Vorrede,

in der vorliegenden neuen Auflage der pathologischen Gewebelehre h�be ich dem Werkehen dadurch eine gr�ssere Brauchbarkeit zu geben ver�sucht, dass ich der makroskopisclieu Betrachtung und Beschreibung¹ der krankhaften Tbeilc einen gr�sseren Kaum geg�nnt habe als bisher. Dies durfte selbstverst�ndlich nicht in dem Maasse der Fall sein, dass dadurch der ursprllng'liciicn Absiebt des Buches Kintrag geschehen w�re. Vielmehr sollte die pathologische Gewebelehre nach wie vor als Erkl�rerin der grob-sinnlichen Ver�nderungen und damit in der F�hrerrolle erscheinen. Aber es Hessen sich verli�ltnissiniissig leicht die Mittel finden, um die pathologiscii-anatooiisohen Erankheitsbilder in dem gegebenen Rahmen sch�rfer hervor�treten ZU lassen. Das n�cbstliegende war ohne Zweifel eine andere Druck�schrift, welche die anatomischen Skizzen von dem histologisehen Huupttenor genligend abhebt. Dazu f�gte ich die magistralen Bezeichnungen der Krank-heitszust�nde, welche meist von Alters her in der mediciuischen Verkehrs�sprache �blich sind. Denjenigen aber, welche in diesen Bezeichnungen einen unn�thigen Ballast sehen m�chten und der Meinung sind, dass man in der Medicnn ebensogut wie anderw�rts mit der Muttersprache auskommen k�nnte, begegne ich mit dem doppelten Hinweis � einmal auf die Notb-wendigkeit, in welche wir so leicht gcrathen k�nnen, uns am Krankenbette selbst mit einem Collcgen �ber die Diagnose ZU verst�ndigen, ohne den Kranken und seine Angeh�rigen in eine vielleicht sehr sch�dliche Aufregung

vinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Vorrede.

zu versetzen � dann auf die Erleiobtei'ung, welche laquo;lurch die Benntznng dieser ttberall �blichen Bezeichnungen dem internationalen literarischen

Vorstiindniss erw�chst. Ich habe deshalb die Gelegenheit sogar gern er�griffen, um so weit in meinen Kr�ften stellt, eine m�glichst einheitliche Nomenclatur anzubahnen.

Kiiultlciscli.

Inhaltsverzeichniss.

Seite

Einleitung ................................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1

Allgemeiner Theil.

I.nbsp; nbsp;Rttokbildung und Entartung der Gew�b� .................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;s

1. 1) i c N o c r o s o............................ __

�. Involntionszustttnde .......................nbsp; nbsp; nbsp; in

a, Trilbo Schwellung, ToUlge und kSslge Enlarlung............nbsp; nbsp; nbsp; in

1). Die gQhlelmlge Erweichung ....................nbsp; nbsp; nbsp; m

o. Die Colloid-Eiitartung.......................nbsp; nbsp; nbsp; st)

3.nbsp; nbsp;I n t'i 11 ra tio nsz u st� nd o ......................nbsp; nbsp; nbsp; 31

ii. Die amyloidc Infiltnilion......................nbsp; nbsp; nbsp; ;ij

h, Die Verkalkung..........................nbsp; nbsp; nbsp; 86

c Die Pigmentlrung.........................nbsp; nbsp; nbsp; 41

0,nbsp; nbsp;Dio Petlinflltration ........................nbsp; nbsp; nbsp; 4�

II.nbsp; nbsp;Die pathologische Nettbildnug.......................nbsp; nbsp; nbsp; 'lt;9

f. Allgemeines ............................ _

8, Die normale Erntihrung und daa normale Wnohslhum nls Vor�bilder der Entz�ndung u nd Goschwulslhlldunn .........nbsp; nbsp; nbsp; 8.1

8. Die Entz�ndung..........................nbsp; nbsp; nbsp; laquo;i

a, Uic Intorslltiollo Entz�ndung.................... __

i. Hesolulion..........................nbsp; nbsp; nbsp; laquo;4

�. Organisation..........................nbsp; nbsp; nbsp; gs

s. Bllorung...........................nbsp; nbsp; nbsp; 70

4. Organisation nach der Eiterung ................nbsp; nbsp; nbsp; 7:1

a, Die katarrhalische Kriiziiiidmis! der Kalarrho.............nbsp; nbsp; nbsp; 77

lt;:. Die parenchymatose Entz�ndung..................nbsp; nbsp; nbsp; so

d,nbsp; Die chronische Entz�ndung und die enlz�ndllcho Ityporlrophle.....nbsp; nbsp; nbsp; si

e.nbsp; Spociflsche Entz�ndungen .....................nbsp; nbsp; nbsp; 83

4.nbsp; nbsp;Die QeschwUlste Allgemeines..................nbsp; nbsp; nbsp; laquo;H

1.nbsp; nbsp;Ilistioide Oesohw�lsto.......................nbsp; nbsp; nbsp;104

a, Sarcome ...........................nbsp; nbsp; iuquot;i

Rundzellensarcomo......................nbsp; nbsp; nbsp;to�

Splndelzellensarcome.....................nbsp; nbsp; nbsp;110

Posersarcome.........................nbsp; nbsp; nbsp;114

Inliallsvei'zcic-lniiss.

gelte

I). AnglOIUO ...........................nbsp; nbsp; nbsp;1 Hi

(!. Llpome odor FotlgowUchso....................nbsp; nbsp; nbsp;vii

(1. Elnohondromo odor Knoi'pelgesohwUlslo .............nbsp; nbsp; i^v2ii

Oi Myxotne odor SohlolmgosohwUlste................nbsp; nbsp; 136

I'. Osteome odor kudoberno QosohwUlsto ..............nbsp; nbsp; mi

%. Myome............................nbsp; nbsp; nbsp;liS

h. Noucoino...........................nbsp; nbsp; nbsp; �

i. Hlstlolde MlscltgosoliwUlste...................nbsp; nbsp; nbsp;isu

Elpilholioldo GesoliwUlslo (Organoide, Vlrcliow)............nbsp; nbsp; nbsp;i�i

ii. DrUsenoaroinonae .......................nbsp; nbsp; i:u

Das woloho Caroinotn.....................nbsp; nbsp; nbsp;130

Des lolaii^k'tiiitisclio Curciiioin.................nbsp; nbsp; i;)8

Das sarcornaUlse Caroinotn...................nbsp; nbsp; 189

Das harte Carolhoid......................nbsp; nbsp; nbsp;hu

Das oolloido Caroinotn.....................nbsp; nbsp; tM

1). Gpitholial-Carolnotn ......................nbsp; nbsp; nbsp;UU

Dor I'lultenopilhcliiilkrelis...................nbsp; nbsp; nbsp; �

Dor Cylinderepithelialkrebs ..................nbsp; nbsp; i��

Allhang:

Dns Cyllndrotn........................nbsp; nbsp; nbsp;1112

Specieller Theil.

I.nbsp; nbsp;Anomalien des Blutes. ..........................nbsp; nbsp;^K1''

Vorboraerkungon ...........................nbsp; nbsp; nbsp; �

1.nbsp; nbsp;Die Gerinnung des lilutes in den Gofllssen (Thrombosis; ....nbsp; nbsp; 1�S

2.nbsp; nbsp;Dysc rnsische Zust�nde......................nbsp; nbsp; nbsp;168

1.nbsp; Chlorosis.............................nbsp; nbsp; nbsp;Iti'i

2.nbsp; nbsp;Leuk�mie ............................nbsp; nbsp; nbsp; \Cgt;quot;gt;

3.nbsp; Mel�ii�mie............................nbsp; nbsp; 107

II.nbsp; nbsp;Anomalien des Circulationsapiuirates ..................nbsp; nbsp; 169

1. Krankholten der Artorion und Venen, Allgemeines.......nbsp; nbsp; nbsp; �

n. Entz�ndung............................nbsp; nbsp; 171

a. Aouto Entz�ndung.......................nbsp; nbsp; nbsp; �

�, Chronische Entz�ndungen ...................nbsp; nbsp; 178

b. Erwolterung der Gef�sso......................nbsp; nbsp; 170

a. Aneuiysmu veium.......................nbsp; nbsp; nbsp; �

[1 Anourystno spurlum ......................nbsp; nbsp; 184

v. Erweiterung der Venen. I'hleboctasle...............nbsp; nbsp; 180

i. Krankltoiton des llorzons.....................nbsp; nbsp; iss

n. Myocnrdlum ............................nbsp; nbsp; 189

Hypertrophie dos Herzens.....................nbsp; nbsp; nbsp; �

Atrophie des Heizens.......................nbsp; nbsp; nbsp;191

Entz�ndung ...........................nbsp; nbsp; nbsp;198

Anhang; llorzabsooss.......................nbsp; nbsp; 195

HoloroplaMischo Ooschw�lste des Horzetts..............nbsp; nbsp; nbsp;196

b. Endocardium...........................nbsp; nbsp; nbsp; �

Acute Endocarditis........................nbsp; nbsp; nbsp; �

Cbronisoho Endocarditis......................nbsp; nbsp; 199

Klappenrohler ..........................nbsp; nbsp; nbsp; �

Herzsobwlelo und partiolles llorzaneurysma .............nbsp; nbsp; 203

Thrombosis oordls. Herzpolypen..................nbsp; nbsp; -e4

Inhaltsverzeidiniss.

Seile

3. An go ho re no .\ noma I io n d es Ci rculat ionsappa ra t es ......nbsp; nbsp; nbsp;iOii

Klappenaneurysma........................nbsp; nbsp; nbsp;2'0

KlappemUii'tliluchoriinii......................nbsp; nbsp; nbsp; �

III.nbsp; nbsp;Anomalien der ser�sen H�ute......................nbsp; nbsp; nbsp;jis

a.nbsp; nbsp;Entz�ndung ............................nbsp; nbsp; nbsp;^lt;^!gt;

b,nbsp; nbsp;Nichteutziiiuliiche NoublIdungen................nbsp; nbsp; nbsp;aso

IV.nbsp; nbsp;Anomalien der �usseren Haut......................nbsp; nbsp; nbsp;astt

i. Krankheiten der Epidermis und des P'aplIlarkOrpers .....nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�

a.nbsp; nbsp;Entz�ndung............................nbsp; nbsp; nbsp; �

i. Das erytbemat�se Exanthetn...................nbsp; nbsp; nbsp;238

i. Das papulose Kxaiithem.....................nbsp; nbsp; nbsp;-24 0

g.Das Quaddel-Exanthem.....................nbsp; nbsp; 841

4, Das Blasen-Exanthem......................nbsp; nbsp; fii

;;. Das pustuliise Kxanlhem ....................nbsp; nbsp; t'ii

a.nbsp; nbsp;Die einfache Pustel.....................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�

b,nbsp; nbsp;Die l'ockenpiislel. Variola..................nbsp; nbsp; nbsp;849

6. Das squam�se Exanlhein ....................nbsp; nbsp; nbsp;253

b.nbsp; nbsp;Hyperlrophle...........................nbsp; nbsp; nbsp;aii't

o, Heleropinstlsche Geschw�lste....................nbsp; nbsp; nbsp;2113

a. Das warzige Epitholiom.....................nbsp; nbsp; nbsp; �

p, Das vernarbte Epithellom....................nbsp; nbsp; nbsp;264

2.nbsp; nbsp;Krankheiten der Lederhaul und des l n te r h a u I ze 1 Ige w ebes .nbsp; nbsp; nbsp;206

a. Entz�ndung ...........................nbsp; nbsp; nbsp; �'

h. Hypertrophie {incl. l'achydernua lyinpliangioctatica_;..........nbsp; nbsp; nbsp;2(58

0.nbsp; nbsp;Heleroplastische Geschw�lste....................nbsp; nbsp; nbsp;273

3.nbsp; nbsp;Krankheiten der Haarbalge und Talgdr�sen ..........nbsp; nbsp; nbsp;280

1.nbsp; nbsp;Secretverhaltung .........................nbsp; nbsp; nbsp; �

2.nbsp; nbsp;Entz�ndung ...........................nbsp; nbsp; nbsp;2S;gt;

3.nbsp; nbsp;Hypertrophie...........................nbsp; nbsp; nbsp;287

4.nbsp; nbsp;Atrophie.............................nbsp; nbsp; nbsp;289

V.nbsp; nbsp;Anomalien der Schleimli�ute...... ................nbsp; nbsp; nbsp;290

a.nbsp; nbsp;Die katarrbalisohe Entz�ndung .................nbsp; nbsp; nbsp;882

a. Digestionstractus. I. Ahschnilt ...................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�

Mundh�hle, Pharynx, Oesophagus .................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�

1). Digestioustractus. II, Ahschnilt...................nbsp; nbsp; nbsp;294

Magen..............................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; '

C, Digestioustractus. III. AbschniU...................nbsp; nbsp; nbsp;296

Darm..............................

Respirationsschleimhaut......................nbsp; nbsp; nbsp;299

Croup und D ipht lierit is .......................nbsp; nbsp; nbsp;quot;�

b.nbsp; nbsp;Iliiinor lhagie.............................''*

c.nbsp; nbsp;Specifische Entz�ndung .....................nbsp; nbsp; nbsp;^3,6

\. Typhus..............................

2.nbsp; nbsp;Milzbrand ............................nbsp; nbsp; nbsp;'#9632;^m)

3.nbsp; nbsp;Scrophulosc und Tubeivulose....................nbsp; nbsp; nbsp;³²'

d.nbsp; nbsp;Geschw�lste............................nbsp; nbsp; nbsp;#9632;'^,i7

1.nbsp; nbsp;Scbleinipolypon..........................

2.nbsp; nbsp;Paplllome quot;............................nbsp; nbsp; nbsp;^:,i8

3.nbsp; nbsp;Carolnome............................nbsp; nbsp; nbsp;³²⁹

VI.nbsp; nbsp; Anomalien der Lunge..........................nbsp; nbsp; nbsp;^;!35

I.Krankheiten der Lunge bei Entz�ndung und Katarrh der

Bronchien .............................nbsp; nbsp; nbsp;^

n. Emphysem............................

jnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; lulialtsveizeiclirtiss. .

Seilraquo;

b Boropliuloio und Tuberkulose ...................nbsp; nbsp; ittn

[Entstehung der Krenklietl .'M�. � Tuborkelgronulatlon 347. � Bronoho-pnouinoiiio. i. Peribronchltis 350. � n. DesquamaUvpneumonie s.'U. � BegleltafTeote still. �a) Aleleotase 3.gt;6. � Splenisatlon 887, �Sohieferlge Induration 3.quot;gt;7. � b) Bronobieotaste BUS, � o] Blutungen 359. � d Pleuritis 860, �Erwelohung des k�sigen Knotens, Cavornenblldung 36i. � Hellbestrebungen 3lt;u. � Absoesse 36.'i. � Lungenstelne 366).

0.nbsp; nbsp;Dlssentlnlrte Tuberkulose .....................nbsp; nbsp; 367

�i. pieurogene Pneuraonlen......................nbsp; nbsp; 371

3.nbsp; Sla u binlia lal io n skran k h i-i I en..................nbsp; nbsp; 37i

1.nbsp; nbsp;Kohlenstaubtnbalation. Anthracosls.................nbsp; nbsp; 373

2.nbsp; nbsp;Eisenstaubinbalatlon. Slderosls...................nbsp; nbsp; 37(i

4.nbsp; nbsp;Die oroupOso Pneumonte............ ........nbsp; nbsp; 377

;i. H mbol isclie Pneumonie......................nbsp; nbsp; 888

6.nbsp; nbsp;Krankheiten ilcr Lunge in Folge von Anomalien lies Heizens . .nbsp; nbsp; B89

1. Bronobialkalarrh, i. Die braune Induration der Lunge 889. 8. Der haeroor-rhaglsobo Infarct oder die olroumscrlpte Qangr�n der Lunge 392.

7.nbsp; nbsp;Geschw�lste der Lunge ......................nbsp; nbsp; 394

VII.nbsp; nbsp;Anomalien der Leber..........................nbsp; nbsp; 396

1.nbsp; Fettin filtration der Leberzelien. Kettle her..........nbsp; nbsp; nbsp; �

-2. Ani\ loid i nf iltra ti on der Leberzellen. Speckleber.......nbsp; nbsp; 899

3.nbsp; nbsp;Hypertrophische Zust�nde....................nbsp; nbsp; 401

4.nbsp; Ati'ophisc he Zustande.......................nbsp; nbsp; 'i0j

[Einfache Atrophie, rothe Hypertrophie, gelbe Atrophie, clroumsorlpte Atro�phien).

quot;gt;. E ntz � n d ung ............................nbsp; nbsp; ^/,,l!*

(Parench\matose EntzUhdung, eiterige Entz�ndung, Leberabsoesse, Induri-rende Entz�ndung 'il�, Leberinduralion 418.

6. Geschw�lste und speci fi seh e Entz�ndung............nbsp; nbsp; 420

(Cavern�se Geschwulst, Cysten, Syphilis, Leukiiinische Schwellung, Tuberkel. Adenom, Garclnome.) #9632;

VIII.nbsp; nbsp;Anomalien der Nieren.........................nbsp; nbsp; 435

i, Entz�ndung im Aligomelnen...................nbsp; nbsp; '137

a. Ver�nderungen an den llarncan�len.................nbsp; nbsp; 438

(Desquamatlver Katarrh, tr�be Schwellung, fettige Entartung, l'ibrin-cy linder, Amyloidinlillration, cystoide Entartung.)

I). Ver�nderungen des Bindegewebes..................nbsp; nbsp; 4 45

C. Ver�nderungen der defassc.....................nbsp; nbsp; 4 4s

2.nbsp; Die einzelnen Entz�ndungsformen................nbsp; nbsp; 440

a.nbsp; Hyper�mie. Cynnolische Induration (Stauungsnephrilis; ........nbsp; nbsp; nbsp; �

b.nbsp; nbsp;Acute pareiicbyniat�se Nephritis..................nbsp; nbsp; 484

C. Inlerstitielle Nephritis.......................nbsp; nbsp; 483

i. Clroumscrlpte eiterige Form 452. 2. Diffuse nichteiterige Form 454. 3. Nierensohrumpfung 456.

d. Combination von parenchymal�ser und interstitieller Entz�ndung ....nbsp; nbsp; 488

6. Combination von Nicrenamyloid und interstitieller Nephritis......nbsp; nbsp; nbsp; ��

f. Vollendete Amyloidinlillration....................nbsp; nbsp; 459

3.nbsp; Nicht-entz�ndliche Neubildungen................nbsp; nbsp; nbsp; �

IX.nbsp; nbsp;Anomalien der Ovarien.........................nbsp; nbsp; 463

1.nbsp; Entz�ndung.............................nbsp; nbsp; 468

2.nbsp; nbsp;(iesebw�lste.............................nbsp; nbsp; 464

a.nbsp; nbsp;Einfache Cysten.........................nbsp; nbsp; nbsp; �

b.nbsp; Dermoidcysten des Ovarluras...................nbsp; nbsp; 468

c.nbsp; Eierstockscystoid.........................nbsp; nbsp; '166

8.nbsp; Carcinoma.............................nbsp; nbsp; 472

InbalUverzoiohnlwi!

Seitlaquo;

X.nbsp; nbsp;Anomalien des llodeus..........................nbsp; nbsp; 47'.

t. Entz�ndung.............................nbsp; nbsp; nbsp; �

#9632;i. Tuberkel ..............................nbsp; nbsp; 478

B. Syphilis...............................nbsp; nbsp; nbsp;*7S

4.nbsp; nbsp;Sa rcom u iid and ero h i st i o i de (#9632; esc h \v� I s t e...........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�

5.nbsp; nbsp;Gplthelioma ............................nbsp; nbsp; nbsp;48raquo;

a. Adenoma.............................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�

I). Carcinoma.............................nbsp; nbsp; nbsp;4SI

6.nbsp; nbsp;Atrophie..............................nbsp; nbsp; nbsp;48d

XI.nbsp; nbsp;Anomalien der Mamma.........................nbsp; nbsp; 48:)

1. Entz�ndung.............................nbsp; nbsp; nbsp; �

i. Geschw�lste............................nbsp; nbsp; 484

a.nbsp; nbsp;Geschw�lste , welche von den epithelialen Slructurelementen der Dr�se auspellen.............................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�

b.nbsp; nbsp;Geschw�lste, welche vom Bindegewebe dec Dr�se ausgehen......nbsp; nbsp; nbsp;41);!

XII.nbsp; nbsp;Anomalien der Prostata........................nbsp; nbsp; 498

1, Hypertrophie............................nbsp; nbsp; nbsp; �

3, Entz�ndung............................nbsp; nbsp; 494

3.nbsp; nbsp;Tu he reu lose............................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�

4,nbsp; Krebs................................nbsp; nbsp; 490

XIII.nbsp; nbsp;Anomalien der Speicheldr�sen.....................nbsp; nbsp; laquo;97

1.nbsp; Entz�ndung ............................nbsp; nbsp; nbsp; �

a. Geschw�lste............................nbsp; nbsp; nbsp;4 99

XIV.nbsp; nbsp;Anomalien der Thyreoidea......................nbsp; nbsp; ;i02

I.Struma...............................nbsp; nbsp; nbsp; �

2,nbsp; nbsp;Krebs............................... .nbsp; nbsp; nbsp;#9632;quot;�04

XV.nbsp; nbsp;Anomalien der Nebennieren ......................nbsp; nbsp; 808

XVI.nbsp; nbsp; Anomalien dlt;T Lymphdr�sen .....................nbsp; nbsp; nbsp;507

1.nbsp; nbsp;Angeborene Anomalien......................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�

2.nbsp; Entz�ndung und Gesohwulstbildung ..............nbsp; nbsp; nbsp; �

3.nbsp; Card nein..............................nbsp; nbsp; nbsp;514

XVII.nbsp; nbsp; Anomalien der Milz..........................nbsp; nbsp; nbsp;8t8

1,nbsp; nbsp;BiIdungs-Mangel und -Excess...................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�

2,nbsp; nbsp;Entz�ndung und Blutung .....................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�

3,nbsp; nbsp;Th r cm b ose und Em hol ie .....................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�

4,nbsp; nbsp;Hyper�mie.............................nbsp; nbsp; nbsp;819

';. Geschw�lste............................nbsp; nbsp; nbsp;.quot;)23

6, Amyloide Entartung........................nbsp; nbsp; nbsp; �

XVIII.nbsp; nbsp;Anomalien des Knochensystems...................nbsp; nbsp; 824

i. Entwlokelungskrankhelten (Zwerg- und Riesenwuchs, vorzeitige Ver�kn�cherung der Ntlhte'und Synchondrosen, Rhachitis] ..........nbsp; nbsp; nbsp; �

2.nbsp; nbsp;Entz�ndung ............................nbsp; nbsp; nbsp;�gt;3(

a, Allgemeines ...........................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�

1). Entz�ndungsformen........................nbsp; nbsp; nbsp;j38

1.nbsp; nbsp;Tramnatisclie Entz�ndung ...................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�

2.nbsp; nbsp;Necrose............................nbsp; nbsp; nbsp;54o

B. Caries simplex.........................nbsp; nbsp; nbsp;�42

4. Caries fnngosa.........................nbsp; nbsp; nbsp;844

I.nbsp; nbsp;Anliong. Arthritis deformans....................nbsp; nbsp; nbsp;!gt;#9632;'''

II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ,. Arthritis uratica.....................nbsp; nbsp; nbsp;533

in. ,, Osteomalacle......................nbsp; nbsp; nbsp;554

3.nbsp; nbsp;Gesch W�lste............................nbsp; nbsp; nbsp; 5;i9

#9632;

XII

InhaKsverzeicliniss.

Scito

XIX.nbsp; nbsp;Anonialien des Nervensystems.....................nbsp; nbsp; ;i7/,

i. Hypertiinte und Entz�ndung ...................nbsp; nbsp; isis

u. Paohymoningltls .........................nbsp; nbsp; :,n

b.nbsp; LoptoDieningttts (Meningitis, Araohnilis, Hydrooephalusj........nbsp; nbsp; ssi

c.nbsp; nbsp;H�nioniia^it'...........................nbsp; nbsp; nbsp;.iao

(I. Encephalitis, Myelitis, Neuritis...................nbsp; nbsp; 89(1

e. Hyper�mie und Entz�ndung bet psyoblsohon St�rungen.........nbsp; nbsp; ho'j

i. Acute Zustttndo ........................nbsp; nbsp; 608

2, Gbronlsobe Zust�nde......................nbsp; nbsp; fio;;

2,nbsp; Gelbe Erwetohung.........................nbsp; nbsp; eoo

8. Qrsue Degeneration........................nbsp; nbsp; go'j

laquo;.Geschw�lste............................nbsp; nbsp; nbsp;(114

a. Geschw�lste an den freien Oberfl�chen der BlnnenrKume des Systems . .nbsp; nbsp; fiis

h. Geschw�lste, welche von den Gefiissschciden ausgehen.........nbsp; nbsp; 617

c. Geschw�lste, welche von der Neuroglia ausgehen...........nbsp; nbsp; 6-gt;.i

XX.nbsp; nbsp;Anomalien des Muskelsystems .....................nbsp; nbsp; 629

I, Atrophie und Hypertroph ie....................nbsp; nbsp; nbsp; �

3.nbsp; Entz�ndung.............................nbsp; nbsp; 631

3.nbsp; Typhus...............................nbsp; nbsp; 633

4.nbsp; Carcinom, Sarootn etc........................nbsp; nbsp; 636

Saoh-Registor und Literatur...........................nbsp; nbsp; 639

Ei�leitunff.

sect; 1. Alles, was lobt, ist einem best�ndigen AVeehsel seiner Bestandtlieile unter�worfen. Wir BOhllessen auf diesen Wechsel, weil wir bemerken, dass fortw�hrend gewisse Stoffe in die Organismen aufgenommen und daf�r andere ausgeschieden werden, welche sich als Umwaiulhingsprodncte deilaquo;belobten Substanz erweisen.

laquo;$ 2. F�r das Auge, auch f�r das bestbewaffnete, ist die erw�hnte Bewegung des Stoffes nicht wahrnehmbar. Sie wird es erst, sobald sie irgend eine St�rung, sei diese eine Beeintr�chtigung oder eine besondere F�rderung, erfahrt. Wer w�re im Stande, etwa den quergestreiften Muskelfasern im Schw�nze einer lebenden Prosoh�larve den Ern�hrungsprooess anzusehen oder das stille Kommen und Gehen der Stoffe in einer benachbarten Bindegewebszelle zu bemerken. So lange uns diese Gebilde ein gewisses, bis auf die kleinsten P�notohen und Strielielchen bekanntes und bestimmtes Aussehen darbieten, halten wir diesen raquo;stehenden Anblicklaquo; f�r einen Beweis, dass die mit der Ern�hrung verbundene Metamorphose in ihnen ihren ungest�rten Fortgang habe. Erst wenn sicli unerwartete Qualit�ten an den Zellen und sonstigen Elementar-theilen des K�rpers blicken lassen, denken wir an eine stattgehabte oder noch statt�habende Ver�nderung ihrer Zusammensetzung und sind dann mit Recht geneigt, die�selbe einer Alteration der Ern�hrung zuzuschreiben.

sect; 3. Derartige Ver�nderungen kommen schon bei normalem Ablauf des Lebens vor. Das Lebensalter, das allm�hliche Aufbl�hen und Verwelken des K�rpers, spiegelt sich bis zu einem gewissen Grade in der Beschaffenheit der Gewebe. Wir haben liier zwei Hauptrichtungen zu unterscheiden, in welchen die Ver�nderung der Gewebe vor sich geht; Bildung und R�ckbildung. Jene lehrt uns die Entstehung und das Wachsthuin des Organismus von einer sich fort und fort wiederholenden Verviel�f�ltigung der Zelle und einer h�chst mannigfaltigen Umgestaltung des Zellenleibes ab�zuleiten, diese zeigt uns, dass die Gebrechlichkeiten und die Hinf�lligkeit dos alternden K�rpers von einer mehr oder minder auff�lligen Decomposition der histologischen Bestandtlieile begleitet sind.

sect; 4. Viel wichtiger f�r den Arzt sind diejenigen Ver�nderungen der Gewebe, welche im Laufe von Krankheiten auftreten. Dieselben sind den Altersver��nderungen durchaus �hnlich. Nicht mit Unrecht hat daher Viro/mo die r�ckg�ngigen

Rindfloisoli, i.chrh. d. path. Qewebelolire u. Anatoni

. Aull.

2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Einleitung.

unter ihnen mit einer Art vorzeitiger Sonosceuz verglichen'. Um Entstellen und Ver�gehen muss sich eben das Dasein der einzelnen Zelle so gut drehen, wie das des ganzen Individuums. Wir werden daher Blldnng und R�ckbildung als die natur-gem�ssen llauptkategorion der pathologisch-histologischen Processe aufzustellen haben. Aber einseitig w�re es, wollten wir verkennen, dass auf dem Gebiete der Pathologie eine viel gr�ssere Mannigfaltigkeit der histologischen lOrscheimmgen ob�waltet, als sie dem normalen Entstehen und Vergehen zukommt.

sect; 5. Fast jode Krankheit, welche von anatomischen Liisionen begleitet ist, zeigt uns ein buntes Nacheinander und Nebeneinander von progressiven und regressiven Prooessen. Diese geben ziisammengenommeii das makroskopische Bild , welches uns eine erkrankte Lunge, Leber etc. darbietet. Unsere Aufgabe ist nun, im allgemeinen Theile diese Verschlingungen aufzuflechten, d.h. Jeden der regressiven und progres�siven Processe einzeln, nach allen Seiten hin zu betrachten , um im speciellen Theile die anatomischen Krnnkheitsbilder aus uns bekannten Grossen hervorgehen zu sehen.

All�eineiner Thdl.

I. K�ckb�dung und Entartung der Gewebe.'

sect; 0. DIeVer�naeningen, welche wir In diesem ersten Banptabsolinitte betrach�ten werden, haben unter sicli das �omeinsame, dass die von ihnen betroffenen Ge�webe iiire Bedeutung als lebende, leistungsf�hige Itestandtiieile des K�rpers ganz oder theilweise elngebttsst haben. Die Qr�sse dieser Einbnsse ist bc^i den einzelnen hier zu besprechenden Ver�nderungsreihen oder raquo;regressiven Processenlaquo; sehr ver�schieden. Einige f�hren, wie es scheint, im iiiissersfen Falle nur zu einer gewissen, wenn auch noch so bedeutenden Beeintr�chtigung des Lebens, wie die ainyloide Ent�artung, die Verkalkung, andere, wie die Fettnmwandlung, l�schen die Soliderexistenz des befallenen Gewebes allm�hlich, aber vollst�ndig ans, auch haben wir hier die Necrose selbst, d. h. den Pali ins Auge zu fassen, wo der Tod den Ver�nderungen vorangeht. Wir beginnen mit letzterer.

I. DIlaquo; Necroselaquo;

{$ 7. Sobald Im menschlichen K�rper jenes elgenthftraliche Durcheinander- und Fiireinanderbestehen der Theile aufgeh�rt hat, welches ein Austiiiss ihrer genetischen Einheit ist, und welches wir Leben nennen, so tritt derselbe unter dieselben Be�dingungen derAu�senweltgegen�ber, wie die anorganischen K�rper, d.h. die einzige Kraft, welche ihn in seiner Form zu erhalten strebt, ist die Coh�sion. Diese ist aber bei seinem ansserordentliehen Wasserreichthum nur gering und daher beginnt un--mittelbar nach dem Eintritt des Todes ein Zerfall des K�rpers, welcher erst langsam, dann aber Immer schneller und schneller von Statten geht und endlich zu einer voll�st�ndigen Aufl�sung desselben f�hrt. So lange hierbei die �nssere Form einiger-inassen erhalten ist, nennen wir den K�rper raquo;todtlaquo;.

I) Die Natur beginnt ilire Werke mit (icr Bildung, wir verfahren In diosor Darstellung iimge-kclnt und betrachten zuerst ilic. R�ckbildung dessen, was vollendet ist. Wir thnn flies ans Or�nden

der Zwnc'kiniissiskeit. Da die Kemitiiiss der normalen (Jewobe, also eines Materials, an welolioln sich ZersliirnnK und Anflosnng vollziehen, als bekannt, vorausgesetzt werden darf, so w�re es an sieh

gleichg�ltig, ob wir mit der progressiven oder regressiven lieihe den Anfang machten, ludessen

haben wir unter den patliologtsohen Neubildungen den bistnlogisclien Ablaut ganzer (iesdiwnlstkrank-heilen, z. I!. des Krebses, zu snliildern und brauchen dazu die Kennlniss vieler in die regressive Iteilie gebnriiter Hrsclieinungen, z, II, der fettigen Degeneration, der Verkiisung und anderer nielir,

1 #9830;

4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;I. R�ckbildung und Entartung dw Oewebei

sect; 8. Vor dem Tode des giinzen Organisinus steht bekiinntlicli die ziirtlielie Kunst still. Wir wllrden uns also der M�he �berheben k�nnen, die Ver�nderungen ZU studireu, welche der Tod an den Geweben nach sich zieht, wenn es nicht auch einen partiellen Tod, ein Absterben einzelner Theile des Organismus g�be, welches uns unter der Bezeichnung raquo;Necrose, Brand, (Jangraenalaquo; allerdings oft genug zu schailen macht, um uns f�r die anatomischen Ver�nderungen zu interessiren, welche den Ein�tritt des partiellen Todes charakterisiron.

sect; 9. Dieselben sind nicht in jedem Falle die gleichen. Die sehr verschiedenen urs�chlichen Momente der Necrose (siehe die Anmerkung), sowie die nat�rliche Lage und Beschaffenheit der todteu Theile bedingen durchgreifende Unterschiede, welche f�r den Gesaramtverlauf der Krscheinungen niassgebend sind und zur Aufstellung ver�schiedener Formen von Necrose Veranlassung gegeben haben, lu erster Linie sind hier die Verschiedeuheiteu in 151ut- und Wassergehalt zu erw�hnen, welche zur Auf�stellung eines trocknen und eines feuchten Brandes gef�hrt haben. Wofern nur die Abdunstung des Wassers an der �berdache des todten Theiles verhindert ist, wns aber schon durch die Anwesenheit der Kpidermis geschieht, so scheinen die Sl^, Wasser, welche der normale Organismus enth�lt, mit Ilinzunahmc desjenigen Wassers, welches sich bei der Zersetzung selbst bildet, hinreichend zu sein, um die Aufl�sung s�mmtlicher festen Bestandtheile des K�rpers mit Ausnahme der Knochen zu bewerk�stelligen. Indessen ist, wie aus der Anmerkung ersichtlich, in den meisten F�llen von Gangraena ungew�hnliche BlntfUlle des betroffenen Theiles eine stehende Kr-scheinung. Das Blut ist das bei weitem wasserreichste Gewebe des K�rpers. Der brandige Theil wird daher auf Kosten des gesunden noch wasserreicher sein, als er schon normal ist, und daher noch mehr im Stande, sich in seinem eigenen Wasser aufzul�sen. Wir erkennen dieses allgemeinste Merkmal des feuchten Brandes zu�n�chst daran, dass der abgestorbene Theil seine norihale Prallheit, seinen Turgor vitalis verliert und bei noch so grosser Wasserf�lle welk, weich, teigig wird.

F�r die sonstigen makroskopischen Erscheinungen ist namentlich der Blutreieh-thum massgebend. Der Blutfarbstoft' n�mlich tritt kurze Zeit nach dem Fintritt des Todes aus dem Blutk�rperchen aus und f�rbt das Serum, weiterhin aber alle Gewebe, welche entweder gar keine oder doch nur eine sehr schwache nat�rliche F�rbung be�sitzen. Es imbibiren sich damit die Gef�ssh�ute und das lockere Zellgewebe um die Gef�ssc, so dass der Verlauf der Venen an blaurothen Streifen und Flecken erkannt wird, welche, wenn es sich um die Gangr�n �usserer Theile handelt, der Haut ein blau marmorirtes Ansehen geben. Endlich werden alle Theile gleicbm�ssig mit Blut getr�nkt, selbst das Fett des Panniculus adiposus macht keine Ausnahme. An �usseren Tbeilen dringt das rothgef�rbte Serum bis zur Oberfl�che der Cutis. Der inzwischen eingetretene Zerfall des Keto Malpighi beg�nstigt eine Lockerung der imperspirablen Epidermis, so dass die Ansammlung des Serum bisweilen zur Bildung sogenannter Brandblasen, gew�hnlich aber zur sofortigen Abl�sung der Oberhaut in grossen Fetzen f�hrt. 1st dieser letztere Fall eingetreten. so erfolgt, wenn nicht andere Schutzmittel die Abdunstung des Wassers hindern, eine schnelle Eintrocknung der oberfl�chlichen, an der Luft liegenden Partien. Mit Blutfarbstoff impr�gnirt, wie sie sind, nehmen sie bei dieser Eintrocknung ein sehr dunkles, fast schwarzes Colorit an (Trockener Brand. Mumificatiou). Soweit die Vertrocknung reicht, wird derZersetzungsprocess vorl�ufig sistirt. Die Austrocknung ist ein Mittel, lebende

I. Necrose.

Tlieile zu t�dtcn, wie dies bei jeder Krustonhildtiiip zu sehen ist, aber sie ist auch ein Mittel, todte Theile vor fernerem Zerfall zu bewahren. Alles also, was wir (tber necrotische Ver�nderungen der (Jowebe zu berichten haben , tritt nur ein bei An�wesenheit einer zur Aufl�sung hinreichenden Quantit�t, Wassers , es bezieht sich ein�mal auf die Necrose innerer , sodann auf diejenige �usserer, aber der Austrocknung nicht ausgesetzter Theile. Doch hier (ritt ein neuer beraerkenswerther Um�stand ein,

Anmerkung, Ursachen der Necrose. Ein grosser Theil s�mmtlicher Neorosen

l�sst sich als abh�ngig von einer g�nzlichen Aufhebung der Em�hrungsvorg�nge ansehen, Bekannllich aber stellt unter den Bedingungen ungest�rter Krn�hrun^ ein regelm�ssiger, un�unterbrochener Hlutweclisel obenan. Wenn daher dasjenige Quantum arteriellen Blutes, welches iu der Zeiteinheit durch einen gewissen Theil des K�rpers str�mt und dabei ven�s wird, unter das Normalmaass sinkt, so muss nothwendigerweise die Krn�hrung leiden ; h�rt das Str�men g�nzlich auf, so ist auch die Krn�hrung gleich null. Dabei kann der betroffene Theil ungew�hnlich blutreich, ja mit Hlut so �berf�llt sein, dass er sich schon f�r das blosse Auge durch seine dunkle blaurothe oder livide F�rbung auszeichnet. Das Mikroskop zeigt dann eine ausserordentlich pralle Anf�llung der Capillargef�sse , welche an vielen Stellen zu kleinen Ulutaustretungen in das Parenchym gef�hrt hat; innerhalb der Wandungen der kleinen, ebenfalls blut�berf�llten Venen finden sich Jilutk�rperchen entweder einzeln oder in l�ngeren Reihen , welche der Lage nach den Grenzen zwischen den einzelnen Schichten der Wandung entsprechen.

Fragen wir uns nun, wodurch eine derartige Circulationsst�rung zu Stande kommen k�nne, so finden wir das Hinderniss am h�ufigsten in den zuf�hrenden arteriellen Gef�ssen, Wir werden an einer andern Stelle (Specieller Theil, Oap.Iu, II.) diejenigen Gef�sskrankheiten genauer zu studiren haben, infolge deren sich entweder eine einfache Verstopfung (Trombose, Embolie] oder eine allm�hliche Verkleinerung des Gef�sslumens oder endlich ein Zustand der Gef�sswandungen entwickelt, verm�ge dessen die Triebkraft des Herzens schon in den gr�sseren Arterienst�mmen so sehr consumirt wird, dass sie an den extremsten K�rpertheilen auf null herabsinkt. Auch das Sinken der Heizkraft infolge von Erkrankungen des Herz�fleisches oder infolge allgemeiner Schw�che, wie sie namentlich der Typhus zur�ckl�sst, ist im Stande , eine so hochgradige Circulationsst�rung in den extremsten K�rpertheilen zu setzen, dass dadurch Gangraen entsteht. Bei der Gangraena senilis, welche namentlich an den Zehen und den F�ssen bis zum Knie herauf beobachtet wird, wirken gew�hnlich beide Momente, n�mlich Ver�nderungen des llerzfleisches und Erkrankungen der Gef�sse, zu�sammen. � Compression der Arterien, z, 15, durch eine andr�ngende Geschwulst, muss nat�r�lich die gleiche ung�nstige Wirkung auf die Blutcirculation in dem Stromgebiete der betref�fenden Arterien haben. Am seltensten wohl bewirkt andauernde krampfhafte Zusammen�ziehung der Muskelhaut eine so bedeutende Luniensverminderung der zuf�hrenden Arterien, dass dadurch die Blutbewegung ins Stocken kommt. Doch glaubt man die Gangr�n extremer Theile nach reichlichem Genuss von Seeale cornutum auf diesem Wege erkl�ren zu m�ssen.

Die Unterbrechung der Blutcirculation kann auch im Capillnrgebieto ihren Sitz haben. In dieser Beziehung ist namentlich der Fall von Interesse, wo Exsudation oder Neubildung im Parenchym der Theile eine Compression der darin vollaufenden Capillaren vermittelt. Als Beispiel sei hier die diphtheritische Entz�ndung genannt, bei welcher ein Exsudat in die Substanz der Schleimhaut oder der �usseren Haut das Absterben und den gangr�n�sen Zer�fall der betreffenden Partie nach sich zieht. Doch geh�rt hierher auch ein grosser Theil der xot �joy-fiv sogenannten Necrosen des Knochensystems, wo Eitermassen, welche sich infolge von Periostitis zwischen Knochen und Periost ansammeln , die vom Periost zum Knochen gehenden Gef�sse comprimiren und so zun�chst dieKindenschichten der Nahrungszufuhr be�rauben, Eiterbildung in den Haversischen Can�lchen wird gleichfalls cine Compression der Gef�sse und Absterben der betreffenden Knochentheilchen zur Folge haben (Caries), Es

I. RUokbildung und Bntarluag der Gewebe.

versteht sidi in allen diesen Fallen von gelbst , ilass von einer llyper�inic des Neorolischen nieht die Rede sein kann; umgekehrt werden wir hiev stets eine ausgesproehene Aniiniic zu gew�rtigen haben.

#9658;Selten ist eine Unterbrechung des ven�sen U�ckllussus Ursache von Gangriin. Die Unterbreehung muss niimlieh, wie es scheint, eine so vollstiindige sein, dass dieser Bedingung nur in wenigen F�llen gen�gt wird. Wenigstens beobachtet man nach Schwangerschaften �fters eine trombotische Verschliessung siimmtlieher grosaurer Venen des Oberschenkels, ohne dass daraus (Jangriin des Schenkels hervorgegangen w�re. Somit kommt hier eigent�lich nur ein Fall in Frage, der niimlieh, wo ein Theil in einer verhiiltnissmiissig engen und unnachgiebigen Oefl'nnng eingeklemmt wird, /,. Blt; eine Darmschlinge im Halse eines Bruch�sacks. Die schlatt'en Wandungen der Vene werden dann fr�her comprimirl, als die Arterien, und so kann der K�cklluss des Blutes schon l�ngst aufgeh�rt haben, ehe der /ufluss unterbrochen wirdt daher auch hier eine starke Hyper�mie des noerotischen Theils zu er�warten steht.

Alle bisher er�rterten Ursachen der Necrose kommen darin �berein, dass eine Auf�bebung des normalen lil ulwechsel s den Stoffwechsel und das Leben eines Theiles auf�bebt. Die Ern�hrungsst�rung kann aber auch unabh�ngig von der liluteirculation den inter�medi�ren Stoffverkehr der Parenohyminsel'n betreffen, welche von den Capillarschlingen eingeschlossen werden. Fast alle derartigen St�rungen entwickeln sich indess allm�hlich, und die, dadurch verursachten Ver�nderungen der Gewebe, welche sich gegen�ber denen der Necrose durch ein allm�hliches Erl�schen des Lebens charakterisiren , bilden den Inhalt der folgenden Capitel. Als wahre Necrosen dieser Art d�rfen wir nur das Absterben solcher Organe betrachten, welche wie der Knorpel, die Cornea ganz und gar aus gef�sslosem Ge�webe gebildet, durch Eiterung �berall von dem Zusammenhang mit der Nachbarschaft gel�st worden sind. Hier stockt die Circulation in denjenigen Gelassen , welche fr�her Jenen Or�ganen ihr Ern�hrungsmaterial zuf�hrten, keineswegs, wohl aber stockt der Sto�verkehr von Zelle zu Zelle, worauf Knorpel und Hornhaut allein angewiesen sind.

Ferner haben wir noch jener F¹�lle von Necrosis zu gedenken, wo der Tod eines Theiles durch �ussere Einwirkung mechanischer oder chemischer Art herbeigef�hrt wird : Zertr�m�merung, Ersch�tterung, Eintrocknung, Aetzung und Vergiftung durch F'ermentk�rper. Hier handelt es sich um eine gewaltsame St�rung in der molecularen Anordnung, welche mit dem Fortbestand irgend einer Lebeustli�ligkeit unvereinbar ist.

sect; 10. Die Necrose �nsserer, denraquo; Contakt mit der atmosph�rischen Lnft ausge�setzter .Thelle, artet rogelm�ssig in jenen allbekannten, relativ schnellen und dabei heftig stinkenden Zerfall aus, welchen wir F�ulniss nennen. Diese stinkende F�ulniss nun kommt nur zu Stande iinter der unmittelbaren Mitwirkung gewisser niederer Organismen, welche in ihren entwickelteren Formen den Namen Bacterieu [Bacterium teimoj fuhren. Die Keime der Bacterieu sind �ussorst kleine, lebhaft vibrirende K�rperohen von der Gestalt eines Komma oder � wie andere wollen � mit einer Geissei versehen. Dieselben linden sieli in allem terrestrischen Wasser und in getrocknetem oder halbtrocknem Zustande wahrscheinlich in allem Staub, an allen Oberfl�chen lebloser und lebendiger Gegenst�nde, auch auf unserem K�rper, im Darmcanal, nur nicht oder wenigstens nur ganz vor�bergehend und in geringer Zahl im eigentlichen Parenchym eines lebendigen und gesunden Organismus; in dessen Hlut und S�ften. Diese Keime siedeln sich an der Grenze des faulendem K�rpers und der Luft an und bilden durch eine fortw�hrend wiederholte Kinschndrung ihres sich verl�ngern�den Leibes lange gegliederte F�den, welche nachtr�glich in ihre Glieder zerfallen (Fig. I). Diese Glieder sind st�bclienf�rmig und durch eine eigenth�mlicho � an das Treiben von Thioren erinnernde � Beweglichkeit ausgezeichnet. Durch Verselimcizen

I. Necrose.

benadibarter Glieder, vor dem Zerfall dor Kntwieklungsketfe, sowie durch eigenes Wachsthnm der Glieder nach dem Zerfall entstehen gr�ssere Formen der Bactcrien, welche eine tr�gere , mehr schlangenartige Bewegung haben , im �ebrigen aber mit den gew�hnlichen kleinen Formen gleichwerthig sind (Fig. I). Wo nicht ein Ueber-

Flu 1. a. ElUwi6Kdlangak6(tQ von BftOtotium. 6) Eine ebensolche nach dem Zerfall in ihre Glieder, c. Ein Haule ruhender Vihrionen (Zo�tUnea). rf. Sehr ^rosse Vibrionen, e. Deren Bildung (500raeheVergr.). /. Struktur einelaquo; F�ulnisslijiutehensam Itando eines Wassertropfens

(3U0fache Vergr.).

Huss von Wasser vorhanden ist, bemerkt man eine Neigung der Bacterien, sich zu rundlichen H�nfen zusammenzufinden uncl darinnen ruhig zu verharren; diese Haufen sind von /''. CoAn als Zoogloea bezeichnet und f�r Brutst�tten der Bacterieu erkl�rt worden (Fig. I. c). Fine kleine Menge, wie es scheint, dicklicher Fl�ssigkeit, welche bei den F�tilnissbacterien wasserklar, bei andern verwandten Species gelblich, braun oder gar carminroth gef�rbt ist, umschliesst und verbindet diese Zoogloeahaufen. Alle diese Formen aber werden an der Oberfl�che faulender organischer K�rper ge�funden und bilden dort bei ungehinderter Entwicklung einen grauweissen, schmierigen Beleg, welcher mehrere Linien tief eindringt oder aber, wo es sich rnn Fl�ssig�keiten handelt, opalisirende ll�utchen und milchige Tr�biiugon, wenn dieselben mehr klar und durchsichtig waren. Sie verbrauchen viel Sauerstoff und entnehmen den�selben zum grossen Theil den Stoffcombinationen der organischen Materie, welche sie eben dadurch zerst�ren {Pasteur]. �ass sie nur F�ulnissprodukte seien, ist ebenso unstatthaft anzunehmen, als dass sie nur zuf�llige G�ste auf dem faulenden K�rper seien. Ein K�rper kann wohl auf andere Weise und ohne Bacterien zerfallen und sich aufl�sen, aber mit Gestank raquo;faulenlaquo; kann er nur mit ihrer H�lfe.

Aiimcr/itini/. Diesen von l'aslanr vertheidiglen Satz war ich in der Lage neuerdings durch eine Reihe von Heobiichtungoii und Experimenten zu best�tigen, welche keinen Ein�wand zulassen d�rften. (Siehe Vit'ohow's Archiv, Bd. �l.)

sect;11. Im �ebrigen vollzieht sich der necrotische Zerfall in einer f�r jedes Ge�webe ziemlich constanten Weise. Das Blut geht am schnellsten in Zersetzung �ber. Was dabei morphologisch geschieht, ist mit wenigen Worten zu sagen. Die Blut�k�rperchen werden in einer ersten Phase der F�ulniss zackig, maulbeerf�rmig, eine Formver�nderung, welche neuerdings H�ter (Allgemeine Chirurgie, pg. 24) auf das Eindringen der Monaden oder Bacterienkeime zur�ckf�hren m�chte. Man sieht allerdings regelm�ssig eine gewisse Zahl dunkler P�nktchen im K�rper der

I. K�ckbikliing und EatOYtUDg dor Gewebe.

/ackigeii Blutsoheiben, hielt sie aber bis dahin nur f�r den optischen Ettekt der Un�ebenheiten , welche die Oberfl�che dieser Zellen darbietet. Erw�hnt wurde schon, dass sp�ter der Blutl'arbstoll' die �lutk�rperelien verl�sst, um sich allm�hlich in alle

Uewebe des todten Theils zu imbibiren. Wir wer-

den uns weiter unten noch einmal mit dem Schick�sal dieses K�rpers zu besch�ftigen haben. Das farblose Protoplasma l�st sich unter massiger Auf�quellung auf und versehwindet dem Auge. Bald ist kein einziges intactes Blutk�rperchen mehr auf-zidinden.' Als Ausnahme muss der Fall bezeichnet werden, wo sich in schon weit vorgesclirittenen Sta�dien des Brandprooesses noch verschiedene grosse Aggregate von sehr intensiv br�unlich gef�rbten Blutk�rperchen entdecken lassen. Die Mnder

solcher Aggregate (Fig. 2. a) erseheinen fast regelm�ssig ausgeschweift; die je �ussersten Blut�k�rperchen zeigen einen Zerfall in kleinste farbige K�rnchen, und dieser Zerfall darf wohl als das end�liche Schicksal aller angesehen werden.

Fig. 2. Deraquo; brandige ZerfMl der Oewobe. a, jBlutk�rperobenaggregato. *. Glaltt Muskelfasern, c- Quergestreifte Muskel fasern. U. Zerfall derselben in Jknvnian'-seile DlsoSi 'l^oo.

sect; 13. Eine zweite Gruppe der necrotischen Erscheinungen bilden die Ver��nderungen der Kernzellen. Wir k�nnen liier den Satz an die Spitze stellen, dass das kernf�hrende Protoplasmakliimpchcn, sobald das Leben in ihm wirklich er�loschen Ist, verh�ltnissm�ssig schnell der Aufl�sung anheimfallt. Eingeleitet und gewissermassen vorbereitet wird der Zerfall durch eine Erscheinung, welche wir an der quergestreiften Muskelfaser von Alters bor als raquo;Todtenstarrelaquo; bezeichnen, und welche im Wesentlichen auf einer Gerinnung Jener z�hfl�ssigen Elweissk�rpcr beruht, in welche alle geformten Bestandtheile der Zelle, hier also der Kern und die Proto-plasmak�rnchen eingebettet sind. Das Protoplasma wird durch die Gerinnung un�beweglich und zwar in einer Lage, welche dem Kuhezustande der Zelle entspricht, auch die K�rnchen, welche vordem vielleicht etwelche Molecularbewegnng zeigten, stehen still; das ganze Gebilde wird tr�b'², wie best�ubt, und zerf�llt schliesslicli in relativ grosse K�rnchen , welche dann kleiner werden und dem Auge entschwinden. Der Kern, welcher anfangs deutlicher hervortrat, nimmt an diesem Zerfalle gleich�falls Thcil.

Ij Alexander Schniilt hat experimentell nacligewiesen, dass in einem Blut, welches in kaum liniendickerSihiclit vor Vcrdunstmig gesch�tzt mit der Luft in �or�lmiMg steht, die Blutk�rperchen

schon binnen Kurzem verschwinden, im Hundeblut nach 15�18 Stunden, Im Pferdeblut nach

3 Tagen, im Kindsblut, freilich erst nach 8�10 Tagen. Anfangs wird das Blut hierbei nur lac.k-farboii, und man sieht dann namentlich im llundeblut die lilutk�rperchen erst entf�rbt, in ihrer Form ver�ndert und der Zahl nach etwas vereinzelt werden. (Sp�ter l�seu sich die farblos gewordonen .Scheiben vollkommen auf. Diese Kutf�rbung der K�rperohen, der Austritt des Farbstoffs in das Serum und die Aufl�sung des farblosen Stromas sind siimmtlich Folgen der oxydirenden Einwirkung des Sauerstoffs (A. Schmidt, Kleine physiol.-chem. Untersuchungen. Virchow's Archiv XXIX).

2) K�hne vermisste diese Krscheinung an den Zellen des areol�ren riimlegewebes, fand sie aber an den Oorneazellen des Frosches ( VV. K�hne, Untersuchungen �ber das Protoplasma und die Con-sractilit�t. Leipzig, Kngelmann, pag. 131, 130.J

1. Necrose.

sect; 13. Natilrlidi modificirt sich der Gang dieser Vei-�nderimgen, je uachdem die Zellen bereits diese oder Jene physiologische Umwamllung cri'ahren haben. Ohne Weiteres passt unsere �arstellimg nur f�r die Zellen des Bindegewebes, des Kete Mal pig hi und die dem Kete entsprechenden tiefsten Lagen anderer Epithelien; ferner auf die Dr�senzellen und die Lymphk�rperchen. Scheu die Zellmembran, welche wir an der �lteren Kp i thelialzello kennen, leistet der Aufl�sung einen energischen Widerstand. Darum erhalten sich diese Zellen in ihrer �usseren Form noch l�ngere Zeit, wenn Kern und Protoplasma (hier Zell-iuhalt) bereits k�rnig zerfallen sind, so dass kernlose Upithelzellen zu den stehenden Befunden an todten Theilen geh�ren. In dieser Beziehung zeichnen sich vor allen die Kpidermiszellen aus, welche dem Neerotisationsprocesse in dem iMaasse l�nger Trotz bieten, als der Verhornungsproeess an ihnen vorgeschritten ist.¹

sect; 14:. Auch die glatten Muskeif asern, obwohl ihnen eine Zellmembran nicht zugestanden werden kann, bewahren doch ihre eigenthiindiche Gestalt ziemlich lange, so dass der Kern bereits .zu einer l�ngliehen l'uuctmasse zerfallen ist, wenn die Grenzeontour noch mit aller Sch�rfe verfolgt werden kann. Die Erscheinungen der Todtenstarre sind an der contractilen Substanz der 'glatten Muskelfaser noch wenig untersucht. Die einzigen einschl�gigen Mitthoilungen r�hren von Ilciden/iain'²her, welcher gewisse Gerinnungsph�noraene, die an glatten Muskelfasern l(i� 18 Stunden nach dem Tode eintreten, also beschreibt: Die Zellen bekommen zuerst ein staubiges oder sandiges Ansehen, herr�hrend von einer Unzahl sehr feiner, dunkler, punctf�nniger Korperchen, welche difftas im Inhalt derselben zerstreut sind. Weiter r�cken diese unmessbaren Molek�le zu unregelm�ssigen, grau schattirten Figuren zusammen, die sich immer mehr zu gr�beren , stark lichtbrechenden , l�nglichen, ge�raden oder gekr�mmten St�cken vereinigen, welche in eine �brig bleibende hellere Substanz eingebettet sind. Diese St�cke liegen bald ohne Gesetz in der Zelle zer�streut , bald sind sie ziemlich regelm�ssig und in ziemlich gleichen, gr�sseren oder geringeren Abst�nden von einander im Innern der Zelle quer gelegt, so dass die Zelle ein grob querstreifiges Ansehen bekommt (Fig. 2. /gt;). Ich kann diese Angabe aus eigener Erfahrung best�tigen. Man findet den Zerfall regelm�ssig bei der sogenannten Magenerwoichung, einer Aufquellung und Aufl�sung der Magenwanduugen , welche fr�her als eine Krankheit betrachtet wurde, gegenw�rtig als Leiehenph�nomen gilt [JSb�sser] (Eig. 2. /gt;). Das weitere Schicksal der so ver�nderten Muskelfaser ist eine Autl�sung zu einer schleimig fadenzieheuden Substanz, in welcher aber Jene punetartigen K�rper noch lange sichtbar bleiben.

sect;15. Die quergestreifte Muskelfaser bietet bei ihrer Necrotisation etwas verwickeitere Verh�ltnisse dar, als die bisher b�trachteten Zellen. Es ist hier zu�n�chst der Ort, �ber das Ph�nomen der Todtenstarre etwas eingehender zu sein. 12� 14 Stunden nach eingetretenem Tode verfallen alle Leichen , mit Ausnahme

1) Dabei d�rfen wir freilich nicht vergossen, dass die Verhoriunig selbst einen allm�hlichen Lieborgaiig vom Leben zum Tode bedeutet. Auch hei dev Verhornung kann man, beil�ullg gesagt, ein Kleiucrwcrden und endliches Verschwinden dos Korns coustatiren.

'2) llekienhmn, lierinnung dos Inhalts der contractilon Fasorzellen nach dem Tode (Studien dos physiol. Instituts zu Hreslau I. 19t)).

Mlnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1. R�ckbildung und Entartung der Qewebe^

derer, welelie durcli KoliieiKlimst Schwefelwiissorst�rt'erstickt oder vom Blitee er-gohtftgen oder um FiinKieber und langwierigen, seliw�clieiideii Kiitnkheiten ver.storben sind, In eine ei^entliilmliche .Steifheit, welche etwa 2 I Stiinclen nnhiilt und , gciiiiuer lietraehtet. uuf eine ziemlich iK^triiehtliche Verkfimm^, Vcu'dickung und Verli�rtuiiK der willk�rlichen Muskeln liiuiiusliiurt. Auch an solchen Gliedern, welche gA�t pl�teHoh der BlttteUfllhr beraubt werden, beobachten wir das gleiche Verhalten der Muskeln: wir k�nnen dasselbe experimentell nicht blos dureh l^Tnterbreehung der Mlulziilulir, sondern auch durch W�rme und K�lte, �eboi'fttistl'ertglltig, mechanische Insulte und eliemische Agentien, am sehnellsten aber durch destillirtes Wasser erzeugen.

Zahlreiche Untersuchungen, von denen wir die letzte ulid ersch�pfendste fV, A'�/W verdanken'/haben dar�ber keinen/weifcl gelassen, dass diese Brstttl'-rung der Muskelfaser auf der Ausscheidung eines festen Kiweissk�rpers aus der MuskelH�ssigkeit beruht. Dieses Muskelgerinnsel (Myosin, h'ii/mr) bildet eine weisse, wenig durchsichtige Masse und bewirkt dabei eint; auffallende Opalescenz der todtenstarreu Muskelfaser, welche sich mit einer ins Br�unliche ziehenden Ver�f�rbung eomplicirt.

Die Todtenstarre ist zwar der erste Schritt zum Tode, aber ein Schritt, welcher wieder zur�ck gethan werden kann. Man kann sehr wohl durch Unterbinden der zut'iihreiiden Arterien den Sehenkel eines Frosches todteustarr machen und nach Aufhebung der Ligatur den normalen Zustand zur�ckkehren sehen. Handelt es sich indessen um eine bleibende l^rtodtung der Muskelfaser, so erfolgt auf die Erstarrung auch der weitere Zerfall derselben. Was man hiebei mit blossem Auge sehen kann, ist einmal der Verlust der frischrothen Farbe des Fleisches, welche , wenn nicht eine Imbibition mit gel�stem ll�uiatin eintritt, einer schmulzigr�thlielicn oder graugelben Platz macht; andererseits ver�ndert sich die Coh�sion der Muskeln, so dass sie sehlicsslich entweder in eine gelatin�se, schmierige Masse zerfliessen, in der keine Spnr des fr�heren Faserbaues sichtbar ist, oder auch in einen zerreisslichen, schmutziggrauen /under, in welchem noch Andeutungen von Lttngsstreifung vor-konnnen. Der mikroskopische Befund ist viel monotoner. Unter einer dichten Wolke sehr feiner, dunkler P�nclehen verschwinden die Querstreifung und die Kerne; Fett�tropfen und r�thliche Pigmentk�rperchen zeigen sich theils in, theils neben der con-tractileii Substanz; letztere reisst von Strecke zu Strecke quer durch; die Br�ch-st�cke schmelzen so zu sagen von den Iv�ndern her ab : das Sarcolemma h�lt sieh noch l�ngere Zeit, und wenn es sehliesslich gleichfalls zu Ornnde geht, enth�lt es neben massenhaft eingedrungenen Vibrionen nur noch kleine, unf�rmige Klumpen des fr�heren Inhalts, welche sich mit dem �brigen Detritus mischen (ITig,. 2.o)².

Nur in F�llen, wo sieh die oben erw�hnte gelatin�se �esehallenheit der zor-(allendeu Muskelfaser recht ausgesprochen findet, darf man einen etwas abweichen�den Modus der Aufl�sung erwarten. Ich habe zuerst bei einer fast deinarkirten Gan�gr�n dos halben Fusses durch Krfrierung jene Hescliall'enheit und ihr entsprechend

1 ) a. ii. ().

'2| Niicli Palk (Contralbltitt 1860; pag, 434) tUckon vot ihrem VersollWiitdbn unter dbt k�rnigen Tr�bung die Querstrolfeii der Muskelfaser ti�Uer an einander und tritt vor H�r g�nzll6Hetl Miflosung

der letzteren oino l.angszcrkliiltniig der contraotileil Substanz niidit selten ein.

1. Necrose.

ein Zerlallen der Muskelfasern in Howiiian'sche Discs beobaehtet und spiiter noch einmal Gelogenheit gebabtj laquo;liese He�baclitung zu best�tigen (Plg, 2. d).

sect; J(J. Heber Mecrose del' N e r v e n z o 11 c n ist bis jetzt noch nichts bekannt ge�worden, �ber diejenige der periplieriselien N erven fasern nur wenig. Mau weiss, dass sich die dickeren Nerveiist�nnue verhiiltnissmiissig lange als besondere Gebilde iunerhalb der Hraudhoerde zu erhalten pflegen, w�hrend ihre feineren Haniiticationeu �beraus sclmell zorfliessen. Die Gerinnung des Nervenmarks durfte, �hnlich der Todtonstarre bei den Muskelfasern, jeder weiteren Ver�nderung vorangehen. Infolge davon tritt jene im normalen Zustande ganz homogene Fl�ssigkeit, welche den Axeu-cyliuder zun�chst umgiebt und nach aussei! vom Nourolemma begrenzt wird, zu gr�s-seren und kleineren Tropfen zusammen, welche durch eine klare Fl�ssigkeit getrennt sind. Die dunklen , vielfach in einander verschlungenen (Jontouren dieser Tropfen geben der ganzen Faser ein h�chst unruhiges Ansehen (Fig. 7. laquo;) , welches mim nicht unpassend mit dem Gekr�usel von Rauchwolken verglichen hat. Was dabei chemisch vorgeht, ob die Myelintropfen (Virrhow) als eine Ausscheidung aus dem Nervenmarke oder nur als eine Umgriippirung anzusehen seien¹, wissen wir heute noch nicht, obwohl das Ph�nomen schon seit LmiwtnAoeh bekannt ist. Die weiteren Fortschritte der F�ulniss machen sich durch eine starke Aufquellung des ganzen Nervenstammes bemerklich, wobei dann die einzelne Faser ansserordentlich tr�b, das Neurolemma undeutlich erscheint und der Axencylinder vollkommen verschwindet. Die g�nzliche Aufl�sung schreitet an einzelneu Stellen schneller fort, als an andern, so dass hier eine �hnliche Varicosit�t beobachtet wird , wie wir sie au der Muskel�faser kurz vor ihrem definitiven Zerfall kennen lernten.

sect; 17. Eine ungleich wichtigere Kolle spielt bei brandigen Processeu das Fett�gewebe. Mit der gr�ssten Leichtigkeit verl�sst das fl�ssige Fett die Zellen, und die befreiten Tr�pfchen, welche dann zu immer gr�sseren Tropfen zusammentreten, geben nicht nur der Urandjauchc 's. sect; 22) ein eigenth�mlich emulsionsartiges An�seilen , sondern verbreiten sich auch weithin durch alle brandigen Gewebe, so dass man so leicht kein Pr�parat aus brandigen Theilen erh�lt, wo nicht in allen Spalten und Zwischenr�umen Fetttr�pfchen in grosser Menge vorhanden w�ren. Bringt man das Fettgewebe selbst unter das Mikroskop, so gewahrt man in der Kegel keine ein�zige Fettzelle, welche noch das normale Quantum jenes Stoffes enthielte, aber wir m�ssen freilich hinzusetzen, auch keine, welche ihren Inhalt ganz abgegeben h�tte. Die Tropfen sind meist auf die H�lfte und darunter roducirt, nicht selten auch in eine Anzahl kleiner Tropfen zersprengt. Gerade dieses in den Zellen zur�ckgebliebene Fett ist es, welches sich gern mit Blutfarbstoff impr�gnirt, so dass dann nicht blos die Zellmembran und das lockere Bindegewebe zwischen den Fetttr�ubchen, sondern auch der ganze Pauniculus adiposus in Both und Kothgelb erscheint. Krystalliuische Ausscheidungen k�nnen zwar auch im Innern der Zellen vorkommen , sind aber un�gleich h�ufiger erst an dem ausgetretenen Fette zu beobachten, weshalb sie einen nie fehlenden Bestandtheil der Brandjauche ausmachen (s. sect; 23).

1) 0. Walter {Virchow'a Arohiv XX, -i'iGJ vormnthot, dass die in der Marksclicidc pr�c\istii(!ii-di'ii ehveissartigcii K�rper gerinnen und dadurcli Aiissclicidung und Zusaminenllirssoii der in Aotliot l�slielioii l''otl� zu gr�sseren fort.ioiien st�UIIndc.

1. R�ckbikliing und Entartung der Gewebe.

sect; 18. Die erste Veriindcriing, weleho die Fasern dos lockeren Nindeg-e-webes erfahren, besteht darin, dass sie aufquellen. Durch diese Ant'quellung werden sie keineswegs durchsichtiger, wie etwa bei Behandlnng mit Kssigs�ure. sondern nehmen im Gegentheil eine opake, das Licht stark brechende Heschaffenheit an. Dazu kommt fast regelm�ssig die bereits mehrfach erw�hnte Tr�nkung mit Hlutfarbstoff, welche eine F�rbung verursacht, deren Intensit�t im umgekehrten Verh�ltuiss zum Wassergehalte steht. Denn es braucht wohl nicht erst gesagt zu werden , dass sich der Grad dieser Aufquellnug ganz nach der Quantit�t des vorhandenen Wassers richtet; Abdunstnng und Resorption der l'areiichymtliissigkeit machen sich sofort durch eine entsprechende Kintrocknung der Hindegewebsfibrillen bemerkbar. Die schwarze, kohle�hnliclic Substanz aber, in welche die Ontis bei Oangraena sicca �ber�geht, ist in ganz dilnncn Schnitten mit einer rnbinrothen Farbe transparent. Wenn im (jiegentheil die Aufquellung der Faser mehr und mehr zunimmt, bekommen sie ein granulirtes Ansehen, werden in ihren Umrissen undeutlich , bis sie endlich zu einer tr�ben schleimigen Masse zerfliessen.

sect; 19. llngleieh widerstandsf�higer als die (Jrundsubstanz dos Bindegewebes sind die geformten Ausscheidungen ans derselben. Als solche betrachten wir nicht sowohl die glashellcn, homogenen Membranen (Capillargef�sse, Tunicae propriae, Basement membrane), fiber deren Schicksal beim Brande keine bestimmten Angaben vorliegen, als namentlich die elastischen Fasern und Fase motze. Die bekannte TJn-ver�nderlichkeit dieser letzteren in allen m�glichen chemischen lieagentien bew�hrt sich auch gegen�ber den weniger energisch wirkenden Agentien des Brandprocesses. Mit Zuversicht erwartet daher der Arzt, dass sich die Gangr�n der Lunge unter andern auch dadurch untr�glich verrathen werde, dass in dem Auswurfe des Patienten die elastischen Fasern der Lunge erscheinen. Werden endlich auch die elastischen Fasern von dem Zerst�rungsprocesse ergriffen , so b�ssen sie ihre normale Flasticit�t ein, erscheinen minder geschl�ngelt, quellen nicht selten auf und k�nnen am Ende in eine gallertartige Masse zerfliessen.

Aehnlich den elastischen Fasern verhalten sich jene festeren, dichteren Bindc-gewcbsfibrilleu, welche die Sehne bilden, und welche sonst noch in fibr�sen H�uten (Dura mater. Sehnen-, Muskel- und Gef�ssscheiden, Periost) vorkommen. Das erste Zeichen, dass besagte Gebilde (wir fassen vorzugsweise die Sehne in's Auge) der feuchten Gangr�n erliegen, besteht in einer Lockerung der einzelnen parallelen Faser-biindel, welche aber mehr auf Kechnung des zwischen ihnen angebrachten, die Ge-f�sse tragenden Bindegewebes zu setzen ist, indem dieses erweicht und zerf�llt. Sp�ter aber lassen auch die sogenannten seeund�ren und terti�ren Fibrillcn von ein�ander, die Sehne wird zu einer feinzottigen Masse, welche sich zur normalen Structur wie ausgek�mmter Hanf zu einem gut gedrehten Stricke verh�lt. Auch in diesem Zustande ist sie als Ganzes noch schwer zerreisslich, sp�t erst beginnen sich die Fasern in einzelne, k�rnige, perlschnurartige Streifen und dann in kleinste Molek�le aufzul�sen und so dem Auge zu entschwinden.

^ 30. Der Knorpel ist eines der festesten Gewebe des K�rpers. Die chemi�schen Verbindungen der Grundsubstanz sind sehr schwer l�slich , und daher haupt�s�chlich mag es kommen , dass grosse Knorpelst�cke, z. B. abgel�ste GelonkUber-z�ge, der necrotischen Zerst�rung lange Zeit Trotz bieten. Tritt letztere dennoch ein,

1. Necrose.

so stellt sie sich, im Ganzen betrachtet, als eine langsam fortschreitende peripherische Abschmelzung dar, der Knorpel wird dabei transparent und nimmt eine r�thlichc F�rbung an. Dass diese F�rbung von einer Durchtr�iikung mit aufgel�stem Bltttrott) herr�hre, ist durchaus nicht in allen F�llen wahrscheinlich zu machen , namentlich widerstrebt dieser Annahme das constante Vorkommen der gedachten F�rbung bei den durch eitrige Perichondritis isolirten Knorpeln des Kehlkopfs und der Trachea. Unter dem Mikroskop zeigt sich kornige Tr�bung der Intercelinlarsubstanz , welche sich an den R�ndern zu einer gelatin�sen Masse aufl�st. Die Knorpelh�hlon sind meist mit Fetttropfen erf�llt, welche, durch fettige Degeneration der Zellen ent�standen, bei der Aufl�sung des Gewebes frei worden.

sect; 21. Die Knochentex tnr bleibt in der Necrose unver�ndert. Der Chirurg, welcher inmitten der auftallendsten entz�ndlichen und geschw�rigen Ver�nderungen eines Knochens an der glatten Oberfl�che und der wohlerhaltenen Form eines St�ckes desselben gerade dieses St�ck als den abgestorbenen Theil, den Sequester, erkennt, hat alle Ursache, an der Kichtigkeit jenes Satzes festzuhalten. Indessen d�rfte es doch nicht �berfl�ssig sein, sicii dar�ber klar zu werden, in wieweit mau dieses raquo;Unver�ndertbleibenlaquo; des Knochengewebes buchst�blich zu verstehen habe. Kinmal n�mlich wird man jedenfalls an dem necrotischen Knochenstilck diejenigen Ver��nderungen zu gew�rtigen haben, welche alle Knochen des Skolets bei der F�ulniss der ganzen Leiche erfahren. Alles f�llt weg, was Zelle, lilutgef�ss und Markgewebe heisst. Us scheint aber, dass auch ein grosser Theil der organischen Grundsubstanz, des Knochenknorpels, durch die F�ulniss verloren geht, und zwar um so mehr, je l�nger der Knochen den Eintliissen derselben ausgesetzt ist. Anders w�rde sich die auft�llende Erscheinung nicht erkl�ren lassen, dass Sequester regelm�ssig ein viel geringeres speeifisches Gewicht haben, als Skeletknochen. Uebrigens sind auch F�lle bekannt, wo der Sequester durch allm�hliche (Jorrosion der Oberfl�che nicht nur seine urspr�ngliche Gl�tte eingeb�sst, sondern auch an Volumen abgenommen halte. Wirk�lich ist auch gar nicht einzusehen, warum nicht unter entsprechenden Bedingungen eine vollst�ndige Aufl�sung der abgestorbenen Kuochentextur eintreten sollte. Hierzu w�rde schon die Anwesenheit kleiner Quantit�ten S�ure in den umsp�lenden Fl�ssig�keiten hinreichen; sind erst die Kalksalze aufgel�st, so hat der �brigbleibende Knochenknorpel keine gr�ssere Widerstandsf�higkeit gegen�ber der fauligen Zer�setzung, als der Gelenkknorpel und andere verwandte Gebilde. Indessen k�nnen wir bei der Thatsache stehen bleiben, lieber den Modus der Knochenaufl�sung, welcher bei abgestorbenen Knochen ziemlich derselbe ist, wie bei lebendigen, werden wir an einer afidern Stelle zu handeln haben. ;Sieho Knochenerweichung, llareficirendo Ostitis, (Jaries etc.'i

sect; 22. Soviel �ber den Zerfall der einzelnen Gewebe. Werfen wir Jetzt einen Ulick auf die Fl�ssigkeit, welche nunmehr als der Sammelplatz aller, als der auf�gel�ste Organismus zu betrachten ist, freilich nicht in dem Sinne, in welchem Mole-sc/wtt dem Blute diese Bezeichnung beigelegt hat. Die Beschaffenheit der Brand-jaxichc richtet sich selbstverst�ndlich nach der Localit�t des Processes : die Gan�gr�n der Lunge muss nothwondig eine etwas andere Jauche liefern, als die Gangr�n �ussercr Theile. Im Allgemeinen l�sst sich von der Sanies gangraenosa nur sagen, dass sie einen �blen Geruch und eine h�ssliche graugelbe Farbe hat, welche letztere

R�ckbildung und Kntavtung der Gewebe.

bei Zusatz von Acid, nitricum einen zuerst von llrc/mv beobachteten rosigen Ton erh�lt. Schon die Reaction ist wenigstens nicht immer alkalisch. Diese wie alle llbri-geu Verschiedenheiten der Itrandjauehen r�hren von der verschiedenen chemischen Zusanimensetznng her, welcher wir deshalb in erster Linie unsere Anfmerksanikeit zuzuwenden haben.

$ 23. W�hrond sich, wie wir sahen, der Verfaulungsprocess in physikalischer Beziehung als eine AuH�sung der K�rperbestandtheile in Wasser darstellt,quot; ist er in choniischer Hinsicht als eine anderweitige Verbindung der Elemente unter einander und mit dem Sauerstoff der Atmosph�re anzusehen. Jeder organbildonde chemiselie K�rper i.st in einer chemischen .Spannung begriffen, d. h. seine Atome haben eine Neigung, sich anders zu gruppiren, als sie zur Zeit gruppirt sind. Dass sie die an�gestrebten Verbindungen nicht realisiren, darin besteht und zeigt sich das Leben, darin, dass silaquo; es thim, zeigt sich der Tod. Es kommt nun zu Zersetzungen und Ver�bindungen, welche f�r die verschiedenen chemischen Substanzen des K�rpers. als Liweiss , Fettete, verschiedene sind, aber schliesslich alle mit der Hildnng von Kohlens�ure, Ammoniak und Wasser endigen. Da hierbei ein betr�chtlicher Sanerquot; stoffverbniuch statt�ndet, so d�rfte das Ganze als ein langsamer Verbrennungsprocesa anzusehen sein, indessen sind die gewiss sehr mannigfaltigen Uebergangsk�rper noch keineswegs alle bekannt. Einige davon sind fl�chtig und verursachen bei gr�s-serer Entwicklung den sogenannten emphysematischon oder Kauschbrand ; zugleich sind sie es, welche zu jener bekannten Beleidigung unseres ({eruehsinnes Veranlas�sung geben (Schwefelwasscrstotr, Ammoniak, Schwefelammonium, Haldrians�ure und Butters�ure ; andere sind ohne Verll�chtigung in Wasser l�slich, noch andere end�lich scheiden sich bei ihrer Hildnng in fester Form aus, so dass also hier nach dem g�nzlichen Verschwinden der histologischen Formen von Neuem eine Anzahl mikro�skopischer �bjeete entstellt, von denen folgende die interessantesten sind.

a. Lcucin � bei brandigen l'rocessen in Lunge, Leber, Milz und Pankreas � scheidet sich in Form einer weisslich opalisirenden Substanz aus, welche theils homogene Tropfen oder Kugeln, theils concentrisch geschichtete K�rper, theils end�lich Drusen feiner Krystallnadeln bildet¹ (Fig. 8. o). h. Tyrosin � gew�hnlich neben Leucin zu linden � bildet seidengl�nzende , weissc Nadeln , welche entweder isolirt bleiben und dann eine namhafte L�nge und Dicke erreichen k�nnen , oder zu zierlichen Garben und Sternen sicli vereinigen (Fig. � h). o. Margarin � eine Mi�schung und krystallinische Ausscheidung der festen Fette Stearin und Falmitin

1^ Virchow sagt, in lUitrefT dos Inneren /CiisiimnifiiilmMKos (Moser vorsdiioilonon Korninn (Archiv VIII, 337): raquo;Llast mau Lenotn aus einem L�sungsmittel krystalllstren, so sielit mau stets zuerst ganz l'eino Kilrnor von rundlicher (festalt in kleinsten Trfipfohen einer z�liniissigon Masse auf�treten, welche sich von Ketttr�plclien dureti geringeren (ilanz nnil blassere Binde nntersclieiden. Diese verbindeil sieh oft zu zweien oder vielen und bilden dann grosso drusige oder von einem Punct aus In langen, radiiiren lieiheu anacliiessende Kignren. Hei sehr langsamer Krystallisation bleiben sie inebr isolirt, wachsen Jedes l'iir sich, und indem sie dabei oft coneentrisclieScliiehtungon erkennen lassen, treten sie immer deutlieher als Kugeln mit leicblgelbliclier h'arlmng hervor, .Sehr h�nllg erkonut mau darin gar Nichts von einer feilleren Zusammensetzung ans Nadeln, andermal dagegen bilden sich Massen, welche ans dicht geordneten Nadeln bestehen, die �her den Hand deutlich als isolirte Spitzen hervorstelien.laquo; � Aneh die gnissereu Kugeln k�nnen znsamiueuwarhsen. Dabei platten sie sieh an einander ab, so dass wir nieht selten (dnseitig abgeflachten Kugeln begegnen, welche durch die l'r�paration isolirt sind (Flg, X '(|.

2. IiivolutionszuRtiinde.

I�

kommt iiusHcrordentlicli h�ufig in brandigon Gdwulxm vor. Wir troffen (iiuzelne feine Nadeln oder Uruppen von solclien, welche dann um einen geineinsehartlichen Mittel�punkt radi�r gestellt sind (Kig. :i. p), d. riiospliorsaure Ammoniak-Magnesia (^1J,Jr,JNH,n| 12 aq.) (indet sieh nur in alkaliseher oder neutraler .lanelie. Die am li�iiligsten vorkommendf^n Krystallt'oiinen sind Oom-

blnationen des rhoinbisehcn, vertiealen Prismas, die

mit Sargdeckeln grosse Aehnllohkelt haben (Plg, ;'..

d]. e. Pigmentk�rper � mit Aiisnalune desSeliwelel-eisens s�mniflich unter Mitwirkung des Hlutfarbslotl's entHtanden � treU'eu wir unter den jEmfgesohweoin)' ten Theilen aller solcher UraiKiJauelien, die von blut-haltigcu Theilen lierriibren, inul in den Geweben dieser Theile selbst. I)i(i MannigCiiltigkeit ihrer Formen ist gross. Am hiinlig^ten d�rfte ein gewisse!laquo; rost�farbenes Pigment vorkommen, gelb bis dunkelbrann-roth gef�rbte K�rnchen und K�rnchenhauien, weloho dem ililniatin in chemischer lieziehung noch ziemlich ualje stehen und mit (htm ll�matoidin auch bei nicht brandigen, sogenannten Pignientmetamorphosen der

Gewebe gefumlen weiden. Als eharakteristisch f�r

die Necros(i gelten nur die sogenannten Hrandk�rper- f^lg;.� .^l''quot;'

Onbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Onbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; rnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�, |,eu,'in.

eilen, sehr kleine, nur mit sT;irken Vergr�sserungen #9632;' PUpjobor walirzunehniende, schwarze Partikclchen von ganz' ' ' 'quot;^l

brandlgon ZerfolU. i. c PeUkryntalle.

nro Aniiniiniak Mninie.-la. #9632;otion (Si'luviir/cs Pigment). /. ViliniiiM'ii. IIraquo;.

iinregelmilssiger Begrenzung, welche in flen meisten

Ueageiitien unver�ndert bleiben. J)ass diese Hraiidk�rperchen als etwas tier fauligen Zersetzung aussehliesslich Zukommendes betrachtet werden dfirflen, ist durlt;-hniis nicht erwiesen, vielmehr spricht inancherlei dafilr, dass sie mit dem sp�ter zu be-traehteuden Melanin identisch sind iPig. '.\. e). Zu alledem kommen dann noch die oben bereits ansfiihrlieh besprochenen niederen Organismen, von denen ich hier die h�nflgste und wichtigste Form ISaeterien) noelimals abbilde Fig. 3, /

'l, Iiivoliitioiis/iist�mlc.

sect; 24. loh habe die Ver�nderungen der Gewebe , woloho uns in den folgenden Paragraphen besch�ftigen sollen, als Involutionszust�nde bozeiehnet, weil sich der allgemeine Gharakter dorselbon dahin bestimmen l�sst, dass in Ihnen eine stufenweise Umwandlung und schlicssliche Vernichtung der normalen Form Hand in Hand gehl mit einer ebensolchen Abnahme und schliesslichcn Finstellung der normalen F u n c t i o n der Theile.

Gegen�ber dem acuten Tod und der ihm folgenden sohuellen Aufl�sung des raquo;Todtenlaquo; bei der Gangr�n beginnen die Involiitionsprocessc oder Neorobiosen (Vir-oh.mv) mit Ver�nderungen , welche die Hilckkehr zur Norm noch keineswegs aus-schliessen. Ein bestimmter Zeitpunkt, von dem an die Zollen und Gewebe als ab�gestorben anzuseilen w�ren, l�sst sich bei keinem der Involutionsprocesse angeben. Erst wenn der langsame, ich m�ehto sagen methodisohe Zerfall derselben bis zur

1. K�ckbiidung und Entartung deraquo;' Gewebe.

g�DBllohen Aufl�SQtlg gefltbrt liiraquo;t , k�iiiioraquo; wir nicht mehr daran zweifeln , dass das Gebilde als solches zu fiinetioiiiren aufgeh�rt hat Aber auch dann noch k�nnen die Producte des Zerfalls einen gewissen, selbst histotektonischen Werth f�r den Organis-mus haben, wie der Schleim und die Colloidsiibstanz, oder einen N�hrwerth wie der fettige Detritus, doch dies ist accidentell und hat mit dem Wesen der Metamorphose nichts zu tluin.

a. 'J'n'ibt' Sohwallutiff, fettige und k�siae Kntartuny.

^ 25. Die drei in der Ueberschrift genannten Processe v(!pr�sentiren zusarainen die am h�ufigsten vorkonnnende und wichtigste Necrobiose des Zcilenprotoplasmas. Sie m�ssen als zusammengeh�riges Ganzes behandelt werden, weil sich bestimmte Grenzen weder zwischen der tr�ben Schwellung und der fettigen Kntartnng, noch zwischen dieser und der Verk�sung der Zellen ziehen lassen.

{J ii�. Unter der Bezeichnung raquo;tr�be Schwellunglaquo; verstehen wir eine aout eintretende Schwellung und k�rnige Tr�bung des Protoplasmas, Welche wahrschein�lich auf einer Ausscheidimg gewisser, im Safte des Protoplasmas gel�ster Kiweiss-k�rper beruht. Die Ver�nderung tritt in sehr verschiedenen Graden der Intensitiil auf, von einer leichten und ganz feink�rnigen Tr�bung ohne Vohimszunahine und Formveriinderung der Zellen bis zu einer dunkeln, die Kerngebilde giinzlich verdecken�den K�rnung, welche ansserdem mit einer recht betr�chtlichen Yergr�sserung und plumpen Albrnnduiig der Klcinente verbunden ist. Essigs�ure l�st die K�rner auf, weshalb eine Verwechslung mit der fettigen Metamorphose wenigstens in den fr�he�ren Stadien der Affection unm�glich ist. Sp�terhin kann eine Verwechslung um so leichter-eintreten, weil die tr�be Schwellung in allen F�llen, wo sie nicht alsbald r�ckg�ngig wird und die Zellen unter Aufl�sung der K�rnchen zur normalen Be�schaffenheit znrttokkehren, � ohne Unterbrechung in die fettige Metamorphose �ber�geht und so den Zerfall der Zellen herbeif�hrt.

sect; 27. Die pathologische Bedeutung der tr�ben Schwellung wurde von Virehmo, der sie 1850 zuerst beschrieb, dahin angenommen, dass es sich um eine nutritive Reizung, d. h. eine Anregung der Zellen zu abnormer Mehraufnahme von Er�n�hrungsmaterial handle. Auch heute noch sieht man in ihr die Folge einer Beizung der Zelle und weiss, dass insbesondere die direkte Einwirkung verschiedener mine�ralischer, pflanzlicher und thierischcr Gifte eine tr�be Schwellung der Dr�sonepithe-lien zu erzeugen im Stande ist. (S. parenehymat�se Entziindung der Leber nml Niere.) Die Frage aber, ob es sich um einen activen oder um einen passiven Vorgang handle, scheint sich immer mehr im letzteren Sinne zu beantworten, so dass ich nicht abgeneigt w�re , eine Art von An�tzung zu supponiren, in Folge deren die gel�sten Eiweissk�rper des Protoplasma gerinnen und, wie bei der Todtenstarre, in kleinen K�rnchen sichtbar werden.

sect; 28. Die laquo;fettige Entartunglaquo; ist durch das Auftreten von Fetttr�pfchen im Protoplasma der Zelle gokennzeichnef. Man hat sich seiner Zeit dar�ber nicht einigen k�nnen, ob die dunkelcontourirten, bei auffallendem Lichte weissen, in Aether l�slichen Tr�pfchen fl�ssigen Fettes zuerst im Zelleninhalte oder im Kern oder gar im

2. Involutionszust�nde,

Kcrnk/lrpei'chen erscheinen. Gegenw�rtig wird zwar die M�gliolikeit einer fettigen Degeneration dos Zellenkerns und seines eventnellun Kernk�rperehens von Niemand gel�Ugaet, Ja wir miisseu annelinicn, dass bei jeder vollkoniraenen Fottmetamorpliose einer Zelle anoh der Kern und das Kernk�rperclieu untergehen, den Ausgangspnnet aber der Zerst�rung bildet in allen F�llen das Protoplasma, bei Zellen mit Membranen der Zellinhalt. Diese im normalen Zustande ilusserst fein granulirto Substanz enth�ll die Fetttr�pfchen anfangs in ganz geringer Zahl. Kleinere Gruppen von 2 bis 10 finden sich namentlich gern in der unmittelbaren Nachbarschaft des Kerns. Diese Tr�pfchen confluiren niemals zu gr�sseren Tropfen, wie wir dies ganz charakteri�stisch bei solchen Fettpartikeln finden, welche von aussen in die Zelle eingedrungen sind (Fettinfiltration, s. unten), sondern bleiben durch d�nne Schichteh des Proto�plasmas von einander getrennt. Je mehr ihrer werden , desto schmaler wird der noch nicht infiltrirte �ussere Theil der Zelle, endlich verschwindet dieser ganz, und die Fetttr�pfchen erreichen den Contour der Zelle. Jetzt wird auch der Kern unsichtbar, welchen man bis dahin als eine helle Stelle inmitten der dunkeln Massen der Fett�tr�pfchen erkennen und durch Carmintinction deutlich machen konnte. (Vergleiche zu diesem und den folgenden sect;sect; die nebenstehende Figur 4.)

sect; 29. W�hrend des eben geschilderten Vorganges hat sich die Zelle einerseits sehr bedeutend vergr�ssert, h�ufig das Drei-, Vierfache ihres fr�heren Durchmessers erreicht, andererseits hat sie eine vollkommen sph�

rische Gestalt angenommen, gleichg�ltig ob sie vor�her schon rund war, oder ob sie eine Cylinder-, Platten�oder Spindelform hatte. Man nennt sie jetzt raquo;K�rnchen-kugellaquo; ', und versteht also unter dieser Bezeichnung ein

kugelf�rmiges Aggregat von Fetttr�pfchen, welche durch

eine eiweissartige Zwischensubstanz zusammengehalten werden.

Eine gr�sscre Menge von K�rnchenkugeln giebt einer Fl�ssigkeit, welche dieselben suspendirt, oder einem Gewebe, welches sie in seinen Zwischenr�umen eingelagert enth�lt, ein gelbweisses bis buttergelbes

Fig. 4. Pie Fettmetamorphose. Epithelium des llcvzheutels bei Herzbeutelwassersucht. d, Zellen, welche noch tlie normale Form und Anordnung zeigen. Erstes Auftreten der Fetttr�pfchen. b. K�rnclionkugeln, die eine mit noch .sichtlmrem Kern. ^. K�rnchen-kugeln im Zerfall zu fettigem Detritus.

Ausehen. So erscheint das Colostrum, d. i. die Milch, welche in den ersten Tagen nach der Kntbindung aus der Brustdr�se entleert wird, nicht als eine weisse , sondern als eine gelbliche, klebrige Fl�ssig�keit, welche sich bei ruhigem Stehen bald in einen durchsichtigen, ser�sen Theil und eine auf der Oberfl�che sich ansammelnde rahmartige Masse scheidet. Die letztere besteht fast nur aus K�rnchenkugeln, welche hier durch eine fettige Ent�artung der Dr�senepithelien entstanden sind und Colostrumk�rperchen genannt werden. In �hidicher Weise verdanken, um vorerst bei physiologischen Beispielen stehen zu bleiben, die Corpora lutea des Eierstocks ihren Namen einer fettigen Bnt-

1) Der Ausdruck K�niolieukiigel Ist dem �lteren uKiitziindnngskugellaquo; entschieden vomiziehen. (iluye, welcher diese K�rper lieim liegimi der piicumomsclien liillltration in der Lunge fand, hielt dieselben f�r eharakteristisiiio Anzeichen der Uiitziindung. Sp�ter stellte es sich heraus, dass es die fettig degenerirten Iimigenepithelien sind, welche durch das der Kntziindnng vorangehende Oedem von ihrem Mutterboden abgehoben werden und dann zn Grunde gehen.

K ind fleisc h , l.ehrh. d. palh. (Jewehelehre u. Anatomie. 5. Anll.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2

1. Rr�okblldung und Elitartung der Qewebe.

artung der Zollon dor Mombranu grantllosa, WBlohe bei allen cntleorteii nnd ilaquo; der Kilckbildiiug' begrilleneu 6'/laquo;rt_/quot;8clien Follikeln get'nnden wird.

S JtO. Den letzten Act der fettigen Kntiii-tmig k�mieii wir filglieb al.s raquo;Ver-milchunglaquo; besseiolmen. Die K�lDobenkllgoln zerl'alleii, indem sieb die eiweitwartigo Substanz, welche sie bis daliin verkittete und /.usaunnenbielt, in der umg�bonden, stets alkaliseb reagireuden Fl�ssigkeit aufl�st. Ein lebhaftes Hin- und ��mttern

der Fetttropl'cben [�roum'aohe Moleoularbewegmig) k�ndigt den bevorstehenden Zer�fall an, dann entfernen sich � wie man dies und den ganzen Ablauf der Krsebeinun-gen nanientlicb gut an den Zellen des ivrebssal'les siebt � die je �ussorsten Tr�pf�chen von der Peripherie der Zelle und vertbeilen sich gloielini�ssig in der Kldssigkeil umher, wahrend das Oonglomerat kleiner und kleiner wird, um endlich obno Jeden U�ckstand zu verschwinden. Die emulsive Fl�ssigkeit, in welcher jetzt die Fett-tr�pfohen suspendtrt sind, der fettige Detritus, hat sein physiologisches Vorbild in dein Seeret der lirustdriisen ; die gleichmassigere VertheiUmg der liebtbrcehenden K�rper bedingt eine mehr ins Weisse ziehende oder selbst ganz weisse F�rbung, wie wir sie auch an den k�nstlich bereiteten F.mnlsionen kennen.

sect; !$!. Wenn man Milch in die Bauchh�hle eines Kaninchens einspritzt, so ver�schwindet dieselbe nach kurzer Zeit; noch schneller erfolgt die Kesorption ans dem Unterhantzellgewebe. Die Milch nnd wie sie jeder fettige Detritus sind resorptions-fahige Substanzen und werden auch regelm�ssig resorbirt, wenn nicht besondere Um-stilnde der Aufsaugung im Wege stehen. In letzterer llinsieht verdient vor Allem der Fall erw�hnt zu werden, wo die Producte der fettigen Entartung in einer H�hle ein-

geschlossen sind,

deren Wandungen sich in einem entz�ndlieh gereizten und daher

eher zur Production als zur Kesorption geneigten Zustande befinden. Fine weitere Reihe von Umwandlungen steht ihnen dann bevor. Die Fette werden zum Theil ver�seift, zum Theil scheiden sie sich in festen Formen aus, welche wir schon bei der Necrose kennen gelernt haben. Endlich erfolgt ein reichlicher Absatz von (Jholesterin-krystallen, wodurch die schinutzigweisse, je nach dem Pl�ssigkeitsgehaltc breiartige oder br�cklige Masse ein eigenthiimliehes, glitzerndes Ansehen gewinnt. (Atherom-brei, Gr�tzbrei.)

Das C ho tester in , dem wir hier zum ersten Male begegnen und noch �fter be�gegnen werden, ist trotz vielf�ltiger Untersuchungen immer noch ein h�chst fragw�r�diger K�rper. Da es im Gehirn und K�ckenmark

unter ganz normalen Verh�ltnissen in ganz enormer Quantit�t (40 pro rnille) gefunden wird, so darf es nicht ohne Weiteres als Kxcretstolf angesehen wer�den. Dass es einen nie fehlenden Misclningsbestand-theil der Galle ausmacht, erkl�rt sich daraus, dass gerade die Galle eine von den wenigen Fllissig-keiten ist, welche es gel�st enthalten k�nnen. Diese Schwerl�slichkeit in den tbieriseben S�ften ist eine

der hervorragendsten Eigenschaften des Choleste-

raquo;lestortnkrystallo Virchow,

rins lind bewirkt, dass wir ihm so oft in fester Form

begegnen. Die regul�re Krystallform des Gholesterins ist eine rhombische Tafel , deren Winkel constant ssa 79⁰30' und 100030' sind. Diese Tafeln liegen gern in Haufen

2. Involutiunszustande.

beisammen, mit ihren langen Seiten parallel, ohne sicli zu decken, Die interosaanten Variet�ten Ihrer Form .sind von Viro/mo einer ersobOpfbnden Analyse unterworfen, dooh miuson wir in dieser Beziehung thells auf die belgegebeae Abbildung, theiis auf die Oi'lglnalabhaudlung (Virofim, Archiv XII. 101) verweisen. Zur sicheren Unter-sclieidimg des (Jholesterius von �hnlicii krystallisirenden Substanzen ist es zweek-m�ssig, niikrocliemisclit! iveaetionen ZU HUlfe zu neiinien. Diese sind i'iir das Oiio-losterln selir oharakterlstlaohe. Ein Tropfen conceutrirter Schwefels�ure , den man liingsam zum Pr�parate liin/.ulliessen l�sst, bewirkt, dass die (Jliolesterintai'eln raquo;vom Kamle her einschmelzen und ein fettiges Ansehen annehmen. Nach einiger Zeit wird die Tafel beweglich, nieinbran�s, klappt sich zuweilen um, andere Male zieht sie sich zusammen , und allm�hlich, indem sich die Masse peripherisch immer mehr verklei�nert, sieht man vor seinen Augen einen duukelbraunroth gef�rbten Tropfen entstehenlaquo; (Viro/mo, W�rzburger Verhandlungen 1850. Bd. I. S. 314). Gleichzeitige Einwir�kung von Schwefels�ure und Jod bewirkt im Zustande der beginnenden Zersetzung des (Jholesterins eine sch�n blaue Farbe.

Was nun speciell das Vorkommen des (Jhole�sterins im Atherombrei anbelangt, so entspricht die Annahme, dass dasselbe von den �ligen und seifen-avtlgen Best�ndtbellen des Detritus zuerst aufge�nommen und bei'deren Zersetzung wieder fallen gelassen werde, ohne Zweifel am raeiston den sonst bekannten Figenschaften dieses K�rpers : indessen

m�ssen hier�ber weitere Untersuchungen die Knt-

Flg. 6. ssollou

Fettig degcnerirto UindegewebB* der Innersten Gef�sshaut. ^ll'm.

scheidung bringen.

sect; 32. Wir liaben bisher die Fettmotamorphose an den mehr

S'ih

isolirten Zellen verfolgt. Fs liegt uns noch ob, zu zeigen, wie

bei den verschiedenen Abwandlungen, welche die Gestalt dos Zellenprotoplasmas erf�hrt, auch eine verschiedene Erscheinung des Processes bedingt wird. Fs sind dies nat�rlich Unterschiede ganz formeller �usserlicher Art. So d�rfen wir bei Zellen, welche die Form eines langstrahligen Sternes liaben und sich da�durch gar weit von der primitiven Kngelform entfernen, nicht erwarten, dass das Fettk�rnchenaggregat eine vollkommene Kugel sein werde. Die degcnerirten Bindegewebsk�rperchen der innersten Gef�sshaut (Fig. (i) m�gen als Beispiel dienen, wie die Fettk�rnchenaggregate auch polygonale Gestalten zeigen k�nnen. In �hnlicher Weise behalten auch die glatten Muskelfasern als Fettk�rnchenaggregate ihre urspr�ngliche Spindelform bei.

Das Protoplasma der quergestreiften Muskelfaser hat eine �usserst complicirte Gestalt, welche sich auch bei der fettigen

Fig. 7. Dio rcllige Dp-generatlonquergestielf-

teP Musk�ltasern. �jaou.

Entartung derselben geltend macht. Die doppeltbrechenden Fleischtheilchen (Sarcons elements, Soumcm), welche wir als Einlagerungen in das Protoplasma betrachten, bilden in der L�ngsordnung die varic�sen Fibrillen der Autoren, und diese liegen in dem Primitivb�ndel so neben einander, dass die Knoten-pnnete einerseits und die eingesolm�rteu Stellen andererseits in einer Ebene stehen. Denken wir uns den Kaum, welcher bei dieser Anordnung der Fleischtheilchen �brig

2laquo;

I, K�ekl�lJung und Entartung Uquot;r �ewebo.

bleibt, durch das z�hfl�ssige. Protoplasmii angef�llt, so resultirt als Form des letz�teren ein System varie�ser F�den mit ausgesehweil'ten Ji�ndern, #9632;wolciie mit ihren dicken Stellen in denjenigen Ebenen zusammenstossen, wo die Fibrillen am d�nnsten sind. Zu gr�ssercn Anliiliit'ungen kommt es nur in der unraittolbaren N�he der Kerne, welche da, WO sie eingelagert sind, die Fibrillen auseinander dr�ngen und dadurch einen spindelt'�rmigcn Zwischenraum bilden. Diese kleinen kegelf�rmigen Ans�tze an die Kerne sind es, in welchen die ersten Fetttr�pfchen erscheinen. Dann sieht man sie in ganz feinen und zierlichen Reihen , perlschnurf�rraig, hinter einander gelagert, in der L�ngsaxe des Primitivb�ndels und genau den knotigen F�den des interlibrill�ren Protoplasmas entsprechend auftreten. Die Querstieifuug, welche ja auch nur auf der regelm�ssigen Anordnung st�rker lichtbrechender K�rper beruht, inuss nat�rlich in gleichem Maasso undeutlich werden, als die viel st�rker liehtbrochenden Fettk�rnchen �berhand nehmen und dem Lichtelfect der Disdiaklasten-gruppen ' Eintrag tluin. In sehr vorgeschrittenen F�llen der Erkrankung sehen wir Nichts, als den fettigen Detritus, welcher hier wie eine Fl�ssigkeit in den Sarkolem-schlauch gefasst ist (Fig. 7).

sect; 33. Der chemiseh-physikalische Vorgang, welcher der fettigen De�generation der Zellen zu (Jruude liegt, ist zwar noch nicht mit gen�gender Klarheit erkannt. Indessen d�rfen wir die Annahme von uns weisen, als ob die Fetttropfen durch Intussusception in das Innere der Zellen gelangen; dagegen spricht die That-sache, dass Muskelfleisch, in welchem ein mittlerer Grad der fettigen Degeneration erkannt wird, dessenungeachtet keinen h�heren l'rocentgehalt an Fett darbietet, als normales. Es bleibt nur die M�glichkeit, dass die Fetttropfen im Innern der Zelle entstehen. Ob sie aber als das Ergebniss eines gest�rten Stoffwechsels der Zelle oder als Zersetzungsproducte der Zellensubstanz anzusehen sindquot;? Am meisten d�rfte sich die Ansicht empfehlen, dass wir es mit Erscheinungen zu thun haben, den�jenigen entgegengesetzt, welche dies Zellenbildung begleiten. Wie wir aus der Zusammensetzung des Dotters wissen, besteht das Bildungsmaterial der Zellen aus Eiweissk�rpern, welche reichlich mit Fett gemischt sind. Wir wissen ferner aus der chemischen Analyse der Muskelfasern, dass dieselben eine nicht unbedeutende Masse unsichtbaren Fettes enthalten, so dass wir Grund haben, eine amalgamartige Verbindung von Fett und Eiweissk�rpern in den Zellen anzunehmen. Die fettige Degeneration ist eine raquo;Wiederscheidunglaquo; dieses Amalgams , bei welcher das Fett frei wird und in grosseren Tropfchen im Protoplasma erscheint. Dass hierbei eine nam�hafte Vergr�sserung der Zelle eintritt, erkl�rt sich daraus, dass dieselben (Quanta Fett undEiweiss, um noch neben einander existiren zu k�nnen, einen grosseren Kaum in Anspruch nehmen, als in ihrer fr�heren innigen Durchdringung.

sect;34-. Die mikroskopischen Vorg�nge, welche an dem peripherischen Theilo eines durchschnittenen Nerven eintreten [Fig. 8), k�nnten als eine ausgezeichnete Best�tigung der eben vorgetragenen Ansicht �ber fettige, Degeneration angesehen werden, wenn es sich herausstellte, dass die in sect; 1(1 geschilderte Gerinnung des Nervenmarkes als die beginnende Scheidung eines Amalgams eiweissartiger und fett�artiger K�rper aufzufassen sei. Denn nach der iibereiustiiiimenden Schilderung aller

I) DUdtaklastengruppen (Br�cke) = Sarcons elemetit = Pleisohthellclien.

2. Involutionszust�mk'.

Autoren) welclie sich mit (licsi'iu Go^en.standc besch�ftigt iiaben , sind die weiteren

Vei'ftnderungen nur eine ITortsetzung) so zu sagen weitere Ausf�hrung Jener noch

lilthselhaften ElrsobelnttOg. Die grossen, dimkeicontonrirten iMyelinfropfcn zerfallen in Zelt von '1�1 Wochen zu kleineren und Immer kleineren Tr�pfchen, welche sich durch Ihr mikroskopisches und mikrochemisches Verhalten nicht mehr von Fett�tr�pfchen unterscheiden lassen. Neben iliuen tauchen noch sehr kleine , blassere Proteinmoleciile auf: es entsteht ein fettig-k�rniger Detri�

tus, welcher eine Zeit lang¹ in den Neurolemma-Schli�ichen aufbewahrt wird , dann aber auf dem Wege der Resorption verschwindet. Der Axencylinder erh�lt sich in der zer�fallenden Markscheide bis zum Iten Tage v�llig intakt. Dann treten Continuit�tstrennungen ein, welche durch ge�wisse Metamorphosen an den Kernen der Schwaim'schen Scheide mechanisch vermittelt werden (Ranvier) #9632; Diese Kerne n�mlich haben sich inzwischen stark vergr�ssert und feink�rniges Protoplasma um sich angesammelt; Vorg�nge, welche schon mit der kommenden Regeneration des Nerven zu thun haben, vorl�ufig aber dazu beitragen, das alte Nervenmark und den alten Axencylinder zu zerkliifton und zur Resorption zu bringen. F�hrt im weiteren Verlaufe

die Regeneration zu einer Wiedervereinigung des centralen und peripherischen Endes, so entstehen neue Axencylinder durch Auswachsen der alten Axencylinder des centralen Stumpfes und es folgt eine neue Markansammlung um diese. Die Schwann'sche Scheide f�llt sich wieder. Andernfalls

Kiy. H. Dio fettige Degoneration der doppelt contourlrten Nor-vfinfasorn, win sich dieselbe an dein [leriplienseheu St�ck eines dnrchsclmlltenenCercbrosjnnal nerven darstellt, laquo;.nach Verlauf v. ijsWoche. 6. v.'2 Wochen, c. v..)\Vochen. rf. v.2Moii. 'Ijoo.

faltet sich das leere Neurolemma der L�nge nacb ein und zeigt nur noch von Strecke zu Strecke ein l�ngliches Fett-

k�rnchenaggregat, innerhalb dessen man durch Karminf�rbung einen Korn deutlich machen kann.

sect; 35. Als eine Variet�t der fettigen Fntartung k�nnen wir f�glich die fettig-k�rnige Metamorphose oder die raquo;Verk�sungn der Zellen aufstellen. Die letztere, von Virchow gew�hlte Bezeichnung entspricht einer nahe liegenden Vergleichung der gelbweissen, dichten, homogenen, m�rben oder schmierigen Masse, welche das End-product dieser Metamorphose ist, mit gewissen K�sesorten.

Fr�her glaubte man, dass nur die Tuberkelkrankheit zur Bildung der besagten Substanz Veranlassung geben k�nne, man hielt dieselbe f�r eine directe Ausscheidung des pathischen Stoffes aus dem kranken �lute und nannte sie daher den raquo;rohen oder cruden Tuberkellaquo;, Der Ausdruck Tuberculisation war ungef�hr gleichbedeutend mit dem, was wir jetzt Vcrk�suug nennen. Reinhard, der zuerst den Glauben an die Spocificit�t jener Ablagerung ersch�tterte , verfuhr ebenfalls zu einseitig, als er die�selbe lediglich f�r eingedickten Eiter erkl�rte. Erst Virclmo war es vorbehalten, die Angelegenheit in das rechte Licht zu stellen , indem er die laquo;k�sige Necroselaquo; als einen ziemlich verbreiteten R�ckbildungsmodus zcllenreichcr Gewebe beschrieb.

^ ;$(}. Wie man sich aus der Darstellung der Fettmetamorphosist f�r das Zustandekommen des eigentlichen Zerfalls der Zellen eine

Innern wird, gewisse Quantit�t

I. R�ckbildung und Bntartung det Qewebe.

FliissiKklt;'it ei'fordei'lioh, um Jene eiweissai'tige Substanz anftsul�senj welche die Pett-

triipfcliisn dor K�niclionkugol verbindet. Felilt es an dieser Klilssigkuit, was nament�lich dann der Fall ist, wenn grosso Massen neugebildeter /ollen von nur wenigen oder gar keinen blutluhrenden Gelassen durchzogen wird, so erf�hrt der Vorgang der Fettmotamorph�so eine Modilication, welche derjenigen analog ist, die wir in dem Verh�ltniss der Gangraena sicca zur Gangraena huinida schon kennen gelernt haben. Die Zellen trocknen ein, sie schrumpfen zu relativ kleinen, unf�rmlichen, meist ecki�gen Gebilden zusammen, in welchen wir aussei- den bereits vorhandenen Fotttr�pfchen eine grossere Anzahl von K�rnchen unterscheiden, sogenannte l'roteinmolekcl. Je grosser der Wasser verlast ist, desto mehr sintert das Ganze zu einer dichten, geib-weissen Masse zusammen, in welcher man noch nach Jahren die Zellenilberreste nachweisen kann. Freilich gelingt es nur unvollkommen, durch Wasserzusatz die alte Form der eingetrockneten Zelle wieder herzustellen; gew�hnlich sieht man, dass die Molekelhaufen in dem zugef�gten Wasser alsbald zerfallen und einen gewissen emulsionsartigen Detritus bilden. Dies ist auch ihr Verhalten, wenn im Organismus selbst eine nachtr�gliche Durchfeuclitung und Wiedererweichung der k�sigen Sub�stanz eintritt. Wir werden diesen Vorgang als ein verderbliches Ph�nomen in der Geschichte der Tuberculose kennen lernen und dabei die Beobachtung machen, dass die Erweichung vorzugsweise an solchem k�sigen Material eintritt, welches an der inneren Aussenfl�che des K�rpers, sei es im Respirations-, sei es im Digestionstractus, frei zu Tage tritt und daher noch andere Bezugsquellen des Wassers hat, als um�sp�lende Eru�hrnngsfl�ssigkeit. In solchen Theilen, welche keine freien, mit der Aussenwelt communicirendeu Oberfl�chen haben, wie in den Lymph-und Mcsenterial-drtisen, den Knochen, dem Gehirn und K�ckenmark, erweichen die k�sigen Ablage�rungen seltener. Umgekehrt tritt namentlich an den verk�sten Lymphdr�sen nicht selten eine Zunahme der Cousistenz, eine wahre Versteinerung dadurch ein, dass Kalksalze im Innern derselben deponirt werden.

sect; 37. Fassem wir schliesslich das Vorkommen und die Verbreitung der Fett-motamorphosc ins Auge. Wir haben im Laufe der Darstellung schon mehrfach Ge�legenheit gehabt, diesen Punct zu ber�hren, es handelt sich nur noch darum, eine Uebersicht zu gewinnen.

Zun�chst d�rfen wir die Fettmetamorphose als den regul�ren Weg der B�ck�bildung f�r manche einem rascheren Wechsel unterworfenen Gewebe ansehen. Die Epitlielialformation tritt hier begreiflicherweise in den Vordergrund. Streicht man mit dem Scalpell �ber die Oberfl�che einer ser�sen Membran, nachdem man dieselbe zuvor etwas angefeuchtet hat, so wird man in der abgestrichenen Fl�ssigkeit auch bei ganz normalen Individuen selten eine gewisse Anzahl fettig degonerirter Epithelzellen vermissen. Vor anderert Epithelien fnllcn der physiologischen Fettmetaraorphoso vor Allem das Epithel der Milch- und Talgdr�sen, dann aber auch dasjenige der Lunge und bei Hunden und Katzen das Nierenepithel anheim. Ob es richtig ist, dass die ausgelebten farblosen Blutk�rperchen durch fettige Entartung ihren schliesslichen Untergang finden, muss vorl�ufig noch dahin gestellt bleiben; Sicher ist, dass man im Amphibienblut immer einige K�rnclieiikugeln antrifft, welche aber freilich auch von dem Epithel der Gef�sswandungen abstammen k�nnten.

An die bisher erw�hnten F�lle schliesst sich die Fettmetamorphose als Theil-glicd der Senescenz unmittelbar an. Die Abnahme in der Energie der Ern�hrungs-

2. Fiivoliilimiszust�iule.

'iH

Vorg�nge, welchlaquo; das (Jreiseiialter mit sieli bringt, macht sicli im Hesoiuleni da geltend, wo schon an und f�r sich der Transport des Nahrungsmaterials complicirler und � wenn dieser Ausdruck kein Missverstiindniss veranlasst � schwieriger ist. Wir meineu hier wieder jene grossen Kontinuit�ten getasslosen Gewebes, welche uns in den knorpligen Organen und in den durchsichtigen Medien des Auges entgegeii-troten. Daher findet man bei Greisen die Zellen der Laryngeal- nnd Trachealknorpel so oft entartet und die Knorpelh�hlen mit einem oder mehreron Fetttropt'en erf�llt. Dahin geh�rt der Arcus senilis, eine Fettdegeneration der Qornhautk�rperoben l�ngs der Scleralinsortion, und das Gcrontoxon lentis, eine lange Zeit station�re, dann aber bis zur Bildung des grauen Kernstatires fortschreitende Tr�bung in der Gegend der hinteren Trennungszone von Kern und Oorticalsubstaiiilaquo; der Krystalllinse.

Aber nicht bloss die getasslosen, sondern Cast alle Gewebe des K�rpers , ja die (Jetasse selbst k�nnen im Greisenalter und in analogen, durch auszehrende Krank�heiten herbeigef�hrten Schw�chozust�nden der Angrifl'spunkt fettiger Entartung wer�den. Die Herzmusculatur steht hier in erster Linie. Da es uns aber nicht auf eine ersch�pfende, sondern nur auf eine �bersichtliche Darstellung ankommt, so eile ich zu der letzten nnd wichtigsten, ansschliesslich pathologischen Kategorie der Fettmcta-morphose. Dieselbe tritt ein, wo immer ein Missverh�ltniss zwischen den Frn�h-rungsmitteln und dem zu ern�hrenden Paronehym eintritt. Ein solches Missverh�ltniss kann sowohl dadurch entstehen, dass die Ern�hrungsmittel abnehmen, als dadurch, dass das zu ern�hrende Parenchym zunimmt. Wird ein kleines Ilirngeiass durch Embolie verstopft, so h�rt zwar die Circulation in dem Verbreitungsbezirke desselben wegen der vielfachen Anastomosen mit Nachbargef�sson nicht v�llig auf, aber es tritt doch eine so bedeutende, bis zur vor�bergehenden Stagnation und ll�morrhagie gehende Verlangsamung derselben ein, dass Erii�hrungsst�ruug und Fettmetamorphose die Folgen sind (Gelbe Erweichung).

Einen nicht minder sch�dlichen Eintluss auf die Ern�hrung der Theilo hat die Circnlationsst�rung, welche im Laufe von Entz�ndung eintritt. Auch hier sind die Ern�hrungsmittel insufficient. Indessen bietet gerade die Entz�ndung gew�hnlich eine Combination dieses und des zweiterw�hnten Grundes der Ern�hrungsst�rung, n�mlich die Vergr�sserung dos zu ern�hrenden Parenchyms. Schon die �deinat�sc Durchtr�nkung dos letzteren wirkt in diesem Sinne st�rend; vor Allem aber ist es die massenhafte Neubildung von Zellen, welche sowohl hier, als bei einer gewissen Anzahl von Geschw�lsten (z. B. krebsigen und tubercul�sen Neubildungen) die re�gressive Metamorphose veranlasst.

b. Die sc/tleimiyi; Enrcir/mtic/.

sect; IJ8. Eine weitere Gruppe von Involutionsziisl�ndcn der Gewebe kann unter dem Uegriif der schloimigcn Erweichung /usammengefasst werden. Wir ver�stehen darunter eine allm�hliche Vcrd�ssigung der Gewebe, welche dadurch m�glich wird, dass die festen Eiweissk�rper, welche Zellen- und Intercellularsubstanz bilden, in l�sliche Modifikationen �bergehen. Unter den chemischen K�rpern, welche sich bei diesem Uebergango bilden, nimmt der Schleim deshalb eine bevorzugte Stelle ein, weil erwogen seines raumfordernden Quellungsvorni�gens schon dem unbewaff�neten Auge auff�llig wird und dabei verh�ltnissm�ssig lange unver�ndert bleibt.

I. Rttokbildung und Entartung der Gewebe.

sect; SOlaquo; Der Ohetnlamus der Bobleimlgeu Grvetobung darf uns Wer nur voritber-

gehend besch�ftigen. Im Giinzen und Grossen basirt derselbe auf Jonen protous-artigen Metainorplioscn , welche die stiekstoffhaltigcn , histogenen K�rper im Innern unseres Organismus erfahren, und welche uns dieselben als ebenso viele Variationen eines gewissen zu Gnnule liegenden, aber bisher iramer vergeblich gesuchten Themas erscheinen lassen.

Aus den leichtl�slichen Pcptonen und Alkalialbuminaten des Magen- und �arm-inhaltes entsteht im Blute zun�chst das Scrumalbumin. Dieses durchdringt mit der Ern�hningsfl�ssigkeit alle l'arenchyme und dient festwerdend zum Aufbau der Ge�webe. Am wenigsten ver�ndert erscheint es im Protoplasma der Zellen , w�hrend das Collagen und Chondrogon der Interccllularsubstanzen in ihrem Verhalten gegen Reagentien nicht unerheblich von den Albumin;iten abweichen und deshalb Albmni-nolde genannt werden k�nnen. Die Umwandlung in Mucin, welche das Collagen und Chondrogen bei der schleimigen Krweichuug erfahren, bringt diese K�rper dem Eiweiss wiederum n�her, nur dass dem Mucin der Schwefel fehlt. Sonst spricht sich sowohl in der elementaren Zusammensetzung, als in seinem Verhalten gegen Alkalien eine unzweideutige Analogie mit den Albuminaten aus. Alle nat�rlich vorkommenden Schleimstoffl�sungen roagiren alkalisch und nur durch die Verbindung mit freiem Alkali ist der Schleimstotf �berhaupt l�slich. Denn wenn man eine Schleimstoff-l�sung mit Essigs�ure behandelt, so wird dieselbe um so z�her, je mehr Alkali durch die Essigs�ure gebunden wird, bis sich endlich das Mucin in dicken Flocken aus�scheidet. Diese letzte Eigenschaft ist es besonders, welche den Schleiinstoftquot; den Albuminaten n�hert. Auch diese n�mlich kommen im Organismus nur in alkalischen Fl�ssigkeiten vor, und wir wissen, dass wenigstens ein Theil derselben durch freies Alkali in L�sung erhalten wird. Dieser Theil, welcher sich fast wie ein organisches Salz ausnimmt, in dem der Eiweissk�rper die S�ure vertritt (Acidalbumin, Ponum) wird ebendeshalb als Alkali � oder Natronalbuminat bezeichnet. Das Natron-albuminat unterscheidet sich von dem gew�hnlichen Eiweiss durch seine L�slichkeit im Wasser, so dass seinerseits der endlichen Resorption der Erweichungsil�ssigkeit kein llinderniss bereitet wird.

sect;40. Gehen wir zur Morphologie der schleimigen Krweichung �ber, so linden wir hier zwei Fragen zu beantworten : Wie stellt sich die Aufl�sung der al ten Formen der Gewebe dar ? und welche neuen Formen werden etwa durch die Meta�morphose geschaft'cn? Anlangend die erste dieser beiden Fragen, so giebt uns die Geschichte der Schleimbereitung auf Schleimh�uten, sowie die der Knorpel - und Knochenerweichung eine gewisse, wenn auch nur d�rftige Auskunft.

Dass der Schleim, welcher die Oberfl�che unserer Schleimhaut �berzieht, an Ort und Stelle und zwar von Epithelzellen erzeugt wird, steht fest. Setzt man zu den abgeschabten Fpithelzellen des Darms oder der Luftr�hre Wasser in hinreichender Menge, so entstehen unter dem Auge des Mikroskopikers im Innern der Zelle grosse, durchsichtige Schlcimkngeln, welche das �brige Parenchyni der Zelle sammt dem Kern zur Seite dr�ngen und als Anh�ngsel erscheinen lassen, endlich aber austreten und den Zellenleib in einem sehr verst�mmelten Zustande zur�cklassen. Durch diesen einfachen Versuch ist die Anwesenheit des Schleimes in den Epithelien be�wiesen. Wir f�hlen uns versucht, die Schleimbildung im Zellenprotoplasma mit der Verhornung der Epidermiszellcn gleichzusetzen, wozu die chemische Aehnlichkeit des

2. InvolutlonszustAnde.

Mucins und Keratins noch besonders oinladet. Dann w�re freilicli die Sohlelmbilduog zngleicli als eine Schleimumwandlung aiil'zuf'assen und mit Frmohs, Dondera, 0, Weber iinziineiimen, dass eine gewisse Menge abgehenden Schleims eine gewisse Menge abge-stossener Kpithelialzellen repr�sontire, mithin die Kpithelzellen bei der Schleimberei-tung abgestosson w�rden. Mit dieser (Jonsequenz kann ich mich nicht ohne Weiteres einverstanden erkl�ren. Ich bin vielmehr �berzeugt, dass f�r gew�hnlich der Schleim von den Zellen nur ausgestossen wird, und dass ein g�nzliches Aufgehen der Zellen in Schleim nur ausnahmsweise stattfindet (z.B. bei schleimigen Katarrhen).

^ 11. Was die sichtbaren Vorg�nge bei der schleimigen Erweichung der Knorpel-griindsubstanz anlangt, so giebt es einen Ort, wo wir dieselben ebenfalls im physio�logischen Paradigma studiron k�n�

nen, ich meine die Symphysen- und Zwischenwirbelknorpel. Mit Kocht hat Licschka die Altersver�nderungen der letztgenannten Organe als un�vollst�ndige Ausbildung einer Ge-lenkh�hle charakterisirt. l)a^r; Mittel ZU dieser H�hlenbildung wird eine langsam fortschreitende Erweichung der knorpeligen Ucberziige an den einander zugewandten Fl�chen be�nachbarter Wirbelk�rper. Das ana�tomische ISild aber, welches wir bei dieser und bei Jeder Knorpclorwei-cliung linden, ist h�chst charakte�ristisch (Fig. 9). Die homogene Grundsiibstanz zeigt senkrecht gegen

die freie Oberfl�che gestellte Schat-

Fig. 9. Knorpelorwelohung. Senkrechter Durchschnitt eines Geleukknurpels bei Mahini senile arUoulorum. 'jaoo.

tenstreifeu, die sich weiterhin als

erste Andeutung einer faserigen Zer�kl�ftung darstellen. Zun�chst der Oberfl�che erfolgt dann die wirkliche Auffasei'Ung, indem die einzelnen Fibrillen aus einander weichen und in der Gelenkfl�ssigkeit ffottiren; ihre freien Enden verj�ngen sich schnell und h�ren mit einer undeutlichen Spitze auf. Hier ist der Ort, wo die Int�rce�ularsubstanz im Wege schleimiger Meta�morphose aufgel�st und eingeschmolzen wird. Der begleitende Process in denKnorpel-zcllen hat nicht den Charakter einer regressiven, sondern einer progressiven Ver��nderung , indem eine fortschreitende Zellenbildung durch Thoilung den Erfolg hat, class an Stelle einer einzelnen, oberfl�chlich gelegenen Knorpelzello Gruppen von 2�20 St�ck gefunden werden. Diese Zeltcnnoster, von einer Kapsel und einem Rest der Intcrcollularsubstaiu umgeben , gelangen in die Erweichungsfl�ssigkeit, wo sie der colloidcn Entartung anheimfallen. '

1) Ich kann der Ansicht K�llikers nicht boipllichton, dass die zahlreichen, weissen Kliimpclicn, welche man bei der Betrachtang mit blossom Auge in der Zwischomvlrbclgallerto wahrnimmt, go-wuclioite Ohordazellen seien, sondern halte sie, auf die Analogie mit der pathologischen Knorpel-erweichung gest�tzt, f�r solche durch Erweichung der Orundsubstan/. befreite, dann aber colloid entartete Knorpel/.ellemiester.

2tJ

I. Rttokbildung quot;'quot;l Entoctung iIlt Gtewebe.

Kci der Erweichung dos Knoobeugewebes wird cino besondere (Jomplication

dadurch ebigefUbrti dass die Qruudsubstanz deaselben mit Kolksaiaeo imprflguirt ist, wolclic zuvor aufgel�st und entfernt sein iiiii.s,smi, ebe die Verfl�ssigung der Orund-SUbatanz eintreten kann. Nun zeigt es sicli aber, dass in sehr vielen F�llen von Knoobenresorption diese beiden Momente, n�mlich Kntkalkuug und Verll�ssigung- der Grundsubstanz, zeitlich so dicht zusammenfallen , dass das Knochengewebe am Ke-sorptionsraiult! mit einer vollkommen scharfen, dabei eigenth�mlich ausgezackten Linie ' gegen das angrenzende Gewebe abschlicsst und von einer besonderen Art der Aufl�sung der Grundsnbstanz Nichts zu sehen ist. Nur in einem Falle, n�mlieh bei der von Alters her als Knochenerweichung (Osteomalaeie) bezeichneten Knochen-atropbie ist die Aufl�sung der Kalksalze durch ein l�ngeres Zeitintervall von der

Fi^. 1U. Knnchcnerweiclmng. KnochcnspIiftL'r aus der spongi�sen Substan/. einer osteomalacisehett Eippe, a. Normales Knochengewebe, b. ICntkalktes Knochen�gewebelaquo; e. Ilaversisehe Can�lrlien. U. ilarkr�ume. d\ Ein mit rolhom Slark ge-riillter Markrainn. Die Lumina der Capillar^etasse klalfen. 'laoo.

Verfl�ssigung des Knochenknorpels getrennt. Wir k�nnen daher an jedem B�lkchen der spongi�sen Substanz oder der spongi�s gewordenen compacten Substanz eines osteomalacischen Knochens die Beobachtung machen, dass ein breiter Saum kalklosen Knochenknorpels existirt, welcher das noch unver�nderte Knochengewebe von allen Seiten einfasst (Fig. 10). Der Knoehenknorpel, jetzt das unmittelbare Object der Erweichung, zeigt eine den Lamellen entsprechende Streifung; und diese Streifuug d�rfen wir als Analogen jener parallelen Schattenstriche in der erweichenden Knorpcl-grundsubstanz ansehen. Dass dieselbe auch hier die Andeutung von Fibrillen ent�h�lt, orgiebt sich mit Evidenz in den F�llen, wo das Knochengewebe durch Druck

1) Die sogenannten fibuitUp'sohen Laoonen (Fig. 10) worden dadurch hervotgebraoht, dass die Kiitkalkung des Knochengewebes In gewissen Rlohtungen rascher fortschreitet als In anderen.

l'ls scholiit, dass die Richtung, in welcher die .Strahlen der Kiioclienkiir|ierchen zu der Kl�che stellen, von welelior her die Kesolution stattlludet, einen bestimmenden Kinlluss hierbei aus�bt. (Vergl. Knuclicukranklieitcn, Osteoinalacic.j

2. InvolutiotiBZUstiinde

bonaclibarter, sicli vcrsnissermlM' (Jeschwiilste vor allen der Artericnaneiirysmon atrophisoh wird und sobwlndet. Untersucht man den Knooheu in der N�he eines solchen Hesorptionsrandos, indem man das l'eriost entfernt und dann kleinere Partien der compacten Substanz mit der l'ineette wegbliebt und unter das Mikroskop bringt, so kann man sich auf das Unzweideutigste �berzeugen, dass hier das entkalkte Knochengewebe in librilliires Uindogowcbe �bergeht 'Fig. 11). An einem exquisiten

Plg, il, niml^owcbtmuitamnrplui.sc (kir Kntpclien. Kin Splitter von dem (lurch

ein amlriinyemies Ancurysma unrtae atnipliiromien Brustbeinlaquo; laquo;� Noruiales

Knocliengewobe. b. Bntkalktea und in filirill�rom Zerfall begritlenefl

EnooljongowobQlaquo; '.'aoo.

Pr�parate der pathologisch anatomischen Sammlung zu Gicssen habe ich mich tiber�zeugt, dass die gleiche Metamorphose das Mittel ist, durch welches sich um osteoma-lacisohe Heerde im Innern der Knochon wirklich bindegewebige Membranen bilden, innerhalb deren sich das zu einer rothen Pulpa entartete Markgewebe allm�hlich in eine d�nne, ser�se, farblose Fl�ssigkeit umwandelt (cystoide Entartung des Knochensystems).

sect; 43. Was wir im Vorstehenden aus den anatomischen Krankheitsbildern der Knorpel- und Knoehenatrophio extrahirt haben , enth�lt das Wenige, was von sicht�baren Vorg�ngen bei der Erweichung der Intorcellularsubstanz �berhaupt bekannt ist. In den meisten F�llen wird es sich um eine einfache Anfquellung mit Verwischung der alten Formen handeln. Ungleich reicher sind unsere Kenntnisse �ber die neuen Formen , welche namentlich durch das Auftreten des Schleimstoffs in Organen und Geweben veranlasst werden.

Der Schlcimstoff ist ein ausserordentlich quellungsf�higer K�rper; die gering�sten Quantit�ten desselben sind im Stande, verh�ltnissm�ssig grosse Mengen Wasser zu s�ttigen. Solche Saturationen zeigen in Beziehung auf die Consistenz alle Uebcr-g�nge von einer z�hen Gallerte zu einer klebrigen, stark fadeuziehenden Synovia. Ob wir ein Recht haben, dieselben als L�sungen zu bezeichnen, ist noch nicht ent�schieden ; von einigen Autoren n�mlich wird die L�slichkeit des Schlcimstoffs im physikalischen Sinne �berhaupt in Abrede gestellt. Soviel ist sicher, dass er zu f/m//rlaquo;H'.v (Jolloidsubstanzcn geh�rt¹, und dass er unter diesen obenan steht. Der Schlcimstoff hat so gut wie gar kein Diffusionsvorm�gen, und diese Figenschaft ist

1) Aniialen dor Chemie und Phatmaole, Bd. 121,8gt; 1, macht Qtaham darauf aufmerksam, dass mau hinsichtlich des Diffusiousvenn�geus zwischen Colloid- und Krystallold-Sulistauzon uuterscliei-deii m�sse. Die Krystalloid-iSiibstauzen dilTundireii schnell und leicht, die Colloidsubstanzeii wenig �dor gar nicht. Oummi, St�rkemehl, Dextrin, �chloim, Kiweiss und Leimstoffe geh�ron hiorhor.

28nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;L Rttokbtldung und Entavtung der Oewebe.

t'Ur Kein VorkonniKm im OrganlaiQiis �berhaupt und bei der Erweichung Insbesondere

vou der gl'Ossteu Bedeutung! Niemals wird �� so kOnnen wir im Hinblick auf seine, oollolde Natur behaupten � Sohleimstofif als solcher ans den Blutgef�ssen in die Ge�webe oder aus den Geweben in das Blut gelangen k�nnen. Die homogene (Japillar-haut w�rde ihn weder in der einen noch in der andern Richtung passiren lassen. Da wir nun aber im Blute niemals auch nur eine Spur dieses Stoffes entdecken k�n�nen, so sind wir zu der weiteren Conseqnenz berechtigt, dass der Schleimstoff einer�seits �berall als ein eigenes Ereeugnlss der Gewebe angesehen werden muss, und dass er andererseits an der Statte seiner Bildung so lange liegen bleiben wird, bis er entweder mechanisch entfernt oder in einen resorptionstithigen Korper umgewandelt ist. Diese Resorptionsunt'�higkeit hat in dem Falle keine in die Augen springenden Folgen , wo die Schleimbildung an der �usseren Oberfl�che des K�rpers geschieht. Hierher geh�rt nicht nur die physiologische Absonderung der Schleimh�ute, bei welcher die Epithelzellen als schleimbereitende Organe t'imgiren, sondern auch einige in die Kategorie der Erweichung geh�rige Vorg�nge, z. B. die schleimige Meta�morphose der fibrin�sen Pseudomouibranen und sonstigen Fibrinabscheidungen bei Entz�ndungen des Rospirationstractus etc. Zu auffallenden und charakteristischen morphologischen Effeeten f�hrt aber die Resorptionsunf�higkeit des Schleimstoffs da, wo er im Binnenterrain des K�rpers auftritt, sei es in einer geschlossenen H�hle, sei es als Ersafzk�rper f�r zu Grunde gegangene, Gewebe, wie bei unserer Erweichung. Hier quali�cirt sie den Schleim zu einer anatomischen Leistung, welche in gleich aus�gezeichneter Weise nur von der Colloidsubstanz (s. den folgenden Abschnitt) pr�stirt wird, dass er n�mlich, obgleich selbst amorph, dennoch als nicht ganz fl�ssige Aus-f�llungsmassc an der Zusammensetzung selbst bleibender Strueturon und Texturen theilnimmt.

Obenan steht in dieser Beziehung die Bildung des Seh lei mge webes. Ein Bindegewebe, dessen Grundsubstanz schleimig erweicht ist, und dessen zellige Elemente eben durch diese Erweichung, resp. Aufquellung etwas an einander ger�ckt, in ihrer Form aber nicht nolhwendig altcrirt sind, nennen wir nach Virohow's Vorgang Schleimgewebe. Das Schleimgewebe hat in der unreifen Frucht eine weit gr�ssere Verbreitung, als in dorn vollkommen ausgebildeten Organismus. Das ganze Unterhaut�zellgewebe ist urspr�nglich ein Unterhautschleimgowcbe. Zur Zeit der Geburt findet sich, abgesehen von der Wharton'amp;dnoa S�lze des Nabelstranges, nur noch ein kleiner, aber nichts desto woniger sehr wichtiger Rest von Schleimgewebe im Glask�rper des Auges, welcher Rest sieh dann mit einer wunderbaren Stabilit�t der Zusammen�setzung bis ans Lebensende erh�lt. Viel mannigfaltiger ist das Vorkommen des Schleimgewebes auf pathologischem Gebiete. Wir kennen Geschw�lste, die ganz aus Schleimgewebe bestehen (Myxome), Geschw�lste, die sich seeund�r in Schleimgewebe metaraorphosiren , wie das Enchondrom, Lipom und Sarcom ; in Sypliilonikn�tchen ist das Schleimgewobe ein constantes , in fung�son Granulationen und anderen ent�z�ndlichen Neubildungen ein hier und da auftretendes Structurelemont. Die ein�gehende Besprechung aller dieser Vorkommnisse behalton wir uns f�r die Entz�n-dungs- und Geschwulstlehre vor.

Anlangend die �brigen, durch seine Resorptionsunf�higkeit bedingten struetiven Leistungen des Schleims, so sind hier haupts�chlich die cystisehen und cystoiden Ablagerungen desselben in Betracht zu ziehen, jene bedingt durch die, Verschliessung eines Dr�senausf�hrungsganges, diese durch umschriebene Erweichungen der

2, Invulutionszust�mlo

Bindesnbstanz. Die letztere Gruppe, welche uns liier allein inteimsirt, nntcrscheitlet sich in ihrer Kntstehnng dadurch von der Schlcimgewebsbildung. dass die Zellen ein weniger indid'ercntes, mehr actives odor mehr passives Vcrhalton zeigen, wodurch sie beweglicher worden und als aufgeschwemmte Thoile der Erwoichungsdilssigkeit er-sclioinon oder aber g�nzlich zu Grunde gehen.

sect; 43. Die Bedingungen f�r das Zustandekommen der schleimigen Erweichung sind uns nahezu unbekanut. W�re nicht der Umstand, dass sie Dinge, welche eine ausgepr�gte anatomische Form haben , in amorphe, homogene , schlicsslich resorp�tionsf�hige Substanzen verwandelt, so k�nnte sogar unsere Berechtigung, die schlei�mige Krweiehuug unter den regressiven Metamorphosen aufzuf�hren , zweifelhaft er�scheinen. Immerhin bleibt es charakteristisch , dass die schleimige Erweicliung der Bindegowebsgrundsubstanzon einerseits ohne irgend eine wesentliche Aenderung in der Gestalt und Anordnung der Zellen auftreten (Sehleimgewebei, andererseits mit den verschiedensten progressiven und regressiven Ver�nderungen der /eilen com-binirt sein kann.

c. Die Collohl-Entartung.

sect;44. Die Colloid-Entartung steht in einem schwesterlichen Verh�ltniss zur schleimigen Erweichung. Die makroskopischen und selbst die mikroskopischen Erzeugnisse sind einander in gewissen St�cken so �hnlich, dass es lange Zeit bedurft hat, bis man ein Bindegewebe mit schleimig erweichter Grundsubstanz (Schleim�gewebe) von solchem mit colloid entarteten Zellen unterscheiden lernte. Nirgends hat diese �usserlicho Aehrdichkeit eine so grosso Verwirrung angerichtet, als in der Nomenclatur der Geschw�lste , wo die Namen Colloid, Collonema, Sarcoma gelati-nosum, hyalinum, Carcinoma colloides etc. promiscue bald f�r das eine, bald f�r das andere gebraucht wurden. Und worauf gr�ndet sich diese Aehnlichkeit? Auf das liier wie dort gleichm�ssige Vorkommen einer durchscheinenden, aufgequollenen, gal�lertig zitternden Substanz, welche von netzf�rmig verbundenen Fasern durchsetzt ist. Schon die Wahrnehmung, dass in dem einen Falle dieses Fasernetz aus sternf�rmigen, iinastomosirenden Zellen, in dem anderen aus den Uebcrresten der fibrill�reu Grund�substanz besteht, musste eine Scheidung von Schleim- und Colloidgewebe hervorrufen, weiche sich dann auch durch die weiteren Untersuchungen als gerechtfertigt erwiesen hat. Vor allem ist die Colloid-Entartung durch einen chemischen K�rper charakte-risirt, der sicli durch sein indifferentes Verhalten gegen die Schleimreagcntion, na�mentlich Essigs�ure, und durch seine elementare Zusammensetzung, welche ihn den schwefelhaltigen Albuminateu zuweist, vom Schleimstoff unterscheidet. Nicht minder wichtig f�r die besondere Stellung der colloiden Metamorphose ist der Umstand, dass sie wenigstens urspr�nglich immer eine Zellenmetamorphose ist.

Wir ber�hren hiermit zugleich den wesentlichsten Punct des anatomischen Vor�ganges. Die einzige Form, in welcher die Colloidsubstauz dem Mikroskopiker zu (iesichte kommt, ist ein farblos durchscheinender, fett�hnlich gl�nzender Tropfen, die sogenannte Colloidkugel. Wie entstehen diese Colloidkugeln, wie gehen sie ans den pr�existirenden Zellen hervor? Zwei Wege sind m�glich. Entweder n�mlich nimmt das Protoplasma der Zelle an allen Stellen gleichm�ssig eine homogene, st�rker lichtbrechende Beschaffenheit an, die ganze Zelle verwandelt sich Je l�nger, je mehr in eine Colloidkugel, innerhalb deren man den central gelegenen Kern noch eine Zeit

1. R�ckbildung quot;nd Entartung der Gewebe.

laiig auf Zusatz von geelgueteu Reageutien' erkenuen kauo; oder aber, es erscheint

die Oolloidkugel atl einer bestimmton Stelle des l'rotopliismas neben dem Kern, mich Qiulgen auch anstatt des Kernes. Anfangs kleiti, w�chst sie in

der Folge so betriiehtlich, ihiss der �brige Theil der Zelle auf die Seite gedr�ngt wird und als Appendix der Kugel erscheint; um diese Zeit ist es, wo die Zellen gern die Gestalt eines die Kugel umgebenden Ringes haben; eines Siegelringes, wenn der noch vorhandene Kern an einer Stelle der Peripherie eine Vortreibuug bewirkt. [Vergl. Flg. II.) Kudlich l�st sich die Oolloidkugel von der St�tte ihrer Bildung ab und l�sst die lleberreste der Zelle als eine br�cklige, demn�chst zerfallende K�rnchenmasse zur�ck.

Die Oolloidkugeln, m�gen sie nun auf die eine oder die an-

Plg, 12. cvnimi entiw

tollde Zellen nus einen Colloidkrebse.

dere Art entstanden sein, fahren noch eine Zeit laug fort zu wachsen, d. h. icu quellen, denn sie werden dabei immer undeut�

i:^::

licher , bis sich ihr Hrechungsindex mit demjenigen der bereits vorhaudenen ('olloidmasse ausgeglichen hat, so dasa sie darin im eigentlichsten Sinne des Wortes verschwimmen.

Da die Oolloidsubstanz wie der Schleimstoff ein ausserordeutlich quellnngs-f�higer K�rper ist, so macht sich die colloide Metamorphose verh�ltnissm�ssig leicht f�r das blosse Auge bemerklich. Kleine Gruppen von 10�12 Zellen, welche vor der Metamorphose f�r das ntibowalfnete Auge noch gar nicht existiren, bilden nach der�selben ein zwar kleines, aber doch deutlich sichtbares Gallertk�rnchen , wie wir dies schon von den colloid entarteten Zellenmassen des N ncleus gelatinosus erw�hnt haben (p. 20). Je grosser das Gallertkoru wird, desto mehr tritt die bernsteingelbe Farbe, das Transparente und leimartig Zitternde au ihm hervor. Aber diese lOigenschaften erhalten sicii nur bis zu einer gewissen Grosse des Kornes, oder besser gesagt, bis zu einem gewissen Zeitpunct der Kntwickluug. Dann wird die Substanz mehr faden-

Fig. 13. Vom Durohsohnltt olnoa Oollold- oder Alveolarkrebses. 'jmo.

ziehend, zuletzt ganz d�nnfl�ssig. Das chemische Kndproduet der colloiden Meta�morphose ist wie bei der schleimigen: Natroualbuminiit, das morphologische entweder

1) Ich laquo;nipfelile oxalsaiiros Carniin (nach Thiersch's Vorschrift bereitet).

.'i. Infiltrationszust�nde.

eine glat wand.ge Oyste, oder auch ein ganzes System unter oinundor communicirender Oysten, die sogenannte alveolare Jiaumgliedon.ng. Um diese zu verstehen, ist in ; wagung zu ziehen dass sich namentlich bei der pathologische. (Jolloidl ildnng (OolioidkrebB) sehr viele Colloidhecrde unmittelbar neben einander entwickeln �ie UmdaubstenZ des Bindegewebes, in welchem sie entstehen, reicht wohl eine Zeit lang hin, die einzelnen (Jolloidk�rnchen von einander zu isoliren; werden diese aber grosser so atrophiren die Scheidew�nde, und es entsteht durch mehr oder weniger vollst�ndige Oonflaenz benachbarter Hohlr�ume eine unregelm�ssige, f�chrige 1^�-the.lung des Raumes, welche wir mit einigem Hecht der alveol�ren EintheilunK des Lnugeuparonchyms vergleichen (Fig. 18), (Siehe hierzu den Abschnitt ober Colloidkrcbs.)

3. Intiltrationsziist�iMta.

S 45. Die zu dieser Gruppe geh�rigen Entartungen verdienen weniger als die bisher abgehandelten die Bezeichnung regressiver Metamorphosen. Die von ihnen betroffenen Gebilde bewahren n�mlich selbst in vorger�ckten Stadien der Ver�ndo rung due �ussere Form wenigstens insoweit, dass mau fiber die Identit�t derselben im ver�nderten und unver�nderten Zustande nicht in Zweifel sein, d.h. dass man sie als Zelle, Ge�ss etc. wiedererkennen kann. Im Einkl�nge hiermit scheint auch die physiologische Leistung niemals vollst�ndig aufzuh�ren , wiewohl gerade in dieser Beziehung die gr�ssten Verschiedenheiten existiren; w�hrend die amyloiden und kalkigen Einlagerungen eine bis zur Vita minima gehende Beeintr�chtigung der organischen Function mit sich bringen, werden die Pigment- und Kettintiltration ver-haltmssm�ssig leicht ertragen. Bei allen aber ist eine gewisse, dem Grade der Ver anderung proportionale Einbusse an physiologischer Leistungsf�higkeit unbestreitbar und dies ist der Grund, weshalb wir die Ver�nderungen den raquo;r�ckg�ngigenlaquo; zuz�hlen

Zur speciollen Charakteristik derselben sei vor Allem hervorgehoben dass es sich �berall um Intussusception und Ablagerung von Stoffen aus dem Blute handelt. W�hrend andere Bestaudthoile der Ern�hrungsfliissigkeit die Zellen etc. spurlos passiren, werden diese Stoffe zur�ckbehalten, wie der Nieder schlag auf eintmi Eiltrum. Unter den Ursachen, welche die Intussusception bedingen und beg�nstigen, steht eine abnorme Anh�ufung des betreffenden Stoffes im Blute obenan. Wir haben es daher nicht selten mit einer gleichzeitigen oder vorg�ngigen Blutentinischung, einer �yskrasie, zu thun, welche sieh, abgesehen von den klinischen Erscheinungen des Allgemeinleidens, dadurch zu erkennen giebt, dass sie an den verschiedensten Puncten des Organismus die n�mlichen anatomischen St�rungen ver anlasst. Selbst in das histologische Detail hinein l�sst sich diese Beziehung zu einem dyskrasischen Zustande des Blutes verfolgen, wenigstens glaube ich die eigenth�mlicho Thatsache, dass nicht selten die kleinsten Arterien, Uebergaugs- und Capillargef�sse der erste Angriffspunct der Infiltration werden, nur in diesem Sinne deuten zu d�rfen Gerade hier n�mlich passirt der ceutrifugale Ern�hrungsstrom die Wandung des Cir' culatiousapparates; f�hrt also das Plasma sanguinis einen Stoff, der bereit ist sich in Zellen, Bindegewebe und homogenen Membranen auszuscheiden, so wird dieler Stoff die erste Gelegenheit zur Ausscheidung in den Wandungselementen der in Rede stehenden Region des Gef�sssystems haben.

32nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;I- R�ckbildung und Entartung der Gowebo

Neben der Dyskrasio spielen die loealen Dispositionen, die Zust�nde und Eigcn-tliihullchkeiten der Gewebe, eine hervorragende Holle in der Aetiologie der Infiltra�tionen. Einmal sind nielit alle Organe bei vorhaiuloner Dyskrasie gleichm�ssig f�r die Aufnahme der Materies peecans geeignet, sondern zum Exempel bei abnormem Fettgehalt des Blutes die Leber und das areol�ro Uindegewebe mehr als alle �brigen Tlieile des K�rpers; bei Anwesenheit �bersch�ssiger Kalksalze im Blut ist die Lunge ein bevorzugtes Uepositorium; auch die arayloido Entartung bef�llt die Organe des K�rpers in einer gewissen Reihenfolge nach einander, die Niereu am fr�hesten, dann die Milz, die Leber u. s. w. Endlich aber m�ssen wir die M�glichkeit rein �rtlicher Entstelmngsursachen anerkennen. Dies tritt am schlagendsten bei der Bigmentmeta-morphose hervor, zu welcher Hyper�mie, Il�morrhagie und Entz�ndung die bei weitem h�ufigste Veranlassung sind ; mir wenige, aber allerdings die wichtigsten und interes�santesten Bigmentirungeu sind auf ein constitutionelles Leiden zu beziehen, wie die meianotischeu und melan�mischou F�rbungen , die Addisonsahe Brouzed-skin. Wir werden im Laufe dieser Darstellung noch oft Gelegenheit haben, auf den bald �rt�lichen, bald allgemeinen Charakter der Infiltrationszust�nde zur�ckzukommen; diese Vorbemerkungen hatten nur den Zweck, uns �ber die Stellung derselben in der Natur�geschichte der Krankheiten zu orientiren und die Gruppencharaktere festzustellen.

a. Die mnyhidc Infiltration.

sect;46. Wenden wir uns jetzt zu der amyloiden Infiltration (Speck-, Wachs-Entartung, glasige Verquollung), so gerathen wir leider sofort in eine unl�ug-bare Verlegenheit gegen�ber den gegebenen Definitionen, weil wir nicht im Stande sind, rund heraus den Stoff zu nennen, welcher vorher im Blute enthalten ist und sicli von hier aus in die Gewebe infiltrirt. Das Infiltrat der Gewebe ist nach der Elementar�analyse von Kehde ein Eiweissk�rper '; aber es ist ein Eiweissk�rper , welcher sich vom Fibrin, Albumin etc. dadurch unterscheidet, dass er bei Behandlung mit Jod bl�ulich, violett bis roth wird; am h�ufigsten tritt dabei eine braunrotho Nuance auf, welche man am besten mit dem Roth des polirten Mahagoniholzes vergleichen und raquo;raahagonirothlaquo; nennen kann. Diese eigenth�mliche Farbenerscheinung, welche in �hnlicher Weise nur an den K�rpern der St�rkereihe vorkommt, zusammengenommen mit dem Umstand , dass die Substanz gelegentlich wie die I'flanzeust�rke in con-centrisch geschichteten K�rpern auftritt, veranlasste den Entdecker Virohmo, ihr den Namen raquo;Amyloidlaquo; zu geben. Suchen wir nun im Blute nach einem �hnlich reagiren-den Eiweissk�rper, so werden wir selbst bei solchen Personen , deren Organe in aus�gedehntester Weise amyloid entartet sind, immer vergebens suchen. In der That

1) Das tl�erische Amyloid ist an sich eino r�thlicli odor bl�ulich grau durclischeincnde, waolis-�hnliche Masse. In Wasser, Alkohol, Aether und verd�nnten S�uren ist es unliislich. St�cke von Organen, welche hochgradigst amyloid entartet sind, geben bei dieser Hehandliing an das Wasser ein wenig Kiweiss, Kochsalz und Lenoln ab, an Alkohol und Aether etwas Cholesterin und Kette. In der Hauptsache aber bleiben sie ungel�st und geben nach wie vor die .lodreaction, welche besonders stark (mf Znsatz von Jodzinkl�sung eintritt. Die Klementaranalyse weist nach : (.! = 58.58, II = 7 . 00, N = I f). 04, w�hrend Albumin 0 = M . �, II = 7 . 0, N = If). 7 ergiebt. Nach Kulme und Hudneff (Virch. Arch. XXX1I1. p. 60�'76) kann die Amyloidsubstanz durch klinstliche Verdauungs-flnssigkeit nur theilweis in Pepton und Syntonin verwandelt werden. Der unverdaute Rest giebt die Amyloldreaction noch vollst�ndig.

3. Infiltrationszust�mlo.

3;)

kann man juir auf Uinwegon zu der UebtTzeugung gelangen , dass trotzdem die amy-loide Entartung eine echte Infiltration ist.

Da das Amyloid die Eigenschaft, auf Jodzusatz zu orriitlion, erst ausserhalb der Ulutbahn in den Geweben selbst erlangen kann, so kommt es darauf an, an einem Beispiele zu zeigen, wie ein Eiweissk�rper, welcher aus dem Blute stammt und ein notorischer Blutbestandtheil ist, abselten der Blutbahn zu Amyloidsubstanz werden kann. Dieses Problem ist meines Erachteus durch die Beobachtungen von Friedreich und Hlernier gelfist. Wer sich jemals mit Experimenten �ber Blutextravasate besch�f�tigt hat, wird sofort die concentriseh geschichteten K�rper welche jene beiden For�scher in h�morrhagischeu Ileerdeu dor Lunge fanden, f�r Abscheidungen von Fibrin um kleine Haufen von Blutk�rperchen, (Jcwebstr�mmer, Holzkohlenpartikel' etc. erkennen. Wenn einige dieser K�rper die Jodreaction zeigten, so hatte sich hier un�zweifelhaft Blutfibrin in Amyloidsubstanz verwandelt. Damit soll nicht gesagt sein, dass jetzt schon eine Impr�gnation mit Fibrin als das Wesentliche bei der amyloiden Infiltration angesehen worden d�rfe. Es gen�gt anzunehmen, dass ein Eiweiss-k�rper der Ernahrungsf 1 �ss igkeit auf seinem Wege durch die Ge�webe angehalten und in fester Form ausgeschieden wird. Da es die hervorragende Eigenth�mlichkeit der fibriuogeueu Substanz ist, dass sie immer auf dem Punete steht, fest zu werden, so wird allerdings gerade dieser Eiweissk�rper des Blutes die n�chsten Anspr�che auf unsere Erw�gung haben ; ja, wenn wir den Gang der amyloiden Entartung im Einzelnen verfolgen , so finden wir noch Manches, was dieser Annahme g�nstig ist, aber die Sache ist

jedenfalls noch nicht so reif, um an dieser Stelle weiter er�rtert zu werden.

sect; 47. Fassen wir jetzt die histologischen Vorg�nge ins Auge. Die amyloid iufiltrirte Zelle unterscheidet sich von der normalen einmal durch

gr�sseren Umfang; dieser �berschreitet das normale

Maass meist um 'A , er kann es aber auch um #9632;'/.,, selbst um das Doppelte �berschreiten. Damit Hand in Hand geht eine gewisse Verunstaltung der Zelle

Kig, 14. Amyloid iufiltrirte, I.eberzellen. a. Isolirto Zellen, b. ein Bruchst�ck des l.eber-zellemiet/es, an welchem die TrennungS-limen der einzelnen Zellen nicht melir aicht-buraind. gt;|toolt;

ins Plumpe, Klumpige ; die charakteristischen Con-touren sind vorwischt, Ecken und Kauten abgestumpft; was aber am meisten auf�f�llt, ist das homogene , farblos durohscheiuonde . leicht opalisirende Ansehen dieser Zellen. Der Kern ist nicht mehr zu erkennen. Alles deutet auf ein sehr inniges Diirehdrungonsein des Protoplasmas mit einer stark lichtbrecheuden Substanz, welche alle durch weniger starke Eichtettecte bewirkte Ungleichartigkeiten vorschwinden

1) Es ist selir iiistruetiv f�r Jeden , welcher sirli f�r die patholojrisclie llistolnKie der LiniKe interessirt, den mikrnskopiselien K�nnen des Holzkohlenstuubes einen fl�chtigen Blick zu widmen. Man sieht da K�rper, welche durch ihre eigeiith�mlii'h spiessigen, eckigen Gestalten und ihre in d�nnen Lagen hrannroth durchscheinende Karbe sehr leicht 7.11 Verwechselungen mit Blntkrystallen Veranlassung geben kiinnen. Man Hndet Holzkohlenpartikel In sehr vielen rmngen ; denn die ausserordentlich spitzen Vorsprlinge und scharfen Kanten dieser Dinge bewirken, dass sie einge-athmet leichter als andere fremde K�rper in das weiche Parenchym der l.nnge eindringen und haften bleiben. Clan/, sicher aber kann man von der Kohlennatiir solcher krystall�hnlicher K�rper �berzeugt sein, wenn sie kreisrunde L�cher haben. (l'i'rc/ioic's Archiv X. Taf. III. Fig. 5.) Dies sind die Porencan�lchen der Tiipfelzellen des Coniferenholzes.

Hindf leis cb , l.ebrb. d. path. Oewebelehre u. Anatninio. �. Aull.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;3

I. Eltlokhildung und Entartung dsi Qewebe.

liisst (Fig. 14gt; a). Befinden sicli mehrere amyloid entartete Zellen in nnmlttelbaror Bertthruug, so pflegen sie mit einander zu uuregelmasslg gestalteten, meist l�nglichen Klumpen ziisaminenzusinteni, an denen sich die Trennungslinien der einzelnen Kie�mente niclit mehr bestimmen lassen (Fig. I I. /gt;].

sect; 48. Die amyloide Infiltration nichtzelliger Texturelemente ist derjenigen der Zellen in allen St�cken analog. Ueberall die gleiche Aiifquellung, Ifnf�rmigkeit und glasig durchscheinende Homogenit�t. So kennen wir sie an structiirlosen Membranen, Grund- und Kittsubstanzen aller Art. Wenn es noch eines Beweises bed�rfte , dass wir die amyloide Entartung mit Kocht eine Infiltration nennen, so mllsste diese ganz gleichm�ssige Art des Auftretens an noch so differenten histologischen Dingen daf�r sprechen. Den Stempel der h�chsten Wahrscheinlichkeit aber erh�lt jene �brigens von Niemand bestrittene AuHassinig, wenn wir den Gang der Entartung an den ein�zelnen Organen verfolgen. Ich verweise in dieser Beziebung auf die einschl�gigen Abschnitte des speciellen Theiles dieses Werkes und will hier nur noch der Gefasse gedenken.

Die Thatsache, dass kleine Arterien , Hebergangs- und Capillargef�sse ein be�vorzugter und meist der erste Aiigriil'spunct aller Infiltrationen sind, glaube ich bereits

oben (sect; 45) in das rechte Licht gesetzt zu

haben. Die amyloide Infiltration steht gerade in dieser Beziehung obenan. Jede Organ�erkrankung wird durch die Erkrankung der zuf�hrenden (lef�sse eingeleitet. In diesen letzteren spiegelt sich sehr deutlich das all-m�hliohe Vordringen der Infiltration von innen nach aussen. Au einigen Stellen zeigt nur die Intima mit der darauf folgenden homogenen Grenzhant die glasigeAufquellung, weiterhin

nehmen auch die Muskelfasern der Media das

Fig. 15. AmylQtd inlillrirter MalpighPachi Oetaaskuauel tier Niere, '(aort.

homogene, gl�nzende, etwas verschwommene

Aussehen an, und bei hochgradigen Formen, wie solche von .Beckmmvi an der Thyreoidea beschrieben sind, erstreckt sieh die Jn-filtration auch in die Adventitia und das umgebende Bindegewebe.

Die unausbleibliche Folge dieser Fntartung ist eine entsprechende Verminderung des Gef�sslumens. Das Lumen verquillt, und diese Verqnellung kann bis zur v�lligen Impermeabilit�t gehen. Die vorhergehende Abbildung Fig. 15 zeigt die thoilweise Amyloidentartung eines Malpighi'schen Gef�sskn�uels der Niere ; man sieht, wie die blaue Injectionsmasse, bei Lebzeiten also das Blut, nur in diejenigen Capillarschlingen einzudringen vermochte, welche das homogene, glasige Aussehen nicht zeigen, Jod-znsatz bewirkt, dass das Wundernetz eine Abwechselung von blauen und rotbeu Schlingen, beil�ufig einen sehr zierlichen Anblick, gew�hrt ^ig. 1,^r)).

sect; 49. In der Entartung der Gef�sse haben wir zugleich das Hauptmotiv f�r die makroskopischen Anomalien, welche die amyloid entarteten Organe darbieten. Unter diesen tritt n�mlich eine mehr oder minder starke An�mie entschieden in den Vorder�grund. Freilich wird diese An�mie nicht ansschliesslich durch Gef�ssverquellung, sondern auch dadurch bewirkt, dass das entartete Parenchym einen gr�sseren Raum einnimmt, als das normale, und somit einen �usseren Druck auf die Gef�sse aus�bt,

:i.[ Intiltrnliiinaziistftmli!

wie wir das namcntlicli an dor amyloidon Kntartung dor Lymi)iidrilscii oonstatiron k�nnen. Hier sind niclit die (Japillarschlingcn, sondoru die in don (Japiliarscidingoii

liegenden Nebenzellen das Hanptdepot f�r dio Amyloldsnbstanz, und dabei liisst die

Anilmio der Spocklober Niolits zu wilnschon �brig.

Je woniger Antlieil aber das lilut an der K�rbnng oinos Organes nimmt, desto mehr tritt seine eigene Farbe hervor. Dies gilt besonders auoh von don amyloid ent�arteten Organen, und daher sehen wir an ihnen , in dem Maasse wie die Infiltration fortschreitet, um so mohr die eigenthllmliche Farbe und Beschaflenheit der Amyloid-snbstanz hervortreten. Die Thoilo werden blassgolb oder grau durchscheinend, waclisweiehi der angedr�ckte Finger l�sst eine bleibende Vertiefung zur�ck. Wo dio Degeneration ganz und gar vollendet ist (allerdings ein seltener Fall und bis jetzt nur thoilweisc an der Schilddr�se und der Milz beobachtet), ist die Vergleichnng mit wei�chem Wachs, welche Vtro/iow vorschlug, durchaus zutreffend.¹

sect; 50. Die bisher geschilderte Form der amyloiden Kntartung findet sich am h�ufigsten nach lange bestandenen Kiterungen im Knochensystem, Wirbelcarics, Ne�crose etc. ; ausserdem ist sie nicht selten eine Bogleiterin der constitutionellon Syphilis, weniger hilufig der Lungentubcrculose und anderer Kachexien; alles F�lle , wo man eine dyskrasische Hoschaffenheit des Blutes als Basis unbedingt voraussetzen kann.

Nur wenige Worte haben wir noch hinzuzuf�gen f�r das locale Auftreten der Amyloidsubstanz. Die geschichteten Concrotionen in h�niorrhagischen Meerden der Lunge haben wir bereits erw�hnt. liier war es Blntfibrin, welches nach l�ngorem Liegen aussorhalb der Blutbahn die Jodreaction annahm ; es scheint indessen , dass auch andere Albuminato und Albuminoide die gleiche Me�

tamorphose erfahren k�nnen. Die geschichteten Ooncre-tionon , welche in den Drflsenschl�iichon der Prostata bei Erwachsenen nie fehlen, liefern uns ein Beispiel, wie sich indem (schleimigen oder colloiden?) Secret einer Dr�se,

gow�hnlich um einzelne Zellen oder Zellonhaufon, ein

Kiweissk�rper in fester Form ausscheidet und dann � obwohl nicht ausnahmslos � die Jodreaction , und zwar

Fig. IC. Ocflchu'.hlok' nmylmile

Ooncrdtionen auraquo; don Ausfttb-

ningsg�ngeu der I'nHfal�.

mohr einen blauen odor violetten, weniger den rothen Farbonton zeigt (Fig. 16). Durch schichtweise Auflagerung der gleichen Substanz k�nnen diese K�rper eine ansehnliclio Grosse erreichen ; auch kommt es vor, dass zwei oder mehrere beisuinmonliogonde eine geraeinsame Umhilllung erhalten, dann kann man sie schon mit blossem Auge erkonnon und ihr Verhalten gegen Jod pr�fen.

Von ganz localer liodoutung sind endlioli jene violbesprochenon, concentrisch ge�schichteten K�rporohon, welche man regelm�ssig im Kpondyin der Ilirnventrikel und in ungeheurer Menge bei der sogenannten grauen Atrophie der nerv�sen Oebilde findet. Ob man es hier mit amyloid infiltrirteu Zollen oder mit (Joncrementen zu thun habe, ist noch nicht entschieden, doch d�rfte die auftallonde Gleichheit in der Grosso

f) Env�lmt sei hfer noch draquo;a seltene Vorkommeii einer amyloiden Entartung des Fettgewebes llnyem (Comptes rendus, ISlif), 4. serie, T. II., pag, ISI) hatte Gelegenheit, einen Kali von speckiger Entartung der Nieren-Kettkapsel und der Appendices epiploicae zu stndiren. Nach ihm sind die Membranen der Fetlzellen selbst quot;der Ort, an welcbeni oder in welchem die Amyloidsubstanz deponirt wird. Dieselben werden gleiclim�ssig dicker, wiilireiid der Fetttropfen im Innern krystalli-nisch wird und schwindet.

3(1

I, R�ckbildung und Entartung der Gewebe.

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und die nicht ganz regellose Vertheilimg dieser K�rper im Ependym der Ventrikel der ersteren Annahme g�nstiger sein, als der zweiten. Die Filrbung, welche sie ant' Jodzusatz darbieten, ist ein blasses Blau, welches aber durch Schwefels�ure In Violett Ubergefilhrt werden kann.

b. Die Verkalkung,

amp; 51. Kino minder wichtige Rolle als die Amyloidentartuug spielt in der Patho�logie die Verkal k ung. Wir vorstehen darunter die Infiltrati�ii der Gewebe mit phosphorsaureni und kohlensaurem Kalk in fester Form. Das grossartigste, aber in seiner Art auch ganz elgenth�mliche, physiologische Paradigma ist die Ablagerung von Kalksalzen in der Grundsubstauz dos Knochengewebes. Nicht hierher dagegen geh�ren alle krystallinischen Abscheidnugen der Secrete, welche z. F. in den Ilarn-wegen als Sedimente und Incrustationen vorkommen.

Wir m�ssen die Betraclitung der Kalkiufiltration mit einer Vorfrage er�rt'nen, deren Beantwortung ftlr das Vorstilndniss der Erscheinungen von so grossem Interesse ist, dass sie geradezu zur Hauptfrage wird. Wodurch werden sowohl der phosphor-saure als kohlensaure Kalk im Blute und den l'arenchyms�fton gel�st erhalten, und welche Uinst�nde k�nnen wir darauf hin mit Wahrscheinlichkeit als Bedingungen der Ausfalluug in die Gewebe ansehen ?

Unsere Antwort auf diese Fragen ist Sttlckwerk. Aus der solidarischen Ver�bindung aller Albmninate mit kleinen Mengen phosphorsauren Kalkes, der bei ihrer Verbrennung als Asche zuriickbloibt, Hesse sich die Annahme ableiten, dass er in den thierischen Ern�hrungsHiissigkeiten an die Albuminate chemisch gebunden und in dieser Verbindung in Wasser l�slich sein m�sse [Oorup-Jiesanm). Abgesehen von dieser Hypothese ist die Thatsache hervorzuheben , dass phosphorsaurer Kalk und noch viel ausschliesslicher der kohlensaure Kalk in solchen Fl�ssigkeiten l�slich sind, welche freie Kohlens�ure enthalten. Zu diesen Fl�ssigkeiten geh�ren sowohl das Blut, als die Eni�hrungsH�ssigkeiten des K�rpers. Es ist daher zum mindesten wahrschein�lich, dass freie Kohlens�ure als ein wichtiges, vielleicht als das wichtigste L�sungs�mittel der Kalksalze fungirt lOorup-Bescmez).

Ist es nun schon unerfreulich, dass wir anf den ersten Theil der oben aufge�worfenen Frage mit einem raquo;vielleichtlaquo; antworten m�ssen, so gerathen wir erst recht in Verlegenheit, wenn es gilt, �ber die Ursachen der Kai kausf�llung eine ge�n�gende Vorstellung beizubringen. Wir m�ssen indessen auch hier wenigstens einen Versuch machen. Der umst�ndliche, aber einzig richtige Weg dazu ist der, dass wir alle bekannten F�lle von Verkalkung an uns vor�bergehen lassen, um am Schl�sse dieser Musterung die Frage aufzuwerfen ; Was haben die Localit�ten, an denen wir die Kaikabscheidung finden, gemein mit einander, und inwiefern qnalificirt sie diese gemeinsame Eigenth�mlichkeit zu Kalkdepots? Dabei ist es unzul�ssig, an die�jenigen F�lle von Kalkiniiltration zu denken , wo eine gleichzeitige ausgedehnte Re�sorption von Kalksalzcn im Knochensystcm mit Sicherheit eine Ueberf�llung des Blutes mit Kalk, eine Kalkdyskrasie vermuthen l�sst, weil hier die Vorstellung zu nahe liegt, dass das Blut nur bis zu einem gewissen S�ttigungspunct Kalksalze in L�sung erhalten k�nne und dann dii^ Ausscheidung In fester Form auf diesem oder jenem Puncte erfolgen m�sse. Wir m�ssen uns ausschliesslich an die Kalkinfiltra-tionen mit localem Charakter halten und wollen mit den physiologischen Vorkomm�nissen beginnen.

;i. Infiltiatlonszust�iule.

#9632;M

sect; 52. Das e elite K noe li e nge wo b e koninit dadnreh zu Stande, dass an einem mit IMutcapiliami reicblloh versehenen Bindegewebe in denjenigen Regionen der Gef�sstorritorion oder l'aroiieiiyminseln, welelie naeli allen Seiten bin am weitesten von den Gelassen entfernt sind, zuerst eine (liebte Grnndsuhstaiiz auftritt, welche die sternf�rmig werdenden Zellen in regelmiissigen Zwisebonr�umen einsebliesst, darauf aber selbst eine Impr�gnation mit Kalksalzen erf�hrt. Dies ist das Grundph�nomeii, auf welches sieh sowohl die Knochenbilduiig aus Membranen als die Knoehenbildung aus Knorpel zur�ckf�hren l�sst. In beiden F�llen werden auf diese Weise die ersten Umrisse der Markr�ume gegeben; die regclmiissige Wiederholung jeuer Ablagerung, Zelleiieinschliessung und Verkalkung f�hrt einerseits zur Bildung der coinpacton, um Blutgef�sse eoncentrisch geschichteten Kneehensubstanz , andererseits zur Verkleine�rung des urspr�nglichen Markraume.s bis auf das Lumen des llaversisehen Can�lchens. Ich verweise in Betreff des eingehenden Studiums dieser Dinge auf die Lehrb�cher der normalen Histologie. K�r uns ist namentlich der Umstand von Wichtigkeit, dass die erste Ablagerung der Kalksalze in jenen neutralen Linien eifolgl, welche man ebensogut als Grenzlinien , wie als Mittellinien der Gof�ssterritorien auftassen kann. Es versteht sich von selbst, dass diese Linien in gewissen Puncten zusammenstossen und ein �hnliches Netzwerk bilden m�ssen, wie die Gapillaren selbst, was auch der Anblick einer jungen Osteophytbildung oder eines K�hrchenknochens am Ossifica-tionsrand gegen den Knorpel hin vollkommen best�tigt.¹ Ks f�llt uns dabei ein, dass in anderen bindegewebigen Parencliymen die Lymphgof�sse mit grosser Consequenz ein �hnliches Verhalten zu den Blutbahnen zeigen. Ich machte schon im Jahre 1859 ²darauf aufmerksam, dass die Lymphgef�sse des Froschlarvenschwanzes allezeit in denjenigen Regionen des Uaroachynis erscheinen , die am weitesten von Blutgef�ssen entfernt sind. Seither ist der Vorlauf der Lympheapillaren Gegenstand zahlreicher Untersuchungen gewesen, und jene Tluitsache immer wieder best�tigt worden (vgl, z. B. v. Rrrklingliuuseii: Die Lymphgef�sse und ihre Beziehung zum Bindegewebe. Taf. I. Fig. I). Dieser Verlauf h�ngt mit der Function der Lympheapillaren als Abzugsgr�ben f�r das �bersch�ssige Ern�hrungstluidum zusammen, indem �berall da, wo die von den Capillargef�ssen nach allen Seiten hin ausgehenden Str�mungen auf einander treffen, f�r eine entsprechende Abf�hrung durch Drainr�hren gesorgt ist. Ich werde weiter unten zeigen , in welcher Weise diese Diversion auf ein abliegendes Gebiet f�r unsere Betrachtung erspriesslich werden kann ; f�r jetzt nur die Bemer�kung, dass das echte Knochengewebe eine der wenigen Texturen ist, welche der Lymphgef�sse g�nzlich entbehren.

Wie die einzelnen Gef�ssterritorien des jungen Knochens durch Kalkiufiltration bezeichnet werden, so grenzt sich auch der Knochen als Ganzes gegen den Knorpel durch eine halb dem Knorpel, halb dem Knochen angeh�rige, mit Kalksalzen infil-trirte Zone ab, dieselbe Verkalkungszone, welche so lange Zeit den Werdeprocess des Knochens vordunkelt hat. Genauer ausgedruckt, ist es nicht der Begriff Knochen, sondern die Summe der �ussersten, an den Knorpel stossenden, von den letzten Schlingen der Arteria nutritia versorgten Markr�ume, welchen diese gemeinsame Ab�grenzung zukommt. Dies zeigt sich deutlich bei jener St�rung des Knochenwachs-thuras, welche wir Rhachitis nennen. Hier greifen einzelne der tenninalen Markr�ume

1) S. Kiiocliciisystcin. Exostoscn.

'I) Igt;e vasorum Renesi. InaiigiiraMisscrtiitum.

Berlin,

I, Buokbildung und Entartung der Gewebe.

des Knochens weit in die sehr breite Waohertingssohloht des KDOl'pelB iiinein. Die Kalkzone ist an manchen l'unclen niiterbi'oeiu'ii, und schon Virchow iiat beol)achtet, dass man daf�r kleine Verkalkun^slicerde, gewisserinassen die versprengten St�cke der Kalkzone, weiter aufw�rts im Knorpel findet. Legt man in dieser Gegend einen Querschnitt an, so kann man die Beobachtung machen, wie dlU'ot) jene Kalkintiltration der ganze Knorpel in l�ngiicliiunde, lingleiob grosse Kelder abgetheilt ist, in deren Centrum man je einen der �bergreifenden Maikr�nnie mit seinen eentralgolegenen Oef�ssschlingen erkennen kann. Auch hier also tritt die Kalkinliltration als Mark�slein der Qefttssgebiete auf, und

wiederum in einem Gewebe, wel�ches weder an den erw�hnten Be-r�hrungslimen. noch �berhaupt Lymphgefasse aufzuweisen bat. (Fig. 17.)

Jcli glaube schon auf Grund dieser Data der normalen Histo�logie die Ansicht aussprechen zu d�rfen , dass iMgenth�mliehkoiten der S�ftebewegung, namentlich

eine gewisse Langsamkeit, bez.

Fig. 17. Knorpelrerkalkung. Quorsohnltt duroh dlo Wuchi rungszone gIdm rhaohitUchen Bplphysenknurpelslaquo; '(io.

Stagnation derselben, welche

wegen des Mangels der Lymph-gef�sse an den gedachten Stollen mit Wahrscheinlichkeit vorausgesetzt weiden kann, in keinem ganz zuf�lligen t'ausalnexus zur Verkalkung stellen. 1st dies aber der Fall, so w�rden wir uns die Ausf�lliing der Kalksalze so vorzustellen haben , dass gewisse raquo;Aiisf�llnngsursaehen der Kalksalzeu, welche in der circulirenden Ern�h-rungsflilssigkeit fort und fort weggeschafft und unwirksam gemacht werden, in der stagnirenden Krn�hrungsthissigkeit zur Geltung gelangen. '

sect; 53. Gehen wir nun zu der pathologischen Verkalkung �ber, so sehen wir dieselbe haupts�chlich als ein seeund�res lOreigniss im Gefolge von Entz�ndung und Neubildung auftreten. Entweder sind es die nengebildeteii Gewebe selbst, die ver�kalken, oder es sind die nichtbethoiligten , aber von den Enlz�ndungs- und Nenbil-dungsproduclen umgebenen und durchsetzten Ueberreste des kranken Organes. Inwiefern hier in jedem einzelnen Falle mit grosser Wahrscheinlichkeit ebenfalls eine St�rung der S�ftecircnlation als veranlassendes Moment f�r die Ausscheidung der Kalksalze herangezogen werden kann, wird sieh bei der Finzelbetrachtung zeigen. Uie Verkalkung wird an den verschiedensten Geweben, Bindesubstanzen , Gelassen, Zellen- und Dr�sengewcben , Muskeln, glatten wie quergestreiften, beobachtet, am h�ufigsten sind aber ancli auf pathologischem Gebiete Knorpel Verkalkungen. Nach lange bestandenen Katarrhen der Kespirationsschleimliaiit pflegen die Knorpel des Larynx und der Trachea, bei chronischen Vereiterungen der Wirbelk�rper pflegen die Bandscheiben zu verkalken ; die Kippenknorpel alter Leute haben nicht selten das

I ) Nach Straulmri/cr Ist die Lympbo Oberhaupt im grollon QogOllsatze zu den Venen last liei von Kolilens�urc , eine Tlialsaelie , welche insofern der von mir ausgcspioidicnen Ansicht K�nstit; ist, als sie die grosse Neigung der freien Kohlens�ure bekundet , die (iewebe ZU verlassun und dureli die Venen abzustr�men.

^li

It. InHltiationszusliindu.

gleiche raquo;Schicksal; endlich zeigt sich Verkalkung an jenen kleinen, kugligen Portionen vonKnorpelgewebe, wie wir sie einerseits alsStructiireleiiieiitderKnorpelgeschwillste, andererseits als Excrescenzen der �elenkknuipel und Synovialmeinbrauen kennen lernen werden. In allen diesen F�llen tritt die erste Ablagerung lt;ler Kalksalze in den innersten, von der Oberfl�che am weitesten entfernten Gegenden der knorpligen Gebilde auf, in Gegenden , wo sicherlich die Circulation der Ern�hrungsfl�sigkeit am wenigsten leicht von Statten geht, vielleicht ganz stockt. Ks erscheint also auch von pathologischer Seite einstweilen gerechtfertigt, die Allfif�Unng iler Kalksalze als die Folge einer Verlangsainung, resp. Stockung der Finiihrungsfl�ssigkeit anzusehen.

sect; 54. Das histologische Detail der Kalkinliltration wollen wir als au einem ausgezeichneten Beispiele zun�chst aus der Qesohichte der Knorpel Verkalkung kennen lernen. Wir haben es hier mit einer Bindesubstanz , mit Zellen und Grundsubstanz zu thun. Es ist nicht aufgekl�rt, warum bald die Zellen, bald die Intercellularsub-stanz der erste Augrill'spunct der Verkalkung sind; genug, dass sie es beide sein k�nnen i es ist ein charakteristischor Zug auch dieser Infiltration, raquo;lass die verschie�densten Texturelemente den Ver�nderungen zug�nglich sind.- � Den ersten sicht�baren Effect der Verkalkung bilden die sogenannten Kalkkr�mel, kleine, rundlich eckige, bei durchfallendem Eichte schwarze, bei auffallendem Eichte gl�nzend weisse K�rperchen, welche in das betreffende Gewebe , sagen wir also zuerst die Grund�substanz des Knorpels mehr oder weniger dicht eingesprengt sind. Man hat diese Dinge geradezu f�r die Kalksalze in Person halten und Krystallformen an ihnen aus�findig machen wollen; aber man t�uschte sich. Die Kalkkr�mel m�gen ihre Haupt-eigenschaften , n�ndich ihre Festigkeit, ihre weisse , undurchsichtige Beschaffenheit immerhin von den impr�gnirten Kalksalzen erhalten , trotzdem wird man an jedem von ihnen I. ein St�ckchen Grundsubstanz von gleicher Grosse und 2. die einge�lagerten Kalksalze unterscheiden m�ssen. Ohne diese Unterscheidung oder besser Zusammensetzung w�rden alle weiteren Ver�nderungen nicht blos unerkl�rlich, son�dern geradezu unm�glich sein. Nachdem niimlich die Grnndsubstanz durch die Kalk�kr�mel anfangs stark verdunkelt worden, erlangt sie in der Folge ein homogenes, gl�nzendes Aussehen, wie wir es von der Grund�

substanz des Knochens kennen; sie erlangt es

aber augenscheinlich dadurch , dass die Kalk�kr�mel immer dichter und dichter zu liegen kom�men , endlich mit einander in Ber�hrung treten

und sofort als isolirt zu unterscheidende Thoile verschwinden. Da nun die Grundsubstanz nach vollendeter Verkalkung genau dasselbe Volumen hat, als vor derselben, so k�nnen die. Kalksalze unm�glich in so grossen Portionen, wie die

Kr�mel sind, neben der eigentlichen Grundsub-

Plg, 18. Knorpelverkftlkung. Ein freier Korper do* Kllenbngengolenkes im Q,laquo;erschm((. '(aoo.

stanz auftreten, die Kalkkr�mel m�ssen als

Grundsubstanz -(- Kalksalze angesehen werden.

Dafern nun und so lange die Grundsubstanz allein das raquo;Verkalktelaquo; ist, bietet sich uns der Anblick einer woissen, gl�nzenden, netzf�rmig ver�stelten Figur dar, welche um so zierlicher ist, je mehr Kaum die Zellen einnehmen, und je schmaler infolgedessen die Balkon der Grundsubstanz sind. (Fig. 18.) Rokilamky beschreibt

1. R�ckbildung und Entartung der Qewehe.

auch eine kugelige Sondei'uog dur verkalkten Qrundmasse, welche uameutllob bei Paserknorpein und Buohondi'oiuen vorkommt, ich habe diese kugelige Sonderling

ebenfalls gesehen. Sie ist nicht mit der Kr�melung zu verwechseln. Dagegen stellt sie Rukllmiski/ mit Hecht der Verkalkung (ibrill�i'er (iruudsubstanzen an die Seite, ' Die Kugeln oder besser Scheiben sind die Querschnitte verkalkter Fibrillen. Wenn wir daher die kugelige Sonderung der verkalkten Qrundsubstanz an faserknorpeligen Gebilden antreffen, so hat dies an sich nichts Auffallendes; dass aber auch die (irundsubstanz des hyalinen Knorpels unter Umst�nden einer Aufl�sung in Fibrillen fiihig ist, hat uns die Geschichte der Erweichung bereits gelehrt.

Zraquo; ganz anderen optischen Resultaten f�hrt die Knorpelverkalkung, wenn die Zellen der zuiiiichst ergriffene Theil sind. Kino eigenthiimliche Verdickung (Scle�rosis, Virohow] der Knorpelkapseln geht in diesem Falle allen weiteren Ver�nderun�gen voran. Die verdickte Kapsel nimmt die Kalksalze auf, und zwar nicht immer als Wolke von Kalkkr�moln, was freilich bei weitem am h�ufigsten vorkommt, sondern auch in der Weise, wie es K�lUker zuerst bei der Rhachitis sah '², dass sich die Kalk-impr�gnatiou nur durch das allm�hliche Hervortreten einer weisslichen Opalescenz bei auffallendem Lichte kennzeichnet, w�hrend das Gebilde niemals seine Durch�sichtigkeit tinbiisst. Letzterem Umst�nde verdanken wir die Wahrnehmung, dass diese ganze Reihe von Umwandlungen doch nicht eigentlich die Zellensubstanz selbst betrifft. Es bleibt bis zu Ende ein ausgesprochen capsul�rer Process. Die Kapsel f�hrt fort, sich nach innen zu verdicken. Der Raum der urspr�nglichen Knorpelh�hle wird dadurch immer kleiner und kleiner: zugleich verliert er die sphft-roide Gestalt. Da n�mlich die Knorpelverdickung nicht glelchm�ssig auf allen l'unc-ten erfolgt, sondern in regelm�ssigen Abst�nden kleine , trichterf�rmige L�cken aus�gespart bleiben (analog den Pnrencan�lchcn der verholzenden l'tlanzenzclle), so resultirt schliesslicli f�r den Zellenbeh�lter eine zackige, ver�stelte Gestalt, wie sie den Knochenh�hlen nicht �hnlicher gedacht werden kann. 1st gleichzeitig oder nach�tr�glich auch die Grundsubstanz bis zum glasig durchscheinenden- Stadium der Ver�kalkung gediehen, so d�rfen wir von einer directen Ossification des hyalinen Knorpels

I) Am sch�nsten tritt das Ph�nomen der kugeligen Sonderung bei der Verkalkung von Soli neu horvol und ist hier von l.ieberkiilm [lic.icherl u. Duboia, Archiv I8(i0,

No. 6 p. 821 ff.quot;) einer .sehr elngelieuden Untersuchung un-

tetwotfeil worden. Dabei ist zu bemerken, dass zwischen

den soheibenf�ilulgen FibriUon^uoisohnltton gelogoiitlloh

gr�sserc oder kleinere Zwischcnriinme �brig blcihon, wclihe wegen ihrer nach innen geseliweilten, zackigen Contouri-

rung den Knoohonkfirperohen oft t�uschend �hnlich sehen.

Krwjigl man indessen die ansserordentlichen Sobwankungon in Or�sse und �estalt, welchen diese Dinge unterworfen sind, so wird man, auch ohne zum L�ngsschnitt seine Zn-llucht zu nehmen, die Uebcrzeugung gewinnen, dass wir es mit unselbst�ndigen, durch die angrenzenden Kreise be-

Ki^. tu. QuorsohUffcopy;inoi*vorkn�obortou

pleitritischcn I'.seud.niR'inbriin (imcli HokUaiisAy).

stimmten Formen zu thun haben. Man vergleiche hierzu Fig, l'J, welche den Quersohllff einer verkn�cherten pleurl-

tischen l'seudomcinbran darstellt, Vergl. hierzu die (iescliu htc der Rliacldtis unter raquo;Knochenkrankheiteiiquot;.

8, Infiltrntionszust�nde.

reden. Dorgleichen mieelites Knochengewebe, welches sich zum echten [sect; 52) ebenso verh�lt, wie andere verkalkte Hiiulesubstanzcn, Sehnen, Fascien , (iefass-h�uto etc., kommt selten und immer nur in kleinen l'orlionen vor, so in Kuorpel-g;eschw(ilstoii und in der spongiosen .Substanz rhachitisclier Knochen, wo es kleine Kinsatzstiickchen nahe dem Verkn�cheriingKraude des Knorpels bildet.

Soviel �ber das histologischc Detail der Knorpelverkalkung. Di(! einzelnen 7A\go wiederholen sich an den verschiedensten Geweben. Wenn wir indessen del' speciollon Darstellung nicht vorgreifen wollen, so m�ssen wir uns hier mit der Be�merkung bos'niigen, dass es sich bei der Verkalkung �berall um eine wahre Infiltra�tion handelt. DioFormen der infiltrirten Gebilde werden wenigstens in ihren gr�beren Umrissen niemals vorwischt; in der Hegel sind wir durch die chemische Aut'l�sung der Kalksalze (Salzs�ure) im Stande, die Dinge so wieder herzustellen, wie sie vorher waren.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�

c. Die /'ii/iiictitlrinii/.

sect; 55. Indem wir zur Pigmentirung (Ghromatose �bergehen, betreten wir eines der interessantesten Gebiete der pathologischen Gewebelehre. Die Grenzen des�selben sind etwas verschwommen. Darum bemerke ich im Voraus , dass es nicht in meiner Absicht liegt, jedeFarbenver�nderung, welche gelegentlich an kranken Theilen beobachtet, wird', als Pigmentirung in lietracht zu ziehen, sondern ausschliosslich diejenigen positiven F�rbungen, welche durch InKItration eines Farbstoffes in die Ge�webe hervorgebracht werden. Kothe, gelbe, braune und schwarze Pigmentk�rper mit allen denkbaren Zwischent�nen k�nnen auf diese Weise als Infiltrate auftreten. In letzter Instanz aber gehen sie alle von einem und domsolben pr�existirenden rothen Farbstoffe aus; ich meine von dem H�matin der Blutk�rperchen.

Wir kennen die chemische Zusammensetzung des ll�niatins nicht genau, wissen nicht, wie es sich bildet. Selbst h�chst wahrscheinlich ein Eiweissk�rper, ist es in den rothen Blutk�rperchen mit einem andern farblosen Fiweissk�rper, dem Globulin, aufs innigste verbunden. Diese Verbindung schiesst unter Umst�nden in langen rothen M�deln an (il�matokrystallin). Um es nun begreiflich zu finden, dass auch gelbe, braune und schwarze Pigmente vom Blutfarbstoff abstammen, ist es unerl�sslicii, einen Blick auf die physiologischen Meta�morphosen dieses K�rpers zu werfen. Die wichtigste von ihnen und gewisserraasseu das Paradigma f�r alle ist die Metamor�phose in Gallenfarbstoff. Ein geheiinnissvollos Dunkel hat lange Zeit �ber diesem au sich so plausiblen Vorgange ge�

legen. Fs schien mit Kecht bedenklich, einen chemischen K�r-

'JO. litimatoldlnkrystaUe (nach Virc/tow).

per , der ausschliesslich durch die Th�tigkeit der Leberzellen erzeugt wird, von einem bestimmten Blutbestandtheile abzuleiten, blos weil er �hn�liche optische Eigenschaften besitzt. Gegenw�rtig sind diese Bodenken so gut als ganz gehoben und zwar haupts�chlich durch folgende Erfahrungen : An Stellen, wo vor Zeiten ein Bluterguss stattgefunden hat, findet sich nicht selten das ll�matoidin, kleine, feuerrotlic Krystalle rhombiselion Systems (Fig. 20). Es wird wohl Niemand

|J Waron nicht fast alle bisher betrachteten Ver�iidcrungcii der (lewebo zugleich Ursache einer besoiKlern F�rbung oder Entf�rbung der Gewebe? Auch durch Austrocknuiig, durch Kunzelung, durch Verdichtung k�nnen der Lichtbrcchungscoofflcient und damit die optischen Eigenschaften der Gewebe ge�mlort werden.

I. Rttckbildung und Entartung del Qewebe;

111

bezwelfelB, class (iieses Hftmatoidln ein Derivat des Blutfarbstoffes sei; indessen ent-liiilt laquo;s kein Eisen, wie H�matin, nud giebt mit kr�ftig oxydirenden Mitteln, z. E. eoneentiirter Sehwofels�ure behandelt, die Speetralfarhen. Nun brauebt wohl kaum hervorgehoben zu werden, dASBeben diese Eigenscbafteii, welche das ll�matoidin vom Blutfarbstoff unterscheiden, es dem diallentarbstoH'ann�heni. Es wurde dadurch zum mindesten sehr wahrseheinlich , dass der Gallent'arbstetl' als ein Abk�mmling des Hlutl'arbstoffes angesehen werden m�sse, und diese Wahrscheinlichkeit wurde zur (Jewissheit, als Valentinw mit der Entdeckung hervortrat, dass man durch Chloro�form aus der getrockneten und gepulverten (raquo;alle Hamatoldiu extrahiron k�nne. In der That gewinnt man auf diese Weise einen krystallinischen Farbstoff, der sich beim ersten Anblick gar nicht vom Hiimatoidin unterscheiden liisst. Dennoch hat sich die Beobachtung Valmtiner's eine kleine C'orrectur gefallen lassen m�ssen. Stiidder WmA, dass sich der krystallinische Farbstoff der Galle (Bilirabin, C_;riH|_SN₂0₆i nicht blos durch eine anbedeutende Abweichung in den Krystallwinkeln , sondern auch durch einen Mehrgehalt von 2 At. Kohlenstoff von dem M�matoidin (C₃oH)8NjOq, Robin) unterscheide. Dieser Unterschied wird allerdings auch von St�dcler f�r zu gering erachtet, um den Satz zu erscIiUttern, dass der Gallenfarbstoff aus Blutfarbstoff ge�bildet werde. Die alternden rotlien Blutk�rperchen verlieren ihren Farbstoff, dieser theilt sich dem Serum mit, wird von hier aus in die Leberzellen aufgenommen, in Gallenfarbstoff verwandelt und mit dem Kotho aus dem K�rper entfernt. Vor dieser Entfernung aber macht er, namentlich bei l�ngerem Verweilen in der Gallenblase, eine weitere Metamorphose in gelbe , gr�ne, braune und schwarze Nuancen durch, welche St�deler als Bilifuscin (CujHjoNjOg! , Biliverdin (OsjHao^tyo) , Biliprasin (C32H22N2OJ2) und Bilihumin bezeichnet. Man sieht, dass sich das Bilifuscin vom Bilirnbin durch Mehrgehalt von 2 At. HO, das Biliverdin vom Bilifuscin durch Mehr�gehalt von 2 At. 0, das Biliprasin von Biliverdin wieder durch 2 At. AVasser mehr unterscheidet, w�hrend das Bilihnniin ein schwarzer, unl�slicher, sehr hoch oxydirter K�rper ist.

sect; 5(gt;. Die eben mitgetlieilte Farbenscala ist, wie bereits erw�hnt, das Para�digma f�r den Gang aller �brigen Pigmentver�ndernngen, sowohl der physiologi�schen, als der pathologischen. Die ersteren , die ich nur hier im Vor�bergehen be�r�hre, kommen dadurch zu Stande, dass auch andere Zellen die Eigenschaft haben oder doch im h�heren Lebensalter bekommen, wie die Leberzellen aufgel�sten Blut�farbstoff dem Serum zu entziehen und in sich zu condensiren ; so das Epithel der Chorioidea, das Rete Malpighi, gewisse Ganglienzellen. Eine besondere Erw�hnung verdient nur das schwarze Lnngenpigment. Ich habe bereits in einer Anmerkung auf S. 33 darauf aufmerksam gemacht, wie leicht kleine Theile vegetabilischer Kohle, namentlich Holzkoide, in der Lunge haften und dann zu Verwechselungen mit Pigment�k�rpern Veranlassung geben k�nnen. Wir werden daher nicht abgeneigt sein , einen wenn auch kleinen Theil des Lungenpigmentes auf eingewanderte Kohle zu beziehen '. Diese Annahme wird dadurch gewiss nicht ersch�ttert, dass sich das Lungenpigment Reductionsmitteln gegen�ber ausserordentlicli best�ndig zeigt, was zum wenigsten auf einen starken Gehalt an reinem Kohlenstoff schliesscn l�sst. Auch die Beobach�tung, dass das Lungenpigment gelegentlich in Zollen eingeschlossen vorkommt, kann

1) Vorgl. Staiibiiihalatioiiskianklniit�ii, Ca|). laquo;l.uiiguu laquo; (/ViithracosoJ.

.'). InHltrationszust�nde.

r.\

nicht mehr gegen die Kohlenstaiihtlieorie geltend goniaeht werden, seit man mit eige�nen Augen gesellen hat, wie weiche Zellen , z. K. farblose Hlutk�rpcrchen , kleine feste Theilchen in ihr Protoplasma aufnehmen k�nnen. Trotz alledem kann nur ein Theil des LtlUgeopigtuentS f�r eingewanderte, Kohle gehalten werden, ein an�derer Theil r�hrt unstreitig vom Blutfarbstoff her. Dies zeigt sich einerseits in der anatomischen llcbereinstiininung dieser und anderer l'igmentirungen, andererseits darin, dass dasliiingeiipigment ganz unter denselhen Llinst�iiden (Hyper�mie, Hamor-rliagie) eine pathologische Verniehrung erf�hrt, unter denen andere Organe der Sitz von Pigmentbildung worden. Auch ist es durchaus glaublich, dass das Bliitpiginent an einem Orte, wo der (iasaustanscli so ansserordentlieh lebhaft ist, schneller als ander�w�rts der unvollkommenen Verbrennung zu thierischer Kohle anheimfallen werde.

sect; 57, Wenden wir uns nun zu den pathologincheii Chrumatosen, so haben wir bereits in den einleitenden Bemerkungen angedeutet, dass die grosse Mehrzahl der�selben infolge von �rtlichen St�rungen der Oirculatiou auftritt. Diese Pigmentirungen sind ausserordentlich dauerhaften (�iarakters und zeigen daher nicht blos bestehende Hyper�mien an, sondern bilden auch eine Art von Erinnerungszeichen , dass dieses oder jenes Organ, diese oder jene Stelle eines Organes, vor Zeilen einmal der Sitz einer Hyper�mie gewesen ist. Dass �brigens nicht jede Hyper�mie Pigmentbildung zuriiekl�sst, versteht sicli von selbst; man kann sogar die Behauptung aufstellen, dass dies nur diejenigen Hyper�mien thun, wobei Blut extravasirt oder in den (ief�ssen zu dauerndem Stillstand gekommen ist. Wenn man erw�gt, dass ganz ab�gesehen von der massigen H�morrhagie auch die aeuten Entzilndungcn und nicht minder die Stauungshyper�mien zu kleineren, aber desto zahlreicheren Extrava-satlonen in das Capillargeblet fflhren, so wird man jene Behauptung an sich schon weniger k�hn finden. Ihre eigentliche Rechtfertigung aber erh�lt sie durch die ana�tomischen Thatsachen.

Alle rein localen, d. h. nicht auf einer Dyskrasie beruhenden Pigmentinmgen nehmen nachweisbar ihren Ausgang von gr�sseren oder kleineren Portionen vollkom�men ruhenden Blutes. Gelegentlich sind es nur einige wenige Blutk�rperchen, die nicht einmal vollkommen durch die Wandung der (ief�sse hindurchgedrungen , son�dern etwa in der Adventitia stecken geblieben sind, aber viel gew�hnlicher sind es kleine Streifen und Tr�pfchen Blut oder gar gr�sscre Blutklumpen, welche neben dem Gef�ss im Parenchyni liegen. Wir haben an dieser Stelle nicht einzutreten auf die mannigfaltigen Ver�nderungen , welche dergleichen in Buhestand versetzte Blut�portionen �berhaupt erfahren k�nnen (Organisation, Vereiterung, einfache Aufl�sung und Resorption etc.), wir haben daraus nur das f�r die Pigmentirung wichtige Mo�ment hervorzuheben, dass sich die rothen Blutscheiben allm�hlich entf�rben und ihren Farbstoff in gel�ster Form den benachbarten Geweben zur Verf�gung stellen. Wir haben etwas Aelmliches bereits bei der Faulting des Blutes kennen ge�lernt. Daraus folgt, dass die Abgabe des Farbstoffes eine Erscheinung ist, welche nicht blos das pl�tzliche Absterben der Blutk�rperchen begleitet, sondern auch die�jenigen Metamorphosen einleitet, welche, wie hier mehr zu einem allm�hligen Unter�gange oder zur Fortexistenz in anderer Gestalt hinf�hren.

Anmcrkuny. Bei dieser Gelegenheit wollen wir mit einigen Worlt'n des Falles ge�denken, wo der Blutfarbstoff Pigmentk�rper bildet, ohne die Blutk�rperchen zu verlassen,

Ill

44nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; li H�ckbildmif; und Entartung der Gewebe.

ich meine die sugeiiiuinlcn bl u t k�ipere lien li a Iten de u /eilen. Die Krage �ber die Entstehung dieser grossen, runden oder rundliclien Oebilde, welche in einer larblesen, ho�mogenen Qrundsubstansi eine Anzahl rother Blutk�rperchen enthalten (Fig. 21. a), wurde

IrQher f�r wichtiger gehalten als jetzt. Man glaubte durch dieses Beispiel die Lehre von der Zellenbildung durch Umh�llung St�rzen ZU k�nnen. (Jegenw�rlig hat sie jenes histo-genetische Interesse eingeb�SSt. Es scheint, dass sich diese; K�rper nicht �berall in gleicher Weise bilden. Hei stagnirendem Amphibienblut hatte ich mich �berzeugt, daslaquo; Conglomerate von farbigen und farblos gewordenen Blutk�rperchen den op�tischen Effect der blulk�rperchenhaltenden /eilen vermitteln (Flg. 21iA), I'ri'i/cr l�eber iim�boide lilutk�rperehen, l'irchmv's Archiv XXX, 117j behauptete dagegen, dass der rothe Inhalt slagnirender Kroschblutk�rperchen in kleinem und gr�ssern Tropfen austrete, welche dann von benachbarten am�boiden Zellen wie Zinnoberk�rnehen oder sonstige sich darbietende feste Partikel einverleibt w�rden. Neuerdings hat der sorgf�ltige Jn/iiix Arnold die Sache in die Hand genommen [Viroh, Arcb. LV1II, pag. 203 (f.) und durch Beobachtung an lebenden Thie�len bewiesen, dass in der That Gruppen von rothen Blut�k�rperchen, ZU einem rundlichen Conglomerat vereinigt, die Grundlage von blutk�rperehenlmltcndun Zellen abgeben. An diesen Blutk�rperchen vollzieht sich ein Process der Kulf�rbung

_. �, �,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; mit vorl�ufig restirendem farblosem, feink�rnigem Stroma, ganz

Flg.21. Blutk�rperohenhaUendenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; , . , .. . � . , i � inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; #9632; i. n i. i

Zellen o. vum Menschen; (). vmii so wie ich ihn seiner Zeil beschrieben, aber irrth�mlicherweisc

Frosch. Mioo.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ;ds eine Umwandlung in farblose Blutk�rperchen gedeutet hatte.

Der helle Saum . welcher im Beginne der Ver�nderungen das

Conglomerat, sp�ter die entstandenen Pigmentk�rper umschliessl, ist nichts anderes, als die

vereinigten noch persistirenden Stromata der entf�rbten Zellen.

sect; 58. Ist der Blutfarbstoff aus den K�rpeichen ausgetreten , und hat er sicii in die umgebenden Gewebe verbreitet, so zeigt es sieh, dass nicht alle Gewebsbestand-theile gleichm�ssig empf�nglich sind l'�r den aufgedrungenen Pigmentk�rper. Wir beobachten eine ganz �hnliche Wahlanziehung, wie sie von der Impr�gnation todtcr Gewebe mit karminsaurem Ammoniak bekannt ist. Die Zellen ziehen den Farbstoff m�chtiger an, als die Intercellularsubstanzen, homogene Membranen, elastische Fa�sern etc. Die Zellen erscheinen daher schon in diesem Stadium am intensivsten mit einem gelben oder braunen Farbenton ges�ttigt. Darin aber unterscheidet sich die H�matin- von der Karminf�rbung, dass nicht innerhalb der Zelle wiederum der Kern ein besonderes Anziehungscentrum f�r den Farbstoff abgiebt. Im Gegentheil, gerade die Kerne bleiben uubertthrt, so dass man sie namentlich sp�ter als farblose Scheiben inmitten des pigmentirten Protoplasmas wahrnehmen kann.

Auf das Stadium der diffusen Imbibition folgt dasjenige der k�rnigen oder kry-stallinischen Ausf�llung des Pigmentk�rpers. Auch dieser Erscheinung sind wir beim Brande bereits begegnet. Deshalb und weil sie nicht blos in den Gewebsbestand-theilen, sondern auch in der freien Fl�ssigkeit zwischen den Gewebsbestaudtheilen auftritt, sind wir berechtigt, dieselbe als einen rein chemischen Vorgang anzusehen, der mit den Lebenseigenschaften der Theile Nichts zu thun hat. Es ist richtig, dass die krystallinischen Ausscheidungen (H�matoidin) , bei denen am wenigsten an eine Mitwirkung der Zellen gedacht werden k�nnte , h�ufiger in der freien Fl�ssigkeit als in den Zellen gefunden werden; inzwischen hat man auch farbige Krystalle in den

3. Infi Itrntionsisust�nde.

Zellen entdeckt¹, und umgekehrt kommt das k�rnige Pigment, welches beil�ufig ge�sagt so sehr der gew�lmlicliere Befund ist, dass die H�matoidinkrystalle als grosse Seltenheit betrachtet werden k�nnen, � das quot;k�rnige Pigment kommt ebensogut aus-serlialb als innerhalb der Zellen vor. Dasselbe besteht, wie bereits im Namen liegt, aus kleinsten gelben, braunen oder schwarzen (Melanin-) K�rnchen, welche in H�ufchen beisammen liegen und unter Umst�nden

zu gr�ssoren , mehr homogenen Kl�mpchen ver�schmelzen. F�llen sie das Protoplasma einer Zelle an, so wird der farblose Kern theils auf die Seite gedr�ngt, theils von allen Seiten umfasst, es sieht aus, als ob die pigmentirte Zelle eine runde L�cke oder ein Loch habe. Bei platten Zellen, wo der

Kern von einer Wand zur andern reicht, erh�lt sich diese Form, wie das Beispiel des Ohorioideal-epithels lehrt, bei rundlichen Zellen wird schliess-

Kig. '�i. Zellen in versohledenen Stadien

der Plgmentln'Altrfttlon laquo;., A., c, e., aim

einem I'igmentkvebs, (/., pigmentird'S Ge-

fiisfli'pUhel, ebendahefi 'fsoo.

lich auch der Kern unsichtbar, und wir erhalten ein farbiges K�rperchen, an welchem nur die �ussere Form der Zelle noch erkennbar ist.

sect; 59. Dass die Function der Zellen unter dieser Infiltration wesentlich leide, ist darum nicht wahrscheinlich, weil man an vielen, selbst den lebenswichtigsten Elementen des K�rpers theilweise Pigmentinfiltration beobachtet. Ich erinnere au gewisse Gruppen motorischer Ganglienzellen in den Hirnstieleu, deren regelm�ssig zu constatirende Pigmentirung zu der Bezeichnung jener Gegend als Substantia uigra oder ferruginea Veranlassung gegeben hat. Im Allgemeinen aber kann diese Frage gerade bei den localen Pigmentirungen nicht wohl er�rtert werden, weil es unthunlich ist, dieFunctionshemuuiugen, welche durch die Pigmeutinfiltration verursacht werden, von denjenigen zu trennen, welche von den vorangegangenen �rtlichen Leiden zu�r�ckgeblieben sind. Ungleich g�nstigere Chancen bieten uns hierzu gewisse dys-krasische Pigmentinfiltrationen. Wir sehen von der Melan�mie ab, welche insofern als Dyskrasie bezeichnet werden kann, als ein �rtlich, namentlich in der Milz, ent�standenes schwarzes Pigment von hier aus in das Blut gelaugt und eine Zeitlang einen abnormen Mischungsbestandtheil desselben bildet. Wenn die Ablagerung dieses Pigmentes in den Gehirncapillareu schwere St�rungen veraulasst, so sind das St��rungen , welche auch durch anderweitige Obturation dieser Oef�sse veranlagst wor�den w�ren, und k�nnen nicht dem Pigment als solchem zur Last gelegt werden. Auch jenes Fxccdiren der normalen F�rbung der Haut, welches ^d/son von einer Affection der Nebennieren ableiten will, ist wegen des grossen Dunkels, welches den ganzen Process annoch umgiebt, hier nicht heranzuziehen. Dagegen zeigt uns die Geschichte des Pigmentsarcoms [s, path. Neub.), dass es krankhafte Dispositionen des Blutes giebt, bei welchen an den verschiedensten Puncten des K�rpers massenhafte Zelleu-bildungen stattfinden und die neugebildeten Zollen sich ganz oder theilweise mit k�r�nigem, schwarzem oder braunem Pigment anf�llen. Der Mechanismus dieser F�rbung ist der gleiche , wie bei den Zellen des Kete Malpighi, dem Chorioidealepithel etc. Auch sind es gerade die Chorioidea und die �ussere Haut, von welchen in der Kegel die Fntwickelnng des ersten melanotischen Tumors ausgeht. Die Zellen beziehen den

1) Neuerdings wieder Jul. Arnold 1.

'IP

4(jnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1. HUokhllduoi quot;quot;'l Kntartung (lev Qewehiraquo;,

diiruseii Farbsto�'aus ilor Krnilliningsfliissigkeit, naoli 0. Wiilaquo;quot; allfrdings auch ans capillareii ll�inori-liagion, welclie die Veriindcruiig begleiten k�imen. Dorn sei linn, wie iiiui wollt!, so ist vom Stadium der diU'uson Imbibition au der Gang dor Pigmeu-tiniug hier wie fiberall. Der Farbstottquot; coudeusirt sich und f�llt aus. Aus den farb�losen Sarcomzellen sind pigiueutirto Sarcomzolleu geworden. Dass aber diese pigmeu-tll'ten Sai'OOUtzellen nach wie vor ihre h�chst verderblichen Ijebenseigeuschaften haben und zum Schaden des Organismus geltend machon, wird Niemand l�ugnon. Ks ist meines Erachtens unzul�ssig, von einer Pigineutura wand hing in dem Siunc zu sprechen, wie von der FettumWandlung. Denn wenn wir auch die Beobachtung machon, dass in dem abgestreiften Safte melanotischer Goschwillsto unz�hlige feine Farbstott'partikeln und daneben solche Zellen vorkommen, wo die Farbstott'k�rnchen in tanzender Bewegung begriffen sind und sich unter unseren Augen von der Zelle abl�sen, so k�nnen wir hierin nur einen Zerfall sehen, wie ihn schliesslich alle Sarcomzellon erfahren, und die zahlreichen Fettk�rnchen, welche zwischen den Farb-st�ffkornchen gesehen werden, aber freilich von ihnen schwer zu unterselieidon sind, machen es wahrscheinlich, dass es sicli um eine fettige Metamorphose handelt.

sect; (gt;0. Neben dem H�matin muss auch der Farbstoff der Galle als Quelle ab�normer Pigmentirung genannt werden. Wenn wir indessen zu der Annahme berech�tigt waren, dass der Gallenfarbstoff aus Blutfarbstoff hervorgeht, so darf auch die gallige Pigmentirung nur als eine IJnterabtlieiliing der blutigen angesehen werden. Wir treffen dieselbe ausschliesslich in den gallebereitenden und gallcabfiihronden Organen. Es sei denn, dass wir die Gelbsucht (Icterus) als Pigmentin filtration gelten lassen wollen. Beim Icterus ist mit der gesammten Galle auch der Gallenfarbstoff ans den Gallenwegon in das Blut resorbirt worden, und die Folge davon ist, dass, so lange dieser Zustand anh�lt, s�mratliche Gewebe des K�rpers, soweit die Frn�hrungs-tlilssigkeit reicht, einen gelben Farbenton annehmen. Niemals aber oder doch nur sehr ausnahnisweise kommt es zur Ausscheidung festen Gallenpigmontes, die Pigment-imbibitiou wird nicht zur Pigmentinfiltration. Letztere kommt, wie bereits mitge-!'nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;theilt wurde, nur in der Lober und in den Gallenwegon vor. Virohow fand in den

Epithelien der Gallenblase krystallinische Ausscheidungen von Bilifulvin , und k�r�niges Gallenpigment von gelben , braunen, besonders aber schwarzen Nuancen wird

in den Leberzellcn gefunden, nicht blos wenn dor Abfluss der Gidle, sondern auch

wenn der Abfluss des Blutes aus den Leberveneu gehindert oder beeintr�chtigt ist

m^]

Auch hier kann gleichzeitig eine Atrophie der pigmentirten Zollen eintreten, aber

auch hier ist es nicht erlaubt, die l'igmentinfiltration als Ursache der Atrophie anzu�sehen, wie es sich aus der Geschichte der pigmentirten Muscatnnssleber, der (Jir-rhose etc. ergeben wird.

d. DIp Frltlii�l/ratidii.

sect; Ol. Das letzte Glied unserer Gruppe und der passiven Gewebsvcr�ndorungcn �berhaupt ist die Fettin fi Itration ; nicht zu verwechseln mit Jener fettigen Um�wandlung, welche wir unter den Involutionszust�uden der Gewebe bereits kennen gelernt haben. W�hrend dort die Fetttropfen als Vorboten des nahenden Zerfalles erschienen, sind sie hier nichts Anderes, als ein im schlimmsten Falle �berfl�ssiger Bestandthoil der Zelle: w�hrend sie dort als ein Zersetzuugsprodnct des Zellenleibes

;t. InliltralionazuHt�nilH.

orBoliionon, sind sie hier eine von anssen zugef�lirte mul in dein Protoplasma fost-gehaltene, also recht eigentlich infiltrirte Substanz. Dem entsprechend ist auch das anatoniische Bild der Fettinfiltration ein durclians anderes, als das der Fettumwaml-lung. Heide kommen nur in dem l'uncte (Iberein , dass llberhaupt kleinste Kett�tr�pfchen im Innern des Zellenprotoplasmas erscheinen. W�hrend aber bei der Pettmetamorphose diese Fetttr�pfchen immer zahlreicher werden, ohne Jemals zu gr�sseren Tropfen zusaminenzufliessen , haben wir hier das Schauspiel einer wahren

Fig. SS. Keltinfillrirte Lfiberzellobi '(aoo.

Fig. 24. Kettinliltratiim raquo;U's Bindegewettes. IjitM,

Fetteellenbildung (Fig. 23 n, 24). Selten sieht man mehr als zwei, h�chstens drei isolirte Tr�pfchen in einer Zelle, und auch diese beeilen sich � wenn der Ausdruck erlaubt ist � zu einem einzigen grossen Tropfen zusammenzufliessen. Das Proto�plasma mit dem Kerne wird in ilhnlichor Weise zur Seite gedr�ngt, wie wir das bei der colloiden Entartung sahen. Je grosser der Fetttropfen wird -- und er erreicht namentlich in den Fettzellen des Lipoms eine sehr

anselinliche Grosse � desto schwieriger wird es, sich von der Anwesenheit gewisser Ueberreste des Proto�plasmas und des Kernes zu (Iberzengen. Uennocli ist es nicht erlaubt, an ihrem Vorhandensein �ber�haupt zu zweifeln, da bei eintretender Resorption des Fettes auch die Kerne regelmilssig wieder zum Vorschein kommen (Fig. 25). Ebenso wenig kann die Function der fettig infiltrirten Zellen als vollkom�men erloschen angesehen werden. Wir wissen, dass eine Leber, deren Zellen s�mmtlich die in Rede ste�henden Umwandlungen erfahren haben, dennoch

Galle liefert, wenn dieselbe auch weder reichlich,

Fig. 35, Atropblflohed Pettg�wejie

noch concentrirt, noch geh�rig braun genannt wer�den kann. Die Function ist beeintr�chtigt, aber auch in den hochgradigsten F�llen nicht gleich null. Dass nach der Wiederentfernung des Infiltrats, welche, wie bereits erw�hnt, durchaus und tiberall im Bereiche der M�glichkeit liegt, mit der alten Form auch die alte Function der Zellen wiederkehrt, braucht nicht erst gesagt, zu werden.

sect; 62. Welche EigenthUmlichkeiten es sind, die das Zellenprotoplasma im All�gemeinen und das Protoplasma gewisser Zellen im Besonderen zum Fettdepot qnali-

4Snbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;I. HiickhildimR und Kntartung dor Gewebe.

liciron, ist niolit mit Bestimmthoit anzugeben. Diiss die Anwosonlieit von glycochol-sanrera und tiuiroehol.siiurom Natron thierisciie Gewebe der Fettinfiltration besonders zug�nglieh maeiit, ist tlieils dureii Versuche bewiesen , tlieils lelirt es die Erfahrung, insofern das ganze Strombett derOalle, von den Intercolinlargilngeii des Leberparen-ehyms bis zum Dickdarme hin, von dein Phiinomen dor Fettinfiltration begleitet ist. Gleichwohl kann die Henetziing der Galle nur als ein Factor bei dem Zustande�kommen der Infiltration angesehen werden. lOin zweiter ist, dass dem betreffenden Gewebe Fett in feinvertheiltem Zustande aus der Niiehbarschaft zu Gebote stehe. Woher dieses Fett kommt, ist zwar f�r die Oekonomie des ganzen Organismus eine

�..

i '.

Lebensfrage, f�r den Vorgang selbst ist es gleichg�ltig. Wir sehen daher im Darme

den Speisebfei das Fett liefern , die Leborzellen nehmen es aus dem Blutserum auf, und die Gallengangsepithelien aus der Galle selbst, wie Virohow gezeigt hat.

Nach alledem k�nnen wir gewiss nicht zweifeln, dass Tr�nkung mit Galle ein ungemein wichtiges Moment bei der Fettiufiltration abgiobt. Aussei¹ den Leborzellen und den Fpithelieu der Gallenwege und des Darmes sind aber auch andere Zellen [nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; des Organismus f�r die Fettintiltration disponirt, vor allen die Zellen des areol�ren

Bindegewebes, welches durch diese Umwandlung zu Fettgewebe wird. Das subeutane oder subser�se Bindegewebe steht in dieser Beziehung obenan , dann folgt das inter-stitielle Bindegewebe der Muskeln, vorz�glich derjenigen, welche wenig leisten oder gar in pathologischen Ruhestand vorsetzt sind (Unbeweglichkeit der Gelenke, L�h�

mungen), endlich das subfasciale, subsynoviale und subinuc�se Bindegewebe.

sect; 63. Alle diese Dispositionen machen sieh namentlich dann geltend, wenn das Blut mehr als gew�hnliche Quantit�ten feinvertheilten Fettes f�hrt, wenn eine Fett-dyskrasie besteht. Wir erkennen eine solche daran, dass das Serum tr�be, opali-sirend, weisslich ist. Mikroskopisch erkennt mau entweder gr�ssere Fettpartikelchen, oder die Emulsion ist so fein, dass man auch bei starken Vergr�sserungen Nichts er�kennt. Durch Sch�tteln mit Aether kann mau jedoch jedes derartige Serum kl�ren. L�sst man es stehen, so scheidet sich das Fett als Rahm au der Oberfl�che aus.

Man (ludet das Serum lacteum etwa drei Stunden nach jeder Mahlzeit, und es ist daher nicht zu verwundern, wenn Personen, welche viel und reichlich essen, Fettiufiltrationen des Bindegewebes bekommen (Fettleibigkeit, Obesitas, Polysarcie). N�chstdem h�uft sich erfahruugsgem�ss das Fett im Blute solcher Personen, welche viel Branntwein trinken, bei Lungenkranken, wo das genossene und ins Blut gelangte Fett nicht ganz verbrennt. In diesen beiden F�llen ist quot;die Leber das Hauptdepot des �bersch�ssigen Fettes. Ks kommen auch Fettmetastaseu vor, Krankheiten, wo das Fett an der einen Seite resorbirt wird, um an einer anderen deponirt zu werden. Die Lungentuberculose ist nicht selten von einer solchen Fettmetastaso von dem Pan-niculus adiposus nach der Leber begleitet; da man aber hierbei auch an eine mangel�hafte Oxydation denken k�nnte, so sind solche F�lle von gr�ssorer Wichtigkeit, wo diese Fettmetastase geradezu das Wesen der Krankheit ausmacht oder die Erkrankung eines anderen Organes, als die Lunge, begleitet, wie ich es in einem Falle bei einer 27j�hrigen, sehr fettleibigen Frau beobachtet habe, WO W�hrend einer binnen 14 Tagen t�dtlich verlaufenden, mit hochgradigem Fieber verbundenen Kacheudiplithe-ritis das Fett von einem Ort zum andern geschafft worden war.

11. Die pathologische Neubildung.

I. Allgeineines.

sect; 64. Den natargemassen Gegensatz zu den bisher betrachteten Ver�nderungen der Gewebe bildet die pathologische Neubildung. So nennen wir jede das normale Maass �berschreitende Production von Gewebsbestandtheilen. Die verschiedenen Formen der pathologischen Neubildungen sind sowohl f�r das Organ, in welchem sie ihren Sitz haben, als f�r den Organismus als Ganzes von ausserordentlich verschie�denem Werth. Wenn wir bei den regressiven Metamorphosen �berall eine gewisse Kinbusse an physiologischer Leistungsf�higkeit constatiren konnten, so sind wir gegen�ber den Neubildungen nicht in einer �hnlichen Lage; am wenigsten kann von einer durchg�ngigen Erh�hung der Leistungsf�higkeit die Rede sein , wie man etwa ans dem Gegensatze vormuthen k�nnte , h�chstens von einer Ab�nderung derselben, und damit ist nicht viel gesagt. Uin aber von vorn herein die rechte Basis f�r Ver-st�ndniss und Auffassung der pathologischen Neubildung zu gewinnen, ist es ebenso erspriesslich als den Grunds�tzen moderner Pathologie entsprechend, wenn wir zu�n�chst den Versuch machen, dieselbe als eine Ausschrei tun g der physiolo�gischen Neubildung, d. h. der normalen Ern�hrung und des normalen Wachsthnras der Organe anzusehen. lOin kurzer historischer R�ckblick lehrt, dass man dieses Princip zwar immer vor Augen gehabt, es aber bis jetzt noch nicht mit Strenge und C'onseqneuz durchgef�hrt Uni.

sect; 65lt; Ich will nicht weiter zur�ckgehen als bis auf ./. Huriier. In seiner be�r�hmten Schrift; Versuche �ber das Blut, die Kiitz�udnng und die Scliusswuuden (�bersetzt von Hebemireit 1797) entwickelte dieser Autor die Ansicht, dass ein Er-guss plastischer Lymphe der erste Ausgangspunkt Jeder pathologischen Nen-bildnng sei. �ie Plasticit�t als eine dem Ergnsse innewohnende Kraft bestimmt denselben zu allerhand Gewebsprodnctionen aus sich heraus. Das erste, was in allen F�llen zur Fntwickelung kommt, ist ein eigenes Hlutgef�sssystem ; dieses ist sofort f�r die weiteren Vorg�nge verantwortlich, liefert neue Quantit�ten plastischer Lymphe etc. In solchen Vorstellungen , welche �brigens durch die sorgf�ltigsten Beobachtungen gest�tzt werden, spricht sich nicht undeutlich die Ueberzeugung aus, da^s die Neubildung etwas dem Organismus Fremdes, Aufgedrungenes oder , um

EUndfletsch | Uhrb d. praquo;th Gewebelehre n, Anatomie 6 Aminbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; \

11. Dlo pathologisobfi Neubildung!

ein Schlagwort zu gebrauobeu, ein Poi'aalt sei. Hnuter kam dazu hauptsttolilloli dnroli

dio Verglelohnug der pathologlsohei) Neubildung mit der BntwlokelllDg des lliiliu-

oheus im bebriitetcn Ki. ISr kannte die Zolle nlolit und Idelt das Punotntn Bnllens,

also dio Anlagt; des liemms. f�r den Anfang der Kntwickclung.sgescliiclite.

Die Kiitdeckung- der Zolle und die bald erfolgte Walmiolimung, da.ss auob im Kmbryo vor der lOntsteliiing des liorzens Bohon Zollen vorbanden sind, rnusste noth-wendigerweise modilioirend aid'dio Hunier'Sdho Theorie einwirken. Die (jioiassbildung ersohien als etwas Seonnd�res, und als man gar dio (iowissboit erlangte, dass abge�sehen von jener ersten Anlage des Gefiisssystems jede (Jotassbildung nur eine Er�weiterung der bereits bostebeiulen lilutbalm sei, del mit dem raquo;eigonen Oefjisssystemraquo; der Neubildungen auch ein guter Thell Hues persOnllphen Wesens dabin. Man fragte

�berhaupt nicht mehr; wie entstellen Neubildungen, sondern wie entstehen Zellen? Aber aneb bei dieser Fragestellung wiederholte sieb dieselbe Alternative, welche man soeben mit Rlloksioht auf die (ief�sse disoutirt hatte. Ks wurden n�m�lich zun�chst solche Theorien geschaffen, welche die Zelle spontan erscheinen Hessen. Die plastische Lymphe oder vielmehr die l'lastieitiit der Lymphe blieb nach wie vor die Erzeugerin der Gewebe. Sie wurde Jetzt als Cytoblastem raquo;der kurzweg als Blastem bezeichnot.

Es w�rde mich zu weit fuhren, wollte ich die eine oder die andere dieser Theorien ausf�hrlich er�rtern. Deshalb gen�ge die Andeutung, dass man anfangs sehr absolut auftrat. Line Exsudation des Plasma sanguinis lieforte ilberall das Ulastem. Dann sollten sich in der puren Fl�ssigkeit erst feine K�rnchen bilden, diese sollten zu Kern-k�rperchen, weiterhin zum Kern und endlich zur Zelle zusammentreten. Spiiter winde man vorsichtiger und kn�pfte die M�glichkeit der Zollonproduction an die Bedingung, dass in dem Blastem wenigstens die Elomentark�rnchen pr�fonnirt sein m�sston. Wir k�nnen �berhaupt nicht verkennen, dass eine Zeit der �ebergangs-nndMischtheorieu endlich zu der von ViroAow aufgestellten Thesis �berleitete: Oinnis eollula e cellula. Wo immer Zellen im Organismus auftreten, sind sie die Abk�mndiiige an�derer Zellen, welche nicht mehr sind; sie sind die Erben der Existenz, wenn auch nicht immer der Eigenth�mlichkeiten und Lebenseigenschaften jener. Hiermit war die Frage nach der Entstellung der Zellen in einer Weise beantwortet, welche die Antwort auch heute uoeb als eine sichere Errungenschaft der Wissenschaft erscheinen liisst. Auch die Zellen, welche wir in den pathologischen Neoplasmen linden, sind durch Theilung von pr�existirenden Zellen entstanden. Es fragt, sieh mir, welcher Zellen? Virc/wir, dessen Autorit�t auf diesem Oebiete ein volles Deoennium hindiircli maassgebend wurde, entwickelte die Ansicht, dass die Zollen an Ort und Stelle der Neubildung sich durch Theilung vermehrten, dass mithin die nougebildeten Gewebe eine gewisse Summe normaler Bestandtheile des K�rpers substitnirten. Dagegen ver�danken wir Cohnhem den sichern Nachweis, dass eine Auswanderung farbloser Blut�zellen ans den Gef�ssen, also eine plastische Exsudation im eigentlichsten Sinne des Wortes, das Material f�r die pathologische Neubildung liefern k�nne. Auch*diese Zellen sind nat�rlich Tlieilungspiodncte, die Mntterzellen aber beiindon sich entfernt vom Orte der Neubildung, im Blute, in der Milz, in den Lymphdr�sen. Freilich ist hiermit die M�glichkeit einer Neubildung an Ort und Stelle nicht ausgeschlossen, vielmehr scheinen die neueren �ntersiicliiingen �ber Fiitz�ndung damithun, dass neben der Auswanderung anzweifelhaft eine Theilung der ausgewanderten Zellen und in gewissen Grenzen auch der an Ort und Stelle pr�formirten Zellen vorkommt.

#9632;i

¹:

I. Allgemeines.

rgt;i

JJ (JO. Diesen Studien �ber die fundiuiieutaleii Vorg�nge zu Liebe bat man einst�weilen eine sorgf�ltigere Vergleiclmng der patliologiseben mit der normalen Neubildung vernaebl�ssigt. Wir werden unsererseits weiter nuten naeli Kr�ften bem�bt sein, illesein Mangel abzuhelfen, vor der Hand aber mflssen wir ebenfalls noeh einige all�gemeine Krortei'imgen folgen lassen. Insbesondere wollen wir nicht bei der Ver-sieherung stehen bleiben , dass Zellen aus Zollen hervorgehen, sondern das histolo-gische Detail dieses Vorganges genauer ins Auge fassen. Die Zollen des ausgebildeten Organismus haben so mannichfaltige, mit ihrer physiologischon Leistung zusammeu-h�ngendo Ab�iulerungeu der ursprlinglichen Zellengestalt, des kernf�hrenden l'roto-plasinaklitmpchens erfahren, dass man fast in jedem Uewebe ein anderes Anfangs-glied der produetiven lieihe zu gew�rtigen hat. Doch l�sst sich nicht verkennen, dass einige �berall wiederkehrende Z�ge vorhanden sind, nach welchen recht wob! ein Imirissbild der Zellenneubildung entworfen werden kann.

Dass sich die Anzahl der Kerne vermehrt, ist eine Erscheinung, welche bei keiner Zellenbildung vermisst wird. Dass diese Vermehrung meistens durch eine Theilung des urspr�nglichen, einfachen Zellenkernes verursacht wird. ist im h�chsten Grade wahrscheinlich. Zu oft ist diese Kerntheilung

gesehen worden , unz�hlige Mal ist genau beschrieben worden , wie sich dabei der Kern in die L�nge zieht, in der Mitte einschn�rt, sauduhrf�rinig oder eingekerbt erscheint, bis sich endlich die Verbin�dimg beider Kerne l�st und nun zwei Kerne statt eines vorhanden sind Fig. 26), Auch das Kernkorperchen seheint sich gelegentlich an den Vorg�ngen zu betheiligen. An den grossen bl�schenf�rmigen Kernen der Krebszellen, wo man das Verhalten des Nuclcolus deut�lich verfolgen kann, sind h�ufig eingekerbte, biseuitf�rmige und dop�pelte Nndeoli beobachtet worden. Trotz alledem kann man nicht in

Abrede stellen, dass die Kerntheilung verh�ltnissm�ssig selten ge�sehen wird. Der �rund liegt wohl in der ausserordentlichen Schnelligkeit, mit welcher die Theilung geschieht. Nach allen Autoren,

Fig, 26, Zellen

mit (Cornthellung,

Aus olnem Cavei-

nom.

welche das Gl�ck hatten, an lebeusfrisclien Zellen die Kerntheilung vor sich gehen zu sehen, ist diese das Werk weniger Secuuden. Dazu kommt, dass sie mehrmals anfangen und wieder zur�ckgehen kann; in diesem Falle gleicht sich die entstandene Einkerbung wieder aus, bis sie pl�tzlich einmal durchgef�hrt wird, wie eine Arbeit, zu der wiederholte Kraftanstrengungen erfordeiiich sind. Das Gleiche wiederholt sich sp�ter bei der Theilung der Zeile, und wir m�ssen uns hier wie dort au den Ausspruch eines ber�hmten Naturforschers halten, dass eine positive Beobach-tuug mehr wiegt, als noch so viele negative. Damit soll keineswegs gesagt sein, dass die Vermehrnng der Kerne stets durch eine Theilung der vorhandenen gesch�he. Es ist vielmehr mit v�lliger Bestimmtheit auszusprechen, dass das Erscheinen eines neuen Kernes neben dem alten auch durch Ditt'erenzirung ans dem Protoplasma be�dingt sein kann. Dies kommt vor sowohl bei der endogenen Entstehung der Zellen als bei derjenigen durch Kuospung, wie wir theils in sect; 08, theils bei sp�teren Be�trachtungen �ber das Epithelwachstimm erl�utern werden , welche das Capitel �ber Caroinome einleiten sollen.

^ (gt;7. Ein anderes Ph�nomen, welches mit der Kerntheilung in der Regel Hand in Hand geht, ist die Vermehrung des Protoplasmas der Zelle. Abgesehen davon.

4quot;

#9632;

II. Die pathologische Neubildung.

#9632; m 11

ilass es schon an sich nicht recht vorstellbar w�re, wie ohne eine entsprechende Vo-luinszunaiune der einzelnen Zelle aus ihr eine nahezu doppelt so grosse Quantit�t von Substanz hervorgehen k�nne, so ist auch die Voluniszunahme so oft der Gegenstand mikroskopiseher Beobachtung gewesen, dass dar�ber kein Zweifel bestehen kann.

Kerntheilung und Vermehrung des Protoplasmas bilden daher zusammen das erste Stadium der Zollenzeugung. Es kommt vor, dass ein weiteres Stadium �ber�haupt gar nicht erreicht wird, dass es bei einer wiederholten Multiplication der Kerne und Vermehrung des Protoplasmas einer Zelle sein Bewenden hat. Dies f�hrt zu jener eigenth�mlichen Formation, welche unter dem Namen der Myelopl�ques oder Cellules ii noyeaux multiples von Rolin beschrieben worden ist. Ks sind verh�ltniss-m�ssig grosse, einfach contourirte Schollen einer sehr feink�rnigen, schwach licht�brechenden Substanz, in welcher zahlreiche (bis 20 und 30), runde, mitKernk�rperchen ausgestattete Kerne eingebettet sind. Die �ussere Gestalt dieser Bildungen variirt sehr. Dieselbe ist offenbar an kein bestimmtes Porinengesetz gebunden , sondern ab�h�ngig von der Form des Hohlraumes, als dessen Ausf�llung sie erscheinen. Nur wo die Kieseuzelleu (Viro/mo) in ganz weiches, nachgiebiges Gewebe eingebettet

Flg. 37, Riesen/eilen, a. niiuUicLe ( k'/rc/volaquo;'). h. mil Ausl�tirern; aus einer Muakelgeaohwulsl [BillrolK).

sind, ist eine ann�hernd kugelige oder wenigstens rundliche Gestalt die Regel (Fig. 27. cj ; in Geweben mit faseriger Structur sind die Kiesenzellen an ihrer Peri�pherie mit Ausl�ufern besetzt, welche als die Fortsetzungen des plasmatisehen , die Zellen vergr�sserndeu Ergusses in die Zwischenr�ume der Fibrillen anzusehen sind Am instructivsten f�r dies Verh�ltniss ist eine von BtUroth herr�hrende Beobachtung, wo die liiesenzellen in der beschriebenen Weise aus den zelligen Elementen der Muskelfasern hervorgingen. An der Grenze der hierdurch wenigstens mit verursach�ten Geschwulst konnte Billrol/i deutlich eine Anschwellung der Muskelfasern unter gleichzeitigem Auseinanderweichen der Fibrillen constatiren. Die isolirten liiesen�zellen zeigten die (Fig. 27. b] wiedergegebenen Formen. Aehnliches beobachtete icli bei einer Bindegewebsneubildung in der weissen Substanz des Gehirnes. Festzuhalten ist, dass Jede Riesenzelle in der That aus einem urspr�nglich vorhandenen zelligen Elemente hervorgegangen ist; �ber das raquo;Wielaquo; dieses Ilervorgehens sind die Acten noch nicht geschlossen. '

I) �r. Zieyler (/.. Z. erster Assistent am pathologisclien Inslilute luv WilrzbiirgJ hat He-obachti'tigen ver�ffentlicht. welche diesen Oegenstond betreffen, Danach bilden sich in einer

I. Allgemeines.

sect; ($8. Die zweite Phase dor Zellonbilduiig ist die Tlioilung des Zellen�leibes selbst. Jeder dor neugebildeten Kerne wirkt als besonderes Anziehnngs-centrum auf das ihm zun�chst befindliche Protoplasma, und wenn diese Anziehung die Folge hat, dass sieh rings um den Kern eine gewisse Quantit�t des Protoplasmas auch r�umlich abgrenzt, so sagen wir: die Zelle thoilt sich,

Das mikroskopische Hild, welches die erw�hnte r�umliche Abgrenzung des Pro�toplasmas gew�hrt, ist nicht immer das gleiche. Der Ilauptuntor.schied wird durch die gr�ssere oder geringere Festigkeit bewirkt, welche die peripherische Pegrenzungs-schicht der producirenden Zelle erlangt hat. Diese Hegrenzungsschicht Ist bei den meisten Zellen �usserst zart, eine raquo;physikalische Membranlaquo;, wie sie �berall die Grenze zweier Fl�ssigkeiten bildet, welche sich nicht mit einander mischen. Je grosser und �lter die Zellen werden, desto deutlicher tritt an ihnen eine farblose, homogene, stark lichtbrechendo, doppeltcontourirtc Haut, eine Zellenmembran im �lteren Sinne des Wortes hervor. '

Die physiologische, das Wachsthum des Organismus be-

gleitende oder verursachende Zellenbikhing scheint sich aus-schliesslioh nur an solchen Zollen zu vollziehen, die gar keine oder doch nur eine �usserst zarte physikalische H�lle besitzen. Unter diesen Verh�ltnissen erscheint der Process der Zeilen�theilung wie die Kerntheilung als Kin- und Abschn�rung des

Zellenleibes (Fig. 28). Die L�ngsspaltung der quergestreiften

Fi�. 28. Zellenlheilnne. n. �uH oinrr �ppig wu�chernden Granulation. b. Tbeiluhg einer jungen quergestreiften Muskel�faser.

Muskelfasern ist nur eine Variation der Abschn�rung.

Zu dieser Zollentheilung durch Abschn�rung f�gt die pa�thologische Histologie noch zwei weitere Typen derZellentheilung

oder vielmehr durch Modificationen ihres anatomischen Bildes hinzu, die Zellenbildung im kernf�hrenden Protoplasma und die endogene Zellenbildung.

sect; (raquo;!gt;. Die anatomischen Voraussetzungen f�r die erstere von beiden ist einer�seits der absolute Mangel einer abgrenzenden Membran an der producirenden Zelle, andererseits eine massenhafte Anh�ufung solcher durchaus nackten Zellenindividuen. Unter diesen Umst�nden n�mlich scheint uns das Protoplasma der einen Zelle continuirlich in dasjenige der anderen �berzugehen, die Grenzen der Zelle sind

relativ broiten und d�nnen Schicht farbloser Blutk�rperchen , welche nur vom Kande her ern�hrt wird, aus einzelnen dieser Klemente vielkernige Itiescnzcllen dadurch aus, dass dieselben das Protoplasma der zun�chst gelegenen Zellen l�rmlicli aufsaugen und nur eine d�nne Kandschicht (Zelleinnombran) derselben �brig lassen, w�hrend sich gleichzeitig ihre eigenen Kerne durch Thei-lung vermehren. Ich habe schon fr�her die Entstehung von Riesenzelleu ans den Kndottielzellen des Netzes beobachtet und als einfache Vermehrung des Protoplasmas mit Kerntheilung be�schrieben.

I) M. Traube hat eine chemische Erkl�rung dieses Vorganges darin gesucht, dass ein Ki-weissk�rperdes Protoplasmas durch ein anderes O'ra'iam'sches Colloid ('.'), welches von aussen auf die Zelle einwirkt, gef�llt werde. Mit dieser Annahme stimmen die von K�hne an Infusorien (Am�ben) gemachten Krfahrungen mir unvollkommen �berein. Dass die Membran infolge �usse rer Reizung an der Oberfl�che des Am�benk�rpers sichtbar wird, ist allerdings ausser Zweifel , nach K�hne sind aber die membranerzeugenden Heizungen nicht sowohl chemischer als physikalischer Natur (Klek-tricit�t, Temperaturschwankungen), und K�hne begn�gt sich daher, die Membranbilduug einfach als eine peripherische (icrinnung des Protoplasmas zu detlniren.

II Die imtlinlonisflii' Ni'iiliiidmif;

unsichtbar, und dieses gilt selbstver.stiindlioh ebenso gut von den ne u entsteh en�den Abgrenzungen. Theilen sieli also diese Zollen, so w�rden wir die Theilung nur daraus ersehen k�nnen, dass zwei Kerne, welche aus der Theilung eines ein-fachon entstanden sind und darum urspr�nglich dicht an einander liegen, ein wenig aus einander r�cken. Was man thatsiiehlich sieht, sind nur die verschiedenen Sta�dion der Kerntheilung.

Es sind gerade die �ppigsten Zellonwiichorungen, Oranu-lationen, weiche Krebse und Sarcome, bei welchen wir dieses kernluhrcnde Trotoplasina (indeii. Von den vielkernigcn Kiesenzellen unterscheidet es sieh einerseits durch die gr�ssere Massenhaftigkeit der Ansammlung, andererseits durch das Ver�halten gegen Ueagcntien. W�hrend sich n�mlich die Kiesen�zellen unter allen (Jmsttttlden als untrennbares Ganzes ver�halten , gen�gt ein kleiner Zusatz von Essigs�ure, Chrom�

Kiy. W. Kt'rnl'uliri'mio.s

I*ri)tigt;plasitia. Bvuohstttok

aus cinpr Orluiululinn.

s�ure etc., um das kernf�hrendo Protoplasma in seine Elemente, die Zellen, zu verlegen. Sehr gew�hnlich sieht man dann an

kleinen, von dem essigsauren Wasser umsp�lten Hruchstilcken desselben, wie sich �berall an der Peripherie die Zellen mit dunkeln Contouren ab�l�sen , wie die dunkle Contourirung gerade_i so weicht reicht, als die Isolining, und dann mit einer aus Kreissegmenten zusammengesetzten Linie die noch nicht getrennte Zellenmasse begrenzt (Fig. 29).

sect;70. Anlangend die endogene Zellenbildung, so ist dieselbe auch nur als eine modilicirte Zellentheilung zu betrachten. Wird n�mlich eine Zelle mit ausgebil�deter Erh�rtungsschicht, z. B. eine �ltere Epithel- oder Krebszelle zur Production

angeregt, so beschr�nkt sich der

#9632;ll

Process auf den inneren , nicht er�h�rteten Thell derselben. liier kommt es zurKernbildung und zwar in der Kegel raquo;nebenlaquo; dem alten Korn, welcher zur Seite geschoben wird, weiter zur r�umlichen Ab�grenzung des Protoplasmas um die neu entstandenen Kerne. Dann aber hindert die resistente Zellen�membran das Auseinanderweichen

Kiu. 30. EndogonQ SSeUenb�dung. laquo;. Bnlwlcklung von Kih-r k�rperchen in Kpilltclicn. //. Hnitruum/ollcn.

der selbst�ndig gewordenen Zellen-theilo , und wir erhalten mehr oder

weniger charakteristisch das Bild einer Mutter zolle , welche eine Brut von Tochterzellen ein seh Messt (Eig. 30. laquo;). Es versteht sich von selbst, dass die Tochterzellen kleiner sind als die Mutterzelle, sie sind immer rund und tragen in der Kegel das Gepr�ge von Eiter-k�rperchen. Dabei ist es nicht nothwendig, dass s�mmtlicho durch Theilung ent�standene Kerne auch zu Mittclpuncten jener Zellen werden; es bleiben sogar in der Kegel einer oder mehrere! derselben �brig, so dass die Meinung entstehen konnte, die ganze endogene Zellenbildung k�me abseiten des Kernes durch eine kuglige Gliede-

quot;f

3, Hip normale Brotthrung und dw norinamp;le Waohsthutn.

niriK des ProtoplasOlAB mit (iencratio aeqnivocii dor Korne ym Stands, VVirklicli darf dieso Frage zur Zeit noch nicht als erledigt angeselicn worden.

Oft genug ist �brigens die endogene Zcllenbildung nicht als Neubildung, sondern nur als uine Art von Verj�ngung der alten Zelle oder, wenn man lieber will, eine H�utung aufzufassen. So namentlich bei den Ityitbelial- und festeren Driisen-krebso, wo man in den starrgewordenen, alten Leibern oinzolner grosser Zellen den kornk�rporchenhaltonden Kern mit etwas Protoplasma ringsum abgel�st liegen sieht.

lieber die Art und Welse, wie die endogenen Zellen frei werden, sind wir im Ganzen wohl untorriclitet. Zwei Wege sind m�glich. Entweder mimlich l�st sich der unbetheiligte liest der m�tterlichen Zelle in der umsp�lenden Fl�ssigkeit auf, und dann sind die endogenen Zollen co ipso frei, oder � die endogene Zelle schl�pft aus. In letzterem Falb; sammelt sich zun�chst ein wenig Fl�ssigkeit rings um dicTochtor-zelle an; die Tochterzcllo lockert sich in ihrem Lager und schl�pft mit H�lfe am�-boider Bewegung ans. Ist dies geschehen, so erweitert sich der Hohlraum des m�tterlichen Klemontes nicht mehr. Wir haben den Findruck, als ob, um mit Virohm zu reden, ein Loch mit dem Locheisen in die Zolle gemacht w�re (Fig. 30 h]. Die alte Bezeichnung dieser Dinge als Brutr�umo oder Brutraumzellen k�nnen wir f�g�lich unangetastet lassen, wenn auch Virrhow bei ihrer Fntdeckung und Benennung noch von der Ansicht ausging, dass zuerst die leeren Hohlr�ume in den Zellen und dann durch Generatio aequivoca die Zellen in den Hohlr�umen entst�nden.¹

#9632;

3. IMr normale Hniiilirmig iiimI laquo;las normallaquo; WachsMiiiiii als Vorbilder der Biitz�iuliing mill dieseliwiilstbildimg.

sect; 71. Schreiten wir nach diesen allgemeinen Vorbemerkungen zur Eiiitheilung der Neubihiiingsprocosse, so bietet uns die histologische Beschaffenheit allein keine ausreichenden Anhaltspuucto dar; wir m�ssen zu einem allgemeineren l'riucipc unsere Zuflucht nehmen, und wir linden ein solches, indem wir uns, wie oben be�reits angedeutet wurde, zu dem Versuche entschliesson . die Erscheinungen der pa�thologischen Neubildung sorgf�ltig mit denjenigen der physiologischen zu vergleichen. Wir werden dann zu dem Schluss gelangen, dass im Allgemeinen die Entz�ndung als ein localer Excess der Ern�hrung, die Geschwulstbildung als ein localer Excess des Wachsthums anzusehen ist, dass sich aber alle �brigen etwa noch mit besonderen Namen belegten, klinisch oder anatomisch individualisirten Noubildungsprocesse in und zwischen diese beiden Hauptkategorien einreihen lassen.

Wir wollen davon ausgehen, dass es eine Zeit giebt, in welcher Ern�hrung und Waclisthum noch wenig unterschiedene Functionon des fhierischen Leibes darstellen, wo sich die Ern�hrung In der fortgesetzten Erzeugung embryonaler Bildungszcllen beth�tigt, welche in ununterbrochener Anh�ufung Keimhaut und Fruchthof bilden.

f) Volkmann und Steudener hatoil zu bedenken (jogoben, ob niclit oiii �bfagson dor einen Zolle durch den wolohen 1-eib einer Naclibarin das Bild einer endogenen /ellenbildnng vortiinsclicn k�nne. Dies muss bis zu einem gewissen Grade insbesondere lur die epltheliotden Krebszellen zu�gegeben werden, doch glaube ich nicht, dass durch einen solchen doch vermeidlichen Heobachtungs-fehlor die gairzo liChro von der endogenen ZcUenbildimg in Krage gezogen werden darf.

II, Die [lathologUohe Neubildungi

Die Sunderuiig der Keiinlmut in drei Uliltter, wei(tiie zuu�clist erfolgt, ist in neuester Zeit mebrfaeh diseiitirt worden. Soviel orsclieint sieher, dass im Allgemcinon aus dem oberen Blatt die Organe der Bewegung und Empfindung, aus dem imteien Blatte die Organe der Rospiration und Digestion liervorgohen, w�brend das mittlere Blatt f�r die Blutgefasse und Bindegewebe bestimmt ist. Naeh der Anscliauung von Jlis aber, welcber sich eine Arbeit Wdldeyer's einigermasson anschliesst, tr�te schon bei dieser ersten Theilung ein durchgreifender Gegensatz hervor zwischen den beiden �usseren, eigentlich organop�etischen Kohnbliittern, welche zusammen als Neuroblast bezeichnet werden, und dem mittleren Keimblatt, dem M�moblasten, welehes nicht, wie man bisher annahm, durch Abspaltung vom unteren Keimblatt, sondern durch ein selbst�ndiges Hineinwachsen vom Rande der Keimscheibe her erzeugt werde. Es w�re in �der That sehr interessant, wenn die Selbst�ndigkeit von Blutge fassen und Raienchym, von Ern�hrendem und Ern�hrtem, selbst bis in diese Vorstadion der Entwiekelung hinaufreichte. Dass sie mit der Ausbildung des ersten Blutgef�ss-systems, der A rea vasculosa, da ist und in der ganzen ferneren Entwiekelung des Individuums eine grosse Rolle spielt, ist unzweifelhaft. Sobald von nun an irgendwo ein neues Organ sich aus dem Keimzellencontinuum herausdifferenzirt hat, sobald man an einer gewissen Anh�ufung der speeifischen Elemente bemerkt, dass ein Muskel, ein Nerv, eine Dr�se etc. in der Bildung begriffen ist, schickt auch schon das Ge-f�sssystem einen sehlingenf�rmigen Ausl�ufer hinein und legt gewissermasson im Namen des Ganzen Beschlag auf die neue Acquisition. Dabei w�chst jede neue Gef�ssschlinge aus einer schon bestehenden hervor, so dass stets die Einheit und Selbst�ndigkeit des genannten Systems gewahrt bleibt. Auch f�r das sp�tere Waehs-thum bleibt dieses Gesetz unver�ndert und tritt am ausgewachsenen Organismus wiederum in Kraft, wenn eine pathologische Neubildung dazu Gelegenheit bietet.

sect; 72. Wir wollen fortan das Blutgef�sssystcm zusammt dem Bindegewebe als intermedi�ren Ern�hrungsapparat bezeichnen und ihn als Ganzes demjenigen gegen��berstellen , was durch ihn ern�hrt und mit dem zum Wachsthiim nothwendigen Ma�terial versorgt wird. Ehe wir indessen seine Eunctionen in diesen beiden Richtungen untersuchen, wollen wir vorher noch einen Blick auf das anatomische Bild desselben raquo;werfen, wie es sich im ausgewachsenen Organismus darstellt.

Der vornehmste Bestandtheil desselben ist unstreitig das Blut, demn�chst die Gef�sse, in welche das Blut eingeschlossen ist. Wir rechnen zu den Blutgef�ssen das Herz, die Arterien, die Venen und die Capillargcf�sse. Die Wandungen der Blutgefasse sind mannigfaltig zusammengesetzt, als ein nie fehlender und darum wichtiger Structurtheil muss das Endothelrohr angesehen werden. Dieses aus l�ng�lieh polygonalen, kernhaltigen Zellen gebildete H�utchen bildet die Grenze, jenseits deren wir das Farenehym im weiteren Sinne des Wortes anfangen lassen , mag das�selbe nun aus secernirenden Epithelzellen wie bei der Leber oder aus Bindegewebe mit Muskelfasern bestehen. F�r die Capillargef�sse, welche nur aus dem Endothel�rohr bestehen, ist dieses Verh�ltniss von selbst einleuchtend, in Betreff der gr�sseren Gef�sse und des Herzens m�ssen wir uns erinnern, dass ihre Wandungen jenseits des Endothelrohrs zusammengesetzte Organe repr�sentiren, welche selbst wiederum der eapillaren Vascularisation bed�rfen.

sect; 73. Der zweite Bestandtheil des intermedi�ren Ern�hrungsapparates ist das Rindegewebe. Vom embryologischen Standpunete ist als Bindegewebe derjenige

1) ;

2. Die normals Erofthruug und da* nonnale Waohsthuin..

Kost von Keimgewebo zu bezeiclinen , wolclior zwisclicn den Hlutgef'�sson einerseits und don functionirenden Geweben andererseits �brig bleibt. Je naohdeoa die Paren-cliyminseln des mittleren Keimblatts bei der Ausbildung der Organe; mehr oder we�niger vollst�ndig verbraucht oder verdr�ngt werden , linden wir in der Zusammen�setzung der Organe kleinere oder gr�ssere Quantit�ten von Hindegewebe. Ks giebt Organe, an weichender bindegewebige Antheil schwer darstellbar ist, z. li. Niere und Hoden; der Leberacinus scheint nur aus Oaplllai'gefflBSejl und lieberzellon ge�bildet zu sein. Indessen lassen sich sowohl im Hoden, als im Nierenpaienchym mit voller Sicherheit kleine Mengen ungefonuten Bindegewebes nachweisen, und wo selbst diese fehlen, wie in dem Leberacinus, treten die Wandungen der Capillaren selbst in die Rolle des Hindegewebes ein. Denn die Zellen des Kndothelrohrs und die Zellen des Bindegewebes sind von gleicher Dignitftt. Die plattenformige Gestalt der ersteron , ihre mosaikartige, epithelioide Anordnung d�rfen uns nicht beirren. Durch Rmwirr ist auch an den Zellen des lockeren subeutanen Hindegewebes eine, plattenformige Gestalt entdeckt worden, woraus ersichtlich wird, dass die Bindc-gewebszellen �berhaupt disponirt sind, in gr�sseren interfibrill�ren L�cken die Ge�stalt von zarten Lamellen anzunehmen. Zur vollen Evidenz aber geht die Uebor-einstimmung der Bindegewebszellen und der Endothelien aus der Uebereinstimiming der formativen Leistungen hervor, deren beide bis zu einem gewissen Grade f�hig sind, wie wir sp�ter sehen werden. Nat�rlich handelt es sich hier nur um die sta�bilen Zollen des Bindegewebes , die Bindegewebsk�rperchen Virchmv's ; auf die mo�bilen Zellen hat das Gesagte keine Anwendung.

So weit also die Blutgef�sse reichen, so weit und noch weiter reicht auch das Bindegewebe. Ls umgiebt die Blutgef�sse mantolartig, setzt die Wandungen der�selben in die Zwischenr�ume der organischen Structuren fort, und da die Blutgef�sse alle, unter sich zusammenh�ngen , so stellt das Blutgef�sssystem zusammen mit dem Bindegewebe ein reichgegliedertes Ger�st dar, in welches die �brigen Formbcstand-theile des K�rpers eingesetzt sind. Kurz, die Verbreitung des Bindegewebes im K�rper ist so gross, dass es schlechterdings unm�glich ist, an irgend einem Puncte einzuschneiden und das Bindegewebe nicht zu verletzen, nicht Bindegowebe an un�z�hligen Puncten der Schnittfl�che anstehend zu haben.

sect; '5^I4. Dass der intermedi�re Ern�hrungsappHrat in erster Linie f�r die Zuf�h�rung derjenigen Stoffe zu den Organen dos K�rpers bestimmt ist, welche dieselben bei der Beth�tigung ihres Stoffwechsels gebrauchen und zur Abf�hrung desjenigen, was bei diesem Stoffwechsel als unbrauchbare Schlacke erzeugt wird , ist bekannt. Der arterielle Blutdruck treibt hierbei durch die feinsten Aeste der Arterien und durch die Capillargef�sse jedes Theils ein gewisses (Quantum von Serum sangiiinis hinaus und stellt die darin enthaltenen Eiweissk�rpcr und andere n�tzliche Sub�stanzen den Organen zur Verf�gung. Eine vom (Jentralnervensystem ausgehende liegulation bestimmt den Grad der Zusammenzichung f�r die mittlere Haut der klei�neren Arterien und damit das Maass von Blut und Blutdruck, welches bei der Ern�h�rung jedes einzelnen Organes zur Verwendung kommen soll. Als ein weiter r�ck�w�rts liegendes Moment in der Verkettung der Erscheinungen ist der physiologische Reiz anzusehen, welcher die Arbeit des Organeraquo; provocirt hat und welcher in vielen F�llen (bei den Reflexen) in einer directen Erregung des Organes durch ein physi-calisch-mechanisches oder chemisches Agens besteht.

58nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; II. DUpa^hologisoheNeubildung.

Wenn nun der Oiganisnms irgendwo verletzt oder durch einen anderen hin*

reichend kr�ftigen, nicht mehr physiologischen Reiz getroffen wird . so hat dies f�r die zun�chst hctroffene Stelle einen quantitativen Excess der Kru�lirunR zur Folge, welchen wir als Entzllnduiigsprocess bezeichnen. Dor Name bezieht sich zun�chst auf die hervorragende Kollo, welche das Oef�sssystem bei der Kntzllndnng spielt. Die Capillaron filllen sich st�rker als gew�hnlich , der Theil wird roth und hoiss. Zugleich tritt eine Schwellung desselben oin. welche zum Theil ebenfalls auf Uech-nung der Hlutllberfdlliiug, zum Theil auf den statthabenden Anstritt von Hlutbestand-theilen in die Gewebe zu beziehen ist. Dasjenige , was die Gef�sse verl�sst und demn�chst das Uewebe infiltrirt, das n entz�ndliche Kxsudatlaquo;, ist aber ein mehr blei�bendos, anatoinisch darstellbares Product der Entz�ndung und wird uns deshalb und wegen seiner grossen Wich�gkeit f�r Verlauf und Ausgang der Entz�ndung in Eol-gendotn vor allem intorcssiren.

^ 75. Dem Wachstlmin und der Gescliwulstbildung gegcni'lbor haben wir einen schweren Stand, weil uns in dieser Richtung noch nicht hinreichondo histologische Details zu Gebote stehen. Dass der raquo;intermedi�re Ern�hrungsapparatlaquo; f�r sein eigenes Wachs-thiim allein und ausschliesslich Sorge tr�gt, sei vorweg bemorkt. Wir worden weiter unten die einzelnen Momente dieses Wachsthums, die Bildung dor Ulutgef�ssc, des Bindegewebes und der lymphatischen Apparate n�her ins Auge fassen, indem wir sie als die physiologischen Paradigmen der h�ufigsten und grossartigsten pathologischen Neoplasien aufstellen. Eilr die zusammengesetzten Organe bestimmen unab�nder�liche Wachsthnmsgosetze den Antheil, welchen in den Wachsthumsvorg�ngen der intermedi�re Ern�hnnigsapparat einerseits und die speeifischen, funetionirenden Elemente andererseits haben. Wir unterscheiden demgom�ss ein prim�res und ein seeund�res'Waclmtlmm; jenes ist die Eeistung des intermedi�ren Ern�hrungsappa�rates, dieses eine Leistung der speeifischen Elemente. Das prim�re Wachsthum kann insofern als eine dirocte Fortsetzung} der embryonalen Anlagobildung angesehen werden, als es auf der Apposition embryonaler Bildungszellen an den vorhandenen Zellenbestand eines Organes beruht. Die Apposition geschieht theils im Innern des wachsenden Organes und w�rde im letztern Falle mehr eine Intercalation � zu nennen sein, was sich in der Sache gleich bleibt. ' Die Aufgabe nun, den wach�senden Organen embryonale Bildungszellon nach Bedarf zu liefern , ist von Keiner ersten Coustituirung an eine Aufgabe des intermedi�ren Ern�hrungsapparates. Er �bernimmt dieselbe als eine weitere (Jonsequenz der Verptlichtungen , welche ihm als Ern�hrer der Theile obliegen und entledigt sich derselben, indem er in wach--senden Organen neben der gew�hnlichen fl�ssigen Nahrung eine gewisse Menge faib-loser Blutk�rperchen austreten l�sst, welche ohne Weiteres als Baumaterial verwendet werden k�nnen.

Das seeund�re Wachsthum beruht auf einer Theilnng und Vergr�ssorung der fertig gebildeten speeifischen Structurelomente dos Organes, also des Knorpel- und

i I

1) Ks sei ausdr�cklidi liervorgolioben, dass die Uiitorsclieidunfc zwischen pviin�reiu und secmi-diiremjWachsthum keineswegs identisch ist mit der bei den tioschwiilstoii oft gebrauchten des )ieripherisclieii und ceutralen Wachstimms. Im Sinne dieser Blntheilung haben alle Organe ein exquisit centrales Wachsthum, weil sie sammtlichc Vorbedingungen und Mittel ihres Wachsthums in sich besitzen.

2. Die noriiialo Broamp;hrung und das nonnale Waotuthutn.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 59

Knocliongewebi'.s beim Kiiocliensysttmi, der Epitbelzellen bei den DrlUen und epithel-

li'ageiulon H�uten, der MuBkolfaKorn bei den willk�rlichen Muskeln und contractilen H�uten, etc. Dieses seeund�ro Waohsthnm hat wesentlich andere Aufgaben zu er�f�llen als das prim�re. Es erh�lt erstens die Organe w�hrend der ganzen Zeit ihrer Entwickelung in einer gewissen inneren Beweglichkeit und Vcrsehiebbarkeit, welche sie bef�higt, sich den jeweilig ver�nderten Korderungen der K�rperarchitektonik an-zupasson. Am eclatantosten tritt dies beim Knochenwachsthum hervor, wo wir nur mit H�lfe dieses seeund�ren Waehsthums die Thatsachc begreifen k�nnen, welche neuerdings so grosses Aufsehen erregt, dass sich n�mlich die stereometrisclie Aehn-lichkeit des unfertigen mit dem ausgewachsenen Knochen absolut nicht allein durch Apposition odor Resorption an der Peripherie erkl�ren l�sst. Zweitens giobt das se-eund�re Wachsthum den Organen ihre eigentliche Masse und Volligkcit, sei es durch Vergr�sserung der Zellen , wie beim Epithel, sei es durch Ablagerung von Grund-substanz, welcher letztere Act einen wesentlichen Hcstandtheil dos seeund�ren Waehs�thums bildet. Eigenth�mlich, aber in den pr�stabilirton Aufgaben des seeund�ren Waehsthums begr�ndet ist die Ersch�pfbarkeit desselben, welche wir oft recht deut�lich constatiron k�nnen, und welche bei der pathologischen Neoplasie zu den interes�santesten Coiisequonzen f�hrt. Ich erinnere an den Stillstand der marginalen Be-h�utung bei sehr grossen granulirendon Wundfl�chen, welche fr�her sehr l�stig war, Jetzt aber durch das ingeni�se Verfahren der Ueberptlanzung abgel�ster Hautst�cke auf die Granulationsfl�che unsch�dlich gemacht wird.

Im Allgemeinen sind prim�res und seeund�res Wachsthum in jeder Wachsthums-regel eines Organes zu harmonischem Ineinandergreifen verbunden. Dies schliesst nicht aus, dass bei einer Reihe von Organen die Leistung des intermedi�ren Ern�h�rungsapparates, bei einer andern die Leistung des spoeifischen Waehsthums vorwiegt. Das letztere ist insbesondere der Fall bei den aus Epithelium und Bindegewebe zu�sammengesetzten Organen, den epitheltragenden H�uten und den often-m�ndenden Dr�sen. Es wird von ausgezeichneten Gelehrten behauptet, dass das Epithelium �berhaupt kein prim�res Wachsthum, d. h. kein Wachsthum durch Apposition von Seiten des zugeh�rigen Bindegewebes besitze. Jedenfalls l�sst sich an den Epithelien eine gewisse Selbst�ndigkeit des ei geuen Waehsthums constatiren, welche sich auch den Schwankungen der Ern�hrung gegen�ber behauptet. Wenn alle �brigen Organe infolge allgemeiner Ern�hrungsst�rung verk�mmern und eingehen, f�hrt das Epithelium fort, in alter Weise Zellen zu produciron und abzusondern. Niemand wird den Muskeln, Knorpeln, Knochen etc. ihr speeifisches Wachsthum streitig machen, aber dieses ist im h�chsten Maasso von den Zust�nden des intermedi�ren Ern�hrungs�apparates abh�ngig, wie wir an den sogenannten Atrophien und Hypertrophien dieser Organe am besten studiren k�nnen. In summa: nur dem Epithelium kommt unter normalen Verh�ltnissen eine gewisse Initiative des seeund�ren Waehsthums zu . w�h�rend die �brigen organischen Gewebe in gr�sserer Abh�ngigkeit vom intermedi�ren Ern�hrungsapparate stehen.

sect; 76. Betreten wir nun das Gebiet der onkologischen Neubildung, so stossen wir zun�chst auf eine Reihe abnormer Zust�nde, welche sich als einfache Ucbcr-schrcitungen des normalen Waehsthums der Organe charakterisiren lassen. Es sind dies theils gleichm�ssigc Vergr�sserungen, theils einseitige Hervorragungen und Aus�w�chse, welche aber in Textur- und Structurverh�ltnissen mit dem Mutterboden

�O

11 Die pathologische Ntnihildung.

(luiTliaus (ib�i'elustimtueDi ftlio mir quantitative Bntstellnhgen dov betreffen�den Organe bedlngenlt; In d�r Benennung pflegen wir dieses Verb�ltnis� dnvoh die

Pr�positionen �rip und i/ aUBZndr�oken . denen der Spraokgebrauoh entweder das

proliferlrende Organ selbst (Hyperostose, Qoehoudr�se) oderauohdaa WortTrophia

und damit die Meinung anliiingt, dass die Neubildung dureh eine besonders g�nstige Krniiiiiung entstanden sei flfypertrophia . Wir verzichten aber bosser auf dieses genetisehe Pr�jiulieium und begn�gen uns, den eint'aehen Tliatbestand dureli die Worte #9632; ily perp lasie, liyperplastiseb laquo; auszudr�eken. Wir werden die hyper-plastisciien Zust�nde der verseiiiedenon Organe bei den entsprechenden Capitcln des speciellen Theils abhandeln. Die Stolluug, welclie sie im Gebiete der pathologischen Neubildung �berhaupt einnehmeni ist durch das Angef�hrte hinreichend bezeichne'.

Ir #9632;tl!

sect; TU. Alle nieiit hyperplastisehen Neubildungen schliessen eine qualitative Abweichung von den normalen Entwickelungs- und Waehsthumsvorg�ngen in sich. Deshalb scheint es beim ersten Hinblick schwierig, sie dennoch auf den physiolo�gischen Hoden zu stellen. Es sind aber nicht sowohl wirklich vorhandene, als viel�mehr k�nstlich erzeugte Schwierigkeiten. welche uns im Wege stehen : vor allem die hergebrachte Gewohnheit, das abweichende Qualo als ein sTspov, ein Fremdes, in den Organismus Hineingetragenes anzuseilen , ihm eine parasitische Existenz, selbst eine Art von Pers�nlichkeit zuzuschreiben 's. die Anmerkung). Wir wollen dieser An�schauung nur die einmal eingeb�rgerte Bezeichnung raquo;H eteropl asied entnehmen, im Uebrigen aber den Grund jeder qualitativen Abweichung von der Kegel des nor�malen Wachsthums, also den Grniitl der Heteroplasie in einer ungeb�hrlichen Thiitig-keit eines oder des anderen beim Wuchsthum der Organe betheiligten Factors suchen. Die erste Stelle nimmt in dieser Beziehung der intermedi�re Ern�hrungs�apparat ein. Sehr viele pathologische Heteroplasien sind seine ansschliesslichen Leistungen, z. B. die interstitielle Entz�ndung, die Granulationsgeschw�lste, die Sarcome. Hei einer zweiten Reihe tritt das Epithelium als Concurrent des B.lut-gof�ss-Bindegewebssystems auf, und wir haben vielfache Gelegenheit, die Richtigkeit unserer Ansichten �ber epitholiales Wachsthum an den Zerrbildern desselben in den verschiedenen Carcinomformon zu pr�fen. Wir k�nnen nicht verkennen , dass sich in dieser Vertheilung der Gesch�fte die physiologischen Verh�ltnisse wiederspiegeln, und wollen daher ohne Scrupel die Geschw�lste als locale Wachsthumsexcesse defi-uiren, wie wir oben schon die Entz�ndung als einen loealen Excess der Ern�hrung auffassen durften.

Weiterhin zeigt sich freilich in zahlreichen Zwischenkategorien, als da sind ; die clironische Entz�ndung, die entz�ndliche und Arbeitshyperplasie, die speeifische Ent�z�ndung etc., dass Entz�ndung und Geschwulstbildung vielfache Her�hrungspunde haben, und wir werden aufs Neue an jene prim�re Einheitvon Ern�hrung und Wachs�thum erinnert, von welcher wir bei unserer Vergleichnng ausgingen.

Anmerkung. Diese Anschauung, welcher die Bezeichnung raquo;Heteroplasien ent�sprungen ist, hat eine gewisse Berechtigung I. denjenigen Neubildungen gegen�ber, welche durch ein bestimmtes, in den K�rper eindringendes Gift verursacht werden und sich dem-gem�ss in den verschiedensten Organen in derselben Weise darstellen, also bei der Syphilis, Tnberculose, dein Typhus abdomimilis ; 2. in dem Sinne, dass jedes Organ seine besonderen Neubildungen hat, welche mit geringen Modiflcationen immer in denselben Formen wieder�kehren, so dass wir, wenn sie bis zu einem gewissen Punct gediehen sind, eine sichere

i lt;:r

;i. Die KntzUndung.

(gt;1

Diagnose und Prognose darauf gr�nden k�nnen. Ungerechtfertigt aber und sch�dlich f�r den Fortschritt wahrer Krkenntniss ist es, wenn man �ber dem Studium und der Beschreibung dessen, was die Neubildungen der verschiedenen Organe Uebereinstimmeiules haben, das Hecht des einzelnen Organes vernachl�ssigt, welches verlangt, dass man die pathologische Neubildung als eine St�rung seiner Entwickelung, seiner Ern�hrung oder seiner ll�ck-bildung ansehe. Wohlverstanden, ich bin weit entfernt, die N�tzlichkeit, ja die Nothwen-digkeit allgemeiner Betrachtungen �ber die pathologische Neubildung zu bestreiten; diese Betrachtungen sollen aber mehr darauf ausgehen, die Principien der Entwickelung festzu�stellen, als gewisse anatomische Schablonen aufzufinden, nach welchen eine Neubildung, z. B. der Krebs, sowohl in diesem als in jenem Organe gebaut ist. Wenn ich anders unsere Zeit verstehe, so ist sie der rein �usserlichen , anatomischen Classificationen m�de und ur-theilt mit mir, dass dieselbe an der unersch�pflichen Mannigfaltigkeit der concreten Formen zu Schanden geworden sind. Wir werden daher im Folgenden allerdings von Krebsen und Saroomen reden, wir weiden uns bem�hen , die Gesetze ihrer Entstehung und ihres Wachs-thums in grossen Z�gen zu zeichnen, auch Betrachtungen �ber ihre Einwirkung auf den Ge-snmmtorganismus nicht ausschliessen, dabei aber stets auf die Beschreibung der einzelnen Formen im speciellen Theil reflectiren und uns hewusst bleiben , dass die Kenntniss dieser f�r den Arzt mindestens ebenso wichtig ist als die allgemeine Auffassung.

3. Die Rntz�iidiing.

a. Dk interstitiflle Entz�ndung,

sect; 78. Als interstitielle Kiitztindung' bezeichnen wir jenen wesentlich iuner-halb dos Blutgefass-Bindcgewebsapparates imd zwar relativ schnell verlaufenden Kx-sudatlonsprooess, welchen man wohl auch raquo;Entz�ndunglaquo; schlechtweg zu nennen pflegt.

sect; 7!). Das entziludliche Exsudat besteht dabei, abgesehen von den fl�ssigen Theilen, aus embryonalen Bildnngszellen , welche sich durch eine lebhafte am�boide Bewegung auszeichnen. Noch vor wenigen Jahren nahm man allgemein au, dass diese Zellen ansschliesslieh durch eine Theilung der Bindegewebsk�iperchen des Entz�ndungsheerdes erzengt w�rden. Das bestechende Bild, in welchem wir den Vorgang der Zellenwncherung deutlich wahrzunehmen glaubten , zeigte uns in der n�chsten Umgebung des entz�ndlichen Exsudates an Stelle der sternf�rmigen Bindegewebak�rperchen erst eine, dann zwei, dann immer zahlreichere Rund�zellen zu kloinen Keihen geordnet, welche, je n�her dem Entz�ndnngslieerd, um so l�nger wurden und sohlieaslich zusammenfl�ssen. Gegenw�rtig wissen wir, dass diese Zellen gr�sstentheils ausgewanderte farblose Blutk�rperchen sind. '^l Dies beweist ein

1 ) Im Gegensatz zur katnrrlialisrhon unil parenoliyinatosen KutziiiKlung, welrtie ilcu epithcl-bekleideten Oberll�ilieu und dnu ofTen-nmiidemleii Dr�sen eigenth�mlich Bind.

2) Schon das Ungereizte, also normale liiudegewebe enth�ll Wandorzellen . d. h. embryonale l�ldungszellen, welche sich durch am�boide Bewegung in bestimmten Kichtungen lortsohleben und wohl schliessllih in das l.ymphgefiisssystem gelangen oder zu Urunde gehen, wenn sie nicht zum Aufbau der wachsenden Organe verwendet werden. Ks ist wahrscheinlich, dass auch diese Wander-zellen farblose Hliitkiirperchcn sind, welche die Oef�sse vorlassen haben, und dass die entz�ndliche Kxsudation nur ein c)uaiititativer Excess der normalen nutritlven und organop�etischen Th�tigkeit des intermediiiren Ern�lirungsapparates ist. wie wir das N�mliche von der begleitenden Hyper�mie

II. Die pathologisehu Neubildung.

Voi-such Cohnhi'im's, bei welchem dsis Mcspiiterinm eines lebenden Frosches �ber einen Korkring gOBpantlt und dann direct beobachtet wird. Mau sieht, wie sich die Venen erweitern und die t'arbloseu Blutk�rperchen an der inneren Obcrthlche der (iof�sswaud erst haften bleiben, dann aber einen Fortsat/, durch dieselbe hindurehtreten lassen, welcher ausscrhalb anschwillt und auf diese Weise eine Hr�cke bildet, auf welcher

(illta�hlioh die ganze SnbstAns

Zelle hinilberkriecht. Dr�ben angekouimeii, wan-

dern die Zellen mit H�lfe ihrer

nit

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,� jm-m.....ahwnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; am�boidonB(!weguugeii weiter;

,;J:_I('| lt;r^laquo;'^il|^l)^J_|i^;, ist ein besonderer Hinict des

Uewebos gereizt, so wird dieser

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im Allgemeinen bestimmend f�r

die Richtung ihres Weges. Sie

hitufen sich daselbst mehr und

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mehr an und bilden in dieser

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Anh�ufung eine gewisse Quan-

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^......H

tit�t eben jenes embryonalen Bildungsgewcbes, welches der Ausgangspunkt aller weiteren Ver�ndeningcn wird (Flg. 31). Mit vorstehender An�

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)

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schauung �ber das Zustande-

kommen dos plastischen Exsu�dats oder Infiltrats sliuiiute eine

Kit(. 31. |0.or ('oliHhehit'nc.ht* Verfluc

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D, /'/'. Anstns.siMliK-s Ulndo

imwi-lraquo;' , mU. ausgewiiiidi'rtt'n turbloddn �llltk�ppdrchon iliii'rlist'f/t. r. Siinlc nither llliilk�rpcrclicn. '{aop.

�ltere, zuerst von B�lrath ge-

w�rdigte Wahrnehmung �ber-

ein.

wonach sich In ontzilndeten Thcilen die Gef�sse bis weit hinein in die weniger

ver�nderten Gewebe mit jungen Rundzellon bedeckt linden. Andererseits erkl�rt sieh Jenes verh�ngnissvolle Bild des raquo;wucherudeu Bindegewebeslaquo; in vollkomuien befrie�digender Weise durch die Annahme, dass wir in ihm die farblosen Blutk�rperchen

uik

aiini'hiiH�i. Ti-�t.zdem linden sich erhebliche .Schwieriskeiten f�r eine wissenschaftliclie, physikalisch-(diemisclie Erkl�rung des Auswandeningsprocesses. Cohnlieim selbst hatte sich anfangs mit Zuriic.k-haltung geamp;usseit. Darauf suchten Hering und Sohhlartwthy die Ansicht, welcdie von vornherein wohl Allen sehr nahe zu liegen seiden, dass es sich n�mlich um eine Art, von (nitration des weichen Protoplasmas durch den gesteigerten lllutdruck handele, mit (iriinden zustutzen. Kiner eingehen�den Krw�gung konnten indessen diese (iriinde nicht gen�gen, und ('ohnheim sah sich gen�tliigt, die Idee einer blos physikalischen l''iltra(ion, Helche Jene Autoren venuutliet ha'ten, ausdr�cklich zu verwerfen, und f�r das Durcliwaiideru der Zellen eine vorgiingige raquo;Alteration der (Jefasswandlaquo; zu verlangen, �ber deren Qualit�t er sich des l'rtheils enthielt. Dieser Forderung kommen einerseits gewisse von Arnold mitgetheilte Beobachtungen �ber neuentstehende oder wenigstens erweiterte Stomata und Stigmata an den Zellengrenzeii der Kndotbelbaut, andererseits die Beobachtungen ent�gegen, welche l�iUeher und seine .Scb�ler �ber Kernwuctierungen an den Capillaren des Knt-z�iuluugsheerdes gemacht haben. Mir scheinen diese Beobachtungen sehr sch�t/.enswerth, weil eine bockerung mosaikartiger Zellenauordnungen, eine Zellenemancipalion auch anderw�rts als n�chste Kolge entz�ndlicher H(dzung vorkonunt. /im; hates versucht, der Sache von chemisclier Seite beizukomiiien. Er weist nach, dass die Auswanderung nur da geschieht, wo die Circulation rotber lilutk�rperchen im binnen des (ief�sses eine ungest�rte ist. Deshalb wird von ihm die Zu�fuhr von Sauerstoff durch die rothen lilutkiirperc.ben als conditio integrans f�r die Umigratinn der farblosen erkl�rt. Die causa propellens ist dadurch freilich noch nicht gefunden.

if. Die EntaiindttDRi

(�.;$

laquo;auf der Waudenmglaquo; voi' mis habou, bei welcher aie uat�rlicii den Stellen des ge�ringsten Widerstandes, also den inter�brill�ren Sal'tbahnen den Vorzug geben , in welcliem sieli auch die stabilen bindegewebsk�rperehen befinden.

#9632;t

^80. Mit alledoni ist noeli nicht gesagt, dass die Aiiswandening farbloser Hlutk�rperehen als die einzige Quelle der entz�ndlichen Neubildung anzusehen sei. Im Gegeutheil veranlasst die Frage : woher nimuit das Blut die oft so enormen Mengen von farblosen Zellen ? eine iieihe von Hetraehtungeii, welche uns die iinsserste Vor�sicht zur l'Hieht machen , wenn es sieh um das Aufgeben von Abstaramungsgelegen-heiten f�r diese Zellen handelt. In diesem Sinne verdienen die Untersuchungen Siriokera Iferileksichtiguug, welche zun�chst f�r die Entz�ndung der Cornea darthun m�chten, dass schon wonige Stunden nach der Reizung durch H�llenstein , zu einer Zeit, wo die iMisgewanderteu farblosen Blutk�rperchen erfahrungsgem�ss noch nicht in das Kiitz�ndnugsfeld vorger�ckt sind, die stabilen Ilornhautk�rperchen eine Reihe von Ver�nderungen zeigen, welche nur im Sinne der progressiven Metamorphose ge�deutet werden k�nnen. Sie ziehen nach ihm n�mlich ihre Ausl�ufer ein; dann ver�mehrt sieh die Zahl ihrer Kerne und das Protoplasma; nra die 15. bis '2it. Stunde stellen sie auffallend grosse, bewegliche und vielkernige Massen dar, welche an soge�nannte Riesenzellen (s. die Vorbemerkungen) erinnern. Dass aus diesen durch Theilimg des gemeinschaftlichen Protoplasmas am�boide Zellen werden, ist eine nahe�liegende Annahme.

Auch die fissipare Vermehrung der Wanderzellen im Kntz�ndungsheerde ist durch denselben Autor sicher beobachtet worden. Indem derselbe seine Aufmerk�samkeit den anscheinend ruhig liegenden Zellen au der AussenH�che der Gof�sse zu�wandte, bemerkte er an ihrer Oberfl�che gewisse Schattenlinien, die eine Zeit lang sehwandeu und kamen, auch wohl hin- und herr�ckten, bis sich endlich ein tieferer Schatten in der Mitte des Elementes l�ngere Zeit erhielt. An dieser Stelle schn�rte sich das K�rperchen ein, aber auch diese Einschn�rung glich sich wohl noch einmal aus, bis sie endlich zur vollkommenen Trennung f�hrte, worauf die beiden H�lften, die eine hierhin, die andere dorthin aus einander krochen. Je dichter die Zellen-anh�ufung wird, um so �fter mag sich diese Art der Zellentheilnug wiederholen, um srf schwerer aber wird es auch, ihr mit dem Mikroskop nachzugehen, und daher mag es r�hren, dass man dieselbe bisher zwar vielfach snpponirt, aber nicht be�wiesen hat.

Endlich muss hier einer neuern Untersuchung von A. B�ttcher [Virch. Arch. EVTII, pag. ;i�2) Erw�hnung geschehen, welche diesen Autor zu der Ueberzeugung gefilhrt hat, dass auch kleinere , abgeschn�rte Partikel im Zellen-l'rotoplasraa ent-wickelungsf�hig sind und zur Production von Kiterk�rpercheu f�hren.

Wie man sieht, ist unser Wissen �ber die Herkunft der embryonalen Bildungs-zellen bei der Entz�ndung noch in voller Entwickelung begritten. Bedenken wir aber, dass das Angef�hrte zugleich das Eundament f�r alle �brigen histologischen Lei�stungen des intermedi�ren Eru�hrungsapparates enth�lt, so werden wir die grosse Bedeutung begreifen, welche jeder Schritt vorw�rts an dieser Stelle f�r unser ganzes Lehrgeb�ude hat.

S 81. Bleiben wir noch einen Augenblick bei der entz�ndlichen Infiltration als einer vollendeten Thatsache stehen, so ist namentlich die Einwirkung erw�hnens-

11. l)ii^ patiiolu^isolie Neublldungi

wortli, welclio die oingolagerten Zollen auf die Bindegewebsfasern aus�ben, wolciie sie Zun�chst beberbergcn. Uillroth bat �ber diesen Punct einige Angaben gemaclit, weiche mir sehr beaehtenswertb eischeineu. Es werden n�mlich die Fasern nicht

blos aus einander gedr�ngt, sondern sie

�i

erfahren auch eine gewisse Einschraelzung und Krwoichung, so dass z. B. an Stelle jenes derben Fasergetlechtes, woraus die Outis auch in ihren zarten Partien (Prtt-putium) besteht, ein zartes Netzwerk re-sultirt, welches vielmehr den Eindruck einer neugobildeten Intercellularsubstanz macht (Fig. ;i2)und gewiss �fters mit einer solchen verwechselt worden ist.

�ehen wir nun zu den weiteren histo-logischen Metamorphosen des plastischen

KiR. 'i'i. Durch i'nl/.iinillii'hc IiiliUriifiim raivlicirlc

CtUtsgewebo. Kaob Bilttoth. 'Jjou.

Exsudats �ber, von denen, wie bereits bemerkt wurde, der Ausgang der Ent�

z�ndung abh�ngig ist, so unterscheiden wir in dieser Beziehung drei Ilauptrichtiingen, n�mlich 1. zur Resolution, 2. zur Orga�nisation, li. zur Vereiterung.

1. Resolution,

S 82. Ks liegt auf der Hand, dass, wenn es unserer �rztlichen Kunst gel�nge, die in ein entz�ndetes Organ eingewanderten Zellen wieder zu entfernen, dieses Organ wieder in denselben Zustand zur�ckkehren w�rde, In welchem es sich vor der Entz�ndung befunden hat, abgerechnet die im vorigen Paragraphen erw�hnten Mo-dificationen der Bindegewobsfasern , welche sich indessen ebenfalls bald wieder aus�gleichen d�rften. Die Frage nach der M�glichkeit einer Resolution der Entz�ndung und den Mitteln, eine solche herbeizuf�hren, hat daher ein hohes praktisches In�teresse. Zun�chst k�nnte man daran denken , die Zellen denselben Weg fortzu�schicken, den sie gekommen sind, d. h. sie weiter wandern zu lassen. In diesem Sinne wird die feuchte W�rme mit Vortheil augewendet. Die Erh�hung der Tempe�ratur beschleunigt bekanntlich auch die Bewegung der am�boiden Zellen. Wo daher das entz�ndliche Infiltrat nicht gross ist und der Kntz�ndungsreiz nicht fortwirkt, darf man hoffen, durch locale Steigerung der Temperatur die einmal vorhandenen Wanderzellen �ber einen gr�sseren Kaum zu verbreiten und allm�hlich in die Lympli-gef�sse �berzuleiten. Bin zweiter Modus der Resolution vorhandener entz�ndlicher Infiltrate wird durch die fettige Entartung der zelligen Elemente m�glich. Wir haben oben gesehen, wie die fettige Entartung allerhand Zellen in einen milchartigen De�tritus verwandelt, dessen sofortiger Resorption nntiirlicb gar keine Hindernisse im Wege stehen. F�r die Finleitung der fettigen Entartung scheint die Anwesenheit reichlicher Fl�ssigkeitsinengen im Entzilndungsheerde eine entscheidende Bedingung zu sein, �w.sc// hat die interessante Erfahning gemacht, dass sich unter dem Ein-Huss der Hautrose massenhafte sarcomat�sc Wucherungen zur�ckbildeten . und ich habe mich in einem seiner F�lle auf's Bestimmteste �berzeugt, dass dabei die Sarcom�zellen der fettigen Entartung anheimfallen. Auch f�r die Unterhaltung einer

8i Die Entz�ndung!

6�

derartigen dauernden Hyperftmio w�rde die W�rme ein geeignetes Mittel sein. Trotz dieser doppelton Indication will der Zeltpunkt genau erwogen sein, wo man von der kalten Behandlung einer Kntztlndung zur warmen �bergeht. Die K�lte-Behandlung hat den Zweek dureh eine k�nstlich eingeleitete Contraction der Gelasse die Exsu-dation �berhaupt hintau zu halten, rosp. das fernere Auswandern farbloser Blut�k�rperehen zu verbieten. Erst wenn dieser Indication entweder gen�gt ist, oder wenn Ihr nicht weiter gen�gt worden kann, werden wir zur W�rme �bergehen. Denn es liegt auf der Hand, dass die W�rme ein zweischneidiges Schwert ist. Wer steht uns daf�r, dass nicht statt einer Zertheilung des Exsudates, welche wir doch zun�chst w�nschen m�ssen, eine st�rkere Concentration der mobilen Zellen auf den geheizten Puuct, d. h. Eiterung und Abscedirung eintritt'? Offenbar wirkt ein gewisses Maasa von W�rme zertheilend, ein h�heres reizend auf den Entz�ndungsprocess; jenes bewirkt, dass die einmal ausgetretenen farblosen Blutk�rperchen weiter wan�dern, dieses bewirkt, dass sich der Process der Auswanderung selbst erneuert und an Intensit�t gewinnt.

Anmerkung, Der therapeutische Einschlag, welchen ich diesem Capitel gebe, soll dem Sch�ler ein Beispiel sein, wie unmittelbar die Ergebnisse der pathologischen Histologie iincli l'iir die Kncheirese des Arztes verwendbar gemacht werden k�nnen.

quot;i. Organisation.

J^ 83. Gesetzt nun, das entz�ndliehe Infiltrat habe den Weg der Kesoliition nicht eingeschhigen, so steht ihm zun�chst die M�glichkeit offen, als ein bleibender Bestandtheil in den organischen Verband des K�rpers aufgenommen zu werden. Die Aufnahme wird durch eine rechtzeitige Kntwickelung von Blutgef�ssen und Umwand�lung des embryonalen in faseriges Bindegewebe bewirkt: Beides Vorg�nge, f�r welche wir das physiologische Paradigma in dem normalen, eigenen Wachsthuui des intermedi�ren t�rn�hrungsapparates linden. Es sei mir daher gestattet, an dieser .Stelle etwas ausf�hrlicher auf die normale Entwiekelimg der Blntgef�sse und des Bindegewebes einzugehen.

Die Ge fasse anlangend, unterscheidet man nach dem Vorgange Billrot/t s eine dreifache Art der Gel'�ssbildung. Die prim�re Form, welche nur in der Area vaseulosa beobachtet wird, zeigt uns eine unmittelbare Differenzirung der Keim�gewebszellen in rothe Blutk�rperchen und Wandungselcmente. Alan sieht, wie sich in gewissen Hichtungen die Keimzellen zu dichteren Str�ngen vereinigen, dann f�rben sich die axial gelagerten roth und werden in einer sieh ansammelnden klaren Fl�ssig�keit beweglich , w�hrend die peripher gelagerten , welche nicht flott werden, eo ipso die Gef�sswand repr�sentiren. Freilieh ist die Grenze dieser Gef�sswand gegen das l'arenchym hin keineswegs scharf, man hat mehr den Eindruck eines von Can�len durchfurchten Continuums, auch l�sen sich andererseits noch lange Zeit einzelne Zellen von den Parenchyininseln ab, um im Blutatrom weiter zu treiben und selbst Blutk�rperchen zu werden, aber das sind Erscheinungen , welche nur scheinbar im Widerspruche stehen mit den bekannten Kiiiriehtmigeii des fertigen Apparates. Schon der n�chste Schritt vorw�rts kl�rt uns hier�ber auf'.. Ks ist die Constituirung des Gef�sscndothels, welches nach der sehr richtigen Auffassung Eberih's [Stricker, Lehrbuch der Gewebelehre, Lief. II] die eigentliche Grundlage, den allein charakte ristischen und �berall vorhandenen Bestandtheil der Gef�sswandungen bildet. Mit atndfloisohi Lebrb. d. patta. Gewobolehro n. �nfttomie. 6. Aufl.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 5

II. Die pathologische Neubildung.

dor Ansbilduug' illaquo;s Kudotlielrohrs, welches alien mehieu Lesern als ein sehr zartes, aus l�nglich polygonalen, keruhaltig�n Zellen gebildetes ll�utcheu bekannt ist, h�rt einerseits jede Absonderung von Zellen an der innein Obertiilcho der Gef�sswand auf, andererseits ist eine bestimmte Grenze gegeben , Jenseits deren wir das Parenehym im weitereu Sinne des Wortes anfangen lassen k�nnen, mag dasselbe nun wie hier aus Keimgewebe, oder ans Uindesubstanzen, oder aus Bindegewebe und Muskel�fasern etc. bestehen.

Mit der Ausbildung des Endothelrohrs h�rt aber auch die prim�re Gef�ssbildung auf. Soll fortan eine neue Gef�ssschlinge entstehen, so kann dies nur mit lltllfe einer Ausst�lpung oder Wiederer�ffnung des Kndothelrohrs bewerkstelligt werden. Vor�g�nge der Art sind denn auch charakteristisch f�r diejenigen Formen der Gef�ss-neubildung, welche Billroth als seeund�re und terti�re bezeichnet hat. Betrachten wir zuerst die terti�re Gef�ssneubildung. Es ist liier leicht zu constatiren , dass sich

,#9632;.. ~amp;ss^�^:j^-�S�^

Fig. 33. Terti�re GofilsBblldungi Saum des ProaohlarvensoliWftnKefllaquo; laquo;. Oaptllaren.

b. Lymphgelasfli!. Q, (JetilHSsprosseTi. lt;;. Ki't'liM* Kiidd mit Kpirtunnis.

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an gewissen Stellen der bereits blntf�hreuden Capillaren wie blind endigende Fort�s�tze hervorstillpen und , allm�hlich waehsond, in einer Bogenlinie zum Muttergef�ss zur�ckkehren, oder zwei desgleichen sich entgegenwachsend zu demselben Resultat, einer neuen Capillarschlinge, f�hren. Sieht man genauer hin, so �berzeugt mau sich, dass diese blinden Enden in protoplasmatisehe F�den auslaufen, deren n�heres Ver�halten sich nicht ohne Schwierigkeit entwirren l�sst (Fig. 83), Das brauchbarste Object hierzu ist unstreitig der durchsichtige Saum des Froschlarvenschwanzes, aber auch liier liegen ringsum zahlreiche sternf�rmige Bindegewebsk�rper. H�ngen nun die Gef�sssprosseu mit diesen zusammen , so k�nnen sie zugleich als ihre Ausl�ufer und die (Japillarbildung als eine diieete Metamorphose zelliger Elemente betrachtet werden; ist dagegen ein solcher Zusammenhang nicht nachzuweisen, so sind die fadenf�rmigen Ausl�ufer eine eigenth�mliche, dem zuk�nftigen Gef�sse voraufgehende Anlagebildung. Nach /. Arnold's neuesten Untersuchungen, welche den Stempel der vollkommensten Objeetivit�t tragen , scheint das Letztere in der That der Fall zu sein. Arnold glaubt sich dadurch gen�thigt, die Sache ungef�hr so aufzufassen, dass

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;t. Die Gntatlndungi

(17

vou den Zellou lt;los Kiidotlielsclilaucho� entwickelter GofilsHo ein keimf'iiliiges Proto-plasiua producirt wird, durch dessen Auswaelisen Anlasesprossen und Anlagestr�ngc �iitstelion, welclie durch EinBchmel/aing der centralen Masse r�hrig und schliesslich durcli prim�re Kornbildung und Abfurchuug des Protoplasmas in Schl�uche, die aus kernhaltigcn Pl�ttchen zusammengesetzt sind, umgewandelt werden. Ich m�chte noch besoudereu Nachdruck auf die zeltartigo Erhebung der Oof�sswand legen, welche die Entstehung dor Gcf�sssprossen einleitet. Diese kann f�glich nur als der mechanische Ktt'oct einer schon vor der Anlage bestehenden st�rkeren Str�mung von Ern�hrungsiliissigkeit in der Richtung des zuk�nftigen Gef�sses gedeutet werden, und wenn in der Folge dieser Kocessus mit einem feink�rnigen Protoplasma gef�llt erscheint, welches sich durch die Wand hindurch in das umgebende Gewebe fort�setzt, so erscheint dies Protoplasma von diesem Gesichtspuncte betrachtet zugleich thats�chlich als eine unmittelbare Abscheidung aus dem Blute. Constatiren wir also, dass sich an dieser Stelle Protoplasma unmittelbar aus dem Blute ausscheidet und dass die raquo;hyperplasirenden Zellenlaquo; nur als Anziohungs-resp. Ablagerungsceutra desselben wirken, was nicht ohne Worth f�r unsere histogene-tischen Vorbtellungen �berhaupt ist. Beim llohlwerden der Gcf�sssprossen (Fig. 33. c) breitet sich ein Theil des Protoplasma in d�nner Schicht au der Oberfl�che der H�h�lung aus und erh�rtet zur Capillamiembran. Der Uoberschuss scheint vom Blutstrom weggesp�lt zu werdeu. Kernanlagen haben sich entweder schon in den Protoplasma-l'�den gezeigt, oder sie treten um dieselbe Zeit ein, wo die F/intheilung des jungen Gef�sses in Zellen erfolgt.

Die seeund�ro Gof�ssneubildung, welche fast nur an pathologischen Objecten beobachtet wird, kann in sofern als cine Modification der terti�ren betrachtet werden, als es sich auch bei ihr um eiue allm�hliche Erweiterung des Endothelrohrs handelt. Nur tritt hier die Apposition neuer Wandungseiemeute mehr in den Vordergrund. Die Gef�ssanlageu werden n�mlich durch einen Strang parallel gelagerter spindel-lormigcr Zellen gebildet, welche sich bei der nachfolgenden Er�fluung eines centralen Lumens direkt in Endothelrohrzellcn umsetzen. Die zahlreichen Spielarten dieser secund�renGof�ssbildung werden wir bei der Entz�ndung und bei mehren Geschwulst-specios n�her kennen lernen.

; I

^84. Was die Wachsth um s Verh�ltnisse des Bindegewebes an�langt, so gilt in dieser Beziehung ziemlich unangefochten die Ansicht, dass f�r jede neue Quantit�t Bindegewebe eiue gewisse Quantit�t embryonalen Bindegewebes er�forderlich sei. Das letztere entsteht mit grosser Leichtigkeit �berall, wo das Be-d�rfniss zu einer Erweiterung des intermedi�ren Ern�hrungsappa rates erw�chst; auch unterliegt es keinem Zweifel, dass sich der intermedi�re Ern�hrungsapparat das em�bryonale Bindegewebe aus eigenen Mitteln erg�nzt. Wir haben dieser fundamentalen Function desselben bereits mehrmals gedacht und das raquo;Wielaquo; der Erzeugung bei Ge�legenheit der ontz�ndlichen Exsudation besprochen, welche als ein sehr lehrreicher (|uantitativer Excess des normalen Vorganges angeschen werden konnte.

In Betreff der Transformationen , welche das jugendliche Bindegewebe erf�hrt, wenn es in den ihm eigeiithlindichcn librill�ren Zustand �bergeht, sind die Acten noch nicht geschlossen. Wir k�nnen hier als einen verh�ltnissm�ssig sichern Punct nur die Thatsache hervorheben , dass gleichzeitig mit dem Auftreten der charakte�ristischen Fibrillen des liindegewebes eine Umwandlung der urspr�nglich runden

II. Die pathologische Neuhildung.

oder formlosen Zellen in Spi ndol Zeilen stattfindet. W�hrend aber einige Autoren neuerdings noch Neumann, /toll und Brcdnuer) die Pasern aus dem Leibe der SpindelzeUen entstehen lassen und dadurcli eine direete Beziehung zwischen der Metamorphose der Zellen und dem Auftreten der Intercellularsubstanz statuiren, lassen Andere [liolktt die Fasern durch eine Art von raquo;Pr�gunglaquo; neben den Zellen ent�stehen. Dass es niudegewebsarten giebt, in welchen alle etwa faserig zu nennenden Theile aus umgewandelten Zollen bestehen , wie das Schloimgewebe, das lymph-adenoide Mindcgewebe, geben auch die Anliiinger der paracellularen Entstellung der Bindegewcbsfibrillen zu, andererseits m�ssen die Vortheidiger der eellularen Entste�hung eiur.'lumen, dass sich die spindelf�rmigen und sternf�rmigen Zollen, trotzdem sie mit ihrem eigenen Leibe f�r die Kntwickelung der K�sern verantwortlich gemacht werden, doch fort und fort als spindel- und sternf�rmige Bindegewebsk�rporchen er�halten , was Ihnen im besten Falle die Rolle, von Organen znthoilen w�rde, welche durch eine Art von H�utung Fibrillon bilden.

sect; 85. Die Organisation des entz�ndlichen Exsudates erfolgt unzweifelhaft nach den eben sldzzirteu physiologischen Paradigmen, doch versteckt sich diese IJebcrein-stimmuug hier und da so sehr, dass es einer l�ngeren Untersuchung bedarf, um sie dennoch zu erkennen. Dies gilt weniger von der Neubildung der Blutgef�sse, als von derjenigen des Bindegovvebes. Die Gof�ssbildung erfolgt nach dem seeund�ren, resp. terti�ren Typus, und ich habe in dieser Beziehung weitere Bemerkungen zu�n�chst nicht hinzuzuf�gen. Das Bindegewebe aber, welches bei der ontz�ndlichou Neoplasio geliefert wird, ist nur in sehr seltenen F�llen (sog. falsche B�nder der Lunge) ein wirkliches lockiges oder areol�res Bindegewebe, gew�hnlich ist es kurz�faserig, dicht und trocken, es ist sogenanntes Narbenge webe. Auf den ersten Blick k�nnte es scheinen, als wenn wir hior wirklieh ein Gewebe sui generis vor uns h�tten. Daf�r spricht vor allem die grosse Stabilit�t, mit der es immer und �berall in derselben lieschalfenheit wiederkehrt. Doch orgiebt das genauere Studium seiner Entstehnng, dass wir es trotzdem nur mit einem stark modifieirten gow�hnlichen Bindegewebe zu thuu haben. Wie bei der physiologischen Oonstituirung dos Binde�gewebes, werden auch hier zuerst die Zellen spindelf�rmig. Die grosse Menge der vorhandenen Zellen aber und die dichte Aneiiiaudorlagorung derselben bringt eg mit sich, dass hier durch die spindelf�rmige Metamorphose der Zollen zun�chst eine ganz neue Art von Gewebe entstellt, das S p in d e 1 z eil eng e w e b e; Wir begreifen darunter eine ganz aus parallel laufenden spindelf�rmigen Zellen bestehende Textur, welche dadurch Zusammenhang bek�mmt, dass sich die Zellen mit ihren zugespitzten Bnden in einander schieben. Das Spindelzellgewebe bildet in der Regel drehrunde oder leicht abgeplattete M�ndel, welche sich in der Weise der Bindogewebsbiliidel durehflechten. Es ist auch kein Zweifel, dass aus diesen ypindelzollenz�gen die sp�teren Bindegewohsbiinilel hervorgehen. Es fragt sich nur auch hier, ob sich die protoplasmatischcn Leiber der SpindelzeUen direct in leimgebende Fasern umwan�deln, oder ob man den Act der Faserbildung, mit Rnlktl, als eine Art von Pr�gung der Intercellularsubstanz auffassen muss. Nach meinen Erfahrungen geht im vor�liegenden Falle , d. li. bei der Bildung von N arbengowebe aus Spindelzellen�gewebe , thats�clilich der gr�sste Theil des Zellenleibes selbst in Fasermasse �ber. Es ist von einem gewissen Zeitpnnct an unm�glich, das Spindelzollengewebe, welches man auf Durehselinitten noch dentlieh als solehos erkennt, auch in Spindelzellen zu

.'t. Die Bntzttndung.

zerzupfen; das (iowobe zerf�llt vleltneUr in starre, unreKelm�ssig begrenzte, faser artige nruehstiicke, welelie, wie die Kerne ausweisen, aus ganzen Gruppen ver-sehmoizonor Zellen bestellen. Diese Erscheinung kann nur in dem oben angegebenen Sinne gedeutet werden. Die FaserzUge des Narbengewebes gehen nicht blos im All�gemeinen aus den Fascikeln des Spindelzellengewebes hervor, es kommt auch bei dieser Umwandlung nichts Neues hinzu. Oegenilber der normalen Kntwickelung des lockern Bindegewebes macht der ganze Process den Eindruck eines �bereilten Oapital-verbranchs, wo die kluge Benutzung der Zinsen ein weit besseres Resultat gehabt haben w�rde. Ich sage ausdr�cklich ein besseres Hesultat, denn das Narbengewebc ist nichts weniger als ein Hindegcwobe von idealer Qualit�t. Im (Jogentheil. Seine Fasern sind starr, unelastisch und unf�rmig, seine Zollen bis auf die ganz verk�m-nierten st�bcheniormigen Kerne mlucirt und mit diesen die vitalen F�higkeiten nahezu aufgehoben. Dabei hat das Narbeugewebe ein ganz ausgesprochenes Hostreben, sich in allen Dimeusionen zu verk�rzen. Man nennt diese im Ganzen sehr sch�dliche Er�scheinung die Induration, Scler�.--e, Hotraction und rechnet auf ihren Eintritt mit sol�cher liestiminlheit, dass mau darauf die Ciirmetliodc gegr�ndet hat, durch eine auf der Wange angebrachte Narbe ein einw�rts gewandtes Augenlied nach aussei) zu kehren. Es braucht kaum gesagt zu werden, dass es sich bei dieser allseitigen Vo-liimsabnahme der Fasern nicht um eine vitale Contraction , .sondern vielmehr um eine physikalische Erscheinung handelt; jedenfalls spielt Wasserabgabe dabei eine wich�tige Rolle, denn immer ist das weissgl�nzende Narbeugewebe trocken , dicht und schwerer zu schneiden, als jede andere Species von Bindegewebe.

sect; SO. Am besten gekannt und darum zu einer boispielswcison Besprechung am besten geeignet ist die regenerative Entz�ndung, welche sich �berall einstellt, wo eine stattgehabte Con�nuit�tstreiiiiuug die Wiedervereinigung der ge�lrennten Theile erforderlich macht. Wie ich oben sagte , kann man an keiner Stelle des K�rpers einschneiden, ohne den Blutgef�ss-Hindegewebeapparat zu treffen, ohne Bindegewebe an der Schnittfl�che anstehend zu haben. Nun denn, es ist der Blut-gef�ss-Bindcgewebeapparal, welcher durch Entztindungsprocesse von ganz typischem Verlauf die Wiedervereinigung bewirkt, mag das verletzte Organ die �ussere Maut, oder ein Muskel, oder vielleicht die Leber sein. Wir unterscheiden eine Vereinigung per primam und per seeundam inteutionem. Es giebt allerdings eine Art der Wieder�vereinigung, welche so ausserordentlich schnell durch das einfache Aneinandorlegen der Wundfl�chen bewirkt wird , dass dabei jeder Aufwand von Exsudation erspart wird. Diese immediate Union (Macartney¹ wird auch von Thiersch [Pit/m und Hill-nitfi'� Handbuch der Chirurgie: best�tigt. Wir w�rden dieselbe also der prima in-lentio nach voran zu stellen haben. Bei der prima intentio tritt rogelm�ssig eine die Wundr�nder verklebende Substanz auf. Dieselbe erscheint schon wenige Stunden nach der Ver�nderung und erweist sich zun�chst und bei genauer Ihitorsuchnng [TMwaoh) als das mit Blutk�rperchen und Serum stark infiltrirte und in letzterem auf-geqnolleno Bindegewebe der Wundtl�che selbst. In zweiter Dinie stellt sich dann die Auswanderung farbloser Blutk�rperehen aus den stark erweiterten Gef�ssen der Nachbarschaft ein. Die ganze Kittsubslanz, sowie das anstossendc Bindegewebe werden von ihnen durchsetzt, so dass zuletzt eine continuirlichc Schicht embryonalen Bindegewebes die getrennten Theile vereinigt. Jetzt kommt Alles darauf an, dass auch die gewaltsam unterbrochene Circulation wieder hergestellt werde: Es geschieht

7(1

II. Die patholugtsohe Neubildung.

V Si,

(lies im Allgciiiciiieii diircli sccuiid�ro GefUssnoubiidungon (sect; 7 1 von den noch weg-sainon Capilliiren ans. F�r diis Gesclichen im Einzelnen sind neuerdings von Thisfsoh Data beigebracht worden, welche, wenn sie sich in der ihnen von jenem Autor ge�gebenen Deutung best�tigten, unsere Ansichten �ber (lefassneubildung ilberhaupl nicht unwesentlich erweitern miissten. Tkiersoh fand die Schnittenden der Gcf�sse durch Ueberwuchcrung von Zellen wenige Stunden nach der Verletzung geschlossen und etwas ausgeweitet, aber selten mit einem Blutgerinnsel erCflllt. Injicirto er um diese Zeit eine warme Leimmassc, so fand er nach der Erh�rtung des Pr�parates in Alkohol I. an der Oberfl�che des keulenf�rmigen Leimthroinbus abgel�ste und isolirte, auch proliferirende ICml�thelzellen auf'gekittet; 2. eine eigenth�mlichc Configuration eben dieser Oberfl�chen, n�mlich zahlreiche staehlielite, wie abgebrochene Forts�tze, welche dieGolasswuml perforirten und sich bei n�herer Untersueliiing als die Wurzeln eines mit Leim gef�llten sehr zierlichen iutercellullareu Canalsystenis erwiesen. Thiersoh sieht in diesem ('aiialsystem eine vorl�ufige Frn�hrungseinrichtuug, eine Vascularisation vor der Vascularisation, und erkl�rt sieh mit li�lf'o desselben die allerdings i'ftthselhafte Thatsache , dass selbst v�llig abgetrennte Thoile des Organis�mus wieder anheilen k�nnen , wenn sie noch lebendig oder wiederbolebungsfahig der blut- und saftreichen Wundfl�ehe aufgelegt werden. F�r unsern Zweck ist einerseits der Nachweis von Interesse, dass und wie sieh die Wandungsbestandtheile derjenigen (ief�sse lockern, aus welchen demn�ehsf neue Sprossen hervorgehen sollen, anderer�seits der Umstand, dass auch von dieser Seite her die histologische Hedeutung der Blutgef�sse als oint�l'�elinl�rorlaquo; G�nge constatirt wird.

Die seennda Intentlo erfolgt nach v.org�nglger Eiterung. Wir rattssen uns daher zuerst mit dieser besch�ftigen.

:i. Eiterung.

sect; 87. Der Eiter Pils, ist ein fl�ssiges Gewebe. Ein farbloses Serum enfh�l zahlreiche Zellen, die sogenannten Eilerk�rperehen, suspendirt und erh�lt davon eine grauweisse oder gelblieligraue Farbe ; im Eiterseruni sind Eiweiss, SchleimstotV, l'yin und Salze gel�st. Die Zellen sind klein und kugelig, dabei mit feinen K�rnchen

thoils impr�gnirt, theils wie best�ubt, so dass man In

^iV;

der Kegel die Kerne im Innern nicht erkennen kann.

Dedient man sich der Essigs�ure, so verschwinden die

K�rnelieu und die Kerngebilde treten klar und scharf

hervor. Gew�hnlich findet man mehr als einen Kern, oft deren drei, auch vier, im letzteren Falle sind die Kerne klein, nicht immer'regelm�ssig rund und haben

einen eigenfh�mlichen, auf Homogenit�t hindeutenden

Plg.Sii EMewiollen. a. von einer gut gmnult rend on Winnie,, h. aus einem Kellg�WebsiibA�ess. c, dieselben mit diliurterKt^iuHHure bohandolt. rf.aufl

einer Knoclien(istel (Necrose), e. wan-flermle Kiferkeriierchcn.

Glanz (Fig. 34). Man hat gerade in diesen mehr-kernigen Zellen etwas f�r den Eiter Speeifisches ge�sucht und in diesem Sinne ihnen den Namen Eiter�k�rperehen gegeben. Indessen hierin t�uschte man

sich, wir finden n�mlich diese Zellenforrn auch im Blute wieder, ein Thcil der farblosen Blutk�rperchen hat gethoilte Kerne, und schon Virchow sprach die Ansicht aus, dass von diesen Zellen f�r die Blutbildung Nichts mehr zu erwarten w�re. Sp�terhin zeigte ich, dass bei Uebcrladung des Blutes mit

#9632;i. Die Bntzttndungi

Kolilona�urc alle oinkcnii{;�n tiii-bldson Hlutkiirpcrclii'ii in mehrkm'nigo ilbcr- und dann s�mmtlioli zu Grundo gehen. Die MultiplicitHt der Korne hat hier nicht die He-dentung einer Kernthoilung in dem Sinne, wie sie der TheiliinR der Zeile vorangeht, eher m�chte loh darin einen Zerfall vor der Autl�sung erblicken. Ueberdies ist claquo; durchaus nicht richtig, dass der Eiter nur die eine Form von Zellen enthalte. Der rahmige Kiter (Fns bonum et laudabile), welcher von gut granulironden Wundfl�chen abgesondert wird, enthiilt sogar vorwiegend einkernige Zellen , welche ich von den Wanderzellen des Mindegewebes nicht zu unterscheiden wilsste. Dagegen zeigt z. B, der saui�se Eiter, welcher von cari�son Knochen geliefert wird , in der Regel mehr Zellenderivate, Fotttr�pfchen. Fiweissmolec�le etc. als Kiterk�rperchon. In der That oxistirt wie bei den farblosen lilutk�rperchen ein Ueborgang von den einkernigen zu den mehrkernigen Klomenten, und dieso. keiner weiteren Kntwiekelung nieln-f�hig, gehen durch fettige und fottigk�rnige Metamorphose zu Grunde. .Je nachdem also der Kiter frisch oder alt ist. Je nachdem er schnell oder langsam producirt wurde, schneller oder langsamer sich zersetzte, werden wir ein- oder mehrkernige Zellen oder auch Zellendetritus antrcll'on.

JJ 88. Wenn man gesagt hat, dass sich der Fiter in verschiedener Weise ent�wickeln kann , wenn man der hier zu betrachtenden Fiterbildung im Bindegewebe die Fiterbildutig auf Schleim- und ser�sen H�uten, die Eiterbildung aus geronnenem Blute etc. entgegensetzt, so kann diese Fntgegensetzung gegenw�rtig nur cnm grano saus neeeptirt werden. Die Hauptmasse des Eiters bildet sich �berall durch Auswanderung farbloser Blutk�rperchen aus den Gcf�ssen; nur dass I. der Weg, welchen die Wanderzellen einschlagen, in dem einen Falle gegen eine freie Ober�fl�che, im anderen gegen einen im bindegewebigen l'arenchyra liegenden Pnnct ge�richtet ist, und dass 2. bei der Entstehung des Kiters an Schleim- und ser�sen ll�uton die Betheiligung des Kpithels an der Eitorerzeugung nicht ausgeschlossen werden kann. F�r die Entstehung des Kiters im Bindegewebe, d.h. die Vereiterung eines entz�ndlichen Kxsudates, welche uns hier allein besch�ftigt, kehren nat�rlich dieselben Restrictionen und Reservationen wieder, welche wir schon f�r die Knt-stehung des plastischen Exsudates selbst machen mussten. Es ist nicht erwiesen, dass alle Kiterk�rporchen direct aus den (ief�ssen stammen , sondern es ist einerseits eine formative Reizung der stabilen Bindegewehsk�rperchen, der Zerfall derselben zu Wanderzellen einigermasseu wahrscheinlich gemacht, andererseits sind Theihmgen der Zollen des Exsudates beobachtet worden. Im Ilebrigen d�rfen wir die Eiterung in der That als die directeste Fortsetzung der ersten Entz�ndungserscbeinungen an�sehen. Das Wesen derselben beruht auf dem Fortschritt ins Ungemessene, auf der lleberschw�nglichkeit der Bildung, wodurch in verh�ltnissm�ssig kurzer Zeit ganz col�ssalc Mengen junger Zellen geliefert werden. Der Anstoss zur Vereiterung des entziindlichen Infiltrats, oder, wie man sich in der Regel ausdr�ckt, zum Uebergang der Entz�ndung in Eiterung ist in vielen F�llen nur in dem allzustarken S�ftezudrang zu der ontzllndeten Stelle zu suchen, daher unsere antiphlogistische Therapie in erster Linie immer diesen S�ftezudrang zu verhindern, bez. zu vermindern bem�ht ist. In anderen F�llen finden wir die Ursache in der Qualit�t des Entzilndungsreizes; so bringen chemische Agentien , namentlich aber septische Fennento, eitrige Entz�n�dungen zu Wege. Umgekehrt darf man erwarten, dass bei solchen Individuen, deren S�ftemasso ^optisch inficirt ist (Scptic�mie), jede Entz�ndung gern den eitrigen Cha-

II. Die imiholo^isdic Neubildung

i'iiktcr iimidiinen wird. Endlich giobt os iiucli cine ganz individuelle l'riidisposition f�r die Eiterung, d. h. Individuen, bei denen iiucli dor kleinste Kntz�ndungsreiz zur Eiterung f�hrt. Doch dieses nur beil�ufig. Wir kehren zu dem anatomischen Ablaufe der Eiterung zur�ck.

sect; 89. Die n�chste Phase ist die Absccdiruug des Eiters. Die anf�nglich mehr gleichm�ssig in dem entz�ndeten Parenchym vortheilten Zellen verlassen die St�tte ihrer Entwickelung und r�cken von allen Seiten auf ein gewisses mittleres Ter�rain zusammen, in welchem sp�ter der Eiterheord (Abscossus, Apostema) erscheint. Bei dieser Locomotion kommt einerseits die spontane Beweglichkeit der Zellen in Be�tracht, andererseits aber ein mehr oder minder starkes Transsudat aus den Gof�ssen, welches die Bewegung f�rdert und ihre Richtung, sowie den Punot der Ansammlung bestimmt. Hat das Zusammenstr�men eine Zeit lang gew�hrt, so entsteht an der Stelle des Confluxus eine knotige Verh�rtung. Innerhalb dieser worden die Gef�sse comprimirt, das Paronchym wird blass. Mit der Blutzufuhr h�rt aber auch die Er�n�hrung auf; alsbald stellen sieh Erweichung und fettige, Degeneration ein; in dem reiehlichen Transsudat schmelzen die Hindegewebsfasern und die Zellen lockern sich. Jetzt f�hlt der betastende Finger Fluctuation , der Eiterhoerd ist gebildet, oder, um in der Kunstsprache zu reden, der Abscess ist reif.

Nachdem wir so den Abscess entstehen sahen, w�re es kaum n�thig, denselben noch als einen mit Eiter gef�llten Binnenraum des K�rpers zu definiren , wenn nicht noch in anderer als der geschilderten Weise Eiteransammlungen zu Stande kommen k�nnten, welche zwar nicht Abscesse genannt werden, aber in histologiscber Hinsicht durchaus den Wcrth eines Abscesses besitzen, ich meine n�mlich die eiterigen Erg�sse in geschlossene H�hlen , ser�se S�cke, (jolenkh�hlen. Schleimbeutel und Sehnen�scheiden. Grosse und Form der Abscesse varliren nach dieser Gebietserweiterung allerdings betr�chtlich, doch wird dieselbe durch die Oleichartigkeit des weitern Ver�laufs gerechtfertigt.

sect; 90. Bei weitem am (l�ufigsten folgt der Abscedirung die Entleerung des Eiters nacli aussen, der Aufbruch des Abscesses. Dieselben Kr�fte, durch welche der Eiter an einem Puncte zusammengef�hrt wurde, werden nach diesem bem�ht sein, den angesammelten Eiter in der RiohtUUg des geringsten Widerstandes vorw�rts zu schieben. In gleichem Sinne wirkt die elastische Spannung der den Fiter umgeben�den und durch ihn aus der normalen Lage gedr�ngten Tlieile, und da der Eiter Dank der grossen Verbreitung des Bindegewebes in jeder Richtung auf ein Gewebe st�ssl, welches in der Lage ist, sich gleichfalls in E51ter umzuwandeln so erkl�rt sich daraus die vorwiegende H�ufigkeit dieses Ausganges. Der Fiter dr�ngt also nach der llich-tung des geringsten Widerstandes, in letzter Instanz wird diese immer die Richtung nach aussen sein, das Endresultat, Durehbrucli der Gutis oder einer Mucosa, Hat sich der Eiter entleert, so ist die Abscessh�hle zu einer freiliegenden, citerproducirenden Oberfl�che geworden, sie f�llt jetzt in die Kategorie der Ocschw�re, welche wir so�gleich weiter betrachten werden.

{J 91. Nicht immer indessen wird der Fiter nach aussen entleert. Er kann vielmehr in jedem Stadium seiner Ansammlung durch fettige Degeneration seiner Zellen resorptionsf�llig gemacht und resorbirt werden. Ja, nach einigen neuerdings

D, Uta But�Ondungi

7:?

mitgetlieilten Erfahrungen erstreckt .sich diese Kosorption.sf'iiliigkeit so^ar auf seiir alte, bereits k�sig gewordene Abscesse, welche l�ngere Zeit einen unver�nderten Umfang bewahrt hatten. Das k�sige Material gelangt hierbei in Form kleinster Par�tikel in das Blut- und Lymphgef�sssystem und kann , wie wir weiter unten sehen werden, das Auftreten der Miliartubcrculose verursachen.

1. Org

a;anisalion nach der Eiterung.

sect; WH. Aus dem ganzen bisher betrachteten Verhalten des Kiterlaquo; geht, glaube ich, zur Geniige hervor, dass derselbe etwas dem Organismus Fremdes, Fremdgewor�denes ist, gegen welches er freilich nicht durch die sehiitzende Decke eines Fpithc-linms, wie gegen die �brige Aussenwclt abgeschlossen ist Fs gilt daher von dem Moment an, wo sich der Abscess als solcher constituirt hat, die gest�rte Finheit und das Insichgeschlossensein des Organismus wieder herzustellen. Dazu reichen aber die oben betrachteten einfacheren Organisationsmittel, n�mlich Gef�ss- und Bindc-gewebsbildnng, allein nicht aus. Fs muss sicli eine neue Haut mit Oberhaut bilden, und so kommt es denn zu joner h�chst interessanten Formentfaltung, welche wir als lluiliing per sec und am intentionem zu bezeichnen pflegen. Zun�chst allerdings nur bei Wuudheilungen ; wenn es uieht gelang, die (Jontinuit�tstrennungen durch schlichtes Aneinanderf�gen dor getrennten Thelle zu heilen, wenn Eiterung uns n�thigte, N�hte lind IIcftpHaster zu entfernen, oder wenn ein bedeutenderer Substauzverlust die Ver�einigung der Wundr�nder �berhaupt unm�glich machte und nun das Parenchym zu Tage liegt) ungeschlosscn, unbedeckt, den Einwirkungen der Atmosph�re etc. aus�gesetzt. Aber auch hier ist der Begriff weiter als die Bezeichnung. Ganz dieselben l'lr.ichcinungon, wie in den erw�hnten F�llen, treten auf, wo es gilt, den Organismus gegen einen Abscess, und was dem Abscess analog ist (sect; 87), abzuschliessen, wenn Necrose, Verbrennung, Aetzung einen Theil des K�rpers zum Pfahl im Fleische ge�macht haben, der sich nur durch Eiterung l�sen kann; die Heilung der Geschw�re geh�rt hierher; mit einem Worte , die seeunda intentio ist die Organisation nach der Eiterung.

#9632;.,

^ tgt;8. Wir haben es mit einer freien Oberfl�che zu thun, welche Fiter producirt. An unz�hligen Puncten derselben dringen Junge Zellen hervor, mit den Zellen eine an gel�sten Kiwoissk�rpern sehr reiche Fl�ssigkeit, welche vorwiegend ein Trans-sudat aus dem Blute ist. Zu irgend einer Zeit nun ereignet sich hart an der Grenze der producirenden Oberll�clie das Umgekehrte von dem , was sich bei der Verfl�s�sigung des plastischen Exsudates zu Kiter ereignete. Die Zellen scbliessen sich tester an einander. Sofort bildet sich eine Schicht von embryonalem Bindegewebe, welche sich zwischen das Paronchym dos Organismus einerseits und den Kiter an�dererseits einschiebt. Alle Fitork�rperehcn, welche von nun an zur Absonderung ge�langen , m�ssen diese Schicht embryonalen Bildungsgewebes passiren , welche sich alsbald verdickt und in Form von kleinen, kugligen H�ckern, den sogenannten Fleischw�rzchen oder Grau ulationen erhebt. In diesen Granulationen ist das Ma�terial f�r alle weiteren Entwickelungen gegeben ; aus ihnen gehen Haut und Oberhau' hervor, vor Allem aber neue Gcf�sse.

ll Die pathologliohe Neubildui

SKI. IJic (raquo;efiissbi Idling ist mustroitij!,- aucli hier das kr�ftigste Organisa-tionsinittol. Doc (Jrund, weshalb gorade einlaquo; gr�sscro Massenliaftigkeit der Zfllcn auch cine gr�ssoro irinlalligkoit der einzelnen l⁽;i(!monto mit sich bringt, liegt in dem l'mstand, dass ein nmfangmeherer Zellcneomplox, z.H. zu einem Abscess vereinigte ICiterk�rpercheii, schwer oder gar nicht zu ern�hren sind. Hat die Anh�ufung eine gewisse Dicke erreicht, so werden zwar die am meisten peripherisch gelagorlen Kiemente noch im Stande sein, was sie brauchen , aus der benachbarten Ern�hrungs-(Uissigkeit aufzunehmen und sich Ihrer Exoretetoffla ZU entledigen ; je weiter wir aber nach innen gehen, um so mehr nimmt jene M�glichkeit ab, es worden sich einerseits die Kxcrotstofle anh�ufen , .�indererseits werden die Nahruugsniittel keinen Zutritt haben. Die einzige Massregcl, welche geeignet ist, diesem Uebelstande abzuhelfen, ist die Gef�sshildung, das heisst die Anlage von Tan�len . auf welchen einerseits die Fabrikate der blutbildenden Organe mitten liiueingetragcn worden in das ern�hrungs-bediirftige Teriitorium, andererseits die Exoretstofife aus dem Innern desselben Terri�toriums weggef�hrt werden. So wird selbst gr�sseren Hcerdeu von embryonalem liildungsgewebo ein l�ngerer Bestand und Zusammenhang mit dem Organismus gesichert.

S Do. Was spi'eiell die Oef�ssbildung bei der secmula intentio anlangt, so biete! an sich schon die tl�chenhafle Ausbreitung des Koimgewebes der Ernfthrnrig gilnstigorc (quot;hancen dar. Trotzdem greift hier sehr fr�hzeitig cino reichliche Oof�ssbildung f�r�dernd in den Gang der Dinge ein, ja ich m�chte behaupten, dass schon die erste Ausscheidung des Oranulationsgewehes im Wesentlichen als ein Haftenbleiben der Hildungszellen an den oberH�chlichsten Oof'�ssscldingen angesehen werden m�sse. �ureh diese Anlagerung um bestimmte Puncte erkl�rt sich zugleich die kleinh�ckerige Beschaffenheit, welche die raquo;Orauulationslaquo;-Fl�che vom ersten Augenblicke an dar�bietet. Hat eine angeschichtete Masse von Keimgewebo eine gewisse M�chtigkeil erreicht, so bildet sich selbstverst�ndlich von der alten ('apillarschlinge aus ein hener Oef�ssbogcn, doch entzieht sich der Werdeprocess derselben unserem Auge. Man weiss, dass zu einer gewissen Zeit in dor Axe der strangf�rmigen Anlagebildung der Blutstrom sichtbar wird, dass durch denselben die Zellen tier letzteren aus einander gedr�ngt werden und sofort als Wandung des neuen Gelasses erscheinen. Ich nehme an, dass die ganze Gef�sswand durch die ente�ndliche Reizung in einzelne Zellen aufgel�st und dadurch in einen Zustand versetzt wird, welcher einem Durchbrechen der Blutbahn keine besonderen Schwierigkeiten in den Weg legt. F�r den weiteren Fortschritt der Vascularisation , bei welcher die jungen noch ganz aus Zellen be�stehenden Gelasse selbst wiederum Gef�ssscldingen entstehen lassen, ist eine solche Vorstellung gar nicht zu entbehren. Wie n�mlich aussen die Ablagerung des Keim-gewebos fortschreitet, r�ckt innen auch dio Gapillarbildung nach. Senkrecht, mit langen, parallelen Schenkeln streben die Gef�ssschlingen in die Granulationen empor: sie reichen bis dicht unter die Kitor absondernde Oberll�che, die Unibeugstellen sind etwas erweitert [Fig. 35) lt;

laquo;IS

sect; 9lt;}. Wir sind auf dem Funkte der �ppigsten I'roductioil angelangt. Das un-verr�ckte Fortschreiten in dieser Richtung f�hrt wiederum auf einen Abweg, n�mlich zur Bildung des sogenannten wilden Fleisches (Caro luxuriaus^v, wovon sp�ter. In

:t. Die tuntBtlndunff.

der Hog(d tritt Jetzt cine weitere MetamorplKiso ein, welche geeignet ist, einer ali/.u �ppigen l'roduction an der OberH�ehe EinliaK zu tlum und die Ueberh�utung vorzu-bereiten. Das embryonale Bindegewebe verwandelt sich in Narbengewebe. Die Ver�wandlung beginnt in den tiefsten Lagen der Granulationen und zeigt dieselben Phasen und Ueborgiingo, welche wir bei der prima intentio kennen gelernt haben. Zuerst entsteht Spindelzellongowebe.

Die Schichtungsebene der Spindclzellon bestimmt die Uichtung , in welcher die ersten Fibrillen sichtbar werden. Dann folgen sieh die Bildung dos Narbengowebos

Kiy. JJT). PurobBOhnitl duvoll raquo;Irn Rand cintT hcilt'iidrn Qranultvtipnellftoh�. laquo;. I'liicrahson-derpng, ''. �ramUfttionsgowobe (Rolmgewobo) mil Oaplllarsohlingon, deren Wandungoii ans einci' von iiinrn nach aiisscd an Maelitigkcitithnclum'iuien Ltingamp;zellenlamp;gO Westehen. 0. Beginn der NarbenbilduTit; in dee Tiefe (Sptndolzellengowobe), lt;t. Narbengowobe. c. Vollendolo �pltboldccko. I'ie milllere Zollonlago heslehl an.lt; l�llV.ellen. /. JHhge KpilhelzeUcn. (/. Zone der DllVcvonulmng. 'jaoo.

und die retractive Verk�rzung lt;lo8selbeii in der sect; STraquo; geschilderten Weise. Doch hat dieselbe Krschoinung hier eine complicirtere Wirkung , als bei der prima intentio. Insofern .sie nSmlich, wie bemerkt wurde, zuerst in den tiefsten Schichten der pyo-genon Membran auftritt, so verkleinert sich zun�chst die Basis , auf welcher die Gra�nulationen aufsitzen. Die Wnndfl�che zieht sich zusammen , was aber zun�chst von dieser Zusammenziehung betroil'en wird, sind dieGef�sse, welche, wie erw�hnt, senk�recht durch den narbigen Grund hindurch zur �berfl�che streben. Die Gef�sse werden constringirt, verlieren an Caliber, ja sie obliteriren zum Thoil vollst�ndig. In gleichem Maassc verlieren die Granulationen an Saftreichthum und Volumen, die

7(i

11. Die pathologlsohi! Neubildung.

Kitorin'oiliiotion gebt iillmiliilicli in ein laiigsiuiuircs Touipo iibor. So bereitet sieli dureli ein wahrhaCt iiberrasclieiicles lueiuaiRlergreit'en der versehiedenen Kntwieke-liinj,^rsinoiiiente dor letzte Sehritt vor, der rioeh zu thun �brig bleibt, das ist die Aus-scheidung einer epithelialen Decke, clicj Jteh�ntving der Oraiudationsil�che

^ !gt;7. Die Ueh�utung schreitet in der Hegel vom Uandc der Granulations-ti�elie nach der Mitte zu fort. Man bemerkt mit unbowaft'notem Auge eine Einziehung der Oberll�che (e) an der Stelhi, bis zu wclclier die Ueh�utung vorgedrungen ist. Das Junge Epithel endet hier mit einem leicht verdickten Saum, welcher si^ii in die weiche Substanz der Granuhitioncn so zu sagen eingr�bt. Au den sch�nen Riffzellen, welche diesen Saum bilden, bemerkt man zahlreiche Kerntheilungen, so dass ich nicht zweifle, dass hier eine lebhafte Zellenbildiing durch Theilung stattfindet. Ob dieser Befund gen�gt, um die Hehiiutuiig der (iranulationsfl�chen als eine ausschlicssliche Leistung des austosscmlen EpitUeliums zu betrachten, wie es die Mehrzahl der Autoren Ihut, werden wir an einem anderen Orte untersuchen.

Das neugebildete Epithelium bleibt immer d�nn und (rocken. Duss sich regu�l�re Dr�sen oder auch Ilaare von ihm aus entwickeln, hat bis Jetzt Niemand be�obachtet, dagegen kann loh versichern, dass es Narben-Epitlieliome giebt, bei wel�chen die f�r diese Geschwulst charakteristischen Wellenzapfen von dem d�nnen Narbenoberh�utciien ausgehen.

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sect; \)H. Dies sind die Gruudz�ge der interstitiellen (entz�ndlichen Neoplasie, soweit sich dieselben an'dem Beispiele der Wundheilung darlegen lassen. Mancherlei interessante und wichtige Moditicationen werden durch die besondere anatomische Bescliafl'enlieit der einzelnen Organe bedingt und m�ssen daher f�r den besonderen Theil aufgespart werden, liier sei nur noch einmal Jener eigeiith�iulichen Ab�weichung gedacht, welche die seeunda intentio durch die Bildung des sogenannten wilden Fleisches erf�hrt.

Man k�nnte die Caro luxurians als eine Hyperplasie der Granulationen be�zeichnen. Statt kleiner W�rzchen, welche nach Breite und H�he das Maass einer Linie nicht �berschreiten sollten , wuchern hier fung�se Massen hervor, welche sich durch ein drei- bis viermal gr�sseres Volumen , unvollkommen dendritische Gliede�rung, Gef�ssreiehthum und eine gewisse Widerstandsf�higkeit gegen�ber �usseren Einfl�ssen charakterisiren, Diese fung�scu Granulationen zeichnen sich in histo-logischer Beziehung durch eine besondere h�here Differenzirung des embryonalen Bildungsgewebes aus. Durchg�ngig Ist zun�chst die deutlichere Ausbildung eines Stromas, welches dem Stroma der Lyniphfollikel �hnlich ist. An der Bildung des�selben betheiligt sich einerseits die Kittsubstanz des Bindegewebes, welches die netz�f�rmig anastomosirenden llohlg�nge zwischen den kugeligen Zellen ausf�llt und nun zu feinen, drehrunden F�dehen erstarrt, andererseits eine gewisse Anzahl der Zellen selbst. Diese werden sternf�rmig und geben in ziemlich gleichm�ssigen Abst�nden von einander die Knotenpuncte des gedachten Stromas ab. Um das letztere darzu�stellen, ist es nothwendig, einen feinen Abschnitt in Alkohol erh�rteten Granulations-gewebes sorgf�ltigst auszupinseln.

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lt. Dlfl Kntzundung.

b. Die katarrhalische Entzi'mdung, der Katarrh.

sect; 99. Der acuton interstiticllen Entz�ndung steht zun�chst diejenige gegen��ber, welche eine mit Epithel bekleidete freie Aussenfl�che des K�rpers betrifft, �ie gr�ssero Ilillf'te von allen Krankheitszust�nden des Menschen sindSchloimhautkatarrhe oder mit solchen complicirt. Der Name raquo;Katarrhlaquo; betont nur eine, allerdings die am meisten hervortretende Erscheinung der Krankheit, die Hypersecretion der Schleimhaut. Es muss aber festgehalten werden , dass die Hypersecretion nie ohne eine gleichzeitige Hyper�mie der Schleimhaut besteht, und dass diese Hyper�mie die n�chste Ursache der Hypersecretion, zugleich aber auch die n�here oder fernere Ur�sache von noch anderweitigen St�rungen , von Schwellung, H�morrhagie, Pigmen-tirung, Hypertrophie etc. ist, welche zusammengenommen erst das pathologisch-anatomische Bild des Schleimhautkatarrhs ausmachen.

Die Ver�nderungen, welche das Secret der Schleimhaut durch die katarrha�lische Bntz�ntlnug erf�hrt, sind so in die Augen fallend und bieten so wichtige Anhaltspuncte f�r die klinische- Heurtheilung, dass man hie und da die Katarrhe kurzweg als Secrctionsanoinalieu definiren zu k�nnen geglaubt hat. Dies ist nicht richtig, denn die Secretionsanomalie ist nicht das Wesen, sondern die Folge des katarrhalisch entz�ndlichen Znstandes. Vollends irrth�mlich aber w�rde es sein, wollten wir in dem Katarrh nur eine Vermehrung des normalen Secretes sehen. Secret und Secret ist ein Unterschied , und dieser Unterschied macht sich hier gel�tend. Die physiologisch wichtigsten Secrete des Schleimhauttractus, der Magen-und Darmsaft, werden keineswegs in gr�sserer Quantit�t von der katarrlialisehen als von der gesunden Schleimhaut abgesondert, im Gegentheil ist eine Verminderung dieser Absonderung als eine functionelle , die katarrhalische Entz�ndung begleitende St�rung stets zu gew�rtigen. Anders ist es schon mit dem physiologisch weniger wichtigen Schleim, welcher auch die normale Schleimhaut �berzieht. Wir kennen nschleimigelaquo; Katarrhe, bei welchen Schleim in vermehrter Menge geliefert wird. Diese kommen vorzugsweise an solchen Stellen des Traetns vor, welche si I] durch ihren grossen Keichthum an schloimbereitenden Dr�sen auszeichnen , als der Pha�rynx, die Luftwege, Magen und Dickdarm. Doch wir wissen ja, dass die Schleim-bercitung nicht ansschliesslich den acin�sen Dr�sen zukommt, sondern dass die schleimige Metamorphose, die Verschleimnng, f�r das Protoplasma der Schleimhaut-epithelien dasselbe ist, was die Verhornung f�r die Zellen der Epidermis (vgl. sect; 40), und wundern uns daher nicht, auch an Schleimh�uten ohne Dr�sen , z. B. an der Harnblase, schleimige Katarrhe und schleimige Beimengungen zu katarrhalischen Secreteu zu finden.

Kine etwas intensivere Reizung als der einfacli schleimige Katarrh , setzt die Mehrabsonderung von raquo;zelligenlaquo; Elementen voraus. Wir unterscheiden in dieser Beziehung epitheliale und eitrige Katarrhe, je nachdem die abgesonderten Zellen vorwiegend Epithelzellen oder Eiterk�rperchen sind. Ich sage vorwiegend, weil wir in der Regel Beides neben einander finden. Ein rein epithelialer Katarrh wird z. B. an der Ziingenschleimhant beobachtet, weder sogenannte Zungcnbeleg nichts Anderes ist als eine massenhafte Abschuppung der Pflasterepithelien , wie sie f�r diese Stelle des Sehleiinhauttractus charakteristisch sind. In Beziehung auf die Entstehung und Absonderung der Zellen begn�ge ich mich mit einem Hinweis auf die

II. Die DBthologliobo Neubildung.

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auaftlhrilobe Darstellung, welche loh gelegentUoh der epithelUlen Oarotnome geben

werde. Wir hahonk�iuonGruud, anzuuehmou, dass die im Uebermaass erzeugten Epi�thelzellen nicht nach dem normalen ISutwlokelungsprlnolpgebildet werdent und d�rfelaquo; tu dieser IJezlelmng den epitlielialen Katarrii als einen einfach liyperplastisehen l'rocess auf-fassen. Wi(^ aber, wenn wir in dein katarrhalischen Secrete Eiterk�rperchen finden, wenn wir es mit einem eitrigen Katarrh zu thun haben ? Es fragt sich, ob auch die katarrhalischen Eiterk�rperchen als Ausfuhrartikel dos subepithelialen Bindegewebes zu betrachten seien. Gegen diese fr�her allgemein roeipirto Ansicht sprach nament�lich der Umstand, dass man an Schloimhiiuten, die sich vollst�ndig im Zustande puru-lenten Katarrhs befinden ,^x dennoch immer im Staude ist, sei es durch Abschaben, sei es auf senkrechten Durchschnitten, ein Epithelium nachzuweisen, welches keinerlei oder doch nur unbedeutende Abweichungen vom normalen Verhalten dar�bietet. In der That haben neuere


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jx^ainbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Untersuchungen, an denen nach

Rema/i und BiM auch ich mich bethoiligt habe, gelehrt, dass der Schleimhauteiter durch endogene Bildung der oberfl�chlichen Epi-tholzellen selbst entstehen kann. Das Detail dieser Entstehung habe ich in den Vorbetrachtungen zu diesem Abschnitte ipag. 54) bereits antieipirt. In Beziehung

--laquo;�idSSj�T^ ~*m�'~

Wg. I!0. Katarrh (eitcriBCi') der Conjunctivii. n. Bpltnellam. b. Himlegewubsstratum ik'r Jlucniia.

auf den Ort der Entstehung kann

uns nur die Anordnung der Brut-zellon auf dem Durchschnitte orientiren. Fig. 36 ist eine treue Wiedergabe der Verh�ltnisse, wie sie sich an der Uonjunctiva bulbi darstellen. Man sieht die Mutterzellen in ihrer nat�rlichen Lage. in der �ussersten Schicht des Epithelialstratums; nach unten und zur Seite! von ihnen theils normale Epithelzellon, theils solche, welche bereits in den pathologischen Pro�cess eingetreten sind; nach aussei! das Freiwerden der Eiterk�rperchen und das ka�tarrhalische Secret.

Dass alle Eiterk�rperchen des katarrhalischen Secrets, und dass die Eiter�k�rperchen bei jedem Katarrh auf diese Weise gebildet werden , soll hiermit keines�wegs bewiesen sein. Im Oegentheil, wenn man erw�gt, dass alle Jungen Zellen spontane Beweglichkeit- besitzen, und dass der starke, transsudative Fl�ssigkoits-strom der Auswanderung dieser Zellen gewiss nur f�rderlich sein d�rfte, so kann man die M�glichkeit, Ja die grosso Wahrscheinlichkeit nicht von der Hand weisen, dass sich die Elemente des eben erw�hnten subepithelialen Keiingewebes zwischen den Epithelzellen hindurchdr�ngen und so zur Absonderung gelangen.

sect; KM). Sehleim und Zellen sind Erzeugnisse der Schleimhaut, sie stellen das in vermehrter Menge zugefilhrle Eru�hrungsmaterial dar, uaclidem es bereits einer gewissen Verarbeitung zu seeuud�ren I'roducten unterlegen ist. Anders verh�lt es sich bei sehr vielen Katarrhen der Magen- und Dannschleimhaut. Der gew�hnliehe diarrhoisehe Stuhl beruht auf einer raquo;ser�senlaquo; 'IVanssudation im Bereiche des D�nn�darms. Das Blutserum mit Eiweiss und Salzen ist aus den Gef�sseu der Zotten

S, nie Bntfl�nduDglt;

direct tat OberH�cho gedrungou und wird durch starke peristaltisclu' Bewegungen so schnell darmabw�rts geschoben, dass die Resorption im Uickdanue damit nicht gleichen Hchritt halten kann. Der Uholerakatarrh zeichnet .sicli vor der gew�hn�lichen Diarrh�e aus, eineatheils durch den Ausschluss des Albumins von der Trans�sud ation , das Cholera-Transsudat besteht lediglich aus Kochsalz und Wasser �chmi�t] ; andererseits durch die Betheiligung des ganzen Tractus von der Cardia bis zum Anus ; endlich durch die Massenhaftigkeit und die Kapidit�t, mit welcher die Traussudation erfolgt. Die Hapidit�t insbesondere ist so gross, dass das Kpi-tholium dos D�nndarms raitsammt der epithclialen Auskleidung der Lieher k�hn xtiwn Dr�sen abgehoben und in gr�sseren und kleineren Fetzen fortgeschwemmt werden kann (mehlsuppenartige oder reiswasserilhuliche St�hle). Betrachtet man diese Fetzen von der einen Seite, so sieht man die langen, handschuhfingerf�rmigen Epithelbez�ge der Darmzotten, betrachtet man sie von der anderen Seite, so wird man die mehr kugligen und kurzen Auskleidungen der Liefm-kiVinsdmn Krypten gewahr. Die Darmschleimhaut befindet sich darauf in einem so zu sagen raquo;geschundenenlaquo; Zustande und ist den feindseligen Einwirkungen des Darminhalts schonungslos preisgegeben, ein Umstand, welcher zur Erkl�rung der oberfl�chlichen (Jangr�nescenzen, welche der Darm im zweiten Stadium der Cholera darzubieten pflegt, nicht ansser Acht gelassen werden darf.

Der raquo;h�morrhagischea Katarrh unterscheidet sich von den raquo;ser�senlaquo; Ergies-sungen dadurch, dass hier das Blut nicht in einzelnen Bestandtheilen, sondern als solches auf der Oberfl�che der Schleimhaut erscheint. Der Austritt an den Oef�ssen erfolgt regelm�ssig an den am meisten prominirenden Puncten , am Magen auf den Bindegewebsleistchon , welche die M�ndungen der Dr�sen umziehen, im D�nndarm an den Zotteuspitzen und zwar vorzugsweise den Spitaen derjenigen Zotten, welche die S�ume der Kerkringischeu Falten besetzen ; im Ileum und Colon sind die Um�gebungen der follicul�ren Dr�sen bevorzugt, im Colon noch insbesondere die l'licae sigmoidae. Der Vorgang selbst ist eine sogenannte Diapedesis. Das Blut dringt in kleinsten Portionen aus entsprechend kleinen Einrissen an den Umbengestellen der Cef�ssschlingen zun�chst in das bindegewebige Parenchym, von hier zur Oberfl�che. Ist nachher die Blutung vor�ber, so bleibt ein Theil der ausgetreteneu Blutk�rper�ehen im Parenchym sitzen und giebt zur Bildung eines braunon, resp. schwarzen Pigmentes Veranlassung. Demgem�ss erscheint die Schleimhaut in toto braun, gelb, grau oder schwarz, wobei die Vertheilung des Pigmentes dem eben er�rterten Gesetze folgt und nur in seltenen, sehr hochgradigen F�llen eine mehr gl^icluu�ssige ist, so dass der Magen z. B. wie mit Tinte �berg�ssen aussieht.

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#9632;;:

sect; 101. Eine besondere Frscheinungsreihe entwickelt sich aus der M�glichkeit, dass auch an der �usseren Haut sowie an Schleimh�uten mit geschichtetem Pflaster�epithel ser�se Transsudationen vorkommen. Das �ussere wohlgef�gte Zellenstratum widersteht dann eine Zeit lang dem Durchg�nge des Serums, hebt sich von der Unter�lage ab und giebt so zur Bildung eines Blaseltausschlages Veranlassung. Demgem�ss sehen wir bei Katarrhen der Mundh�hle nicht selten die Schleimhaut der Lippen, des Zahnfleisches, der Zunge und der Wangen mit wasserhelleu, bis erbsengrosseu , aber meist miliareu Bl�schen besetzt, welche nach circa 2 1 Stunden platzen und ihren ser�sen Inhalt eullceren. Eutweder ist hiennit die Sache abgethan, oder es l�st sich nachtr�glich die abgeliobeue Partie des Epithels g�nzlich ab und l�sst einen kleinen

Tl. Die pathologiaohe Neubildung.

th. #9632;

runden Defect des Epitholstratums, eine Excoriation zur�ck. Das freigelegte Bindegewobsparenchym producirt dann vorl�ufig Eiter, der anstossende Kp itlielial-saum wird macerirt und erscheint dein unbewaffneten Auge als scharfe weiase Contour, das Ganze ist von einein hyperilmischen Hof umgeben, und dieser Zustand eines umschriebenen eitrigen Katarrhs dauert so lange, als der Katarrh �berhaupt anhillt. Die sogenannten laquo;Geschw�relaquo; k�nnen sich dabei nicht unbetr�chtlich ver-gr�ssern , so dass sehliesslich der grossere Theil der Mundh�hle wund, der kleinere normal ist (Mundf�ule, Scorbut).

Analoge Zust�nde linden sich an allen Atrien des Schleimhautgewebes. Am bekanntesten sind sie am Orifieiiim uteri ext. und der Glans penis.

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sect; 102. Vollst�ndige und imvolktmidi(/c Riickhildung, clironisc/ier Katarrh und hyperplastische Zust�nde der Schleimh�ute. � Was wir bis dahin von der katarrhali�schen Entz�ndung berichtet haben, charaktorisirt den einmaligen Ablauf des Pro�cesses, den acuten Katarrh. Nach diesem kann die Schleimhaut vollst�ndig zur Norm zur�ckkehren. Am wichtigsten ist hierbei das Verhalten des bindegewebigen Parenchyms der Schleimhaut. Wir haben sect; 90 gesehen, wie lebhaft sich das sub-epitheliale Bindegewebe an der katarrhalischen Entziinduiig betheiligt. Nicht zum kleinsten Theile kapa die Verdickung und AVulstmig der katarrhalischen Schleimhaut auf Rechnung einer zelligen Infiltration des subepithelialen Bindegewebes (Fig. ;!8 J). Alle diese Zollen m�ssen vollst�ndig verschwinden , ehe die Uestitution eine vollst�n�dige genannt werden kann. Sie degeneriren zum Theil fettig, zum Theil m�gen sie in die Lymphgef�sse aufgenommen werden. Bis dies aber geschehen ist, k�nnen Wochen vergehen, und so lange bleibt auch die Schleimhaut ein locus miuoris rosi-stentiae f�r neue Reize. Denn je grosser die Zahl der reizbaren Elemente, um so grosser die Reizbarkeit des ganzen Organes. Dieser Gesichtspunct wird von den Aerzten und Patienten nicht immer geh�rig gew�rdigt. Letztere befinden sich in einer �hnlichen Lage, wie diejenigen, deren Schleimh�ute durch eine statische Hyper��mie zur katarrhalisclien Entz�ndung pr�disponirt sind. Es ist Gefahr vorhanden, dass der Katarrh auf die geringste Veranlassung an eben der Stelle wiederkehrt, welche er verlassen zu haben schien. Das Recidiv pflegt dann hartn�ckiger zu sein, als die Prim�rerkrankung; die Vulnerabilit�t der Schleimhaut und mit ihr die Gefahr eines neuen Recidivs wird dadurch immer grosser, dauert immer l�nger an. .Jedes Recidiv vermehrt die Zahl der Zellen in dem Bindegewebe der Mucosa, allm�hlich nimmt auch das Epithelium und der Dr�senapparat an der dauernden Vergr�sserung Theil, die Schleimhaut geht in den Zustand der Hypertrophie �ber. Die Hypertro�phie ist also, von dieser Seite betrachtet, ein Erzeuguiss des Katarrhs; andererseits kann sie als anatomische Pr�dispositiou zum reeidiven Katarrh augesehen werden, indem die den Katarrh ausmachenden Erscheinungen, Hyper�mie, Anschwellung, llypersecretiou, bereits bis zu einein gewissen ll�hepunct entwickelt und auf diesem station�r geworden sind, so dass es mir einer geringen Anregung bedarf, um sie bis zur katarrhalischen Entz�ndung zu steigern

#9632; � mit

c. Die parenehywat�se Entz�ndung.

sect; 103. In frttheren Zeiten nannte man parenehymat�se Kntzllndung die Schwellung. Veih�rtung und Schmerzen einhergeheiule Entz�ndung eines

3, Die Entz�ndung.

panmclijinmclu'ii Organen, z. J{. eineH Muskels, einer Dr�se, ohne dabei an etwas wosontlicli anderes zu denken als an durch den Sitz modificirte, �brigens aber in den Formen der Kxsudatiou resp. Eiterung verlaufenden gew�linlichen iiitcrstitieilcii Entz�ndung. Erst durch die Lohre Firo/tow's von der raquo;tr�ben Schwellunglaquo; ist hier die Aussieht auf eine neue Kategorie von ISntzttndnugen �berhaupt er-ott'net worden. Einen Zustand der UeberornJihrung an den speoiflsohenElementen des Organes, an den Leberzellen, den Nierencpilhelieu, der Muskelfaser etc. sieht Virr/ioir in jener sect; 'id charakterisirten tr�ben Schwellung und sucht in einer nutri-tiven Reizung derselben die Ursache, in einer dadurch bewirkten Mehraufnahine von Krn�lmingsiiiaterial das wesentlielie Element der parenehymat�sen Entz�ndung,

Virchow hat jedenfalls das grosse Verdienst, uns an eine pr�ciscre Unterscbci-dimg der Vorg�nge am intermedi�ren Ern�hrungsapparate und derjenigen an den speoiflsohen Zellen der Organe gew�hnt zu haben. Oie tr�be Schwellung ist auch unstreitig das Ergebniss einer das physiologische Maass �berschreitenden Reizung der Zelle und nur darin unterscheidet sich unsere gegenw�rtige Anschauung von der Lehre Virohmo'raquo;, dass wir dieselbe als eine mehr oder minder vor�bergehende Er�starrung des Protoplasmas, als eine Art von Todtenstarre ansehen. Diese Starre tritt als Ingredienz zu mancherlei directeu uud indirecten Alterationen der Organe, auch bei Entz�ndungen tritt sie gelegentlich hinzu. Es hiesse aber, sie ganz un-n�thigerwelse ihres Charakters als einer allgemeinen Zellenver�nderung entkleiden, wollten wir sie als das pathognonioiiische Merkzeichen einer besonderen parenehyma�t�sen Entz�ndung aufstellen. Damit wird dann der Begrifl' der parenehymat�sen Entz�ndung als eines besonderen, von der intcrstitiellen Entz�ndung abweichenden Processes, wiederum hinf�llig, oder vielmehr er geht auf den Inhalt zur�ck, welchen er vor der Aufstellung der Virohmo'uhaa Lehre von der tr�ben Schwellung hatte.

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d. Die o/iron�che Kut.iindimy und die etitx�ndliohe Hypertrophie,

sect; 104-. Ein grosser Theil der Vorg�nge, welche wir bei der intcrstitiellen Ent�z�ndung kennen gelernt haben, k�nnen auch in einem so zu sagen langsamem Tempo vor sich gehen und f�hren dann zu demjenigen pathologischen Zustand, welchen man als chronisch entz�ndlichen bezeichnet. Eine hyper�mische Erweiterung der Gof�sse bildet den Ausgangspunct der Ver�nderungen. An diese schliesst sich die Aus�wanderung farbloser Blutk�rperchen, welche eine Volumszunahme, eine Verdichtung des Lindegewebes zur Folge hat. Besonders charakteristisch ist die starke Bethei�ligung der Gcf�ssscheiden an dieser Infiltration , welche oft das 8�5fache ihrer nor�malen Dicke erreichen. Die Umwandlung des Infiltrates in tibrill�res Bindegewebe folgt sehr allm�hlich nach und scheint in vielen F�llen (Niere, Pia mater) nur theil-weise einzutreten. Stets aber ist dieselbe von einer sehr ausgesprochenen Schrum�pfimg begleitet, welche die alleraufrallendsten Entstellungen der Organe, z. B. die sogenannte Granularatrophie der Leber und Niere und im Zusammenhange damit sehr eingreifende und andauernde St�rungen der Blut- und Lymphbewegung, der Se�cretion etc. herbeif�hrt.

sect; 105. Die entz�ndliche Hypertrophie zeigt uns, wie der Entz�ndungsvorgang, in die Bahnen des physiologischen Wachsthums gelenkt, zu einer dauernden Volums-

I! i ml l'l ci soll, Lehrb. d. path. Gowobclehro n. Anotomio. 5, A nil.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; n

S-2

II. Dli^ pathologlaoheNeublldunu.

I HI ill

zun�hme des [ntermedl�ren Brntllu'ungBappai'fltea und der mit aelner H�lfe wadison-den Organe, namentllol) der H�ute und Knocken, f�hrt. V�w. durch locale Reizung vermittelte Hyperttmie und (due gewisse Vermehrung der mobilen Zellen Im Reizgebiet bilden allerdings auch liier die Qasls. Indem aber beide auf diejenigen Puucte eon-centrlrt erscheinen, an welchen das normale Waohstlinm der betreffenden Organe vor sicii geht, z, H. an der sogenannten Oamblumsohloht des Periostea quot;der im Paplllftr-k�rper der ftusseren Haut, so Identlflciren sloli hlor entz�ndliche und Waohsthums-hyper�mle, entz�ndliche und Waohsthumsanbildung und wir erhalten den Qesaramt-eti'ect eines raquo;entz�ndlich beschleunigten Wachsthumslaquo;.

Die besten Beispiele der entz�ndlichen Hypertrophie bieten uns einerseits das Knochenayatem In seiner ossifiolrenden Periostitis, andererseits die allgemeine Decke mit Ihren warzigen Exoresoenzen und elophantlastisohen Neubildungen dar.

An die entz�ndliche Hypertrophie w�rde sieh im ganz allm�hlichen �ebergango einerseits die Arbeltaliypertrophle, andererseits die nicht entz�ndliche Hypertrophie des Bindegewebes in Folge von passiver, ven�ser Hyper�mie und endlich die ge�schwulstbildende Hyperplasle (sect; 76) ansohllessen,

Ehe wir indessen diese breite Verbindungsbr�cke zwischen raquo;Entz�ndunglaquo; und raquo;Geschwulstlaquo; �berschreiten, m�ssen wir noch eine Betrachtung �ber die specilisehe EntzUndnng einschieben, welche dadurch, dass ihre plastischen Produote durch herd�weise Oonoentration gern umschriebene Knoten und Kn�lchen bilden, von raquo;rein mor�phologischerlaquo; Seite her eine Art Mittelglied zwischen Entz�ndung und Geschwulst bilden.

a. Speoifisohe Entz�ndungen,

sect; !lt;)(). Die speeifischen Entz�ndungsprocesse unterscheiden sich von der gew�hnlichen Entz�ndung dadurch, dass sie an Stelle dos plastischen Kssu-dates oder neben diesem gewisse Produote liefern, welche sich durch besondere ana�tomische Eigenth�mlichkeiten auszeichnen. Die letzteren sind typisch f�r Jeden einzelnen der Proocsse und werden im Allgemeinen auf die besondere Qualit�t des Entzttndungsrelzes zur�ckgef�hrt. Als solcher scheint In allen Fallen ein speci-fisches Virus th�tig ZU sein, welches entweder durch erbliche Uebertragung auf den Organismus �bergeht oder durch (Jontagion aufgenommen wird oder endlich sich im Organismus bildet.

sect; IM. Syphilis. Die constitutionelle Syphilis unterh�lt im K�rper eine Neigung zu Allem, was active Hyper�mie, Entz�ndung und entz�ndliche Neubildung heisst. In den ersten Stadien der Krankheit sind es mehr die oberfl�chlichen Organe, �ussere Haut und Schleimh�ute,, welche befallen werden, in den sp�terem Stadien werden auch die tiefer liegenden ergriffen ; wir werden insbesondere bei den Anoma�lien des Knochen- und Nervensystems, der Leber und des Hodens auf syphilitische Entz�ndungen stossen. Gewisse Eigenth�mlichkeiten der Localisation, der Verbrei�tung und des Verlaufs zeichnen wohl alle dioso Entz�ndungen aus; vorzugsweise aber nimmt ein Product unsere Aufmerksamkeit in Ansprach, welches gew�hnlich neben den einfacheren Formen, selten f�r sich allein geliefert wird; das sogenannte Gumma syphlllticutn (Syphllom, Wagner), Man kann das Gmnma ein speeifisches Erzeuguiss der Lues nennen, die anatomische Speciflclt�t liegt ober keineswegs in einer

'#9632;i. Die Bntattndunglt;

auffalleudeu Abwelobung dos Gummagewebea von den bckanntoii Typen der ent-

ziindlichen Neoplusio, sie liegt vielmohr darin, dann sicli innorhalb oines griisKcren Hordes von nougebiidetc^in Keimgewebe, ein ninsclirieboner, melir oder weniger kuge�liger Knoten abgrenzt, welclior sich in seinen weiteren Metamorphosen von dem �brigen

Fi;;. :t7. Lobersyphilis, a. roohtor, /'. linktT LoborlAppon. c. e, �lndegewobssoheido, welche laquo;las Organ in laquo;ler tltobtung von der Porta zuna l-ig. Suspensorium durobsetst und Ommnatiientli�it. '^ji.

umgebenden Keiingewebo unterscheidet. W�hrend letzteres zu faserigem Binde�gewebe und zur Narbe wird , welche sieh durch ein ausserordentlich kr�ftiges Ke-tractumsvermogen (sect; 83) auszeichnet, macht sich hier unter Beibehaltung der rund�lichen Zellenformen, bisweilen unter liil-dnng eines anastoraosironden Zellennetzes,

-El Vi. .

eine schleimige Metamorphose der Qmuid-substauz geltend. Der Accent ruht aber

nicht auf der Bildung von Schleimgewebe, sondern dieses stellt hier offenbar nur eine Phase der langsamen �ttckbildung dar. Die Zellen entarten fettig: an ihre Stelle treten runde oder sternf�rmige Feltk�rnchenaggre-gate, welche sich als solche lange Zeit er�halten zu k�nnen scheinen. So resultirt denn ein elastisch-weicher, gelblich-weisser,rund�

licher Knoten, welcher in einen Herd von nongebildetem Bindegewebe eingebettet ist,

die speeifischo syphilitische Goschwulst, der Tophus oder das Gmnma syphiliticum. Frische Gummata k�nnen durch geeignete

Flg. 88. Syphilltisohe Induration. Qofitaslutnina.

(gt;igt;. und alle hellen Stollen sind Blndegewebab�ndol,

wciciu! durch ein (fleiohmftflslgofl, kleinzelllges in-

ftltrat aus einander gedrttngt werden, 'jaoo.

Medication zur vollst�ndigen Resorption ge�bracht worden. Sp�ter wird der Knoten k�sig, w�hrend das umgebende Bindegewebe zu einer derben, narbigen Schwiele wird, welche durch ihre Zusammcnziehung die hochgradigsten Verunstaltungen der erkrankten Organe bewirken kann (Fig. 37).

(1*

84nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;'!#9632; Die pathologlsohe Neublldungi

Ob es gerechtfertigt sei, schon die induration dos prltu�reo Sobankergesohvtlroa als gnmin�s zu bezeichnen, will loh nicht entscheiden. Der thatsttobllohe Befund (Fig. 38) ist dor einer kleinzeiiigen Infiltration dos Bindegewebes, welche sioli nicht sowohl durch dio Menge der inliltriiton Zellen , als dadurch auszeichnet, dass di(!s(! Zellen sehr gle ichmils s ig alle Intorstiticn f�llen, welche zwischen den GefASSeil einerseits und den Bindegewebsfasera andererseits vorhanden sind. Hierdurch wird eine PmUjieit der Anf'iillung erreicht, welche dein zufuhlendon Finger als Harte er�scheint , w�hrend andererseits die (iefasso wegsam bleiben und die Ern�hrung der Thelle nicht unterbrochen wird. Dieses unverr�ckte Stillstehen der zolligen Infiltra�tion auf einem bestimmten Puncte der Bntwickelung hat unstreitig etwas ISlgenthtltn-liches und erinnert an das Gmiuniigowebe ; ob aber �hnliche Indurationon nicht auch ohne Syphilis vorkommen, wird erst dann mit Bestimmtheit gesagt werden k�nnen, wenn die Histologie der entz�ndlichen Induratlouen �berhaupt noch besser erforscht sein wird als jetzt.

Anmerkunff. Bieaiadeoki sucht den Grund der [nduration in einer gewifisen Erstarrung und Trockenheit der Bindegewebsfasern, fr�here Autoren suchten ihn in dor Qualit�t des

Exsudates [Iticords, plastische Lymphe, MirhdeUs, �xsudationsschollenetc.). ^laquo;laquo;^laquo;und Cnnu (Syphilitische Initialsolerose, Wien 1877) machten auf die gleichzeitige Hypertrophie der Oberhaut aufmerksam.

sect; 1()S. Dio syphilitische Neubildung kann zugleich als Paradigma f�r die lepr�sen und die dmch Ko tz inf ectio n verursachten St�rungen dienen. Auch bei diesen wird neben einfach entz�ndlichen Vorg�ngen ein specilisciicr Tumor erzeugt, welcher l�ngere Zeit auf der niedrigsten Stute der gewebliclicn Entwickelung ver�harrt, ohne sich zn ver�ndern, um sp�ter entweder zu vereitern und aufzubrechen, oder durch fettige Metamorphose wieder einzugehen. (N�heres unter Hautkrankheiten im speciellen Tlieil.)

sect; 109. Typhus. Was den typh�sen Process im Vergleich zu einer einfachen aenten Entz�ndung auszeichnet, ist die h�here an das raquo;Epithelialolaquo; anstreifende Aus�bildung, welche die einzelnen Zellen des Infiltrates erfahren. Die Acme der typh�sen Ver�nderungen, wie wir sie bei den raquo;Anomalien der Schleimh�utelaquo; (spec. Theil) n�her kennen lernen werden, wird als mark i ge Infiltration bezeichnet. Unter�sucht man dieses Infiltrat, so findet man Zellen , welche sich dein einfachen Lyinph-korperchen gegen�ber durch die gr�ssere Menge von Protoplasma auszeichnen. Das Protoplasma der Lymphk�rperchen kommt an Rauminhalt dem enthaltenen Kerne kaum gleich, w�hrend hier das Protoplasma mindestens ebensoviel, durchschnittlich aber etwas mein- Raum einnimmt als der Kern. Die Typhuszelle repr�sentlrt die niedrigste Stufe, gewissermassen den ersten Ansatz einer eplthelialen Entwickelung, es scheint aber, dass dieser Anschwellung des Protoplasma vor Allem das Nach�haltige und Gediegene der eplthelialen Entwickelung fehlt, da sieh die Typhuszollen

nur kurze Zeit auf Jener Acme erhalten, um dann schleunigst regressiven Frooesson

inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;anheimzufallen,

Anmerkung. Dem Typhus in rein histologischer Beziehung sehr nahe stellt die leu-kftmische Geschwulst, doch darf dieselbe niolit ohne Weiteres unter die pathologischen Neu�bildungen gerechnet werden (Siehe Gap. 1 des speciellen Theila).

sect; 110. Tu bereulose und Scrophulose. Einen dritten Typus specilischer Entz�ndung ropr�sentirt der Tuberkel. Ich hftbo schon bei Gelegenheit der fettigen

.'i. J)ilaquo; BntzUndung.

Metamorphose dAi'auf hlogewiegeo, dass dio beutige pathologisobe Anatomie nicht dasjenige nntei' Tnberkel und Tuberoullsation versteht, was man noch vor wenig mehr al.s zwei Deceiniien allgemein darunter verstand , n�mlich jede gelbweisse, brfiokllche oder schmierige, mit einem Worte k�sige Masse, welche sieh irgendwo abgelagert

limlet. Wir nennen Tuberkel xai �;o/^v einzig und allein ein gewisses, urspr�ng�lich grau durchscheinendes, sehr derbes Kh�toheu, welches selten grosser als ein Hirsekorn (mlllar) ist, daf�r aber in vielen, ja unz�hligen Exemplaren nebeneinan�der gefunden wird. Die Verwirrung der Namen und Hegrille, welche anl�sslich dieser schon durch Reinhard begr�ndeten, von Virohaw aber durchgef�hrten strengen Untorscheiflnng entstanden ist, wird durch den (Jmstand nicht gemindert, class that-S�chlloh k�sige IDntZttndung und MUlartuberoulose sehr gowohulich neben einander vorkommen, ja, loh glaube nur einer allgemeinen (Jeberzeugung Ausdruck zu geben, wenn ich behaupte, dass jene Reformatoren der Tuberkellehre zu weit gegangen sind und dem h�ufigen Nebeneinander von k�siger Entz�ndung und Tnbercnlose nicht gen�gend Rechnung getragen haben. Die iomneo'sohe Auffassung , wonach dio raquo;graue Granulationlaquo; lediglich als das unfertige Vorstadium des k�sigen Knotens er�scheint, musste freilich aufgegeben werden. Aber in welch' bedeutendem Lichte er�scheint uns heute Jenes Nebeneinander des eruden und dos grauen Tuberkels, wo wir wissen, dass das graue Kn�tchen das Product einer Impfung ist, welcher der Organismus von Seiten der k�sigen Einlagerung theilbaft geworden ist? Und dabei brauchen wir nicht stehen zu bleiben. Wir m�ssen vielmehr anerkennen , dass es eine constitutionello Krankheit, eine Abnormit�t der gesammten Vegetation des K�rpers giebt, die Scropbuloso, durch welche k�sige EDntzttndungsprodncte vorzugs�weise, Ja beim Menschen raquo;fastlaquo; ausschllesslloh geliefert worden. So ist aufs Neue eine limitirte Solidarit�t des eruden und des iniliaren Tuberkels hergestellt auf Qrund-lage einer constitntionellen Krankheit und gewiss im Sinne Derjenigen, welche mit diesen Leiden praktisch zu schaffen haben. Diese werden um den Preis einer natnr-gem�ssen Auffassung von Sorophulose und Tuberkulose gewiss dareinwilligen, fortan den eruden Tuberkel raquo;nicht in allen F�llenlaquo; als das k�sige Product einer scrophul�sen Entz�ndung, den mlliaren aber als ein Resorptlonsku�tolien anzusehen, welches auch bei Nichtscroplml�sen vorkommen raquo;kannlaquo;. Treten wir nach diesen Vorbemerkungen in die Materie selbst ein und gehen dabei von der Betrachtung der Scrophulose an sich aus.

^ 111. Scrophulose. Ich habe die Scrophulose eine Anomalie der gesamm�ten Vegetation genannt. Ern�hrung und Wachst hum vollziehen sich anders wie ge�w�hnlich, was besonders deutlich hervortritt, wenn Ern�hrung und Waelisthum durch Entzlludungsrelze zu execssiven Leistungen angeregt werden. Fine blasse, d�nne Haut, Zartheit der Glieder, erh�hte Reizbarkeit des Nervensystems lassen die scro�phulose Constitntlonsanomalie zwar auch ohne die Fntz�ndungsprobe voraussetzen, und ich will gleich hier der festen Ueberzeugiiug Ausdruck geben , dass eine zum K�rpergewicht nnverh�ltnissm�ssig geringe Quantit�t Blutes, ein Zur�ckbleiben der Blutentwickelung gegen�ber der K�rperontwickelnng der wichtigste Factor der Scro-phulose ist, � eine gewisse Sicherheit erh�lt unsere Diagnose erst dann, wenn uns ein cigenthilmlicher Verlauf aller, oder fast aller Entz�ndungsprocesse dar�ber ver�gewissert hat. Hei einem sonst normalen Individuum erwarten wir. dass alle aeuten Entz�ndungen der Schleimh�ute , Knochen , Dr�sen und anderen Organe in verh�lt-

II. Die pathologische Neub!ldunglt;

nissiuiisxig sclincllcmTempo vorlauieraquo;. Wir erwiuton nach eiiiiguuTagen Bntsoheidung (lariibtM^-, ob ein ent��mlliehes Infiltrat vereitern und einen AbsoeSB bilden, odor ob (ts sioli zertheilen werde, wir erwaiten, dass eine katarrlialisehe Tracheobroiicliitis, (!oii-jnnetivis etc. naeli einigen Tagen ein dUunflttSsiges eiteriges Secret liefern und durch diese Auswanderung der Inliltrat-Zellen an der Oberfl�che die Selileimiiaut zur Norm znr�ckgel'iilirt werde. Anders beim scrophul�sen Iiulividimm. Hier besteht eine un�verkennbare Neigung zu einer Verschleppung des abnorinen Zustandos. Das zeilige Infiltrat des Bindegewebes schwindet nur sehr allin�hlich wieder odor es bleibt vor�laufig ganz liegen und macht an Ort und Stelle regressive Metamorphosen durch, welche In die Kategorie der Verk�suug' geh�ren. Eine Erkl�rung dieses absonder-Uohou Verhaltens hat man nat�rlicherweise zun�chst in der Qualit�t der serophiil�sen EntzUndungsproducte zu suchen. Mit Kocht bat Vwo/iow auf den �berwiegenden Zellenreiehlhum derselben hingewiesen , ich habe selbst die Aufmerksamkeit auf ge�wisse Besonderheiten der sorophul�sen Infiltrat - Zellen gelenkt. Dieselben sind durehsehnittlicli gr�sser als gew�hnliche Kxsudatk�rperehen, haben ein matt gl�n�zendes Protoplasma und InTbeilung begriffene oder doppelte, kernkOrpercheubaltende Kei'no. Es macht mir ilen Kindruck, als ob die ausgewanderten farblosen lilut-k�rperehen beim scrophul�sen Individuum eine Neigung' h�tten, w�hrend ihres Auf�enthaltes im Bindegewebe anzuschwellen und dann allin�hlich zu erstarren und abzu�sterben. Ebenso wichtig aber als die Quantit�t und Qualit�t der Zellen ist die prim�re Trockenheit der scrophul�sen Entz�ndungsproduote und diese d�rfte ziemlich direct auf den mangelhaften Gef�ssturgor (s. oben) des scrophul�sen Individuums �berhaupt zur�ckzuf�hren sein.

Anmcrkuny. Wenn neuerdings gezeigt worden ist, dass die Auswanderung der Zellen aus den Gefassen nicht wohl auf den in den Gelassen herrschenden Blutdruck zur�ckgef�hrt werden k�nne, so gilt dies keineswegs auch von dem fl�ssigen Kntz�ndungsproducte. Im Gegentheil sind sich Blutdruck und Quantit�t der austretenden Blutfl�ssigkeit direct propor�tional. Wo jener das normale Muass nicht �berschreitet oder sogar geringer ist als normal, da unterbleibt die il�ssige Kxsudation oder es kehrt sogar ein Theil der Vareuchymlliissigkeit in die Getasse zur�ck, das Exsudat trocknet aus. Der Wnsserreichtluim des Exsudates ist auch ein viel richtigerer Massslab f�r den Blutdruck des Kntz�ndungsgebietes, als etwa die Ausdehnung der Gelasse und ihre Anf�llutlg mit Blutk�rperchen. Letztere h�ngt zum gros-seu Theil von der Nachgiebigkeit der Gel'dsswiinde und der Klebrigkeit der Blutk�rperchen ab. Bei den scrophul�sen Hyper�mien sieht man gar nicht selten die Venen und (.'apillaren stark geschl�ngelt und mit dunklem, bl�ulich transparentem Blute gelullt. Dass diese Ge-f�sst'�llungen und Ausdehnungen unter dem Einfl�sse einer mechanischen Dilatation ent�standen, wird Niemand bezweifeln, ihr Fortbestehen aber h�ngt, wie gesagt, von anderen i'aktoren ab, welche mit dem Blutdruck nichts zu thun haben. Gew�hnlich freilich �ber�wiegt bei der Serophuloso von vornherein ein zellenreicbes Kntz�mlungsproduct �ber alle �brigen Factoren der Ent��ndung und tritt auch makroskopisch die Hyper�mie des entz�n�deten Theils in den Hintergrund.

Wir werden bei den einzelnen Capiteln des speeicllen Theils unter der Rubrik scrophul�se Entz�ndung die wechselnden anatomischen Krankheitsbildcr kennen ler�nen, als Katarrhe, Dr�senanschwellungen und Vcrschw�rungen, welche im Gefolge der scrophul�sen Vegetationsanomalie auftreten. Die wichtigste und gef�hrlichste Combination derselben ist die Tuberkulose.

sect; 113. Tuberkulose. Ich habe seiner Zeit (sect; HO) das Verhalten und die weiteren Schicksale der k�sigen l'roducte besprochen, welche, ins K�iperparenehym

:i. Die Enta�ndunii

eingeaohlosaen, Bluer naohti'ttgllohen Durobfeuobtung und Eh'welobung zug�ugllob

Werden. Sie zerfallen in kleinste k�rnige Partikel, welehe von den bemichliiirteii

Lytupbgofftsaen zusammt den obemlsobeu Erwelobnugsproduoten aufgenomrueu und

dem �brigen Korper einverleibt weiden. Dass dieser Vorgang die Bedeutung einer raquo;Impfung des Individuumslaquo; mit kilsigoin Material, also raquo;einer Solbstimpfnngu hat, liegt auf der Hand. Der Impfung folgt die Eh'Uptlon von Miliartuberkcln in der Kegel auf dem FUBSe nacb. Theils in der unmittelbaren N�he des K�seherdes, tbella in entfernteren Tbellen des Organismus treten die charakteristischen grau-diirchscheinenden Kn�tchen auf, welobe wir Miliartuberkeln oder Tuberkeln schlcclit-liin nennen.

Ueber Zahl und .Stellung der miliaren Kn�tchen lassen sich nur ungef�hre An�gaben machen. In der n�chsten Umgebung oder im Innern des scrophui�.sen Ent�z�ndungsherdes sind sie in der Regel sehr zahlreich. Dichtgedr�ngt vereinigen sie sich oft zu einem zusammenliangenden , das ergriffene Organ

destruirenden Infiltrat (Harnwege, Niere, Hoden, Hirn, Milz) oder man sieht sie perlsehnurf�rmig gereiht den Ver�lauf der abf�hrenden Lympbgefftsse oft weithin bezeichnen, wie es die beigegebene Abbildung von einem tubercul�sen Geschw�re des Darms zeigt (Flg. 39). Demn�chst bilden die zu dem locus atl'ectus geh�rigen Lymphdr�sen einen Llebllngssltz der Miliartuberkeln. Hier verursacht ihr Auftreten eine h�chst charakteristische, in Verk�sung �ber�gehende Intumescenz. (Siehe Specieller Theil, Lymphdr�sen.) Von den �brigen Organen des K�rpers ist die Leber in der Kegel dichter mit miliaren Tuberkeln durclis�et, als man vor der mikroskopischen Untersuchung anzunehmen geneigt ist. Pia mater und ser�se H�ute partieipireu oft In der Weise, dass ihre Miliartuberkulose mit Entz�ndung combinirt als

Arachnitis, Peritonitis etc. tubercidosa die letzte Krankheit und Todesursache des Patienten wird. Seltener enthalten das Knochenmark, das Herzfleisch, die Nieren Miliartuberkeln, eine wirkliche Immunit�t scheint kein Organ zu besitzen,

Flg. 39. Uannluborouluso.

Aussciitliu'lie des Darms mit, Ulliartuberkoln beset/t, wo innen ein Ge.schwiir raquo;ich boflndot. NatUrliobo Gr�fiso.

welches (iefiisse und Bindegewebe enth�lt. Die ganze Inva�sion der Miliartuberkulose erinnert an die sp�ter zu besprechende Invasion der malignen Geschw�lste. Die drei Etappen der letzteren ; locale Infection , Infection der Lymphdr�sen und generelle Infection zeigen sich liier wie dort. Die Resorption erfolgt durch die Lymphbahnen, die Generalisation durch das Blut. Die Affection der Lymphdr�sen bildet in geraumer Zeit einen sch�tzenden Damm gegen die Kin-wanderung des Giftes, der hier in vielen F�llen �berhaupt nicht durchbrochen wird. Ist er aber durchbrochen , so treten die disseminirten Miliartuberkeln in der Kegel nicht an den Lymphgef�ssen, sondern an den arteriellen Uebergangs- und den Ga-pillargcf�sscn auf, ein Zeichen, dass von da ab die Krankheit im Blute residirto und von ihm ans ihre verheerenden Wirkungen aus�bte. Die Untergrabung der Gesammt-em�hrung durch die Tuberkulose erfolgt um so rapider, als es sich hier von vorn�herein um schw�chliche, blutarme Individuen handelt, welche schon durch das langwierige Prim�rleiden ersch�pft sind.

Gehen wir nun zur Histologie und Hlstogeule des grauen Kn�tohens �ber.

88nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ll. Die pathologUohs Neubildungi

sect; 118i Wir halten vorl�ufig noch im der Wesenaelnlielt des mlliareu Tuberkels

fest, �b wir noch lange in der Lage sein werden, dies zu k�nnen, ist angesichts der zahlreichen und eingehontlon Forschung�n , welche uns die neueste Zeit �ber den Tuberkel gebracht hat, zweifelhaft. Noch liisst es sich denken, dass �rtliche und individuelle Verschiedenheiten die zu Tage getretenen Differenzen in der Textur so�wohl als in der Structur erkl�ren. Doch halte ich es schon jetzt f�r geboten, sorg�f�ltig dar�ber zu wachen, dass nicht Dinge k�nstlich zusanunengchalten werden, welche unter unsern H�nden aus einander fallen. Nach dieser Vorbemerkung ge�bietet es die Vorsicht, beim Zusainmenstellen dessen, was die bis jetzt studirten Formen des miliaren Tuberkels im Hau Uemeinschaftliehes haben , stets auch die Differenzen Ina Auge zu behalten und erst am Schl�sse noch einmal den Versuch einer Hegrift'sbostimmung zu wagen.

�ebereinstimmend ist bei allen miliaren Tuberkeln die Oruppirung der Ge�schwulstmassen um gewisse Anh�ufungscentra. Es giebt Tuberkel, welche nur ein Anh�ufungscentrum besitzen : diese sind ausserordentlich klein und weit entfernt, auf die Bezeichnnug raquo;miliarlaquo; Anspruch machen zu k�nnen. Die wirklich hirsekorn-grossen Kn�tchen besitzen eine grosse Anzahl (auf dem Querschnitt bis 20) Anh�u�fungscentra (vergl. unten die Abbildung eines Miliartuberkols von der Lunge). Es giebt aber Neubildungen, welche heute noch zu den Tuberkeln gez�hlt werden, ob�gleich 7'/'. Wagner bereits versucht hat, dieselben als (ieschwiilste sui generis darzu�stellen', Tuberkeln von so betr�chtlichem Umfang, dass sie als flachrundliche knorpei�hnliche H�cker von 0,001quot;' H�he und durchschnittlich 0,005'quot; Breite an der Oberfl�che der ser�sen H�ute hervortreten oder bis h�hnereigrosse Knoten im Ge�hirn etc. bilden. Bei diesen grossen, confluirenden Formen w�re es ein unn�tzes Bem�hen, die Zahl der Anh�ufungscentra absch�tzen zu wollen.

�ebereinstimmend ist ferner, was wir in den Anh�ufungscentra finden, voraus�gesetzt, dass wir etwas Besonderes darin finden, n�mlich eine gewisse Menge dichter feink�rniger Substanz, welche nach aussen ziemlich scharf begrenzt ist und zahlreiche, meist randst�ndige Kerne enth�lt (Fig. 10. laquo;). Diese Elemente sind von den besten Autoren als Biegenzellen erkannt und erkl�rt worden. Eine Kioscnzelle ist stets das Verwandlungsproduct einer pr�existirenden Zelle. Ueber die Entstehung und Be�deutung dieser Riesenzellen ist gerade jetzt die Discussion in vollem Flusse. Ich be�kenne mich unter dem Einfl�sse zahlreicher eigener Beobaehtnngcu, welche ich �ber diesen Punct gesammelt habe, und der schonen experimentellen Studien von Zwc�er (Centralblatt 1S71 und Habilitationsschrift: Zur Histogeuese des Miliartuberkels) zu der Ueberzougung, dass die Hiesenzellen der Tuberkel das angeh�ufte Baumaterial f�r eine entsprechende Zahl raquo;nicht entstandenerlaquo; Zellen sind. Ich sah Kiesenzellen-�hnliches ans farblosen Blutk�rperchen durch OOj Ueberladung des Blutes entstehen und m�chte auch hier an eine St�rung des Gaswechsels im entz�ndlichen Exsudate glauben. Ohne Sauerstoff keine Zelleutheilung.

Was nach aussen von den Anh�ufungscentren folgt, also die eigentliche Sub�stanz der Neubildung, hat entweder nur den Charakter einer dichten Infiltration mit kleinen Zellen (Fig. 10. 2), oder es ist ein h�her entwickeltes, der Bindosubstanzreihe nachgebildetes Gewebe. Recht h�ufig findet man eine lymphadenoide Textur, entweder in der Weise, welche Wagmr zu der Bezeichnung des Tuberkels als

1) Tubcrkeliihiilichcs Lympbadenoin.

;t. Die BntzQndung.

liympluuli'notn Veranlassung laquo;ab, wo wir ein relativ starres Kasernetz mit breiten Kuoteiipimeton utul verb�ltnlssmftSSlg engen Masclion antreffen, wolehe sparsam nnd locker liegende r^yniplik�rpereiieu enthalten, oder so, wie in Fig. 10. 4, wo ein sehr zartes, f'einfadiges Strickwerk in seinen weiten Maschen entsprechend grosse, an Kpitlielien erinnernde Zellen enth�lt. Diese letztere Modification ist charakteristischer, weil sie von den normalen Typen durch die eigcnthilmliche Gestalt der eingelagerten Zellpn abweicht (Flg. 40.1). Dieselben sind aus einer feingranulirten, stark iloht-hrechenden, wahrscheinlich sehr dichten Substanz gebildet, scharf contoiirirt, wenn

iii�

Fig. 40. u. Sogenannte KtosenKOllen der Toborkel (nach Langhant und Sc/nippri). 1. Qr�ssoro Tuborkolzollen. 2. Lymplik�rpcrohenKlinliobo Zellon, :!. Gr�ssore Tuberkelzollon mit endogener Zellenbildung, �. (). 7. Die Knt-Atehung dor grtisson Tuborkolzollen aus Perltbolten der kleinen [llrngefHsso.

auch membranlos, dabei rund oder rundlich-eckig und wohl zehnmal so gross als ge-wohnlieho Lymphk�rperchen. Sie besitzen einen oder mehrere , paarweis gestellte gl�nzende Kerne. Die Kerntheilung ist hier die Vorbereitung ZU einer endogenen Bildung von kleineren Zellen, wie sie in Fig. 40. 3 abgebildet ist. Wem es darum zu thun w�re, irgend eine Zelleuform mit dem Namen raquo;Tuberkelzellenlaquo; zu belegen, der mllsste sich an die in Rede stehende halten. Dieselbon sind bis Jetzt vorzugsweise an Miliartuberkeln aorophul�ser Individuen betrachtet worden und erinnern unmittel�bar an jene Zellenformen, welche ich als Acmestadien des scrophul�s-entz�udlichen Infiltrats beschrieben habe.

'.raquo;0

II. I)k' pathologisohfi Neubildung.

IM Kaniiiehcii mid Meorscliwciuelicii ist am liiiulig.sfen ein eiufjicheru.s kleiu-aelUges Qrauulfttionsgewebo das Hauptoonstitueus des Tuberkels. I5ei Sypbilitisohen

findet sicli gern diu^- sogenannte raquo;indnrirtelaquo; Tuberkel. Dieser bestellt fast nur aus einem derben faserigen Bindegewebe, welches um die einzelnen Seliiclitungscentni eoneeiitriseli gelagert) zwischen die benaehbarten aber bandartig eingelloeliten ist.

Sehr eliarakteristisch i'dr alle Tuberkel ist der absolute Mangel an Hlutgef�ssen in der Substanz dieser Neubildung. Durch kein Mittel anatomischer l'r�paration l�sst sich die Form und (Jr�sse der Tuberkel so exact demonstriron, als durch eine m�g�lichst vollst�ndige Injection der betre�enden Organe. Sie treten dann als weisse l'uncte scharf und deutlich aus der gef�rbten Umgebung hervor.

sect; 114. Hiernach erscheint der Tuberkel als ein miliarer Entz�ndungsherd oder als eine entz�ndlich-hyiuirplastische Neubildung in der unmittelbarsten Umgebung eines laquo;gereizten Puuctesraquo;. Dieser raquo;gereizte l'unctlaquo; ist als solcher oft durch die Anwesen�heit von Kiesenzollen charakterisirt, die Neubildung hat wohl hie und da etwas Spe-olflsches, z. 15. Scrophul�sos, Syphilitisches etc., im Ganzen aber folgt sieden Typen der gew�hnlichen eutz�ndllohen Neubildung. Dass es einmal gelingen wird, das raquo;l'nnctf�rmigelaquo; der Reizung auf die Qualit�t des Keizes, etwa ein kleinstes festes Partikelchen k�siger Substanz, zuriiekzuf�hren, ist wohl wahrscheinlich. Einstweilen aber m�ssen wir uns begn�gen, die Frage zu ventiliron, weiches denn die prim�r ge�reizten Flemente seien, um von dieser Seite einen n�heren Einblick in die llistogenese des Tuberkels zu gewinnen.

Die Tuberkel k�nnen, wie bereits erw�hnt, In allen Organen des K�rpers vor�kommen, welche Bindegewebe und CJef�sse enthalten. Der intermedi�re Ern�hrungs�apparat ist der ausschliessliche Erzeuger auch dieser Neu�

bildung. Wahrscheinlich k�nnen alle stabilen Zellen des�selben, an der Spitze die Endothelien der Blut- und Lymph-gef�sso {His] zu Angrifl'spuncten des pathologischen Reizes werden. Dass die vielkernigen Riesenzellen, welche wir in den Schichtungsoentren der meisten Tuberkel linden, jene prim�r gereizten Zellen seien , ist eine Hypothese , welche durch die Beobachtung einer Umwandlung gereizter Endo�thelien des Netzes in Biesenzeilen gest�tzt wird. Wie ich auch bereits mehrfach betont habe, sind nicht alle Tuberkel raquo;riesenzellenhaltigraquo;, so die Tuberkel, welche an der Aussen-fl�che der Hirngef�sse vorkommen (Fig. 41). In einem

v lt;\\

Falle dieser Art konnte ich die Entstehung der grossen (sorophul�sen) Tuberkelzellen ans dem Perithelium mit

voller Sicherheit verfolgen (Fig. 40),

Das rerithel der kleinen Hirngef�sse hat sehr blasse, platte, runde. Kerne, welche sich am intacten Qef�ss als

st�bchonf�rmige, zwischen der �usseren Contour desselben

Flg. 41. Millar.- Tubovkel, olnom HlrngofSss unaltzcnd.

und der Muskelschicht eingebettete Gebilde darstellen.

Diese Kerne sind nicht nackt, sondern liegen in einer kleinen Menge fein granulirter Substanz, welche vorzugsweise in der L�ngsrichtung des Ge-filsses angeh�uft ist. Eine betr�chtliche Vermehrung der Frotoplasmareste um die Kerne und eine Vervielf�ltigung der letzteren durch Theilung d�rfen als der erste

4. Die Oegchwttlste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 91

Act der Tuberkolz�llcnbildiuig augeseheu werden (Fig. 10. 6), Die Kerne r�cken aus einander und, w�hrend sich an einigen der TbeilllOgSVOl'gailg wiederholen rna^, treten andere in eine eigenth�mliche Ver�nderuiig ein. Sie nelnnen statt der platt�gedr�ckten seheibciifiirniigcn eine mehr kugelige (iestalt an, werden in Folge dessen kleiner; vordem sehr blaslaquo; und fein granulirt, weiden sie jetzt starkgl�nzend und homogon, kurz, sie nehmen dasjenige Aeusserc an, welches wir als charakteristisch f�r die Kerne der Tuberkelzelleu hervorgehoben haben ; gleichzeitig treten Ver�nde�rungen in der n�chsten Unigebnng des Kernes ein. Das Protoplasma wird daselbst st�rker lichtbrechend, also wohl (lichter, so dass der Kern von einer mattgl�nzenden Kugel umgeben erscheint; an der Grenze dieser Kugel zeigt sich eine anfangs ver�waschene, sp�ter scharf hervortretende Linie, und hiermit ist das ganze Gebilde nach aussei] hin abgeschlossen, die Tuberkelzelle in ihren wesentlichen Theilen vollendet. Fig. 10. (i stellt abgerissene Fetzen der Adventitia von der Wachsthumsgrenze eines kleinen Tuberkels dar; in der vordickten l'rotoplasmaschicht bemerkt man einerseits fertig gebildete oder sich entwickelnde Elemente, andererseits Hohlr�ume, welche denselben in Form und Grosse entsprochen; die Zellen sind bei der Pr�paration her�ausgefallen. Fig. 40. 7 zeigt den Band eines kleinen Gef�sses, in dessen Adventitia mehrere! Tuberkelzelleu und aiissor.dem Keine eingebettet sind.

So �hnlich wie hier am l'erithel der Hirngef�ssc d�rfte sich wohl an allen den gleichgebauten Endothelien , sei es der Lymphgef�ssc, der Blutgef�sse oder der se�r�sen H�ute die Erzeugung der kern- und protoplasmareichen Producte im Innern der miliaren Tuberkel gestalten. Wir glauben einstweilen, dass auch dieKiescnzellen durch monstr�se Hypertrophie einzelner pr�existirender Elemente entstehen k�nnen, doch erinnere ich in dieser Beziehung an die Restriotiouen, weiche uns oben (sect; 113) geboten schienen.

Ueber die Entstehung der �brigen Hestandtheile des Tuberkels k�nnen specielle Angaben nicht gemacht werden. Das Ganze tr�gt wie gesagt den Stempel einer reactiven Entz�ndung, welche entsprechend der evidenten �rtlichen Beschr�nkung des Keizes einen geringen Umfang hat, von der Qualit�t des Keizos aber nur bis zu einem gewissen Grade beeinfllisst wird.

4. IMc Oesclmilstt'.

sect; 115. Da wir in diesem Capitel zum ersten Male der vielgebrauchten Bezeich�nung raquo;Gesell wul stlaquo; (o-f/oc) begegnen, k�nnen wir nicht umhin, uns �ber den Inhalt und die Bedeutung derselben in K�rze Rechenschaft zu geben. Wir sind als Aerztc um so mehr geneigt, einer Neubildung den Namen Geschwulst zu geben, je weniger sie die bekannten Eigenth�mlichkeiten des Entziindiingsproccsses zeigt, und zwar :

l. Je weniger ein Entz�ndungsreiz als urs�chliches Moment nachgowiesen werden kann, je mehr die Neubildung den Charakter eines raquo;Freiwillig-Entstandcncnlaquo; bat. Dass hier, wie, �berall in der Natur, von einer wirklichen Spontaneit�t nicht die Rede ist, versteht sich von selbst. Aber wir sind noch so weit von einer klaren Einsicht in die �tiologischen Verh�ltnisse der Geschw�lste entfernt, dass es mehr die Sache

#9632; '

11. Die pathologische Nsub�dung.

Individueller Ueberzeuguug Isti ob man Denjeuigeu folgen'will, welche die �esohwulst ah die Localisation einer priiexistirenden Dyskrasio, einer QesobwuUtkrankhelt an-sohen, oder Denjenigen , welche das locale Leiden in allen F�llen f�r den Anl'angs-und Ausgangspunot der Gesclnvulstkrankheit halten. IHIlroth vertritt in seinem Handbuch der allgemeinen chirurgischen Pathologie den erstereu, Vtrclmo in seiner Qescbwulstlehre den letzteren Standpunct, Mit stuimonswerther Umsicht versucht es Virohoto, in jedem Falle wenigstens eine �rtliche PrAdispositton nachzuweison, nnd wenn es ihm auch nicht gelingt, die humoral - pathologischen Argumentationen ganz

aus dem Felde zu schlagen, so milssen wir doch einr�umen, dass es Geschw�lste gicht, welche einem �rtlichen Reize ihre Entstehung verdanken. Denken wir an das Bpi-theliom der Unterlippe, vcranlasst durch den best�ndigen Kitzel einer in den Zalui�ii h�ngenden Tabakspfeife, an so manche Sarconie, welche durch Drnckreiz hervorge�rufen wurden, an Fnehondromc der Knochen, welche von Bruchstellen ausgingen etc.. Ich m�chte f�r meine, Person die Aufmerksamkeit der Leser auf den Umstand lenken, dass die in �tiologischer Beziehung am meisten r�tliselhaften Sarconie und Krebse am wenigsten h�ufig in den mittleren Lebensjahren erscheinen und daher mit den Evo�lutions- nnd Inv�lntionsperioden des K�rpers in n�here Beziehungen zubringen sind. In dei'That finden wir nun, dass die Geschwulstbildiingcn bei jugendlichen Individuen vorzugsweise die Localitiiten heimsuchen, an welchen das Wachsthum der Organe auf bestimmte Puncte eoncentrirt ist, wo daher am raschesten nnd �ppigsten raquo;ge�wachsen wirdlaquo;, so am Periost und an den Fpiphyscn der R�hrenknochen, an den Kiefern, dem Mutterboden der Z�hne etc. Diese Oeschw�lste oharakterisiren sich mithin als degenerative Heth�tignngen des normalen Waelistlinins. Die Gesohwulst-bildungen des h�heren Alters beruhen dagegen anf Ungleichm�ssigkeiten der Involu�tion, nnd zwar haupts�chlich darauf, dass der Blutk�rper in erster Linie schwindet, worauf die zum lilutgef�ss-Bindegowcbeapparat geh�rigen Bestandtheile der Organe an Volumen und F�lle abnehmen und oo ipso die in ihrer Ern�hrung etwas selbst�ndigen, namentlich e pi the 11 al e n O e w o b o das Uebergewlohtbe-kommen, und bei allf�lligen Reizzust�nden zur Qeltung bringen (Oar-cinome].

2.nbsp; nbsp;Je weniger ausgesprochen neben der Geschwnlstbildung auch die �brigen Cardinalsymptome der Entz�ndung, als Schmerz, K�tlie, Temperaturerh�hung her�vortreten. Der Arzt h�lt es f�r einer besonderen Betonung werth und glaubt gern an cine Complication mit Entz�ndung, wenn eine Geschwulst Schmerzen 'verursacht oder wenn eine active Hyper�mie mit Teniperatursteigerung die Entwiokelung der�selben begleitet.

3.nbsp; nbsp;Je weniger eine Neubildung in sich die Bedingungen einer vollst�ndigen Aus�heilung enth�lt. Die Spontanheilung ist eine ganz eminente Eigenthttmlichkeit der entz�ndlichen Prooesse. Es geh�rt aber mit zu unserer Vorstellung von einer Ge�schwulst, dass sie, sich selbst �bei'lassen, weiterwachse, und wenn dies nicht ge�schieht, dass sie wenigstens einen mehr bleibenden Charakter habe. Wir k�nnten diesen Satz mit 1. zusammen auch so formnliren, dass wir sagten : Entz�ndungen entstehen nicht spontan, aber sie heilen spontan, Geschw�lste entstellen spontan, aber sie heilen nicht spontan. Ich bin mir dabei wohl bewusst. Nichts weniger als ein Axiom ausgesprochen zu haben. Oft genug ist der Fall beobachtet worden, dass ge�stielte Geschw�lste von selbst abfielen, will man doch selbst die freiwillige Abstossnng ganzer Krebsknotcn beobachtet haben.

#9632; #9632;

�I. Die Oesclnv�lste.

{J HG. Fragen wir nach dimi nat�rlichen Gninde diesor, icli m�chte sugon in-stinctivuii IJutersoheldung des Arztes, so k�nnen wir einen solchen nur in den ohen

(sect;71) niiher er�rterten VerU�ltnlsgen der hUtologisohen Eutwlokelong linden. Die

entzflndllohe Neubildung wird wesentlich durch den Zusainmenlaul' der mobilen Zellen des BlutgefflSS-BindegewebSB/Stems am Orte der Heizung erzeugt, daher das schnelle

Erscheinen und das beinahe spurlose Verschwinden derselben, die Geschw�lste folgen

in ihrer Blltwlokelung mehr den Kegeln des physiologischen Wachsthums, daher das Bleibende, Organartige ihres Daseins. F�r die hjperplastischen Geschw�lste (sect; 7(i) ist die Uichtigkeit dieser Anschauung an sieh v�llig einleuchtend. F�r die soge�nannten heteroplastischen Geschw�lste, welche, wie wir sect; 77 sahen, zu Stande kom�men durch das �berwiegende Hervortreten ein es beim Wuchsthum betheiligten Factors, sei es des intermedi�ren Ijrn�liruugsapparates, sei es des Gpitheliums, m�ssen sich weitere Anhaltspuncte ans der Kinzelbetrachtung ergeben, Wir nennen nach dem Vorgange Viro/tow's raquo;histioido Geschw�lstelaquo;, welche wesentlich aus einem Gewebe und zwar durch die ausschliessliche Thiitigkcit des intermedi�ren Krnah-rnngsapparates aufgebaut sind, raquo;organolde oder epithelloide Gesohwttlstelaquo;, welche wesentlich auf einem ungeb�hrlichen Wachstlmin des Epithels mit Betheiligung des intermedi�ren Em�hrungsapparates beruhen.

sect; 117. Mho wir indessen zu der Betrachtung der einzelnen Goschw�lste schreiten, wollen wir einige Bemerkungen �ber die makroskopischen Formen derselben und �ber ihr Verh�ltniss zum Gesanmitorganismus vorausschicken. Es h�ngt in Beziehung auf die slussere Form Vieles vom Standorte der Neubil�dungen, insbesondere davon ab, ob die Neubildungen mehr im l'arenchym oder mehr an der Oberfl�che der Organe ihren Sitz haben. Ich bin mir wohl bewusst, dass eine derartige Unterscheidung nicht in aller Strenge durchgef�hrt werden kann; indessen handelt es sich hier �berhaupt nicht um scharf begrenzte, sondern um m�glichst brauchbare Definitionen gewisser vom Arzte f�r das Bed�rlniss des Arztes erfundener KunstausdrUoke, es handelt sich nicht um eine Einthellung der Neubildungen, sondern um eine Uebersicht ihrer makroskopischen Formen:

A. Wenn die Neubildungen im Parenchyme der Organe ihren Sitz haben, so stellen sie sich dar:

1) als gleich massig o Vcrgr�sse rung des Organs in allen Dimensionen (Intumescentia), die Hypertrophie im �ltesten und unwissenschaftlichsten Sinne des Wortes. Hierbei handelt es sich entweder um eine gleichm�ssigc Vermehrung s�mmtlicher das Organ constituirender Gewebe, oder um die Voluinszunalmie cities gleich massig durch das ganze Organ vertheilten Structurelementes. Wenn es nicht gerathener w�re, den Ausdruck Hypertrophie �berhaupt zu vermei�den , so milssten wir die erste Form als echte, die zweite Form als unechte Hypertrophie bezeichnen. Als Beispiel f�r jene mag hier die Arbeits-Hypertrophie der Muskeln Erw�hnung finden, an welcher nicht bloss die Muskelfasern, sondern auch das Perimysium und die Gef�sse theilnehmen, so dass sich bei der mikrosko�pischen Betrachtung der hypertrophische Muskel vom normalen nicht unterscheidet. Aehnlich verh�lt es sieh mit gewissen Hypertrophien der Milz und Lymphdr�sen, Dagegen sind als echte Hypertrophien alle Jene gleichm�ssigen Anschwellungen zu bezeichnen, welche durch eine Vermehrung des interstitiellen Bindegewebes an Dr�sen, Muskeln etc. erzengt werden. Wie schwebend aber der ganze Begriff der Hyper-

II. Die pathologtsohd Nsubililung.

tropliie. Hoi, ist daraus ersichtlich, (lass auch gelegentlich die Fettinliltratiou als Hypertrophie zugelassen wird.

2) als Knoten (Nodus). Unter Knoten versteht man eine uinschrieheno, runde oder rundliche Anschwellung. Ks gieht Knoten von der verschiedensten (Jr�sse, vom kaum sichtbaren K�rnchen bis zur Grosso eines Manneskopfos. Die Or�sse ist direct und allein proportional der Quantit�t des neugebildeten Gewebes. Spaltet man ein Organ, in welches ein Knoten eingebettet ist, so springt derselbe mehr oder weniger stark �ber die Sohnittfl�ohe hervor. Wir dttrfen somit annehmen, dass der Knoten auf das umgebende, aber nicht betheiligte l'arenchym mehr oder weniger zerrend.

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Fig, 4'J. Makroskopische Formen (Iit paihologisohen Neubildung. Sohomatisoh. Das Schrafltrte bedentot das normale Parenoliym. laquo;. Dlo gleiobm�ssigo Ansohwollung eines ganzen Organes, ol. Die normalen Gren�on. /'. Der Knoten (Nodus)i ^. lgt;ie [nftltratlon, d. Waohstkum eines Knotens durch infiltration. 8, Dioflache Anschwellung. /. Der lliikcr (Tnber), y. Die Warze (Papilla). /(. Der Pilz (Fungus), i. Die gestielte Geschwulst (Polypus), k. Die dendritische Vegetation (PaplUoma).

dehnend, aus einander dr�ngend wirkt. Damit h�ngt auch zusammen, dass er sich gern in der Richtung des geringsten Widerstandes vergr�ssert, und dass er, wenn er an und in der N�he der Oberfl�che liegt, einen kugeligen Vorsprung veranlasst. Das Mehr oder Minder aller dieser Eigenschaften wird einerseits ebenfalls durch die Quantit�t dos nengebildcten Gewebes, andererseits aber und zwar in umgekehrter Proportion durch die Quantit�t desjenigen Gewebes bestimmt, welches durch die Neubildung substituirt wird. Der Knoten dr�ngt und protuberirt um so mehr, je ge�ringer der verbrauchte Substanztheil des erkrankten Organes ist. Es giebt Knoten, welche, wenn sie eine gewisse, sehr massige Grosse erreicht haben, schon aufh�ren, durch Fortpflanzung des Processes auf das anstossende Parenchym (durch Apposition)

I. J)ic QesohwttUte.

Kgt;

zu waohssn, und fortan durch Neubildung in Ihretn lunern [oentrales Waohstbum)

sich vorgr�ssorn. Der Knoton wird in solclicii F�llen fast zum fremden K�rper. Die oben erw�hnte raeobaulsohe [nsnltatlon der Naohbarsohaft wird so intensiv, dass sie

ZU einer chronisclien �ntzttndung und Neubildung- von Bindegewebe f�hrt. Letzteres stellt sich, Je grosser der Knoten wird, um so deutlicher als eint! Kapsel dar, welche

nur an einzelnen Funoten, nttmlioh da, wo die (ief�sse hin�ber- und herttbertreten,

in einer festeren Verbindung mit dem Knoten stellt, im �brigen aber demselben eine feuchte, glatte, oft mit l'tlasterepithe! bedeckte OberM�cbe entgegenstellt. Die Frage, wodurch dleseLookerung des ursprOnglioh ohne Zweifel bestandenen Zusammenhanges herbeigef�hrt werde, kann nur auf einem Umwege beantwortet werden.

Ks herrscht, wie ich glaube, dar�ber keine Meinungsverschiedenheit, dass die Binueui'�nme des Bindegewebes, z. B, die Sohleitnbeutel, dadurch entstehen, dass sich die Organe in toto an einander verschieben, und der hierzu n�thige Spielraum durch eine partielle Hlrweiohung der Bindesubstanz gesohafTen wird. Das weit-mascliige, areol�re Bindegewebe ist die untergeordnetste, die Gelenkh�hle ist die vollkommenste lOinrichtung dieser Art. Der Bewegung eines inneren Organes an einem anderen ist aber unser Fall durchaus analog, indem eine Vergr�sserung der Oberd�che des Knotens nicht ohne Verschiebung seiner Beruhrungspunete mit den Naohbartheilen zu denken ist. Man balle, die eine Hand zur Faust, lege sie in die ge�ffnete andere Hand'und entfalte dann alhnilhlieli die Finger der geballten, so er�h�lt man eine ungef�hre Vorstellung dieses Vorgangs. Die Aulfassungen der vor�letzten Epoche unserer Wissenschaft weichen hierin ebenso von den unsrigen ab, wie die fr�here Deutung der Brutr�ume in Zellen von der heutigen. Man Hess die Kapsel als cystischen oder zelligen Hohlraum pr�existiren und darauf das Neoplasma in dieselbe ergossen werden '.

3) als Infiltration. Wir begegnen hier demselben Worte zum zweiten Male, freilich in einein ganz anderen uneigentlichen Sinne. Wenn wir von einer Tuberkel-inflltration der Lunge, von einer Krebsinfiltration der Leber sprechen, so meinen wir damit eine gleichm�ssige Anschwellung und Verdichtung gr�sserer Abschnitte dieser Organe, welche durch eine Ablagerung der Neubildung in sehr zahlreichen, aber kloinen Ueerden verursacht wird. Somit steht die Infiltration in der Mitte zwischen der gleiehm�ssigen Anschwellung einerseits, und dem Knoten andererseits. Wir brauchen kaum zu bemerken, dass nach beiden Seiten bin alle m�glichen Ueber-g�nge existiren. Sind z. B. die Tuberkelherdo etwas grosser und mehr vereinzelt, so lassen wir die Infiltration zur Granulation werden , und wo es sich um einzelne umschriebene Tuberkelherdo handelt, wie zuweilen im Gehirn , sprechen wir von einem Tuberkelknoten. Ebenso ist regelm�ssig die Infiltration au der Grenze solcher Knoten zu finden, welche sich mehr durch peripherisches als centrales Wachsthum vergr�ssern. Man bemerkt hier schon mit Loupcnvergr�sserung neben einem krie�chenden Vorw�rtsdringen in die Nachbarschaft, bei welchem die Continuit�t mit dem Hauptknoten niemals unterbrochen wird, ein mehr sprungweises Vorr�cken, welches dadurch geschieht, dass sich in geringerem Abst�nde von der Peripherie des llauptknotens auf eigene Hand neue Kn�tchen bilden, die sich nach allen Seiten ver-

f) Am' dieser Qrnndlage fusste dia alte Blnthellnng der Qeschwfllste In systtaohe und nloht-

cystisclie. Die cystischen waren ssugletch dio gutartigen, die iiic.htcyslischen die biisartiseti. Wir werden Inder Kolge sehen, inwieweit hier der �rztliche Instinct das Hechte getroffen hat.

II. Die pamp;thologUohe Neubildung.

gr�ssern und endlich wieder mit dem Uaiiptkiiotcn ziisainnieiilliessen. Die Zone dieser KnOtoheu kann fUglioh laquo;Is Inliltrationszoiie bezeichnet werden, und daher r�hrt die inSeetlonsprotokollen �bliche Phrase, dass bereits die Nachbarschaft eines Knotens infiltrirt sei.

Der [Jebei'gang von der Infiltration zur gleich massigen Anschwellung ist nur

durch eine gr�ssere Ausdehnung der inliltrirlen Partien bestimmt. Ist das ganze Organ inliltrirt, so ist in der That nicht einzusehen, warum wir nicht von einer nni-yersellen Anschwellung desselben roden sollen.

' 1

\i. Wenn die Neubildungen an der Oberfl�che der Orgaue .sitzen, so stellen sie sich dar:

#9632;1) als Abschuppuug (Oesquamatio). Wir vorstehen darunter aiisseliliosslicli die reichliche Abl�sung von Epithelzellen. 1st diese; zugleich mit einer bedeutenden Absonderung von Fl�ssigkeiten verbunden , so bedienen wir uns des Ausdrucks Ka�tarrh , indem wir eine Bezeichnung verallgemeinern, welche haupts�chlich auf den Katarrh der .Nasenschleimhallt passt, insofern hier das krankhafte Secret aus Nasen�l�chern und Oboauen herabfllesst, xotTotamp;bsT.

5)nbsp; nbsp;als flache, beetartige Anschwellung. Dieselbe entspricht der gleichm�sslgen, allseitigen Vergr�sserung pareuohymatOser Organe und wird wie diese gelegentlich als Hypertrophie bezeichnet. Auch die Unterscheidung in echte und unechte Hypertrophie kehrt wieder. Was sie von jener unterscheidet, ist der Umstand, dass sie sich zwar �ber sehr grosse Strecken eines h�utigen Organes ver�breiten kann, aber doch nicht �ber das ganze, dass sie irgendwo an das Gesunde anst�sst und dadurch eine r�umliche Begrenzung erf�hrt, welche ihr auch die Be�zeichnung raquo;Inselartige Anschwellung laquo; eingetragen hat. Sie spielt bei vielen cliro-niseben Entz�ndungen der �usseren Haut, der Arterienh�utc, der Darmschleimhaut beim Typhus und bei vielen Krebsen eine Jiolle.

(gt;) als H�cker (Tuber). Je mehr bei gleichbleibender (Jrundtl�chc die H�he einer circumscripten Anschwellung zunimmt, um so mehr wird dieselbe zum H�cker. H�he und Profil des H�ckers k�nnen in gewissen Grenzen variiren ; ein sehr ver�l�ngerter H�cker wird Warze (Papilla) genannt. Die Basis aber bleibt Immer der breiteste Theil des H�ckers. Verkleinert sieb die Basis eines H�ckers, so m�ssen noth-wendigerweise die R�nder desselben �berh�ngend werden , die Neubildung erscheint

7)nbsp; als Pilz (Fungus), oder

8)nbsp; als gestielte Geschwulst (Polypus). Der Unterschied zwischen Fungus und Polyp beruht im Wesentliehen auf der verschiedenen Art und Weise, wie die Verkleinerung der Grundfl�che des H�ckers zu Stande kommt. Ist sie nur eine rela�tive, d. h. durch �berwiegende Wucherung in dem prominenten Theile des H�ckers bedingte, so bedienen wir uns der Bezeichnung Fungus. Der Fungus hat einen breiten Stiel und einen flachen Kopf. Gesellt sich aber zu dieser relativen Verkleine�rung der Basis auch eine absolute dadurch, dass der immer massiger werdende Kopf, sei es durch seine eigene Schwere, sei es durch andere Kr�fte, welche ihn fortzu�bewegen streben, an seiner Basis zieht und zerrt, so verj�ngt sich die letztere zu einem verh�ltnissm�ssig d�nneu Stiele, es entsteht ein Polyp.

6)nbsp; nbsp;als dendritische Vegetation. Dies ist unstreitig die h�chste Fonn-entfaltung, welche eine ciremuscripte Erhebung des Niveaus erfahren kann. Wie der Name sagt, ist eine baumartige Ver�stelung der Grundplan derselben. Wir

#9632; #9632;

I. Die Oescliw�lste.

lt;)7

haben einen Stamm, wir haben Zweige, die unter verschiedenen Winkeln abgehen, und wir haben an den kleinsten Zweiglein gelegentlich Blatter oder Beeren. Die gleiche Anlage linden wir bekaimtlich in den Dr�sen mit verzweigtein Ausf�hruiigs-

gange, den sogenannten aoln�aen Dr�sen, vor. Merkw�rdig Ist die formelle Uebereln-Btlmmung in der ersten Entwlokelung dieser Dr�sen mit den von der iuisseren Haut und den Schleimh�uten ausgehenden dendritischen Vegetationen ; wir werden sie bei der Betrachtung der letzteren naher ins Auge fassen. Hier gen�ge die Andeutung, dass, wie bei den aciu�sen Dr�sen, so auch bei den d�iulritischen Vegetationen in den endst�ndigen Structurbestandthellen das Wesentliche der ganzen Bildung zu suchen ist. Als solches m�ssen wir den verl�ngerten Hocker , die Papille aner�kennen. Und in der That vertr�gt sich keine andere Ansicht so gut mit dem be�kannten Enlwickelungsgange der dendritischen Vegetationen. Eine einfache Papille ist in Jedem Fnlle der Ausgangspunct. Diese treibt irgendwo an ihrer OberH�che einen seitlichen Spi'OSS , eine neue Papille , hervor, welche mit der urspr�nglichen eine dabei oder einen Stamm mit zwei Aesten bildet. Diese Erscheinung wiederholt sich und wird so das einfache Motiv f�r die complicirteste baumf�nnige (iliederung eines Keoplasmas.

Wenn ich diese Uebersicht mit der Bemerkung sehliesse , dass alle diese be�sprochenen Konnbezeichmingen sehr fl�ssiger Natur sind und an den Grenzen �ber�all in einander verschwimmen, so geschieht dies namentlich darum , weil ich keine Gelegenheit vers�umen will, um von Grund aus den vorhistologischen Irrthum zu zerst�ren , als ob mit der Beschreibung der makroskopischen Formen einer Neu�bildung irgend etwas �ber das Wesen derselben ausgesagt sei. Dieser Irrthum war so lange verzeihlich, als eingehendere mikroskopische Untersuchungen noch mit gr�sseren Schwierigkeiten zu k�mpfen hatten als gegenw�rtig; er war auch deshalb verzeihlich, weil allerdings gewisse Neubildungen die eine Form der anderen vor�ziehen, einige .sogar nur als Fungus, als Polyp, als Warze etc. erscheinen ; aber das schliefst nicht aus, dass andere ebensogut in diesen Formen auftreten k�nnen. Und Was von der �ussereu Form, gilt auch von den �brigen makroskopischen Eigen�schaften, von der Grosse, (Konsistenz und Farbe der Neubildungen, welche in fr�herer Zeit mit demselben Unrecht als Eintheihingsprincipien verwerthet worden sind '.

sect; 118. Anhangsweise m�ssen wir hier noch eines eigenth�mlichen, anatomischen Structarelementes gedenken, welches sich zu den verschiedensten Neubildungen com-plicatorisch hiuzugesollen kann, n�mlich der Cyste. Cyste nennen wir jede scharf abgegrenzte, mit Fl�ssigkeit angef�llte H�hle von runder oder rundlicher Gestalt. Wenn in dieser Definition der Cy sten wandu n g nicht erw�hnt wird, so geschieht dies darum, weil eine besondere Uystenwand, ein Sack oder Balg, zwar in sehr vielen F�llen, aber doch nicht immer vorhanden ist. Auch der Inhalt der verschiedenen Cysten ist im h�chsten Grade verschieden. Derselbe kann d�nn und wasserklar, er kann aber auch mehr fettig, breiartig. Ja er kann so dick sein, dass wir ihn kaum mehr als Fl�ssigkeit ansprechen k�nnen. Alles dieses h�ngt wesentlich von der Ent�stehungsweise der Cysten ab. Darnach unterscheiden wir:

1) Namentlich In der Oeschwulstlehre, Vergleiche hier�ber Vtrehow, krankhaften Qesohw�lsten, Berlin, hei Uirschwald, 18(34.

Hind flci srli . I.elirli. cl, path. (iewebclehru U, Anatomie, �. Aufl.

Die Lehre von den

11. Die pathologlsobe Neublldungi

ii. Retentlousoysten. Der Name sagti laquo;lass diese Oyaten duvoh Seoretverhal-tuug zu Stande kommen, und wir k�imcii blnzufllgen, dasa es sicli dabei anssoblless-lich um Belebe Secrete handelt, welche Im normalen Zustande an die freie Oberfl�che

des K�rpers, an Haut und Sehleiiidmutolierll�ehen gelangen, um daselbst entweder

abzufliessen oder anderweit verbraucht zu werden. Die unerlttssllohe Vorbedingung

einer l{etentionscyste, ist ein Reoessus der Oberfl�che, ein offen miimlcnder und blind

endigender Elohlranm, welcher durch irgendwelche ausserordentllche Bedingungen

abgesperrt und dadurch zur Oyste wird, dass das ununleibrochen zulliessende Secret an Ort und Stelle zur�ckgehalten wird und sich je l�nger Je uielir anh�uft. Dass in erster Linie die physiologischen Kccessus der �ussorcn Haut und der Schleimh�ute, ich meine die AusfllhrungSg�nge und blinden Kudigiingen der tnbul�sen und acin�sen Dr�sen in Betnicht kommen, liegt auf der Hand; dass sie indessen nicht allein in Be�tracht kommen, werden wir weiter unten zu zeigen haben.

Fragen wir, wodurch die Absperrung eines Dr�senauslulmiugsganges �berhaupt herbeigef�hrt werden kann, so treten uns da verschiedene M�glichkeiten entgegen. Die einfachste, aber seltenste Art der Absperrung ist die Verstopfung [Obturation). Feste K�rper, welche wegen ihrer (fl�sse und Schwere nicht im Stande sind, das Lumen des Ausf�hrungsg-inges zu passiren, entstehen fast immer als Niederschl�ge, Concretionen aus dem fl�ssigen Secret selbst, so die Gallen-, Harn- und Speichel�steine. Selten dringen Verstopfungsiuassen von Aussen in das Lumen der Dr�sen�g�nge ein, z. L. Lchinococcusblasen. � Ferner kann durch Verklebung (Oblitera�tion) des Ausf�hrungsganges eine Absperrung desselben herbeigef�hrt werden. Aeusserer Druck und ein wunder, geschw�riger Zustand der Oberfl�che, zumal wenn er von Narbenbildung gefolgt ist, disponirt zu dieser Art von Versohliessung, welche in ihren unvollkommenen Graden als Verengerung (Sthenosis, Stl'lotura) bezeichnet wird. Endlich ist �usserer Druck (Compression) an und f�r sich im Stande, den Ausftthrungsgang ZU verengern, einzufalten und zusammenzuschn�ren. F�r die Ge�schichte der Neubildungen ist gerade diese Entstehungsm�gUchkeK, welche sich sp�terhin mit der Obliteration zu compliciren pflogt, von der gr�ssten Wichtigkeit. Nicht bloss, dass Neubildungen , welche um die Harnleiter, den Duotus choledochus und pancreaticus ihren Sitz haben, f�hig sind, durch Gompression und Constriction diese grossen Ausf�hrungsg�nge unwegsam zu machen und dadurch colossale Ecta-sien der h�her gelegenen Abschnitte jener Schleiinhautcau�le herbeizuf�hren , son�dern dieser Process wiederholt sieh auch im Kleinen, wenn eine Neubildung die Dr�sensubstanz selbst betiilft. Einzelne llarnr�hrchen, Milchcan�lchen, iloden-can�lchen etc. werden durch interstitielle Neubildungen abgeschn�rt; das Secret sammelt sich ; je l�nger dies dauert, um so mehr geht die urspr�ngliche Form des abgesperrten llolilrauines, etwa der cylindrische Tubulus, in eine runde oder rund�liche Form �ber, es entsteht eine Oyste, deren Wandung also die urspr�ngliche Wandung des Dr�sencanalchens, deren Inhalt wenigstens im luitialstndium das Secret selbst ist.

Fine seltene, aber darum nicht weniger interessante Art von Ueton�onseysten stammt nicht von Dr�sencan�lchen ab, sondern von jenen spaltf�rmlgen, unter einander communicireudeu R�umen, welche zwischen dem Stamme, den Zweigen und Kiiulpapillen dendritischer Vegetationen �brig bleiben. Auf den ersten Blick scheint es, als ob diese Zwischenr�ume nicht im mindesten zu GystenauIngen geeignet seien.

4. Die Geschw�lste.

#9632;II!

Dieselbon gehen nicht bloss frei in einander �ber, goudern stehen auch �berall mit der AnBSenwelt In so oll'ener Verbindung, laquo;lass von einer Ausni�ndMiig' oder gar von einer Verstopfung diesei'Ausmflndung gar nicht die Rede sein kann. So ist es und

so bleibt es, wenn eine dendritische Vegetation auf einer freien, ebenen Oberfl�che ihren Site bat, Anders aber, wenn sie von der Oberfl�che eines Iloblranines ausgebt. Denken wir '/.#9632; IS, an ((in Paplilom, welches sieb vom Orifieium uteri externnm in die Scheide hinein erstreckt. Hier wird ein Zeitpunkt kommen , wo die Geschwulst das Lumen dieses ('anales so weit .�uist'�llt, dass die Wandungen desselben anfangen, einen seitlichen Druck auf die Geschwulst auszu�ben, welcher um SO st�rker wird, je mehr die Geschwulst an Volumen gewinnt. Die Papllleo neigen sich zusammen, ber�hren einander mit ihren convexen Oberfl�chen ; zuletzt verwachsen sie in den Bertthruugsliulen, und sofort zerf�llt der offene [nterpaplllarraum in eine Anzahl kleiner, r�hrenf�rmiger Reoessus, welche sich von tubnl�sen Dr�sen nur dadurch unterscheiden, dass sie auf dem Querschnitt nicht rund, sondern durch drei oder vier einspringende Bogenllnleu, die convexen'Oberfl�chen der zusammenstossenden und zusammengewachsenen Paplllen, begrenzt sind. Zur Oystenbildnng sind diese R�hren ebenso gut geeignet, wie der Drttsentubnlos , denn es bedarf nur einer weiteren Ein�wirkung desselben iiussereii Druckes, um gelegentlich den einen oder den anderen Interpaplllarratim an seiner �usseren M�ndung oder irgendwo in seiner (!ontiniii(�t abzusperren .und damii die K.ntstehung einer Retentionsoyste zu veranlassen.

#9632;

Kiy. 43. Paplllomo oystioum von dor Porttu vaglnalls. Uobergang der (nterpaplllarflpalten

In �oton�onscysten.

Wir haben beil�ufig gerade hier eine sch�ne Gelegenheit, wahrzunehmen , wie infolge der FKlssigkeitsansammlnng jede andere Gestalt des Ketentionsrauines in die Gestalt der Kugel �berzugehen bestrebt 1st. (Flg. 43.) Vor dem Beginn der Reten�tion zeigen die Intcrpaplllarr�ume Im Querschnitt drei- und viereckige Figuren mit eingebauchten Seiten und sehr spitzen Winkeln ; Figuren , wie sie allemal beim Zu-sammenstoss oyltndrischer K�rper entstehen m�ssen. Sehreitet die Fittssigkeits-ansammlung voran , so Offnen sieh einerseits die spitzen Winkel mehr und mehr, sie geben in eine parabolische, und endlich in eine Kreislinie �ber; andererseits erfahren die vorgebauchten Seiten eine allm�hliche Depression , der einspringende Bogen ver�liert sich endlich ganz , und indem sieh diese beiden Bewegungen entgegenkommen, wird der Querschnitt zum Kreise, der Retentioiisraum zur Kugel.

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Es wttrde niich zu welt fuhren, wollte ich au dieser stelle das physikalische Ge�setz, welches diesen Vorgang beberrsobt, im Detail eutwlokelu. loh will mich mit dem Hinweis beg�tigen, dass von allen Btereometrisoben KOrpern die Kugel derjenige ist, welcher bei gleicher Obertl�clie das gr�sste Volumou eiuschliesst. So lauge daher bei gleichbleibender Oberfl�che der �auiDluhalt eines K�rpers w�chst, wird dieser der Kugelgestalt zustreben m�ssen. So hier der Ketentiousranin. Nebenbei � was wir an diesem einen Beispiele vor uns sehen , das macht sicli in der Oekouomie des �r-gauismus an sehr vielen l'uucten geltend ; loh erinnere nur an die Gestalt des Auges. der Uallen- und Harnblase, des Herzens etc.

b.nbsp; nbsp; Kxsiulationscysteu. Auch dio Ivvsudationscyste ist eine Absoiulerungscyste, iu genetischer Beziehung ist sie aber gerade das Gegenthoil der keteutionscyste. Der geschlossene Hohlraum wird hier nicht erst durch die Absperriing eines Uecessus geschaffen ; er ist pr�torinirt. Schleimbeiilel, Sehnenscheiden, ser�se Sacke, Hirn-und RUckenmarksh�hlen bilden die Grundlagen der �xsndatlonsoysten, Auch kommt die Fl�ssigkcitsansamralung nicht durch das Fortbestehen der normalen Secretion zu Stande, sondern durch eine das normale Maass �berschreitende Ausscliwilziing von Blutserum mit Salzen, Hiweiss, librinogeuer Substanz und Fxtraetivstoll'en in den verschiedensten Proportionen. Mit der pathologischen Neubildung haben die Fxsu-datlonscysten wenig zu schatten; wir werden dieselben unter den verschiedensten, meist au den w�sserigen Inhalt erinnernden Bezeichnungen als Hydrops, Hygroma, Hydatis etc. bei den Urganerkrankuiigeu kennen lernen. Von grosserer Wichtigkeit f�r die Neubildungen sind dagegen die

c.nbsp; nbsp; Extravasationscysten. Eine purenehymatiise Blutung kann sehr wohl der Ausgangspnnot f�r die Bildung einer Cyste sein. Freilich werden wir schwerlich bei einem Bluterguss, wo das Extravasat einen untVirmigeu , geronnenen Klumpen bildet und das benachbarte Parenchym keineswegs glatt und scharf begrenzt, son�dern unregelm�ssig zerrissen und zertr�mmert ist, die Bezeichnung Cyste in Anwen�dung bringen. Der h�morrhagische Efeerd kann sich aber sowohl von vornherein als Cyste darstellen, wenn n�mlich das Blut zwischen zwei an sich glatte Oberfl�chen, z. E. Knochen und Periost, Knorpel und Periclioudrium ergossen wird und danach fl�ssig bleibt; wie er auch zur Cyste werden kann, wenn einerseits das angrenzende Parenchym eine bindegewebige Membran produoirt, andererseits das Blut selbst durch eine Reihe von Metamorphosen bis auf geringe Ueberreste resorbirt und durch eine klare Fl�ssigkeit ersetzt wird.

d.nbsp; nbsp;Erweichnngscysten. Wir haben unter den luvolutiouszust�ndeu der Gewebe mehr als einen Process kennen gelernt, welcher zur Erweichung , zur Bildung einer pathologischen Fl�ssigkeit fuhrt. Ich erw�hne namentlich die fettige Entartung und die schleimige Erweichung, von denen jene unter Umst�nden eine pathologische Milch, diese eine wasserklare, schleim- und eiweisshaltige Fl�ssigkeit liefert, Ist der Ab-tluss oder die Uesorption dieser ErweieliungBll�ssigkeit gehindert, so kann die locale Ansammlung derselben ohne Weiteres als Erweichmigscyste iniponiren; sie wird es aber namentlich dann thun , wenn eine scharfe, glatte Abgrenzung derselben Statt�findet. Dass eine derartige Abgrenzung der Erwcichungscyste nicht, durch eine ana�tomisch trennbare Haut vermittelt wird, liegt in der Natur der Sache. Es kann aber sehr wohl der Anschein einer solchen Haut dadurch erweckt werden, dass die an der Grenze des Erweichungsheerdes liegenden Texturelemente sich s�mmtlich in dem gleichen Stadium der Metamorphose befinden und somit eine Schicht bilden . welche

4. Dip OsBohwttUtOi

Uli

sich sowohl von dem Intaoten Parenohym ;ils von dor �rwelohnngsflttsslgksit unter-

schoklct.

So lange sich eine Erwelohungsoyste durch die weitere Verbreitung des Er-welohungevorgangea auf lt;lic Naobbarsohaft vergi'�ssert, so lange sie mit einem Worte Nichts ist als ESrwelobungsheerd, fehlt ihr eine wirkliche Klembran. Die Brweiohungs-oyste kann aber sp�terhin eine Membran bokonnneii. In diesem Falle hiirt die Kr-weiobung auf, das anstossende Gewebe Bchliesst sich organisch gegen den Brwei-obungsheerd ab. Wie alle Binnenrttnnae des K�rperparehcbyms werden auch diese pathologisch neugebiideten durch ein oontim�rliohes Bindegewebsstratuta ausgekiei-r det, welches sieb unter Umst�nden mit einem Epithel hekieidet und dann durchaus als Analoaron etwa eines Seldeimhentels anzusehen ist. Fortan beruhen alle Vor-

�

�nderungen, weiche der Cysteninbalt erf�hrt, auf dem Verkehr desselben mit den Biutgef�ssen der Membran ; nimmt seine Quantit�t zu, so ist eine Ausscheidung aus dem lilutc der Grund dieses Wachsthums. Die Erweichungseyste ist zur Absonde-rungsoyste geworden.

Zum Schl�sse wiederhole loh, was bereits in der Darstellung gelegentlich aus-gesprochen wurde, dass fUr die Gesohiciite der Neubildungen in erster Linie die Ke-tentionsoyste, dann die Brweiobungs- und Blutoysten, die Exsuda.tionsoysten aber so gut wie gar nicht in Betracht, kommen. In der Benennung der Neubildungen pflegen wir die Complication mit Cysten durch Voransetaung der beiden Silben C'y�to- anzu�deuten, als Oysto-Sarooma, Gysto-Caroinoma etc.

sect; 111). Was die Beziehungen der Geschw�lste zum G es a mint-Organismus betrifft, so k�nnen alle Geschw�lste durch ihren Sitz und die dadurch bedingte mechanische Beeintr�chtigung lebenswichtiger Organe gef�hrlich werden. Fs glebt aber eine Reihe vovi Geschw�lsten , welchen wir einen an sich b�sartigen Charakter, Mal ignitas , zuschreiben mttssen.

li�sartig nennen wir diejenigen Geschwillste , welche nicht blos f�r den Tr�ger gef�hrlich .sind, sondern welche, das Leben des Tr�gers in einer ganz bestimmten Weise bedrohen, indem sie eine constitntionelio Krankheit veranlassen , welche mit dem gedeihlichen Fortbestande der Gesammtern�hrung unvereinbar ist. Dieses All-gemeinleiden (Kaohexie) zeigt sich in einer Prostration der Kr�fte, Verminderung der Hlutmenge, Diiiiiifi�ssigkeit des Blutes, Abmagerung, erdfahler Hautfarbe, profusen Schweissen, Diarrh�en, Blutungen etc., welchen der Patient schliesslich erliegt.

Bis Jetzt war man nicht im Stande, den Grund dieses Allgemeinleidens chemisch oder mikroskopisch nachzuweisen. Die Frage, wie und wodurch die b�sartige Ge�schwulst die Kaohexie herbeif�hre , harrt ebenfalls noch der Beantwortung. Die�jenigen, weiche die Geschwulst als prim�r �rtliches Leiden ansehen, haben ein sehr begreifliches Interesse, den geschilderten Marasmus, welcher immer seeuud�r ist, mit der constitiitionellen Geschwulstkrankheit der Humoralpathologen zu identificiren und beide zusammen genommen von einer inficirenden Th�tigkeit der b�sartigen Ge�schwulst, abh�ngig zu machen. Diese, Vorstellung spricht uns deshalb ganz besonders an, weil wenigstens das eine �ber allem Zweifel erhaben ist, dass von der ersten Geschwiilsf ans eine Anregung zur Bildung neuer gleichartiger Geschwulstheerde ausgeht und sich allm�hlich �ber den ganzen Organismus verbreitet. Wir unter-

102

II. Die pathologieohe Neubildung.

sohelden In dieser Verbreitnng cles foi'mativou Reizes, der Bogeoanuten Infeotioo, drei Zeitabschnitte.

sect; 120. Im ersten Zeitabsciinitto erstreckt sicii dieselbe nur auf die unmittel�bare Umgebung des prim�ren Uoschwulstlieerdes. Sie bewirkt, dass inmier neue lleorde au der Peripherie gebildet werden, welche spiiter mit dem llanptlieerd eon-fluiren. Die peripherisohe Inliltralictn (sect; G9. 3) ist daher der stehende Waohsthnmslaquo; modllS b�sartiger Goschw�lste. Dabei m�ssen wir aiiuehmen, dass der Austoss zur Neubildung der Neubildung selbst um eine Spanne Zeit voraufgeht. Dies lehrt uns die Bogenannte Beoidi vf'ii higkeit der b�sartigen Geschw�lste. Qesetzt n�mlioli, wir haben, um dem Uebel Elluhait zu thun, die gauze Geschwulst sammt ihrer Inlil-tratiouszoue entfernt. Die Schnittfl�che schien uns nach der Operation vollkommen im gesunden Gewebe zu liegen; nirgends konnten wir auch nur eine Spur bereits statt�gehabter pathologischer Proliferation nachweisen. Dessenungeachtet werden wir in den meisten F�llen die traurige Erfahrung machen, dass an eben der Stelle, von welcher wir die erste Geschwulst entfernt haben, mithin von eben den Geweben, welche uns zur Zeit der Operation noch ganz normal schienen, nach einiger Zeit eine neue, gleichartige Geschwulst, das Reoldiv, entsteht. Wir sind daher, wenn wir den nichtkrasoologischon Standpunct festhalten, zu der Annahme geuotbigt, dass man es den Geweben eine Zeit lang nicht ansehen kann, ob sie bereits von dem formativeu Keiz getrorten sind oder nicht.

sect; 121. Das zweite Stadium in der Verbreitung des pathologischen Entwicke-lungsreizes wird durch das Ergriffensein derjenigen Lymphdr�sen bezeichnet, welche die Lymphe der prim�r erkrankten Region aufnehmen. Dass es sich hierbei um den Transport einer erregenden Substanz in den Lymphbahnen handelt, kann keinem Zweifel unterliegen. Es fragt sich nur, was transportirt wird? Man konnte an Zellen denken. Bekanntlich werden selbst noch grOsserc Partikel, z. 15. unl�sliche Farbstoffe, welche beim T�ttowiren in die verletzte Cutis eingerieben wurden, von den Lymphgef�ssen aufgenommen, den n�chsten Lymphdr�sen zugef�hrt, am dort deponil't zu werden. Aber d�rfen wir mit gutein Gewissen diese Analogie benutzen? Nach frischen Verwundungen klaffen die Lymphgcf�sse und sind dann wohl geeignet, k�rperliche Theile aufzunehmen ; k�nnen wir dasselbe von den Lymphgef�ssen in der Umgebung einer Geschwulst auch nur vermuthen ? Die Farbstoflk�rnchen sind ent�weder schwere oder scharfe oder harte K�rperchen, welche verm�ge einer dieser Eigenschaften und gefordert durch das Reiben der t�ttowirten Hautstelle in jeder be�liebigen Richtung in das weiche Parenchym des K�rpers ein- und bis zu den Lymph�bahnen durchdringen k�nnen; von den Zellen k�nnen wir das Gleiche nicht sagen. Wir mtissen also diese Analogie vorwerfen, damit aber freilich nicht die M�glich�keit, dass die Infection der Lymphdr�sen auf dem Transport von Zellen beruhen k�nne. Im Gegentheil, Dank der Fntdeokung, dass j�ngere Zellen verm�ge ihrer ara�boiden Bewegungen das Bindegewebe nach allen Richtungen hin durchsetzen k�nnen, brauchen wir jene Analogie nicht mehr und d�rfen mit einer an Gewissheit grenzenden Wahrscheinlichkeit den Gesohwulstolomonten selbst oder solchen J�ngern Zellen, welche mit ihnen in Ber�hrung gekommen und von ihnen angesteckt sind, die Infection der Lymphdr�sen und des ganzen K�rpers �bertragen.

Die Erkrankung der Lymphdr�sen wird als ein Zeichen der Infectionsf�higkeit

I. DJe QeBohwtlUte.

108

einer Geschwulst und in sofern als eine ung�nstige lOrscheiniing afigesehei)' Daneben versehwiiulet der von verscliiedenen Seiten liervorgehobone g�nstige Umstand, dass durch die ZusobwelUing der Lyin|)lil)iiliiien in den Lymphdr�sen das sch�dliche Fer�ment verhindert wird , sich dem �brigen Organismus mitziitheilen. Wir werden ;iii einer anderen Stelle das Detail derartiger Zuschwellungen kennen lernen und die grosse Wahrseheiiiliehkeit zugehen, dass durch dieselbe die Infection verz�gert wird. Indessen kann doeli nur von einer zeitweisen Verz�gerung, nicht von einer Verhinderung die Rede sein.

4^ 132. Die dritte und letzte l'ropagationspcriode der Geschwulst belehrt uns, dass trotz der Aufopferung einiger Lymphdr�sen der ganze Organismus der krank�haften Disposition verfallen ist. Man nennt das seonudftre Auftreten von Gcsclnvulst-heerden in anderen Provinzen des K�rpers : M et ast asenbildung. Ob wir zu dieser Benennung dadurch berechtigt sind, dass faetisch k�rperliche Theile von dem urspr�nglichen Oesehwulstheerde und den ergriffenen Lymphdr�sen nach fernhin versetzt werden, unterliegt den bereits oben er�rterten Zweifeln: im Blute, durch welches doch unstreitig der Transport gehen m�sste , hat man bis jetzt trotz eifriger Nachforschung noch keine Geschwulstelemente angetroffen. Pttr die Hrkl�rung der eigentlichen Kachexie d�rfte es geratliener sein , zu der Annahme eines fermen-tativen, von den Geschwulstzellen bereiteten K�rpers im Blute zu greifen.

Der Niohtkraseologe sieht in der geschilderten Ausstrahlung des Entwickelungs-reizes von der St�tte der ersten Entstehung eine handgreifliche Darstellung des Ver�h�ltnisses, in welchem eine jede b�sartige Neubildung zum Organismus steht. Der Vertheidiger der prim�ren Constitutiousanomalie hat ihm gegen�ber eine ungleich schwerere Stellung. Ich f�r mein Theil habe keine Veranlassung ihm dieselbe zu erleichtern. Ich habe soeben einen Versuch ver�ffentlicht, die Malignit�t der Krebse und Sarcome aus ihrer �rtlichen Destrnotivit�t zu erkl�ren. (Festschrift der me-dicinischen Faeult�t zu Wiirzburg f�r das 10j�hrige Dienstjubil�um v. Hiiuikers. Leipzig, Engelmann 1877.

sect; 123. Nachdem wir uns �ber den klinischen Begrilf der Malignit�t verst�ndigt haben, fragen wir, ob es anatomische Kennzeichen giebt, woran man die b�sartigen Geschw�lste erkennen kann, noch ehe sie sich durch Hccidiv und Metastase als solche erwiesen haben, und antworten mit WaMeyer, dass im Allgemeinen die Geschw�lste um so eher metastasiren, je blut- und saftreicher der Boden ist, auf welchem sie ge�wachsen sind, und je grosser die Zahl mobiler Zellen ist, welche sich entweder in den Geschw�lsten oder in der n�chsten Umgebung derselben befinden, Im Ucbrigen wird es noch fort und fort unsere Aufgabe bleiben, durch genaue histologisclie Unter�suchungen jeder in unsere H�nde gelaugenden Geschwulst und m�glichst sorgf�ltige Ermittelung der weitereu Schicksale des Falles den Schatz unserer Erfahrungen auf diesem so �usserst wichtigen Gebiete zu vermehren. Vor der Hand werden wir uns begn�gen, bei jeder einzelnen Geschwulstspocies den Grad der B�sartigkeit, so weit die bisherigen Erfahrungen reichen, anzugeben. Es wird sich dabei zeigen, dass vor allen andern die raquo;krebshaftenlaquo; Neubildungen durch ihre Malignit�t ausgezeichnet sind, dass aber auch einigen histioiden Geschw�lsten (namentlich Sarcomen und En-chondromen] eine gewisse B�sartigkeit zukommt, welche nicht immer durch Combi�nation mit Krebs verursacht wird.

104

II. Die pathologUoho Neubildung.

sect; 124. Khe wir diesen viohtigen l'unct vorlassen, Hegt es uns ob, noch einige der Mallgnitamp;t verwandte Begriffe , welche nielit mit Malignit�t verwechselt werden d�rfen, ins rechte Licht zu setzen. Dies gilt zun�chst von der Lcbensgelahrlielikeit �berhaupt. Es kann eine Geschwulst recht wohl durch ihren Sitz, ihre Grosse, Schwere etc. einem Individuum nicht blos die gr�ssten Unliequemlichkeiten ver�ursachen , sondern auch die directe Veranlassung' zu dessen Tode werden, ohne dass ihr deshalb allein der Charakter einer malignen Geschwulst zugesprochen werden d�rfte. Ein Fibroid der Prostata verschliesst den Ausf�hrungsgiing der Harnblase und f�hrt den Tod durch Harnverhaltung herbei; ein Fibroid des Uterus wird durch Blutung lebensgef�hrlich, aber deshalb sind wir nicht berechtigt, die Geschwulst b�sartig zu nennen. � Auch die Multiplioit�t einer Oeschwulstbildung darf nicht an sich f�r Malignit�t angesehen werden. Wenn Sarcombildung an den ver�schiedensten Puneten des Skelets auftritt, wenn gleichzeitig am Sch�deldach , an der Tibia, an der Clavicula und Wirbels�ule sich Eruptionsheerdo befinden, so d�rfen wir hieraus wohl schliessen, dass das gauze Kuochensystem erkrankt sei, wir k�nnen eine Allgemeinkrankheit desselben, �hnlich wie bei den Hautaus�schl�gen eine Erkrankung des ganzen Hautorganes, vermuthen, aber irrig w�re es, wollten wir diese prim�re Generalisation der Neubildung mit Jeuer seeund�ren identificiren, welche den b�sartigen Geschw�lsten eigenth�mlich ist. Beide sind un�abh�ngig von einander.

I. Histiokh Geschw�lste,

sect; 125. In der F�higkeit des intermedi�ren Ern�hrungsapparates, beinahe an jeder Stelle des K�rpers embryonales Bildungsgewebe zu produciren, sind auch jene h�heren histogenetischen Leistungen begr�ndet, welche wir als Gew�chse im engern Sinne des Wortes, richtiger aber als histioide Geschw�lste bezeielmen. Charakteristisch f�r die histioiden Geschw�lste ist die innere (Jontinuit�t ihrer Ele-raentartheile. Die meisten von ihnen bestehen �berhaupt nur aus einem Gewebe, wo aber dennoch mehrere Gewebe an der Zusammensetzung parlicipireli, da befinden sich diese niemals in einein unvermittelten , durch eine scharfe Grenze bestimmten Nebeneinander, wie Epithel und Bindegewebe bei Krebsen , sondern gehen conti-nuirlich in einander �ber. Diese innere Continnit�t erkl�rt sich aus der urspr�nglich Innern Gleichartigkeit der Geschwulstanlage, welche in allen F�llen durch eine ge�wisse Menge embryonalen Bildungsgewebes gegeben ist, Aus diesem erst gehen durch nachtr�gliche Differeuzirung die h�heren Gewebstypen hervor, und zwar mit besonderer Vorliebe die Bindesubstanzen, das Bindegewebe selbst mit seinen beim Entz�ndungsprocess vorkommenden Variet�ten (Fibroma und Sarcoma), das Knorpel�gewebe (Chondroma), das Knochengewebe (Osteoma), das Fettgewebe (Lipoma), das Schleimgewebe (Myxotna) ; seltener werden die h�heren animalen Gewebe, das Muskelgewebe (Myoma) und das Nervengewebe (echtes Neuroma) producirt. Die Art der Production ist aber genau dieselbe wie bei der f�talen Entwickclung , d. h. eine gewisse Menge der embryonalen Bildungszellen werden zu Knorpel-, Knochen-, Fett-und Muskelzellen, w�hrend sieh der Rest in Bindegewebe verwandelt und �ber�dies das Ganze durch eine ausreichende Vascularisation in Ern�hrungsterritorien des

I. Die Oesclnv�lsU'.

Kir.

QesaQUntoi'ganisiUUS elngetheilt wird. Hiermit ist einerseits der /iiisaminenlmng' der

Gewebe unter einander, andererseits derjenige mit dem Organismus gewahrt; die

Neubildung erscheint als ein wenn aueli t'elilerlial't gebildetes und nnnotbige.s Organ. Ohne daSS der Bestand des K�rpers angetastet wird, entstehen oft Colossale Neubil-dungen, welche nur mit dem Messer weggenommen zu werden brauchen, um den

status (ino ante wieder herzustellen.

a. Sa reu nie.

sect; 1S6lt; Wenn man die Farbe und Heeball'enlieif irgend eines Sarcomes mit der Beschaifenheit und Farbe des Muskeifleiscbes vergleicht, su wird man schwerlich be�greifen , wie diese Geschw�lste den Namen Pieischgeschw�lste (Sarcom von oap?, das Fleisch) bekommen konnten. Freilieh nennt der Volksmund noch ganz andere Dinge Fleisch , als gerade Muskeln , er nennt vor Allem auch die Oranulationen Fleisch, und wenn etwa der Name gerade im Hinblick auf diesen Sprachgebrauch gegeben wurde, so k�nnen auch wir die Vergleiehung billigen . und zwar aus mehr als einem Grunde. Die Sai'COme sind n�mlich in sofern die interessantesten von allen histioiden Geschw�lsten, als sie ganz unzweideutig jene Gruppe von Oeweben wieder�holen, welche wir bei der entz�ndlichen lleteroplasie kennen gelernt haben. Wir linden hier das rundzellige Hildungsgewebe der Granulationen nebst seiner lynipba-denoiden Variet�t (Garo luxnrlans], das Spindelzelleugewebe und das derbfaserige Bindegewebe der Narben. In der Regel treffen wir mehrere von diesen Geweben neben einander an, su jedoch, dass eines von ihnen die Hauptmasse der Geschwulst bildet, w�hrend die anderen in geringeren Mengen vorhanden sind. Die Benennung richtet sich nach dem Hauptgewebe, a poliori lit denoniinatio. Wir unterscheiden daher drei Hauptkategorien von Sarcomen , n�mlich: liuiidzellensarcoine , Spindel-zellensarcoiue und Fibrome. #9632;

Die Nebengewebe sind dem Hauptgewebe niemals eoordiuirt, sondern stehen zu ihm In dem Verh�ltniss , dass sie entweder Vorstufen seiner Kntwickelung oder durch weitere Metamorphosen ans ihm hervorgegangen sind. In diesen Metamor�phosen wird nun genau dieselbe Reihenfolge innegehalten, wie bei der entz�ndlichen Neubildung: das Kundzellengewebe (Granulationsgewebe: steht an der Spitze ; aus ihm geht zun�chst das Spindelzellen- und weiterhin das Fasergewebe hervor. Wir d�rfen aber nicht vorschweigen, dass mit den Geweben der entz�ndlichen Neubildung die Reihe der Kntwiekelungsm�gliclikeiten nicht ersch�pft ist. Auch das Knorpel-, Schleim-, Knochen-.und Fettgewebe kommen als Producte seeund�rer Umwandlung In den Sarcomen vor. Nat�rlich bilden sie immer nur untergeordnete ('onstituenten und geben uns Veranlassung zur Aufstellung von Variet�ten; die tieschw�lste , in welchen sie dominiren oder welche gar ausschliessilch von ihnen gebildet werden, sind die fernereu ('lassen der histioiden Heteroplasmen , die Myxome., Lipome, Bn-chondrome und Osteome. Wir erkennen aber hierin den innigen Zusammenhang S�mmtiloher histioiden Geschw�lste und unser gutes Hecht, dieselben in einer Gruppe zu vereinigen.

Fntstehung und Wachsthum der Sarcome ist zwar bei den einzelnen Formen verschieden , indessen d�rfen wir es aussprechen, dass im Allgemeinen das Wachs�thum durch Inlillration der Nachbarschaft, das sogenannte peripberische Wachsthum,

106

II Die pathologische Neubildung^

zur�ck- und daf�r das oeutl'ale Waohsthum, die Vergr�ssening durch innere Apposi�tion, in den Vordergrund tritt. Kin exquisit centrales Waelistimtn kommt den Fibro�men, ein mehr peripherisches den niedullarcn Kuudzelleiisarcomen zu, die Spindei-zellensarcoine halten hier wie auch in anderen l'uncten , namentlich in Bezug auf B�sartigkeit, die Mitte zwischen beiden.

Man k�nnte eine grosse Reihe von Sarcom-Arten und Unterarten aufstellen, wenn man alle Modilicationen ber�cksichtigen wollte, welche insbesondere durch den Standort der (raquo;escliwillst bedingt werden. Ich halte es indessen f�r besser, hier nur eiue kleinere Zahl typisch wiederkehrender Formen zu besprechen, die speoiellen Sarcome einzelner Organe und Systeme aber f�r den speoiellen Theil aufzubewahren. Dahin rechne loh das verkn�chernde Sareom des Pcriostes und das Kiesenzellen-sarcom des Knochenmarkes, dasGliom der nerv�sen Gentralorgane, dieCystosarcome der verschiedenen Dr�sen etc. Auch alle feineren M�aiicirungen der llaiiptformen werden hier unber�cksichtigt gelassen ; mir ist es so vorgekommen, als ob beinahe jede Geschwulst dergleichen aufzuweisen habe, und ich m�chte behaupten, dass

genau dieselbe Geschwulst nur genau K�rpers wiedergefunden werden kann.

demselben I'uncte des

Rutiekellensareotne.

sect; 137. 1. Das granulations �hnliche R, (Sarcoma globocellularc sim�plex) schliesst sieh in seinen Textur- und Structiirverli�ltnissen am n�chsten an das Vorbild des Oranulationsgewebes an. Dem unbewall'neten Auge pr�sentirt sich eiue gelbliehe oder r�thliche, durchaus homogene, elastisch weiche, bisweilen der Fischmilch ausserordentlich �hnliche Oeschwulsduasse, von der Schuitttl�che liisst sich durch Schaben mit der Messerklinge eiu sp�rlicher Saft gewinnen , welcher fast ganz klar ist oder doch nur wenige Zellen enth�lt. Die Zellen sind klein, rund und enthalten verh�ltnissm�ssig grosse, scharf contourirte und mit Keru-k�rperohen versehene Kerne. Das Protoplasma ist In der Regel nur in geringer Menge vorhanden, dabei vollkommen nackt; wir m�ssen zur Erh�rtung der Ge�schwulst und Karminf�rbung unsere Zuflucht nehmen , um es �berhaupt deutlich zu machen und uns zu �berzeugen, dass wirklich zu jedem der scheinbar freien Kerne ein Zellenk�rper geh�rt. '

Die Structur des Kundzelleusareoms weicht nur in quantitativer Beziehung von der Structur der Fleisehw�rzcheu ab. Die Gef�sso siud zum Theil weiter, dickwandiger, wo sie sich aber in Capillargef�sse aufl�sen , sind diese ebenso zart, oft nur von einer einfachen Zellenlage gebildet, wie wir dies bei den Granula-tionsgef�ssen sahen. Die Zwischenr�ume zwischen den Gef�ssen sind �berall gleiehmassig von den runden Zellen und der sp�rlichen , weichen und formlosen Grundsubstanz des Kciiugewebcs erf�llt. In seltenen F�llen beobachtet man eine

1) Vircltoio ist geneigt, das Ph�nomen ilor scheinbar freien Kerne einer grnssen Kragilit�t der

Zelleukfirper zuzuschreiben, und macht bei dieser Gelegenheit eine Bemerkung, welche f�r die prak-

tische Histologie sehr ZU beherzigen ist (Geschw�lste, pag. '204 |: Diese Gebrechlichkeit der Zellen ist so auff�llig, dass ich seit l�ngerer Zeit in jedem Falle, WO eine frisch untersuchte Geschwulst �berwiegend aus grossen, nackten Kernen mit grossen gl�nzenden Kenik�rperchen zu bestehen scheint, bis auf Weiteres vermuthe, es liege ein Sareom vor.

#9632;I. Die Oesohwttlste.

107

h�here Gliederung des (lanzeii, welche an die Papllloslt�t der Granulationen

erinnert, n�inlicii eine radiiirc StreifUQg und vorwiegende Spaltbarkelt der (iv-

sohwulstmasse In radlttren Rlohtungen. Wir werden diese fasoioullrten Rnndzellen-

sareoiiie, weiche am liebsten vom l'eriost ausgehen, seiner Zelt als #9632;Sarcoma ossiticum n�her besprechen.

Das eirit'ache linndzcllensarcom geht am h�ufigsten von Uindegewcbsmenibranen aus: das Perlost und die ll�lien der Nerveneentra sind sein Llebllngssltz, indessen m�ssen wir uns darauf gel'asst machen, denselben gelegentlich auch in anderen Thei-len, nanienliicli in der �usseren Haut, in Schleim- und ser�sen H�uten, selbst in Dr�sen zu begegnen. Das einfache Rundzellensaroom ist dem klelnzelllgen Spindel-zellensarcom und durch dieses dem Fibrom nahe verwandt und geht vicllach In die�selben �ber. Dein enlsprieht die relative lieiiignit�t, welche gerade diese Geschwulst vor allen �brigen lviiiul/(dlensarconicii kennzeichnet.

ij I88i 2. Das 1 ymphd rii so njlhnl iche J\. (Sarcoma lympbadenoldes, molle) verdankt seine geringere Consistonz in erster Linie dem [Imstande, duss seine zeitigen Blementartheile weniger innig und unmittelbar mit einander verbunden sind, als die Zellen des gew�hnlichen (liiinuhitionsgewebes. .Mit Leichtigkeit kann man hier durch Abstreifen der Schnittfl�che einen zellonreioben Saft gewinnen, dessen mikroskopische Betrachtung uns Kinid/ellen

zeigt, welche durch grosse, ovale, schwach liebtbrechende und mit einem punotf�rmigen Keruk�iperchen versehene Kerne ausgezeich�net sind. Brb�rtet man die Geschwulst und pinselt einen feinen Abschnitt derselben aus, so �ndet mau zwischen den Zellen ein zartes intercellul�rcs Netzwerk, welches lebhaft an das Reticulum der lymphatischen Follikel, der Darmmucosa und der Caro luxuiiaus erinnert (Pig. 44). Dieses Netzwerk spannt sich

w Smmmm

7 SmFWSm

zwischen den weiten, d�nnwandigen Capitlar-gef�ssen aus und giebt der ganzen Structur einen gewissen Halt, w�hrend es andererseits die Anh�ufung reichlicher Fl�ssigkeit neben den Zellen gestattet und die Isolirnng der letz�

teren beg�nstigt.

Das in Rede stehende Sarconi geht am

Fig.

/gt;. V die

'i i. Bundzelligea Sarcom. lt;i. Oof�ssluminoraquo; a-cHfhyni, /.um Thoil ttusgepinselt, so dass t'i'iui riete Qrundaubstanz nla ziorliohes rickwerk zum Vorsohetn kommt, 'laoo-

h�ufigsten von dem subeutanen . siibfaseialen

und interinuscul�ren Bindegewebe des �ber�schenkels aus. Demn�chst m�ssen die Lymphdr�sen als bevorzugte Standorte, desselben bezeichnet werden, liier aber tritt der eigenthiimliche Fall ein, dass die Uebereinstimmung des Baues den Analomen veranlassen k�nnte, das Sarcom als eine, wenn auch sehr monstr�se Hyperplasie der Lymphdr�sen aufzufassen, w�hrend doch der klinische Charakter ; hochgradige Malignit�t) eine vollkommene Uebereinstimmung mit dem weichen Sarcom aufweist (Siehe Lymphdr�sen).

Eis giebt mehrere Spielarten des lymphdr�seniihnlichen Sarcoms. Das Upomat�se Sarcom (Sarcoma lipotnatodes) zeigt uns die Elgenth�mliohkeit, dass sich die Zellen

108

II. Die pathologisoheNeubildung.

desselben durch FettiuHltratioii in FeKzellen uinwimdeln. Diese irinwandlung betrift't innnei' eine beschr�nkte Zahl der vorhandenen Klemento : da aber derOlanz und die Gr�ssc, welche die einzelnen Zellen dadurch erhalten, das Auge hesticht, so kann es leicht den Ansehein gewinnen, als ob wenigstens die grosse Mehrzahl der Sar-coinzellen zu FettzelliMi geworden w�re. Von einer weitgehenden Aelmliehkeit mit echtem Fettgewebe kann trotzdem nicht die Rede sein, die Unglelohmttssigkelt der Infiltration und der Umstand, dass man sehr kloine und sehr grosse Fettzcllen hunt durch einander und niemals zu Tr�nhehen vereinigt findet, scldiesst Jede Verwechs�lung mit Lipom aus.

Das Sohleimsaroom Sarc myxomatodes). lgt;ass man in rnndzelligen Sarcomen hier und da kleine Portionen Schleimgewebe eingesetzt sieht, ist ein zienilieh hauliges Vorkommniss Fine durehscheinende , gallertartig zitternde Besoiiaffenheit veir�th derartige Stellen schon dem blossen Auge : das Mikroskop weist in der Hegel eine reichliche Quantit�t sehleimiger (JmiKlsubstauz mit zahlreich eingebetteten runden, nicht anastomosirenden Zellen nach. Die schlchnige Erweichung der (irnmlsiibstanz darf tugiieh als eine seennd�re Metamorphose angesehen werden . zu welcher alle ruudzelligen Sarcome disponirt sind. Insofern sich dieselbe aber fr�hzeitig einstellen und �ber gr�ssere Abschnitte einer (jeschwulst verbreiten kann , wird der Name laquo; Schleimsarcomlaquo; gerechtfertigt. Ja, das Schieinigewebe kann so domiuiren, dass wir versucht sein k�nnten, an eine vollkommeue Scldeiuigeschwillst, ein Myxom , zu denken, [wenn nicht noch einige unver�nderte Stellen, namentlich aber die Jungen

Fntwickeluiigen an der Peripherie der Geschwulst und auH�llige Me�tastasen die saicomatose Natur desselben aussei' Zweifel setzten. Ein �nsserst rapides Waehsthum, welches den Schleimsaroomen zu�kommen soll, mag dadurch vor�gespiegelt werden, class der Schleim wegen seines ausseror-(lenlliclicu Quellnngsvcrunigens ein ungleich grosseres Volumen eiu-nininit, als die sp�rliche Grund-

Substanz des Sarcoms, aus der er sich entwickelt.

Schleimige Metamorphose und

szoIHge RundKollensarcom

Fig. If). Dai

Fettinfiltration finden sich nicht

selten neben einander vor. und gerade diese Geschw�lste k�nnen ein colossales Volumen erreichen.

Neben dem lockeren Bindegewebe der Extremit�ten ist auch das subperiton�ale Bindegewebe ein bevorzugter Standort des Sclileimsarcoms.

Das grosszettige Rundxeliensarcom zeigt uns eine beinahe epitheliale Ausbildung der Zellen neben einem entsprechend grossinaschigen Intercellularuetz (Fig. 15 . Diese Geschwulst ist sehr weich, hinimark�hnlich und wird deshalb leicht mit der folgenden Species verwechselt.

3, Das alveol�rcR. [BiUroth, Sarcoma medullare, carcinoinatodes) repr�-sentirt einen weiteren Fortschritt in der Selbst�ndigkeit der Zellen, welcher einerseits

�I. Die (laquo;'schw�lste.

109

mit dor Vereiterung einer (Mitziliidlichen Textur verglichen werden k.iim, uudererseits aber au Jene scli�rfere ISutgegensetZUIlg ZWlsohen biudegewebigen Th(^ilen und Zellen-aggregaten erinnert, die wir beim Krobs linden werden. (�iarakteri.stiseh f�r diese Form ist das Auftreten ruudlloher Zellepballen, welche durch keine eigentliche (Irund-

substauz mehr zusauitneiigebalten weiden, goudern �hnlieh den Eiterktirperoheu In

einem nuniiiialen Abscess von einer entsprechend grossen L�cke des Hindegewebs-eontinuums aufgeUDUltuen werden. Damit ist nicht gesagt, dass diese Zellen den Eiterkorperchen auch �usseilich ilhnlich w�ren ; sie sind vielmehr erheblich grosser, haben bl�schenf�rraige , runde Kerne mit gl�nzenden Kernkorperchen und streifen in dieser Richtung mehr an den epithelialen Habitus, welchen sie in einzelnen F�llen sogar t�uschend nachahmen. Ich gebe hierauf mehr, als mir von manchen Seiten her zugestanden werden wird, indem ich die Formation geradezu als eine carcinomatij.se Fntartung des Sarcoius anspreche [Sarcoma earcinoiuatodes). Wir d�rfen meines Frachtens nicht l�nger daran festhalten, die alveol�re Structiir , welche sich bisher

Pig. 46. Alveol�res Bundaellenflarcom, plgmontirt. 0. Alvenle, aus welcher der zuge�h�rige Ballen von Kumlzulk'n herausgefallen, c. Gef�ss tuit ptgoiontlrten Bndothelien. ./. Pig-montirto RundEellen. e, Spindolzellen, ein Stromraquo; bildend.

mit dem klinischen Begriff des t'arcinoras deckte, ausscbliesslich aus dem pr�formirten Gegensatz zwischen Bindegewebe und Fpitbel hervorgehen zulassen. raquo;Stromaa und raquo;zellige Einlagerungquot; k�nnen auch auf andere Weise hergestellt werden, und raquo;epithe-lioidlaquo; ist noch nicht raquo;Epithellaquo;, wenn man sich auch dar�ber Gedanken machen konnte, weshalb diejenigen Zellen, welche sich in mehr organischer Weise, langsam und nicht pl�tzlich wie die Eiterk�rperchen von dem Mutterboden abl�sen, Jedesmal diese Nei�gung zu einer mehr epithelialen Entwickelung zeigen. Denn dies ist eben der Unter�schied zwischen einer wirklichen Vereiterung und dieser imitirten, dass wir hier voi�der Hand noch kein Recht haben, die besagten Zellenballen als vollkommen aus der Nutrition des K�rpers ausgeschiedene Elemente anzusehen. Ihr l�ngerer Bestand ohne fettige Entartung b�rgt uns hierf�r.

Das Sarcoma carcinomatodes kommt an den verschiedensten l'uncten des inter�medi�ren Ern�hrungsapparates vor , am h�utigsten im Knochenmark , am Auge , in der Unterbaut. Eine durch den Pigmentgehalt seiner Zellen ausgezeichnete, h�chst maligne Abart desselben ist der sogenannte Pigmentkrebs (Sarcoma alveol�re pigmentatumj. Der �ussere Habitus und die vorl�ufige Diagnose ist durch die grosse

IK)

II. Die pathologische Kfeubilclung.

Weichheit der Qesobwulat einerseits, die dunkle F�i'bxing andererseits bestimmt. Durohforsohen wir sie ralkroskoplsoh, so finden wir neben der Alveolarstruotur, welobe als llohcpiiiict der EJntwlokelung erscheint [Flg. 46), mehr oder weniger ausgedehnte Partien , welche uns fr�here l�ntwlokelungsstadlen ilor Qesohwulst zur Anschauung bringen. Am gew�hnlichsten ist eine Infiltration des Bindegewebes mit plgmentlrten

liuniizellen , welche (lurch heerdwoise Anh�ufung direct in die medullare Formation �bergeht. In anderen F�llen hat oHenbar eine ausgesprochene Sarcomstructur, und zwar h�ufiger die splndelzelUge als die rundzelllge, l�ngere Zeit f�r sich bestanden, ehe es zur Bildung der charakteristischen Zellenballen kam. Wir worden daher zu

der Ansicht gef�hrt, dass die Meianoaeu �berhaupt nuter einander sehr nahe ver�wandt, sind, eine Ansicht, welche wir bei Gelegenheit des vulgo sogenannten l'igment-sai'OOms n�her Verfolgern wollen.

Spiiiih'kfllfiiiKirvonif.

sect; 189. 1. Das klein/eilige S p i ndel zel 1 e ns ar co m (S. fusoeelluhire, ilurum) spielt unter den SplndelZelleusarcomen dieselbe Kolle, wie das granulations-�hnllcbe Saroom unter den Bundzellensarcomen. Es weicht am wenigsten von dem Paradigma der entz�ndlichen Neubildung ab, indem es sehr genau Jenes Spindel�zellengewebe der jungen Narben copirt, welches das stehende Zwischenglied zwischen dem Granulationsgewebe und dem Narbengewebe darstellt. Das charakteristische Texturelement ist eine kurze und schmale Spindelzeile mit l�nglich-rundem Kern, mit

oder ohne Kernk�rperchen. Das Protoplasma der Zelle ist fein granulirt, am dichtesten in der N�he

des Kernes ; eine abgrenzende Membran ist nirgends mit Sieberheil nachzuweisen, au kleineren Zellen

fehlt eine solche sicherlich.

In der (lesclnvulstmasse sind die Spindelzellen sehr regelm�ssig in der Welse an einander gef�gt,

#9632;lt;^amp;\

dass der spitze Winkel, welcher zwischen den ver-

j�ngten Enden zweier neben einander liegender Elemente �brig bleibt, von dem verj�ngten Ende eines dritten ausgef�llt wird, welches hinter ihnen,

W-

.,^-Y

#9632;gt;;'

resp. vor ihnen gelegen ist. Von einer Zwischen-

sS�

snbstanz ist Nichts ZU sehen, keinesfalls ist mehr

davon vorhanden, als im Oranulationsgewebe; aber

Fig. 47. KiiimU'lzellen.sim'iiin. KlalVi'iuli' Ooiiissliunina. Die Zellenz�ge thells l�nyfl, Ihcils quer durchschnitten, 'j^mi-

diese minimale Quantit�t, welche eigentlich nur ein formloser , klebriger Zellenkitt ist. d�rfte auch im

Spindelzellengewebe nicht fehlen , mit ihrer H�lfe und verm�ge der eben erw�hnten harmonischen Zusammenf�gung entstehen Z�ge von Zollen, bilden sieh st�rkere und schw�chere! B�ndel, welche das n�chsth�here Struc-tnrolement dos Spindelzellensarcoms abgeben. Die Anordnung derselben ist In den seltensten F�llen eine radi�re, so dass s�mmtliche B�ndel von einem central golegeiien Pnnote ausgehen ; h�ufiger schon ist eine gr�ssere Anzahl solcher Orientirungspnncte gegeben und die verschiedenen Biindclsysteme verflechten sich in den verschiedenen, durch die Lage jener l'iincto bestimmten Richtungen; gew�hnlich aber sind wir aussei' Staude, ein bestimmtes l'rincip anzugeben, nach welchem sich die Zusammenf�gung

l. Die QeBohwUUts,

III

der Hilndol zu einem Ganzen vollzogen lint, und finden auf jedem Querselmitte (Flg. 17) Hiindel, die der L�nge naeh, undere, die der Quere naeh, und noeh andere, die in einer mehr oder weniger sehr�gen liiehtiing dureli.selinitten sind. Man bat lu dorn Verlauf der (lefiisse das bestimmende Motiv f�r den Verlauf der Zelleuziige ge�sucht; und nicht mit Unrecht. Niemals vennisst man in den st�rkeren Fascikelu der Geschwulst ein In derselben Kichtung ziehendes gr�sseres (Jef�ss. Weiterhin allerdings vertheiien sich die (Jof�sse mehr netzf�rmig wie in anderen rarenehymen, durchbrecheu die seennd�ren Zcllenziige in allen denkbaren Dichtungen. Dabei haben s�mmtliche, auch die gr�sseren (ief�sse des Sarcoms, so gut wie gar keine eigene Wandung und stellen sieh auf den Querschnitten

erh�rteter Pr�parate wie ausgegrabene dan�le und Bohrl�cher dar.

Das kleiuzellige Spindelzellensarcom liebt die bindegewebige Membran, Kascien, (ief�ss- und Nerveuscheiden, das subeutane und submnc�se Bindegewebe, kurz, (^s hat dieselben Standorte wie das Fibrom, wird auch oft genug (z. 15. am Uterus) neben Fibromen gefunden. Zudem kann man in jedem kleinzelligen Hpiudelzeliensarcoin solche Stellen nachweisen , wo das Spindelzellengewebe in faseriges Bindegewebe �bergeht; es glebt Ge�schw�lste, welche halb aus'diesem, halb aus jenem zusammengesetzt sind, so dass eine bis an Identit�t streifende Verwandtschaft dieser Geschw�lste ange�nommen werden inuss.

5. Das grosszelllge Spiude 1 zc 11 en-sarconi ist Nichts weniger als eine blosse Variet�t des kleinzclligen. Der wichtige Punct, in welchem es sich von jenem unterscheidet, ist die vorwiegende Kntwiekeluug, welche gegen�ber allen anderen Be-standtheilen den Zellen zu Tiieil wird. DieSpindel-zcllen k�nnen die sehr respectable Dicke von 0,015'quot; und eine so enorme L�nge erreichen, dass die beiden Pole bei zweihundertmaliger Vergr�sse-rung noeh durch drei Gesichtsfeldbreiten getrennt sind. Da, wo der grosse l�nglich-runde, mit gl�n�zendem Kernk�rperchen ausgestattete Kern liegt,

ist die Zelle am dicksten. Das Protoplasma ist in

Plg, 48. (In

s/ellipi'S SpunU'l/elli'li-, liiU'.li Virchow.

der N�he des Kernes feink�rnig und weich , nach

aussen zu mehr homogen; eine Zellenmembran

kann nicht nachgewiesen werden, nur die Ausl�ufer zeigen eigentlich eine so bedeu�tende Festigkeit und ein so starkes Lichtbrechungsverm�gen, dass man sie f�r starr gewordenes Protoplasma halten muss. Was die Zahl der Ausl�ufer anlangt, so liegt es im Begriff der Spindelzelle , dass zwei die Kegel bilden ; ausnahmsweise kommen drei und mehrere vor, was der Zelle den Charakter einer Sternzelle verleiht (Virchuw).

Aus diesen Zellen setzen sich in recht typisch entwickelten Spiudelzelleiisarcoraen gr�ssere Z�ge, Bl�tter und Fascikel zusammen, welche entweder von einer gemein-

I 12

II. DU pathulogisohe Neubildung,

scliat'tliclieii Basis geradlinig naoh allen Richtungen hin ausstrahlen (Kadi�rsarootn, Blftttersaroom), oder sich noannigfaoh durohfleohten (Balkensarooni).

Qeheu wir den Strnoturverh�ltulssen sorgf�ltiger nach, so werden wir zu der Ueberzeugung gef�hrt, dass die Blntgef�sse mit ihren Ver�stelungen filr die innen! Gliederung der Gesohwnlsttnasse In �hnlicher, aber noch eutBohiedenerer Weise inassgebend sind, wie beim kleinzelligen Spindelzellensaroom, In Jedem der erw�hnten bald mehr rundlichen, bald mehr abgeplatteten, bandf�rmigen ITasoikel, aus denen die Geschwulst ziemlich lose zusammengef�gt ist, linden wir ein st�rkeres, axial ver�laufendes Gef�SS, um welches die Geschwulstma^se eine Scheide oder einen Mantel bildet. Dieser Mantel ist keineswegs �berall gleiclnn�ssig dick , sondern zeigt Au-sehwellimgen und Vorspriinge, in welche hinein dann seeundare (idasssehlingen ab�biegen. Die austretenden Venen haben einen interfaseicul�ren Verlauf. Zcrzupten wir ein Fascikel, so gelingt es leicht, von der Oberfl�che desselben ein feines H�ut�chen zu Isoliren , an dessen gegen den Fascikel schauender Seite gewisse Mengen kernfilhreiulen Protoplasmas gefunden werden. Hie und da bildet das letztere gr�ssere Anh�nl'nngen und man kann an ihm nicht blos Kerntheilung, sondern auch die Abgrenzung von Zellen wahrnehmen, so dass ich nicht umhin kann, dieses ll�utehen als die eigentliche Matrix , den Wachsthumsort des Fascikels anzusehen. Die untergeordneten Unregelm�ssigkeiten in der Contour des Fascikels w�rden sich dann aus den erw�hnten Anh�ufungen gr�sserer Mengen kerntuhrenden Protoplasmas erkl�ren.

Diese Geschw�lste k�nnen einen recht betr�chtlichen Umfang erreichen, ohne dass es zu einer weitereu Modilieation ihrer Textur und STrnctur k�me. Das enorme

Waehsthum der Zellen tritt gewissennassen vieariirend

f�r die rechtzeitige Entwiokelung faseriger Intercellu-larsubstanz ein, und wenn wir mit Max Sokultze Inder letztern nur umgewandeltes Protoplasma sehen wollen, so haben wir hier den Fall eines massenhaft erzeug�ten, aber nicht verwendeten Baumaterials vor uns.

Die grosszelligen Spindelzellensareoine gehen von Fascien und Membranen, selten vom interstitielien Ge�webe dr�siger Organe aus. Sie sind von beschr�nkter Malignit�t und werden durch eine rechtzeitige Exstir-pation in der Kegel ein f�r allemal entfernt. Nat�r�lich d�rfen sie nicht mit strahlig gebauten Krebsen

I, raquo;

l'ij!. 10. QrosszelligesSarconi. Btne Stellu, im iveloher coloasale parallel goordnele Spindolzellen mil Kumi Zeilen laquo;reinisclit siml. u. Himil/cilrii. lgt;. GefBas. Usoo.

und Medullarsarconien verwechselt werden.

Als einzige Variet�t des grosszelligen Spiudel-zeilensarcoms ist eine Geschwulst zu bezeichnen,

welche in der Wangenhaut beobachtet wird und im Wesentlichen auf einer Combination des rundzelligen mit dem spindelzelllgen Typus beruht. Breite Faserzilge spindelf�rmiger Zellen gehen von einem oder mehreren Puneten aus ; wo diese Faserz�ge aus einander weichen, bildet das nmdzellige Ge�webe die Ausf�llungsmasse. Diese Anordnung habe ich in Fig. 19 abgebildet. Hier sieht man, wie die eolossalen Spindelzellen mit ihren langen Leibern und noch l�ngeren Ausl�ufern l�ngliche Maschenr�ume umgrenzen . in welchen die runden Zellen eingebettet liegen.

4. Die Geschw�lste.

113

6. Das Pigments a room (8. melanodesi geht bei weitem am h�ufigsten von der Chorioidea des Auges, demn�chst von der �usseren Haut aus: beides l'uucte, wo schon normal eine gewisse Pigmentinfiltration zelliger Elemente beobachtet wird. Man f'asst dieSe Erscheinung in der Kegel so auf, dass sich in der pathologischen Neubil�dung eine Lebenseigenth�mlicheit derjenigen Zellen erh�lt, von welchen dieselbe ausgeht. Doch ist hier Vorsicht anzurathen. Auch die metastatischen Geschwulst-heerde, welche bei der ausgesprochenen Malignit�t des Pigmentsarcoras niciit zu den Seltenheiten geh�ren, zeigen dieselbe Disposition zur Pigmentinfiltration, obgleich sie sich an Puncten entwickeln, wo von einer physiologischen Pigmentirung nicht die Rede ist. Diese Uebertragung einer ganz localen Eigeuth�mlichkeit auf die Secund�i-geschw�lste ist sowohl f�r als wider jene Annahme ausgebeutet worden: f�r dieselbe von denen, welche glauben, dass die Metastasirung durch Uebertragung k�rperlicher Bestandtheile von dem prim�ren Entwickelungsheerde nach einem anderen Orte zu Stande kommt, gegen dieselbe von denen, welche an eine constitutionelle Geschwulst�krankheit glauben, die �berall, wo sie Geschw�lste hervorbringt, schwarze Ge�schw�lste hervorbringt.

Ich halte es f�r geboten , in diesem Falle zwei Dinge m�glichst scharf aus ein�ander zu halten, 1. die Erregung der Metastase durch eingewanderte Zellen der Prira�rgeschwulst, und 2. die Pigmentirung der secund�ren Geschwulst. Ad. 1. ver�weise ich auf die in sect; 122 ausgesprocheneu Vermuthungen und Zweifel, ad. 2. ist daran fest zu halten, dass alle Zellen einer melanotischen Geschwulst in ihrer Jugend ungef�rbt siud. Dass dieselben directe Abk�mmlinge der eingewanderten Zellen der Prim�rgeschwulst seien, wird Niemand behaupten wollen; sie sind vielmehr unzwei�felhaft locale Producte, und wenn sie sich dennoch f�rben, so m�ssen wir diese F�r�bung nothgedrungen auf eine constitutionelle Disposition beziehen, welche von dem Orte der Prim�rgeschwulst abh�ngig ist. Damit stimmen auch die �tiologischen Erfahrungen �berein , welche f�r die �ussere Haut wenigstens eine �bersch�ssige l'igmentbildiing als pr�disponirendes Moment nachweisen. Jene �ussort sich entweder in der Hervorbringung schwarzer Warzen, welche direct zu melanotischen Sarcomen entarten k�nnen, oder in einer bald mehr ditfusen, bald mehr umschriebenen braunen und schwarzen Fleckung der Haut. Die eigentiiilmliche Pr�disposition der gar nicht pigmentirten Gesch�pfe, z. B. der Schimmel, zum Sarcoma melanodes macht mehr den Eindruck einer vicariirenden , auf einen Punct cumulirenden und deshalb mit einer gewissen Gewebsreizung verbundeneu Pigmentablage rung.

Bei allen Pigmentgeschw�lsten sind die Zellen die aussciiliesslichen Tr�ger des Pigmentes. Wir haben dem histologisehen Detail der Pigmentinfiltration im ersten Hauptabschnitte eine besondere Betrachtung gewidmet und k�nnen uns jetzt mit einem Hinweis auf die betreffenden Paragraphen begn�gen. Ebendaselbst habe ich f�r den Fall der pigmentirten Geschw�lste die Annahme einer blos von H�morrhagieu abzuleitenden Pigmentbildnng zur�ckgewiesen und daf�r die Ansicht aufgestellt, dass es sich hier um die Aufnahme von gel�stem Blutfarbstoff aus dem Blute handelt. Was mich, abgesehen von dem mangelnden Nachweis h�morrhagischer Entstehung, vor�zugsweise zu dieser Behauptung dr�ngt, ist eine Wahrnehmung �ber die erste Ent�stehung des Pigmentes in solchen Geschw�lsten, welche l�ngere Zeit als einfache iMedullarsarcorae bestanden hatten, um dann in mclanotische Geschw�lste �berzu�gehen und als solche ihre Recidive und Metastasen zu bilden. Mann kann sich hier�bei nicht selten �berzeugen. dass die ersten Spuren der Pigmentinfiltration an den

IJi n (1 f 1 ei s c h , Lohrb.d. path. Oewebelehre n. Analomio. 5. Au/l.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;J^

II. Die pathologische Neubildung.

Epithelien der Gef�sse .Sichtbarwerden. Kann dies anders gedeutet werden, als dass die Epithelien den dilt'iisen Farbstoff ans dem Blute aufgenommen haben? Classes sich in ihnen verdichtet und in K�ruchenform niedergeschlagen habe? Und wenn sich ganz dieselbe Pigmentbildung sp�terhin liebenden Gelassen zeigt, wenn sie endlich in dem ganzen Gesclnvulstpareuchym eintritt, so darf meines Erachtens nicht daran gezweifelt werden, dass sie auch hier in derselben Weise zu Staude kommt, wie an den Gcf�ssepithelien, durch Aufnahme diffusen Farbstoffs aus dem Blute.

Gegen�ber den er�rterten allgemein pathologischen Beziehungen der melano-tischen Gcschwillste tritt die anatomische Stellung derselben mehr in den Hintergrund. Das, wasvulgo Pigmentkrebs genannt wird, ist oben pg. 109) als rundzellig-alveularos oder medullares Pigmentsarcom bereits beschrieben worden. Die �brigen Pigment-geschw�lste geh�ren in der Hegel zu den Spiinlelzellensarcomcn. Diese sind im All�gemeinen von derberer Cousistenz und bl�tterigem oder fascicul�rem Gef�ge. In der ausgesprochenen Neigung , Oberfl�clienerhebungen , Tubera und Fangen zu bilden, welche �brigens auch dem rundzelligeu Sareom eigen ist, spricht sich ein wohl zu beachtender Gegensatz gegen diedestruetiven Carcinome aus. K�cksichtlich der Farbe ist da.s oben er�rterte Princip des pigmentlosen Jngemlzustandes der constituirenden Elemente massgebend. Es giebt Piginentsarcome von betr�chtlicher Grosse, welche vorerst nur durch ein schwarz- und braiinstreitiges, geflecktes oder scheckiges An�sehen ihren wahren Charakter verratheu. Die tief braunschwarze Sepiafarbe stellt nur den h�chsten Grad der Pigmentiniiltration dar.

Eine tibromat�se Beschaffenheit kommt nach Virclmo nur den oben erw�hnten schwarzen Fungosititten der Schimmel zu, welche sich auch durch ihre Benignit�t sehr wesentlich von allen anderen, stets malignen Melanosarcomen unterscheiden..

Fasersaroome,

� #9632;1

sect; 130. 7. Das Fibroid. Ich kann die Fibrome von den Sarcomen nicht trennen. Mit demselben guten Hechte, mit welchem wir die Paradigmen des Rund-und Spiudelzellensarcoms in dem Kund- und Spindelzellcngewebe der entz�ndlichen Neubildung suchten, werden wir das Torbild der fibromat�seu Textur in dem vollen�deten Narbenarewebe suchen und linden.

Das gew�hnliche Fibroid (Desmoid besteht aus einer faserigen, r�thlich-weisseu, straffelastischen und so dichten , derben , selbst harteu Geschwulstmasse , dass sie beim Schneiden unter dem Messer knirscht. Die Texturelemente sind die des Narbeu-gewebes. Wenn wir ein feines F�sercheu von der Schnittfl�che abreisseu und zer�zupfen, so erstaunen wir �ber das enorme Volumen, welches dies F�sercheu annimmt, d. h. die enorme Zahl von noch feineren F�sercheu, in welche es sicli zerlegen l�sst. Das Mikroskop aber sagt uns, dass auch Jedes der feineren F�sercheu erst ein Com�plex von ganz zarten, nur durch eine einzige, aber scharfe Linie bezeichneten, fein�sten F�sercheu ist Fig. 50. i:. Wie eine wohlgeflochtene Flechte einen ungleich geringeren Kaum einnimmt, als ein aufgel�ster Haarzopf, wenn auch beide gleichviel Haare enthalten, so m�ssen wir uns auch hier vorstellen, dass im Fibrom die feinsten und feinen F�sercheu ausserordentiieh dicht zusammengepresst sind, bis sie durch Unsere Nadel gelockert werden und dann erstaunlich viel Kaum beanspruchen.

�I. Die OeiohwUUte.

116

Zwischen den Fibrillen, welclie aus leimgebender Substanz gebildet sind und die Bedeutung einer faserigen Intereeliularsubstanz haben, werden die Zellen sichtbar (Fig. 50. �), in der Kegel kleine, l�nglich-runde Gebilde mit gl�nzendem Kern. In Fig. 50. a habe ich diese Elemente bei sehr starker Vergr�sserung abgebildet, vor-z�glicii deshalb, weil Fm/iow durch die grosse Aehnlichkeit derselben mit glatten Muskelfasern veraulasst worden ist. eine fibromuscul�re Geschwulst als besondere Variet�t des Fibroms aufzustellen. Ich bin weit entfernt, Jene Aehnlichkeit in Frage ziehen zu wollen, eine histologische Grenzbestimmuug zwischen Spindelzelleu und glatten Muskelfasern ist lu der That eine sehr missliche Sache , indessen halte ich es f�r sachgem�ss, vorerst bei dem Vergleiche des

Sarcoins mit der entz�ndlichen Neubildung, der Sarcomspindeln mit den Narbenspindeln stehen zu bleiben. Wir gewinnen hierdurch eine brauchbare Grundlage f�r das Verst�udniss siimmtlicher im Fibroide vorkommenden Structuielemeute. Denn was bis dahin geschildert wurde, macht nur die Hauptmasse der Geschwulst aus; daneben finden sich : 1. Z�ge spindelzelliger Zellen, welche in ver�schiedeneu Richtungen die Geschwulst durchsetzen, 2. rundliche Heerde von Keimgewebe, welclie hie und da in die Continuit�t der. Faserz�ge eingesprengt sind. Ich halte Beides f�r Durchgangsbildungen, aus welchen sich das Fasergewebe ganz in derselben Weise entwickelt,, wie die Narbe aus dem Keim-und Spindelzellengewebe. An einem Uterus fand ich zahlreiche Fibrome, von denen die gr�sseren vorwiegend aus Fasergewebe, die kleineren fast nur aus Spindelzellengewebe bestanden.

Eine besondere Betrachtung verdient die Schnittfl�che der Geschwulst. Die innige Ver�seil li n gun g und Durchflechtuug der Pa�ser Z�ge verleiht derselben eiu eigenth�mliches Gepr�ge. Die mikroskopische Untersuchung

(Fig. 50) detaillirt das Bild, welches das blosse

Auge hat, ohne uns mit der Ursache dieser Anord�nung bekannt zu machen. Bei einigen Fibromen

a. Isollrte zulli^e Elemonta. amp;. Auf-yofnserios Fibromfcscikol. '(soo.

scheint der Umstand von Bedeutung f�r die An�ordnung der Geschwulstmasse, dass sich die Neubildung an den Gef�ssen und Nerven eines Theils besonders localisirt. So hat B�lroth ein Fibroid der Augenlider be�schrieben und mir zur Nachuntersuchung mitgetheilt, welches aus zahlreichen wurst-f�miigen Cylindern besteht, in deren Axe deutlieh die Ueberreste von kleineu Ner-venst�mmchen sichtbar sind. Darauf fussend hat neuerdings Craquo;emy eine besondere Gruppe von Sareomen als raquo;plexiformc Geschw�lstelaquo; ausgeschieden, indem er ausser den Nerveuver�steluugen auch die Kamification der Gef�sse als gelegentliche Ursache dieser auffallenden Structurverh�ltnisse proclamirte. Als die auffallendste hierher geh�rige Bildung muss es bezeichnet werden, wenn s�mmtliclie Gef�sse eines an sich myxomat�seu Tumors mit einer relativ dicken Scheide umgeben sind, die einen

8raquo;

116

II. Die patholosische Neubildung.

durchaus rmulzclligen Habitus erkennen lilsst. Au dem gew�hnlichen B'ibrom l�sst sich eine Einwirkung des Gefiissverlaufs auf den Verlauf der Faserb�ndel nicht con-statiren. Viel wahrscheinlicher ist mir die Annahme, dass sich bei dem exquisit cen^ traleu Wachsthum des Fibroms die neue Geschwulstmasse zwischen die bestehenden Faserz�ge einschaltet, dieselben aus einander dr�ngt, und so durch wiederholte Aus-einanderdr�ngung, nicht durch Umlagerung, der unvollkommen geschichtete Bau der Geschwulst bedingt wird.

Das Fibrom gilt mit Recht f�r eine der gutartigsten Neubildungen. Wir werden den Uterus als den Lieblingsstandort desselben und bei dieser Gelegenheit eine lieihe von interessanten Modificationen des soeben skizzirten anatomischen Bildes kennen lernen.

b. A ngiome.

sect; 131. 1. Die cavern�se Goschwulst. Die Corp. cavernosa penis geben in ihrer als bekannt vorauszusetzenden Structur das physiologische Paradigma f�r die cavern�se Geschwulst. Wir seilen hier dasselbe Netzwerk von gl�nzenden, weissen Bindegewebsbalken , welches �hnlich einem Sehwamme das Blut in weiten,

schon mit blossem Auge sichtbaren Maschenr�umen

i¹

enth�lt Fig. 51) ; wir finden dieselbe grosse Elasticit�t des Balkenwerkes, welche eine perio�disch st�rkere und schw�chere Auf�llung mit Blut und hierdurch ein entsprechendes Au- und Ab�schwellen der Neubildung m�glich macht; endlich habe ich mich durch eine Reihe eigens auf diesen Punct gerichteter Untersuchungen davon �berzeugt, dass auch die Entstellung des Schwell- oder Scliwammgewebcs hier wie dort die gleiche ist.

Ich bezeichne diese Entstellung der cavern�sen Geschwulst als cavern�se Metamorphose. Denn ich bin zu dem Resultate gekommen, was �brigens von vorn herein erwartet werden konnte, dass ein jedes mit Blutgef�ssen versehene Gewebe der Umwand�

lung in Schwellgewebe f�hig ist. Die cavern�se Metamorphose ist insofern als ein seeund�res Er-eigniss anzusehen ; auf der andern Seite aber ist

Fig. �l. Die Substanz der cavern�.ien Ge�schwulst in voller Knt'wickclung. ' 300. Von einer cavern�sen Qesohwulst der Orbila.

der histologische Process , durch welchen die Um�wandlung herbeigef�hrt wird, so entschieden ein Neubildungsprocess, dass �ber die Einreihung der cavern�sen Metamorphose unter die histioiden Geschw�lste kein Zweifel bestehen kann. Dieser Process l�sst ganz dieselben Transformationen der Gewebe erkennen, welche der Fibrombildimg zu Grunde liegen, und ebendarum nimmt sich die von ihrem Blut befreite Geschwulstmasse ganz wie ein Fibroid aus.

Der Mechanismus der cavern�sen Metamorphose ist schwer zu durchschauen. Wenn ein Kaum von einem Netzwerk oder Balkenwerk durchsetzt ist, so wird stets auch der Theil dieses Raumes, welchen das Netzwerk nicht ausf�llt, die Gestalt eines Netz- und Balkenwerkes haben. Wenn wir zwischen Maschenwerk und Par-

4. Die Geschw�lste.

117

laquo;ncliym unterscheiden, so ist also jedes von beiden Maschenwerken f�r das andere Parenchym. Der Querschnitt von jedem Bitlkchen des einen Maschenwerkes ist zu�gleich der gr�sste Umfang von einer Parcnchymiusel des anderen und umgekehrt. Fasern, welche an dem einen Maschenwerk die Biilkchen der Quere nach umziehen, w�rden bei ihrer Verk�rzung die Parenchymiiiseln des anderen verkleinern, deren B�lkchen verk�rzen und verdicken. Fasern, welche der L�nge nach au den Balk-chen des einen Maschenwerks angebracht sind, w�rden bei ihrer Verk�rzung diePar-enchyminseln des anderen vergr�ssern und die B�lkchen desselben verd�nnen. � Wir k�nnen uns auch die gauze Masse eines Baikenwerkes eintheilen in eigentliche Balkensubstauz und tetraedrische oder cubische Verbindungsst�cke, welche drei oder vier zusammenstossendeu Balken gemeinschaftlich angeh�ren. Werden bei unver��ndertem Gesaumitvolunien beider Maschenwerke die Balken des einen l�nger und d�nner , so m�ssen nothwendig einerseits die eigenen Verbindungsst�cke an Grosse abnehmen, andererseits die Balken des zweiten Maschenwerkes k�rzer und dicker, die Verbindungsst�cke desselben aber grosser werden.

Wenn man sich mit diesen allerdings etwas schwierigen stereometrischen Vor�stellungen vertraut gemacht hat, so gelaugt man zu einer sehr ungezwungenen Auf�fassung von dem Mechanismus der cavern�sen Metamorphose. Es ist freilich nicht leicht, sich das von einem gew�hnlichen Blutgef�ssnetze durch- ' zogeue Parenchym als ein Maschenwerk mit runden Balken vor-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;^'''quot;IHI

zustellen. Am ehesten gelingt es, wenn man sich mehrere Gef�sse /^tel--'' -i im Querschnitt vorstellt (Fig. 52. laquo;), dann sind die mit puuetirten quot;�lf-^ ', \ Linien angedeuteten Kreise, welche man sich zugleich als Be-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^^ ^ ','

r�hrung�linien des Capilljjrbogens von a nach a denken kann, dienbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ~ ijil¹

Querschnitte der Parenchymbalken. Das Mascheuwerk tier Blut-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�. ₅₀

gef�sse hat somit lange Balken und kleine Verbindungsst�cke, das Maschenwerk des Parenchyms sehr dicke , aber verschwindend kurze Balken und colossale Verbindungsst�cke.

Die cavern�se Metamorphose nun kommt dadurch zu Stande, dass sich an einem umschriebenen Organtheil die Umwandlung von Keimgewebe in Spindelzelleu- und faseriges Bindegewebe l�ngs der Gef�sswanduugen entwickelt; hieraus folgt eine Retraction senkrecht auf die Axe der Parenchymbalken, in der Richtung der puue�tirten Kreise (Fig. 52), Verl�ngerung derselben, Verkleinerung der Verbindungs�st�cke und als nothwendige Folge davon: Erweiterung der Gef�ssbahn, d. h. Ver�k�rzung der Balken und Vergr�sserung der Knotenpuncte desjenigen Maschenwerkes, welches durch das Blut gebildet wird.

Zur Krl�uterung des Gesagten diene die Fig. 53, welche die Entstehung der cavern�sen Geschwulst aus dem Fettgewebe darstellt. Man sieht drei Fctttr�ubchen, welche uns ebenso viele Stadien der cavern�sen Metamorphose vergegenw�rtigen. Das am wenigsten ver�nderte Tr�ubchcn zeigt uns das bekannte Capillarnetz, welches hier nicht durch Injection, sondern dadurch deutlich wird, dass die Gef�sswanduugen mit zahllosen runden Bindegewebszellen bedeckt sind. Dass diese Zellen aus dem Blute ausgewanderte farblose Blutk�rperchen seien. 1st sehr wahrscheinlich. so dass sich der Process in dieser Beziehung als ein �usserst schleichender, auf die n�chste Umgebung der Gef�sse beschr�nkter Entz�ndungsprocess darstellt. In dem anstos-senden Trilubchen ist derselbe bereits soweit vorgescliritten, dass nur noch einzelne iutacte Fettzellen �brig sind, alles Andere in Keimgewebe verwandelt ist. L�ngs der

118

II. Die pathologische Neubildung!

Gef�sse beginnt die Umwandlung des Kcimgewcbe� in faseriges Bindegewebe, die Lumina klaffen, namentlich an den Knoteninmcten.

Das dritte TriUibelien zeigt uns das Scbwellgcwebe in seiner Vollendung (vei'gh Fig. 61), das fr�here Parenehym ist in ein Balkenwerk verwandelt, zu welchem die Blutr�ume in einem �hnlichen quantitativen Verh�ltnisse stehen, wie das Parenehym zu dem Blutgef�ssnctz in dein am wenigsten ver�nderten Tr�ubchen.

Die eavern�se Geschwulst kommt somit durch eine fibroide Degeneration des capill�ren Abschnittes der Blutbahn zu Stande , es ist ungerechtfertigt, dieselbe von einer Ectasie der Venen oder Arterien abzuleiten. Damit soll nicht gesagt sein, dass die gr�sseren zu- und abf�hrenden Gef�sse des degenerirenden Bezirkes unver�ndert bleiben. Eine enorme Verdicknng der Wandung, ein geschl�ngelter Verlauf und dabei eine Ausdehnbarkeit, wie sie sich normal geradezu an keinem pef�ssc mit

tlt;

Fig. 53. Die Enlwickching der cavern�sen QesohWIllst im Fetl^ewelie. Drei Fetttriiubclien,

ilie Entwickeliingsptndien neben einander reprasenlirend, rechts oben der Querschnitt einer

Arterie. Aus dein Panniculus adiposus der Wange, ' aoo.

Ausnahme der Arteriae helicinae findet, zeichnen namentlich die arteriellen' Blut-gef�ssc der cavern�sen Geschwulst aus. Ueber ihr Verh�ltniss zu den Blutr�umeu des Schwellgewebes giebt unsere Abbildung ebenfalls Aufschlnss. Sie m�nden in dieselben mit ebenso vielen Oeffnungen ein, als fr�her Gaiiillar�berg�nge vorhanden waren. Der Blutgehalt des Schwellgewebes h�ngt direct von dem Grade ihrer Zn-sammenziehung ab. In unserem Pr�parate sieht man neben den drei entarteten Fetttr�ubchen den Querschnitt einer gr�sseren Arterie. Das Gef�ss ist stark zu�sammengezogen, die sehr verdickte Intima hat sich in vier L�ngsfalten geworfen, das Lumen ist klein, spaltf�rmig, wir begreifen, wie eine weitere Contraction der Bing-fasersehicht dasselbe g�nzlich verschwinden machen m�sste. Ich kann aber versichern, dass dieselbe Arterie im Zustande gr�sster Ausdehnung etwa -das Zw�lffache ihres gegenw�rtigen Lumens einnehmen w�rde.

Die eavern�se Geschwulst entsteht mit Vorliebe in den Fettgewebslagern des Organismus. Einmal habe ich die eavern�se Metamorphose im Innern eines Lipoms

-I. Die Gesdiw�lste.

gesehen. Moglieli ist sie, wie gesagt, in jedem Organe ties K�rpers, welelies lilut-gef��se hat, also mit Ausnahme des Knorpels , der Cornea, des Glask�rpers in allen. Nioht selten ist ein multiples Auftreten dieser Geschwnlsttbrm. Es sind l-'itllo ver�zeichnet, wo sich neben einer cavern�sen Geschwulst der �usseren Haut cavern�se Gesehw�lste in den Muskeln und Knochen vorfanden.

Auch von einer Malignit�t der cavern�sen Geschwulst darf geredet werden. Doch beruht diese Malignit�t regelm�ssig auf einer deutlich ausgesprochenen Com�plication mit melanotischem Sareom, dessen Kn�tchen und Knoten sieh in den Balken der cavern�sen Geschwulst entwickeln. Uunljleisvh , Angioma melanodes , Sitzungs�berichte der phys. Gesellschaft, Wttrzburg 1876.)

sect; 132. Von besonderem Interesse ist die cavern�se Metamorphose des Faser-sarcoms selbst. Bi�roth hat zuerst von einem raquo;cavern�sen Fibroidlaquo; gesprochen. Ich habe schon bei dem Spindelzellcnsarcom angemerkt, dass die Gefttsse dieser Ge�schwulst eigener Wandungen so gut wie ganz entbehren, und dass daraus ein Offen�stehen auf dem Querschnitt resultue. Von den

Fibromen gilt das Gleiche. Fibrome mit beson-

/-'gt;r

ders weiten , klaffenden Gef�iss�ffnnngen k�nnen ein geradezu schwammartiges Anseilen haben. Billroth fand, dass die peripherisch wachsenden Nasenrachenpolypen vorzugsweise gern den ca�vern�sen Habitus zeigen. und ich kann nach eigener Untersuchung best�tigen, dass die Ent�stehung des cavern�sen Gewebes liier durchaus auf demselben histologischen Process beruht, welchen ich eben detaillirter beschrieben habe. Fig. 54 giebt einen senkrechten Uuiclisehnitt durch die Peripherie eines cavern�sen Fibroids.

Aussen ein gef�ssreiches Keimgewebe, innen das

Fitr.�4, Dns cjivenuiso Filmiid. Billroth. (Nasenraolu-npolyp.

bekannte Geb�lk des cavern�sen Gewebes,

zwischen beiden die Uebergangsformen. Wem dalier die Identit�t des histologischen Processes nicht gen�gend erscheint, um die von mir hervorgehobene Vergleieliung der Substanz der cavern�sen Geschwulst mit (lei�des Fibroms zu rechtfertigen, der d�rfte sich aus dieser zweiten innigen lieziehuug zu den Fibromen ein weiteres Motiv f�r dieselbe entnehmen k�nnen.

Anhang: Es giebt auch eine cavern�se Metamorphose, welche von den Lymphgef�ssen ausgeht und als Lymphangioma cavernosum bezeichnet werden kann. Die Zunge, die Lippen und Wangen sind diesen Geschwulstbildungen am h�ufigsten ausgesetzt, woselbst sie zur sogenannten Macroglossie , Macrocheilie und zu einer knotigen oder mehr diffusen Verdickung der Lippen Veranlassung geben.

^ 133lt; 2. Die Telangiectasie. Dass die Angiome nicht etwa Geschw�lste sind , welche durch einfache Gef�ssneubildung entstehen, d�rfte schon aus der Be�schreibung des cavern�sen Angioms deutlich geworden sein. Auch bei der zweiten Hauptform des Angioms, der sogenannten Telangiectasie, handelt es sich nicht so�wohl um Neubildungen von Gef�ssen, wie ich in den fr�heren Ausgaben dieses

120

II. Die pathologische Neubildung.

Werkes noch angenommen habe, sonderu um eine Neubildung an den Gef�sswau-dungen. Eine echte Hyportrophie der Capillargef�sse, ohne Vermehrung ihrer Zahl, verbindet sich in der Telangiectasie mit einer mehr oder weniger bedeutenden Ver�l�ngerung und Erweiterung de.s Lumens. Fig. 55. a zeigt uns einen feinen Durch�schnitt der Cieschwulstmasse, Die Gef�sse sind quer und schr�g getroffen. Ihre Lumina erscheinen von convex vorspringenden Bogenllnien begrenzt, L�ngsfalten entsprechend, welche sich beim g�nzlichen Collaps der sehr weiten, aber schlaffen Gef�sswandungen bilden mttsseu. Im ausgedehnten Zustande hat man sich die Lu�mina rund und mindestens von dem Umfange der Kreise zu denken, welche in diesem Bilde durch die einzelnen Spindelzellen beschrieben werden. Dann r�cken auch die Kerne weiter aus einander, welche hier f�rmlich auf Haufen geschoben erscheinen.

Zerzupft mau die Geschwulstmasse mit Staarnadeln, so gelingt es unschwer, die hypertrophischen Capillaren zu isoliren. Aber einzelnen Beobachtern ist hierbei der

Fig. 55. Telangiectasie (Angiinna simplex. Vtvcfioir). a. Vom Querschnitt. /'. Aus der Continuihil eines �usoulufl arrectur pili. welcher eine hypertrophische Capillare enthalt. ^l^oo-

Unfall passirt, dass sie die kernreichen Schl�uche nicht f�r das, was sie waren, sondern f�r etwas anderes, namentlich f�r Schweissdr�seucan�lo gehalten haben, Virchow hat diesen Irrthum l�ngst aufgekl�rt: zum Ueberfluss aber habe ich in Fig. 55. b eine hypertrophische Capillare dargestellt, welche durch den Ort ihrer Eutwickelung � die Continuit�t eines arrector pill � als Capillare hinreichend legi-timirt ist. Hat man die Gef�sse auf gr�sserc Erstreckung isolirt. so erscheinen sie stets korkzieborartig gewunden, d. h. verl�ngert, auch wohl mit seitlicher Aus-sackung versehen. Das Zwischeugewebe ist um so sp�rlicher, je mehr Raum die Gef�sse f�r sich beanspruchen.

Die Telangiectasie kommt nur an der �usscren Haut vor, meist angeboren. Der lebhaft rotlie Fleck 'Feuermal, Naevus tiammeusj ist von sehr verschiedener Grosse, ein wenig �ber das Niveau der Hautoberfl�che erhaben und meistens einer gewissen Anschwellung f�llig. 1st die Geschwulst herausgeschnitten, das Blut ausgeflossen, so ist an ihr ein fein - lappiger Bau auffallend. Die Untersuchung zeigt, dass Jedes dieser Stecknadclkopfgrossen, weichen, blass-rosigen L�ppchen einem ehemaligen Structurtheil. der Haut, z. B. einer Schweissdr�se, einer Talgdr�se, einem Haarbalg, einer Hautpapille . einem Fetttr�ubchen etc, entspricht, welche einander durch die

4. Die Geschw�lste.

121

�berwiegende Metamorphose ihres Capillarnetzes iu so hohem Grade �hulich geworden siud, dass wir sie mit blossem Auge nicht zu unterscheiden verm�gen.

Das stetige Wachsthum der anfangs meist sehr uuscheiubaron Geschwulst giebt gew�hnlich Veranlassung zu einer fr�hzeitigen operativen. Entfernung derselben. Daher wissen wir auch �ber die sp�tere Geschichte derselben nur wenig. Virohow nimmt einen directen Uebergang ans der angeborenen Telangiectasie in die cavern�se Geschwulst an. Nach ihm entsteht durch �berwiegende Kctasie der Gef�sse zun�chst aus der einfachen Telangiectasie ein Naevus prominens. Dann verd�nnt sich die Haut mehr und mehr, und es resultirt eine platt-rundliche Anschwellung mit sanft ansteigenden R�ndern, welche wegen ihrer dunkelrothen Farbe und h�geligen Ober�fl�che zum Vergleich mit einer Erdbeere, Brombeere oder Maulbeere auffordert (Naevus morum, ficus . Alle diese Ver�nderungen setzen wohl voraus, dass das eigentliche Wachsthnm der Telangiectasie in die Fl�che und Tiefe aufgeh�rt hat. Ich selbst besitze dar�ber keine Erfahrungen.

c. Llpotne oder FetIgev�chse.

sect; 134. Das Lipom oder Fettgew�chs enth�lt nicht blos vorwiegend die cha�rakteristischen Elemente des Fettgewebes, die Fettzelleu, sondern ahmt auch die der normalen Fettpolster des K�rpers insofern nach , als diese Fettzellen zu kleineu, rundlichen Tr�nbcheu vereinigt sind, welche durch bindegewebige Scheidew�nde von einander getrennt werden. Eine gewisse Anzahl solcher Fetttr�ubchen ist durch eine st�rkere bindegewebige Membran zu einem gleichfalls rundlichen Lappen zusammen-gefasst, und diese Lappen sind es, in welche f�r das blosse Auge die meisten Fett-gew�chse zerfallen. Auch der Pannicnlus adiposus zeigt einen lappigen Bau, aber niemals erreichen seine Fettl�ppchen (die Fettdr�sen der Autoren] die bedeutende Grosse, welche die einzelnen Lappen und Knollen eines Fettgew�chses zu haben pflegen. In �hnlicher Weise unterscheidet sich die einzelne Zelle des lipomat�sen Fettgewebes von der gew�hnlichen Fettzelle. Sie ist betr�chtlich grosser, d. h. praller gef�llt mit einem zugleich fl�ssigeren, elainreicheren Fette.

Der Elementarvorgang bei der Entstehung der Lipome weicht insofern von der normalen Fettbildnng ab, als bei dieser letzteren lediglich die stabilen Zellen des lockeren Bindegewebes als Deposit�re des Fettes fungiren und zu Fettzellen werden [Flenming], w�hrend beim Lipom, wie bei allen histioiden Geschw�lsten ein stadium irritationis besteht, welches zun�chst kleinere Hoerde embryonaler Bildungszellen als Baumaterial f�r die Geschwulst liefert. Auch diese Bildungszollen werden durch Fettaufnahme zu Fettzellen, ein kleiner Hcerd derselben zu einem Lipom-Fett�tr�ubchen, aber die Bildung erfolgt Immerhin auf einem Umwege. welcher f�r unsere Auffassung der Fettgeschwnlst als solcher wichtig ist.

Im Uebrigen ist das Wachsthum der Lipome ebenso evident, wie die Entstehung des normalen Fettgewebes an die n�chste Umgebung, ich m�chte sagen, die Aussen-seite der nicht capillaren Gef�sse gebunden.

Jedes Fetttr�ubchen hat ein eigenes Capillarnetz mit zu- und abf�hrenden Ge-f�ssst�inmchen. Dies Capillarnetz sitzt einem benachbarten Complex grosserlaquo;' Ge�f�sse auf, wie ein Blatt dem Aste. An demselben Complex h�ngen aber auch in seinen weiten Verzweigungen alle �brigen L�ppchen und Lappen des Lipoms, so dass die Geschwulst nur an einer Stelle durch einen st�rkeren Gef�ssstiel mit der

122

II. Dls pnthologische Neubildung.

Naobbai'SOhftft verbnudeu ist. Au Ihreiquot; ganzen ilbrigeu Oberfl�ohe ist sie durch ein weitniascliiges Bindegewebe oder gar durch eine glatte Biudcgewcbskapscl begrenzt; sie geh�rt also im eminenten Sinne zu den Geschw�lsten mit cuntralem Wachsthum.

Dieselben Localit�ten, an welchen die physiologische Fettinfiltration ihren Sitz hat, sind auch die bevorzugton Standorte, des Lipomes, n�mlich das subeutane, sub-mne�se, subsynoviale, subseivise, subfasciale, internnisc.nl�io und iutraorbitale Binde�gewebe. Von diesem Gesichtspuncte aus ersclieinen die Lipome als partielle Ver-gr�sserungen der normalen Fettgewcbslagen , als Kxcrescentiae membranae adiposae [J/orr/ai/iii , und wenn man diese als ein zusammenliiingcudes Fettgewebssystem und nicht als eine beliebige Quantit�t fettig infiltrirten Bindegewebes ansehen will, so k�nnte man das Lipom zusainmen mit der Polysarcie als eine hyperplastische Ge�schwulst ansprechen. F�r mich ist die Polysarcie eine fettige Infiltration des vor�handenen Bindegewebes, das Lipom die fettige Infiltration einer Neubildung, welche aus eigenen Mitteln w�chst.

Die Lipome wachsen wie die Papillomc anfangs langsam, sp�ter immer schneller und schneller. Sie k�nnen eine namhafte Grosse erreichen. Geschw�lste vom Um�fange eines Manneskopfes und dar�ber sind gerade keine Seltenheiten. Dabei bringt es ihr centrales Wachsthum mit sich , class sie sich sehr bald aus den umgebenden Weiohtheilen hervor und nach der n�ctistliegenden freien Oberfl�che dr�ngen, die bedeckende Haut vor sieh herschieben und endlich als H�cker oder Polypen �ber die Oberfl�che hervorragen.

Je grosser ein Lipom ist, um so mehr darf man erwarten, dass es im Innern der Geschwulst zu weiteren Metamorphosen gekommen ist. Nicht selten findet sich eine chronisch entz�ndliche Hyperplasie und schwielige l'mwandlung des Zwischenbinde�gewebes. Die Fetttr�ubchen gehen infolge dieses Processes massenhaft zu Grunde, die �brigbleibenden Lappen sind durch breite Br�cken fibr�sen Gewebes von einander getrennt Fibr�ses Lipom, Steatoma M�lleri). H�ufiger sind regressive Processe. Die Verkalkung der faserigen Grundsubstanz der Fetttr�ubchen spielt hier eine grosse Holle. Durch diese bildet, sich ein ausserordentlich feinmaschiges, schwamm�hnliclies Kalkger�st, welches die ganze Geschwulst oder gr�ssere Abschnitte derselben durch�setzt und ihr eine ausserordentliche H�rte und Schwere verleiht. Merkw�rdiger noch ist die schleimige Metamorphose des Lipomgewebes und die dadurch m�gliche Ver�wandlung einer Fettgesclnvulst in eine Sehleimgeschwulst (Myxoma). Bei sehr abge�magerten , durch lange Krankheit geschw�chten Individuen findet man wohl das Fettgewebe des Herzens seines Fettes beraubt und daf�r in einen eigenth�mlich ge�quollenen �demat�sen Zustand versetzt, welcher sich bei n�herer Untersuchung als eine schleimige Infiltration ausweist. Ganz dasselbe kommt bei Lipomen , und zwar namentlich bei den gr�sseren. gestielten Lipomen der �usseren Haut vor. Die Ge-sehwulstmasse erh�lt dadurch eine farblos durchsclieinende, gallertartig zitternde Beschaffenheit, die von der Schnittfl�che abfliessende Fl�ssigkeit enth�lt Mucin, so dass wir nicht umhin k�nnen, ihr einen myxomat�sen Charakter zuznerkeimen und, wenn wirklich die ganze Oeschwulst in dem gedachten Sinne entartet ist, dieselbe nicht mehr Lipom, sondern Myxom zu nennen.

Mit den Fibromen geuiessen die Lipome mit Hecht des Rufes einer entschiedenen Gutartigkeit. Ein gr�ndlich exstirpirtes Lipom kehrt niemals wieder: niemals sind Metastasen auf benachbarte Lymphdr�sen oder innere Organe beobachtet.

4. Die Geschw�lste.

123

d. Enchondromo oder K nurp elgesc h w�lste.

sect; 135. Wenn Knorpelgewebc in Ge.sclnvulstforra an eiuer Stelle erscheint, wo unter normalen Verliiiltnissen kein Knorpel sein* sollte, so nennen wir dies ein En-chondrom. Die Substanz des Enchondroms ist dalier von jener cigentli�mliehen elastischen H�rte, jener milchweissen , in d�nnen Schichten durchscheinenden Farbe und BeschafTenheit, welche dem Knorpel zukommt. Anlangend die mikroskopischen Verh�ltnisse, so unterscheidet bekanntlich die normale Histologie mehrere Arten von Knorpel, namentlich aber den Ilyalinknorpel mit homogener und den Faserknorpel mit faseriger Grundsubstauz. Aber auch die Cornea giebt beim Kochen Choudrin, und wir k�nnen ihr Gewebe sehr wohl als einen Knorpel bezeichnen,, dessen Zellen-h�hlen sternf�rmig ver�stelt sind Sternzellenknorpel,.

Alle diese Texturen nun k�nnen sich neben einander im Enchoudrom finden. Doch herrscht der hyaline Knorpel in der Kegel vor. Eine der charakteristischsten und am meisten vorkommenden Anordnungen ist die, dass kleine, rundliche Inseln von hyalinem Knorpel an der Peripherie in Faserknorpel oder corneales Gewebe ilber-gehen. Der H y alinknorpel im Centrum unterscheidet sich in Nichts von dem bekannten physiologischen Typus. Die Zellen sind einzeln oder paar- und gruppen�weise gestellt, so dass man sieht, dass der ersten Anlagebildung eine Vergr�ssening durch inneren Zuwachs gefolgt ist. Die Kapseln sind nicht immer deutlich; wo sie g�nzlich fehlen, k�ndigt dies einen beginnenden Erweichungsprocess der Grundsub-stanz an. Das Protoplasma der Zellen ist von wechselnder Gestalt. Am hilnfigsten sieht man kernhaltige Sterne, eine Form, die entweder aus einer reagentiellen Schrumpfung der Zellen hervorgeht oder durch die spontane Beweglichkeit des Proto�plasmas zu erkl�ren ist; das Letztere namentlich da, wo eine Umwandlung des hya-linen Knorpels im Schleimgewebe stattfindet. Die Ausl�uferbildung geht dann mit dem Verschwinden der Kapseln und einer schleimigen Aufquellung der Grundsubstanz Hand in Hand. Virchou hat unter diesen Umst�nden ganz colossal lange Ausl�ufer einzelner Enchondromzellen beobachtet [Virohow, Archiv XXVIII. pag. 238). Kach der Peripherie der Knorpelinseln zu werden entweder die Zellen kleiner, flach, linsen�f�rmig, die Grundsubstanz wird streifig, es treten in ihr feinere und gr�bere Fasern auf, die den elastischen Fasern gleichen und durch ihre Starrheit auffallen (Faser�knorpel). Oder aber die Zellen werden Spindel- und sternf�rmig, anastomosiren mit einander und liegen offenbar in einem System feiner, mit Knotenpuncten ver�sehener Can�lchen, w�hrend die Intcrcellularsubstanz ihre homogene , durchsichtige Beschaffenheit beibeh�lt Sternzellenknorpel, corneales Gewebe). Mit diesen faserknorpeligen oder sternzellenknorpeligen Zonen ber�hren sich die benach�barten kleinsten Knorpelinseln und sind dadurch gruppenweise zu etwa erbsen-g r o s s e n K n o t e n o d er L � p p c h e n vereinigt, in welche schon f�r das blosse Auge die ganze Geschwulst getheilt ist.

Wie aus dieser Schilderung des mikroskopischen Befundes hervorgeht, hat also auch das Enchondrom einen lappigen Bau ; aber dies ist- eine Lappung, welche sich sehr wesentlich von derjenigen des Lipoms oder gar des Papilloms unterscheidet. Die L�ppchen des Enchondroms sind einander coordinirt; eines ist neben dem andern entstanden, und nur durch diese r�umliche Nebeneinauderlagerung, nicht durch eine h�here Einheit, etwa eine gemeinschaftliche Gef�sseinrichtung, ein Wachsthum durch innere Ausbildung, sind sie zu einem Ganzen vereinigt.

124

II. Die pathologische Neubildung.

Wenn es auft'aliend ist und auf eine organartige Structur hinzudeuten scheint, dass die einzelnen L�ppchen der Knorpelgeschwulst eine gewisse] Grosse nicht �ber�schreiten , so hat dies seinen Grund in der einfachen Thatsache, dass der Knorpel �berhaupt, auch in der normalen Physiologie , nicht in gr�ssereu continuirlichen Massen abgelagert wird und � um mich teleologisch auszudr�cken � auch nicht abgelagert werden darf. Der Knorpel wird als ein gef�ssloses Gewebe durch Transport der Ern�hrungsfl�ssigkeit von Zelle zu Zelle ern�hrt. Bei einer gewissen Entfernung von blutf�hrenden Gef�sseu h�rt aber diese Ern�hrungsm�glichkeit auf, und wenn nicht neue Ern�hruugseiniichtungen auftreten, durch welche die centralen Partien versorgt werden . so m�ssen Eru�hrungsst�rungen daselbst die nothwendige Folge jedes weiteren Wachsthums sein. l?ei der Bildung des Kuochensystems aus Knorpel finden wir daher die eigenth�inliche Einrichtung, dass bei einem gewissen Volumen der knorpeligen Epiphysen Markr�ume mit Gef�ssen genau im Centrum derselben entstehen, was dann den Anstoss zur Bildung echten Knochens von dieser Stelle aus gicbt (Epiphysenkern). Auch b(jj Enchondromen ist die Bildung von Ge�f�ssen und echten Knochen beobachtet worden. Hegel ist indessen, dass die einzel�nen Knorpelportionen niemals eine so bedeutende Grosse erreichen, dass sie nicht von der Peripherie aus bequem ern�hrt werden k�nnten.

Hierbei ist nat�rlich vorausgesetzt, dass das Bindegewebe, welches die L�pp�chen des Enchondroms zur Geschwulst zusammenfasst (Stroma), eine genllgeude An�zahl von Gef�ssen enth�lt, und dass in diesen Gef�ssen eine gen�gende Quantit�t Blutes ab- und zufliesst. In kleineren Geschw�lsten, auch in der Peripherie der gr�ssereu ist dies der Fall. Nicht so in den inneren Partien der gr�ssereu. Es scheint vielmehr, dass hier durch den Wachsthumsdruck der Geschwulst die Gef�sse ver�den und obliteriren. Bei jedem Enchondrom von uamhaftei Gr fssfl � es sind deren von 5 Pfd. Gewicht beobachtet worden � d�rfen wir dah eimj mehr oder weniger vollst�ndige Ver�dung der inneren Gef�sse und infolge da. m -#9632;eitere Meta�morphosen der Geschwulstmasse voraussetzen.

Fast immer sind einzelne Theile des Enchondroms verkalkt. Der Knorpel zeigt dann die in sect; M n�her geschilderte Infiltration. Bald ist die Gruudsubstanz, bald sind die Kapseln und Zellen der erste Aiigrill'spuuct der letzteren. F�r das blosse Auge resultirt immer eine opake. dmikelgelbe Farbe und k�rnig-br�ckelige Beschaffenheit der infiltrirten Theile. Dass dieser Verkalkung gelegentlich, wie beim normalen Knochenwachsthum, eine wirkliche Verkn�cherung folgt, wurde bereits erw�hnt. Auch von der Umwandlung des Knorpels in Schleiinge webe war schon die Hede. Wir d�rfen dieselbe nicht sowohl als einen regressiven Pro�cess, denn als einen Metaschematisraus, die Umwandlung eines Gewebes in ein an�deres an sich gloichwerthiges Gewebe ansehen , deren Resultat die theilweise oder g�n/.liche Ueberf�hruug des Enchondroms in ein Myxom sein kann. Anders ist es mit derjenigen Erweichung des Eiichondromkiiorpels, welche mit einer fettigen Me�tamorphose der Knorpclzellen, Umwandlung derselben in Fettk�rnchenzellen etc. beginnt, wo sich hierzu eine schleimige Autl�sung der Griindsubstanz hinzugesellt und auf diese Weise im Innern des Enchondroms H�hlen, tluctuirende Stellen, mit einem Worte Erwcichungscysten bilden, die mit einer gallertartigen, fadenzicheiulen, stark mucinhaltigen Fl�ssigkeit erf�llt sind. Diese cystoide Entartung des En�chondroms (Enchondroma cysticum) d�rfte allerdings als eine Folge von Ern�hrungs�st�rung aufzufassen sein.

4. Die Geschw�lste.

125

Hiermit ist aber die Mannigfaltigkeit des anatomischen Befundes der Knchon-drome noch nicht ersch�pft. Wir m�ssen hinzuf�gen � leider noch nicht ersch�pft. Es bleibt uns noch die Complication der Geschwulst mit Alveolarsarcom vnlgo Krebs wegen der analogen Structur) zu erwilhnen. Gerade diese Complication hat dem Enchondrom jenen Nimbus einer gewissen Malignitiit verliehen, welche der Ge�schwulst an sich nicht zukommt. Auf die Combinationsgeschwulst von Euchondrom mit weichem Sarcom beziehen sich jene Mittheilungen, wo nach Exstirpation eines Enchondroms medullare Geschw�lste theils an Ort und Stelle recidivirten, theils an anderen Puncteu des K�rpers zum Vorschein kamen. In solchen F�llen kann der b�sartige Beisatz in der Regel schon an der prim�ren Geschwulst erkannt werden. Man findet kleinere und gr�ssere Knoten von medullarer Beschaft'enheit l�ngs der Gefiisse im Stroma des Enchondroms vor. � Uebrlgens steht es fest, dass auch reine Enchondrome recidiviren k�nnen; mehrmals wurde ein Fortkriechen der Geschwulst l�ngs der Lymphgef�sse, Metastasirung auf die n�chsten Lymphdr�sen, ja selbst anf innere Organe beobachtet. Die Lunge ist in Beziehung auf innere Metastasen das Lieblingsorgan des Enchondroms. Indessen sind diese Metastasen einerseits ausser-ordentlich selten , andererseits bleiben sie immer nur ausserordentlich klein, wenn auch die urspr�ngliche Geschwulst ganz colossal ist.

sect; 136. Drei Viertel bis vier F�nftel aller Enchondrome haben ihren Sitz am Knochensysterac, und hier wiederum haupts�chlich an den Diaphyseu der B�hren-knochen. Wir werden seiner Zeit die grosse Mannigfaltigkeit in der Art des ersten Auftretens und der weiteren Entwickelung kennen lernen, welche das Enchondrom der Knochen auszeichnet; hier sei nur der einen Variet�t: Osteoidchondrom (Virchow) gedacht, weil uns dieselbe ein wesentlich abweichendes Knorpelgewebe als Cardinalbestandtheil aufweist. Bei der Aufz�hlung der verschiedenen Knorpel�texturen wird in der Regel ein Gewebe nicht erw�hnt, welches doch verm�ge seiner anatomischen Beschaffenheit die begr�ndetsten Anspr�che darauf h�tte. Ich meine die eigenth�ralichc Species der Biiulesubstanz, welche nach erfolgter Ablagerung von Kalksalzen echter Knochen genannt wird, vorher aber aus einer stark liclitbrechen-den, dichten und homogenen Grundmasse besteht, in welcher die zuk�nftigen Knochenh�hlen noch eine mehr rundliche � sagen wir eine polygonale Gestalt und sehr kurze Ausl�ufer haben. Die B�lkchen des Osteophyts 's. Knochenkrankheiten sind aus diesem Gewebe gebildet, in dilnnen Lagen kleidet es die Markr�ume des�jenigen Knochens aus, welcher im Begriff ist, aus dein spougi�sen Zustande in den compaoten �berzugehen. Eine grosse Rollo spielt es bei der Heilung von Knochen�br�chen, indem es die Hauptmasse des sogenannten Callus bildet. Seine wahrhaft knorpeligen Eigenschaften kommen aber vor allen Dingen dann zur Wahrnehmung, wenn es wie in den Osteoidchondromen, Geschw�lste und zwar nicht selten Ge�schw�lste von colossalem Umfange herstellt.

sect; 137. Der Ostcoidknorpel kann sich zwar auch unabh�ngig vom Knochen�system bilden, wie denn Virchow in einer vom R�cken exstirpirten Mischgeschwulst neben myxomat�sen und lipomat�sen Bestandtheilen auch solche fand, die sich als ausgezeichneter Osteoidknorpel erwiesen � gew�hnlich aber gehen die Osteoid-chondrome vom Knochen aus. Sie beginnen hier ihr Wachsthum zwischen Bcriost

126

II Die pathologUohfl Neubildung.

I I

mul Knochenoberfl�che, durchwuchern aber in der Folge sowohl das Periost als die compacte Kinde. Meist stellen sie spindel- oder birnf�rmige Anschwellungen der einen Extmnit�t eines Riihreuknochens dar. An llumerus und Femur sind sie am h�utigsten gesehen worden. Regressive Metamorphosen sind seltener als in allen bisher betrachteten Heteroplasmeu. Dies h�ngt mit der sehr vollkomineuen und in allen Theilen gleich guten Vascularisation zusammen, deren sich das Osteoidchon-drom ebenso erfreut, wie das Osteopliyt und der Callus. Die knorpeligen B�lkchen der osteoideu Substanz bilden ein zartes St�tzwerk #9632; in dessen Lichtungen selbst die zartesten �apillareu vor Wadisthumsdnick sicher sind. Nur eine Metamorphose wird begreiflicherweise wohl in jedem OsteoidoboudrotU beobachtet, ich meine die Uebei'fuhrung in wirkliches, echtes Knochengewebe. Daher knirscht das Osteoid-chondrom unter dem Messer, oder wir m�ssen gar die S�ge zu H�lfe nehmen , wenn wir die Geschwulst spalten wollen. Auf der Sobnittfl�ohe erkennen wir die ver-kn�clierteu Partien sofort an ihrer grossen Festigkeit und H�rte; ist die ganze Geschwulst in Kiioehen �bergegangen. so ist das Osteoidchoudrom zum Osteom geworden.

Was die Gut- oder B�sartigkeit unserer Neubildung anlangt, so sind bis jetzt zu wenig F�lle bekannt geworden, als dass wir uns bereits ein sicheres l'rtheil zu�trauen k�nnten. Es scheint indessen, dass die Prognostik des Enchoudr�ms auch auf diese seiue Variet�t Anwendung findet.

e, Myxome oder Schleimgeschw�lste.

sect; 138. Wenn wir Alles, was in dem Bisherigen �ber das Schleimgewebe gesagt ist, mit einem Blick umfassen , so leuchtet ein , dass dasselbe zwar als ein durchaus selbst�ndiges und lebensvolles Glied der Bindesubstauzreihe zu betrachten ist, dass es aber �berwiegend h�ufig durch eine seeund�re Metamorphose aus anderen ge-schwulstbildendeu Bindesubstanzen hervorgeht. Wir lernten ein Sarcoma, ein Li-poma, ein Enchondroma myxomatodes kennen und verstanden darunter Geschw�lste, welche stellenweise in Schleimgewebe �bergegangen sind. Hierbei wurde freilich aus dem Nebeneinander anatomischer Formen ein Schluss auf das Nacheinander der�selben gemacht, doch best�tigen zahlreiche und sichere Beobachtungen die M�glich�keit einer myxomat�sen Metamorphose des Knorpels, dos Fettgewebes und des areol�ren Bindegewebes in dem Maasse, dass sich jeuer Schluss gegen�ber der An�nahme einer umgekehrten Aufeinanderfolge ganz entschieden, derjenige einer gleichzeitigen Entstehung der gemischten Gewebstypen wenigstens in den meisten F�llen empfiehlt. Dies erwogen, scheint es jedenfalls rathsam, nur solche Geschw�lste Schleimgoschw�lste zu nennen, welche durchweg und in al'len Theilen aus Schleimgewebe bestehen. Dergleichen kommen zwar nicht eben h�ufig, aber doch so h�ufig vor, dass wir die von Virchoio aufgestellte Gruppe'der Myxome auf�recht erhalten k�nnen.

sect; 131). Die Begriffsbestimmung des Sohleimgewebes, welches nur eine schleim-haltige oder eine schleimig erweichte Gruudsubstanz verlaugt, �ber Forin und Be-sohalfenheit der zelligen Theile aber gar Nichts aussagt, l�sst eine gewisse Anzahl bistolpgischei' Unterarten des Myxoms zu. Eine im Verh�ltniss zur Quantit�t der

ImL

4. Die Geschw�lHte.

127

Ornndsubstanz geriuge Anzahl, sei es runder, sei es sternf�rmig ver�stelter Zellen, l�ssl: die optischen und physikalischen Wirkungen des^Schleimstoffs sect; 42) am sch�n�sten zur Geltimg kommen. Das Myxoraa hyalinum Fig. 50 zeichnet sicli daher durch seine farblos durchscheinende, gallertartig zitternde Ueschatl'enheit am meisten aus. Nehmet) die Zellen in der ganzen Geschwulst oder an einzelnen Stellen �ber-liand, so tritt ein weisslich-raarkiger Zustand hervor � Myxoina medullare. Fett-inliltration der Zellen f�hrt zum Myxoina lipomatodes.

sect; 140. Auch dem Myxom komint ein lappiger Bau, eine Zusammensetzung von kleineren und gr�sseren Abtheilungen zu, welche durch bindegewebige Scheidew�nde von einander getrennt sind, Ueber eine Vaseularisation ist bis dahin wenig bekannt geworden ; Injectionen, welche ich selbst an einem faustgrossen, hyaliuen Myxom der Wange angestellt habe, lassen mich ver-

nuithen, dass das Myxom an Capillarge-f�ssen arm ist, dass nur Gef�sse gr�sseren

Calibers vorkommen, welche in den star�ren Sepimenten verlaufen.

, Das Myxom bildet knotige Anschwel�lungen, welche schnell wachsen und hier�durch , sowie durch die grosse Weichheit ihres Gewebes zu Verwechslungen mit wei�

chem Carcinom Veranlassung zu geben

Fig. 50. Hyalines Myxom des subilutaiien Binde�gewebes in der Umgebung lies Kieferwinkels, �'jsuo

pflegen. Wie das Lipom, strebt auch das

Myxom auf dem k�rzesten oder leichtesten Wege nach der Oberfl�che zu gelangen; hier bildet es h�ckerige oder fung�se Er�hebungen und kann selbst zur pendulirenden, polyp�sen Geschwulst werden.

Das Unterhautzellgewebe am Oberschenkel, am K�cken, an den �nsseren Geni�talien des Weibes, sowie das intennuscul�re Bindegewebe am Hals und Gesicht sind die bevorzugten Staudorte des Myxoms ; demn�chst wird es am Knochen - und Nervensystem gefunden. Das Auftreten am Nervensystem ist nach Virohmo's Be�obachtungen nicht selten ein multiples in der Art, dass gleichzeitig an mehreren Puucten des bindegewebigen Perineurimns Myxomknoten gefunden werden. Prognos�tisch d�rfte das Myxom, wenn wir das Sarcoma myxomatodes geh�rig abzusondern wissen, zu den gutartigen Geschw�lsten zu rechnen sein. Es kehrt nach gr�nd�licher Exstirpation nicht wieder.

f. Osteome oder kn�cherne GesohW�lste.

sect; 141. Von den kn�chernen Geschw�lsten gilt etwas Aehnliches, wie von den Schleimgeschw�lsten. Das Knochengewebe ist zwar ein durchaus lebendiger . selbst verwandlungsf�higer Bestandtheil des K�rpers, aber es ist wie das Schleimgewebe ein Terminalgewebe, d. h. es bildet in der Kegel den Schlussstein einer Kette ander�weitiger Metamorphosen. Die Stromata der Krebse k�nnen verkn�chern. L�cke beschrieb sogar ein Epitheliom mit kn�chernem Stroma : wir kennen ein Sarcoma ossificans, das Enchoudrom und Osteoidchondrom k�nnen verkn�chern, selbst die bindegewebigen Scheidew�nde des Lipoms sind ossificatiousf�hig, wir m�ssen also

128

II. Die patholugische Neubildung.

auch hier sagen : mir solche Geschw�lste, welche durchweg und in allen Theil en aus Knochengewebe bt^jsteiien, d�rfen als Osteoma bezeichnet werden. Wollen wir mit Virchow ein hyperplastisches und ein heteroplastisches Osteom unter�scheiden, so geh�rt nat�rlich alles hierher, was wir von geschwulstm�ssigen llyper-plasien des Knochensystems kennen lernen werden. Heteroplastische Osteome kom�men sicherlich sehr selten vor.

g. Myome.

Wir verstehen unter Myomen solche Geschw�lste, in denen unzweifelhafte Muskelfasern den Hauptbestandtheil bilden. Je nachdem die Muskelfasern zu den glatten oder den quergestreiften geh�ren, unterscheidet man nach Zcnker ein Leio-myoma von einem Khabdomyoma. Ich habe aber die Erfahrung gemacht, dass ge�rade bei der geschwulstm�ssigen Production Ueberg�uge zwischen glatten und quer�gestreiften Muskelfasern vorkommen. So bestand ein grosses Myom des retroperito-nealen Fettgewebes, welches ich zu untersuchen Gelegenheit hatte, aus spindelf�rmigen Zellen, welche quergestreift waren, ebenso ein Myom der Scheidenschleimhaut, welches hartn�ckig reeidivirte. Keine Leiomyorae zeigen durchaus die Textur�verh�ltnisse musculoser Membranen, wenn sie am Darm, der Harnblase etc. vor�kommen, und haben in diesem Falle nat�rlich auch einen mehr homologen Charakter. Ich behaupte, wer eine derartige Geschwulst einmal untersucht hat, wird vor jeder Verwechselung einfacher Spiudelzellen mit Muskelfasern bewahrt sein. Die grosse Gleichartigkeit in der Grosse und Beschaffenheit der Zellen und Kerne, die dadurch bedingte straffe Zusammenfassung der Zellen zu elegant gebauten Faserz�gen hat etwas h�chst Bezeichnendes. Das makroskopische Verhalten. die Verflechtung der Faserz�ge erinnert allerdings an das Fibroma, doch bin ich nie in die Lage gekom�men , eine fibromuscul�re Geschwulst im Sinne Virchow's anzuerkennen. In einem Myom des Hodens fand ich Gruppen von Ganglienzellen und Nervenfasern (s. Hoden]. Die reinsten Formen von Leiomyoinen scheinen an der Brustdr�se, namentlich im Bereich der Warze vorzukommen [s. z. B. Sokolow, Virohotraquo;, Arch. LVIII, pag. 3IG).

hi Neurome.

sect; 113. Da die Bezeichnung Neurum f�r alle in den Verlauf eines Nerveu-stammes eingeschaltete histioide Geschw�lste gebraucht wird und besonders h�ufig f�r Fibrome und Myxome in Anwendung kommt, so m�ssen wir von diesen unechten Neuromen solche Geschw�lste als echte Neurome abtrennen, die der Hauptmasse nach aus neugebildeten Nervenfasern und Ganglienzellen bestehen. Eine derartige Geschwulst von H�hnereigr�ssc ist k�rzlich in dem Winkel zwischen Kippenwand und vorderer Circumferenz der Wirbels�ule beobachtet worden [Schmidt, Frank�furt a M,] und verdient um so mehr Beachtung, als sie uns das erste Exemplar eines nicht-hyperplastischen echten Neuromas zu liefern scheint. Freilich ist die Ver-muthung, dass es sich um ein hyperplastisches Ganglion Sympathici handelt, wegen des Ortes der Entwicklung nicht ganz auszuschliessen, und dann w�rde sich der Fall den �fter beobachteten circumscripten Hyperplasien der grossen Gehirnganglien

1. Die Geschw�lste.

120

(Tlmlamus options, Corpus striatura , sowie den aus Nervenfasern bestehenden spin�delf�rmigen Auftreibnngen der peripherischen Nerven, welche ViroAow als eclite Neurome bezeichnet und beschrieben hat, anreihen.

i. Histiuide Mischgeschw�lste.

sect; 143. In allen bisher betrachteten histioiden Neubildungen konnto mit mehr oder weniger Bestimmtheit ein Gewebe als das herrschende angesehen und danach Namen und Charakter der Neubildung festgestellt werden. Ks unterliegt aber keinem Zweifel, dass es auch MischgeschwUlste giebt. Wenn neben deutlich lipo-mat�sen Bostandtheilen deutlich chondromatose gefunden werden, wenn Sarcomknoten und Kn�tchen, wie wir es sahen, in einem Enchoudrome eingelagert sind, so wissen wir nicht, ob wir diese Dinge Enchondroma lipomatodes oder Lipoma cartilagineum, quot;Sarcoma cartilagineum oder Chondroma sarcomatosuin nennen sollen. Diese Ver�legenheit wiederholt sich bei der Frage nach dem klinischen Charakter derartiger Geschw�lste, Prognose etc. Indessen d�rfen wir auf Grund einiger guter Beobach�tungen in letzterer Beziehung festhalten i l) dass MischgeschwUlste eine ung�nstigere Prognose haben, als jede einzelne in der Geschwulst vertretene Species; 2) dass Bei�mengung von sarcomat�sen Bestandtheilen die Mischgeschwulst ohne Weiteres den Sarcomen gleichstellt. Eine solche Mischgeschwulst kehrt In der Kegel schon nach der ersten Exstirpation in ihrer wahren ludoles als Sarcom wieder.

Die Combination der Histioide mit Carcinom siehe unter Carcinoma sarcoma-tosum.

2. EpitheKoide OesoMo�lste (Orpanoide, Virdiow).

sect; 144. Den Hauptinhalt dieses Abschnittes wird die Aufstellung allgemeiner Gesichtspuuctc �ber das Wesen, die Entstehung und die Verwandtschaften der so�genannten raquo;Carcinomelaquo; bilden. Wir verstehen unter raquo;Carcinomlaquo; eine die Organe des K�rpers destruirende, nach der �xstirpatiou gew�hnlich reeidivirende und metastasireude, also maligne Neubildung. Freilich kommen diese Eigenschaften, wie wir gesehen haben, auch gewissen histioiden Geschw�lsten zu, und es w�re �usserst erw�nscht, wenn es ein bestimmtes anatomisches Merkmal g�be, an welchem wir das Carcinom als solches erkennen und von anderen destruirendeu und malignen Neubildungen unterscheiden k�nnten. Mau hat sich nun gew�hnt � und man h�lt noch heute an dieser Gewohnheit fest � eine gewisse Eigenth�mlichkeit des Baues, die sogenannte alveolare Structur, als ein nothwendiges Erfordcrniss zu der Diagnose : Krebs anzusehen. Wir wollen damit sagen, dass wir das Wesen der carcinomat�sen Entartung in einer heerdweisen, in bestimmten Richtungen vordringenden Zellenein�lagerung suchen, welche mit Nothwendigkeit dahin f�hrt, dass das zwischen diesen Zelleneinlagerungen �brig bleibende J'arencliym des untergehenden Organes die Form eines Ger�stes, eines Balken- oder Strickwcrkes (Stroma) annehmen muss, dessen Maschenr�ume (AlveolenJ durch die Form und Grosse der eingelagerten Zellen�aggregate bestimmt werden. Es liegt auf der Hand , dass diese Structur besonders geeignet ist, grosse Mengen von freien Zellen zu beherbergen, was wir nach sect; 123 als wirksamstes Motiv sowohl f�r das �rtliche Waehsthum einer Geschwulst, als f�r

R ind l'lei ach , Lehrb, d. palli. Gowebelolire u. Anat( 'nie. �. Aufl.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;n

130

II. Die pathologische Neubildung.

die Infection des ganzen Organismus ansehen m�ssen. Die scheinbare Willk�r, mit der man den alveolaren Ihm als anatomisches Kriterium des Krebses proelamirt, er�h�lt somit ihre Rechtfertigung , aber eine neue Schwierigkeit ergiebt sich , wenn wir erw�gen, dass dann auch die alveolaren Sarcome als Carcinome bezeichnet werden milssten, Geschw�lste also, deren raquo;Durchsotztsein mit Zellenlianfenlaquo; wir f�r etwas Secund�ros halten und mehr mit der Vereiterung entz�ndlicher Gewebe parallelisiren zu m�ssen glaubten. Die meisten Chirurgen aecoptiren diese Consequenz und ver�stehen unter Carcinom im Wesentlichen einen klinischen Charakter, der sieh ana�tomisch nur unvollkommon , d. h. nur in der obligaten Alveolar-Structur ausspricht. Warum sollen wir aber nicht Sarcom nennen, was Sarcom ist, wenn es auch ein b�s�artiges Sarcom ist? Was hindert uns, seinen malignen Charakter durch ein ent�sprechendes Epitheton anzudeuten? Nennen wir also nur diejenigen pathologischen Heteroplasien Carcinome, bei welchen die alveolare Struetur auf einer prim�ren Entgegensetzung des Eingelagerten und des Stromas beruht, n�mlich auf dem Gegensatz von Epithel und Bindegewebe. Diese gehen entweder von den epithel-bekleideten Ausseufl�chen des K�rpers, von Haut und Schleimh�uten, oder von den secernireudon Dr�sen aus. Sie beruhen auf einem abnormen Wachsthum des Epithelgewebes. Es d�rfte mithin an der Zeit sein, die Frage zu er�rtern: wie bildet sich normal das Epithelium ?

sect; 145. Wir unterscheiden Oberfl�chen- und Dr�senepithelien. Von jenen zu�n�chst. Die Zellen jedes dickeren Epithelialstratums zeigen unter sich gewisse charakteristische Verschiedenheiten, welche allgemein als Altersverschiedenheiten, als Entwickelungsphasen angesehen werden. Die j�ngsten Elemente, welche sich

durch ihre Kleinheit, Weichheit und Membraulosig-

keit auszeichnen, liegen am tiefsten , hart an der Grenze des Bindegewebes: je -weiter nach ausseu, desto grosser werden die Zellen, desto deutlicher tritt an ihnen eine Membran und eine mehr oder

weniger charakteristische Gestalt hervor. Diese

Fig. 57. ]gt;ii3 Kpitlielium der Haniblaso im Durchschnitt.

letztere h�ngt zum Theil mit functionellen Eigen-

th�mlichkeiton zusammen (Cylinderepithel i , zum Theil ist sie das Resultat eines Conflictes, welcher einerseits durch das Bestreben der Zelle, sich gleichm�ssig nach allen Richtungen hin zu vergr�ssern, andererseits durch die r�umlichen Schranken veranlasst wird, welche diese Vergr�sserung nur in gewissen Richtungen gestatten. Am lehrreichsten ist in dieser Beziehung ein senk�rechter Durchschnitt durch das Epithelium der Harnblase (Fig. 57). Wir k�nnen hier deutlich drei Schichten unterscheiden, welche durch drei charakteristisch ver�schiedene Zellenarten gebildet sind. Zun�chst dem Bindegewebe ist eine einfache Lage kleiner, runder Elemente; �ber diesen etwas gr�ssere, birnf�rmige Zellen, welche mit ihren rundlichen K�pfen nach aussen gerichtet sind, w�hrend die ver�j�ngten Enden von oben her in die Zwischenr�ume der tiefstgelegenen runden Zellen hineinpassen. Dass diese Zellen, urspr�nglich der tiefsten Schicht angeh�rig, durch nachdr�ngende j�ngere Zellen in die zweite Schicht erhoben, dabei aber mit dem unteren Ende noch eine Zeit lang an der St�tte ihrer Entstehung befestigt geblieben seien, ist eine Annahme, welche meines Erachtens die Birnenform durchaus unge-

4. Diu Geschw�lste.

181

zwungen erkl�rt. Die Zellen der dritten Schicht haben in ihrer Gestalt auf den ersten Blick etwas �usserst Befremdendes. Sie sind platt, aber an ilirer unteren Fl�che mit kantigen Vorspr�ngen uud flachen Vertiefungen versehen, welche den Zellen-k�pfen der zweiten Schicht in der Weise entsprechen , wie die Juga cerebralia uud Impressiones digitatae der Tabula vitrea den Gyris und Sulcis der Gehirnoberfl�che. Wir k�nnen diese dritte Zellenfonn nur so verstehen, dass eine Zelle der zweiten Schicht von ihrer Anhoftuug am Bindegewebe sich abl�send und nun hervorquellend gegen den Raum der Harnblase durch den centrifugal wirkenden Druck des pe�riodisch angesammelten Harnes plattgedr�ckt uud in die Fugen und Unebenheiten der zweiten Schicht hineingepresst wird.

Nicht alle Fpithelieu lassen eine so befriedigende Vorstellung von der Entste�hung ihrer einzelnen Formen zu. Was man aber �berall zu sehen glaubt, und wor�ber keine Meinungsverschiedenheiten der Autoren obwalten, ist die Thatsache, dass die Epithelzellen hart am Bindegewebe entstehen und demn�chst durch Nach�schub nach ausseu gedr�ngt werden. Hiermit ist allerdings nur der Ort, dagegen noch keineswegs die Art der Entstehung festgestellt. F�r diese bleiben uns � vor�ausgesetzt, dass wir von der Generatio aequivoca einstweilen keinen Gebraucli macheu wollen � zwei M�glichkeiten �brig. Entweder n�mlich entstehen die neuen Epithel�zellen durch Theilung der alten, oder sie entstehen durch Nachschub aus dem Binde�gewebe. Beide Ansichten haben zur Zeit noch ihre warmen Vertreter. Wir m�ssen sagen, dass sich Manches vereinigt, um

uns der Ansicht geneigt zu machen, dass die jungen Epithelzelleu aus dem Binde�gewebe hervorwachsen. Burkhardt bezeich�nete zum ersten Male die oberste Schicht des Bindegewebes als Matrix der Epithel�zellen. Als uns dieser Forscher im Jahre 1859 schilderte, wie nach seiner Meinung die jungen Zellen aus dem Bindegewebe auftauchen, sich aufrichten uud dann als j�ngste Epithelzellen erscheinen, konnte sich wohl Mancher eines Zweifels nicht erweh�ren. Seitdem hat v. Reohlinghamm das Wandern der Bindegewebszelleu an der

Cornea direct beobachtet und uns dadurch der Vorstellung, dass der Ersatz der Epi�thelzellen durch eine Auswanderung der

!''ig. 58. Flachensclmitt durch eine von K|raquo;iilermi.s umgebene Hantpapille. Die dunkelschraffirten Korpei' -sind Wanilor/.ellon, sowohl im Hindegewebe, als zwischen den Kpithelzellen. Nach Payenstecher.

j�ngsten Elemente aus dem Bindegewebe

bewirkt werde, ungleich n�her ger�ckt. DieThatsachen der pathologischen Histologie widersprechen derselben nicht nur nicht, sondern bringen Mancherlei, was uns den Vorgang der Auswanderung erl�utern k�nnte. Ich erw�hne hier nur die interessanten Beobachtungen Biesiadetxki's und Pagmsteoher's, welche nach leichten uud oberfl�ch-lichen Hautontz�udungon Eczem-uud Blasenbildung) in allen jugendlichen Epider-midalstratis wandernde Zellen auffanden, welche mit anderen noch im Papillark�rper betiudlichon Wauderzellen vollkommen �bereinstimmtraquo;!! 'Fig. 58). Aber ein Umstand wird immer von Neuem gegen dies� Annahme geltend gemacht. es ist die allerdings leicht ZU constatirende Thatsache, dass nach partiellen Verlusten der epithelialeu

132

II. Die pathologUohe Neubildung.

Decke das neue Epithelium mit Vorliebe, ja vielleicht ausuahmslos nur im Auselihiss und in unmittelbarer Ooutiguitttt mit am vorhandenen Epithelieu entsteht. Dieses �ti'en.sichtlichc IJiu�berwiiehscn dos Epithelrandos �ber eine unbedeckte Schicht Bindegewebe hat etwas unmittelbar Ueborzeugeudes; ausserdem m�ssen wir unraquo; sagen, class, wenn hier, wo ein so unverhiiltnissm�ssig grosser Epithelverlust zu er�setzen ist, der Ersatz durch das Epithelium geschieht und dieses sich durch mikro�skopische Analyse des Epithelsaumes auch im Detail sicher stellen l�sst, dass danu sicherlich auch die geringeren Verluste, welche der physiologische Verbrauch eines Epithelstratums herbeif�hrt, aus den Wachsthuras-Mitteln des Epithels ersetzt wird. Hier haben denn auch s�mmtliche neuere Beobachter [Arnold, Eberth, Hoffmann u. A. m.) den Hebel angesetzt und sind allm�hlich zu dem �bereinstimmenden Ue-sultate gekommen, class die j�ngeren Epithelzellen durch eine modificirte Theilung, eine sogenannte Sprossung, aus den �lteren hervorgehen. Das Lieblingsobject f�r diese Untersiichungeu ist die Cornea des Frosches. An ihr wird mit scharfem Instru�ment ein oberfl�chlicher Substanzverlust erzeugt und darauf die Ueberh�utung des�selben studirt. Der freie Band des hin�berwachsenden Epithels gew�hrt den in der

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Fig. 59. Regeneration ties Hornhftutepitliols nucli k�nfltliohem Defeoti laquo;. Normales Bpilbel. h. lgt;araquo;

unbedeckte blndegewebige Parencbym. Zwischen t,ei(len die Neubildung von EpitbelKOllen durch

Sprossung der den Hand bildenden /.eilen. Nach Julius Arnold,

u¹

beistehenden Fig. 69 wiedergegebenen Anblick. Man sieht, wie die zu �usserst ge�lagerten Epithelzellen unregclm�ssig gestaltete, hyaline Forts�tze �ber die zu beh�u-tende (hier dunkel gehaltene) Bindogewebstl�che herschieben; wie in diesen flachen, zungenf'�rmigen Sprossen Keruk�rperchen und Kerne entstehen. Haben dann die Spr�sslinge ungef�hr die Grosse einer Epithelzelle erreicht, so sclin�ren sie sich von ihren Mutterzellen ab, werden k�rnig und treten als neue Glieder zu dem Zellen-mosaik des fertigen Epithels hinzu. Sie theileu sich hierauf, aber in der gew�hn�lichen Weise noch mehrmals, so class der Band des jungen Epithels immer etwas ver�dickt ist. Sp�ter tritt eine festere Schichtung der Zellen und damit eine gewisse Abplattung des ganzen Stroinas ein.

sect; 14:6. Das Epithelium der oiren-m�ndenden Dr�sen ist bekanntlich genetisch gleichwerthig dem Epithelium der Haut und der Schleimh�ute. Beide Systeme gehen aus einer und derselben Enibryonalanlage hervor, bewahren auch w�hrend des

4. Die Oesohwttlste.

133

ganzen Lebens Ihren riiuinlichen Zusaminenliaiig in der Art, class man das Drlisen-epithellum als eine directe Fortsetzung- und Einst�lpung des Oherfl�clienepitheliums ansehen kann. In Bezug auf die Wachsthuinsverli�ltnisse des Driisenopitlieliums sind unsere Kenntnisse zwar noch l�ckenhaft, gl�cklicherweise aber f�gt es sich so, dass diese L�cken mehr die Regeneration, als die erste Entstehung des �r�seu-laquo;pithcls betreffen. Die letztere aber wird uns wegen einer nahe liegenden Parallele mit den Wachsthumsvorg�ngen bei der C'arcinosis ganz besonders interessant. Die Dr�se n�mlich entsteht in der Weise, dass sieh an der dem Gef�ss- und Bindc-gewebssystem zugewendeten Seite des epithelialcu Keimblattes Zellenzapfen bilden, welche sich ver�stelnd in die Tiefe dringen, um schliessllch von der freien Fl�che her bis zjj einem gewissen Grade hohl zu werden. Dieses Wachsthum geschieht durch Theilung der vorhandenen Epithelzellen, welche sich in den Kolben und Zapfen fort und fort wiederholt. Der intermedi�re Nutritionsapparat verh�lt sich ihm gegen��ber vollkommen passiv, ja es hat etwas l'eberraschendes, wie er vor den an�dr�ngenden Spitzen der Zapfen auseinanderweicht und sich in die Bolle eines ein�fachen L�ckenb�ssers findet, welche ihm allein �brig bleibt; er liefert das inter-stitielle Bindegewebe , die Blut und Lymphgef�sse, welche sich bekanntlich in ihren Arrangements lediglich nach den bestimmenden Formen der Dr�sentubuli, Acini etc. richten.

JJ 147. Bis auf weitere Untersuchungen, welche uns noch eingehendere Details �ber die physiologische Regeneration beider Arten von Epithelien zu bringen haben werden, steht jedenfalls soviel fest, dass alles Epithelium einen holien Grad von Selbst�ndigkeit des Wachsthums besitzt, dass es aus sich heraus neue Epithelzellen bildet und nur in Beziehung auf das Rohmaterial, auf das Blutgef�ss-Bindegewebs-systera angewiesen bleibt. Diese Selbst�ndigkeit beth�tigt sich nun auf patholo�gischem Gebiete vor Allem bei der Entstehung der echten Carcinome. Man kann sagen, dass ein Hineinwachsen des Epithels in das subepitheliale Bindegewebsstratum der H�ute oder in das interstitielle Bindegewebe der Dr�sen den fundamentalen Vorgang bei diesen Carcinomen bildet. Die Art und] Weise des Hineinwachsens ist ausserordentlich vorschiedon. Der Gesammtcindruck einer carciuomat�sen De�struction, z. B, die Betrachtung eine-i senkrechten Durchschnittes bei schwacher Vergr�sserung scheint die Annahme zu rechtfertigen, dass es sich dabei um eine krankhafte Nachahmung desjenigen histologischen Processes handelt, welcher der Entwickelang der offen-ra�nclenden Dr�sen vorsteht. Wir sehen n�mlich liier wie dort epitheliale Zellenaggregate, welche in Form von Zapfen oder Str�ngen,von der Unterfl�ohe des Epitheliums ausgehen und sich in die auseinander weichenden Faser-attge des Bindegewebes einnisten. Auch zeigen ,sieh lebhafte Theilnngsvorg�ngc an den conatltuirendenElementen dieser Zellenaggregate, so dass in diesen beiden Ilaupt-puueten eine unleugbare Uebereinstimmung mit dem Dr�senwachsthum vorhanden ist. Dennoch hat die Anschauung, dass die Carcinombildung in einer ungeordneten und regelwidrigen Nachahmung des physiologischen Dr�senwachsthums Ileteradenie der Franzosen) bestehe, nur eine beschr�nkte Berechtigung. F�r die Carcinome der offen-m�ndenden Dr�sen freilich d�rfen wir sogar mit Betonung darauf hin-Aveisen , dass alle nur denkbaren Ueberg�nge zwischen der Dr�senhypertrophie und dem Drtlsencarcinom zu finden sind. Die neueste Zeit hat diese Zwischenfornien gr�ndlicher kennen gelehrt und den Namen Adenom erfunden, um eine Gesehwulst

13-1

II. Die pathologische Neubildung.

1*1,

zu bezeicluien, welche weder einfache Hypertrophie noch Carcinom ist. Dieses ist wenigstens die verbreitetsto Auffassung, einige Autoren freilich schieben deu Begriff Adenoin auf der erw�hnten Seala hin und her, indem sie ihn bald mehr der Hypertrophie, bald mehr dem Carcinoin ann�hern; dass aber ein derartiges Hin- und Herseliieben �berhaupt m�glich ist, beweist eben das Vorhandensein der Seala.

Schwieriger aber ist die generelle Auffassung der Careinome, welche von der Epidermis oder deu Schleiinlnuitepithelieu ausgehen. Auch hier n�mlich existirt eine unverkennbare Wechselbeziehung hyperplastischer und carcinomat�ser Zust�nde. Es ist z. B. eine bekannte Erfahrung, dass jene umschriebenen Hauthypertrophien, welche wir als Warzen und l'apillome bezeichnen, die F�higkeit haben, in Epithel-carcinom �berzugehen. Dieser �ebergang wird rein anatomisch in folgender Weise vermittelt. Die Papillarhypcrtrophie bedingt eine mehr oder minder grosse Niveau-verschiebung derjenigen Fl�che, in welcher Epithel und Bindegewebe sich ber�hren. Die steil aufgerichteten Seitenfl�chen der vergr�sserten oder neu entstandenen Da-pillen begrenzen tiefe , spaltenformige Einseukungen zwischen den Papillen. Der epithcliale Ueberzug der Papillen ist zugleich eine epitheliale Auskleidung der Inter-papillarspalten, und so lauge sich dieses Vorh�ltuiss durch eine geu�gende Desqua-uiation der �lteren Epithelzellen constant erh�lt, ist der hyperplastische Charakter der Geschwulst gewahrt. Es liegt aber auf der Hand, dass eine gen�gende Desqna-mation um so weniger m�glich ist, je mehr sich die Papillen verl�ngern und nament�lich, je reicher ihre deudritisehe Ver�stelung ausf�llt. Der seitliche Druck, welchelaquo; die Spitzen der breit ver�stelten, aber auf schmaler Basis vereinigten Papillen aus��bt, schliesst zugleich von oben her die Interpapillarspalteu und bewirkt eine all�m�hlich steigende Anh�ufung von Epithelzellen in ihnen. Bald erscheint das Epi�thelium in den tieferen Theilen der Geschwulst nicht mehr als eine Auskleidung, sondern als eine solide Ausf�llung der Interpapillarspalten. Als solche beginnt sie nunmehr an verschiedenen Puncten gegen das bindegewebige Substrat vorzu�r�cken. Es erseheinen l�nglich-runde Epithelzapfeu, welche von der Unterfl�che der Epidermis aus in die Cutis erst protuberiren, dann tiefer und tiefer eindringen. Damit ist der carcinomat�se Zustand gegeben. Man kann diese Zapfen mit den Epithelzapfeu bei der Dr�senbildung zwar vergleichen, doch liegt hierzu eine drin�gende Nothweudigkeit nicht vor, und es wird sich weiter unten fragen, ob nicht bei den Haut- und Schleimhautkrebsen die �ussere Form des nach innen wachsenden Epithels vielmehr durch die vorwiegende Ausbreitung desselben in den liiehtungen des geringsten Widerstandes, z. B. durch das Hineinwuchern in die Lymphbahnei), gegeben wird.

Du �senenreiome.

sect; 1 8. Giebt es �berhaupt eine ganz unzweideutige, echte Hypertrophie der Dr�sen 1 Wenn wir von einer echten Dr�senhypertrophie 1. eine absolute Ueberein-stimmung des Baues und der Textur milder normalen �r�so, 2. eine entsprechend vermehrte Function verlangen, so d�rfte diesen beiden Anforderungen wohl nur iu der Lactafion.-ihypertrophie der Milchdr�se und jener gleichm�ssigeu Vergr�sserung einer Miere und einzelner Leberlappen gen�gt sein, welche gemeinhin als vicariirende Hypertrophie bezeichnet wird, weil sie In Folge von Ver�dung der anderen Niere

4. Die Geschw�lste.

13f

odei' des �brigen Leberpavencliyms aufzutreten pflegt. Hier sind die Nierentubuli verl�ngert, die Leberzellen eines Acinus vermehrt und das Capillarnetz hat eine ent�sprechende Erweiterung erfahren, so dass nur das unbewali'uete Auge die Volunis-zunahme der Nierenfascikel oder Leboracini taxiren kann, das Mikroskop aber eine vollkommene �ebereinstimmung mit den normalen constatireu muss. Ueber die Lacta-tionshypertrophie der Milchdr�se bitte ich die betreuenden Paragraphen des speciellen Theils nachzuschlagen.

sect; 149t Alle �brigen sogenannten Dr�senhypertrophien haben ihre Absonder�lichkeiten. Da ist zun�chst eine �ruppe, bei welcher man stets im Unklaren bleibt, wie viel von der Vergr�sserung auf Rechnung des pathologischen Wuchsthums der Dr�seutiibuli, und wie viel auf Rechnung einer gleichzeitigen Kctasie derselben zu setzen sei. Die Hypertrophie der Schleimdr�sen bei Katarrhen des Magens und Dickdarms, der Trachea und der Bronchien geh�rt hierher. Die Wucherung der subepithelialen Bindegewebsschicbt, welche bei keinem Schleimhautkatiirrhe fehlt, bedingt eine Zuschweliung der dieselbe durchsetzenden Ausf�bruugsg�ngc und ver�hindert die freie Entleerung des Secretes, so dass von vorn herein eine gewisse Rc-tentionsectasie s�mintlicher Binnenluraina des Driisenkorpers mitspricht. Daneben spielt das selbstth�tige, d. h. durch Theilung der Epithelzellen vermittelte Wacbs-tluuu der Dr�sen eine-mehr oder weniger untergeordnete Rolle. Es kann sich auf eine uothd�rftige Auskleidung des allm�hlich zur Schleimcysto entartenden Dr�sen-innern beschr�nken. F�lle dieser Art finden in den Atheromen der Talgdr�sen ein Analogen, wo wir ja unzweifelhaft mehr Epithel haben, als zur Auskleidung des Binnenraumes einer Talgdr�se erforderlich ist, nirgends aber � es sei denn, dass das Athcrom in Epithelialkrebs umgeschlagen w�re � ein centrifugales Sprossen�treiben der Epithelschicht.

sect; 150. Hieran schliessen sich zun�chst solche F�lle, wo zwar nicht an einem selbst�ndigen Auswachsen des secernirenden I'arenchyms, wohl aber daran gezweifelt werden kann, ob die neuen Tubuli noch als echte, d. li. functionsf�hige �r�sentheile anzuseilen seien. Sowohl Talg- als Schweissdr�sen k�nnen an umschriebenen Stellen der Haut eine monstr�se Eutwickeluug erfahren und � namentlich die ersteren � sehr umfangreiche, fung�se Geschw�lste bilden, ohne dass sich an der Oberfl�che eine reichlichere Secretion bemerklich machte. Bei der Talgdr�senhypertruphie zeigt sich ausserdem eine entschiedene Abweichung der Structur, indem eine �berwiegende Verdickung der bindegewebigen Dr�senb�lge Platz greift. Eine noch st�rkere Be�tonung dieses Momentes f�hrt zum subepithelialen Sarcoin der Dr�sen, z. B. der Mamma, f�r welches deshalb von B�lroth die Bezeichnung Adenoidsarcom in An�spruch genommen worden ist.

sect; 151. Mit der g�nzlichen Emancipation von dem physiologischen Zwecke der Dr�senneubildiing beginnt das Gebiet derjenigen Geschw�lste, welche ich Adenome nenne. DasAdenom besteht, abgesehen von einem Stroma, aus Kpithelzellen, welche durch ihre Anordnung sofort an die epithelialen Auskleidungen der tubul�sen oder aein�sen Dr�sen erinnern. Meist sind die Zellen um eine ccntrale Axc gruppirt, al|3 wenn sie das Lumen eines wirklichen Tubulus umschl�sseu, aber das Lumen fehlt entweder ganz, oder es ist nur stellenweise vorhanden, mit Sehleim- oder Colloid-

136

II. Die pathologische Neubildung.

masse verstopft uiul slclierlich nicht in oil'ener Conmmnication mit dem Ausfilhrungs-gauge der Dr�se. Es scheint der Natur �berhaupt mir um eine ungemesseue Pro�duction neuer Drilsenschl�uche zu thun zu sein : was aus diesen sp�ter wird, scheint ihr gleichg�ltig. Dass zu einem regelrechten Dr�seupareuchym auch eine eben-massige Entwickelung des Ulut-Bindegewebssystems vonn�then ist, scheint sie zu vergessen, und so wird , je l�nger, je mehr, eine ausserordentlich zellenreiche Ge-schwulstmasse geschaffen, welche aber zu arm ist an gef�sstragendem Bindegewebe, als dass die Ern�hrung �berall ausreichend von Statten gehen k�nnte , und welche deshalb in sich selbst die Ursache des sp�teren Zerfalls entwickelt.

Wir kennen bis jetzt ein Adenom der Leber, der Milchdr�se, des Ova-riuins, der Schleimdr�sen des Koctura. Nur bei dem letztgenannten ist die Grenze gegen den Cylindcrepithelialkrebs schwer zu ziehen (s. unten). Bei den �brigen bietet uns einerseits die Eutwiekelungsweise, andererseits das klinische Verhalten brauchbare Unterscheidungszeichen vom Carcinom dar. Das Adenom bildet wohl�umgrenzte , kugelige Knoten, welche eine verh�ltuissm�ssig kleine Partie normalen Driisenparenchyms ersetzen, aus der sie eben hervorgegangen sind. Der einzelne Knoten hat somit ein centrales Wachsthum , er verdr�ngt die Nachbartheile mehr, als er sie infiltrirt. Das Leberadenom kapselt sich geradezu ein. Ausserdem darf das Adenom als eine mehr gutartige, nicht reeidivirende und metastasirende Neubildung angeseheu werden, wenn auch �ber diesen Punct die Acteu eben erst er�ffnet sind.

sect; 152. Das Dr�sen carcinom mit seinen zahlreichen Variet�ten bildet den nat�rlichen Abschluss der histologischen Entwickelungsreihe, welche wir bis dahin betrachteten. Denken wir uns das selbst�ndige Wachsthum der Driisen-epithelien noch �ppiger und allgemeiner, die regul�re Ausbildung von echten Dr�son-schl�uchen noch mehr vernachl�ssigt zu Gunsten einer desto schnelleren Durchwuche-ruug des interstitiellen und umgebenden Bindegewebes. so erhalten wir in der That ein ungef�hres Bild des Driisencarcinoms, dessen einzelne Z�ge wir freilich noch einer detaillirteren Er�rterung unterwerfen m�ssen.

Dass die Neubildung von den Dr�senepithelien ausgeht, ist neuerdings durch zahlreiche Untersuchungen festgestellt. Die Zellen vermehren sich durch Theilung. Zun�chst f�llt sich wohl immer das Lumen der respectiven Tubuli und Acini, und statt ihrer erhalten wir solide Zellongruppen, welche aber sofort nach allen Bichtungen hin Ausw�chse treiben und mit diesen in das benachbarte Bindegewebe eindringen. Hier aber beginnen bereits die zahlreichen Variet�ten derDr�sencarcinome, von denen wir die wichtigsten folgen lassen.

sect; 153. Das ictichc Carcinom (C. medullarc, eneephaloides, bisher viel�fach mit dem weichen Alveolarsarcom vereinigt) producirt die meisten, wenn auch nicht immer die gr�ssten Krebszellen. Dieselben erweisen sich durch ihren runden, bl�schenf�rmigen Kern mit deutlichem gl�nzendem Kernk�rpcrchen als echte Ab�k�mmlinge des Darmdr�senblattes und bilden vielfach gewundene und mit kolbigen Anh�ngen betetzte Cylinder, welche man am besten zu Gesicht bekommt, wenn man den von einer frischen Schnittfl�che ausgepressten Saft (Krebsmilch im Serum

4. Die Geschw�lst�.

137

Untersucht (Fig. 60j, An diesen Zellencylindern kann mau die Grenzen der ein�zelnen Elemente nicht wahrnehmen. Das macht, das Protoplasma der letzteren ist vollkommen nackt, so dass mit der uu-

mittelbaren Aneinanderlegung eine op�tische Continnit�t aller Protoplasmen er�zeugt wird. Es scheint, dass das schnelle Eintreten der fettigen Metamorphose eine h�here Entfaltung des epithelialen Typus

hindert, denn selten trifft man eine gr�ssere Zelle, iu deren Protoplasma nicht bereits die ersten Fetttropfchen

sichtbar w�ren. Je zahlreicher dann die Fetttr�pfchen werden, desto besser mar-kireu sieh die sonst schwer sichtbar zu machenden Umrisse der Zelle. Die Um�wandlung zu K�rnchenkugelu mit fetti�gem Detritus scheint ganz iu der be-kamiten Weise vor sich zu gehen. Von

spoeifischen Uestandtheileu der Krebs-

Fig. GO.

railch hat bis Jetzt weder mit dem Mi-

Brustkrebses. Nach Ditlrot/i.

kroskop , noch auf chemischem Wege

irgend etwas nachgewiesen werden k�nnen. Das klare farblose Serum enth�lt gel�ste Albumiuate und Albuminoide, unter diesen vielleicht Fermentk�rper. die uns indessennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;^k,

�m2'

noch g�nzlich unbekannt sind.

sect;154. Betrachten wir, was zur�ck�bleibt, nachdem dieKrebsraileh ausgeflossen ist, suchen wir die P�ume auf, in welchen dieselbe vor dem Ausfliessen enthalten war, so begegnen wir dem zweiten Factor jeder carcinoraat�son Structur, dem Stroma des Krebses Fig. 61). Um das Stroma m�g�lichst vollkommenn zur Anschauung zu bringen, ist es nothwendig, von verschie�deneu Stellen der Geschwulst d�nne Schnitte abzunehmen, um dieselben ausziipinseln ; dann stellt sieh uns ein bindegewebiges

Ger�st dar, dessen Balken oder B�lkohen

Kig. 01. Ausgeplnseltea Stroma des weichen Dnisen-krebses. (/. Kreliszelloneylinder im Durehschnilt.

b. Stromabalken, c. Eine einzelne Spindetaelle,

welche von einem Balken qner zum andern gespannt ist und durch Abscheiduny vonGrundsubstan/. Ifings ihres Protoplasmas den Anstoss zur Bildung eines neuen Stromabalkens giebt. (/. �undzelliges [nflltral

im Innern von Stromabalken. 'Isoo.

l�nglich-runde und so grosse Lumina ein-schlicssen, dass die k�rzesten Durchmesser derselben die Breite der st�rksten Balken wenigstens um das Doppelte, die der mittel-dicken aber wenigstens um das F�nffache

�bcrtre�'en. Es ist hierin schon angedeutet,

dass weder die Dicke der Balken , noch die Grosse der Maschenr�ume bei allen Krebsen dieselbe ist, dass man aber von einem gewissen Verh�ltniss zwischen Balken-

138

II. Die pathologUohe Neubildung.

breite und Masohenwelte reden kann. Diese Proportion ist von Wichtigkeit bei der Unter�cheidung oinzelner Ciireiuomformeu von einander.

Was den feineren Bau betrifft, so sind die dickeren Stromabalken in der Kegel aus einem streifigen Bindegewebe gebildet, in welches zahlreiche spindelf�rmige Zellen eingebettet sind. Diese Balken sind im Querschnitt nicht rund, sondern drei-, vier- und raehrtlilchig, die Fl�chen concav, die Kanten zugosch�rft. Letztere setzen sieh hie und da in d�nne Membranen fort, welche die Maschen theilweiso oder ganz �berspannen. Im Ganzen erh�lt man den Eindruck einer fortgesetzten Karofnetion des Stromas durch den wachsenden Inhalt der Alveolen, und eine solche ist auch wenigstens f�r die ersten Entwickelungsstadien des Carcinoms, wo es sich noch an die r�umlichen Grenzen der �r�senl�ppchen bindet, pure zu aeeeptiren. Sp�ter, wenn die entarteten L�ppchen und Lappen zu gr�sseren Knuten zusammengeflossen sind und diese bereits anfangen durch Infiltration in die Um�gebungen der Dr�sen vorzudringen, tritt auch eine NeTtb�dling von Stromabalken in den �lteren Geschwnlsttheilen auf, welche damit beginnt, dass sich einzelne spindel�f�rmige Zellen quer durch gr�ssere Alveolen hinspaunen und so den Mittelpunct und die Richtung f�r die Anlagerung bindegewebiger Intereellularsiibstauz abgeben Fig. 61. o).

Weiche Dr�sencarcinome sind bis jetzt an der Speicheldr�se. Milchdr�se, Hoden, Eierstock, Prostata, Thyreoidea, Masenschleimhaut und Leber beobachtet worden. Gb und in wieweit das weiche Carcinom dos Magens von den Dr�sen ausgeht, bleibt einstweilen noch dahingestellt.

Die weichen Dr�sencarcinome sind �nssorst maligne Geschw�lste, besonders in sofern sie schneller als alle �brigen die Gesammtern�hrnng untergraben und durch Kachexie t�dtlich werden. Mctastatischo Eruptionen werden in der Kegel nur an deu zugeh�rigen Lymphdr�sen beobachtet.

sect; 155. Das tetagt;igicc/a/i.sc/ie �arcinom [eine Form des sogenannten Fnngus haematodes). In sofern Blutgef�sse einen integrirenden Bestandtheil jedes Driiscn-stromas ausmachen und dies, wie wir gesehen haben, unmittelbar in das Stroma des Dr�senkrebses �bergeht, so ist leicht zu ermessen, dass auch jedes Dr�seucaieinom wenigstens prim�r gef�sshaltig sein muss. Im Allgemeinen nun theilon diese Ge-f�sse die Schicksale des Stromas, d. h. sie werden rareficirt, so lauge das Wachs-thum der Epithelmassen ein �berwiegendos ist, und erfahren selbst eine reiche Ent-wickelung, wenn jene durch fettige Metamorphose erweicht und aufgel�st werden. Es giebt aber Carcinome, � und diese verdienen mit Reoht als telangiectatisclie be�zeichnet zu werden, #9632;� bei denen von vornherein die Gef�ssentwickelnng dominirt. Ich fand bei einem sehr schnell wachsenden Hodenkrebs das Stroma ganz und gar aus Gef�ssramificationen gebildet. Fig. 62 repr�sentirt ein Bruchst�ck dieses Stromas. Den zweiten Contour, welcher die Gef�sswand �berall- in einiger Entfer�nung begleitet, halte ich f�r die Wand eines einscheidendeu Lymphgef�sses, wie sie von Ludwig und Tomsa auch am normalen Hoden gefunden worden sind. Ebenda habe ich auch die von Rohilamky beschriebene Gef�ssbildnng aus raquo;Kolbenlaquo; aufs Sch�nste beobachtet und mich �berzeugt, dass diese Kolben ein vollg�ltiges Aequi-valent der blinden Anh�nge des Gef�sssystems sind, welche wir bei der terti�ren Gef�ssbildnng sect; amp;3) kennen gelernt haben. Die allerdings blind endigenden Kolben

-1. Die Geschw�lste.

139

wachsen auf einander zu und verschmelzen , wenn sie sich ber�hren, zu einer neuen Capillarschlinge -Fig. 1)3).

Alle telangiectatischen Carcinome sind durch den h�ufigen Refund parenchyma-toser Blutungen schon f�r das blosse Auge wohl charakterisirt. lilutheerde von der

Fiy:. 62. Ausg�plnseltOfl Struina eines sehr schnell wachsenden Carclnoms des

Iludens. i'aoo.

Gr�sse eines Stccknadelknopfes bis zu der eines H�hnereies und dar�ber, Blutheerde iu allen Stadien der regressiven Meta�morphose, Hlutcysten und pig-mentirte Stellen in allen For�

men und Grossen kennzeichnen

die Schnittfl�che dieses Fungus

Fiy. 63. Aus weiten Capillaren gebildetes Stronui eines te lamp;namp;iectA tischen il�deneareinoins mit blindendigenden Anh�ngen, 'faoo.

haematodes. In Beziehung auf Malignit�t schliesst sich das telangiectatische Dr�sencarcinom dem weichen unbe dingt an.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; *

sect; 156. Das sarcomat/ise Carcinom repr�sentirt die zweite der m�glichen Combinationen von Krebs und Sarcom (vergl. das Sarcoma carcinomatodes sect;12amp;. 8). Stellen wir uns vor, dass das Epithelsystem einer offen - m�ndenden Dr�se in der�selben Weise entartet, wie beim weichen Dr�sencarcinom, w�hrend gleichzeitig das iuterstitielle Bindegewebe sarcomat�s degenerirt, so erhalten wir eine Miscligeschwulst, von welcher wir es zun�chst unentschieden lassen m�ssen, ob sie den Sarcomen oder den L'arcinomen zuzuz�hlen sei. Ich z�hle sie zu den Carcinomen, weil sieli die sar-eoniatose Beimischung nur in der prim�ren Eruption zeigt, w�hrend die Kecidive und Metastasen sich in der Regel als reine, weiche Dr�sencarcinome darstellen. Ihr Lieblingsstandort ist unstreitig Hoden und Niere. Ich behaupte, dass die Mehrzahl der weichen Hodencarcinome ein sarcomat�ses Stroina besitzt. Die Haiken desselben bestehen aus den charakteristischen spindelf�rmigen Zellen und sind oft so dick, dass man �ber mehrere Gesichtsfelder hin vergeblich nach den eingelagerten Krebs�zellen sucht, wenn man seinen Schnitt absichtlich durch die derberen Theile der Ge�schwulst legte.

140

II. Die pathologische Neubildung.

In Bezielmug auf Malignit�t schliesst sich auch diese Geschwulst dem weichen Drilseiicarcinom an. Hemerkenswerth ist der colossale Umfang, den das Carciuonia sarcomatodos erreichen kann. Ks sind Nieren von 10, Hodeu von 14 Pfd. Gewicht beobachtet worden.

sect; 157. Das//w/e Oarcin om 'einfaches Carcinom , Sciniuis, Bindegcwebs-krebs unterscheidet sich von den beiden vorhergehenden durch so hervorragende Eigenth�mlichkeiten der Structur sowohl als der Kntwickelung, dass wohl mancher meiner Fachgenossen die Einregistrirung desselben unter die Drilsencareinome mir ungern zugeben wird. Wie das gew�hlte Epitheton sagt, zeichnot sich dasselbe vor den verwandten Neubildungen vorzugsweise durch die gr�sserc Consistenz der Geschwulstmasse aus. Die Consistenz einer Krebsgeschwulst wird dnrcli das quan�titative Verh�ltniss der zelligen Infiltration einerseits und des Stromas anderer�seits bedingt. Auch das Carcinoma simplex verdankt seine gr�ssere Festigkeit dem Umst�nde , dass die Balken seines Stromas dicker und die Zwischenr�ume f�r die Krebsmilch kleiner sind, als beim weichen Drilseiicarcinom. Doch ist bei ihm eine gewisse Scala der H�rtegrade zu constatireu , welche einerseits durch Alter und Entwickelungsepoche, andererseits durch die Eigenthilmliclikeiten des Sitzes be�dingt werden. Es giebt harte Dr�sencarcinome, welche durchweg von einer solchen Festigkeit sind, dass es grosser Gewalt bedarf, um sie in St�cke zu zer-reissen, Carcinome, welche beim Schueiden unter dem Messer knirschen [dnrities eburnea; Scirrhus). Diese Carcinome sehen gl�nzend weiss aus und erweisen sich bei der mikroskopischen Untersuchung aus einem dichten, feinfaserigen Bindegewebe gebildet, welches in wenig zahlreichen Sp�ltcheu und Alveoleu die Krebszellennester enth�lt.

H�ufiger finden sich ueben einander h�rtere und wcichere Partien . so zwar, dass eine centrale H�rte ringsum von einer weniger harten bis geradezu weichen Peripherie umgeben ist. Schon die Betrachtung mit blossem Auge f�hrt zu der Vermuthnng, dass diese Anordnung auf einer Altersverschiedenlieit der centralen und der peripherischen Gesclnvulstpartien beruht. Der �usserste Saum der stets in exquisiter Knotenform auftretenden Gesehwulst wird durch eine Zone kleinster grau-r�thlichcr Heerde gebildet, welche in das anstossende normale Parencliym eingesprengt sind. Dann folgen gr�ssere und immer gr�ssere Heerde derselben Art, welche enn-fluiren und so die auf dem Durchschiiitte wallartig' prominireude Hauptmasse der Ge�schwulst bilden. Weiter nach innen werden gewisse weisse Streifen, als welche sich die gr�sseren Balken des Krebsstromas pr�sentiren , deutlicher, das r�thlieh-graue Infiltrat verliert sich, oder es tritt daf�r eine gelbe Zeichnung hervor, welche von der Umwandlung der Krebszellen in Fettk�rncheukugeln herr�hrt (Carcinoma reticulatum. M�lli'r.. Auch die Gef�sse des Stromas, von welchen man in dem Geschwulstwalle selbst sehr wenig wahrnimmt, treten jetzt deutlich hervor und bedingen neben den weisseu Balken des Stromas und den gelben l'iinctchen der Fettmetamorphose eine rothe Strichelang und T�pfelung. Noch weiter nach innen endlich verschwindet auch diese Charakteristik, und es zeigt sich ein gl�nzend weisses, hartes Narbengewebe, welches vom Centrum aus mit langen radienartigen Z�gen in die Geschwulst hinein�greift. Wir unterscheiden sonach schon mit blossem Auge vier Zonen, welche ebenso vielen Stadien des Krebsprocesses entsprechen- die Eutwickelungszone, die Zone der Acme, der regressiven Metamorphose und der Vernarbung.

#9632;1. Die Gescliw�lste.

141

sect; 158. Das Mikroskop best�tigt diese Deiitiingen des freien Auges durchaus. In Fig. 04. a, b,c, d sind vier mikroskopisclie Bilder wiedergegeben, wie man sie bei der Untersuchung feiner Abschuitto aus den erw�hnten vier Zonen der Geschwulst erh�lt. Fig. �4. laquo; ist von der Peripherie eines kleinen Kn�tchens der Kntwickeluugs-zone entnommen und wurde fr�her so gedeutet, dass man annahm, jede der hier sichtbaren Reihen von kleinen Rundzellen sei die Nachkommenschaft einer an der�selben Stelle pr�existirenden Bindegewebszello und zugleich die Vorstufe eines Krebs�zellenaggregates, wie mau deren unmittelbar daneben antrift't. Jetzt hat man diese Fntwickelungskette zerrissen. Mau betrachtet die Rundzellenreihen als ausgewan�derte farblose Blutk�rperchen und bem�ht sich darzuthun, dass die Krebszellennester aus den pr�existirenden Epithelieu der Dr�sensubstanz hervorgehen. Ich halte dieses

gpp

Fig. (i4. Carcindina simplex mamtnae. a. Bntwiokelung lt;\^v Krebszellenlaquo; b. Aus-

geblldotea Carclnomgewebe (Vergl. auch lt;lie folgende Abbildung), c liu^iiinciiile Ver-

narbung) zugleich eine Darstellung lt;les Verh�ltnisses von Stroma untl Zellen beim

Scirrhus. d, Krebsntvxbe. 'iauo.

Bem�hen f�r aussichtslos, sofern man n�mlich darauf hinaus will, s�mmtliche Krebs�zellen geradezu als raquo;Abk�mmlinge der Epithelzellenlaquo; anzusehen. Dagegen r�ume ich einerseits ein, dass sich auch beim harten �r�senkrebs die Drilseuepitlielien durch Theilnng vermehren und dadurch eine, wenn auch nur massige Vergr�sserung der Acini oder Tubuli bewirken, andererseits, dass die ersten Krebszcllcnnestor in der n�chsten Nachbarschaft der Dr�senepithelien zu entstehen pflegen , so dass die An�nahme einer raquo;epithelialen Infectionlaquo;¹ der im Bindegewebe angeh�uften Rundzelten allerdings sehr nahe liegt. Nach meiner Aiitt'assuug handelt es sich beim harten Dr�senearcinom um eine langsam verlaufende interstitielle Entz�ndung, deren zellige ProdllCte sich statt in Eiter oder Bindegewebe in Epithelialgebilde verwandeln. Als

� 1| Nach Klebs. Ich kann nach unendlich oft wiederholtem Studium der Entwlckelungszone des Scirrhus diese Position nicht aufgeben zu Gunsten der ausschliesslich epithelialen Entstehung der Krebszellen, welche hiev etwas entschieden Gesuchtes hat. So etwas l�sst sich aber nur ange�sichts guter Pr�parate durch Hede und Gegenrede ausfuehten.

142

II. Die pathologische Neubildung.

erste Ursache dieser Eiitz�ndiiug, wenigstens als dasjenige Moment, welches den Entz�ndungsproductcn ihre eigenth�mliche EMtwickelungsrichtung ertheilt, ist das active Verhalten der Drttsenepithelien anzusehen. Das letztere ist und bleibt also auch hier die eigentliche Quelle der Erkrankung, wenn auch die quantitative Leistung desselben unbedeutend ausf�llt. In welcher Weise die Mittheilung der epithelialcn Entwickelungsrichtung an das entz�ndliche Infiltrat erfolgt, muss freilich noch dahin�gestellt bleiben , doch hat, wie bereits angedeutet wurde , die Annahme Manches f�r sich, dass einzelne Junge Epithelzellen in die Zwischenr�ume des benachbarten Binde�gewebes eindringen und die hier befindlichen indifferenten Endothel-Zellen anstecken.

sect; 159. Fig. 61. b stellt die Acme der Entwickelung dar. Durch die raum-forderude Zellenbildung sind die liindegewebsfasern aus einander gedr�ngt und stellen Jetzt die Balken und B�lkchen eines derben Stroinas dar; auf ihnen und in ihnen ver�steln sich die Blutgef�sse des Krebses, von deren Weite und Ausf�llung die In�tensit�t des r�thlichen Tones in der F�rbung der Geschwulst bestimmt wird.

Dass die regressive Metamorphose , welcher die Krebszellen anheimfallen , und durch welche sie schliesslich zu Grunde gehen , die Fettumwandlung ist, geht schon aus der Untersuchung des abgestrichenen Saftes einer Krebsgeschwulst hervor. Man findet darin neben einander alle Stadien des gedachten Processes (sect; 28; von dein Auftreten der ersten Fetttropfen im Protoplasma bis zur g�nzlichen Aufl�sung des Zellenleibes. Wo man mit blossem Auge gelbe Strichelchen und Puncte erkennt (Carcinoma reticulatum M�lleri , zeigt uns das Mikroskop vorzugsweise K�rnchen�kugeln. Auf Querschnitten tritt mehr die mit der Abnahme der Zellen Hand in Hand gehende Verdickung der Stromabalken hervor. In Fig. 64. c sehen wir eine Carci-nomstruetur, welche dem sogenannten Scirrhus eigentli�mlich ist, welche aber als vor�bergehender Zustand bei Jedem Carcinoma simplex gefunden wird. Die Balken sind ausserordentlich dick, aus einem kurzfaserigen , mit spindelf�rmigen Zellen ver�sehenen Bindegewebe gebildet. Nach der vollst�ndigen Aufl�sung und Entfernung des zelligen Infiltrates kommt dieses Bindegewebe zur Alleinherrschaft. In der Krebs�narbe, dem �ltesten Theile der Krebsgeschwulst, sehen wir Faserz�ge in allen m�g�lichen Uichtungen einander kreuzen und durchsetzen ; hie und da deutet ein Rest von fettigem Detritus die Stelle an, wo fr�her Krebszellen lagen ; im Uebrigen hat die Krebsnarbe keinerlei Eigenth�mlichkeiten, welche sie vor Jedem anderen Narbeu-gewebe auszeichneten (Fig. 64. d).

Mit der Narbenbildung endigen die localen Productionen des Krebses; es ist der gleiche Ausgang , welchen wir bei der entz�ndlichen Heteroplasie als Heilung be�zeichnen ; dessenungeachtet k�nnen wir nicht sagen , dass der Krebs durch Narben�bildung heile; denn w�hrend diese Heilung im Centrum vor sich geht, werden an der Peripherie der Geschwulst immer neue Abschnitte der befallenen Dr�se in die verderbliche Metamorphose hineingezogen, so dass die Narbenbildung stets weit hinter der Infiltration zur�ckbleibt.

sect; 160. Das harte Dnisencarcinom kommt am h�ufigsten und in mehreren Va�riet�ten in der weiblichen Brust, demn�chst an der Driisenschicht des Magens, an der Leber und anderen offen-m�ndeuden Dr�sen vor.

Ueber den Zeitpunct der ersten Mctastascnbildung l�sst sich nichts Gewisses aussagen, doch pflegen dieselben regelm�ssig innerhalb Jahresfrist zu erfolgen.

3. Die Geschw�lste.

143

F�lle, in welchen ein grllndlich exstirpirtes hartes Dr�sencarcinom kein locales Recidiv gesetzt h�tte. werden berichtet, doch geh�ren diese zu den gr�ssten Seltenheiten.

sect; 161. Das collnide Carcinom (C. alveolare, Gallertkrebs). Eine weiclie, gallertartig zitternde, vollkommen durchscheinende Geschwulstmassc von heller Honigfarbe bildet den Gallertkrebs. Seinem Wesen nach ein harter Driisonkrebs, unterscheidet er sich von diesem seinem n�chsten Verwandten durch das Eingreifen der colloiden Entartung in den Gang der Entwickelung. Die colloide Entartung be�dingt das cigcnthiiniliche Ansehen, dieStructur und die sonstigen Lebenseigen Sch�ften der Geschwulst.

Was /un�chst die Stnictur anlangt, so ist diese, wie schon die vielgebrauchte Bezeichnung Alveolarkrellaquo; andeutet, das Prototyp einer alveolaren Anordnung. Ein Masohenwerk mit h�chst regclm�sslg runden Augen bildet das Stroma, und wenn 'wir der Ursache dieser auffallenden Kegelm�ssigkeit nachgehen, so finden wir die�selbe in dem Umst�nde, dass jode Portion der stark quellenden Colloidsubstanz, wie eine Flilssigkuitsansanimlung im geschlossenen Kaum, der Kugelform zustrebt, mit�hin ein Parencbym, welches wie dieser Krebs ganz mit Colloidportionen durchsetzt ist, co ipso die Gestalt eines mit kreisrunden Augen versehenen Stromas annehmen muss. � Haben die Colloidkugeln eine gewisse Grosse erreicht, so �ben sie bei wei�terer Volumszimahme einen atrophirenden Druck auf die Scheidewilnde aus, welche sie trennen; zwei und mehrere Kugeln confluiren mit einander und liegen in einem Kaume, dessen urspr�ngliche Gestalt sich durch allm�hliche Erniedrigung der Scheide�w�nde verwischt, um der Kugelgestalt zuzustreben, so dass schliessiich ein einziger, gr�sserer, aber ebenfalls rundlicher Alveolus entsteht. An einem d�nnen Durch�schnitte (Fig. 05) zerf�llt demnach die ganze Geschwulstmasse in eine Anzahl gr�s�serer und kleinerer, den Colloidkugeln entsprechender Kreisfl�chen, welche durch bindegewebige Scheidew�nde getrennt sind.

Weniger einfach gestaltet sich die Beantwortung der Frage nach der Herkunft der Colloidsubstanz. Dass ein Theil derselben durch die regressive Metamorphose der Krebszellen erzeugt werde, mag einstweilen unangefochten bleiben, weil man in allen kleineren Alveolen je eine Gruppe von epithelioiden Elementen antrifft, welche in den gr�sseren fehlen, ohne dass an ihre Stelle etwas Anderes als Colloidsubstanz getreten w�re, und weil man an einzeluen dieser Zellen die in sect; 44 beschriebene Colloidmetamorphose thats�chlich beobachten kann. Dass aber auf diesem Wege alle Colloidsubstanz entst�nde, kann ich nicht zugeben.

Werfen wir einen vorurtheilsfreien Blick auf das so charakteristische histo-logische Bild des Gallertkrebses (Fig. 65) und bemerken, wie die in den Alveolen enthaltenen Gruppen von Krebszollen urspr�nglich der Alveolarwand anliegen, dann aber durch immer zahlreichere Schichten von Colloidsubstanz von der Wand abge�dr�ngt werden, ohne vor der Hand an Zahl zu- oder abzunehmen, wie sie endlich verschwinden und verschwimmen, wenn schon Dutzende von Colloidschichten aufge�lagert sind, so erw�chst uns ganz von selbst die �eberzeugung, dass der gr�sste Theil der Colloidsubstanz an der Grenze von Bindegewebe und Epithel ausgeschieden wird, ohne dass dabei die fertigen Epithelzellen in irgend nennenswerther Weise activ betheiligt w�ren. An eine directe Transsudation aus dem Blute ist nat�rlich nicht zu denken, weil das endosmotische Aequivalent der Colloidsubstanz gleich Null

ii 1;

144

II. Die imth�lugischu Neubildung.

ist. Dagegen W�rde sich die Anschauung entschieden empfehlen, dass wir in der C'�lloidsubstauz ein metamorphosirtes Bildungsmatenal epithelialer Zellen voi' uns haben, etwa einen Eiweissk�rper, welcher bei anderen Krebsen zur Vermehrung der Zahl der Zellen verbraucht sein w�rde. Wir k�nnen nicht umhin, in diesem Falle an die von Arnold' behauptete Entstohungsweisc der Epithelzellen aus amorphem Ma�terial zu denken, weil sich die Colloidanh�ufung, wenn Arnold Recht behalten h�tte, sehr ungezwungen als eine Anh�ufung und Umwandlung jeuer amorphen Bildungs�substanz h�tte erkl�ren lassen. Die concentrisclie Schichtung der Colloidsubstanz deutet auf eine gewisse Periodicit�t des Abscheidungsvorganges, der fettig k�rnige Detritus, welcher die Grenzen der einzelnen Schichten bezeichnet, muss wohl als ein Xebenproduct der Colloidbildung angeschen werden.

sect; 162. Dass sich auf den Septis und Stromabalken des Alveolarkrebses Ge-f�sse ramificiren, unterliegt keinem Zweifel; aber diese Gef�sse sind weder zahlreich

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Fiy. 65. Carcinoma golatlnosum. ''300.

noch weit und tragen selbst bei vollkommener Injection wenig zur F�rbung des Ganzen bei, so dass der Colloidkrcbs stets den Eindruck einer sehr blutarmen Ge�schwulst macht. F�r den Krankheitsverlauf und die Gefahren, welche dem Patienten durch den Colloidkrcbs bereitet werden, ist dieses Verh�ltniss insofern von Wichtig�keit, als Blutungen von der Oberfl�che eines aufgebrochenen, ulcerirenden Colloid-krebses weder h�ufig noch reichlich sind.

In Beziehung auf Malignit�t nimmt der Gallertkrebs eine eigcnthllmlichc Stellung ein. Es ist ein Krebs, welcher eine ausserordentliche Infectionsf�higkeit per conti-guum besitzt. Die au seinen Grenzen fortschreitende Infiltration des Bindegewebes nimmt oft geradezu colossale Dimensionen an. Dagegen sind Metastasen an entfern�teren Puncten etwas Seltenes, ebenso Affectionen der benachbarten Lymphdr�sen, welche meist unversehrt bleiben.

Standort ; Magen, Dickdarm, Leber, Eierstock, Brustdr�se.

I) .4moW. ViWioic, Archiv XI.VI. pag. 168.

#9632;1. Die Geschw�lste.

145

b. Epith elial-Car ci nom e.

sect; 163. Wenn man alle Unterschiede der C'onsistenz, Farbe und Textur in Be�tracht ziehen wollte, so d�rften sich schwerlich zwei an verschiedenen Stelleu des Haut- und Schlehnhautsysteins entnommene Epithelialcarcinome finden , welche als vollkommen identische Neubildungen angesehen werden konnten. So gross ist der Kinfluss des Mutterbodens gerade auf die Entwickehmg der epithelialcu Carcinome. Wir m�ssen uns an dieser Stelle gen�gen lassen, zwei Hauptkategorien aufzustellen, welche den beiden Hauptarten des Epitheliums entsprechen, das Plattenepitholial-carcinom und das Cylindercpithelialcarcinom. Jenes kommt raquo;vorzugsweiselaquo; an den mit Plattenepithel, dieses au den mit Cylinderepithel bekleideten H�uten vor, doch ist insbesondere dem Plattenepithelkrebs der Zutritt zu den Schleimhiluten, welche Cylinderepithel tragen, z. B. zur Magensehleimhaut, nicht verwehrt.

sect; 164. Der Plattenepithelkrebs (Epitheliom, Epidermidalkrebs, Can�croidquot; bildet eine weisslichc, dichte und saftarme Geschwulstmassc, welche auf der Schnittfl�che entweder ganz homogen aussieht, oder deren feinerer Bau sich doch nur andeutungsweise erkennen l�sst. Der betastende Finger erf�hrt einen betr�cht�lichen, aber stumpfen, unelastischen Widerstand; �bt man von der Seite her einen st�rkeren Druck aus, so dringen an der Oberfl�che milchweisse, gewundene F�dchen hervor, welche man sehr passend mit den sogenannten Comedonen verglichen hat, die sich aus den Talgdr�sen der Nasenhaut ausdr�cken lassen. Dieselben lassen sich im Wasser leicht zertheilen ; es entsteht eine Zellenemulsion, �hnlich der Krebsmilch ; die aufgeschwemmten Zellen aber sind s�mmtlich echte Pflasterepithelien, man k�nnte dieselben ebenso gut f�r Epithelzellen der Mundhohle halten. Gewisse untergeord�nete Eigenthitmlichkeiten in der Form der einzelnen Zelle kommen zweckm�ssiger bei der Betrachtung des Durchschnittes zur Sprache. Die Kerne sind stets sehr gross, eif�rmig, mit doppelten Contouren und einem oder mehreren grossen und gl�nzenden Eernk�rperchen versehen.

sect; 165. Wenn das Epitheliom der �usseren Haut und der Schleimh�ute nicht aus Warzen oder Bliunenkolilgcw�chscn hervorgeht sect; 147), so stellt es sich uns zu�n�chst immer als eine flache, beetartige Anschwellung und Verh�rtung dar. Die�selbe dringt bei weitcrem Wachsthum sowohl in die Tiefe vor, als sie sich der Fl�che nach ausbreitet. Hat sie am Orte der ersten Entstehung ein gewisses Maximum er�reicht, so erfolgt hier der Aufbruch. Die von Anfang an etwas h�ckerige Oberfl�che wird rauh , es entstehen zahlreiche Erosionen, L�cher und Spalten , aus denen sich ein weisser, geruchloser Atherombrei mit Eiter gemischt entleert. Hierauf sinkt die Geschwulst in ihrer Mitte ein, es entsteht eine Vertiefung, welche fortan entweder von vertrocknetem Secret oder, wenn dieses entfernt wurde, von necrotisirenden Fetzen stehengebliebenen Gewebes bedeckt ist. In dieser Entwiekclungsphase ist also das Epitheliom ein Geschw�r mit verh�rtetem Grunde und verh�rteten, wallartig aufgeworfenen R�ndern. An der Peripherie des Geschw�res erkennen wir das stetige Vordringen der Infiltration auf die Nachbarschaft, an dessen indurirten H�ndern k�nnen wir den H�hepunct der Entwickelung studiren , w�hrend nach innen zu der Zerfall der Neubildung und die in einzelnen F�llen sehr deutlichen reparatorischen Processe zur Wahrnehmung kommen.

li IndfleU oh . Lehrb, d. path, Gowebolehro n, Anntomle. �. Aufl,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 10

146

II. Die pathologische Neubildung.

Beschiiftigen wir uns zun�chst mit der EntWickelung des Carcinoms, so empfiehlt es sich in dieser Beziehung, die erste Enlstelnmg von der weiteren Ver�breitung zu unterscheiden. Um den Ausgangspunct genauer festzustelleu, eignen sich am besten senkrechte Durchschnitte von gen�gender Feinheit, welche wir durch den Geschwulstwall eines Epitheliums der ihisseren Haut legen (Fig. 06). Schreiten wir in der Betrachtung dieses Schnittes von aussei! nach innen, von o nach a fort. so ist das Erste , wodurch sich der Beginn der Geschwulstbildung bemerklich macht, eine auffallende Vergl'�BSerung der Talgdr�sen. Dieselben werden l�nger, breiter, dabei an ihrem blinden Ende unf�rmig knotig und kolbig. Hart an der Grenze der Geschwulst (6) zeigt sich ein Exemplar von geradezu colossalen Dimensionen, und bei einer unbefangenen Betrachtung will es uns scheinen . als ob die Tubuli der ange�schwollenen Dr�se sich in Nichts von den benachbarten Zapfen der cancroiden Neu-

Fig. 6G. Von ilor Bntwlokelungsgrsnze eino-i Epithelialkrebsoa ilor Kusaeren Haut.

a. Die Ocschwulsimasse In vollor Entwlokelungi EpithelzellonoyUnder, l�ngsdurcU-

sclmilten mit Perlknoien, lgt;. Kino vergnisserto Talgdr�se, c. Beginnende zapfen-

Innnige Verltingorung der Kpidermis nach innen. IJ150.

bildung la) unterschieden. Die Aehnlichkeit wird namentlich dadurch bewirkt, dass bei der Verl�ngerung und Verdickung des Dr�senfuudus der Charakter eines Secre-tionsorganes v�llig verloren geht; wir vermissen das centrale Lumen, die Oeltropfen, wir sehen nur dicht gedr�ngte Epithelzellen, und zwar Epithelzellen von einer Grosse, welche f�r Talgdriiseuepithelien durchaus abnorm ist.

Wenn es somit glaubhaft wird, dass das Epitheliora der Haut von den Talg�dr�sen ausgehen k�nne , so d�rfen wir doch auf der anderen Seite nicht vergessen, dass dieses raquo;Ausgehen von den Talgdr�senlaquo; mir als Theilerscheinung einer durch�greifenden Grenz verr�ekung zwischen Epithelium und Bindege�webe zu betrachten ist. Einmal verdanken wir TMersoh¹ die Mittheilung �ber ein Epitheliom, welches in sehr demonstrabler Weise von den Schweissdr�sen ausging.

1) Thiersch, Her Kpltholialkrebs. Leipzig, Engelmann, I860,

4. Die Geschw�lste.

147

andererseits kann man bei jedem Epitheliom sehen, dass nicht die Dr�sen allein bei der Bildung der Caucroidzapfen botheiligt sind. Von den am weitesten in das Binde�gewebe vorgeschobenen Puncten, von den Bergen des Bete Malpighi, welche in den Th�leru des Papillark�rpers stecken, dringen gleichfalls kolbige Verl�ngerungen des Epithels in die Tiefe ein, und gerade dieser Vorgang, welchem sich die Verl�ngerung der bereits bestehenden epithelialen Ausst�lpungen der Dr�sen unterordnet, ist die allgemeine Signatur aller prim�ren Epitheliombildung. Nicht als Dr�sen also, son�dern als Appendiculargebilde der Epidermis, nehmen die Talg- und Schweissdr�sen an der Wucherung Theil. Sie verlieren ihren dr�sigen Charakter und verwandeln sich in das, was sie urspr�nglich waren, in solide Zellenaggregate, welche zapfeu-formige Anh�nge der unteren Epidermisfl�che bilden. '

sect; 166. In Bezug auf das Wachsthum der Epithelsprossen und ihr Eindringen in das biudegewcbige Substrat der Epidermis sind die Ansichten der Autoren , wie schon angef�hrt, sehr getheilt. Nach Thievseh, Bitlroth und Anderen wachsen die Epithelsprossen ausschliosslich durch Theilung der in ihnen enthaltenen Epithel-zelleu, nach K�ster ist das Wachsthum ein appositionelles und erfolgt durch eine ent�sprechende Metamorphose der Endothelien des Lymphgef�sssystems, in dessen Hohl�r�umen die Epithelzapfen ausschliesslich sich verbreiten und vordringen. Ich meiner�seits kann weder die ganze auflallige Thatsache �bersehen, dass in den Epithelsprossen lebhafte Kern- und Zellentheilungen vor sich gehen, noch die sprechenden Bilder ignoriren, welche man erh�lt, wenn man nach Raster's Vorschrift den Gescliwulst-wall gewisser flacher Epithelialkrebse der Cutis parallel der Oberfl�che schneidet und untersucht.

Fig. 67 zeigt uns in der That das oberfl�chliche Lymphgef�ssreticulum der Cutis in seiner ganz charak�

teristischen Configuration, aber mit Epithelzellencylin-dern ausgef�llt. Die Lymph-gef�sse geben hier unzwei�felhaft den Weg und die Bichtung f�r das Vordringen der Epithelsprossenan. Da�mit ist freilich nicht gesagt, dass sie dies bei allen Car-cinomen thun, wir werden

uns vielleicht bescheiden railssen, in dem interessan�

Fig. 07. Fi�chonsclmiit durch die Entwiokelungazone eines Epttholial-carcinoma der Haut, Vcrbroltutlg der BpltheUapfon Im LymphgefSss-

system. Xacli K�ster.

ten Funde K�sters nur den mikroskopischen Ausdruck jener bekannten Thatsache wieder zu finden, dass die Krebse und Sarcome dr�siger Orgaue, z. B. der Niere, der Hoden, der Lymph-

1) An Kpithelioinon des Digestionstractus habe ich mich auf das bestimmteste �berzeugt, dass lt;lie mit Cyllndereptthel vorsebenen, soblaachf�roilgen Unison der Sctiletmhaui dieselbe Holle spielen, #9632;wie die Talgdiiisen der�usseren Haut. Sio vergr�ssern sich naoh innen und �ndern ihren Charakter in der Art, dass sie das Lumen verlieren und dann solide Zellonmasson darstellen. die zun�chst ans Indifferenten, dann aus echten Pllasterepithelzellen zusammengesetzt sind. Diese Beobachtung ist k�rzlich von A'noH. (T/rc/iOU), ArchivLIV.pag. 378) f�r die Kpitheliome des Larynx best�tigt.

10raquo;

148

II, Die pathologische Xeuliihliin);.

driiseu vorzugsweise gern in die Blut- iiiul Lymphgcf'�sslumina einbrechen und in ihnen sieh ausbreiten. Dennoch handelt es sich hier um eine sichere Beobachtung, welche uns in sehr einleuehtemler Weise den Modus des Ein- und Vordringens ge�wisser Carcinome in das Parenchym der Organe erl�utert. Mit diesem Theil der K�ster'soHw Aufteilung w�rde sich auch das von fhie'rsch behauptete selbst�ndige Wachsthum der Epithelsprosseu vertragen. Nur die appositioneile Vergr�sserung durch die metamorphosirten Endothelien der Lymphgefiisse w�rde sich mit letzterem nicht vertragen. Ich habe in dieser Beziehung stets vor Einseitigkeit des Urtheils gewarnt und sehe mich auch jetzt nicht veranlasst, die vermittelnde Auflassung aufzugeben, welche ich bisher festgehalten habe. Ich unterschied beim Epithel, wie z. B. auch beim Knorpel, ein prim�res und ein seeund�res Wachsthum; jenes bestehend in der Hinznfiigung junger und kleiner Zellen an der Grenze des Epithels gegen das Binde�gewebe, dieses in einer Vergr�sserung und mehrmaligen Theilung der mittleren Zellen des Epithelialstratums, Ich bezog auf ersteres die Verl�ngerung und Verbreiterung, auf letzteres die jedem Mikroskopiker bekannte pl�tzlich einsetzende Verdickung des jungen Stratuins. Diese Unterscheidung halte ich auch heute noch aufrecht. Das eigentliche Weiterkriechen der Epithelsprossen geschieht durch Apposition junger Zellen an den vorgeschobensten Puncten, Die nachfolgeiule Verdickung und Um�wandlung in einen derben Epithelzapfen ist eine Folge der Zellentheilung in der Axo der Epithul-sprossen. Es fragt sich nur, ob jene Apposition junger Zellen an der Peripherie der Zapfen vom Epithel ausgeht oder, wie K�sfcr will, durch ge�wucherte Endothelien besorgt wird. Nach den in sect; N � gegebenen neueren Darstellungen des norma�len und regenerativen Epithclwachsthums muss ich mich bis auf Weiteres f�r das Erstcre aussprechen.

QuK��S

167. Kommen wir nun zur Structur der

Mas

Geschwulst 'Fig, 64. a), so bemerken wir sofort, dass die Hauptmasse derselben durch eben jene cylindrischen Zellencylinder, die sogenannten

Epithelzapfcn, gebildet ist. Dieselben haben im Durchschnitt eine Dicke von '/j Linie und in

der Regel eine betr�chtliche L�nge, welche man freilich selten ganz zu GeMcht bekommt; sie thei-

Plg.OS, DurchachnUl eines Epithelzellen-i-ylimlors bei BOOfacher Verfp�ssevung, laquo;. Der Cylinder selbst mit der charak�teristischen Strati�CQtion seiner Zellen, 1 J�ngeren und 1 �lteren Perlknoten, /,. Das bei c sehr zellenreielie Stroma,

len sich gabelig, einmal, aber auch mehrmals, bis zur vollkommen baumf�nnigen Ver�stelung, Charakteristisch ist die Anordnung der Epithel�

zellen auf dem Durchschnitt des Zapfens (Fig, 68). Es findet sich n�mlich, wie an der llautober-fl�che selbst, an der Grenze gegen das Bindegewebe, also an der Peripherie des Zapfens eine Schicht kleiner, l�nglich - runder, oft auch br�unlich gef�rbter Elemente, an welche sich nach innen zu die entwickelten Pflastercpithelzellen anschliessen. Diese f�llen den Raum vollst�ndig aus; Alles passt an einander, in einander. Dabei bemerkt man �berall die Tendenz zu einer c on cen tris eh en Seh ich tun g.

4. Die Geschw�lste.

149

Wir d�rfen wohl annehmen, chvas bei der immerliin ersoh�pflicheii Ausdehnuiif; des infiltrirton Parenchyms die Zapfen nur eine gewisse �icke erreichen k�nnen. H�rt dennoch die Aubildnng neuer Zellen nicht auf, so nmss nothwendiger Weise ein Mangel au Raum eintreten, es rauss ein Druck im Innurn der Geschwulst eintreten, welcher ebensowohl die Zapfen selbst, als das bindegewebige Stroma zwischen den Zapfen betrifft. Ich halte diesen sogenannten Wachsthnmsdruck f�r ein h�chst wich�tiges Moment in der Lebensgesehichte aller infiltrativen Neubildungen : in sofern er n�mlich auch auf die interstitiellcn Gef�sse comprimirend wirkt, erschwert er die Cir�culation des Blutes, st�rt die Eruithrung der Theile und wird dadurch in der Kegel die Hauptveranlassung f�r den Eintritt r�ckg�ngiger Metamorphosen. Auch f�r das Epith'eliom kommt er in diesem Sinne iu Betracht; ausserdem aber m�chte ich ihn bei der erw�hnten Tendenz zur Schichtung betheiligt denken, welche die Zellen im Innern der Epithelzapfeu zeigen, und welche sich in der Bildung der sogenannten Perlkugeln oder Perlknoten gipfelt.

Die Perlkugeln (Fig. 68^ entstehen dadurch, dass von Strecke zu Strecke in der Axe der Epithelzapfen sich au eine oder zwei kuglig bleibende Epithelzellen die benachbarten Elemente zwiebelschalig anlagern und dabei so platt werden, dass man wie bei den Haaren und N�geln nur noch einen schmalen Schattenstrich als optischen Ausdruck einer auf der hohen Kante stehenden Zelle wahniinimt. Grosse Quantit�ten von Zellen werden in dieser Weise auf einen kleinen , kugeligen Kaum zusammen-gepresst, das Ganze bekommt ein homogenes, intensiv gelb leuchtendes Aussehen, was an die Farbe der Haare erinnert. Der einzelne Perlkuoten kann zu namhafter Grosse anwachsen; in der Variet�t: Perlkrobs oder besser Hornkrebs lernen wir so�gar eine Epitheliomform kennen, wo schliesslich das ganze Epitheliom in eine ge�wisse Anzahl voft Perlknoten nmgewaudelt wird.

Eine andere interessante, aber, wie es scheint, nicht eben h�ulige Umwandlung, welche die Zellen des Epithelioms erfahren, ist diejenige in Kiffzellcn. So nennt man \v.\c\\ Max Srhitltzc, der sie zuerst sah, diejenigen Epidermidal-Zellen, welche an ihrer ganzen Oberfl�che mit sehr vielen, aber nur bei starker Vergr�sscrung sichtbaren, leistenartigen Vorspr�ngeu besetzt sind; mit diesen greifen benachbarte Zellen naht�artig in einander und stellen eine festere Verbindung ihrer Leiber unter einander her.

sect; 168. Das zweite, niemals fehlende Structurelement des Epithelioms ist e i n bindegewebiges Stroma. Mit H�cksicht auf die Walzcnform derjenigen K�rper, mit welchen es sicli in den vorhandenen Raum theilt, m�ssen wir uns dasselbe als ein bienenwabenartiges Ger�st vorstellen, dessen offene Enden nach aussen gerichtet sind. Das Stroma ist zun�chst das verschobene und aus einander gedr�ngte Parenchym der Cutis , resp. der Mucosa selbst; keine bindegewebige Textur wider�steht auf die Dauer der stetig wirkenden mechanischen Gewalt, welche die sich ein�bohrenden Epithelzapfen entwickeln. Trotzdem verh�lt sich das Bindegewebe keines�wegs nur leidend. Vielmehr muss jenes Einbohren selbst als ein Eutz�ndungsreiz betrachtet werden. Daher finden wir namentlich an den Puncton, wo die Epithel�zapfen am meisten wachsen, vor der Spitze derselben eine �ppige Zellenwucheruug [o], �berhaupt ist das Stroma reich an jungen Elementen; es ist auch zu eigenem Wachs-thum, insbesondere zu papill�ren Excrescenzen geneigt.

Das Stroma tr�gt die Gef�sse des Epithelioms, und diese theilen in jeder Be�ziehung dessen Schicksale; sie obliteriren. wenn das Stroma atrophirt, sie erweitern

150

II. Pie pathologische Neubildung.

sich, wenn das Stroina eine productive Tli�tigkeit entfaltet 's. unten,. Fig. 66 zeigt zugleich eine wohlgelungene Injection der Gefilsse, welche nach den Vorschriften von Thiersoh veranstaltet wurde.

sect; l()!). Wir kommen zur K�ckbilduug des Epithelkrebses. Die Bedingungen derselben entwickeln sich mit der Geschwulst selbst. Es ist bereits angedeutet, wie durch den Wachsthumsdruck die Circulation und damit die Erniihrung in gr�sseren oder kleineren Abschnitten der Geschwulst St�rungen erfahren kann. Diese St�rungen werden sich in der Regel auf denjenigen l'uncten zuerst geltend machen , wo an sich ung�nstige Ern�lirungsverh�ltnisse bestehen. Dieses sind aber die centralen Partien der Epithelzapfen. Je dicker n�mlich die Epithelzapfen werden, um so mehr ent�fernen sich die hier gelegenen Zellen von dem Boden, welcher sie erzeugt hat und er�n�hren sollte. In gleichem Sinne wirkt der Umstand , dass gerade diese Zellen die zuerst entstandenen und darum die �ltesten von allen sind, so dass wir die Erschei�nungen der regressiven Metamorphose regclm�ssig in der Axe des Epithelzapfeus auftreten sehen. Es handelt sich dabei meistens um eine fettige Degeneration der Epithelien, welche zur Bildung zahlreicher atheromat�ser Absccsse f�hrt. Diese sind urspr�nglich von einander getrennt,, contluiren aber allm�hlich zu einer einzigen, den Zapfen der L�nge nach durchsetzenden H�hle. Man erkennt dergleichen Hohlen schon mit blossem Auge an der Oberfl�che des Epithelioms als gelblich-weisse, come-donen�hnliche Puncte. Schliesslich erfolgt der Durchbrach nach aussen , die hohl�gewordenen Zapfen �ffnen sieh und entleeren ihren Inhalt an die Oberfl�che. Hierauf sinkt die Geschwulst zusammen und die Verschvv�rung, jene oben erw�hnte Abson�derung von Eiter und Atherombrei, beginnt.

Das Epitheliom z�hlt nicht unter die b�sartigsten Neubildungen. Es sind we�nigstens F�lle verb�rgt, wo ein gr�ndlich, d. h. mit m�glichst geringer Schonung der Umgebung exstirpirtes Epitheliom niemals reeidivirte. Die Pegel ist dies freilich nicht. Meist wird binnen Jahresfrist die Narbe der Sitz einer neuen analogen Ge�schwulstbildung. Dagegen sind eigentliche Metastasen allerdings ein verh�ltniss-m�ssig seltenes Ereigniss. Am ehesten noch leiden die n�chstgelegenen Lymph�dr�sen, die inneren Organe aber erst, wenn das Prim�rleiden so colossale Dimensionen angenommen hat, dass dagegen die geringfiigigen metastatischen Erkrankungen gar nicht ins Gewicht fallen. � Die Metastase wird wahrscheinlich in allen F�llen durch das Einwandern junger Epithelzeilen bewirkt, welche am Orte ihrer Ansiedelung eine epithelialc Infection der autochthonen Elemente des Blut-Bindegewebssjstems bewirken.

sect; 170. Der Cylinderepithelialkrcbs. Man hat sich bis in die neueste Zeit dar�ber nicht verst�ndigen k�nnen . ob die lAeherk�hn'amp;dhamp;� Krypten des Di-gestioustractus wirklich als tubul�se Dr�sen oder ob sie in der That nur als Krypten, d. h. blindsackf�rmige Recessus der Oberfl�che und nur zur Vergr�sserung derselben bestimmt seien. Die Bedenken gingen haupts�chlich von der Histologie aus, welche darthat, dass diese sogenannten Dr�sen bis in ihren Fundus hinein mit demselben Oylinderepithel bekleidet seien wie die freie Oberfl�che und die auf derselben auge�brachten Papillen. Die Thatsachen der pathologischen Histologie sind keineswegs geeignet, diese Zweifel zu bannen , denn die einzige Affection , von welcher wir in dieser Richtung Aufschluss erwarten k�nnten, der Cylinderepithelkrebs des Digestions-

4. Die Geschw�lste.

151

tractus, zeigt eine so gleichm�ssige Betheiligung des Krypten- und des I'apillar-epithels. ein solches Handinhandgehen von Niveanerliebnng nnd Niveauvertief'ung an der Epithel-und Bindogewebsgreuze, tlass es absolut nnm�glich ist, eine scliarfe Grenz.e zwischen beiden zuziehen. So ist es denn auch erkl�rlich, dass dieselbe Neubildung oben sowohl als destruirendes Papillora {Forstet*], denn als proliferes Ade�nora [Klebs) aufget'asst werden konnte.

Die Kenntniss der feinen Vorg�nge bei der Entwickelung des Cylinderepithel-krebses verdanken wir den beiden genannten Autoren.

Das erste Glied der Ver�nderung ist wohl stets eine Ver�tiefung nnd reichere Gliederung der Dr�sentubuli. Dabei ist es aber wichtig, zu coiistatiren, dass diese von vorn�herein , ich m�chte sagen geflissentlich, den Charakter einer Oberfl�chenvergr�sserung zur Schau tr�gt. indem es sich dabei niemals um solide Zellenzapfen im Sinne des Plattenepltbelioms, sondern stets um Ausbuchtungen des bestehenden Driisenlumens handelt, welche mit einer einfachen Schicht von Cylinderzellen �berzogen sind. Demn�chst geht die Neubildung zur positiven Vergr�s-serung der Oberfl�che, d. h. zur Erzeugung papiil�ser Excresceuzen an den Wandungen der Dohlr�ume �ber. H�chst interessant sind in dieser Richtung die Angaben von Klebs, welche darthun , dass sich aus dem Fundus der Dr�sentubuli spitze und kolbige Ausw�chse erheben,

welche zun�chst ganz ans Epithclzcllen gebildet sind (Fig. 69). Sp�ter findet man reich gegliederte Papillen, welche nach allen Richtungen, insbesondere auch nach

Fi^, GO. Vim einem -Ailenom tleg

Digestlonstrtvctus, Copio njvch

JiltOs. (llumlliuch der patholog.

Anatomie Kig. 4.)

einw�rts wachsen und dadurch zur Destruction der be�fallenen Theile beitragen. Fr�her schon hat sich die freie Oberfl�che der Schleim�haut durch mehr oder minder �ppige papillose Wucherung an dem Process betheiligt.

Fig. 70. Vom DurohsohnUt oines Oylinderepltheltalkrebses des Mugens. ' am.

Ueberhaupt aber ist die freie Oberfl�che als Locus minoris resistentiae zu betrachten, weshalb sich die Geschwulst in toto stets als eine erst beetartige, sp�ter fungose

152

II. Die pathologische Neubildung.

Oberfl�chenerhebung darstellt. Um den complicirten Bau derselben recht zu w�r�digen und insbesondere die papill�sen Wucherungou von den ebenfalls mit Cylinder-epithel bekleideten Septis der Ausbuchtungen und Kecessus zu unterscheiden, sind nur Zerzupfungspr.lparate oder Schnitte von einer gewissen Dicke brauchbar, weil au sehr feinen Durchschnitten eine fortlaufende Contour von Berg zu Thal, von Thal zu Berg hin�berfilhrt, aber die Concavit�t oder Convexit�t der epithelbekleideten Leisten nicht zur Anschanuug kommt (Fig. 70).

^171. Ich wciss, dass beinahe alle Schleimh�ute, insbesondere auch die Kehl�kopf- , die Uterus-, die Blasenschleimhaut und andere ihre besonderen Epithelial-krebse haben, welche sich In �hnliclier Weise von den Haupttypen des Platten- und des Cylinderepithelkrebses unterscheiden , wie die Uebergangsepithelien dieser Theile von dem einfachen Plattenepithel der Haut oder dem einfachen C'ylinderepithel des Magens und Darmes, doch verweise ich in Beziehung auf diese feineren Kuancen auf die Er�rterungen des speciellen Theils.

An hau'

Das C v 1 i ii d r o m.

sect; 172. Wie ein ebenso interessantes als schwieriges K�thsel, welches der Zu�fall bald diesem bald jenem Forscher gestellt hat, priisentirt sich neben allen fuuda-mentalen Discussionen �ber Krebs und Sarcom die Frage nach dem Wesen und der Natnr einer Geschwulst, welche von Ilenle Siphonoma, von Billroth Cylindroma, von Meohel Schlauchknorpclgesehwulst, von Fried reich Schlauchsarcom , von F�rster aber und dem j�ngsten Untersncher derselben, Kanter, Schleimcancroid genannt worden ist. Wie schon die grosse Zahl der Namen ahnen l�sst, gehen die Ansichten der ver�schiedenen Uutersucher �ber die Geschwulst weit aus einandjsr. Darf man annehmen. dass es sich wirklich in allen untersuchten Fallen um dieselbe Neubildung gehandelt habe? Daf�r spricht die �bereinstimmeude Eutwickelungsst�tte in den Gesichtstheilen des Kopfes , vornehmlich in der Augenh�hle und ihren Umgebungen, w�hrend zu�gleich der Umstand, dass die fr�heren Forscher sich vorzugsweise mit den absonder�lichsten, nicht mit den wesentlichsten Producten der Neubildung besch�ftigt haben, eine entschuldigende Erkl�rung ihrer Meinungsdifferenz liefern d�rfte.

Jene absonderlichen Productc sind gewisse gr�ssere hyaline K�rper, die sich durch Zerzupfen leicht isolircu lassen und zun�chst durch ihre merkw�rdigen �usseren Formen imponiren. Neben vollkommenen Kugeln gewahrt man mehrcylin-drische, auch wohl keulenf�rmige und cactusartige Gestaltungen. Oft hat es den Anschein, als ob von einem gemeinschaftlichen Knotenpuncte aus die hyalinen Ketten nach verschiedenen Richtungen aus einander strebten etc. Die mancherlei Hypothesen �ber Entstellung und weitere Entwickelung dieser K�rper, in denen sich meist die zeitweilig herrschenden histogenetischen Theorien spiegeln, kann ich an dieser Stelle unm�glich durchgehen; ich erw�hne nur, dass die Auffassung Billrotlis, wonach die�selben als perivascul�rc Schlcimgewebsscheideu oder deren Bruchst�cke anzusehen sind, die meist verbreitete gewesen ist, bis neuerdings K�ster auf Grund einer sorg�f�ltigen Untersuchung �ber die Entstehungsgeschichte der ganzen Gcscliwulst die

4. Die Geschwillste.

153

hyalineu Kugela, Oyliuder etc. als das Product einer secundiiren, hyalineu Meta�morphose dargestellt hat, welche die Zelleubalken eines Cancroids der Lymphget'iisse erfahren. Nach diesem Autor haben wir es in allen F�llen mit einer krebs�hnlichen Zelleuwueherung zu thun, welche sich in den Lymphgef�ssnetisen des befallenen Theiles einstellt, �ie Endothelieu der Lymphgefiisse sind es, welche sich durch Theilung vermeliren und unter Obliteration des Lumens Zellenstr�nge erzeugen, die sich nat�rlich ebenso ver�steln und anastomosiren wie die Lymphgef�sse selbst. Darauf beginnt die hyaline Degeneration, zun�chst in der Axe der Zellenstr�nge. Man kann dieselbe sogar an einzelneu Zellen nachweisen, sp�ter aber confluirt das Product der Entartung zu jenen grossen Kugeln und C'ylindern, welche h�chstens noch durch die Anwesenheit und die sternf�rmige Anordnung einer feink�rnigen Substanz an ehemalige Zcllengrenzen erinnern. Die hyaline Entartung kann bis zur g�nzlichen Aufzehrung des Epithelk�rpers f�hren, worauf ein relativ grosser hyaliner Cylinder in das bindegewcbige Stroina eingebettet erscheint.

Der Befund von Blutgef�ssen in der Axe der

hyaliucn Cylinder , welchen ich selbst an einer auf das Gehirn fortschreitenden Geschwulst in exquisitester Weise erhoben habe (Fig. 71), wird von K�.s/er Anvch die bekannte Einscheidung der Blutgef�sse in Lymph-sinus erl�utert.

Das Cylindrom ist eine gern recidivirende, selten metastasirende Geschwulst und d�rfte daher seinen Platz in der N�he der Krebse wohl verdienen. Was aber ihre Stellung im System betrifft, so ist es insbesondere schwierig, die Grenzlinie zwischen dem Cylindrom nach den Epitheliomen hin festzustellen. Ich schliesse mich

denjenigen an, welche neuerdings eine Gruppe raquo; En do-

Cylimli-om an dor Klein

th eliom alaquo; aufgestellt haben , und halte bis auf Wei-

teres das Cylindrom f�r ein reeidivirendes Eudotheliom.

Dass das Binnenepithel des

intermedi�ren Ern�hrungsapparats einer epithelioiden �mwa�dlll�g f�hig ist, zeigen uns schon die bekannten epithelioiden Endothelstrata der Plexus chorioides. Dem-gem�ss gehen auch die Endotheliome am liebsten von der Binnenfl�che des Sch�del-innern aus (ITirnkrebs, Cholesteatom, Psainmom, Sarcoma endothelioides durae ma-tris etc. . Damit w�rde denn freilich die Abtrcnuimg aller dieser Geschw�lste von den eigentlichen Carcinomen und eine relative Zugeh�rigkeit zu den Sarcomen oder we�nigstens den Histioideu ausgesprochen sein.

Specieller Theil.

I. Anomalien des Blutes.

Vorbi'iuerkiuiiR'n.

sect; 173. Die Stellung des Blutes iu der Pathologie wird durch seine physiologische Bedeutung' bedingt. Das Blut vermittelt den Stoffwechsel des Organisuius. Ks ist das Eruiilirungsfluiduni, welches jedem einzelnen Theilc des K�rpers die f�r seine Existenz unentbehrlichen Nahiuugsbestandtheile zuf�hrt und daf�r von den Theilen die unbrauchbaren und schiidlicheu Produete der mit der Ern�hrung verbundenen chemischen Vorg�nge wegf�hrt. Letztere gelangen mit dem Blute in die Excretions-organe, wo sie aus dein Organismus entfernt werden. Von dieser Seite betrachtet, ist also das Blut ein Sammelplatz von verschiedenen chemischen K�rpern, welche dem Stoffwechsel bereits gedient haben oder noch dienen werden, von K�rpern, welche sich jedenfalls mir vor tibergeh end hier aufhalten und dadurch dem Blute selbst eine Unbest�ndigkeit der ehemischen Zusummeusetzung ertheilen, f�r welche nicht das Blut selbst, sondern die Orgaue des K�rpers verantwortlich sind.

Aber auch, wenn man das Blut als Organ des K�rpers betrachtet, ist es den �brigen Organen gegen�ber ein wandelbares Element. Dass wir �berhaupt ein Recht haben, das Blut neben die �brigen Organe des K�rpers zu stellen, unterliegt keinem Zweifel. Einmal entsteht es iu der Area vaseulosa aus Kchngewcbe, gleichberechtigt neben den �brigen Organen, ausserdem aber hat es seine specilischen Zellen, die Blutk�rperchen, welche die ganz speeifische Function haben, den Sauerstoff der at�mosph�rischen Luft in sich zu binden. Dass diese Zellen eine H�.ssige Intercellular-substanz haben, dass das Blut �berhaupt eine Fl�ssigkeit ist, darf uns nicht in dieser Auffassung beirren. Aber diese Texturbestandthcile sind wenig best�ndiger Katur. Das Blut gilt wohl mit Recht f�r dasjenige Gewebe, welches seine Verluste am schnellsten wieder ersetzt, welches �berhaupt seine morphologischen und chemischen liestandtheile am schnellsten wechselt. Dabei bereitet es seine constituirenden Ele�mente nicht in sich selbst, sondern bezieht seine Zellen z. B. aus den Lymphdr�sen der Milz und � nach Bhzozero, Neumann n, A. �#9632; aus dem Knochenmarke, sein Eiweiss aus dem Verdauungsprocesse, Also auch hier sind bestimmte Organe f�r die Beschaffenheit des Blutes verantwortlich.

I. Gerinnung des lilutes in den Gefiissen Thombrosis).

ir)5

Die normale Beschaffenheit des Blutes beruht also einmal auf der regelmftssigen Zumischung und Verwandlung der histogenetischen Blutbestandtheile, ferner auf dem regelmiissigen und ungehinderten Zu- und Abgange der mehr transitorisehen 'Nah-rungs- und Excretstoffe, endlieh darauf, dass keine ungeh�rigen und schiidliehen Stoffe von irgend einer Seite her in das Blut aufgenommen werden. Jede St�rung in dieser Beziehung wird eine Mischungsver�mlerung des Blutes, eine Dyscrasie, hervorbringen, und in der That sind bei weitem die meisten Anomalien dos Blutes derartige Krankhciteu der Blutmischung.

Da es nun die pathologische Anatomie wesentlich mit dein zu thun hat, was sich fassen und schneiden l�sst, so d�rfte die Frage nicht gerade unpassend erscheinen, ob und inwiefern auch das raquo;filissigelaquo; Blut einen Gegenstand ihrer Betrachtung ab�geben k�nne. Hierauf lautet die Antwort, dass das Blut unter Umst�nden allerdings fest und schneidbar wird, ni�nlich durch Gerinnung hie und da in den Gef�ssen des lebenden K�rpers. Die Lehre von der raquo;Thrombosislaquo; bildet den einen Hauptabschnitt der pathologischen Anatomie des Blutes. Der andere bildet eine kleine Gruppe von dyscrasischen Zust�nden, welche sich auf die im Liquor sanguinis aufgeschwemmten Theilchen, die Blutk�rperchen im weitereu Sinne des Wortes, beziehen.

I. Die dlcriiiimii^ dlaquo;s Blutes in den befassen (Thrombosis).

sect; 174. Die Thrombosis ist keine selbst�ndige Krankheit. Sie tritt aber als ein complicatorisches Ph�nomen bei zahlreichen Affectionen der verschiedensten Organe auf. Was die Bedingungen ihres Auftretens betrifft, so ist bis heutigen Tages noch kein v�llig befriedigendes Verst�ndniss derselben erzielt. F�r den raquo;ersten Ausatzlaquo; eines Gerinnsels ist wohl in allen dem Arzt vorkommenden F�llen eine gewisse locale Verlangsamung, resp. Sistirung der Circulation nachweisbar Stagnationsthrombose). Die Gerinnung durch vermehrte Reibung des Blutes an gewissen Unebenheiten der Gef�ssinnenti�che l�sst sich in sehr vielen , wo nicht in allen F�llen auf die Gerin�nung durch Stagnation zur�ckf�hren ; �berall da n�mlich, wo sich an den fraglichen Unebenheiten kleine und kleinste Vertiefungen vorfinden, in welchen das Blut zu gestehen anf�ngt.

sect; 175. Der Act der Gerinnung selbst beruht auf der Ausscheidung des Fibrins aus dem Blute. Das Fibrin ist nicht als solches im Blute enthalten, sondern es bildet sich erst bei der Gerinnung. A. Schmidt hat die interessante Thatsache festgestellt, dass in den Blutk�rperchen eine eiweissartige Substanz enthalten ist Globulin, fibri-noplastische Substanz , welche mit einer �hnlichen, im Bltitliquor enthaltenen librino-genen i Substanz zu einer festen Verbindung zusammentritt, wenn die Gerinnungs�widerst�nde aufgehoben oder besondere, die Gerinnung bef�rdernde Bedingungen ge�geben sind. ' Diese feste Verbindung ist es, welche wir Fibrin nennen.

1| Neuerdings hat .1. Schmidt seine Lehre durch die weitere Annahme eines Fllirin-raquo;Fer-menteslaquo; bereichert, welches mit der hbriiioplastischeu Substanz aus den rothen Blutk�rpefohen ausgeschieden wird. K�hler (l'eher Thmnibose etc. Inauguraldiss., Doipat 1877] hat mit Zugrunde* legung dieser neuen Lehre zahlreiche Gerinnungs-Krscheiuungen bei der Transfusion, Thrombose und

j 50nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; I- Anomalien des Blutes.

Frisch ausgeschiedenes Fibrin ist eine farblose, im h�chsten Grade aufgequolloiK' Substanz. Zwei Tausemltheile Fibrin verleihen dem gerouuenen Blute eine gallert�artige Heschafleuheit. Unter dem Mikroskope entzieht sich das frisch ausgeschiedene Fibrin deshalb der Ueobaclituug, weil es eine vollkommen homogene, ganz farblose Substanz ist. Dieses �ndert sich jedoch von dem Momente der Geriunung an. Die Molecule des Fibrins haben eine so grosse Anziehungskraft unter einander, dass sich dieses auf ein immer kleineres Volumen zusammenzieht und dabei die enthaltene Fl�ssigkeit mehr und mehr ausprosst. Der Scheidung in fest und lliissig entspricht ein h�chst charakteristischer mikroskopischer Vorgang: in der eben beschriebenen homogenen Masse entstehen zahlreiche Sp�ltehen und L�cken, zwischen denen das festwerdende Fibrin als ein mehr oder minder zartes, aus runden F�dchen gebildetes Netzwerk zur�ckbleibt.

sect; 176. Diesen l'ebergang kann man �berall wahrnehmen , wo nicht eine zu grosse Anzahl zelliger Elemente die Beobachtung unm�glich macht. Das Letztere ist aber bei der Gerinnung des Blutes in den Gef�ssen die Kegel. Ungeheure Mengen rother und farbloser Zellen werden hier durch das geronnene Fibrin fixirt und ver�decken den mikroskopischen Hergang der Fibringerinnung so vollkommen , dass man selbst an den feinsten, durch einen erh�rteten Thrombus angelegten Schnitten Kichts davon wahrnehmen kann. Ueberhaupt d�rfen wir �ber die Gerinnung des Fibrins nicht der anderen bei der Ausscheidung und Festwerdung der Thromben betheiligten Momente vergessen. H�ngen wir einen beliebigen , nicht absolut glatten K�rper in den ven�sen Blutstrom eines lebenden Thieres ein , so bedeckt er sich alsbald mit farblosen Blutk�rperchen, welche in alle seine Poren eindringen und darauf seine freie Oberfl�che �berziehen. Aehnliches geschieht, wie wir sehen werden, an jeder rauhen Stelle des Gef�ssrohrs, jeder freien Fl�che schon gebildeter Thromben, und dadurch werden mancherlei morphotische Eigenth�mlichkeiten der letzteren bedingt.

sect; 177, Die �ussere Form der Thromben ist abh�ngig von den B�umlich-keiten, in welchen die Gerinnung erfolgte. Sehr gew�linlich sind cylindrische Pfropfe, welche das ganze Lumen eines kleinen oder mittelgrossen Gef�sses er�f�llen und gegen den noch offenen Blutstrom hin mit einer conischen Spitze ab-schliessen (obturirende Thromben). Andere Gerinnsel schliessen das Lumen des Gef�sses nicht vollkommen, sondern sitzen der Wand nur einseitig an und zeichnen sich durch eine mehr bandf�rmige Gestalt und ein zmigenf�rmiges Ende aus (wandst�ndige Thromben . Weitere Moclifieationen werden dadurch herbeigef�hrt, dass das bereits ausgeschiedene Gerinnsel �berall da, wo es vom Blutstrom besp�lt wird, zu neuen Fibrinausscheidungen anregt. ' Schicht lagert sich auf Schicht, und so kann durch fortgesetzte Gerinnung l. ein wandst�ndiges Gerinnsel sehr leicht zum obturirenden werden, 2. die Gerinnung von einem Gef�ss auf ein benach�bartes �bergehen. Im letzteren Falle wird sich das eindringende Gerinnsel zun�chst

bei Infectionsktankhelten zu erkl�ren versuclit. Jedenfalls stellt fest, dass bei der �erimuing in erster Linie eine Substanz in Betracht kommt, welche von del) ruhenden Blutk�rperchen oder an�deren Zellen ausseschieden wird, und dass wir uns die (icrimiung nicht mehr in einer simplen Krystallisation des Liquor sanguinis denken d�rfen.

1) Wir d�rfen hierbei wohl an die flbrlnnjilastisehe Substanz resp. das Fibrinfenneut AI. Schmidt's erinnern.

1. Gerinnung des Blutes in den Gefflssen Tlirombosis¹.

157

wieder als ein wandst�mliges verhalten, dann obtnrirend werden etc. Welchen Um�fang , welche Form schliesslich der Thrombus haben wird , ist ganz unberechenbar und nur in wenigen Fttllen , z. �. bei der Artericnuntcrbindung, mit einiger Be�stimmtheit vorherzusagen. Hier gilt nitmlieh der Satz, dass die Gerinnung sowohl In der Kichtung nach dem Herzen, als in der Kiehtung nach der Peripherie nicht weiter als bis zu den n�chsten durchgiingigen Collateralgefilssen reicht. Von der periphe-rischen Gerimunig ist in der Kegel nicht viel die Rede, weil sie wegen der vollstan-cUsren Contraction des Gefilsses stets sehr ditnn und unscheinbar auszufallen pflegt.

sect; 178. Wir k�nnen jetzt zur Betrachtung der weiteren .Sehicksale der Thromben schreiten, m�ssen aber damit anfangen, dass wir einige Unterschiede in der pri�m�ren Struetur derselben hervorheben. Es kommt viel darauf an, wie schnell ein Thrombus entstanden ist, ob (.lurch irgend ein pl�tzliches Ereiguiss, z.B. durch Unterbindung, eine gewisse Portion lilutes pl�tzlich aussei^- Cours gesetzt wurde und sofort gerann, oder ob sieh der Thrombus mehr allm�hlich bildete. Im ersteren Falle ist die Mischung der farblosen und rothen Zellen des Thrombus eine so gleichm�ssige, dass wir auf Durchschnitten die farblosen Zellen in regelm�ssigen Abst�nden durch die Masse der rothen Blutk�rperchen vertheilt finden. Anders ist es, wo eine Blut�gerinnung langsam entstand und langsam grosser und grosser wurde. Ich denke hier z. B. an die Thrombose, welche sich in den Gef�ssen einer diphtheritisch gewordenen Amputationsfl�ehe entspinnt und von hier aus langsam in die Vcneu des Theiles fort�setzt, an die Thrombose im linken Herzrohr bei Stenose der Mitralklappe, an Thromben in varic�seu Venen, Aneurysmen. In allen diesen F�llen, welche wir bei den Gef�ss-krankheiten n�her kennen lernen werden, macht sich die sogenannte Viseosit�t der farblosen Blutk�rperchen geltend und giebt zum geschichteten Bau des Thrombus Veranlassung. Die farblosen Blutk�rperchen sind klebrig, d. h. ihr Protoplasma hat eine Neigung, sich an feste Theile anzuschmiegen, in deren Poren einzudringen. Am liebsten verbindet es sich mit dem Protoplasma anderer farbloser Zellen; schon im langsamer fliessenden Venenblut Bildet man die farblosen Blutk�rperchen nicht selten paarweise zusammen, und nur dem schnellen Str�men des Blutes in den Arterien und der fortw�hrend wiederholten Ausgiessung in ein System zahlloser engster Bohren ist es ZU danken, wenn unter normalen Verh�llnissen keine dauernde Verbindung zwischen diesen Gebilden zu Stande kommt.

Angenommen nun, es habe der Thrombus eine gewisse Grosse erreicht, es habe sich unl�ngst eine frische Schicht geronnenen Blutes darauf abgesetzt, so werden von allen vor�berstr�menden Zellen dos Blutes zun�chst die farblosen wegen Ihrer Klebrig�keit am Thrombus haften bleiben und sieh in den �ussersteu Theilen desselben fest�setzen, �hnlich wie nach v. Recklingliausen's Beobachtungen bei eitrigen ICntziindimgi n, die durch Kindringen eines feinpor�sen K�rpers in das Unterhautzellgewebe hervor�gerufen sind, die Eitork�rperchen in diese K�rper eindringen und die R�uder der�selben dicht infiltriren. Genug, es bildet sich eine Schicht farbloser Blutk�rperchen, welche die Oberfl�che so lange bedeckt, bis ein neuer Absatz von rother Thrombus-masse erfolgt. Mit anderen Worten, die Blutgerinnung erfolgt schubweise und zwi�schen je zwei Sch�ben haben die farblosen Blutk�rperchen Zeit, sich in gr�sserer Menge an der Oberfl�che festzusetzen.

Legt man einen Querschnitt durch einen derartigen Thrombus (Fig. 75), so be�merkt man sofort, dass derselbe von einem System transparenter Linien durchzogen

15S

I. Anomalien des Blutes.

ist, welche mehr oder weniger deutlich eine concentrische Auorduuug erkeniieu lassen. Diese Linien sind der optische Ausdruck (|iierdurciisehnittenerSchichten von farblosen Blutk�rperchen, welche mit etwas breiteren Schichten gew�hnlichen Cmors abwech�seln. Wir unterscheiden also in Anbetracht ihrer primiiren Structur zwei Arten von Thromben: 1. ungeschichte te Th rom ben , welche durch pl�tzliche Gerinuung einer abgeschlosseneu Blutportion entstanden sind ; 2. geschieht ete Throin ben , welche durch schubweise, langsame und fortgesetzte Gerinnuug entstanden sind.

sect; 171). Die beiden Hauptrichtiingen, in welchen ein Blutgerinnsel sich weiter�hin umzuwandeln im Stande ist. werden als Organisation einerseits und Erweichung andererseits bezeichnet.

Die Organisation oder Bindegewebsmetamorphose wurde bisher fast ans-schliesslich an den uiigeschicliteten Thromben gr�sserer Gef�sse studirt. Daher fasst auch die folgende Darstellung zun�chst nur diese ins Auge und nimmt von der Orga�nisation geschichteter Thromben, als einem noch v�llig unbekannten Process, aus�dr�cklich Umgang. � Der Thrombus ist am gr�ssteu unmittelbar nach der Gerin�nung , wo er auch die dunkelrothe Farbe und die gallertartige Beschaftenheit eines frischen Blutgerinnsels hat. Von da ab verkleinert er sich von Tag zu Tag, sinkt schliesslich ganz in sich zusammen und verschwindet in einigen Monaten, ohne eine Spur seines Daseins zur�ckzulassen. Mit dieser continuirlichen Verkleinerung geht eine Kntf�rbuug und Verdichtung seiner Substanz Hand in Hand ; er verliert sein urspr�ngliches Dunkelroth, bis er sich kaum noch durch einen Stich ins R�tldiche von der Gef�sswanduug unterscheidet, er wird trockener, derber; w�hrend er urspr�ng�lich der Gef�sswand locker anlag-, tritt er sp�ter in die innigste Verbindung mit der�selben, kurz er nimmt den Charakter eines Bindegewebspfr�pfehens an, welches mehr ein Theil des umgebenden Bindegewebes, sowie der Gef�sswand , als ein Tlieil des Blutes zu sein scheint. Dieser Gang der Ver�nderungen, wie Ihn das blosse Auge feststellt, wird durch das Mikroskop in folgender Weise erl�utert:

Flg. 72. QueMOlinltl ilnrdi olnen 37 Tage alton, in Alkohol orh�rlcton VntorMiuhings-

tlironibus ilor Art. cruralls. Mit dllulrtsr Kssigs�uro und claraul' mil wenig Ammoniak

behandelt, a. Caplllaren. b. Has Zellennets der farblosen Blutk�rperchen. In der

Orundsubstanz die Contouren der rotken Blu(k6rperohen.'

sect; 180. Erw�hnt wurde schon, dass im frischen ungeschichteten Thrombus die farblosen Blutk�rperchen in ziemlich gleichen Zwischenr�umen unter die rotlien ver-theilt sind. Fr�her galt die Annahme, dass von diesen farblosen Blutk�rperchen die

L..

1. Qerlnnung des Blutes iu den Gef�ssen Thrombosis;

159

erste Ver�nderung ausgeht. Gegenw�rtig ist auch die Thrombenorganisatiou eine Aufgabe der Wauderzelleu geworden. Man hat bei Thieren Unterbindungsthromheu erzeugt und nachtr�glich durch Zinuoberinjection in das Blut die farblosen K�rperchen mit diesem mikroskopisch leicht erkennbaren feink�rnigen Material gef�ttert. Es zeigte sich mm, dass diejenigen Zellen, von denen am zweiten, dritten Tage nach der Gennnung die Organisation des Gerinnsels ausgeht, Zinnober filhrten, mithin als Ein�wanderer anzusehen sind. Dieselben schicken in verschiedenen Kichtuugen Ausl�ufer aus, welche einander ber�hren und ein zartes protoplasmatisches Netz mit Kernen in den Knotenpuncteu bilden (Fig. 72.4;. Wir k�nnten die Anordnung sclion jetzt einer lliudesubstanz vergleichen, in welcher die Zellen durch die farblosen Blutk�rperchen, die Grundsnbstanz durch die Masse der rothen Blutk�rperchen und den Faserstoff repr�sentirt ist. Und dies ist in der

That, ich m�chte sagen, die Idee, welchenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ..........�.....................^m^mmmaimmm.-'^^ Z

der Organisation zu Grunde liegt und demn�chst zur Ausf�hrung kommt.

Sehr bald nachdem die erste An�lage vollendet ist, beginnt die Vascula-risation des Thrombus. ' Sie geschieht nach dem Typus der terti�ren Gef�ss-bildung, d.h. durch Er�ffnung capill�rer Blutwege l�ngs der F�den des proto-plasmatischen Netzes. An jedem �ber acht Tage alten Thrombus kann eine mehr oder minder vollst�ndige Vascu-larisatiou, sei es durch Injection, sei es an feinen Durchschnitten, nachgewiesen werden. DieGef�sse sind d�nnwandige Capillaren mit wechselst�ndigen Ker�nen (Fig. 72, a) ; sie erhalten ihr Blut haupts�chlich aus dem noch wegsamen Lumen des thrombirten Gef�sses selbst und geben es eben dahin wieder ab, bis sich anderweitige, aber immer noch

sp�rliche Communicationen mit den Vasa vasorum ausbilden. F�r das Zustande�kommen dieser letzteren ist es noth-

Fig. 73. I.imgsschnitt des unterbumlom'n Endes (lor Art.

cruralis eines Hundes, 50 Tage nach der Unterbindung.

Injection von 0. Weber. Th. Thrombose. Ml. Mittlere

Gefasshaut. Z. Zellgewebshaut.

wendig, dass die gef�sslose, durch ihre

homogene Grenzhaut gegen die Media abgeschlossene Intima durchbrochen werde, eine Aufgabe, welche der Natur offenbar schwerer wird . als wir annehmen m�chten (Fig. 7 3).

sect; 181. Durch die Vascularisation wird dem Thrombus die Garantie eines dauer�hafteren, organartigen Zusammenhanges mit dem K�rper gegeben; er tritt von jetzt ab vollkommen in die Reihe der gef�sshaltigcn Bindesubstanzen m. Wie steht es aber mit der Grundsubstanz dieses eigenthilmliehen Bindegewebes ?

1) Siehe lt;gt;. Vi'eher, Handbuch der allgemeinen und speciellen Chirurgio. und Billroth. Bd. I. Lief. 1. pag. 143.

rodUirt von Pithri

1G0

1. Anomalisn des Blutes.

Die rotlien Blutk�rperchen bilden mit dem Faserstoft' zusammen die Hauptmasse des frischen Thrombus. Ihre Ver�inderungeu sind daher auch die Hauptursache der Ver�nderungen, welche man ohne Mikroskop wahrnehmen kann. Dass die rotlien Lilutk�rperchen ihren Farbstoff sehr bald entlassen, bewirkt die Entf�rbung, dass sich der Faserstoff zusammenzieht und die enthaltene Fl�ssigkeit auspresst, bedingt die Verkleinerung und Austroeknung des Thrombus. Was ttbrig bleibt, ist I. f�r jedes rothe Blutk�rperchen eine entf�rbte Protoplasmascliolle; 2. der Faserstoff als ein zwar unsichtbarer, aber nichts desto weniger sehr fester Kitt dieser Schollen. Beides zusammengenommen bildet eine schwer zerreissliche, niemals faserige Masse, welche von der ersten Woche an bis etwa zur achten Woche als Grundsubstanz des Thrombus figurirt. Dabei k�nnen ihre Bestandtheile noch lange als das erkannt werden, was sie urspr�nglich waren. An einem 37 Tage alten Unterbiudungs-thrombus fand ich die entf�rbten Blutk�rperchen noch so wohl in ihrer Gestalt er�halten, dass ich anfangs vor lauter Blutk�rperchen die Gef�sso und Bindegewebs�zellen nicht erkennen konnte; erst nachdem ich Essigs�ure hinzugef�gt, verschwam-men die Contouren der Blutk�rperchen unter gewaltiger Aufbl�hung des Pr�parates und das Gef�ss- und Zellennetz trat deutlich hervor. Jetzt erst war die Aehnlichkeit mit einer gef�sshaltigen Bindesubstauz nicht zu verkennen; auch stehe ich auf Grund dieses Verhaltens gegen Essigs�ure weniger au, das Stroma der Blutk�rperchen direct in Bindegewobsgrundsubstanz �bergehen zu lassen. Aber selbst nach dem Zusatz von Essigs�ure k�nnen noch durch vorsichtige Neutralisation des Keagens mittelst Ammoniak die Blutk�rperchencontouren wieder zum Vorschein gebracht werden , so dass man Beides, das Gef�ss- und Zellennetz und die gewesenen Blutk�rperchen, neben einander sieht 'Fig. 72).

sect; 182. Alles, was jetzt noch von histologischeu Ver�nderungen folgt, kann nach sect; 125 als cavern�se Metamorphose des Thrombus bezeichnet werden. Es ist dasselbe,

Kig. 74, Vom QuorschntttO eines drei Monate alten Arterienttn-oinlms. n. Media,

nur die innersten Schiclilen. h. Gren/.Iamelle der Media und lutinia. r. Intima,

gt;l. Grenze der Intima gegen den Thrombus, c. Throiulms. /. Qe�tsslumlna.

Deutliches K|dtlie]iuin. 'Jaoj.

was man seiner Zeit auch als sinusartige Degeneration beschrieben hat. Das hunien der Blutgef�sse erweitert sich mehr und mehr, w�hrend das urspr�ngliche Parenchym verschwindet und durch eine massige Menge concentrisch um die Gcf�ssc geschich�teten farblosen Xarbeugowebes ersetzt wird. Der cavern�se Zustand ist zu einer gewissen Zeit aufs Sch�nste ausgepr�gt Fig. 74). Weiterhin werden die Lumina der

1. Gorinnung des Ulutcs in den QefiUsen (Thrombosis;.

let

G�f�sse iinmor grosser, dio Balken immer diiiuicr, bis sie zuletzt g�nzlich verschwin�den und damit der Thrombus zu oxistlron aufh�rt.

sect; 18.'{. Die Erweichung der Thromben bildet zu der Organisation derselben einen �hnlichen Gegensatz wie die Vereiterung zur Organisation der entz�ndlichen Neubildung. Dies gilt namentlich hinsichtlich der klinischen Bedeutung inul der makroskopischen lOigenth�mlichkeiton des Vorganges. Anlangend die letzteren , so spielt eine Entf�rbung des urspr�nglich dunkelrothcn Thrombus auch hier eine her�vorragende Kollo. Dieselbe beginnt regelm�ssig im Centrum des Thrombus und schreitet von hier nach der Peripherie fort; mit ihr Hand In Hand geht eine gewisse Verdichtung, welche aber nicht wie bei der Organisation eine andauernde , gondern nur eine vor�bergehende Krscheinung ist und sofort in das Gegentheil, Erweichung und Verfl�ssigung der Tlirombusmasse, umschl�gt, so dass wir zu einer gewissen Zeit im Innern des Thrombus eine gelbe, eiter�hn 1 iche Fl�ssigkeit, an der Peripherie eine noch ziemlich derbe, (leischroth gef�rbte, der Gef�sswand innig adh�rirende

-��O^⁵ ^

figlaquo; 76. Vnm QuersohniU eines ofwoldienden Ttirombua. tt. CruorfloMobten. b. Farb�lose, ana fpat vi'rlumrli'iu'ii ivetsaen �lutk�rpercben bestellende Schiebten, c. Diraquo;¹�rwoleliungsh�blOi ^l\:m.

Schicht finden. Der ITmstand, dass die Erweichung haupts�chlich an Thromben von exquisit geschichtetem Bau vorkouiint, modilioirt das anatomisolie Bild in mehrfacher Art. Die Sohiohten der farblosen Blutk�rperchen zeigen sieh bald als sehr geneigt. an dem Erwcieliuiigsprocesso Antheil ZU nehmen , bald sind sie es , die dem Zerfall am l�ngsten widerstelien. Im ersteren Falle l�st sich fr�hzeitig die Verbindung der

Bindflel sob, Lebrbi d. palb. Gewebelehre u. Anatoinli j

182

I. Anomalion des Nlutes.

f'nrblosnn Zollen. Noch oho die rothon Blutk�rperchen ihren Farbstoff g�nzlich ab-gegeben haben, zerbr�ckelt der Thrombus zu einem rothlichgrauen Brei, der bald mehr glatt, weinhefonartig, bald mehr vom Ansehen gehackton Fleisches ist.

Wenn umgekehrt die farblosen Blutk�rperchen l�nger widerstehen, als dio Parblgen, so resultlrt anflftnglloh eine k�scartige Consi;tonz und Farbe, sp�ter ein mehr schwammiges oder f�cheriges Gef�ge des ganzen in der Erweichung begriffenen Thrombus,

S 184i Ich habe mich bem�ht, aucli das histologische Detail der Thromben-orweicliung festzustellen. Die in Fig. 75 gegebene Abbildung ist vom Querschnitt cinos geschichteten, innerlich erweichten Thrombus. Der obere Rand des Bildes zeigt die Grenze des noch nicht erweichten �usseren Theiles und der bereits er�weichten Mitte. Unterhalb sieht man die fast regelm�ssige Abwechselung farbloser Seplraente und eingelagerter Crnorsehichtcn. An der Krwciclmngsgrenze l�sen sich einerseits die farblosen Streifen in Reihen von einzelnen farblosen Blutk�rperchen auf, andererseits lockern sich die compacten Massen der rothen Blutk�rperchen und mischen sich der Erweichungsfl�ssigkeit bei. Schon vorher haben auch sie ihren Farbstoff verloren und sind tr�be geworden, so dass sie sich von den urspr�nglich farblosen Zellen kaum unterscheiden lassen; jetzt l�st sieh auch ihr Stroma auf und erthellt der Erweiohungsfl�sslgkelt eine schleimige, oft fadenziehende Consistenz. Auch die farblosen Zellen zerfallen in kleine K�rnchen. Die Erweichungsfl�ssigkeit enth�lt daher in der Kegel nur k�rnigen Detritus und Fetttr�pfchen; diese verleihen ihr das gelblich-graue, puriforme Aussehen; wirkliche Eiterk�rperchen (wenn wir auch die farblosen Blutk�rperchen so nennen wollen) kommen darin nur sparsam vor und von irgend einer Neubildung zelliger Elemente ist nicht die Rede, so dass die Bezeichnung der Thrpmbeuerwelclmng als Vereiterung zwar die makroskopischen Brsohdlnungen bis zu einem gewissen Punete eharakterisirt, aber keineswegs das Wesen der Sache trifft.

sect; 185. Die Erweichung der Thromben ist in mehr als einer Beziehung ein gof�hrllcher Process. In erster Linie aber droht die M�glichkeit, dass �berall da, wo der Thrombus den freien Blutstrom ber�hrt, Theile desselben abgel�st und fort-geftthrt werden. Ist dies geschehen, so treiben die Br�ckel mit dem Blutstrom weiter und gelangen

a) aus den llohladcr wurzeln durch das rechte Herz in-die Lungen;

/gt; aus den Lniigenvencnwiirzeln durch das linke Herz in die verschiedensten Organe des K�rpers;

c] aus den l'fortaderwurzelu in die Lober. Wie weit sie bei dieser Einwanderung in die Kainilieationen des von ihnen betretenen Gef�ssgebietes vordringen, h�ngt von dem Umfange Jedes einzelnen Bruchst�ckes ab. Es liegt auf der Hand, dass nur solehe Bruchst�cke �berall frei passiren k�nnen, welche nicht grosser sind als die Blntk�rporohen. Alles, was diese Grosse �berschreitet, bleibt irgendwo h�ngen und verstopft das Gcf�ss, dessen Lumen es nicht mehr passiren kann (10 nibolie).

Mancherlei l�sst sich �ber die Lieblingswege der einwandernden Pfropfe (Eln-boli) sagen ; Lungeiiembolien gehen vorzugsweise gern in jenen langen , geradlinig-veilauCeuden Aesten der l'ulmoualarterie, welche an der Innenseite der unteren und initiieren L�lig�nlitppen ZU den U�ndern und den anstossenden Partion der �usseren

2. Dyscrasische Zust�nde.

163

Oberfl�clio vorlaufen. Im Aortonsystemo pflegen gross ere Emboli mit Vorliebe die Arteria poplitoa und die Arteria fossae Sylvii aufzusudien. Es ist wahrscheinlieh, class die geringere Biegung des Weges, welchen der Embolus in den genannten F�llen zu machen hat, auf seinen Gang bestimmend wirkt. Oft scheint es vorzukommen, dass ein Embolus auf der gabeligen Theilungsstclle einer Arterie, dem Sporn, zu reiten kommt und dann wie eine Eisscholle am Eisbrecher in kleinere Br�ekel zer�schellt. Diese vertheilen sich auf eine gr�ssoro Anzahl abgehender Aeste. Multiple t�mbolion an einer bestimmten liegion eines Organes bei vollkommener Immunitiit der �brigen, z. B, einer einzelnen Malpighi'schen Pyramide der Niere, eines einzigen Lungonlobus, finden so ihre Erkl�rung. Durch 0, Woher'a Vorsuche ist festgestellt, dass kleinere Emboli das Capillarsystem der Lunge passiren k�nnen, um in den engeren C'apillargef�sson der Niere stecken zu bleiben. Endlich ist festzuhalten, dass wir den Sitz der E�mboUen nur an den durch sie veranlassten Heerdorkrankiingen wahrzunehmen pflegen, und dass sich dergleichen lleorderkrankungon , sofern sie wenigstens durch die Verstopfung als solche bedingt worden, mir da entwickeln k�nnen, wo eine Ausgleichung der (Jirculationshemmung durch collaterale Fluxion nicht m�glich ist. ' Dies ist z. B. bei der Artoria poplitoa der Fall, in welcher das ganze f�r die Unterschenkel bestimmte Blut vereinigt ist. Dergleichen raquo;lOndarterienlaquo; [Cohnhemi] finden sich Im Ganzen selten. Die Arterien der Lunge, der Niere und der Milz sind au Jedem Puncte ihres Ge�stes Endarterlen. Die genannten Organe sind daher besonders der Sitz embolischer l'rocesse.

sect;180. Was nun diese einbolischen Processe selbst betrill't, so geniige einstweilen die Bemerkung, dass Blutlosigkeit zwar die erste und directe Folge jeder Gef�ssverstopfung (Blutvorenthaltuug, Isch�mie) ist, dass die Blutlosigkeit aber auch einer iiberm�ssigen Blutf�llung Platz machen kann. Das verschlossene Gef�ssgobiet erweist sich in diesem Falle als ein blinder Anhang, ein Kec.essns des Circulations-apparates, welcher von der Vene her mit Blut gef�llt wird , aber keinen ausreichen�den Abfluss hat, so dass in ihm allm�hlich ein h�herer Druck herrscht, als in anderen Gapillaron. Diese seeund�re Blutflillung, verbunden mit einer durch die Circulatiojis-st�rung selbst erzeugten Br�chigkeit der Oef�ssw�nde kann bis zur Gef�sszer-reissung, zum h�morrhagischen Infarcte gehen, aber das Blut stagnirt, der Blut-wochsel sinkt auf Null, die Frn�hrung h�rt auf. Alle einbolischen Processe haben daher im Wesentlichen den Charakter der Ern�hrungsst�rungen, nicht wenige den der Necrose selbst. iVergl. die metastatisehen Abscesse der Lunge, der Leber, der Nieren, die embolisehen Necroson der Knochen, die gelbe Erweichung des Ge�hirnes ii. s. w.)

2. IKsiTiisisi-lMgt; Xiisliinih.

sect; 187. Von den mannigfaltigen Dyscrasien des Blutes unterliegen nur wonige der anatomischen Betrachtung, n�mlich nur diejenigen, welche auf Anomalien der sichtbaren, in der farblosen Blutfl�ssigkeit aufgesehweminten Thelle beruhen. Bekanntlich nuterseheidon wir in dieser Beziehung I. die rotheu Blutk�rperchen,

1) Verfil, hierzu i'oimkeim, embollseheProcesse. Barlfn 1672 (HlrsohwaM),

i '

104

I. Anumalien dos BlutOS.

l'Unde Scheiben mit beiderseitiger ccntriilcr Depression, etwa viermal so breit als dick, ohne Kern, ohne Membran (?), aus oinein farblosen Protoplasma (Stroma) und einer rotligelbcii, fltUslgeu Substanz (ll�matokrystallin) zusaininengesetzt'; 2. die farb�losen oder weisseu Ulntk�rperchen, welche im Blute gesunder Menschen so sparsam gefunden werden, dass auf 150 rothu nur ein farbloses Biiitk�rperchen kommt. Diese Zellen sind membranlos, haben ein feingranulirtos Protoplasma und deutliche Kern�gebilde. Kntwcder sieht man einen einfachen, runden, relativ grossen Kern oder 2�5 kleinere, glatte und gl�nzende Kerne. Ihre Form ist inconstant, da sie in ausgozeichiicter Weise die F�higkeit zu spontaner Bewegung besitzen ; im todton Blute sind sie kugelig. Es sind also Zellen, welche den Zollen des Keimgewebes und des Fiters durchaus �hnlich und von ihnen durch auatoinischc Merkmale kaum zu miterseheiden sind; 3. die von Zimmermann entdeckten Elementarblilschen, farblose, ganz schwach contourirte, kreisrunde Gebilde, welche wegen ihrer Kleinheit und Klasse nur mit sehr starken Vergr�sserungen gesehen werden k�imen, gelegentlich aber in enormer Menge auftreten. '²

I. Ohio

S 188. Fine numerische Abnahme s�mnitlichcr oben genannter Gebilde ist das weseuliicho Kennzeichen der chlorotisehen niutmischiing. Diese Abnahme betrifft alle Forinbestandtheile gleichm�ssig, so dass die Verhftltnisszahl der farblosen zu den farbigen Bliitk�rpern keine Aenderung erf�hrt.

Das Blut als Ganzes er.scheint d�nnfl�ssiger und heller, wenn man will, w�ssriger als normal, es hintorl�sst bei der Verdunstung einen ungleich geringeren l'rocentsatz festen R�ckstandes ; dies Alles aber nicht, weil das Blut melir Wasser, sondern weil es weniger Zellen enth�lt. Wo die Farbe des Blutes f�r die Farbe eines Organes ton�angebend ist, z. B. an Sehlcimh�uten (Conjunetiva), in gewissen liegionen der �us-s�ren Haut, da macht sich eine Bl�sse geltend, welche der ganzen Krankheit den Namen der Bleichsucht eingetragen hat.

Hinsichtlich der Aetiologie der Chlorosis besteht noch einiges Dunkel. Soviel ist gowiss. dass die ehlorotische Blutmisehiing nicht auf einem vorschnellen Zu-grnndegehen, nicht auf einer Atrophie der Blutk�rperchen beruht, sondern auf einer mangelhaften und ungen�genden Erg�nzung der ausgelebten und ausscheidenden /eilen durch junge, lebenskr�ftige Elemente. Ob wir aber im Weiteren eine functionelle St�rung der blUtzellenbereltenden Organe , der Milz und der Lymphdr�sen, ob wir eine St�rung der entfernteren Factorcn der Blutbildung, z.B. der Chylilication, an-klagen sollen, wissen wir nicht. Besondere Beaehtung verdient die Ansicht Virchow's, wonach die Aplnsie des Blutes h�ufiger mit einer gewissen Aplasie des ganzen (Jircu-lalionsnpparates, namentlich des Herzens und der arteriellen Gef�sse znsanunenf�llt [s. unten', so dass die (Jhlorosis als eine angeborene und nicht in dem Maasse als eine erworbene Krankheit anzusehen w�re, wie es gew�hnlich geschieht,

1) Neben den solieilient'iirmigen, rothen �latk�iperchen sieht man immer auch eine gewisse An/iilil kugollg gowowjonor, Diese zeichnen sich dnrcli ilire golieinbaTe Kleinheit und ihr dunkleres,

bis bnummthi'S Colorll ans. Glgonaohafteil, welche sich daraus erkl�ren, dass dieselbe Masse, welche! vordem in eine Hache Scheibe ausgebreitet war, in eine Kugel zusammengezogen ist. 21 Vielleicht Identlsoh mit den Lostor/lsr'schen Syphllisk�rperohen,

2. Dysorasisohe Zust�nde,

105

2. Letikmnic.

sect; 189. Dio Icuk�mische Dyscrasie bestellt in einer Alfer.'ition des numerisclien Verli�ltnissos der woisson zu den rothen Blutk�rperclien. Wir liabon oben die miltlerc Verh�ltnisszahl von weiss zu roth auf l : 450 angegeben. Eine massige Vermelirung der farblosen Zellen liegt innerhalb der Gesundhcitsbroite und kann unter Anderem naeh jeder gr�sseren Mahlzeit constatirt werden. W�chst aber die Anzahl der wei.ssen Hlutk�rperchon gegen�ber den rothen so sehr, dass z. B. auf 10 rothe ein farbloses kommt, ja, dass schliesslich rothe und farblose Blutk�rperchen zu gleichen Theilcn im Blute aufgeschweimnt sind, so wird dieser Zustand schon dem blossen Auge als eine Entf�rbung des Blutes ins Weissliche, Himbeerfarbene bemerklieh, und wir haben ein Recht, von raquo;weissem Blutlaquo;, vou Leuk�mie zu reden. Dieser h�chst in�teressante Krankheitszustand wurde zuerst im Jahre 1846 gleichzeitig von Virchoiv und Bmnett beschriebeu ; dem deutschen Pathologen geb�hrt aber das Verdienst, ihn sofort in seiner wesentlichen Bedeutung erkannt und erl�utert zu haben. Nach Vlm/iow haben wir es hier in erster Linie mit einer gesteigerten Zufuhr farb�loser Zellen zum Blute zu tlum, einer Zufuhr, f�r welche pathologische Zust�nde derselben Organe verantwortlich sind, von denen aus auch unter normalen Verh�lt�nissen die farblosen Zellen in das Blut eingef�hrt werden. Ob neben der vermehrten Zufuhr nicht auch ein l�ngeres Bestehen des farblosen Zustaudes, eine Nicht-Um�wandlung der farblosen K�rporchen in farbige eine bedeutende Holle spielt, bleibt dahingestellt, bis wir von der Entstehung und dem Untergang der farbigen Blut�k�rperchen �berhaupt etwas Genaueres wissen werden. Einstweilen werden wir uns darauf beschr�nken, gewisse Ver�nderungen der Milz, der Lymphdr�sen und des Knochenmarkes als die n�heren Ursachen der Leuk�mie zu betrachten (Siehedaselbst).

sect; 190. Die Milz ist von jeher als ein wichtiges Organ f�r die Wiedererueue-nmg des Blutes angesehen worden; in unseren Tagen hat man sie bald als das Grab der rothen Blutk�rperchen, bald als die Geburtsst�tte der farblosen bezeichnet; Kiilllkcr hat ihr wohl mit Recht beide Functionen zugeschrieben. Unzweifelhaft ist der reichliche Gehalt des Milzvenenblutes an farblosen Zellen, welcher den Gehalt des arteriellen Blutes um das 5�l�fache �bertrifft. Dass die Lymphdr�sen, namentlich die Mescnterialdr�sen, eine Quelle farbloser Blutk�rperchen sind, ist eben�sowenig zweifelhaft. Vergleichen wir n�mlich die Lymphe des Ductus thoracicus mit derjenigen der peripherischen Lymphgef�sse vor ihrem Durchgang durch die Dr�sen, so finden wir, dass sie eine ungleich gr�ssoreQuantit�t von Lymphk�rperchen enth�lt. Der Zufluss farbloser Zellen von Seiten der Milz und der Lymphdr�sen ist aber nicht zu allen Zeiten gleich stark. Am st�rksten ist er einige Zeit nach einge�nommener Mahlzeit. Diese Verst�rkung f�llt zusammen mit jener vor�bergehenden Hyper�mie des ganzen Digestionstractus, welche durch die Nahruugsaufnahine her�vorgerufen wird, und welche sich insbesondere an der Milz als eine deutliche An�schwellung des Organes kund giebt. Haben wir Gelegenheit, eine Milz in dieser Zeit zu untersuchen, so finden wir, abgesehen von bedeutender Hyper�mie der l'ulpa, die Malpighi'schen K�rperchen deutlich geschwellt. Auch die Mescnterialdr�sen sind ungew�hnlich gross und blutreich. Es ist also wahrscheinlich , dass die gesteigerte Blutzufuhr eine schnellere Neubildung von farblosen Blutk�rperchen in den Malpighi-schon K�rperchen der Milz und in den Mesenterialdr�sen zur Folge hat. Die neu-

166

1. Aiumuilifii lies BUlteS.

gebildeten Zellen inisclien sich dem Lymph-, resp. Rlutstrom bei, es kommt zu einer vorilbergehonden Loucocytose; sobald aber die digestive Hyper�mie des Unterleibes wieder nachl�sst, kehren einerseits die lymphatischen Organe, andererseits die Blut-misclmng zu den gew�hnlichen Verh�ltnissen zuriiek.

sect; 191laquo; Die Leuk�mie ist regelm�ssig mit einer Anschwellung der lymphatisehen Organe vergesellschaftet. In erster Linie steht hier die Milz. Weit �ber die H�lfte aller Leuk�mien sind rein lienal; seltener sind neben der Milz auch die Lymph-drllsen, am seltensten die Lymphdr�sen allein erkrankt.

Im Grossen und Ganzen bieten uns diese Organe eine raquo;hyperplastische Ver-gr�sseruuglaquo; dar, welche allerdings colossale Dimensionen annehmen kann. Mit diesen hyporplastischen Zust�nden der blutbereitcnden Organe ist aber die patho�logische Anatomie der Leuk�mie noch nicht ersch�pft,

Von Jahr zu Jahr mehren sieh die Hefunde leuk�mischor Ver�nderungen an den verschiedensten Organen des K�rpers. Am l�ngsten bekannt sind die leuk�misehen Tumoren der Leber und der Niere, welche wir bei den betreflenden Capitoln des speciellen Thells betrachten werden. Dazu kommen aber gewisse nuisehriebene markige Infiltrate in subser�sen und intermuskul�rem Uindogowebo, im Oewebe der Retina und anderen Orten. Dass es sieh bei diesen Tumoren um Neubildung lympha�tischen Drdsengewebes handele, mithin um eine einfache Ileterotopie desselben Pro�cesses, welcher in Milz und Lymphdr�sen besteht, ist meiner Meinung nach unrichtig. Was wir sehen, ist eine an Blutung grenzende und factisch bis zur Blutung gehende Auswanderung von Blutk�rperchen in das lockere Bindegewebe, welches die Gef�sse umgiebt. Zu deutlich erinnern die makroskopischen Formen der Neubildung , z.B. an der Niere, an die typischen Formen, welche Blutheerdc daselbst anzunehmen ptlegen, zu h�ufig kommen neben der sogenannten Neubildung wirkliche Blutungen (Retina) vor, zu wenig erwiesen ist die Uebereinstimmung des Baues der leuk�mi�sehen Neubildung mit dem Bau der Lymphdr�sen, als dass nicht die obige Hypothese ihren Reiz verlieren sollte. Andererseits liegt es sehr nahe, die bekanntlieh so aus�gesprochene , gef�hrliche Disposition zu Blutungen aus Darm und Nase, welche wir bei der Leuk�mie finden, mit analogen Vorg�ngen im l'arenchym der Organe zu�sammenzustellen. Die gr�ssere Reibung, welche das leuk�mische Blut in Folge seines vorwiegenden Gehaltes an klebrigen farblosen Zollen mit den Gef�sswandungen haben inuss, k�nnte sehr wohl als n�here Ursache dieser Blutungen angesehen werden. Wenn man an das Cu/m/ieim'scho Experiment denkt (Fig. ;!I) , so kann man sich leicht vorstellen, wie jene Vermehrung der farblosen Blutk�rperchen namentlich an etwa gereizten Stellen bald eine besonders dichte Austapczimng des Gef�sslnmens mit diesen Kiementen, bald eine v�llige Obturation zur Folge haben k�nnte , wie in dem einen Falle eine verlangsamte Str�mung mit desto reichlicherer Auswanderung, im anderen eine collaterale Fluxion mit nachfolgender Blutung die Folge sein und wie gerade die graduelle Variabilit�t des anatomischen l'roeosses �berall sehr gut mit der graduellen Variabilit�t der Ursache �bereinstimmen w�rde. '

1) OUivier und �atlvte*¹ (Comptes rendus 1866 t. Ill, 4quot; S(irie i)ag. 2-l()), (Archives gom'ralc.s

1809) sind zu gleichen Anschauungen iibiM' die BntsteKniig dor leuktlniisohen NeuMlduugon gc-

komimm. tob seljst habe iionordings (SitzmiKsbcridite der ptiysikalisrh-modii'inisi'lion (iosollscliaft, W�rzlmrg 1870) keilf�rmige leuk�misthe lierdo der Lunge besclirieben, welche sichtlich durch Kmigratioii entstanden waren.

2. Dyscrusiscliu /uislitiulo.

1(17

3. Melanamk.

sect; 192. In der melan�misclion Dyscrasie kommen unter dun gewolinliclicn auf-gescliwemmtou Bostandtheilen doa Llutes Pigmentk�rpur vor, welche sieli bei exqui�siteren F�llen in jedem dem Herzblut entnommenen Pr�pai'Rt Dftphweise� lassen. Es sind Schollen von h�chst unrogelm�ssigen, nicht n�her zu beschreibemleu (les�illeii aus gelben, braunen, vorzugsweise aber schwarzen K�rnchen ziisammengesutzt: die meisten von ihnen sind mir klein, kleiner wenigstens als rothe Blutk�rijerchen, andere sind grosser, einzelne �berschreiton den Umfang der rotheu Blutk�rperchen um ein Namhaftes.

Hie und da l�sst sich an den schwarzen Kl�mpchen eine durchsichtige, farblose H�lle unterscheiden, welche die Unebenheiten der Oberll�che ausgleicht. Farblose Blutk�rperchen haben von ihrer bekannten F�higkeit, kleine feste K�rper in sich auf�zunehmen, Gebrauch gemacht und sich demgem�ss mit dem feinen Pigment beladen.

sect; 193. Ich habe mich im allgemeinen Theil (sect;55 ff.) ausf�hrlich �ber die Bil�dung pathologischer Pigmente verbreitet. Das dort Gesagte findet seine Anwcudung auch auf die melan�mischen Pignientsehollen. Sie entstehen aus Blutfarbslolf, sind metamorphosirtes, coudensirtes und in Forin von K�rnchen ausgeschiedenes Il�matin. Auch die Bedingungen und der Ort der Entstehung k�nneu mit einer gewissen Be�stimmtheit angegeben werden. Das melan�inische Pigment bildet sich unter dem Einfluss der Wechselfieberkachcxie und zwar vornelimlich in der Milz des Kranken.

Die pathologische Anatomie des Weehsclfiebors beginnt mit einer aetiven Hyper��mie der Leber und der Milz. Die Intumescenz, welche sich infolge dessen an beiden Organen entwickelt, kann eine sehr hochgradige werden. Dessenungeachtet kommt es erst bei l�ngerem Best�nde der Hyper�mie zu bleibenden Desorgauisationen. Als solche werden wir unter den Loberkrankheiteu eine diffuse, interstitielle Bindegowebs-hyperplasie, die Induration der Leber, kennen lernen. An der Milz wird bald eine Art von Erweichung des ganzen Parenchyms, bald ebenfalls ein indurativer, mit Ver�dickung der Kapsel und des Balkenwerkes cin-

hergehender Zustand beobachtet. Dazu gesellt sich in besonders schweren F�llen , wie sie in Deutschland, Dank der verbreiteten Anwen-wendung der Chinarinde, mir noch sporadisch vorkommen, eine Pigmentbildung sowohl in der Leber als in der Milz.

Wir d�rfen dieselbe direct von der er�w�hnten hochgradigen und andauernden Bhit-auh�ufuug in beiden Organen ableiten. Das

Pigment erscheint in der Leber neben den Ge-

Fig.76. DiemolantolaohoJItlis. Quoraolinltl von

ilor Jlillc clca Organos. quot;� Dlo oavomOabn Jlilx

venen. b. Die inlervasenl�ren StrHngQ mit. (lottl

l'iymcnt. o, Kin Asl der Mii/arLerie. '[aoo-

f�ssen; zahlreiche, aber kleine Blutergiessungen in die Capsula Glissonii und in das Lcberparen-

chym geben hier den ersten Anstoss zur Pig�mentbildung. Bei der Milz, deren eigenth�niliehc Htnietur die M�glichkeit einer Extravasation ausschliesst, da das Hint immer nur wieder in einen Blutraum extra-vasiren k�nnte, tritt die Pigmentirmig in den intervascul�ren Str�ngen der Pulpa, also in denjenigen Kegionen des Organismus auf, wo das Blut am langsamsten

168

1. Anomalien laquo;.lea liluteraquo;.

str�mt. Hier wird ab uiul zu schon unter normalen Verh�ltnissen die Bildung- von blutk�rpcrclienluilteiiden und Pignientzellon beobachtet. Bei der l'iginentinilz liegen in den intcrvascnl�ron Str�ngen (Fig. 7() b) die schwarzen scholligen Massen so dicht, dass schon f�r das blosse Auge die Milz eine schiefrigo bis schwarze Farbe erh�lt (die n�lza nera der italienischen Wcchsclliebordistricte).

Von hier gelangen die Pigmentschollen in das Blut. Wir wissen, dass ein blut-dichter Absehluss der intorvascul�ren Str�nge gegen die cavern�sen Milzvenen (Fig. lOa] nicht stattfindet; wir betrachten Jene wie ein feihpor�sea, zwischen die arteriellen Ueborgangsgef'�sse und die Venenaufange eingeschaltetes Filter, welches bei der Milz dasselbe ist, quot;was Capillargef�ssc und l'arenchym bei anderen Organen. Hei dieser Filtration des Milzblutes werden die Pigmentschollon von der St�tte ihrer Bildung losgerissen und treten in das Hint �ber, wo ihre Anwesenheit die melan�-mische Dyscrasic verursacht. So weit das Blut geht, so weit gehen auch die schwarzen Bl'�okel. Sie werden in allen Organen des K�rpers gefunden , am meisten aber in denjenigen , welche sicli durch die Engigkeit ihrer Capillaren auszeichnen, z. 15. im Gehirn. Uhu^- k�nnen nicht alle l'igmeutschollen frei passiren. Die gr�sscren unter ihnen bleiben stecken. Es kommt zu Gef�sszerreissungcn hinter den verstopften Stellen, zu Blutung, Entz�ndung und Erweichung, kurz zu einem Ensemble anato�mischer Ver�nderung, welche von den schwersten klinischen Erscheinungen begleitet ist. Auch die Wundernetze der Niero sind dem freien Diirchwandern der Pigment�schollen nicht g�nstig, wenigstens finden wir n�chst dem Gehirn am h�ufigsten in diesem Orgnno eine nielan�inischc Pigmentirung, schwarze P�nctchen und Strichelchen in der Gorticalsubstanz, welche der Lage nach den Malpighi'schen K�rperchen und den Vasa afferentia entsprechen.

Neuerdings hat Amstein {Virc/mo's Archiv LXI) auf die Ablagerung gr�sserer Mengen von schwarzem Pigment in den Knochen aufmerksam gemacht. Derselbe Autor hat auch den Versuch gemacht, die oben vorgetragene Ansicht von der pri�m�ren Entstehung des Pigmentes in der Milz nmzustossen zu Gunsten der Annahme, dass .sich die Pigmentk�rnchen w�hrend eines Fieberanfalles direct aus den iilutk�rperchen bildeten und dann in �hnlicher Weise von den farblosen Plutkorperchen aufgenom�men und in den verschiedenen Organen abgelagert w�rden, wie das eingespritzte Zinnober bei Versuchsthieren. In der That sind es dieselben Organe hier wie dort, welche das suspendirte Pigment in sich aufspeichern, und erh�lt dadurch die Jmnlcin-sche Annahme einige Wahrscheinlichkeit.

^t!

11. Anomalien des Circulationsapparates,

I. KraiiKlintm der Arterien iiimI Teilen.

sect; 194-. Der pathologischen Histologie, des Oef�sssystems lasse ich eine kurze Hetviiclitung der iiormalen Texturverliiiltiiisse voningelion, vorz�glleh deshalb, weil die gel�ufigen Darstelluiigen dieses Gegenstiindes einige uneiiedigte Streitpimete ent�halten, (Iher welche ich mich wegen ihrer hervorragenden I3edentung f�r krankhafte Ver�nderungen zuvor aussprechen m�chte.

Wie von vornherein zu erwarten steht) sind alleGof�ssc des K�rpers nach einem �boreinstimmendon Plane gebaut, und dieser l�sst sich am besten genetisch ent�wickeln. Es sei laquo; �� (Fig. 77) eine Capillar-gef�ssschlinge, a � [5 die Grenze eines im

lt;r.

Wachsthum begriffenen Organos. Das Hint str�mt unter einem gewissen Druck, mit einer gewissen Geschwindigkeit und unter einer ge�wissen Spannung der Gef�sswand von a nach

�-

h. Wir wollen diesem Druck, dieser Geschwin-

digkeit und dieser Spannung jeder den Werth 1 beilegen. R�ckt durch das fernere Wachs�thum des Organos die Grenze desselben von 0(��iiacliy- 5, so gen�gt die Capillarschlinge a�h nicht mehr zur Krn�hrung des vergr�sser-ten Gef�ssterritoriums. Ks entsteht eine neue

Capillarschlinge o�d. Diese w�chst wie jedes

Flg, 77.

Gcf�ss des Organismus aus einem bereits be�stehenden Gof�ss hervor. Es sei, was sehr wohl m�glich ist, mit seinen beiden Schenkeln in die Capillarschlinge a�h ganz in derselben Weise eingepflanzt, wie die Capillarschlinge laquo;�h in ihr eigenes Muttergef�ss. Mit dor Vcrgr�sserung der Hlut-bahn geht eine Vermehrung des Ulutes Hand in Hand, so dass das Mut in r�rf sofort mit derselben Geschwindigkeit, demselben Druck und derselben Spannung der Wand str�mt, wie fr�her in a�h. F�r a�h aber haben sich diese Wertho ge�ndert. Fassen wir den Querschnitt a ins Auge, so str�mt jetzt durch diesen nicht bloss das�jenige Blut, welches die Capillarschlinge a�h mit der Spannung, dem Druck und der Geschwindigkeit 1 f�llt, sondern auch dasjenige, welches die Capillarschlinge r�f/

170

11. Anomalien des Ulroulatlonsapparatesi

f�llt. Ks wird also, vorausgesetzt, dass c�d ebenso hing und so weit ist als a�6, bei a. der Druck, die Geschwindigkeit und die Spannung 2 herrschen. Denken wir uns diese Uetraehtung weiter gef�hrt, lassen wir mit dem weiteren Wachsthum des Organes immer neue und neue Capillargcf�sse aus den alten hervorgehen, so werden in ganz eutspreohender Weise auch der Druck, die Geschwindigkeit und Spannung in den zu- und abf�hrenden Gofiissen zunehmen, es werden an die Widerstandsf�higkeit der Querschnitte a und b immer gr�s.scre Anforderungen gestellt. Wir k�nnen er�warten , dass in Folge hiervon die Gef�sswand d�nner, das Lumen weiter werden m�chte. Das Lumen wird auch in der That weiter, die Wandung wird aber nicht d�nner, .sondern hier greift ein eigenth�mliches, das Wachsthum des gesaramten Ge-f�sssystems beherrschendes Gesetz ein, verm�ge dessen den erh�hten Anspr�chen an Widerstandsf�higkeit des Gef�ssquerschnittos durch eine Verdickung der Wand ent�sprochen wird (Hypertrophie und Dilatation). Die Gef�sswand wird dicker, der eine Schcnkol unserer Capillarschlinge wird zur zuf�hrenden Arterie, der andere zur ab�f�hrenden Vene. '

sect; lt)5. Den histologischen Process, durch welchen ein Capillargef�ss zu einer kleinen Arterie oder Vene wird, hat noch Niemand gesehen. Wir m�ssen hier wie so oft aus dem Anblick dessen, was im Werden oder was geworden ist, unsere Schl�sse ziehen. Die Wandung eines ('apillargof�sses besteht aus einer homogenen, glashellen, von Strecke zu Strecke mit Kernen besetzten Membran. Durch Behandlung mit salpetorsaurera Silberoxyd l�sst sich nachweisen, dass die Membran aus harmonisch an einander gef�gten Platten zusammengesetzt ist, in deren ungef�hren Mittelpuncten je ein Kern mit etwas weichem Protoplasma angef�gt ist. Die Platte selbst kann als eine d�nne Schicht erh�rteten Protoplasmas augesehen werden. Die Capillarmembran steht in unimterbrochonem Zusammenhange mit einer etwas dickeren Glashaut, welche an allen Arterien und Venen, selbst an der Aorta noch an der Grenze zwischen der inneren und mittleren Gef�sshaut gefunden wird und auf Querschnitten ausser ihrem st�rkeren Glanz sofort an einer regelm�ssig welligen Doppelcoutour zu erkennen ist, da sie wegen ihrer geringeren Elasticit�t die Lumonver�nderungon des Gcf�sses nicht durch Verdickung und Verd�nnung, sondern durch Faltung und Entfaltung mitmacht. (S. Fig. 74. b.) An der inneren Oberfl�che dieser Haut entsteht die Intima und das Gef�ssepithelium, an der �usseren die Muscularis und Aventitia. Das Baumaterial wird von den Capillarzellcn geliefert, welche sich durch Theilung vermehren, wie man an den sogenannten Uebcrgangsgef�sson leicht wahrnehmen kann.

Die Intima der gr�sseren Arterien und Venen zeigt uns sowohl auf dem Quer�schnitt als auf dem L�ngsschnitt dasselbe Bild, die Jlenk'achcu gestreiften Lamellen, welche sich bei f�nfhundertf�cher Vergr�sscrung (Fig. 7S) als feingestreiftc, wellig gebogene Lagen von Bindegewebsgrundsubstanz darstellen, in deren Zwischenr�umen linsenf�rmige plattgedr�ckte Zellen Platz finden. Da, wo diese Zellen liegen, sind

t) Strong gonomnien passt imsor Schema mir f�r diojoiiigcn (lot'�ssoinriclitungon, bei welclicn ein Capillarbozirk nur ein zul'iihreiKlos und ein abfiiliroiulos Gelass besitzt, f�r Wuntlernctze. Wenn dasselbe auf alle (iel�sseiniithtniigen des K�rperraquo; passen soll, so muss noch liinzuger�gt werden, dass dnrcli Anastomoaen unter den benarbbarten Capillargebieten die liildung gr�ssercr und endlich ganz grosser (iefassbezlrke erm�gliebt wird, indem etwa die Arterie des einen Stromgebietes Blut f�r beide zuf�hrt, die Vene das Blut ans beiden Stromgebieten zum Herzen zuriiekliihrt. Der�gleichen Modillcatlonen k�nnen nat�rlich den Hauptinhalt unserer Betrachtung nicht altoriren.

I. Knmkhfittm del' Aitciieu und Vtiien.

171

die einander zugewendeten Obeifl�chen der (iinndsiibstanz von liomonener, stark gl�nzender Uescliallbnheit und in der Art doppelt contourirt, daraquo;s dadurch der An-sehein einer eigenen Zellonoiulitlllung entBtehon kann. Diese AuHasHung gewinnt nocii mehr Walirsciieinlichkeit, wenn man auf dem Fliichensclinitte (Fig. 79) sieht, wie sehr die genannte Eigenth�mlichkeit der Grundsnbstanz wirklich mit der Kinlago-rung zusainiiienh�ngt. Die Zellenliieken mit ihrer Auskleidung erscheinen hier als sternf�rmig ver�stelte, unter einander anastoinosircnde Gebilde. Das ganze Verhillt-

niss erinnert sehr an die Elnkftpselung der Knorpelzcilen die stern forinigen Kapseln der Intima ge�schlossene Heh�lter sind : jedenfalls linden sich bei dojiNeubildungou, welche von der

Doch fragt es sich, ob

raquo;��te^

l'iti. 78. V�BQ Duiclisclinitt der Tutiiea inliina dci'Adrla. Uie Krk)aruii[j; im Text. 'jsoo.

Fig, 79. doraquo;

Vom Fl�oliensobniU laquo;ler Tunica inliina Aorla. Die Erkl�rung im Text. '/�oo.

Intima ausgehen, die neugobildetcn Zellen auch ausserhalb der raquo;Hindegewebs-k�rperchenlaquo; und m�ssen also entweder nicht aus diesen Zellen hervorgegangen, oder sie m�ssen aus den Kapseln entwichen sein. Wir wollen sie bis auf Weiteres f�r ausgewanderte farblose Blutk�rperchen halten.

Ans R�cksicht auf die demn�chst abzuhandelnden Krankheiten der Intima habe ich mich etwas l�nger bei der bisher noch zu wenig betonten Structur dieser Membran aufgehalten. In Uoziehung auf die beiden �nsseren Gof�ssh�ute kann ich mich desto k�rzer fassen. Die aus glatten Muskelfasern gebildete Media giebt den eigentlichen K�rper aller gr�ssoreu Gefiisse ab. Den kleinsten Arterien und Venen verleihen die ((Herlaufenden, kernhaltigen Spindeln ein h�chst charakteristisches geringeltes An�sehen, bei den st�rkeren Gef�ssen liegen die Muskelfasern b�ndelweise in einem Fachwerk von elastischen, gefenstorton Lamellen. Drei bis zehn und mehr Haiipt-lamellon, durch gleiche Zwischenr�ume von einander getrennt, liegen der Oberfl�che des Gof�sses parallel und werden mit der n�chstfolgenden inneren , resp. �usseron durch schr�g verlaufende Ur�cken verbunden. Auch diese lir�cken sind gefenstert, so dass sich die Muskelbiindel aus einem Fach in das anstossende fortsetzen k�nnen. � Die Adventitia besteht zum gr�sserai Theil aus ungefonntem Bindegewebe, welches mit Gef�ssen und elastischen Kiementen [Membranen und Fasern) reich durchsetzt ist. Ausnahmsweise (bei den gr�sseren Venen) kommen daselbst l�ngs-verlaufcndo, glatte Muskelbiindel vor.

a. l'ljikihidmiff. a. Acute Kutz�ndung. {^ MHi. Die Frseheiunngcn der acuten Gef�ssentz�ndung schliessen sich un�mittelbar an die Geschichte der Hlutgerinnung in den Gef�ssen an, indem sie sich mit grosser Vorliebe, aber auch fast ansschliesslich nur da eiustcUcu, wo ein erweichendes

172

11. Aiiomuli�ii dus �lroulationiappnrateB.

Blutgerinnsel dor Inneren Oberflttobe einer Vone odor Arteric anliegt und die Gef�ss-li�uto durch die di�'uiulirondon l'roductc der Erwoicliuug reizt. Dieses Vorli�ltniss ist so h�ufig, dass es Diijmytrm seiner Zeit veranlasst hat, die Koihenfolgc der Pro-cessc umzukeiiren und die acute Eutzilndung der Gel'�ssli�lute als Ursache, die Blut�gerinnung als Folge aufzufassen.

F�r das unbowafTuete Auge sind selbst erhebliche und ganz durchgreifende Texturver�iulerungcn, wio sie die aeute Eutzilndung hervorbringt, wenig auffallend. Wir constatiren eine Hyper�mie der Vasa vasorum, vorzugsweise an der Grenze der Media und Adventitia, eine Verdickung der H�ute auf das Drei- und Vierfache, so dass entz�ndete Venen auf dem Querschnitt nicht von gew�hnlichen Arterien zu unterscheiden sind. Die innere Oberfl�che zeigt statt der normalen Gl�tte eine tr�be, opake, bis saminetartige Beschaffenheit. Oft bemerkt man kleine Kiteransamiulungen, welche pustul�se Erhebungen der Intima bewirken. Das Mikroskop weiss �ber den Zustand eines so ver�nderten Gcf�sses viel mehr zu berichten. Die ganze Gef�ss-wand ist in einem entz�ndlichen Infiltrationsprocess begriffen. Tausonde von Jungen Elementen, welche man ohne Weiteres als Eiterk�rperehen ansprechen darf, finden sich zwischen den Fasern der Adventitia, zwischen allen Schichten der Muscularis, zwischen den gestreiften Lamellen der Intima. In der Adventitia habe ich neben den Zellen gelegentlich auch gr�ssere Anh�ufungen einer gallertartigen, ungeformten Masse gefunden, die ich f�r geronnene Lymphe halte; eben da, aber auch in den iiusseren Schichten der Muskelhaut kommen Extravasate vor, welche dem Gef�ss-verlauf auf gr�ssere oder geringere Erstreckung hin folgen. Die Eiterbildung in der �ussorsten Haut sehreitet nur in einzelnen F�llen zu abscess�hnlicher Confiuenz des Eiters fort. Diese Abscesse erscheinen als lange Streifen rahmigen Eiters, welche das Gof�ss begleiten und nicht mit Gef�ssen verwechselt werden d�rfen, welche mit erweichter Throrabusmasse erf�llt sind. Die Betheiligung der Intima ist weniger constant, ich m�chte sogar behaupten , dass in der Mehrzahl der F�lle die Intima die am wenigsten ver�nderte Gef�sshaut ist. Sie ist n�mlich hinsichtlich ihrer Ern�hrung so sehr auf das im Gof�ss circulirende Blut angewiesen, dass mit dem Eintritt dor Gerinnung geradezu ihr llauptnahrungsquell abgeschnitten und sie selbst der Necrose preisgegeben ist, wenn nicht, wio bei der Organisation des Thrombus, sich alsbald Gei'�sse in dem geronnenen Blute entwickeln. Das passive Verhalten der Intima muss also als ein Mangel an Lebensenergie und Nahrungsmaterial aufgefasst werden, und diese Auflassung wird durch die Beobachtung best�tigt, dass im weiteren Verlaufe des Processes nicht selten eine wirkliche Necrose und Abl�sung der Intima von der Media eintritt.

sect; 194. Ausser bei der Arteriitis und Phlebitis thrombotica sind wir selten in der Lage, von einer acuten Entz�ndung der Gef�sswandungen zureden. Indessen er-innero ich daran, dass die Gelasse durch ihre bindegewebige Adventitia mit dem ge-sammten Bindegewebe der Organe zusammenli�ngcn, dass recht verstanden die Ge�f�sswandungen ein Theil dieses Bindegewebes sind, und daher an allen, auch den acuten Entz�ndungen der Organe den innigsten Antheil nehmen k�nnen. Wir werden sogar sehen, wie bei vielen Entz�ndungen innerer Organe, z. B. der Pia mater, der Nieren, die Adventitia und die n�chste Nachbarschaft der Gelasse den Hauptsitz der Ver�nderungen bilden.

I. Krankheiten der Arterien und Venen.

173

Beispiele:

Arteriitis mtibiliealis. Bei mein Neugtbormm hat eine sep�sohe Infektion

der Nuhehmnde �at/ycftmilen. Der Tod int unter dm Erschcmumjcn einer acuten lUut-veryi�my, begleitet von (jelhlicher F�rbung der llaiilileckm, eirnjetreten. Man findet bei Er�ffinwig der Ilaiwkhalde eine stnungfilmiige AnsqlmeUttng einer oder beider Arierute mnhilicales, welche, an der Nabelminde heyinnt. Dax Netz der J^ram rnsonmi. in/ieirl. Navh dem An/xr/meiden der Arterien ze�/t sich dun Lumen theiln mit einem entf�rbten lUutyerinnsel, theih mit Eiter ye/iillt; die Inliina tr�b und rauh , die Media und Adren-tiliu steif in�ltrirt.

I*'fflep]ilebitis, Der Stamm der 7'forluder und einige ihrer Aeste sind mit er-ireiehte)! 'Ihromben tnehr oder minder ijef�llt, die Intimu. an dieseu Stellen rnu/t, summt-urtiy. stellenweise neemtiseh. Abseesse rings um die throndn'rte)! und entz�ndeten defusse [Siehe Leberabseess).

�. Ohronisohe Knt/.�ndungen.

sect;198. Endoartcriitis chronicM doformans. Die Vorstellung, dass es sieh bei dieser Krankheit, welehe auch der atheromat�se Process genannt wird, um eine Entz�ndung- handele, ist bereits alt. Man hielt eine eigenth�mlieh durch�scheinende Substanz, welche sich �ber das Niveau der Intima erhebt, und welche, wie sogleich gezeigt werden soll, die verwandelte Intima selbst ist, filr eine entz�nd�liche Au ss eh witznng, den ganzen Process filr eine exsudative Entz�ndung. Der Einwand, dass das Exsudat in seiner Eigenschaft als Liquor sanguinis gar keine Ver�anlassung habe, gerade dann zu gerinnen, wenn es sich der Mutterflitssigkeit wieder beimischt, lag allerdings sehr nahe. Bokitanshy trat daher mit der Behauptung her�vor , dass die fragliche Substanz zwar geronnenes Fibrin , aber nicht aus den Vasa vasorum ausgeschwitzt sei, sondern sich auf der entz�ndeten Stelle der Gefilsswand aus dem vorbeistr�menden Blute niedi^rgeschlageu und aufgelagert habe. Aber auch diese Fassung erwies sich mit der Zeit als unhaltbar. Lobstein und nach ihm Virehoir lehrten uns das Wesentliche des Processes in einer Ver�nderung des Paren-cliyms der Intima zu suchen und davon dasjenige auszuscheiden , was etwa in Folge davon aus dem Blute aufgelagert ist. Die (Irnndz�ge unserer heutigen Anschauung �ber die in Rede stehende Erkrankung r�hren von Vinhow her.

sect; 199. Wir haben es mit einer chronischen Entz�ndung der inneren Gefilss-haut zu thun. Zwar finden wir nicht alle Cardinalsymptoine der Entz�ndung, sondern nur Anschwellung und, wenn man will, Functionast�rung; aber die feineren Ver�nde�rungen , welche dabei die Intima erfahrt, sind durchaus analog denjenigen, welche wir bei anhaltenden Reizzust�nden im Bindegewebe entstehen sehen. Den Aus-gangspunet aller weiteren Metamorphosen bilden n�mlich gewisse (lache, beetartige, ebene, seltener h�gelige Anschwellungen der inneren Arte rienh a uf. Dieselben erheben sich selten mehr als eine Linie �ber das Niveau der Oberfl�che und sind von sehr unregelmiissigen �usseren Begrenzungen ; an der Abgangsstello der Gef�ssc umgreifen sie diese ringf�rmig. Ihre Farbe und Gousistenz ist ziemlich wechselnd, doch kann man sie im Allgemeinen als bl�ulich oder r�tblichgrau und knorpel�hnlich bezeichnen . selten findet man eine mehr gallertartige oder schleimige Beschaffenheit,

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174

II, Anomalien den OiroulationBappavateii

Was den mikroskopischen Befund anlangt, so will icli zun�chst noch einmal berrorheben, dass man sich an senkrechten Durchschnitten durch die Grenze der Ansehwellung �berzeugen kann, quot;wie die �usserste, gew�hnlieh am wenigsten ver�n�derte Lamelle der Intiina in ununterbrochener (Jontinuit�t auf die Oherll�che der An�sehwellung �bergeht, dass wir also nicht eine Auflagerung, sondern eine evidente Verdicknng dieser Membran vor uns haben (Flg. SO a�e]. Weiterhin steht soviel fest, dass wir es hier mit einem Wucherungsprocesse in und aus dem Bindegewebe der Intima zu thun haben, welcher zur Vermehrung dieses Bindegewebes gef�hrt hat: zahllose Junge Zellen sind �berall zwischen den Lamellen vertheilt; hie und da findet man gr�sserc Anh�ufungen derselben. ' Diese Zellennester sind die Ausgangs�und Mittelpuncte f�r neue Systeme concentrisch geschichteter Bindegewebslamellen, welche sich zwischen die vorhandenen einschalten, dieselben aus einander dr�ngend. Mit der Neubildung der /eilen n�mlich geht eine entsprechende Neubildung faseriger Ornndsubstiinz Hand In Hand, niemals �berwiegt die Zahl der Zellen so sehr, dass ein etwa eiteriges Verhalten resultirte. Eher findet man stellenweise eine weiche,

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Kit;. SO. lOmlnarterii�H dironica. Iturchsclmitt durch i-ine srlerntiscln', Innon beri'Ulaquo; fettig entftttote Ansohwollung der hitima. 'fgs. b. Qvwwq der Media und intiinraquo;. laquo;. In�tima. Bei � dieselbe hyporplastlsoli verdickt, bol d zum fttheromatttsen Abscesse zer-lallcn. Igt;a.s N�here im Text.

selbst schleimige Beschad'enheit der Grundsubstanz verbunden mit einer netzf�rmigen Anordnung der Zellen, also Schleimgewebe; im Ganzen aber k�nnen wir nicht um�hin, die grosse Aehnlichkeit der Neubildung mit der normalen Textur der Intima zu betonen. somit das erste Stadium der Ver�nderung, die sogenannte Selerose der In�tima, als eine entz�ndliche 11 yperplasie aufzufassen.

sect; 200. Die entz�ndliche Ilyperplasie der Intima stellt zugleich die Acme des ganzen Processes dar. Wie es bei so vielen pathologischen Neubildungen geschieht, tritt auch hier mit der Zeit ein Missverh�ltniss zwischen den Firn�hrungsmitteln und del' Masse dessen ein, was zu ern�hren ist. Die Intima ist gef�sslos. Sie bezieht IHro Nahrung direct aus dem vor�berstr�menden Blute. Die Vasa vasorum , deren kein gr�sseres Gcf�ss entbehrt, dringen kaum bis in die Media vor. Wird daher die Intima dicker, so m�ssen diejenigen ihrer Schichten am ehesten Nahrungsmangel leiden, welche am weitesten von der ern�hrenden Oberfl�che entfernt sind, mithin

I) lgt;ass Elnwandornng farbloser Blntk�rperohen ans dem vorbeistrtttnenden filnte beider endarteritisclien Iiillltnition betheillgt sei, ist /nerst von Herk behauptet wurden.

I. Krankheiten der Arterien und Venen.

175

die Uussersten, der Media zunftclistliegendcii. Zwei Formen der regressiven Gewebs-metamorphose werden hier neben einander beobachtet. Die eine, am weitesten vorbreitete, ist eine fettige Entartung der Zellen, verbunden mit Auf�l�sung der Grundsubstanz. Das unbewaffnete Auge bemerkt im Innern der seierotischen Erhebung, hart an der Media, gelblichweisse, opake Streifen , welche der Oberfl�che parallel verlaufen und sich zu einem mehr gleichm�ssigen, gelben Fleck vereinigen. An Stelle dieses findet man bei weiter vorgesehrittener Ver�nde�rung einen kleineren oder gr�sseron Erweichuugsheerd, welcher mit einem ebenfalls gelblichen, schmierigen, auch wohl br�ckligen Brei erf�llt ist. Keichliche Bei�mengungen von krystallinischem Cholesterin verleihen diesem sogenannten Atherom-brei ein glitzerndes Ansehen. Hat der Erwoichungsheerd durch fortsclireitonde Ein-schmelzung des sclorotischen Gewebes einen gr�sseren Umfang erreicht, ist er z. B. mir noch von einer diinneu Lage unver�nderter Intima gegen den Blutstrom hin ab�geschlossen , so nennen wir ihn einen atheromat�seu Abscess. Derselbe wird zum atheromat�sen Geschw�r, wenn schliesslich die Bedeckung an der dilnusten Stelle eiu-reisst, der Atherombrei sich dem Blutstrom beimischt und dadurch der Boden des Er-woicluingshcerdes blossgelegt wird. (Fortsetzung siehe im folgenden Paragraph.)

Die Figuren 80 und 81 sollen das histologische Detail der Atheroso erl�utern. In Fig. 81 sehen wir bei starker Vergr�sserung, dass sich die Fettraetainorphose der Intimazellen als eine Anfiillung der sternf�rmigen BliinenWiume ihres Bindegewebes mit Fotttr�pfchen darstellt. Es scheint aber, dass diese pr�formirten L�cken die Sammelpuncte des gesammten, auch aus den jungen,

mehr zerstreuten Zellen hervorgehenden fettigen Detritus werden ; denn auf dem senkrechten Durch�schnitt eines atheromat�seu Abscesses , dessen eine H�lfte Fig. 80 wiedergiobt, erscheint der fettige Detritus als ein Infiltrat, welches spindelf�rmige R�ume f�llt und die auf einander liegenden La�mellen der Intima von einander abhebt. Diese

Spindeln entsprechen der Lage nach ohne Zweifel

Fig, 81laquo; Fettig degonerirto BlA(l6|[eweb8'

/.eilen der innerslen Uefasshuut. 'kou.

denjenigen Puncten, an welchen die Zellen zwischen

die Lamellen der Intima eingeschaltet sind [Fig. 78.

79). Je mehr sich hier der Detritus anh�uft, desto l�nger und dicker werden (auf dem Querschnitt) die Spindeln; die Lamellen aber worden weiter und weiter aus einander gedr�ngt und gehen endlich durch Erweichung zu Grunde; hierauf confluirt der fettige Detritus ohne Weiteres zu einem fettigen Brei, welcher die Frweichungs-h�hle f�llt (Fig. 80 links).

sect; 201. Neuerdings hat K�ster (Sitzungsberichte der niederrheinisehen Gesell�schaft in Bonn v. 20. Dec. 1875 und Berliner klin. Wochenschrift 1870, No. 31) einen erfolgreichen Versuch gemacht, die Vasa vasorum f�r die Endarteriitis ehrouica verantwortlich zu macheu. Hyper�mie und Fxsudation in den Ern�hrungsterritorien einzelner Vasa vasorum f�hren zu den geschilderten hyperplastisehen Zust�nden an der �berdeckenden Intima. Ich habe schon 1807 gef'�ssreiche Granulationen im Boden eines atheromat�seu Geschw�rs gefunden (s. die Anmerkung auf S. 176), doch traute ich dieser Wahrnehmung keine gr�ssere Tragweite zu, da ich nicht glaubte, dass die Intima hinsichtlich ihrer Frn�hrung auf die Vasa vasorum angewiesen sein

176

I. Anomalien des Circulationsnppavates.

k�nnte. Die chronische Eiulartoriitis orhillt durch diese R�ckverlegung des Keiz-zustandos in die iiusscren llitute eine verwandtschaftlicheHeziolmng zu den mit Pcri-vasculitis einhergeheudon spccifischcn Eiitzilndiingsprocossen, der Lues syphilitica und der Tubcrculose. Auch luvt bereits Heubnm- (Luetische Erkrankung der Hirn-artcrien, Leipzig IS74) eine Endarteriitis syphilitica der nirnarterien, und Frkilliindi'i-[Virrhow's Archiv (18 pag. 367) eine Artcriitis oblitcrans der Lungeiigefiisse bei Schwiiidsucbt naebgewieson.

sect; 202. Die Form und Grosse der atheroraat�sen Geschw�re ist nat�rlich ebenso mannigfaltig, wie diejenige dor selerotischcn Anscliwclluugcii. Es sind urspriiuglich sinuiise Geschw�re, d. li. man kommt durch eine kleine �ctinung mit der Sonde in einen Hanin, durch welchen die Oberfl�che auf eine gr�ssero Strecke hin unterminirt ist. Dieser Raum ist die frilhere Absccssh�hle; er kann mit geronnenem Rlute mehr oder weniger ausgef�llt sein, in der Regel ist er es nicht. Die d�nne Membran, welche ihn noch bedeckt, bat �brigens eine Neigung, sich von der Einrissstello her unter Erweiterung des Einrisses nach den R�ndern zu aufzurollen, seltener l�st sie sich in Fetzen ab; in jedem Falle ist das offene atheromat�se Geschw�r eine so be�deutende Unebenheit der Oberfl�che, dass es leicht der Sitz von Gerinnselbildunt;', ja von l�ngeren Thromben wird, welche an der Gef�sswand herabh�ngen. '

sect; 203. Auch der zweite regressive Process, welcher neben der Alherose be�obachtet wird , beginnt regelm�ssig in der Tiefe der selerotischcn Intima. Eine Im-pi�gnation der Grundsubstaiiz mit Kalksalzcn, also Verkalkung, ist die Wesent�liche Erscheinung desselben. Es entstellen dadurch knochen�hnlichu Platten von verschiedener Form und Grosse, oft so gross, dass sie z. D. den ganzen Arcus Aortac in ein einziges kn�chernes Rohr verwandeln. Eine ziemlich h�ufig wiederkehrende Anordnung ist die, dass zahlreiche kleinere, sogar nur einen halben Zoll lange und breite Knochenscherben hie und da in die Intima eingebettet sind , welche man beim Retasten des Gelasses sofort durchf�hlt. Sch�lt man sie aus Ihrer UrahUllung aus, so zeigen die meisten eine der Kr�mmung des Gef�ssos entsprechende sch�sself�rmige Vertiefung und scharfe R�nder. Letztere sind es , welche am ehesten durch die be�deckenden Schichten der Intima hindurch zur Oberfl�che dringen und so vorspringende rauhe Leisten bilden, an welchen wiederum Gelegenheit f�r Thronibenbildnng ge�geben ist. Dass gr�ssero Knoelienlamellen durch die fettige Entartung des umgeben�den Parenohyms mehr oder weniger abgehoben werden, kommt ziemlieh h�ufig vor, doch scheinen g�nzliche Abtrennungen ziemlich selten zu sein.

Ich habe mich nicht davon �berzeugen k�nnen, dass hier eine wirkliche Knocheubildimg vorliegt, worauf die �bliche Bezeichnung des Zustandes als einer Ver-kn�chernng hindeutet. Die Lamellen der Intima sind einfach verkalkt und lassen sieh durch Lxtraction mit verd�nnter Salzs�ure zu ihrem fr�heren Zustande zur�ckf�hren; ihre Zellen aber sind zu Grunde gegangen, niemals habe ich etwas gefunden, was die anatomische Dignit�t eines Knonhenk�rperchens h�tte beanspruchen k�nnen.

1) Ich bemnrkte Innerhalb eines zlemliotl vollst�ndig erweirhten iitlieiomat�son llecrdes eine kleine knoiiiiiirinige welche Masse, welche Blutgel'llsse entnielt und ans iler Medlii heransgewitohseii

war. WeiterKeliend fand Ich unter derselben sclerotiselien Platte nncli eine ganze Reihe solcher Kn�pl'cheii. Sie hestanden, abgesehen von den (Jel�ssschlingcn, ans hyalincin Schleimgewebe mit l'ettig entarteten /eilen. '21). JuJI 1867,

1. Krankheiten der Arterien und Venen.

177

Endartevitis (le/ormans Aortne. Das soffmamto AorimalAeront zeigt tms die Aorta vom Ursprung bis xnr Gabelung etwa wifdas Anderthalbfache des notmalen

Culibers erweitert. Dir, Erweiterung Ist aber unlt;/leic/imHssiy, am st�rksten im Bereich des Arvus. Beim Aufschneiden bieten die eingesprenyten Kalkplatten der Sr/ieere oft erlieb-lirhen Widerstand. Biegt man darauf dir Sc/mittrandcr mr�ok und breitet das Grfdss aif einer ebenen Grundlage aus, SO treten die Ver�nderungen der /ntinia, welche oft haum einen Qimdratzoll des Gef�sses intact gelassen hohen, deutlich hervor. Solerotischo Platten, atheromatiisc Geschtc�re im bunten Durcheinander. Dazwischen glatte, schiisscl-artig vertiefte, harte, weiss oder buttergell) gef�rbte Stellen, welche sich leicht aus der Con-tinuitat der Intima herausschalen lassen [Knochcnlmnellen], kleine glatte Thromben hie und da den Rauhigkeiten unhaftoul. Die Ijunima der abgehenden Gefiisse von selerotischeit Platten theils tcallartig umgeben, thcils einseitig verengt und zu schmalen Spalten verzogen.

sect; 204. Soweit die chronisclie Eiuloarteritis im engeren Sinne. Wollen wir aber das anatomische Kranklieitsbild vollst�ndig machen, so k�nnen wir hierbei noch nicht stehen bleiben, sondern m�ssen noch zweier anderer Processc gedenken, welche vom Arzte nicht so streng von der chronischen Endoarteritis geschieden werden, weil sie thats�chlich mit ihr sehr gew�hnlich combinirt sind.

Zun�chst giebt es eine fettige Degeneration der Intima ohne vorhergegangene entz�ndliche Hyper�mie der Hallt, eine einfach regressive Metamorphose, �ber deren n�here Ursache Nichts bekannt ist. Der histologische Vorgang ist genau derselbe, wie beim atheromatosen Process : eine Fettumwandlnng der Zellen (Fig. 81) mit lang�sam nachfolgender Einschmelzmig der Lamellen. Diese raquo;fettige Usurlaquo; [l'irchow] beginnt unmittelbar an der inneren Oberfl�che und schreitet (wahrscheinlich sehr all�m�hlich) von innen nach aussen fort, die Intima wird Schicht f�r Schicht zerst�rt. Die Affection tritt in �brigens immer nur kleinen, scharf umschriebenen Flecken auf. Sie wird h�ufig bei sonst ganz gesunden Individuen gefunden. Trotzdem k�nnen wir nicht l�ugnen, dass durch sie die Haltbarkeit der Gef�sse direct bedroht wird. Ist die Intima au einer, wenn auch noch so kleinen Stelle vollkommen zerst�rt, so lehrt die Erfahrung, dass die muscul�se Media trotz ihrer Dicke dem Blutdruck nicht zu widerstehen vermag. Diese Muskelfasern weichen aus einander, es entsteht ein Querriss , durch welchen das lilut hervordringt und unter Durchbruch der Ad-ventitia nach aussen gelangt. In dieser Weise erkl�rt sicii das Zustandekommen von Blutungen in den verschiedensten Organen, welche der atheroinat�se Process mit sieh bringt, Blutungen im Hirn, den Nieren etc.

Atheroma USliranS Aortae. Die fettige Usur der Aorta. Man sieht nach dem Auf schneiden und Absp�len der Aorta, vornehmlich dicht �ber den Klappen und hn aufsteigenden Theil des Gef�sses, eine zierliche mattgelbe Zeichnung der Intima, welche sich aus unregelmiissig verlaufenden kurzen Dogen. Strichen und Puncten zusam�mensetzt. In spiegelndem Lichte erscheint die Intima an der kranken Stelle sammtartig opak. Uebrigcns kann das ganze Gefass von normaler Elasticitat tmd Weite sein.

Atheroma usurans Avteviarum eerebraliuni. Das Atherom

der Arterien an der Hirnbasis, Bei dieser f�r die Aetiologie des blutigen Hirn�schlags besonders wichtigen Affection unterscheiden wir einejleckweise Sclcrose der Haupt�stamme, welche bei der D�nnwandigkeit der intmeraniellen Arterien schon in den nicht aufgeschnittenen Art. vertebrates. basllaris , corp. callosi, Fossae Si/lvii etc. sichtbar ist. Rlndflotsch , Lclirb. d, pntli. Oewt.iicli.hrc u. Analunile. B. Aufl,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;12

17S

II. Auoninlieii des Circuliitionsapparfttos.

Die sclcrotlsc/Kraquo; Slelltn sind gclhu-eisa, hart mid hedinyiv hicJite EiiiKfliniirtmycii des O'c� ftlsses, namentlich, wsnn sie an TkeilungssteUen sitzen. Die iceniger ver�nderten Strecken sind erweitert, Mit der Sohroso der Ilduptstibnme aber ist eine fettige Usur der kleineren Aeste verbundeil, wehhe dann zu den gef�hrlichen Zerreissungen numentlieh der Artt. ohoraquo; rioideae anteriores Veranlassung giebt.

sect; 'J()5. Eine zweite, ziemlich stehende C�mplieation der chrouisclien Eudo-at'tei'ltls bildet die Verkalkung der Tu nie a media. Dieselbe findet sich nicht sowohl in denjenigen Kegioneu des Arterion systems, welche der Hauptsitz der Endo-arteritis sind, in der Aorta und ihren Haupt�sten, sondern in der relativ sehr dicken Muskelhaut der Arterien kleineren und kleinsten Calibers,

#9632;

in den Arm-, lieiu- und Kopfschlagadern und ihren Ver�ste�lungen. Es handelt sich hier ebenfalls um eine einfache l'etri-licatiou; die Muskelspindeln f�llen sich mit Kalksalzeu an und kommen als Muskelfasern wieder zum Vorschein, wenn man etwa die Kalksalze durch S�ure aufl�st.

Petrijicatio nrterifirum. Die Rigidit�t der

grfisseren Arterien icird gew�hnlich schon intra vitam an den grossen Oef�ssen der Arme nnd Beine unschwer diagnosticirl. Nach�

dem man die Gefilsse mit der Adrentitia umgeschult hat, erscheinen sie massig erweitert, die verkalkten Theile starr und eckig hervortre�

tend, die ntiverkalkten schlotternd. Man ist �brigens auch ohne Mi�kroskop in der Lage, ein Urtheil iibev den muthmasslichen. Sitz der Verkalkung zu f�llen, da 'die deutliche Querringelung der in�l-i-j trirten Partien nur auf die Querfaserziige der Musculuris bezogen laquo;W firja werden kann (Mg, 82),

sect; '206. Fragen wir uns, welchen Einfluss werden die bis dahin geschilderten Ver�nderungen der Gef�sswand auf die Be�wegung des Blutes in den Gef�ssen haben? Dieselben lassen sich insgesammt l. auf eine Verengerung, 2. auf eine Erstarrung des Gef�ssrohrs zur�ckf�hren. Die Erstarrung, vorzugsweise repr�-sentirt in der Verkalkung der Intima sowohl, als der Media, be�wirkt, dass jene Compouente der Triebkraft des Herzens, welche unter normalen Verh�ltnissen als Spannung in der elastischen H ^nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gef�sswand eonservirt wird , und als solche allezeit bereit ist,

wiederum in lebendige Kraft �berzugehen, dass diese Compouente

Ki'^. 8'^. Arteria cru-i;ilis liebst ihren Ver-zwoigungon , In ihrer Jledilaquo; verkalkt, �n-

ver^rilssert.

zum Theil wenigstens ganz uunothiger Weise in W�rine umge�setzt wird und der Blutbeweguug verloren geht. Die Erstarrung also, indem sie die Triebkraft des llerzous consumirt, setzt die

Geschwindigkeit des Blutstroms unterhalb der erstarrten Stelle indirect herab. Dasselbe bewirkt die Anschwellung und Verengerung des Gef�ss�rohrs und zwar direct, indem sie schiefe Ebenen schafft, welche sich dem Blutstrom entgegenstellen und nach dem bekannten Gesetze eine gr�ssere oder geringere Com�pouente der Geschwindigkeit zum Theil wieder In Druck umsetzen, zum Theil als Stossverlust absorbiren. Unterhalb der erstarrten und verengerten Gef�sse wird sich also das Blut laugsamer bewegen als normal. Diese Verlangsamung wird sich na�mentlich in den extremsten Partien des ganzen Kreislaufs, an den Zehen, den Einger-

1 . Krankheiten der Arterien und Venen,

179

spitzen, der Nase gelteml machen. Sie kann hier bis zur vollkomnienen Stagnation des �lutes gehen und die sogenannte spontane Gangr�n dieser Theile zur Folge haben vergl. Allg. Theil sect; 0) , was namentlich bei greisen Individuen beobachtet wird. Anders' ist es in den diesseits der erstarrten und verengerten Partien gelegenen Gc-f�ssabschnittcii. Wir wissen, dass der Blutdruck, welcher an irgend einer Stelle des Gefiisssystemes herrscht, proportional ist dem noch zu �berwindenden Widerst�nde. Wuchst dieser Widerstand, was sowohl durch Erstarrung, als durch die Verengerung geschieht, so w�chst auch der Druck in den oberhalb gelegenen Gefilssabschnitten. Kino gewisse Drucksteigerung im gesammten Aortensystem wird daher eine gew�hn�liche Folge des atheromat�sen Processes sein. Dieselbe steht im complementiiren Verh�ltnisse zu der Abnahme des Druckes und der Geschwindigkeit unterhalb der verengten und erstarrten Partien. Es versteht sich aber von selbst, dass diese Druck-steigernng nicht ohne weitere Folgen sein kann. Als solche haben wir 1, Hyper�trophie des linken Ventrikels, 2. Erweiterung der afficirten Gef�sse zu bezeichnen. Jedes von beiden bildet eine Art von Compensation der prim�ren St�rung: daher tritt die Hypertrophie zur�ck, wenn die Erweiterung in den Vordergrund tritt, und uingckehrt.

b. Enceitcrmig der Gef�sse. laquo;, Anourysma verum.

sect; 207. Wir unterscheiden wahre und falsche Aneurysraen. Die grosse Man�nigfaltigkeit und Verschiedenheit dessen, was sich als wahres, d. h. alle drei H�ute der Arterien betreffendes Aneurysma darstellt, hat man fr�her dadurch zu bew�l�tigen gesucht, dass mau die �ussere Forin der erweiterten Arterien als oberstes Ein-theilungsprincip aufstellte und zwischen cylindrischen, sackf�rmigen, spindelf�rmigen und varic�sen Aueurysmeu Unterschied. Dieser Versuch ist gescheitert. Gl�cklicher w�rden wir jedenfalls sein, wenn wir die Aetiologie, die Art der Entstehung zur Unterscheidung der verschiedenen Aneurysnien benutzen k�nnten. Leider ist aber gerade die Aetiologie der Aneurysmen eine sehr fragw�rdige Angelegenheit, welche ihrer endg�ltigen Erledigung vielleicht noch lange harren wird. An Hypothesen freilich fehlt es nicht. Es liegt z. �. sehr nahe, den Grund der St�rung in einer mangelhaften Elasticit�t oder Contractilit�t der Muscularis zu suchen. Von allen Bestandtheilen der Arterienwand sind die Muskelfasern diejenigen . bei welchen man einen regoren Stoffwechsel, mithin eine gr�ssere Empfindlichkeit gegen St�rungen desselben voraussetzen darf. F�r jene gleichm�ssige, cylindrische oder varicose Aus�weitung aller gr�sseren Arterien, welche wir bei Greisen nicht selten antreffen, ohne dass irgend welche sichtbare Ver�nderung der Wandung stattgefunden h�tte, nehme ich daher gern zu der Annahme verminderter Widerstandsf�higkeit der mittleren Haut meine Zuflucht. Auch gebe ich zu, dass sie bei anderen Formen eine freilich minder wichtige Rolle spielen k�nne. ' Weniger allgemein kann jedenfalls eine

1) h'i'mier hat neuerdings auf eine chronisch� entzttndltche [nflltration der Media und eine daher r�hrende locale Vermindeiung der Widerstandsf�higkeit tier Oef�ssvrand gegen den Blutdruck als UTs�cllliches Moment der Aneiirysmeiibildung hingewiesen (vergleiche hierzu sect; 201). I'onjirk gelang es, die �neurysiu�tische Ausweitung einzelner Arterienstellen von der meehanisehen Ein-hohrnng harter K�rper in die Wandiinjr abzuleiten. Gewisse Aneurysmen der ller/.scheidewand

12quot;

180

11. Anomulien des Circulatumsappai-ates.

blosse Innervationsst�rung, eiuo L�hmung dor Tunicii musculiiris angezogen werden Rohltanskii). Doch auch liier giebt es wenigstens einen Fall, in weichein eine der�artige Erkl�rung sehr viel Einladendes hat. Ich meine das Aneurysma anastomo-tieuin. Darunter versteht man eine varicose Ausdehnung, Verl�ngerung und Schl�n-gclung des Hauptstammes und s�mratlicher Kamificationen einer Arterie , die Ectasie eines begrenzten Abschnittes des Arteriensysteras. gt;.Siehe die Aufz�hlung der wahren Aneurysmen am Fusse dieses Abschnittes). Dieselbe findet sich vorzugsweise an den Arterion der Kopfhaut, z. B. der Art. occipitalis, teraporalis, und eriimert zu auflallend an diejenige Erweiterung der Kopfgef�sse, welche nach Durchschueidung des Sympathicus am Halse eintritt, als dass man nicht geneigt sein sollte, sich eine partielle St�rung des vasomotorischen Nervensystems als mitwirkende Ursache dieses Ancurysmas zu denken. Alles dieses sind aber seltene und weniger wichtige Vor�kommnisse.

^ 208. Das, was in der klinischen Verkehrssprache kurzweg Aneurysma ge�nannt wird, n�mlich die auf ein kurzes St�ck der Aorta oder einer anderen Arterie beschr�nkte Ectasie, ist zugleich in �tiologischer Beziehung am wenigsten klar. Sie ist regelm�ssig mit chronischer Eudoarteritis complicirt. Wir m�ssen untersuchen, inwiefern dieser Process zur Erweiterung des Arterienrohres f�hren k�nne. Zun�chst ist zu erw�gen , dass die Ilyperplasie der Intinia als solche neben der Verdickung auch eine Verbreiterung der Gef�ssoberfl�ohe mit sich bringt. Die heerdwoise neu-gebildeten Portionen von Bindesubstanz h�ufen sich nicht blos �ber einander, sondern schalten sich auch in der Fl�chenrichtung zwischen die urspr�nglichen Bestandtheile der Intimn ein und dr�ngen sie bei ihrem Wachsthum mit activer Gewalt ans einan�der. Sicherlich d�rfen wir das Fl�chenwachsthura der entz�ndeten lutima wenigstens als ein unterst�tzendes Moment bei der �ef�ssdilatation ansehen. Denn wenn wir die active Betheiligung nicht hoch anschlagen wollen, so wird doch die in einer inneren Bewegung befindliche Intima weniger als die normale im Stande sein, der dilatirenden Wirkung eines zweiten �tiologischen Momentes, n�mlich des local gesteigerten Blut�druckes, zu widerstehen. Ich habe oben gezeigt, dass beim atheromatosen Process der Blutdruck oberhalb und innerhalb der afficirten Abschnitte des Gefilsssystems steigen muss. Hierauf ist zun�chst jene gleichm�ssige Erweiterung der Aorta, welche wir fast bei keiner ausgebreiteten Endoarteritis vermissen, zurtickzubczielien. Ful�das Aneurysma verum kommt aber insbesondere der systolische Zuwachs dieses Druckes in Betracht. Dieser wird ein anderer sein, als unter normalen Verh�ltnissen. Die Erkrankung der Gef�sswand verhindert jene vorl�ufige Ueberf�hrung der Ge�schwindigkeit in Spannung der Wand, welche bewirkt, dass die systolische Druck�steigerung und ihr raquo;anderer Zustandlaquo;, die Geschwindigkeit, sich auf einen gr�ssoren Zeitabschnitt vertheilen. Daher cumuliren jetzt beide auf den Moment der beginnen�den Systole, um unmittelbar darauf einem eben so grossen Abfalle Platz zu machen. Die kranke Arterie erh�lt bei jeder Systole einen dilatirenden Stoss, welchem sie nicht mehr ein actives, sondern nur ein passives Verhalten entgegensetzen kann. Der h�pfende Puls der Arterienkranken belehrt uns zwar, dass im ganzen Arterien-

wurdeil durch Im'te stalaktltenf�rmige Exorcsceuzen des zugewendeten MitralUzipl'els verursadit, ein Aneurysma einer grusseren Banchschlagadei durch einen spitzigen Kmbolus etc. [Vlrehcm'raquo; A,),

1, Krankheiten dor Avterlen und Veneni

1S1

Systeme statt der rhythmisch besolileunigten Str�mung ein mehr stossweises Fort-

rtlcken der Blutmasse stattfindet. Am intensivsten aber wird sich der kurze , doch kr�ftige 8iolt;s, welchen unser Finger an der Radialia erh�lt, an der Aorta selbst gel�tend machen, weil hier der Stossverlnst noch nicht in Kechnung kommt, welcher bei dieser Art der Blntbowegung nothwendig eintritt. Daher finden wir die aneurys-matische Erweiterung bei weitein am h�ufigsten 1. im Anf'angstheile der Aorta, 2. an solchen Stellen, wo durch eine locale Verengerung des Arterieulntnens ein Motiv f�r eine besondere Drucksteigoruiig vor der verengten Stelle gegeben ist. Ich habe viele Anenrysmen peripherischer Arterien darauf untersucht und fast immer in einer mehr oder minder starken Verdicknng der Intima unterhalb der erweiterten Stolle ein solches Motiv angetroffen. Auch kann in einer dauernden Zusammenzielinng derjenigen Muskeln, in welchen sich die Haupt�ste einer Arterie verzweigen, der Grund f�r die anenrysmatische Erweiterung des Stromas gefunden werden. So, sagt man, sei das Aneurysma der Art. poplitea nicht selten die Belohnung derjenigen Be�dienten , welche halbe Tage lang auf dem Hintertheile herrschaftlicher Carossen stehen m�ssen Contraction der Gastrocneiniij.

^ 205). In Beziehung auf die ilussere Form der Anenrysmen unterscheide man nur die gleichm�ssige cylindrische oder spindelf�rmige Anftreibung des Arlorienrohrs von der einseitigen, sackf�rmigen Ausbuchtung. Das cylindrische Aneurysma wird zum invaginirenden, wenn sich der anenrysmatische Sack nach einer oder beiden Seiten hin �ber die anstossenden Enden des nicht erweiterten Gef�sses hertlber-schl�gt. Aehnliche Modificationen kommen auch am sackf�rmigen Aneurysma vor. Schl�gt sich der Sack nur nach der einen Seite herab, so wird seine H�hlung von dem Gef�sslnmen durch eine halbmondf�rmig vorspringende Leiste geschieden sein, schl�gt er sich nach oben und unten odor nach allen Seiten zugleich um , so erhalten wir die Form des mit einem Halse aufsitzenden Aneurvsmas.

sect; 210. Das histologische Interesse kn�pft sich haupts�chlich an die Frage ; wie verhalten sieh bei der allm�hlichen Erweiterung des Artcrienrohrs die verschiedenen Strncturbestandtlieile desselben, wie verh�lt sich die Intima, wie die Media und wie die Adventltla?

Erw�hnt wurde schon, dass die Intima regelm�ssig durch Fndoarteritis in einen hyperplastischen Znstand versetzt ist. und dieser bewirkt, dass die Membran , ohne eine erhebliche Verd�nnung zu erfahren, an der Erweiterung tlieilnimmt, Anenrysmen von 4�6 Zoll Durchmesser k�nnen mit einer hinreichend dicken, ja mit einer stellen�weise mehr als normal dicken Innenhaut ausgekleidet sein. Die verschiedensten Stadien des atheromat�sen Processes kommen auf ihr neben einander vor, doch tritt die Verkalkung in den Vordergrund; man hat schon Kalkplatten gefunden, welche den halben, ja den ganzen Umfang des Aneurysmas umspannten und es in eine kn�cherne Trommel verwandelten. H�ufiger findet sich eine mosaikartige Pflasterung mit kleineren Kalkplatten , welche sich gern an den R�ndern abl�sen und dann den ersten Anstoss zum Absatz von Blutgerinnseln geben. Die fettige Entartung, welche weniger verbreitet zu sein pflegt, ist nichts desto weniger von der gr�ssten Wichtig�keit. Durch fettige Entartung n�mlich, insbesondere durch das atheromat�se Ge�schw�r, wird schliesslich doch die Intima an dereinen oder anderen Stelle defect, die Haltbarkeit des Aneurysmas in bedenklicher Weise gef�hrdet.

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II. Anomalien dus ptroDlationsapparateSi

#9632;j

Die mittlere Gefiisshaut verh�lt sieh vom Begiun der Ausweitung an voll�kommen passiv. Die Querb�iulel der glatten Muskelfasoru weichen aus einander und lassen breiter und immer breiter werdende Interstiticn zwischen sieh. Darauf gehen sie durch fettige Metamorphose zu Grunde, Sobald ein Anenrysraa der Aorta die Grosse einer Faust erreicht hat, h�lt es schon sehr schwer, noch Spuren und letzte l'eberreste der Media nachzuweisen.

Dagegen kann man von der Adventitia im eigentlichsten Sinne des Wortes sagen, dass sie raquo;f�r den Kisslaquo; b�rgt. Der Druck des wuchseiulen Aneurysmas wirkt auf diese Membran, wie �berall ein massig wachsender oder oft wiederholter Druck auf ein Stratum von ungeformtem Bindegewebe wirkt; es erregt in ihr eine chronisch entz�ndliche oder, wie man sagt, reactive Ilyperplasie. Ein derbes, dichtes Binde�gewebe umgiebt daher das Aneurysraa an allen Seiten; es tritt einerseits in die et�waigen Defeete der inneren H�ute ein, andererseits vermittelt es die Verwachsung der �usseren Oberfl�che des Aneurysmas mit benachbarten Organen.

Die Betheiligung der Adventitia hat also einen durchaus salut�ren Charakter. Aber auch ihre Mittel sind erschOpflicli. Einmal ist sie nicht im iStaude, durch ihre Verdickung das Wachsthum des Aneurysmas aufzuhalten. Sie giebt regelm�ssig und an allen l'nncten dem Blutdrucke nach und kann niemals den Grad von Widerstands�f�higkeit erreichen, welcher durch die combinirte Kraft einer normalen Intima und Media erzielt wird. Wie gross aber auch die Anspr�che sind, welche an die Wider�standsf�higkeit der Wandung gestellt werden, zeigt sich in dem Conflicte des Aneu�rysmas mit dem Knochensystein. Dr�ngt ein Aneurysma der Aorta ascendens gegen das Brustbein oder ein Aneurysma der Aorta thoracica gegen die Wirbels�ule an, so geht zun�chst Alles zu Grunde, was sich zwischen Knochen und Blut befindet. In�tima , Media und Adventitia, mediastinales Bindegewebe und Periost verschwinden spurlos unter dem Druck der gegen einander strebenden Gewalten. Darauf giebt der Knochen nach; langsam zwar, so dass die vollkommen entbl�ssten Ueberrcste oft weit in das Lumen des Aneurysmas vorspringen , aber er schwindet doch. Das Knochengewebe macht dabei eine eigenth�mliche, in sect; 4 1 n�her geschilderte, faserige Metamorphose durch Fig. llj. Diese kann aber auch nur als ein Act des Zerfalls und der Aufl�sung angesehen werden. Das Resultat ist ein Knochendefect. Das Aneurysma aortae ascendentis verursacht nicht selten ein g�nzliches Fehlen des Ma-nubrium sterni, des oberen Theiles des lirustbeink�rpers und des Sternalendes der Olavicula; das Aneurysma aortae descendentis verursacht halbkugelige Defeete in einem oder mehreren K�rpern der Wirbels�ule.

Eine zweite St�rung f�r die salut�ren Leistungen der Adventitia erw�chst aus dem Umst�nde, dass die Leistungen, welche zum grossen Theile auf einer Fortsetzung des hyperplastischen Processes auf das benachbarte Bindegewebe beruhen, nur so weit reichen k�nnen, als das Bindegewebe reicht. Jede freie Oberfl�che, gegen welche das Aneurysma vordringt, kann f�r den Patienten verh�ugnissvoll werden, indem sie zu einer Berstung des Aneurysmas Veranlassung giebt. Die Pleuraober-tl�che ist in dieser Beziehung weniger gef�hrlich , weil die Pleurah�lde ein Binnen�raum des Bindegewebes ist, dessen Oberfl�chen leicht mit einander verwachsen. Durch diese �ebcrleitung des Aneurysmas auf die Lunge wird die t�dtliche Kata�strophe vorl�ufig hinausgeschoben. Dieselbe tritt erst dann ein, wenn beide Pleura-hl�tter durchbrochen und dadurch das Inftgef�llteLungenpareuchyra und die kleineren Bronchien er�ffnet worden sind. Viel schneller kommt es zur Ruptur derjenigen

1. Krankhuiton der Art�rien und Vont'ii.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1 SI{

Aiicurysmcii, w�lchc gegen die grossen Luftwege oder die? Trachea selbst vordringen. Aneurysnicn der Aorta ascendeus durclibreciicu scliliesslich die �ussero Haut: andere Er�iinungspunctc sind der Oesophagus , der Herzbeutel, die Art. pulmonalis , selten das Peritoneum und das retroperitoneale liindegewebe.

sect; 211. In der H�hle des Aneurysmas kommt es sehr gew�hnlich zur liildimg von Tliroinben. Uuebenheiten der inneren Oberfliiche bilden in der Hegel den Aus-gaugspunet. Doch spielt auch die Verlangsamung des Blutstroms eine Rolle, daher sich die Gerinnung vorzugsweise leicht in sackf�rmigen, gehalsten Aneunsinen ein�stellt. Der Aneurysraenthrombus ist stets von exquisit geschichtetem Hau : die �usseren Lagen, welche sich zuerst abgesetzt haben, sind meist vollkommen entf�rbt, faserig, derb, wie Jedes Hlutgerinnsel wird, wenn es einem anhaltenden Drucke aus�gesetzt ist, niemals sind auch nur Andeutungen einer Organisation zu bemerken. Daher f�hrt auch die Thrombose der Aneurysnicn, obwohl sie das Lumen direct ver-kleiuert, doch nur in sehr seltenen F�llen zu einer spontanen Heilung des Aneu�rysmas. Dergleichen ist h�chstens in ganz abgesackten Aneurysmcu kleinerer Ar�terien beobachtet worden. Meistcntheils erweist sich die thrombotische Ausf�llung einer Aneurysmenh�hle als ungen�gend, um dem Blutstrom zu widerstehen. Herstet der Sack, so wird der Thrombus zerw�hlt und das Blut findet zwischen den Tr�m�mern den Weg nach aussen. Auch eine Erweichung des Aneurysraenthrombus kommt vor, wodurch die Gefahr der Abl�sung und Embolie herbeigef�hrt wird.

Anenvysina vevwni ^Lortue. Din wahren Aortenaneurpmeti entspringen nicht, wie hie wtd du irrth�mlich anyeyehen wird, einfach von der Cimvcxitat des Aorten-bogens, sondern an mehreren aufeinanderfolgenden l'uncten einer spiralig verlaufenden Jjinie, welche an dem vorderen Uinfaityc des Aortenhulbus beginnt, am (iiifslei(/enden Theil all-m�hlioh nach rech/s r�cht und die Cimvcritiil dich/ ror der Abgangsstelle des Truncus anonymus �berschreitet, von hier ah aber sehr langsam an dem hinteren und inneren I'm-fange der Aorta desoetulens herabzieht. Diese Linie ist keineswegs identisch mit den Linien des geringsten Wtclerstandes, welchem die Erweiterung von aussen begegnet, da sie sich vielfach geradezu gegen die Wirbelsiiale richtet, Sie ist vielmehr die durch die spiralige Drehung des Aortenblatstroms modi�eirte raquo; Brandungslinie v. des letztem gegen die Aussen-wand des Aortenbogens,

Das erste Aortenaneurgsma w�lbt sich direct gegen den Stamni der vor/legenden Arteria pulmonalis. Es erzeugt fr�hzeitig Hypertrophie des rechten Ventrikels, relative Insuf�eieiiz der Vidvula tricus/iidalis , Venenjmls, toul f�hrt gelegentlich zum sofort tiidt-Uchen Durchbruch in den Herzbeutel.

Das zweite Aortenaneurgsma ist das um h�u�gstoi vorkommende. A)wuri/sma. der aufsteigenden Aorta. Es ist eine anfangs sehr flache, dann mehr und mehr sackartig wer�dende, ja sogar in einem kleinem Extrasack gipfelnde llervorwfilbung der anderen Aorten-u-and gegen das Sternum. Das Sternum wird in der Hegel an der Grenze zwischen K�r�per und Manubrium erreicht, mit einem circa 2'^ Cm, im Durehmesser haltenden L,och durchbrochen , iroraiif sich die weitere L'jntieiekelung resp. Berstung des Aneurgsmas gegen die aussere Haut richtet.

Das dritte Aneurgsnui dringt von der Convexitut des Arcus nach rechts gegen die Lunge vor. Der I'leararuum wird durch adh�sive Entz�ndung �berbr�ckt. Die, Er�ff�nung des meist gehalsten Aneurgsmas geschieht in die arrodirten kleinen Bronchien, der Lungenspitze, die t�'dtliehe H/utung erscheint als Haemoptoc.

1SI

11. Anomalien des Oiroulattonsapparates,

Dan vierte A)ieiigt;\i/.iina den Aortenhoe/ens e/eht vim einem zirise/ien TrtmotlS (monijmi/.i und (.'arotis ninintra gelegenen mittleren l'unet geradewegs wich hinten und ohcn gegen die Trachea, Kaum h�knereigi'oss geworden, perforirt das meist gehalste Aneurysma in-die Trachea, Das f�nfte Anetirgsma geh�rt bereits der absteigenden Aorta an. Es w�lbt

seinen Sclteitel zwischen Subclaria sinistra und Tstlimus Aortae von links her gegen die Wirbels�ule, Oft siht es einer mehr eijlindrischcn Erweiterung der yesammten Aorta dicht vor dem Isthmus auf. Die folg enden Ancunjsmen der Aorta desemdens richten sieh S'Umntlich mehr oder weniger gegen die Wirbels�ule. Nat�rlich aber dringen sie im Knochen langsamer vor als neben demselbengt; und so kommt es, dass sich allm�hlich eine st�rkere Spannung einstellt raquo;im'so/ten demjenigen Theil der Aneuri/smcnwand, welcher im Knochen lier/t, und dem �brigen Sack. Endlich rcisst an der Verbindungsstelle der Sack ab und es kommt zu einer tiidtlichcn Bltltttng in die l'leurali�hlc. Nur die dicht �ber dem Dia-phragma liegenden Aneurgsmen gerathen mit ihrem Scheitel in die auseinander weichenden muskul�sen Theile der seitlichen Rumpf wand. und k/lnncn in diesem g�nstigen Terrain schlicsslich eine colossale Grlisse erreichen, ohne xnperforiren.

Aneiinjsma verum, A. cavotidis. Die CaroUs oommw�s ist dicht vor ihrer Gabelung in inierna mal extema zu aneurysmatisoher Erweiterung pr�disponirt. Die vielfach wechselnden und f�r einander rieanirenden E�llungs-Mstunde der Ilirngcf�sse einerseits und der Gesichts- und Halsgef�sse andererseits scheinen hei dieser Fradisposition ihre Hand im Spiele r.u haben. L, Meger f�hrt darauf auch das h�ufige Vorkommen einer bidbiisen Erweiterung dieser Stelle hei Geisteskranken -ur�ek (Virehow's A.). Die Intima ist gew�/mlich einfach kyperplastisoh ohne seeund�re Ver�nderungen der sclero-tischen Platten. Der Umfang des Sackes �berschreitet selten den eines H�hnereis.

Aiienri/sma revnin A. popliteue. Die gleiche Eotasie an der Art,

#9632;popUtea unmittelbar vor ihrer Au��sung in die drei Haupt�ste, Andauernde Compression dieser Haunt�slc bei aufrechter Haltung des K�rpers [mit durchgedr�ckten Knien] soll das Zustandekommen dieses Aneurgsmas beg�nstigen.

Aneurysma miastomoticum (elrsoides). S�mmtUoJie Aesie der Art.

uuricularis posterior [selten diejenigen einer anderen Arteric) sind verl�ngert und erwei�tert. Sie erscheinen geschl�ngelt, zickr.ackfiirmig , his geknickt. Die convexen Seifen Jeder Bier/uiH/ hie und da bis r.um sackf�rmigen Aneurgsma ausgebuchtet, hdimu und Media �brigens normal. Adventitia erheblich verdickt.

Aneurysnia nrteriarium ad hasin eerehri. Man findet als Ur�sache einer todtlichen lilutergiessung an der Basis cranii ein geborstenes Aneurgsma der Arteria basilaris. carotis, corporis callosi. vertebralis etc. vor. Das Aneurgsma erweist sich als ein schlajfh�utiger kirschkern- bis kirschengrosser Sack, welcher aus der hyper-plastischen, aber nachtr�glich stark attenuirten Tntima, einigen noch restirenden Querfaser-z�r/en der Media und der Adrentltia besieht. Das Aneurgsma. pflegt der Basilaris oder einer anderen der genannten Arterien seitlich anzusitzen. Oft sind neben den geborstenen noch mehrere kleinere Aneurgsmen in anderen Stellen desselben Gef�sses vorhanden.

ft. Aneurysma spurium. --quot;' sect;212. Als falsches oder un�clite.s Aneurysma wird jeder Zustand von localer Erweiterung des Arterienrohrs bezeichnet, bei welchem nicht alle drei H�ute betheiligt sind, oder das raquo;Mohrlaquo; von Raum, welches zu dem Arterienlumen hinzukommt, ein neben der Arterie gelegener, sei es pr�existirender. sei es mit Gewalt erzeugter Hohlraum ist.

1. Krankheiten (lev Arterien und Venen.

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Aiienri/simt tvaiimaticnm. Schlaf/ nml Stoss, weMar eine ober��oAlioh gelegene Arterie trifft, kann, wahrsohmnUch ihirdt Quetsohung und Ii�/tmung der Media, eine looale Aussttllpwig der Intlma duro/t die auseinander weichenden Fasent�ge der milt-leren Haut nur Folge haben. Dergleichen Aneuryamen kommen namentlich an den iibei�den Sch�del verlaufenden Arterien vor. Wichtiger sind die durch Verletzung der Arm�and SchenkeUohlagader beim Aderlass oder durch einen ungltlokliohm '/lufull [numcntliclt beim Schnitzen entstehenden Aneurysmcn, Hierher yeh�ren folgende Unterarten:

a.nbsp; nbsp;Das An. spurium antihraohii diffusum, tedches beim Aderlass aus der Vma mediana durch Mitverletxtmg der Art. brachialis ~u Stande kommt. Das Blut hat die Fascia antibrachii unterw�hlt und ruht in einem mit der Arterie durch die W'und-�fnuntj communicirenden Hohlraum

b.nbsp; nbsp;Das An. spurium antibrachii circumscri ptum geht aus dem vorigetl hervor, wenn sich die ll'andunf/en des H�matums cystenartiy ausbilden, nnd sehliesslich ~.u einem kleineren der Arterie anhiuiyenden Uindeycicebssack oryanisiren.

c.nbsp; nbsp;Das A 7i. varicosum [A. unastomo ticum. Varix an ettrysma ticus] entwickelt sich, wenn das Blut aus der verletzten Arterie direct in das Lumen der mitver-letxten nebenliegenden T^rene eingestrtimt ist und in dieser letztem eine r�oM�iiflge Str�mung #9632;mit nachfolgender kr�ftiger Ectasie der Wandung erzeugt hat. Die Venenklappen span�nen sich zwar gewaltig an und stellen sich, ganz horizontal. Indessen wird in der Regel sowohl die erste als die zweite, oft auch die dritte, von der Einhrurhsstelle an aufw�rts un�gen�gend, um das m�chtig erweiterte Lumen zu �berspannen. Erst die vierte Klappe pflegt zu widerstehen. Die Ectasie setzt sich aber durch die zahlreichen Anaslomosen auch auf die angrenzenden Venen fort, so dass das ganze stromaufw�rts gelegene Terrain an der Venenerweiterung thcilnimmt.

AiietiriJHtna dissecans ' Aortae. Neben einer mehr oder minder ausyc-sprochenen Hypertrophie des ganzen oder wenigstens des linken Herzens bei solchen Indi�viduen, welche von Jugend auf an * Herzklopfenlaquo; gelitten haben, finden wir 2^l/.ji Centi�meter oberhalb der Semilunar-Klappen einen Querriss an der innern und hintern Peri�pherie der Aorta, welcher die Intima und Media durchdringt. Durch diesen lliss hat sich das Blut einen Weg gebahnt nnd ist unter Abhwhuny der Adventitia einerseits entlang dem Bogen und der edgt;stei(/enden Aorta vielleicht bis in die Gegend des Zwerchfells, andererseits nach dem Herzen zu vorgedrungen. Er hat das Pericardium viscerate vom Stamm der Aorta abgel�st und in einigen m�chtigen Blutbettlen in das Lumen des Pericardiulsackcs hineingew�lbt, bis diene Mmnbran geborsten ist und eine t�dtliche Blutung erfolgte,

Mau hat f�r die Erkl�rung des An. dissecans Aortae wohl in zu freigebiger Weise eine fettige Usur der Aorta an der Kissstellc in Contribution gezogen. Ich habe meinerseits die Ansicht aufgestellt, dass in erster Linie gewisse mechanische Zer-riingeu der Aorta in Betracht kommen, welche durch die raquo;Verklammerunglaquo; dieses Ge-f�sses mit der Arteria pulmonalis einerseits und durch eine �berm�ssige systolische Ausdehnung des Aortenbogens andererseits hervorgebracht werden m�ssen. Die Lungenarterie ist durch ihre Befestigung in den Lungenpforten unbeweglich. Der Aortenbogen strebt bei seiner flbenn�chtigen, durch das hypertrophische Herz bewirkten systolischen Ausdehnung sich von der Puliuonalarterie abzuheben, und wenn die hier�bei th�tigen Kr�fte stark genug, die Verklammerung von Aorta und Pulmonalis fest

1) Aneurysmata tHsseoantia kleinster Arterien s. bei Hirnblutungen,

ISO

II, Anomalien dsa Ulroulationsapparatet^

genug iiiul die luneiiwiiiul des Aortenbogens scliwaeh genug ist, so reisst die Aorta unmittelbiir �ber ihrer Verbindungsstelle mit der Pulmonalis ein und das Aiu'iirysina dissecans ist fertig.

p, Erweiterung der \'enonlt; Phlebectasie.

sect; 313. Die Erweiterungen der Venen sind trotz ihres viel Iiiiufigeren Vor�kommens, trotz mancher Kigenth�nilichkeit des anatomischen liildos, welches sie dar�bieten, doch nur ein schwaches Abbild der Arterienerwcitorungen. Wir haben oben bemerkt, dass von einer Endophlebitis ohronlca im Sinne des atheromatfisen Processes der Arterien so gut wie gar nicht die Hede ist. So kommt gerade diejenige (Compli�cation in Wegfall, welche bei den Aneury.smen namentlich als �tiologisches Moment eine so hervorragende Kolle spielte. Die Aetiologie der Phlebectasie ist �berhaupt ganz evident immer und �berall dieselbe, n�mlich mechani�ehe Dilatation durch local gesteigerten Blutdruck, und dieser �tiologischen Monotonie entspricht eine ebenso grosse Einf�rmigkeit im Ablauf der anatomischen Ver�nderungen. Man kann zwar, wenn man will, auch bei den Eetasion der Venen jene drei Grundformen der Erwei�terung, deren ein cylindrischer Canal �berhaupt f�hig ist, wiederfinden, wir k�nnen cyliudrisehe, spindelf�rmige und sackartige Phlebectasien unterscheiden: aber diese Unterscheidung hat hier einen verh�ltnissm�ssig sehr geringen Werth , einfach des�halb, weil in den meisten F�llen von Phlebectasie alle diese Formen neben einander vorkommen, weil es sich ttbeihanpt niemals um eine einzelne, sehr bedeutend erwei�terte Stelle einer Vene handelt, sondern immer um massige Erweiterungen ganzer Venenplexus oder auch s�mmtlicher Wurzeln eines ven�sen Gef�ssstammes.

Unter normalen Verh�ltnissen herrscht im Venensysteme ein so geringer Blut�druck, dass er in den grossen Venen den Atmosph�rendruck nur um weniges �ber�steigt und in der unmittelbaren N�he des Herzens sogar negativ werden kann. Dem entsprechend haben die Venen verh�ltnissm�ssig d�nne Wandungen; sie sind so zu sagen nur auf diesen massigen Blutdruck eingerichtet. Tritt durch irgend einen Umstand eine Steigerung des Blutdruckes ein, so erweitert sich das Luuien der Vene, die Wandung wird ausgedehnt; ist diese Druckstcigeiung anhaltend oder auch periodisch wiederkehrend, so bleibt die Wandung dauernd ausgedehnt, die Phlebectasie beginnt.

sect; 211. Selbstverst�ndlich bemerkt mau die Phlebectasie am fnihesteu an solchen Stellen , wo Klappen angebracht sind. Die Sinus dieser Klappen erweitern sich und verursachen kleine, knotige Auftreibungen des Venenrohi's, welche man bei oberfl�chlichem Verlauf der Venen schon durch die Hautdecken wahrnehmen kann. Die Klappensegel selbst werden dabei st�rker stromaufw�rts gedr�ckt; scliliesslich gen�gen sie nicht mehr, um das Lumen zu bedecken, und Je mehr dies der Fall ist, um so mehr erstreckt sich die Ectasie auf das ganze Veucnrohr. Die Vene dehnt sich zun�chst in der L�ngsrichtung, das Gef�ss wird l�nger: da aber Anfang und Ende befestigt sind und eine ausgiebige Verschiebung nicht erfahren k�nnen, so muss sich das verl�ngerte Gef�ss entweder ziekzackf�rmig hin- und herbiegen oder auch spiralig winden. Beides kommt vor, der Zickzack an gr�sseren und zwischen un�nachgiebigen Oberfl�chen gelagerten A'enen, die Spirale an kleinen, lese liegenden. Die Zickzackbiegung bildet den rebergang zu demjenigen Grade der Phlebectasie, welchen wir als Varicosit�t bezeichnen. Indem sieh n�mlich der �usscre, convexe

i. Krankheiten der Arterien uml Venenlt;

187

I.'infang der Umbeugstelle vorzugsweise ausbuehtet, entstellt hier schliesslich eine sacld'(innige Ectasie , welche dein Gefiiss anhiingt, wie das sackf�rmige Aneurysnia einer Arterie. Wiederholt sich dasselbe an jeder neuen Knickung, welche das Ge�fiiss macht, so scheint dasselbe zuletzt ganz und gar aus gegenst�ndig an einander gereihten sackf�rmigen Aneurysmon zu bestehen. Dies ist der ausgebildete raquo;vari�cose Zustandlaquo;, welcher sich gew�hnlich an s�mmtlichen Gcf�ssen eines Venenplexus oder an silramtlichen Wurzeln eines grossen Vcnenstamraes findet. Mit ihm ist in den meisten F�llen die hocliste Stufe der phlcbectatischcn Entwickelungen erreicht. Als eine noch h�here kann f�glich nur die varicose Geschwulst bezeichnet werden, welche indessen nur an einer bestimmten Localit�t, n�mlich dem Plexus haemorrhoi-dalis, beobachtet wird.

In allen Phlebectasion , vorzugsweise aber in denjenigen der Beckenorgane kommt es gelegentlich zur Bildung von Veueiistciueil. So nennt man gewisse derbe, concentrisch gesehiehteto und mit Kalksalzen infiltrirte Thromben, welche sich in den Ausbuchtungen der Varicen gebildet haben. Sie sind selten grosser als halb-erbsengross und bringen keinen Schaden. Es kommt aber auch vor, dass frische Thromben erweichen und sowohl locale Entz�ndung als Metastase in den Lungen oder der Leber erzeugen.

sect; 215. Von allen Venen des K�rpers sind die Venenplexus des kleinen Beckens und seines Ausganges am meisten zur Phlebectasie disponirt. Dies liegt einmal darin, dass diese Plexus durch ihre Communication mit der Pfortader (V. haemorrhoidalis interna) an den ung�nstigen Circulationsverh�ltnissen dieses Gef�sses partieipireu, ohne doch des wohlth�tigen, jene Circulation bef�rdernden Einflusses der Bauchprcssc theilhaftig zu sein , andererseits aber in den andauernden und oft wiederholten Hyper�mien, welchen diese Tlieilc durch das Geschlechtsleben unterworfen sind.

Phlebectasia Plexus vesiculis steht im Hintergr�nde Jener krank�haften Verandeningen am Blusen/iah [Klt;itarrh der Se/ileim/iaut. massige Verc/n'isseruni/ der Prostata), welche man hei alleren Leuten so liiUi�y�ndet und ah Blasen/i�morrhniden hezeie/met.

Phlebectasia Plexus hacinorrholdalis. Der eigentlio/te H�mor-

rlmidahusland beginnt mit einer Injection der ven�sen Uebergangsgefilsse, teelc/ie in dem suhmue�sen, lockeren Bindegewebe des Mastdarmes raquo;unilohst der Afteriijf'nung reriatij'en. Damit veryeseUscIiaftct sich zun�chst ein schleimiger Katarrh der Oberfl�che und, a-ie irh�nde, eine leichte Ilgpcrplusic der Schleimdr�sen. Spitter treten die Ver�nderungen der Schle'nnhaiit zur�ck, die Phlebectasie schreitet zur Bildung grosser Cnnvolute von va-rle�sen Venen fort, welche die Schleimhaut erheben und einen Kranz von Querfalten rings um die AfterliJjPnung bilden. Schliesslich concentrirt sieh die Ectasie auj' einen oder einige Puncte dieser Qiterf alten, welche sich zu rundlichen H�ckern, dann zu J'ung�sen Ge-sr/nv�lsten von betr�chtlicher Grosse entwickeln.

Macht man einen Durchschnitt durch einen grossen Il�morrhoidalhwtcn, so bemerkt man schon mit blassem Auge , dass er in seiner Hauptmasse von schwammiger Structur ist. Die Poren werden durch die Lumina, die Septa durch die verschmolzenen Wan�dungen erweiterter und varic�s entarteter Venen gebildet. Die Entstehung dieser Structur haben wir uns so zu denken, dass unter dem Ein�uss des fortdauernd gesteigerten Blutdruckes die Ectasie der Venen atrophirend auf das zwischenliegende Bindegewebe

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II. Anomalien des �iroulatlonsapparaioB.

wirkt, so (hiss endlich dis Oefilsswandung allein �brig bleibt. In der Umgebung dieser

}'e)ienkniiten kommt es nicht selten r.u entxihidlic/ieraquo; , theils indunitiven, theils snppuru-iiven Vorg�ngen, im Innern hie und da zu enter Gerinnung des Blutes, welche partielle Qangr�n herbeifUhrt,

JPMebeotasia Pleams apemuttioi f�hrt m einer ah Varicocele

bexeiohflSlen, oft recht erheblichen Geschwulst im Ilodensuch, welche sieh durch das sonder�bare An/ii/den , als ob man ein Convolut von Ree/eiuv�rmern in den Fingern hatte, aus�zeichnet.

sect; '-JK). N�chst den Venen der Beckenorgane wird die l'hlebectasie namentlicli im Gebiete der V. saphena magna beobachtet.

Die EctOSle der liosenveiie. Alles, teas die Circulation in der V. iliaca communis erschwert, z. R. der Druck des schwangeren Uterus oder eines Unterleibstamors auf jenes Oef�SS , kann hierzu Veranlassung geben. In anderen Fidlen thut es eine, dauernde Contraction der Schenkehnuskeln. z. B. bei Leuten, welche im Stehen ar�beiten: indem diese die tiefliegenden Venen des Sehenkels comprimirt, drangt sie das abflimende Blut in die Venen der Haut. Dazu kommt die Wirkung der Schwere. Ueberhaupt vereinige}) sieh meist mehrere iltiologisohe Momente zu dem ijemeinschaftlichen Resultate der Rosenvetieneotasie, Die verschiedenen Stadien derselben lassen sich schon durch die Hautdecken verfolgen. Gar nicht seifen stehen leichlere und schwerere Grade derselben im Hintergr�nde Jener chronischen Entz�ndungen nnd Verschwdrungen des Unter-Schenkels, icelche wegen ihrer Hartn�ckigkeit so oft die Geduld des Patienten und des Arztes auf die Probe stelle}/.

Cctput 3Telt;lilS(te nennt man eine Vmetwctasie in der Umgebung des Kabels, welche hei verhindertem Ein�uss des Pfortaderblutes in die Leber durch Er�ffnung und Erweiterung von Blatwegen l�ngs des Lig. hejjato-dnodcnale und des Lig. Suspensorium Jiepatis hergestellt werden.

2. Kraiiklioiteii des Herzens.

sect; 217. Dieselben drei Scluchten. welche die Wandung aller grossen Gcfiisse constituiren, finden wir an dem Centralorgan des Oh'cnlatiousapparates wieder. Der Intima entspricht das Endocardium, der Media das Myocardiiini, der Adventitia das Pericardium. Entsprechend aber der hervorragenden fnnctionellen Stellung des Herzens sind diese H�ute hier, jede in ihrer Eigentliilmlichkeit, h�her entwickelt,

Das Kndoeardiura ist eine ungleich zartere Haut als die Intima aortae. Dies tritt namentlich an der inneren Oberfl�che der Ventrikel hervor, wo es nur als eine spiegelnde Fl�che erseheint, welche die Muscularis nach innen abschliesst, ihre Farbe und Modellirnng aber in keiner Weise beeintr�chtigt. Dicker wird es freilich, wo es Jene Duplicaturen bildet, denen eine besondere Haltbarkeit zugcmutliet wird , an Klappen und Sehnenf�den. Au den Klappen k�nnen wir sogar mehrere in ihrer Structur verschiedene Lagen unterscheiden. So ist die dem Blntstrom abgewandte Lamelle jedes Klappeusegels reicher an elastischen Fasern, als die ihm zugekehrte, und zwischen beiden Lamellen findet sich wenigstens in den Zipfelklappen eine d�nne Schicht lockeren Bindegewebes, in welchem Gef�sse bis gegen den Rand der Klappe vordringen.

1. Krankheiten des Herzens.

ISiraquo;

Das Myocardium, eutsprechend seiner physiologischen Wichtigkeit die m�ch�tigste Schiebt der Hemvund, lost in seiner Stmctur das schwierige Problem, mit quergestreiften Muskeltasern einen Hohlraum abzuschliessen. Die Muskelfasern werden durch spitzwinklige Anastomosen zu gefensterten Membranen vereinigt, welche in massenhafter Uebcreinanderschichfung und haltbarer Verbindung unter einander den Verschluss bewirken (vergl. sect; 219).

Die Adventitia ist ein ser�ser Sack, das Pericardium, dessen visceralo Platte das Herz von aussen in einer ebenso d�nnen Schicht bekleidet, wie das Endocardium die Innere Oberfl�che, doch enth�lt es eigene Gef�sse, welche freilich an vielen Stellen mit den Gelassen des Herztieisches zusammenh�ngen.

Nach alledem erscheinen uns die drei H�ute des Herzens jede f�r sich indivi-dualisirter und selbst�ndiger, als die drei H�ute der Arterien und Venen, und da sich diese gr�sscre Selbst�ndigkeit auch in ihren Erkrankungen nianifestirt, so halte ich es f�r angemessen, dieselbe auch in meiner Darstellung zu ber�cksichtigen; ich werde daher nach einander die pathologische Histologie des Myocardiuras und des Endo-cardiums abhandeln, diejenige des Pericardiums aber auf ein gemeinschaftliches C'apitel raquo;von den Anomalien ser�ser H�utelaquo; verschieben.

a. Myocardtutn.

a. Hypertrophie des Herzens.

sect; 218. Wir verstellen unter Herzhypertrophie eine Volumszmiahme des Herzens, welche ihren Grund in einer Hyperplasie des Myoeardiums hat. Eine Herzhypertrophie kann beide Ventrikel des Herzens gleichin�ssig betreffen; weit h�ufiger ist nur ein Ventrikel, oder doch vorwiegend der eine Ventrikel hyper�trophisch. Es ist nicht leicht, das Vorhandensein einer Hypertrophie geringen Grades zu constatiren. Wir sind darauf angewiesen, die Dicke der Wand mit der Weite des Lumens zu vergleichen. Das Vorh�ltniss dieser beiden wechselt mit dem Grade der Znsaramenziehung, in welchem sich das Herz befindet. Je kleiner das Lumen, um so dicker die Wand, und umgekehrt. Vielleicht ist die scheinbar ver�dickte Herzwand nur eine st�rker contrahirte? Aehnliche R�cksichten kehren bei der Betrachtung der Atrophie des Ilerzfleisches wieder; wir m�ssen uns h�ten, ein dila-tirtes Herz schon deshalb f�r atrophisch zu halten, weil seine Wandungen d�nn sind. Ein schnelles und richtiges Urtheil �ber geringe Grade von Verdickung und Verd�n�nung der ITerzwand kann nur durch l�ngere Uebung erworben werden. Dagegen ist es leicht, eine Herzhypertrophie h�hereu Grades zu erkennen.

N�chst dem gr�sseren Umfange und der oft sehr eigenth�mlichen Gestaltsver-�ndernng erregt schon die unverii�ltnissm�ssige Schwere des Herzens unsere Auf�merksamkeit. Die Wandung des hypertrophischen Herzens ist von einer brett�hn-lichen Starrheit und H�rte, so dass sie selbst nach dem Aufschneiden und der voll�kommenen Entleerung des Blutes nicht einsinkt und sich schwer aus und einbiegen l�sst. Endlich f�llt die erhebliche Verdickung der Wandung um so mehr ins Auge, als das Lumen zu gleicher Zeit abnorm gross zu sein pflegt, indem sich zu jeder Herz-hypertrophie ein gewisser Grad von Dilatation hinzugesellt. Ein grosses Herz muss selbstverst�ndlich auch eine grosse Herzh�hle haben.

Charakteristische Ver�nderungen der �u?seren Gestalt erf�hrt das Herz, wenn nur einer der beiden Ventrikel hypertrophisch ist. Wenn man an den rechten Ven-

Hin

II. Anomalion des Circulatiunsapparatus.

trlkel eines Kinderherzens den linken Ventrikel eines �lteren Individuuins anftlgte, so w�rde das ganze Herz mehr die Gestalt dos linken Ventrikels erlialten, im umge�kehrton Falle giobt der rechte Ventrikel den Ausschlag. Ganz so Verh�lt es sich bei den halbseitigen Hypertrophien.

Hl�pertrophla COrdis sinistva. Ein Herr., dessen linker Ventrikel hj/pertrophisoh ist [Fig. S3), wird daher eine Innr/lieh-eirunde bis wuhen/�rmiye Gestalt /iahen. Der rechte Ventrikel erseheint noch mehr, als dies schon unter normalen Ver-haltnisscn der Fall war, als ein blasser Anhang des linken. Die Lage des Herzens geht mehr in\die Horhontatriohtung �ber, so dass die Basis nach rechts, die Spitze nach

links schaut. Die Spitze schiebt

sieh �ber die 3/amillarlinie vor, wie man an der Verbreitung der Herzdnmpfung in dieser Rich�tung und der Verlegung des Spitr.oistosses wahrnimmt.

Hypertvophia cor-

(lls dextra. Dagegen be�wirkt eine einseitige Hypertrophie des rec/i ton Ventrikels [Fig. 84] nicht eine J'erldnge-rung, sondern eine Verbreiterung

ugt;id Verdickung des, ganzen Herzens. Das Herz erscheint von vorn betrachtet quadratisch, und da die Lage immer mehr und mclir in die Vertiealrichtnng �bergeht. so verbreitet sich auch die HerzdamjiJ'ung nach rechts,

erseheint auf dein unteren Ende.

Fig, 83. Hypertrophie dos Unken Ventrikels. Herz in sitn. o. Die Mjiuiilliirlinie. b. V. cava superior, c. Aurla. lt;/. �ulbna der Artcria pulmonftlis. e. Keobter Vorhof. /. Rechter Ventrikel, g. Linker Vorhof. h. Linker Ventrikel (uormaler Umfang), o. Der hyper-tr.ipliisi'he Ventrikel.

des Sternums und Jenseits des rechten Sternalrundes. Die Spitze des Herzens wird nicht mehr vom linken Ventrikel allein gebildet,

der rechte, idmmt Theil oder bil�det sie auch ganz: statt des Spitzenstosses aber, der nicht selten undeutlich wird, tritt wegen der Verdiekung der Herzhasis von vorn nach hinten eine systolische Ber�hrung des Conus arteriosus [Fig. Sl. d] mit der Brustwand, der Basisstoss, auf.

llypertropTlia COrdls liniversalis. Dib Hypertrophie des ganzen Herzens bet/ieiligt in einer Reihe von Ftlllrn, tvdche wir als idiopathische bezeichnen, weil ihre mechanische Erklilrung auf Schwierigkeiten st/lsst, beide Ventrikel ganz gleichm�ssig und gerade in diesen Fallen kann das Herz Jene abenteuerliche Gr/isse des Ochsen�herzens erreichen (Bucardia). S. Aneurysma dissreans. Ausserdem sieht man dop�pelseitige Hypertrophie bei gleichzeitiger Stenose und Tn.sujfeienz der Aorten- und JSFitralkhippe. Endlich kommt eine geringe. Betheiligung des linken Ventrikels an der Hypertrophie des rechten vor , welche sich nur durch den nutritiven Consensus heider Ventrikel erklart.

2. Krankheiten dfs Herzens

191

sect; 910. Alle Hypertrophien des Herzens sind wahre Arbeit.-iliypertrophien; sie werden hervorgerufen durch mechanische llhulernis.se in der Bluthcwegung. Diese vennehren die Arbeit des Herzens, indem sie den Druck erh�hen , welcher beim Be�ginn der Systole des Herzens

senkrecht gegen die Innenlaquo; lliiche des Ventrikels gerichtet ist, und welcher eben durch die Systole �berwunden werden soll. Schon beim atheroma-tisen Process der Aorta sahen wir eine Hyperlrophie des lin�ken Ventrikels hinzutreten, wir weiden sehr bald in den Klap-penl'ehlern des Herzens die bei weitem h�ufigste Ursache der

Herzhypertrophie kennen ler�nen und noch bei manchen an�deren Organerkrankungen dar�auf zuiilckkommen. Anlangend den histologischen Process der Hypertrophie des Myocardiums, so ist die Annahme, dass sich dabei die einzelnen Muskel�

fasern verdicken, ziemlich all�gemein reeipirt. Indessen habe

Fig. 84. Hyiicrtnjphic dus veclilen VeMlrikols. nur/in situ. DleBo-

zeiolinungon wie in dor vorigen Figur. Die Oontouron des hyper-

trophtS�hen rechten Ventrikels sind mit Punolen ttngegeboni

icii mich an hyperplastischen

Herzen vergeblich bem�ht, einen Unterschied im Caliber der Muskelfasern zu entdecken, und bin schliesslich zu der An�nahme einer Vermehrung der Muskelzellen durch Spaltung gef�hrt worden.

Die Muskelfasern des Herzens theilen sich bekanntlich gabelf�rmig; man kann auch sagen, sie vereinigen sich gabelf�rmig, in Summa. sie bilden Netze oder Membranen mit l�nglich spaltf�rmigen L�cken. Diese Netze nun k�nnen durch geeignete Mittel in kurze Bruchst�cke mit geraden End-Httohen zerlegt werden, welche Zellenaequivalente sind, und welche wir mit Sohtoeigger-Siidel als Muskelzollen bezeichnen Jede Mtiskelzelle enth�lt f�r gew�hnlich einen centralen Kern. Im hyperplastischen Herzmuskel findet man deren mit zwei und noch mehr Kernen, welche hinter einander gereiht sind, wie es nach Weksmann bei solchen quergestreiften Muskelfasern der Fall ist. welche sich demn�chst durch L�ngsspaltung theilen.

Fig. 85. Muskolfa^prnetzvoro Uer/.en. Hei a �innensp�lt-chen einer Mnskol/.elle, go* gOn�bor dom Abgange eines Spltonostea, wololiofl durch allmiili liehe Vorgr�Sflerung dem Net/weik eine neue Masche zuf�gen w�rde.

�, Atrophie des Herzens. sect; SSOi Da (1ms Herz unstreitig der th�tigste Muskel des K�rpers ist und in l'Vlge davon mehr Hrn�lmingsmaterial verbraucht. als die meisten anderen Organe, so werden sieh auch St�rungen der Gcsammterniihrung am Herzen verh�ltnissin�ssig

i X

192

11. Anomalien des Cirinilationsapparates.

fr�h geltend machen. Nicht bloss die senile Involution dos K�rpers, sondern jeder Marasmus, jede Kachexie, seien dieselben durch acute oder chronische Krankheits-zust�nde verursacht, k�nnen in diesem Sinne zur Ilerzatrophie fuhren, welche sich dann in einer Verd�nnung- und lOrschlaft'ung der gesammten Muskulatur zu erkennen giebt, und daher als universelle Atrophie erseheint. Ausserdein kommen par�tielle, auf die ilusserste oder innerste Schicht der Muscularis beschr�nkte, es kom�men selbst heerdweise Atrophien vor, welche dann auch localen Ursachen ihre Ent�stehung verdanken.

In allen F�llen werden die Muskelfasern d�nner, schm�chtiger, gehen auch wohl ganz zu Grunde. Diese wichtigste Erscheinung der Atrophie aber tritt uns unter verschiedenen Modificationen des histologischen Bildes

entgegen, welche uns erlauben, eben so viele Arten der Atro�phie zu unterscheiden.

Atrophia cordisitigmcntosa. 1. Die braune

Airophii -eiclmet steh , teie der Name sagt, durch eine mit der Volumsabnahmc c/leie/izeitir/e Verf�rbung des ^[uskel�eisches ms Rostbraune bis Dunckeloeker/arbene aus. Ursache dieser eigen-flt�mlii-lieraquo; Erscheinung ist die Ablagertmg eines (/elbcn, k�rnigen Pigmentes in der Muskelfaser. Dasselbe ist bald mehr gleieli-

Fis:. 8�. IHe braune Atro�phie (los llt'rzinuskcls. Bruchst�ck einer Muskol-

fasiTineinbran jnit l'ig-

mentk�rnohen im Innern der Primilivlmmlel. 'Soo.

massig in der contractilcn Substanz vcrllieilt, bald steht man die Kiirnchen in xierlichen Reihen r.icischeii den Primitivfibrillen und um die Kerne herum angeh�uft [Kig. SO) ; woher es stammt, ob es das condensirte eigene Pigment der Muskelfaser ist, oder ob es

unter Betheiligung des Blutfarbstoffs entsteht, ist nicht bekannt. Die braune Atrophie ist stets universell. Am h�ufigsten icird sie bei 3farasmiis sendis, Marasmus ex inanitione, bei tubercul/iser und carcinomat�ser Kachexie gefunden.

Atrophia flUVa COrdtS. 2. Die gelbe Atrophie ist die Fettum-Wandlung des Herzmuskels (rergl. sect; 2S und Fig. 4). In dem Maussc, wie die Ablagerung der Fetttr�pfchen reichlicher wird, werden die Muskelfasern Mass, gelb�lich , zuletzt weisslich, speckig. Auch die Consistenz nimmt ab. Das Fleisch ist m�rbe, br�chig und l�sst sich in den Fingern leicht zerreiben , dagegen ist die fohtmsabnahme nicht immer auffallend. Die gelbe Atrophie zeichnet sich gegen�ber der braunen durch die Acuit�t ihrer Entwickelune/ aus und tritt in vier Formen auf. a] Als diffuse Entartung des ganzen Ilerz�eisches bei acut verlaufenden, fieberhaften Krankheiten, acuten Exun-themen, Tgphus etc. b) Als fettiger Zerfall der oberfl�chlichen subpericardialen Schicht des Herzmuskels , infolge der durch die Entz�ndung des benachbarten Pcricardiums ge�setzten Ern�hrungsst/irung [s. Pericarditis]. c] In zahlreichen , stecknadelknopfgrossen I/eerden, in der innersten , dem Endocardium n�ehstliegenden Muskelschieht solcher Her�zen, welche einer hochgradigen Dilatation ausgesetzt gewesen, sind 'Klappenfeh/er'. Man e/ewahrl in diesem Falle schon durch das Endocardium, namentlich an den Papillar-muskeln und Trabckeln der Herzspitze das weiss gesprenkelte, resp. geb�nderte Aus�sehen , welches diese Affection dem Herzfleisch verleiht, d) In Form eines gr�sseren bis haselnussgrossen, fettigen Krweichungsherdes, welcher gew�hnlich mitten im Muskel�fleisch des linken Ventrikels gegen die Spitze zu gelegen ist. Das passive Verhalten und die grosse Br�chigkeit des fettig entarteten Parenehgms f�hrt in der Hegel zu einer Rup�tur des Herzens, welche sich gegen�ber anderen Rupturen durch das schichtweise und

2. Krankheiten deraquo; Heizens

198

sehr ullm�/illein; Aimeiiiamleriveirliiu dir MiiscHhUitr ausieioknet, Eine titlnrunuitiisi' Entartiinii der Krunznrti'rii'ii mit tlifiimliu/isr/icr VsrsoMteSSUng eines 1/rlinscnn Asti-n derselben kann in allen F�llen als die Ursarlie dieses i/efa/uiielien 'Auslandes am/i;-se/ien werden.

�trophia eordis adiposu. Die Feltumwamllwtff des'Hertfieisohes dar/ nioht mit Jener nxcediremlen, fettii/en In�llratiitn des suh/nrirardialen liindeijeirebes venvechse.lt werden, welche ijewii/inlirh Fe l l h e r z genannt wird. Diese, findet sich bei alh)eine.hier Wohlhehihtheit [Ohesitas] und kann die Ursache, der yriissten lie-sr/iwerden, seihst des 'Jodes werden. Einerseits n�mlich iiberwuchern die Feltmassen vom StllotlS eircularis und transversiis her das Herz in dem (trade, dass �ber Jedem Ven�trikel nur mich eine kleine Insel des Ilerx�eisehes sichtbar bleibt; es ist kaum denkbar, dass durch diese Last das Herz in seinen Bewee/unyeu nicht behindert werden sollte; an�dererseits dringt die In�ltratiott in das interstiticlle Bindegewebe des Mi/iieardiains seihst ein. Das letztere, geschieht zwar stets nur in geringerem Umfange, aber es gen�gt duch. wn einen Theil der Muskelwand durch Druck (itruphisch zu. maehen und dadurch die Functionsjuhigkeit des Herzens direct herabzusetzen.

#9632;(. Entz�ndung^

sect; 'ZU. Die Entz�ndung dos Herzfleisches ist eines der dunkelsten Capitol der gesammten Pathologie, und die pathologische Anatomie vermag leider nur in hoelist 1111 vollkommener Weise zur Aufbellung desselben beizutragen. Bei den quergestreiften Muskeln des Rumpfes und der Glieder ist erfahrungsgemiiss schon der leichteste Grad von Entz�ndung, z. 13. schon jene leichte Anschwellung, welche wir in Begleitung des ehronischeii Kheumatismus finden, und von der es noch nicht ausgemacht ist, ob sie wesentlich �ber einen bedeutenden Grad von Hyper�mie hinausgeht, mit den aller-hef'tigsten Functionsst�rungen verbunden. Der Muskel ruht im contrahirten Zustande. Der leichteste Versuch, ihn zu dehnen, findet wegen der grossen Schnierzhaf'tigkeit den entschiedensten Widerstand beim Patienten. Versuchen wir es, diese Erfahrungen auf das Herz zu �bertragen, so ist leicht ersichtlich , dass schon die leichtesten Grade einer diffusen Entz�ndung den Stillstand des Herzens und somit das Ableben des Patienten zur Folge haben m�ssen, und dass nur bei partiellen Aii'eetionen sp�tere Stadien des Entz�ndungsprocesses �berhaupt m�glich sein werden. Man ist so weit gegangen, das Vorkommen der dirtusen Entz�ndung �berhaupt zu verwerfen. Allein mit Unrecht. Ich kann versichern, dass es eine �ber alle Thoile des Herzens gleich-massig verbreitete Entz�ndung giebt.

JljjOCUVlUtiS dijftlSU. Bei einem, inanidiehen Individuum [54 Jahre alt . welches lange Zeit aiif consiitiiliotielle Syphilis behandelt worden war, darauf eine doppel�seitige Lungenentz�ndung durchgcniaeht hatte, trat wenige, 'luge nach dem Austritte aus dem iSpitale der '/'od so pl�tzlich ein, duss die Angeh�rigen einen Sildaganfall rennutheten. Ich fand bei der Section, abgesehen von einigen Producten der Syphilis, einen Zustund des Herzens, welchen ich unbedenklich als di�'use, pannehymatiise Fnlz�ndung des Muskel-J!i isehes ansprechen zu k�nnen glaube.

Das Herz irar halb zusaiiiniengezogeii. au fallend s'arrwandig, so duss es sich nur mit der gn'issten Gewalt ein wenig zusaininendr�cken Hess. Auch nachdem die �blic/ien Fri'ifiiiiiigsschiiittc gemacht waren, rollabirte das Organ nicht. .Sofort aber machte sieh Jlt; tndf leta lt;#9632; h , l.fhrb. d. patli. Gcwebelelire u. Anatomie, �. Aufl.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;l;;

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II. Anomalion des (Jirculationsapparates.

fine athr au�'ullendt' Ammuilic des Mmkelfleisclirs bemerklic/i, Dasselbe hatte, seine frisch-rothe Farbe eingebitsst, hatte einen Stich ins Violette, die Schnitt�tlc/ie irisirte, die Sc/mitt-hunten teuren beinahe durchseheinend, die Cimsistenz tear die des Kautschuchs: doch Hess sich die Faser eher r.erreissen als ausdehnen. Unter dem Pericardium sowohl als dem Endocardium teuren -a/tlreic/te Ecehymosen, tcaltrsclieinlich in Folge hochtjrudiger Circu-lationsutiirtmt/ im Mttskelfleisch, ttemt hier war kein Gef�ss mit Blut gef�llt, so dass der Manijel an Tibtt sicherlich das Seiniye zu der Enff�rbi/ny beitragen mochte.

Die mikroskopische Analyse erwies �berall: Ablagerung einer feink�rnigen Substanz im Innern der Muskelfasern: diese Substanz war nicht gleichtn�ssig vertheilt, sondern in kleinen, spindelf�rmigen M�nfchen um die Kerne angeh�uft und konnte als raquo;vermehrtes Protoplasmalaquo; der Mnskelzellen angesehen werden. Niemals habe ich ein pr�gnanteres Bild der raquo;parenehymat�sen Entz�ndunglaquo; Virchaw's gesehen. Die Muskelfasern waren ausserdem s�ramtlich durch Querrisse in kurze, l�nglich viereckige Fragmente zerstiiekt, eine Erscheinung, welcher wir noch �fter in der pathologi�chcn Histologie der quergestreiften Muskeln begegnen werden. Die�selbe ist in jedem Falle als eine mechanische Zerreissung aufzufassen. Ich habe mich �berzeugt, class man sie durch kr�ftige Dehnung an den Muskelfasern des Kanin�chens sehr leicht hervorbringen kann. An einem Motiv f�r mechanische Ausdehnung fehlt es ja auch in unserem Falle keineswegs. und es ist anzunehmen. dass die er�starrte und infiltrirte Muskelfaser zur Zerkl�ftung noch mehr disponirt sein werde, als die uormale. Ob dieser Querzerfall mit der sect; 21'J besprochenen k�nstlichen Zer-f�llung iu dem Sinne identisch war, dass auch hier die Verbindung der Muskelzelle gel�st wurde, kann ich nicht sagen.

^ 222. Abgesehen von der difl'usen , parenehymat�sen Myocarditis pflegt man gewisse Vorkommnisse am Ilerzfleisch als Ausg�nge der Herzmuskeleut-z�nduug zu betrachten, ohne dass man jedoch die Kette der Erscheinungen, welche allm�hlich zu ihnen hinf�hren, hinreichend erkannt h�tte; dies sind der llerzabscess und die Herzschwiele. Ich werde den llerzabscess an dieser Stelle, die Herzschwiele bei der chronischen Endocarditis betrachten.

MyOCCWditis apOStevnatOSCt, Henahom. Man findet in der Mmkelsuhtanz lies HerxmiS eine timschriebene Stelle von der (ir�sse einer Erbse, einer Bohne, seltett dar-itber, etwa von Wallntissyr�sse, an welcher statt des Miiskcl�eisches ein grmiyelhlicher oder idierhaupt missfarhiger dicklicher Brei sich befindet. Dieser Brei enth�lt neben zahl�reichen Eiterk�rperchen rorznystceise dett Detrittts der mi/yeliisten Muskelfasern . Eiweiss-molekel und Fetttr�pfchen, auch tcohl yr�ssere Bruehstitcke der contractilen Suhstanr. , an welcher alter die Qucrslreifttny nicht mehr r.u erkennen ist. Die Oestalt des Ileerdes ist vorherrschend lanylicit - rund, doch sind auch zerkl�ftete und in langen Z�gen in die Muscularis hineingreifende AbscessJilihlen heobachtet tcorden. An der Grenze des Ileerdes sieht man zuu-rt'len Demarcation durch eine gruttriithlichc, sehr weiche Schicht, welche nach Jiokitansky aus Grunttlationsyetvebe bestellt. TAcgt der Abscess dem Endocar�dium nahe, so hebt er dasselbe, auf. dringt wohl auch zteIschen die I.umeUen der Zipfel-Mappen ein.

J} 338laquo; Der Ausgang dieses Zustandes kann verschieden sein. Am seltensten d�rfte eine Eindickung oder Verk�sung des eitrigen Breies mit bindegewebiger Ein-

2. Krankheiten des Herzens.

195

kapselung und Duldung des k�sigen , sp�ter verirdenden Knotens sein. H�ufiger ist jedenfalls die Entleerung des Abscesses durch Berstuug. Je nachdem derselbe der inneren oder �usseren Oberfl�che des Myocardiums n�her liegt, erfolgt der Durch-bruch entweder in den Herzbeutel und ist dann von einer schnell verlaufenden Peri�carditis gefolgt, oder nach innen in die Herzh�hle selbst. Das N�chste, was im letz�teren Falle geschieht, ist, dass das Blut in die Abscessh�hle hineinst�rzt und den Detritus hinaussp�lt. Hierbei er�ffnet sieh eine reiche Quelle fllrEmbolieen und zwar haupts�chlich im Gebiete des grossen Kreislaufs, da der Herzabscess mit Vorliebe im linken Ventrikel seinen Sitz hat. Die Abscessh�hle selbst erscheint als ein acces-sorischer Hohlraum, als ein Recessus, wenn man will, ein Aneurysma der Herzh�hle (acutes Herzaneurysma;. Wie lange sich dieser Zustand halten kann, h�ngt lediglich von der Dicke des noch nicht zerst�rten Theiles der Herzwand ab. Dieser und das cardialo Blatt des Pericardiums halten allein noch den unvermeidlich drohenden Herz�bruch und die t�dtliche Ergiessung des Blutes In den Herzbeutel zur�ck. Etwas an�deres ist es, wenn der Abscess, wie es h�ufig der Fall ist, im Septum veutrieulurum entstanden ist. Die blosse Communication beider Ventrikel durch eine kleine Oeff-nung scheint keinen wesentlichen Einfluss auf die Circulation zu haben : setzte sich aber die eitrige Zerst�rung vom Septum aus nach oben fort, drang der Eiter in das lockere Bindegewebe zwischen den beiden Lamellen der Tricuspidalis ein , so kann bei der Berstung des Abscesses Jedes der drei am Septum ansitzenden Klappensegel, n�mlich der innere Zipfel der Tricuspidalis, das linke Segel der Pulnionalartcrion-klappen und das rechte Segel der Aortenklappen abgel�st und dadurch der Zustand der lusufficienz an dem entsprechenden Klappenapparate herbeigef�hrt werden (vergl. Insuflicienz und Stenose der Herzostien sect; 23-1. Anmerkung .

sect; 224. Anhang. Als Herzabscesse pflegt man, abgesehen von den eben beschriebenen, grossen, solit�ren Affectiojien auch jene kleinen, stecknadelknopf-grossen Erweichungsherde zu betrachten, welche gelegentlich bei py�mischen. puer-peraleu, rotzigen und �hnlichen lufectiouen und dann immer in gr�sserer Anzahl im Herzfleisch gefunden werden. Einige derselben liegen in der Kegel dicht unter dem Eudo- oder Pericardium. Urspr�nglich sind es grauweisse Stellen im Muskelfleisch, sp�ter kleine H�hlen, welche ganz mit einem diiunfl�ssigeu Brei erf�llt sind. Mikro�skopisch findet man niemals wirkliche Eiterk�rperchen, sondern �berhaupt nichts anderes als Vibrionen (s. sect; 10). Dieselben liegen dicht gedr�ngt anfangs zwischen den Muskclb�ndeln, dann dringen sie unter gleichzeitiger Aufl�sung der Muskelfaser in das Innere derselben ein, ja, es hat auf Querschnitten das Ansehen , als ob die contractile Substanz in Vibrionen zerfiele . weil der Ersatz der Muskelfaser durch Vibnonenmasse ohne alle Volumszunahme geschieht. Weiter als bis zur Bildung kleiner abscess-�hnlicher Enveichungsherde lassen sich die Ver�nderungen nicht ver�folgen, weil die ganze Affection nur bei den heftigsten, rasch t�dtlich endigenden Formen der erw�hnten Infectionskrankheitcn vorkommt. ' Myocarditis iiulurativa. 8. bei der chronischen Endocarditis.

1) Seither hat v. Reeklinghausen gezeigt, dass auch gewisse Mlllnr-Abscesse der Niere, Lunge, Milz, Leber, des (lelnmcs uml Auges bei Septlch�mie auf einer AnhKnfung von Vibrionen beruhen. [Verbandlmigen der pliysikaliscb-nieiiidniscben Qesellsohaft zu Wiirzlmrg, II. Sitzung. 1.0, Juni 18710

13 �

106

11. Amimulien des Cimilationsapinu'ates.

5. Huteropliistisch� OesohwttUtS (!laquo;#9632;#9632;gt; Herzens.

sect; 'i'i�, Wh' werden bei den Anoinalien der ser�sen Hiiute einer idlopathUoheo Sarcombildung am Herzbeutel 211 gedenken haben. Im Uebrigen sind alle krebs-hat'ten , tnbemil�sen und sareoniatiisen Afi'ectionen des Herzens metastatische Erup�tionen. Aber selbst diese geh�ren zu den selteneren Befunden.

Tuberculosis cordis, Dass der miliare 2^xuher kel �berhaupt am Her�zen oorkoninit, wissen wir erst seit wenigen fahrengt; 0, Reoklinghausen fand den-selhen im Musketyteisohe; wie denn �berhaupt alle heteroplastischen QesoJnv�lste vorzugs�weise im Bindegewebe des Myocwdiums angetroffen werden. loh habe den nuharen Tuberkel neuerdings xweimal im Endocardittm und zwar nahe dem freien Rande der Mitrdlldupjie ye/undeii. Heide Maie handelte es sich lern aeute MiUariuberoulose silmmt-lioher ser�sen H�ute, .sowie der Pia mater, und zwar in kindlichen K�rpern.

Sljphilomu COrdiS, Wan man fr�her unter ller�uherhel verstanden hat, n�mlich der Befind griissercr, Msiger Knoten im Myocardium, gehurt, wie Virohow neuerdings yezeiyt hat, wahrscheinlich nicht der Tuberoulose, sondern der Syphths an.

Die Gummata den Herz�eisrhes werden am, haufiejnten in der Seheidewund der Ven�trikel i/ifunden. In der Jiegel sind mehrere bis erhsenynme Knuten durch eine (/rosse Quantit�t entz�ndlichen Bindegewebes zu einer h�ckerigen und lappii/en (leschieulst ver�einigt', doch erreichen auch einzelne Knoten gerade hier eine betrac/itliche Griisse, so dass sie in die H�hlen beider Ventrikel proiuberlren.

Carcinoma COrdis. Krebsknoten , etwa Metastasen weicher oder melan-otischer Krebse, erreichen selten eine betr�chtliche Grosse am Herzen. Ueberhaselnuss-yrosse Knoten geh�ren schon zu den Seltenheiten. Alle gehen von dem Bindegewebe des MgocarcHums aus und dringen Je nach ihrer Lage bald mehr nach innen, bald mehr nach uussen vor, im enteren Falle erheben und durchbrechen sie geleyentllelt das Endo�cardium, im letzteren das Pericardium; auch sollen Thromben der Herzh�hlen (Herz-polypen) die F�higkeit haben, krebsig zu entarten, eine Angabe, welche einer n�heren Pril-ftiny sehr bed�rftig Ist.

h. Knducardiam. Aeute Endocarditis.

sect; 2'iii. Es wurde �ben darauf hingewiesen, dass das Endocardium zwar das Analogen der Gef�ssiutima, aber eine ungleich zartere Membran sei, als diese; es winde erw�hnt, dass es stellenweise wenigstens (Jef�ssc enth�lt; wo diese fehlen, sendet das reiche �efassuetz des Myocardiums seine termiualeu Schlingen bis dicht unter die d�nne lunenhaut, so dass wir derselben durchweg eine unmittelbare Be�ziehung zu den Vasa vasorum zusehreiben k�nnen. Wir d�rfen uns daher nicht wun�dern, in dem Endocardium ein viel empliudlicheres Organ zu finden, als in der Intima vasorum. Verschiedene anomale Mischungszustando des Blutes, die py�mische , die puerperale , die typh�se Hlutmischung-, vor allem aber die Dlutmischung bei acutem CSelenkrheuiuatismus #9632;wirken auf das Endocardium als Entz�iulungsreiz. Nach liam-benjer's Seh�tzung erfahren 2o $ aller F�lle von acutem (Jelenkiheumatismus die Complication mit Endocarditis.

In Beziehung auf die n�here Localisation des Processes muss zun�chst hervor�gehoben werden, dass das Endocardium des linken Herzens so vorzugsweise h�ufig

2. Krankheiten des Herzenraquo;.

197

ergdflen wird, dass F�lle von Eudocarditis am reeiitcn Herzen geradezu als Selten�heiten zu bezeichnen sind. Sodann wird der Ort der Affection in ganz ausgesproche�ner AVeise durch die mechanische Insultation bestimmt, welcher gewisse Stellen des Endocardiums bei der Herzthntigkeit ausgesetzt sind. Es sind diejenigen Linien, in welchen sich die Klappensegel beim Schluss der Klftppe ber�hren: dies ist nicht etwa der freie Rand der Klappe, sondern an den Semilunarklappen eine schon nor�mal sehr woid markirte Linie, welche den freien Rand mir in der Mitte (Nodulus Arantii und an beiden Enden ber�hrt, sonst aber sich '/j�1 Linie vom Klappen�saume entfernt h�lt: an den Zipfelklappeu l�uft die Schlusslinie �berall eine Linie weit vom freien Rande; sie verl�uft au der oberen Fl�che genau da, wo sich an der unteren, dem Ventrikel zugewendeten Fl�che die hinteren Enden der gabeligen Sehneuf�den ansetzen. Hier haben wir in der Regel die ersten Anf�nge der Ver��nderungen zu suchen. Dieselben k�nnen sieh von hier aus �ber einen grossen Theil der Klappe verbreiten: sie k�nnen auch gleichzeitig an einer anderen Stelle des En�docardiums zum Ausbruch kommen, aber die Schlnsslinien der Klappen sind und bleiben der bevorzugte Sitz der Endocarditis.

sect; 327. Der histologisclie Vorgang bei der aenten Endocarditis setzt sich aus drei allerdings sehr nugleichwerthigen Factoren zusammen. Zun�chst kann eine Betheiligung der Vasa vasornra tiberall eonstatirt wer�

den . wo solche in der N�he des Entz�ndungsheerdes ver-

laufen. Blut�berf�llung und eine bedeutende Wucherung

der Zellen der Adveutitia kann man auf dem Querschnitte

entz�ndeter Zipfelklappen regelraiissig nachweisen (Fig.

S'.li . Der Hauptnachdruck ist allerdings nicht hierauf,

�J

sondern auf die progressiven Metamorphosen der

Flg. 87. Acuto EndocardlUa, DurchschnlU durcheinen Zipfel der entz�ndeten Mttralklappe. a. obere, o'. unleiv Lamelle dos ESndootirdlums, b. Mittlere Sehielit, deren GofHsse Iiypeiil-mlsoh sind. lt;�. Die Efnorescenz der oberon LnmeUo. rf. Die Fibrlnauftagernng. V-^iw

gef�sslosen, �usseren Lamellen des Endocar�diums zu legen. Das Bindegewebe derselben erf�hrt unter Neubildung zahlreicher junger Zellen und gleich�zeitiger Erweichung der Grundsnbstanz eine so betr�cht�liche Aufquellung. dass man schon mit blossem Auge eine

Anzahl warziger Unebenheiten bemerkt. welche sich ans dem Niveau der Klappe erheben (Fig. 87. c).

Diese Granulationen sind von sehr hinf�lligem Charakter. Nicht blos. dass die gegenseitige Ber�hrung derselben beim Klappenschluss das weiche Gewebe zer�kl�ftet und zerst�rt; es tritt in ihm auch sehr bald eine feink�rnige, nicht fettige Metamorphose der ganzen Substanz und damit eine so grosse Br�cklichkeit der Vege�tation ein, dass der Blutstrom sie mit Leichtigkeit in gr�sseren und kleineren Par�tikeln wegschwemmt. ' Ist dies geschehen, so resultirt ein entsprechend grosser Substanzverlust, das endocarditische Geschw�r, welches in der Regel durch die ganze eine Laraelle des Klappensegels hindnrehgreift. Die R�nder dieses Geschw�rs sind stets uneben aufgeworfen, sie enthalten, so lange die Endocarditis im Zunehmen ist, die Anfangsstadien des Processes, welcher auf das benachbarte Bindegewebe �ber�geht. Das Gleiche geschieht, wenn auch weniger h�ulig, im Grunde des Geschw�rs: die andere Lamelle der Duplicatur wird ergriffen. und wenn auch diese zerst�rt ist,

1) Nach neueren A.utoren Microooccenelnlftgerung,

10S

II. Anomalien ilos ('ireulfttionsappnrates.

hat die Klappe ein Loch. Dio Perforation der Klappeusogel ist eine der gef�hrlich�sten Katastrophen, denn gar ZU leicht geschieht es, dass nunmehr durch die Gewalt des Blutstroras die urspr�ngliche �effnung erweitert oder gar das Klappensegel an der einen oder anderen Seite abgel�st wird. An den Zipfelklappcn l�st sich gelegent�lich der ganze Klappensauin mitsammt den Insertionen der Papillarmuskeln ab. Immer ist die Porforations�ffnung wie das Geschw�r mit den beschriebenen entz�nd�lichen Excrescenzen umgebon, welche durch die gleich zu erwiihnendo fibrin�se Anf-lageningso umfangreich werden k�nnen, dass man zwischen ihnen die Oeft'nung kaum entdecken kann.

Dieser schnellste und gew�hnlichste Verlauf der acuten Endocarditis ist also ohne alle Eiterung. Der erw�hnte k�rnige Zerfall, eine Art von Necrose des neu�gebildeten Materials, kommt der Eiterung zuvor. Damit soll nicht gesagt sein, dass Eiterung �berhaupt niemals in dem anatomischen Krankheitsbildc der Endocarditis vork�me. Der Eiter bildet sich aber ausschliesslich einerseits in dem lockeren Binde�gewebe zwischen den beiden Lamellen der Klappen, andererseits in dem subendo-cardialen Bindegewebe; auch kommt es hier nie zu gr�sseren Ansammlungen dieser Fl�ssigkeit, sondern stets nur zu kleinen, h�chstens stecknadelknopfgrossen Ab-scessen, welche das Endocardium in Form von Pusteln erheben,

Der dritte Factor, welcher bei jeder acuten Endocarditis eine mehr oder we�niger hervorragende Holle spielt, ist die Ausscheidung von Fibrin an der un�ebenen Oberfl�che der afficirten Klappensegel. Ich betone ausdr�cklich, dass hier in der Kegel nur Fibrin und selten ein cruorhaltiger Thrombus abgesetzt wird. Es will mir n�mlich scheinen, als ob gerade wegen der makroskopischen Aehnlichkeit des Fibrins mit der Gewebseftlorescenz die Discontinuit�t beider oft �bersehen w�rde. Der librin�se Niederschlag [Fig. 87. d] f�llt alle kleinen Unebenheiten der Ober�fl�che, vermehrt aber das Gesammtvolumen der Eftloresceuz in so unverh�ltnissm�s-siger Weise, dass er dem blossen Auge weit mehr imponirt, als die Ver�nderung der Klappe selbst. Im Uebrigen ist die Thrombose hier eben so wenig als ein salut�res Ereigniss, als ein erster Schritt zur Heilung anzusehen, wie bei den Aneurysmen. Der Faserstuft' zerbr�ckelt leicht. Er verhindert daher weder den Fortschritt der Verscliw�vung, noch die Perforation der Klappensegel, erh�ht aber die Gefahr meta-statischer Entz�ndungen durch Embolie der abgel�sten Tr�mmer.

Etulocai'ditis valvulftritt nlcerom. Hamp;vfiger an den Aotienltlqppen als (in dir Valvula mitralis. Im erstrrti Falle luit unx schon die �bliche Probe mittelst Wassereingiessen in die nnoli uner�ffnete Aorta eine v�Uige Instifficiena der Klappen ver-rathen. Nach dem Atifsehneiclen des Ostium aorticum //Ulf e* oft schwer', sick �ber die ZugeltHrigkeit der daselbst vor�ndigen voluminflsen, warzig xolttgen Exorescenxen zu dem einen nder dem anderen Klappensegel ~h orientiren. O/t sind nur noch (jan~ Ideine. Stilek-chen der Klappensegel l�ngs ihrer Ansatslime intact. Auch die freien S�ume erhallen sich oft l�ne/er als die eigentliche Flache des Klappensegels, Diese ist an rersr/iiedenen Pnnoten v�llig durchwuchert and sofort von einem Querriss durchseht, welcher gelegent�lich Ins zur einerseitigen Abtrennung des Klappensegels gef�hrt hot. Wits man als endo-carditisches Klappenaneurysma bezeichnet, setzt eine vollkommene Zerstiinouj nur der einen Klappenlamelle voraus. Das Blut dringt in die entstandene Oeffnung ein, driim/t die beiden Lamellen aus einander and bedingt eine mehr oder minder starke Aus-buchtung derjenigen, welche noch nicht ver�ndert ist. Das etldoearditische oder acute

2. Ki-iiiikht'iten des Herzens.

199

Klnppiiumiurysmu initi-rsc/icidel sioA thuhu-rli wiscntllch von dim weiter unten zu ficuc/irei-bcmlrn, yewfihnllch sogenannten Klappenaneurusma, welches eine nicht enh�ndliohe Kkippen-

amstiilpung ist, an der beide Lamellen '/'heil nehmen. 'Siehe KntiriekliincjsJ'ehler.)

Chronische Endocarditis.

sect; 228. Im QegenSfttz zu der iieuton Entziliuliing und der durch sie verur-Bacbten Erweichung des Klappeugewebes stellt sich die chronische Endocarditis als eine exquisite Verh�rtung und Verdickung des Endocardiums dar. Die meisten mit chronischer Endocarditis behafteten Individuen geben au , fr�her einmal an acutem �elenkrheuraatismus gelitten zu haben. Dies konnte uns bestimmen, die M�glichkeit, ja die, Wahrscheinlichkeit eines aeuten Anfangs der endocardialen Ver�ndoningen zuzulassen, wir konnten uns vorstellen, dass eine an sich geringf�gige St�rung in der Schlusslinie der Klappen , weil sie an einer Stelle sitzt, welche fortw�hrend mechauischeu Insultationen ausgesetzt ist, nicht heilt und eben, weil sie nicht heilt, zum Ausgangs- und Mittelpuncto eines chronischen entz�ndlichen Vorganges wird, wie wir dergleichen wohl an vernachl�ssigten Geschw�ren der �usseren Haut zu be�obachten Gelegenheit haben.

Auf der anderen Seite muss die Identit�t unseres Processes mit der chro�nischen Endoarteritis hervorgehoben werden. Das mikroskopische Geschehen dreht sich, wie bei jener, um eine entz�ndliche llyperplasie des Bindegewebes, an welche sicii als zweites Stadium die Verkalkung, seltener die Verfettung des neugebildeten Materials anschliesst. Als etwas der chronischen Endocarditis Eigenth�mliches kann nur die stark hervortretende Neigung zn retractiver Verk�rzung an den entz�ndeten Theilen angef�hrt werden. Diese kann sich nat�rlich nur an den Duplicaturen geltend machen, deren einseitige Befestigung eine Znritckziehung des freien Bandes gestattet.

sect; 229. Jeder Bunct der endocardialen Oberfl�che kann f�glich der Sitz chro�nischer Entz�ndung sein, docli finden wir letztere so �berwiegend h�ufig an den Klappen und in der Spitze des linken Ventrikels, dass ich mich auf die Besprechung dieser beiden F�lle beschr�nken kann.

Klappenfehler.

sect; 'I'M. Emloeuyditis chronica VttlvtUm'is tleforamus. Man

nennt die gr�blichen Verunstaltungen, welche die Herzostien durch die chronische Endocarditis erfahren , insgemein Klappenfehler. Dieselben setzen sich aus drei in jedem Balle zu unterscheidenden anatomischen Momenten zusammen. I. Verdickung. Die unmittelbare Folge der llyperplasie des Bindegewebes. *ln der Basis der Aortenklappen und an der SohlUSSlinie der Mttralis sind leichtere Verdickuni/cn ein ausseriirdentlich hiiujii/er Befund, iceh-her die Fnnctiousfiihiykeit der Klappen nicht st�rt. II/iliere Grade bedingen in der Schlusslinie der Miiralis einseitige) an den Aortenklappen gew�hnlich doppelseitige, rauhe und durch Kalkiujiltration rigide Pro-minenzeu, Mehrere Linien hnch Ijedeckcn diese die ganxo Oberflache der Semilanar-klappoi, su dass Jetzt statt dreier zarter, lialhmunilj'/irmit/ci' Segel drei starre, drusige Kiirper festnnartie] um die Aortenwand gestellt sind (Fig. 88). 2. Erniedrigung.

200

ll. Anomalisn (its �ivoulBtlonsspparatsa

Sie ist die Folge dor erw�hnten retractiven Verk�rzung des hyperplastisclien Blude-gewebes. j\l!t der VenUokung zusammoiycnommvn erweckt sie die Vorstellung gt; (tls nh die ffiDt-e Masse der Klappe auf einen kleinen l�nglichen WuUt zusammenyesrlio-lu-n. ah oh das Segel eingwefft w�re, MerhwilrdigerweUe bleiben an den Anrfe)i-klappen die sclimcden S�ume Jenseits der Schlusslinie nicht selten unver�ndert mid �ottiren als bewegliohe Leistchen auf dem freien Runde der verk�rzten Klappe. An der Mitralis, too der Process auf die Sehnen der Papillarmuskeln �bergeht. stellt sich die Verk�rzung als ein HerabgeKogensein der Klappe in die H�hle des linken Ventrikels. als eine idmorme Fixlrum/ der/eni(/en Lage dar. welche die Kluppe nur nach vollendeter Si/stole einnehmen sollte (Fig. 80). 8. Verwachsung. Das Ge�webe der entz�ndeten Klappe ist trotz seiner Starrheit mit einer gewissen inneren Vorschiebbarkeit ausgestattet, es ist In einer Art von entz�ndlichem Flnss begriffen,

Kig. SS. liisuttiL-ii'iiz und Stenose desOsttum aoi'tlcum. Verdickung und Verk�rzung der Klnpponsegel Katllrlaquo; liehe ('#9632;rosse.

Kig. 00- Vorwnohsung des rechten und htntern Klappensegola der Aor-

tenklapin-ii. bei quot; dilaquo;'

Verwachsungalinie.

SulTnnouto SsogUge

Klappe.

welcher ihm gestattet, �berall da, wo gleich an gleich st�sst. zusammenzuwachsen. Freilich wer�den , so lange ein Klappeuapparat seine volle Be�weglichkeit hat, zwei Puncte, welche sich w�hrend des Klappenschlusses ber�hren, w�hrend der Klap-peiuiffmiug- stets wieder von einander weichen, aber einestheils haben die entz�ndeten Klappen in der

Plg. 89. 'Insufflcicn-/ und Stenose dor Ml-tralklappe. lgt;it' Klappe isi in einen star�ken Trichter verwandelt, lie! a aufge�schnitten . laquo;lie l'apillarmuskeln von der Ker'Avand getrennt. Am Durchschnttl '( und im Hintergr�nde sieht man die Ver-dlckung des Klappeasegels_t lgt;ei n auch einen kalkigen Kern. Die verdickton Sehnonfiidon zu wenigen Str�ngen vor-sohmoizen, auch die Spitzen der Paplliar-

nuiskel sehnig indiirirl.

Kegel nicht mehr ihre volle Beweglichkeit, andern-thcils sehen wir die Verwachsungen immer zun�chst

zwischen zwei Puncten auftreten, welche sich bei der Klappen�ffnung am wenigsten weit von einander entfernen. Die Verwachsung xweier benaehbarter Klappensegel r�ckt in der Stddusslinie von aussen nach innen vor. An den Semilunarklappen der Aorta tritt die Verwachsung am ehesten zwischen dem rechten und dem hinteren Klappen�segel ein. 1st dieselbe bis zum Nodulus Arantii vorgeschritten, so erniedrigt sich wohl die Seheidewand, welche die. beiden Sinus Vakalvae trennt, und aus zwei Klappensegeln ist eins geworden, welches bis zu einem gewissen Grade die Function heider versieht, wenn anders nicht Verdiekung und Verk�rzung dies unm�glich machen [Fig. SS). Am h�ufigsten findet sich und am schwersten iviegt die. Verwachsung an den Zipfeln der Mitralis. Das Ostiain atriorentriculare wird dadurch von beiden Seiten her mehr und mehr verengt, so dass zuletzt kaum noch eine kleine spaltffirmige Oeffnung �brig bleibt und die Mitralis sich teie ein starres Diaphragma zivischen Vorhof und Ven�trikel aufstellt. Die Verschmelzung der Sehnenf�den {Fig. SS] geht von der Stelle ihrer

'i. Ki'iinkheik'U des Hcrzeus.

201

(/uhligcn T/tsilwtff Und ihri-r spitswinkligtn Inwtiotl an dffl' untere?! Fliu/ie der Mi/ral-

klappe aus. Dieselbe tr�gt nicht wenig dam hei, eile Klr/iditut und Unhewegliohkeit der Kln/ipe xu cr/i�hen.

S-'H. Zur klinischen W�rdigung; �ass duvoh da* Vorhandensein von Klap-ponfehlern sehr tiefgreifende St�rungen zun�chst In der Blutbewegungi weiterhin in den Fune-tlonen der verschiedenen Organe veranlasst werden m�ssen, liegt auf der Hand. Wir haben die Klappenfehler, und zwar nlohtjblos die eben beschriebenen, sondern auch die durch acute Endo�carditis verursachten in dieser Beziehung nach zwei Gesichtspuncten zu gruppiren. 1. Die Verdickung, Erstarrung, Verkalkung und die Verwachsung der Klappen bewirken, dass In dem Momente, wo sich die Klappen glatt anlegen sollten die Aortenklappen w�hrend der Systole, die Mitralklappen w�hrend der Diastole', dieses Anlegen nicht geschieht, sondern die Klappe einen Vorsprung in das betreffende Ostium bildet, dasselbe beengt: Stenosis. An diesem Vorsprunge bricht sich der lilutstrom , es entsteht ein Ger�usch, welches man am besten h�rt, wo es auf dem k�rzesten Wege zur Oberfl�che geleitet wird. 2. Die Erniedrigung, die Perforation und theilweise Abl�sung der Klappen, das Abreissen der Sehnenf�den bewirken, dass die Klappen in dem Momente, wo sie sich durch ihre An�spannung der K�ckw�rtsbewegung des Blutes entgegenstellen sollten, nicht das ganze liUiueu zu bedecken im Stande sind, dass eine Oeffnung bleibt, durch welche das Blut in den eben verlassenen Abschnitt des Herzens zur�ckstr�mt: Insufficienz. Der Act der Klappen-sehliessung ist bekanntlich unter normalen Verh�ltnissen von einem h�rbaren Doppelton be�gleitet; der erste, systolische Ton r�hrt von der Spannung der Zipfelklappe, der zweite, diastollsche von der Spannung der Semilunarklappen her. Wenn nun diese Anspannung nicht erfolgt, so muss auch der entsprechende Ton fehlen. Dagegen kann an seiner Statt ein Ger�usch auftreten, welches von dem r�ckl�ufigen lUutstrom an der abnormen Oeffnung erzeugt wird: ein Ger�usch, welches zwar sehr intensiv, aber immer nur sehr kurz sein wird. Stenose und Insufflcienz sind als Folgen der chronischen Endocarditis immer gemeinschaft�lich vorhanden ; die acute Endocarditis kann durch Perforation und Abl�sung auch Insuf-ticlenz ohne Stenose zur Folge haben. �

sect;33quot;. a] Stenose und Insufflcienz der Ao rte'nklappen (Flg. 88 und 91 . Etwa 3 Unzen Blut (ein Weinglas voll) wirft der linke Ventrikel eines erwachsenen Mannes mit jeder Systole in das Aortensystem. Der gr�ssere Widerstand, welchen diese Entleerung an der stenotischen Aortenm�ndung findet, wird sich als eine Steigerung des systolischen Blutdrucks auf die innere Oberfl�che des linken Ventrikels geltend machen und nach JS217 eine Hypertrophie desselben bewirken. Zugleich verursacht die Stenose ein systolisches Afterger�usch, welches man am deutlichster, am rechten Rande des Ste rnu ms in der H�he des zweiten Intercostalraums h�rt, weil hier der aufsteigende Schenkel des Aortenbogens (Fig. 91. c der Thoraxwand sehr nahe liegt. Das Ger�usch setzt sich als T�nen in die Arterien fort. Eine andere Reihe von Er�scheinungen macht, sich w�hrend der diastolischen Phase der Herzth�tigkeit geltend. Hier bewirkt die Insufficienz der Semilunarklappen, dass ein Theil des so eben in die Aorta geworfenen Blutes in das Herz zur�ckstr�mt, weil in dem erschlaffenden linken Ven�trikel das Blut zun�chst unter einem geringeren Drucke Steht, als in der Aorta. Man h�rt jetzt nicht jnehr den bekannten diastolischen Ton der insufficienten Klappe, eher tritt ein zweites, also di as t olisches A ftergev� usch ein, welches man am deutlichsten �ber der Herzspitze h�rt, gegen welche der r�ckl�ufige Blutstrom gerichtet ist. Eine andere Wirkung der Insufficienz ist das schnelle Absinken des Pulses in den Arterien, welches hier also eine ganz andere Ursache hat, als bei der chronischen Endoarteritis. Die Hauptgefahr, welche dem an Stenose und Insufficienz Leidenden droht, ist unzweifelhaft die Erniedrigung des Blutdruckes In den Arterien, die Ausgleichung jener Druck�differenz in Arterien und Venen, welche das Str�men des Blutes In den Uapillaren allein

#9632;#9632;

202

II, Aii�mnlien des CirculationsapinmUes.

m�glicli macht. Hieraus folgt Anh�ufung des Hlutes in den Venen, im kleinen Kreislauf Cyanuse, Wassersucht etc. Indessen wird diesem Aeussersteu l�ngere Zeit dadurch vorge�beugt, dass das linke Herz nicht allein hypertrophisch , sondern zugleich dilatirt ist, somit eine abnorm grogse Menge Blutes fasst und darauf eingerichtet ist, einen Theil des eben aus-getriehenen wieder zur�cknehmen zu k�nnen. Diese Dilatation ist nicht etwa eine Folge der Insufticienz, sondern sie ist die Folge der Stenose, aber sie compensirt die Folge der In-sufticienz, wie die Hypertrophie die Folge der Stenose unsch�dlich macht. Aber alle diese freiwilligen Ausgleichungen haben ihre Grenzen. Wenn wir uns denken, dass die Aorten�klappen ganzverschlossenw�ren, so w�rden wir zugeben, dass in einem solehenFalle selbstdie hochgradigste Hypertrophie und Dilatation nicht im Stande w�re, die drohende Spannungs�erniedrigung im Aortensystem

hintanzuhalten. Es giebt aber Stenosen, welche in der That nicht mehr weit von dem vollst�n�digen Verschluss der Aortenm�n-dimg entfernt sind.

^ laquo;SSlaquo; b) Insufficienz und Stenose der Mitralklappe [Fig. 92 und 89 .

Die Stenose der Mitralklappe bewirkt, dass das Einstr�men des Blutes in den linken Ventrikel

bei der Diastole nicht mit der�jenigen Leichtigkeit von Statten geht, wie normal. Das Blut staut sich in dem linken Vorhofe. Diese Stauung erzeugt einen Druck, welcher dem gesteigerten systolischen Blutdruck auf der Innenfl�che des linken Ventrikels

bei Stenose der Aortenklappen

analog ist. Der linke Vorhof

Fig. 91. Hyiicrtruj.hiti dos linkfii Ventrikels. Merz. Id situ. a. Die Mamlllarllnie. b- V. caVa superior, o, Aorta. lt;/#9632; Bulbua der Arteria pulmonalts. e. Rocbter Vorliof, /. Hechter Ventrikel, y. Linker Vorhof. h. Linker Ventrikel (normaler Umfang), 0, Der hyper-trophtsohe Ventrikel.

ist zwar unter diesen Verh�lt�nissen mehr zur Dil atatio n als zur Hypertrophie geneigt, doch

findet bei allerDilatation stets auch eine Verdickung der MuMCulariswiedesEmlocardiunis statt. Nat�rlich entsteht bei der Diastole au dem verengten Ostium atrio-ventriculare ein d iastolis ches A fterger�uso h , welches an der Spitze des Herzens, gegen welche der Blutstrom gerichtet ist, am deutlichsten geh�rt wird. � Jetzt folgt die Systole. quot;W�hrend dieser wird ein Theil des aufgenommenen Blutes durch die insufficiente Klappe in den Vorhot' zur�ckgeworfen; dabei systolisches Afterger�usch an Stelle des ersten Herztones , so weit derselbe von der Mitralklappe herr�hrt. In dieser theihveisen Repulsion des Blutes aus dem Ventrikel haben wir aber ein zweites Motiv zur Steigerung des Blutdruckes im Atrium sinistrum. Somit vereinigen sich die Wirkungen der Insufficienz und Stenose zu dem gemeinschaft�lichen Resultat; Spannungserh�hung im linken Vorhofe und im ganzen kleinen Kreislaufe. Alle klinisch wichtigen Erscheinungen gruppiren sich um diesen Mittelpunct. Die Spannungserh�himg ist einmal von aalut�rem Einfl�sse, sofern sie bewirkt, dass sich trotz der Stenose der linke Ventrikel bei der Diastole schnell und vollst�ndig f�llt. Sie compensirt also bis zu einem gewissen Grade den vorhandenen Klappenfehler. Auf der anderen Seite bewirkt sie eine �berm�ssige Anf�llung der Bungengef�sse, eine passive

2. Krankheiten des Herzens.

208

Hyper�mie der I.unRe, welche zur sogenannten braunen Indurati�ii dieses Organes f�hrt (s. Anomalien des Respirationsorganes;. Der zweite Herzton, so weit derselbe von den Pulmonalarterienklappen herr�hrt, erscheint verst�rkt wegen straft'er Spannung der Klappensegel. Man h�rt dies am besten links vom Sternum in der H�he der dritten Kippe, wo der Cunus arteriosus ;Fig. 92. lt;/, der Brustwand am n�chsten liegt. Weiterhin wird die Arbeit des rechten Ventrikels grosser, weil er bei jeder Systole die straff ge�spannten Klappen der l'ulmonalarterie zu �ffnen und sein Blut in den bereits �berm�ssig gef�llten kloinen Kreislauf zu ergiesson hat. Her rechte Ventrikel wird somit hy�pertrophisch 's. sect; 21^). Zu der Hypertrophie gesellt sich Dilatation. Das Ostium atrio-ventriculare dextrum nimmt an der Erweiterung Theil und wird schliesslich so gross, dass die Tricuspidalklappe nicht ge�n�gt, beider Systole das Dumen zu �berspannen. Ks kommt dann ZU einer relativen Insufticienz auch dieser Klappe, die Stauung verbreitet sich auf das K�rper�venensystem und f�hrt zu patho�logischen Zust�nden an der Leber, dem Darmtractus, an den Nieren etc. , welche wir bei den Ano�malien dieser Organe ber�cksich�tigen werden. Ein h�chst cha�rakteristisches Zeichen daf�r, dass die relative Insufticienz der Tri-cuspidalis eingetreten sei, haben wir an dem sogenannten V e n e n -puls, wo sich eine systolische Ulutwelle in den Anf�ngen des Venensystems fortpflanzt.

sect; 234. Die Stenose und

Fig. 92. Hypertrnphie laquo;ius reohfen VotilrikvU. Hor/inlaquo;itu. DicHc-

zoiclinungon wie in dervorlgon Figur. Dlo Contouren des hypor-

trophlsohen rechten Ventrikels siml mit Punofen im^e^eiirn.

Insufticienz der Pulmonalavterie ist fast immer eine angeborene

Krankheit und soll im dritten Abschnitt des (,'apitels ber�cksichtigt werden. Die Stenose und Insufticienz der Tricuspidalis ist eine grosse Seltenheit. Der Venenpuls spielt bei ihrer Diagnose eine Hauptrolle.

Uerzschwiele und partielles Herzaneurysma.

sect; 2'i�. Kmloearditis et MyoocwdUHs chronica Indurdtirtf. Zu ganz anderen Resultaten f�hrt die chronische Endocarditis , wenn sie den aus�gebreiteten Tlieil des Endocardiurus , den Uebei'ZUg der inneren Herzoberll�clie be�fallt. Die hyperplastisohe Vevdiokung des Bindegewebsstratums bedingt liier niemals eine merkliche Erhebung des Niveaus, im Gegeutheil, es macht sich von Anfang an eine gewisse Depression der afficirten Stellen geltend, welche ganz allm�hlich in eine wirkliche Ausbuchtung, endlich iu ein Aneurysma �bergeht.

Die vordere IVaitil des Unlien Ventrikels wird um htlu�gsten der Sitz dieser Vn� (indcniiii/di. Hier, in der Xii/n- der Hertsptfye, i'rsr/irint das Endocardium im Um-fetliffe eines T/utitfst�dkes und d�r/lber ntilohweits, derb, sehnig. Die Ober/l�e/ie ist fflaiit

2(H

II. AnomsUien des {lirculatiunsapparates.

ja, sie ist glatter, als sie sein sollte: wir vennissen die reiche (ilicderun;/, welche das Si/stem der Fleischhalken t/erade dieser (regend rerleiht. Wir schneiden ein nntt i/lier-KSUaen uns, ilass miter dem rerdicktcn Enddcardinm nicht hlos die Fkischhalken , sondern die t/nnze Muscnlaris rcrschirunden ist. Wir �nden eine 1 � 'i Linieraquo; dicke laquo;durrh-(/rei/'oidelaquo; Schwiele ron ireissetn , dichtem und stru�'em Hindegewehe; in dieser Seh icicle k�nneti wir das Endocardium nicht mehr ron der Mtisotllat'is, die Muscnlaris nicht mehr vom Pericardium unterscheiden. Unter diesen Umst�nden liegt allerdings die Frage nahe, ob nicht der Process seinem Wesen nach als eine umschriebene, indurative Entzilndung des Muskelfleisches aufzufassen sei (sect; 222 . Dass eine Elyperplasic und Schrumpfung des interstitiellen Bindegewebes in der That der Vorgang ist, durch welchen das Herzfleisch zum Schwunde gebracht worden ist. unterliegt keinem Zweifel. Stets konnte ich bei meinen Untersuchungen an der Grenze des Heerdes, wo das Myocardium allm�hlich schm�ler werdend in die Schwiele �bergeht, atro-phisobe Muskelfasern nachweisen , welche sich in einem zellenreichcn, wenn auch nicht eben �ppig wiicherndcn Bindegewebe verloren. Aber ich halte daf�r, dass dieser Vorgang als eine directe Fortpflanzung der o lu*o ni BO be n Endo�carditis a u f das sub e ndo cardial lt;#9632; un d inter musOll 1 �r c Bi n d e g e w ebe anzusehen ist. Nicht immer und �berall n�mlich ist das ganze Myocardium zerst�rt; dann sind es aber regelm�ssig die �usseren. nicht die inneren Lagen desselben, welche noch vorhanden sind.

4} -�{lt;)� Wie bereits angedeutet wurde, bildet die Herzschwicle die Vorbe�dingung einer umschriebenen Herzerweiterung, des sogenannten partiellen Ilerzaneu-rysraas. Trotz der ihm innewohnenden Neigung zu retractiver Schrurapfung vermag n�mlich das neugebildete Bindegewebe, welches Jetzt einen Theil der Ilemvand er�setzt, dem Druck des Blutes nicht zu widerstehen. Die kranke Stelle erfahrt daher eine Ausdehnung., welche sich hald mehr in Form einer gleirhm�ssigoi, seir/iten Ausbach-ttttlff, bald als rnndlic/ier. der J/erzspitxe anhangender Sack darstellt, dessen Inneres mit der Herzh�hle durch eine etwas engere Oejf'nung commanicirt. Die (Ir�sse des Aneu-rysmas wechselt innerhalb weiter (irenzen , von der Oriisse einer Kirsche bis zu der emes H�hnereies, dar nicht selten kommt es darin zur 7'hriiinbose : irir werden dieselbe um so eher za gewartigen haben, Je mehr das Aneurgsina die sackf�rmig gehalste Form hat. Gerade hier kommt es im Gegensatze zu den Aneurysmen der grossen Arterien bisweilen zu einer Obliteration der H�hle, welche nach llokitunsky freilich nicht durch den Thrombus allein, sondern grossentheils durch bindegewebige Vegetationen be�wirkt wird, welche von der Innenfl�che des Sackes ausgehen. Unpturen sind selten und nur bei hochgradiger Attenuation der Wandung beobachtet worden : umgekehrt war es beim acuten, durch abscedirende Myocarditis entstandenen llcrzaneurvsma.

Thrombosis oordis, Herzpolypen.

{^ 237. Erw�gen wir die gew�hnlichen Entstehungsgr�nde der Thrombose (Kauhigkeiten der Gef�ssoberH�che und Verlangsamung des Blutstroms , so werden wir uns von vornherein sagen, dass auch bei den Krankheiten des Herzens zu Blut�gerinnungen reichlich Veranlassung geb�ten ist. Erw�hnt wurde schon, dass frische endocarditische Efflorescenzen mit verschieden dicken Fibrinniederschl�gen bedeckt zu sein pflegen: auffallend selten sieht man dergleichen an der Oberfl�che indurirter

2. Krankheiten delaquo; Herzens.

�205

Klappeusegel, selbst wenn dieselben mit Voi'Spi'�Ugeu und liauliigkeiten ;iller Art besetzt sind. Wir m�ssen aber festhalten, dass jede noch so geringe Unebenheit des Endocardiums den Anstoss zur Flbl'inAUSSoboIdttng geben kann. Die auf diese Weise entstandenen Thromben sind allerdings in der Kegel nur von geringem Umfange und waehsen auch nicht zu jenen grossen, kugligen Blutgerinnseln an , welche mau kurz�weg llerzpolypen oder mit Laciniw Vegetations globuleusos nennt. Diese entstehen wohl ausschliesslich durch relative Verlangsamung oder g�nzliches Aufh�ren der lilutbewegung in gewissen Kegionen des Herzens. Der am h�ufigsten vorkommende Fall ist der, dass in Folge von Stenose eines Ustiums oder bei unvollst�ndigen Con-tractionen des Herzens das �lut aus einer oder der anderen Abtheilung nicht voll�st�ndig entleert wird. Es bleibt dann diejenige Portion Blut zur�ck, welche den weitesten Weg bis zur Aufgangs�ffnung zur�ckzulegen hatte, das Blut also, welches sich in der Spitze eines Ventrikels oder in der Auricula eines Vorhofes befindet. Hier sind zahlreiche, oft auch verzweigte und versteckte taschenf�rmige Kecessus, aus welchen das Blut �berhaupt nur bei ganz vollst�ndigen ('ontractionen entfernt wird. Diese erleichtern die Oerinnnng in holiem Maasse, denn immer finden wir in ihnen die ersten Anf�nge der Thrombose.

Throinboslti cordis. Man sieht tahkeiohe kk�w Oerimsel, welche die Iii/i'rtr((bfciilarr('(iiiiii: der Ilerzsjtitzc in der Art f�llen, dass dadurch die Un-ebenheiten der inneren Oberfl�che gewissermassen attsgeglichen werden. Sp�terhin erheben sich die verschiedenen Thromben aus den Schlupfwinkeln ihrer ersten Bildung, die benachbarten versclnnehen mit einander, und es bilden sich so einfache, hohe und dicke lUutpfropfen. welche einen ijrossen Theil des Herdumens f�r sich in Anspruch nehmen. Die Gestalt dieser Pfropfen richtet sich im Allgemeinen nach der Gestalt der H�hle, leelche sie theilweise f�llen , und mit deren innerer Oberfl�che sie bei jeder Systole in innige Ber�hrung kommen. Ich habe gesehen, wie ein Thrombus aus dem linken Herzoler kommend durch die stenotische Mitralklapjie hindurch ijewachsen war, hier eine halsftlrmige Einschn�rung bestiss und im linken Ventrikel, wieder r.u einem dicke�ren K�rper anschwollt Der Absehluss ist gew�hnlich kugelig, so dass Laennee die Iferzthromben Vegetafitins globtlletises nennen konnte. Die Farbe richtet sich nach der Jeweiligen Phase ihrer Metamorphose. Selten flndet man gr�sscre Thromben, welche in ihrem Innern noch vollkommen solid sind. In diesem Falle zeigen sie uns einen exquisit geschichteten Hau, und es ist imschwer ~u erkennen , dass die der IlerzoJierflai-lie #9632;naclisten Theile. den Ausgomgspunct dieser Schichtung bilden, mithin die �ltesten zuerst ab�gelagerten sind.

Hei den weiteren Ver�nderungen des Herzthrombus macht sich der Umstand geltend, dass die peripherischen Schichten sich besser ern�hren k�nnen, als die central gelegenen. Entf�rbung und Erweichung linden wir daher regehu�ssig nicht in den �ltesten, sondern in den am meisten eentralen Tlieilen des ganzen Thrombus, von wo dieselben Schicht f�r Schicht zur Oberll�clie vordringen. Es kann dahin kommen, dass wir eine kuglige, mit puriformer Fl�ssigkeit gef�llte Blase linden, welche mit durchaus soliden W�rzelchen den ersten iutertrabecul�ren (ierinmmgen au der Wand der Herzh�hle haften. Dass bei einer etwaigen Zertr�mmerung eines Herzthrombus die Gefahr der Embolie und embolischer Kiitzfliidungs- und Eiternngsproeesse sehr nahe liegt, braucht kaum gesagt zu werden.

20()

II. Anuma�en des (Urculatioiisaiipftrates.

3. Angeborene Anoiiialien des f ircnlationsapparates.

sect; 238. Als eine angeborene Anomalie des Oirculationsapparates m�ssen wir zunRchst den Fall betrachten, wo das ganze System gegen den flbrigen Organismus in der Entwickelung zur�ckbleibt. Dies zeigt sich vor Allem in einem zu kleinen Herzen und verh�ltnissin�ssiger Kleinheit und Zartwandigkeit der Aorta und ihrer Haupt�ste. Genauer besehen sind s�mintliche, auch die kleineren arteriellen Gef�sse und alle Venen schwiicher gebaut, als sie sein sollten. Dieser Zustand, welcher vor�zugsweise beim weiblichen Geschlecht vorkommt, complicirt sich fast immer mit einer ebenso mangelhaften Entwickelung des Blutk�rpers (Chlorosis sect; ISS und der Sexual�organe : welche von diesen drei St�rungen aber als die prim�re, welche als die se-eund�ren anzusehen seien, muss dahin gestellt bleiben. Eine besondere Beachtung verdient die h�utige Stelle des Septum ventriculorum. welche hier immer besonders gross und zn aneurvsmatischer Ausbuchtung disponirt ist (sect; 244).

sect; 239. Eine zweite Gruppe von angeborenen Anomalien beruht auf einer St��rung in der ersten Entwickelung des Herzens und der aus ihm entspringenden Ge-f�ssst�mrae.

Bekanntlich entsteht das Herz als gerader. contractiler Schlauch in der Mittel�linie des Fruclithofes. Man unterscheidet an ihm (Fig. 93)

drei Anschwellungen, den Sinus venarum communis, den Ventrikel und den Bulbus aortac, sowie eine grosse An�zahl paariger Gef�ssbogen, welche aus dem letzteren entspringen. Es ist in der beigegebenen Figur durch Schraffirung angedeutet, welche von diesen Gef�ssbogen in der Folge eingehen, und welche zu bleibenden Ge-f�ssst�mmen werden. auch dass eine von vorn nach hinten wachsende Scheidewand den Trnncus anonymus von der (Jarotis und Subclavia sinistra abspaltet. Die letzteren Gef�sse verschieben sich alsdann auf den Arcus aortac. bis sie diejenigen Punctc erreicht haben. an welchen sie beim ausgebildeten Thiere entspringen (Fig. 94 . Die Strecke des Arcus von der Subclavia

Flg, \Yi. SohinfttlsoliG Zotohnting

dor ersten Anlage ties Iler/ensuml

flor grossen ArterienstSmine.

sinistra bis zum Ductus artcriosus Botalli wird Isthmus aortae genannt.

Abweichungen von diesem Hergang bei der ersten Entstehung der grossen Gef�ssst�unne sind nicht selten. So kann die Abspaltung dos Truncus anonymus weitergehen als bis zum Arcus, sie kann in den Aortenbulbus hineinreichen. Auf diese Weise erhalten wir eine doppelte Aortu aseendma, deren kleinerer rechter Arm freilich nichts Anderes ist. als der selbst�ndig gewordene Truncus anonymus. ' � War die Abl�sung der Carotis sinistra von der Subclavia sinistra eine unvollst�ndige , so resnltirt auch f�r diese beiden Gef�sse ein gemein�schaftlicher Stamm . ein Unker Ihmom anonymus. Sodann kommt es vor. dass der

I) Nachdem wir Jet�t durch KSUlker erfahren haben, dass das llerz aus zwei symme�trischen Rftlften zusammenw�chst, k�nnte man liier auch an eine nnrollst�ndlge Verwachsung denken,

.'i. Angeborene Anomalien des Circulatiunsapparates.

207

diittlotztc Bogen recliterseits nicht zur Subciavia dextra wird, sondern zur Carotis dcxtra, der viertletzte recliterseits zur Carotis siuistra, der viertletzte linkerseits zur Subclavia sinistra, so dass dann links ein Gef�ssstamm �brig ist, rechts eine unver-sorgte Extremit�t. Es ist, als ob sich das Gef�ssblatt und das animale Blatt an einander verschoben h�tten. Die Natur hilft sich in diesem Falle dadurch, dass sie das (iberschllssige Gef�ss hinter dem Oesophagus und der Trachea hindurch zur rechten oberen Extremit�t schickt; dir reohte Suhdaviu t'iif.ijtriii;// vntcr/mlh der Unken, � Endlich setze ich schon in diese fr�he Zeit der Entwickelung die angeborene Ver�engerung, resp. VartohUesmiig der Aorta drscendem.

Stenosis IstJuulca AorUie. Man findet an derjenigen Stelle der absteigen'

den Aorta, an welclie sich das Lir/umentam liotalli ansetzt, eine scliarf markirte Einzie�hung des ganzen G'e/assro/irs. In den meisten der his Jetzt hekunnt gewordenen Falle tvar das Linnen ganz rersrhlosse)i. Daf�r hatte sieh mittels der Anastomose zaischen der /ntereostalis prima. Alammaria interim, Dorsalis seapalue . Sidteapnlaris. der Thoraeiea and der A. epiglt;istrica ein Collatcralkreislaaf raquo;wischen Aorta aseendens und descendens hergestellt. Ich bin der Ansicht, dass diese Obliteration. welche von liakitansky spe-cieller als eine Obliteration des Isthmus aortae bezeichnet wird. noch vor der Schei�dung des Herzens in eine rechte und eine linke H�lfte zu Stande kommt, also zu einer Zeit, wo das Blut noch durch den Uuctus arteriosus Botalli in die Aorta descendens gelangen konnte (Fig. 93), weil eine Schrumpfung der Aorta trotz des hohen Blutdruckes mit allen Erfahrungen im Widerspruch stehen w�rde, welche wir bei dem Aneurysma gemacht haben.

JJ 24-0. Mit der theihveisen Ver�dung des Aortenbogeusystems geht die Sformige Krttmmung des Ilcrzschlauchs parallel. Diese ist bestimmend f�r die Lagenent-wickelung des Herzens. Denn von dem Momente an, wo sie vollzogen ist, bemerkt man die untere Schleife dieses S. die

sp�tere Herzspitze, nach links gewendet, wir sehen den Venen-siuus von rechts unten und hinten einm�nden und die Aorta nach rechts oben und vorn austreten, um dann mit der zweiten Win�dung des S nach hinten in den Arcus �berzugehen Fig. !I4 .

Fragen wir nach dem inneren Zusammenhange dieser Er�scheinungen. so ist die Antwort nur mit einem Umschweife zu geben. Wir m�ssen davon ausgehen, dass sich jede Fl�ssig�keitss�ule, welche unter st�rkcrem Drucke durch eine elastische R�hre getrieben wird, spiralig dreht. Es ist leicht, sich hiervon zu �berzeugen, wenn man an einem Wasserhahn, aus dem das

Wasser mit grosser Kraft und F�lle ausstr�mt, einen verh�lt-nissmiissig engen Gummischlauch ansetzt und den Ausflussstrahl beobachtet. Schon dem einfachen , cylindrischen Strahl kann man die Kotation ansehen, wenn man ihn m�glichst von vorn oder hinten betrachtet; sobald man aber die Austluss�Hnuug

Fig, 04, Huh embryoniilo Herlaquo; nach vollendeter SfSrmlger �lnknickung. Die (n't'iisssliiniine des Arcus in ihrer ML'iliomlt'n

Anordnntig, Ducfun arie-rtosug Hotalli.

leicht zusammendr�ckt und dadurch l�nglich macht, bemerkt man die Drehung des Ilachen Strahls auch von der Seite. Uebrigens kann man sich das Experiment ersparen, da man dasselbe ohne Weiteres bei Jedem Frinlassen an�stellt. Nur wenn die Kraft des Detrusor vesicae nicht hinreicht, den Urin unter dem gew�hnlichen Drucke durch die Harnr�hre zu treiben, verschwindet die spiralige

2(tS

II. Anomalion des Clroulattoniappavates^

Windung des Hai'UStrallls, und dieses Verseliwiiulen wird daher als ein Symptom der beginnenden Blase�lttbmung bezeio�net. Alles Gesagte aber findet seine volle An�wendung auf den Hlutstrom in den Get'iisseu. Die Hluts�ule dreht sieh spiralifr., oder, was dasselbe ist. sie verh�lt sich wie ein nach einer Seite hin gewundener cylin-drischer Korper und thcilt diese Kigensehat't als ausschlaggebender llauptbcstandtheil dem ganzen Get'iisse mit.

Nach welcher Seite hin ein K�rper gewunden ist. ob er in eine Links- oder eine Itechtsspirale gespannt ist, zeigt sich unter Anderen)) wenn man ihn durch geradlinige Ann�herung zweier nicht zu ferner Punete zur Knickung bringt. Legt man z. B. ein Taschentuch der L�nge nach zusammen, dreht es stark von links nach rechts, h�lt es senkrecht vor sich hin und versucht die mit der Hand gefassten Endpuncte des gedrehten Tuches einander zu n�hern, so f�llt sofort eine Schleife heraus, die mit der Kr�mmung nach links sieht. Ganz so wie dieses Taschentuch verh�lt sich der Herzschlauch bei der Ann�herung des Aortenbulbus an den Venensinus. Der nach links gewandten Schleife entspricht die Herzspitze, w�hrend dem unteren St�ck die Vena inferior, die Aorta dem oberen entspricht. Der Hcrzschlauch knickt sich also nicht wie ein glatter, sondern wie ein von links nach rechts gedrehter Cylinder. Wir d�rfen also annehmen , dass bei den meisten Individuen die Blut�s�ulenspirale von links nach rechts geht, und dass daraus die gew�hnliche Linkslage des Herzens resultirt.

Inzwischen giebt es F�lle, wo diese Uotation im entgegengesetzten Sinne ge�schieht. Dann kr�mmt sich der Herzschlauch wie ein von rechts nach links ge�drehter Cylinder, die Herzspitze f�llt nach rechts und die Folge davon ist eine voll�st�ndige Umkehr der unsymmetrischen Eingeweide, welche sich erst nach dem Herzen bilden. Situs riscermn inversus: Die Leber Heyt lints, dii: Mik recht*, die

Cardia liegt rechts, drr I'ylorus links, die rechte Limye hat zwei, die linke Lunge dm tappen etc. Man k�nnte vielleicht hieraus zugleich abnehmen , dass die Asymmetrie des Herzens f�r alles Unsymmetrische, was der Thierleib hat, verantwortlich zu machen ist.

sect; iML Eine neue Phase der Herzentwickelung vollzieht sich mit dem Herab�steigen des gemeinsamen Stammes der Pulmonalarterie am vorderen Umfange des Bulbus aortae und der gleichzeitigen Entstehung des Septum ventriculorum. Auch dieser Act kann eine St�rung erfahren. Es kommt n�mlich vor, dass der Haupt�stamm der Pulmonalarterie statt am vorderen am hinteren Umfange der Aorta herab�steigt. Sofort kommt die Aorta �ber dem rechten, die Pulmonalarterie �ber dem linken Ventrikel zu stehen , eine Missbildung, welche nat�rlich mir so lange leben kann. als der /SWoAVsche Kreislauf die Function der Lunge ent�behrlich macht.

sect; 'iplusmn;'l. Endlich haben wir noch der angeborenen Stenose des rechten Herzens, insbesondere des Conus arteriosus und der Pulnionalarterienm�iulung zu gedenken.

Stenosis COV�is dej'tri ronyenita. Diese verdankt h�chst toahr-schein�ch einer fatalen Endocai'diiis ihren Ursprung, Genau dieselben hyperplastiseh induraiiven Zust�nde, 'reiche wir bei der chronischen EmloeardiHs kennen gelernt haben, treten uns hier entgegen. Der Oesammteindruck der durch sie verursachten Ver�ndn-rnngen ist der einer narbigen Slrictur des Lumens. Weisse, gl�nzende Bindegewebsuflge

�. Angeborene Anomnlicn des CiroulatlonsapparateB.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2*i;(

.fjidiintit sioh ((raquo;, neun wir den aufgesohnittenen Conns arteriosiis aits einander tu biegen vi'rsiir/ten. Die Klappen erscheinen ffew�hnltoA kfraui, in Fa/ten geUgt, ab ioetin sich dii- Basis Verhkiiltrt habe, drr sie anyfhi'fli't sind. Daher ist die game Partie in der Eniunokeltmg mi'�okgeblisbm, nioerghaft klein.

Uic Verougerung des Luiuens ilaquo;t gew�hnlloh uine so hochgradige, class nur wenig' zum vollst�ndigen Verschlnss fehlt, und die Wirkung' derselben ist dadurch eine sehr complicirte, dass sie zu einer Zeit in den Qntwlokelttngsgaug des Herzens eingreift, wo die Scheidung^- des Herzens in eine rechte und in eine linke Hiilfte noch nicht vollstilndig erfolgt ist. Erw�gen wir zuniichst, dass der rechte Ventrikel sein Lilut nicht durch die Pulmonahirterien entleeren kann, und fragen uns: wohin entleert er es? Er entleert es in die Aorta. Das Septum ventriculorum ist noch nicht voll�endet . von der Spitze einporwachsend hat es den Anschluss an die Uasis noch nicht erreicht. Es wird jetzt nach dem linken Ventrikel hin�ber gedr�ngt, so dass die sich erweiternde Aortenm�ndung sowohl �ber dem rechten als �ber dem linken Ventrikel zu stehen kommt, mithin aus beiden Ventrikeln ihren Ursprung nimmt. Erw�gen wir ferner, dass durch die Verengerung des Pulinonalarterieustamraes derliauptzulluss des kleinen Kreislaufes abgeschnitten ist, und fragen uns: Woher empfangen die Luiigen ihr Blut? Sie empfangen einmal �berhaupt weniger Blut, als sie sollten, das Blut h�uft sich im Venensysteme des grossen Kreislaufes an, der Hauptgrund jener per�manenten Athemnoth, in welcher sich diese Individuen belinden. Dasjenige Blut aber, welches die Lungen durch die stenotische Pulmonalarterie nicht empfangen, empfangen sie von der Aorta und zwar theilweise durch den ort'enbleibenden Ductus arteriosus Botalli, theilweise durch die Bronchialarterien, deren Anastomosen mit dem kleinen Kreislaufe sich in diesem Falle betr�chtlich erweitern. Indessen liegt es auf der Hand, dass alle diese Einrichtungen, selbst wenn sie zur m�glichsten Vollkommen�heit gediehen sind, doch nur eine k�mmerliche Ausgleichung der St�rung herbei�f�hren k�nnen. Denn wie im einkainmerigen Fischhorzen, so wird hier in der Aorta das arterielle Blut mit dem ven�sen gemischt. Die Lunge erh�lt nur halbven�ses Blut und kann um so viel weniger zur Entfernung der Kohlens�ure aus dem Ge-sammtblut beitragen. Das Blut wird also ven�ser, es wird k�lter und dunkler sein als normal. Dazu kommt die bereits erw�hnte Anh�ufung des Blutes im Venen-system des grossen Kreislaufes, die unausblelbltohe , aber hier besonders stark her�vortretende Folge jeder St�rung, welche die Blutbewegung im Herzen erf�hrt. Die Venen der extremsten K�rperthoile, der Lippen , Augenlider, Nase, Ohren , der H�nde und K�sse sind fortw�hrend strotzend gef�llt, SO dass die blaue, livide F�r�bung jener Theile, Blausucht, Cyanosis, zu den pathognomonisohen Merkmalen unserer Krankheit geh�rt.

sect; 243 Das Offenbleiben des JPOffWnamp;n orale, welches bei der Ste�nose des rechten Herzens niemals fehlt, kann auch gelegentlieh ohne irgend eine andere Aifection des Heizeus vorkommen und scheint in geringeren Graden �berhaupt keine pathologische Bedeutung zu haben.

Zu den Entwickeliingsst�rimgen m�ssen endlich noch eine Reihe �nvollkommen-heiten an den h�utigen Theilen des Herzens gereclmct werden, welche im Allgemeinen unschuldiger Natur sind und sich nur gelegentlich zu einer gefahrbringenden H�he entwickeln ; dahin geh�ren das nichtentz�niilielu'. Klappcnaneurysma und die nicht-ent/findlielic KlappeiulurcliUieherung.

1! Indfle Inch, Lehrb. d. path. Oewebi lehre u, Anatomie, �. Aufl.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;I I

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II. Anomalien des Cuxulntionsapparates.

Klappenanenrysmn.

sect; 'Hi. Anem'fjsinu falruhtre. Wir vorstehen imtei- Klappen-aneurysmii im Allgemeinen jede umschriebene Ansbnehtmig in der Continuitiit eines Klappensegels. Zust�nde derart haben in der Regel mit der Kndocarditis gar Nichts zu schallen. Es sind sack- oder taschenf�rmige Axisst�lpungen der Klappe, au welchen beide �brigens ganz normale Laraellen derselben theilnehmen. Der Ein�gang befindet sich immer auf derjenigen Klappenseite, auf welcher bei geschlossener Klappe der st�rkere Druck lastet, die Tasche auf der entgegengesetzten. An den Aortenklappen gelangt nian'vom Sinus Valsalvae aus in das anenrvsmatische S�ck-chen. an den Zipfelklappen von der Yentricularh�hle. Uebrigeus kommen in der Umgebung der Herzostien auch an anderen Stellen Ausbuchtungen der Wand vor, welche den in Hede stehenden vollkomnien analog sind . wenn man sie auch streng genoimneu nicht Klappenaneurysmen nennen kann. So an den Abgangsstellen der Kranzarterien und am Hoden des Innern Sinus Valsalvae. Die letztere, beil�ufig am hauligsten vorkommende von diesen Ausst�lpungen bildet ihre Tasche in das rechte Herz hinein und zwar bald oberhalb, bald unterhalb, bald zwischen die Bl�tter des gegen�ber befestigten Tricuspidalklappensegels. Dieselben drei M�glichkeiten gelten f�r das Aueurysma der h�utigen, fleischlosen Stelle des Septum ventricu-lorum, welches ebenfalls hierher geh�rt. Es kann sich vom linken Ventrikel aus oberhalb, zwischen die Bl�tter und unterhalb des linken Zipfels der Tricuspidal-klappo In das rechte Herz vorschieben. Ich habe den Fall beobachtet, dass gleichzeitig ein kirschengrosses Aueurysma des Sinus Valsalvae an der oberen und ein erbsengrosses Aueurysma des Septum pellueidum an der unteren Fl�che jenes Zipfels bestand.

Klappendurchl�cherung.

sect; 'Ho. PevfWOtiO VOlVtUaVWni Imioxia. Auch hinsichtlich der Per�foration der Klappen ist es nothwendig, die entz�ndliche Zerst�rung der eigentlichen Klappensegel von einer unsch�dlichen Durchl�cherung zu unterscheiden, welche man sehr h�ufig an den freien H�nderu der Semilunarklappen findet. Letztere beruht auf einer Karefaction desjenigen Theils der Klappensegel, welcher jenseits der eigent�lichen Schlusslinie liegt, und ist nach meiner Ueberzeugung nichts anderes , als eine Ann�herung des Seiuiluiiiirklappentypus an den Typus der Zipfelklappeu.

Werfen wir n�mlich einen Blick auf die anatomischen Einrichtungen. durch welche dem lilute verwehrt wird, in eine r�ckl�ufige Str�mung zu gerathen, so unter* scheiden wir darin sofort einen doppelten Typus . den Typus der Semilunar- und den Typus der Zipfelklappeu. Ich werde �ber diese typische Verschiedenheit mit zwei Worten hinweggehen. Die Semilunarklappen sind Duplicatiiren der lutiina, deren jede in einem mit der Convexit�t stromaufw�rts gerichteten Halbkreis vor�springt : die Endpuncte dieser Befestigungslinien stossen in demselben Querschnitte des Gcf�sses an einander. So entstehen Taschen, deren �ussere Oberfl�chen sich bei der Anf�llung mit Blut an einander legen und so den Verschluss zu Stande bringen. In der Eigenthiimlichkeit des Ursprungs ruht hier die Garantie, dass das Klappensegel sich nur In einer Richtung mit dem Bllltstl'Om bewegen kann. Hei den Zipfelklappen dagegen finden wir in einem Querschnitt des Gef�sses be�wegliche Segel wie Thorfl�gel angeheftet, welche sich, wenn es blos auf die Ur-sprnngsllnle ank�me, nach beiden Seiten hin umschlagen w�rden; inzwischen k�nnen

#9632;i. Angeborene Anomalien des Circulationsapparates.

211

auch sie dem Ulutstrom nur iu einer Kichtuug naohgeben. well die durcli die Sehnenf�deu bewirkte Befestigung ihres freien Randes das Umschlagen in den Vor-liof hindert.

Es w�re gewiss wunderbar, wenn die Natur, weiche so einfach in ihren Mitteln ist, hier wirklich zwei principiell verschiedene Ventile h�tte und nicht vielmehr die Verschiedenheit der anatomischen Einrichtung auf der Abwandlung eines und des�selben zu Grunde liegenden l'rincipes beruhte. Als solches erscheint mir das Prlaolp der Semiluuarklappen, nicht blos wegen seines ungleich h�ufigeren Vorkommens (Venenklappeu , sondern auch deshalb, weil wir an der in Kede stehenden unsch�d�lichen Durchl�cheruug eine Modification der Semilunarklappe im Sinne der Zipfel-Mappe vor uns haben.

Wir k�nnen diese Durchl�cheruug. wie ein Blick auf die beigegebene Abbildung zeigt, auch als eine theilweise Abl�sung des freien .Saumes vom Nodulus Arantii bis zur Anheftungsstelle betrachten. Der freie Saum aber hat beim Klappeuschluss die Bedeutung eines Retinaeulums : er hindert ein zu weites Zur�ckgehen des Klappen-segels. Man darf nur die Spitze des Zeigefingers in einen Sinus Valsalvae einf�hren, um zu constatiren. dass die Klappeutasche am Eing�nge enger ist als in der Schluss-linio, d. h. dass der freie Rand der Klappe eine k�rzere und geradere Verbindungs-iinio zwischen dem Nodulus Arantii und der Gef�sswand darstellt. als die Schluss�linie. Der freie Rand der Klappe wirkt also als Retinaculum, ganz wie die Sehneii-f�clen der Zipfelklappen. F�r diese Fuuction ist nat�rlich Alles, was von Klappen-fi�che zwischen dem freien Rande und der Sehlusslinie liegt, unn�tz. In dem Schwinden dieser Zwischenpartie bis auf einige Verbiiidungsbriickcu wird also nur die functionelle Selbst�ndigkeit des freien Randes anerkannt.

Kig. !)'). Gefenstorte Somilunarklappo dor Pulmonalartot

In hochgradigen. �brigens nicht so seltenen F�llen von marginaler Klappcn-durchl�cherung wird eine noch weiter gehende Ann�herung des Semilunarklappentvpua an den Typus der Zipfelklappe dadurch herbeigef�hrt, dass sich die IVsprungsstelle. des Klappenrandes von der rrsprungsstelle der Sehlusslinie trennt. Sofort ent�springen die halben R�nder je zweier an einander stossender Klappensegel nebst ihren feinfadigen Verbindungsbr�ekcn zur Schlusslinie von einem unterhalb der eigentlichen Klappeninsertion gelegenen Puncte des Gef�sses. Diese r�umliche Ent�fernung derjenigen Pmiete. an welchen die Retinacula der Klappensegel entspringen, von dem durch die Klappe zu verschliessendcn Gef�ssquerschnitt und die d;i-dureb herbeigef�hrte M�glichkeit. das Klappenseegel in immer geraderer Richtung,

li'

212

11. Aiionialit'n del C'imilntionsnppai-ates.

also immer wirksamer t'estzuhalteii. ist das oberste Priueip beim ZipfelklAppenvei^-sehhiss. Was die Papillarmuskelu des Herzens sind, das sind bei der hocbgradigcn Durchl�obeniug der Semilunai'klappen iFig- 96) jene Bttudel von Sebnenf�deu, welche sich �ber einen Glasstab spannen, den man von dem einen Sinns Valsalvae �ber den UrSpi'Ungspunot der Klappenschhisslinio hinweg in den linderen f�hren kann. Der Urspruiigspnnct der Klappensclilnssliuie kann jetzt immer weiter wand-aut'wiirts r�cken . ohne Gefahr f�r die Zuverl�ssigkeit des Klappenschlusses. Das eigentliche Klappensegel kann immer ebener und zipfelmilssiger werden, indem der Nodulus Arantii an der alten Stelle festgehalten wird und die beiden Sehenkel jeder Schlusslinie einen immer weniger stumpfen Winkel mit einander bilden, wie an dem abgebildeten Pr�parat ebenfalls ersichtlich ist. Kurz die unschuldige Durchl�che�rung oder Fensterung der Semilunarklappen ist nur ein Hindcglied zwischen dem Semilunar- und dem Zipfelklappentypus.

Ill, Anomalien der ser�sen H�ute.

sect; 246. Die richtige Erkcuutniss tier uonnalen Beschaii'enheit und der pliysio-logischen Bedeutung eines Ol'ganes ist von jeher die zuverl�ssigste Basis f�r die Bo-urtheilung seiner pathologisehen Ver�nderungen gewesen. Dies gilt vorzugsweise auch f�r die Anomalien der ser�sen H�ute. Es geschah fr�her allgemein und ge�schieht hie und da noch heute, dass man sich bei der anatomischen Beschreibung der ser�sen H�ute damit begn�gt, dieselben als Membranen zu bezeichnen, welche sich vor den �brigen H�uten des K�rpers dadurch auszeichnen, dass sie ein sehr d�nnes bindegewebiges Stroma und ein einschichtiges Pfiasterepithelium besitzen. Diese Paralielisirung mit anderen Hauten des K�rpers, namentlich mit den Schleimh�uten, hat unser Urtheil �ber die pathologisch-anatomischen Zust�nde der ser�sen H�ute vielfach beirrt. Sie ist nach meiner Ueberzeugung vollkommen unzul�ssig.

Um zu einer richtigen Vorstellung von dem Wesen und der Bedeutung der se�r�sen H�ute zu gelangen, erinnern wir uns einer fr�heren Ausf�hrung, nach welcher das nugeformteBindegewebe des K�rpers ein continuirliches Ganzes bildet, in welches die Muskel- und Nervenfasern, das Knochen- und Knorpelgewebe, Epithelial-gebilde etc. eingesetzt und aufgelagert sind. Eine h�here struetive Vereinigung Jener Formbestandtheile mit dem dazu geh�rigen Bindegewebe bildet die Orgaue, Muskeln, H�ute, Knochen, Gehirn. Zwischen zwei benachbarten Organen aber bleibt in der Kegel ein etwas breiterer Zwischensatz von Bindegewebe �brig , und wenn sich diese Organe bei ihrer Function verschieben sollen, so k�nnen sie dies nur, wenn sich jener Zwischensatz in zwei Schichten theilt, welche einander glatte Oberfl�chen zukehren. Das viscerale und parietale Blatt der ser�sen S�cke sind solche Schichten von Bindegewebe, deren Hautsein also nicht die Selbst�ndigkeit eines Orgaues bedeutet, sondern direct abzuleiten ist von der Continuit�t des K�rperbindegewebes �berhaupt. In der ser�sen Haut stellt sich uns eine Schicht des K�rperbindegewebes dar, dessen Continuit�t durch keine Einlagerung anderer Form�bestandtheile gest�rt ist. Die ser�se H�hle aber ist ein Binnenraum, wenn man will, eine Spalte des K�rperbindege wob es.

$ 34:7. Diese difficile Begrift'sbestimmung ist von einer nicht zu untersch�tzen�den Bedeutung f�r die Beurtheilung aller pathologischen Zust�nde an ser�sen H�uten. Zun�chst mag sie uns zu einer richtigen Begrenzung unserer in diesem Capitcl zu l�senden Aufgabe dienen. Sie sagt uns indirect, dass das Bindegewebe der ser�sen H�ute in unterbrochenem, Zusammenhange steht mit dem interstiticllen Bindegewebe der Organe, welche davon �berkleidet werden. Demnach versteht es sich von selbst,

214

III. Anomalien dev ser�sen lliuitc.

(lass die ser�sen H�ute an allen Veriimlemngeu tlieilnehmen k�nnen und wirklich tlieiliielunen, welche das iuterstitielle Bindegewebe der Organe treli'eu. Wenn wir daher nicht ohne Noth aus einander reissen wollen, was zusammen geh�rt, so werden wir eine grosse Anzahl von Ver�nderungen, an welchen die ser�sen H�ute tlieil�nehmen, namentlich chronische Entz�nclungB- und Neubilduugsprooesse, gelegentlich jener Organe abhandeln. F�r das vorliegende Capitel bleiben uns nur die obertl�ch-lichen , wirklich auf die ser�se Haut beschr�nkten Allectionen �brig; abnorme Ab�sonderungen , Excresccnzen und parenehymat�se Ver�ntlenuigen, soweit hier vou einem Parenehyra die Rede sein kann.

4^ 'HS. Schreiten wir nun zu einer kurzen Repetition der normalen Anatomie der ser�sen H�ute. Auch hierbei wird sieh unsere Definition als n�tzlich erweisen und zwar vornelnulieh in Beziehung auf das Epithelium. Bekanntlich sind die Ober-fl�chen der ser�sen H�ute mit einschichtigem Pflasterepitheliiun bekleidet ; platte, kernhaitige Zellen von polygonaler Gestalt bilden eine Mosaik ; nach Behandlung mit Salpeters�uren) Silberoxyd treten die Grenzen der Zellen aufs deutlichste hervor

Fig. 96). Giebt es in der ganzen Histologie eine einfachere

igt; '

Textur als das einschichtige Pflasterepithelium ? So scheint es wenigstens. Aber es scheint auch nur so. Schon die Frage: Wo befindet sich bei diesen platten Zellen der Kern? bereitet Schwierigkeiten. Ist der Kern in einen Binnenraum der Platte eingesetzt, wie bei den platten Fpi-thelien der �usseren Haut, oder hat die Platte ein Loch, in welches der Kern eingesetzt ist, wie die Scheibe in den

Kahmen? Keines von beiden. Er ist auf der einen, und

Fi^. %. Ser�ses Kpitholium (Endothellum, Bis), .loile Zelle n,us einer kernlosen polygonalen I'Iatle und einer kernhaUIgen Protoplasmascliicht gebildet. Die letztere Itci a. a retrabirt. Nach M�iffi. i s(is\.

zwar auf der unteren Seite der Zelle angeheftet. ' Den Kitt bildet eine gr�ssere oder geringere Menge von fein�k�rnigem Protoplasma. Die scheinbar so einfache Zelle besteht somit aus zwei Theilen : einer homogenen , gias-hellen und polygonalen Platte und einem keruhaltigen Pro�

toplasma. Die Quantit�t des letzteren ist meist so gering, dass sie eben hinreicht, den Kern in seiner Lage unter dem Mittclpunct der Platte zu befestigen, sie kann aber auch so bedeutend sein, dass das Protoplasma eine conti-nuirliohe Schicht bildet, welche der homogenen Platte congruent ist. In solchen F�llen haben die Zellen, von der Fl�che betrachtet, ein feink�rniges Ansehen. Man achte aber genau auf die Stellen, an welchen benachbarte Zellen an einander stossen ; hier kommt es n�mlich gar nicht selten vor, dass sich die Protoplasmen ein wenig von einander zur�ckziehen, und dann entstehen runde, helle L�cken in der k�rnigen Schicht, �ber welche die homogene Lamelle ununterbrochen hinweggeht Fig. 96. a), Diese Duplicit�t in dem Bau der Epithelien erkl�rt sieh am einfachsten aus der Bedeutung der ser�sen S�cke als Binnenr�uine des Bindegewebes. Die Epithelzellen der ser�sen S�cke sind nicht Epithelzellen im gew�hnlichen Sinne, sie vereinigen nicht

1) Dieses gilt ohne Einschr�nkung nur von erwachsenen GeschSpfen, Bet Embryonen ist die homogene Platte, von welcher liier die Keile, Ist, liberhaupl noch nicht /ur Bntwlckelang gekomnien, und die grossen protoplastnareichen, oft in lebliai'ter Thellong begriffenen zuk�nftigen Endothelraquo; zollen liegen der btndegeweblgen Oberfl�che nackt auf,

a. Entz�ndung!nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;215

eine selbst�mlige abgeaoblosseueFoi'tll mit einer cbeuso selbst�ndigon, abgcsclilos�ciien Function, wie etwa die Epitbelleu der Selileimh�nte. Die Kpithelzelle eines ser�sen Sackes ist wesentlich Knclothel/elle. Sie entsteht dadurch, dass das Protoplasma einer weichen Bindegewebszelle theilweis erh�rtet und dadurch die homogene Platte bildet, w�hrend der liest des Protoplasma und der Kern unver�ndert bleiben. Dieser Protoplasraarost aber geh�rt ebensowohl zu der homogenen Platte als zu der Inter-celhilarsubstanz des anstosseuden Bindegewebes, er ist der Lebunslieerd f�r beide. Die eigeuth�mliche Structur dos Netzes giebt uns eine vortreffliche Gelegenheit, uns von dieser doppelten Bedeutung der ser�sen Epithelien zu �berzeugen. Das ausge�bildete Omentun) ist bekanntlich auch in seiner l'eiueren Textur ein Netzwerk, dessen Balken und Biilkehen aus welligen Bindegewebsfasern gebildet sind. Nur die gr�sseren Balken f�hren in ihrer Axe Blutgef�sse. Die kleineren und kleinsten sind lediglich drehrundo B�ndel von Bindegowebsfibrillen, welche nicht nur keine Blutgef�sse, son�dern auch keine Zellen in ihrem Innern enthalten. Wo sind, fragen wir, die Zellen dieser Bindesubstanz? Entweder m�ssen wir zugeben, dass hier eine Bindesubstanz ohne Zellen vorhanden ist, oder wir m�ssen annehmen, dass die Kerne der auflagern�den Epithelzellcn zugleich als Biudegewebszellen fungiren. Letzteres ist unzweifel�haft die richtigere Auffassung. Denu wenn wir, etwa mit H�lfe diluirter Essigs�ure und einer massigen mccliauischeu Insultation, die Epithelschicht abl�sen, so begegnet es sehr gew�hnlich, dass die kernhaltigen Protoplasmakl�mpchen auf dem Binde�gewebe haften bleiben und die kernlosen Platten sich allein abheben. Dasselbe ge�schieht, wie wir demn�chst sehen werden. Im Anbeginn acuter Entz�ndungen; �ber�haupt nehmen auch andere Neubildungen von diesen Zellen ihren Ausgang, so dass die pathologische Histologie der ser�sen H�ute ein fortlaufender Beweis daf�r ist, dass die Epithelzellen der ser�sen H�ute zugleich die �ussersten Bindegewebszellen sind. ' Von dem Bindegewebsstratum der ser�sen H�ute ist nur zu bemerken, dass dasselbe fast �berall ausserordentlieh d�nn ist, und dass es, namentlich in den visce-ralen Platten derjenigen Organe, welche bedeutenderen Volumsschwankungcn unter�worfen sind, reiche Netze von feineu elastischen Fasern enth�lt. Dem Anatomen sind diese elastischen Fasern wegen der Orientirung �ber den Bereich und die Grenzen der ser�sen Haut auf Querschnitten sehr willkommen.

a. Kiit/niidimg.

sect; ''4J). Wir wollen uns zun�chst mit den anatomischen Ver�nderungen besch�f�tigen , welche ein Entz�ndungsreiz an der Oberfl�che der ser�sen Haut hervorruft. ²

Ich kann hier nur im Vorbeigehen auf die grosse Mannigfaltigkeit der Kn tz�n du ngs-reize hinweisen, welche je nach ihrer Intensit�t und Qualit�t den verschiedenen Ablauf des

1) Neuerdings haben Klein und Scrndsrson (Centralblatt, IST'i, Nr.'2�4) Angaben �ber die Textur der ser�sen K�ute gemacht, welche die liier entwickelten Ansichten be�titigen und uiilier ausf�llten. .Sie fanden in den starken, blntgefassl�lu-enden IS'etzbalken auch Lymphgef��Se und demonstrirten eine histologisehe t'ontinuit�t zwischen den Lyniphendothelien, den Uindegewebs-k�rperchen und dem ser�sen Epithel, Die kleineren kernlosen Zwickelst�cke, welche im Sllber-mosalk der Kudothelien bekanntlich h�ullg vorkommen, werden von diesen Autoron als Forts�tze der darunter liegenden Bindegewebszellen angesehen.

'1) ich werde mich bei der folgenden Darstellung in vielen i'uneten an die vortrefflichen, unter meinen Augen im �oiiner pathologischen Institute angestellten Untersuchungen des Dr. .1/�nc/i aus (Saratow halten, von welchem auch die mit AfcA, bezeichneten Figuren herr�hren.

216

ill. Anomalien dei Bor�ten H�ute.

EnUAndungBpt'OOeBses bedingen. Die meisten von ihnen sind ehemischer Art, um einfnclisten der Fall, dass un irgend einer Stelle ein Erguss von heterugener Fl�ssigkeit in die ser�se H�hle stiitt�ndet: Perforation des Magens oder Darmes, der Gallenblase , Kr�ft'nung eines Abscesses oder Hrandheerdes, AusHuss von krankhaften Secreten des Uterus und der Tuben in die Bauohh�hle U. s. w. Weniger klar ist die Aetiologie der Peritonitis, Pleuritis und Pericarditis bei Infectionskrankhciten und bei Hheumatiamus. Wir m�ssen uns hier daran erinnern, dass die ser�sen H�hlen lediglich als Uinnenr�ume des Hindegewebes aufzufassen sind. An allen Mischungsver�nderungen der �lutfl�ssigkeit nimmt daher der LlqUOI der se�r�sen Hohlen Antheil. Seit r. Reoklinffhauatn an dem ser�sen Ueberzuge des Diaphragmas

resorbirende Stigmata lymphatischer Oefasse

gefunden hat, d�rfen wir sogar zu der An�schauung fortschreiten, dass die Fl�ssigkeil im Innern einer ser�sen H�hle einer gewissen Erneuerung, einem Wechsel unterworfen ist. Um so schneller wird sich ein reizender K�rper des Liquor sanguinis auch in der ser�sen H�hle einfinden. Hier aber tritt �hnlich wie un den Gelenken und am Endocardium zu dem � sagen wir fennentativen � Heize von Seiten des inticirenden K�rpers noch ein zweites unter�st�tzendes Moment hinzu: die Verschiebung der gegen�berliegenden Platten des ser�sen Sackes an einander. Verm�ge dieser Verschie�bung reibt die eine Platte den infecti�sen K�r�per der anderen geradezu ein, und ich nehme keinen Anstand, hierin ein unterst�tzendes Mo�ment f�r die Entwickelung der Entz�ndung zu erblicken.

Auch f�r die V e r b r e i t u ng 1 o c a 1 e r Entz�ndungsreize �ber die ganze se�r�se Oberflaehe ist die physiologische Lagenver�nderung der Eingeweide und die da�durch bedingte Verschiebung der gegen�ber�liegenden Bl�tter des ser�sen Sackes von h�ch�stem Interesse, wie liier noch in K�rze darge-

than werden soll.

Fig.97. Schomamp;tisohor Durohsolinitf durch die linkt

Thuraxh�ll'te, hei tiefster Inspiration. A. Lunge.

/(. Brnstwand. A. Herz. laquo;#9632;. Wirbelhiiirte. m. Media

stinum.

Wegen der gr�sseren Einfachheil und �ebersiohtliohkeit der Verh�ltnisse wollen wir unser Augenmerk zun�chst einmal auf die 15e-

r i 1 1

wegung der Lungen beim Athmen und die Ver�schiebung richten, welche die Pleura pulm�nalis an der Pleura parietalis erfahrt. W�hrend der Inspiration vergr�ssert sich die Lunge in allen ihren Durchmessern, verkleinert sich w�hrend der Kxspiration. Gv�sse und Gestalt des respectiven Thoraxraumes ist zu jeder Zeit der Grosse und Gestalt der #9632;Lungen congruent; sie richtet sich nach ihr; wie aber verhalten sich dabei die PleurenV W�hrend die Pleura pulmonalis die Ausdehnung und Zusammen�ziehung der Lunge mitmacht, bewirkt die Pleura parietalis die bei der Exspiration erforder�liche Fl�chenverkleinerung mit den Thoraxwandungen selbst durch Zusammenlegung un den R�ndern. So kommt es, dass sich die beiden Pleuren nur im Momente der tiefsten Inspira�tion mit ihrer ganzen Oberfl�che ber�hren Fig. 97). Beginnt die Exspiration, so weicht der Rand der Lunge (raquo;�) und mit ihm die extremsten Puncte der Pleura pulmonalis aus dem Falze der Pleura parietalis und gleitet an ihren sofort zusammenfallenden Fl�chen so lange r�ckw�rts, bis eine neue Inspiration anhebt (Fig. !�gt;;. Wie der fteie Rand der Lunge, so

u. EnUQndungi

217

wird jeder andere PuUOt ihrer Oberfl�che nach Massgabe seiner Entfernung von der ruhen�den Spitze einerseits und dem ebenfalls ruhenden hinteren H�nde andererseits bei der Inspi�ration um ein gewisses St�ck nach vorn und abw�rts, bei der Exspiration um dasselbe St�ck nach hinten und aufw�rts geschoben. Gesetzt nun, eine beliebige Stelle der Pleura pulmo-nalis [a, ist von jener reizenden Fl�ssigkeit benetzt, so wird diese Stelle mit der beginnenden Inspiration vorgeschoben und benetzt ihrerseits eine noch intacte Partie der gegen�berliegen�den Pleura parlotalis [laquo;�), An dieser inficirt sich bei der nachfolgenden Exspiration im Zu�r�ckgehen eine Partie der Lungenpleura , welche vor der prim�r afticirten Stelle liegt (a /gt;;. Liegt sie vor der prim�r afticirten Stelle, so wird sie bei der Inspiration noch weiter hinaus geschoben als diese, inficirt demnach eine wei�

tere Partie der noch freien Parietalpleura (� y! � kurz bei jedem neuen Athemzuge wird eine neue Zone sowohl der Parietal- als auch der Pulmonalpleura inficirt. Die Verbreitung des Reizes auf diesem AVege erfolgt aber in den verschiedenen Regionen des Pleumsackes mit verschiedener Geschwindigkeit. Fast Null ist letztere in der N�he der Spitze und des hinteren Randes und w�chst mit der Entfernung von diesen Puncten . so dass sie nach den freien K�ndern zu am gr�ssten ist.

Etwas anders gestalten sich die besproche�nen Verh�ltnisse bei der peristal tischen Be�wegung des Darmes. In dem Momente, wo ein Segment des Darmes in eine von oben nach unten fortlaufende Contraction der Quermiiscn-latur eingehl, bildet es mit dem benachbarten sich wiederum ausdehnenden Darmabschnitt eine ringf�rmige schiefe Ebene; auf dieser wird der in der Bauchh�hle herrschende Druck in zwei Componenten zerlegt, deren eine �senk�recht auf die Axe des Darmes gerichtet � das Darmst�ck coinprlmirt. w�hrend die andere

dasselbe in der Richtung der Axe , aber gegen die Richtung der Contractionswelle fortbe�

Fig. 98, Deagleiolien bei vollendeter Exspiration. Bezelohnungen wie vm-her. a. fi, y .siehe im Text.

wegt. Als unterst�tzendes Moment wirkt bei

dieser Fortbewegung der R�okstOSS, welchen der Darm beim Abw�rtsdr�cken dorC'ontenta erf�hrt.�Jene wird, � da dieKadixmesenterii als l'unctum fixum zu betrachten ist, unser Segment mit desto mehreren Puncten des Bauch�fells in Ber�hrung zu bringen im Stande sein, sie wird desto mehr zur Verbreitung eines lo-calen pathologischen Reizes beitragen k�nnen, je l�nger das Mesenterium des Segmentes ist. Aus diesen Betrachtungen, welche ich nicht weiter ausf�hren will, weil sie mehr der pathologischen Physiologie als der pathologischen Anatomie angeh�ren, erkl�rt es sich, dass eine Perforation des sehr beweglichen D�nndarms viel gef�hrlicher ist als eine Perforation des befestigten Processus vermiformis, eine Perforation des Magens gef�hrlicher an der vor�deren Fl�che und an der grossen Curvatur, als an der hinteren Fl�che und der kleinen Curvatur, dass eine Pleuritis, welche an der Spitze der Lunge entsteht, circumscript bleibt, w�hrend eine Pleuritis des freien Bandes die urspr�nglichen Grenzen alsbald �berschreitet, und dergl. mehr.

Man scheitlet die Entz�ndungen der ser�sen H�ute einerseits in acute und chro-uische. andererseits in adli�sive, eiterige, auch wohl inclurative Formen. Thats�chlioh

218

111. Anomalion der ser�sen H�ute.

finden die mannigfaohsteu Ueberg�nge statt, ich zielie daUer eine gemisclite, aber praktische Elintbellung vor.

sect;'.J�O. Die frische Entzuiuhnig. Das Epltheiiaistratum ist selbstverst�nd�lich Jedem von der Obeitl�che her einwirkenden Ent/.�ndungsreiz zun�chst ausgesetzt. Wir finden daher unter den Entz�ndungsorschciimngen �berall in erster Linie Ver��nderungen am Epithelium. Diese Gemeinschaft mit einer gleichzeitig auftretenden Aussohwitznng aus den llbevfttllten Blutgef�ssen bildet daher das erste Stadium jeder aeut einsetzenden Entz�ndung und die anatomische Grundlage dessen, was man kurz�weg als eine frische Pleuritis, Pericarditis oder Peritonitis zu bezeichnen pflegt.

injtdiuuiatio i'eceiifi tun. serosai'utn. Die ser�se Haut istger�thet; man kaint mit blassem Auge die st�rkere Injection der subserfisen Qef�ssst�mmohen oonstet-tiren, Dans auch in der Sei'osa selbst die Capillargef�sse mit Blut �berf�llt und aus�gedehnt sind, und das* in Folge dessen die l'urenc/n/minseln etwas kleiner erscheinen als iKinnal, gewahrt wem an jedem ahgeliisten Fetzen, den man raquo;dt Jodserum bei schwacher Vergr�sserung unter das Mikroskop bringt. Zugleich ist die Ober�tlche weniger glatt und gl�nwul, das macht, das Epithelium fehlt und die F^nigratlon farbloser Blutk�rper-chen hiut bereits begonnen, Jfan In merkt in massiger Menge eine bktssrothe, weiche, elastische Substanz, welche bald membranartig einem 2'hell der Oberfl�che linker aufliegt, bald faden- und bandartig -wischen den gegen�berliegenden Platten des ser�sen Sackes aus-gisjmnnt ist oder dieselben mit einander verkittet, l)as letztere geschieht namentlich du, wo zwei serdse Oberjtachen ohne erhebliche Verschiebung an einander liif/en . so zwischen den benachbarten Lappen eines Luni/t nj/�ge/s, zwischen Leber und ZwercltJ'ell. Milz und Magen. Ist eine c/r�ssere Quantit�t freier Fl�ssigkeit vorhanden . wie in der Fege/ hei frischer Pleuritis, so p�egt ein Theil der raquo;frischen ent-JtmUichcn Verhiebungsmasselaquo; in fetzigen Flocken darinnen zu schwimmen.

Nehmen wir von dieser Substanz und untersuchen dieselbe bei starker Vergr�s-serung, so finden wir^einerseits grosso Massen von Zellen und Zellkernen, anderer�seits ein lockeres feinfadiges Gespinnst, welches sich bei der chemischen Untersuchung als ein geronnener Eiweissk�rper ausweist.

a. In Fig. 99 habe ich eine gr�ssere Auswahl der verschiedenen Zelleni'onnen

wiedergegeben

welche sich am ersten Tage einer k�nstlichen durch Jodinjection er-

zeugten Pleuritis in der

... tft

S) *? ^

frischen, entz�ndlichen Verklebnngsmasse, so wie frei im Exsudate befinden. Wir sehen da freie Kerne mit einem und mehreren

Kernk�rperchen. Kerne

Zellen und Kerne aus dir Irischen entzUndUehen Verklebungs-a. Abl�sung derselben von den homogenen Platten tier KpUhellen. ¹ sog. M'h.

in Theilung bis zum Zer�fall in kleine Kiigelchen,

runde Zellen mit grossem Kern und sehr wenig Protoplasma, dieselben in Theilung, Zeilen mit viel Protoplasma und getheiltem Kern. Ich will nicht behaupten, dass alle diese Gebilde vom Epi�thelium abstammten, die grosso Mehrzahl derselben ist wahrscheinlich in der von Cohnheim geschilderten Weise sect; 70) aus den Gef�ssen ausgewandert, aber ich nuiss dabei beharren, dass wenigstens ein Theil derselben epithelialen Ursprunges ist.

Entz�ndung.

219

Die Zellenmosaik Fig. ⁽J(J hat sich gel�st; die Koino habon statt ihrer urspr�ug-lielien abgefiacliten Form die kugelige aiigeiiommen und habon sich von der hom�genen Platte abgel�st. Ich kann positive Befunde, wie den in Fig. 99. a wiedergogebenen, nicht ohne Weiteres ignoriren. Noch ist in diesen Zellen die Verbindung des Kernes, resp. Protoplasmas mit der homogenen Platte nicht vollst�ndig aufgehoben, aber der Moment der Trennung steht augenscheinlich sehr nahe bevor; an der einen Zelle hat sich das Pl�ttchen bereits nach der entgegengesetzten Seite umgeschlagen , an einer zweiten wird der Kern nur noch durch ein d�nnes Protoplasmaf�dchon festgehalten, eine dritte zeigt uns die gleichzeitige Vermehrung der Kerne durch Theilung. '

b. Der geronnene Eiweisskorper, welchen wir neben den Zellen und Kernen der frischen entz�ndlichen Verklebungsmasse antreffen , hat mit dem Epithelium Nichts zu thun. Er ist vielmehr ein wesentlicher Pestandtheil des entz�ndlichen Exsudates. Der bedeutende Seiteudruck, unter welchem das Blut in den hyper�mischen Gef�ssen der Serosa steht, hat den Austritt der Blutfl�ssigkeit zur Folge. Bei jeder k�nstlich erzeugten Hyper�mie, sei es eine Heizungs- oder Stauungshyper�raie, kann man sich von der grossen Leichtigkeit �berzeugen, mit welcher diese Ausschwitzung zu Staude kommt und von Statten geht. Das Exsudat enth�lt in chemischer Beziehung' dieselben K�rper, welche dem Blutliquor eigenth�mlieh sind, wenn auch niemals in derselben procentischen Zusammensetzung. Sehr wechselnd ist namentlich der Fiweissgehalt. welcher bald �ber, bald unter demjenigen des Blutliquors gefunden wird. Die patho�logische Histologie richtet ihr Augenmerk ausschliesslich auf den in Rede stehenden, alsbald fest werdenden Theil des Exsudates, den man kurzweg als Exsudatfaser -stoff bezeichnet. DieserBe-

zeiehming liegt die Vorstel�lung zu Grunde, dass mit dem Blutliquor auch der Blut�faserstoff zur Oberfl�che der ser�sen Membran vordringe und, hier angekommen, sich in fester Form ausscheide. Ist diese Vorstellung richtig ? Virchm hat die Ansicht auf�gestellt , dass der Fxsudat-faserstoff, wie der Faserstoff �berhaupt, ein Product der Gewebsth�tigkeit sei und an Ort und Stelle , also hier im

Pareuchy m der ser�sen Mem�bran, erst erzeugt werde.

Flg. 100, Entz�nde

;raquo; peritoiN itch, i

ulis. Hypovilmie und Bxsudatton.

Dem kann ich jedoch nicht

beistimmen. Wenn man die Oberfl�che der entz�ndeten Membran bei spiegelndem

Lichte betrachtet, so bemerkt ein scharfes Auge hier und da dichtstehende kleine

1 ) Klein und Sandtrmn hoben hervor, ilass namentlich die Stellen durch endotlielinle Wuche�rung sich auszeichnen, an Welchen die [.ymphpef�sse der Iserosa ruism�nden (Stomata), liier sahen sie das Mudothel in I'orm von Knospen und Zapfen �ber die Oherll�ehe liiuauswachsen , eine Er�scheinung, welche mir bisher nur bei chronischer Entz�ndung und bei allerhand Neubildungen a-if-gestossen Ist, wie weiter unten ersichtlich werden wird 1*5 3)9).

220

III. Anumalien dur ser�sen lliiute

piiiR'tfonuige Ei'lmbenhciton, kleinste Kii�ptchon von durclischeineuder Bescliaft'en-heit. Zieht man sorgf�ltig- die Seroaa ab und betrachtet sie bei schwacher Ver-' griisseruug (Fig. 100), so erkennt man sofort, dass der Sitz dieser Kn�pfchen tiberall durch den Verlauf der lilutgefiisse bestimmt wird. Sie erscheinen jetzt als rundliche Klumpen einer formlosen, homogenen Substanz, welche an zahlreichen l'uncten auraquo; den Capillaren und Uebergangsgofassen direct hervorgequollen zu sein scheinen . wie das Harz am Tannenbaum. Ich halte dieses Bild f�r sehr bedeutungsvoll. Ich glaube, dass es uns die Quelle des Exsudatfibrins unmittelbar zur Anschauung bringt. Das Exsudatfibriu ist in der That Blutfibrin. '

Die mikroskopischen Formen, in welchen das Fibrin erstarrt,, sind nicht immer die bekannten, feinen, verfdzten F�den der throrabotischen Gerinnungen, sondern h�ulig eine weniger zerkl�ftete, aus breiten, welligen Fasern gebildete Masse, welche sich von dem areol�ren Bindegewebe durch die planlose Zusammenf�gung der Fasern unterscheidet. Im Allgemeinen ist es ebenso leicht, das Fibrin an seinem irregul�ren Exterieur von jedem anderen Bestandtheil des Exsudates zu unterscheiden , als es schwer ist, eine Beschreibung dieses abweichenden Anblickes zu geben. Es ist eben weder ein Krystall, noch eine Zelle , noch eine Faser, es ist ein Gerinnsel. so dass ich mich mit einem Hinweis auf die Figuren 100 und 101 begn�gen will.

$ 251. D i e a d h a e si v e E n t z � n du u g. Die Ausg�nge in Organisation einer�seits und Eiterung andererseits, welche dem Hntz�ndungsprocess �berhaupt eigeu-th�mlich siud (sect;sect;s;) � 80), kehren bei der Fntz�ndiing der ser�sen H�ute wieder. Sie gew�hren hier aber ein doppeltes Interesse, weil sie durch die Figeuth�ralichkeit der gegebenen anatomischen Grundlage modificirt werden und daher nur das wirklich Wesentliche mit jenen Paradigmen gemein haben, Vorl�uiig nur dies. Wir haben

es mit zwei einander gegen�berstehen-

den biudegewebigen �berli�chen zu thun, Pruduciren diese Oberfl�chen ein gleichartiges und zur Organisation geeignetes Material, so wird sehr leicht eine innige Verschmelzung dieses Mate�rials eintreten k�nnen , ja es w�re zu verwundern, wenn eine solche Ver�schmelzung nicht hie und da eintr�te. Somit ist es ein sehr gew�hnliches End�

resultat der Organisation, dass mehr

Pig, 101, AAUftcslvo Entz�ndung, Plonrn dlapbmgmalicti

laquo;, Anstossondo Musculatut quot;ii's Dlftphragmos. 6. Subsorofla

o. Sovosa. lt;/. Orenzo dor Serosa uno dos �xfludatos,

(', Exsudat, 'lion, Mfh.

oder weniger ausgebreitete Verbin�clungen der gegen�berliegenden Ober-flachen durch bindegewobige Br�cken

eintreten. Wir nennen diese Bindege-websbr�cken raquo;Adhaesionenlaquo;, und diejenigen Fntz�ndungeu, welche von vornherein mit Organisation der entz�ndlichen X e u b i 1 d u n g einhergeheu. raquo;a d li a e -sive Fintz�ndungenlaquo;.

1} Bell�uflg sei hier bemerkt, dass diese Kibringeriimsol keine (arblosen Blntk�rperchen ent�halten, und class es mir bis jetzt niclit gelungen ist, bei frischen Entz�ndungen der Warmbl�ter so pr�gnante liilder f�r die Auswandernng der t'arblusen Blutk�rperchen �lt bekommen, wie beim Frosch. Anders ist es, sobald die Entz�ndung einige Tage gedauert hat.

[Snt�Ondungi

221

sect; 9�9i Die histologischen Prooesse dev adhaeslven Kntziinduug

gestalten sich verschieden, je naclulem die eiitzUndcton Bl�tter eines ser�sen Sackes von vornherein durch eine gr�sscre Menge freier Fl�ssigkeit von einander getrennt werden oder nicht. Tritt die Tren�nung nicht ein, hleiben die Bl�tter in fortw�hrender inniger Ucriihrung mit einander, so gen�gt in der Kegel schon die frische entz�nd�liche Verkl ebnugsmasse, u in aus eigenen Mit t ein Binde�gewebe . resp. Ad haesi onen zu erzeugen. Diese Thatsache konnte einigennassen r�thselhaft erscheinen, so lange man in dieser Substanz nichts Anderes sah als Fibrin, welches als zellenloses Ex�sudat der Organisation un-

f�llig erachtet werden rausste. Wir wissen Jetzt, dass das Fibrin nur den einen Thoil der entz�nd-lielien Verklebungsinasse ausmacht. Das Fibrin bil�det ein schwammiges Ge�r�st Fig. 101), in dessen

zahlreichen Poren die ju�gendlichen, vielleicht noch durch Tlicilung vermehrten

Fig, 103. Qefassbildung und Er�ffnung dor Blutbalin.

Kin Strang vers�hmolEen�r Zellonp'rotoplasnion als Anlaquo;

lagebildung. Die Blutk�rperohon sind zumThell schon

mit iji das Protoplasma vorgedrungen. ' son.

Zellen vorhanden sind Fig. 101. laquo;). Diese jungen Zellen liegen nicht so dicht, dass man die Ansf�llnngsmasse des Fibringeb�lkes geradezu Keimgewebe nennen konnte, vielmehr h�lt

eine gewisse Quantit�t von homogener, heller Intorcellularsubstanz die Zellen in solchen

Zwischenr�umen von

einander , wie man sie

etwa beim Schleim-Gewebe findet; daran kann nicht gezweifelt werden. dass diese Substanz unmittelbar in l�ndegewebe �ber�

geht, dass sich in ihr Miul durch sie Gcf�sse bilden, mit einem

Plg, 104. Pfleudoiuombran zwisclion zwo! Lungonlappoti] beidur-Beits lAlt einem Ocfiissni'f/. diirollKOgon. */. SeroSA. '', Lnntro. '?. Das oine Gcfiissnct/. tier Pseudomombran. d. Oeringo Zahl zuf�hrender und abf�hrender Gef�fisst�mmchen. 'hoo. Hfch,

Worte, dass sie die

physiologische Dignit�t des Keimgewebcs besitzt. So sehen wir denn, wie die upsprtlnglioh runden Zellen spindelf�rmig werden. die Ans-

5%.

laufet' ber�liren sich, versclim(dzen mit einander, und kaum ist auf diese Weise auch �usserlich eine griissere Aehnlichkeit mit den bekannten

Flg. 102, Oef�ssblldung In eincr� Tage alten plourittscben Vorklobungasoliicliti Enorm langer kcrnlmltlger Pvotoplasmnfaden als An�lagebildung, bei raquo;das STuttergoflijs. ' #9632;��,. Mr/,.

222

III. Aii�malieu clur ser�sen H�ute.

bindegewebigen Texturen, nauientlicli dem cntz�iuilicliou Spindclzellengewebe (sect;85), licrgestellt, als auch schon der zweite Aet der Organisation, die Gefassbildung. ihren Anfang nimmt. Kirgeuds hat man eine bessere (ielegenheit, das histologisehe Ge-schehen der secuud�ren und terti�ren Getas^neubilduug kennen zu lernen, als hier.

Die Pr�parate (Fig. 102 und 103; sind einer Pseudomembrau entnommen, welche am f�nften Tage einer k�nstlich durch Jodin jectioiD erzeugten Pleuritis die gegenttberliegenden Lappen einer rechten Hiuidoluuge verklebte, und erl�utern in vollkorainen unzweideutiger Weise das Werden der Uef�sse. die Anlage derselben in Form von kenihaltigen Protoplasinaf�den. welche vomMuttergef�sse aus hohl werden, ganz wie ich es bei einer fr�heren Gelegenheit beschrieben habe , vorher aber schon einzelne eingedrungene Blutk�rperchen enthalten k�nnen. Fig. 104 und 105 be�lehren uns dar�ber, dass diese Gef�ssbildung zun�chst in der Fl�che um sicli greift. Nur an wenigen Stellen (bei d. d Fig. 10 1 dringen die zu- und abfahrenden Mutter-gef�sse aus der Serosa empor, w�hrend an abgel�sten und von der Fl�che betrachteten Fetzen der Membran das zierlichste Gef�ssnetz zum Vorschein kommt Fig. 105).

Bei der prim�ren Adhaesion. deren Znstandekommen wir betrachten . bildet zu�n�chst Jede Serosa ihr eigenes Gef�ssnetz. auf unserem Querschnitt (Fig. 104; sehen

wir dalier in einer und derselben Pseudoinoin-: ~_!L_D.__�._lt;,__�s.g-i.�gt;raquo;j. bran zwei Gef�ssnetze. welche durch eine

S-:.,-.;

Schicht noch nicht vascularisirten Gewebes ge�trennt sind. Dies �ndert sich jedoch sp�ter. Wenn n�mlich die Verschmelzung der beider�seitigen Obertl�chenproductionen nicht weiter gest�rt wird, so wird allm�hlich auch der mittlere Theil des Bindegewebes vasoularisirt. und schliesslich treten die beiderseitigen Gef�ssnetze durch �beraus zahlreiche Anastomosen in un�mittelbare Verbindung.

Somit hat sich , ohne dass das exsudirte

105. Oof�sse einer 7tii linui. l|i₀i),

gigen l'seinliimom-Mch.

Fibrin dabei irgendwie th�tig aufgetreten w�re und ohne dass bis dahin das subepitheliale

Bindegewebe in einen erheblichen Wucherung�-process eingetreten w�re , eine zwar d�nne , fjiber sehr gef�ssreicho Bindegewebslage zwischen den ser�sen Platten gebildet. Wir k�nnen dieselbe anfassen und beiderseits von ihrer Unterlage, der Serosa, abziehen. Dabei erinnert uns die Leichtigkeit, mit welcher sich dies bewerkstelligen l�sst, unwillk�rlich an die Leichtigkeit, mit welcher sich die Epidermis gelegentlich von der Otttis abzielten l�sst, und gemahnt uns eindringlich, dass bisher die schwachen und wenig zahlreichen zu-und abf�hren�den Gef�ssst�mmchen die einzigen wirklichen Verbinduiigsbr�ckeu zwischen Serosa und Pseudomembran sind. Sp�ter �ndert sich das. Die A'erbindung zwischen Serosa und Pseudomembran wird fester und schliesslich so fest, dass an ein Abschaben oder Abhoben gar nicht mehr zu denken ist und die Pseudomembran als eine sohl' innige, vollkommen unl�sbare Verkittung der gegen�berstellenden Oberfl�che erscheint. Die Adhaesion ist fertig. Die prim�ren Adhacsionen der ser�sen H�ute kommen nur da vor, wo das langsame lleranriickon eines Futz�ndungs-, Eiterungs-oder Neubil-dungsprocesses von innen her an eine ser�se Oberfl�che einen ebenso langsam wach�senden localen Entz�ndimgsrciz setzt.

n. Entz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 223

Adhaesione* prlmai'iae Pleurae. Am rtgelm�isigstm verursachen

.si/fipleiintk Enh�ndltngsheerde prini'iri' Ad/iuvsioncti. Bei der LuHgen.scIiUDithiirht be�zeichnet die Ausdehnung der Sjti/zonnl/itiesitin -iemlic/i genau diejenige der v�lligen oder nti/iezu v�lligen Iixftltration der Lunge. Die Spitxenadhaesion ist anf�nglich leieht raquo;u sprengen. Es entsteht ein knisterndes (ler�usch, wenn man mit deraquo; Fingerspitzen alle die feinen Fasern and Blutgejusse sprengt, nelchc sich hin�ber- und her�herspannen. Spater � wenraquo; die Obliteration der Lungeraquo;hlutha/in rollstiindig obliterirt and gest�rt ist und die l'leurutjefasse mehr und mehr von dem lAingenhlat aufnehmen und in die Intercostttlveneti ableiteraquo; m�ssen, entsteht unter dem Finfluss dieser colhderalen llgperiimie eine sehr feste und gif�ssreiche Schwiele,

Adhaesioiies primai'iae PeritOltaei. Besonders wichtig sind die�jenigen prim�ren Verhlebungen der beiden Peritoniiulblatler. welche sieh gegen�ber per-forirenden GescJnciiren der Magen- und Darmschleinihaut entwickeln. Auch hier ist die Hyper�mie der Sernsa risceralis raquo;um guten T/teil eine colluteralc. du innen zahl�reiche lilutgefasse eingegangen sind. Auch hier ist das Exsudat lungere Zeit ein ver-h�ltnissm�ssig leicht zu sprengender Kitt, und zwischen Magen und Leber scheint uherhaiipt selten eine gnissere Festigkeit der Vcrklehmig einzutreten. An anderen Stellen dagegen wird die Verklebung zuletzt ganz unl�slich und der Darm reinst eher neben der Ad-haesioraquo; als im Bereich derselben ein.

sect; 253. Ungleich complicirteien Formeiittaltuiigen begegnen wir. wie bereits iiugedeutet. dann, wenn die gegen�berliegenden Wandungen ajuer ser�sen H�hle von vornherein durch eine gr�ssere Quantit�t exsudirter Fl�ssigkeit getrennt und in dieser Trennung dauernd erhalten werden. Wenn wir die Adhaesion uicht blos als das Resultat, sondern zugleich als Heilung der Entz�ndung und gewissennassen ids das erstrebte Endziel jeder Oberll�cheuproduction ansehen, welche damit ihren Abschluss gewinnt, so m�ssen wir sagen. dass mit der prim�ren Verklebung die Mittel der ser�sen H�ute noch lange nicht ersch�pft sind. Es giebt hier nicht nur eine prima und seeunda, es giebt auch eine tertia inteutio. Die prima haben wir betrachtet, die seeunda ist analog der Wundheilung per seeundara intentionem die Organisation nach der Eiterung, welche uns weiter unten besch�ftigen soll.

Die tertia intentio ist eine ausschliessliche Eigenth�mlichkeit der ser�sen H�ute; sie ist ein Mittelding zwischen jenen beiden. Nicht Eiter, nicht atmosph�rische Luft drangt sich zwischen die zur gegenseitigen Vereinigung strebenden Oberfl�chen, son�dern eine Fl�ssigkeit, welche zwar ihrer Quantit�t nach abnorm ist, hinsichtlich der Qualit�t aber nicht wesentlich von derjenigen abweicht, welche sich auch normal im Innern der ser�sen H�hle befindet. Dieselbe reizt zwar nicht, aber hindert doch die Vereinigung und giebt Raum zu sehr umf�nglichen Oberfl�chcnproductioneu. Diese letzteren gehen nicht vom Fpitliel , sondern vom bindegewebigen Parcnchym der Sei'OSa aus und haben im Ganzen und Grossen, wie schon Rohitanskg bewiesen hat, den Charakter einer keiingewebigen Auswucherung, einer Granulation. Indessen ich will nicht vorgreifen.

Pleuritis et Pericarditis sero-fibrinosa acuta. Jene bei weitem

h�ufigste Form von Pleiiritis oder Pericarditis, welche, meist aus rheumatischer Ursache entstunden, mit ahandantem ser�s-fibrin�sem Erg�sse einhergeht. F,in starkes schabendes jReibungsger�ttsoh war anfangs �berall, sp�ter nur in den obereraquo; Theilen des ser�sen Sackes zu h�reraquo;, w�hrend der untere durch Fl�ssigkeit erf�llt wurde. Wir konnteraquo; den

�22 J

III. Auomalu'n der soriist'ii H�ute.

(Irad der A)ifiilliiiiy mit (legt;H i'/cssimifcr bfstiiiinnii. Das J^eber IVUf heftig untl fheils diesem, theils den Hemmuiiffen und St�rungen, toeloAe die l/unge oder das Her- In ihren Beivegungen et'fnhren, ist der Palicnl auf der H�he der Krankheit erlogeni. Wir �ffnen den Pieuriesaok den Herzbeutel) und �nden ihn mehr oder minder (/ejn�t mit einer klartn geliliohen Fl�ssigkeit, in welcher weisslio/i gelbe, weiche Fetxen und Fhehu nehieimmen. Eine blasse, gelbweisse quot;der r�thliolw, hald durehseheinende, bald nndiire/t-sichdge, bald oohaerente, elastische, bald br�chige, selbst weich xerreibiiohe Substanz bedeckt die Wandung und grenzt sich von ihr theils durch die genannte Farbe und Cun-sislenx scharf ab, theils l�set sie sich mehr oder weniger leicht Kon ihr ahschalen oder abziehen. Das aussere Ansehen und die ganze Anordnung dieser Substanz erweckt die Vorstellung, als sei hier eine weiche, bildsame Materie zwischen die Blatter des ser�sen Sackes gerathen und ivitre nun durch die Bewegungen der Lunge, hezielicntlich des Her�zens gemodelt worden. Ein '/'heil derselben hat sich nHmlich dahin begehen, wo er die Bewegungen der genannten Fingeweide um wenigsten beeintr�chtigt; er f�llt idle Falten und Winkel, er f�llt den Falz des Pleurasackcs zwischen Zwerchfell und Brustwand, er f�llt den Siilcus des Herzens und den Herzbeutel, wo dieser sich an den grossen Ge-fassen zur�ckschlagt. Wo aber die Siibs/iinz die freie Flache des Herzens oder die Luugenlappen in dicker Luge �berzieht, zeigt die Ober/lache ein eigentli�nilieh netzfiir-miges oder zottiges Wesen, wie es bei dem wiederholten Anlegen und Wiedervoneinander-reissen der seriisen Platten nicht anders zu erwarten ist; wenn man weichen Fensterkiti zwischen zwei Glasplatten bringt und sie dann run einander reiset, erh�lt man genau die�selben Figuren.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;.

Das histologische [nteresse kn�pft sich bei dieser Entziliuluugsfbrm last aus-schliesslich au den festen Tlieil des Exsudates. Dieser verr�tli eine grosse Aelin-liohkeit mit geschlagenem Blutfibrin, und man war von jeher geneigt, diese Substanz einfach f�r exsudirtes Blutfibrin zu nehmen und aus ihm die Adhaesionen hervor�gehen zu lassen. Gegen diese Annahme wurde indessen schon fr�hzeitig Protest ein�gelegt. Namentlich k�mpfte Reinhardt gegen die �rganisationsf�liigkeit des puren Faserstoffs und beschrieb zuerst die Metamorphose desselben zu einer schleimig�fetten, opaken Materie, .welche schliesslich mit Aufl�sung oder Verk�sung, nicht aber mit einer Umwandlung zu Bindegewebe endigt. Aber trotzdem dauerte es lange, bis sich die bereits angedeutete Lehre RoUtansJcy's Bahn brach und durch Buhl ihre gegenw�rtige Fassung erhielt.

Danach haben wir in jener lose auflagernden Exsudatsehicht zwei Lagen zu Unterscheiden. I. Eine obere, w�hrend der Acme der Enfziindung unverh�ltniss-m�ssig dicke Lage, welche in der That aus Faserstoff besteht, und welche die untere �berall zudeckt. Am meisten Paserstoff h�ngt gew�hnlich an den am st�rksten he-wegten Theilen der Organe, z. B. au den freien B�ndern der Lungenlappen, wie ja auch bei der Dofibrination des Blutes die FibriiiHocken an dem schlagenden K�rper (Ilasstab etc, h�ngen bleiben. Das mikroskopische Verhalten des Kxsudatlibrins wurde bereits pag. 221 geschildert. Ls bildet dasselbe grobmaschige Ger�st, wie bei der prim�ren Verklebung, nur ist dasselbe nicht von jener gleichm�ssigen Hohe, sondern sehwankt in dieser Beziehung von '', bis zn (i Linien und dar�ber, 2, Eine Uli tere Lage, welche eine Production von jungem Bindegewebe aus dem Bindegewebe der ser�sen Maut ist. Wir m�ssen wohl annehmen, dass sich schon unmittelbar nach der Bntbl�ssung der Oberfl�che vom Epithelium die entz�ndliehe Neubildung auch im Biudegewebsstratum der Serosa regte: eine namhafte H�he erreicht dieselbe aber erst

a. Knlz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;225

vom dritten bis zum siebenten Tage der Krankheitsdauer. Auf Durchschnitten findet man zahlreiche junge Bindegewebszellen in dem Parencliym der Serosa, Zellen, welche sich nach der Oberfl�che zu dichter zusammendr�ngen und hier zur Absonde�rung gelangen. Jenseits erscheinen sie in eine klare Grundsubstanz eingebettet, mit welcher zusammen sie die in Rede stehende Schicht von Keimgewebe darstellen. Beide � Zellen und Grundsubstanz � sind als eine echte Efflorescenz der ser�sen Haut anzusehen, sie sind das wirklich plastische Exsudat, nicht der Faserstoff, wie einst f�lschlich behauptet wurde.

sect; 254. Ueber die �ussere Form der jungen Bindegewebsefflorescenz l�sst sich nur bemerken, dass dieselbe aus naheliegenden Gr�nden vor der Hand zu keinem selbst�ndigen Abschluss gelangen kann. Aus der Analogie mit dem anderweitigen Auftreten junger Keimgewebsschichteu d�rfen wir zwar annehmen . dass die Form einer kleiuh�ckerigen Membran es ist, welcher auch unsere Efflorescenz zustrebt. Aber einerseits steht die fortw�hrend sich wiederholende mechanische Insultation einer solchen Ausbildung im Wege, andererseits wird dieselbe fast au allen Stellen durch die auflagernde Faserstoftschicht unm�glich gemacht. Das Granulationsgewebe dr�ngt sich daher von unten her in alle Zwischenr�ume des Faserstoffs ein, umw�chst und durchw�chst ihn Schicht f�r Schicht und erhebt sich so ra�dier, als es sonst der Fall gewesen w�re, zu einer bedeutenden Dicke. Aber selbst in dieser innigsten Durchdringung, bei welcher der Faserstoff die Rolle eines st�tzenden Ger�stes spielt, m�ssen wir diesem K�rper doch jede active Betheiliguug an den Gesch�ften der Or�ganisation absprechen.

Der Keimgewebsbildung folgt n�mlich die Vascularisation auf dem Fusse. In kurzer Zeit durchsetzt ein ausserordentlich reiches Capillarnetz die junge Pseudo-membrau. Die neuen Gef�sse zeichneu sich durch ein auft'allend grosses Caliber und, wie dies bei jungen Gcf�ssen so h�ufig ist, durch Zartheit der Wandungen aus. Die zu- und abf�hrenden Gef�sse der Serosa sind dagegen eng und wenig zahlreich. Es resultirt somit eine Einrichtung, �hnlich den Wundernetzen, wo der Blutdruck durch Einschaltung eines breiten Strombettes zwischen ein zu- und abf�hrendes Gef�ss ent�sprechenderweise gesteigert wird. Der gleiche Erfolg ist auch in unserem Falle zu erwarten, und dass in der That das Blut in den neugebildeten Gof�ssen unter einem ungleich h�heren Druck steht, als in den Gef�ssen der Serosa, beweisen die zahl�reichen Extravasationen, welche jetzt theils im Innern der Pseudomcmbran, theils an der Oberfl�che derselben erfolgen, und welche jener ein rothsprenklichtes Ansehen, der freien Fl�ssigkeit aber eine rothe Farbe geben. Die Vascularisation der Pseudo�mcmbran f�hrt also in erster Linie zu einer f�r den Gesammtverlauf des Falles sehr bedenklichen Einrichtung, einer Einrichtung, welche nicht allein f�r die Fortdauer des exsudativen Processes m�glichst g�nstige Chancen bietet, sondern auch durch reichliche Zufuhr von Ern�hrungsmaterial die produetiven Processe in der Pseudo-membran im h�chsten Grade beg�nstigt. Es tritt also auch die Gefahr einer zu reichlichen Zellenbildung, die Gefahr der Eiterung gerade in diesem Moment an den Patienten heran. Der Arzt bemerkt die ung�nstige Wendung : er sagt: die Krank�heit verschleppt sich, die Resorption des Exsudates ger�th ins Stocken u. dergl.

sect; 255. Indessen soll uns diese Gefahr der Vereiterung erst weiter unten be�sch�ftigen. Betrachten wir zun�chst den Verlauf der Entz�ndung. wenn sie ihrem �lnclfl olfioh , I.cbrh. d.patb. Gewebelehrd u. Anamp;iomlo. 5. Aufl.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ].quot;)

22(i

111. Anomalien der ser�sen H�ute.

ursprUngUobei)) adhaeslveo Charakter bis zuletzt treu bleibt. Wir k�nnen uns billig

fragen, wie es denn unter den geschilderten Umst�nden m�glich sei, dass die Exsu�dation �berhaupt jemals zum Stillstand kommt. Der Grund liegt einmal in der Um�wandlung der jungen keimgewebigen Answucherung in faseriges Bindegewebe. Die Umwandlung ist, wie wir in sect; 85 n�her ausf�hrten, stets mit einer gewissen Schrumpfung verbunden, und diese wiederum f�hrt zur Obliteration der grossen Mehr�zahl der neugebildelen Gef�sse, so dass insbesondere der Gef�ssreichthnra der voll�endeten Adhaerenzen nur einen sehr kleinen Hruehtheil des urspr�nglichen Gef�ss-netzes repr�sentirt. Auf der anderen Seite m�ssen wir daran denken, dass das Fibrin, welches auf dem jungen Bindegewebe nicht blos auflagert, sondern auch mit zahllosen Forts�tzen in dasselbe hineinragt, sich zwar nicht organisirt, aber doch kr�ftig und allseitig zusammenzieht. Die Zusanunenziohung beginnt unmittelbar nach der Ausscheidung des Gerinnsels und schreitet, wenn sonst die Verh�ltnisse dazu g�nstig sind, � und wo k�nnten sie g�nstiger sein, als gerade hier ? � mit Stetig�keit so lange fort, bis es entweder das kleinstm�gliche Volumen erreicht hat, oder bis eine anderweitige Metamorphose das Fibrin seiner am meisten charakteristischen Kigensehaft beraubt hat. Wie sollte nicht diese Zusammonziehung des Fibrins auf das bedeckte und eingeschlossene Granulationsgewebe und dessen Gef�sse compri-mirend wirken und dadurch der Transsudation Einhalt gebieten ? Genug, die Trans-sudation h�rt schliesslich auf und macht der Resorption Platz. Das freie Fibrin, welches in Fetzen und Flocken im ExsudatQ schwimmt, schickt sich dann zuerst zu einer schleimig-fettigen Metamorphose an, man findet zahllose Fetttr�pfehen in der weichen, quellenden Substanz, die �brigens auch von einer fettigen Metamorphose der enthalten gewesenen Zellen herr�hren k�nnen. F�r das blosse Auge erscheint dies degenerirende Fibrin weisslich opak, und wenn die Kesorption der freien Fl�ssig�keit ausnahmsweise schnell von Statten geht, so trocknet woiil ein Theil des Fibrinraquo; noch vor seiner v�lligen Aufl�sung in irgend einem Recessus des ser�sen Sackes ein, wird k�sig und bleibt als k�sige Substanz Jahre lang liegen. Die Regel freilich ist, dass sich noch vor dem Verschwinden der Fl�ssigkeit alles Fibrin, sowohl das freie, als dasjenige, welches die BindegewebsefHorescenzen der Wandung bedeckt, in dieser Fl�ssigkeit vollst�ndig aufl�st, um dann gleichzeitig mit ihr in das Blut resorbirt zn werden. Die gegen�berliegenden Platten des ser�sen Sackes n�hern sich einander, sie ber�hren sich endlich und die beiderseitigen Oberfl�chenproductionen verschmelzen. Bald ist die Br�cke gebildet, auf welcher die Gef�sse des visceralen und parietalcn Blattes mit einander anastomosiren. Das Endresultat sind die bekannten falschen B�nder zwischen Pleura pulmonalis und costalis, zwischen Herz und Herzbeutel, zwischen den einzelnen Baucheingewoiden unter einander und mit der Bauchwand.

�dhuesiones sectl/ndatHae JPletffae. (PsmdoUgammita. Ugmienta Vesalii,) Man sieht platte B�nder von weissUoIier Farhe und oft bedeutende Festigkeit raquo;toisohen Pleura costalis imd pubnonalis ausgespannt, Sk steigen in der Regel an irgend einem Pttnct der letztern schr�g nach hinten und ohen. Die Breite ist wechselnd mid schiver hesthnmhar, weil die liiinder rielj'aeh durchhroclien, stellenweise geradezu aus einer Anzahl derber runder Fasern -iisnmmengesetzt sind.

Adhacsiones sertmdariae Pericardii. Verwachsung des Her�zens mit dem Herzlie nie l. Heim Anschneiden des Herzbeutels gelingt es nur mit M�he, das parietale Blatt mm oardialetl ahmUtsen, Zwischen beiden spannen sieh zahl�reiche, wenn auch meist zarte wcissliehc FiUle)i und Lamellen aus. welche n�chst der Spitz/

a. Entettndunginbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 227

den Herzens und �ber den Ventrikdu um lani/sim, uu dun Vorh�fen aber Will.'/laquo;'' quot;laquo; den EinmilndttngssteUen der gnmcn Oefamp;SSS Hhrram' fmrz und ulrajl' -sind. Wi'ilirrnd (lurch diese Adhaesionen die Arbeit der Ventrikel, wie es se/ieint, wenig yestort wird, droht bei jeder Affection der Lungen, welche diene Organe minder beweglieh nwieht. eine relutive Tn-suj�eiem der Vulvula trieu.ijjidalis durch Erweiterung den rechten Vorhofes und des Ostimn atriorentriculare, icelche durch Uebertrugung dar inspirutorischeu Kru-eiternug des Brustkorbes rermittelst der Lungen auf die nueligiehigrroi Theile des angeliithilen Her-zem bewirkt wird. [Rind�eisch.)

Adhuesiones secimdariiie IPeHtonaei. Durch falsche Bander, toelohe

nach abgelaufenen (tonten Peritonitidcn zur�ckbleiben, werden abnorme, Fi.ratioiwn einzelner lluueheingeweide bewirkt, welche mehr oder minder wichtige Stlirungen ihrer Function nach sich ziehen. Hierher geh�ren J. iMyererandermigen der (jeb�rmutter [siehe daselbst), 2. Befestigimg des freien Rundes und der unteren Flache der Leber am vorderen Umfang des Blinddarms, 3. Befestigung der Oberen Flache der Leber nnd Milz am Diaphragma. 4. Adhaesion zwischen SRmnanum und Coeeum, wodurch ein Loch entsteht, icelches eine innere TIernie erm�glicht.

Die falschen B�ncler sind in Ueziehiing auf ihre histologischen Qualit�ten oft untersucht worden ; sie tragen an ihrer Oberfl�che ein einschichtiges Pflasterepithe-lium wie die ser�sen H�ute selbst, im Uebrigen bestehen sie aus welligen Binde-gcwebsb�ndeln, zwischen denen lang gestreckte, d�nne Blutgef�sse verlaufen; auch Nervenfasern neuer Bildung sind einmal in einer Adhaesion gefunden worden (Virchow]. Was mir am wichtigsten bei der ganzen Angelegenheit erscheint, ist der l'mstand, dass sich hier, wo durch die fortw�hrende gegenseitige Verschiebung Ann�herung und Entfernung der beiden durch die Adhaesion verbundenen Puncte die Organisation des Keimgewebes beeinflusst wird, sich nicht das gew�hnliche Narbengewebe mit seinen kurzen straffen und starren Fasern bildet, sondern ein Bindegewebe, welches dem normalen Typus des lockeren Bindegewebes viel n�her kommt.

Es scheint also, dass das Endresultat der entz�ndlichen Organisation sehr wesentlich von den �usseren Bedingungen abh�ngt, unter welchen sie von Statten geilt, und dass insbesondere eine wiederholte �elinung und Abspannung der Narbe dazu geh�rt, um statt des starren Narbengewebes ein echtes lockeres Bindegewebe zu erzielen.

sect; 25ti. Die eiterige Entz�ndung. Wir unterscheideu eine prim�re und eine secuud�ro Eiterung. Bei den meisten Entz�ndungen des Unterleibes, namentlich bei denjenigen, welche durch Perforation des Darmes oder durch Infection seitens der Geburtsorgane erzeugt werden (Puerperalfieber), haben wir �berreichlich Ge�legenheit, die erstore zu studiren. Ist die Entz�ndung eben erst entstanden (sog. fulminante Peritonitis), so �berzeugen wir uns aufs deutlichste, dass wie bei der ad-haesiven Form so auch hier ein Stadium der frischen Vcrklebuiig den Reigen der Erscheinungen er�flnet. In der That erscheint die histologische Umsetzung der frischen Verklebungsmasse in Eiter ebenso leicht, wie diejenige in Bindegewebe. Die vorhandenen indifferenten Zellenformen sind Eiterk�rperchen, sobald sie in einer ser�sen Fl�ssigkeit suspendirt sind und sodann in ihrer �ppigen Proliferation durch Theilung fortfahren.

Die Ausbildung zu sogenannten speeifischen Eiterk�rperchen, d. h. jungen Zellen mit mehrfach getheiltein Kern, ist ganz unwesentlich: inzwischen wird sie ebenfalls

i.v

22S

III. Auoimlien derser�gen Hiiute

sehr oft beobachtet. F�r das blosse Augo stellt sich dieser Uebergang so dar , dass die bewussteu r�thlichen Membranen mul Membranfetzeu an ihren U�udoru gelblich-woiss werden und abschmelzen, endlich aber mehr mit einem Male in eiterige Fl�ssig�keit sich aufl�sen. Ich habe dies bei kiiiistlicheu l'eritonitideu mehr als einmal con-statiren k�nnen, ungleich aber die Erfahrung gemacht, dass dies Stadium der frischen Verklebung bei primiir eiterigen Entz�ndungen �berhaupt nur sehr kurze Zeit dauert und sehr bald der wesentlichsten Erscheinung der eiterigen Entz�ndung � uilralich der eiterigen Exsudation � Platz macht.

Es handelt sich hierbei in erster Linie um eine Exsudation im eigentlichsten Sinne des Wortes. Aus den erweiterten Blutgefassen wandern zahllose, farblose Zellen aus und inliltriren zun�chst das Bindegewebe, um sich darnach � wie ich einstweilen noch zur Erkl�rung der oft enormen Massen von Eiter annehme ' � durch Theilung zu vervielf�ltigen. AVie man in Fig. 106, einem senkrechten Durchschnitt durch die

Fig. 106. Eltorlge ESntaUndong an raquo;ler Sorosa dos Uterus, o. Sorostt mit farhluscn Blut' k�rpcn'heu inlHtrh't. lt. Eltork�rporohon fibsoudormle Oherdiichc. c. 31\i3cularis. ^l':,w

ser�se Bekleidung des Uterus, sieht, sind buchst�blich alle Zwischenr�ume zwischen den etwas dickeren Faserlagen mit Zellen erf�llt. An den vielfach vorkommenden (laschenformigon und �hnlichen Formen sieht man auch, dass diese Zellen nicht ruhig liegen, sondern in am�boider Locomotion begriffen sind. Wohin diese Locomotion gerichtet ist, dar�ber kann f�glich kaum eine Frage sein ; nach oben, nach anssen. Man denke sich, dass durch die so infiltrirte Membran hindurch ein m�chtiger exsu-dativer Strom von Liquor sanguinis hindurchgeht. Auch dieser wird sich vorzugs�weise in den Interstiticn der Fasern bewegen und dabei die hier befindlichen Zellen in grossen Quantit�ten mit sich fortreissen, er wird sie sp�ter, wenn er als ruhende Fl�ssigkeit die ser�se H�hle f�llt, als Eiterk�rperchen suspendirt enthalten. So wird

1) Kiue Annahme, welche sich in der neuen Zeit initiier mehr zu Rechtfertigen scheint | Key un.l Wallis, Nordisk-Arkiv. 1871, lid. Ill, pag. 3).

a. Kntz�iulung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;22!)

auf seinem Wege von den Blutgef�ssen zur freien Oberfiiiche der Serosa das Exsudat eiterig, so erhalten wir die eiterige Exsudation.

PeHtonitis .SUpfMirutlva. Im Anfange, so hnye tlk ZeUenuhsuMlcnwy noch gering ist, ist auch das Esmulat noch Mar und acht (jaUcrturtiy diirchsc/icinciuh-Fihfin�ockcn in grosser Menge ah, sp�ter ist es reiner', gr�nlich-gelber d�nnfl�ssiger Eiter. Bei den Leiehenliffnungen in F�llen von pticrpcrnler Pcrito)dtiN �ndet man nicht selten in den oberen Regionen der Bauchh�hle, in der Umgebung von Leber und Magen noch die, frische enh�ndliche 1'erklehung, weiter ahic�rts, laquo;?laquo; die Nieren herum und zivischen den Mesenterialfidten der oberen D�nmlarmschlingcn, ein ziemlich, klares, mit Filirin�oehcn untermischtes Exsudat, welches nach dem Ideinen Becken zu eiterige Streifen bekommt, im kleinen Becken aber vollst�ndig purulent ist. Die Serosa erscheint dem un�bewaffneten Auge hgperelmisch , aber so , dass das llntlt dir (j'ef�ssinjection durch einen nnichiceissen Ton ged�mpft wird, welcher sich icie ein Schleier dar�ber hinlegt. Derselbe r�hrt von der eiterigen Infiltration der Membran her.

PleiU'itil* SHpptti'atiVa, Auch bei der Pleura giebt es prim�r eiterige Ent�z�ndungen, sehr viel h�ufiger aber ist hier der Fall, dass eine adliaesive Enlx�ndimg in eine eiterige �bergeht. Wir haben oben dargethan, dass dieser Uebergang anatomisch ror-bereitet und beg�nstigt wird durch die �ppige Vascularisation der Jungen Pseudomembranen, welche namentlich dann , wenn eine neue Sch�dlichkeit auf die entz�ndete Haut einwirkt, ztc einer noch �ppigeren Zellenproduetion. d. h. zur Eiterung, das Material liefert. Dem Arzte k�ndigt sich die ungl�ckliche Wendung in der Regel durch einen heftigen Sch�ttel�frost und darauf folgendes hektisches Fieber an. Ganz pl�tzlich � 40 scheint es �f�llt die Zellemteubildung in ein rascheres Tempo. Alles, was Zelle heisst, sei es im Exsudat, in der Pseudomembran oder in der Serosa selbst, betheiligen sich daran. Das klare Serum tr�bt sich, (j'anze Fetzen der Pseudomembran lockern und l�sen sich von ihrer Unterlage ab, um darauf in Eiter zu zerfliessen; blossliegende Stellen der Serosa be�kommen leicht flache, Substanzrerlusfe, Solche (ieschw�re sind am Rippenfell �ber den einzelnen Rippen nicht selten und gehen bis in das subser�se Bindegewehe , seltener bis auf das Pcriost oder gar bis auf den Knochen , der dann blossgelegt und necrotisch wird. Abgesehen von diesem Ereigniss aber beh�lt auch in den heftigsten Entz�ndungen die Eiterung den Charakter der FUlchenabsonderung bei. Die eiternde ser�se Haut ist nicht einem destruirenden (ieschic�r, sondern einer produetiven , granulirenden Wund-ft�che zu vergleichen. Wie diese gegen aussen, so schliesst sie sich gegen den Hohlraum des ser�sen Sackes alsbald durch eine, kleinh�gelige. Membran von jungem Bindegewebe ab, die pgogene Membran der Autoren. Das Gleiche geschieht, wenn sich eine prim�r eiterige Entz�ndung zur Heilung anschickt.

Inzicischen haben sich oft colossale. Quantit�ten Eiters in dem ser�sen Sacke, ange-h�iift, und k�nnen wir uns dar�ber wundern, wenn wir bedenken, eine wie grosse Menge von Eiter schon kleine Geschw�re, liefern , dass hier aber eine, Geschw�rsfl�che vorliegt, welche nicht nach Quadratlinien, sondern nach Quadratfussen gemessen wird ? Dass durch Paracentesc oder bei der Obduction ein halber Eimer voll Eiter aus einem Pgofhorax entleert wird, geh�rt gerade nicht zu den Seltenheiten. Das Zwerchfell wird herabgedr�ngt, mit ihm die Leber oder Milz, die Intereostalriiume verstreichen, die Lunge wird kleiner, als sie durch eigene Retraction werden kann, sie wird daher compriinirt und h�ngt als ein schmaler, kaum handbreiter Streifen, luftleer, von lederartiger Be�schaffenheit in den Eiter hinein. Schlicsslich sucht der Eiter , wie der Absresseitcr, einen Ausweg. Handelt es sich um einen Pgothorax, so wird in der Regel der Zu-isehen-

LiL

#9632;i'M)

ill. Anomalien der serOsen H�ute.

r�um xwisc/ioi zwei der unteren Rippen zum Ditrctihrwh ifcuiihlt, im Uehrit/tn mischt sich gerade liier die �rztliche Kunst am liebsten ein, wiferbric/it den nat�rlichen, aber etwas langsamen Ahlauf der Erseheimmgcn, und bestimmt durch den Troiquart seihst die Stelle des Austrittes.

sect; 357. Auf den weiteren Verlauf� d. h. die allm�hliclie Ausheilung- des Zustaudes � k�nnen wir unsere Erfahrungen von der seeunda intentio anwenden, mit der Einschr�nkung, dass hier entsprechend der colossalen Geschw�rstl�che auch die Narbeubildung in colossalen Dimensionen erfolgt. Es findet sich die bekannte Aufeinanderfolge von Keimgewebe , Spindelzellengewebe und straft'em kurzfaserigem Narbengewebe, das zweite geht aus dem ersten, das dritte aus dem zweiten hervor, wie dies ausf�hrlich in den sect;sect; 85 ff. beschrieben und f�r die pleuritische Schwarte noch neuerdings von Arnold und Neumann constatirt worden ist. Das Narbengewebe erscheint nicht in unscheinbaren Quantit�ten, sondern es bildet eine '/j�8 Linien dicke, gl�nzend weisse Schwiele, welche die ser�se H�hle auskleidet und die an�liegenden Organe �berzieht. Grossartig sind oft die inechanitcheu Effecte der nar�bigen Zusainnienziehiuig, welche sich hier wie bei jeder Narbenbildung geltend macht. Man kann au diesem Beispiele recht deutlich sehen, wie M�chtiges die Natur durch einfache Sumuiirung kleiner, gleichartiger Leistungen hervorbringt. Handelt es sicli doch bei der Vertheilung eines nach ausseu ge�ffneten Pyothorax um nichts Geringeres als um den Widerstand, welchen die W�lbung des kn�chernen Brustkorbes einer voll�kommenen Einziehung nach innen , also derjenigen Formver�nderung entgegensetzt, welcher entgegenzuarbeiten der Zweck ihres ganzen Daseins ist. Mau hat sich h�chst irrth�mlicherweise vorgestellt , als k�nnte die besagte Schwielenbildung zu einer Wiederausdehnung der eomprimirten Lunge h�lfreicho Hand bieten. Die Erfahrung lehrt aber, was auch eine einfache Ueberlegung lehren muss, u�ralich dass durch die Schwiele das Athmungsorgan erst recht und f�r immer comprimirt werden muss. Eher werden die �brigen Brusteiugeweide, namentlich das Herz, so viel als m�glich her�bergezogen, um den Kaum zu f�llen, welchen fr�her die comprimirte Lunge ein�nahm. Aber es handelt sich hier �berhaupt nicht um die Turicelli'sche Leere. Der Nachdruck liegt auf dem Heraugezogeuwerden jener anliegenden Orgaue. Der schwielige Sack, in welchen die Pleura verwandelt wurde, will und wird sich zu�sammenziehen, wie sich eine Harnblase zusammenzieht. Die Gewalt aber, mit welcher dies geschieht, ist so gross , dass nicht blos die weichen, nachgiebigen Brustorgane ihr folgen m�ssen, sondern dass auch die Hippen bis zur dachziegelf�rmigen Deckung und Einw�rtsbiegung herab- und herangezogen werden und die Wirbels�ule sich ent�sprechend einkr�mmt. Dabei vorschwindet auch das Lumen der ser�sen H�hle melir und mehr, es werden nur noch wenige Tropfen Eiters durch die Fistel entleert, end�lich tritt Obliteration und g�nzliche Heilung ein.

Xidilnit/iiiuliiclu' IVciibihlmigvii.

sect; 358. Wenn ich an dieser Stelle jedes Vorkommens von Krebs, Sarcoin, Chondrom, Lipom etc. in ser�sen Membranen gedenken wollte, so w�rde ich nicht blos die gesamrate pathologische Neubildung zu repetiren haben, sondern auch ein

b. Nichtentz�iulliche Nuubilchmgeii.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 231

gutes Theil von den Erkrankungen des Darmes, der Lunge, Leber etc. vorausnelimen m�ssen. Zu den heteroplastisclien Neubildungen n�mlich, welche in den Parenchymen jener Organe Sitz und Ausgangspunct haben, verh�lt sich die ser�se Haut lediglich wie benachbartes Bindegewebe und nimmt in dieser Eigenschaft an der Neubildung Antheil. Dem gegen�ber will ich hier nur von solchen Neubildungen reden, welche Krankheiten der ser�sen H�ute sind, von ihnen ausgehen und ihren wesentlichen Ver�lauf innerhalb ihres Parenchyms durchmachen.

sect; 259. Zun�chst ist eine hyperplastische Entwickelung von Binde�gewebe zu erw�hnen, welche sich bei anhaltenden hydropischen Erg�ssen iu der Wandung des ser�sen Sackes einfindet. Eine milchige Tr�bung ist in der Hegel das Erste, was wir sehen. Dieselbe r�hrt theils von einer massigen Diekenzunahmc der ser�sen Membran, vornehmlich aber von einer anderen Beschaffenheit ihrer Fasern her. Virohm hat f�r denjenigen Zustand der Bindegewebsfasern, wo dieselben zwar au Umfang wenig, desto mehr aber au Inhalt, d. h. an fester Substanz zugenommen haben, den Namen Sclerose eingef�hrt. Derartige Fasern sind starrer, weniger quellungsf�hig, �berhaupt weniger zug�nglich f�r chemische Heagentien als die nor�malen und brechen das Licht ungleich st�rker. Dem letzteren Umst�nde verdanken die sclerotischen Stellen der ser�sen H�ute die milchweisse Farbe. Ueber das Wesen der Sclerose herrschen gerade so viele Zweifel als �ber die Stellung der Processe, iu deren Begleitung sie auftritt. Dort ist die Frage: ob einfaches oder entz�ndliches Transsudat, hier lautet sie : ob einfache oder entz�ndliche Hyperplasic. Nach nieineni Daf�rhalten nun m�ssen wir zwar m�glichst streng zwischen activer und passiver Hyper�mie unterscheiden und darnach den Ausgangspunct der Hyper�mie entweder in einer Entz�ndung oder in einer statischen C'irculationsanomalie suchen. Dies wird uns auch meistens gelingen. Wir m�ssen aber anerkennen, dass eine statische Hy�per�mie ebensowohl zur Entz�ndung pr�disponirt. als sich umgekehrt bei jeder ent�z�ndlichen Hyper�mie auch ein statisches Moment in der thats�chlichen partiellen Erweiterung der Blutbahn entwickelt. Beiderlei Erscheinungen gehen daher h�ufig Hand in Hand und vermischen sich dergestalt mit einander, dass es nachher unge�mein schwer h�lt, zu sagen, was hierher und was dorthin geh�rt. Instinct und Usus spielen eine grosse Holle. Den Hydrops der Pleurah�hle bei Herzkrauken sehen wir in der Hegel als eine rein statische Transsudation an, w�hrend wir den Hydrops der Tunica vaginalis propria testis, die Hydrocele, als das Urbild eines Hydrops inflamraa-torius hinstellen. Dagegen stellt der Hydrops des Herzbeutels und des Abdomens dem Hj-drothorax, der Hydrops der Hirnventrikel dem Wasserbrnch am n�chsten, die Hydropsien der Schleimbeutel, Sehnenscheiden und Gelenke bilden das strittige Grenzgebiet. Das Schwankende , Discretion�re dieser ganzen Lehre beruht indem Mangel au branchbaren, durchsclineidondcn Kriterien f�r den Punct, wo man an�fangen soll, die Transsudation einerseits und die Neubildungen andererseits entz�nd�lich zu nennen. F�r das Transsudat hat Julius T^rogcl den Gehalt an spontan gerin�nenden Eiweissk�rpern als charakteristisch f�r die Entz�ndung festhalten wollen (Hydrops fibrinosus = inflammatorius), Wir wissen aber jetzt, dass auch das sicher�lich nicht entz�ndliche Transsudat, welches sich w�hrend des Todeskampfes im Herz�beutel ansammelt, fibrinogene Substanz enth�lt. Was aber die Neubildung anlangt, welche uns ja gegenw�rtig vorzugsweise interessirt, so hat man sie als entz�ndliches Element par excellence hinstellen wollen . ein Verfahren . welches nur deswegen so

232

111. Anumalicn der ser�sen Hiiute.

viel Anklang Und Hingang gefunden zu haben scheint, weil es uns mit einem Schlage aller weiteren Scrupel �ber die heiklige Greiubestiimnung zwischen Hypertrophie und Entz�ndung �berhebt. Meines Erachtens nun giebt es zwischen diesen beiden Dingen �berhaupt keine scharfe Grenze. Die Kntz�nduug ist ein Zerrbild der normalen Er�n�hrung und die Hypertrophie ist nur ein geringerer Grad derselben Verzerrung. Xat�rlich kann es nicht meine Absicht sein, mit einein Schlagwortc mich der weiteren Er�rterung zu entziehen , ich gestehe vielmehr gern, dass ich mich keineswegs reif f�hle, �ber diesen Punct Endg�ltiges auszusprechen ; es lag mir nur daran, mich zu rechtfertigen, wenn ich die Dinge, welche hier zu beschreiben sind, einfach als hyper�plastische bezeichne, ohne in Ihrer Form ein Priljudiz f�r ihre Ursache und Entste�hung zu finden.

OpulescentUl lacteu t. s. Die milchige Tr�bung xeir/t um einen mehr oder minder umschriebenen iceissen Fleek SeAncn/irek), welc/irr in der Snbsfatiz der Serosa haftet. Sie. f�llt uns namentlich da auf, wo sie den ser�sen Veher~iir/ eines Or-yanes von dunkler Farbe betrifft, so insbesondere die Mih- und T.eberkapsel und das Pericardium visoerale ySehntnf ecken des Herzens) . Ware das Geliirn nicht ireiss von Farbe , so iv�rde sich ohne Zweifel die Selerase des Ependi/ms bei chronischem Hi/dro-ccplinlus ebenfalls als milchic/e Tridniny pritsentiren.

sect; 360t Hie Sclerose ist, wie gesagt, nur der niedrigste Grad der Bindegewebs-hyperplasie, von dem es noch uuentschieden ist, ob dabei �berhaupt eine Neubildung oder ob nur eine Verst�rkung des alten Bindegewebes durch Intussusception stattge-fuiulen hat. Neben der Sclerose kennen wir aber eine ganze lieihe sehr verschiedener Auswuchorungen des Bindegewebes, welche sich s�mmtlich durch das mehr Circum-scripte ihrer Erscheinung kennzeichnen. Bei diesen allen findet eine appositionelle Vergr�sserung des vorhandenen Bindegewebes statt. Die Zellen, und zwar vornehm�lich die Eipithelzellen vermehren sieh durch Theilung und verhalten sich darauf ver-schieden. Die ausseien bleiben und bilden fast nur eine eontinuirliche Epitheldecke, w�hrend die inneren in der gew�lmlicheu noch fragw�rdigen Weise Grundsubstanz erzeugen und mit dieser zusammen einen Beleg oder Mantel von junger Bindesubstanz auf der vorhandenen alten bilden. So geschieht es zun�chst bei gewissen, scharf-begreuzten, beetartigen Erhebungen knorpeliger Textur.

Hk�cveseewtiae cartilaf/ineae et �bfomatosue t. s. Diese finden

sich am Itiiufitjsten an der Milzkapsel, tco sie von zackiffen C'ontoi/ren und (/elblich-urisser, diirclischeincnder Farbe sind und die Htihe einer halben bis zu eitler r/anzen Linie er�reichen k�nnen. Kreisrund, linsenf�rmig und roil gr�sserer Transparenz pfiee/en sie un�der Pleura zu sein, w�hrend sie an der verdickten Tunica var/imdis propria testis sich durch ihren oft sehr bedeutenden Umfanr/ und ihre H�rte auszeichnen. Den knorpelu/en Emi�nenzen , welche in ihrer histologischen Beschaffenheit dem Cornealknorpel am meisten gleichen, sohliesun sich die fibromett�sen an. Diese zeichnen sich vor Allem durch die Tendenz zu pohjpilser Entwickeluny aus. Ebenfalls in der hijdropischeu Tunica propria testis, aber auch im Bauchfellsack findet man gelegentlich fr ei e Kirschkern- bis haselnuss-grosse fibr�se K�rper von runder oder rundlicher Gestalt undconcentrisch geschichtetem Bau. welche nichts Anelcres sind als die (digel�sten K�pfe derar tiger p(dyi)�serWandungsexcrescenze)i.

^2(gt;J. Von den an ser�sen H�uten weniger h�ufig als an Synovialh�uten vorkom�menden weicheren dendritischen Vegetationen macht Rokitunsky folgende Be�schreibung : raquo;Sie treten urspr�nglich als ein hyalines kolbiges Bl�schen'ein kleinster

1). Niehtentz�mlliche Neubildun^on.

2X\

Keimgeweb�li�cker, llindfleiscli) auf, welches zu einem dendritiselien Gebilde ausw�ehst und in seinem Innern Bindegewebe producirt. Uie kolbigon Enden der Aesto und Zweige erleiden gemeinhin eine Abplattung zu linsen- oder melonenfcern�hnlichen K�rper-ehen, bekommen zuweilen auch mehrfache Facetten. Manchmal w�chst der primitive Kolben zu einer von Serum oder einem �demat�sen faserigen Maschenwerke ausge-gefilllten beuteif�rmigen Cyste heran.laquo; Wir k�nnten diesen Zustand als penduliren-des Myxom bezeichnen. Er bildet aber in der That den �ebergang zu einer voll--st�ndigen Verfittssigiing des Kolbeninnern , einer gestielten Erweichungscy ste. Letztere werden bei weitem am h�utigsten auf dem Bauehfelle und hier wiederum an der ser�sen Bekleidung der weiblichen Sexualorgane gefunden, an den Ligamentis latis, den Eierst�cken, Tuben. Eine den ser�sen und Synovialh�uten eigenthdmliche Forin dendritischer Vegetation ist das :

Tjipotna ai'boi'escens [Maller]. Wie sehr dax oentrale Wachsthmn dwLipome

Uherhmpt dem dendritischen Wachst hum analog ist, wurde von mir ausf�hrlich in sect; ] 34 er�rtert. Das Lipmna arhorescens k�nnte, von uns als ein auseinandcryelegles Lipimxa tu-herosuni angesehen iccrden, wenn wir es nicht vorz�gen . darin einfach eine hyperplastische Entwichclung der bekannten zottigen und polgp�sen Fettanliange der ser�sen und der Syn-ovidlhaute, der Appendices epiplnicae, Glandulae Iluvenianae etc. zu sehen.

sect; 262. F�r die �brigen Geschw�lste (und geschwulstartigen Neubildungen), welche theils protopathisch, theils deuteropathisch an den ser�sen H�uten gefunden werden, ist eigentlich nur eine Frage von speeiell histologischem Interesse, die Frage nach der Entstehung des Fmbryonalgewebes, welches, wie wir wissen, die Grund�lage f�r alle bildet. Auft'allendenveise n�mlich zeichnen sich alle diese Neubildungen, wenn sie wirklich an der Serosa entstanden und nicht etwa von anliegenden Organen her per contiguum in den ser�sen Sack durchgebrochen sind, durch ihre ganz ober�fl�chliche Lage aus. Der Seit'l'hllS erscheint als eine raquo;�ber die ser�se Haut gleichsam hingegossene Aftermasse fiokitansky), der jtTetliflfut'hl'ebs ebenso oder als beetartige Erhebung, der Gallei'tTil'ehs raquo;in Form von Knoten, die zu einem er�staunlichen Volumen heranwachsen und fas t fr ei, d. i. beschrankt auf sparsame vas-calarisirte Adhaesinnen, in der ser�sen Cavitdt vegetirenlaquo; , das ScU'COIHU filSO-VClHllCll'e (ds fung�se Vegetation. Der niillm'e Tuberkel nimmt sich wie (in raquo;liliares graues Bl�schen aus. Man kann die meisten von diesen Geschw�lsten mit dem Messer von der Serosa abkratzen , worauf die letztere zwar etwas rauh, aber doch ohne erheblichen Subslanzverlust zur�ckbleibt. Es ist offenbar nur iiusserst wenig von dem Ilindeqeivebe der gesunden Serosa behufs der Neubildungen entnommen ivorden, und icir haben gerade an den Geschiv�lsten der ser�sen Haute m�glichst reine Darstellungen ihrer wesentlichen TexturverhilUnim, Und woher r�hrt diese oberfl�chliche Lage ? Sie r�hrt daher, dass diese Geschw�lste s�mmtlich, wenigstens in erster Linie, aus dem Epi�thelium der ser�sen H�ute hervorgehen. Es hindert sie ja Nichts, sp�ter auch tiefer einzugreifen, von der Oberfl�che aus nicht hlos in das Pareuchym der Serosa, sondern auch durch das Pareuchym hindurch in benachbarte Organe �berzugehen. Wo sich Bindegewebe findet, ist ihnen die Strasse geebnet. Aber wir d�rfen eben auch nicht vergessen, dass die ser�sen Epithelzellen Bindegewebszellen sind.

Bin Beispiel gen�gt , um uns eine Vorstellung von diesem h�chst eigenth�m-liclien Entstehungsmodus zu geben. Ich w�hle dasjenige des miliaren Tuberkels

#9632;

234

III. Anomalien der ser�sen H�utu.

am Omentum. Vig. 107 zeigt uns bei schwaclier (100) Vergr�ssorung ein raquo;ehr kleines, noch nicht ansgcwach�enes Kn�tclien. Dasselbe h�ngt als ein kugeliges, zelliges Gebilde an neun zarten Bindegewebsfailen, welche von seiner Peripherie radienartig zn den st�rkeren, zum Theil gef'�sshaltigen B�lkchen einer gr�sseren Netz-maschc verlaufen. Betraciiten wir nun mit einer st�rkeren Vergr�sserung (800) eine

von den neun Verbindungs-

stellen der Bimlegewebsf�den mit dem Kn�tclien! Hier an der Grenze der Neubildung m�ssen wir ja, wenn anders das Kn�tclien noch im Wach�sen begriflen war, Erschei�nungen �nden, welche das Detail der Entstehung er�l�utern. quot;Wir finden, was ich in Fig. 108 durch eine Ab�bildung wiedergebe. Das Kn�tclien w�chst durch Wu�cherung der Eplthelien. Die homogene Lamelle ist auf der einen Seite des Bindegewebs-

Flg. IOS. Kntstelmng des Ulllartuborkolfl durch Wucherung .lus ser�sen Epithels. Wraquo;-Mcli.

f�dcliens aufgehoben, auf

Flg. 1UT. Uiliartuberkol des quot;Iim. raquo;Ich.

der anderen abgeworfen,

und an Stelle des kcrnhal-

tigen Protoplasmas sieht man welche offenbar durch Theilnng

kleinere und grOssere Gruppen von jungen Zellen, aus jenen hervorgegangen sind. Die Substanz des

Fadens selbst ist bis an den Knoten heran intact. Hier verschwindet der Faden, wird aber wohl im Innern des Knotens mit den andern acht F�dchon noch in derselben Weise netzartig verbunden sein, wie er es vor der Tuberkelhildung war. An der Wucherung selbst nimmt er offenbar nicht Theil, und wir haben bis jetzt noch ein Recht, die ganze Neubildung als ein Product der ser�sen Epithelien anzuseilen. Sind sp�ter durch das Waclisthum an der Peripherie die dickeren Bindegewebsbalken (Fig. 107. a) erreicht, dann werden auch nichtepitheliale Bindegewebszellen ihr Scherflein zu der appositionellen Vergr�sserung unseres Knotens beitragen. Das be�deutende Volumen aber, welches der Knoten bereits haben muss, ehe dies geschehen kann, zeigt zugleich . wie weit auch die Mittel des epitlielialen Wachsthnms reichen.

IV. Anomalien der �usseren Haut.

sect; 'iOSt F�r das Studium der histologischen Vorg�nge, von welchen die zahl�reichen Affectionen der �usseren Haut begleitet sind, ist es sehr erspriesslich, das Organ in Epidermis und Papillark�rper einerseits, Lederhaut und Unterhautbinde-gewebe andererseits zu zerlegen und diesen Abtheilungen noch eine dritte anzuh�ngen, welche sich mit den Anomalien der Hautdr�sen und der Haare besch�ftigt.' Der Papillark�rper ist, abgesehen von seinen sonstigen physiologischen Leistungen, die Matrix der Epidermis. Beide bilden ein vegetatives Ganzes, und diese Zu�sammengeh�rigkeit tritt namentlich dann sehr stark hervor , wenn es sieh wie bei den meisten Krankheiten um St�rungen der Vegetationsverh�ltnisse handelt. Auch die Dr�sen haben ihre Krankheiten f�r sicli, ebenso Haare und N�gel. Dabei soll und darf nicht gel�ugnet werden, dass wir vielfach auf Gleichzeitigkeit, Gleichartigkeit und allerhand Ueberg�nge in den Erkrankungen der verschiedensten Hautbestandtheile stossen. Es ist eben keine Eiutheilung in naturgeschichtlichen Dingen von absolutem Werth; an uns ist es, diejenige auszuw�hlen, welche sich den thats�chlichen Ver�h�ltnissen am besten anpasst. Bei den Schleimh�uten z. B. w�rde eine derartige Auseinanderhaltung der Strncturbestandtheile sehr unzweckm�ssig sein.

1. KrauKlintm der Kpidcrniis mill des Papillark�riurs.

a. Entz�ndung,

sect; 264. Die allgemeine Decke des K�rpers ist als solche allen von aussen an den Organismus herantretenden Sch�dlichkeiten In erster Linie ausgesetzt. Es darf uns daher nicht Wunder nehmen, dass eine grosse Reihe von pathologischen Zust�nden der Haut �usseren Reizen ihre Entstehung verdankt. Hierbei ist nicht blos an einmalige, heftige Einwirkungen, an Stoss und Schlag zu denken, sondern an jene zwar an sich geringf�gigen, aber andauernden oder oft wiederholten Reizungen der Oberfl�che, wie sie Schmutz, Ungeziefer und Kratzen, Unbilden der Witterung, unzweckm�ssige Kleidnug, Hantirung mit chemisch oder mechanisch reizenden Stoffen mit sich bringen.

Diese unbedeutenden Erregungen sind nichts desto weniger stark genug, um durch die Epidermis hindurch den �usserst empfindlichen, gef�ss- und nervenreiclien Papillark�rper zu treffen. Der Papillark�rper antwortet mit Hyper�mie und Ent�z�ndung ; sein anomaler Zustand theilt sicli der Epidermis mit, und so erhalten wir eine Gruppe von Ver�nderungen, welche wenigstens anfangs auf den Papillark�rper und die Epidermis beschr�nkt sind.

1) Die N�gel werden bei den honiartigen I(y]ierplasieii der Epidermis, den Keratosen, Im Ai hang behandelt.

286

IV. Anomalien der Susseren Haut.

Dazu kommt ein Zweites. Es ist bekannt, dass bei Inl'ectionskrankheiten, nach�dem das Allgeineinleiden bis zu einem gewissen Holiepunct gediehen ist, irgend ein Organleiden hinzuzutreten pflegt. Man sagt, die Krankheit loealisirt sich, und vor�bindet damit die dunkele Vorstellung von einem statthabenden Naehaussentreten des Inteetionsstoiles. In der That finden sich jene Krankheitsheerde. sehr gew�hnlich in wirklichen Secretionsorganen. liei den Pocken, den Masern, dem Scharlach wird die imssere Haut zum Sitz der Krankheit auserkoren; man ist aber der Meinung, dass auch das Nosselt'riesel, der Kothlauf, gewisse Herpesformen und ein grosser Theil der ehronischen Hautkrankheiten auf der Localisation eines Allgeineiuleidens beruhen. In allen diesen F�llen nun bandelt es sich nicht etwa um Anomalien der Secretion, wie jene, humoral-puthologischc Vorstellung vermuthen hissen konnte, sondern um Hyper�mie und Entz�ndung, und zwar betreffen diese nicht die ganze Haut, sondern zun�chst wenigstens ebenfalls nur die oberfl�chlichsten Sciiichten. Uer Papillark�rper erweist sich merkw�rdigerweise auch bei diesen von innen, vom Blute ans angeregten Erkrankungen der Haut als der vorzugsweise ergriflene Theil. D�rfen wir nun auch hier wie bei den �usseren Reizungen an die gr�ssere Empfindlichkeit des Papillar-korpers appelliren? Doch wohl kaum. Wir m�ssen die Ursache der Localisation in anderweitigen Verh�ltnissen suchen, und ich kann nicht umhin, in dieser Beziehung der Gef�ssvertheiiung einen besonderen Einfluss zuzuschreiben.

Die Gef�ssvertheiiung im Papillark�rper der Haut ist aus der normalen Histo�logie bekannt Fig. 109). Jede einzelne Papille hat ein zuf�hrendes und ein abf�h�rendes Capillargef�ss ; beide gehen entweder durch eine einfache Schlinge in einander �ber, oder � was das Gew�hnlichere ist � sie sind durch eine gr�ssere Anzahl von Gef�ssbogen mit einander verbunden. Alle diese Getassc sind auflallend stark ge�schl�ngelt; namentlich f�llt es auf, dass sieh die Schenkel der einfachen Capillar-scblingen korkzieherartig um einander winden , bis sie sich in der Spitze der Papille vereinigen. Die Vereinigungs- oder Umbeugstellen sind stets erweitert. Alles deutet daraufhin, dass in den Papillen der Haut eine gewisse Steigerung des Seitendruckes und Verlangsamung der Circulation stattfinden m�sse. Die Gef�ssapparate der gr�sscren Papillen mit mehr als einem Sebliessungsbogen k�nnen geradezu als kleine Wundernetze angesehen werden. ' Sie verhalten sich zu den Gef�ssnetzen der Cutis wie Appendices, wie die Nebenanne eines Stromes, in welchen das Wasser bei glei�chem Gef�lle grosseren Widerstand findet. Diese Einrichtung mag ihre physiologische Bedeutung haben, sie mag f�r die Haut als Kespirationsorgan von hoher Wichtigkeit sein, abgesehen davon aber ist es ihr zuzuschreiben, dass allf�lligc Hyper�mien der Haut gerade im Papillark�rper eine besondere Intensit�t, Dauer und Folge Wichtig�keit erhalten.

Was vom Papillark�rper im Allgemeinen gilt, gilt insbesondere auch von den zwar etwas kleineren , aber auch desto dichter zusammengedr�ngten Papillen in der Umgebung der llaarfollikelm�ndungen Fig. 109), Auch hier also werden bei Hyper�mien, welche das ganze Hautorgau betreffen, die Erweiterung der Capillareu, die Verlangsamung der Blutstr�mung und alle Folgezust�nde besonders stark hervor-

L) Ich habe n�cli an injicirten Nioron oftmals �berzeugt, dass auch die Olomeruli Malpighiani sich als eine Zusammenfassung von zwei odei diel GefiUsb�umchell darstellen, von denen Jedes einem Papillargerassbamn vollkommen gleloht. Ob nicht die Malpighi'schen Kiirpcvclien bei ihrer Ent�stehung papillose Kxciescenzen im Fnndus der Nicrentubnli sind'.' (Vergl. Jlenle, Handbuch der systemat. Anatomie. Braunschweig, IST2. Kingewoidelehre, pag. 310 a, b, Flg. 237, 23^).

Krankheiten der Epidermis und des PftpllUrk�tpws.

2H7

^jL

_treten. Mit eine. Worte: ^ef^ den kann.

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IV. Anomalien der flusseren Haut.

sect; 965laquo; Wir bezeichnen die grosso Gruppe dieser oberll�ehlichen Hsuitentziln-(liiugon als Ausschl�ge, Exanthciue. Alle Exanthenie beginnen mit einerHyper-�iuie des Papilliirk�rpers. Diese verr�th zuerst den Zustand der Heizung' und ist die Quelle aller folgenden Uberm�ssigeu und anomalen Ern�lirungsvorgilnge. Schon in diesem ersten Stadium aber zeigt sich die grosse Mannigfaltigkeit der patliologisch-auatoniischen Krankheitsbilder im grellen Gegensatze zu der Monotonie und Einfach�heit der mikroskopischen Befunde, Der gr�sste Theil der gesammten �ermatologie kann f�glich als pathologisch-anatomisches Material angesehen werden. Denn was hindert den Anatomen , in der Beschreibung und Unterscheidung der verschiedenen makroskopischen Formen, Grossen und Stellungen, welche die Flecken, Papeln, Blasen, Pusteln etc. darbieten, ebenso weit zu gehen, als der Dermatolog? Die pa�thologische Gewebelehre weiss aber von einer solchen Mannigfaltigkeit Nichts, sie zeigt auch hier, mit wie einfachen Mitteln die Natur zu den ditferentesten Leistungen schreitet, und kennt eigentlich nur zwei Reihen von Ver�nderungen, welche com-binirt mit einander oder auch jede f�r sich die verschiedenen Exanthemformen zu�sammensetzen. Wir k�nnen diese Elemcntarreihen als entz�ndliche schlechtweg und als entz�ndlich-hypertrophische bezeichnen und mit der zweiten Gruppe zugleich einen bequemen Uebergang zu den einfachen Hypertrophien des Papillark�rpers, den Warzen etc. gewinnen. Diese Eintheilung fiele so ziemlich zusammen mit deijenigen nach der Zeit, in welcher die St�rung die verschiedenen Phasen ihrer Entwiekelung durchl�uft, so dass wir die entz�ndlichen Vorg�nge zugleich als schnellverlaufende, oder acute, die entz�ndlich-hypertrophischen als langsam verlaufende oder chro�nische, die nicht-entz�ndlichen Hypertrophien aber als solche bezeichnen k�nnten, welche, sicli selbst �berlassen, selten heilen. Hierbei aber m�ssten wir uns stets gegenw�rtig halten, dass dieses aeut und chronisch nicht gleichbedeutend ist mit dem chronisch und aeut der Dermatologen, dass es sich hier nur um die Elementarformen handelt, und dass sehr wohl eine Affection, welche in der Dermatologie als chro�nisches Exanthem bezeichnet wird, aus h�ufigen Wiederholungen schnellverlaufender Entziiudungsprocesse zusammengesetzt sein kann. Besser ist es, derartigen Missver-stiindnissen von vornherein aus dem Wege zu gehen. Wir wollen selbst auf die Ge�fahr hin. etwas zweimal zu sagen, die Grundformen der exanthematischen Entz�n�dung ebenso weit oder so enge nehmen, wie dies in der Hautpathologie hergebracht ist, und die noch weitergehende Vereinfachung durch Abstractionen, wie wir sie eben andeuteten, dein Belieben des Lesers �berlassen.

sect; 2()(gt;. 1. Das cry them at �se Exanthem. Jeder, der sich in seinem Leben einmal die Hand ein wenig verbrannt hat, kennt die active Hyper�mie der Oapillaren des Papillark�rpers und die Hautroth ung, welche durch dieselbe bedingt wird. Gar viele Exanthenie sind, anatomisch betrachtet, nicht viel mehr als derartige capil-laro Hyper�mien mit mehr oder minder lebhafter K�thung der Haut. Wir unterscheiden hier diffuse und eircumscripte oder fleckige llautr�thungen. Nicht selten concentriit sich eine anf�nglich diffuse Hautr�the im Laufe der Zeit mehr und mehr auf einen oder auf mehrere innerhalb ihres Gebietes gelegenen Punete der Hautoberfl�che, und je mehr dies geschieht, um so mehr d�rfen wir an diesen Puneten einen Fortschritt zu den h�heren Graden der Entz�ndung erwarten. Erw�hnt sei aber, dass selbst vor�bergehende Hautrothungen nicht ganz spurlos zu bleiben pflegen. Gew�hnlich folgt sp�ter eine Abl�sung der �ussersten Epidermidallagen, sei es in Form einer Ab-

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1. Krankheiten der Kpidermis und des Pap�lark�rpers.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2W)

schilferung (Uesquamatio furfuracea) , sei es in Form einer Iliiutung iDesqnamatio membranaceai. Diese Erscheinung erkl�rt sich nur aus der innigen Beziehung, in welcher die Ern�hrung der Epidermis zu den Vorg�ngen im PaplllarkOfper steht. Jede Hyper�mie involvirt eine St�rung, eine Discontinuit�t in der Ern�hrung der Kpidermis. Das Detail ist nicht bekannt. Soviel aber scheint sicher, dass durch diese St�rung eine Scheidung der Epidermis in einen schlechter gen�hrten �nsseren und einen besser gen�hrten inneren Theil eintritt. Diese Scheidung raanifostirt sich in einer wirklichen, wenn auch unvollkommenen Spaltung, sagen wir in einer Locke�rung der Epidermis zwischen Hornschicht und Schleimschicht, ohne Exsudation. Kommt es dann beim weiteren Wachsthum der Epidermis zur Abl�sung der �ltesten Theile, so zeigt eine vorzeitige Mitabl�sung auch der tieferen , j�ngeren Schichten des Hornblattes, dass diese vorzeitig abgestorben und von ihrem Mutterboden ge�trennt sind.

Uebersicht der vorwiegend erythemat�sen Hautausschl�ge:

/. JErytlieiHiU. Rotlie Fleohm vom Umfang der kleinsten arteriellen Ge�iss-territorien, also durchsehtiittlich �technadelknopfgross, erscheinen oft za/tlreir/i an nnter-sohiedUohm Stellen der Hatituber��che. Dieselben sind leicht erhaben, brennen ein wenig und verschwinden mit Hinterlassung eines kleinen trocknen Sch�ppchens. Kein Fieber, keine Ansteckung. H�ufig bei Kindern und Jungen Leuten im Fr�hjahr und Herbst. Verwandt mit Herpes.

2.nbsp; nbsp;lioseolci, Linsengrosse bis nagelgliedgrosse rothe Flecken, welche unter dem Fingerdruck erblassen und keine nennenswerthe Anschu-ellung der Haut bewirken. Er�scheint als sgmptomatisehes Exanthem: a. im Tgphus abdominalis w�hrend der ersten

Woche des Verlaufs, seltener wahrend der ganzen Dauer der Krankheit. Erinnert an die Verwundtschaft des gew�hnlichen Typhus mit dem Flecktyphus, b. im Eruptionsstadhim der seeund�ren Syphilis, oft von einer leichten Fieberbewegung begleitet. Kupfriger Farbentim der Rnseola�ecken durch Diapedesis einzelner rother Blutk�rperchen an den Ca-pillarendschlingen und Pigtnen/bildung bedingt, c. Beim acuten Rhenmatisnuts. Leicht erhabene, ger�thete Hautstellen mit striemenformigen Ausl�ufern, namentlich an der Streck�seite der kleineren Gelenke, bei Ber�hrung schmerzhaft. Mit der l'eliosis rheumatica verwandt,

3.nbsp; nbsp;3�0l'hilli. Masern, rothe Flecken, in leichteren Formen Rot hei n. liubeola. Nach mehrt�gigem Uebelbe/indcn, Kopfschmerz etc. tritt hochgradiges Fieber and darauf als pathognomonisches Symptom einer �usserst ansteckenden Infections-Krank�heit ein Ausschlag von kleinen, aber dichtgestellten rothen Flecken atif, welche der zu-ftlhlenden Hand als eben so viele massige Erhabenheiten erscheinen. Man k�nnte hier schon von l'apeln reden und hat jedenfalls den Uebcrgang zum papul�sen Exanthem vor Augen. Der Ausschlag erscheint zuerst im Gesieht, �berzieht aber alsbald den ganzen K�rper. Gleichzeitig Schnupfen , Conjunctivitis und Bronchitis. Sp�ter Desquamatio furfuracea.

4.nbsp; nbsp;Scai'lCltlim. Scharlach, Eines der gef�rchtetsten unter den coiitagi�sen Exanthemen. Eine enorme '['emperutursteigerung und eine Vulsfreipienz bis zu 140 Schlu�gen begleiten den Ausbruch eines Hautausschlags, der mit einer J'einpunctirte.n R�thumj am Halse beginnt, alsbald aber in eine mehr diffuse, den ganzen K�rper mit Ausnahme, des Gesichtes �berziehende, scharluchrothe F�rbung �bergeht. Dabei catarrhalisehe, seltener diphtheritischc Angina faucium. Himbeerzunge. Nach 0 Tagen Desqitamatio mem-hranacea.

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IV. Anomalitn der iiusseren Haut.

sect; 2�7. 2. Uas papulose Exantheni. Papelu nennt mau kleinere Krhaben-lieiten der llautoberfliiche, weloha sich dem zufillilenden Finger als der Haut auf�sitzende, solide Ivn�tchen darstellen. Die l'apcl entstellt dadurch, dass in einem um-schriobenon Bezirke des Papillark�rpers die entz�ndliche Hyper�mie zur Exsudatiou fort�chreitet. Nicht in der Epidermis sitzt das Exsudat. Diese zieht sich unver�n�dert �ber die vergriisserten l'apillen hinweg, sie ist nur praller und gespannter, weil sie eine gr�ssere Oberfl�che zu bekleiden hat. Das Exsudat sitzt iu den Papilleu selbst. Es handelt sich um eine reichliche Durchtr�nkiiug derselben mit Ern�hrungs-fl�ssigkeit, nicht mit Zellen, wenigstens in frischen F�llen nicht. Dass bei l�ngerem Best�nde der Papel, insbesondere bei ihrer eventuellen Weiterentwickelung zur Pustel productive Vorg�nge hinzutreten, werden wir weiter unten zu berichten haben.

Die einzelnen Papilleu sind betr�chtlich vergr�ssert. Es ist behauptet worden, dass sie dabei nicht sowohl eine Verl�ngerung und Verdickung ihrer Spitze als eine Verbreiterung ihrer Basis erf�hren , so dass eine Art von Niveauausgleichung inner�halb des infiltrirten Bezirkes eintr�te. Dies wird schwer zu entscheiden sein, da eine directe Untersuchung so gut wie unausf�hrbar ist. Wie so viele entz�ndliche Infiltrate des Bindegewebes, verschwindet n�mlich auch das Papelinliltrat unmittelbar nach oder schon w�hrend des Todes. Der elastische Gegendruck der gespannten Epidermis bewirkt es, dass die ausgeschwitzte Blutfl�ssigkeit in die Gef�sse zur�ck�kehrt, sobald der nachlassende Blutdruck dies gestattet. AVir finden lediglich nor�male Hautstelleu, wo noch eben das deutlichste Exanthem stand. Ich meine aber, dass das scharf umschriebene deutliche Hervortreten der l'apcl �ber die Hautober-fl�che mehr auf eine Anschwellung der �usserston leicht kolbigen Papillenspitzen hin�deutet. Ucbrigens betrifft die Papelbildung besonders h�ufig den erw�hnten Uing kleiner und dichtstehender Papillen am Halse der Haarb�lge. Die Papel ist dann iu ihrer Mitte von einem Haar durchbohrt, zirkelrund und ziemlich gross. Ilehra setzt iu diesem Falle eine kleine Menge ausgehauchter Fl�ssigkeit zwischen Schleim- und Hornblatt der Epidermis voraus. Ich fand auch hier keiue Fl�ssigkeit in der Epi�dermis, m�chte aber kein grosses Gewicht auf diese Controverse legen.

Die meisten Papeln sind r�ther als die umgebende Hautoberfl�che; eine gr�ssere Concentration der Hyper�mie auf diesen einen Punct hat ja eben den Fortschritt zur Papelbildung eingeleitet; aber mit der Exsudation selbst erw�chst auch ein Motiv zur Einschr�nkung der Hyper�mie, indem n�mlich das Exsudat den Kaum , welchen die Papille gew�hrt, f�r sich beansprucht und das Blut austreibt, welches allein auszu�weichen im Staude ist. So kommt es, dass die Papelu nicht immer r�ther sind als ihre Umgebung, sondern �fters gleichgef�rbt, nicht selten sogar blasser.

Die Papel ist in den meisten F�llen nur ein Durehgangsglied f�r die Entwickolung der pustul�sen Exantheinformen. Dies gilt insbesondere von den schnell aufschies-senden acut entz�ndlichen Papeln. Hautausschl�ge, bei denen die Papel dominirt, k�nnen nur auf einer chronischen Infiltration des subepithelialen Bindegewebes be�ruhen, wie sie z. B. die Scrophulose mit sich bringt. Wir heben folgende wesentlich papulose Exantheme hervor:

Licheu wi'oplnilosoi'Htu. Steoknadelknopfgrme, soknutmp toeissraquo;, an der Ober�llohe schuppige Kntttohen finden sich ffruppentoeise an lintst und Bauch, seltener an emileren Hautstellen bei sorophul�sen Kindern, auch Erwaohsenm. Der Aussohlag ist v�llig sehmerdos und beruht nach M. Ko h n auf einer quot;eiligen Infiltration der Haeir-tourxelsoheide,

1. Krankheiten der Epiilennis und des l'iipillark�rper.s.

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LicItBil Ptlbw* SoAtoindflechte, Sotooaoh ger�thete Knntclicn mit u-fina-schuppiyer Obrr�iwhit .itell/iii sieh erst vvreinzclt, .yiiilrr diclil yc�ribiyl und r.u eitlem hrvtt-a/iidtch starren Infiltrate con�ulri'nd an nimm ffrossen The� der Haut ein, Die Niu/cl werden difform, die Haare rerkiimmern. Die (lemmimternaliruwj slnltt. die Krank/teit verlauft in einigen Jahren lethal. Nitrh J. N eumann handelt es ulrh I. am eine perl-vascuklse Zellenln�ltraflo)!. Im VuplUarkiirper, und 2. um anrcyelmaHxi;/ hyperplastisof�e Zust�nde der Epidettnidalgebilde, von denen gewisse knollige Pvotuberanzmi der Haar-tvarxelsehelde am meisten ins Aae/e fallen.

Pvut'if�O, J uckhla t tc r n. Ein auausslehllrhes Jucken kemrMrhnet das Auf�treten dir prurlylniisen l'apeln, welche anfangs zerstreut, sp�ter etwas dichter gestellt an den Streckselten der Arme und Heine, sp�ter am ganxen K�rper mit Ausnahme der Handteller und Fasssohlen gefunden werden. Durch das unvcrmcldllclte, oft mit wahrem RafflnemoU ausgef�hrte Kratzen wird der an sich unbedeutende Hautausschlag von dem Patienten selbst zum chronischen JSozem gemacht mit Borkenbildung. Hypertrophie der Haut, dankler Pigmentirung, Haarverlust und /Schwellung der Lymphdr�sen.

sect; 208. 3. Das Quaddol-Exanthem ist in anatomischer Beziehung der l'apel sehr nahe verwandt. Quaddeln sind flache und breite beetartige Erhebungen der i lautoberfl�clie, hart anzuf�hlen, wie man am besten wahrnimmt, wenn man mit leichter Hand dar�ber hinf�hrt. Die kleineren Quaddeln bis zur Grosse einer Linse sind kreisrund ; gr�ssere, oft sehr grosso , entstehen durch Confluenz der kleineren und sind demgem�ss verschieden coutourirt. Kleinere Quaddeln haben die Farbe der umgebenden Haut, selten sind sie intensiver ger�thet. Je grosser, namentlich aber je h�her sie sind, um so mehr ist es, als ob das Itoth der Quaddel zur Seite gedr�ngt werde und sieh auf einen schmalen Saum am Rande der Quaddel concentrire, w�h�rend die Quaddel selbst blasser und blasser wird. Endlicherhalten wir weissc Quad�deln mit rothem Hof. Diese sind als die h�chste Entwickelungsstufe des Urticaria-Kxantliems anzusehen.

Die Quaddel (Pomphus) ist ein aeutes entz�ndliches (Jedem des Papillai'k�rpers. Das Exsudat ist wohl d�nnfl�ssiger, von mehr ser�ser Beschaffenheit als bei der l'apel, und damit mag es zusaminouh�ugen, dass gerade der Quaddelausschlag von so aussmmlentlich fl�chtiger Matur ist, dass er durch Kratzen leicht gesteigert wird, w�hrend er ohne dieses schnell und spurlos verschwindet. Der Ort der Infiltration wurde bereits genannt. In den h�heren Graden der Pomphosis ist der Papillark�rper (lermassen aufgequollen , dass die, Blutbahn in seinem Innern vollkommen comprimirt ist: das anlangende Blut wird an den Grenzen der entz�ndeten Partie aufgehalten und h�uft sich hier an. Der rotho Saum um die weisse Quaddel bedeutet also eine oollaterale Hyper�mie, hervorgerufen durch die Unwegsamkeit des Oapillargebietes im Innern der geschwollenen Stelle.

Die Pomphosis greift als ein fl�chtiges Oedem des Papillark�rpers von allen Exanthemen am wenigsten tief in den Ein�lu-ungsprocess der Haut ein; sie ist nie�mals der Vorl�ufer von Brkrankungon h�heren Grades, selbst Abschilfernng der Epi�dermis pflegt selten darnach einzutreten.

Von histologisohen Ver�nderungen, welche f�r das Quaddel-Exanthem cha�rakteristisch w�ren, ist nichts bekannt. Wahrscheinlich wird das Exsudat beim Verschwinden des Ausschlags von den Lymphgef�ssen g�nzlich resorbirt.

lii mlili' isch . l.elnli. il, path. Gewobslehre u. Anatomie. B. Ami.

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IV. Aiiomalien der ausseien Haut.

UvtiCftVia, Nesselsurh t. Es flieht Individuen mit einer ganz speci�schen Dt.tjmsition zur Pomfhom, Bei diesen tritt auf den Genms gewisser Speisen Erdheeren, Austern etc..' oder in Ftdge von Wurmreiz O.ri/uris vermiri/laris oder als Sgmptinn ander�weitiger innerer Kranldieitsrnrg�nge Urticaria in Form von zahlreichen rothen oder weis-sen Quaddeln auf. welche im Durchschnitt ',-j Cm. Durchmesser hahen. Von �vsseren Beizen sind bekanntlich das Brennen mit Nesseln. Insectenstichcn . hei einzelnen Men�schen auch Reihung der Haut w�hrend eines halten Bades geeignet Urticaria zu er�zeugen.

sect; 2()9. 1. Das Blasen-Exiinthem. Papel und Quaddel zeigen uns ein Ex�sudat auf der ersten Station des Weges von den Capillareu des Papiliarkorpcrs zur Oberfl�che der Haut, sie zeigen es uns in dem Bindegewebe, welches die Gef�sse un�mittelbar mngiebt. Der Blascnausschlag f�hrt uns einen Schritt weiter. Das Ex�sudat befindet sich in der Epidermis, es hat sich zwischen Schleimschicht und llorn-schicht angesammelt, die Ilornschicht ist emporgehoben und buckelf�rmig nach aus�sei! gew�lbt. Die Ausdr�cke bulla und vesicula. welche sich auf diesen Zustand beziehen , bedeuten nur einen quantitativen Unterschied. Wir sagen Blasen und Bl�schen, Bl�schen sind hirsekorngross und darunter, was �ber hirsekorngross ist, wird etwa Blase genannt.

W⁷as die Entstehung der Blasen anlangt, so beruht dieselbe im Allgemeinen darauf, dass ein aus den sehr erweiterten Gef�ssen des PapilU'rkorpers empordringen-des Transsudat die Schleimschicht der Epidermis passirt, aber von der Hornschicht aufgehalten wird. Die Zellen der letzteren sind durch innige Anoinanderlagerung, zum Tlieil auch durch nahtartige Verbindung ihrer geritfteii Oberfl�chen so fest unter einander verbunden, dass sie ein Ganzes. eine derbe, f�r Fl�ssigkeit impermeable Haut bilden, welche wohl geeignet ist, selbst gr�ssere Quantit�ten von Fl�ssigkeit aufzuhalten und zu �berspannen. Das Verhalten der Schleimschicht ist nicht in allen F�llen das gleiche. Bei sehr schnell aufschiessenden Blasen , z. B. Brandblasen, werden die weichen Zellenleiber in ganz niechanischer Weise durch die Gewalt des transsudirenden Fl�ssigkeitsstromes langgestreckt und iu feine F�den ausgezogen, welche der Oberfl�che des Papillark�rpers rasenartig aufsitzen [Biesiadetzki]. Erfolgt die Transsudation minder schnell, wie bei Herpes und Erysipelas bullosuni Haight], so bleibt die unterste Zellenschicht des Kete Malpighii unver�ndert, w�hrend die Uebergangszellen theils abgehoben, theils � wie der Bergmann sagt� raquo;verworfenlaquo; werden. Die transsudirende Fl�ssigkeit quillt an den Spitzen der Papillen st�rker hervor, als in den Vertiefungen zwischen den Papillen; deshalb heben sich die be�sagten Zellenschicliten �ber den Papillen ab, w�hrend sie in den Interpapillarfurchen haften bleiben. Es entsteht ein System von Zellenbalken und -membranen, welche in dem Baum zwischen Ilornschicht und Papillark�rper mehr senkrecht aufgerichtet sind, so zwar, dass die st�rksten unter ihnen aus den Interpapillarspalten aufragen, um weiter nach ausseu in die feineren und feinsten �berzugehen. Alle diese Balken sind aus kernhaltigen Uebergangszellen gebildet. welche durch mechanische Gewalt gestreckt und abgeplattet sind . die feinsten bestehen aus einzelnen , oft in mehrere Forts�tze ausgezogenen Zellen. Wird die Transsudation massenhafter, so reissen Balken und B�lkohen mitten entzwei. einTheil bleibt andern abgezogenen llornblaft, ein Theil am Papillark�rper haften.

Nur die Miliariabl�schen zeigen uns die FlUssigkeitsausammlung zwischen den

I. Krankheiten der Epidermis und des Papillark�rpers.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 243

Bl�ttern derHoniscliielit(//a(y/i/', doch verbietet uns der innige Zusarameuhang dieser Exsudation mit der Schweisssecretion, die Miliaria schlechtweg zu den vesicnl�sen Exanthemen zu rechnen.

Die ferneren Schicksale der Blasen sind verschieden. Wir haben da einmal die M�glichkeit, dass die Blasen platzen nnd ihren Inhalt entleeren, oder dass sie so lange unver�ndert stehen bleiben , bis mit dem Nachlass der Hyper�mie eine Wiederauf�nahme der EssudatflUssigkeit in die Blutmasse m�glich wird. Der Druck der abge�hobenen, bekanntlich elastischen Hornschicht mag dazu das Seinig'e beitragen. Dass ein solcher �berhaupt in Kechnung zu setzen ist, erhellt aus dem Vorkommen von Blasen mit hyper�raischem Hof. Hier �bt der Blaseninhalt einen so starken Druck auf die Gef�sse unter ihm aus, dass das zustr�mende Blut an dem Einstr�men ver�hindert wird und sich an der Grenze der Blase staut. Niemals indessen kommt es zu einer Wiedervereinigung der einmal getrennten Epidermidalstrata. Selbst wenn sieh die Hornschicht vollkommen platt angelegt hat und scheinbar Alles ist wie vorher, wird sp�ter doch eine vorzeitige Austroeknung und Abl�sung jener Lamellen ein�treten. Inzwischen hat sich vom Kete Malpigl�i aus eine neue Hornschicht gebildet. Diese bleibt lange Zeit d�nn nnd l�sst die Gef�sse des Papillark�rpers dermassen durchscliimraern. dass noch nach Wochen ein rother Fleck die Form und Grosse der gewesenen Blase abbildet, l'eber das histologische Detail dieses Ersatzes, welche Stelleu des Papillark�rpers die haupts�chlich protlucirenden sind, wie die Schichtung erfolgt etc., hat die normale Histologie Auskunft zu geben, ist aber bis Jetzt die Ant�wort schuldig geblieben.

Man nennt diesen Ausgang die uAbtrocknung der Blasequot; und unterscheidet davon einen zweiten, minder g�nstigen, welcher kurzweg als eiterige Umwandlung bezeichnet wird. Dieser f�hrt uns indessen auf ein neues Gebiet.

Der Blasenausschlag ist einer der h�ufigsten, er tritt auf �ussere und innere Heizungen der verschiedensten Art ein: von Jenen sind die bekanntesten: Hitze, blasenziehende Pflaster und B�hungen, mechanische Insulte. Kratzen und wieder�holter Druck, von diesen sind Herpes, Pemphigus und andere zu nennen . doch sind gerade bei dem letztern Ueberg�uge der Blase zur Pustel so h�ufig, dass wir ihre anatomischen Krankheitsbilder nicht ohne die Kenntniss der Pustel zeichnen k�nnen.

sect;270. 5] Das pustul�se Exanthom. Pustel, Eiterblase ist in der Sprache der Dermatologie eine summarische Bezeichnung f�r Jede umschriebene Anh�ufung von Eiter unter der Epidermis. Die Pustel ist demnach eine scharf begrenzte, stroh�gelbe Erhabenheit, nnd wenn wir hinzuf�gen, dass dieselbe stets rund, oft mit einer mittleren Depression, einer Delle, versehen und von einem rothen Hof umgeben ist, so werden wir die allgemeine Charakteristik so ziemlich ersch�pft haben. Es liegt nun freilich auf der Hand, dass dergleichen Eiteransammlungen auf sehr verschie�dene Weise zu Stande, kommen k�nnen, und darnach ist der Werth der eben gegebe�nen Definition zu bemessen. Wir lassen Jetzt jene Pusteln, welche durch Eiterbildung in der Tiefe der Haut verursacht werden (z. B. um Haarb�lge , bei Seite und be�sch�ftigen uns lediglich mit denjenigen beiden Formen , bei denen die Bildungsst�tte des Eiters nicht unter das Niveau des Papillark�rpers hinabgreift.

a. Die einfache Pustel oder Eiterblase, im Falle sieh Pusteln aus einfachen Blasen bilden, kann man schon mit blossem Auge die allm�hliche Tr�bung des Blaseninhaltes constatiren und �berzeugt sieh an einem Tropfen herausgelassener

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IV. Anonmlien der �ussevtni limit.

Fl�ssigkeit i claas dieselbe dni'ob die Anwesepheit abgestosseuer Splthelzelledi sowie

zahlreichei' Eiterkorpei'clien hervorgebracht wird. Sp�ter uelmien die Eiterkorperchen ilberhand , und sehliesslieii hindert uns Nichts, den Ulaseninluilt geradezu als einen etwas d�nnfl�ssigen Eiter zu bezeichnen. Untersuchen wir die Haut auf denraquo; Quer�schnitt Fig. II l), so finden wir den Papillark�rper in seinen Umrissen wohleriialten, aber mit einer grossen Anzahl Junger Zellen durchsetzt, welche sich an der Spitze der Papilleu dermassen anh�ufen, dass hier eine ununterbrochene Lage solcher Zellen den Uebergang zum unterstell Stratum des Kete Malpighii bildet. Letzteres ist an den Seitentheileu der l'apillen und in den Th�lern zwischen den Papillen noch wohl zu erkennen, wenn man die gelbliche Farbe und die aufgerichtete Stellung seiner cylin-driseiien Zellen als Orientiruiigsmittel benutzt. Anders ist es �ber den Gipfeln der l'apillen. Hier h�rt jede Unterscheidung zwischen Bindegewebe und Epithel auf; nur wenn wir zur Trennung mit der Nadel unsere Zuflucht nehmen, k�nnen wir sagen: dies ist die Grenze der Papille, und hier f�ngt die Oberhaut an. Es unter�liegt f�r mich keinem Zweifel, dass gerade liier die Hauptquelle der jungen Zellen ist, welche wir im Blaseninhalt finden. Der gereizte Papillark�rper befindet sich im Zustande �ppigster Binuenproduction, die jungen Zellen schieben sich waudernd nach der Oberfl�che und werden hier noch vor der Ausbildung zu Epithelien als Keira-und Eiterzellen abgesondert. Hierbei dr�ngen sich vielleicht einige zwischen den Zeilen des liefe Malpighii hindurch, der gr�ssere Theil wandert an der Spitze der Papillen aus, wo das Kete durchbrochen ist und genau diejenigen Verh�ltnisse zwi�schen Absonderndem und Abgesondertem bestehen, wie an einer granulirenden Wundfl�che.

Das Ganze ist sonach ein acuter eiteriger Katarrh der Haut, und wenn wir die vorg�ngige Blasenbildung hinzunehmen, d�rfen wir uns so ausdr�cken, dass ein anf�nglich ser�ser Katarrh sp�ter zum eiterigen Katarrh geworden sei.

Die Heilung dieses Zustandes kann je nach der Behandlung in verschiedener Weise erfolgen. L�sst man den Dingen ihren Lauf, so pflegt sich alsbald durch Aus�trocknung des eiterigen Blaseninhaltes eine Kruste zu bilden, unter welcher die Ab�sonderung allm�hlich in ein langsameres Tempo verf�llt und schliesslich mit Erzeu�gung einer neuen Epidermidaldecke abschliesst. Man hat die Kruste vielfach als eine sch�tzeude Decke angesehen, unter welcher nach dem Flaue der Natur die Neubildung der Epidermis ungest�rt von Statten gehen k�nnte. Dies ist aber ebenso bequem als unrichtig' Die Borke ist lediglich eingetrocknete, todte organische Sub�stanz, welche sich weiter zersetzt und fault, sobald sie Feuchtigkeit genug dazu findet. Bedenkt man nun , dass der katarrhalische Papillark�rper Fl�ssigkeit genug liefert, um diesen F�ulnissprocess zu entwickeln, und dass sich in Folge davon fort und fort an der unteren, dem Papillark�rper zugewendeten Borkenfl�che faulige und daher reizende Stoffe entwickeln, so wird man alsbald zu der auch von der �rztlichen Er�fahrung gebilligten Vorstellung kommen, dass umgekehrt ganz besonders g�nstige Verh�ltnisse, ein sehr schneller Nachlass der Hyper�mie, eine sehr vollst�ndige Aus-trocknung etc., vorhanden sein m�ssen, wenn der Katarrh unter der liorke heilen soll. Die Restitution der Oberfl�che erfolgt �brigens ganz in derselben Weise, wie bei der Abtrocknung der Blasen. Ich habe wohl bemerkt, dass gerade hier, in der neuen Epidermis auti'allend h�ufig concentrisch geschichtete Kugeln, sogenannte Perl-knoten vorkommen, aber dies ist sicherlich nur eine vor�bergehende Furegelm�ssig-keit in den Schiehtungsvorg�ngen.

1. Krankheiten der Epidermis und des l'apiiliu-kurpers.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 245

Uebersiclit der vesico-piistul�seii Ausschl�ge mit acutem Verlauf.

Herpes, Bl�sohet\�eohte, OliarakteHstkohf�t.dm Herpes ist dm schnelle Auf-tohiessmt einer Btaschi'w/nippe �ber den EndaiiHhrtitunyen eines .sensiheln Nerven . lt;nn Rumpf 11. rjmtcr inier interoostalt's, an den Extremiliiten II. femorulis, braohialis, wii Hals H. collaris, um Gesie/it H. fafialls, an den Lippen H. labialis, an der Vur/nint II. praeputialis. Die Bl�schen von Hirsekorn- bis Hulberbsenyriisse stehen auf lebhaft yeriithetem Grund und besitzen einen klaren , sp�ter eitrig getr�bten Inhalt. Da sie stark jucken, tverden sie meist zerkratzt, wobei ein wenig lilut flicsst. Dann sind die Harken schw�rzlich, ausserdem braun oder von Honigfarbe bei mehr z�her Consistent, II. labialis tritt symptomatisch bei fieberhaften Krankheiten auf.

Herpes-Iris ist eine eit/enthiimlicfie Abart, bei der sich um die prim�re Eruption in concentrischen Hingen wiederholt neue Eruptionen einstellen, w�hrend die �lteren eingehen. Bei Erauen, an Armen und Beinen.

Mililtriu Vera. Im Gefolge von Puerperalfieber, Typhus etc. kommt ein symptomatischer Katarrh der ttusseren Haut vor, der in zahllosen kleinen Bl�schen mit rothem Hofe ausbricht, welche schnell vereitern und vertrncknen.

Viel h�ufiger ist die MiHarifl spufkl oder CI'jJStalHua, bei welcher sich infolye abundanter iSchweissproduktion krystall/ielle Bl�schen thatltropfen�hnlich unter der Epidermis einstellen. Nach He bra ist hier eine Schweisstranssmlalion in die Vm-gobung der �berf�llten Ausf�hrunysg�nye der Schweissdr�sen eingetreten [daher diese Bl�schen Sudumina mit Hecht genannt werden).

JPemphhjHS. Qr�ssere bis Aandtellergrosse schlafe Blusen . welche einen milchig tr�ben Inhalt zeigen nnd berstend eine entsprechend grosse Excoriation zur�cklassen . ron welcher ein d�nner ser�ser Eiter abgesondert wird. Dieser trocknet bei den gutartig ver�lauf enden E�llen ein und die fehlende Hornsehicht wird schnell ersetzt. In b�sartigen F�llen con�idren die wunden Eliichen, bis endlich der gr�ssere Theil der Haut eitrig�katarrhalisch, der kleinere normal ist.

sect; 271. Anders ist es, wenn wir es mit einem Kxanthem zu tlmn haben, wel�ches aus anderweitigen Ursachen keine Neigung zur Heilung hat, wenn Blasen und Pusteln nur das acute Einsetzen eines chronischen Katarrhs bedeuten. Dies ist der Fall bei allen denjenigen Hautausschl�gen, welche durch aus sere Heize unter�halten werden und welche von Hebra unter dem Sammelnamen raquo;Eczemelaquo; zusam-mengefasst worden sind. Die Epidermis ist freilich dafilr bestimmt, uns durch ihre enorme Elasticit�t und chemische Unzug�ngliehkeit vor den zahllosen physisch-che�mischen Unbilden zu sch�tzen, welchen unsere K�rperoberfliiche ausgesetzt ist. Aber einerseits kann es auch der chemischen Misshandlung, des Schmutzes, der L�use und Milben, sowie desKratzens zu viel werden, andererseits ist die Haut oft nicht so wider�standsf�hig, wie sie sein sollte. Ich denke bei diesem raquo;nicht so widerstandsf�higlaquo; an die zahlreichen Eczeme der Neugeborenen und der zarth�utigen scrophul�senlndividuen. Ferner an Jene Eczeme des Unterschenkels und anderer Kiirpertlieile, welche ihren Grund nicht so sehr in einer �usseren Heizung, als vielmehr in einer chronischen Circulationsst�ning, einer ven�sen Hyper�mie und Phlebectasie haben. Die so ent�standenen Eczeme geben am hflnligsten Gelegenheit, den ehronisehen Katarrh der Haut zu beobachten. Die Erscheinungen desselben lehnen sich an eine Fort�dauer und weitere Steigerung der Hyper�mie des Papillarkiirpers au. Dieselbe ga-rantirt in erster Linie und �berall den Fortbestand der Oberti�chensceretion. Hier

24 (inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; IV. Anomiilien der �usseren Haut.

aber beginnen Unterschiede nach Sitz und Ursache, welchen icli in der Aufstellung einiger besonders typischen Eczembilder Geltung verschaffen will.

Eezeimi COpiflitli. Unrlaquo;inlioAkeit und L�mc hahm hei der Entstehung der Scxeme der Kopf haut meistens ihre Hand im Spiele. Kinxelne Slellm xwisehen den Haaren werden sohmerx/iaft, Juckend. Mein -erhratJ die Ideinen Blitschen. welche auf der lebhaft (jeriitheten Hautpartie, aufgeschossen sind, und er/iiilt sofort eine n�ssende Stelle, welche sich , wenn man sie wieder in lluhe l�sst, mit einer liraunen Borke �ber�zieht. Noch wahrend des Eintroehnens aber fanejt das Jucken wieder an . und durch er�neutes Kr�hen wird daf�r gesorgt, nicht nur dass die zuerst erkrankte Stelle nicht zur lluhe kommt, sondern dass sich die Entz�ndun;/ auch auf die Umgegend verbreitet. End�lieh kann die ganze Kopfhaut ger�thet, iident�llis geschwidlen und mit n�ssenden Stellen be�deckt sein. Die reichliche Beimengung von Hauttalg giebt den sich bildenden Borken eine eii/cnth�mliche Ciesehmeidigkeit und Z�higkeit. Die Haare verkleben unter einander und in dem schmierigen stinkenden I'ilz finden Pilze und L�use eine vortreffliche Brutst�tte [Plica Polonica].

McseiHd (IUI'IhIH. Eine oder beide Ohrmusclieln, namentlich am L�ppchen m�chtig ger�thet und geschwollen _t bei Jeder Ber�hrung schmerzhaft, simdern reich liehe Mengen eines d�nnen Eluidams ab, welches an der Oberfl�che zu br�unlichen und schup�pigen Borken eintrocknet. Der �ussere Oeh�rgang schicillt zu und verstopft sich gern mit abgeschuppten h'pldermismassen.

Mezeitui fuciei (Porrigo hrvalis, Crusta laotea)_gt;Milohsohorf, Die Gesichts�haut ist ger�thet, und namentlich an den locker liegenden Partien ildentatos, oft �usserst prall gespannt, liotlie Papeln und wasserklare Bl�schen sehiessen auj' und werden schnell zerkratzt. Es bilden sich kleine, blutig braun gef�rbte Borken, welche anfangen zusam-menzufllessen. Dann treten gr�ssere und kleinere Eilerblasen auf, welche ihren Inhalt ebenfalls ergiessen und dadurch zur Verr/r�sserung der Borkendecke beitragen. Bei scro-phnliisen Kindern concentrirt sich das Eczcm gern um die Augen- und Mundiiffnung, paep-t sich dort mit katarrhalischer Conjunktiritis, hier mit einer m�chtigen Anschwellung tuul sehr schmerzhaften Ithagadenbildicng des Lippensaumes.

EcxetHd iutei'tl'igo. Wo sich Haut uuf Haut legt und bei den Bewegungen des K�rpers reibt, ist ein besonders g�nstiger Boden f�r das Auftreten eines Eczems. Die Haut ist an diesen Stellen vorzugsweise zart. Der reichlich abgesonderte Sehweiss kann nieht abdunsten und hintevl�sst �belriechende '/.ersetzungsprodnete. Allerhand Un-reinigkeiten, auch Pilze, nisten sich in dem versteckt gelegenen Mistbeet ein und die Reibung (beim Clehe)! und Arbeiten] thut das Uebrige. Am bekanntesten sind die Inlertrigincs zici-schen den Hinterbacken, bei Vussg�ngeiit , soieie diejenigen zwischen den �usseren (leni-talien und den Oberschenkeln von S�uglingen, ^luf der ger�theten Haut sehiessen icasser-helle Bl�schen auf, welche entweder gleich platzen oder erst nachdem sie bis auf Halh-erhsengriisse gewachsen und eitrig geworden sind. Dann bleibt eine n�ssende, eitriges Serum absondernde, in summa katarrhalische Hautslelle zur�ck, welche durch Con�uoiz benachbarter Efflorescentten bis zu HandteUergr�sse anwachsen kann. Die Heilung erfolgt indessen bei geh�riger Reinhaltung und Schutz vor Reibung stets sehr schnell.

Eine Abart des Eczema intertrigo ist [das ISezema maryliltttlllH zwischen Hodensack und Oberschenkel, gew�hnlich doppelseitig und am h�ufigsten bei Sc/iuhmachern zu beobachten. Hier hat nach K�hner ein Pilz die Hand im Spiele tmd daher sehen wir das Eczem in der Weise einer Baumflechtc peripherisch jveiterkrieehen, und eine

1. Krankheiten der Kpklermis und des l'iipillark�rpers.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 217

sclitihenf�rmigc Anhu/e durch ccntrula Abhciluny zum Ringe werden und darauf den Ring ziemlich altioAin�ssig mich allen Seilen hin sich reryriissern.

EcaeniCl Ct'tlt'is. Bei den Eczemcn des Unterschenkels , welche durch venfise Stauung im Gebiete der Saphena unterhalten werden, tritt die Secretion in den Vorder-grund. Reichliche Mengen transsudativer Fl�ssigkeit dringen zur Ober/lache der m�ch�tig gerii the ten und geschwollenen Haut am vorderen Umfange des Untersehenkels ; Je mus-seidiufter aber das Secret wird, um so mehr verliert es den eiterigen Charakter, da die Production von Eilerk�rperchen nicht zunimmt, wahreml die '/'runssmlation sehr bedeutend zunimmt. Endlich crJiulten wir eine fast klare, sah- und eiweissreiche Fl�ssi(/keit, deren enorme Quantit�t allem Verbundzeui/ Hohn spricht '.Salz�uss' . In der Haut selbst ent�wickelt sich Je langer, je mehr ein Zustmid. welchen wir kurzweg als entz�ndliche Hyper�trophie bezeichnen k�nnen. Auch diese lehnt sich an die llyperiemie des l'apillarh�rpers an, zun�chst wenigstens sind es immer die. Pupillen. welche dadurch eine Virgr�sserung erfahre)), dass sie, �hnlich wie wir dies beim. JVachsthum der (/ranulutIonen sehen, einen 'l'hed des an Hirer Spitze, erzeugten Keimgewehes zu ihrer eigenen Vergrosserung benutzen. Schon mit blassem Auge kann man. nicht selten kleine rothe Kn�pfchen aujsehiessen sehen, icell-he (janz die histologischen Cluiraktere von Granulationen haben , aher nichts Anderes sind, als die vergrtisserten � wenn, man will entarteten � Hautpapillen selbst. '

sect; wT'-J. Im weiteren Verlaufe der Kczeme pllcgt der Ueizznstand der �ber-fl�ciie sich auch den tieferen Schichten der Haut, der (Jutis und dem subeutauen Bindegewebe mitzutheilen, so dass sich an den chronischen Katarrh Zust�nde an-sohliessen, welche im zweiten Abschnitte dieses Capitels als IDlephantiasis beschrieben sind. Es ist schwer festzustellen, welchen Antheil an denselben die katarrhalische Heizung der Oberfl�che, welchen Antheil die pr�disponirende Ursache des Eczems selbst, die St�rungen der Blut- und Lympheirculation haben, in wie weit sie als re�active Hypertrophie, in wie weit als Krankheit f�r sich anzuseilen sind; ich will daher den Faden der Darstellung hier fallen lassen, um ihn an jener Stelle [Elephan�tiasis) wiederum aufzunehmen.

Nur auf die Heilbestrebungen und die wirkliehe Heilung des chronischen Ka-tarrhes sei es mir verstattet, n�her einzutreten. Wie der katarrhalische Papillar-k�rper einer granulirenden Wundfl�che nicht un�hnlich befunden wurde, so �hnelt auch seine K�ckkehr zur Norm der Heilung per secumlam intentionem. Als Analogen der Xarbenbildung in der Tiefe, welche, wie wir uns erinnern, bei der se-eunda intentio eine so grosse Rolle spielt ,cf. Fig. 'M. o, sect;96), m�ssen freilich die Vorg�nge in der Lederhaut betrachtet werden. Diese stellen eine merkw�rdige Ver�einigung von zwei einander entgegengesetzt wirkenden Grossen dar, n�mlich Bildung

1) Wie nahe stossen hier hyperplostlsche und heteroplostlsche �ntwickelung zusammen? Ueberhaupt wird Derjenige, weichet es mil den Gegriffen nicht bloss der Qyperplasle and Ifetero-plasie, sondern auch der entz�ndlichen Heteioplasle und der heteroplastlschen Geschw�lste, endlich der einfachen and der entz�ndlichen Bypettrophle gar zu genau nehmen wollte, gerade hei den Hautkrankheiten eines Uessern belehrt werden. Wir sollen und k�nnen uns dieser Begriffsbestim�mungen bedienen, um uns �ber die vorliegenden Zust�nde klar zu werden, aber wir d�rfen sie nicht als starre Formeln ansehen. Dergleichen kennt die Alles vermittelnde Natur nicht. In unserem Falle geh�rt die Bildung von Keimgewebe an der (Irenze der Kpidcnnis und des Bindegeweben bis ZU einem gewissen Qtade in den Kiitwickelungsplan der Haut, der Excess aber macht sofort eine (iranulationsll�che ans der llautll�che.

24(1nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;IV, Anomalien der �usseren Haut.

aber beginnen Unterschiede nach Sitz und Ursache, welchen ich in der Aufstellung einiger besonders typischen Eczembilder Geltung verschaffen will.

Eczeinu copUlitli. UnreinlioMeit und Laune /iahen bei ein- Entstehting der Eczeme der Kopfhaut meistern ihre Hund im tipick. Eimelne Stellen zwischen den Haaren werden schmerzhaft, j'uokend. Man laquo;erkraamp;t die kleinen Bl�schen, welche auf der lebhaft (jeriitheten Hantpartic, aufgeschossen sind, und erh�lt sofort eine n/lssende Stelle, welche sich , weint man sie wieder in linhe l�sst, mit einer hraunen Borke �ber�zieht. Noch w�hrend des Eintrovknem ((her f�ngt das Jucken wieder an . und durch er�neutes Kratzen wird daf�r gesorgt, nicht nur dass die zuerst erkrankte Stelle nicht zur Ruhe kommt, sondern dass sich die Entz�ndung auch auf die Umgegend rerhreitet. End�lich kann die ganze. Kopfhaut geriilliet. �dematos gesohwo�en und mit n�ssenden Stellen be�deckt sein. Die reichliche Beimengung oon Ilauttalg gieht den sich bildenden Borken eine eigenth�mliche Gesehmeidigkeit und Z�higkeit. Die Haare verkleben unter einander und in dem schmierigen stinkenden Filz finden Pilze und L�use eine rortrefflichc Brutst�tte Plica Polnnica).

HczeiHd (Uli'�llH. Eine oder beide Ohrmuscheln, namentUch am L�ppchen m�chtig ger�thet und geschwollen , bei jeder Ber�hrung schmerzhaft, sondern reichliche Mengen eines d�nnen Fluidums ab, welches an der Oberfl�che zu br�unlichen und schup�pigen Borken eintrocknet. Der �ussere Geh�rgang schwillt zu und verstopft sich gern mit abgeschuppten Epidermismassen,

Ei'zeiiui f'aciei (Pom'go larvaUs. Crusta laoiea], Milohsohorf. Die Gesichts�haut ist ger�thet'und namentlich an den locker liegenden Partien �dematos , oft ausseist prall gespannt. Roths Papeln und wasserklare Bl�schen sehiessen auf und werden schnell zerkratzt. Es bilden sich kleine, blutig braun gef�rbte Borken, welche anfangen zusam-menzufliessen. Dann treten gr/issere und kleinere Eiterblusen auf, welche ihren Inhalt ebenfalls ergiessen und dadurch zur Vergr�sserung der Borkendeeke beitragen. Bei scro-p/ml�sen Kindern concentrirt sich das Eezcm gern um die Augen- und Mundiiffnung, paqrt sich dort mit katarrhalischer Con/unktivitis, hier mit einer m�chtigen Anschwellung und sehr schmerzhaften PJiagadenbildung des Lippensaumes.

JEcXCtna intei'tl'iyo. Wo sich Haut auf Haut legt und bei den Bewegungen des K�rpers reibt, ist ein besonders g�nstiger Boden f�r das Auftreten eines Eczcms. Die Haut ist an diesen Stellen vorzugsweise zart. Der reichlich abgesonderte Schweiss kann nicht abdunsten und hinterl�sst �belriechende, '/ersetzungsproduete. Allerhand Un-reinigkeifen, auch Pilze, nisten sich in dein versteckt gelegenen Mistbeet ein und die Reibung [beim Gehen und Arbeiten] thut das Uebrige. Am bekanntesten sind die Intert.rigines zwi�schen den Hinterbacken, bei Fussg�ngern, sowie ilie.jenigen zwischen den �usseren Geni�talien und den Oberschenkeln von. S�uglingen. Auf der ge.r�thcten Haut sehiessen wasser-helle Bl�schen auf. welche entweder gleich platzen oder erst nachdem sie bis auf Halb-erhsengr�ssc gewachsen und eitrig geworden sind. Dann bleibt eine n�ssende, eitriges Serum absondernde, in summa katarrhalische Hautstclle zur�ck , welche durch Confluenz benachbarter Ejflurescenzen bis zu Handtellergriisse anwachsen kann. Die Heilung erfolgt indessen bei geh�riger Reinhaltung und Schutz vor Reihung stets sehr schnell.

Eine Abart des Eczema intertrigo ist [das Hczcma nUirfjiHatlltll zwischen Hodensack und Oberschenkel, gew�hnlich doppelseitig und am h�ufigsten bei Schuhmachern zu beobachten. Hier hat nach K�bner ein Pilz die Hand im Spiele und daher sehen wir das Eczeni in der Weise einer Baumflechte peripherisch .weiterkriechen, und eine

I. Krankheiten der Kpidermis und des Papillai-k�rpers.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;'i-lT

scheihenfiirmige Anhuje durch central): Ahhcilunf/ ztim Ringe werden und darimf den Ring ziemlich gleichm�nsig nach allen Seiten hin sich rergrfissern.

EcfmiHn Ct'lll'ls* fiel den Eezemen des Unterschenkels , welche durch venose Stauung im Gehiete der Saphcna unterhalten werden, tritt die Secretion in den Vorder�grund. Reichliche Mengen franssudativer Fl�ssigheit dringen zur (Jher��che der m�ch�tig yer�theten und geschwollenen Haut am forderen Umfange des Unterschenkels ; Je mns-senhufter uher das Secret wird, um, so mehr verliert es den eiterigen Charakter, da die Production von liiterk�rperclien nicht zunimmt, wahrend die Transsudution sehr bedeutend zunimmt. Endlich erhalten wir eine fast klare, salz- und eiweissreiche Fl�ssigkeit, deren enorme Quantit�t allem Veriandxmg Hohn spricht Salz/lussK In der Ilimt selbst ent�wickelt sich Je l�nger, je mehr ein. Zustand, welchen wir kurzweg als entziindlichc Hyper�trophie bezeichnen k�nnen. Auch diese lehnt sich an die Hyper�mie des Papillark/irpers an. zun�chst wenigstens sind es immer die l'iipillen, welche dadurch eine Vergrltsserung erfahren, dass sie, �hnlich wie wir dies heim- Waohsihwn der Oranulationm sehen, einen fheil des an ihrer Spitze erzeugten Keimgrwelies zu ihrer eigenen Vergr�sserung benutzeraquo;. Sclmn mit blassem Auge kann man nicht selten kleine rothe Kn�pfchen nuj'schiessen sehen, welbhe ipDiz die histologischoi (^haraktcre von Granulationen haben , aber nichts Anderes sind, als die vergr�sserten � wenn man will entarteten � Hautpapillen selbst. '

sect; 272. Im weiteren Verlaufe der Eczeine pflegt der lieizzustand der Ober�fl�che sich auch den tieferen Schiehten der Haut, der Cutis und dem subeutaucn Bindegewebe mitzutheilen, so dass sich au den chronischeu Katarrh Zustilude an-sohliessen, welche im zweiten Abschnitte dieses Capltels als Elephantiasis beschrieben sind. Es ist schwer festzustellen , welchen Autheil an denselben die katarrhalische Ueizung der Oberfl�che, welchen Antheil die pr�dispouirende Ursache des Eczems selbst, die St�rungen der Blut- und Lympheirculation haben, in wie weit sie als re�active Hypertrophie, in wie weit als Krankheit f�r sich anzusehen sind; ich will daher den Faden der Darstellung hier fallen lassen, um ihn an jener Stelle Elephan�tiasis wiederum aufzunehmen.

Nur auf die Heilbestrebungen und die wirkliche Heilung des chronischen Ka-tarrhes sei es mir verstattet, n�her einzutreten. Wie der katarrhalische Papillar-k�rper einer granulirenden Wtindtl�che nicht un�hnlich befunden wurde, so �hnelt auch seine Klickkehr zur Norm der Heilung per seeuudam iutentionem. AlsAnalogon der Narbenbildung in der Tiefe, welche, wie wir uns erinnern, bei der se-eunda intentio eine so grosse Holle spielt [of. Fig. H7. o. sect;96), m�ssen freilich die Vorg�nge in der Lederhaut betrachtet werden, �iese stellen eine merkw�rdige Ver�einigung von zwei einander entgegengesetzt wirkenden Grossen dar, n�mlich Bildung

1) Wie nalie sto^sen hier hyperplastisclie und tieteroploatlsche l�ntwickelung zusammen'.' Ueberhaupt winl Derjenige, weichet es mil ilen DegrifTen nicht hloss der Byperplasle und lletero-plasle, sondern anoh der entz�ndlichen Heteroplasle und der heteroplaattsohen Qeschwttlste, endlich der einfachen and der entz�ndlichen Hypertrophie gar zu genau nehmen wollte, gerade hei den Hautkrankheiten eines liessern belehrt werden. Wir sollen und k�nnen uns dieser liegrill'sbestim-mungen bedienen, um uns �ber die vorliegenden Zust�nde klar zu werden, aber wir d�rfen sie nicht als starre Formeln ansehen. Dergleichen kennt die Alles vermittelnde Natur nicht. In unserem Falle geh�rt die Bildung von Keimgewebe all der (irenze der Epidermis und des Uindegewebes bis zu einem gewissen Qrade in den Bntwickelungsplail der Haut, der Kxcess aber macht sofort eine firanulationstliiche aus der llautllache.

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IV. Anomalisn iov �usseren Haut.

von Narbcugewebe und Volnmszunalime, statt -Abnahmo. Wir kommen bei der Ele�phantiasis speciel ler darauf zu sprechen. Es ist nicht zu zweifeln, dass diese Vor�g�nge ihre Kilckwirkung auf den Zustand der Oberfl�che haben ; wir finden auf senkrechten Durchschnitten (Fig. 110) sehr gew�hnlich obliterirte Gef�sse. au Pigmentstrelfen kenntlich, schr�g zur Oberfl�che der Cutis ziehen und d�rfen an�nehmen, dass die Obliteration derselben die Hlutzufuhr zum Papillark�rper be�schr�nkte. Wir w�rden aber doch sehr fehl gehen, wenn wir auf diese Vorg�nge in der Gutis die n�mlichen Hoffnungen f�r die Heilung der Oberfl�che setzten, wie bei der secnnda intentio. Im Gegentheil, hier liegt ein Fall vor, in welchem Alles auf die Behandlung ankommt, welcher der kranke Theil unterworfen wird. Adstringirende und austrocknende Mittel, vor Allem eine systematische Compression m�ssen hier der Natur zu H�lfe kommen. Unter diesen Umst�nden geht die Heilung mit einer all�m�hlichen Wiederverklcinerung des gewucherten Papillark�rpers und mit Beb�utllUg der ganzen Fl�che von Statten. Die Papillen insbesondere verlieren an Volumen theils durch R�ckgabe infiltrirter Fl�ssigkeit an die Blutmasse, theils durch fettige Entartung und Resorption zahlreicher zelliger Elemente; Grundsubstanz zeigt sich zwischen den Zellen. Von Haaren, Dr�sen und Nerven ist nichts mehr zu finden ; dieselben sind offenbar in dem Sturme der Neubildung, welcher von dem sie um�gebenden Bindegewebe ausging, verkommen, doch ist �ber die Art und Weise ihres Unterganges Nichts bekannt. Die Papillen werden schliesslich niedriger als normal; nur, dass die Grenze zwischen Bindegewebe und Epidermis auf dem Querschnitt eine flache Wellenlinie darstellt, erinnert an ihr Vorhandensein (Fig. 110).

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Fiji. HO. Sonkreohter Durohaohnltf durch cHo Haul iihoIi ohronisobom Bozorn, o. Hornsoliiaht. b, 9ohletin-schlcht dor ESpidormls, �. Plgznentiptcs Stratum der Oy]indor?.oI]Gii, t/. Papillark�rper. e, Cutls mit I'tgmont*

strolfan durchzogon.

Die Beh�ntnng der Oberfl�che beginnt im Gegensatze zu einer granulirenden Wundfl�che gleichzeitig an vielen Puneten, sie geht ebensowohl von innen nach aussei! als von aussen nach innen, was wohl damit zusammenh�ngt, dass hier �berall noch ein Theil des alten Rete Malpighii vorhanden 1st, welcher ohne Weiteres zur Bildung einer neuen Hornschicht �bergehen kann. Die Hornschicht bleibt aber noch lange

I, Krankheiten der Kpidermis und des l'iqnllarkoriiers.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; '249

Zeit sehr d�nu, und es ist bekanut, wie leicht ein erneuter Andrang transsudativer Fl�ssigkeit die zarte Haut sprengt und das kaum geheilte Leiden retablirt. Erw�hnt sei noch, dass in F�llen dauerhafter Heilung die tiefste Zellenschicht des Kete Mal-pighii eine au�'allende Neigung zur Pigraeutinfiltration verr�th (Fig. 110), was sich dem blossen Auge als br�unliche F�rbung oder braune Fleckung der betrert'enden Hautstelle bemerkbar macht.

sect; Wi. b Die Pockenpustel. Variola. Die l'ocke ist unstreitig diejenige unter den Hautefdorescenzen , welche das gr�sste histologischo Interesse darbietet. Die Pocke ist zu einer gewissen Zeit eine iMterblase. eine Pustel, allein einerseits ist mit diesem Stadium der H�hepunkt der Entwickelung noch nicht erreicht, anderer�seits ist der Weg zu diesem Stadium so eigenthilmlich, dass die Pocke dadurch hin�reichend als ein Kxanthem f�r sich charakterisirt ist.

Die Pooke cntsleht als Papel auf stark hyperttmisohem Orundo. Dieser Satz, welchen man in allen B�chern findet, ist richtig, wenn man jede harte kn�tchenartige Erhabenheit der Hautoberll�clie eine Papel nennen will. Aber die Pockenpapel unter�scheidet sich z.H. von der oben beschriebenen (Moi'billen-) Papel sehr wesentlich. Die Pockenpapel ist eine Anschwellung, welche zum grossen Theil wenigstens in der Epidermis, nicht unter der Epidermis ihren Sitz hat. Die Pockenbildung beginnt n�mlich, abgesehen von der Hyper�mie des Papillark�rpers, mit einer umschriebenen parenchymat�sen Entz�ndung der Epidermis. Ich gebrauche diesen Ausdruck mit allem Vorbehalte. Jene eigenthitmliche Tr�bung und Anschwellung der Zellen, welche wir in sect; 20 und 27 kennen lernten, und welche wir hier wieder finden, hat meines Erachtens noch keinen festen Platz in der allgemeinen Pathologie. Der Umstand, dass auf die Schwellung ebenso oft fettige Entartung als endogene Zellenbilduug folgt, macht es zweifelhaft, ob wir sie als progressive oder regressive Zellenmetamorphosc ansehen sollen. In unserem Falle betrifft dieselbe weder die innersten, noch die �ussersten Zellenlagen der Epidermis, sie betrift't die mittlere Schicht, welche wir oben als Uebergangszellen bezeichnet und zur Schleimschicht hinzugerechnet haben. Diese Zellen sind nicht mehr nackt, wie die dem Papillark�rper unmittelbar aufsitzen�den kleineren Elemente; sie haben eine Membran , welche sich hie und da durch die zierliche von M, Schnitze entdeckte Hill'elung der Oberfl�che auszeichnet. An den geschwollenen Zellen ist diese Kiffolung nirgends mehr zu erkennen. Auch hat sich der harmonische Zusammenhang, die raquo;Anpassunglaquo; der Zellen aneinander, gel�st. Die Elemente erscheinen mehr isolirt, rundlich, st�rker lichtbrechend. Weiterhin, tritt ein mehr gebl�hter, wie wassers�chtiger Znstand ein, der dann auch ohne Zwischenglied in die sect;274 zu beschreibende lymphatische oder ser�se Durchtr�nkung �bergeht.

Die einzelne Pocke/,sY Jetzt kreismml, nur durch Confiucnx hcwwlilmrter Vapeln entstehen romplin'rtere Formen. Als Ursache dieser Eigenth�mlichkeit l�sst sich an vielen Pocken die coneentrische Anordnung um die M�ndung eines Haarbalges oder einer Schweissdriise nachweisen. Wir k�nnen diese Pocken schon mit hlossem Auge von den �brigen unterscheiden. (S. Fig. III). Eine andere Eigenth�mllchheit vieler Pockem/�orescmsen ist eine sanfte schiissel/ffmtiffe Ausliefmn/ der Mitte, die sogemniUraquo; Pockendelle. Nachdem ich in allen fr�heren Ausgaben dieses Lehrbuchs auch die Dellenbildung mit der Anwesenheit eines Haarbalgs oder eines Schweissdr�senaus-f�lmmgsganges in der Mitte der Pocke in Ve-bindung gebracht habe, welche die Ab-

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IV. Anumiilien der �usseren Haut.

hebung der Horosohiobt SD dieser Stelle hindern sollte, bin ich neuerdings zu einer anderen Uebcrzeugiiug gekommen. Ich lege jetzt den Hauptuiichdruek auf die noth-gedrungeu halbkuglige , und zwar nach unten convexe Form, welche jedes kleinere St�ck des Kete Malpighi annehmen muss, wenn es eine mit Voluinszunahmc ver�bundene Ver�nderung erfahrt. W�hrend n�mlich dieser Anschwellung oben an der llonisehiciit eine ziemlich unver�nderliche Basis gegeben ist, setzt ihr das weiche Bindegewebe des Papillark�rpers einen unverh�ltnissm�ssig geringen Widerstand ent�gegen und gestattet durch entsprechende Abllachung derPapillen die Ausgleichung des unteren Beliefs der Schleimschieht, welche durch die Schwellung raitbedingt ist. Ich sehe in der Uellenbildimg ein Aualogon der bekannten Anstiefung der Cutis beim Clavus und bei der Bildung der Favusschiisseln Fig. 113). '

Pig. III. senkm-lifer Durchschnitt durch die Jlitto einer Pooke, auf dem Uebergange von der Pape] aur Puste laquo;. Dflle. mit Schwelssdrttaencanal. !gt;. PHchor in der Bplderraie, durch laquo;las Auseinanderweichen der Lamelle ytshildel und mit Lymphe gef�llt, c. Kleinste F�cher, einzelne Eiterk�rperchen enthaltend. Der Papillark�rpi

im Zustande laquo;ies eiterigen Katarrhes. '{-joo.

sect; quot;ilt; . Das n�chstfolgende Kiitwickelungsstadium kann als Umwandlung tier Papel zur Pustel bezeichnet werden. Dasselbe wird in allen F�llen durch eine ser�se Inliltration der Fpidermis eingeleitet. Eine klare Fltlssigke� dringt vom Papillar-korper hervor, hebt die HonischicAt der Epidermis auf, aber nicht wie bei der Er�zeugung der Blasen von der Sehleimsohioht ah, sondern sie in�l/n'rt die Zellen der

I) Ampltfi und Baso/i Vlrchow's Archiv XXVIII) nmschretben 'las anatomische Bild einer gedellten Poeke wie folgt! raquo;Wamp;htend die Schwellung der Zellen nach aussen iuuner noch weiter greift, Und so ilas Volum der ganzen BfOorescenz steliK zunimmt, ist iler in iler lleRel anfangs nur langsam sieh bildende Kiter durch jene periplier angeh�uften geschwellten Zellen wie in eine Kapsel eingesclilossen, die sich allm�hlich vergr�ssert. ohne 'lass die Kiterbildnng Im Gentram in jedem Falle mit 'lieser Itanmvennelirung Schritt hieltennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^v

1. Krankheiten der Epidermis und des l'apillark�jpers.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;251

letzteren in (kr Weise, dass sich eine Ansammlung klarer Fl�ssigkeit zun�chst um den Kern jeder einzelnen bildet. Der Kern theilt sich oder er zerf�llt vielmeiir durch wiederholte Qucrf'nrchung in eine Gruppe von kleinen rundlichen K�rperu, welche, vorl�ufig noch zusammenhaltend, ein Klilmpchen bilden, welches frei in der immer reichlicher werdenden lymphatischen Ansammlung schwimmt. Das Protoplasma breitet sich gleichm�ssig an der Innenfl�che der Zellmembran aus; diese dehnt sich mehr und mehr. Da etwa ein Drittheil von allen Zellen der Uebergangschicht in dieser Weise metamorphosirt wird und dieses Drittthoil ziemlich gleichm�ssig �ber den ganzen Heerd vertheilt ist, so geschieht es, dasn die Schleimschioht aUm�hlio/i mit mner raquo;J't sehr grossen Zuhl von Vaeuolen durchseht wird und der obere Theil der Pocke hierdurch eine eigenth�mliclie Gliederung erh�lt, welche schon fr�hzeitig die Aufmerksamkeit der Beobachter gefesselt und Veranlassung gegeben hat, der ganzen Pccke euwn /tlr/tcrif/en Bau zuzusehreiben. Dies ist entschieden unrich�tig. Nur der obere Theil der Pocke, die Pockonhaub e , ist in ihrem Innern ge�f�chert, Fig. lll.J, Aus dieser kann mau Jetzt durch zahlreiche Einstiche oder durch einen ganz flachen, nur die Hornschicht abdeckcndenSchuitt jene klare Lymphe gewinnen, welche bei der Uebcrtragung der Kuhpockeu eine so grosse Kollo spielt. Zahlreiche kugelige, sehr kleine und farblose K�rperchon, welche sich in dieser Lymphe linden llicrosphaera, F. Cohi], m�ssen als die Tr�ger des Contagiums an�gesehen werden.j

Die luterbildwuj beginnt demn�chst in den tieferen Schichten der Pocke. Ganz allm�hlich f�llen sich die F�cher der Pockenhaube mit einer gelblich getr�bten eite�rigen Fl�ssigkeit, welche die Stelle der klaren Pockenlymphe einnimmt. Der Fiter stammt vom Papillark�rper. Wir haben es mit einem umschriebenen eiterigen Ka�tarrh der Haut zu thuu, wie bei der einfachen Pustel, und dabei kann es �berhaupt sein Bewenden haben. In sehr leichten F�llen trocknet der Eiter ein und noch ehe sieh die Pocke abgel�st hat, ist unter ihr eine neue epitheliale Decke gebildet. Ge�w�hnlich freilich h�lt die Eiterung l�ngere Zeit an und es besteht die Gefahr, dass die katarrhalische Forke in eine destructive 'diphtheritische) �bergeht. Hinsichtlich der katarrhalischen Form kann ich mich begn�gen, auf sect; 270 und Fig. 111 zu ver�weisen. Die Eiterung ist hier eine Obertl�chenabsoudening, der Papillark�rper bleibt intact und bedeckt sich bei der Heilung mit einer Epidermidaldecke , welche sich von der normalen nur noch l�ngere Zeit durch ihre gr�ssere Zartheit unterschei�det. Diese Pocke heilt, ohne eine Narbe zur�ckzulassen. Sie ist nicht bloss nach ihrem anatomischen, sondern auch nach ihrem klinischen Verlaufe eine ungleich leichtere AH'cctiou als die destructive Pocke. Bei letzterer ist die Fiterproduction seitens des Papillark�rpers keine Secretion, sondern eine Einschmclzung der eigenen Substanz und daher von einem Substauzverlust, von Geschw�rs- und Narbenbildung gefolgt. Die makroskopischen Verh�ltnisse der diphtheritischen Pocke hat B�ren�sprung sehr gut In folgenden Worten geschildert: raquo;Im zweiten Stadium der Blatter�bildung kommt es zur Fxsudatiou , die �berall da erscheint, wo sich bisher nur Hy�per�mie bemerkbar machte: die fr�her lebhaft ger�theten Stellen der Lederhaut erscheinen bis in das Unterliautzellgowebe hinab jetzt weiss von einer weichen Ex�sudatmasse getr�nkt und nur noch am H�nde von einem rothen Saume begrenzt; auch die Papilleu sind entf�rbt.laquo; raquo;In einem dritten Stadium wandeln sich die Bl�schen in Pusteln um. Untersucht man die Blattern jetzt, so �berzeugt man sich , dass der ganze vorher infdtrirte Theil der Lederhaut mit seinen Papillen durch Fiterung zer-

�gt;rr)

IV. Anuniiilien der iiusseren Hunt.

st�rt ist. Die lilatteni haben eine lialbkuglige , gew�lbte Form und entiialtcn iiusser Eiter iiuch Fetzen der abgestorbenen Gewebe. In einem vierten Stadium eudlicii ist die Decke der Pusteln gerissen, ihr Inhalt ausgeflossen, und an ihrer Stelle sind oft'ene kleine Gescliwllre vorhanden, welche mit Zur�cklassung der bekannten, netz�f�rmigen Narben heilen.laquo;

Die inikro�kopische Untersuchung liefert zu dieser b�ndigen und klaren Be�schreibung einen sehr einfachen und die Sache in jeder Heziehuug erl�uternden �om-mentar. Das Exsudat von B�rms/irinig ist nicht ein formloses Etwas, es ist kein ge�ronnenes Eiweiss, sondern es besteht aus Eiterk�rperchen und zahllosen Kugelbacte-rien. Wir erinuern uns, dass auch bei der katarrhalischen Eiteruug der Papillar-k�rpor reich mit juugen Zellen durchsetzt ist, welche zum Theil auswandern und abgesondert werden. Diese Infiltration nun wird excessiv, die zelligen Elemente hiiufeu sich in so enormer Menge im Innern an, dass sie alles Uebrige, Binde-gewebsfasern, Gefiisse, Nerven, nicht bloss dem Auge entziehen, sondern auch com-primiren und zur Atrophie bringen. Dem Blute ist der Zutritt verwehrt, daher die Blilsse dos infiltrirten Theiles. Die beigef�gte Abbildung (Fig. 112) giebt hiervon eine gute Vorstellung. Die Gef�sse sind mit Carminleim injicirt. Wo das Blut nicht

Fi^, U'J. DipbtlierUtschQ Pucko. a. l'U' normals und wuhlinjicirio Haul dor Umgebung. Das Waltere besagl der Text, i;.raquo;,'

hinkonnte , konnte auch die Injectionsmasse nicht hin : somit sehen wir hier rechts und links von der Pocke (laquo;{, die C'apillarschlingen der Papillen vollkommen gef�llt, w�hrend die Pocke selbst frei geblieben ist. Wie ausgeschnitten aus dem Capillar-netz ist ein halbkreisf�nniges St�ck der Outis mit den dazu geh�rigen Papillen, Dieses ganze St�ck ist mit Eiterk�rperchen in der besagten Weise infiltrirt und darf als dem Tode verfallen angesehen werden; es fragt sich nur noch, wie lange die Bindegewebsfasern und obliterirtcn Gef�sse, welche in ihm stecken , und welche den Zusammenhang mit der* Nachbarschaft vermitteln, wie lange diese der Aufl�sung widerstehen. Bei �lteren Individuen pflegen sie sich l�nger zu erhalten als bei J�n�geren. Im ersteren Falle befindet sich ein haftender, nur unvollkommen abl�sbarer Schorf in der Ciitis. im anderen Falle schmilzt das infiltrirte St�ck alsbald zu Eiter ein, welcher bei seiner Eintrocknung eine Borke liefert, in beiden F�llen aber bleibt ein oberfl�chlicher Defect der �utis zur�ck, ein Geschw�r, welches per seeundam intentionem heilt und eine dauernde Narbe hinterl�sst.

Voi'lola, Blattern, XJnter htftigern fieberhaften A�ffemeinleidm (rittdie vor' stehend ffeso/iilderte Effloresxenz in mhlreiohen, nemlich regellos �ber die ganze Hunt nr-breiteten Exemplaren auf.

Die anatomische rebereinstimnmng der am Euter der K�he vorkommenden

1, Kranklieiten din'Kpidrrmis und dus Paplllai'kOt'perg.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2quot;)!$

Kuiipocke Vtwciuu, fillute Jmner zu dem erColgreicheu Versuche, durch Ueber-

tragung des Vaooinainlialtea auf den Mensobeu die Empf�ngllohkelt f�r das Variola-gift mein- oder minder nbzuschwilcheu.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; '

sect;275. 0. Das squaiu�se Exunthem. Bei melir als einer �elcgenlieit habe ich auf die Schwierigkeiten hlugewleseu, mit denen es verkn�pft 1st, die Bcgrill'e : Entztlndung und Hypertrophie als �tiologische Kategorien der pathologischen Neu�bildung von einander zu trennen. Das sqnam�se Exanthem wurzelt ohne Zweifel in einer chronischen Entz�ndung umschriebener llautstellen. Diese sind gerothet, leicht geschwollen und mit den sonstigen Attributen einer entz�ndlichen Hyper�mie ausge�stattet, als Folge dieser Hyper�mie aber erscheint nicht eine Exsudation in oder unter die Epidermis, sondern nur eine reichliche Bildung von �brigens normalen Epidermis-zellen. Diese stellt sich anfangs als eine st�rkere Abschilferung verhornter Zellen, sogenannter Epidermissch�ppchen auf der hyper�mischen leicht erhobenen Hauptpartie dar Squamae , Desquaraatio, squam�ses Exanthem). Bald aber wird die Absonde�rung massenhafter und bilden sich einige charakteristische anatomische Krankheits�bilder heraus.

JPsoviasis* Sohuppenf leckte. Weisse, htrsekom-his Unsengrosse H�tifohm, mich scheibenf�rmige Platten, welche aus iiher eittander geh�uften Schuppen bestehen und massig fest uiif ihrer Unterlage haften, sind das pntlior/nomimischc Merkmal der Psoriaris. Die Si/iuppenhihhing r�ckt an der Peripherie des zuerst befallenen Fleckes weiter in die gesunde Umgehung vor, w�hrend die zuerst hefallene Stelle erblasst und zur Norm zur�ck�kehrt. Aus der Psoriasis punetata nder yuttata wird eine Psoriasis annulata. Bleibt beim weiteren Wachsthum eine Stelle der Peripherie verschont, SO �ffnet sich der grosser wer�dende Kreis, auch, k�nnen benachbarte Kreise zu gr�sseren Figuren zusammen�iessen. Psoriasis ggrata.)

Die Frage, warum hier bei zunehmender Erkrankung statt der einfachen Ab�l�sung der Epidermiszellen eine Aufth�rminig derselben eintritt, erkl�rt die patho�logische Histologie wie folgt: Je �ppiger die Zellenbildung an der Oberfl�che der entz�ndeten Cutis wird, um so unvollkominener ist die Ausbildung der einzelnen Zelle. Die durchschnittliche Entwickelungsh�he. welche unter diesen Umst�nden erreicht wird, ist diejenige derUebcrgangszellen zwischen den cyliudrischen Elementen der Schleim�schicht und den untersten Zellen der Hornsehicht. Es unterbleibt daher Jene syste�matische Erh�rtung, welche wir Verhornung nennen, und au ihre Stelle tritt eine einfache Eintrocknung des noch weichen Protoplasmas. Bei dieser Eintrocknung verkleben nat�rlich die Zellen mit einander und, wie wir sehen, conserviren sie sich dadurch einen l�ngeren, wenn auch rein meohanisohen Zusammenhang mit der K�rper�oberfl�che.

Die weisse, oft silberweisse Farbe der Psoriasisschuppen r�hrt davon her, dass mit der Austrocknuug jener Zellen zugleich ein Lufteintritt in das Innere des ganzen Haufens verbunden ist, wodurch derselbe ausserdem ein eigenthiimlieh schwammiges, por�ses Anf�hlen bekommt. Heben wir den Schuppenhttgel auf, was in der Hegel ohne bedeutenden Kraftaufwand m�glich ist, so finden wir den Papillark�rper dar�unter beinahe cntbl�sst. Die Epithelschieht, welche ihn bedeckt, ist so d�nn , dass sie durch eine leiseste Ber�hrung schon abgestossen und eine leichte Blutung erzeugt worden kann ; aber die Epithelschieht ist doch noch in voller Oontinuit�t vorhanden, von einem Exsudat ist schlechterdings Nichts ZU finden. Alles erwogen, kann unser

25-1nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;IVi Anomalien der �usseren Haut.

Urtheil �ber das Wesen des squaraosen Exanthems nur daliin gehen, dass hier auf entschieden entz�ndlicher Basis eine Neubildung vor sich gehe, welche zwar einen sehr erheblichen quantitativen, aber � abgesehen von der Niclitvollendiing des Ver-hornungsprocesses � keinen qualitativen Kxcess der normalen Epidermisbildung darstellt.

Pithl/l'idSis. Eine mehr di�'useHautriillnmg. briJungen kriiftiyen Leuttn meist am Rumpfe auftretend. leitet eine reichlirhe Ahsonderting von Epidermissclnippen ein. welc/ie nach kwxer Zelt ~iir Bildung 7ne/ir zusummenhiuigender und fest haftender . wenn auch nur d�nner Borken f�hrt. Eine den Eczemen nalie verwandte c/ironische Entzilndtmg des Papillarkiirpers.

b. Hi/i' ertrophie.

sect; 37(). Alles, was oben (sect; 145 �ber das physiologische Wachsthum des Epi�thels und die Betheiligung des subepitholialen Bindegewebes an demselben gesagt ist, kann ohne Weiteres auf E�pidermis und l'apillarkorper angewendet werden. An der Grenze beider entstehen Zellen jugendlicher Art: diese aggregiren sich dem Kete Malpighii und wachsen alhn�hlicli zu Epidermiszellen heran. Eine krankhaft erh�hte �eth�tiguug dieses Processes ist die gemeinschuftliche Basis f�r eine grosse Zahl hy�pertrophischer Zust�nde, welche wir im Folgenden zu betrachten [haben. Ich sage raquo;einer grossen Zahllaquo; und suche den Grund dieser Mannigfaltigkeit der Krankheits�bilder in dem Umstaude, dass jede epidermidale Neubildung auf eine gen�gende Nahrungszufuhr seitens des Papillark�rpers basirt ist, mithin eine Steigerung der nor�malen Production nur unter entsprechender Steigerung der Ern�hrungsvorgange im Papillark�rper stattfinden kann. Derselbe Vorgang also, welcher sp�ter Epithel�zellen liefert, wird im Papillark�rper die normale Ern�hrung des Bindegewebes stei�gern und eine hyperplastische Entwickeluug desselben zur Folge haben k�nnen. Wenn ich daher die Hyperplasien der Epidermis und des Papillark�rpers in ein und demselben Capitel vereinigt habe, so geschah dies nicht allein , weil sie thats�chlich fast immer zusammen gefunden werden , sondern weil sich diese Zusammengeh�rig�keit |aus der Einheit des zu Grunde liegenden Fuudamentalprocesses erkl�rt. Wir stellen an die Spitze diejenigen Formen, bei welchen die Epidermis allein, an das Ende diejenigen, bei welchen der Papillark�rper allein betheiligt ist, und ordnen die Mittelformen, je nachdem das Eine oder das Andere �berwiegend oder beide gleich-massig vorhanden sind.

Callositas, Die Schwiele ist eine umschriebene Verdiekung der Hornschicht der Epidermis. Sie bildet demnach eine�ache'. nach allen Seiten sanft abfallende Oher-��cfienerhelnmg von hornartig durchscheinende) Beschaffenheit. Die Consistent ist ab�h�ngig von dem Jeweilir/cu Feuchtigkeitsgrade und wechselt von dem elastisch Biegsameraquo; bis zu dem hohartig Spr�den. Der mikroskopische Bau unterscheidet sie von der nor�malen IlornschieJif nur durch die ZaJd der �ber einander gelagerten Schichtoi von abge�platteten, verhornten Epidermis-eilen.

Wenn wir der Epidermis die Function zuschreiben , dass sie die Oberfl�che des K�rpers als eine zwar feine, aber doch sehr widerstandsf�hige Decke vor �usseren Einwirkungen zu sch�tzen habe. so k�nnen wir folgerichtig die Schwiele als eine fiinctionolle Hypertrophie � �hnlich der Arbeitshypertrophie der Muskeln � auf-

1. Krankheiten der Epidermia und des Papillark�rperraquo;.

255

fassen. Denn die Erfahrung lehrt, dass sich Schwielen ausschliesslich au solchen Stellen bilden. wo die Hautoberfl�che einem h�ufig wiederholten st�rkeren Drucke ausgesetzt ist. an der Hohlhaud und Fnsssohle. Der Umstand, dass diese Gegen�den schon von Natur mit einer sehr viel dickeren Hornschicht verschen sind. wUrde dann auf Rechnung der nat�rlichen Z�chtung zu setzen sein. Einfacher ist die Vor�stellung, dass durch den �ussereu Druck eine Hyper�mie des Papillark�rpers und von dieser aus eine kr�ftigere Ern�hrung der Epidermis eingetreten sei, eine Vor�stellung �brigens, welche sich zu der ersterw�hnten nicht gegens�tzlich , sondern er�kl�rend verhalten w�rde.

ClaVHS, Das Ilii/i v f rn ui/e ist eine modi�eirte Srhn-iek. Hier wie dort ist eine Hyperplasie der Hitrnsehichf das Wesentliche des anatomischen Ziistandes. /der wie dort ist �nsserer Druck die veranlassende Ursache der Hyperplasie. Ein anderes aher ist es, ob der l'unct, in welchem sich die gegen einander wirkenden Gewalten uufhehen . genau in die Der�hrnngsstelle des Druckenden und des fiedriiekten f�llt #9632; oder ob er in das Ge�dr�ckte selbst /lineinfalll, mit anderen Warten , ob das Gedr�ckte ausweichen kann oder nicht. In Jenem Falle bildet sich eine Schwiele, in diesem ein H�hnerauge.

In Fig. 113 ist bei xwumigmaliger VergrHsserung ein senkrecht durchschnittener

Clavus abgebildet. Auch hier haben wir selbe ist aber ungleich kleiner und mehr

eine leichte Anschwellung der Oberfl�che; die-

auf einen Punct gerichtet als bei der Schwiele. Wichtiger ist jedenfalls die Anschwellung, welche die untere Fl�che der verdickten Hornschicht an eben dieser Stelle darbietet ia':. Diese bildet eineraquo; Stumpfen Kegel, tvelcher senkrecht gegen die Cutis gerichtet nnd uugenscheinlicli ein St�ck weit in sie eingedrungen ist. Bereits sind durch diesen dehnenden Druck die s�nitntlichen Erhebungen des Papillark�rpers ausgeebnet. die Haut

selbst beginnt sich ~u verd�nnen, und es sind die F�lle nicht selten . wo die Cutis

Fig. U3. CIju-us im Durohsclinltt. KaohiSHmon, Hei laquo;die

Applantrnng des Papillarkttrperj unter dorn Druck desraitt-

leren Theils ilor Schwiele. ' -jo.

in der That vollst�ndig perforirt wird. Betrachten wir die Epidennis selbst, so bietet sie uns da . wo der Clavus am dicksten ist, eine auffallende Abweichung der Schichtnngsehene dar. Entsprechend n�mlich und voll�kommen parallel der Kr�mmung des eben erw�hnten gegen die Cutis vordringenden Kegels, sind-Mich s�mmtliche dar�ber gelagerte Schichten der Epidennis nach innen gekr�mmt, so dass der mittlere Theil der Schwiele sich als etwas Besonderes von seiner Umgebung ab�setzt. Auch diese Einwiirtskr�mmung ist durch den �usseren Druck hervorgebracht: der �ussere Druck hat sich also aus den Mitteln der Epidermis gewissermassen ein Instrument [Nagelj fabricirl, mit welchem er gegen die tieferen 'l'heile der Haut operirt.

sect;277. Eine zwar nicht h�ufige, aber um so interessantere Gruppe von Ver-dickungon der Hornschicht wird durch die Keratosen Libert dargestellt. Qanz monstr�se Auh�ufimgen von Hornsubstauz auf der Hnutoberfl�che werden bei den Keratoseu dadurch erm�glicht, dass die Aufschichtung der verhornten Epidermls-zellen nach einem anderen als dem normalen Schichtuugsgesetzc erfolgt.

251)

IV. �nomamp;lUn (Ilt �ussei'sn Maut.

ICs ist bekannt, tla�s uiltei' noniiiilcu Verh�ltnissen tue Sciiiclitungscbene der verlioniten Epitlermiszellen der (iesainmtobertlilclie des K�rpers parallel ist, und dass hierbei die feinere Qlledei'Ung der Mautoberll�che durch den Papillark�rper uube-riloksiehtigt bleibt. Nur die unterste Zellenschicht des Kete Malpighii folgt mit L'on-gequeuz jeder Erh�hung und Vertiefung und w�rde f�r sich betrachtet einen getreuen Abguss des l'apillark�rpers darstellen. Zwischen ihr und der llornschioht vermittelt das dicke Polster der Uebergangszellen, welche als ein uugeschichtetes und in dieser lieziehung indifferentes Material alle Unebenheiten der Unterlage ausf�llen und den Uebergang in die horizontale Schichtungsebeue ernKiglicheu. Hei den Keratosen fehlen diese Zellen oder sind doch nur in minimaler Menge vorhanden. Ich glaube, sie verhornen zu schnell, und halte eine raquo;zu ischnellelaquo; Verhornung f�r die wesent�liche physiologische Grundlage der ganzen St�rung. Mit den Uebergangszellen aber fallt auch der Uebergang der einen Schiehtungsebene in die andere fort, die Horn-schicht der Epidermis muss demnach alle Erh�hungen und Vertiefungen, welche der Papillark�rper darbietet, ebenso mitmachen , wie das Kete Malpighii. Sofort greift jede Schicht verhornter Zellen in die zun�chst �ber ihr gelegene Schicht mit eben solchen Zapfen ein,' wie sich die zun�chst unter ihr gelegene In sie selbst, und wie sicli schliesslich der Papillark�rper in die unterste Lage der Hornsehicht einschiebt. Alles ist untrennbar mit einander verbanden, und daher r�hrt es, dass alles Horn, welches gebildet wird, haften bleibt; so werden jene ausserordentlichon Verdickungen der Hornsehicht m�glich, durch welche sich die Keratosen auszeichnen.

Nacli LeheH's Vorgange unterscheiden wir eine diffuse und eine circuraseripto Form der Keratosis.

Keratosis diff'usa. Ivhthyosis. Bei dieser /miKklf es sio/i um die Bil-dung flaolier, horniger Borken, welo/te die Haut oft in grosser Ausdehnung htdeoken. Die�selben gleichen nicht selten platten Sohfippen , daher der Name lohthgosis; mweilen aber .sind es starker pnmiinirenile H�cker oder prismatische Zapfen, welche der ILiutoher-�ilclie ein grobk�rniges Aussehen uml AiifllMen verleihen.

�ass diese Borken In der That ihrer Hauptmasse nach aus verhornten Epider-miszellen bestehen, ist vollkommen sicher; wenn daher einige Autoren angeben, beim Zerzupfen uiacerirter Borken Pasern und Lamellen isolirt zu haben. so waren diese Fasern und Lamellen ebenfalls aus Bpldertntszellen gebildet. Ihr Befund erkl�rt sich im Nachstehenden von seihst.

Wenn man eine ichthyotische Borke durchbricht, so bemerkt man an der Bruch-H�che eine senkrechte Streifung, hie und da l�st es sich auch wohl wie starre F�ser-chen ab. Durch eine passende Maceration mit schwach alkalischem Wasser und nachfolgende sehr vorsichtige Bearbeitung mit Staarnadeln , Sch�tteln etc. gelingt es bisweilen, die ganze Borke in prismatische K�rper � wenn man will, in kurze und dicke Fasern � von der H�he der Borke zu zerlegen. Jede dieser Fasern besteht dann aus einer gewissen Anzahl concentrisch um die Axe geschichteter Hornlamellen. welche sich am Querschnitt wie die Jahresringe eines Baumes z�hlen lassen. In der Axe selbst (ludet man einen kleinen Hohlraum, welcher in den �usseren zwei Dritt-theilcn der Pseudofaser leer ist, in dem inneren Dritttheil aber entweder ebenfalls leer ist oder von einer mehr oder weniget- verl�ngerten Hautpapille eingenommen wird. Daraus geht hervor, dass die Hautpapillen das bestimmende Moment f�r die elgenthtlmllohe Schichtung der Hornlamellen abgeben. Die Axe unserer Schichtungs-cylinder ist die Fortsetzung der Papillcnaxe, und. die ganze steile Aufrichtung der

I . KrankhiMten der Kpiilunnis und des l'apillai'U�i-pers

287

Lamellen ist nichts Anderoi als eine Wiederholung der steil abfallenden Seite einer

Papllle.

Hiermit reiclicn wir indessen nocli nieht l'iir alle F�lle von lelithyosis aus. Wir m�ssen erw�gen, dass die Oberfl�che der Cutis ancli an den EUnstttlpungen der Haar-tuschen senkrechte Fl�chen darbietet, und dass nicht bloss diese Fl�chen unmittelbar in die Seitentl�chen der Papillen �bergehen, sondern dass auch die epitheliale Aus�kleidung der Haartaschen eine unmittelbare Fortsetzung der Epidermis 1st. Fs ist daher Nichts gew�hnlicher, als dass sich an behaarten .Stellen der Haut die Ichthyosis auch auf die Haartaschen fortsetzt.

Die hier gebildeten Hornlaraellcn wer�den nat�rlich Abg�sse der Ilaartasche sein und auf Querschnitten Ringe bil�den . die concentrisch um das Lumen der letzteren gestellt sind. Wenn dieses Lumen durch das Haar ausge�f�llt wird und so das Haar gewisser-massen als Axe des Schichtungsk�r�pers erscheint, so d�rfen wir diesen Umstand zwar zur Orientirung be�nutzen , nicht aber glauben , dass dem Haar als solchem irgend ein bestim�mender Eintiuss auf die Schichtung der Hornlamellen zukomme. Auch sind die Ilaare an den erkrankten Stellen stets d�nn und hinf�llig , was darauf hindeutet, dass sie durch Verhornung der Haartasche in ihrer Vegetation ge�

st�rt werden. Jene reicht auch in der

Kegel tief in den Fundus der Tasche

Hi. IchthyotischsBorke tm Durchschnitt, Vi litu-in iohthyottsohen Kalbe. Mao.

hinein, so dass nur die eigentliche

Haarzwiebel frei bleibt. Fig. 1 1 l giebt den senkrechten Durchschnitt einer ichthyotischen Borke und ihrer Verbindung mit der darunter liegenden Haut wieder. Das Pr�parat r�hrt von einem ichthyotisch geborenen Kalbe her. welches sieh im physiologischen Institute zu Breslau befindet¹, und ist besonders geeignet, �ber das Verh�ltniss der Ichthyosis zu den ilaartascheu Auskunft zu geben.

Kei'atosis ciminiscripta. Das llaui/ioru des Mensohm [Cornu hn-

manum). Ein wahres Monstrum von Hauthom [9 Zoll lang] befindet sich in drr SaDim-lunff des pathologhohen Instituts .;#9632;laquo; Ilona. Wie die Abbildung [Fir/. JJ5) vtigt, ist das�selbe ein im Oanxen rundliches, aber mit mehreren L�ngsriffen versehenes Prisma, welches sich in der Weise eines If'iilder/iornes spiralig kr�mmt. Bei weitem die meisten Haut-h�rner bieten bei geringer Lunge und Dicke doch das gleiche Exterieur dar, wie dieses. Die eingehendere Analyse theilt Jedem der an der Oberfl�ehe sichtbaren Ziamp;ngsriffe eine einzelne, nieht immer verl�ngerte Hautpapille, dem yanzen Home eine entsprechend grosso

11 Vergl, Jlarpeek , Be3chreib.ung 'ler Haut eines mit Mitliyosis cornea gebotenen Kalbes.

lieiohert und Dubois*Seymond, Archiv, Jahrgang is�'i. Heft III, pag. 393.

Rindfleisch, Nehrb. d, path. Oewebelehrc u. Anatomie. B. Anll.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;17

258

IV. Anomalien der �usseren Haut,

Ompvi von ffautpaptUeii ah Mtttterbodbn xu. so daas in dieser Bedehtrnp eine rnllklt;mi-mene Uebet'einsfanmung mit der lohthyopis constatirt werden kann.

Es giubt aber auch llauth�rner. welclie statt der �berall gleicliiu�ssigcn Dicke eine verj�ngte Spitze auf einer breiten kegeltoriuigeu Basis zeigen. Die Bonuer Sammlung besitzt ein exquisites Kxemplar auch dieser Species (Fig. 1 I.V. Die ziem�lich j�he Verbreiterung der Basis bei h erfolgt durch eine Anschielitung der Horn-lamellen. welche sich von aussei! nach innen dachziegelf�rmig decken. Jede dieser Lamellen zerf�llt aber wieder in l�ngliche, zu Je einer Papille geh�rige Prismen, nur

au der �ussersten Cireum-

ferenz erh�lt mau bei der Maceration wirkliche La�mellen, welche die papillaro Modellirung in etwas sanf�teren Kr�mmungen wieder�geben. Hier handelt es sich augenscheinlich um einen Process, welcher urspr�ng�lich auf eine kleinere Gruppe von llautpapilleu beschr�nkt war und sich hierauf erst allm�hlich, dann aber immer schneller und selineller auf die Umgebung ausdehnte.

Betrachtet man ein ab�gel�stes Hauthorn von un�ten . so zeigen sich da nicht selten kleine conische Her-vorraguugen . welche von Virohow als die h�rnernen

Abg�sse von Ilaartaschen

Fiy. 115. n. HautImrn von 0 Samp;ollLfingo, aus der Sammlung dos patholo-

gisclmn Instituts /u Ilunn. Nat�rliche (Ir�sso. mich 0, Weher, b. Kill

zweitos Uauthorn ebendaher, nat�rliche Or�ase.

erkannnt worden sind. Auch beim Cornu humanuin also

setzt sich der Process auf die Haartasche fort. Freilich kann das. was die Ilaartaschen an Hornmasse produ-ciren, nun und nimmermehr zu einer Erh�hung der Oberfl�che beitragen, und man wird in diesem Sinne niemals sagen k�nnen, dass das Cornu humanuin von den Haar-follikeln ausgeht. Wohl aber wird durch diese Combination eine Verdickung an der Basis des Hauthornes geschaffen, welche, weil sie in der Cutis selbst liegt, den Anschein erweckt, als entspr�nge das Hauthorn aus einer taschenf�rmigen Vertie�fung, einem erweiterten Follikel, der Haut. Hierauf reducirt sich ein Theil dessen, was �ber den follicularen Ursprung der llauth�rner gesagt ist. Zum Zustandekommen des Hauthornes geh�rt als Basis uotliwendigerweise eine Papillengruppe, und wenn llauth�rner von dem Fundus einer Atheromeyste hervorkommen, so fragt es sich ein�mal, ob die Atheromeyste wirklich das fr�here war. und zweitens, ob nicht auch diese Hanth�rner einer Basis von gewucherten Papilien entspringen. Wie oft habe ich an der Innenfl�che von Atheromb�lgen ganze Beete von kleinen spitzen llaut�papilleu aufgefunden, welche offenbar erst nachtr�glich hervorgewuchert waren.

l. Krankheiten del Epidermis und des PeptUark�rpen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 259

sect;278. Anhang: Die Anhangsgebilde des epidermidalen Hornblattes , Haare und N�gel, welche unter nonnalen Verh�ltnisse]] die gr�ssten coiupacten Anh�ufungen von Hornsubstauz darstellen , sind . einmal in der bekannten Form gebildet, keiner erheblichen Ab�nderung unterworfen. Sie k�nnen h�chstens atrophisch werden, d. h. vor der Zeit zersplittern und abfallen, was aber ebenfalls nicht auf eine Krankheit der Haare und K�gel, sondern auf einen anormalen Zustand der Bildungsst�tte beider zu beziehen ist. Ebenso verh�lt es sich mit den entgegengesetzten Zust�nden der Haar- und Nagelhypertrophie. Was in dieser Beziehung von histologischem Interesse ist, werden wir f�r die Haare in dem Capitel: Haarb�lge und Talgdr�sen . f�r die N�gel an dieser Stelle beibringen.

Onyeho-Gryphosis Virr/iuu- . Din IrallmdhnUohe Vorbildtmg der Nagel unter ffleichxeidffer AMiehioig vom Nagelbett � beruht auf einem hyperplasthohan Zu-.stanih- der gesummten Nagehnatrix, Ah solche k�mmt tn erster Linie derjenige Theil des Nagelbetfes in Betracht, ireleher den Nugelfuh von unten her begrenzt. Von den lani/en, horizontal i/eler/enen P(ij)iUen dieser Gegend wird beinahe das gante Material f�r den K�rper geliefert. da der Nagel am Fingerrande nicht eben dicker ist als a)i der Grenze der sogenannten Lnmila, bis zu welcher eben die Papillen reichen. Daher ist auch der Nagel l�ngs gerippt, icie man hei spiegelndem Lichte leicht bemerkt. indem jede Hippe in �Jinltcher Weise einer Papille entspricht. wie die aufrechten Fasern der icht/n/otischoi Srhuppe)i. Durch i/ngleichmiissiges . zeitweise schnelleres eider langsameres Wachsthum entstehen Querw�lste und Querfurchen. Ich habe wiederholentlich bemerkt, dass sich das Sinke)/ und Wiedersteigen der Ern�hrung bei subaout verlatifenden �eberhaften Zustanden an den N�geln durch eine Furche und einen kleinen Wall dahinter kund gtebt. Der leisten�tragende Theil des Nagelbettes liefert eine d�nne Schicht lockerer Epidermiszellen . auf welcher der Nagelkiirper wie, auf einem Polster vorw�rts gleitet: dass diese Zelloi gleich�zeitig, wenn auch nur wenig, xirr Verdickung des Nagels beitragen, Ist zwar aus der festen Adh�renz des Nagels am Nagelbett mit grosser Wahrscheinlichkeit zu schliessoi, aber be�wiesen ist es nicht und wird von lie nie geradezu in Abrede gestellt.

Wird nun die Nagelmatrix hyperplastisch, so liefert der vordere Theil des Nagel�bettes Schicht auf Schicht von jenen lockeren Epidermiszcllen : diese Schichten thiirmen sich atf einander, der Nagelkiirper wird durch sie vom Nagelbett abgehoben U))d mehr oder weniger aufreclit gestellt; andererseits licj'ert der hintere Theil des Nagelbettes einen mehrere Zoll langen, unf�rmig dicken, krallenartig gewundenen , auch tutenj'iirmig einge�rollten Nagel. Beide, wie man sieht, innig verwandte Zustande kommen )iebe)i einander vor, h�u�ger jedoch ist nur der eine vorhanden,

sect; 279. In den als Warzen im weitesten Sinne des Wortes bezeichneten Ge�bilden pr�sentiien sich uns hyperplastische Zust�nde, an welchen sich neben der Epidermis auch der Papillark�rper in mehr oder minder hohem Grade betheiligt; es d�rfte daher an dieser Stelle geboten sein, auf den Wachsthumsmodus des Papillar-k�rpers n�her einzugehen. Wir haben oben gesagt, dass dieselben Zellen, welche nach ihrer Auswanderung aus dem Bindegewebe durch die Ber�hrung mit der Epi�dermis Epideruiiszellen ^vielleicht ?) werden, vor ihrer Auswanderung ebenso gut zur Vergr�ssenuig des Bindegewebes dienen k�nnen. Ein feiner Durchsehuitt durch die Spitze einer schnell wachsenden Hautpapille (Fig. 110 ist sehr wohl geeignet, uns �ber das Detail dieses Vorganges aufzukl�ren. Wie man sieht, tritt die Grenze

17 �

260

IV. Anomalien der �USteren Haut.

zwischen l�mlegowebe und Epithelium an don Seitenthcilen der Papille sehr deiitiieh hervor, indeni liier die kleinen gelblichen Zellen des RetoMalpighii ganz in der Weise, wie es aus der normalen Histologie bekannt ist, auf der faserigen Textur des Pa-pillark�rpers eingef�gt sind. Gegen die Spitze zu verwischt sieh die Grenze voll�st�ndig, indem sich einerseits die rundlichen Zellen des Bindegewebes auf Kosten der Inteicellularsubstanz anh�ufen, andererseits die Zollen des Epithels durch ganz all-m�hllohe Forraab�nderungen aus diesen runden Elementen in mehr spindelf�rmige

und endlich regul�re Ptlasterzellen �ber-

gehen. Wir finden somit in der Spitze der Wachsenden llautpapille eine Anh�ufung embryonaler Zellen, welche nach aussen zu Epithel, nach innen zu Bindegewebe werden, eine Art von Cambium, wie man es zwischen Holz und Rinde der Pflanzen�stengel findet.

Verruca dura. In der y e tv tfh n -

liehen oder li arten Warze ist eine kreis-J'iinnir/e Gruppe von HautpapUhn verl�n�gert, ihre freien J'Jnden leicht koJbtg verdickt,

ihre Gefilsse eelatisch wul bis dicht unter die

epidermidale Bekleidung vorgeschoben. Die

letztere zeigt im Gegens�tze zur lohthyosis

I fc

die normale dreifache Gliederung, indem eine dicke Schicht von Uebergangsxellen alle Ztci-schenr�ame zwischen den vergriisserten Pu�pillen ausf�llt und die HomscMoht eine f�r (die gemeinsame Decke bildet. Sp�terhin freilich, nenn die Warze liuienhoc/i �ber das Niveau der Haut hervorragt, bekommt die Horrtschicht Risse und Spalten, welche dem

Zwischenr�ume der rergrUsscrten Papillen

Fig. 116. Eine hyperplastische Papille der Cutla nebal Kpitheliitm nna dor Umgebung fines Llppencnncroids.

entsprechen und allm�hhch bis zuiu �oden der Warze durchdringen. Sofort kann man

mit blassem Auge ziihlen, icie viel Papillen die betriff ende Warze zasammensetze)!. Mau hat sie von 3�2^ St�ck und dar�ber; dem entsprechend variirt die Grosse der Warzen von der eines Stecknadelknopfes bis zu der einer halben Hohne. Es scheint �brigens #9632; als ob die besagte Aujlihilterung eine *lrt run Xaturheilung ai/bahne, insofern durch das Eindringen der Luft in das Innere der Warze die hier be/indlic/uu weichen '/.eilen mitsammt den Papillen der Aastrncknung preisge�geben sind.

In atiologisclier Beziehung d�rfte es nicht ohne Interesse sein, nachzuweisen, dass die kreisf�rmige Abgrenzung der hgpelplastisehen Hautstelle dem Verbrettangsbezirl; eines griisseren oder kleineren Gefasses entspricht. Ich kann ans meiner Erfahrung anf�hren, dass die von Ascherson sogenannten Verrucae planae sehr kleine, fache, scharf be�grenzte Warzen, welche sich namentlich an Gesicht und llilnden Envaehsener findin, in ihrer Gruppirung oft recht deutlich eine Itami/icatiou erkennen lassen.

PciptllOina CKtis. Die Bl amen knhlgi icilchse . die Papillomr der aus-

i. Krankhsiton der Qpideftnii und des PapiUark�i'uei's,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 20 l

seretl Haut, wehhi in ihren kleineren Formen Porrum oder Acrothijminn yewmnt werden, imlerHfheiden sich von den geiv�hnlichen Wantn dadurch, dass die zu ihrer ��duny con-tnhutrenden Hautpapillen keine (/emeimchuftliche Bedeckung haben, sondern von Anfang an isnlirt bleiben tmd Jede von ihnen r/eteiiisermassen auf eigene Faust uiiehst. Der Wachsthtmumodus ist zwar im Ganzen derselbe, wie. hei der gew�hnlichen Warne, aber es tritt zu der termimilen auch die seitliche Apposition von jungem Bindegewehe . Erweiterung und J'crlangerung der Ca pillar schiin gen. So entsteht ein hauinf'irmig lainifcirtes Hinde-gewebsstroma , dessen Contonren in weiterem Umfange von dem Kpidermidalstratuni wit-derholt werden.

Condjjlomatll aciintinilta. Den kleineren Papillomen, mmmtlioh dem

lorrtmi, stehen wenigstens den �usseren Umrissen nach die spitzen Condylome sehr nahe. Auch hier fehlt eine gemeinsame Bedeckung f�r die neben einander stehenden hg per-plastischen Hautpapillcn. Der Wachsthumsmodus ist identisch , nur dr�ngt sich bei den spitzen Feigwarzen , wie li ies i ade tzki nachgewiesen hat, ein Instologisches Moment in den Vordergrund, welches bei dem regul�ren Fpithelwachsthum eine untergeordnete Rolle spielt. Ich meine eine gewisse Theilung der Epitlielzellcn . welche ausschliesslicli im mitt�leren, noch nicht verhornten Stratum der Epidermis beobachtet wird. Der Fjffect dieser secundilren Epithelhildung ist an der normalen Epidermis fast Null, bei der Beh�lltung granuhrcmler Willlden k�nnen wir die eigenthilmliche ^Anschwellung des Epithelrandes [Fig. ;{7. e) ilarauf zur�ckf�hren: sehr wichtig wird dieselbe bei der Dickenzioiuhme der Epithelzapfen des Epithelialkrebses; bei den spitzen Condglumen kommt insbesondere die grosse Weichheit des Epidermidal�berziiges in Betracht, welche aus der vorwiegenden Entwiekelung der Schleimschicht resultirt. Die fleisclirothe Farbe der Feigicarzcn und ihre fast schleimh�utlge Zartheit bei der Ber�hrung mit dem Finger erkl�rt sich eben dar�aus, dass hierbei keine dicke Hornsc/iicht existlrt. welche uns die Farbe and C'onslstenz des blutreichen Jungen Bindegewebes wahrzunehmen hinderte.

C'ondi/loinata latu. Die breiten Feigtoarten [Plaques muqueuses) sind m histologischer Beziehung von den spitzen streng zu unterscheiden. Dir Hgperplasie des Papillarh'irpers hat liier einen mehr Jlaclwnliaften Charakter und ist nicht In dein Marisse auf die Spitzen der Papillen concentrirt wie bei den bisher geschilderten Pajilllomen. Die Hyperplasle des Bindegewebes �berwiegt die Epldermisln'lilang. So entstehen Jtachrund-liclie Erhabenheiten von etwa I Linie H�he und 2�� Linien Breite, auf deren Ober�nclie die Pupillen als H�cker zweiter Ordnung erscheinen. Die breiten Condyloine sind von blassrolher oder mehr schmutz'ig-rotlier Farbe; bei ihnen ist n�mlich, die Epithelialsc/iirlit sehr d�nn, und nur In den Falten zwischen zwei benachharten H�ckern hat sich etwa eine k�sige epit/irlialc Materie, angeh�uft, die durch ihre anderieeiten chemischen Zersetzungen einen leldcrw�rtigen (icruch entwickelt. Sehr gew�hnlich tritt auf der H�lic der 'l'ubera eine katarrhalische Absonderung von Zellen j auch icohl eine tief ergreifende Vereiterung des Bindegewebes ein.

An dio breiten Condylome liisst sich vom reiii-niiiitoniisclicn Standpunkte am besten die seltene, zuerst von Beigel 'J'lrchoic, Archiv, XLVII, pag. HdT unter dem Namen Papilloma area-elevntum beschriebene Geschwulst anreihen. Dabei linden sich zahlreiche flache, kreisrunde Anschwellungen des Papillark�rpers, welche bis zu I Zoll Durchmesser und 2 Linien H�he erreichen k�nnen und sich bei sorg�f�ltiger mikroskopischer Analyse als nur hyperplastisch-�demat�se Anschwellungen einer entsprechenden Gruppe von llautpapUlen erweisen, �ber welcher die Epidermis

2lt;)2

IV. Anomalien der �uueron Haut.

nur nnbedentcnde Veiiindeningen erfahren hat. Die Bildung dieser Geschw�lste scheint in einer bestimmten Relation zu Heizzust�nden des Centralnervensystems (Kr�mpfe, Cephalalgie zu stehen. Die gewueherte Substanz des Pa])illark(ii'pers ist indessen sehr wenig empflnclUeh.

femica inOllis, i'at'UOSa. In den weichen oder Fleisch-Warzen ( Verri(ca (#9632;(irnusa, mol/is) iciegt der hindeyetrehiye llieil der NeAthiUhinij liher den epiflu-Haien so oitsehieden vnr, (lasi bei den meisten Altloren des Kpil/uls nar deshalb yedncitl wird, weil sieh dasselbe gerade hier nicht selten durch eine tiefere I'if/inentirunr/ des liete Malpighii auszeichnet, Manohe run den weichen Warzen sind ave/eboren und gehen unter der Bezeichnung Muttermiller .Xaevi materni], andere entwickeln sieh erst in vorger�ckt/ n. Jahren , vornehmlich an Gesicht und liumjif. raquo; Die Haut bildet dabei ganz schwach ansteigende Anschwellungen mit platter, zuweilen auch unebener, h�geliger oder geradezu warziger Oberflache. Die Epidermis und (las liete Malpighii, welche �ber die Anschwel�lung hiiaveggeJun, sind in der Regel wenig ver�ndert, zuweilen ist der Ueberzug etwas starker, niemals erreicht er aber die M�chtigkeit, wie bei den hurte}!. If'arzen. Macht man einen Durchschnitt, so sieht man die Epidennisschieht als ein gleichmassiges, seltener h��geliges Lager �ber die Geschiculst hinweglauj'en. Diese letztere sitzt demnach wesentlich in der Gut/s. Geic�hnlicli nimmt sie den eigentlichen PapiUarhflrper und ein gewisses St�ck ran Derinagewebe ein; nur selten greift sie durch die ganze Dicke der f'utis oder selbst in die L'ntirhnut. Jedesmal setzt sie sieh aber schon f�r das blossc Auge von dem derberen and weissercn Gewebe der Culis idgt; , indem sie eine mehr durchscheinende , hell�graue oder hellgelbliche, manchmal graurotliliche, weichere . saftreiche, zuweilen galler�tige Beschaffenheit zeigt and nicht selten eine gr�bere Vasciilarisation besitzt. Untersucht man dieses Gewebe, soflndet man, dass es gew�hnlich sehr reich an Zellen ist. Ja manch�mal fist ganz und gar aas relativ kleinen Zellen mit sehr geringer und tveicher Intercellu-Ittrsubstanz besteht.laquo; Tire how, dem ich die vorstehende Beschreibung der weichen War-en entnehme, macht im Ferneren auf die histologische Identit�t des geschilderten Ge�webes mit Granulations- Keim- Gewebe aufmerksam und erkl�rt, daraus die nahe Be�ziehung, in welcher die weichen Warzen zu den Sareomen der Haut stehen {siehe unten^.

^ -80. Verweilen wir noch einen Augenblick bei den pigmeutirten Plelsoh-warzen. Bei den abnormen Figmentirnngeu der Haut haben wir im Allgemeinen zu unterscheiden: l. Bin einfaches Ueberschreiteu der normalen Pigmentirung der Haut, welche bekanntlich ihren Sitz In der untersten Zellenschicht des Rete Malpighii hat. Hierher geh�rt Lentigo Sommersprosse, Leberflecke) und Chloama, Unter Chloasma versteht man grossere, d. h. Handteller bis Quadratfnss grosso braune, selbst schw�rzliche Flecken der Haut, welche theils durch Hautreize (z. B. Siuapisraen, Sonnenbrand), theils durch innere Krankheiten, z. B. chronische Kntz�ndungen des Uterus, oder krebsige Degeneration der Leber, des Magens, Tubereulose der Neben�niere Morbus Addison� an Niere, Hals, Brust u. s. w. hervorgebracht sind. 2. Eine abnorme umschriebene Pigmentirung. welche im Papillark�rper der Cutis ihren Sitz hat und ausserdem mit gleichzeitig st�rkerer Pigmentirung der Epidermis �ber der�selben Stelle verbunden sein kann. Diese liefert die verschiedenen Formen des Naevi pigmeidafi, welche als pigraentirte Warzen bezeichnet werden, wenn sich zu der Pigmentirung eine Hyperplasie des Papillarkorpers gesellt hat. Was die Ablagerung des Pigmentes anlangt, so geschieht diese in Form von gelben, braunen bis schwar�zen K�rnchen theils In die Zellen des Bete Malpighii und des Bindegewebes, theils

1. Krankhuiteii der Kpidennis und dos l'iipillui'kiirpurs

208

ausserlialb der Zellen frei in das Bindegewebe dos Papillark�rpors. Die Masse dos Pigments wird hier oft so gross, dass es absolut unni�glich ist, neben den Pigmont-k�rnern noch irgend eine andere liesoiulerheit der Textur oder Structur zu ent�decken. In langen Streifen reicht dasselbe iii die Cutis hinab, begleitet die zu- und abfilhrenden Gef'�ssstiimme. Als eine Seltenheit muss es angesehen werden, wenn in der Epidermis aussei- dem Ueto Mfllplghii auch die Kerne �lterer Epithelzellen gleich-massig schwarz gef�rbt sind, w�hrend doch sonst bei Zellenpigmentirungen gerade der Kern ungef�rbt bleibt. Ich habe diesen Fall einmal beobachtet, finde ihn aber sonst nicht erw�hnt.

6, Hetevoplaslische Gesc/mt�ste,

S 881. Von den an der ausseien Haut vorkommenden heteropla8tisohen Ge�schw�lsten gehen zwei der wichtigsten vom Papillark�rper, resp. Epidermis und Pa�pilla rkiirper aus, w�hrend die �brigen in der eigentlichen Lederhaut ihren Sitz haben. Jene sind das Epitbelialcarolnom und das Sarcom.

Das Epitheliaioaroinom der �usseren Haut findet sich bei weitem am h�ufigsten an den �ebergangskanten der �usseren Haut in das Schleimhautsystcm , also an den Lippen, am l'raeputium^ain Anus und an der Vulva. Koramt es anderw�rts vor, so ist es in der Kegel ein seeuud�rer Zustand, d.h. es bildet sich au solchen Stellen, welche sich Jahre lang in einer gewissen pathologischen Vegetation befunden haben, ohne doch krebsig zu sein. In dieser Beziehung kommen in Betracht 1. einige der eben betrachteten Hyperplasien der Epidermis und des Papillark�rpers, und zwar vorzugsweise solche, bei denen von Hause aus der epidcrmidale Theil der Neubil�dung vorwiegend ist, die Hauth�ruer, die harten Warzen und die Papillome, so dass unsere Eintheiluug in sect; 27(! dadurch eine sehr ernsthafte klinische Folie erh�lt; 3. hypertrophische und eetatische llaarb�lge und Talgdr�sen , Atheronicysten und 3. Narben, namentlich der Kopfhaut.

Der Umschlag im Epithelialkrcbs kommt. wie wir bereits oben sahen , dadurch zu Staude, dass sich die Grenze der Epidermis, mithin die Epidermis selbst, nach innen gegen das Bindegewebe zu verschiebt, und dass dadurch die Geschwulst einen zerst�renden, fressenden Charakter annimmt.

Cui'i'lttouui epitJielude cutis. Der gemeine Hatitkrebs zeigt uns bei seinem Entstehen eineflaoMi�okerige Anschwellung und Verh�rtung der subepidermidalen Schich�ten; (in Duplicaturen, wie (in der Unterlippe, hat man von vom/iereinme/tr dm Enidi'ui-k einen tief sitzenden, schweren Knotens. Spilter findet sich in der Mitte ein Geschw�r mit zackigen und verh�rteten R�ndern, dessen Grund iheils mit morschen Oewebsresten, theils mit (uifschlesnenden, blutreicJien Graimlaiionen bedeckt ist, der Sonde aber nirgends einen festen Widerstund leistet.

Sodann k�nnen wir tlieils nach der Entwiekelungsst�tte , theils nach besonders hervorragenden anatomischen Merkmalen der Geschwulst folgende beiden Variet�ten des Ilautepithelioms aufstellen.

a. Das warzige Epitlioliora. Eine der interessantesten und h�uligsten Complicationen des eben aufgestellten anatomischen Bildes ist diejenige mit pa-pill�sen Excrescenzen. Dass und wie die Hlumenkohlgew�chse zu Epitheliomen werden k�nnen, wurde bereits an einem anderen Orte ausgef�hrt sect; 147). Hieran

2�4

IVi Aiiomalit-n (lev aussehen Haut.

scliliesst sicli zuuiiclist die Krscheiiiung, (lass auch an der Entwickelungsgreuzo des Kpitlielioms, in jener Region, wo auch die Vergr�sserung der Talgdr�sen beginnt, nicht selten Warzen und selbst kleine Blumenkohlgew�chse hervorsprosseu � also eine Verr�cknug der Epithel-Bindcgewebsgrenze nach aussen, welche das Bild der�jenigen umkehrt, die zugleich nach innen zu stattfindet. Ausserdem aber kommen papillose Excrescenzen gar nicht selten auf und in dem Epitheliom selbst vor, so dass das Kpitheliom das Prim�re, die Excrescenz das Seeund�re ist. �ass bei dieser Iler-vorbringung von Papillen das Stroma in erster Linie betheiligt ist, braucht kaum her�vorgehoben zu werden. Es scheint aber, dass namentlich die Entlastung desStromas, welche nach der R�ckbildung, Erweichung und Entfernung der Epithelzapfen ein�tritt, zu diesem eigenth�mlichen Umschlag in der Entwickelungsrichtung des Epithe-lioms beitr�gt. Sicher ist, dass gerade an den erweichten Stellen die Gef�ssschlingen ausocrordentlich weit sind und gegen die Lumina, iwelcho den fr�heren Zapfen ent�sprechen, in zahlreichen und dichtgedr�ngten Schlingen vorspringen. Die seeund�reu Papillen erreichen in der Regel keine bedeutende Grosse; daf�r sind sie aber ausser-ordentlich zahlreich und bedecken entweder die ganze Geschw�rsfl�che oder in Gruppen gestellt einen gr�sseren Theil derselben, wie der Rasen das Moor. Ein gros-seres Blumenkohlgew�cbs wurde meines Wissens noch niemals auf einer cancroiden Geschwilrsfl�cho angetroffen.

�. Das vor narbende E pith eliom. Auch diese Variet�t des Kpitlielioms wird durch das Verhalten des Stromas und zwar des Stroraas nach der Infiltration bedingt. Es kommt n�mlich in der Gesichtshaut alter Leute ein Epitheliom vor. bei welchem die Infiltration niemals einen bedeutenden Grad erreicht und an der Stelle, �ber welche sie hingegangen, kein eigentliches Geschw�r, sondern nur eine glatte, narbige Fl�che zur�ckl�sst. Da sich dasselbe ausschliesslich der Fl�che nach aus�breitet und dabei von einem Pnncte aus mehr oder weniger gleichmassig nach allen Richtungen vorr�ckt, so resultirt das Gesammtbild einer Baumfiechte, so dass der Volksmund die Erkrankung sehr passend mit dein Namen der raquo;fressenden Flechtelaquo; bezeichnet. Das histologisch Interessante und auch f�r die mikroskopische Form Be�stimmende ist der Umstand, dass das zur�ckbleibende Stroma, welches sonst Eiter, resp. Papillen producirt, hier ohne Weiteres ein straffes, sich kr�ftig retrahirendes Narbengewebe liefert, welches mit einem d�nnen Epitlielstratnm bedeckt bleibt. Die interessante Beziehung dieser Variet�t zum Lupus wird unten besprochen werden.

sect; 382lt; Las Sarcom der ausseien Haut zeigt in seiner Entstehungsgeschichte Eigentliiimlichkeiten, welche von selbst zu einer Vergieichung mit dem Bplthe�alkrebs der Haut auffordern. Es ist nicht das kleinste Verdienst, welches sich VircJiow um die Sarcomlehre erworben hat, nachgewiesen zu haben, dass die Saroome der Haut sehr gew�hnlich von solchen Stellen ausgehen, welche durch ihre anderweiten ana�tomischen Zust�nde dazu disponirt sind. Unter den �rtlichen Pr�dispositionen nimmt die weiche, fleischige Warze eine �hnliche hervorragende Stelle ein, wie sie die harte Warze, das Blumenkolilgew�chs, das Porrum und die Ilauthorner f�r das Cancroid einnehmen. Diejenigen Hypeiplasien der Hautoberfl�che also, bei welchen der biude-gewebige Antheil �berwiegt, drohen mit Uebergang in Sarcom. Vor Allem sind es die gef�rbten weichen Warzen, Naevus pigmentatiis. von denen diese �ble Neigung schon lange bekannt ist. Diese liefern dann nicht weisse, sondern pigincnlirte Sar�oome, so dass die �rtliche Pr�disposition selbst in einem Nebenumstande Gehung hat.

I. Krankheitfii der Epidoi'lull Und lies I'aiiillai'k�rpers.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;205

Sarcoma vntis f'amvellalare. Die Oeso/milbte, welche sich nun weichen

Warzen entwickeln. ]gt;fle(jen mich in ihren e/r�sseren Umrissen noc/i lange Zeit ihre Abkunft m rerrathen, indem sie sich ah echte. Fungi. il. h. wirklich pihf�rmicie Wacherinujen mit breiter BdSlS und �berfallenden R�ndern pr�seutiren. Aber auch die feinere Unter�suchung ergiebt oft die Abstmmnung vom Papillarkilrper noch bei sehr grossen Ge�schw�lsten. Die eigentliche Cutis geht unver�ndert unter der Qeschwulst hinweg , wenn sie auch von ihrer Huhn abgelenkt und iti den Stiel hineingezerrt wird. Die Oberfl�che des giw�hnlichen Uuutfungus , welcher ein grossze/liges Spindekellensnrconi ist, ist grub-h�ekerig und bekommt leicht e.rcoriirte Stellen, welche r.u tiefen/reifenden, trichterfilrmii/en (leschw�ren oder ~u partieller Necrose. Schicdrxfurbiing und l'Yiulniss der Geschwulst-ober�dche den n�chsten Anstoss liefern k�nne)/. Filsse und Gesicht sind der Lieblingssitx dieser Fungen,

Saycoma catis fibrocelliifare. Die gleiche �ussere Form, ein bis dop-

pelfaustgrosser Fungus mit grobgelappter Oberfl�che und von sehr derber Consistenx . der neben kleinxelligcm Spindel-.elkngetcebe gr�ssere Massen von Fascrgetccben und nesterweise ein weiches r�thlichgruues, gef issreiches Grrimddtionsgvwebe beherbergt.

Sai'coma cutis incJanodes (Mehmsis maligna). Sehr oft sind die ge�w�hnlichen gross-ettlgen Spindekellensnrcome schwarz und braun mannorirt und Me�tastasen, welche sich etwa gebildet haben , pflegoi positiv schwarz zu sein. Daneben aber giebt es ein sehr weiches, Igmphdr�sendhidiehes liundzellensarcom, welches von vornherein eine di/nkelblauschwarze F�rbung der mit Epidermis �berzogenen Ober/lache und eine tief sepiafarbene Schgt;iittJ!�che darbietet, vo)i der sich ein d�nner Saft abstreichen l�sst. welcher mit schwarzer Zcichentusche die grflsste Aehnlichkeit hat. Multiples Auftreten in flachen, sp�ter bis Wallnussgr�ssc protuberirenden Knoten, ConJIaenz der Knoten zu grossen fachen Plaques ron d�nner 'l'eigconsistenz, zahlreiche Metastasen und schneller Fintritt einer tiidt-liclwn Kachexic.

Ein zweites pi'�dispouireudes Moment f�r Sai'comentwlokeluug bietet sich uns in den Narben dar. Die Narbcusarcome werden auch unechte Keloidc genannt. Jlit dem Ausdrucke Keloid wird nach Alibert eine raquo;narben�hnliche Geschwulstlaquo; der Haut bezeichnet. Sie bildet l�ngliche, oft baiunf�rmig ver�stelte Erhabenheiten von rother Farbe, glatter Oberfl�che und derber (Jonsistenz und pflegt sich an zuvor ganz gesunden Stelleu der Haut zu entwickeln. Das Gewebe darf als sarcomat�s bezeich�net werden und die baumfonnige Ver�stelung der Geschwulst r�hrt nach Wan-en Collins Sitzb. d. k. Acad. d. Wissensch. Bd. LV1I 1868) von der Localisation der Neubildung um kleinere Arterienstftmrae der Cutis her. Anders ist es mit den un�echten Keloideu. Diese sind Sarcome, nicht sowold aus Narben als statt der Narben. Das Kund- und Spiudclzellengewebe soll bei einer gedeihlichen Narbenbildung nur vor�bergehend auftreten und alsbald dem nachfolgenden Fasergewebe Platz machen. Behauptet sich das eine oder das andere �ber die ihm zukommende Zeit hinaus, h�uft es sich zugleich in unverh�ltuissm�ssig grosser Menge an, so erhalten wir statt der Narbe eine Geschwulst, welche der Sarcomreihe'angeh�rt. Schon die fung�sen Granulationen (sect;97) k�nnen unter diesem Gesichtspuncte betrachtet werden, von ihnen giebt es aber alle Ueberg�nge zn den �ppigst wuchernden, b�sartigsten Sareomen.

F�r sehr viele F�lle von Hantsarcom ist ausserdem noch durch Virchow eine locale Aetiologie nachgewiesen worden. Fine wiederholte Heizung und Entz�ndung

'2(](;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;IV. Anomalien deraquo; (luueren Haut.

gicbt am bttuflgsten ilou Austoss zur Saroomatosis, ein EHngerzeig mehr, dass nusere

Parallellsll'nng Sei'Saroome mit lt;ler cntz�mllicheu Neubildung auf einom iiiueren, mcht bloss von der Form der Zellen hergenommenen Grunde basll't ist. Virehotc, krank�hafte �esohwttUte II, pag. 246 ff.)

2. krank In-it cii der Inlcrlianl mul des l'iitcrliiiiitxcIl^cncJics.

8 388laquo; Die .Stellung, welche die Ledorhaut in der pathologischen Gewebelehre einnimmt, wird selbstverst�ndlich durch den wichtigen Umstand bestimmt, dass wir in ihr die gr�sstc eontinuirliehc Anh�ufung von Bindegewebe und Blutgof�ssen vor uns haben, welche �berhaupt Im Organismus vorkommt. Wir d�rfen daher von vorn�herein weniger eine Reihe von neuen und eigenth�mlichen Erscheinungen, als viel�mehr eine sehr klare, icii m�chte sagen paradigmatischo Entfaltung der bekannten histologlsohen F�lligkeiten des intermedi�ren Ern�hrungsapparates erwarten. In dieser Erwartung werden wir nicht get�uscht. Mit Ausnahme des miliaren Tuberkels und des Enohondroms giebt es kaum eine Leistung des �lutbindcgewebssystems, welche nicht in gr�sster Vollkommenheit an der Lederhaut zur Erscheinung k�me, eine An�zahl derselben, n�mlich die lepr�sen, rotzigen und syphilitischen Neubildungen, haben in der Haut einen ihrer Lieblingssitze. Der Lupus kommt ausschliesslich in der Haut vor und wenn ich mich fr�her geniithigt glaubte, auf Grund meiner Unter�suchungen denselben als eine von den Talg- und Schweissdr�sen ausgehende Neu�bildung zu bezeichnen und ihm die Stelle unter den Krankheiten des C'oriutns zu versagen, so will ich diesmal den gen�gend urgirten Streitpunct ausdr�cklich fallen lassen.

a. Enfa�nchmg,

sect; quot;iS-t. Die eigentliche Lederhaut ist nach einer sehr beachtenswerthen Unter�suchung von RolieU so gebaut, dass st�rkere B�ndel von Bindegewebsfibrilleu vom (Juterhautzellgewcbe her schr�g aufw�rts steigen, sich im Aufw�rtssteigen ver�steln und mit den Nachbarn dergestalt kreuzen und durch einander schieben, dass ein ausserordentlioh dichtes Flechtwerk daraus hervorgebt. Dazu sind die Fibrillen selbst in ihrer Substanz sehr derb und bieten einer Erweichung und Aufl�sung lange Trotz. Beides aber, die Dichtigkeit des Filzes und die Derbheit des Materials, macheu die eigentliche Lederhaut wenig geeignet, den Schauplatz von solchen Pro-cessen abzugeben, welche in kurzer Zeit viel llaum in Anspruch nehmen, insbeson�dere von eiterigen Entz�ndungen. Wir werden bei den von den Haarb�lgeu aus�gehenden Entz�ndungen � Acne und Furunkel � sehen, wie schwerf�llig sich im gegebenen Falle die Lederhaut der acuten entz�ndlichen Bewegung gegen�ber ver�h�lt. Ganz anders ist es mit dem subeutanen Zellgewebe. Hier ist Nichts, was einer einmal angeregten Eiterung Einhalt gebieten sollte. Die Fasern des areol�ren Binde�gewebes, weich, leicht schmelzbar , lassen zwischen sich Maschenr�ume und L�cken (die sogenannten Zellen), welche innen glatt und mit Fl�ssigkeit oder mit Fett-tr�ubehen gef�llt sind. In diesen Maschen, in der Umgebung der Fetttr�ubchen ist Kaum genug vorhanden, um dreimal so viel Fl�ssigkeit aufzunehmen. Dazu kommt, dass gerade hier, zwischen Haut und Muskeln , durch Lymph- und Blutbalmen ein

2, Krankheiten der Lederhaut und des UnterhiUiUellftewebes.

2raquo;)7

sohl' reger Vorkehr von Ort zu Ort unterhalten wird, kurz, es ist Alles dazu ge�macht , der Ausbreitung eines subcutanen Eiterungsprocesses m�glichst Vorschub zu leisten.

Diese Verh�ltnisse m�ssen wir uns bei den acuten Hautentz�ndungen stets gegenw�rtig halten. Wir begreifen daraus den Ablauf dos Erysipels und der Phleg-mone, bei welcher letzteren sich die Lederhaut als ein nur zu haltbarer Damm er�weist, welcher sich dem Abfluss des subcutanen Eiters entgegenstellt.

Ei't�sipeldii, Lebhafte Rttthung und Schwellung der Haut von starker flrtlio/ier 'J'emperatiirstetgerung um/ cinnn hei leichter Ber�hrung hfemimdm Sohmerxgef�hl heglei�tet. Die HonucMcht der Epidmnis irird nicht seilen in grosson Blasen abgehoben E. hullosum] , Jedenfalln tritt nue/i dem Sehirinden der Entx�ndung eine Desguamatio me.m-branacea oder furfivracea ein. Das Erysipelas ist eine region�re Hautentz�ndung, toehhe wandert, und zwar immer derjenigen Richtung nach , welche durch den Lauf der Lymphe in den cutanen Li/mphlnthnen vorgeschrieben wird. Sehr gew�hnlich lasst sich eine Wunde, wenn (inch nur eine minimale Excoriation der Haut als Ausyani/spunct der Erkrankung nachweisen, einige Autoren hehaupten , dass dies immer der Eall sei. und betrachten das Erysipelas schlechthin als eine accidentelle [infecti�se] Wundkrankheit. Die Beobachtungen n-it R. l'olkm an n und Steudener [Centrallilatt, /SIIS, 36) �ber Erysipelas beweisen. dass eine sehr ausgebreitete Emigration iveisser Blutk�rperchen in der Cutis Platz greift, welche aber am -weiten oder dritten Tage wiederum rersc/nrindet. Die Zellen wandern offen�bar beim ersten Nachlass des Ent-ihidungsstnrmes unter dem hohen Binnendrnck des straff' yespannten. elastischen �utisgeicehes in die LympJiye�isse �ber und wirken dabei als phlo-giujene , den EntJ'indunysni- in der Richtung des Lymphstromes weiterf�hrende Sub-xtair.en. Die Lymphdr�sen schwellen an.

Phlegmone [Psmdoerysipehs). Die Entx�ndwiy des Unterhautxellgeioebes geht mit einer dem Sitz der Entz�ndung entsprechenden Massenhaftiykeit des Exsudates, m�ch�tiger Anschwellung von teigiger Consistcn::. schliesslich mit Bildung grosser Abscedirimgen einher, welche die Hemt weithin von ihrer Unterlage trennen.

Was die chronischen Entz�ndungen der Cutis anlangt, so gilt uns die so�genannte Sclerodennia adultorum 'wohl zu unterschoiden von dem Sclerema neona-torum und der gleich zu besprechenden Elephantiasis) als exquisites Beispiel einer solchen. Nach Rasmussen Hospital-Tidendo ISOquot; bildet eine kleinzellige Infiltra�tion der Gef�ssscheiden den Mittolpunct der histologischen Ver�nderungen. Indem diese aber in die Umgebung �bergreift, f�hrt sie zu einer mehr diffusen Entwickelung von jungem Bindegewebe, welches sich seeund�r kr�ftig zusninmenzieht und eine eigonth�mliche Schrumpfung der Hautdecke verursacht. Die Haut wird glatt, gl�n�zend und legt sich den unterliegenden Thcilon, z. B. den Kondylen des Humerus am Amgelenk, aufs innigste an; es entstehen Verkr�mmungen und Entstellungen gerade so , als ob die sclerotisirten llautstellon Narben w�ren. Wir werden ganz analoge Zust�nde¹, namentlich an der Leber und der Niere kennen lernen und sie daselbst als Cirrhose. resp. Granularatrophie bezeichnen.

In neuerer Zeit hat Hebra (Wiener med. Woelienschr. 1870 pag. I)' eine Ent�z�ndung der Nase und ihrer Umgebung als Hhinosclerom beschrieben, welche in Form einer prominenten , scharf umscliriebenen und steil abfallenden Induration mit glatter Oberfl�che auftritt und sich durch eine enorme H�rte auszeichnet. Die mi�kroskopische Untersuchung erweist ein kleinzelliges Infiltrat des Bindegewebes, wel�ches namentlich l�ngs der Oef�sse auftritt.

2()Snbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;IV. Anomalien der Auggavon Haut.

lj. Hi/jH-rlruphic.

sect; quot;285. Als Hypertrophie der Lederbant und des suboutanen Bindegewebes haben wir eine der eigcnthitmliehsten und interessantesten Hautkrankheiten, dio so�genannte Klephantiusis Arabum, anzusehen.

Pavhijdermla shnplex, Hleplidutlasis, ist. eine regian�re Hypertrophie der Cutis. irelchc Papillnrk�rper und subouianes Bttidcgcu-ehc in MitUidemchoft �irhf,

selbst auf die tieferen Strata den Kiirperhindegeicehes und des l'eriast iibrrgeltt und da�durch colossale Vernnstalttmgen der K�rperoberfl�che herbeif�hrt- Der Name Elephan�tiasis besieht sich auf die auffallende Aehnlichkeit einer mit dieser Krankheit begabten unteren Extremitat mit einem Elephantenfusse. Die gewaltig reryrfisserte Cutis h�ngt n�m�lich in breiten, plumpen S�cken am Unterschenkel und �ber den Fussr�cken herab, so dass die Zehe)) noch eben darunter hervorschauen. Der Durchschnitt zeigt die bekannte Strue-tur der Cutis, nur in rerlt;/rosscr/em Massstahe.

In Bezug auf die Aetiologie des Processes will ich hier nur so viel bemerken, dass, uns mancherlei Gr�nde bestimmen k�nnten , ihn ebenfalls als eine clironisdie Entz�ndung aufzufassen. Wir sprangen oben von der Schilderung des Eczema rubnim ab, als wir zur Besprechung der chronisch-entz�ndlichen Verdickung der Cutis kamen. Wir konnten uns diese f�r das C'apitel Elephantiasis aufsparen, weil kein wesentlich anatomischer Unterschied zwischen diesen beiden F�llen von Haut-hypertropbie besteht. Ferner ist es in den L�ndern, wo die Elephantiasis endemisch vorkommt (den tropischen und subtropischen L�ndern), eine bekannte Thatsaehe, dass die St�rung regelm�ssig mit solchen Vorg�ngen beginnt, welche den Charakter dos Erysipels (s. sect; 284) an sich tragen. Im Laufe dieser Entz�ndungen schwellen die Lymphdr�sen an , welche die Lymphe des entz�ndeten Thciles zun�chst in Em�pfang nehmen, bei Erysipelen des Beines die Inguinaldr�sen , bei Erysipelen des Ar�mes die Axlllardrttsen . bei solchen des Gesichtes die Dr�sen des Cervicalstranges. Diese Anschwellung geht nicht wieder zur�ck. Die Lymphwege in der Dr�se bleiben (lauernd verlegt. Es erfolgt eine Lyniphstauung , ein Nlolltabfluss des Er-n�hrungsllnidums, und diese itt als die n�chste Ursache der eintretenden Hyper�trophie anzusehen.

sect; '2SG. Der histologische Process der Klephantiasis ist nach den v�rhandeneu Untersuchungen erst in seinen allgemeinen Umrissen zu skizziren. Von Teichmann wird angegeben, dass sich die ebenerw�hnte Ectasde der Lymphgef�sse bis in die Anf�nge derselben im Papillark�rper der Haut verfolgen lasse. Virchow f�gt hinzu, dass von Anfang an in den elephantiastischen Theilen ein irrifativer Zustand an den Elementen des Bindegewebes nachweisbar sei, so, zwar, dass Kernwuchening und Vermehrung der Zellen durch Theilung namentlich in den Anf�ngen der Lymphge�f�sse gefunden w�rden. Die kleinen Lymphg�nge sind mit einem sehr reichen, un�gew�hnlich dichten Epithelialstratiun ausgekleidet. Dies w�rde auf einen unmittel�baren Anschluss der Neubildung an das haupte�chliobste �tiologische Moment, die Ectasie der Lymphwege, hindeuten.

Ich bin leider nicht in der Lage, �ber die Anf�nge der Elephantiasis ans eigener Erfahrung reden zu k�nnen. Ich hatte nur Gelegenheit, die sp�teren Stadien einer genaueren hlstologlsohen Analyse zu unterwerfen. Blut- und Lymphgef�sse spielen

2. Kankhelten der Lederhaut und des Unterhautgellaewebee

260

auoh hier eine grossiS Holle; was aber am meisten tu die Augen f�llt, ist die Vo-lumszunalime und gleichzeitige V'erdichtung der vorhandonon liindegewebsb�udel. Wie, fragen wir uns, kommt diese zu Stande? Die Outls ist ein Flechtwerk. Auf einem Durchschnitte sind aber die Biiidegewebsb�mlel thells der Quere, theils der L�nge nach, theils in allen m�glichen schr�gen Kich-tiingeu getroffen. Suchen wir nun eine Stelle, wo zuf�llig ein B�ndel l�ngs verlau�fender Fasern mit seinem einen Ende auf ein B�ndel quer oder schr�g dnrclischnitte-ner aufst�rst Fig. 117), so finden wir, dass die l�ngsverlaufenden Fasern an sol�chen Stellen aus einander weichen und die quer durchschnittenen in ihre Mitte auf�nehmen. Sie bilden ein Ger�st, dessen li�lkchen sich zierlich zwischen den Fasern des quer durchschnitteiieii B�ndels hindurchziehen. Dieses Ger�st aber ist von einer sehr viel weichereu, zarteren Beschaffenheit als die Hauptfasern. Es bricht das Licht weniger stark, nimmt auch die Carnniuf�rbung weniger an als jeue. Selbstverst�nd�lich findet sich ein ganz allm�hlicher

Uebergang von der einen zur anderen Qualit�t, mit anderen Worten : die Binde-gewebsbttndel der elephantiastischen Haut l�sen sich an ihren beiderseitigen Enden In eine Anzahl feiner und weicher Fasern auf, welche ein Ger�st bilden f�r die mitt�leren Partien anderer, quer oder schr�g ZU ihnen verlaufender B�ndel. Von Keimgewebe habe ich bei meinen Untersuchungen keine Spur ent�decken k�nnen. Soll ich also meine. Meinung dar�ber sagen , wie die Vermeh�rung des cutanen Bindegewebes in den sp�teren Stadien der Elephantiasis erfolgt,

W�

so kann ich die Wahrscheinlichkeit nicht

in Abrede stellen , dass zun�chst die Ver�l�ngerung der Fibrillen aus dem weichen Material an ihren Enden vor sich geht,

Fig. 117. Blephan�asts. LKngs- und Queraohnitte cu-taner BindogewobsbUndcl. a. Lymphatische R�ume im Umfange querdurchscUntttenenB�ndol sichtbar, b. Pro�toplasma, aus welchem sich die B�ndel verl�ngern und vordlckon. '(.-.�o.

welches sich zu diesem Ende allm�hlich verh�rtet. Die Hauptst�tze dieser Ansicht ist freilich der Nlolltbefund irgend eines anderen produetiven Processes innerhalb der hyperplastischen Cutis, aber sie erl�u�tert doch in sehr plausibler Weise den Befund des unbewaffneten Auges. Das Diokenwaohsthnm der Fasern erfolgt anfangs aus demselben Material, aus welchem das L�ngenwachsthum erfolgt. Dies klingt zwar etwas paradox. Wir erinnern uns aber, dass die weichen Enden der Fasern zugleich einen ansclimiegsamen Kitt f�r solche B�ndel bilden, welche in anderen Richtungen verlaufen. Warum sollte nicht dasselbe Baumaterial die einen Fasern in der L�nge, die anderen In der Dicke ver-gr�ssern ? Das Dickenwachsthiim ist Jedoch ein beschr�nktes. Sobald die Faser auf dem Durchmesser von dnrchschnittlieli '/j Millimeter angelangt ist, setzt sie sieh scharf von dem umgebenden Kitt ab : dann bildet sich ein wirklicher Zwischenraum aus, der die Faser auf k�rzere oder l�ngere Erstrcckung v�llig isolirt. Diese R�ume h�ngen sicherlich mit dem Lyniphgcf�sssystem zusammen und enthalten jene grossen Quantit�ten klarer gerinnbarer Lymphe. welche von der frischen Schnittfl�che einer

270

IV. An�iimlieu der �USBSren Haut.

elophantiastischeu Haut abtliesst. Am sch�nsten entwickelt sind sie stets au der Grenze zwischen C'utis und subcutanem Bindegewebe. Hier befinden sich auch die dicksten Faserb�udel. A.ufwtl*ta in den mehr �nssoreu Lagen der Cntis sind die Fasern d�nner, von iuterfibriiliiren Spalten ist Nichts ZU sehen, ebensowenig von ectatischen Lymphgef�ssen , wie mau nach den Erfahrungen von l'irchow und Teic/imann �ber die Anfange des Processes vermuthen sollte. Viel auftalliger ist jedenfalls das Ver�halten der Oapillargefiisse. Das Capillaruetz der Cutis ist nicht dichter und reicher als normal, im Oegentheil. es ist ofteubar das alte Capillaruetz �ber einen gr�sseren Kaum gespannt, aber die einzelnen Gefasse sind weit, klaffend, ihre Wandungen mit dem umgebenden Uindegewebe verschniolzen. Wie die G�nge des Bohrwurmes im alten Holz, so neluueu sich die (ief�sslumina in der derben Substanz der Cutis aus. Ich m�chte diesen Zustand als ersten Grad der eavern�sen Metamorphose bezeichnen und daran erinnern. dass Heche)- eine angeborene Elepliantiiisis beschrieben hat. wo das Gewebe ganz deutlich den eavern�sen Habitus an sieh trug. Indessen findet sich bei allen Fibromen dasselbe Verhalten der Ulntgetasse. und es bedarf doch erst noch eines ganz besonderen , l�ngs der Gef�sslumiua Platz greifenden Schrumpfungspro-cesses, um aus einem gew�imlichen Fibrom ein cavern�ses Fibrom zu machen. (Vei'gl, sect; 131.) Eine Neubildung von Blntgef�ssen findet nur In beschr�nktem Maasse statt; ich sah insbesondere in der Umgebung der Haarb�lge und Talgdr�sen so reichliche und dichte Capillarnetze, dass ich nicht umhin kann. f�r diese Puncte eine Neubil�dung desselben anzunehmen.

Von der Cutis aus dringt die elephantiastischeHyperplasie in das l'uterhautzell-gewebe vor; die Fascien nehmen Theil, endlich das interumscul�re und periostale Bindegewebe. Die eingeschlossenen h�heren Organe, als Muskeln und Nerven, gehen atrophisch zu Grunde, ebenso das Fettgewebe. Das periostale Wachstluun f�hrt zur appositionellen Vergr�sserung des Knochens. Zahllose Exostosen bedecken die Ober�fl�che, und gerade hier kann man sich �berzeugen, dass nicht bloss das Periost, sondern auch das dem Periost zun�chst liegende intermuscnl�re Bindegewebe echten Knochen zu erzengen vermag. � Auf der andern Seite theilt sich die Hypertrophie der Cutis dem Papillarkorper mit. Der Papillark�rper ist ja nur die �usserste Schicht der Cutis. Sehr gew�hnlich ist daher die elephantiastische Haut mit hyperplastischen Papillen, unter anderen oft mit spitzen Stacheln bedeckt, welche der Oberfl�che das Ansehen einer Rinderzunge verleihen. Stets aber ist der Process in den tieferen Schichten der Cutis weiter verbreitet als in dem Papillark�rper, der letztere wird erst seeund�r in Mitleidenschaft gezogen.

^ 287. Eine interessante Variet�t der gew�hnlichen Elephantiasis kommt vorzugsweise am Scrotum, Penis, Mods Veneris und am vorderen Theil des Peri-u�ums vor.

ParhydefHiia lymphrnujleetatica. Die hypertrophisahe Haut ki an

ihrer ganzen Oberfl�che mt Mthlhsm kleinen , alter auch bis erbsengrossen Blusen bedeckt; der erste Illick aber zeigt, dass es sich hier nicht nm eine Abhebung der Epidermis wie beim biill�sen Exanthem, sondern ant Tlnhlriiinne handelt, tcelche in der obersteraquo; Schicht der CtUis selbst ihren Site haben. Die Decke der rerniciidlichen Blasen ist n�mlich rer-h�ltnissmassig derb , der Ju/adt, eine klare El�ssigleif. laust sich durch (quot;uisnerot Druck eiiffernen, kehrt aber sofort und in dem Maasse zur�ck , als der Druck nacldiisst. Sticht man eine Blase an . so fliesst nicht bloss der Inhalt dieser Blase aus, sondern es entleert

2. Krankheiten der Lederhaut und des Unterhautzellttewebes.

271

leert sieh witer yleitlneitii/er Almhwelbmij der Jluut und aller lihiseu eine oft murme Menge echter Lxjmphe.

Wenn schon hieraus der Zusammenhang der vermeintlichen Blasen mit dem Lyiuphget'�sss.vstem zur Evidenz hervorgeht, so heweist die histologische Untersu�chung, namentlich senkrechter Durchschnitte der erkrankten llautpartie. dass es das oberfl�chliche subcapillare Lymphgefassnetz ist, welches hier eine partielle ampull�re Erweiterung erfahren hat. Die Decke der Blasen wird von der Epidermis und vom l'apillark�rper gebildet. In der Kegel sieht man am (Querschnitt 1 �10 l'apillen in dem abgehobenen Theil des Papillark�rpers, welche bei den kleineren Blasen noch ziemlich lang und schmal, in dem gr�sseren aber breit und niedrig sind : dass sie bis zur giinzlichen rnkenntlichkeit verstreichen, habe ich nicht bemerkt. Die innere Oberfl�che der Blasen ist �berall mit dem bekannten endothelialen Zellemnosaik be�legt, so dass die Entstehung der Blasen aus erweiterten Lymphgef�ssen �ber allen

Kiij. 118. l'achydenniit lymphanyiectalica. a. Haudiherll�cln'. gt;gt;. Die durch Lymphgof�ssorwotUPUDg bedington Blasenlaquo; c. Kascikcl hyperpl�stisoher organischer Musoulatnr,

Zweifel erhaben ist. Es fragt sicli nur, auf welches �tiologische Moment die cigen-thilmliche Modification der anatomischen Ver�nderungen zu bezichen ist. Ich kann nicht umhin, ein solches in der Bethoiligung der organischen Ilautmuseulatur am hyperplastUohen Process zu suchen. Es ist bekannt, dass die von der Pachydermia lymphangiectatica am meisten bedrohte Hantregion zugleich am reichsten an orga�nischen Muskeln ist. dass dieses Structurelement in der Tunica dartos ein eigenes h�u�tiges Organ bildet [vsrgl. Neumann, Ueber die Verbreitung der organischen Muskel�fasern, Wiener Sitzungsberichte 1868, pag. 651), In dem Falle nun. welchen ich zu untersuchen Gelegenheit hatte, und welcher das betreffende anatomische Krank-heitsbild in der h�chsten Pr�gnanz darbot, reichte eine exquisite Ilyperplasie nnd Neoplasle organischer Musculatur in wohlcharakterisirten, dicht gestellten und in allen m�glichen Richtungen schr�g von unten nach oben ausstrahlenden B�ndeln

272nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ii Anomalien der �usseren lliiut.

durcli das g'iiiizo Coriimi. Uas letztei't' bestand aus nahezu ebenso viel nuiscul�son als tibr�sen Tli(!ilen. Wollte man nun auch von der M�glichkeit schweigen, dass diirch etwaige Contractionen dieser ilboneichen Musculatnr die Lyniphgcf�ssst�nnn-chen ziisamiiiengediulckt wiiren. welche die C'utis in gerader Kichtnng durchsetzen und das oberfl�chliche mit dem tiefen Lymphgef�ssnetze vorbinden, und dass dadurch die ampull�re Ectasie des oberll�chlichen Netzes bedingt sein k�nnte, so ht doch nicht zu l�ugnen, dass ein �hnlicher Fall auch durcli die blosse Elasticit�t des mus-cnl�sen l'arenchyms erzeugt werden muss, wenn sich dasselbe wie hier in einem Ter�rain entwickelt, welches allen raumf'ordcrndcn Neubildungen gegen�ber die geringst-m�gllohe Nachgiebigkeit zeigt. Ich glaube daher, dass die llypciplasie der Muskel�fasern durch Erschwerung der Lymphcirculation im eigentlichen Corium als die Hauptursache der Ectasie des oberfl�chlichen Lymphgcf�ssnetzes angesehen wer�den muss.

Sehr verschwommen und fast unmerklich ist die Grenze zwischen der entz�ml-lichen Hypertrophie der Cutis und der hypertrophischen Geschw�lste derselben. Ins�besondere ist hier einer multiplen Fibrombildung zu gedenken.

Fibt'oma iiiollnscinn (Virchoivj verbreitet sich m der Art mgleichm�ssig

Uhr die Haut, dans an einer Stelle sohliesslioh eine bis Mannskopfgrosse, mit sehr breiter Basis aii/sit-emle lappige, elephantlastische Hypertrophie der Hanf herabh�ngt, w�hrend ringsherum und �ber einen grosseu Theil der Haut kleinere, his kirschkerngrosse Oe-sehieiilslc verstreut sind [Vergl. Vtrohnw, krankhafte Oesckw�Ute 1, pag, 321) and Titel�kupfer] .

Geht man der Entwickelang dieser Geschw�lste nach, so findet man im Innern der kleinsten, in der Cutis, selbst im Papillark�rpcr, seltener im Unterhaut�bindegewebe eingelagerten Knoten, Kund- und Spindelzellengewebe, in dem grossen Fasergewebe. Auff�llig ist nur der Umstand, dass das Faserstadiura der Geschwulst niemals jene derbe Beschaffenheit verleiht, welche alten Narben oder den Corps tibreux des Uterus cigenthiimlich ist. Das Molluscum bleibt stets weich, und dies r�hrt, wie ich nach eigenen Untersuchungen aussagen kann, von einer cigenth�m-th�mlichen Modification der Biudegewebsrcifung her, welche durch die Complication mit Oedem zu Wege gebracht wird. Statt dass sich sonst das reifende Bindegewebe allseitig auf einen Punct, die ganze Masse auf ein kleineres Volumen zusammen�zieht, zieht es sicli hier auf gewisse, die Masse baumformig durchsetzende Linien zu�r�ck , welche im Wesentlichen durch den Verlauf der Guf�sse bestimmt werden. Diese Modification der Faserbildung kommt �berall da zum Vorschein, wo eine an�derweitige Metamorphose der Farenchyminseln eine gr�ssere Raumentfaltung erfor�dert : sie, kommt z. B. vor bei der Bildung der Fetttr�ubchen, bei den Enchondromen, Myxomen und Oolloidcaroinomen. Das bindegewebige Stroraa dieser Geschw�lste repr�sentirt den gr�sseren Theil der urspr�nglichen keimgewebigen Anlage, welcher sich bei der speeifischen Formentfaltung und der gleichzeitigen unverh�lt-nissin�ssigen Vohimszunahme des kleineren Theils in einen schmalen Rahmen f�r eben diese Knorpellnseln, Gallertk�rncr, Fetttr�ubchen etc. umwandelt. In unserem Falle handelt es sich, wie gesagt, um einen einfach wassers�chtigen Zustand, welcher sich wahrscheinlich in Folge von Circulationsst�rung schon fr�hzeitig in den Molluscuinkn�tchen einstellt. Das Oedemwasser will Platz haben. Schon w�hrend des rundzclligeu Zustandes treten daher l�ngliche L�cken in den Farenchyminseln

2, Krankheiten tier Lederhaut und des UnteibautsellgewebsSi

273

der Qesohwulst ftnf Xig- 11!*)- Uieso Spalten, welclie das Ocdcmwas.-ser enthalten, werden grosser, bald k�nnen wir von Bindegeweb.sbi'�cken reden, die von einem (Je-f'asse zum andern hin�berziehen, und wenn schliesslieh die Fa.serbiklung vollendet ist, ist das Ganze ein Netzwerk von st�rkeren Bindegewebszilgen , dessen Maschen dureh d�nne Kaserb�ndelchen �berbr�ckt sind Fig. HO), Dass diese #9632;#9632;Stnictur

Fig. (in. Fibroma mollusoum. t, Vollendetefl Oewobe, nach Vircltotc.. 3, Unveifev Zustandlaquo; BUdung von L�cken In den Paronohyralnseln. '(jm. Uei a ein Ge�isslumonlaquo;

ebenso weich, ja noch weicher sein muss, als das gew�hnliche Granulationsgewebe, liegt auf der Hand. Wenn daher Mollusoum von mollis herkommt, wie kaum zu be�zweifeln, so konnte die Bezeichnung kaum passender gew�hlt werden, denn raquo;Weich�heitlaquo; ist w�hrend der ganzen Lebensdauer dieser Geschw�lste ein hervorstechendes und unterscheidendes Merkmal derselben.

c. Heteroplastisohe Gesohw�lste,

sect; 288. Anlangend die heteroplastischen Geschw�lste der Haut, so k�nnen wir uns im Hinweis auf die Er�rterungen dos allgemeinen Theils k�rzer fassen. Dies gilt insbesondere von Myxom und Lipom, welche mit Vorliebe vom Unterhautzell-gewebe ausgehen, desgleichen von der cavern�sen Geschwulst und den etwa zu be�obachtenden subeutanen Sarcomen und Fibroiden.

Die verschiedenen Species des Oarcinoms linden sich an der Haut meist seeun-d�r, sei es, dass ein Carcinom tiefer gelegener Theile, z. B. einer Lymphdr�se, eines Muskels oder Knochens, per contiguum zur Haut empordringt, sei es, dass in den sp�teren Stadien der Oarcinomato.se eine wirkliche Metastase in der Haut erfolgt. Meist handelt es sich dann um flache Knoten von Erbsen- bis Haseinussgr�sse, die in gr�sserer Anzahl namentlich die Haut des Rumpfes einnehmen. Elfenbcinartiger llautkrebs AUhn-t) oder Cancer en cuirasse [Cruvmlhier] wird ein Scirrhus oder Uallertkrebs der Brustdr�se genannt, wenn sich derselbe in kleineren, dichtstehenden Knoten �ber die Haut der ganzen vorderen Brustseite verbreitet und letztere in eine

starre , brett�hnliche , weiss durchscheinende

oberfl�chlich glatte und gl�nzend

Schwarte verwandelt hat.

sect;289. Die lepr�se und syphilitische Neubildung bilden in li�cksicht auf die pathologische Histologie eine nat�riiehe Kranklieitsfamilic , welche sich, wie

Rtndfloisoh, Lelirb, �!. p:\tli. Gewebelehre u, Anatomie, �. Aufl.

27-1nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;IV. Anomalien der iiusseren Haut

wir gesellen haben, durch eine eigeuth�mliche Zwitterstelluug zwischen Eutziiudnug uml Gesehwulstbiklung auszeichnet. Das Endziel dor geweblichon Fornientfaitimgen, den h�chsten Punot, der erreicht wird, bildet ein Keiiugowebe, welches den bekann�ten entz�ndlichen Proliferationen des Bindegewebes so nahe steht, dass Tircliow das�selbe geradezu als Granulationsgewebe. die ganze Uruppe als Granulationsgew�chse bezeichnet. Dessen ungeachtet wird Niemand daran denken, dieselben einfach der entziiiullichen Neubildung zuzurechnen: man wird sie zum wenigsten specitische Entz�ndungen heissen. Diese Specifit�t liegt aber nicht allein in den �tiologischen Verh�ltnissen, sondern allerdings auch in demonstrirbaren anatomischen Charakteren. Schon die Art der Anh�nfnug des Keimgewebes verdient beachtet zu werden. Das Keimgewebe erscheint als knotige tuberose Einlagerung in das Bindegewebe der Cntis. Die einzelnen Knoten erreichen die Grosse einer Erbse, selbst einer Kirsche und dar�ber. Dergleichen w�rde in der Geschichte der entz�ndlichen Neu�bildung kaum vorkommen. und verdient eher die Bezeichnung einer sarcomat�sen Geschwulst. Wichtiger als die genannte Eigcnth�mlichkeit ist das l�ngere Ver�harren der Neubildung auf der Greuzsch eide zwischen Organisa�tion und Zerfall. Ganz allm�hlich � so scheint es � stellt sich entweder Binde-gewebsbildung oder Eiterung, oder fettige Entartung der Zellen mit schleimiger Er�weichung der Gnmdsubstanz ein. Es kommt zu einer Reihe ganz charakteristischer Zwischenstadien , welche von uns zur Unterscheidung der einzelnen Mitglieder der Gruppe benutzt werden k�nnen.

sect; 290. Eeber das Gumma syphi litienm wurde bereits an einem anderen Orte ausf�hrlich gehandelt. Hier war die partielle Fettmetamorphose des gebildeten Granulationsgewebes, die Entstehung k�siger Heerde innerhalb einer gr�sseren Uou-tinuit�t neugcbildeten Bindegewebes das hervortretendste Merkmal anatomischer Spe�cifit�t. Das Uautgumma weicht hiervon durch einen etwas schnelleren Verlauf und andere Ergebnisse ab.

Gtnnmxi .syphifiticmn CUti�t Das Hautgumim kommt .selten vereimelt vor, meist sind ihrer mehrere vorhanden, die, in Gruppen gestellt, einen gcivinsen Bezirk der Haut durchsetzen und auf treiben [Lupus nypliil.]. Die Knoten sind im Paremhym der Cutis selbst, und wenn sie auch keine sichtbare Jlervortreibung bedingt n, so kann man sie desto besser durch das Gef�hl wahrnehmen. Die eigenthihnliche H�rte, welche sie anfangs auszeichnet, p�egt xiemlioh fr�/neitig in die entr/egengesehtc Beschaffenheit �berzugehen. Es ist bekannt, dass gerade, das Hautgummu schnell erweicht. Fettiger Zerfall und Eite�rung reichen sich hierbei die Hand, indem sie sieh, wie so oft #9632; als Glieder einer Kette er�weisen, in welcher die Eiterbildung eine Auslosung von Zellen aus dem organischen Ver�b�nde und die fettige Entartung die unmittelbare Folge dieser Tsolirung, n�mlich die Atro�phie und das Absterben dieser Elemente bedeutet. Demn�chst bricht der Erwcichungsheerd auf, entleert seinen Inhalt, und es bleibt ein scharfbegrenzter Substanr.verlt/st zur�ck. Bo�den und Wandung desselben sind auf die Dicke einer Linie und dar�ber mit Jungen Zellen infiltrirt und haben daher einen weisslichen Anflug in der Farbe und eine derbe, speckige Consistenz. Ein d�nnis, wenige Zellen und fettigen Detritus enthaltendes Transsudat wird abgesondert: langsam lasen sich die anstehenden Bindegewcbsh�ndel auf, und so vergriissert sich das Geschw�r fort und fort, bis dieser l'ergn'isscrung durch eine kr�ftige, untisgphili-tische Behandlung Kinlialt geboten wird. Dann erst erhebt sich eine bleibende Schicht von Keimgewebe am Boden des Geschw�rs, dann erst komm! e.s zur Nurbenbildung.

2. Krankheiten der Lederhaut und des Uiiterhaut/eUlt;'i'Wol)es.

275

Die syp/iilitisclti- Narhe zeichnet nic/i durch ihr bcdenteiides lietmctioiisverm�gen aus. Indem sie die gesunde Nuchharsvhitft in hoc/iyradiijster Weise rer::crrt. schmiht sie beinahe seihst zu einem Nichts xusammen itnd macht es uns nach liliu/erer Zeit oft gam unm�glich, aus der Anwesenheit einer Narhe auf den einstmaligen Bestand eines sgjthilltischen Ge�schw�rs zu sohliessen. Auch diese Eigenschaft lasst sich his Jetzt aus dem mikroskopischen Befunde nicht erkl�ren. Die sgphilitische Narhe zeigt genau dieselhe Bescha�'enheit, die�selbe Stadienfolge hei ihrer Entstehung, wie jede andere Narhe. Die Blutyefasse gehen allerdings giinzlich zu Grunde, a)i In/ectionsjir�jmraten erscheint die syphilitische Narhe wie eine L�che im Gefiissnetz der Haut, aber es fragt sich . ob nicht die kraftige Zusam�menziehung des Bindegewebes die Ursache Jener rollst�ndigen Gef�ssidditeratlon ist.

Soweit die Entwickelung eines einzelnen syphilitischen Flauttuherkels. Das Entstehen und Vergehen von zahlreichen derlei Knoten neben einander bildet die Grundlage des sy�philitischen Lupus. Bald sind die Knoten klein und oher�iichlich , bald gross und tief-sitzend. In Jenem Falle pflegen sie sich um einen erstergri�enen Punct conccnlrisch an�zusetzen. es entstehen scheibenf�rmige Geschw�re. welche ringfirmii/ werden, nenn die Mitte heilt und eine Narhe bildet [Lupus sgphil. serpiginosus . Im letzteren FalU ent�stehen tiefe, bis in das Zellengeicebe reichende Gesch teure Lup. syph. ej-ulcerans . Auch ein hypertrophischer Lupus syphiliticus kommt vor. wenn n�mlich eine sehr umfungreiche B'mdegewebsncuhildung die Basis ist. in welcher sich die rerh�lfnissm�ssig kleinoi und ein�zelnen Kn�tohen bilden.

sect; 291. Die pathologische Anatomie der Lepra war uus bis vor kurzer Zeit ein ziemlich unbekanntes Land. Erst im Jahre 1848 erschien in Paris ein Werk von Daniehen und Beok �ber die Norwegische Spedalsked. welches sich durch vortreff�liche Abbildungen auszeichnet. Seither hat Virohow die Angelegenheit in die Hand genommen und sie in seinem oft citirten Werke raquo;�ber die krankhaften Geschw�lstelaquo; auf das eingehendste er�rtert. Das histologische Studium hat es bei allen Affectionen, #9632;welche im Laufe der Lepra beobachtet werden, mit einer fundamentalen, �berall wiederkehrenden Ver�nderung des Bindegewebes zu thun. welche an der Haut zu den bekannten lepr�sen Hautknoten f�hrt.

Lepra* Aussatz. Nachdem l�ngere Zeit �eckige llithungen und heuknartige Anschwellmigei) der Haut voraufgegangen sind, entwickeln sich in der Dicke der Cutis oder auch im subeutanen Bindegewebe zahlreiche Knoten von Iluselnuss- bis JJ'allnuss-gr�sse, hart und Je nach dein Sitze mehr oder weniger prondiwtd. Diese Knoten gehen der Haut ehw li�ckrige Oherjluche und f�liren , da sie vorzugsweise an Gesicht und Il�ndoi zur Eidwickelung kommen, zu der widerlichsten Verunstaltung. Man erwartet regressive. Metamorphosen oder den Eintritt der Vereiterung. Aber beide lassen au fallend lange auf sich warten. Endlich, nach Verlauf von Jahren, icird der Knoten weicher, die Gnmd-substanz verfl�ssigt sich etwas, die Zellen gehen zum Theil J'cttig zu Grunde, aber nur. wenn die Neubildung sehr beschrankt war . kann eine v�llige R�chbildung eintreten. Der Uebergang in Eiterung und Gesc/iw�rshihlung findet nur ilann statt, wenn der Knoten den Unbilden der Natur imlt;l anderen Reizungen in aussergew�hnlicher Weise preisgegeben wird. Dann bewirkt eine massige Zunalime der Ztc�enproduction die Umwandlung des Lepraknotens in Eiter, /reicher sich nach aussen entleert und nach seiner Eti/leerung einen entsprechenden Substanzverlust ZUr�okl�ssi, Das lepr�se Geschw�r liefert nach diesem einen d�nnen, sani�sen Eiter, welcher zu br�unlichen Krusten einzutrocknen, p�egt.

ISlaquo;

276

IV. Anomalien der Auaseren Haut.

Die mikl'OSkoplsoke Analyse ergab Virohow �berall dasselbe Resultat. Die Knoten bestanden durchweg aus einem sehr zellenreichen Granulationsgewebe. Das�selbe reloht vom Kote Malpighii bis zur subcutancn Fettscliicht; es umgiebt die Haarb�lge uud Talgdr�sen, und indem es st�rend in den ISrntlbraugsprooess dieser Tho�e eingreift, bringt es dieselben zur Atrophie. So kommt es, dass die Lepra�knoten , auch wenn sie am behaarten Theilc der Kopfhaut sitzen, stets haarlos an ihrer Obertliiche erscheinen. Die beistehende Figur ist eine Oople der Pig. ITS aus Virc/mo: Krankhafte Geschw�lste, und stellt das Lepragewebe bei st�rkerer Ver-

gr�sserung dar. Vi'ro/mo f�gt hinzu , dass er nir-

gendwo die fortschreitende Entwickelung einer ein�fachen spindel- oder sternf�rmigen Uindegewebs-zelle durch alle Stadien derKern- und Zellentheilung so ausgezeichnet gesehen habe als hier. Durch die

Theilung werden die Zellen zugleich kleiner und zahlreicher, die Intercellularsubstanz schwindet bis

auf ganz schmale, durch Essigs�ure sich k�rnig tr�bende also wohl schleimhaltige) Streifen. End�lich resultirt die in Fig. 120 quot; wiedergegebene Textur, welche als Keimgewebe in bester Form an�gesprochen werden darf. ' Bis dahin ist also der Lepraknoten zwar durch seine Grosse und die Mul-tiplicit�t seiner Erscheinung vor der syphilitischen Neubildung gekennzeichnet, aber in der Bildung des Granulationsgewebes ist eine Uebereinstimmung

Fig. 130. a, I.epragewebe. nach Vircfiow Zellen in Theilung.

vorhanden, wie sic grosser nicht gedacht werden

kann. In dieser Beziehung fangen die Differenzen erst bei der R�ckbildung an. Das Lepragewebe geht zwar ebenfalls durch fettige Entartung einerseits und Eiterung andererseits zu Grunde , charakteristisch aber ist die lange Dauer des pree�ren Znstandes. Denn prec�r kann man f�glich den Zu�stand eines Gewebes nennen, welches zahlreiche, ern�hrungsbediirftige Elemente ent�h�lt und mit diesen an die Steile eines sehr viel kleineren und zellen�rmeren Paren-chyms getreten ist, ohne dass eine gleichzeitige Blutgef�ssneubildung die Ern�hrungs-mittei gesteigert h�tte.

Audi bei den �brigen der Lepra eigentli�mlichen St�rungen spielt die geschil�derte Neubildung eine hervorragende llollc. Die An�sthesie der Haut wird z. B, durch Knotenbiidung an den Nerven hervorgebracht, die freiwilligen Exarticulationen der Glieder durch das allm�hliche Tieferdringen der Infiltration einerseits, anderer�seits durch eine schmerzlose Vereiterung der Gelenke, welche schliesslich zur Ab-trennnng f�hrt.

sect; 292i Die ganz evidente Bethelligung der Ilaarb�lge uud Talgdr�sen und der massgebende Einfluss, welchen dieselben auf die Structurverh�ltnisse des Haupt-

I) Nach Hunnen (Nordlsk Uedidnsk Archiv I. i;3j kommen In Utereii Lepraknoten Zelluu vor, In welchen sich neben 'lein Korn eino br�tmllcb-plgmentllte, fetthaltige Kugel vorfindet neben elgenth�nilicben, nnt�rmtgen und sehr grossen K�rpern, welche ganz laquo;us derartigen Kugeln zu-SamiueDgesetZt ZU sein scheinen, \ucli In der Milz und '1er Retina Lepr�ser hat er �hnliche Zellen g efun len.

2. Krankheiten der Bpidermli und dos Unterhautzellgewebes,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 277

productes der liipiisen Neubildung', desLupusknotens liaben. haben inicli veranlasst, in den fr�heren Auflagen dieses Lehrbuchs den Lupus als ein Adenom der Talgdr�sen zu bezeichnen. Es ist mir nicht gelungen, dieser Ansieht' in weiteren Kreisen Anerken�nung zu verschaffen. Man bleibt dabei stehen, den Nachdruck weniger auf den epi-thelialen Kern der Lupusknoteii, als auf die subepitheliale Infiltration zu legen und diese specieller als nlup�se Wucherunglaquo; zu bezeichnen. Ich muss mich diesem l'r-theil der Fachgenossen f�gen, damit es nicht den Anschein iiat, als ob ich in einer Angelegenheit, �ber welche in materie vollkommene rebereinstimmung herrscht, eine Sonderstellung beanspruchte.

Liiims, fressrnde Flechte, Fleoklge, etwas livideRtit/umff und h�ckerige l'n-ebenheit an einer kleinerraquo; oder (/rossen Huutpurtie leitet den IjHjiiis ein. Die Epidettnis ist �ber der ()her�ne/ie der mohnkorn- his linsenyrosseii H�cker e/lntt gespannt und mindert reichlich lockere Epidermissch�ppchen eilgt;. Durch Vergr�sserung des Einxelkntltohens tritt einerseits Confliiem in der Fl�che ein (L, enofoliatwus] #9632; andererseits entstehen i/riissere Knoten, icelohe ihren Sitz tlieiU in der eigentllc/imi Dicke der Cutis, theils im suboutanen Bindegewebe /iahen (L. tuberouhsus . Durch die BetheiUgung der gesammten Hantgegend in Form einer reuetiren hi/perplasirenden Entz�ndung kommt der L. hgpertrophieus ~u Stande, durch Erweichung und Aufbruch der yriissercn Knoten der L. crnlceruns . durch Erweichung und Resorption der Knoten mit Bildung eines wcissen Narhenstrichicerkes der L. cicatricuns. Scrpigin�s wird ein Lupus genannt, welcher an seine/' Peripherie immer neue Hautlerritorien in den Kreis der Erkrankung hineinzieht etc.

Wenn nun , wie gesagt, in lioziehung auf die lup�se Neubildnug die von mir vorgetragenen Ansichten mehr den �lteren als den modernen Darstellungen des Gegen�standes entsprechen, so liegt dies wahrscheinlicli daran . dass man neuerdings mehr ;ils billig darauf verzichtet hat, im Lupus etwas Besonderes, von dem gew�hnlichen Schema der entz�ndlichen Neubildung Abweichendes zu finden. In Wahrheit aber bieten nicht blos die Entstehung, sondern auch Structur und Textur des Lupuskno�tens so viel Charakteristisches dar, dass ich mich gern anheischig machen will, den Lupus aus der mikroskopischen Analyse ebenso sicher zu diagnosticiren als das C'ar-einoin. Ls ist wahr, die Zellen des Lupusknotens sind im Ganzen klein und rund, sie liegen dicht gedr�ngt, ein schleimiger Kitt verbindet sie, und wenn es darauf an�k�me, einen Namen f�r dieses Gewebe zu finden, m�chte der des Keimgewebes wohl der passendste sein. Aber k�nnen und d�rfen wir dar�ber die grosse Mannigfaltig�keit der inneren Structur. die ganz eigenth�mliehe Entstehung dieses Keimgewebes vernachl�ssigen?

Was zun�chst die Structur anlaugt, so hat jeder Lupusknoten . mag derselbe in der Cutis oder dem suboutanen Bindegewebe liegen, einen ganz ausgesprochen aein�sen Bau. Man mache einen Durchschnitt durch eine lup�s infiltrirte und in Weingeist erh�rtete llautpartie, lege denselben in starke Carminl�sung und behandle ihn dann mit aufhellenden Mitteln, am besten Canadabalsam , so wird man diesen Satz ohne Weiteres best�tigt finden. Man unterscheidet an den kleineren Lupus�knoten 2�3, an den griisseren, etwa hanfkorngrosseu 7�10 l�nglichrunde, hin und her gewundene, �berall mit rundlichen Buckeln besetzte K�rper . welche ein kolbiges und ein verj�ngtes Ende haben und mit dem letzteren s�mmtlicll nach einem gemeinschaftliehen Mittelpnnct hin convergiren. [Pig, 121 a.] Diese K�rper sind ans gr�sseren Zellen gebildet, deren Protoplasma die Carminf�rbuug nicht angenora-

#9632;

278

IV. Anomalien der �usseren Haut.

men bat, so (lass sie weiss orsclicincn und sich dadurch sehr deutlich von dem �bri�gen l'arenchym des Kuotons absetzen, iu welches sie eingebettet sind. Dieses �brige Parencliym Fig. 121 h. besteht ganz aus echtem Keimgcwebe, die Zellen sind klein, ganz rund, gl�nzend und nehnien die Carmintarbung- begierig an. Hier vcrlaut'eit

Flg. 131, Lupua. Dnrcbscbnltt, den Ucbergang dar gesunden Haut In die hochgradigsl

InJiltrlrte zeigend, a, Acin�se Kolben, /'. Ketmgowebe lt;les Lupusknotens. '. Metft-

plastische Haartnsclien und Talgdr�senlaquo; 'to.

auch die von einigen Autoren erw�hnten Gef�sse des Lupusknotens; dieselben ver�halten sich zu den erst erw�hnten Kolben umspinnend , wie die Blutgef�sse zu den Terniinalgebilileu einer acin�sen Dr�se, so class die acinose Structur des Lupuskno�tens unzweifelhaft feststeht.

sect; quot;.293. Es gilt min, die Ursache dieses so h�chst charakteristischen Befundes zu cniiittelu, und dabei dr�ngt sich uns doch wohl ganz von selbst die Vermuthung auf, dass die acinose Structur des Lupusknotens durch die Entartung einer pr�exi-stirenden acin�sen Structur, etwa der Talgdr�sen, entstanden sein k�nnte. Macht man nun an der Grenze des fortschreitenden Lupus senkrechte Durchschnitte, welche von einer gesunden llautstello in eine v�llig kranke hin�berreichen, so bemerkt man auf den ersten Blick, dass in der That die Talgdr�sen einen sehr belangreichen An-theil iin dem lup�sen Process nehmen. Es ist l�ngst bekannt, dass sie in weiterem Umkreise anschwellen und als weisse Kn�tchen durch die Epidermis hindurchschim�mern. Diese Auscliweliung nun kommt theils durch Mehrbildung von Drttsenelemen-ten , theils dadurch zu Stande, dass die Zellen nicht fettig entarten (ver�den), son�dern statt dessen gross und blasig werden und den Talgdriisenkorper wohl um das F�nffache seines normalen Volumens ausdehnen. Auch die Wnrzelscheide des Ilaares stimmt in diese Entartung ein, indem sie statt der gew�hnlichen flachen Bpi-dermiszellen dieselben grossblasigen Gebilde wie dio Talgdr�se producirt. Da aber diese Production nicht gleichmiissig die ganze Wnrzelscheide zu betreffen braucht, sondern bald nur der Fundus allein, bald dieser und einige h�her gelegene Stellen betheiligt sind, so bekommt der eigentliche Haarbalg bald eine varicose, knotige Be-schall'eiiheit. Das Haar geht zu Grunde. Dr�sen und Ifaarlbllikel lassen sich nicht unterscheiden, beide sind einander zum Verwechseln �hnlich geworden. Dennoch hat bis jetzt der Zustand noch nichts f�r den Lupus Clmraktei istisches, weil die gross-zellige Metaplasie in der n�mlichen Weise auch in der N�he von lepr�sen , syphili�tischen , namentlich aber epithelialcarcinomat�sen Hautaffectionen vorkommt. Cha�rakteristisch ist erst, was auf diese Metaplasie folgt.

2. Krankheiten der Ledsrhaut und des Uuterhautzellgewebes^

279

^ tiOl. Man hat von vcr^cliiddencn Seiten llcryft-, Diss. inaug. Orcil'sw. und J'o/il, Virohoio'B Archiv VI. Ud.j den Lupus f�r eine Wucherung der Kiemente des Malpighi'schen Sehleirauetzes gehalten. Ich kann mich dieser Ansicht in dem Sinne auscbllesseu, das* ich die St�tte der Wucherung ebenfalls au der Grenze zwischen Bindegewebe und Epithclialem suche, freilich nicht schlechtweg im Bete Malpighii, also an der Grenze, welche das Bindegewebe mit der Epidermis im engeren Sinne macht, sondern mit Vorliebe an den dr�sigen Fortsetzungen der Epidermis. Der Process beginnt mit einer �ppigen Wucherung in dem intersti-tiellen und umh�llenden Bindegewebe der Talg- und Schweissdr�sen. Diese Wuclieruug erstreckt sich verschieden weit in die Nachbarschaft hinein; vor�trefflich kann man sehen, wie sie in dem die tiefer gelegenen Schweissdr�sen um�h�llenden Fettgewebe fortschreitet, wie da kleine runde Elemente zwischen den be�nachbarten Fettzellen erscheinen und dieselben erst kranzf�rmig umringen , ehe sie dieselben ganz bedecken und dem Blicke entziehen. Andererseits folgt die Wuche�rung den zuf�hrenden Gef�ssstamnichen oft tief in das snbentane Bindegewebe! hinein. Innerhalb der Dr�se selbst gruppirt sich das massenhaft neugebildete Keimgewebe gleichfalls in Form einer baumformigen Ver�stelung, welche ihren Stamm in der Ein�trittsstelle des zuf�hrenden Gefassst�inmchens hat.

Ganz proportional mit dieser abundanten Zeilenbildung an der Peripherie der Di'�sentubull und Drflsenaoini w�chst das Volumen der Dr�sentubuli und -acini selbst; sie werden dabei ungestalt, kolbig und knotig, wie wir sie oben beschrieben haben; auch das Lumen geht verloren, nur der Grundplan bleibt: die Gruppirung des Parenchyma um einen dem Ansf�hrungsgango entsprechenden Mittelpunct. Die Zellen, aus welchen die entarteten Acini bestehen , sind nicht mehr jene grossblasi�gen , umniissigen Raum beanspruchenden Elemente der prim�ren Vergr�sserung. Sie sind etwa um das doppelte grosser als die Keiragewebszellen, dabei in kleineren Gruppen coucentrisch geballt, man sieht gleichsam das Bestreben einer h�heren epitiielialen Ausbildung, die Zelle bleibt aber auf der Eiitwickelungsstufe des Rete Malpighii stehen.

j^ 2J).). Dem Einw�nde, dass man Lnpusknoten keineswegs immer oberfl�ch�lich, sondern oft genug tief im Unterhautbindegewebe begegnet, begegne ich durch die Erinnerung^-, dass namentlich die Schweissdr�sen schon normal sehr tief gelagert sein k�nnen, und dass bei der Vergr�sserung ein weiteres Ilerabr�cken der Driisen-k�rper in �hnlicher Weise eintreten d�rfte, wie wir das beim Atherom gesehen haben. Endlich will loh nicht unerw�hnt lassen. dass die Bildung des Granulationsgewebes beim sogenannten hypertrophischen Wolf die Grenzen der Dr�senk�rper sehr weit �berschreitet, dass sich aus diesem Granulationsgewebe auch reifes Bindegewebe ent�wickeln kann nnd auf diese Weise Indurationen entstehen , welche der elephantia-stischen Hypertrophie �hnlich sind, '

1) Was mii'.h in �or Betonung 'los epitiielialen Elementes in der Ellstologle lies Lupus noch molir best�rkt, ist ein Blick auf die dem l.npus verwandten Nenblldnngen. Da ist einmal das

an K�nnen reiche Zwiachengebiet zwischen dem Lupus und dem Kpithelialkrebs. Wir haben am iNiedorrhein ein aiis�erordenUich reiches Material von Lupus, welches mir durch die (liito meines wertben Collegeii Bu.'c/i zug�nglich gemacht wird. Ks geh�ren hier K�llo nicht zu den Selten�heiten, hei welchen die Acme des Processes dllfoh eine Degeneration der Haut bezeichnet ist,

2Si)nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; IV. Anomalien dor �uuevsn Haut.

Uas Schicksal der iup�seu Neubildung ist in der Kegel: fettige Entartung des eigentlichen Parenchyms, verbunden mit eitriger Schmelzung des Granulationsgewebes. Die kleinen Abscesse brechen auf. entleeren sieh. Geschwillste und Karbe wie bei der Lepra und Syphilis.

sect; S96gt; �ie von den Pferden �bertragene Kotzkrankheit �ussert sich gleich�falls in der Hcrvorbringung von knotigen Ablagerungen im �nterhautzellgewebe, welche ganz aus Keimgewebe bestehen. sich aber durch eine bedeutend schnellere und zwar stets eiterige Metamorphose vor den syphilitischen und lepr�sen Knoten aiiszeichuen.

It. kraiikliciten der llaarbiilge und Talgdr�sen.

I. Seoretverhaltung.

sect; 25)7. Der Haarbalg mit den ihm anh�ngenden Talgdr�sen ist eine der sinn�reichsten anatomischen Einrichtungen des K�rpers. Die ganze Art der Einf�gung dos Haares in die Haut, die ingeni�se Pflege, welche ihm noch innerhalb der Ilaar�tasche zu Theil wird, Alles leuchtet unserem Verst�nde so wohl ein. Aber es geht auch damit, wie mit manchen sehr sinnreichen Apparaten aus Menschenhand. Heidi; kommen leicht in Unordnung. Es ist gewiss wunderbar fein und praktisch . wie sich das wachsende Haar in seiner Scheide vorw�rts schiebt und gerade an der engsten Stelle derselben die M�ndungen der Talgdr�sen streift, welche es mit ihrem Secret ein�len und gegen die Unbilden st�hlen, die ihm unmittelbar darauf an der freien Luft zustosseu werden. Aber dieser enge Anschluss des Haares an den Hals der Haartasche hat auch seine Schattenseite. Es fehlt wenig zur vollkommenen Absper�rung des Follikels. Eine leichte Anschwellung des subepidermidaleu Bindegewebes, eine massige Mehrabsondernng von Epidermiszellen gen�gt. um den Rest von Spiel�raum, welcher noch Inder Follikelm�ndung vorhanden ist, zu beseitigen. Auf die

welche s�Oi hlatoloffisob von einem echten Eplthellalkreba nicht nntersoheiden Uisst. und welche dennoch einer ganz �hnlichen Ausheilung tTihig sind, wie der gew�hnliche l.upus, und nie Me�tastasen verursachen.

Am h das 1,'lius rodens diirl'te am besten aul diesen Zwischengebiete seinen i'laU angewiesen bekommen, dieses nat�rlicli dem Kpitlielialkrebs n�her ger�ckt, als dem l.upus.

Andererseits bildet der Lupus erytbeiuatosns (unter der Bezeichnung Schmetterlingsausschlag bekannt wegen der li�nlig gleiehm�ssigen und symmetrischen Localisation am Nasenr�cken und auf beiden Wangen) den liebergang zu den einfach entz�ndlichen Zustanden der llautdriisen, nament�lich den Acnelormeu. llebra hat schon vor Jahren den Sitz dieses Leidens in den Talgdr�sen gesucht | Seborrhoea) und seine Ansicht ist durch die neueste Darstellung von KapOSl (Archiv liir Dermatologie. IcSi'i) best�tigt worden.

/�'ric(//(Vn(/cr (C'ontralblatt, 1872, 43) hatte den l.upus als locale Tuberculoselaquo; detinirt. we�sentlich gest�tzt auf den Befund von l�esenzelleu im Innern der l.upuskuoten. Da er indessen neuerdings selbst zu der l'eberzeugnug gelangt ist, dass das Vaterland der Hicscnzclle grosser sein m�sse, als der miliare Tuberkel, so wird es sich datum handeln, ob noch gen�gend viele andere Qtdnde f�r die tuberoul�se Natur der Neubildung sprechen, um Jene Thesis aufrecht zu erhalfen. Die Blutlosigkeit und der necrotische Zerrall der l.upuskuoten kann mit gleichem Hechte f�r die glandul�r-epitheliale Abstammung derselben herangezogen werden. Indessen hat f�r mich die Aussicht, den l.upus als eine Art Phthisis cutanea zu befrachten, soviel Restechendes, dass ich in dieser Richtung ZU C'oncessioneu sehr geneigt w�re.

i*. Krankheiten der UaarbBliie und TalxdrtUeni

281

Obturation des Ausf�hrUDgBgftnges folgt dann die Retention des .Secretes, folgt eine ganze Reihe von Retent lon.skrankhei t en der Haarb�lge, Diese sollen hier zu�n�chst ins Auge jretasst werden.

sect; 298. I'm bei den Ursachen der Retention noeh einen Augenblick stehen zu bleiben, so d�rfte eine �ussere Verklebung der Haarfollikel durch Schmutz und l'u-reinigkeit wohl nur sehr selten in Frage kommen. Das m�sste schon eine ganz be�sonders eindringliche und dabei z�he und schmierige Substanz sein, wenn sie nicht durch das kraftvolle Wachsthum des Haares aufgehoben und beseitigt werden sollte. Wichtiger ist jedenfalls die bereits angedeutete Mehrabsonderung von Epidermis mit gleichzeitiger Anschwellung des snbepidermidalen Bindegewebes am Halse der liaar-tasche. Bei einer der hier zn besprechenden Krankheiten. n�mlich bei der Acne, sind diese beiden Erscheinungen Coeffecte eines subinflammatorischeu Zustandes, und es scheint erlaubt. auch fiir andere mit Kntz�ndiing complicirte Formen die gleiche Aetiologie anzunehmen. Aber Alles dies verschwindet gegen�ber einem Umst�nde, welcher die Frage nach der Art und Weise der Verstopfung �berhaupt als eine ganz seeund�re. unwichtige erscheinen l�sst. ich meine gegen�ber den g�nstigen Chancen, welche der anatomische Bau der Haarfollikel einer Ablagerung und Anh�ufung des Secretes auch ohne Verstopfung des Ausf�hrnngsganges darbietet.

Der Haarbalg ist � man wolle nur einen Blick auf Fig. I 09 weilen � von keulenf�rmiger Gestalt: er ist am Fundus weiter als am Ausf�hrungsgang: seine Wandungen sind etwas gegen den Fundus geneigt, insbesondere aber hat derjenige Theil der Follikelwand. welcher die Zwiebel nmgiebt. eine geradezu von der Hant-oberfl�che abgewandte Stellung. Daraus folgt, dass die Absouderungs-produete der Follikelwand an dieser selbst ein Hinderniss bei ihrer Entleerung finden. Nur dem energischen Wachsthum des Haares ist es zuzu�schreiben, wenn dessenungeachtet die abgestossenen Zellen der Ilaarbalg-Epidermis nicht im Fundus liegen bleiben, Das wachsende Haar reisst sie mit sicii fort, und hierzu m�gen es die nach aufw�rts und aussen gerichteten Sch�ppchen seiner Cuticula noch besonders bef�higen, Das Haar fegt � so zu sagen � selbst den Reeessus aus. in welchem es steckt. Aber es liegt auf der Hand, dass diese Selbstreinigung des Apparates nur auf einen sehr massigen Grad von epidermidaler Abscliilf'erung seitens der Follikelwand eingerichtet ist. Jede. auch die geringste Steigerung der letzteren wird dazu f�hren m�ssen. dass das Mehrabgesonderte liegen bleibt. Die Frage: was verstopft den Follikel? wird ganz m�ssig. Wir h�tten uns vielmehr �berlegen sollen, wie es bei dem oigenth�mlichen Bau des Haarbalges m�glich ist, dass unter normalen Verh�ltnissen keine Retention des Secretes eintritt. Das ist meines Frachtens der einzig richtige Standpunct. den wir in der sonst so r�thselhaften Aetiologie der Hiarbalgretentionen einzunehmen haben. Wir finden den Anfang der St�rung in einer Mehrabsonderung an der inneren Oberfl�che des Follikels, welche gen�gt, um auch die Retention zu erkl�ren.

In den meisten F�llen ist die Mehrabsonderung der Haarfollikel ein Leiden der ganzen Hantoberll�che, an welchem die Reeessus in Ihrer Weise Theil nehmen. Leute, welche viel Hautschineer absetzen . denen Ilaare und N�gel besonders schnell wachsen, und die stets den Kopf voll Schinnen haben, junge Menschen in der Puber-t�tsentwiokeluug sind daher besonders f�r die Retentionskranklieiten der Haarb�lge disponirt, Ausaerdem linden wir sie gern in der Umgebung von Epidermidalkrebs,

282nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;IV. Anomalien der �usseren Haut.

Warzen, wo �berall eine Kpiclermidalwuehening wesentlicher Bestamltheil der ana�tomischen Ver�mlenim; ist.

sect; 309laquo; Gesetzt nun. wir haben es mit einer Ilypersecretion im Innern des Haartbllikels zu thun, so wird es sich zun�chst fragen, ob dieselbe den Haarf'ollikcl in seiner Totalit�t betrifft oder nur einen Abschnitt desselben. Ersteres ist der Fall bei Oomcdo.

Comedo* Mitesser, So nctmi maraquo; einen Zustand, bei dem die Haartasofw In ihrer ganzen Liinyc yhic/imihsiy durch angesammelte rpldermidale Mussrv ausgedehnt, is/. Die Haut ist an dieser Steile leicht erhohen , und ireiin man einen Starken Druck Von zwei Seiten aus�bt, so schiesst ein weisses Pfr�pfohen hervor, welohes an seinem freien Ende schlOttl'X aussieht and daher den Vergleich mit einem lehenden ll'isen , etwa einer Olistmadc. reranlasst hat. In Wahrheit schaute dieses Ende aus der Ilaurtasche hervor, and wurde durch Sohmutx su schwan gef�rbt,

Vertbeilt man behufs mikroskopischer Untersuchung den Propf iu einen Tropfen Wasser, so findet man nichts als Epidermisschuppen, welche hie und da durch Fett�tropfen dunkel puuetirt erscheinen! Daneben Fetttropfen, die von den Talgdr�sen geliefert wurden. Nach Gustav Simon kommt auch eine sehr kleine sechsbeinige Milbe mit langem Hinterleib, ein Acarus folliculorum, gerade hier h�ufiger als in nor�malen Ilaartaschen zur Beobachtung, Ich kenne dieselbe aus eigener Anschauung nicht. Comedouen linden sich vorzugsweise an den Nasenfl�geln, dem Nasenr�cken, demn�chst am K�cken, also �berall da , wo die Haut nur mit Lanugoh�rchen be�kleidet ist. Die Follikel des Haupt- und Barthaares bleiben davon verschont.

sect; 800. Ein anderes anatomisches Bild resultirt, wenn nicht der ganze Haar�balg, sondern nur der Fundus folliculi der Sitz der Hypersecretion ist. Die Kpi-dermismassen schichten sich dann ohne Weiteres um einen durch ein rundes Zellen�h�ufchen gebildeten Mittelpunct, es entsteht eine Kpidermiskugel, welche sich von dem Perlknoten des Epidermidalkrebses nur durch ihre bedeutende Grosse unter�scheidet. Hat die Kugel die Grosse eines Hirsekornes erreicht, so schimmert sie mit gelbweisser Farbe durch die bedeckende Kpidermis hindurch und wird dann Milium oder (Irutum genannt.

Eine dritte Form heisst MeUceris, von der honig�hnlichen Beschaffenheit des Follikelinhaltes, welche durch eine reichliche Beimengung von Gel aus den Talg�dr�sen zu den epidermidalen Massen hervorgebracht wird. Wird die Erhebung der Oberfl�che st�rker, dr�ngt sicli der gef�llte Hautfollikel mehr und mehr �ber das Niveau der letzteren hervor, so resultirt das Aorochordon , ein kleiner, oft sehr lang gestielter Polyp der Haut. Ks nimmt sicli aus, als hinge da ein kleines, krauses, braungef�rbtes W�rzchen an der Haut des Halses oder Humpfes herab. Untersucht man das K�pfchen der Geschwulst, so findet man einen oder zwei sehr erweiterte und mit Talg etc. gef�llte Haartaschen darin. Es ist also wohl anzunehmen, dass diese Retention den Anstoss zu einer warzigen Erhebung, demn�chst zu Polyposis gegeben hat. Aeussere I'mstande. namentlich das �bliche Zupfen und Spielen an solchen Nipsgesehw�lsten, verursachen die oft so auff�llige Verl�ngerung des Stiels.

sect; 80L Weiterhin stossen wir dann auf die h�chste Stufe der Entwickeliing. welche eine einfache Haarbalgretentinn erreichen kann.

3, Krankheiten der Hnarbalse und Talgdr�sen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 283

AtllCI'Otua CHtiH. Balgyeschirii Ute. der Haut. Der Hudrfollikcl wird durch das angcsummi'ltc Serret his zur Qr�ste eines 'l'auheneks , selbst einer Kinderfanst ausgedehnt. Die Haut ist dein entsprerhend straff i/espannt �ber der ganzen Oher�dche der (lischivnlst; sie ist d�nn, glatt und Jast /laarlns , u-as einen um sn frappanteren Effect macht, wenn die Gesehwulst, wie unter II) F/Illen Dmnl. am Capillitiam ihren Sitz hat. Oft sind mehrere Athermne nebeneiiiandef oiler sporadisch �ber die Kopfhaut vcr-Ihrilt.

Wir haben eine Itetentionscyste vor uns, an der wir eine absoiulerndo (Jystcn-waud und einen abgesonderten Oyateninhalt unterscheiden k�nnen. Die erstere be�steht aus einem sehr zelten reichen Bindegewebe und ist mit einem 2 � Uschiehtigen l'flasterepithelium bekleidet) Sie ist um so diinner, je grosser das Atherom, sie kann sehliesslich an Zartheit mit einer ser�sen Haut verglichen werden. Dennoch m�ssen wir sie als etwas Hyperplastisohes ansehen, wenn wir uns erinnern, dass der Bindelaquo; gewebsbalg, aus welchem sie hervorgegangen ist, von allen Schichten und Scheiden des Haarfollikels die unscheinbarste ist. Dieselbe hat also sehr betr�chtlich an Fl�che sowohl als an Dicke gewonnen, und wenn ich auch weit davon entfernt bin, diese Vergr�sserung etwa als Ursache der Mebl'absondernng und Retention hinzu�stellen, so scheint es mir doch sehr wichtig, zu constatiren, dass mit der allm�hlich steigenden Epithelproduction nicht bloss die Kpithclschicht selbst an Fl�che gewonnen hat, sondern auch dasjenige Organ, welches wir als Matrix des Epithels ansehen. Uebrigens liegt es auf der Hand, dass die gesteigerte Epithelabsonderung zugleich Ursache und Folge von der Ausdehnung des Follikels ist, dass wir es hier also mit einem von den in der Pathologie der physiologischen Cysten, der Harn- und Gallen�blase, so h�utigen Cirkel von Ursache und Wirkung zu thnn haben. Der Cysteninhalt ist bald eine br�cklig-schmierige, bald eine mehr honigartige, bald eine steif-gelati�n�se, durchscheinende und concentrisch geschichtete Masse. Einmal fand ich einen Inhalt, welcher die im Deutschen �bliche Bezeichnung Gr�tzbeutclgoschwulst aufs beste erl�uterte. In einer d�nnen, eigelben Fl�ssigkeit schwammen eine Menge von grau durchscheinenden Kl�mpchen , die wie gekochte Gr�tze aussahen. Gr�ssere Mengen von Cholesterin pflegen sich in allen gr�sseren Atheromen vorzufinden und dem Atherombrei ein glitzerndes Ansehen zu geben. Die mikroskopische Untersu�chung lehrt, dass Alles, was wie gekochte Gr�tze oder Gallert aussieht, Alles, was br�cklig und weiss ist, aus Epidermiszcllen zum Theil in fettiger Metamorphose be�steht. Die gelben Theilcheu sind K�rnchenkugeln und fettiger Detritus, das Glit�zernde, wie gesagt, Cholesterintafeln. Ein seltener Befund ist eine gewisse Zahl feiner Lanugoh�rclicn, welche offenbar von der urspr�nglichen oder von seeund�r au-gebildeten Haarzwiebeln gebildet sind. Das Haar spielt sonst bei allen Retentions-krankheiten eine aufiallend leidende Rolle. Es ist im Beginn Nichts weiter als ein Zapfen, der den Ausf�hrungsgang des Follikels vollends schliesst. Je st�rker dann die Ansammlung der Epidermismassen wird, um so mehr atrophirt das Haar in ihrer Mitte, das Waehstlimn wird entweder ganz eingestellt, oder es w�hrt in k�mmerlicher Weise noch eine Zeit lang fort.

sect; 'M)i. Bevor wir aber das Atherom verlassen, wollen wir einer Erscheinung erw�hnen, welche gerade hier besonders deutlich hervorzutreten pflegt, dabei aber von allgemeinem Interesse f�r die Pathologie des Haarfollikels ist, ich meine die L a ge v er � n (1 e rn ng desselben.

2s lnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; IV, Anomalien der ttusseren Haut.

Der normale Haai'follikel � belsst es in der normalen Gewebelelire � i*t in die Substanz der Cutis eingebettet, mir die besonders starken und langen Ilaare reichen mit ihrer Wurzel in das subeutane Fettgewebe hinein. Dieser Satz ist own ffrano sails aufzunehmen. Dass auf dem Querschnitt einer gesunden Haut die grosse Mehrzahl der Haarb�lge wirklich nicht �ber die untere Grenze der Cutis hinabreicht, ist richtig. Aber sobald eine namhafte Vergr�sserung des llaarbalges eintritt, r�ckt derselbe regolm�ssig aus der Cutis heraus und wird subcutan.

Schon die kleineren Atheromsiicke liegen daher ohne Ausnahme nicht in der Cutis, sondern unter derselben. Kin analoges Herabsteigen findet sich beim Lupus, bei der Hypertrophie der Talgdr�sen u. s. \v., so dass es sich in der That der M�he lohnt, der Ursache desselben nacliziisp�ren. Hierbei nun kommt mir eine �ltere �e-obachtung zu H�lfe, welche icli bei der Untersuchung eines colossalen , 12 Pfund schweren Myxoms der li�ckenhant gemacht habe. Diese Geschwulst hatte sich im subcutanen Zellgewebe entwickelt, und die bedeckende Haut war in hohem Grade gespannt. Schnitt man nun ein beliebiges St�ck dieser bedeckenden Haut ans und betrachtete die Unterfliiehe mit einer starken Lupe. so bemerkte man . dass �berall die Haarb�lge mit ihren Talgdr�sen aus dem Niveau derselben hervortraten. Einige lagen ganz frei, andere steckten in flachen, trichterf�rmigen Vertiefungen, welche durch die aus einander weichenden Hindegewebslnindel der Cutis gebildet wurden. Es machte ganz den Eindruck. als seien durch die Dehnung pr�existirende Kecessns von unten her ge�ffnet worden , �hnlich wie sich die M�ndungen der Uteriudrfisen trichterf�rmig �ffnen, wenn bei der Schw.'iiigerscbaft die Uterusschleimhaut von innen her gedehnt wird. Darauf hin unterzog icli die gesunde Haut einer nochmaligen Pr�fling und fand, dass �berall da, WO sicli in der Cutis ein Haarbalg mittleren und gr�sseren Calibers ;icli nehme nur die kleinsten Lanugob�rchen aus findet, derselbe nicht sowohl in der Cutis als in einer Fortsetzung des subcutanen Binde�gewebes eingebettet liegt. Vergr�ssevt sicli ein solcher Haarbalg. so weichen die Fascikel des Corinms ebenso gut ans einander, wie wenn sie von nuten her aus einander gedr�ngt werden, dei Kecessns �ffnet sich, und jener Fortsatz von lockerem Bindegewebe wird zum Gnbernaculnm . an welchem der Haarbalg in das Unterhant�zellgewebe hinabsteigt. '

sect; 808i An die bisher beschriebenen Zust�nde der Secretverlialtiing reihen wir hergobrachtermassen auch die Besprechung des

MoIIhschih eoiitfff/iosiiut. So nennt man gewisse, iveiche, Warten �hn-lic/ic Geschw�lste der Haut, wehhe meist in f/rfisserer 7,(ihl an demselben Individiiiini be�obachtet werden und sich in exquisite}' Weise je um einm ren/rul gelegenen Haarhalg ent�wickeln, Anfangs erscheinen sie als arhr Meine, die Follikelmilndung wallartig umgebende Papeln, diom erheben sie sich mehr und nw/ir und werden indlicli ~ii halbrunden erhsen-grossen Prominenzen, �bamp;r welchen die Hau/ gl�nzend, glatt, Jus/ spiegelnd ersoheint. Jederzeit kann mipi auf diesen Oeschio�lsten eine trichterartige rertiefung finden, welche den Eingang zu dem erkrankten Follikel enth�lt. Dr�ckt man stark, so en/heri sicli hier das eigenih�mliche Secret der Talgdr�sen . welches . abgesehen run mnlereu mehr epithe-

11 Werlheim liat beveits IiSIU das �lngspflanztseln und ileu Debergang ilcs Flaarbalges In ein aus der Tiel'e koninieiules Bindegewebsb�ndel nachgewiesen, f�eber den Hau lies MaaTbalges beim Menschen etc, Sitzungsberichte der kals, Acacl,, IM, L, April.,

3, Kvankheltsn dev Haarb�lge und TalgdrtUeninbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2srgt;

Haien Elementen, reioh ist (tit aeioissen fett�hnlich al�nxenden, aber dennoch aus einer eiweissartigen Substanx gebil�etvn, runden K�rpern, �ber deren Natur noch niohis Sicheres bekannt ist. Virchuw sieht dieselben als die Ir�ger des Contagitttns ati. Denn so be-J'rewdlioh die Sache Idlnyt, so kann doch nach den ncai'sti'U Best�tigungen allerer KrJ'ah-nmgen nicht daran ye-iucifelt icerden, dass das Mollnsciein, sein bedenkliches Beiwort ncon-tagioSiinta wirklich verdient, weil es sich nicht bloss von einem Individuum Clltf ein anderes �bertr�gtx sondern auch auf demselben Individuum gewissermassen auss�t, so dass wir am eine xuerst ergriffene Stelle in abnehmender Dichtigkeit neue Eruptionen auftreten sehen. '

Macht man einen �nrcliselinitt durch die entwickelte Geschwulst, so findet man die Talgdr�sen in einem ectatisch-hyperplastischen Zustande und von einem derben Infiltrat des anstossenden liindegewebes umgeben. Das letztere scheint in seltenen F�llen sogar das Uebergewicht zu bekommen und bis zur Bildung eines fibroiuat�sen Tumors fortschreiten zu k�nnen, so dass Geschw�lste entstehen, welche dem oben erw�hnten Fibroma niolluscura sect; 2S7) nicht �hnlicher gedacht werden k�nnen, aber eigentlich den Namen Molluscum fibrosnm verdienten. [Fagge, Lancet 1870. Vol. II. Nr. -1.)

'l. Entz�ndung.

sect; 304. Dass die Zust�nde im Innern des Haarbalges, insbesondere die lieten-tion seines Secretes nicht ohne alle R�ckwirkung auf die Nachbarschaft bleiben, haben wir sowohl beim Molluscum contagiosum, als beim Atherom gesehen. Dort waren es hyperplastische Zust�nde des umgebenden Bindegewebes, welche, durch die Secretrerhaltung angeregt, Anschwellung und Verdickung zur Folge hatten. Die Entz�ndungen der Haarb�lge oder besser die Entz�ndungen, welche von den Ilaarb�lgen ausgehen, zeigen uns aber, dass diese Reaction der Umgebung gegen die Zust�nde des Follikels auch einen acuten und heteroplastischen Charakter annehmen k�nne.

Achv, Finne. Eine leicht Juckende, lebhaft ger�thete Popel von Hirsekorn- bis Halberbsengr�sse erhebt sich aus der Ilaut��che, um im laufe ran J�.'{ Jagen in ein strohgelbes spitzes Puslelehcn �berzugehen . weiches sich selbst �berlassen alslndd raquo;u einer kleinen braunen Borke eintrocknet. Wird die Pustel dagegen vor der Reifung zerkratzt, gerieben oder gar ausgedr�ckt, so bildet sich nicht selten eine mehr bleibende Verh�rtung um den erhra)ikten Hauifollikel aus. A. Indaruta. Man unterscheidet nach Sitz und Zahl der Pusteln eine A. dlssi'minata, frontalis, nach der Ursache eine A. arte�clalls , A. cu-checticorum etc.

Der Finneuansschlag wird sehr gew�hnlich als ein intercurrirendes Leiden bei solchen Leuten angetroffen , welche viel an Comedonen und Milieu leiden. Vielleicht handelt es sich dabei um eine Heizung der L'utis durch Zersetzungsproducte des stagnirenden Inhalts. Eine andere, unwahrscheinlichere Version w�re die , dass die pei'ifollicnl�re Entz�ndung eine Anschwellung des subepithelialen Bindegewebes am ilals der Ilaartasche und die Obturation erst die Anh�ufung des Secrets in der Haar�tasche bewirkt habe. Anatomisch haben wir bei.jeder AcuQpnstel die Ver�nderungen

1) In Vholuyw, Arohlv l.Vlll, (lag. 349 ist von BoUlnger ein Bplthelloma contagiosum be-silirii'ben worden, welches beim iiiiiirieivieh vorkommt und elnlgormassen an das Molluscum con�tagiosum 'les Menschen erinnert.

2*50nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;IV. Aii�iiuiliuii der �usseren Haut.

dos central golegeiu-u Haarbalges von den Vor�iulcningen des umliegenden Bindo-gewebes zu unterscheiden. Haarwurzel uiul llaarwurzelscheiden verhalten sich, ab�gesehen davon, dass zwischen ihnen eine grosse Menge fettig entartender Epidennis-zellen angeh�ut't sind, durchweg leidend, �esto lebhafter hetheiligt sich der binde-gewebige Balg an der Entz�ndung. Es scheint, dass derselbe ganz und gar zu Eiter einschmilzt, denn ich finde in dem entleerten Inhalte einer reifen Acnepustel keine Spur davon, sondern aussei' dem Haar nur Eiterk�rperchen und Epidermiszclleu, ob�wohl der zur�ckbleibende Substanzverlust den llaarbalg an Grosse wohl um das 2�3fache �bertrifft. Die Gefitsse des Haarbalges werden durch die Aufl�sung des Bindegewebes, welches sie tr�gt, macerirt, auch scheinen die Wandungszellen an der entz�ndlichen Proliferation theilzuuehmen und dadurch die Wandung an Haltbarkeit zu verlieren, denn sie bersten regelmiissig. wenn sie bei der Entleerung des Eiters von dem auf ihnen lastenden Drucke befreit werden.

Als der eigentliche Heerd der Entz�ndung muss das umgebende Bindegewebe der Gutis angesehen werden : hier folgen einander Hyper�mie , plastische Infiltration und Eiterbildung im Umkreise von ' .gt;�2 Linien. Der Eiter sammelt sieh um den Follikel an, und schon lange , bevor wir ihn unter der Epidermis durchschinimern sehen, befindet sich ein Eitertr�pfchen in der Tiefe der Lederhaut. welches durch einen gemachten Einschnitt entleert werden kann G. Simon #9632; Erst sp�ter r�ckt der Abscess nach aussen vor. Laniisam �ffnet sich das Ostium des Follikels. ungern weichen die Bindegewebsb�ndel, welche es umgeben . aus einander. Zwischen den letzteren und dem epidennidalen Theile des Haarbalges schl�pfen die Eiterk�rperchen hindurch und sammeln sich unter Abhebung der Epidermis rings um den Haarschaft an. Endlich erhebt sich sehr schnell eine ziemlich steile, strohgelbe Pustel, der Zu�stand hat seine Acme erreicht.

Sticht man die Pustel an und verhindert zugleich die Eintrocknung, so fliesst allm�hlich aller Eiter von selbst aus. Gew�hnlich wird durch einen kr�ftigen Seiten-druck der Liter mit dem llaarbalg entleert. Hierauf beruhigt sich die krankhafte Vegetation in der Haut sehr bald, die Bindegewebsb�ndel ziehen sieh wieder zusam�men, die kleine H�hle, welche vordem den Follikel enthielt, wird durch ein wenig Narbengewebe gef�llt.

SyCOHlS. Ba rtfinne. Die Si/cosls stellt mir eine Variet�i der Acnc dar. Wiili-rend die letztere /idiipts�e/dir/i .solc/ie (regenden der Haut hehmuelii, welehc nur mit La-migo/i�rchen hehleidet sind, handelt '*' sich hei der Si/cosis mn Haupt- and Barthaare, Aayenhrauen etc. June voraufyeheade Secretrerlmltuwj liisst sich in den betreffenden J'ol-likeln nicht nachweisen. K�hner sacht den pathologischen Reit in einem p�anzUchen Parasiten der Haartasclie, doch ist der Befand eines solchen ein geradezu seltener, trie ich Hehra best�tigen kann,

JPllTUflCUZWit Blutschw�r, Der Furunkel unterscheidet sich von der Arne und Sycosis dadurch , dass der EntztlndungsprocCSS sich nicht in der Dicke der Cutis be�grenzt, sondern dass er xioar in der Chilis seine h�chste Intensit�t erreicht, gleichzeitig aber in das mbeutane Bindegewehe �bergreift. In diesem h�chst irritablen Terrain erreicht die Entz�ndung alsbald einen unverh�ltnissm�ssig grossen Umfang. Schon die Hyper�mie, verbunden mit einer kr�ftigen lymphatischen Durohtr�nhung, bedingen hier jene bis tauben-eigros.se knotige Ansclneellang , uilciie man durch die weithin ger�thete nnd gespannte Haut hindurch/'�hlt. Im (iegensdlzt- :.a dieser weiten Ausbreitung der VorStadien be�schrankt sich die entz�ndliche Neubildung in der That auf einen kleinen Raum, Sie greift

ii. Kninkheiten der Maaib�ljjc und Talgdr�sen.

287

ringsAtiwH nur wenig �ber den erw�hnten Zapfen des auboutanen Btndtgawebes Ainatta una in die Subsianx der Cutis em. Innerhalb dieses Bezirkes aber wird die plastische Infiltra�tion auch so hedeulonl. die Anh�iifum/ der Elterk/irjjerc/nn eine so dichte, dass die lilut-r/eflisse conijirlnilrt werden. Bei einer gewissen Form des Furunkels. dem Anthrax, stirbt in Folge dessen der infiltrirte Thell wlrklllch ab. wird schw�rraquo; und trocken wie Sohleideder: bei i/eu�/inllchen Furunkeln bleibt es bei der Necrohlose ; die Zellen zeigen vielfacli fettige Entartung, Hier wie dort aber wird der Infiltrirte Thell durch eine se-questnrendc Eiterung (illinnldlch von dem benachbarten Bindegewebe gel�st und � durch unser ZuthtDi gew�hnlich etwas fr�her als von selbst � aus der Haut ausgestossen. Es ist dies der wohlbekannte Eiterpfropf, bei dessen Zersupfung trir freilich Nichts als Tier�fallende Zellen und einige Bimlegeicebsfasern neben massenhaftem Detritus fraquo;den. Nach Ausstossung des Pfropfes hellt das simiiise OescAwtl)' jgt;er seeundetm Intentlonem und liisst eine strahllge Narhe xur�ek.

Die Annahme, dass auch die F iiranc ula rc 11 tz�ndim g stets von einem Haarfollikel ausgellt, i.-.t zwar durchaus nicht allgemein reeipirt. dass sie aber davon ausgehen kijnne, wird zugegeben, und wenn es ein Zufall ist. so ist es wenigstens einsehr sonderbarer Zufall, dass mir bis jetzt kein anderer Fall vorgekommen ist. Bei der grossen H�ufigkeit des Furunkels kann es ja nicht fehlen, dass man die sogenannten quot;Eiterpfropfelaquo; leicht und oft zur Untersuchung bekommt. Diese ge�n�gen aber keineswegs, um die Frage von dem Ausgangspuucte der Entz�ndung zu entscheiden. Dazu bedarf es frischer F�lle mit der ganzen umliegenden Haut, und dieses Material ist allerdings viel seltener. Wo immer ich Gelegenheit hatte, dieses Material zu untersuchen, fand ich als Mittelpunct des Entz�ndungsheerdes jenen trichterf�rmigen Fortsatz des Unterhautbiudegewehes in die Cutis. welchen wir als Bettung des Haarbalges kennen gelernt haben (sect; 302 . Eine �hnliche Angabe macht Bardeleben. {Bardeleben. Lehrbuch der Chirurgie und Operationslehre, Bd. II. pag. 17.)

:t. Hypertrophie.

sect; 305. Von den passiven Vergr�sseruiigen der Haarb�lge durch Secretver-haltung m�ssen wir die activen, auf Neubildung beruhenden unterscheiden. Inner�halb dieser letzteren gilt es dann wieder, die echten Hypertrophien von den unechten zu sondern, indem bei jenen der urspr�ngliche anatomisch-physiologische Charakter gewahrt bleibt, w�hrend bei diesen mit der Yergr�sseruug eine speeifische Ver�nde�rung in der Textur und Structur verbunden ist. welche zugleich die normale Function ausschliesst. Die Haarb�lge und llaarbalgdr�sen werden dadurch etwas dem Or�ganismus raquo;Fremdeslaquo;, sie werden zu heteroplastischen Geschw�lsten. Die Bespre�chung der unechten Hypertrophien wird daher nicht hier, sondern im n�chsten Ab�schnitt erfolgen.

sect; 306. Eine echte Ilyperplasie dei'Haare kann man f�glich nur in den behaarten Mutterm�lern finden.

J^tftfVifS 8J)wUSt M�uschen, Diese bisweilen ziemlich grossen, braunen, halbkugeligen, oder fachen Erhabenheiten der Haut scheinen Inder That einen sehr g�n�stigen Boden f�r m�glichst �ppige Haarbildung (/liziigeben. Nicht allein, dass die Haare hier enorm stark werden, wir machen, wenn wir sclh.s/ Inhaber eines solchen M�uschens

2SSnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;IV. Anomalien dur ftussersn Haut,

sind, �uih die Benierkung^ dass diese Haare viel luUtfiyvr ids Iluupt- mit/ Barthaar wech�seln und ausf�llen,

Macht mau nun einen senkreobten Durobsohuitt durch eineu derartigen Naevus, so tindet man bei einem Vierthell s�mmtlichcr �brigens sehr dicht stehender Haar-biilge einen aecess�rischen kleinen llaarbaig, in welchem sich ein neues Haar bereits mehr oder weniger weit entwickelt hat; man findet jene Bilder , welche K�lUker in Fig. 7!raquo; und bO seines llaudbuchcs wiedergiebt. Ich kann nicht umhin, in dieser Hyperplasie der Haare das eigentliche Wesen des Naevus spilus zu suchen. Die Talgdr�sen sind vollkommen unbetheiligt. Hin enorm grosses Muttermal dieser Art, welches den Eindruck machte, als sei ein Thierf'ell �ber den K�cken geworfen, ist von Oroos (Berl. kliu. Wochenschrift, ISTO, pag. ;W) beschrieben. Atavismus?)

sect; 807. Eine echte Hyperplasie der Talgdr�sen habe ich nur einmal gesehen und zweifle, ob die von F�rster als o Dr�sengeschwulstlaquo; der Talgdr�sen be�zeichnete Neubildung eine echte Hypertrophie ist, da ihr ein fressender Charakter beigelegt wird, welcher nur den unechten Hypertrophien bei Cancroid und Lupus zukommt.

Hypei-trophia yland. seh. �tvcmnscr'lpta, Talgdr�senhyper-

trupliie. In dem von mir untersuclUcn Falle, welcher mir durch Um. Prof. If'ernher in Qiessen miUjetheilt wurde, handiiiii es sieh um einen taubeneiyrussen Tumor, der mit breiter Basis, aber vollkommen beweglich auf dem behuurten Theil der Kopfhaut aufsass. Die bedeckende Haut war mit xaldreir/wn, schon dem blosxen Auye siehtbareu ()effnmif/en, den M�ndungen der hyperiropMsohen Talgdr�sen, versehen, die Haare fehlten. Der Querschnitt erinnert sehr an den Querschnitt einer normalen Milchdr�se. Acini von 3�5 Endbl�schim mit ijemeinschaftlichem Ausf�hrnni/sc/anc/e, daneben quer und schr�g durch�schnittene breitere Ausf�hnoigsg�ngc sind in ein sehr derbes, dickbalkiges Stroma einge�bettet. Der einzelne Acinus zeigt sehr kleine , runde Epithehellen . das Lumen der Aus�f�hrungsg�nge enth�lt festes und �iissiges Fett. Das Ganze stellt eine durchaus homologe Neubildung, eine IVeilcrentwickelung des 'l'algdr�sentgpus dar, �hnlich derjenigen, ivelche in der Mamma ilurehgef�hrt ist.

sect;�'108. Anhangsweise will ich hier sogleich der echten Sc h wei ssdr�sen-hypertroph ie gedenken, weil ich nicht beabsichtige, den Schweissdr�sen ein be�sonderes Capitel zu widmen. Von den unechten Hypertrophien der Schweissdr�sen gilt dasselbe wie von denjenigen der Talgdr�sen , sie sind entweder als Epithelial-krebs oder als Lupus zu bezeichnen.

Hypertvophia ylmuJ. sudwip, d/t'cmnscvipta. Die echte Sckweiss-

(Ir�senhypertrophie verursacht eine fache, pihfiirmige Erhebung der Haut. welche glatt 'ind haarlos, einer weichen Warze nicht un�hnlich erscheint. Ein Durchschnitt �berzeugt uns aber, dass nicht bloss der Papillark�rper, sondern auch die ganze Cutis unbetheiligt ist. Die Schweissdr�sen liegen ja bekanntlich erst an der Grenze, gegen das subcutatie Bindegewebe, hier ist dmin auch der cigintliclic Kiirper der Ansi-hwcllung, ein 3�lt;4 Linien dickes und entsprechend breites Polster von Srhieeissdriisen. Der Umfang einer einzelnen Dr�se kann bis auf l Linie Quermesser gestiegen sein . das Fettgewebe scheint thc.ilweise verdr�ngt ~n ivcvden, i/ic Bindege/eelislialken zwischen den Dr�senki'irpern sind verdickt.

Als eine regressive Metamorphose muss der Befund von kleinen Cysten mit klarem, schleimigem Inhalt bezeichnet werden. Sie entstehen durch die totale,

3, Krankheiten der HaarbSlge und Talgdr�sen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;oy.t

aohlelralge Aufl�sung einzelner Di'flsenk�rper und f�llen die H�hlung, In welcher jene gebettet waren.

l. Atrophie,

sect; 809. Das Ausfallen des Haupthaares im h�heren Alter beruht auf einer gfinssliohen Involution der lliiarbildungsstiitte , d. h. der Haartasobe und der Haar�zwiebel. Die erstere erweitert und verk�rzt sich, die letztere wird kleiner und ver�schwindet entweder ganz oder gen�gt doch nur noch zur Production und Ern�hrung eines Lanugoh�rchens. Pincus hat eine straffere Befestigung der Kopf'schwarte auf dem Sch�deldach und eine dadurch bedingte Druck-Atrophie der Haarwurzel als Hauptgrund der gew�hnlichen Kahlk�pfigkeit hingestellt.

Das vorzeitige Ausfallen der Haare beruht ganz allgemein ausgedr�ckt auf einer St�rung der normalen Nutrition des Haares. Mancherlei, aber nocli wenig Exactes ist �ber die n�heren Bedingungen dieser St�rung bekannt geworden. Alan kann sich vorstellen, dass eine zu reichliche Troduction von Zellen seitens der Haar-tasebenwandung dem Wachsthum des Haares schadet. Vielleicht ist dies der Fall bei gewissen chronischen Ausschl�gen der behaarten Hautregioueu, welche daselbst Alo-pecie erzeugen. H�ufiger sind wir gen�thigt au eine essentielle St�rung der Haar�bildung zu denken. So scheint das Fieber eine �hnliche Unterbrechung derliaarbil-dung bewirken zu k�nnen, wie wir sie betreffs der Nagelbildung sect; 278 erw�hnten. Ein exquisites Beispiel prim�rer Nutritionsst�rung bietet ferner die Alopecia areata [Area (.'eisiij. Wir haben da einen ganz normalen Haarbalg, der normale Seitendruck aber, welchen der Haarschaft an der engsten Stelle der Haartasche, n�mlich dicht unter der Einin�ndung.sstelle der Talgdr�sen, erf�hrt, ist zu gross, als dass er durch den abnorm geringen Wachsthumsdruck des Haares �berwunden werden k�nnte. Das Haar wird also an dieser Steile festgehalten und erf�hrt eine feink�rnige Meta�morphose seiner Zollen, welche die Continuit�tstrennung insoweit vorbereitet, dass ein massiger Zug am Haarschaft .beim K�mmen) gen�gt, dieselbe zn vollenden. Der untere sehr weiche, Abschnitt des Haares erfahrt eine eigenth�mliche knotige Auf-treibung, welche daher r�hrt, dass das von der Haarzwiebel gelieferte Bildnngs-inatorial, wenn es auch f�r die Entwickelung eines regelrechten Haares ungen�gend war, dennoch mit der Zelt zu einem unf�rmigen Zellcnk�rper von betr�chtlichen Di�mensionen anschwillt.

Hi, Lolirb. (1. pntli. Gewebelebre v. Anfttomto, 5. �ufl,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;|*)

V. Anomalien der Schleimh�ute.

sect; 310. Am Muude beginnt und am After endigt ein System von h�utigen Oa-niilen, welches, weil es au seiner freien Oberfl�che stets feucht und mit einer d�nnen Schicht von Schleim �berzogen ist, den Namen des Schleimhautsystemes f�hrt. Die h�utigen Wandungen dieser Can�le sind eine unmittelbare Fortsetzung der �usseren Haut; wie diese stellen sie die Grenze des Organismus gegen die f�r ihn �ussere Na�tur, des Ich gegen das Nicht-Ich dar; sie m�ssen als solche stets angesehen werden, so dass beispielsweise, was der Mensch in den Magen aufgenommen hat, in diesem Sinne noch nicht im Organismus, sondern noch vor den Thoren desselben befindlich ist. Dem entsprechend geht nicht bloss im Allgemeinen die �ussere Haut an Mund-, Nasen-, Augen- und Ohr�ffnung, an der After-, Harnr�hren- und Scheidenm�ndung in den Schleimhauttractus �ber, sondern es l�sst sich auch jede einzelne Schicht der �usseren Haut in eine entsprechende Schicht der Schleimhaut verfolgen, die Epidermis in das Schlehnhaut-Epithelium, die Cutis in die eigentliche Mucosa, das subeutane in das submue�se Bindegewebe. ' Auch beh�lt hierbei jede Schicht ihre Bedeutung im Allgemeinen bei, das Epithelium bleibt hier wie an der �usseren Haut eine sch�tzende Decke, welche den Organismus nach aussen abschlicsst, die Mucosa repr�sentirt den eigentlichen bindegewebigen K�rper der Schleimhaut, die Submucosa ist ein lockeres Zellgewebe, welches die Verschiebung der Mucosa an der Muscularis erm�glicht. Aber innerhalb dieser allgemeinen Bestimmung �ndern sich Bau und Leistung jeder einzelnen Schicht cutsprechend der physiologischen Aufgabe der verschiedenen Ab�theilungen des Schleimhauttractus.

Was zun�chst das Epithelium anlangt, so wird �berall an den Pforten des Schleimhautsystems die Hornschicht der Epidermis abgeworfen, so dass die Atrien desselben, die Mundh�hle, Pharynx und Oesophagus , die Conjunctiva , Vulva, Pr�-putialsack. Blase und Urethcren nur noch mit der Schleimhaut der Epidermis, dem sogenannten geschichteten Pfiasterepithelium, bekleidet sind. Das geschichtete Pflasterepithelium besteht, wie das Kete, aus einer einfachen Lage kleiner cylindri-scher Zellen und einem mehr oder weniger dicken Stratum von gr�sseren Pflaster�zellen, welche sich nach anssen zu abplatten und dann abgestossen werden.

Ueber die Bedeutung dieser Diekenabnahme des Epitheliums in den Atrien des

I) Die vierte Schicht des Schleimhauttractus, welche nicht mehr zur oigentlicheii Schleimhaut gehiirt. die Muscularis, entspricht dem gesammtoii animaleu Uewegungsaiiparat, dem Muskel- und Knocheusystem des K�rpers, die f�nfte Schicht wird beiderseits durch die Serosa gebildet, welche hier als viscerales, dort als animales Hlatt desselben serilsen Sackes erscheint.

V. Anomalien der Schleimh�ute.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;291

vegetativen Tractus kann f�glich kein Zweifel bestehen. Sie ist der erste Schritt zu einer Erleichterung des osraotischen Verkehrs zwischen den Fl�ssigkeiten und Gasen im Lumen des Tractus einerseits, und des Hlutes andererseits. Wo dieser Verkehr als Resorption oder Secretion lebhafter wird, wo er das Fundament dor gesammten Er�n�hrung bildet, f�llt auch die letzte Schicht von Pfiasterzellen weg, und es bleiben die cylindrischen Zellen allein �brig. So tr�gt'der Darmcanal von der Cardia bis zum Anns, so tragen die Luftwoge, so die Genitalien des Weibes vom Orificinm uteri externum an ein Cylinderepithelium. Die Zollen desselben sind freilich grosser als die cylindrischen Zellen des Rete, auch sind sie vielfachen Modificationen der �usseren Gestalt unterworfen, wie sie die Function der betroffenden Schleimhaut erfordert; da sie aber, wie jene, dem Rindegewebe unmittelbar aufsitzen und zwischen ihren Uason nur hie und da einzelne Reservezellen zur Erg�nzung des Ausfalles sichtbar sind, welche am Rote Malpighii wohl auch nicht fehlen werden, so sehe ich in jenen Modi�ficationen der Grosse und Gestalt kein Hinderniss, sie als anatomisches Aequivaleut der Cylinderzellen des Rete anzusprechen.

Der eigentliche K�rper der Schleimhaut adaptirt sich in �hnlicher Weise wie das Epithelium den besonderen Functionen der einzelnen Abtheilungen des Tractus. Wo solche nur der Leitung und Aufbewahrung der Contenta dienen, am Oesophagus, an Gallen- und Harnwegen, an der Vagina etc., da finden wir ein schlichtes Stratum derber Rindegewebsfibrillen, welches nach dem Epithel zu glatt und eben abschliesst, auf der andern Seite aber continuirlich in die B�ndel des lockeren submue�sen Binde�gewebes �bergeht. Anders ist es, wo der Tractus resorbirt oder secernirt. Hier wird die Mucosa einerseits zur Tr�gerin der wichtigsten dr�sigen Organe, anderer�seits �ndert sich ihre Oberfl�che und histologische Qualit�t in einer jenen Fnnetionen entsprechenden Weise um. F�r die Resorption z. B. ist eine m�glichst ausgedehnte Ber�hrungsfl�che der Schleimhaut mit dem Chymus von Wichtigkeit: demgem�ss sehen wir vom Jejunum abw�rts den Darm mit den bekannten Darmzotten besetzt, deren jede in ihrem Centrum einen Lymphgef�ssaufang enth�lt, und um den Durch�gang ausserdem noch zu erleichtern, zeigt hier der Bindegewebsraantel, welcher sich zwischen Gef�ss und Epithelium einschaltet, in ausgezeichneter Weise die Eigen�schaften des lyraphadenoiden Bindegewebes, jener Formation, welche wir zuerst im Stroma der Lymphdr�sen kennen gelernt haben. Zum Resorptionsapparate geh�ren auch die zahlreichen follicul�ren fconglobirten, Heule) Dr�sen, die solit�ren Follikel, die .fVyw'schen Plaques, die Mandeln und Balgdrttsen am Zungongrund. Dieselben stellen gewissermassen die erste Station dar, welche die auf den Lymphbahnen zur Resorption gelangenden Stoffe zu passiren haben. Sind diese Stoffe zugleich patho�logische Reize, so markiren Hyper�mie, Entz�ndung und Neubildung ihren Weg, daher wir bei so vielen Affectionen des ganzen Tractus eine vorwiegende Befheiligung gerade der follicul�ren Dr�sen constatiren k�nnen.

Von den secernirenden Dr�sen finden nur die kleineren, einfacli tubnl�sen in der Dicke der Schleimhaut Platz, w�hrend die gr�sseren, namentlich die acinosen Schleimdr�sen mit ihren K�rpern in die Submucosa zu liegen kommen. Trotzdem ist der Dr�senroichthnm gewisser Schleimh�ute ein so enormer, dass beispielsweise die Mucosa des Magens zu Y,; ihres Volumens aus Dr�sensubstanz gebildet ist.

Von der Submucosa ist weniger zu berichten. Wir werden ihrer bei den patho�logischen Neubildungen als eines besonders g�nstigen Entwickelungs- und Vorbrei-tungsterrains derselben zu gedenken haben.

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�292nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;V. Auoniiilicn der Schleimhiiute.

katarrlisilisclw l'iitz�iuliiii^.

;l. Dli/rslianslfuctus. 1. Alw/iiiitt.

Mundh�hle, fhavynx, Oesophaitus.

sect; .*M1. Die Organe der Mastication uiul Deglutition bieten uns im Falle der ' atavi'lialischen Entz�ndung noch ganz �liuliclicllildei' dar wie die �ussere Haut. Die nieelianischen Ueleidigungeu, welchen dieselben fortw�hrend ausgesetzt sind, bedingen ein dickes wohlgefUgtes Epithcistratuiu , und so sehen wir denn dieselben Modifica-tionen bei der Etablirung eines dift'uscn eitrigen Katarrhs, wie dort bei den Eczeincn, dieselbe Reizung zu mehr desquamativen, hyperplastischen, immer aber auf einzelne Heerde beschr�nkten Processen.

Desqimmatlo linguae fUtm'yhalis. Der gew�hnliche Zuntjcuhehg. Dm grosamp;e Schnelligkeit, mit welcher sich leichtere Grade von igt;,oelegter Zmii/ea hei Jieber-liaften Zust�nden , StOrtmgen der Magenverdatumg, einzi/siellcn p�egen, erkl�rt sich (/draus, dass jener hekanntc weisse Schein an der Zungcnoherjt�che and die damit verbun�dene leichte Rauhigkeit nio/itbereits von einer Mehrh�dung epithelialer Ijllemenie, sondern von einer Zerkl�ftung des F.pillielslratnms herr�hrt, welche die ligperamisehte Schwellung (hr Zungenpapillen veranlasst.

Je starker die Ilgpcrilmie und Schwellung der Pupillen , nm SO rascher icerden die ulteren Epithclschichten uhgestossen, so dass die Zunge, icelche nur von einer d�nnen I.uge junger Epithelien bedeckt ist, nun mit rothen K�rnehen bedeckt erscheint. Hinibeurvinge bei Scharlach.

Anderseits bedingt Offenstehen des J�fimdes .inslrocknung des Hpithdslvatuins und Horkenbihlung an der Oberfl�che.

DesqttaiUdtio Ol'tS lUycOtiCU. Soor. Infolge der Ansiedhing einen Fadenpihes auf der zarten und mit Milch- oder J/ilc/ibrciresten hie und da bedeckten Mundschleimhaut der S�uglinge oder auf den gereizten Schlcimhiiuten Kaehektlschcr ent�stehen inself�rmige weisse, lockere Auflagerungen von 11�5 Millimeter Dicke. Diese sind aus massenhaft abgestpssenen Vflastercpithehcllen gebildet, welche von l'ihf�den und Spuren durchsetzt und zusammengehalten sind. Die ivelssen Plaques sitzen an irani/enschleimhuut, (laumen und Phargnx; sie reichen bis in den Oesophagus hinein, und gerade hier kiinnen sie wegen der Z'nzugiingliehkcit des Ortes f�r Reinigungsversuche selbst bei Hrwuchscnen fiinnliche Stenosen veranlassen.

Jiiflaniinutio oi'is vesiculOQU etpustulona. Ein Hcmn der Mund-

h�hle, welches entweder auf �USSere Heize thenniseher und c/temlscher Art oder aber als Sijntptoni eines constllutionellen Krankseins auftritt. Mereurialismus. Seorbut.

Die Mundli�lihnsclileimhuMt ist ijer��iet und geschu (dien. Vor allen sind Immi r Wangen und Zalinfieiseh betheiligt. Vusserhellc Dlaschen, uelche hie und da aufschlessen und einen bretmenden Schmerz verursachen, platzen und lassen ein katarrhalisches Ge�schw�r [s. (d)en sect; 270, zur�ck. Die Gcsc/nviire bleiben entweder lentieidilr und Isollrt oder con�uiren zu grilsseren, oft sehr ausgedehnten, viierprudueirenden (ieschu�rs�de.lien. Ins mit der Tilgung des urs�chlichen Momentes eine sehneile Wiedirbehautninj der katarrha-lisehen Sehleimhaut eintritt.

Anylud ratarrhalis (ton.silJut'is). Die gew�hnHchi katarrhalische

Mandelentz�ndung. Die halbkugelige Ober/lache der Mandeln zeigt bekanntlich eine ge-

Katarrhulischf Kiitz�uduiijf.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2915

wisse Zahl run /anc/Htii/or/iiii/rn Vertiefungen, Das ff/lasie/'sjiUfaeliutn ilcr MundhtihU kleidet die Vertiefitttgen aus, nicht selten �xdet mmi tminentlioh uw Hak der Taschen kleine Papi�en , die wie Zunc/oipapiUm en minialui'e attsstfyw, Um die '/'((.sehen herum liegin die b/vnplwtisohen Follikel im Parenohyin der Sohlelmhaut, Sie sind can der Qber-//('('#9632;he dnreh eine d�nne Schicht Bindegewebe gstrennt und ber�hren dieselbe nicht wie beim Schafe, Frey . Kommt es nun zum Kuturrh des Phari/nx mit Angina tonsillaris, so findet eine st�rkere Ahstossung ran Epithel nicht Moss auf der Zunge Zunyodx'leg . sondern auch an der Oberfl�che dieser Kinst�l/iungen statt. Es hiiufl sich in Folge dessen eine grusse Menge von P�astereplthelien in den Taschen an ; eine iceisse , schnuerlge , der l'erni.r caseosa �hnliche Masse bildet einen umfangreiehen Pfropf, welcher an der Miin-dung der Taschen zwarjiervorschemt, sich aber nicht entleert, so dass schon diese .luf�llung nicht unhetr�chtlich zur Vergr�sserung der ga)(~en Mandel beitr�gt. D((~.u gesellt sich die Entz�ndung und Abscedirung der Follikel, Einer nach dem andern [tote es scheint, treten nicht alle gleichzeitig in den Process ein) schiclllt an und erweicht. Die benachbarten Abscessc con�ulren hie und da, endlich, d. h. wenn die Pel fang des Zuslandes nicht durcli fln fr�hzeitiges �rztliches Eingreifen [Scarification, Iliillensteln eto,] gest�rt nnrd, endlich Ist die ganze Tonsllle mit einem stnu�sen Abscess durchsetzt, welcher zum slna�scn Ge-sch(cUr wird, (renn sieh der Elter an der Oberfl�ehc entleert hat. Dies geschieht in der Regel an mehreren Puncton zugleich. Die Dr�se sinkt danach pl�tzlich zasemimen , ror-ausgesiht Immer, dass eine v�llige Confluenz der vereiterten Follikel eingetreten war. Ist dies nicht der Fall, so bleiben die noch uner�ffneten Follikel, ,so wie diejenigen , welche �berhaupt rerschont geblieben sind, In Ihrem jeirclllgenZ((stande zur�ck und stellen uns das vor Augen , (cas von der Tonsllle noch vorhanden Ist. Die A((sf'(quot;iUung der (leschw�rs-hi'Jde init Xarbengewebe geht in der Regel schnell und ohne c/ef�hrllche Cotuplicationcu vor sich. T'erz�gcrt sieh die Heihmg, nimmt gar der (reschw�rsgrund einen gangr�n�sen. /((ullgen Charakter an , so tvird die Nachbarsch'tft der Carotls Interna gef�hrlich , weil sie zu unstillbaren Blutunge-n f�hren kann, (renn das (ief�ss durch die E(ter((ng Isollrt (did dann von der Seite her angefressen wird. (Haemorrhagia per diabrosin.)

^ 312. Clironische Katarrlie siedeln sich insbesondere gern an der Sclilcim-lltlttt des Schhindkopfes an. Gewolinheitsm�ssige Reizung derselben durch vieles Hauchen d�rfte am hiiufigsten als Ursache anzuschuldigen sein. Daneben aber giebt eine gewisse Zartwandigkeit und oberfl�chliche Lage der Venenwurzeln eine unver�kennbare PriUlisposition f�r die chronische Pharyngitis. Die lymphatischen Appa�rate bilden neben der fortgesetzten Absonderung reichlicher Sehleimraassen von der hyperiimisch gewulsteten Schleimhaut den Mittclpunct der dauerhafteren anatomischen Ver�nderungen.

Phai'f/nglti.S f/raiinfosa. Die S�lit�ren Follikel, welche am hinteren Ende des Zungenr�ckens ziemlich dicht gestellt sind, an der gegen�berliegenden Phari/n.twand dagegen mehr zerstreut gefunden werden, treten als kr�ftig ger/ithete, halberbsengrosse Granula �ber das Niveau der Schlelmh(iutfl�quot;he hervor. Phargngltls granulosa Ist daher die �bliche BezelchnKiig dieses bei Leuten , welche viel rauchen , Spirituosen trinken, und eine sitzende Lebens(celse f�hren, nicht eben seltenen und recht hartn�ckigen Uehels.

sect; 313. Anhang.

Jlf/pei'tVOphiff tOHfiillai'tlin. Dieselbe beruht auf einem alle hlstologlschen lieslandthelle der 'Jonslll((r-Follikel. (I((s lictbiiliim , die G(fasse , die Lgniphuege und

294nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; V. Anomalien der .Schleimh�ute.

Zellen ifhichmilssiff betreffenden Waohsthunievorgange, Der eintelne Follikel erreicht das Drei- bis F�nffache seines normalen Vnlmnens. Dem entsprechend ver�ndert sich die Gestalt and Grosse der ganzen Tonsille. Dieselbe bildet eine kugelige, oft geradezu ge�stielte Geschiculst, welche sich soweit in den l'hargnx hervorwiilben kann, dass dadurch der Athmungsproccss beeintr�chtigt tvird. Die Oberfl�che ist glatt bis auf die Vertiefungen, welche den Orificien jetter kleinen Crgpten entsprechen , um welche die Follikel gruppirt sind. Diese Orificien sind sonst rundlich und geiiffnet, hier sind sie durch die Anschicel-lung verzerrt und geschlossen.

Hypertrophische Tonsillen begttnstigeu einerseits die Ansiedlung.des diphtbe-ritisohen Giftes, anderseits behindern sic die Deglutition, Stimmbildnug und Atbmung schon im gew�hnlichen Leben, geschweige denn bei entziindlichen Affectionen der benachbarten Schleimh�ute.

Digestinnslractus. 11. Abschnitt. Magen.

sect; 314. Alle Idiopatbisohen Katarrhe der Magenschleimhaut haben eine aus�gesprochene Neigung, sich zu verschleppen und Zust�nde von Dyspepsie zu veran�lassen, zu deren g�nzlicher Beseitigung oft jahrelanges unausgesetztes Bem�hen er�forderlich ist. Der Grund dieser Erscheinung darf in der eigenthiiinlichen Verthcilung der Blutgef�sse in der Dicke der Magenschleimhaut gesucht werden. W�hrend n�m�lich die Arterieuenden sich um den Fundus der tubul�scn Magendrilsen ver�steln, bilden die Venenwurzeln ein ganz oberfl�chliches, subepitheliales Netz um die Dr�sen�m�ndungen herum. Dieses Venennetz mag bei der Resorption fl�ssiger Magoncontenta ausgezeichnete Dienste thuu, die Wandungen dieser Venen d�rften sogar besonders zart und erweiterungsf�hig sein, aber es liegt auf der Hand, dass gerade diese Eigen�schaften, verbunden mit der oberfl�chlichen, jede beliebige Ausdehnung gestattende Lage der Blutgef�sse f�r den Fall einer Hyper�mie grosse Uebelst�ndo mit sich bringen. Insbesondere wird die v�llige R�ckkehr zur Norm der erweiterten Ge-f�sse um so schwerer werden, als jede Inanspruchnahme der physiologischen Function des Magens, welcher wir doch nicht v�llig entrathen k�nnen, dieselbe hintanhalten muss. Daher die wohlth�tige Wirkung des Fastens und der m�glichst reizlosen Di�t beim Magenkatarrh. Anderseits darf die Gew�hnung eben dieser resorbirenden Venen an betr�chtliche Caliberschwankungen als ein die schliessliche Wiederher�stellung des normalen Zustandes beg�nstigendes Moment aufgefasst werden.

GastritlN CUtUt't'Jmlis. Auf der lebhaft ger�theten und witlslig (jeschwellten Schleimhaut des Magens liegt ein dicker, weisslich gelber, z�hschleimiger Ucberzug. Die yellnccisse Farbe des Secretes r�hrt von zahllosen Eiterklirperchen her, welche als farb�lose Blutk�rperchen aus den erweiterten Venenwurzeln ausgetreten und an die Oberfl�che der Schleimhaut gelangt sind.

sect; 815. Trotz dieser bedenklichen l'r�disposition f�r oberfl�chliche Entz�n�dungen kann der Arzt seinen Patienten die tr�stliche Versicherung geben , dass trotz alledem die Magenschleimhaut zu bleibenden Dosorganisationen nicht disponirt ist. Nur wo eine nicht zu beseitigende pr�disponirende Ursache vorliegt, wie die sta�tische Hyper�mie bei Herz- und Leberleiden, oder wo ein �rtlicher Reiz wohl

Katarrhalische Entz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 205

beseitigt werdou k�nnte, aber nicht beseitigt wird , wie bei dem Gewohnheitstrinker, nur in solchen F�llen, und namentlich in dem zuletzt genannten, finden wir blei�bende und unter Umst�nden sogar sehr hochgradige Desorganisationen, n�mlich den Etat mamellonne und die Polyposis ventriculi. Diese bilden das Anfangs- und das Endglied in einer Kette von Ver�nderungen, bei welchen es sich wesentlich um eine Hypertrophie des Bindegewebes und der Dr�sen der Mucosa handelt. Da unter normalen Verh�ltnissen das Bindegewebe nur einen untergeordneten Structurtheil der Mucosa, n�mlich nur einen sp�rlichen Kitt zwischen den dicht gedr�ngten schlauch-f�rmigen Drflsen und Gef�ssen bildet, so sind auch seine hyperplastischen Zust�nde wenig auffallend. Man gewahrt es indessen schon mit blossem Auge, wenn sich zu�meist in der Regio pylorica Zotten und Leisten �ber das Niveau der Schleimhaut er�heben, wie wir sie nur im Jejunum und Ileum zu sehen gew�hnt sind. Es gehen diese von den schmalen W�llen zwischen den DrUsenm�ndungen aus und k�nnen sich bis zu 1,5 quot;^lra H�he erheben. ludessen ist die oberfl�chliche Excrescenz nur eine ver-h�ltnissm�ssig unwichtige Leistung derBindegewebshyperplasie, eine wichtigere Rolle spielt dieselbe in den mittleren und tieferen Schichten der Schleimhaut, wie wir so�gleich sehen werden.

Die Volumszunahme der schleimbereitenden und der Magensaftdr�sen bildet un�streitig das hervorragendere Moment der in Rede stehenden Ver�nderung. Dieselbe wird in der Regel als eine functionello Hypertrophie aufgefasst. Wie der Muskel durch Uebung seiner Kr�fte an Volumen zunimmt, so sollen hier die Dr�sen bei fort�gehender reichlicher Secretion sich vergr�ssern. Dieser Ansicht gegen�ber m�chte ich einen gr�ssoren Werth auf die Retention des Secretes und die durch sie bedingte passive Ausdehnung der Dr�sen legen. Wir haben in der Hyperplasie des Binde�gewebes ein sehr plausibles Moment f�r mechanische Behinderung des Secretabflusscs. Durch sie wird der Ausf�hrungsgang comprimirt, verengt, verzerrt, geschlossen, w�hrend der K�rper der Dr�se, namentlich wenn er jenseits der Schleimhaut im sub-mue�sen Bindegewebe liegt, sich unbehindert vergr�ssern kann. Indessen bin ich weit entfernt, die Dr�senhypertrophie pure als eine Dr�senectasie zu erkl�ren. Zu deutlich kann man bei den meisten hypertrophischen Dr�sen eine Verl�ngerung oder st�rkere Schl�ngelung der Tubuli, eine �ftere gabelige Theilung, sowie eine �ppige Zellenwuclierung in den Dr�sen und um die Dr�sen bemerken. Aber ich �bersehe ebensowenig die ganz constante Erscheinung, dass die Tubuli der hypertrophischen Dr�sen weiter sind und mehr aufgeh�uftes Secret enthalten, als sie sollen, und suche den Reiz f�r die Neubildung in dem von innen nach aussen wirkenden Druck des Se�cretes, welches sich vielleicht nicht schnell genug entleeren kann wegen der Ver�engerung des Ausf�hrungsganges, jedenfalls aber sich nicht schnell genug entleert. Von diesem Gesichtspuncte aus finden wir es begreiflich, dass unter Umst�nden aucli die Ectasie �ber die Hypertrophie das Uebergewicht bekommt, und dass wir oft neben der Hypertrophie auch cystoide Entartung der Dr�sen antreffen. Beiderlei Zust�nde compliciren sich in der mannigfaltigsten Weise und geben dabei zu den oben genannten gr�beren Verunstaltungen der Schleimhautoberfl�che Anlass.

GciHtvltiS ehVOnica hypertropJlica. Der sogenannte tit at mamellonne der Magenschleimhaut kommt dadurch za /Stande, dass die in ihrer Dr�senschicht hyper-trophisclie Magenschleimhaut auf ihrer Unterlage nicht mehr Platz �ndet und daher ge-niithigt ist, sich in Berg und Thal zu werfen. Bis zu einem gewissen Grade ist diese Fal�tung, namentlich in der Regio pglorica eine phgsiolngische, daher erscheint der Etat ma-

296

V. Anomalien der Schleimh�ute.

nulloiine rMiiiir/m/ als fin hloss (jmuttitutivtr K.rciim. Die (Jrcndieslimmwiy irird nur dun-h die mikroskopisc/ie Anali/sc m�glioh. Die meis/ sefor auff�Umdc Ei-wuilvrumj der hypertrophisohm Drihcntuhuli y'u-ht ein .#9632;iic/itres , ijUdlitalivcs Criterium f�r dm pai/iulo-(fisehtn Cktrakter des Ztutmdes [Ffrffl. die Filt;/. /22;. llnhere Grade den Etat ma�im llonne fii/iren unmittelbar ~ur Potypcim renlricali. (icwohnlicli findet man alle Ueber-(/iini/t: auf einer MuynisMevmlmtt beisammen. Durch eine Quertheiluiaj der Falten, ivekhe. namentlieh in einiger Eidfernung vom l'ylorus, nach der Mitte des Magens r.u am deutlichsten ist, entstehen kleinere Felder, auf denen die Ilgperplusie der Dr�sensc/iicht einen h�heren und immer h�herei, drad erreicht. Bald hebt sich ein fiachrundliehes Tu-

berciilum mn der Obcrflaehe

t VA 1 ^

rerhaltnissm�ssige 1 'oluins.-u-nuhme des herrorrt/genden Theiles Mm Fungus, endlic/i zum l'(dgp mit kugelrunden. etwa erhsenyrussen K�pfchen und ganz d�nnem Stiel. Sol-eher I'olyjjen , die sich durch ihre dunkle Riithe ausserdetn sehr frappant von der �brigen Magemohhimhaut absetzen, findet man gelegentlich bei 30

St�ck auf der Magenschleim-

I'lg, 122. Etat mamelkmniS dos Utgons. KliickonsulitiUI durcli hyportrophisclio l'alto dor Sohlolinhaut, Man slolil die Eolnal lir�scm. woloha in der Fnltoniultto am st�rketen Ist.

haut, oft sind ihrer 4�6 auf eineryemeinschaftlichen. etwas

' breiteren Basis angeheftet. es ist n�chst den Carcinomen die erheblichste und zugleich die wunderlichste T'eritnstaltum/ der Mugensehleinihaut, die es giebt. Im Innern der Folgpenkiipfchen finden wir neben den eetatischen Driisentubulis hie und da wirkliche Ci/sten, die mit einer wasserklaren Fl�ssig�keit oder mit Schleim gef�llt sind. Das Bindegewebe zwischen den 7'ubulis stellt mit den cpitheltragendcn Wandungen der letzteren ein System von Septis dar, welches neben den entarteten Tuhulis etwa so viel Raum heansprucht, wie die-Septa einer aufgebl�hten Luni/e neben den Lichtungen der ylleeolen. Abgesehen davon , zeichnete es sich wenigstens in den von mir untersuchten Fallen durch einen grossen Gehalt an eigenth�mlicheii. Idnylich-riinden, stark gl�nzenden und fast reactionslosen K�rpern aus. deren histologisrhe Deu�tung mir vorl�ufig zweifelhaft geblieben ist.

C. Digestionslractus. I/I. Abschnitt.

Darm.

^ 315. Das anatomische Fuiidament aller Katarrlie des eigentlielien PfO'mos ist eine hyper�mische Schwellung' der Schleimhaut. Die Hyper�mie kann eine active oder eine passive sein. Im ersten Falle ist sie die n�chste Folge der stattgehabten pathologischen Reizung, im zweiten Falle ging sie der katarrhalischen St�rung schon l�ngere Zeit vorauf und hat die Bedeutung eines pr�disponirenden Momentes; ich

KiiUuTluilische KiiUiiiuhmg.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2it7

dinke hierbei an die Dannkatiinlie bei Beeintr�chtigung der Pfortadercirculation in der Leber, an die hilmorrhoidalen Mastdarmkatarrhe. Ob wir in diesen F�llen be�rechtigt sind , beim Eintritt des Katarrhs noch eine besondere Steigerung der beste�henden Hyper�mie oder gar eine Umwandlung ihres statischen Charakters anznneh-meu, mag auf sich beruhen. Erspriesslich scheint mir die Er�rterung der Frage, inwiefern auch hier der uorinale Bau des Schleimhauttractus das Entstehen oder Fortbestehen einer Hyper�mie beg�nstige. Wir wollen hier zun�chst darauf hin�weisen, dass wegen der Zartheit und Durchdringlichkeit des Epithelialstratums der Zutritt �nsserer Heize zu den reizbaren Elementen der eigentlichen Dannschleiinhaut ein ungleieh leichterer ist als anderw�rts; ferner, dass hier keine elastische �nihlil-lung der Ausdehnung der blutgefuliten �apillaren einen Damm entgegensetzt, son�dern die Weichheit des Pareuchyms eine beinahe unbegrenzte Erweiterung zul�sst. Von besonderem Interesse scheint mir die Beziehung, in welcher die Contractionen der Darmmuscularis zu der Blutvertiicilung in der bedeckenden Schloimhaut stehen. Bekanntlich treten die St�mmcheu der Arterien und Venen, welche das Blut zu den Gef�ssuetzen der Darmschleimhaut zuf�hren, in schr�ger Richtung durch die Muskel�haut hindurch. Sie sind dabei von einer Scheide lockeren Bindegewebes umg�ben, welche bei den Arterien ziemlich m�chtig ist, so dass ein weiter Spielraum zwischen dem Gef�ss und den Muskelbilndeln �brig bleibt, bei den Venen hingegen sehr ge�ringf�gig, so dass die Lumina der Venen bei einer Contraction der Muscularis leicht-lich comprimirt werden. In Folge dieser Anordnung tritt bei jeder Contraction der Darmmuscularis eine Behinderung des Blutr�ckilusses aus der Darmschleimhaut ein, es entsteht eine st�rkere Anf�llung mit Blut, welche so lange anh�lt, als die Con�traction dauert, und bei h�ufiger Wiederholung der Contractionen einen mehr dauern�den Charakter annehmen mag. Die grossc Bedeutung f�r den Verdauungsprocess liegt auf der Hand. Die peristaltischen Contractionen haben, abgesehen von der Lo�comotion der Contenta durch die Hyper�mie der Schleimhaut, welche sie erregen und unterhalten, auch einen g�nstigen Einfluss auf Secretion und Uosorption; auf die Se�cretion, indem sie den offen-ni�ndenden Dr�sen ein reicheres Rohmaterial zuf�hren, auf die liesorption, indem sie jene Ausspritzung der Zottencapillaren bewirken, welche nach Knlliker eine so wichtige Holle bei der Anf�llung des centralen Lymph-rauraes spielt. Indessen jede periodische Hyper�mie ist ein Danaergeschenk f�r das Organ, welches ihr unterworfen ist, die leichteste St�rung des Mechanismus macht die Wohlthat zur Plage. So ist es auch hier. An keiner Schleimhaut er�reicht die katarrhalische Circulationsst�rung so hohe Grade als gerade an der Magen-Darmschleimhaut, weil der pathologische Heiz, welcher die Schleimhaut trifft, die Peristaltik ebenso prompt und in noch viel st�rkerem Maasse wach ruft als die phy�siologische Heizung durch Ingesta. Die grossartigsten Beispiele f�r die sch�dlichen Wirkungen jenes Mechanismus bieten uns Huhr und Cholera dar ; das enorme Oedem der Dickdarmschleimhaut bei jener, die Blutungen, in zweiter Linie auch die diph-theritischen Zerst�rungen entwickeln sich unter dem Einfluss von sehr heftigen to�nischen Zusammenziehungen der Muscularis. Indessen brauchen wir nicht zu Huhr und Cholera zu greifen : was liier in grossem Ausschlag erscheint, wiederholt sich im Kleinen bei den leichtesten Katarrhen, insbesondere aber werden wir bei der Be�trachtung der Schleinihauth�morrhagien und des runden Magengeschw�rs darauf zu-r�ckzukommen haben.

298nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;V. Anomalien der Schleimh�ute.

sect; S16. Dass die Anschw eilung der katarrhalischen Darmschleimhaut, das zweite anatomische Element dieser Entz�ndungsform, zum Theil wenigstens di�rect aus der Hyper�mie abzuleiten sei, versteht sich von selbst. Sie ist es in soweit, als sie auf der Volumszunahme derGef�sse und auf einer reichlicheren Durchtr�nkung der Schleimhaut mit Serum beruht. Letztere spielt bei den Stauungskatarrhen eine grosse Rolle und ist charakterisirt durch den Speckglanz der aufgequollenen Mem�bran, sowie durch das klare Serum, welches sich aus einem Einschnitt entleert. Die Anschwellung ist um ein Vielfaches betr�chtlicher, wenn die Submucosa daran Theil nimmt, was namentlich am Coecum h�ufiger der Fall ist.

Mehr als diese passiven Intumescenzeu interessiren den pathologischen Ana�tomen, der nach etwas festeren, handgreiflicheren Beweisen eines stattgehabten Darm�katarrhs sucht, die activen, d. h. auf Zellenbildung beruhenden Schwellungszust�nde der ly mphatisch en Follikel. Es h�ngt wohl zweifelsohne mit der innigen Be�ziehung dieser Dr�sen zum Resorptionsvorgange zusammen, dass wir bei fast jeder katarrhalischen Affection einer Schleimhaut eine mehr oder minder ausgedehnte Mit-airection derjenigen lymphatischen Apparate wahrnehmen, welche die Lymphe der erkrankten Schleimhaut aufzunehmen haben. Am h�ufigsten und schnellsten er�kranken die in der Schleimhaut selbst eingebetteten Follikel: die ausserhalb des Tractus liegenden eigentlichen Lymphdr�sen folgen erst in zweiter Linie, und zwar: f�r die Katarrhe der Nasen-, Rachen- und Mundh�hle die Lymphdr�sen am Halse, f�r den Respirationstractus die Dr�sen um die Lungenwurzel und die Bifurcation der Trachea, f�r den Digestionstractus die Mesenterialdr�sen, f�r den Urogenitalapparat die retroperitonealen und inguinalen Lymphdr�sencomplexe.

Am reinsten und einfachsten stellt sich dieselbe in der follicul�ren Schwel�lung und Vereiterung der Darmschleimhaut dar. Die heftigen lutestinal-katarrhe des Hochsommers stellen uns gelegentlich s�mmtliche Stadien des Processes vor Augen, w�hrend die Anf�nge desselben als iutercurreute oder Initialerscheinungen auch bei der Tuberculose, dem Typhus, der Cholera asiatica und Dyssenterie gefun�den werden.

JStltet'itift follieillariS. Man bemerkt in der Regel glciehzeiliy mil der be-i/innenden SohtoeUung eine st�rkere, diehtere Injection der Blutgefdsse in der Umgebung

des Follikeh; es scheint, als ab sich die allgemeine Ilgper�mie um den Follikel her be-saiiilers concenirirt Imbe ; zum Theil aber mag diese Hyper�mie auch eine colUiterale sein, du von abh�ngig, dass dem Blute der Eintritt in den Follikel selbst erschiceri ist. Der so-li/drc Follikel pr�seittirt sich wie eine mattgrane Perle von der Grosse eines Stecknadel-hnopfes, welche von einem Oejasskranz allseitig eingefusst ist. Fin Fey er'scher Haufen gew�hrt in diesem. Stadium das zierlichste Bild, indem die hj/per�mischen Ringe der be-uachbarten Follikel einander ber�hren. Mit dem Eintritt der Vereiterung schwillt der Follikel bis zur (i'riisse einer kleinen Erbse an, man bemerkt an seiner Statt eine gelbliche, �uetuirende Stelle, �ber welche die uussere Schicht der Mueosa massig gespannt hinweg�zieht. Liisst man den Eiter heraus, so collabirt die Decke und die Stelle sinkt etwas ein. Mit Wasser �berg�ssen in�ltrirt sich die H�hle wieder, und man hat Gelegenheit, den ver-hiillnis.smassig grossen Umfang derselben zu bewundern.

Der grosse Umfang der Eiterh�hle erkl�rt sich nur aus der Theilnahme des um�gebenden Bindegewebes an der Vereiterung. So lange n�mlich der Eiter als Abscess Im Parenchym der Schleimhaut sitzt, wirkt er � wenn ich mich dieses Vergleiches

Katarrhalische Entz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;299

bedienen darf � katalytisch auf das Bindegewebe ringsum. An den I'eyersehen Plaques kommt es daher gar nicht selten zu einer subeutanen Communication der be-naebbarten Follicularabscesse, wodurch die Schleimhaut auf gr�ssere Strecken unter-minirt wird. Sehliesslich necrotisirt die Decke, l�st sich an den K�nderu ab und zeigt uns den Substanzverlust, welcher durch die Verschw�ruug hervorgebracht wurde, in Form eines scharf begrenzten runden oder rundlichen Geschw�res. Die Vernarbung erfolgt wold in der Regel ohne Schwierigkeit, doch habe ich selbst ein�mal eine Perforation der Darrawand dicht �ber der Ileocoecalklappe beobachtet.

Die FolKcularschwellungen und -verschw�ruugen des Magens setzen die An�wesenheit von Follikeln in der Magenschleimhaut voraus. Bekanntlich giebt es M�gen, in welchen man vergeblich auch nur einen Follikel sucht. Vielleicht aber w�re es gerade beim Magen in Erw�gung zu ziehen, ob nicht eine Follikelbildung ad hoc stattfinden k�nne, in der Weise etwa, wie Henle sich das Zustandekommen der raquo;con-globirtenlaquo; DrHsen �berhaupt denkt. Die formative Reizung, welche das Bindegewebe der ganzen Schleimhaut erf�hrt, concentrirt sich gewissermassen in einer Anzahl von lirennpuneten, wie sich ein Exanthom der Haut auf eine gewisse, wenn auch oft sehr grosse Zahl von umschriebenen Heerden vertheilt; nach welchem Gesetze wissen wir nicht. Charakteristisch f�r den Magen ist der Umstand, dass stets alle Follikel in dem gleichen Stadium der Umwandlung gefunden werden, sei es als graue Perlen, als Abscesse oder als Geschw�re.

sect; 317. Was chronisch-katarrhalische Zust�nde betrifft, so ist die Darmschleim�haut im Allgemeinen so sehr an wechselnde F�llungszust�nde ihres Gef�ssapparates gew�hnt, dass alle activen Hyper�mien und mit ihnen die katarrhalischen Zust�nde, welche sie hervorgerufen haben, vollkommen zur Norm zur�ckzukehren pflegen.

Nur bei Stauungskatarrhen Herz- und Leberkranker kommt es zu bleibenden mehr �deraat�seu Schwellungen und zu einer oft ganz schwarzen Pigmentirung, welche von den per diapedesin ausgetretenen und in der Darmschleimhaut sitzen ge�bliebenen rothen Blutk�rperchen herr�hrt.

Dem Etat mamellonne des Magens entspricht einerseits die gallertige oder cy-stoide Entartung der Schleimh�ute , andererseits die Bildung der Schleimpolypen. Die gallertige Entartung, welche bis jetzt nur an der Darmschleimhaut gefunden worden ist, kommt dadurch zu Stande, dass an einer umschriebenen, nach einer Be�obachtung von Virchow bis thalergrossen Stelle, die Lichcrki'Mwhca Dr�seu sich mit Schleim f�llen und zu hirsekorngrossen Retentionscysten werden. Benachbarte Cysten verschmelzen unter Atrophie der Zwischenw�nde mit einander, dadurch ent�stehen gr�ssere Hohlr�ume; endlich �berwiegt der Schleim in der Gesammtstructur so sehr, dass die afficirte Partie der Schleimhaut eine gallertige Consistenz und Farbe bekommt.

Respirationssohleimhaut.

sect; 318. Wenn wir oben sect; 315 in der Lage waren, der Darmschleimhaut einen f�r das Zustandekommen hyper�mischer Zust�nde besonders g�nstigen Bau zuzu�schreiben, so giebt es auch Schleimh�ute, welche in demselben Sinne als ung�nstig gebaut bezeichnet werden m�ssen. Je reicher eine Schleimhaut an elastischen Fasern ist, um so gr�sseren Widerstand wird sie einer Ausdehnung und Volums-

SO�nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;^- AuimwlitMi der Sclilcimh�utt'.

�uiuiluuu (liircli Hypoi'�mie und Oedem eutgogonsetzeu , um so kr�ftig-er wird sich wiilironcl dor Ausdehnung selbst das Bestrehen zur Hilckkolir in das normale Volumen entwickeln, dies liegt im Wesen der Elasticit�t. Mancherlei Erscheinungen an der Schleimhaut des liespirationstraetus, welche vor Allem reich an elastischen Fasern ist, siud hierauf zu beziehen. Eine acute und betr�chtlicliere Dickenzunahme wird mir an denjenigen Stelleu beobachtet, welche ein sehr laxes submue�ses Zellgewebe besitzen, au den Duplicaturen des Larynxeinganges, namentlich au den Ligg, ary-epiglottica und an einigen Partien der Nasenschleimhaut. Diese Anschwellungen haben aber nicht in der Muoosa ihren Sitz, sondern sie sind odemat�so Infiltrationen des subinuc�sen Bindegewebes. Und auch sie verlieren sich sehr schnell, wenn die elastische Kraft der iminerhiii gespannten Schleimhaut �ber den durch den Blutdruck unterhaltenen Gegendruck des Oedemwassers die Oberhand bekommt; so namentlich post mortem, wo es oft geradezu unm�glich ist, ein Oedem, welches iutra vitam un�zweifelhaft coustatirt werden konnte, und welches vielleicht die Todesursache (Oedema glottidis) gewesen ist, nachzuweisen.

Der acute Katarrh der eigentlichen Kespirationsschleiinhaut bietet daher an sich eine schwere und schmerzhafte Entwickelung aller Symptome dar. das katarrhalische Secret bildet sich m�hsam und k�mpft sich sehr allm�hlich zur Oberfl�che hindurch.

TfacJieobronchitis ccttaTVhalis (icuta. DieSi-Jilcimhaut der Trachea und aller gr�sseron BronoMen bis etwa zur Dicke einer Federpose lieruh int. stark und hell i/cr�t/ict; man kann mit hlossem Auge die oherflachlielien Tenenst�mmelien erkennen, welrhr leicht i/eschlilngelt. namentlich an der hintern, weichen Wand [auch aussenheram im liindegewehe) verlunfen. Auf der Ober��che ist ein weissliehvr , in verscliiedenetn Grade r.iiher , zellenreicher Sehleim ~u bemerken, welcher in den frii/iesten Stadien fest haftet, .i/jdter etivas reiehliehcr, mehr yrau durchscheinend wird und sich dann leichter l�st.

Die n�here Analyse dieser Erscheinungen bietet insbesondere in dem starren Verhalten der Schleimhaut gegen�ber dem entz�ndlichen Infiltrat eine interessante Seite dar. Wer sich den straffen, fast sehnigen Unterbau der Schleimhaut vergegen�w�rtigt und wie diese zarte blutgef�ssarme Membran �ber dieser festen Unterlage ausgespannt, zudem obenhervon einer ziemlich dicken homogenen Lamelle, der base�ment membrane des Epithels bedeckt ist, der sieht ein , dass hier f�r eine reichliche Inliltration �berhaupt gar kein Kaum ist. Fl�ssiges bleibt vor der Hand ganz aus�geschlossen ; nur Zellen wandern aus und nisten sich in die wenigen Zwischenr�ume zwischen den Bindogewebslibrillen ein. Um die �r�senausfilhrungsg�ngc und um die Drilsenk�rper selbst, welche aber ausscrhalb der Schleimhaut liegen , ist die Hy�per�mie besonders intensiv, wie denn auch im weiteren Verlauf eine reichlichere Schleimbildimg aufzutreten pflegt.

J} 819laquo; Delquot; chronische Katarrh der hellen Schleimhaut schliesst sich in seinen Erscheinungen aufs Innigste an die eben besprochene Vertheilung des Exsudates in der Schleimhaut an. Die vorwiegende Betheiligung der Schleimdr�sen f�hrt leicht zum Sehleiinfluss, w�hrend an der eigentlichen Schleimhaut nur selten h�here Grade von Hypertrophie gefunden werden. In dieser Beziehung ist nur eine allerdings sehr wichtige Ausnahme bez�glich der iutra-thoracischen Bronchien zu statuiren , wenn diese n�mlich in Folge andauernden Katarrhs in jenen Zustand von Erweiterung des Lumens gerafhen siud. welche wir als einfache Bronchioctasie bezeichnen.

Katan-halischo Kiitziiiidung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;'.{Oll

Die liier zu buulwclitenden Formen von Sclileimliaiitliy|)erti^-oi)iiio linden sieb andeutungsweise zwar bei jedem inveterirten Katarrh, Jeder sogenannten Hlennorrhoe der intrathoraeischen gr�sseren Luftwege, aber niemals und nirgends so hoehgradig. als wo es zu einer loealen Erweiterung einzelner lironchialzweige gekommen ist.

Jifonrh iectdsis cata^flmlis. Man untenoh�det, tote hei allen Eotasien hllutiger Catl�le, sachformiye, .spindelf'iirmir/i; und ct/liiulrisc/ie Erwcitcrangen. Am Ziait-�gsten ist eine cylindrlsclw ErUi.sk .lilnimtlic/icr ffr/i.isrrcn Bronchien einen, neliener zweier, se/ir nelfen mehrerer Lamjenlappon. An einem in der Fronlalebene angcleyten Schnitt nicht #9632;man die erweiterten Bronchien von der Ijioigcnwitrzel her handflinnig sich ausbreite)! und mit einem iquot;quot; weiten Lamen his dicht unter die Pleura vordringen. Das Parenchym zwischen den Bronchien ist meist wenig lufthaltig, trocken, schtv�rzlich-grau gefarht. Die Wandung der Bronchien seihst erheblich verdicht, aussen �bergehend in dichtes weisses Bindegewebe, welches in die Umgebung einstrahlt. Am meisten in die Augen J'a.lle7igetoisse 0. J�0,5quot;^l'ⁿbreite, leistenartige l''f)rspriinge der Schleimhautober��che, irelehc sehr regehn�ssig Iheils l�ngs, theils (juer geordnet sind und auf diese Weise ein zierliches Gitter bilden, welches besonders deutlich an der ireichen. nicht-knorpclhaltigen Seite des Bronchus und zwischen den Knorpelplatten der gec/en�herlicgenden hervortritt. Die Hgperilmie der Sehleimhaut ist so stark und dabei so supcrficiell, dass es nicht selten den Anschein hat, als handle es sich um eine Suffusion mit Blut, so gkichmdssig und hell ist die liothmg.

Die mikroskopiselie Untersuchung nun lehrt, dass hier eine h�chst �ppige Hy-perplasie der bindegewebigen Bestandtheile der Ikonchiahvand Platz gegriffen hat. Die leistenartigen Vorspr�nge bestehen durchweg aus einem sehr zellenroicheu Kehn-quot;ewebe, welches l�ngs- und (inerverlaufende B�ndel elastischer Formen einh�llt, d. h. also, es 1st die normale sogenannte innere Faserschieht [B. F. Schulze, Strickers Lehr�buch I, pag. '16S) im hyperplastischen Zustande. Die Muscularis mueosae ist un�ver�ndert, dagegeu ist die innere, diesseits der Knorpelringo gelegene Portion der �usseren Faserschieht ganz enorm verdickt und in ein Polster von Jungem Binde�gewebe verwandelt, welches '/^ deg;^im hoch sein kann. Zahlreiche, sehr weite, auf dem Querschnitt klaffende Blutgef�sse durchziehen diese Schicht und senden ebenfalls weite und d�nnwandige Verbindungscan�le durch die Muscularis hindurch zu der in�neren Faserschicht, wo sieh besonders auf den leistenartigen Hervorragungeu ein dichtes Netz weiter Capillaren findet. Auf diesen enormen �ef�ss- und Blutreich-thum muss unzweifelhaft die eigenth�mliche Qualit�t des Secretes bezogen werden, welches die Schleimhaut der eetatischen Stellen liefert. Dasselbe ist sehr copies, d�nnfl�ssig, arm an Schleim, dagegen reich an Blut, Eiweiss und von beigemengten Blutk�rporehen geradezu r�thlich gef�rbt � im Ganzen also mehr als eine Transsu-datfl�ssigkeit zu bezeichnen. Da dasselbe in den erweiterten ('analen gern stagnirt und durch die Einathmung F�ulnissvibrionen in grosser Menge zugef�hrt werden, so macht sich nicht selten eine gewisse Putrescenz und ein aashafter Geruch der Sputa geltend, welche nicht die geringste Plage f�r den Patienten sind. Die raquo;rohenlaquo; Blut-bestandtheile, welche das Secret enth�lt, beg�nstigen natilrlieh eine derartige Zer�setzung.

In Betreff der Dr�sen und Knorpel der eetatischen Bronchien hat neuerdings Fitz [Virchow, Archiv LI, pag. 128) bemerkenswerthe Beobachtungen gemacht. Da�nach schwindet ein Theil des Knorpels unter Bildung von Markr�umen l�ngs seiner Peripherie, welche mit einem gef�ssf�hreuden jungen Bindegewebe gef�llt sind. Wenn schon-dieser Vorgang nicht unpassend als eine Verdr�ngung des Knorpels

302nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;V. Anomalien der Suhleimhiiuto.

durch Hineinreichen des umgebenden gereizten Bindegewebes bezeichnet werden k�nnte, so ist eine solche Deutung wohl unabweisbar f�r den gleichzeitigen Schwimd der Schleimdr�sen, deren K�rper allm�hlich bis zur Spurlosigkeit ver�den k�nnen, w�hrend das �ppig wuchernde Bindegewebe der Umgebung ihre Stelle einnimmt.

Croup und Diphtheritis.

sect; 320. Die croup�se Entz�ndung der Schleimhaut ist von der katarrha�lischen nur durch ein wesentliches Merkmal unterschieden. Hyper�mie und An�schwellung m�gen intensiver, hochgradiger sein, eine qualitative Abweichung aber weist nur das Product einer entz�ndeten Schleimhaut auf. Dieses hat die makro�skopischen Qualit�ten eines geronnenen Eiweissk�rpers und wird nach dem Ilaupt-vertreter der spontan Gerinnenden Fibrin oder fibrin�ses Exsudat genannt. Es ist eine weisslichgelbe, derbe, elastische Substanz , welche sich bei gewaltsamer Deh�nung nicht in F�den auszieht, sondern pl�tzlich abreisst und dabei quere Rissfl�chen bildet. Auf Essigs�urezusatz kl�rt sie sich und quillt auf wie Fibrin , verh�lt sich also in dieser Beziehung gerade umgekehrt wie der Schleim , der durch Essigs�ure opak wird und in F�den gerinnt. Auch das Morphologische der Erscheinung erweckt unwillk�rlich die Vorstellung, als ob an der Oberfl�che der Schleimhaut ein K�rper hervorgedrungen und im Contact mit der atraosph�risehou Luft sofort geronnen sei. Die fragliche Substanz bildet n�mlich in ganz charakteristischer Weise einen h�utigen Ueberzug der Schleimhaut (Pseudomembran), welcher sich zu der Schleimhautober�fl�che vollkommen so verh�lt, wie der Gips zur Matrice. Die Anlagerungsfl�clie der Pseudomembran giebt Jede Erhabenheit, Jede Vertiefung der Schleimhautoberfl�che im Abdruck wieder: die Pseudomembran stellt eine R�hre dar, wenn der Process die ganze Circumferenz des Schleimhautcanales einnahm, einen soliden Cylinder, wenn zugleich das Lumen des Canales sehr eng war, eine rundliche Platte, wenn der Process ein insularer war. Ihrer Dicke nach variirt die Pseudomembran vom reif��hnlichen Anfluge bis zur linienhohen Schwarte, nicht selten bemerkt man eine rothe Sprenkelung an ihr, welche auf kleine mit der Exsudation gleichzeitig eingetretene Extravasate zu beziehen ist.

sect; 321. Alle �brigen Eigenschaften der Pseudomembran wechseln mit dem Orte ihrer Bildung und finden zum Theil in den normalen Structurverh�ltnissen derselben ihre Erkl�rung. Dies gilt vor Allem von der histologischen Qualit�t des scheinbaren Fibrins, sowie von der Festigkeit, mit welcher die Membran auf der Schleimhaut haftet. In letzterer Beziehung findet sich an gewissen Orten, so am Isthmus faucium, an der Urogenitalschleimhaut, am Dickdarm und an den Wundgranulationen, welche sich hierin wie eine Schleimhaut verhalten, ein ganz allm�liger Ueber-gang von der Bildung solcher Membranen, welche der Oberfl�che aufgelagert sind, zu solchen, welche in der oberfl�chlichsten Schicht der Schleimhaut eingelagert sind. Das entz�ndliche Exsudat kann eben erstarren, noch ehe es die Oberfl�che wirklich erreicht hat, und verwandelt dadurch eine �usserste bis liniendicke Schicht des Seh lei mhaut parenchy ms selbst in eine gelblich weisse Pseudomembran, welche folglich auch viel fester haftet, als das oberfl�chlichste Produkt und nur durch eine sequestrirende Verschwaning gel�st werden kann. Man hat nun bis vor Kurzem daran festgehalten, eine Oberfl�chen-Entzflndung mit je in gelagerter Pseudomembran

Katarrhalische Entz�ndung.

3o;$

als quot;diphtlieritischlaquo; zu bezeichnen, weil man ein anatomisclios Kriterium brauchte f�r die Diagnose einer h�chst pernici�scn Infectionskrankheit, welche sich vorzugs�weise gern in die liier zu beschreibende Entz�ndungsform kleidet. Dies war ein rechter Missgriff und hat zu einer heillosen Verwirrung in der Nomenklatur der Hals-und Darmentz�ndungen Veranlassung gegeben. raquo;Diphtheri tislaquo; ist und bleibt eine �tiologische Kategorie. Dieselbe beruht auf der Einwanderung gewisser niederster Organismen In das Blut und die Gewebe des K�rpers und ist daher in erster Linie als eine infectionelle Allgemeinkrankheit aufzufassen, in zweiter Linie als die Ursache gewisser �rtlicher Ver�nderungen, von denen die croup�sen Entz�n�dungen am Orte der Ansiedlung und Einwanderung der gedachten niederen Organis�men die wichtigsten sind.

Machen wir einen kurzen Kxcurs auf diesen Theil der ullgemeinen Aetiologie, so kn�pfen sich unsere Kenntnisse des raquo;Diphtheritispilzeslaquo; an die Studien, welche im Laufe des letzten Quinqenniums namentlich von Hilter, Letzerioh, Oortel. Kherth , Klebs, Orth, Rooh-Unghausen auf diesen Punct gerichtet worden sind. Der Diphtheritispib geh�rt zu den Schizomyceten, wie die in sect; 10 beschriebenen F�ulnissinfusorien. Einige Autoren nament�lich H�ter schwanken noch, ob sie �berhaupt einen specitischen Unterschied zwischen F�ul-niss- und Diphtheritispilzen zulassen sollen, doch verhallt ihr Widerspruch mehr und mehr.

Fig, 123. Impfkcratitis. Eindringen nieilcrstor Organismen (Micrococcus) in die Spaltraume des Uornhautgcwebes. Der Impfstich (siehe Text) bei ISOmaliger Vcrgriisserung. Nach Sbtrth,

Dagegen besteht vorl�ufig eine verh�ltnissm�ssige Einhelligkeit der Ansichten dar�ber, da's wenigstens zwischen dem Diphtheritispilz einerseits und dem Pilz der Septicaemie, des Puer-peralfiebers. des Hospitalbrandes kein wesentlicher Unterschied besteht. Bei allen handelt es sich um einen aus kleinsten , fast runden K�rperchen bestehenden, rasenbildenden Schizo-

#9632;.m

V. Aii�malii'n tier Schleimhiuitc.

mycL'ten, den ich im Gegens�tze zu den .stiil)clienbildendeii Vibrionen oder liaeterien als Mi-crococcus iliplitlieriticus bezeichne iSynom. : Microsporon septicum, Klubs, Microsphaera diphtherilica, F, Colin,. Ueber die Grosse der einzelnen Pilzk�nier eine bestimmte Angabe zu machen ist darum misslich, weil einerseits die fast punctlonnige Kleinheit der meisten die Messung selbst bei den st�rksten Vergi'�sserungen unnuiglicli macht, andererseits weil eine ganz �berrascheiule Volumszuuahme an einzelnen K�rnern und K�rnergruppen vor�kommt, die uns warnt, vorl�uiig �berhaupt bestimmten Gr�ssonangaben zu vertrauen. In gr�ssere Colonien vereinigt, bildet der Micrococeus diphtheriticus gelbliche schmierige Massen , welche gew�hnlich irgend welche gegebenen Hohlr�ume ausf�llen, lihertli hat zuerst die Hornhaut von Kaninchen benutzt, um das Eindringen und die Verbreitung des Micrococeus diphtheriticus in die K�rpergewebe zu studiren. Es ist leicht, die Versuche dieses Autors nachzumachen und seine Angaben zu best�tigen, und wenn die gleichen Ke-sultate auch mit F�ulnissinfusorien und mit Leptothrix buccalis ei-zielt werden k�nnen, so sind sie doch sehr geeignet, uns �berhaupt eine Vorstellung von dem Eindringen der nie�deren Organismen in unser K�rperparenchym zu geben. raquo;Mit einer spitzgeschlift'enen Nadel wird der Hornhaut des einen Auges das andere dient zum Controlversuch) eine gros-sere Zahl oberfl�chlicher Stichwunden beigebracht und darauf frisches diphtheritisches Ex�sudat in den Conjunctivalsack eingebracht. Darauf entsteht am zweiten Tage eine heftige eiterige Conjunctivitis, das Allgemeinbelinden der Thiere wird gest�rt, am 4. oder 5. Tage tritt der Tod ein. Au der Hornhaut bemerkt man schon am zweiten Tage eine diffuse Tr��bung, aus welcher sich die Impfstellen als kleine graue Flecke und sternf�rmige Figuren ab�lieben. Eine st�rkere Vergr�sserung aber (Fig. 123) belehrt uns sofort, dass wir es hier mit einer dichten Anf�llung und ganz bedeutenden Erweiterung der Hornhautcan�lchen durch Micrococcusmasse zu thun haben. Auch in kleinen verzweigten Ketten, sowie in zahllosen Exemplaren einzeln kommen die Micrococeusk�rnchen im ganzen Gewebe der Hornhaut vor und bedingen die schon dem blossen Auge autiallige Tr�bung desselben, so dass wir uns in der That kaum eine b�ndigere und �berzeugendere Anschauung �ber den Modus der Ein�wanderung und der �rtlichen und allgemeinen Ausbreitung des Diphtheritispilzes in den K�rper w�nschen k�nnen.laquo;

Anyina (lipTitlierltU'H. RavAenbramp;ime. Der Process ist hier stets ein insularer. An verschiedenm Puncten des Isthmus �incium , um tveiohen Gaumen niid der Urtilu, im der Ohfr�iwhe der Mandeln, den Gautnenhrlyen und im den Schlrim/iaut-J'allen zirisrhen Zuiii/i'raquo;i/rund und Epii/lot/is � hemerhtman milchweisse, scharf umschrie�bene Flecke auf intensiv hyperihnischem Grunde Bald erficht sich der ioeisse Fleck um li�chstens yj Linie iiher das Niveau der Schleimhaut, die Pscudomcmhran istfertif/. l'i'r-sucht man dieselbe mit einem stumpfen Instrument ahztdiisen, so yelinyt dies zicur, aber die befreite Soitleimhautstelle erscheint rauh und tr�be und ist mit Blutfauncten durch�setzt. Uebcrliisst man die Membran ihrem Schicksal, so l/lst sie sich vielleicht nach einiger Zeitfrciwilliy ab, indem sie durch eine mussit/e Eiterproducfinn, rerbitnden mit einer Er-ijiessung von Sehleim aus den mithedeckten Schleimdrusenmiimlnnijen, zuerst an den Run�dem gel�chert und dann vom Grunde ubyehoben wird.

Dies ist indessen nur in r/anz milde verlaufenden F�llen eine yeu-issermassen priisla-bilirtc Aufeinanderfolge der Erscheinungen. Gewlihnlich werden die croup�seu Allflage-rungen v o r dieser freiwilligen Reifung gewaltsam entfernt und dann p�eyt der Process an der eben gereinigten Stelle zu recrudesciren. Dnbei bemerkt man, wie die sp�ter gebilde-(en Pseudomembranen fester haften als die fr�heren und je lunger je mehr den Chn-nikttr einer oberfl�chlichen Au�ageruny verlieren. Sie greifen vielmehr mit ihrer untern Grenze in die Substanz der Schleimhaut ein und liinlerlussin , aufs JVeur tntfern/, einen Subslanzverlust.

Katan'halitohe Entz�nduna

306

llicrmlt ist zugleich � im Sinne vieler Autoren m feilen � der Schritt run der orouposen ~iir diphtherilisohen antxtindung vorbereitet, Dies erstarrende Exsudat hfaudit JcM nur noch einmal in Orund und R�ndern Jenes Substanwerhtstes m erscheinen, im/ ihm den olassisohen Stempeides gt;diphtherilisohenlaquo; Oesohw�rs auj'mdrtlcken, Es erscheint

als eine inisslieh graue, oft durch riitldifhe und r/riine [Blutfarbstoff-] T�ne iniss/drhir/e, derbe, fihiije Haut, welrhe sich etwa 'A Linie hoch �ber das Niveau der Schleimhaut er-/n/�t, ebenso tief aber in die Substana der Schleimhaut eindringt und mit letzterer aiffs In-nigste raquo;usammenhUngt,

Diese Haut ist uielits Aufgelagertes, nichts Abgesondertes , sondern die Muoosa selbst, so weit sie eben durch die gleich zu beschreibende Infiltration mit erstarrten und versinterten Zellen und niederen Organismen tlieils intumescirt, theils uniimisirt worden ist. Nicht unpassend hat man diesen Zustand mit der Mortification durch ein cheniisclios Agens, mit einer An�tzung verglichen und die raquo;diphtheritischelaquo; Mem�bran als adlphtheritischenlaquo; Schorlquot; bezeichnet: in der That ist diese Membran ein capnt mortunm, sie kann in sich keine anderen Ver�nderungen erfahren , als die der l'aulniss, der Zersetzung, und os fragt sich nur noch, wie sie aus dem innigen orga�nischen Verb�nde, in welchem sie mit der Schleimhaut steht, abgel�st und entfernt wird. Eine scharfe Grenzlinie trennt, wie man sich mit blossem Auge �berzeugen kann, das Lebendige von dem Todten, aber zahlreiche �indegewebsfasern, Blut-gefllsse, Nerven und elastische Fasern greifen aus dem Lebendigen in das Todte hin��ber: sie alle m�ssen sich getrennt haben, ehe die Abl�sung vor sich gehen kann. L)ie Mittel, welche dem Organismus zu Gebote stehen, sind Entz�ndung und Eiterung. Wir nennen diese Entz�ndung raquo;reactivlaquo; und verbinden damit die Vorstellung, als sei dieselbe eine Antwort auf den Heiz, welchen der Schorf auf die umgebende Schleimhaut aus�bt; doch mag ein Theil der Hyper�mie auch nach statischen Grund-S�tzen als collaterale Fluxion zu deuten sein. Der Eiter sammelt sich zwischen Schorf und Gesundem an. und je nachdem die erw�hnten faserigen Br�cken einschmelzen und reissen, beginnt die Abhebung bald an allen R�ndern, bald in der Mitte; nach�dem sie vollendet ist, bleibt ein Geschw�r zur�ck, welches sich schnell zur Vornarbitng anschickt; nicht selten aber recrudescirt der Process an derselben Stelle, wir erhalten einen neuen Schorf und mit ihm von Neuem die Notwendigkeit einer eifrigen Se�questration, nach deren Ablauf ein um vieles gr�sserer Substanzverlust zur�ck bleibt. Die schilesslich resultirenden Narben zeichnen sich durch ihr kr�ftiges Uetraetions-verm�gen ans, so dass die Gefahr einer nachtr�glichen Verzerrung und Verengerung des Isthmus faucium um so mehr droht, je ausgebreiteter die Verschw�rung gewesen war.

sect; 33Slt; Diese ganze Reihe wichtiger makroskopischer Eigenth�mlichkeitcn der crouposen Entz�ndung des Isthmus faucium wird durch die mikroskopische Analyse in befriedigender Weise erkl�rt. Dieselbe fordert in erster Linie die �berraschende Thatsaohe ans Licht, dass schon die allerersten, aufgelagerten Pseudomembrauen nicht aus gew�hnlichem Fibrin bestehen. Legt man kleine St�ckchen einer solchen in schwach ammoniakaiische CarminlOsung, w�scht dann aus und zerzupft, so �ber�zeugt man sich leicht, dass aussei- den oft recht zahlreichen , aber wenig Kaum for�dernden Diphtheritispilzen und accidentellen Speisetheilen ' Zellen, und zwar Nichts

1) Irli mache namentlicli auf gewisse Itmlera von ('elliilose-Mcmbranon aufmerksam, welche im Wfltssbrod vorkommen und sehr tihischeml die von U'aj/urr beschriebenen llirschgewt'ililbrmen der llbrinos-entartendeii f'flasterepithelu'ii naclialunen.

RlndfleUoh, Lehrb. d. path.Oewebelshnn, Anatomiei j. Ami.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; #9632;)((

306

V. Anomalien dtr Schleimh�ute.

als Zellen es sind, die durch eine eigentliiimliche Entartung ihres Protoplasma^ und eine ebenso eigenth�mliehe Verbindung unter einander den makroskopischen Anschein geronnenen Fibrins verursachen. W�ren die carininrothen, den Kern andeutenden Stellen nicht, so w�rden wir freilich an der Zellennatur dieser unregelm�s.sig eckigen, gl�nzenden, an einander fest haftenden Schollen irre werden. So aber m�ssen wir uns zu der Annahme einer Zellenmetamorphoso bequemen, �ber deren Stellung in der allgemeinen Pathologie wir vorl�ufig nur Vermuthungen liegen k�nnen. Dom Aeusse-ren nach Hesse sich die von Weber f�r die Amyloidinfiltration gebrauchte Bezeichnung einer glasigen Verquellung rechtfertigen. Dass die Zellen mehr feste Substanz ent�halten als normale Zellen, scheint gewiss ; wenn dieses raquo;Mehrlaquo; an Substanz Fibrin w�re, so k�nnten wir von einer fibrin�sen Entartung reden, da wir dies aber nicht wissen, so w�rde diese Bezeichnung raquo;tibrin�sc Entartunglaquo; nur auf den makrosko�pischen Effect zu beziehen, dabei aber so pr�judicirlich sein, dass ich sie lieber ver�meiden m�chte.

Wir machen nun einen senkrechten Durchschnitt, um �ber die Structur und Entstehung der Pseudomembrau ins Keine zu kommen. Der Schnitt (Fig. 12 \ um-

fasst die �usserste Spitze

einer Pseudomembrau und die darunter lagernde Schleim�haut. I

Hier �berzeugen wir uns auf den ersten Blick, dass wirklich die ganze Pseudo-inembran aus den eben be�schriebenen Elementen zu�sammengesetzt ist. Von Hause aus kugelig gestaltet, sind sie an verschiedenen Stellen mit einander in Be�

r�hrung getreten und so zu einem plumpen, gewisser-masseu nur aus Vcrbiuduiiirs-

Fig. 124. Duroliflohnltt oinor croup�Ron Platte des Isthmus Paaoium mil der daruntor liegondon Schlo-hnhaiittallc. a�(gt;. (.'rnupmemhrun. c. Nor�male Selileimhaut. ^l|3oo.

st�cken, nicht aus Balken gebildeten Netzwerk zusammengesintert. Um so zierlicher ist natllrlich das System von halbmondf�rmigen , ver�stelten Sp�ltchen, welches die Pseiidomerabran durch�zieht und die Stelle der Maschenaugen vertritt. Dasselbe erscheint bei einer ge�wissen Einstellung dunkel und k�nnte deshalb leicht f�r das Positive gehalten werden, ein Irrthum, welchen nur die Canninf�rbung unm�glich macht. Uebrigens sind die

1) Da die Sclmitte ausnehmend fein und vollkommen senkreclit sein m�ssen, um keine Trug�bilder ZU erhalten, so sei hier kurz einer vorz�glichen Methode zur Anfertigung solcher Schnitte gedacht. Man legt das Pr�parat, von welchem man die Schnitte zu entnehmen gedenkt, In eine Mischling von Glycerin mid rmmmi arabicum, welche klar und z�he l'adonzieheiid sein muss. Nach�dem sich das Pr�parat mit dieser Kliissigkeit vollkominen durchdrungen hat, wird ea herausgenommen and In Alkohol geworfen, .Das Gummi wird min h�rtlich , das Glycerin wird ausgezogen, und wir haben ein vortreffliches Material, um Schnitte von beliehiscr Feinheit zu machen. Wirft man dieselben in eine w�sserige Fl�ssigkeit, etwa gleich in C'arminl�snng. so gellt (las Gummi weg und das mikroskopische Pr�parat bleibt allein zur�ck.

n. Katarrhalische EntzUndunsr.

307

Zellen der Pseudomeiubnui von verschlecloiier Grosse : Je weiter nach uusseu , um so grosser sind sie, und �bertrelien an der itusserston Peripherie der Membran das Volumen eines Lymphk�rporchens wohl um das Doppelte ; nach innen zu werden sie kleiner, am kleinsten sind sie unmittelbar an der Oberfl�che der Schleimhaut; liier 1st auch die Butai'timg weniger deutlich, der Unterschied von den normalen Zellen, welche noch im Parenchym der Schleimhaut liegen, ein verschwindender. Unzweifel�haft leuchtet es ein, dass die I'seudomeiubran durch Absonderung von jungen Ele�menten an der Oberfl�che der gereizten Sohlelmbant und deren allm�hliche Erstarrung, Scleroso, glasige Verquellnng oder wie wir sonst die Entartung nennen wollen. zu Stande kommt. Beachten wir nun die Grenze zwischen I'seudomembran und Schleim�haut, so ist diese zwar bei recht frischen Auflagerungen noch deutlich zu erkennen ; Jbei recht dicken und namentlich reeidiven Auflagerungen aber verschwindet sie wegen der Uebereinstimmung der Zellen , welche aufgelagert .sind , und derjenigen , welche laquo;ingelagert sind, so vollst�ndig, dass es thats�chlich unm�glich wird zusagen; hier ist sie. Von diesem Momente ab k�nnen wir mit Recht behaupten, dass die r.seiidomcmbran im Gewebe der Schleimhaut hafte; auch der Process der glasigen Verquellnng schreitet auf das Infiltrat fort und es entstehen jene oft enorm dicken Pseudomembranen, nach deren gewaltsamer Entfernung linientiefe Defekte der Schleimhaut sichtbar werden. Wie anders beim Croup der Trachea, wo die An�wesenheit einer dicken basement membrane das Infiltrat von der Pseudomembran trennt, dadurch das Fortschreiten des Processes in die Tiefe hindert, und die Ab�l�sung der Membran beg�nstigt. Der Unterschied zwischen Group und Diphthcritis (im �lteren Sinne des Worts) ist ofTcnbar nur in der Anatomie der ergriffeneu Theile begr�ndet. Denn auch die raquo;diphtheritischenlaquo;

Belege der sp�teren Geschwilre zeigen genau dieselbe Zusammensetzung aus erstarrten und versinterten Bildungszcllen, nur dass hier die K�sern und Blutgef�sse dos infiltrirten Binde�gewebes dem Ganzen noch eine besondere Festigkeit und Innern Zusammenhang sichern.

Nach diesem bleibt uns nur noch die Frage zu er�rtern; Wobleibt die urspr�nglich vorhanden,, epitheliale Decke? Wird sie einfach abgestossen oder hat auch sie einen Autheil an der Bildung der Pseudomembran.' E. Wagner hat diese Frage in einer eigenen Untersuchung behandelt. Fr be-gohreibteine sonderbare Metamorphose der l'flaster-zellen (Fig. f2�). verm�ge deren das Protoplasma an zahlreichen Stellen einschwindet und sieb so zu

Flg, 125.

sagen auf gewisse ver�stelte Linien zur�ckzieht,

zollen, nach B, Wagner.

welche dann homogen und st�rker lichtbrechend erscheinen als das gew�hnliche Protoplasma. Der Kern verschwindet, es bleibt also von der ganzen Zelle nur ein hirschgeweih�hnliches zartes Netzwerk �brig. Ich glaube diese Meta�morphose an den H�ndern der Pseudomembranen, wenigstens in ihren ersten Stadien, gleich�falls gesehen zu haben, kann ihr aber eine weittragende Bedeutung f�r die Bildung der Pseudomembrauen nicht zugestehen ; um eine Pseudomembran ausschliesslich entstehen zu lassen, bietet das d�nne Kpithelialstratum nicht genug Substanz dar. Doch ich will elaquo; der Zukunft �berlassen, die Tragweite der TCw'/HfC sehen Entdeckung genauer festzusetzen.

20 �

308

Anomalk'n.der Schleimh�ute.

Warf selbst bei oberti�chlicliem Charakter den pharyogealen Croups die St�rung zu einer sehr get'illnlichen maelit, ist einerseits das gleichzeitige Allgemeinleiden, andererseits die Gefahr einer Mittheilung an den Larynx. wo dann zu der Angina laryngea eine durch die Anschwellung des submueoson Bindegewebes oft ziemlich bedeutende Angina pharyngea hinzukommt.

jj o#9632;.';{. Der Croup des L a r y n x und der Trachea zeigt uns eine stufen�weise Aufeinanderfolge von einfachem Katarrh und pseudomembran�ser Aus-schwitzung. Schon das katarrhalische Stadium ist im Stande, den bekannten Symp-tomencomplex in der h�chsten Intensit�t, ja den Tod horbeizufiiliren. Auf der im Zustande h�chster entziindliclier Heizung und entsprechender Schwellung befindlichen Larynxsohleimhaut wird ein z�her, zellenreicher, schwer beweglicher Schleim abge�sondert, derselbe bildet eine dicke, coh�rente, gelbliche Schicht und beeintr�chtigt das an sich enge Lumen des Larynxcinganges so bedeutend, dass wir kaum zur An-nalmie eines Kellexkrampfes der Glottis zu schreiten brauchen, um den Erstickungs�tod begreiflich zu finden. Auf diese Erfahrung hin ist eine Reihe von Aerzten so weit gegangen, die librin�se Ausscheidung �berhaupt zu l�ugnen. Diesen Aerzten ist nicht beizupflichten. Die Bildung der Pseudomerabran steht im engsten Anschluss an den katarrhalischen Zustand und stellt den anatomischen H�hepunkt des Pro�cesses dar. H�ufig genug findet man beides neben einander, so dass eine katarrha�lische Schicht hie und da mit fibriu�sen Plaques durchsetzt ist. Essigs�ure unter�scheidet die schleimig eitrigen von den fibriu�sen Partien auf der Stelle, so dass hier gar kein Zweifel bestehen kann.

Trftefieo-Iii'oitc/iiti.s croirposa. Die Mititge Br�twe. Araquo;/der .star/; hy-per�mischen tmd mit Blutpundm �bers�eten, �brigens nie/U gerade er/ieblich gesolmeUten #9632;Sc/ilehnlitiut erscheint ein weisser rcifiihnlie/tcr Anftuy, irelcher der Oberfl�che fest an�haftet, (kiremf eine d�nne sehleierartieje und endlich eine derbe SohmutxiffWeisse Membran.

eiche die Dicke

,'1 Millimeter erreichen kann. Die Membran �hrrxieht die (jaiir.e

'l'rdchealschleim/iimt. und indem sie sieh im Laufe, einiger Tage abl�st, liefert sie einen rnhrenfiirmigot Ahguss i/irer inneren Ohcr�dc/ie. welcher durch lli/slcn enljcrnt tuerden kann, wenn der Kehleingang gen�gend frei ist. Diese Membran/iililiing kann sich melir-nmls wiederholen. Abwiirts reicht der Process f�r gew�hnlich nur bis an das Ende der leiden Ilaaptlironchien. In schweren Fallen erstreckt er sich auf die mittleren und selbst auf die kleineren Hranehien.

Die histologisohe Untersuchung der Psendomembrau liefert als erstes Brgebniss die Tbatsaohe, dass auch hier zellige Elemente vorherrschend an der Zusammen�setzung betheiligt sind. Dieselben sind bei weitem nicht so unkenntlich, als die Zellen der pharyugealen Pseudoniembran, sie haben vielmehr gr�sstentheils den Charakter gew�hnlicher Keimgewebszellen. Auf Querschnitten Fig. 126; �ber�zeugen wir uns aber, dass diese Keimgewebszellen nicht der einzige Bestandtheil der Psendomembrau sind. Die Pseudomembran ist von exquisit geschichtetem Bau, indem auf eine Schicht Zellen in ziemlich gleichen Abst�nden allemal eine Schicht Fibrin folgt und diese Aufeinanderfolge sich je nach der Dicke der Membran 1 �10 Mal wiederholt. Ob ich Recht daran time, jene zweiten Schichten kurzweg: Fibrin zu nennen, muss freilich dahin gestellt bleiben. Ich thue es auf den ersten Eindruck hin, welche die Configuration derselben macht, und mit dem Vorbehalt, dass ich dabei immer nur an einen fl�ssigen, bei der Traussudafion aber an der Luft

Katarrhalische Entzttndu

309

erli�rteteii Blwelssk�rper (lonke. Die Substanz Ist gl�nzend. homogen : dass sie aus Zellen zusammengcsetzf sei wie die l'sondoraembran des Pharynx, konnte ich wenigstens nicht nachweisen; sie bildet eine diinne Platte mit Forts�tzen naeh unten und oben, welche in die Interstitien der anstossenden Zellen eindringen und durch Anastomose ein zierliches Gitterwerk bilden, dessen Augen nahezu die Grosse der Zellen haben (laquo;). Unter solchen Umst�nden liegt, denke ich, die Vorstellung sehr nahe, dass von der Schlehnhantoberfl�che eine Fl�ssigkeit abgeschieden sei, welche nebst zahlreichen Zellen Jene fibrinoido Substanz in L�sung enthalten habe, und dass bei der Gerinnung der letzteren die Zellen in ihrer Jeweiligen Lage fixirt seien, w�h�rend durch die Fortsetzung der Gerinnung auf die anastomosirenden Zwischenr�ume

l'^G. Croup (kr Trachea, n. Die untersten Seliiehten einer l'soudinuemliran. lgt;. Die Hasenient utirjinc. c. Dos subopUbollale Ketmgowobo. lt;/. Ausfflhrungsgftng eiaor Scbleimdr�se, aufl wolchor sieh ein klarer Schleim entleert and die Peeudomembran alilielpf. 'inwo.

zwischen den runden Zellenk�rpern das Netzwerk entstand. Hiervon unabh�ngig ist die Schwierigkeit, das Wie und Wo der Entstehung jener Zellen zu erkl�ren, �as Fpithelium ist l�ngst vollkommen spurlos geworden, es d�rfte In �hnlicher Weise gleich beim Beginn des Processes von der sich entwickelnden Psendomembran abge�hoben werden, wie am Pharynx ; die M�glichkeit einer fibrin�sen Entartung wird von Wagnet' (siehe oben; angedeutet, man w�rde dann vielleicht die oberste Etage des Netzwerkes f�r die unter Ver�stelung erstarrten Leiber der Cylinderzellen halten k�nnen ; dies w�rde aber zu einer Disharmonie der Auffassung fflhren, welche sich wenig empfiehlt. Und doch erscheint die von ihrem Epithel eutbl�sste Schleimhaul der Trachea mit ihrer homogenen Grenzschicht aller Wachsthumsmittel so v�llig be�raubt , dass sich hier eine recht empfindliche L�cke im Gange unserer Vorstellung bemerkbar macht, liier hilft nur die st�rkste Vergr�sserung. Mit einem Hartnaok'idXieR Immersionssystem aber habe ich gesehen, dass die homogene Grenzschicht in der That nicht homogen, sontleru von zahlreichen feinen Oefl'nungen durchbohrt ist. Durch diese Poren dringen die Zellen, von denen regelm�ssig ein gewisser Vorrath zwi�schen der homogenen Grenzschicht und den elastischen Schichten aufgespeichert liegt, nach aussen. Die Oelfnungen sind zwar klein, aber giebt es �berhaupt eine Oeffhung, durch welche der Leib einer jungen Bildungszelle nicht hindurch zu schl�pfen verm�chte? Wer die am�bolden Locomotionen der Zellen aus eigener An�schauung kennt, wird diese Frage verneinen und mir beistimmen, wenn ich die ho�mogene Grenzschicht f�r kein Ilinderniss des Zeileuauswanderung halte.

310

Anomalien dcv Schleimh�ute.

S SU. Die Anwesenheit der homogenen Grenzschicht ist aber die Ursache einer anderen f�r die croup�seii Membranen der Trachea wichtigen Eigenth�nilich-keit. derjenigen n�mlich, dass sie von Anfang an der Schlciinliautoberfl�clie viel loser anhaften, als die Pseudomembranen des Pliarynx. Nicht bloss, dass sich die Grenze zwischen Schleimhaut und Membran, zwischen Absonderndem und Abgesondertenraquo; hier stets klar und deutlich erli�lt, die (Jl�tte der Oberll�clio bietet auch einer dauern�den Verbindung zwischen beiden wenig St�tzpuncte dar. Dazu kommt die Th�tig-keit der Schleimdr�sen, welche ihr Secret, das durch die �berlagernde Pseudo-merabran sehr oft am freien Abfluss gehindert wird , zwischen die Schleimhaut und Pseudoraembran ergiessen und dadurch die letztere ablieben (Fig, 121). Das Qe-sammtresultat ist die bekannte, leichte Abl�sbarkelt der trachealen Pseudomembranen, auf welche sich unsere ganze, bekanntlich trotzdem sehr ohnm�chtige Therapie st�tzt. Oft genug wird der Act der Abl�sung selbst zur Todesursache , wenn sich die ganz oder theilweis abgel�ste Membran zusammenrollt und das Bronchiallumen vollends schliesst.

^ 325. Nachdem wir so den croup�sen Process, wie er sicii am Pliarynx einer�seits, an der Trachea andererseits darstellt, kennen gelernt haben , er�brigt es noch, mit einigen Worten des Larynx zu gedenken. Ein auf den Larynx beschr�nkter, ausschlicsslich in ihm verlaufender Croupprocess geh�rt zu den selteneren Vorkomm�nissen; trotzdem ist der Croup des Larynx h�ufiger als Jeder andere, weil er sieb zum Croup der Luftwege fast regelm�ssig hinzugesellt und zu dem des Pliarynx we�nigstens hinzugesellen kann.

Laryngitis OVOUpoSa,raquo; Die pathologische Anatomie des Laiyngealormips toird durch den Umstand heherrscht, dass die Se/i/eiraquo;i'iaiit des KeMkopfes in ihrem Bau iheils mit der Trachea/- . //teik mit der Pharyngoahchleimhaut �bereinkommt. Die obere und untere Fl�c/ie der Kpitj/iittis und die wahren Stinimhilnder tragen ein geschichtetes P�(islerepi//icliuni. welches durch keine /lomoffene (rrenzschicht vom Ilinder/ewche yesv/nedot is/. l)es/iailgt; haften an diesen l'unc/en die Pseudomembranen fester ah an a/len �brigen Theilen des Kehlkopfsinnem, Wie oft findet man post mortem, dass die Pseudomembrati des /,(iri/ni/eultrich/ers abgel�st is/ bis zur liima glotHd� \ hier aber haftet die, Mcmbrnn, und wtr gewinnen die �ebeneugung, dass es wohl nodi /ancje, gedauert haben w�rde, the hier eine freiwillige L�sung einlt;/e/re/en iriire. Und dabei sind gerade die wahren Stimm-b�nder ro)i der J'in/-�ndung mit Vorliebe heimgesucht, w�hrend der J'entriculus Morgagni x, B, fast nie afficirt gefunden wird.

^ 320. Dem Croup des Isthmus faucium sind �usserlich sehr �hnlich die ver�schiedenen �bertl�chenorkrankungen, welche sich an der Sehleimhaut der weiblichen Genitalien bei Pnerperalfieberinfection vorfinden. Ich sah erst k�rzlich wieder auf der sonst nur gerotheten, aber noch nicht geschw�rigen Schleim�haut des Scheideneinganges, sowie h�her hinauf an den Labien des Urilicium uteri externum unzweifelhaft aufgelagerte Croupmembranen neben zahlreichen haftenden weisslichgrauen Helegen verschiedener wunder Stellen, welche beim Geburtsacl an diesen Theilen zu entstehen pflegen,

sect; 8S7a Wir kommen zur Dlphtheritis des Dickdarmes, welche hei weitem am hiluligsten im Verlaufe der endemischen Ruhr 'Dyssenteria; beobachtet

a. Katarrhalische Entz�ndung.

Uli

wird. Hei dieser Krankheit haben wir es in erster Linie mit einer katarrhalischen Entz�ndung zu tlmn, welche im Kectum und S Komanum beginnt und sich allm�hlich bis zur Uauhinischen Klappe, selten hoher hinauf verbreitet. Nicht selten kann die Anh�ufung harter Kothballen als (Jausa praedisponens si non prima angesehen wer�den. Diese haben sich im Ooeeum, an der Flexura lienalis und hepatica, in den Knickungen des S Komanum und in zahlreichen Divertikeln zwischen den Plicae siginoideae gesackt und erregen hier zun�chst eine st�rkere Schleimabsonderung, die sich dann mehr pl�tzlich zu einem schleimigen und sofort auch h�morrhagischen Ka�tarrh steigert.

Dyasenteria (�atarrhalis. Bhuiye Ruhr. J. Stadium. Htojftg wieckr-kehrende und lang unhallmde krampfhafte Zasammenzwhutu/en der Muskellmute des Dickdarmes scheinen durch den verhinderten Ahfluss des Venenlilutes besonders ~u dieser Steiget^mg beizutragen. Das gatute Bitidegewebe der Darmwand, vor allem das suhmu-eose, welches daf�r den meisten liaum bietet, ist mit einem cnncentrirten, blutig ser�sen Transsudat erfidlt. Die normalen Falten der Schleimhaut bilden in Folge dessen m�ch�tige, rigide Vorspr�nge , welche gegen das Lumen und den Inhalt des verengten Darm�rohrs gerichtet sind (Fig. 127). An der Oberfl�che wird ein glasiger Schleim mehr oder minder, reich mit Blut gemischt abgesondert.

Fig. 127. IHi'kdiirmquov.schiiiUe, 1 normal, 2 boi Ruhr, n. PUcae longltudlQftled] b. sigmoideaO) c. Taenlae, d. Uin^muscularis. t. Subimicosa, /. Jlucosa.

Die Faltcnh�hen der Plicae sigmoidcae sowohl als der drei Plicae longitudinales werden thoils gegen einander, theils gegen den Darminhalt angedr�ckt und ver�harren in diesem Zustande lange Zeit. Dass sich unter diesen Umst�nden gerade hier ein intensiverer Grad entz�ndlicher Erkrankung einstellt, begreifen wir leicht. Uass es aber gerade die Form der sogenannten diphtheritischen V'erschw�rung ist, welche sich einstellt, muss uns aufs Neue gegen die anatomische Specifit�t der diph�theritischen Entz�ndung einnehmen und uns die Inflaminatio membranacea nur als eine Iniiltrationsform erscheinen lassen, welche sieh �berall gern einstellt, wo ent�z�ndete Schleimh�ute oder Granulationsfl�chen mit animalischen Zersetzungsproducten in intensive Ber�hrung kommen.

Djissentei'iadiphthefitiea. Blutigquot; Ruhr II. Stadium. Die diphthe�ritischen Infiltrate des di/ssenferischen Darms sind von schmukig-weisscr Farbe und bilden auf den Falte.nhohen einen fhig-zundrigen, sp�ter schmierigen, haftenden Belag, der sich

�,^12nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; V, Anomalien d�r SohUluih�uto.

schavf'von der ilh'igms dHnitelrofAaBf�i'bten, iurt/nci-nicn SohUhnhaut oibhehl- Naoh der Seguestra�on reoidwirt dun Jn�lirat wiederholt und so entstehen chtro/i somohtenwetse Ab-tragung der Falten lange und breite Oesokw�re. teelohe bis (in/ die Ringmusoularis

reichen k�nnen. Da die Plioae Stgmoideae senkreeht ~u den Plicae lonijilndinules ver�laufen, SO tritt nicht selten eine exquisit lundkarteii/ormiffe Ciin�ynrdtinn der Gesirnmit-rrrschwuruii;/ (in/. Die noch relativ nnrnude tichleimhimt��che wird mehr und mehr ge-feldert und diese Felder schneken in recht protrahirten F�llen mehr und mehr zu kleinen inself�rmigen Ueberresten ein . welohe sich sohliesslich me scharf wnrandete hohe Beete aus der (ieschic�rs/l�che ahJtehcn. Dies geschieht namentlich dann, wenn auf den ge-schw�ricjen Zustand Vcrnarhuiiy falyt. Die Jurtycsehte Verkleinerung des Gcschw�rs-(/rundes und die folgende Zfwbencontraotion selbst lassen die besagten Sohlehnhauiinseln fast pitf�rmiy hervortreten, so dass das Kranke weniyer ahnorm aussieht, als das (lesunde. Dass die dj-sscnterisclie Vcriiarbung nebenbei' eine hoohgvadlge und kliniscli schwerwiegende, weil collo.ssul ausgedehnte Strlotur des ganzen Dickdarms hinter�lassen kann, versteht sich von selbst. Ausserdom treten gelegentliche Thrombosen der Mesenterlalveneu auf, welclie zu embolischen Absoessen in der Leber Veranlas�sung werden k�nnen.

sect; 32S. Ganz �hnliclie Gesichtspnucte wie Air die dyssenterische Diphjneritis m�ssen wir bei der Diplitliuritis der Harn wege gelten lassen. Nichts ist ein so h�ufiges, ja fast unvermeidliches Accedcns bei allen durch Harnstauung erzeugten katarrhalischen Entz�ndungen der Blase, �reteren und Nierenbecken als die Neigung derselben zur diphtheritisclien Vcrscliwiinmg. Letztere tritt auch hier mit Vorliebe an den Faltenh�llen auf.

In�iuunnitio diplithei'itica vesirae. Harndiphtherie. Die omver-

i/irenden Schleimhaut/alten ttm den Introitus uretJirae internus sind gew�hnlich zuerst mit jenen weisslich-schmlerigen , fest/ia/'/enden Beschl�gen versehen, welche sich auf hamor-rhagisch-hi/per�niischem Grund scharf abheben und, allm�hlich zerfliessend. entspreehend (/rosse Geschw�re znrncklassen. Die Diphtlieritis kamt sich aber wie gesagt �ber den aanzeh Tractus, ja bis auf die Nierenpyratmden selbst verbreiten und hier dicke. r�tliUeh-(/ruue. feste Belegmassen bilden.

Dass es in allen diesen f�llen im Inhalt der Ilarnwege und in den entz�ndliclien Schorfen von Vibrionen wimmelt, braucht kaum gesagt zu werden. Erw�hnt sei nur, dass Traube f�r alle diese F�lle einen raquo;ersten Import der Vibrionenlaquo; durch unsaubere Katheter als sehr walirscheinlicli bezeichnet.

1raquo;. Il�iiiurrliaraquo;ilaquo;.

sect; 329. Es ist noch fraglich, ob mir von allen Seiten das Recht einger�umt werden wird, die Dinge, welche ich in diesem Capitel zu betrachten gedenke, unter der Ueberschrift raquo;Hainorrluigieraquo; zu behandeln. Schon fr�her [sect; 316] wurde darauf aufmerksam gemacht, inwiefern die Gef�sseinrichtungen des Magens und Darmes eine gewisse Disposition der Magen- und Darmschlelmhaut zu Hyper�mie und Blutung mit sich bringen. Wir fandon dort In den lebhafteren (kmtractionen der MtUOUlaiis welche schon bei leichten Katarrhen vorkommen k�nnen, vornehmlieh aber den dyssen-terischen Katarrh kenuzeirhiifii, ein Motiv f�r den Anstritt von Blut, sei es in das

1). llam�rrliagii.-.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;;$];{

I'arencliym der Sclileiniliaut. sei es an tleren Ober�Hclie. Nuu glebt es an dcrMageii-uud Duodenalselileimliaut eine Keilie von Snbstanzvei-lusteu, welche h�chst wahr�scheinlich alle auf eine stattgeiiabte paivnchyinat�se ll�morrhagie, einen ii�morrha-gisciien Inf'arct der Sehleiinhant zunickzuf�hren sind. \on den li �inorrliagisciien Erosionen ist dies allgemein angenommen.

Efoslones /KieiHori'hafffcae. Wir verstehen unter kUmorrhagkohen Ero�sionen gewisse steohnadelknopfgrosse, kreisrttnde, scharfbegrenzte Defeote der So/iMm/tatii-oberfldche, die gew�hnlich in grosser Menge Vorhemden sind und mit Vorliebe die Falttu-htihen in der Regio pyhrioa einne/micn.

Der sehr h�ufige gleichzeitige Befund von ebenso grossen. noch h�morrhagisch inliltrirtun Stellen neben den Erosionen macht in diesem Falle jeden Zweifel an der Entstellung schwinden. Gew�hnlieh lassen sich auch unmittelbar vorhergegangene lirechbewegungen als Ursache der Hiimorrhagie nachweisen, so dass wir uns in summa die Sache folgendermassen vorstellen d�rfen : der Brechact fuhrt durch vor��bergehende Sistiruug des Blutabllusses zu Uleinen H�morrhagien aus den oberfl�ch�lichen Venenst�inmchen der Magenschleimhaut; auf den Ealteuh�hen deshalb , weil sich hier in den extremsten Theilcu des gestauten Stromgebietes der Blutdruck auch am h�chsten steigern muss. Die ausgetretenen Blutk�rperchen infiltriren einen um�schriebenen Abschnitt der Schleimhaut dermassen, dass die Blutcapillaren comprimirt werden und mit der Circulation die Kniahrung aufh�rt. Der h�morrliagische Inf'arct wird zum Caput mortuum, sein organischer Zusammenhang mit der gesunden Schleim-iiaut ist aufgehoben und die wirkliche Trennung nur noch eine Frage der Zeit. Wenn wir aber erw�gen, dass der Magensaft mit Leichtigkeit dergleichen todte Partien l�st, wie sie in der h�morrhagisch infarcirten Schleimhaut vorliegen , so werden wil�es begreiflich finden, dass wir schon wenige Stunden nach der Blutung statt des In-faretes Jenen reinen, scharfen Substanz Verlust antreffon , den Crmeilhier erosion lie-morrhagique nannte.

sect; 330. Denselben Gang der Entwicklung halte ich mit vielen Anderen f�r das einfache (chronische, runde, auch perforirende Magengeschw�r fest. Am 1. December 1805 kam ein Mann mit einem eingeklemmten Leistenbruche in die chirurgische Klinik zu Bonn. Seit 5 Uhr Morgens hatte er heftig gebrochen. 10s wurden vergebliche Kepositionsversnclie, Abends 7 Ihr die llerniotomie ausgef�hrt. Es trat relatives Wohlbefinden ein, am .'gt;. Abends erfolgte auf ein Clysma ein reich�licher Stuhl von dunkelbrauner Farbe, am (i. ein desgl. von blntigschwarzer Farbe. In der Nacht vom (i. zum 7. Febelkeit und W�rgen, am 7. Morgens Erbrechen von galligen, sp�ter blutgestreiften Massen, welches sich im Laufe des Tages sehr h�ufig wiederholte und mit kurzen l'nterbrechungen bis zum Tode fortdauerte, welcher am 9, Mittags erfolgte. Bei der Section, welche eine Stunde nach dem lothalen Aus�gange ausgef�hrt wurde, fanden sich im Magen neben mehreren kleineren h�inorrha-gisclien Infarcten zwei symmetrisch zur Mittellinie der kleinen Gurvatur gelegene, gleich grosse, kreisrunde Heerde. von welchen der eine ein vollendetes �lcus simplex war, der andere den Zustand eines entsprechend grossen hiimorrhagischeu Infarctes der Magensehleimhiiut darbot.

. Ich setze statt weitl�ufiger Hypothesen �ber die m�gliche oder wahrscheinliche Entstehung des runden Magengeschw�rs, welche die Grenzen dieses Buches �ber�schreiten w�rden, einen einfachen Krankheits- nud Sectionsbefund hierher, indem

314

V. Anomalk'U der Schleimh�ute.

loh dadurch cinersoits die von mir getheilte AufTassutlg bcgriiiulen , andererseits aber andeuten will, wie schwach es Im Allgemeinen mit jenen Kaisonnements bestellt ist, da schon ein einziger Scctionsbel'und in dieser Frage zur Zeit noch von so grosser Wichtigkeit ist.

^ 331. Uiis Ulcus simplex nimmt also seineu Ausgang vou einem h�morrhagi-sohen Infarct. Derselbe reicht durch die ganze Dicke der Schleimhaut. Ich konnte in dem erw�hnten Pr�parat an feinen Querschnitten �berall die mit Blutk�rperchen �berschwemmten, gleichsam in das Coagiilum eingebackenen K�rper der tubiil�sen Diiisen nachweisen. Ist der Int'arct mit H�lfe des Magensaftes aufgel�st und entfernt [verdaut), so bleibt ein entspruchend grosser Siibstauzverlust zur�ck, das Ulcus simplex ist etablirt. Es kann sich von jetzt an vorgr�ssern, es kann die gef�rchtete, Entwickelungsh�he des Ulcus perforans erreichen , es kann andererseits auch kleiner werden und vernarben, aber ich wiederhole. dass es in seinen wesentlichen Bigen-thiimlichkciten bereits unmittelbar nach erfolgter Abl�sung des Infarcts vorhanden ist.

Ul(uissltnplex ((�lironh-iiin, wtmuluiH,pei'f'muwis) veiitricraquo;ili. '/.u den WBsentUchen JSigenth�mlichkeiten des einfachen Magengesohw�rs geh�rt in erster Linie die kreisrunde Gestalt des Defectes. Oenaugenommen stillte ich sagen, die. kreis�runde liasis des Defectes, denn, im. Oamen hat der Defect die. Gestalt eines flachen Kegels, dessen Basis an der OberfUlohe der Schleimliaat, dessen Spitze execntrisch in einer tieferen Schicht der Magenwandung gelegen ist.

Ein noeites, nioht minder charakteristisches Merkmal des Ulotts simplete ist die ans-serordentlic/t scharfe Begrenzung und der Mangel eines deschienrswalles. Der Schleim-hautdefeot nimmt sich aus ivie ein Luch , das mit dem Locheisen gemacht ist. Die Snh-inucnsa Hegt so iceiss und rein zu l�ge, als sei sie sorgf�ltig pr�parirt wurden, und trenn das Geschw�r atioh durch sie hindurchgreift, so geschieht das mit einem zweiten ebenfalls kreisrunden scharfgeschnittenen Lach . in dessen Grunde jetzt die Museularis mit ihren qneroi B�ndeln wie pr�parirt zum Vorschein kommt.

fragen wir nach der Ursache dieser Kegel- oder Trichterbildung, so weist uns die Antwort wiederum auf den h�raorrhagischen Infarct als Ausgangspunct der St��rung hin. Derselbe h�lt sich, wie alle h�morrhagischen Infarcte (der Lunge, der Nieren etc. innerhalb der Grenzen eines gr�sscren oder kleineren Gefasslerritoriums ; die Gef�ssterritorieu des .Magens aber haben die Gestalt flacher, sebr�g abgeschnitte�ner Kegel, welche an der oberen H�lfte mit ihrer Spitze nach aufw�rts, an der un�teren H�lfte nach abw�rts gerichtet sind. Der letztere Umstand erkl�rt es , dass die tiefste Stelle des trichterf�rmigen Kraters nicht unter der Mitte des Schleimhaut-defectes, sondern n�her dem oberen, resp. dem unteren Bande gelogen ist.

Was aber die scharfe Begrenzung des Geschw�rs anlangt, so scheint es, dass einerseits die formative Reaction in Grund und B�ndern des Geschw�rs nur �usserst gering ist, andererseits dass die peptische Zerst�rung und Aufl�sung der plastischen Infiltration so unmittelbar auf dem Fasse folgen, dass wir von dem plastischen Infil�trat nie etwas zu Gesicht bekommen. Die grosse Chronicit�t des Processes , der oft �ber Jahrzehnte sieh hinschleppende Verlauf spricht namentlich zu Gunsten der er-steren Annahme, f�r die letztere der Umstand, dass wir das Ulcus simplex nur im Magen und im oberen Theile des Duodenum, d. h. nur da antreffen, wo der Darrainhalt sauer reagirt und die Aufl�sung der Fiweissk�rper am schnellsten vor sich geht.

b. H�morrluigie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;316

sect; 833i Was die weiteren Sohloksale des Uleus anlangt, so wurde der miig-liclien Vernarbung bereits gedacht. Je kleiner und je i'riseiier der .Siibstanzveriust ist, um so eher kommt es zur Ausbildung der sogenannten Strahleimarben, d. b. gewisser kleiner, weisser, platter Narben. welche einen wohl zehnfach gr�sseren Defect der Magenschleimhaut ersetzen und daher nothwendigerweise bei ihrer Bil�dung die benachbarte Schleimhaut heranziehen und in ausstrahlende Falten legen m�ssen. Auch gr�ssere Geschw�re k�nnen noch vernarben, doch geschieht dies selten, und wenn es geschieht, so f�hrt es unter Umst�nden zu einer so betracht�lichen Stenose der Magenmitte, dass der Patient dadurch einer neuen lieihe von Lei�den entgegongefuhrt wird.

Auf der anderen Seite bedroht die allm�hliche Vergr�sserung des prim�ren Sub�stanzverlustes in dreifacher Weise das Leben des Patienten. Indem n�mlich das Uleus langsam, aber unaufhaltsam nach aussen vordringt, kann es

1 auf diesem Wege einem gr�sseren Blutgef�ss begegnen und durch Er�ffnueg desselben eine t�dtlioho Magenblutung veranlassen. Am h�ufigsten geschieht dies bei denjenigen Geschw�ren, welche an der hinteren Wand des Magens gerade da ihren Sitz haben, wo die Arteria lienalis quer von rechts nach links verl�uft; es kommt aber auch vor, dass der (ief�ssstumpf des prim�r zerst�rten Gef�ssterritoriuins per diabrosin anfgethan und dadurch eine Blutung aus einem Aste der Ooronar- oder gastro-epiploischen Arterien herbeigef�hrt wird.

2)nbsp; in das Cavum peritonei durchbrechen. Dies geschieht regelm�ssig mit einer runden, -ziemlich weiten Oeft'nuug, welche kaum anders als durch eine Necrose des Geschw�rsgrundes mit Ausstossung des necrotischen St�ckes entstehen d�rfte. Die Perforation kommt am h�ufigsten einmal bei den Duodenalgeschwiiren und dann bei den Geschw�ren der vorderen Magenwand vor, weil diese sich bei den Bewegungen und Verschiebungen des Magens in ziemlich betr�chtlichen Excursionen an dem gegen�berliegenden Hauchfellblatte hin und her schiebt, was einer vorg�ngigen ent�z�ndlichen Verklebung ung�nstig ist und sie vereitelt. Dass eine solche Verklebung �berhaupt m�glich ist, sehen wir an den Geschw�ren der hinteren Wand und der Regle pylorica, welche fast regelm�ssig vor der Perforation eine innige Verbindung mit den benachbarten Organen, der Leber, dem Pancreas, der Milz etc. eingegangen sind. Hierdurch ist das Aeusserste verh�tet, die Gefahr einer sehnellt�dtenden Peritonitis abgewendet und ein Lrfolg erreicht, welchen wir als Aerzte anstreben w�rden, wenn wir k�nnton. Wir d�rfen uns aber nicht verhehlen, dass durch diese Ueberbriickung des Bauchfellraumes der zerst�renden Th�tigkeit ein neues Feld er��ffnet ist. Das Geschw�r kann nun

3)nbsp; in ein Nachbarorgan eindringen und daselbst Schicht f�r Schicht zerst�ren. Am h�ufigsten werden in dieser Weise die Milz und der linke Leberlappen attakirt, welche, weil die Zerst�rung in ihren weichen Parenchyraen leichter vordringt, als in den Magenwandungen und in der Bindegewebsbrttoke , sehr bald zu m�obtigen , mit der Magenh�hle durch eine engere Oeflfnnng communicirenden Kecessus nmgeschaffen werden. Seltener greift das Uleus in den Kopf des quot;Pancreas �ber, am seltensten ist die Adh�renz an das Colon, wodurch sp�ter eine Communication zwischen .Magen und Colon und das klinische Bild der Leienterie entsteht. Einmal sah ich eine Adh�renz und Communication des Pylorus mit der Gallenblase mit conseeutiver Gallenstein-bildung und Entleerung des Steines durch die abnorme Oeffnung in den Magen und von hier aus durch Brechact nach aussen.

316

V. Anomalien der Sohleimhttutti

0laquo; S|M't'ilisclH' llt;illt2�lullllllt;(.

1. Typhus.

S gt;iitli. Der typh�se Process ist in der bei weitem h�ufigsten Form seines Auf�tretens, dem lleotyphus T. ubdominalis', mit gewissen Ver�ndeningen der �arm-schleimhaut verbunden, welche unbestreitbur ihre anatomischen Besonderheiten haben, wenn dieselben auch ahnlich wie beim Gumma syphiliticum, der Lepra, dem Tu�berkel , weniger in histologischen als in makroskopischen und submakroskopischen Verh�ltnissen beruhen. Erst im dritten Jahrzehnt unseres Jahrliuiulerts hat sich die Aufmerksamkeit der Aerzte auf diese Ver�nderungen gewendet. Sie wurden damals als raquo;Entz�mlung der iVyrr'schen Haufenlaquo; beschrieben, dann machte Hcuninycr auf die Aehnliehkeit mit mediill�rem Carcinom aufmerksam; Rokitansky verglich das Aussehen und die Consistenz des ver�nderten 7fye;-'sclien Haufens mit dem (iehirn-mark junger Kinder und f�hrte die noch jetzt �bliche Bezeichnung der Acrae als raquo;markige Infiltrationlaquo; ein.

Ueber das Verh�ltniss der Dann- und sonstigen anatomischen Ver�nderungen [Milztttiuor] zu d 'in constitulionellen Leiden herrschen zur Zeit noch weitgehende Meinungsverscliioclenheiten. �ie Wiener betrachteten die Darm Ver�nderungen als eine Ausstossung der materies peccans aus dem Blute ; gegenw�rtig kann nur dar�ber noch ein Zweifel bestehen, ob die Darmver�ndernngcn sich zu der Allgemeinkrank�heit wie ein Kxanthem verhalten oder ob sie localen Einwirkungen des Typhusgiftes zuzuschreiben sind, indem sie sich gerade an jenen Organen entwickeln, welche nach neueren Untersuchungen .Typhus durch Trinkwasser; wahrscheinlich die Anfiahms-urte des Giftes sind.

{^ 334. Man hat im Verlaufe des lleotyphus mehrere Stadien unterschieden, D�mlich das katarrhalische Stadium, das Stadium der markigen Infiltration, das Sta�dium der R�ckbildung und das Stadium der Verschw�rung. Wir wollen hieran fest-lialten, aber die Bemerkung vorausschicken, dass der Katarrh des ganzen Tractus, welcher den Process er�ffnet, sich bis in das letzte Stadium erhalten kann, ohne wesentlich an Intensit�t abzunehmen. Vollkommen zutreffend ist die Stadiologie demnach nur f�r die speciellen Zust�nde der lymphatischen Pollikel, auf welche sich allerdings schon fr�hzeitig das Interesse des Anatomen coucentrirt. W�hrend des katarrhalischen Stadiums, welches man freilieh nur selten zu Gesicht bekommt, be�finden sich s�mmtliohe /Vy/rselie Haufen und solit�ren Follikcl des D�nn- und Dick-durmes in der sect;316 beschriebenen Anschwellung. Hie grauweisse, mit einein dichten (ief�sskranz umgebene Perle bleibt indessen das h�chste, was in dieser Richtung er�reicht wird ; von da ab bildet sich die Anschwellung bei den meisten, namentlich be den meisten solit�ren Dr�sen vollkommen zur�ck, bei einigen aber, insbesondere bei den Follikelu der /Vyn-'schen Haufen, �ndert sich der Charakter der Anschwellung, ohne dass es zu einer Vereiterimg und Ausstossung der Follikel gekommen w�re. Der Follikel geht in den Zustand der markigen Infiltration �ber.

J'Jnteritis typhosaraquo; I. Stadium. Markige Infiltration dw Peyer'sehm und solit�rm Follikel, Was die markige In�ltraiim vornehmlich kennxeichnet, ist einerseits eine 1 olumssuna/ime der Follikel bin au/ das Sechsfache ihrer normalen Orfisse, andem'seits das Uihrrgmfcn der speci�schen Ver�nderung in die bindegewebige Nachbarschaft derFq�kel.

c. Speoiflsohe Ent�tlndung.

317

Die l-'dltikcl der Peyer'soken Haufen verschtnehm mit dein smsclmgolagerten Binde-getuebe zu ei?!/-/¹ so/teinbar homogenen, loeiehen, bhsarathUehen, dlt;r Mar/tsubstanraquo; des

fatalen Gehirnes allerdings sehr �hnlichen Masse; das (lame bildet eine circa 2 Linien hoho, l�ngs orale, an der Ohcr��che ebene heetartige Ansehwellung . loelohe sich ringsum scharf, mit steilem Runde von der Schleimhaut abhebt. Der solitare Fnllikel wird durch die markige Infiltration zur markigen Beule von 2�4 Linien Durchmesser; gerade hier tritt die Theilnahme der Mucosa in sehr augenf�lliger Weise hervor, da die Beule offen�bar nur zum kleinsten Theil vom Follikel seihst, zum weitaus griisseren von der bedecken�den Schleimltaut gebildet wird.

sect; 335. Und wie erkl�rt das Mikroskop die markige Infiltration ? Ist es in der Lage, einen typischen, histologischen Process nachzuweisen, welcher bis zu einem gewisser Grade unabh�ngig von der pr�formirten Strucfur �berall da, wo Binde�gewebe oder lymphatische Elemente sich beliiulen , genug hat, um Typhusmasse zu erzeugen ? K�nnen wir von einer typh�sen Neubildung, wie von einer carcinomat�sen, sarconiat�sen, syphilitischen etc. redenquot;? Ich darf mir gerade in diesem l'uncte das Zeugniss geben, dass ich mich nach Kr�ften bem�ht habe, mit H�lfe der neueren Untersuchungsmcthoden in das anatomische Wesen des Typhus einzudringen. Allein der Erfolg hat den Erwartungen nur in sehr geringem Maasse entsprochen. Andere Autoren haben Kernvermehning und Zellenneu*ilduiig als das Einzige angegeben, was sich nachweisen Hesse. Ich will wenigstens noch auf einige Besonderheiten aufmerksam machen, die mir bei dem sonstigen Alangel an raquo;Besonderheitenlaquo; immer�hin crw�linenswcrth scheinen. Zun�chst sei der enormen Erweiterung der Capil-laren und Uebergangsgef�sso in den markig inliltrirten Theilen gedacht. Die meist doppelt contourirte Wandung schwindet zu einem scharfen Strich, welcher das Par-enehym vom Blute trennt, der lilutstrom scheint zeitweise geradezu ins Stocken zu gerathen, weil sich, wie bei langsamer Gerinnung des Blutes, die farblosen Blut�k�rperchen in kleinen H�ufchen angesammelt haben und streckenweise ein Capillai -gef�ss ganz allein erf�llen. Ecchymosen kommen trotzdem selten zu Stande, wahr�scheinlich weil der Gegendruck des gewucherten Parenchyms zu stark ist.

In Bezug auf die Neubildung selbst habe ich bereits im allgemeinen Theil (sect; 101)) des Umstandes gedacht, dass es sich nicht bloss, wie bei der katarrhalischen, um eine numerische Zunahme der Elemente, sondern n�chst dieser, welche allerdings ganz excessiv wird, um eine Vergr�sserung des nougcbildetcn Elementes handelt, um die Bntwiokelung einer f�r den Process charakteristischen Typhuszelle. Das Endziel dieser individuellen Ausbildung der einzelnen Zelle k�nnten wir als Typhuszelle bc-zeiohnen , ein Gebilde., welches sich dem einfachen Lymphkorporclien gegen�ber durch diegr�ssero Menge von Protoplasma auszeichnet. Das Protoplasma derLyraph-k�rperchen kommtau Rauminhalt dem enthaltenen Kerne kaum gleich, w�hrend hier das Protoplasma mindestens ebensoviel, durchschnittlich aber etwas mehr Kaum ein�nimmt als der Kern. Die Typhuszellc repr�sentirt die niedrigste Stufe, gewisser-massen den ersten Ansatz einer cpithelialen Kntwickclung, es scheint aber, dass dieser Anschwellung des Protoplasmas vor Allem das Nachhaltige und Gediegene der cpithelialen Elitwickelung fehlte, da sich die Typhuszellcn nur kurze Zeit auf Jener Acme erhalten, um dann schleunigst necrobiotischen Processen anheimzufallen.

Was endlieh die eigenth�mlicho r�thlich-weisse, homogene F�rbung anlangt, so erkl�rt sich diese ans dem Umstand, dass hier das strotzend gef�llte Capillarnetz

;}1^nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;V. Auumalien der ISehleimhauU'.

rait seiner dunkelr�theii Farbe durch eine �berall gleichartige Belegsubstanz hin-dnrcliscliiiuniert : das Dunkelroth erscheint hierdurcli �berall gleiclun�ssig in soge�nanntes Fleischroth abged�mpft.

sect; IJSO. Uie markige Infiltration ist die Acine der typh�sen Ver�nderungen. Von nun an geht es r�ckw�rts und zwar auf verschiedenen Wegen. Weitaus das Meiste von dem inliltrirten Dr�senlianfen kehrt mittelst colliquativer Kelaxation langsam zur Norm zur�ck. Die Typhuszellen zerfallen zu fettigQin Detritus und werden in dieser Form wie Chylus resorbirt. Demnach verliert sich die Anschwellung zun�chst an den Follikeln selbst; der Peyer'sdhQ Haufen bietet ein netzf�rmiges Ansehen (Surface reticnle, dar, indem die Follikelstellcn �berall tief unter das Niveau zur�cksinken und so die Augen eines Netzes abgeben, welches im Uebrigen durch die noch infil-trirte zwischengelagerte Schleimhaut gebildet wird. 1st auch diese ihres Infiltrates ledig, so handelt es sich nur noch um einen allm�hlichen Wiederersatz des Verlore�nen, welcher auch ohne Aufenthalt einzutreten scheint.

sect; 337. Inzwischen ist die colliquative Relaxation nicht der einzige R�ckweg; ein zweiter, minder glimpflicher stellt sich uns in der sogenannten Verschorfung der typh�sen Nenbilduiig dar. Wenn wir im katarrhalischen Stadium eine Theilnahme fast aller lymphatischen Apparatender Darmwand konstatiren konnten und In der markigen Infiltration schon eine sehr erhebliche Einschr�nkung des Processes be�merkbar wurde, so tritt im Stadium der Verschorfung eine abermalige und zwar die bedeutendste Reduction in der Extensit�t der Erkrankung ein.

Enteritis typhosa, II- Stadium. Versohm'fung und Versehwamp;rtmg. Nurldeim AbsokniUe einzelner Peyer 'sehen Haufen, Stellen von der Grtissi: einer Linie bis zu ^;i/.₁, Ja bis ~u ⁵/i Zoll Lanr/e, hie ttnd da eine solit�re Dr�se nehmen statt der r�thlichweissen. durohsehemmden eine //elblichweisse opake Farbe an, grenzen sich scharf von der Um-gebung ab und gehen zimiiclist in Necrose �ber. Ist dies geschehen, so kann die Heilung nur noch durch Abstossung der necrotisclwn Partie und durch Gcschwiirsbildung zu Stande kommen. Eine st�rkere Ilgperumie an den Grenzen des Schorfes f�hrt zur Mterbildung und Abl�sung desselben, doch pflegt er noch l�ngere Zeit im Grunde oder Rande des Ge�schw�rs zu flottiren und dabei durch die Ber�hrung und Durchtrilnkung mit Gullenfarb-stoff eine gelbe, gr�ne oder braune Farbe anzunehmen. Endlich geht er in Fetzen ah und lasst ein Geschw�r zur�ck, ivelches genau von der Gr/isse des SecjUesters als Basis gewiihn-lich das letzte bindegewebige Stratum der Suhmucosa zeigt. In schweren F�llen greift das Geschtv�r noch tiefer, und die Ausstossung des Sequesters wird identisch mit der perfn-rativen Er�ffnung der Bauchh�hle. Dann hatte sich von vornherein die Infiltration nioht allein durch die ganze Suhmucosa, sondern auch in den Bindegewebsinterstitien der Muskel�haut bis auf die Subserosa und Serosa fortgesetzt.

Die Heilung der typh�sen Geschw�re steht in unmittelbarem Anschl�sse an die sequestrirende Entz�ndung. Ist der Schorf gel�st, so wird am Boden des Geschw�rs eine geringe Quantit�t Keimgewebe producirt; die anfangs sehr steilen GeschwUrs-r�nder sinken in Folge der colliquativen Relaxation zusammen, bedecken von der Seite her einen Theil des Grundes mul werden alsbald durch Narbengewebe auf ihm befestigt; was dann noch unbedeckt bleibt, bildet sp�ter eine glatte , gl�nzende, an den K�ndern pigmentirte Fl�che, auf welcher sich niemals wieder Zotten, Dr�sen oder sonstige Attribute der Schleimhaut einfinden. Hei durchfallendem Lichte erscheint

c. Specilische Entz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;;j[9

diese Stolle d�nn und transparent, was eben dem Mangel der Schleiuihaut znzu-sclireiljen ist.

In Bezug auf die beim Abdoniinaltyplms nicht selteuen Darmblutungen ist zu bemerken, dass die h�ufig auftroteudeu geringf�gigen und ungof�hrlichon von ihnen aus den sehr hyper�mischen Geschwiirsr�ndorn per diapedesin erfolgen, die schweren dagegen aus st�rkeren Gef�ssst�inraehen, welche vordem das Blut zu den sequestrirten Geweben zuf�hrten, und welche nun bei einer, vielleicht durch das Vorbeigleiten von Kothballen etwas verfr�hten Abl�sung des Secpiesters durchrissen worden sind.

sect; !}38. Soweit die eigentliche Schleimhauferkrankung. Mit ihr verbunden ist ausnahmslos ein Leiden derjenigen Mesenterialdr�sen, welche die Lymphe aus den markig infiltrirten Darmpartien erhalten. Da das Ueum an der Valvula Bauhini und einen Fuss aufw�rts von ihr stets am intensivsten ergriffen zu sein ptiegt. so wird man auch in dieser Gegend die exquisitesten Ver�nderungen der Lymphdr�sen zu gew�rtigen haben. Dieselben sind in histologischor Beziehung das treue Abbild der Prim�rerkrankung. Auf einen massigen Grad katarrhalischer Anschwellung folgt eine colossale markige Intumcscenz, welche an Umfang der scrophul�sen wenig nach-giebt. Die anatomische Abgrenzung von Kinde und Mark wird dem blossen Auge unm�glich. Das Mikroskop zeigt, dass die Follikel und ihre Fortsetzungen in das Mark [Lymphkoiben und Lymphbalken) der Hauptsitz der Ver�nderungen sind, w�h�rend die Lymphsinus und namentlich das Bindegewebe nur eine massige Infiltration mit Typhuszelicn darbieten. Hier, d. h. in den Lymphkolben, von denen man be�kanntlich etwa 15�20 am L�ngsschnitt einer mittelgrosseu Lymphdr�se z�hlt, tref�fen wir zun�chst jene enorme Ectnsie des Cap�larnetzes an, welche mir f�r den mar�kigen Zustand �berhaupt charakteristisch zu sein scheint. Neben der Kctasie findet sich gar nicht selten eine augenf�llige raquo;Verstopfung u sehr vieler Capillarschlingen, aber auch grosserer Gef�ssst�mmchen mit einer dunkeln k�rnigen Masse, �ber deren Natur ich bis jetzt nicht habe ins Klare kommen k�nnen. H�chst �berraschend ist ferner der Zustand des adenoiden Trabekelsystems. S�mmtliche B�lkchen desselben sind um das Drei- bis Vierfache vordickt, die Kernstellen besonders angeschwollen, die Kerne bl�schenf�rmig; offenbar ist das alte Netz anastomosirender Zellen wieder lebendig geworden, die eingeschwundenen Zellenleiber sind durch Intussusception verdickt, die Kerne bereit, ihre alte Rolle als Cytoblasten wieder aufzunehmen. An vielen Stellen ist auch bereits die Continuit�t des Netzes unterbrochen, und man sieht rundliche, geballte Zellenhaufen, welche diese L�cken lose ausf�llen. Die Art der Zellenbildung ist vorwiegend die einfache Theilung, daneben aber kommt sehr h�ufig auch die endogene Entstehung vor. Die B�nder der Lymphbalken, also die Ufer des Lymphstromes, sind mit Mutterzellen oft so dicht besetzt, dass man mehr Mutter�zellen z�hlt als gew�hnliche Lymphk�rperchen. Das letzte Endziel der Entwickelung ist aber auch hier die Typhuszelle in m�glichst vielen Exemplaren. 1st der H�he-punet erreicht, so f�llen diese Gebilde jeden Kaum, der sich neb'en den Blutgef�ssen im Innern der Lymphdr�se darbietet, unter anderem die Lymphbahn selbst. Es ist absolut unm�glich, selbst mit der besten Injectionsmasse die Lymphbahn der mar�kigen Drtlse zu f�llen. und man kann durch die Injection erkennen, wie weit die Acme der Schwellung in einer Dr�se vorgedrungen ist. In dieser Beziehung gilt der Satz, dass hier wie bei jeder anderen progressiven Ver�nderung der Lymphdr�sen {Serophulose. Krebs etc.) zun�chst die peripherischon. dem Krankheifsheerd , von

320

V. An�inalicn dor Sohlelmh�utE

wolcliem die iinstockendo Lymphe kommt, zugewendeten Tlieile zu sehwellen ;m-fangen, und dass sieli von hier aus der l'roeess allm�hlich �ber das ganze rjirenchym fortsetzt, In derselben Reihenfolge schreitet dann auch die R�ckbildung einher. Dieselbe ist fast iimuer eine colliquative Relaxation mit vollkommen fettiger Entartung der sammtliehen Typhuszellen. Da aber , wie wir sahen , alle Lymph- und Binde-gewebsk�rperchen, d. h. fast alle normalen Zellen der Dr�se, in raquo;Typhusmasselaquo; �bergegangen waren, so begreifen wir es, wenn jetzt fast Nichts �brig bleibt als die Kapsel und die Blntgef�sse. Der h�chste Grad von welkem Collapans wird erreicht; zugleich hat die vor�bergegaugeno Hyper�mie namentlich in der Kapsel zu unter-sohiedliohen Extravasationen mit nachfolgender Pigmentbildung gef�hrt, so dass auch eine scl�efergraue F�rbung als charakteristisches Merkmal der abgeschwollenen Typhusdi'�sen tigurirt.

Als ein seltenes Ereigniss muss es angesehen werden, wenn hie und da eine partielle k�sige Necrose an den typh�sen Mesenterialdr�sen Platz greift. Virchow hat wiederholt auf diese M�glichkeit aufmerksam gemacht. Der k�sige Schorf wird dann durch eine eiterige Entz�ndung seqaestrirt, wir erhalten einen kleinen Abscess, und es fragt sieh nun, was ferner geschieht. Bricht der Abscess in die Bauchhohle durch, so droht wenigstens Peritonitis; auf der anderen Seite kann sich der Kiter eindicken, sp�terhin verkalken. Das Kalkkn�tchen wird wie ein fremder K�rper mit einer Bindegewebssehwiele umgeben, und damit ist der Process geschlossen.

sect; 339. Alle �brigen mit dem Typhusproccsse zusammenfallenden Anschwel�lungen, Neubildungen etc. weisen als Elemenlarvorgaiig dieselbe Reihe von progres�siven und regressiven Zust�nden auf wie die bisher geschilderten. Am wenigsten histologisches Detail liegt in Beziehung auf den Milztumor vor, es ist noch nicht entschieden, wie gross in den verschiedenen Stadien der Krankheit der Antheil der Hyper�mie, und wie gross der Antheil der Neubildung ist. Eine echte markige Inliltration wird hie und da an den MalpigM�QYt�ia KOrperchen beobachtet. Die seltener vorkommenden Typhusheerde in den verschiedenen ser�sen H�uten, in Leber und Nieren sind ganz analog der Metamorphose der Darmschleimhaut, lieber die Muskelver�ndeningen im Typhus [Zenker] wird an einer anderen Steile eingehend berichtet werden.

'1. Milzbrand.

sect; 840laquo; Der Milzbrand der Rinder und Pferde ist bekanntlich f�llig, auch auf den Menschen im Wege der Infection �berzugehen. Es geschieht dies in weitaus der gr�ssten Mehrzahl aller F�lle vermittelst director Einimpfung des Giftes in die Haut, woselbst dann der sogenannte Milzbraiulkarfunkel (Anthrax] den anatomischen Aus�druck des Leidens bildet. Neuerdings aber sind von M�nch, Waldeyer, Buhl, Reck-linghamen, zuletzt von Ernst Wagner, F�lle von raquo;Mycosis intestinalislaquo; beschrieben worden, welche sieh bereits unzweifelhaft als eine andere Form vonMilzbrandinfection erwiesen haben.

MycOSlS intestinalis. Mihhraml am Darm. Man findet im D�nndarm, seltener auch hn Magen oder Dickdarm, an der dem Mediastinalansatie entsprechenden

Seife flaehrundliche, bis 4 Centimeter im Dure/imesser haltende Erhabenheiten, seltene sclt�sselartig ausgetiefte) Stellen von graner oder graugr�nlicAer Farbe, umgeben von einem

c. Specifische Knlz�ntlung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 321

hypcramischen oder /iHmilrrhayischcn, mehr oder minder tidemuttiscn Hofe, und gewfi/in-lieh von einer sehleimig eiterir/cn Mause bedeckt.

An diesen Stelleu lilsst dus Mikroskop nur wenige nach Blutgehalt etc. normale Darnuiotten erkennen. Eine grosse Anzahl derselben ist verl�ngert und verbreitert in Folge einer dichten Infiltration mit Ruudzellen, untermischt mit den f�r den Milz�brand charakteristischen langen, einem steifen K�dchen gleichenden Hacterieu. Die meisten Zotten sind mit letzteren so dicht erf�llt, dass neben den Fadenbactcrien an�dere Structurtheile der Zotten �berhaupt nicht mehr erkannt werden k�nnen. Wo es noch m�glich ist, sich einigermassen zu orientiren, sieht ifiau, dass insbesondere die Lumina der Capillaren und Zottenvenen von Bacteridien verstopft sind. Dieselben erscheinen stellenweise auf das Doppelte und Dreifache ausgedehnt. Auch frei im Bindegewebe werden sie in allen Schichten der �armwand angetroffen und k�nnen bis in die n�chstgelegene Lymphdr�se verfolgt werden. Endlieh findet man sie �berall ira Blute, unter Anderem auch in den Capillaren der Hirnrinde, wo sie durch multiple Verstopfung punetirte H�morrhagie und rothe Erweichung erzeugen. Diese sowie die Gesammtinfection f�hren gew�hnlich �berraschend schnell zum Tode.

Offenbar handelt es sich also um eine Einwanderung des Milzbrandgiftes in Per�son der Milzbrandbacterien in das Blut und die Organe des K�rpers. Es fragt sich nur, wie wir uns dieselbe vorstellen sollen? E. Wapner meint, dass sich die Bacterien den Speisen beimischen, welche von den Arbeitern in den lieinigungsanstalten f�r russische und s�damerikanische Kosshaare an Ort und Stelle selbst genossen werden.

Anmerkung. Professor Oreg'or Jliinch in Kiew, welcher die Mycosis intestinalis zuerst gesehen und richtig gedeutet hat, hat eine weitere ausf�hrliche Mittheilung dar�ber in russischer Sprache ver�ffentlielit.

3, Serophulose und Tuberculose.

sect; 341. Wenn man sich an das Studium der Schleimhaultubeieulose begiebt, so muss man zwei Dinge wohl unterscheiden : die Tuberculose der Schleimh�ute und die Schleimhauferkrankungen der Tubeicul�seu. Ntir in wenigen F�llen ist das Entstehen und Vergehen von Tuberkeln die einzige, etwas �fter schon die llaupt-Afl'ection, gew�hnlich aber spielt die eigentliche Tuberkelbiklung neben den nicht-tubercul�sen Ver�nderungen eine geradezu untergeordnete Polle, etwa als anregendes oder fbrtleitendes Moment, als Hort der Spec�it�t und Unheilbarkeit des Processes.

sect; 342. Was die Tuberculose an sich vermag, welche St�rungen ihr speciell zuzurechnen seien, sieht man am besten bei der Tuberculose der �rogeuital-schl eimhaut.

TJlceratio tuberculosa vesicae ufhmriae. Das tuberculose Qeschw�r

der Harnblase ist ein scharf umscliriebener, rundlicher iSubs/imzrerlust der Schleim/unit mit schmutzii/ gelbem, speckig infiltrirtem Hand und Grunde. Genauer untersucht, erweist sich diese speckige Infiltration als eine Lage. raquo; echter Tuberkeln laquo;; thcils graue. theils ktisig gewordene miliare Knl'dchen liegen dicht gedr�ngt an einander, begrenzen und bilden einer�seits die Geschw�rs flache, andererseits dringen sie mit vorgesch(d)ene.n J�ngsten und kleinsten Kniitchen eine Strecke iveil in das gesunde l'urenchytn der Schleimhaut ein.

In der That, hier ist an Stelle der plastisch-entz�ndlichen Infiltration die Bil�dung miliarer Tuberkel, an die Stelle der eiterigen Destruction die Erweichung und

R i nd fl eis cli, I.olirb. d. patblaquo; Ocwebelehre u. Anulomie. 5. Aufl.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 21

322

V. Anomalien der Schleimh�ute.

Aufl�sung der k�sig gewordenen Tuberkel getreten. Auch findet man in der Kegel neben den �lteren, ausgebildeten Geschw�ren die ersten Anf�nge des Processes in einzelnen grauen oder k�sigen miliaren Kn�tchen, welche in die oberfl�chlichste Schicht des muc�sen �indegewobes eingesprengt sind, daneben andere, die, zu kleinen (inippen vereinigt, bereits Ina (Jentrum einen kleinen Erweichungsdefect er�kennen lassen. Sehreitet von da ab die Neubildung und Knveichnng der Tuberkeln gleichm�ssig nach allen Seiten hin fort, so wird mit Nothwendigkeit zun�chst ein kreisf�rmiger Defect resultiren, das tubcrcul�se Lenticiil�rgeschw�r. Durch Con-lluenz mehrerer Lenticul�rg'escliwilie aber entstehen gr�ssere. oft sehr unregelm�ssig gestaltete Secund�rgeschw�re. Diese breiten sich allni�hlieh �ber immer gr�ssere Abschnitte der Schleimhautobertl�che aus, bis es schliesslieh dahin kommt, dass mehr Wundes als Gesundes vorliegt und die relativ intacteu Theile nur noch schmale K�n-der bilden, welche die benachbarten Geschw�re von einander trennen.

sect; 343. Was liier zun�chst von der Tuberculose der Harnblase gesagt wurde, gilt ebenso auch von den �brigen Abschnitten der Urogenitalschleimhaut, insbeson�dere von der Schleimhaut der Uretoren. Hei der TnherciilosLs nvetei'lca aber tritt uns schon das katarrhalische Element als eine sehr wesentliche Gomplicatiou des anatomischen liildes entgegen. Der tuberculose Ureter ist zun�chst nur katarrha�lisch, die geschwollene Schleimhaut liefert ein dickes, z�hes, eiteriges Secret und beide, Anschwellung und Secret, k�nnen schon eine sehr namhafte St�rnng indem Harnabfl�sse, also das klinisch wichtigste Symptom der Ureterentuberculose hervor�rufen , ehe noch ein einziger Tuberkel e.xistirt. Die Tuberculose der Geb�rmutter complicirt sich seeund�r mit einer oft sehr betr�chtlichen Bindegewebshyperplasie, theils in der Submucosa, theils in der Muscularis, daher eine thats�ehliche Vergr�sse-iiuig des Orgaues mit dem fortschreitenden Substanzverluste au seiner inneren Ober�fl�che verbunden zu sein pflegt. Noch eigenth�inlieher ist die Complication der tuber-cul�sen Darmgeschw�re mit einer papill�scn und polyp�sen Hypertrophie der ver�schonten Teberreste der Schleimhaut. Diese kann so bedeutend werden, dass die dunkelrothen hyper�mischen, bis zu einer Erbse grossen K�pfchen der Polypen die Fl�che ganz dicht bedecken und man zwischen ihren Hasen die eigentliche Gesehwilrs-fl�cho erst suchen muss. Indessen ist dies nur eine seltene Complication der Dann-tuberctllose. Viel h�ufiger und schwerer. vielleicht gar nicht von dem zu trennen, was tnbercul�s ist. ist gerade hier die Combinafion mit jener serophul�sen Hyper-plasie der Lyinphfollikel. welche wir unten in ihrer Erscheinungsweise an den Lymph-driisen genauer studiren werden.

4^ ;}44. Dieselben Looalit�ten des Darmes n�mlich, an welchen die typh�sen Ver�nderungen Platz greifen, sind auch der Hauptsitz der Tuberculose, die Umgegend der lle.oc�calklappe und hier die lymphatischen Dr�sen , 7Vyer'sehe Haufen und so-lit�re Polllkel, nur dass sieh der Process nicht in der Weise des Typhus auf die lym�phatischen Dr�sen und ihre n�chste Umgebung beschr�nkt, sondern diese nur zum Ausgangspuncte hat, und sp�terhin eniem besonderen Verbreituugsgesetze zu folgen.

JPhtMsiS l'HtCHtilwUs, Die solifiimi Koiro/il als die af/(/riilt;/irtcu Folllhcl des Darms verwandeln sieh eimeln oder gruppenweise in h�nfkorngrosse, grittVduro/iseAeinenae, durchaus tUrbe Kh�tcheh . toeMts sieh ans dem Niveau der Sohleinihaut fcegslffirtnig er�heben. Darauf werden dieselben von ihrer Spiamp;e an k�sig , bis sie i/rlMic/nrcissm Perlen

c. Specilischc Kntz�udung.

32:5

(/leichen, die in das igt;c/ileim/iaHlcunti)tuum piiiyeseht .vfW. siiij' die ]'erka.s\nig fulyl �ber kurz oder luny Knveic/uniy. Ist (die)- K�se (tuf diese Weise leeyyesehmohen, so /tahen wir ein (lesc/iwiir mit scharfem, leic/it sinu�sem, hlftulichroth hijicirtern Rand. Durch C'on-Jtiie)K derurtiyer Geschw�re in der Cuntinuit�t entslehen die traabe)ifiirnuy contourirlen (lesrhwiire, die als charakteristisch f�r die Durmschwindsucht yelten.

Ob gerade die prirailren Aft'octiouen der geschlosseuen Follikel tiiberculii.ser Art diud, ist noch nicht eutschiedeii. Die graue Intuniesconz, welche den einzelnen Fol�likel etwa, um das Dreifache seines uorinalen Volumens vergr�ssert, beruht auf einer Neubildung von Lymphk�rperchen in den Lymphbahuen uml dem reticul�ren l'aren-chym der Follikel; Kiesenzellen und miliare Tuberkel sind noch nicht nachgewiesen. Doch glaube ich , duss deren Nachweis hier ebenso gut gelingen wird , wie bei der scrophul�sen Entartung der Lymphdr�sen, welche letztere sich auch in unserein Falle juisnahinslos an denjenigen inosenterialen Dr�sen einstellt, die ihre Lymphe von den erkrankten Theilen dos Digestionstractus beziehen.

Die Verk�suug, welche nach der grauen Inliltratiou eintritt, ist derselbe regres�sive Process, welchem auch die echten Tuberkel anheimfallen, und somit von hier ab eine Unterscheidung nicht mehr m�glich. Die k�sigen Follikel erweichen von aus�sei! nach innen, und wenn alles k�sige Material zerst�rt ist, erhalten wir in relativ gesundem Gewebe einen scharf umschriebenen halbkugeligen Substauzverlust, das sogenannte gereinigte Geschw�r. Am .fV//?;-'schen Haufen kann es wegen der grossen N�he der benachbarten Follikel schon jetzt zu einer Conlluenz mehrerer derartiger Geschw�re zu Jonen gr�ssoren .Substanzvcrlusten kommen , welche man wogen der jillseitigeu Begrenzung mit nach anssen convexen Kreissegmenten als traubenf�rinig bezeichnet hat.

Jj 345. Macht man einen feinsten senkrechten Durchschnitt durch Kand und Grund eines dieser Geschw�re, so gewahrt man �berall eine ziemlich breite Zone zellig infiltrirteu Bindegewebes. Aber weder die Zellen noch die Art ihrer Ablagerung bieten irgend etwas speeifisch Tuberculoses dar. Es scheint auch , dass die allm�h�liche Vergr�sserung des Substanzverlustes

wesentlich durch das schrittweise Vor�dringen dieser Infiltration in die Nachbar�schaft und die nachfolgende Wiederauf-l�sung des Infiltrates an der Geschw�rs-fl�che erfolgt. Das specilisch tubercul�se Kleinent tritt sonach bei der Darmtuber-

culose vollkominen in den Hintergrund.

Mau w�rde aber sehr irren , wenn man glaubte, dass es ganz fehle. Bei genauer Untersuchung wird man 1. an allen nicht-

Y'vj.. 128. U�nnilarinstiii'k, VOH der S�r�fion Soite, eine g^UppirtQ Miliartuborcuhtsr an der Stelle zolgotld i an welcher Inhon ein tuberoul�sofl Qeaohwllr .sieh hediulot. BfUptl�n lt;ler Tuberkel l�ngster (lef�Mse, welche hier besondera stark mit BIu( geflUU simi. Natdrl. Or�sso,

capill�ren Gef�sson , welche sich in der N�he des Geschw�rs befinden, und zwar namentlich an den Arterien die Anwesenheit einer gewissen Menge von iniliaren Kn�tcheu in der Adventitia constatiren k�nnen ; 2. sind die etwaigen Eruptionen jenseits der Dannwand im subser�seu und ser�sen Bindegewebe, an welchem man den Sitz der Schleimhautver�nderuugcn so oft schon von aussei! wahrniinint (Fig. 12S , stets reine Tuberkel. Ich habe mich , durch die oben (sect;112 ft', mitgetheilten Erfahrungen zu einer eingehenden Uutersiichnng des

21 �

324

V. Anomalien dt'r Schleimh�ute.

(legenstandes angeregt, davon �berzeugt, (lass es auch liier die Lymphgef�sse sind, welche fuberculos entarten, dass mithin die Gef'�ssschciden nur deshalb so augenf�llig den Sitz der Tuberkeleruptionen bilden, weil sie zugleich die abf�hrenden Lymphraquo; gefiisse des Darmes enthalten.

Die Entwickelung der iniliaren Kn�tchen an den Gef�ss-, resp. Lympligef�ss-rainificationen ist aber deshalb von besonderem Interesse, weil durch sie die Richtung bestimmt wird, in welcher sich das Geschwllr der Darmschleimhaut vergr�ssert. Diese ist n�mlich im Gegens�tze zu der stets longitudinalen, die Grenzen der Pcyer-schen Plaques nicht �bersehreitemlen Configuration der typh�sen Geschw�re eine ent�schieden transversale. Das tuberculose Geschw�r des Darmes strebt entschieden der Giirtelform zu; es entsteht zwar am 7Vylaquo;-'schen Haufen, hat auch hier stets seine gr�sste Breite, schiebt sich aber dann �ber die seitlichen Grenzen desselben hinaus, bis an einer der TVi/f/schen Plaque gegen�berliegenden Stelle des betreffenden Darmsegmentes die am meisten vorgeschobenen Puncte einander ber�hren und zu-sammenHiessen. Vergleichen wir mit diesem Wachsthum des Geschw�rs die Veithei�lung der Blutgef�sse am Darm, so ergiebt sich sofort eine gewisse Uebereinstimmiing. Die Arterien und Venen treten auf der dem �yw'sohea Haufen gegen�ber liegendeu Seite des Darmrohres in der Mesenterialduplicatur an das Darmrohr heran und strahlen hier in kurze B�umchen aus, deren St�rnmchen und Haupt�ste quer �ber das Darmrohr hinziehen und deren feinere Ver�stelungen von beiden Seiten her au der Aussenseite des Cauales, da wo die iVyrr'schen Plaques liegen, zusammenstossen. Demgom�ss sind die Gef�ssterritorion der Darmwand transversale, nicht longitudiuale Abtheilungen und eine Erkrankung, welche sich in den Grenzen eines Gef�ssterrito-rinms h�lt, muss eo ipso eine transversale Entwickelungsriclitung nehmen. Durch den Befund miliarer Kn�tchen an den s�mratlichen Aestclien der zuf�hrenden Gefiisse ist es aber klar, dass die Tuberculose eine solche Erkrankung ist, und wir begreifen, warum sie in ihrem Fortschreiten eine transversale und uicht eine longitudinale liich-tiUlg einh�lt.

sect; 34(raquo;. Was die weiteren Folgozust�ude der tubercul�sen Darmgeschw�re an�langt, so will ich nur hervorheben, dass hier Blutungen und Perforation der Darm�wand in derselben Weise zu Stande komiuen wie beim Typhus. Die tuberculose Infiltration der Gef�sswanduug einerseits, der Serosa andererseits und die necrobio-tisclie Abl�sung dieses Infiltrates f�hrt eben mit Nothwendigkeit zur Er�ffnung, hier der Blutbahn, dort des Peritouealsackes. In beiden F�llen aber geh�rt dazu das Vorsagen einer jener nat�rlichen Heilvorrichtungen, welche f�r gew�hnlich das Aeusserste zu verh�ten pflegen. hier die rechtzeitige Gcrinming des Blutes in dem gef�hrdeten Gef�sse, dort die rechtzeitige Adh�sion der Serosa mit einem andern Theil der Peritonealoberll�che. Ich habe in einem Falle geseheu , dass f�nf tuber�culose Geschw�re das Ileum perforirt hatten, aber nicht in die Bauchh�hle, sondern in andere Abschnitte des Darmrohres, welche vorher mit der geschwiirigen Stelle von aussen her in Verbindung getreten waren. Nat�rlich war hier zugleich jede peristal-tische Bewegung aufgehoben und der Darminhalt circulirte auf zahlreichen falschen Wegen regellos in der Bauchh�hle umher, da die Communicatious�ffnungen zum Theil grosser waren als das Darmlumen selbst.

sect; 34-7. Gehen wir nun zur Tuberculose der Laryngeal- und B rone hi al�so hlcimhaut �ber, so betreten wir damit dasjenige Gebiet, wo die Frage, wieviel

c. Speoifische Entzttndunjf.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 325

davon wirklich tubercul�s sei, bei Weitem am gohwiei'igsteu ZU beantworten ist. Vtrohoio steht nicht an, die sogenannten tuberculiisen Q�SOhwUre des Larynx wirk�lich aus miliaren Tuberkeln hervorgehen zu lassen. und statuirt f�r ihre Entstehung und Ausbreitung in Fl�che und Tiefe denselben Modus, welclien wir iu sect; 341 an dem tubercul�sen Geschw�re des Urogenitaltractus kennen gelernt haben. Andere Autoren, von denen ich nur Riihle nennen will, stellen das Auftreten und die �ethei-ligung miliarer Kruptionen g�nzlich in Abrede und die Erkl�rung Virohow's. dass sieh der miliare Tuberkel nur deshalb so selten an dem tubercul�sen Geschw�re nachweisen lasse, weil er gerade hier besonders hinf�lliger Natui' sei, giebt wenig�stens die Thatsache zu, dass er sich selten nachweisen lasse.

Suchen wir nun au der Hand einer sorgf�ltigen histologischen Analyse nament�lich mit H�lfe senkrechter Durchschnitte durch die afticirten Partien der Laryngeal-und Trachealsehleimhaut zun�chst dasjenige auszusondern, was entschieden uicht-tuberculOs ist¹, so m�gen wir als nichttubercul�s bis auf Weiteres jede Affection geschlossener Follikel erkl�ren. Am eigentlichen Larynx kommen freilich geschlos�sene Follikel nicht vor, wohl aber uumittelbar oberhalb des Kehldeckels, am Zungen-grunde, Isthmus faucium, und am oberen Theile des Pharynx, Follikel, welche sich durch Entz�ndung und Verscliw�rung mehr oder minder betheiligen k�nnen. � Nichttubercul�s sind ferner die von den Schleimdr�sen�ft'nimgen ausgehenden Ver-schw�ruugen des Larynx und der Trachea. Ich habe an einer anderen Stelle aus�f�hrlicher dargethan, wie bei l�nger dauernden katarrhalischen Zust�nden der Schleimh�ute die Schleimdr�sen ectatisch-hyperplastisch zu werden pflegen. Hier folgt eine zweite Form der Betheiligung jeuer Organe an den chronisch-katarrha�lischen Schleimliautver�nderungen, welche ich allerdings bis jetzt nur an dieser einen Stelle und in diesem einen Falle gefunden habe. Ich muss sie daher vor der Hand als eine Besonderheit derLaryngotrachealsehleiuihaut und speciell als einen sehr wich�tigen Bestandtheil jenes anatomischen Ensembles ansehen, welches wir kurzweg als Kehlkopfschwindsucht bezeichnen.

PhtJlisls ((ll'f/ttf/en. Biegt man eine Trachea, an deren Sehleimhaut sioh die versohiedenen Stadien der Kehlkopfsohwindsucht vorfinden, auseinander und wischt den Schleim von der Oberfl�che hinweg, so gewahrt man mit blossem Auge sehr wohl die zahlreichen Ocffnungen der Schleimdr�sen. Dieselben stehen in den Intcrstitioi -wischen Je zwei Knorpelringen sehr dicht und sind hier uiw/t besonders weit, wahrend sie auf der H�he �ber den Knorpelringcu weniger zahlreich und enge sind, theilweise auch ganz fehlen. Uebt man nun von unten her einen leichten Druck auf die Trachea aus, so treten an der (/i� dr�ckten Stelle aus besagten Oeffnungen kleine Quantit�ten z�hen Schleimes hervor, die sich ringsum scharf absetzen und wie graue durchscheinende Perlen ausnehmen. Zeigt nun eine dieser Perlen bei genauer Betrachtung an der Peripherie einen schmalen gelbweissen Saum, so haben wir es mit dem Beginn der in Rede stehenden Verscliw�rung zu thun. Denn jener gelbe Saum ist Eiter. Eiter. welcher von dem suhepithcllulen Bindegewebe des be�treffenden Dr�semiusfiihrungsganges producirt und in das Lamen desselben abi/eschieden war. Bei der Entleerung des angeh�aften Dr�seninhaltes wurde dieses Eitertr�pfchen zu-raquo;�chst herausgedr�ckt, um daten gleichm�ssig an der Peripherie des nachdr�ngenden Schleim-tropfois vertheilt zu werden.

1) raquo;Nicht-tiiberculiisoic im Sinne raquo;ntoht m�iartubetoul�slaquo;. Ihre Speolfltamp;t als raquo;scroplml�aet

EntzUndUngSnlaquo; bleiM den Katarrhen Und Vetsohwtlrnngen, Um welche es sieh liier handelt, dabei gesiehert.

326

V. Anomalien der Schleimh�ute.

Die Eiierbildung im Dr�senausf�hrunt/stjumje may vine Zi'i/ldiii/ als fine eiteriyc ka-tarr/iulisclie Ahsondcruraquo;;/ fjex/e/ien, siclterlicli aber geht sie sehr laid in eine Eiterlihliou/ mit iSuhshinxverlust, in Versohwamp;rung �ber. Wir erhalten ein hrcisrimdes,//ach-friehter-fnrn/it/es (iesehwiir mit schmalem, aber intensiv yclbem Saum, durch iveh'hm vs sich scharf von der umycbenden hi/pcrihnischen Schlcimhdut absetzt. In der Mitte des Suhslanxver-histes bildet entweder der erweiterte Ausfiihrnnysyany oder die Dr�se selbst oder nach Vcr-ettenmg des Dr�senk�rfiBI'S eine entsprechend yrosse randliche H/ihlany znyleich die tiefste Stelle des (leschw�rsliddetis, So dass die hatarrhalische Verschwaniny der Dr�sendusfiih-mngsg�nge in der That Eigentli�mlwhheiton gmug hesiht, am sie von verwandten Zustan�den zu titUerscheiden. Erst wenn im weiteren J'erlanf das Geschw�r sowohl der Fl�ohe als der Tiefe nach um sich greift, verwischen sich seine urspr�nglichen Charaktere. Darch Can�venraquo; benaohbarier Geschw�re entstehen *. B. raquo;traubenf�rmigelaquo; Contourin, dieselben, welche man gewillmlieh als charakteristisch f�r das raquo;tubercultiseu Geschw�r angesehen hat, ja, die Traabenform ist hier besonders schiin und noch deutlicher ausgepr�gt, als an den tuheroul�sen Geschw�ren des Darmes. Das Vorr�cken des Gesclne�rsgrundes in die Tiefe wird namentlich durch die Vereiterung der Schleimdr�senk�rper beg�nstigt. Eine eiterige Entz�ndung des umh�llenden and interstitiellen Bindegewebes der Dr�se f�hrt zum Zer�fall und zur Aufl�sung der Acini, die ganze Dr�se schmilzt weg, und ivenn wir erwayen, dass die Schleimdr�sen der Luftwege nicht in der Mucosa, sondern in der Submucosa liegen, so begreifen wir, dass gerade diese Geschw�re am schnellsten raquo;tiffgreifendelaquo; Zer-st�riou/en herbeif�hren. In der That finden wir den Geschu-ilrsgrund sehr bald in der Namp;he der Knorpelringe, resp. der Kehlkopfknorpel) angelangt und hiermit ein neues Eeld der Zerst�rung er�ffnet.

Die Knorpel des Kehlkopfes und der Trachea sind bei ihrer Gefftsslosigkeit und ihrem offenbar wenig lebliaften Stoffwechsel mehr zur Necrose, als ZU einer all�m�hlichen , schichtweisen Aufl�sung geneigt. Tritt daher die entz�ndliche Reizung an das rerichondrhim heran, so ereignet es sich gar nicht selten, dass , ehe der Knorpel selbst eine irgend erhebliche Ver�nderung seiner Form, Farbe und Oonsi-stenz erfahren hat, eine eiterige Perichondritis das ganze Organ isolirt, sequestrirt und zur Ausstossung bereit gestellt hat, sobald die Communication des Abscesses mit dem (Jeschw�rsgnind weit genug ist, um das Durchtreten zu gestatten (Aryt�noid-knorpel). In der Hegel freilich geht dieser Katastrophe ein Stadium der eigentlichen Versclnv�rung voran, wo der Knorpel nur an einer Seite blossgelegt ist und mit dieser den Grund des Geschw�rs bildet, w�hrend sonst tiberall das Ferichondrium noch fest mit der Knorpeloberfl�che verbunden ist. Auf senkrechten Durchschnitten kann man dann sehr wohl den Fortschritt der Zerst�rung wahrnehmen, indem die je �ussersten Knorpelzellen sich durch Theilung in Gruppen von Eiferk�rpcrchen um-gewanclolt haben, w�hrend zugleich die Knorpelh�hlen auf Kosten der Grundsubstanz derraassen an Umfang zugenommen haben, dass sie unmittelbar vor ihrer Fr�flnung nach anssen mit ihrer Peripherie an einander stossen. Daher ist der Geschwiirs-boden, so weit er im Knorpel liegt, ganz und gar mit erweiterten und eitergef�llfen Knorpelkapseln austapeziert. Indessen sind diese doch sehr ansehnlichen Ver�nde�rungen auf einen verh�ltnissm�ssig kleinen Kaum beschr�nkt. Schon die dritte bis vierte lleihe der anstossenden Knorpelzellen ist ganz unversehrt, h�chstens, dass man liie und da beginnende Kerntheilung wahrnimmt. An der Trachea kann es im Laufe dieser Verschw�rung dahin kommen, dass die Mehrzahl der Knorpelriuge an Ihrer inneren Oberfl�che cnfbl�sst ist, worauf sich einer nach dem andern zun�chst

d. Goschw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ;i27

an den Enden hebt, um sich ullin�lilicli ganz zu l�sen uml mit einem lliistcnsto.ss laquo;usgeworfen zu werden.

S JHS. Wenn wir somit sehen, dass die wie.litigsten und hochgradigsten Zer�st�rungen des Larynx und der Trachea allein durch katarrlialisclie Entziindunf;- und Verschwiirung hervorgebracht werden, so fragen wir uns billig : Was bleibt da f'ilr die Tuberculoso zu tlum �brig? Giebt es ilberhaupt Tuberkeln bei der laquo;Phtliisis laryngealaquo; , und welche Rolle spielen dieselben? Dass ich nach ineinen ErCahrungeii Anstand nehmen muss, den bei der Tuberculose der IJrogenitalschlciinhaiit wahr-gonommenen Eutstehungs- und Wachsihumsmodus der gt;-tubercnl�sen (jleschwiii'elaquo; eiut'acli auf die Keh.lkopfschleimhant zu �bertragen, liegt auf der Hand. Ich imiss vielmehr daran festhalten, dass die eigentliche Zerstiirnug nicht durch den Zerfall von Miliartuberkeln, sondern mit den Mitteln der entziindlichen Neubildung zu Stande gebracht wird. Dessenungeachtet glaube ich mich �berzeugt halten an d�rfen, dass miliaro Tuberkel allerdings auch hier zur Kntwickclung kommen k�nnen, indem ich mich einmal auf die Autorit�t Virchow's berufe, welcher unzweifelhaft tuberculose Geschw�re am Larynx beobachtet hat, andererseits auf gewisse Vorkommnisse an den Querschnitten der oben beschriebenen Geschw�re, welche ich mir vorl�ufig nur als Eruptionen miliarer Tuberkel deuten kann. Man findet n�mlich namentlich an den Geschw�ren des Larynx und der Epiglottis sehr gew�hnlich in einiger Ent�fernung von der Oberfl�che mitten in noch intactem Bindegewebe rundliche Zellen-heerde von der Grosse etwa eines Dr�senaeinus, Zellenheerde, welche die Carmiu-f�rbung an den R�ndern ungleich begieriger annehmen, als in der Mitte. was auf eine kugelige Gruppirung hindeutet und sehr an das Verhalten der miliaren Tuberkel erinnert. Diese Tuberkel liegen freilich so vereinzelt und sind neben der entz�nd�lichen Infiltration der eigentlichen Goschw�rstl�chc so geringf�gige Neubildungen, dass ich sie nur als ein Unterpfand des Zusammenhanges jener Processe mit der con-stitutionellen Tuberculose ansehen m�chte. H�chstens k�nnte mau ihnen den Werlh eines permanenten Eutz�nduugsreizes zuschreiben und die Hartn�ckigkeit und Nei�gung zu Recidiven, welche jenen katarrhalisch eutz�ndlichen Zust�nden eigen ist, darauf zur�ckfuhren.

Ueber das Vorkommen von echten miliaren Tuberkeln an kleineren Bronchien, in der N�he sogenannter tubercul�serCavernen, wird beim Respirationsorgan gehan�delt werden.

laquo;I. (raquo;laquo;'sdnviilste.

1. Sohleimpolypen. sect; 340.

Polypiis U)IICOSUS, Unter Sohleimpolypen im engeren Sinm laquo;erstehtman ga�ertigweiohe, mit zarten Oef�ssrafni�cationen durchzogene und daher r/ii/ilirhe Ge-schto�kti, welche an einem mehr odn- weniger deutlichen Stiel an der Schleimhautoher�dche hcfe.sliyt sind. Die �ussere Fwm ist entweder vollkommen glatt und rundlich, oder ge�lappt, durch Einschnitte gethetlt. Auf der Sdniili�arhc, icelohe im I'ihrigen gam die Fache und Beschn�'enlicit der Oberfl�che darbietet, bemerkt man milc'/iweisse Fasirxilge, welche radial mn der Peripherie des Polf/pen zur Tnsertionsstelle verlaufen , sowie grdssere Selddmcj/xlen, welche sich vor der Er�ffnung praU und h�rtUch anf�hlen.

328

V, Anomalien der Schleimh�ute.

Die u�krcKskopi.sclio Untorsuoluing weist zun�chst ein vollkommen coutinuirliches, aus Cyllnderzellen bestehendes Epithellager nach, welches die �iisseiste Scliicht der Polypen darstellt. Die Hauptmasse der Geschwulst wird durch hypertrophische Dt'ttsen gebildet, man sieht R�hren, deren Wandungen mehrfache seichte und tiefe Ausst�lpungen zeigen, deren Ende aber reichlichst mit ausgebildeten Dr�senbl�schen besetzt ist. Ein pr�chtiges Oylinderepithel kleidet die U�hren innen aus, und concen-trisch geschichtete z�he Schleimmassen f�llen das Lumen. Neben den Schleimdrilsen ligurirt eine gewisse Quantit�t weichen zellenreichcn Bindegewebes, welches sich nur im Stiel und den von da ausgehenden radi�reu F�den fasrig verdichtet. Der Stiel enth�lt haupts�chlich die zu- und abfflhrenden Blutgof�sse, Nerven konnten bis jetzt darin nicht nachgewiesen werden. Dass die Schleimpolypon einer umschriebenen, vorwiegend auf Dr�sen concentrirten Hypertrophie der Schleimhaut ihre Entstehung verdanken, d�rfte demnach auf der Hand liegen. Liobliugssitz der Schleimpolypen ist die Nasenschleimhaut, demn�chst die Geb�rmutterschleimhaut. Seltenere Aus-gangspunete sind der D�nn- und Dickdarm. der Kehlkopf und die Luftr�hre , die weibliche Harnr�hre, der �ussere Geh�rgang, sowie die Oberkiefer- und Stirnh�hle.

2. Papillome.

^ 350. Von den durch Hypertrophie und Eotasie der Dr�sen bedingten tube-r�sen und polyp�sen Erhebungen der Schleiuihautoberfl�che sind die Papillome der Schleimhant wohl zu unterscheiden. Wir begegnen denselben in folgenden verschie�denen Formen und an folgenden verschiedenen Puncten :

a.nbsp; nbsp;An der Schleimhaut der Fauces, der Vagina, des inneren Analrandes, kurz au jenen Halbschleiinh�uten, welche den Uebergang von der �usseren Haut bilden. finden sich die Warzenformen der �usseren Haut in wenig modificirter Bildung wieder. Die gew�hnliche Warze ist vertreten durch rundliche, flach aufsitzende, beerenartige K�rper am Zahnfleisch oder der Innenfl�che der Wangen , ferner durch gestielte Ge�schw�lste der rharyngealschleimhmit {LmoMaa, Sonmerbrodt, Virohow'sAvaYAyl�), welche, sich von Gondylomen durch die gr�ssere Derbheit des Epithelial�berzuges unterscheiden. Spitze und breite Condylome kommen in um so reineren Formen vor, als die Qualit�t des .#9632;lutochthonen Epitheliums dem Epithelium dieser Geschw�lste von Hause ans �hnlicher ist. Indessen halten sich die spitzen Condylome doch m�glichst streng an die Grenze der �usseren Haut, w�hrend allerdings breite Condylome hie und da auch in der Mundh�hle oder der Vagina selbst gefunden werden.

b.nbsp; nbsp;An der Schleimhaut der Gallenblase, der Harnblase und des Orifieium ex-ternum uteri, an Stellen also, wo normal ein Cylindorepithelium oder Uebergangs-epitheliuiu besteht, sind auch die Papillome mit Cylindcrepitheliuin bekleidet.

l*apilloma vesicae. Der Zo�mkrebs, hesser Zottengesohumlst der Harnblase genannt, hat seinen Sitz .i/e/.s im IVtgonum zwischen den M�ndungen der beiden Ureieren. Hier erhebt sich ein rundlicher, sehr weicher Tunwr auf einer breiten Basis zollhoch �ber das Niveau der SeMeimhaut. Derselbe is/ mit einer so dicken Lage von Ou linder epithelium bekleidet, dass die sehr weiten Gefilsse mit einer rosigen J'arhe hindiirc/isohimmern und das Oanze einem Marhschwamme �usserlich nicht un�hnlich erscheint.

An sich hat diese Geschwulst mit Carcinom gar Nichts zu thun, vielmehr ergiebt schon eine oberll�chliche Untersuchung, dass die Geschwulst in reich ver�stelte Zottenb�umohen zerlegbar ist und �berhaupt aus Nichts als solchen Zotten besteht.

(1. Oeaohw�Ute.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;320

Hionnit stimmt es, wenn wir von gelungenen Kxstirpationen des llaniblasenpapilloms ohne Kecidive h�ren. Die einzelne Zotte ist einerseits durch ein enorm weites und d�nnwandiges lilutgef�ss charakterisirt, welches in ihrer Mitte aufsteigt und gegen die Spitze zu mit einer variciisen Erweiterung umbiegt, andererseits durch das be�reits erw�hnte;*�1 fache Stratum von Cylinderzellen , welche dem besagten Blut-gef�ss so unmittelbar aufsitzen, dass f�glich von einem eigentlichen Bindegewebs-k�rper der Zotte nicht die Kede sein kann.

Am Orificium externum uteri sind die Papillome reicher an Bindegewebe, we�niger reich an (befassen und Epithelium. Ein einfaches (Jylinderepitheliuin bedeckt die ziemlich plump geformten Kndkolben der dendritischen Vegetation, und an den Gef�ssen konnte wenigstens in keinem Falle eine Ectasie nachgewiesen worden. Uebrigens bezieht sich gerade auf diese Papillome die in sect; 1 IS gegebene Auseinander�setzung �ber Papilloma cysticum.

An der �allenblase kommen beim Menschen nur ausserordentlich kleine und unscheinbare Papillenformen vor, dagegen beobachtete und beschrieb Virehoiv die Gallenblase einer Kuh, auf deren verdickter Wand raquo;eine so grosse Menge theils zot�tiger, theils cylindrischer, solider Ausw�chse aufsass. dass die Schleimhautoberfl�che hl einer gewissen Zone ganz verschwunden zu sein schienquot;.

sect; 351. Interessant und wichtig ist das Verh�ltuiss der Schleimhautpapillome zu den Epithelialcarcinomen der Schleimhaut. Es kommt niimlich nicht allein erwiesener-massen ein Uebergang von Papillom in Epitheliom oder von secund�rer Combination eines Epithelioms mit papilloser Wucherung in Hand und Grund des Geschw�rs vor, sondern es wird auch vielfach behauptet, dass die Schleimhaut �ber einem in der Submucosa zur Eutwickelung kommenden Krebse zu papilloser Auswucheruug geneigt sei. Ich habe dergleichen f�r meine Person niemals beobachtet und kann daher �ber den n�heren Zusammenhang dieser beiden Erscheinungen Nichts aussagen. Nach Virohow's Auflassung ist die Papillombildung zun�chst eine einfache Hyperplasie, veranlasst durch den Keiz des nahen Carcinomheerdes, sp�terhin tritt die M�glichkeit einer Umwandlung in einen echten Zottenkrebs dann ein, wenn sich das Carciuom durch continuirliche Infiltration von unten her auf das Bindegewebe der Papillen fort�setzt: Magen und Harnblase seien der Ilauptstandort dieser echten Zottenkrebse, welche indessen mit unseren Cylinderepitlieliomen identisch sein d�rften.

3. Cnicinome.

sect; 352. Die Schleimh�ute sind als epithelbekleidete Aussenfl�che des Organismus zur Erzeugung von Epithelialcarcinomen �berall, zur Erzeugung von Dr�sencarci-uomen nat�rlich nur insoweit disponirt, als sie ofl'en-m�ndende Dr�sen enthalten. Die auffallenden Ungleichheiten in der durchschnittlichen Vertheilung der Carcinome �ber den Schleimhauttractus sind namentlich auf den letzteren Umstand zur�ckzu�f�hren. Von Seiten der Epithelialcarcinome scheinen ausserdem die Ucbergangs-stellen der einzelnen Abschnitte des Schleimhauttractus mit Vorliebe besucht zu werden, wohl vornehmlich deshalb, weil an solchen Stellen in der Kegel irgend eine, wenn auch physiologisch berechtigte, meclianische Insultation hinzukommt.

sect; 353. Beginnen wir unsere Betrachtung mit den Atrien des Schleimhaut�systems, welche im Kopfe liegen, so begegnen wir. abgesehen von den zur �usseren

380

V. Anomalien der Schleimli�'ile.

Haut geh�rigen Ltppeu , Augenlid- und Nasenflilgeikrebsen , in der N �sen h�hle einem echten weichen Uriisenkrebs dor Schleimhaut.

CftwifioiHfi tKit'itiiH. Dasselbe enhviekeli sich hei iUterrn Individuen auf dem

/laden einen bereits kniffe Zeil bestehenden hypertrophischen Zustanden xammtlicher Structur-l/ieile der Schleimhdnt, bei Kindern tritt er ohne jedes VorJanferstadixin auf. Das Car-cinom drine/t mit Vorliebe in die Hiffhmorsh�hle ein , treibt (Im Oberkiefer auf und er-scheint als eines der rerschicdenen sogenannten Car ein ome des Oberkiefers. Der Verfall der Patienten durch Kachexie ist ein SO rapider, das.s man Jett anf�ngt, von jedem Operatioiisversuch ab~astehen.

Die Geschwulst bestellt ganz aus unvollkommen entwickelten Driisensehl�nclien, welche durch eine excessive Wucherung des Schleimdr�senepitliels erzeugt werden.

sect;354. In der Mundh�hle bietet insbesondere die Zunge ein Lieblings-object carcinomat�ser Destruction dar. Ks handelt sich in der Kegel um ein Platten-epitiieliom, welches sich aber entsprechend der gr�sseren Zartheit des normalen l'fiasterepithels der Zunge durch seine Weicliheit und eine rasch eintretende Tendenz zum Zerfall gegen�ber den h�rteren Plaftenepitheliomen der �usseren Haut charakte-risirt. Der Keiclithum der Zunge an �lutgetassen , lockerein Zellgewebe und vor Allem an weiten Lymplibalinen macht ihr Parenchym zu einem �usserst g�nstigen Boden fur infiltrative Neubildungen. Daher tritt die �rtliche Zerst�rung entschieden in den Vordergrund des gesanimten Krankheitsbildes.

CaVCillOIHfl fi'llfJIHW. Der Zungenkrebs beginnt stets mit einer umschriebe�nen Verh�rtung des ZungenparencAgtns, Diese gesellt sieh entweder ~u einem bestehendin einfachen Geschw�re /linxu , oder das Geschw�r entieickell sich durch Erweichung und Aufbruch der hrebsii/en Verh�rtung. Flache papillose Excrescenzen �berdecken das Zungeneareinom nicht selten. Ueberraschend ist aber stets die Tiefe , bis XU welcher man mit der Sonde im Geschw�rsgrund vordringen kann und welche f�r den schnellen Fort�schritt der Destruction dns sprechendste Zeugniss ablegt.

Der erste Knoten sitzt gern in einem der beiden Zungenr�nder, Man sagt, der Keiz eines scharfkantigen, weil schadhaften Zahnes verm�ge das Seinige zur Ent-wickelung des Krebses beizutragen. Der erste Knoten wird gew�hnlich durch einen Vf�rmigon Schnitt exstirpirt. Aber schon sehr bald nach der Bxstirpation erfolgt das Kecidiv, und so auf jede neue Kxstirpation in immer k�rzerer Zeit, bis die ganze Zunge zerst�rt ist. Zu Metastasen kommt es zwar sowohl in den benachbarten Lymphdr�sen, als in den Lungen, aber diese seeund�ren Krebse bleiben stets von sehr untergeordneter Pedontung.

Das sogenannte weiche Carciuom der Tonsillen ist ein -weiches lymphadenoides Sarcom, welches von den Tonsillen aus gern auf die Gauraenb�gen und die Choaneii �bergeht.

sect; ;{55. Am Eingang in den 1! espirationstractus begegnen wir einem ziemlich weichen Plattenepitheliom, welches sich vor dem Plattenepitheliom der Zunge durch seine Tendenz zu papill�ren Auswucherungen auszeichnet. Die Neu�bildung findet im Substrat der Larynxsclileimhiiut einen Boden, wie er f�r den Fort�schritt einer infiltrativen Neubildung kaum ung�nstiger gedacht werden kann. Auf eine ganz strafl'fasrige Submucosa folgt eine Schicht von sehnenartigem Gewebe, unter diesem und durch die ganze Submucosa und Mucosa vertheilt reiche Netze von elasti-

(1. Gesclnv�lKte.

331

sehen Fasern. Was Wunder, wenn die Neubildung mehr die Riohtung nach aUBSOQ nimmt und Jahre lang papillose Wnelierungen producirt, ehe sie in die tieferen Tiieile des Halses eindringt.

Papillottia (liifHUi hlfynffiSi Man hemirht gm�hnltch hart am Rande der Stimmhamlcr, li�n�ycr mehr nav/i hintoi cih nach vnni zu , dci'be weissliohe H�ofter, wclchr nich uUmiihlich verliinr/ern will reichlicher ver�steln , bis sie eine oder mehrere �ber erbsengrosse rundliche 'l'umoren darstellen, welche durch ihren Sitz die Stimmbildiniji a-e-sentlich beeintrachtiijen. � Spilter kann sich ein�aclies und hartes Epit'lieliah-arcimmi nn Stelle der papillliscn Excrescenzm einstellen.

Ein flaches Driisencareiuom der Trachea und Bronchien , Jedenfalls eine grosse Seltenheit, ist k�rzlich von Lauyhans Virchoio, Archiv, LIII, pag. 470] beschrieben worden.

sect; ;J5lt;gt;.

Cat'ClnOitia OeSOplUigi, Am Oesophagus bildet ein hartes Ptallen-ejiithclioin nach einander ersl eine G�rteli/eschu-ulst, spilter ein Oiirteh/esc/nciir mit in�l-trirtem Hand und (� runde; das (teschuiir reri/r/issert sich, es kann scJiliesslieh dahin kom�men, dass die Schleimhaut auf eine flrstreekiing von '2�3 '/(dl ringsum, defect ist. w�hrend der Geschic�rsgrund die benachbarten Luftwege von uussen her ergriffen und destruirt hat.

Eine sehr bedenkliche Katastrophe ist die Er�ffnung der Luftwege durch den Oeschw�rsgnuid. Der Ort dieser abnormen Comrannication des Speisewegs und der Luftwege befindet sich in der Kegel nicht in der Trachea, sondern in der hinteren Wand des linken lironchus. Bekanntlich kreuzt der linke Bronchus den Oesophagus in seinem mittleren Dritttheil, und gerade hier pflegt der Ocsophagiiskrebs seinen Sitz zu nehmen. Mit Recht wird vermuthet, dass bei dieser Eocalisation ein mecha�nisches Moment mitwirkt, und als solches wird der Umstand beschuldigt, dass jeder grossere im Oesophagus hinabgleitende Bissen die vordere Wand desselben an die hintere Wand des starren Bronchus andr�ckt. Nat�rlich ist die Perforation der Luftwege nur eine von den mannigfachen Gefahren, welche das Oesophaguscancroid seinem Tr�ger verursacht. Die Gilrtelgeschwulst kann durch Stenose verderblich werden, der L'ebergang auf das Mediastinum beg�nstigt w�hrend der inspiraforischen Druckverminderung im Brustraume den Eintritt von Luft aus dein Oesophagus in das lockere Zellgewebe und kann die Ursache eines echten Eniphysems des ganzen Unter�hautzellgewebes werden, der Geschwilrsgrnnd kann zu einer f�rmlichen Gescbw�rs-hiihle werden, in welcher die Speisen stecken bleiben und sich zersetzen etc. etc.

Neben dem Garcinom des mittleren Dritttheils treten die Carcinome der Cardia und anderer Stellen des Oesophagus an H�ufigkeit sehr zur�ck, dagegen war ich zweimal in der Lage, eine ganz flache und sehr viel weichere Krebsform zu beobachten, welche sich mehr diffus �ber ganze Abschnitte des Oesophagus ausgebreitet hafte.

sect; ;{57. Der Magen zeichnet sich durch ein besonders reichhaltiges Heperfoir von Carcinomen aus, indem liier in gleicher H�ufigkeit ein weicher, ein harter und ein gallertiger Drilsenkrcbs. sowie ein Oylinderepitheliom gefunden wird. S�iiunt-liche Dr�senearcinomc entstehen in der eigentlichen Mucosa und gehen erst von hier aus auf die Submucosa �ber. Ich sage dies ausdr�cklich, weil man fr�her zwischen quot;Siibmuc�senquot; und raquo; mue�sen o Krebsen des Magens einen wesentlichen Unterschied machte. Richtig ist, dass der erw�hnte Uebergang in der Regel sehr fr�hzeitig

832

V. Anomalien tier Schleimh�ute.

erfolgt. und da88 die Krebswuober�Qg in der mit weiten und zaiilreiehen Lyrnj)!raquo;-gel'assnetzeii verselienen Submucosii nngleicli sciinelier f�rtsehreitet als in der Mu-cosa. Gar nicht selten iinponirt daher der Krebs als eine fl�cheniiafte Infiltration der Magenwand, �ber welcher die gr�sstentiieils unver�nderte oder einfach atrophische S�hle�nhaut hiuwegzieht und auf ihr verschiebbar ist, w�hrend sie nur au eineui Puucto mit ihr v�llig verwachsen ist. Dieser eine Puuct ist der Ausgangspunct und der �lteste Theil der gesainmten Degeneration. Er ist in den meisten F�llen , die zur l'utersuehung kommen, von einem Geschw�r besetzt, welches die Stelle der ersten Eutstehuug des darcinoms und damit die M�glichkeit hinweggenommeu hat, �ber die Betheiligung der Schleimhautdr�sen an der ersten Entstehung dos Krebses ein g�l�tiges Dl'theil zu f�llen. Um so werthvoller sind daher die Angaben fVahleycr's [Vircliow, Archiv XLI), welchem es trotz dieser Schwierigkeiten gelungen ist, die Schleim- und Lubdr�sen als die Eutwickelungshecrde der Neubildung festzustellen.

Carchioiua ventriouli exnfcerans. Der weiche Drilsenkrebs des Magens. Ein gew�hnliche)' lie fund bei iveichvm Curcinont des JMagois ist der einer Oesohw�rs/i�o/te von mehreren Quadraholl Umfung, umgehen von einem tvallartig verdickten, weil bereits oarcino-mut�s infiltrirten Schleimhautrande. Die Geselncuht ist, was sehr h�ufig vorkommt, an der kleinen Carvatur entstanden und von hier aus theih an der vorderen, tlieils an der hinteren Magenwand herabgestiegen. Die (lesi-hw�rsfl�che ist tnit GewehsfeUcn bedeckt., irelehe beim Au/i/iessen von Wasser flottiren. Es si)id die Ueberreste des Krebsstromas, die der Zerst�rung etwas langer widerstehen als die Krebszellen. Sie l�sen sieh jetzt vornehmlich unter der Einwirkung des Magensaftes st�ckweise ah und geben dabei zu jenen pathognomoniselwn lilutungen J'eranlassung, bei denen das Blut in kleinen Portionen austritt, sofort gerinn und eine br�unlich schwarze Farbe annimmt, so class zahllose dieser Partikelelien geronne�nen Blutes dem Mageninhalt, resp. dem Erbrochenen das Ansehen von Kaffeesatz, Choco-lade etc. verleihen. Betrachtet man einen Querschnitt durch den Geschwiirswall. so sieht man. wie an der Grenze nach dem Gesunden die Dr�senschicht der Schleimhaut durch die Geschwulst emporgehoben wird, wie sie �ber der H�he der Anschwellung sich pllitzlich er�niedrigt, indem, die Dr�sen gleichsam von ihren beideraquo; Enden her zusammengedr�ckt und die benachbarten aus einander ger�ckt werden. Zuletzt deutet nur noch eine unterbrochene Kette von atrophischen Dr�sen�berresten die Stelle der eigentlichen Mucosu un, zwischen ihr und der Muscularis liegt die ganze Dicke der krebsigeii Entartung, welche 4�6 Li�nien betragen kann. Auf der anderen Seite wird der Uehergang zur Uleercitlon durch die fettige Degeneration der Krebszellen vermittelt. Schon das unbewaffnete Auge erkennt die aelben Puncte and Strichelchen des retrograden Krebses und sieht dieselben �berall den Hoden und die li�taler des Geschw�rs umgeben. Der Zerfall selbst mag hier durch die Eimvirkung des Magensaftes auf das necrobiotische Gewebe beschleunigt werden , wenig�stens p�egt sieh dieselbe bei der ganz analogen Erkrankung des Uterus, der Harnblase etc. langer hinzuziehen uiwl auch nicht so rapide Fortschritte zu machen.

Scit'l'JltlS VeUti'iCnlL Der harte oder indurirende Magenkrebs. Diesem viel

langsamer wachsenden Caroinome gelingt es meistens, von der kleinen Curvaturaus, woesebm-fallsam liebsten entsteht, die ganze Peripherie des Magens zu umwachsen. Die Submucosa und die Mucosu verwandeln steh in eine 2�3Linien dicke, weisse, derbe Schwiele, welche, wenn der Ilinr/ vollendet ist, ihrerseits dem mittleren Theil des Magens die Form einer starren, zwischen 1 und 2 Zoll im Durchmesser haltenden R�hre verleiht, an welcher der Fundus wie ein loser Beutel anhangt.

d. Geschw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; [VX)

Die mikroskopische Untersuchung zeigt gerade liier eine sehr ausgesprochene Analogie der epithelialen Anordnung mit Dr�senepithel. Nicht dass die Zellen und Zelleunester besonders gross und zahlreich w�ren: im CJegenthcil, das bindegewebige Stroma �berwiegt entschieden. Aber die Form der Zellennester ist eine relativ regelmilssige, es sind n�mlich langgestreckte,, ira Querschnitt kreisf�rmige Tubuli, in welchen die kleinen, aber unter sich gleich grossen Epithelzellen last radieuartig ar-rangirt sind, wenn auch ein ccntrales Lumen fehlt.

Cdrcinoma colloUles ventvicnli. Auch der Oallertknbs des Ma�gern zeichnet sich durch seine rnncier/ent/e Tendenz zur Destruction im (leyematze zur Ul-ceration aus und erreicht stets schon vor dem Aufbruch den Zustand der (HirUiyeschicalst. Er kann auf diese Weise sehr betr�chtliche Stenosen herbeif�hren. Die Ulceration Ist ein langsamer, von innen nach aussei) fortschreitender Zerfall, ohne Blutung oder eine, andere st�rkere Absonderung. W�re nicht die M�glichkeit einer Weiterrerhreitung des Carcinoms auf das Peritoneum, [so w�rde sich sowohl der Gallertkrebs als der Scirrhus vor den anderen Carcinomen durch eine gewisse Ungcf�hrlichkeit der prim�ren Veriln-derungen auszeichtten.

In Beziehung auf die Textur sind die Fl�chenschnitte /iAs/fz-.v insofern von Be�deutung geworden, als sie unzweifelhaft das Wachsfhum der Infiltration in die Lymphbahnen der Mageuwand verlegen. Derselbe Autor ist geneigt, seine am Cy-lindrom (sect; 172) gewonnenen Erfahrungen �ber die Betheiligung der Endothelien am Neubilduugsprocesse auch auf das Gallertcarcinom des Magens zu �bertragen. Dass ich hiergegen principielle Bedenken nicht wohl erheben kann, d�rfte meine in sect; 15S niedergelegte Auffassung der harten Dr�sencarcinome darthun. Ich w�rde diesen Befund als eine urspr�nglich von den Dr�sen ausgehende epitheliale Infection der Lymphendothelien ansehen. Doch bitte ich die reservirte Stellung zu ber�cksich�tigen, welche ich gerade gegen�ber dem Colloidkrebs eingenommen habe.

sect; 358. Von grosser klinischer Wichtigkeit und ebenso grossem anatomischen Interesse ist die Weiterverbre itung der drei genannten Magenkrebse auf die anstossenden Organe. Auf die Submucosa folgt zun�chst die Muscu-laris. In der Muscularis geht die carcinomat�se Infiltration den schmalen Z�gen des interstiticllen Bindegewebes nach. Die Muskelb�ndel erfahren dabei �vielleicht in Folge des dauernden Keizzustandes, in welchem sie sich befinden, eine hyperplasti�sche Verdickung. Wenigstens ist dies beim Gallertkrebs und beim Scirrhus ventri-culi die Hegel. Man kann an einem senkrechten Durchschnitt durch die Magenwand schon mit unbewaffnetem Auge die allm�hliche Dickenzunahme der Muskelb�ndel vom Gesunden nach dem Kranken hin verfolgen. Rechnet man hierzu das Quantum von Substanz, welches die carcinomat�se Degeneration des Zwischenbindegewebes hinzubringt, so begreifen wir es, wenn die Muscularis sich um das 8�5fache ihres normalen Volumens verdickt findet.

Ist die Muscularis zerst�rt, so erreicht der Krebs das Peritoneum viscerale. Die ersten Kn�tchen treten dann im submue�sen Bindegewebe auf. Oft sieht man deutlich, wie sie anfangs in ihrer Anordnung von dem Verlaufe der Muskelb�ndel abh�ngig, d. h. l�ngs derselben entsprechend den Bindegewebsseptis aufgereiht sind. Bald aber confluiren die Nachbarn mit einander, und wir erhalten flache, unregel-m�ssige Knoten, welche uns die Eigenthflmlichkeiten des betreffenden Carcinoms in m�glichst reiner Form darbieten.

3;j.lnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; V. AaonuiHen der Schleimh�ute.

Mit diesem Auftreten am l'entaiieinu ist fast immer das Signal zu einer allge�meinen Entartung des ganzen Sackes gegeben. Wahrscheinlich werden durch die gegenseitige Verscliiebung der Kingoweide Tiieile jener Krebsknoten abgel�st und �ber die glatten Fl�chen hin- und horgeschoben, bis sie in einer Falte, einem Ke-cessns oder dergleichen hiingen bleiben und liier zur Kntwickelnng eines neuen Krebskuotens Veranlassung geben. Der Gesammtoindrnck ist � mit Virclmv zu reden � der, als �b ein Seininitini ausgestreut w�re, welches hier und dahin gefallen w�re und gekeimt hiitte. Das weiche Carciuom und der Scirrhus verhalten sieh in dieser lieziehung ganz gleich. Nur der Gallertkrebs nimmt auch jetzt noch eine Sonder�stellung ein, indem er die ungeheuere Aufgabe verfolgt, ohne alle Spnluge, lediglich durch luliltration in contiuuo das ganze Peritoneum in Gallertcareinom zu vorwan�deln. Die Dicke, welche die einzelne Poritonealplatte nach vollendeter Infiltration erreicht, ist die sehr erhebliche von 2�li Linien, das Netz als Duplicatur des Peri-toneums wird in eine daumenstarke , brett�hnliche Platte unigeschafl'en , ebenso das Mesenterium, die Ligamente. Dass unter diesen Umst�nden die erheblichsten St��rungen in der Peristaltik unvermeidlich sind, liegt auf der Hand. Gew�hnlich ge�sellen sich aber zu alledem noch entz�ndliche Vorg�nge, ein reichlicher Erguss ser�s-libi'in�sen Fxsudates, kleinere Blutungen, Adh�sionen. Dergleichen lindet sich auch bei den weichen Krebsen und beim Scirrhus. Doch zeichnet sich der Scirrhus ausser-dem durch eine h�chst merkw�rdige Eigenth�mliclikeit aus, welche ohne Zweifel auf feineren histologischen Vorg�ngen beruht, bis jetzt aber gerade im llauptpnncte voll�kommen unnahbar geblieben ist. Ich meine die Zusammonziehung des Bindegewebes in der Umgebung der ScirHuisknoten. Schon die mit der Verdickung gleichzeitig statttindende Verengerung des Magens, von welcher wir oben berichteten, ist auf Rechnung dieser Betraclion zu setzen. Hier aber ist gar keine Aussicht vorhanden, etwas N�heres �ber den Vorgang zu ermitteln. Am Peritoneum sind die Verh�ltnisse viel �bersichtlicher. Insbesondere d�rfen wir erwarten, au der durchsichtigen Struc-tur des Netzes Aufschl�sse zu erhalten. In der That schrumpft das Netz zu einem harten, mit Krebsknoton durchsetzten Strang zusammen, welcher, wenn es der Ascites zul�sst, schon durch die Banehdeckeu in der Gegend des Quercolon zu f�hlen ist. Breiten wir es aber aus und suchen den Grund der Schrumpfung zu ermitteln, so erhalten wir, wenn wir uns einer schwachen Vcrgr�ssernng bedienen, den Ein�druck, als habe man in ein flach ausgebreitetes Tuch an einer Stelle hineingegriffen und es zusammengerafft; von allen Seiten laufen die Falten strahlig auf diesen Punct zusammen; statt des zusammengerafften Theils aber erscheint der glatte, weisse Scirrhusknoten als Mittelpunct dieser Strahlenfalten. Ich bin nun zwar f�r meine Person �berzeugt, dass hier wirklich ein gewisser Verbraucii von pr�existirendem Bindegewebe stattfindet, und dass der Scirrliusknoten diese Quantit�t verbranehten Bindegewebes mit repr�sentirt, ich bin aber nicht in der Lage, �ber das raquo;Wielaquo; dieses Verbrauches Aufschluss zu geben.

Nat�rlich fuhrt auch diese Degeneration des Peritonealsackes zu einer Erstar�rung und Verk�rzung des Meseuterinms, mithin zu den erheblichsten St�rungen der iVristallik, dazu kommt aber in der liegel noch eine sehr innige Verklobung der Unterleibsorgaue unter einander, so dass z. B. der D�nndarm in einen einzigen kug-ligen Ballen verwandelt zu werden pflegt, innerhalb dessen das Darmlumen einen ge�radezu labyrintbisohen Verlauf hat, der der anatomischen Verfolgung beinahe nn-�bersteigliehe Hindernisse bereitet.

d. �esclnv�lstL'

M�

sect; IJ�i). An die Stelle tier vcrschiodeiK�i Plattcuopitholialkrcb.se, welche wir von den Lippen abwiirt.s bis zur Cardia kennen gelernt haben, tritt von der Cardia au da.s Cylhuiraquo;repith6liomlt;

Cai'cinoma /'mtf/osmn reuti'tculi. Das solmammartige Cylinder

epitlieliom ivuhlt am Mult;/m seinen S'i/z, hei weitem am haufiyxten in der Pi/loruni/egeml, Oft St'fat es f/enau auf der Svhleimhuutfalle, tvelclie Mar/en und Di/odenum ttrnnt. Hier hiUlet es nuc/i einander eine�ache iuberiise Erhebung, einen mit breiter Basis aufsitzenden Fune/us und endlic/, einen oft kugelrunden, aber Taubenei grossen Pulgp, we/e/ter mit einem relativ kurze)/ Stiele befestigt ist. In der letteren Gestalt eignet sich die Gesrhwulst vor�trefflich, um das Lumen des Duodenums f�rmlich zuzupfropfen und auf diese Weise, d./t. durch mechunischc Unterbrechung der Nahrungsaufnahme und Verdauung, Zustande viih acutem Marasmus zu erzeugen, welche t�dtlich werden, wenn nicht eine rechtzeitit/e Erwei-ohwig und Au�lisung des Knotens eintritt. Es bleibt darauf ein glatter Substanzverlust, in dessen liilndern man die Geschwulstbilduug weiter verfolgen kann. Sie stellt sich hier in Jener nahen Beziehung zum ^Idoiotn des Darnitractus dar. welche ich in sect; J'O naher geschildert habe.

sect; 860. In den unteren Abschnitten des Digestionstractus folgen noch ein weicher Dr�senkrebs des Colon, welcher gern Uilrtelgeschw�re mit stark contra-hirtem. weil schwielig verdicktem Grunde bildet und dadurch zu Stenosen des Dar�mes und ihren Folgen Veranlassung giebt. Ebendaselbst findet sich ein flaches Adeuom, ein �hnliches komint am Rectum vor [Klebs, Legden,. Die Vlattenepitheliome des Rcctums unmittelbar �ber dem Anus pflegen in Gestalt von Blumenkohlgeschw�l-sten einen namhaften Umfang zu erreichen , ehe sie destruireud von den Schleim�dr�sen aus in die Tiefe dringen (pag. 1 17. Anmerkung).

sect; 361. Vom Tractus urogenitalis ist � wenn wir das Cancroid des l'enis der �usseren Haut zurechnen � unstreitig der Uterus der am meisten von Carciuomeu bedrohte Theil. Reichlich die H�lfte aller F�lle des so h�ufigen Geb�rmutterkrebses siud Epitheliome. Dieselben gehen entweder von der Schleimhaut desCervicalcanales oder von der Portio vaginalis aus, in der Weise, dass in beiden F�llen die Grenze zwischen I'ortio vaginalis und C'ervicalcanal l�ngere Zeit nicht �berschritten wird.

Ctu-cinonia utefi ori/iciule. Utmmanoroid. Die Canoyoide der Portio

vaginalis entstehen sehr gew�hnlich als weiche Papillomc oder Blumenkohlgeie�elise; was ich sect; US �ber das Papillonia cgsticum gesagt habe, bezieht sich hierher. Der �ebergana in Curcinom erfolgt wie bei den Papillomen der �usseren Jlaat durch Hinabgreifen der F.pithelialgrenze in das sidiepitheliule Bindegewebe, Wenn das Carcinoni von vornherein als solches auftritt, pflegt es als /laches Geschw�r mit Verh�rteten l'�nderli und h�ckerig unebenen, stark absonderndem Grunde zun�chst auf das (instossende Scheident/eic�lbe �ber�zugehen, ehe es in den Cerriealcanal eindringt.

Carcinoma Uteri CerViCtUe, Der gew�hnlichste sogenannte Geharmutte,-krebs ist ein Dr�sencurcinnni der Portio vaginalis, welches mehr durch locale Destruction als durch Jfetasta.sen ausgezeichnet ist. L�ngere Zeit bildet die starre Wand des Cervical-canals, noch verdick/ durch eine reactir entz�ndliche Ilgperplasie i/cs in/erstitielleii Binde�gewebes, einen Damm gegen die von der ganzen Oberfl�che mehr gleichzeitig sich i n/wickelnde Epit/u la-in-hi rung und die nachfolgende f'erschw�rung. Am l�ngsten leistet die Muscit-laris Widerstand. Ist diese raquo;erst�ri, so bildet das lockere Sindegewebe zwischen ilen Or-

3'3Gnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Vi Anomalien der .Schleimliiinte.

gatiin des Meinen Beckens ein sehr viel ergiebigeres 'Terrain f�r die ivuchn-mle Vergrfisse-runq dir OeSohtOUkt, Eine mehrere Zoll im Durchmesser haltende Hlihle, deren innere Oberfl�che der Ort widrigster fauliger Zersetmngsprodmte ist, wird ron oben her von dem noeh nicht zerst�rten Ueberreste des Uterusklirpers, moh vorn durch die hintere Wand der Blase und nach hinten durch die Vorderwand des Mastdarmes heyrenzt, irithrend unter�halb die in ihrem oberen Tlieile gleichfalls zerst�rte Scheide den Weg nach aussen bildet. Sp�terhin erfolgen Perforationen im Geschwursc/runde : die Er�ffnung der Blase bewtrhl eine Ulasenseheidenfistel, die Er�ffnung des Mastdarmes eine Mastdarmseheidenfistel, Er��ffnung des Peritonedlsackes ruft Peritonitis hervor. Die letztere bildet sehr oft den Ab-SohluSS des i/aalvollen Zastandes dieser Leidenden.

Ctivcinotmi nteri pt'ojtvintn. Die Dr�senkrebse der Oeb�rmutter haben

ihren Sitz im eigentlichen Uterusk�rper. Sie bedingen eine oft sehr bedeutende, mehr gleichmassige Volumszunahme des letzteren : die H�hle des Ideinen Beckens wird ausgef�llt, das Rectum und die Blase gedruckt und verschoben. Oeffnet man das Organ, so zeigt sich die H�hle durch die polsterarfig-cunve.r vorspringenden W�nde verzerrt. die Wan�dung in ihrer ganzen Dicke [bis ii Zollj glcirhm�ssig markweiss, der Unterschied zwischen Schleimhaut und Muscularis verwischt, weil die cjewucherten Driisentubuli durch die ganze Dicke der letzteren hindurchgedrungen sind.

sect; 362. Von der Harnblase sind namentlich die Zottonkrcbse , welche am Trigonum vesicae vorkommen, enviihnenswerth 's. sect; 851).

Davon zn unterscheiden ist das

Cavcinoina vesicae diffiisnin. Der seltenere Fall von prim�rem Ham-

Masenkrebs bietet eine mehr gleichm�ssigc, ojt betr�chtliche Vergr�sserung der Blase mit betr�chtlicher Verdickung der (lesammtwand. Die Masse des carcin�sen Infiltrates kann mehrere Centimeter dick sein. Auf dem Querschnitt entleeren sich aus einem grobma�schigen Stroma grossc Mengen eines iceissen Krebssaftes. Die Oberfl�che ist stets in multipler Ulccration begrijfeu , welche bis zur Bildung einer einzigen grossm Oeschw�rs-fl�che fortschreiten kann.

Ausserdem wird dann und wann ein Platten epithel iom an den Nieren�kelchen und -Hecken gefunden. Es pflegt hier ziemlich fr�h auf die Spitzen der be�nachbarten Papillen �berzugehen und mit einer milchweissen 2 � 3 Linien dicken Infiltrationszone in das Nierenparenchym vorzur�cken, eine echte Phthisis rhenum cancrosa.

VI. Anomalien der Lunge,

sect;303. In allen Discip�nen, welche sieh mit den Uespirationsorganen befassen, unterscheidot man zwischen den Luftwegen einerseits und dem eigentlichen Par-enchy m andererseits. Diese Unterscheidung ist durchaus nat�rlich , nicht bloss mit R�cksicht auf die Function der Theile, sondern jauch deshalb, weil die kleinsten Bronchien nicht allm�hlich , sondern mit einem deutlich ausgesprochenen Absatz in die Alveolarr�hren �bergehen. Auch die pathologische Gewebelehre hat keine Ur�sache dieselbe aufzugeben. Wenn wir daher im vorliegenden Abschnitt die patho�logische Histologie der Lunge abzuhandeln gedenken , so verstehen wir darunter nur die Ver�nderungen des respirirendeu Parenchyms. Die Ver�nderungen der Bronohial-schleimhaut wurden implicite schon im vorhergehenden Abschnitte behandelt, und wenn wir dennoch h�ufig genug in der Lage sein werden , gewisser Alterationen der Bronchien zu gedenken, welche mit Alterationen des Parenchyms in causalem Zusam�menhang stehen, so werden wir theils mit bekannten Grossen rechnen, theils werden wir einige L�cken auszuf�llen haben , welche dort im Interesse der Darstellung offen gelassen werden mussten.

#9632;sect; 3()4. Bevor wir indessen die pathologischen Ver�nderungen des Lungon-parenehyms einer eingehenden Analyse unterwerfen, m�ssen wir eine Frage der nor�malen Lungenhistologie ber�hren, deren positive oder negative Beantwortung f�r uns von grosser Wichtigkeit ist, welche aber trotz vieler erst neuerdings darauf gerich�teter Untersuchungen noch imrner als eine offene bezeichnet werden muss : Hat die innere Oberfl�che der Alveolen ein Fpithel oder hat sie keines?

Da es bei der Function der Lunge lediglich auf eine m�glichst innige Ber�hrung des in den Capillaren enthaltenen Blutes mit der Luft ankommt, so erseheint vom physiologischen Standpuncte ein Epitiiel�berzug eher als ein llinderniss der Function, und diese Erw�gung muss notlnveiulig einen starken Kiniluss auf unser Uitheil aus��ben, sobald der anatomische Nachweis eines Fpithels nicht mit gen�gender Sicher�heit gef�hrt werden kann. Auf der anderen Seite redet die Entwickeluugsgeschiehte der Lungen, welche der Entwickelung aller �brigen ofl'en-m�ndenden Dr�sen durchaus analog ist und mit einer Epithelwucherung vom Darmdr�senblatt aus beginnt, der Annahme einer epithelialen Decke entschieden das Wort, und die neuesten Unter�suchungen von Colberg (Deutsches Archiv f�r klin. Medicin II. pag. 463) und /''. Eil-hard Schulze [Strlch'r's Handbuch: Lunge) beweisen mit voller Evidenz, dass die menschliche Lunge ihr Epithel auch nach der Geburt noch beh�lt. Cblberp konnte dasselbe an der Lunge eines beinahe einj�hrigen Kindes als einen continuirliehen,

B inil II ei soll) I.thili. d, path. Oewelielclire u. Anttomle. 5. Aull.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; JJ

�J3S

VI. Anomalien der Luns

auch die Gef�sso bedcckeudeu Uebcrzug von Zellen iiMchweisen, welche Im Quer�schnitt gpiudelf�riDig erschienen und sieh leicht im Zusaniinenhang von der Unter�lage abhoben. Zur BrklAl'UUg der fast l'egelmftssig negativen Befunde an den nor�malen Ijuugcn erwachsener Menschen liebt er hervor, dass, um hinreichend feine Schnitte zu bekommen, jedes lufiindibulum oder ein Theil der solches bildenden Al-veolcn zweimal angeschnitten werden muss, mithin der ebenfalls zweimal dureh-schuittene Epithelilberzug als ein sehr feines Segment an der Innenfl�che des Alveolus �brig bleiben w�rde, welches beim Abnehmen des Schnittes vom Uasirmesser und beim Ausbreiten auf dem Objecttriiger etc. leicht verloren gehen k�nne. Indessen haben wir gl�cklicherweise nicht u�thig, der Mangelhaftigkeit unserer Technik den schweren Vorwurf zu machen, dass sie uns einen wirklich vorhandenen Struetur-bestandtheil der Lunge geradezu entr�ckte. Ks liisst sich an jeder Lunge ein Epithel nachweisen, ein Epithel allerdings, welches auf den ersten Blick Nichts weniger zu sein scheint, als ein contiiniirliches Zellenstratum, welches aber doch das nothwendige Endproduet jener Metamorphose darstellt, deren erste Glieder wir in der embryonalen Anlage und der von Colbtrg beseliriebeuen Epithelf'ormation der Kindcrlunge kennen gelernt haben. Die Epithelbeklcidung an den Alveolen eines viernionatlichen Embryo bestellt aus deutlich uuterscheidbaron Zellen mit grossom, bl�scheuformigem Kern, welche mindestens ebenso lang als breit sind, und in ihrer pallisadenformigen Keben-einanderordnung ein ununterbrochenes Hand zwischen der freien Oberfl�che einer�seits, den Capillaren andererseits bilden. I5ei sechsmonatlichen Embryonen kann man das Epithel der Alveolen bereits ein einschichtiges Pflasterepithelium nennen. Die Zellen sind noch als discrete Elemente unterscheidbar, aber sehr viel breiter als hoch. Dann folgt bei weiterer Erniedrigung der Zellenk�rper eine Verschmelzung derselben an der Peripherie. An der Lunge des reifen Kindes ist es nicht mehr m�glich, durch die Versilberuugsmethode Zellcngrenzeu nachzuweisen. Dagegen hebt sich noch nach dem ersten Lebensjahre ein mit ilachen Kernen und spindelf�rmigen Anschwellungen versehenes Band vom Querschnitt der Alveolen ab. An der Lunge alter Individuen bekommt man dies nicht mehr zu sehen, dagegen findet man sowohl in dem von einer Lungensohnittfl�ohe abgeschabten Safte, als in den Alveolarabschnitten gewisse

iiusserst zarte, schleierartige und geknitterte Fetzen,

die selbst einem ge�bten Beobachter lauge Zeit ver�borgen bleiben k�nnen, weil man gar nicht daran denkt, die scheinbar nnzusammcnliiingenden feinen Oontouren , welche gew�hnlich �ber einen gr�sseren Theil des Gesichtsfeldes verstreut liegen, als Begren-zuugslinien und Faltenh�hen einer Membran aufzu�fassen. Man denkt eher an kleine Ungleichartigraquo;

Fiir. I'.i9. Igt;;'.s normale Luogonopttbol lt;ie, Erwaohaenen. Zartoste bomogonc Mom

bram'll mit Konirudiiiienteii. ' .-.oo.

keiten des Object- oder Deckglases, und doch, wenn man die Zusammengeh�rigkeit erst einmal entdeckt

hat, wird man sie �berall wiederfinden und als das erkennen, was sie wirklich sind. In diesen feinsten Membranen, welche ich in Fig. 129 abgebildet habe, entdeckt man durch Karniinfarbung auch die Ueberreste von Kernen, niimlich kleine halbinoiulf�rinige , das Licht stark brechende K�rper-cheu, welche in regelmassigen Zwischenr�umen gelagert sind. Diese Kerne bilden die eine Seite eines ovalen Ringes, dessen andere Seite nur durch eine punetirte Linie bezeichnet ist; der Hing entspricht in seinen Contouren dem ehemaligen bl�schen-

VI. Anomalien der Lunge.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1539

f'�rmigeu Kerne, dessen eigentliche Substanz bis nuf Jenen unbedeutenden lialbmond-f�rmigen Ueberrest eing-esehi^-iiini)ft ist. Dessenungeaciitet sind diese Zellen nicht als abgestorben zu betrachten, Wir werden vielmehr sehen, dass die eben beschriebenen Kerne bei Keizungszust�ndeu wieder an K�rper gewinnen, wir werden sehen, wie sie sich mit Protoplasma umgeben, sich theilon etc. Kurz, die luneull�che der In-fundibula und Alveolen ist mit einem feinsten ll�utchen �berkleidet, welches sicli als das letzte Product dor schon in den ersten Lebensphasen beginnenden Abplattung und Verschmelzung des Lungenepithels ausweist. An Fl�chenansichten entzieht sich die Membran der Beobaohtnng, man bemerkt h�chstens nach Karminf'�rbung die halbmondf�rmigen Kernilberreste da, wo sie in Zwischenr�umen der Oapillarsehlingen liegen; im Profil dagegen erkennt man die Epithelmembran als eine scharfe einfache Contour, welche ohne Unterbrechung von einer (Japillarschlinge auf die andere �ber�geht und ebenso die dazwischen zum Vorschein kommenden Randpartien der Al�veolen bekleidet. Die Membran haftet ziemlich fest an der Unterlage, insbesondere l�st sie sich nicht nothwendig ab, wenn ihre Kerne wieder activ werden und sich als Zellen von der Alveolarwand abl�sen; eher bringt die einfach ser�se Transsudatiou bei Oedema pnlmonum eine theilweise Abl�sung zu Wege, wenigstens traf ich in der abgestrichenen Fl�ssigkeit �dematoser Lungen die beschriebeneu Membranen be�sonders h�ufig an,

sect; 3(55. Indem wir nach dieser kurzen Abschweifung zu unserem Thema zuriiek-keliren, seilen wir uns sofort einer neuen Schwierigkeit gegen�ber, n�mlich der Auf�stellung einer naturgem�sseu und zugleich praetisch brauchbaren Eiutheilung der Liiugenkrankhoiten. Auch Iderist es nothwendig, etwas weiter auszuholen.

Krankheitserscheinungen sind die gew�hnlichen Lebens�usserungen des Orga�nismus unter dem Einfl�sse irgend einer aussergewohnlichen, gemeinhin sch�dlichen oder gef�hrlichen Bedingung, welche wir die Krankheitsursache nennen. Eine sichere Kemitniss der Ursachen w�rde uns gestatten , die Pathologie als einen Zweig der exaeten Physiologie zu behandeln und den Ablauf eines Krankheitsprocesses in derselben Weise zu beobachten, zu controliren und zu variiren, wie der Ablauf einer Mnskclcontractiou oder der Fettverdauung; das h�chste Ziel unseres �rztlichen Forschens st�nde erreichbar vor unseren Augen. Aber leider sind wir noch sehr weit von einer derartigen sicheren Kenntniss entfernt. Wir m�ssen uns vorl�ufig mit einigen Hruchstiicken dieser �tiologischen Reihen begn�gen und wegen der grossen L�cken, welche auch diese noch darbieten, werden wir oft genug in der Lage sein, auf das nat�rliche System ganz zu verzichten und die Rubriken : Entz�ndung, Hyper�trophie, Xeubildung etc. als Krankheitskategorien zuzulassen. Dem Anatomen wird man dies am wenigsten verargen d�rfen. Indessen darf es auch diesem nie ver�wehrt sein, sich auf jene allgemeinste Basis zu stellen , und ich habe gefunden, dass sich vor Allem die anatomischen Anomalien der Lungen dazu eignen, in �tiologischen Reihen abgehandelt zu werden. Nur so k�nnen wir oinigerraasson �ber die grosse Mannigfaltigkeit der Entz�ndungen, Hyper�mien, Blutungen, Pigmenti-rungen etc. Herr werden, w�hrend man bei Aufstellung dieser Zust�nde als Krank�heitskategorien fortw�hrend gen�thigt ist, das nat�rlich Zusammengeh�rige zu trennen und umgekehrt Dinge neben einander abzuhandeln, welche gar nichts mit einander zu thun haben.

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3 10nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;VI. Anomalien der Lunge.

1. kraiiklicitni lt;lcr Lnn^c blaquo;i Kntzuiidiiiig und Katarrh der Broncliieii.

a. Emphysem,

sect; 3()(). Wenn man das Sputum eines mit Katarrh der gr�sseren Bronchial-zwelge Tracheobronchitis) behafteten Individuums auf dunklem Untergrund aus�breitet, so bemerkt mau darin sehr gew�hnlich stocknadelknopfgrosse, kuglige, weisse oder granliehe Anh�ufungen, die bei n�herer IMifung wieder in eine Anzahl kleinerer Kugeln oder llalbkugeln zerfallen und aus einem z�hen Schleim mit eingeschlossenen zelligen Elementen bestehen. Diese Ballen stammen aus gr�sseren und zugleich etwas eetatischen Schleimdr�sen; es sind Abg�sse von den Binnenr�umen einzelner Acini, welche sich aus dem z�hen Secret mit Notliwendigkeit bilden m�ssen, wenn dasselbe, wie hier h�ufig geschieht, l�ngere Zeit an dem Orte der Bildung retinirt wird. Irrth�mlicherwoise hat man diese Ballen f�r Absonderungen, resp. Abg�sse der Lungenalveolen gehalten und daraus die Ansicht deducirt, dass auch die ge�w�hnlichsten und leichtesten Bronchialkatarrhe bis in das Lnugenpareuchym hinauf�reichen. Dem ist jedoch nicht so. Schon die Bronchien von dem Caliber eines Kaben-federkiels pflegen bei diesen Katarrhen vollkommen frei zu sein , das Lungeuparen-chym selbst aber leidet nur unter den Unregolm�ssigkeiton der Luftvertheilung, welche durch die Anschwellung der Schleimhaut, die Anwesenheit dos Secretes und die forcirten Atherabewogungen, namentlich Husten und R�uspern mit Notliwendig�keit herbeigef�hrt werden m�ssen. Auch dieses Leiden, das sogenannte Emphysema pulmonum, entwickelt sich erst nach l�ngerem Best�nde des Katarrhs, aber dann auch so h�ufig und regolm�ssig, dass man an einem innigen Causaluexus zwischen beiden nicht wohl zweifeln kann. ' (

Emphysema pidinontun. Die bleibende Erweiterung der Lunffenakeolen, icelc/ie toir Emphysem nennen, bewirkt in den geringeren Graden eine Scheinhyperlrnphie beider Lungen. Dieselben erscheinen grosser als die normalen, die vorderen R�nder beider Lungenfl�gel schieben sich gegen das Brustbein vor und ber�hren sich , indem sie, gleich-raquo;eilig das Herz von der vorderen �rusticand ab und nach hinten drangen. Die scharfe Kante, welche wir sonst hier �nden, veneisclit sich mehr und mehr und maehit einem rundlichen Wulste Platz, welcher den Uebergang von der inneren auf die �usserc Fl�che vermittelt.

Indessen ist diese �ussere Volumszunahme nie und nimmer als eine Hypertrophie auf�zufassen.

In den h�heren Graden des Emphysems, namentlich bei der senilen Form, wird im Qegentheil die Atrophie des Lungenparenchyms auch dadurch augenf�llig, dass bei Er�ff�nung der Brusthohle die Lungen weit unter das normale Maass zusammenfallen; fasst man sie. an und versucht sie einzuschneiden, so schwinden sie noch mehr ein , indem auch der letzte liest von Luft leicht aus ihnen, entweicht. Giesst man dann Wasser �ber die Schnitt�flache, so gew�hrt das dadurch wieder aufgebl�hte I,unge.nparenchym ein Bild der Zerstli-rung. Der weite Hohlraum, icelchen die Pleura pulmonalis umschliesst, ist nur noch von wenigen Balken durchzogen, welche den Jlauptverzweigungen der Bronchien und Gej�sse,

I; Vergl. Biermer, in Vltchovgt;'i Handbuch der specielleu Pathologie und Therapie. V. l!d. 1. Ahtheilung. 5. Lieferung.

1. Krankheiten der Lunge bei Entz�ndung und Katarrh der Bronchien. 341

idivie einiyen st�rkeren Tnterlobulursepifo mtsprcr/ien. Alles fehwre Detail ist weggefegt* Hie und da hangt es noe/i wie ein zerrissener Schleier an den Balken, spannt .sich �ber die Winkel und f�llt die Ecken aas. Alles erseheint schwarz von massenhaft (jehnuftem Pigment) du gerade diejenigen Bestundtlieile �brig gehliehen sinel, welche das meiste Piy-#9632;ment enthalten, ntmientlieh die G'efassscheiden and Bronchien.

^ 367. Der Ausdruck Emphysem bedeutet eigentlich die Aufulluug, das Auf-geblasensein dos interstitiollen Bindegewebes irgend eines Orgaues mit Luft, wie Oedem die Anfilllung eben desselben mit ser�ser Fl�ssigkeit bedeutet. Wie^vohl nun an der Lunge auch ein echtes Emphysem vorkommt, so pflegt man doch bei der Lange eine Ausnahme zu machen und als Emphysem schlechtweg einen Zustand zu bezeichnen, bei dem die pr�existirenden Luftr�ume, die Infundibula und Alvcolen �ber das normale Maass ausgedehnt, eetatisch sind. Diese Ectasie, welche fr�her oder sp�ter von einer Atrophie des eetatischen Paronchyms gefolgt ist, kommt augen�scheinlich unter dem Einfl�sse einer centrifugalen Kraft, sei es eines Druckes von innou oder eines Zuges von aussen , zu Stande. Dass dieser Zug qualitativ kein an�derer als der gew�hnliche Inspirationszug', jener Druck kein anderer als der gew�hn�liche Exspirationsdruck sein k�nne, liegt auf der Hand. Es fragt sich nur, inwiefern durch das Bestehen eines Bronchialkatarrhcs der eine oder der andere gesteigert und zu excessiven Leistungen bef�higt werden k�nne. Wer in dieser Beziehung die Me�chanik des Athraungsprocesses sorgf�ltig betrachtet, wird sich sagen iniissen, dass eine die physiologischen Grenzen �berschreitende Verst�rkung dos einen oder des anderen stets nur eine partielle sein k�nne, indem 1. der Inspirationszug, welcher auf einen Lungenabschnitt wirkt, nur dann die normalen Grenzen �berschreiten kann, #9632;wenn andere Abschnitte derselben Lunge an der normalen Ausdehnung gehindert sind, und in Folge davon der relativ gesunde Ueberrest zu einer vicariimiden Uaum-crf�llung gezwungen ist � und 2. der Exspirationsdmck nur insofern eine eetasi-rende Wirkung aus�ben kann, als am Thorax eine nachgiebige Stelle oxistlrt, nach welcher hin ein Ausweichen, eine Art von herni�ser Ausst�lpung gedacht werden kann. Diese Stelle ist die obere Brustapertur mit Ihren Caliberschwankuugeu unter�worfenen grosson Gcf�ssst�mmen und ihren sonstigen weichen und verschiebbaren Contentis. Ein gleichm�ssiges, �ber die ganze Lunge verbreitetes Emphysem w�rde sich daher durch gesteigerten Exspirationsdruck gar nicht, durch gesteigerten Inspi�rationszug nur so erkl�ren lassen, dass man die sehr plausible Annahme macht, es sei bei der veranlassenden Bronchitis bald dieser, bald Jener Bronchialast durch Secret verstopft, und so bald dieser, bald jener Luugonabschnitt der Angriffspunct einer abnormen Ausdehnung. Dabei w�rde uns das vorwiegende Befallensein der vorderen, der Brustapertur und den grossen Gef�ssen zun�chst liegenden Lungenr�nder darauf hinweisen, dass auch der gesteigerte Kespirationsdruck, insbesondere beim Husten, sein Theil zum Zustandekommen des Emphysoms beitr�gt.

JJ 308. Dass die abnormen Spannungszust�nde des Alveolarparenehyms eine Atrophie desselben nach sich ziehen , ist aus den bekannten Erfahrungen �ber die Einwirkung von Druck und Zug auf die Gewebe leicht begreiflich, somit w�rde sich ganz ungezwungen auch das zweite Moment der anatomischen Ver�nderung, die Atro�phie, aus demselben urs�chlichen Momente ableiten lassen. Doch ist hier Vorsicht noting. W^ir fragen uns: k�nnte nicht auch umgekehrt die Atrophie das Prim�re

342

VI. Anomalien dor LungSi

und (Ins Eiupliysem die FolgO der gesunkenen WitlerstaiKlst'�liigkeit der Lunge sein? Die Antwort lautet in der That nicht absolut ublclincnd. Wir kennen eine Lungen-atrophie ohne Katarrh als Bestandtheil der senilen Involution des K�rpers und mili-sen zugestehen, dass der Anblick, welchen ein Querschnitt dieser Lungen gew�hrt, sehr an Emphysem erinnert und sich anatomisch auch unter den gleichen Gesichtspuneten betrachten liisst. Im Uebrigcn aber werden wir gut thun, die Ern�hrungsst�ning als ein seeund�res Ereigniss anzusehen, wobei man sich entweder einfach bei der Vorstellung einer Druck-oder Zugatrophie begn�gen, oder aber die blutverdr�ngende Wirkung dos Kxpirationsdruckes , welche Ja in Beziehung auf die Gef�ssst�mme der Brustapertnr keinem Zweifel unterworfen ist, auch auf die Gef�sso der Lungen selbst ausdehnen kann. Die mangelhafte F�llung derselben, welche, wie wir sehen werden, eine hervorragende Holle bei der Atrophie spielt, erschien als Correlat einer tlber-m�ssigen F�llung mit Luft, welche nicht rechtzeitig entwichen ist.

iV'

Fig. 130. Lungcnemphyscin. 1. Stadinm. Kctasic dos centralen Hohlraumes der Alveolargange o. laquo;, a. 'aoo.

sect; 369. Die emphysematische Ectasie des Lungeiiparenchym.s beginnt regel-miissig mit einer Ausweitung jener centraleu G�nge und Ilohli �umo, Alveolarr�hren genannt, in welchen sich die seitlich ansitzenden Alveolen �ffnen vcrgl. Fig. 180 und namentlich bei dem Abschnitt Lungentuberculose die Fig. 134 aebst dazugeh�riger Anmerkung). Diese Hohlr�ume �bertreffen unter normalen Verh�ltnissen die Alveolen um durchschnittlich quot;_;, des Durchmessers, so dass man an jedem Querschnitt einer getrockneten Lunge mit einer starken Loupe oder bei h�chstens f�ufzigfacher Ver-gr�sserung an den in regelnl�ssigen Abst�nden befindlichen gr�sseren Ringen die Zahl der durclischnittlichen Alveolarr�hren bestimmen kann. Eine doppelte Reihe von kleinen Ringen schiebt sich zwischen je zwei derselben ein, was sich sehr einfach daraus erkl�rt, dass jede Alveolarr�hrc ihren besonderen Kranz von Alveolen be�sitzt, mithin von einer Mitte zur n�chstfolgenden zwei Alveolarkr�nze durchmessen werden m�ssen. Im ersten Grade des Emphysems tritt diese Gliederung besonders deutlich hervor, indem jene mittleren R�ume, welche sich zu den Alveolen verhalten.

,--------

1. Krnnkhfitcn der Lunge bei Entz�ndung und Katarrh der Jironchien.

343

wie das Implnviiim eines antiken Hauses zu dessen Gem�eliern, alimithlich weiter und weiter werden. Bei einein immer noch massigen Grade von Emphysem, wie ich ihn in Fig. 120 abgebildet habe, kann man schon mit blossem Auge die in regelm�ssigen Abst�nden wiederkehrenden grossen Poren erkennen.

Im weitern Verlauf des Emphysems gesellt sich zur Ausdehnung des Emnens der Alveolarr�hre Atrophie in Gestalt einer Erniedrigung der Alveolarscheidew�nde hinzu. Die Alveolarr�hre verwandelt sich in ein gr�sseres, kegelf�rmiges Luftsiick-chen, dessen innere Oberfl�che die fr�her alveolare Einfheilung nur noch in einer Felderung durch vorspringende Leistchen erkennen liisst. Dieser Zustand ist dem normalen Befunde an der Lunge des Frosches zu vergleichen. Beim Menschen be�deutet er eine bereits sehr weit gediehene Atrophie und den Untergang eines grossen Theiles der respirirenden Oberfl�che.

Beil�ufig gesagt, habe ich niemals in diesem ersten Stadium des Emphysems eine vorg�ngige Perforation der d�nnsten Stellen der Alveolarscheidew�nde bemerkt, was gewiss der Fall sein w�rde , wenn die Atrophie das Prim�re w�re, sondern stets die geschilderte Erniedrigung, was ohne Zweifel auf eine mechanische Kraft hindeutet, welche bem�ht ist, den mannigfaltig gegliederten Kaum in eine kegelf�rmige Blase zu verwandeln. Eine Ectasio einzelner Alveolen findet sich namentlich am Bande der Lobuli. Sie kommt der Ectasie der Alvcolarg�nge gewissermassen entgegen.

^ 370. Das zweite Stadium des Emphysems kann f�glich als ein fortgesetzter Vereinfachungsprocess der

Lungenstructur beschrieben werden, bei welchem der von zwei benachbarten Luft�r�umen auf einander aus�ge�bte Druck das wirk�samste Motiv ist. Wo sich zwei Alveolarr�hren ber�h�ren , tritt eine Karefaction der Scheidewand ein: an mittleren d�nnen Stellen ent�stellt eine runde Oeffnung, die Oeffdung erweitert sich, aus zwei getrennten Al�veolarr�hren wird ein Raum, der als Uoberrest der unter�gegangenen Einrichtung nur

eine ringf�rmige Leiste er-

kennen l�sst, welcimmer mehr sichternde Oommunicatinungbezeichnet ^Fig.So verschmelzenGruppen von Alveoder Kugelform zu

Filt;i. 131. Lungenemphysem. Spttteres Stadinnii Die Uolilr�umc laquo;.laquo; sind dnreh die p�n/lu'-hc Atrophie der Alvoolamp;T80beldOW�ndej6 einer Alvenlar-riiiire, zum Theil auch durcli Verschmelzung beuaohbtirter Alveolarr�hren entstanden, b, lleiterreste geschwundener Sepfa, welche sich durch ihren Relohtbam an {.'laiten Muskelfasern auszeichnen. (Vergl. Fig.lSS.) c. Aeste

der Artcria pulnKinalis. Mso.

mit einander, die neuen Hohlr�ume streben alle und es entstehen namentlich an den R�ndern der Lunge Jene

VI. All�malicn der Lunge.

eiuf'aclien, diinnwandig�n, erbsen- bis wallnussgrossen Blasen, die wir schlechtweg Emphysemblaseii uemicn.

sect; 371. Nachdem wir so die einphyseuuitischo Uestructiou vou ihren mikrosko-pischeu Auf�ugen bis zu ihren letzten Oonsequenzen verfolgt haben, liegt es uns zu�n�chst ob, die besonderen Textiirst�rungeu zu betrachten, welche den Schwund be�gleiten, resp. bedingen. Die verschiedenen Gewebe, welche das Alvcolarparenchym zusammensetzen, verhalten sich dabei keineswegs ganz gleich. Kiner einfachen Atrophie. einem gleiclim�ssigen Kleinerwerden und Verschwinden verf�llt eigent�lich nur das elastische Gewebe und was von Grmidsubstanz des Bindegewebes vorhanden ist. Complicirter ist schon die r�ckg�ngige Metamorphoso der Gef�sse. Sie beginnt nach Imak.sn/tn ( Vtrohow , Archiv, LI1I, pag. 466 , Abbildung 2 , welche hierbei reproducirt wird) an den Capillarnetzen, ungef�hr in der Mitte des Alveolar-grundes. Hier findet man einzelne Bruchst�cke des Oapillargef�ssuetzes f�r In-Jectionsfl�ssigkeit undurehg�ngig, und vou einer feink�rnigen, an fettige Entartung erinnernden Beschaffenheit. Der Umstand, dass es mittelst Silberbeliandlung nicht gelingen will, an diesen Stollou die bekannte Zellenmosaik des Kndothelschlauches darzustellen, spricht daf�r, dass wir es hierbei mit einer substantiellen Ver�nderung

zu tlum haben, welche man sich als die Folge der eingetretenen Nichtbcnntzimg dieses Blut�

weges deuten kann. ' Ich wenigstens stelle mir vor, dass zun�chst die Quantit�t des die Gapillaren passirenden Blutes abnimmt, nud ich erlaubte mir schon den Hinweis, dass viel�leicht in dieser Blutverdr�ngung das Mittel�glied zwischen der mechanischen Ursache des Emphysems und der Ern�hrungsst�rung zu suchen sei. Die Blutstr�mung d�rfte dann in den extremsten Schlingen des Netzes zuerst aufh�ren und diese in der beschriebenen Weise obliteriren. Es bleiben nur noch schmale, bandartige Streifen �brig, welche als obli-terirte Gef�sse dadurch kenntlich werden, dass sie bei durchfallendem Licht heller er�scheinen inmitten eines dunkeln , oft pigmen-tirten Pareuchyms und sich mit �hnlichen

Streifen zu dem bekannten anastomosirenden

i'i

132. Lungdnompbysom. Das Capillarnetz einer Alveole. Hei i Sllberzelobnung der noch wegsamon Capillareili Bei laquo; k�rniges Aussehen iler nbiiterirten, bei c anstOflSOnde Alveulen.

Netze verbinden. Den Capillargef�ssen , von denen das bis Jetzt Gesagte gilt, folgen mit un�

bedeutenden Variationen des anatomischen Bildes iContraction der Wandung statt Zu�sammenfallen) die kleineren Venen und Arterien, der Gef�ssbaum stirbt an der Spitze ab, dann verdorren auch die gr�sseren Aeste. Am l�ngsten halten sieh die Hauptzweige der Arteria pulmonalis. Die Blutbef�rdcning durch die Gapillaren

1) Dass hierbei eine Thrombose durch Anlegung farbloser Hlutk�rperclien eine Holle spielt [haakiohri), ist nicht uiiwalirscheinlich.

1. Krankheiten der Lunge bei Entz�ndung und Katarrh der Uronchien.

345

wird beinahe ganz eingestellt, daf�r er�ffnen sich einige relativ weite Anastomosen zwischen der Arteria pnlmoualis einerseits und don Venae pulmonales und bron�chiales andererseits, so dass wenigstens einigermassen f�r die M�glichkeit eines Blutabflusses gesorgt ist. Diese Anastomosen bilden, an wohlinjicirten Lungen unter�sucht, eigenth�inliche langgestreckte, unver�stelte und daher in ihrem ganzen Ver�laufe gleichdicke Gefassbogen, welche im auffallendsten Contraste stehen mit einer viel gr�sseren Zahl stark geschl�ugelter und ectatischer Arterien, f�r deren Inhalt ein �hnlicher supplemont�rer Abfluss nicht zu Stande gekommen ist, und die uns da�her den sichtbaren Ausdruck der betr�chtlichen Steigerung des Seitendruckes in der Arteria pnlmoualis liefern (Fig. 131. o). An einer fr�heren Stelle wurde dieser Stei�gerung des Seitendruckes als einer Ursache f�r die Hypertrophie des rechten Ven�trikels gedacht.

sect; 372. Die Ver�nderungen, welche das Epithelium erf�hrt, sind die ein�zigen, welche man bis dahin einer besonderen Aufmerksamkeit gew�rdigt hat, indem man mit ihrer H�lfe beweisen zu k�n�

nen glaubte, dass die Atrophie das Pri�m�re sei. Es kommt n�mlich con�stant zu einer recht erheblichen An�h�ufung von Fetttr�pfchen um die Kern�berreste der fr�heren Epithel-zelleu, so dass die fettig entarteten Elemente in der That besser zu sehen sind, als die normalen (Fig. 133). Diese K�rnchenhaufen liegen in regel-m �ssigen Abst�nden und k�nnen sehr leicht in allen Stadien des Emphysems nachgewiesen werden. Freilich m�s�sen wir es dahin gestellt sein lassen, ob nicht ein Theil derselben dem Binde�gewebe angeh�rt oder gar den oblitc-rirten Gef�ssen. Denn alle diese Zellen

finden offenbar gleichzeitig ihren Un-

Fig. 133. Von laquo;ler inneren OberflftoUe einer griisseren Bmpbysemblitse. Ueberresto des Luogengewebes, ent�haltend elnstlflobo Fasern, glatte Muskelfasern und liedeckl mit fettig degencrirlen Kpillicliun. 'jsoo. Vergl. 130. 4.

tergang, und von allen wissen wir, dass sie der fettigen Metamorphose

ebenso gut anheimfallen k�nnen als die

Epithelien. Dazu liegen die Gef�sskerne wenigstens so oberfl�chlich , dass es wirk�lieh nicht ganz leicht sein d�rfte, den stricten Beweis f�r die epitheliale Natur dieser K�rnchenzellen beizubringen.

sect; 373. Das einzige Gewebe, welches sich dieser allgemeinen Atrophie nicht unbedingt anschliesst, ist das Gewebe der glatten Muskelfasern. Dass es in der normalen Lunge und zwar in den Alveolarwandungen zerstreute B�ndel von glatten Muskelfasern giebt, ist neuerdings wiederum durch Cb^W^ erh�rtet worden. Ich kann dem werthen Fachgenossen aber nicht beistimmen, dass dieselben gerade beim Emphysem fehlten. Ich habe im Gogentheil gerade die dicksten B�ndel in dem Balkenwerk hochgradig emphysematischor. bereits rareficirter Lungentheile gefunden

346

VI. Anomnlien der l.unge.

Fig. 133) und lialte micli auf diesen Befund hin gerechtfertigt, wenn ich sogar eine gewisse Hypertrophie dieser B�ndel statnire, da man in normalen Lungen schwerlich dergleichen antreffen d�rfte. Damit soll freilich nicht gesagt sein, dass alle Muskelblludel hypertrophisch sein m�ssten. Es ist sehr wohl m�glich, obwohl ich es nicht bemerkt habe, dass an anderen Stellen Hiickbildnng und Untergang der glatten Muskelfasern eintritt, und mir in gewissen Richtungen , die sich vielleiclit gerade deshalb in den �brig bleibenden Parenohymrestcn erhalten, Hypertrophie und Anbildung.

b. Sorop/iulose und Tuhcrculosi¹.

(Localisirte Tuberoulose. LungensohwincUuoht.) sect; ;J74-. Entstehung der Krankheit. Wenn ein sonst normal geartetes Individuum von einer katarrhalisohen Entz�ndung der Luftwege befallen wird, so erwarten wir mit einiger Zuversicht, dass sich diese Affection im Laufe einiger Wochen ZUrUokblldon und damit eine v�llige Genesung desselben eintreten werde. Wiederholt sich diese, Trachea-broucliitis acuta, geht sie allm�hlich in einen chronisch-katarrha�lischen Zustand �ber, so denken wir allenfalls an Emphysem und die daran sich schliessenden Circulationsauomalien im kleinen Kreislauf. Was aber ist der Grund, wenn dieselbe Krankheit bei gewissen Individuen nicht allein hartn�ckiger in ihrem Bestandeist, sondern sich insbesondere nie ganz wieder verliert, sondern nur auf einen gewissen kleineu Theil des lironchialbaumes zur�ckzieht, um bei einer neuen Gelegenheitsursache gewissermassen von hier aus wieder hervorzubrechen und sich �ber den ganzen Tractus zu verbreiten, dann wieder zur�ckzugehen, aber weniger weit, so dass allm�hlich immer gr�ssere Abschnitte des Bronchialbaumes in ihrem dauernden Besitz bleiben? Wie kommt es, dass gerade die Spitze einer oder beider Lungen jenen R�ckzugspunct abgiebt, so dass dann ein raquo;Lungenspitzenkatarrhlaquo;, wie man kurzweg zu sagen pflegt, den ersten Ansatz bildet zu einer weitreichenden Reihe von Ver�nderungen, die unter der Bezeichnung raquo;Lungenschwindsuchtlaquo; die schrecklichste Geissei des Menschengeschlechts bilden?

Unsere Antwort auf diese Frage lautet: Weil dieses Individuum scrophulos ist. Weil bei ihm die Menge und Qualit�t des Blutes nicht im richtigen Verh�ltniss steht zur Aufgabe der Ern�hrung des K�rpers. Weil im Zusammenhange mit dieser noch nicht hinreichend zu definirenden Anomalie der Gesammtern�hrung auch die einfache katarrhalische SchleimliautentzUndnng einen mehr parenehymat�sen Charakter hat, indem die gelieferten zellenroichen Exsudate nicht leichtfl�ssig bis zur absondernden Oberfl�che gelangen, sondern unterwegs schon haften und regressive Metamorphosen eingehen, an der Oberfl�che selbst aber einen dicklichen Eiter bilden, der sich schwer von der Stelle bewegen l�sst. Weil die Lungenspitze theils weniger frei an den Athmungsexcursionen parlicipirt, weiche dazu beitragen, das Bronchialsecret auf der Bronchialwand zu bewegen, theils als der h�chste l'unct der Lunge bei nicht praller F�llung des kleinen Kreislaufs weniger Blut erh�lt und daher auch weniger Trans-sudatwasser liefern kann, als die �brigen Abschnitte. Weil deshalb das katarrha�lische Secret gerade in den Spitzenbronchien besonders z�h ist, und l�nger liegen bleibt als anderw�rts.

Leider ist die unverhilltnissm�ssig lange und innige Berllhrung der Bronchial�schleimhaut mit dem sich allm�hlich zersetzenden eiterigen Secret eine vorz�gliche

1, Krankheiten der T.unpe bei Entz�ndung und Katarrh der Uronchien.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ;S47

Gelegenheit zur Selbstlmpfung und Tnberkulisation des liidividuums sect; 110 ff.). Nichts

erzeugt bei Kaulnobsn und Meersohwelnohen rascher und eloherer Tuberoulose als

gerade das dickliche Secret eines scrophulcisen Katarrhs. Finden wir dalier als Aerzte bei der Lungennntersuchung einen localisirten raquo;Spitzenkatarrhc so k�nnen wir mit einer an Gewissheit grenzenden Wahrscheinliciikcit annehmen, dass auch bereits miliare Tuberkel zugegen sind, dass sich eine sogenannte raquo;Tnberkelgranulationlaquo; zum Katarrh hiuzugesellt habe, 'ruberkelgranulation und .Spitzenkatarrh bilden den An�fang der Lungeuscliwindsucht.

sect;375. Tuberkelgranulation. Es ist freilieh unverhaltnissm�ssig selten Gelcgenheitgegeben, eine isolirte Tuberkelgranulation der Lungenspitze zu beobachten. Wir linden an der Leiche entweder einen sclion weiter vorgeschrittenen Zustand oder einen Im Keim erstickten , abgelaufenen Process. Unsere anatomischen Kenntnisse dieses Initialstadiums der Lungcnscliwindsucht beziehen sich daher nicht sowohl auf den wirklichen Anfang eines einzelnen Falles, als vielmehr auf diejenige Tuberkel�granulation , welche bei der schichtweise nach abw�rts steigenden Destruction der Lunge das unterste und daher friiheste Stadium der Ver�nderungen bildet.

JPhthisis tnbereulosa. 1. KrankAeitslrild, Jktberkelffranulation. � Die

'luhcrhclt/rdnuhiliun nun zeigt dem unhewaffneti-n Auye in einem meist st�rker yeriithe-ten. aber hifthaltiycn Pareneln/m yewisse derbe, weissUchgelhe Kn�toheil mit grauliah (lure/ise/ieinem/em Hof roti der Grouse eines starken Stechnadelknojifes bis zu der eines yrfisseren Schrotkurnes. Die Kn/Hclien sind meist in Gruppen ron 3 � 7 St�ck, und zwar, wie man bei genauerer Pr�fung gewahr wird, auf dem Gebiete Je eines Lunyen-hbulus vereinigt. Ihre Gestalt ist niemals V�llig rund, sondern oblony oder noch h�ufiger Ideeblattf�rmiy, ein Umstand, welcher sich aus der Natur tind dem Sitz derselben sattsam erkl�rt.

Die Tuberkelgranula nehmen mit grosser Cousequenz die Uebergangspartien der kleinsten intralobul�ren Bronchiolen in das respirirende Lnngeuparenehym ein. Sie sind nichts anderes, als echt tubercul�se Infiltrate aller Kanten und Vorspr�nge, welche sich hier gegen�ber stehen ', und es ist wahrscheinlich, dass das Secret der kleineren und kleinsten Uronchien, indem es bei der in- und Lxspiratiou mit einiger (iewalt an dieser engen Stelle hin- und hergeschoben wird, nicht bloss das dem initer-suchenden Arzte so wohlbekannte unbestimmte Athmungsger�useh erzeugt, sondern zugleich eine Einreibung und Impfung aiisluhit, .als deren Ergebniss wir das Tu-berkelgranulum zu betrachten haben.

sect; 370. Die histologische Untersuchung der grauen, innen k�sigen Tuberkel�granula erzielt nun Folgendes :

a) Jedes derselben enth�lt einen oder mehrere Querschnitte von Luftwegen, sei es kleinste Bronchiolen, sei es Alveolarrohren. Dieselben nehmen die .Mittelpartie Je einer der 2 � .quot;gt; rundlichen ITiiterabtheilungeu ein, aus denen das Kn�tchen besteht und welche die gelappte Contourirung desselben bedingen.

b, Die Wandungen dieser Broucliiolen oder Alveolarrohren sind ad maximum

1) Ich muss mir hier eine kurze Abschweifung auf das (iebiet der normalen Histologie er�lauben. Die Einm�ndungsverhUtnlsse der kleinsten Bronchiolen in das Perenchym sind meines

848

VI. Anomalien der l,unge.

uiifgetrieben und verdickt durch ein Infiltrat, welches in concentmchen Zonen einen etwas verschiedenen Charakter hat. Aussei! hemm ist es rein zcllig; stellenweise finden wir jene grosszellige WaoherilUg) die wir beim Studium der scrophul�sen Ent�z�ndung und des gewolinlichen scrophul�sen Miliartuberkels kennen gelernt haben.

Nirgends ist eine einfach-eiterige Infiltration zu erkennen, auch nicht als seeun-d�re Metamorphose, als eiterige Schmelzung. Statt dessen sieht man in einer zweiten inneren Zone eine eigenthilraliche llomogenisirung des Infiltrates, welche ich als eine glasige Verqucllung der Zellen bezeichnen mochte, wenn dieser Ausdruck nicht schon f�r die am.yloide Entartung mit Beschlag belegt w�re. Dass es sich um eine der amyloiden sehr �hnliche Entartung dabei handelt, ist mir allerdings wahrschein�lich, da das Impr�gnat der Zellen ganz die mikrochemischen Reaktionen eines Eiweiss-k�rpers giebt. Doch wollen wir einstweilen bei der morphologischen Uebereinstimmung stehen bleiben. Hier wie dort dasselbe Aufquellen der Zellen, dasselbe Verschwinden der Grenzcontouren zwischen den benachbarten Zellen und der Contouren ihrer Kerne, dasselbe indifferente Verhalten gegen alle F�rbemittel und Keagentien, welche

Erachtens noch immer nielit gen�gend klargestellt worden. Das beigef�gte UmrissbilJ ist die genaue Oople eines etwa l¹/., ein. langen und 1 cm. breiten Lungenlobulus. Corrosionspraparat, durcli Ein�spritzung von Ginniniglycerin in die ISron-ebien und Einlegen in salzs�urehaUigen

Alkohol dargestellt. Man sieht, wie der an der Wurzel eintretende livonchus nach Gmaliger liil'urkation 7 kleinere lironchiolen erzengt hat, die an ihrer .Spitze in je zwei sehr kurze Bronchiolen kleinsten Calibers �bergehen. lgt;ie kleinsten Bronchiolen �ll-nen sich direct in eine Gruppe von 3�5 bauml'�nnig ver�stelte Alveolarg�nge. Diese bilden in ihrci' Zusammenlngung das Aequi-valent des Acinus einer anderen acin�sen Dr�se und m�ssen als raquo;Lungenacinilaquo; be�zeichnet werden. Der Lungenacinus ist eine weit constantere Einheit der l.ungen-strnetur als der ljungculobulus. Constant n�nilich, was die Gr�ssenverh�ltnisse be-trill't. Zwei von ihnen gen�gen bereits, einen kleinsten Lmigenlobulns zu bilden. Der hier gezeichnete liiingenlobulns enth�lt deren 14. Es giebt aber Lobu�, welche von 20�30 Acinis gebildet sind. Der J.obnlus ist ein in pathologischer Beziehung vielleicht wichtigeres Htructnreleinent als der Acinus, weil er durch die Verlaufs- und Ver�stelungs-weise der liungengel�sse und die Verthci-lung des interstitiellen (int erlobul�-reii| Bindegewebes bestimmt wird. Kin-

Plg, 131. Lungenlobulus. Erkl�rung fl. Im Toxt, 'Im.

bolien, Inl'arcte, Abscesse halteti daher mit

Vorliebe die (irenzen der Lobuli inne. In unserem Falle aber ist der Lungenacinus das ausschlaggebende fStnicturelenient, Stellen wir uns nun vor, wir selbst tr�ten durch das Lumen eines kleinsten �ronchiolus in den Acinus ein, so haben wir um uns die kreisr�rmige Endkante dos Uronchiolus, gegen�ber aber ein ganzes System von Scheidekanten zwischen den 3�5 Eingangs-iillnungen der Alveolarg�nge, und diese eben sind der Sitz der tnbercul�sen Neubildung.

1. Krankheiten der Lunge bei Entz�ndung und Katarrh der lironchien.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 349

sonst dazu dienen, die Zellen einzeln kenntlich zu maelien und vou einander zu trennen.

In dieser Metamorphose gehen die Zellen vom Leben zum Tode �ber. Was noch weiter nach innen zu folgt und bis zum Lumen der entarteten Bronchial- oder Al-veolarrohren reicht, ist eine feink�rnige Tr�bung , wenn man will Verk�sung der In�filtrate, welche direct in molekulare Erweichung (Ibergeht.

c.nbsp; nbsp;Das Lumen der erkrankten Luftwege ist entweder spaltf�rmig verzogen und verquollen, wenn sich die Infiltration noch auf ihrer Acme befindet; oder es ist rund�lich contourirt und weit, wenn die Maceration des Infiltrates begonnen hat. Dann f�llt in der Regel der Erweichungsbrei die H�hlung aus. Stets findet man reichliche Mengen von Eiterk�rperchen, welche dem katarrhalischen Secret der Bronchial�schleimhaut angeh�ren und wohl durch Aspiration in die verengten Bronchien oder centraleii Erweichungsh�hlen gelangt sind.

d.nbsp; nbsp;Nach aussen zu geht die zellige Infiltration der Broiichialwanduug �ber in eine eben solche Infiltration der an den Bronchus oder die Alveolarr�hren anstossen-den Septa des Lungenpareuchyns. Diese aber vergesellschaftet sich regelmiissig mit einer bemerkenswerthen Desquamation der freien Oberfl�che des Alveolus und wird in dieser Combination als �esquamativpneiimonie bezeichnet (S. sp�ter).

e.nbsp; nbsp; Sehr charakteristisch ist das Verhalten der Gcf�sse gegen�ber der ge-samraten Erkrankung, welche wir uns als einen von der �berfl�che der Luftwege nach aussen fortschreitenden Process zu denken haben. Gute Injectionen lehren n�mlich, dass das Blut nur zu deu �ussersten Partien des Erkrankungsgebietes Zu�tritt hat. Die Zone der st�rksten zelligen Infiltration ist am Lebenden bereits absolut blutleer zu denken, geschweige denn die Zonen der glasigen Verquellung und der Verk�sung. Ob die Capillargef�sse lediglich durch die zellige Wucherung comprimirt werden oder ob ihre eigenen Zellen an der Wucherung theilnehmen und sich dadurch ihr Lumen verlegt, ist nicht bekannt. Mir scheint ausserdem die Krw�gung am Platze, ob wir in diesem Falle nicht �berhaupt von der Idee einer st�rkeren quasi entz�ndlichen Gef�ssf�llung absehen und uns die Anaemic des Erkrankungsheerdes in viel h�herem Grade als eine prim�re vorstellen m�ssen. Die progressive Meta�morphose, welche sich an den Zellen des Erkrankungsgebietes vollzieht, widerspricht dieser Annahme einer gleichzeitigen An�mie nicht, wie ich hier nicht des Breiteren auseinandersetzen will.

sect; 377. Fragen wir nach dieser ersten Kenntnissnahme der histologischen Ver�h�ltnisse : was ist die Tuborkelgranulation, was ist das Initialstadium der Lungen�schwindsucht, so wird uns ein jeder unbefangene Beurtheiler antworten : Eine loka-lisirte Tuberculose der kleinsten Luftwege und Alveolarr�hren in der Lungenspitze. In dieser Auffassung lassen wir uns nicht beirren durch die Wahrnohmung, dass sich im weitern Verlauf der Krankheit die Wege theilen und wir bald mehr den einen, bald mehr den andern Factor �berwiegend hervortreten sehen, dass einmal die Tu�berculose der Bronchien, indem sie sich centripetal auf die gr�sseren intralobul�ren Bronchien und schliesslich auf die zuf�hrenden Bronchien ganzer L�ppchengruppen fortpflanzt, zu jener sehr chronisch verlaufenden Lungendestruction f�hrt, welche man passend als Bronchitis und Peribronchitis tuberculosa bezeichnet; w�hrend in einer kleinen Zahl von F�llen die �esquamativpneumonio mehr in den Vordergrund tritt und durch fr�hzeitige und totale Infiltration des den erkrankten Bronchien vor-

3�0

VI. Anomalien der LungSi

llegeuden Pareuoliyms eine raschere Destruction dei' ganzen Lunge bis zu der eine absoedirende Lungeneutzttnduug vort�uschenden Phthisis florlda veraulasst. Soviel ist allen tubercul�sen Lungensclnviiulsuchten geineinsara , dass die Ver�nderung zu�n�chst in den Bronchien und an den lironchien eine gewisse Hohe erreicht, um dann seeund�r auf das anstossende oder vorliegende Parenchym �berzugehen. �ass dieser Uebergang auf das l'arenchyin in mancher Beziehung den Oharakter einer Entz�n�dung hat, kann und soll nicht bestritten, wohl aber der speeifisch scrophulose Cha�rakter dieser Entz�ndung hervorgehoben werden. Gegen die Bezeichnung der Ge-sammtall'ection als einer tubercul�sen, scrophul�sen oder k�sigen Broneho-Pneumonie ist daher nichts einzuwenden.

{^ ;J78. Bronchopneumonie. 1. Peribron chit is. Wir betrachten nun zun�chst den contripetalen Entwickelungsgang der tubercul�sen Bronchitis, und zwar dasjenige anatomische Krankheitsluld, welches dein Symptomencomplex der mehr chronisch verlaufenden Lungenschwinds�chten entspricht.

Phthisis tubei'c.nlosa. II. KrankhiUsbild. Peribronokitis. Schon an den frisc/ifsien und kleinsten Tuberkelfframilationen, welche, wie wir nahen, mehr isolirt mid raquo;erstreui in einem Lunyenlheil zu stehen p�egen , hemeeht man eine entschiedene Neigung, sich nach einer Itichlnnej hin zu verc/r/issern , welche f�r Je eine (Sruppe derselben eim centripetulc ist; die weissen Beeren bekommen su zu soffen Stiele von derselben liesclui�'en-heit und Farbe: die Stiele vereinigen sich untereinander und verbinden das (tanze zu einem ffr�sseren struhliff-sfernj'�nniffcn lleerde. Betrachten wir diesen letzteren genauraquo;)', so tritt uns vor Allem die nahe Beziehung der Erkrankung zu den Bronctiien entgegen. Die Form der Hcerde wird offenbar in erster Linie durch den Verlauf gewisser lironchialvcrastiianffen bestimmt. Die Hcerde erscheinen als 6�10 quot;quot;quot; breite, aussen herum mit feinen Zacken und Kniltchcn besetzte H�fe der Bronehiallumina. Auch handelt es sieh in der That bei dieser �beraus hnu�gen l'eriinderunf/ des prim�ren Krankheitsbildes um einen Fortschritt der l'uberculose von den zuerst ergriffenen Uronchieilenden auf die kleinsten Bronchien selbst und schliesslich auf silmmtliche Aeste und den Stamm Je eines intralohularen Bron-chialh�umchens. Und dabei bleibt dieser eigenth�mlic/ie Unificationsproccss noch keines�wegs stehen. Er setzt sich vielmehr uxwh auf die, Bronchien dritter Ordnung fort, bewirhl so die Vereinigung mehrerer Lobularheerde zu entsprechend ffrtisseren Conglomeraten und macht erst Halt, wenn er an den mit Knorpelringen reichlicher ausgestattete)! Bronchien raquo;weiter Ordnung angelangt ist.

Die n�here Untersuchung dieser ersten Art k�siger Heerde (cruder Tuberkel der Autoren] beginnen wir am besten von den gr�sseren lironchieu aus. Wenn es f�r ge�w�hnlich schwer ist, den Ramifioationen derselben mit der Sclieere zu folgen, so findet man hier, dass die Bronchien, je mehr man sich ihrer endlichen Verzweigung und Aufl�sung n�hert, relativ dick und weit werden. Die Erweiterung ist Folge einer hier gew�hnlich vorhandenen Bronchiectasie und wird uns als solche weiter unten noch ausf�hrlicher besch�ftigen, Die Verdickung beruht im Wesentlichen auf einer zunehmenden schwieligen llyperplasie des poribronehialen Bindegewebes. ist aber mit gewissen Ver�nderungen der lirochialoberfi�che in der Weise solidarisch . dass sie ihren h�chsten Grad erreicht. wo auch diese der Schleimhaut angeh�rigen Affec-tionen am st�rksten ausgesprochen sind. Schon in den gr�sseren Bronchien ist die Schleimhaut gvr�thet und mit einem z�hen eiterigen Secret bedeckt, welches ziemlich fest an ihr haftet. Die kleineren �ronchien sind von einer dicklichen weissgelben

1 ^:l I

l. Krankheiten dor Lunge bei Entz�ndung und Katavrh der Bronchien.

351

Masse iu der Kegel v�llig angef�llt. Hier �ber ist es in der Kegel nieht uielir ni�g-lieli scharf auseiuaiiderzuhalteii, was eitriges Secret und was erweichter k�siger De�tritus ist, der von der geschwilrigen Wand abgesondert wird. Wischt man uilmlich das Seeret ab und w�scht den Broiichialinhalt so gut als m�glich heraus, so begegnet man zuerst an Bronchien von etwa 3 quot;quot;quot; Durchmesser gewissen zarten weisslichen Tr�bungen der Schleimhaut, welche sich um so deutlicher markiren, als das Substrat zugleich hyper�mischcr wird und naraontlich an den K�ndern der Flecken eine dichte (Japillarinjeetion vorhanden zu sein pflegt. Zun�chst sind es die Abgangsstelleu kleiner, 2 ⁿquot;quot; weiter und f�r 2 � 4 Lobuli bestimmter Bronchien, in deren Umkreis die woissliche Tr�bung erscheint. Geht man in diese lironchieu ein, so mehren sieh die Flecke schnell, so dass z. B. 1 ^cm weiter schon fast die ganze Schleimhautober-tl�che von ihnen eingenommen ist und nur kleine inself�rmigo Ueberreste der Schleim�haut in stark hyper�mischem Zustande sich erhalten haben. Jetzt aber beginnt auch eine betr�chtliche Verdickung der afficirten Stelleu sich geltend zu machen, erst in zerstreuten, dann confluirenden K�ckerchen, bis die ganze Schleimhaut als ein dicker weisslichgelbor Pelz erscheint. Schon an den kleinen H�ckern sind oberfl�chliche Substanzverluste bemerkbar, welche an den am meisten vor�nderten Stellen zu einem zusaminenh�ugenden Geschw�re conllniren.

Hierbei handelt es sich also nicht um eine einfache Excoriation, wie man sie an der Mundh�hle und der �usseren Haut als katarrhalisches Geschw�r zu bezeichnen pflegt, sondern um einen wirklich destructiven Process, welcher die mit Zellen infil-trirte Schleimhaut selbst lagen weise abtrennt und zum Secret schl�gt. Ueber die Natur dieses Verschw�rungsprocesses will ich nur so viel bemerken, dass er nach meiner Ucberzeugung mit Uecht als tubercul�s bezeichnet wird.

Senkrechte Durchschnitte, in beliebigen Uichtungen durch die Dicke der Bron-ehialwand gelegt, lassen �berall den Ausgang der Verschw�rung auf die Einlagerung miliarer Tuberkel zur�ckf�hren. Miliaro Tuberkel bilden gruppenweise dicht ge�dr�ngt die oben erw�hnten kleinen H�ckerchen im subepithelialen Bindegewebe. Ausserdem scheinen sie den Weg vorzuzeiehnen, welchen die Uleeration bei ihrer Ausbreitung in die Fl�che sowohl als in die Tiefe verfolgt. F�r die Verbreitung in die Tiefe sorgt insbesondere eine reichliehe Eruption miliarer Tuberkel an denLymph-gef�ssen. Ich habe mehrmals das Gl�ck gehabt, ganze Keihen solcher Kn�tchen als perlschnurf�rmige Auftreibungen an einem einzelnen Lymphgef�sse zu finden, das den erkrankten Bronchus aussei) begleitete.

Dass die Tuberkeloruption hier als ein kr�ftiger Entz�ndungsreiz angesehen werden konnte, scheint aus der begleitenden hyperplastisehen Induration der peri-brouchialen und des mit diesem in Oontiguit�t stehenden, interlobul�ren Bindegewebes hervorzugehen. Doch m�ssen bei der Beurtheilung dieser Zust�nde noch andere Ge-siehtspunete herangezogen werden. Ich meine namentlich gewisse Anomalien der Plutvertheilung, collaterale Eluxionen etc., welche sich inzwischen eingestellt haben und welche wir weiter unten im Zusammenhang besprechen werden.

Bei den intralobnl�ren Bronchien und den Alveolarr�hren tritt an die Stelle der peribrouchialen und interstitiellensclnvicligen Bindegewebshypertrophio Jene erste und gew�hnlichste Form der verk�senden Desquamativpneumouie, welche das seitlich be�nachbarte Parenehym schichtweise in den Erkrankuugsheerd aufnimmt und so eine gewisse Arrondirung des von Haus aus �stig angelegten K�seknotens bewerkstelligt.

352

VI. Aiiormilien der Lunge.

Das histologische Detail desselben imterseheidet sich nur in untergeordneten Merkmalen von demjenigen der �brigen Formen, welche uns in den folgenden Para�graphen besch�ftigen werden.

sect; 379. lironchopneumon ie. II. Desquamativpneuinoni e. Wir kommen zu den schneller verlaufenden Formen der tubercul�sen lironcho-pnoumouie. W�hrend wir es bis dahin mit einer Tuberculose und Entz�ndung der Bronchien zu tluin hatten, welche sich direct mit der Tuberculose und Entz�ndung anderer schleimh�utiger Kan�le, z.B. der Ureteren, vergleichen l�sst, vorausgesetzt,

I i�S

hvff

Fig. 135. Zwei klcinsk! broncliopnemnonische Heorde. Tubcrkolgranvilation Laeiincc's ua. Die Lu�mina zweier benachbarter kleiner Bronchi, die Wandung zellig iniiltrirt und unmittelbar in (iic Desqua-inativpneumnnie des umgehenden Parenchyms �bcrgeliend. Am Verlauf der elastischen Fasern kann man erkennen, wie gross die Zahl der inliltrirten Alveolen ist. bbb. Illutgefassc. ^1:ioo Millimeter.

class wir Phantasie genug besitzen, Dasjenige, was dort an einem verhilltnissm�ssig weiten Schlauch geschieht, auf das zarte Ge�st der feineren Luftwege zu �ber�tragen, so tritt uns jetzt eine raquo;Miterkrankung des eigentlichen Lungenparenchymslaquo; entgegen (Fig. 135), welche mehr oder weniger den Eindruck einer accidentellen Lungenentz�ndung macht.

Phthisis tllhercHlOSa. III. KranftAeitsbiM, K�sige rneumonie. Charakte�ristisch f�r das Auftreten der Des(/iia7natirp?ieiimonie ist das schnelle und gleichzeitige

I, Krankheiten der Luage bei Entz�ndung und Katnrrhder �ronohiHn.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;;},quot;)'�gt;

Ki-i/rijl'mwarden lohuli'irer, .seihst lnhiircf Abschnitte der Lunge und die dichte und yh'wh-m�ssiffe Infiltration, welche dieser Auffassung mr Seile stehen. Dadurch ist ein gr�sserer oder kleinerer heil�innlyer Abschnitt der Lunge in eine dichte, gelbHo/meisse, morsche Snbstam verwandelt. Wir /iahen einen k�xlgcn Knoten und damit ::uni zweiten Mal den Ausgmgapunot f�r Jene weitere Reihe von St�rungen . welche im Wesentlichen auf die Er�weichung, Aufl�sung undAusstussuny dieser k�sigen Knoten hinauslau/'en und weiter unte)i als Cavernenhildiing beschrieben werden sollen.

Was die Entstehung der k�sigen Ileerdc anbelangt, so gehen Circuhitionsst/irungen und der Austritt einer reichlicheu Quantit�t von lilatserum den Ilistohgisohm Verihide-rungenioohl �berall voran. Die letzteren haben dann Itegomwn , wenn die Schnittfl�che nehm einer gewissen Consistent eine hellere ins R/ithliehiveisse ziehende Farbe, dazu ahso-luien LuJ'taussehluss und griisscre Trockenheit darhietet. Der ganze hefa�ene Langcnlhe.il pflegt O/uf der H�he der Krankheit diesen '/jiistund zu zeigen, �herrascht man den letzteren aber im Werden , in der Hntwickelnng. so �beneugt man sich, dass er wenigstens eine Zeit lang insular ist, indem sich zun�chst um die zuf�hrenden Bronchia/st�inme die riith-llchweissen Infiltrate bilden, wahrend das zwischenliegende l'arenchgni zwar �dematiis und luftleer, aber noch hyperi'emisch ist [murmorirtc JjUngn).

sect; '.ISO. Es ist wohl niemals verkannt wurden, dass wir es liier mit einer eigen�artigen Pneiiinonie zu thun haben , und man hat sich bem�ht, dieser Eigenartigkeit durch entepreohende Epithetaraquo;k�sig, trocken, katarrhalisch, desquatnativlaquo; Ausdruck zu geben. F�r meine Person bin ich nicht abgeneigt, die Bezeichnung raquo;scropliul�se Pneumonielaquo; anzuwenden, weil ich mich �berzeugt habe, dass eine dichte, zelligc In-liltration des Lungenbindegewebes, also ein im Parenehym raquo;haftendeslaquo; Entz�udungs-prodnet, das wesentlichste Moment der Krankheit darstellt, wogegen die Vorg�nge an der �berdache v�llig zur�cktreten, ich habe bei seroplailosen Kindern wieder�holt taubenoigrosse, homogene, k�sige Knoten angetroffen, welche sieh makrosko�pisch ungef�hr wie verk�ste Lymphdr�sen ausnahmen und mich �berzeugen k�nnen, dass diese Knoten einzig und allein durch eine zelligc Infiltration der Alveohirsepta ohne jede superficielle Desqnamation zu Stande gekommen sein mussten. An der Grenze der homogenen Knoten sah man, wie durch die Verdickung und Verk�rzung der Alveohirsepta eine allm�hliche Verkleinerung und endlich eine v�llige Oblitera�tion der Lumina bewerkstelligt wird. So hochgradig wie hier ist allerdings die Bindegewobslnflltratlon in der Kegel nicht; sie ist aber stets vorhanden, tr�gt ins�besondere zur An�misirung dos entz�ndeten i'arenchyms durch Compression der Ca-plllai'gef�sse bei und bereitet so den Ausgang in k�sige Neerobiose vor, welcher so charakteristisch f�r die Desquamativpneiuuonie ist.

sect; 881. Wenn ich dessenungeachtet den Namen Desquamalivpneumonie beibe halte, so geschieht dies im Interesse des raquo;Lehrbuchslaquo;, welches gegen alle Neuerungen der Nomenclatur, auch die vom Verfasser selbst angestrebten, zur�ckhaltend sein muss. Dazu ist die �esquamation der Liiiigenepithelien, wenn sie auch als etwas Secnnd�res erscheint, nicht bloss ein wichtiger Factor des anatomischen Processes, indem sie dazu dient, die verengten Lumina der Lungenluftr�ume definitiv zu f�llen und fttr die Luft absolut unzug�nglg ZU machen; sie ist auch ein histologisch sehr Interessanter Process, der uns als solcher ausf�hrlicher besch�ftigen mtiss.

Wir ber�hren hier zum zweiten Mal die Krage, ob die Innend�ehe der Alveolcn lUndflolaoh , Labvb, U, path, Qowoliololiro n. Anntumlo, B. Aull.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;23

354

VI. Anomali�ii dev Lnnijc

mit einem lOpithel bekleidet sei oder nielit, mul Diejenigen, welche inich der in sect; 86 I gegebenen Beantwortung noob Zweifel hegen sollten, werden sich aufs Neue �ber�zeugen, d.iss diese nur im bejahenden Sinne

ausfallen kann. Fnedlilnder bat neuerdings in einer beaelitciiswertheu Studio (lieber Lungenentz�ndung, Berlin bei Hirsohwald 1872) dargethan, dass eine Aufbl�hung und Abl�sung derLungenepithelien �beraus leicht bei fast allen, namentlich aber eiit/.�ndlichen Biutvortheilungsanoraallen der Kaninchen und Meerschweinelien vorkommt, Kr hat die volle �ebereinstimmung dieser Desquamation mit jener, wie wir sie bei k�sigen Pneumonien finden, dargethan. Nach meinen eigenen Beobachtungen verl�uft die Sache folgender-masseu [Fig. 130].

Die Epithelzellen der Aiveolen schwel�len an und bilden eine dicke noch zusammen�h�ngende Schicht von Protoplasma , welche sich auf dem Querschnitte als ein Band mit Kernen von der Wand der Aiveolen abhebt.

Dann zweigen sieh die einzelnen Zellen ab,

Flg. lyC. Dosquamatlv* Pnoumonle. Bine und elnohnlbo Alveole. Die gesohHingelten Cap�lai'on der Si'ptn ni.jiriri. Anftlllung der Lumina mit opltholtalon Zellen der WamUmg, welche sicli 'lurch Theilung vermehren, 'j^oo-

ihre Kerne theilen sieh, eine lebhafte Zellenlaquo; neubilduiig hebt au; es gehen grosse kug-lige, mit bl�sobenf�rmigen Kernen versehene

Zellen hervor, die man nicht anders, denn als Epithel!algebilde bezeichnen kann . und Ciillen die Aiveolen mehr und mehr an, indem sie sich in dem daselbst stagnirenden Oedcmwasser verbreiten.

4^ 883. Icli habe f�r meine Abbildung � um den Vorgang ohne Complication zu zeigen � einen Fall von raquo;Kinderpneumonielaquo; gew�hlt. Bei Kindern unter 5 Jahren ist jede Pneumonie in dem Sinne eine Desquamativpneumonie, als hier eine Abl�sung und Proliferation der Alveolarepithelien niemals fehlt, in der Regel sogar �ber die (ibrin�sen Aiisschwit/.ungen bedeutend �berwiegt. Mir scheint die Ursache dieses eigenth�mliehen Verhaltens lediglich in der gr�sseren Kelzbarkoit der �pithelialon Elemente zu beruhen, welche der kindlichen Bunge noch von der Entwickehmg her anhaftet. Die Bpithelzellen sind weit grosser , protoplasmareicher und weniger fest mit der Alveolaroberil�che verbunden , als dieses sp�ter der Fall ist. Dazu kommt, dass meist eine katarrhalische Heizung der Bronchialschleimhnut der eigentlichen Lungenentz�ndung vorangeht, so dass, von dieser Seite betrachtet, die letzlere als ein schon l�ngere Zeit vorbereitetes llebcrspringen des Katarrhs von den kleinsten Bronchien auf das Alveolarparenchym erscheint.

Von einer iiennenswerthen zeliigen Infiltration der Alveolarsepta ist aber bei der nieht-scrophuloscn Kinderpneumonio so wenig die Rede wie bei der crouposen Pnou-monio der Erwachsenen, und deshalb eignet sich gerade die Kinderpiieiiinonie so gut. um den Vorgang der Dosqiinmntion zu sludiren,

#9632;^

i. Krankheiten dor Lunge bei Entz�ndung und Kaiunh dor Bronohjen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;ISTm

Aiiino-hiiiKj. I'mlasst iliu PesquainBtivpneuiuonie einen ganzeu Lungonlobus, oder Iicsslt gesagt denjenigen Theil eines Lungenlubus, welcher von einer bereits vorhandenen tuberoul�sen Bronohopneumonie noch verschont geblieben war, ao erbalten wirdiotuber-oul�sen Infiltrationen Laenmo's. huhl hat die lobflre Desquamativpneumonie als eine vollkommen selbst�ndige Krankheit gesehen und hesehriehen. Ich sali sie nie ohne gleioh-sseltige Tuberoulose und fasse sie so gut wie die lobulftren Formen als aooidentelle Entz�n�dung auf.

sect; ttSIi. Begleitaffeqte. Ehe wir in unserer Beaohrelbung der Phthisis lu-beronlosa fortfahren, m�ssen wir einen weiteren Exonrs machen, um die znhl-relohen nnd wichtigen Kraukheltsznst�ndo zu schildern, welche sieh neben der tn-borcul�sen Bronchopneumonie in dem von ihr noch verschonten Theil ties Organes entwickeln.

a. Atelektase, Splenisatlon, Inveterlrtes Uedem und sohieferige Induration des Lungenparenchyms,

Wir stossen hier zun�chst auf eine wohloharakterish'te Elrscboinungsreihe, welche wir als die Wirkung der theilwelsen oder v�lligen Obturation und Zusohwellnng der Urouchiallumlna auf das hinterliegende Lungenparenohym ansehen d�rfen. Wir haben es in der Hand, gerade diese Erseheinungsreilie k�nstlich hervorzurufen, lgt;as Experiment der doppelseitigen Vagnsdurohschneidung, wobei der mangelhafte Sohluss der Glottis das Hinabgleiten von Spcisetheileu aus dein Schlund in die Luftwege ge�stattet und hierdurch ausgedehnte Bronchialverstopfiingen zu Stande kommen , f�hrt uns die ersten Stadien derselben regelm�ssig in sehr pragnanlen Bildern vor die Augen. Wir stossen hier zun�chst auf die

At�lectUSe . d. h. den Zustand des Ni�htaii/i/chlasoiscins der Akeulcn. Ein heyelf�nniger. scharf umschriebener Ahschnill des Lungenparenchyms erweist sir// bei der Untersuchung de:' Schnittfl�che als g�nxlich luftleer. Ist der Zustand erst ktlrxlieh ein�getreten, so ist der Theil kleiner als vordem; liegt er, was geuUilnilicli der Fall, ist, mit seiner liasis der lAingenoberflaelir an, so nehmen wir eine entspreehe.nil (/rosse Niveau-Senkung wahr, und es erscheinen jene f�r die f�tale Atehotase so o/tarakte-ristisehen /lachen H�gelchen, f�r jeden Lungenloliulus eines. ' Die �her�ache ist sonach icnehoi liiickeriij. Auch die Farbe und der lUutgclialt erinnern wenigstens in den ersten Stadien an die fatale Ateleetase, Unser Keil erscheint dunkel fleisch roth , durch die bedeckende Pleura schiin-mert er mit einem bl�uliehen Ton hindurch.

Zur Erl�uterung dieses Zustaudes sei zun�chst bemerkt, dass der Umfang des alelectatischen Theils genau proportional ist dem Caliber des verstopften Bronchus; derselbe erhielt bei der Inspiration immer weniger und weniger Luft, endlieh h�rte der Luftzutritt ganz auf, die bis dahin auf die Ausdehnung dieses Lungenthelles verwandten inspiratorischen Kr�fte haben ihren Aiigritfspunct auf das benachbarte Parenchym verlegt (vlcarllronde Broncheotasie, siehe den Paragraphen ;iSS^,:, der Theil ist sich vollkommen selbst �berlassen, Demgem�SS macht sich die elastische Retraction des Parenchyma geltend, und der Theil bestrebt sich unter g�nzlicher Austreibung der noch in ihm enthaltenen Luft seine nat�rliche (Jr�sse oder vielmehr Kleinheit zu gewinnen; Gteltngt ihm dies, so ist zwischen der angeborenen Ateleetase,

1| Lnngenlobulns, nicht zu verwechseln mit AlveolargAng, deren bU zehn In einem Lungen' lobulns verlaufeii,

23quot;

;(,quot;)(gt;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; VI Anomalien del' I.im^f.

(I. Ii. dor liiin^d, welche noch nicht gcathmot hat, mid dieser orwui'hcnen Atdccta.so

kein [Jnteraoliled. Aber im Blutgehalt .stellt sich sehr bald ein durobgi'oifender und f�r die weitere l�ntwiokelung desZustandea oharakteristiaoher IJntersohied ein, indem sieii bei der erworbenen Atoleotase der auf�ngiloh durch das N�herritokeu der Capillareu hloss vorgetdusohte gr�ssere Blutreiohthnui zn einer wirklichen Hyper-

�mie ausbildet.

sect; S84:. In der f�talen Lunge kann i'iiglieli kein Mlssverbftltniss bestehen zwi�schen der L�nge und Weite der Capillaren einerseits und dem Kaume, in welchem sie gebettet sind, andererseits. Die �eiasse konnten sich eben nicht weiter aus�dehnen und entwickeln, als es der einmal gegebene Raum gestattet. Ciany. anders bei der erworbenen Atelectase. liier ist das IS'ichtaufgeblasensein ein anomaler Zustand, auf dessen Jemaliges Wiedereintreten bei der extrauterinen Umwandlung der Lunge zum Respirationsorgane � wo zu sagen � nicht Bedacht genominen, nicht gerechnet worden ist. Liese Umwandlung zum Kespirationsorgane aber verlangt eine m�glichst �ppige Entfaltung des (jclassappaiates. Tritt also zu einer Zeit, wo diese Entfaltung eine unwiderrufliche Thatsaohe geworden ist, eine vollst�ndige Zusammenziehuug der elastischen Thelle des Parenchyms ein , so wird diese eine unverhJlltnissmftssige Be-ointr�ohtignug f�r das Caliber und die L�nge der Gfef�sse mit sieh bringen. Das Kalimenwerk der elastischen Fasern wird zu einem mechanischen llinderniss, welches sich zwischen den frei in das Lumen des Int'undibuhims und der Alveolen einragenden Thoil der Gefassbahn, also naiuentlich die (kapillaren, und zwischen die interstitiellen, rosp, interlobul�ren zu- und abf�hrenden Qef�sse einschiebt. Der Blutstrom wird deshalb langsamer, das Blut h�uft sieii in den Capillaren an, der atelectatische Theil wird hyper�misch.

Ateleetase, Hypostase und Oedetn. Zu ehr Hyper�mie gesellt sielt

fr�her oder sp�ter: Austritt von UltUsertetn in das Lumen der Alveolen, der ateleetatisehe Theil, wird �demat�s. Indem Matisse dies geeoMeht, dehnt er sieh iviederum uns, er r�ckt in das alle Niveau ein, Ja, er hebt sieh als eine flache, pralle Anschwellung �ber dasselbe hervor. Er ist nun von teigiger Consistent, der mf�hlende Finger hinterl�sst einen bleibenden Eindruck, tut tlir freien Obei-�ache ist er bl�ulich, ttiij'dem. Dtirrhsehnitt dnnkelrothbraun, feucht, glatt � httr;:. er gleicht in seinem �mseren Verhalten der Milz so sehr, dass die Bettetohntmg Sp len in a titm sehr passend gew�hlt erscheint.

Es liegt wohl auf der Hand, dass die Splonisatlon des Lungenparenchyms zu Ihrem Zustandekommen nicht etwa eine vorg�ngige Atelectase, .sondern nur eine hin�reichend starke Hyper�mie mit El'gUSS von Serum in die Alveolen voraussetzt. Jede statische Hyper�mie, insbesondere aber die hypostatischen oder Senkungshypor�mion der unteren Lungenlappen, wie sie das allm�hliche Absinken der Ilerzkraft in den meisten Agonien, bei Herzkrankheit, bei typh�sen und anderen Marasmen mit sich bringt, kann unter Vermittelung eines die Luft verdr�ngenden Ocdems zu Spleni-satiunszust�nden f�hren, Somit w�rde unser Process voll diesem Punot au Jeder charakteristischen anatomischen Eigenth�mliohkeit beraubt, wir w�rden es dem sple-nisirten Lnngentheil nicht ansehen k�nnen, ob er fridier ateleotatisch war, wenn uns jetzt nicht das raquo;circumsorlpto, auf ein keilf�rmiges St�ck begrenzte Auftreten der Atelectaselaquo;, sowie der Umstand h�tete, dass jene hypostatlsolien Spienisationen nur in den abh�ngigen Theileu der Lting� gefunden werden. Minen aleleetatisch-spie-

5quot;!

I Kvankheiton der Lunge bei BnUUnduna und �ntavrli der Brenohlon.

nlslrt�u Keil iuncrlialb fines hypostatUoh-splenlsivten unteren Luugenlappens zu er-keuueui d�rfte fVeilicli unter Uuistttnden unm�glich sein.

^ I1S5. Die Splenisation sclieinl ganz allgemein genommen f�r das Eintreten von enlziindlichen Ver�nderungen ausserordentlieh g�nstige Vorbedingungen zu bieten. Sie kann geradezu die Initialliypor�mie der aeuten Entz�ndung vertreten und von lo-huliiren, oi'Ottp�sen oder katarrhalischen Infiltraten gefolgt sein. So verh�lt es sieh

bei der hypostatlsohon Pneumonle der Typh�sen und Marastlschen, so bei dem gleich zu betrachtenden bronoho-pueamonisoheu Zustande der Phtliisiker.

^ ;{lt;Slt;). Unterbleibt die Bntzdndung, so tritt in dem Falle diffuser Splenisation der unteren Lappen entweder Heilung oder Tod, im Falle der atclectatisehen oder loblll�ren Splenisation eine Keihe von weiteren Ver�nderungen ein , welche sich aus dem Fortwirken der einmal in Action gekommenen Kr�fte folgerecht entwickeln. Ans dieser Keihe heben wir namentlich zwei Zust�nde hervor, das raquo;inveferirteOedemlaquo; und raquo;die schieferige Indurationlaquo;.

Oedema inveterutniti. Der his duliin nur wehr luftleere aber bhUreiche Thiil sohwiUt wo mOgUch noch etwas mehr un , w�hrend er laquo;ugleioh blasser wird und end�lich nur noch wenir/e rothe Aedcrrhcn in laquo;einem .sonst e/anz gleichm�ssig blassgelben Coloril erkennen liissf. Schneidet man ihn ein , so fliesst eon der SehniU�ilehe ein hhrcs. sehr concentrirtes, vollkommen schaumfreies Serum ab, in welchem das Auge des Ueohachters hier ttnd da gelbweisse, staub/'�rmiffe Partikel erkennt. Audi die Schnillfliiehe erschein/ mit yelhcn Sliiubchen bedeckt, welche sich hei der mikroskopischen Untersuchung sofort als fettig degeneriretide Zellen, sogenannte K�rnohenkugeln ausweisen. Die grosso Blasse und die, e.ie/enlhiiinlieh suhtge Beschd/I'enhcit dieser Ileerde contraslirt sehr uilt;l/(tllie/ mit dem oft sehr lebhaften Roth der Umgebung, welches noch durch die collateriile Fluxion, d. h. durch die Anh�ufung des in den Jleerd nicht zugelassenen Bllltos, in der niiehsten Umgehung gehoben wird.

Indnratio nUjficaUS palinonis. Umschriebene Abschnitte des Lungen-paranohyms sind v�llig luftleer, die Luftr�ume darin v�llig obliterirt, wie de/' erfolglose Versuch, dasselbe lt;iuf::iihliihen, zeigt. Es ist schicHrdichgrau bis gam schwarz gef�rbt, duhei trocken, z�h und offenbar auf ein ausserordentlieh kleines Gesammtvolumen redu-cirt, wie man sagt, raquo;geschrumpfte,

sect;381. Das raquo;Inveteril'te Oedemlaquo; unterscheidet sich von der Splenisation vor Allem durch die fehlende Hyper�mie. Es scheint, als ob durch das weitere Wachsen der ser�sen Ergiessnng dem Blute der Zugang zu dem splcnisirten Heerde je l�nger, je mehr erschwert w�rde, ein Verh�ltniss, wie es bei allen pneumonischen Infiltrationen vorkommt (vergl. sect; 416) ; das Infiltrat, welches nicht ausweichen kann, weil es sich in einem Abgeschlossenen und nicht in infinitum dehnbaren R�ume befindet, verdr�ngt das Blut, welches ausweichen, d. h. andere Bahnen als gerade die durch den Infil-trationsheerd f�hrenden einschlagen kann.

Auch die schiefrige Induration d�rfen wir, wenigstens was das Par-enehym anlangt, als den Abschluss eines sehr protrahirten atelectatisohen Znstan-des, nicht als eine chronische Entz�ndung ansehen. Es ist freilich nicht leicht, hier eine scharfe Trennung aufrecht zu erhalten. Die schieferige Induration findet sich n�mlich regelm�ssig in Verbindung mit jener in sect;;i7b geschildertenPeribronoliitis

358

YI. Anomalien der rlt;iinK6lt;

ohronioa, welche ilirersolts beinahe ebenso regelm�ssig mit einer entztlndliolien Ilypcr-plasio des intorstitiollen, d. h. interlobnlHren Bindegewebes verbunden ist. Letzteres schiebt sieb von allen #9632;Seiton in Form inmier breiter werdender Balken zwischen die l'arenehyminscln ein, dr�ngt diese theils ans einander, tbeils constl'ingirt es sie und tritt iiberlnuipl mehr in den Vordergrund des anatomisohen Bildes, Daneben ist es aber doch wichtig, ZU constatiren , dass das alvoolare l'arencliym selbst an diesem enlziindliehen Process nicht aotiv Theil nimmt. Die kleinen Portionen, welche man antrifft, sind v�llig Inft- und blutleer; dennocli lassen sich die einzelnen Alveolar-septa noch recht wohl darstellen . erst ganz sp�t tritt wirkliche Verwachsung der an einander ruhenden Oberfl�chen und damit cine Obliteration der Lumina ein. lgt;ci In-jeetionsvcrsiicheu f�llen sich mir die Gef�sso des interlobul�ren Bindegewebes!, w�h�rend das ehemalige Parenehyni keine Injectionsmasse annimmt. Das am meisten charakteristisehe Merkmal der se.hief'erigen induration ist die massenhafte Anwesen�heit von schwarzem Lungenpigment. Dasselbe findet sich ebonsowohl im intersti-tiellen Bindegewebe als im ateleotatlsohen Parenohym, Es besteht in kleinen schwar�zen K�rnchen . die meist in Zellen zu kleinen H�ufchen vereinigt sind , aber auch diffus indem Gewebe verstreut liegen. An einzelnen linsengrossen, meistrnndlichen oder l�nglich ausgezogenen Stellen ist die Ablagerung ganz besonders dicht, die Farbe ein ges�ttigtes tiefes Schwarz. Hier haben seiner Zeit Blutungen stattgefunden , es sind alte h�morrhagische lleerde. llebeihanpt ist gerade f�r die schieferige Indura�tion die Ableitung des schwarzen Pigmentes aus Blutfarbstoff festzuhalten. Nicht allein macht die Beschr�nkung des st�rkeren Pigmentabsatz�S auf einen friihzeitig von der Lnftcirculalion ausgeschlossenen Luiigentheil die entgegenstehende Annahme, dass auch dieses schwarze Pigment inhalirt sei, unhaltbar, wir finden auch gerade liier neben dem schwarzen Pigment zahlreiche Ueberg�nge von braunen und rotlien Pigmentkorpern , welche dem Blutfarbstoffe n�her stehen und die fr�heren Stadien der Pigmentinetaaiorphose repr�sentiren. �Bemerkt sei noch, dass das Bild, welches ein mit Peribronohitis, interstitieller Bindegewebsentwiokelung und sohieferiger Indu�ration behafteter Lungentbeil darbietest, so typisch ist, dass es lange Zeit als das Bild der geheilten Tuberculoe gegolten hat.

l'/it/lisis 'ptifmoil urn. IV. KranJiheitsbtld, Peribronohitis hivctemtu Auf der Pleura fast knorpcVujc lirsudallac/cn, xuehhe weisse B�nder in die lohuldren Inter-stitien einstrahlen lassen, in der Mitte eine Anzahl quer dnrohschnittener Bronchien, deren Lumen durch einen kihigeu oder gar verkalkten Pf ropf geschlossen ist, deren Wandungen so/mielh verdickt sind, und �irischen beiden ein soMefergraues, troffkenes, kiftleeres und sehr x�/iss Parenohym,

sect; 388. b. Bronchieotasie, Eine zweite Reibe krankhafter Begleitaf-feclc betrifft die mittelgrossen Bronchien des Krkranknngsgebiotes. Durch die thcil-woise oder v�llige Uuwcgsamkeit der tuborcul�sen Hronchiolcn und die dadurch bedingte Aueetasie des respil'lrenden Parenchyms wird ein ontsprechendes Quantum inspiratorischer Zugkr�fte nicht sowohl erspart als vielmehr auf die znftthrenden gr�sseren Bronchien und das zun�chst benachbarte Lnngeuparcncbym �bertragen. Das Lungenparenchyin wird emphysematisch (vicariirendes Finphysem der Autorenl, die Bronchien aber erweitern und verl�ngern sich um so eher, als der katarrhalisch entz�ndliche Zustand, in welchem sie sieh zu befinden pflegen, genauer ausgedr�ckt, die zellige Infiltration ihrer Wnudung in allen ihren Theilen sie minder widerstands-

�raquo;

I Ki'nnkhuitiiii dei' l.iniyc hui RtUistlnUnuu und Katarrh dor Broni'hlen.

359

fillllg iiiuclit gegen die iihnurmc (Jewnll, mit der sie ausgedehnt werden. So kotutut es zu einer oyUndrisohen TSotasio silmmtlio/t�r kleiner Bronohien, Insbesondere der�jenigen, welche untnittelbai' In das alveolare Parenohym sich einsenken. Beim Auf-selineideu des Hroneliialliiniens von der Liingeiiw\ir/,el her findet man , dass sich das Sclieoreublatt um so leichter und sicherer vorw�rts schiebt, je mehr man der Peri�pherie nahe kommt, oft lassen sicli Hmnchial�stchen von der Weife eines Habenfeder-kieies bis dicht unter die Pieuraoborfl�ohe verfolgen. Diese Broncbiectasie ist im Gegensat/.e zu der gemeinen, katarrhaliaclien Broncbiectasie, bei welcher die Bron-ohialwand in allen Bestandtheileu hyperplastlsch erscheint, duroli eine exquisite Ver�d�nnung der Wand ausgezeichnet. Dieselbe kann so weit gehen, dass die Wand ihren Charakter als solche ganz verliert und mir noch als eine d�nne, spiegelnde Auskleidung einer gr�sseren H�hle erscheint, Die elastischen Fasernetze werden dabei ;ius einander gezogen , die Muscnlaris liisst . indem sie sich in breitere und schmalej'e B�ndel theilt und diese aus einander r�cken, entsprechende Spalten und L�cken hervortreten, die eigentliche Mucosa habe ich indessen nicht niedriger ge�funden, als sie normal ist, so dass die Attenuation doch mehr auf Ivechnung der ausseien Lagen der Bronchlalwand zu setzen ist. Sehr aulfallend ist die Oef'ass-armnth der eetatiseben Bronchien. Die Capillarmascbcnriinnic sind sehr weit, Ar�terien und Venen verlaufen gestreckt und sind von geringem Caliber. Das katarrha�lische Secret ist ausserordentliob reich an Zellen und wasserarm , es haftet an der Bronchlalwand und zeigt eine Neigung, sich in gr�sseren Quantit�ten anzuh�ufen. Min und wieder entstehen auf diese Weise sogenannte Calouliptthnomm, wenn n�m�lich der gelblich-weisse, schmierige Pfropf bei weiterer Zersetzung Cholesterinabschei�dungen zeigt und endlich der Sitz eines Depositums von pbosphorsaurem Kalk wird. Ks ist sogar behauptet worden, dass die Lungensteine lediglich als eingedicktes und verkreldetes Bronchialsecret anzusehen seien ; ich muss dieser Ansicht insofern ent�gegentreten/ als ich die Bildung von Broncbialsteincn zwar zugebe, dagegen behaupte, dass sehr viele Calculi pulmomun, insbesondere aber diejenigen, welche periodisch in gr�sserer Anzahl ausgehustet werden und der Phthisis calcnlosa ihren Namen gegeben haben, ganze Lungenlobuli repr�senliren, welche nach ihrer Verkalkung sieb als fremde K�rper durch Eiterung in dein interstitiellen Bindegewebe l�sen 's. unten).

Die Bedeutung der Broncbiectasie f�r die Cavernenbildung ist fr�her vielfach �bersch�tzt worden, doch unterliegt es keinem Zweifel, dass der scbhiinb�utige Cha�rakter, welchen ein gr�sserer Thcil der innen) Oberfl�che gr�sserer Cavernen dar�bietet, auf die Betheiligung eetasirter Bronchien an der Cavernenbildung zur�ckzu�f�hren ist. Davon jedoch sp�ter.

^ 381). 0. Blutungen. Wir unterscheiden Fr�h- und Sp�tblutungen im Cor�tege der Lungenschwindsucht. Es ist nun verhftltnissm�ssig leicht sich zu �ber�zeugen, dass die Blutungen des sp�teren Stadiums, welche durch dieMtassenhaftigkelt des Ergusses den t�dtlichen Ausgang herbeif�hren k�nnen, aus angefressenen (ie-f�ssen gr�sseren Calibers kommen. Man lindet die Gorro.-Ions�tl'nung in der Kegel an der Wand einer gr�sseren Caverne und gelangt durch dieselbe mit einer Sonde in einen Ast der Arteria pulmonalis.

Welches aber ist die Quelle der initialen Haemoptoc, jenes omin�sen ersten Blnt-sturzes. durch welchen der Kranke oft erst auf die Existenz seines Leidens auf�merksam gemacht wird? Hier�ber sind so viele Ansichten aufgestellt worden, die

#9632;Min

VI. Anomalien der iiUnire

sich sammtlicli als unrtolltlg erwiesen haben . dass icli midi darauf beschr�nken will mit�lltheilen, was mir seli)st die genauosten, auf diesen Punct gerichteten Unter-suchungon ergeben haben.

Zun�chst will ich hervorheben, dass an allen wohlgelungenen Injectionen phthi-siseher Lungen eine besonders starke FttlhlUg derjenigen Oapillftrgebiete ZU consta-tiren Ist, welche die bronohopneumonlsohen Heerde zun�chst umgeben. Man hat oft den Eindruck von Kxtravasatlachen. Sieht man aber genauer zu, so handelt es sich um eine locale hochgradige Erweiterung, eine wahrhafte Eotasie der Capillargefftsse. iM'kl�rlicii wird diese Capillareetasie durch die vicariii'onde AufiUlung, welcher die zun�chst benachbarten Gebiete der Blutbahn ausgesetzt sind, wenn durch die ab�solute Blutlosigkeit der brouohopueumonlsoheu Partien, der ganze fllr diese be-stinnntc Blutdruck erspart und auf die vorher abgehenden Gef�ssst�nune �bertragen wird. Dass diese Capillarcctasie aber au sich f�r die initiale ilacraoptoe gen�gend w�re, m�chte ich stark bezweifeln. Soviel aber geht auch aus diesem Pefunde her�vor, dass wir eine Huckstauung des Blutes in die Pulmonalarterie und eine daher r�hrende st�rkere Anspannung ihrer Wandung bei unseren Erkl�rungsversuchen erst dann in Anspruch nehmen d�rfen, wenn eine gewisse Zahl von Krkraukungsheerden vorhanden ist. Da/.n kommt aber ein /weites.

Schon die allerersten Looallsationen der Tuberoulose, die Tnberkelgraunla, he�drohen direct die raquo;Haltbarkeitlaquo; der intrahibul�reu Piilmonalaitcrien�stchen. Die Pul-tnonalarterle folgt mit ihren Zweigen den Jlamilieationen des Bronohiailumona bis in den Lobulus hinein und bildet erst an der Hintrittsstelle des kleinsten Broncbiolus in den Acinus einen B�schel kleinerer Aestchcn, welche sich mehr isolirt in das Paren-chym des letzteren einsenken. An dieser Stelle nun ist die Wandung des Gelasses regelm�ssig mit hineingezogen in die tuberoulose Wucherung. Ja es konnte scheinen, als ob diese Wucherung nicht sowohl den Hronchial- als den Hlutgef�sswamlniigen angeh�rte. Die Advenfitia ist durch knotige Wucherung aufgetrieben. Die Muskcl-zellen der Media scheinen sieh raquo;ganz directlaquo; in Tuberkelzellen umzusetzen, so dass gerade diejenige Membran, von welcher in erster Linie die Haltbarkeit des Ganzen abh�ngt, aufgel�st und in ein wenig coh�renteres Material verwandelt wird. So dringt die Wucherung bis zur Intima, bis zum Lumen des Gef�sses vor. Das letztere wird seitlich oompi'lmirt, dem Blute wird der freie Durchpass abgeschnitten. Aber die Kraft des Blutdruckes �berwindet den gebotenen Widerstand und durchbricht die morsche Wand des Gef�sses gerade an der Stelle, wo dasselbe mit der Wandung eines Broncbiolus solidarisch ist. So ergiesst sich das Blut in das Lumen des letzteren und mit der ganzen Kraft des arteriellen Blutdrucks dauert die Hlutung so lange an, bis sich die entstandene Oeffnung durch ein Gerinnsel verstopft hat.

sect;390. d. IMenritis. raquo;Dass alle Lnngens�chtigen zu Pleuritiden der ver�schiedensten Art disponirt seienlaquo;, ist ein klinischer Erfahrungssatz, welchen die pa�thologische Anatomie in seinem ganzen Umfang und Bedeutung zu w�rdigen weiss. Ich sage nicht raquo;zu erkl�renlaquo;; denn dass die Pleuritis der tubercul�sen Lunge ledig�lich unter dem Gesichtspunete einer venlilatorisehcn Hyper�misirung der Pleura-gel'�sse hei thcilweiser Obliteration der parenchyinat�Ben Kaniificatiouen der Arteria pulmonalis aufzufassen sei, ist doch nur eine naheliegende Hypothese. Ich w�sste allerdings keine einzige Thatsache der pathologischen Anatomie zu nennen, welche derselben widerspr�che. Im Gegenthcil. Kaum sind die ersten Ver�ndeningen in

I. Kvankhelten der Fiiinge bol Bnt��ndung und Ktvluri'h dor Bronchien.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;361

(Icr Lungenspitze eingeleitet, so ist aucli selion eine adb�slve Pleuritis da, welche den Pleill'a�berzug der erkrankten Stelle mit dein eostalen Blatte verbindet, und jeder weitere Fortschritt der Lnngenerkrankung nach abw�rts wird durch ein entsprechen�des Nachrilcken der adh�siven Pleuritis bezeichnet. Die Adh�sion ist von vorn�herein sehr gefassreieh und doch derb, schwer zerreisslich. Je weiter der Zerst�-mngspi'OOesa am Lungenpavenohyni fortschreitet, um so derber, dicker und gef�ss-reicher wird sie, bis endlich eine bis I ^cquot;¹ dicke weisse Bindegewebsschwiele resnltirt, die zugleich enorm gefassreieh ist. Gelungene Injectionen zeigen uns die Blntwege innerhalb derartiger Schwielen so dichtgestellt, dass fast ebensoviel Paum von der Injectionsinasse als vom Biiulegewebe eingenommen wird. Es unterliegt nun wohl keinem Zweifel, dass durch diese gef�ssreiche Schwiele ein gr�sserer Theil desjenigen lilutes aufgenommen wird, welches f�r das zu Grunde gegangene Lungenparenchym bestimmt war, da wir gr�ssere Aeste der Liingcnarterie in den verbreiterton Binde-gewebsseptis zu der Schwiele hinziehen sehen, und wenn das neugewonnene Capillar-netz auch keine respiratorischen Knnctionen haben kann, so wird doch durch die Vorilbcr-l'iihrung des f�r den erkrankten Lungcntheil bestimmten Blutes ein Theil des �ber-sehiessenden Druckes und der Wandspannnng in der Pulinonalarterie beseitigt, welche als die wichtigsten Motive bei dem Zustandekommen gr�sserer Blntungcn aus den Caverncn betrachtet werden m�ssen.

Abgesehen nun von dieser adh�siven Pleuritis, welche der Lungcntuberculu.se wie ihr Schatten folgt und, fast nach jeder Kiclitnng betrachtet, einen salut�ren Eln-(luss auf den Gesammtverlauf der Krankheit hat, kommen noch zwei Formen von Pleuritis mit massigem Exsudat vor, von denen die eine durch Perforation einer ober�fl�chlich gelegenen Gavernc entsteht, mit Pneumothorax complicirt ist und aus�nahmslos purulcnten Charakter hat, � die andere aber zu allen Zeiten sich der Lungenschwindsucht als intercurrente acute scro-fibrin�se Ausschwitzung hinzuge�sellen kann. Diese letztere erw�chst wohl ohne Zweifel auf demselben Boden, wie dio zuerst abgehandelte Form. Die colbitoralc Hyper�mie der Pleura liefert eine krankhafte Pr�disposition, welche bei Hinzutritt einer neuen Ursache (Erk�ltung, Tuborkelcruption) zur diffusen Entz�ndung f�hrt. Der weitere Verlauf dieser acci-dentellen Pleuritis ist meist von entscheidendem Einflnss f�r den Verlauf der Krank�heit. Wird das Exsudat eitrig, so macht das bereits in Wiederabnahme gekommene Fieber eine Reprise und nimmt hektischen Charakter an; kommt es dagegen zur aus�gebreiteten Adh�sion , so Wird durch diese dem sp�tem Auftreten eines diffusen Er�gusses vorgebeugt, wenn auch die Einbusso an Beweglichkeit, welche die noch nicht ergriffenen Lungentheile erfahren, im Ganzen ebenfalls ungtin.stig auf den Verlauf der Krankheit wirken muss.

sect; 3i)l. Erweichung des k�sigen Knotens, Cavemen bi Id u ng. Wie lange der k�sige Knoten unver�ndert in der Lunge ruht, h�ngt zum Theil offen�bar von seiner Grosse, zum Theil aber von Umst�nden ab, welche sich unserer For�schung bisher noch g�nzlich entzogen haben. Wir k�nnen sagen: Je grosser der Umfang eines k�sigen Knotens ist und � wahrscheinlich auch � je schneller er die�sen Umfang erreicht hat, um so n�her liegt die Gefahr einer ccntralen Erweichung und ll�hlenbildung.

;U)2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;VI AiionittUandm¹ Lunge,

Phthisis tub6V0UlO8(ti V. Kmnhheitshild, Die Caverno, Vrniiioa, Die Lungensektvinctsucht hat; wenn dieser Aimdruc!; erlaubt ist, ihr Endziel erreicht. Bis ist ein gr�sserer . ibschnitt des Athntungsoraanes vernichtet und an seiner Statt eine fl�hlung zugegm, Ueber die im Gidi-oi ic/ir nnregelm�ssige Gestalt dieser Hohlr�ume l�sst sich nur so viel bemerken, dass,j'o grosser eine Caverne ist. um so mein¹ die Gestalt der Kugel-J'nrni .sich ann�hert. Dieser Sats wird aber icicderum dadurch modi�oirt, (lass ijerude heim weiteren Wachstlium der Cueenten benachbarte Exemplare laquo;usammenfliessen und dass (/crude durch diese ojl multiple Con/luon recht grosse und dach vorab wenigstens sehr uu-regelm�ssig gestaltete Cavemen zu Stande kommen k�nnen. So kann eine Cuverne der Lungenspitze mit einer zweiten , welche die Acoillargegond einnimmt, durch eine dritte ver�bunden sein, icelche steh der l'ossu in/'ruspinatci gegen�ber findet. Alte grossere Curernen besitzen eine derbe lVa)id, welche ~.um 'J'heil durch schwieliges Bindegewebe gest�tzt wird. Die innere Oberfl�che ist entweder einfuch schw�rslichgran gef�rbt [schieferige Induration] oder mit k�sigen fest anhaftenden Masse)/ oder aber mit blutreichen Giimulationcn bedeckt. Auch schleimh�ufige Bekleidung l�sst sich streckenweise erkennen. In der 1f^Tund ver-luafen die st�rkeren Aeste der .Irteria pulmonalis und bilden daran kistenartige Vorspr�nge, Oft genug isoliren sich aber diese Leisten and stellen dann ein plumpes Ger�st ron grauen, derben Balken dar, weiche die H�hle durchsetzen.

Der gew�hnlioho, durch die Confluenz zahlreicher kleinerer En�tohen eutstan-ilcnc K�seheerd erreicht ineist die Grosse einer Haselnuss, elio sieh die ersten Spuren der Erweichung einstellen. Dagegen pflegen schnell entstandene k�sige Infiltrationen einzelner Lobnli oder gr�sserer zusammenh�ngender Gruppen iiueh verli�ltnissnuissig schnell zu erweichen, so dass man dann neben einander kleine und grosso K�seheerde lindet, welche siimmtlich gleich weit in der Erweichung vorgcschritlen sind. Der l�rweichungsvorgang selbst ist ein Act einfacher Aufschwemmung, ohne jede weitere Eutwiokelung von Pormbostandtheilen. Die abgestorbenen, geschrumpften Zellen und der nioleculiire Detritus, in welchen sie zerfallen sind, lockern und suspendiren sich in einer massigen Menge von Fl�ssigkeit, welche in der Mitte des Knotens er�scheint. Die Nothwendigkeit dieser doch consfanten Krsclieinnng ist freilich schwer einzusehen. Ich nehme an, dass ein Theil der testen Klweissk�rper durch die lange Digestion bei 37,5deg; C. in l�sliche Moditicationen �bergeht und diese dann so viel Wasser aus ihrer Umgebung an sicli ziehen, als zu ihrer L�sung n�tliig ist.

sect; ;{92. Wie bemerkt, ist es stets die Mitte des k�sigen Heordes , in welcher die ISinschmelzung zu einem flockigen, eiter�hnliohen Erweiohungsbrei anf�ngt. Dieser Umstand musstc die Frage nahe legen , in wie weit wohl die gerade hier gelegenen Hronchial�sto an der H�hlenbildung betheiligt sind. In ihnen haben wir pr�formirte Hohlr�ume. Aber wir haben auch gesehen, dass dieselben in der Kegel durch einen Sceretpfropf �lteren Datums verstopft sind. Nur wenn dieser letztere der Erwei�chung zuerst anheimfiele, k�nnte man sagen, dass die Cavernenbildung von den Bron�chien ausgeht. Dieses scheint in dor That meistens der Fall zu sein. Wenn wir Jene schon einmal citirte rapid verlaufende multiple LobnlarinliltiMtion ausnehmen, bei welcher gr�sserc Lrweichnngsheerde ohne alle Communication mit den Bronchien vorkommen (Phthisis aeuta), so d�rfen wir os als eine beinahe constante Erscheinung ansehen, dass die in sect; ;i78 nilhor beschriebene Verschw �run g der Bron�chial wand der eigentlichen Cavernenbildung vorarbeitet, sei es. indem sie noch vor der Verk�snng des umgebenden l'arenchyms und vor der allgemeinen Erstarrung,

I, IvnniUhciU'ri der Lunvu lui PintzUndunu und Katarrh iler Bronchien.

363

welohe liicrdurch herbeigef�hrt wird, das Tiiimeu des Bronchus auf Kosten der Wan�dung vevgr��serte, laquo;ei es, dass die Vei'ktllt;)iing �berhaupt nur als eine quot;Zone infiltrir-ten Gewebeslaquo; um die IJroncliiaiwand auftritt und sieh so der Zerfall des Liingen-parenohyma unmittelbar an den g�nzliohen Zerfall der Brojiohialwand ansoblleagt,

Das Letztore ist namentlich bei den vorher eotasll'ten Bronchien der Fall, so dass wir beim Aufschneiden derselben auf ausgefressene Stellen in der Sohlelmliaut atossen, durch welohe man mit der Sonde in die erweichte Mitte eines kleinen k�sigen Heerdes gelangt. Hat die Oaverne erst eine gewisse Grosso erreicht, so m�ndet der zuf�li-reudo Bronchus in der Rege] mit einem kleinen, wie abgeschnitten endenden Stumpfe in das Lumen der Oaverne, und l�set sieh �ber die Betbeiligang desselben an der Bildung der letzteren nichts Bestimmtes aussagen.

sect; 1{{)3. Das wichtigste Moment dieser Reihe ist n�chst der Lrwcicliung selbst jedenfalls die Herstellung einer freien Communication der gr�sseren Luftwege mit dein abnormen Hohlraum: in dieser Beziehung aber muss ich entgegenstehenden An�gaben zuwider behaupten, dass stets der Stamm der zufflhrenden, selten ein neben dem k�sigen Heei'de vor�berziehender Bronchus er�ffnet wird. Der Anschein einer seitlichen Er�ffnung kann aber leicht dadurch erweckt werden, dass die Caverno nach g�nzlicher Zerst�rung des zufflhrenden Bronchus bis zu einem Pnncte vorger�ckt ist, wo sich der letztere unter einem Winkel von einem gr�sseren Bronchus abzweigte. so das? nunmehr die Abgangs�ffnung einerseits als ein Loch in der Wand des Hanpt-bronchus ersebeint, andererseits den directen und unmittelbaren Zugang zu dem Ca-vernenluuera bildet.

Die Er�ffnung selbst ist nicht, wie man irrthiimlich angenommen hat, in erster Linie eine Entleerung der angesammelten Ern�hrungsprodncte, sondern die Umwand�lung eines bis dahin von der Liiftcirculation ausgeschlossenen Hohlraumes in einen mit der Luft frei oommunioirenden, den �thmungsexonrsioneii, namentlich aber der Inspiratorisohon Erweiterung zug�nglichen. Bis zu einem gewissen Zeltpunote ist die natitrliohe Festigkeit des infiltrirten Lnngenparcnchym.s so gross, dass es den im K�seknoten angelegten, gew�hnlich eine ver�stelte H�hle darstellenden Erweichungs-heei'd mit einer starren Kapsel umgiebt und jeder Volumsveriliidening nnzng�nglich macht: endlich aber sind die innerem Ketinacula eingeschmolzen und die inspira�torische Dehnung, an der Peripherie des Heerdes angreifend, ist min im Staude, denselben zu erweitern und � Luft aus dem zuf�hrenden Bronchus zu aspiriren. Von diesem Momente an erscheint die Oaverne wie eine grosso Alveole, welche sich aber wegen der andauernden Nachgiebigkeit ihrer auf einen systematischen Wider�stand nicht eingerichteten Wandung unverh�ltnissm�ssig stark ausdehnt und so gut wie gar nicht wieder zusaminenzieht. Bald dominirt die zuerst entstandene Caverno in ihrem lamgenlappen so sehr, dass dagegen alles �brige intiltrirtc und nicht infil-trirte Parenohym zur�cktritt und einschrumpft. Die Ausdehnung erstreckt sich auch auf die zuf�hrenden Bronchien, und wenn mehrere um einen und denselben Bronchus griippirte erweichte K�seheerde die Anlage einer gr�sseren Caverno bildeten, was gew�hnlieli vorkommt, so finden wir noch sp�t die letzten Ueberreste der miterwei�terten BronchiaIschleimliaut an der Innern OberH�che der Oaverne vor.

Inzwischen gesellen sich gew�hnlich faulige Umwandlungen zu den Erweichnngs-vorgtlngen hinzu, faulige Umwandlungen . die sieh indessen stets nui' auf die obor-(Itl�hliuliatu Lage der k�sigen Substanz beschr�nken und deshalb eine geringe Beden-

864

VI. Aniiinalii'ii delquot; I.umijc.

timg f�i' das Loben ilcs Kranken haben. An ilor InnonfliiclK! dor Oavorne l�sen sich fort und fort kleine gelbliche Br�okel ab, die wie Speisereste , Brodknimun etc. mis-selien. Untersucht man sie genauer, so findet man eine betr�chtliche Menge elasti�schen l'arenehynis, involvirt in geschrumpfte Zellen und fettigen, stinkendeu, faidigen Detritus. Ihr Vorkonunca in den Sputis ist ein sicheres Zeichen, dass die betrelfende (,'averne noch im Waobseu begriffen ist.

^ 394, 11 e il bestreb ungen. Stellen wir nunmehr neben das Bild der Zer�st�rung und des Unterganges, welches wir bis dahin entrollt haben, diejenigen Vor�g�nge und Ver�nderungen, welche von Natur bestimmt sind, der Verw�stung Einbalt ZU thnn. Dieselben gehen s�nimtlich vom interlobul�ren Bindegewebe und der Pleura aus und haben im Allgemeinen den Charakter raquo;reactiver Entz�iulung an der Peri�pherie der Lobuliraquo; , hcrvorgernfon durch die ausgebreiteten Desorganisationen in deren Inncrm ; im Einzelnen aber bieten sie eine bunte Mannigfaltigkeit der Erschei�nung dar, welche f�r das makroskopische Verhalten dor ph this lachen Lunge in den sp�teren Stadien geradezu massgebend ist.

a.nbsp; nbsp;Heilung des Initialstadiums. Die Ijungenscliwindsiiclit kann in ihren ersten Anf�ngen erstickt werden. Da es sich beim Ausbruch der Krankheit meist um blutarme, schlecht gen�hrte Individuen liandelt, so geniigt oft schon die gelungene Etablirung einer besseren Gcsammtern�hrung, eine strotzendoro F�llung der �lut-gef�sse, die atrophische Neubildung im Lungengewebe in eine eutropliische, regul�r entz�ndliehe zu verwandeln.

JPhtflisis tnbet'lt;uilosa. VI. KranhheitaUld, Heiimg den J. Staditims, Man findet die Ihberkelgranula theik in eine softuneUg-diolie, fast hnorpelige Masse von ge�ringem Umfang venoandolt, theik mit neugebildeten Blutgefamp;ssen dermassen umsponnen, dass nur an pine ivenn aiir// soltwaehe Ern�hrung derselben r/lauhcn m�ssen. Das wn-gebende Pareno/igm ist in allen der Luft mg�ngliohen T/ieilon aeiatiso/ier, Eotatisohe, stark (/ese/d�nr/elte Brnneliieti durchziehen dasselbe und das Lanr/enr/eirehe selbst ist hochgradig rarefeirt, wie heim rjeie�linlie/ien Emphysem.

b.nbsp; nbsp;Sequestration ganzer K�se knoten. Jedes St�ckchen k�sig infil-trirten Lnngeuparcnchyms ist ein caput mortunm; die Verbindung, in welcher es mit dem Organismus steht, muss auf irgend eine, Weise fr�her oder sp�ter vollst�ndig gel�st, der Organismus nach dieser Seite hin abgeschlossen werden. Am einfachsten wird diese Aufgabe erf�llt, wenn sieh rings um den k�sig infiltrirten Lobulus eine seqnestrirende Eiterung des interlobul�ren Bindegewebes einstellt, vermittelst deren alle Br�cken, welche hin�ber und her�berf�hren, gesprengt werden. Ich habe dieses seltene anatomische Bild der Lungenphthisis einmal bei einem siebenj�hrigen scro-phul�sen Kinde beobachtet. '

Phthisis ftfbei'CHfosa. VII. Krankheitsbild. Ein Iitmgenl�pjwhen von der (j rosse einer wekohen Nass toar in rinen k�sigen Knoten verwandelt und lag frei in einer entsprechend r/rossen, mit einer jiyoyenen Memhran austapezierten H�hle; der mf�hrende Bronohus nebst Oef�ssen bildete einen Stiel, an welchem or vorl�ufig noch aufgeh�ngt war. Danehen ein raquo;weiter r/leiehi/rosser h�si'ger Knoten in einem fr�heren Stadium der allseitii/rn Sequestration.

ll,

I) n:is Prtparamp;t findet sfoli In ilor Sammlung lies pathologisch � anatomtsclien Instituts zu

Ziiru

i. Krankheiten der 1-1111^1' bui �ntzllndung und Katarrh der Bronchien. 365

c Heilung von Oavorn'eni Viol b�nflger allerdings entwickelt sicli die seq.uestrlrende mtorung erst dann, wenn die ISrwololinugszone des kttslgou Knotens der Peripherie dos Lobulus n�her r�ckt, so dass es scheint, als ob erst die oben er-wiihnten leicht fauligen Zersetzungen an der (Jeschw�rsMche die scliiuniiTienide Hil-dnngsth�tigkeit des Bindegewebes anregten.

Phthisis tuberculosa, VIII, KrankhettsbiU. Die Caveme in Heilung, An der Ccwerncmvund driinym sich liier und da r�thMohe, yejussreiclie (Jruniilutioimi tier-cor , wnd wo tdler Kilse entjemt ist. sehen wir, duss diese (irunulationen zu inner pyo-(/enen Memhran geh�ren , weloJie die ganze H�/ile auskleidet. Letztere liefert ein dicl;-��ssiges, eiteriges Secret und ist sehr hau�tj der Sitz kleiner parenrhymutiiser Bliitiini/en. lOtlohe sich hei der Weichheit des (ii^uinlationsgeivebes, hei der D�nnwundigheit der Oe-fasse and dem J'iirtw�hrcnden Wechsel der Bin teert he Hang sehr wohl erkliiren lassen. Die lilatungoi ihrerseits hinterlassen hraanes and schwarzes l'igment, was der pyogenen Mem�hran oft ein recht fremdartiges Aussehen verleiht. Dies kann uns aber nicht hindern, der�selben alle 'l'ugemlen einer seeunda intentiime gebildeten neuen Haut beizumessen.

Es unterliegt keinem Zweifel, dass durch die weiteren Metamorphosen der pyo-geneu Membran zu einer bindegewebigen Schwiele die vollkommene Ausheilung der Caverne erzielt werden kann, und dass, wenn das Individuum so gl�cklich war, nur diese eine Caverno zu besitzen , das Individuum geheilt ist. In der Kegel freilich sind mehrere (Javornen und ausser iliuen noch zahlreiche k�sige Ileerde vorhanden, so dass f�r den Fortbestand des Uebols mehr als ausreichend gesorgt ist. Dabei gieht die nachbarliche Entstein ng mehrerer (Javernen gar nicht selten zur Bildung coni-plloirter H�hlensysteme Veranlassung , indem die trennenden Scheidew�nde bis auf die st�rkeren Gef�ssst�mme consumirt werden. Der ganze obere Lappen einer Lunge oder wenigstens die obere H�lfte pflegt bei sehr protrahirten F�llen vonLungen-phthisis in eine einzige Caverne verwandelt zu sein, welche von den obliterirten Haupt�sten der Arteria pulmonalls durchzogen ist. Eine graue pyogene Membran kleidet die H�hle aus, �berzieht auch die genannten Gef�ssst�mme und wird nur hie und da durch frischere, rothe Granulationen oder durch letzte Reste k�sigen Paren-cliyms unterbrochen.

^ 395. Hierher geh�rt auch ein sehr seltenes anatomisches Bild , welches die Lungonphthisis gew�hrt, wenn die reactive Entz�ndung der Interlobularsepta fr�h�zeitig mit dem Charakter einer hyperplastischen Bindcgowebswucherung auftritt. Dann durchziehen breite Bindegewebssehwiolen das ganze Organ und stehen einer�seits mit dem verdickten Pleuraiiberzuge , andererseits mit den peribronchiaien und perivascul�ren Bindegewebsscheidcn in Verbindung. Jede Caverne bleibt f�r sich, und wenn das Alveolarparenchyra g�nzlich zu Grunde gegangen , so haben wir daf�r eine gr�ssere Anzahl von kleineren Ouvernen, jede mit einer glatten, pyogenen Mem�bran ausgekleidet und von der Nachbarin durch eine dicke �indegcwebsschwiele ge�trennt. Die gr�sseron Bronchien belinden sich regelm�ssig in einem Zustande von Dilatation und Hypertrophie, so dass ich mich der Vermuthung nicht erwehren kann, dass hier der gewiss seltene Fall vorliegt, wo sich die katarrhalische k�sige Entz�n�dung zu einer Hronehiectasia hypertropliica hinzugesellte.

sect; !J9(raquo;. Abscessc. Nachtr�glich m�ssen wir noch einmal auf die aenter vorlau�fenden lobul�ren und lob�ron Formen der k�sigou Bronchounoumonio zur�ckkommeraquo;.

;',()(')nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; VF. Anomalien (lev fjiinge,

Wir boobiiclitcii niliiilich gerade hier nicht selten oiiicn xchiiclleii Zeil'all der k�sigen llccrde, welcliei' die Folge ist einer eiterigen Selimelz u n g des gos iimiute n , innerhalb des Heerdcs gelegenen 11 i ndoge web e s. Dl08Q eiterige Sclunel-zung stellt sieh fr�h genug ein, um noch vor dem Kintritt der eigentliehen Neorobiose den grossten Thcil des Alveulniparenehyms in eine Fl�ssigkeit, in Kitor ZU verwandeln und so der unmittelbar tblgenden Wiedeierweiehung vorzuarbeiten. Man hat gerade diesem Form als eiterig-uleerative bezeiehnet und in der Einsehmelznng des k�sigen lleerdes eine wirkliehe Abseedimug anerkannt. Der weitere Verlauf pflegt diese V�rstellung zu reehtfer�gen ; gar nicht selten brechen die Erweiehungsheerde, wenn sie anders an der Oberfl�che der Lunge liegen , wie andere Abseesse in die Plcura-hiihle durch, statt ihren Inhalt durch die zuf�hrenden Bronchien zu entleeren. Als�bald entsteht eine diffuse l'leuritis mit copiosem eiterigem Exsudat, und wenn sich aiisserdem der zuf�hrende �ronelms in (Jommnnieatioii mit dem llohleninnern befindet, so ist der Zustand des l'yopneuui�thorax unvermeidlieli. L'ebrigens 1st der Durch-briicli in die Pleurahohle auch bei den gew�hnlichen Cavernen eine stets drohende Katastrophe, welche nur durch die vorg�ngige entziindliehe Anlothung der Pleura puhnonalis an die Pleura costalis verh�tet wird.

sect; !i97. Ijungen steine. Wir haben bisher nur die Erweiehung des k�sigen Knotens besprochen und in ihr die eine allerdings h�ufigste und wichtigste Meta�morphose kennen gelernt. Daneben erscheint die M�glichkeit der Verkalkung nur als eine interessante! Curioslt�t, Kur bei den kleinen und kleinsten k�sigen Knoten kommt es vor, dass duieh eine reichlichere Ablagerung von phosphorsamem und k�hlcnsaurem Kalk, durch eine eigentliche Versteinerung also, jeder weiteren Meta�morphose, insbesondere der Frweichung, ein Riegel vorgeschoben wird. So entstehen die liiingensteine , Calculi pilmonales, harte K�rper von der �r�sse einer halben Erbse und darunter , deren Oberfl�che entweder glatt oder zierlich maulbeerf'�rmig gelappt ist. Fs giebt Individuen, welche viel mit �ronchialkatarrhen geplagt sind, von Zeit zu Zeit aber unter etwas heftigeren febrilen Erscheinungen eine gr�ssere Anzahl solcher Lungensteine per spntnin entleeren. Es liegt auf der Hand, dass dergleichen Entleerungen nur auf einer sequestrirenden Eiterung beruhen k�nnen, welche die Calculi als fremde K�rper in ihrer n�chsten Umgebung hervorrufen. Fine zweite Vorbedingung ist aber die gleichzeitige Friilhnnig eines entsprechend grossen Ijronchialrohres ; denn es l�sst sich durch die mikroskopische Untersuchung aufs Be�stimmteste nachweisen, dass die bei Phthisis oaloulosa entleerten Lungensteine k�sig�kalkig infilfrirte Lnngenlobuli sind. Das elastische Gewebe, sowie das schwarze Pigment erh�lt sich auch in der Verkalkung unver�ndert, so dass sich durch Salz-s�uremaecration stets das ganze arcol�re Ger�st einiger Infuudibula nebst Alveolen darstellen l�sst. l�ronchialsleinc 's. sect; li.SSj sind viel seltener; sie sind stets glatt, kuglig oder elliptisch und linden sieh zu einem oder mehreren in brouchiectatisclien H�hlen. Uebrigens kommen gar nicht selten eingekapselte Calculi in der Lunge ver�streut vor, wo wir dann annehmen d�rfen , dass der durch sie ausge�bte Keiz zwar eine chronische llyperplasie des Bindegewebes in der n�chsten Umgebung, nicht aber eine Eiterung hervorzurufen im Stande war.

I. Kranklii'ihii dev Lungo bei Rnt��ndung und Katovrli der Brunohien.

307

Dlxscniinlrti: 'ruh

ifrritltisv.

sect; SOS. Die di s.seminirtc Tnberoulo�O Ist stets das Zeichen uinor conslitu-ti�iiellen Krankheit; denn wir fluden neben Ihr nocli andere Organe mit miliaicii Tuberkeln durolisetat oder (Ibers�et, so die Leber, die ser�sen S�cke, die Pia mater, Ohorloides, Gerade diese wolil nie fehlende Coineidenz giebt uns die Garantie daf�r, dass wir auch ein Jieciil haben, die miliaren Knotehen der lamge f�r echte Tuberkeln und niulit etwa f�r aceidentelle l�iKleyewebskiiotclien zu halten, wie man siez. B. dnroh Injection kleiner ehemisch iiulillerenter Partikel in der Liiiigenarterie hervor�bringen konnte. Meist handelt es sich ihm Kinder von 3�7 Jahren, seltener um erwachsene Personen.

Tuherct�osls dissemluuta. Miliaritdiemihse der Lunge. Die ffanxe Lungfo einsohliessUoh der Plmra ist in der Regel �emlioh gleio/im�ssig mit den miliaren Kn�ichen durchseht; Ahweiokungen kommen weniger in der Gleio/im�ssigkeit des Duvoh-setztseins als darin rar, dass die Lungen in tlcm einen Falle reio/tlio/ier, in einem anderen Falle weniger reiohlioh bedacht .sind; die Dichtigkeit n�mlich soltwankt tttoisohen 1 und 20 Si/'/ch axij' den QaadratMll der Schnitt/lache. Was die Grosse der einzelnen Kn�ichen anlangt, so kommen in dieser Beziehung allerdings nicht unerhehliehe Variet�ten vor, Sohwnnkungen � in den verschiedenen F�llen � vmi dem kaum sich/baren oder makro�skopisch wirklich nicht unterscheidburoi l'�nctchm bis zu Kniitchen von der Grosse eines #9632; starken Steoknadelknop/es, selbst eines Han/kurns. Je grosser ein Kn�lclien ist, umso clier d�rfen wir annehmen, dass sich an der Peripherie des eigentlichen Tuberkels eine, um-sc/inebene. Zone desqmetiiutiv entz�ndeten l'aroichi/ms befindet, ein Umstand, dessen uir noch weiter zu gedenken haben werde}/.

sect; 399. Der Sitz dieser disseminirUn Tuberkeln ist das Bindegewebe der Lunge. In einzelnen F�llen [Deichler) sind es ansschliesslich die Scheiden der kleineren Arterien und Venen , Innerhalb deren die miliaren Kii�tchen zur Entwieke-lung gekommen sind, h�ufiger das interlobul�ie und intiaalveol�re Bindegewebe. In Beziehung auf StniOtur und Textur verhalten sich die Kniitchen einerseits wie die miliaren Tuberkeln anderer Organe, andererseits wie kleinste Heerde sorophul�sor Pneumoulo. An gr�sseren Kn�tchen [Pig, IH7_; kann man In der Jiegel mehrere Butwiokelungscentra, d. h. Puncte im Innern, nachweisen, um welche ein Theil der Tuberkelzellcn ooitcontrlsoh gruppirt ist, w�hrend die �brigen B�nder bilden, welche sicli zwischen den Kn�tehen hindurchziehen. An der Peripherie der Kn�tehen f�llt die Anschwellung der Alveolarsepta, welche sich hier inseriren, sofort in die Augen. �a ist klar, dass der Ncubildungsprocess, wenn er anders noch im Fortschreiten be-giilt'en ist, nicht durch eine Infiltration der Alveolarluinina fortschreitet, sondern durch eine Anschwellung der Alv #9632;olanvand selbst. Die Lumina der Alveokn worden, wenn nicht eine katarrhalische Fntziindung hinzutritt, nur verzerrt und durch Hineinragen des Tuberkels ausgef�llt. In einein so grossen Tuberkel wie der hier abgebildete m�gen immerhin eine Anzahl von Alveolen obliterirt sein, aber diese Ob�literation und der dadurch bedingte Luftausschluss ist etwas Zuf�lliges, nicht wie bei der katarrhalischen Obturation die Hauptsache.

Untersuchen wir die breiten Ans�tze der Alveolarsepta an den Tuberkel, so zu sagen die l^�ssehen, welche der wachsende Knoten vorschiebt, so linden wir stets eine starke Betheiligung dos porivasculliron Bindegewebes, jn dur Oef�sswaud selbst

368

VI. Anomalien der tainge.

au dem Wiiclicningsprocussc. Fig. I'M li, welcli� dieses V�ih�ltiiiss bosoiulors scli�n zeigt, Iiabe loh Colberff entlehnt. Hlov sind alle von tiineiu st�rkeren Ueborgaugs-get'iisse abgeheiulen Capillareu mit haftenden Zelleiiliauf'en bodeekt, welche buchst walir.scheinlieh Abk�aiiulinge der Gei'ii.stiwandzellen selbst sind. ' Das vorliegende Oelass ist �brigens aus seiner natilrliclieu Verbimliuig herausgerissen, welche wir uns ebenfalls in �ppigster l'ruliferation zu denken haben.

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P)g, 137. Dor Miliiirliihcrkel dor l.ini^u. A. Kin Tliuil doa QuorscluiKtss olncs kloinon ilelusses, !n desson Wand sowohl nls wi laquo;li'ni benachbarten Blndegewobo sloli die /.cllim! Neubildung entwickelt bat, wolcho dorn unbowaiTneten Aiilt;fe als weissos Kn�tciion er�scheint. .'W'. rnfundibula. 'Iioo. #� Ein �obergangsgef�ss aus .Um- Nachbarschaft, EernvonnebrungKotgend, Nach Colbtry. *\:wo-

sect; 4-00. Eine katarrhalische Mitaftoction der benachbarten Alvcolen nehmen wir in unseren Tuberkeln (Fig. 1^7 �] nicht wahr; doch muss ich darauf hinweisen, dass dieselbe ein ganz gew�hnliches Accedens ist, und dass durch sie der miliare Tuberkel oft um das Doppelte an Umfang gewinnt. Die Combination von dlssemlnlrter Tuber�eulose mit einer diffusen, vielleicht lob�ren katarrhalischen Pneumonle kommt gieicli-fatls vor und l�sst die Deutung zu, dass hier die Tubcrculose als pr�disponirendes Moment gewirkt habe.

1} Niich den Dntersncliungen von Cohnheim ( Virrhow's Arolitv XL, pag. 1), auf welche loh bei der oronpSsen l�ntzHiidung �urllckkommon werde, ist aiioh die Dontting ilii}SGr Zellen als ausge�wanderter farbloser BlatU�rperoheh zul�ssig.

I. KraiilUiciicii der l.iiiin;i! bei hlntz�ndung und Katarrh der Bronohii n.

369

S 401i A n hung. Mit minderej' Zuvei'slobt nimmt man Bodanu als Tiiberoulose

einen l^Jroccss in Anspruch, wolciier allerdings dem makroskopiseheii Ansehen nach mehr als jeder andere als eine dichte Ql'uppirung miliarer Ku�telien erscheint, und welcher zugleich siclierlich Nichts mit der katarrhalischen-l'neiiiiionie zu tlinn hat, im llist�logisclien aber so mancherlei Niohttnbercal�ses darbietet, dass mir vorl�ufig (^ine gewisse Zur�ckhaltinig in Bezug auf die Namcugebiing am Platze scheint.

Phthisis tubefculosa. IX. Krankhdtshild, Hybride Form. Qew�hn^oh

in (/er Niic/iharsc/iiiJ'l einer r/rnsserrn Carenie, irelc/ie die Liinyeiis])it~e eiimiiiiinl. treffen wir in einem soiisi weniger nlterirten Vareneliym eine �beraus yrosse Menge ghiohgrosser und zirar buchst�blich miliunr Kn�lc/ien vim sehr derber, federnd-ehisdsc/icr Consistent und i/ruu durrlischeinender, im Centrum weisslieher F�rbung. 1st der S�hmtt g�nstig ausgefallen, so bemerkt man auch wohl, dass die Kniitchen nicht ganz regellos verstreut, sondern nach einem gewissen Plan, z. B. in baumf�rmig ver�stelten Linien oder rudi�r um einen mittleren, besonders dicht besetzten l'iinct geordnet sind. Die Alreolarr�iimv der be�treffenden (legend sind uich t gef�llt, zum Theil partieipiren die Septa, an der Neubil�dung, gehen in derselben auf, im Allgemeinen �ber wiegt die Verdr�ngung, An�mie und Ver�dung des l'arenchgms �ber die eben, genannten Untergangsweisen enfscMeden vor; selbst dir Luftgehalt ist so lange zu constatiren, bis die Ablagerung der Kniitchen den ganzen Raum f�r sich beansprucht. Mit diesem letzteren Ereigniss ist dann ein Zustand geschaffen, welcher zwar keine Infiltration im engeren Sinne zu nennen ist, welcher aber f�r die Ern�hrung ebenso ung�nstige Verh�ltnisse zu bedingen und darum die Aufl�sung und den Zerfall des Heerdes herbeizuf�hren scheint. Die Illihlenbildung geht dabei stets von einem gr�sseren Bronchus aus, in dessen Wandungen sich die Kniitchen ebenfalls ein�genistet haben. Es ist namentlich das peribronchiale Bindegewehe, in welchem sie eine zusammen/l�ngende Lage bilden, dann tauchen sie auch in dem submuedsen , weniger zahl�reich in dem Schleimhuutgcwebe selbst auf; hier aber beginnt die Zerst�rung mit der Bildung flacher Lentieul�rgeschw�re, welche sich rascli in die Eldc/ie und die Tiefe vergriissern.

sect; 403. Machen wir die mikroskopische Analyse dieser Kn�tchen, so fallt uns beim ersten Blick die Thatsaohe auf, dass dieselben in ihrer Hauptmasse nicht aus Granulationsgewebe, sondern aus einem sehr derben, wohlgefilgten Bindegewebe be�stehen. Kine hyalin durchscheinende, offenbar sehr dichte, selcrotisclie Unmdsub-stanz ist durch eingelagerte sternf�rmige, auf dem Querschnitt spindelf�rmig anasto-mosirende Zellen in eine gewisse Anzahl von Schichten eingethoilt, welche sich con-centrisch um eine kreisf�rmige dunklere Mitte gruppireu. Wo die Kn�tchen dichter an einander liegen, gehen die peripherischen Lagen dieses Bindegewbus von dem einen auf das andere �ber, ganze Gruppen von Kn�tchen (5�10) k�nnen so zu einem gr�sseren Ganzen vereinigt sein. Sofort wird es uns klar, dass zwei der hervor�ragendsten Eigenschaften unserer Kn�tchen und zugleich diejenigen, welche am meisten dazu beitragen, dieselben von vornherein f�r Tuberkel zu halten, durch ein Gewebe bedingt worden, welches an sich mit Tuberkeln gar Nichts zu tliun hat. Unsere ganze Aufmerksamkeit wendet sich der Mitte zu. Vielleicht ilaquo;t wenigstens hier, wo das unbewaffnete Auge eine gclblichweisse Upacit�t wahrnahm , ein Miliar-tuberkel zu finden, welcher dann in einen Balg von Bindegewebe eiiigeselilo�scu, ab�gekapselt w�re. Die namhaftesten Autoren u.a. Rokitanslnp Lehrbuch III, pag. 87) vertheldlgon diese schon von Bai/le und Laenneo aufgestellte Ansicht vom cystischen Bindflslscb, l.ehil,. d. path, Oewobelebro u. Anatomie. A. Aufl.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 24

370

VI. Anomalien dar Luni

oder ciugobalgteu Tuberkel, wogegen Virc/mw [Krankhafte Qesobwttlate II, pag. 848) nicht eindringlich genug vor einer ualieltegenden T�USOhuag warnen zu k�nnen glaubt. Die KniUchon konnten qiierdiircli.sclinitteno Bronciii mit verdiekter Adven-titia sein, Bronchi, deren Schleiinhaut durch einen chronisch katarrhalischen oder einen wirklich lubercnl�sen Process entartete, bei denen aber die Oberfliichonrei-zung zu einer reactiven Entz�ndung der lieferen Bindegowebslagen, zur Peribron-chitis gef�hrt hat. Dieser Deutung steht der beinahe constante Befund eines Lumens In der �brigens hoehst dunklen und undiirclisichtigen Kn�tchenmittc zur Seite. Ent�weder man bemerkt dort wirklich ein winkelig verzogenes Spiiltchen, oder man sieht, wie eine nicht n�her zu charakterisirende homogene, durchscheinende Substanz einen in sich geschlossenen King formirt, der in �hnlicher Weise in Falten gelegt ist wie die Intima einer contrahirten Arteric (Flg, 138). Dagegen muss bemerkt werden, dass an den grosseren Bronchien die Kn�tchen selbst das Material zu der peribronchi-tischeu Verdickung abgeben, und dass wir auch in diesen, also in der Wandung der Bronchien belegenen Kn�tchen die centralen Lumina nicht vermissen. Ferner kom�men unsere Kn�tchen auch an Stellen vor , wo gar keine Bronchien verlaufen. Sie sind besonders h�ufig in und an den bindegewebigen Septis der Lobuli, und gerade diese Erscheinung hat mich zuerst auf die Tlmtsache aufmerksam gemacht, dass sie sich mit �berraschender Consequenz dem Lymphgof�ssvorlaufe anschlicsscu. ' In der Pleura, an den bindegewebigen Eiuscheidnngen der prim�ren und seeund�ren Lobuli, an den Scheiden der �ef�sse und Bronchien , endlich in der Submucosa und Mucosa der Kespirationsschleiinhaut selbst werden die Knotuhen gefunden , w�hrend * sie im eigentlichen Pareueliym seltener sind. Einen Schritt weiter gelangte ich zu der Wahrnehinung, dass in der That die Lymphgef�sse diejenigen pr�l'ormirten Ca-n�le sind, aus deren Wandungen sich die miliaren Kn�tchen entwickeln. Der Her�gang ist folgender:

sect; 403. An einem bestimmten Punkte, oder besser auf einer ganz kurzen Strecke der Eymphcapiliaren erf�hrt sowohl die innere (endotheliale) als die �nssere (binde-gewebigo Schicht der Wandung eine progressive Metamorphose, welche zu einer er�heblichen Verdickung beider, in Summa aber zu einer circumscripten knotigen Auf�treibung der Lympheapillaren Veranlassung giebt. Eine wuchernde Vermehrung der Epitheizellen f�hrt zur Bildung eines Keimgewebspolsters, welches von allen Seiten gegen das Lumen des Lymphgef�sses vorquillt und dasselbe bis auf einen kleinen spaltf�rmigen Uebcrrest schliesst. Auf dem Querschnitt (Fig. KiSl sind die Zellen dieses Polsters radial' geordnet: jeder Radius scheint einem pr�existironden Mutterelemente zu entsprechen; echte lymphatische Elemente wechseln dabei mit gl'�SSeren, protoplasmareichen, epithelioiden Formen, wie wir sie allerdings auch im miliaren Tuberkel anzutreffen gewohnt sind. � Von dieser radi�r geordneten Mittel�schicht oder Mitte setzt sich eine circnl�rgeordnetc Kandschicht ziemlich scharf ab. Dieselbe ist von gleicher Dicke wie jene, besteht aber nicht aus Zellen allein, sondern enth�lt neben den Zellen eine wenigstens gleich grosse Quantit�t homogener Grnnd-subatanz. Die lamoll�se Anordnung der letzteren, verbunden mit einer entsprechen-

1) Hiermit nehme ich eine von Virchow gestellte, aber wieder fallen gelasseno Hypothese zum zweiten Male auf. Inzwischen hat natnentllch KUhraquo; die li�lire vom LymphgoflsstirsptUIlg der Mlllartuberkol entwickelt.

2. Pleurogene Pnoumonlen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1(71

den rolhepwelson Einlagerung der i�elligon Elemente, bewirkt die erw�hnte coiiceu-

trlsolie Aiioidmuig . auch liier d�rften die kleinen lleiiien von 2 � 7 Zellen die Ab�k�mmlinge einer pr�existirenden Bindegewebszelle repriisontiren, doch kann man hier begreiflicherweise nicht mit Sicherheit urtheileu, wie etwa am wuchernden Knorpelgewebe.

Um die geschilderten Verh�ltnisse gut zu sehen, muss man sich der feinsten Segmente (nach Methode S. 306) bedie�nen nnd wo m�glich da untersuchen , wonbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ooO^� die Kn�tchen noch einzeln in den Binde- yO ':Vlt;^^Ssect;^|^^^5gt;^f� gewebsseptis vertheilt liegen. Hier ge- (l%�S%mS^^^%W lingt es _m ersten , den Zusammenhang /^p^fe^^�tf �los Lumens mit einem noch weniger ver- ^raquo;raquo;�ti^M^�^/ �nderten Lymphgei�ssstiinimchen zu se- ^ ^W^^^^^'^^^^wquot; heu, hier bekommt man anoh am ehesten vOTcV^oh?^^.: i^^^^W�/K

die fr�liesten Entwickehingsporiodeu zunbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^^W^S'^^^Vfi^k

(laquo;esicht. Der Zustand, wie ich ihn obennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;\i^S^M^:%^^^^k

_eeschildert habe., ist n�mlich nur vonnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�^^^b^f^,

kurzer Dauer. Sehr bald tritt eine eigen-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 'W^W^^^ki

thiimliche Solerose der Centralsubstanznbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;^W'is^^^^l

ein, welche an einer oder gleichzeitig aunbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;m VnK^m^WMT

mehreren Stellen beginnt nnd alsbald dienbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Rofy⁹' raaD/

Mitte des Ku�tchons so sehr vordunkelt,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; deg;\ ' pjjff¹

dass eine �nterscheldang einzelner Zellen _vig, _mi _Km LymphgeJSMqaersohniu bei tubBreuiaser

ganz unm�glich wird. Um SO deutlicher Lj'tnplmngitls. /. Lumen eines noch wenig ontartoton . ... .. ....nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; i- , . inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; OuCiisses. a. Alvoolarsepta, wsleho von dem ontartoton

tritt Ireilicn von nun an die bindegewe-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Lobularseptum abgehen.

bige Oortioalsubstanz in ihrer Textur und

Structur hervor, �ber diese aber ist man von jeher nicht im Zweifel gewesen. Die graue Opacit�t in der Mitte des Knotchcns giebt den Ausschlag. Aber wie sollen wir, nachdem wir die Natur derselben nunmehr wirklich ermittelt haben, den Pro�cess nennen? Berechtigt sind wir nur zu einer Lymphangitis nodosa. Wollten wir raquo;tuberpniosalaquo; sagen, so mttssten wir uns folgendem Raisonuement anscbliesseni der Miliartuberkcl entsteht im Bindegewebe; da aber das Bindegewebe eine freie Ober-fl�clie hat, die mit einem Endotlioliuni bekleidet ist: so entstellt er mit Vorliebe durch eine Wucherung dieses Bndotheliums. Der Miliartuberkcl des Omentunis (sect; 202, Fig. 107) liefert uns den besten Beleg hierf�r. Nun sind aber auch die Epithelien der Lymphgef�sse wie die der ser�sen H�ute den Biidothelien zuzurechnen, und da �berdies die Zelleuformen den Tuberkelzellen gleichen , so k�nnen wir in der Lymphangitis nodosa sehr wohl eine durch die Localit�t bedingte Modilication der gew�hnlichen Tuberkelbildiing sehen.

'I. IMciirogoiic hinntioiiini.

sect; 404-. Bei den zahlreichen Conibinntioncn pneumonischer und plcuritischer Zust�nde ist es nicht Immer leicht, festzustellen, welcher von beiden dor prim�re, welcher der seeund�re ist. Mcistentheils freilich wird es sich um die seenud�re Br-

24*

372

VI. Aiioimiliuii der l,uiifgt;T.

roguog pluurltisclicr Voi'gAuga durch yoraufgegaugene �utzttudllobQ Processe Im au-gtossendou Luugeuparonobyiu bandoln. So werden wir die pyftmi�obe Pleuritis ids

eine Folge der etuboll�ObenP�eumouie keimen lernen, so ruton die k�sige Pueutuouie und die Tnbereulose fast ausnahiusloa aout und eluuniscli verlaufende pleuritiselie Processe hervor, so bat die croup�sc Pucuin�iiie ihren alten Niuueu Pleuropueuinonie daher bekommen, well sich fast immer , wenn die Krankheit' in der gelben llcpa-tisation ihre Acme erreicht hat, ein zarter plonritischer Beschlag auf der Oberfl�che des afiicirten Lobus einstellt und das charakteristische Heibon an der Hrustwand ge�h�rt wird. Der umgekehrte Fall ist ungieieh seltener. Ich habe seiner Zeit bei der Hesprcchimg der Fiitzilndungen ser�ser H�ute des geringf�gigen Umstimdes nicht er�w�hnt, dass man sehr gew�hnlich bei pleiiritischen Processen die �usserste Reihe der Infuiidibula, welche uimiittelbar unter der entz�ndeten Pleura liegt, mit einem fibri-n�sen Exsudate erf�llt findet. Diese Infiltration l�st sich .sp�terhin wieder und gieht zu einer erheblichen Complication des Verlaufes ebenso wenig Veranlassung, als die Andeutung der Plcuresic bei der croup�sen Pneumonie. In der That kennen wir auch nur in der sogenannten Pneumonia dissecans ein allerdings grossartiges Bei�spiel auf die Lunge fortgesetzter pleuritisober Vorg�nge. Die Pneumonia dissecans kommt beim Menschen nur �usserst selten vor, w�hrend sie beim Rindvieb h�ufiger ist und die pathologisch-anatoniische Grundlage der Lmngenseucho abgiebt.

Fuetimonla, ilissvcuns. Lmgemmohe, Die Pmwmonia dmecam ist eine eitrige Entz�ndung, sagen ivir eine Vereiterung der Btndegewebssepta, welche die gr�sseren lobul�ren Ahtheiktngen der Lumje msammenhaUen, Die Aufl�stmg der letzteren in Eiter f�hrt iHgt;t/twe)idiy ein Auseinander/allen der Lungenlohi in Unterabtlieilungen herbei, und daher r�hrt der sehr bezeichnende Name. Schon mit unhewiiffneiem Auge kann man sieh in der Regel �berzeugen, detss hier die Lg/nj)/i(/eJ'�sse, welche von der l'lenraiiberjtache ans in.jenen Binclegewebsseptis mr Lungenwurzel hinabsteigen, f�r die Fortf�hrung des Enlt�ndungsreixes verantwortlich sind. Hat man die Lungenobetfl�ohe von dem oft mas�senhaft auflagernden eitrig zerfallenden Pleiiraexsudate gereinigt, SO erblickt man die eiter-gefiillten und von Eiter eingeh�llten Lgmphgeja.ssnetze, wie sie die seeund�ren Lobah als gelhlichweisse varicose Schn�re imiziehen und an den Seiten��clten der griisseren , bereits von. einander gewichenen Lappen hinabreichen. Die Trennung der Lunge in Lappen kann eine mehr oder weniger volls�lndige sein : in der Hegel aber tritt der t�dtliche Aitsgang so fr�hzeitig ein, dass es bei einer Ihcilweisen Trennung oder auch nur bei einer Andeutung der Trennung sein Bewcndoi hat. Oft findet man nur eine stihlge, hie und da mit eitrigen Streifen versehene In�ltratiim der Septa, welche dadurch um ein Vielfaches ihrer normalen Breite verdickt sind.

.'t. Sraiilriiilialatioiiskriiiikhcitcii.

sect; 405laquo; Erst im Laufe der letzten Decennien hat es sich als eine unumst�ss-�che Thatsache erwiesen , dass staubf�rniige K�rper, welche in der Athmiingsliift suspendirt sind, von den Bronchien und den Alveolen aus in das Lungenparenehym eindringen k�nnen, um entweder hiorselbst dauernd liegen zu bleiben oder mit dem Lyinphstronie bis zu den Lymphdr�sen der Lungenwurzel fortgef�hrt und dann hier deponirtzn werden. Vermuthet freilich wurde ein derartiger Sachverhalt bereits ge�raume Zeit, vor Allem liatten englische Aerztedie schwarze Lunge ihrer Steinkohlen-

[L*


		H, Staubinhalatlonskrankhelten. ;i7;{
	-	arbcitor 'die coal miners lung] in diesem Sluue aufgefnsst, dagegen wurde In Deutsch-
	s	land opponirt, und diese von Hasse und von Virohow gef�hrte Opposition hat wenig-
	e	stens das Gute gehabt, dass man gegenw�rtig neben der Kolileneinathmnng auch die

antoohthone Entstehung dos Lungensohwarzes aus umgewandeltem Blutfarbstoff und zwar in weiten Grenzen zul�sst und damit sicherlich der Wahrheit n�her kommt, als wenn man in ungerechtfertigter Einseitigkeit nur den einen Weg als m�glich aner�kennen wollte. � Ich war damals selbst im pathologischen Institut von Berlin'zugegen und habe mich lebhaft an der histologischon Untersuchung jener schwarzen Lunge betheiligt, welche im Jahre I860 von der rmwie'sohen Klinik auf den Sectionstisch geliefert wurde und an welcher mit voller Sicherheit die mikroskopischen Formen des eingeathmctcn Holzkohlenstaubes nachgewiesen werden konnten. Seither hat es sicli mehr darum gehandelt, die Tragweite einer an sich feststehenden Thatsache zu bestimmen, eine Aufgabe, an deren L�sung sich '/.mkrr in hervorragender Weise be�iheiligt hat. Wir unterscheiden gegenw�rtig folgende Formen von Pneutaonoko-niosis (Staubiuhalatlonskrankheiten) '#9632;

sect;-KM). I. Kohlcnstaubinhalation. Anthracosis.

Antlirmtosls pnlmonum. Kohlmhmge. AUe Theile der Lunge sind von einem sohioarxen Pigment iiherschiee.nimi. Bei der ndkroskopisdien Untersuchung finden wir an Jedem Bindegewehsseptum, dem alvenl�ren und �ifundibul�ron so gui wie dem h-bttl�ren . neben einem Depot von gr�sseren schwarzen Partikeln in der Mitte eine weniger dichte Anhdufung an den R�ndern herum \I''ig. J39). ll^ras von Zellen 'da ist, runden

Fig. 130. Anthracnsi.s. Inlialirtcr Kohlonstaub in den Alveoliirsep�s der Lunge. 1(300.

somohl rds spindel- und sternf�rmigen, ist mit feinen sehwarzen K�rnchen �berladen, hie und da sieht man. aurh gr�ssere Klirnehenstnekehen im Parenehym einer kleinen Rmuhelle liegen, dergleiehen trifft man namentlich im Sputum an.

Es scheint, dass wirklich ein grosser Theil des schwarzen Pigmentes, welches sich mit zunehmendem Alter in immer gr�sserer Quantit�t in unseren Kespirations-organen anh�uft, eingeathmeter Kohlenstaub ist. Derselbe stammt fflr gew�hnlich von der unvollst�ndigen Verbrennung des Holzes, Torfes, der Kohlen, der Lencht-materialien und anderer verbrennlichcr Substanzen und war als Rusa oder Ranch

37J

\'I. Anomalien dev [lUnve,

'#9632;I

in der Atni�spli�rc Buspendh't, bis er dnroh Binathmniig In die Respirationswege ge�langte und biei¹ an den feuchten Wandungen h�ngen blieb. Je naoli der Stelle, an

welchor da-; ITiingoublciben stiittfindet. ist das Schicksal dor �usserst kleinen K�rn-elien ein verschiedenes. Soweit die Hronchialschleinihaut mit Fliiiimeropithel be�deckt ist, vermag das Pigment nicht in das Parenchym derselben einzudringen. Es schl�gt sich hier in dem schleimigen Ueberzuge nieder und wird mit letzte rem thcils allm�hlich durch die Flimmerbewcgnng. theils pl�tzlich durch llustenstoss nach der Glottis zu geschoben und nach aussei! bef�rdert. Wenn man einem Frosch den Radien weit �U'uet und die obere Decke desselben, welche mit Flimmerepithel be�deckt ist, mit Kohlenstaub bestreut, so sieht man mit blossem Auge, wie sicli die schwarzen K�rnchen nach vorn bewegen ; ganz so mag der Transport auf der Schleim-hunt des menschlichen Hespirationstractns erfolgen , und wenn der Musensohn am Morgen nach einem Oommers sein Sputum scliw�rzlichgrau findet, darf er in dieser schwarzen Substanz getrost einen Theil dos am Abend zuvor eingeMthmeten Lampen-und Liehtrusscs erkennen, welcher w�hrend der Nacht durch die Flimmerbewegung in die Trachea geschafft und zur Expectoration bereit gestellt wurde. Untersucht man ein solches Sputum mikroskopisch, so findet man die kleinen schwarzen K�rn�chen zum grossen Theile in runde Zellen eingeschlossen. Die meinbianlosen Zellen des Sputums, auch Schleimk�rporehen genannt, haben eben die Zeit benutzt, um nach Analogie der farblosen Blutk�rperchen einen Theil der festen Partikel in sich aufzunehmen, welche sich In dem sfe umgebenden Schleime gefangen hatten.

if'

Ganz anders verhalten sich diejenigen Kohlenfheilchen, welche bis in das al-vcol�re Parenchym gelangten. Von einer Schleimabsonderung ist hier ebenso wenig die Itede, als von Flimmerbewegung. Die Kolilentheilchen bleiben also vorl�ufig liegen, um sp�ter in das weiche Gewebe einzudringen. Fragt man, wie ist das Letztere m�glich? wo sind die treibenden Kr�fte ? so m�chte ich hierauf zun�chst mit dem Hinweis auf die Schwierigkeit, ja die Unm�glichkeit einer Wiederabl�sung der einmal an der Alvcolarwand haftenden Kolilentheilchen antworten. Weiterhin macht die grosso H�rte und Spitzigkeit, welche die feste Kohle in den minimalsten St�ubchcn wohl ebenso auszeichnen wird, als in den gr�sseren Haiulst�ckcn, jene St�ubchen ganz anders geeignet, die weichen Gewebe des K�rpers zu durchdringen, wenn ihnen von irgend einer Seite her auch nur ein leisester Anstoss ertheilt wird. Sobald daher die Kolilenst�ubchen das eigentlicheLungenparenohym betreten haben, werden sie im Allgemeinen dem Strome der extravasctil�ren Ern�hrungsflilssigkeit folgen und mit dieser schliesslich dem Lymphgef�sssysteme zustreben. Auf diesem Wege aber begegnen sie hie und da zeiligen Elementen, welche die F�higkeit haben, kleine feste K�rper in ihrem Protoplasma dauernd zu lixireu. In erster Linie kom�men hier die sternf�rmigen Bindegewebsk�rpcrchen in Betracht, in zweiter die auch im Lungenbindegewebe vorhandenen Wanderzellen am�boider Natur, welche den aufgenommenen schwarzen Farbstoff �berall mitnehmen, wohin sie sicli begeben. Was �brig bleibt, was auf dem Wege zn den Lymphgef�ssen nicht in Zellen festge�halten wird, str�mt dann der Lungenwurzel zu und gelangt zu den Lymphdr�sen des Mediastinums. Hier erst stellt sich ihrem weiteren Vordringen ein un�bersleigliclics Hinderniss entgegen , indem alle die zahllosen Lymphk�rperclien , die sicli hier auf�gespeichert finden, bereit sind , sich mit den schwarzen K�rnchen f�tteni zu lassen und davon so viel aufzunehmen, als nur irgend in ihrem Protoplasma Platz haben.

3, StaiiliiiiliiiliitionsUriUikhi'ilt'ii.

876

sect; 407. Das Vorstehende ist freilich nur eine flieoretiselio Vorstellung �ber den wahrscheiiiliclien Weg, welchen dio zu dem alveol�ren Parencliyra vorgedrungenen Kohlenthoilehen einschlagen d�rften, eine Vorstellung aber, welcher sich der that-s�chliehe Befund der anatomischen Vertheilung des Lungonschwarzes aufs Innigste ansehliesst. Hetrachten wir zunilchst die Lunge eines alteren Individuums von aussen und mit unbewallnetcm Auge, so sieht man die Grenzen der an einander stossenden Lobuli durch schwarze Linien Und Flecke markirt: bei Loupenvergr�sserung kann man an diesen Linien und Flecken feinere Verzweigungen in das Innere des Lobulus eindringen sehen und bis zu den Infundibularseptis verfolgen. Auf Querschnitten l;illt, am ineisten die Pigmentanhilufiing in demjenigen Bindegewebe auf, welches die Bronohien und Gef�ssst�mmchen umgiebt. Dies entspricht im Allgemeinen der An�ordnung des Lymphgef�sssystems , dessen Anf�nge in den Infundibularseptis liegen, w�hrend die grosseren St�mmchen in den Lobularseptis zu einem Netzwerk zusammen�treten , f�r dessen Abfluss theils die pleuralen , tlieils die peribronchialen und peri-vascul�ren Lymphbahnen offen stehen. Es sind also in der That dio Ufer dieses Lymphstromes, in welchen wir die Ilanptablagerungsst�tten des Lnngenschwarzes linden. Bei der niikroskopischen Untersuchung k�nnen wir �berall, wo die Pigraen-tirung weniger dicht und dunkel ist, die vorwiegende Betheiligung der sternf�rmigen Bindegewebszellen an der Pigmentaufnahme eonstatiren , w�hrend die Umgegend der grosseren Lymphbahnen in der Kegel mit einer vollkommen dichten und jede Structur unkenntlich machenden Wolke von schwarzen K�rnchen bodeckt ist.

sect; 4-08. Wie die Pigmentirnng der Lunge fortschreitet, entwickelt sich mehr und mehr auch die Pigmentirnng der Lymphdr�sen an der Lungenwurzel. Auch hier liisst sich die Wahrnehmung machen, dass zun�chst die eigentlichen Ufer des Lymplistromes den schwarzen Farbstoff aufnehmen. Es giebt n�mlich ein Stadium der Lymphdr�seiipigmentirung, in welchem vorerst nur die Kapsel, die Lymphsinus, welche die Endkolben umgeben, und die Marksubstanz gef�rbt sind. Die Structur der Lymphdr�sen tritt unter diesen Umst�nden auf's Zierlichste schon dem unbewaff�neten Auge entgegen; untersneht man eingehender, so findet man die schwarzen K�rnchen theils in den zarten Zellennetzen; welche in den Lymphsinus ausgespannt sind, theils in einer verschieden breiten Zone von Lymphk�rperchen, welche zun�chst an den Lymphsinus aust�sst. Sp�terhin freilieh dringt das Pigment in alle Theile der Lymphdr�se ein. jede Andeutung einer Structur verwischt sich und verschwindet in einer gleichm�ssig tiefschwarzen F�rbung, welche mit einer massigen Volums�zunahme des Organes verbunden ist. Von einer noch weiter gehenden Metamorphose wird in sect; 100 die Hede sein.

sect; -KH). Von der bisher betrachteten, ich m�chte sagen physiologischen Anthra-cosis ist es nur ein kleiner Sehritt bis zur Anthracosis der Kohlentr�ger und Kohlen-grnbenarbeiter. Die Kohle dringt hier nicht nur in Form feinster St�ubchen, son�dern auch minder feiner und endlich ganz grober, schon mit blossem Auge erkenn�barer Partikel in die Luftwege ein. In dem Parenchymsafte der oben erw�hnten Tmi/hi'gchon Lunge fand ich eine verkohlte sogenannte T�pfelzclle von Kiefernholz, an welcher ich sieben Porencan�lehen neben einander z�hlte. Dieses Kohlenst�ttbohen hatte die halbe L�nge eines Alveolardnrchmessers. So grosso raquo;St�ubchenlaquo; dringen nun freilich nicht in das Parencliym der Lunge ein, sondern werden fr�her oder sp�ter

370

VI. Ammialii'ii der Lunge.

per spntnm wieder entleert. Immerliin aber sind aucli die oiiidi'ingendeii Partikel er-

Iielilieli grosser als bei der gow�linlieiien Melanose, und man kann an ihnen recht dentlloh die soharfen Kanten und spitzen Ecken bewundern, welche sie zum Ein�dringen tanglioh machou. Vornehmlich zeichnen sich die Ilolzkohlensplitter durch dornon�hnliche Prominenzen und daneben durch eine merkw�rdige, in d�nnen Lagen rubinroth durchscheinende E�rbung aus.

Es liegt auf der Hand, dass eine Einwanderung wenigstens nieclianisch reizender K�rper In solchem Maassstabe nicht ohne einen nachtheiligen Einfluss auf die Respi-rationsorgane bleiben kann. Wir linden daher in ihrem Gefolge einmal Hronchial-katarrh mit eiterig-schleimigem Sputum , im Anschluss daran Emphysem, seltener parenehymaf�se Ver�nderungen entz�ndlicher Art, die noch eine genauere Unter�suchung verdienen. Nach �lteren Angaben [Thormm, 1820) handelt es sich um par�tielle Verdichtungen des Lungengewebes und um Bildung kleiner Ciivernen, welche mit einer tintenartigen Fl�ssigkeit gef�llt sind, im Allgemeinen also wohl um lobnl�re katarrhalische Pncnmonien mit Andeutung eines Ausganges in Phthisis.

Auch bei der Anthracoso der Kohlenleute sind die Bronchiallymphdr�sen stark betheiligt, und pllegen hier die entz�ndlichen Ueactionen des Parenchyms ziemlich kr�ftig auszufallen, lioi dor gew�hnlichen physiologischen Anthracose sah ich zwei�mal eine consecutive Vereiterung der Dr�se und Er�ffnung in die llauptbronchien, bei der Anthracose der Kohlenleute soll dies h�ufiger vorkommen; was man fast immer beobachten kann, ist eine allm�hliche Verdickung und Verdichtung des Binde�gewebes der melanotischen Lymphdr�se welche langsam, aber sicher die v�llige Ub-solescenz des Organes herbeif�hrt. Nicht bloss die Kapsel verdickt sich, es sclero-siren namentlich die zarten B�lkchen , welche die Lymphsinns �berspannen und das blndegewebige St�tzwerk der Lymphkolben und K�hron bilden. Die Lymphk�rper-chen zerfallen, os bleibt schliesslich nur noch ein reichliches fibrill�rcs Bindegewebe �brig, welches durch seine Anordnung in concentrischcn Kreisen den fr�heren Kugel�bau der Alveole andeutet.

sect;-HO. 2. Elsenstaubinhalatlon. Siderosis. Zuerst von �m/w bei Fabrik�arbeitern beobachtet, welcho viel mit Eisenoxyd � Englischroth � zu manipuliren haben, also bei Spiegelschloifern, F�rbern, Arbeitern von Blattgold-Papierh�llen etc. Der eingeathmete Staub ist hier ein ausscrordentlich feines, hellbraunrothes Pulver. Man braucht daher, um mit Zcnh-r zu reden, f�r die Beschreibung des mikrosko�pischen und makroskopischen Vorhaltens der Eisenlunge in der Boschreibung der Kohlenlunge nur das Wort raquo;schwarzlaquo; mit raquo;rothlaquo; zu vertauschen, man braucht in der Abbildung (Fig. 139] statt der dort sich vorfindenden Kohlenst�ubchcn nur rotho und allerdings durchschnittlich kleinere, namentlich sehr glcichm�ssig kleine Partikel einzuschalten, um eine vollst�ndige treue Vorstellung von den Zust�nden der Eisen-lunge zu erwecken.

Die consecutiven Ver�nderungen bestehen theils in einem katarrhalischen Leiden der Bronchialschleimhaut, theils in gewissen multiplen Lobul�raffectionen, welche von '/rnher als indurirende interstitielle Pnenmonien bezeichnet werden. Eine Hyper-plasio des interstitiellen Bindegewebes raquo;bringt unter Verschonnng der Wandung ein�zelner Gef�sso das elastische Gewebe zum Schwund, f�hrt zugleich in einer noch nicht sicher gestellten Weise zur Obliteration der Alveolarr�ume und setzt an dio Stelle des schwammigen Lungengewebes eine solide Schwielelaquo;. So findet man die

I. Die (Toup�so Pneumonleinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 377

gauzo Lunge verscliiedcn diclit mit nadelknopf- bis erbsongrosson, rundliclion, (lerbon, graulich �transparenten KnOtohen clnrohsetzt, welche offenbar den Anfangspnnot einer

gleichzeitig vorhandenen (Javernenbikliing darstellen, Filr mich hat dieser Befund eine zu grosse Aehnlichkeit mit der in sect; 40J ff. geschilderten Form von localisirter Lnngentuberciilose, als dass ich nicht an ein mehr zuff�lligesZusammentreffen denken sollte, doch will ich hiermit dem selbst�ndigen Urtheil meiner Leser in keiner Weise zu nahe treten.

:i. lieber die Inhalation anderer Stanbarten, insbesondere Kiesolstanb. liegt bis Jetzt nur wenig vor, Kmsmaul und Sohnidt fanden bei einein Steinhaner dreimal so viel Kieselfi�ure in der Lnngenasche, als bei anderen Individuen. Merkel (Deutsches Archiv f. klin. Med. VIII, pag, 200) sah am Querschnitt der Lungen bei einem M�ller, welchovThonerde und Soda gemahlen und den dabei entstandenen Staub fort�gesetzt eingeathmet hatte, reticulirte und punetf�rmige duiikelgriino Einsprengungen, welche sich als Conglomerate von rhombiscli-basaltf�nnigen Krystallon in den Al-veolen und Bronchien erwiesen.

4. Die croiip�sc Pnciiinoiiilaquo;.

Jj 411. Eine der Mutigsten und daher in ihren Symptomen, ihrem Verlauf und ihren Ausg�ngen am besten gekannten Lungenkrankheiten, die croup�se Pneumonie, ist zugleich in �tiologischer Beziehung weniger nahbar als alle anderen, und wenn man auch, auf einige unzweideutige Beobachtungen gest�tzt, Erk�ltung als die gew�hn�liche Ursache proclamirt hat, so ist eben damit in den Process der Erk�ltung noch kein Einblick gewonnen. Denn was hat die partielle Abk�hlung der �usseren Haut mit der Entz�ndung eines inneren Organes zu thun ?

Die Bezeichnung raquo;croup�se Pneumonielaquo;, welche jetzt allgemein �blich ist und die �lteren Benennungen, z. B. Peripneumonie, verdr�ngt hat, entspringt aus einer naheliegenden Vergleichuug mit dem Croup des Larynx und der Trachea. Bei beiden wird ein festes, fibrin�ses Exsudat an die Oberfl�che gesetzt, dort an die Oberfl�che der Schleimhaut, hier an die Oberfl�che der Alveolen und Infundibula. Die zwischen-liegeuden Abschnitte des Kespirationstractus, n�mlich die kleineren und gr�sseren BronchialrOhren, k�nnen sich sowohl beim laryngealen als beim parenehymat�sen Croup betheiligen. Die fibrin�se Ansschwitzung bildet hier gew�hnlich vollkommen solide, d. h. wegen der Enge der R�hren nicht mehr hohle Cylinder, welche sich ge-m�ss den Bronchialver�stelungen ebenfalls gabiig theilen und bei ihrer Entleerung in der Hegel uoeli ein baumf�rmig verzweigtes Gerinnsel darstellen. Es liegt auf der Hand , dass diese Bronchitis crouposa nur beim laryngealen Croup von hohem kli�nischen Interesse ist, w�hrend beim parenehymat�sen Croup nicht viel darauf an�kommt, ob die zu dem ohnehin respirationsunf'�higen Parencliym hinf�hrenden Bron�chien Luft f�hren oder nicht. Sehr selten sind die Bronchialverzweigungen der aus-sohliessllcho Sitz croup�ser Ausschwitzungen ; ein junger Mann iq der Umgegend von Z�rich bekam mehrere Jahre hinter einander ein fieberhaftes, mit �usserster Dyspuoe verbundenes Leiden , welches sich durch die Kntleerung zahlreicher Bron-eliialgcrinnsel zu l�sen pflegte. Die Gerinnsel, welche mir zur Untersuchung �ber�geben wurden, stammten aus den mittleren Bronchien. Nat�rlich hing hier der Aus�gang von der Jedesmaligen Verbreitung des Processes ab (Vergl. Smmer in Vifchow's

I57Snbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; VI, Aihimalion (Ut Lunrft'.

Handbuch der spec. Path. U. Thcrap. I, Abth., pag. 711.; Doch kehren wir zu un�serem Gegenst�nde zur�ck.

sect; 412. Die �ltoste Doetrin fasste die Pneumonie als eine parcnchyniat�so Schwellung. Sie that dies, gest�tzt auf die gr�bste Wahrnehmung der stattgehabten Veriindeiiiugen, ohne Ahnung, dass diese ihren Sitz viel weniger im Parenchym als in den Ikihlraumen desselben haben. Laelius de F�nte verglich die entz�ndete Lunge haupts�chlich wegen ihrer Consistenz, vielleicht auch wegen ihrer F�rbung mit der Leber und nannte ihren Zustand Verlebenmg, Hepatisation. Er wurde so der Ur�heber unserer gegenw�rtigen Komeuciatur. Wir unterscheiden noch speeieller zwi�schen einer rothen und einer gelben Hepatisation und f�gen diesen beiden llauptsta-dien der Entz�ndung noch ein Anfangsstadium (die Anschoppung, Engouomenti und ein Endstadium die eitrige inliltratiou und Resolution] hinzu.

Die croupose Pneumonie bietet uns die beste Gelegenheit, das sch�nste und exaeteste �eispiel, um darzitthun, wie ein histologischer Process, dessen einzelne Glieder sich mit Nothwendigkeit eins aus dem andern entwickeln, direct einerseits die makroskopischen Ver�nderungen eines Organes erkl�rt, andererseits die Aende-rungen seiner Function und die physikalischen Symptome erl�utert. Wir wollen ver�suchen, dies Schritt f�r Schritt nachzuweisen, indem wir dem raquo;histologischen Detaillaquo; eines jeden Stadiums die entsprechenden Erscheinungen in jenen f�r uns seeund�reu Gebieten folgen lassen.

sect; 413. Erstes Stadium.

Pneimiotiiil (wouposci. Ansohoppunff, Alle Oef�sse eines gr�sserm Lungm-

ubse/iniltes '.meist eines gn.nxen Lohns) sind strotzend mit. Blut ije�illt.

F�r das blasse Aui/e zeichnet sich der Immjentheil durch seine rollte Farbe ans, f�r den Tastsinn ist namentlich der Elasticitatsverlust auffallend, die Derbheit. Dichtigkeit und Schwere neben sp�rlio/tem Lu/tgehalt. Die vorhandene Luft l�sst sich hin- imd her-schieben , weil eine klebrige Flnssigkeil sie am Entweichen hindert. Mit dieser klebrigen Fl�ssigkeit hat auch die In- ttnd Exspirution :m k�mpfen, wie uns das knisternde Rassel-geriiusch anzeigt; f�r die Function aber ist dieser Lungentheil schon jetzt so gut wie ver�loren, und da der Kranke an die. vieariireude Function des gesunden Restes seines Jiespi-rationsorganes nach nicht geictlhnt ist, so pflegt die Kurzathmigkeit und was sich daran von subjeetiven Symptomen ause/tliesst, schon jetzt im h�chsten Grade entwickelt zu sein.

Erh�rtet man kleine abgeschn�rte St�cke in Mtiller'echet Fl�ssigkeit, dann in Alkohol und macht feine Durchschnitte, so erstaunt man �ber die bedeutende Erwei�terung und Schl�ngelung, welche die Oapillaren erfahren haben. Dieselben w�lben sich weit in das Lumen der Alveolen vor und verkleinern es sichtlich. Der beginnende Erguss einer eiweissieielicn, klebrigen Fl�ssigkeit leitet die kommende Exsudation und Extravasation ein. Hier und da, namentlich in den Bindegewcbssepten und unter der Pleura ist es bereits zu kleinen punetf�rmigen Hlntorgiessungen gekommen.

sect; 414. Zweites Stadium. Rothe Hepatisation. Es kommt zum Austritt von Blutbestandthellen aus den strotzend gef�llten Oapillargcf�sscn. Rothe Blutk�rper�chen, farblose Blutk�rperchen und Liquor sanguinis erscheinen frei auf der inneren Oberfl�che der Infundibula und Alveolen und werden hier durch das inzwischen ge�rinnende Fibrin ZU einem das Lumen f�llenden, festen Korper, dem pneumonischeu

#9632;I. DJo oroupOB� l'mumunic.

370

Bxsudati vorbuiulon. Seit Harvey'i grossei' Entdeckung von der (Jontiiuiit�t dor Ge-tasswanclungoii im ganzen K�rper liaben die Pathologen stets einige MUlie gehabt, f�r gewisse Ki'sclieinungen im Gebiete der Hhitung und Exsudati�ii, welelie sieli mit jenem Principe weniger gut vereinbaren lassen, ein passendes Unterkommen zu finden. Da�hin geh�rt in erster Linie die pneumonisehe Exsudation. Ein frisch hepatisirtes liiingenstilck wird mit einer blauen Leiunmusse von der Arteria pulmonalis bor inji-cirt. dann erh�rtet und zu feinen Schnitten verwendet. Alan findet an diesen Schnit�ten (Fig. I 10) die Alveolarwiindungen genau so beschatfen , als ob man eine voll�kommen gesunde Lunge injicirt h�tte V , dieselbe geringe Zahl von intervascul�ren Kernen, Jene �usserste Lage zerstreut liegender, rudiment�rer Kerne, welche wir als den Ueberrest des Lpitheliums ansehen, Alles unver�ndert. Und docli liegt hier in�mitten des Lumens ein feinfadiges (Jerinnsel (�), welches zahlreiche farbige und farb�lose Zellen einschliesst. Diese

Zellen m�ssen also aus den Ge�lassen direct hervorgekommen sein, sie m�ssen die Wandung derselben durchsetzt, durchwan�dert haben , wenn man an der Wandung auch nicht die min�deste abnorme Oeffnung ent�decken kann. Wir, die wir uns im Anschluss an ViraAow bem�ht haben, allerw�rts das plastische Lxsudat der Hmnoralpathologie auf eine �rtliche Wucherung des Bindegewebes zur�ckzuf�hren, tntlssen uns angesichts dieses Bil�des �berzeugen, dass unsere Lehre einer sehr wesentlichen

H⁽^'gt;P

Frische oroup�so Pnoumonta

Alveolarsepla mit

Einschr�nkung und Modification

injicirten CaiHUaryelassen. b. Das Kxsiuiat. I||

bed�rftig ist. Schon hat auch

Cohnlwim ' durch genaueres Studium der Entz�ndungsvorg�nge am freigelegton Mesenterium des Frosches einen sicheren Boden f�r die neue Anschauung ge�wonnen. Wir wissen, dass dort in dem Maasse wie die Bluteirculation in den erwei�terten Venen und Oapillaren langsamer wird, die farblosen Zollen an der Gef�sswand h�ngen bleiben und darauf durch feine, pr�formirte Stigmata nach aussei) wandern. Dieses d�rfte denn auch der Vorgang sein , welcher der pnoumonischen Exsudation ZU Grunde liegt.

Die Zusammensetzung des Infiltrates ist sehr bedeutenden Schwankungen unter�worfen. Die rothen Blutk�rperehen fehlen zwar niemals, doch machen sie in dem einen Falle nur einen kleinen Bruclitheil der vorhandenen Zellen aus, w�hrend sie im anderen mehr als das Doppelte der farblosen betragen, in einzelnen seltenen F�llen aber so massenhaft angeh�uft sind, dass man sich billig fragt, ob man das Fxsudat nicht vielmehr als Extravasat bezeichnen m�sse.

iji.

880

VT. Anomalien der Lunge.

Pnenntonia ct'oiiposd. Rothc HepaHsation, Dieser nMmorrhagisoke Cha-rahtevlaquo; der Auasohviitening driloht dem ganzen zweiten Stadium der Vnettmimie sein Siei/e/ auf. Wir werden daran crinnerf dureh die raquo;ziretsehenhriilifarhenen laquo; Spata des Patienten, durch die Tie-eichnung raquo;rathelaquo; Uepatisuticm. Inder 'iliat m�ssen wir die avsgespror/ten rothe, Mierartige l'arlnmg des iujiitrirten Lungent/ieils mehr dem ergossenen nls dem in Qef�ssen enthaltenen Blute xnsrhreiben, da die Quantit�t des letteren ziernlirh genau im umgehe/irten Verhillttiixse steht zu der Quantit�t des Exsudates, mithin sehiin Jetzt geringer ist, ah z. B. im Stadium der lilutigen Ansrhnppung. Die gr�ssere Schwere und Derb�heit der he/mtisirten Lunge , der ndlst�ndige Ausschluss der Luft beruhen darauf, dass nunmehr auch der letzte Rest des Infundibular- und Alreolarlmnens durch eine feste

Masse erf�llt ist. Streicht man mit dem Messer-

rand �ber die Schmitt/lache hin vnd betrachtet die�selbe darauf im spiegelnden Lichte, so sieht man die kleinen Exsudatpfr�pfe in Enrm randlicher Hiicher-ehen �ber das Niveau herrorspringen. f�hlt sie auch wohl bei der Betastung. Man nennt dies die pneu-monische K�rnung, Granulation (Fig. 141]. In diesem dichten, wirklich leherartigen Parenchgm pflanzt sich der inspiratorische Ton. wie er beim Ein�streichen der Luft in die Trachea und die gr�sseren

Bronchien entsteht, ohne dass seine Klangjarbe we-

Fig. 141. BxsudatpfV�pfO, mittels Abstreichen der gek�rnten Schnillfladic einer hepatisir-ten Lnnge gewonnen. Dieselben eignen sieh besonders, um die Formen der Alveulargiinge und Infnndibulti. deren AbgllSS sie darstellen, zu studiren. Vergl. sect; :J76. tjao,

sentlich ge�ndert w�rde, bis zum Ohre des Arztes fort, welches dieser aussen an den Thorax anlegt. Man hart das bronchiale Aihmoi h�chstens gemischt

mit etlichen grossblmigen Rasselger�uschen , aber nicht mehr �bert�nt und rer�ndert durch vesisul�res Athmen oderfcinblasiges Rasseln. Der Percussionston ist rollkommen leer geworden, bis auf halbe Centimeter kann man den Umfang des Enlzimdungshcerdes bestimmen.

sect; 415. Drittes Stadium. Gelbe Hepatisation. Nachdem die rothe Ilepatisa-tion � wie wir sahen �ohne alles Zuthun des eigentlichen Luugengewebes zu Stande gekommen, bildet der nachtr�gliche Eintritt parenehymat�ser Texturver�nde-rnngen den eigentlichen Mittolpunct des nun folgenden Stadiums. Was wir in Fig. 140 vergeblich suchen, n�mlich eine �ppige Zellenbildung im Gebiet des pr�-existirenden Bindegewebes und Epithels des Alveolarparenchyms, finden wir in Fig. 14 2 reichlich vertreten. In allen Gcf�ssinterstitien finden sich Haufen von Jungen Zellen, die ganze innere Oberfl�che ist mit einer mehrfachen Lage von epi-thelialen Elementen bedeckt, welche mit Lymphk�rpcrchen reich gemischt sind. Wir haben hier in der That die Andeutung einer echten katarrhalischen Entz�ndung und worden auf diesen Pnnct specieller zur�ckzukommen haben.

Pnemuonia ei'Otiposa, (reibe Hepatisation. Die parenchgmatlise Infiltra�tion beAcirht ztm�chst eine weitere Volmnszunahme , eine noch gr�ssere Schwere, Prallheit und Dichtigkeit des entz�ndeten Lungentheils; die pnemnonische K�rnung ist wegen der Anschicellung der Septa weniger ausgesprochen als fr�her. Am aajfallendsten aber ist die Ver�nderung der Farbe, weiche aus dem Dunkelrnthbraunen in das R�thlichgelbe, und end�lich Weisslichgelbe �bergeht. Als Ilauptursaehe hiervon, ist endlieh der Umstand anzu�sehen , dass durch das neu hinzugetretene Infiltrat die Blutgrfilsse unter einen �usseren

A. Die croup�su l'mmimml�.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;',{81

Druck gwathtn, weluher das Ein- und Durohsir�vnen des Blutes bccinlriic/itlyt. Aussei�

dem will es gerade die OertUofikett des hi�llruks dicht um und zwischen den lilutyej'�sseit, ditss die Farbe des noch vorhandenen Blutes weniyer zur Geltuny kommt; endlich drittens haben wir die bereits beginnende Entjarbuny der nxtravasirlen rothen liliitktirpcrchch in Anschluy xu brinyen, welche spvciell eine Abblassuny des In�llrutes und ein Pravaliren des durch die J'arbloscn Bliitk�r/jerchcn anycyebenen we.isslteh-eitriycn Farbentuns bewirkt.

Debl'igens w�rden wir laquo;elu' irren, wenn wir annehmen wollten, dass dii- gelb-liepiiiisirte Lunge sclion w�hrend des Lebens denselben hohen Grad von An�mie diir-geboten habe, den sie post mortem darbietet. Es ist mir n�mlich stets gegl�ckt, die gelbhepatisirte Lunge, wenn sie auch beim ilcraiisnehmen gar kein Blut mehr ent�hielt, vollst�ndig und ohne sehr bedeutenden Druck zu injiciren. Das hoisst soviel als : der weiche, elastische Druck, unter welchen die Lungencapillarcn seitens des Exsudates gesetzt sind, wird durch die Kraft des lebendigen Herzens zwar llberwun-den, wird aber das Herz matt und h�rt endlich ganz zu schlagen auf, so gen�gt dieser Druck , um das Blut aus den (Jupillaren hinaus zu dr�ngen und ihm bei der allge�meinen Ausgleichung post mortem einen Platz etwa im Herzen oder in den grossen K�rpervenen zu vcrscliaH'en.

sect;416. Viertes Stadium. Eitrigeinfiltration, Resolution. Wie das Stadium der gelben Hepatisation durch eine Ver�nderung des Parenchyms, so wird das End�stadium der Pneumonie durch eine Metamorphose des Exsudates eingeleitet. W�h�rend n�mlich das Parenchym noch eine Weile in seiner eitrig-katarrhalischen Zellen-produetion fortf�hrt, l�sen sich �berall die Verbindungen , in welchen das Exsudat bis dahin mit der Oberil�che der Alveolen gestanden hatte ; die feinen Pibiinf�den, welche wir in Fig. 110 noch hier und da hin�ber und her�ber ziehen sehen, schmel�zen mit dem �brigen Fibrin zu einer weichen, amorphen Uelatine, welche die farb�losen und die �eberrostc der farbigen Blutk�rperchen einschliesst und zu einem lose im Lumen des Alveolus liegenden Kl�mpchen vereinigt (Fig. 142). Dass diese �al-lerte auch zahlreiche von der Wandung stammende Elemente aufnimmt, ist mir darum wahrscheinlich, weil man sehr gew�hnlich grosse Mengen, schwarzen k�rnigen Pig�ments in ihr antrili't, welches mit dem bekannten Lungenschwarz vollkommen �ber�einstimmt. Dieses Pigment (s. Fig. 139) ruhte fr�her in den Interstitien und Zellen des Lungenbindegewebes und kann nur durch eine Ausschweuimung oder Auswan�derung der schwarzen Zellen an die �berfl�che gelangt sein.

Anlangend den chemischen Theil der Fibrinmetamorphose, habe ich mich be�reits fr�her ^ -12) f�r eine Umwandlung des Faserstolls in Schleim ausgesprochen. Dies geschah im Hinblick auf das ver�nderte Verhalten des Exsudates gegen Essig�s�ure. Essigs�ure, welche w�hrend der rothen Hepatisation nur dazu dient, das Exsudat aufzukl�ren und die Fibrinf�den zu l�sen, bewirkt jetzt eine deutliche Mucin-f�llung. Doch ist hierbei wohl im Auge zu behalten, das dieses Muciu, welches wir in den sp�teren Stadien der Lungenentz�ndung finden, auch aus einer anderen Quelle stammen, dass es z. B. einer schleimigen Metamorphoso der zelligeu Elemente seine Lntstehung verdanken kann , w�hrend andererseits das Fibrin in eine l�s�liche Modification �bergegangen sein kann, welche nicht uothwendig Sehleim zu sein braucht.

I*neuIHOIlla Ct'Oliposa. BetohHmi. So l�sen sich also die starren Massen, welche das Alrei)larjgt;areuchi/m Jidlen, aUiudhlich in eine sihl�pfriye, schleimiye Substanz

382

VI. Anomalien der Lunge.

auf, die mit der Zeit immer tl�nii�ii.ssiycr wird. Streicht mail jetzt mit dem Sndpcll ii/ier ilie grauweisse, immer nur// blutarme SohnittflUohe hin , so hemerkt man keine Spur run (rranidation mehr, wtlhrend eine reichhaltiye Quantit�t von punihmter Flihsiyheit an der Messerklinge, herubtauft. Abejeschiittene St�cke des Ore/anes- kann man wegen der grossen Schli'qifrigkeit kaum in den H�nden halten.

Das ganze letzte Stadium kann als eine Vorbereitung zur Entfernung des pnen-

monischen Exsudates angesehen werden. Die Entferuung wird n�mlich nur zum kleinsten Theil auf dem Wege der fettigen Entartung und der Resorption des Detritus bewerkstelligt, die Hauptmasse des Exsu�dates wird expectorirt, gelangt per sputum nach aussen. Hierf�r aber sind die Ver�h�ltnisse an sich so ung�nstig, wie m�glich. Die Alveolarg�nge communiciren nur durch

_r ,7v-

eine vcrli�ltiiissm�ssig kloine Oeffnung mit

dem zuf�hrenden Bronchus. An den Fibrin�abg�ssen (Flg. 141) stellt der Stiel a das Lumen derjenigen Oeffnung dar, durch welche sich die ganze volumin�se Frucht, welche an diesem Stiele h�ngt, entleeren soll. Dies ist offenbar nur dann m�glich, wenn sie die urspr�ngliche Starrheit g�nz�lich verloren hat, wenn sie in einen halb-il�ssigen Zustand �bergegangen ist. Dann

Fiy. M2. Croupiisc PiUMimonie in einem eiterigen Kntwiekelungsstiidium. Schmelznng des Exsudats. KataiThaliselieDeiiqiiiimaliim der Alveolarwand. 'jaoo.

mag ein kr�ftiger Exspirationsstoss ge�n�gen, um den Pfropf durch die enge Oeff�

nung hindurch zu bef�rdern und so den Alveolargang seines abnormen Inhaltes zu entlasten. In der Regel geht der Entlee�rung eine g�nzliche Verfl�ssigung des Exsudates zu raquo;eitrigem Schleimlaquo; voran, da wir die Abg�sse der Infundibula doch im Ganzen nur sp�rlich im Sputum coctum der Pneumoniker treffen.

sect; 417. Wie die Entleerung fortschreitet, l�sst die An�mie nach; ja das Blut pflegt jetzt mit relativ gr�ssorer Gewalt zur�ckzukehren, so dass, wenn Alles der Luft wieder zug�nglich ist, eher eine dunklere K�thnng des erkrankt gewesenen Thcilcs resultirt. Dies r�hrt von einer gewissen Erschlaffung namentlich der con-tractilen und elastischen Theile her, Folge der laugdanernden hochgradigen Ern�h�rungsst�rung. Schon im Stadium der Resolution kann diese Erschlaffung so bedeu�tend sein, dass das Farenchyin bei leichtem Druck unter der Pleura einbricht. Die entstandene L�cke f�llt sich dann schnell mit Eiter und t�uscht einen subpleuralen Abscess vor. Der Elasticit�tsmangel bleibt �brigens noch lange Zeit nach der Hei�lung zur�ck und weicht erst allm�hlich besseren Ern�hrungsverh�ltnissen, ein um�stand, welchen der behandelnde Arzt stets wohl im Auge behalten sollte.

sect; 418. Im Vorstehenden haben wir den typischen Verlauf der Lungenentz�n�dung geschildert, wie er entweder nur einen Lungenlappen bef�llt, oder wie er, was

�I. Die oroup�se Fneuniontelt;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;15^3

nooh hiluligcr ist, mulircro Luugenlappen nach dnauder oder gar gleicliz�itig zu er�greifen pflegt. Wir haben nur im Vor�bergeheu die l'uncto angodoutet, an welchen sich Nebenwege von der Ilauptstrasse abzweigen, und wollen jetzt zur�ckkehren, um diesen Nebenwegen nachzugehen. Es sind dies die Variet�ten und abnor�men Ausg�nge der Lungeneutziindung.

sect; lit), a) Aiusgang in Gangr�n. Zwei Momente sind es haupts�chlich, welche den Uebergang eines entz�ndlich intiltrirten Luugenabsclinittes in Gangr�n pr�dis-poniren. Das eine finden wir in dem Uestchen otwelcher bronchieetatiseher H�hlen mit pulridem Secret innerhalb des pneumonischeu Tjappens. Hier d�rfen wir in den meisten F�llen die �bclbeschaffeno lironchiectasie selbst als die Ursache der Ent-zilndung ansehen und uns vorstellen, dass auch der putride Charakter der sp�teren Metamorphose des Infiltrates aus dem putriden Inhalt der Uronchiectasie direct �ber�tragen sei.

Anders verh�lt es sich in jenen F�llen von Lungcngangr�n, in welchen sich das putride Element � so zu sagen � autochthon entwickelt. Hier handelt es sich, wie mich eigene Untersiichungeu gelehrt haben, meist um ein besonders starkes Hervortreten des h�mor rhagisch en Elementes im Stadium der Exsudatiou. Wir worden an einer andern Stelle den cireumscripten Lungeubrand als den typi�schen Ausgang des li�morrhagischen Lungeninfarctes kennen lernen. Bei letzterem sind die Luftr�ume geradezu mit geronnenem Blute gef�llt, die Circulation stellt voll�st�ndig still, und da bekanntlich kein K�rper unter sonst g�nstigen Bedingungen so leicht fault als geronnenes Blut, so verstehen wir es, wie beim h�morrbagischen In-faret der Lunge die Gangr�n mit Nothwendigkeit eintreten muss. Es giobt aber pneumonische Exsudate, welche an rothen Blutk�rperchen und Fibrin so reich sind, dass der Unterschied vom li�morrhagischen Infarct sehr gering ausf�llt und ein un�ge�bter Beobacliter geradezu in Zweifel kommen k�nnte. Dann darf es uns also nicht Wunder nehmen, wenn gleiche Ursachen gleiche Wirkungen haben, und auch hier sich Gangr�n einstellt.

In Beziehung auf die Erscheinungen der Gangr�n ist neuerdings die hervor�ragende Betheiligung pflanzlicher Parasiten an dem Zorsctzungsprocessc hervorge-lioben worden. Nach Leyden und Jaffa bestehen die bei Lungenbrand im Sputum vorkomraendeu gelblichweissen, breiigweichen Pfropfe von Hirsekorn- bis Bohneu-gi cisse mit flacher Oberfl�che und von vorzugsweise �blem Ger�che, neben einer Menge feiner und feinster Fetttr�pfchen, Fettkrystallo, Pigmentk�rneheu, elastischer Fasern , aus einer ungeheuren Masse kleiner K�rnchen und kurzer St�bchen, welche hui Zusatz von etwas Fl�ssigkeit in eine lebhaft schw�rmende Bewegung gerathen. Nach der Ansicht der genannteu Autoren haben wir es hier mit den Schw�rmsporen eines Pilzes, und zwar mit Abkomiiilingen der im Munde auftretenden Leptothrix buccalis zu thun. Sie glauben , dass die Keime dieser Pilzform stets in grosser Menge die Luftwege liinaufwandern und in die Lunge gelangen, aber nur dann zur lliiltiplication und h�heren Entwicklung kommen, wenn sie in einem fauligen Hecrde, in einer stagnireudeii, faulen Fl�ssigkeit (Bronchiectasie) einen geeigneten Boden da�f�r finden. Nach meinen neuesten Untersuchungen (s. obensect;10) brauchen wir nicht einmal auf die Einwanderungen von Leptothrix zu recurriren'; die Keime der F�ul-nissiiifusorien sind hier �berall gegenw�rtig und bereit, zu weiteren Entwickelungen zu schreiten, wenn das Medium, in welchem sie sich belinden, f�ulnissf�hig ist.

[\g.\nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;VI. Anomalien der Lunge.

Soweit die Kinathiiiungsluft reicht, soweit k�nnen aucli ilieKoimeder F�nlnissbiictorien gelangen und die vorfiudigen Kiweissk�iper ZU funligen Zersetzungen verinilassen. Ganf/raeua. pnliHOttlii diffusa. Die JSraoheinmffen der diffusen lumgen-

(langr�n nehm sich ans den Vorg�ngen bei der F�ubltiS (It's Blutes, der ProtopUtsma-gelleti, der kimgebenden Sttbstanxen mid des elaaiisohen Gewebes maamnien, wie wir sie m

den sect;sect; JJ wild l'J (jeschildert liuben. Heim diffusen Luvgenhrande ist das l'arenehipn auf eine gr�ssere Strecke hin in eine gruiiyrihiliche, h�chst missfarhigv und iihelriechende, Pulpe Verwandelt, innerhalb deren sich die resistenteren (lebilde, nameiitlich die (Jefusswunduiu/en mit den daran sich anlehnenden elastischen Faserln'indeln lantje Zeit erkennbar erhalten, w�hrend alle �brigen geformten T/teile zu Grunde gehen. liier und da bilden sieh durch die theilweise Expectoration der lirandjauclie H�hlen mit zerrissenen, Jetzigen Wan�dungen. An der Peripherie des lirandheerdes findet man einen mehr (dlmiUilichen Ueber-lt;/ang in frisch hepatisirtes Lungengewehe \ pneumonischv Infdtrate j�ngeren Datums und offenbar erst hercorgeriifen durch das Bestellen des Bramlhcerdes. Nur bei ganz ge�ringer Ausdehnung der brandigen Ver�nderuni/en und namentlich dann, wenn der Brand erst in einem spateren Stadium eintritt, wenn bereits eine kr�ftige Reaction des Lungen�gewebes begonnen hat, ist an eine Heilung derartiger Zust�nde zu denken: die Heilung er�folgt mit den gew�hnlichen Mitteln. Wir werden ihrer bei Gelegenheit der umschriebe�nen Gangr�n zu, gedenken haben.

sect; 420. bquot; Ausgang in Phthisis. Wir haben bei der �etraclitung der gelben Ilepatisation auf den ausgesprochenen katarrhalischen Zustand hingewiesen, in wel�chen die Alveolarwand eintritt, indem sie den Kntziiiuluugsreiz durch ein produetives Verhalten ihrer zelligen Elemente beantwortet. Das Epithelium vorh�lt sich dabei ganz in derselben Weise, wie bei der katarrhalischen Pneuinonie. Es liefert gr�ssere, protoplasmareiche , rundliche oder rundlicheckige Zellen, welche sich dem �brigen Inhalte der Alveolen beigesellen. F�r gew�hnlich ist indessen diese homologe Epi�thelbildung nur eben angedeutet und tritt gegen die Production von Eiterk�rperchen, verbunden mit einer kr�ftigen ser�^n Durchfeuchtnng des Gannon zur�ck. Es giebt aber F�lle, wo die cronp�se Ausschwitzuug gewissermassen nur als Einleitung zu einer echten Desquamativ-Pneuinonie (igurirt; wo das vorhandene fibrin�se Ex�sudat deimi�ehst in eine trockene, zellenreiclio Absonderung der Alveolarwand ein�geschlossen wird und mit ihm der Necrobiose anheimf�llt. Umsonst erwartet dann der Arzt die Kesolntion des pneumonischen Heerdes und mnss sich sp�ter �berzeugen, dass er es mit einer allerdings acut entstandenen k�sigen Pneumonie zu thun hat. Dur weitere Verlauf unterscheidet sich dann nicht von den gew�hnlichen Erschei�nungen der Phthisis florida. Ich sah diesen Ausgang wiederholt bei sehr blutarmen Individuen, die vor der Pneuinonie nicht krank gewesen sein wollten.

sect;421. c) Ausgang in Abscessbildung. Auch dieser Ausgang wird durch das Verhalten nicht des Exsudats, sondern des Parenciijnis herbeigef�hrt. Er droht dann, wenn sich die Zellenproduction in der Alveolarwand nicht in den gew�hnlichen Schranken h�lt, wenn sie excessiv wird und zur Aufi�sung und Verfl�ssigung des Halt und Form gebenden interstitiellen Bindegewebes f�hrt. Es bilden sich dann zu�n�chst kleine, mit Eiter und den Tr�mmern der Lungenstructur gef�llte Hohlr�ume. Diese k�nnen unter Eiuschmelzung der zwischenliegenden confluireu und so zur Bil�dung gr�ssorer Abscesse und endlich eines ganz grossen, etwa einen halben bis

quot;gt;. Embolisohe Pneuinonie.

hss

ganzen Lobus einnehmenden Abscesses Veranlassung' geben. Zu jeder Zeit aber kann die reactive Entz�ndung an der Peripherie des Heerdes eine kr�ftige und den wei�teren Fortschritt hemmende Keimgewebsmembran zu Stande bringen, welche sich sofort gegen don Abscess als �raniilationsll�che verh�lt, in der Eiterbildung noch eine Zeit lang verharrt und sich endlich mehr und mehr zusamnienzieht und dadurch die Abscesshohle selbst verkleinert.

5. Knibolisclii' l'iieiimonii'.

sect; 4-33. Welcherlei Zust�nde am liUngenparenehym durch die Einwanderung grobk�rperlicher Partikel in den kleinen Kreislauf hervorgebracht werden, h�ngt zwar in jedem Falle von der Grosse dieser Partikel und noch mehr von ihrer chemiseh-physikalischenHeschalfenheit ab, in'der menschlichen Pathologie aber handelt es sich am h�ufigsten um folgenden Fall, irgendwo im K�rper ist ein Fntziindungs- und Kiterungsprocess etablirt, eine Operationswiinde, ein Knochenbrucli, eine Entbin�dung etc. haben hierzu Veranlassung gegeben. Die Venen , welche innerhalb dieses Heerdes verlaufen, sind mit Thromben gef�llt. Die Thrombose reicht bis in

Vi^. 1-13. Lunscngef�ssc. Arlt. schraffirt. Venen schwarz. Keine Anasiuinnflen zwischen den Arterien.

die gr�sseren K�rpervenenst�mme, hier zerf�llt und erweicht das Gerinnsel, die Tr�mmer gelangen durch das rechte Herz in die Pulmonalarterie und keilen sich In einem ihrer Gr�ssc entsprechenden Zweige derselben ein sect; 17 I t\. u. 18li ff.). Diese Emboli nun sind von stark reizender Beschaffenheit. Weniger chemische Substanzen, welche sich bei der anderweiten Zersetzung von Kiweissk�rpern wohl bilden d�rften, als gewisse Fermente � vielleicht niedere Organismen {Microsporon septicum), welche in vielen F�llen gewiss vorhanden sind � dr�cken dem ganzen Process den Stempel einer septischen Entz�ndung auf. W�hrend wir bei der Injection von indifferenten

u i n�riet .seh, Lobrb. raquo;I. path. Gewebelehre u. Anatomie. 5. And.

3S6

VI. Anomalien der Lunge.

K�rpern, z. B. Waclisktigolclieu. in der Artoriu pnimonalis immer nur eine Art in-dnrativer Entz�ndung erzielen , ist in unserem Falle Kitening eine unvermeidliehe Krseheinung. Wegen dieses regelni�ssigen raquo;A\isgangs in Eiterunglaquo; einerseits, wegen

der secund�reu Entstellung andererseits ist dann auch die Bezeieliiinng der embo�schen i'neunionie alsraquo;inetasta-

tiseher Abscesslaquo; in Brauch gekommen.

$ 4-!$. In der Beurtheilmig der verschiedenartigen anatomisehen Befunde, welche uns die einbolische Pneu�monic darzubieten pflegt, m�ssen wir m�glichst ausein�anderhalten , wie viel �berall der meehanische Efl'ect der stattgehabten Gefassverstopfung und wie viel eine Folge der intensiven Reizung des Lungengewebes durch den Em-botus ist. Wir haben oben ;'sect; \Sii] gesehen, dass von der emholischen Verstopfung eines �eiasses nur dann eine mechanische St�nmg der Circulatiousverh�ltnisse �ber�haupt zu erwarten ist. wenn dieses Gefiiss cineEndarteric ist, d. h. wenn nicht hinter der unwegsam gemachten Stelle eine st�rkere Anastomose mit einer Nachbarartcrie liegt, durch welche die Circulation aufrecht erhalten wird.

In diesem Sinne sind anerkanntermassen alle Haupt�ste der Arteria pulmonalis Endarterien. Weniger sicher sind

Pmlt;

unsere¹ Kenntnisse betreffs der kleineren Ramilicationen. In den Lehrb�chern findet sich vielfach die Behauptung, dass die interlobul�ren Aestchen vor ihrer Autl�sung in

tgt;

Uebergangsgef�sse und Capillaren anastoinosirten, Ge-fassringe bildeten etc. Ich muss hier auf Grund eigener Untersuchungen widersprechen. Nicht bloss die alier-kleinsten im Innern des Lobulus verlanfenden Aestchen

II #9632;

sind dergestalt isolirt, dass bei recht gelungenen doppelten Injectionen das ganze Parenchym in arterielle und ven�se, rothe und blaue Felder zerf�llt, welche sehachbrettartig in einander gef�gt sind, und von denen jedes ungef�hr 10 � 20 Alveolen umfasst: auch die zu einem Lobulus hinzutretenden . resp. zwischen zwei benachbarte Lobnil

verlaufenden Arterien haben einen vollkommen getrennten Verlauf. Ich kann mir das Missverstilndniss nur so er�kl�ren, dass die Injectionsmasse sehr leicht aus den Ar�

terien durch die Capillaren in die Venen �bergeht, und dann die glcichgef�rbten Vencnst�mmchen f�r kleine Ar�

terien gehalten worden sind Fig. 143). Diese letzteren sind thats�chlieh durch venenreiches Parenchym so weit von einander getrennt, dass an Anastomosen ebensowenig zu denken ist, als bei den Arterien der Pleura (Fig. 144), weiche sehr regelm�ssig durch die Venen getrennt sind. Mithin sind alle Kamificationen der Arteria pulmo�nalis Endarterien, und sofern nicht Anastomosen mit der Arteria bronchialis zu H�lfe kommen, oder der Lobulus des verstopften Gef�sses nicht gar zu klein ist, m�sseu

5, Kmbolisfhe l'neumonio.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 3S7

wir als n�chste Folge der Embolie eine Cireulatioiisst�ning- gew�rtigen, weiche von der sp�ter eintretenden Entz�mlung unabh�ngig ist.

sect; 43-1-. Hat man daher, was nicht selten geschieht, neben den weiter vorge-sclirittenen Stadien unserer Entz�ndung Uelogenheit, auch die ersten Anf�nge der�selben zu stndiren, so f�llt uns vorncliinlich die tielVliinkelrothe F�rbung, Schwellung und Verh�rtung eines scharf umschriebenen keilf�rmigen Abschnittes des Lungen-parenchyms ins Auge. Die Verstopfung der zuf�hrenden Arterie hat eine so enorme F�llung ihres Stromgebietes von der Vene her zur Folge gehabt, dass die prall ge�f�llten (Japillaren hie und da gerissen und neben dein anderweitigen Transsudate eine grosse Quantit�t von rothen Uhitk�rperchen in die Alveolarliimina ansgetreten sind. Die Bluttranssudation � wie loh den Vorgang zur Abzweigung von der entz�ndlichen Exsiulation einerseits und der Fxtravasation andererseits nennen mochte � ist erst das Vorspiel der eigentlichen Entz�ndung und bildet als die n�chste Folge der �ef�ssverstopfung mit dieser zusammen den Insult, dem gegen�ber sich die Entz�ndung als etwas Hinzutretendes, Secund�res verh�lt. Je mehr Blut sich bei dieser Gelegenheit theils in den Gelassen, tlieils im Linnen der Alveolen anh�uft, um so ausgesprochener wird in dem folgenden Process das brandige Moment sein: denn gerade das stagnirende Blut ist, wenn es sich in einem feuchten und von der atmosph�rischen Luft nicht abgeschlossenen R�ume befindet, zu fauligen Umsetzungen ausser�rdentlich geneigt. Zur Entz�ndung und Neubildung aber bedarf es der fort�w�hrenden Frneuerung des Blutes ebensosehr, wie zu der normalen Ern�hrung: Entz�ndung und Neubildung werden sich also unter Umst�nden in gewissen mitt�leren Regionen des Heerdcs �berhaupt gar nicht einstellen, woraus sich dann die Mannigfaltigkeit des anatomischen Hildes in den sp�teren Stadien erkl�rt.

sect; 425. Die Entz�ndung an sich bietet uns das typische Bild einer eitrigen Infiltration mit nachfolgender Abscessbildung. Der Ort, an welchem sich die Eiter-zellen bilden, ist unstreitig im Bindegewebe der Alveolar- und Infundibularsepta zu sue lien. Von hier dringen die Eiterk�rpcrchen wandernd an die freie Fl�che und f�llen von der Seite her die f�r die Luft bestimmten R�umlichkeiten mehr und mehr an. Ist dies geschehen, so pr�sentirt sich die

Pncmuonia lolmluris metastatica. Eine scharf tmschriehme, keil-f�nnnjc, -kmlich stan-c Hojxitimtiou , an deren Sr/iiiitt/l�clie das unheivajl'netc Aui/e uuf tvcisslleliyraucm Grunde aelir zierliche rotlie Linien und Kreise geieahrt. Der graue (iritnd tat des eitrige Infiltrat, die, rothen Linien sind Aheolarsepta , deren Blutr/efussc bis dahin noch wer/sam und mit Blut 'jef�Ut sind. In dem ausyedr�ckten Exsudat weist das Mi�kroskop neben den geto�hnlichen, hier meist zusamincni/e/xillten und an einander haftenden Eiterk�rperchcn zahlreiche yr�ssere Zellen nach, welche ich mir in einer n�heren Beziehung zu den Alreolare/rithclien denke, einmal, weil sie den Zellen der katarrhalischen Pncumu-nie sehr �hnlich sind, und dann , Weil sie gar nicht selten endogene Zellenbildung er�kennen lassen.

Die Abscessbildung folgt der Infiltration auf dem Fusse nach. Unter der g�nzlichen Aufl�sung des bis dahin st�tzenden und zusamnwnhaltcnden Parenchgms schmdzt die ge�summte starre lleputisution zu einem gelben, rahmigen Eiter ein , in welchem nur wenige Tr�nuner des Alreo/argeriistes, nnmentlich elnstischc Fasern und Arterienuevndungen�ot-

2:lt;'

3SSnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;VI. Anomalion der I-unge.

tiren. Der hetrejfendr 'ilieil des Vannchyms Ixt damit geradem ausgeschieden , venu'e/i/el, eine Absoessl�oke ist an seine Stelle getreten.

S J:'-Jlt;gt;. Betrachten wir nun die versobiedenartlgeu Zust�nde, welche sicli :ius der C'ombinuti�ii der ii�iii�rrliagisehou llyper�mie einerseits und der eiterigen Ent�z�ndung andererseits ergeben. Da haben wir l. den Fall, wo durch einen griisseien Embolus ein gr�sserer, etwa den f�nften Theil eines Lobus versorgender Arterienast, verstopft ist. Die F�llung dieses Stromgebietes von der Vene her ist eine sehr voll�st�ndige, os entwickelt sich daher ein Zustand, welcher dem h�morrhagisehen Infarct m�gliclist nahe kommt. Die Entz�ndung bleibt auf die Grenzen des Heerdes bc-sehr�nkt; hier finden wir eine linienbreite Zone , sei es eitrig filtrirt, sei es bereits verfl�ssigt; wir haben den Eindruck einer umschriebenen Necrose und einer se-questrirenden, die Ausstossung des Necrotischen bezweckenden Eiferung. Den dia�metralen Gegensatz hiezu bildet 2. der Fall, wo ein sehr br�cklicher Embolus auf den verschiedenen Theilungsstellen, welche er zu passiron hatte, in zahlreiche Tr�m�mer zerschellt ist, von welchen jedes nur ein relativ kleines Gef�ss obturirt. Dann finden wir in dem befreff'enden Lungenlappen eine grosse Zahl hanfkoru- bis kirschen-grosser Heerde, durch und durch hepatisirt oder in eitriger Schmelzung bcgrill'en. Die Stagnation des Blutes ging hier nicht bis zur Stasis, sondern nur so weit, als etwa eine entz�ndliche Hyper�mie auch gegangen sein w�rde, so dass sich der ganze Process als eine umschriebene eiterige Entz�ndung ohne eigentliche Kccrose darstellen konnte. Inmitten dieser beiden Extreme liegen aber noch sehr mannigfaltige Com-binationen; so findet man beispielsweise nicht selten kleine durchaus h�morrhagische Heerde, welche von schmalen Enlz�ndungsh�fen umgeben sind; ein andermal steht die Ausbreitung der Entz�ndung in gar keinem V-erh�ltniss zu der Kleinheit des ver�stopften Gcf�sses, die Ilepatisation � freilich dann nicht immer eine eitrige, sondern ebenso oft eine croup�se Infiltration � erstreckt sich �ber einen halben oder ganzen Lobus etc.

sect; l�¹?. Charakteristisch und bis jetzt nicht recht aufgekl�rt ist die oberfl�ch�liche, subpleuralc Lage der meisten metastatischen Abscesse. Selten finden wir sie in der Mitte des Organes nach der Lungenwurzel zu. Daher denn auch die nie fehlende Betheiligung der Pleura an dem Entz�ndungsprocesse. Eine urspr�nglich adh�sive Entz�ndung mit abundantem ser�sem Transsudat, welche sehr bald in die pnrttlente Form �bergeht sect; 250), ist der gew�hnliche Befund. Die Ansteckung er�folgt mittelst Diffusion putrider Fl�ssigkeit aus dem Abscess oder Brandheerd in die I'leurah�hle. Die Continuit�t der Pleura bleibt hierbei gew�hnlich ungest�rt, ja es ereignet sich nicht selten das Auffallende, dass gerade die Stelle der Pleura, unter welcher der Abscess liegt, keine ostensible Ver�nderung zeigt, w�hrend ringsum Alles mit einer gelblichweissen z�hen Exsudatschicht �berzogen ist. Man darf wohl annehmen, dass es liier deshalb nicht zur Exsudation kommen konnte, weil die Pleura-gef�sse durch den Druck des lobul�ren Infiltrates von vornherein unwegsam geworden waren, sp�ter aber der Eintritt der Gangr�n die M�glichkeit der Entz�ndung aus-schloss. Bisweilen erfolgt eine Perforation der Pleura entweder �ber der Mitte des Heerdes oder am Rande; die macerirten , erweichten und halbverfliissigfen Binde-gewebsfasern weichen auseinander und gestatten dem Eiter, der Jauche und der Luft Zutritt zur Pleurab�hle. Dass durch diese Katastrophe die Gefahr des Zustandes un-

li. Kaiikhfltfu der Lungd In l'oige von Anomalien des Herzens.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; H89

endlich vormehrt wird, liegt auf der Hund. War bis dahin vielleicht die Pleuritis in massiger Intensit�t verlaufen , so wird sie nach der Perforation sofort den allerlaquo; muligncsten Charakter annehmen, so dass in der That Jede Iloffming auf die M�g�lichkeit einer Heilung aufzugeben ist.

0. Ki-aiiklintm der Liiiiquot;e in Folglaquo; von Aiioinalicn dos llcrzais.

^438. bei der nahen Hezichung, in welcher Herz und Lunge, Herzfunetion und Lungenfunction zu einander stehen, k�nnen wir uns nicht wundern , wenn bei Krankheiten des Herzens die Lunge unter allen Organen des K�rpers am frtlhosten in Mitleidenschaft gezogen wird. Insbesondere sind es die Circulationshindernisse im linken Herzen Insufficienz und Stenose der Mitralis und der Aortenklappen¹, welche fast ausnahmslos eine raquo;Erh�hung dos Blutdruckes im kleinen Kreislaufelaquo; (pag. 234! und im Anschluss hieran eine Heiho von Anomalion des Rospiratioiisapparates zur Folge haben.

sect;439. I. Uronchialkatarrh. Die gr�sseren Bronchien haben zwar ihre besonderen aus dorn K�rperkreisl�ufe stammenden Gelasse 'die Artt. und Venn. bronchiales;, welche gegen Erh�hung des Blutdruckes im kleinen Kreislaufe an sich indifferent sein w�rden , nach den Untersuchungen von Roasignol aber finden sich ziemlich weite Anastomosen zwischen diesen und den eigentlichen Pulmonalgef�ssen vor, und so erkl�rt es sieh, warum bei den meisten Individuen, welche au Insufficienz und Stenose der Mitralklappe leiden, in einer andauernden statischen Hyper�mie der Bronchialschleiinhaut eine starke Disposition zu katarrhalischer Entz�ndung gegeben ist, warum h�chst hartn�ckige und leicht reeidivironde Hronchialkatarrhe zu den ge�w�hnlichen Symj)t�men jenes Leidens geh�ren.

sect; 430. 2. Die b r a u n e I n d u r a t i o n der Lunge.

Induratlo palmonaliii futwa. Dir Lungen erso/ieinen ht-i do- Heram-nakme aus der Brusth�hle sehr srhtvcr, aufgedunsen prall und derh, aber flieht infiltrirt, nicht einmal (idcmat/ls, sondern �berall massig luj'tliultlg; dabei br�unlichr/elb angeflogen, und /ras das Wichtigste ist, schon bei der makroskopischen Betrachtung eines frischen Seg�mentes macht sich eine ganz entschiedene Verdickung der Alreolar- und Infumlibulurscpta ejeltend, welche man ohne Ziceife.l als eine n�here Ursache der ganzen Anomulif; an�sprechen muss,

Die braune Induration wurde fr�her allgemein als eine eigenth�mliche Form chronischer Entz�ndung aufgefasst. Rokitansky glaubt in ihr eine Hypertrophie des Lungenbindegewebes verbunden mit einer diffusen, br�unlichen, der Lunge einen icterischen Anstrich gebenden Piginentirung zu erkennen.

Die Deutung dieser Verdickung als entz�ndliche Induration war eine voreilige. Wenn auch eine gewisse Vermehrung des interstitiellen Bindegewebes nicht in Ab�rede gestellt werden kann und soll, so m�ssen wir doch den Hauptnachdruck nicht hierauf, sondern auf den Zustand der Capillaren legen. Diese sind in hohem Grade verl�ngert und erweitert. Injieirt man eine braunindurirte Lunge mit einer transparenten Loimmasse [liuhl], oder logt mau abgebundene Lungenst�cko mit guter nat�rlicher Injection in Salzs�ure und dann in Spiritus [Colbe.rg] , so kann man in

390

VI. Anomalien der Lunild.

dem einen wie in dem anderen Falle an mittelfeinen Schnitten die interessante That-Baohe eonstatircn , dass sieh die bekannten l'apiilarget'iissranken , welche die Septa der Alveolen �berziehen, uogleioh weiter als unter normalen Verh�ltnissen in das Lumen der Alveole hineinw�lben, dabei betr�chtlich erweitert sind und an den Um-beuge.steilen oft geradezu varie�s erscheinen (Fig. 145), Die Erweiternug belauft sich auf 0,01 � 0,02quot;quot;quot; mittleren Durchmessers, w�hrend die Durchmesserschwan-kungeu an normalen Oapillaren stets zwischen 0,003 � 0,007'quot;quot;' gefunden werden. Nat�rlich wird durch die allseitige st�rkere Prominenz der C'apillarschliugen das Lu�men des Alveolus wesentlich verkleinert, daher der sp�rliche Luftgehalt dieser Lunge. Zur Erkl�rung der �lteren Ansicht muss aber bemerkt werden, dass, wenn das Blut aus den Capillarsehlingeu entleert ist, wie an frisch entnommenen Schnitten immer der Fall, wir das Capillargef�ss als solches nicht mehr von den �brigen Wan-dungsbestaudtheilen unterscheiden k�nnen . und das Ganze als einfache Verdickung der Alveolarsepta impouirt. Auch die gr�ssereu luterlobulargef�sse, namentlicli die

Aeste der Arteria pulmonalis sind betr�chtlich erweitert, doch

macht sich gerade hier neben der Gef�ssectasie auch eine nicht un�erhebliche Hyperplasie des inter-lobul�ren Bindegewebes geltend, �eberhaupt soll keineswegs ge-l�Ugnet werden, dass hier wie bei den analogen Zust�nden der Leber und Niere hyperplastische Processe neben der Gef�ssectasie einhergehen. Insbesondere mache ich darauf aufmerksam, dass man ausnahmslos einer sehr er�heblichen Hypertrophie der mus-c u 1 � s e n Bestandtheilo des Lun-

Fi^. 115. Braum' Induration, Eine Lungenalveole mit eetatischen Caplllargefftssen und Pigmontablagdrung, tlici's in dem Bindege�webe der Septa, theiis in den katarrhalischen Zolien, welche sich

im Lumen finden, 'lioo.

genparenchyins begegnet.

Dass das Lungenparenchym �berhaupt reich ist an glatten

Muskelfasern, ist eine nicht mehr bestrittene Tliatsache. Weniger bekannt d�rfte es sein, dass an dem Puncte, wo sich die kleinsten Bronchien iFig. 148. b] in die Alveolarg�nge (Fig. 14(gt;. o c) er�ff�nen , die llingmusculatur zu einem f�rmlichen kurzen Sphinkter anschwillt. Von diesem Muskelringe (Fig. 146, a] zweigen sich st�rkere Muskelb�ndel ab, welche die Alveolarg�nge in allen Richtungen umspinnen, vornehmlich aber einige sehr kr�f�tige Querringe (Fig. 147) bilden, au jedem Durchschnitt einer braun-iudurirten Lunge sichtbar sind. Es ist mir nicht unwahrscheinlich, dass diese bedeutende St�r�kung der Contractilit�t des Parenchyms die Ursache der notorischen Immunit�t ist, welcher sich diese Lungen gegen�ber solchen Krankheiten erfreuen, die mit einer Retention der Secrete einhergehen Katarrhalische Pneumonic, Phthisis),

J} 431. In Folge der anhaltenden Hyper�mie des Linigenparencbyms kommt es hie und da zu minimalen Zerreissungen der Capiliar- und Uebergangsgef�sse.

6, Krankheiten der Lunge in Folge von Anomalien des Herzens.

891

Das ergossene Blut wird, je nachdem es frei an die Oberfl�che der Alveolen hervor�tritt oder in dem rarenchyin liegen bleibt, ein verschiedenes Schicksal haben. Im erstcren Falle wird es mit dem Sputum entleert und ertheilt diesem eine leicht gelb�liehe F�rbung, Im letzteren Falle giebt es den Anstoss zu der mehrerw�hnten gelb�braunen Pigmentirung der Lunge, welche neben der inneren Volumszunalime das hervorragendste makroskopische Merkmal bildet. Sieht man genauer zu, so bemerkt man neben der diffusen Imbibition sowohl unter der Pleura als namentlich auf der

Flg. 146. Braune Imiuratinn. Bypertropllfe der Muscnlalur dor Mingc a. Ueberfiangsstelle eines lileinstcn Bronobus amp; in ZWOl Alv60largamp;ng6 0,0.

durch i'iiif spliinktoramp;rtige VerdioKung dGrBingmuaoulAtur markirt. 'Jho.

Fig. 147. Hraune Indurationlaquo; Segment eines hypertrophischen Muskelringefl von einem AI-veolengange. Diese Muskelringe erscheinen in Kig. 144 als Wan-ilnngs - Prominenzen im Quer* schnitt, 'laoo.

Schnittfl�che braune und gelbe Puncte neben frischen rothen Extravasatheerdchen. Die braunen und gelben Puncte r�hren von k�rnigen Pigraentniederschl�gen her, welche offenbar an solchen Stelleu zur�ckgeblieben sind, wo vorher Extravasationen stattgefunden hatten. Das Pigment ist zum Theil frei, zum Theil in Zellen einge�schlossen, �hnlicli wie bei der Kohlen- und Eisenlunge (Fig. 115). Dabei verdient es erw�hnt zu werden, dass die Pigmentk�rnchen besonders auch in solchen Zellen gefunden werden , welche frei im Lumen der Alveolen liegen und von den Autoren .f�r abgestossene Kpithelzellen erkl�rt werden. Dass dieses raquo;Pigment der �pithel-zellenlaquo; er.st in der Alveole entstanden sein sollte, ist deshalb sehr unwahrscheimlich.

392nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; VI. Anomaliuii der LungOi

weil die Bildung fester PlgmeutkOrpei' aus gel�stem Blutfarbstoff miiulcstens einige Wochen IQ Anspruch niuiuit, niithin viel l�ngere Zeit, als sieh Jene Epithelzellen �berhaupt in der Alveole aufhalten. Die Pigmentkonichen k�nnen also nur aus doui bindegewebigeu Parenehyiu ausgewandert sein, und da sie von selbst die liiehtung nach der freien Oberil�che schwerlich einschlagen d�rften, so kommen wir ganz na-turgem�ss zu der Vorstellung, dass sie von den Zellen, in welche wir sie eingeschlos�sen finden, mitgenummen sind, mithin, dass diese Zellen selbst an die Oberfliiehe ausgetretene Wanderzellen und nicht eigentliche Epithelzellen sind. Daf�r spricht auch ihre Kleinheit gegen�ber denjenigen Elementen, welche bei der katarrhalischen Pneumouie die Alveole f�llen. Die eigentlichen Kpithelien der Alveole sind, soweit meine Beobachtungen reichen, ganz unver�ndert; �berhaupt m�ssen wir mit der An�nahme eines desquamativen Alveolarkatarrhs sehr zur�ckhaltend sein, da die Lungen-epithelien erwachsener Individuen zu den weniger irritabeln Elementen des K�rpers zu z�hlen sind.

sect; -ili'-J. 3, Der h� m orr hagische In far et und die circumscript c Gangr�n der Lunge.

Infcivetiis hiiemorr/iuf/icHx, Ein kc�f�rmigor AbsohniU das Lunyen-parmchi/mx vom Umfang einer kleinen Kiramp;ohe bis su dem einer Fans/ isi ad maximum geschwellt durch exlruvasirtes lllut, irelchcs die Luflramp;Utm rollstandig er/iillt. Der in-furcirte Theil lieht sieh sowohl an der Oberfl�che, als an einer frisch angelegten Schnitt-flache als ein fester, �berall gleichm�ssig dichter, dankelhlatrolher Keil �ber das Niveau der Umgehung hervor.

Erinnern wir uns dessen , was wir oben bei Gelegenheit der h�morrhagischen und brandigen Pneumouie , sowie bei Gelegenheit der embolischun Eungenproccsse beigebracht haben, so werden wir von selbst auf die grosse anatomische Aehnliehkeit kommen, welche der h�morrhagische Infaret insbesondere mit dem ersten Stadium der embolischen Pneumonie haben m�sse und auch thats�ehlich hat. Wir k�nnen geradezu sagen : der h�morrhagische Infaret kann ein emboliseher Process sein, denn wir k�nnen nicht umhin, den anatomischen Znstand des Infarctes zu diagnostieiren, wenn wir in Folge einer Kmbolie gi�sserer Pnlmonalaiterien�ste die h�morrhagische Transsudation siehe sect; 12-1, bis zur wirklichen il�morrhagic fortgeschritten linden. Falle dieser Art kommen gerade auch bei herzkranken Individuen vor, wenn sich n�mlich in Folge der Stauung im Trabekelwerk des rechten Vorhofes oder Ventrikels Gerinnungen in Form von sogenannten Herzpolypen [sect;237) ausgebildet hatten, welche � abgel�st � als Finboli dienten. Indessen lassen sich diese embolischen Infarcte von den durch Zcrreissung eines st�rkeren Gef�sses bedingten dadurch unterscheiden, dass bei ihnen der L'ebergang von dem infarcirlen l'arenchym zu dem umgebenden normalen ein sehr allm�hlicher ist und durch alle Phasen der h�monhagisch-hyper-�mischen und einfach-hyper�mischen hindnrchiuhrt, w�hrend bei dem nicht emboli�schen Infarcte der infarcirte Theil sich unmittelbar von dem umgebenden gesunden Gewebe abhebt. Diese Art von Blutkeilen ist, wie gesagt, nicht durch Embolie, sondern durch Ruptur eines gr�sseren Gef�sses entstanden und wird vorzugsweise bei herzkranken Individuen gefunden. Als pr�dispouirende Ursache muss bei ihrer Ent�stehung die Zunahme des Seitendruckes im kleineu Kreislaufe angesehen werden. In dieser Beziehung stellt sich der Infaret als ein quantitativer Excess jener capillaren ll�morrhagien dar, welche wir bei der braunen Induration kennen gelernt haben.

('gt;. Krankheiten der l.unge in Folge von Anonmlien des Herzens.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ggg

Als n�here, uamentlicli den Ort dor Gefiisszen'eissuiig bestimmende Ursache d�rfen wir li�clist wahrscheiulieh in allen F�llen die raquo;fettige Usur der mittleren und klei�neren l'ulmonalartericn�ste anspreclion. Um diese zu constatiren, ist freilich eine sehr subtile Untersuchung der J'ulinoiialartericnverzweigung unuing�uglioh, da wir in dein llauptstammc m�glicherweise keine Spur dieses f�r die Haltbarkeit kleinerer Ge-f�ssc so bedrohlichen Proeessej antreffen. ;Vergl. sect;204.] Undlich ist als Gelegen-heitsursache wohl in allen F�llen eine vor�bergehende Fluxion der Lungen zu suppo-niren , in Folge deren die verminderte Haltbarkeit der Gef�sse mit den vermelirten Anspr�chen an dieselbe in Collision kommt.

sect; 4-33. Ist der Elnriss geschehen, so w�hlt sicli das Blut mit der ganzen Ge�walt des im kleinen Kreislaufe herrschenden abnormen lilutdruckes einen Weg in den benachbarten Bronchus.. Hier wird es einerseits aspirirt und f�llt so den betreuenden Uungenlobulus bis zu seinen letzten Fndbl�schen vollst�ndig aus: andererseits rinnt es in dem weiter werdenden Bronchus nach vorn, und indem es auf diesem Wege vor immer neue Bronoliiallumina gelangt, wird es auch in diese durch Aspiration aufge�nommen. Endlich macht die eintretende Gerinnung dem gef�hrlichen Spiel ein Ende. Je nach der Grosse der geborstenen Gef�sse wird bis zu diesem Puncte � bis zum Eintritt der Gerinnung � mehr oder weniger Blut Zeit haben, das Gef�ss zu ver�lassen , also auch ein grosserer oder geringerer keilf�rmiger Abschnitt des Lungen-parenehyms infarcirt sein. Auch kann man sich den Stillstand der Blutung dadurch bedingt denken, dass das ergossene Blut durch die pralle Ausf�llung und Anspannung des elastischen Pareiichyms selbst den Gegendruck erzeugt, welcher die Oell'nung schliesst und die fernere Extravasation hintanh�lt. Charakteristisch ist diese pralle Anf�llung allerdings, und wir luiissen sie ganz besonders f�r den weiteren Verlauf des Uungeninfarctes verantwortlich machen, indem sie nicht bloss die h�chst heilsame Wirkung hat, das blutende Gef�ss zu comprimiren, sondern auch die h�chst nach-theilige, �berhaupt jedes Gef�ss innerhalb des Infarctes zu comprimiren, dadurch die Circulation geradezu aufzuheben und das Absterben , die Gangr�n des Theiles her�beizuf�hren.

sect;434. Gegen�ber der oben (sect;119; betrachteten diffusen Gangr�n stellen wir also an dieser Stelle eine

Gangraena pulniouis circiimscfipta. Der mtsohriebem Luiigenbrand

ist der ret/elinasm'i/r Ai/Sf/aiiff delaquo; /iihnorr/iar/i.sc/ien Infarcli'S. Die /'rslv, iihrr flau Niveau dar Oberfl�che, reap. SrJinlitJliic/ic beotar�g erhobene dunkelbluirothe Masse raquo;pcrotisift auf linmul in allen ihren T/ieilen. Die rothe Farbe macht einer sohmut�ggr�nen Plat., das (/eronnene Blut fault und wird dabeiflllssig; mit ihm l�sen sich auch die weichen Paren-chi/inhenfand/heile auf, nur die eluatiselien Fasern unil die dickeren, derben Anh�ufunijen von Bindegewebe um die Oef�sse und Bronohien trotzen der Aufl�sung und bilden eineraquo; fetzigen Zunder, welcher, an der Eintrittsstelle der (lef�ssc und Bronchien befestigt, in der lirandjauche�oltirt. Die Jfassen sind von h�chst widerw�rtigem Ger�che, icelrher sich dem Patienten in dem Momente heinerklirh macht, wo auch das verstopfende Blutgerinnsel des zuf�hrenden lironchus erweicht ist und, der Inhalt des ISraiaUiecrdcs zur Expectoration ge�langt. Im Sputum findet man zur weiteren Best�tigung der Diagnose elastische I'asern.

Was die weitere Entwickelung des Zustandes anlangt, so ist dieselbe im Wesent�lichen von dem Verhalten der Nachbarschaft des Brandheerdes abh�ngig. Dass in

394

VI, Anomalien der Limite.

letzterem ein luielist intensiver Eiitz�ntlmigsiviz gegeben ist, liegt auf der Hand. Hiue croup�se Hntziindiing der den Mrundheerd begrenzenden Lungenlobnli bildet daher eine sehr gew�linliche und meist auch lethale Complication der eircumscripten Qangr�u; ebenso rufen Brandhoerde, welche der Pleuraoberli�ch� anliegen, aus�nahmslos I'leuntiden mit jauchig zerfallenden eitrigen Exsudaten hervor. Neben diesen gr�sseren Ausstrahlungen der Krankheit haben wir aber auch von einem mehr begrenzten Kntz�ndungsprocesse zu berichten, welcher sich in der unmittelbarsten Nachbarschaft des Brandheerdes vollzieht, und welcher, wenn er rechtzeitig zur Ent-wickelung komrat, einen salut�ren Einlluss und die gar nicht so seltene Ausheilung des �raudhoerdes zur Folge hat, ich meine die demarkirende Entz�ndung und Eite�rung , welche sich �berall an den Grenzen des Brandheerdes einfindet und denselben gegen die gesunde Nachbarschaft abschliesst. Dank der eigenth�mlicheu , oben n�her geschilderten Entstellungsweise des Infarctes h�lt dieser die Grenzen der Lobuli aufs Sch�rfste ein. Er mag daher eine Form und Grosse haben , welche er will^ so wird er doch an seiner Peripherie zun�chst von einer Schicht interstitiellen Binde�gewebes umgeben sein, und dieses ist bekanntlich weit besser als das Lungenparen-chym selbst dazu geeignet, in kurzer Zeit so zu vereitern, dass gar keine Verbindung mehr zwischen dem Infarct einerseits und dem gesunden Parenchyin andererseits be�steht. Die vollst�ndige Ausheilung kommt nach der Schmelzung und Entleerung des Infarctes durch Bildung einer Granulationsinembran und narbige Verkleinerung der H�hle zu Stande.

7. (icM'imiilsle der liinigc.

sect; 435. Die Lunge ist zu prim�rer Geschwnlstbildung ausserordentlich wenig geneigt. Hier und da wird man bei Sectionen durch den Befundeines kleinen, h�ch�stens wallnussgrossen, meist subpleural gelegenen Enchondroms von raquo;hyalinknorpli-gerlaquo; Beschaffenheit und drusig-h�okrlgen Contonren �berrascht. In solchen F�llen gilt es aber, sich wohl vorzusehen , ob nicht etwa ein prim�res Enchondrora an einer

anderen Stelle noch vorhanden oder exstir-

pirt worden ist; denn gerade f�r die selte�nen Metastasen der Enchondrome ist die Lunge ein bevorzugtes Organ. Das Gleiche gilt von den anderen histioiden Geschw�lsten der Lunge. Wehhselbatm [VircAm, Archiv LIV, pag. 17 1) sah ein Myxoin des Ober�schenkels in Form von subpleimden Knoten an beiden Lungen metastasireu. Careinomu ptihnonale.

I. primarium. Ein ctira faiuttgrosxcr Jn-JUlfutiomliverd sitzt in einem oberen I/ungen-lappen mehr nach hinten und attssetl. seltener

nn anderen Stellen des Oryanes. ]\Iilfhweissoder

Fi�. MS. Krebs der LungO. Anfilllnngfler AIvo�Ilmi.

riithlichweiss rnn Farbe ist er in der Mitte am

DsgonenttlonderSspta. 'jsoo.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;ennsistentesten , eiber nirgends ganz solide, son-

dern beim Einschneiden etwas rauschend. An der Peripherie geht er mit einer sehr breiten Zone beginnender Infiltration ganr. allm�hlich in das normale Parenehgm �ber.

7. Geschw�lste der Lur.gc.

;j!raquo;5

//. iiprihnmc/iiale. Man bemevkt dnrc/i einen ffanxetl T.unc/ni�iiijel vert/aille, zimdich derbe loeisse Knoten van llimehorii- bis Efhsenffr�SSt, Dieselberaquo; sind l�nys'dcr lirwnehien perUohnurf�rmig angeordnet, raquo;n den kleineren Bronohtetl sind sie Meiner und zahlreicher. an den IldUjttbrtnicIiicn zu unreyelniilssiy hliehriyvn Tleleymussen confluirvnd.

III. metastutieuin. !i�20 diirelisehniftlieh liaselnussyrosse, helltveisse, feste, scharf umschriebene Knoten vlilliy unrcyehnilssiy in der ganzen Lunge ve.rtheiU.

In Beziehung auf die Histologie dos piimiiren Lungenkrebses ist noch nichts Si�cheres bekannt. Vielleicht gelingt es hier wie bei den weichen Krebsen (|er Niere, des Hodens, der Milchdrilse, die pathologische Epithelbildung auf eine Wucherung des normalen Epithels zuriickzufilhren. Das stets widerkehrende histologische l�ld (Fig. 148; w�rde einer solchen Auffassung nicht ung�nstig sein.

Der peribronchiale Lungenkrebs ist neuerdings als eine mcdull�re Infiltration der die Bronchialver�stelungen begleitenden Lymphgef�sse erkannt worden, welche sicli gern mit einer analogen Entartung der Lymphdr�sen an der Lungenwurzel compli-cirt. Vergl. Schottelius, Inaug.-D. W�rzburg, 187 1.) Secundilr kommen alle Arten von Carcinom und Sarcom, insbesondere auch Plattenepithelkrebs, Gallertkrcbs und inelanotische Geschw�lste an der Lunge vor. Sie kommen meist in �hnlicher Vor-theilung vor, wie die embolischen Abscesse, was die Vermuthung nahelegt, dass aucli sie durch verschleppte Theile der Primiirgeschwillst entstanden sein m�chten.

VII. Anomalien der Leber,

sect; 486. Wenn man die verschiedenen Erkrankungsf�rtnen der Leber mit einem Blick �bersieht, so dr�ngt sich unwillk�rlich die Bemerkung' auf, dass die meisten von ihnen einen bestimmten Strueturbestandtheil des Organs, sei es die Leberzellen, sei es das interacin�se Bindegewebe oder die Gef�sse, zum Ausgangspunet haben. Es liegt daher sehr nahe, die Leberkrankheiten nach diesem ihrem histologischen Ausgangspimcte zu elassificiren, f�r ein Lehrbuch der pathologischen Histologie m�sste sich das ganz besonders empfehlen. Und dennoch ziehe ich es vor, gerade bei der Leber statt jeder Olassiflcation eine lose Nebeneinandcrreihnng der verschiedenen pathologischen Zust�nde eintreten zu lassen, weil ich jede anatomische Lintheilung der Krankheiten, wenn sie auch noch so einladend aussieht, f�r einen Fehler halte, der zu Irrth�inern auf klinischem Gebiete Veranlassung giebt. Bei der Leber w�rden unter der Rubrik: Krankheiten der Leberzellon neben einander die Fettleber, die Amyloidleber und die parenehymat�s entz�ndete Leber erscheinen. Zust�nde, welche in der That gar Nichts mit einander gemein haben. Dagegen w�rde die parenehy-mateise Entz�ndung von den anderen Entz�ndungsformen, welche vom Bindegewebe ausgehen, getrennt, somit dasjenige aus einander gerissen werden, was doch der Natur nach zusammengeh�rt. Ich will daher von jener Eintheilung nur so viel ent�lehnen, dass ich mit einigen, von den Leberzellen ausgehenden St�rungen beginne, weil sie zugleich die einfacheren und �bersichtlicheren sind, sp�terhin aber die Krankheitsbilder mehr nach der klinischen Zusammengeh�rigkeit folgen lassen.

I. IVdiiiUltration der lifbmrllcii.

sect; 437. Hepar adipOKiiui. Fettleber. Wir haben im allgemeinen Theil (S. 02 ff, die Gesichtspuncte er�rtert, unter welchen nebst anderen Fettinfil�trationen die Fettinfiltration der Leberzellen zu betrachten ist. Wir finden dieselbe ebensowohl bei �bersch�ssiger Fettaufnahme in das Blut, als bei unvollst�ndiger Fettverbrennung, am h�ufigsten da, wo beide Momente zusammenkommen, bei gut-gen�hrten Individuen, die sich wenig Bewegung machen, bei S�uglingen kurz nach der Nahrungsaufnahme, bei Lungenkranken, namentlich Tubercul�sen, bei Herz�krauken neben den besonderen Structurvei�nderungen , welche durch die ven�se Stauung hervorgebracht werden, bei S�ufern neben interstiticUer Bindegcwebscnt-wickelnng (Cirrhose). Die Leber dient in allen diesen F�llen als Aufbewahrungsort f�r einen Theil des im Danncanal resorbirten, aber wegen l'eberschuss an diesem Artikel noch nicht oxydirten Serumfettes, Dass das Fett aus dem Blute in die Leber�zellen gelaugt, spricht sich mit �berraschender Anschaulichkeit in der Thatsache aus.

I, Fettinlillralion der Leberzclk'n. Fottleber.

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dass die Fettinfiltration stets in dem Verbreitiingsbezirk des liaiipt.s�chliclistcn zuf'�h-re!lt;den Gefiisses, der l^gt;fol#9632;tadel#9632;, iliren Anfang nimmt. ' Bei Inohtermi (hudm von FeUkbvr schon wir nur dtraquo; �ussorsten Randpartien der Acini infiltrirt und haben den Ein�druck, ah ob die acin�se Kinlheihmy durch (leihliche, Linien, welche der Fcttin�llration

1) Wir werden im Lauft) der Daratfillung inehrfaeli auf diese Veibrcitiiiigsbezirke der verslt;^,hie-denen zu- und abf�lireuden Gel'iisse zuriiekzukommeu haben, und ieh will daher die erste sich dar-bieteiuio Gelegenheit benutzen, einige Worte zur Orientining �ber diesen wiehtigen l'uikt beizu�bringen.

Meines ICrachtens liisst sich die Structur der Leber am besten klar und �bersichllieh darlegen, wenn man von der Leborvenc ausgeht, Weil die feinsten Kaniilleationeu der Lebervene, die Veuulae iutralobulares, gerade die Mitte, die Axe der Struclureinheiten des Organes, der I.eberacini, ein�nehmen, so treten dieselben gewissermassen an die .Stelle, welche bei anderen Dr�sen dem Aus-tuhrungsgange zukommt. Die l.ebervene bildet mit ihren leineren und feinsten Aesten das centrale Ger�st, zu welchem sieh alle �brigen .Stnicturbestandtheile wie eine �ussere Bekleidung verhalten. Die vollst�ndige und glelchm�ssige Ed'OUung oder vielmehr Durchsetzung des Kamnes zwischen den gr�sseren St�mmen wird durch die in Ihrer Alt einzige Einrichtung heifjestellt, dass diese gr�sseren .St�mme neben der allm�hlichen Verj�ngung, wie wir sie an den Aesten jedes liaumes wahrnehmen, auch eine sprungweise Verj�ngung erfahren. Betrachten wir die innere �berfl�che einer aurge�schnittenen l.ebervene, so k�nnen wir �berall zahllose kleine Oelimmgeii entdecken, welche entweder wirklichen kleinen Centralvenen oder doch Venenst�minchen angeh�ren, deren Lumen in gar keinem Verh�ltniss zu dem Lumen der Ilauptvene steht.

Die Venula eentralis liegt, wie gesagt, in der Axe des l�nglich-eUorniigen Leberacinus, von allen Seiten her m�nden die Capillargef�sse radienavtig in ihr Lumen ein, im Allgemeinen so, wie man es an den Horsten gewisser runder li�rsten bemerkt, deren man sich zum Flaschenreinlgen le-dient. Das CapillarnetZ bildet in dieser Richtung l�nglich-viereckige .Muschen, In welche die Leber�zellen eingebettet sind. Die Summe derselben stellt als Ausf�llungsmassc eines Netzwerkes auch ihrerseits ein Netzwerk dar, das sogenannte Leberzellenuetz, �ber dessen innere Gliederung erstelle neueste Zeit ein erfreuliches Licht verbreitet hat (/gt;(/(/laquo;'/(/. lUrimf). Wir wissen jetzt, dass jene wunderbare Ausgiessung des secerniiendcn Parenchyma In die L�cken eines lilutgef�ssnetzes, jener Verzicht auf eine selbst�ndige Structureiiiheit, wie wir sie in den Kndbl�schen einer acin�sen Dr�se, wie wir sie am Endbalg einer tubul�sen Dr�se vor uns haben, doch nur eine scheinbare Abweichung von dem allgemeinen Gesetz darstellt. Wenn auch eine einzelne Leberzelle an zwei Fl�chen von Gaiiillargef�ssen ber�hrt wird, so hat sie doch #9632;� als W�rfel gedacht � noch vier Fl�chen f�r die Ber�hrung mit ihren Nachbarinnen, und an diesen lier�hrungsll�chen sind die kleinsten Galleng�nge, als �usserst feine, aber doch injicirbare runde lutercellularg�nge so angebracht, dass sie ein feinstes Netzwerk darstellen, welches dem lilulguf�ssnetz �berall ausweicht und von ihm �berall durch die ganze Dicke einer Zolle getrennt bleibt. Auf Schnitten sieht man f�r gew�hnlich eine doppelte Reihe von Zellen zwischen je zwei benachbarten ('ajilllargef�ssen, in deren Mitte sich ein Gallen�gang auf l�ngere Erstreckung hin verfolgen l�sst. Die llalken des Leberzellennetzos treten � so betrachtet � geradezu f�r die Tubuli einer anderen Dr�se ein, wo ein eentraler, der Secret-leitung dienender Canal auf allen Seilen durch eine Zellenschicht von ilcr Menibrana proprla und den l�utgef�ssen getrennt ist. Die Vereinigung der GallencapiHaren zu gr�sseren Galleng�ngen erfolgt an der Peripherie der Acini, wo wir die letzteren mit den Aesten der Vena poitanim und der Arteria hepaticraquo; vereinigt linden werden.

Indem wir jetzt zur Vena hepatica zur�ckkehren, deren feinste Aeste mit dem eben geschil�derten eigentlichen Leberparenchym rings umkleidet sind, m�ssen wir hervorheben, dass durch die 8�10 Ilaupt�ste derselben die Leber in eine entsprechende Anzahl von Lappen gegliedert Ist, welche freilich nicht an einer ganz normalen Menschenlebor, wohl aber bei gewissen krankhaften Ver�nde�rungen und besonders sch�n bei der angeborenen Lappung des Organes hervortreten. Die Zwischen�r�ume zwischen den Lappen werden durch die sogenannten Portal can�le ausgef�llt. Der Stamm dieses zweiten in die Slructur des Organes eingehenden Baumes liegt bekanntlich an der untereu Fl�che (Porla) und wird durch die vereinigten St�mnie der Arteria hepatica, Vena portarum und des Ductus hepaticus gebildet. Eine reichliche Menge lockeren Bindegewebes, welches in ununter�brochenem Zusammenhange mil dem subser�sen Bindegewebe des Bauchfelles steht (Capsula Glis-sonii), bildet das gemeinschaftliche Pelt f�r alle drei, und dieses kameradschaftliche Verh�ltniss wird

39S

VII. �notnalisn d�l Leber.

mtspreohen, etwas deutUohw AervoraeAoben w�rden. Das liistologisclie Detail ist von typischem Verlauf. Ich kann mich in dieser Beziehung mit einem Hinweis auf die Er�rtoi'ungen und Abhildung'en auf S. 17 des allgemeinen Theiles begn�gen. Die hier beigef�gte Abbildung stellt uns einen etwas h�heren Grad von Fettinfiltration vor (Fig. 149), wie man ihn bei tubereul�sen und herzkranken Individuen nicht sel�ten antrifft. Die portalo Zone der Acini ist vollkommen impr�gnirt, in der mittleren Kegion sind die ersten Anf�nge bemerklich, w�hrend das Centrum noch freigeblieben ist. Bei einem n�chst h�hern Orade nimmt das imhcwaffnctc Aiu/e Jene eigenth�mUche Zeichnung der Sohnitt/l�che wahr, welche man mit der Sohnittfl�ohe der Mushatnuss ver�glichen hat. Detrt sind es die Querschnitte der zierlich gejalteten, helh/elblich gef�rbten Cotgledonen, n-elchc mit der dunkeln Umgebung contrastiren, hier sind es die gelblichweiss

Flg. 149. Fettlebdr mlttloren Orades, halbsohematisch. V, Lumina der Oontralvonen.

(/. Intorlnlmlarastclien der Vena povtarumlt; A, Aiiericniistcheii. (1. QalleugKngO.

gef�rbten Portakonen der Acini, welche mit der dunkleren Centruhone in Gegensatz treten. Besonders zutreffend finden wir den Vergleich, wenn wir unsere Aufmerksamkeit nicht

bei allen weiteren Hamillcatinnen aufrecht erhalten, Hat man einen mikroskopischen Schnitt vor sich, so kann man niemals lange dar�ber in Zweifel sein, ob ein Gef�ssstiimnudien, auf das man st�sst, eine Venula eentralis oder ein ZttfUhrendes Gef�ss ist. Die Vennlae centrales sind stets isolirt und von den Naolibargclassen durch eine breite Br�cke Lebersubstanz getrennt. Die Arteriolae hepatteae und Venulae Interlobulares sind entweder ebenso wie in der Leberpi'orte mit einem ent-sprechend kleinen DuctUS blliferns zu dritt beisammen, und dann handelt es sich noch nui einen Portalcanal h�herer Ordnung, oder manllndet sie zwar In Zwischenr�umen an der Peripherie der Acini verthellt, kann aber ihre Zusammengeh�rigkeit an dem letzten l'eberreste der gemeinschaftlichen BlndegewebshUlle nachweisen, welche laden- oder membranartig von einem (iel�ss zum andern geht. Erst an der Peripherie der Acini n�mlich weichen die l'ortalgel'�sse aus einander, so zwar, dass die Aestchen der Vena portarniu da verlaufen, wo drei und mehr Acini an einander stossen und von hier ans ihre letzten Zweiglein zwischen je zwei derselben hineinschicken (t'ig. 149. p); die Arterien dringen halbwegs in das Innere der Acini ein und l�sen sich hier erst in das Capillanietz auf. Wir k�nnen somit den Acinus in drei concentrische Zonen eintheilen; die n�chste Umgebung der I.eber-vene bildet das Centrum, der Verbreitungsbezirk der Vena portarniu die Peripherie, und der Ver�breitungsbezirk der Arteria hepatloa eine mittlere Zone des Acinus. Nat�rlich handelt es sich hier�bei nicht um abgegrenzte Stromgebiete, im Qegenthell macht die Gemeinsamkeit des Capillarnetzes eine strengere Scheidung geradezu unm�glich, doch ist es f�r die l'.eurtheilung einer lieihe von St�rungen von Wichtigkeit, die n�here Beziehung dieser drei Zonen zu den Gelassinsertionen zu kennen.

2. Amyloiilinfilti'iuiou der Leberzellen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 399

dem einzelnen Aciuus, Houdeni der VerzwelgttUg eines kleineren I'ortalciinals zuwen�den, welcher wegen der iULseitigen Kinralnnung seiner Aestchen durcli die Fettzone einer blattf�rmigen Figur, etwa einem Eichenblatt oder, wenn man will, einem ge�falteten Cotyledon der Muscatnnss nicht un�hnlich erscheint. Die Hezeichnung Mus-catuussleber bedeutet �brigens nur eine helle Peripherie neben einer relativ dunkeln Mitte der Acini, wobei es noch dahin gestellt bleibt, ob die Peripherie abnorm hell oder die Mitte abnorm dunkel ist. Fine Muscatnnssleber der letzteren Art wird ins�besondere bei Herzkranken beobachtet, wo eine weiter unten zu beschreibende Ectasie der Venulae centrales nebst Pigmentbildnng zu einer Vertiefung des centralen Far�bentones Veranlassung giebt. Ist gleichzeitig Fettleber vorhanden, so wird nat�rlich der Gegensatz um so greller hervortreten,

sect; 4IJ8. Sc/ireitel dir Fettinfiltratnm noch #9632;weher fort, so dttSS sc/iliesslic/i alle Lebemellet) ohne Ausnahme ihren Felttrupfen enllia�en, so rcnvisclien sich die Grenzen der Acini, und man kann leicht in die Luyc kommen, Rand und Mitte zu rencechseln. Die Farbe des Oryanes ist dann ein gceia r/leichmiissii/es Gelblichweiss oder Hr�unlichgelb, die Consistenz ist iceich, teigig, der Finger l�sst bleibende Eindr�cke zur�ck, der Umfang Und das absolute (iewicht sind auf das Doppelte des Normalen gestiegen, w�hrend das speeifische Gewicht abgenommen hat; alle sch�rferen Contourcn sind verwischt, der vordere J'and insbesondere abgestumpft und bis in die Nabelgegend herahgetreten {Fig. HU VT). Alle diese Merkmale der Fettleber erkl�ren sich ungezwungen aus der Qualit�t und Quantit�t des Infiltrates, ebenso die excessive An�mie, welche wir nie vermissen. Doch d�rfen wir in letzterer Beziehung nicht glauben, dass die An�mie, welche wir post mortem finden, schon intra vif am eine gleich hochgradige gewesen sei. Es han�delt sich hier um Druck und Gegendruck. Ohne Zweifel erw�chst in der prallen Aiif�llung der Loberzellen ein abnormer Druck, welcher f�r die Gef�sse der Leber den Werth einer �nsseren Compression hat. Dieser Druck ist aber elastisch und wird durch den Gegendruck des Blutes bis zu einem gewissen Puncte �berwunden, wovon man sich durch eine Injection in die Vena portarum, welche stets ohne besondere Kraftanstrengung gelingt, tiberzeugen kann. Erst wenn die Triebkraft des Blutes auf Null herabsinkt, kommt jener elastische Fettzellendruck zur ungeschw�chten Geltung und dr�ngt das noch vorhandene Blut aus dem Parenchym in die Gef�ss-st�mme zur�ck.

Es kann als ziemlich unzweifelhaft angesehen werden, dass Fettleberu jeden Grades durcli Wiederaufnahme des Fettes in das Blut zur Norm zur�ckkehren k�nnen. Bei dieser R�ckbildung zerfallen die grossen Fetttropfen in eine gr�ssere Anzahl kleinere und nehmen dabei eine eigeuth�mliche braunrothe F�rbung an, wie sie auch f�r atrophische Zust�nde des Panniculus adiposus charakteristisch ist.

2. Aiiiylouliiifiltration der li(gt;lgt;vrzcllcn.

sect;439. Hepar mnf/loides. Speckleber. Die amyloide Infiltration der Leberzellen bietet in sehr vielen Puncten die gr�sste Analogie mit der Fettinfiltration dar. K�me es uns bloss auf eine ungef�hre Vorstellung von dem histologischen Her�g�nge au, so k�nnten wir fast ohne Weiteres dem Fette den Speck substituiren. Freilich m�ssen wir bei diesem Verfahren ganz absehen von der nahen Verwandt�schaft, in welcher der echte Speck mit dem Fette steht. Die in die Leberzellon auf-

400

VII. Anomalien der Leber.

genoniiuenc Substanz ist ein Kiweissk�rper, welcher an die stickstofffreien, organischen Substanzen, insbesondere Aniyliun, nur durch sein eigeuth�mliches Verhalten gegen Jod, durch die raaliagonirotho Farbe erinnert, welche er mit diesem Keagens behan�delt annimmt. Dieser Aehnlichkeit ist indessen schon mehr als genilgeud Jiechnung getragen, wenn wir den Namen Amyloid beibehalten. Im Uebrigen verweise ich auf den allgemeinen Theil S. 35, wo neben der Frage �ber die Herkunft und chemische Stellung der Amyloidsiibstanz auch das histologische Detail der Leberzellenintiltration er�rtert worden ist. Wir sahen dort, wie das einzelne Element durch die Intussus�ception der Amyloidsiibstanz grosser wird, wie es seine scharfen Contouren verliert, wie sein Inhalt gleichartig, homogen mattgl�nzend wird, der Kern verschwindet und wie schliesslich eine glasig aussehende Scholle oder Klumpen daraus hervorgeht.

4^ l-tO. Verfolgen wir nun den Gang der Ver�nderung am Acinus, so kann es uns nicht entgehen, dass die erste Ablagerung der Amyloidsiibstanz in demjenigen Bezirke erfolgt, welchen ich oben (s. d. Anmerkung, als den Finm�ndungsbezirk der Leberarterie bezeichnet habe. In der beigegebenen Abbildung (Fig. 150), welche einen massigen Grad von Leberamyloid darstellt, sieht man klar, wie die glasige Verquellmig des Leberzellennetzes die Peripherie des Acinus einstweilen vollkommen frei gelassen hat, etwa halbwegs von der Peripherie nach dem Centrum zu anf�ngt

Fig. 150. Amyloidleber. A. Intorlobul�re Arlerio mit amyloider Wand. �? lt;? GallGtlgKngo.

pp, Portalgef�sse. V V. Intdrlobularvonen. Die J.ehcrzellun in den mittleren Zonen der

Acini :-ind amyloid intilti'irt. '.'aoo.

und von liier aus verschieden weit in die Region der Venula centralis hinein reicht. In dieser Thatsaohe spricht sieh eine gewisse Analogie mit der amyloiden Entartung anderer Organe aus, wo die Infiltration an den kleineu Arterien selbst beginnt und sich von hier aus auf die Capillaren fortsetzt. Die kleinen Arterien pflegen auch beim Leberamyloid mitaflicirt zu sein, aber statt des Fortschritts auf die Capilhu-gef�sswandiingen tritt der Fortschritt auf die Leberzellen ein, welche die arteriellen Capillaren zun�chst umgeben. In seltenen F�llen findet man die ainyloide Entartung auf die Wandungen der kleineren Arterien beschr�nkt. Nach Heso/il (Sitzungsbe-richte IS7 7_; w�ren wir aber �berhaupt im Iirthnm. wenn wir die Leberzelleu als den Sitz der Amyloidablageruiig anspr�chen. Nach diesem Autor sind es hier wie in

:i. Hypertrophische Zust�mle-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;401

anderen Organen die Qefttsswandungen selbst, welobe glasig vorquellen, und die

Leberzellen gehen einfach atropblsol) zu Grunde zwlsoben den verdiekten Ualken des Oaplllametzes. Ich finde auch in meinen Aufzeichnungen einen Fall von sehr hochgradiger Amyloldentartung, wo neben den Leberzellen die Capillargef�sse amyloid entartet waren, und kann f�r einen weiteren seither beobachteten Famp;\lffeichl Kecht geben.

Im weiteren Vorlaufe der Krankheit wird zun�chst der Bezirk der Lebervenen vollsf�iidig gef�llt, dann erst setzt sich die Infiltration auf das Pfortadergebiet fort. Ist auch diese vollendet, so enth�lt das Organ 1�2 mal mehr feste Eiweisssubstanz als normal, dto Leber ist J�2 mal grosser und schwerer als normal, ron hluss-r/illi-lir/ier Farbe, wie (jerimeherter Laohs [Freriehs]. datier durehsc/ieinend, von wae/isafm-licher Consistenx. Die sch�rferen Kanten, welche die normale Leier hat, sind auch hier wie bei der Fettleher mehr nmdliehen, plumpen Cmitouren gewichen. Von der oft colossalen Vergrlisserung giebt die Fimeichnung in das Schema [Fig. 161 VV] eine Vorstellung, doch k�nnen geringere Grade von Amgloidin�ltrutiun auch an unvergriisserler Leber vorkommen.

Eine besondere Erw�hnung verdient auch hier der geringe Blutgehalt des Or-ganes. Derselbe h�ngt nat�rlich in geradem Verh�ltnisse von der Mehrforderung an Kaum ab, welche seitens der Leberzellen erhoben wird. Je hochgradiger daher die Infiltration, um so weniger Blut bewegt sieh in einer gegebenen Zeit durch das Organ, um so mehr wird auch von dieser Seite � und ganz abgesehen von der direeten Beeintr�chtigung der Leberzelle � die Function der Leber leiden. Es wird nur eine sehr sp�rliche und d�nnfl�ssige Galle abgesondert, was freilich bei der ohnehin sehr geschw�chten Ern�hrung der Individuen gen�gen mag. Ucbrigens erh�lt sich die Uurchg�ngigkeit der C'apillaren bis zuletzt. Man kann die Speckleber jedes Grades vollkommen injiciren und hat dann eben Gelegenheit, den Sitz der Affection in den Eeberzellen zu constatiren.

sect; 441. Neben der diffusen Speckinliltration der Leber giebt es auch noch eine heerdweise Ablagerung, welche ich bis Jetzt nur einmal und zwar in einem Falle von rother Atrophie (s. unten; angetroffen habe. In einer sonst nur spurweise amyloidisirten, aber durch die erw�hnte Stamingsatrophie f�rmlich in Lappen zer�legten Lober fanden sich an mehreren Stellen inmitten der Lappen wallnussgrosse, feste Knoten, welche in ihrer Mitte Je eine weiche Stelle enthielten. Die n�here Untersuchung ergab hochgradige amyloide Infiltration mit centraler Eiterung. Die Eiterung war offenbar seeund�r, denn in dem sp�rlichen, ans dem Bindegewebe der P�rtaloan�le hervorgegangenen Eiter waren die isolirteu Acini speckig intiltrirt und wegen der grossen chemischen Indifferenz des Infiltrates wenig ver�ndert, auf�geschwemmt.

(Jombinationen von Amyloid- und Fettinfiltration sind nicht selten, meist aber so beschaffen, dass die Fettinfiltration als ein gelegentliches Accedens erscheint.

3. Ilypcrlropliischc Ziist�inlc.

sect; 442. Als echte Hypertrophie der Leber k�nnen wir f�glich nur solche Zu�st�nde bezeichnen, wo eine deutlich nachzuweisende Volnmszunahmc von einer gleichmiissigen Vergr�sscrung oder Vermehrung aller in die Struetur des Organes Rlndfloisob, Lohrbi d, path. Gewebolebrou. Anatomlo. �. Aufl.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2�

4()2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;VII. Anomalien der Leber.

eingebenden Texturen hervorgebracht ist. Wir erkennen and crscliliessen daher die Hypertrophie der Leber aus einer entschiedenen und auffallenden Vergr�sserung der Acini, welche mit einer vollkommen normalen Besoliaffenheit Insofern einen gewissen Contrast bildet, als wir in weitaus den meisten F�llen �hnlicher Vergi�sserung ein Infiltrat oder eine Neubildung ;ils Ursache derselben nachweisen k�nnen. Man hat spccicll /.wischen einer Hypertrophie und Hyperplasio der Lober in dem Sinne unter�scheiden y.u k�nnen geglaubt, dass man die erstere durch eine Vermehrung der 0rosse, die letztere durch eine Vermehrung der Zahl der Leberzellen ZU Stande kommen liess. Ich muss die Brauchbarkeit einer solchen Unterscheidung f�r proble�matisch erkl�ren, weil man betr�chtliche Gr�sscnverschiedenheiten und Theilungs-vorg�Dge ZU h�ufig an ganz gesunden Lebern wahrnimmt. Den einzigen St�tzpunkt f�r unser Urtheil bietet uns die Thatsache, dass eine Neubildung von Aciuis unter allen Umst�nden nicht beobachtet wird, dass sich mithin jede Hypertrophie zun�chst als eine Vergr�sscrung der Acini pr�sentiren muss. Die Absch�tzung der Grosse wird aber dadurch erleichtert, dass wenigstens hypertrophische Zust�nde h�heren Grades stets nur in umschriebenen Abschnitten des Organes vorkommen; meist handelt es sich um vicariireude Hypertrophien, um einen Ersatz f�r dasjenige, was an andern Punkten durch Atrophie verloren geht, so dass man dann nicht selten neben normalen Acinis solche Acini sieht, welche zu klein , und solche, welche zu gross sind. Hierher geh�ren die compensatorischen Hypertrophien einzelner Leber-lappen bei Narbenbildung, Dnickatrophie, Ver�dung in anderen Regionen, welche eben nicht selten beobachtet wird. Schwieriger mag die Bcurthcilnng bei .jener allgemeinen, aber weniger hochgradigen Hypertrophie sein, welche fheils in Folge von Leuk�mie, von Diabetes inellitus, thcils bei l�ngerem Aufenthalt in heissen Klimaten beobachtet wird. Hier wird es sich vor allem darum handeln, nicht eine Verwechselung von achter und un�chter Hypertrophie zu begehen. Diese liegt am n�chsten bei der leuk�mischen Schwellung, welche in den meisten F�llen auf einer In�ltratiou mit farblosen Blutzellen beruht; auch bei Diabetes mellitUS rathe ich zur Vorsicht. Man kann dort in der Kegel ein verschiedenes Vorhalten der drei Blut-gef�ssbezirke des Acinus eunstatiren. Der Pfortaderbezirk zeigt uns das Leberzellcu-netz in einem mehr gequollenen als vergr�sserten Zustande, die Kerne f�rben sich auf .lodzusatz weinroth, was wohl auf einem Gehalt an glycogeuer Substanz deutet, die Contouren der Zellen verschwimmen in einander, was vielleicht auf eine Volumszunahme der letztem zu beziehen ist. Der Arterienbezirk, die mittlere Kegion, ist fettig inflltrirt, das Centrum dagegen fast normal, der Zustand der Leberzellen an der Peripherie ist hier nur andeutungsweise vorhanden.

Sehr interessant ist die Thatsache, dass eine partielle Verminderung des Druckes, unter welchem die Oberfl�che der Leber steht, ein f�rmliches Heransquellen der Leber an dieser Stelle zur Folge hat. Khbs sah bei einem lochf�rmigen Defect der rechten Zwerchfellh�lfte an der Oberfl�che des rechten Leberlappens einen knol�ligen, Squot;^im hohen Auswuchs, welcher durch jenes Loch hindurch in die Pleurah�hle einragte.

4. Atrophischo KuKt�inllaquo;.

sect; 4-l::{. Airophia Si/mpteOC, Eiitfache Atrophie. Bei sehr ausgehungerten Individuen, bei Strictur des Oesophagus, bei Nahrungsverweigerung Geisteskranker, bei Marasmen aller Art findet man die Leber uii�'alknd klein, braun, die Kapsel schlaff

5. Atrophischu Zustiiiule.

408

oder gcnmtdt und uls Uivacho dieser allgemeinen Vo lumsabuali m e eine Ver-kleiiienmg aller Leberzellen bis zum dritten Thcil des normalen �mfanges, welche mit einer Entwickolung von gelben und braunen l'igmentk�rnclien im Protoplasma verbunden ist. Wir haben hier offenbar die entgegengesetzten Bedingungen von denen, welehe dem Zustandekommen der Hypertrophie zu Grunde liegen, bemerken aber, dass sich die sclilechtere Ern�hrung, die mangelhafte functionelle Reizung in einer aussehliesslichen Atrophie der Leberzellen geltend machen, w�hrend die �brigen Structurthelle vorab noch iiormal bleiben. Da nun aber diese �brigen Structurtheile ausscliliesslich aus Bindegewebe und Gef�asen bestehen, so bewirkt das relative Uebergcwicht dieser raquo;fibr�sen Theilelaquo; eine -aliv, lederartige Beschaffenheit den Organes, wehhe nie/, nammtlioh heim Sohneiden hemerklioh macht, und welche leicht ZU der irrigen Vcrmutliung einer Cirrhose Veranlassung geben k�nnte.

sect; 444. Atrophia vi/auotica. Die rotho Atrop/�e') der Lehn- -ctgt uns in leichteren Gruden die Leber, nachdem sie aus dem Cadaver herausgenommen mid das Blut

ausgelaafen ist, /deiner als normal, von leicht h�ch'iger Oherjlilche und mit einer massig verdichten Kapsel versehen. Der Darchsclinitt ergieht eine tief danhelrothe F�rbung und br�unliche Plgnien/irung in den Mittelgebieten derjenigen Acini, welche man als solche noch deutlich erkennen kann. Diese JMiltelgchiete sind zugleich unter das Niveau der Sehnitt-�achc eingesunken. Streckenieeise aber sind die Acini nicht mehr einzeln zu unterscheiden und dann ist das ganze Parenchym tief roth und eingesunken. Die rothe Atrophie ent�wickelt sich im Anschluss an diejenigen Herz- und Lungenleiden, weiche mit einer Stauung des ISlutes im K�rpervenensysterao einhergehen. Die Lebervenen, welche kaum einen Zoll unterhalb der Einm�ndung der Vena cava inferior in den rechten Vorhof ihrerseits in die Vena cava einm�ndet, m�ssen ja den Wirkungen des abnormen Seitendruckes in erster Linie ausgesetzt sein. Eine andauernde, hochgradige, ven�se Hyper�mie bildet dabei' die eigentliche Grundlage aller anatomischen Ver�nderungen. Mindestens die H�lfte von dem Rauminhalte der Leber ist f�r das Blut bestimmt. Es ist daher nicht wunderbar, wenn schon ein massiger Grad von Hyper�mie eine sehr betr�chtliche Volumszunahme des ganzen Organes zu Wege bringt. W�rden sich daher die Capillaren auch nur um das Doppelte ihres normalen Calibers ausdehnen, was bekanntlieh schon bei massiger Hyper�mie der Fall ist, so w�rde dadurch schon eine Mehrforderung an Kaum entstehen, welche ungef�hr die H�lfte des normalen LebervolUmens betr�gt. Der gr�sste Theil dieser Mehrforderung wird durch eine entsprechende Voliimszunahinc des ganzen Organes gedeckt, der Rest wird allm�hlich auf Kosten des Parenehyms, welches zwischen den Gelassen eingeschlossen ist, ge-wonneu. Das Parenchym wird atrophisch, und weil an die Stelle, der schwindenden Leberzellen cetatische Blutgef�sse treten, so hat Viro/iow diese Atrophie sehr passend als rothe Atrophie bozeielinet.

^ 445. Wie zu erwarten, entwickelt sich der Schwund nicht glcichm�ssig in allen Theilen, sondern er beginnt in jedem Acinus von der Seite, von welcher der abnorme Druck herkommt, im Bezirke der Venn centralis. Was vor allem auff�llt

l) Von KUbs wird die Bezeichnung rotliu Atrophie f�r einen Zustand reservirt, welcher sich

Im Gefolge der gelben Atrophie an denjenigen Stellen des Organes einfindet, wo eine g�n/liclie

Aufl�sung der Leberzellen Btattgofanden hat (^ 448, letzter Absatz).

26*

41)4

VII. Anomalien der Leber.

an einem inikroskopischoii Pr�parate, welches durch Injection und geeignete Erh�r�tung zur Untersuchung auf Schnitt tauglich gemacht worden (Fig. 161), ist die Er�weiterung des Contralvcneulumens. Die Vene ist aber nicht blos erweitert, sondern in jedem Falle auch etwas, oft sogar sehr bedeutend verdickt. An verschiedenen Stellen sieht man die ('ommuuication mit dem umliegenden Capillarsystcm durch st�rkere St�ramehen von Uebergangsgefassen besorgt, welche die Wandung entweder in gerader Linie oder in einem kurzen Sehraubengang durchbrechen. Jenseits der Wandung sind die f�r die Leberzelleu bestimmten R�ume auf eine gute Strecke hin leer. Nur vereinzelte, sehr kleine und obendrein mit gelblich braunen oder schwar�zen Pigmentk�ruchcn erf�llte Elemente zeigen die Stelle des fr�heren Leberzellen-uetzes an. Diese liegen aber den Blutgef�ssen selten unmittelbar an, vielmehr sind sie von ihnen durch einen leichten Zwischenraum getrennt, welchen ich mit Biesiadechy als Lymphgef�sslumcn oder perivascul�ren Lymphraum anerkenne. Wie man also sieht, sind die Leberzelleu durch die Blut- und Lymphstauuug wie durch einen �ussern Druck zu Grunde gegangen, und dieser Zustand erstreckt sich verschieden weit von innen nach anssen. In der Richtung der Hauptvenenst�mme sind in der Kegel die Zerst�rungen auch am weitesten gediehen. Es kann sein, dass wir an der Oberfl�che der herausgenommenen Leber drei bis f�nf Furchen finden, welche vom hinteren Rande her nach vorn ziehen, hier flach werden und zugleich in eine Anzahl

kleinerer Furchen auseinander gehen, wie sich das

Strombett eines Flusses h�her hinauf in viele kleine Seitentii�ler theilt. Soviel als diese Einsenkung unter das Niveau der Leberoberll�che betr�gt, so�viel Leberzelleu sind hier verloren gegangen. Tausendc von Acinis sind hier zugegen, in denen nicht eine einzige Zelle mehr vorhanden ist, sie sind zum Theil obliterirt, zum Theil aber noch in-jicirbar. Neben ihnen findet man halbzerst�rte und solche Acini, welche noch relativ intact sind. Wie sehr aber mnss man sich hier vor einer Verwechs�lung mit solchen Entz�ndungen h�ten, welche durch Entwicklung von Bindegewebe in den Portalcan�len und narbige Zusammenziehung dieses Bindegewebes

Fig. I'd. Elotbo Atrophie, fi. Da.^ Lumen der Venn ccntralis eines I.cberacinus. 6. InterlobulftresBlndagowebo, vermehrt.

Das tlciirigc im Text. 'Jaoo.

eine ganz �hnliche Unebenheit der Leberoberfl�che, n�mlich Lappung und Granulation bedingen (s. Cirrhose). Wir m�ssen uns um so mehr davor h�ten,

als Combinationen von rother Atrophie mit Binde-gewebsentwieklung in den Portalcan�len eben nicht selten vorkommen. Wie diese Combination zu erkl�ren sei, wollen wir uns nicht erdreisten, ein f�r alle mal zu ent�scheiden. Man kann sich vorstellen, dass die Abnndanz von Ern�hrungsmaterial in der hyper�mischeu Leber eine Pr�disposition zur Neoplasie bildet, wir k�nnen uns aber auch eine prim�re Cirrhose denken, welche sich sp�terhin mit Stauungsatrophie coraplieirte.

sect; 446. Der Complication der rothen Atrophie mit Fettleber wurde bereits sect; 437 gedacht. Pralle Fettinfiltration der Randzone der Acini, Eingesnnkensein und tiefrothe oder braune F�rbung der Mitte � man begreift, wie gerade diese Com-

#9632;1. Atrophisohe Zust�nde.

405

biimtiou vor allen anderen die Bozeichnung Musuatnusslober zu Wege bringen musste. Wir wollen sie die p i g m eu t ir t e M u s c a t n us s 1 e b e r nennen.

sect; 417. �trophia flava aenta. nie gelhe Atrophie. Mit dem Auftreten

eines in Jeder Bexie/nmr/ charukteristise/ien kliuisclien Kronk/ieitMldes , des sagenannten Jcterns r/ravis, correspondirt eine ebenso charukteristische anatoinisr/ie Metamorphose der Leber, welehe nach dem hervortretendsten Merkmale als gelbe Atrophie bezeiehnet zu wer�den pjlegt. Naeh den Aussagen der verschiedensten Beobachter schwindet die Leber in einer sogar �usserlwh bemerkbaren Weise binnen 3�1 'lugen, ja in noch k�rzerer Zeit nm ihrer normalen Grosse auf ein ausserordentlich kleines Volumen. Bei der Section findet man sie vorwiegend im Dickendurchmesscr verkleinert, ausserordentlich schlaff, so dass sie sich raquo;in allen Eichtungen wie ein weicher Lappen zusammenklappen liisstlaquo; [Zenker] mit gerunzelter Kapsel. Au/dem Durchschnitt unterscheidet man meist zwei Substanzen, eine gelbe und eine rothe, welehe sich so in dem R�ume theilen, dass sie gelbe Inseln bildet, welche von der rothen um/'asst sind. Die laquo;gelbelaquo; Substanz ist (iusserst weich, gummigut-ffelb gef�rbt, schwammig aufgelockert, �ber das Niveau polsterartig hervorquellend, wahrend die raquo;rothelaquo; Substanz bei weitem fester, selbst lederartig z�he ist und unter das Ni�veau der Schnittfl�che tief einsinkt. Es ist wohl sicher, dass die rothe Substanz nur ein sp�teres Stadium der Entwicklung darstellt. Daher kommt es zivar h�ufig vor, dass die Leber bei der Section noch ganz aus gelber Substanz besteht, wenn n�mlich der Tod so fr�hzeitig eintritt, dass das rothe Studium noch nirgends zur Entwicklung gekommen ist. Hingegen scheint es selten oder nie vorzukommen, dass das Leben bis zur rollendeten rothen Degeneration anh�lt. Die Ijippehenzcwhnung ist �berall undeutlich oder ganz verwischt.

. Mop

Fig. I�2. Gellte Erweichung. Loborzoilenneiz. nach Zenksy,

�'ic. 153. Seil

Erwotcbung. lgt;io rothe Snbsian/. mit Gallon-gamp;ngen (?). Zenkev,

Der mikroskopische Befund ergiebt f�r die gelbe Substanz eine fast vollst�n�dige Aufweichung und Aufl�sung des Lcberzellennetzes. Selten sind noch einzelne Leberzellen durch deutliche Contouren abgegrenzt. Dagegen sind Fetttropfen von allen Grossen theils regellos vertheilt, theils noch durch eine gallertige, weiche Zwisohensubstanz in solche Reihen festgehalten, dass man das Ganze als das in Auf�l�sung begriffene Netz der Lebcrzellen erkennen kann :Fig. 162). Auch Krystalle von Bilirubin sind nicht selten in dem sonst nur feink�rnigen Detritus zugegen. Die

40(3nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;VII. Anomalien der Leber.

mikroskopische Untersuobung dor ro then Substanz ergiebt ein loekigcs, schlitffes Bindegewebe, welches in schnuilen, apaltfOrmlgen Rttumeu Fetttropfen und Qallen-

farbstoll'k�rnchen, nusserdem aber in regelm�ssigen verzweigten Z�gen und scheinbar blind endigenden Solll�uoben Zellen von dem Charakter der Gallongaugsepithelien enth�lt (Fig, 153), Watdeyer erblickt in letzteren eine reparatorischo, von den Gallengiingen ausgehende Epithehvnchernng, welche zum Wiederersatz der verlorenen Leberzcllenschl�iiche bestimmt Ist, w�hrend Khhs diese Erkl�rung ablehnt und sie nur f�r modilicirte alte Leberzellenschl�uchc ansehen in�chte. (Vorgl, auch Zmher, Deutsches Archiv X. pag. 16 �

gt;

sect; 448. Der der gelben Leberatropliie zu Grunde liegende Process ist noch in

Dunkel geh�llt. Unzweifelhaft ist, dass es sich um eine Aufl�sung des Leberparcn-chyms, insbesondere der Lebcrzellen handelt, so dass die rothe Substanz nur als das erweichte und macerirte Leberparenchym ohne die Zellen angesehen werden kann. Fast einstimmig ist man dar�ber, dass diese Aufl�sung durch fettige Degene�ration erfolgt. Hier aber beginnen schon die Differenzen. Einige j�ngere Forscher \Ph. Munk, Lei/den u. A. wollen Jene fettige Degeneration unter den Gesichtspunkten der fettigen Degeneration bei rhosphorvergiftung betrachten; Munk l�sst sogar die M�glichkeit durchblicken, dass alle F�lle von acuter gelber Atrophie auf Phosphor zur�ckzuf�hren seien. Hei der Leberst�rung nach Phosplioi'genuss wird aber der Hauptnachdruck auf das Auftreten von Fetttr�pfchen in den Leberzellen gelegt, doch d�rfte auch hier eine vorg�ngig pareuehymat�se Schwellung nicht fehlen. Diese letztere bildet nach einer zweiten Ansicht Freric/is, Dcmme] das eigentliche Wesen der gelben Leberatrophie. Die gelbe Leberatrophie sei der Ausgang einer acuten Entz�ndung des Parenchyius. Diese residire vorzugsweise in den Handpartien des Acinus und k�nne an gewissen Ueberresten der Structur nachgewiesen werden. Nicht selten n�mlich finde man gr�ssere und kleinere Gruppen von Acinis, die sich nament�lich in ihren R�ndern soweit erhalten h�tten, dass man noch die Leberzellen im Zu�stande der tr�ben Schwellung entdecken k�nne. Die Schwellung der Kandtheile bewirke zugleich eine Verlegung der kleinsten, aus dem Acinns heriuisf�hrenden Galleng�nge, mithin eine Stauung der Galle im Innern dor Acini, Resorption ins Blut und Icterus. Man sieht, diese Ansicht will zugleich die wunderbare Thatsache er�kl�ren, dass die gr�sseren Gallenwege stets leer oder mit einem farblosen Schleime erf�llt gefunden werden und dennoch Gelbsucht zu Stande kommt. Eine dritte Ansicht [Hcnnch, v. Dusch] macht die Gallenretention in der Leber geradezu zum Mittelpunkt der Erscheinungen. Die Leberzellen sollen sich danach in der retinirten Galle l�sen, die gelbe Atrophie ist eine gallige C'olliquation der Leber. Indessen k�nnen Leber�zellen tagelang In Galle aufbewahrt werden, ohne sich zu l�sen. Wahrscheinlich kann man sich die M�he, den Icterus gravis als einen Kcsorptionsicterus zu erl�utern, �berhaupt ersparen. Alles deutet vielmehr darauf hin, dass wir es hier mit einer acuten Infcctionskrankheit zu thun haben, bei welcher zahlreiche farbige Blutk�rper�chen aufgel�st oder wenigstens ausgelaugt werden und der freigewordene Blutfarb�stoff ohne Zuthun der Leber in Gallenfarbstolf �bergeht. Diese Alteration bildet das eine Hauptmoment der Krankheit, sie �ussert sich ausserdem in erheblicheu Blut-ergiessungen, theils parenehymat�sen (Haut, Mesenterium), theils oberfl�chlichen (Darm, Nase). Ob die schweren Zuf�lle von Seiten des (Jentralnervenapparates durch das Gift direct hervorgerufen werden, oder ob sie eine Folge der Blutentinischung

4. Atrophisohe Zust�nde.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;,107

sind, dar�ber f'elilon ontsclieidcnde Beobiiclitungen. Frerioha war der Ansieht, dass das durch den Zerfall der Leberzellen entstandene und ins Blut gelaugte Leucin und Tyrosin die nerv�sen Symptome ausl�se, doch haben die beziigliehen Versuche ge�zeigt, dass erhebliche Mengen dieser K�rper in den Kreislauf eingef�llt worden k�nnen, ohne Coma, Delirium, Kr�mpfe etc. hervorzubringen. Auch das ist noch nicht entschieden, ob die Leberst�rung eine directe oder indirecte Wirkung des Giftes ist. Wir k�nnen w�hlen, ob wir uns den Zerfall der Leberzellen wie bei der Pbos-phorvergiftung unter dem unmittelbaren Kinfluss des Giftos denken, oder ob wir an�nehmen wollen, dass das in abnormo Umsetzungsprocesse gerathene Blut die An�regung zum Verfall gegeben habe. Ich neige mich der ersteren Ansicht zu und schiebe �berhaupt alle Erscheinungen direct auf die chemischen Eigenschaften des noch zu entdeckenden Giftes.

sect; 449. Circumscripte Atrophien des Leberparenchyms, welche mit einer allm�hlichen Verkleinerung und Resorption der Leberzellen und mit einer Obliteration des restirenden Blutgelassger�stes einhergehen, werden �berall an solchen Stellen beobachtet, wo die Lober mechanischen Beeintr�chtigungen aus�gesetzt ist.

AtVOpM� COllHtfietOria. Die Sohn�ratropMe der Leber. Durch die Com�pression der unteren Brustupertur heim Schn�ren wird -Mn�chsf das Organ seitlich zu-sammenr/esrhohen, es entsteht eine Anzahl niedriger Falten, welche am rechten Lappcti von hinten her gegen den freien Hand verlaufen. Zugleich wird der vordere Rippenrand gegen die Oher�aehe der Leher angedr�ckt. Die hier liegenden Acini atrophiren und tverden durch ein schieielii/es Bindegewebe ersetzt, welches sich bei oherflac/dicher Betrachtung als eine in das Lebcrparenchym eindringende Verdiclnmg der Kapsel prasentirt. Die Kapsel mag aber auch wirklich etwas verdickt sein. So entsteht eine immer tiefer werdende Furche, tvelche die vorderen Partien sowohl des rechten als des linken Lappens abschneidet und sehlicsslich so tveit gehen kann, dass Rand und iMppen nur durch eine dicke ligamen-tlise Br�cke mit einander verbunden sind. Der abgeschn�rte Theil erhalt eine kolbige Rundung dadurch, dass siimmtliche (le�lsse, welche aus ihm Blut und Galle abzuf�hren bestimmt situ/, in ihrer Continuitat cnmprimirt werden und in Folge dessen eine entspre�chende Ectasie erfahren. Man kann schon mit hlossem Auge die geschwollenen und vari-ciisen Venen bemerken und daneben Gallengange, welche schon nicht mehr mit Galle, sundern mit dem Seeret ihrer ll'andung, einem klaren Schleim, gef�llt sind. Am rechten Leberlappen kann die abnorme. Beweglichkeit des freie)) Randes unter Umst�nden zu einer h�chst bedenklichen Umklappung nach oben U))(l Einklemmung unter den Rippen bogen f�hren. Da araquo; ihm die Gallenblase befestigt ist, so kann durch die Zerrung des Ducius egsticus und oholedochltS Verschluss des letzteren und Icterus bedingt sein (Virchow). Auch ist ein Anwachse)) des umgeklappten St�ckes an die Lcheroher��che beobachtet.

sect; 450. In �hnlicher Weise wie bei der Schn�ratrophie wjrd durch den Druck von Exsudaten, welche sich zwischen Leber und Zwerchfell abgekapselt haben, ebenso von plountischen und pericardialen Exsudaten partielle Atrophie der Leber herbeigef�hrt. Desgleichen durch den Druck abdominaler Geschw�lste. Einen h�chst merkw�rdigen, hierhergeh�rigen Fall hatte ich vor Kurzem Gelegenheit zu beobachten. Es handelte sich um eine rhachitischo Puerpera. Der schwangere Uterus hatte den vorderen Theil der Leber dergestalt gegen den Kippenbogon em-

408nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Vil. Anomalien der Leber.

porgcdnickt, dasg neben einer �lteren Schn�rfiirche zahlreielio atropliischo Stellen j�ngeren Datums vorhanden waren. Dieselben waren eingesunken, r�tliliclibraun und setzten sieh sehr scharf von dem benachbarten gesunden Parenehym ab ; letzteres geschah durch bogentonnige Linien, welche ihre Concavit�t nach aussei! wandten ; mithin waren die Stellen sternf�rmig; sie differirten der Grosse nach von 1 Millimeter Quermesser bis zum Umfange von mehreren Quadratzollet) Bei der raikroskopiselien Untersuchung ergab sich ein beinahe g�nzliches Fehlen der Ueberzcllen, w�hrend das Blutgef�ssger�st noch vollst�ndig vorhanden und gut zu iujiciren war. Ohne Zweifel haben wir es hier mit einer subacuten Atrophie zu thun, da der Uterus nur w�hrend kurzer Zeit einen so betr�chtlichen Umfang hat, dass er die Leber zu beeintr�chtigen im Stande ist. Bemorkenswerth ist aber die Tliatsaclie, dass in solchen F�llen zu�n�chst die Leberzellen leiden, w�hrend sich die Blutgef�sso vorl�utig intact erhalten. Ich mochte glauben, dass hier sogar eine Kestitu�o in integrum m�glich w�re. Dazu w�re nothig, dass sich die leeren K�uine zwischen den Blutgef�ssen von Neuem mit Leberzellen f�llten, was von Seiten der wenigen �brig gebliebeneu Dr�senelemente geschehen d�rfte.

5. Kiit/�iidunraquo;'.

sect; 451. Hepatitis pareitchymatosu. Parenohymat�se Entxiivdung. Wenn wir eine Leber finden, welche in allen Dimensionen massig vergrOssert ist, dabei gelbUoh-l/ran, an�misoh und von einer eigeiithiimlichen mielustisc/ien, teigigen Prall/ieit, an der Ober��oke glatt, an der Sclinilljl�c/ic au�'dllend Irucken, etica wie ger�uchertes Fleisch, sa hat man Ursache, alle diese Eigenfhiiiidiclikeiten auf eine Ver�nderung der Leherzellen zu beziehen, welche von Virchoic als tr�be Scliwellung bezeichnet und als die wesentlirhe Grundlage der parenohymat�sen Entz�ndung anerkannt worden ist.

Wir haben an einer andern Stelle ausf�hrlich �ber den Begriff der tr�ben Schwellung gehandelt und das Auftreten zahlreicher dunkler K�rnchen im Zcllprotoplasma als eine partielle Gerinnung desselben dargestellt, welche entweder durch erh�hte (Fieber-j Temperatur oder durch die Ber�hrung eines imBltlte enthaltenen Giftes entstanden sein kann. Da auch die normalen Leberzellen zahlreiche K�rnchen in ihrem Protoplasma enthalten, so ist es begreiflicher Weise schwer, an einem einzelnen Elemente den Punct zu bestimmen, wo diese Anf�llung mit K�rnchen anf�ngt, pathologisch zu werden. In rocht exquisiten F�llen freilich ist die K�rnchenmenge so gross, dass wir vor lauter dunkeln Puncten nicht mehr im Stande sind, die Kerne der Leberzellen wahrzu�nehmen; aber diese F�lle sind .selten. Auch die Volumszunahme ist, an der einzelnen Zelle abgesch�tzt, ein unzuverl�ssiges Kriterium. Ungleich weiter kommen wir bei der Untersuchung feiner Durchschnitte, liier springt vor Allem die bedeutende Ver-gi�sserung der Acini und ein gewisses isolirtes Hervortreten derselben in die Augen. Die Ursache des letzteren glaube ich in einer kr�ftigen ser�sen Durchtr�nkung des interacin�sen Bindegewebes gefunden zu haben. Das Leberzellcnnetz ist ziemlich vordickt, auffallender aber eine gewisse St�rung seiner Structurverh�ltnissc. An die Stelle der pedantischen und sorgf�ltigen Aneinanderreihung der einzelnen Elemente ist eine sehr viel losere Zusammenf�gung, eine schwer zu beschreibende Unordnung getreten: vor Allem sind die Zellen h�ufig durch kleine Zwischenr�ume getrennt, viele aber sind geradezu aus der Reihe gewichen, so dass man nicht mehr recht von Balken des Leberzellennetzes reden kann. Vielleicht erstreckt sich das Ocdem der

5. Entzttndunginbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;409

Portalcan�le auch in das Innere der Acini, vielleicht thut auch die gr�tssere Abrun-dung der Zellen das Ihrige zur Lookei'UDg des Zusammenhanges. Was mir ferner auffiel, und was f�r die Deutung der demn�chst zu betraditenden eitrigen Entziin-dung von grosser Wichtigkeit ist, die Uindegewehszellen der Portalcan�le sowohl als die �Uitgef�sskerne befinden sich in einem Zustande formativer Heizung. Die Capillargelasse sind oft mit langen Keihen oder ungleichm�ssigen H�ufchen von Ker�nen bedeckt, eben solche Kernhaufen gewahrt mau auch in den Portalcan�len, vor Allem aber mitten in der Substanz einzelner Acini. Die letzteren sind so gross, dass ich nicht umhin kann, geradezu an miliare Abscesse zu denken.

sect; ibquot;!. Die diffuse parencliymat�se Entz�ndung kouimt in ihren gelindesten Formen so zu sagen andeutungswoiso bei sehr vielen liifectionskrankheiten vor: man findet sie gelegentlich beim Typhus, bei den aeuten Kxanthemen, namentlich Variola, bei chemischen, ' septischen und Thiergiftintoxicationen, Puerperalfieber u. s. w. Es unterliegt wohl kaum einem Zweifel, dass hier �berall eine R�ckkehr zur Norm im Bereiche der M�glichkeit liegt. Denn trotzdem, dass jetzt bereits Jahrzehnte lang die Aufmerksamkeit der Forscher auf diesen Punct gerichtet ist, hat es doch nicht gelingen wollen, einen striugenten Beweis daf�r zu liefern, dass die acute paren-chyinat�se Entz�ndung auch eines anderen Ausganges f�hig sei. Freilich haben wir oben gesehen, dass einige Autoren die acute gelbe Atrophie als einen solchen Aus�gang betrachten, und ich selbst m�chte mich der Ansicht zuneigen, dass der idiopa-thische Lcberabscess das Endresultat einer diffusen parenehymat�sen Entz�ndung ist, doch gebricht es hier wie dort an ausreicfienden Beweisen.

sect; 453. Hepatitis supimrativd. Leberabsoess. Irgendwo inmitten der eigentUolien Lebersubstanx, am Aflttfignten in der Dioke den rechten Leberlappens, hat sich eine EiterhiiMe ychildel, /(iiisti/russ. bis Kindukopfi/ross. Der Eifer ist yr�nlichyelh, fadenzieliciid oder, ivemi er sehon alter ist, hrUunlic/nceiss, diimi��ssig, mit k�sigen Briickeln gemischt. Die Ahsccsswund ist uneben, zerkl�ftet, mit zahlreichen rundlichen l'arenchym-�oeken besetzt, welche selbst von eitergelber Farbe im umsp�lenden Eiter oder in einem auj'gegossenen Wasse.rstrahle flottiren. Am Durclisehnitt sieht man, wie die eitrige Ent-ziindung bereits weit �ber die Grenze, des Abscesses forIgesehritteu ist. 2�3 Reihen von Acini, die zusammen einen 5 Millimeter dicken Saum bilden, sind bereits eitrig verf�rbt, und theihcei.se maeerirt. Eine abkapselnde (iraniddtiimsschieht ist in der Hegel nicht lealirzunehmcn. Said mehrere ylbscesse rorhanden, so sind sie ohne bestimmte Vradilectiwi bestirmnter Stellen durch das ganze Organ vertheilt, so Jedoch, dass griissere Abscesse den Jlauptst'dmmen der Vurtalkanale anzuliegen pflegen. Communicationen benachbarter Ab�scesse. kommen vor, sind aber im Ganzen selten.

Wir unterscheiden idiopathischo und deuteropathische oder metastatische Leberabscesse. Die deuteropftthischen sind embolischer oder thrombotischer Art.

lj Uei der Vergiftung mit Kohlens�ure, Blaus�ure, Kohlenoxyd, Schwefelwamp;ssetstofl und namentlloh Phosphor ist eine besondere Neigung zur Fetthlldung in der erkrankten Leber zu con-staiiren. Die einfach-k�rnige Degeneration geht in eine fettig-k�rnige, schliesslioh geradezu fettige �ber, welche sich in Ihrem Ablauf von der gew�hnlichen Form (sect; 28) nnt dadaroh unterscheidet,

dass oft gr�ssere Ketttropfen im Innern der Leberzelleu vorkommen, welche offenbar durch Coiifluenz kleinerer entstanden sind. Nat�rlich handelt es sich hier nur um eine �ussere Aehnliehkeit mit der Kettinllltratioii (^ 437], mit welcher sie trotzdem von einigen Autoren utent�leirt worden ist.

410nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; VII. Anomalien der Leber,

Sie entwickeln sich, wenn bereits ein Entziimlungs- und Eiterungsprocess an irgend einem anderen l'uncte des Organismus, vorzugsweise allerdings im Gebiete der Pf'ortaderwurzeln besteht und zur � l?liitgerinnung in den Gef�ssen geftlhrt hat. Aus dem Ptbrtaderwurzelgebiete k�nnen alsdann die Thromben direct in den Stamm und die Zweige der Pfortader hineinwachsen (Pylephlebitis im engeren Sinne , ineist ist aber auch hier wie �berall, wo der prim�re Kranklieitsheerd nicht im Pl'ortadergebiete sitzt, Embolie die Vermittlerin des seeundiiren Leberleidens. Es war einer der ersten Erfolge der pathologischen Anatomie, dass sie das nicht un�gew�hnliche Vorkommen von Leberabscessen nach Kopfverletzungen eonstatirte. Bei diesen und �hnlichen F�llen muss man wohl zusehen, ob nicht etwa eine gleichzeitig verletzte Kippe die Leber verwundet hat, oder ob nicht eine Succussion im Innern stattgefunden. Rechnet man diese Accidentien ab, so bleibt eine Summe von rein metastatischen Processen, welche sich in drei Leihen unterbringen lassen: 1. Leber-abscesse nach Prim�rerkrankungen im Pfortadergebiet, 2. Leberabscesse nach Prim�r�erkrankungen im Gebiete des kleinen oder grossen Kreislaufs, letztere neben embo-lischen Processen der Lunge. In diesem Falle hat man Grund, anzunehmen, dass Lungenvenengerinnsel durch das linke Herz in die Leberarterie gelangten. 3, Leber�abscesse nach Prira�rerkrankungen im Gebiete des grossen Kreislaufes ohne Lungen-abscesse. F�r diese Reihe muss einerseits die Durchl�ssigkeit der Lungencapillaren und etwaiger Anastomosen zwischen Lungenarterie und Vene f�r kleinere Emboli, andererseits die Unvollst�ndigkeit der Untersuchung angerufen werden. Lei n�herem Zusehen findet man neben den am meisten imponirenden Verwundungen, Eiterungen etc. wohl noch eine weniger umfangreiche, aber mit Thrombose verbundene Affection in solchen Gebieten, aus welchen die Pfortader einen Embolus beziehen kann !am Blasenhals, in dem H�morrhoidalvenengebiete etc.).

sect; 454. Der anatomische Hergang bei der abscedirenden Leberentz�ndung ist zwar in seinen gr�beren Umrissen stets derselbe, typisch wiederkehrende, das histo-logische Detail aber, das Ineinandergreifen der einzelnen Glieder des Processes richtet sich einigermasseu nach der Art der Entstehung, wie sieh weiter unten zeigen wird. Unter den gr�beren Umrissen verstehe ich das Auftreten der Eiterung in den Portalcan�lcn, das Wachsthum der Abscesse, die Bildung der pyogenen Membranen etc. Dass die Eiterung �berall in den Portalcan�len ihren Anfang nimmt, darf man auf die gr�ssere Anh�ufung von Bindegewebe hiersclbst beziehen. Dieses geschah bisher in dem Sinne, dass man das Bindegewebe geradezu als die Bildungsst�tte der Eiterk�rpcrchen ansah. Durch die Untersuchungen von Cohnheim s. oben sect; 79)* hat aber diese Ansicht an Boden verloren. Nachdem es bereits fr�her wohl einem Jeden gewissenhaften Histologen befremdlich erschienen war, dass man in dem bekannten Bilde der Bindegewebswucherung die eigentliche Theilung der Zellen doch ver-h�ltnissm�ssig selten zu Gesicht bekommen hatte und nur die Anwesenheit von kleineren und gr�sseren Zellenketten an derselben Stelle, wo man mit Rocht ein einfaches Bindegewebsk�rperchen erwarten durfte, die Theorie gest�tzt hatte, machte zun�chst die Entdeckung v. ReekUnffpausen'8 �ber die raquo;wan�dernden Bindegewebsk�rperchenlaquo; eine Modification unserer Anschauungen noting. Die jungen Zollen, welche bei localen Reizungen die Bindegewebsinterstitien f�llen, durften und mussten zum grossen Theil als raquo;zugewandertelaquo; angesprochen werden. Es blieben aber doch vorl�ufig noch Bindegewebszellen, und ihre Bildungsst�tte war

5. Entz�ndung-.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;41 1

das Bindegewebe der Umgebung. Auch heute noch d�rfen wir das Bindegewebe nicht f�r ganz unfruchtbar anseilen, weil ein Vorsuch v. Reoklinghatam'i beweist, dass selbst ausgeschnittene llornluuitst�cke unter geeigneten Bedingungen einer massigen Zelleuproduetion f�hig sind. Freilich aber tritt diese Bezugsquelle der jungen Zellen sehr in den Hintergrund, seit wir wissen, dass die farblosen Blutk�rperchen in Person aus den Gelassen auswandern und allerhand plastische lutiitrationen zu Wege brin�gen. Diese Betrachtungen kehren jetzt �berall wieder, wo es sich um Eiterung und heterologe Neubildung �berhaupt handelt. Wir m�ssen unsere Anschauungen danach modiliciren, und wenn wir auch fernerhin fortfahren werden, von zelligen Infil�trationen des Bin degewebes zu reden, so m�ssen wir bedenken, dass wir das Wort Infiltration mehr als bisher in seiner eigentlichen Bedeutung, als Impr�gnation mit Bestandtheilen des Blutes anwenden. Der Umstand, dass nach wie vor das Bindegewebe einen Mantel um das Gefasssystem bildet, welcher sich zwischen Blut und I'arenchym einschiebt und dabei mehr als das Parenchym einer infiltrativen An-f�lluug Kaum giebt, wird es uns nunmehr erkl�ren, wie so gerade das Bindegewebe der Pr�dilectionsort der pathologischen Neubildung ist.

Kehren wir nach dieser Abschweifung zu unserem Thema, dem Leberabscess zur�ck, so d�rfte sich auch hier das regolm�ssige Auftreten der Eiterung in den Portalcanillen durch die gerade liier mehr als im Innern des Acinus gegebene An�wesenheit von erweiterungsf�higen Hohlr�umen erkl�ren. Dazu kommt allerdings, dass wenigstens bei den throinbotischen und embolischen Abscessen auch die Sch�d�lichkeiten von den Portalcan�len an die Leber herantreten. Hier aber beginnen schon die oben erw�hnten Differenzen des histologischen Processes.

sect; 455. Haben wir es mit einer Thrombose der Vena portarum zu thun, so kann man die zerfallenden Blutgerinnsel in einigen Aesten des Gef�sses ungef�hr bis zu dem Puncte nachweisen, wo die kleineren Interlobularvenen ihren Ursprung neh�men. Die Wandungen des Gef�sses befinden sich hier �berall in demjenigen Zustande, welchen ich oben [sect; 211) als acute Phlebitis geschildert habe. Auch die Glisson'sche Kapsel ist auf weite Strecken hin ver�ndert, und gar nicht selten findet man schon um den Stamm des portaleu Gef�ssbaumes einen gr�sseren Abscess. An den Inter�lobularvenen kann nicht mehr zwischen Lumen und Wandung unterschieden werden, Die Wandung ist so vollst�ndig mit farblosen Zellen impr�gnirt, dass sie mit dem Gef�ssinhalt, welcher auch ganz und gar aus farblosen Zellen gebildet ist, ein Ganzes bildet. ' Diese l�nglich-cylindrischen, wohl auch ramilicirten K�rper, welche wir sehr wohl mit dem Eiterpfropf des Furunkels vergleichen k�nnen, liegen, von fl�ssigem Eiter umsp�lt, in einem Hohlraum, welcher sich zwischen dem Gef�ss und seiner bindegewebigen Scheide etablirt hat. Die bindegewebige Scheide selbst ist mit farb�losen Zellen dergestalt iufiltrirt, dass sie ein etwa ' , Linie dickes, dem unbewafl'neten Auge intensiv weiss erscheinendes Polster bildet. Ueberall schiebt sich dieses Polster zwischen die portaleu Gef�sse und das Eeborparenchym ein, und da die ersteren auf g�nstigen Schnitten weithin in ihren Ver�stelungen �bersehen werden k�nnen, so bietet der thrombotische Abscess in einem gewissen Stadium seiner Ent-wickelung den Anblick eines bl�tterreichen Astes dar. Jedes Bl�ttclien hat etwa die

I ) Vergleiche hierzu ilie weiter unten sect; 48(1 citirte, neuerdings erschienene Arbeit von Iluhl �ber die Entstellung der Zellen im Gel'�sslumen.

412nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;VII. Anomalien der Leber.

Diuieiisioncn eines normalen Leberaoiuas, darf ;iber dnrobaus nielit mit einem raquo;olchcu verwechselt werden; es ist ziisainiueiig'eset�t aus einem entarteten Interlobulai'gef�ss als Blattrippe und den beiderseitigen Dureliselinitten der infiltrirten Bindcgewebs-gohelde als Blattspreite. Die letztere muss zngleicli als die Anlage einer pyogeneu Membran betrachtet werden. Ihre Zellen werden nicht etwa von dem Interlobnlar-gef�sse, sondern von dem uirigebenden Parencliym geliefert. Daher befindet sie sieh mit dem letzteren in innigem organischem Zusammenhange, und durch Injectionen l�sst es sich nachweisen, dass nur ihre innere, dem Portalget'�ss zugewendete Ober-fliiehe fortw�hrend eiterig zerf�llt oder Eiter absondert, w�hrend die parenchymat�se H�lfte aus vascularisirtem Keimgewebe gebildet ist. �as Parencliym ist auf diese Weise vor der eiterigen Zerst�rung gesch�tzt, ich habe hier niemals einen Uebergang der Eiterung auf den Acinus, ebenso wenig eine Thrombose der Eebervenen gefunden, daf�r leidet es desto mehr unter den mechanischen Einwirkungen, welche die enorme Anschwellung der Interlobularr�ume mit sich bringt. Macht man Durchschnitte, welche mehrere benachbarte Portalcan�le der Reihe nach treffen, so kann man sieh �berzeugen, wie die zwischenliegenden Acini durch den Druck zuerst in ihrer Structur ver�ndert und schliesslich in ihren Textiirbestandthoileu zu Grunde gerichtet werden. Die Balken des Leberzelleunetzes, welche urspr�nglich wie die Blutgef�sse radi�r zn der Vena centi'alis gestellt sind, werden in eben dieser Richtung zusammengeschoben, die kugelige Oberfl�che des vergr�sserten Partalcanales wird massgebend f�r das Arrangement der Zellenreihen. Letztere umgeben den Portalcanal als concentrische liinge, welche um so zahlreicher aufeinander geschichtet sind, je dicker der Portal�canal ist. Bald h�lt es schwer, die Stelle der Oentralvenen ausfindig zu machen, und da diese Stelle gerade den Mittelpunct der alten Structur ausmacht, so ist hiermit die alte Structur selbst als aufgehoben anzusehen. Weiterhin wird die Existenz der Zellen selbst bedroht. Je mehr der von innen nach aussen wirkende Druck diese Hinge fort und fort zu dehnen und zu sprengen bem�ht ist, um so mehr geht auch die urspr�ngliche cubische Form der Zellen verloren, sie verschm�lert sich, wird spindelf�rmig, bandartig, endlich so d�nnleibig, dass man sie als eine Faser gelten lassen k�nnte. Dass sie sich durch Theilung und endogene Entwickclung an der Neubildung betheiligen, habe ich hier niemals constatireu k�nnen. Hie und da sieht mau wohl eine Leberzelle mit vielen Kernen, aber was will eine Zelle sagen. Die meisten gehen offenbar atrophisch zu Grunde, und wenn der Zeitpunct der g�nzlichen Vernichtung des Acinus erreicht ist, so stossen die Keimgewebspolster der benach�barten Portalcan�le an einander, sie confluiren und bilden ein neues Ganzes. Dieses Ganze hat wiederum die ungef�hre Grosse und Gestalt eines Acinus, es ist auch nicht dieselbe anatomische Einheit, welche wir oben als aeimis�hnlich bezeichneten, son�dern es ist wirklich alhn�lig an die Stelle eines Acinus getreten, aber ein raquo;ver�eiterter Acinuslaquo; ist es deshalb doch nicht, wie sehr auch der Anblick dieser nunmehr im Eiter vollkommen freischwebenden und die ganze Abscessh�hle begrenzenden weissen L�ppchen zu einer solchen Deutung einladet. Es ist die gr�sste Mystification, welche hier die pathologische Histologie dem unbewaffneten Auge widerfahren l�sst, indem sie die unwillk�rliche Vorstellung erweckt, als handle es sich beim Leberabscess einfach um eine Maceration dor Acini In dein Eiter der Portalcan�le, w�hrend doch in den vermeintlichen Aeinis nur Bruchtlieile der pyogenen Membran vorliegen, das Leberparenchym aber l�ngst zu Grunde gegangen ist.

Bei der weiteren Vergr�sserung des Abscesses schmilzt ein Pseudol�ppchen

5. Entz�iuluiif'

4i:5

nach dem andern ein, w�hrciul sich an dei' Peripherie immer neue bilden und iso-liren. Nur wo sicli Haupt�ste der Vena liepatiea befinden, bilden diese l�ngere Zeit einen St�tzpunct f�r eine gr�ssere Zahl anhaftender pyogener L�ppehen, was nicht weftig dazu beitr�gt, der Abscessh�hle ein zerrissenes unregelm�ssiges Ansehen zu geben.

sect;450. Der embolischo Abscess unterscheidet sieh nur in seinen ersten Kntwickelungsstadien von den thrombotischen. Er beginnt n�mlich mit einer um�schriebenen Hyper�mie desjenigen Leberhezirkes, in welchem sicli das verstopfte Ge-f�ss, sei dies die Arterle oder die Vena portarum, verbreitet. Diese Hyper�mie ist enorm, die Capillaren sind ad maximiun ausgedehnt, es kommt regelm�ssig zur v�lli�gen Stase. Es handelt sich hier um den analogen Znstand, wie bei der t�rnbotie der Lunge, doch kommt es an der Leber nicht, wie dort gew�hnlich, zur H�morrhagie. Die Leber ist �berhaupt trotz ihres grossen Gef�ssreiehthiinis, vielleicht auch wegen desselben , zu paronehymat�sen Blutungen weniger geneigt als irgend ein anderes Organ. Wenn eine Gef�sszerreissung zu Stande kommen soll, so muss ein Unter�schied zwischen dem Blutdruck innen und dem Parenchymdruck aussen bestehen, bei der Leber aber theilt sich jeder in den Gef�ssen

herrschende Druck oder Ueberdruck sofort dem Leberzellcnnetze mit, wo�hin soll sich nun das Blut ergiessen ? Wir sehen da�her Leberblutungen nur dann zu Stande kommen, wenn durch Verwundung oder Zerfall abnorme

Hohlr�ume entstanden sind, in welche sich das Blut ergiessen kann, sonst nicht. Jene enorme Staso

aber, welche wir als den Anfang der embolischen

Flg. 154. Bmbollschfi Abscesse der Leiter nach Frt'vichs. I laquo;. Zone der

Blutsfflgnatlotli lgt;. Zone der piirenelmniU�sen Kritziindun^. c. Normales

I'arenehjm. v. Vena liepatiea.

Abscesse bezeichneten,

kann als das Aequivalent einer Blutung, eines h�morrhagischen Infarctes .angesehen werden. Es zeigt sich n�mlich, dass eine Wiederherstellung der Circulation hier ebenso wenig m�glich ist, wie bei den blutigen Infiltrationen anderer Organe, der ganze ergriffene Lebertheil stirbt ab und bildet so ein Caput mortuum, zu welchem sieh die folgenden Entzilndungs- und Eiterungsvorg�nge als seeund�re, reactive oder sequestrirende verhalten. Wie man in der beigegebenen Abbildung (Fig. 164) be�merkt, schneidet die Zone der Blutstaguation allseitig scharf mit den Grenzen der

1} /#9632;Verie/w hat ilen von ihm aligubiMeten Zustand nicht als raquo;emliolischcnlaquo; llconl aufgefaSSt, wie A7rfs richtig heinerkt. Indessen stimmt seine Ahbildmig mit embolischeii lloerden, Welche ich zu untersuchen Gelegenheit hatte, so vollkommen �berein, dass ich glaubte, mir die M�he einer erneuten Aufnahme desselben (iegenstandes sparen zu k�nnen.

414nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;VII. Anomalien der lieber.

Leberl�ppoben ab. Kbeuso schliosst sich die sequcstrirentle Entz�iulmig uiul Eiterung liinsichtlicli Ihrer rftnuiliolien Bntwiokeluog zuuftobst wenigstens an die Grenzen der Aol�i an. Im Umkreise von zwei, drei Linien sind die Acini geschwollen und vfrelss-llohgran entf�rbt Flg. 154. � . Die meisten sind im Znstande der oben gescliildeAen parenohymatOsen Entettodung; Oedem und tr�be Schwellnog der Leberzellen charak-terisiren namentlich die Grenzzone gegen das Gesunde hin. Anders verh�lt es sich mit denjenigen Leberacinis, welche dem Hlutheerde zun�chst liegen. Diese sind von zahlreichen Eiterk�rperchen durchsetzt und gehen offenbar einer g�nzlichen Schmel�zung entgegen. Man liudet die Eiterk�rperchen zwischen den Reiben der Leberzellen diesseits der Caplllargeffissmembran, Nach der bisherigen Vorstellungsweise w�rden wir an eine Neubildung derselben seitens der Blntgef�sskernp gedacht haben, und loh kann mich gerade f�r diesen Fall nur ungern in die neueste Deutung (s. oben; finden ; die farblosen Zellen liegen n�mlich, wie man an atlSgeplnselten Pr�paraten sehen kann, in kleinen H�ufchen alternirend an, eine Anordnung, welche unwillk�rlich an die alten�reude Stellung der Capillarkernc erinnert. Eine active Betheiligung der Leberzellen an der Eiterbildung bin ich nicht in der Lage zu constatiron, es schien mir aber, als ob beim Zerfall das Protoplasma schwinde und die Kerne frei w�rden. So weit das erste Stadium der cmbolischen Leberentz�ndung, so weit auch die Nicht�bereinstimmung mit der thromhotischen Eonn. Von Jetzt ab gesellt sich eine Thrombose der Vena portarum, so weit deren Aeste in den Bereich des Abscesses fallen, zur Entz�ndung hinzu, und die Eiterung coucentrirt sicli in der fr�her be�schriebenen Weise um die P�rtalcan�le. Abscesse, welche die Grosse eines Gnbikzolles �berschritten haben, lassen unter einander keine anatomischen Verschiedenheiten mehr erkennen,, vorausgesetzt nat�rlich, dass sie noch im Fortschritt, in der Ver-gr�sserung begriffen sind.

' sect;4:57. Ich habe oben die Ansicht ge�ussert, dass die idiopathisclien Le-berabscesse eine Art des Ausganges der acuteu parenehymat�senHepatitis repr�sen-tiren. Ich that dies, gest�tzt einerseits auf das Vorkommen von vereinzelten zelligen Infiltrationen bei der parenehymat�sen Hepatitis, andererseits darauf, dass die paren-chymatose Hepatitis hei den embolischen Abscessen als Initialstadium erscheint. Dass wir so wenig Genaues �ber diesen Punct angeben k�nnen, r�hrt davon her, dass Europa nicht der Ort ist, wo die idiopathisclien Leberabseesse h�ufiger vorkommen, sondern Indien und die afrikaniseheu K�sten. Die betreffende Krankheit verl�uft acut mit Fieber, Gelbsucht und Anschwellung der Leber, Bei der Section findet man oft colossale Eiterhcerdo in den dicksten Theilen der Leber, nainenllich im hinteren Theil des rechten Lappens.

sect;458laquo; Die traumatischen Leberabscessc sind neuerdings wiederholt zum Gegenstande histologisclior Untersuchung gemacht worden. Am dritten oder vier�ten Tage, nachdem die Leber durch gl�hende Nadeln etc. gereizt worden, findet Kanter in dem interlobul�ren Bindegewebe rund um die durchschnittenen Gef�sse dichtgedr�ngte farblose Blutk�rperchen ; die Leberzellenreihen weichen von einander und nehmen zwischen sich ebenfalls farblose Blutk�rperchen auf. Holm nimmt auch eine active Betheiligung der Leberzellen bei der Eiterung an. Im Ganzen scheint sich die traumatische Lebereitcrnng nach dem Muster der thrombotischen ZU entwickeln.

Entz�nduna

415

sect; 4-5laquo;). Der weitere Verlauf des Leberabsoesses Ist f�r dllp F�lle der niimlie/ie. Es frafft steh, wird die Eilcrunr/ tinier fortschreitender Einsohmehtmg des Parew/ii/ms an

irgend einem JPunote die Oherflamp;oke des Organes erreichen, oder wird die pyogene SoMoM

noch Vor dieser Kutastrvp/ic eine /u'nreie/iende l)iel;e und Widerstandsf�higkeit gegen die

chemischen Wirkungen des sieh zersetzenden Kiters erhalten haben, dass sie zur Bildung

einer altka/isebulen Sohioht derben liindeyewehes �bergehen kann. In letzterem, dem g�nsti�gen Falle hart die Keuhildung rmi Fiter alhn�/ilic/i auf, der vorhandene dickt sich ein, mid wird sc/ilie.sslicJi bis auf kleine k�sige oder kalkige Ueherreste rcsorhirl. Die Bitidt� gewebskapsel zieht sieh zu einer strahligen Nitrite zusammen, welche den bedeutenden Defect mt�rlioherwetse nur tmvollftonWien decken kunn. Im Falle fortschreitonder Vergr�sser-inig- erreicht dor Abscess zuniiclist die Leberkapsel; eine entziimlliche Verklebung der letzteren mit der gegenilberliegeiulen Bauchfell platte ist wohl im Stande, die Per�foration in das Bauchfell abzuwenden, doch muss sie dazu eine erhebliche Festigkeit besitzen, nicht selten sah man den Eiter eine zu schwache Adh�sion sprengen und sich so den Weg in das Abdomen orzwingen. Sonst f�hrt die Adh�sion die Eiterung Schritt f�r Schritt auf andere Organe �ber. Am h�ufigsten wird das Zwerchfell durch�brochen; es folgt die Gefahr der perforativen Pleuritis; ist auch diese �berwunden, so droht eine eitrige Lungenentz�ndung, endlich kommt es zur Perforation in einen Bronchialast und hiermit zur Entleerung des Lebereiters durch die Luftwege. Er�folgte die Anl�thung der Leber an die vordere Bauchwand, so schiebt sich der Eiter niemals in gerader Richtung in den Bauclulecken vorw�rts. Er umgeht vielmehr die Muskelb�uche und kommt an entfernteren Pnncten zur Entleerung, etwa in der N�he des Processus ensif'onnis oder im letzten lutercostalraurae. Sehr selten sind die Per�forationen In den Magen, das Colon, Duodenum, die Gallenwege.

JP)

-JA?*

Flg, 15�. ImluriroiKk' Lelwvenlziimluni;. 1, Slmlium. n. IiiliTlobuliive (icf�sslumina. In deren Umgobimg eine klein/eilige Inliltl-iilion. raquo;, Inlialuliul�re (n riisslnmina. \t_m.

sect; 4:(gt;(). Indurirende Entz�ndung. Lange Zeit anhaltende oder h�ufiger wiederkehrende active Hyper�mien der Leber bilden den Boden der indurirenden Entz�ndung. Bekanntlich k�nnen wir nach jeder Mahlzeit aus der Volumszunahme des Organes, dem bekannten Gef�hl von Druck und Volle im rechten Hypochon-drium die �brigens auch durch Vivisectionen erwiesene Theilnalime unserer Leber

416

VII. Anomalien iler Lober.

an der digestiven Hyper�mie der i-iininitliclien Unterleibsorgano constiitiren. Scliiid-liche Ingesta, Gew�rze, vor Allem reichlicher AIkohoIgenuss, nach Wegener RMoh kleine Gaben von Phosphor l�ngere Zeit fortgesetzt, steigern diese Hyper�mie �ber das normale Mittel und bewirken, dass dieselbe sich immer weniger vollst�ndig zu-r�ckbildet und endlich habituell wird. Auch das Weehselfieber f�hrt zu einer acti-ven 113'per�mic der Leber, welche sieli durch die sehr betr�chtliche Anschwellung des Organes auszeichnet (Fieberkuchen). In beiden F�llen ist es �usserst wichtig f�r den Arzt, die Leber auf ihre normalen Grenzen zur�ckzuf�hren, so lange der Zu�stand einer einfachen activen Hyper�mie noch vorhanden ist. Andernfalls f�hren beide unfehlbar zu einer bleibenden . absolut irreparablen organischen Ver�nderung, welche sich im Allgemeinen als eine Ilyperplasie des interlobul�ren Bindegewebes klindgiebi Wohl mag auch bei dieser Neubildung ebenso wie bei der Kiterung die Auswanderung farbloser Blutk�rperchen aus den Gef�sseu, insbesondere aus den interlobul�ren Aestchen der Vena portarum, eine Rolle spielen. Bislang haben wir uns begn�gt, die Anh�ufung der Jungen Zellen in der uninittelbaren Nachbarschaft

Fig. 100. Imlurireml� Lebevontztlndung. '2. Stadium, aa. lireite Streifen eines faserigen Bindegewebes, welches

an wandungslosen Oeflissen sehr reich und {.e^en d durch eine ununterbroebeno Schicht jungen Bindegewebes

abgegren/t ist. /;. Gruppen von I.eberacinis. aussen herum leltig inliltrirt. M300.

der genannten Gef�sso als den Ausgangspunct der indurirenden Entz�ndung nach�zuweisen. In einem mir von Billroth mitgetheilten Pr�parate sieht man diejenigen Stellen, an welchen mehr als zwei Leberlobuli zusammenstossen , welche also der Lage nach den Pfortader�stchen letzter Grosse entsprechen, ganze Ileerdc von Keim�gewebe, welche sich , je nachdem der Schnitt, den l'ortalcanal quer, schr�g oder der L�nge nach getroffen hat, entweder in Kreisform oder elliptisch, auch wohl als ver��stelte Figuren darstellen. (Fig. 155.) Ein so fr�hes Stadium der interstitiellen Bindegewebshyperplasie kommt freilich selten zur Beobachtung. Meist findet man im Verlaufe der Portalcan�le ein vorwiegend fasriges, zellenannes Bindegewebe, wel�ches sich in seinen Texturverh�ltnissen dem Narbengewebe anreiht. Eigentliches Keimgewebe findet sich entweder gar nicht mehr oder ist doch nur als eine schmale Zone nachzuweisen , welche sieh zwischen das Narbengewebe (a) einerseits und das benachbarte Parenchytn (i) andererseits einschiebt. Fig. 166.) Aber gerade dieser letztere sehr gew�hnliche Befund gestattet uns einen Einblick in die Art und Weise,

.quot;gt;. Entz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 4) 7

wie die Bindegewebshyperplasie fortsobveitet, idi mOohte sagen in die Stadlologle des Processes. Das pi'lmttre Infiltrat der Portalcaniile (Fig. 166] ist in Narbengewebe umgewaiuleit. Diese Uimvandlnng ist zuerst in der Mitte des Heerdes , in der n�eh-sten Umgebung der portalen Gef�sse erfolgt und darauf allm�iilig naeh aussen fort�geschritten. W�hrend dessen und noch ehe alles vorhandene Kehngewehe zu Nar-bengewebe geworden, hat sieli auch die zellige Intiltration vergrossert und bildet � inen Saum von Keimgewebe, der sieh �berall zwischen die Narbe einerseits und das l'arenchym andererseits einschiebt.

sect;4(il. Es liegt auf der Hand, dass diese Neubildung das seeernirende Paren-ehym der Leber in hohem Grade beeintr�chtigen muss. Zwei Momente sind es haupts�chlieh , welche sich in diesem Sinne wirksam zeigen. F�rs erste das Hinein-wuchern des jungen Bindegewebes in die Substanz der benachbarten Acini, ein Vor�gang, den man �berall beobaehteu kann, wo die mehrerw�hnte Infiltrationszonc noch eine gewisse M�chtigkeit hat. Die Leberzellen schwinden in dem Maasse, als sich zwischen ihren Reihen die jungen Dindegewebselemente Platz machen, welche ihrer�seits l�ngs der Capillargef�sse vorr�cken. Schritt f�r Schritt werden auf diese Weise einzelne Acini oder ganze Gruppen von Acinis, welche zwischen je zwei oder drei benachbarten Portalean�len liegen , zu Grunde gerichtet. Ist dann der Zeitpunct ge�kommen , wo sie zu existiren aufh�ren, so ber�hren sich und verschmelzen die von allen Seiten andringenden Keimgewebslagen, wie die Wellen �ber einem versunkenen Manne zusammenschlagen, und an dieser Stelle ist von der ganzen Lebertextur Nichts �brig als Bindegewebe und Gefasse.

Ein zweites, im Grossen wohl noch wirksameres Zerst�rungsmittel der secer-nirenden Substanz des Organes liegt in dem kr�ftigen Zuge, welchen das Bindegewebe bei seiner Umwandlung in Narbengewebe aus�bt. Die raquo; narbige Retractionlaquo; (sect;85) macht sich gerade hier in eminenter Weise geltend. Von den feinsten Ver�stelungen der Portalean�le geht ihre Wirkung immer kr�ftiger werdend auf die Hauptzweige und endlieh auf den Stamm �ber. Eine Volumsabnahme des ganzen Organes, eine Schrumpfung der Leber in allen Dimensionen ist die unausbleibliche Folge. Fragen wir uns aber, welcher Theil der Leber bei dieser Schrumpfung vorzugsweise kleiner wird, so bietet sich uns auch hier in erster Linie das zellige Parenchym der Acini dar, weil dieses am wenigsten geeignet ist, der mechanischen Gewalt Widerstand zu leisten. Wie eben so viele Schlingen legen sich die letzten Ausl�ufer der Portalea�n�le um entspreehende Portionen des Leberparenchyms herum. von ihrem gemein�schaftlichen Stamme her aber wird derjenige Zug ausge�bt, welcher die Schlinge fort und fort zu verkleinern und endlich zuzuziehen bestrebt ist. Das llineinwuchern des Bindegewebes in den Acinus, welches ich oben beschrieb, erscheint uns von diesem Standpuncte aus als das Mittel, durch welches der iuterlobul�re Zug das acin�se Par�enchym wirklich ausl�scht, vielleicht liesse sieh sogar die Ansicht vertheidigen, dass jene zellige Infiltration unter dem Einfl�sse des interlobiil�rcn Druckes forlschreite, so dass die Atrophie des secernirenden Parcnchyms als das Resultat eines einzigen in seinen verschiedenen Gliedern zusammenh�ngenden Processes aufgefasst werden k�nnte.

^ 403. So viel von dem Detail der histologischen Vorg�nge, welches bei den verschiedenen Formen der indurirenden Leberentz�ndung stets in derselben Weise Rind fielicb, Lalirb. d, pivth, Oowebelehre u, AnatomU, 6. Auf],nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;27

41S

VII. Anomalien der Leber.

wiederkehrt. Wir k�nueu deren im Allgemeineu drei uiiterscheideu, die indurirte, die granulirte und die gelappte Lober. F�r das Ziistaiidekonimen der einen oder der anderen Form ist der Umstand massgebond, dass die liiiidegowebsentwickelung das eine Mal lu den feinstuu Kainificationeu der Fortalcan�le, das andere Mal in mitt�leren Partien oder in den llatipt�sten derselben stattfindet.

Jrlepatitis dfwowtoa diffusa. Leherinduratim, Eine in ullm Duroh�messem gleiahm�ssigie Volumsabnalime des Orgmics, verbunden mit einer erheblichen Ver-diohtung, mit einer hrett�hntiohen Starrheit und Trockenheit der Substanz , mit Vnrhleine-rinig der Acini und Einrahmung jedes einzelnen durch ein weissliehes StreiJ'chen von Binde-gewebe � das ist dasjenige Ensemble von. Ver�nderungen , welches wir rurzuijsweise als l.therinduratimi bezeichnen. Hierbei ist die Bimleijewcbsliyperplasie miilt;/lichst gleichm�ssii) durch das game interlobulare Gewebe vertheilt; ivie bereits bemerkt, ist jeder einzdne Acmus von seinem Nachbar durch ein normales liindei/ewebssejitum geschieden, jeder einzelne ist f�r sich dem atrophirendm Drucke des Narbengewebes atisgesetzt, und dies ist der Grund, ireslialb wir hier nicht wie bei der cirrhotische.n Leber ein st�rkeres Hervortreten des relativ normalen Farcncln/ms �ber das Niveau der Ober/liiche und der Schnittfl�che beobachten, Weshalb die indurirte Leber nur wenig granulirl erscheint.

Die Loberinduration wird am h�ufigsten nacli l�nger bestandenen Weehselfiebern beobachtet. Sie vergesellschaftet sich hier bisweilen mit einer zweiten Reihe von anatomischen Verilndeningen, welche ich bei einer fr�heren jGelegonlieit erw�hnt habe, n�mlich mit der melan�mischen l'igmentbildung und Pigmentablagerung In der Leber (s. sect; 193;. Die indurirte Leber ist dann schiefrig gef�rbt, und wir k�nnen nachweisen, dass diese F�rbung durch zahlreiche schwarze Pigmentschollen verur�sacht wird, die In ihrer Anordnung der Pfortaderver�stelung bis In die Capillaren folgen. Dieselben liegen tlieils im Lumen der Capillaren , wo sie entweder frei oder in Paserstoffschollen eingeschlossen sind , theils und zwar gr�ssteutheils liegen sie neben den Gef�ssen in dem perivascul�ren, meist hyperplastischen Bindegewebe.

sect; 463. Hepatitis chronica civcuniscriptior. Cirrhosis he-

'PCltiS, Hat die Bindegeweiislnjperplasie ihren Sitz nur in den griisseren und mittleren Rami�catinnen der PortalcanMe, so werden dem entsprechend griissere Portionen des seeernirenden l'areneliynis cingefasst und abgeschn�rt, Die ganze mechanische Kruj't der indurirende.n Entz�ndung concentrirt sich dann in gewissen Richtungen; alle AeinI, welche in diesen Richtungen liegen, gehen g�nzlich zu Grunde, die benachbarte?! mehr oder minder vollst�ndig, w�hrend die zwischenliegenilen Partien zwar relativ intact bleiben, edier jhrt-wuhvend unter einem so bedeutenden �nsseren Drucke stehen, dass sie �berall, tvo es der Rtnim erlaubt, polsterartig hervorquellen. Die ganze freie Ober��clie der cirrhotisehen Leber ist deshalb mit liedbkiigeligen Erhabenheiten bedeckt, welche je nach der Grosse der abr/eschn�rten Leberportionen vom Umfange eines halben Hirsekorns bis zu dem einer halben Ilaselnuss und dar�ber [s. Leberlappung) wechseln. Auch an jeder jrischen Schnittfl�che des Organs tritt diese raquo;Gmnulaliom, wiewohl minder deutlich, hervor. Die Granula sind also nicht, wie Laennec irrthihnlich annahm ', das Pathologische, sondern das Bindegewebe laquo;Wlichen den Granulis ist abnorm, die Granula selbst aber re/)rrisentiren dasjenige, was von dem normaleraquo; Leberparenchijm noch �brig ist.

1) Laenntc Indentlflcirte die Oianula mit k�sigen Tuberkeln.

5. Kntz�iulmi''.

419

Wenn wir das Leberpiircnchyra normal nennen, s� ist dies freilich nicht immer im strengen Sinne des Wortes zu nehmen. Sehr gew�hnlich sind die Leberzellen siiraratlich mit Kett inliltrirt; wo sie an das Narbengewebe anstossen, sieht man sehr h�ufig eine h�chst intensive Pigmentinliltration, welche wohl als die Begleiterin des hier fortschreitenden Cntergiingos angesehen werden kann. Vor Allem aber f�llt eine sehr erhebliche St�rung der Structur auf, n�mlich eine hochgradigo Verschiebung und Verzerrung der Leberzellenreihen, welche es uns unm�glich macht, die Grenzen der Acini zu unterscheiden und etwa zu z�hlen, wie viel derselben in einem Jeden Granulum enthalten sind.

Auch das iiyperplastische Bindegewebe verdient noch etwas eingehender be�trachtet zu werden. Die oben citirte Analogie mit dem Narbengewebe k�nnte etwa die Vermuthnng aufkommen lassen, als haben wir es hier mit einer pi�glichst gef�ss-anuen Substanz zu tiiuii. Dem ist aber nicht so, das weisse, narbige Bindegewebe ist vielmehr mit Blutgef�ssen so reichlich durchzogen, dass wir an gut injicirten Pr�paraten zweifelhaft sein k�nnten, ob die lilutgef�sslumina oder das Bindegwebe den gr�sseren Theil des Raumes in Anspruch nehmen. Eigene Membranen sind an diesen Blutgef�ssen nicht zu entdecken, die oberste Schicht des Bindegewebes, mit einem einschichtigen Epithel bedeckt, tritt an deren Stelle, ein Umstand, welcher der gan�zen Structur eine gewisse Aehnlichkeit mit dem cavcru�sen Gewebe ertheilt. Die ganze Erscheinung h�ngt unzweifelhaft mit dem grosseu Blutreiclithum der normalen Leber zusammen. Nur unter der Bedingung, dass wenigstens der gr�sste Theil des der Leber fortw�hrend zustr�menden Blntos auch Wege finde, die Leber zu passiren, kann es in diesem Organe zu ausgebreiteten narbigen Processeu kommen. Es wird hierbei freilich viel von dem Seitendruck des zustr�menden Blutes abh�ngen, und da dieser in der Leberarterie ein sehr viel gr�sserer ist als in der Pfortader und ihren Aesten, so erkl�rt sich hieraus die eigenth�raliche Erscheinung, dass jene Blutr�nme im Narbengewebe nach dem Ausweis der Injectioneu nicht von der Pfortader, sondern von der Leberarterie aus gespeist werden. Die Pfortader findet man sehr gew�hnlich in ihren mittelfeinen Aesten oblitorirt. Linmal war es mir trotz des gr�ssten ange�wendeten Druckes nicht m�glich, von der Pfortader ans mehr zu f�llen als den Stamm und die drei oder vier Haupt�ste. Diese waren zugleich stark ausgedehnt, und genauere Nachforschungen ergaben, dass in diesem Falle das Pfortaderblut �ber-luiupt gar nicht durch die Leber str�mte, sondern durch eine Anzahl sehr erweiterter Auiistomosen der Mesenterialveuon mit den spermatischen Venen direct in die Vena cava inferior eintrat. In andern F�llen ging das Pfortaderblnt direct in die Parcu-chyragranula und von hier aus erst in das Gef�9ssysteni der Narbe, w�hrend sich das letztere von der Arterie aus direct f�llte.

Zwei Dinge scheinen mir nach alledem f�r die Blutvertheilung in der cirrho-tischeu Leber von Wichtigkeit, 1. dass die Pfortaderramificationen durch die Narben-bildnng comprimirt und obliterirt werden, w�hrend 2. f�r die Ver�stelung der Leber-arteric ein immer gr�sseres Verbreitungsgebiet geschaffen wird. Die Beeintr�chtigung der Pfortader�ste ist die Ursache der mannigfaltigen Stauungserscheinungen In Darm und Milz, dos Ascites etc., und bedingt die Hntwickcluug collateraler Verbindungs�wege zwischen der Pfortader und dem K�rpervoncusystem. Am h�ufigsten sind Ver�bindungen mit den Venae epigastricae und der rechten Mammaria, welche durch Erweiterung gewisser feiner Aeste im Lig. sup. hepatis hergestellt werden. Auch die Ligg. coronaria sind gelegentlich mit st�rkereu Veneust�mmchen versehen, welche

120

VII. Anomalien dor Leber.

ihr Blut aus st�rkemi Pfortador�stcn beziehen, Die Vorgr�ssening des arteriellen Ver�.steluiigsbc/.irkes erlaubt eine thellweise Uebertraguug der Pt'�rtadergesch�fto auf dieses Oef�ss, die Galle wird dalier vorzugsweise aus arteriellem Blute abgeschieden. Was die Gallenwcge anlangt, so scheinen sich diese im Allgemeinen often zu erhalten. Selten sieht man hie und da ein dimkelgelbes, braunes oder gar gr�nes Parenohyrngramiluin, was so viel sagt, als class der abf�hrende Gallengang dieses Granulums durch die Narbe comprimirt wurde, und mithin eine Anh�ufung der seeer-nirten Galle eintreten musste. Das ziemlich h�ufige Vorkommen von Gelbsucht bei der Cirrhosis hepatls darf daher nur auf eine Zuschwellung der .M�ndung des Diictus choledochus bei gleichzeitigem Katarrh des Duodenums bezogen werden.

sect; 4()4. Hepatitis chronica cirrnni.scHpta. Die Bildung eines nmschriebonen Heerdes von interstitiellem Narbengewebe ist in der Kegel eine Heglei�terin der Lebersyphilis (Siehe sect;. 171.) Dieselbe ist wohl zu unterscheiden von der�jenigen Variet�t der Lebercirrhose, welche mau wegen der Grosse der Granula als Leberlappung bezeichnet. Ans denselben Ursachen hervorgegangen, durch denselben Process erzeugt, erinnert uns diese Leberlappung nur daran, class die bedeutendsten Verunstaltungen nat�rlich dann zu Stande kommen m�ssen, wenn der Stamm des portalen Canalsystems selbst und seine Haupt�ste schwielig entarten. Dann tritt die in der normalen Leber so zu sagen vertuschte Gliederung des Organes in eine Anzahl von Lappen, welche, wie wir sahen, durch die Gruppirung des Parenchyms um die grosseren und mittleren Venen�ste bedingt ist, mehr oder weniger deutlich hervor. Die Granula bilden entweder seeund�ro Erhebungen der gelappten Leber, oder aber wir finden einen allm�hlichen Uebergang von den kleinsten Granulis durch immer gr�ssere zu der wallnussgrossen Parenchymportion der gelappten Leber. '

0. (ivschw�lstc und spccifisclilaquo; Kiitz�iidiingcii.

sect; 465. Tmnor cavemosus. Cavern�se Oeschoukt. Die Wahl und .Reihenfolge, in welcher die verschiedenen Untersuchungsobjecte der pathologischen Histologie in Arbeit genommen worden sind, hat sich nicht immer nach den Bed�rf�nissen des Arztes gerichtet. Sonst w�re es eine auffallende Erscheinung, dass einige h�chst wichtige Fragen �ber die Entstehung und das Wachsthum der Leberkrebse noch immer ihrer Erledigung harren, w�hrend eine in klinischer Beziehung h�chst unbedeutende Geschwulstform, der Tumor eavernosus, schon sehr fr�h in den besten Kr�ften unserer Wissenschaft seine Bearbeiter gefunden hat. Wir haben �ber diese gelegentlich vorkommenden, erbsen- his walbmssyrossen, scharf unischnehmen, mit SchnrlUjewebe ausgef�llten imd daher auch im halhye�Ullen Zustande (li�ikclbliwlic/iruth erscheinenden L�chen der Lehersuhstanz nicht bloss ausf�hrliche histologische Kennt�nisse, sondern auch eine von Virc/mw begr�ndete Anschauung �ber Entstehung und Wachsthum, welche nur noch wenig Hypothetisches enth�lt.

1) Die pathologische Leberlappung darf nat�rlich nicht mit dam angeborenen gelappten Zu�stande! des Organes verwechselt werden, welcher sich von ihr durch den Mangel aller ISirulegewebs-vegetatlon sofort unterscheidet. Kiue zweite m�gliche Verwechselung ist die mit der syphilitischen Neubildung, welche deshalb viel entschuldbarer ist, weil bei ihr wirklich eine iiidurative Kut/�n-dnng nnd fVhwieleiibildung ins Spiel kommt (s. sect; -171.)nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�

(). Geschw�lste und speintische Kntz�iidungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 421

sect; -tOO. Ein Balkenwerk von Bindegewebe, dessen Zwisciienr�ume dem Zuiluss des Blutes offen stehen, bildet die eigentliche .Substanz der Gesehwulst. Unterwerfen wir einen einzelnen Bindegewebsbalken der inikrosk�pischen Untersuchung, so unter�scheiden wir an ihm einen Ueberzug von einschichtigem Plattenei�thel, unter diesem eine streifige Grundsubstauz mit massig zahlroiclien spindelf�rmigen Zellen, welche von einigen Autoren f�r glatte Muskelfasern erkl�rt worden sind. Elastische Fasern, theils tu umspinnenden, theils in durchziehenden Netzen angeordnet, geben dem Ganzen eine gewisse Aehnlichkeit mit den Alveolarseptis der Lunge. Auch die durch�schnittliche Grosse der Maschenr�uine, welche sie einfassen, stimmt mit derjenigen der Lungenalveolen �berein. Im Uebrigen l�sst sich �ber die Structur nur so viel feststellen, dass die Septa radienurtig um einen oder mehrere in der Mitte gelegene PntlOte gruppirt sind, Puncte, welche nur durch eine etwas gr�ssere Anh�ufung von Bindesubstauz ausgezeichnet, ihrer Natur und Bedeutung nach aber nur aus der Ent-wickelungsweise der Geschwulst verst�ndlich sind.

Geht man mit dem Mikroskop l�ngs der Peripherie der Geschwulst hin, so �ber�zeugt mau sich bald, dass dieselbe von dem benachbarten Leberparenchym �berall durch eine massig breite Bindegewebsschicht getrennt ist; hier und da sieht man, wie dieses Bindegewebe einen dreieckigen Fortsatz in den Zwischenraum zweier Acini hineins'endet. Auch diese Forts�tze enthalten Gcf�sslumina, aber weniger zahlreich und durch breitere Br�cken von Bindegewebe getrennt. Offenbar aber haben wir hier, wenn irgendwo, die Entwickeluugswoiso der Geschwulst vor Augen : eine inter-lobul�re Hyperplasie des Bindegewebes, welche von einer cavernoseu Metamorphose (sect; 131) gefolgt ist. Die Geschwulst schliesst sich also einerseits der fr�her ge�schilderten interstitiellen Hepatitis, andererseits der Fibroidbildung an. Auch das cirrhotische Bindegewebe war durch Gef�ssreichthum ausgezeichnet, wir wiesen auf die M�glichkeit hin, dass diese Qualit�t auf einer localen Pr�dispositiou, n�mlich dem enormen Blutreichthum der Leber, beruhen k�nnte, und k�nnen dieselbe locale Pr�disposition auch in dem gegenw�rtigen Falle in Anspruch nehmen. Sie liefert uns hier statt eines einfachen ein telangiectatisches, wenn man will, ein cavern�ses Fibroid.

fj 467. Mit dieser Einsicht in die Entwickelung f�llt zugleich die Nothwendig-keit weg, die Blutr�ume unserer Geschwulst auf die pr�existirendeu Arterien, Venen oder Capillargef�sse in dem Sinne zuriiekzuf�hreu, dass wir sie durch Ectasie der�selben cutstehen lassen. Das Leberparenchym mit allen seinen Gef�ssen wird durch den Druck der in den kleinsten Portalcan�leu fortschreitenden Geschwulstentwicke�lung l�ppchenweise, sehr langsam und ohne alle vorg�ngige Verzerrung, aber sehr vollst�ndig vernichtet. Mit der Capillarcirculalion aber gehen auch die Lumina der betreffenden Lebervenen ein, die Venemvandungen collabiren und bilden schliesslich Jene dichteren Anh�ufungen von Bindesubstanz, von welchen die Septa der fertigen Geschwulst deshalb radicuartig auszugehen scheinen, weil die Geschwulsteiitwickelnng von allen Seiten convergent gegen sie, d, h. die Puncte vorgedrungen ist, wo die Venen liegen.

So erkl�rt es sich denn auch, wenn durch Vircttow's Injectionen nachgewiesen wurde, dass sich die K�umlichkeitcn der Gesehwulst von der Pfortader und von der Arterie, nicht aber von der Vene aus injiciren lassen. In den Portalcan�leu giebt es aber nur Pfortader- oder Arterien�stchen, und eine Geschwulst, welche in den Por-

422

VII. Anomalien der Leber.

faleaiii�en w�chst, wird ihre Blutgefftsse naf�rlicherwclse von diesen und nicht von den jenseits des Loberparenchyms belegenen Venen beziehen.

sect; 468. Von secnnd�ren Metamorphosen der cavern�sen Geschwulst ist wenig zu sagen. Ich sah einmal eine partielle Obliteration der �lutnlume, weicht olino Zweifel von einer Gerinnung herr�hrte. Das Centrum der etwa haselnussgrosgt;en Geschwulst war von einem derben, erbsengrossen, weissen Knoten eingenommen, w�hrend ringsherum eine linienbreite Zone bahnfreien cavern�sen Gewebes existirte. Ein senkrechter Uiirchsehnitt ergab aber, dass das Septensystem sich durch diesen Knoten hindurch festsetze, und dass es sich offenbar um eine soeund�re Ausf�llung mit junger Bindegewebsmasse handelte.

sect;465). Cy sten. Wenn man von den Ecliinococcusblaseu und accidentellen Cysten erweichten Krebsknoten, Abscessen etc. absieht, so bleibt nur eine kleine Gruppe von Lebercysten �brig, welche s�mmtlich als Ketentionscysten der Gallenwege anzusehen sind. Dieselben werden dann und wann einzeln und von bedeutender Grosse angetroffen ; viel seltener ist der Befund zahlreicher Cysten, welche in der Grosse vom kaum sichtbaren bis zu dein ansehnlichen Umfange eines Taubencios variiren. Wie mehrere andere Autoren [Rokttamky, Foerster), so fand auch ich diese multiple Cystenbildung der Leber neben hochgradiger, cystoider Entartung beider Nieren. Die Leber war n�mlich in ihrem vorderen Theile sehr cystenreich, der freie Kand des linken Lappens war ganz von mittelgrossen Blasen eingenommen, w�hrend mehr nach innen und hinten die Blasen mehr vereinzelt, aber desto grosser waren, liier bot sich auch die beste Gelegenheit, der Eutwickelung der Cysten nachzugehen.

Bei diesen Studien fiel mir sofort die grosse Uebereinstiinmung der Cysten-urspr�nge mit demjenigen auf, was Nmmyn k�rzlich als Cystosarkoma hepatis be�schrieben hat. Inmitten gewisser gut hirsekorngrosser, weisser Bindegewebskn�tchcn, welche in den feineren l'ortalcan�len eingebettet sind, bemerkt man schon mit blosscm Auge eine punetf�rmige Oeffnuug, welche sich bei genauer Untersuchung als das er�weiterte Lumen eines iuterlobul�ren Gallenganges ausweist. Diese Erweiterung, deren aus niedrigen Cylinderzellcn gebildetes Epithelium sich continuirlich in das Epithelium des abf�hrenden Gailengangs fortsetzt, hat bei den kleinsten Geschw�lsten eine einfach ellipsoidischc Gestalt, bei gr�sseren ist sie in verschiedenen Richtungen ausgebaucht, ja nicht selten mit zahlreichen schlauchf�rmigen Bildungen besetzt, welche bis In das benachbarte Parenchym hineinragen. Namyn wollte hieraus eine Vergr�sserung der Geschwulst durch Epithelsprossen deducircu und die letzteren des�halb den Adenomen 's. unten) anreihen. Sie gleichen den Adenomen aber nur nach der �lteren Auffassung Billroih's, in welcher die Bezeichnung Adenom f�r solche Ge�schw�lste der Mamma gebraucht wird, bei denen eine fortschreitende Oberfl�chen-vermehrung der Ausf�hrungsg�nge durch eine sarcomat�se Entartung des sub-eplthelialen Bindegewebes herbeigef�hrt wird. An etwas Krebshaftes d�rfen wir deshalb noch nicht denken, wie auch aus der ferneren Entwickelung zur Gen�ge hervorgeht. (Vcrgl. sect; 47(), Adenoma.)

Icii konnte an der oben erw�hnten Leber in der That alle Ueberg�nge von den eben beschriebenen Geschwulstanf�ngen zu einfachen kugeligen Cysten nachweisen. Der Uebergang geschieht durch Depression, auch wohl Durchl�cherung jener Fal�ten , welche sich zwischen die einzelnen waudst�ndigen Divertikel des centralen

G. Geschw�lste und speeiflsche Entz�ndungen.

423

Hohlraumes einschieben und (.ladui'ch dem Ganzen ein f�cheriges Ansehen geben. Sind diese Falten geschwunden, so f�llt sich der Hohlraum mit einem wasserklaren, d�nnfl�ssigen Secrete mehr und mehr an, wir haben von jetzt ab nur noch einfache Ketentionscysten mit glatten Waiuhingen vor uns.

sect; 4-70. Syphilis. In Beziehung auf die allgemeinen Formen der syphilitischen Neubildung verweise ich auf den allgemeinen Theil des Lehrbuchs. Die Leber�syphilis geh�rt zu Jenen tiefgreifenden St�rungen der sp�teren Krankheitsperiode, welche man wohl als terti�re bezeichnet. Die anatomischen Ver�nderungen setzen sich aus zwei mit einander in verschiedener Weise combinirten Momenten zusammen, aus einer indurativen' Bindegewebshyperplasie einerseits, aus Gummabildung an�dererseits.

sect; 471. Hepntitis syphifitica. Der weitaus gm�hnliohste Fall ist der, dem

sich neben analogen Voryiuiyen in dinieren Provinzen des Organismus an den Sch�del-knochen, am Schlund und Larynx etc.) im Parenchym der Leber ein oder mehrere Heerde von derbem tveissem Bindeyeivebe �nden, welche nach verschiedenen Pichtunyen in das umgebende Parenchym ausstrahlen und durch die in eben diesen Richtungen kril/tig wir-

Fig. 157. LebersypbUfs. quot;. rechter, h. Unker Leberlappen. laquo;. �indegewebsschelde, welche laquo;iiis Organ In der Blchtuhg von der PoHn Kum Lfg. suspensodum durchsetzt und Gftmmatft enthalt '²|i

kende Retraction cine entsprechende Einziehuny und La/ipuny der Ober/lache zur Folge

haben (Fig.

Am ausi/e/iriigtestcn sind diese Zust�nde 171 der Pegel l�ngs der Inser-

tion des Lir/anx ntuni suspensorimn hc//atis , hier bemerkt man gelegentlich drei und mehr Strahlennarben, oder aber die Leber ist in ihrer yanzen Dicke durch eine einzige colossale Schwiele ersetzt.

Aninerknny: Es ist wahrscheinlich, dass der wenn auch gelinde Zug, welchen das Liga�ment beim Hin- und llergleiten der Leber am Diaphtftgma auf das Organ aus�bt, als priidis-ponirendes Moment f�r diese Localisation angesprochen werden darf; dass es kein unum�g�ngliches ist, werden die weiter unten zu besprechenden Erscheinungsweisen der Leber�syphilis darthuii.

424nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;'Hi Anomalien der Leber.

Nicht immer, aber doch sehr h�u�g ftnckn steh Qunvnialtnoten von vsraohiedetoem

Aller und verschiedener Gr�sst in und neben dem Kurhemjeivehe, seltener f�r sich in sunsf tniootem Parenohym, Oelbliohe, tveisse, k�sige und sehr suftarme Knoten von der Gr/isse eines Kirschhernes sind hiuijii/cr als die j�ngeren noch weichen Hilduur/en.

Nur in den Jttngereil Giiiiiinaknotoii lassen sich die liistologisclien Charaktere dor Bpeolflsoh syphilltlsohen Textur studlre�. Wir flnd�u da fettig entartete, aber im Zustande der K�rnchenzellen verharrende, theils runde, thcils spindeliormige und sternf�rmige Elemente, die runden in der Mitte, die stern-und spindelf�rniigen an der Peripherie des sph�rischen Knotens. Die Grundsubstanz ist entweder gequollen, weich und giebt mit Essigs�ure eine Muciiifallung, oder sie ist sklerotisch, dicht, ohne Schleimreaction. Die k�sigen Knoten verdanken ihr Dasein offenbar nur einer weite�ren Metamorphose dieser eigentlichen �ummata und d�rfen auf keinen Fall als ein�gedickter Eiter, verk�ste Krebsknoten und dergleichen angesehen werden. Sie d�rften auch nur in seltenen F�llen einer noch weitereu Ver�nderung, etwa einer Erweichung und Resorption unterliegen und werden uns daher stets ein willkommenes Zeichen daf�r sein, dass die strahligen Hindegewebsnarben. welche ja auch auf andere Weise entstanden sein k�nnten, syphilitischen Ursprungs sind.

sect; 473. Weit seltener als die Localisation in einzelnen grossen lleerden ist die Localisation der Syphilis in zahlreiche?! , durch das ganze Parenchi/m vertheilten kleineren lleerden. Man denke sich (ju.nmaknoten weit unter Hirsekorni/r�sse zu 5 � 10 m eine kleine rundliche Geschwulst vereinigt, vereinigt durch derbes Bindegewebe mit knorpelartig transparenter Grundsubstanz und schon entwickelten spindelf�rmigen Zellen ; das Binde�gewebe bildet einen Hof, welcher sich mit strahligen Ausl�ufern mehr oder weniger weit in die Naelilmrschafl ausdehnt und der ganzen Stelle ein grau durchscheinendes Ansehen giebt. Die mittlere Partie jedes einzelnen Ku�tcheus beamp;teht aus liundzellen, selbst vielkernigen lliesenzellen, die einem fettigen Zerfall entgegengehen, und es l�sst sich oft eine Art von concentrischer Schichtung nachweisen, wie man sie an Querschnitten entarteter Gef�sse findet. Die Frage: welcher Gef�ssc? ist freilich nicht leicht zu beantworten , da der stehende Sitz der besagten Gumnmta die Porlalcan�le sind und gerade hier Arterien, Venen, Galleng�nge und Lymphgef�sse beisammen verlaufen. An einzelnen Ku�tchen, welche dicht unter der Kapsel lagen, glaube ich mich �ber�zeugt zu haben , dass wir es mit Lympligef�ssen zu thun haben, doch sind weitere Untersuchungen voun�then.

sect; 473. Eine dritte Form von Lebersyphilis ist die heredit�re , welche bei neu�geborenen Kindern beobachtet wird, die von einer syphilitischen Mutter stammen.

Hepatitis syphiHtica hereditaria. Die Leber einer syphilitischen Neu�geburt ist von ziemlieh normaler Griisse and Farbe. Nur dem ge�bten Auge entgeht nicht ein leicht grauer Anflug der frisch abgewisehten Schnittfl�che. Oder aber dieser Anflug ist sehr deutlich und sondert sich bei lAipenbetrachtang in zahlreiche minimale graue Fleck�chen , welche aber nicht in der Weise der Miliartuberkeln hervortreten und daher sehr leielit von diesen zu nnterscheiden sind.

Das Mikroskop zeigt uns sofort, dass iu diesen beiden F�llen die Ver�nderungen des Leberpareuchyms viel durchgreifender sind als es bei der Betrachtung mit unbe�waffneten) Auge den Anschein hat. Einen einzigen normalen Leberacinus, ja nur eine, gr�ssere Menge als solcher leicht erkennbarer Leberzellen aufzufinden, ist nanientlich

(i. Geschw�lste und specilische Entz�ndungen.

425

bei der ganz diffusen, zuerst erw�hnten Affektion kaum m�glich. Ueher.all ist ein kleiuzelliges Kuiulzelleugewebe so vorherrschend, dass wir daneben eigentlich nur noch die Ulutgef�sse erkennen, wenn sie gut injicirt sind. Bei der mehr punktirten Affection sind Thrombosen kleinster Oefasse im Spiele (Caille, Congenitale Leber�syphilis, Inaug.-Uiss. W�izburg 18,77). Die Thromben bestehen aus farblosen Blutk�rperchen. Neben den throrabiiten Getassen aber hat sich ein kleinzelliges, sp�ter schwieliges Bindegewebe entwickelt, welches die in ihr Bereich fallenden Leberzellen zur Atrophie bringt.

Ob die r�thselhafteu F�lle ausgepr�gter und zwar sehr pr�gnant entwickelter Lebercirrhose, welche man gelegentlich bei Kindern von 10� 16 .lahren findet, und welche sich, wie ich fand, durch die vollkommene Obliteration der Pf'ortader�ste auszeichnet, eine Weiterentwickelung jeuer lleredit�rform ist, d�rfte schwer zu ent�scheiden sein. Daf�r sprechen die h�chst willkommenen Oompensationseinriclitungen, welche gerade hier den Pfortaderkreislauf reguliren und sich nur dadurch erkl�ren, dass die Leber sclion w�hrend ihrer Lntwickelung mit der St�rung rechnen musste.

^474. Lcuk� mische Schwellung. Ich habe bei Betrachtung der Leuk�mie (sect; 189ff.) die allgemeinen Grundziige aller leuk�mischen Infiltrationen angegeben. Die Leber ist ein Lioblingssitz derselben und zugleich dasjenige Organ, wo sie sich am besten histologisch verfolgen lassen.

Seitdem wir wissen, dass die Wandungen der kleineren Gef�sse den farblosen Blutzellen das Durchtreten unter Umst�nden gestatten, werden wir vor allen anderen die leuk�mische raquo;Neubildung von lymphadenuidem Gewebe laquo; als eine durch Auswan�derung farbloser Blutk�rperchen bedingte Infiltration anzusprechen haben. Die ver�mehrte Zahl derselben im Blute legt diese Deutung zu nahe, als dass wir sie �ber�haupt umgehen k�nnten. Dazu kommt aber, das der histologische Befund einer Aus-wanderungstheorie durchaus das Wort redet. Wegen der grossen Uebereinstimmung, welche die �ussere Form der leuk�miseheu Heerdc au der Niere mit Blutheerden ebendaselbst haben, hatte ich mich l�ngst mit dem Gedanken getragen, ob und in welcher Weise es denn m�glich sei, die leuk�mischen lleerde auf urspr�ngliche Extra-vasate zur�ckzuf'dhren. Das einzige aber, was ich zur Uutcrstiltznng dieser Ansicht beibringen konnte , war die geringe Dichtigkeit der Gef�sse innerhalb Jener Bezirke, welche bei Injoctioueu regelm�ssig zu gr�sseren Fxtravasaten f�hrte. Bei der Leber nun sehen wir, wie sich die leuk�mische Infiltration �berall aufs Innigste dem Ver�laufe der Gef�sse anschliesst. Auf jedem Querschnitt eines��brigens gut vorbe�reiteten, injicirten und erh�rteten � Materials sieht man, wie die farblosen Zellen Reihen bilden, welche die Capillargef�sse durch den ganzen Acinus begleiten. Stellen�weise liegen die Zellen so dicht gedr�ngt, dass sie sich wie ein Epithelialstratnm aus�nehmen,, welches der Capillarwand anssen aufsitzt. Dergleichen findet man vornehm�lich in den liandtheilen der Acini, w�hrend die Mitte weniger reich bedacht ist. Ueberhaupt kann als ausgemacht gelten, dass diese Infiltration � wie mutatis mu�tandis die Fettinfiltration � den Acinus von aussen nach innen durchdringt. Die Leberzellen verhalten sich dabei nur passiv. Abgedr�ngt von den Gef�ssen, der Quelle ihrer Lebens- und Fnnctionsf�higkeit, gehen sie atrophisch zu Grunde, und oft kann man schon mit blossem Auge eine braune Sprcnkelung der Lebersubstanz wahrnelnnen, welche auf Pigmentk�rnchenhaufen, die letzten Ueberbleibsel der Leber�zellen, zur�ckzuf�hren ist. Dieselbe tritt um so sch�rfer hervor, als die Farbe,

42Gnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;VII, Anomalien dor Leber.

welche der Leberacinus bei der leuk�uiisclien Infiltration aequirirt, ein sehr reines Milchweiss ist. Wir k�nnen gew�hnlich an einer und derselben Leber alle Stadien der Ver�nderung' neben einander sehen , da die Grenzen der Acini sieh keineswegs mit der fortschreitenden Infiltration verwischen, sondern im Gegentheil immer Sch�rfer hervortreten. Da sehen wir denn neben normalen Lebcracinis solche, deren llaud-zone eine leichte Anschwellung und weissliche Verf�rbung erfahren hat; wieder an�dere, welche durchweg etwa um '^ vergr�ssert und gleichm�ssig br�unlichgrau ge�f�rbt sind, endlich Acini von monstr�sem Umfang und milchweisser F�rbung, dabei eigenthilmlich trocken und �ber das Niveau der Schnittfl�che polsterartig hervor�tretend. Die verschiedenen Grade der Infiltration vertheilen sich gew�hnlich in der Weise, dass die am meisten gedr�ckten Theile des Organes 'unter dem Hippen�rand z. B,) weniger, die von diesen Pnuotou entfernten Theile hochgradiger ver�ndert sind, doch kommen mancherlei Abweiehimgen vor. Eine seltenere Form leuk�misciier Aft'ection der Leber, welche aber in den Handb�chern gr�ssere Ber�cksichtigung ZU erfahren pflegt, stellt sich in gewissen circumscripten grauweissen Kn�tchen dar, welche den Miliartuberkeln einigermassen �hnlich , von ihnen aber namentlich durch die geringere Consistenz zu unterscheiden sind. Die Kn�tchen haben ihren Sitz in den kleineren Aestehen der Vena portarum , mit welcher sie sich gemeinschaftlich herausheben lassen [Uoetfcher], und werden auch neben der vorhin beschriebenen In�filtration gefunden.

Fmfang und Schwere der leuk�mischen Leber k�nnen sehr betr�chtlich werden und der carcinomat�sen Entartung in dieser Beziehung gleichkommen (Fig. 161 VIII). Fs sind louk�mische Lebern von 14 Pfund Gewicht beobachtet worden.

sect;475. Tuberkel. Bei allgemeiner Tuberculose der ser�sen H�ute, der Lunge, des Herzens etc., welche wir am h�ufigsten bei Kindern beobachten, finden sich auch in der Leber miliare Kn�tchen mehr oder minder reichlich vertheilt. Sie entstehen hier an den kleinsten Aestehen der Arteria hepatica und finden sich daher nicht ausschliesslich in den Interlobularr�umen, sondern hie und da auch mitten in den Acinis, wo sie unter Verdr�ngung des Parenchyms Platz genommen haben. Nach Soh�ppel Archiv der Heilkunde Bd. IX. Hft. VI) entwickeln sich die zelligen Elemente der Lebertuberkeln nicht neben , sondern in dem Bhitgef�sse. Ich w�rde in diesem Falle geneigt sein . dieselben aus einer Proliferation des Endotheliums her�vorgehen zu lassen, weil ich diesen Entstehnngsmodus an den Lymphgef�ssen und den ser�sen H�uten constatiren konnte (s. sect; 182 . Dagegen erkl�rt �Vw/yc/selbst die Tuberkelzellen f�r Abk�mmlinge der weissen Blutk�rperehen und will von einer Proliferation der Endothelien, welche ihm von seinen (,'arcinomstudien sehr wohl be�kannt ist, g�nzlich absehen.

Selbst wenn die Lebertuberkeln, was hie und da vorkommt, einen namhaften Umfang erreichen sollten, so sind sie doch als Localaft'ection von untergeordneter Bedeutung. In jenen aent verlaufenden F�llen von Miliartuberculose, welche unter dem klinischen Bilde eines typh�sen Fiebers verlaufen, sieht man nicht selten eine fettige Degeneration der Leberschichten neben den miliaren Kn�tchen, welche aber mehr als eine Folge des Allgemeinleidens und nicht gerade der Heizung durch die Tu�berkeln angesehen werden muss. Dass Lebertuberkeln einer vollst�ndigen H�ck-bildnng f�hig seien, wird insbesondere von Khhs (Handbuch , pag. 448) wahrschein�lich gemacht. Derselbe verweist hier auf die relative Seltenheit von Tuberkeln in

G. Geschw�lste und spceifische Entz�ndungen^

427

dei- Leber bei alten Tnbemil�sen, die ohne Zweifel bereits manche acute Anfalle mit allgemeiner Dissemination der Tuberkel �berstanden haben.

sect; i7(\. Von den eigentlichen Geschw�lsten sind diejenigen der histioiden Reihe selten und von untergeordneter Uedeutung. Man kennt metastatisdie Cliondrome und Sarcome der Leber. Dagegen sind das Carcinom und seine Verwandte hilufig und bed�rfen einer ausf�hrlichen Beschreibung.

Adenom. Der echte Epithelialkrebs der Leber ist ein sehr seltenes Vor-kommniss; er ist stets metastatisch und tritt in den kleinsten Kn�tchen auf. Da�gegen ist das Adenom eine zwar ebenfalls seltene , aber stets primiire Affection des Organes und scheint gewissermassen den gew�hnlichen Epithelialkrebs zu vertreten. Nachdem schon fr�her linhitamhj auf das Vorkommen einer geschwulstm�ssigen Ab�lagerung von Lebergewebe neuer Bildung aufmerksam gemacht, ist man neuerdings h�utiger dieser interessanten Gattung von Lobertumoren begegnet. Wenn wir nach Hoffnmnns Vorg�nge die F�lle von �berfl�ssiger Bil�

dung echter Lebersubstanz in kleinen kugeligen Por�tionen , die nur ein tlieratologisches Interesse haben, ausscheiden, so bleibt als Adenoma hcpatis eine Ge-schwulstform �brig, welche sich durch h�chst pr�g�nante histologischeund makroskopische Charaktere aus�zeichnet.

Adenoma hepatis. Der vollmtwioMie Adc-

gt;ioraquo;ikiio/eH ist eine JtUffeUg abgegrenzte, in eine bindeyc-wtbii/c. innen glatte und c/laii~ende Membran einr/ehiflertc Qesokwuht; ihre. Consisfenx ist schwellend weich, elastisch, ihre Farbe ist ein liellcs Leberbraun , an einzelnen l�toten etwas dun/der. Die Gesclnvuhl kommt einsam und multi�pel vor; im letztere)! Falle erreichen die Knoten dir be�

deutende Grosse von 2 Zoll im Durchmesser. Nur durch

den gegenseitigen Waohsthumsdrttok geht die urspr�ngliche Kuf/elfonn der Knoten in allerhand gequetschte und ver�

Flg. tTiS. l.( bcnKU'imm. Kleinste, durch partielle Metttmorphoae eines Acinus enlstdndeno Knfitchen. ^2fti

zogene Formen �ber. Sp�terhin tritt meistens die Erwei�chung einzelner Knoten ein, die /eilen zerfallen Jettig , die ser�se Fldehe ties Balges pro-ducirt auch eine gewisse Quantit�t Fiter, so dass sehHesslich rollhommene Abscesshilhlamp;n entstehen, die auch bersten k�nnen und dann durch Peritonitis t�dtlich teerden. Umfang and Schwere der adennmat/isen Leber richtet sieh nach der Zahl and Qi'�sse der Knoten. Beide k�nnen sehr erheblich werden, wie beim Leberkrebs Fig. 161, VIII).

Verfolgen wir, was bis jetzt nur in einem Falle von multipler Adenombildung m�glich gewesen ist, die Knoten bis zu ihren kleinsten, mit unbewaftnetem Auge nicht mehr sichtbaren Anf�ngen, so gewahrt man diese in gewissen durch Form und Farbe ausgezeichneten Stellen einzelner Leberacini Fig. 168). Hat man bei der Untersuchung die Carminimbibition angewandt, so markirt sich das erkrankte Paren-chym durch eine auffallend tiefe F�rbung, und es wird uns daher doppelt leicht zu sehen, dass hier an Stelle der anastomosirenden Balken des Leberzelleunetzes in sich abgeschlossene, l�nglichrnnde Zellencylinder getreten sind, welche sich mannigfach kr�mmen und In dieser Weise einen in summa kugeligen Kaum ausf�llen, welcher zugleich etwa den sechsten Theil eines Leberacinus ohne Verdr�ngung der beuach-

428

VIL Anoiualit'ii dor Leber.

biirteu Zellcuroilicii eiiiniinmt, d. h. ihn ersetzt, an seine Stelle getreten ist. Diese erste Ver�nderung ist dadureh herbeigef�hrt, dass sich innerhalb des gedachten Be�zirkes die Balken des Leberzellennetzes an den Verbindungsstellen von einander trennten und jeder f�r sich die Form eines Zellencylinders annahm, wie wir ihn soi^t nur bei der Entstehung der olVenm�ndenden Dr�sen und beim Epithelialkrebs finden. Mit dieser Umwandlung ist eine massige Vermehrung der Leberzellen verbunden, deren Effect indessen dureh die gleichzeitige Verkleinerung der Elemente vorliluiig ausgeglichen wird.

^ 4:77. Das weitere Wachsthum der so angelegten Knoten erfolgt einerseits durch exeentrische Ausbreitung der St�rung, andererseits durch SprOS8enblldan g von Seiten der vorhandenen Zel leu cylinder. Wenn die Geschwulst die Grosse eines kleinen Stecknadelknopfes erreicht hat, so ist der letztere Wachsthuins-modns der aussehliessliche. Die Geschwulst erh�lt schon um diese Zeit eine binde-gewebige llilllc, welche sie gegen das umgebende Bindegewebe abschliesst. Letzteres

Fig. Ifl!)

Bau �Km' Geschwulst

Tubuldsor

Kil:, 160. l.olR�-adcnom. Blutgefamp;SSO und Kapsel der Oesohwulstknoten. 'laoo.

wird lediglich verdr�ngt und erdr�ckt, soweit es sich nicht durch eigene Knoten an der Neubildung! betheiligt. Jene aber wachsen von dem besagten Punct an dureh eigene Mittel. Die cigenthilmliche Intention, welche sich in der ganzen Anlage aus�spricht, schreitet dabei bis zur t�uschenden Nachahmung einer tubuliisen Dr�se, etwa der Niere voran. Pig. 15!) und l��, welche beide etwa haufkorngrossen Knoten entnommeuo Durchschnitte darstellen , zeigen uns centrale Lumina von verschiedener Weite an den meisten der vorhandenen l'seudodr�senschl�uche, welche mit einer gelbliehen Gallertsubstanz oder mit einer d�nnen, wasserklaren Fl�ssigkeit gef�llt sind. Es muss indessen hervorgehoben werden, dass diese Entwicklungsh�he denn doch nicht eben h�ufig erreicht wird, und dass es bei den soliden C'ylindern in der Kegel sein Bewenden hat. In Fig. KiO ist zugleich ein Theil der Bindegewcbskapscl sichtbar, welche den Knoten nach aussen begrenzt. Bei Knoten, welche die Grosse einer Kirsche und dar�ber erreicht haben, wendet diese Biudegewebskapsel dem Knoten eine vollkoinraen glatte, mit ser�sem Epithel bekleidete Fl�che zu ; es besteht

fi. Geschw�lste und specifischc EntZ�ndungeili

12laquo;

also geradezu ein ser�ser Hauin an der Periplierie des Knotens, welcher nur an wenigen Puncten von den zu- und abf�hrenden (ief�ssen �bersprungen wird. In-Jeetionsversuche haben mich gelehrt, dass die Gef'ilssbahuen der Knoten, wiewohl sie nrspr�nglich einen Bruchtheil des acin�sen Capillarnetzes bilden und somit jeder der drei Oef�ssspecies der Leber zug�nglich sind, sp�terhin immer ausschliesslicher von der Leberarterie gespeist werden. In die gr�sseren Exemplare von Adenomknoten konnte die Injectionsmasse nur von der Arterie aus eingetrieben werden. Etwas Aehnliches werden wir bei den echten Krebsen wiederfinden. Der vollontwickelte Ade-

nomknoten ist nach alledem einenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .....nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;y'\

kugelig abgegrenzte, in einenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .#9632;{quot;'#9632;#9632;. quot;quot;'quot;'-.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;#9632;�' -''' .'

bindegewebige Membran einge-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;,'''/¹'~--...nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;quot;,.-'''/quot;^,.

lagerte Geschwulst, ihre Consi-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;,gt;\.

stenz ist schwellend weich, ela�stisch, ihre Farbe ein helles Leberbraun, an einzelnen Knoten etwas dunkler. Die Geschwulst kommt einsam und multipel vor; im letzteren Falle erreichen die Knoten die bedeutende Grosse von 2 Zoll im Durchmesser. Kur durch den gegenseitigen Wachs-thumsdruck geht die urspr�ng�liche Kugelform der Knoten in allerhand gequetschte und ver�zogene Formen �ber. Sp�terhin tritt meistens die Erweichung einzelner Knoten ein, die Zellen zerfallen fettig, die ser�se Fl�che des Balges producirt auch eine gewisse Quantit�t Eiter, so dass schliosslich vollkommene Ab-scessh�hlen entstehen, die auch bersten k�nnen und dann durch Peritonitis t�dtlich werden. Um-

fang und Schwere der adenoma-t�sen Leber richtet sich nach der Zahl und Grosse der Knoten. Beide k�nnen sehr erheblich wer�den, wie beim Leberkrebs .Vig. 16V, VIII).

PJg. 101. Dftfl Volumen der Leber bei versehioclenen Krankheiten. 1 � 10 Kippen. I. Stand des ZwerchfellH bei Anschwellung dOf I-eber h�chsten Grades (Carcinom). 11, II. gt;'orm;tler Stand des Zwerch�fells. II, III. Relative Dttmpfung. HI. Stand des Zwerchfells an der vorderen lirustwand, zuykich als Diiinpfun^slinie der normalen Leber. IV. Leberrand der Cirrbose, V. bei normaler I.ehor. VI. Fett�leber. VII. Amyloidleber. VIII. Krebs, Leuk�mie, Adenoni. SiunmlUch DurchschnittsgWi.ssen.

sect; 4-78. (JuvvhioiH ftliepat is. Das Leheroarcinofnistin Miner aussehen Erschei-mt�ig ausserst mamiyfalfir/. Da haben wir einmal milchwcisfie, zinnlich derbe, an der Ober-JU\che des Oryancs, soin'e an Jeder Schnitff lache proMerirende Knoten, hirsekarn- bis J'atisU/ross, in milssiyer Za/d in das da?ikelbraunro/he, afrophisc/ie Leherparench/m einge�het tel ' Carrinonta simplex . Da ist ferner eine Ins zum Ungeheuren ren/rtisserte Leber,

48�

VII. Anomaliun der Leber.

(Fig. Iti 1, VIII , tvclvlie, ivie die Sc/inilfflnclie sagt, Just mir aus tvric/ioi KnLskiiofrn in (l�cn Gr/isufii mul 7uiticickclii/i(/sj)/,aslt;ii zusammcngcsetxt ist \Carrinuma ineduUure]. Do isl ciuc m�ssig vergriisscrte Lehtr, welche neben einl(/e)t oberflAohlioh gelegenen, mit einer centrukn Depression, einem Krehsnabel, vtrsehenen fanstgrossen Knoten, zahllose kleinere und kleinste Kniitclien erkennen l�sst [Cancer disseminee der Franzosen . Weiterhin die seltene Form einer icahrhaft diffusen Infiltration, hei welcher die Acini in ihrer Gestalt heharren, oder dicker und breiter werden, sowie eine mehr graulichweisse, endlieh ganz weisse Farbe annehmen. Der Strahlcnkrebs, ausgezeichnet durch die Anordnimg der Krebsmasse in Z�gen, welche sich von dem Mitteljjimcte des Knotens aus radienartig nach allen Seiten hin erstrecken, meist ein pigmentirter Medullarkrebs. Fndlich der Gallert�krebs, welcher selten und nur in einsamen Knoten als seeund/'/res Leiden beobachtet wird.

sect; 479. Es liegt gewiss nahe, �ber die grosse Mannigfaltigkeit daclui'cb Herr zu werden, dass man auf die Quelle derselben, nitmlieh die histologisehe ICntwickelung der verschiedenen Krebse zur�ckgreift, um mit H�lfe dieser zun�chst ihre Structur und im Anschluss daran die makroskopischen Eigenth�mlichkeiten zu verstehen. Dieser Weg ist denn auch bereits vielfach betreten worden, hat aber bis jetzt nur in einen wahren Urwald von Einzelerscheinungen gef�hrt, welcher noch manchem For�scher ein ergiebiges Terrain f�r weitere Thaten gew�hren wird.

Versuchen wir es zun�chst an die Thatsache anzukn�pfen, dass mehr als drei Viertheile aller Leberkrebse metastatisch und von den metastatischeu wiederum zwei Dritthoile Metastasen sind nach Prim�rerkrankungen im Pfortadergebiet, ein Dritt-theil Metastasen sind nach Prim�rerkrankungen im �brigen K�rper mit und ohne vor�g�ngiges Ergrift'enscin der Lunge. Das �berwiegende Vorkommen metastatischer Krebse k�nnte m�glicherweise auf die Einwanderung krebsiger Emboli in die Pfort�ader, resp. in die Leberarteric zur�ckzuf�hren sein. Hierf�r sprechen 1. eine grosse Reihe von verschiedenen Autoren mitgetheilter Befunde von krebsiger Thrombose der Vena portarum. Nach Virohoto giebt es eine ganz selbst�ndige, d. li. nicht von Car-cinomen der Nachbarschaft mitgetheilte Carcinombildung im Lumen der Vena porta�rum. Ein Thrombus, welcher das Gef�ss von einigen seiner Karaificationen her bis in den Stamm hinein f�llt, ohne an irgend einer Stelle die Wand zu durchbrechen, besteht ganz aus Krebsmasse. Diese Erscheinung kann wohl nur so gedeutet werden. dass hier im Anschluss an einen oder mehrere krebsige Emboli zuerst eine Thrombose der Pfortader und dann eine carcinoinat�se Umwandlung des Thrombus statthatte. Mit dieser Rarit�t darf nat�rlich der weit gew�hnlichere Fall nicht verwechselt wer�den, wo ein Lebercarcinom auf die Pfortader �bergreift, die Wandung zerst�rt und von hier aus im Lumen weiter w�chst. Dagegen geh�rt mit etwas gr�sserem Rechte hierher eine Beobachtung von Nauni/n, wo nitch prim�rem Nierenkrebs mit krebsiger Thrombose der angelagerten Venen des Mesocolon zahlreiche hirsekorngrosse Flecke der Leber �berall den Quer- oder L�ngsschnitt eines krebsig-thrombirten Pfortader-zweiges, umgeben von einer kleinsten Krebsgeschwulst, vor Augen stellten. Man k�nnte der Meinung Raum geben, als habe man hier den unmittelbaren Anblick des krebsigen Embolus und seines verderblichen Einflusses auf die Umgebung. Dennoch glaube ich vor einer zu weit gehenden Application dieser Deutung warnen zu m�ssen. da solche Befunde keineswegs so h�utig sind, wie der genannte Beobachter anzu�nehmen scheint. Wir k�nnen nur im Allgemeinen die Thatsache best�tigen, dass in sehr vielen F�llen, wo der Krebs mit zahlreichen vereinzelten Kn�tchen auftritt, diese

(i. Geschw�lste und specilische Entz�ndungen.

131

Knotclioii ihren Standort in den Portalcaniili'n lialjen. Das gilt aber beinahe f�r alle Gescliw�lste und durfte mit anderen Verh�ltnissen zusammenh�nKen.

sect; 480. Eine sehr interessante Beobachtung, welche die krebsige Thrombose der gr�sseren Gef�sse und die damit zusamnienh�ngenden Fragen auf die Capillaren des Pareuchyms �bertr�gt, bietet uns die Kntwickelung und das Wachsthum der pigmentirten Strahlenkrebse dar. Die eigenth�mliche Structur dieser Geschw�lste r�hrt davon her, dass hier die Capillargef�sse bis in die Lebervenen hinein mit den schwarzen Krebszellen verstopft sind, und in Folge davon die bekannte Wirtelbil�dung, durch welche sich jene Seite des Gef�ssapparates auszeichnet, in schwarzen Sternbiidungen von allen m�glichen Dimensionen zum Vorschein kommt. Fig. 162 f�hrt uns den Uandtheil eines Krebsknotens vor Augen; wir unterscheiden Stroma und Zellennester; das Stroma aber zeigt in seinen Ilauptbalkeu Leberzellen, welche zum Thell sehr verzerrt, in die L�nge gedehnt, auch hier und da reichlich braun und schwarz pigmeutirt sind, welche sich aber doch theils durch bekannte Eigenth�inlich-keiten, theils durch ihren unmittelbaren Zusammenhang mit den anstossenden Par�tien des Lebeizellennetzes als echte

Leberzellen kennzeichnen. Die zarteren B�lkchen des Stromas sind spindel- uud sternf�rmige Zellen, welche mit den Leberzellen nat�rlich gar nichts zu thun haben. Die Anwesenheit der Leberzellen in den Hauptbalken zeigt uns auch nur, dass es die Leberzellen nie h t sind, welche hier die Krebszellen liefern (im Gegensatz zum ge�w�hnlichen Krebs) : sie dient uns aber zugleich zur Orientirung �ber den Ort, wo die Krebszellen abge�lagert werden. Dieser ist kein anderer als das Lumen der Blut-gef�sse. Wir k�nnen die doppelte

Contour der Capillarmembranen

erkennen, wie sie die kleineren Zellennester vollst�ndig, die gr�s�

Kig. 162. CArcinoma hepatia^ nie Qntatdhung uml Stvuctur dos

pigtnefittrten Radi�rkrobsei. Das Loborzollennetz bilde! laquo;He

erste Anlftge des Stromas, w�hrend die Krebszellen im Lumen

der Gelasse abgelagert werden.¹.^raquo;.

seren wenigstens theilweise um�zieht, es unterliegt daher gar keinem

Zweifel, dass die Krebszellen wirklich da stecken, wo fr�her die Blutk�rperchen ver�kehrten. Es fragt sich nun, wie sie dahin gekommen, wie sie entstanden sind. Bis vor Kurzem h�tte ich mir nicht getraut, hierauf eine bestimmte Antwort zu geben. Im Stillen pflegte ich allerdings die Ansicht, dass die G ef�ssz eilen die Erzeu�gerinnen der krebsigen Elemente seien; die Bilder, welche uns diesen Vorgang erl�utern � Kcintheilung und doppelter Kern in Zellen, welche, der Ge-f�sswaud innig angeschmiegt, halbmondf�rmig in das Lumen vorspringen, Zellen, die wie ein wucherndes Epithelium der Gef�sswand aufsitzen � diese Bilder, sage ich, kann mau an den Grenzen des Krebsknotens in F�lle linden ; auch die beigegebene

482

VII. Anomalien der Leber.

Abbildung zoigt sie mis an einigen Stellen. Aber ich zweifelte noch, bis k�rzlich die sch�nen L'iiteisuchnngcn von Thiersoh nnd Bu/il die Fruchtbarkeit der Geiassepithe-lien im hiichsten Grade plausibel gemacht haben. Thwrsch r�umt den Gei'�ssepithelien bei der Tiiroudienorganisation eine hervorragende Bedeutung ein, Buhl coustatirt, dass die Eiterbildung in den Aestcheu der Vena portarum bei I'hlebitis throinbotica s. sect; 4551 auf einer Wucherung der Gefitssepithelien beruht. Nach diesen beiden �c�baehtungen stehe ich nicht, l�nger an, f�r den radialen Pigmentkrebs die Entsteh�ung und Anh�ufung der Krebszellen im Gef�sslumen auf eine Wucherung der Gef�ss-epithelien zur�ckzuf�hren, und freue mich, berichten zu k�nnen, dass die sch�nen Studien Schuppens und seiner Sch�ler �ber die Histogenese des Leberkrebses [Fet-cr,

Kig. 1(33. Carcinoniii hopatls. Die Entstehung und Structur des dlUfusen SIedullar-

krebses, Igt;u3 BlntgefKaenetz bildet die erste Anlage des stpomns, wehrend die l-elier-

/.eilen zu Krebszellen werden, rf. Normale Leberzellen, r.. PaieneliynKitiise Kiit/.iin-

dunff. amp;lt; Krebs/.elleniiester. p, Vena eenfralis. 'Iioo.

Inauguraldissertation 1868] diese Aufstellung vollst�ndig gerechtfertigt haben. Fehtr ist geneigt, der Mehrzahl aller seennd�ren Leberkrebse intravaseui�re Entstehung und Wachsthum zu vindiciren.

sect; 481laquo; Die oben angef�hrte Beobachtung bildet zugleich den Uebergang zu einer zweiten Reihe von Studien, welche mehr das Wachsthum der Krebsknoten be�trifft. Die �bersichtlichsten und einfachsten Verh�ltnisse bietet in dieser Beziehung der diffuse Leberkrebs dar, jene merkw�rdige Entartung der Ecberacini, bei welcher diese, ohne ihre Form und Grenzen im Allgemeinen einzub�ssen, doch all�m�hlich in Krebsmasse verwandelt werden. Fig. ICH stellt die lehrreichste Partie eines zur H�lfte degenerirten Acinus dar, und ich glaube, dass man sich liier ohne Schwierigkeit davon �berzeugen kann, dass die Leberzellen selbst es sind, welche durch vielfache Theilung und Umgestaltung zu Krebszellen werden, w�hrend das Capillarnetz die erste Anlage des Krebsstromas abgiebt. liei v ist das Centrum des Acinus, das hier sehr erweiterte Venenlumen, von welchem in bekannter Weise die

(i. Oesclnv�lste und specitlsche Entz�ndungen.

Oaplllargefftsse ansstralilen. Bei laquo; .-iiul die Leberzelleu normal, bei o ganz dasselbe Auseinancleirlleken mul Loekeiliegen der niehr abgerundeten und vergr�sserten Zellen, welche ich sect; IM als ebarakteristiscb f�r die pareneliyniar�so Eiitzfindung angef�hrt habe. Dann folgen Zwisclienformen, bis bei b sehr weite Mnsehenr�ume des hier vollendeten Krebsstromas mit den zahllosen Abk�mmlingen der Leberzellen gef�llt sind.

Dieser ITinwandliingsproeessdarf allerdings zun�chst mir f�r den diffusen Leber�krebs als g�ltig angeschen werden, es miterliegt aber keinem Zweifel, dass die kno�tigen Leberkrebse in derselben Weise wenigstens wachsen k�nnen, untersuchen wir, nm gleich mit dem ung�nstigsten Falle zu beginnen, die Grenze eines grossen und derben Carcinomknotens nach dem anstossendon Leberparencliym hin, so finden wir, dass durch den Druck des wachsenden Knotens alle benachbarten Acini aus ihrer Struetur herausgedr�ngt und in flache Scheiben verwandelt sind, welche der kugeligen Oberfl�che des Krebses parallel liegen. Die Leberzellen uragflrten den Krebs mit f�nf oder mehr concentrischen Reihen. Es macht dieses Bild freilich den Hindruck, als ob die Leberzellen der weiteren Vergr�sserung des Knotens eher hin�derlich als forderlich sein m�ssten, und wir weiden in dieser Ansieht nur best�rkt, wenn wir sehen, dass gerade diese Knoten die trefflichsten Beispiele f�r das sprung�weise Wachsthum der Geschw�lste darbieten. Jenseits jenes G�rtels von Leberzellen und zun�chst aussei' Zusammenhang mit dem Hanptknoten etablirt sich ein neuer Knoten, welcher auf eigene Faust nach allen Seiten hin wachsend schliesslich den Hanptknoten orreiolit und mit ihm zu einem Ganzen zusammenschmilzt. Oft sieht man die ganze Peripherie des Hauptknotens mit derartigen Nebenknoten besetzt und an seinen nach aussen gebuchteten Contouren k�nnen wir annehmen, dass dies nicht die ersten raquo;benachbarten Hcerdeu sind , welche er annectirt hat. Aus alledein kann aber nur so viel geschlossen werden, dass die Leberzellen unter dem Druck des Car-cinoms atrophiach zu Grunde gehen k�nnen, noch ehe sie ihre Lebenskraft durch Be-theiligung an der Metamorphose zu beth�tigen im Stande sind. Dabei bliebe aber die M�glichkeit, dass jene kleinen Knoten ihre Krebszellen ans Leberzelleu formirten, noch durchaus unanger�hrt.

Ein ganz anderes und der gedachten Annahme viel g�nstigeres Bild bietet uns die Untersuchung der weicheren multiplen Carcinome dar, welche wir ja bei weitem am h�ufigsten zu Gesicht bekommen. F�r diese ist namentlich von Fm-ichs das Hineinwuehcrn der Krebsmasse von den Portalcan�len in die anstossenden Acini zur Evidenz gebracht worden. Die vielfachen Injcctionen, welche dieser Forscher ver�anstaltete, Hessen ihm zugleich keinen Zweifel, dass dieses Wachsthum so zn sagen unter den Anspielen der Leberarterie erfolgte, da sich die Krebsknoten nur von die�sem stets sehr erweiterten Gef�ssstamme aus f�llen Hessen, w�hrend die Pfortader-�ste comprimirt waren und keine Injectionsmasse aufnahmen. Ein sehr instruetives Bild ist seine Fig. IV [auf Taf. VII, Atlas, zweites Heft), wo mau die benachbarten Acini eines Krebsknotens in der Neubildung geradezu schmelzen sieht. Diese Figur, an deren Treue wir nicht im mindesten zweifeln k�nnen, macht durchaus den Ein�druck einer Transsubstantiation des Leberparenehynis, der Leberzelleu selbst und redet eine vernehmlichere Sprache als alle auf mangelhafte Beobachtung gegr�ndeten Haisonnements.

Was endlich unseres Erachteus ebenfalls f�r die directe Metamorphose der Le-berzellen spricht, ist der grosse Gef�ssreichthum, durch welchen sich die weicheren

K i iidfl eisch, liOhrb. d. pivth. Uewcljclclire u. Anatomie. 5. Aufl.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2S

43 Inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;VII. Anomalien der Leber.

Leberkrebse alle auszeichnen. Das Stroma der kleineren Knoten ist �berall ledig�lich aus weiten und d�nnwandigen Capillargef�ssen gebildet. Sp�terhin kommt ein eigeuea WaohBthum des Stromas durch Spiudelzellen und Bindegewebe (s. sect; 153) hinzu, die Stromabalken werden etwas dicker; aber immer enth�lt das Hauptrahmeu-werk in jedem seiner Balken ein Blutgef�ss von gr�sserem Caliber, welches ich f�r den Abk�minliug einer urspr�nglichen Lebercapillare halte.

$ 483. Hiermit glaube ich den Leser �berall an die Puncte gef�hrt zu haben, wo der Faden der Untersuchung abgeschnitten ist. Ein b�ndiges Urtheil �ber die Entstehung und das Wachsthum der Leberkrebse zu geben, ist zur Zeit noch nicht m�glich. Anders ist es mit der K�ckbildung der Carcinome, welche weitaus in den meisten F�llen durch eine fettige Entartung der zuerst entstandenen, daher �ltesten und am meisten central gelegenen Zellen jedes Knotens eingeleitet wird. Wir k�nnen den Bereich dieser Ver�nderung einer br�unlichgelben oder gelbweissen Verf�rbung schon mit blossem Auge absch�tzen und uns �berzeugen, dass gerade diese Stellen vorzugsweise weich, breiig und zerfliessend sind. Der fettige Detritus ist resorp�tionsf�hig. Er wird aber mir resorbirt, wenn der Knoten oberfl�chlich liegt, wo dann die eine, nach dem Peritoneum gelegene Seite einsinken kann, was bei tiefer gelegenen Knoten, welche nach allen Seiten eine gleich dicke und starre Geschwulst�wand haben, nicht der Fall ist. Hier kommt es daher zur Bildung f�rmlicher kreb�siger Abscesse, w�hrend wir an den Oberfl�chenknoten das Ph�nomen der Dellung oder Nabelung beobachten. Als Krebsnabel bezeichnet man die sch�sseif�rmige Ver�tiefung, welche sich �ber der collabirten Mitte eines Krebsknotens einstellt. Macht man hier einen senkrechten Durchschnitt, so st�sst man auf die sogenannte Krebs�narbe, d. i. in Summa dasjenige, was nach dem Verlust von Krebszellen noch von der Structur des Carcinoms �brig geblieben ist, das Stroma, die obliterirten und die wenigen noch erhaltenen Blutgef�sse, Alles zu einem soliden Narbengewebe ver�einigt, welches �berall von der Peripherie in das Stroma der noch floriden Geschwulst�masse ausstrahlt.

VIIL Anomalien der Nieren.

sect; 483. Es wird hie und da mit Recht als eiu Ziel der pathologisch-histologi-sclieu Studien augegeben, dass man bis zu einem gewissen Grade mit unbewaffnetem Auge die stattgehabten Ver�ndenuigen der Gewebe beurtheilen lerne. An keinem Organe kann man es in dieser Beziehung so weit bringen , als au der Niere. Man muss sich zu dem Ende die Substanz der Niere in gewisse anatomische Bezirke zer�legen, innerhalb deren die St�rungentheils beginnen, theils Gruppen anatomischer Ver�nderungen von charakteristischem Gesamrateffect erzeugen. Es handelt sich dabei zun�chst um die Hauptoiutheilung der Niere in Mark und Rinde, welche durch den Verlauf der Ilaupt�ste der Nierenarterie und Vene einerseits, andererseits durch den ausschliesslichen Befund von gewundenen Ilarncan�lchen und Malpighi'schen K�rperchen in der Rindensubstanz gekennzeichnet sind. Weiterhin aber unter�scheiden wir

an der Rinde

1.nbsp; nbsp;den Bezirk der Malpighi'schen K�rperchen und der gewundenen Abschnitte der Ilarncan�lchen (Fig. 164 g). Derselbe umfasst vier Filnftheile der ganzen Corticalis. Da die Kapseln der Malpighi'schen K�rperchen zugleich die Anf�nge der Harncan�lchen, die gewundenen Abschnitte der Ilarncan�lchen aber zugleich die Endabschnitte derselben sind, so repr�seutirt die in Rede stehende Substanz den wichtigsten Theil des secretorischeu Parenchyms. Im Uebrigen enth�lt sie s�mmt-liche Arterien- und Veneust�mmchen der Rinde, s�mmtliche Wundernetze mit den entsprechenden Vasa afferentia und efferentia, und die ven�se H�lfte des Capillar-systems;

2.nbsp; nbsp;den Bezirk der gerade verlaufenden Harncan�lchen. Ich sollte eigentlich sagen, die Bezirke, denn in Wahrheit zerf�llt dieser Bezirk in ebenso viele Untor-abtheilungen, als die Niere Lobuli besitzt. Jeder Niereulobulus (Fig.^l()4 a, o) be�steht in seinem Marktheile nur aus gestreckten Harncan�lchen, und zwar einerseits aus den an der Papille (Fig. 164laquo;) m�ndenden, verh�ltnissm�ssig weiten Abfluss�r�hren (Fig. 165/j, andererseits aus den sehr engen um'biegenden [Abschnitten der Harncan�lchen, welche mit dem einen Schenkel aus je einem gewundeneu Gan�l-chen hervorgehen, mit dem anderen schr�g von unten in ein Abflussrohr einm�nden (Fig. 165 p, rf, e). Von der Anzahl dieser Schleifen h�ngt die Dicke des B�ndels auf jedem Querschnitt ab. Die Schleifen der am meisten peripherisch gelagerten Malpighi'schen K�rper reichen eben noch in die Marksubstanz hinein , w�hrend die am meisten central, also an der Grenze von Mark und Rinde gelagerten Glomeruli ihre Schleifen bis dicht �ber die Papille herabsenden, die mittleren aber ihrer Lage

28*

436

Vlll. Anomalien der Nieren.

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Flg. Ili4. ITalliRcIiemiitische Skiz/cn �ber die Structur der Kiere im �urchsclinitt und Fl�iheu-.schnift durch die CortlcalSUbstanzlaquo; laquo; (t laquo;#9632; Dlo Hasen der Xierenlobuli, welche im Fliiehensehnitt als polygonale Figuren erscheinen. /raquo;. Kin Hauptast der Arteria renalis, welcher .Mark und Kinde .scheidet und die Arterinlae aseendontes mit den Malptghrsohdn IC�rperohon In dleCoPticdlaubslftnz aufsteigen IfiSat. �. Lumina der Nierenvenen, welche die Intorfascicular^elasse aufnehmen \ die let/teren am Flttchanschnitt als sternf�rmtge Figuren erscheinend, �. Vasa recta, c. Oberfl�che der Juerenpapille. /, FaSCtkel gerade verlautender Harncanalchcn , welche in die Bindesubstanz als Ferrein'schc Pyramiden einstrahlen.

;

Flgi 1U5. Schematische Ski/ze �ber dun Verlauf und die AMheilungen eines einzelnen Harnv�hrchens, a. Vas alVerens. v. Vas afterens eines 3lal|tiglii'sclicn Kn�uels {(/). fgt;. Gewundenes Ende des llarncaniilchens mitMal-pi^hi'seher Kapsel, c. Uebergangsstclle des gewundenen Harncanalclicns in den absteigenden Schenkel des SOhlelfenf�mlgen. d. Schleife, e. Einm�ndung des aufsteigenden Schenkels des schleileiiliirmigcn Harncan�t-ohens in das System der Ahtlussr�hrchen (/, Z¹, /-', ft), e-, raquo;8, e'. BinmtindungSStellen anderer aufsteigender llarncaniilchen. � In dieser Abbildung fehlt das von Srhweigyer- Seidel entdeckte gewundene Spaltst�ck in der

aufsteigenden Schleife d e.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;'

I. Entz�ndung im Allgemeinen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.J37

oiiUprechend iu allen m�glichen Distanzen zwischen l'apille und Maikgrenze die Schleife bilden. So kommt es, dass sich hart au der Grenze der Corticalis iu dem Marktheilo dos Lobulus die auf- und absteigenden Schenkel der s�mmtlichen umbie�genden Ilarncau�lchen in einem Querschnitt vereinigt (inden, wahrend nach der Papllle zu die von peripherischen Kapseln kommenden, nach der Peripherie zu die von ceutralen Kapseln kommenden Schleifen mehr und mehr wegfallen. Deragcm�ss verj�ngt sich das B�ndel der geraden llarncan�lclien eines jeden Nierenlobulus von der Markscheide an gereichuet nach beiden Seiten hin. In die C'orticalsubstanz setzt es sieh als sogenannte Ferrciu'schc Pyramide fort. Diese Ferrein'schcu Pyramiden nun sind identisch mit unserem Bezirk der gerade verlaufenden llarncan�lclien in der C'orticalsubstanz. Das engmaschige Capillarnetz , welches diese Marncani�chen um�strickt, ist zugleich die arterielle Hillftc des �esainmtcapiilarsystems der Niere. Die Vasa efferentia dringen n�mlich , nachdem sie den Glomerulus Malpighianus verlas�sen, direct in die Mitte der Ferrein'sehen Pyramide vor und l�sen sich hier erst in Oaplllaren auf, so dass das Blut in jedem Nierenlobulus von innen nach aussen Str�mt, trotzdem die zuf�hrenden Gef�sse, die Arteriolae ascendentes ;Fig. 164 b], au der Peripherie gelagert sind ; am M a r k

3.nbsp; den Bezirk der gerade verlaufenden llarncan�lclien, d. i. den Marktheil des Nierenlobulus (s. sub 2 und vergl. Fig. 104/).

4.nbsp; den Bezirk der Vasa recta. Von der Markscheide her schieben sich kleine B�ndel von Venen und Arterien zwischen die zn je einem Lobulus geh�rigen B�ndel von gerade verlaufenden Harncan�lcheii ein (Fig. 104 (7,. Da diese Gef�sse sich ebenfalls durch ihren gestreckten Verlauf auszeichnen, so sind sie im leeren Zustande schwer von den benachbarten Ilarncan�lchon zu unterscheiden. Die Grenzen der Lobnli w�rden sich unter diesen Verh�ltnissen f�r das blosse Auge verwischen. In Wirklichkeit sind aber die Vasa recta beinahe immer gef�llt und liefern uns so ein h�chst werthvolles makroskopisches Kriterium f�r die Unterscheidung der benach�barten Lobuli. Sie kommen, so weit es Arterien sind, sanimtlich von den am meisten markw�rts gelegenen Glomerulis her, sind sehr verl�ngerte Vasa efferentia. Die Venen vereinigen sich nahe der Markgrenze zu kurzen St�mmchen , welche direct in die llaupt�sto der Vena renalis einm�nden. Die Vasa recta sind von einer massigen Menge lockeren Bindegewebes umgeben, den letzten Ausl�ufern der Bindegewebs-scheide, welche die Hauptgef�sse bei ihrem Eintritt am llilns der Niere einh�llt.

�ie weitere Botrachtnng wird nun lehren, inwiefern uns dieseBezirkseintheilung der Niere bei der raquo;Mikroskopie, mit unbewaffnetem Augelaquo; als wesent�lichstes Grientirungsinittel zu H�lfe kommt.

I. iliitzimiliiii!; im Allgcmcineii.

sect; 484;laquo; Die pathologische Anatomie der Nierenentz�ndung ist wohl das am meisten gepllegte und dabei am wenigsten abgerundete Capitel unserer ganzen Lehre. Weit entfernt n�mlich, dass wir im Stande w�ren, ein anatomisches, in Stadien ge-theiltcs Krankheitsbild unter dem Namen Nierouentziindung zu entwerfen, m�ssen wir meines Erachtens sogar die Versuche Rayer's, fdrster's u. A., zwischen einer

438

VIII. Anomalien der Nieren.

einfachen, albuniiu�sen, pareuchymut�sen, interstitiellen, croup�sen Nephritis stren�gere Grenzen zu ziehen, als verfr�ht ansehen. Diese Unfertigkeit und Unsicherheit auf pathologisch-anatomischem Gebiete spiegelt sich insbesondere anch in dem schwankenden Zustande der klinischen Diagnose, wo der �usserst elastische Begriff des Morbus Brightii gewiss nicht aus blosser Elirerbietnng gegen John Bright noch immer ein ungeschm�lertes Ansehen geniesst. Dem gegen�ber ist die Stellung des pathologischen Ilistologen eine verhiiltnissm�ssig leichte zu nennen. Es steht uns frei, die Ver�nderungen, welche an den einzelnen Strncturbestandtheilen, den Harn-can�lchen, dem Bindegewebe , den Blutgef�ssen beobachtet werden , f�r sich zu be�trachten nnd so wenigstens die Elemente der anatomischen Ver�nderungen in unver-mischter Reinheit darzustellen, w�hrend es erst in zweiter Linie unsere Aufgabe ist, aus der Combination dieser Elemente die haupts�chlichsten anatomischen Gesamrat-krankheitsbilder zusammenzustellen.

a. Verdndcrnngni an den Ilarncanalchcn.

sect;485. Desquamativer Katarrh. Wenn man auf die Papillen einer nicht ganz frischen, aus der Leiche genommenen Niere einen seitlichen Druck aus��bt, so quillt regelm�ssig aus den dort m�ndenden Harncan�lchen ein wenig weiss-lich getr�bter Urin hervor ; die weissliche Tr�bung r�hrt von der Beimengung epithe-lialer Zellen her, welche sich in ihrer zum Theil r�hrenf�rmigen Aneinanderlagerung als die abgel�sten Epithelbez�ge der Harncan�lchen ausweisen. Da diese Erschei-uung constant ist, so nuiss es gewagt erscheinen, aus einem jeweiligen st�rkeren Hervortreten derselben das Bestehen eines desquamativen Katarrhs der Harncan�l�chen erkennen zu wollen ; wir k�nnen aus der leichteren Abl�sbarkeit post mortem nicht einmal den Schluss zielten, dass- auch intra vitam das Epithel der Harncan�l�chen locker auf der Membrana propria hafte, im Gegentheil werden wir dadurch aufgefordert, gegen den Befund epithelfreier Harncan�lchen unter allen Umst�nden misstrauiseh zu sein. Ich habe in solchen scheinbar cpithellosen Harncan�lchen der Nierenpapille auf Querschnitten gar nicht selten Bruchst�cke des Epithelzellenkranzes angetroffen, welche sich bei der Pr�paration wahrscheinlich nur durch einen Zufall in dieser Isolirtheit erhalten hatten, desto beredter aber davon Zeugniss ablegten, dass das fehlende St�ck des Kranzes ebenso wie der Epithel�berzug der vollkommen nackten Can�lchen herausgefallen war.

Danach k�nnte es fast so scheinen, als sei ich gesonnen, die Existenz eines desquamativen Katarrhs der Harnr�hrchen �berhaupt in Abrede zu stellen. Dem ist jedoch keineswegs so. Ich weise nur ein vielgebrauchtes und v�llig unbrauch�bares Kriterium seiner Existenz zur�ck. Der desquaraative Katarrh der Harnr�hrchen verl�uft in der Weise, dass eine reichlichere Production junger Zellen von Seiten des Bindegewebes in der Umgebung der Harncan�lchen zur Absonderung zahlreicher J�ngerer Zellenformen f�hrt. Freilich wiederholt sich hier die Frage von der Bildungsst�tte dieser jungen Zellunformen, und die Anwesenheit der Mem�brana propria zwischen Bindegewebe und Epithel ist sehr geeignet, Zweifel und lraquo;e-denken �ber die M�glichkeit einer Auswanderung jener Zellen aus dem Bindegewebe wach zu rufen. Indessen hat durch die neuerliehen zahlreichen Entdeckungen der Glaube an die absolute Homogenit�t der Capillaren einen starken Stoss bekom�men, welcher sich ohne Zweifel auf alle homogenen Membranen fortpflanzen wird. Ich habe oben [sect; 323; die Auswanderung junger Biudegewebszellen durch die Basal-

1. Entz�ndung im Allgemeinen.

439

membran der Tracliealschleimhaut bei Croup des Nilheren beschrieben, ich citire ausserdem die Untersuchungen von Iwanoff �ber die Auswanderung cornealer Ele�mente durch die vordere Glashaut der Cornea in das Epithel bei gewissen Pannus-formen, auch die Bellini'schen K�hrchen sind bereits vor Jahren von Axel Key auf diese M�glichkeit hin und zwar nicht ohne einige positive Resultate untersucht wor�den. Im Uebrigen verweise ich auf die beigegebenen Abbildungen. Fig. 1G6 stellt Quer- und Schr�gschnitte von katarrhalischen llarncanillchen dar. Das mittlere von den dreien ist seines normalen Epithelbezugcs ganz entkleidet, und weist statt dessen junge Zellenformen ohne feste Verbindung auf. Die beiden anderen zeigen mehr oder weniger gelockerte Epithelbeztlge sowie j�ngere Zellen oberhalb und unterhalb

Fig. 160. (iuer- und Sdir�gschnitt von katarrhalischen Harncanalchen. Vsoo-

des Epithels. Auch die zellige Infiltration des Bindegewebes ist angedeutet. Ich habe diese Ver�nderungen bis jetzt nur an dem an der Papille m�ndenden System der Abflussr�hren beobachtet, welche man innerhalb der Marksubstanz an ihrem be�deutend gr�sseren Kaliber von den umbiegenden Harncanalchen, in der Corticalis an ihrem helleren Epithel und gleichfalls an ihrem wenn auch nur wenig gr�sseren Ka�liber von den gewundenen Harncanalchen unterscheiden kann.

sect; 486. Tr�be Schwellung. Eine der wichtigsten Affectlonen der Harn-r�hrclien ist die tr�be Schwellung der Epithelialzellen. Sie charakterisirt sich durch das reichlichere Auftreten von feinen dunkeln K�rnchen im Protoplasma und eine offenbar hierdurch bedingte Volumszunahme des einzelnen Elementes. Das Mehr von Kaum, welches hier erforderlich ist, wird einerseits durch eine erhebliche Dicken�zunahme des ganzen Harncan�lchens, andererseits dadurch gedeckt, dass die Zellen, nach innen vorquellend, auch das Lumen des Harncan�lchens vollkommen ausf�llen. Sie theilen sich dann in den vorhandenen Platz auf Kosten ihrer �ussern Gestalt. Die einen schieben sich mit kegelf�rmigen Spitzen nach innen vor, die andern werden mehr kugelig und bilden bauchige Auftreibungen an der �usseren Contour des betref�fenden Harncan�lchens (Fig. 107, 1). Die Kerne der Zellen werden zwar undeut�lich unter der dichten Wolke von kleinen K�rnchen, welche das Protoplasma tr�bt, ich habe sie aber selbst in sehr hochgradigen F�llen von tr�ber Schwellung durch Carminimbibition und Essigs�ure immer noch deutlich machen k�nnen. Dabei wollte es mir scheinen, als ob hier doch h�ufiger, als mau gew�hnlich annimmt, eine Kern-und Zellentheilung vork�me, doch will ich mir kein definitives Urtheil erlauben, weil gerade bei der tr�ben Schwellung der Epithelien alle histologischen Kriterien so' ausserordentlich unzuverl�ssig sind. Dieselbe wird n�mlich ausschliesslich an den gewundenen Abschnitten der Harncanalchen beobachtet, und wir wissen, dass gerade hier eine feink�rnige Tr�bung der Epithclzellen schon unter normalen Ver�h�ltnissen gefunden wird. Die tr�be Schwellung w�rde somit nur als ein quantitativer

410

VIII. Anotnalion dar Nieren.

und deshalb gehl' schwor abzUBOhtttzeudfil' Excess ersclicinen, wenu nicht ciie per�verse Lagerung des ver�nderten Epithels und die Zuschwellung des Lumens weitere

Anhaltcpunctc b�ten. Nach Ludtoiff'a Darstellung

in Sticker's Handbuch der Gewebelelirc bestellt das normale Epithelium der gewundenen llaru-can�lchen nicht eigentlich aus discreten Kpithel-zcllen, sondern aus einer Art von kornhaltigor Pulpa, welche durch Verschmelzung oder unvoll-komuienc Trennung des Protoplasmas der Zellen entstellt und eine continuirliche Belegmassc der Tunica propria bildet. Ist dem so, � und wenn Ludwig es gesagt hat, so ist daran nicht zu zwei�feln �, dann w�rde das erste Stadium der tr�ben Schwellung zugleich mit einer cellularen Gliede�rung dieser Pulpe einhergehen ; denn, wie es Fig. 1(17, 1 zeigt, finden wir in der That alle Zellen abgerundet, das Lumen der Can�lclien regellos erf�llend. Aehnliches haben wir bei der parenehymat�sen Fiiitz�ndiing der Leber und bei

der tr�ben Schwellung im Allgemeinen kennen

Flg. 167. 1. Tr�be Ansohwollung und beglu-nciule letlige Entartung (ler Eplthelien dor gewundenen Harnoan�lchen. 2. Fortgeschrit�tene tetli^c Entartung. 3. llildung dor Fi-brlnoyllnder. �. Querschnitt eines Harnoa-hlilchena mit einem dos Lumen ausf�llenden Qallcrtoylinder. b. Bplthellum. c. Tunii-a propria. t/. Erneute Oolloidproductlon an der Oberil�che der Epithelzellen, welche die altere abhebt. ¹js�i).

gelernt. Um aber unserer Diagnose ganz sicher zu sein, m�ssen wir namentlich Gewicht auf den Gesammteffect der ver�nderten Tubuli legen ; die ausgesprochene Verbreiterung derselben, die Vari-cosit�t der �usseren Contour, endlich eine ge�wisse nicht unbetr�chtliche Aufquellung und

Dickenzunahme der Tunica propria , welche nach meinen Erfahrungon nie vonnisst wird, sichern die mikroskopische Erkenntniss des krankhaften Zustaudes besser als die Betrachtung einer einzelnen Epithelzelle.

In allgemein pathologischer Beziehung haben wir die tr�be Schwellung als die Folge einer Reizung anzusehen, welche die Zelle vom Blute aus getroffen hat. Meist handelt es sich um Intoxicationen und lufectionen, Phosphorvergiftung, Variola und Diphtheritis, Typhus, puerperale und septische Fieber, bei denen allen das Gift an einer anderen Stelle aufgenommen, der Niere aber wie allen �brigen Organen durch das Blut zugef�hrt wird. F�r dies Vorkommen bei der Diphtheritis faucium ist der Nachweis wohl als erbracht anzusehen, dass die feinen dunkeln P�nctcheii, welche man In den Epithelzellen und im Lumen der Ilarncan�lchen findet, schisto-myceti-schen Ursprungs sind. Im Ucbrigen sind wir namentlich f�r die Intoxicationen auf die sect; 27 von uns gegebenen Auseinandersetzungen verwiesen.

sect; 487. Fettige Entartung, Die weitereu Schicksale der raquo;tr�b geschwell�tenlaquo; Epithelzellen sind verschieden. Geringere Grade der Affection scheinen kein Hinderniss zu sein, dass die Zellen zur Norm zur�ckkehren. Denkt man sich die k�rnigen Massen als Ern�hrungsmaterial , welches in Folge der St�rung des Stoff�wechsels in der Zelle liegen bleibt und sich in fester Form ausscheidet, so wird man sich die R�ckkehr zur Norm als eine Wiederaufl�sung und Verarbeitung der festen

I, Entz�ndung im Allitsineinsnlt;

441

Massen vorstellen d�rfen, �irecte Beobaclitungen �ber diesen l'unct fehlen ans naheliegenden Gr�nden giinzlieh. Auf der anderen Seite droht die fettige Dege�neration der geschwollenen Epithelien. Dann treten neben den feinen Eiweiss-inolek�len dunklere und gr�ssere K�rnchen anf, welche sich durch ihre mikroche-niiseho Reaction [L�slichkeit in Alkohol und Aether) als Fetttr�pfchen ausweisen. Ich habe mich oft �ber die sehr verschiedene Grosse dieser Fetttr�pfchen gewundert. Kiuige sind staubf�nnig klein, andere so umfangreich, dass man fast an Fettinfiltra-tion denken konnte (Fig. 1(17, 2), wenn nicht die Bildung von KOrnchenkugeln und der schlicssliche Zerfall zu fettigem Detritus zu deutlich f�r die destructive Tendenz des Processes spr�chen. Die Fettmetainorpliose ist, 80 lange die Zellen noch als besondere Gebilde zu unterscheiden sind, mit einer weiteren Aufbl�hung des Tubulus verbunden , welche freilich nur vor�bergehend ist und demn�chst in den entgegen�gesetzten Zu.staud, den des Collapsus, �bergeht. Man denkt sich n�mlich, dass der fettige Detritus theils mit dem uaclidringenden Urin entleert, thcils resorbirt wird, und dass dann nat�rlich die llarncan�lchen leer und schlaft'zur�ckbleiben. F�r die M�glichkeit der Entleerung des fettigen Detritus spricht der bekannte Befund von Fetttr�pfchen und K�rnchenkugeln im Urin. Die letzteren'kleben noch hie und da den zugleich entleerten Fibrincylindern (s. u.) �usserlich auf und bekunden so ihre Herkunft aus den llarncaniilcheu. Der gr�ssere Theil der Fettmassen wird indessen ohne Zweifel durch Kesorption entfernt. Beer fand das Stroma der Niere, insbeson�dere die sternf�rmigen L�cken f�r die Bindegewebszellen ganz �berschwemmt mit Fetttr�pfchen. Die Bilder, welche er uns davon giebt, correspondiren zu gut mit dem bekannten Ansehen der Darmzottcn w�hrend der Fettresorption. als dass uns hier ein erheblicher Zweifel bleiben sollte. Viel weniger ausgemacht scheint mir die v�llige Entkleidung der llarncan�lchen von Epithel zu sein. Man kann daf�r eigent�lich nur den vollst�ndigen Schwund der Ilurncan�lchen bei der bindegewebigen Ver��dung des Organes, also in deu sp�teren Stadien der Nierenschrumpfung anf�hren. Eine Kicre aber, deren Corticalsubstanz ausschliesslich oder auch nur zum Theil aus epithellosen und collabirten llarncan�lchen bestanden h�tte, habe ich niemals ge�sehen. Es d�rfte daher wahrscheinlich sein, dass der Ausfall an Zellen, welche die nach der aonten tr�ben Schwellung eintretende Fettmetamorphose an der Upithel-decke der gewundenen llarncan�lchen verursacht, vorl�ufig durch einen entsprechen�den Nachwuchs und Wiederersatz gedeckt ist, und dass auf diese Weise eine v�llige Ausgleichung der St�rung im Bereiche der .M�glichkeit liegt. Hiermit stimmen auch die klinischen Erfahrungen �berein.

Etwas Anderes ist es freilich, wenn das Epithelium eines durch interstitielle Bindegowebsontwickelung abgeschn�rten oder aussei- Nahrung gesetzten Harn-can�lchens, dessen g�nzliche Ver�dung nur noch eine Frage der Zeit ist, fettig de-generirt. Dergleichen Zust�nden begegnet man ausserordentlich h�ufig in soleheu Niereu, an denen die chronisch gewordene Nephritis ihr Zerst�rungswerk halb voll�endet hat (s. sect; 510]. Hier aber ist die fettige Entartung keineswegs ein Folge-zustand fr�herer tr�ber Schwellung, sondern lediglich der Beweis, dass das be�treffende Ilarncaii�lehen nicht mehr gen�gend mit Ern�hrungsmaterial versorgt wird, und dass in Folge dessen die protoplasmareichen und daher sehr ern�hrungsbed�rf-tigen Epithelzellen der Necrobiose anheimfallen. Das histologische Detail ist freilich auch bei dieser fettigen Entartung dasselbe wie bei der acuten Form, doch sterben nicht alle Zellen mit einem Male ab, man findet vielmehr neben einander die ver-

442

Vlll. Anomalien der Nieren.

schiedensteu Stadien des Processes , sich bringt.

wie es denn auch die Aetiologie der St�rung mit

sect;488. Fibrincylinder. Eines der wichtigsten Zeichen f�r das Bestehen einer in das Gebiet der Hyper�mie und Kntz�ndung fallenden Nierenaffection findet der Arzt in der Anwesenheit der sogenannten Fibrincylinder im Bodensatz des Urins. Fibrincylinder nennt man gewisse hyaline, farblose, in der That cylindrische K�rper, welche ihrer Form nach so vollkommen mit den Dimensionen der Harnr�hrchenlumina tibereinstimmen, dass es kaum des Nachweises an Ort und Stelle bedurft htttte, um

sie f�r raquo;Abg�sse der gestreckten Harncan�lchen laquo;

zu erkl�ren (Fig. 168). Einen Schritt weiter gelangt man zu der Vorstellung, dass diese Ab�g�sse in derselben Weise entstanden sein d�rften, wie die Abg�sse enger Bronchiallumina bei der croup�sen Pnenmonie, und indem man dieser Idee folgte, kam man schliesslich zu der Aufstellung einer croup�sen Nephritis mit fibrin�ser Ober�fl�chenabsonderung. Dazu kam die h�chst plau�sible Explication Trauhc's, wonach die wachsende H�he des Blutdruckes in den Nierenmarkkegeln zur Filtration immer dichterer Blutbestandtheile f�hren sollte, erst Eiweiss, sp�ter Fibrin, endlich Blutk�rperchen , eine Explication, welche bei der grosser Popularit�t des bew�hrten Forschers auf

Flg. 108. Fibrincylinder,laquo;. innerlmlb eines

Uarncan�lchenp, b. c. aus dem Urin, mehr

oder weniger reichlich mit Fettumlek�len

bedeckt. ' 500.

diesem Gebiete nicht umhin konnte, sich in den Vorstellungskreisen des �rztlichen Publicums fest�zusetzen. Hiergegen ist auch heute nur der eine

Einwand zu machen, dass die sogenannten Fibrincylinder von den Chemikern noch nicht als wirkliches Fibrin anerkannt worden sind. Dieser Einwand l�sst aber einen Hauptpunct der Tnwie sehen Anschauung, dass n�mlich die Albuminurie mit der Hyper�mie der Nierenmarksubstanz entsteht, steigt und f�llt, unangetastet.

Es ist fraglich, ob die Fibrincylinder �berhaupt ohne eine th�tige Theilnahrae der Harncan�lchen entstehen k�nnen. Ich habe eine Zeit lang die Ansicht ver-theidigt, dass die Epithelialzellen der gerade verlaufenden Harncan�lchen in ihrem Protoplasma eine colloide Substanz bereiten , welche sie in das Lumen der Harn�can�lchen austreten lassen. Die Fig. 167, 3 schien mir nur in dem Sinne gedeutet werden zu k�nnen, dass nach der Consolidirung eines ersten Fibrincylinders n, welcher das mittlere Lumen eines Harncan�lchens einnimmt, eine erneute Production von Colloidsubstanz d seitens der anstossenden Epithelzellen b stattgefunden habe. Doch muss ich Klehs zugestehen, dass hier auch die Deutung einer einfachen , viel�leicht postmortalen oder durch die Pr�paration bewirkten Aufquellung aus dem Protoplasma der Epithelzellen nicht auszuschliessen ist. Die Angelegenheit ist mit�hin noch keineswegs spruchreif, und da es neuerdings bewiesen ist [Heynsim), dass die Blutk�rperchen Fibrin enthalten, so ist auch die M�glichkeit zu ber�cksichtigen, dass die Fibrincylinder extravasirte und ausgelaugte rothe Blutk�rperchen w�ren. Vorl�ufig bleiben wir dabei stehen, dass ein in das Lumen der ffarnoan�khen anslretender

1. Entz�ndung im Allgemeinen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;i\.[3

��asigir EiwilSsic�rper erstarrt, ttnd dudurch der J''ibriiiri/liiider gebildet wird. Befinden sich abgel�ste Zellen in diesem Lumen des Ilarncan�lchens, wie es bei katarrha�lischen Zust�nden der Fall ist, so werden diese in der Mitte des Cylinders fixirt. Dann setzen sich die �usseren Contoureu des Cylinders sch�rfer ab, und es beginnt die Fortbewegung, die Entleerung des Gebildes. Diese wird durch den nachdr�ngenden Urin bewerkstelligt und findet wegen der ausserordentlich weichen und in jeder Rich�tung biegsamen, schl�pfrig glatten IJeschaffenheit der Fibrincylinder trotz der mehr�maligen Kr�mmung des Weges, den wenigstens einige von ihnen zur�ckzulegen haben Fig. 165), keine Schwierigkeiten. Insbesondere geht der Uebergang aus dem auf�steigenden Schenkel der schleifenf�rmigen Can�lchen in die Abflussr�hren wegen der gr�sseren Weite der letzteren leicht von Statten. Die Mehrzahl der Fibrincylinder wird gerade in den schleifenf/irmigen Can�lchen gebildet, ihrem Lumen, viel seltener dem gr�sseren Caliber der Abflussr�hren, entspricht die gew�hnliche Dicke der�jenigen, welche sich im Bodens�tze des Urins vorfinden. In den gewundenen Ab�schnitten der Harncan�lchen bilden sich wohl nur ausnahmsweise Fibrincylinder, und diejenigen, welche man auf Schnitten in der Corticalsubstanz antrifft, liegen nicht in den Tubulis contortis, sondern in den Schweigger'whti� Schaltst�cken oder in den Abflussr�hreu, welche ja nach Hcnle's Untersuchung durch die ganze Rindensubstanz gleichm�ssig und als selbst�ndiges Canalsystem verbreitet sind, somit auch zwischen den gewundenen Harncan�lchen angetroffen werden k�nnen.

sect;489. Amy loidiuf iltration. Ich bin der Ueberzeugung , dass Fibrin�cylinder, welche an schwer zu passirenden Stellen der Harncan�lchen , insbesondere an den Umbeugestellen der quot;schleifenf�rmigenlaquo; liegen bleiben, mit der Zeit glasig verquellen und die mikrochemischen Reactionen der Amyloidsubstanz annehmen, auf Jodzusatz braunroth werden. Nur so kann ich es mir erkl�ren, wenn in Nieren, welche in den �brigen Structurbestandtheilen zwar �usserst alterirt, aber docli nicht gerade amyloid infiltrirt sind, an den erw�hnten Umbeugestellen Cylinder von Amy�loidsubstanz gefunden werden , welche die Harncan�lchen auf eine gr�ssere Strecke hin verstopfen. Diese Cylinder k�nnen nicht als metamorphosirte Epithelien (s. unten) angesehen werden, denn das Epithelium liegt wohlerhalten zwischen ihnen und der Membrana propria des Ilarncan�lchens. Die amyloido Infiltration der Epithelien wird �berhaupt mir in den hochgradigsten F�llen von allgemeinem Nierenamyloid gefunden, so dass wir f�r diese ganz alleinstehenden Amyloidcylinder auf die sect; 'l� n�her er��rterte locale Entstehung der Specksubstanz aus raquo;liegen gebliebenen geronnenen Eiweissk�rperchenlaquo; zur�ckgreifen m�ssen.

Was nun jenes allgemeine Nierenamyloid (vergl. sect; 48) anlangt, so pflegen die Harncan�lchen erst in zweiter Linie von ihm ergriffen zu werden. Das haupt-s�ehlicliste Depot findet sich dann in den glashellen Membranen, welche betr�chtlich aufquellen, im Schnitt bei durchfallendem Licht hellleuchtend werden und die be�kannte Jodreaction darbieten. Die Epithelzellen leisten ungleich l�ngeren Widerstand. Treten auch sie endlich in die Metamorphose ein, so quellen sie auf, ihre Contoureu verwischen sich, die benachbarten verschmelzen miteinander, und indem das centrale Lumen g�nzlich einschwindet, entsteht ein Cylinder von Amyloidsubstanz, welcher an seinen buchtigen Contouren noch die Zusammensetzung aus Zellen erkennen l�sst [Key]. Die Amyloidinliltration der Harncan�lchen findet sich neben derjenigen der Blutgef�sse, insbesondere der Vasa recta, vorzugsweise an der Nierenpapille, erstreckt

444

V1I1. An�inalii'ii dur Nieren.

sich aber von liier ausstrahlend iuicli wohl bis in die /'Vwwn'sohon l'ji'ainitlen hinein. Au den gewuiuleneu ITanicaii�lchcn habe ich sie noch nicht beobachtet, doch zweifle icli an der M�glichkeit dieses Vorkommens keineswegs. Man wird hier immer M�he haben, die erkrankten Tubuli von den gleichzeitig erkrankten Gef�ssen zu unterscheiden.

sect; 490. Die cystoidc Entartung der Harneanillchen beruht entweder auf Obturation oder auf Obliteration ihres Luniciis, und entstellt nach dem allgemeinen Schema der Hetentionscystcn, docli erleidet letzteres gerade hier einige sehr wesent�liche Modificatioueu.

Ein sehr gew�hnliches llinderniss des Harnabflusses bieten die im vorigen Para�graph erw�hnten Amyloideylinder in den umbiegenden llarncan�lclien dar. Man findet neben ihnen gar nicht selten kleinere und gr�ssere, bis erbsengrosse Cystchen, welche die Marksubstanz der Niere durchsetzen: bald sind ihrer nur wenige, bald sind sie so dicht gesiiet, dass sie sich unter einander ber�hren, etwa zierliche perl-scliiiurformige Reihen bilden etc. (Fig, 171/).

Das zweite Viertel der Marksubstanz, von der Spitze an gerechnet, ist unstreitig der Lieblingssitz dieser Art von Niereucysten, von hier aus verlieren sie sich allm�h�lich gegen die Kindensubstanz hin, an der Papille werden sie ebensowenig gefunden als in n�chster N�he der Markgreuze oder der 7'trmVsclien Pyramiden. Was das Detail ihrer Entwickelung anlangt, so scheint in den ersten Stadien der Ectasie eine gallertige Erweichung des Verstopfungsmaterials selbst eine bedeutende Kolle zu spielen. Bis zur Gr�ssc eines Stecknadelknopfes etwa enthalten die Cysten keines�wegs eine klare oder urinose Fl�ssigkeit, sondern eine Substanz, welche in Alkohol, Cliroius�ure etc. leicht erstarrt und dann auf Querschnitten eine coucentrische An�ordnung erkennen l�sst, welche sich mit Cannin roth impr�giiirt und diese Farbe ganz besonders festh�lt, kurz einen halbfesten, gallertigen Eiweissk�rper. An ein�zelnen Cysten des eben gedachten Calibers l�sst sich weder Epithel noch Tunica propria nachweisen, und der Uebergang in die Nachbarschaft ist so verschwommen, dass man sich f�r diese F�lle uuin�glich des Gedankens an einen centrifugalen Erweichungsprocess cntschlagen kann. Diesem letzteren sind allerdings ziemlich enge Grenzen gezogen ; ein scharf abschneidender Bindegcwebssaum bildet an noch gr�sseren Exemplaren dieser Cysten die Grenze gegen die Nachbarschaft, zugleich wird der Inhalt strncturlos, wasserklar und d�nnfl�ssig. Diese weitergehenden Be�funde d�rfen uns indess nicht abhalten, die bereits von llcckmann begr�ndete und von Vlrc/iow reeipirte Annahme aufrecht zu erhalten, wonach die kleineren, multiplen Cysten der Marksubstanz, welche wir bei intorstitieller Nephritis finden, Ketentions-cysten sind.

sect; 491. Cysten durch Abschn�rung finden sich in der Corticalsubstnnz solcher Nieren, bei welchen eine entz�ndliche Hyperplasie des Bindegewebes vorzugsweise die Umgegend der gr�sseren Nierengef�sse an der Markgrenze ergriffen hat. Diese Cysten sind entweder einzeln, oder sie kommen auch wohl so zahlreich vor, dass die ganze Corticalsiibstanz von ihnen eingenommen wird und von dem relativ intacten Parenchym nur noch wenige Ueberreste vorhanden sind. In letzterem Falle (der cystoiden Degeneration, haben wir noch die beste Gelegenheit, der Entwickelung der Cysten in allen ihren Stadien nachzugehen. Mit Keeht hat Virchow noch neuerdings

I. Kntz�mJung im Allgemeinen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;445

vor der Annahme gewarnt, als entst�iicleii die f'ysten aiis je einem Ilarncaniilelien, Cystengrundlage bildet vielmehr eine etwa hani'korngrosse rundlich imischrlebene Stelle im Gebiet der gewimdeiien Ilarncaniilelien, innerhalb deren alle Tubuli be�tr�chtlich erweitert, die Wandungen aber miteinander verschmolzen sind, so dass das Ganze schon jetzt den Eindruck einer durch schmale Septa gegliederten Cyste macht. Weiterhin atrophiren die Scheidew�nde an den diiimsten Stellen , die eetatischen llarneanillchen �linen sich ineinander und laufen endlich zu einer einzigen grosseren Cyste zusammen. Die SchcidewandUberreste weichen wie ein zerrissenes Spinngewebe nach der Wand zur�ck und k�nnen hier selbst an gr�sseren Cysten noch nachgewiesen werden. Der Inhalt der Cysten ist urspr�nglich eine urin�se Fl�ssigkeit: auch in gr�sseren Exemplaren fand ich durch Abdampfen mit einem mehrfachen Volmnen Weingeist, Ausziehen des K�ekstandes mit absolutem Alkohol und etwas Aether und Behandlung des Extractes mit Salpeters�ure Harnstoff in ziemlich grossen Mengen, was mir gegen�ber den im Ganzen negativen Resultaten Beokmanris bemerkenswerth erscheint. Nicht selten findet sich auch Blut in den Cysten, wodurch sie eine br�un�liche oder ockergelbe Farbe erhalten, endlich Eiweiss, welches man durch Kochen zum Gerinnen bringen kann.

J} 493t Eine ganz �hnliche Entstehungsweisc wie die durch iuterstitielle Ne�phritis erworbenen Nierencysten haben die angeborenen Nieren cysten. Geht man hier der Entstehung der Cysten nach , so erweisen sich stets die Malpighi'schen Kapseln als Ausgangspunete.

Als eigentliche Ursache dieser angeborenen eystoiden Entartung ist von Virohow die Einschaltung einer Bindegewebsraasse zwischen die Nierenkelche und die Nieren-papille angegeben worden, eine Angabe, welcher icli auch beitrete, ohne mir ein sicheres Urthcil �ber die Bedeutung dieses Bindegewebes zu erlauben. Wenn es wahr ist, dass sich die Nierencan�lcheu und die Nierenkelche bei der Entwickelung des Organes entgegenwachsen, so haben sie in diesen F�llen, wie es scheint, den Anschluss nicht erreicht. Siehe unten sect; 514.)

b. Ver�nderungen des Bindegewebes.

sect; 403. Bevor wir die vom Bindegewebe der Niere ausgehenden Ver�nderungen studiren, ist es n�thig, mit einigen Worten auf die Natur und die Verbreitung dieser Substanz im normalen Zustande hinzuweisen. Zerzupft man ein St�ckchen frischer Niere auf dem Objecttr�ger m�glichst fein und bringt das Pr�parat unter das Mikroskop, so m�chte man beinahe zweifeln, ob hier �berhaupt Bindegewebe zugegen sei Nichts als Ilarncan�lchon und Hlutgef�sse bieten sich scheinbar vollkommen nackt dem Auge dar. Es geh�rt schon eine sehr aufmerksame Musterung der ein�zelnen Harncau�lchcn dazu, um an ihnen hie und da anh�ngende kleinste H�ufchen und Fetzen einer gerinusel�hnlichen, oft feink�rnigen Substanz zu entdecken, welche in der That als Bindesubstanz zu deuten ist. Dagegen sind Schnitte aus den ver�schiedenen Kegionen des Organes, welche einige Zeit in Carminl�sung und darauf in Essigs�ure gelegen haben, f�r die Untersuchung weit erspriesslicher. An ihnen k�nnen wir uns auf das Bestimmteste �berzeugen, dass �berall, sowohl in der Mark�substanz als in der Corticalis. die ITarnean�lchen einerseits, die Blutgef�sse anderer-

IF gt;

440nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;VIII. Anomalien der Nieren.

seits verklebt und zusammengehalten werden durch einen organisirten Kitt, welcher nichts Anderes ist als die gesuchte Biudesubstanz. Eine Grundsubstanz, welche sich durch Essigs�ure kl�rt, enth�lt in entsprechenden spindelf�rmigen und sternf�rmigen L�cken die bekannten Zellen des Bindegewebes. Meist findet man ein zelliges Ele�ment auf jedem der kleinen dreieckigen R�ume, welche auf Querschnitten zwischen den runden Contouren der genannten Can�le �brig bleiben. So verh�lt es sich na�mentlich in der Region der Tubuli contorti: gegen die Markpapille hin werden mit zunehmender Breite der dreieckigen Interstitien auch die Zellen etwas zahlreicher, die Spitze der Papille wird durch eine recht derbe Bindegewebsplatte gebildet, welche in Folge der zahlreichen Durchbrechungen seitens der Abtlussr�hren siebf�rmig er�scheint. Gr�ssere Anh�nfungen von Bindegewebe sogar mit fibrill�reu Andeutungen in der Grundsubstanz kommen sodann, wie schon oben bemerkt, in der Umgebung der grosseren Gef�sse und der Vasa recta vor.

sect; 494. Eine formative Reizung des Bindegewebes der Niere findet sich mehr oder minder ausgesprochen, prim�r oder seeund�r, diffus oder circumscript wohl bei allen entz�ndlichen Zust�nden des Organes ein. Indem wir den besten Theil dieser Mannigfaltigkeit f�r die Ausstattung der unten zu gebenden Schilderungen raquo;von ent�z�ndeten Nierenlaquo; aufsparen, liegt es uns hier ob, den histologischen Process zu ver�folgen. Dies kann in verschiedenen Richtungen geschehen. Beer unterscheidet zwischen einer einfachen und einer zelligen Hyperplasie und versteht unter ersterer eine allm�hliche Schwellung des interstitielleu Gewebes, wobei in dessen Habitus nur die eine Modification ersichtlich wird, dass die zelligcn Elemente sich leicht ver-gr�ssern ; die Zahl derselben bleibt dieselbe. AVas die Intercellularsubstanz betrifft, so erscheint sie in einem der Vergr�sseruug der Bindegewebsk�rper entsprechenden Maasse vermehrt; die weiteren Ver�nderungen sind untergeordneter Art, es scheint namentlich, dass die Intercellularsubstanz, je reichlicher sie sich anh�uft, um so mehr den raquo; fibrill�ren laquo; Charakter annimmt. Im Allgemeinen l�sst sich diese ganze Reihe als Hyperplasie des Bindegewebes im engeren Sinne, als eine gleiclun�ssige Zunahme aller in dem Bindegewebe vorhandenen Texturtheile ansehen. Sie kommt nicht so�wohl bei den eigentlichen entz�ndlichen Zust�nden vor, als sie sich in Folge an�dauernder ven�ser Hyperplasie entwickelt; doch kann hier leicht eine Verwechselung begangen werden, indem die activen Hyper�mien der Niere, welche entz�ndliche Zu�st�nde einzuleiten pflogen, ebenfalls mit einer Anschwellung der Grundsubstanz der Bindegewebszellen und mit einer kr�ftigen ser�sen �urchtr�nkung, mit Aufquellung der Grundsubstanz einhergehen.

sect; 495. Wichtiger f�r die Lehre von der Nephritis ist der von Beer als zellige Hyperplasie bezeichnete Vorgang, es ist die von uns so oft beschriebene frische ent�z�ndliche oder plastische Infiltration des Bindegewebes, die Anh�ufung junger mem�branloser Zellen mit dem Charakter der farblosen Blutk�rperchen, der Bildungs�zellen etc. �berall da, WO sich Raum f�r deren Anh�ufung findet. Woher diese Zellen kommen, ist schwer zu sagen. Nicht weil es uns an einer plausiblen Vorstellung �ber ihre Herkunft gebr�che , im Gegentheil, wir haben deren nur zu viel. Wir messen es dahingestellt sein lassen, inwieweit die vorfindigen Zellen ausgewanderte farblose Blutk�rperchen oder neugebildete Abk�mmlinge der Bindegewebszellen der Nieren sind. Bei der histologischen Untersuchung finden wir an Querschnitten die Binde-

ll-:

1. Entz�ndung im Allgemeinen.

447

gewebssepta zwischen den benachbarten Harncan�lchen oft bis auf das Dreifache ihres uormalen Urafanges verdickt, verbreitert. Die jungen Zellen liegeu in zierlichen Reiben, wo sie weniger dicht, in coutinuirlichen Massen, wo sie am dichtesten ge-

Fig. 1G9. Xelligc Hyperplasic des inter^titielleu Bindegewebes, 'laoo.

dr�ngt sind. Ein doppelter und dreifacher Ring sol eher Zellen pflegt die Malpigln sehen Kapseln zu umg�rten, was namentlich f�r das folgende Stadium der Entartung von sehr erheblicher Bedeutung ist (Fig. 1G9'.

sect; 496. Nur in ganz bestimmten F�llen (s. unten) llberschreitet die Zellenneu�bildung diejenigen Grenzen, welche zwischen Keimgewebe und Eiter gezogen sind. Der Eiter sammelt sich ausnahmslos in Abseessen an, deren Form und Grosse durch die Ursache der Eiterung bestimmt wird. Gew�lmlich folgt auf den keimgewebigen Zustand des interstitiellen Bindegewebes, wie wir ihn bis dahin beobachtet haben, eine Reduction des Volumens, welche wir nicht umhin k�nnen, der narbigen Sclirumpfung an die Seite zustellen. Doch sind hier erhebliche Einw�nde zu�l�ssig. Was n�mlich wirklich eintritt und �berall leicht demonstrirt werden kann, ist nicht eine Ver�nderung in der Qualit�t des Bindegewebes, sondern ein Eingehen und Untergehen der in das Bindegewebe eingebetteten anderen Structurbestandtheile der Niere, der Harncan�lchen, der Blutgef�sse, der Malpighi'schen Kn�uel. An allen diesen Gebilden kann man eine allm�hliche Abnahme des Volumens, verbunden entweder mit einer fettigen Metamorphose oder mit einer compressiven Verdich�tung der Substanz wahrnehmen. Die Malpighi'schen K�rperchen obsolesciren in der Weise, dass wir an ihrer Statt kleine Kugeln finden, welche �usserst derb, dicht und vollkommen blutleer sind. Dieselben zerfallen in einen ungeschichteten Kern, welcher dem comprimirten Gef�sskn�uel entspricht, und in eine dicke, aus mehreren La�mellen concentrisch um den Kern geschichtete H�lle von Bindegewebe. Angesichts dieses Befundes nun k�nnen wir uns freilich kaum des Gedankens erwehren, dass hier eine f�rmliche Strangulation des Wundernetzes eingetreten, und diese lediglich

41S

VIII. Anomalien der Nieren.

dor freiwilligen ZnsaminensetziUlg narbig gewordenen Bindegewebes zuzuschreiben sei Tig. 17!(/.). Dieses ist aber auch die einzige Tliatsache, welche f�r eine qua�litative Aenderung des jungen Bindegewebes spricht. Im Ucbrigen w�rde auch die einfache Verdr�ngungstheorie zur Erkl�rung der Erscheinungen hinreichen, da schon der Verlust der Ilarucan�lchen z.B. die erheblichste Volunisabuahinc der gan�zen Niere begreiflich machen w�rde. Niemals tritt auch bei hochgradigen Nieren-schrnmpfungen ein exquisit streifiges oder gar faseriges Wesen an dem verdr�ngen�den Bindegewebe hervor, und was gar die Zahl der Zellen anlangt, welche doch bei der Narbenbildung stets aufs Aeussersto reducirt erscheint, so habe ich mich niemals von einer neiincnswerthen Abnahme desselben �berzeugen k�nnen.

Ilt;

sect; 497. Sehr interessant und f�r die histologischc Bedeutung der glashellen Membranen vom gr�ssteu Belang ist hierbei das Verhalten der Tuuicae propriao der llarncau�lchon. Dass diese in gesunden Nieren ein Gebilde f�r sich darstellen, welches mit dem Epithelbezuge der Harncan�lchen in intimerer Beziehung steht als mit dem Bindegewebe umher, ist unbestreitbar. Bei der zelligen Hyperplasie des letzteren kehrt sich jedoch dieses Verh�ltniss um, und es tritt die wahre Natur der Tunica propria ans Licht. Letztere macht so zu sagen gemeinschaftliche Sache mit dem jungen Bindegewebe ihrer Nachbarschaft, sie verschmilzt mit ihm und bildet nach einiger Zeit nur noch den durch eine scharfe, feine Linie bezeichneten Abschluss des Bindegewebes gegen das Lumen und das Epithel der Harncan�lchen. Gleich�zeitig bemerkt man gar nicht selten kleine Einziehungen, �berhaupt ITnregclm�ssig-keiten in der Rundung der Contour, welche denjenigen Puncten entsprechen , wo das Canalnetz im Innern des Bindegewebes auf die Oberfl�che m�ndet; wenigstens sieht man gerade hier die juugeu Zellen bis dicht an das Lumen herantreten. Diese Sto-niata sind meines Erachteus schon im normalen Harncan�lchen vorhanden, doch sind sie viel enger und ebensowenig zur directen Anschauung zu bringen, als die feinen Stomata der Capillaren. Alle diese Ver�nderungen habe ich indessen nur in sehr vorgeschrittenen F�llen der interstitiellen Nephritis und bis jetzt auch nur in der Marksubstanz nahe der l'apille angetroffen.

c. Ver�nderungen der Oef�sse,

sect; 4:98. Wir haben im Glomornlns Malpighianus ein Strueturelement der Niere, welches so vorwiegend aus L'apillargef�ssen zusammengesetzt und dabei von der Nachbarschaft so wohl geschieden ist, dass wir Ver�nderungen , welche ausschliess-lich an ihm ihren Ablauf nehmen, ebensowenig unter die Ver�nderungen der Harn�can�lchen als unter diejenigen der Bindesubstanz subsumiren k�nnen. Als Gio-merulo- Nephritis hat Khbs 'Handbuch der pathologischen Anatomie IV, pag. 04 1) eine entz�ndliche Hyperplasie jener kleinen Menge von Bindegewebe beschrieben, welche die Gef�ssschlingen der Gloraeruli unter einander verkittet und zuerst von Axel Key auch an den normalen Nieren gesehen worden ist. Bei der Glomerulo-Nephritis finden wir die Malpighi'schen Kn�uel blutleer, aber daf�r raquo;ist der ganze Binnenraum der Kapsel von kleinen, etwas eckigen Kernen erf�llt, die in einer fein granulirten Masse eingebettet liegen.laquo; Bei n�herer Untersuchung �berzeugt man sich, dass diese Zellenraassen grossentheils zwischen die Capillargef�sse infiltrirt sind

2. Die einzelnen Khtz�ndnngsformen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;4.)()

und eine Compression Ihres Lumens bewirkt haben. Da die Olomerulo-Nephritis bisher nur bei Scarlatina beobachtet worden ist, so erkl�rt sie wenigstens zur Geniige die pl�tzliche, oft totale Unterdr�ckung der Ilarnsecretion, die acuten Transsuda-tionen und die bisweilen schon in 12�24 Stunden zum Tode f�hrende Ur�mie bei dieser Krankheit.

Wollen wir die anatomischen Elemente der Nierenentz�ndung vollst�ndig in H�nden haben , so d�rfen wir ausserdem eine histologische Alteration der Gef�sse nicht unerw�hnt lassen, welche freilich mit dem Entz�ndiingsprocoss als solchem Nichts zu thun hat, offenbar aber in einem sehr nahen Causalverh�ltniss zu ihm steht, ich meine die amyloido Infiltration der Gef�sswandungen. In den sect;sect;4 6 (f. des all�gemeinen Theils wurde der bevorzugten Stellung, welche das Gef�sssystem in der Amyloidkrankheit einnimmt, ausf�hrlicher gedacht und gerade die Entartung eines Malpighi'schen Gef�sskn�uels als Paradigma ausgew�hlt. In der That sind es wohl ausnahmslos die Malpighi'schen K�rperchen, in welchen sich die ersten Anf�nge der Krankheit nachweisen lassen. Gew�hnlich folgen hierauf die Vasa afl'erentia und die Arteriolae ascendentes, w�hrend die Vasa efferentia und die Vasa recta, also die Gef�sse Jenseits der Wundernetze, vor der Hand nicht ergriffen werden. Dabei macht sich eine h�chst ungleichm�ssige Theilnahme der Glomeruli sehr bemerkbar; nicht bloss, dass innerhalb desselben Glomerulus gar nicht selten einige Schlingen noch vollkommen frei sind, w�hrend alle �brigen bereits ebenso vollst�ndig degene-rirt sind, wir finden auch sehr gew�hnlich ganz gesunde und ganz entartete Glome�ruli neben einander, und man kann sich des Gedankens nicht erwehren, dass an diesem l�ngeren lutactbleiben die durch die partielle Obliteration der Blutbahn be�dingte collateiale Hyper�mie Schuld sein m�sse, wenn es auch schwer ist, sich �ber diese Vorstellung n�here Kechenschaft abzulegen.

Nachdem die Entartung der Corticalsubstanz bis auf diesen Punct gediehen ist, pflegt der Process auf die Marksubstanz �berzuspringen; hier sind es aber, wie oben gezeigt wurde, nicht die Blutgef�sse, sondern die Tunicae propriae der Harncan�l-chen, welche zuerst erkranken. Nimmt man jetzt ein schmales Scheibchen vom Querschnitt der Niere, w�scht dasselbe aus und bringt es dann auf kurze Zeit in di-luirte w�sserige Jodl�sung, so bemerkt man schon mit unbewaffnetem Auge in der Corticalsubstanz zahlreiche mahagonirothe Pilnctchen und Strichelchen , welche den Glomerulis und den entarteten arteriellen Gef�sschen entsprechen, w�hrend die Mark�substanz einen ebenso gef�rbten Kranz von feinen Strahlen darbietet, welcher am dichtesten etwas �ber der Papille ist, nach der Markscheide zu aber an Dichtigkeit schnell abnimmt.

In sehr hochgradigen F�llen von Nierenamyloid ist Alles infiltrirt, was homo�gene Membranen besitzt, Gef�sse und Harncan�lchen, nur das Bindegewebe und die meisten Epithelien sind frei geblieben.

3. Die einzelnen Kiitziiii(liinlt;rsfnriiien.

sect; 40t). Lassen wir es uns nunmehr ungelegen sein, mit H�lfe der bis dahin gewonnenen Data der pathologischen Histologie eine Reihe besonders charakteristi�scher oder h�ufig wiederkehrender anatomischer Physiognomien aufzustellen , welche der raquo;entz�ndeten Nierelaquo; zugeschrieben werden. Die h�ufige Combination von zwei-Rlndflelsoli, Letarb.d. patli. Qewebelehreu. Anatomie. 5. Aufl.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; oj)

450

VIII, Anomalien der Nieren.

feilos entz�ndlichen und von nicht eutz�ndlicheu, z. B. regressiven oder einfach hyperplastisehon Zust�nden, welcher wir hierbei begegnen, macht es freilich n�thig, in dieser Rubrik zugleich der cyanotischen Niere und des reinen Nierouamyloids zu gedenken, obwohl dieselben nicht dahin zu geh�ren scheinen.

a. Hyper�mie, Cyanotisofie Induration [Stuuungsttvp/iritis].

sect; 500. Wir d�rfen an der Niere so gut wie anderw�rts zwischen einer activen und passiven Hyper�mie unterscheiden, indem wir jene u. a. als das Initialstadium der Entz�ndung, diese als das Resultat einer mechanischen Hinderung des Blut�abflusses autfassen. Der pathologische ^.natom hat indessen f�r beide Formen nur eine h�chstens der Intensit�t nach verschiedene Erscheinung: Die Anh�ufung des Blutes im Venensystem, welche verschieden weit in die arterielle Seite der Capillar-bahn hin�bergreift; die Arterien selbst bis zum Glomerulus sind stets nur wenig ge�f�llt. Der Glomerulus nimmt eine Ausnahmsstellung ein, indem er nur bei director Beeintr�chtigung seiner Blutcapacit�t durch �ussoren Druck eine gewisse Menge von Blut fahren l�sst, welche ihn selbst unter allen Umst�nden als ein rotlies Punctchen an der Schnittfl�che erscheinen l�ast.

tLypei'aeniiu reimni. Die hochgradigste Hyper�mie oharaktmn'sirt sich

durch eine sehr erhehliche , etwa 1/3 Intuinescenz des ganzen Organs. Die Kapsel l�set sich in Folge einer ser�sen. Durchtr�nkung des Paretir/igms /eicht von dem letzteren (dgt;-zielien. Das Parenclnpn ist Jd�ulichrotii, feucht glatt; die Stellulae Verhegnil treten stark hervor und lassen sich schon mit hlossem Auge bis in ihre feineren Itanvificationen, die interfascind�ren Venen , verfolgen. Auf dem Durchschnitt findet man die haupts�ch�lichste Anh�ufung des Blutes in dem Bezirk der gewundenen Jlarncan�lchcn ; die Glo-meruli zeichnen sich nicht immer durch besonders starke Blutf�llung aus , und hierin w�re vielleicht die M�glichkeit gegeben, active und passive Hyper�mie zu unterscheiden. Die Marksuhstanz l�sst vorzugsweise in dem Bezirke der Vasa recta eine dunkelrothe Radi�r-Substanz erkennen, welche offenbar von der st�rkeren Anjulltmg der Venen herr�hrt.

Bei geringeren Graden von Hyper�mie fehlt die R�thung und Schwellung im Bezirke der gewundenen Harucan�lchen; die Anf�llung der A^reneusterne hingegen, der Glomeruli und der Vasa roeta ist nur quantitativ geringer ; an sich erh�lt sie sich, wie schon erw�hnt, auch in der ganz normalen Niere und kann dann nicht als etwas Pathologisches angesehen werden.

Die h�chsten Grade von Nieronhyper�mie sah ich in frischen F�llen von Cholera asiatica. Sie bildet hier die Einleitung zu einer parenehymat�sen Entz�ndung, und wir d�rfen annehmen, dass alle parenehymat�sen und katarrhalischen Entz�ndungen in �hnlicher Weise er�ffnet werden. Die Stauungshyper�mie und die ihr folgende cyanotische Induration sind stets die Folge einer Herzaffection, namentlich von Ste�nose und lusufficienz der Mitralklappe.

sect; 501. Ist die Hyper�mie der Niere ein chronischer, durch ven�se Stauung bedingter Zustand, so gesellen sich weitere Ver�nderungen hinzu, vor Allem die oben (sect; 498] n�her geschilderte einfache Hyperplasie des interstitiellen Bindegewebes.

IndttrattO et/miOtica. Dieselbe kommt in edlen Bezirken der Niere ganz gleic/m�ssig zur Entwickelung und unterscheidet sich dadurch sehr wesentlich von der

2. Die einzelnun Kutziaidungsformen.

4�I

eiligen Hyperplmie ; das gunie Organ nimmt glcivhmiissig an Gewicht, Umfang und an Consisttmz zu. An auff�lligsten Ist die gr/isscre Derbheit des Gewebes, ivelchv um su leichter zu Verwechselungen mit der entz�ndlichen Niereninduration Veranlassung gehen kann, als hier wir/dich eine Uindcgewehsneuhildung vorliegt.

Einige Autoreu haben f�r die cyauotische Induration die Kategorie : Stauungs-nephritis aufgestellt, obwohl die Bindegcwebsbildung in diesem Falle wohl nur die Folge einer besseren Ern�hrung ist und daher durchaus den Charakter einer homo�logen Entwickelung au sich tr�gt. Die Blutgef�sse werden durch dieses Binde�gewebe ebenso wenig alterirt als die Harncan�lchen; das Secret der Niere pflegt jedoch ab und zu Eiweiss zu enthalten, was auf periodische Steigerung der Blutf�lle hindeutet.

b. Acute parettchgmat�se Nephritis.

sect; 502. Nepltfitis albnminosa. Geringerer Grad: Die Niere ist raquo;l�ssig, doch deutlich vergr�ssert, ihre Omsistenz ist kaum ver�ndert; die Kapsel trennt sich leicht; an der enthl/isstm Oberfl�che treten die Venensterne hervor ; �berhaupt be�wirkt die Anh�ufung des Blutes in den Venen und der ven�sen Seite des Capillarsgstems ein deutliches Hervortreten der lohul�ren Eintheilung der Niere. Das Gleiche zeigt der Querschnitt, Der Bezirk der gewundenen Harncan�lchen ist gelblichgrau , weich, teigig, und erhebt sich ein wenig �ber das Nivcav, der Schnittfl�che. Die. Malpiglu sehen K/irper-chen .sind darin als rothe Puncte sichtbar.

Ein massiger Grad von tr�b er Schwellung der E pith eilen (sect;480 in den gewundenen llarncan�lcheu hat sich zur Hyper�mie hinzugesellt und ihre Er�scheinungsreihe coraplicirt. Sonst ist noch Alles normal, insbesondere die Mark�substanz.

Hii her er Grad. Die Niere ist nahezu auf das Doppelte ihres normalen Um-fanges rergrtisseri. Ihre verd�nnte Kapsel trennt sich leicht. Die entbklsste Oberfl�che zeigt nur noch die gr�sseren Venensterne, welche sich in grellem Contrast von dem gelb�lieh weissen Parenchgm abheben. N�chst der gelbweissen Farbe ist die teigig-weiche Om�sistenz des Parenchgms au/fallend. Auf dem Querschnitt aber erkennt man sofort, dass beide Qualit�ten ausschliesslic/t demjenigen Iheil der Niere zukommen, welcher in den Be�zirk der gewundenen Harncan�lchen f�llt. Dies ist freilich bis auf die kleinen Ferrein-schen Pgramiden identisch mit der Corticalsubstanz �berhaupt, so dass die herk�mmliche /Schilderung der Bright'sehen Entz�ndung als einer gelblichweissen, teigigen Intumescenz der Niereyrrinde neben einer hyper�misehen, aber sonst weniger ver�nderten Marksubstanz f�r die acute parenehymat�se Nephritis sehr wohl passt. Die Glomeruli Malpighiani sind mit blossem Auge nicht mehr zu erkennen, sie werden ebenso wie alle Blutgef�sse , welche in den Bezirk der gewundenen Hurncaniikhen fallen, bei der Section vollkommen leer gefunden.

Ohne Zweifel hat die fortgesetzte tr�be Schwellung der Epithelien (sect;48(gt;^v in den gewundenen Harncan�lchen und die damit verbundene Volumszunahme der letzteren in erster Linie die Anschwellung des ganzen Organes, sp�ter aber bei der immerhin ersch�pfliclien Ausdehnbarkeit der Nierenkapsel zu einer Compression der Blutgef�sse innerhalb des ver�nderten Parenchyms gef�hrt, so dass wir die Cor�ticalsubstanz geradezu als an�misch bezeichnen k�nnen. Das Blut scheint dann liaupts�chlich in die Venen und in die Capillareu der Marksubstanz gedr�ngt worden

29raquo;

.jl-,2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;V'lll. Anumalion der Nieren.

zu sein. Ich erw�hnte schon des auff�lligen und h�chst charakteristischen Umstan-des, dass die Marksnbstanz der entzfindetcn Niere In gleichem Maasse blutreicher er�scheint, als die Corticalsubstanz blut�rmer. Indessen darf aus dieser eigcnthilin-lichen und gewiss sehr wichtigen Blutvertheilungsanomalie, wie sie der Sectiousbcfimtl darbietet, nur cum grano salis auf die Blutverthcilung w�hrend des Lebens geschlos�sen werden. Versuchen wir es, mit einer beliebigen Injectionsmasse von der Arterie her das Organ zu f�llen, so gelingt dies nur dann nicht, wenn die Gef�sse amyloid entartet sind. Die amyloide Entartung ist aber gerade bei der parenchymat�seii Ne�phritis eine seltene Complication. Sind die Gef�sse wie gew�hnlich gesund, so bleibt keine Capillarc der liindensubstanz ungef�llt. Allerdings empfindet man bei der In�jection einen aussergew�hnlichen , aber doch elastischen Widerstand , einen Wider�stand, der sich w�hlend des Lebens zwar unzweifelhaft geltend gemacht haben muss, der aber doch nicht so gross ist, dass man annehmen k�nnte, er h�tte das Einstr�men des Blutes �berhaupt unm�glich gemacht. Nach dem Tode freilich, als die Trieb�kraft des Blutes aufh�rte, mussto sich jener elastische Druck eine h�here Geltung vorschaffen und das vorhandene Blut v�llig aus der Kimlensubstanz hinaus in die Venen und in die Marksnbstanz dr�ngen; aber ich wiederhole, so hochgradig, wie wir sie post mortem finden, d�rfen wir uns die ungleiche Blutvertheilung intra vitam nicht vorstellen.

Dieser Form der Nephritis entspricht in der Symptomatologie der Befund eines sehr sparsamen, dunkeln, �beraus eiweissreichen und mit Fibrincylindein reichlich versehenen Urines, mit oder ohne Blut, aber stets ohne Eiter. Der Zustand ent�wickelt sich sehr acut, mit heftigen Schmerzen und kann wegen der Arbeitseinstel�lung der s�mmtlichen Epithelien in den gewundenen Ilarncan�lchen , welche mit der Suppressio urinao identisch ist, sehr rasch zum Tode f�hren. Der Tod erfolgt unter ur�mischen und liydiopischen Erscheinungen. Die acute parenehymat�se Nephritis ist wohl stets die Folge einer Vergiftung im weitesten Sinne des Wortes. Acute Exantheme, namentlich Pocken und Scharlach, Phosphorvergiftung, Typhus , Cho�lera, Py�mie, puerperale Processe rufen sie hervor.

sect; 503. Die Heilung der parenehymat�sen Entz�ndung erfolgt bei den gerin�geren Graden durch Wiederaufl�sung der festen Albuminate, welche die Zellen der gewundenen Can�lchen f�llen ; in den h�heren Graden bewirkt eine fettige Metamor�phose, deren Anf�nge wir gew�linlich in den t�dtlich verlaufenden F�llen beobachten, eine g�nzliche Aufl�sung der Epithelzellen. Der Verlust wird durch Neubildung, gedeckt, f�r welche wohl ein weniger ver�nderter Kestbestand von Zellen in Anspruch genommen werden muss. (Vergl. sect; 487.)

C. InterstilieUe Ncp?iri(ls.

sect;504. 1. Circumscripte eiterige Form,

Neplwitis ajwstematosa ex Pijelitide. a) Nkrenahscme bei Vyditis.

Die Niere ist erheblich ffHisser als normal. Die Kapsel und (las Fettpolster sind hy-peramisch, fidemat�s. Erstere lasst sich nicht immer ohne Subsfatixverlusi trennen, viel�mehr bleiben sehr gnetihnlich kleine Fetten eitrig xerfallenen l'arenchi/ms hangen, welche einen der gleich zu erw�hnenden Abscesse bedeckten. Auch die �brige Innenfl�che der

.�^MHbMB-

2. Die eiii�slnen Entz�ndungsfonnen^nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;453

Kapsel isi niuAl so fflali tvie ffSWtfhrilioh, sondern sammetdrliy. rauh. An vorsvliicdenm Puncton der entbliissten Oherfldi-he des �ryanes sieht man �ache, nieisslichgelbe Kr-Jidlimitjen, welche sich bei n�herer Unte.rsuchunej sofort als Eiterhecrde rerrathen. Die�selben .sinil durchschnittlich von der Grosse eines halben Stechnadel/mopJ'es und stehen ent�weder einzeln oder in (inippen run .'I�0 vereiniyt. Betrachtet man die durch seichte Eimithung der Oberfl�che markirten (Irenxen der (jrossen Malpiyhi'sehen Pi)ramiden, so findet es sich meistens, dass alle oder doch wenigstens der grfisste 'I'heil der rorhandenen Abscesse auf einer Pgramidenbasis rercinigl sind, w�hrend andere. Pgratniden ganz frei sind. Jeder Abscess ist mit einem intensiv rothen Hofe umgeben. Man hat der (1 rosse wegen gemeint, dass Jeder Abscess einem vereiterten Lobulus entspr�che; dieses ist jedoch, nicht richtig ; der Mittelpannt des Abscesses entspricht der Lage naeli einer aus der Tiefe attftauchenden Interfasowillaroene, wie sich aus der weiteren Betrachtungsweise ergeben wird. Der �brige Theil der Oberfl�che zeigt eine massige Hgper�mie ; dieselbe beherrscht auch die ganze Schnittfl�che, doch ist Alles mattgrau �berflogen, was der mikroskopische Aimdruck einer geringen, aber gleichm�ssigen zelligen Hgperplasie des Bindegewebes ist i(sect; 400.. Die Schnittfl�che � wir verstehen hierunter stets den Ilauptdurchschnitt, wel-eher von der gr�ssten C'ircumferenz des Organes nach dem Hilus geht � ist zugleich der Ort, um JV�heres �ber Sitz und Ausbreitung der Abscesse ztt ermitteln. Dieselben pr�-aentiren sich hier als lange gelbe Eiterz�ge, welche in der Marksubstanz den Vasa recta, in der C'ortlcalis den Tnterfasviculargef�ssen oder, richtiger, den diese begleitenden Binde-t/ewt'bsz�gen entsprechen. Tn der Marksubstanz sind sie stets am dichtesten gestellt; die ineisten Abscesse der C'orticalsuhstanz erscheinen als ein Hinauf greifen der Markvereiterung in die Rinde. selbst die an der Oberfl�che des Organes sichtbaren Eilerpuncte sind ge�legentlich nur die �ussersten Enden von Abscessen , ivelche bis in die N�he der Papille reichen.

Die Nierenkelche und das Becken sind stets erweitert; ihre Schleimhaut eiterig-ka-larrhedisch [Pgelitis , stellenweise diphtheritisch; in ihrem Lumen findet sich ein h�chst �hi'lriechender, in ammoniakalischer Zersetzung begriffeiwr Urin, welcher einen reichen Bodensatz von Eiterkorperchcn und Tripelphnsphaten bildet. Derselbe Zustand der harn-leitcnden Wege findet sich an den Ureteren, vielleicht an der Harnblase. Ja selbst an der Harnr�hre. Das geschilderte Nierenleiden ist daher eine von den gr�sseren Harnwegen f'ortgeleitete Entz�ndung. Urspr�nglich eine Obe.rfi�chenaffection, hat dieselhe. bei ihrem Ueberc/ang auf das Nicrenparenchgm sofort zu einer allgemeinen Theilnuhme des ganzen Nicreid)indegewebes gef�hrt, und diese Theilnahme selbst wiederum hat sich an verschiede�nen Puncten bis zur Eiterprodnction gesteigert.

Nach Klebs (Handbuch, III. Lieferung, pag. 055) handelt os .sich um die Ein�wanderung niederer Organismen von den gr�sseren Ilarnwegen her in die Harn-caniiloheii. Nach seiner Darstellung sind es gl�nzende runde K�rnchen , welche in den llarnciin�lchen thoils durch Zweitheilung Reihen, theils ein fadiges Mycelium bilden. Von hier ans dringen sie in das umgebende Gewebe ein und erregen Ent�z�ndung und Eiterung daselbst.

sect; 605raquo; Eine Niereneiterung ist an sich ein h�chst gef�hrliches Leiden; doch h�ngt begreiflicherweise sehr viel davon ab, ob nur eine Niere oder ob beide erkrankt sind. Im letzteren Falle pflegt der Tod durch Ur�mie zu erfolgen. Im ersteren, und wenn das Individuum leben bleibt, steht eine weitere Reihe pathologisch-anatomischer

404nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Vlll. Anomalien der Nieren.

Ver�nderUDg�U in Aussloht. Kino v�llige Sistirung des Processes � Eindicknng, Verk�sung, ja Verirdiing des Abscesseiters und Abkapselung � wird nur in �ussevst engen Grenzen beobachtet. Das Gewoliuliche ist, dass der Eiter an der Spitze der Papille in die Nierenbecken durchbricht. Ist dies an mehr als einem Puncte ge�schehen, so ist der Markkegel gegen das Nierenbecken zu durch eine h�chst unregel-m�ssig gestaltete Geschwttrsfliiche begrenzt, welche sich durch Necrotisation der am meisten vorstehenden Gewebsreste schnell vergr�ssert und durch fortgesetzte Eiterung tief in das Parenchym eingreift. War schon verlier �iphtheritis der Harnwege vor�handen, so setzt sich dieselbe ausnahmslos gerade auf das blossliegende Nierenparen-chym fort. Die diphtheritischen Schorfe werden abgestossen, um durch neue ersetzt zu werden. Das Nierenparenchym geht bis auf eine kleine, der Kapsel zuuiichst-liegende Schicht zu Grunde.

Viel seltener als der Durchbrach nach dem Hilus zu ist der �urchbrucli des Biters durch die Nierenkapsel. Dieser f�hrt zur Bildung von Entzdndungsheerden und Senkungsabscessen in dem lockeren retroperitonealen Bindegewebe, welche sich an verschiedenen Puncten, z. B. unter dem Lig. Poupartii, nach aussen entleeren k�nnen.

sect; 506. b] Embolische Nierenabscesse. Wir brauchen nur wenige Ab�nde�rungen an dem sect; 5(14 entworfenen Bilde der pyelitischen Vereiterung vorzunehmen, um dasjenige der embolischen zu erhalten. Diese Ab�nderungen betreffen nament�lich die ersten Stadien der St�rung, in welchen auf Seiten des embolischen Abscesses, wie bei den analogen Zust�nden der Lunge , das h�inorrhagische Element mehr her�vortritt. Die Verstopfung trifft selten einen Ilauptast der Arteria renalis, meist sind es die Arteriolae ascendenfes oder gar die Vasa aft'erentia, in welchen wir die Em-boli vorfinden. Nach dem Kaliber des verstopften Gef�sses richtet sich nat�rlich die Grosse des Heerdes.

Nephritis apOSteniatOSa einbolica. Die St�rung beginnt mit einer exoessiven Hyperilmic, wehho Steh bis zum lilutaustritt m die Harnr�hrohen steigert. Letz�terer erfolgt vorzugsweise im Mittelpuncte. des Heerdes, der frische lleerd erscheint daher mit einem tiefrothvn Centrum tmd verwachsenen R�ndern, wie. ein Fluhstich an der Haut [Virchotv). Sp�ter wird die Mitte gelblichweiss � die liiterung beginnt und f�hrt als�bald zur Bildung eines Abscesses, welcher sich von dm pyelilischen Formen nicht mehr unterscheidet.

Auch hier finden wir oft eine ganze Schaar von Abscesson in einer Malpighi'-schen Pyramide vereinigt, w�hrend die �brigen freigeblieben sind. Dies erkl�rt sich durch die Annahme, dass ein gr�sserer Embolus an den verschiedenen Theilungs-stellen, die er zu passiren hatte, zerschellt ist, worauf seine s�ramtlichen Bruchst�cke in die kleineren Ver�stelungen des betreffenden Lobus hineinfuhren. Was aber auf der andern Seite auch makroskopisch die embolisch afficirte Niere von der pyelitischen unterscheidet, ist n�chst dem Mangel einer katarrhalisch diphtheritischen Erkrankung der Nierenkelche die vorwiegende Betheiligung cler'Corticalsubstanz. Dort enthielt die Marksubstanz, hier enth�lt die Corticalis die meisten Abscesse.

sect;507. 2. Diffuse nichteiterige Form.

Nephritis Interstitialis chrmiica. I. Krankheitsbild. Die raquo;breite, weisse Nierelaquo; ist betr�chtlich vergr/issert; die Kapsel trennt sich leicht; sie ist oft verdicht

2. Die einzelnen Entz�ndungsformen.

455

und saftrekh , so dass ihre Theilnahma am EntziUnhmysjifoccsse tvideid ist. Die Coiisi-stenz des Oryunes ist teiyig weich, die Farbe der Ober�ache irei.sslich, blaulaquo; bis auf einige Venensterne; machen wir den Hauptschnitt, so sprinyt sofort der eiyenthimxliche Contrast in die Auyen, welchen die Corticalsubslanz mit der Markstihstanz bildet. Die er�w�hnten Verilnderunyen des Volumens, der Consistenz und Farbe beziehen sich ausschliess-lich auf die Corticalsuhstanz; diese ist in ihrer yanzen Dicke weisslichyelb, blutleer bis auf die Jfalpit/hi'sehen K/irpcrchen, welche sich als rothe Puncte durstellen, und quillt an der Schnitt/lache polsterurtiy hervor, w�hrend die Marksnbstanz unter Umst�nden sehr hyper�misch , aber sonst nicht weiter ver�ndert sind.

Das Makroskopische der Ver�iulenmg stimmt, wie man sieht, in hohem Grade mit der parenehymat�sen Nephritis sect; 504) iibereiu. Das Volumen ist allerdings nie

Fife'. 170. Zulligo Hyperplasie laquo;ics inlerstiliellen Ilindegewobes. 'fsoo.

so bedeutend wie dort, die Consistenz nie so weich und welk, die Farbe ist nie so gelb, sondern zieht mehr in das Milchweisse: aber es geh�rt einige �ebung dazu, um auf so schwankende Kriterien hin ein Urtheil zu f�llen. Die mikroskopische Unter�suchung wird hier wohl niemals entbehrt werden k�nnen. Sie sagt uns, dass der in Rede stehende Affect wesentlich bedingt ist durch eine zelligc ITyperplasie des Binde�gewebes im Bezirk der gewundenen Harncan�lchen und der Malpighi'schen Kapseln (sect; 495, Fig. 169). Diese Hyperplasie kann im Allgemeinen als eine diftuse bezeich�net werden , weil in der That kein gr�sserer Abschnitt der Nierenrinde ganz davon verschont bleibt; das hindert jedoch nicht, dass innerhalb eines mikrosko�pischen Schnittes erhebliche �ngleichm�ssigkeiten in der Anh�ufung des jungen Bindegewebes hervortreten, dass wir hier Stellen finden, wo die Anh�ufung ein Bindegewebsseptum auf das Doppelte und Dreifache seiner normalen Dimensionen verdickt hat, und dicht daneben Stellen, die noch normal sind (Fig. 170). Fttr das unbewaifnete Auge verschwinden diese Unterschiede vollkommen; die zahllosen jungen Zellen bewirken hier wie �berall, wo sie in gr�sserer Menge angeh�uft sind,

456

VI11. Anomalien der Nieren.

einen wolssllolien FarbentOU , welcher um so reiner liervortritt, jo weniger Blut in den Genissen zugegen ist. Die Hlutverdr�iignng' aus der Kinde kommt In ganz �hn�licher Welse zu Stande, wie bei der parenehymat�sen Nephritis, der Befund post ni�rtcin i.it hier wie dort nicht absolut, sondern nur als ein Fingerzeig f�r den Befund intra vitam mas.sgcbend, auch diese Niere liisst sich von der Arterie aus mit Injee-tionsmasse unschwer und vollst�ndig f�llen. Nur einen I'mstand will ich hervor�heben, weil er durch Traube eine directe diagnostische Vcrwortliung gefunden hat, den Umstand n�mlich, dass hier die Malpighi'schen K�rperchen unter einigermassen anderen �ussemi Bedingungen sicli beiinden als die �brigen Blutgef�sse. Sie liegen im Lumen der llarncan�lchen, und wenn sie auch scheinbar eine sehr voll�st�ndige Oonstricfion erfahren Nicrenschrumpfung), so sind sie wohl anf�nglich durch ihre intracanalicul�re Lage vor �usserem Druck gesch�tzt und daher viel l�nger, als bei der parenehymatosen Nepliritis , in hyper�misehem Zustande. Ihre Ulut�berf�llung kann selbst bis zum Blutaustritt gehen, und da die Bahn bis in die gr�sseren llarnwege in diesem Falle durch keine Sclnvcllung der Ilarnr�hreuepithelien verlegt ist, so erscheint das ergossene Blut im Urin und kann so eine diagnostische Verwerthung finden.

sect;508. 2. KrankAeiisbild. Niofenschrumpfung, Das Volumen der Niere int bis ~ur Ilillfie, ja bis unter die H�lfte des Normalen verkleinert; dies wird nooh auf-f�lltgor, wenn das Orffan durch den iibhehen Hauptschnitl getlieilt ist und liierdureh die gleichzeitiglaquo; VergrttSSerung des Hilusratttnes zum Vorschein kommt, welche durch eine Zur�ckziehung der Papillmi und der Cclumnae Bertini bedingt ist. Denken wir uns -mit Holle die Niere als eine unver/uiltnissmassit/ dickwandige 7'asrhe _t so sind deren innere und aussere Oberfl�che einander gen�hert, was nat�rlich nur durch einen retruetiven Pro�cess in der Substanz der Tasche selbst mnrjlich ist. Die Kapsel l�sst sich stell/ nieeise nur sehr schwer abziehen, sie ist weisslich, derb und mit ziemlich weiten Gef�ssen versehen, welche mit den Gef�ssen der Fettkapsel anastonwsiren. Die Oberfl�che zeigt ein unregel-m�ssig h�ckeriges Aussehen. Die halbkugeligm Prominenzen vuriiren in der Grosse von 0.1�O.� cm Durchmesser, sie sind gelblivligruu gef�rbt, w�hrend die eingezogenen ein reingraues oder r�thliches Aussehen haben. Sehr auff�llend ist die lederurtige H�rte des ganzen Organes; hie und da treten Cgsten bis zur Kirschengrilsse, mit klarem gelb�lichem oder eiteriggruuem Inhalte zu Tage. Auf dein Durehschnitt sieht man , dass haupts�rhltrh die Corticalsubstanz an Dicke eingeb�sst hat. l''s kann soweit kommen, dass dieselbe nur noo/l einen liniendicken Ueberzug �ber den Markkegel bildet.

sect; 509. In der beigegebenen Abbildung (Fig. 171), welche uns bei schwacher Vergr�sserung ein etwa drei Lobtdi umfassendes Segment dos Hauptschnittes vorf�hrt, entspricht die L�nge der Arteriola ascendens (laquo; zugleich der Dicke der Cortical�substanz. Das Gef�ss ist stark geschl�ngelt, auch erweitert und giebt einige eben�falls stark gewundene Vasa ufferentia zu den wenigen noch wegsamen Malpighi'schen K�rperchen , w�hrend der grosscre Theil des Blutes (hier der Injectionsmasse] einen Ausweg in die Nierenkapsel gefunden hat. Letztere ist bedeutend verdickt und ganz durchsetzt mit Blut- und Lymphr�umen, welche ihr ein netzf�rmig durchbrochenes Ansehen geben (Fig. 17 1 h). Die Corticalis besteht in ilircr Hauptmasse aus Binde�gewebe, in der Zeichnung durch sehraffirtc Linien angegeben. In diesem Bindegewebe bemerken wir 1. die verk�mmerten Ueberreste einer Anzahl von Malpighi'schen K�rper-

2. Die einzelnen Ent�Undungsformeiii

457

cIidu. welche sich als gr�ssere und kleinere concentrisch geschichtete �iiulegewebskugeln darstellen (d) (sect; 496), 2. hie und da einen Kn�uel sehr erweiterter gewundener Harn-can�lcheu , welche sich in der allge�meinen Zerst�rung erhalten haben.

Bei C ist die Grenze gegen die Marksubstanz, welche somit fitnC Sechstheile der ganzen Dicke des Organes ausmacht. Auch die Mark-substanz ist keineswegs normal. Zu-niichst lallt die Erweiterung der Ab-flussr�hren und ihrer Ver�ste�lungen auf. Ich kann mich bei der stellenweise [c, e] ganz exquisiten Schl�ngelung und Kn�uelbildung die�ses Systems des Gedankens an eine vicariirende Entwickelung nicht ent-sehlagcn. Jedenfalls haben wir hier die Wege vor uns, auf welchen die bekanntlich oft sehr grossen Mengen rrines im zweiten Stadium der Bright'schen Krankheit ausgeschie�den werden. ' Freilich kann die Gom-pensatiou immer nur eine ungenii-gendesein, sie beruht wesentlich dar�auf, dass mit einer enormen Menge traussudirenden Blutwassers auch ent�sprechende Mengen vonllarnbestand-theilen entleert werden, wobei der gleichzeitige Verlust von Eiweiss mir eben nicht ganz so hoch in die Wag-schale f�llt, als der Nutzen, welchen die Wegschaftung des Harnstoffes etc. aus dem Blute gew�hrt. Aber auch f�r diese theuer erkaufte Vicariation m�ssen Wege bereitet sein, aufweichen das Transsudat nach aussen gelangt, und diese Wege sind die geschl�ngelten und erweiterten Abflussr�lircn.

Kig. 171. NieriTisclirumpfung. Vom llauplsclinid einsr geachruinpften Niere, etwa drei Lobuli von der Spibtlaquo; his zur linais umfassond, a. Aricriolii ascendons. laquo;. Mit I.ymiihr�umen durclisclzle Miercnkiipsel. C. C.ren/.o des Marks und der Rinde. (/. Olomeruli, gOtobrlimpft in BlndCgeWebO eingebettet, welehes auch die �brigen Slruetiirliestiindtlieile der Corlicalis his auf wenige llnrncaniilchcn Verdr�ngt hat. e. Parliert vim gewundenen Hanieaniilclicn innerhalh der Marksuiistan/,, durch JJctasic der ausf�hrenden Harnriiliren entstanden. /. Gallerl-______________nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; cysten der Pftplllo,

1) loh habe mich von der Ilichtigkeit des hier supponirteti Aussclieldungsmodus durch eine

458

VIII. Anomalien der Nieren.

Die schleifenf�rraigen llariiciiii�lclien zeigen entweder keine Ver�nderung oder die sect; 490 n�her beschriebene cystoide Entartung der Umbeugestellen, welche durch colloide Metamorphose liegen gebliebener Fibrineylinder eingeleitet wird. In unserer Abbildung ;/) sieht man, wie zahlreiche zum Theil perlschnurartig an einander ge�reihte Oystchen dieser Art die n�chste Umgebung der Papilla durchsetzen.

d. Comhinatioraquo; von parenc/ii/mfi/iiser und intrrstiticller Entz�ndung,

sect; 510. Wegen der grossen Ueboreinstimmung der makroskopischen Eigeu-th�mlichkeiten, welche eine Niere im ersten Stadium einer rein interstitiellen Ne�phritis mit einer parenchymat�s entz�ndeten darbietet, hat mau oft genug beide zusammengeworfen und einen contim�rlichen Krankheitsprocess aceeptirt, welcher mit der parenchymat�sen Schwellung anf�ngt und mit der Schrumpfung aufh�rt. Es ist auch keineswegs meine Absicht, die M�glichkeit, Ja die H�ufigkeit einer der�artigen Combination zu bestreiten, ich will nur hervorheben, dass es eben eine Com�bination ist von zwei Zust�nden, welche auch v�llig getrennt von einander vorkommen k�nnen. Als ein hierhergeh�riges anatomisches Bild hebe ich z. B. die sogenannte gefleckte Niere hervor, welche durch die Combination eines mittleren Grades von Nierensehrumpfung und einer fettigen Degeneration der Harnr�hrenepithelien entsteht.

WepTwitiS Hlixtd. Gefleckte Niere. Die Niere ist nahezu von normaler Grosso, eher etwas durunter, ziemlich hart unelastisch anzuf�hlen. Die Kapsel trennt sich mit geringem Substanzvcrlust. Die Ober�ache ist mit zahllosen H�cherchcn bedeckt, welche durclischnittlich einen Millimeter hoch, nach atissen eonvcjc, aber nicht immer rund, sondern in allerhand zierlichen Schn�rkeln geordnet sind. Eine intensiv gelbe Farbe zeich�net sie ans und unterscheidet sie. von den r�thlich gr�nen 7,unschenpm-ticn sehr auffallend. Wie der Hauptschnitt zeigt, setzt sich diese eigenth�mliehe grelle Ahwec.hsehmg von gelb und rfithlichgrau durch die ganze Corticalis fort.

Nimmt man von der gelben Substanz unter das Mikroskop, so �berzeugt man sich alsbald, dass es fetterf�llte Ilarucan�lchen sind, w�hrend die rothlichgraue Zwischenmasse aus ziemlich gef�ssreichem Bindegewebe sowie aus obliterirteu Harn-can�lchen und Malpighi'sehen Kn�ueln besteht.

e. Combination von Nierenamyloid und interstitieller Nephritis.

sect; 511. Eine ausserordentlich h�ufige Combination, welche so aufzufassen sein d�rfte, dass die Amyloidinfiltration vorangeht und etwa bis zur Degeneration der Malpighi'sehen Kn�uel fortschreitet, wo sich dann die interstitielle Nephritis hinzu�gesellt. Die mechanische Behinderung der Circulation in den Malpighi'schen Kn�ueln bewirkt eine allm�hlich steigende collaterale Hyper�mie der Corticalsubstanz und be-

Methode Ibrdrter Injection mit diinnfliissigen gef�rbten I,elminas8eii �berzeugt. Ks ist klar, dass bei fortgesetzt wachsendem Injectionsdruck Kxtravasate zun�chst an den Puncten des geringsten Widerstandes entstehen werden. Kxtravasate aber entstehen in der Schrtimpfniere aus den we�nigen noch wegsamen (iloinerulis direct in die erw�hnten raquo;vicariirond gewundenenquot; Abschnitte der Ferrein'schen Pyramiden und der Muskelsubstanz. Dies m�ssen also auch die Puncte sein, an welchen die secretbildenden Transsudatmassen die Blutgef�sse verlassen.

#9632;

:t. Nicht-entz�ndliche Neubildungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1,^9

reitet so den Boden f�r die zellige Hyperplasie, welche entweder oiine Weiteres oder durch einen anderweitigen Entziindungsreiz hervorgerufen in Scene geht.

Keplu'itis intei'stitialis cnni degene rat lone amyloidea glo-

nievnlovilltt; Das anatomisohe Bild unterscheidet sich von dem einer einfachen intcr-stitiellen Nephritis des ersten Stadiums dadtirch, dass auf Jodliehandlany in der weisslieh-(jelhen (jeschivuUenen Corticaisuhstanz die Ma!pic//ii'sehen Kn�uel mit der bekannten ratlien Farbe hervortreten, Wilhrend wir neben der Nierenschrumpfuny yew�hnlicli auch eine Ami/loidin�ltratiim der Nierenpdpille unterscheiden klinnen ;sect; 489).

f. Vollendete Amyloid infiltration.

sect; 512. Diese kommt sehr selten vor; ich selbst habe sie nur einmal gesehen, das Pr�parat befindet sich im physiologischen Institut von Breslau.

Def/eneratiO anif/loldea. Heine Specliniere. Die Niere ist beinahe auf das Doppelte des nonnalen Volumens verffr/issert, durclncey sehr blass. icuchsartig, und, was mir besonders charakteristisch schien , die Rasen der Malpiyhi'sehen Kegel zeichneten sieh durch tiefere Zicische.nfurchen so scharf von einander ab, wie man es sonst nur an der f�talen Niere findet, Jodhehandluny eryiebt Amyloidinfiltration aller homoyenen H�ute, sowohl, der Capillannembranen, als der Tunica propria der Harncanulchen.

It. Nicht-viitzundliclic Neubilduiigcii.

sect;513. Hypertrophie. Wir haben zun�chst einer einfachen Hypertrophie Erw�hnung zu thun, welche sich an der einen Niere regelm�ssig dann einzustellen scheint, wenn die andere funetionsunf�hig wird. Am ausgesprochensten ist dieses Verh�ltniss bei angeborenem Defect der einen Niere , wo dann die andere eine recht erhebliche Uebers�hreUnng der normalen Volums- und Gewichtsgrenze darzubieten pflegt. Diese letztere beruht, wie bereits oben kurz erw�hnt wurde, auf einer Ver�l�ngerung der Harncan�lchen, namentlich der gewundenen Abschnitte, nicht auf einer Erweiterung ihres Lumens oder einer einseitigen Vermehrung und Vergrosserung des Bindegewebes, wie einige �ltere Autoren gewollt haben (Beckmann, Virohow, Archiv XJ, pag. 52. Rosenstein, Virchow, L1II, pag. 142).

sect;511. Geschw�lste, a) Cysten. Kein Organ des K�rpers ist so reich an gelegentlichen Cystenbildungen als die Niere. Es kommt hier gar nicht selten voi;, dass wir bei Sectionen durch den unerwarteten Befund einzelner Cysten �ber�rascht werden, welche ihre Anwesenheit intra vitam durch kein einziges Symptom be�merklich gemacht haben.

CysttS remim Simplex SOlitlirla. H�ufiger m einem der beiden Enden, seltener mehr nach der Mitte der Niere zu pr�sentirt sich nach dem Abziehen der Kapsel eine erhsen- bis g�nseeiyrosse, mit einer dihmen ciyenen Membran bedeckte, resp. ausge�kleidete Blase, welche eine volllotnmen klare, hell bernsteinyelbe Fl�ssigkeit enth�lt. Nach Entleerung der Fl�ssigkeit zeigt sich die Blascnaand innen �berall glatt und l�sst nirgend eine Cnmmunicfitions�jf'nung erkennen.

Ueber die Entstehung und Natur dieser h�chst einfachen Blasen ist man gerade am wenigsten unterrichtet. Da die Nierensubstanz im Uebrigen vollkommen normal ist und h�chstens die Folgen des mechanischen Druckes, welchen die Cysten auf ihre

4()()nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; VIU. Anomalien der Nieren,

NROhbarsobaft austtben , in gewissen kugeligen Eindr�cken der n�chsten Nachbar�schaft ausweisen, so m�ssen wir darauf verzichten, von dieser Seite einen Erklii-ningsgrund zu erhalten. Die inikroskopische Untersuchung der Wand ergiebt ein d�nnes Stratum faserigen Bindegewebes, welches mit einem sch�nen polygonalen IMlasterepithelium bedeckt ist. Die chemische Untersuchung des Inhaltes ergiebt keine llarnbestandtheile , dagegen Elwelss und wechselnde Mengen von Leucin und Tyrosin.

Det/euerdtio cystoidea OOngeilita, Beide Nieren sind im Bereich der Corticahubstanraquo; mit glattwandigm Cysten durchseht, wokhraquo; eine klare lieUgelbe bis bern-xteimjelbe, bisweilen blutig iingirte Fl�ssigkeit enthalten. Beim Kochen gerinnt diese Fl�ssigkeit wie Hiilincreiweiss. Urbrigms sind llarnbestandtheile. namentlich Harnslajf, in ihr Jiac/Kuweisen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; squot;

Es sind nun zwei F�lle m�glich. Entweder bewirkt die Cystenniere als Unter-leibsgeschwulst bei oder unmittelbar nach der Geburt den Tod des Kindes , oder die Missbildung erh�lt sich bis In ein h�heres Lebensalter.

/. Fall. Es wird ein Kind geboren, stirbt aber entweder schon wahrend der Gehurt, oder nachdem es einigemal vergehlicli x.a uthinen raquo;ersucht hat. Als Todesursache findet sich eine doppelseitige ci/stoide Degeneration der Nieren, verm�ge deren diese beiden Organe zu (!eschw�lsten von 2 Zoll Lange und anderthalb Zoll Dicke angewachsen sind. Das Zwerchfell ist hinau/gedrdngt, die untere Brusth�lJ'le, trichterf�rmig erweitert, nimmt die Leber auf. so dass f�r die Exoursionen der Lungen kein Raum ist.

Ich habe einmal den Fall erlebt, dass der geschwollene Bauch des Kindes ein Qe-burtshinderniss abgab und das Kind deshalb zerst�ckelt werden musste,

2. Fall. Bei einem Individuum h�heren Alters, welches von Seiten des Harn-apparates niemals besondere Erscheinungen dargeboten, finden sich beide Nieren bis etwa auf das Doppelte des normalen Volmncns rergr�ssert, welche mit erbsen- bis tauben-eigrossen, durchschnittlich kirschengrossen, runden Cysten durchseht sind.

Geht man hier der Kntsteluing der Cysten nach, so erweisen sich bei Fall I. stets diej.l/rt/y^/it'schen Kapseln als Ausgangspuncte. Neben ganz normalen Kapseln findet man solche, an denen sich die Wand vom Gef�sskn�uel zur�ckgezogen hat, so #9632;dass zwischen beiden ein mehr oder minder breiter halbmondf�rmiger Zwischenraum klafft, Je grosser dieser letztere wird, um so mehr wird das Malpighi'sche K�rper�chen zu einer wandst�ndigen Prominenz, welche sich aber als solche noch an erbsen-grossen Cysten finden kann. Auch in ihrer Continuit�t k�nnen die Ilarncan�lcben entarten, aber es ist stets nur ein llarncan�lchen, niemals entstehen oder wachsen hier die Cysten durch Conflucnz mehrerer. Vielmehr scheinen die Scheidew�nde, je grosser die Cysten werden, um so dicker zu werden. Die Scheidew�nde sind ausserdem sehr reich an Eymphr�uinen , welche man von dem perivascul�ren Binde�gewebe des llilus aus vortrefflich f�llen kann. Das Illutgefiisssystein ist in Fall 1 �usserst mangelhaft entwickelt, die Arteria rcnalis hat bei ihrem Ursprung aus der Aorta ein so enges Lumen, dass man mit einer Stecknadel eben noch hinein kann, die Vene ist verh�ltnissm�ssig weiter, In Fall II ist neben den Cysten noch gen�gend viel funetionsf�higes I'arenchym vorhanden und sind die Blutgef�sse von normalem Kaliber.

^ 515. b) Tumor CaVei'IIO.SHS. Analog den carern�sen (ieschw�lste der Leber kommen auch an der Niere kirsc/ikern- bis icallnussgrosse, in iirxtlicher Beziehung

3. Nicht-�ntz�iulliche Noutnldungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^61

aber umcwhtiijv (icac/iiciihte vor, welche aus Sehucllyeuehc hentehen. llir Sitz ist vorwie�gend die (iussem/e Oher�iieJie, die/U unter der Kapsel.

sect; 51(). c) J^ibt'OlU, Inmitten einer yanx normulen Niere �ndet man einzelne yl�nzend weisse, sehr derbe und dichte Bindee/ewehshnolen vnn der (Irtisse einer Erbse und darunter. Dieselben haben ihren Sitz fast immer in der Naohbarsohoft der gr�sseren fie-f�ssstammr, an den periplierischen Partie}/ der JMarhsabstanz. Tirehotv schreibt ihre Entstehung einer umschriebenen \ephritis interstiiialis zu, da sich die Hanwon�lchen bis in die Geschwulst hinein rcrfulgen lassen.

sect; 517. d) Lymphoma IcHcaemifiim. In besonders hoch entwiokeltm F�llen ron Leuk�mie trijft man neben ulinlichen 1 'erihtderungen anderer Organe auch in der Niere markieeisse Gcschwidste, welche aus furblusen , in ein feinstes Iteticulum einge�betteten Blutk�rperchen bestehen. Dieselben sind entueder kugelig und rariiren dann von der Gr�ssc eines kleinen P�nctchens bis zu der einer kleinen Kirsche; oder sie schliessen sich in ihrer �usseren Form der Structur der Niere insofern an, als sie die Interstitien der Lobuli mehr gleichmassig anf�llen und darum wie diese mehr langgezogene . auch wohl keilf�rmige Heerde bilden. Die oben (sect; 474; ausgesprochene Ansicht, dass teir es hier mit wirklichen Exlravasaten zu thun haben, wird insbesondere dadurch best�tigt, dass man im Centrum der kleinen Geschw�lste sehr gew�hnlich auch rothe Blutk�rperchen in Masse antrifft. [Eine Beobachtung von Tire how, welche ich best�tige.)

sect;518. o) Tuberculose. Disseminirte Form. Miliare, grau durclischeineiicle Kn�tclien sind gleichm�ssig, aber wenig zahlreich durcli das Nierenparenchym ver-tlieilt. Sie entwickeln sich in den Scheiden der kleineren arteriellen Gefilsse, auch wohl anderw�rts im Bindegewebe und haben nur als Theilerscheiming einer durch den ganzen K�rper verbreiteten Miliartuberculose einige Bedeutung.

Localisirte Form. Zum Krankheitsbilde der raquo; Tuberculose des Urogenitalappa-rateslaquo; geh�rt auch eine Affection der Nieren, welche sich in ihrem ferneren Ge�schehen sowohl als in ihren gr�beren Effecten der bereits besprochenen (sect; 341 ff.) Erkrankungsweise der SchleimhHute anschliesst.

FJltJlisis veildlifi. Die Tuberkeleruption, welche zur Zerst�rung f�hrt, beginnt an der Nierenpapille, auf welche sie von der Schleimhaut der Nierenkclche �bergegangen ist. JJic dicht gestellten Gruppen von grauen Kn�tehen bilden zuerst ein continuirliches Infiltrat, verk�sen datm, und dies geschieht oft gleichzeitig auf eine gr�ssere Strecke hin, so dass man liuienbreite Zonen von k�siger Substanz unterscheiden kann. Mit der Erweichung und Ab-stossung der Msigcn Massen wird eine entsprechende Quantit�t von Nifrensubstanz mit er�weicht und mit alxjestossen. Es entsteht ein echtes tuberculoses Geschw�r von putrideni Cha�rakter, welches mit seinem Grund immer tiefer in das Organ vordringt, zuerst die Mark�substanz, dann die Rinde aufzehrend. In recht hochgradigen F�llen von Phthisis renalis bildet die Niere einen dickh�utigen Sack mit halbkugeligen Ausbuchtungen, welche Je einer Malpighisehen Pgramide entsprechen. Ein zusammenh�ngendes Geschw�r, welches das Innere des Sackes einniinmt, erstreckt sich auch auf die Obcrfi�rhe des Nierenbeckens und Ureters, w�hrend die vorsjiringenden Leisten , welche die einzelnen Nierenkclche von einan�der sondern, theils zerst�rt, theils in die Wand des Sackes zur�ckgedr�ngt sind. Vom Nicrenparenchgm ist nur noch ein sp�rlicher Rest der Corticalsubstanz dicht unter der Kapsel, oder es ist gar Nichts mehr �brig, die Geschw�rsfi�che Hegt in der stark ver�dickten und mit Tuberkeln durchsetzten Kajisel selbst.

4(32nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;VIII, Anomalien der Nieren.

sect; 519. f Cai'CinoiU, Der Krebs zeigt sich un der Niere in allen Formen, prim�r und metustatiscli. Am wichtigsten sind die prim�ren weichen Carcinome. Sie sind nicht h�ufig, aber theils ihr Sitz , thcils ihre Grtisse k�nnen und m�ssen die erheblichsten St�rungen herbeif�hren. Krebsige Nieren werden bis 1 Fuss hoch mid '/j Fuss breit. Dazu ist bei recht gleichm�ssiger und di�'nser Finlagerung der Carcinommasseti die Form der Niere welligstem in ungef�hren Umrissen erhalten; in anderen F�llen unterscheiden wir einzelne eolossale Knoten, welche je eine Malpighi'sehe Pyramide substituiren, daneben kleinere, welche nur Gruppen von Lobulis entsprechen. Dass es sich aber um eine Sub-sfitution und nicht um T^Terdr�ngung handelt, beweist namentlich der Umstund, dass man noch innerhalb eines Carcinomhwtens erkennen kann, ivelcher Theil desselben fr�her Mark�substanz war und welcher Corticalis.

F�r das Histologische der Entstehung ist dieser ausgepr�gt substitutive Cha�rakter des Nierenkrebses insofern von Interesse , als er die neuerdings von Waideger vertretene Ansicht unterst�tzt, nach welcher die epithelioiden Elemente direct von den Epithelzellen der Niere abstaumien sollten. Waideger isolirte Bruchst�cke eines Krebszellennetzes, welche mit sprossenartigen Hervortreibungen besetzt waren, und welche er f�r verdickte und durch selbst�ndiges Wachstimm vergr�sserte Cylinder von Harnr�hrenepithelien ansprach. Bislang hielt man auch fiir den Nierenkrebs au der Entstehung der Geschwulst aus dem Bindegewebe fest und erkl�rte die Beibehaltung der Hauptformen des Organes durch die gleichm�ssige Vertheilung der degenerirenden Substanz, des Bindegewebes.

sect; 520. Die Nierenkrebse zeichnen sich, wie die Leber- und Hodenkrebse durch ihren Heichtluun an weiten, d�nnwandigen Gef�ssen aus. Diese Gefilsse reissen ge�legentlich, das Blut tritt in gr�sseren und kleineren Lachen aus, ein Theil des Tumors ist ganz damit durchsetzt. Daher kommt es, dass gerade f�r die Nierenkrebse so oft die Bezeiclinung raquo;fungus haematodeslaquo; gebraucht wird. Bemerkenswerth ist ausser-dem, dass die weichen Nierenkrebse eine besondere Neigung haben , in die abf�hren�den Can�le, Venen und Nierenkelche hineinzuwachsen, eine Neigung, welche sich unter Umst�nden durch sehr erhebliche klinische Zeichen bemerkbar macht. Schiebt sich n�mlich die Geschwulst in der Nierenvene vorw�rts, so gelangt sie schliesslich an die Vena cava inferior. Sie ragt dann in das Lumen der letzteren mit einem Zapfen herein, welcher durch das vorbeistr�mende Blut leicht zertr�mmert und fort�gef�hrt wird. Embolische Processe in der Lunge sind die nnansbleiblichen Folgen dieser Katastrophe. Ragt andererseits das Carcinom in die gr�sseren Harnwege vor, so pflegen ziemlich constant Blutentleerungen mit dem Urin einzutreten , welche die Kachexie und den Tod erheblich beschleunigen.

IX. Anomalien der Ovarien.

1. Kiitz�udiiug.

sect; 521. Die physiologische Thiitigkeit des reifen Eierstocks ist mit Erscheinungeu verbunden, welche wir an anderen Organen nicht anstehen w�rden in die Kategorie der raquo;entz�ndlichenlaquo; zu versetzen. Die functionellen Hyper�mien, welehe wir an der Darraschleimhaut, der Leber, den Nieren etc. beobachten, k�nnen sich an Intensit�t nicht entfernt messen mit der Wallungsblutf�lle, welche die Ovarien w�hrend der Ovulation darbieten. Das Platzen der Follikel, ohne welches doch das Ei nicht ent�leert werden kann, ist eine freiwillige Verwundung, der Bluterguss fehlt nicht, und nur durch einen l�ngeren Reparationsprocess , welcher das physiologische Vorbild einer Wundheilung durch Granulation ist, kann die gest�rte Continuit�t wieder her�gestellt werden. Auch die concomitirenden Vorg�nge der Menstruation tragen den Charakter einer gewaltsamon St�rung des vegetativen Gleichgewichts an sich. Aus alledem aber ergiebt sich, dass es ebensowohl f�r den Arzt als f�r den Anatomen er�heblich schwer ist, die Grenzen zwischen den physiologischen und den pathologischen, insbesondere entz�ndlichen Ver�nderungen des Eierstocks zu bestimmen. Klinisch spricht sich die Verwandtschaft beider ebensowohl darin aus, dass die Vorg�nge bei der Abl�sung des Eies einfach durch quantitativen Excess einen entz�ndlichen Cha�rakter annehmen, als darin, dass die wirklichen Entz�ndungen als raquo;pseudomenstrualeci Zust�nde erscheinen. In anatomischer Beziehung muss man sich vor Missdeutungen etwaiger hyper�misch-h�morrhagischer Erscheinungen an raquo;einzelnen Follikelnlaquo;, et�waiger Verdickungen der Albuginea sowie narbiger Einziehungen der Oberfl�che, muss man sich vor der voreiligen Constatirung einer Atrophie oder Hyper�mie h�ten, weil diese Dinge bis zu einem gewissen Grade in dem natnrgem�ssen Evolutions- und Involutionsplane des Organes vorkommen.

sect; 522. Unzweifelhaft entz�ndlicher Art sind die suppnrativen Oophoritideu, wie sie namentlich im Anschluss an das Puerperium vorkommen. Dieselben haben indess nur wenig histologisches Interesse.

Oophoritiraquo; siippnrativa. Eine kr�ftigt sero'�brin�se Dwchtr�nkung des Ory ans f�hrt zu einer oft bedeutenden Anschwellung; auf dem Durchschnitt erscheint das Stramm suhig iidcmatns. Man bemerkt in ihm entweder F�terstreifen, welche, vom Hilus aus dem Verlaufe der Gef�ssr folgend, nach der Peripherie hinziehen, oder es ist bereits hie und da zur heerdiveisen Ansammlung des Eiters, beziehentlich zur Biklung row Ab-scessen gekommen, icelche namentlich bei ober��chlicher Luge in die Bauchh�hle zu per-fonren drohen. In den meisten F�llen ist �brigens eine eiterige Peritonitis bereits vorhanden

464nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;I^- Anomalien der Ovarien.

wul hut das entxthulete Ouarium in eine eiterig-�brinllse Emudaimam cingehnUt. Was die FoUikel anlangt, so fallen diese yeleyentlkh durch eine besonders starke Ilyperiimic und Ansohwelltmg auf, so dass es den Findruck macht, als habe sich die Entz�ndung ganz speoiell auf die secreturische Substanz concentrirt. Der Inhalt der Fnllikel ist unter diesen Ums Milden getr�bt durc/i die Beimengung abgel�ste)' Zellen der Memhrana granu-losa. so dass in Summa die Bezeichnung einer katarrhalischen Entxllndtmg gerade f�r diese F�lle passend gew�hlt sein d�rfte.

sect; 523. Ungleich scliwieriger ist dio Lage des Anatomen denjenigen Ovarien gegen�ber, welche das klinische Bild einer chronischen Oophoritis erzeugt haben sollen. Mau pflegt folgende zwei als hierhergeh�rige pathologische Zust�nde anzu�erkennen.

Att'ophia Indm'fitiva ovavioriim. Ein mehr retraotmr, das Volumen

des Organes in allen Richtungen verkleinernder Process, welcher der Lebercirrhose und der Granularatrophie parallel zu setzen ist. Eine gr/lssere Derbheit, gl�nzend meisse Farbe und eitle mehr oder weniger gelappte, hie und da, wohl auch mit kleinen, polgp�sen Ex-creseenzen besetztlaquo; Ober/lache bekunden die gleichzeitige [oft sehr rorwiegende) Betheiligung der liindenschicht. Nach Virchow geht die Verdickung der Albuginea an denjenigen Puncten, wo die. Oberfl�che in Folge einer fr�heren Ondation narbig eingezogen ist, auf die collabirte 'J'heca des geborstenen Follikels �ber. Doch sind, wie, ich bereits oben er-tvilhnie, bei der lieurtheilung dieser Zustande die Grenzen zwischen dem raquo;Normalenlaquo; und dem raquo;Entz�ndlichenlaquo; schwer zu ziehen. Dass die Corpora lutea der Mittel- und Aus-gangspunet �hroider desehw�lste werden k�nnen, ist ron Rokitanskg zuerst gesehen und mehrfach best�tigt.

Ilypertrophia notha ovariorum. Eine Hyperplasie des Stromas,

welche die Eierst�cke bis zum Umfange einer Mannesfaust intmnesciren kann. Die Al�buginea ist. glatt, derb und weiss. Schneidet man ein , so erscheint das Innere der Dr�se mehr iceich, tidemat�s und von stark geschlangelten Arterien durchzogen. Hie und da sieht man einen cgstisch entarteten FoUikel.

3. �cscliw�lstc.

a. Einfache Cgsten.

sect; 524. N�chst der Niere ist das Ovarium am h�ufigsten von Cystenbildungon der verschiedensten Art heimgesucht. Da giebt es sehr grosse und sehr kleine, ein�fache und zusammengesetzte Cysten; Cysten mit w�sserigem, colloidem, mit fettigem, blutigem oder gemischtein Inhalt. Der unbefangene lieurtheiler wird diesem Cysten-reichthume gegen�ber von vornherein geneigt sein, denselben mit dem Umst�nde in Verbindung zu bringen, dass das Ovarium mit seinen Follikeln die Cystenanlagen quasi pr�formirt enth�lt. In der That ergiebt auch eine genaue Untersuchung, dass wenigstens die Mehrzahl aller Ovarialcysten aus (//-laquo;laquo;/'sehen Follikeln hervorgeht, w�hrend andererseits f�r eine, wenn auch nicht ebenso grosse , so doch mindestens ebenso wichtige Gruppe von Cysten bis auf Weiteres ein anderer Entstehungsmodus aeeeptirt worden muss. Zu den erstem geh�ren die einfachen Ketentionscysten des Eierstocks , bei deren Entstehung es auf ein unrichtiges Verh�ltniss zwischen den Kr�ften, welche den FoUikel zu sprengen haben, und der Haltbarkeit der Kapsel

2. Gescliw�lsto.

465

ankommt. Der Follikcl wird imgeborston bleiben und zur Cyste entarten, wenn entweder die Follikelwand abnorm dick ist oder jene Sprengenden Kr�fte ungen�gend sind, und dieser Fall scheint namentlich in dem Hydrops folliculonim vorzuliegen. Was sprengt denn die Theea follloull? Etwa das Transsudat aus den BlutgeftUsou? Unm�glich! wenigstens in dem Sinne, dass durch Uebertragung dos Blutdruckes auf den Follikelinhalt eine directe IJruckstcigerung in demselben stattf�nde. Dergleichen Vorstellungen sind mit den Gesetzen der Filtration nicht vereinbar. Wohl aber darf man daran denken, dass zur Zeit der .Menstruation von den Zellen der Mcmbrana granulosa des reifen Follikels ein qucllungsf�higer chemischer K�rper (Colloid ?) erzengt wird, welcher das reichlich dargebotene Transsudatwasser in grossen Mengen bindet, aufquillt, und bei dieser Gelegenheit die Kapsel sprengt, wie etwa quellende Erbsen einen Sch�del zu sprengen im Stande sind. Es w�re dann wohl denkbar, dass bei gewissen Individuen nicht hinreichende Mengen jenes K�rpers gebildet w�rden, mithin die activen Kr�fte, welche den Follikel sprengen sollten, zu gering ausfielen. Hydrops follicHlortnn. Der w�sserige, in chemischer Beziehung dem nhil-senim nahestehende Inhalt ist die um meisten hervortretende I'MjenthiindiMelt einer ge-wissetifSfaeoies ron Ovartaloysten, welche unstreitig am h�ufigsten und raquo;war mehr gelegent�lich gefunden wird, weil sie zu bedenklicheren St�rungen und �rztlichen Eingriffen keine Veranlassung gieht. Schon bei neugeborenen Kindern findet man nicht selten kleine Exem�plare dieser glatt- und d�nnwandigen, hliitgefassarmen Blasen , bei Erieaehscnen sind sie gelegentlich zu ein oder mehreren zugegen. Ein so erkranktes Orarlum kann die Grosse eines Kindeskojifes erreichen , meist bleibt es unter der Griisse einer Mamesfausl, Dass es sich um eine Wassersucht der GraaJquot;selten Follikel handelt. Ist am schlagendsten von Rok 11 d n skg bewiesen worden, welcher in einem Falle in allen die Grtisse einer Bohne nicht �berschreitenden Ci/sten noch das Eichen nachweisen konnte.

b. Dennoidegsten.

sect; 635lt; Unter Dermoidcysten oder Der meiden verstellt man unilocul�re Oystome, deren Wandung die Textur- und Structurverh�ltnisse der �nsseren Haut wiederholt.' Die Haut mit ihren Anh�ngen erscheint als geschlossener Balg mit einw�rts gebogener Oberfl�che.

Cf/StOnia (lesmoideH. Die meisten Dennoidegsten des Ovariums. welche be�obachtet und beschrieben worden sind, hatten etwa die Griisse einer Faust, doch k�nnen sie gelegentlich ein eolossales Volumen [Manneskopfgr�sse) erreichen. Ihr Wachsthnin be�ruht nur zum 7'heil in den Neubildungsprncessen, welche In der Ci/steiiwand stattfinden; es gesellt sich hierzu die Anh�ufung der Ilantabsonderuni/en im C'gsteninnern. Als Ct/stell -m halt flgurirt daher in der Hegel ein schmieriger, der Vernix cascosa �hnlicher Brei, welcher aus abgestossenen Epidem�ssch�ppchen und Hauttulg hesfehi. Danehen Hegen lange, meist rothblonde und sehr d�nne Ilaare, eingerollt, zu einem Kn�uel geballt.

Bei der bistologischen Analyse zeigt die Epidermis die typische Sonderung in Horn- und Schleimblatt; Haarb�lge kaum zu erkennen. Talgdrllsen ebenso.

Papillen werden der Dermoid eutis von einigen Autoren zugestanden, von an�deren abgesprochen ; sie scheinen jedenfalls nicht in derjenigen Kegelm�ssigkeit vor-

1) /#9632;.'. Lang (Virchow, Archiv l/lll, pag, 128) hat neiierilings eine zusammengesetzte Der-moulcyste des Hodens beschrieben, bei welcher auch eine schh'^:iiihiUitige Auskleidung mit wolil-entwlckelten Schleimdr�sen vorkam. Der erste Fall dieser Art.

Rindfleisch, behrb, d. pMli. Oewelielclire'u. Anatomie, 5. Aull.

400

IX. Anornttliuii der Ovaricu.

zukommen wie an der ftnasereu Haut. Nieraals dagegen fehlt ein Aequivaleut des Panhioulus adtpos�S, mittelst dessen sich die �ennoidcyste in das umgebende Binde�gewebe verliert.

Von mehr zuf�lligen Bestaudtlieilen sind in erster Linie Z�hne zu nennen, welche bisweilen in unerh�rter Anzahl an die Oberfl�che der Cutis hervortreten. Diese Z�hne haben nicht immer eine so typische Gestalt, dass man sie f�r Back�z�hne, Schneidez�hne oder Eckz�hne erkl�ren konnte; dass es aber wirklich Z�hne mit Wurzeln, Hals und Krone, mit Schmelz, Cement und Zahnbein sind, unterliegt keinem Zweifel. Nicht selten kann man sich ilberzeugen , dass diese Z�hne in kno-ohernen Alveoleu stecken. Dann haben sich in der Cysteinvand wirkliehe Knocheu gebildet, welche ganz wie die Skeletknochen mit einer Beinhaut und Oef�ssen ver�sehen sein k�nnen. Henle fand in einer �ennoidcyste einen 1 Zoll langen hufeisen�f�rmigen Knochen, welcher zackige Forts�tze hatte, mit denen wiederum hanfkorn-gi'OSSe, keilf�rmige K�rper, mit lockeren Gelenkkapseln versehen, articulirteu.

Ein seltener Fund in Dermoiden sind die h�her organisirten Gewebe, Muskeln und Nerven. Doch sind auch sie zu wiederholteu Malen nachgewiesen worden.

Die Dermoide kommen bei weitem am h�ufigsten, n�mlich zu ^:i,;, im Ovarium vor; demn�chst im Hoden. Es ist m�glich, dass die Eigenschaft der Ovarien und Hoden als Generationsdr�sen bei der Production der Dennoideyste eine unterst�tzende Bolle spielt; aber sicherlich ist es ungerechtfertigt, wenn man deshalb jene als ru�diment�ren F�tus angesprochen hat, denn es kommen auch in anderen Organen Dermoide vor. Cloetla beschrieb z. B. eine Dennoideyste der Lunge.

c. Die Eierstooksoustoide�

sect; 52(gt;. Wir verstehen unter raquo;Eierstockscystoidenlaquo; ganz aus Cysten zusammen�gesetzte oder auch nur aus einer Cyste bestellende Geschw�lste, welche je ein Ova�rium substituiren, mithin durch eine wenigstens in ihren Eudpuncteu cystische Ent�artung desselben entstanden ist. Da diese Tumoren in Beziehung auf umfang und Schwere das gew�hnliche Maass pathologischer Neubildungen weit zu �berschreiten und �rztliche Eingriffe der gef�hrlichsten Art nothwendig zu machen pflegen j so werden sie mit Recht zu den wichtigsten Krankheiten des Eierstocks gez�hlt. Auch dem Anatomen bietet das Studium dieser Geschwulstgruppe eine Reihe der in�teressantesten Erscheinungen dar, insbesondere scheint es ihm vorbehalten zu sein, auf histologischer Basis eine saehgem�sse Eintheilung der Eierstockscystoide herzu�stellen. Fr�her gab man viel darauf, ob ein Eierstockscystoid aus einer oder aus mehreren Cysten bestehe, ob es uni- oder multi-loctil�r sei; doch hat es sich her�ausgestellt, dass dieser f�r die Praxis sehr wichtigen Unterscheidung eine funda�mentale Bedeutung nicht beigelegt werden kann. Erwiesenermassen n�mlich sind die einfachen Cystoide nicht von Anfang an einfach, sondern erst durch die fortge�setzte Verschmelzung benachbarter Cysten entstanden. Von Anfang an sind alle Cystoide multilocul�r.

Die makroskopischen Verh�ltnisse der Eierstockscystoide sind zun�chst von der Zahl und Grosse der enthaltenen Cysten abh�ngig. Eine einfache Cyste bedingt die Kugelgestalt, zwei und mehr Cysten bedingen eine mehr l�ngliche Gestalt und eine mit halbrunden H�ckern besetzte Oberfl�che. Durch die Wandungen der Cysten leuchtet die enthaltene Fl�ssigkeit mit gelber oder in verschiedenen Nuancen br�un-

2. Gbschw�lsto.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;-107

licher Farbe hindurch ; schneidet oder sticht man ein , so fallen die uisp�nglich pral�len Cystcnw�ude zusammen und zwar in Folge bereits eingetretener Communicationen der Cysten oft in aiisgedehuterem Maasse , als man erwartet hatte. Der Cysten-inhalt ist begreiflicherweise mein- ein Gegenstand chemischer als anatomischer Unter�suchung. Der hervorragendste chemische Bestandtheil ist jener noch so r�thsclhafte Eiweissk�rper, welchen man als Colloid y.ar isect;�%ijv bezeichnet (s. sect; 44), und der hier in verschiedenen Modificationen vorkommt. Die sch�nen Untersuchungen Eir/i-ifdlil's haben dargethan. dass in den Eierstockscystoideu �berhaupt zwei Reihen von chemischen Umwandlungen neben einander hergehen, indem einerseits das durch Ge-websmetamorphosen gebildete Colloid alliu�hlieh in Schleimpepton, andererseits die aus dem Blute transsudirten Eiweissk�rper in Eiweisspeptou libergefiihrt werden. Die dauernde Einwirkung der K�rpertemperatur gen�gt also, um eine Art langsamer Verdauung jeuer so zu sagen rohen Stolle herbeizuf�hren. Je grosser und �lter die Cysten sind, um so mehr d�rfen wir daher die erw�hnten l�slichen BlweUsmodlflca-tionen, mithin auch eine gr�ssere D�nntliissigkeit des Inhalts anzutreflen erwarten. Die im Cysteninhalte oft in bedeutender Menge suspendirten festen Theile, als: freie Zellen und Kerne, Cholesterinkrystalle, Fetttr�pfcheu oder Detritus, Blutk�rper�chen, Pigmente sind siimmtlieh Absonderungsprodiicte der Cystenwand und werden sich in allen F�llen theils durch Desquamation und Fettmetamorphose epitlielialer Gebilde, theils durch stattgehabte Blutuugen erkl�ren lassen.

Alle weiteren Bigenthttmliohkelten der Eierstockscystoide m�ssen wir der spe-cielleu Betrachtung der einzelnen Formen �berlassen , diese selbst aber mit der Be�merkung einleiten , dass die Cysten zwar der am meisten hervortretende, aber nicht der wesentlichste Bestandtheil der Eierstockscystoide sind , dass diese vielmehr den Epitheliomeu im weiteren Sinne des Wortes, speciell aber den Adenomen zuzu�rechnen sind.

Wir unterscheiden eine llauptform und zwei seltenere Variet�ten ;

Ci/fttadetionia cylindro- cell hfare. MehrMmmet-igv Oesohw�lsM bis

zur Gr/issfl emes Afmincftkopfcs o(/cr chikiinimt'n'f/c Cysten his zu '2 Fuss Dnrclnnesscr. mit ghittcr, uenig adlmrenhr Ohcrflilvhe und vorltultnissmiissig dicken , fibr�sen IVan-dunr/en, welclie an ihrer Innenseite sehr gew�hnlich mit h!gt;mien/;o/i/ti/inlic/ten oder mehr knolligen papill�sen Excrescemcn hederJd sind. Der Inhalt der kleineren Cysten ist ein sehr concentrirtes Colloid von bernsteingelber Farbe . der Inhalt der r/r�sseren Cysten ist (liinnfliissige.r und mit nuuicherlei fettigen vnd zelliyen Absonelcningsprodiicten der Wand versehen [s. oben . letztere sind ausnahmslos auf Rechnung eines einfachen, nicht ge�schichteten Cylinderepitheliums zu setzen, welches die Wand und alle ihre Protuberanzen bekleidet.

Machen wir behufs der mikroskopischen Analyse einen senkrechten Durchschnitt durch die ganze Dicke der Cystenwand, so erkennen wir sofort, dass die letztere fast durchweg aus einem wohl entwickelten , in Lamellen stratifteirten Bindegewebe besteht. Die Dicke der Lamellen betr�gt durchschnittlich 0,003 quot;¹quot;'. Nur die in�nerste subepitheliale Schicht macht hierin wenigstens bei allen nicht �berfaustgrossen Cysten eine Ausnahme. Sie ist aus Keimgewebe gebildet und gegen das Cystenlumen hin an vielen Punclen mit papill�sen Vegetationen der verschiedensten Grossen be�setzt (Fig. 172). Das bereits erw�hnte Stratum von cylindrischen Epithelialzellen setzt sich nicht allein auf die Oberfl�che der Papillen fort, sondern pflegt sogar hier besonders �ppig zu sein. Uebrigens aber w�rde wenig Besonderes gerade �ber diese

30*

4()Snbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;IX. Anomalien dtr Ovarien.

Papillen zu sagen sein, wenn sioli nicht in ihrer Formentwiekclung der Umstand gel�tend pachte, dass dieselbe in einem abgeschlossenen, begrenzten R�ume vor sich geht, mithin analoge Verh�ltnisse vorliegen, wie wir sie oben _lsect; 117) f�r das Papil-loma cysticum keimen gelernt haben. Es liegt auf der Hand, dass Papillen, welche von der inneren Oberfl�che eines kugeligen Hohlraumes ausgeben, convergiren und daher beim Weitenvachsen einander ber�hren m�ssen. Diese Ber�hrung wird ura so eher eintreten, je mehr die Papille eine Neigung hat, sieh zu ver�steln, baum�artig auszubreiten. Beides liegt hier vor, und die Folge davon ist, dass die Papillen an ihren Spitzen und Seitenfl�chen fr�hzeitig und in der mannigfaltigsten Weise mit einander verwachsen. Gar nicht selten haben daher die gr�sseren bis faustgrosseu gestielten Geschw�lste, welche mau gelegentlich in den Cysten antrifft, eine glatte.

^:M

4ji

Pig. ITS. QaeMObnUt duroh dllaquo; innerste Schicht einer fauslgnissen Ovarialcystc, welche durch colloido Entartung O'raaf'zchcv Folllkel entstanden. laquo;#9632; Papillose Bxorescenz, leicht abgeplattet, mit Cjiinderepillieliuni bekleidet. (#9632;. SubeplthellaleS Hinilcgewehsstratuin, glelehfalle papill�s zerkl�ftet und von epithelbekleldeten Interpapillarspalten durchsetzt, welche Drusenseliliiuclien nielit uniilinlicli sind. 'jsoo.

kaum gelappte Oberfl�che, w�hrend man doch, wenn man sie auf Durchschnitten un�tersucht, keinen Zweifel dar�ber haben kann, dass es sich in der That um echte Pa-pillome handelt. Aber auch schon die kleineren, kaum aus der Wandung hervor�ragenden Papillen verschmelzen oft mit ihren inneren Enden,, auch an ihnen findeu wir daher ein Ph�nomen , welches wir sect; 117 als eine h�ufige Folge derartiger Ver�schmelzungen kennen gelernt haben, ich meine die Bildung von Retentionscy�ten. Meines Erachtens sind die epithelbekleideten Spaltr�ume, welche wir in der N�he und zum Theil auch etwas ferner von der inneren Oberfl�che unserer Cysten finden, und welche schon von RoUtansky, neuerdings namentlich von Fox als Anlagebildungen sogenannter Tochtercysten beschrieben worden sind, als ehemalige Interpa])illarr�ume aufzufassen. Eine stetig nach innen vordringende Oberfl�chenerhebung und Ver�wachsung hat diese Interpapillarr�ume so zu sagen �berbr�ckt, ehe es zu einer v�lligen Obliteration kommen konnte; der kleine Ueberrest von freier epitheltragender Ober�fl�che aber gen�gte, um eine selbst�ndige Secretion zu unterhalten^und somit die Cystenbildung zu veranlassen. Dieses ist denn auch in der That die einzige Art und Weise, wie bei dieser ersten Form des Eierstoekscolloids neben den einmal vorhan�denen neue Cysten entstehen, und wenn man das sehr sp�rliche Vorkommen der�artiger Tochtercysten in Rechnung zieht, so wird man der ganzen Erscheinung eine mehr accitlentelle Bedeutung beimessen, ja, man wird es �ber dieselbe hinweg beto�nen d�rfen, dass die erste Form des Eierstockscystoids im Gegensatze zur zweiten sich durch eine gewisse Beschr�nkung in der Zahl der Cysten und durch das Zur�ck-

2. Geschw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 409

treten aller sblober Brsobeinungen keunzeiohaet, welche auf eine Vermehrttug dieser Zahl liinauslaufeii. Der Grund hiervon ist kein anderer , als dass bei der ersten Forin des Eiorstoekscolloid� eine gewisse gegebene Zahl OraqfBOhev Follikel den Ausgangspnnct der St�rung bildet.

sect; 587. Der beste Beweis f�r die Uichtigkeit dieser Annahme w�rde unstreitig durch das Auffinden der Ovula in den kleineren und zugleich prim�ren Cysten gelie�fert werden: es ist aber bis jetzt nur einmal gelungen, in einer etwa kirschengrossen Cyste das �vulum zu entdecken. Bei der Obduction einer Frau, welche nach der operativen Entfernung dos rechten cystoid entarteten Ovariums erlegen war, fand ich das linke Ovarium in den Anf�ngen der gleichen St�rung; diesem letzteren war die fragliche Cyste entnommen. Reichlicher fliesst jedenfalls die Quelle der indirecten Beweise. Da ist einmal anzuf�hren, dass wir bei der in Rede stehenden Form nie�mals so kleine (Jystenanf�nge nachweisen k�nnen, [dass dadurch die gew�hnliche Grosse der Graaf schon Follikel so zu] sagen unterboten w�rde. Ferner der Um�stand, dass selbst die kleinsten Cysten mit einer vollst�ndigen Fpitbelialauskleidung versehen sind, welche nach Form und Schichtung derselben die volle Dignitiit eines Aussenflachen- oder Drilsenepithelinras (im Gegensatze zu den Fndothelien) hat und wie diese eine periodische Erneuerung erf�hrt. Endlich die weitgehende Analogie mit den Cystosarcomen gewisser offenm�ndiger Dr�sen, insbesondere mit dem Cysto-sarcoma testis und mammae. Die intracanalicul�re Papillombildung, welche z. B. das Cystojareoma mammae phyllodes auszeichnet, kehrt hier wieder, mit dem einzigen Unterschiede, dass beim Ovarium wegen der Abgeschlossenheit der �raafschon Fol�likel die Cystenbildung mehr in den Vordergrund tritt als bei der Brustdr�se. Was liegt also n�her, als dass wir auch beim Ovarium die pr�formirte Dr�sensubstanz, also die Follikel f�r den Sitz und Ausgangspnnct der St�rung halten? Beil�ufig ge�sagt, findet das h�ufige Vorkommen nnilocul�rer Cystoide in dieser ersten Kategorie eben darin seine Erkl�rung, dass es sich wegen der begrenzten Zahl der Follikel von vorn herein um eine begrenzte, wenn auch oft ziemlich bedeutende Anzahl von Cysten handelt, welche, wenn sie einen gewissen Umfang erreicht haben, durch Atrophie der Zwischenw�nde mit einander confluireu und dieses Confluiren wieder�holen , bis der vorhandene Vorrath von Cysten verbraucht ist, dann aber wegen mangelnder Nachbildung von Cysten nur einen einzigen, allerdings oft einen ganz colossalen Sack bilden.

sect; 538. Es er�brigt nun noch, die Frage nach der Entstehung des ('olloidstoft'es aufzuwerfen. Woher kommt diese Materie? Ist sie ein Ausscheidungsproduct der Epithelzellen, oder ist sie ein Product der Involution aller �lteren Epithelzellen. und f�llen diese mit ihrem colloid gewordenen Protoplasma die H�hle des Follikels? Ich schliesse mich cutschieden der Ansicht derjenigen an, welche das Colloid f�r ein Se�cret der Dr�senzellen, �hnlich dem Schleime, halten. Ich glaube sogar, dass die Zellen der membrana granulosa zur Zeit der Berstung des Follikels normaliter eine gewisse Menge dieses K�rpers seceruiren, weil ohne die Anwesenheit einer starken quellungsf�higen Substanz die Berstung des Follikels nicht recht denkbar w�re. Vor Allem aber fehlt es an einer hinreichend h�ufigen Beobachtung colloid entarteter Epithelzollen (Fig. 12), w�hrend wir abgostossene, aber sonst nicht ver�nderte Epi�thelzellen oft in �beraus grossen Mengen im Cysteninbalte antreffen.

470

IX. Anomalien 'lei' Ovarien.

Vai'. CystUileHOtmi rollokies. Die Galhrlyeschaulst des Eierstocks. An der Stelle des einen Ocuriums ^hts andere ist in der Regel gesund, u�/irend bei Forml die Erkrankung oft doppelseitig ist liegt eine nicht selten weit �ber Munneskopf grosse �e-sr/aeulst, welche aus einigen grossen undse/ir vielen kleineren und kleinsten C'gsicn ~asammen-gesetzt ist. Die gr�sseren Cgsten sind oft eingeschn�rt und lassen an dieser Stelle die Ueher-reste e/nmaliger Seheideu-ande in Form von gefensterten Membranen oder ver�stelte)), lilutgefdssjiikroxloi Str�ngen erkennen, welche offensichtlich einer ulhn�hlichen Haceration erliege)!. Die. Oberfl�che der Geschwulst ist wohl immer durch eine gr/issere Zahl entxfind-lirher Adh�sionen mit dem Ihmchjell verbunden, auf welchoi st�rkere ven�se Gef�ssc her��ber- und hin�berziehen. Die JJ'amhiiigen de)- Cgsten sind verh�llnissm�ssig d�nn und leicht zerreisslich , i)i)ien glatt, oft pigmentirl. Die kleineren Cgsten zeigen in ihrem gallertartigen Inhalt hie und da ein faseriges Etwas, welches sich wie ehi Spmngoeebe in dem R�ume ausspa)ini, die allerklei)islen sind nur mit dem Mikroskope walu-nchmbar. Uebrigcns ist auch hier der Inhalt der gr�sseren Cgsten d�nnfl�ssiger als dir Inhalt klei�nerer, und nur die h�ufige Beimengung von Blut und Blutpigmenten hat f�r die zweite Form etwas Charakteristisches.

sect; 529. Macheu wir behufs der mikroskopischen Analyse feine Abschnitte von den derberen Theileu der Geschwulst, so �berzeugen wir uns bald, dass ununter�brochene Anh�ufungen von fase�

rigem , wohlorganisirtem Binde�gewebe selbst da selten sind , .wo eine weisse, leidlieh feste Substanz;, sei es die iiusseie Umh�llung der Geschwulst, sei es ein breiteres Balkenwerk im Innern, bildet. Alle diese Theile bestehen zwar aus Bindegewebe, aber das Binde�gewebe ist durchs�et mit kleinsten und allerkleinsteu Cysten , welche sich aufw�rts bis zu den ersten An�fingen verfolgen lassen (Fig. 173). Die nebenstehende Abbildung ver�gegenw�rtigt uns den inneren Zu�stand eines Stromab�lkehens, wel�ches zwei etwas gr�ssere Cysten a, a von einander trennt. Wir er�

kennen sofort, dass das streifige

Flg. 1T3. Qollotdentartung im Stroms oines OvurialoystnuU. laquo;, a. Or(gt;,sere Cysten, (leren Wand ein unvollstKndigds Epithel niedriger Oyllndev^elldn tr�yt. deren Inhalt na(^lli der ISrIiamp;rtung

Btrohlig /.orkIii(quot;tet ist. b. .liin^eri.' Cysto, (ilinc Epithel mit UeIlt;or-resten von Binoegewebsfasern durchsotstt. c. Desgl. mit einem Kran/e abgelitster Epithelien. d. Colloldlnflllramp;tlon lies Itinde-

gewebes, welche noch kein cyaten�hnllches Anaehen und Aii-

sehluss gewonnen hat, e. Klelnzelltge Indltrjitinn de3

Stromas. ',300.

Bindegewebe, welches die Grund�lage der �tructur bildet, in zahl�reiche Unterb�lkchen aus einander weicht und mit diesen eine Gruppe von kleinen Cysten uinfasst und durchsetzt. Nat�rlich d�rfen wir

uns diese B�lkehen nicht drehrund vorstellen, es sind vielmehr nur scheinbare B�lkehen, in Wahrheit aber die Quer�schnitte membrau�ser Scheidew�nde von verschiedener Dicke, Hie und da [e, e] ist

2. Geschw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;47j

das Bindegewebe reichlich mit jungen runden Zellen infiltriit, ein Beweis, dass es sich in einem Zustande formativer Reizung befindet. Man k�nnte auf den Gedanken kommen, dass gewisse gr�sscre Aggregate dieser Zellen \e] das erste Stadium der Cystenbildung, die Cystenanlage, repr�sentirten. Denn gewisse kleinste Cysten links von 0) nehmen sich genau so aus, als sei nur eine gewisse Menge von Colloid-substanz zwischen den Zellen einer derartigen kloinen Gruppe aufgetreten und habe dieselbe nach allen Seiten hin aus einander gedr�ngt. Eine solche Deutung ist in der That von verschiedenen Autoren versucht worden. Doch mochte ich hier zur Vorsicht rathen. Das Messer k�nnte sehr wohl die �usserste Spitze einer gr�sseren Cyste coupirt und auf diese Weise nur das Trugbild einer sehr kleinen Cyste erzeugt haben. Ich will deshalb die M�glichkeit einer derartigen Eutstehungsweise nicht in Abrede stellen , doch m�chte ich mich in der Definition etwas weiter fassen und nur im Allgemeinen von einer circumscripten colloiden Erweichung des Bindegewebsstro-mas als Anfangspunct der Cysten reden. Es scheint mir n�mlich, dass auch gewisse aufgequollene und durchscheinende Stellen desStroinas ((/), welche nicht gerade rund und scharf begrenzt sind, doch auch als Cystengrundlagen zu betrachten seien. Die Colloidsubstanz ist hier mehr diffus zwischen die faserigen Bestandtheile des Stromas ergossen ; trotzdem wird auch dieser Erguss bei weiterem Aufquellen der Kugelgestalt zustreben m�ssen und sich je l�nger je mehr als ein rundlicher mit Bindegewebs-septis durchzogener Raum von der Nachbarschaft absetzen. Vergleichen wir aber dieses voraussichtliche Schicksal der Stelle d mit dem wirklichen Zustande der klein�sten Cystenexemplare b, c etc., so m�ssen wir gestehen, dass jene Annahme an Wahrscheinlichkeit gewinnt. Die meisten kleineren Cysten sind noch mit einem Systeme von Bindegewebsseptis durchzogen, und ich kann versichern, dass man aller�dings auf unserer Abbildung nicht sieht, dass sogar mitunter Capillargef�sse mitten durch den Cystenraum hindurchziehen. Derartige Befunde vertragen sich mit der Hypothese, dass auch diese Cysten aus Gma'/schcn Eollikcln hervorgegangen seien, schlechterdings nicht. Erst wenn die Cyste einen im Verh�ltniss zu diesen Anlage�bildungen sehr bedeutenden umfang erreicht hat, konnte man an Follikel erinnert werden. Wahhyer (Die epithelialen Eierstocksgeschw�lste, insbesondere dieCystome, Archiv f�r Gynaekologie, Bd. I, lieft 2) ist daher von den 6Vlaquo;laquo;/'schen Follikeln selbst auf die Vorstadien ihrer Entwickelung zur�ckgegangen, n�mlich auf gewisse kleine und sehr unregelm�ssige epitheliale Einsprengungen, welche er ebensowohl am f�talen Eierstock, als in dem anscheinend wohl erhaltenen Rest eines cystomat�sen Ovariums vorfand. Ich w�rde mich dieser Anschauung gern auschliessen, wenn nicht meine oben mitgetheilten Beobachtungen (Fig. ITIi d) zu einiger Vorsicht mahnten. In gr�sseren (!ysten n�mlich findet sich ein, wenn auch nicht immer vollst�ndiges Epithelstratum, und die Colloidsubstanz ohne weitere faserige Beiinengungen ist au erh�rteten Pr�paraten in einer Weise stratificirt, welche auf eine Absonderung von der Wand hindeutet. Dass die Cysten �berhaupt von einer gewissen Gr�sao an als Absonderungscysten zu betrachten sind, ist auch ans anderen Gr�nden unzweifelhaft. Woher r�hrte sonst das viele Bluteiweiss, welches in allen grossen Cysten vorhanden ist, wenn es nicht aus den Gef�ssen transsudirt, folglich an der Wandung abgeson�dert w�re ? Wir haben es aber in unserem Falle trotz allcdem nicht mit Follikeln, sondern mit jener Umwandlung urspr�nglicher Erweichungscysten in Absonderungs�cysten zu thuu, welche ich pag. 100 und 101 weitl�ufiger er�rtert habe.

Fassen wir schliesslich das Resultat unserer Studien zusammen, so ist es

472nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Vi Anomalien der Ovarion.

dieses, class die zweite Form des Kierstockscystoids, welche sich durch die unbe�grenzte Ausbildung neuer Uysteu auszeichnet, auf einer colloiden Dcgeueratiou des Stroiua ovarii beruht, wobei die M�glichkeit im Auge zu behalten ist, dass eine an embryonale Zust�nde erinnernde Epithelwuchernng die Cystengrundlagen liefert. In diesem Falle w�rden wir sie mit Hecht als ein Adenoma culloides cysticum be-zeichuen d�rfen.

Vat'. Cystadenouia atflMHOSUin* Heide Owrien sind gleich weit in einer gewiason oystomaWs'Oolloidm Entartung vorgeschritten, Sie /toben dieOr�fse einer Jaannes-

J'aiist �berschritten, sind an der Oberfl�che glatt und lassen durch die Albiiyinea hindurch eitle grosso Menge hirsehurn- bis erbsmyrvsser Ci/sten durchschitnniern, icrlchc alle ma-saikartig neben einander gelagert sind. Auf dem Durchschnitte erkennt man, duss diese Ci/islemnusaik durch die Dicke des Oryanes hindurchreicht, so jedoch, doss in der Mitte die grtissten Exemplare bis zur Kirsohengr�sse i/efunden werden. Das Oanze erinnert an Bienenwaben, Der Inhalt der Cijsten ist durchweg eine klare (rallerfe.

Diese Variet�t ist sehr selten, und daher mag es wohl r�hren, dass �ber die Herkunft der Uysten nichts Sicheres bekannt ist. Das einzige Exemplar, welches mir zu Gebote steht, ist in d�nnem Spiritus dergestalt macerirt, dass eine zuverl�ssige Untersuchung unm�glich ist. Der makroskopische Eindruck spricht entschieden zu Gunsten der Graa/'schon Follikel; kleiner als diese sind auch die kleinsten Cysten nicht, zudem hat jede (Jyste eine eigene feste Membran, und endlich erinnert das be�reits erw�hnte Arrangement der Cysten, die kleineren aussen, die grosscren innen, sehr auffallend au das gleiche Airangement der Oraa/'sohQ� Follikel. Ich w�rde die Degeneration als Struma ovarii (nach Virohmo'a Auft'assuug von Struma) be-zeichueu.

3. Carcinoma.

sect; 530. Am Ovariura siud andere als medull�re Carcinome �usserst selten. Die letzteren m�gen, obwohl genauere Nachweise dar�ber noch fehlen, von den Follikeln oder den Follikclanlagen ausgehen. Daf�r spricht der exquisit adenoide oder sagen wir wenigstens raquo;regelm�ssig alveol�relaquo; Bau der runden Knoten, aus welchen sicli die Geschwulst zusammensetzt. Fig. I 7 1 stellt die Kandpartie eines h�hnereigrossen Carcinomkuotens dar. Die Gef�ssbahuen sind mit blauer Masse gef�llt. Der Knoten st�sst an die verdickte Albuginoa an, welche letztere mit einer Anzahl von papill�sen Fxcrescenzen bedeckt ist. betrachten wir nun zun�chst die Substanz des Knotens selbst, so m�ssen wir eingestehen, dass hier eine ziemliche Ann�herung an den Durchschnitt einer tllbul�sen Dr�se, z. 15. der (Jorticalis der Niere, gegeben ist; die Balken des Krebsstromas sind s�inratlich gef�ssf�hrend und tragen die Krebszellen wie ein niedriges Cylinderepitheliuin , so dass in der Mitte der Alvcolen Lumina frei�bleiben , welche Dr�sencan�len �hnlich sind. Die Albuginea selbst ist nicht mit Krebsnestern durchsetzt, sondern bildet eine sehr derbe Scheidewand zwischen den Knoten einerseits und den Papillcn andererseits. Desto auffallender und in gewissem Sinne beweisender ist es, dass eine dieser Papillen in ihrem etwas angeschwollenen K�rper eine deutliche Anlage neuer Krebsbildung zeigt. Mehr parallel als umnittel-bar neben den Gef�ssen haben sich l�ngliche Spalten mit denselben grossen Epithel�zellen gef�llt, welche wir im vollendeten Knoten als Krebszellen ansprechen. Mir

3, Carcinoma.

47:5

scheint, es sind die Lymphgef�sse, welche hier wie bei der Tuberkelbildimg (sect; 113) die Initiative der Entwickelnug ergreifen, indem ihre Eudothelien zu Krebszellen her-auw�chern. An ein Aussprossen der m�g�

licherweise vorhandenenFollikular-Epitlielien ist wegen der breiten Bindegewebsbarriere, welche die Papille von den Eierstocksknoten trennt, nat�rlieli nicht zu denken. Wenn daher das Kierstockscarcinom zu den Drilsen-carcinomen geh�ren sollte, so ist es wenig�stens, wenn es die Grenzen des Organs �ber�schritten hat, im Stande, auch im Binde�gewebe und seinen Binnenr�nraen Knoten zu bilden.

Cat'cinonm ovarii. Bei dm yc-ringerm Graden der earvinomai�sen Entartung

bleibt die langlic/iriinde Gestalt und die tjjatte Ober�ache den Organen yewa/irl, weil die De�generation stets den gan~en Eierstock gleic/im�s-

sig hetheiligt. Sp�terhin, luenn der Tumor Kindskop/gr�sse und dar�ber erreicht hat, glie�dern sich einzelne rundliche H�cker ab, welche

Fig. 174. I)rii8cncarcin(trn des Oviiriunis. Der PerttonoaKIberzug , verdickt,. mit Pftplllon ver�sehen, zeigt in einer die.ser P�pillen he^innendc Caroinosls Msmraquo;

schliesslich durch centrale Erweichung in Cysten

sich verwandeln k�nnen [Cysto-carcinoma ovarii). Die Consistent ist von Anfang an gering und kann bis zur Zer�iesslichkeit abnehmen. Selten ist die Oberfl�che mit weichen, zottigen Wiicfurimgen oder kleineren Markschwilmmehen bedeckt. Hie und da kommt es zu einer unsgebreiteten Mitleidenschaft des Pcritonewns, wo wir dann die ganze Utiterbauch-gegend mit Geschwulstmusse austapeziert flnden. Metastasen sind namentlich in der Lunge nicht selten.

X. Anomalien des Hodens.

I. Kiitg�iidimg.

sect; 531. Wir unterscheiden acute und chronisclie Rntzilndungen des Hodens. Die acuten sind haupts�oblioh gonorrhoisclier und traumatisclier Art.

OfChitin (ICtltd. Die acute Hodenenfz�mlung, der Sandhoden, heginnt mit einer sehr hriljtigen ser�sen Infiltration des Parenc/igtns, welche sich constant mit einer massigen Exsudation in den Such der Tunica vaginalis propria vcrgesellscliaftet. Der grosse Reich-thum des Hodens an Lytnphraumen , suivie die Weite und Ausdehnharkcit derselben mag hierbei eine Rolle spielen, denn die Erscheinungen sind ziemlich dieselben, ivie man sie k�nstlich durch Unterbindung der Lgmpligef�sse des Samenstranges erzeugen kann.

Von histologischem Interesse sind nur gewisse Ausg�nge der acuten Entztindung. Bei weitem am h�ufigsten erfolgt bekanntlich die g�nzliche Restitutio in integrum, seltener sind die indurativen, am seltensten eiterige Zust�nde. Die letzteren nehmen ihren Ausgangspunct beide in den Wandungen der Lymphgef�sse. Bei der indura�tiven lOntzilndung verengt eine Hyperplasie des Bindegewebsstratums einerseits das Lumen der Lymphgef�sse, andererseits verdickt sie die bindegewebige Tunica pro�pria der Saraencau�lchen durch �ussere Apposition mehr und mehr und beeintr�chtigt dadurch auch das Lumen der Samencan�lchen und die Samenepithelien. Bin g�nz�liches Eingehen der letzteren und eine Verkleinerung und Abplattung des ganzen Hodens ist daher das gew�hnliche Endergebniss der indurativen Entz�ndung. Anders bei der Eiterung. Die Eiterk�iperchen l�sen sich von der inneren �berll�che der Lymphgef�sse ab und befinden sich sofort in einem freien R�ume, der mit einer immerhin bewegten und circulirenden Fl�ssigkeit gef�llt ist. Ist die Eiterbildung da�her nicht intensiv, so werden die gelieferten Zellen nach dem Blutgef�sssystem bin fort und fort weggef�hrt werden , und das Ganze ist vielleicht nur der quantitative Excess eines Vorganges, welcher auch normal vorkommt und dann Zuf�hrung von Lymphk�rperchen aus den Lymphgef�sswurzeln genannt wird. Ansammlungen von Eiter in Form von Abscessen sind daher seltene Dinge, und selbst wenn es zur An�sammlung gekommen, so ist doch noch mit viel gr�sserer Wahrscheinlichkeit die Resorption der Eiterk�rperchen, als der Aufbruch nach aussen zu gew�rtigen. Ist es aber dennoch zum Aufbruch gekommen, so sind die Fistel�ll'nungen klein und schliessen sich gern, wenn nicht ein gewisses Auswnch''rn des Granulationsgewebes um die Fistel�ft'nungen eintritt, was gerade hier h�ufig beobachtot wird und gelegent�lich zur Bildung fung�ser, sareom�hniieher Gew�chse f�hrt, die die Structur des wilden Fleisches haben.

I, l'.nlz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 475

Orchitis Chronica SlirCOtHlltom. Outorliyer Hodcnsckwamm. Der Hodi'ii ist niiissig veryr/isscrt, von eigenthitmlivh sleif-teigigcr ('omistcnx. Auf Uurch-scluuttiti t/iiillt eine weiche, feuchte, gelhrlHhliche Substanz polsterurtiy in kleineren und gr�sscre}!, vieljach cun�uircnden Iltlchern hervor. Diese Massen haben gelegentlich die Albuginca und alle H�llen einschliesslich der Haut durchbrochen und wuchern als eine rothe, ringf�rmig gewuhtete Granulutionsmasse an deren Oherfl�che hervor.

Die histologische IJutorsiucliung weist liier massenhafte liinulzellen und Blut-gefiisse im Gi'annlationsgttwebe nacli.

Ot'ehitis chronica atliei'omatosa. Ah ohronisoheHodenmMlndung toird

von F�rs ter tnit Recht ein Zustand aufgefasst, welcher von anderer Seite wohl auch als A th eroin des Hodens beschrieben worden ist. Das Organ ist hierbei hetrachtlich ver-griissevt. Der Such der Tunica, vaginalis propria ist durch Adh�sionen ohlilerirt, die AI-huginea stark schwielig verdickt. Im Innern sieht man gew�hnlich eine, grosse, z. B. faust-grosse und mehrere kleinere Cgsten , welche ganz mit ei/iem halb�iissigcn Athernmbrei ge�f�llt sind. Ungeheuere Massen von Cholesterinkrgsfallen, Fetttropfen von allen Gr/issen, Kurnchenhugeln, hie und da etwas gelbes Pigment sind darin suspendirt. Sp�lt man diesen Inhalt heraus, so priisentirt sich die Wand grlisstentheih mit einer Schicht dicht ge�dr�ngter und sehr gefdssreicher (1 runulationen bedeckt, dazwischen sind inselformige Par�tien mit Kalksahen impriignirt, von einer leisen liauhigkeit und weissen, haftenden Bestau�bung der Oberfl�che bis zur vollst�ndigen Incrustation einer zusammenhangenden Partie der Ober/lache und Umwandlung derselben in eine feste, eine halbe Linie dicke Kalkplatte.

Sehr charakteristisch ist der senkreehte Durchschnitt durch die Granulations-schicht bei st�rkerer Vergr�sserung, weil dieselbe im Ganzen zwar durchaus den Charakter der gew�hnlichen Wundgranulation zeigt, h�chstens durch etwas gr�ssere zellige Elemente ausgezeichnet ist, an der Oberfl�che aber keinen Eiter, sondern Fettk�rnchcnkugeln absondert. Man kann hier sehr sch�n die fettige Metamorphose in allen Stadien an denjenigen Zellen studiren, welche die �ussersto Schicht der Gra�nulation bilden und, wie es mir scheint, durch fortdauernde, der Eiterung analoge Absonderung hieher gelangen. Niemals habe ich eine wirkliche Eiterproduction au der Obei fl�che der geschlossenen Cysteu gesehen ; diese tritt nur da ein, wo die H�hle durch die Encheirese des Arztes er�ifnet wird.

Die kleineren Ci'sten lassen in der Kegel einen ausreichenden Einblick in die Entstehungsgeschichte dieser interessanten Meubildung zu. Ihr Lumen ist n�mlich von gewissen Ueberresten der normalen llodenstructur durchsetzt, in welcher wir unschwer st�rkere Gef�ssst�mmchen nebst etwas Bindegewebe, also die ehemaligen Lobularsepta wiedererkennen. Die zwischenliogenden Hohlr�ume haben die l�ng�lich kegolf�imige Gestalt der Hodenlobuli und enthalten neben massenhaftem fettigem Detritus oft l�ngere Bruchst�cke macerirter Tunica propria. Breite Massen von sehr derbem, weissgl�nzendem, gef�ssarmera Bindegewebe umziehen schon diese kleineren Cysteu und grenzen dieselben gegen den etwaigen Ueberrest des mehr in-tacten Hodenparenchyms ab. Auch die Haupteysten bestehen nur in ihren innersten Theilen aus Granulationsgowebe, resp. Kalkplatten, die Hauptmasse ihrer Wand zeigt gleichfalls jene sehnenartige Substanz, welche oft in zwei bis drei Linien dicken Schwarten angeh�uft ist, vorz�glich da, wo sie contiuuirlich in die verdickte Albu-ginea �bergeht.

Es handelt sich hier somit um eine Orchitis und Periorchitis indurativa, welche sich von der gew�hnlichen Hodeninduration dadurch unterscheidet, dass sie nicht

47tinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Xi Anomalien des Hiulens.

don ganzen Hoden gleiclim�ssig ergreift, sondorn znn�elist einige llauptsepta in einen liyperplastischeu Zustand versetzt und dadurch gr�ssere Abschnitte dos Ilodenparen-chyms abschndrt und zur fettigen Umwandlung n�thigt. Die reichliciie Zellen-production an der Oberll�che der Septa und die sofortige Umwaiullung der abgeson�derten Zellen in fettigen Detritus, das Liegenbleiben des letzteren und die hierdurch bedingte atheromat�se Entartung (sect;31) sind die Ursachen, weshalb sich in der Folge die so abgescluuirtoii Paronchyinstellen in Atheromeysten nmwandeln und als solche eine oft sehr bedeutende Grosse erreichen.

2. Tuberkel.

sect; 532. Bei allgemeiner Miliartuberculose kann gelegentlich auch der Hoden mit einer gewissen, aber meist sehr massigen Zahl perivascul�ror Kn�tchen bethei�ligt sein. Was man aber gew�hnlich llodontuberkel nennt, ist eine wahre Phthisis testis, welche von einer gewissen Zeit an ihre weiteren Entwickelungen von gr�sseren k�sigen Knoten durchmacht.

Tllbevcillosis tentin. Unter Hodentuberhein versteht man eine gewisse Art r/riisserer k�siger Knuten von rimdlirher Gestalt , welche in der Regel zu mehreren bei�sammensitzen, spater ron�uircn und dann einen einzigen Knoten von sehr unregelmiissiger, h�ckriger oder verHstelter Gestalt bilden. Die kiisige Substanz zeichnet sich durch ihre elastisch fcdermle Derbheit aus, welche sie so lange besitzt, bis eine centralc Erweichung zur Bildung eines Abscesses f�hrt, welcher die Neigung hat. nach aussen attfztibrechen und Jene bekannte Form von llodcn�steln zu veranlassen, die sgmptomatisch durch die Tiangwierigkeit ihres Verlaufs und die gelegentliche Entleerung marenrter Samencunalehen gekennzeichnet wird. Nebenhoden und ras deferens sind dieser Art der Erkrankung ebenfalls ausgesetzt, ja die. letztere p�egt mit Vorliehe im Parenehym des Nebenhodens zu beginnen.

Fragen wir nach der Entstehung und Ausbreitung der Neubildung, so d�rfte sich zwar selten jemals Gelegenheit bieten, die ersten Anf�nge der St�rung zu stu-diren, sehr h�ufig dagegen und beinahe regelra�ssig wird ein histologischer Process an der Peripherie der Knoten gefunden , welcher offenbar zur Vergr�sserung der�selben bestimmt ist. Das unbewaffnete Auge nimmt daselbst eine d�nne Lage r�th-lichgrauer, durchscheiueiider und leicht gallertiger Substanz wahr, welche mit Blut-gef�ssen reichlich durchzogen ist und gegen das gesunde Ilodeupaienchym eine kleine Anschwellung bildet. In der beistehenden Abbildung eines senkrechten Durchschnitts stellt bei dreihundertfacher Vergr�sserung a das relativ normale llodenparenchyni, b die Wucheiungsschicht, c den k�sigen Knoten dar. Wie man sieht, hat der Pro�cess einen durchaus interstitiellen Ablauf. Die Samoncan�lchen verhalten sich passiv. Bei a sind sie noch ganz normal, die sehr dicken bindegewebigen Tunicae propriac, welche beim Cystosarcom sect;531) eine so grosso Rolle spielen, zeigen kaum in ihren �ussorsten Lagen Spuren von Kern- und Zellenbildung. In der Zone b wer�den sie durch die Neubildung mehr und mehr aus einander gedr�ngt, ohne ihre charakteristischen Formbestandtheile einzub�ssen; in dor Zone b r�cken sie noch etwas weiter ans einander, und hier beginnt dann auch eine glasige Verquclluug der Tunicae und eine fettige Metamorphose der Epitholien; es sind dies die einzigen Ver�nderungen der Samoncan�lchen. welche aber nicht zu einer g�nzlichen Zer-

2. Tuberkel.

477

St�rung f'�liren; denn wie sclion bemerkt, finden sich die Samenciiuiilclicn nacli der Erweichung und dem Aufbruch der k�sigen Substanz wieder, wir m�ssen also an�nehmen, dass sie sieli, so wie wir sie hier in der Abbildung sehen, innerhalb des K�ses consorviren.

Sehen wir uns nun die essentielle Erkrankung an, so ist in erster Linie die Lo-calitiit derselben berilcksiclitigungswerth. Es ist n�mlich genau die Uegion, welche nach Lwlwiff'ti und Tomsa'a Untersuchungen von einem h�chst entwickelten Lymph-raitmsystem durchsetzt wird, so dass die Vcrrauthung nahe liegt, es handle sich liier um einen Vorgang innerhalb der Lymphgef�sse, welcher sich von der Uildung mi-liarer Knotchen nur durch das mehr Dift'use seines Auftretens unterscheidet. Miliare Tuberkel von der gew�hn�

lichen Beschaflcnheit finden sich seltener¹, indessen ist ZU bedenken, dass es einmal auch Tuberkel (namentlich am Peritoneum; giebt, welche die Grosse einer Linse, einer Ilachen Bohne etc. erreichen, und dass zweitens auch an anderen Organen (nament�lich am Gehirn) die Tuber-culose in der gleichen Weise wie hier beobachtet wird. Die letzterw�hnte Ueberein-stinunung erstreckt sich na�mentlich auch auf die wei�teren llmwandlungsstadien der Neubildung. Verfolgen wir die letztere aus der Zone h nachderZonec (Fig. 175),

so bemerken wir zwar noch

eine Zeit lang die Grenzen

Fig. 175. Diu-clisclmili (lurch den Hand eines kiisitien Hodenf-uberkels, a. Relativ novRialo Hodensubstanz. /*. Kloinzellige [nflltration des Inter* tubttlttronBindegewebes, c. FaserigeUetamorpbose und Verdickunfr. ^,;;nw.

der Zellen, aber sie ver�wischen sich , und statt der

runden Contouren treten, wie durch eine starke gegenseitige Abplattung hervorge�rufen, l�ngliche und viereckige, endlich spindelf�rmige Contouren auf, welche letz�tere den Uebergang zu einer rein faserigen Textur bilden. Diese faserige Textur herrscht �berall in den k�sigen Knoten vor. Die weisse Farbe wird durch die massenhafte Einlagerung dunkler (Fett-) K�rnchen bewirkt, die derbe, z�he, schwer zerreissliche Beschaffenheit, vielleicht auch die lange Persistenz d�rften auf Kechnung der faserigen Constitution zu setzen sein. Ich war einigermassen �berrascht, als ich hier zum ersten Male, sp�ter aber auch bei anderen raquo;solit�rlaquo;-knotigen Producten der Tuberculosc auf die Leher/'schen Fasern stiess; ich musste mir demnach sagen, dass der Tuberkel nicht �berall und nicht immer direct zu verk�sen brauche, son-

1) In einem mir von Dr. Ofth (Berlin) mitsetliellteii I'iiiparato sind miliare Tuberkel, J�esenzellen etc. Icielit zu coiistalireii.

47Snbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;X. Anomalien des Hodens,

dern dass sich zwischen das Stadium der jiigeiidlicheu Infiltration und dasjenige der Verk�sung nocli ein drittes Stadium einschieben k�nne, welches die unzweideutige Tendenz zu einer h�heren Organisation ausspricht. Ich halte den faserigen Tu�berkel f�r eine exquisit scrophul�se Infiltration im Sinne des sect;111 und werde ins�besondere auch bei der Besprechung dos solitilren Hirntuberkels auf diese Ansicht Ziirilckkommen.

3. Syphilis.

sect; 533. Die syphilitische Aftection des Hodens l�sst wie die Syphilis der Leber zwei llauptformen unterscheiden, eine einfach entz�ndliche und eine gumm�se.

Ot'ehitis .syph�itiva Indut'CltiVa. Diese verlauft mit einer erheblichen, das Hodenpurenchi/m auf (/rosse Sirecken hin destruirenden Induration. Das intersti-fielle. Gewebe bildet den Aasyangspuncl der St�rung; hier folgt auf eine hi/perplastischc Production von jungem Bindegewebe eine schwielige Verdichtung desselben, und man be�merkt scholl mit blassem Auge die weissen Faserx�ge, welche nach Maassgabe der lobii-laren Eintheilung kegelf�rmige Einlagerungen bilden, deren Basis in der ebenfalls ver�dickten Albuginea liegt, w�hrend die Spitze gegen das Centrum Highmori gerichtet ist und hier mit den Spitzen der benachbarten Kegel zusammenf/iesst. Schliesslich sieht man nur eine continuirliche weisse Schwiele, innerhalb deren die Sanieucanulehen und mit ihnen jede Spur der alten Eintheilung der Dr�se zu Grunde gegangen ist. Der Hoden ist abge�plattet, die Tunica vaginalis propria enth�lt gew�hnlich einen ser�sen Erguss.

OfChitis syphilitlca gimimosa. Die gumm�se Hodensyphilis setzt in der Regel den Bestand der geschilderten Induration schon voraus. Die Gummabildung ist deshalb nur als eine weitere Steigerung und Specification des Processes anzusehen. Meist sind mehrere ungef�hr kirschkerngrosse Knoten in die Schwiele eingestreut. An einem senkrechten Durchschnitt, welcher die Grenze des Knotens gegen die Schwiele hin umfasst, k�nnen wir aufs Deutlichste wahrnehmen, dass der speoifisohe Process mit einer Vermeh�rung der Bindegcwebszellen beginnt, welcher alsbald einer fettigen Degeneration der neu-gebildeten Elemente folgt. Die Fetlk�mohenanh�ufungen confluiren aber, ohne dass des�halb die Continuit�t des faserigen Zwischengewebes aufgehoben w�rde, lind so kommt es, dass auch diese Knoten, wie die gelben Tuberkel, eine sehr derbe Consistcnz haben und des�halb leicht mit jenen verwechselt werden k�nnen.

4. Sarcom uiul andere liistioidc (�csclnviihtc.

sect; 534. Nicht Alles, was der Chirurg schlechtweg Hodensarcom nennt, ist ein Sarcom im Sinne der pathologischen Histologie. Der Chirurg will 'mit der Bezeich-imng Sarcom nur den Gegensatz einer festen , im weitesten Sinne fleischartigen Ge�schwulst und einer Geschwulst mit fl�ssigem Inhalt, namentlich der ITydrocele tuuicae vaginalis, constatiren. Indessen ist tliats�chlich der Hodou eine Lieblingsst�tte des Sarcoms. Das Sarcom kommt am Hoden in allen Hauptspeeies vor, und was sein Vorkommen am Hoden besonders charakterisirt, das ist die beinahe ausnahmslose Combination nicht blos der verschiedenen Ilauptspjcies in einer Geschwulst, sondern s�inmtlicher histioider Keubildungen im Sarcom. Die innere Verwandtschaft aller histioiden Geschw�lste tritt gerade am Hoden recht deutlich hervor. Knorpel-,

4. Sarcom und andere l�stiuide Geschw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 479

Schleim- und Fettgewebe, Muskelfasern von beiderlei Gestalt nehmen einen mehr oder minder wichtigen Antheil an der Zusammensetzung der Ilodensarcome. Das Knorpel- und Muskelgewebe bildet auch selbst�ndige und prim�re Tumoren, doch dauert es gew�hnlich nicht lange, so erfolgt mit einer schnellen peripherischen Wu�cherung der Umsehlag in rund- und spindelzellige Sarcomformen.

sect; 535. Die h�uftgsteu Formen vojj einfachen und Combinationsgeschwiilsten der histioidon Reihe sind nun folgende.

a.nbsp; nbsp;Muchondi'onia testieuli. Eine dttr�hsohnitUi�h walln�ssifrom harte Ge-

sc/uruht mit Jt�ckeriger Ohcrflllche sitz/ ffeirti/mtir/i ziemlich central, in der N�he des liefe. Sie treibt die Hctdensuhstcmz nach allen Richtunycn aaneinander. so dass das Orffan in toto etwa Jaitstr/nm, elastisch prall erscheint. Am Darchsehnitt unterscheidet man rein hiorp-lige. gew�hnlieh durch diffusen Bintfarhstoff r/lthliehe, durchscheinende Stellen von sol�chen, weichte entweder ci/s/isch erweicht oder in Schleimgcwehe verwandelt sind.

Nachdem es l�ngere Zeit, vielleicht Jahre lang, als eine schmerzlose, scharf umschriebene Verh�rtung bestanden, tritt eine rapidere, meist schmerzhafte Vergr�s-serung ein . und wenn wir den jetzt exstirpirten Hoden anatomisch untersuchen , so finden wir den Enchondroraknoten in eine Sarcommasse eingebettet, welche gew�hn�lich nach der einen Kichtung hin sich besonders reich entwickelt und m�chtige Sar-c�mknoten neben der alten Knorpelgeschwulst etablirt hat.

b.nbsp; nbsp;3�lJO-jibrO)H(l testividt. Eine derbe Geschwulst, meist rund und etwa tanbeneiffross. Sie besteht aus faserigem Bindegewebe, welchem glatte Muskelfasern, meist in Z�gen, seltener in zerstreuter Anordnung beigemischt sind.

C. MlJOIUd testieuli, Dus reine Mytmi kommt als solit�rer, elastisch derber, runder Knoten um Hoden vor.

llokitanshj hat ein Khabdomyom von der Gr�sse eines G�nseeies beschrieben, welches ganz aus quergestreiften Muskelfasern gebildet war. Ich selbst habe ISGO von Mitteldorpf einen etwas kleineren Tumor erhalten, welcher aus glatten Jluskel-fasern und zahlreichen Nervenfasern bestand. Die letzteren bildeten Plexus mit sehr reichen Ausstrahlungen in die Muskelsubstanz. Die einzelneu Fasern zeichnen sich durch zickzackf�rmige Biegungen aus. Eine genauere Controle des Verlaufs war mir wegen der ungen�genden Methoden der damaligen Zeit noch nicht m�glich.

d. Soi'roiHCl testieuli. Eine schnell wachsende, meist doppelt fuustgrosse, uneleutlich gelappte Geschwulst von fleischillmlicli teigiger Consistenz, weisslicher Farbe und grossem Saftreichthum hat den ganzen Hoden und Nebenhoden ersetzt, ist l�ngs des Samen�strangs gegen die Bauchhfihle hin vorgedrungen. Die Tunica vaginalis propria Ist meist verstrichen und von Sarcomgewebe durchsetzt. In seltenen Fallen ist das Sarcom bis zur ausseren Haut vorgedrungen und ist auf ihrer Oberfl�che In Form eines breiten Funr/us etablirt.

Wie diese Schilderung zeigt, ist das gew�hnliche, prim�re Hodensarcom in seinem ausseren Habitus dem Modullarsarcom �hnlich Diese Aehnlichkeit erreicht den h�chsten Grad in jenen raquo;sehr gew�hnlichenraquo; F�llen, wo eine Combination mit Caicinom wirklich vorliegt. Diese Geschw�lste sind in ihrer Hauptmasse weiche, spindelzellige Sarcoine mit breitbalkigem Gef�ge. aber in gewissen kleinen Zwischen�r�umen, welche die breiten Balken von Spindelzellen zwischen sich lassen oder um�ziehen, liegen Nester von echten Krebszellen. Man k�nnte dabei an querdurch-schuittene Samencan�lchen mit ihrem Epithel denken, und ich halte es auch nach den

480

V. Anumnlien deraquo; HodeiUL

neuesten Erialii'iingeii �ber diesen Punct nicht f�r uiiwahrscheinlicli, dass liier das Derivat eines Samencau�lchens vorliegt, aber jedenfalls sehen diese Zellen nicht mehr wie gew�hnliche Saraenepithelien aus, sondern zeigen jene verdilchtigen Auo-malien der Contouren , jene Polymorphie, welche nur dem Krebs eigeuthilmlicli ist. An anderen Stollen sehen wir dann auch den eigentlichen Krebs mehr in den Vorder�grund treten, und dauu hat das Ganze den Anschein eines Careinoms mit sareoma-t�sem Stroma.

Wo das Modullarsarcom ganz vollst�ndig, oder wo es in Verbindung mit Knor�pel und Schleiingewebe auftritt, finden wir mehr ein rundzelliges Parenchym mit sehr ausgebildetem intercellul�rem Netzwerk, jene auch als raquo;lymphdr�sen�hnlichlaquo; be�zeichnete Structur, welche sich von dem gew�hnlichen Ruiulzellensarcom durch gr�s-sere Weichheit und den Keichthum an leicht isolirbaren, von der Schnittfl�che abzu�streifenden Zellen auszeichnet, so dass gerade hier ohne mikroskopische Untersuchung eine Verwechselung mit weichem Carcinom sehr leicht begangen werden kann.

Alle medullaren Geschw�lste des Hodens sind im h�chsten Grade b�sartig. Sind sie im Hoden selbst und nicht im Nebenhoden entstanden, so bildet die Albuginoa l�ngere Zeit hindurch ein Hinderniss im Wachsthum der Geschwulst; ist aber auch die Albuginea zerst�rt, so wuchert die Neubildung �usserst schnell l�ngs des Samen-Strangs in die Bauchh�hle, ergreift die retroperitonealen Lymphdr�sen etc., und schon nach kurzer Zeit ist die Geschwulst des Hodens selbst der geringere Thell des Leidens.

5. K|iitli('lioiiia.

a. Adenoma.

sect; 530. Uas Adenoma testiculi ist immer eine complicirte Geschwulst. Ein knospenartiges Auswachsen der Samencan�lchen hat zuerst F�rster als die eigentliche Grundlage der Geschwulst erkannt. Bald aber tritt diese Erscheinung zur�ck gegen�ber der viel mehr in die Augen fallenden Cystenbildung einerseits und einer complicatorischen sarcomat�sen Degeneration des Stroma andererseits.

Adenoma testiculi; Cifstosarcoma aat. Eine rngkichm�ssig cijor-

mii/e Intumescmraquo; des einen Hodms, von sehr wechselnder Consistem, hier welch, fast �llssiff, dort knorpelhart. Der Durc/ischnltt Int durch den �henoiegenden Gehalt an Cysten charakterl.vrt. Die Cysten sind mehr oder minder Mhlrelch; von der Grosse eines .Ifohn-samenftorns bts zu der eines- Taubeneies und dar�ber lassen sich edle Ueberg�nae verfolgen; der Inhalt ist bei den kleinsten Formen r/allertlg, z�h , sp�ter wird er di/nn/l/isiil//cr und durch die Beimengung von lilid, ron Cholesterlnkrystallen and Fetttropfen getrabt. Nicht selten Ist auch an e/rossen Cysten eine J'aden-Jehende, synovlalartleje Beschaffenheit des Hodens, w�hrend ein rein w�sseriger, ser�ser Inhedt geradezu selten Ist. Die Wandung der Cysten ist namentlich an den kleineren Exemplaren stets mit einem conthmlrllchen Cyllndereplthel bekleidet; sehr gew�hnlich sind papillose Excresce.nzen , welche so reichlich werden k�nnen , dass sie den ganzen Cystenranm f�llen [Cystosarcoma phyllodes). Das Zwischengewebe Ist ron der verschiedenartigsten Consistenraquo;, Farbe etc. GetO�hnlich herrscht ein gelbr/ithllches, schwammiges Gewebe vor, mit Pigment- und Blalheerden durchsetzt. Dazu kommen Einsprengungen, welche, ganz aus hyallnem Knorpel bestehen j die eigen-th�mllche rosenkranzf�rmlge Gestalt und die hlc und da hervortretende Ver�stelung erinnern

6. Kpillu'lioimi.

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Uns daran, tlasx ilimfi Enclimidrtwihihlani/cii , me Pay et mal Hllliot/i gesehen, dein Iduifc der Lymphgeflt�se entsprechen and ifir Lanun f�llen. Or�sswe Heerde von

Schleimi/ra-che, seihst Muskel- und Felte/eieebe In einzelnen Einsprenya)ii/en wurden he-uhuehtet.

Gehon wir der Entstehung der Cyston nach, welche seltener und In einzeloeu lilxemplaren auch beim Hodenoaroinom gefunden wei'den , so stossen wir auf die Samenoanltlohen, welche, durch die Interstltielle Neubildung an einer Stelle compri-uiirt, im einer unmittelbai' dahintorgelegenen froigebliebenen Partie zu einer Reten-tlonsoyste entarten. Dieses ist wenigstens die am meisten verbreitete Ansieht, welche ich nur dadurch inodificiren m�chte, dass man auch die Kctasie eines ganzen Convo-luts von Samenoan�lohen, so zu sagen einer umschriebenen Portion des Hodenparen-chyms als Ausgangspunct der Cyston zul�sst. Ich fand nicht selten kleinste Cysten, welche von einzelnen stark macerirteu blndegeweblgen Septls durchzogen waren , die ich nur als die Ueberreste fr�her bestandener, fester .Scheidew�nde ansehen konnte.

b. Currinutna.

Jj T)!}?. Ks ist schwer, mit biossem Auge das weiche Carcinom des Hodens vom weichen Sareom, den Medullarkrobs vom Markschwannii zu unterscheiden. Dieselbe weiche, stellenweis zorfllessende Oonsistenz, dieselbe Art der Propagation vom Hoden auf Nebenhoden, Vas deferens und retroperitoneale Lymphdr�sen, dieselbe milcli-weisse Farbe zeichnen die Qesohwnlst ans. In Beziehung auf die histologlsche Be-sobaffenheit verdanken wir Birch-Hwsclifeld den Nachweis, dass auch hier, wie bei den Krebsen der Niere, der Leber und der Mamma, die Urebszeilen von den Epi�thelzellen der Drttsenoan�lchen abstammen. Das Stroma ist zwar mit Jungen Zellen reichlich durchsetzt, doch scheint die Grenze zwischen ihm und den epithelioiden Zellenaggregaten scharf und unverwischt; auf die Aehnliohkelt der Krebszellen mit den normalen ICpithelzellen des Hodens d�rfte weniger Werth ZU legen sein, dagegen ist es Birch-Hirsohfeld gelungen, mittelst 15% Salzs�ure an der Grenze der Neubil�dung gegen das Gesunde hin Saineiiean�lcheu ZU isoliren , welche bei glatter Ober�d�che entweder knotige, mehr umschriebene Anschwellungen zeigten oder mit einer etwas rapideren Verbreitung in die Geschwulst selbst �bergingen. Dass wir es hier mit den Anlangen der Neubildung zu thun haben, und dass mithin diese Anf�nge in einer Wucherung der Hodenepithelion bestehen, ist wenigstens mir nicht nnwahr-soheinlloh.

iJtii'rinoimi testienli. Der Hodenkrebs be/�lli mein/ Organe, wekhe be�reits dureh die beginnende Inrolulion etwas verkleinert worden sind, Die Qeschtoulst bleibt l�ngere Zeit auf den Hoden beschr�nkt and bildet eine mehr gleic/tm�ssige, prall elastische Inlanieseenz. Weiterhin treten gross h�ckerige Abtheilungen der Ober��che auf, welche steUenweise erwewhen. So erlangt der Jluden die Qrilsse einer doppelten Mannes-Jciust und dar�ber. Der Nebenhoden degenerirt ebenfalls antl �iesst mit der Haupt-gesc/twulst -asanunen. Die ini/iiinalen und lunibulen Lymphdrilsen sehwellen an und bilden einen durch die Bauohdeoken f�hlbaren ktiotigen Strang, Das Peritoneum betheiligt sieh seltener.

Der 'Dnrchsi'hnitt eryiehl stets eine vorwiegend weiche , stellenweise xerfliessende, riitlilirlneeisse (lesc/nealstinasse. Kiu besanderer lieicfithwn an weiten, d�nnwandigen

n i nd riolsoh . I.Bbrb.d.path, Qewobololi

;ti

182

X. AiioiiKilicMi drs Hodens

Qefdssm und mi daher r�hrendes Diirc/isrt/.sein der Gesr/iwu/si mit lilut- und Pii/nient-heerden hedinyt die Variittiit dts Fiinyus haematodes odtr m ali(jn us.

Kiu aaderes als diis weiche Oarolnotu kommt prim�r am Hoden nieiit vor. Die

Beobachtungen �ber Scirrhus des Hodens sind gegeniibei' g�'engeren Anfoidenmgeu an den anatomischen Beweis nicht stichhaltig; Pignientki'ebs soll als Metastase, ge�sehen worden sein.

Von der Conihiiiation des (Jareinonis mit anderen (Jeschw�lsten ist sect; r):i,^rgt; gehandelt.

(i. V(n(|iliic.

JJ 5;{8. Abgesehen von den seeund�ren Atrophien der Samencanftlohou, welche bei Entz�ndung und Qeschwulstblldung vorkommen, w�re hier nur dea verfr�hten Eintritts der senilen Involution zu gedenken. Bekanntlich h�rt Jenseils der UOer Jahre die physiologische Leistung dos Hodens auf, Die Samenepithelien erfahren dann mehr und mein^- eine fettige Metamorphose. Der ganze Hoden wird entspre�chend kleiner, weieli und zeigtauf dem Durchschnitt ein gelbliches, dunkel-butter�gelbes bis br�unliohos Colorit.

XL Anomalien der Mamma.

I. i'iiit/iiitdiiiiraquo;.

sect; 5;i{). Die Geschw�lste (lor weiblichen Brustdr�se sind so oft und so fr�hzeitig schon Gegenstand eifriger liistologisoher Forschung gewesen, dass man die linist-driise in diesem #9658;Sinne nicht unpassend die Amme der pathologischen Gewebelehre nennen k�nnte. Im Gegensatz hierzu 1st die Histologie der Mastitis noch so gut wie gar nicht bekannt. Man begn�gt sich einstweilen , Vorstellungen , welche man an anderen �hnlich gebauten Dr�sen, z. B, an den Speicheldr�sen, luetisch gewonnen hat, auf die Brustdr�se zu �bertragen und dadurch die verschiedenen Kraukheits-bilder der Mastitis zu erkl�ren.

Die kcnten Entz�ndungen, welche w�hrend der Lactation vorkommen, sind entweder dill'us �ber die ganze Dr�se verbreitet, oder sie bilden umschriebene Knoten von der Grosse eines Taubeueies und dar�ber. Gewisse diffuse lintz�n-dungen, welche wir Mastitis nennen, verlaufen nicht eigentlich in der Dr�se selbst, sondern im lockeren Bindegewebe, welches die Dr�se sowohl hinten als vorn um-giebt. Dieselben f�hren sehr gewohnlich zur Abscedirung und fallen in Beziehung auf hlstologische Processe lediglich unter die Qesiohtspuncte d,er Phlegmone telae cellulosae (sect; 284). Was die knotigen Entz�ndungshecrde anlangt, so d�rfte wohl auch hier vorwiegend das interstilielle Gewebe betheiligt sein. Die Retention von Milch in den Ausf�hrungsg�ngen der betreffenden Dr�senlappen d�rfte in den F�llen, wo sie wirklich vorkommt, am einfachsten durch die entz�ndliche Inliltration des umgebenden Bindegewebes zu erkl�ren sein , �hnlich , wie wir dies bei der Bildung der lietentionscysten besprochen haben sect; 118). Der Knoten abscedirt in der Kegel an mehreren l'uncten zugleich, vielleicht, dass es hier einmal gelingt, den Beginn der eiterigen Schmelzung auf einzelne Dr�senlappen zur�ckzuf�hren. Positive Beobach�tungen �ber die Art und Weise der Betheiligung des seecruirendeu J'arcnchyms liegen nicht vor.

Noch dunkler als die Verh�ltnisse der acuten Mastitis sind uns die histologi-sehen Zust�nde jener schmerzlosen Indurationen , welche In Uestalt wallnussgrosser und kleinerer Knoten oft Jahre lang bestehen und sich entweder schliesslich zur�ck�bilden oder auch erweichen, oder endlich zur Sarcom- und Oarcinombildung �ber�gehen. Wahrscheinlich handelt es sich um eine plastische, zellige Inliltration des Bindegewebes, welche Ja, wie wir wissen , ein neutrales Vorstudium der meisten pa�thologischen Neubildungeu ist.

31*

IS Inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;XI. Anuiiialu a del- MaimiKi.

2. (licsclmilslc.

sect; 640. Wenn icli Eingangs damif bindeutete, dass die pathologisohe Gewebe�lehre an den QesohwUlston der Brusldrtlse gewissermassen ihre liolic Scimle duroh-gemaoht hat, so k�nnte sieh der Leser bleruaoh berechtigt glauben, Im Folgenden einer ausnahmsweise sohulgereohten Darstellung ilcs Gegenstandes gt;.u begegnen. Kr d�rfte sich aber get�uscht flndon, wenn er sich unter einer schulgereohton Darstellung eine scharf ausgepr�gte Systematik, eine h�chst charakteristische Biiitheihing und minuti�se Gliederung des Materials vorstellen wollte. Uie immer specieller werden�den Studien haben viel mehr dahin gef�hrt, Grenzen au verwischen, als neue Grenzen zu ziehen, loh weiss nur zwei Hauptgruppen von Mammageschw�lsten aufzustellen, Goschw�lste, die von den eplthelialen Struoturelementen der Driist^, und solche,, die vom snbeplthelialon oder Interstltiellen Gewebe ausgehen, Beide Gruppen greifen seeund�r in das Wntwickolnngsgoblet der anderen �ber, um so inehr m�ssen wir den A-iisgangspunot betonen und in ihm die eigeutlielio Quelle aller sp�teren Bigeath�ra-lichkolten suchen.

a. Oesohw�hte, welohe run den epitheliahn Slnwturohmmtm der Dr�se ui/hi/i/hh.

sect; 541. Her durchgohonde Charakter aller hierher geh�rigen Neubildungen ist ein st�rkeres llorvortrelen und Hervordr�ngen des Bpitheliunjs, welches dio innere Oberfl�che der Acini bekleidet. Dies ist, wie aus der normalen Histologie bekannt, aus einem einfachen Stratum kleiner, niedriger, kernliultigor Zollen, welche sich gegenseitig aul's Innigste ber�hren und leicht seitlieh zusammendrucken , gebildet. W�hrend der Lactation vermehren sieh diese Zellen auf die doppelte und dreifache Zahl, thtlrmen sich dabei aber nicht �ber einander, sondern schalten sieh neben ein�ander ein, so dass nat�rlich die Fl�ohonausdehnung des Epitheliums und mit Ihr der Umfang der Endbeeren des Acinus bedeutend w�chst. Das perlacin�Se uiul inter-acin�se Ltindegewebe, welches sich um dieselbe Zeit durch grosse S�ccuienz und er�h�hten Rolchthum an Wanderzollen auszeichnet, gieht dieser actlven Ausdehnung der Acini nach, und bald ber�hren sich die benachbarten Endbeeren eines Acinus bis auf ein sehr schmales Septum, welches aber persislirt. Endlich ist die gr�sstm�glichste Ausdehnung erreicht. Die fernerhin nachgebildeten Bplthellen k�nnen mir dadurch Platz linden, dass sich die �lteren Zellen von der Wand des Acinus abl�sen ; letztere gelangen in das Lumen des Acinus, und Indem sie hier der fettigen Metamorphose anheimfallen, geben sie zur Bildung eines fettigen Detritus Veranlassung, welchen wir Milch nennen.

sect; 543. Kiese physiologischen Voig�ngc bieten uns mancherlei willkommene Verglciebungspuncte zum Verst�ndniss der ersten Reihe von Hrustdr�seiigeseliw�lsten dar. Die zun�ehst in Betracht kommende St�rung freilich, die echte Hyper�trophie der Mamma, ist zu wenig bekannt, als class wir �ber den Modus ihrer Entstehting etwas Zuverl�ssiges aussagen k�nnten. Nach Birkett handelt es sich hierbei um abnorm viele und abnorm grosse Dr�senl�ppchen mit gleichzoitigei' llyper-plasie des interacinosen Bindegewebes, Die seltene Krankheit w�rde also in einer colossalon, aber gleiohm�ssigen Intumescenz der Mamma bestehen, welche in allen Thcilun eine normale Textur aufzuweisen h�tte,

2. Gosohw�lste.

186

sect; 5i;{. An die t'cliit! Hypertrophie der Mamma reiht niob am ungezwungenston Jene zeitweilige Massenzunabme des ganzen Organes an , welohe .sicli ans einer ho�mologen Bplthelwuohernng einerseits und einer hlstlolden Degeneration des Sti'omas andererseits zusammensetzt'

Adenoma Oystiott/m iixonnKte. [Oystomrcoma proUferum, phyllodes, mtraoanaUoulnre.] OewRhnlioh ixt um- eine Mamma ergriff'en. Dieselbe ist auf ein Mehr�faches ihres ntirwalmi Umfangs gesohwellt und h�ngt schwer herab. Ihn' Ober��che er�scheint grobhooherig und von wechselnder H�rte ; die Haut dar�ber ytspannt und gl�nxend, ist vielleicht an einem oder dem anderen l'imcie /jer/orir/ und es quellen m/s der Oeffnung weiche papillose Massen hervor. Helm Durchschneiden �iesst ein klebriger . klarer, svn-oviaartiger Schleim uns. An der loelsslichen Sohnitt��che bemerkt man �berall flache Spalten, welche hie und da mit einander eoninnniiciren., im G�ngen aber mehr parallel oder concentrisch vn'laufen und dadnreh der Oesohwulstmasse einen eigenth�mlioh bl�tte�rigen Hau verleihen-, welchen Virohozo sehr passendmit derStruotur eines durchschnitte�nen Kohlkopf es verghioht [Fig, J7(J). Wenn hier von Cysten die Rede sein soll, so sind

ryr

^V^v�V¹:

r^ⁱgt;-.

Flg. 177. DilRtlrlos und vorzorrtosJIilch-canttlcbon mit ('ylin-tlcropithelluni bc- ; kloldot. i/soo.

Flg, 176. flow�hnliolior rankroakoplschor Anblick olnea Cyitosaroomi mammao auf flora Durcbftclmilt.

diese � ilas m�ssen wir uns von vornherein sagen � en/ireder plattgedr�ckt oder mit Oe-sehwuhtbestandt/w�en dermassen erf�llt, dass der blasige C/iarakter g�nnlich unkenntlich wurde, lieides ist in gewissem (Irude der Full.

Es kann wohl als ausgemacht gelten . dass Jene Spaltr�ume die ver�nderten Ausfflhrungsg�nge der Dr�se sind. Auf einem hinreichend feinen Durchschnitt (Fig. 177) bemerkt man einen continuivlielien Ueberzng von mehrfach geschichtetem Cylinderepithellum. Das Epithelium ist somit gegenttber dem normalen in einem �ppigen hyperplastischen Zustande. welcher der abnormen Vergr�sserung der von ihm bekleideten Oberfl�che ganz, conform ist. Diese Vergr�sserung der epithel�bekleideten Oberfl�che, d, h. des subepitliolialen und luterstitieilen Bindegewebes, ist der zweite Factor des Processes. Sie erfolgl entweder in der Weise einer mehr gieichm�ssigen Ausdehnung und Verdiokung der Ganalwandnngen oder durch Hinein�wachsen papill�ser und dendritische]' Vegetationen in das Lumen der Caniile. Sei�tenor und meist nur coraplicatorlsoh entstehen solide, kugelige Tumoren, entfernt von der Oberfl�che der Can�le inmitten der breiteren Lage des interstiticllen Gewebes, Nach der .Mannigfaltigkeit des geschwulsfbildenden Materials k�nnen wir folgende am h�utigsten wiederkehrenden anatomischen Variet�ten hervorheben.

I. Ci/sftnlenoitia jihrosmii Fibroma intracamlimlare papilhre mammae, V irr how). Eine rundliche, meist lohulilre Anschwellung der Mamnin von sehr he-

486

XI. Anomalien dev Mumnia.

fr�ohtUoher H�rte. Auf dorn Durchschnitt sieht man tlmls gr�ssere, hin htlhnereiffrasse Knoten von der Farbe und Beschaffenheit echter Fibroide, tkeils ehmsdcln: Ul�ttcr und SchmdmVmde; cmUich kleinere und gr�ssere Gruppen von Pupillen, welche wohl auch an einzelnen Stellen die Ihnfderke durchbrochen Indien und dann frei zu. Tage liegen.

2. Oustadenowia mtlOOSUtn [Myxoma intraomialioulare arboresoens mam�mae, Vin-hoiv. Cj/stosarcoma proliferum oder phyllodes, M�ller). Die Muflgste Form; zeichnet sich vor der �br�sm durch sehnelies Wachslhiem und �ppiges llinein-wuchem bl�tteriger und papilkfser Exoresomxen in die Milohoan�le aus. Am klarsten tritt

dieses Verhi'dtniss dann hervor, wenn neben der

Dehnung und Verzerrung der Milo/wandle eine An�sammlung schleimigen Secretes einhergeht und nun ivir/diehe runde oder fmlbrunde S�cke entstellen, ^i '^i'^l^k^r' � 4 iJraquo;' F ^^(~ 'quot; quot;'''''#9632;^⁶' '''''^; papill�sen Wucherungen hereinragen raquo; *raquo;. � \\s*X]L*sect;^nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; [Fig. JTS). Das Oesohwulsimaterial ist Sohleim-

gewebe, gemischt mit rundzelliyeni Sareomycu-elie.

3. Sarcoma adenoides ci/rowin-

Fig. 178. Cvslisr.li-oi'taiisclu's Ullahoaniilohen,

von paplll�son Excresconzen dou Wandung an-

gef�llt. Nach Meckei t-uii Hamtbach.

HCl'ipta hl U i 11 rotlt. Eine als rundlicher Knoten erscheinende Geschwulst , welche auf dem Durch�

schnitt liluttii/ndiclie Windungen einer ivcissen oder rothlich-gruuen Substam erkennen l�sst, die sieh hei mikroskopischer Untersuchung als rund- oder seltener spiudclzelliyes Sarconiyewehe zu erkennen yiehf. Die Neubildtmg hat sich hier auf das subepitlieliah Bindegewebsstratum beschr�nkt, und toas wtr sehen, ist eine monstr�se Nachbildung der Ver�stclunysivcisc des normalen dr�sigen I'iirenchynis.

4. SdWOOma adenoides dl/f'asam. Einegrnraquo; gkiehm�ssige, j'edoehmeist

spindehelliye .Sarcommnsse, innerhalb deren die Milchcun�le zu breiten, klaffenden Spalten verzerrt tend ausgedehnt sind. Auch diese (leschivulst beginnt in der Umgebung der Ca-niile, setzt sich aber dann �ber das gesummte interstitielle. Gewehe fort.

sect; 544. Dem Adenom am nftohsten stellt eine seltene, jedoch sorgf�ltig unter�suchte Geschwulst, bei welcher ebenfalls eine Wuchenmg der epithelialen Gebilde des Acinus die unbestreitbare Grundlage der Neoplasie bildet, Dieselbe unterscheidet sich aber von der physiologischen und der adenonuitosen dadurch, dass sieh die Zellen �bereinander thiinnen und das Lumen der Acini vorschliesscn. Hart an der Grenze des Bindegewebes ist die Keimst�tte der jungen Zellen (Pig, 17!)); liier sieht man ganz kleine Zellenformen, welche der Wand aufs Innigsto anhaften und von einer die ganze Alveole auskleidenden sehr d�nnen, kornhaltigeii Protoplasmaschicht geliefert zu werden scheinen. Die jungen Zellen heben sich allm�hlich aus dem Niveau dieser Schicht empor und dr�ngen sich zwischen die Basen der untersten Epithelzellen ein. So worden diese selbst allm�hlich abgehoben und gegen das Lumen der Alveole vorgedr�ngt. Schicht folgt auf Schicht, bis endlich in der Mitte dos Hohlraumes die allseitig gebildeten epithelialen Massen einander ber�hren und dor Hohlraum selbst gef�llt ist. Demn�chst beginnt eine immer steigende, Dilatation der Hohlr�ume, welche der physiologischen Erweiterung bei dor Lactation zwar ganz analog ist, aber sich dadurch wesentlich von ihr unterscheidet, dass sie keineswegs gleichm�ssig an allen Theilen der Dr�sensiibstanz geschieht. Einzelne Beeren dehnen sich vielmehr auf Kosten aller �brigen aus, und so gewinnt ein entarteter Acinus,

2. Gosohw�Ute.

#9632;187

obwoiil nuui Ihn �ooh sehr wohl als Bolohen erkennou kann, dennoch sehr bald ein

fremdartiges Ansehen. Auch das Ergriffeusein der Dr�se ist kein gleichin�ssiges. Die (ieschwulst bildet vielmehr Knoten bis zur FaustgT�sse, neben welchen der Kost der Dr�se atropliiseh wird.

Charakteristiseh ist die h�here Kntwiekelung, welche das einzelne Zellen-individuum erf�hrt. Dieselbe geschieht in speeifisch epidermidaler Richtung, wenn es auch bei der Ausbildung von

Uebcrgangsopithelien und Kill'zellen sein bewenden hat und niemals zur

ism (

eigentlichen Verhornung geschritten wird.

Sp�ter conilniiTii die beimeli-

barten Zcllenne.ster mehr und mehr, auch beginnt eine fettige Metamor�

phose im ('eutrimi der gr�sseren, welche mit der Bildnng von Atherom-cysfeu emiigt. die in grosser Zahl und in Kxemplaren bis zu Krbsen-

Flg. 179.

Kchtcs �pltholialcarolnom.

im Text, 'um-

Das N�he

gr�sse die Gfesohwnlst durchsetzen

k�nnen. Von einem Aufbruch dieser Cysten nach aussen, Qesobwttrsbildnngetc, ist Nichts bekanntgeworden; ebenso sind alle weiteren .Schicksale der mit diesen Geschw�lsten Behafteten problematisch ; niemals wurde bis Jetzt eine Metastase in den Lymphdr�sen del'Achselh�hle beobachtet.

Nach alledem sehe ich mich genothigt, die Geschwulst den Drilsen-Cancroiden beizuz�hlen. Die Milchdr�se ist eine Provenienz der Epidermis. Mir will es schei�nen, als ob unsere Geschwulst an dieses Abstammungsverh�ltniss erinnert und ganz passend als weicher Epidermidalkrebs bezeichnet werden k�nnte.

sect; 545. Nun erst folgen die �chten Driisenkrebso der Brustdr�se;

Carei/HOimi IHeduflare. Das weiche Caroinam der Mammei ist in seinen Anfangsstadien dadurch oharakterisirt, dans einer oder gleichzeitig mehrere Drilsen-lappen in knrxer Zeit zu umfangreichen Knoten ansehwellen, welche den Patienten sehr viel Schmerzen verursachen. Trotraquo; der �ttetuirend iceiclwn BesohaffmJieii einzelner Stellen, kommt es doeh in der Regel nicht zum Aufbruch der (lese/iwulst, weil ein suhaciiler Ma�rasmus dem Leben vorher ein Ende macht.

Das weiche Carcinom geht nicht minder entschieden, wie die, eben er�rterte Ge-scbwulstform , von den Epithe�en aus. Ein wesentlicher Unterschied aber besteht schon in der Art der Proliferation. Dort raquo;Nachschub von Seiten der Matrixlaquo;, hier raquo;Theilung der vorhandenen Epithelzellen laquo;. Sehr charakteristisch ist daher die voll�kommen scharfe Grenze, welche sich zwischen Bindegewebe und Epithelium fr�h�zeitig einfindet. Eine glatte, sch�ngesehwnngene Grenzcontonr mit hyalin durch�scheinendem �usserstem Saume schliesst das bindegewebige Stroma ab, Sie verl�uft genau parallel der Oberfl�che der cpithelialen Zelleneylindor, ohne mit denselben irgendwo in eine intimere Beziehung zu treten. Auf den ersten Blick sieht man, dass die Wucherung und das selbst�ndige Wachsthum des Epitheliums hier das Haupt�motiv aller Vor�nderungen bildet. Das Epithelium bildet, zun�chst einen soliden Strang, welcher das Lumen des Acinus bis zu den Endbeeren ausf�llt. Die Zellen

488

X 1. Anumalii'n der Mumilia.

uolimeu dabei das sect; 153 gosoliildei'to Qepr�ge (jroBBov pi'otoplnsmar�iober Kr�bssselloii

im, An den J�ngsten Zellen gohoiut das I'l'otoplasma der cinzeliien ZelleH in eiiiiiii-der zu liiessen. aber bald tritt eine deutlichere .Sendennig und damit die durch den Wachstbumsclruok bedingte Polymorphie der Zellen ein.

Ueborall nimmt man Kerntheilung und -abaohn�rung wahr. Nun beginnt ein Auswachsen der Zollenoyllnder in Form solider Bpithelzapfon, weloUe sicli gegen das Bindegewebe rorsohloben. lgt;as Bindegewebe weicht �berall zur�ck. Die Scheide�w�nde /.wischen den benaehbarten Alveolen werden durchbrochen , und bald ist von dem ganzen, doch sehr dicken iScptensysteni des Acinus nur noch ein zartes, weil masohiges Netzwerk �brig, welches die Qef�sse tr�gt. Mittlerweile bat Mch in den st�rkeren l�ndegeweb.sanli�ut'iingen, welche die einzelneu Acini des kranket) Lappens trennen, eine reichliche Infiltration mit kleinen Kund/.ellen eingefunden. Das Binde�gewebe ist dadurch weicher, nachgiebiger und f�higer geworden, an dem weiteren Waohstbum des Knotens sich zu betheiligen. Der Krebsknoten stellt jetzt eine bereits sehr umfangreiche Qesohwulst dar. an welcher wir aber noch alle Theile des allen

LobuhlS) wenn auch sehr ver�ndert, wiedei zweite lOutwickelungspliasc.

rkennen k�nnen. Nun aber folgt eine.

i)))laquo;y

Dieselbe ist durch das immer zahlreichereAurtreten neuer Knolen in der bisboi' noch Intaoten Substanz der Dr�se bezeichnet. Die neuen

'#9632;

Knoten wachsen wie die

alten, confluiren zum Theil

wmm'mm�t

mit ihnen und tragen so zur l�ntstehang einor umfang�

reichen , unreg�lm�ssig h�ckerigen und weichen Qo-schwnlst bei. �ber welcher die Haut sich spannt, um schliesslich zu vereitern und so den Aufbruch des Krebses

sass

nach iiusseu zu gestatten.

#9632;l^f ^ ;:? ^;-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;$ Uiu Die bei weitem

gt;\..,'nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; b�idig-te Form carcinoina-

#9632;*

t�ser Krknuikniig , der

Mi ffm/i

harte Krebs der Mamma im weitesten Sinne des Wortes, beruht ebenfalls auf

einer Wucherung der Dr�-

senepithelicn, welche sieh fr�hzeitig mit einer mehr oder minder ausgesproche�

Flg. ISO. Sclrrhua mamma.!, [land olnea wacli

Im Kquot;

Acinus mil ebon beginnender Wuohei'ung des �r�sem sehe Wucherung, o. Inflltratlon doa BindegoweboE AtisfHhrungsgang. Nach Watdeyer.

thels, b. Atypl-.-'. Hlionmllgcr

nen zelligen Intiltration des interstitiellen Bindegewebes combinirt, so dass es schwer wird , beide Neubildungen aus einander zu halten. Die Wucherung der Dr�senepithelien beginnt damit , dass

2. (Jcsdiwiilslc.

I SU

die Zdlen sich duroll TUoiluUg massig vcniu'lircii, (l;iss sio dh' ('Inn .iklcic von Krcbs-Z�llen iiniicliiiicn uiul zu einem soliden K�rper znsammentret�ii, welelior sich sein' bald uiclit mehr von den in derNachbiirseliaft entstellenden Iviebszeilcmiestern unter�scheiden l�sst. So unseheinbar diese Metamorphose ist, so kann doch , wie. ich glaube, kein Zweifel darilber obwalten, dass sie den ersten Anstoss ZU allen weiteren Ver�ndeningen giebt; auf gr�ssoren Durchsclinltten, welche die verschiedensten Stadien des Processes uiufassen [Figur lb() und 181!, sidit man deutlich, dass die krebsige Infiltration von der Umgebung der Acini ihren Anfang nimmt und sich eon-oentrisoh um dieselbe ansbi'oitet. Diese Ausbreitung, mithin das eigentliche Wachs-tluim des Krebses, geschieht nach Wahloyw durch eino weitere! Wucherung des Dl'USenepithels, welche dieser Autor als raquo;atypischlaquo; wohl in dein Sinne bezeichnet hat, dass es dabei nicht zu einer, wenn auch noch so rudiment�ren Nachbildung phy�siologischer Typen, Z. 15. des Tabulus, kommt, sondern wobei lediglich die vorhan�denen, das kranke Driisenl�ppohen umgebenden Spaltr�ume des Bindegewebes mit der genannten Kpithelzelle gef�llt und inliltrirt Werden. Ks sind somit dieselben R�ume mit den Krebszellen erf�llt, welche normal die stabilen Zellen des Bindegewebes ont-halten, und wenn es ein Irrthum w�re, dass die letzteren sich in aetiver Weise an dor Krebszellenbildung betlieiligen, so w�re es wenigstens ein sehr entschuldbarer Irrthum, zu dem uns das mikroskopische ISild fast geflissentlich ZU verf�hren scheint.

sect; 5-1:7. Dass das Bindegewebe �berhaupt beim harten Brustkrebs eine wichtige Rolle spielt, deutet schon der vielgebrauchte Name raquo;Bindegewebskrcbslaquo; an. Es ist in der That durch sein Verhalten nicht bloss f�r die H�rte der Neubildung im All�gemeinen , sondern auch f�r die verschiedenen Grade der M�rte und f�r die Vor* sohiedenheiten dos Verlaufs und der Erscheinungsweise der einzelnen hiorhergeh�rigen Krebse massgebend. Wir unterscheiden n�mlich in einer zusammengeh�rigen lieihe von harten Brustkrebsen h�rtere und weichere Formen. Die H�rte im All-gemeinen (gegen�ber dem Meduliarkrebs) wird dadurch bedingt, dass die bekannt�lich sehr dichten und derben Faserz�ge des interstifiellen Bindegewebes durch die krebsige Infiltration zwar gespannt und ausgedehnt, vielleicht auch etwas verd�nnt, aber niemals g�nzlich resorbirt werden, so dass sie w�hrend s�mtntlicher Knt-wickelungsphasen des Krebses ein starres Geflecht bilden , welches durch die Ge�schwulstmasse ausgespannt ist. Nur der unwiderstehlichen Baumforderung wach�sender Krebszellen gegen�ber lockert sich die innige Verbindung der Fasern. Zugleich aber lindet im Wege einer kleinzelligen Infiltration eine solche St�rkung der aus einander gedr�ngten Fasern statt, dass von einer erheblichen Verd�nnung und Einsclimelzung derselben nicht die Hede ist. Haben die Krebszellen aber den Zenith des Lebens �berschritten, so �berwiegt einerseits die elastische Spannung des Bindegewebes, andererseits lindet eine narbige Umwandlung des kleinzelligen Infll-trates statt, und ich glaube mit der Annahme, dass beide die regressive Metamor�phose der Krebszellen direct bef�rdern, nicht zu weit zu gehen. Aus den vorstehenden Betrachtungen ergiebt sich die Untereintheilung der harten Krebse von selbst. ,ie entschiedener und je �ppiger die Fpithelbildung auftritt, je grosser und raumfordern�der das einzelne Zellenindividuum wird, je ausnahmsloser jedes Bindegewebsinter-stitium inliltrirt wird, um so mehr wird die ganze Geschwulst eine dem Infiltrat ent�sprechende weichere Beschaffenheit haben, w�hrend umgekehrt eine massige Pro�duction kleinbleibeiuler Zellen und die vorzugsweise oder ausschliessliche Infiltration

!()(raquo;

XI. Anomalien der Mamma.

dor Lympbgef�sso dem Bindegewebe das Uebergewloht vciioilK�i, tulthin hlli'tere

Krebsformen erzielen wird.

sect; 54:8. Alle harten Brustkrebse treten gern in Knotenfonn auf; wenn von dieser Hegel einmal eine Ausnahme vorkommt, wenn auch ilitl'use Infiltrationen eines oder mehrerer Lappen, ja, der ganzen Dr�se vorkommen, so sind dies regelmiissig etwas weichere �imlogewebskrebse, welche sich durch grosso violgestalfige Zellen auszeichnen.

Scil'r/ms mdMWmCle, Bei einer Frau im IdimaktcriseJwii Alter hat sich im Laufe 'einiger Momite, eine, dmitlioh f�hlbare, htotiyc H�rte etwas seiflich von der Brust�warze in der 'riefe des Driisenpureticlii/nm f/ehlhlet. Die bedeckenden und anstossoiden Thet'le wurden immer weniger verschiebbar �ber der stetig waohsenden Oesohwtdst. Endlich wurde auch die Haut fixirl und liehst der Brustt�arze nurh einwiirts yeziujen. Darauf wurda die ganxe Dr�se exstirpirt.

Auf dem Dtirolischnitt �nclet sich als Mittelpunct der Oeschwulst ein bis htlhnerei-grosser, graur�thlivher, mit derben Bindegewebsz�gen reichlich durchsetzter Knuten von elastisch federnder Consistent. Kin quot;weiter und dritter Knoten etwa von Tai/hrnei- oder Kirscltengr�sse schliessen sich dem Hauptknoten mit versohtoommenen Grenzen an. Weiter�hin folgt das JJr�senjHirenchi/in , /reiches nur bei genauer Betrachtung hie und da eine hunfkorni/rosse Einsprengung enthiilt. Das Fettgewehe zwischen Dr�se und Brust, sowie die Brusthaut selbst sind total infltrirt und in eine grauliche, hrett�hnlic/ie Masse ver�wandelt. Die Aohseldr�sen sind theilweis mit Krebsknoten besetzt.

Billroth hat den Scirrhus als kleinzelligcn, tubul�ren Bindegewebskrebs bezeich�net. Sein viclbcw�hrtes Rennerange hat sofort die beiden wichtigsten Kriterien der Neubildung hervorgehoben. In der That n�mlich erreichen die Zellen des Scirrhus kaum den dritten Theil von der Grosso einer gew�hnlichen Krebszelle. Sie haben aber trotzdem einen ausgesprochen epitheiialen Charakter, wie man am besten da sehen kann, wo die interstitielle Neubildung an das Epithelium der Acini und Ans-fiihrungsg�nge anst�sst. Was die Zellen sonst noch auszeichnet, ist ihre grosso l)u-rabilit�t. Eine regressive Metamorphose ist an diesen Krebsen kaum nachzuweisen. Die Schnittfl�che des Knotens ist derb, weiss , stellenweise wie seidengl�nzend ohne die gelbe Keticnlirung, welche beim einfachen Krebs die Zone dor Pettmetamorphose anzeigt. Das zweite Billroth'sohe Kriterium, die Tubularitiit, hcrulit darauf, dass die Krebszellen bei ihrer Proliferation die Spaltr�ume des Bindegewebes mehr gleich-massig , in langen Reihen ausf�llen, statt wie beim einfachen Krebs sich mehr .auf einzelne Puncte zu concentriren und Nester zu bilden.

8 549. Eine seltene Abart dos Scirrhus mammae kommt durch das vorzugs�weise oder aussohliessllche Vordringen der Zellenoylinder des Krebses , der Krebs�k�rper, in die Lymphgef�sse des benachbarten Bindegewebes zu Stande. In einem dem unbewaffneten Auge mehr weiss als grau erscheinenden, sehr derben , aber massig grossen Knoten zeigt das Mikroskop die Endbeeren der Acini , ebenso wie die Ansf�hrungsg�nge bis zu den gr�sseren Milchcan�lchen hin erweitert und mit einem fettig-k�rnigen Detritus, mit K�rnchenkugeln und Zellen gefttllt; an diese Nester und Zapfen, welche man , wie gesagt, ganz deutlich als die liestandtheile ehemaliger Acini erkennt, setzen sich die infiltrirten Lymphgef�sse mit leicht verbreiterter Basis unmittelbar an. Das Lymphgef�ssnotz ist mit Krebszellen so vollst�ndig ausgef�llt.

2. QesohwttUte.

491

wie man an mir bei gislimgcneu liijcctionou .siclil. Dte cliarakteristisclio Oontouflrung mit einspringenden Bogenllnien, die Varioosit�t, die breiton Knotenpuuote des Netzes, Alles tritt deutlich lieivor und l�sst uns dar�ber keinen Zweifel, dass es sieh hier wirklich niri entartete Lyniphgef�sse handelt. Die nebenstehende Abbildung (Fig. 181) gohOrt Waldeyer , dor sieh

besonders um den Nachweis des Zusammenhanges der interstitiellen Wucherung' mil dem Epithelium der Acini verdient geuiaeht hat. Die�selbe zeigt bei h, wie mir

scheint, ein Bruohstttok des inflltrirten Lymphgof�ss-

nelzes, doch habe ich seither Bilder bekommen, wo der lymphangioide Charakter ge�wisser tubul�ser Infiltrate sehr viel deutlicher hervor�trat, ja, wo die Lymphgoi'�sse ganz aussohiiesslioher Sitz der Neubildung waren.

Ca/fcinoma sim-

[tleX- Mit dieser /ler.eie/i-nung hol zuerst F�r s (er einen haften Brustkrebs beraquo;eio/met,

tueloher sieh duroh die Grosse

und die iift verschwummoie lieyreiiznng der eonslituiren-

Fig. 181. Srirrlius miunmac, rt. Milchi'aiiiil.'lirn mit liypcrplit^l Im-Ihmii

Eplthol. ''. ZdliK inliliririi' SjiaUramp;umo des Blndegotvobes (I.ylnph-

gefHssQ V). Xacli WitUityw.

den Krebsknoten auszeichnet, Anfangs untersctieidel sich dieser Krebs wemg vom Soirrhus, Huld aber enttvickclt sich, mehr penpherisch, ein fiber h�hnereigrosser Knoten, welcher die betreffende Gegend nach Anssen buckelt und keine narbige Einziehung der Haut veranlasst. Nachdem sieh enl-ireder noch einige neue Kirnten in der Umgebung der ersten gebildet oder die lluujil-gesofavulst sieh mehr diffus �ber die ganze Dr�se verbreitet und dieselbe in i/oir. unjiirinii/er Weise intumescirt hat, kommt es in der Regel zum Aufbruch untt zur Bildung eines knotenf�rmiyen Geschw�res, aus welchem seetmd�r schwammige Granulationen ran kreb�siger Beschaffenheit heranswuchern.

Der Durchschnitt und die mikroskopische Untersuchung ergeben diejenige Beschaffen�heit der Krebsknoten , welche ich sect; i57 meiner Schilderung des ha/ien Dr�senkrebses zu (1 runde gelegt habe.

Auch dor Qaliertkrebs kommt, wiewohl selten, an der Mamma vor. Ich sah Ihn als Cancer en Cuirasse.

Zum SohiuSS gebe ich noch eine SynonymentaCel , welche bei der sehr in die Breite gegangenen Literatur der Brustkrebse dem Anfanger gewiss erw�nscht ist.

Einfache Hypertrophie der Mamma. Wahres Adenom {Billroth).

Adenoma cystic um nach meiner, Terminologie. Wahres Uystosarcoma auto-rnin. Adenoidsarcom [Hillroth).

492

XL Anomalien der Mtunnui

Mcd u 11 arc arc i no m. Weicher. Brustkrebs, aoinOses grosszelliges Drflson-

oaroinotn | Billroth). Oaroinoraa simplex Furnier;. Von den Praktikern mit dem foigouden als

Soirrhus bezeichnet. Der gew�hnliche Brustkrebs. Grosszellig ?i tnlmliuer

Krebs [Billroth). Carcinoma reticiilatum [M�ller). Soirrhus. Faserkrebs. Kleiuzeilig-tubul�rer Krebs (Billroth). Rotrahlrendor, atrophlrender, vernarbender Krebs. Bindegewebskrebs.

1). Goschw�lsto, ui'lclic vom BiiHlor/cwche der Dn'ho ausgehen,

sect; 550. In dieser zweiten Gruppe von Brustdrtisengesohwttlsten finden wir die meisten Repr�sentanten dor blstioiden Neubildung, das Sarcom , das Fibrom , das Myxom etc. Geschw�lste, welche meist von einer umschriebenen Partie der Dr�se ausgehen und In Knotenform wachsen, Geschw�lste, welche .entweder nach einer gr�ndlichen Bxstirpation nur ausnahmsweise roeidiviren oder von vornherein eine b�sartige Indoles entwickeln oder gar innere Metastasen machen.

Sarcomu fnnoeelhilm'e. Eine Geschwulst, icekhe sich in tlbr Regel aus mehreren his hilhnereigrossen rundlichen Knoten tmsamniensetxt, ran welchen dor �lteste uielleicht schon erweicht und nach Aussen aqfgebroohen ist. Die frische Oeschwulst-masse ist r�thKch weiss, massig fest, meist deutlich fascioulirt, dir alleren Knuten aeigen partielle fettige Fmtartung und H.rlravasdtionen. Identisch mit M�ller's Carcinoma fasciculatnni, und in der Thal �iisserlich und dem (/amen Verlaufe nach dem weichen Dr�senkrelis sehr ahnlich.

Fibroma tubamp;POSWm, Fine scharf umschriebene derbe Ocschwulst mitten im Dr�sen/xirenchi/ni. Kehrt nifc/t F.rslir/xilionen gern wieder ohne Metastasen zu machen. Verwandt mit dem Oystosarcoma�brosum.

Mt/XOtUlaquo; tllberofitini. Dem Fibroma nhnlic/i und mit dem Cystadmoma mu-cositm verwandt.

I/tpomct niffiiHHne. Fine paramemim�re Geschwulst, welche sich auch gern hinter der Mamma entwickelt and dann durch die gleichm�ssige Protrusion derselben raquo;u falschen Diagnosen verleitet.

XII. Anomalien der Prostata.

1. llv|MTlrraquo;|gt;llU'.

4} 551. Es ist in der nouoren Zeit die Ansicht aufgestellt und uatueutlloli von �tiglaud aus Tlmmpson] vevtheidlgt worden, dass cli(i Prostata als das Aiialogon dos weiblichen Uterus anznspreohen ist. Der grosso iieiehthnm an glatten Muskelfasern, diiroli welchen das Stroma dor Diiisti ausgozoiohnet ist, der Umstand, dass das an-erkanute Aequivalent der Qeb�rmatter, der sogenanuto Utrioulus piostaticus, zieinlloh genau in die Mitte der Drilsc eingesenkt ist, geben dieser Paiallelisirnng in der That etwas Bestechendes, doch darf nicht �bersehen werden, dass einerseits die Olandulao utrionlares, mit welchen doch die Prostata tubuli verglichen werden milsste , nicht in die Musoulaiis dos Uterus eingebettet sind, andererseits der erw�hnte Utrioul�s pro-Statlous nicht bioss eine Jl�iilo, sondern auch eine eigene, sich von der Substan/. der Prostata deiitlicli sondernde' Wandung besitzt, welche dann doch ein n�heres Anrocht hat, mit der Geb�rmutter vergliohen zu werden. Immerhin ist es interessant, dass gerade die h�ufigste Erkranknngsforin der Prostata, die Hypertrophie, in vielen l'nncten mit einer ebenfalls sehr h�ufigen Erkrankung der Geb�rmutter , n�mlich der Fibrombildung, ganz unverkennbare Aehnlichkeiten darbietet.

sect; 553laquo; Wir k�nnen zwei Formen von l'rostalahypertrophie unterscheiden.

llypet'ti'oplila pt'ostatae jihrosu. Ihi dieser selteneren Form Aandell es sich raquo;m eine glewhtn�ssujfe rergr�sserung den Orgahes in allen Riohtungen, bedeutende '/iiua/mie der Constsienraquo; durc/t das ylnjlreien einen �beraus derben, s/reij/'en, ireiss/le/icN Fasergewebes, welc/tes die gante Dr�se durchsetzt.

Siimmtlichc Muskel- und Hiiulogewebsfasern befinden sich hier im Zustande einer fortschreitenden Hyperplasie, w�hrend die Dr�sentubnli atrophlsch zu Grunde gehen. In sehr ausgezeichneten F�llen dieser Entartung sind die di'Usigen Bestand-thcilc vollkommen zerst�rt, es ist keine Spur derselben mehr nachzuweisen, die Pro�stata ist in eine homogene, flbromusoul�re Geschwulst verwandelt.

JLypei'trophia prostatae adenotiiatosa. Die raquo;weife., we�atu ge-

leiihidic/iere Fnrni vim l'roslata/iypertroplne, ieele/w sieh schon f�r die i)be,r�(\vliliclic lletraehtiOKi durch das Auftreten mehr disereter Knoten, hennwiehnet. Letztere sind von runder oder wenigstens rundlicher (/estult und variiren im Durchmesser von 0,5�/.gt; quot;quot;quot;, die hkineren sind stets weich , r�thlichijniu und springen polsterartig an der Schnitt-//ilehe herror, willirenil die gr�sscren nieistentheils wenn aiieli keinesicegs immer, eon etieiis hiirtllctier , fibr�ser HesehaJ/'enheit und mehr ins Weissliihe ziehender l'i'erbnng

494nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XII Auimmlien der l'rostiitu.

sind, im Uehrigen nber ebenfalls an der SchnUlfl�ohe Protuberanzen bilden. Du , too diese -Knoten wetiig zahlreioh niiid. /laquo;um dkui sagen, dass nie in das Parenokym da- Pro�stata eingesebU erso/teinen; in der Regel �ber sind sic in so grosser Menge vorhanden, dass die Dr�se geradezu mosaikartig ans i/men zusammengesetzt ist und die Ueberreste des

relativ unreriUnlerleu Driisen/xirenr/ii/nis neben ihnen vcrschnintlen. Die ntanclierlei la-

riet�ten . welche in der �usseren Form der kupertrophisohen Prostata beobachtet werden, der Umstand, dass bald dir linke, bald der rechte Seitenlappen, bald mehr die P�rtio su�perior des hinteren �mfanges der Dr�se [der sogenannte mittlere Lappen) ergriffen ist, die manigfaltigsten Verzerrungen und l'erliii/erutiyen. welche die pars /trostutlcd der Harnr�hre erj�hrl. Alles erkl�rt sich uns dem verschiedenen zahlreioJien Auftreten wid dem ungleich sc/tnellen Wdchst/ium der Knoten.

sect; 568. Treten wir deshalb der histologisclien Besohaflfenheit und der Knt-stcliungsgoscliii'.lite dieses so wielitigcn Bestaudtheiles der hypertrophischen Prostata n�her. Alle Knoten, die kleinsten wie die gr�ssten, zeigen in ihrer Zusammen�setzung dr�sige und museulose Elemente. Die ersteren gleichen den Tnbulis der normalen Prostata eben sowohl thu-eli ihr niedriges, mehr pIlMsterlormiges Oylinder-epithelinm , als durch die Art und Weise der Ver�stelung, welche unter beinahe rechten Winkeln erfolgt. Von einer Tunica propria im gew�hnlichen Sinne Imbe ieh Nichts entdecken k�nnen, wohl aber ist das die Tnbnli zun�chst umschliessende libromiisculiue Gewebe der Oberfl�che der Tubuli parallel sti'atiliciit und kann so bis weit hinaus als eine eigene Umh�llung des mit dem Epithel ausgekleideten Lumens angesehen werden. Man th�te den Thatsaehen Gewalt an, wenn man verkennen wollte, dass die Dnisentnbuli in sofern wenigstens die wichtigste Rolle bei der ganzen Neubildung spielen, als ihre Form und Ver�stelung es ist, welche der ganzen Stl'UC-tur des Knotens zu Grunde liegt. �b ein Aussprossen des Driisenepitheliums in Form solider Zellenzapfen, also echte Dr�s.enhypeiplasie , den ersten Ausgangspimet der Neubildung abgiebt, habe ich nicht entscheiden k�nnen, wahrscheinlicher ist mir die prim�re Betheilignng des subepithelialen Gewebes, Dieses wird hyper�plastisch und schwillt von kaum messbarer Dicke zu einer 0,05 bis 0,2quot;quot;quot; starken Schicht von Jungem, ganz aus Spindelzellen bestehendem Gewebe an. Die meisten Autoren halten diese Spindelzellen f�r musculos und bezeichnen deshalb die Neu�bildung ebenso wie das gemeine Uterusfibroid als flbromuscul^r. Ich habe gegen diese Nomenelatur einige Bedenken, doch m�chte ich es vermeiden, eine an sich sehr einfache Sache durch Streiten �ber die Bezeichnung zu verwirren (sect; l^O). Ein einzelner Dr�sentubulus mit seineu terminalen Ver�stelungen erh�lt durch die ge�dachte Vergr�ssernng des subepithelialen Stratums die Form undGrOsse eines Steck-nadelkuopfes und hebt sieh demgem�ss als kleinstes Kn�tehen von dem �brigen Par-enchyin ab. Die weitere Vergr�ssernng des Kn�tchens erfolgt einerseits durch die Theiluahme der n�chstangrenzenden Dr�sentubuli, andererseits von Innen heraus durch Auswachsen der vorhandenen fibrotubulosen Gesehwulsteleinente. Je mehr der letztere Wachstliumsmodus vorherrscht, um so mehr isolirt sich der Knoten, wenn er grosser wird, und kommt schliesslich wohl gar in eine besondere (ibr�se Jl�hle zu liegen.

Fassen wir nun das Gesagte zusammen , so m�ssen wir die gew�hnliche Hyper�trophie der Prostata als eine (ibromnscnl�re llyperplasie des peritubul�ren Stromas einzelner Dr�senabsehnitte mit gleichzeitiger Verl�ngerung und Vervielf�ltigung der

ii. Tuberculose.

49.^rgt;

Tubnli selbst bezelohnen. Bine �hnliohe AU'eetion ilaquo;t von Billrolh an der Brustdrttse beobachtet und als A-denoldsaroom bezetdhttet worden (sect; 54!)).

3. Kiit%�Hilling.

S 554. Die Prostata verh�lt sicli in Beziehung auf acute Entztlndungen einlger-massen wie die �ussere Haut. Wie dort dilt;! innige Verflechtung der Ciitisfasorn, so verbietet hier die grosso Derbheit des Stromas die schnelle Verbreitung des Pro�cesses. Wir finden daher die acute Kiitz�iidung in allen Stadien auf einzelne, wenn auch oft zahlreiche kleine Heerde beschr�nkt. Ich spreche hier nat�rlich nicht von traumatischen Eiterungen, welche sich in ihrer Ausbreitung nach der stattgehabten Laesio coutinui richten, sondern von jenen abuten p�renehymat�sen Schwellungen, welche in seltenen F�llen protop�thls�h sind, meist aber durch Syrhp�lhie der Pro�stata mit dein �brigen Urogcnitalsystem , vor Allem mit Katarrhen der Harnwege entstehen.

Pi'ostdtititi aposteumtosa. Idi hulU; es f�r gereohtfertigt, mei Stadien dur (icntan J'JiU-iindtDig zu unterscJitiiden, Eine ansehnliohe Hyper�mie und �demat�se Durohtr�nkung den yunzm Organes bezeichnet den Beginn des Leidens und h�lt wahrend des ganzen ersten Stadiums uu. Van n�heren anatomischen Befunden ist leider nur wenig bekannt geworden, Thompson bemerkte raquo;P�notohen dicklichen Eilers, welche uher nicht eigentlich /{leine Ahscesse, sondern Drilsenot/sten warenn. Danach scheint sich also der Process schon fr�hzeitig 171 den Tubulis zu looalisiren. Das zweite Stadium _t dessen �intritt durch die Kunst der Aerzte meist verh�tet wird, ist das der Abscediruny. Es entwickelt sich eine �ppige Absonderung ran Eiterk�rperchen an der inneren Ober/lache der Dr�scnlahuli; die Eitcrkiirperchc.n mischen sich mit dem normalen Secret dar Dr�se und bilden mit ihm eine leimartige, fademiehgnde, grilnliohgelbe Fl�ssigkeit, welche sich von gew�hnlichem Eiter einigermassen unterscheidet. Die pr�existirenden Hohlr�ume werden ausgedehnt, sp�terhin verschmelzen einzelne mit einander, und man �ndet dann die Prostata mit einer verschieden grussen Zahl griisserer und kleinerer Abscesse durchsetzt. Sehr seiteil nimmt eine einzige gr�ssere Ahscessho'hle die Mitte eines Seitenluppens ein. Ucbcrhaupf vergehen Wochen und Monate, ehe die Entz�ndung bis auf diesen l'uue.t gediehe)/ ist, weil das straffe Jibro-inuscidare Stroma der Dr�se dem Fortschreiten der .Eiterung nicht g�nstig ist, Die, Ahscesse er�ffnen sich in der Regel nuch der Urethral-ober��ohe zu, weniger h�ufig bricht der Eiter nach uusseu durch und verursacht Fistel-gange nach dem Mastdarme, dem Damme oder Penis.

.'{. Tiibcmilosc.

4$ 555. An der Prostata kommt die Tuberculose nur in joner Form vor, welche zur Phthisis dos Urganes f�hrt.

Pht/lisfs ttlbeVCUlosa pt'OStatae. Die urspr�nglich grauen , sp�ter k�sig werdenden Kiuitchen Jindeu sich in der Umgebung der Tubuli eingebettet. Erwei�chung und '/erf�ll derselben f�hrt zur Bildung von mehrfachen Abscessen. welche sich durch fortschreitende Anhildung neuer Tuberkeln vergr�ssern und schliesslich gegen die Blase hin jwifuriren. Der ganze Process ist der Phthisis rhenalls und testiculi (sect; 518 und 532) analog.

l'.Mi

XII. Anoinalien der l'iMshita.

4. hi'ihs.

^ 556laquo; Der Kvebs der l^gt;rtgt;.st;raquo;tjt ist eine nicht eben bttufige und stets proto-pathisohe Brkranknng.

CaroPnonia pvosttttdCraquo; Der weiche Drflsenkrobs der-Prosiakt bildet seftr um-fangreiohe knollige Oesohw�lste, wetoJte meist gegen dux Lumen der HarnvOhre proltwe-riren, spHter dwohbreohen und Geschw�re bilden

Nucli der Angabe von Oscar Wyss entstellt das Cai'Oinotti durch eine priniiiic Entartung der dr�sigen Substanz, insbesondere des Tubiilarepitheliiims, w�hrend sich das Stroma sehr passiv veiii�lt. Mir selhgt;t stellen keine �igenen Anschauungen zu Gebote, Der tnelanolisohe Krebs, welcher ebenfalls an der Prostata beobachtet

worden ist, d�rfte sieh der niedull�ren form anscliliesscn.

XIIL Anomalien der Speicheldr�sen,

1. Kiit/iiuduiig.

sect; 557. Die anerkonnenswcTtlum Fortschritte , welche die normale Histologie der Speicheldriiseu in der neuesten Zeit gemacht hat, sind f�r die pathologischen Verh�ltnisse noch in keiner Weise ausgebeutet worden. Dies liegt vornehmlich daran, dass Speicheldrttseuerkraukungen �berhaupt selten sind , und dass Entz�ndungen insbesondere in einem zn weit vorgeschrittenen Stadium zur Untersuchung zu kom�men pflegen. Das experimentelle Studium fand bis jetzt an der Uuempfindliehkeit der Thicrspeitheldr�seu gegen�ber traumatischen Eiinvirkiingen seine grossen Schwierigkeiten, so dass es einigermassen zu entschuldigen ist, wenn sich unsere Kenntnisse von den histologisehen Vorg�ngen bei der Speicheldr�senentz�ndung immer noch auf eine geringe Anzahl besser untersuchter F�lle von Parotitis [Vtrohow und C. O. Weber) st�tzen. Ich selbst habe mich au das von f. 0. Weher benutzte, sehr wohl conservirte Material des Bonner pathologischen Instituts gehalten.

sect; 558. Der Entz�ndung.-reiz wird der Speicheldr�se wohl in allen F�llen von derjenigen Schleiinhautoberfl�ehe zugeleitet, auf welcher ihr Ausf�hrungsgang m�n�det. Auch bei den sogenannten idiopatbischen Parotitiden pflegt eine vielleicht ge�ringf�gige Stomatitis das Prim�re zu sein, und was diedyscrasischeu Formen anlangt, so liat sich die wichtigste unter ihnen, die inerenrielle, bereits ebenfalls als fortge�leitet von der Mundschleimhaut erwiesen, nur die Parotitis der Infectionskrankheiten (Typhus, Py�mie, acute Exantheme etc.; hat in unseren Anschauunaen noch das Recht auf einen directen Ursprung aus dem kranken Blute, welches die Dr�se durch�str�mt. Die anatomischen Ver�nderungen entsprechen diesen �tiologischen Voraus�setzungen insofern, als sie im Wesentlichen den Charakter einer katarrhalischen Entz�ndung des seeernirenden Dr�senparenchyms , combinirt mit einem Katarrh der Speichelr�hren, an sich tragen.

JParotitts acuta. Virchow gehilhrt das Verdienst, den fr�her allgemein verbreiteten Irrthmi, ah sei die Parotitis im Wesentliehen eine Entt�lndung des Drilsen-

hindee/ewebes, beseitigt zu Imhen. Es ist ivn/ir, dass bei der aeuteti Parotitis sowohl die hindegeicebigen Umhiilhinyen der Dr�se, als insbesondere die Bhiclegeuebssejita im Innerraquo; eine betriUdttlielie, anf�nglich �denuittlse, spti/er vielleicht sugeir eiterige In�ltratmn erfahren, Trokdem gilt Jede Entzllndung der Speicheldr�se in erster Linie dem secer-nirenden Parencliym im engsten ,Sinne (les-lf'vrtes, d. h. den Speichehellen , welche die hirzen Etultnbtdi der Dr�se als deren Epithelium aunkleiden. Die mit hlossem Auge U i n dfle ist^li . Lehtl'. (1. p:iili. Ocwcliek'lire u. Anultmiio. 5. A nil.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;;j'2

198

XIIIi Anomalien dfli Spi

ddriisen.

untersohtidbaren soyeiianntcn DrUsenlUppohen, welche wmnnl etwa die Grti.tue ei/w.s starken Siechnadelknopfes und eine blass-gelbliohgraue Farbe besitzen , treten un der enMlndeten Dr�se als dunkelrotAe, bis linsengrosse, prall gesohwellte K�rperchen hervor. Man sieht, dans laquo;ich die nihiUidlirhe Hyper�mie ganz speviell uuf diese Lappen oonoentrirt hat. Selbst Bhttaustretungm werden hie und da laquo;#9632;raquo; der Oherfliiehe der L�ppchen icahrgenommen,

Solireltot man dann zur mikroskopischen Untei'suohuug gut geh�rteter Pr�pa�rate, so erkennt man freilich erst nach einiger Gew�hnung an das ziemlich bunte Bild Folgendes ; IHe Bfldtubuli sind gruppenweise. Je nach ihrer Zusammengeh�rigkeit zu einzelnen Acinis, verschieden weit in der Erkrankung vorgeschritten. Neben ein�zelnen noch v�llig normalen Acinis findet man 1. solche, deren Kpithelien stark ver-gr�ssert, dunkel-k�rnig getr�bt und in ihrem Zusammenhange gelockert sind. Die vergr�sserten Zellen, welche iiie und da Kerntheiliing erkennen lassen, f�llen den ganzen Kaum ans, sie haben denselben nach Verh�ltuiss bis auf das Doppelte und noch mehr erweitert; Weher hat auch endogene Eiterbildung

an diesen grosseu Zellen beobachtet; 2. solche, deren Al-veolcn in ihrem Lumen zahlreiche Eiterk�rpercheu enthal�ten , w�hrend noch eine ooutiuuirllche Kpitlielschicht die Wandung bekleidet (Fig. 18 2). Dieser Eiter hat die Be�deutung einer katarrhalischen Obertlachcn-Absonderung, und es fragt sich nur, woher er stammt? Hier sind mehrere

Fig. iS^. Vom Quorschnlt) einer entz�ndeten Parottfl, DrUsenendtubulus mit. Eiter-kiii-perclien goffiUt, die Wan�dung mit Kpithet/.ellen be-kioiitet. wciclic in lebhafter I'mliferatinii begriffen sind, das umgebende Bindegewebe kielnzelllg Inflltrirt. 'jsoo.

M�glichkeiten vorhanden. Man k�nnte einmal an die eben erw�hnte, von Weber beschriebene endogene Eiterbildung denken und in dem vorliegenden Eiter das Endresultat der�selben erblicken : man k�nnte zweitens an eine Auswanderung junger Zellen aus dem subepithclialen Bindegewebe (lenken. Das Vorhandensein einer continuirlichen Epithelschicht w�rde

ich nicht als ein lliiiderniss der Auswanderung ansehen; endlich drittens w�re die M�glichkeit ins Auge zu fassen, dass die wandst�ndigen noch vorhandenen Epithelien durch Theilung die central gelegenen jungen Zellen erzeugten. Man sieht nilmlich gerade hier regelm�ssig lebhafte Theilungsvorg�nge, und wenn man �berlegt, dass dieselbe Zellenschicht h�chst wahrscheinlich auch die Matrix der normalen Bpithelzellen ist, so findet sich von selbst die Vermuthung ein. dass eine excessive Betheiligung der physiologischen Regeneration bei der Entz�n�dung eine Bolle spielen m�chte. Schon an den mit frisch geschwellten Epithelien er�f�llten Acinis bemerkt man Kerntheiliing in jenen auf dem Querschnitt halbmond�f�rmigen, in toto sternf�rmigen und auastomosirenden protoplasm areichen Zellen, welche zwischen der bindegewebigen Alveolarwand und den eigentlichen und ausge�bildeten Speicheizellen eine eigene Schicht bilden. Nach P�ilger stehen diese Zellen mit dem Nervensystem in engster Verbindung. Damit scheint es aber nicht unver�tr�glich zu sein, dass sie zugleich f�r die Erg�nzung des Epithclstratums �ber ihnen sorgen, wie insbesondere Heidenhain nachgewiesen hat. Vergleicht mau nun die verschiedenen ver�nderten Acini mit einander, so gewinnt man bald die Ueberzeu-gung. dass gerade diese Zellen es sind, welche nach dem Verlust des �brigen Epi-thelialstratnms noch persistiren, zugleich aber in einen krankhaften Wuchorungs process verfallen sind; 8. solche Acini, bei welchen keine Spur von einem Epithe�lium mehr vorhanden ist, und welche nur noch eitergefiillten Bindegewebsmaschen gleichen. Diese g�nzlich vereiterten Aciui confluiren zu immer gr�sseren Abscessen.

#9632;n

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2. Geschw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 4lt;)9

welche nachgerade ganze L�ppchen , ja ganze Lappen der DriUe eiiuielimen. 4. Das interstitielle Bindegewebe ist Anfangs �demat�s gequollen und dient so dem Ana�tomen , die einzelnen entz�ndeten L�ppchen deutlich von einander zu sondern und kenntlich zu machen. Sp�ter beginnt zun�chst im Umfange der entzilndeten Acini eine zellige Infiltration, welche sich je l�nger je mehr theiis nach innen gegen das Lumen der Acini, theiis nach aussei! iu die breiteren Bindegewebssepta vorschiebt, beiderseits zur Vereiterung und Abscessbildung Veranlassung gebend. 5. Die Speichelr�hreu im ganzen Umfange des Entz�ndiingsheerdes produciren an ihrer Oberfl�che gleichfalls Kiter, wie C. 0. Woher nachgewiesen hat, doch erh�lt sich ihr Epithel sehr lange intact und geht nur bei einer g�nzlichen Vereiterung der Dr�se mit zu Grunde.

Nach alledem d�rfen wir uns den Lntz�ndungsprocess der Speicheldr�sen etwa in der Weise ablaufend denken, dass in einem ersten Stadium Hyper�mie der Dr��senl�ppchen und tr�be Schwellung der Speichelzellen mit einer �demat�seu Durch�tr�nkung des Bindegewebes einhergehen , in einem zweiten Stadium eine eiterig-ka�tarrhalische Absonderung theiis vom Epithel der Acini, theiis vom umgebenden Bindegewebe aus unterlialten wird, w�hrend sich zugleich eine zellige Infiltration des DrUsenbiudegewebes ausbildet; in einem dritten Stadium , welches aber in der Kegel nicht erreicht wird, der Bindegewebseiter einerseits in die Alveolen einbricht, ande�rerseits im Bindegewebe Abscesse bildet und so den Untergang des ganzen Orgaues herbeif�hrt. Die nie fehlende lebhafte Betheiligung der Speichelr�hren an dem eite�rigen Katarrh legt den Gedanken nahe, dass die meisten Entz�ndungen der Parotis in der That durch die Ausf�hrungsg�nge von der Mundh�hle aus zugetragen werden. Der so ausgesprochene katarrhalische Charakter der Parotitiden w�rde damit zu�gleich seine Erkl�rung finden.

3. Clcschwiilstc.

sect; 559.

Hypertrophui pa/roHd/iSt Eine gUiokmlissigraquo; Vergr�mrung der Dr�se auf Itotnologetn Waofathum der Driisenkilrner und GefaNserweitertmg beruAend.

Adeiioiita cysticiun. Das bisher sogenannte Oystoearcam kommt an der

Parolis genau in derselben Weise wie an der Mamma vor. Ich sah einen Tumor dieser Art von Faustyrtisse , welcher zur Ilalfle aus einem homogenen Mi/xosurconikttoten, zur Halfte aas Jenem bl�tterigen Gef�ge bestand , welches ausserlich sehr an den Querschnitt eines festen Kohlkopfs erinnerte.

CuvciliOIIMl IHedulltti'e- Eine murkweisse. weiche (lesehwulstmusse durch�setzt die ganze Dr�se und breitet sich nach allen Seiten infillrativ �ber ihre Grenzen aus, erreicht den Pharynx, die Tuba Euslachii etc. Oft doppelseitig.

Das weiche Carcinom der Parotis , eine seltene Neubildung, scheint uaeh Allem, was von histologischen Details dar�ber bekannt geworden, ein echtes Drdsen-carcinom zu sein, d. h. es scheint von den Epithel-Auskleidungen der Drilsenacini selbst auszugehen. Ein �ppiges und unb�ndiges Auswuchern der letzteren in Form von soliden Zellencylindern. welche sich unaufhaltsam in allen Richtungen vor�schieben, das Bindegewebe theiis durchbrechend, theiis ausdehnend , ist das Haupt�motiv seines VVachsthuins. Das Stroma besteilt aus d�nnen und glatten Bindegewebs-balken, welthe zwischen einem stellenweise reich entwickelteuGef�ssuetz ausgespannt

32*

500nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;XIII. Anomalien damp;r Speicheldr�sen.

siuil. Die Krebszellen Hegen dem Stionni im Allgemeinen nur lose an, doch verdient eine Beobachtung von Siok Brwtthunag. wonach die Krebszellen den Venen und ve�n�sen Oapi�aren fester anhafteten, Ja, durch Theihtng der Adventitiazellcn daselbst entstanden zu sein schienen. Aueh C, 0, Weber betont eine innigere IJezieluing des Bindegewebes zu der Krebszellenpvotluction, indem er auf das nicht seltene Auftreten papill�ser Kxerescenzen aufmerksam macht, weiche in das Lumen der Acini herein-ragen. Ich habe etwas Aelmliehes auch an den weichen Caicinomen der Mamma gesehen. Die Trennung der Krebszellen vom Bindegewebe war zwar im Allgemei�nen ausnehmend scharf, doch existirten einzeIne Puncte, an welchen das voll-kounnene Gegentheil. n�mlich ein continuiilichcs Uebergehen von Uindegewcbszellen in Krebszellen, ersichtlich war. Es waren meist Kreuznngspnnote der dicksten unter den Stromabalken, doch habe ich N�heres �ber ihre Lage und Bedeutung nicht ermitteln k�nnen.

Das melanotische Carcinom ist noch seltener als der einfache Medullarkrebs; �ber seine histologisehen Verh�ltnisse ist gar Nichts bekannt.

sect; 560. Ueber den Scirrhua der Parotis hat C. 0. Weber einige Angaben ge�macht. Danach bietet diese (ieschwulst bedeutende Analogien mit dem Scirrhus mammae dar, doch ist die Betheiligimg des �rilsenepitheliums noch weit entschiede�ner als dort; die kleiuzellige Infiltration des Bindegewebes hat mehr den Charakter einer reactiven Entz�ndung und schwieligen Hyperplasie. Die Driisenepithelien bil�den Schl�uche und Cylinder, welche die derbe weisse Masse der Geschwulst nach allen Richtungen durchsetzen.

sect; 661. Ein prim�res Ptattmepithelhm der Speicheldr�sen ist bis jetzt nicht be�schrieben worden, ein solches kommt wie es scheint in der That nicht vor ; doch findet man es nicht selten als Eindringling, wenn sich die peripherische Wucherung eines Lip�pen- oder Zuugencancroids auf die Parotis oder Submaxillaris fortsetzt. Wenn irgendwo, so haben die A7;.s(VT'schen Untersuchungen (sect; l��) f�r dieses Einbrechen der Cau-croidzapfen in die Strnctur eines anstossenden Organes eine hervorragende Bedeu�tung. Gerade so wie¹ es der Verlauf und die Ver�stekingsweisc der Lymphgef�ssc vorschreibt, sieht man hier die Zellencylinder zun�chst in der bindegowebigen Um�h�llung sich ausbreiten, dann auf den breiteren Septis in das Innere der Druse ein�dringen, um endlich von hier aus die einzelnen L�ppchen des secernirenden Paren-chyms selbst in Augriff zu nehmen. Der einzelne Alveolus partieipirt in der Weise, dass sich zun�chst die Spindel- odBr halbmondf�rmigen Bandzellen , welche wir als. die Matrix der Speichelzellen kennen gelernt haben, lebhaft theilen Und �vermehren. Es entsteht ein Polster von gr�sseren Epithelzellen, welches die �lteren Speiohcl-zelleu rings umgiebt und den Alveolus auf das Doppelte des normalen Umfauges aus�weitet. 1st die Ver�nderung noch etwas weiter gediehen, so kann man einerseits die ehemaligen Speichelzellen nicht mehr als etwas Besonderes erkennen , anderer�seits kann man die vom Alveolus produeirten Epithelzellen nicht von den Kpithel-zelleu der benachbarten ('ancroidzapfeu unterscheiden, mit welchen sie jetzt auch in direeter Verbindung erscheinen. Was diesen letzteren Punct, die dlrecte Commu�nication der beiderseitigen Epithelprodnction anlangt, so will es mir vorkommen, als ob es sieh dabei um die Er�ffnung und Erweiterung pr�fonnirter Verbindungswege handelt. Von einem anderweitigen, etwa einfach atrophischen Untergang der Dr�sen-

'i. GesohwQlste.

501

zellen ist Nichts zu sehen ; env�lmt sei mir noch die enorme kleinzeliige Infiltration raquo;les Bindegewebes, welche den beschriebenen Bplthelwucliei'ungen �berall vorangeht, ohne jedoch direct an denselben betheiligt zu sein.

sect; 562. Neben den eigentlichen Carcinoinen mlUten wir noch des liiinfigcn \ orkommeus einer coiubinatorischen Epithelwneheriing gedenken . welche gewissen gemischten histioiden Neubildungen eigen zu sein pflegt.

Chomlro-phrottia parotidemH, Diese Otaohiuuht geht stets vom inter-

stitmlm Bindegewebe aus und bildet Knoten, welohe die Qrflsse einer F�llst erreiche)! k�n�nen . wer/en ihres durchaus eentrulen Waohsthtims aber dem Patienten gew�hnlich schon uncrtr�glteh werden, wenn sie den Umfang einer wehchen Knss erreicht haben. Sehr ge�w�hnlich habe ich an ihnen einen radi�rrn

Jlau gefunden : im Centrum eine derbe fibr�se Stelle und von dieser uusyehend Strahlen von Saroomgewebe, in welohe hie und du Por�

tionen von Sohleimgewebe und Knorpelge-

amp;^smm.

webe eingelassen sind. In anderen (lesclm�l-sten hat das Sohleimgmebe entschieden dos Uebcrgewicht. und diese werden dann wohl geradezu als M y xome der l'arotis bezeichnet. Gerade bei diesen Geschw�lsten hat Hillroth die oben erw�hnten combinato-rischen Ei)ithelWucherungen wahrgenom-

men. Ob dieselben von den Drfiscnacinis

ausgehen, ist zweifelhaft: nicht zweifel�haft ist es hingegen , dass sie der IFanpt-masse iuic'.i metamorphoslrte Lymphge-

Fig. ISiJ. Von der Sthnltm�cho elnea Myxoma � ramtis. Die inil Bptttiolzollen und iVrlknoten f�llten lijiimi? sind walirscliriiilich i^vinpligefasse Veral. den Text. 'laoo.

Jasso sind. Dies lehrt ein Blick auf die

sch�nen liillroth'iclww Pr�parate , von denen auch mir eines zu Gebote steht. Das ganze Lyniphgef�ssnetz mit seinen charakteristischen Contouren erscheint mit Epithel-massen angef�llt, und selbst das kleine Bruohstttok desselben, welches ich zeichnete, ehe ich die Arbeit K�sters (sect;166) kannte, zeigt die unverkennbaren Confouren dreier qiier und schr�g durchschnittener LymphgefiHse. Auffallend ist es. dass gerade hierbei die Eutwlokeluag von l'erlkuoten beobachtet wird, was nicht einmal beim se-ound�ron Cancroid der Speicheldr�sen (sect;661) der Fall ist.

sect; 5(gt;3. Von reinen Histioiden ist nur das Enchondrom zu erw�hnen. Jiliichottdrotna glandraquo; tmhntajcillat'i.s. Das Enchondrom der Sub-

matOlllarispflegt ein sehr reines, hyalines Knorpclgewebe in zahlreichen rrhsengrossen lind zu einem lAnglioh-runden, bis g/lnseeigrossen lumor vereinigten Knoten raquo;h prodtwiren, Jn

i/r�sseren Geschw�lsten dieser Art ist in der Hegel ein rerholkt'-r Kern zu fnden , wirk�liche-Verkn�cherung kommt seltener vor, Im letzteren Falle ist eine reichlichere defilss-entwwkelnng. K.rtrarasale und Pigmentirung zu gew�rtigen.

XIV. Anomalien der Thyreoidea.

Die eingehenden Studien lt. Virchow's (Krankhafte Geschw�lste III, pag. I) haben die pathologische Anatomie des Kropfes, welche bis dahin an einer gewissen Zerfahrenheit und Unsicherheit laborirte, so bedeutend gekl�rt und gef�rdert, dass ich es wagen kann, das ziemlich schwierige Thema auch in einer kurzen, lehrbuchmiissigen Weise zu fassen.

1. Struma.

sect; 5(54. Die Glandula thyreoidea ist ma¹ wenigen Krankheiten unterworfen ; die wichtigste unter diesen ist der Kropf, Struma, eine oft sehr bedeutende Vergr�s-serung des Organes, welche sporadisch fast �berall, in einzelnen �ebirgsgegenden aber so h�ufig vorkommt, dass man vornehmlich bei dem weiblichen Theile der Be�v�lkerung kaum einer gesunden Schilddr�se begegnet.

Wir k�nnen zwar eine ganze Keihe verschieden qualificirter Kr�pfe aufstellen, es giebt cystische, vascul�re, gelatin�se, follikul�re , amyloide Kr�pfe , aber sie alle gruppiren sich um einen gemeinschaftlichen Ausgangspunct, die Struma hyper-ti'ophica. Mit anderen Worten, jeder Kropf, er mag sp�terhin ein noch so ab�weichendes , eigenartiges Gepr�ge tragen, beginnt mit einer echten und einfachen Hypertrophie der Drtlsensubstanz, welche f�r sich allein, d. h. ohne den Hinzutritt anderweiter, seonnd�rer Metamorphosen, den Zustand der Struma hypertrophica be�dingt. Was verstehen wir nun unter Struma hypertrophica?

sect; 565, Den Bau der Schilddr�se will ich nur kurz repetiren. Wir unterschei�den an ihr �hnlich wie bei einer ofl'en m�ndenden Dr�se zwei Substanzen, l. die Dr�senfollikel, das Analogon der secernirenden Dr�sensubstanzen, z.B. der Tubuli der Niere, der Aeini der Schleimdr�sen etc., und 2. ein Fachwerk von Bindegewebe, welches die Follikel einschlicsst und sie in kleineren Gruppen zu raquo;K�rnernlaquo;, in gr�s-seren zu L�ppchen und Lappen vereinigt. Die Follikel sind rings geschlossene Bl�sehen, ans einem einfachen Pflasterepithelium bestehend und je einen Tropfen einer sehr eiweissreichen, klaren Fl�ssigkeit eiusehliessend. Das Bindegewebe ist zugleich der Tr�ger einer ausnehmend reichen Vascularisation, welche von den vier m�chtigen Arteriae thyreoideae gespeist wird. Die Entwiekelung der Struma be�ginnt nun in jedem Falle damit, dass sich die Folliktilarzellen durch Theilung ver�mehren. Dadurch aber, dass diese Vermehrung an einzelnen Puueten der Follikel-wand reichlicher geschieht als an anderen, bekommen die Follikel zapfenf�rmige Ausst�lpungen, die sich, wenn sie eine gewisse L�nge erreicht haben, ver�steln, ab�schn�ren und neue Follikel bilden. So ver�stelte und ausgest�lpte Follikulargebilde

1. Struma.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 608

gelang es Dillroth im Zusammenhange zu Lsoliren. Der ganze Vorgang ist, wie man sieht, eine echte llyperplasie der eigentlichen Uriisensubstanz, und so lange er sich aussehliesslich in diesem Sinne bewegt, sprechen wir von .Struma hypertrophica.

Htt'iumi hi/pei'tt'ophica. Das �ussere Ansehm einer hypertrophisohen

Struma ist zuimchst von dem Umst�nde abh�ngig, dass die llyperplasie sehr selten die Dr�se (/leirhmassi;; und in ihrer f/anzen Ausdehnung eryreiff, sondern dass einzelne Lappen und Liippehen oder gar gewisse Nehcnlttppchen, die an den verschiedensten Vuncten der Peripherie vorkommen, sich vorliegend lietheilif/e)i. So entstehen scharf hegretnte, runde, an der Schnitt fl�che polsterartig vorspringende Knoten \Kropfknoten), welche, nenn sie an der Peripherie des Organes ihren Sitz halten, die aaffalligslen Verunstaltungen bewir�ken. Weitere Lhiterscheidungen gr�nden sich auf die relative 'iheilnahme ties Ilindegewehes and der Qef�sse an dem hyperplastischen Froressc. Eine sehr h�ufige Form der Struma kommt dadurch zu Stande, dass die Eidwirkehmg des Strumas ganz auffallend hinter der-jungen der F'ollikel zur�ckhleiht. Die Kropf knoten haben dann eine sehr weiche, fast �uetuirtnde lieschaffenlieit; sie sind gelblichgrau mit einem Stich ins R�thUohe und von der Nachbarschaft durch eine derbere Uiiidcgewrhsschicht, eine sogenannte Kapsel, abge�setzt, aus welcher sie sich mehr oder weniger leicht aussch�len lasse)! [Stl'UHKf WlOllis), In anderen. F�llen �berwiegt die Entwickelung der Gef�sse, insbesondere, der Arterien und Capillargef�sse dermassen, dass sich die Bezeichnung Stl'HtllU UHeui'l/SiHdtiCU. welche von Philipp von Walther herr�hrt, rechtfertigt. Die Arterien sind bis in die kleinsten Rumi�cationen hinein erweitert, geschl�ngelt und verdickt; die. Cieschwulstpulsirl, und auch die gesteigerte Temperatur zeugt, von der enorme}! Menge Blutes, icelche die Dr�se in der Zeiteinheit durchstr�mt. Fine dritte Modification der hypertrophischen Struma wird dadurch bedingt, dass sich das Bindegewebe in mehr als ausreichender Weise an der Hgperplasie betheiligt. Breite, weisse Bindegcicehssepta durchziehen dann das ganze Organ j im Innern der Knoten Stabliren sich Hecrde von derben I'�serycivclien, welche sich peripherisch ausbreiten und die fidliknl�re Neubildung ersticken. Ilie und da treten Knoten und �Septa in Ber�hrung, endlich herrscht das Bindegewebe, so sehr vor , dass wir die trotz alhdem prim�re Hyperplasic der Follikul�rgebilde XU �bersehen anfangen, {Stl'iHIHt jibrOSa, Faserkropf.)

sect; 56(}. Wenn wir so schon in der aufsteigenden Entwickelungsreihe der Struma hyperplastica eine gewisse Mannigfaltigkeit des anatomischen Bildes consta-tiren k�nnen , so wird diese noch betr�chtlich gesteigert, wenn wir die sp�tere Ge�schichte derselben ins Auge fassen. 10s ist bekannt, dass schon die unvergr�sserte, ich sage nicht die normale, Schilddr�se gewisse Mengen von Colloidsubstanz enth�lt. Man kann von der Schnittfl�che gelegentlich bernsteingelbe, durchscheinende Kugeln von derb-elastischer Consistenz oder auch von mehr zerf�essender Beschaffenheit ausdr�cken und sich leicht �berzeugen, dass diese, Kugeln aus dem Innern der Fol-iikel stammen. Ob sie hierin durch Absonderung seitens der Wand gelangen , oder ob sie durch eine ciiemischo Metamorphose jenes Kiweissk�rpers entstehen , welcher in der Follikularfliissigkeit enthalten ist, ist zwar noch nicht definitiv entschieden, doch d�rften die sch�nen Er�rterungen , welche wir dar�ber bei Virrhow lesen. Man�chen bewegen , mehr der letzteren Annahme zuzustimmen. Besagte Gallertbildung mm complicirt sich ganz besonders gern mit der hyperplastischcn Vergr�sscrung der Follikel, und so resulfirt die

Stt'UtHO COlfoidett. Jene wohlbekannte Form von Kropf, die sich durch die

504nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;XIV. Anomalien der Thyi'soldea.

gleiohin�ssige, oft oolossals Vergr�sserung der gwMft DHlse ausneiohtitt. Der Anohok dor zaAllosen , mit einer tjelblichm klebrigen (iullcrte gef�Uien Alveolen, die eigtnth�mMcn pralle, teigige Oonsistenraquo; sind seh' �harakterisiisoh.

Je reif/ilichfr nat�rlich die Gallertmun.sen werden, um so mehr wird der von Alveole zu Alveole ausge�bte Druck eine Atrophie der Bindeejeivehsseptu und so die Con�uenz der Follikel, der L�ppohm and der Lappen ~u ijriisseren yemeinschaftliehen Iloldr�umtn her�beif�hren. In diesen aber verfl�ssigt sich die Gallerte mehr and mehr ; e7idlich wird sie SO d�nn wie eine gewnhnl'wlie Eiweissliisang and unterscheidet sich auch chetnisch nicht von einer solchen. Das (iun~e ist ~a einer Cyste geworden, und nach der Zahl und (jrosse der Dr�sensc/ndtte, welche die eben geschilderte Metamorphose eingegangen sind, richtet sich jetzt die. Zahl and Grosse der Cgsten, welche die. Struma enth�lt. Es giebt Kr�pfe, welche ganz und gar aus gr�sseren and kleineren Cgsten zasmnniengesetzt sind [Stt'lltiHt Cl/titicCl . Auf. dieser Stufe bleibt Jedoch die Ver�nderung nicht lange stehen. M'us ur�spr�nglich nur eine ErweichungSOVsie war , wird zur Absondermigscgste , and hiermit ist ein sehr kr�ftiges Motiv zur weiteren Vergr�sserung gegeben. Blutserum, selbst Blut wird in erheblicher Quantit�t in das Innere der Cgsten abgesetzt, einzelne unter ihnen erreichen einen colossalen Umfang [Riesenkropf'j. Andererseits kann der erh�hte Binnendruck zur weiteren Resorption von Scheidewilnden im Innern f�hren, der Cgstenkropf unilncularisirt sich, und das letzte Resultat ist vielleicht: statt der Schilddr�se eine einfache, massig grosse, aber sehr dickwandige Cgsfe.

sect; 567t Wir haben schliessliob noch fax Struma ossea und der Struma amyloides zu erwtthnen. Dieselben repi'�sentiren Je eine besondere Art der regressiven Meta�morphose, #9632;welche hier das Dr�senpareiieiiym und die Gelasse, dort das bindegewe-bige Struma erf�hrt. Gew�hnlich sind es nur einzelne Abschnitte gr�sserer Strumen, welche verkalken oder sich mit Amyloidsubstanz iuiprilgniren. Uoeh kann die l'e-trificatiou wohl so weit gehen, dass nach der Maceration ein f�rmlich zusammenh�n�gendes Skelet, eine Oystenwand als kn�cherne Trommel und dergl. zur�ckbleibt. Andererseits kann auch die Aniyloidiuliltration einzelner Kropiknoten einen raquo;o hohen Grad erreichen, dass eine vollkommen wachsartige Beschaffenheit resultirt (sect; -Iti) und der Chemiker gerade hier Gelegenheit lindet, sehr grosse Quantit�ten chemisch m�g�lichst roineu Amyioids zu gewinnen.

3. Krebs.

sect; 5(raquo;8. Was mau seiner Zeit Scirrhus thyreoideae nannte, ist nichts Anderes als die oben beschriebene Bindegewebsinduration der hyperplastischen Struma. Es bleibt sonach nur das Carcinoma niolle als eine gelegentlich vorkommende Affection der

Schilddr�se �brig.

Carcinoma medullave y/anda/ae thiji'eoideae. Dasselbe bildet idiopathisoh ziemlich umfangreiche, aus einem markweissen, mit Blulge/�ssen reicMio/i durchzogenen Parenchgm gebildete (ieschw�kte, welche die Neigung haben, nachdem Oeso�phagus oder der Treu heu hin anfzabrcclien. Melastatische Carcinome sind ziemlich selten: histologische Data liegen weder bez�glich der einen nocli ben�gUoh der anderen Form vor.

XV. Anomalien der Nebennieren.

^ 5(59. Duss auch die Nebennieren einer Reihe pftthologlschei' Ver�nclerungen Unterworfen sind, ist erst seit einer kurzen Keilie von J�hren in �rztlichen Kreisen n�her bekannt und gew�rdigt worden. Im Jahre 1855 stellte Thomas Addi�on die Behauptung auf, dass ein gewisses constitutionelles Leiden, bestehend in An�mie nebst einer bis zum t�dtlichen Marasmus gellenden Schw�che, und eine immer mehr zunehmende sclimutzig-br�iiiiliehe, nicht ganz gleichm�ssige, sondern tleckweise dunklere Verf�rbung der �usseren Haut hervorgerufen w�rden durch eine g�nzliche Desorganisation der Nebennieren. Diese Behauptung hat sich mittlerweile so ziem�lich in Ihrem ganzen Umfange best�tigt, namentlich aber hat die Ilautf�rbung, das Melasma suprarenale, ein unbestrittenes Mrgerrecht in der Wissenschaft erlangt. Uebcr das N�here des Causalnexus herrscht freilich die gr�sste Uneinigkeit unter den Autoren: Virdiow, welcher sich in Deutschland vorzugsweise mit der Frage be�sch�ftigt hat, ist nach reiflicher Ueberlegnng zu der Ansicht gelangt, dass die Zer�st�rung der Nebennieren als ein Insult gegen die nerv�sen Apparate theils der Neben�nieren selbst, theils der Kegio suprarenalis z. ii. des Plexus Solaris aufzufassen, und von dieser Basis aus, also durch Vcrmittelung des Nervensystems die �brigen Symptome zu erkl�ren seien. Danach w�re die Art und Weise, wie die Nebennie�ren zu Grunde gehen, gleichg�ltig. Doch steht erfahrungsgem�ss fest, dass in der grossen Mehrzahl der F�lle die Tuberkulose der Nebennieren die ^/(//.vw/sche Krankheit veranlasst.

TitherrHUtHisylandidarwH tsiiprai'Ctl(Wniin. Dieselbebeginnim�der Eruption grauer �ber hirsekorngrosser Kn�tohen in der Mdrksubstantt, N�heres �ber ihren Sit-, ob in dm Oef�ssscheiden, den Nervensoheiden oder Lymphgefllssen, ist nicht bekannt. Die Kn�tohen confluiren und bilden so immer gr�ssere, alsbald k�sig icerdende 'rumoren, welche SohUesslich his ttir Or�sse einen Taubencies und dar�ber anwachsen k�nnen. Hierbei spielt eine hlein-cllii/e Injiltrtition der Bindegewebssepta, welche ich als enh�ndlioh ansehe, eine Hauplrolle, Mark und Rinde gehen gleicherweise in der Entartung ~i/ Grunde. Erst die Kapsel trotzt der Zerst�rung, Ja, sie verwandelt sich durch rcacliv-ent'�ndliche Hi/per-plasie in eine '/-i � 2 Linien dicke, saffreiche Sohvnele, welche den Kilse/ieerd nach aussen abgrenxt. Mehrmals sah ich sie in Verbindung mit der benachbarten Leberoher fl�che, dem Pankreas etc., und glaube, dass gerade diese Fortsetzung der EnifeUndimg auf die Umge�hung der Nebennieren die ran Virohow so betonten St�rungen des Nerrenplexas nach sich ziehen kann.

sect; 570. lieber das weiche Carcinom der Nebennieren, welches sogar als eine prim�re Erkrankung, meistens freilich bei gleichzeitigem Carcinom der Geschlechts-

5(i�nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XV. Anomalien dev Nebennieren.

drttseU) VOrkotamt, sind histologisohe Angaben bis jetzt nicht gemacht worden. Was man frilhor Sarcom nannte, ist, nouerdings von Virohow als Oliom besehrielen wor�den. Virchow liillt sieli tiberzciigt, dass die Marksubstanz der Nebennieren, welche so reich ist an Nervenfasern und tianglienzellen, auch der Nervenkittsubstanz, der Neuroglia, nicht entbehre, und betraclitet daher gewisse nicht eben selten vorkom�mende rundliche, erbsen- bis kirschengrosse , blassr�thliche, derbe Tumoren der .Marksubstanz als partielle Ilyperplasien dieser Neuroglia, mithin als Gliome vergl. Geschw�lste des Nervensystems). Davon wohl zu unterscheiden ist eine andere mehr gleichra�ssige Hyperplasie der ganzen Dr�sensubstanz, welche Virchow neuer�dings als Struma mprarena�s beschrieben hat. Diese Bezeichnung ist gut gew�hlt wegen der grossen Aehnlichkeit, welche die Kinde der Nebenniere im Bau mit der Schilddr�se besitzt.. Wir haben hier ebenfalls geschlossene Follikel, welche mit Zel�len epithelialer Art gef�llt sind; die Follikel sind in der �ussersten Kinde rundlich, weiter nach innen l�nglich, schlauchf�rmig; an der Grenze gegen das Mark sind sie sehr klein, und ihre Follikelzellen mit schwarzem und bratmem, k�rnigem Pigment gef�llt intermedi�re Pigmentschicht, Virohow). Die Struma suprarenalis kommt durch eine Proliferation der Pollikelzellen zu Stande, und je nachdem sich dieser Process �ber die ganze Dr�se verbreitet oder auf einzelne Tiieile beschr�nkt bleibt, erhalten wir knotige oder mehr gleichm�ssige Intuinescenzen des Organes. Die Kno�ten k�nnen wallnussgross werden und zeigen dann sehr verl�ngerte und ver�stelte, hin und her gewundene Follikel mit fettig zerfallendem Zellenprotoplasma. Wo sich das Interstitialgewebe lebhafter an der Hyperplasie betheiligt, entstehen derbe, skie�rotische Stellen. Man sieht, die Analogie mit der Struma thyreoideae ist allerdings eine sehr weitgehende; wir d�rfen uns der von Virohow aufgestellten Analogisirung mit voller Ueberzeugung anschliessen.

XVI. Anomalien der Lymphdr�sen.

1. Angeborene Anomalien.

sect; 571. Die Pathologie der Lymphdrttsen wird durch die eigentliiimliche Stel�lung dieser Organe im thieilscli�n Haushalt beherrscht. Die lymphadenoide �ewebe-substanz erscheint liier als eine Art Brutst�tte zur Erg�nzung der insbesondere bei der Blutbilduug verbrauchten Zellen. Ihre Anordnung erscheint fast gleichg�ltig, da wir sie bald in besonderen Organen gesammelt finden [den Lymphdr�sen;, bald als acoessorisohen Bestandtheil anderer Organe, zum Beispiel der Knochen, der Milz, der Schleimh�ute. Es k�nnte daher von angeborenen Anomalien dieses Systems nicht wohl die Rede sein, wenigstens in dem Sinne, dass wir uns �ber das Fehlen einer einzelnen Lymphdr�se an einer gewohnten Stelle Oedankcu zu machen h�tten. Wohl aber 1st es hier am Orte, der grusseu individuellen Schwankungen zu geden�ken, welchen die Quantit�t der lymphadeuoiden Substanz �berhaupt unterworfeu ist.

Lymphatismus. Es giebt Individuen, welche sehr viele und grosse, und an�dere, welche uiiverh�ltnissm�ssig kleine und wenige Lymphdr�sen besitzen, so dass in extremen F�llen die erstere Kategorie wohl noch einmal soviel Lyniphdr�senge-webe aufzuweisen hat als die zweite. In jenem Falle finden sich nicht bloss zahl�reiche Lymphdr�sen in jeder einzelnen der bekannten cervicalen, axialen, inguina-len etc. Gruppen vor, sondern am D�nndarm sieht man die reyer'schen Haufen so m�chtig entwickelt, dass vielfach die benachbarten zusammentliessen und die ganze dem Mesenterialansatze abgewendete Seite des Uarmrohrs mit einem kaum unter�brochenen zollbreiten Band von aggregirten Follikeln bedeckt ist.

3. Kiit/iiiuliin^ und (laquo;esehniilstlMldiing.

sect; 572. Wir haben oben einmal das lympliadenoide Gewebe nicht besser charaktorisiren zu k�nnen geglaubt, als indem wir sagten, dass in ihm ein jugend�licher, dem embryonalen Bildungsgewebe noch sehr nahe verwandter Zustand ge-wissermassen in Permanenz �bergegangen sei. Dieses Umstandes m�ssen wir uns erinnern, wenn wir wahrnehmen, wie leicht das lympliadenoide Gewebe bestimmt werden kann, jede beliebige, ihm durch einen entsprechenden Beiz mitgetheilte Eut-wickelungsrichtung einzuschlagen. Entz�ndliche Zust�nde der Organe, aus welchen die Lymphdr�sen ihre Lymphe empfingen, verursachen suppurative, k�sige und in-durative Lymphadenitiden, alle speeifischen Entz�ndungen reproduciren sich in den zugeh�rigen Lymphdr�sen, so die Imluratio syphilitica, der miliare Tuberkel, die

50Snbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;XVI, A'iomulien der Lymphdr�sen�

typh�se Neubildung; endlioh gehen fast alle Oaroluome, wenn sie zu metastasiren anfangen, zun�chst auf die Lymphdr�sen �ber. Dabei erscheint die betreffende Neu�bildung am lytnphadenoideu Gewebe mit wenigen Ausnahmen in einer Reinheit und Abrnndung, welche an dem prim�ren Brkrankuugsheerde oft vermisst wird, so dass lob f�r laquo;las Studium einer (iesch wu 1st masse als solcher die Lymphdr�sen ganz besonders empfehlen kann. Damit ist nicht gesagt, dass auch f�r die Eut Wicke�lung der Neubildungen die Lymphdr�sen ein sehr passendes �ntersuohungaobjeot abgeben, im Gegentlieil zeigen gerade hier unsere Kenntnisse noch bedeutende L�cken, wie aus der folgenden Zusammeiistelluiig hinreichend deutlich werden d�rfte.

sect; 573. I/ympliadenitls acuta. Eine unier stechender Sohmerxm�flndung schnell entstandene Anso/mellung einer Lymphdr�se his auf das f�nf- und zehnfache ihres normale)! TJmfangs ist von Kiterhildumj im Innern gefolgt norden. Bei der (inatomisrhen Analyse zeigt sieh das umgebende Bindegeteebe einschli'esslich der Kapsel hgjier/iniiseh, succulent. Der D/irehschtn'tt zeigt den Eiter tinfings in isolirten Ileerden, icelohe unge-fi'thr die Mitte der Lymphholben und Lymphstr�nge einnehme)!, sp�ter in einer gemein-schaftliohen H�hle angesammelt, welche nm den Resten der verfallenden Drilsensi/bstan-ringmnn begrenzt ist. Schliessltch /eunn ein wohlabgeschlnssener Abscess mit pgogener (rre)!z))ieinlgt;ran entstehe)!. Nach der Entleerung des Kiters und SchlllSS des sinu�sen Ge�Schw�rs pflege)! recht entstellende Karben zariiekznhleiberaquo;, weil die Haut strahlig, strang-formig dar�ber zusammengezogen wird.

Der innere Zustand einer Lymphdr�se, welche in Folge einer Entz�ndung im Gebiete ihrer Lymphwurzeln massig geschwellt und schmerzhaft ist, ist im Allgemei�nen dahin zu interpretireu, dass neben einer hyper�mischen F�llung der Oef�sse eine Vermehrung der enthaltenen Lymphkiirperehen stattgefunden hat. Woher aber diese Vermehrung der Lymphk�rperchen ? Wir k�nnen ebensowohl an eine Auswanderung der farblosen Blutk�rperchen aus den erweiterten Qef�sseu, als an eine Theilung der vorhandenen Zellen, als endlich aa eine Zuwanderung ans dem Kntz�ndungsheerd denken und leider f�r jede der drei M�glichkeiten die wichtigsten Analogien bei�bringen. Ich sage leider. Denn wie wichtig auch f�r die Erkenutniss der phys'olo-gischen Function der Lymphdr�se w�re die Entscheidung dieser Pr�ge! Eine aprlo-ristisohe Betrachtung mtisste uns der aatochtboneu Entstehung der Lymphk�rper�chen geneigt machen. Es ist verlockend anzunehmen, dass hier nur ein quantitativer Excess der normalen Zellenb�dung vorliege, derselben, welche dem Blute seinen physiologischen Bedarf an jungen Elementen zuf�hrt und hier vielleicht bestimmt ist, jene gr�sseien Verluste an farblosen Zellen zu decken, welche durch die Aus�wanderung im Eutzttnduugsheerde erwachsen. Doch darf gerade hier, wo fehlerhafte Vorstellung so sch�dlich werden kann, nur der n�chternsten Beobachtung das Wort gelassen werden.

Nach Billroth Fig. IS4 ergiebt ein wohl ausgepinselter oder noch besser aus�gesch�ttelter Durchschnitt durch die erh�rtete Dr�se, dass jenes System von weichen, protoplasmatischen Sternzellen, welches zwischen den Wandungen der Lymphsinns ausgespannt ist, eine sehr betr�chtliche Ilyperplasie erf�hrt. Die Zellen schwellen formlieh aii, ver�steln sich reicher, aber auch die Fors�tze verdicken sich und er�halten neue Knotenpunete. Hiermit Hand in Hand geht eine �ppige Vermehrung der Kerne, so dass wir schliesslich den Eindruck vielkerniger Kiesenzellen bekoiumen. welche durch breite Anastomoscn mit einander verbunden sind.

2. Entz�ndung und Oesohwulttbildung

500

Das Ueticulum im Innern dcv Lymphkolben und -str�nge verh�lt sich gegen��ber der reichlichen Zcileninfiltration znu�olist passiv. Eine grosse Zahl feinerer Verbindungsf�den reisst ein, und das ganze Gewebe zieht sich auf eine kleinere Zahl etwas st�rker erscheinender Hauptb�lkchen zur�ck. Nur wenn es sich um sehr langsam steigende Schwellungen handelt, erfahren alle H�lkchen des Reticulums eine, reactive Hyperplasie, wovon sp�ter. Neben dem schwindenden Keticulum bilden die Lymphkorperchen gi�ssere, rundliche Ballen. Man findet solche Ballen hie und da schon in den normalen Lymphkolben, jetzt aber ist die ganze adenoido Substanz da�mit durchsetzt. Diese Zellenballen d�rften recht eigentlich als Heer.de der Theilung

Ki^. 184. Vom Durohflebnitt lirur hotGlQussgroM ge8cbwollenen ttitlalj'mphdr�sQ des Hundes nach

kunslliclier Kiilziindun^ der I.ijipcn. 'Jmip. Nach IhUroth. BlndegOWcbsseptum. Sin\la tcilninalis.

Kand der lyn idikollion.

anzusehen sein, wenn auch der directe Nachweis fehlt. Ob man die oben beschrie�benen riesenzelligen Metamorphosen der Lymphbahnzellen in gleichem Sinne deuten d�rfe, steht noch dahin, doch sind auch hier wenigstens die Vorstadicn der Zel-lentheilung, n�mlich Kerntheilung und Vermehrung des Protoplasmas, unzweideutig gegeben.

Die unmittelbare Fortsetzung der einfachen Lymphdr�seusclrwellung ist die Vereiterung des Parenchyms, vorausgesetzt, dass nicht rechtzeitig ein Stillstand in der Production und Anh�ufung der Lymphkorperchen eintritt. Nicht bloss, dass das Ueticulum der Lymphkolben immer.mehr rareticirt wird, es reissen schliesslich auch

5|0nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;XVI. Anomalien der l.ymplulr�seu.

die CapUlargefttSBe ein, uud diis kern- und protoplasmareiche Netz der Lymphalin-zellon zerfallt. Dann fllllt eine zellenreiclie Fl�ssigkeit, welche sich vom Kiter nicht mehr unterscheidet, alle Hohlr�ume aus, welche bis dahin von dem lymphadeuoiden Parenchym erf�llt waren. Handelt es sich um einen einzelnen lymphatischen Follikel, z. B. der �armsclileimhaut, so nennen wir den Zustand einen folliculilreu Abscess, handelt es sich um eine ganze Lymphdr�se, so wird der Zustand als eitriger Bubo bezeichnet. Der weitere Verlauf f�llt vollkonnneu unter die in sect; 89 er�rterten Ge-sichtspunete der eitrigen Entz�ndung und Abscessbildung'.

sect; 57-t. Lymphadenitis chrouica. Die chronische Entz�ndung der Lymph�dr�sen unterscheidet sich von der acuten nicht sowohl durch das langsamere Tempo, in welchem sich die Erscheinungen abwickeln, als durch die Dauerhaftigkeit der Zu�st�nde, welche das Eudergebuiss derselben sind. Wir k�nnen aber mehrere, wohl charakteiisirte Formen chronischer Entz�ndung unterscheiden.

LjftnphadenUili hlfpei'plastlca. Die echte Hyperphsie der lymphadenoi-den Substanz J'ti/irl zu einer langsam wachsenden^ gltiohmtlssigen J'olumszunu/ime der Lymphdr�se auf ein Mchrfao/m des Normalen, Consistenz, Farbe, Blutgehalt bhiben unrerclinlert.

LytHphci�enitis lencaeiHica. Oegeti�ber der Henalen Leuk�mie nennt

Virchow lymphatische Leuk�mie /ene seltenere Form, welche sich von Anbeginn durch eine vorwief/endc Betheiligung des Lymphdr�sen systems charakterisirt, tv�hrend der JUilzfumor zur�cktritt oder y�nzlich feldt. Die Dr�sen schwellen nicht alle auf einmal an, sondern die Krankheit beginnt etwa bei einer Inguinal- oder Axillarhpnphdr�se und ver�breitet sich zun�chst �lxr s�mmtliche Lymphdr�sen derselben Region; dann folgen die weiter nach innen, dem Ductus thoraciens n�her gelegenen, etwa die mcdiastinaloi und retroperiton�alen Gruppen; demn�chst schwellen von neuem peripherische Dr�senynippen, an, bis schliesslich Alles, was Lymphdr�se heisst, mehr oder weniger intumescirt ist. Die einzelnen Dr�sen erreichen dabei nicht selten das Drei- bis F�nffache, selbst das '/ehn-J'uche ihres normalen Umfanges.

Trotzdem ergiebt die anatomische Untersuchung in allen F�llen einen einfach hyperplastischen Process. Schon der Umstand, dass sich selbst bei sehr hochgradigen Intumescenzen die Lymphwege frei erhalten und man im Stande ist, sowohl von den zuf�hrenden Lymphgefassen her, als durch Einstich die Lymphsinus der Dr�se anzu�f�llen, deutet darauf hin. Untersucht man feine, ausgepinseltc Schnitte, so sieht man Nichts, was nicht auch in einer normalen Lymphdr�se vorkommen k�nnte: eng�maschige Netze aus feinen, gl�nzenden F�den mit Hlutcapillarcn durchzogen und mit Lymphk�rpcrchon ausgef�llt. Nur dass die liindenknoten und Markstr�nge um Vieles breiter und die Kapseln und Bindegewebssopta dichter sind als normal, fr. M�ller giebt an, dass sich bei den Lymphdr�senhypcrplasien das zarte Bindegcwebszellen-netz, welches die Lymphsinus der Kinde und die Lymphbahnen der Marksubstauz durchsetzt, als das wesentliche histioplastische Element erweise, insofern sich gerade hier neue Marklager neben den vorhandenen entwickelten. Ich glaube, dass dies hauptsachlich bei den leuk�mischen Ilyperplasien der Fall ist.

sect;575. Hier h�tten wir auch der chronischen Induration als einer in das Gebiet der Entz�ndung fallenden Erscheinung zu gedenken. Erw�hnt wurde schon, dass nur die sclmellwachsende Anh�ufung der Lymphk�rperchen in der

2. Entz�ndung und QetohwuUtbildung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 511

lymphadenoideu Substanz die Zurrcissiiii;;- des Hoticulum nach sicli zieht, darin liegt bereits die Andeutung, dass eine langsam zunehmende Venuehruug der eingelagerten Zellen diese Zerreissimg nicht zur Folge hat. Vielmehr zeigt sich in diesem Falle eine h�chst auft'allende #9632;gt;reactivelaquo; Verdicknng und Verl�ngerung s�mmtlicher IMk-chen des Heticuluius. Das letztere gewinnt dadurch schliesslich so sehr an Masse, dass dagegen die Zellen einen verschwiudeiul kleinen Kaum einnehmen und die ganze Uriise eine derbe, faserige Ueschattenheit annimmt.

sect;.quot;gt;lt;(). Lynaphadeultis soropbulosa sen tuberculosa. Ich habe oben {sect; 112 , wie ich glaube, hinreichend scharf die Stellung bezeichnet, welche die sogenannte sorophttl�se Anschwellung der Lymphdr�sen im Bereich der scrophulosen und tubercul�sen Aflectionen �berhaupt einnimmt. Die Untersuchungen von SoMppel (Lymphdriisen-Tuberculose, Tttblugen, bei Laupp, 1S51 und raquo;�ber die Entstehung der Kiesenzellen im Tuberkellaquo; im Archiv f�r Heilkunde, 1872^ haben ergeben, dass wir ein volles Kocht haben, die scrophul�sy Lymphdr�se als raquo;tubercul�slaquo; zu bezeich�nen. Die histologisohe Metamorphose der Dr�se beginnt n�mlich �berall mit der Bildung echter miliarer Tuberkel, zu welcher sich sp�ter allerdings eine mehr diftuse Hyperpiasie der lymphatischen Elemente hinzugesellt und schliesslich die Haupt-m a s s e der Intumescenz abgiebt. Fine Eruption miliarer Tuberkel in und an den Oef�ssen 1st aber unstreitig das Prim�re , Anstossgobende des Vorganges; und zwar entstehen die hier nie fehlenden vielkernigen Kiesenzellen frei im Lumen 0,02 � O^,'} quot;^,raweiter Gef�sse um einen feink�rnigen, mit einem Fibrin-Gerinnsel nicht zu ver�wechselnden Protoplasmaballen. Der letztere ist ursprunglich rundlich, absolut kern�los. Sp�ter enth�lt er Kerne und bekomint zugleich eine sch�rfere �ussere Contour. Dann erzeugt er durch weiteres Wachsthnnraquo; und eine ihm innewohnende, der am�-boiden vergleichbare F�higkeit zur Gestaltver�ndenmg Ausl�ufer, welche sich in die Zwischenr�ume der inzwischen In ihrem Zusammenhang gelockerten Wandungsbe-standtbeile des Gef�sses hineinerstrecken. Um die Kiesenzellen entsteht (nach Sohtlppel, durch Abschnilrung von der Kicsenzelle; eine Schicht jener grossen epithe-lioiden Zellen, welche wir in Fig. J2, 1 kennen gelernt haben, und hiermit sind die wesentlichen Theile des Miliartuberkcls vollendet. Jetzt erst setzt sich der Process auf die Umgebung fort und es entsteht ein weiches , dem blossen Auge mattgrau oder r�thlicbgrau erscheinendes Infiltrat, welches auch die Lymphsinus vollkommen anf�llt. Die Folge ist, dass sich die Grenzen der benachbarten Lymphkolben in der (Jor�calsubstanz, der benachbarten Lymphstr�nge in der Marksubstanz vollst�ndig verwischen, und dass sich in dem Maasse, als auch die Substanz der Lymphkolben und -balken selbst in die pathologische Wucherung eintritt, jede Ungleichartigkeit der Schnittfl�che verliert und Alles in eine homogene mattgraue Substanz verwandelt erscheint. Die Acme des Processes ist hiermit erreicht.

Lyuiphadenltis scropJmlosa. Der teropAul�se Bubo i.st Mu-a wdUmm-

(/i-OK.s. Wenn die unver�nderte Dr�se die (Iriinse einer Buhne hatte , die Consistent ist Je nach der rorliandeuen Feur/itiyheit bald weich und schlaff, bald fest, sogar elastisch, federnd. Die Farbe ist riithlichgrait, /iechveisc ins ll'eissliche abblassend. Das neti-gebildete Material n�mlich verlegt nicht blom die Lginphbuhucn der Dr�se, sondern com-primirf auch die liluteapillaren dergestalt, dass die Circuktion vollkommen ins Stocken yeviitli. Es Ist unm�glich, mit irgend einer Injectionsmethode in die am meisten geschwol�lenen Partien der Dr�se vor-udringen. Mit der Blutxn�ihr h�rt selbstverstilndlich auch

512

XVI. Anomalien Jlt Lymphdr�sen!

die Ern�hnnig auf, die Di-iise vcr�llt der laquo; k�sii/en Degenemtion*. Wo diene eingreift, wird die ganze Mause erst opak, dann weiimUe/i-geU), iindurr/isie/i/ig, trocken and br�chig. Int die ganze Dr�se in den k�sigen Zustund idtergegungen, so ersehend sie auf dem Durch�schnitt raquo;wie eine, frische Kartoffel, nur nicht ganz so feucht, aber ebenso homogen gelb-iceislaquo; [Virchoir, (jeschu-idste, lid. II. '}!Ki .

Fiy. 18'). Durchscbnitt durch eine tuberoul�so Lyniphdr�selt; Inttlalatadtum, grau duroh-

sclieiucmle infillriilicjn (SohUppel). Zahlreiche Mi�iirtnherkel in dein adenoiden Oewehe

laquo;ler Lymphkolben. SOfache Vergr�aserung.

sect; 577. Die weiteren Scliicksale der k�sif;; gewordenen Lymphdr�sen [Tyro-mata) scheinen zum grossen Theil von der Lage derselben abhangig zu sein. Wah�rend wir n�tnlioh an den Mesenterialdr�sen fast immer eine nachtr�gliclie Wieder-vei'kleinerung durch Resorption der noch enthaltenen fl�ssigen Hestandtheile, nicht selten auch Kalkablagerung und Pctrification beobachten, ist f�r die Lymphdr�sen des Halses der Ausgang in Erweichung der gew�hnlichere. Der k�sige Heerd schmilzt von innen nach aussen zu einer weisslich-gelben, molkigen Fl�ssigkeit ein, welche den fettig-k�rnigen Detritus in kleineren und gr�sseren lir�ckeln suspendirt enth�lt. Ist alles k�sige Material erweicht, so pflegt sich die Nachbarschaft der Dr�se zu entz�nden; diese Entz�ndung bahnt dem raquo;scrophul�sen Eiterlaquo; den Weg nach aussen. Derselbe entleeit sich, wir erhalten das raquo;serophul�sc (icschw�rlaquo; mit seinen �berh�ngenden, bl�ulich hyper�miscben, schlaffen R�ndern. Zuletzt schliesst sich auch diese Oeffnung und eine eingezogene, strahlige Narbe bezeichnet die Stelle, wo der Aufbruch erfolgte. � Eine dritte M�glichkeit der R�ckbildung wurde neuer�dings von Virchow beschrieben. Es ist die vollst�ndige Hesolution des k�sigen

2. Entz�ndung und Qetohwulamp;tblldutig.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 513

Materials, Wahl'80heln]lob findet liiorbei eine peiiitlierische Vertlilssigniig der Drdse lind Aufnahiiu! der Fl�ssigkeit in die dureli coliiiterale Hyper�mie erweiterten Klut-yet'ilsse der Kapsel statt.

S 678. Lymphadenitis syphilitioa. Dem Zustande des indurirted

.Schankers (sect; 107), also des Prim�reltectes der constitutiontllen Syphilis, ontspricllt an den /aigeii�rigen Lymphdr�sen der sogenannte indolente Hnbo, ebenfalls eine olironlsche Induration, aber bedingt nicht sowolil duroll eine Verh�rtung und V'er-gr�sserung des Retlouiums. sondern durch eine sehr gleichni�ssige, wenn auch keineswegs lippige Production junger Zeilen in allen Theilen der Dr�se. .Jeder Hohl�raum wird prall mit Zellen gef�llt, und dabei hat es vorl�ufig sein Bewenden. Man kann durch eine Injection mittelst Einstich vor�bergehend dieselbe Voluinszunahme und Verh�rtung der Dr�sen erzielen. Monatelang, selbst Jahrelang, kann dieser Zustand unver�ndert bestehen , selten zeigt sich ein Fortschritt, sei es zu acuterer Entz�ndung, sei es zur Verk�snng und Necrose. Endlich beginnt eine fettige Meta�morphose der Zellen, dor Detritus wird resorbirt, und die Dr�se kehrt in ihre nor�malen Verh�ltnisse zur�ck.

Lymphadenitis typhosa. Die typh�se Entartung der Lymphdr�sen soll als eine speeifische Consequenz der analogen Schloimhanterkranknug unter den Anomalien der Schleimh�ute ihre Besprechung finden, die histologischen Vorg�nge sind durch eine Zelleuform charakterisirt, welche in sect; 109 bereits kurz geschildert wurde.

4} 571). Sarcora. Das lymphdr�sen�hnliohe Sarcom findet in der lympha-denoiden .Substanz sein Prototyp und deshalb in den Lymphdr�sen eine besonders g�nstige Eutwickelungsst�tte. Es stellt sich hier zun�chst als hyperplastische �Schwellung, sp�ter in seiner wahren Gestalt als ein unaufhaltsam wachsender Tumor dar. Nach Consistenz und Farbe, Schnelligkeit dos Wachsthuras und Malignit�t las�sen sich mehrere Unterarten aufstellen.

Ijtjniphoitha aitmpled�. Die am wmigstm b�sartigen, mgkioh Mrtqsien und um langsamsten wachsenden Formen zeio/inen sieh dadurr/i aus, dans stets eine ganze Gruppe run Lymphdr�sen gleichzeitig affloirt wird, %, lt. silmmtliohe Insassen der oberen oder un�teren Jltdsi/ridie. Es entsteht eine riclfaeh ijelapide. oft reelit uiiifanyreiehe Gesc/netilst. Jeder der Lappen entspricht einer r/esrliwollenen Lymphdr�se, Die-Oe/�sse und Nereen irerden vielfaeh dislooiri und durch diesen Umstand die operative Etltfemung beinahe zu einem Dnuj der Unm�glichkeit [Pseudo-scrophulosis].

LynilthoHureoma pmra/phlehiHcwm, Eine zweite, sehr viel weichere. und zugleieh grossxelUge Form lieht, es, die Wandungen der 1 'enen -u perforiren und dann Im Lumen dieser Cun�le weiter ~u wuehern Venenkrebs]. Jis kommt vor , dass sihnmt-liche Venen des Vorderhalses oder der Inijnlnahjeijend mit derartigen sarromatosen Throm�ben erf�llt sind und demnaeh ein sehr ausgiebiges Material f�r emhollsehe Vorg�nge bereit halten, lieber das raquo; Wielaquo; dieses Intravaseid�ren Waehsthmns lleyen ::iirerlasslc/e Beobach�tungen nicht vor. Es macht mikroskopisch den Kindruck, als ob zun�chst eine Clerlnnnni/ des Blutes und dann, gewlssermassen unter dem Schuhe dieses (ierlnnsels, das IVeiler-irachsen der Sarcommasse zu Stande k�me. Andere behaupten eine dlrerte Metamorphose des Gerinnsels In Sarcomi/ewebe.

aindflolsnli, l.elub, d, pntli, Qewsbolohre n, Annloinlo. 5. Aufl.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;;(;t

511nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XVI. Anomalien der Lymphdrttseni

Lf/tnp/iOMtrroma meditllai'c. Die dritte Gruppe nm LympMr�eenmr-

tome.n zeichnet sich durch die hervortretendeNeifflUlff aus, alshald die drenzen der Lymph�dr�se, in welcher sie eiifstaiiden , m durchbrechen und ausgebreitete Infiltrationen des he-naohbarien lockeren Zellgewebes ::u veranlasseil. Es sind Oesohw�lste, weloAe, was SohneUigkeit des Waohsthums und Malignit�t anlangt, von keiner Sarcamspeoies �ber�troffen werden, obwohl sie nionals eine alveolare Struclur erkennen lassen. F�r die The�rapie sind sie im Allgemeinen eht noli me time/ere, obwohl sich die Erfahrungen �ber fettige Degeneration und Resorption der Sareome durch Erysipelas. uelehe ich (dten mi/f/etheill Inilie (sect; 37), gerade auf sie beziehen.

lt;*(. Ciuciiioni.

sect; �SO. Mit Ausnalimo der oben betrachteten drei Saroomformen sind alle LymphdiltseugesohwUlste deuteropatbisoh. Wir stellen uns bis auf Weiteres vor, dass das Lymplik�rpcrclieu, als eine relativ jugendliche Zelleul'orm, durch einen mit der zustr�menden Lymphe anlangenden Heiz bestimmt wird, nicht bloss im Allge�meinen zu wuchernj sondern auch bei diesem Wuohernugsprocesse einer speeiflschen Richtung zu folgen, wenn eine solche in dem betreffenden reizenden Agens enthalten war. So erkl�ren wir es uns im Allgemeinen, dass gerade die Lymphdr�sen in ihren Affectioneu besonders rein und klar die Qualit�t derjenigen Neubildung zur Anschauung bringen, welche dazu die Prim�rheerde bilden. Auch die Kenntnissnahme des fei�nern Geschehens bietet im Allgemeinen keinerlei Schwierigkeiten, so lange es sich um entz�ndliche und hyperplastisohe Zust�nde an den Dr�sen handelt. Auch die Um�wandlung der lymphadenoiden Substanz in irgend eine Art von Sarcomgewebe ist rein histologisch genommen ebenso einfach als der Uebergang der verschiedenen Sarcomgewebe in einander, welcher ja in so vielen weicheren Geschw�lsten dieser Art gefunden wird, �eberall erscheint das lymphadenoide Hindogewebe mit seiner reichen (raquo;efilssausstattung als ein von selbst sich darbietendes , erstes Stadium der histioiden Neubildung, welche das sonst �bliche Granulations- oder Irritationsstadium im Bindegewebe �berfl�ssig macht. Anders aber ist es, wo es sich nm die deutero-pathischc Kntwickelung eines Carcinoma handelt, wo sich der Gegensatz einer epithe-lialen Einlagerung, der sogenannten Krebszellennester und-str�nge , aus dem bis dahin ganz homogenen gef�sshaltigen lymphadenoiden Bindegewebe heraus zu bilden hat.

Ich will vorab bemerken, dass auch dieser Anforderung in einer �berraschend vollkommenen Weise von der Lymphdr�se Gen�ge geschieht. Ks glebt keine para-digmatisoheren , vollkomraneren Bilder von einem Scirrhus, einem Gallcrtkrebs und welchen Namen immer die verschiedenen Krebse haben , als welche man an den seeund�r erkrankten Lymphdr�sen findet. Stellen wir uns z. B. den Gallertkrcbs der Lymphdr�se vor. Man sieht ein bindegewebiges Balkenwerk, das Strorna des Krebses. Jeder Balken enth�lt in seiner Axe ein Blutgef�ss von gr�sserem oder kleinerem Kaliber und zwischen den Balken finden sich die bekannten Krebszellen�str�nge und -Nester, welche an vielen Stellen mit einander anastomosiren und ein zweites Netzwerk bilden, welches in das erste gewissermassen hineingesteckt ist. Die Grenze zwischen Epithel und Bindegewebe ist hier �berall sehr scharf. Das Ist bei den weicheren Krebsen nicht in gleichem Maasse der Fall. Die Krebszellenmassen

;i. Cai'oinotUi

51;

liegen zwar aucli in dicken Str�ngen uml Nestern boi.sanimen , welche die Dr�se nach allen Seiten durcluliingen, man kann eljont'all.s gr�bere Stromabalken erkennen. in deren Mitte die Uofitsse verlaufen , aber ausserdem sind die Krebszellen mehr oder minder tief in die Maschen des perivasoul�ren Bindegewebes verstrickt eingedrungen, so dasraquo; eine scharfe Scheidung zwischen reinem Bindegewebe und reinem Epithel�gewebe durch die Zwischenlagerung eines epithelhaltigen liindegewobsretieulums un�m�glich gemacht wird. Dieser Umstand ist indessen von untergeordneter Bedeutung gegenilber der Hauptfrage, welche die Umformung der gesummten Structur der Lymphdr�se in die �pitheliomstruetur betrifft.

Ich bin mir �ber diesen Punot erst klar geworden, nachdem ich den Destruc-

tionsprooesS der Epithellome �berhaupt als eine Zerlegung der Qefflssterrltorlen durch das ein wuchernde Epithel aulfassen gelernt habe [vergl. Festschrift zum 40j�hrigen Amtsjubil�um desHofnith vonKinccker in WUrzburg, Leipzig, bei Kngelmann. 1877 . AVo alle Gef�ssterritorien dermassen unter einander verwachsen sind. wie in der Ivmphadeuoiden Substanz, da sollte man glauben, k�nnte von schwachen Punoten an den Grenzen dieser Gef�ssterritorien nicht mehr die Rede sein. Demnach sehen wir, dass sich die Structur genau an den Grenzen der Gef�ssterritorien �ffnet und dem wuchernden Epithel Einlass giebt, Die Frage, von wo das Epithel kommt, von welcher Basis aus diese Einwucherung vornehmlich geschieht, h�ngt nat�rlich mit der Frage von der Infection selbst zusammen.

sect; 581. Wir haben allen Grund zu der Annahme, dass zellige Elemente des prim�ren Geschwulstheerdos, bei Krebsen etwa j�ngere Epithelien, mit der zustr��menden Lymphe zun�chst in den Kandsinus der Dr�se gelangen, hier aber in jenem Netzwerk kernhaltiger protoplasmatischer Zellen h�ngen bleiben, welches in demselben ausgespannt ist. Hier finden wir die kleinsten bis jetzt nachweisbar gewordenen Krebsk�rper in Gruppen von 2 � 6 Epithelzellen. Sie vorgr�ssern sich entweder durch Theilnng oder, was mir wahrscheinlicher ist, durch epitheliale Infection und Trans�formation der benachbarten Reticularzellen. An diesen konnte ich bei metastatischen Hpidernmlalkrebsen Kerntheilung und eine Verbreiterung der Anastomosen nach�weisen (Fig. ISO), so dass ich f�r meine Person �berzeugt bin, hier liege eine Me�tamorphose, der Reticular-Endothelzellen in Epithelzellcn vor. Ich werde auf diesen Punot zur�ckzukommen haben. Einstweilen interessirt es uns mehr, die Stellen kennen zu lernen, an welchen das wachsende Epithel in die Structur der Lymph-kolben und -Str�nge einbricht, und da liegt alsdann allerdings die Vermuthung sehr nahe, dass die auseinanderweichenden Gef�ssterritorien der letzteren sich direct gegen den peripherisohen Lymphraum �lfnen, aber wo? Ich habe die Bltttbahn der Lymph�dr�sen mit R�cksicht auf diesen Punct genau untersucht und habe eine Bemerkung gemacht) welche mir durchaus neu war, dass n�mlich das Blutgof�ssnotz der Lymph-str�nge und-Kolben ein in sich abgeschlossenes ist, welches seino Zufuhr ausschliesslich vom llilus der Dr�se bekommt, so dass sich also die in den Randsinus liegenden Kolben verhalten wie ein Randgebiet des Ulutgef�ssbindegewebssystems, das gegen eine freie Oberfl�che gerichtet ist. Dass und wo an dieser freien Oberfl�che die sehwachen Puncte der Structur liegen, habe ich 1. c. hinreichend dargethan. Es sind die Mittelpuncto der oberfl�chlichsten Parenehyminseln, dieselben Stellen, an welchen bei den ser�sen Membranen die Stigmata aus den I.ymphgef�ssen der zweiten Schicht heraufm�nden, an welchen die Er�ffnung vor sieh geht. Es bew�hrt sich also hier

33 �

510

XVI. Anomalien der Lymphdr�soii.

aufs Neue die Lehre von der relativen Gleichwertliigkeit der contimiirlich in eiiuui-der �bergehenden Auasenfl�ohen der Ern�hrungstewltorlen¹, m�gen dieselben mit einem Deckepithel oder mit einem lymplmtisclion Endothel bekleidet sein. In unserem Falle hat die Impliintatiou von jungem Epithel auf die dem Lymphsinus zugekehrte Aussenfliiehe der gegen�berliegenden Ernilhrungsterritorien und dessen weiteres Wachs-tbum eine Vertiefung dieser Aussenfliiehe in die Drtlsensubstanz und Bekleidung dei�nen entstellenden Spalte mit Epithel zur Folge, welche die letztern in lauter emzelm' Ern�lirungstcrritorieii und damit In die Stromabalken des Careinoms zerlegt.

Flg. 186. Epitbelialcar

#9632;incm. b. M

Entstehung kleinster Kn�tchen in dem Lymphbftlmreticuluni der Lymphdr�se, ischcn des RotioulumSi a. Anstoasendes Gewebe.

Weiterhin handelt es sich nur mehr um die Frage, bis zu welchem Puncte die epi-theliale Wucherung gegen die Oberfl�che der Gefilsso vordringt. Fs giebt Careinome. bei denen die �ef�sse von einem eo dicken Uindegewebsstrafum eingescheidet sind, dass wir die Vermuthung nicht unterdr�cken k�nnen, es habe sogar eine Neubildung desselben stattgefunden Scirrlius und �allertkrebs , Bei den weichen Krebsen dringt das Epithel in die Maschen des adenoiden Bindegewcbs ein. Diese erweitern sieh, w�hrend die B�lkchen des Ueticiilum zugleich eine sehr erhebliche Verdiekung und Sclerosc erfahren k�nnen. Das Lymplidnlseiiretieulum wird in diesem Falle zu einer Untergliederung des gr�beren Krebsstromas, welches durch die blutgef�ss-haltigen Balken gebildet wird Fig. 187.

Caroinom,

517

Auf wddie Weise in allen dio.sen F�llen die Kpithelzellen entstellen, ist, wie ge-#9632;siigt, noch nicht positiv entschieden. Meiner eigenen UeberzeugUDg, dass es sich mn eine epitheliale Infection und Metamorphose der Retieularzellen handele, habe ich

Fi^. Is7. Uubcr^ang raquo;los I.yiuiilulriisonreticuluins in das Krobiitcfima. 'jjo).

wiederholt Ausdruck gegeben. Diese vergr�ssern sich n�mlich, ihre Anastoraosen verbreitern sich, und schliesslich resultirt eine Anordnung (Fig. 186 , welche etwa an das Leberzellcnnetz erinnert. Das liilufige Vorkommen doppelter Kerne deutet auf eine selbst�ndige Vermehrung der /eilen

durch Theilung. Sollen wir angesichts dieser Kr.scheimmg und der Thatsache, dass die Verminderung ansschliesslich in der Um�gebung fertiger, oonceutrisch geschichteter Kpithelzellcn gefunden wird, daran zweifeln, dass hier, wie ich es schon beim ilbertragc-nen Mammakrcbs vermuthet, eine Metamor�phose der Ueticular-Endothelzellen In Fpi-thelzellen stattfindet? Ich halte dies f�r um SO weniger statthaft, als neuerdings 6'laquo;.s�ch-hauev [Lanffenbeck'8 Archiv f. Chirurgie Bd. XIV) mit aller auf diesem Gebiete nur m�g�lichen I'r�cision dargethan hat, dass auch die zelligen Thcile der Ulufgef�sse, voran die Fndothelien der Capillaren , aber auch die Muskelfasern der arteriellen Media einer cli-recton Umsetzung in Krebszellen f�hig sind. Fig. 188 stellt nach diesem Autor ein ent�

artetes Capillargef�ss aus einer carcinoma-

ISS. rmwum Carcinoinzellei

lung von Oof�sswamp;ndzellen in ndcli Oust�Ttbetuev, Maoo.

t�son Lymphdr�se dar . welches die dircete

�Substitution der Gef�sszellen dni'cli Krebs�zellen beredter demonstrirt, als viele Worte thun k�nnen. Fcbrigens erh�lt sich der reticulirte Hau noch lange Zeit und kann selbst an Caneroidkn�f eben noch nachgewie�sen werden, welche bereits eine f�r das blosse Auge erkennbare Grosse erreicht haben.

XYIL Anomalien der Milz,

I. Uii(lmilaquo;K-Maii�(gt;l uiul -Exeess.

sect; �H'i. Ich habe micli oben bem�ht, darznthun, dass das Lymphdrttsensystem �hnlich dem Fettsystem als Ganzes angesehen worden k�nne und danach insbeson�dere die Frage bez�glich der angeborenen Grossenverh�ltuisse anders gestellt werden m�sse als bei den �brigen Organen unseres K�rpers. F�r die Milz gilt etwas Aelm-liches. Auch hier seheint es mir richtig, zuvor die Summe alles im K�rper vorhan�denen Milzgewebes festzustellen, ehe man sich �ber den angeborenen Mangel odor Kxcess ausspricht. Ich will nicht so weit gehen, alles f�tale Knochenmark, wie man vielleicht k�nnte, als Milzgewebe in Anspruch zu nehmen, aber, dass die allerj�ngslen Markrftume, welche vom Mark der Spongiosa aus gegen den wuchernden Knorpel hin vorgeschoben werden, mit achtem Milzgewebe gef�llt sind, kann ich durch v�llig unzweideutige histologisehe Pr�parate erhflrten. Ausserdem ist es mir in einem Falle gelungen, an vielen l'uneten des K�rperbindegewebes eine accidentelle Bildung von Milzgewebe nachzuweisen. Der Hilus der linken Miere war in einein Falle vollkom�men mit achtem Milzgewebe gef�llt, welches die (jefiisse und Harnwege einh�llte.

Dass sein- h�ufig eine sogenannte Nebenmilz vorkommt, welche doch nichts an�deres ist als ein gew�hnlich kirschengrosses L�ppchen Milzgewebe in dem iJindege-webe neben der Milz, geh�rt auch hierher.

'2. Kiitxiiiidiniquot; und Blutini^.

{^ 583. Da das Milzparcnchyni mit Ausnahme der Malpt'ff/n'sohe� K�rper an Jedem Puncte dem Gesammtblutc zug�nglich ist, so existireu selbstverst�ndlich keine K�ume in ihm, welche ein entz�ndliches Exsudat oder ein Bxtravasat aufnehmeii k�nnten. Alles, was wir daher von Milzentz�ndung in der Littoratur erw�hnt linden, ist entweder auf Hyper�mie oder auf die Folgen emboliseher Verstopfung der zuf�h�renden Arterien ZU beziehen. Die genannten Krankheitskategorien enthalten auch mit Ausnahme der Geschw�lste und der amyloiden Entartung fast die ganze Patho�logie des Organes.

3. Tlirombosraquo; und l�ubolio,

sect; 684laquo; Eine prim�re Thrombose der .Milzvene oder gar der Milzarterie kommt

wahrscheinlich niemals vor.

Dagegen sind die Str�mungsvcrhaltnisse des Uiutes im

:{. Thrombose und Embulie. � 1. Uypcr�mie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 5 I U

Milzparencliyui dennasscn � ich m�chtu sagen � auf Schrauben gestellt, sie strei-t'eu normaler Weise so nahe au der .Stagnation hin, dass wir nach besonderen Gr�n�den suchen sollten, warum eine prim�re Gerinnung nicht sehr viel h�ufiger eintritt. Ich kann in dieser Beziehung nur anfuhren, dass ich weder in den kleinen Milzvenen noch in den Pulpar�hren jemals die mikroskopischen Formen des geronnenen Fibrins gefunden habe. Etwas anderes ist es, wenn durch Embolisirung einer Arteric ein v�lliger Stillstand des Blutes in dem Bezirke des verstopften Gelasses herbeigef�hrt worden ist. Unter diesen Umst�nden tritt eine �beraus pralle F�llung desselben von den umgebenden Venen her ein, welche wahrseheinlieh darum so ausgiebig erfolgt, weil die Gerinnung des ruhenden Blutes erst sehr sp�t eintritt und daher jeder vor�handene Raum noch recht voll geschlagen werden kann, infarcirt im eigentlichen Sinne des Wortes.

In/at'vtu.s haeiHorrhiiffictis lienls, Kdl�rmige scharf umofyriebme Absc/mitle di-r Mih .sind dunkdblulrtdh und brettluirt gvicardcn. Sie sind dvnmmim ye-schtvellt, ddus die Kapsel �ber ihnen ad maximum gespannt ist und dass sie sowohl �ber das Niveau der Ober��che als �ber dasjenige der SehniUJtache hervortreten; um so bedeu�tender nat�rlich, Je schlaffer das �brige l'urenchgm ist.

sect; 585. 13ie Infarcirung ist fast regelm�ssig von einer Entf�rbung des Blutkei�les gefolgt. Die rotheu Blutk�rperchen geben ihren Farbstoff'ab; aber die Stromata bleiben und bilden mit dem geronnenen Fibrin nach wie vor eine vollkommen dichte Ausf�lluiigsmasse f�r die Biuneui�ume der Milzpulpa.

InfarctllH /tbrlUOtmS lleHitf. Fibrinkeil. Eine scharf umschriebene keil-furnuge Partie der Mih von derber Consisletn, blassgelb, dicht und hotnogen.

Sp�ter erweicht der Fibrinkeil durch eine fettige Metamorphose des infarci-renden Materiales. Der Detritus wird resorbirt und als Endergebniss kann nun eine narbig eingezogene Stelle der Kapsel den Defect andeuten,

sect; 580. In F�llen, wo der Erabolus von stark reizender Beschaffenheit ist, vor�nehmlich bei metastasirender Endocarditis uleerosa, kommt es in Folge der Kmbolie auch zur wirklichen Abscessbildung.

AbsceSSUS metOStatiCUS lienls. Die Mihkapsel ist meist mit einem dickin Jihrtn�s-eitrigen Beleg versehen, welcher aber an einem oder einigen l'uncten von buckel-fiirmigen Erhebungen des Parenchyms durchbrochen ist. Der Durchschnitt ergiebt einen gelben, sehleimigen Eiter als Inhalt der genunnten liuckeln. Auch im Innern des Paren�chyms verschiedene hanfkorn- bis kirschengrosse Abscesse. Alle sind von einem fast schw�r?, gef�rbten Ringe umgeben, welcher nicht die Bedeutung einer pyogenen Membran hat, aber den gelben Eiter sehr scharf von dem dunkelrothen Nachbargewehe abgrenzt. In protra-hirten F�llen confluiren die Eiterheerde und es kann dahin kommen, dass die halbe, selbst die ganze Mit in einen einzigen Eiterheerd �bergegangen ist.

Das histologische Detail dieser Abscesse ist noch nicht erforscht.

4. Ityiicr�niH'.

sect; 587. Stauungs-Hyper�mien der Milz, welche beispielsweise durch Leber-cirrhose oder Fehler an den Herzklappen erzeugt werden k�nnen, erreichen niemals einen auffallend hohen Grad, was um so merkw�rdiger ist, als das Parenehyra der

520nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XVII. Anomalisn der Milz.

Milz einer ttberm�ssigen Anftlllnng mit Blut besonders zng�ngliob und g�nstig zu sein scheint und die Sti-�mimg schon unter normalen Verh�ltnissen eine nichts weniger ids lebhafte ist. Es scheint in dieser Beziehung eine gewisse St�rkung der Coiitracfiliiiit des Organes durch HyperpUsie der Musculatur einzutreten, weiche unter denselben Oesiohtspunoteu, d. h. als Arbeitsbypertropble zu beurtheilen ist, wie die Hypertro�phie des Herzmuskels oder des �etrusor vesicae, wenn sich der Entleerung des liln-tes oder Harnes gr�ssore Schwierigkeiten entgegenstellen.

sect; 5S8. Sehr gross ist dagegen das Gebiet der Wallungs-Hyper�mie, ein Zu�stand der Milz, bei welchem eine Erschlaffung der gesummten Musculatur des Orga�nes ein erleichtertes und vermehrtes Kinstriunen des Blutes zun�chst in die Arterien. weiterhin aber in das gesammte Parenohym der Milz nach sich zieht.

TuiUov fieiiis h/gpet'amp;emdviiifii Die Mih ist gleiehm�ssig nach a�en Rioh-

twiqcn vn-ijriiKsert und bietet ein ilcn nornutlm Umfang um das Dapjiclte und Dreifache �bertreffendes Volumeraquo; dar. Dabei cjieht die pralle Ausrnndanr/ der Jlaupl��che, and der na/�rlichen Prominenzen an der Basis und den R�ndern dem Organe eine plumpe, oft wunderlioh msammenffokr�mmte Gestall. Die Kapsel ist ad ma.rimam gespannt, Ihre l'dser-iU/e weichen sichtlich auseinander. Es kann xum liiss der Kapsel und ZU einer sofort i�dllifhen Verblutung kommen. Doch dies ist selten.

sect; 581). Die Wallungsblutfillle der Milz ist das Wesentliche der Erkrankung bei allen durch Tnfectionskrankheiten entstandenen acuten Milztumoren. Nur bei wenigen derselben ist neben der Wallungsblutf�lle eine spoeifische Affection dor Mulpn/hi'anhm K�rperchen nachweisbar. Beim Typhus abdominalis kommt eine markige Infiltration derselben vor und bei Diphtbcritis wies Siuotcero einen bacteritischen Zerfall dersel�ben nach, welcher an die metiistatisehen Hacteriencolonien des Herzfleisches (s. sect; 22S erinnert.

sect; 590. Ganz allm�lig ist der Uebergang der acuten Hyper�mie zur chronischen Hyper�mie und weiterhin zur Hypertrophie des Organes. Einen eigenthttmlichen Folgezustand der chronischen Hyper�mie haben wir oben ('sect; 192) in der Melanosc der Milz und der Melan�mie kennen gelernt. Dieselbe pflegt sich in sehr protrahirten F�llen mit einer Verdickung aller bindegewebigen Theile des Organes zu combiniren.

Itidiii'fitlo iHfihfliotien MeniS, Die Mih ist etwas vergrUssert, ihre Kap�sel verdickt. Das Parenohym in allen Theihn derb, dicht, schw�rxliqhffrau. Je mehr das schwane Pigment �benoiegt, um so weniger tritt die Induration hervor; in den WecJisel-fleberdtstrieten Russlands und Italiens kommen schwarze Mihcn vor, welche ein geradezu breiiges Parenohym besitzen und keine nennensu-erthe Bindogewobsinduraiion erkennen las�sen. Das Histologische dieser Zust�nde bei Melan�mie,)

Im Allgemeinen ist der Weg durch die chronische Hyper�mie zur Hypertrophie der gew�hnliche. Eine immer zunehmende Erschlaffung des contraetilen Apparates der Milz scheint dabei die Hauptrolle zu spielen. So erhalten wir jene Milzanschwel-lungen, welche je l�nger je mehr auf die lilutmischung nachtheilig einwirken und insbesondere einfache An�mie oder die leuk�inische, lilutmischung erzengen. Es ist bemerkenswerth, dass bei jeder etwas l�nger anhaltenden Schwellung des Organes die Pnlpa nicht in dem Maasse tief roth gefunden wird, Wie man erwarten sollte. wenn man erw�gt, dass liier zun�chst nur eine Hyper�mie vorliegt. Schon in der

4. Hyper�mie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;521

zweiten, dritten Woche der lutninesoenz ist die Pulpa aurfallcnd blass, himbeerfar-Iten, endlicli .so stark weisslieli roth. dasa man .sich der Vorstellung kaum erwelircn kann, die l'iilpar�uine seien mehr mit weissen als mit rotlien lilutkcirperchen orf'illlt. leli biraquo; pers�nlich �berzeugt, dass die rotlien Bliitkiirperchen direct in farblose �ber�geben k�nnen, stehe aber einstweilen mit dieser Ansicht so allein, dass ich dieselbe an dieser Stelle gewissennassen nur als eines Curiosuras erwiihnen darf. A'bot' darauf darf ich hinweisen, dass schon die normale Milz statt 100 rotlicr Hlutk�rpei-chen, die sie empfiingt, etwa 90 rothe und 10 farblose wiedergiebt und dass dieses Vcrhitltniss sich mit dem andauernden und allm�lig in die leuk�mische Schwellung iibergehenden hyiier�misclicn Tumor imincr uiigiinstigcr gestaltet,

sect; 591. Hei der Benrtheiliing der h�heren Grade von Milzschwellung miisseu wir auch der Vorstellung zug�nglich sein, dass die Milz einen grossen, ja den gr�ss-ten Theil des gesammten K�rpquot;iblutes in sich ztiriiekh�lt. Hierher geh�rt der Fall der Anaemia splenica. Wem wflre nicht bei der Section dieser verhiiltnissm�ssig schnell t�dtlichen, progressiven An�mie ohne qualitative Aendernng der Hlut-mischnng, wenn man die enorme Blutleere aller Gef�sse einerseits und den oft colos-salen Milztumor anderseits nebeneiiiamlerh�lt, der Gedanke gekommen, dass sich in dieser Milz das Blut des K�rpers aufgespeicheit habe. In zweiter Linie kommt erst die M�glichkeit in Betracht, dass die Milz dem Organismus zwar sein Blut zurilck-giebt, aber in einer total ver�nderten Mischung der zeiligen Bestandtheile, so dass auf 100 rothe Blutk�rperclien nicht mehr 1�2, sondern 80�100 farblose Zollen kommen.

J�ypertrophia leuoaemioa. Der huk�mische MiMmor t'sl urspr�nglich lt;i'nr blasse Hyper�mie, Bas langsamer �iessende Blut Mu� sieh vornehmlich in jmrn aiiastomosirenden Can�len (Iri-Ful/tf an, loelohe von Billroth ah ein Theil der Mikhlutbahn erkannt and wegen ihres leicht ZU demonsfrirenden Zusammenhanges mit den aasfiilirendeii Blutgef�sseraquo; raquo;oavemtlse Mihvenenlaquo; genannt wurden, Dax Igmphoide Parene/n/m der Pulpe die interVOSCUl�ren Str�nge Billrath'x ist ehenfalh stark hetheiligt; neben den gewfilmliehen farblosen Mikxellcn gewahrt man daselbst ungeiriihnlirh ricle rothe Bhitkfir-perchen; auch die MaJpighi'sehen K�rper sind griisxer eds normal, doch bleibt ihre J'eriin-demng vor der Hand noch eine weniger auffallende Kmrheinnng. Dem unbewaffneten Auge f�llt ausser der dunkclrutlwn Farbe, der geringeren Cansistem und bedeutenden Vo-lums-iinahme der Pulpe eine deutlich gelappte oder besser h�gelige Ttesehafenheit der Or�ganober fl�che auf. Jeder dieser H�gel entspricht dem Verhreitnngshe-.irk einer Arieriohi lienalis (Peulcillus), die l'ertiefungen zwischen den H�geln sind durch die Insertion der gn'isseren Mildxilken bedingt, welche der l'rrgr/isserung des ganr.en Organes nur langsam folgen. Auch die Kapsel rertr�gt keine alhu st�rmische Ausdehnung. Tch finde in meinen .#9632;inf~eiehnungcn aus 1' i rch ou' s demonstratiretn f'urs Berlin /S'.gt;7 � HS einen Fall Von lienaler Leuk�mie, ico die Milz im Studium der pulp�s'en Hgperamie auf die Dimensionen ron einem Fnss Lunge, '2 Zoll Dicke und 5 Zoll Breite angeschwollen und in Folge daron eine Ruptur der Kapsel eingetreten war. Der RisS, mit einem lilatgerinmel bedeckt, war 3 Linien lang und ging au/' beiden Seiten in die J'orstadien des Peissens. ein beginnendes Auseinanderweichen der Kapself�sern, �ber.

^ 593t Im weiteren Verlauf der Krankheit entwickelt sich inelir und mehr eine llyperplasie der Malpighi'schcn K�rpcrchen, oder wie wir heutzutage sagen sollten.

!SM

xvil. Anomalien der Milz.

der lympiioidcn Artericnsclieiden. 10s liiindolt sicii hierbei zun�chst um eine st�rkere Ausf�lluug derselben mit farblosen Zellen , die sich durch Theilung aus den pr�-existirenden entwickeln. Der Zellenbildung folgt eine Erweiterung des feinfjuligen liitercellularnetzwerkes und dieser endlieh eine entsprechende Ausbildung neuer C'ii-pillargct'asse, so dass die Vergr�ssoruug der Malpighi'schen K�rperchen in der That jeden der drei Structurbestandtheile betrifft, mithin als eine echte llyperplasie aufztt-(asseu ist. Die Malpighl'sohea K�rperchen treten jetzt auf der Schnittfl�che deutlich als 1 � ;i Linien breite, weisse , derbe und dem Fingerdruck kr�ftig widerstehende Kn�tchen hervor; man gewahrt jetzt an ihnen viel h�ufiger als unter normalen Ver�h�ltnissen eine gabiige Theilung, selbst

baumf�rmige Ver�stelung, ein Beweis, dass dieselben nicht blos in der Dicke zugenommen haben, sondern auch l�ngs der Gef�sse , welchen sie anhaften , sei es aufw�rts , sei es abw�rts , vorge�schritten sind (Fig. 189).

Die Hi/pt:rphme (kr Miiljgt;ir/Iitsclii)i K�rpcrclicn f�gt nutiirlirh :m den beste�

Fig. ISU. Iliu Schnitllhiclu! dner Milz, im/.weiten Sliulium der leuktimlsohon Anschwellung. Vorgr�sserung (lev MhI-

piglii'scllen Kiirpercllen. Pigmentirte Atrophie der l'nlpa.

henden Momoilen der Amelncvllung ein neues hinzu. Die Mil- erreicht in Dicke,

Breite und L�riye das Jl�c/iste, was sie �berhaupt erreichen, kann. Da es sich aber bei ulledem um Vorg�nge innerhalb eines ge�gebenen, d. Ii. durch die G rosse der Milzkapsel bestimmten Raumes handelt, so versteht es sich fast von selbst, dass neben den hyperplastischen l'rucessen aue/t raquo;platmachendeu re�gressive Metamor/ihosen cinheryehien. Letztere betreffen vornehmlich die Pulpe, Welche, fleischen den immer weiter um sich greifenden MalpigMsohen K�rperohen eingekeilt, in 1/rossen Portionen zu Grunde yeld. Hierbei findet stets eine reichliche Pii/mentbildiitu/ statt, und da diese am st�rksten ist, unmittelbar an der Grenze der weisssc/iimmernden Mal-pighi sehen K�rpercheti, so resultirt eine ausserordentlich bunte, granitartige Zeichnutig der Schnittfl�che. Auch die Cunsisteuz des Organes wird gt;tach Maassyabe des vorwaltenden Hestandtheiles, der Malpighi'schen K�rper, eine �usserst derbe , brett�hnliche. Dazu ge�sellen sieh chronisch entz�ndliche Processe des peritonualen Ueberzuges , theils ��c/tenha/le oiler netzartige llyperplasien von knorpeliger Beschaffenheit, theils nicmbranose, sehr ge-f�ssreiclie Adh�sionen mit den umgehenden Unterleibsorganen.

sect; 59;i. Kehrt die Milz nach lange bestandenen Schwellungen zu ihrer nor�malen Grosse zur�ck oder unterschreitet sogar die Verkleinerung das normale Maass, so erweisen sich die faserigen Theile als besonders ungeeignet, aus dem hypcrplasti-schen Zustande zur Norm zur�ckzukehren. W�hrend die Pulpazellen ad minimum mimerum reducirt sein k�nnen , h�ufen und dr�ngen sich das bimlegewebige St�tz�werk und die Gef�sse dermasseu in den Vordergrund , dass man zwischen diesen in toto weissliehen derben, wenn auch welken Massen das r�thliche Pulpaparenchym kaum mit blossein Auge wahrnehmen kann. Besonders ist die Kapsel der Schau�platz einer ganzen Keihe von Zusammenschiebuugsph�nomenen, welche dem unbewaff�neten Auge nat�rlich als Verdickungen erscheinen m�ssen. Milchige Tr�bung, insu�lare schwielige llyperplasie und halbknorpeligeVerdickung k�nnen isolirt oder gleich�zeitig beobachtet werden.

5. Gt'schwulsU'. � Oi Amyloids Entartung,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 5215

Tmlnratio rapsularis Uenis, PerisplmiUs ohronioa. Vie Kapsel der

Milz ist einerseits mehr gleiokm�ssig verdicht und rmlohig getr�bt, andererseits sind ladh linsenf�rmige kmirplige Kmitvn gruppenweise auf derselhfn vcrihcilt. Es kann der Fall sein, dass die ganze Kapsel mit derartigen Knoten bedeckt ist,

5. lt;ilt;'sdiwiilsUgt;.

^ 51)4-, Es giebt wohl keine Geschwulstspccies, weldie nicht scliou einmal an der Milz metastatisch gefunden worden w�re. S�mmtlieiie speeilische l'hitz�ndungen, als Syphilis, Tiiberculosc. Typhus schliesson sieh in dieser Beziehung an, doch w�rde es mich zu weit fuhren, wollte loh die betreifenden Kraukheitsbilder, welche in ganz typischen onkologischen Erzeugnissen culminiren und sich daher einfach als in das Milzparenohym eingesetzte multipleTubei'kel-, Sai'COtU-, Krebsknoten etc. darstellen, im Hinzeinen vorf�hren.

0. Amyloidlaquo; l�iitartuii^.

sect; 5J)5. Die amyloide inliltration kommt an der Milz in zwei Formen vor.

1,nbsp; nbsp;JJeyeitei'atio utHfjfaides corp. �lulpiyhkmorntn, Sagomih.

Bei weitem eem liau�ejste.n sind die ^hdpiyhi selten Ki'trperehen oder hesser gesagt die Lymphzellen derselben der Sitz der Amgloidablagerung. Dieselben sc/iwellen In luilye dessen bis zu Ilan/kcrtu/riisse an, werden muttylasig durc/ise/ieinend, rtU/dichyrau, so dass die Milz wie mit geguollenen Suyokornern durclinetzt aussiebt.

2.nbsp; nbsp;UeyeiteratiO Uini/foides pillpae. Die Degeneration der Milzpulpa Jindet sich entweder isolirt oder in Gesellsc/iaJ't mit derjenigen der Jfalpiy/ii'sc/ien K�f'per-e/ien, in a-elr/tem letzteren Falle dann die Milz um ein Betr�chtliches veryriissert ersc/ieint, dabei bre.tt�htdie/i hart, trocken, blutarm , selbst wiic/isa/inlicb blass und gelblich durch-saheinend.

Die histologischen Ver�nderungen sind uanientlich bei der selteneren Pulpadego-neration von Interesse. Im Allgemeinen sind es abgesehen von den Arterieuhiuiteii �berall die Lymphkorperehen oder Milzzellen , welche zu glasig durchscheinenden Amyloidschollen degeueriren. Interessant aber ist die R�ckwirkung auf den Blut�lauf in der Milz. Die l'ulpa wird je l�nger je mehr unwegsam. Das Blut kann nicht mehr in alter Weise quer von den Arterienendeu aus in die Veneiianf�nge hin�ber-sickeru. Daf�r h�lt sich das Blut in einzelnen liiehtuiigen, welche vielleicht den Capillaren der embryonalen Milz entsprechen, den Weg offen, und so resultirt am Ende dieser Metamorphose eine den gew�hnlichen ('apillarvcrmittelungen durch�aus �hnliche Kiiirielituitg, indem das Blut resp. die Injectionsinasse in zierlichen, schwach gebogenen Oan�lehen von den Arterien zu den Venen gelangt.

Lii

XVIIL Anomalien des Knochensystems.

S 59(). Als ein llaiiptergebniss dor medicinisclien Korscliungon unserer Zeit hat man mit Recht das Axiom von der Identit�t der pathologischen Erscheinungen mit den Erscheinungen des physiologisoheu Lebens hingestellt. Das Vorh�ltniss der verschiedenen Einzeldlsolplinen zu diesem Axiom war und ist nat�rlich ein etwas ver�schiedenes. W�hrend es einem Lehrer der inneren Klinik verhiilfnissm�ssig leicht wird, seinen Sch�lern plausibel zu machen , dass das Fieber nur ein quantitativer Excess der normalen W�rme sei, dass die qu�lendste Dyspnoe durch Sauerstoilmangel und Kohlens�.ure�berschuss ganz ebenso erzeugt werde, wie das normale Atliem-bed�rf'niss, so hat dagegen die pathologische Anatomie einen viel schwereren Stand, wenn sie auch nur mit einiger Wahrscheinlichkeit zum lieispiel die pathologische mit der physiologischen Neubildung parallelisircu will 's. sect;sect; 7 1 IF.). Unter diesen Um�st�nden ist es f�r den pathologischen Anatomen besonders erfreulich. dass er in den Krankheiten des Knoehensystems wenigstens ein Paradigma besitzt, welches geeignet ist, jene Ueberoinstiininung auch einen) unge�bten Auge und einem widerstrebenden Sinn einleuchtend zu machen.

Wem jene interessante Reihe von histologischen Erscheinungen gegenw�rtig ist, welche das normale Wachsthum des Knoehensystems begleiten, wer. genau weiss, was �ber die Bildung des Knochens aus dem Peilest und �ber die Transformation des Knorpels in Knochen bekannt ist, der kennt auch das Fundament der patholo�gischen Histologie des Systems und wird sich mit Leichtigkeit in die geringen quali�tativen Abweichungen zu finden wissen, weiche nebenher noch bestehen. Eine grosso Z�hl von Knoehenkrankhoiten beruht auf einem einfachen Plus oder Minus des nor�malen Wachsthums, eine ungleich gr�ssere auf dem excessiveu Hervortreten einzelner anatomischer Momente, welche beim normalen Wachsthum eine untergeordnete Rolle spielen, �berall aber kann man wenigstens eine Analogie des pathologischen Ph�no�mens mit irgend einem normalen naehweisen. Wir werden diesen Verh�ltnissen bei unserer Eintlieilung so viel wie m�glich Rechnung tragen.

1. KntwirkHii ii^skrankluMtcn.

{J 51)7. Ob man ein Recht hat, das allgemeine Zugrosswerden oder Znkleiu-bleiben des ganzen K�rpers, den sogenannten Zwerg- und Kiesen wu ch s , so ansschliesslich. wie dies zu geschehen pflegt, auf ein mehr oder weniger intensives Wachsthum des Skelettes zur�ekzufiihren. will ich hier ununtersuclit lassen Und f�r eine verneinende Beantwortung dieser Frage nur den einen Umstand an�f�hren, dass wenigstens das excessive Wachsthum einzelner Qlledmaassen, welches

I, EitUwlokelungBkTankheitengt;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;525

hio uiul da boobaclitet wird , niclit allein vom kiuichmicn Skelet der bofrefleiiden Tiieile ausgeht. L�st man n�mlich die Weiclitlieile soleher Extremit�t ah, vergleicht ihr Gewicht mit dem Gewicht der zur�ekgobliebenen Knochen und verf�hrt mit der unver�nderten anderen Extremit�t ebenso, so ergiebt sich , dass das hohe Gesarnmt-gewicht der kranken Extremit�t keineswegs ausschliesslicli uuf Kechnung der Knochen zu setzen ist, sondern dass Muskeln, Haut, Gef�sse etc. in gleichem Maasso znge-nonnnen haben.

sect; �08. Kino eigentliche St�rung dos normalen Wachsthums lindet bei der vorzeitigen Verkn�cherung der N�hte und Synchondrosen statt. Durch zu fr�he Verkn�cherung der Longitudiiiain�hte des Sch�dels entstehen jene langgestreckteu Seh�delforraen mit schmaler Stirn , weiche wir als dolichocephal be�zeichnen, durch �berwiegend schnelle Vorkn�chernng der Kranz- und Lambdanalit werden die braehycephalen liimdsch�del erzeugt. Prognathe Gosichtsbildung resultirt aus der beschleunigten Verkn�chernng der Knorpelfuge, welche zwischen den K�rpern des Os oeeipitis und des Os sphenoidemn im Us tl'ibasilare , Virohcnv) in dor Anlage vorhanden ist. Frilhzeitige Verkn�cherung in den Syncli�iulroseu des Beckens ver�ursacht raquo;Stehenblcibon der betreft'euden Beckonkr�mmung 'Synchondrosis sacroiliaea dextra, sinistra ; Symphysis) auf einem Jugendlichen Standpunctelaquo; und somit scluef-und querverengte Becken. Alle diese Dingo k�nnen unter Umst�nden eine patho�logische Bedeutung haben oder gelegentlich erhalten, doch fallen sie noch so sehr in die Breitegrade der Gesundheit, dass unter Anderem die Sch�del- und Gesiehts-formen der diversen Menschenracen ganz �hnliche Verschiedenheiten zeigen, wie die oben ber�hrten.

{^ 5iM). Khachitis, englische Kranklieit. Die mancherlei anomalen Zust�nde des Knoehensystems, jene grosso Zahl von Verbiegungen und Anschwellungen der Knochen, welche wir bei der englischen Krankheit entstehen sehen, haben ihren letzten Grund in einer krankhaften Beschleunigung derjenigen l'roccsse, welche die Umwandlung des Knorpels in Knochen, sowie die Erzeugung des Knochens aus dem Perlost einleiten uu d vorbereiten. Die eigentliche Knochenbildung folgt lang�samen Schrittes nach, und daher kommt es, dass sich diejenige Substanz in unver-h�ltuissm�ssiger Menge anh�uft, welche, bei der normalen Verkn�chernng kaum ent�standen, schon wieder zur Umsetzung in Knochengewebe schreitet und daher nur von sehr kurzem, vor�bergehendem Best�nde ist. Diese Ueborgangssubstanz ist es, welche (tto-ww�hnteu Auftreibungen veranlasst und weiterhin zu Br�chen und Verbiegungen Veranlassung giebt. Doch loh will nicht vorgreifen.

sect;(raquo;00. Bei der Bildung des Knochens ans ko rpeliger Grundlage schmilzt bekanntlich der Knorpel unmittelbar vor der vorr�ckenden Knochengrenze langsam, Schicht f�r Schicht zu einem relativ weichen , aus Zellen bestehenden Ma�terial ein; die Knorpelzellen theilen sich und die Theilung wiederholt sich in der Uegel zweimal, n�mlich bei den Tochter- und Unkelzellen , so dass an Stelle einer urspr�nglichen Knorpelzelle durchschnittlich acht vorhanden sind, welche bis auf Weiteres durch einen gemoinschaftliehen Hohlraum zusamniengefasst werden. Dieser Hohlraum ist die ehemalige Knorpelh�hle. Die glashelle, ziemlich dicke Membran, welche sie auskleidet, ist die ehemalige Knorpelkapsel. Beide sind entsprechend der

626

XVIU. Aiiumalien (lo^ KnoohonsvstsinSi

Multiplication dor Insassen und entspreelieiul einer eigontli�mliolien Aufbl�hung, welche jode der neugebildoten Uronkelzollon erf�hrt, ausgedehnt, erweitert, ver-gT�ssort. �ie hyaline Grundsubstanz des alten Knorpels ist bis auf wenige Uoberresto oonsurairt, so dass die grosscn , cirundon Kapseln der benaohbrtl'ten Zellengruppen einander unmittelbar ber�hren. Kino einfache oder h�chstens doppolte Schicht sol�cher Zellenkapseln bildet die normale Wachsthumszono dos Knorpels.

Gorade diese ersten Vorg�nge, so zu sagen die Vorarbeiten zum Knochen-waohsthum, erfahren hei der Khachitis eine entscheidende St�rung. Es muss wohl angenommen worden, dass in der Khachitis der chemische¹ Reiz, welcher die Knorpelzellen zur Thellnng veranlasst, in gr�sserer Quantit�t vorhanden ist und so�mit eine h�ufigere Theilung der ein�

zelnen Zellen, sowie ein rascheres Engagement immer neuer Zellon-schichten in den Wuohernngsprocess verursacht. Dieser Annahme ent-sprioht der anatomische Befund in hohem Maasse. Zehn bis zwanzig und mehrSehichton von Knorpolzellou sind gleichzeitig in den Wuchorungs-procoss eingetreten. Auch die Enkol-zellen haben sich wiederum getlieilt. und so sind Zellengruppen von ;i0�10 Elementen entstanden, welche in lang�gezogenen , durch die gegenseitige Abplattung- hie und da etwas ver-bogenen und verdr�ckten Coinmnen

Flg. 100. Von dev Wucltorungssohlchl oinoa rhachltUohon

ESplpbysonknorpols. o- Blnlgo Zellsnoolumnen, \vio sie aus

der Wiicln'rung.ie einerKnorpeleollo hervorgehen. /raquo;. Dlrecte

Verkn�oherung des Knorpels. Siehe pog. 520. 'Isoo.

sonkroclit gegen die Knoohonober-ll�olio gestellt sind 'Fig. 190 laquo;), W�hrend man am noimalon Knochen

die Wuclicrungszone des Knorpels mit blossem Auge nur als einen �usserst schmalen, r�thlichgrauen Streifen |caum be�merkt, schiebt sie sich am rhachitisclien Knochen (Fig. 191) als ein breites, dureh-soheinend graues und sehr weiches Polster b zwischen den Knorpel a einerseits und die fertige Knochenstructur lt;l andererseits ein.

{^ (gt;01. Was hier am Knorpel geschieht, das wiederholt sicii in v�llig analoger Weise am Poriost. Das junge , gef�ssreicho Keimgewebe , weiciios vom Periost an seiner dem Knochen zugewendeten Oberfl�che producirt wird, stellt unter normalen Verh�ltnissen nur ein d�nnes Stratum dar, welches sich dem unbewaffneten Auge kaum bemerklich macht. Die Schnelligkeit, mit Weicheres, kaum entstanden, in Knochen umgewandelt wird, l�sst eine st�rkere Anh�ufung nicht zu Stande kommen. Anders ist es bei der lihaehitis. unter dem Einliuss dieses Krankheitsprooosses h�uft

1) lt;i. U'ei/eiKraquo;'(Viir/ioir',laquo; Archiv, Bd. I.VI. pag. ',!| hat ilic rhachitisclien Kiioohenver�nde* rungen ilurch Monate lang fortgesetzte sehr kleine (iahen Phosphor bei Thteren (namentlich KaUiorn) k�nstlich erzengt, was den Gedanken nahe legen imiss, dass es sich auch bei der niclit-artillciellen Khaciiitis um einen chemischen Reiz handeln m�chte.

1. Entwlokelunttskrankhelten.

527

n Soblo

isclien

sicli june Uebergangssabstanz in oft sehr ni�ohtigen Aeltere Autoren spreoheo von einem li�morrliagischeii

lime 10 x sud

nliolie at zw

liten an. Beiuhaut

und Knochen und vergleichen die Ablagerung ihrer

Farbe wegen mit der Pnlpa der Milz. Genauer be�trachtet, findet sich indessen hier nirgends ein Extra-vasat, allein der grosse Keichthum an d�nnwandigen und weiten Capillargefilssen verursacht die pronon-cirte F�rbung des jungen Bindegewebes (Fig. lOl^r), Die Ablagerung zieht sieh in der Kegel in Form von breiten, (lachen, beetartigen Erhebungen �ber die Oberfl�che der Knochen bin. An dem Deokknoohen des Sch�dels pflegen dieselben scharf umschrieben zu sein, was an den Extremit�ten nicht in dem Maasse der Fall ist.

^ ()()'2. Fragen wir nun, wie verh�lt sich gegen��ber diesen luxuri�sen Leistungen des Knorpels und des Pcriostes der Knochen selbst. macht er so zu sagen Gebrauch von der sich darbietenden Gelegen�heit zu schnellerem Wachsthuin und w�chst selbst schneller oder nicht? Dass er dies im Allgemeinen nicht thut, wird schon duroh die Thatsache der raquo;An�h�ufung der Uebergangsgewebelaquo; bewiesen. Aber man k�nnte angesichts der eigenthtimlichen histologischen Erscheinungen, welche in eben* Jenen angeh�uften

Uebergangsgcweben vor sich gehen , wenigstens die Vorstellung bekommen, als sei sich die Natur ihrer l'flichten gegen den Knochen wohl bewusst. als ver�suche sie wenigstens mit ihrem ossifieatorischen Ver�m�gen die schwierige Aufgabe zu l�sen , und wenn sie auch mit ihrem beschr�nkten Vorrath an Kalk�

Flg. 191. Durohschnitl durcli dlo obere Hiilfle eines rhaehitisclu'n Ilinncrus. Massig vorgr�ssort. laquo;. Hyaliner Epl-plnsenkmn-pel. b. Wttoberungsschtchl desselben mit Markriinmen durchsetzt, bei rein grosses St�i'k (liveet ossilicirlen

Knorpels(s,Fig. 103). '/#9632; Die Knochen.

grenze, e. IHe Miirkh�hle. /, Itie com-

pncle Substanz. ;/. Wuchemngsschicht

des Periosles.

salzen, Gef�ss- und Markraumbildung nicht im Stande ist, einen wirklich soliden Knochen zu leisten , so

vertheile sie dieselben doch nach bestem Wissen �ber die ganze Wucheruugszone. als wolle sie uns daran erinnern, wie weit eigentlich schon der Knochen reichen m�sste, wenn Alles mit rechten Dingen zugegangen w�re.

4j lt;gt;lt;gt;�{� Lassen wir die Toleologie bei Seite , so bleibt die Thatsache stehen, dass wirklich der Verkn�cherungsprocess innerhalb der Wuclierungsschichten nicht ganz vermisst wird, sondern dass er in seinen einzelneu anatomischen Momenten wenigstens angedeutet ist. Eleiben wir zun�chst beim Knorpel stehen , so ist da in erster Linie das Vorkommen von wohlentwickelten Mark r�umen innerhalb der Schicht /gt; (Fig. Ulli zu registriren. Wir wissen, welche wichtige Kolle die Markraumbildung bei der Ossification aus Knorpel spielt. Jene rundlichen Gruppen gewnoherter Knorpelzellen verwandeln sich (lurch eine weitere und. wie es scheint, sehr pl�tzlich eintretende Theilung je in einen gleiehgrossen TTeerd von sehr viel kleineren, aber sehr viel zahlreicheren Zellen (Markzellen' ; durch par-

.^r)2Snbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;XVIII. Anomalien des Ivnoehonsystems.

tielle iSiosobutelaung der �rnadsttbstanz tritt dieser Heerd mit den unmittelbar an-stosseiuleii Markr�iiineu des fertigen Knoeliens in Verbindung; fast gleichzeitig erfolgt die Bildung einer Capillarseliliuge f�r das amiectirte Gebiet, und ein neuer Markriium mit allen seinen Attributen ist V�llendet. I'm die Ansclumlichkeit dieses in seiner Art einzig dastehenden l'imvaiullungsprocesses zu erh�hen, kann ich es mir nieiit versagen . denselben auch als ein llineinwaehsen des Knochenmarkes in den Knorpel zu deliniren. Das Markgewebe gleicht dein Uramdationsgewebo am' ein Haar. Wie also von der Obertiaelu' einer heilenden Wunde die tJrannlationen aufschiessen, so erheben sich hier von der Oberfl�che des Knochens aus den otl'en-stehenden Markr�muen gef�sshaltige Wncliernngen des Markgewebcs, welche mit ihren kolbigen Knden in das Knorpelgewebe hineinragen. Waren wir nicht ge�wohnt, in diesem Falle mehr die Entstehung der K�unie l'iir das junge Gewebe, so zu sageii das negative Bild der ganzen Erscheinung im Auge zu behalten, so konnten wir die Markriiume ebenso gut Mar k pap i 1 le u nennen und wilrdeu mit dieser neuen Vorstellung vielleicht gl�cklicher in der Deutung einzelner Br-scheinnngen sein.

Bei dein normalen Knoehenwachsthiun geschieht die Ausbildung von Mark�r�umen und das Vorr�cken dos Knochenmarkes in den Knorpel gleichzeitig und gleichm�ssig auf der ganzen Verkn�cherungsgreuze. Zwischen den benachbarten Markl'�umen wird der Knorpel vollkommen aufgel�st, die Capillarschlingcn anasto-mosiren und an den Grenzen der Ern�hiungsterritorien sect;52) beginnt die Ent-wickeluug der ersten Knochenbalkchen , Sclerose der Urundsubstanz, Umwandlung der Markzellen in Knochenk�rperchcn, Verkalkung etc. VAu einziger Blick auf Fig. l!ll zeigt uns, dass von einem derartigen gleichmiissigen Vorr�cken der Mark-raumbildung bei der Uhachitis nicht die Hede ist. Wir sehen vielmehr, dass, w�h�lend das Gros der Markiiiume in Reihe und Glied verharrt (bei (/;, einzelne der�selben ihre Fortsetzungen bis weit in den gewucherten Knorpel hinein erstreckt haben, ja, bis zur Grenze des nicht gewucherten Knorpels (laquo;) vorgedrungen sind. Untersuchen wir die Sache an einem wagereoht durch den Knorpel etwa bei � ge�f�hrten Schnitte Fig. 17), so bemerken wir, dass diese sporadischen Markr�utne dessen ungeachtet nicht regellos verthcilt sind. sondern dass vielmehr Jeder Mark-raiim den Mittelpunkt eines gr�sseren Knorpolterritoriums bildet, welches hinsichtlich seiner Ern�hrung auf ihn angewiesen ist. Somit seheint es uns nicht unwahrschein�lich, und ist es ja auch mit den allgemeinen Gesetzen der Ern�hrung und Gefass-bildung im Finklang, dass diese ganze vorl�ufige Markraumbildung die Bedeutung einer Vascnlarisation, einer Frn�hningseinriehtnng f�r den gewucherten wie f�r den nicht gewucherten Theil des Knorpels hat , welcher letztere insbesondere durch die Zwischcnlagcrung einer so m�chtigen Schicht jungen gefasslosen Gewebes unverh�lt-nissm�ssig weit von seinem Nahrnngsboden abgehoben ist.

Neben der Markraiimbildung erinnert eine Anzahl verkalkter Stellen innerhalb des gewucherten Knorpels an die Vorg�nge der normalen Verkn�cherung. Bei letz�terer zeigt sich die Verkalkung einerseits als eine provisorische Incrustation des Knorpels an der Knochengrenze, andererseits als eine definitive Impr�gnation der Grnndsubstanz des bleibenden Knochens. In Beziehung auf die provisorische Knorpel-verkalkung und die eigenth�mliche St�rung, welche dieselbe bei der Khachitis er�f�hrt, darf ich lediglich auf den sect; 64 verweisen, wo ich den Fall benutzt habe, um daran die Prineipien der Verkalkung �berhaupt zu deinonstriren. Weifaus die meisten

I. Bntjriokelungskrankhelteni

520

von den rauhen, wcisson, unter dem Mesger knlrsohenden Einsprengungen, wel�he

der rliacliitisch gewuoberte Knoipel enth�lt, sind provisorisch verkalkter Knorpel. Daneben kommt aber auch eine definitive Deposition von Kalksalzen, und zwar im Sinne der normalen Knoobenblldung vor. K�tHker war der Erste, welcher am riiachi-tischen Knorpel den directen �ebergang von Knorpel zum Knochen beobachtet hat (sect;51, pag. 18). Die beistehende Abbildung (Fig. 192) ist dazu bestimmt, dem Leser eine Vorstellung von diesem

h�chst merkw�rdigen Knorpelknochen zu geben. Wie man sieht, bestellt derselbe aus Markr�umen i, d, welche durch breite Brttcken eines Gewebes getrennt sind, das nach der stern�f�rmigen Gestalt seiner Zellen und

nach der vollendeten Kalkiinpr�gnu-

f*raquo;fe3laquo;ii^�quot;

tion der Grundsubstanz inclusive Zellenkapseln nicht mehr als verkalk�ter Knorpel, sondern als Knochenge�webe anzusehen ist. Freillob k�nnen wir nicht daran zweifeln, dass ausser der Impr�gnation mit Kalksalzen nur noch eine sehr massige Lagen-ver�nderungder einzelnen Zellen dazu gef�hrt hat, die gef�cherten Knorpel zu der in Rede stehenden Textur um-ziifonnen. Bei �, a geht die letztere

Von der WucluTuiiBsstbicht eines rbachilischon pels (Flg. 190 c). ci. Dnverkn�chorte Zollen-

b, Sfarkrftume dtreel osstfldrten Knorpel-' gewoben. ' :.yo.

unuuterbrochen in die oben erw�hn�ten Knorpelzellenoolumnen �ber, und

die Pcrsistenz einer besonderen Zone f�r die Kapsel der Zelle trotz der Verkalkung w�re f�r den normalen Knochen etwas Unerh�rtes. Aber auf der anderen Seite be�weist das Verhalten , welches die Natur selbst dem Knorpolknoclieu gegen�ber ein�h�lt, dass sie denselben als Aeqi�valont des echten Knochens angesehen wissen will. Denn wie die Abbildung Fig. 191 darthut, wird beim allm�hliclion Vorr�cken der Verkn�chertmgslinie (/. d der Kuorpelknochen ganz einfach in das System des echten Knochens eingereiht und aufgenommen. Die homogene, kalkige BcschaH'enheit und der grosse Keichtliuin an Markriuiineu machen uns die scharfumschriebene Portion o des gewucherten Knorpels als Kuorpelknochen kenntlich. Dieser Portion ist auch unser Sclniitt Fig. Iiraquo;l entnommen. B�cken wir aber auf die n�chst anstossende Region der bis dabin fertigen Diaphyse, so bemerken wir ein kleineres, ganz ebenso beschafTenes St�ck, welches aussei- Continuitftt mit Jenem und bereits ganz von re�gul�ren Markriininen umwachsen ist. Virchow hat die Veminthnng ausgesprochen, dass derartig stellen gebliebene St�ckchen von Knorpelknochen in sp�teren Lebens�jahren wohl eine Priidisposition zu enchondromat�ser Pntartung bedingen k�nnten.

sect;004. Sehr viel einfacher gestaltet sich die raquo;unvollkommene Verkn�cheruug des �ebergangsgewebeso auf Seiten des Perlostes. Alle Oomplioationen, welche die Gefiisslosigkeit des Knorpels mit sicli bringt, die Markraumbildung, die provi�sorische Verkalkung etc. konimen in Wegfall, es fragt sich eben nur : wie viel von

aindrielsob, Lehrb. d. path. Oewebelehred. Anatomie. S.Aiin.

:tl

53i)nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;XVIII. Anomalien den Knochensystoms.

echtem Knochongowobe aus dem jungen gcf�ssieichen Bindegewebe erzeugt wird. Dieses Quantum, welches dem normalen Quantum wohl entsprechen d�rfte, ist in der Hhachitis �ber einen raquo;ehr viel gr�sseren Raum vcrtheilt, als unter normalen Verh�ltnissen; die einzelnen Kuochenb�lkchen lallen daher sehr d�nn ans, und das Gosaramtresultat ist die Umwandlung des sect;601 geschilderten subperiostalen raquo;Ex�sudateslaquo; in ein �usserst lockeres, gefassreiches Osteophyt, welches in ungeb�hr�licher Dicke dem Knochen aufliegt und zugleich ungeb�hrlich lange im Zustande des OsteophytS verharrt, wahrend die Anbildung eompacter Knocheiisubstauz einstweilen g�nzlich sistirt wird.

^ (gt;05. Hiermit haben wir den rhachitisclieu Process �berall bis zur Acme der #9632;St�rungen begleitet. Fragen wir uns nun, in welcher Art die letzteren geeignet sind, die verschiedenen Deformit�ten des rhachitisclieu Skelettes herbeizuf�hren.

IthcKthitis. F�r die makroskopischen Symptome der englisohen Krankheit kommt #9632;Mn�clisl der Umstand tu Betracht, da.ss die breiten Schichten (jewueherten Knnrpelgetce-hes, welche sich raquo;wischen Epiphysen und Diaphysm der hngm Knochen einschieben, den mechanischen Einwirkungen, welchen das Skelet an allen Stellen misgeseht ist. nachgeben, nach den Seiten hin ausqurllen und rundliche. den Knochen rings umgrei�fe n d e Wil Iste h i Ide n.

Der Name raquo; Ztvieauchslaquo;, welchen die Ithaehitis in einigen Gegenden Deutschlands fuhrt, r�hrt davon her. dass man die beiderseitigen Anschwellungen der ~n einem Gelenke geh�rigen Epiphysenbncrrpel f�r zwei unmittelheer neben einander liegende Gelenke [Arti-culi duplieati) taxirte. Als raquo; rhachitisc/ier Rosenkram laquo; wird die Anschwellung s�mmtlicher Rippenknorpel araquo; ihrer Ber�hrungsstelle mit dem Knochen bezeichnet. Nat�rlich sind auch Verschiebungen des Knochens gegen den Knorpel nicht ausgeschlossen. Die allbekumite H�hnerbrust (Pectus gallinaeewn entsteht dadurch, dass sihnmtliche Siemalextremit�ten der kn�chernen Rippenk�rper durch die Athembeweynngen nach innen gezogen tverden, wahrend das Sternum nebst den Kippenknorpeln aus der Khcne des Brustkorbs herausge-dr�iu/t wird. Da~.it ist eine beinahe rechtwinklige Knickung der Kippenknorpel n/ithig. welche nur durch die grosse innere Verschiebbarkeif des gewucherten Knorpels m�glich wird. F�r den Arzt noch wichtiger sind die FonnJ'ediler des Beckens, welche durch eine zu grosse Beweglichkeit in den Knorpeln der Synchntulroses saerolllacue verursacht werden. Du n�mlich das Kreuzbein tenter der ganzen Lust, des Rumpfes, Kopfes und der oberen Extremit�ten naturgem�ss nach abw�rts dr�ngt und in dieser Bewegung durch die nach-giehigen Synohondrosos sacroiliaoae nicht gen�gend gelwmmt wird, so tritt das Promonto-rimn mehr oder icenlger tief in den Beckeneingung herab und verengt denselben von oben und hinten her dergestalt, dass bei der nachtr�glichen Flxlriing des abnormen Zustaniles eine nierenform ige Coii�guration desselben herauskmmnt.

F�r die munnigfaltigen Verkr�mmungen und hifractionen. welche die hnocJwn der Extremit�ten erfuhren, ist hccupts�c/dleh die St�rung des l'eriostwachsthums veruntwortllch zu machen. Man k�nnte zwar fragen, ob denn die Auflagerung einer Neubildung auf die Oberfl�che des Knochens nicht vielmehr dazu beitrur/en m�sstc, dem Knochen eine griissere Festigkeit ZU geben.' Dies Ist an sich unbestreitbar; wir m�ssen aber bedenken, dass das Dickenwaehsthuin der Knochen, die fortw�hrende Anbildung von com/meter Substanz ein der Peripherie stets und �berall hegleitet ist von einer Resorption der compueten Substanz an deren innerem, der Markh�hle zugewendeten Umfange, einer Resorption, welche mit jener Apposition gleichen Schritt h�lt, und welche mich w�hrend des rhachitischen Pro-

2. Entz�ndunginbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;^',\\

cesses nicht stille ste/it. Wenn nun, irie wir m/ien, eben diese lilmc/iitis die peripherisclie Apposition oompaotei' Suhskm- wiitrbrioht, so ist die not/mendige Folge eine Dickenah-nu/nne der Knochenrinde, irelr/ie seihst durch die dichten Osteophi/Ischichten in ihren Fohjen nicht paralysirt werden /midi. Die Knuchm biegen sich daher, oder, ivus ebenfalls sehr h�ufig ist, sie brechen, iihdieh einer yeknickten Vapiemdle. auf der einen Seite ein. W�hrend sich die andere Seite �bet' die Hruchstelle hinwei/spannt und das Mark in der Mitte ~eri[Uetsc?)t wird [Infractiu . Am ti/jiischsten ist in dieser lle~ie/mni/ das Verhalten der Unter- und Oberschenkel, welche sieh unter der Last des K�rpers stets nach uussen kr�mmen, W�hrend Mejleich die Tihia auf ihrer unteren Epiphyse nach innen ausweicht IS�belbeine, lt;/e)iti Darum) .

sect; (gt;()(gt;. Mine besondere Betrachtung verdienen die Wirkungen des Rhaohitismtls auf das Wachsthum des Hinterhauptbeines, Das Hinterhauptbein ist mehr als alle anderen Dcckknorheti des Sch�dels mechcnischcu Einwirkungen ausgesetzt. Der Druck des von innen aajlayernden (lehirnes trijft gerade im Hinterhaupt zusammen mit dem Geijendruck irgend einer den Kopf des Kranken st�tzenden Unterlage, eines Kissens oder dergleichen. Kommt es nun zu einer �ppigeren Wucherung von Seiten des Periostes, so wird das junge, wenig widerstandsf�hige Qewebe, noch ehe es zur rerfcn�oherttng schreiten kann, unter Jenem doppelseitigen Drucke atrophi.tch zu Grunde gehen m�ssen ; eine Vcrdirknng des Os oeeipitis durch Apposition Seitens des Periostes kommt daher nicht zu Stande, wahrend auf der anderen Seite die mit dem Gehirnicachsthum verbundene Itcsorption der Tcdmla ritrea die gew�hnlichen Portschritte macht. Die Folge ist, dass die Schuppe des Hinter�hauptbeines hie und du d�nne Stellen, endlich geradezu Liicher bekommt, tcelche nur durch tlie dura mater und das Periost verschlossen werden weicher Hinterkopf, Craniotabes].

sect; 607. Wie hochgradig im einzelnen Falle die geselillderten Ver�nderungen #9632;des Skelettes ausfallen, h�ngt theils von der Intensit�t, theils von der Dauer des rliachitischen l'rocesses ab. Erlischt derselbe, so ossificiren nachtr�glich die im robermaass gebildeten Schichten, und es entsteht an ihrer Statt ein �usserst dichtes, hartes und schweres Knochengewebe. Die vorhandenen Kr�mmungen und An-schwcllungeu werden dabei fixirt und erhalten sich um so l�nger, als die Knochen nach dem Ablauf der Hhachitis in ihrem Wachsthurae stehen zu bleiben pflegen. Es ist, als ob das Material und die F�higkeit f�r die regul�re Kuochenbildung im Sturme der Krankheit ersch�pft worden w�ren. Das Individuum bleibt klein, wenigstens unter dem normalen Mittel, und die zur�ckbleibenden Deformit�ten der Extremit�ten, des Brustkorbes und des Ueckenringes werden ihm noch fort und fort eine Quelle f�r mancherlei Leiden und Unbequemlichkeiten.

3. Knt/�iidiiiig,

a. Allgemeines.

sect; 608. Wenn man das ganze Gebiet von St�rungen �bersieht, welches durch die Bezeichnung raquo;'Entz�ndungen am Knoohensystetnlaquo; umschrieben ist, so wird man ebensowohl geneigt sein, die grosse Mannigfaltigkeit der Krankheitsprocesse im Sinne des Klinikers, als die grosse Eint�nigkeit derselben im Sinne des pathologi-Kohen Anatomen zu bewundern. Die Mehrzaid aller Knochenentz�ndnngeu verl�uft

34 quot;

jgjnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XVIII. Anouallen d68 Knoobensysteros.

in der Weise eines einseitigen, :icuteii Waclistluuns, die auftiilloiulsten EntfitellUBgen der iiussercu Uiui'lsse , die durohgreifeudstou Ver�nderungen in der Qualit�t des Knochens werden mit denselben auatomUolieu Mitteln erzeugt, welche bei der pliy-alologlsohen Vergr�sserung wirksam sind, n�mlich mil Kuoohenblldung unter Pei'lost

und Knorpel, mit .MarUh�hlenbilduiig und -vergr�sserung im Innern des Kuoehens. Eine dahin zielende Bemerkung habe ieh bereits sect; �'Mi gemacht. Hier ist der Ort, die Tragweite derselben zu prlilen. Die einzige, allerdings sehr wichtige und l'olgen-schwere Abweichung vom physiologischen Typus ist die Erzeugung von Eiter. Kommt Eiterung ins Spiel, so wird der ganze Verlauf der eutz�ndlicheu St�rung ein ungleich oomplioirterer, die Heilung kann nur auf Umwegen zu Stande kommen, welche wegen der besonderen Beschaffenheit des Terrnius, ich nieino der Knochen-struetur, viel weniger sicher zum Ziele f�hlen als die seeunda intenlio der Weichthcile. Wir k�nnen die einfachen oder Elementarformell der Entz�ndung von den zu�sammengesetzten EntzUndungsprocessen unterscheiden.

sect; (gt;()9. Periostitis ossi�caus. Die niehte�eriye Entx�ndtmg des Permles

llussert sich in einer erh�hten Bethilligung .iriner phi/HioIui/iselicii Function. Nach dem be�kannten Schema des normalen Periosttoachsthtms wird eine Knochenlage nach ilcr anderen wuf'geschichtet, Dadtirch erhalten wir bald mehr gleichmllssige Verdickungen des ganzen Knochens [Hgperoslosis) ixler die Verdickttng betrifft nur eine gr�ssere Strecke der Ober�fl�che, ~. �. ein Dritt/teil der Diaphgse an einem R�hrenknochen [Periostosis), oder end�lich wir erhalten einen auf einen Punct gerichteten Auswuchs am Knochen [Exostosis .

Hio und da erh�lt sich ein unter normalen Verh�ltnissen transitorisehes Ent-wickelungsstadium ungeb�hrlieh lange; so werden wir bei der Heilung von Knoeheu-briiehen einer oft recht betr�chtlichen Anh�ufung des Osteoidknorpels unter dem Namen Callus begegnen ; auch l�sst die geh�rige Umwandlung des spongi�sen Osteo-phyts in compacte Substanz gelegentlich sehr lange auf sich warten Spina ventosa), doch gellt im Uebrigen Alles seinen gewohnten Gang, soweit der Knochen selbst in Erage kommt. Etwas Anderes ist es mit den Umgebungen des Knochens. Virchows sorgf�ltige Studien haben die Thatsache festgestellt, class sich im Anschluss an recht prononcirtc E�llo von ossilicirender Periostitis auch ausserhalb des Periostes Knochen bilden kann Parostosis). Wie durch eine locale Contagion setzt sich die Neigung und die F�higkeit raquo;Knochen zu bilden o auf das Bindegewebe fort, welches in conti-miirliclu-m Zusammenhange mit dem Periost steht, auf das intermuscul�rc Binde�gewebe, auf die Scheiden der Nerven und Uef�sse.

Man k�nnte den Einwand machen, dass es sich um weit vorgeschobene, aber noch Immer vom Periost bekleidete Exostosen handle, allein obwohl das Periost in solchen F�llen ununterbrochen In den par'ostotischen Knochen �bergeht, so kann mau doch durch sorgf�ltiges Verfolgen seiner Contourcn vom (iesunden her zu der siche�ren Ueberzeugung gelangen, dass der parostotischo Knochen wirklich jenseits der letzten Lamelle des Periostes gelegen ist.

Ich kann nicht aus eigenen Anschamingeii sagen, auf welche Weise das paro-stale Bindegewebe Knochen bildet, doch liegt die Verraiithting nahe, dass sich hier�bei genau dieselben Erscheinungen wiederholen werden, wie sie vom Periostwachs-thum her bekannt sind.

$$ (gt;10. Ostitis ossijtcuns. Die sklerosirende Ostitls ist eine Ausschreitung jener ossi/loat�risc/mi Vorg�nge, welche das L�rigemcachsthum der R�hrenknochen bediy-

3. Entz�ndung.

53 3

(/r/?, ziHjhirh aber dif Marhhfihlo derselben yyraquo; die hwpeUgm Epip/iysent mp. gegen die Oelenkkn�rpel zu absohliessen.

Wir wissen, dass unter normalen Verh�ltnissen an dieser Stelle.nur ein momaschigeraquo;, spongi�ses Gewebe gebildet toird-i die sklerotisohe Ostitis liefert eine compaote Sttbi�mn,

nelche. sieh sin/ar nicht selten durch sehr enge II a r e r s' sehe Cunalelien aus-eichnet, mit�hin eine sehr dielite. elfenbeinartige Beschaffenheit darbietet Ehurneatiu ossimn .

Der histologlsoKe Process ist lediglich eine weitere Fortsetzung der Ablagerung neuer Knoelienlamellen an der iuneren Oberfl�che tier Markr�mne: durch diese wird die ailin�hliche Verkleinerung der letzteren bis auf das Lumen des Oupillargefasses bewirkt.

sect; 811. OsteotHi/elitis fif/2)oi'2)l(tstiea. Die niohteiterigeKnoehetmarhent-

rJindungistein Process, welcher gerade die cnttjegengescUte Wirkumjder beiden vorhergehend in hat, und welcher daher seine Analogie in Jener centrifiigulen Erweiterung der Marhhiihle findet, welche dem periostalen sowohl ah dein epiphijs�ren Knoclienwachsthum auf Schritt und Tritt folgt und dadurch die Dicke der eompacten Knochenrindc und der spongt�sen Epiphysen auf einem bestimmten . den Or�ssen- and Altersverh�linissen des Individuums entsprechenden Maassc constant erhalt. Enhiindliche Reize k�nnen diesen Vorgang ein�seitig beschleunigen, die cinnpacle Substanz zerst�ren und den Knochen in gr�sserer oder geringerer Ausdehnung weich, zerbrechlich, Jlcischahnlich machen. Daher die neuerdings �bliche Bezeichnung als rare�eirende Ostitis.

sect; (gt;12. Was den histologischen Vorgang anlangt, so ist die physiologische Rare�faction zwar im Allgemeinen das Vorbild der pathologischen, doch sind kleine Beson-deiiieiten nicht zu iibersohen,

welche sowohl auf Seiten desnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ,uW�Mtalliullm,

einschmelzenden Knochenge�webes , als auf Seiten des sich

vorgr�ssornden Markes vorkom-

men und ihren lOikl�rungsgrund wesentlich in der' gr�sseren Hapidit�t des pathologischen Processes finden. Dahin ge�

�^f�|

h�ren : 1. gewisse eigen-

-'s

^mimamp;�mr

t h ii in 1 i c h e Form v e r !i n -

d e r u n gen, w eiche das Knochengewebe unmit�

telbar vor seiner K e -

sorption darbietet. W�h- ^ rend unter normalen Verh�lt�nissen der llesorptionsraud des schwindenden Knochengewebes,

/,. 15. die Contour eines Mai'k-

raumes, eine glatt fortlaufende

Flg. 193. Cux'iGrt fangosa. Ein Knoolienti'agmoni mit //otMMj/achon Laounon und fotllg inliltrirton Kiiimlieiik�rpoiTlieu. \\m.

Lini�bildet, treten bei der rare-lieirenden Ostitis die sogenaneten Lacunen llowstilps auf, d. h. der Resorptionsrand wird durch eine Anzahl flacher Bogen oder tieferer halbkreisf�rmiger Ausschnitte zu-

5:5

.Will. Anomalien iles Knoohensygtems.

Siunmcngcsctzt, wclelie nach iiussen c�iu'uv sind , mithin flen zwischen je zwei von iiiiicn liegenden Thell des Knocheurandes als ausspringenden Winkel hervortreten lassen siehe Fig. 193). Ein etwas selteneres Yorkommniss ist die vorg�ngigo �analiouUsatiou des Knochengewebes, welche zuerst Voltmann, und zwar als raquo;Vascu-larisatioulaquo; beschrieben hat. Fig. lillist eine Wiederholung der von Vottmmin ge�gebenen Abbildung. Wie man sieht, ist hier ein Knochenb�lkchen quer durcli-brochen von einem Oan�lchen , welches auf der einen Seite mit einem etwas breiteren Lumen beginnt, In der Mitte seines Verlaufes sicll in zwei Hauptarme theilt, w�hrend

eine giiissere Anzahl von kleineu

Nebenarmen ein reiches anastomo-tisclies Netz zwischen den beiden Hauptarmen ausspannt. Siiinintliclie Canallonli sind mit zackigen Oontourcn versehen, die an gewissen Stellen zu deutlich den bekannten Oontourcn der Knochenk�rperchen entsprechen, als dass man �ber die Entstehung der Ca-n�lchen aus anastomosirenden Knochen�k�rperchen auch nur den mindesten Zweifel hegen k�nnte. Zum reberfluss Spricht auch die Distanz und Anord�nung der benachbarten, nicht ver�n�derten Knochenk�rperchen daf�r, dass gerade in der Hichtung, welche jetzt das Can�lchen einh�lt, eine Keihe von Knochenk�rperchen in_Wegfall gekom�men ist. Die Frage ist nur, ob wir es wirklich mit Capillargef�ssen zn thun haben , wie Volkmann will. Ich bezweifle das, weil es mir nicht ge�gl�ckt ist, weder die Can�lchen von

den Hlutgef�ssen ans zu f�llen, noch

Klg.ld4. Kiirofic.iicndc Ost it is, Canjiliculisatitiii drs Knochon. gewebelaquo; Kaoh li. Volkinamt. ^i;:,on Siehe den Text.

die Attribute eines Oapillarrohres, eine

kernlialtige Membran. im Innern der Can�lchen aufzufinden. ' Nach den Lichtbrechungsverh�ltnissen zu schliessen, ist der Inhalt dieser R�hren kein anderer als der Inhalt der Knochenlacunen ; ich kann daher in denselben nur eine h�here Entfaltung der in dem System der anastomosiren�den Knochenlacunen zur Anwendung gelangten Ern�hrungseinrichtung erblicken.

Beides, die Arnos/laquo;/))'sehen Lacunen sowohl, als die �amdiculisation der Knochen-Substanz, sind eine Folge der gesteigerten Zufuhr IKlssigen Ern�hrungsmaterials zum Knochen. Wir d�rfen und m�ssen uns vorstellen, dass die normale Ern�hrung des

1) Eine neuen; Arbeit von Dr. hossen In Heidelberg ( Virrhow , Archiv, LV, paft¹. 4�) be�st�tigt die liiehtipkeit dieser Ansicht durch den gelungenen Nachweis der Kntstuhung der Cana-licnli aus dem Knochenk�rpercheii des provisorisclien Callus. Die Canalictdi-ation ist n�mlich ein sehr wirksames Moment bei Jener RiicklnlduiiK des Calltis, welche nach der Heilung eines Knocheubnichs der Bruchstelle ihre normalen Contouren ganz oder ann�hernd wiederglebt. Siehe den Schhiss des *raquo; Olb.

2. Entz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;B35

Knochengewebes an einen Fliis.iigkeitstninsjiort gekn�pft ist, welcher von Knoclien-k�rperchen zu Knociienk�rperchcn geht. Wachst das Quantum der in der Zeitein�heit das Knochengewebe passirendcn Fl�ssigkeit, so erweitern sicli die in Anspruch genommenen Knoclienk�rperchen und ihre anastomotischcn Verbindungen, und icii habe Grund zu glauben, dass diese Erweiterung auf einer directen Aull�sung der In-tercellularsnbstanz in der durchpassirenden Fl�ssigkeitsmenge selbst beruht sect; 622, Canalionlisatlon des Knorpels). Die Aufl�sung und Erweiterung erfolgt nat�rlicher�weise in den Kiehtungen der st�rksten Str�mung fr�her als in allen �brigen, und da�mit mag es dann wohl zusammenh�ngen, dass einerseits am Kesorptionsrande selbst die Verfl�ssigung verschieden schnell vorr�ckt, dass sich mithin an einem Puncte eine Bucht bildet, w�hrend daneben ein Zacken stehen bleibt [//laquo;laquo;�,v/laquo;}/s Lacune), an�dererseits aber die Br�cken zwischen benachbarten Markean�lchen auf geradestem und k�rzestem Wege durchbrochen werden, welcher nat�rlich quer durch die Schich�ten der Lamellen liindurchgeht (Canaliculi). Ich halte es, ehe weitere Untersuchun�gen bestimmtere Anhaltspuncte gew�hren , f�r rathsam , bei dieser allgemeinen Auf�fassung der Sache stehen zu bleiben, und stimme daher weder B�lroth bei, welcher die Entstehung der Iloirs/ii/j'achen Lacunen von andr�ngenden Granulationskuppen und Blutgef�ssschlingcn ableitet, noch gebe ich denen Recht, welche die Lacunen ein f�r allemal als vergr�sserte Knochenk�rperchenh�hlen ansehen m�chten. Beides kann unter Umst�nden der Fall sein, aber w�hrend ich im ersteren Falle vielleicht die reichlichere Absonderung von Ern�lirungsfl�ssigkeit gerade auf den Spitzen der Granulationen, au den Umbeugestellcn der Capillargef�sse in Anspruch nehme, betrachte ich im anderen Falle die H�hle des Knochenk�rpcrchens als ein pr�formu-tes Kcservoir derselben Fl�ssigkeit und beziehe darauf die beschleunigte Aufl�sung der n�chstgelegenen Grundsubstanz. Eine Hows/iip'scho Lacune kann mit Zellen gef�llt sein, sie kann eine Riesenzelle oder eine Gef�ssschlinge enthalten, aber auch diese Einwucherungeu k�nnten nicht ohne ein reichlicheres Zustr�men von Ern�hrungsfl�ssigkeit gedacht werden, kurz, wir kommen in allen F�llen auf diese letztere Pr�misse zur�ck und sind nicht �berrascht, wenn wir einmal (bei der Usteo-malaoie] die Ifoicu/iip'nahen Lacunen an jener Grenzlinie des normalen und des be�reits entkalkten Knochengewebes antreffen, oder wenn wir sehen, dass auch der todte Elfenbeinstift, welcher zur Heilung der Pseudarthrosc in den Knochen getrieben wurde, den gleichen Modus der Eiuschnielziing darbietet, weil wir �berall das un�gleich schnelle Vorr�cken einer entweder nur die Kalksalze oder einer die Kalksalze und den Knocheuknorpel l�senden Fl�ssigkeit als die Ursache der Erscheinung an�sprechen k�nnen.

sect; 613. Eine zweite Reihe von Besonderheiten , welche die pathologische von der physiologischen Rarefaction unterscheiden, ergiebt sich aus dem Verhalten des Markes.

Nach einer sehr verbreiteten Auffassung Virohow'i ist der Zustand des (nicht eiterig) entz�ndeten Markes identisch mit demjenigen des f�talen oder rothen Kno�chenmarkes; damit w�re die denkbar gr�sste Ann�herung des pathologischen Be-f.indes an das physiologische Vorbild gegeben; denn wir wissen, dass gerade jene Species von Knochenmark es 1st, welche bei der physiologischen Vergr�sserung der Markh�hle zun�chst entsteht, um sp�ter vielleicht in Fettmark �berzugehen. Die histologische Beschaffenheit an sich ist ebenfalls ganz dazu angethan, den Vergleich

536nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Will. Anomalien des Ivnocliensystems.

ZU uiiteistiilzen. liier wie dort linden wir ein kleinzclliges (raquo;ramiliitionsgewebc, welches von Oaplllargef�asen reichlich durchzogen ist. Aber trotz alledein scheint es mir nothwendig, den entz�ndlichen Charakter der ganzen iMetainoi|)liose mehr in den Vordergrund ZU stellen. Die rareiicircndc Ostitis beginnt und verl�uft von An-fang bis zu Ende mit einer sehr erheblichen activen Hyper�mie des Knochenmarkes. Zu dieser gesellt sich eine Neubildung seitens des Markparenchyms, welche zu einer directen Voluinszunahme und zwar auf Kosten der coinpacten Substanz I'lihrt. Die Zellen des Fettmarkes lassen ihr Fett fahren: sie theilen sich wiederholt, und mau kann gerade hier den Inneren durchaus heterologen Zuwachs des Markes mit H�nden greifen.

Aber auch der �ussere Zuwachs, das Vordringen des Markcylinders gegen das Knochengowebo muss mehr von der positiven als von der negativen Seite betrachtet werden. Die Oberfl�che des Markcylinders ist mit fiing�seu Granulationen besetzt, welche sich nach allen Seiten hin vorschieben , den Knochen durchwachsen , den Knorpel aufheben und ebenfalls durchwachsen, um schliesHlich , an die Oburll�che gelangt, sich als pilzfonnige Wucherungen auszubreiten. Dieses selbst�ndige, uiaass-lose Auswachsen des Markes tritt in einen gewissen Gegensatz zu der bescheidenen Jiolle des L�ckeiib�ssers, zu welcher das Mark bei der physiologischen Rarefaction verurlheill ist, und verdient apeoiell als raquo;entz�ndlichelaquo; Krscheinung charakterisirt zu werden.

sect;014. Exsudative, namentlich eiterige Entz�ndungsfonuen werden theils an denselbeu l'uncten wie die nicht-eiterigen, theils an jenen freien Fl�chen beobach�tet, welche die GelenkhOhlen umschliessen.

J?ei'iotititis pni'iileHta. Qr�ssere Schmenha/tigkeit ninl eine st�rkere �dema-t�se Sohwellung. Mben gew�hnlich den Uebergang einer einfachen Periostitis in eine eiterige ungehtlndigt. DurauJ' hat sich zwischen Knochen und Beinltaut eine Eitersc/nc/tt einge�stellt. Der Periosi ist �beraus succulent, um ein mehrfaches verdickt und mit blutiibei-f�llten CttpiUaren sowie zahlreichen Eccliymosen durchseht. Die Masse des angesam�melten Eiters und das Verhalten des Markes bedingen den ueitemi Verlauf [siehe Nearosis .

Osteonujelitts ptu'Hfeuta. Das-Knochenmark ist p�lp�s gequollen, un-gleiolmi�ssig hyper�misch. Inmitten der r�thesten Stellen steht man eine eiterige Vmfamp;r-ImiK/ auftreten, welche bis xur Bildung deutlicher Eiterstreifen und eircunisrri]gt;ter /deiner Jleerde. selten leirklic/ier Abscesse f�hrt.

\\\ l'eriost und Mark stellt die Eiterung eine allzu �ppige Production der jungen Zellenformen dar, welche hier die innere osteoplaslische Schicht des l'eriostes, dort das Gewebe der Markgranulationen bilden. Die Folge ist in beiden F�llen eine Ver-il�ssigung der gedachten Gewebe und eine mehr oder minder reichliche Anh�ufung des Kiters. Die Eiterproduction an den Uberfl�chen der Gclenkh�hle ist unter wesentlich anderen Gesichtspuncten zu beurtheilen. Die Gclenkh�hle ist ein Binnen- oder Bewegungsraum im Bindegewebe und steht als solcher den ser�sen S�cken nahe, andererseits erinnert der Bau der Synovlalmembran wegen ihres dicken Bindegewebsstratums und doppelschichtigen Epitheliums an das Verhalten der Schleimh�ute. Die pathologischen, insbesondere die entz�ndlichen Ver�nderungen spiegeln diese Zwitterstellung insofern ab, als wir an den Synovialmembranen einer-

2. Entz�ndung^nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;,quot;);{7

seits sero-flbrin�se Aussohwltzungen, raquo;le an ser�sen Iliiuten, anilererseits eitorig-katttirhalisohe Absondernogen, wie an Sohleimhttuten, bdob�olltel].

Die ser�sen und sero-fibriii�sen Transsmlationen, sowie die rein fibrin�sen Ans-schwitznngen bieten keinerlei iiistologisches Interesse dar.

Arthritis pnrtilentd. Die eiterige EnMlndung der Sytmial/iaut ist nach

aev Aiij/'ussi/iit/ roii /i. Volkmaiiii in ihren ersten Stadien ein quot;CKtn-, eiterige)' Jiatarrh, um' Blennorrhoe, Nfie/wem die Epithehellen ubgestossey , produoirt das Bindegewebs' atrntuiu, ohne dass die Conthmitiit der Ober�ilehe gest�rt to�rde, massenhafte fytei'k�rper-chen, welche den klaren Oelenkhfihleninhalt tr/lben wul Je l�nger Je mehr in einen dicklichen, fudentie/ienden, weil mit Synovia gemischten Eiter umwandeln. Im weiteren t^erlattfe tritt dadnrc/i eine Wendung -mu Schlimmeren ein #9632; dass die Gelenkknornel durch den stagnwenden und dadurch in eine Art ron Zersetzung �bergehenden Eiter gereizt und zu einer ober��chlwhen Verschwdrung vcranlasst werden, welche den Knorpel schichtweise zer�st�ren und danach auf den Knochen .seihst �bergehen.

Der Knorpel zerf�llt bei dieser Gelegenlieit durch einen Process, welcher mit einer Zelleutheilunquot;-beginnt und mit einerg�n/dichenAufi�snng der Zellen wie der Intercellu-larsubstanz endigt. Macht man einen seiikrechten Durchschnitt durch den Knorpel, so gewahrt man die ersten Kern- und Zelleiitheilungcii etwa in der zehnten bis zw�lften Zallensohioht von oben gerechnet. Dieselben gehen anfangs den Weg der einfachen Knor-pelhyporplasie, man sieht Gruppen von 1 � 10 Zellen, welche noch deutlich den Cha�rakter von Knorpelzellen tragen, in einer gemein^chaftliclien Kapsel. Weiter gegen die Oberfl�che zu tritt unter eehr betr�ehtlicher Erweiterung der Knorpelli�hle und all�m�hlichem Undontlichwerden der Kapsel das gew�bniiehe Kiterk�rperchen an die Stelle der Knorpelzelleu. Die Grundsubstanz ist mittlerweile feink�rnig, tr�be ge�worden, gegen die Oberfl�che zu schwindet sie immer mehr ein und zerfliesst sehliess-lich im Inhalt der Gelenkh�hle. Mit dieser g�nzlichen Verfl�ssigung der Grundsub�stanz ist gleichzeitig die Er�ffnung der oberfl�chlichsten Knorpolli�hlen gegeben. Die Kiterk�rperchen, welche sich meist durch regressive Metamorphosen in einen fettigen oder fettig-k�rnigen Detritus verwandelt haben, mischen sich dem Eiter in der Ge�lenkh�hle bei; eine halbkreisf�rmige Exesion des freien Randes bleibt noch eine Zeit laug zur�ck, mit ihr aber schwindet auch die letzte Spur der Knochenstructur.

Wir haben keinen Grund, dieser Art von Zerst�rung den Xamen einer echten Vcrsehw�inng vorzuenthalten. Die von manchen Autoren bevorzugten Bezeichnun�gen laquo;Knorpelerweichnnglaquo; oder laquo;Maceration des Knorpelslaquo; dr�cken nur einen Theil der Ver�nderung ans und vernachl�ssigen die oll'en.sichtliche active Betheilignng der zelligen Elemente. Das Knorpolgeschwiir erscheint dem blossen Auge als ein schari-randiger, meist sehr flacher Defect. als eine Corrosion der Oberfl�che. welche sich mit Vorliebe auf den Puncten der gegenseitigen Ber�hrung einfindet, allm�hlich aber den ganzen Gelenkkopf �berzieht und , wie bereits erw�hnt wurde . schichtweise in die Tiefe dringt.

Jj (raquo;15. Ich habe oben gesagt, dass die Eiterbildung gerade bei den Entz�n�dungen des Knochensystems ein besonders bedenkliches Moment in den Gang der Ver�nderungen hineintr�ge. Dies beruht wesentlich auf dem Umst�nde, dass die Structur der Knochen einer schnell eintretenden Expansion nicht g�nstig ist. Die Eiterung aber verlangt, wie Jede excessive /iellenneubildnng, in erster Linie Kaum.

quot;(HSnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;XVII1. Anomalien des Knochensystems.

unter Umst�nden sehr viel lUmn, und die uiechiinisclie Kraft, welche bei der fort�gesetzten Theilung und Vennehniiig' der Zellen entwickelt wird, ist eine so bedeu�tende, dass dagegen die Haltbarkeit und der Turgor der Gelasse nicht aufkommen kann, wenn beide neben einander in einem gegebenen; aber unzureichenden und kei�ner weiteren Ausdehnung f�lligen R�ume existiren sollen. Auf diese Weise, d. h. durch Compression und Zerrci.ssung von Gef�ssen, giebt die Eiterung Veranlassung zu einer Reihe der mannigfaltigsten und tiefgreifendsten Erniiliningsst�rungen, welche, soweit sie das Knochengewebe betreffen, s�mmtlich in das Gebiet der Ne�crose fallen Das Knochengewebe stirbt bald in gr�sseren, bald in kleineren Por�tionen ab; die Sequester fordern als fremd gewordene K�rper einen neuen Entztln-dungs- und Auslosungsprocess. Dieser aber f�hrt, wenn �berhaupt, nur sehr lang�sam zum Ziele, weil die festgef�gte Knochensubstanz nur eine ganz allm�hliche Trennung ihrer C'ontinuit�t mit dem Gesunden gestattet. Daher also der endlose Verlauf jeder Knochen- oder Gelenkentz�ndung, wenn es einmal zur Eiterung ge�kommen ist.

Nach diesem allgemeinen Ueberblick der histologiseh wichtigen Erscheinungen, welche die Entz�ndungen der Knochen begleiten, wollen wir versuchen, die Leistun�gen derselben in einigen pr�gnanten und h�ufiger wiederkehrenden Krankheitsbil-dern zu verfolgen.

Ij. Entz�ndungsfoitnen,

I. Traumatische Entz�ndung.

sect; ($16. Das Knoehensystem ist durch seine grosse Festigkeit berufen, dem ganzen Organismus �usseren Einwirkungen gegen�ber Schutz und Sicherheit zu ge�w�hren. Wie manchor Schlag und Stoss bricht sich an den Knochen des Sch�dels und der Extremit�ten, welcher ohne ihre Dazwischcnkunft die lebenswichtigsten Organe zerst�rt oder besch�digt haben w�rde. Deshalb sind aber auch Wunden und Br�che am Knoehensystem besonders h�ufig und verdienen mit K�cksicht auf die hohe Wichtigkeit, welche die Wiederherstellung des getrennten Zusammenhanges hat, die ganze Aufmerksamkeit des Arztes. Ob die Natur diese K�cksicht theilt? So scheint es fast, wenn man sieht, wie jede Knochenverletzung in i hrer Eigenschaft al s Entz�ndungsreiz eine Reihe von histologischen Vorg�ngen bedingt, deren noth-wendiges Endresultat die Wiedervereinigung des Getrennten ist. Dies l�sst sieh am besten an einigen Beispielen demonstriren. Ich w�hle hierzu einen Fall von Fractura femoris eum dislocatione ad longitudinem, wie er ja besonders h�ufig zur �rztlichen Behandlung gelangt.

Ifi'tictHi'a, otwiuiii feceti-s. Es sei also der Oberschenkel eines gutgen�hrten, erwachsenen Individuums im mittleren Drittthetl schr�g durchbrochen. Die Bnicli��vlie UUiJ'l von innen nnd unten nnch aussen und oben. Die Bruohenden sind, das untere um eilten /oll weit hinauf-, das obere ebenso weit liinuhtjetjlitlen und werden nun durch die Zusammenxiehung der m�chtigen Muskelb�uohe, welche sie allerseits umyeben, in dieser abnormen Lage Jixirt. Die Marhh�hh ist an beiden Bruchenden blossgeleyt, zahlreiche (irjasse, tinter anderen ein st�rkerer Ast der Arieria tmtritia, sind zerrissen, in I'oh/e davon J'�llt ein frisches Bbltooagulwn alle L�cken, welche etwa zwischen der lirucli��che und den benachbarten Weichtheilen entstanden sind. Periost und Mark sind theils ye-

'2. Kntz�ndunK'

oAW

ijiutsilil, thet'ls ffexerri und ahgtl�St, Hie beantworten den /leftie/en liei alsbald ei'n.stel/ende ussificirende l'erinstitis und scleroninnele Ostili.s.

durch eine sich

S *�' lt; � Die ossificirende Poriostitis liefert in Zeit von wenigen Wochen eine 1�(i Linien tlicke Schicht osteoiden Gewebes, welches als Callus oder Callus-kuorpel bezeichnet wird. Diese Wucherung ist am stilrksten uninittelbar an den Hnichr�udoni selbst und erstreckt sich von hier aus, allm�hlich in das Niveau des normalen Knochens �bergehend, 2�3 Zoll nach jeder Seite hin. Soweit die Frag�mente �ber einander geschoben sind und sich mit ihrer respectiven Beinliaut be�r�hren, verschmilzt auch die IVriostwneherung beider zu einem Ganzen, und damit ist unstreitig die Hauptaufgabe der Heilung gel�st; denn es fehlt nur noch, dass das osteoide Gewebe in echten Knochen �bergeht, um die sehr innige, vor der Hand aber noch weiche Verbindung zu einer festen und dauernden zu machen.¹ Diese Ver-kn�cherung pllcgt allerdings erst geraume Zeit nachher vollendet zu seiu (im vierten oder f�nfton Monat,. Sie beginnt an der Peripherie, wo der entz�ndliche lieiz am wenigsten intensiv gewirkt hat, und schreitet nach den Bruchfl�chen zu fort. Das so entstandene Knochengewebe ist anf�nglich sehr locker und por�s; seine Knochen-k�rperchen gleichen noch den plumpen Zellen des Osteoidknorpels; sie sind gross, mit wenigen und kurzen Ausl�ufern versehen, nicht selten erinnern sogar Kapsel-contoureu, welche das Knochenk�rperchen wie ein ringf�rmiger Hof umgeben, an die Knorpel�hnlichkeit der zu Grunde liegenden Textur. Nachtr�glich erst erfolgt eine schichtweise Deposition vollkommen typischen Knochengewebes an der inneren Oberfl�che der Markr�ume ; die Markr�ume werden immer kleiner, endlich sind nur noch J/avers'sthe Can�lehen �brig, und an die Stelle des spongi�seu Callusknochens ist eine compacte Substanz von tadelloser H�rte getreten.

sect; 018. Weniger in die Augen fallend sind die Leistungen der sclcrosirenden Ostitis, ja wenn wir die Wiederherstellung eines nahezu normalen Kuocljoiis als das Endziel der Meilbostrebungeu ansehen, so scheint es fast, als ob die sclerosirende Ostitis nichts weniger als f�rdernd f�r dieses Endziel wirke. Zur Herstellung des Knochens geh�rt schliesslieh auch die Herstellung eines einzigen Markcylinders, hier ist es aber, als ob sieh jedes Uruchende f�r sich abschliessen wollte, indem beiderseits eine anfangs knorpelige, sp�ter kn�cherne Neubildung die ge�ffnete Markli�hle aus�f�llt, was wenigstens bei Br�chen ohne Dislocation ziemlich nnzweckm�ssig erscheint. Man hat die Ausf�llimgsmasse in ihrer fr�heren Entwickelungszeit als inneren Callus bezeichnet, was angesichts der vollkoiumenen Uebereinstimmung in dem histolo-gischen Verhalten nur zu billigen ist. Die Umwandlung in echtes Knoelicngewebe, schliesslieh in compacte Substanz, erfolgt ganz so, wie wir es vom �usseron Gallus gesehen haben.

FfOCttli'a 08Si/U/m t'ejtni'ata. Der Zustand der llrac/istelte ixt danach fol-(jender: Eine betr�chtliche, im ('(nixen spindelfiinniye, sehr feste .inscJtifeUimg ist schon durch die Wcichthrilc J�h/bar. /leim Einschneiden st�sst man zun�chst auf ein saftiges,

1) NensidingS ( Wcc/ioic, Archiv MV, pag. 81] hat Xikohky i\e. Angabe gemacht, dass bei der

Bildung des Oateoidgewobea aus dem kleln.zelligen Wuchetungsproducte des Markes eine Umwand�lung des letzteren in Spimlelzcllengcwebe voranginge, und dass speciell ans diesen Spindelzellen die Osteoblasten entstanden, welche die homogene (irnndsnlistanz dos �steoidgewebe� abschieden. Vielleicht hat diese Beobachtung eine ganz generelle Bedeutung,

510nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XVI11. Anomalien des Kiioclicnsystems.

hie tiiitl da bereits derbes, schwieliges Bindegetoebe, welches nach innen in das Pet'iost

ahrri/ehl. Diniii folgt der C(dliis, iinrei/e/iniissii/ /lilrkrig contourtii, die Ossifioad'on des�selben mehr oder weniger rodende/. Der ('(dlus fallt die beiden einspringenden Winkel, toelohe die untere Britbh��ohe mit dem oberen, die obere hrnchjlnelie mit dem untere)! Se/xiftstiirke des Knochens bei der DislOOdtion i/ebi/det luit, rollstinidirj uns, so duss der Ueberr/uni/ Win obere)) auf deraquo; unteren Thei'l der I',/gt;ipl)i/se dxre/) eine rerslriehene S-for-mir/e Knoehe.nbriieke bewirkt wird. S�gt 'man die Bruchstelle in der Ebene dieses S durch. so erkennt man deutlich die Brilehft�chen der compueten Substan::. und dieser Zustand er-hUlt sieh hinge Zeit. Erst nach duhren durchbricht eine rareficirenile Ostitis Joie dopjxlte Lage von ccmpctcfer Substanz, weldhe sich zwischen die beiderseitigen Kuden des unterbrochenen Murkc))li))ders einschiebt. Hierdurch wird das Tickte ejelhun. um den ge�heilten Knochen soviel als miir/lich don normalen an:.imi'i/)ern. Ebendahin f�hrt die eigen-thimliche Abgl�ttung, welche die Bruchstelle erfahrt, wem) die entz�ndliche Reizung auf�geh�rt hat und das l'ebennuuss von periostaler Witohertttig, welches der Bruchstelle die oben eneuhnte unref/ehniissiye Contour verliehen hatte, einer seiomdaren Resorption nnhe)raquo;)-gefullen ist '

^ 019. Uiigloicli einfacher gestalten sich nat�rlich die Verh�ltnisse, wenn eine Dislocation entweder gar nicht stattgefunden hat, oder wenn sie durch �rztliche Kunst rechtzeitig ausgeglichen Werden konnte ; schwieriger, wenn die Dislocation mit einer Diastase der Uruchenden verbunden ist. In letzterem Falle; kommt ent�weder gar keine Heilung zu .Stande (Bruch der Patella), oder es bildet sich ein so�genanntes falsches Gelenk dadurch, dass jedes Bruchst�ck sich f�r sich abschliesst und dem anderen ein abgerundetes, oft sogar mit einem persistenten Ueberrest von O�teoidknorpel �berzogenes Ende gegentiberstellt. Kur sehr geringf�gige Diastascn hindern nicht, dass eine feste Verbindung zu Stande komme. Man glaubte dies lange Zeit der Organisationsfiihigkeit des Blutextravasates danken zu m�ssen, welches sich ohne Zweifel gleich nach dem Bruche zwischen den Bruchtl�cheu vorfindet. Durch Virchoivs Studien ist es aber erwiesen, dass gerade hier die Parostosis ossifioans (sect; 609] helfend eingreift und durch selbst�ndige Neubildung von Knochen aus Jungem Bindegewebe die entstandene L�cke ausf�llt.

Auch die Kuochenwuiulen schliessen sich in v�llig analoger Weise, wie die Knochenbriiche heilen. In beiden F�llen wird nur dadurch eine durchgreifende St�rung des Heilungsproeesses herbeigef�hrt, dass gr�ssere oder geringere Knochen-stilcke necrotisch werden, sei es, dass sie von vornherein abgesprengt wurden, oder dass sie im Laufe der Kntz�ndung erst aussei' Nahrung gesetzt worden sind. Dieses Falles werden wir unter Anderem im n�chsten Abschnitt zu gedenken haben.

2. Noorose.

^ (PvO. Das g�nzliche Aufh�ren der Ern�hrung iunerlialb einer gewissen, meist umschriebenen Knoohenportion ist von einer Reihe entz�ndlicher Vorg�nge in der Nachbarschaft gefolgt, deren endliches Resultat die Abl�sung und Aussonderung des Todten vom Lebendigen ist. Der Gang der Ver�nderungen wird meist durch die be�sondere Ursache dor Necrose bestimmt. Bei den traumatischen Necrosen ist unter

1) Vergl. die Annierkung auf pogi r)34.

2. Eintz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 541

riDstiimk'ii die Abl�sung dos todtun Kiic)cl)(;ntlit'il.s vom lebendigen scliun vollzogen #9632;Splitterbrueli und -hieb), abfil* die verstockte Lage niacht eine selinolle Ausstossung vor der Hand uuni�glich. Meist ist auch bei Traiinien eine eiterige Periostitis das die Necrose verniittelndo Moment, wie sie in weitaus den meisten Kallen von Necrose als erste und alleinige Ursache dasteht. Die eiterige Periostitis gipfelt, wie er-witlint worden Ut, in einer Eitcrausaninilung zwischen Periost und Knochen. Bin pi�forniirter, erwciterungsl'�higer Hohlraum cxi.stirt hier nicht, wohl aber ist, nament�lich bei jugondlichon, noch Im Wachstlimn begi-ili'enen Knochen, die Cambiumschicht j.l/. �cliulhc, des Knochens so weich, dass der Abl�sung ein verh�ltnissin�ssig ge�ringer Widerstand gebufen wird. Nur die Gelasse, welche ziemlich zahlreich aus dem Periost in die Uinde des Knochens �bertreten, m�ssen gesprengt werden, und es h�ngt von der Intensit�t der Entz�ndung, resp. von tier Quantit�t des Kiters ab, wieviel in diesem Punctc geleistet wird. Nicht mit �nreolit wird diese Gelasszer-reissung als ein .Hauptgrund fiiv die Ilauligkeit poripherischer Nccrosen nach eiteriger Periostitis angesehen. Es liegt in der That sehr nahe, die directe Unterbrechung der Blutzufuhr zum �usseren Dritttheil der compacten Substanz, welche dem Periost von licchtswegen zukommt, als die Ursache des g�nzlichen Auf'h�rens der Lebeus-vorg�uge in ebon diesem �usseren Dritttheil zu bezeichnen. Wenn trotzdem keines�wegs in allen F�llen aui' eiterige Periostitis auch Necrose folgt, so darf uns das nicht bestimmen, jenes so evidente �tiologische Verh�ltuiss oliuc Weiteres zu verwerfen, sondern es muss uns auffordern, die Ursachen der Ausnahme in besonderen Verh�lt�nissen, z. 15. in einer noch rechtzeitig m�glichen Uebernahmc der Kindcncirculation auf die Gef�sse des Markes, zu suchen. Nur der Kiter selbst ist von vornherein als etwas aus dem organischen Verb�nde Ausgeschiedeiies, in diesem Sinne raquo;Todteslaquo;, anzuseilen. Seine Anwesenheit erregt eine sequestrirende Kntziiudung sowohl im Periost als im Knochen. Das Periost ist sehr bald in eine pyogene Membran ver�wandelt, welche den Organismus gegen ihr eigenes Absonderungsproduct scliiltzt und abschliesst. Im Knochen entwickelt sich eine rarcficirendc Ostitis, welche die Auf�gabe hat, den Organismus auch von dieser Seite mit einer Schicht von Granulations�gewebe gegen das Todtc abzuschliessen. Diese rareficirende Ostitis wird vom Marke aus gespeist und reicht so weit in die conipaete Substanz hinein, als sich deren Ge-fassbahneu offen und in Gircnlation erhalten haben. Ks giebt F�lle, wo sie sich an der �usseren Oberfl�che entwickelt, wo sich die //raquo;(VT.s'seIien Can�lchen erweitern und in zahllosen blutreichen Kn�pfchen das Granulationsgewebe hervortreten und sich zu einer continuirlichen Schicht vereinigen lassen, welche sich dann mit dem abge�hobenen Periost zur rings geschlosseneu Abscessmembran verbindet Kxfoliatio insen-sibilis). H�ufiger freilich sind die, �ussersten Lagen der compacten Substanz zu lange aussei- Circulation und Stoffwechsel gewesen, als dass eine Wiederbelebung derselben vom Marke aus m�glich w�re, und dann erscheint unsere rareficirende Ustitis als se�questrirende Entz�ndung-, welche die abgestorbenen Lamellen abtrennt und zum Eiter schl�gt, welcher die Abscessh�hle f�llt. Der todte Knochen wird Sequester genannt, die rareficirende Ostitis, welche ihn abl�st. Demarcation, Die Demarcation kann Monate und Jahre in Anspruch nelimen. W�hrend dieser Zeit dauert die Kiteruug ununterbrochen fort, das abgehobene Periost aber erinnert sich wieder seiner ossifi-catorischen Leistungsf�higkeit und bildet unter der pyogenen Oberfl�che eine Schicht von neuem Knochengewebe, welche mit der Zeit eine sehr erhebliche Dicke erreichen kann, raquo;Todtenladclaquo; wird die kn�cliernc Kapsel genannt, welche auf diese Weise

542nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;XVIII. Anumalion des Knochensystfms.

entsteht, und welche den mehr oder minder gel�sten Sequester in ihrem Innern be�herbergt. Auch das benachbarte nicht abgehobene Periost betheiligt sich durch ossi-licirende Periostitis. Auf mehrere Zoll weit aufw�rts und abw�rts erheben sich Osteo-phyten und Exostosen in wechselnder Form und Menge. Alle diese Weitbin reichen�den Entz�ndungserscheinungen schwinden, sobald es gelingt, den Sequester zu entfernen. Selbst die Todtenlade verkleinert sich und legt sieh unter Obliteration der Absbessh�hle dor Knochenoberfl�che wieder an, die Exostosen schwinden und der Knochen nimmt wieder normale Formen an.

WeCVOSlS pel'iphet'ii'U, Eine eiterige Periostitis hat zum Ahstcrhen der liiti-dmschioht einer diaphys�ren Ktioohenr�h'e Veranlassunff gegeben. Durch eine Fistel/i�-nimi/, aits welcher Sich ein (lihinfliissir/er, dir Silbcruonde se/ncarx Jtirbender Eiter ermesst, gelangt'man in einen l�nglichen Hohlraum, welcher nach aussen durch die mehr oder min�der hurte Todtenlade [das Product des ab(/i'hobcncn Periosts begrenxt ist. In diesem Hohlr�ume liegt das necrotische Knochensttick, am'Sequester; er ist an seiner glatten Oberfl�che kenntlich, soweit die demarkirende Entihuhmg, welche ihn ron unten und von den Seiten lockert und abbebt, die Ober��ohe nicht erreicht und Ver�ndert hat. Die gnir.e H�hle ist mit Granulationen austapeziert, welche contimtirlich in die Granulationen der demarkirenden Periostitis und Myelitis �bergehen.

Necrosis rentl'alis. Es sind in der Hegel mehrere Knochenfisteln im ganzen Umfange des kranken Knochens vorhunden. Derselbe ist in toto oder doch im ganzen Be�reiche der Erkrankung bis aufs Doppelte seines normalen Uinfanges aufgetrieben. Durch die Fisteln gelangt man ZU einem , seltener zu mehreren kleinen. getc�hnlic/i zu einem grlisseren abgestorbenen Knoehenstiick, /reiches �berall rauh ist und ein abgestorbenes St�ck der mgelotrophen Knochensnbstanz darstellt.

'A. C all ess imp lex.

sect;621. Ich habe oben sect; U14; Gelegenheit genommen, das Verhalten des Knorpels bei eiterigen Gelenkentz�ndungen zu schildern. Wir sahen zuletzt eiu echtes Knorpelgeschwilr sich bilden, welches, schichtweise in die Tiefe eindringend, die ganze Dicke des Gelenk�berzuges zu zerst�ren drohte. Wenn ich an diesem Puncte meine Schilderung abbrach, so geschah dies, weil ich der Beschreibung eines anderen Processes nicht vorgreifen wollte, welcher sich aus den prim�ren Gelenkvereiterungen zu entwickeln pflegt, der aber in jenen allgemeinen Vorbe-traclitungen nur eben angedeutet werden konnte. Es ist dies die einfache Caries der Knochen.

Es hat Zeiten gegeben, wo der Begriff Caries ein sehr umfassender war. Wo �berall durch pathologische Ver�nderungen ein angenagter, zerfressener Zustand der Knochen verursacht worden war. wandte man die Bezeichnung Caries an, man konnte in diesem Sinne von krebsiger, syphilitischer Caries reden , man konnte die durch Aneurysmcn verursachten Knochendefecte als cari�s bezeichnen etc. Gegen�w�rtig beschr�nkt man sich mehr und mehr, zwei Formen von wirklicher Knochen-verschw�ruug, die eine als einfache, die andere als fung�se Caries zu benennen. Die einfache Caries entspricht dem . was wir an der �usseren Haut eiu torpides Ge�schw�r nennen w�rden. Ein langsam tiefer greifender, im Ganzen aber flacher Sub�stanzverlust an der Oberfl�che eines Knochens, in dessen Grunde fort und fort geringe Mengen von Eiter nebst zerfallenden Gewebs�bcrresten abgesondert werden. Der

2. Entz�ndungnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 54'i

Kiter wird, wie �berhaupt alle fl�ssigen liestaiulthcile des Secrets, von dem bloss-liegendon Markgewebe producirt. Dieses befindet sich iu oiner gewissen lintfernung von der Oberfl�che in einem hyp�r�misch-hyperplastisclien Zustande, welcher nach der Oborflilche zu einer aiisserordentlich dichten, zelligen Infiltration Platz macht. Die Zellen f�llen alle Poren der Knochenstrucfnr vollkommen aus , sie lassen keinen Raum f�r Blut und Ulutgefiisse; die letzteren werden compriinirt und gehen dann mit den Zellen selbst in einen moleculilrcn Detritus �ber. Letzterer bildet nicht selten eine uminterbrocliene, oberfl�ohliohste Schicht, welche nat�rlich nur dadurch Halt gewinnt und haftet, weil sie mit den noch nicht zerst�rten und netzf�rmig zusammen�h�ngenden B�lkchen der spongi�sen Substanz durchsetzt ist. Die Einmischung des Knochengewebes in den Kntz�ndungsproeess hat somit einen entschieden nachtheiligen Kinfluss auf den Verlauf desselben. Das Knochengewebe ist es, welches einerseits durch Kaumverweigerung die freie Kntwickelung einer gesunden Oberfi�chengranu-lation unm�glich macht und die Zellenbildung in ihrer eigenen F�lle ersticken l�sst, andererseits aber durch die andauernde Verbindung mit den gesunden Knochen-b�lkchcn der tieferen Schichten das zerfallende, faulige Material, was besser l�ngst abgestossen und-ausgesondert w�re, wie einen Brandschorf' an der Gesohwttrsfl�ohe festh�lt und dadurch dem ganzen Process den Charakter einer torpiden Jauchung aufpr�gt.

Caries fmperfici(Ui.s. Wie bereits bemerkt ivurde, sind die Grhnhnden der

i/eiv�/inliehste Sitz dieser einfachcH Caries. Sie stellt sich ein, sobald die Knnrpeluberxihjc definitiv zerst�rt sind itnd nun der Kiiochen unbedeckt in die citerr/e�'dlte und durch Fistel-yunye mit der Luft conmmnicirende (lelenhh�lde hineinrngt. Charakteristisch ist hierbei die, Abh�nffifffteit des eigentlich zerst�renden Processes Von dem Drucke und der Reibung, welche die (iclcnk/ltichen gegen einander aus�ben. Nicht durch eine entz�ndliche Scqttc-stration, wie bei der funy�sen Caries, sondern durch mechanische. Gewalt werden hier fort und fort kleinste Fragmente des Knoehengebiilkes zugleich mit dem Detritus, welcher sie einh�llt, abgel�st. Man findet und f�hlt sie wie Sandk�rnchen in dem d�nnen jauchigen Eiter, welchen (he Gelenkh�hle absondert. Diese Zerst�rung, auf welche Volkm ann sehr passend die Bezeichnung Molvcularnecrusc anwendet, schreitet zwar langsam fort, bringt aber doch mit der Zelt sehr umfangreiche Defeete an den Condylen, an der Pfanne etc. und damit namhafte Verk�rzungen und Verstellungen der Glieder hervor. Die Geschw�rs�ache zeichnet sich stets durch ihren superfieiellcn Charakter aus. Sie ist scharf umschrieben , relativ glatt, und das Infiltrat greift h�chstens '/j�1 Linie tief in die Substanz des Knocheiis ein. Nach B. Volkmann, der in seiner vortrefflichen Be�arbeitung der Knoehenkrankheiten auch das histologische Detail in eingehendster Weise be�r�cksichtigt hat, folgt sogar nicht seifen unter der Zone der eiyentlichen Entz�ndung und Eiterung eine oft liniendicke Schicht abnorm dichten Knoehcngewebes. Es ist, als ob sich der Knochen durch eine sclerosirende Ostifis gegen das weitere Vordringen der Zerst�rung sch�tzen wollte. In Wahrheit d�rfte der Sclerose die Bedeutimg einer etwas weniger in�tensiven Entz�ndung des dem eiyentlichen Entz�ndunysheerde benachbarten (lewebes ztizu-schreiben sein. �

Die nicht-articul�ren Formen der einfachen Caries gehen aus umschriebenen eiterigen Periostitiden hervor ; die meisten sind syphilitischer Art und compliciren sich gern mit Gummabildung 's. unten).

544nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;XVIII. �nomalisn des Knoohensygteme.

-1, Caries fu D K o 8 alt;

{j (i'i'i. Wiihrend die einfache Caries im Wesentlicheu ein Ku�clRugeschwtir mul Nichts weiter ist, stellt sich uns in der t'uny�sen Caries ein viel iiiid'asseuderes Kranklieitsbild dar, in welchem die Versuhw�riing nur eine secmidiire Holle spielt, wahi'cnd es sich in erster Linie um eine nicht-eiterige l'jntz�ndung' handelt, welche entweder einen Knochen in seiner Totalit�t oder, was hiiuliger ist, die in einem Gelenk zusammenstossenden �piphyseu benachbarter Knochen betrifft- Vielleicht ist es erlaubt, die Caries l'ungosa in jedem Falle als eine periarliculare Knoehenentziiii-dung aufzufassen, insofern u�mlich Totaierkl'ankungen nur au den kranken Knochen in der Hand- und Fusswurzel, sowie der Wirbels�ule beobachtet werden , diese aber in der Kegel an mehreren Seiten von Lielenken und llalbgelenken besetzt und zu-gleicli zu klein sind, um noch mehr als die Epiphysen dieser Gelenke repr�sentiren zu k�nnen. Auf Grund dieser nahen Beziehung; zu den Gelenken . einer Beziehung, welche sich im Laufe des Processes immer mehr in deu Vordergrund dr�ngt, wird von den meisten Chirurgen die Caries l'ungosa als chronische Gelenkentz�ndung aul-gefasst. Ich m�chto mit Volkmann das Gelenk nur als den �rtlichen Mittelpunct der St�rungen anseilen , deu Ausgangspunct derselben aber, wie gesagt, nicht ander Oberfl�che, sondern in.den tiefer gelegenen l'areucliymen der einzelnen Gelenktheile, insbesondere aber der Knochen, suchen.

Cut'U'� lH'ofiiiidd. Eine rareficirende Ostiiis, wie ich nie % (ilo � (ill i)i ihrem his(oloaisohen Detail t/eschiklert habe, bef�llt .v. /gt;. gleichxeitig die untere Epi-p/iuse des Femur und die obere Epiphyse der 'l'ilna. Dan hypeHhnische Mark vergr�ssert sich daselbst, die Knochenbalken der spongi�sen Snbstan:: schmelzen mehr und mehr ein, (ca/ircud die ootnpacte Rindensohiclit zwar ebenfalls d�nner, (dier dueh niemals so d�nn wird, dass sie unf�hig w�rde, die Contouren der Epiphyse ~.ii bewahren uml derselben einigen �usspren Halt zu verleihen. Das IVaohsthum des Knochenmarkes ist von vorn�herein Mehr gegen die den Gelenkknorpel /ragende OberJUlche gerichtet. Die Markriiume und Tluvars'sehen Caiudehen, welche dicht unter dem Knorpel liegen, than sieh � .so zu sae/en � auf, und hervor drangen die icucherndcn Crranalationen des Markes und bilden alsliald ein continttirliches Polster, welches zwischen Knorpelunter��che mnl Knochen-obeti/l�che eingeschaltet ist ^''ig. 105 b). Der Knorpel ist demgem�ss com Knochen etwas abgehoben, Der Zwischenraum, resp. die Dicke des Granulationspolsters, kann nahe an eine Linie betragen.

J)ass eine so bedeutende entz�ndliche Bewegung in der Nahrung spendenden Unter�lage des Knorpels auf die Ern�hrung des Knorpels selbst vom griissten J�'nf/usse sein muss, liegt auf der Hand. Der Knorpel wird besser ern�hrt, nenn man es eine bessere Ern�h�rung nennen will, dass er Jetzt von einer griisseren Quantit�t fl�ssiger lilutbesl�neltheile durchstr�mt wird. Bei dieser Ueberernuhrung aber steht sieh der Knorpel selbst am schlechtesten, indem er all/niihlich als Knorpel zu Grunde geht, wenn auch seine zeitigen Elemente in einer zahlreichen, aber entarteten Xachk�mmensehaft weiter existirem m�gen. Das unbewaffnete Auge hat bei der Betrachtung des senkrechten Durchschnil/s den Ein�druck, als ob der Knorpel von den Knochengranulationen durchwachsen w�rde.

Das Mikroskop urtheilt etwas anders, indem es eine active lietheiligung des Knorpels an dem Werke seiner eigenen Zerst�rung anerkennen rauss. Fig. 196 ist bestimmt, uns den Vorgang zu erl�utern. Die Zone a enth�lt den letzten Ueberrest eines schwindenden Gelenkknorpels. Man sieht links noch einige gew�hnliche

Kutz�nduiiquot;

545

Knorpelzellen in den itbllohen Zwlsohenrfturaen altei-Blrend In dev liyalinen GhiikI-substanz vertlu-ilt. Weiter nach rcciits beginnt eine liarut'action der Gnmdsnbst.inz in den jenigen Kielidnigen, welche den geraden Weg von einer Knorpelli�hle zur an�dern bezeielinen. Es sind dies offenbar dieselben Wege , auf denen anCh die phy�siologische Ern�hrung durch intermedi�ren Fldsslgkeltstransport stattfindet. Durch die st�rkere Inanspruchnahme derselben tritt eine Art von Auslaugung , Erweichung und Rarefaction ein, welche endlich zur Bildung eines vollkommenen Canalnetze.s im

Mil

^mmmm

. mm.

PJg, 195. Arthritis fungosa. Sonkrochlor Durchschnl�i welcher von der ObevflKche dos Gelenkes

bis zum Knochen reichtlaquo; n. Igt;er letzte �eborrest des Geleukk nor pels. h. Qrauulattonsschichl

/.wiscium Knoohen und Knorpel, c. Rareftolrto Knochenstruotur, c^. SupcrAelelle Qranulatfon. von

drin Rande doi' Synovlalla ausgehend. 'Isoo-

Knorpel fuhrt, Die Knotenpuncte dieses Netzes werden in ihrer Lage durch die ehemaligen Knorpelhohlen bestimmt. Kurz vor der definitiven Kr�li'nung der Caniile vergr�ssern sich die Knorpelhohlen in den betreffenden Richtungen, und man kann sich sehr wohl �berzeugen, dass um diese Zeit, also noch vor der .M�glichkeit einer Einwanderung mobiler Zellen des Granulationsgewebes, sich die Knorpelzellen selbst durch Thellung vermehrt haben. Die Theilungszellen sind sehr viel kleiner als die Mutterzellen, der Knorpelh�hleninlialt gleicht schon vor der directen Ber�hrung mit dem Granulationsgewebe diesem in seiner hislologischcn Qualit�t vollkommen, so dass, wenn schliesslieh die letzton Ueberreste der trennenden Gnindsubstanz ge-Rlndfletsoli, Lehrb.d. path. Qewebclobn u. Ana).....lo, �. Aufl.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;35

-^tiinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;XVIII. Anomalien des Kuochtnsystems,

scliwunden .sind . die Producte der Kuoi'pelzelleu sich einfach dem vorhandenen Be�st�nde des tiranulationsgewebes apponiren. Nach und nach erweitern sicli dann die Knorpelean�lchen auf Kosten der Grnndsubstanz immer mehr. Blutgef�ssschlingen steigen in ihnen auf und suchen die Vereinigung in den von oben herabdringenden lilutgefassen zu erreichen.

sect; (i23. W�hrend n�mlich in der geschilderten Weise der Knorpel von innen nach aussei! durchwachsen wird, bat sich eine vollkommen gleiche Zerst�rung in der umgekehrten Richtung von ansseu nach innen vorbereitet. Mit allem Vorbedacht habe ich oben die lietheiligung auch der nicht-kn�chernen Nachbarthcile des Gelenkes an dem Gcsammteiitziindungsprocesse hervorgehoben. Hiermit war vor allem die Synovialhaut, dann das subsynoviale Bindegewebe, weiterhin die B�nder des Ge�lenkes, endlich alles Bindegewebe gemeint, welches mit dem genannten in directer Continuit�t steht, bis zur Haut. Kw a�gemein hyper�miso/ter und hyperphsHsoher Zu�stand der Synovialis, toekher keineswegs von vornherein mit Eiterung verbunden m sein braw/it [Caries skea, oonoentrirt sich in jenem zarten, gew/ilndirh etwas �berstehenden Limhus. mit welchem die Si/noriuhnembrmi den Knorpel ein/asst. Von diesem Saume aas enfwirhelt sieh eine Junge Bindegeicebsmembrun, welche den Knorpel vom Ramie her �ber�zieht. Wie ein zarter, r/e�issreivher Schleier liegt es anfangs auf dem noch mit weisscr Farbe durchscheinenden Knorpel. Allm�hlich aber nehmen die. ober/lachliehsten Schichten des Knorpels an der Entz�ndung Theil, die Zellen vermehren , die Kapseln �ffnen sich, und �berall dringt das junge Bindegewebe mit seinen Gef�ssen ein. Die Aufl�sung der Knorpelstructur erfolgt von dieser Seite ganz ebenso wie von der entgegengesetzten. Schliess-lich versehmehen die beiderseitigen Wucherungen und der Knorpel ist durchbrochen.

Sobald diese letztere Katastrophe an gen�gend vielen Puncten erfolgt ist, gewinnt die vom Knochen hervordringende Wucherung die Oberhand und es breiten sich ungehindert flache, pilzffirmige Vegetationen aus, welche den Knorpel ganz �berdecken und dem Auge entziehen, so dass die Gelenkfl�chr tliats�chlich schon ganz aus (�'ranulationsmassen gebildet sind, wenn unter ihr auch noch bedeutende Ueberreste des Knorpels zugegen sind.

sect; (524. Bei den vorstehend geschilderten Erscheinungen kann es sein Bewen�den hallen. Es giebt F�lle von fuug�ser Gelenkontztlndung � und die F�lle werden, Dank der rechtzeitigen Diagnose und rationellen Behandlung der neueren Chirurgie, von Jahr zu Jahr h�ufiger �, in denen es �berhaupt gar nicht zur Eiterung kommt, wo sich die Granulationen zur�ckbilden und die Beweglichkeit des Gelenkes erhalten bleibt. Die Granulationen des Knochens n�mlich sondern, selbst wenn sie dieGelenk-oberfl�che bilden, nicht nothwendig gr�ssere Mengen von Eiter ab. Sie haben viel�mehr auch in ihrer Textur eine grosse Aehnlichkeit mit den bleibenden Bindegewebs-formationen, namentlich mit dem sogenannten adenoiden Gewebe der Lymphfollikel und der Darraschlcimhaut, und hiermit scheint auch ihre geringe Neigung zu ober-fl�eliliclieii Absonderungen zusammenzuh�ngen (Vergl. sect; (raquo;8).

Wie hieraus bereits erhellt sein wird , kommt Alles darauf an , wann, wie und wo sich Eiterung mit den geschilderten Entz�ndungsvorg�ngon complicirt. Im Allgemeinen muss anerkannt werden , dass in allen ergriffenen Tlieilen eine ansser-ordentliche Fr�disposition zur Eiterbildung besteht. Zun�chst kann in allen Stadien der Krankheit eine st�rkere Production von Eiter und eine Ansammlung desselben in der Geleukh�hle zu Stande kommen. Die Krankheit kann sogar mit einer

2gt; Entz�ndung..

eiterigen Gelenkcntziiiulung- beginnen und sich erst im Laufe der Zeit der wahre Charakter des Leidens in einer i'ung�sen Degeneration der tieferen Gelenktheile ent�falten. In diesem Fidle �berzieht sich die Oberd�che der Synovialhaut mit schwam�migen Granulationen, welche confluiren und ein zusammenh�ngendes Polster bilden. Bricht der Eiter nach aussei! auf, so bedecken sich auch diese Fistelg�nge alsbald mit der Oai'O luxurians fuugosa; dasselbe geschieht, wenn sich neben dem Gelenk Abscesse bilden, aufbrechen und dann noch l�ngere Zeit als simi�so Geschw�re fort�bestehen. Von den zahlreichen Oert'nungcn, die sich in der Haut �ber dem kranken Gelenk beiinden, f�hrt in der Kegel nur eine kleine Minderzahl wirklieh in die Ge-lenkb�hle hinein, ja, es kanu vorkommen , dass keine einzige hin�berf�hrt, weil die Gelenkh�hle �berhaupt noch nicht er�ffnet ist.

Uebrigens setzt das Auftreten von periarti cul�ren Abscesssen eine vor�g�ngige entz�ndliche Infiltration des gesamraten, das Gelenk umgebenden Binde�gewebes voraus, eine entz�ndiiehe Infiltration, welche sich wohl immer einstellt, wenn das Leiden von sehr langem

Best�nde ist. Dasselbe bat einen exquisit hyperplastiscben Oharakter. Das Bindegewebe entartet zu einer festen, weis-sen, schwieligen Masse von re�lativ grossem, selbst colossaloin Umfange, einer Masse , welche sich schliesslich als ein mehr selbst�ndig wachsender Tumor verh�lt, der die Haut rund um das Gelenk spannt und mit weisser Farbe durch dieselbe hiudurchleuchtct(Tumor albus). Hie und da steigert sich die Ent�z�ndung zu einer besonderen H�he, dann folgt Eiterung, und es bildet sich einer jener eben

erw�hnten Abscesse, welche

sich nach ausseu zu �fl'nen und Gelenkfisteln vorzut�uschen

Fi^. 191raquo;. Caries fungoaa. Allgel�stes Knoehenst�ekclien aus der spnn-

gi�sun Substanz einer vereiterten BplphySe ; mit//(m'.lt;A*gt;'.sclien l.aeunen

und fettig entarteten Knoelienk�rperchen. 'laoo.

pflegen.

Kiterunf/ tritt endlich auch mit VorUebe in den Grenzen des entz�ndeten Knochens selbst ein. Diese, die eigentliche Caries, beginnt in der Hegel an der dem Gelenk zuge�wendeten Oberflache mit einem eiterigen Zerfall der Granulationen und erstrecht sich schnell tiefer greifend durch die ganze Dicke der Epiphysc. AuJ Durchschnitten sieht man mi~ regelmassige gelbe. Streifen und Flecke inmitten des hgper�mischen Knochenmarkes auf�treten. Je �ppiger vorher die Wucherung, um so schneller und gr�ndlicher der Zerfall. Das Knochengeb�lk ist so rareficirt, dass man es mit der Sonde, ohne, erheblichen Wider�stand finden, durch und durch stnssen kann. Die Absonderung, icelchc aus den Gelenk�fisteln ausfiiessl, nimmt einen mehr jauchigen Charakter an und enth�lt zahlreiche '/'rum�mer von Knochenb�lkvhen, an denen man noch deutlich die Spuren der vorg�ngigen Rat'c-faction erkennt (Fig. 196). Wiederholt hat man eine eigenth�mliche Fetterf�llung an

36laquo;

5^8nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;XV11I. Aii�malien dos Ivnochensystems.

(Irii Knookenk�rperohm vari�ser Knochen (/eschen. Ran vier [ArchiveB de Pkysiologit nurmale et pttthologiqttti Janvier JSOS, pay. 00) untenrheidet eine erste und zweite. Pe�riode im Absterben des Knochengewebes. In der ersten Periode xetgen die Knochenk�rper-c/ien die Erscheinungen fettiger Degeneration, in der laquo;weiten erfolgt die eigentliche Ab-tndtmuj eimelner KnoohenbUlkchen, Wurmn sollten wir diese Auffassung nicht gelten lassen, wenn wir dem geschalten Autor auch darin nicht hcip�ichten hinnen, dass er das Absterben des Knochengewebes zum Miitelpuncte der gamen St�rung machen und die Ent~ z�ndany als etwas Accessorisches erscheinen lassen will?

Es w�rde mich zu weit fuhren, wollte icli liier die ausgebreiteten Zerst�rungen schildern, welche die fting�se Oaries am Knoohensystem verursachen kann. Nicht selten sind alle kurzen Knochen der Hand- oder Fusswurzel einsohliesslioh der an-stossenden Unterarm- oder Unterschenkelknochcn erkrankt, der Tumor albus bis zur Grosse eines Manneskopfes angewachsen , und dem Chirurgen bleibt zur Bettung des Menschen nur die Amputation �brig.

sect; 035. Was die Heilung des Kntz�udmigsprocesses anlangt, so hat mau, ab�gesehen von dem oben erw�hnten fr�hzeitigen Stillstande (sect; 624), in solchen F�llen einige Hoffnung, wo sich fr�hzeitig die Gelonkobertl�chen an dem Process betheilig�ten, in Folge dessen die Gelenkh�hlc sich relativ schnell mit Granulationen ausf�llte und es darauf, namentlich durch Ableitung auf die �ussere Haut, gelang, die Ent�z�ndung im Allgemeinen zu massigen. Wir erreichen hierdurch unter Umst�nden eine vollkommene Obliteration der Gelenkh�hle, indem die allseitig producirten Gra-nulationsmasseu mit einander verschmelzen und sich zu fibr�sen Bindegewebsstr�ugen umwandeln. Die Beweglichkeit des Gelenkes ist dann freilich verloren, doch hat man neuerdings in der gewaltsamen Beugung ein Mittel gefunden, um auch diesen Nachtheil hinterher wieder zu beseitigen.

sect; 636) Bisher habe ich es absichtlich vermieden , die Frage nach der Speci-ficit�t der fiiug�sen Caries zu er�rtern. Von den �ltereu Chirurgen wurde ohne Be�denken gerade dieser Krankheit das Epitheton raquo;scrophul�slaquo; geg�nnt; die neuere Chirurgie war nicht so freigebig mit derartig pr�judiciellen Bezeichnungen, doch d�rfte sie heute schon in der Lage sein, ihre Bedenken wiederum fallen zu lassen und zu der hergebrachton Anschauung, dass es sich bei der Caries fungosa um eine echte Phthisis tuberculosa dos Knochensystems handle, zur�ckzukehren. Nicht bloss der hyperplastisch-inliltiative Charakter der entz�ndlichen Neubildung redet dieser Auf�fassung das Wort, auch der Befund von raquo;Miliartuberkelnlaquo; in den fung�sen Granula�tionen ist erhoben worden , so dass auch dieser von einigen Autoren noch f�r noth-wendig erachtete anatomische Stempel der Krankheit nicht fehlt. Ich habe diese Tuberkel schon lange gekannt, aber falschlich als abortive Lymphfollikel gedeutet, bis K�ster die wahre Natur derselben erkannte.

Man findet also In allen einigermassen vorgeschrittenen F�llen von fung�ser Caries, in denen es zur Eiterung und Fistelbildung gekommen ist, miliare Tuberkel in den schwammigen Granulationen, welche sowohl die entartete Gelenkhh�hle als die Fistelg�nge auskleiden. Dieselben sitzen gew�hnlich nahe der Oberfl�che-, selten �ber l quot;quot;quot; von ihr entfernt. An senkrechten Durchschnitten Fig. 196) erkennt man als erste Andeutung ihrer Entstehung einzelne vielkernige liiesenzellen, welche zu den benachbarten Gef�ssen so gestellt sind, dass man f�glich statt ihrer die An-

2. Entz�ndung,

649

l�ge eines neuen GefftgsbogeiW erwarten k�nnte, welclior dazu bestimmt w�re , einen gr�sseren Abschnitt von Granulationsgewebe zu ern�hren. Dies h�ngt mit der Be�deutung der Riesenzelleu als aufgestapelten und unverbrauchten Baumaterials fllr Oapillargef�sse znsammen. � Weiterhin bildet sich um die Riesenzelle ein lichter Hof, welcher von einem starren Reticnlmn durchsetzt ist. Die darauf folgende Zone verdichtet sich durch �berwiegende Anh�ufung kleiner Rundzellen und damit ist die Bildung des iniliaren Tuberkels vollendet. Man kann auch an meinem Pr�parate diese aufeinander folgenden Entwickelungsstadien �bersehen. Eine aufmerksame Be�trachtung f�hrt uns aber noch einen Schritt weiter und erlaubt uns einen unerwarte�ten Einblick in die Rolle, welche die Biesenzellen, resp. miliaren Tuberkel bei der Destruction der entz�ndlichen Neubildung spielen. Wir �berzeugen uns n�mlich, dass die erw�hnte peripherische Vcrdichtungsscliicht zeitlich und �rtlich �ber�geht in diejenige Verdiehtungsschicht des Granulationsgewebes, welche dasselbe nach

Flg. 197.

aussen hin abschliesst. Mit andern Worten : es bildet sich um jede im Granulations-gewebe entstandene Kiesenzelle, wie um ein Caput mortuum, eine Sequestrationszone aus. Diese sagt uns, wie weit das Ern�hrungsgebiet des Organismus reicht, oder, wie man sich gewolinlich ausdr�ckt, sie grenzt das nicht zu ihm Geh�rige ab; sie st�sst es aus, sofern an ihrer Oberll�clie Eiterk�rperchcn hervorquellen , die das laquo;Ausgeschiedenelaquo; flott machen und in den eigenen Absonderuugsprocess aufnehmen. So geschieht es auch hier mit den Biesenzellen. Man kann schon mit blossom Auge gewisse raquo;iniliarelaquo; Abscesso als strohgelbe l'uncte erkennen, welche in der �ussersten Schicht der fung�sen Granulationen eingebettet sind. Haben sich diese entleert, so ist eo ipso die r�umlieho Continuit�t der eiterproducirenden Gesammtoberfl�che mit der speciellen Seqnestrationszone des miliaren Tuberkels hergestellt (Fig. 197f/). Die letztere stellt eben einen besonderen, in die Tiefe dringenden und darum destruiren-den Recessus der ersteren dar, so dass hiermit ersichtlich wird, inwiefern die Miliar-tuberkol ganz direct zur eigentlichen Destruction des Granulationsgewebes beitragen. Man kann sie recht eigentlich als die Marksteine und Signalzeichen der in die Tiefe dringenden Zerst�rung bezeichnen. (Vergl. hierzu die �hnlichen Betrachtungen, zu welchen wir bei der Kehlkopf- und Darmschwindsucht gelangten sect; 345).

55(1nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;XVIII, Anomalien des Knothensvstenis.

Capies vertehravunu Sponebylm'tfwooaoe, Nur ak eine Unttrartder

fungSsen Curies kamt ich die sogmannte sorop/tltlftse Caries der Wirbels�ule ansehen, Eine rarqfioirende Oslitis hier wie dort. Den Sit derselben bildet die sponyi�sc Substanz der Wirbelk�rper; betrachtet man diese uuj' dem Durclischnitl, so sieht man, wie das Netz der Knochenbull;ehen hie. und da rundliche . mehr oder tceniyer mit einander conj/uirende L�chen hat, welche mit einer i-ollhommen teeichm, bluss-r�thlichen, gal�lertige)! Substnnz erf�llt sind. Diese Substanz erstreckt sich auch in die benachbarten, offenbar in fortschreitender 1 'ergr/tsserung begriffenen Markr�ume und darf ohne weiteren als hyper plastisches Markgewebe angesprochen werden. Auffallend ist nur die geringe Entwickelung einer eigentlich ent�ndliehen Hgper�mie. Ob diese �berhaupt niemals ge�funden wird? Mir ivill es mehr scheinen, als wenn der fr�he Eintritt eines iidematiisen Zustundes oder einer schleimigen Erweichung des jungen Bindegewebes die Blutgefasse desselben comprimirte und dadurch An�mie und weitere Ern�hrungsst�rungen reranlusste. Diese weiteren Ern�hrungsstiirungen bestehen in einer k�sigen Metamorphose , welche, swli inmitten der Granulationsheerde einstellt und sich alhn�hlich lueiter verbreitet.

Die raquo;cruden Tuberkellaquo; (sect;35), welche auf diese Weise inmitten der Wirbel�k�rper zum Vorschein kommen, mussten nat�rlich dem unbewaffneten Auge der �lteren Autoren weit mehr imponiren, als die geringf�gige blassgraue Infiltration an der Peripherie derselben, und so ist es gekommen, dass dem Process bis auf den heutigen Tag die Bezeichnung eines tubercul�sen geg�nnt worden ist. Dass er zur Tuberculose � ich meine zur c�nstitutionellen Miliartuberculose � f�hren k�nne, darf nicht bezweifelt werden, doch thut er dies nur in seiner Eigenschaft als k�sige Entz�ndung, im G�nzen selten und nur bei Kindern.

Der weitere Verlaiif der Affection rechtfertigt die Bezeichnung Caries. Die k�sigen Ileerde, welche sich mit Vorliebe an dem vorderen Umfinge der Wirbelk�rper entwickeln, erweichen zu einer eiter�hnlichen El�ssigkeit, und diese sucht und findet einen Ausweg, in�dem sie sich unter Abhebung des Periostes und der L�ngsb�nder der Wirbels�ule an der vorderen El�che desselben ansammelt und herahsenkt. Nat�rlich ist mclit aller Eiter, welcher sp�ter an irgend einem entfernten Puncte, z. B. am Ligamentum Pouparlii, nach uussen entleert wird, ein Product der irirbelcnries , sondern die Hauptmasse desselben wird von den entz�ndeten H�uten, Periost, Sehne und Eascien geliefert, l�ngs deren sich der Abscess den Weg nach abw�rts gebahnt hat.

sect; 62'J'. Es ist auffallend und scheint insbesondere gegen die Auffassung der fung�sen Caries als prim�rer Gelenkentz�ndung zu sprechen, dass die Zwischen-wirbelbandscheiben, welche doch mit Recht als unvollst�ndige Gelenke an�gesehen werden, entweder gar nicht oder verh�ltnissm�ssig sp�t in den Enlz�ndungs-process hineingezogen werden. Sie werden gew�hnlich durch Eiterung von aussen zerst�rt, selten dadurch, dass die fung�sen Wucherungen des Knochenmarkes in sie hinein wachsen. Anders ist es bei den Gelenken der Querforts�tze und Rippenk�pf�chen, welche, wenn sie �berhaupt in den Bereich der Entz�ndung gelangen, ganz in der Weise der gew�hnlichen fung�sen Caries partieipiren. Uebrigens haben die Ver�eiterungen der Gelenke und Ilalbgelenke deshalb ein hohes klinisches Interesse, weil sie die Verbindung der Wirbel aufheben und jene gef�hrlichen Verschiebungen der�selben erm�glichen, von denen ich mir den sogenannten 7V/schen Buckel und die fast immer t�dtliche Luxation des Atlas, resp. des Dens Epistrophei gegen das R�ckenmark erw�hnen will.

2. Entz�ndunglt;

551

I, Anhang. Arthritis d e f � r in uns.

sect; 038. Was ich in der Uebcrschrift als dofbrniimide Gelenkontziindiing be�zeichnet habe, ist auch unter dem Namen Maluni senile articulonim bekannt, weil nur �ltere, ineist wirklich greise Individuen daran zu leiden pflegen. Der Process ist seinem Wesen nach eine jener schleichenden Entz�ndungen der Involufionsperiode des K�rpers, wie wir sie auch im atheromat�sen Process der inneren Arterienhaut kennen gelernt haben. Der Entzllndungsreiz , welcher die Gelenidl�chen trifl't, ist nicht stark genug, eine Eiterung, wohl aber eine hyperplastisehe Neubildung hervor�zurufen , an welcher alle das Gelenk bildenden Theile , die Gelenkknorpel und die Synovialis in gleicher Weise partieipiren. Die Synovialis w�chst tlieils in gr�ssere, gestielte Fett- und Pindcgewebspolypen ans, theils in feinere dendritisclie Vegetation, Zotten und Franzen, welche der Oberfl�che eine eigenth�mliche, von VolkmamWS-send mit einem Schaffell verglichene Rauhigkeit verleihen. Der Knorpel ger�ih in eine vollkommen homologe, uns be�

reits von der Uhachitis her sect; 600) bekannte Proliferation. Dieselbe betrift't zun�chst die �ussersten, oberfl�chlichsten Gewebsschichfen nnd greift successive tiefer. Die Zellen theilensieh, es entstellen jene Gruppen von 8�20 gr�sseren Knor�pelzellen, zwischen denen, wenn Nichts die weitereAusbildung hemmt, die Ueberreste der Grundsubstanz immer schm�ler und schm�ler wer�den, bis endlich ein h�chst gross-zelliges oder, wenn man will, gross�blasiges Gewebe resultirt, welches nur noch in den mitvergr�sserten Knorpelkapseln einen Rest von Halt

gebender Grundsubstaiiz bewahrt

hat. Wir haben schon oft gesehen

Flg, 198. Arlhritis ilcfunmuis. Sciikrychter DniThsdiniU durch einen nbcrfliicliliclraquo; zerfallonden Gelenkknorpel. ''aoo-

(z.B. bei der Rhachitis), dass diese Textur den mechanischen Einwirkungen, welchen das Knochensystein ausgesetzt ist, nicht gewachsen ist. Wir wundern uns daher nicht, wenn wir dieselbe an denjenigen Puncteu der Gelenkoberfl�che zerfallen und untergehen sehen , welche bei den Be�wegungen des Gelenkes der schnellsten Verschiebung und bei der Ruhe dem st�rksten Druck der gegen einander wirkenden Gelenkk�pfe ausgesetzt sind. Nur an den R�udern der Gelenkknorpel erh�lt sich das durch die Hyperplasie angeh�ufte Ma�terial. Hier erhebt sich das Niveau der Oberfl�che, und zwar nicht zu einer gleich-massigen Anschwellung, wie man erwarten k�nnte, sondern in Form einer klcin-h�ckrigen Wucherung, d. h. zahlloser zu einem Kranz verschmelzender Enchon-drosen. Ueber das Detail sowohl dieser Wucherung, als des Zerfalls an den Be-riihrungspuncten Fig. 19S^ bitte ich die in den sect;sect;11 und 637 gegebenen Dar�stellungen nachzusehen. Hier sollen uns die weiteren Consequonzen besch�ftigen,

�r) 2

.Will. Anomalien dea Knoohensystems,

zu welchen jene elgentliiimliclie Vereinigung' von Bildung und Zerst�rung , welche unser Process entliiilt, mit Nothwendigkeit f�hren rauss.

ArthvU'ls �eformaus .gt;�. nodosa, Mtihnti senile artimi-

lortmi. Die mbmistehmdo Abbildung (Flg, 199) neigt mit; an einem idealen Duroh-sohnilt die gr�beren Leistungen sowohl der peripfariso/m Hi/jx-rjilasie (o), ah do- inneren Erweichung des Knorpels. Die pmotirlm Linien b, b) sollen die nonualcn Orenmx des�selben bedeuten. Der Oetenftkopf laquo; ist demnach naoh mit einer d�nnen Schicht oher��c/i-lich zer/aserim Knorpels bedeckt. wahrend an dem ger/eniiher stehenden (lelenkkopf die Zerst�rung des Knorpels bereits bis an/den Knochen durchgedrungen ist, und der letztere an zwei Stellen bloss liegt. Eine Carles des entbllissten Gelenhendes p�egt beim Milum senile nicht eln~atreten. Der Knochen schllessf rlelme/ir seine Markr�ame durch eine

scleroslrcndc Ostltls ge.gun die (lelenkh�hle ab , so dass er

raquo;mi

dem blassem Auge mit einer glatten , sehr dichten und

iii-iiiipf

#9632;weissen Knochenplatte be�deckt erscheint. In dieser

Knochenplatte sieht man ge�w�hnlich die deutlichen Spu�ren der mechctniso/ien Insulte, welchen sie ausgesetzt Ist. Die Unebenheiten der einen Seite graben entsprechende Kur-

Mnill\n\w\\\ii

lt;dien In die andere ein

Fiji. IC9. [Ifilbschomatlscliov Durohsohnltl eines Kniegelenks bei Malum senile, ll. Untere �piphySQ lies Femur, h. Die ehemaligen Grenzlinien

der Knorpel, c. Randwaoherungdn. ti. Die Schliiniiiehen.

[Sc/illjlfl�chen). Und wenn es nur bei oberfldc/illc/ien

Substanxverlusten bliebe! Aber hier stossen wir auf ein neues Moment, welches f�r den welleren Verlauf der A�'cc-tion ran grauster Wichtigheit wird. Das spr�de Knochengewebe kann dem fortwahrenden Schleifen lind Reiben ebensowenig Widerstand leisten, wie etwa zwei Blmsstelnstiteke , die man an einander reibt. Der Knochen verkleinert sich mehr und mehr, and hiermit ist der allerwelte/ehcndsten Entstellung des Gelenkes- T/iiir and Thor ge�ffnet. Ganze Eplphgsen gehen allm�hlich zu Grunde , der Hals des Schenkelkopfes verschwindet, und wenn wir trotzdem noch einen Schenkelknpf vorfinden, welcher dem Schafte des Femur unterhalb des Trochanter ansitzt, so ist dies nur scheinbar der alte Schenkelkopf, In Wirklichkeit aher der Abyuss der Pfanne, welcher In der Mitte aus einem letzten liest des Sehenkcl/ialse.s, an den RAndem durch Jene Inzwischen verkalkte Randwucherung des Gelcnkknorpcls gebildet wird. Es Ist Interessant, dass die letztere wahrend des gamenJahrelang dauernden Pro�cesses ihre urspr�ngliche active Rolle beibeh�lt. Wie man dies a.iwh In der Figur JOD an�gedeutet findet. (juillt sie f�rmlich �ber den Rand der Gelenkfl�che hin�ber, weil zwischen dem feindlichen Vis-�-vis der einander zerst�renden Gclenkk�pfc kein Raum f�r sie ge�lassen wird. Sie (juillt �ber und wue/iert dann , die Kapsel vor sich her treibend, und zivisehen sich und das Periost einklemmend, an der �usseren Seite des Knochens herab. Da sie aber ein formbares Material Ist, so wird sie in F�llen . wie der vorhin erw�hnte. leicht die ringf�rmige T,iicke ausf�llen, welche, zwischen dem gerade abgeschnittenen Schenkelhals und der kugeligen Oberflnchc der Pfanne �brig bleibt. Ein senkrechter Durchschnitt er�glebt sofort die wahre Ziisainniensetzung des scheinbaren Gelenkkopfes.

2. Entz�ndung,

568

Das jJttftgelenk ist der Llebllngssltz der deforailrendeu Arthritis. Nftohst Ihm

sind die Artieulatio sterno-elavicularis, das Kniegelenk und die Inteiplialangeal-geleuke der H�nde und Fiisse ausgesetzt.

II. Anhang. Arthritis u r a t i c a.

sect; ()quot;29. Die Anwesenheit ttbergrosser Mengen von Harns�ure im Blute, welche der cheuiische Ausdruck einer ihrem Wesen nach noch verborgenen Allgemeinkrank-heit, der Gicht, ist, f�hrt zu abnormen Ansscheiduiigen harnsaurer Salze , unter anderen auch in die Gelenkh�hlen und in das Pareiichym der Knorpel. Knochen und der membran�sen Theile, welche das Gelenk begrenzen. Mau kann vom histologi-sohen Standpunote aus diese tlarns�nrelnflltration der festen Theile den Infiltrationen mit Kalk^alzen , Amyloidsubstanz , Fett oder

Pigment an die Seite stellen , aber ihr auf die Gicht allein beschr�nktes Vorkommen hat mich abgehalten, sie im allgemeinen Theil n�her zu ber�cksichtigen.

Am bemerkenswerthesten ist die Art und Weise, wie sich die Harnsilureinfiltration am Knorpelgewebe darstellt. Die Knorpelzellen erweisen sich hier als Hauptdeposit�re des harnsauren Kalkes und Natrons. Sie bilden regelm�ssig die Mittelpuncte der sternf�rmigen Krystallb�schel, welche den Knorpel durch�setzen. Ich bin freilich nicht der Ansieht, class hierbei eine active Bethoiligung der Zellen im Spiele ist, sondern die Ausscheidung er�folgt eben da am ehesten, wo der meiste Platz daf�r ist, in den Knorpelh�lilon, aber Jeden�

falls ist der mikroskopische Anblick des Infil-

trates ein sehr charakteristischer Fig. 200). In den membran�sen Theilen des �elenkes, sowie im Knochenmarke, sind die Krystall�b�schel ohne R�cksicht auf die Textur ver-

Eig.900. Arthritisurattea. Senkreobtor Durch-schnitt durch einen oberAfichlich mit Harn-s�nrekalk inlillrirten Oelenkktiorpel. lt;i. Igt;ie Oberflttche. 6. Knorpolb�blen mit Krystall-

liiisclieln. c. Noch nicht intiltrirtc Knorpel-Zellen, in Thellung. il. Isoltrte Krystallnadoln lt;ler Orundsubstanz, Nach Cornil und Sanvier*

thoilt. Sie bilden hier f�rmliche Knoten bis zur Grosse einer Erbse und dar�ber, bei deren

Anblick man sieh unwillk�rlicli fragt, woher denn der Kaum f�r eine so volumin�se Einlagerung beschafft worden sei.

Die Harns�ureiiifiltration ist selbstverst�ndlich ein erheblicher mechanisch-che-mischer Reiz f�r die betroffenen Theile. Langwierige Hyper�mien der Synovialis und des periarticul�ren Bindegewebes. dann und wann acute entz�ndliche Oedeme, endlich wirkliche, theils oberfl�chliche, theils tiefer greifende , zu Caries f�hrende Eiterungen sind die gew�hnlichen Folgen.

664

XVIII, Anomalien des Knochensystems,

III. Anhang. Osteomalaoie.

lt;$ ii'M). Der Ausdruck Kii�chonerwoidiung ist sehr bezeichnend f�r einen Krank-holteprooess, dessen hauptaftohliohes und beinahe einziges anatomisches Merkmal in einer Kntkalkung und allm�hlichen Verfl�ssigung des Knochengewebes, also recht eigentlich dessen, was fest ist am Knochen, besteht. Man hat die Knochenerweichung bald ganz allgemein als eine chemische Eru�hrungsst�niiig, bald als eine Entz�ndung angesehen, man k�nnte vielleicht mit noch mehr Recht eine ven�se Hyper�mie als Ursache anschuldigen oder von einer prilmaturen Senescenz der Knochen reden � mit einem Worte, die Aetiologie der Knochenerweichung ist uns noch unbekannt, weshalb wir gut thun werden, zun�chst die anatomischen Ver�nderungen m�glichst vorurtheilsfrei durchzugehen und erst nachtr�glich Gesichtspuncte f�r die Einordnung der Krankheit in das System aufzusuchen.

sect; 631. Wie soeben bemerkt wurde, ist die Erweichung der Knochen im Wesent�lichen eine Erweichung des Knochengewebes. Brechen wir mit der Pincette ein kleinstes Knocheub�lkchen aus der spongi�sen Substanz eines ostoomalacisohen Knochens heraus, behandeln dasselbe mit Carmin und bringen es dann bei einer drei-hundertfachen Vergr�sserung unter das Mikroskop, so bietet sich uns ein h�chst charakteristisches Bild dar Fig. 201). Das Knotenb�lkchen besteht aus zweierlei

Fi^. '.201. Knoohonevwelohungi Knochensplifter aus der spongt�sdn Substanz einer

ostc�imUncischcn Btppo. quot;. Normalea Knochengewebe, o. Entkalktes Knochengewebe.

lt;:. //m-'-TA'schc CanKlchen. d. Markr�ume. d'. Gin mit rothom Mark gef�llter Mark-

raum. Oio Lumina der Caplllargefamp;flse klaffen, '(aoo.

Substanzen und zeigt demgem�ss zwei deutlich und scharf von einander abgegrenzte Zonen, eine �ussere, den Markr�umen V/ und den i/rtw.s'schen (Jan�ien (o) zun�chst liegende, und eine innere, welche der Axe des Knochenb�lkchens folgt. Die innere (a) enth�lt ein vollkommen normales Knochengewebe ; die Knochenk�rperchen mit ihren zahllosen anastomosirenden Ausl�ufein, die stark-lichtbrechende, durchaus farblose

Entz�ndung.

555

Gmmlsubstanz, siud intact. Dio �ussere dagegen h zeigt uns eine f'einstreifige, durch den Carmin tiefroth gef�rbte Gnindsubstanz, welche nur hie und da noch kleine Sehattenstriche als letzte Ueberreste fr�her vorhandener Knoehenk�rpcrchen erkennen liisst. Von Ausl�ufern dieser Knochenk�rijerclien ist nicht mehr die Kede; es scheint vielmehr, dass eine gewisse Aufquellung der Intercellularsubstauz im Be-grifl' ist, s�mmtliche Knoclienlacunen und ihre Fortsetztingen zum Verschwinden zu bringen. Die Ver�nderung, -welche wir hier vor uns sehen, erinnert zu sehr an die bekannten Ver�nderungen, welche das Knochengewebe bei der Entkalkung mittelst Salzs�ure erf�hrt, als dass wir nur einen Augenblick daran zweifeln k�nnten, dass auch hier eine Entkalkung des Knochengewebes Jllalisteresis, Frey) stattgefunden habe. Uiese Entkalkung schreitet an jedem Knochenb�lkchen von aussei! nach innen hin fort; wir k�nnen ihren jeweiligen Fortschritt an der scharfen Linie beobachten, welche das entkalkte Knochengewebe von dem normalen trennt. Hierbei ist es in�teressant zu sehen, dass diese Linie nicht etwa parallel der �usseren Contour des Ku�chenb�lkchens fortl�uft, sondern in eben solchen einspringenden Bogen, wie wir sie sonst nur an der Kesorptionslinio des Knochengewebes, bei Entz�ndungen, Caries etc. wahrnehmen Howskip's Lacunen). Wir schliessen daraus, dass die Ent�kalkung in gewissen Richtungen und an gewissen Puncten schneller fortschreitet als an anderen, und dass die Ilmcs/ii/iHchcn Lacunen diesem ungleich schnellen Fort�schreiten der Entkalkung ihre Entstehung verdanken. Fragen wir aber angesichts aller dieser Eindr�cke und Erw�gungen nach einer Erkl�rung des Vorganges, so wird mir wohl Mancher beistimmen, wenn ich die Annahme vertheidige, dass eine von den Markr�umen und den //awsschen Can�len ausgehende S�ure das Knochen�gewebe seiner Kalksalze beraubt. Die grosse Uebereinstimmung der �usseren Zone des Knochenb�lkchens mit einem durch S�ure k�nstlich entkalkten Knochengewebe spricht am beredtesten f�r jene Annahme; dazu kommt aber noch, dass man sich ganz besonders gut vorstellen kann, wie eine von den Markcan�len ausgehende S�ure in einem nicht gleichm�ssig und �berall durchg�ngfgen , sondern nur canalisirten Gebiete je nach der Breite und Anzahl der Can�le stellenweise schneller oder lang�samer vordringt.

sect; ii'i'i. Die Entkalkung ist der erste Act der Knochenerweichung. Einige Zeit nachher folgt der zweite Act, die Aufl�sung des entkalkten Knochengewebes. Auch diese schreitet von den Markr�umen nach der Axe der Knochenb�lkchen fort. Die letzteren bestehen eine Zeitlang nur aus Knochenknorpel, dann verd�nnen sie sich in der Mitte mehr und mehr, schmelzen endlich ein und verschwinden dem Auge. Das Product ihrer Aufl�sung, eine sehleimige, nicht n�her gekannte Materie, mischt sich dem Inhalt des Markraumes bei und mag zum Theil als Intercellularsubstauz des ver-gr�sserten Markgewebes noch eine weitere Kolle spielen.

sect; ()33. Inwiefern der geschilderte Process geeignet ist, durch allm�hliche Ver-gr�sscrung der Havers'sdhen Can�le aus der compacteu Substanz der Knochen spon-gi�so und aus der spongi�sen einen Hohlraum ohne Knochenb�lkchen zu machen, liegt auf der Hand. Um aber eine richtige Vorstellung von der gr�beren Erscheinung der Osteomalacie zu bekommen , ist festzuhalten , dass die Kuochencinschmelzung stets von innen nach aussen vornickt. Denigcm�ss vergr�ssert sich zuv�rderst die Markh�hle; sie greift an den R�hrenknochen von der Diaphyse auf beide Lpiphysen

5r)()nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;XVIII, Anomalien des Knoohensystems,

�ber, w�hrend raquo;ich im liineni soiehcr Knochen, welclie von Haus uns keine Mark�h�hle besitzen, �berhaupt erst Markh�hlen bilden; darauf nimmt die compacte Kinde an Dicke ab bis zur St�rke eines gow�hnlichen Kartenblattes; darunter allerdings nicht. Ich habe nicht gesehen, dass aueh dieser letzte Host geschwunden w�re, was wohl mit dem [Imstande zusamtuenll�ngt, dass die ftttsserste Schicht des Knochens nicht von der Markh�hle, sondern vom Perlest aus ern�hrt wird und folglich auch weniger an einer Ern�hrungsst�rung partlolplrt, welche so offensichtlich von der Markh�hle ausgeht.

Ich sage absichtlich raquo;von der Markh�hlelaquo;, weil es schon einen Schritt �ber das Thats�cliliche hinausgegangen w�re, wenn ich sagte raquo;vom Markelaquo;. Das Knochen�mark ist freilich oft genug als der Heerd der ganzen St�rung proclamirt worden, doch sind die Ver�nderungen desselben so vieldeutig, dass es noch immer nicht gelingen will, eine einheitliche Anschauung des Processes der Knochenerweichung darauf zu basiren. Das Mark wird in allen frischen Formen von Knochenerweichung sehr blutreicli gefunden. Wo grinsere Fettauh�ufungen sind, verschwindet das Fett all�m�hlich, so dass schliesslich eine der Milzpnlpa sehr �hnliche, dunkcl-braunrothe und d�nnbreiige Masse Alles anf�llt, was Markh�hle, Markraum oder //wm'scher Canal heisst. T'irc/ioir pflegte wenigstens fr�her gern die Identit�t dieser rothen Pulpa mit dem f�talen Kuocheninarke zu betonen. Ich muss mich auf Grund eigener Unter�suchungen gegen diese Auffassung kehren. Ich habe ein ausserordentiieh zellen�reiches Markgewebe, wie das des F�tus ist, nur in einem allerdings h�chst interes�santen Falle von Erweichung aller Wirbelk�rper bei einem Kinde von 5 Jahren an�getroffen. Das Mark bot hier einen Anblik dar, welcher unmittelbar an die echte Milzpnlpa erinnerte (Fig. 201, d). Die Markzellen dichtgedr�ngt und eingebettet in ein Stroma , welches aus zartesten B�lkchen von Bindegewebe gewoben war; zwischen ihnen rothe Blutk�rperchen und verschiedene gelbe und braune Pigmente. Die Blutg�f�sse, nur durch eine scharfe Contour gegen das Parenchym abgesetzt, daher fast ohne eigene Wandung, klaffend, gebohrten L�chern und Cau�len ver�gleichbar, erinnerten an die Pulpar�hren der Milz. Doch habe ich vergeblich nach noch weitergehenden Analogien gesucht. In allen �brigen F�llen von Osteoinalacle Ut das Mark an jungen Markzellen geradezu arm zu nennen. Extravasirte Blut�k�rperehen sind oft in grosser Menge vorhanden und verdecken gern das Gewebe, in welches sie widerrechtlich eingedrungen sind. Wo sie aber fehlen, findet man eine gallertige, durchsichtige Grundsubstanz mit sp�rlichen, aber ziemlich grossen, rund�lich eckigen Zellen, die, wenn man sie uuvorwissend zu Gesicht bek�me, als kleine Epithelzellen imponiren m�ssten. Diese Zellen sind entweder ehemalige Fettzellen, wie man an dem gelegentlichen Vorkommen eines gr�sseren Fetttropfens in ihnen wahrnimmt, oder es sind wirklich J�ngere Elemente, �ber deren Herkunft vor der Hand Nichts bekannt ist. Ihre geringe Zahl aber, gegen�ber der reichlichen Grund-substanz, l�sst keineswegs auf einen lebhaften, etwa gar inflammatorischen Proli-ferationsprocess schliessen.

Viel auffallender als das Verhalten des Parenchyms ist die sehr betr�chtliche Erweiterung und BlutUberfttllung der Markgcf�sse. Ich habe bereits erw�hnt, dass parenehymat�se Blutungen zu den constanten Befunden geh�ren. Dieses ausgetretene Blut nun und die blutstrotzendeu Capillaren sind es, welche dein Marko seine dunkle Farbe ertheilen. Ich kann mich aber nicht enhchliessen, diese Hyper�mie als eine Wallungsblutf�lle anzusehen. Dem widerspricht die atrophisclic Beschaffenheit des

Entz�iuhinquot;

557

Mai'kes und der Mangel einer jeden cut/iindliclien Inliltralicm oder Neubildung. Viel besser vertr�gt sieh der anatomiselie Befund mit der Annalime einer Staunugsblut-t'iille, welche bis an die Grenzen der Stase geht und daher bei allem Uebertlnss von Blut Ern�hningslosigkeit und weiterhin regressive Mstamorphose bedingt. Ich k�nnte mir sogar vorstellen, dass in dem gestauten Ulute des Knochenmarkes eine reich-llohere EntWickelung von Kohlens�ure erfolgte, und dass diese Kohlens�ure vielleicht dazu diente, die Kalksalze der Knochen aufzul�sen. Vielleicht w�re gerade hier eine Hriicke m�glich zwischen den Zust�nden des Markes einerseits und der Erweichung des Knochengowebcs andererseits. Aber selbst angenommen, dass der Causalnexus zwischen Stauungsbliitf�llo und Knochenerweichung in der augedeuteten Richtung zu suchen w�re, woher die Stauungsblutfillle selbst? Wir kennen die (.'irculations-verh�ltnissc im Innern der Knochen noch keineswegs gen�gciul. Sind vielleicht ge�wisse Anomalien des Periosts im Stande, den Hlutlauf im Knochenmark zu altcriren, haben die Gef�ssnerven ihre Ifand im Spiele? Man bemerkt, dass sich das Perlest bei �lteren Leuten verdickt, dass es blutreicher wird, und dass namentlich die Ge�lasse, welche aus dem Periost auf die Knochenobertl�che �bergehen, hyper�misch werden. Mit diesen Ver�nderungen geht eine peripherische (sogenannte concentrische) Verfl�ssigung und Resorption der Knochenrinde Hand In Hand. Das Ganze w�re ein brauchbares Pendant zu der Knochenresurption von innen, welche bei Osteomalaeie Stattfindet, dieser Vergleich aber um so erlaubter, als wir thats�chlich eine Osteo-malaoia senills kennen, welche sich von der gew�hnlichen Form nicht wesentlich unterscheidet. Sollen wir nun von diesem Standpuncte aus die Osteomalaeie jugend�licher Individuen als eine pr�mature Senescenz des Knochensystems deliuiren? Ich wage diese Frage ebensowenig mit ja als mit nein zu beantworten und werde mich mit dem Leser bescheiden, auf die Resultate weiterer Forschungen zu warten. Er�w�hnt sei nur noch, dass es neuerdings mehrfach Weber, Mors, gelungen ist, im Harn und Knochen osteomalacischer Personen Milchs�ure nachzuweisen. Auch eine �ltere Untersuchung von C. Sohmidt fand den Inhalt ausgebildeter Erweicluingscyslen des Knochens sauer, �eber den Ort, wo diese S�ure entsteht, i;-t nichts N�heres festgestellt, vielleicht aber stehen wir hier am Anfange einer L�sung des so schwie�rigen Problems.

sect; (gt;34. Betrachten wir nun in einer kurzen Uebersicht die mannigfaltigen Ver-biegungen und Br�che, welche das osteomalacische Skelet zu erfahren pflegt,

Deforniitates OSSiwnt malaeirtie. Der UebUngssito, der Osteomalaeie int

die Wirhelsilule und die Knochen des Beckens und Brustkorbes. Die Wirbehdule biegt sieh unter der Last des Korpers S-f�rmig, so zwar, dass eine Ki/pho-Seoliose des Itiiekent/ietls mit einer Lordo-Seediose des Lendentheils eorrcspondirl, w�hrend der Ilalst/ieil an der l'erhindung mit dein Brusltlieil lordotisch hervortritt. Die Hippen biegen sieli und brechen theih unter-den 'Anejwirhiwjen der Hespirationsorgane, tlicils unter der Last der oberen Extremit�ten dergestalt, dass eine nach axtssen vorspringende Linie von Bruchstellen nicht weit von den K�pfchen der Rippen herabl�uft, eine xiceite Reihe Von Bruchstellen in der Linea axillaris nach einw�rts yeivandt ist, eine dritte Reihe wiederum nach auste�rts ge�richteter llruchstellen in der l'drasternallinie i/degen ist. F�r die Arme entstehen so mul�denf�rmige Hinnen ; der ganze Brustkorb aber ist nac/i vorn geschoben, das Slernuin, ofl selbst mehrfach eingebrochen, sieht in einer Linie mit dem Kinne, dem es unter Umst�n�den bis ~ur Ber�hrung aentthert sein- kann. Das Beokeh �ndert seine Oestali unter der

raquo;8

X\'III. Anomalien des Knoohensystems.

dreifachen Einwirkung der beiden Femut'k�pfe Von un/en und des Kreu-heins von nhen. Somit r�cken das PromonioHum und die deraquo; Sclicnkelk�pfen enlsprerlienden Puncte der Linea innominata einander n�her, a-�hrend zugleich die Si/mphyse und die der st�rksten Kr�mmung der Ossa ihi entsprochenden Puncte nach attssen, resp, nach vorn vorgesehoben werden. Der lieckeneingany ivird dadurch kleehlattformiej, nach vorn geschn�belt. Ist die Verilnderagt;iff recht hochgradig, so bietet das kleine Hecken kaum f�r den unr/esf�rten Gang der Dann- und Urinentleerung Raum genue/, geschweige denn f�r den Durchgang eines Kin deskopfes.

Die Extremit�tenknochen pflegen zahlreiche Br�che aufzuweisen, die nur langsam und unvollkommen durch Cullusmasse heilen. Blasse JWbiegungen, wie sie bei der liha-chitis so Ii�uflg vorkommen, sind bei der Osteonudacic selten: wo ein Knochoi winklig er�scheint, ist die Winkelstellang regehnilssig die Folge eines 'vollst�ndigen oder eines halben Bruches, einer Infraction, wie sie �hnlich auch bei der Rhachitis vorkommt.

sect; (535. Die Heihiug der Osteomaiacie ist so selten, dass wir �ber den aiiato-inischon Heilungsprocess nur Vcrmuthuugen liegen k�nnen. Dass wir die sogenannte C3^rstische Entartung der Knochen als einen solchen anzusehen berechtigt w�ren, m�chte ich zwar nicht positiv behaupten, wohl aber darauf hinweisen, dass einmal die Entstehung von cystischen Hohlr�umen in der Markh�hle ein weiteres Entwieke-lungsstadinm der Osteomaiacie repr�sentirt, und zweitens, dass mit diesem Ent-wickelnngsstadium 'auch ein Stillstand des Krankheitsprocesses erreicht ist. In ersterer Beziehung sei erw�hnt, dass die heerdweise totale Verfl�ssigung des rothen Erwcichnngsbreies, welche der erste Factor der Cystenbildung ist, sehr wohl als eine fernere Conscquenz der tiefen Ern�hrungsst�rung des kranken Knochens betrachtet werden kann. Das Detail des Vorganges ist freilich nicht bekannt; es entsteht zu�letzt eine vollkommen wasserklare, eiweissreiche Fl�ssigkeit, und nur die gelben und rothen Pigmentk�rper, welche namentlich in den kleineren Cyston reichlich vorhanden sind, erinnern an den Blutrcichthum des fr�heren Erweichungsstadium. Der zweite Factor ist die Bildung einer derben, weissen Bindegewebsmembran, welche die er�w�hnte Fl�ssigkeit einschliesst und gegen den benachbarten Knochen abgrenzt. Ich habe oben (sect; 41 gezeigt, dass das Knochengewebe selbst einer faserigen Metamor�phose f�hig ist, und stehe nicht an, diese F�higkeit f�r unseren Fall in Anspruch zu nehmen. Die Cystenmembran ist nur mit sehr sp�rlichen und kleinen Gef�ssen ver�sehen, daher diese, Cysten niemals den Charakter von Absonderungscysten annehmen, sondern unver�ndert Jahre lang in demselben Zustande verharren.

])ef/eneratio ostiinm cijstiea. Die ot/stisohe Entartung betrifft in der Regel alle Knochen des K�rpers, welche vorher osteomalacisoh waren. 11 Ir finden das In�nere derselben durchsetzt und theilweise ganz ersetzt von erhsen- bis InihnereigrossetiCgsten, deren Wandung millhneterdick, innen glatt und weiss ist utid atissen cotdinuirlich in das anstossende Parencfiym �bergeht. Die enthaltene Fl�ssigkeit ist wasserklar, oft Jaden�ziehend, meist ser�s. Was die Osteomaiacie ihrerseits verschont hat, z. B. jener letzte sub-periostale Rest von compacter Substanz, welcher in einer papierd�nnen Schicht wenigstens die Contouren des Knochens zu erhalten pflegt, aasserdem aber so mancher kurze Knochen an Hand und Fnss, der ganze Sch�del, bleibt auch von der ganzen cgstischen Entartung verschont. Die f'gstcn selbst aber sind nicht mehr progressiv, mithin ist mit der Entwickc-lung einev gmssen Anzahl von Cgsten ein wirklicher Stillstand des Processes erreicht.

S, OeschW�lste.

669

.'{. (ii'scliniilstc.

sect; 030. l'nserem Programm (sect; 596) gemftSS , benutzen wir zur Elutbellung ctcr sehr zahlreiclien Geschw�lste des Knochensystems die gr�ssere oder geringere Abweichung des neoplastischen Processes vom normalen Knochenwachsthum. An die Spitze w�rden demnach die verschiedenen kn�chernen und knorpeligen Ausw�chse, die Exostosen und Ecchondrosen zu stellen sein, ihnen w�rden die histioiden Ge�w�chse, die syphilitische Neubildung und endlich die Carcinome anzureihen sein.

{J 037. Es ist bekannt, dass an Durchsclmitten jugendlicher Knorpel beinahe ausnahmslos die Zellen gruppen- oder wenigstens paarweise in der Grundsubstauz vertheilt sind. Man erkennt die Zusammengeh�rigkeit zweier Zellen daran, dass sie eine convexe und eine flache Seite haben, von denen sie die Ilachen einander zu�kehren. Man glaubt unwillk�rlich, die beiden H�lften eines kugligon K�rpers vor sich zu haben. Dass wir es aber in der That mit Zellentheilung zu thun haben, er�kennt man an solchen Zellenpaaren, welche noch durch eine gemeinsame Kapsel vereinigt sind. F�gen wir zu dieser sichtbaren Proliferation der Zellen noch die Zwischenlagerung neuer Grundsubstauz, welche die zu selbst�ndigen Zellen ge�wordenen Zellenh�lften geh�rig distanzirt, so haben wir das bekannte Schema, nach welchem das Wachsthum des Knorpels erfolgen soll. Ich will die Wichtigkeit der beobachteten Thatsachen nicht in Zweifel ziehen, muss mich aber entschieden gegen die Annahme vorwahren, als ob durch die innere Zellen- und Gewebsvermehrunquot;' auch nur der gr�ssere Thcil des Knorpelwachsthums geleistet w�rde. Der Knorpel hat in erster Linie ein peripherisches Wachsthum. Das Perichondrium liefert em�bryonale Zellen, welche sich demn�chst mit einem Mantel hyaliner Grundsubstanz umgeben, der mit der Grundsubstanz des vorhandenen Knorpels ein Ganzes bildet. Je �fter sich dieser Process wiederholt, um so zellenreicher wird der Knorpel. Die�jenigen Zellen, welche urspr�nglich an der Peripherie lagen, r�cken allm�hlich gegen die Mitte, und nun. ist es erst Zeit, von jenem zweiten Wachsthnnismomente zu reden n�mlich der allm�hlichen Vergr�sserung und nachtr�glichen Theilung, welche die Zellen erfahren, wenn sie gegen die Mitte des Knorpelst�cks vorr�cken. Jedes Ele�ment theilt sich hierbei ein- bis dreimal. Die Theilung erfolgt stets in einer auf die L�ngsaxe der Zelle senkrechten Ebene und nur an der dicksten Stelle des Elementes so dass h�chst charakteristische Formen f�r die Tochter- und Enkelzellen resultiren. Halbkugeln, Viertelkugeln etc. erhalten sich wegen der Festigkeit der Grundsubstauz w�hrend des ganzen Lebens, und da aus demselben Grunde die Thcilungsproducte nur wenig aus einander r�cken, so kann man an den Knorpeln eines 90j�hrigen Greises noch genau dieselben Bilder wahrnehmen, welche uns am jagendlichen Knorpel vermochten, dem inneren Wachsthnra der Knorpel eine so grosse Wichtig�keit beizulegen; man kann noch jetzt sehen, ob sich eine urspr�ngliche Knorpelzelle einmal, zweimal oder dreimal getheilt habe, ehe sie zur Ruhe gekommen ist.

sect; 038. Die Ifyperplasien des ausgewachsenen Knorpels sind nichts anderes, als die Wiederholungen der hier geschilderten Wachstimmsvorg�nge an bestimmten, von Perichondrium bekleideten Puucten der Oberfl�che.

JVechmHlrosis simplex. Ein knorptliger Auswuchs des Knorpels, welo/ier sir/i als iuar:iyc, spiltcr funyiise oder polyp�se Bildung �ber das Alreau der Oberfliic/iv her-

560

XVIIIi Anomalien des Knoohensystems.

vorschiebt. So finden wir die Eoo/iondrose gelegentUch mi den Rippmhnorpebi �lterer In�dividuen, wo sie indesseti niemals eine hetrllchiliohe Gnisse erreicht. Hieran sc/dtesst sieh eine namentlich von V ire hon- sttldirte (i ruppe von Ausw�chse)! ver.svhiedener Si/nchon-drosen und der Zwisohenwirbelknorpel, van denen die Eco/tondrosis spheno'oooipitalis theils wegen ihres Sitzes auf der Mitte des Clivus lilumenbaehii, Iheih wegen ihrer htitohgisohen llescliajl'enheil besonders interessant ist. Die Gesehwulst erreicht selten die Grosse einer /deinen Kirsche und besteht aus einer weichen, filternden Gallerte, welche sich bei der mi-kroskopiseken Untersuchung als ein Knorpelgewebe erweist, dessen Qrundsubstam schleimig erweicht, und dessen '/eilen xu r/rossen blasigen Hohlr�umen [l'hi/salide.n] entartet sind.

Wichtiger ist das Vorkommen der Ecclumdrose an den knorpeligen UeberzUgeu der Gelenkenden.

Corpot'd libei'ff artictlformtl. Wir haben an einer fr�heren Stelle die marginalen Ausw�chse der Gelenhhmrpel bei Arthritis defonnans kennen gelernt. Im innigsten Anschluss an diese Knorpel/ii//)erplasie bei Arthritis deformeins steht einerseits die Bildung der knorpeligen freien Gelenhkorpcr, andererseits die Kxostosis cartilaejinca. Jenes sind ahgeschnllrte, warzleje Ausw�chse der Gelenkknorpel seltener der Si/novlal/uiut) von der Grosse einer Erbse und dar�ber ; sie entstellen an derselben Stelle und sind aus dem�selben (/ross-ellli/en Knorpelgewebe gebildet, ivie die senilen JHcohondrosen, Sie verkalken gern und werden dadurch m Arthrolithen , welche dem betreffenden Individuum die r/riiss-ten Beschwerden verursachen kiinnen.

EOCOStOSiS lt;'lt;ll'tilO(/t'Helt;(. So nennt man gewisse h�ckerige Ausw�chse der R�hrenknochen in der Nilhe der Gelenkenden, ueh'hc in ihrer Hauptmasse kn�chern, oder mit einem mehr oder weniger vollst�ndigen knorpeligen Uchcrzuge und gelegentlich mit einer eigenen Sgnovialmeinbran versehen sind.

Nach Virehow's Vorgang leitet man dieselben von einer Eutwiekelungssfoning des Knochens ab. Eine lOcchondrose bildet auch liier den Ausgangspunct, aber eine ziemlicli grosse Eechondrose, welche entweder vom Kaiule der Gelenkfliieho oder von den Knorpelstreifen zwischen Epiphyse und Diaphyse entspringt, sich nicht abl�st, sondern im dauernden Zusammenhange mit dem Knochen fortf�hrt zu wachsen und dadurch den letztern bestimmt, nicht bloss in der normalen llauptrichtung, sondern auch in der von ihr angegebenen Nebeiirichtung sich zu vergr�ssern. Es ist leicht zu begreifen, wie eine solche Eechondrose, vorausgesetzt, das.s sie von der Gelenk-Hilclie und nicht von dem unteren Kande der Epiphyse ausgeht, anf�nglich in der Gelenkh�hlo selbst liegt, bei weiterer Entfernung vom Gelenk zun�chst in eine Aus�st�lpung, dann in einen Kecessus der Synovialis, und endlich in einen eigenen Syno-vialsack zu liegen kommt Exostosis bursata).

^ 689laquo; L)as �eispiel der Exostosis cartilaginea zeigt uns, wie unthunlich es w�re, die llyperplasien des Knochensystems in Ilyperplasien des Knorpel- und Kno�chengewebes zu zerlegen. Der Knochen vergriissert sich nur, indem er seinen Mut-tergebilden in ihren Wucherungen folgt. Diese sind das eigentlich Producirende, diese der Sitz der pathologischen Reizung, nicht der Knochen selbst. Auch bei den Exostosen im engeren Sinne, d.h. bei den umschriebenen kn�chernen Ausw�chsen des Knochensystems milsscn wir diesen Standpunct unverr�ckt festhalten. Es handelt sich dabei durchweg um Ausschreitnngon des periostalen Wachsthums der Kno�chen, und wenn dieses Verh�ltniss in der Nomenelatur unber�cksichtigt bleibt, so

3. Geschw�lste.

561

r�hrt dies nur daher, dass das Periost im Yerh�ltniss zu seiner fast unbegrenzten osteoplastischen F�higkeit eine sehr ditnno, zarte Haut ist, welche wenig in die Augen fallt und sich leicht abstreifen liisst.

Uio histologischon Vorg�nge sind bis auf einige untergeordnete Variet�ten die�selben, wie beim normalen und beim eutz�ndiiehen Periostwachsthum der Knochen. Die innerste Schicht des Periosts liefert ein gef�sshaltiges Keimgewebe. Wie aus diesem Keimgewebe durch Ablagerung einer homogenen, dichten, stark lichtbreehcn-den Grundsubstanz, Verkalkung etc. echter Knochen wird, haben wir bei einer an�deren Gelegenheit (sect; 52) bereits ausf�hrlich er�rtert. Der neugebildete Knochen bildet anfanglich eine �usserst por�.e Masse, welche nur locker an der alten Ober�fl�che des alten Knochens haftet und als Osteophyt bezeichnet wird (Fig. 202),

Flg. 'XTl. Ostcophyt. Knoclienljildung aus dein Periost in dem lirimarspongi�flen Stadium,

sp�terhin wird jene Verbindung fester, und dann erfolgt durch concentrische Anbil-dung neuer Knochenlamellen an die P�lkchen des Osteophyts der Uebergang in compacte Knochensubstanz. Es muss indessen bemerkt werden , dass die letztere Metamorphose unter Umst�nden sehr sp�t eintreten kann, beziehentlich gar nicht ein�zutreten braucht.

Auf das compacte Stadium pflegt endlich ganz wie beim normalen Knochen-wachsthura aufs neue ein por�ses oder, wie wir jetzt sagen , spongi�ses zu folgen , ja es. folgt nach einiger Zeit so regelm�ssig und h�ufig darauf, dass man fast glauben m�chte, die compacte Knochensubstanz k�nne, wie der Knorpel, �berhaupt nur in einer gewissen Dicke der Ablagerung existiren, wenn nicht die Geschichte der Exo-stosis eburnea das Gegentheil bewiese.

ExoHtosls ehunwa. Die Esoostose ist darum eine so mei-lw�nliye Ei'sohei-nung, weil dabei panx abweichend von dem gew�hnlichen Schema, n�mlich ohne li�ch-sicht auf Gefthse und Gefassverhuf, das Knochengewebe hatimkuchenartig Schicht f�r Schicht um einen kleinsten Ausgangshlicker abgelagert wird. Dieser wird allm�hlich zu einer warzigen, polyp�sen, blnmenhohlartigen, dabei gl�nzend u-eissen Bildung , ivelche.

Rind flciscli, I-chrli. d. |i!itli. Oewelielelirc n. Anatomie. 5. Au 11.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;;j(;

562

Wlil. Anomalien ties Knochensystma.

rfi'fl Gr/'msc einer Mioincsf'd'ixt erreichen und trottdwn durcluoeg uns oompucter Knochen-' .sulisiiin-. bestehen kann Fiji'. 203 .

Diese ganze Art des Waolisthlims erimiert unstreitig an die Bildung des Ziilin-

beines, und diiss dieser Vergleich /'laquo;#9632;T^--.quot;; ,,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;kein unpassender Ist, zeigt sich noch

auffallender an der folgenden Exosto-

senform.

Mrostosis cla/oata* So

mm \ r

nennt mmi eitfenthilmliohe, kleine, �ueh-

nmdliehe Amw�ohse des Schadelddchx,

welche wie elfenbeinerne Hemdhi�pf' ohen ausse/ien. Ein Schliff senkreoht durch die Mitte einer solchen Neubil�dung (Flg. 2()4i zeigt uns als Grund�lage der Zciclmwuj eine �usserst fein-

Flg. 203. Von einer t�xostosls ScUuUorblafct.

mrncii vom

gestreifte Substanz, in /reiche nur hie

und da ein Knuchenkiirperchcn einge�lassen ist. welches seine .sehr langen Ausl�ufer nur nach einer Richtung, nihnlich nach uussen und senkrecht auf den '/akj jener Streifung, entwickelt hat. Bedarf es einer gr/is-seren Aehnliehkeit, um diese Grundlage der Exuslose, welche offenbar erst mwhiraglich durch Murkmumhildung unterhrnchen ist, f�r Dentinsahstam m erkl�ren ?

Flg. 204. ExoatosU eburnen clarala, vom Sclifidoldnch.

^ ()4-(). Unter den �tiologischen Momenten der periostalen Kiioclicnliypcrplasie tritt neben der einfachen, d. h. bis jetzt unerkl�rlichen Waclisthumsanomalie die ent�z�ndliche Reizung st�rker in den Vordergrund. Es ist richtig, dass der wachsende Knochen auch f�r diese Ver�nderungen besonders disponirt ist, aber auch h�heres Alter und Erblichkeit bringen eine �hnliche Pr�disposition mit sich, und nur in we�nigen F�llen von Exostosis clmrnea ist dieses Moment das einzige, welches wir zur Erkl�rung heranziehen k�nnen. Meist haben Allgemcinkrankheitcn, namentlich Syphilis, Kheiimatismus und Khachitis ihre Hand im Spiele, und wenn schon von diesen bekannt ist, dass sie leicht Entz�ndungen des Periostea erzeugen, so k�nnen wir uns dieser Auffassung noch weniger verschllessen, WO wir sehen, dass ein �usserer,

2. Oesohw�lttuinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 663

iqeohauisobev Reiz die Hyperplasie veranlasst. Oft genug wird ein Stoss, ein Selling- als erste Ursache einer Exostoseubildung angegeben; mehr als einmal 'zuletzt von Virohm I.e. II. 84] ist der Fail von multipler Exoatosenblidung au den Insei'tionsstellen der Muskeln beobachtet Morden. Dieser letztere Fall lelirt uns aber auch, wie nahe hier das entziindliehe Waohstluiffl auf �ussere Reize und das uicht-entziindliche, normale Wachsthum einander ber�hren. Denn aueli das nor�male Skelet zeigt an den Ausatzpuneten vieler Muskeln rauhe Erhabenheiten, die als Cristae, Tubercula, Bminentia aus der deaorlptlven Anatomie bekannt sind.

S 641i W�hrend nun. wie wir gesehen haben . die Kxostosen und Ecehoudro-son nur unwesentliche Abweichungen vom normalen Knochen- und Knorpelwachs-thum darbieten, nnlssen wir uns bei den histioiden (ieschW�lsten des Knoehensystems bereits mit blossen Analogien begn�gen. Wir k�nnen hervorheben, dass dieselben, entsprechend den beiden physiologischen Waehstliumsorten , entweder vom Periost oder vom Mark der Knochen ausgehen, und darum zwischen centralen und periphe-risehen Sarcomen, Hnchondromen etc. unterscheiden. Wir k�nnen ausserdem an allen peripherischen ein Initialstadium statuiren, w�hrend dessen sich die pathologi�sche Wucherung von der die Knochenbildung einleitenden Periostwucherung �usscr-lich nicht unterscheidet; wir k�nnen auch in der ausgesprochenen Neigung eben dieser Geschw�lste zur Ossifloation einen Anklang an die physiologische Leistung des Periostes erkennen. Endlich streift das oben beschriebene Ohondroma osteoides � 13C) ort'enbar sehr nahe an das physiologische Paradigma an. Im Uebrigen aber m�ssen wir den ganzen Nachdruck auf der lleterologie der Neubildung beruhen lassen und alle am Kuochensystem vorkommenden Sarcome, Enohondrome. My-xome etc. als qualitative Abweichungen in den Leistungen des Blutbindegewebssystems ansehen.

sect; 043. Betrachten wir zun�chst das periph erische Osteosarcom , so ist jene weiche, dem Knochen zugewendete Lage des Periostes, welche Mii.v Schullte so passend als (Jambiumschicht des Knochens bezeichnet hat, bei der Production dieser Geschwulst unstreitig in erster Linie betheiligt. Wir d�rfen uns sogar vor�stellen, dass eine quantitative Ausschreitung der normalen Wachstliumsorscheinuugen, welche hier vor sich gehen, insbesondere die Entstehung einer gr�sseren Menge em�bryonalen Bildungsgewebes an einer umschriebenen Stelle der Knochenoberfl�che die Sarcombildnng einleitet. In allen sp�teren Stadien ist das peripherische Osteosarcom nichts Anderes als ein zwischen Periost und Knochen placirtes Sarcom. Abgesehen vom klinischen Verlaufe, Metastasirung und liepullulation. welche ab und zu in ecla-tanter Weise beobachtet werden, ist schon die oberfl�chlichste histologische Analyse gen�gend, um uns die sarcomat�se Natur der Tumoren zu offenbaren. Man findet in der Regel alle Species des Sarconigewebes neben einander , doch herrscht in den meisten Tumoren das Spindelzellengewebe vor.

Hareoma pamp;H08bale pbrocelftihfre. Die Faser- Kemf/eso/noulst der

alleren Autoren. An deu Enden der grcissen Extremlt�trnhraquo;oclien {Femur. Tihia . Hu-meru.i ff/o.) entwichcU sich anfangs sr/deie/irnd, dann in immer schnellerem U'achsfhum eine mil flaohm Htickern hesehte, den Knochen mehr oder minder tonfassendc und an ihm hinaufreichende Geschivuls/. Prall elastische Consistent. tceissc, durch deraquo; Gehalt an

30'

r,64

XVIII. Anomalien des Knochensystems.

blut�hrendtn Oe/�ssen mehr oder minder ins Rnthlioke ziehende F�rbung, Im abge�strichenen Sa� viele raquo;freie Kernen. Die Structnr ist ein fusciotdures Geflecht. Diese (lesc/ncitls/e erreichen oft einen cohssakn Umfang , immcwhsen dtn anstussenden Knorpel und dringen nur wenig in die eompaote Binde eiraquo;. Sp�ter gehen sie auf diyenigen Ge�bilde �ber, welche mit dem Knochen in contimtirlichem Zusammenhange stehen, Muskeln, jmrostules Bindegewebe, Gelenkkapseln, Bilnder, etc., u�hrcml die locker au/liegenden, z. B. vorbeiziehenden Muskelbiluche imd Sehnen entsprechende Eindr�cke verursachen.

Eiu durchaus rundzelliges, peripherisclies Osteosarcom sali ich in einem exqui�siten Falle, dessen Pr�parate in der Zilriclier Sammlung aufbewahrt werden. An den verschiedensten Puncton des Knochensystems, vorz�glich aber am Sternum, an der Innenfl�che des Sch�dels und au allen Oeffmmgen der Sch�del- und K�ckcn-markshohle, durch welche Kerven aus- und eintreten, war das Periost durch eine flache, meist linienhohe, nur am Sternum fingerdicke Lage fischmilch�hnlicher Sub�stanz abgehoben. Die Fl�cheuausbreitung dieser multiplen Sarcome war eine sehr verschiedene , zwischen Linsengr�sse und der Grosse eines Thalerstlickes schwan�kende, an den Nerveu�ffnungen bildete das Sarcom ringf�rmige Polster, namentlich an den Foramina intervertebralia.

Als durchaus faserige Sarcome des Periost sind die von der vorderen Fl�che der oberen Wirbelk�rper und des Os tribasilare ausgehenden Kasenrachenpolypen anzu�sehen vergl. Virchow, Geschw�lste I, pag. 354,.

sect; 643. In allen Sarcomen des Knochensystems, m�gen dieselben vom Mark oder Periost ausgehen, findet man gelegentlich gr�ssere oder kleinere Portionen von

Knochensubstanz seeund�rer Bildung ; als ste-

hendes Merkmal aber findet sich die Verku�-cherung nur bei einem Theil der penpherischeu Osteosarcome, welche deshalb von Joh, M�ller

als Osteoide bezeichnet worden sind. Joh. M�ller unterscheidet ein gutartiges und ein b�s�artiges Osteoid. Das letztere ist identisch mit dem von uns unten zu besprechenden Krebse der Knochen. Das erstere soll uns jetzt zun�chst besch�ftigen.

Sa rcoina pet'iostale osteoides he-nigtiutn, Dmgui�rUgeOsleoid, welches wohl am

h�ufigsten an den Knochen des Gesichts beobachtet

Flg. 205, (Jucrsclinilt durch die Mitte eines ossi-(iciremlen Sarcoms vom PeriuM des Unterkiefers-Hundzellensarcom mit stellenweis verkalkter GrundAubstanz. Igt;ie verkalkten Stellen bilden l�ngliche Splitter, welche senkrecht zur Knnchen-(ilurfliiche stehen, hier aber quer durchschnitten sind. ^l{soOlt;

ivird, zeig t in der Hegel einen ausgezeichnetstrahliyen Bau. J'on einem I'unete oder vielmehr von einer relativ kleinen Fl�che aus gehen Faserz�ge, welche man schon mit blnssem Auge wahrnehmen kann, gleichm�ssig und geradlinig nai'h der Peripherie,

auch l'.lsst sich in dieser Richtung die Geschwulst�masse leichter zerreissen, als in jeder anderen. Der Grund davon liegt in einer geradezu papill�sen Gliederung der Geschwulst; lange, d�nne, mit sehr spitzen Winkeln sich ver��stelnde Papillen sehen dieselbe zusammen. In Fig. 205 zeigt uns ein Querschnitt, dass die Papillen im Ganzen nmdlich und durchweg aus Keimgewehc mit wenig Intercellular-

aubatam gehildet sind, Z�ge von lookerem Bindegewehe durohsiehen die Ztoiaehenr�ume SWischm den Pupillen mid/tillen dieaelben uns. Interessant ist, dnss zwisr/ien den liimh-gewehsscheiden und der Papilhnoher�ftrhe hie und da apaltfmmigeLtlehen Sichtbarwerden,

Die Binder/eicehssclieiden kehren hier den Papillm und die Papillen den Jiindegeicebs-seheiden glatte Oberfl�chen ~.u ; diese Spalten lassen sich mit Injeetionsmasse bequem f�llen und hangen mit benachbarten Ltymphgefilssen zuseunmen.

sect; 644. Was nun die Ossification der Sarcome als histologischen Process an�langt, so ist dieselbe meist nichts Anderes, als eine Verkalkung der sp�rlichen Intcr-ccllularsiibstam. Speciell beim gutartigen Osteoid bleibt f�r jede Zelle eine kreis�f�rmige, nicht immer strahligc L�cke �brig Fig. 205) ; man m�chte auf die blosse Textur hin wenig geneigt sein, von einer wirklichen Ossification zu reden, wenn nicht ausscrdem der Umstand an wahre Ossification erinnerte, dass die Ablagerung der Kalksalze innerhalb der Papillen in Zonen geschieht, welche die Blutgef�sse mantelartig umgeben und so ihre Analogie mit Osteophyten verrathen. Nach der Maceration stellen sich die verkn�cherten Partien als ein strahliges Stiitzwerk dar, welches aus zarten Knochenb�lkchen locker zusammengef�gt ist.

Sarcoma osteoidesmaliffniiiti. Der perioatale Knoehenftreba, Weicher,

schnell wachsender Tumor, welcher rorznr/sweise gern vom oberen Ende des Femur und des Ilumerus aasr/eht. Weniger gleichmilssig in ihrem Wachsthum als die bisher betrachteten (Icschw�lste, schiebt das b�sartige Osteoid hie und da welche rundliche Knollen zwischen den bedeckenden Mmhelb�UoJwn und anderen Weichtheilen hervor. Die Conslstenz Ist durch�g�ngig welch, doch tritt fr�hzeitig Ossl�catlun in Form eines ausseist zierlichen , entweder schwammigen oder mehr strahligen Ger�stes auf, Farbe meist milchweiss. �berall von durchziehenden liliitgef�sscn Ins Riithllche spielend. � Die benachbarten Lymphdr�sen pflegen fr�hzeitig In Mitleidenschaft gezogen zu werden, und entwichein nicht selten gleich�falls ein hn�chenws Skelet. Bei der anatomischen Untersuchung ist es wegen der allsei�tigen J'erwachsung der Geschwulst mit Nachbarthellen , sowie, wegen Ihres fast nie feh�lenden Findringens In die compacte Substanz und das Mark des Knochens , an welchem .sie entstand, schwer, mit Bestimmtheit den Ort ihrer ersten Entstehung festzustellen. Des�halb ist die seihst In den Metastasen widerstehende osteoplastlsche F�higkeit derselben, /reiche sie nur vom Perlost geerbt haben kann , ein wcrthvoller Fingerzeig In dieser Richtung,

F�r diese Falle empfiehlt es sich daher, die oben (sect; I2S. 3 entwickelte Lehre vom alveol�ren Sarcom zu aeeeptiren und bis auf weiteres nur in der klinischen Ma-lignit�t dus vereinigende Hand mit den Krebsen zu erblicken.

^ lt;)4r). Wie gesagt, sind das b�sartige Osteoid und der peripherische Knochen�krebs der Autoren ein und dieselbe Geschwulst. Der Krebs am Knochensystem ist eine brennende Frage der pathologischen Gewebelehre geworden. Wenn es wahr ist, was nach Thierseh's Vortritt neuerdings so warme Verfechter gefunden hat, dass alle echten Krebse von Aussen- oder Dr�senepithelien ausgehen, so k�nnten alle Knocbenkrebse nur durch configuirliche Infiltration von benachbarten Haut-, Schleim�haut- oder Dr�senkrebsen zu Stande kommen. Dass dem wirklich so sei, kann in gewissen F�llen in der That gar keinem Zweifel unterliegen. Wenn wir z. B, einen i�pithelialkrebs des Gesichtes auf die Kieferknochen oder einen eben solchen Krebs

5Q(3nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Will. Anomalien des Knoohensystems,

des Unterschenkels anf das Sohieubein �bergehen und eine Art krebsiger Carles daran erzeugen gehen, so handelt es sidi hierbei um ein Vorschieben krebsiger Zellen-oylinder In die Qef�ssporen der Knoohensnbstanz, welche sich dem entsprechend ver-gr�sseru und die zwischenliegenden Erntthrungsterritorien des Knochengewebes zum

Schwunde bringen. Auch wenn in der Uiplo� der Sch�delknochen oder in der spon-giosen Substanz der Rippen oder sonstwo im Mark der Knochen matastatische Kno�ten auftreten und gedeihen, k�nnte man wenigstens die M�glichkeit einer raquo;epitheliaien Infection o der dortigen Markzellen zugeben , wenn ich auch in diesem Falle als Ana�tom einfach die Thatsaohe der Umwandlung von Bindegewebszellen in Bplthelzellen zu constatiren und damit die M�glichkeit dieser Umwandlung, also die Entwickelnng des Krebses aus Bindegewebe zugegeben h�tte. Welche Ausrede aber werden wir ersinnen k�nnen, wenn wir annehmen m�ssen, dass es auch prim�re Knochenkrebse giebt, welche noch dazu mit einer gewissen Vorliebe an denselben Standorten und in derselben histologischen Species vorkommen ?

{^ (i-K). Das centrale Ostcosarcom myelogenes Osteosarcom , Virohow] wird in drei verschiedenen Species beobachtet.

Myeloaavcwna egulitles yujunto-cellahife. Am M^ffslmisi das clt;,ii N Slat on ak Epulide mtraomeuse hczfichmtr RiesenxeUensarcmi des Unter-, seltener des Oberkiefers, Es ist eine -ionHch dtrbc, ymuriilhlwhi', beim Liegen an der Lii/'t schnell rostgelb werdende Oesohtvulstmasse uns '/iiycn von Spindeke�en und m�chtigen Riesemelien xKsammengesetxl. Dieselbe geht vom rothen Mark der spongi�sen Substan* aus and bilde/ bei fortgesetztem centralem Waohstlium unregehndssig rimdliohe, bis kindskopfgrosse Knoten. Dass sie dabei in C'onJ/iet mit der rompaeten Knoc/ienrinde kom�men m�ssen, liegt auf der Hand. Die Knochenrinde wird durch den ventralen Tumor � wie man sagt, und wie auch der erste AnbUok ~u best�tigen scheint � att/gebl�ht. Es ist, als ob der Knochen gar nicht die ihm eiyent/i�mUv/ie Harte und Festigkeit besasse und sich widerstandslos in die eentrl/ugnle Ausdehnung f�gen milssie.

Es liegt hier eine Erscheinung vor, welclic �berall wiederkehrt, wenn eine langsam wachsende Anschwellung im Innern der Knochen ihren Sitz hat; sie kehrt nicht bloss bei allen inyelogenen Sarcomen, sondern aucli bei den centrulen Bnohon-dromeii und Myxomen wieder. Volkmanu hat den Beweis versucht, dass es sieh hierbei wirklich um eine innere Verschiebung der Knochensubstanz handle, aber so scharfsinnig seine Reflexionen sind, und so gern ich zugebe, dass jeder einzelne vun ihm ber�hrte Fall von Ausdehnung der Knochen erst gr�ndlich untersucht werden muss, ehe von einem endg�ltigen Urtheil die Rede sein kann, so sicher beruht wenig�stens die Ausdehnung der Knochenrinde durch centrale Osteosarcorae auf Apposition und Resorption. Apposition aussen � durch fortw�hrende Knochenanbildung seitens des l'eriosts, � Resorption innen � durch fortw�hrende Einsehmclzungdes Knochen�gewebes an der Oberfl�che dos wachsenden Tumors. Die Fig. #9632;20() ist vom senk�rechten Durchschnitt eines faustgrossen Myeloids genommen. Sie umfasst den Rand der Geschwulst und ein Knochenb�lkchcn, welches nebst noch .'i�I ganz ebenso beschaffenen den letzten Ueberrest der Knochenrinde dos Unterkiefers darstellt. An diesem ii�lkcheu sieht man beide Vorg�nge in Wirksamkeit. Die periostale Seite ist beinahe ganz mit den bekannten Osteoblastcn Oegenbaur's besetzt. Man hat hier wohl die g�nstigste Gelegenheit, das Knochengewebe entstehen zu sehen . jedes ein-

3, Gesohw�lstOi

667

zelne Moment des Pi'OOOSSea .stellt .sicli mit iiniiljertreiriiflier Klarheit dar (vergl. sect; 52). Auf der gegentlbdi'liegeuden Seite ist die Resorption im Qange. lOine scharfe, in Bogen geschwiiiigene Linie grenzt den Knochen gegen die Geschwulst ab. An meh�reren Stellen sieht man vielkernige Kiesenzellen in die Contouren der //((laquo;#9632;laquo;/raquo;'//sehen Laounen eingebettet; man unterscheidet gr�ssero und kleinere Elemente, die kleinsten sind nur wenig grosser als die benachbarten Knoclienk�rperchen, und wllrden den Namen vielkeruiger Kiesenzellen nicht verdienen, wenn sie sich nicht durch die gleiche feink�rnige Qualit�t des Protoplasmas und die, allmiihliclien l'eberg�uge als zuk�nftige Riesenzellen eharakterisirten. Die Lage der j�ngsten Riesenzellen ist so constant am Innern Knochenrande, dass man sich des Gedankens nicht erwehren kann, dieselben d�rften gerade hier ihre rrsprungsst�tte haben, violleicht durch eine Metamorphose der bei der fortschreitenden Aufl�sung der Kuochengruudsubstanz von

Kv,-

'sssgypraquo;' (^�

?Msn

Fig. 3��, N'nni Bande oincM faustgrosson Spindel- nnd EUesenzellonsarooins dos Unterkiefers! Knochen-

liiilkclicn. welches auf der einen Seile durch Resorption schwindet, auf der andern 'durch Apposition

wKohst. Igt;ie n�here Brklftrung ist im beistehenden Text nachzusehen. '-joo.

Zeit zu Zeit frei werdenden Knochenzellen entstehen. Betrachte ich darauf hin die Vertheilung der Riesenzellen im Saroom und vergleiche dieselbe mit der Stellung der Kuochenkorpercheu im Knochen, so kann ich mich der Bemerkung nicht verschlies-sen, dass sie In beiden Geweben in gewissen Zwischenr�umen alternirend gestellt sind. Diese Uebercinstimmung aber d�rfte meines Trachtens sehr ungezwungen durch die Annahme zu erkl�ren sein , dass beim Wachsthum der Geschwulst die frei wer�denden und sofort zu Myeloplaxen entartenden Knochenk�rperclien durch Zellen-schichten, welche der Geschwulst angeh�ren, mit einer gewissen Gleichm�ssigkeit vom Knochen abgedr�ngt und der Geschwulst einverleibt werden. Der stricto Nach�weis, dass die Riesenzellen des centralen Osteosarcoms ehemalige Knochenzellen sind, ist damit freilich noch nicht geliefert. Es freut mich, mittheilen zu k�nnen, dass neuerdings auch das physiologische Vorkommen der Riesenzellen auf dieselbe Weise erkl�rt worden ist [Bredichm, Gentralblatt ISGT, 663). Die allerneusten Angaben

56Snbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XVIII. Anomalien des Knothens\ stems.

K�lliker's indessen (Verh. d. Wilrzb. ph. Ges. N. F. II. Bd.) lehnen unsere An�schauung wiederum ab zu Gunsten der Meinung, dass dieselben Zellen, welehe opithelartig zwischen Bindegewebe und Knochen ausgebreitet die Knochcnbildung be�werkstelligen Osteoblasteii', andererseits auch die Function h�tten, durch Umwand�lung in Riesenzellen den Knochen zu usuriren und aufzul�sen Osteoklasten).

So weit die histologischeii Vorg�nge bei der Knocheuaut'bl�hung. Es liegt auf der Hand, dass, wenn Apposition und Resorption auch gleichen Schritt halten, den�noch mit der Zeit eine Verdfinnung der Knochensehale eintreten in�sstc. Es milsste mehr apponirt als resorbirt werden, wenn der Knochen ausreichen sollte, die immer grosser werdende Geschwulst mit einer stets gleich dicken Schicht compacter Sub�stanz zu bekleiden. Da nun aber eher das Umgekehrte stattfindet, d.h. weniger ap�ponirt als resorbirt wird, k�nnen wir uns nicht wundern, wenn schliesslich die Schale an einzelnen Stellen defect wird, die Geschwulst also den Knochen durchbricht.

sect; G47. Ob das Kiesenzellensarcom auch vom Feilest der Kuoelien ausgehen k�nne, ist meines Erachtens eine noch nicht entschiedene Frage. Virohow hat ktirz-lich jene dcrh-ela.itisr-hen, seltener weichin, mit breiter Basis aufsitzenden und mit rund�lichen Cimtourcn proluherirenden Surcome der Alveolarforts�txe, welche man von .liters her IZptilis nennt, als peripherische Osteosarcoine im Sinne von Beinhautwucherun-gen bezeichnet. Er that dies im Gegensatze zu Nilaton, welcher zwar auch zwei Gruppen myeloplaxischer Geschw�lste (Kiesenzellensarcorae), die Epulides periossen-ses und die Epulides intrao senses, einander gegen�ber stellt, die orsteren aber nicht direct vom Periost ausgehen l�sst, sondern von den pcrivascul�reu Markzellen der erweiterten //laquo;cm'scheu Can�le, welche an der Oberfl�che des Knochens mUu-den. NSlaton m�chte n�mlich die Kiesenzellen �berall als Markzelleu anerkannt sehen. Virohow dagegen wendet ein, dass manche der Epulides periosseuses auf einer kn�chernen Erhabenheit, nach seiner Meinung einer vorg�ugigen periostalcn Wucherung des Knochens, aufsitzen, welehe sich zwischen den weichen Theil der Geschwulst mit seinen Riesenzellen und den Knochen einschiebt. Er erkennt frei�lich auf der anderen Seite selbst die grosse Neigung und F�higkeit der Epuliden, in den Knochen destruiiend einzudringen, an, und ich m�chte fragen, ob nicht jene kn�cherne Basis als ein verkn�cherter Theil der Geschwulst selbst angesehen werden k�nnte. Dann w�rde sie mehr die (Jontinuit�t als die Trennung der Geschwulst und des Knochens vermitteln und zur Unterst�tzung der �Watoriscihea Ansicht dienen k�nnen. Ich bin deshalb vorsichtig, weil ich mich in Beziehung auf die vom Marke ausgehenden HiesenzellensaiToine �berzeugt habe, dass die Riesenzellen Knoehenzel-len sind, welche bei der Resorption des Knochens frei geworden und darauf in den eigenth�mlichen hypertrophischen Zustand �bergegangen sind. Damit soll freilich nicht gesagt sein, dass Riesenzellen �berhaupt nur auf diese Weise entstehen k�nn�ten ^vergl. sect; 07).

Die sarcomat�se Epulis enth�lt Biesenzellen von ganz colossalen Dimensionen. Fallen dieselben aus feinen Durchschnitten, welche parallel dem Kieferrande gef�hrt werden, heraus, so entstehen L�cken, welche den Krebsalveolcu nicht uii�lmlich sind. Das Quasi-Stroma besteht aus den verschiedenen Species des Sarcomgewebes, und je nachdem das eine oder andere vorwiegt, ist die Geschwulst weicher oder h�rter. Die festesten enthalten vorwiegend Bindegewebsfasern, die weichsten Rundzellen, die mittelfesten, zugleich die gew�hnlichsten, Spindelzellen.

�'). Geschw�lste.

569

�ff/elo.sarronia haemfitotles. Die melie Species von centalm Oiteosar-

earn wird rorzi/(/swei.se am unteren Ende des Femur, am oberen Ende der Tibia und am oberen Ende des Hamerits heobmhtet. Sie zeichnet sich durch r/rosse Weichheit und Oe~ f�ssreichthwn aus. In der Anlage rundte�ig, geht das Gewebe an einer Stelle in Schleim�gewebe, an einer'andern in Fettgewebe, an einer dritten in Spindekellen und Eascrz�ge )dgt;er, so class man hier von einer 3fischgeschwulst 'Sarcoma mixtmn) reden kann. Der Blutgej�ssreichthum f�hrt meist zu Blututigen. und die dadurch verursachten theils frischen, mit Coagulis gef�llten Blutlachen, theils tllteren, von rothbraunem Pigment strohenden Erweichungsheerde k�nnen f�r den ersten Eindruck so sehr �berwiegen, dass man an Kno-chenaneuri/sma oder Fungus haematodes denkt. Nat�rlich ist nur die letztere Bezeichnung, und zwar mit Vorsicht zu gebrauchen. Charakteristisch ist auch hier der O'ehalt an viel�kernigen Riesenzellen, die Geschwulst geh�rt ebenfalls unter die Jtiesenzellensarcome.

Myeloaareonut oaroinomatodea, Der sogenannte Kmolmkrehs des

Markes kommt vorzugsweise gern an den Knochen des Kopfes und Gesichtes vor. Weiche, schnell wachsende Knoten entstehen z. B. in der Diploc der Schadelknochen und perforiren in kurzer Zeit die Knochenrinde nach beiden Selten hin. Oder aber die eentrale Geschwulst wachst etwas lungsamer, und das Periost hat Zeit, eine peripherische Schdleidilldung we�nigstens einzuleiteraquo;. Dies sieht man gelegentlich am Oberkiefer. Eine dritte seltenere, aber um SO charakteristischere Form ist die diffuse Carcinosis der Becken- und anstossenden Wirbelknnchen. welche sich klinisch wie eine Osteomalacie darstellt. Auch hier handelt es sich um weiches Caroinom, welches durch eine in zahllose kleine Heenle zersplitterte Ent�artung des Knochenmarkes sich auszeichnet. Bei allen diesen prim�ren Knochenkrebsen kann von einem epithelialen Ausgange nicht die Rede sein, wir m�ssen uns daher kurzweg entschliessen , wie auch im allgemeinen Theil ausf�hrlich er�rtert worden ist, alle diese Dinge von nun an als alveolare Sarcome anzusehen und ihnen die Bezeichnung als raquo;echte v Carcinome abzusprechen.

Uebor die Entstehung der Gesohwulstzellen fohlen uns zwar zur Zeit noch ge�nauere Angaben, doch riitli uns die Analogie mit den �brigen myelogenen Knochen�geschw�lsten, an eine Metamorphose der Markzellen �� loh f�ge aber mit Nachdruck hinzu � auch der adven-

titialen Gef�sszellen zu denken. Das Knochenge�webe schmilzt widerstands�los vor der andringenden Neubildungzusammen. Eine

Bntkalkung pflegt der Ke-

sorptiou wie bei der Osteo-

^E�^ i^:laquo;^

malacie voranzugehen. Die

Flg. 207. Knoohenb�Ikchen In (

manntor krebsiger Degenerntti

Knochenb�lkchen sind da�her zu einer gewissen Zeit elastisch, biegsam, knorpelarlig. Die Knochenk�rpeichen m�gen sich wohl nicht in allen F�llen gleich verhalten. Ks ist ja m'll�ltnlssm�ssig leicht, ein Knoeliensplitterehen aus der Mitte einer medull�ren Geschwulst herauszn-bi-eehen und auf diesen Punct zu pr�fen, weshalb ich auf eine ziemliche Reihe solcher Untersuchungen hinweisen kann. Das Resultat ist, dass nur ausnahmsweise eine leb�haftere active Betheilignng der Knochenzellen an der Neubildung zu constatiren ist. Die vorstehende Abbildung Fig, 2U7; stellt uns den Modus der Bethciligung vor Augen. Wir befinden uns hier am Rande eines weichen Krebses der Rippen. Ein

570nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Will. Auomiilien des KnoL-hensysU'ms.

Knoohoub�lkohen) welches den Tiimor begrenzt, ist von diesem iu Mitleidenschaft

gezogen und bereits auf der einen Seite vollkommen aufgel�st. W�hrend es auf der anderen noch glatte Contouren zeigt. Die Kuoohenk�rperohen , welche auf der dein Tumor abgeweudeten Seite noch normal sind, nehmen .successive an �r�sse zu, w�h�rend die Qruudsubstanz Ihre Kalksalze verliert und in einer der Vergr�sserung der Knocheuk�rperohen umgekehrt proportionalen Weise abnimmt. Am Jenseitigen Rande des Knochenb�lkoheus bemerkt man nur noeh sp�rliche Ueberreste derselben. Die Zellen dagegen haben sich durch Theilung der Kerne und Vergr�sserung dos Proto�plasmas in gr�ssere mehrkernigo Fdemente verwandelt, welche unmittelbar darauf in eine der Kemzahl entsprechende Menge kleinerer Zellen zerfallen. Ob diese Zellen sp�ter In Krebszellen �bergehen , oder ob ihre ganze ICrzeugung nur eine beil�ufige Folge der intensiven Gewebsreiznng ist, muss ich dahin gestellt sein lassen. Constant ist sie, jedenfalls nicht.

J} lt;)48. Von sonstigen histioiden Geschw�lsten werden am Knochensystem das Fibrom, das Myxom, das Enehondroni beobachtet.

Osfeojihi'Oiua jtei'iosftife. Eine der FaserkerngeschwuUt nahestehende Neu�bildung, optimae indolis,

Osteofihi'onui centi'ule. Docummtirt seine na/ie Verwandtsehaft m den Hpulidfx intruosseuses durch seinen Lieblingsitx, die Kiefet'hnoclien, und die vollkowmen analoge Auftreibung der Knoc/u-nrindc Riesemellen sind in ihm nicht nachgewiesen. Dagegen zeigt sich eine entschiedene Neigung zur VerknOcherung, sei es, dass zahlreiche, aber /deine Kuoc/ienspliUef da/innen i/e/unden icerden . welche nutn beim Belasten dir Schni/Ifldclie wie eine sandige Rauhigkeit f�hlt, sei es, dass ausgedehntere Ossifioationen die (re.sc/iicnlsi allm�hlich in ein Osteom verwandeln.

JIlJXOtHd, Das reine Mgxom der Knochen wird run Vire/niie als eine uns dem Knochenmark herruri/e/iende, den Knochen auftreibende und schliesslich durchbre�chende Geschwulst beschrieben, ivelche in ihrer Substanz dem Austern/Icisek oder der Gul-lertscheibe der Quallen gleiche. Wegen der nahen Verwandtschaft des Enohondroms mit

dem Myxom ist es schwer, eine scharfe Grenze -wischen beiden zu ziehen. Die meisten gallertig /reichen Knite/iewjisc/iw�lste sind Enr/iondrome,.

JflU'hOHdi'OIHft. Dass das Knochensi/stem der Hauptsfandort des Knorpel-gewtlchses ist, wurde bereits erw�hnt, als wir uns mit den histologisohen Verhaltnissen desselben im Allgemeinen besch�ftigten (sect; 1155). Hier folge zun�chst die Angabe, dose von den verschiedenen Skelettheilen am h�ufigsten die Phalangen der Finger und Zehen, demn�chst der Oberarm, J'emur und Tibia, dnnnilchsl die Kiefer, die Bechenknochen und die Sca�pula, seltener die Rippen und die Knochen der Sch�delbasis, am seltensten Wirbel, Schl�s�sel- und Brustbein ergriffen werden,

Joh, M�ller hat zuerst eine Unterscheidung in �ussere, vom Periost ausgehende,

und innere, vom Mark ausgehende Fnchondrome aufgestellt. Es geht aber hier �hn�lich wie bei den Fpuliden, die inneren sind unbestritten, in Hinsicht der ilusseren kann man nicht recht bestimmt sagen, In wieweit die coinpactc Substanz, in wieweit das Periost an ihrer Bildung Theil hat. Audi Virchow ist zweifelhaft. Die ganze An�gelegenheit wird dadurch noch fragw�rdiger, dass neuerdings mehrfach der directe

.'). Geschw�lste.

571

�ebergang vuu Kuooheu- lu Knoi'polgewabe behauptet worden ist [Weber),* Dio oompaote Substanz w�rde demzufolge eine grOssere Berttoksichtiguug verdienen,

und vollends dann, wenn e.s'sicii best�tigen sollte, was Virchow freilich mehr ver-iiiutluingswoise ausgosproelien hat, dass in der compacten Substanz liegen gebliebene l'eberreste von Knorpelgewebe den Anstoss zur enchondromat�sen Entartung gehen kiinnen.

Das innere EncAondrom verh�lt sich nur insofern wie dir omtralen Osteoeareome und Mi/xomc, ah es dm Knochen so/ta�g auftreibt und erst nach l�ngerem JVaohslAim un flinxelnen Stellen duro/ibrioht. Im Uebrigen ist dun Wur/istlimn dn Eno/umdroms durch benachbarte Heerde der Ottmd einiger Ixmcrkmswcr/hcn Eigenth�mUohkeiten, Hierhin geh�rt wmwntlich die. st�rkere entisilndliche Rettung, welche dmr/i das Auftreten dissimi-raquo;irter Knoten in der Umgebung der Oeschtvulst erxeugi wird. Wir�nden neben einer oft reelu bedeutenden (issifii-i'rende)i Periostitis namentlich htlu�g eine echte solerosirende Osteo�myelitis, Die Markh�Me ist in der N�he des Enohondroms zuweilen wie verschlossen durch eine �usserst harte, feinporige, compacte Substanz, Die Periostitis ossifteans liefert immer neue Knochenlagen, und damit sowald Baumaterial f�r die Geschwulst, als auch eine hi�-oheme Kapsel, welche beim Kne/mndrom liinger sufficient bleibt als hei irgend einer an-deren ceniralen Knochoigesohwulst,

Die Enchondronie der Knochen erhalten sich l�nger und werden grosser bei nn-ver�nderter innerer Besohaffeuheit als die Enohondrome der Weichtheile. Sp�ter zeigen sie eben jene seeund�ren Metamorphosen, welche sect; 135 erw�hnt wurden, Verkalkung, Verkn�chcrung, Umwandlung in Sohleimgewebe, schleimige Erweichung und cystische Entartung. Es er�brigt uns hier nur noch, einiger Variet�ten des Enohondroms ZU gedenken, welche bis Jetzt nur am Knochen beobachtet worden sind. a. Das Enchondroma liaematodes. An der rechten Fibula eines Knaben, welcher in der chirurgischen Klinik zu Bonn behandelt wurde, fand sich eine doppelt fanstgrosse Ueschwulst, welche in ihren Kandtheilcn unzweifelhaft knorpelig war und in ihrem lappigen Bau durchweg die Strnctur des Enohondroms verrieth. Die in�neren Lappen aber zeigten eine gallertige Aufquellung der Grundsubstanz und waren mit ganz eigenth�mlichen blutfiihrenden Can�len durchzogen, von denen man nur so viel mit Bestimmtheit aussagen konnte, dass sie durch die Anastomose benachbarter Knorpelh�hlen entstanden seien. Sie bildeten zusammen ein Netzwerk mit stark hervortretenden, concav contourirten Knotenpuncten. Ob sie aber wirklich lilut-gef'�sse waren, oder ob hier nur eine durch die Strnctur modificirte Extravasation

1) .Man kann diesen Vorgang nur an selir dOniien Knochenlamellen stndiren, welche der (iivnze des Knochens und iler GeschwiiUt entnommen sind. Die Kiioclientextnr erf�hrt eine Art �l�icliiii�lt;siger EUnschmelzung; die (frmnlsiibstaiiz wird von den Uiiinlorn her durchscheinend, w�hrend die Zellen ihre �.U3l�ufer verlieren und in einer rundlichen H�hlung ZU liegen kom-nien, welche nur durch eine von den Knochenlacnncn ausgehende lind den n�chsten Umt'ang der�selben botrcllende �rwetchung der (Irnndsubstanz bedingt scheint. Man kann einem Knochen�gewebe, welches in diesem .Stadium der Metamorphose angelangt ist, eine grosse Aehnliclikeit

mit Knorpelgewebe nicht absprechen, doch macht der ganze Process nicht den Eindruck einer prollferen N'oubildung, sondern einer organischen Metamorphose, was Freilich noch nicht gleich�bedeutend mit Desorganisation ist.

Neuerdings hat Z/ct/ici' (Tageblatt der Naturlorscliervcrsammlnng zu M�nchen 1377) den dlrecten Uehergang von Knochen In Knorpelgewebe nachgewiesen bei Arthritis delormans nml fungosa. Abschnitte der spongi�sen Balken verwandeln sich ganz direct in kloine rinde Knorpel-kniitchen.

572nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;XVIII, Anomalien tlus Knochensystems,

vorlag, vermochten wir niclit zu entscheiden. Die Erweichung ging mit einer gleich�zeitigen sarconiiit�sen Degeneration de.s Hindegewebsgerilstes Hand in Hand [C, Hosler-raquo;irt/iraquo;, Inauguraldissertation. Honn, ISIiS. h. Das Knchondroma psoudopapillosuni. Kin peripherisches Enchondrom des Oberkiefers, welches uns ebenfalls von der chi-rurgisehen Klinik des Herrn Geb.-Rath Busch zukam, hatte eine deutlich papillose, blumenkohlartige Dbertiilche. Die massigen Wucherungen waren, nachdem sie die Hohle des Oberkiefers erf�llt hatten, an der vorderen Fl�che durch den Knoclicn durchgebrochen. Der Tumor vordankte seine absonderliche Stnicdir dem exquisit centralen Wachsthum, welches ihn ganz gegen die Art der Enchondrose auszeichnete. Die kleinsten Kn�tchen entstanden Immer wieder in dem Bindegewebe der gr�sseren. Endlich bewirkte das selbst�ndige Wachsen der letzteren eine theilweise Abl�sung von der Nachbarschaft. Spaltartige und fl�chenliaft ausgedeiinte Lilcken gliederten deingem�ss die Geschwulst und zcrf�llten sie In Kn�tchengruppcn, welche den ver��stelten Papillen eines Blumenkohlgew�ohsea recht �hnlich waren (C. H'opmam, Inauguraldissertation. Bonn 1SG7).

sect; (gt;49. Si/philoiHa osshitH, Dir syphilitische Oummigesohwulst

erscheint in der sogenannten lertiUroi Periode der Krankheit um Knochensystem, Die

Bexcichming flumma r�ltrt wahrscheinlich von dem eigenth�mlich elastischen Widerst�nde her, icelrhem der zuf�/iletnle Finger begegnet, trenn man dir Jlar/ien, umsrhrirhenen An-sclocdlungen der Sr/i�drlhnochen durch die Hautdecken hindurch untersucht.

Das weiche, schnell wuchernde Gewebe, welches diese Gosclnvillste zusammen�setzt, wird in erster Linie von der inneren Schicht des Periostes geliefert; noch ein�mal werden wir liier an das physiologische Wachsthum erinnert, aber schon der feinere Bau dos zun�chst gelieferten Productes ist durchaus heterolog. Eine zarte, gallertige, an einzelnen Stellen faserige Grundsnbstanz enth�lt zahlreiche Kund- und Spindelzellen, angeordnet in zierlichen concentrischen Ringen um die Gef�sse, welche die Neubildung nach allen Richtungen durchziehen. Ich spreche diese Gef�sso als die Perlostgef�sse des Knochens, als diejenigen an, welche normal die Grenze zwischen Beinhaut und Knochen �berspringen und in die Oberfl�che des letzteren �bergehen. Die Adventitia dieser Gef�ssc ist die eigentliche Matrix des Syphiloms. Hier ent�stehen Zellen und Grundsnbstanz in wiederholten Auflagerungen, von denen die j�ngeren die �lteren vor sich her dr�ngen und so eine concentrische Anordnung der ganzen Neubildung erzeugen. Die schleimige Aufquellung der Grundsnbstanz ent�wickelt mechanische Kr�fte, welchen weder das Periost noch der Knochen gewachsen ist. Jenes wird vom Knochen abgehoben, dieser schwindet unter der Geschwulst, wird rauh und bekommt schliesslich tiefgreifende Defocte #9632;Caries syphilitica). Die syphilitische Infiltration kriecht hierbei l�ngs der �Tntws'sohen Gef�sse in die com-pacte Knochensubstanz hinein nml billigt das Knochengewebe territorienweise zum Schwund, wie das in �hnlicher Weise auch bei der rareficirenden 04itis seitens der Markgranulationen geschieht. 1st dann alles Knochengewebe zwischen je zwei Gc-f�sseu zerst�rt, so confluirt die beiderseitige Syphilomniasse, und nur die concen�trische Gruppirung erinnert noch an die prim�re Hetheiligung der Gef�ssscheiden. Genau dieselben Verh�ltnisse werden wir beim Gumina cerehri wiederkehren sehen.

Das Sgphilom der Knochen ist etnerseits selbst als eine heteroInge, syphilitische Kno-ohenenMndung an::usehi'n, andererseits erregt es in seiner Umgehung alle Arten von Ostt-tis und Periostitis, durch loelche dann der Knochen mehr entstellt und -rrstiirt wird als

:i. Geschw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^73

durch die Gcnchwuh/ selbst. Die sypltililisclte)i Kntz�ndmiyen, Curies, Necrose etc. unter�scheiden sich histntoyisch nicht von den cinfuchen Affectiunen dieses Namens. Das Syphi-loin ist den ihm eiycnth�mlichen Umwandlungen [Verk�SUItg] unterworfen, ausserdem wird ein directcs Zer�iesscn in Eiter beobachtet. Unter der Einwirkung antisyphilitischer Me�dicamente erf�hrt der Schleim der Grundsubstanz eine anderweite chemische Metamor�phose, welche ihn resorptionsfahiy macht, die Zellen verwandeln sich in ebenfalls resorp-tlonsf�hiyen Detritus.

sect; 650. Wenn wir von der Tuberculose der Knochen die fr�her erw�hnten F�lle k�siger Ostitis ausschliessen, so bleibt als echte miliare Eruption nur ein ge�legentlicher, aber ziemlich seltener Befund in der Umgebung der k�sigen lleerde �brig. Die Tuberkel entstehen nach Virchaw aus dem rothen Knochenmarke und sind von dem gew�hnlichen Verhalten des Miliarknotens.

XIX. Anomalien des Nervensystems.

sect; 651. Eine dav auffallendsten Braohelnungen Im Gebiete cler pathologischen

Histologie des Nervensystems ist die geringe und stets mir passive Betlieiligiing der spoolell nerv�sen Blementai'tbelle an allen Ver�nderungen , welche das Gehirn, das R�ckenmark oder die peripherischen Nerven treffen. Je mehr man sich von vorn�herein bem�ht hat , insbesondere die Geistesst�rungen und andere essentielle Neu�rosen auf Anomalien der Ganglienzellen und Nervenfasern zur�ckzuf�hren, um so sicherer k�nnen wir jetzt, auf die negativen Resultate aller dieser Untersucliungcn gest�tzt, die Thesis aufstellen, dass die Ursachen raquo;vielleichtlaquo; aller Nervenkrank�heiten In anatomischen St�rungen der nichtnerv�sen Bestaudtheilc des Systemes zu suchen seien. Mit Ji�cksicht aber darauf scheint es mir rathsam, einleitende Be�trachtungen �ber die mancherlei Arten und Weisen anzustellen, in welchen sich ner�v�se und nichtnerv�se Elemente bei der Zusammensetzung der verschiedenen Ab�schnitte des Nervenapparates betheiligeu.

sect; 653lt; Wir k�nnen davon ausgehen, class die feinsten Ausstrahlungen des peripherischen Nervensystems, die isolirt verlaufenden Nervenfasern, in jenes Con�tinuum von Bindesubstanz eingesetzt sind, welches alle Zwischenr�ume zwischen den Organen und Organbestandtheilen des K�rpers ausf�llt. Auch die ersten Vereini�gungen von Nervenfasern bis zu Gruppen von etwa 20 St�ck weisen noch keine er�kennbaren Modilicationen in der Qualit�t des Bindegewebes auf. Dom entspricht der zwanglose Verlauf der einzelnen Fasern , das vielfache Hin- und Herblegen , die eigenth�mliche Lockerheit, welche das GofUgc dieser kleinen Nervenb�ndel kenn�zeichnet. Sobald wir aber zu den st�rkeren St�mmchen und St�mmen �bergehen, linden wir eine deutliche Difl'erenzirung des Bindegewebes zwischen den Nerven�fasern und desjenigen um die Nervenfasern. Je weicher und zarter das erstere, das sogenannte Perineurium wird, desto mehr verdichtet sich das letztere zu einer derben Scheide, welche wohl geeignet ist, den Nerven gegen mechanische Insulte zu sch�tzen. Das Perineurium enth�lt keine eigentlichen Bindegewebsfibrillen, seine Intercellular-substanz ist homogen und w�rde sich ohne das Hinzutreten der Zollen den Blicken entziehen. Die Zellen haben l�ngliche Kerne und n�chst diesen eine sehr kleine Menge feink�rnigen Protoplasmas. Ob die Schwatm'aohe Scheide der markhaltigen Nervenr�hren diesen letzteren oder dem Perineurium zuzurechnen sei, will ich un�entschieden lassen, jedenfalls sind die gelegentlich als Kerne der Sohwann'sohav Seheide bezeichneten Gebilde mit den Zellen des Perincuriums identisch , da sie sich

XIX. Anomalien des Nervensystems.

575

an jeder patliologisoheil Wuclierung- des interstitiellen Bindegewebes betlieiligen und sicli somit selbst dem Bindegewebe identifieiren.

Die �nsserc Scheide der periplicriselien Nerven ist zugleich Tr�gerin der gr�sso-ron ftlr den Nerven bestimmten Oef�SSStttminoben und schickt eine gewisse Anzahl Casorig-bindegcvvebiger Forts�tze nach innen. welche die Nervenfasern in gr�ssere und kleinere Uilndel eintlieilen und zugleich den kleinsten Arterien und Venen als Bl'ftoke dienen, w�hrend sich das langmasehigeCapillarnetz im l'erincnrium ausbreitet.

Bei den Oentralorganeo treffen wir auf eine noch weitergehende .Specification der nicht nerv�sen Structurbe.standtheile. Im Gehirn und Kiickenmark nimmt einer�seits das Perineurium eine besonders zarte lieschafl'enheit an , andererseits findet in der bindegewebigen L'nihiillung eine neue Scheidung statt. n�mlich in eine �ussere, vorzugsweise dichte, dicke und derbe Haut [Dura mater;, welche nur sp�rliche d�nne Gef�SSOhen enth�lt, daf�r aber desto mehr zum Sch�tze der Oentralorgane zu leisten vermag, und in eine sehr zarte M�lle von lockerem Bindegewebe Pia mater', welche ausschliesslich als Tr�gerin der gr�sseren Gef�ssst�mmc anzusehen ist. Die die klei�neren Gef�sse nach innen �berleitenden Bindegewebsforts�tze finden sieh nur noch am Kiickenmark, wie sich denn �berhaupt die weisse Substanz des R�ckenmarkes qualitativ von einem periplicriselien Nerven wenig unterscheidet. Am Gehirn dagegen treten die kleinsten Arterien und Venen, wie man gew�hnlieh sagt, nackt in das Allerheiligste des Nervensystems ein. Dieses raquo;nacktlaquo; ist freilich cum grano salis zu nehmen, und am allerwenigsten hat ein Kenner der pathologischen Zust�nde des Gehirnes Veranlassung, den wenn auch noch so zarten Mantel von Bindegewebe zu �bersehen, welcher diese Gef�sse umgiebt. Dieselbe Sache ist hier bald als hinde-gewebige Adventitia, bald als perivascul�res Lymphgef�ss bezeichnet worden, K�lhher hat zuerst ein homogenes H�utchen mit innen anliegenden Kernen von den llirngef�sseu abgezogen, sp�ter haben die Injectionen von Ills gelehrt, dass zwischen diesem H�utchen und dem Gehirne ein Kaum existirt, welcher mit gr�sseren perlvas-cul�ren R�umen der Pia mater zusammenh�ngt, llis hielt diesen Raum und Jene R�ume f�r Lymphbahnen, Adel Key und Rehim scheinen endlich die Angelegenheit in das rechte Licht gesteht zu haben , indem sie das l'ia mater-System sowohl nach aussen (Arachnoidea als nach innen ilntima pia; durch eine endothelbekleidete der�bere Begrenzungsschicht eingefasst ansehen. Diese Begrenziings-:chicht bildet um jedes in das Gehirn eintretende Gef�ss eine trichterf�rmige Scheide, bis sie sich dem Gef�ss innigst als eigentliche Adventitia (Pei'lthellum, Arnold' anlegt.

Zum Schluss noch ein Wort �ber das Perineurium des Gehirnes, dieNeuroglia Virehovi. Sowohl die Qualit�t als vornehmlich die Quantit�t dieser Substanz sind noch nicht gen�gend festgestellt. Was die Quantit�t anlangt, so pflegt man einen Unterschied zu machen zwischen der Neuroglia der weissen Marklager und derje�nigen der grauen Kern- und Rindenschichten. Von der Neuroglia des Markes k�nnen wir mit Sicherheit behaupten, dass zu ihr Alles hinzuzurechnen ist, was hier neben den Nervenfasern und Gef�ssen gefunden wird : deshalb sind alle K�rner und Kerne der weissen Substanz Neurogliazellen und -kerne, deshalb ist jenes weiche, faserig schwammige Material, in welches die Nervenfasern eingebettet sind, eben�falls Neuroglia.

Was die Beziehung dieser Ncurogliatheile zu einander anlangt, so lehrt ins�besondere eine mehrt�gige Maceration frischer Hhnsubstanz in '/n, procentiger Ueber-osminms�ure, dass ein Tlicil der Zellen sternf�rmig ist und Zahlreiche, fein ver�stelte

57G

XIX. Anomalien dee Nervenayttems.

Aiisliiifer besitzt. Diese Zellen bind in regelin�ssigeii Zwiscliciniiumen angeordnet und reprftsentiron ein BindegOWdbakOrporohounotz in Virchoio'ii Sinne. Ihre feinsten Ausl�ufer bilden dmcli zahlreiche Anastomosirung das erw�linte faserig-schwainmige Material, den eigentlichen Nervenkitt, so dass von einer besondern Grundsubstanz dieses Bindegewebes filglich nicht die Hede sein kann. Meben diesen Zellen findet man eine grosse Anzahl mehr indifferenter Zellenformen, welche mit den gleich zu betrachtenden laquo;K�rnernlaquo; der Hirnrinde identisch sind.

Die Neuroglia der Hirnrinde bietet unserer Beurtheilung ungleich gr�ssere Schwierigkeit dar. An der Grenze gegen das Mark stossou wir im Kleinhirn , we�niger ausgesprochen auch im Grosshirn, auf eine gedr�ngte Anh�ufung der sogenann�ten raquo;K�rnerlaquo;, d. h. kleiner, blasser, runder und homogener, kernartiger K�rner, welche nach neueren Untersuchungen s�inmtlich den Werth kleiner Zellen haben, weil sie s�mmtlich, was fr�her �bersehen wurde, mit protoplasmatischen Anh�ngseln versehen sind. Darauf, dass diese Anh�ngsel gelegentlich in feine F�dchen aus�laufen, st�tzt sich die Annahme, dass die K�rner mit Nervenfasern zusammenh�ngen^ mithin selbst nerv�s seien. Diese K�rper nehmen weifer nach ausseu an Zahl ab, obwohl sie immer noch h�ufig bleiben und in kleinen Gruppen von ;t � G zusammen zu liegen pflegen; neben ihnen treten einerseits die bekannten pyramidalen Ganglien-k�rper auf, andererseits sternf�rmige Bindegewebszellen, welche durch Anastomose ein sehr zartes und weitmaschiges Netz erzeugen, das seine St�tzpuncte theils an den Gef�ssen, theils an der Unterfl�clie der Pia mater findet. In der unmittelbaren N�he der Pia mater sind die zelligen Knotenpuncte dieses Netzwerkes etwas zahlrei�cher als inmitten der grauen Substanz. Ich halte die raquo;K�rnerlaquo; f�r einen unverbrauch�ten Ueberrest embryonalen Bindegewebes, als dessen Derivate ich ebensowohl die Ganglienk�rper wie die sternf�rmigen Bindegewebszellen ansehe. Damit erlischt f�r mich die Frage, ob sie nerv�ser Natur seien, und ich gewinne einen brauchbaren Gesichtspnuct f�r die Beurtheilung ihrer pathologischen Ver�nderungen, wenn ich z. B. sehe, dass gewisse Tumoren Gliome des Gehirns lediglich durch eine Hyper-plasie dieser K�rner entstehen und wachsen. Leider wird durch diese Anschauung nichts entschieden �ber die bindegewebige oder nerv�se Natur desjenigen Structiir-theils, welcher die eigentliche Hauptmasse der grauen Rinde bildet, ich meine jenes Continuum einer feink�rnigen und � wie jetzt nach A/. ScAultze'e Vorgang allgemein angenommen wird � auch schwammartig fein reticulirten Substanz, welche alle Zwi�schenr�ume zwischen den zelligen Elementartheilen und den Gef�ssen ausf�llt. In ihr verlieren sich alle protoplasmatischen Forts�tze, auch die Spitzenforts�tze der Ganglienk�rper, in ihr endigen, wie ich k�rzlich in Sc/udtr Archiv Bd. VH bcochiie-ben habe, zahllose Axencylinder markhaltiger Nervenfasern ohne Vermitteluug einer Ganglienzelle ; ich halte sie daher vorl�ufig f�r nerv�s und mit K�cksicht auf die von Max Schulte gewonnene Anschauung, dass auch die Gauglienk�rper nicht Central-, sondern nurSammel- und Umlagerungsapparate sind, f�r das eigentlich funefionirende Parenchym. Einige Autoren sind derselben Ansicht, andern ist sie zu crass, so dass sie eher geneigt sind, die fragliche Substanz der Neuroglia zuznreclmen.

I. Hv|ieraiiiic und Kiit/iiiilaquo;liiiilt;;.

sect; 653. Da, wie wir gesehen haben, ein jeder gr�ssere Abschnitt des Nerven�systems seine besonderen Gef�sheiurichtungen besitzt, so kann es nicht aufTa�en,

Hyper�mie und Entz�ndung.

.^r)77

wenn wir gerade im Gebiete der Hyperplasie, der Blutung und Eiuzilndiing auf eine gr�ssere Zahl einzelner f�r sich abgeschlossener Kranklieit�bilder stpssen, Dura mater, Pia mater, Gehirn und K�ckenmarksubstanz, periphei'isohe Nerven, alle haben ihre eigenth�mlichen Formen von Hyper�mie und Entz�ndung. Ja, diese EigenthUmliehkeiten sind so gross, dass wir zur Erkl�rung derselben mit der blossen Verschiedenheit der Gef�ssvertheilung und des Gef�ssrcichthums nicht auskommen. Das ganze Verh�ltniss von Pareuchym zu Gef�ss, die Bedeutung derselben filr einan�der, ist iu der Dura mater ein anderes als in der Pia niater, in der Pia mater ein anderes als im Gehirn. Das gew�hnliche Schema, dass ein jedes Organ seine ent�sprechende Menge von Arterien und Venen bekommt, welche sieh in ihm zu Ca-pillaren ver�steln, passt eigentlich nur auf die peripherischen Nerven. Im lliicken-mark, noch mehr aber im Gehirn, scheint darauf Bedacht genommen, dass nur die schw�chsten, wirklich zur Ern�hrung dienenden und keinen Caliberschwaukungen unterworfenen Gef�sse in die nerv�se Substanz eindringen. Demgera�ss existiren in Gehirn und K�ckenmark �berall nur kleine Ern�hrungsterritorien, woraus sich f�r die Hyper�mien und Entz�ndungen der eigentlichen Centralorgane die dop�pelte Eigenth�nilichkeit ergiebt, dass sie bei localen Ursachen z.B. Trauma} eine Neigung haben, sich auf einen kloinen Kaum zu beschr�nken, und dass sie in einer gewissen Verbreitung �berhaupt nur in Folge von intensiven fnnctionellen Kei-zungen zu Stande kommen Psychosen). Umgekehrt haben wir in der Pia mater eine enorme Menge grosser Gef�sse neben einem der Ern�hrung kaum bed�rftigen Paren-chym, welches aber weite Hohlr�ume besitzt, die zur Aufnahme von Entz�nduugs-producten und zur Fortleitung einer Entz�ndung die g�nstigsten Chancen darbieten. Daher gerade hier die Neigung aller Hyper�mien und Entzilndungsprocesse zu dif�fuser Ausbreitung, welcher in acuteu F�llen nur durch Kaumbeschr�nkung seitens der Sch�delkapsel Einhalt geboten wird, in chronischen aber und bei noch beweg�lichen Sch�deldecken ein beinahe unbegrenztes Feld er�ffnet ist (Hydrocephalus iu-teruus). Die Dura mater kann wegen der unverh�ltnissm�ssigen Derbheit und in�nigen Verflechtung ihrer Blndegewebsbtl�dei ihre etwaigen Entz�ndungsgel�ste nicht in ihrem Parenchyin befriedigen, daher erscheinen Hyper�mie und Exsudation an der inneren Oberfl�che und f�hren hier zu einer der interessantesten Aufeinanderfolgen von histologischen Erscheinungen , mit welcher wir zugleich unsere specielleren Be�trachtungen er�ffnen wollen.

a. Pachymeningitis,

sect;654. Dieacuten circumscripten Vereiterungen der Dura mater, welche bei Gelegenheit penetrirender Kopfwuiiden und Erysipele, bei Caries des Felsenbeines, sowie in der Umgebung erweichter Thromben der ven�sen Sinus vor�kommen, sind f�r histologisehe Studien wenig ergiebig, und nur das Eine ist hervor�zuheben, dass die Ver�nderungen leicht einen brandigen Charakter annehmen , was wohl damit zusammenh�ngt, dass die engen und wenig zahlreichen Vasa propria der Dura mater sich leicht throrabosiren und damit unverh�ltnissm�ssig grosso Paren-chyminseln ausser Nahrung kommen.

Pnchyineiiinyltis haeinot'fhaglcu. Die nicht-dterige, innere, muh

Mmurrhagische l'achymctiwyitis beginnt mit einer Hypcrilmic, welche nach einer Zu-mimmenstellung von Kremiansky in weitaus den meisten F�llen zun�chst den Verbrei-

II i nd fleisch, Lclirb. (i. path. Oewebelehre u. Anatomie, �. Aufl.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;37

-,7^nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;XIX. Anomalien dos Norvensystcms.

timgsbmrk der Arttna meningea media, die Itegio bregmalica, vmfasst, und sich von /tier aus iillm�/dich nueh vorn, hinten und nnten verhreitef. Die Arterien sind erweitert, star�ker ah normal i/e.srhl�nf/elt und von einer ausnehmend dicken, �kiyen Adventltia imu/ehcn. Die Ui/perihnie der Capillaren spricht sich in einem kaum irahrnehmharen rosigen Atijtug der sonst so weissen und glatten inneren Oher�iiche. aus, hleiht auch w�hrend der r/anzcu Dauer des'Processes auf dieser unbedeutenden Entwickelungsh�he stehen. Desto hemer-henswerther ist dasjenige, was auf der Basis dieser Hgperihnie, an und auf der �herjlache der Dura mater zur Entwickelung kommt. F�r das blossc Auge ist dies zun�chst ein /ockerer , schleierartiger, gelblicher Beschlug, welcher mit zahllosen Blutpuncten und -p�netchen durchs�et ist. Derselbe l�sst sieh ohne Schwierigkeit mit der Pincette abziehen, und wenn man hierbei sein Augenmerk sorgf�ltig auf die Abl�sungslinie richtet, so ge�wahrt man hie und da rothe F�den, icelc/te sich zwischen Dura mater mid Pseudomenibran ausspannen, um gleich nachher zu zerreissen. Diese F�den sind nichts Anderes als Ge-f�sse, welche aus der Dura mater in die Pseudomeinbrun �bertreten und sich hier stern-Jorni ig ver�steln.

Untersucht mau die Membran mittelst des Mikroskopes, so erstaunt mau vor-nelnnlich �ber den grossen Keichthum derselben an sehr weiten und d�nnwandigen Gelassen. Die Wandung dieser kaum capillar zu nennenden Oef�sse erscheint mit einer einfachen, noch dazu sehr feinen Contour, das Caliber aber ist im Diirchsclmitt 3 �4mal so gross als das Caliber gew�hnlicher Capillaren, dabei unregelm�ssig, bald nach dieser, bald nach jener Seite ausgebuchtet und verzogen (Fig. 208, c). Die Substanz, iu welcher sich die Gcf�sse eingebettet �uden, und welche ein Continuum durch die ganze Pseudomenibran bildet, m�chte ich am ehesten als Schleimgewcbe bezeichnen. Es ist freilich wegen der mancherlei anderen Einlagerungen kein rich�tiges Urtheil �ber die Qualit�t derselben zu erhalten, das aber glaube ich mit Sicher�heit erkannt zu haben, dass die zelligen Elemente der Substanz spindel- und stern�f�rmig sind und mittelst anastomosirender Protoplasmaforts�tzc in Verbindung stehen, dass die Zahl der Zellen im Ganzen gering und die Grundsubstanz vollkommen ho�mogen und durchsichtig ist, aber durch Essigs�ure getr�bt wird.

Was die Entstehung der so beschaffenen Neoraembran anlangt, so.wird wohl Kieraand von mir verlangen, dass ich an dieser Stelle ausdr�cklich die Ansicht des um unsere Krankheit so verdienten Lancereaux zur�ckweise, welcher annimmt, dass liier eine generatio eellularum aequivoca stattfindet; ebensowenig kann ich die �ltere Auffassung der deutschen Autoren billigen, wonach ein oberfl�chlicher Bluterguss das zuerst gegebene Substrat bildet, mithin die Neomcmbran ein organisirtes Extra-vasat sein w�rde. Ich stehe vielmehr auf dem durch T'irehow eingef�hrten und seit-lier beinahe allgemein angenommenen Staudpuncte, welcher die Neornembran als eine Efflorescenz der Dura mater auffasst und jedwede Blutung, die sich im Laufe des Processes ereignet, als durch die besondere Beschatfenheit dieser Neornembran be�dingt ansieht. Die neuesten Untersuchungen von Kremiansky haben gelehrt, dass das Epithelium der Dura matcr sich an den R�ndern jugendlichster Neoinembranen leicht verdickt und dann continuirlich in die Substanz derselben �bergeht. Kremiansky glaubt nach diesem Befunde eine wenn auch beschr�nkte Betheiligung des Epithels an der Bildung der Membran annehmen zu m�ssen. Sollte sich diese Annahme be�st�tigen, so w�rde dieselbe jedenfalls nur f�r die allerersten Anf�nge des Processes in Betracht kommen. Im l'ebrigen ist unzweifelhaft die subepithelialo Schicht der Dura mater als die llauptquelle der Neubildung anzusehen. Aus den Gef�ssporen, welche

1. Hyper�mie und Entz�ndung.

579

sich �ffnen, dringen zuniichst Bildungszellen (vielleicht ausgewanderte farblose Blut-zellen?¹, dann Gef�sse hervor, jene liefern das lockere bindegewebige Parenchym. diese sind selbst die Gef�sse der neuen Membran, Der Hauptaccent f�llt sofortauf die Entwickelnng und Erweiterung der Gef�sse, denn wir d�rfen uns wohl mit Recht vorstellen, dass das neuentwickelte Capillarnetz wie ein Ventil wirkt gegen�ber dem durch die active Unnachgiebigkeit des Fasergewebes gesteigerten Blutdruck im Innern der Dura mater. Je weniger hier die Hyper�mie eine dauernde Vergr�sserung des Gef�sscalibers und Ablagerung jugendlicher Gewebe neben den Gef�ssen gestattet, um so hochgradiger wird die Ectasie der neugebildoten Gef�sse, welcher nur der all�gemeine intracranielle Druck entgegensteht.

sect; 655. Ehe wir von den Blutungen reden, welche den weiteren Verlauf des Processes zu compliciren pflegen, will ich die Geschichte der Pseudomembran f�r sich zum Abschluss bringen. Wenn wir die Krankheit in einem sp�teren Stadium zu Gesicht bekommen, finden wir die Membran aus mehreren deutlich untorscheid-baren Schichten zusammengesetzt (Fig. 208 . Die am meisten nach innen gelegene (c) hat, wenn anders der Process nicht zum Stillstande gekommen ist, die in den vorigen sect;sect; geschilderten Charaktere des raquo;ersten Anflugeslaquo;. Sie ist zugleich die j�ngste, letztentstandene Schicht. Die zun�chst folgende [b] unterscheidet sich von ihr durch den ungleich gr�sseren Zellenreichthum des Parenehyms und etwas engere Gef�sse, die dritte (laquo;) und alle

folgenden sind aus derben gl�n�zenden Bindegewebsfasern nahezu ebenso dicht geflochten als die Dura mater selbst, so dass man sie mit blossem Auge nicht von dieser unterscheiden kann. Wie man sieht, handelt es sich hier um eine treue Ana�logie mit den Organisationsvor-g�ngen , wie wir sie von der entz�ndlichen Neubildung �ber�haupt kennen, um junges, �lte�res und altes Bindegewebe. In�

teressant und bedeutungsvoll ist nur der Umstand, dass hier die Narbenbildung immer von Neuem den gleichen g�nstigen Boden f�r die oberfl�chliche Effloresoenz schafft, wie ihn die Structur der Dura mater von

Fiy. 208. Pacliymeningilis chrunioa hamp;omorrbagtCA. SonkreobtW Durohsohnitt durch die Dura maier und eine mehrsohiohtlgo KCllo-rescenz dorsellien. Die Durn inaler, welche ein ven�ses, eigene Wan�dungen enthehrendes und ein arterielles Gelass enlh�ll, ist nhnc njihere Uezeichnung. Sie i-l mit der iiltestcn Schicht der quot;Neomcnihran a innig Vorbunden. Letztere gleicht ihr aucli htstologlfloh. 0. Zwoit* �ltesle Schicht, ans Spindelzelleu- und lluml/.ellengeweltc hestehend, von a durch einen I'igmenlslreir / getrennt, c. .l�ngste sehr get';.ss-reiche El'lloresccnz, von b durch eine d�nne Schicht Klutk�rperchen getrennt, ''.ioo-

vorn herein darbietet. Es seheint mir darin ein Grund sowohl f�r die seltene Heilung, als namentlich f�r das schubweise Fortschreiten der Erkrankung zu liegen. Sobald dio Organisation ein gewisses Maass der Gef�ssverkleincrung herbeigefilhrt hat, verlangt der Blutdruck in der entz�ndeten Membran ein neues Ventil, welches ihm darauf durch Efflorcscenz einer neuen, mit weiten Blntgef�ssen versehenen Membran zu Theil wird.

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580

Xix. Anomalien des Nenensystemsi

sect; (J�ti. Wir kommen nun zu den bereits mehrfach erw�hnten intercurrirenderaquo; llilmorrhagieu, welche im klinischen und anatomischen Krankheitsbilde der Pachy-meningitis eine so hervorragende Kollo spielen. Dass eine Gefiisscinrichtuug, wie sie in der pachymeningitischen Neomembrau vorliegt, beinahe mit Nothwendigkeit zu Rupturen der (Jef�sse Veranlassung geben muss, liegt auf der Hand. Schon die zar�testen pseudomembran�sen Anfl�ge sind daher regelm�ssig mit Blutpuncten bis zur Grosse einer kleinen Linse durchsetzt. Je �lter aber die Pseudoraembranen werden, desto massiger werden auch die Blutergiessungen, endlich stossen wir auf jene hand�dicken und handbreiten Blutlachen, welche man fr�her als Hacmatoma durue matris bezeichnet hat. F�r dieses eigenth�mliche Verhalten� ich meine die mit dem Alter der Neomembrau steigende Gefahr einer massigen Blutung � glaube ich den Grund in Folgendem gefunden zu haben : Untersucht man die B�nder verschie�dener, bereits alternder Neomembranen, so wird man raquo;fast an allenlaquo; Spuren, Anf�nge.

oder weiter vorgeschrittene Zust�nde einer regressiven Metamorpliosc antreffen, be�stellend in einer Obliteration der Blutgef�sse und einer Rarefaction des Zwischen�bindegewebes. Beide schreiten gleiehm�ssig von Aussen nach Innen fort, so dass man (Fig. 209 ri) an der Peripherie nur feinste F�serchen findet, die weitmaschige Netze bilden, weiter nach innen deutlich ramificirte Bindegewebsbalken (a), welche in die benachbarten noch offenen Blutgef�sse (b, b) eingepflanzt sind und sich mithin als obliterirte Aeste derselben erweisen. Dass diese Gef�sse unverh�ltnissm�ssig weit,

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#9632;i. Hyper�mie und Entz�ndung,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;5S1

mich sackf�rmig dilatirt ersclieiuen, ist offenbar erst eine Folge der Obliteration ihrer Aeste. Das Blut staut sich in den St�mmen, weil es an dem Einstr�men in die Aeste verhindert ist. Wer aber wollte lilugnen, dass damit ein eminent gefiihrliches,. zu Blutungen disponirendes Moment in die Lebensgeschiehte unserer Krankheit einge-t'�hrt ist. Schon sahen wir auch l�ngs des gr�sseren, noch offenen (Jefassbogens b, h) die Residuen stattgehabter lilutungen in Form kleiner l'igmentheerde aufgereiht. Das Interessanteste in dieser ganzen Sachlage ist aber der Umstand, dass wir es hier ohne Zweifel mit dem Beginn einer Spontanheilung zu thuu haben. Jene periphere Ge-fassobliteration etc. f�hrt gelegentlich zu einer dauerhaften Kiickbildung der ganzen Neomembran (siehe den folgenden Paragraph;. Wir m�ssen also sagen, dass, �hn�lich wie wir es bei der Verklebung einer Bruchpforte finden, die Heilung zun�chst zu einer unverh�ltnissm�ssigen Steigerung der Haupt-Lebensgefahr � n�mlich dort der Incarceration, hier der Gefahr gr�sserer Blutungen � f�hrt.

sect; 057. Alle diese Blutungen, das Haematoma nicht ausgeschlossMi, sind inter-slitielt. Die Heineren Bhitpunctc Imhen im Gewebe der Neomenibrun selbst Platz , die gr�sseren erfolgen stets zwischen der j�ngsten telangiectafischen Schicht der Neomembran einerseits, den �lteren Schichten der Neumemhran, oder, wenn es an solchen noch fehlt, der Oberfl�che der Dura mater andererseits. Die telangiectatische Schicht wird durch das ergossene Blut abgehoben und bildet einen Such , der sich hei grfisseren Tl�matomen wie ein zartes Spinngewebe �ber das Blutcoagalam aas.yiannt. Derselbe ist seiner Zeit als eine periphere, einkapselnde Fibringerinnung angesprochen worden. Hie und da findet man wohl auch etwas Blut im Arachnoidalsack, welches dann durch die zarte, Bindcgewebs-membran hindurchgesickert ist. Grfissere H�matome werden durch Gehirndruck leicht tiidtlich. Ein selteneres Vorkommen ist diffuse, Vereiterung der ganzen Neomembran als reactive Entz�ndung gegen den h�morrhagischen Erguss, als Traunut. Ich habe dasselbe einmal beobachtet. Sehr haufg hat man dagegen Gelegenheit, die It�ckhildung des ergos�senen Blutes und die Bildung zahlreicher Pigmentktlrper im Innern der Neomnnbranen zu sehen. Am instruetirsten sind f�r diese Dinge �ltere, zum Stillstand gekommene Pseudo-membranen, welche sich durch ihr eigenth�mlich ziegelrothes oder hell-rostfarbenes Colont auszeichnen. Die Gef�sse sind in diesen Membranen v�llig obliterirt, man kann aber ihre Ramificationen dadurch deutlieh erkennen und verfolgen, dass man den Pigmcntanh�u-fungen nachgeht, welche sie von beiden Seiten begleiten. Das Pigment erscheint hier in rothen, rothgelhcn K/irncrn, die zu,'!�7 in grossen runden Zellen rereinigt sind. Pigmentzcllc liegt dicht an Pigmentzelle, nur die Breite des Gef�sses selbst und die Mitte der Parenchgminseln bleibt frei, so dass ein zierliches Gesammthild resultirt ( Vergl. Fig.20!). Gej�ssbb, begleitet ron Pigmenthaufen e).

Kin seltenes Vorkommen sind ser�se Ergiessungcn statt der blutigen, thcils in die pareuehymat�se Pscudomembran, theils an deren Oberfl�che, also frei in den Arachnoidalsack. Zust�nde dieser Art sind gewiss oft mit dem unten zu be�sprechenden Hydrocephalus externus verwechselt worden [Arndt. J'irchnw , Archiv LII, pag. 42).

b. Lejitomeningitis Meningitis, Arachnitis, Ilgdrocephaltis).

sect; 058. Das anatomische Substrat, dessen hyper�misch-entz�ndliche Zust�nde uns im Folgenden besch�ftigen werden, bildet zwar ein zusammengeh�riges Ganzes.

II !

5S2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;XIX. Anumalien (lea NervensysttMus.

aber die einzelneu Tlieilo desselben, Arachnoidea, eigentliche Pia mater, Ader-geflechto und Ependyma voutriculorura, haben eine so ausgesprochene anatomische Individualit�t, dass wir uns nicht wundern dllrfcn, wenn jeder derselben in seiner Weise an den St�rungon der Gesammtheit Theil nimmt. Dazu kommt, dass selten oder nie das ganze System gleichzeitig erkrankt, sondern das eine Mal ist es die Pia mater �ber der Convexit�t der Grosshirnhemisph�ren (Meningitis convexa, Ilydro-cephalus externus), das andere Mal ist es die Pia mater der Basis und der Fossa Sylvii ^Meningitis basilaris , das dritte Mal sind es die Plexus chorioidei und das Ependym der Ventrikel (Meningitis ventricidaris, Hydroeeplialus interims) ; und da diese Localisationen ungef�hr auch den genannten Abtheilungen des Systems ent�sprechen, so geben die Besonderheiten der letzteren zugleich zu charakteristischeu Looalt�nen Veranlassung, welche jedes der verschiedenen Krankheitsbilder, welche wir hier zu rubriciren haben, auszeichnen.

sect; G59. Ehe wir indessen weiter in den Gegenstand selbst eindringen, scheint es mir zwockm�ssig, einige allgemeinere Betrachtungen �ber die Ver�nderungen im Blutgehalte des Gehirns und seiner Gcf�sshaut anzustellen. In dieser Beziehung treten uns vor Allem die Wirkungen der feston r�umlichen Beschr�nkung des Or-ganes durch die kn�cherne Sch�delkapsel entgegen. raquo;F�r jede Quantit�t von Fl�ssig�keit, welche in diesen Kaum eintritt, muss eine gleiche Quantit�t von Fl�ssigkeit den Raum verlassen und umgekehrt.laquo; Diese Nothwendigkeit w�rde die Basis f�r eine sehr gleichm�ssige Circulation innerhalb der Schiidelh�hle bilden. Da der Blutdruck in den Gef�ssen sich durch die Continuit�t der umgebenden Fl�ssigkeit direct auf das Parenchym �bertragen w�rde, das Parenchyra aber an der festen Sch�delkapsel eine St�tze f�nde, so w�rde nothweijdig das Schiidelinuere (incl. Blut) �berall unter dem gleichen Druck stehen, und die Circulation w�rde lediglich durch die Druckdifferenz in den Carotiden und den Vertebrales vor ihrem Eintritt in den Sch�delraura und in der Vena jugularis interna unterhalten. Das Str�men des Blutes intra cranium w�rde dadurch dem Str�men von Fl�ssigkeiten in unnachgiebigen R�hren identisch, von Caliberschwankungen k�nnte gar nicht die Rede sein , die Bedeutung der Gef�ss-wandung als einer elastischen Membran w�rde hinf�llig, ein etwas gr�sserer Theil der Triebkraft w�rde durch Reibung in W�rme verwandelt werden m�ssen, eine Druckschwankung, insbesondere eine Steigerung an irgend einer Stelle, eine Hy�per�mie oder gar U�morrhagie w�re gar nicht m�glich u. s. w. u. s. w. Alle diese Consequenzen finden sich in der That bis zu einem gewissen Grade realisirt; es ist bekannt, dass die Wandungen der Arterien im Gehirn ausnehmend d�nn sind im Vergleich zum Lumen (das Lumen der Basilaris ist beispielsweise nicht kleiner als das Lumen der Brachialis , w�hrend die Wandung kaum den dritten Theil so stark ist) ; die grossen Hirnvencu, die Sinus durae matris sind wirklich starre R�hren. Wenn trotzdem die Realisation unserer Consequenzen nicht vollkommen ist, so kann dies seinen Grund nur darin haben, dass auch der Abschluss der Sch�delkapsel kein vollkommener ist, und dies ist er denn auch in der That nicht. Das R�ckenmark f�llt das Foramen jugularo um etwas mehr als zur H�lfte aus, und in diesem Zwi�schenr�ume kann der Liquor cerebrospinalis frei verkehren; er kann aus der Sch�del-h�hle heraustreten, wenn eine st�rkere F�llung der Hirngef�sse dieses verlangt, er kann wieder zur�cktreten im umgekehrten Falle, kurz, wir haben hier ein Ventil von einiger Spielweite, und m�ssen aus diesem Gesichtspuncte auch die M�glichkeit von

1. Hyper�mie und Entz�ndung!nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 583

Druckvcrijehicclcnheiten im Inuern des Schftdolnuiraes zugeben. Freilich werden Urucksteigeningen durch Hyporitmie und Exsudation stets nur in einem beschr�nkten Gebiete und nur bis zu einem gewissen Puncte statthaben k�nnen. 1st die Spielweite des Ventils ersch�pft, so kann durch weitere Blutzufuhr keine �rucksteigeriing mehr erzielt werden, dieselbe ist jetzt nur noch m�glich durch das unwiderstehliche Wachs-thum einer festen Neubildung und geschieht stets auf Kosten des Ulutreichthums des Gehirns. Das Blut wird dann verdr�ngt oder gar nicht zugelassen und dadurch In letzter Instanz der Tod des Individuums horbeigefithrt. Wir werden bei sehr vielen Hirnkrankheiten Gelegenheit haben, uns dieser Verh�ltnisse zu erinnern. F�r die Hyper�mien und Entz�ndungen des Pia mator-Systems resultirt einstweilen nur eine Erkl�rung jener Heschr�nkung auf gewisse Abschnitte, welche ich im vorigen Para�graphen als charakteristisch hervorhob.

3Ieninf/'itis acilta Simplex. Die acute Hypcribnio mtd eiteripe Enh�n-. (hing der Pia maier �ber der Convexil�i der Grnss/iirn/iemisp/dlre sei das n�chste Object unserer Studien. Es ist dies zitffkic/i die nicht¹ specifisc/ie , sc/ir gewo/mlicli tranmatisc/ie, seltener spontane, von den Laien sogenannte Gchirnentz�ndung. Eine zieinlic/i ausge�sprochene Blut�berJ'�llung s�mmtlicher in der Pia mater verlaufender Gefasse mit eiteriger Infiltration der subarachnoidalen Lymphriiumc. Die auffallendste Erscheinung ist hierbei, class sich das eiterige Exsudat streng auf das Plt;ircnchgm der Pia mater beschrankt und nirgends die �ussere Grenze desselben, die Arachnoidca, iibersehreitet. Die fr�her so be�liebte Analogisirttng des Arachnoidalsaehes mit einem ser�sen Sacke, ivclche schon durch Luschka' s Studien^ �ber das parietalo Blatt der Arachnoidca einen harten Stoss bekom�men, scheint durch diese frappante Abweichung von dem oberfiilchlichen Charakter der se�r�sen Entz�ndungen auch den letzten Anh�nger verloren zu haben. Mir xvill es so vor�kommen , als ob die Abweichung ihren Grund einfach in der Anwesenheit sehr erweite�rungsf�higer Hohlr�ume in n�chster Umgebung der Gef�sse habe. Wenn irgendwo, so wird f�r diesen Fall die von Cohnheim aufgestellte Theorie der entz�ndlichen E.rsi/dation [sect; 79) Anwendung finden. Denn schon mit blosscm Auge kann man feststellen, dass die Entstehung des Eiters �berall dem Gef�ssverlaufe folgt. Als ein gelblichiceisses. an�fangs schmales, sp�ter immer breiter werdendes Doppelband begleitet der Eiter die �ussere Oherfi�oha der Gefasse, und zwar ganz besonders der grossen und kleinen Venenst�mme, welche sich in der Scheitelgegend in deji Sinus longitudinalis entleeren. Je l�nger der Process dauert, nm so mehr kommen die Eiterstreifen benachbarter Gef�sse mit einander in Ber�hrung, die Pia mater schwillt in toto an, gewinnt nicht selten eine eigenlh�mliche Starrheit, luelclie von der straffen Spannung ihrer Faserziige, vielleicht auch von der Ge�rinnung li/mphatiseher Exsudationsbestandtheile herr�hrt, und l�sst sieh, dann inclusive der Forts�tze, welche die Sulcos f�llen, von der comprimirten und an�mischen , seltener etwas eriveichtcn Gehirnoberfi�che abheben, worauf sie einen soliden Abguss der letzteren, darstellt.

Bringt man ein noch durchsichtiges St�ckchen der Pia mater, welches eine kleine Vene enth�lt, unter das Mikroskop, so sieht mau, namentlich nach vorg�ngiger (.'arminf�rbung, das Entziindungsbild, welches Co/w/laquo;';raquo;raquo; vom Peritoneum des Frosches kennen gelehrt hat, in der pr�gnantesten Weise vor sich. Die Pflasterung der Intima mit farblosen lUiitk�rperchen sieht man am besten auf Querschnitten erh�rteter

1) Luschka hat nachgewiesen, dass das sogenannte parietalo Blamp;tt der Arachnoldoa nur das ICpithelinm der Dura mater ist.

584

XIX. Anomalien il(5si Nervensystems

Fr�parate, ebenso die stets sehr miissigo Infiltration der Tunica media; was uns aber das Fliielienbild ganz besonders werthvoll macht, ist die Ueberzeugung, die wir hier gewinnen, dass wirklich jedes der in der Pia mater infiltrirten Eitork�rperchen aus den Gef�ssen ausgewandert ist. Dicht au der Media liegen die Zellen hart an einander, je weiter entfernt vom Gefilsse, desto sparsamer werden die Eiterk�rperchen, bis wir endlich Bindegewebsmaschen antreffen, in denen erst ein oder das andere Eiterk�rperchen schwimmt. oder die auch n�ch ganz frei sind. IJanach kann die Deutung des Gesammtbildes kaum zweifelhaft sein. Die Eiterk�rper�chen sind ausgewanderte farblose lilutkorperchen.

Fig, 210, Ein Aestcbon tier Ar-lerhi Fosaao Sylvii mit seinen Ramiftcatlonen tubercul�a ent�artet. lgt;ie miliaren Kiuitchon. Welche sich in der Ailventitia �entwickelt haben, comprimlren '/um Thoil das Lumen des Ge�lasses.

sect; (iGO. Ein in vielfacher Beziehung anderes Krank�heitsbild bietet uns die acute Basilanneningitis dar, welche wegen nie fehlender Couiplication mit Miliar-tuberouiose auch als tuberculoseMeningitis bezeichnet wird. Den eigentlichen Mittelpunct bildet hier in der That nicht die Entz�ndung der Pia mater, sondern diese kann auch durch eine multiple Blutung und rothe Erweichung der Ge-hirnriiule ersetzt werden, sie ist das t�dtliche Moment des ganzen Processes, aber doch nur ein seenud�res. Als we�sentlichste Erscheinung m�ssen wir vielmehr die Entwicke-luug zahlreicher Tuberkel in jenem Theile der Pia mater ansehen, welcher die Furchen und Einschnitte der Gehirn�basis auskleidet. Am reichlichsten finden sich die Kn�t-chen im Bereiche der Fossa Sylvii, und liier wiederum sind

die Scheiden der arte-

riellen Gefilsse die bevor�zugten Entwickelungs-st�tten. Dies wurde be�reits eingehend in sect; 11 1 nebst der ganzen Ent-wickelungsgeschichte der Tuberkel auseinander ge�setzt. Weniger betont wurde dort die Beein-tr�chtigung des Ge-fiisslnmens durch den miliaren Tuberkel (s.

Fig. 211. Muskelfasern

Fig. 210). Der letztere

#9632; sich in Tnborkelzellen zu verwandeln scheinen.

protuberirt als runde oder wenigstens rundliche Geschwulst nicht nur nach ansson, sondern treibt auch die Media und Intima einw�rts, so dass sie an der Stelle, wo der Tuberkel sitzt, einen Vorsprung in das Gef�ss bilden. Sp�ter werden beide H�ute durch die Tuberkel-wueherung geradezu durchbrochen. Wenn man ein tuberculoses Gef�ss der L�nge nach aufschneidet und die innere Oberfl�che betrachtet, so bemerkt man an der Stelle, wo ein perforirender Tuberkel sitzt, statt der bekannten L�ngsfalten der Intima und

1, Hyper�mie und Entz�ndung.

686

der Quei'stix'ifuiig. welche durch die Muskelfasern hervorgebracht wird , eine scharf umschriebene L�cke, durch welche das kleinzellige Gewebe des Tuberkels hinein�ragt. Es wird, somit durch die Tuberculose nicht bloss das Lumen der Gefilsse ver�engt, sondern auch seine Haltbarkeit direct ver�ndert nnd in Frage gestellt. Wir k�nnen uns vorstellen, dass dadurch allein schon die erheblichsten localen St�rungen der Circulation hervorgebracht werden. Die Steigerung des lilutdrucks vor der ver�engten Stelle d�rfte zu ausgebreiteten collateralen F�llungen und Str�mungen, die Zerst�rung der Intiina nnd Media zu Blutungen Veranlassung geben , dies Alles aber in erh�htem Maasse, wenn eine acute Wullungsblutfillle hinzutritt. Ich fasse also den Hergang der Entz�ndung so auf, dass ich ein l�ngeres Stadium annehme, in welchem die Tuberkel allm�hlich zur Entwickelung gelangen. und auf diese Weise ein m�g�lichst vorbereiteter Boden f�r die EntK�ndung geschaffen wird, w�hrend in einem zweiten Stadium das Hinzutreten einer aetiveu Hyper�mie in kurzer Zeit das Ge-sammtbild der Basilarmeningitis zu Wege bringt.

JMeniuyitis tllbet'CUlostl, Bei der Herausnahme ties Gehirm findet man heinahe reyelmassif/ freie Fl�ssigkeit im Schildelraiime. welr/ic aus dem Venlrikelsystem amge�ossm ist. Die s�mmtliohen Hirnvmtnkel, vornehmlich aber die beiden Seiten-rcntrikel, hetheiliyeu sich durch einen ser�sen Erguss [Jfl/drocephdlHS OCiltnS,

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Fig. 2IQ. Senkrechter DurcliHclinitt ilurch die Pia mater und den nnstnssenden Tlieil der Hirnrinde bei Meningitis tnbercnlosa. a a. Bin st�rkeres Gefii.ss der Pia mator, dessen ganzo Seheide entz�nd�lich inllltrirt ist. 66. Lympliriiunie der Pia mater mit boglnnendor Inltereul�ser Auswuclt6rung der Endotlielien. r. Sliliare'J'uberkel der Pia mater. d. Die iiiisserste Schiclit der Oehirnrinde mit Itnnd-sellen infillrirt. c. Ndrmale llirnsubstanz. //. Tuberenlns entarfele eigentliche llirngetasse.

tind Meine Suc/Hlntionen im Epcnih/m an der Erkrankung, Die Vertiefungen an der Gehirnhaxis sind mit einem gallertigen Exsudat hedecltl, welches die Maschenruume der Pia mater f�llt nnd ausdehnt, hie und da- findet man u-nhl auch ein gelbliches Gerinnsel frei an der Oberfl�che. Die scrn-fibrin/lse Infiltration seht sieh auf die Fossa Sglvii fort, m'mmt /tier raquo;stellenweise u eiterigen Charalder an, ohne dass sich jedoch Jemals ein pr�g�nantes Bild eiteriger Meningitis entwickelt. Der Fiter erscheint nur in sehmalen gelb�lichen Streifen, icelche die Gefilsse begleiten und f�r (las blasse Auge mit den viel au�al-lendercn tubereul�sen Wucherungen ~usammenfiiessen. Letztere sind an der Arferia fossae SyhlU oft linienhoch und breit, hiisig , brflchelig, w�hrend sie an den kleineren Rrnnifiea-tionen gew�lndich noch grau durchscheinend sind und weniger in die Aagen fallen. Eine

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XIX. Anomalien des Nervensystems.

hesomlcrc Kujcntlmmlichkrit der tubcriml/isen Meningitis finden wir in der Betheiliyuny der Gehirnrinde. Diese wird einesl/ieils vermittelt durch 'luherkeleruptionen an allen jenen Gefassen, ivelche. onachtlaquo; von der Pia mater aus in die Gehirnrinde eindringen, anderer�seits (/iebt es einen cnntinuirliehen Uehergang von der entz�ndlichen Infiltration der Pia mater auf die Oberfl�che, welche sie bedeckt. Die iiusserste, weisse oder xcllenarme Schicht der grauen Rinde ist mit eingedrungenen (?) Zellen stellenweise aufs dichteste in-filtrirt. L�st man die Pia mater ab , so bleiben diese In�ltrate an ihr haften , tend die Oberfl�che erscheint rauh, wie zernagt. Viel wichtiger sind jedenfalls die tubercul/isen Entartungen der Vasa propria des Gehirns. Dieselben dringen bis an die, Grenze des Centrum Vieussenii vor und f�hren nicht hloss durch die Auftreibung der Geftlsse, son�dern vornehmlich durch die zahlreichen Blutungen, welche sie verursachen, zu mechanischer Beeintr�chtigung und Zerst�'ruttg der Gehirnrinde.

Mir steht eine Beobachtimg zu Gebote, wo die, Gehirnrinde rings um. die Fossa St/lvii herum sich im Zustande einer rothen Erweichung befand, ivelche ohne Weiteres auf zahllose punetflirmige Ecchymosen der tulerculiisen Hirngef�sse zur�ckgef�hrt werden konnte. Auch Ro kitansky spricht von H�morrhayien, welche durch Tuherkelbildimy veranlasst wurden.

sect; G61. Ven�se Hyper�mie und Oedem der Pia mater. Ilydro-cephalns extern us. In Folge von langauhaltendeu oder von oft #9632;wiederkehren�den Reizungshyper�inien des Geiiirns (Psychosen, Alcoholisimis) vorfallen die Venen der Pia mater einer bleibenden Erschlaffung und Ausdehnung, welche mit allen ihren Erscheinungen und Consequenzcn unter die Gesichtspuncte der Stamingshyper�raic und der Phlebectasie f�llt. Dass dem wirklich so ist, geht aus der vollkommen ana�logen Entwickelung des Krankheitsbildes bei mechanischen Hindernissen des Blut-abrtusses aus der Sch�delh�hle, bei Sinusthrombose etc. ohne Weiteres hervor.

Cf/aUOSls plae tlUltl'is. Der Sitz dieser Hyper�mie ist also das Gebiet der Gehirnvenen, die Scheitelgegend l/lngs des Sinus longitudinalis. Der Sinus longitudinalis ist entweder einer Erweiterung nicht Jahiy oder das beiderseitige Andr�ngen der weicheren, srhwellbaren Gehirnkanten hindert diese Erweiterung, kurz, der Sinus longitudinalis selbst zeigt Nichts weniger als ein abnorm grosses Caliber. Desto mehr wirft sich die Ectasie auf jene wohlbekannten 0�S Paare grosser Venen, welche das Blut an der ganzen Ober' fl�che der grossen Hemisph�ren ansammeln und dem Sinus longitudinalis zuf�hren. Diese werden sowohl weiter als l�nger. Die Verl�ngerung zeigt sich in eitler st�rkeren, oft sehr starken. Auspr�gung der Spiral- und Zickzacktouren, welche ihr Verlauf schon unter nor�malen Verh�ltnissen wenigstens andeutet. An den kleinen Aestchen kommen gelegentlich wohl unter dem mitwirkenden Einfl�sse, der Compression zwischen Gehirn und Arachnoideu die wunderlichsten Schnorkel, Achtertouren und dergleichen vor.

Oedeina iriae matris. HydrocepJialus extertms. Die n�chste.

Folge der Venenerweiterung ist der Austritt ser�ser Fl�ssigkeit, das Oedem der Pia mater. Diese Fl�ssigkeit ist vollkommen wasserhell, wenig eiweissreich. Sie sammelt sieh in den Muschenr�umen der Pia mater und ergiesst sich frei und vollst�ndig, sobald man an einer abh�ngigen Stelle, die Arachnoidca durch einen Einschnitt spaltet. Oft �berrascht die grosse Menge der Fl�ssigkeit, besonders wenn man bedenkt, dass der Raum . welchen sie einnimmt, von Rechtswegen durch ganz andere Dinge besetzt ist, und dass derselbe nur durch Verdr�ngung und Compression des Gehirns geschaffen werden kann. Es kommt

I. Hyper�mie und Entz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 587

hierbei .llles aiif die L�ni/c der Zeit an; wir kennen wich j/l/itdic/ie Ert/iessungen von Serum in die Mctschenrilume der Pia ma/er, ein aotttts Oedema piae mutris, weli'/ivlaquo; sich entweder schnell wieder verliert, indem die Fl�ssigkeit in die Vene suriickgeht oder durch Gehirndruck ilklilich wird. Anders ist es, wenn die IVasscransanimlung langsam steigt, u-enn das Gehirn Zeit hat, sich dem abnormen Zustande, zu aecommodiren. Es ist erstaun�lich , h� zu welchem Grade von rihtmlicher Beeintriichtigunf/ die Accommueluiionsfahigkei/ dieses so hochorganisirten Gebildes geht. JVicht bloss, dass allm�hlich die Ggri ans einan�der gedr�ngt, die Said muldenf�rmig erweitert werden , es Jinftet auch eine ganz gleich-massige Diekmabnahmc der Hemisph�ren in der Richtung von der Ober��che des Ven�trikels zur Ober��che der Gehirnrinde statt. Die Hemisph�re verliert bis zu '/), Ja bis zur Hilljle ihres normalen Volumens, und da es den �lteren Autoren nicht leicht wurde, an eine so weitgehende Verkleinerung des Gehirns zu glauben , so erfanden sie den Ausweg des Hgdrocephalus ex vacuo, d. h, sie nahmen die Atrophie des Gehirnes als das Prim�re und Hessen den IVasserergttss als L�ckenb�sser erscheinen.

Von histologischem luteresse ist eigentlich mir eine und zwar nicht einmal eine sehr wichtige Erscheinung des Hydrocephalus externus. Ich meine die sogenannte milchige Tr�bung, welche das Gewebe der Pia mater in der n�chsten Umgebung der Get'iissc erf�hrt. Man hat diese milchige Tr�bung nicht mit Unrecht als eine Indu�ration des Bindegewebes aufgefasst. Dieselbe beginnt mit einer Infiltration farbloser Zellen und hat insofern etwas Analoges mit der eitrigen Arachnitis. Der Grad der inilchigen Tr�bung h�ngt auch in sp�teren Stadion direct von der Menge der infil-trirten Rundzellen ab, wenn auch neben oder vielmehr nach dieser Infiltration eine faserige Umwandlung, mithin eine Neubildung von Bindegewebe Platz greift. Schliess-lich verwandelt sich die �usserc Seliicht der Pia mater inclusive der Arachnoidea in ein ziemlich derbes Fell, von dessen Unterfl�ehe die in das Gehirn eindringenden Gef�sse ausgehen und den oft ziemlich breiten Kaum bis zur Gehirnoberfl�che ent�weder nackt oder nur von etwas sich an sie anlehnendem Bindegewebe begleitet �berspringen. Die llirnsubstanz selbst ist lederartig derb, trocken, hie und da auch macerirt, d, h. erweicht ohne jede Entwickelung von Eiter oder sonstigen Form-bestandtheilen. iWeisse Erweichung.;

4} (gt;(raquo;#9632;*. Hydrocephalus in tern us. Wir haben bei Gelegenheit der tuber-cul�sen Basilarraeningitis ganz im Vorbeigehen der Thciluahrae der Ilirnventrikel an diesem Processo Erw�hnung gothan. Fast constant finden wir eine massige Er�weiterung der Seitenventrikol, hervorgebracht durch einen offenbar aeuten Erguss reinen, leicht gelblichen Blutserums in dieselben Hydrocephalus acutus). F�r diesen Erguss muss der unmittelbare Zusammenhang der Pia mater basalis mit dem Plexus chorioideus verantwortlich gemacht werden. Ich finde in vielen F�llen dieser Art die Aestchcn der Arteria chorioidea mit Tuberkeln besetzt. Die Tuberkel werden hier ebenso gut zuCirciilationsst�rungen, Blutungen und ser�sen Ergiessungen f�hren, wie sie es an den �brigen Aesten der Carotis interna, nainentlich an der Arteria fos�sae Sylvii tluiu ^sect; C60) ; es bleibt uns nur zu begreifeh , wie hier die r�umliche Ab-schliessung der Pia mater gegen das Gehirn den Erfolg hat, dass der Erguss nicht in das Parenchym, sondern an die freie Oberfl�che des Plexus chorioideus, das heisst in den Ventrikel gesetzt wird.

sect; ()63. Ungleich gr�ssero Schwierigkeiten bieten sich dem Verst�ndnisse des chronischen Hydrocephalus dar. Eine langsam steigende Wasseransammlung in den

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XIX. Anotnalten des Nervensystems

VentrikuliuTiiumeii des Cieliirns (und raquo;des Kilckenraarkeslaquo; m�ssen wir im llinbliek auf die analogen Zustande der Hydrorriiaehis, Spina bilida etc. hinzuf�g-en f�hrt zu einer �ntsprechenden Dilatation derselben und zu einer centrifiigalen Diekenabnalime der Grosshirnhemisph�ren, sowie der �brigen die Ventrikel zun�chst begrenzenden Hlmtheile. Die Aufbl�hung der nerv�sen C'eutralorgane theilt sich auch den kn�cher-, neu Umhtillungen mit, nat�rlich nur so lange und insofern , als noch keine kn�cher�nen Nahtverbindungen zwischen den Sch�deltheilou vorhanden sind. Im letzteren Falle � dem erworbenen Hydrocephalus � erleidet zwar die Substanz des Gehirnes einen gr�sseren centrifiigalen Druck, die Diekenabnalime f�llt aber minder hochgra�dig aus als beim angeborenen Hydrocephalus. Beim angeborenen Hydrocephalus sind dann wiederum zwei F�lle zu unterscheiden, je nachdem der hydrocephalische Erguss in die allerfrilhesten Entwiekelungspeiioden des F�tus eingreift, wo er dann die Gehirnblasen sprengt und �berhaupt weder Gehirn noch Sch�del zur Ausbildung gelangen l�sst (Anencephalie, heraicephalische Missgeburt!, oder je nachdem der Er�guss erst gegen das Ende der Schwangerschaft zu Stande kommt, wo wir dann � eine gl�cklich ilberstandcue Geburt vorausgesetzt � die verh�ltnissra�ssig g�nstig�sten Chancen f�r das Weiterleben dos Individuums haben, weil die noch ungeschlos�senen Nahtverbindungen des Sch�dels der Dilatation des Gehirnes ohne zu starken und sch�dlichen Gegendruck nachgeben , w�hrend andererseits die grosse Accommo-dationsf�higkeit des Gehirnes an abnorme Lagen die psychischen Functionen m�g�lich macht.

HydroceplialuH eh routen,s. In dm gew�hnlichen FiUlni von angeborenmi

Wasserhopf betr�gt die Menge des in den erweiterten Himkohlen angehiluften klaren Li�quors 2�S Pfunde. Die Form der Himh�hlen ist l�nglich eif�rmig. Das Ependyni, zh einem derben H�utc/icn verdickt, bildet mit der Jleinisp/iilrensubstanx zusammen eine Tasche um Je einen Seilcnvcntrihel, welche namentlich dem Scheitel gegen�ber sehr d�nn werden kann (10�3 Millimeter). Corpus striatum und Thalami sind abgeflacht, die letzteren auseinandergedr�ngt und dadurch der dritte T'e/itrtkel von oben her weit ge�ffnet. Den Boden des dritten Ventrikels sah ich einmal in Form einer Blase hervargneiilbt, deren Spitze das Jnfundibulum bildete.

Der^Schildel zeichnet sich durch seinen enormen l'mfang und seine der Kugel zu�strebende Gestaltung aus. Die s�mintlichen Deckknochen , Stirn- und Scheitelbeine, so-luie die Schuppen des Hinterhaupts und der Schl�fenbeine sind durch breite Inierstitien getrennt, welche nur von Membranen �berspannt werden. In diese Membranen schiessen allerseits lange Nahtzacken ein. hier f�hrt ein sprungweises Voraneilen der murginalen Ossi�fication zu zuldrcichen grossen und kleinen Knocheninseln, aber erst wenn die .iusdehnung des Gehirns mit dem 10�13 Lebensjahre zum Stillstand gekommen ist, kommen auch diese raquo; Bestrebungen laquo; des Schiidrlwachsthums zum Ziele und wird die Kapsel � gew�hn-licli mit zahlreichen raquo;ossa IFormsiiu geschlossen, spater sogar sehr fest und dick. Sehr charakteristisch f�r den hgdrofcphalischen Kopf ist die Ocjfnung und AusriDidung des Winkels, welchen die senkrechten und die ivagerechten Theilc des Stirnheins mit einander bilden. Das hydrocephalische Gehirn erzeugt eine m�glichst kugelf�rmige Gestaltung seiner H�lle. Daher werden die Orbitaldceken herabgedr�ckt . der Arcns supraorbitalis ausgeglichen, so dass die Augen f�rmlich nach vorn lu.virt. die Augenbrauen aber fach aus�gebreitet und medianwilrts in die H�he gezogen ivcrden, icas dem Gesichte einen ganz eigen-/h�mlichen �ngstlichen Ausdruck verleiht.

1, llvperiimie und KiUz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 589

In das Gebiet des llydrocephalus fallen auch die auf einen Punct gerichteten, partiellen Ausst�lpungen der Ventrikularr�ume des Gehirnes und des Centralcanales des Klickenmarkes, welche als Ilydrorrhachis, Spina biiida, Encephalocele, Myelocele, Eucephalo-Myeloeele bekannt sind.

sect; (j(gt;4. Fragen wir uns nun: Woher diese Ergiessungeu'? Was ist das Wesen des llydrocephalus? so m�ssen wir leider bekennen, dass wir noch weit von einer allseitig gen�genden Deutung entfernt sind. Virohow m�chte, auf das Verhalten des Epeudyma ventriculorum gest�tzt, einen Entz�ndungsprocess statuiren , im gleichen Sinne k�nnte mau die Parallele mit dem acuten llydrocephalus ausbeuten. Ich m�chte meinerseits ebenfalls an den aeute� llydrocephalus appellireu, aber nur um �berhaupt eine Basis f�r die Untersuchung zu gewinnen. Wir haben gescheu, dass dort Blutvertheiliingsauomaiien im Plexus chorioideus den Erguss veranlassen. Gleich�g�ltig, wie diese Blutvertheilungsanonialieii entstanden, sie gen�gten zur Erkl�rung der Exsudatiou, und unsere n�chste Pflicht ist es deshalb, auch beim chronischen llydrocephalus die Plexus chorioidei zu untersucheu , um dort vielleicht die Quelle und den Sitz der Krankheit ausfindig zu machen. In der That sind nun die Plexus stets hypei�miscli, und wenn wir Theile derselben unter das Mikroskop bringen, so linden wir ausserdem, dass die Oberfl�che mit zahllosen, kleinen und unver�stelten, aber sehr gef�ssreichen Papillen besetzt ist. Jede dieser Papillen besteht aus einem dicken Mantel von Epithelzellen uud einem centralen Theile, welcher fast nur von Gefassluminibus eingenommen ist. Das Epithel zeigt in allen 2�3 Schichten die bekannten von Henh beschriebenen Formen, rundlich polygonale Zellen mit mehr�fachen , stachligen Ausl�ufern , welche sich in die Zwischenr�ume niiehst austossen-der Zellen erstrecken und bis auf das Bindegewebe der Papille herabreicheu. Ich sollte vielleicht nur sagen, bis auf die Gef�sse der Papille, denn die Gef�ssmeinbran seheint in der That das einzige Bindegewebe zu sein, das �berhaupt in diesen Papil-leu steckt ; nirgends habe ich so sch�n das Bild von epitlieltragenden Gef�ssen ge�sehen als hier. Wir werden weiter unten gewahr werden , dass die Production von epitheltragondeu Gef�ssen eine charakteristische Eigenth�mlichkeit der Localit�t ist, d.h. nicht sowohl des Plexus chorioideus als �berhaupt raquo;der Gehirntl�che der Pia materlaquo;, von der die Oberll�che des Plexus nur ein Theil ist. H�chst interessante Tumoren, welche unter den Myxomen und Psammoraen n�her besprochen werden sollen, beruhen hierauf, und die Geschichte des Gehirukrebses wird uns lehren, dass auch die heterologe Production von Epithelzellen an die gleiche St�tte gebunden, mithin nicht in dem Maasse heterolog ist, als es auf den ersten Blick scheinen m�chte.

Kehren wir nun zu unserem Thema zur�ck , so ist der Befund von Papillen der besehriebeuen Art, namentlich an gewissen Stellen des Plexus chorioideus, ein so constanter auch bei gesunden Individuen, dass wir nur auf den quantitativen Excess dieser Wucherung einen Werth legen k�unen und uns nur von Weitem die vermehrte Absonderung des Liquor cerebro-spinalis mit der Vermehrung dieser Papillen im Zu�sammenhange denken d�rfen. Einen gr�sseren Werth m�chte ich jedenfalls auf jede auch die kleinste active oder passive Hyper�mie des Plexus legen und die Aufmerk�samkeit haupts�chlich darauf richten, dass gerade diese Hyper�mien und Exsuda�tionen wegen der directen Beziehung zum Liquor cerebro-spinalis, dem Ventil des intracranieilen Druckes, leichter das Feld behaupten d�rften als die Hyper�mien in andereu Uegiouen des Sch�delinhaltes.

590nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XIX. Anomalien des Nervensystems.

Auf die Vcr�ndeniugeu, welche das Epeiulym der Ventrikel ei'fiilivt, hat man nioincs Erachtcns einen �bertriebenen Werth gelegt. Das Ependym wird dicker und dichter, In einzelnen Regionen. z.B. �ber dem Thalaraus optiens, am Fornix nnd an der Stria cornea erheben sich ausserdem partielle Verdickungen in Form von kleinen durchscheinenden Kn�tcheu thauperlen�linlich �ber das Niveau der Oberfl�che her�vor. Aber sowohl die generelle als die partielle Verdickung erfolgt ohne irgend eine Betheiliguug der Gef�sse, das Ependym � abgesehen von dem Epithelium als Grenzschicht der Neuroglia genommen � lilsst zwar die Gefiisse der anstossenden Gehirntheile mit ihren Ilauptver�stelungen durchschimmern, es enthillt aber selbst niemals Gef�sse nnd muss daher als eine immer dicker werdende Scheidewand zwi�schen der freien Oberfl�che und den Hirngef�ssen angesehen werden. In recht ver�dickten Ependymen findet man die sch�nsten Steruzellennetzc; die einzelnen Zellen oft mit doppeltem Korn, l�nglich und auch vornehmlich in der L�ngsrichtung ver��stelt ; die Zwischensubstanz ist feinfaserig und in mehrfachen Lagen geschichtet, so dass auf einem Querschnitt die Fasern der tieferen Schicht im spitzen Winkel auf die Fasern der oberen auftreften. Auch die thauperlen�hnlichen Verdickungen , welche am vierten Ventrikel auch ohne Hydrocephalits bei sehr wechselnden klinischen Krankheitsbildern (Epilepsie, masticatorische Gesichtskr�mpfe, Sprachst�rungen) be�obachtet werden, bestehen ganz aus faserigem IMudegewebe mit sehr wenigen zelligeu Elementen.

sect; 665. Im Anschluss an den Ilydvocephalus internus mllssen wir der sogenann�ten weissen Erweichung gedenken, weil es noch keineswegs vollkommen fest�steht, dass dieselbe ausschliesslich als eine raquo;postmortalelaquo; Maceration der Gehirnsub�stanz in der hydrocephalischen Fl�ssigkeit anzusehen ist. An der Sache selbst wird freilich dadurch wenig ge�ndert, nur die gelegentlichen punetf�rmigen H�morrhagien w�rden sich kaum ohne vis a tergo, d. h. ohne Circulation und Leben erkl�ren las�sen. Im Uebrigen handelt es sich um eine Erweichung und Aufl�sung, welcher zu�n�chst die Neuroglia, sp�ter auch die Nervenfasern anheimfallen. So entstehen an verschiedenen Functen der Ventrikeloberfl�che, am liebsten im Ilinterhorn oberfl�ch�liche Zerkl�ftungen der weissen Substanz, welche 1 � 2 Linien tief in die Wand des Ventrikels hineinreichen. Formbcstandtheile, Eiter etc. kommen dabei nicht zur Entwickelung.

C. H�morrhugie.

sect; 666. Ehe wir die hyper�niisch entz�ndlichen Zust�nde der Ilirnsubstanz selbst in Betracht ziehen, wollen nir noch auf der Br�cke stehen bleiben, welche von der Pia mater zum Gehirn hin�berf�hrt, d. h. wir wollen einige Ver�nderungen der llirngef�sse und die verschiedenen Ilirnblutungen er�rtern, weil diese in mannigfal�tiger und sehr naher Beziehung zu Jenen Entz�ndiingsprocessen stehen , ihre Keunt-niss aber dem Studium der eigentlichen Gehirnentz�ndungen vorausgehen muss.

Abgesehen von traumatischen Blutungen in den sogenannten Arachnoidealsack, welche durch Abreissen der Pia mater-Venen vom Sinus longitudinalis entstehen, und abgesehen von jenen selteneren F�llen, wo Aneurysmen der Basalarterien zum Durch-brnch gelangen, kommen intracranielle Blutungen nur durch Bersten der eigentlichen, d. h. der in der Gehirnsubstanz verlaufenden Gef�sse zu Stande.

1. Hypeiiimie und Ent��ndunf;.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ggi|

Die patbologlsohe Aniitomie pflegt im Allgemeinen nach dor Quantit�t des er�gossenen Blutes eine massige Il�morrliagie von der punetirten Form zu unterschoi-deu. Diese Unterscheidung ist aber auch �tiologisch und zwar insofern gerechtfer�tigt, als die massige H�morrhagie wohl ausschliesslich auf dem Hoden einer vorg�n-gigon Gef�sserkrankung zu Stande kommt, w�hrend die punetirto Il�morrliagie einer gr�sseren Anzahl �tiologischer Momente ihre Entstehung verdankt. Der Blutaus�tritt in kleinen punetf�rmigon Portionen wird einmal bei jeder aeuten Entzttndung des Gehirns beobachtet; wir haben ja auch an anderen Organen, an den ser�sen H�uten, Schleimh�uten etc. h�morrhagische Hyper�mien und Entz�ndungen , aber nirgends ist die Sugillation ein so coustantes Accedens als gerade hier. Ferner bringt die embolische Verstopfung einer kleinen Gohirnarterie n�chst einer bis zur Stasis^ehen-den Hyper�mie in dem betreffenden Ver�stelungsbezirk punetfeirmige H�morrhagien zu Wege. Drittens bef�llt dor endoarteritische Process (sect; 108) n�chst den grossen Arterienst�mmen der Basis auch die mittleren und kleinsten Karaificationen derselben. Durch fettige Usur (sect;204) joner mittelfeinen Zweige der Arteria fossae Sylvii, welche sich durch die Substantia perforata lateralis zum Streifenlidgel hinbegeben, wird die grosse Mehrzahl der massigen H�morrhagien vorbereitet. Aber auch punetirte H�morrhagien k�nnen durch Endoarteritis, freilich in einer etwas anderen Weise be�dingt sein. Die Blutung geschieht hier aus den arteriellen Ueborgangsgef�ssen. Dieselben sind bedeutend erweitert, so dass sie geradezu spindelf�rmige oder ampull�re Aneurysmen darstellen. Ich denke hierbei nat�rlich nicht an jene Aneury.smata dissecantia, welche eine h�ufige Form der punetirten H�morrhagio selbst sind (siehe Psychosen), sondern an eine die gesammte Wandung betreffende Aus�dehnung, welche dem Aneurysma verum der grossen Arterien analog ist und zuerst von l'irchow (Archiv, III, pag. 44 2) beschrieben wurde. Die Gef�sse sind in weite, schlaffe, d�nnwandige Schlauche verwandelt; von den histologischen Elementartlieilen der Wand und deren Anordnung in drei Schichten ist kaum noch eine Andeutung vorhanden. Statt der inneren und mittleren Haut bemerkt man eine nicht eben grosso Anzahl platter Kerne, welche durch Duplicit�t der Kernk�rperchen und die bekannten Einkerbungen und Einschn�rungen auf einen stattfindenden Theilungs-vorgang schliessen lassen. Endothelium, Intima und Media sind also durch einen nachweisbaren Wucherungsprocess zu Grunde gegangen, mit ihnen aber und nament�lich mit der Media gerade derjenige Bcstandthoil der Gef�sswand, welcher vor Allem ihre F�lligkeit, aus der Spannung in Contraction iibei zugehen und so dem Drucke des Blutes Widerstand zu leisten, garantirt. Die Gef�sswand, (Iber das normale Maass ausgedehnt, weicht endlich an einzelnen Stellen aus einander, und der Blutanstritt erfolgt. Endlich viertens tritt auch der Morbus maeulosus Werlhofii am Gehirn in Folge zahlreicher punetf�rmiger H�morrhagien auf. Wir haben also als Ursache der massigen Blutung den atheromat�son Process, als Ursache der punetirten Il�morrliagie ausser jenen noch die einfache entz�ndliche Hyper�mie, die Embolie und den Morbus maeulosus anzufilliien.

sect; (raquo;07. Die histologischen Ver�iulerungen, welche bei der Hirnblutung in Frage kommen, lassen sich weitaus besser an der punetirten Il�morrliagie als 411 der mas-sigen stiuliren. Wir bleiben deshalb zun�chst bei der orsteren stehen. Bei der punetirten Il�morrliagie erscheint immer nur eine kleine Quantit�t Blutes an der �us-seren �biTll�che dcsGef�sses und sammelt sich in Form eines kugelrunden Tr�pfchens

592nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XIX. Anomalien des N�rvensystems.

an. Die Ursache hiervon mag in der schnell eintretenden Gleichheit des intravasen-liiren Blutdruckes und des durch das Extravasat selbst erh�hten Widerstandes zu suchen sein, welchen das umgebende Nervengewebe dem Blutanstritt entgegenstellt. Noch n�her liegt diese Eiklilrung in jenen namentlich bei Psychosen vorkommenden punettormigen Extravasaten, bei welchen das Blut gar nicht bis zur �usseren Ober�fl�che des Gef�sses gelangt, sondern , durch die abgehobene und bauchig aufgetrie�bene Adventitia zur�ckgehalten, ein sogenanntes Aneurysma dissecans bildet (8. unten). �ass hierbei der Gegendruck des extravasirten Blutes, unterst�tzt von der Spannung der Adventitia, das Hauptmoment zur Blutstillung abgiebt, d�rfte kaum einem Zwei�fel unterliegen. Aber auch bei den freien Blutungen schliesst sicli sofort die kleine Oeffnung wieder, welche das Gef�ss durch das momentane Auseinanderweichen seiner Wandtheile bekommen hatte. Es ist diejenige Form der Blutung, welche die Alten Diapedesis nannten.

JrltiemOi'rhdgia punetata. Der Anblick, welchen die stets multiple punc-tii'te. H�morr/iagie dem freien Auge geicil/irt, ist zum T/ieil durch den Namen churdktc-risirt, zum Theil ist derselbe von dem �tiologischen Momente abh�ngig. Beim Morbtts maeulosus und den diffusen Entz�ndungen der Gehirnrinde [Psychosen) sehen wir die Blut-j)uncte gleichm�ssig �ber die ganze Gehirtisubstanz, resjgt;. die Gehirnrinde vertheilt, in allen �briqen F�llen handelt es sich um heerdweise Aj/'ectionen; wir k�nnen-eine am hochgra�digsten erkrankte mittlere Region von einer umgebenden Zone unterscheide)!, in welcher die St�rung von innen nacli missen an Intensit�t abnimmt. Dabei waltet die sonderbare Jfgsti/icntion, dass das allererste Krankheitsbild, der Zustand unmittelbar nach dem J�'n-trelen der H�morrhagie, der gleiche ist, mag es sich um eine umschriebene Entz�ndung, um eine Jimbolie oder um Gef�ssentartung handeln. Wir finden die Substanz des Gehirns im Umkreise von '/.i�'^�'/i Quadratzoll und mehr mit Blutpuncten durchsetzt, welche unter sich in der Griisse wenig variiren , an Zahl aber nach dem Centrum hin zunehmen, bis endlich die JMitte selbst aus �beraus zahlreichen, dichtgedr�ngten Blutpuncten zusam�mengesetzt ist. Die t/teils verdr�ngte, theils comprimirte Gehirnsubstanz zeigt in der un�mittelbaren Umgebung Jedes einzelnen Jllutpunctes eine leichte Verf�rbung ins Rlitldic/ie; wo die Blutpunete ganz dielit stehen, con�uiren diese rothlichen Hilfe tnit einander, so dass sieh f�r die gr�bste Betrachtung der ganze Heerd als ein r�thlich-geiber, mit einer grossen Anzahl intensiv rother Blutpunete besetzter Fleck darstellt.

sect; (gt;68. Besch�ftigen wir uns nun mit den ferneren Schicksalen des ausgetretenen Blutes, so stossen wir zun�chst auf unterschiedliche Gerinnungsph�nomeno. Wir linden einmal im Innern jedes Bluttr�pfchens das bekannte feinfadige Netz des er�starrten Fibrins, in dessen Maschenr�umen die Blutk�rperchen liegen; ausserdem aber wird unser Interesse durch die Bildung einer das Blutstr�pfchen einschliessen-den, abkapselnden Membran in Anspruch genommen. Dieselbe ist von verschiedener, niemals sehr bedeutender �icke und besteht aus einer-weichen, urspr�nglich homo�genen, hell durchseheinenden Substanz. Oflcnbar haben wir es hier mit der seeun-d�ren Ausscheidung eines Eiweisskorpors an der Peripherie des Extravasates zu thun. welche mit der Gerinnung des prim�r vorhandenen Fibrins Nichts zu thun hat, und es fragt sich nur, wie dieselbe aufzufassen und zu erkl�ren sei. In dieser Beziehung nun empfiehlt sich, wie ich denke, die einfache Application jener von Alex. Schmidt gemachten Erfahrungen �ber Bildung und Ausscheidung des Fibrins, welche ich sect; 175 bereits mitgetheilt habe. Danach w�rde die Einkapselung des extravasirten

I. Hyper�mie und Knt/.�iulung.

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Blutes als eine Fibmausscheidung- anzusehen sein, zu weleher die fibrinogene Sub�stanz von der umsp�lenden Erniilirungsflilssigkeit, die fibriuoplastiselie von den lilut-kiirperclien geliefert winl. Diese Fibrinkapsel ist eine ganz constante Erseheiming, ich lege aber deshalb besonderen Nachdruck darauf, weil ich glaube, dass sie �fter Missdeutungen erfahren hat. Wenn man n�mlich nur Dureiisehnitte durch die er�h�rtete Substanz eines punctirt-ap�plcctlschen Ifeerdes macht, so kann man sich leicht voranlasst f�hlen, die Kapsel f�r die Wandung eines mit Ulut gef�llten, quer-durchschnittenen (iofiisses zu halten und darauf hin namentlich das Gebiet der inter-parietalen H�morrhagie ungeb�hrlich auszudehnen. Es ist daher nothwendig, sich durch Zerzupfungspr�parate, die man mit Glycerin behandelt, zu �berzeugen, dass sich die Blutpuncte wirklich in Form von Kugeln isoliren lassen , deren jede von einer riugsgeschlossencn Kapsel umgeben ist. ' Durch einen massigen Druck auf das Deckgl�schen kann man die Kapsel sprengen und die darin enthaltenen Blut�k�rperchen ausdr�cken. Dann bleibt die leere H�lle zur�ck, in deren Centrum man jetzt das feinfadige Ger�st des prim�ren Fibrins erkennt.

sect; (gt;(raquo;9. Bis hierher ist der Gang der Ver�nderungen in allen F�llen von pune-tirter H�morrhagie derselbe. Jetzt aber tiieilt sich der Weg und geht in drei Kich-tungen aus einander, zur gelben Erweichung, zur Vereiterung und zur directeu Or�ganisation des apoplectischen Heerdes. F�r diese Verschiedenheit ist theils das �tiolo�gische Moment, theils das Verhalten der Hirnsubstanz verantwortlich. Von den neuen Krankheitsbildern aber, welche uns bei dieser Gelegenheit zum ersten Male entgegen�treten, ist nur die Narbenbildung ausschliesslich eine Folge der Apoplexie, die �brigen stehen, weil sie auch auf andere Weise bedingt sein k�nnen, auf einer brei�teren Basis und werden daher theils bei der Entz�ndung des Gehirns rothe Erwei�chung und Vereiterung- , theils f�r sich gelbe Erweichung) abgehandelt werden. Somit er�brigt es an dieser Stelle nur noch der directen Organisation des apoplec�tischen Heerdes zu gedenken. Diese zerf�llt an jedem einzelnen Blutpuncte in die Organisation der Kapsel und diejenige ihres Inhaltes.

Bleiben wir zun�chst bei letzterem stehen, so habe ich seiner Zeit die Angabe gemacht, class an Stelle der rothen Blutk�rperchen allm�hlich farblose Blutk�rperchen treten. Dies geschieht, ohne dass die Kapsel an irgend einer Stelle er�ffnet wird ; es nimmt sicli daher so aus, als ob die rothen Blutk�rperchen sich in farblose um�wandelten. Ich muss diese Angabe, welche ich experimentell controlirt habe, auch heute noch festhalten, wenn ich auch zugebe, dass durch die inzwischen constatirto Wanderf�bigkeit der am�boiden Zellen der Gedanke an die M�glichkeit einer Ein�wanderung der gedachten Zellen durch die Fibrinkapsel hindurch nahe gelegt und weiter zu erw�gen ist. Sinti alle rothen Blutk�rperchen durch farblose Zellen er�setzt, so steht einer directen Umwandlung dieses Keimgewebes in faseriges Binde�gewebe Nichts entgegen ; dieselbe vollzieht sich denn auch, und zwar in der Weise, dass eine concentrisehe Schichtung der Fasern hervorgeht.

Mittlerweile hat sich auch die Kapsel organisirt, man sieht Spaltr�ume, welche parallel der Oberfl�che verlaufen und die Kapsel in mehrfache Schichten oder La-

f I Annlt (Virchoir, Archiv l.l, pag, (06] hat ilieso Dinge mit den oben (laquo;J 866) besdiriebeiien ampuli�ren l�ctaslen zusammen getlian und wahrscheinlich zu wenig an die M�glichkeit \on Extra-vasaten gedacht.

li l ml ri ciscli, l.clirb. il. path. Qcwebalebre u. Anatomlo. �. Auil.

594nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XIX. Anomalien des Nervensystems.

inellen theilen, in diesen Spaltriiumen werden Biiulegewebsk�rperelieu ; wahrseheiii-lich eingewanderte Zellen sichtbar, endlich verschmilzt das innere mit dem �usseren Bindegewebe vollst�ndig zu einem relativ kleinen derben Kn�tehen.

Eine Modilicatiou dieser Vorg�nge tritt nur da ein , wo die Blutpuucte so dicht bei einander sitzen, dass sich die benachbarten mit ihren Kapseln ber�hren. In diesem Falle habe ich eine innige Verwachsung und Verklebnng der Kapseln beobachtet, als Endresultat aber eine Art cavern�sen Gewebes, dessen Maschenr�ume mit klarem Serum erf�llt waren. Da diese Maschenr�mne vordem das extravasirte Blut enthielten, so fragt es sich, was ans diesem geworden sei. Ich kann hier�ber keine b�ndige Auskunft ertheilen.

sect; ()70. Soweit die Metamorphosen der pnnetirt li�inorrhagisclien Ileerde. Ver�suchen wir es nun, die eben gewonnenen Erfaliriingon auf die Erscheinungen der massigen Blutung anzuwenden.

HaemorrJiayia fjravis. Apopleooia sanyitinea ret'chfi. Nehmen wir an , eines Jener st�rheren Aestohen der Arteria fossae Sylvii, weiche von unten her gegen den StrcifenhiUjel wrihmgen, sei raquo;erri�sen; das Blut ist in m�ohtigem Sc/iwall aus-getreten und hat die Substanz des Gehirnes nach allen Richtungen ans einander geworfen. Nach innen ist es his in das Centrum T'ieussenii vorgedrungen. Den Thalamus opticus hat es einw�rts geschoben , den StreifenMlgel seihst erst emporgehoben, dann aber an ver�schiedenen Pttmten durchbrochen, um sich frei in das Lumen des Seitementrikels m er-givssen. Eine Blu�aclw von zwei Zoll L�nge und '/.^ �^quot;^ Breite und Hake ist in der Gegend des Linsenkerns etahlirt. Die betr�chtliche Raamforderiiny, ivelche ein solcher Zustand mit sieh bringt, wird theils durch die g�nzliche Verdrane/uiuj des Liquor ecivhro-spinalis, theils durch die lintlcerung der Ilirngefasse befriedigt; liebt man im I^ulle der Section die Dura matcr von der JUrnoberJldche ab, so findet man die Sulci verstrichen, die Ggri abgeplattet ttnd alle Scheitelvenen so vollst�ndig leer, dass man ihre feineren Aeste mit blossem Auge nicht erkennen kann.

Es fragt sich jedesmal, ob bei so hochgradigen Extravasationeu der Tod nicht unvermeidlich eintreten m�sse. Doch m�chte ich zu bedenken geben, dass gerade bei den massigen llirnhiiniorrhagieu die Heilbarkeit des einzelnen Affects sehr weite Grenzen hat. 1st einmal der erste Insult gl�cklich �berstanden , so bringt schon die eintretende Gerinnung des ergossenen Blutes eine directe Entlastung des Gehirns zu Wege ; der Blutkuchen zieht sicli kr�ftig und allseitig zusammen, und wenn auch die fnnctionelleu St�rungen, welche die Zerreissung so vieler wichtiger Verbindungen zwischen Centrum und Peripherie mit sicli gebracht hat, noch lange Zeit andauern, so findet doch das Blut relativ bald wieder Zugang zu den Gef�ssen und wird dadurch die von der Eru�hrungslosigkeit des Organes drohende Todesgefahr abgewendet. Die Ausheilung des Zustandes nimmt darauf unverz�glich ihren Anfang. Auch hier kommt es zun�chst zur Ausscheidung einer Fibrin kapsei an der ganzen Peripherie des Blutklumpens, welche freilich in dem Maasse dicker ausf�llt, als liier eine gr�s-sere Menge von fibrinogener und librinoplastischer Substanz zu Gebote steht. Diese Kapsel wird von allen Autoren best�tigt. Sie hat urspr�nglich die Dicke einer Linie und mehr, ist gallertig weich und gelblieh durchseheinend. Sp�ter macht sie eine analoge Metamorphose durch, wie die Kapseln der punetformigen Ileerde, sie wird zu einer ungleich d�nneren , aber auch derberen Schicht (ibrill�ren Bindegewebes,

1. Hyper�miu und F.ntz�iidung.

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welches den apoplcftischen lleerd zu allen Zeiten von dem umgebenden Oeliirnparen-chyin .scheidet. Uebor die Ver�nderungen, welche das ergossene Blut erleidet, ist im Ganzen wenig bekannt. Das H�matiu l�st sich in difi'ii.ser Weise auf und Imblbirt oft weithin die Umgebungen des Heerdes , bis es von den Gef�sseu aufgesogen und entfernt ist. Ein Theil desselben macht die l'ignientmetaiiiorphose durch und wird Veranlassung zur Ablagerung von gelben Pigmentk�rpern und H�matoidinkrystalleu In der Narbe. Im Uebrigen macht das lilut eine llindegewebsinctamorphuse durch, deren Resultat freilich, wie beim Artherienthrombus, eine verschwindend kleine Quantit�t von Bindegewebe ist. Immerhin gen�gt diese kleine Quantit�t, um die W�nde der Kapsel zu verl�theu und aus dem ganzen Heerde einen einfachen liinde-gewebsstreifen, also eine Narbe im gew�hnlichen Sinne zu erzeugen. Dazu kommt es indessen nur in den seltensten F�llen. Das gew�hnliche Resultat ist nicht ein Bindegewebsstrioh, sondern eine sogenannte raquo;apopleetische C'yste laquo;, d. h. die Wftnde der seeund�ren Bindegewebskapsel collabiren nicht, sondern es f�llt sich der Raum zwischen ihnen mit einer klaren, leicht gelbliclien oder ganz farblosen Fl�ssigkeit, in welcher das biudegewebige Ergebniss der Blutorganisatioo wie ein zartes, loses Spinngewebe flottirt. Zur Erkl�rung dieser Eigenth�mlichkeit m�ssen wir wohl auf die Nothwendigkeit hinweisen, dass die gewaltige L�cke der Gehirnsubstauz durch eine entsprechende Raumerf�llung ausgeglichen wird, womit es denn auch �berein�stimmt, wenn diese Cysten nur im Innern der Hemisph�re gefunden werden, wo eine anderweite Ranmerfttlluug nicht m�glich ist, w�hrend die seltenen apoplectischen Heerde der Oberll�che einfache Narben bilden und die hierdurch entstehende Niveau-senknug durch ein wenig Serum meningeum ausgef�llt wird.

Was die Ver�nderungen anlangt, welche die dem apoplectischen Heerde be�nachbarte Hirnsubstanz erf�hrt, so wird derjenige Theil derselben, welcher wirklich zertr�mmert und zerrissen ist, durch fettige Metamorphose verfl�ssigt und aus dem Wege ger�umt, und werden wir hierauf bei der gelben Erweichung zur�ckzukommen haben. Interessant w�re es, den Process der Sequestration, die Abscheiduug des intact Gebliebenen von dem Zerst�rten genauer kennen zu lernen, doch fehlen hier��ber einstweilen noch alle Angaben.

d. Encep/ialitis. Myelitis, Neuritis.

sect; (ill. Ich habe an einer anderen Stelle bereits die Gr�nde angef�hrt, welche einigermassen geeignet sind, uns die eigeuth�mliche Erscheinung zu erkl�ren , dass die substantiellen Entz�ndungen der C'entralorgane, mit Ausnahne derjenigen, welche durch functlonelle Reizung bedingt sind, eine Neigung haben, sich auf einen m�g�lichst kleinen Raum zu beschr�nken (sect;663). Hier darf ich mich bescheiden , die Thatsaehe nochmals zu eonstatiren und damit den grellen Gegensatz hervorzuheben, welcher in Beziehung auf r�umliche Ausbreitung, Acuit�t und Symptomatologie des Leidens zwischen dem besteht, was der Volksmund raquo;Gehirnentz�ndunglaquo; nennt [Me�ningitis , und demjenigen, was wirklich Gehirnentz�ndung ist. Die eigentliche Ge�hirnentz�ndung verdankt ihre Entstehung einem Trauma im weitesten Sinne des Wortes, das soll heissen: einer au das Gehirn von aussen herantretenden �rtlichen Reizung, Entweder es hat wirklich ein Stoss, ein Schlag den Sch�del getroffen, ein Stich oder Hieb denselben perforirt und das Gehirn verletzt, oder ein Entz�ndungs-und Eiterungsheerd, welcher urspr�nglich neben dem Gehirn lag, hat das Gehini an

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quot;,0(jnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; \1X. Anomalien des Nervensystems.

iler Bei'flhl'UUgSStelle angesteckt, oder endlich Gefiissversfopfung^-, atheromatose Knt-ziindung etc. haben zu einer tinischriebenen punctiiten lliiinorrliagie gef�hrt, welche dann die Entz�ndung als secund�res Eroiguiss nach sich zieht.

JElli'ephillttix. /#9632; Stadium. Roths Erwcichuny. Man findet hau�yvr an der Peripherie einer Ileminp/i�re als in (leren Innerem eilten scharf umschriebenen kirsrhkern-his (atibenewrossen Heerd, innerhalb dessen die Hirmubstanz zu einem dicklichen, roih-lirhen Brei era-eiclit ist. Je alter der Heerd, um so mehr hat der Erweiehungshrei ein eiteriges, ins Qelbe gehendes Ansehen. Das umgehende Himparenchym ist in einer ersteraquo;, etwa 3 Millimeter breiten Zone mit zahlreichen lllutpuneten durchsetzt und durch begin�nende Eiterinfiltration angeschwollen , weiterhin icerden die JUutpuncte successive weniger zahlreich, die Hirnsubstanz aber ist oft teeithinaus citronengelb imbibirt.

sect; 072. Der Ilauptaecent rulit bei der Encephalitis und Myelitis auf dem Ver�halten des eigentlichen lliruparenchyms: man sagt gew�hnlich, dasselbe erfahre eine eiterige Schmelzung, und wird damit w�hl auch keine L�ge sagen, denn das Resultat ist: ein Eiterheerd an Stelle der Gchirnsiibstanz. Aber damit ist leider der Modus dieser Einschmclzung noch keineswegs festgestellt. Auch kann man bei dem gegen�w�rtigen Zustande der Eiterlchre ein ersch�pfendes Detail gerade hier wohl am we�nigsten erwarten. Nur Vermuthungon lassen sieh aussprechen, und einzelne Ptinete zur Orientirung d�rfen festgehalten werden. Zu diesen letzteren rechne ich die nicht active Theilnahme der nerv�sen Elemente an der Eiterproduction und die intensive Betheiligung des Gef�sssystems an dem Gesammtproeess. Die Nervenfasern im He�reich des Entziindungsheerdes sind theils in unzusainmenh�ngenden Bruchst�cken im Eiter suspendirt, theils h�ngen sie in einem Zustande fortschreitender Maceration und Aufl�sung der Wand des Heerdes an. Marktropfen sondern sich an ihrer Oberfl�che ab und erscheinen im Erweichungsbrei, die Axencyliutler erfahren gew�hnlich eine etwas umst�ndlichere Metamorphose. Sie isoliren sich leicht aus ihrer Markscheide, erscheinen blass und feink�rnig. H�ufig begegnet mau cylindrischeu und kugeligen Verdickungen, selbst kolbenf�rmigen Anschwellungen derselben, welche von Hath IV/y/oraquo;-, Archiv LVI1I, pag. 257) beschrieben, aber meines Erachtens nicht pas�send als hypertrophische Stellen bezeichnet worden sind. Es d�rfte sich hierbei nur um eine in das Gebiet der Maceration geh�rige Erscheinung, um eine Quellung vor der Einschmelzung handeln. Die Ganglienzellen raquo;im Ileerdelaquo; werden dunkel-k�rnig und erfahren eine Art von Zertr�mmerung: ich konnte mehrmals gut charak-terisirto Bruchst�cke derselben nachweisen. Von dem Verhalten der Ganglienzellen in der unmittelbaren Nachbarschaft des Heerdes wird weiter unten die Bede sein.

Vom gr�ssten Belang f�r das Makroskopische des Krankhoitsbildes, vielleicht aber auch f�r das feinere Geschehen, ist die Art, wie sich der Blutgef�ssapparat be�theiligt. Die intensive Hyper�mie, welche den Beigen der St�rungen er�fl'net, hat ausnahmslos zahlreiche kleine Blutungen zur Folge, und diese fehlen ja auch da nicht, wo die Blutung das Prim�re , die Entz�ndung das Seciind�ro ist. Kommt es in der Folge zu einer Erweichung und eiterigen Schmelzung des Heerdes, so mischt sich das extiavasirte Blut in den Erweichungsbiei und ertheilt demselben eine mehr oder min�der intensive rothe Farbe. Daher der Name raquo;rothe Erweichunglaquo;, welcher so gern f�r die encephalischen und myelitischeu Ileerde in Anwendung gezogen wird, welcher aber nat�rlich �berall wiederkehren w�rde, wo dasselbe Resultat, wenn auch, durch abweichend'' Bedingungen, erzielt worden ist.

1. Hypor�mie und Kntz�iidung,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 597

Die wichtig.ste von allen Fragen, welche uns bei der Kucoplialitis intcrcssiren. die Frage ; woher der Eiter selbst ? ist noch nicht geiiiigeiul beantwortet. Mei/no-l nimmt, auf seine mikroskopischen Untersuchungen gest�tzt, eine Vereiterung der Ganglienzellen durch Theilung und Brutbildung ihrer Kerne an. Meine eigenen Untersuchungen haben mich gelehrt, class die Eiterauh�uf'ung zun�chst um dieselben (iefiisse erfolgt, welche geblutet haben. Man findet dieselbe auf Querschnitten er-li�iteter cncephalitischer lleerde (rothe Erwcichung'i mit einem verh�ltnissm�ssig breiten Hof von Eiterk�rperchen umgeben, auch gelingt es mit einiger Vorsicht, aus dem frischen Pr�parat eiterbedeckte, mit f�rmlichen eiterigen Scheiden versehene Oefitsse hervorzuziehen. Endlich sieht mau ebenfalls auf Querschnitten . dass diese Eitermasseu das ergossene, aber noch fl�ssige Blut von den Gef�ssen ab- und aus�einander gedr�ngt haben, so dass dasselbe statt des Tropfens einen King bildet, welcher den Eiter umgiebt. Danach w�rde also der Eiter von der Adventitia der Gef�sso geliefert werden, mau k�nnte auch an ausgewanderte farblose Blutk�rper�chen denken. Trotz alledem m�chte ich der Neuroglia die F�higkeit, Eiter zu pro-ducireu, nicht ganz absprechen ; dass sie �berhaupt Zellen zu prodneiren verm�ge, ist mir unzweifelhaft (solit�rer Tuberkel, Gliom] und meine eigenen, eben mitge-theilten Resultate sehe ich selbst zwar als sicher, aber nicht als ersch�pfend an.

Jenseits des eigentlichen Eiterheerdes st�sst man, wenn auch nicht immer auf eine Zone �demat�ser Durchtr�nkung, in welcher nach den Untersuchungen Meynert's die nerv�sen sowohl als die nicht-nerv�sen Elementartheile eine Keihe von Ver�nde�rungen erfahren, die darum ein erh�htes Interesse in Anspruch nehmen, weil Meyticrt nicht abgeneigt scheint, ihnen eine bedeutende Rolle auch bei den chro�nischen Gehinientz�udiiugeu, als welche er mit Hecht die Psychosen aull'asst, zuzu�erkennen. Meymrt beschreibt an diesen Ganglienzellen eine bl�schenf�rmige Um�gestaltung des Kernes, eine einfache und mehrmalige Kerntheilung, eine hydl'O-pischo Aufbl�hung und eine Sclerosiruiig, endlich einen molecul�ren Zerfall und eine Obsolesoenz des Zellenleibes. Von diesen Metamorphosen d�rfte die hydro-plsche Aufbl�hung des Kernes und der Zelle wohl ausschliesslich der rothen Er-weichung zukommen : die Sclerose wurde schon von Rokitansky unter dem Namen der colloiden Umwandlung beschrieben. Das Protoplasma ist betr�chtlich vermehrt und von einer homogenen, stark lichtbrechenden Beschaffenheit, die ganze Zelle erscheint sehr plump contonriit, die Forts�tze knotig angeschwollen. Der Kern ist nicht mehr sichtbar, eher noch das Kernk�rporchen. Meynert denkt den Zustand als eiue Infiltration mit Protagon, dem von Liebreich entdeckten Hauptbestandtheil des Nervenmarkes, zu erkl�ren. Uebrigcns sind alle diese Ver�nderungen, mit Ausnahme der Kerntheilung iu den Ganglienzellen, welche ich mit Sicherheit nie constatiren konnte, regressiver Art; es k�nnten noch die von F�rs/er beschriebene Verkalkung und �berm�ssige Pigmentinliltration hinzugef�gt werden , von denen die erstere ebenfalls um alte encephalitisohe lleerde gefunden wird', es best�tigt sich aber auch hier, dass die nerv�sen Elemente einen nur passiven Anthcil an den St��rungen nehmen.

0 Virchow ist iiouerdings (nrc/i�K.-, Archiv I,, pag, 304) den vetkalkten Ganglienzellen auch an sololien Stellen bugejrnet. laquo;o eine heftige ttaumatlsche Einwirkung auf die ScMdelknoohen statt-

gefunden liatle, und fasst die Verkalkung als die folge einer Nootose durch Comniotion aul. Vergl. aucli Wiedeimister ( VifChow, Archiv L, .pag. 34� im ]{ij(t. Virchow, Archiv I.I11. ��).

J)98nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;XIX. Anomnllen des Nervensystems.

sect; (gt;7!J. �ebev die M�glielikoit und die Art und Weiso der Ausheilung eines frischen eooephalitiaohen Heerdes liegen positive Beobachtungen nicht vor. ich halte es indessen f�r wahrscheinlich, dass gewisse Formen sowohl der gelben Erweichung, als auch der sogenannten apoplectisehen f'ysten als Endergehniss der Encephalitis erscheinen k�nnen. Dann w�rde die gelbe Erweichung einen Stillstand des Pro�cesses , die apoplectischo Cyste eine Vernarbung bedeuten, beide aber w�rden als Ausheilungen zu betrachten sein, gegen�ber der viel gew�hnlicheren Weiterentwicke�lung des Eutz�ndungsheerdes zum 0 ehirna b see ss. Wie diese Weiterentwieke-lung geschieht, dar�ber haben wir in dem vorigen Paragraphen einige Andeutungen erhalten , es geschah aber haupts�chlich mit K�cksicht auf den Ilirnabscess, wenn ich die Frage nach der Betheiligung der Nenroglia noch ofFen erhielt.

l'Jlieeiriiafitis. II. Stadium. Hirnahscess. Das Wesentliche bei der Entste�hung dessen, icas man einen Giliirnnhscess nennt, ist eine derbe hindei/eirehiye Kapsel, welche den bei der aeuten Encephalitis entstandenen Kiter allseitig gegen die llirnsubstan-absrhliesst. Diese Kapsel katut bis zu ' 2 Linie Dicke erreichen und geht ununterbrochen in die tunycbenden nerv�sen Thcilc �ber. Der Ge/iirnciter hat eine gr�nlich gelbe Farbe, sgnoviaartige Consistenraquo;, reagirt meist sauer, ist geruchlos und offenbar mn einer selir blanden lieschaffenheit, ohne Keiyuny xur Deeimiposition. Die Eiterk�rpcrchcn sind meist mehrkerniy, was vielleicht eine Folge der dauernden Maceration in einem leicht s�uern Medium ist. Die Oberfl�che der Abscessmcmbran ist glatt. Eine ununterbrochene, ziemlich dicke Schicht von fettig drgenerirenden Zellen giebt einer alteren Abscessmcmbrati ein gclbweisses, opakes Ansehen. Auf die letztere folgt eine Schicht regul�ren Keim-getvebes, welche durch ihre ungleichm�ssige Dicke icellenf�rmige Unebenheiten der Oho� Hache verursacht. Das Keimgewebe geht nach aussen in ein sehr lockeres Spindehcllen-geieebe �ber, welches deutlich der Ober/lache parallel strati�eirt ist und nur hie und da einen Faser~ug schr�g in. die Kuppen der Keimgewcbsh�gel aufsteigen l�sst. Man .sieht hier �berall die sch�nsten Spindekellen, Jede anscheinend einfache Faser l�sst sich bei ge�nauer Besichtigung als eine Faserzelle erkennen, so dass es hier wirklich den Anschein hat, als ob alle in der n�chst �usseren Schicht folgenden IImdegewebsfasern aus Spindel�zellen hervorgegangen seien. J'on der eigentlichen Faserschicht der Bindegewebskapsel, welche die wechselnde Dicke der Gcsammtmembran bedingt, ist wenig zu sagen. Sie ent�h�lt neben den I'}isern noch immer zahlreiche, theils runde, theils geschw�nzte Zellen. Letztere werden gegen die �usserc Oberfl�che immer zahlreicher, an der Oberfl�che selbst gewinnen sie die Oberheend �ber die faserigen Theile und nehmen zugleich gr�sstentheils den Charakter von Fctt-K�rnchenzellen an, so dass hier zum zweiten Male eine Zone fettiger Entartung folgt, welche die Grenze der Abscessmcmbran gegen das Nervengewebe be�zeichnet. Hirnabscesse k�nnen Jahre lang bestehen und einen so m�chtigen Umfang er�reichen, dass beispielsweise eine halbe Hemisph�re durch einen einzigen Abscess ersetzt ist.

Ich stelle mir vor, dass der Druck des wachsenden Eiterheerdes einerseits als Entz�ndungsreiz eine gewisse Reaction der Nachbarschaft zu Wege bringt, welche sich in der Proliferation zahlreicher junger Zellen kundgiebt, dass aber andererseits derselbe Druck die normale F�llung der Gefiisse beeintr�chtigt, was bei den eigen-thiimlichen Verh�ltnissen der intracraniollen Circulation sehr wohl m�glich ist. Das Resultat ist eine fettige Degeneration der nengebildeten Zellen, d.h. eine Zone gelber Erweichung an der Grenze der Abscessraembran gegen das Gehirn. Allerdings ist die Erweichung niemals eine coniplette Verfl�ssigung der Theile, sondern man �ber�zeugt sich bald, dass durch den Enveichungsheerd hindurch ein Netzwerk von groben

i. Hyper�mie und Entz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 599

Fasern ausgcspiumt 1st, welches sich mit der Abscessmembran einerseits, mit der Xervensubstauz andererseits verbindet. Diese Faserz�ge sind B�ndel von Nerven-primitivr�hren, welche auch Ganglienzellen einsehliessen, wo es sich um graue Sub�stanz handelt; sie laufen im comprimirten Zustande der Oberfliiehe des Abscess-heerdes parallel und k�iinen in diese Lage nur gebracht sein durch Wachsthumsdruck des Abscessheerdes selbst. Erst wenn man die Abscessmembran von der Ilirnsub-stanz abhebt, spannen sie sich als ein Netzwerk auf. Die Maceration in der El'-welcluingsdilssigkeit hat �brigens die einzelnen Fibrillen aufs sch�nste isolirt, die Ganglienzellen sind plattgedr�ckt, hie und da in lange Spindeln und B�nder verwan�delt, der Axencylinderfoi'tsatz meist erhalten; einen Vorgang der Atrophie konnte ich nur in der alhn�hliehen Voluinsabnahnie (Obsolescenz, Meynert), niciit in einer fettigen, colloiden oder sonstigen Metamorphose erkennen. Die Neuroglia ist in ihrer alten Gestalt entschwunden, weil sie es eben ist. welche sich in die jungen Zellen und deren Aequivalent, die Erweichungsfl�ssigkeit, verwandelt hat. Suchen wir die Anf�nge der St�rung noch weiter hinaus in die Xervensubstanz zu verfolgen, so weiden wir an den meisten Puncten der Oberfl�che vergeblich suchen ; nur hie und da glaube ich erste Theilungen der Nenrogliakerne beobachtet zu haben, ich nehme aber einigen Austand, darauf hin und auf Grund analoger Erfahrungen bei anderen Processen bis auf Weiteres zu glauben, dass die ganze den Eitcrheerd sequeamp;trirende Biudegewebsproduction inclusive fettig entartender rcbergangszellen von der Xeu-roglia ausgeht.

Die Erscheinungen der acuteu und abscedirenden Jlyelitis sind denjenigen der Encephalitis vollkommen analog. Die Form der Heerde richtet sich nach der Art der Verletzung. Br�che der Wirbels�ule pflegen zun�chst Quetschungen und dann demarkirende Entz�ndung und Eiterung der Umgebung der gequetschten Stelle zu erzeugen etc.

An den peripherischen Nerven kommt eine den besprochenen Entz�ndungen des Gehirns und B�ckenmarkes analoge Keni'ltis ebenfalls vor. Die letzten Kriege haben mehrfach Gelegenheit geboten, au gr�sseren Nervenst�mmen, welche sich im Bereich einer heilenden Schnsswnnde befanden, Zust�nde von Anschwellung und Verh�rtung zu beobachten, welche wegen der durch sie veraulassten Hirn- und K�ckenmarksreizung zur operativen Entfernung des erkrankten Nervenst�ckes Ver�anlassung gegeben haben. In einem Falle dieser Art konnte Virc/iow [Virohmo, Archiv LUI, pg. 441] die An.sehwellung auf eine kleinzelligc Infiltration des Peri-neuriums zur�ckf�hren, durch welche die Nervenprimitivfasern comprimirt und atro-phirt werden. Eine nachfolgende partielle Fettmetamorphose der ueuritischeu Gra�nulation, der gelben Erweichung vergleichbar, wurde ebenfalls constatirt.

e. Hyper�mie mul Enh�ndung hei psychischen St�rungen.

sect; (gt;74. Die Aufsehen erregenden Studien Meynert's ^l �ber die pathologische Histologie der Psychosen vindiciren den nerv�sen Elementen der Hirnrinde eine her�vorragende Holle in dem anatomischen Ablauf der Krankheitsprocesse. Meynert ist

I) Dr. Thcoilor .l/fi/ntr(: Der Ban iler (frossliiniriiule und seine �rtlichen Verschiedenheiten nebst einem pathologisch-anatomisclien Corollarimn. Vierteljahrsschnl't der Psychiatrie. l.S(')7. 1. Heft, pag. 77 ff.

(JOOnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XIX. Anomulieii des Nervensystems.

beniiilit darzuthun. divss den vci'schiodeneii Formen der Erregung nachweiwbare Alteraliunen bestimmter Ganglienzelleiignippeu ent.spreelien , und wir k�nneu mir w�nselicn, dftSS auf diesem Wege immer mehr sichere Data gefunden und wieder�gefunden werden. 'nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ,

�ie physiologische Dereehtigiing der nerv�sen Substanz, in erster Linie als Tr�gerin dor Psychose aufzutreten, wird Niemand a priori bestreiten. Aber leider l�uft noch immer Alles, was die pathologische Anatomie an Erfahrungen gesammelt hat, darauf hinaus, dass die wesentliche anatomische Grundlage aller psychischen St��rungen in einer Blutvertheiliingsanomalie uiul deren Folgen zu suchen sei. Nur dass die einzelnen Autoren, welche ihre Th�tigkeit diesem Gebiete zuwandten, bald diesen, bald jenen Punct des anatomischen Krankheitsbildes besonders hervorgehoben haben und daher das Ensemble und das Ineinandergreifen der einzelnen Momente noch nicht mit gen�gender Klarheit hervortritt.

^ �75. Das beinahe ausschliesslieho Object unserer Betrachtungen ist daher eine dauernde Hyper�mie der Gehirnrinde, welche die allgemeine Basis der St�rungen bildet. In den meisten F�llen und von einem gewissen Zeitpunete an in allen k�nnen wir diese Hyperplasie als ein funetionelle auffassen, demnach als identisch mit jener activen Hyper�mie der Dr�sen und H�ute, welche dieselben zur Zeit ihrer erh�hten Th�tigkeit auszeichnet. Charakteristisch f�r jede funetionelle Hyper�mie ist ihr Sitz in den Capillaren , welche die fiinetumirenden Elemente zun�chst umgeben, und ihre Periodieit�t; in der letzteren spiegelt sich die funetionelle Ersch�pfbarkeit der Or�gane , die Abnahne ihrer Reizempf�nglielikoit, ihr Bed�rfniss nach Buhe und Er�holung. Wie aber, wenn eine k�nstliche oder gewaltsame Aufregung den Apparat nicht zur Buhe kommen l�sst? Es giebt eine Ueberreizung der Organe, welcher ganz besonders auch das Centraluervensystein ausgesetzt ist. Wer kennt nicht an sich selbst den Vorgang, welchen der Volksmund als das raquo;Ueberspriugen des Seliiafes, �ber den Schlaf wegkommenlaquo; bezeichnet. Derselbe kann sich mehrmals in kleiner

Ij Meynerl legt seinen Betrachtungen eine gewisse An/alil li�i'list seliiitzbarer Data �ber den Hau der grauen Substanz des (frossbirns zu Grunde. Kr zeigt, dass Jener eingerollte Rand der GtOSShltnrlnde, welcher, von beiden Seiten in Murksiibstanz geh�llt, die liakcmviiulimg und das Cornu Amiuoni� bildet, nur multiple pyramidale sog. inotorisebo Ganglienzellen, dass der Rieeh-lappen ^beim Menschen selir viel unentwickeltei [als bei vielen S�ugethieten) nur rundliche und kleinere, sog. sensuelle Ganglienzellen enth�lt, dass die Vormauer . der .Mandelkern und die Wand der Fossa Sylvii vorzugsweise spindelf�rmige, mit den ilbris arcualis Arnoldi zusammen-htlngende Nervenzellen t�lirt etc. Kr bezieht diese �rtlichen Verschiedenheiten , worin ihm .Jeder beistimmen wird, auf Verschiedenheiten der Functlen und stellt belangreiche Anfsohlttsse in Aus�sicht, welche die pathologische Anatomie der Psychosen von dieser Seite her zu gew�rtigen habe. Leider ist der erste Schritt, den Meijnert selbst gethan hat, kaum ein gl�cklicher zu nennen, El' geht davon aus , dass in einer normalen Ganglienzclle der Kern sich gewissennassen In die Forts�tze hinein fortsetze und von diesen gehalten werde, dass er mithin von Natur nicht rund, sondern eckig-zipflig gedacht werden m�sse. Die runde Form sei bereits etwas Pathologisches und bilde das erste Glied einer Kette von Ver�nderungen, welche weiterhin zur Theiluiig des Kernk�rperchens und des Kernes f�hre elc. Dagegen ist einzuwenden, dass an m�glichst frischen (ianglienzellon die Kerne alle rund gefunden werden, dass daher, wenn nach Krh�rtnng in Chrom�s�urepr�paraten die Kerne durchschnittlich nicht rund, sondern spindelf�rmig oder pyramidal sind, diese Formver�uderung wohl lediglich durch die Schrumpfung des umgebenden Protoplas�mas, d. h, der faserigen Substanz fSchulttl | der (Ianglienzellon zu erkl�ren sein d�rfte.

1. llypor�mie und Kutz�ndiing.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; QQ]

werdenden Zwisclionr�mneu wiedeiholen. Jlier bandelt es sicli also um eine Ueber-reizuug des Gehirns, welche bald durch GeniHthsbewegungeii, bald durch erh�hte liianspruclinahme des Verstandes odor der Phantasie, bald durch k�rperliche lieiz-mittel erzeugt wird. Dem Zustande der Ueberreizuug entspricht ohne Zweifel eine ebenfalls prolongirte Hyper�mie der Hirnrinde, und hier erscheint nun der Punot, von dem aus wir in die Aetiologie der Psychosen einen Einblick gewinnen m�gen.

Man pflegt die Hyper�mien in Stauungs- und Wallungshyper�mien zu scheiden. Beide Formou haben aber mannigfache Uer�hruiigspuiicte, sie gehen oft geradezu in einander �ber, wie wir es z. B. sect; 460 gesehen haben, oder sie greifen wenigstens episodenartig, die eine in den Gang der anderen ein. Dies letztere geschieht unter Andern dann, wenn eine wie iinnior entstandene Fluxion mit einer bedeutenden und gleichm�ssigon Ueborf�llung der Oapillaren ihren Cuhninationspunct erreicht hat. Das absolute Mehr von Blut, welches sich jetzt in dem betreffenden Capillar-gebiet vorfindet, ist sieh selbst durch seine Schwere ein Hiuderniss der Be�wegung, und wenn wir dagegen die Vorst�rkung der vis a tergo durch die Erweite�rung der Arterien, den ungehinderten Abfluss durch die leicht zu erweiternden Ve�nen anrufen, so sind damit wohl die Mittel angegeben, wodurch dies llindcrniss in der Kegel gehoben wird, an der Thatsache selbst aber wird Nichts ge�ndert, dass sieh im Laufe der Walluugsblutf�lle ein statisches Moment entwickelt, welches sich der Wiederausgloichung der St�rung entgegenstellt. Dasselbe wird um so schwerer in die Wagschale fallen, je st�rker und andauernder die Hyper�mie ist, je aus-schliessliehor sie sich auf die Oapillaren concentrirt, endlich je zarter und nach�giebiger die Wandungen der Oapillaren sind. Nun sind die Oapillaren der Hirn�rinde, wie alle intracraniellcn Gef�sse, von einer ganz unverh�ltnissm�ssigen Zart�heit, auch k�nnen wir uns gerade in der Sch�delh�hle wegen der absonderlichen Druck- und �ogendriicksvcrh�ltnisse ganz gut mit dem Gedanken einer ausschliess-licheu oder wenigstens sehr vorwiegenden Concentration der Blutf�lle auf einen bestimmten Absclinitt des Gef�sssystcms, also hier, wo es sich um eine functioncllc Reizung der Gehirnrinde handelt, auf die Oapillaren und Uobergangsgef�sse der Hirnrinde vertraut machen.

Wir wundern uns daher nicht, wenn gerade bei den Hyper�mien der Hirnrinde ein m�glichst naehthoiliger Einfluss des beregten statischen Momentes ersichtlich wird. Eine langdauernde oder eine h�ufig wiederkehrende, oder endlich eine sehr heftige Hyper�mie wird gerade hier eiuo Art von Stasis erzeugen, welche ihrerseits in erster Linie eine llberm�ssige Ausdehnung, in zweiter Linie eine Erschlaffung der Gef�ss-wandttngen hervorbringt. AVie ein zu stark gedehntes Gummiband die alte Form nur langsam und unvollst�ndig wiedergewinnt, so geschieht es auch hier mit den elasti�schen und oontraotilen Elementen der kleinen Gef�sse, Ist einmal die Dehnung ein habitueller Zustand geworden, so treten in den Gef�sswandungcn entsprechende or-ganisohe Ver�nderungen ein , welche die liiickkehr zum normalen Caliber, die an�fangs nur eine Frage der Zeit ist, zur Unm�glichkeit machen, und damit ist der erste Schritt zur Unlieilbarkeit der St�rung gethan.

Dies meine Auffassung von der Entstehung der acuton Psychose , wie sie mir bei der histologisohen Untersuchung der Gehirnrinde erwachsen ist. Ich muss es nat�rlich dem Kliniker �berlassen, die (Ihrigen bekannten �tiologischen Momente, als da sind Alter. Erblichkeit, Sch�delbiUlnng und Caliberschwankungen der

002

XIX. Anomalien des Xevvensystems.

eraissaria venosa. Constitution, acute Krankheiten, Trnnksnclit, Liiderliclikeit, Elend und Entbehrungen, Geschw�lste im Gehirn, Kopfverletzungen u. dergl. mehr, ent�weder auf erh�hte Reizbarkeit der Gehirnrinde , oder auf erh�hte Beizung derselben, oder endlich auf eine geringere Widerstandsf�higkeit der Gefasswandungen zurilck-zufilhren. Ich wende mich nun zur Darlegung der histologischen Ver�nderungen .selbst, und werde hier die �blichen zwei Stildien des acuten und des chronischen Irreseins festhalten.

(gt;76. 1. Acute Zust�nde. Diese sind entweder auf den ersten Blick zu erkennen, oder sie sind verh�ltnissm�ssig schwer, aber sie sind doch nachzuweisen. Es ist eine zur Zeit noch durchaus nicht aufgekl�rte Thatsache, dass die Capillaren des Gehirns post mortem blutleerer gefunden worden, als die Capillaren irgend eines anderen Grganes. Auch hyper�n�sche F�llungen k�nnen sich post mortem ganz ausgleichen. Wir m�ssen daher von vorn herein kein zu grosses Gewicht auf den direeteu Nachweis der Hyper�mien legen. Leichte rosige F�rbungen der Marksub�stanz, eine kleine M�ance Roth, -welche dem gew�hnlichen Grau der Hirnrinde bei�gemischt ist, m�ssen hier schon als sehr bedeutungsvolle Symptome gelten, wo sie aber fehlen, ist nicht zu schliessen, dass sie auch w�hrend des Lebens gefehlt haben. Wir m�ssen uns daher an die indirecten Beweismittel halten. Dabei kommt uns vor

Allem der Umstand zu Statten, dass die Hirn-gef�sse leicht bluten. Die Hauptaufgabe des

Histologen w�rde daher sein, nachzuweisen, ob die Gef�sse geblutet haben. Nun, es giebt F�lle von acutem Irrsinn, insbesondere F�lle von Tobsucht, wo die Gehirnrinde mit zahl�reichen punetirten H�morrhagien durchsetzt, stellenweise sogar schon in rothe Erweichung �bergegangen ist. Unter diesen Umst�nden

ist es freilich nicht schwer, die Blutung zu

Fig. 213. Aiieurysma (Usseoana einer kl( inen Vene anmittolbar vor ihrer Aufl�sung In Ciipil-l:uquot;On. Die mit Kernen versehene und durch

einen einfachen scharfen Contour bezeichnete

Advetililia 1st durch einen liluterguss von den inneren Ocias.shiuiten abgehoben. ''300.

coustatiren und auf eine intra vitam bestan�dene Hyper�mie zu schliessen, wenn auch von dieser selbst, wie ganz gew�hnlich, keine Spur zur�ckgeblieben ist, und die Gef�sse so leer

gefunden werden, als ob nie ein Tropfen Blut darin circulirt h�tte. Da ich �ber die punetirte H�raorrhagie und die rothe Erwei�chung bereits ausf�hrlich gehandelt habe, so will ich an dieser Stelle nur einiger Eigenth�mlichkeiten Erw�hnung thun , welche f�r ihr Vorkommen bei Psychosen charakteristisch sind. Was zun�chst die punetirte H�morrhagie anlangt, so erscheint dieselbe hier meistens als Aneurysraa dissecans der kleinsten Venen (Fig. 213), d.h. das Blut hat sich nach Durchbrechung der inneren und mittleren Gef�sshaut zwi�schen dieser letzteren und der unverletzten Adveutitia Platz gemacht und stellt nun eine spindelf�rmige dunkelrothe Anschwellung des Gcf�sscs dar. Auf dem Quer�schnitt erscheint dieser Blutheerd ebenfalls als runder Tropfen, und da die abge�hobene Adveutitia sehr wohl als eine peripherisehe eingekapselte Fibringerinnung an�gesehen werden kann, so ist der Nachweis des centralen Gcf�sscs unbedingt n�thig, um uns vor Verwechselungen mit der freien H�morrhagie zu sichern. Es kommt freilich nicht viel darauf an; freie und interparietale Blutungen kommen meistens

I. Hyperttmie und Entz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;60!?

gemischt vor, nur dass, wie angedeutet, bei der eimimscripten Encephalitis die freien, bei der dill'usen Encej)iialitis, als welche wir die Psychosen vor der Hand betrachten wollen, die interparietalen vorwiegen.

In Beziehung auf die rotho Erweichung der Gehirnrinde , welche bei Tobs�ch�tigen vorkommt, ist namentlich das eigonthilmlich Schichtweise des Auftretens zu betonen. Am h�ufigsten findet sich die mittlere Schicht der Hirnrinde erweicht, da�her beim Versuch, die Pia mater von der Gchirnoborfl�che abzul�sen, die ilussere Schicht mitzufolgen pflegt; seltener betrifft die Erweichung die �usserste Schicht selbst, wo dann beim Abziehen der Pia mater die Oberfliiche rauh, wie geschw�rig zur�ckbleibt; am seltensten bildet sich eine Erweicliung.sscliicht an der Grenze der Hirnrinde und des Markes. Ich glaube, dass diese eigenthiimliche Localisation mit der von Arndt entdeckten Ver�stelungsweise der Hirnrinden-Gefassst�imnchen in drei �ber einander liegenden Etagen zusammenh�ngt, eine Ver�stelungsweise, welche den Wachstlmmsphason des Gehirns entspricht, zugleich aber wohl in einer n�heren Beziehung zur Vertheilung der Function an die verschiedenen so bestimmt charakte-risirten Schichten der Hirnrinde steht, wie wir das bekanntlich bei den meisten com-plicirten Organen in �hnlicher Weise antreffen. W�re die Vermuthuug richtig, so d�rfte der Ort der Erweichung zugleich als der Ort der h�chsten functionellen Kei-zung angesehen werden k�nnen. Doch kann dies eben nur als Fingerzeig f�r weitere Untersuchungen dienen.

sect; 077. Gehen wir zu den gew�hnlichen Formen �ber, bei denen die h�moiTha-gischen Zust�nde minder ausgesprochen sind, so wiederhole ich, dass minder aus�gesprochen noch nicht gleichbedeutend ist mit fehlend. Man versuche nur die Ge-f�ssb�umcheu der Hirnrinde nicht durch einfaches Her-

ausreissen, sondern durch vorsichtiges Abl�sen der Pia mafer unter einem gauz sanften Wasserstrahl zu isoliren, so wird man oft erstaunt sein, wie viel Aneurysmata dissecantia �bersehen werden, wenn man sieh mit blos-sen senkrechten Durchschuitfen begn�gt, noch mehr aber, wie viel minder ausgebreitete, aber doch sicher�

lich h�morrhagischo Wandinfiltrationen vorkommen. Ebenfalls sehr empfehlenswert!] sind Fl�chenschnitte


F	K-	2(4. i	!ahl	�eicl	e Anourysm	itlaquo;
di	SS	icantia	an	den	Voi'ttstolunii	eu
		einer	kle	ii en	Hirnvenelaquo;

durch die graue Substanz. Die wirklich extravasirten rothen Blutk�rperchen dringen unmittelbar, aber verschieden tief in die benachbarte Geliirnsubstanz ein und bilden so kleine rothe H�fe um die Gef�ssl�cken, welche nach aussen hin mit verwaschener Grenze aufh�ren. An einer Gehirnrinde, welche f�r eine oberfl�chliche Betrachtung gerade gar Nichts darbot, fand ich viele einzelne Blutk�rperchen frei in dem Parenchymo liegen, und ich bin dadurch erst recht auf die grosse Verbreitung minimaler Blutungen aufmerksam geworden.

sect; 678. Noch w�hrend des acuten Stadiums beginnt �brigens die Umwandlung der extravasirten Blutk�rperchen , resp. ihres H�matins in Pigment und etwas Bindegewebe. Das Pigment erscheint in verschieden grossen runden oder elliptischen Schollen, welche in kleinen Gruppen zu zwei, vier und mehreren in der Adventitia der Gef�sse gefunden werden Fig. 215). Auch frei im Hirnparenchym findet

604

XIX. Anotnalleu des Nervensyatoins,

man einzelne Pigmeiitkurpereheu , doch ist dies eine Selteuheit, wiilireiul wiederum eine st�rkere Piginentirung der Ganglienzellen oft genug vorkommt. So lindet mau

denn bei vielen aeuten F�llen von

Irresein irische h�morrhagische Vor�g�nge neben den Spuren fr�her statt�gehabter Blntimgen im bunten Wech�

sel neben einander.

sect;670laquo; Extravaslrtes Blut und Blutpigment sind gl�cklicherweise schwer zu tilgende, darum aber desto zuverl�ssiger� Kriterien stattgehabter

Fig. 315. Kleine Vene und CaplllatgefSMO aus ilem Qebirn

eines lil�dsiniiigen. Die Vene zeigt die Uebenesle ellemallger

a.heniitiellev Hlimovrliogla, Plgmontk�rper etc. Uober die

Gapillargelasse sielte den Text /u 216. ^l :m-

Hyper�mien. Dass es nicht die ein�zigen sind, habe ich oben bereits an�gedeutet . indem ich darauf hinwies,

dass gewisse mit der Zeit eintretende Desorganisationen den Gef�sswandungon die l�ickkehr zur Norm erschwerten. Von diesen Desorganisationen der Gef�ss-wandungcn geh�rt nur eine noch in den Bereich der aeuten Zust�nde. Das ist jene sogenannte fettige Entartung der Capillargef�sse. welche �brigens bei Psychosen keineswegs constant, ausscrdeai aber noch laquo;aoli ander�weitigen heftigen und anhaltenden Agitationen der Jlirnsubstanz. z. It. nach Typhus. Pocken etc. gefunden wird. Es ist? eine Anh�ufung von Fctttr�pfchen in der n�ch�sten Umgebung der Kerne. Ein kleiner l'eberrest von weicherem Protoplasma ist hier stets noch vorr�thig, dieser l�sst die Fetttr�pfchen in seinem Innern auftreten, und so entstellen an der �ussenseite der Gef�sse kleine dreieckige Anschwellungen, welche die dunkeln Fetttr�pfchen und je einen Kern beherbergen und dem Gef�sse ein sehr zierliches Ansehen geben (Fig. 217, pag. 608). Die Frage ist nur. ob wir ein lieclit haben, diesen Fund als regressive Metamorphose zu deuten. Gerade hier liegt die M�glichkeit so nahe, dass die Fetttr�pfchen anderswoher, z. �. aus der Gehirnsubstanz selbst in das Protoplasma aufgenommen seien. die unmittelbare Be�r�hrung der fettballigen Zellen mit dem Ern�hrungslluidum l�sst ausserdem den Ge�danken an eine Frn�hinngs.st�rung zur�cktreten; endlich haben Leidesdorf und Stricker bei traumatisclien Entz�ndungen mit grosser Bestimmtheit nachgewiesen, dass die beregte fettige Entartung sich sehr wohl mit einem activen Verhalten der zelligen Theile . mit Kerntheilung und Zellenbildung vertr�gt, so dass sie geradezu anf den Gedanken gekommen sind, die K�rnchenzellon mit den Zellen des BildungS-dotters in Parallele zu stellen. Ich habe dagegen nur den Einwand zu machen, dass die fettige Metamorphose ein anerkannt h�uliger li�ckbildungsmodus alternder oder sohlecht gen�hrter oder aus dem organischen Verband geschiedener Zellen ist, dass selbst die reichlichst dargebotene Nahrung allein den Untergang nicht hintanzuhalten vermag, wie das Schicksal vieler farblosen Blutzellen und die fettige Usur der Gef�sse (sect; 204) beweist, und dass dieselbe fettige Metamorphose der Gef�sse ein weseutlicher Bestandtheil der gelben Erweichung ist, welche gew�hnlich durch dircete Aufhebung der Circulation und Ern�hrung in einem umschriebenen llirnnbaehnitte entsteht. Mag nun die Bedeutung des Fettes in unserem Falle sein, welche sie wolle, darin stimmen meine Befunde jedenfalls mit denen von Lcidmlurf xmd Stricher �berein , dass es sich bei aller Fettinliltration dennoch um einen progressiven Process handeln k�nne.

1. Hyper�mie und Kntz�ndung.

605

Denn was sich hier an der Aus.sentl�che der Gefiisse je l�nger Je mehr liervorbildet, und was am meisten zu der dauernden Desorganisation der letzteren beitr�gt, ist eine effective Neubildung von l�udogewebszellen und Fasern, wie ein Blick auf das zweite Stadiuin der St�rung beweisen wird.

^080. Chronische Zust�nde. Die spateren Phasen der die Psychosen begleitenden anatomischen St�rung sind sehr viel besser gekannt als die fr�heren, wohl haupts�chlich darum, weil sie mehr in die Augen fallen. Sie lassen sich in zwei Richtungen verfolgen, 'Einerseits n�mlich'bewirkt die chronisch gewordene Hyper��mie des Gehirns jene ven�se Stauung in der Pia mater, welche ich sect; GUI ff. als Hydrocephalus externns beschrieben habe. Die Erweiterung und Schl�ngelung der Venen, die zellige Infiltration der Arachnoidea, das Oedom der Pia mater, die Atro�phie des Gehirns vereinigen sich zu h�chst charakteristischen Krankheitsbildern. Andererseits schliesst sich an die Hyper�mie der Hirngef�sse eine pcrivascnl�ro Bindegewebsentwickelung an, welche auf das Gehirn selbst �bergreift und dadurch in letzter Instanz auch einen Schwund der nerv�sen Elemcntartheile veranlagst.

sect; 681laquo; Fassen wir zun�chst die Gef�sse ins Auge. Von einigen Autoren [Obersteiner, FjV�/ww's Archiv LIL, pag. �l�j wird geradezu ein kleinzelliges, dem Gef�ssverlauf folgendes Inliltrat der Hirnrinde beschrieben und in dessen seeund�rer Organisation, zu Bindegewebe das wichtigste Moment der anatomischen St�rung ge�sucht. L. Mci/cr [Firc/iow, Archiv LI� , pag. 270) beschreibt eine Art zelliger Hyperplasie der Gcf�sswaud mit nachfolgender Verquellung der Zellen zu einem starren Bohr als das anatomische Substrat der Dementia paralytica. Meines Krach-tens berechtigt der Befund in der grossen Mehrzahl der F�lle noch nicht zu einer so einfachen Auffassung. Ich finde nur eine mehr oder minder ausgesprochene Ver-dickuug der (lef�sswandungen , welche aber nicht sowohl auf ein ruudzelliges Infil�trat als vielmehr auf eine Anscliichtung fibrill�rer, kcruhaltiger Substanz zu beziehen ist. An dieser Substanz treten aussen herum zahlreiche feine, schwach lichtbrc-chende Protoplasmaforts�tze hervor, welche dem Gef�ss ein fremdartiges , stachliges Aussehen verleihen (Fig. 210 . Diese Forts�tze stehen in Verbindung mit jenem System von Saftzellen, welches sich in der Ilirnsubstanz selbst befindet und auf senk�rechten Darchschnitten namentlich dann erkannt wird, wenn man die Pr�parate dem Gehirn frisch entnimmt. Die Behandlung mit Canadabalsam , Terpentin�l, selbst Glycerin macht das Netz meist unsichtbar; was man danach noch von ihm sieht, sind sclerotisehe und darum st�rker lichtbrechende Bruchst�cke, welche ziemlich h�ufig vorkommen. Dieses Saftzellennetz entspricht in seiner Verbreitung, d. h. in der auf yu Gef�ssterritorium kommenden Zahl von sternf�rmigen Zellen so sehr dem normalen Stlltzzellennetz (s. o. pag. 652), (lass mau die Annahme entbehren kann, als habe hier ein wirkliches Hineinwachsen von Seiten der Gef�ssobertl�che stattge�funden, nur dass dieses Netz jetzt aus etwas dichteren F�den besteht und einen un�gew�hnlichen Glanz darbietet. Wir k�nnten diesen Zustand, wo das vorhandene Bindegewebe sich vermehrt und verdichtet hat, Scierose nennen, da aber dieser Ausdruck bereits f�r eine andere anatomisch verwandte Affection des Nerven�systems mit Beschlag belegt ist (sect; 690), so ist die �bliche Bezeichnung Bindegewebs-induration vorzuziehen.

Die Ver�nderungen, welche die Ganglienzellen und Nervenfasern erfahren, sind

606

XIX. Anomalien des Xervensvstems.

gegen�ber clen bis dahin geschilderten Zust�nden am Gcf�ssapparate nur secund�rcr und passiver Natur. Am h�ufigsten ist eine gewisse Atrophie der Ganglienzellen, verbunden mit der bereits erw�hnten br�unlichen F�rbung, welche wohl durch an�gezogenes Il�niatin bewirkt -wird. Der definitive k�rnige Zerfall, die Wassersucht und Sclerose, namentlich aber die Kernthcilung, welche Meynert uns kennen gelehrt

hat [b. pag. G�O), kommen nach

meiner Erfahrung nur in sehr be-

schr�nktem Umfange vor. H�ufiger

fiudet sich eitie Theilung der Keu-

rogliak�rner, doch scheint dieselbe

ohne weitere Folgen zu sein. Man

laquo;=laquo;,' �

sieht eben nur etwas viel K�rner, wo

mau normal nur wenig zu erwarten hat, hie und da auch kleine Kletten und Nester von K�rnern. An der

Bildung des erw�hnten Bindegewebs-

Fig. '21G Kloine Vene und Capilhiren ans dei'lllinirimle eines Bl�dsinnigen. Dicopy; CaplUnren haben verdiohteto und mitzahl-reichen, nach allen Seilen hin ausstrahlenden Forts�tzen ver-sehens Wahduiigen. IHe Forts�tze gehen meist von den Kern�zellen aus. � 300-

zellennetzes sind sie unschuldig, doch sind hier weitere �ntersuchuugs-resnltate abzuwarten.

Die makroskopischen Verh�lt�nisse anlangend , so erkl�ren sich die meisten derselben durch den �usseren Druck, welcher von Seiten der �dematosen l'ia mater auf die Ilirnobcrfl�che ausge�bt wird. Die lederartige Consistenz und die weissliche Verf�rbung der Jlirnrinde m�gen, wo sie vorhanden sind , auch mit auf Bechnung der Bindegewebsdurchwachsung zu setzen sein. Dass die letztere von mir f�r die eigentlich desorganisirendc, das Deuk-werkzeug unbrauchbar machende St�rung angesehen wird . brauche ich wohl nicht hinzuzuf�gen.

2, (laquo;HIm' Kineicliuii''.

sect; 683. XhmnoU'Uiea eerebri fluvti. Man versteht unter gelber Erwei�chung die g�nzliche Aiijhimny und Verfl�ssigung umsohriebener Theile des Cetitrahiervm-systems und Ersetzung derselben durch eine in verschiedenen Nuancen buttergeUbe Fl�s�sigkeit, in welcher man mit Idossem Auge weisse l'iinctehoi und Br�ohel wahrnimmt, worn man sie in d�nner Schicht �ber einem dunkeln GriDidc ausbreitet. Die umgebende Nerven�substanz kann rjan~. normal sein , gew�hnlich ist die Innenfl�che der H�hlung mit einem gelblichen, liuftende)). Brei hedecht, welcher sich eds In�llrat noch eine Linie tief in die Ncrrcnsuhslan- hinein-iehl. Im Uehrigen f�llt der makroshojnsche Effect verschieden aus, je nachdem die Luge des He.crdes einer Resorption der Erweiclnoigsproducte g�nstig ist oder nicht. Erweichiingsheerdc, welche inmitten der Hemisph�ren tilgen , k�nnen deshalb nicht obliteriren, weil ihre Wandamjen nicht collahiren k�nnen; die Fetth�rnchen werden vielleicht sp�ter resorbirt, die Fl�ssigkeit kl�rt sich , es entsteht eine Cgsle, aber dabei hat es auch sein Helfenden. Liegt der Heerd, was im Corpus striatum hnnfuj vorkommt, der Oberfl�che der Ventrikel nahe, so entsteht wohl eine leichte Einsenkang der Iroinenden Schicht, und die Erweichangsschicht ohlilerirt r/�trdich. Pr�gnanter aber stellt sich dieses Einsinken dar, wenn der Zerst�rungsproeess die Hirnrinde selbst betraf. Man findet nicht eben selten F�lle von ausgebreitelein, gew�hnlich mehrfachem Obcr��chendefect, �ber

2. Gelbe Knveichung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(3()7

icclc/icm die Pia mategt;' entweder oollahirt oder mit einfach �demat�ser Fl/Issiakeit oder endlich mit gelber Fettemulsion gef�llt ist. Die br�unliche F�rhuur/, welche die zun�chst anstossende Himsubslant darbietet, deutet im Allgemeinen wuf hyper�misoh-h�mon'hagische

Zust�nde ah Ursae/ie des DeJ'ectes , dach hat das prim�re Leiden bisjetxt nicht mit He-stinmitheit ermittelt Herden, k�nnen, Kur dass die schliessliche Beseitigung der verst�rten Partien der Hirnrinde der gellen Erweichung :m danken ist, erscheint gewiss; chenso dass die ganze uher�aehliclie Luge des Erweiohungsheerdes die spurlose Resorption der Erwci-#9632;weichunys��ssigkeit m�glich gemacht hcd.

Zum Zustaudekommen der gelben Erweichung ist Beeintr�chtigung und Unter�dr�ckung der Circulation die wichtigste Vorbedingung ; wir begegnen ihr daher haupt�s�chlich im Gefolge acut entz�iullieher. cmbolischer und h�morrhagischer Zust�nde,

wie wir sie im vorigen Abschnitt kennen gelernt haben. Dass die Embolie direct, d. h. ohne das Mittelglied einer puuotirten ll�morrhagie, gelbe Erweichung erzeugen k�nne, ist meinem lOrmessen nach noch nicht hinreichend bewiesen , doch d�rfen wir einstweilen die M�glichkeit zugestehen. Ueberall stellt die gelbe Erweichung das Endresultat dar, m�ge sich die Aufeinanderfolge der voraufgehenden St�rungen iu dieser oder jeuer Weise gestaltet haben. Am h�utigsten sind folgende Ueiben : 1. Em�bolie, punetirte ll�morrhagie, gelbe Erweichung. 2. Punctirte Ll�morrhagie, Throm-brose der Capillareu, gelbe Erweichung. 3, Punctirte ll�morrhagie, Entz�ndung (rotbe Erweichung), gelbe Erweichung. 4. Encephalitis, punctirte ll�morrliagie, rothe, dann gelbe Erweichung. Die gelbe Erweichung sagt uns nur so viel, dass in dem jetzigen Stadium des Processes die regelm�ssige Ern�hrung dauernd unter�brochen worden ist. Wir finden sie daher auch bei einer ganzen Anzahl anderer Ge�legenheiten. So ist es mir vorgekommen , dass das Marklager im Vorderlappen der rechten Grossbirnhemispli�re vollst�ndig gelb erweicht war, weil die graue Substanz ringsum gliomat�s entartet und somit die Blutcirculation durch die Kinde gehemmt war. Um die meisten Geschw�lste mit centralem Wachslhum findet man eine Zone gelber Erweichung, hervorgerufen durch den Druck der Geschwulst auf die Plut-gef�sse der Nachbarschaft: es ist geradezu unm�glich , eine ersch�pfende Uebersicht dieser F�lle zu geben , es bleibt vielmehr dem Scharfsinn des Einzelnen �berlassen, das Zustandekommen der gelben Erweichung in jedem einzelneu Falle zu erkl�ren.

sect; G83. Gehen wir nun zu dem Ilistologischen der gelben Erweichung �ber, so setzt sich dieselbe aus zwei Factoren zusammen, aus der Aufl�sung und Verfl�ssigung der nerv�sen Theile und aus derjenigen des Bindegewebes und der Gef�sse. Die erstcre geschieht ohne Entwickelung von neuen Formelementen, charakteristisch ist dabei nur das Verhalten des Markstolfes. Derselbe gerinnt zun�chst um den Axen-eylinder (sect; 32), dann tritt er aus und erh�lt sich noch eine Zeit lang in gewissen Tropfen und Tr�mmern, welche durch die Mannigfaltigkeit und das Bizarre ihrer �nsseren Gestaltung hinl�nglich charakterisirt sind. Einige sind kolbig, keulenf�r�mig, andere gelappt, kn�uelartig eingerollt oder in eine grosse Zahl kolbiger Fort�s�tze ausgezogen. Bei massiger Erw�rmung des Objecttisches bilden sich kuglige Tropfen, bei Wasserzusatz treten eigenth�mliche Quellungs- und Zerkl�ftungsph�no-meuo an ihnen hervor, welchen durch Salzl�sung wieder Einhalt geboten werdt'u kann. Endlich versehwinden aber auch diesraquo;. Dinge , und wir erhalten eine homo�gene, eiweisshaltige Fl�ssigkeit; vielleicht, dass derMarkstoff sich in Fett und Eiweiss

60S

XIX. Anomalien des Nervensyslenis.

zersetzt und die Fettk�niclien. welche dabei frei werden, zun�eiist mit dem �brigen fettigen Detritus zusammentreten.

Anders verhalten sich Bindegewebe und Gef�sse bei ihrer Verll�ssmun;.'

liier

spielt die l'ettige Entartung eine Hauptrolle, hier wird sie zum eigentlich destruiren-deu Process. S�mmliche Zellen der Neurogiia wandeln sich in K�rnchenkugeln um. Man kann au senkrechten Durchschnitten durch die Grenze des Erweichungsheerdes Fig. 217; die Ansammlung kleinster Pettk�rnchenaggregate zwischen den Nerven�fasern bis zur Ausbildung ganz colossaler KOrncheukugeln verfolgen. Die letztern sind in der Erweichungs��ssigkeit suspendirt und verleihen ihr die eigentb�milche

F�rbung, nach welcher

der Vorgang seinen Na�men erhalten hat. Ueber schwarzem Grund kann man die K�rnchen-kugelu schon mit blos-sem Auge als kleine St�ubeben schwimmen sehen. Audi die Ge�f�sse gehen durch fet�tige Metamorphose zu Grunde. Man siehtspin-delf�rmige Fcttk�rn-cheuhaiifeu an den Kernzellen der Capil-laren, gr�ssere eonilui-rende Fettk�rnchen-massen unter der Ad-ventitia der st�rkeren abgehoben, wie wenn

__:amp;^.^lisect;*'^'��

quot;quot;quot;SB

Fig. '217. Gelbe Erweichung des Hlrmnarks. -�!. Grenze des l-:i*weklmiigsheerde.s

� und der noeli nicht erweicliten Himsul.sianz c. /). Ein fettig degenerlrdtidea

Gef�ss. ''soo.

Gef�ssohon. Die letztere fand ich (Fig. 217 D durchg�ngi

ein interparietaler Lymphraum zum Vorschein gekommen w�re. Die homogenen H�ute der Gef�sse und die Grundsubstanz der Neurogiia l�sen sich ohne Zweifel direct, wenn auch ganz allm�hlich auf, so dass in der Erwcichungsll�ssigkeit nur die Fettk�rnchen und Fettk�nichcnkugeln gefunden werden.

sect; (584. Hie und da sind in unserer Darstellung der entz�ndlichen Afl'ectiou des Centralnervensystems Andeutungen vorgekommen, welche der fettigen Entartung, ins�besondere den Fettk�rnchenkugeln eine �ber das Gebiet der regressiven Metamor�phose hinausgehende Stellung einr�umen zu m�ssen glaubten. Hierher geh�ren die mehrfach angezogenen Experimente von Leidesdorf und Stricker �ber traumatische Gehirnentz�ndung; hierher w�rde auch eine durch das ganze Hirnmark verbreitete fettige Metamorphose der Neurogliazellen geh�ren, welche neuerdings J'irc/iow als Encephalitis eines neugeborenen syphilitischen Kindes beschrieben hat. Ebendahin werden wir den Befund von K�rnchenkugeln in gewissen Theilen des R�ckenmarkes bei paralytischen Irren f Westphal] und die fettige Entartung einzelner K�ckonmarks-faserz�ge z�hlen m�ssen, welche T�rk als eine Folge centraler Ileerderkrankungen beschrieben hat. Jedenfalls m�ssen wir soviel festhalten, dass fettige Entartung, Bil�dung von K�rnchenkugeln nicht ohne Weiteres mit gelber Erweichung identisch ist. �

.i. Gnuie Degeneration.

609

'{. druiic Dv^'iicration.

sect; ($85. Die welsse Substanz ilos Geliirns, des Kilckonniarkes und einiger peri-plierisclier Nervenstiiinine wird entsprechend gewissen typisch wiederkehrenden kli�nischen Krankheitsbildern in umschriebenen Heerden, Streifen oder Flecken nicht welss, sondern grau gefunden, �hnlich dein Grau der Hirnrinde, und dieses ist der Grund, weshalb man alle diese F�lle unter dem gemeinschaftlichen Namen der grauen Degeneration zusatnmengefasst hat. Mim hat sich dabei von einem an sich richtigen Instiucte leiten lassen. Denn wenn wir die graue Entf�rbung allein ins Auge fas�sen, so verdankt diese allerdings wohl �berall und in erster Linie ein und demselben anatomischen Momente ihre Entstehung, n�mlich dem Verlust der Markscheide auf Seiten der Nervenfasern. Markhaltige Nervenfasern sehen Im Complex weiss, mark�lose sehen grau aus. Selten aber d�rfte der Markverlust das einzige und prim�re Leiden sein. Der Markverlust ist eine seeund�re Erscheinung, es ist der erste Schritt zur Atrophie], ja zum g�nzlichen Unterg�nge der Nervenfasern , und ptlegt diesem letzteren in �hnlicher Welse vorauszugehen, wie etwa die Resorption der Kalksalze der Aufl�sung des Knochengewebes vorangeht.

^ (gt;8(). Nachdem in der neuesten Zeit die graue Degeneration zu wiederholten Malen der Gegenstand wissenschaftlicher Forschungen gewesen ist, ich nenne insbe�sondere die Arbeiten von Lci/dcu, Frommann und Charcot,

hat es sicii herausgestellt, dass wir zwei Formen von grauer Entartung strenger aus einander halten m�ssen, welche wir als die einfache , uichtentz�ndlicho und als die indurirend entz�ndliche, oder als graue Degeneration schlechtweg und Scierose bezeichnen k�nnen.

Def/eneratio grisea .sfmpfcx. Tabes dor-snctlis. Dir chifaclie graue Degeneration wird vorzugsweise am R�ckenmark beohaohtet, liier sind es in erster Linie die Hinterstr�nge, seltener die Seiten- und Vordcrstrlinye, welche befallen werden (Fig. 218). Hat man hei der Section das RUokmmarll aus dem Suck der Dura meder herausgenommen und uhi/etcuschen . So sieht man, #9632;� um mit Legden zu reden � schon durch die Pia maier an Stelle der Hinter-

|VuvLJ

strange raquo;ein Hand von grauer odergrauweisser Farben durch�schimmern , welches sich meist durch die ganze L�nge des

Rilckmmarkes hinzieht. Auf dem Querschnitt erkennt man, Flg. sie, AuMergow�h i i

dass die r/ruue Vrrfilrlnmg der Oherflache auf einer in die ^cl'^lislllion *laquo;' elnfaohan grauen ./#9632;#9632; ,.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;'.,. , rrnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ,,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; , ' .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;� ,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; , , Degeneration, im Hals-und Len-

Jiefe greijenden (Jmwandlun;/ der weisscn Substan:: beruht, danthell dos Rllckenmarkea (die

(lew�hnlieh sind die ganzen Hinterstr�nge in tine nil hlieh- ^0,*^,,,J ^und laquo;o untere Figur) sind

vorssugswelso die Seltenstr�nge

graue, eitvas sukige Masse �bergegangm* Ist noch ein un~ �fftest, im R�ckenthoil (die m f

ver�nderter Rest normalen Gewebes vorhanden, so grenzt sich ^Tommfn^'Saml^f^

dieser schar/gegen das entartete ab; auch sinkt das letztere ein

Quorschntttelaquo;

wenig unter das Niveau der Schnittjl�chr und l�sst auf Druck eine kleine Menge klarer Fl�ssigkeit hervortreten. Die. Entartung steigt im Alllt;/eme.inen

ron der Cauda et/uina zu aufw�rts und verbreitet sich � am Querschnitt gesehen __ von

der Peripherie und der hinteren Mittellinie nach der Axe und dein seitlichen Umfange zu R i n.l fiel scli. i.ilnh. di path. Qevvsbelohte quot;. Anatomie. 6. Ami.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ;jn

1)10

XIX. AnomaUen iles Kerventysteras.

so class blt;i inirolhtandii/rr Entartung die Itestv der wmsen Substanz eine LameUe bilden. welche sich an die hintere Commissnr ansrhmier/t and con da l�ngs der Ilinlerhtirncr yeyen die Peripherie erstreckt. Die hinteren Wurzeln der Riickennwrhsnerven nehmen w�hl jedes Mal an der Entartung Theil, doch scheint dies in vielen sorgf�ltiger beschriebenen F�llen

�bersehen zu sein.

sect; 687. In tltgt;m histologiscliou Process, welcher der einfachen grauen Entartung zu Qnmde liegt, spielt eine Vermehrung der interflbrlll�ren Kittsubstanz der Mark-str�nge die Hauptrolle. Ob diese Substanz unter normalen Verh�ltnissen feink�rnig oder fein-iibrilliir sei, ist bis zur Stunde noch nicht ganz festgestellt. Mit grosser Kntschiedenlieit wird von beiden Seiten das eine wie das andere behauptet. Gesetzt nun, dass diejenigen Recht behalten, welche, wie ich selbst, eine feink�rnige, proto-plasma�hnliohe Beschaffenheit f�r das Normale halten, so w�rde eine Umwandlung des amorphen Kittes in ein feinmaschiges Fasernetz 'wenigstens der erste Schritt zur grauen Degeneration sein. Dieses Fasernetz ist freilich nicht so feinspongi�s wie das von Schulte angenommene normale Kcticulnm. Es kommt vielmehr dadurch zu Stande, dass, wie bei der Behandlung mit Ueagentien, der urspr�nglich gleichm�ssig vertheilte Kitt sich auf gewisse ver�stelte Linien zusaminonzicht. In dem dreikantig prismatischen Zwischenr�ume . zwischen je drei zusainmenstossenden Nervenfasern, bildet sich ein st�rkeres, den Nervenfasern parallel verlaufendes Keis ; von diesem

aber gehen zahllose kleinere Forts�tze aus, welche,

quer und schr�g zwischen den Fasern durchziehend, mit einander in Verbindung treten , so dass ein �ns-serst zierliches Flechtwerk entsteht. ' Nach diesem ersten, so zu sagen vorbereitenden Stadium erfolgt ein eigenth�mliches Auswachsen der Fibrillen; nach Frommann treiben hie und da kleine l'ratubcranzen hervor, welche sick verl�ngern und wieder ver�steln. Der Vorgang macht den Eindruck einer Krystallisa-tion, wenigstens einer Gerinnung, und l�sst sich nur begreifen, wenn wir zugleich eine forlgesetzte Aus�

irig.319, Kernlialtige, mit Faserb�soboln

rings be8etzt8Bindegow6bslaquo;ellen,duroh

Zerrupfen grau dogenerirten li�ekcn-

inarkos orlialten. 'Isoo.

scheidung der gerinnenden Substanz, ich meine ein weiches Vorstadium aeeeptiron. So erkl�ren sich vielleicht die Beobachtuugeu �lterer Autoren, welche

hie und da gr�ssere Quantit�ten amorpher intersti-tieller Substanz vorfanden. Zerzupft man kleine Portionen des grau dogeuerirten Parenchyms mit Nadeln, so zerf�llt der Faserfilz ohne R�ckstand in eine Anzahl rundlicher Ballen, welche bei genauerer Untersuchung in ihrer Mitte eine solidere kemhaltige Stelle erkennen lassen, von der alle die zahllosen Fasern auszugehen #9632;scheinen (Fig. 219). 'Hede dieser Stellen entspricht einer jener ver�stelten und

1) Frommann hat zuerst iliese zierlichen Netze dargestellt. Er findet sie auch beim nor�malen l�ickenmark, doch halte ich sie hier f�r die Kolgo einer reageutielleii Schrnmpl'ung. Neuer�dings hat er in einem Falle von Wirbelcaries mit Compression des l�ickenmarkes gezeigt, dass auch hier eine graue Entartung der gedr�ckten Markstriinge Platz greifen kann, welche klinisch und histologisch der hier in Rede stehenden Form �hnlich verl�uft, Die detaillirlc �esohreibung des mikroskopischen Befundes enth�lt einige interessante Erg�nzungen unserer bisherigen Kennt�nisse. [Vircli'iw, Archiv 1,1V, pag. 42,)

:i. Graue Degeneration.

(311

aiiastoratwireuden Bimlcgwebszellen, welche In gewissen Zwischenr�umen clinch die Norvensubstauz vertheilt sind. Wir wissen, dass dieae Zellen am dichtesten gestellt sind an der Peripherie, und dass sie an Zahl abnehmen, je tiefer wir in das Paren-chym des Markes eindringen. Dazu passt der Befund am Querschnitt des grau de-generirten Markes insofern , als wir nach l�ngerem Wippen mit dem Deekgl�sehen auch ohne Nadeln eine gewisse Abl�sung der einzelnen Hallen von einander erzielen k�nnen, worauf dieselben kleiner gegen die Peripherie, volumin�ser gegen die Mitte #9632;des Kiickenmarkos hin erscheinen. Jene Zellen h�ngen an der Peripherie mit der innersten Schicht der Pia mater zusammen und k�nnen als eine Art Einstrahlung von Stiitzfasern in die Nervensubstanz angesehen werden [Henle und Merkel). Auch die graue Degeneration geht nachweislich von der Peripherie als Basis aus und schreitet allm�hlich von hier aus nach der Mitte fort. Nach allodem dr�ngt sich uns die Ver-mutliung auf, dass sich der wichtigste Theil des Krankbeitsprocesses im engen An�schluss an dieses pr�formirte System von faserigem Bindegewebe entwickelt, von ihm ausgeht. Die faserige Metamorphose des Nervenkittes erscheint als eine chemische und morphologische Identificiruug der formlosen Zwischensubstanz mit der faserigen ; die physiologische Zusammengeh�rigkeit beider wird hierdurch best�tigt und die Ueberzeugting befestigt, dass die Neuroglia des weissen Markes eine Bindesubstanz ist, welche sich auch durch besondere Erkrankungsformen von der vorwiegend ner�v�sen Neuroglia der grauen Substanzen unterscheidet.

sect; (gt;88. Geiien wir nun zu dem zweiten Factor der einfachen grauen Degene�ration �ber, dem Schwunde der Nervenfasern in den ergrift'eneu Markstr�ngen, so beweist die Thatsache, dass dieser im geraden Verh�ltnisse steht zu der fortschrei�tenden Ausbreitung des interstitielleu Gewebes, zwar den urs�chlichen Zusammen-Jiang beider Erscheinungen; es bleibt aber vorl�ufig dahingestellt, ob der Schwund

T'i^. 'J'^O. UobOMlchtliOlier AnMick dor grauen Degeneration. Zum Theil nach Frommiinn. Vjoo- quot;. Xormales

l'.ircnchyin des l�ickcmnarkes. Die Sonneubihlchen sind die IJuer�chnitte der Nervenfasern, b. Das Terrain

der grauen Degeneration, c. Ein Oeiassspalt mit Oefitss. lt;/. Grenze gegen die graue Substanz (Htnterhorn).

e- Peripherie des liuekeninarkstranges mit Amyloldk�rperohen reichlich inllltrht.

der Nervenfasern die Ilyperplasie des Nervenkittes nach sich zieht, oder ob umge�kehrt die Ilyperplasie des Nervenkittes den Schwund verursacht. Ich gestehe, dass ich mir die R�ckbildung der Nervenfasern nicht wohl als das Prim�re denken kann ; an peripherischeu Nerven k�nstlich erzeugte Atrophien der Nervenr�hren �ben nie�mals eine �hnliche Wirkung auf das Perineurium aus : umgekehrt aber wissen wir

39 *

(312nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XIX. Auomiilien des Nervensystems.

sehr viel davon zu beiichteu, wio ein ilusserer Drnok die Nerveniasern zur Atrophie veranlagst. Nach Frommann, welchem ich mich hier mit Ueberzengung anschliesse, dringt das auswachsende Bindegewcbsnetz In den Kaum ein, welcher f�r die Nerven-r�hren bestimmt ist, verengt denselben und bringt schliesslich die Ncrvenrohren selbst zum Zerfall. Hierbei wollte es mir seheineu, als ob sich das Nourolemma fr�hzeitig mit der andr�ngenden Biiulesubstanz ideutificirte, die Markscheide zerbr�ckelte und nur der Axencylinder l�ngere Zeit widerst�nde. Die dickeren Axencyliuder halten sich sogar merkw�rdig lange und k�nnen oft noch in solchen Theilen nachgewiesen werden, welche allem Anschein nach bereits sehr langeZeit degenerirt sind (Fig. 220).

sect; 689. Von untergeordneter Bedeutung ist bei der einfachen grauen Degene�ration das Verhalten der (jlef�sse. Dieselben sind zwar niemals normal, aber die Ver�nderungen, welche sie zeigen, sind weder erheblich noch constant. Am gew�hnraquo; liebsten ist au den gr�sseren Gef�ssen eine sehr verbreiterte, aus welligem und ge�schichtetem Bindegewebe bestehende Adventitia; die Adventitia hat in diesem Falle an der llyperplasie der Neuroglia Antheil genommen; hier und da wird eine Auf�lagerung von Fett- und Pigmentk�rnchen auch an den kleineren Gef�ssen beobachtet, ebendaselbst eine eigenthilmlich sclerotische, homogen gl�nzende Beschaffenheit der Gef�sswaudungen, der Amyloidinfiltration �hnlich, aber ohne Jodreaction.

Am l�ngsten bekannt, aber in ihrer histologischen Bedeutung noch ganz dunkel, ist die bei der einfachen grauen Degeneration nie fehlende, oft massenhafte Ab�lagerung von Corpora amylacea in den degencrirten Theilen. Dieselben liegen am dichtesten in den am l�ngsten entarteten Kandpartien (Fig. 220) und l�ngs der gr�sseren Gef�ssst�mmchen; sie fehlen aber auch uieht g�nzlich an solchen Stellen, wo die Degeneration eben anf�ngt. liok�ansty Hess die Corpora amylacea aus den Bruchst�cken zerfallener Markscheiden hervorgehen , neuerdings hat die auch von mir getheilte Auslebt, dass die Corpora amylacea degenerirte Zellen seien, Boden ge�wonnen. Die gleichm�ssige Grosse und die gelegentliche Wahrnehmung eines un�ver�nderten Kernes , die ganze Vertheilung der Corpora amylacea, l�sst es beinahe gewiss erscheinen, dass sie durch eine Amyloidinfiltration der runden Neurogliazellen, der K�rner des normalen Markes, gebildet werden.

sect; 690. Die zweite Form der grauen Degeneration, welche wir oben die in-durirend-entz�ndliche nannten, hat einen ungleich gr�sseren Verbreitungs�bezirk als die erste. Dieselbe bildet die anatomische Grundlage einer Reihe von Krankheitsbildern, welche erst in den letzten beiden Decennien geh�rig unterschieden und genauer beschrieben sind. Das wichtigste derselben ist eine die verschiedensten Muskelgruppen und llautbezirke betreffende Parese und 8ensibilit�tsst�rung, welche bei unbehindertem Denkverm�gen bis zur v�lligen Paralyse des ganzen K�rpers gehen kann.

Dcyeneratio yrisea indnratli'�. Sclerose, An der gesammtm wm'ssm SuSsiam der Cenlralorgane, also nicht ulkin uti den MarksMngen do- Medulla, sondern auch im Centrum T'iei/xsenii des G'e/iirns. im Corpus cctUoSttm , im Fornix und der F/m-bria, dem Septumpellucidum. dem Tructus options, den Corpora gmiolllata, Ilirnstielen, Pons und Medulla ohhmijata finden sieh r.uhlreiehe scharf umschriebene gram Hecrdc, von denen die kleinsten etwa stechtadelknopfyross sind, wahrend die gr�sseren sich �ber gan-.e Abschnitte der welssen �uhstaiiz, ::. IS. �ber den ejaiKcn Fornix oder �ber ein zolllanyes

#9632;i. Oraue Degeneration.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;613

Sf�ok der SeitemMnge, ja, dps gaimn Bilohmmarkes erstrecken [multiple Solerose des

Hirns und liiickmmarks). Da der Pl'ooess, weleher hier zu Clrunde liegt, in zweiter Li�nie stets eine bedeutende lledurtion des Volumens zur Folge hat, so werden die Marklager der Centralorgane in entsprechender Weise entstellt; durch Erkrankungsheerde der Setten-sir�nge, welche ahwecliselnd rechts und links sitzen , bekommt das R�ckenmark eine Reihe von Ausbicgunyen und Einziehungen, welche es f�rmlich gesefd�nr/elt erscheinen lassen : greift der Process durch die ganze Dicke des Organes durch, so erseheint es an dieser Stelle zusammengezogen, was namentlich dann den Eindruck einer bedeatendeu Entstellung hervor�bringt, wenn dicht daneben eine vollkommen normale Partie sieh befindet [vergleiche die schiinen Abbildungen bei C ru v ei llrier).

sect; 691laquo; Betrachten wir aufmerksam die kleineren mul kleinsten iinter den grauen Heerdon , so f�llt uns gewiss die eigenthiimlielie Erscliciunng auf, dass sich inmitten jedes derselben ein rother Pnno.t oder Strich befindet, das quer oder schr�g durchschnittene Lumen eines mit Blut gef�llten Gef�ssst�mmchcns. Die mikrosko�pische Untersuchung dieser Gef�ssst�mmchen ergiebt, dass sich dieselben nebst allen ihren feineren Ramificationen in einem Zustande befinden, welchen wir an jedem anderen Orte als einen chronisch-entz�ndlichen bezeichnen w�rden. Die Adventitia besteht aus einer oft f�nffachen Lage �ber einander geschichteter Kundzellen. Da�bei ist das Lumen des Gef�sses nicht etwa verengt, sondern betr�chtlich dilatirt, was zum Theil auf eine Alteration der Media zu beziehen ist. Ich habe mich an der�artigen Gef�sson mehrmals �berzeugen k�nnen, dass die glatten Muskelfasern dieser Membran nicht mehr in der charakteristischen Gestalt und Anordnung vorhanden waren. Auch an den Capillaren sind Ver�nderungen progressiver Art bemerklich, Ihre Wandungen sind ringsum mit Zellen belegt, welche entweder ausgewandert oder durch Theilung der Gef�sszellen entstanden sind.

In diesen Ver�nderungen einzelner Gef�ssb�umchen erblicke ich das erste Glied des anatomischen Processes. Das zweite ist eine faserige Metamorphose und Hyper-plasie der Nenroglia, welche der in sect; 081 beschriebenen vollkommen analog und nur dadurch von ihr verschieden ist, dass hier die cellul�ren Elemente der Kittsubstanz eine bedeutendere Holle spielen. Die sternf�rmigen St�tzzellen , welche sich auch hier als Mittelpnucte, so zu sagen als Krystallisationscentra der Faserbildung be�w�hren, nehmen die Gestalt vielkerniger Riesenzellen an, w�hrend ihnen die zahl�losen, oft sehr langen und gl�nzenden Fasern, welche von ihrer Peripherie ausgehen, ein h�chst fremdartiges, monstr�ses Ansehen verleihen. Auch die Kundzellen der Neuroglia vermehren sich und bilden an der Grenze des Ileerdes ein dichteres In�filtrat. Ihr weiteres Schicksal aber ist Untergang durch fettige Metamorphose. Sie schwellen zu ziemlich umfangreichen K�rnchenkugeln an, werden als solche in gros�ser Menge in den Faserfilz des Ileerdes eingestreut gefunden, schliesslich zerfallen sie in fettigen Detritus, welcher resorbirt wird. Der Untergang der Nervenfasern erfolgt in gleicherweise, wie bei der einfachen grauen Entartung. Corpora amylaoea werden entweder gar nicht oder doch nur in unbedeutender Zahl gebildet. Das End�resultat ist ein Faserfilz, der wie ein Schwamm getr�nkt ist mit einer schleimigen, nur wonige freie Kerne und kleine einkernige Zellen enthaltenden Fl�ssigkeit. Diese Fl�ssigkeit tritt an jeder frischen Schnittfl�che auf seitlichen Druck hervor; ziehen sich die Fibrillen dos Faserfilzes in der Folge immer mehr zusammen, so schwindet �die Fl�ssigkeit, die Fasern r�cken dichter an einander, bis sie sich endlich unmittel-

6]4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XIX. Anomnlion des Nervensystems.

bar und oline alle ZwiscliL'iiriiume bei�lii'cn und jenes li�chst unnacligiebigc, derbe, trockene Gewebe bilden, das die Narben oder Schwielen zusammensetzt, die nach Ablauf des Processes zur�ckbleiben.

Auch die graue Substanz der nerv�sen Centralorgane kann dem eben geschil�derten Process verfallen, wie insbesondere bei jenem Symptomencomplex ersichtlich wird, den Leyden zuerst als Bulb�rparalyse beschrieben hat. Eine gruppen�weise L�hmung der in der Medulla oblongata wurzelnden motorischen Nerven, na�mentlich derjenigen, welche die Articulations- und Deglutitionsmuskeln versorgen, findet sich neben einer umschriebenen Bindegewebshyperplasie im Bereich der grauen Kerne des Ilypogtossus, Accessorius etc., von wo aus sich dieselbe in die Vorder-h�rner des KUckenmarkes und deren Umgebung heraberstrecken, auch wohl auf�w�rts in den Pons und die Hirnstiele vordringen kann '�. M�i�r, Virchow, Archiv LXI, pag. 1).

Einem �hnlichen anatomischen Befund begegnen wir bei der sogenannten Kinderl�hmung, wo aber specieller die vorderen H�rner der grauen Substanz des K�ckenmarkes, sowie die vorderen ll�ckenmarkswnrzeln betheiligt sind. Neueste Beobachtungen: Royer et Dcmasohmo, Recherches anatorao-pathologiques sur la pa�ralyse spinale de l'enfanee. Gazette med. de Paris 1871. C/mno/et Jojf'ro;/, Ar�chives de Physiologie T. III, pg. 149. 1870, Rimhr, Jahrbuch der Kinderheil�kunde IST I.V. S. HS. Comil et Luborde. 1864. Rothin r/zr/^w-'s Archiv LVIII. p. 230.)

Anmerkung, In einem Falle von mastioatorisohen Oesiohtskr�mpfen fand ich eine sclei-osirende Bindegewebsentwickelung, welche vom Boden der Kautengrube ausging; in mehreren F�llen von Epilepsia constatirte ich eine erhebliche Verdickung der Pia mater an der vorderen Circumferenz der Medulla oblongata, welche aber nicht in die Substanz eingegriffen hatte. Fs war zugleich eine starke br�unliche Figmentirung zugegen.

sect; 692. Am Schl�sse dieses Abschnittes kann ich nicht umhin zu constatiren, dass es auch noch eine eiufaclie, nicht fettige Atrophie der peripherischen Nerven giebt, welche lediglich auf einem Verluste der Markscheide beruht und daher eben�falls eine graue Entf�rbung nach sich zieht. Man beobachtet dieselbe z. B. am Op-ticus, nach Erkrankungen der Retina, nach Exstirpation des Augapfels, am Tractus options bei Qliomen des Thalamns und anderen Hirngeschw�lsteu, welche den Tractus comprimiren etc.

4. (raquo;cscliw�lstc.

sect; 698. Durch die Onkologie Virohmo'B, dieses unverg�ngliche Denkmal deut�scher Wissenschaft, zieht sich bald mehr bald weniger hervortretend das Bestreben des Autors, seine Sch�ler an eine minder abstracto Auffassung der einzelnen Ge-schwulstspecies zu gcw�linen und uns zu zeigen, welchen bedeutenden Einiluss auf die anatomische und physiologische Qualit�t einer Neubildung ihr Sitz , d. h. das Ge�webe habe, von welchem sie ausgeht. Jeder, dem es nicht biossauf eine oberfl�ch�liche Bestimmung und Naincngcbung ankommt, sondern der sich gew�hnt hat, die Geschw�lste gr�ndlich auf ihre Structur und Textur zu pr�fen und diese mit ihren Lebenseigenschaften zu vergleichen , wird mit Virchow von dieser Seite, her noch das Beste hoffen f�r die endliche Ausgleichung jenes bedauerlichen Zwiespalts, welcher

4. Geschw�lste.

G15

zur Zeit noch zwischen den berechtigten Anforderungen der Praxis und dem be-sehriinkten K�nnen der pathologischen Anatomie besteht. Der �rztliche Instinct weist uns selbst auf diesen Weg, indem er seine Prognose ebenso sehr auf den Sitz der Neubildung, als auf ihre histologische Qualit�t und Lebensweise gr�ndet. Indessen w�rde es th�richt sein, um einer Erkeuntniss willen, die uns noch in unbestimmten Umrissen aus der Ferne winkt, und welche erst durch jahrelanges m�hsames For�schen errungen sein will, das Gute aufzugeben, was wir in der Hand haben. Es sei mir nun gestattet, bei dem gegenw�rtigen Capitel einen Versuch in der angedeuteten Richtung ZU machen, indem ich die Geschw�lste des Nervensystems nach ihren Aus-gangspnnoten in folgende drei Gruppen theile ; a. Geschw�lste, welche von den freien Oberfl�chen der H�llen und Itinnenr�uino des Systems ausgehen ; b. Ge�schw�lste, welche von den Gef�ssscheidcn ausgehen; c. Geschw�lste, welche von der Ncuroglia (Perineurium) ausgehen.

a. Qeschw�hte an den freien Ohtr�uclien ehr Binnenriiitmc des Systems,

sect; 694. Der sogenannte Sack der Arachnoidea, der Dura mater spinalis und die llirnh�hlen bieten ausgedehnte Obertl�chen dar, an welchen eine Keihe von hi�st io id en Geschw�lsten unter der allgemeinen Form flachrundlicher Protuberanzen vorkommt. Die llebercinstimmung in der �nsseren Form erkl�rt sich aus dem gleich�artigen Entwickelungsniodus aller dieser Neubildungen. Dieselben sind s�mmtlich Effloresceuzeu im engeren Sinne des Wortes. Nur die oberfl�chlichsten Schichten der Wand sind an ihrer Production betheiligt. Eine Zeit lang mag sogar nur das Endothelium von dem krankhaften Reize getroffen sein. Man findet n�mlich die Zellen desselben in der Umgebung aller dieser Geschw�lste in lebhafter Kern- und Zelleutheilung. Das eigentlich wirksame Motiv der Neubildung aber ist eine raquo;Exsu-dation von Keiingewobc aus den Foren der Oberfl�chelaquo;. Ich w�hle geflissentlich diese etwas alterth�mlich klingende Bezeichnung, weil sie den Hergang wirklich in pr�gnanter Weise oharakterisiit. Die [an der Oberfl�che hervortretenden Zellen, welche sofort zu kleinen H�geln von Keimgewebo zusammentreten, sind Auswan�derer. Wir haben kein Recht anzunehmen , dass sie durch eine formative Reizung der Bindegewebszellen an Ort und Stelle gebildet worden sind. Hiergegen spricht, abgesehen von dem mangelnden Nachweis einer Theilung der Bindegewebszellen, das Gesainmtverhalten des Bindegewebes, dessen Faserz�ge da , wo die Neubildung auf�sitzt, lange Zeit ganz intact bleiben und erst, wenn die Geschwulst ein bedeutenderes Volumen erreicht, anfangen aus einander zu weichen und sich zu lockern. Das letztere geschieht durch eine von anssen eindringende Infiltration mit Geschwulst�masse ; es ist, als ob die Geschwulst, deren Wachsthuin anfangs nur nach ausseu ge�richtet ist, sp�terhin auch nach innen zu w�chse, der wahre Sachverhalt d�rfte der sein, dass die zur Exsudation bestimmten Zellenuiasson auf ihrem Wege zur Ober�fl�che , also in den Interstitien des Bindegewebes, zur�ckgehalten werden, weil die Naohbarorgane dem Wachsthum der Geschwulst einen zu bedeutenden Widerstand entgegenstellen. Die Nachbarorgane k�nnen sieh nur allm�hlich dem ver�nderten Zustande aecommodiren, was vorzugsweise dadurch geschieht, dass sie an der Stelle des gr��Sten Druckes atrophisch werden und Defecte bekommen , welche der Form und Grosse der Geschwulst entsprechen. Je mehr Zeit ihnen hierzu gelassen wird.

(jl(jnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;XIX. Anumalien des Nervensystems.

um so VoUstttndlger werden sie sicli accomiii�diren. Die Infiltration f�llt daher stets um so grosser aus, je schneller die Lieschwulst w�chst spindelzelliges Sarcom,, nin so kleiner, je langsamer sie w�chst l'aeeliioiiisehe Granulationen, Lipom etc/. Sie wurde ganz fehlen, wenn dio Geschwulst an den Naehbarorganen keinen Widerstand f�nde, wenn sie in die freie Luft hinausw�chse; sie fehlt aber thats�chlich schon bei den Geschw�lsten, welche in die Gehirnhohlen hereinrageu.

sect; 695laquo; Die Paoobioilisoheu Granulationen der Araehnoidea bilden eine gewissennassen physiologische hierhergoh�rige Gesehwulstgrnppe. Nach L. Mri/cr steht die Kntwiekelung dieser kleinen, aber zahlreichen , milchweissen Pro-tuberanzen, welche sich vorzugsweise l�ngs des Sinus longitudinalis, in diesem und in den benachbarten kleineren Sinus der Dura mater fiber den Kanten der beiden Hemisph�ren entwickeln, in directer Deziehung zu den Athembewegungen dos Ge�hirns. Die Hemisph�ren verschieben sich bei ihrer st�rkeren iilutfiillung �hnlich wie die Lungenfl�gel bei der Luftf�llung. Die Verschiebung ist Null an der Basis, weil das Gehirn hier befestigt ist, sie ist am gr�ssten an den llirnkanten, weil diese am weitesten von der Befestigungsstelle entfernt sind, �b wirklich diese schwache mechanische Reizung zu einer Bindegewebshyperplasie f�hren sollte ? Oder haben die Pacchionischen Granulationen etwa gar eine physiologische Bestimmung?

Bei schwacher Vergrosserung stellen sich die Pacchionischen Granulationen als Gruppen von Papillen dar, welche entweder einfach sind oder sich ein- bis zweimal ver�steln, welche bei weiterem Wachsthum gestielt werden, ohne sich jemals von dem Mutterb�den ganz abzul�sen. Sie sind gef�sslos und bestehen in ihrer Hauptmasse aus einein lockern, schwammigen Netzwerk feiner Bindegewebsb�ndel, welches nach der Entdeckung und musterhaften Beschreibung von .l.i'cl Key und Retmus (Studien in der Anatomie des Nervensystems, Stockholm 1875 � 77) eine directe Fortsetzung der subaraehnoidealen Bindegewebsbalkeu und -b�lkchen ist, wie denn die Hohl�r�ume zwischen den Bindegewebsfasern mit den Subarachnoidealr�umen der Pia inater comnumieireu und jede subarachnoideale Injections-Fliissigkeit mit Leichtig�keit durch die Arachnoidealschicht der Pacchionischen Granulationen zun�chst in den mit vorgest�lpten Subduralraum, weiter aber in die ven�sen und lymphatischen Sinus der Dura mater gelangt, in welchen wir sie linden. Sie scheinen hiernach vielmehr bestimmt, die ilberschiessende Em�hrungsll�ssigkeit aus den �brigens ganz lymph-gef�sslosen Subarachnoidealr�umen abzuleiten.

sect; (raquo;9(gt;. Von pathologischen Obertl�chengesehw�lston sind namentlich diejenigen der Dura mater zu erw�hnen, vor allen das sogenannte Sarcom derselben.

Harcotna eiulotheliokles. Oeht mit Vorlhbe von der Dura mater der

Basis aus, bildet in der Umgehend des C'/in/s und der Sella turcica kmdluj -h�ch-rhje, oft recht unifcmgreieJic Profidieranzen und comprimiri die austretende Nerven und mistos-senden Gehirnt/ieile direct, wodurch es erst reizt, diinii l�hmt, endlich XU Grunde richtet. Die r/leiche Sarcom/urm findet sich an der Dura mater spinatis. Sie besteht aus Fasern und Zellen. Jene gleichen den Bindegewebsfasern der Dura mater vollkommen und gehen contiuuirlich in dieselben �ber. Diese haben den Charakter oendotheUalerlaquo; Elemente und liegen in concentrisch geschichteten, gern verkalkenden Kugeln bei�sammen. Bhsoxero hat diese Geschwulst neuerdings als Sarcoma cndothelioides

4. Gesohw�Ute.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;G17

alvcolarc beschrieben und mit den etwas derberen] Spielarten (S. e. fasciculatum und flbrosam) snsamnaengestellt.

13iesein ziemlicli sclinell wachsenden Sareom stellen zwei andere langsamer wach�sende Qesohwnlstformen nahe, welche erst durch ViroAow's Geschwulstkunde in ihrer Eigenart erkannt worden sind, das Myxom und das Psainmoin der Dura mater. Das Mj/xom ist namentlich am spinalen Theil der Dura mater von eminenter klinischer Bedeutung, weil es hier einerseits am h�ufigsten vorkommt, andererseits durch Druck auf das U�ckeinnark gef�hrlich wird, w�hrend es am Gehirn meist von der Con-vexit�t ausgeht und daher zu denjenigen Geschw�lsten geh�rt, an deren Dasein sieh das Gehirn in hohem Grade aecommodirt. Ihm Psaminom ist eine Geschwulst mit bindegewoblger, oder auch mit schieimgewebiger Grundlage, welche sich durch ihren Gehalt an Kalkconcretionen auszeichnet. An der Zirbeldr�se, wo eigenth�m-liche kugelrunde Kalkoouoretionen beinahe physiologisch sind, pflegt man dieselben Qehirn-Sand ZU nennen, daher der K�me Psainmoin. Nach Virohow handelt es sieh bei den Sandk�rnern der Psammome um eine conccntrisch geschichtete, nicht zellige, organische Grundlage, in welche sich die Kalksalze zuerst im Mittelpunot und dann immer weiter nach aussei! fortschreitend niederschlagen. Wir w�rden somit eine Reihe ganz �hnlicher Geschw�lste , bei welchen die Sandbildung auf Zdlenincrusta-tiouen beruht (Fig. 221), nicht unter die Psammome zu rechnen haben. Nach neueren Untersuchungen von Cumil und Ranvier [Manuel d'histologie pathol. 1. pag. 133), sowie von Jid. Arnold [Virohow, Archiv, Bd. LI1) finden sich indessen die Kalk-abiagerungeu auch in anderen Theilen der Geschwulst, namentlich an den Gefassen vor, so dass mir Aniahl's Ansieht am plausibelsten scheint, wonach wir es in den l'sainniomen raquo;mit einer GeschwuUtart zu thun haben, die in ihren fr�heren Stadien aus einem sehr saftigen, weichen, vielleicht myxomat�sen, jedenfalls aber sehr ge-f�ssrelohen Bindegewebe besteht, das aber sp�ter gewisse R�ckbildungen, unter ihnen eine Petrilication erf�hrt, welche an allen Bestandtheilen der Geschwulst, an den Ge�fassen, an dein eigentlichen Gewebe, sowii; an colloid oder myxomat�s umgewandel�ten Zellen, und zwar an allen diesen Theilen in Form discreter kleiner, aber zahl�reicher Verkalkungsheerde auftrittlaquo;.

Endlich sind in seltenen F�llen kleine Liipome auf der Innenfl�che der Dura mater und am Ependym der Ventrikel buobachtet worden, welche von vornherein �ber das Niveau protiiberiren und niemals tiefer in die Hirnsubstanz eindringen.

b. Geschw�hte, welche von den Oef�sssche-iden atisf/dicn.

S (gt;f)7. Betrachten wir zun�chst etwas genauer den Boden, auf welchem die Entwiokelung dieser grossen und wichtigen Gesehwulstgruppe vor sich geht. Wir haben schon bei den entz�ndlichen Processen und bei der Miliartubcrculose (sect; GtiO' die Scheiden der in der Pia mat er verlaufenden und aus ihr in die Ilirusubstanz �bertretenden Gelasse als bevorzugte Keimst�tten der pathologischen Neoplasie ken�nen gelernt. Wir sahen sowohl Eiterk�rperchcn als Tuberkelzellen an der Ober-tl�che der Gcl'�sse entstehen und Anschwellungen bilden. Dabei nuisste uns die M�glichkeit, dass es sich um ausgewanderte farblose Blntk�rperchen handele, in nn-serm l'rtheil vorsichtig machen, und wir entschieden uns, die Eiterk�rperehen im All�gemeinen wirklich als Auswanderer, die Tnberkelzellen aber als autochthone Ele�mente anzusehen. Das Letztere geschah auf Grund directer Beobachtung. Wir

(318nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XIX. Anomalien des Nervensystems,

konnten eoustatiren, diiss sich bei der Bildung der railiarcn Tuberkel die Adventitial-zellen durch Tbeilung vermehreu, und duss auf diese Weise die Substanz des Tu�berkels gebildet wird. Die Adventitiaizellen der Gef�sse sind also die eigentlichen Tr�ger der neoplastischen Kunction. Was sind denn eigentlich diese Adventitiaizellen ?

Die Adventitia der llirngefitsse ist eine homogene Membran mit alternireud ge�stellten Kernen. Durch Behandlung mit Argentuni uitricum lassen sich an ihr die be�kannten Rer/;/igt;if//iaimn'iic\\en Linien nachweisen, welche sie in rautenionuige Felder zerlegen, in deren Mittelpuncten die Kerne gelegen sind. Die Anssenseite der Hirn-gef�sse ist also mit einem Endothelium bekleidet, welches dem Epithelium der Lymph-gefiisse entspricht (/. Amold'a Perithel). W�re die gegen�berliegende llirnsubstanz ebenfalls mit einem solchen Epithelium bekleidet, so k�nnte an der Richtigkeit der ///s'schen Annahme, dass die Hirngef�sso in Lymphr�nmen stecken, nicht gezweifelt werden. Indessen ist es trotz eifrigster Forschung nicht gelungen, ein solches Epi�thelium der llirnsubstanz nachzuweisen; Vermuthung und Untersuchnng mussten einen andern Weg einschlagen und kamen insbesondere unter F�hrung von Axel Key [Sohtiltxe'a Archiv, Bd. VIII) zu einer neuen, offenbar correcten Aufstellung �ber den fraglichen Gegenstand.

Die Aussenfl�che der Hirngef�sse geht an der Peripherie in die Unterll�che der Pia mater �ber; diese ist mit demselben Lymphgef�ssepitlielium bekleidet, wie die Gef�sse ; sie f�llt daher vollkommen unter die gleichen Gesichts'puncte wie jene. Andererseits schliesst die epithelbekleidete Arachnoidea das Pia matcr-System gegen den Subduralraum ab. Zwischen beiden gleichgebauten und gleichbedeckten Ober�fl�chen spannen sicli zarteste Laraellen, Fasern und durchbrochene H�ntchen von lockerem Bindegewebe aus und bilden jenes mehrorw�lmte System von subarachnoi-dealen Lymphr�umen, in welches die gr�sseren Gefiisse lose eingebettet sind und welches daher in eminentem Sinne die Bedeutung eines raquo;perivaseul�renlaquo; beanspruchen kann. F�r Jedes aus dem System austretende und in das Gehirn eintretende Gef�ss bildet das untere (epicerebrale) Blatt einen Trichter, der sich demn�chst eng an die Muscularis des Gef�sses anlegt, so dass , wenn �berhaupt von einem perivaseul�ren Lymphrmirae die Rede sein k�nnte, dieser zwischen Muscularis und Perithelium zu suchen w�re. Und haben wir vom Standpuncte der pathologischen Histologie nicht alle Ursache, an dieser Auffassung gegen�ber derjenigen von His festzuhalten? Haben wir nicht schon zahlreiche Neubildungen an den Hirngef�ssen kennen gelernt und �berall ich verweise auf Figg. 210, 211, 218 � 215 den subperitlielialen Sitz derselben anerkannt? Wir schliessen uns daher mit vollerUebcrzeiiguug der AV/yschen Auffassung des Peritheliums als unmittelbarer Fortsetzung der epicerebralen Be-grenzungsschicht des Pia mater-Systems an. Wir gewinnen dabei auch von an�derer Seite.

Bekanntlich geht die Unterll�che des Pia mater-Systems continuirlich in den gr�ssten aller sulcalen Pia mater-Forts�tzo, in die Plexus chorioidos �ber.

Die Oberfl�che der Plexus tr�gt ein sehr entwickeltes und charakteristisches Epithelium, welches ich sect; �G4 bereits besprochen habe. In diesem Plexusepithel tritt uns die Tendenz zur l'roduction h�herer Epithelformen greifbar entgegen. Diese Tendenz brauchen wir aber � sit venia verbo � zur Erkl�rung aller der zahlreichen epithelialen Geschw�lste, welche von der L'nterfl�ehe der Pia mater oder der Oberfl�che der Hirngef�sse ausgehen, und welche ohne dieselbe gerade hier die differenzielle Diagnose zwischen Krebs und Sarcom enorm schwierig machen w�rden.

#9632;1. Gt'Hchw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;()|9

(Die Dura muter zeigt nur an Ihrer (lein Sch�del zugewendeten Seite analoge Verh�ltnisse, indem von dieser aus zahlreiche Gef�sse die Grenzlinie zwischen Dura matcr und Sch�del �berspringen und sich in die Havers'schen Can�lchen der Kno-chenoberflilehe einsenken. Ob wir auch hier einmal Lymphr�ume entdecken werden? Einstweilen kann ich nur die grosso Uebereinstiminung in dem Verhalten dieser und der Ilirngef�sse bei der Krebs- und Sj'philombildung eonstatiren, wovon auch im Folgenden mehrfach gehandelt werden soll.)

Der Wachsthumsmodus unserer Geschwulstgruppe ist nun im Allgemeinen der, dass sieh an der besagten Fl�che, insbesondere also an der Intima pia und ihrer di-recten Fortsetzung in das Perithel der in das Gehirn einstrahlenden Gef�sse, die Neu�bildung in ihrer charakteristischen Weise constituirt und dann in gleiehm�ssiger Weise ausbreitet; dasDickcnwachsthum ersch�pft sich ander g�nzlichen Erf�llung des Raumes, welcher zwischen den produeirenden Puncten der vielfach und in allen liich-tungen gebogenen Oberfl�che vorhanden ist. Dieser Raum ist urspr�nglich vom Par-enehym der nerv�sen Organe, z. B. vom Hirnparenchym erf�llt. Das Hirnparen-chyin betheiligt sich aber nicht bei der Neubildung, sondern geht atrophisch zu Grunde, so dass die Geschw�lste stets als etwas Fremdes, Abgetrenntes, in das Nervensystem Eingesetztes erscheinen. Den Tod f�hren sie entweder durch Zerst��rung lebenswichtiger Theile des Centralnervensystems oder dadurch herbei, dass sie Entz�ndung und Blutung in ihrer Nachbarschaft erregen. Sie k�nnen indessen eine sehr bedeutende Grosse erreichen , ohne zu t�dten , was bei der grossen Accommo-dationsf�higkeit des Gehirnes an langsam wachsende, locale Atrophien nichts Auf�fallendes hat.

J^ (raquo;1)8. Die erste der hierhergeh�rigen Geschw�lste ist der sog. Hirnkrebs.

Sni'COllHl piae nmtris pet'ithelklle. Dasselbe geht am Mvfiystm von der VnlerfVurhe der Pia maier aus. Auch solche (tcschw�lste, welohe isolirt im Centrum Vtetts-seim r.u hegen scheinen, pjieycn an irgend einer Stelle mit der Pia-mater-Aush/eiilioi;/ eines benachbarten Stileus in Verbindung :m stehen; doch hommen auch ganz isolirte , bloss an den Gejassen haftende 'rumoren vor, irclche freilich nur klein sind. Die �ussere Form des weichen Himsarooms ist durch den Umstand bestimmt, dass dieselbe nach aussen hin von der kn�chernen Schadelwand eine Vorlauf g unnachgiebige Basis besitzt, an dem gegen�ber�liegenden Hirnparenchym eiber einen allseitig gleichm�ssigen Widerstand zu �berwinden hat. Diese (jeschwulsl m uss sieh daher als eine. Kugel darstellen , von welcher ein verschieden grosses St�ck durch eine ebene Flache abgespalten wird, Je nach der relativen Breite dieser Flache wird sie sich mehr oder weniger als eine Halblaigel darstellen, welche die convexe Fl�che dem Hirn zuwendet. Die Consistenz ist eine initiiere, ein eigentlicher sogenannter Krebssaft lasst sich nicht abstreifen Die Farbe ist an sich in verschiedenen T�nen gelb�lich, doch geben die zahlreichen, radi�r verlaufenden Gefiisse einen rtifhlichen, selbst bl�u�lich lividen Zusatz. (Ir�ssere (t'eschwiilste pflegen an ihrer Oberfl�che leicht vom umgeben�den Hirnparenchym ablfisbar zu sein.

Die Entstehung des Krebses ans den Zellen der proLlucirenden Oberfl�che l�sst sich am besten an den Grenzen dos Knotens, insbesondere da verfolgen, wo die Ge�schwulst, den Gef�ssen folgend, in die Gehirnsubstanz eindringt. Die Wachsthums-zone ist ungef�hr eine Linie breit. Sie grenzt anssen an das normale Gehirn, innen an die ausgebildete Geschwulst und erscheint dem unbewaftneten Auge als eine Zone der Verfl�ssigung, weil ein grosser Theil der Ilirnsubstanz durch fettige Metamorphose

(j2()nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XIX. Anumalion lies Nervensystems.

zu Grunde geht. Durch die Beliaiullung mit (Jhrums�ure kiinn man es bekanntlich dahin bringen, dass sich das Gehirnparenchym von den Gefiissen zur�ckzieht und die Get'�sslilcken grosser erscheinen, als sie sind. Diese Methode f�hrt uns daher hier, wo Alles darauf ankonunt, die Get'iisse und ihre Attribute von dem Hirnpareneliym zu unterscheiden, am besten zum Ziele. Wir k�nnen mittelst derselben den Ver�n�derungen der Gefiisse Schritt f�r Schritt folgen.

Die Bildung von gr�sseren Zellenhaufen aus je einer Adventitialzelle d�rfte das Anfangsglied des Processes sein. Die nullgebildeten Zellen sind gross, protoplasma�reich, hnbeu Kern und Kernk�rperchen und tragen eine unverkennbare Aehnlichkeit mit den Epithelzellen der Plexus chorioidei zur Schau. Sie sind woniger geschichtet als zusammengeballt; in der Mitte des Balles sind sie mehr kugelig, an der Ober-tl�che spindelf�rmig. Die Spindeln der benachbarten Zellenhanfen treten zu unvoll�kommenen Faserz�gen zusammen und bilden so jene feineren Septa, welche die gr�s�seren Alveolen dieses Pseudo-C'arcinoms gliedern. Die Stromabalken erster Ordnung bilden sich hier wie �berall aus den stehenbleibenden Theilen desjenigen Parenchyms, welches durch den Krebs zerst�rt wird. Es wurde schon erw�hnt, dass ein grosser Theil der llirnsubstanz durch fettige Metamorphose zu Grunde geht. Was �brig�bleibt, ist zwischen je zwei stark erweiterten Gef�sslilcken eine schmale Dr�cke fein-uud parallel-faserigen Gewebes, welches eine massige Anzahl glatter Korne enth�lt. Ob wir in den drehninden, gl�nzenden Fibrillen �brig gebliebene Axencylindcr oder metamorphosirte Keuroglia vor uns haben, will ich nicht eutsciieiden, doch glaube ich das letztere annehmen zu sollen. Verfolgt man diese Fascrzilge tiefer in die Krebs�geschwulst hinein, so sieht man, wie sie immer gleichartiger werden, und schliesslich direct in das Hauptbalkennetz des Stromas �bergehen.

Bei der weiteren Volumszunahme der Geschwulst wiegt die Zelloiiwucherung vor. Das Stroma schwindet stellenweise zu sehr zarten F�den und Lamellen ein , w�hrend die Zellen, zu colossalen Nestern geballt, die Zwischenr�ume f�llen. Interessant ist. dass die Gef�sse, von denen doch die Neubildung ausgeht, gr�sstentheils ver�den: es lassen sich immer nur die grOsseren von ihnen injiciren, w�hrend die andern zu d�n�nen Bindegeweb.^z�gen obliterirt sind. Die Gef�sse bilden �brigens, wenn sie sich nicht v�llig aufl�sen, ein zweites Balkenwerk, welches sich mit dein System der Stromabalken in charakteristischer Weise durcliHieht, ohne mit ihm in Vorbindung zu treten. Jedem, der sich einmal mit dem Auspinseln von llirnkrebspr�paraten abge�geben hat, muss dieses so zu sagen doppelte Stroma aufgefallen sein, wenn ich es auch zuf�llig nirgends erw�hnt finde.

sect; (gt;i)9. Wir k�nnten das llirncarcinom , wie es sich als prim�re Geschwulst darstellt, einen Fungus piae matris nennen und hiermit an die vollkommen analoge Entstehung des Fungus durae matris erinnern. Beide Geschwlllste sind sich nicht bloss in ihrer histologischcn Beschaffenheit gleich, sie kommen auch neben ein�ander, ja in director Continuit�t mit einander vor, so dass jeder Zweifel an ihre Zu�sammengeh�rigkeit sehwinden muss.

Sarcoma durae matrLs pwiVusoiUcwe, Bo- Funpus dumc matrix

entstellt an der dem Ktwe/ien ziir/e/cendcten Seite dieser Haut, dringt mit den Oef�ssen in die compacto Stlbstanraquo; eiraquo; , zer.stfirt die Glantafel, breitet sich darauf etwas starker in der Diplne aus, dureldiriclit aber scliliesslich auch die �ussere compnete Lamelle (/er Sc/i�de/-knoe/ien . um als eine pijxfiirmli/e Ifuc/urunff die Hautdeekeii des Se/tiidels uhzu/iehen.

I. Geschw�lste.

621

Nach innen m wird ebenfalls nicht srltoi die Dura nialcr cluroAseixt, tvomtif sick nach vorgllngigw Anl�thung (ler Arac/inoidealbldtter zum Fungus duruc matr.U ein Fungus piae matris Mvxugesellt,

j^ 700. Am n�chsten einem wahren Carcinom steht eine von jenen onkologischen Cnriosit�ten, an welchen das Gehirn so reich ist, eine Geschwulst, welche den Hau eines F^pithelialcarcinoms mit der Unschuld einer Warze oder Schwiele vereinigt.

CholcHtedtomti. Perlkrebs. Dies ist ein PlaitenepitAeliom, dessen Zelhn-ei/linder yanz in eine seidengl�nzende PerWntgelmasse imu/ewandelf sind, und wird am hlitU-figstm an der Basis des Gc/iirnes ffefunden , wo es sieh aus den Vertiefungen zwischen deraquo; mit/leren Taus, Medulla ohlongata] und den seitlichen [Kleinhirnhcmisphiiren, unter-htpinn etc. Theilen des (iehirncs hervurschieht und gelegentlich �lterwallnnssgrossc Ge-sv/uo�lste bildet. Es ist an seiner Ober/lache mit der Arachnoidea �berzogen, w�hrend es �iiJ der gegen�berliegenden Seite die Hirnsttbsianz direct ber�hrt, wonaeh seine Entstehung in oder unter der Pia muter zu suchen sein w�rde.

Das seltenere Vorkommen des Pcrlkrebses mitten in der Ilirnsubstanz deutet darauf hin , dass die Entwlckeluugsbasis desselben genau dieselbe ist wie beim Sar-com, n�mlich die Ljuiphr�ume und Gef�ssscheidcn. In Beziehung- auf das feinere Detail der lOutwickeluug berichtet Virohow von kolbig auswachsenden Zellencylindern, von einem Eingelagertscin der Epidermiskugeln in die Maschenriimne der Pia mater etc., was sich beides sehr wohl mit der An�

nahme vertr�gt, dass die innere Oberfl�che der Lymph�r�ume, beziehentlich das Epithelium derselben, die Zellen der Geschwulstkuoten hervorbringt.

Nahe verwandt mit dem Perlkrebs ist eine seltene Geschwulst des dritten Ventrikels, welche die epithe-lialen Zellencylinder und Knoten in einem sehr volu�min�sen Stroma von Schleimgewebe eingebettet ent-lullt Fig. 221;. Die Geschwulst macht auf den ersten Anblick den Eindruck eines �beraus weichen Myxoms, welches sich nur durch den Gehalt an

milchweisseu, sehr harten St�ubchen und K�rnchen auszeichnet. Die milchweissen K�rnchen sind ver�kreidete Perlkugeln. Bringt man sie unter das Mi�

kroskop, und �bt einen massigen Druck auf das

'i'Jl. Eplthelioma myxoradtoderaquo; mosum. DftS Niiln're siehe hu Toxl

Deckgl�schou aus, so zerspringen sie in schalige St�cke , welche den verkalkten Stellen entsprechen.

In ihrer Umgebung sieht man dann die frischeren epithelialen Wucherungen, Schl�uche und Nester bildend wie bei allen echtem Krebsen.

Auli'allend ist es nur, dass alle diese Krebse eine nur locale Bedeutung haben, und dass selbst der Fungus piae matris selten oder niemals Metastasen macht.

sect; 701. Bei der nun folgenden Beihe von Tumoren ist die hervortretende Erschei�nung ein raquo;Auswachsen der producirenden �berdache in Form von echten Fapilleim.

JPapiUomapiae matris pevivaaculareraquo; loh lindem Papillomapiae

malri.i et vasorum zum ersten Mal um Kleinhirn begegnet. Ein taubeneigrosser, rund�licher lumor hatte sich zwischen die Pia mater und die linke Hemisph�re eingenistet wul

622

XIX. Aii�nuilien des Ncrvcnsvstoms.

in der letzteren einen seiner Farm und Qrflss� eiits/iree/ienden Defect verursavlit. Die Su/i-stan; der Gesehiviiht ivar (/ruur�t/dich, durcfmclieinend, zitternd weich.

Hohn Zerzupfen zerfiel sio ohne Kilckstancl in eine enorme Masse reich veriistel-ter Papilleu, von denen jode ein centrales Gef�ss, selir wonig Bindegewebe und einen doppelt geschichteten Epitholmantcl hatte. Die �usscre Zollenschicht bestand aus kurzen nnd dicken Cylindorzellen. Ging man dorn Stroma der Papillen nach, so stiess man zuletzt auf die BlutgefUsse, welche ans der Pia mator in das kleine Hirn hin��berziehen, so dass �ber die Entstehung der Geschwulst kein Zweifel obwalten konnte. Genau dieselbe Geschwulst ist neuerdings von Arndt [Virchqw, Archiv LI, pag. 41)5) gesehen worden.

Ein anderes nahe verwandtos Papillom scheint von den meisten Autoren f�r ein Myxom gehalten worden zu sein. Es ist ungleich h�ufiger als das einfache Papillom und unterscheidet sich von diesem nur durch die reichliche Production von Schleim

an der Oberfl�che der Papillen. Das

Epithelium (Flg. 222) besteht aus sehr langen wohlgebildeten Cylinderzellen. und diese sind es , welche hier , wie an der Oberfl�che einer Schleimhaut, Schicht auf Schicht eines zAhcn, glasigen Schleimes absondern. Da der Schleim eine sehr quellbare Substanz ist, so be�ansprucht er einen verhiiltnissm�ssig grossen Raum f�r sich. So erkl�rt es sich, weshalb diese Geschw�lste ihrer Hauptmasse nach thats�chlich aus Schleim bestehen, weshalb die in dem Schleime fast vereinzelt stehenden pa-pilloson Excrescenzen der Gof�sswan-

iFig. 222. PaplUoma myxotnatodes, von ilcn Ocf�asen der Mirnvindo ausgehend, iHu t^'^tUmUi^eii Papillen sind �durch breite Bamp;nder swlBohengolagerten₎ gesobiohteien Schletmefl von einender getrennt, '/jw, (Vergl, su dieser und der vorhergohenden Abbildung di*; Dissertation von Le lilnuc: Beitrat; /.. path. Anatomie der Hirntumoren, Bonn 18G8.)

dungen geradezu �bersehen werden konnten. Diese Geschwulstform, welche man Papillom a mi/xomatodcs nen�nen kann, kommt meist multipel am Ge�hirn vor. In einem Ealle meiner Be�

obachtung sass eine h�hnereigrosse Ge�sehwulst in der Gegend des grossen Secpferdefusses , woselbst sie sich von den hier in die Gehirnsubstanz eindringenden Gef�sson des Plexus chorioideus entwickelt hatte und die ganze H�hlung des Unterhornes ausf�llte. Mehrere kleinere waren �ber die ganze Oberfl�che der Hemisph�ren verstreut und in derselben Weise in die Hirnrinde eingebettet, wie ich es oben von dem einfachen Papillom beschrieben habe.

Eine dritte, ebenfalls hierhergeh�rige Form zeichnet sich durch Ectasie und viel�fache Anastomosen ihrer Gef�sse aus. Das Peiithel tritt in die Holle eines ein�schichtigen Pflasterepithels zur�ck. Der Schleim zwischen den Gef�sson erscheint nicht sowohl als Absondorungsproduct des Epithels, denn als die Gruiulsnbstanz eines eigentlichen Schleimgewcbes. Die ganze Geschwulst wird deshalb von Jul. Arnold als ein Mi/xnma telangiectoden aufgefasst. {Virehow. Archiv LI, pag. 1 11.)

4. Geschw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; (323

sect; 702. Als Hin reines Myxom der (Jef�ss.schoiden fsisst auch Billroih die von ihm Ije.schriebeue i/alhrtige Dvt/enciulion der Kkin/ilrnrinde auf. Der makroskopische IJefund hat die gnisste Aehnlichkeit mit dem im vorigen Paragraph beschriebenen der liinipapillome. Mikroskopisch liegt eine einfache Degeneration der Adventitia vor, die Blldang einer relativ dicken Scheide von Schleimgewebe um alle von der Pia mater in das Gehirn eintretenden Gef�sse. Das zwischen den �ef�ssen liegende ner�v�se Parenchym wird zerst�rt. Nachdem dies aber geschehen, coiiHuiren die ver�dickten Gcfiisse zu einem gemeinsehaftliehen , glasartig transparenten , leicht grau-r�thliclien Geschwulstk�rper, welcher also in einen seiner Grosse entsprechenden De�fect der Oberllilehe hineinpasst.

sect; 708laquo; Ob diese gallertige Degeneration der Gefassseheide in Beziehung zu einer constitutionellen Syphilis gestanden habe, l�sst sieh nach diesem einen IJefunde weder mit Ja noch mit Nein beantworten. So viel ist aber sicher, dass das echte Syphilom des Centralnervensystems keiner Goschwulstbilduug histologisch so nahe steht als dieser. Die Zusammensetzung des Gumtna syphilitieuni aus einem zellen�reichen Keimgewebe mit reichlicher schleimiger Grundsiibstanz ist so vielfach bespro�chen, dass ich hier nicht noch einmal darauf zurilekzukommen brauche. Weniger bekannt ist es, dass sich das Hirnsyphilom genau nach dem Typus der hier in Rede stehenden Gesehwulstgruppe von den Gef�ssen aus entwickelt.

SyphUoinO (.'evehvl. Man sieht die (iummata am hilu�ysten am Um�wf/e,

namentlwh '.m der Basis des Gehirns, seltener im hmerti. Sie orreiohen die Qr�sse einer

WallnUSS, seihst eines H�hnereies. W�hrend sie im Innern in der Hegel einige verk�ste

Stellen enthalten, zeigt die. Peripherie ein weiches , gallertiges (lewehe', welches von hlut-

J'iilirenden (ief�ssen reichlich durchzogen ist.

Durchschnitte erh�rteter Pr�parate ergeben, dass das zellenreiche Parenchym der Geschwulst in coneentrischen Schichten um die Gef�sse angeordnet ist; diese An�ordnung konnte Vircltow sogar noch in den verk�sten Theilen nachweisen. Auf der anderen Seite, da wo die Neubildung gegen das Gehirn oder seine H�ute vordringt, kann man sich �berzeugen, dass dieses Vordringen l�ngs der Gef�ssscheiden in den Gef�ssl�cken geschieht, ohne dass die Nachbartheilo activ an dem Process partici-piren. Freilich hat man nur selten Gelegenheit, den Vorgang an recht unzweideu-* tigeu Bildern zu stiuliren, weil sich fast immer allerhand entz�ndliche, apoplectische und Erweichungsvorg�nge in der Nachbarschaft der Gummata einfinden, welche die Untersuchung sturen.

Anhang: Neuerdings hat Heuhner die luetische Erkrankung der liirunrterien, Leipzig, 1871) eine Eudarteritis hypcrplastica der llirnartcrieu kennen gelehrt, welche ein ausserordentlich h�ufiger Befund bei inveterirter Lues syphilitica ist. Das Caliber der Gef�sse ist wesentlich herabgesetzt durch eine Art concentrischcr Hypertrophie der iunern Gef�sshaut.

C. Gesclnc�lste, welche von der Keuroglia ausgehen.

sect; 704. Da ich mich au einer andern Stelle (sect; l)52| aiisfilhrlich �ber die histo-logischen Eigenthttmllohkeiten der Neuroglia ausgesprochen habe, so kann ich mich gegenw�rtig mit del' Angabe begn�gen, dass die Geschw�lste der Neuroglia wesent�lich von deren Zellen ausgehen. Jene kleinen, runden und noch immer r�thselhaften Elemente, die man kurzweg die K�rner des Nervenkittes nennt, sind im Stande,

624

XIX. Anomalien des Nervensystems

durch fortgesetzte Theilung grossere zusaininenliimgeiule Zellcnmassen zu erzeugen, welche sich uns unter der Form von Geschw�lsten darstellen.

sect; 705. Von diesen Geschw�lsten sei zuerst das von Virc/idic sogenannto Gliom unserer Betrachtung tmtorworfen. Das Glioiu ging fr�her unter der Be-zeiclnuiug Sarcom, und ich w�rde noch heute nicht anstehen, bei dem alten Namen zu bleiben, wenn sich nicht die Einfl�sse der Localitiit und des Muttergewebes gerade bei diesen Sarcomen in so hervorragender Weise geltend machten, dass ein besonderer Name in der That gerechtfertigt erscheint.

Glioillll* Um eine der frajipantcstvn F.iijcnschaftcn des (ilimm von vornherein -u kennzeic/inen, mlichte ich das Gliom lieher eine f/lioma/ii.se Entartuny einzelner Hirntlieile nennen. Hat man ein Gliom in situ vor sieh, so kann man meistens ganx genau sagen, dass dieser oder Jener Ahsrhnitt des Gehirns, :. li. der Slehhiigel, der Streifenhiigel, der vordere Thcil des Centrum Vieussenii, ein griisseres St�ck der Gehirnrinde in das Gliom verwandelt worden ist. Die Formen dieser Theile haben sich im Ganzen und Grossen erhalten, wenn auch von den histologischen EigentJiiiniliehkeitcn Nichts erhalten, vielmehr Alles durch das Gliomgeu-ehe substituirt worden ist. Einfach runde, etwas knotige Gliome kommen nicht vor, im Uebrigen ist es oft sehr schwer, die Form der Gliome festzustellen, neil sie sich einerseits durch ihre Consistenz und Farbe fast gar nicht von der Consistcnz und Farbe der Theile unterscheiden, welche sie suhstifi/iren, andererseits , weil sie sehr all�m�hlich in die gesunde Nachbarschaft �bergehen.

Der erste dieser beiden Punctc ist mir geradezu r�thselhaft. Ich besitze ein Glioin , weiches den linken Seh- und Streifenli�gcl einnimmt, welches durchweg aus echtem Gliomgewebe besteht (runde Zellen In B�ndeln und Faserz�gen geordnet), und welches makroskopisch doch nur den Eindruck einer ecliten Hypertrophie des Seh- und Streifenh�gels macht. Graue und weisse Substanz kehren in der gew�hn�lichen Abwechselung wieder, und doch kann ich weder markhaltige noch marklose Nervenfasern, Ganglienzellen etc. auffinden. Auch bei einem Gliom der Hirnrinde des rechten Vorderlappens, welches sich in der Z�richer Sammlung befindet, ist die Uebereinstimmung der Farbe der kranken und der gesunden Partien auffallend, ob�wohl die ersteren ganz aus kleinen Spindel- und Rundzellen bestehen. Wir haben hier nur den einen Anhaltspunct, dass das Wachsthum des Glioms wesentlich auf In�filtration beruht, und dass mithin die normale Structur auch f�r die pathologische massgebend bleibt. Die Gef�ssc scheinen sich grosscntheils zu erhalten. Die Ge�schwulst miicht daher, wenn wir sie auf dem Durchschnitt untorsuchen, ganz den Eindruck eines Sarcoms, nur dass die Zellen im Allgemeinen sehr klein und den ge�w�hnlichen K�rnern derNeuroglia �hnlich sind, was f�r ein gew�hnliches rund- oder spindelzolliges Sarcom zum mindesten eine (,'uriosit�t w�re. Neuerdings sind spinnen-zellige und pinselzellige Gliome beschrieben worden (Virolum, Archiv, Simon, Bd. LX1, pag. 90), Geschw�lste also, die, abgesehen von den Gef�ssen , ganz und allein aus solchen sonderbaren, mit zahllosen feinen Ausl�ufern versehenen Stellen bestehen, wie ich sie bei Gelegenheit der grauen Degeneration beschrieben und abgebildet habe Fig. 210). Diese Zellenart findet sich nach lioll und Jasotrowitx auch au gewissen Stellen des normalen Hirns vor und kann als eine locale Variet�t der von mir im Eingange beschriebenen sternf�rmigen Bindegewebszellen der N6uroglia betrachtet werden. Uebrigens sind das Gliom und das Sarcom sehr nahe Verwandte; in gewissen Gliomen findet man Stellen, welche grosszolliger sind als gew�hnlich ; ausnahmsweise

4. Gtschwiilslf.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(i25

liabo ich sogar Spludelzellen von 0,1¹quot;quot;¹ Liing-e uiul eutapi'OObouder Dloke angetroffen (Glioma sarcoinatocle�). Die Verwantlt.seliaft spricht sicli aber vorzugsweise auch in den Abarten aus. Virohow hat uns ein Glioma inyxomatodes kennen gelehrt, welches in allen Nuancen bis zum reinen Myxom hinilber wechselt. Das h�in�rrhugische r*//raquo;raquo;; habe ich selbst mehrmals zu nntersnehen Gelegenheit gehabt. Es ist elia-rakterisirt durch verh�ltnissm�ssig weite Blutgef�sse und die Tendenz zu Blutcrgies-sungen, welche stets im Centrum der Geschwulst stattfinden. Die Masse des ergosse�nen Blutes kann so gross sein, dass der Fall sich nicht bloss klinisch, sondern auf den ersten lilick auch anatomisch als eine Apoplexia sanguinea darstellt. Oft ist die Ge�schwulstbisauf einen schmalen Saum, welcher die lilutlaeho rings umgiebt, zertr�mmert; doch gen�gt dieser nat�rlich, um uns die urspr�ngliche Natur des Leidens zu verrafhen. Die Gliome geh�ren zu den am laiigsanisten wachsenden Geschw�lsten, erreichen deshalb mitunter eine bedeutende Grosse. Dass sie sich wenigstens theilweisc auch zur�ckbildou k�nnen, beweist das h�ufige Vorkommen fettig inetamorphosirtei' Par�tien im Innern der Gesehw�lste, doch d�rfte es richtiger sein, bei diesen R�ckbil�dungen weniger an eine m�gliche Ausheilung als an die Gefahr einer Apoplexie zu denken, welche droht, wenn die Resorption des fettigen Detritus eine Druckvermin�derung und Entlastung der Gelasse im Innern herbeif�hrt.

JJ 70(). Das Myxom der Nervensubstanz ist fast unter denselben Gesichts-puneten zu beurtheilen wie das Gliom. Das Myxom kommt gerade umgekehrt wie das Gliom h�ufiger im R�ckenmark als im Gehini und h�ufiger an den peripherischen Nerven als am R�ckenmark vor. Vielleicht dass die Andersartigkeit der Neuroglia, die geringe Modification des Mutterbodens also, diese Thatsache erklart. Das Myxom Vortritt das Gliom an den peripherischen Theilen des Nervensystems. Entstehung und Waohsthum sind dieselben. Das Myxom geht hervor aus einer Ilyperplasie des Nervenkitts, des Perineuriums, und verbreitet sich durch Infiltrationglelchm�ssignach allen Richtungen. Es ist mit dem Fibrom derselben Gegenden aufs Innigste ver�wandt. Beide Geschw�lste substituiren sich in allen Proportionen gegenseitig.

Ifeiivonta sptirinni. Das geioohnlich sogmannte Neurom ist ein Mi/xum. ein Jylbromyxom oder Fibrom , welches am Ri/chnmarkc oder an den periphcrisclien Nerven rorkomml.

Am R�ehemnurhe pflegt es mehr seitlieh anzusiten und, sobald es den I'm fang einer Daumenbeere erreicht hat, den Wirbebanal dergestalt zufallen, dass das R�okemmrk tmd die im liiickgratscunale liegenden Nerven platk/eeirlicht werden.

An den Nerven pr�sentirt es sich als eine spindelf�rmige Auftreibung, welche meistens solitdr und bei Ber�hrung schmerzhaft ist. Es giehl aber auch Falle von multiplen Neu-romen, WO beispielsweise die s�mmtlirhen Str�nge des riexus isehiadicus und der gr/isstc Thed der von ihm ausgehenden Nerven mit Ncuromen besetzt gefunden werden, Colossal muss man die fibromalosen Entartungen nennen, welche in einzelnen Fallen auf diese Weise an den Nerven erzeugt werden. Dass der Nervus isehiadicus In der Incisura ischiadica die Dicke eines Kinderurms erreicht, ist niederholt gesehen worden. 1st das ganze (lefieeht her-auspr�panrt, so sieht es aus, wie wenn vian grosse und kleine liingiiche Kartoffeln mit Schn�ren und Stricken verbunden halte. Nach �zerng miissten wir in solchen Fallen eine Parallele milder multiplen Fibromatosis cutanea ziehen.

Nach Virehow'a Vorgang haben wir einen strengen Unterschied zwischen echtem und falschem Neurom zu machen. Nur die �ussere Form ist �berall die gleiche Rlndriotaoh, Lahrb, d. path, Qewabelohro u, Anatomlo. 5. Ami.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;40

�26nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XIX. Anomalien des Nenensystems.

knotige oder spiiulellonnige Anschwellung der peviplicrischen Xervenst�mme. Das echte Neurom �ber enth�lt vorwiegend neu gebildete Nervenfasern, w�hrend das falsche Neurom durch eine locale Neubildung aus dem interstitiollen Kindegewebe erzeugt wird. Am l�lufigsten hat diese intevstitiell� Wucherung den fibroiden Cha�rakter, seltener den des Myxoms oder der weicheren lipomat�sen Sarcoml'onnen.

sect; 707. Als ein Krzeugniss der Neurogiia cerebri muss endlich auch angesehen werden das

Tf/romu cci'ebi'i. Der sogenannte solitilre Tuberkel des Gehirns. H�u�figer als alle voryeiHitmte)! yeiiroyliugescliw�lste sind diese gelbliohweissen , �usserst da lien und trockenen k�siyen Knoten, welche (in allen Thcilen des GeJiirns und ll�cken-markes gefunden irerden, entweder irirklic/i einzeln, und dann getoOhnlioh in Exemplaren, welche sich durch bedeutenden Umfang auszeichnen, oder so, dass mehrere kleinere Knoten �ber das Organ rertheili sind. An der Rinde des Gross- und Kleinhirns, ihrem Lieblinijs-sit-. entwickeln sich die Oesohwlllste hart an der Grenze der grauen und der weissen Sub�stanz : sie zeichnen sich durch ein sehr reijelmassiges, nach allen Seiten gleich schnell ror-dringendes lVlt;ichst/i um aus und haben daher, solange sich nicht einseitige Waelisthums-hindernisse finden, eine kugelrunde Gestidt. Schon nachdem sie eine ganz massige Grosse erreicht haben, beginnt die Verkasung der Mitte. loh habe als kleinste Tuberkel stets ein Aggregat von 3�0 stecknudelknopfgrassen, aber bereits verkiisten Kniitchen gefunden. Was einmal in den k�sigen Zustrmd eingetreten ist, bleibt entweder ganz unver�ndert, oder es tritt nachtr�glich, ivenn auch selten, eine Ablagerung von Kalksalzen ein, welche ihrer�seits nat�rlich Jede iceiterc Metamorphose aussohUesst. Diese Erstarrung des Gewordenett tritt in einen schroffen Gegensatz zu dem unerm�dlichen Fortschritt des Waohsthums an der Peripherie. Nur wenige. Knoten hahen scheinbar ihren Lauf vollendet. Gewiihnhch ist der Knoten rings umgeben von einer weichen , graur�thlichen , mit Blutgej�ssen durchzogenen Schicht, welche das liildungsmaterial der Geschwulst in Gestalt eines an kernhaltigen h'und-zellcn reichen Keimgewebes enth�lt. Die Dicke dieser Schicht steht im umgekehrten J er-h�ltniss zur Grosse des Tuberkels. An Tuberkeln von Erbsengr�ssc misst sie stark eine Linie, an 'Tuberkeln von der Grlissc eines Tauhenoies kaum eine halbe Linie. Im Uebrigen geht ihr Gewebe cunthmiiiich einerseits in den k�sigen Tumor, andererseits in (he normale Ilirnsubstanz �ber.

Um einen Einblick in die feineren Verh�ltnisse des Waohsthums und der seeun-diireii Metamorp'iosen der Geschwulst zu gewinnen , m�ssen wir senkrechte Unrch-schnittc anfertigen, welche neben einander die unver�nderte Ilirnsubstanz, die gra.ie Keimgcwebsschicht und die k�sige Substanz enthalten. Dies gelingt nur nach sorg�f�ltiger H�rtung des Materials in M�ller tahax Fl�ssigkeit und Alkohol. Was aber lehren uns diese Durchschnitte? Sie lehren uns, dass wir nicht berechtigt sind, ohne Weiteres alle solit�ren Tuberkel als identisch anzusehen, dass wir vielmehr gen�thigt sind, zwei verschiedene Geschw�lste zuzulassen, welche sicii allerdings unter einem �berraschend �hnlichen makroskopischen Bilde darstellen, n�mlich eine wirkliche tubercul�sc und eine nichtluberculoslaquo; Species des k�sigen Solit�rknotens.

sect; 708. Betrachten wir zun�chst einen senkrechten Durchschnitt durch den K.-md eines wallnussgrossen, nicht tiibercul�sen K�seknolens vom Kleinhirn (Fig. 'liW]. Bei Mstdle Schicht rnndaeiligen Keimgewebes, zugleich dieMatrix des Tumors [c. d,e.] und das Product der Ilirnsubstanz [a . Sie enth�lt ein gr�sseres Gef�ssst�inmchen im

�i. Qetohw�litei

027

Querschnitt, das Lumen (lessclljcu ist collabirt, die Wandung, namentlich die Adveu-titia reichlich mit Zellen infiltrirt. Im Ucbrigen lassen sich keinerlei spccitisclieEigen-th�mlichkeiten, insbesondere nichts speeifisch Tuberculoses an dem Keimgewebe sehen. Wenden wir nun unsern Blick zuerst nach der linken Seite, um der Entste�llung des Keiiugewebcs nachzugehen, so l�sst sich liier Nichts weiter constatiren, als dass die Zahl der zelligen Elemente in der nerv�sen Substanz immer mehr zu�nimmt, je mehr wir an die Wucheruugszone herantreten. Man sieht sie in kleinen Gruppen, zu zwei, zu vier und mehr beisammen liegen, was fr�her gen�gt haben w�rde, sie als eine Proliferation der Nenrogliazellen zu erkl�ren. Diese Unbefangen�heit der Deutung ist uns freilich durch die CoAn/ieim'sdho Auswandermigsthcorie ge-noinmen worden, und wir m�ssen uns, namentlich angesichts der mit Kundzellen so reichlich infiltrirteu Oef�sswand fragen , ob hier nicht cine Transmigration aus dem �lute die Quelle aller Neubildung sei?

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Plg. 223, Solittlrer kiisigor Knoten, sogen. Tuberkel des Hirns, a. Kormale llirnsnbslanz, Jliu-k. it. Keimgewobige Wuoberungsschlcht des Tuberkels, ein verdicktes Qef�ss ein-schliesseml. c. lt;!. c Fibrotde Metanioipliose dos Keimgewebes, zugleich Randzone des

k�si^en Tumors, '.'aoo.

Auf der anderen Seite sind die Verh�ltnisse minder zweifelhaft. Bei c beginnt die Umwandlung des Keiingewebes in den k�sigen Tuberkel. Aber wie? D�rfen wir angesichts dieses Bildes auch nur entfernt daran denken , hier unsern gew�hnlichen Begriff von Verk�sung beizubehalten? Wir suchen vergeblich nach einer fettig-k�rnigen Metamorphose des Keimgewebes, vergeblich nach den gesehrumpften Zellen, den Tu-berkelk�rperchen Lcbct-ts. Au fettige Metamorphose erinnert �berhaupt nur ein ziemlich dichter, feink�rniger Staub, welcher die �ltesten Theile der Geschwulst (laquo;) verdunkelt, ohne uns aber einen Augenblick dar�ber in Zweifel zu lassen, dass hier �berall nicht von Zellen, sondern nur von Fasern die Rede sein darf. Die Faserbil�dung zwischen den Zellen des Keiingewebes [o] ist offenbar diejenige histologische Me�tamorphose, welche das weiche Keimgewebe zum festen Tuberkel macht. Die Faser�bildung und Verdichtung gewinnt aber schon unmittelbar am Bande der Geschwulst [d] �ber die zelligen Theile so sehr das Ueborgewicht, dass wir ohne Bedenken die Bezeichnung Fibrom auf dieses Gewebe anwenden k�nnen. Auch die innige Ver�flechtung der Faserz�ge, welche wir, wo sie physiologisch vorkommt (Cutis), als den Ausdruck intendirter gr�sserer Haltbarkeit ansehen, und welche gerade dem Fibrom so eigeuth�mlich ist, kehrt wieder. Was k�nnen wir dem gegen�ber f�r die ttiber-cul�se Natur der Geschwulst beibringen ? Dass sie sich gelegentlich mit Miliartuber-culoso vergesellschaftet? Das hat sie mit allen k�sigen Massen gemein. Oder k�nnen

40*

828

XIX, Anomalien defl Nsfvensystems.

wir das liildungsmaterial, die Schiclit h, als eine Scliiclit von Miliartubevkeln an�sollen? Oewiss nicht, ganz abgesehen davon, dass dann diese Tuberkel mir schein�bar eine k�sige, in Wahrheit eine iibr�se Degeneration durehzinnachen h�tten.

Nach alledem, scheint mir, glebt es solit�re Tuberkel des (ichirns und Uilcken-marks. welche vielmehr die Namen von Fibroidcn verdienen. Ist dem aber so, so ent�stellt eine angenehme UebereinstimmHiig der NeurogliagescliwUlste mit den Sarcomen �berhaupt; wir k�nnten in ihnen die bekannten faserigen und zelligen Sareoml'ormen. modiliciit durch den Ort der Entwickelung, und das Mnttergcwebe wiedererkennen.

sect; 709. Andererseits giebt es meist mnltiplo nnd kleinere k�sige Knoten, welche sieh bei genauerer Pr�fung ihrer feineren histologischcn Verh�ltnisse thats�chlich als tubercnlos erweisen. Man kann der grauen Wucherungsschicht dieser Knoten schon mit blossem Auge ansehen , dass sie nicht ganz gleichartig, sondern dass sie aus runden l'ortionen zusammengesetzt ist, welche in Form und Grosso mit den ini-liaren Tuberkeln �bereinkommen. L�st man hier den ccntralcn K�seknoten heraus, so zeigt auch dieser an seiner ganzen Oberfl�che runde und rundliche H�cker. Der k�sige Knoten enth�lt somit abgestorbene, die graue Wucherungszone noch lebendige miliare Tuberkel; diese Deutung wird durch die mikroskopische Analyse durchaus best�tigt. Der Process ist eine Phthisis tuberculosa des Gehirns und v�llig analog der Zerst�rung der Nieren durch looalisirte Miliartuborculose etc.

Die dis seminirte Tuberculose des Nervensystems ist gelegentlich der Leptomeningitis (sect; G�9; abgehandelt worden.

XX, Anomalien des Muskelsystems.

sect; 710. Die beiden Imuptsiiclilichsten Structurbestnndtlioile des wlllkdrliohen Muskels, quergestreifte Muskelfasern und Bindegewebe, theilen sich mich in den Vor�zug, Ausgangspunot der verschiedenen pathologischen Ver�nderungen zu sein, welche den Muskel betreffen k�nnen. Ich sage Ausgangspunot, weil es oft in der That nur

die ersten Anf�nge des Processes sind, welche ausschliesslich die Muskelfasern oder ausschliesslich das Bindegewebe betreffen, und die St�rungen sehr bald auf die �brigen Structurtheile �berzugehen pflegen. In einzelnen F�llen wird es uns sogar m�glich sein, zu sagen, ob der Process im Bindegewebe oder in der Primitivfaser angefangen; ich halte es daher f�r passend, die Eintheilung nicht hiernach, sondern nach den �blichen klinischen Gesichtspuncten zu w�hlen.

1. Atrophie und llypertiopliie.

sect; Uli, Die braune Atrophie, welche wir am llerzfieisch als den Effect einer abnehmenden Gesammternfthrung seniler und kachektischer Marasmus; kennen ge�lernt haben, kommt bei den der Willk�r unterworfenen Muskeln

nicht vor. Auch die fettige Degeneration Fig. 22 1) tritt mir ausnahmsweise anders als nach voraufgegangener parenchyma- |.! I | t�ser Schwellung auf (s. sect; 26).

AtropMa mttsoulorum pr�gressiva, DieMus-

helk�rper werden in einer sc/ir imfil �tmerltoh durch die Betastung \ controlt'rbaren Weise binnen Monats- mul Jahresfrist d�nner und lassen sieh endlich gar nicht mehr durch die Haut durchf�hlen.' Bei der anatomtsohen Untersuchung�ndet man sie mgleieh sehr schlaff', stellenweise ran fast schleimiger Consistem, in d�nnen Sohichten r�thlichgelb durchscheinend. Die Krankheit he�lll die Muskeln gern gruppenweise, so dass z. li. s�mmtliche Muskeln des Daamm-hullcns zuerst erkranken, dann die Torderarmbeuger, der Deltoides. Nachgerade erstrecht sieh die Atrophie �ber ganze Muskelgebiete

des K�rpers.

Fig. 3'34. Fettig degene-rlrendo STuskolfftsern.

Atrophia musoulortmi lipomatosa. Muskeln.

die zu einer l�ngeren unfreiwillic/cn Buhe vernrfheili sind, als da sind Muskeln, welche ein durch Entz�nduni/ oder Anki/lose Unbewegliches Gelenk zu. strecken hatten, gel�hmte Muskeln etc., werden d�nner und bleicher , w�hrend zugleich ein gelblichweisser Farbenion in einzelnen Streifen auftritt und endlich so sehr dominirt, dass die Muskeln wie aus Fettgewebszilgen gebildet erscheinen.

03ii

XX. Anomalien des MutkelsysteniB.

Die einfache Atrophie manifestirt 8icii in einer Voliinisahnahme der Muskel�fasern. Macht man einen Querschnitt durch den atro-

EinfaolioAtrophio ties Mus-

pbisohon Muskel, so sieht man vielleicht keine einzige Muskelfaser, welche noch den Raum ausfallt, welcher f�r sie bestimmt ist. Die contractile Substanz l�st sich hierbei vom Sarcolenuna ab, welches mit dem intorsti-tiellen Bindegewebe in Verbindung bleibt. Es bildet einen lose schlotternden Sack, der aber, je langer der Zustand gedauert hat, tun so schwerer isolirt darzu�

stellen ist, weil ihn das Bindegewebe vollst�ndig einver-

liitersiiiiL'lli's Btndegewobo

mil grosson Zellen, b. Dluskolf�aem tnversohtedenenStadtoD der Volumslaquo; abn�hme. ?. GefUlUosOnpillargofSss.

leibt und dadurch selbst eine.gewisse Verdickung er�f�hrt. Auch die Zellen des interstitiellen Bindegewebes

(Fig. 225) erscheinen protoplasmareicher als sonst und k�nnen vortrefflich dazu dienen, einen etwa Ungl�u�

bigen von der Existenz und Lebensf�higkeit der intermus-kul�ren Bindegewebszellen zu �berzeugen. Bei der llpoma-t�seu Atrophie werden diese Zellen der Sitz einer comple-ment�ron Fettinfiltration , sie verwandeln sich in Fettzelleu. Ein sehr zierliches histologisches Bild entsteht durch diese Combination von Atrophie der Muskelfasern und Fettinfiltra-tion des Bindegewebes; Fig. 22� giebt dasselbe in der f .. I lt;#9632; il| L�ngsansiclit wieder. Die Fettzelleu. dnrchscliuitllich von der ^; ^l - �^fir gleichen Grosse, liegen in L�ngsreihen, welche, dennoch vorhandenen Muskelfasern parallel gerichtet, je eine der verschwundenen Muskelfasern zu ersetzen scheinen. Dass dies nur ein Schein ist, versteht sich von selbst. Wir k�nnen auch in unserer Abbildung eine Muskelfaser sehen, deren contractile Substanz bereits stellenweise Unterbrechungen

Fig. 2'2U. Einfache Atrophie mitintorstltielloi'Fetlblldung. laquo;. Atrophische Muskelfasern. 0. Den Muskelfasern parallel laufendeBelhen Interstltiellor Fellzellen. ' :,uo.

erfahren hat; an solchen Stellen , wo also die contractile Substanz ganz geschwunden ist, sieht man, wie sich das Sarcolomma als ein leerer Schlauch von einem Bruchst�ck zum andern hin�berschl�gt: von einer Fettbildung in dem

Sarcoloramrohr ist aber nicht die Spur zu sehen.

Eine ganz analoge Substitution untergehender Muskel�fasern durch Fettgewebe findet sich bei der M�stung der Muskeln, doch ist hier die Fettbiklung im intersti�tiellen Bindegewebe das Prim�re, der Muskelschwund, wenn er auch in der unzureichenden Bewegung mitbe-

Fit;. 2'27. QnersChnHt durch einen Muskel Im Zustand^ der falschen Hypertrophie. lgt;ic wohlorhaltenen Jluskelfasorn dnreh Interstltlelle Fettzellenblldung getrennt, 'jmo.

gr�ndet sein mag, das Seciind�re.

sect; 712. Von hier aber ist es nur ein Schritt bis zu der neuerdings wieder mehrfach beobachteten falschen

H y p o r t r o p h i e der Muskeln. HypeHrophia musciilonun notha. Eimelm Muskeln oder ganxe Mmkelgmppm schwclkn im Laufe einiger Monate cm, laquo;l/cr glew/m�ssig, so dass die anatomische Form, wenn auch in vergr�sserten Umrissen, gewahrt bleibt. Diese sohembare Hypertrophie bedingt aber keineswegs eine erh�hte Leistungsf�higkeit, im Ocgcntheil, die, Muskeln werden immer schteftcher, endlich wie gel�hmt.

2. Entz�ndung,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 031

Anatomisch findet man cino g�nzliche Dnrohwaohsung der Muskeln mit Fett, bei welcher aber die Muskelfasern nicht verkleinert, sondern nur aus einander ge�drangt erscheinen. Keine derselben ber�hrt Ihre Nachbarin, well sie von Ihr dnroli eine Reihe interstitieller Fettzellen getrennt ist Flg. 227).

sect; 713. Die echte Hypertrophie kommt in eclatanter Weise nur am Herzmuskel vor und ist anderenorts eingehender besprochen worden sect; 218). Fs unterliegt zwar keinem Zweifel, dass auch die willk�iiichen Muskeln des Jininpfes und der Extremi�t�ten durch Uebung grosser und kr�ftiger werden, doch diese Hypertrophie anatomisch nachzuweisen, d�rfte zur Zeit kaum m�glich sein.

2. Kiit/iiii(luiig.

sect; 714. Die Muskeleutz�ndung Myositis; kann eine acute oder eine chronische sein. Dio acute beginnt mit einer paronehymatosen Sohwellll�g und geht in Abscess-bildung aus, die chronische ist eine Folge h�ufiger wiederkehrender oder lang an�haltender Hyper�mien Rheumatismus, habituelle mechanische Reizungen) und geht in ITypcrplasie des interstitiellon Bindegewebes, Schwielen- und Knocheiibildimg ans. Wir finden liier einen �hulichen Gegensatz wie bei den Entz�ndungen der Leber und wie anscheinend (I) bei allen Entz�ndungen parenehymatoser Organe.

sect; 715. Die acute Myositis wird in den ersten Stadien ihres Verlaufs am passendsten bei embolisehen, thrombotisehen und apoplectischen Zust�nden gi'�sserer Muskelb�uche untersucht. Als erster und wichtigster Factor erscheint hierbei die parenehymat�se Schwellung der Muskelfasern. Ich habe dieselbe sect; 223 vom Ilcrz-ninskel beschrieben, finde aber, dass der dort gezogene Rahmen zu eng ist f�r die Mannigfaltigkeit der Erscheinungen an den willk�rlichen Muskeln. In vielen F�llen tritt die k�rnige Tr�bung sehr zur�ck gegen eine eigenth�mlichc llomogenisirung und betr�chtliche Anquellnng der contractilon Substanz. Die Kerne sind mitunter gar nicht mehr zu sehen, auch dio Queistreifuug verschwindet. Alles dies geschieht aber nicht immer gleichm�ssig in der ganzen L�nge der Fasern, sondern g�rtelweise, so dass ungestreifte , aufgequollene bis glasige Stellen mit relativ normalen abwechseln. Die so oft gesehene und beschriebene Zerst�ckelung der Muskelfaser durch quere Einrisse, welche sicli in kurzen Abs�tzen wiederholt, hebt diese Unterschiede beson�ders deutlich hervor. Das ganze Ph�nomen macht den Findruck, als sei der Unter�schied der st�rker und weniger liclitbrechenden, der dichtereu und weniger dichten Substanz aufgehoben, als seien die raquo;Fleischtheilchenlaquo; aufgequollen, gel�st, mit den Kittsubstanzeu zu einer homogenen, gl�nzenden Masse verschmolzen.

Hei der typh�sen Myositis, wo die parenehymat�se Schwellung der Muskelb�ndel gleichfalls eine Rolle spielt, werden wir Gelegenheit haben, eine weitere, von Zenker als raquo;wachsartiglaquo; bezeichnete Metamorphose, als gleichsinnige Fortsetzung dieses Initialstadiums kennen zu lernen, bei der gew�hnlichen acuten Entz�ndung macht die bald eintretende Vereiterung des interstitiellen Bindegewebes den weiteren Verfolg der Ver�nderungen schwierig. Ich habe am h�ufigsten fettige Degeneration der ent�z�ndeten Muskelb�ndel gesehen , mitunter aber schien es mir, als ob die rapide Vo�lumsabnahme zu der Production {ntrasarcolemmatOser Blterk�rperohen in Eolation stehe, als werde das Material der Muskelfaser von den Fiterk�rperchen bei deren massenhafter Bildung consinniit. Man kann dergleichen ja nicht direct sehen, aber

632

XX. Anomaliun des Muskelsystems.

ebenso wenig kann man sich beim Anblick dieses Nebeneinander von zunehmenden Eiteik�rperchcn und abnehmender Muskelsubstanz der instinetiven Verinuthiing, welche ich andeutete, entsehlagen, und ich sehe nicht ein, warum man sie als solche nicht aussprechen soll.

Die Eitcrk�rpercheu, welche sich bald in grosser Quantit�t ansammeln und als Abscess constituiren, r�hren nach der bisherigen Aunalnno von den Zellen des inter-stitiellen Bindegewebes her; zum Theil sind sie Progenies der sogenannten Muskel-k�rperchen, d. h. jener wenig zahlreichen, an der inneren OberH�che des Sarcolemma gelegenen kernhaltigen Ueberroste der Muskel-liildungszellen [C. 0, Weher].

JMyOSitiS fl2gt;OSte)li(ttO,S(l. Der Mmkclahscess ist ah Endprodtwt entweder einer idiopathisohen oder einer fortgeleiteten Enh�ndxtng, seltener als das Ergebniss einer F.m-holie mit stark rchendem Emholns anzusehen. Ganze Mitskelotluohe, .quot;. /!#9632; der Psoas. k�nnen vereitern, h�ufiger beschr�nkt sieh die Absoesshildung auf eine erbsen- bis waUnuss-f/rosse Steile , Je nach der veranlassenden Ursache, Bei embolisohen Entz�ndungen wird der Heerd das Gebiet der verstopften Arterie nicht wesentlich �berschreiten. Die Seque�stration des Eiters , Ausstossnng und Heilung, ebenso die Resolution des ganzen Processes, #9632;wenn eine solche eintreten sollte, erfolgen durch die bekannten Mittel der senmda inlcntio.

sect; Tlfi. Die chronische My o sit is verl�uft ohne Eiterung, wenn diese nicht als ein zuf�lliges Accedens interenrrirt. W�hrend bei der acuteuMyositis eiue gewisse An�mie wenigstens mit der parenehymat�sen Schwellung Hand in Hand geht, viel�leicht allerdings erst durch diese verursacht ist, nimmt die Hyper�mie bei der chro�nischen Myositis ein l�ngeres Prodromalstadium ausschliesslich f�r sich in Anspruch. Die rheumatischen Mnskelentz�ndungen pflegen erst, wenn sie Jahre hindurch immer wieder denselben Muskel befallen haben, bleibende Spuren zur�ckzulassen, ebenso ist es bei der Entstehung der sogenannten Reit- und Exercierknochen nur die immer von Neuem erregte traumatische Hyper�mie, welche schlicsslich zur Bildung des os-sificirenden Blastems f�hrt.

J}fl/OSitiS ('Jll'OllU'll* Wir finden einen einzelnen Musheibauch, in der Regel aber eine, ganze Muskelgruppe, z. B. die S�ckenstrecker, verkleinert, lederartig derb, im Ganzen ins Weissliche verf�rbt und ajisserdem mit derben weissen Streifen durchzogen, innerhalb deren wir oft die GifassverliiuJ'e sehen , weil sie an ihrer sehr Verdickten Wan�dung erkennbar sind. Das .Ifuskel/leiseh geht in dieser offenbar bindegewebigenNeubildung, der sogenannten Muskel-n Schwiele a, g�nzlich zu Grunde und es bleibt schlicsslich nur ein schmaler bandartiger Streif �brig, wo Urspr�nglich ein voller J/uskclbaiK'h seine Stelle hatte.

Die chronische Myositis, wenn sie �ber das Stadium der Hyper�mie hinausgeht, manifestirt sich zun�chst in der Bildung eines interstitiellen Kcinigewebes. Die .Muskelfasern sind hierbei v�llig unbetheiligt, und es fragt sich nur, ob wir uns noch au die Bindegewebszellen des Interstitialgowebes als Zellenerzengerinnen halten d�r�fen , oder ob wir an Auswanderung farbloser Blutk�rperchen aus den Blutgef�sscn denken sollen. Die Thatsache, dass die Blutgef�sse ausserordentlioh verdickte Scheiden haben, und dass diese Verdickung anfeiner Infiltration mit Kundzellen be�ruht, kann hier, wie bei so vielen andern chronisclicn Eutz�uduitgcn, constatirt werden. Was dies interstitielle Kcimgewebe, das Exsudat der Autoreu, selbst anlangt, so unterscheidet sich dasselbe in Nichts von dem gew�hnlichen Typus : es ist r�thlich-grau, von neugebildeten Capillarcn durchzogen und au sich zu allerhand weiteren

3. Typhus.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 033

MetaUOrphOSen dlspOUll't. Am gow�liulichsten findet sieh die directe Organisation zu einem derben dichten Bindegewebe.

Dieselben F�rmcntwiekehingen dienen, wie ich hier beiliinfig bemerken will, zur Wiedervereinigung der Trennungsd�chen bei Wunden, welche den Muskel in seiner Oontinuit�t getroffen haben. Vorgeblich hat man eine Regeneration der Muskelfasern in den Muskel-Narlieu gesucht und sich zu wiederholten Malen durch die nat�rlich intervenirenden Spindelzellen tauschen lassen.

sect;717'. Eine besondere Variet�t der chronischen Myositis ist die ossifieirende Muskelentz�ndung. Dieselbe liegt einerseits jenen beiden schon erw�hnten Curio-sit�ten, dem Kxereierknochen des Deltoides und dem Keitknochen der Adductoreu, zu Grunde, andererseits kommt sie als constitutionello Erkrankung gleichzeitig an meh�reren Muskeln zun�chst des Ii�ckens, sp�ter auch anderer Gegenden, vor. Das Keim-gewebe geht hier direct in compactes Knochengewebe �ber.

Jllyositis ossificfinsraquo; Der Exeroiarknoehm ist ein gew�hnlich dreieckiges

Knochenst�ok, welches im linken HI. deltoides nahe (kr tendinflsen Insertion entsteht und durch concentrisches M'uchsthwn durehschiiittlicli eine L�nge von .'i�.:gt; Zull, eine Breite von 1�2 ZqU und einen Umfang von 4�5 Zoll erreicht. Bei dem fr�heren preussischen Exereierreglement gab es einen sehr beliebten Griff, bei welchem der (lewehrlaitf mit gros�ser Kraft gegen die betreffende Stelle angeschlagen icurde. Aeh)ilich die Reitknochen der Additctorcn.

Uebcr eine Myositis ossificans multiplex progressiva haben wir k�rzlich einen interessanten Aufsatz von M�nchmeyer erhalten, welcher in histologischer Beziehung die Thatsache feststellt, dass es sich hier um eine wirkliche Ossification des intersti-tiellen Exsudates handelt.

Es giebt n�mlich auch eine einfache Kalkablagerung in die Primitivbilndel der willk�rlichen Muskeln, welche nicht mit der Myositis ossificans verwechselt werden darf. Die letztere ist eine eigentliche Rarit�t und spielt nur eine sehr bescheidene Rolle neben den entsetzlichen Verunstaltungen dos Muskelsystems, welche durch die ossifieirende Myositis herbeigef�hrt werden.

3. Typhus.

sect; 718. Es war zwar schon l�ngst bekannt, dass beim Typhus abdoniinalis Muskelabscesse vorkommen, aber dass die typh�se Myositis, welche auch jenen Ab-soessen zu Grunde gelegen, ein geradezu h�uliger Process ist, wissen wir erst durch die sch�nen und In dieser Richtung bahnbrechenden Untersuchungen Zodter's.

MyOSiHS tl/phoSd. Die typh�se Myositis befallt mit Vorliebe die Gruppe der Adduotoren des Oberschenkels. Dort findet man inmitten des �brigens gesunden Muskel-flcisehes eine umschriebene, 1�3 Zlt;dl im Darehmesser hallende Partie, welche sich ent�weder nur durch eine massige Aufqnellung und blasse, wachsartige Beschaffenheit der gr�beren Muskelb�ndel oder durch eine, mehr ins liolhliche ziehende breiige Erweichung auszeichne/, welche letztere dem ganzen Ileerd eine oberJVdclilieJie Aehnlichkcit mit einem Muskel-Absccss verleiht.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ,

Die histologischen Ver�nderungen , welche diese palpabeln Anomalien zu Wege bringen, geh�ren mit zudem Interessantesten, was die gesammte pathologische Histo�logie aufzuweisen hat. Wir k�nnen drei neben einander hergehende Processe unter�scheiden , welche von je einem der verschiedenen Structurbcstandtheile des Muskels

()34nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XX. Anomallsn lt;les Muakolsystetns.

ausgehen, sich auf diesen boschr�iiken nml an ihm vollzielieu. Jeder derselben bildet eine f�r sich abgeschlossene Ueihe, �bernimmt aber damit zugleich eine Kolle in dem Werke der Zerst�rung und des Aufbaues, welches sich liier zugleich vollzieht.

sect; 719. Ber�hren wir zun�chst dasjenige Moment, welches am ehesten als spe-olflsoh raquo;typh�slaquo; angesehen werden kann und meines Erachtens auch angesehen werden mass. Es ist dies die zellige Infiltration des interstitiellen Bindegewebes. 15ei der Betrachtung des Typhus abdominalis [sect; 109) habe loh nicht umhin gekonnt, als Acmo des Processes die Production einer Zelleuform zu bezeichnen, welche an individueller Ausbildung das gew�hnliche Eiterk�rperchen entschieden �bertrilft. Die Typhus�zellen sind zwar ebenfalls relativ kleine, einkernige Elemente, doch sind sie proto-plasmareicher und insofern auch grosser als die Lymph- und Eiterk�rperchen, farb�losen Ulutzellen etc. Durch das gedr�ngte Aneinanderliegen in beschr�nktem R�ume nehmen sie unregclm�ssige, oft geradezu polygonale Formen an und fangen an, an Epithelzellen zu erinnern. Dann tritt aber die regressive Metamorphoso ein, und sie zerfallen meist durch fettige Entartung in einen resorptionsf�higen Detritus. Dieselbe Zelle nun kehrt auch bei den markigen Infiltrationen wieder, welche der Typhus an nicht prim�r betheiligten Organen, z. B. an der Oberfl�che der Pleura hervor�bringt , sie fehlt auch ganz entschieden nicht in dem interstitiellen Infiltrat der Muskeln. Es ist daher keineswegs als ein Zeicheufehlcr aufzufassen, wenn ich in den beistehenden Zcichiuingen die raquo;Eiterk�rperchenlaquo; zwischen den Muskelfasern (Fig. 220 o) auffallend gross und vielgestaltig abgebildet habe. Ich halte vielmehr die interstitielle Neubildung, mag dieselbe von den Zellen des Bindegewebes ausgehen, oder mag es sich um angeh�ufte Wanderzellen handeln, f�r identisch mit der mar�kigen Infiltration, wenn auch der makroskopische Effect wegen der coneurrirenden Parenchyintheile nicht derselbe ist.

sect; 720. In welchem Verh�ltnisse das Bindegewebsinfiltrat zu den Vorg�ngen an den Muskelfasern steht, ist vor der Hand nicht mit Bestimmtheit zu sagen. Watdeyer hat unsere Aufmerksamkeit auf solche Fasern gelenkt, welche ganz mit jungen Zellen bedeckt, ja sogar in solche umgewandelt schienen. Danach h�tten wir uns vorzustellen , entweder , dass diese Zellen in den Sarcoleinnischlaueh einge�wandert sind , oder dass die Muskelkorperclien an der Innenfl�che dos Sarcolemnm zum Theil in eine dem Bindegewebsprocoss identische Wucherung geratheu sein. Ich sage zum Theil, denn gerade ihnen f�llt noch eine Hauptrolle im Qesammt-vorgang zu, n�mlich die. der Regeneration der Muskelfaser, nachdem dieselbe in ihrer Hauptmasse, der contractilen Substanz, allm�hlich, aber vollkommen zu Grunde ge�gangen ist.

sect; 721. Wir k�men somit zu den Erscheinungen an der Muskelfaser selbst. In dem eben Gesagten liegt schon, dass wir an ihnen das Verhalten der contractilen Substanz von demjenigen der Miiskelk�rpcrchen wohl zu unterscheiden haben. Die contractile Substanz geht von einem Zustande piirenchymat�scr Schwellung direct in denjenigen einer wachsartigen Metamorphose [Zmker) �ber. In der That zeichneu sich die einzelnen, l�nglich viereckigen �ruchst�cke, in welche die contractile Sub�stanz zerf�llt, durch einen ganz auffallenden, dabei weichen, wachsartigen Glanz aus, und, was den Vergleich noch ganz besonders empfiehlt, ist das sichtliche Ein�schmelzen derselben von den R�ndern her, diese Abrundung der Ecken, diese Accommodation an die Formbestandtheile, welche neben den Bruchst�cken einen

3, Typli

635

Fig. 228. ilyosltts typhosa. Querschnitt '..-.oo. a. Wftohaartlg degonorlrondo contractile Sub�stanzlaquo; Noben Ibr raquo;lie zur Regeneration be�stimmten Zellen mit halbmondf�rmtgom Quor-

sclmitt. b. Ein Sarcolemmsclilaueh mit einer jungen 31 uskell^soT, wolcbe im Qaerscbnitl rund ist. c. Ein dosglotoben mit einer jungen Uuskelfaser, weiche im Quersobnlll noeb baib* mondf�rmlg i^t und eine L�cke olnscbltessti in WClohor ein letzter liest der degenerirenden Substanz gelegen haben mag. (/. I- in des�gleichen mit /ab Ire leben Typhuszollen nebst den Ueberresten der alten Muskelfaser, e. Inlaquo; terslitiellcs Ilindcgewebe mit Typhuszellen in-liltrirt. quot;500.

selbst�ndigen Platz beanspruchen (Fig. 228 lt;-/ . Eine fettig-k�rnige Tr�bung der Muskelsubstanz wurde bisher gew�hnlich vermisst, die erw�hnten Bruchst�cke werden vielmehr immer kleiner und klei�ner, sie versehwinden endlich , ohne bis zuletzt ihren Glanz und ihre wachsartige Beschaffenheit eingeb�sst zu haben. Ueber diesen Theil des Processes herrscht auch eine erfreuliche Uebereiustimmung dritten Tlieil, die Ueireneration.

Flg, 2'iO. Mynsitis typbosa. tes Hclniilt- und ZofKUpfUIlg artig degenerlrondo t contracUuskelftisern. b. Die Jungen M

Lftngsanslobt] oomblnir-

Pr�parat. laquo;. lgt;ie wachs-Substanz der alten Ifosorn. (Die Quo

SOhfaffirung vertritt nur (icr Deutlic-likeit wegen die Punotlrung und soll noch nicht die Querslroifung be�deuten). 0, Snrcolemmsoblauch mit sehr viel Typliua-zellcn neben kleinen l'eberrcsten tier contractilenSuh-stunz. Das interstitielle Bindegewebe reichlich mit Zellen inliltrirf. l(amp;oolt;

unter den Beobachtern. Niclit so Aber den

Ich bin mir bewusst, nicht in Aller Sinne und insbesondere nicht im Sinne des verdienten Zenker ZU handeln, wenn ich die Wiederherstellung der afficirten Muskel�fasern den priiexistirenden Zellen im Innern des Sarcoleminschlauches zusehreibe. Indessen geschieht dies mit bester �eberzeugung. Besser als an L�ngsschnitten und Zerzupfungspr�paraton kann man sich an Querschnitten (Fig. 227) dar�ber orienti-ren, dass die Jungen Muskelfasern im Innern der Sarcolennnaschlauche, nicht neben denselben gebildet werden. Die jungen Muskelfasern stellen sich hier, wie auch bei der normalen Enlwiekeluug, als l�ngliche, Spindel- und bandf�rmige Elemente dar, welche ein sehr feink�rniges Protoplasma und zahlreiche kleine, bl�schenformige Kerne besitzen, welche letztere zu 2�20 in zierlichen L�ngsreihen angeordnet sind (Fig. 229 4). Die �ussere Gestalt dieser Zellen passt sich den gegebenen Kauin-verh�ltiiissen an ; zun�chst bilden sie schmale, im Querschnitt ^Fig. 22S halbmond-f�rmige B�nder, welche sich dem noch wenig zerst�rten Cylinder der eontractilen Substanz aufs Innigste anschmiegen : zerbr�ckelt dann der Muskelcylinder, und wer-

636

XX. AnomaliL'n des MuskeUvstems.

den zwischen den sohmelzeutlen Bimobstttokeu quere Tj�cken frei, so dr�ngt sicli das Protoplasma der waehsenden Muskelfasern aueh in diese L�cke hinein, wodurch die letzteren ansgescliweift-kegolf�nnige, nach innen vorspringende Zacken bekommen. Aueh der Querschnitt zeigt, wie sieh die abnehmenden alten Muskelfasern und die zunohmeudeu jungen Muskelfasern in den vorhandenen eylindrischen Binnenraum des Sarcolemmschhuiehes theilen. Jene erseheinen als rundliche Klumpen, diese als Jlalbmonde, welche die Klumpen umfassen und endlich einsehliessen. Gew�hnlich bemerkt man eine, bisweilen aber auch mehrere Junge Muskelzellen in einem Sarco-lemmschlauch. Sind deren mehrere vorhanden, so conlluiren sie bei weiterem Wachs-thum in dor Qnerrichtung ebenso gut, wie sie in der L�ngsrichtung mit einander in Verbindung treten. Endlich ist der letzte Kest der alten Fleischmasso beseitigt, und eine einzige durch die Conflnenz vieler Bildlingszellen entstandene Muskelfaser nimmt deren Kaum ein. Diese vergrossert sieh noch betr�chtlich und nimmt Qnerstreifung an, die Kerne vertheilen sieh gleichm�ssig an ihrer �berfl�che, womit dann die neue Muskelfaser vollendet ist.

Mittlerweile, ja noch ehe die Restitution der Muskelfaser vollendet ist, sind auch die iniiltrirten Rundzellen durch fettige Metamorphoso zuriickgebildet. Die Myositis typhosa heilt, wie die markige Infiltration aller nicht oberfl�chlichen Theilc, ohne einen R�ckstand zu hinterlassen.

4. CarciiioiiK', Sarcomc etc.

sect; 722. Das prim�re Vorkommen von weichen Medallarsarcomen (sect; 723) in den Muskeln hat wahrscheinlich zu Verwechslungen mit weichem Carcinom Veranlassung gegeben ; im Allgemeinen kommt nur das metastatische Carcinom als selbst�ndige Geschwulst am Muskelgewebe vor und bildet in ihm kleinere und grossere Knoten. Von Krebsen, welche sich in der C'ontinnit�t verbreiten, wird nat�rlich auch das Muskelgewebe nicht verschont. Der Bpithellalkrebs der Lippen geht auf die Lippen-muskoln, der Krebs der Zunge auf die Zungenmuskeln �ber, Krebse des Bulbus op-ticus iufiltriren aueh die Muskeln der Augenh�hle, In allen diesen F�llen hat man sich von dem vorwiegend passiven Verhalten der Muskelfasern �berzeugt. Der Muskelkrebg ist wesentlich eine interstitielle Infiltration, durch welche die Muskel�fasern aus einander gedr�ngt werden, um darauf, immer schm�ler werdend , ZU ver�schwinden. Dies gilt uneingeschr�nkt von dem contractilen Cylinder. Ks fragt sich nur, in wie weit sich die Muskelkorperchen oder Sarcolemmazellen an der Neubildung betheiligen. Dass sie dies und zwar bei allen Formen von Carcinom zu thnn im Stande seien, schien nach den Abbildungen, welche CO. Weher in T'irr/ioic'a Ar�chiv, Bd. XXXIX, Tat'. V gegeben hat, kaum zweifelhaft. Man sieht hier ganze Zellennester im Innern isolirter Muskelfasern. Dennoch wird sich nach den sch�nen Beobachtungen von Ji. Volhnam dieses Bild eine L'mdcutung gefallen lassen m�ssen. Volknumn hat gezeigt, dass die Muskelfasern sieh den umringenden Krebsk�rpern gegen�ber vollkommen passiv verhalten. Sie erfahren entweder eine raquo;lacun�re Einschmelzunglaquo;, welche der vielbesprochenen laeun�ren Einschmelzung des Knochengewebes sehr �hnlieh ist, oder die Krebsk�rper dringen in den Sar-coleminschlauch ein und schieben sich weiterwachsend in ihm vorw�rts, wo dann die Form des Suscipiens f�r die Form des Susceptum massgebend wird , und der Krebsk�rper die regelm�ssig cylindrische Gestalt der Muskelsubstanz annimmt,

l_to_

4. Caroinomc. Sarcome etc.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(537

g welche er verdr�ngt uud ersetzt hat [Virclioiv, Arcliiv. L, pag. 543). In alien von mir untersuchten F�llen von weichem Carciuom der Muskeln konnte ich mich be�stimmt von der l'nth�tigkeit der Muskelk�rijerchen in den schwindeiulcn Muskel�fasern �berzeugen.

sect; 7quot;2;J. SUPCOnia imiaeulorunt, laquo;. globooelhilare, Eine �hcraus toeiohe, anfaugs mehr gleiolmiamp;mge, dann yvym vhwn bestimmten Punkt protuberirende, meist�uotuirend weiche Geschwulst, welche sich von einem zuerst ergriffenen MuskelbawA, ~.. II. dem M. soleus, auf die game Muskelgruppe, raquo;, li. die gesammten Wadenmusheln

fortset-t. Eine operative Entfernung hut gew�hnlich schnell ein Rccidiv in der Narbe zur Euh/c. Sellene Metastasen in den Lymphdr�sen und anderw�rts. Die (icsrhwiilst-masse istr�thlioh weiss, oft sehr gefilssreio/t,

lgt;. fi/socellulare. Eine h�rtlichc Anschwellung, welche am Durchschnitt weiss-lich speckig erscheinen kann. Sehr gew�hnlich hemcrkl man eine gelbe Zone ander Wachs-thumsgreme der Geschwulst, welche von einer pr�limin�ren Fet tin filtration des durch dieOe-solmulstbildung in llnhe versetzten Muskels herr�hrt. Itecidivirt weniger h�ufig.

Das Sarconi der Muskeln ist eine interstitiello Neubildung. Ich habe zweimal Gelegenheit gehabt, weiche Sarcome der Muskeln einer genaueren histologischen Analyse zu unterwerfen. Im ersten Falle war mir das Verhalten der Gef�ssseheideu besonders merkw�rdig. Nicht dass die Geschwulst von diesen ausgegangen w�re, sie zeigte aber in der n�chsten Umgebung der Gef�ssw�nde eine gewisse Neigung zur Variation. Ich sah in diesem �brigens rundzelligen Sarcom des Deltoides um die Ge-fasse herum scharf abgesetzte H�fe , innerhalb deren das Sarcom einen grosszeiligen Habitus zur Schau trug, selbst mit Riesenzelten hie und da versehen war. Uas Sar�com recidiviitc Jahre lang nach der Exstirpation und f�hrte durch Metastasen den Tod der �ber 50j�hrigen Patientin herbei.

Der zweite Fall von Medullarsarcom des Muskels betraf einen Knaben von 7 Jahren, der in der Klinik zu Bonn behandelt wurde. Der Kranke wurde mir von meinem Collegen Busch gezeigt, auch die Geschwulst zur anatomischen Untersuchung freundlichst �berlassen. Fine Injection der Hlutgef�sse mit blauem Leim gelang ausgezeichnet und bot einen sehr interessanten Nebenbefund. Es zeigte sieh n�m�lich, dass die Capillaren selbst von sehr ungleichm�ssiger Form und Weite waren ; es kamen streckenweise Verbreiterungen vor, und au einzelnen Stellen fanden sich vollkommen halbkugelige Aussaekungen der Wand. Was ich aber selbst noch nir�gends gesehen hatte und auch, soweit meine Literaturkenntniss reicht, noch nicht in dieser Weise beschrieben gefunden habe, ist die auch in den Abbildungen ^Fig. 230 a, b] wiedergegebene perivascul�re Anordnung eines ganzen Geflechtes �usserst feiner, aber der Injectionsinasse noch v�llig zug�nglicher Vasa serosa. Die Lumina dieser Gef�sse sind weniger breit, als die Kerne der benachbarten Sarcomzellen. Folglich nehme ich an, dass in ihnen nur Serum cirenliren oder von den Gef�ssen aus in das Ern�hriingsterritoriiini eindringen konnte. Die reiche Blutversorgung und das �ppige Wachstlium des in liede stehenden Sarcoms hing wohl mit dieser ostensibeln Erweiterung der intermedi�ren Ern�hrungsbahnen zusammen.

Besonders wichtig wurde mir diese Gesehwulst f�r den Nachweis, dass sich auch bei den b�sartigen Sarcoinen , gerade wie bei den C'arcinomen , die ganze Masse der zolligen Neubildung auf die Aussenfl�che der Gef�ssterritorien, die Lymphspalten im weiteren Sinne des Wortes, concentrirt. Von allen Seiten str�men hier die Prodncto

638

XX. Anomalien des Musktlsvstcms.

der pathologischen Neubildung zimarameu. Die scheinbar ganz zusamraenhilngenden kleinzelligen Massen eines Sarcoma niednllare nnisculortim lassen sich leicht in ein Metzwerk verwandeln, welches nach Gestalt und Lage einem mit Zellen gef�llten Lyinphspaltensystcm gleich sieht, wenn man durch starke Essigs�ure die perivascu-l�reu Bindegewebssoheiden aufquellen macht und dadurch den durch die abgelager-

ton Zellenmassen comprirairten Gefassterritorien zu einem gr�sseren Leibesimifang verhilft (Fig. 230 a�h .

Dass die cavern�se Geschwulst gelegentlich auch die Muskeln heimsucht, wurde mit allem histologischeu Detail in den sect;sect; 11)1 ff. er�rtert. Alle �brigen hist�iden Geschw�lste, Fibroide, Lipome, Myxome, Enchondrome sind in den Muskeln seltene G�ste und geh�ren auch dann nicht dem Muskelgewebe als solchem, sondern den interfascicul�ren Bindegewebsstratis an.

Saoh-Register und Literatur.

#9632;Es wird vorausgeschickt, lt;lass im Folgenden von einer jedesmaligen Anf�hrung der ein schl�gt gon Stellen in den Compendlen der pathologischen Anatomie und Histologie Umgang g.enommen wuyde. lgt;er Verfasser benutz tei

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lierlin, bei liirsehuald.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; �

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Absoedir ung sect; 80,

Absobuppungs. Desquamation.

Aone sect; 304.

Aoroonordon tj 300,

Aoute gelho Erwelobung der Leber sect; 447.

Adenom im Allgemeinen sect;181,

Aden (im der Matnina sect; iUrl.

A d h a es io n e n sect; 358.

Amyloid-Infillralion sect; 46 ff. AligO-1 meines �ber � tj 4(!. � der Zeile sect; 47. � der Geiassc sect; 48. � der Nieienepillielion und Hai'ncanUlobon sect; 480. Lit. i Puvkinje, Ber. �ber die Pr�ger Verb. d. Xatml'. 1837. j A/ecfclaquo;J, Charlt�-Annalen 4898. IV. p. ^64., I ('rc/i�i�'s Ansiclilen siebe in dessen Cellular-palbologle. Molesoholt, Wien. Wochen-sohrift 1888. Friedreich, V. A. IX. p. fllt;8. X. |). -201 , 807. XI. p, 387. XV. |gt;. 80. XVI, p. .'io. Willis, Guy's bosp. rep. (886. li. Paul�zky, V. A, XVI. KeMi, Heide!-} berger JabrbUoher 18B8, Beokmann, V. A. VIII. p. 84. Fletsohl n. Klob, Wien. Wochen-1 solirlft i860, /�;. Wagner, Arch. d. lleilk.' 1801, II. p. 4SI. //(#9632;/�/:, Grelfsw, medic., Bellrtlge ilaquo;(gt;3. p, 08, C, Schmidt, Ann. d. Chemie u. IMuirmaiMo CX, p. i'io. K�hne u. Ritdne/f, V. A. NXXIII. 68�76.

Amyloid -Infiltration der Leber sect; 440. � der Niere sect; 312. L�.: Neben d. Lite�ratur sub Amyloid-Inlillralion ; Gairdner, Montld. Journ. of med, Sc. Mai ih.Vi. Lambl, A. d. I'raiiz-Josepli-Spilale 1860. p. Itii. L�per, Beitr�ge z. palh. Anal, der Lympbdr. WUrzburg isii�. Pagensiecher, Die amy-lolde Dog. W�rzb. 1858. Frerichs Leber�krankheiten II. p. I6;i. Alias Tal', 10.

Amyloid-K�rper sect; 80, � der Proslala sect; .'iO. � des Ceiilralnerv eusyslenis sect; ��, 68'.!. � in liamorrliagiscben lleerden der Lunge sect; 4 6.

A n g i o in e tj 131.

Aneurysma sect; quot;207 ff. Lit,: Scarpa, S�ll' Anoiirysma. I'avia 1804. Mevkel, Tab. anat. patli. IS�16. Cruveilhier, Anal, path, Llvre 111. PI. 4. XVII, PI, 4. XXVIII, PI, 8, XL. PI, 8, Trail d anal, path, gener. II, p. n:; � laquo;on. Dreschet, Mem. do I'Aoad. roy. de med. T. 8, Wardrop, On aneurysni. London 1828, Rokitanslcy, Ueber einige der wlohllgslen Krapkh, der Arterien, Wien 18.')2, Danders und Jansen, Archiv f. phy-siid, lleilk. 7. Jahrgang 1848, p. 861, �3�. mil inicrose. Abbild, u. historischer teber-siclil der Literatur der alberomal. Lnl. u, des Aneurysma. iiitiru, Des Anenrysmes, Paris 185laquo;! Lel/crl, Tr. d. Anal. palh'. I. IM.

out

SiK-h-Ke.-'isler uiul I.iteraUir.

71�74, Vtrch., Spec. Path, llil llclinsledlcr. Du mode tie l-'orme des Ai-ismcs. Strasbourg. Sobullz, isquot;^:i- PoY. A. LVlll, Aneurysma dlsseoans sect; i\i. 700 n. Anc ii ccphal U' sect; 668. Angeborene Nlorenoyslqp sect; jii-

Ahth. | �raadkorpe rohen sect;284.

Braune Induration der Lunge sect;430. Ovth,

V. A. I.VIII. Braune Atrophie des Herzens sect; 221. I! reit e Condxlome sect; 27^CJ. Bronohleotasla sect; 8(0, 888. Dronchiaiversohwttrung sect;. 3v-i. Bronchlalkatarrh bei Herzkranken sect; 480

Angina tunsillaris sect; 311. An th racosis pu Ira. sect; 'i00. A racli ni tis s. Men ingi lis. Arterlltls thrombotloa sect; 104 f. Artbrl tis deformans sect; s^s. Arthritis urallco sect; 640. Ateleotaso sect; 383.

Canalioulisatlon

Knochengewebes

u. Bon-Lond.

sect;612,

Ca ries fungosa sect; (i-2�.

Ca ries simplex sect;6-21.

craquo;ro luxurlans sect; 08.

C a verne nblldung sect; 331.

CavernOses Fibroid sect; 13-2.

Gavorn�se Geschwulst sect; 181; vgl. Tolangi-

eotasie. Uonod, lilude sur l'Angiome simple.

Paris, llalliere 1873.

Gavern�se Geschwulst der Muskeln sect; 7-23.

Gavorn�se Geschwulst der Nieren sect; 818,

Gavern�se Geschwulst der Leber sect; 404.

Gavorn�se Metamorphose sect;181, 172.

Ge n t rales Osteosarcom sect; 64 6.

Chloro sis sect; ISO. Lit.; Vogel, St�rungen der Blutmlsobung, in Vlrchow's Handbuch der spec. Path. u. Ther. Bd, I, 1854. Vir�chow, Ghlorose. Hirscliwald, 187-2.

Gholesteato m sect; 700,

Cholesterin sect;81. lihendort s.d. Literatur.

Gli ionischer Katarrh der Schlei ml�iute sect; 10-2.

Gi'i'CU in Scripte Atrophie der Leber sect; 440.

Gircu m script er Lungenbrand sect; 484.

Cirrhosis sect; 468.

C 1 a v u s sect; 276.

Go im helm's Versuch sect; 70.

Golloid-Kntartung sect; 44. � der Korn-zellen sect;44. � der Nlereneplthollon sect; 4 88. Lit.: Sohrant, Archiv f. physlol. Heilk. IX, Archiv f. d. holliind. lieitr. z. Nulur- und Heilk. 18�S. I. p. 160. tMSflWca, Archiv f�r phys. Heilk. 1834. p. 0, Virchow, W�rzb, Verb. II, Untersuchungen �ber die Kntw. des Sch�delgrundes 1857. � Onkologie 111. p. 2. /�;. Wagner, Archiv f. physloi. Heilk. 1858. XV. p. 106, Haeckel, v, A, 1880, XVI, 288. #9632;/'. K. Schulte, Schultze's Archiv, lid. 1. K�ster, V. A. XI. p. .#9632;)02.

Gol I oid-lintartu ng des Ovaiiums sect;5-28 11.

�nbsp; nbsp;der Graafschon t'ollikel sect; 3-26. � des Stromas sect; 820. Lit. ; s. b, Elerstocks-cystoide.

Golloid-Krehs. Gallert-, Alveolarkrebs, sect; 162. � des Magens und Mastdarmes sect;3.^,'i7.

�nbsp; nbsp;der Mamma ist selten. Lit.: .1. M�ller, Geschw�lste, p. 8, 16, ii-hcfl. V. A, 18 3-2.

iv. p. 103�230. Frerichs, �eber Goliold-uud Gallertgeschw. 1847. laquo;roc/i, Mein, de l'Acad. nat^ de med. 1. 16, Paria 1832.

Virchow, V, A. l. p, 201, W�rzb. Verh. 11. p. 3is. /�;. Wagner, Aroh, f, phys. Heilk.

Atherom sect;801. l\l.: Aslloy Coopet

jamin Travers, Surgioal Essa\s. is-io. T II. Cmveilhter, Kssai sur I'ana-lomle pathol. en general. Paris isiti. 1'hi-lipi) von Waiiiwr, Journal f. Chirurgie quot;. Augenheilkunde von Gr�fe und Wallher. 1822, Bd IV. p, 379. Zeis, Beobachtungen aus dem Stadlkrankenliause zu Dresden. litt. II. 1858.

Atherombrel, Gr�tzbrel sect;-J⁽J. At her oin des Hodens sect; 331.

sect; -200. sect; 801. sect; 448,

A I r 0 p hie, einlache, der Leber Atro phi e der willk�rlichen Muskeln sect;711. Atrophie mit l-'ettinliltration der Muskeln

sect; 71 I. Atrophie des Hodens sect;538. Atrophie des Herzens sect;220,

It.

Behautungder Granulatlonsflttohen sect; 06. Bi 1 ir u bin, � verdin, � fuscln, � prasin,

� humin sect; .').'gt;.

Bindegewebsbildung in der Hirnrinde

sect; 717.

Bindegewebe, junges, als Keirastock der Neubildung sect;73 If. Lit.: Virchow, �eber paronohymatOse Entz�ndung V. A. 183-2. p. 261. V, A. 1888. p. -217. V. A. �eber

l'erlgeschwiilste 18,quot; F6vr. 7. V. A. I85:i. logie. 3. Aufl. p. 37

p, 348. F�rster, V,

(laz. bebd. 1888.

p. 4IB. Cellularpatho-4. Pohl, V. A. 1888.

A. XIV. p. 1-20. f. O,

'Weber, Cliir. Erfahrungen 1880, p. -260 und in allen seinen sp�teren Veroffentliehungen, in V, A. und in l'illia's und Blllrolb's lland-buch der Chlr. ./. Arnold, Oebor Dlape-desis. V. A. Bd, LVlll. p. -218. Derselbe, �eber Paronchymcanalo, Gentralblatt 1874, Nr. 1. Iteiberg, NordlsktMediclnsklArkiv, Bd. IV, Nr. fl. KoHiiKiiin, Bau der rotben Blutk�rperchen. Zeitschrift f. wissenschaft�liche Zoologie. Will. IM. Thoma, �eber-wandernng farbloser Blutk�rperchen (Habili�tationsschrift, Heidelberg 1873.

DI a u sucht sect; -242.

I? I u m c n k o h I g e w � c h s !) 281.

Blutgerinnung: sect; 174, Elclmald, Beilrage

etc. Hirscliwald 1873. B�sartigkeit sect; 119,

SQohgt;Roisi8ter und Literatur,

Uli

tb.',C. p, KIG. Aivh.cl. Hoilk. I. p, 187. II.

p. tu. r. /�;. Sohultie, Schulzeraquo; Archiv, lul. i. hosler, D\r Entwlckelung der Gorraquo; elnotne und Sarcome, I, Abth. VVUrzburg,

i sen. p. to

Col lold-K ronl der SohilddrlUe sect;.'iii�. Lit, Tourtual, M�llci-'.s Archiv tsio. p. iUi Aihers, ErlBulerungon zum Atlas, p. 37laquo; Vtrchow, Verbandlungefi der geburtsb�lfl liesclisch. zu Ueriln is'is. ui. 197, -21:) Engel, Spec, pathol. Anal. Wien is.'i�. p, 779

Combinations- oder Mlsohgesohw�lsle

sect; 143.

Comedo sect;899, l.ii.: Virchow', V. A, VI. p. tt�i. Bd. Vlll. p. 418.

c(i rnu butnanum sect; -277.

C rgt;i 11 iota hes sect; (iilC.

Croup des Larynx und der Trachea sect; 3-23.

c ro u p des Isthmusfauclum, sogenannte �iph-therilis sect; 821.

Croupdse Entz�ndung sect; 320 ff. Lit. 1 '/#9632;.'. Wagner, Arch. d. Ileilk. 1860. VII. i). 48t. VIII, p. 448, 0. Jku�r. Ibid. VIII. p. 846. i.V. p. i;!(). Conf. Entz�ndung. Boldvsew, Reichert und Duboli, Archiv IS72. iifi, 1. Steudener, V. A. LIV,

Croupttse Pnoutnonie sect; 'i 10.

Cylinderepitbelkrebs sect; 170.

Cyl Ind ro ma sect; 172.

Cysten, Allgemeines Ubor die Enlstehung derselben sect; 1 is 11. Lit,; Dlo beste Zusammeii-sleilung in Vlrchow's Onkologie. Uodgl�n, Med.-cblr. transact,-l829, XV, p.263, KoM-mMic/i, jVIUiier's Archiv, 1848, p, 866, Fre-tichs, Uebor Galleri- und Colioidgeschv. �lsie. ilaquo;47. (Vergl. Uberh, die Liier. UberCoiloid-metamorpiiose.] Bruch, Ztschr. f, rat, Med, 1849, Mil. p. 91, Rokitansky, Denksohr, d. Wiener Aoad, 1849, I, Wochenblatt der Zeilschr. d. Wiener Aerzle. 1886, Mcllen-helmer, M�llers A. is.'io. Virchow, Zeilschr, f, wlssensohafil, Zool, is.'io. W�rzburger Verbandig, V, p, 461, Verh d, Heil. Ge-sellscbat'l f. Oeburtsh, III, p.224, Wernher,

wlokalungsgosoblcbte derCyslengesohw Ulste des Eierstocks, Inaug.-Diss, und gekr. Prels-sobrift, Bonn 1868, Flesoh, Verhandlungen

.).... \irjt..laquo;t........... ui..... ____1 .. ,, ....

der W�rzburger l'hvs.-med. Gesellscbafl Neue Folge. IM. Bd, p. I, C \ s t e n dei- Leber sect; 409.

C\ steil der Nierenden sub Cysten aMeckel, Virchow

V. A. XI, p. 121.

Nebst

Arbeiten von

Beckmann; Beckmann,

1867, Rayer, Tr,

des reins. Aheille, Traile des Ihdrop et des Kystes p. 862, Sangalli, Dei lumori,

II, p. 107. Cormak. 18 4.'). 0 Heusinger

rener lilasenniere. eine sorgf�ltigeCai liieren;. Klein, quot; \ st Cvsl

The lancet. Vol,II. p.2, 1 Ein Kali von angebo-Marburg 1862 [enthtiil islik der folalcn C\slen-. XXXIV. p. 804, l sect; 4 02,

ehe Entartung der Knochen sect; 63quot;). ICystolde Entartung der Schleimh�ute ii3i7

I 318.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^

Cystosarcoma fibrosum [Klbroma intra-canaiieuiare paplllare mammae) sect; 648, 1.

Cystosarcoma mammae sect;543.

Cystosarcoma mueosum (Myxoma intra-canaiiculare arborescens) sect;648, 2

Cystosarcoma lestlculi 'quot;

.3'5.

I).

Delle sect; 270.

Dendritische Veg�tallon sect; 117 ii. g.

Der moid des Ovarlums sect; 838 c. Lit. 1 S. Eier-

slookscysten. Des moid sect; 122. Uesquam a tlon sect; 117 li. 4. Desquamativer Katarrh der HarncanBlchen

sect; 488, Differenzirung, embryonale, sect;7 1. Diffuser Knocbenkrebs sect;647. Dlphtherltls im Ailgem, sect; 321. � der Haut

sect; 27 i, � des Dickdarms sect; 327. � der llaru-

vvege sect;828, Lit.; Virchow, Handbuch der spec. Path, u. Ther, I. p. 292. Deutsche Klin. 1869. Nr, 4. Buht, Zlschrlfl f, Biol.

V. A, IS� ISo�. IX. Zeil. IS'.a. cliir. IS.V'i.

Vlil. p, 221. Beckmann, V, A. p. 221, Meckel, lilust. mod. Oirc�dis Mem. de la sociel� de

1868, III. p. 341

Wagner, Archiv d.

. Eberth, Centralbl.

Lelzerich , V. A, lid.

Heilk. 1866, VII, p,

IS73. 19, V. A. LVli

Hcschl, Piag, Vjsclir. I8()0. IX,

p.86. /''olaquo;,Med,-ohlr. transact. 1864. XLVII. p. 227. hosier, Verb, der physlc-med. Ges. z. W�rzburg, NF. ill. Bd. Gysi en des Eierstockes sect; 884. Lit.; Nebsi den sui) Cysten angezogenen Arbeiten von Hodakln, rrertchs, Meltenhelmer, Roki�tansky, Virchow, l'ox; Cruveilhier, Path. Anal. l.iv. XXV, B. I. p. 2 Biermann, Do bydrope dvaril, Inaug. Dissert. GOtllngen, F�hrer, L'nnisse n. Bemerk, etc, Deutsche Klinik is:i2. Pfltlger, Ueber die Eierstocke des Menschen und der SHugethiere, tses. Spencer Wells, Krankheilen d, �varien. 1864. Uebers, von Hohontnuth, p, 261. [Ritchie . Elchwald, Colioldenlartung der Eierstocke, WUrzb, Zeitschrift, U.V. Mayweg, Die Ent�

I.V. p. I IM. I.VlIi. Dop pelle Aorta sect; 289. Dr�sencarcIn o m e sect; 148.

Ecchond ros is ij 023.

li ob te llyp srlrophio der Mamma sect; .')42.

Leb i es Neurom sect; 706.

Lctasie der kleinem Bronchien sect;388.

E ite r sect; s7 ff.

Elephantiasis sect; 28.;. Lit.: Becker, Dlo Elephantiasis oder Lepra nrabica. Labr is�s. Fuchs, Dlo krankhaften Ver�nderungen

der Haut. 1840. p. 6.10. 702. Virchoiv, llandb der spnp, Pathologie, liil. I. p. 218.

Rind �ei sv ii, Lolirb, d,

path. Ge\vlaquo;b6llaquo;brQ n. Anato

Aufl.

042

Saoh-Roeister und Llloralur

Teichmann, Uns Saugadersystem^ Leipzig ISflt. i), 6-2. Till'. 6, lig. 1. Hut', l-'nmkel, Do Arabum elopbantlaal, Dias, inaugi Brss-Inu I8�7. iiiisniKssen, Solerodermla, llospl-lal-Tidendo isot. .\la\ and Juno. Translated in Daniel Moore, Bdlnburgh 1867, Heller, i)'. Arobtv, X. Bd, Vollst. Llteratuiquot; dor Sclerodei'mla. Neumann, Lymphgofttsse dci¹llaui. BraumUllar 1878,

in 1) o 1 i e sect; 185.

in I) ol i sell c Prooesse im Allgemeinen sect; i tf.'gt;. � der Lunge sect; 433 IV. � der Leber sect; '.56. � del'Nieren sect;.'gt;U6; � d. Noi'VOnsystems sect; lJuG. Die Literatur s, untor Throrabose cic. in p liy 86 m dor Lunge sect; DGfi 11. noephaiitis ti (i?i.

ndmndmm im Allgemeinen sect;18011, � des Hodens sect; .'135 c. � der Speiclieldi �seii sect; :\ir6. �der Knoolien sect; o'is. Lit.; J. M�ller, iheils in seinem suh Neubildung citiiten Werke, tbcils M�llers Arcliiv. 1848. C, 0. Weber, Die Exoslosen und Enohondrome. Bonn I8raquo;fl. � V. A, XXXV. p. 801. Volk�mann in Billl'Oth und 1'illia's llandluicli. lid. 11. Abiii. -2. Lief. i. Btrch-Hivschfeld, Zur Casuistik dor (ieschwulslenibcdie. Archiv d, lleilk. 10. Jahrg,

n ohondroma haematodes sect; lt;',48. ncbo n d po ma papillosuin sect; C'iS. n d a r te ri t i s clironica delormans sect; IDS. s. Entz�ndung,

ndogene Zellenbildung sect; to. Ulraquo;raquo;oxero, Med. Jahrbttoher. II. Heft, 1873. nlzttndung im Allgemeinen sect;7811, Lit. �ber die II islo logi e der Entz�ndung; abgesehen von den sub Neubildung ungezo�genen Schriften von J. Ilunier, Vlrohow, Kemak, Blllrolh, C. 0, Weber, V. Reokllng-hausenjCohnhelm, Stricker U.A. m.; Whar~ ton Jones, On the state of Ihe blood and the bloodvessels in Inflammation. Guy's hosp, reports vol. Vii. is.'io. Canst, Jabresb, 1S�0. 1. p. 31, VirchOW, Leber parenoby-matoseEntz�ndung, V, A. IV, p, 36-1, Lister, On the early stages of Inflammation. Edinl). mod. Journal IS.'iS. Jan. John Simon, On inflammation , Holmes' system of surgery. Vol. 1. I8(i0. Hedfrrn , Anonial nutrition in cartilages, Edinb, Monthly Journ. 1849, p, 50. 0, Welier. Leber den Hau des (.ilas-korpers und die entz�ndl. Ver�nderungen desselben. V. A. XIX. Mors, De lentis in-flammatione purul, Diss. Bonn. 1804. t'. 0, Weher in Billroth und Pitha's Handbuch der Chirurgie I. 1, p, se-i. IUM, Sitzungsber, der Haver. Acad. 1863. p. 59. E. Wanner, Archiv dor lleilk. 1866. VII. p. 481. Bill' roth, Archiv der Chirurg, 1866, VI, p, 373. Leidesdorf und Striclter, Sitzungab, d, Wien. Academic 1866 ;i7. Nov. 05 . Kremiansky, Wien, mod, Wochensebr. 1868. 1�6. liitl-rolh. Medic. Jahrb�cher der Gesellschaft der Acrzle zu Wien. XVIII. Cohnlieim, V. A. XLV. p, 333. Heller, Untersuch, �ber die

feineren VorgtLnge bei der Entz�ndung. Ha�bilitationsschrift. Erlangen 1860. Key, llgt;-giea. Bd. 80. Hillroth , Leber die Vorbrei-lUngSWOge der oiitz�ndlichen l'roeossc. Volkmann's Sammlung klin. Voi'tiiige. 'i. Hins , Lober Chinin und Blut, Leipzig bei Vogel. 1873. Emminghaus, lieber dio Ab�h�ngigkeit d. Lymphahsonderung vom lilut-strom, Leipzig bei Breltkopt und ll�rtel. Eberth, Gentralblalt, 1878, Nr, 6 u. 88, /#9632;'. .1 Hoffmam IBorlin , V. A. L1V-. Bd. Hoett-clier. Leber die Lntw. der Keralilis. Dorpot, im Miii-z 1873. Axel Ken u, Wallis, Xordisk Medicinskl Arkly, Bd, II. Nr, -io. Pwves, Kndutheliuni en Kmigialie. Onderz. l'by-siol. Lab. tu. lt. II, v. Pfungen, Med.Jahrb. 1873. t. Hfl. Burdon-Sanderson, Mod. Jahrb. IS73. Hl litt. Talma, Archiv f, Ophthai-mojogle XVlii, 2. Cohnheim, V. A, Bd. LX1.

Entz�ndung, acute, der Arterien und Ve�nen sect; 104. Lit. : Viroh�W, Ges. Abb. p. .'i58.

Entz�ndung, chronische, der Arterien ij 108 Endarterilis deformans, Atheroma-

toser Process,. I.il II. p. ��o. Andral,

bobstein, Anal, palh.

Anal. path. Bl'UX, 1837

Med.-rbii-. Transact

11. p. 63. Onlliver, ... 26. p. 86. Donders u. Jansen, Arch. f. phys, lleilk. VH. F�hrer. Deutsche Klinik 1854. Deschamps, Gaz. med. de Paris. 1853. Vir-chOl�, Ges. Ahbdl. p. 490. Wien. Wochen-schrill .'i I. 1850. hebert, Tr. d'Anat, path. 1. PI, 70�74. Ilnhl. ZlSCiir, f, rat. Med. Vlll. 1. 1857. H�ret, Do l'alherom. arleriel. Those. Strnssbourg 1889, Baudoraquo;, Do l'alh. art. ibid. Rottitansky, Denkschr. d. Wien.

Acad. SllZUllgSber. 1854..Ulli. Koster, Uie

Palhogenese der Endarterltis. Van der Port 1874. Amsterdam,

E nl zu n d im g der Lederhaut und des Lntei-baulzellgewebes tj -28 4.

E nl z�nd u ng der ser�sen ll�ntc sect; 24 0. Lit.; Hodgkin, Lectures on the morbid anatomy of serous and mucous membranes. Vol. II, London 1836�40. Von den �brigen sub raquo;Entz�ndunglaquo; cltlrten, hierher geh�rigen Arbeiten sind namentlich Buhl und Cohnheim zu citiren. Ueber die Gef�ssbildung in Ad-haesionen hat ./. .l/pi/ec gebandell. S. b, Ge�f�ssbildung. Neumann, Archiv d. lleilk. 1808. p. 600. Kundrat, Wiener med. Jahr�b�cher 1871. 226 � 230.

E nl z � nd ung der Prostata sect; 554.

Entz�ndung des Endocardll, acute, sect;23011'. (BndocarditisJ chronische tj 2,'i2. [Klappen-fehler, lloizschwiole . Lit,: N�chst den Monographien �ber Herzkranklioiten von llambergcr, l'riodroicli, Ducheok etc. : \'ir-chow, Ges. Abhandl. p, 508. lyuschka, V, A, IV, p. 183. Weslphal, V, A. XX. p, 342. llei/her. V. A. XXI, p, 85. Hesdil, Oeslr. Ztscbr. f. pracl. lleilk. VH1. p. 12. 13. 1802. K�r die chronische Endocarditis und die Klappenfehler ist �brigens die Literatur sub

Saob-Reglgter und LUoratur.

(343

GntzUndungi ohronlsolio, derArterlan naoh*

zusehon. Entz�ndung dos Horzflelsohos sect;ii'i Myo-OBI'dlilS, MeiZiihscess, Heizschw iclo . Lit.; Die Works �ber Herzkrankheiton von Laonlaquo; nee, Bambergeri Duoheok etc. Cwswell, lllustialions. Paso. 8, pi, I. Crtiii/ii'. Bdinb. med. and sui'}.'. Jonrn. Jan. is is. Virchow, V. A. IV. p. -206. DilMcli, Prager Vlertel-jalirsschrit'l. 0,J iht'gang. 1. IUI. |).5.s. Scoiln, Wien. Woohenblatt d. io. 1888, Bwrows and Kirks, Med. Times. Dec. I85H, /�;. WUr/-ner, Arch. d. Ileilk. II, I, p. 92. Hertfelder, Wien, Zoitschr. (.siio. Met'cier, (irz. med.do Paris Nr, 83�40, 1857, amp;gt;Mn, Untersuchun�gen �ber lt;lio Myocarditis. M�nchen 1861, Damme, Schweiz, Zoltsohr, ise-i. Entz�ndung des Hodens sect;531. Lit.: .1. Cooper, Die Bildung und Krankheiten d. Ho�dens. Weimar 188S. Wrohow, V, A. XV, p. iiy.l. Cwling, A. proot, treat, on the di�seases of the lestis. 2. ed. ts�ii. Epithelbildung Im Allgemeinen tjUSfT. bei cpitheiiaion Katarrhen ij su. � bei Hauthypertropiiien �-iTiiii. � bei Wund-heilung ti 97. � bei Carcinomen im Allge�meinen ii 144, Hierzu hauptstiobltoh nur die neueste Literatur: Burkhard, V, A, XVII. p. laquo;4. Rindfleisch, V, .\. XXI. p. 4S6. Thlersch, Der Kpithelialkrobs , nomenlilch der Haut, Leipzig iso:gt; u, Pllha-Biilroth 1. -gt;. Abth. p. :yM. Schr�n, Gontrlbutione alia anat. lisiol. e pathoiog, della cute Immana. ISfi�'. J.Arnold, V, A. Xl.Vi. p,168, Voigt, Archiv der Heilkunde. 1869. p, 490, pitiielzapfen (j. Hiquot;. rw eich u n gscyste n sect; 118. d. rwc ic Ii u ng der Thromben sect; is.i, rythema ji S66. ta I maniellonne (gt; 815.

x a n 1 Ii e m e t) iit'j IT. Lit. : Die grossen Mo�nographien �ber die Hautkrankheiten von Willan, Allheit, Batemann, Baumes, Fuchs, Cazenave und Sohedel, Rayer ber�ckslcb^ tigen im Aligemeinen den hislologischen Standpunkt wenig oder gar nicht. Der Va�ter der pnlhologiscben Histologie der Haut�krankheiten ist f�r Deutsohlnnd (instar Si-' (raquo;oh, Die Hautkrankheiten, t.s'is. Dann folgen Hobra in Virohow's Spec. Pathol, u. Therapie. I11.IUI, v, B�renspnmg, Die Haut�krankheiten, iM'langcn 1859. I.Llef. Auspltl u. Bosch, V. \. XXVIII. p. 207. Enthalt uider anderem eine cigenth�mliche, von dor meinigen ganz abweichende Ansicht �ber die Bildung der Pockendelle. Ehsleiii, V. A. XXXIV. p. 898, KObner, V. A. XXI1. p, 872, Btesi�decKt, Sltzungsb. d. k. k. Acad. LVII.: 1868. LVI. 1867. Ilnii/Iit. Ebend. 88. Apr. ISfiS. SeiimaiiH. Ebend. 18. Juni 1868. Pagensiecher, Ebend. 8. April is6s. Kohn, Ebend. s. Ootob. 1868, Exerc 1 orknochen sect; 71?. Kxostosls sect; 688(T, Lit.: C, 0, [#9632;Veber, Die

Exostosen und Enobondrome. Bonn \h:gt;c,. Rtnd�eisoh #9632; Schweiz, Zeittohrlft f�r Heiik, III, p. 810, Qenotik, lieber Exostosen und

()sieoph\icn. Erlangen is4i;.

Exostoala eburnea sect;686. Llt.i Volkmann, Die Krankheiten der Bewegungsorgane in Biliroth und l'ilha's Handbuch der Chi�rurgie.

E xos tos Is ciavata sect; 638.

Kxostosls ciavata sect; 638.

E xos tos 1 s multiplex sect; 6'i0.

Exs \ul a t f a so rst off sect; -253. b.

K xsu d a 11 onscy s t e n p. IIS. b.

ExtravasationscystonS 118, c.

falsche B�nder sect; 255.

falsche Hypertrophie tier Muskeln sect; 712.

Fa sersa room sect; 130.

Pettdyscrasle sect; 63.

Fettgewttchse sect; 134.

Fettnerz sect; 222. Pon�ck, Berliner Klinische Wochenschrift, 1873. Nr. 1 ff.

fettige Entartung sect; 28 S. Vorkommen und Ursachen der � tj 37. � der Kernzellen tj 29 IT. � der Bindegewebsk�i perchen sect; 32. � der quergestreiften Muskelfasern sect; 32. sect;221, 713. Chemisch-Physikalisches der � () 33. � der Nervenfasern nach der Durch-sohneidung sect; 34. Lit.: Reinhardt, V, A, 1. p. 20. Virchow, V. A. 1847. I. p. 04. VIII.

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Fettige Entartung der Leber sect;447 und der Niere tj 487, sect; 510, Lit.: Abgesehen von der Literatur �ber acute gelbe Leberatrophie s. daselbst : a. Letoin, Studien �b, Pbosphor-vergiftung, V, A, XXI. p, 506. Wunderlich, Arch, d, Ileilk. IV. I4B�1S0lt; Lei/den u.

41 #9830;

644

Sach-Roglsler und Literatur.

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Fettige Entartung derlnllma vasorutn sect;200, lt;) -i�'i. S. Kndnrtcrilis chronicn.]

Feitiger Detritus sect; ao.

Fettige Usur sect; 204,

Fett Infiltration sect;81 ff, � des Horzmus-keissect;22'i.�lt;llt;'r quergestreiften Muskeln sect;7i-2ii. Lit, sielie bei der fettigen Entar�tung, da beide Metamorphosen von den meisten Auloren neben einander betincblel wurden, ett infiitratio n der Leber. Fetllobor

sect;437.

ett me taste sen 6 68, ibrlncyiin d er sect; 488, ib r�ses Lipom sect; 13'i. i I) roid , Fibroin sect; 130. ibroma molluscutn $ 287. ibrom der Nieren sect; 518, C, ollicularc Vereiterung der Magen- und Dannsohieimbaut sect; 316. ra et urcn sect; 6l(i. re le Gelenkk�rper sect; 887, iseb m iIch-Gescliw u Ist sect; i;4-2. U ngiise Oslitis sect; dii. ungns sect; M7. B. 7. ungus duroe malris sect; 609. ungns liaomatodes sect; 16b. urnnkelsect;804.

am a to Id In sect; Sj.

ii um r r Ii ag i sc he l�osion sect; 829.,

� m o rr h ag i sc ho Infarkt sect; 'i3J.

ii 111 orr Ii ag i seh e Narbe des Gehirns sect; fi70.

� in o r r li 01 da i z u stand sect; -215.

a rl 0 Warzen sect; 27'J.

auth0in sect; 277.

erzabsoesssect; 226 11'. g, Kniz. d. tlorzfl,

e rza ne u r y sin a, partielies, sect;663.

erzpolypon sect; 237. Biermev, VI. sitz, der

Gesellsohafi JUnfterer Aerzte in Z�rich IS72.

e r zsch w i e I e sect; -23.i.

Irnabscoss sect; 673.

�oker sect; ti7. ii. 6.

owship's Laounon sect; 612.

� line range iCIavns sect;270.

ydrooeph alus aculus sect; 669.

yd pooeph alus cxlernus sect; 661.

yd roeeph a I us ex vaCUO sect; 661.

ydroeepha Ins in lern us sect; 662.

yd ro rrh a Chi S sect; 868.

yporplasie und Ketcroplasle sect; 7 7.

\ perpiasie der Haare sect; 3 0 6.

yperplasie der quergestreiften Muskeln

des Herzens sect;-219. Lit.; {tyjip, Die path,

Ver�nderungen d. Muskels. Miss. Z�rich

1888, IfcfZ/j. c. p. 827. /.W/cW, Tr. d'Anat.

path. I. p, 448. F�rster, 1. c. p, 659.

yperplasie der TaigdrUson sect; 307.

ypertrophie der Kpidennis und des l'a-

pillark�rpers der ausseien Haut sect; 276 11'.

Lit,: Siebe tlieils die Monographien �ber

Hautkrankheiten sub Kxaiillieinc, Iheils Pa-

pillom, Iheils Keralosen.

y pe rt roph i 0 der ollenm�ndenden Dr�sen

sect; I4S.

ypertrophie der Tonsiilen sect; 313.

y pe rtro ph i e des Herzens sect; 219.

ii.

Gef�ssbiidung sect; f.f. Gefleckte Mere sect; 510.

Zenker, D.

(chlhyosls sect; 272.

indurirende Leberentz�ndungsect; 460tf,

tnl'i Itration sect; 117, A, 8.

interstillelie Nephritis sect; 804.

1 n t i 111a vasornm sect; 194.

Inveterl rl 0 s Oedem sect; 386.

Gelbe Atrophie der Leber sect; 447

Archiv X, Bd, Gelbe Atrophie des Herzens sect; 22t. Gel be Hepatlsatlon sect; 415. Gesohiohlole TbrombeR sect; ns. Gleich massige VergrOsserung sect; 117. Gliom sect; 705. Hoffmann, lv K. Zeltscbi

Med. Bd. 84. G l i o m der Nebenniere sect; 570, Granulationen sect;08, � Graue Degeneration sect; os�. O rosszeiIi ges Sarcom sect; 12s, G rut um sect; 399.

K�sige Knocheiienlz�iidung sect; 626.

K�sige l'neuinonie sect; 3-29.

Kalkk rii in e 1 sect; 603.

Katarrh im Allgem. sect; 09, � der �ussern Haul sect;27011'. � der Schleimh�ute sect; 311 ff, � der Bronchien sect; ;iis. � des Lungen-parencbyms sect;3-2911.�der IlarncanBlohcn sect; Wii. � der Graalquot;sehen Follikel sect; 485. � des .Speicbeldi iisenparenchyins sect; 600, Lit, ; Qilterbock, De pure et graiuilatione. lierolini is:)7. ./. Vogel, �ober Eiterung und Eiter. Erlangen is;ts. F�rster, W�rzburger Medi-einlscho Zeils.'hr. I, Bd. 2, Hfl, Buhl, V. A.

Haemntoma durae matris sect; fi;i6. Htlmorrhagische Cyste des Gehirns sect; laquo;to.

Saoh-l\egUter uiul Lileratur,

615

XVI, p. 168. nmak

Ehcilh , V, A, I), 11 U

XXI. p. 406. Vorlaquo;l, i

V. A. W. p. CJS.

Rindfleisch, V. A.

uiNScnU'iii die CitBtO

ciien 18,12. Hft, 3. p. ui. iiusih. Chirurg, Beobachtungen, Berlin 1884, JVi, Billroth, Untersuchungen �ber den feineren Bau uiul die Kiilwlckeiung der Brusldriisenge-seiiw�isie. V. A. xvill. Krankheiten der

Bl'USl , in i'illia und Blllrolh , llandljucli der

Chirurgie,, III, Bd. 2. Abtheilung, Erste Lieferung, Langhans, V, A. Lvm. iui. r. Brunn. GOttlnger Nachrichten 1874, Nr. I!'. Krankheiten der Ovarlen sect; 881, Lit.: Steinlin, Uebcr die Entwlckelung derGraaf-Schen Follikel, MHthellungen der Z�richer naluif. Gesellschaft 1847. Bd. I. p, 156.

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sub �pllholblldung, Kohlkopfgohwi ndsuobI S �'^⁷� Kolold sect;3!(-i. Lit. : Collins Wunen, Silziiii{;s-

berlohla d. k. k. Aood. l.vn. i8�s. Kj)ralosen sect; 377, Lit.: Iilaquo;amp;9r(, Uober Kora-

losen, isei. Breslau. IUh^htI;, tyoloherl u.

DubolS Aicliiv. 1832. III. |). 893.

Kornflthrondes Pcotoplaxma sect; lt;')8.

Kornthoilung sect; 66.

K I a p p c 1111 n o u r \ s m e 11 sect; i \ 4.

Klapponfehler sect; 384, s. Bndooardllls.

KI n p iraquo;c n fa iiste-ru n g sect; #9632;243.

Knochenkrankhelten sect; .'i'Jii, Lit. sonnouvs, l-e perloste d gas maladies.

.1/laquo;/-I'niis

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1873. Nr. 57.

Knoten sect; 117. A. -2.

Komciienkugeln .sgt;ii. Ent�Undungskugeln, PettkOrnchenkugeln sect; SO,

K ra n k h e i I e n der Ql, th\ reoidea sect; 364.

Krankheiten der nlammae sect;33911'. Lit,: Langer, Uober den Hau und die Kntw. der Milchdr�sen, Denkachr, der Wiener Acad, lfd. in. 1851. l'elpeav, Tr, des maladies du sein. Paris 1858. II, edition. J. Itirkelt, On Ilio dlsoasos of the breast and tholr Iroal-ineiil. London 1830. /(c/H/mci/M'alhologisch-anatomisohe Untersuchungen, Berlin 1832. p, 123. //. IHeohel, llluslr. mod, Zeit. Miln-

646

Saoh-RegUter und Llleratur

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�nbsp; Sareomaloses ('.iircinoju t) I.'1(1. � Hartes Carclnoin sect; 187, � Collold�arclnotn ji ifii.

�nbsp; E pi I h elialcare inom (j 163. � Krebs der l.\ inphdi iisen sect;580. � Krehsdes Herzens ji av. Bplthelialcarclnom der Haut sect; ist. Carclnoin des Digosltonslraotus und anderer Sclileinih�nte i) 3.quot;i2. Oarcinoin der Lunge � 'i'i'j. Adenom der Leber sect; 477 11'. Carci-noni der Leber sect; 478 11. Carclnoin der Nie�ren ij.'ituil. CarolnomclerOvarlen sect;.'13011'.� des Hodens sect;537 11'. Adenom der .Maninia ij 543. Weiches Carcluom der Mamma Ji 545. Sc.irrlius Mainniae tj 540. Krebs der i'rostata ii.'iS�. Carcinoin der Speicheldr�sen sect; 559. �clerThyreoidea 8668. � der Neben�nieren sect; 57�. �des Knocnensystem sect; 647. � des Norvcns\stems sect; 61)8. � der Muskeln sect; 72-2. � Lit, : Abgesehen von der alleren

Literatur, welche f�r die bronnenden Fragen der pathologischen Histologie weniger wich�tig, dabei aber sehr umlnngreich ist (s. dio-sclho in den Handb�chern der path. Anato�mie , namentlich l'�rster's), folgende neuere Arbeiten: Heu nett, On cancerous and cancroid growths, lidinl). 1849. Leherla. Ii(iiiyet,iiivi. mod. Sept. IS50. r. Bilvenspmng, Beitr�ge zur Anatomie und Pathologie der Haut, 1848. Freiichs, �eber die destruirenden Epithellnl-goscliw�lste, Jon, Annal. 1849. Vit'ehotO, Ueher Cancroido und l'apillargesctiw�lste. Sitzung der phys.-med. lies, zu WUrzburg, 1. Mal 1850. Verh. 1. p. 106, l.eheii, Traite j pratique des maladies cancereuses. 1852. j p. 218. F�hrer, Deutsche Klinik 1851. j p. 305�67. Hobln, Gaz. des Hop. 1852. {

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Lagen ver�n d e rung der vergr�sserlen Haarbalge sect;802, Lit.; Werthheim, Sitzungs�berichte d. Kais. Acad. Bd. I. April.

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Lepra der Haut sect;291. Unsere Kenntnisse der hlslologlsohen Verh�ltnisse beruhen wesent�lich auf U. Virchow's Uiitersiichungen und sind in dessen Onkologie nebsl einer er-sohOpfonden Darstellung der gesammten Lehre zu finden. Thotna, V. A, Bd. LV11.

Leuoln sect;28, Lit.; Virchow, V.A. VIII.p.887,

Leuk�mie tj 189 ff. Lt .: Vlrchot�, Krorieps neue Notizen 1843. Nov. Nr. 780. Gesam-melle Abhandl, p. 149, Bennett, Edinb, mod. and snrg. Journ. 1845. Vol. L.W. p. 418, .Int. Vogel, V. A, HI. p, 570. Virchow's Handbuch d, spec. Path. u. Ther, Bd. 1884, Die Casuistik s. in Virchow's Onkologie 11. p. 50511 Ebendoselbsl die vollkommenste

Sach-Kogistci' und l.iU'ialur.

047

Darstellung des ganzen Gegenstandes. Neu�mann , L'ebci' path. Veiiii.nl. dos Kiiochcn-roaiks. Centialbliitl ISCM. Nr. 13. Leukamp;mlsche Milz sect; .iiiiiv. � Lymph�dr�sen �'JT'iii'. �Lober sect;47'i.�Nieren

sect;�l7. I.il. s. unter Leuk�mie. linker Trunous aoonytnus sect; S89, ^ i p o m sect; 184,

l p o in a arborescens sect; 'lao.

I poina toses Sarootn sect; �s. p, -2.

un gene pltlicl sect; 364.

u n gen k ra n k heile n sect; 3C3 iX. Lit. : haupl-saclilicli die Histologie berUckslobllgend, ('�uiviincr, Uli the patnol, stales of tlio l.ung conneoted with Bronobltis and bronchial obstruction. Edlob. Monthly jouin. Vol. \ll. und XIII. I8B0�1851, laquo;/lt;raquo;*, On Hie pathology of the bi'oncliio-piilinonary inu-oous membrane. Edlnb. Monthly Journ. Jan.�Juln 185(1. Copluiid , The forms ete. of Consumption and Branch it is. London 1861. BarlUls, V. A. \XI. lift. I, i. lie-obachtungen �ber die h�utige liriiune. Deutsches Archiv it. p. 367. t'oMm/, Deut�sches Archiv II. p. 'iS.'t. Z.onher, Deutsches Archiv 11. p. 116. Hienner, Die Lehre vom Auswurf. Wiirzliurg 18.'i5. McikIcIssvIiii, Der Mechanismus dor Hesp. und Circ. Berlin 1815, Rossignol, Reoheroh, anal, sur l'em-pbyseme. Brux, 1.810, Ikmdcvs, Zcilscbr. f. rat. Med. Bd. 111. I, 3. 1863. '/Jemssen. Deutsche Klinik Nr. 16, 1858. Trwube, Bei�tr�ge l.llfl. p. 180 ff, liciiln 1848, Hienner. Virchow's Handbuch dor spec. I'alh. u. The�rapie, w Bd. t.Ahtb. Die Krankheiten der Bronchien und dos Lungenparencliyiiis ; ent�h�lt unter anderem eine vollkomiiien er�sch�pfende Litoratiirangabelurdie einzelnen Kapitel der Lungenkrankheilen, l'�r die Lehre von der k�sigen Pnoumonle, Cars-ivell, Path. Anatomie, Art, Tubercle. IM. I. I'ig. 1�3. Vifchow, Wiener med. Wochen�schrift 1856. Nr. 25, Thierfaldev \x. Acker�mann, Deutsches Archiv. X. Bd. p, iO'J, Friedl�nder, Untersuchungen etc. Berlin. Hirschwald 1873. 8t(/t{,Lungenentz�ndung, Tuhercul�se und Schwindsuchl. M�nchen 1873. bei Rudolph Oldenbourg. Sommet'brod, V. A. Bd. LV. Lu n ge nste i ne sect; 397.

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Chron, Entz. sect;B74, �echte llvperpl. (j .W. � Scrophul�se Anschwoll, dors, i) .176. � Typh�se Anschwellung dors. sect; ,'178. � Sy�philis sect; 578. � Sarcom sect; luv. � Careinom sect;.')8U. Lit.: �USpttt, i Vorlesungen �berBubo-nen der Leistengegend. Wieii1873. Bissoxero, Commuiiicaziono f. a. U. Acadoniia dl M. di Torino, 31 geniiaio 1873.

acroscop i sehe

blldung sect; 117.

a go ngesc h w� r,

allgnlltttJ HO.

l'ornien der einfaches, 6

path. Nou-

330.

alum senile articuloruni sect; 6-28.

a in mao s. Krankhoiten.

a r ga r i n ij -23.

urk pa p i llen sect; 603.

arkr�ume im Knorpel sect; 603.

as tit is sect; 330.

assigo ll�inorrhagio (I. (iehirns sect; 670.

ed u 11 n rsarcom des lindens sect; 53.5. a.

ol a n ami e sect; 111-211'. Milz, Gehirn, Nieren

hei Melaii�mie sect; 193. � Leber sect; 162. Lit,:

u. Meokel, In Daraerow Zeltsohr, l\'. -2.

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p. 306. XXII. p. 487, Eberth, V, A. XL. Bd.

Anxstein, V. A. Bdgt; LX1.

M ol loerls sect; J99.

Meningitis su|ipurativa sect; 659.

M eningi tis tuberculosa basilaris sect; 660.

Metastasenbildung sect; MO. Eberlh, \. A. LVH1. p. 1.

M il chige Tr�bung der ser�sen H�ute sect; 259.

M ilium sect; 299.

Mollusoum contagiosum sect; 303.

M or bus maculosus des Gehirns sect; 660.

M u sk o 1 e r k r a n k u n ge n sect; 710 ff.

Myol it is sect; 673.

Myeloid sect; 646.

Myocarditis S. linlz. d. Herzlloisclies.

Myom sect;141. Eberth, V. A. LV.

M\ om d. Hodens tj 535. d.

M y o s i t i s sect; 7 I i.

M y osi t is ossilicans sect; 7 17. LU.: MUnchmeyev, Kenia u. PfeulToi 1869.

M y osi tis typhosa j) 7 18. Lit.: 'ienlicr, Ueber die Ver�nderungen der willk�rlichen Mus�keln im Typh. abd. Leipzig 1864. Wc�-deyer, v. A. xxxiv. p, 473. Hp/pmann V.

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018

Snch-Reglstei' und Literatur.

gt;.

N n evu s spilus ij 30G.

N a riiun i)i ui u n g nach Katarrh dar Haut sect; raquo;79.

N ii r I) e n fj e \v v li e sect; 8B.

N a tro ii -A I bu in i nn t sect; 89,

Nobennlarenerkrankungon'sect; 'raquo;'inIT.

Necrose sect; 7 tl'. Brnnd , Gangr�n. Ursachen der� ii 9, � mnkroakopUche Erscheinungen der � quot;sect; 9. � des Blnles sect;11. � der Keni-zellen sect; \i, 18, �der glatten Muskelfasern 6 14, � der quergestreiften Muskelfasern sect; 1quot;). �der Nervenzellen und -K�sern sect; 16, #9632;� dos Fettgewebes sect; 17. � des lockern Bindegewebes sect; 18. � der elastischen Fasern sect; 19, � der Seimen sect;t9.'�der Knorpel ij io. � des Knochengewebes im Mlgemeinen sect; i\. Produote der � sect; -22 IT. Lebende Oi'giiiilsnien bei� ij 10. Hierzu die Lit.; Carswell. Article Modification in ill. of the eleiu. forms of dis. 1884, Hecker, L'utei'-suchungen �ber die brandige Zerst�rung

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Necrose der Lunge. Lungengangiiin sect; 4 19. Vibrionen bei� sect;419. Circumscriplc � sect;334. Lit.: Crmeilhler, Anal. path. Livr.

11. I'l. 4 giebt eine gute Abbildung vom diHusen , Livr.S. Pl. 2 vom circumscriplen Lungenbrand, Schroeder ran der Kolk, Obs, anat. path. T. I. p. 202. Laenneo, Tratte dauscult. ra�d. Andml, Anal. path. II. p, 13S. Hasse, path, Anal, l p. 3oo. Skoda, Wien. Wochenschrift. 1832. 15. 'I'raulie, Deutsche Klinik. 37. IS.'i.t. Heuchel, De la gangrene du ponmon. Strasbourg 1856. Weinberger, Gest. Zlschr. f. prakl. Ileilk. I, p. 48, 40. 1^33. I.ehert, Traite d'anat. path. I. p, 688. I'l. 88. DitMch . l'eber Lungenliiand iii Koigo von Brouchieclasie. Erlangen 1830. VlrcflOW, Wiirzb. Verb. 1881, II. 2. Wun�derlich, llandbucli III 2. p, 208. Lei/den u. Jdll'e. Deutsches Archiv II. p. 488. N e n h i 1 d u n g , pathologische im Allgemeinen sect; 04 IT. Lit : Jahn Hunter, Versuche �ber das lilnl, die Entz�ndung und die Scbuss-wundeu. �bers, v. Hebenstreil. Leipzig 1797. Prochaska, Bemerkungen �ber den Organis�mus des menschlichen K�rpers nebst Theorie der Ern�hrung. Wien 1810. Treviranus, O, E., Biologie Gottingen 180quot;). Die Erschei�nungen u. Gesetze des organischen Lebens. Bremen, 1831, l.lid. Andml, Grundriss der pathologischen Anatomie, �bers, v, Becker, Leipzig 1829. I.ehert, Physiologie patholo-gi(|ue. Paris 1845. Trnitc d'analomie palho-logiiiuo. Paris 18.-17. IVrc/ioir, V. A. Reizung u. Reizbarkeil. XIV, p, 1, Handbuch der spec, l'alhologie und Therapie. Bd.l. p. 27 1, i'iif/et. Lectures on surgical pathology, Lon�don 1853. ./. Midler, Leber den feineren Bau und die r�nnen der krankhaften Ge�schw�lste. Berlin 1838. John Simon, �onerai pathology. London 1880. Rlaquo;traquo;afe, �eber ex-tracellulare Entstehung mikroskop, Zellen.

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Sach-Kcyister und Literatur.

04lt;)

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N ie renabsoegse sect; 604. ll.

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IS62. Nie renscb ru m pfung sect; 508. Normale StruotUl' dor Niere sect; 483.

t).

ObstrulrendeThromben sect; 177. (Inycho-Grypbosis sect; 278. Lit.: Virchow,

Wiirzb. Verb. V, p. 88. Organisation i) 83. Organisation der Thromben sect; 179. Osteo i deb ond roin sect; 136. Osteoidsarcom sect; 643. Osteom sect; 141. ./. Arnold, V. A. I.vn. t. Oslcomalacie sect; 633 I)'.

Paoohlonische Oranulatlonen sect; 601). Lit.: L Meyer. V. A. SIX, p, 288.

Paohy menigitis haemorrhaglca sect; ii�4.

I'acb\ meningitis suppuraliva sect; 654.

I'a p i I Ionia cysticum sect; 118.

Papilloma deslruens I'oersteri sect; 170.

P a p i 110 in a myxotnatodes sect; 701.

Papillome der serdsen lliinte sect; 259. � der iiussern Haul sect; 279(1. � der Schleimbaute sect; 800 IT. � des Nervensystems sect; 118. Lit.: Erker. Archiv, f�r pbvsiolog. Heilkunde. 1844. p. 320. Billroth, V, A. XVII. p. 357.

VirchOW, Verb. d. Beil. (Jes. f. (ieburtsb�lle. IV. W�rzburger Vcrbandl. 1. l-uchs, Die Krankb.-Ver�nderungen der Haul. I. p, 43.

Papula sect; 267.

Paron ch y ma lose albiimin�se) Nephritis. sect; 502.

Pa re neb y ma lose Enlz�ndung der Leber S 4raquo;1. � der Muskeln sect; 717. Erb. A. f. Kl. Med. Bd. VI,

Parosti tis sect; laquo;09.

Parotitis sect; 558.

I'eri bron ch i ti s chronica sect; 378.

Periostitis ossi ticans sect; fgt;09,

Peripborisches Osteosarcom sect; 643.

Perlkrebs sect; 700.

Perlkugeln sect; 4 67.

Phlebectasie sect; 213.

Pblebiti s thrombolioa sect; 194.

Phosphorsaure Ammoniak-Magnesia sect; 23.

Pigmentirle Musoatnussleber sect; 4 46.

Plgtnentirung sect; �SIT. Lit.; Bruch, Vntov-suebungon zur Kemitniss des k�rnigen Pig-mentes der Wirbelthlere. 1844. II. Merkel, Zisch, f. Psychol. 1847. Deutsche Klinik. 1850. VifChOW, V. A. i. 1). 379. II. p. 587.

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V.nbsp; A. XXIX. p. 597. Lang ha 11.1. V. A. IXL. Pigment der Lunge s, Anthracosis u. Side-

rosis.

Pi gmon tir ung der Haut sect; 280.

PlgmentkOrper bei Gangr�n sect; 23.

Plgmentsaroom sect; 129.

Pneu mo n i a dlssecans sect; 404.

P n e u m 0 nok o 11 i os i s jj 4O.'i.

Pocke sect; 273.

Pockenha u be sect; 27,).

Po rtalca 11 �le sect; 487. Anmerkung.

Polyp sect; 117. H. 8.

Progressive Muskelatrophle sect;711. Lit.: L. Meyer, V. A. XXVII. p. 414.

Prostata k rankhe i ten sect;551. Literatur: Thompson, Erkennung und Behandlung der Prostata-Krankheiten, Erlangen i8laquo;7. o. Wyss. V. A. XXXV. p. 378. Pauli, V. A. XXVII. p. 27,

Pri ma inlentio sect; 86.

Psoriasis sect; 275.

Psychosen sect; 674 ir. Lit.: betreffend die liistologische Ver�nderung des Gehirns: /�. Meyer, V. A, wii. p. 200. Besser, Ueber die Verwachsung der Gef�ssbaut etc. Allg. Zeitschr. f. Psycliialr. XXIII. p. 331. Clarke, Lancet. I. Sept. 1866. Meynert, Wiener med. Zeitung, 1866. 22, 28. Vierteljahrs-

6S�

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I'll St O I sect; 270,

Pylephlobltis sect; 800.

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Sobioferig.e Induration sect;386.

Sch lei mige lirweicluing sect; 38 IV. Chemi�sches der � sect; 39. Morphologisclies der � sect; 4 0 IT. � des Knorpels sect;4 1. � des Kno�chens sect;41. Lit,: Virchow, Handbuch der speciellcn Pathologie und Therapie. Bd. I � raquo;Erwelcbunglaquo;, [Schlei mgewebe sect;43, 188, 138. , Seh loimpolype n sect; 349. ScbleImsarcom sect; 128. 'Sclileimstoft sect; 42 ff. Sch wei ssd r � se nli ypei 1 roph ie sect; 308. Schwiele sect; 276,

{Solerose, einf. und knorplige der seriisen H�ute sect; 260,

Sderose der Ganglienzellen sect; 681.

Scicrosi rende Ostilis. O. ossifica sect;610.

Sec u n d a inlentio sect; 92.

SiderosIs pulin. sect; 410.

Situs visecrum perversus sect; 240.

Soli t�rer Tuberkel des Gehirns sect; 707,

Specifisehe Knlzundung sect; 106.

Speck lo her sect; 439.

'speicheld riisenerkrankungeii sect; 557. Lit.: l'/Uif/er, Die Kndigungen der Abson-deiungsnorven in den .Speicheldr�sen. Bonn IS66. Virchow, Leber Parotitis. Cliarile-Annalen. 188, VIII. 8. I. Ges. Abhandl. I.

lt;{�

Quaddel sect; 468,

Haroflcire nde Oslitis sect; 611.

Recldlvfahlgkolt sect; no.

R c i t k n o c h e n sect; 717.

Resolution das entzdl. Bxsud. sect;82.

R e t e a 11 o n s c y s t e ii tj 118.

R li a e hi ti s sect; 880 IT. Litquot;. : (1. Glissonius, Trad. deUhachilideetc. London 1650. KliUiker, Mi�kroskopische Anal. II. p. 360, 385. II. Meyer, llcnie's u. Pfeuffer's Zeltscbp. N. I'. Hd. III. VI. /(. Virohow, V. A. Bd. V. H. M�ller, Uebccdie Entw. iterKnochensubstanz. 1858. Tschoschin, Petersburgor mod. Zeitsulirift XVI. lift IV. Heltxmann, Mod. JabrbUcher igt;7�. lift. II. u. IV. r. Brunn, GOttlnger Anzeiger 1873. l!og. 46. Steiidcner, Deulscho Zeitschrift f. Chirurgie Bd. IV.

Riese n zel Jen sect;67, 8. Centr. Osteosarcom. Herrenkohl, Inaugurald. Bonn ts73.

Ho the Atrophie der Leber sect; 445.

Ro t he Erweichung sect; 67i.

Rothc llepatisation sect; 414.

R u n d z o 11 e n s a r c 0 m 0 sect; 1 � 7.

Salz flu ss sect;271,

S arc oni im Allgemeinen sect; 126 IX. � der au-seren Haut sect; 2H2. � des Hodens sect; 535. � der Mamma sect;543. � der Speklieldr�son sect; 562, � der Knochen sect; 642. � tier Mus�keln sect; 723. Lit. : Ausser den sub Neubil�dung angezogenen Citaten; Virchow, Archiv 1848. I. p. 108 u. 470. In seiner Onkologie. II. p. 383 sagt Virchow mit Recht, dass raquo; niemals vor ihm die Darstellung der Sav-come In einer solchen Ausdehnung und Ge�nauigkeit gegeben seilaquo;, leb verweise daher auch in Beziehung auf die Literatur in erster Linie auf diese in der That musterhafte Dar�stellung. Heinhardl, l'ath.-anat. Unters.

1852.nbsp; nbsp;p. 122. Pagel, Led. on surg. path,

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Sii ina bilida sect; 603.

S p i n d c 1 z e 11 e n g e w e b c sect; 88.

Spindel Zeilen sarcomo sect; 129.

Spie 111 s a t Ion sect; 385.

Spo n dy 1 a rt h rocacc sect; 626

spitze Condylome sect; 279.

Squamttses Exanthem sect; 275.

stau u ngs nepb ri 11s sect; 501.

Stenose des rechten Herzens sect; 242.

Stenose n. Insuflicienz d. Herzklappen sect;234.

St PU ma sect; 464.

Struma suprarenalis sect; ('gt;70.

Sycosis sect;304.Lit.. AoY;/ier, V.A. XXII. p.372.

Syphilitische Neuliildung im Allgemeiiien sect; 107. � des Herzens sect;229. � der Haul sect; 290 (T. � der Leber sect;471. � des Hodens

sect;533,

der KiKicben sect; 649. �des Nerven-

Sacli-Kegistor und Literatur.

�51

sysicnis sect; 703. � Literatur des QummQ sypliil. , soweit sie f�r die pathplogi�Ohe Histologie von Interesse ; r. BUvwtprung, Deutsche Klinik, ts.is. Nr. 17. Virohow, V. A. XV, p. tu, si.i. Die lehrreiche �is-! cnssion zwischen Bttrenspruilg und Vircliow j lindet sich in der Deutsciieii Klinik Nr. 41�; -J.1. 1858. Huhiii, 11. van Oonll, Des tu-i meurs somnieuses. Tliese de l'aris. IS.'i�. p, 80. /#9632;'. Wagner, Archiv der Heilkunde. IS63. Jahrg. IV. p, I, hat die Bezeichnung Syphllotn eingef�hrt. Casuistlk und eine sehr eingehende Darstellung der syphiliti-j sehen Neubildung laquo;n den verschiedenen Or-1 ganen hei VlrchOW, Onkologie II. p. 3S7 II'. i

Tela ng iec tasle sect; 133. Von Vircliow In sehr erschoplender Weise abgehandelt. Im Uebrlgen sind hier namentlich die oben cl- i tiiton Lehrb�cher, sowie die Literatur sul) Neubildung nachzusehen.

Thrombosis sect; 174 IV. � in Ancuiysmcn sect; -ill. �des Herzens S 437. Lit. zugleich fUr Emholte in � u. eniboiische Processe: Hodgson, A treatise on the diseases of arte�ries and veins. London ISl�. liehers. von' Koberweiii. I SI 7. Cnircilliicr, Anatoinie pathologique. Llvre IV. M. Balling, Ve�nenentz�ndung. WUrzburg 1829. Alibevt, \ Rech, sur une occlusion pen connuo dos valaseaux art�riels oonsid�r�e oomrne cause do gangrene. 1848. Stilling, Die Bildung und Metamorphose des Ulultropfcns etc. i I8:ti. Stannius, Ueber die kranithafte Ver-schliessung grosserer Veneusl�mme. 1839. 'Aii-irhi/. die Metamorphosen des Thrombus. Hasse, (Jeher die Verschliessung der Ilirii-arterien als uiichslo Ursache einer I'orm der 1 Htrnerwelchung. Zeltschrift f. rat. Mod. is'i�. |). 91. ricdeiiKinii, Von der Ver�engung und Schliessung der Pulsadern in Krankheilen. 18'i3. I'lt;t(/cl, Lend, med gaz. 1844. Porta, Delle aiteratlono pathol. dellc art. etc. 1845. Virchot�, Zeitschrift f. rat. Med. 1846, V. Frorlep's Notizen. I8/16. Traube's Beitrage. 1848. II. p. t. V. A. 1847. I. p. 474. V. p. 47;i. IX. p. 307. X. p. 179. Ges. Abhaudl p. 57, 419. Hand�buch der spec, l'alh. und Thor. I. p, 186. Meinet, Archiv f, phys. Heilkunde. 1848. ISeimell, Monthly journ. I8S0. .SVh/i KU'kes, Med.-Chir. transact. 1854. HUhle, V. A.

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Tuberculose und .Scrophulose im All�gemeinen sect; 110 IT. � des Herzens j) 449. � der ser�son H�ute und des Nelzes sect; 164. � der Schleimh�ule sect; 841 II'. � der Lunge sect; 378 IL � der Leber sect; 4 75. � der Nieren | 518. � ties Hodens sect; 534. � der Prostata j) 555. � der Nebennieren sect; 569 11'. � der Pia mater sect; 669. � des Gehirns sect;743. Lit, : Nebst den �lteren Arbeiten , in welchen zu�meist die k�sigen Zust�nde mit der Miliar-tuberculose confundirt worden sind, sind f�r die path. Histologie von Interesse: Hein-hardt, Clmrile-Annalen. 1850. I. p. 364. Virohow, W�rzburger Verb. 1850. I. p. 74. II. p. 44 u. 70. Wien. Wochenschr. 1856. Nr. t IT, Deutsche KI. 1854. Nr. 45. V. A. XXXIV. p. II. I.ehert, Lehrbuch d. Scro-phel- und Tuberkelkrankheiten, Uebers. v. Kohler. I8.il. Bulhdel'acad.XXXII. p. 119. V. A. XL. Schranl, Nederl. Weekbl. 1854. A'mss, Gaz. inlaquo;?d.d. Strasbourg. 1855. Heschl, Pr�ger Vierteljahrsschrift, 185laquo;. III. p. 17. Unlit. Zeitsclir. f�r ration. Mcdicin. VIII. p. 49. \\. Mutter, lieber Struct, u. Entw. der Tub. in den Nieren. 1857. Demme, V. A. XXII. p. 155. F�rster, WUrzb. med.

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Uiroi'-O

052

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Weiche Wa rze n sect; 279.

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Zel lentheilung sect; 68,

Zotten krebs sect; 350,

Z\v e rg- und R lese n wuchs sect; 597.

Va scularisat ion der Tlirninbon sect;180. Ve nose Hyper�mie der l'ia mater sect; 681. V e rka sung sect; 3,'gt;.

Verkalkung sect; �gt;i II. � liei der Knochen-gewebsbiidung sect; 52. � des Knorpels sect; 54.

�nbsp; der Sehnen p. 54. � der Pseudotnem-branen p, 54. � der scleroliscben Inliina arlt. sect; 203. � der Media vasorum sect; 205.

�nbsp; k�siger lleerde sect; 397. Lit, : .1/ei/pr, Zeil-sohrift f�r ration. Med. 1851. 1. Sohroeder ran der Kolk. Nederl. Canc. 1853. p. 97. O. Weber, V. A. VI. p. 561. Virchow, V. \.

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Verschliessung d.Aorta doscendens sect;239.

Vibrionen sect; 10. Lit.: /'f(S(ci(r, Complcs rendus LVII. 1189 � 1194. Joh. Luders, Scliultze's Archiv. 111. 318. Cohn, Beitrage zur Biologie der Pflanzen. 11. Heft. Breslau. Kerns Verlag. Vummiiuj, Inquiry etc. Edinburgh by Oliver amp; Boyd. 1872. Ikd-linger u. Draquo;^/laquo;da/laquo;, Researches 1 Miciosco-plal Society. Nov.-Dec. 1873. Heiberg, Die puerperalen Processe. Leipzig bei Vogel, 1873. Hasliau, Proceedings of Ibe Royal Society. 1873. Nr. 141. 143, 148. Hirch-Hirschfeld, Archiv d, Heilkunde. XIII. XIV.

Drurk von Rreltllopf quot;quot;laquo;I M�itel in Leipzig.



V	T~ C	^tijV]

LEHRBUCH

I) Kit

PATH0L0GI8CHFJ GEWEBELEHRE

MIT EINSCHLUSS EINEK

PATHOLOGISCHEN ANAT( )MIK

IX K�RZGEFASSTEN KRAMUEITSJilLDERN

VON

Dlaquo; EDUARD RINDFLEISCH, o. O. rjiuiiissull nun I'ATllol.uuiKi hk:; ak.iiidim; is- wulizBtm-,

F�NFTE AUFLAGE.

MIT 2.10 HOLSSCHNiltGN.

LEIPZIG, VERLAG VON WILHELM LAGELMANN. 1.S7S

BIBUOTHEEK DIERGENEE IKUNDE UTRECHT





	D)is Hodit der �eberBetzung in fremde. Sprachen luiben sieli Verfasser und Verleger vorbehalten,



	Inhaltsverzeichniss.

	Seite Einleitung ................................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1 Allgemeiner Theil. I.nbsp; nbsp;Rttokbildung und Entartung der Gew�b� .................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;s 1. 1) i c N o c r o s o............................ __ �. Involntionszustttnde .......................nbsp; nbsp; nbsp; in a, Trilbo Schwellung, ToUlge und kSslge Enlarlung............nbsp; nbsp; nbsp; in 1). Die gQhlelmlge Erweichung ....................nbsp; nbsp; nbsp; m o. Die Colloid-Eiitartung.......................nbsp; nbsp; nbsp; st) 3.nbsp; nbsp;I n t'i 11 ra tio nsz u st� nd o ......................nbsp; nbsp; nbsp; 31 ii. Die amyloidc Infiltnilion......................nbsp; nbsp; nbsp; ;ij h, Die Verkalkung..........................nbsp; nbsp; nbsp; 86 c Die Pigmentlrung.........................nbsp; nbsp; nbsp; 41 0,nbsp; nbsp;Dio Petlinflltration ........................nbsp; nbsp; nbsp; 4� II.nbsp; nbsp;Die pathologische Nettbildnug.......................nbsp; nbsp; nbsp; 'lt;9 f. Allgemeines ............................ _ 8, Die normale Erntihrung und daa normale Wnohslhum nls Vor�bilder der Entz�ndung u nd Goschwulslhlldunn .........nbsp; nbsp; nbsp; 8.1 8. Die Entz�ndung..........................nbsp; nbsp; nbsp; laquo;i a, Uic Intorslltiollo Entz�ndung.................... __ i. Hesolulion..........................nbsp; nbsp; nbsp; laquo;4 �. Organisation..........................nbsp; nbsp; nbsp; gs s. Bllorung...........................nbsp; nbsp; nbsp; 70 4. Organisation nach der Eiterung ................nbsp; nbsp; nbsp; 7:1 a, Die katarrhalische Kriiziiiidmis! der Kalarrho.............nbsp; nbsp; nbsp; 77 lt;:. Die parenchymatose Entz�ndung..................nbsp; nbsp; nbsp; so d,nbsp; Die chronische Entz�ndung und die enlz�ndllcho Ityporlrophle.....nbsp; nbsp; nbsp; si e.nbsp; Spociflsche Entz�ndungen .....................nbsp; nbsp; nbsp; 83 4.nbsp; nbsp;Die QeschwUlste Allgemeines..................nbsp; nbsp; nbsp; laquo;H 1.nbsp; nbsp;Ilistioide Oesohw�lsto.......................nbsp; nbsp; nbsp;104 a, Sarcome ...........................nbsp; nbsp; iuquot;i Rundzellensarcomo......................nbsp; nbsp; nbsp;to� Splndelzellensarcome.....................nbsp; nbsp; nbsp;110 Posersarcome.........................nbsp; nbsp; nbsp;114



	Inliallsvei'zcic-lniiss. gelte I). AnglOIUO ...........................nbsp; nbsp; nbsp;1 Hi (!. Llpome odor FotlgowUchso....................nbsp; nbsp; nbsp;vii (1. Elnohondromo odor Knoi'pelgesohwUlslo .............nbsp; nbsp; i^v2ii Oi Myxotne odor SohlolmgosohwUlste................nbsp; nbsp; 136 I'. Osteome odor kudoberno QosohwUlsto ..............nbsp; nbsp; mi %. Myome............................nbsp; nbsp; nbsp;liS h. Noucoino...........................nbsp; nbsp; nbsp; � i. Hlstlolde MlscltgosoliwUlste...................nbsp; nbsp; nbsp;isu Elpilholioldo GesoliwUlslo (Organoide, Vlrcliow)............nbsp; nbsp; nbsp;i�i ii. DrUsenoaroinonae .......................nbsp; nbsp; i:u Das woloho Caroinotn.....................nbsp; nbsp; nbsp;130 Des lolaii^k'tiiitisclio Curciiioin.................nbsp; nbsp; i;)8 Das sarcornaUlse Caroinotn...................nbsp; nbsp; 189 Das harte Carolhoid......................nbsp; nbsp; nbsp;hu Das oolloido Caroinotn.....................nbsp; nbsp; tM 1). Gpitholial-Carolnotn ......................nbsp; nbsp; nbsp;UU Dor I'lultenopilhcliiilkrelis...................nbsp; nbsp; nbsp; � Dor Cylinderepithelialkrebs ..................nbsp; nbsp; i�� Allhang: Dns Cyllndrotn........................nbsp; nbsp; nbsp;1112

	Specieller Theil.

	I.nbsp; nbsp;Anomalien des Blutes. ..........................nbsp; nbsp;^K1'' Vorboraerkungon ...........................nbsp; nbsp; nbsp; � 1.nbsp; nbsp;Die Gerinnung des lilutes in den Gofllssen (Thrombosis; ....nbsp; nbsp; 1�S 2.nbsp; nbsp;Dysc rnsische Zust�nde......................nbsp; nbsp; nbsp;168 1.nbsp; Chlorosis.............................nbsp; nbsp; nbsp;Iti'i 2.nbsp; nbsp;Leuk�mie ............................nbsp; nbsp; nbsp; \Cgt;quot;gt; 3.nbsp; Mel�ii�mie............................nbsp; nbsp; 107 II.nbsp; nbsp;Anomalien des Circulationsapiuirates ..................nbsp; nbsp; 169 1. Krankholten der Artorion und Venen, Allgemeines.......nbsp; nbsp; nbsp; � n. Entz�ndung............................nbsp; nbsp; 171 a. Aouto Entz�ndung.......................nbsp; nbsp; nbsp; � �, Chronische Entz�ndungen ...................nbsp; nbsp; 178 b. Erwolterung der Gef�sso......................nbsp; nbsp; 170 a. Aneuiysmu veium.......................nbsp; nbsp; nbsp; � [1 Anourystno spurlum ......................nbsp; nbsp; 184 v. Erweiterung der Venen. I'hleboctasle...............nbsp; nbsp; 180 i. Krankltoiton des llorzons.....................nbsp; nbsp; iss n. Myocnrdlum ............................nbsp; nbsp; 189 Hypertrophie dos Herzens.....................nbsp; nbsp; nbsp; � Atrophie des Heizens.......................nbsp; nbsp; nbsp;191 Entz�ndung ...........................nbsp; nbsp; nbsp;198 Anhang; llorzabsooss.......................nbsp; nbsp; 195 HoloroplaMischo Ooschw�lste des Horzetts..............nbsp; nbsp; nbsp;196 b. Endocardium...........................nbsp; nbsp; nbsp; � Acute Endocarditis........................nbsp; nbsp; nbsp; � Cbronisoho Endocarditis......................nbsp; nbsp; 199 Klappenrohler ..........................nbsp; nbsp; nbsp; � Herzsobwlelo und partiolles llorzaneurysma .............nbsp; nbsp; 203 Thrombosis oordls. Herzpolypen..................nbsp; nbsp; -e4



	Inhaltsverzeidiniss.	IX

	Seile 3. An go ho re no .\ noma I io n d es Ci rculat ionsappa ra t es ......nbsp; nbsp; nbsp;iOii Klappenaneurysma........................nbsp; nbsp; nbsp;2'0 KlappemUii'tliluchoriinii......................nbsp; nbsp; nbsp; � III.nbsp; nbsp;Anomalien der ser�sen H�ute......................nbsp; nbsp; nbsp;jis a.nbsp; nbsp;Entz�ndung ............................nbsp; nbsp; nbsp;^lt;^!gt; b,nbsp; nbsp;Nichteutziiiuliiche NoublIdungen................nbsp; nbsp; nbsp;aso IV.nbsp; nbsp;Anomalien der �usseren Haut......................nbsp; nbsp; nbsp;astt i. Krankheiten der Epidermis und des P'aplIlarkOrpers .....nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;� a.nbsp; nbsp;Entz�ndung............................nbsp; nbsp; nbsp; � i. Das erytbemat�se Exanthetn...................nbsp; nbsp; nbsp;238 i. Das papulose Kxaiithem.....................nbsp; nbsp; nbsp;-24 0 g.Das Quaddel-Exanthem.....................nbsp; nbsp; 841 4, Das Blasen-Exanthem......................nbsp; nbsp; fii ;;. Das pustuliise Kxanlhem ....................nbsp; nbsp; t'ii a.nbsp; nbsp;Die einfache Pustel.....................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;� b,nbsp; nbsp;Die l'ockenpiislel. Variola..................nbsp; nbsp; nbsp;849 6. Das squam�se Exanlhein ....................nbsp; nbsp; nbsp;253 b.nbsp; nbsp;Hyperlrophle...........................nbsp; nbsp; nbsp;aii't o, Heleropinstlsche Geschw�lste....................nbsp; nbsp; nbsp;2113 a. Das warzige Epitholiom.....................nbsp; nbsp; nbsp; � p, Das vernarbte Epithellom....................nbsp; nbsp; nbsp;264 2.nbsp; nbsp;Krankheiten der Lederhaul und des l n te r h a u I ze 1 Ige w ebes .nbsp; nbsp; nbsp;206 a. Entz�ndung ...........................nbsp; nbsp; nbsp; �' h. Hypertrophie {incl. l'achydernua lyinpliangioctatica_;..........nbsp; nbsp; nbsp;2(58 0.nbsp; nbsp;Heleroplastische Geschw�lste....................nbsp; nbsp; nbsp;273 3.nbsp; nbsp;Krankheiten der Haarbalge und Talgdr�sen ..........nbsp; nbsp; nbsp;280 1.nbsp; nbsp;Secretverhaltung .........................nbsp; nbsp; nbsp; � 2.nbsp; nbsp;Entz�ndung ...........................nbsp; nbsp; nbsp;2S;gt; 3.nbsp; nbsp;Hypertrophie...........................nbsp; nbsp; nbsp;287 4.nbsp; nbsp;Atrophie.............................nbsp; nbsp; nbsp;289 V.nbsp; nbsp;Anomalien der Schleimli�ute...... ................nbsp; nbsp; nbsp;290 a.nbsp; nbsp;Die katarrbalisohe Entz�ndung .................nbsp; nbsp; nbsp;882 a. Digestionstractus. I. Ahschnilt ...................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;� Mundh�hle, Pharynx, Oesophagus .................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;� 1). Digestioustractus. II, Ahschnilt...................nbsp; nbsp; nbsp;294 Magen..............................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ' C, Digestioustractus. III. AbschniU...................nbsp; nbsp; nbsp;296 Darm.............................. Respirationsschleimhaut......................nbsp; nbsp; nbsp;299 Croup und D ipht lierit is .......................nbsp; nbsp; nbsp;quot;� b.nbsp; nbsp;Iliiinor lhagie.............................''* c.nbsp; nbsp;Specifische Entz�ndung .....................nbsp; nbsp; nbsp;^3,6 \. Typhus.............................. 2.nbsp; nbsp;Milzbrand ............................nbsp; nbsp; nbsp;'#9632;^m) 3.nbsp; nbsp;Scrophulosc und Tubeivulose....................nbsp; nbsp; nbsp;³²' d.nbsp; nbsp;Geschw�lste............................nbsp; nbsp; nbsp;#9632;'^,i7 1.nbsp; nbsp;Scbleinipolypon.......................... 2.nbsp; nbsp;Paplllome quot;............................nbsp; nbsp; nbsp;^:,i8 3.nbsp; nbsp;Carolnome............................nbsp; nbsp; nbsp;³²⁹ VI.nbsp; nbsp; Anomalien der Lunge..........................nbsp; nbsp; nbsp;^;!35 I.Krankheiten der Lunge bei Entz�ndung und Katarrh der Bronchien .............................nbsp; nbsp; nbsp;^ n. Emphysem............................



InbalUverzoiohnlwi!	xr

Seitlaquo; X.nbsp; nbsp;Anomalien des llodeus..........................nbsp; nbsp; 47'. t. Entz�ndung.............................nbsp; nbsp; nbsp; � #9632;i. Tuberkel ..............................nbsp; nbsp; 478 B. Syphilis...............................nbsp; nbsp; nbsp;7S 4.nbsp; nbsp;Sa rcom u iid and ero h i st i o i de (#9632; esc h \v� I s t e...........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;� 5.nbsp; nbsp;Gplthelioma ............................nbsp; nbsp; nbsp;48raquo; a. Adenoma.............................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;� I). Carcinoma.............................nbsp; nbsp; nbsp;4SI 6.nbsp; nbsp;Atrophie..............................nbsp; nbsp; nbsp;48d XI.nbsp; nbsp;Anomalien der Mamma.........................nbsp; nbsp; 48:) 1. Entz�ndung.............................nbsp; nbsp; nbsp; � i. Geschw�lste............................nbsp; nbsp; 484 a.nbsp; nbsp;Geschw�lste , welche von den epithelialen Slructurelementen der Dr�se auspellen.............................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;� b.nbsp; nbsp;Geschw�lste, welche vom Bindegewebe dec Dr�se ausgehen......nbsp; nbsp; nbsp;41);! XII.nbsp; nbsp;Anomalien der Prostata........................nbsp; nbsp; 498 1, Hypertrophie............................nbsp; nbsp; nbsp; � 3, Entz�ndung............................nbsp; nbsp; 494 3.nbsp; nbsp;Tu he reu lose............................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;� 4,nbsp; Krebs................................nbsp; nbsp; 490 XIII.nbsp; nbsp;Anomalien der Speicheldr�sen.....................nbsp; nbsp; laquo;97 1.nbsp; Entz�ndung ............................nbsp; nbsp; nbsp; � a. Geschw�lste............................nbsp; nbsp; nbsp;4 99 XIV.nbsp; nbsp;Anomalien der Thyreoidea......................nbsp; nbsp; ;i02 I.Struma...............................nbsp; nbsp; nbsp; � 2,nbsp; nbsp;Krebs............................... .nbsp; nbsp; nbsp;#9632;quot;�04 XV.nbsp; nbsp;Anomalien der Nebennieren ......................nbsp; nbsp; 808 XVI.nbsp; nbsp;* Anomalien dlt;T Lymphdr�sen .....................nbsp; nbsp; nbsp;507 1.nbsp; nbsp;Angeborene Anomalien......................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;� 2.nbsp; Entz�ndung und Gesohwulstbildung ..............nbsp; nbsp; nbsp; � 3.nbsp; Card nein..............................nbsp; nbsp; nbsp;514 XVII.nbsp; nbsp; Anomalien der Milz..........................nbsp; nbsp; nbsp;8t8 1,nbsp; nbsp;BiIdungs-Mangel und -Excess...................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;� 2,nbsp; nbsp;Entz�ndung und Blutung .....................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;� 3,nbsp; nbsp;Th r cm b ose und Em hol ie .....................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;� 4,nbsp; nbsp;Hyper�mie.............................nbsp; nbsp; nbsp;819 ';. Geschw�lste............................nbsp; nbsp; nbsp;.quot;)23 6, Amyloide Entartung........................nbsp; nbsp; nbsp; � XVIII.nbsp; nbsp;Anomalien des Knochensystems...................nbsp; nbsp; 824 i. Entwlokelungskrankhelten (Zwerg- und Riesenwuchs, vorzeitige Ver�kn�cherung der Ntlhte'und Synchondrosen, Rhachitis] ..........nbsp; nbsp; nbsp; � 2.nbsp; nbsp;Entz�ndung ............................nbsp; nbsp; nbsp;�gt;3( a, Allgemeines ...........................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;� 1). Entz�ndungsformen........................nbsp; nbsp; nbsp;j38 1.nbsp; nbsp;Tramnatisclie Entz�ndung ...................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;� 2.nbsp; nbsp;Necrose............................nbsp; nbsp; nbsp;54o B. Caries simplex.........................nbsp; nbsp; nbsp;�42 4. Caries fnngosa.........................nbsp; nbsp; nbsp;844 I.nbsp; nbsp;Anliong. Arthritis deformans....................nbsp; nbsp; nbsp;!gt;#9632;''' II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ,. Arthritis uratica.....................nbsp; nbsp; nbsp;533 in. ,, Osteomalacle......................nbsp; nbsp; nbsp;554 3.nbsp; nbsp;Gesch W�lste............................nbsp; nbsp; nbsp; 5;i9		#9632;
		I



	XII	InhaKsverzeicliniss.

	Scito XIX.nbsp; nbsp;Anonialien des Nervensystems.....................nbsp; nbsp; ;i7/, i. Hypertiinte und Entz�ndung ...................nbsp; nbsp; isis u. Paohymoningltls .........................nbsp; nbsp; :,n b.nbsp; LoptoDieningttts (Meningitis, Araohnilis, Hydrooephalusj........nbsp; nbsp; ssi c.nbsp; nbsp;H�nioniia^it'...........................nbsp; nbsp; nbsp;.iao (I. Encephalitis, Myelitis, Neuritis...................nbsp; nbsp; 89(1 e. Hyper�mie und Entz�ndung bet psyoblsohon St�rungen.........nbsp; nbsp; ho'j i. Acute Zustttndo ........................nbsp; nbsp; 608 2, Gbronlsobe Zust�nde......................nbsp; nbsp; fio;; 2,nbsp; Gelbe Erwetohung.........................nbsp; nbsp; eoo 8. Qrsue Degeneration........................nbsp; nbsp; go'j laquo;.Geschw�lste............................nbsp; nbsp; nbsp;(114 a. Geschw�lste an den freien Oberfl�chen der BlnnenrKume des Systems . .nbsp; nbsp; fiis h. Geschw�lste, welche von den Gefiissschciden ausgehen.........nbsp; nbsp; 617 c. Geschw�lste, welche von der Neuroglia ausgehen...........nbsp; nbsp; 6-gt;.i XX.nbsp; nbsp;Anomalien des Muskelsystems .....................nbsp; nbsp; 629 I, Atrophie und Hypertroph ie....................nbsp; nbsp; nbsp; � 3.nbsp; Entz�ndung.............................nbsp; nbsp; 631 3.nbsp; Typhus...............................nbsp; nbsp; 633 4.nbsp; Carcinom, Sarootn etc........................nbsp; nbsp; 636 Saoh-Registor und Literatur...........................nbsp; nbsp; 639



	Mlnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1. R�ckbildung und Entartung der Qewebe^ derer, welelie durcli KoliieiKlimst Schwefelwiissorst�rt'erstickt oder vom Blitee er-gohtftgen oder um FiinKieber und langwierigen, seliw�clieiideii Kiitnkheiten ver.storben sind, In eine ei^entliilmliche .Steifheit, welche etwa 2 I Stiinclen nnhiilt und , gciiiiuer lietraehtet. uuf eine ziemlich iK^triiehtliche Verkfimm^, Vcu'dickung und Verli�rtuiiK der willk�rlichen Muskeln liiuiiusliiurt. Auch an solchen Gliedern, welche gA�t pl�teHoh der BlttteUfllhr beraubt werden, beobachten wir das gleiche Verhalten der Muskeln: wir k�nnen dasselbe experimentell nicht blos dureh l^Tnterbreehung der Mlulziilulir, sondern auch durch W�rme und K�lte, �eboi'fttistl'ertglltig, mechanische Insulte und eliemische Agentien, am sehnellsten aber durch destillirtes Wasser erzeugen. Zahlreiche Untersuchungen, von denen wir die letzte ulid ersch�pfendste fV, A'�/W verdanken'/haben dar�ber keinen/weifcl gelassen, dass diese Brstttl'-rung der Muskelfaser auf der Ausscheidung eines festen Kiweissk�rpers aus der MuskelH�ssigkeit beruht. Dieses Muskelgerinnsel (Myosin, h'ii/mr) bildet eine weisse, wenig durchsichtige Masse und bewirkt dabei eint; auffallende Opalescenz der todtenstarreu Muskelfaser, welche sich mit einer ins Br�unliche ziehenden Ver�f�rbung eomplicirt. Die Todtenstarre ist zwar der erste Schritt zum Tode, aber ein Schritt, welcher wieder zur�ck gethan werden kann. Man kann sehr wohl durch Unterbinden der zut'iihreiiden Arterien den Sehenkel eines Frosches todteustarr machen und nach Aufhebung der Ligatur den normalen Zustand zur�ckkehren sehen. Handelt es sich indessen um eine bleibende l^rtodtung der Muskelfaser, so erfolgt auf die Erstarrung auch der weitere Zerfall derselben. Was man hiebei mit blossem Auge sehen kann, ist einmal der Verlust der frischrothen Farbe des Fleisches, welche , wenn nicht eine Imbibition mit gel�stem ll�uiatin eintritt, einer schmulzigr�thlielicn oder graugelben Platz macht; andererseits ver�ndert sich die Coh�sion der Muskeln, so dass sie sehlicsslich entweder in eine gelatin�se, schmierige Masse zerfliessen, in der keine Spnr des fr�heren Faserbaues sichtbar ist, oder auch in einen zerreisslichen, schmutziggrauen /under, in welchem noch Andeutungen von Lttngsstreifung vor-konnnen. Der mikroskopische Befund ist viel monotoner. Unter einer dichten Wolke sehr feiner, dunkler P�nclehen verschwinden die Querstreifung und die Kerne; Fett�tropfen und r�thliche Pigmentk�rperchen zeigen sich theils in, theils neben der con-tractileii Substanz; letztere reisst von Strecke zu Strecke quer durch; die Br�ch-st�cke schmelzen so zu sagen von den Iv�ndern her ab : das Sarcolemma h�lt sieh noch l�ngere Zeit, und wenn es sehliesslich gleichfalls zu Ornnde geht, enth�lt es neben massenhaft eingedrungenen Vibrionen nur noch kleine, unf�rmige Klumpen des fr�heren Inhalts, welche sich mit dem �brigen Detritus mischen (ITig,. 2.o)². Nur in F�llen, wo sieh die oben erw�hnte gelatin�se �esehallenheit der zor-(allendeu Muskelfaser recht ausgesprochen findet, darf man einen etwas abweichen�den Modus der Aufl�sung erwarten. Ich habe zuerst bei einer fast deinarkirten Gan�gr�n dos halben Fusses durch Krfrierung jene Hescliall'enheit und ihr entsprechend

	1 ) a. ii. (). '2\| Niicli Palk (Contralbltitt 1860; pag, 434) tUckon vot ihrem VersollWiitdbn unter dbt k�rnigen Tr�bung die Querstrolfeii der Muskelfaser ti�Uer an einander und tritt vor H�r g�nzll6Hetl Miflosung der letzteren oino l.angszcrkliiltniig der contraotileil Substanz niidit selten ein.



	.'i. Infiltrationszust�nde.	81

	eine glat wand.ge Oyste, oder auch ein ganzes System unter oinundor communicirender Oysten, die sogenannte alveolare Jiaumgliedon.ng. Um diese zu verstehen, ist in ; wagung zu ziehen dass sich namentlich bei der pathologische. (Jolloidl ildnng (OolioidkrebB) sehr viele Colloidhecrde unmittelbar neben einander entwickeln �ie UmdaubstenZ des Bindegewebes, in welchem sie entstehen, reicht wohl eine Zeit lang hin, die einzelnen (Jolloidk�rnchen von einander zu isoliren; werden diese aber grosser so atrophiren die Scheidew�nde, und es entsteht durch mehr oder weniger vollst�ndige Oonflaenz benachbarter Hohlr�ume eine unregelm�ssige, f�chrige 1^�-the.lung des Raumes, welche wir mit einigem Hecht der alveol�ren EintheilunK des Lnugeuparonchyms vergleichen (Fig. 18), (Siehe hierzu den Abschnitt ober Colloidkrcbs.)

	3. Intiltrationsziist�iMta. S 45. Die zu dieser Gruppe geh�rigen Entartungen verdienen weniger als die bisher abgehandelten die Bezeichnung regressiver Metamorphosen. Die von ihnen betroffenen Gebilde bewahren n�mlich selbst in vorger�ckten Stadien der Ver�ndo rung due �ussere Form wenigstens insoweit, dass mau fiber die Identit�t derselben im ver�nderten und unver�nderten Zustande nicht in Zweifel sein, d.h. dass man sie als Zelle, Ge�ss etc. wiedererkennen kann. Im Einkl�nge hiermit scheint auch die physiologische Leistung niemals vollst�ndig aufzuh�ren , wiewohl gerade in dieser Beziehung die gr�ssten Verschiedenheiten existiren; w�hrend die amyloiden und kalkigen Einlagerungen eine bis zur Vita minima gehende Beeintr�chtigung der organischen Function mit sich bringen, werden die Pigment- und Kettintiltration ver-haltmssm�ssig leicht ertragen. Bei allen aber ist eine gewisse, dem Grade der Ver anderung proportionale Einbusse an physiologischer Leistungsf�higkeit unbestreitbar und dies ist der Grund, weshalb wir die Ver�nderungen den raquo;r�ckg�ngigenlaquo; zuz�hlen Zur speciollen Charakteristik derselben sei vor Allem hervorgehoben dass es sich �berall um Intussusception und Ablagerung von Stoffen aus dem Blute handelt. W�hrend andere Bestaudthoile der Ern�hrungsfliissigkeit die Zellen etc. spurlos passiren, werden diese Stoffe zur�ckbehalten, wie der Nieder schlag auf eintmi Eiltrum. Unter den Ursachen, welche die Intussusception bedingen und beg�nstigen, steht eine abnorme Anh�ufung des betreffenden Stoffes im Blute obenan. Wir haben es daher nicht selten mit einer gleichzeitigen oder vorg�ngigen Blutentinischung, einer �yskrasie, zu thun, welche sieh, abgesehen von den klinischen Erscheinungen des Allgemeinleidens, dadurch zu erkennen giebt, dass sie an den verschiedensten Puncten des Organismus die n�mlichen anatomischen St�rungen ver anlasst. Selbst in das histologische Detail hinein l�sst sich diese Beziehung zu einem dyskrasischen Zustande des Blutes verfolgen, wenigstens glaube ich die eigenth�mlicho Thatsache, dass nicht selten die kleinsten Arterien, Uebergaugs- und Capillargef�sse der erste Angriffspunct der Infiltration werden, nur in diesem Sinne deuten zu d�rfen Gerade hier n�mlich passirt der ceutrifugale Ern�hrungsstrom die Wandung des Cir' culatiousapparates; f�hrt also das Plasma sanguinis einen Stoff, der bereit ist sich in Zellen, Bindegewebe und homogenen Membranen auszuscheiden, so wird dieler Stoff die erste Gelegenheit zur Ausscheidung in den Wandungselementen der in Rede stehenden Region des Gef�sssystems haben.



40		1. R�ckbildung und Entartung der Qewehe.

auch eine kugelige Sondei'uog dur verkalkten Qrundmasse, welche uameutllob bei Paserknorpein und Buohondi'oiuen vorkommt, ich habe diese kugelige Sonderling ebenfalls gesehen. Sie ist nicht mit der Kr�melung zu verwechseln. Dagegen stellt sie Rukllmiski/ mit Hecht der Verkalkung (ibrill�i'er (iruudsubstanzen an die Seite, ' Die Kugeln oder besser Scheiben sind die Querschnitte verkalkter Fibrillen. Wenn wir daher die kugelige Sonderung der verkalkten Qrundsubstanz an faserknorpeligen Gebilden antreffen, so hat dies an sich nichts Auffallendes; dass aber auch die (irundsubstanz des hyalinen Knorpels unter Umst�nden einer Aufl�sung in Fibrillen fiihig ist, hat uns die Geschichte der Erweichung bereits gelehrt. Zraquo; ganz anderen optischen Resultaten f�hrt die Knorpelverkalkung, wenn die Zellen der zuiiiichst ergriffene Theil sind. Kino eigenthiimliche Verdickung (Scle�rosis, Virohow] der Knorpelkapseln geht in diesem Falle allen weiteren Ver�nderun�gen voran. Die verdickte Kapsel nimmt die Kalksalze auf, und zwar nicht immer als Wolke von Kalkkr�moln, was freilich bei weitem am h�ufigsten vorkommt, sondern auch in der Weise, wie es K�lUker zuerst bei der Rhachitis sah '², dass sich die Kalk-impr�gnatiou nur durch das allm�hliche Hervortreten einer weisslichen Opalescenz bei auffallendem Lichte kennzeichnet, w�hrend das Gebilde niemals seine Durch�sichtigkeit tinbiisst. Letzterem Umst�nde verdanken wir die Wahrnehmung, dass diese ganze Reihe von Umwandlungen doch nicht eigentlich die Zellensubstanz selbst betrifft. Es bleibt bis zu Ende ein ausgesprochen capsul�rer Process. Die Kapsel f�hrt fort, sich nach innen zu verdicken. Der Raum der urspr�nglichen Knorpelh�hle wird dadurch immer kleiner und kleiner: zugleich verliert er die sphft-roide Gestalt. Da n�mlich die Knorpelverdickung nicht glelchm�ssig auf allen l'unc-ten erfolgt, sondern in regelm�ssigen Abst�nden kleine , trichterf�rmige L�cken aus�gespart bleiben (analog den Pnrencan�lchcn der verholzenden l'tlanzenzclle), so resultirt schliesslicli f�r den Zellenbeh�lter eine zackige, ver�stelte Gestalt, wie sie den Knochenh�hlen nicht �hnlicher gedacht werden kann. 1st gleichzeitig oder nach�tr�glich auch die Grundsubstanz bis zum glasig durchscheinenden- Stadium der Ver�kalkung gediehen, so d�rfen wir von einer directen Ossification des hyalinen Knorpels

Di


1 k I			I) Am sch�nsten tritt das Ph�nomen der kugeligen Sonderung bei der Verkalkung von Soli neu horvol und ist hier von l.ieberkiilm [lic.icherl u. Duboia, Archiv I8(i0, No. 6 p. 821 ff.quot;) einer .sehr elngelieuden Untersuchung un- tetwotfeil worden. Dabei ist zu bemerken, dass zwischen den soheibenf�ilulgen FibriUon^uoisohnltton gelogoiitlloh gr�sserc oder kleinere Zwischcnriinme �brig blcihon, wclihe wegen ihrer nach innen geseliweilten, zackigen Contouri- rung den Knoohonkfirperohen oft t�uschend �hnlich sehen. Krwjigl man indessen die ansserordentlichen Sobwankungon in Or�sse und �estalt, welchen diese Dinge unterworfen sind, so wird man, auch ohne zum L�ngsschnitt seine Zn-llucht zu nehmen, die Uebcrzeugung gewinnen, dass wir es mit unselbst�ndigen, durch die angrenzenden Kreise be-

	Ki^. tu. QuorsohUffcopy;inoivorkn�obortou pleitritischcn I'.seud.niR'inbriin (imcli HokUaiisAy).*		stimmten Formen zu thun haben. Man vergleiche hierzu Fig, l'J, welche den Quersohllff einer verkn�cherten pleurl-
2)		tischen l'seudomcinbran darstellt, Vergl. hierzu die (iescliu htc der Rliacldtis unter raquo;Knochenkrankheiteiiquot;.


	I

	11. Die pathologische Neubildung.

	I. Allgeineines. sect; 64. Den natargemassen Gegensatz zu den bisher betrachteten Ver�nderungen der Gewebe bildet die pathologische Neubildung. So nennen wir jede das normale Maass �berschreitende Production von Gewebsbestandtheilen. Die verschiedenen Formen der pathologischen Neubildungen sind sowohl f�r das Organ, in welchem sie ihren Sitz haben, als f�r den Organismus als Ganzes von ausserordentlich verschie�denem Werth. Wenn wir bei den regressiven Metamorphosen �berall eine gewisse Kinbusse an physiologischer Leistungsf�higkeit constatiren konnten, so sind wir gegen�ber den Neubildungen nicht in einer �hnlichen Lage; am wenigsten kann von einer durchg�ngigen Erh�hung der Leistungsf�higkeit die Rede sein , wie man etwa ans dem Gegensatze vormuthen k�nnte , h�chstens von einer Ab�nderung derselben, und damit ist nicht viel gesagt. Uin aber von vorn herein die rechte Basis f�r Ver-st�ndniss und Auffassung der pathologischen Neubildung zu gewinnen, ist es ebenso erspriesslich als den Grunds�tzen moderner Pathologie entsprechend, wenn wir zu�n�chst den Versuch machen, dieselbe als eine Ausschrei tun g der physiolo�gischen Neubildung, d. h. der normalen Ern�hrung und des normalen Wachsthnras der Organe anzusehen. lOin kurzer historischer R�ckblick lehrt, dass man dieses Princip zwar immer vor Augen gehabt, es aber bis jetzt noch nicht mit Strenge und C'onseqneuz durchgef�hrt Uni.

	sect; 65lt; Ich will nicht weiter zur�ckgehen als bis auf ./. Huriier. In seiner be�r�hmten Schrift; Versuche �ber das Blut, die Kiitz�udnng und die Scliusswuuden (�bersetzt von Hebemireit 1797) entwickelte dieser Autor die Ansicht, dass ein Er-guss plastischer Lymphe der erste Ausgangspunkt Jeder pathologischen Nen-bildnng sei. �ie Plasticit�t als eine dem Ergnsse innewohnende Kraft bestimmt denselben zu allerhand Gewebsprodnctionen aus sich heraus. Das erste, was in allen F�llen zur Fntwickelung kommt, ist ein eigenes Hlutgef�sssystem ; dieses ist sofort f�r die weiteren Vorg�nge verantwortlich, liefert neue Quantit�ten plastischer Lymphe etc. In solchen Vorstellungen , welche �brigens durch die sorgf�ltigsten Beobachtungen gest�tzt werden, spricht sich nicht undeutlich die Ueberzeugung aus, da^s die Neubildung etwas dem Organismus Fremdes, Aufgedrungenes oder , um EUndfletsch \| Uhrb d. praquo;th Gewebelehre n, Anatomie 6 Aminbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; \


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	LEHRBUCH

	DER

	PATHOLOGISCHENGEWEBELEHRE.



	BIBLIOTHEEK UNIVERSITEIT UTRECHT

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	il	58nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; II. DUpa^hologisoheNeubildung. Wenn nun der Oiganisnms irgendwo verletzt oder durch einen anderen hin* reichend kr�ftigen, nicht mehr physiologischen Reiz getroffen wird . so hat dies f�r die zun�chst hctroffene Stelle einen quantitativen Excess der Kru�lirunR zur Folge, welchen wir als Entzllnduiigsprocess bezeichnen. Dor Name bezieht sich zun�chst auf die hervorragende Kollo, welche das Oef�sssystem bei der Kntzllndnng spielt. Die Capillaron filllen sich st�rker als gew�hnlich , der Theil wird roth und hoiss. Zugleich tritt eine Schwellung desselben oin. welche zum Theil ebenfalls auf Uech-nung der Hlutllberfdlliiug, zum Theil auf den statthabenden Anstritt von Hlutbestand-theilen in die Gewebe zu beziehen ist. Dasjenige , was die Gef�sse verl�sst und demn�chst das Uewebe infiltrirt, das n entz�ndliche Kxsudatlaquo;, ist aber ein mehr blei�bendos, anatoinisch darstellbares Product der Entz�ndung und wird uns deshalb und wegen seiner grossen Wich�gkeit f�r Verlauf und Ausgang der Entz�ndung in Eol-gendotn vor allem intorcssiren. ^ 75. Dem Wachstlmin und der Gescliwulstbildung gegcni'lbor haben wir einen schweren Stand, weil uns in dieser Richtung noch nicht hinreichondo histologische Details zu Gebote stehen. Dass der raquo;intermedi�re Ern�hrungsapparatlaquo; f�r sein eigenes Wachs-thiim allein und ausschliesslich Sorge tr�gt, sei vorweg bemorkt. Wir worden weiter unten die einzelnen Momente dieses Wachsthums, die Bildung dor Ulutgef�ssc, des Bindegewebes und der lymphatischen Apparate n�her ins Auge fassen, indem wir sie als die physiologischen Paradigmen der h�ufigsten und grossartigsten pathologischen Neoplasien aufstellen. Eilr die zusammengesetzten Organe bestimmen unab�nder�liche Wachsthnmsgosetze den Antheil, welchen in den Wachsthumsvorg�ngen der intermedi�re Ern�hnnigsapparat einerseits und die speeifischen, funetionirenden Elemente andererseits haben. Wir unterscheiden demgom�ss ein prim�res und ein seeund�res'Waclmtlmm; jenes ist die Eeistung des intermedi�ren Ern�hrungsappa�rates, dieses eine Leistung der speeifischen Elemente. Das prim�re Wachsthum kann insofern als eine dirocte Fortsetzung} der embryonalen Anlagobildung angesehen werden, als es auf der Apposition embryonaler Bildungszellen an den vorhandenen Zellenbestand eines Organes beruht. Die Apposition geschieht theils im Innern des wachsenden Organes und w�rde im letztern Falle mehr eine Intercalation � zu nennen sein, was sich in der Sache gleich bleibt. ' Die Aufgabe nun, den wach�senden Organen embryonale Bildungszellon nach Bedarf zu liefern , ist von Keiner ersten Coustituirung an eine Aufgabe des intermedi�ren Ern�hrungsapparates. Er �bernimmt dieselbe als eine weitere (Jonsequenz der Verptlichtungen , welche ihm als Ern�hrer der Theile obliegen und entledigt sich derselben, indem er in wach--senden Organen neben der gew�hnlichen fl�ssigen Nahrung eine gewisse Menge faib-loser Blutk�rperchen austreten l�sst, welche ohne Weiteres als Baumaterial verwendet werden k�nnen. Das seeund�re Wachsthum beruht auf einer Theilnng und Vergr�ssorung der fertig gebildeten speeifischen Structurelomente dos Organes, also des Knorpel- und
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	11 i I I I I	1) Ks sei ausdr�cklidi liervorgolioben, dass die Uiitorsclieidunfc zwischen pviin�reiu und secmi-diiremjWachsthum keineswegs identisch ist mit der bei den tioschwiilstoii oft gebrauchten des )ieripherisclieii und ceutralen Wachstimms. Im Sinne dieser Blntheilung haben alle Organe ein exquisit centrales Wachsthum, weil sie sammtlichc Vorbedingungen und Mittel ihres Wachsthums in sich besitzen.



:		68	II. Die pathologische Neuhildung.

i hl	oder formlosen Zellen in Spi ndol Zeilen stattfindet. W�hrend aber einige Autoren neuerdings noch Neumann, /toll und Brcdnuer) die Pasern aus dem Leibe der SpindelzeUen entstehen lassen und dadurcli eine direete Beziehung zwischen der Metamorphose der Zellen und dem Auftreten der Intercellularsubstanz statuiren, lassen Andere [liolktt die Fasern durch eine Art von raquo;Pr�gunglaquo; neben den Zellen ent�stehen. Dass es niudegewebsarten giebt, in welchen alle etwa faserig zu nennenden Theile aus umgewandelten Zollen bestehen , wie das Schloimgewebe, das lymph-adenoide Mindcgewebe, geben auch die Anliiinger der paracellularen Entstellung der Bindegewcbsfibrillen zu, andererseits m�ssen die Vortheidiger der eellularen Entste�hung eiur.'lumen, dass sich die spindelf�rmigen und sternf�rmigen Zollen, trotzdem sie mit ihrem eigenen Leibe f�r die Kntwickelung der K�sern verantwortlich gemacht werden, doch fort und fort als spindel- und sternf�rmige Bindegewebsk�rporchen er�halten , was Ihnen im besten Falle die Rolle, von Organen znthoilen w�rde, welche durch eine Art von H�utung Fibrillon bilden.

%'		sect; 85. Die Organisation des entz�ndlichen Exsudates erfolgt unzweifelhaft nach den eben sldzzirteu physiologischen Paradigmen, doch versteckt sich diese IJebcrein-stimmuug hier und da so sehr, dass es einer l�ngeren Untersuchung bedarf, um sie dennoch zu erkennen. Dies gilt weniger von der Neubildung der Blutgef�sse, als von derjenigen des Bindegovvebes. Die Gof�ssbildung erfolgt nach dem seeund�ren, resp. terti�ren Typus, und ich habe in dieser Beziehung weitere Bemerkungen zu�n�chst nicht hinzuzuf�gen. Das Bindegewebe aber, welches bei der ontz�ndlichou Neoplasio geliefert wird, ist nur in sehr seltenen F�llen (sog. falsche B�nder der Lunge) ein wirkliches lockiges oder areol�res Bindegewebe, gew�hnlich ist es kurz�faserig, dicht und trocken, es ist sogenanntes Narbenge webe. Auf den ersten Blick k�nnte es scheinen, als wenn wir hior wirklieh ein Gewebe sui generis vor uns h�tten. Daf�r spricht vor allem die grosse Stabilit�t, mit der es immer und �berall in derselben lieschalfenheit wiederkehrt. Doch orgiebt das genauere Studium seiner Entstehnng, dass wir es trotzdem nur mit einem stark modifieirten gow�hnlichen Bindegewebe zu thuu haben. Wie bei der physiologischen Oonstituirung dos Binde�gewebes, werden auch hier zuerst die Zellen spindelf�rmig. Die grosse Menge der vorhandenen Zellen aber und die dichte Aneiiiaudorlagorung derselben bringt eg mit sich, dass hier durch die spindelf�rmige Metamorphose der Zollen zun�chst eine ganz neue Art von Gewebe entstellt, das S p in d e 1 z eil eng e w e b e; Wir begreifen darunter eine ganz aus parallel laufenden spindelf�rmigen Zellen bestehende Textur, welche dadurch Zusammenhang bek�mmt, dass sich die Zellen mit ihren zugespitzten Bnden in einander schieben. Das Spindelzellgewebe bildet in der Regel drehrunde oder leicht abgeplattete M�ndel, welche sich in der Weise der Bindogewebsbiliidel durehflechten. Es ist auch kein Zweifel, dass aus diesen ypindelzollenz�gen die sp�teren Bindegewohsbiinilel hervorgehen. Es fragt sich nur auch hier, ob sich die protoplasmatischcn Leiber der SpindelzeUen direct in leimgebende Fasern umwan�deln, oder ob man den Act der Faserbildung, mit Rnlktl, als eine Art von Pr�gung der Intercellularsubstanz auffassen muss. Nach meinen Erfahrungen geht im vor�liegenden Falle , d. li. bei der Bildung von N arbengowebe aus Spindelzellen�gewebe , thats�clilich der gr�sste Theil des Zellenleibes selbst in Fasermasse �ber. Es ist von einem gewissen Zeitpnnct an unm�glich, das Spindelzollengewebe, welches man auf Durehselinitten noch dentlieh als solehos erkennt, auch in Spindelzellen zu
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	4. Die Oegchwttlste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 91 Act der Tuberkolz�llcnbildiuig augeseheu werden (Fig. 10. 6), Die Kerne r�cken aus einander und, w�hrend sich an einigen der TbeilllOgSVOl'gailg wiederholen rna^, treten andere in eine eigenth�mliche Ver�nderuiig ein. Sie nelnnen statt der platt�gedr�ckten seheibciifiirniigcn eine mehr kugelige (iestalt an, werden in Folge dessen kleiner; vordem sehr blaslaquo; und fein granulirt, weiden sie jetzt starkgl�nzend und homogon, kurz, sie nehmen dasjenige Aeusserc an, welches wir als charakteristisch f�r die Kerne der Tuberkelzelleu hervorgehoben haben ; gleichzeitig treten Ver�nde�rungen in der n�chsten Unigebnng des Kernes ein. Das Protoplasma wird daselbst st�rker lichtbrechend, also wohl (lichter, so dass der Kern von einer mattgl�nzenden Kugel umgeben erscheint; an der Grenze dieser Kugel zeigt sich eine anfangs ver�waschene, sp�ter scharf hervortretende Linie, und hiermit ist das ganze Gebilde nach aussei] hin abgeschlossen, die Tuberkelzelle in ihren wesentlichen Theilen vollendet. Fig. 10. (i stellt abgerissene Fetzen der Adventitia von der Wachsthumsgrenze eines kleinen Tuberkels dar; in der vordickten l'rotoplasmaschicht bemerkt man einerseits fertig gebildete oder sich entwickelnde Elemente, andererseits Hohlr�ume, welche denselben in Form und Grosse entsprochen; die Zellen sind bei der Pr�paration her�ausgefallen. Fig. 40. 7 zeigt den Band eines kleinen Gef�sses, in dessen Adventitia mehrere! Tuberkelzelleu und aiissor.dem Keine eingebettet sind. So �hnlich wie hier am l'erithel der Hirngef�ssc d�rfte sich wohl an allen den gleichgebauten Endothelien , sei es der Lymphgef�ssc, der Blutgef�sse oder der se�r�sen H�ute die Erzeugung der kern- und protoplasmareichen Producte im Innern der miliaren Tuberkel gestalten. Wir glauben einstweilen, dass auch dieKiescnzellen durch monstr�se Hypertrophie einzelner pr�existirender Elemente entstehen k�nnen, doch erinnere ich in dieser Beziehung an die Restriotiouen, weiche uns oben (sect; 113) geboten schienen. Ueber die Entstehung der �brigen Hestandtheile des Tuberkels k�nnen specielle Angaben nicht gemacht werden. Das Ganze tr�gt wie gesagt den Stempel einer reactiven Entz�ndung, welche entsprechend der evidenten �rtlichen Beschr�nkung des Keizes einen geringen Umfang hat, von der Qualit�t des Keizos aber nur bis zu einem gewissen Grade beeinfllisst wird.

	4. IMc Oesclmilstt'. sect; 115. Da wir in diesem Capitel zum ersten Male der vielgebrauchten Bezeich�nung raquo;Gesell wul stlaquo; (o-f/oc) begegnen, k�nnen wir nicht umhin, uns �ber den Inhalt und die Bedeutung derselben in K�rze Rechenschaft zu geben. Wir sind als Aerztc um so mehr geneigt, einer Neubildung den Namen Geschwulst zu geben, je weniger sie die bekannten Eigenth�mlichkeiten des Entziindiingsproccsses zeigt, und zwar : l. Je weniger ein Entz�ndungsreiz als urs�chliches Moment nachgowiesen werden kann, je mehr die Neubildung den Charakter eines raquo;Freiwillig-Entstandcncnlaquo; bat. Dass hier, wie, �berall in der Natur, von einer wirklichen Spontaneit�t nicht die Rede ist, versteht sich von selbst. Aber wir sind noch so weit von einer klaren Einsicht in die �tiologischen Verh�ltnisse der Geschw�lste entfernt, dass es mehr die Sache



116		II. Die patholosische Neubildung.

durchaus rmulzclligen Habitus erkennen lilsst. Au dem gew�hnlichen B'ibrom l�sst sich eine Einwirkung des Gefiissverlaufs auf den Verlauf der Faserb�ndel nicht con-statiren. Viel wahrscheinlicher ist mir die Annahme, dass sich bei dem exquisit cen^ traleu Wachsthum des Fibroms die neue Geschwulstmasse zwischen die bestehenden Faserz�ge einschaltet, dieselben aus einander dr�ngt, und so durch wiederholte Aus-einanderdr�ngung, nicht durch Umlagerung, der unvollkommen geschichtete Bau der Geschwulst bedingt wird. Das Fibrom gilt mit Recht f�r eine der gutartigsten Neubildungen. Wir werden den Uterus als den Lieblingsstandort desselben und bei dieser Gelegenheit eine lieihe von interessanten Modificationen des soeben skizzirten anatomischen Bildes kennen lernen.

b. A ngiome. sect; 131. 1. Die cavern�se Goschwulst. Die Corp. cavernosa penis geben in ihrer als bekannt vorauszusetzenden Structur das physiologische Paradigma f�r die cavern�se Geschwulst. Wir seilen hier dasselbe Netzwerk von gl�nzenden, weissen Bindegewebsbalken , welches �hnlich einem Sehwamme das Blut in weiten, schon mit blossem Auge sichtbaren Maschenr�umen

i¹			enth�lt Fig. 51) ; wir finden dieselbe grosse Elasticit�t des Balkenwerkes, welche eine perio�disch st�rkere und schw�chere Auf�llung mit Blut und hierdurch ein entsprechendes Au- und Ab�schwellen der Neubildung m�glich macht; endlich habe ich mich durch eine Reihe eigens auf diesen Punct gerichteter Untersuchungen davon �berzeugt, dass auch die Entstellung des Schwell- oder Scliwammgewebcs hier wie dort die gleiche ist. Ich bezeichne diese Entstellung der cavern�sen Geschwulst als cavern�se Metamorphose. Denn ich bin zu dem Resultate gekommen, was �brigens von vorn herein erwartet werden konnte, dass ein jedes mit Blutgef�ssen versehene Gewebe der Umwand�
			lung in Schwellgewebe f�hig ist. Die cavern�se Metamorphose ist insofern als ein seeund�res Er-eigniss anzusehen ; auf der andern Seite aber ist
	Fig. �l. Die Substanz der cavern�.ien Ge�schwulst in voller Knt'wickclung. ' 300. Von einer cavern�sen Qesohwulst der Orbila.

der histologische Process , durch welchen die Um�wandlung herbeigef�hrt wird, so entschieden ein Neubildungsprocess, dass �ber die Einreihung der cavern�sen Metamorphose unter die histioiden Geschw�lste kein Zweifel bestehen kann. Dieser Process l�sst ganz dieselben Transformationen der Gewebe erkennen, welche der Fibrombildimg zu Grunde liegen, und ebendarum nimmt sich die von ihrem Blut befreite Geschwulstmasse ganz wie ein Fibroid aus. Der Mechanismus der cavern�sen Metamorphose ist schwer zu durchschauen. Wenn ein Kaum von einem Netzwerk oder Balkenwerk durchsetzt ist, so wird stets auch der Theil dieses Raumes, welchen das Netzwerk nicht ausf�llt, die Gestalt eines Netz- und Balkenwerkes haben. Wenn wir zwischen Maschenwerk und Par-



	4. Die Geschw�lste.	121

	�berwiegende Metamorphose ihres Capillarnetzes iu so hohem Grade �hulich geworden siud, dass wir sie mit blossem Auge nicht zu unterscheiden verm�gen. Das stetige Wachsthum der anfangs meist sehr uuscheiubaron Geschwulst giebt gew�hnlich Veranlassung zu einer fr�hzeitigen operativen. Entfernung derselben. Daher wissen wir auch �ber die sp�tere Geschichte derselben nur wenig. Virohow nimmt einen directen Uebergang ans der angeborenen Telangiectasie in die cavern�se Geschwulst an. Nach ihm entsteht durch �berwiegende Kctasie der Gef�sse zun�chst aus der einfachen Telangiectasie ein Naevus prominens. Dann verd�nnt sich die Haut mehr und mehr, und es resultirt eine platt-rundliche Anschwellung mit sanft ansteigenden R�ndern, welche wegen ihrer dunkelrothen Farbe und h�geligen Ober�fl�che zum Vergleich mit einer Erdbeere, Brombeere oder Maulbeere auffordert (Naevus morum, ficus . Alle diese Ver�nderungen setzen wohl voraus, dass das eigentliche Wachsthnm der Telangiectasie in die Fl�che und Tiefe aufgeh�rt hat. Ich selbst besitze dar�ber keine Erfahrungen.

	c. Llpotne oder FetIgev�chse. sect; 134. Das Lipom oder Fettgew�chs enth�lt nicht blos vorwiegend die cha�rakteristischen Elemente des Fettgewebes, die Fettzelleu, sondern ahmt auch die der normalen Fettpolster des K�rpers insofern nach , als diese Fettzellen zu kleineu, rundlichen Tr�nbcheu vereinigt sind, welche durch bindegewebige Scheidew�nde von einander getrennt werden. Eine gewisse Anzahl solcher Fetttr�ubchen ist durch eine st�rkere bindegewebige Membran zu einem gleichfalls rundlichen Lappen zusammen-gefasst, und diese Lappen sind es, in welche f�r das blosse Auge die meisten Fett-gew�chse zerfallen. Auch der Pannicnlus adiposus zeigt einen lappigen Bau, aber niemals erreichen seine Fettl�ppchen (die Fettdr�sen der Autoren] die bedeutende Grosse, welche die einzelnen Lappen und Knollen eines Fettgew�chses zu haben pflegen. In �hnlicher Weise unterscheidet sich die einzelne Zelle des lipomat�sen Fettgewebes von der gew�hnlichen Fettzelle. Sie ist betr�chtlich grosser, d. h. praller gef�llt mit einem zugleich fl�ssigeren, elainreicheren Fette. Der Elementarvorgang bei der Entstehung der Lipome weicht insofern von der normalen Fettbildnng ab, als bei dieser letzteren lediglich die stabilen Zellen des lockeren Bindegewebes als Deposit�re des Fettes fungiren und zu Fettzellen werden [Flenming], w�hrend beim Lipom, wie bei allen histioiden Geschw�lsten ein stadium irritationis besteht, welches zun�chst kleinere Hoerde embryonaler Bildungszellen als Baumaterial f�r die Geschwulst liefert. Auch diese Bildungszollen werden durch Fettaufnahme zu Fettzellen, ein kleiner Hcerd derselben zu einem Lipom-Fett�tr�ubchen, aber die Bildung erfolgt Immerhin auf einem Umwege. welcher f�r unsere Auffassung der Fettgeschwnlst als solcher wichtig ist. Im Uebrigen ist das Wachsthum der Lipome ebenso evident, wie die Entstehung des normalen Fettgewebes an die n�chste Umgebung, ich m�chte sagen, die Aussen-seite der nicht capillaren Gef�sse gebunden. Jedes Fetttr�ubchen hat ein eigenes Capillarnetz mit zu- und abf�hrenden Ge-f�ssst�inmchen. Dies Capillarnetz sitzt einem benachbarten Complex grosserlaquo;' Ge�f�sse auf, wie ein Blatt dem Aste. An demselben Complex h�ngen aber auch in seinen weiten Verzweigungen alle �brigen L�ppchen und Lappen des Lipoms, so dass die Geschwulst nur an einer Stelle durch einen st�rkeren Gef�ssstiel mit der



128		II. Die patholugische Neubildung.

auch hier sagen : mir solche Geschw�lste, welche durchweg und in allen Theil en aus Knochengewebe bt^jsteiien, d�rfen als Osteoma bezeichnet werden. Wollen wir mit Virchow ein hyperplastisches und ein heteroplastisches Osteom unter�scheiden, so geh�rt nat�rlich alles hierher, was wir von geschwulstm�ssigen llyper-plasien des Knochensystems kennen lernen werden. Heteroplastische Osteome kom�men sicherlich sehr selten vor.

g. Myome. Wir verstehen unter Myomen solche Geschw�lste, in denen unzweifelhafte Muskelfasern den Hauptbestandtheil bilden. Je nachdem die Muskelfasern zu den glatten oder den quergestreiften geh�ren, unterscheidet man nach Zcnker ein Leio-myoma von einem Khabdomyoma. Ich habe aber die Erfahrung gemacht, dass ge�rade bei der geschwulstm�ssigen Production Ueberg�uge zwischen glatten und quer�gestreiften Muskelfasern vorkommen. So bestand ein grosses Myom des retroperito-nealen Fettgewebes, welches ich zu untersuchen Gelegenheit hatte, aus spindelf�rmigen Zellen, welche quergestreift waren, ebenso ein Myom der Scheidenschleimhaut, welches hartn�ckig reeidivirte. Keine Leiomyorae zeigen durchaus die Textur�verh�ltnisse musculoser Membranen, wenn sie am Darm, der Harnblase etc. vor�kommen, und haben in diesem Falle nat�rlich auch einen mehr homologen Charakter. Ich behaupte, wer eine derartige Geschwulst einmal untersucht hat, wird vor jeder Verwechselung einfacher Spiudelzellen mit Muskelfasern bewahrt sein. Die grosse Gleichartigkeit in der Grosse und Beschaffenheit der Zellen und Kerne, die dadurch bedingte straffe Zusammenfassung der Zellen zu elegant gebauten Faserz�gen hat etwas h�chst Bezeichnendes. Das makroskopische Verhalten. die Verflechtung der Faserz�ge erinnert allerdings an das Fibroma, doch bin ich nie in die Lage gekom�men , eine fibromuscul�re Geschwulst im Sinne Virchow's anzuerkennen. In einem Myom des Hodens fand ich Gruppen von Ganglienzellen und Nervenfasern (s. Hoden]. Die reinsten Formen von Leiomyoinen scheinen an der Brustdr�se, namentlich im Bereich der Warze vorzukommen [s. z. B. Sokolow, Virohotraquo;, Arch. LVIII, pag. 3IG).

	hi Neurome. sect; 113. Da die Bezeichnung Neurum f�r alle in den Verlauf eines Nerveu-stammes eingeschaltete histioide Geschw�lste gebraucht wird und besonders h�ufig f�r Fibrome und Myxome in Anwendung kommt, so m�ssen wir von diesen unechten Neuromen solche Geschw�lste als echte Neurome abtrennen, die der Hauptmasse nach aus neugebildeten Nervenfasern und Ganglienzellen bestehen. Eine derartige Geschwulst von H�hnereigr�ssc ist k�rzlich in dem Winkel zwischen Kippenwand und vorderer Circumferenz der Wirbels�ule beobachtet worden [Schmidt, Frank�furt a M,] und verdient um so mehr Beachtung, als sie uns das erste Exemplar eines nicht-hyperplastischen echten Neuromas zu liefern scheint. Freilich ist die Ver-muthung, dass es sich um ein hyperplastisches Ganglion Sympathici handelt, wegen des Ortes der Entwicklung nicht ganz auszuschliessen, und dann w�rde sich der Fall den �fter beobachteten circumscripten Hyperplasien der grossen Gehirnganglien



	1. Die Geschw�lste.	120

	(Tlmlamus options, Corpus striatura , sowie den aus Nervenfasern bestehenden spin�delf�rmigen Auftreibnngen der peripherischen Nerven, welche ViroAow als eclite Neurome bezeichnet und beschrieben hat, anreihen.

	i. Histiuide Mischgeschw�lste. sect; 143. In allen bisher betrachteten histioiden Neubildungen konnto mit mehr oder weniger Bestimmtheit ein Gewebe als das herrschende angesehen und danach Namen und Charakter der Neubildung festgestellt werden. Ks unterliegt aber keinem Zweifel, dass es auch MischgeschwUlste giebt. Wenn neben deutlich lipo-mat�sen Bostandtheilen deutlich chondromatose gefunden werden, wenn Sarcomknoten und Kn�tchen, wie wir es sahen, in einem Enchoudrome eingelagert sind, so wissen wir nicht, ob wir diese Dinge Enchondroma lipomatodes oder Lipoma cartilagineum, quot;Sarcoma cartilagineum oder Chondroma sarcomatosuin nennen sollen. Diese Ver�legenheit wiederholt sich bei der Frage nach dem klinischen Charakter derartiger Geschw�lste, Prognose etc. Indessen d�rfen wir auf Grund einiger guter Beobach�tungen in letzterer Beziehung festhalten i l) dass MischgeschwUlste eine ung�nstigere Prognose haben, als jede einzelne in der Geschwulst vertretene Species; 2) dass Bei�mengung von sarcomat�sen Bestandtheilen die Mischgeschwulst ohne Weiteres den Sarcomen gleichstellt. Eine solche Mischgeschwulst kehrt In der Kegel schon nach der ersten Exstirpation in ihrer wahren ludoles als Sarcom wieder. Die Combination der Histioide mit Carcinom siehe unter Carcinoma sarcoma-tosum.

	2. EpitheKoide OesoMo�lste (Orpanoide, Virdiow). sect; 144. Den Hauptinhalt dieses Abschnittes wird die Aufstellung allgemeiner Gesichtspuuctc �ber das Wesen, die Entstehung und die Verwandtschaften der so�genannten raquo;Carcinomelaquo; bilden. Wir verstehen unter raquo;Carcinomlaquo; eine die Organe des K�rpers destruirende, nach der �xstirpatiou gew�hnlich reeidivirende und metastasireude, also maligne Neubildung. Freilich kommen diese Eigenschaften, wie wir gesehen haben, auch gewissen histioiden Geschw�lsten zu, und es w�re �usserst erw�nscht, wenn es ein bestimmtes anatomisches Merkmal g�be, an welchem wir das Carcinom als solches erkennen und von anderen destruirendeu und malignen Neubildungen unterscheiden k�nnten. Mau hat sich nun gew�hnt � und man h�lt noch heute an dieser Gewohnheit fest � eine gewisse Eigenth�mlichkeit des Baues, die sogenannte alveolare Structur, als ein nothwendiges Erfordcrniss zu der Diagnose : Krebs anzusehen. Wir wollen damit sagen, dass wir das Wesen der carcinomat�sen Entartung in einer heerdweisen, in bestimmten Richtungen vordringenden Zellenein�lagerung suchen, welche mit Nothwendigkeit dahin f�hrt, dass das zwischen diesen Zelleneinlagerungen �brig bleibende J'arencliym des untergehenden Organes die Form eines Ger�stes, eines Balken- oder Strickwcrkes (Stroma) annehmen muss, dessen Maschenr�ume (AlveolenJ durch die Form und Grosse der eingelagerten Zellen�aggregate bestimmt werden. Es liegt auf der Hand , dass diese Structur besonders geeignet ist, grosse Mengen von freien Zellen zu beherbergen, was wir nach sect; 123 als wirksamstes Motiv sowohl f�r das �rtliche Waehsthum einer Geschwulst, als f�r R ind l'lei ach , Lehrb, d. palli. Gowebelolire u. Anat( 'nie. �. Aufl.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;n



	#9632;1. Die Geschw�lste.	145

	b. Epith elial-Car ci nom e. sect; 163. Wenn man alle Unterschiede der C'onsistenz, Farbe und Textur in Be�tracht ziehen wollte, so d�rften sich schwerlich zwei an verschiedenen Stelleu des Haut- und Schlehnhautsysteins entnommene Epithelialcarcinome finden , welche als vollkommen identische Neubildungen angesehen werden konnten. So gross ist der Kinfluss des Mutterbodens gerade auf die Entwickehmg der epithelialcu Carcinome. Wir m�ssen uns an dieser Stelle gen�gen lassen, zwei Hauptkategorien aufzustellen, welche den beiden Hauptarten des Epitheliums entsprechen, das Plattenepitholial-carcinom und das Cylindercpithelialcarcinom. Jenes kommt raquo;vorzugsweiselaquo; an den mit Plattenepithel, dieses au den mit Cylinderepithel bekleideten H�uten vor, doch ist insbesondere dem Plattenepithelkrebs der Zutritt zu den Schleimhiluten, welche Cylinderepithel tragen, z. B. zur Magensehleimhaut, nicht verwehrt. sect; 164. Der Plattenepithelkrebs (Epitheliom, Epidermidalkrebs, Can�croidquot; bildet eine weisslichc, dichte und saftarme Geschwulstmassc, welche auf der Schnittfl�che entweder ganz homogen aussieht, oder deren feinerer Bau sich doch nur andeutungsweise erkennen l�sst. Der betastende Finger erf�hrt einen betr�cht�lichen, aber stumpfen, unelastischen Widerstand; �bt man von der Seite her einen st�rkeren Druck aus, so dringen an der Oberfl�che milchweisse, gewundene F�dchen hervor, welche man sehr passend mit den sogenannten Comedonen verglichen hat, die sich aus den Talgdr�sen der Nasenhaut ausdr�cken lassen. Dieselben lassen sich im Wasser leicht zertheilen ; es entsteht eine Zellenemulsion, �hnlich der Krebsmilch ; die aufgeschwemmten Zellen aber sind s�mmtlich echte Pflasterepithelien, man k�nnte dieselben ebenso gut f�r Epithelzellen der Mundhohle halten. Gewisse untergeord�nete Eigenthitmlichkeiten in der Form der einzelnen Zelle kommen zweckm�ssiger bei der Betrachtung des Durchschnittes zur Sprache. Die Kerne sind stets sehr gross, eif�rmig, mit doppelten Contouren und einem oder mehreren grossen und gl�nzenden Eernk�rperchen versehen. sect; 165. Wenn das Epitheliom der �usseren Haut und der Schleimh�ute nicht aus Warzen oder Bliunenkolilgcw�chscn hervorgeht sect; 147), so stellt es sich uns zu�n�chst immer als eine flache, beetartige Anschwellung und Verh�rtung dar. Die�selbe dringt bei weitcrem Wachsthum sowohl in die Tiefe vor, als sie sich der Fl�che nach ausbreitet. Hat sie am Orte der ersten Entstehung ein gewisses Maximum er�reicht, so erfolgt hier der Aufbruch. Die von Anfang an etwas h�ckerige Oberfl�che wird rauh , es entstehen zahlreiche Erosionen, L�cher und Spalten , aus denen sich ein weisser, geruchloser Atherombrei mit Eiter gemischt entleert. Hierauf sinkt die Geschwulst in ihrer Mitte ein, es entsteht eine Vertiefung, welche fortan entweder von vertrocknetem Secret oder, wenn dieses entfernt wurde, von necrotisirenden Fetzen stehengebliebenen Gewebes bedeckt ist. In dieser Entwiekclungsphase ist also das Epitheliom ein Geschw�r mit verh�rtetem Grunde und verh�rteten, wallartig aufgeworfenen R�ndern. An der Peripherie des Geschw�res erkennen wir das stetige Vordringen der Infiltration auf die Nachbarschaft, an dessen indurirten H�ndern k�nnen wir den H�hepunct der Entwickelung studiren , w�hrend nach innen zu der Zerfall der Neubildung und die in einzelnen F�llen sehr deutlichen reparatorischen Processe zur Wahrnehmung kommen. li IndfleU oh . Lehrb, d. path, Gowebolehro n, Anntomle. �. Aufl,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 10



	Specieller Theil.

	I. Anomalien des Blutes.

	Vorbi'iuerkiuiiR'n. sect; 173. Die Stellung des Blutes iu der Pathologie wird durch seine physiologische Bedeutung' bedingt. Das Blut vermittelt den Stoffwechsel des Organisuius. Ks ist das Eruiilirungsfluiduni, welches jedem einzelnen Theilc des K�rpers die f�r seine Existenz unentbehrlichen Nahiuugsbestandtheile zuf�hrt und daf�r von den Theilen die unbrauchbaren und schiidlicheu Produete der mit der Ern�hrung verbundenen chemischen Vorg�nge wegf�hrt. Letztere gelangen mit dem Blute in die Excretions-organe, wo sie aus dein Organismus entfernt werden. Von dieser Seite betrachtet, ist also das Blut ein Sammelplatz von verschiedenen chemischen K�rpern, welche dem Stoffwechsel bereits gedient haben oder noch dienen werden, von K�rpern, welche sich jedenfalls mir vor tibergeh end hier aufhalten und dadurch dem Blute selbst eine Unbest�ndigkeit der ehemischen Zusummeusetzung ertheilen, f�r welche nicht das Blut selbst, sondern die Orgaue des K�rpers verantwortlich sind. Aber auch, wenn man das Blut als Organ des K�rpers betrachtet, ist es den �brigen Organen gegen�ber ein wandelbares Element. Dass wir �berhaupt ein Recht haben, das Blut neben die �brigen Organe des K�rpers zu stellen, unterliegt keinem Zweifel. Einmal entsteht es iu der Area vaseulosa aus Kchngewcbe, gleichberechtigt neben den �brigen Organen, ausserdem aber hat es seine specilischen Zellen, die Blutk�rperchen, welche die ganz speeifische Function haben, den Sauerstoff der at�mosph�rischen Luft in sich zu binden. Dass diese Zellen eine H�.ssige Intercellular-substanz haben, dass das Blut �berhaupt eine Fl�ssigkeit ist, darf uns nicht in dieser Auffassung beirren. Aber diese Texturbestandthcile sind wenig best�ndiger Katur. Das Blut gilt wohl mit Recht f�r dasjenige Gewebe, welches seine Verluste am schnellsten wieder ersetzt, welches �berhaupt seine morphologischen und chemischen liestandtheile am schnellsten wechselt. Dabei bereitet es seine constituirenden Ele�mente nicht in sich selbst, sondern bezieht seine Zellen z. B. aus den Lymphdr�sen der Milz und � nach Bhzozero, Neumann n, A. �#9632; aus dem Knochenmarke, sein Eiweiss aus dem Verdauungsprocesse, Also auch hier sind bestimmte Organe f�r die Beschaffenheit des Blutes verantwortlich.



	2. Dysorasisohe Zust�nde,	105

	2. Letikmnic. sect; 189. Dio Icuk�mische Dyscrasie bestellt in einer Alfer.'ition des numerisclien Verli�ltnissos der woisson zu den rothen Blutk�rperclien. Wir liabon oben die miltlerc Verh�ltnisszahl von weiss zu roth auf l : 450 angegeben. Eine massige Vermelirung der farblosen Zellen liegt innerhalb der Gesundhcitsbroite und kann unter Anderem naeh jeder gr�sseren Mahlzeit constatirt werden. W�chst aber die Anzahl der wei.ssen Hlutk�rperchon gegen�ber den rothen so sehr, dass z. B. auf 10 rothe ein farbloses kommt, ja, dass schliesslich rothe und farblose Blutk�rperchen zu gleichen Theilcn im Blute aufgeschweimnt sind, so wird dieser Zustand schon dem blossen Auge als eine Entf�rbung des Blutes ins Weissliche, Himbeerfarbene bemerklieh, und wir haben ein Recht, von raquo;weissem Blutlaquo;, vou Leuk�mie zu reden. Dieser h�chst in�teressante Krankheitszustand wurde zuerst im Jahre 1846 gleichzeitig von Virchoiv und Bmnett beschriebeu ; dem deutschen Pathologen geb�hrt aber das Verdienst, ihn sofort in seiner wesentlichen Bedeutung erkannt und erl�utert zu haben. Nach Vlm/iow haben wir es hier in erster Linie mit einer gesteigerten Zufuhr farb�loser Zellen zum Blute zu tlum, einer Zufuhr, f�r welche pathologische Zust�nde derselben Organe verantwortlich sind, von denen aus auch unter normalen Verh�lt�nissen die farblosen Zellen in das Blut eingef�hrt werden. Ob neben der vermehrten Zufuhr nicht auch ein l�ngeres Bestehen des farblosen Zustaudes, eine Nicht-Um�wandlung der farblosen K�rporchen in farbige eine bedeutende Holle spielt, bleibt dahingestellt, bis wir von der Entstehung und dem Untergang der farbigen Blut�k�rperchen �berhaupt etwas Genaueres wissen werden. Einstweilen werden wir uns darauf beschr�nken, gewisse Ver�nderungen der Milz, der Lymphdr�sen und des Knochenmarkes als die n�heren Ursachen der Leuk�mie zu betrachten (Siehedaselbst).

	sect; 190. Die Milz ist von jeher als ein wichtiges Organ f�r die Wiedererueue-nmg des Blutes angesehen worden; in unseren Tagen hat man sie bald als das Grab der rothen Blutk�rperchen, bald als die Geburtsst�tte der farblosen bezeichnet; Kiilllkcr hat ihr wohl mit Recht beide Functionen zugeschrieben. Unzweifelhaft ist der reichliche Gehalt des Milzvenenblutes an farblosen Zellen, welcher den Gehalt des arteriellen Blutes um das 5�l�fache �bertrifft. Dass die Lymphdr�sen, namentlich die Mescnterialdr�sen, eine Quelle farbloser Blutk�rperchen sind, ist eben�sowenig zweifelhaft. Vergleichen wir n�mlich die Lymphe des Ductus thoracicus mit derjenigen der peripherischen Lymphgef�sse vor ihrem Durchgang durch die Dr�sen, so finden wir, dass sie eine ungleich gr�ssoreQuantit�t von Lymphk�rperchen enth�lt. Der Zufluss farbloser Zellen von Seiten der Milz und der Lymphdr�sen ist aber nicht zu allen Zeiten gleich stark. Am st�rksten ist er einige Zeit nach einge�nommener Mahlzeit. Diese Verst�rkung f�llt zusammen mit jener vor�bergehenden Hyper�mie des ganzen Digestionstractus, welche durch die Nahruugsaufnahine her�vorgerufen wird, und welche sich insbesondere an der Milz als eine deutliche An�schwellung des Organes kund giebt. Haben wir Gelegenheit, eine Milz in dieser Zeit zu untersuchen, so finden wir, abgesehen von bedeutender Hyper�mie der l'ulpa, die Malpighi'schen K�rperchen deutlich geschwellt. Auch die Mescnterialdr�sen sind ungew�hnlich gross und blutreich. Es ist also wahrscheinlich , dass die gesteigerte Blutzufuhr eine schnellere Neubildung von farblosen Blutk�rperchen in den Malpighi-schon K�rperchen der Milz und in den Mesenterialdr�sen zur Folge hat. Die neu-



2. Dyscrusiscliu /uislitiulo.		1(17

3. Melanamk. sect; 192. In der melan�misclion Dyscrasie kommen unter dun gewolinliclicn auf-gescliwemmtou Bostandtheilen doa Llutes Pigmentk�rpur vor, welche sieli bei exqui�siteren F�llen in jedem dem Herzblut entnommenen Pr�pai'Rt Dftphweise� lassen. Es sind Schollen von h�chst unrogelm�ssigen, nicht n�her zu beschreibemleu (les�illeii aus gelben, braunen, vorzugsweise aber schwarzen K�rnchen ziisammengesutzt: die meisten von ihnen sind mir klein, kleiner wenigstens als rothe Blutk�rijerchen, andere sind grosser, einzelne �berschreiton den Umfang der rotheu Blutk�rperchen um ein Namhaftes. Hie und da l�sst sich an den schwarzen Kl�mpchen eine durchsichtige, farblose H�lle unterscheiden, welche die Unebenheiten der Oberll�che ausgleicht. Farblose Blutk�rperchen haben von ihrer bekannten F�higkeit, kleine feste K�rper in sich auf�zunehmen, Gebrauch gemacht und sich demgem�ss mit dem feinen Pigment beladen.

sect; 193. Ich habe mich im allgemeinen Theil (sect;55 ff.) ausf�hrlich �ber die Bil�dung pathologischer Pigmente verbreitet. Das dort Gesagte findet seine Anwcudung auch auf die melan�mischen Pignientsehollen. Sie entstehen aus Blutfarbslolf, sind metamorphosirtes, coudensirtes und in Forin von K�rnchen ausgeschiedenes Il�matin. Auch die Bedingungen und der Ort der Entstehung k�nneu mit einer gewissen Be�stimmtheit angegeben werden. Das melan�inische Pigment bildet sich unter dem Einfluss der Wechselfieberkachcxie und zwar vornelimlich in der Milz des Kranken. Die pathologische Anatomie des Weehsclfiebors beginnt mit einer aetiven Hyper��mie der Leber und der Milz. Die Intumescenz, welche sich infolge dessen an beiden Organen entwickelt, kann eine sehr hochgradige werden. Dessenungeachtet kommt es erst bei l�ngerem Best�nde der Hyper�mie zu bleibenden Desorgauisationen. Als solche werden wir unter den Loberkrankheiteu eine diffuse, interstitielle Bindegowebs-hyperplasie, die Induration der Leber, kennen lernen. An der Milz wird bald eine Art von Erweichung des ganzen Parenchyms, bald ebenfalls ein indurativer, mit Ver�dickung der Kapsel und des Balkenwerkes cin-
hergehender Zustand beobachtet. Dazu gesellt sich in besonders schweren F�llen , wie sie in Deutschland, Dank der verbreiteten Anwen-wendung der Chinarinde, mir noch sporadisch vorkommen, eine Pigmentbildung sowohl in der Leber als in der Milz. Wir d�rfen dieselbe direct von der er�w�hnten hochgradigen und andauernden Bhit-auh�ufuug in beiden Organen ableiten. Das
Pigment erscheint in der Leber neben den Ge-
Pigment erscheint in der Leber neben den Ge-	Fig.76. DiemolantolaohoJItlis. Quoraolinltl von ilor Jlillc clca Organos. quot;� Dlo oavomOabn Jlilx venen. b. Die inlervasenl�ren StrHngQ mit. (lottl l'iymcnt. o, Kin Asl der Mii/arLerie. '[aoo-
f�ssen; zahlreiche, aber kleine Blutergiessungen in die Capsula Glissonii und in das Lcberparen-
chym geben hier den ersten Anstoss zur Pig�mentbildung. Bei der Milz, deren eigenth�niliehc Htnietur die M�glichkeit einer Extravasation ausschliesst, da das Hint immer nur wieder in einen Blutraum extra-vasiren k�nnte, tritt die Pigmentirmig in den intervascul�ren Str�ngen der Pulpa, also in denjenigen Kegionen des Organismus auf, wo das Blut am langsamsten



I. Krankheiten der Arterien und Venen.	173

Beispiele: *Arteriitis mtibiliealis.* Bei mein Neugtbormm hat eine sep�sohe Infektion der Nuhehmnde �at/ycftmilen. Der Tod int unter dm Erschcmumjcn einer acuten lUut-veryi�my, begleitet von (jelhlicher F�rbung der llaiilileckm, eirnjetreten. Man findet bei Er�ffinwig der Ilaiwkhalde eine stnungfilmiige AnsqlmeUttng einer oder beider Arierute mnhilicales, welche, an der Nabelminde heyinnt. Dax Netz der J^ram rnsonmi. in/ieirl. Navh dem An/xr/meiden der Arterien ze�/t sich dun Lumen theiln mit einem entf�rbten lUutyerinnsel, theih mit Eiter ye/iillt; die Inliina tr�b und rauh , die Media und Adren-tiliu steif in�ltrirt. **I'fflep]ilebitis,*** Der Stamm der 7'forluder und einige ihrer Aeste sind mit er-ireiehte)! 'Ihromben tnehr oder minder ijef�llt, die Intimu. an dieseu Stellen rnu/t, summt-urtiy. stellenweise neemtiseh. Abseesse rings um die throndn'rte)! und entz�ndeten defusse [Siehe Leberabseess). �. Ohronisohe Knt/.�ndungen. sect;198. Endoartcriitis chronicM doformans. Die Vorstellung, dass es sieh bei dieser Krankheit, welehe auch der atheromat�se Process genannt wird, um eine Entz�ndung- handele, ist bereits alt. Man hielt eine eigenth�mlieh durch�scheinende Substanz, welche sich �ber das Niveau der Intima erhebt, und welche, wie sogleich gezeigt werden soll, die verwandelte Intima selbst ist, filr eine entz�nd�liche Au ss eh witznng, den ganzen Process filr eine exsudative Entz�ndung. Der Einwand, dass das Exsudat in seiner Eigenschaft als Liquor sanguinis gar keine Ver�anlassung habe, gerade dann zu gerinnen, wenn es sich der Mutterflitssigkeit wieder beimischt, lag allerdings sehr nahe. Bokitanshy trat daher mit der Behauptung her�vor , dass die fragliche Substanz zwar geronnenes Fibrin , aber nicht aus den Vasa vasorum ausgeschwitzt sei, sondern sich auf der entz�ndeten Stelle der Gefilsswand aus dem vorbeistr�menden Blute niedi^rgeschlageu und aufgelagert habe. Aber auch diese Fassung erwies sich mit der Zeit als unhaltbar. Lobstein und nach ihm Virehoir lehrten uns das Wesentliche des Processes in einer Ver�nderung des Paren-cliyms der Intima zu suchen und davon dasjenige auszuscheiden , was etwa in Folge davon aus dem Blute aufgelagert ist. Die (Irnndz�ge unserer heutigen Anschauung �ber die in Rede stehende Erkrankung r�hren von Vinhow her.

sect; 199. Wir haben es mit einer chronischen Entz�ndung der inneren Gefilss-haut zu thun. Zwar finden wir nicht alle Cardinalsymptoine der Entz�ndung, sondern nur Anschwellung und, wenn man will, Functionast�rung; aber die feineren Ver�nde�rungen , welche dabei die Intima erfahrt, sind durchaus analog denjenigen, welche wir bei anhaltenden Reizzust�nden im Bindegewebe entstehen sehen. Den Aus-gangspunet aller weiteren Metamorphosen bilden n�mlich gewisse (lache, beetartige, ebene, seltener h�gelige Anschwellungen der inneren Arte rienh a uf. Dieselben erheben sich selten mehr als eine Linie �ber das Niveau der Oberfl�che und sind von sehr unregelmiissigen �usseren Begrenzungen ; an der Abgangsstello der Gef�ssc umgreifen sie diese ringf�rmig. Ihre Farbe und Gousistenz ist ziemlich wechselnd, doch kann man sie im Allgemeinen als bl�ulich oder r�tblichgrau und knorpel�hnlich bezeichnen . selten findet man eine mehr gallertartige oder schleimige Beschaffenheit,		:1

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	2. Krankheiten deraquo; Heizens	198

	sehr ullm�/illein; Aimeiiiamleriveirliiu dir MiiscHhUitr ausieioknet, Eine titlnrunuitiisi' Entartiinii der Krunznrti'rii'ii mit tlifiimliu/isr/icr VsrsoMteSSUng eines 1/rlinscnn Asti-n derselben kann in allen F�llen als die Ursarlie dieses i/efa/uiielien 'Auslandes am/i;-se/ien werden. *�trophia eordis adiposu.* Die Feltumwamllwtff des'Hertfieisohes dar/ nioht mit Jener nxcediremlen, fettii/en In�llratiitn des suh/nrirardialen liindeijeirebes venvechse.lt werden, welche ijewii/inlirh Fe l l h e r z genannt wird. Diese, findet sich bei alh)eine.hier Wohlhehihtheit [Ohesitas] und kann die Ursache, der yriissten lie-sr/iwerden, seihst des 'Jodes werden. Einerseits n�mlich iiberwuchern die Feltmassen vom StllotlS eircularis und transversiis her das Herz in dem (trade, dass �ber Jedem Ven�trikel nur mich eine kleine Insel des Ilerx�eisehes sichtbar bleibt; es ist kaum denkbar, dass durch diese Last das Herz in seinen Bewee/unyeu nicht behindert werden sollte; an�dererseits dringt die In�ltratiott in das interstiticlle Bindegewebe des Mi/iieardiains seihst ein. Das letztere, geschieht zwar stets nur in geringerem Umfange, aber es gen�gt duch. wn einen Theil der Muskelwand durch Druck (itruphisch zu. maehen und dadurch die Functionsjuhigkeit des Herzens direct herabzusetzen.

	#9632;(. Entz�ndung^ sect; 'ZU. Die Entz�ndung dos Herzfleisches ist eines der dunkelsten Capitol der gesammten Pathologie, und die pathologische Anatomie vermag leider nur in hoelist 1111 vollkommener Weise zur Aufbellung desselben beizutragen. Bei den quergestreiften Muskeln des Rumpfes und der Glieder ist erfahrungsgemiiss schon der leichteste Grad von Entz�ndung, z. 13. schon jene leichte Anschwellung, welche wir in Begleitung des ehronischeii Kheumatismus finden, und von der es noch nicht ausgemacht ist, ob sie wesentlich �ber einen bedeutenden Grad von Hyper�mie hinausgeht, mit den aller-hef'tigsten Functionsst�rungen verbunden. Der Muskel ruht im contrahirten Zustande. Der leichteste Versuch, ihn zu dehnen, findet wegen der grossen Schnierzhaf'tigkeit den entschiedensten Widerstand beim Patienten. Versuchen wir es, diese Erfahrungen auf das Herz zu �bertragen, so ist leicht ersichtlich , dass schon die leichtesten Grade einer diffusen Entz�ndung den Stillstand des Herzens und somit das Ableben des Patienten zur Folge haben m�ssen, und dass nur bei partiellen Aii'eetionen sp�tere Stadien des Entz�ndungsprocesses �berhaupt m�glich sein werden. Man ist so weit gegangen, das Vorkommen der dirtusen Entz�ndung �berhaupt zu verwerfen. Allein mit Unrecht. Ich kann versichern, dass es eine �ber alle Thoile des Herzens gleich-massig verbreitete Entz�ndung giebt. *JljjOCUVlUtiS dijftlSU.* Bei einem, inanidiehen Individuum [54 Jahre alt . welches lange Zeit aiif consiitiiliotielle Syphilis behandelt worden war, darauf eine doppel�seitige Lungenentz�ndung durchgcniaeht hatte, trat wenige, 'luge nach dem Austritte aus dem iSpitale der '/'od so pl�tzlich ein, duss die Angeh�rigen einen Sildaganfall rennutheten. Ich fand bei der Section, abgesehen von einigen Producten der Syphilis, einen Zustund des Herzens, welchen ich unbedenklich als di�'use, pannehymatiise Fnlz�ndung des Muskel-J!i isehes ansprechen zu k�nnen glaube. Das Herz irar halb zusaiiiniengezogeii. au fallend s'arrwandig, so duss es sich nur mit der gn'issten Gewalt ein wenig zusaininendr�cken Hess. Auch nachdem die �blic/ien Fri'ifiiiiiigsschiiittc gemacht waren, rollabirte das Organ nicht. .Sofort aber machte sieh Jlt; tndf leta lt;#9632; h , l.fhrb. d. patli. Gcwebelelire u. Anatomie, �. Aufl.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;l;;



	106	11. Amimulien des Cimilationsapinu'ates.

	5. Huteropliistisch� OesohwttUtS (!laquo;#9632;#9632;gt; Herzens. sect; 'i'i�, Wh' werden bei den Anoinalien der ser�sen Hiiute einer idlopathUoheo Sarcombildung am Herzbeutel 211 gedenken haben. Im Uebrigen sind alle krebs-hat'ten , tnbemil�sen und sareoniatiisen Afi'ectionen des Herzens metastatische Erup�tionen. Aber selbst diese geh�ren zu den selteneren Befunden. *Tuberculosis cordis,* Dass der miliare 2^xuher kel �berhaupt am Her�zen oorkoninit, wissen wir erst seit wenigen fahrengt; 0, Reoklinghausen fand den-selhen im Musketyteisohe; wie denn �berhaupt alle heteroplastischen QesoJnv�lste vorzugs�weise im Bindegewebe des Myocwdiums angetroffen werden. loh habe den nuharen Tuberkel neuerdings xweimal im Endocardittm und zwar nahe dem freien Rande der Mitrdlldupjie ye/undeii. Heide Maie handelte es sich lern aeute MiUariuberoulose silmmt-lioher ser�sen H�ute, .sowie der Pia mater, und zwar in kindlichen K�rpern. *Sljphilomu COrdiS,* Wan man fr�her unter ller�uherhel verstanden hat, n�mlich der Befind griissercr, Msiger Knoten im Myocardium, gehurt, wie Virohow neuerdings yezeiyt hat, wahrscheinlich nicht der Tuberoulose, sondern der Syphths an. Die Gummata den Herz�eisrhes werden am, haufiejnten in der Seheidewund der Ven�trikel i/ifunden. In der Jiegel sind mehrere bis erhsenynme Knuten durch eine (/rosse Quantit�t entz�ndlichen Bindegewebes zu einer h�ckerigen und lappii/en (leschieulst ver�einigt', doch erreichen auch einzelne Knoten gerade hier eine betrac/itliche Griisse, so dass sie in die H�hlen beider Ventrikel proiuberlren. *Carcinoma COrdis.* Krebsknoten , etwa Metastasen weicher oder melan-otischer Krebse, erreichen selten eine betr�chtliche Grosse am Herzen. Ueberhaselnuss-yrosse Knoten geh�ren schon zu den Seltenheiten. Alle gehen von dem Bindegewebe des MgocarcHums aus und dringen Je nach ihrer Lage bald mehr nach innen, bald mehr nach uussen vor, im enteren Falle erheben und durchbrechen sie geleyentllelt das Endo�cardium, im letzteren das Pericardium; auch sollen Thromben der Herzh�hlen (Herz-polypen) die F�higkeit haben, krebsig zu entarten, eine Angabe, welche einer n�heren Pril-ftiny sehr bed�rftig Ist.

	h. Knducardiam. Aeute Endocarditis. sect; 2'iii. Es wurde �ben darauf hingewiesen, dass das Endocardium zwar das Analogen der Gef�ssiutima, aber eine ungleich zartere Membran sei, als diese; es winde erw�hnt, dass es stellenweise wenigstens (Jef�ssc enth�lt; wo diese fehlen, sendet das reiche �efassuetz des Myocardiums seine termiualeu Schlingen bis dicht unter die d�nne lunenhaut, so dass wir derselben durchweg eine unmittelbare Be�ziehung zu den Vasa vasorum zusehreiben k�nnen. Wir d�rfen uns daher nicht wun�dern, in dem Endocardium ein viel empliudlicheres Organ zu finden, als in der Intima vasorum. Verschiedene anomale Mischungszustando des Blutes, die py�mische , die puerperale , die typh�se Hlutmischung-, vor allem aber die Dlutmischung bei acutem CSelenkrheuiuatismus #9632;wirken auf das Endocardium als Entz�iulungsreiz. Nach liam-benjer's Seh�tzung erfahren 2o $ aller F�lle von acutem (Jelenkiheumatismus die Complication mit Endocarditis. In Beziehung auf die n�here Localisation des Processes muss zun�chst hervor�gehoben werden, dass das Endocardium des linken Herzens so vorzugsweise h�ufig



2. Ki-iiiikht'iten des Herzens.	199

Klnppiiumiurysmu initi-rsc/icidel sioA thuhu-rli wiscntllch von dim weiter unten zu ficuc/irei-bcmlrn, yewfihnllch sogenannten Klappenaneurusma, welches eine nicht enh�ndliohe Kkippen- amstiilpung ist, an der beide Lamellen '/'heil nehmen. 'Siehe KntiriekliincjsJ'ehler.)		1

Chronische Endocarditis. sect; 228. Im QegenSfttz zu der iieuton Entziliuliing und der durch sie verur-Bacbten Erweichung des Klappeugewebes stellt sich die chronische Endocarditis als eine exquisite Verh�rtung und Verdickung des Endocardiums dar. Die meisten mit chronischer Endocarditis behafteten Individuen geben au , fr�her einmal an acutem �elenkrheuraatismus gelitten zu haben. Dies konnte uns bestimmen, die M�glichkeit, ja die, Wahrscheinlichkeit eines aeuten Anfangs der endocardialen Ver�ndoningen zuzulassen, wir konnten uns vorstellen, dass eine an sich geringf�gige St�rung in der Schlusslinie der Klappen , weil sie an einer Stelle sitzt, welche fortw�hrend mechauischeu Insultationen ausgesetzt ist, nicht heilt und eben, weil sie nicht heilt, zum Ausgangs- und Mittelpuncto eines chronischen entz�ndlichen Vorganges wird, wie wir dergleichen wohl an vernachl�ssigten Geschw�ren der �usseren Haut zu be�obachten Gelegenheit haben. Auf der anderen Seite muss die Identit�t unseres Processes mit der chro�nischen Endoarteritis hervorgehoben werden. Das mikroskopische Geschehen dreht sich, wie bei jener, um eine entz�ndliche llyperplasie des Bindegewebes, an welche sicii als zweites Stadium die Verkalkung, seltener die Verfettung des neugebildeten Materials anschliesst. Als etwas der chronischen Endocarditis Eigenth�mliches kann nur die stark hervortretende Neigung zn retractiver Verk�rzung an den entz�ndeten Theilen angef�hrt werden. Diese kann sich nat�rlich nur an den Duplicaturen geltend machen, deren einseitige Befestigung eine Znritckziehung des freien Bandes gestattet. sect; 229. Jeder Bunct der endocardialen Oberfl�che kann f�glich der Sitz chro�nischer Entz�ndung sein, docli finden wir letztere so �berwiegend h�ufig an den Klappen und in der Spitze des linken Ventrikels, dass ich mich auf die Besprechung dieser beiden F�lle beschr�nken kann.

Klappenfehler. sect; 'I'M. Emloeuyditis chronica VttlvtUm'is tleforamus. Man nennt die gr�blichen Verunstaltungen, welche die Herzostien durch die chronische Endocarditis erfahren , insgemein Klappenfehler. Dieselben setzen sich aus drei in jedem Balle zu unterscheidenden anatomischen Momenten zusammen. I. Verdickung. Die unmittelbare Folge der llyperplasie des Bindegewebes. *ln der Basis der Aortenklappen und an der SohlUSSlinie der Mttralis sind leichtere Verdickuni/cn ein ausseriirdentlich hiiujii/er Befund, iceh-her die Fnnctiousfiihiykeit der Klappen nicht st�rt. II/iliere Grade bedingen in der Schlusslinie der Miiralis einseitige) an den Aortenklappen gew�hnlich doppelseitige, rauhe und durch Kalkiujiltration rigide Pro-minenzeu, Mehrere Linien hnch Ijedeckcn diese die ganxo Oberflache der Semilanar-klappoi, su dass Jetzt statt dreier zarter, lialhmunilj'/irmit/ci' Segel drei starre, drusige Kiirper festnnartie] um die Aortenwand gestellt sind (Fig. 88). 2. Erniedrigung.



	210	II. Anomalien des Cuxulntionsapparates.

	Klappenanenrysmn. sect; *'Hi. Anem'fjsinu falruhtre.* Wir vorstehen imtei- Klappen-aneurysmii im Allgemeinen jede umschriebene Ansbnehtmig in der Continuitiit eines Klappensegels. Zust�nde derart haben in der Regel mit der Kndocarditis gar Nichts zu schallen. Es sind sack- oder taschenf�rmige Axisst�lpungen der Klappe, au welchen beide �brigens ganz normale Laraellen derselben theilnehmen. Der Ein�gang befindet sich immer auf derjenigen Klappenseite, auf welcher bei geschlossener Klappe der st�rkere Druck lastet, die Tasche auf der entgegengesetzten. An den Aortenklappen gelangt nian'vom Sinus Valsalvae aus in das anenrvsmatische S�ck-chen. an den Zipfelklappen von der Yentricularh�hle. Uebrigeus kommen in der Umgebung der Herzostien auch an anderen Stellen Ausbuchtungen der Wand vor, welche den in Hede stehenden vollkomnien analog sind . wenn man sie auch streng genoimneu nicht Klappenaneurysmen nennen kann. So an den Abgangsstellen der Kranzarterien und am Hoden des Innern Sinus Valsalvae. Die letztere, beil�ufig am hauligsten vorkommende von diesen Ausst�lpungen bildet ihre Tasche in das rechte Herz hinein und zwar bald oberhalb, bald unterhalb, bald zwischen die Bl�tter des gegen�ber befestigten Tricuspidalklappensegels. Dieselben drei M�glichkeiten gelten f�r das Aueurysma der h�utigen, fleischlosen Stelle des Septum ventricu-lorum, welches ebenfalls hierher geh�rt. Es kann sich vom linken Ventrikel aus oberhalb, zwischen die Bl�tter und unterhalb des linken Zipfels der Tricuspidal-klappo In das rechte Herz vorschieben. Ich habe den Fall beobachtet, dass gleichzeitig ein kirschengrosses Aueurysma des Sinus Valsalvae an der oberen und ein erbsengrosses Aueurysma des Septum pellueidum an der unteren Fl�che jenes Zipfels bestand. Klappendurchl�cherung. sect; 'Ho. PevfWOtiO VOlVtUaVWni Imioxia. Auch hinsichtlich der Per�foration der Klappen ist es nothwendig, die entz�ndliche Zerst�rung der eigentlichen Klappensegel von einer unsch�dlichen Durchl�cherung zu unterscheiden, welche man sehr h�ufig an den freien H�nderu der Semilunarklappen findet. Letztere beruht auf einer Karefaction desjenigen Theils der Klappensegel, welcher jenseits der eigent�lichen Schlusslinie liegt, und ist nach meiner Ueberzeugung nichts anderes , als eine Ann�herung des Seiuiluiiiirklappentypus an den Typus der Zipfelklappeu. Werfen wir n�mlich einen Blick auf die anatomischen Einrichtungen. durch welche dem lilute verwehrt wird, in eine r�ckl�ufige Str�mung zu gerathen, so unter* scheiden wir darin sofort einen doppelten Typus . den Typus der Semilunar- und den Typus der Zipfelklappeu. Ich werde �ber diese typische Verschiedenheit mit zwei Worten hinweggehen. Die Semilunarklappen sind Duplicatiiren der lutiina, deren jede in einem mit der Convexit�t stromaufw�rts gerichteten Halbkreis vor�springt : die Endpuncte dieser Befestigungslinien stossen in demselben Querschnitte des Gcf�sses an einander. So entstehen Taschen, deren �ussere Oberfl�chen sich bei der Anf�llung mit Blut an einander legen und so den Verschluss zu Stande bringen. In der Eigenthiimlichkeit des Ursprungs ruht hier die Garantie, dass das Klappensegel sich nur In einer Richtung mit dem Bllltstl'Om bewegen kann. Hei den Zipfelklappen dagegen finden wir in einem Querschnitt des Gef�sses be�wegliche Segel wie Thorfl�gel angeheftet, welche sich, wenn es blos auf die Ur-sprnngsllnle ank�me, nach beiden Seiten hin umschlagen w�rden; inzwischen k�nnen



	1. Krankhuiteii der Kpidennis und dos l'iipillui'kiirpurs	208

	ausserlialb der Zellen frei in das Bindegewebe dos Papillark�rpors. Die Masse dos Pigments wird hier oft so gross, dass es absolut unni�glich ist, neben den Pigmont-k�rnern noch irgend eine andere liesoiulerheit der Textur oder Structur zu ent�decken. In langen Streifen reicht dasselbe iii die Cutis hinab, begleitet die zu- und abfilhrenden Gef'�ssstiimme. Als eine Seltenheit muss es angesehen werden, wenn in der Epidermis aussei- dem Ueto Mfllplghii auch die Kerne �lterer Epithelzellen gleich-massig schwarz gef�rbt sind, w�hrend doch sonst bei Zellenpigmentirungen gerade der Kern ungef�rbt bleibt. Ich habe diesen Fall einmal beobachtet, finde ihn aber sonst nicht erw�hnt.

	6, Hetevoplaslische Gesc/mt�ste, S 881. Von den an der ausseien Haut vorkommenden heteropla8tisohen Ge�schw�lsten gehen zwei der wichtigsten vom Papillark�rper, resp. Epidermis und Pa�pilla rkiirper aus, w�hrend die �brigen in der eigentlichen Lederhaut ihren Sitz haben. Jene sind das Epitbelialcarolnom und das Sarcom. Das Epitheliaioaroinom der �usseren Haut findet sich bei weitem am h�ufigsten an den �ebergangskanten der �usseren Haut in das Schleimhautsystcm , also an den Lippen, am l'raeputium^ain Anus und an der Vulva. Koramt es anderw�rts vor, so ist es in der Kegel ein seeuud�rer Zustand, d.h. es bildet sich au solchen Stellen, welche sich Jahre lang in einer gewissen pathologischen Vegetation befunden haben, ohne doch krebsig zu sein. In dieser Beziehung kommen in Betracht 1. einige der eben betrachteten Hyperplasien der Epidermis und des Papillark�rpers, und zwar vorzugsweise solche, bei denen von Hause aus der epidcrmidale Theil der Neubil�dung vorwiegend ist, die Hauth�ruer, die harten Warzen und die Papillome, so dass unsere Eintheiluug in sect; 27(! dadurch eine sehr ernsthafte klinische Folie erh�lt; 3. hypertrophische und eetatische llaarb�lge und Talgdr�sen , Atheronicysten und 3. Narben, namentlich der Kopfhaut. Der Umschlag im Epithelialkrcbs kommt. wie wir bereits oben sahen , dadurch zu Staude, dass sich die Grenze der Epidermis, mithin die Epidermis selbst, nach innen gegen das Bindegewebe zu verschiebt, und dass dadurch die Geschwulst einen zerst�renden, fressenden Charakter annimmt. *Cui'i'lttouui epitJielude cutis.* Der gemeine Hatitkrebs zeigt uns bei seinem Entstehen eineflaoMi�okerige Anschwellung und Verh�rtung der subepidermidalen Schich�ten; (in Duplicaturen, wie (in der Unterlippe, hat man von vom/iereinme/tr dm Enidi'ui-k einen tief sitzenden, schweren Knotens. Spilter findet sich in der Mitte ein Geschw�r mit zackigen und verh�rteten R�ndern, dessen Grund iheils mit morschen Oewebsresten, theils mit (uifschlesnenden, blutreicJien Graimlaiionen bedeckt ist, der Sonde aber nirgends einen festen Widerstund leistet. Sodann k�nnen wir tlieils nach der Entwiekelungsst�tte , theils nach besonders hervorragenden anatomischen Merkmalen der Geschwulst folgende beiden Variet�ten des Ilautepithelioms aufstellen. a. Das warzige Epitlioliora. Eine der interessantesten und h�uligsten Complicationen des eben aufgestellten anatomischen Bildes ist diejenige mit pa-pill�sen Excrescenzen. Dass und wie die Hlumenkohlgew�chse zu Epitheliomen werden k�nnen, wurde bereits an einem anderen Orte ausgef�hrt sect; 147). Hieran



	�,^12nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; V, Anomalien d�r SohUluih�uto. schavf'von der ilh'igms dHnitelrofAaBf�i'bten, iurt/nci-nicn SohUhnhaut oibhehl- Naoh der Seguestra�on reoidwirt dun Jn�lirat wiederholt und so entstehen chtro/i somohtenwetse Ab-tragung der Falten lange und breite Oesokw�re. teelohe bis (in/ die Ringmusoularis reichen k�nnen. Da die Plioae Stgmoideae senkreeht ~u den Plicae lonijilndinules ver�laufen, SO tritt nicht selten eine exquisit lundkarteii/ormiffe Ciin�ynrdtinn der Gesirnmit-rrrschwuruii;/ (in/. Die noch relativ nnrnude tichleimhimt��che wird mehr und mehr ge-feldert und diese Felder schneken in recht protrahirten F�llen mehr und mehr zu kleinen inself�rmigen Ueberresten ein . welohe sich sohliesslich me scharf wnrandete hohe Beete aus der (ieschic�rs/l�che ahJtehcn. Dies geschieht namentlich dann, wenn auf den ge-schw�ricjen Zustand Vcrnarhuiiy falyt. Die Jurtycsehte Verkleinerung des Gcschw�rs-(/rundes und die folgende Zfwbencontraotion selbst lassen die besagten Sohlehnhauiinseln fast pitf�rmiy hervortreten, so dass das Kranke weniyer ahnorm aussieht, als das (lesunde. Dass die dj-sscnterisclie Vcriiarbung nebenbei' eine hoohgvadlge und kliniscli schwerwiegende, weil collo.ssul ausgedehnte Strlotur des ganzen Dickdarms hinter�lassen kann, versteht sich von selbst. Ausserdom treten gelegentliche Thrombosen der Mesenterlalveneu auf, welclie zu embolischen Absoessen in der Leber Veranlas�sung werden k�nnen. sect; 32S. Ganz �hnliclie Gesichtspnucte wie Air die dyssenterische Diphjneritis m�ssen wir bei der Diplitliuritis der Harn wege gelten lassen. Nichts ist ein so h�ufiges, ja fast unvermeidliches Accedcns bei allen durch Harnstauung erzeugten katarrhalischen Entz�ndungen der Blase, �reteren und Nierenbecken als die Neigung derselben zur diphtheritisclien Vcrscliwiinmg. Letztere tritt auch hier mit Vorliebe an den Faltenh�llen auf. *In�iuunnitio diplithei'itica vesirae.* Harndiphtherie. Die omver- i/irenden Schleimhaut/alten ttm den Introitus uretJirae internus sind gew�hnlich zuerst mit jenen weisslich-schmlerigen , fest/ia/'/enden Beschl�gen versehen, welche sich auf hamor-rhagisch-hi/per�niischem Grund scharf abheben und, allm�hlich zerfliessend. entspreehend (/rosse Geschw�re znrncklassen. Die Diphtlieritis kamt sich aber wie gesagt �ber den aanzeh Tractus, ja bis auf die Nierenpyratmden selbst verbreiten und hier dicke. r�tliUeh-(/ruue. feste Belegmassen bilden. Dass es in allen diesen f�llen im Inhalt der Ilarnwege und in den entz�ndliclien Schorfen von Vibrionen wimmelt, braucht kaum gesagt zu werden. Erw�hnt sei nur, dass Traube f�r alle diese F�lle einen raquo;ersten Import der Vibrionenlaquo; durch unsaubere Katheter als sehr walirscheinlicli bezeichnet.

	1raquo;. Il�iiiurrliaraquo;ilaquo;. sect; 329. Es ist noch fraglich, ob mir von allen Seiten das Recht einger�umt werden wird, die Dinge, welche ich in diesem Capitel zu betrachten gedenke, unter der Ueberschrift raquo;Hainorrluigieraquo; zu behandeln. Schon fr�her [sect; 316] wurde darauf aufmerksam gemacht, inwiefern die Gef�sseinrichtungen des Magens und Darmes eine gewisse Disposition der Magen- und Darmschlelmhaut zu Hyper�mie und Blutung mit sich bringen. Wir fandon dort In den lebhafteren (kmtractionen der MtUOUlaiis welche schon bei leichten Katarrhen vorkommen k�nnen, vornehmlieh aber den dyssen-terischen Katarrh kenuzeirhiifii, ein Motiv f�r den Anstritt von Blut, sei es in das



	316	V. Anomalien der Sohleimhttutti

	0laquo; S\|M't'ilisclH' llt;illt2�lullllllt;(.

	1. Typhus. S gt;iitli. Der typh�se Process ist in der bei weitem h�ufigsten Form seines Auf�tretens, dem lleotyphus T. ubdominalis', mit gewissen Ver�ndeningen der �arm-schleimhaut verbunden, welche unbestreitbur ihre anatomischen Besonderheiten haben, wenn dieselben auch ahnlich wie beim Gumma syphiliticum, der Lepra, dem Tu�berkel , weniger in histologischen als in makroskopischen und submakroskopischen Verh�ltnissen beruhen. Erst im dritten Jahrzehnt unseres Jahrliuiulerts hat sich die Aufmerksamkeit der Aerzte auf diese Ver�nderungen gewendet. Sie wurden damals als raquo;Entz�mlung der iVyrr'schen Haufenlaquo; beschrieben, dann machte Hcuninycr auf die Aehnliehkeit mit mediill�rem Carcinom aufmerksam; Rokitansky verglich das Aussehen und die Consistenz des ver�nderten 7fye;-'sclien Haufens mit dem (iehirn-mark junger Kinder und f�hrte die noch jetzt �bliche Bezeichnung der Acrae als raquo;markige Infiltrationlaquo; ein. Ueber das Verh�ltniss der Dann- und sonstigen anatomischen Ver�nderungen [Milztttiuor] zu d 'in constitulionellen Leiden herrschen zur Zeit noch weitgehende Meinungsverscliioclenheiten. �ie Wiener betrachteten die Darm Ver�nderungen als eine Ausstossung der materies peccans aus dem Blute ; gegenw�rtig kann nur dar�ber noch ein Zweifel bestehen, ob die Darmver�ndernngcn sich zu der Allgemeinkrank�heit wie ein Kxanthem verhalten oder ob sie localen Einwirkungen des Typhusgiftes zuzuschreiben sind, indem sie sich gerade an jenen Organen entwickeln, welche nach neueren Untersuchungen .Typhus durch Trinkwasser; wahrscheinlich die Anfiahms-urte des Giftes sind. {^ 334. Man hat im Verlaufe des lleotyphus mehrere Stadien unterschieden, D�mlich das katarrhalische Stadium, das Stadium der markigen Infiltration, das Sta�dium der R�ckbildung und das Stadium der Verschw�rung. Wir wollen hieran fest-lialten, aber die Bemerkung vorausschicken, dass der Katarrh des ganzen Tractus, welcher den Process er�ffnet, sich bis in das letzte Stadium erhalten kann, ohne wesentlich an Intensit�t abzunehmen. Vollkommen zutreffend ist die Stadiologie demnach nur f�r die speciellen Zust�nde der lymphatischen Pollikel, auf welche sich allerdings schon fr�hzeitig das Interesse des Anatomen coucentrirt. W�hrend des katarrhalischen Stadiums, welches man freilieh nur selten zu Gesicht bekommt, be�finden sich s�mmtliohe /Vy/rselie Haufen und solit�ren Follikcl des D�nn- und Dick-durmes in der sect;316 beschriebenen Anschwellung. Hie grauweisse, mit einein dichten (ief�sskranz umgebene Perle bleibt indessen das h�chste, was in dieser Richtung er�reicht wird ; von da ab bildet sich die Anschwellung bei den meisten, namentlich be den meisten solit�ren Dr�sen vollkommen zur�ck, bei einigen aber, insbesondere bei den Follikelu der /Vyn-'schen Haufen, �ndert sich der Charakter der Anschwellung, ohne dass es zu einer Vereiterimg und Ausstossung der Follikel gekommen w�re. Der Follikel geht in den Zustand der markigen Infiltration �ber. *J'Jnteritis typhosaraquo;* I. Stadium. Markige Infiltration dw Peyer'sehm und solit�rm Follikel, Was die markige In�ltraiim vornehmlich kennxeichnet, ist einerseits eine 1 olumssuna/ime der Follikel bin au/ das Sechsfache ihrer normalen Orfisse, andem'seits das Uihrrgmfcn der speci�schen Ver�nderung in die bindegewebige Nachbarschaft derFq�kel.



328		V, Anomalien der Schleimh�ute.

Die u�krcKskopi.sclio Untorsuoluing weist zun�chst ein vollkommen coutinuirliches, aus Cyllnderzellen bestehendes Epithellager nach, welches die �iisseiste Scliicht der Polypen darstellt. Die Hauptmasse der Geschwulst wird durch hypertrophische Dt'ttsen gebildet, man sieht R�hren, deren Wandungen mehrfache seichte und tiefe Ausst�lpungen zeigen, deren Ende aber reichlichst mit ausgebildeten Dr�senbl�schen besetzt ist. Ein pr�chtiges Oylinderepithel kleidet die U�hren innen aus, und concen-trisch geschichtete z�he Schleimmassen f�llen das Lumen. Neben den Schleimdrilsen ligurirt eine gewisse Quantit�t weichen zellenreichcn Bindegewebes, welches sich nur im Stiel und den von da ausgehenden radi�reu F�den fasrig verdichtet. Der Stiel enth�lt haupts�chlich die zu- und abfflhrenden Blutgof�sse, Nerven konnten bis jetzt darin nicht nachgewiesen werden. Dass die Schleimpolypon einer umschriebenen, vorwiegend auf Dr�sen concentrirten Hypertrophie der Schleimhaut ihre Entstehung verdanken, d�rfte demnach auf der Hand liegen. Liobliugssitz der Schleimpolypen ist die Nasenschleimhaut, demn�chst die Geb�rmutterschleimhaut. Seltenere Aus-gangspunete sind der D�nn- und Dickdarm. der Kehlkopf und die Luftr�hre , die weibliche Harnr�hre, der �ussere Geh�rgang, sowie die Oberkiefer- und Stirnh�hle.

m'	2. Papillome. ^ 350. Von den durch Hypertrophie und Eotasie der Dr�sen bedingten tube-r�sen und polyp�sen Erhebungen der Schleiuihautoberfl�che sind die Papillome der Schleimhant wohl zu unterscheiden. Wir begegnen denselben in folgenden verschie�denen Formen und an folgenden verschiedenen Puncten : a.nbsp; nbsp;An der Schleimhaut der Fauces, der Vagina, des inneren Analrandes, kurz au jenen Halbschleiinh�uten, welche den Uebergang von der �usseren Haut bilden. finden sich die Warzenformen der �usseren Haut in wenig modificirter Bildung wieder. Die gew�hnliche Warze ist vertreten durch rundliche, flach aufsitzende, beerenartige K�rper am Zahnfleisch oder der Innenfl�che der Wangen , ferner durch gestielte Ge�schw�lste der rharyngealschleimhmit {LmoMaa, Sonmerbrodt, Virohow'sAvaYAyl�), welche, sich von Gondylomen durch die gr�ssere Derbheit des Epithelial�berzuges unterscheiden. Spitze und breite Condylome kommen in um so reineren Formen vor, als die Qualit�t des .#9632;lutochthonen Epitheliums dem Epithelium dieser Geschw�lste von Hause ans �hnlicher ist. Indessen halten sich die spitzen Condylome doch m�glichst streng an die Grenze der �usseren Haut, w�hrend allerdings breite Condylome hie und da auch in der Mundh�hle oder der Vagina selbst gefunden werden. b.nbsp; nbsp;An der Schleimhaut der Gallenblase, der Harnblase und des Orifieium ex-ternum uteri, an Stellen also, wo normal ein Cylindorepithelium oder Uebergangs-epitheliuiu besteht, sind auch die Papillome mit Cylindcrepitheliuin bekleidet. lapilloma vesicae. Der Zo�mkrebs, hesser Zottengesohumlst der Harnblase genannt, hat seinen Sitz .i/e/.s im IVtgonum zwischen den M�ndungen der beiden Ureieren. Hier erhebt sich ein rundlicher, sehr weicher Tunwr auf einer breiten Basis zollhoch �ber das Niveau der SeMeimhaut. Derselbe is/ mit einer so dicken Lage von Ou linder epithelium bekleidet, dass die sehr weiten Gefilsse mit einer rosigen J'arhe hindiirc/isohimmern und das Oanze einem Marhschwamme �usserlich nicht un�hnlich erscheint.* An sich hat diese Geschwulst mit Carcinom gar Nichts zu thun, vielmehr ergiebt schon eine oberll�chliche Untersuchung, dass die Geschwulst in reich ver�stelte Zottenb�umohen zerlegbar ist und �berhaupt aus Nichts als solchen Zotten besteht.