TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP
GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS Dr.
F. H. QUIX, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT
DER GENEESKUNDE, VOLGENS BESLUIT VAN
DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DE
BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER GE-
NEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP DINSDAG
17 OCTOBER 1939, DES NAMIDDAGS TE
4 UUR

Gij, mijne Ouders, hebt vele goede zorgen aan de opvoeding Uwer
kinderen gewijd. Veel moeite hebt Gij gehad, om ons de studie aan
de Universiteit mogelijk te maken. Als bewijs van mijn erkentelijk-
heid draag ik dit proefschrift aan U op.

Gij, Hooggeleerde L a m é r i s, Hooggeachte Promotor, deed mij
de chirurgische loopbaan kiezen. Met vaste hand hebt Gij mijn
schreden geleid. Het oogenblik is thans nabij, waarop ik dezen weg
alleen zal voortgaan. Gaarne betuig ik U mijn oprechten dank
voor hetgeen ik van U geleerd heb. Het waren gelukkige jaren, die
ik bij U doorbracht.

Ook tot den wetenschappelijken arbeid hebt Gij mij opgewekt.
Uw groote belangstelling voor het kropvraagstuk deed mij dit on-
derzoek ter hand nemen. Uw bizondere kennis en ervaring had ik
tot steun, terwijl het tevens een voorrecht was, mij ook in dit opzicht
Uw leerling te kunnen toonen.

Gij, Assistenten der Utrechtsche Kliniek, hebt mij in Uw midden
opgenomen. Veel is er van U uitgegaan. De U eigen omgangsvormen
waren mij steeds een vreugde. Ik spreek den wensch uit, dat
Gij deze ook in de toekomst zult handhaven.

In ic)3 5 verscheen uit het kankerinstituut te Bandoeng een mede-
deeling over het kwaadaardige schildkliergezwel in Nederlandsch-
Oostindië (Eerland, Noosten, Vos, Müller en Van
der Horst). Daarin lazen wij als volgt:

„Wanneer wij de aandacht vestigen op het feit, dat
struma maligna vaker voorkomt in Nederlandsch-Oost-
Indië dan in Nederland, doen wij dit met de bedoeling
onze collegae, die in het vaderland hoogstwaarschijnlijk
nog nooit een kwaadaardig schildkliergezwel hebben ge-
zien, aan te sporen zich vertrouwd te maken met de in-
gewikkelde symptomatologie van de struma maligna,
omdat velen ongetwijfeld dergelijke patiënten zullen
tegenkomen.quot;

Mede naar aanleiding van deze uitlating werd de hier volgende
studie ter hand genomen. Het is immers bekend, dat het kwaad-
aardige gezwel zich veelal ontwikkelt op den bodem van een reeds
veranderde schildklier (krop) en de verschijnselen dan ook voor een
deel afhankelijk zijn van den toestand, waarin het orgaan zich te-
voren bevond.

Gezien de geographische verschillen van deze goedaardige schild-
kliervergrooting achtten wij het gewenscht, dat de Nederlandsche
arts zich vooral op de hoogte stelde van de symptomen van struma
maligna, zooals die juist in ons land worden waargenomen.

Bij het nagaan van de litteratuur werd evenwel duidelijk, dat aan-
gaande den microscopischen bouw van deze afwijking in ons land
wemig bekend was, terwijl klinische gegevens geheel ontbraken.

Wij hebben daarom een onderzoek ingesteld naar het voorkomen
en de verschijnselen van struma maligna in Nederland.

Wij meenen daarmede in een zekere behoefte te voorzien en spre-
ken den wensch uit, dat van de verkregen gegevens zal worden ken-
nis genomen.

a*^^ lawsag-i.iiiï'ó/l^ g/fe^awbsjsw^ n»} jiocMj joa.j
}»Hj flsitni ^ Jî^wi^jiav iiswr

Onder struma verstaan wij een blijvende vergrooting van de schild-
klier door een vermeerdering of een vergrooting van de verschillen-
de elementen, waaruit een schildklier is opgebouwd.

Een struma is dus het gevolg van een hyperplasie of hypertrophic
en kan al of niet gepaard gaan met opstapeling van het klierproduct.
Volgens deze omschrijving kunnen schildkliervergrootingen, door
andere oorzaken ontstaan, den naam struma dus niet dragen. Zoo
kennen wij een tijdelijke zwelling van de schildklier door hyperaemie
en hyperplasie (tijdens de graviditeit of de lactatie-periode) en door
ontstekingen (acute en chronische strumitis). En eveneens komt een
vergrooting voor tengevolge van de aanwezigheid van een kwaad-
aardig gezwel. Strikt genomen kan ook deze afwijking niet „strumaquot;
genoemd worden, vooral niet omdat een vergrooting van de schild-
klier daarbij niet eens noodzakelijk is.

Toch heeft deze naam gebruikswaarde gekregen, aangezien ge-
bleken is, dat het kwaadaardige gezwel zich bijna steeds ontwikkeh
in een reeds veranderde schildklier en zich hiervan slechts onder-
scheidt door een aantal eigenschappen, die uitsluitend aan de kwaad-
aardigheid van het weefsel zijn toe te schrijven.

Zoo spreken wij dus van een struma maligna en bedoelen daar-
mede een ziekelijke verandering van de schildklier, die door haar
eigenschappen het bewijs levert van kwaadaardig te zijn en die
meestal wel tot een vergrooting van het orgaan aanleiding geeft.

Als gewoonlijk kan een dergelijke afwijking zijn oorsprong vinden
m het epitheel, doch daarnaast evengoed uit de bindweefselelementen
ontstaan.

Gezien de vaak zoo krachtige ontwikkeling van het stroma lag
het voor de hand, dat niet-epitheliale tumoren in de schild-
klier zouden kunnen voorkomen. En inderdaad heeft men de ver-
schillende bekende typen van sarkomen waargenomen. Zoo is het
spoelcellen-sarkoom door Braun, Ehrhardt en Hedinger
beschreven, het polymorphcellig sarkoom door H u e c k, het reuscel-
len sarkoom door Wölfler, Ehrhardt en van R ij s s e 1 en

Ook gevallen van fibro-sarkoom, myxosarkoom en osteochrondro-
sarkoom zijn voorgekomen. (F u n k e n s t e i n, ^^ e g e 1 i n). En
bovendien zijn endotheliomen waargenomen, welke hun oorsprong
hebben in het bindweefsel der vaten (Limacher, Hedinger,
U s u i en Winnen).

Het aantal van deze tumoren blijft intusschen zeer beperkt,
tenminste wanneer we den eisch stellen het bewijs te kunnen leveren,
dat deze gezwellen inderdaad van het stroma resp. den vaatwand
zijn uitgegaan.

Dit nu is bij tumoren van de schildklier buitengewoon moeilijk,
vooral omdat bij vele gezwellen, waar de epitheliale oorsprong vast-
staat, een zoodanige vermeerdering van het bindweefsel wordt aan-
getroffen, dat zij in hun uiterlijk sterk op sarkomen gaan gelijken.
Ook is een vorm beschreven, waar het carcinoom en het sarkoom
naast elkaar voorkomen. Men spreekt dan van carcinosarkoom en
meent wel, dat hier aanvankelijk een epitheliale tumor aanwezig is,
die een prikkel uitoefent op het naburige stroma, zoodat dit bind-
weefsel vervolgens eveneens in woekering geraakt, om tenslotte als
een zelfstandige tumor verder te groeien. Ook al is het histologische
beeld van zulk een tumor dus zeer sarkoom-achtig, zoo blijft toch
steeds de mogelijkheid open, dat wij eigenlijk met een epitheliaal
gezwel te doen hebben.

In latere jaren heeft men dan ook — vooral van Amerikaansche
zijde — de meening verkondigd, dat vele van de in de Htteratuur
als sarkomen beschreven gevallen, in werkelijkheid van epithelialen
oorsprong zijn. E w i n g verklaart zelfs, dat hij het bestaan van een
zuivere bindweefseltumor tot heden niet bewezen acht.

Zeker is het, dat de epitheliale tumoren de overgroote meerder-
heid vormen van alle waargenomen gevallen en wel een zoodanige
meerderheid, dat wij bij een bespreking van de eigenschappen van
een maligne struma de mogelijkheid van een gezwel van niet-epithe-
lialen oorsprong buiten beschouwing zullen laten, of liever, dat wij
bij onze besprekingen geen onderscheid behoeven te maken tusschen
deze beide vormen. Hiertoe zijn wij te meer gerechtigd, omdat van
klinisch standpunt geen duidelijke verschillen zijn waar te nemen.

De eerste epitheliale gezwellen zijn reeds een vijftig-tal jaren ge-
leden beschreven (v. Eiselsberg, Wölfler, Kaufmann,
e.a.). Het waren allen gevallen waar de tumor reeds een zoodanige

uitbreiding had verkregen, dat klinisch de verschijnselen van malig-
niteit duidelijk aanwezig waren. In overeenstemming daarmede werd
m het operatie-preparaat een diffuse woekering gevonden, waarin
de verschillende bekende symptomen van kwaadaardigheid ook his-
tologisch waren aan te toonen. Men sprak van schildkliercarcinoom
zonder meer, al was het soms mogelijk naar het celtype en de wijze
van groei een nadere indeeling te maken. Zoo werd een alveolair
carcinoom onderscheiden (scirrhus en medullaire vorm), een cylin-
dercellen carcinoom en een plaveiselcellen carcinoom.

Intusschen bleek al spoedig, dat vele van deze diffuse carcino-
men toch hun oorsprong vonden in een aanvankelijk afgekapseld
gezwel.

Het was immers reeds een bekend feit, dat ook in een goedaar-
digen krop dikwijls een of meer knobbels konden worden aange-
troffen, die — van een eigen kapsel voorzien — ten opzichte van
het omgevende weefsel goed konden worden afgegrensd.

Door W ö 1 f 1 e r werden deze knobbels allen opgevat als echte
goedaardige gezwellen en als adenomen beschreven. Zulk een ade-
noom zou nu aanleiding geven tot de ontwikkeling van een kwaad-
aardig gezwel, dat aanvankelijk geheel binnen de kapsel gezeteld,
pas in later stadium naar buiten doorbrak, om vervolgens een beeld
te veroorzaken, zooals dat reeds voor de diffuse vormen beschreven
was. W ö 1 f 1 e r stelde dan ook dit maligne adenoom tegenover
de diffuse struma carcinomatosa. Door von Eiselsberg werd
de naam maligne adenoom vervolgens vervangen door adenocar-
cmoom, en deze vorm samen met het cylindercellen carcinoom
ondergebracht in de groep: medullair carcinoom. Daarnaast onder-
scheidt ook hij een scirrhus en een plaveiselcellen carcinoom.

Deze indeeling is jarenlang geldend geweest, totdat L a n g h a n s
in 1906 de aandacht vestigde op het feit, dat de histologische bouw
van deze tumoren somtijds afwijkt van de typische carcinomen in
andere organen en tevens dat de beschreven gevallen onderling toch
opmerkelijke verschillen vertoonen. Hij toonde aan, dat struma ma-
hgna een verzamelnaam is voor een aantal gezwellen, die — naast
punten van overeenkomst — duidelijk van elkaar zijn te onder-
scheiden.

De verschillen worden vooral dan duidelijk, wanneer men de tu-
moren in een vroeg stadium van ontwikkeling ter onderzoek krijgt.
En in het bijzonder geldt dit wel voor gezwellen, die aanvankelijk
geheel en al afgekapseld zijn. Daarbij doet hij de merkwaardige

mededeeling, dat het histologische beeld lang niet altijd de bekende
criteria van maligniteit behoeft te vertoonen. Deze kunnen somstijds
zelfs geheel en al ontbreken, terwijl toch het verdere beloop leert,
dat wel degelijk een kwaadaardig gezwel aanwezig is. In de aller-
eerste plaats geldt dit voor de zoogenaamde struma colloides malig-
na. Een afgekapselde tumor met histologisch niet of nauwelijks aan-
toonbare maligniteit, waarvan reeds in 1876 door Cohnheim
het eerste geval was beschreven. Verder bespreekt hij, aan de hand
van een groot aantal gevallen uit het materiaal van de chirurgische
khmek te Bern, een circumscripte afgekapselde tumor, die in haar
bouw soms doet denken aan een normale schildklier, dan weer aan
een zuiver goedaardig adenoom, zij het ook van een eigenaardig
aspect. Slechts voor den ervarene is het duidelijk, dat in dit weefsel
toch een zekere „onrustquot; heerscht, een waarneming, die intus-
schen geheel en al overeenkomt met het klinische beloop, waarin
kwaadaardige verschijnselen als uitzaaiing en recidief worden aange-
troffen. L a n g h a n s spreekt van struma proliferans („Wucheren-
de Strumaquot;) en bedoelt daar wel degelijk een kwaadaardig gezwel
mede, al laat hij in dit geval den naam carcinoom varen.

Dat zulk een merkwaardige tumor alleen In de schildklier wordt
waargenomen, schrijft hij toe aan het feit, dat de oorsprong van
deze tumor gelegen is In cellen, die alleen in de schildklier voor-
komen.

Als zoodanige cellen wijst L a n g h a n s embryonaal weefsel aan,
zooals dat in vele schildklieren aanwezig is. Hij vindt daarbij steun
m de theorie van W ö 1 f 1 e r, volgens wien ook de adenomen uit
embryonale cellen zouden ontstaan.

Naast de tot nu toe besproken vormen onderscheidt L a n g h a n s
dan nog enkele andere gezwellen, waarbij hij voor een deel opnieuw
geleid wordt door de gedachte, dat zij zouden ontstaan uit weefsel,
dat bij de ontwikkeling van de schildklier een rol heeft gespeeld. Nu
wordt de schildklier aangelegd als een mediane uitstulping van het
ventrale pharynx-epitheel. Er vormt zich een soliede celmassa, die
later geheel los van de pharynx komt te liggen en waaruit zich de
beide kwabben van de schildklier gaan ontwikkelen (W e g e 1 i n).
Daarbij zou echter het meest laterale deel van de kwabben gevormd
kunnen worden door weefsel afkomstig van de 5de kieuwspleet
(Bor n).

Later Is deze opvatting weer verworpen door Verdun, die
heeft aangetoond, dat dit weefsel uitgroeit tot het zoogenaamde ulti-

mobranchiale lichaam, dat niet meedoet aan de vorming van de
schildklier, doch meestal reeds vroegtijdig te gronde gaat. Ondertus-
schen werd door G e t z o w a bewezen, dat dit niet steeds het geval
IS en dit ultimobranchiale lichaam ook bij den mensch somtijds als
een klein vormsel in de bovenpool van de schildklier is terug te
vmden. Hieruit zou zich nu volgens L a n g h a n s een derde vorm
onder de kwaadaardige schildkliergezwellen kunnen ontwikkelen.
Hij spreekt van de struma postbranchialis van G e t z o w a.

Eveneens branchiogeen zijn de bijschildkliertjes, een product van
de 3 e en 4e kieuwspleet. Ook zij zouden aanleiding kunnen geven
tot de ontwikkeling van een kwaadaardig gezwel, zooals reeds door
Th. K o c h e r Jr. was aangetoond. L a n g h a n s onderscheidt
dezen vorm in zijn indeeling der schildkliertumoren onder den naam
van parastruma maligna. Verder geeft hij een plaats aan het pa-
pilloom, een tumor, waarvan La n g h a n s zelf slechts een vijftal
voorbeelden wist te noemen, terwijl ook in latere jaren het aantal
zeer beperkt blijft (Z ü 11 i g, P 1 e s s n e r). Ook deze tumor zou
volgens Langhans een embryonale oorsprong hebben. En ten-
slotte noemt hij nog het plaveiselcellen carcinoom, dat in bouw wel
het meest van normaal schildklierweefsel afwijkt en dan ook door
andere onderzoekers (W e g e 1 i n) veelal wordt beschouwd als af-
komstig van slijmvlies-epitheel van naburige organen (slokdarm en
luchtpijp).

Wij krijgen dus achtereenvolgens: de struma carcinomatosa, de
Struma colloides maligna, de struma proliferans, de struma postbran-
chialis, de parastruma maligna, het papilloma en het carcinoma pla-
nocellulare. Deze indeeling is jarenlang gehandhaafd gebleven. Wel-
iswaar komen Bérard en Alamartine in 1912 met een nieuw
schema, waarbij zij de schildkliergezwellen onderscheiden in het vesi-
culaire of volwassen type, het foetale type en het embryonale type,

Pas in latere jaren is aangetoond, dat de schildklier-aanleg en het
kieuwspleet-epitheel in staat zijn zich in verschillende richtingen te
ontwikkelen. Dat uit een bepaalde histologischen bouw zou zijn op
te maken of de schildkher zelf of het ultimobranchiale lichaam
daaraan ten grondslag ligt, is onjuist. De indeeling van L a n g h a n s
IS daarom herzien door W e g e 1 i n. Weliswaar houdt deze zich in
groote hjnen aan Langhans, doch hij voegt alle adenomen met
eigenschappen van kwaadaardigheid in één groep samen. Daaronder

rekent hij dus het maligne adenoom van W ö 1 f 1 e r, de struma
colloides maligna van Cohnheim en de grootcellige postbran-
chiale tumor van G e t z o w a.

Hij noemt deze groep „het metastaseerende adenoomquot;. Daarnaast
behoudt de struma proliferans een eigen plaats en keeren ook de
andere vormen van L a n g h a n s in dit schema terug behoudens het
plaveiselcellen carcinoom, dat opnieuw gevoegd wordt in de groep:
struma carcinomatosa, gelijk dit ook in de allereerste mededeelingen
over struma maligna was geschied.

Deze indeeling van L a n g h a n s-W e g e 1 i n, die ook heden in
Europa nog vrijwel algemeen gevolgd wordt, luidt dus:

Deze nomenclatuur geeft wel een duidelijk beeld van de afwij-
kende eigenschappen, die schildklier-tumoren plegen te vertoonen.
Het komt dan ook voor, dat de histoloog zich niet durft uit te spre-
ken over een al of niet aanwezige maligniteit, terwijl de clinicus
daarover niet meer in het onzekere is.

Tegelijk wordt echter de mogelijkheid geschapen, dat aan een
histologisch goedaardigen tumor klinische eigenschappen worden toe-
gekend, die tot dusverre uitsluitend golden voor een kwaadaardig
gezwel (metastaseering, recidief). En inderdaad heeft men dan ook
wel gemeend, dat de schildklier-gezwellen hierin een geheel eigen
plaats Innamen (Co h n h e i m). Zoo is om de struma maligna een
zekere sfeer van geheimzinnigheid ontstaan.

Het is nu de verdienste van verschillende Amerikaansche onder-
zoekers geweest, daaraan zooveel mogelijk een einde gemaakt te heb-
ben. Het was hun streven een zoodanige nomenclatuur op te stellen,
dat meer overeenkomst werd verkregen met tumoren in andere or-
gaan. Als eerste van deze onderzoekers constateert Wilson In
1924, dat het vraagstuk van de struma maligna tot dusverre vrijwel
uitsluitend in Europa behandeld Is geworden en hij wekt zijn land-
genooten op hieraan meer aandacht te besteden. Zelf bewerkt hij
het materiaal van de Mayokliniek In Rochester. Daarbij geeft hij
een schema, volgens hetwelk de verschillende typen tumoren slechts

onderlinge overgangen beteekenen. Als hoofdtype dient het adeno-
carcinoom (vergelijk von Eiseisberg), dat echter in verschil-
lende variaties kan voorkomen: medullair carcinoom, scirrhus, ma-
ligne papilloom en carcino-sarcoom. De histologische diagnose van
deze variaties levert over het algemeen geen moeilijkheden op. Ech-
ter is dit adeno-carcinoom nu eens afkomstig van embryonaal weef-
sel (vergelijk L a n g h a n s), dan weer van volwassen schildklier-
weefsel. Er komen daarbij overgangstoestanden voor, waar het beeld
nog sterk afwijkt van het typische adeno-carcinoom in welke varia-
tie ook. In het bijzonder geldt dit voor den tumor, die zich uit em- .
bryonaal weefsel ontwikkelt. Dezen overgangstoestand noemt W i 1-
s O n: maligne adenoom.

Als basis van de histopathologie der kwaadaardige schildklier-
gezwellen in Amerika moge het schema van quot;Wilson hier volgen:

Verschillende landgenooten hebben vervolgens aan zijn oproep
gehoor gegeven. Zij gebruikten daarbij in principe het schema van
Wilson, zij het ook zoo nu en dan in gewijzigden vorm. Zoo
spreekt Pemberton van papillair adenocarcinoom, diffuus
adenocarcinoom, maligne adenoom (adenocarcinoom uit ade-
lioom), epithelioom en sarkoom. L a h e y onderscheidt papillair ade-
nocarcinoom, adenocarcinoom, reuscellen- en rondcellen carcinoom.
F o 1 a n d verkleint het aantal dezer groepen in een lofwaardig stre-
ven naar eenvoud tot: adenocarcinoom, maligne adenoom en sar-
coom, waarbij hij echter voor het adenocarcinoom dezelfde variaties
opstelt als W i 1 s O n.

Heerscht er dus in deze nomenclatuur nog geen eenheid, toch
is het als een vooruitgang te beschouwen, dat de verwarring stich-
tende namen als struma proliferans, struma colloides maligna en
metastaseerend adenoom zijn verlaten.

Ook voor den klinikus zijn deze indeelingen van nut, omdat zij
toch meestal berusten op de waarneming, dat er een zeker — zij
het ook niet constant — verband bestaat tusschen den histologi-
schen vorm en het klinische beloop (Pemberton). quot;Wij noemen

deze indeelingen: clinico-pathologisch en het punt van uitgang is
steeds hetzelfde.

Als zoodanig komt vooral de waarneming in aanmerking, dat de
tumor zich ontwikkelt op den bodem van een reeds bestaande knob-
bel of dat de schildklier resp. struma van den aanvang af diffuus
doorwoekerd wordt.

Hoe meer met deze beide mogelijkheden rekening wordt gehou-
den, des te meer waarde zal zulk een indeeling voor den klinikus
hebben. In dat opzicht voldoet het schema van Pemberton
nog het meest en vooral ook R i e n h o f f kiest een leiddraad, waar-
bij deze klinische verschijnselen op den voorgrond staan. Hij erkent
de mogelijkheid van het voorkomen van tumoren van een zeer zeld-
zaam celtype (zooals b.v. het gezwel van G e t z o w a of dat van
K och er Jr.), echter in hoofdzaak hebben wij slechts met drie
groepen, die in nagenoeg gelijke frequentie voorkomen, te maken,
n.l.: het diffuse carcinoom, het adeno-carcinoom en het papillaire
carcinoom.

Een korte beschrijving van deze voor den klinikus zoo belangrijke
groepen moge hier volgen:

I. De struma carcinomatosa ontstaat door verandering en woe-
kering van het follikel-epitheel. De normale acini en het stroma gaan
te gronde en het tumorweefsel komt in onmiddellijke aanraking met
de bloed- en lymph-vaten. Gewoonlijk wordt de geheele klier tot
één solide carcinoom-massa, die zeer vast aanvoelt en soms zelfs
de consistentie van kraakbeen krijgt.

Het oppervlak is hobbelig. De groei vindt van binnen naar bui-
ten plaats. Gebeurt dit snel, dan treedt in het centrum verweeking
op, zoodat een breiachtige massa ontstaat, gelijkende op den inhoud
van een atheroom. Hoewel de klier in haar geheel doorwoekerd kan
zijn, komt het ook voor, dat slechts één kwab of een gedeelte daar-
van in beslag wordt genomen. Een kapsel is niet aanwezig, behou-
dens dan de schildklierkapsel zelf.

Deze vorm kan zich zoowel in een normale schildklier ontwik-
kelen, als ook in een strumeus veranderde klier. Soms vindt ook een
vermeerdering plaats van het bindweefsel, hetgeen wel als een ver-
dedigings-reactie wordt opgevat (R i e n h o f f). Naar gelang de ver-
houding tusschen epitheelwoekering en bindweefsel kunnen wij nu
een aantal bekende vormen onderscheiden: een scirrhus, wanneer het
bindweefsel heerscht over het epitheel, een medullair carcinoom,
wanneer de epitheelwoekering op den voorgrond staat en een car-

cinoma simplex, wanneer beide weefselsoorten in gelijke verhouding
voorkomen. Deze laatste toestand is ook aanwezig bij het carcino-
sarkoom, waar het bindweefsel echter door groote kernrijkdom het
karakter heeft gekregen van een eigen kwaadaardigheid. Ondertus-
schen blijft hier de vraag of dit weefsel inderdaad iets met sarkoom
te maken heeft.

Het beloop van deze tumoren is meestal zeer heftig. Reeds in
een vroeg stadium volgt metastaseering langs de bloed- en lymph-
baan en reeds spoedig treedt het proces ook buiten de schildklier uit.

2. De tweede groep, het adenocarcinoom, omvat de woekerende
struma van L a n g h a n s, het maligne adenoom van Kocher en
het metastaseerende adenoom van W e g e 1 i n.

Alle tumoren in deze groep onderscheiden zich van de vorige
door het feit, dat zij zich ontwikkelen op den bodem van een
reeds aanwezige cricumscripte knobbel. Zij zijn dan ook door een
eigen kapsel van het omgevende schildklierweefsel afgescheiden.
Pas op den duur wordt deze doorbroken en vindt een diffuse groei
door het orgaan resp. in de omgevende weeke deelen plaats. Deze
groei is echter langzaam, zoodat het proces veel goedaardiger van
karakter is dan de echte diffuse struma carcinomatosa. De consis-
tentie van deze tumoren is week, vooral aan den rand. Meer naar
het midden wordt nog al eens bindweefsel-vorming waargenomen,
zoodat de consistentie daar vaster is. Bij den vorm, zooals deze door
Langhans is beschreven, kan zelfs in het centrum een soort lit-
teeken-weefsel aanwezig zijn met een karakteristieke stervormige
intrekking. Deze tumor bestaat meestal slechts uit één grooten knob-
bel, die echter onderverdeeld is in een aantal kleinere knobbels (lo-
buli). De oppervlakte is dan ook niettegenstaande de duidelijk aan-
wezige eigen kapsel niet steeds zuiver glad, doch min of meer ge-
lobd, doordat daar ter plaatse de lobuli door de kapsel uitpuilen.
De doorsnede van den tumor kan lo tot 15 cM. bedragen. Die van
de lobuli i tot 2 cM. Deze zijn onderling door bindweefselschotten
gescheiden, die echter naar het midden toe verloren raken. Trouwens
ook aan den rand kan de ontwikkeling van deze schotten gering
zijn, zoodat zij slechts herkend kunnen worden aan lichte intrek-
kingen van het oppervlak. Op doorsnede is de tumor wit of grauw-
wit naar gelang het bloedgehalte. De oppervlakte is glad of soms
iets korrelig. Dikwijls, doch lang niet altijd, kan wat troebel vocht
van het oppervlak worden afgestreken (L a n g h a n s).

gelijken op dat van een goedaardig adenoom of ook op dat van
de diffuse parenchymateuze schildkliervergrooting, zooals wij die
bij de ziekte van Basedow waarnemen. Wij vinden dus vermeer-
dering van het epitheel, met verkleining van het lumen van de acini,
terwijl ook het colloid in hoeveelheid is achteruit gegaan.

Bij den typischen tumor van Langhans is een soliede celmassa
aanwezig, bestaande uit velden en banden van kernrijke cellen met
veel protoplasma. Deze velden en banden zijn onderling gescheiden
door bindweefselschotten, die zijn opgebouwd uit vaten van een
capillair karakter. Slechts hier en daar is een adventitia in aandui-
ding aanwezig. Deze vaten ziet men zelden of nooit op dwarse
doorsnede. Integendeel zijn zij bijna steeds spleetvormig
(Sinusoid), waarbij dikwijls nog een extra-ruimte aanwezig is tus-
schen epitheel-massa en het vat, vermoedelijk tengevolge van het
feit, dat de vaatwand zich heeft teruggetrokken. Dit beeld is on-
afhankelijk van de richting van de doorsnede. De bevindingen zijn
daarbij zoo typisch, dat de diagnose reeds op een klein stukje van
den tumor gesteld kan worden. Dit geldt ook voor de metastasen.

Langhans meent, dat zich op den duur in deze banden en vel-
den acini gaan ontwikkelen. Er scheiden zich kleine groepen van
cellen af, waarin de vorming van een lumen plaats vindt. De vaat-
rijke bindweefsel-schotten blijven echter bestaan en zijn voor deze
aandoening typisch. Op den duur raakt ook het stroma in groei en
dringt nu tusschen de kleine blaasjes in. Tenslotte komt het dan nog
tot de vorming van colloid en zoo ontstaat een beeld, dat met nor-
maal schildklierweefsel groote gelijkenis vertoont en meer nog met
een colloid-struma.

Deze met colloid gevulde blaasjes vinden wij nu in het midden
van den tumor. Meer naar den rand toe gaat het weefsel over in
de soliede velden en strengen, om tenslotte aan de peripheric uit-
sluitend uit een syncytium van cellen te bestaan. Men heeft wel
gemeend hier te doen te hebben met een carcinoom van medullairen
bouw, dat zich ontwikkeld heeft uit een colloid-struma. Volgens
Langhans zijn echter de met colloid gevulde blaasjes als latere
stadia te beschouwen van de soliede celgroepen. Hij vergelijkt het
proces met de ontwikkeling van een normale schildklier, waar wij
immers eveneens waarnemen, hoe de acini zich uit een aanvankelijke
soliede epitheelmassa vormen.

Deze tumor zou dan ook ontstaan uit weefsel, dat in een foetaal
stadium van ontwikkeling is gebleven, en nu door oorzaken — die

wij niet kennen — gaat uitgroeien, waarbij een proces wordt door-
loopen, geheel parallel aan dat van de ontwikkeling van de normale
schildklier. De regelmaat, welke hierbij wordt waargenomen, past
wel allerminst in het schema van de carcinomen. Slechts uit het feit,
dat de groei een gestadig en niet te beperken karakter draagt, blijkt
dat wij wel degelijk met een kwaadaardig gezwel te maken hebben.

De metastaseering vindt uitsluitend langs de bloedbaan plaats. Pas
wanneer de tumor-kapsel is doorbroken, kan dit ook langs de lymph-
banen geschieden.

In deze metastasen vinden wij alle beelden terug, zooals zij ook
in den primairen tumor voorkomen. Dus kunnen wij in de metastase
ook uitsluitend met colloid gevulde acini aantreffen. E w i n g meent
zelfs, dat de bouw van de metastase meestal een meer volwassen
type heeft dan de oorspronkelijke tumor. Zoo zal dus de kans op
de aanwezigheid van een schijnbaar normaal weefsel toenemen en
meermalen heeft men dan ook deze zoogenaamde „goedaardige me-
tastasenquot; beschreven. Zeker is echter, dat het weefsel in de metastase
steeds overeenkomt met een gelijk of nagenoeg gelijk gebouwd plekje
in den primairen tumor (R i e n h o f f), waarbij het beeld ter plaatse
of in de omgeving wel degelijk den aard van de afwijking duidelijk
maakt.

3. De derde vorm, het papillaire adenocarcinoom, is in tegen-
stelling tot de vorige groep weer afkomstig van volwassen schildklier-
weefsel. Er ontstaan een of meer knobbels van matigen omvang. De
doorsnede is weer week, doch op den duur vast door bindweefsel-
vorming en soms zelfs met harde plekken door afzetting van kalk.
Verder zijn talrijke kleine cystes aanwezig, nu eens met het bloote
oog nauwelijks waarneembaar, dan weer door hun grootte duidelijk
te onderscheiden. De tumor kan zich weer ontwikkelen op den bodem
van een benigne gezwel en aanvankelijk afgekapseld zijn. Microsco-
pisch valt de papillaire bouw onmiddelijk op: onregelmatige en ver-
takte acini, gelegen in een zeer vaatrijk stroma. Alle stadia tusschen
normale, onregelmatig vertakte follikels en het volledige intra-
cysteuze papilloom kunnen worden aangetroffen.

De ontwikkeling van het carcinoom-weefsel uit het epitheel der
acini kan men somtijds zeer fraai volgen.

Opvallend zijn verder de talrijke ophoopingen van lymphocyten.
Somtijds lijkt het weefsel meer op dat van de diffuse parenchyma-
teuze Basedow-struma. Het schijnt dan ook wel, dat, wanneer struma
maligna met toxische verschijnselen gepaard gaat, meestal de papil-

laire vorm aanwezig is. E w I n g acht het ook mogelijk, dat om-
gekeerd de hyperplastische toxische struma aanleiding geeft tot
de ontwikkeling van een papillair adenocarcinoom. De groei van
dezen papillairen vorm is langzaam en het beloop is in vergelijking
tot de andere vormen het meest goedaardig. Weliswaar kan me-
tastaseermg langs bloed- en lymphbaan plaats vinden, doch ook deze
metastasen zijn betrekkelijk benigne. Wel kunnen zij een heelen
omvang bereiken, waarbij de oorspronkelijke tumor zelfs in grootte
wordt overtroffen. Echter is deze laatste dan ook dikwijls opvallend
klem en kan hij daarom makkelijk over het hoofd worden gezien.
Ook door den histoloog.

Wij komen nu trouwens tot de beantwoording van de vraag,
op welke wijze al deze tumoren histologisch als maligne zijn te
herkennen. Terwijl de nomenclatuur nu wel in overeenstemming is
met de waarneming aan het ziekbed, dat een kwaadaardig gezwel
aanwezig is, blijft het dikwijls buitengewoon moeilijk dit in het
histologisch beeld te bewijzen.

Het minst geldt dit nog voor de struma carcinomatosa. Hier
toch komt het beeld vrijwel overeen met dat van tumoren in an-
dere organen ais maag- en borstklier. Door woekering van epitheel
en stroma zijn onregelmatige en netvormige celstrengen ontstaan te
midden van een eveneens netvormig systeem van bindweefsel. Op
iedere doorsnede zien wij dus onregelmatige klompen cellen, van
elkander gescheiden door balken bindweefsel van verschillende
breedte. Zijn deze balken niet of nauwelijks ontwikkeld, dan vin-
den wij een soliede celmassa (medullair carcinoom), die weliswaar
sterke gelijkenis kan vertoonen met het beeld van de woekerende
struma, doch waarbij elders in het preparaat kan aangetoond wor-
den, dat wij met een echt schildkliercarcinoom te maken hebben.

Trouwens zullen ook de normale criteria aanwezig zijn, op grond
waarvan wij de kwaadaardigheid van een cel plegen te bewijzen.
Als zoodanig kennen wij de verandering in vorm en afmeting. Ook
de mate van kleurbaarheid vertoont bijzonderheden. Verder komt
de verhouding der cellen onderling en ten opzichte van hun om-
geving in aanmerking. Ook de kernrijkdom en het aantal der mi-
tosen verraden de onrust van het weefsel.

Deze zelfde verschijnselen kunnen wij ook terug vinden bij de
kwaadaardige ontaarding van de papillair gebouwde schildklier-
gezwellen. Ook hier behoeft de diagnose dus geen ernstige moeilijk-
heden op te leveren.

Daarentegen is dit wei het geval voor de vormen, zooals die door
Cohnheim, quot;Wölfler en Langhans het eerste beschreven
zijn. Hier vinden wij in den bouw een zoodanige regelmaat, dat wij
geneigd zouden zijn bij voorbaat de mogelijkheid van maligniteit
van de hand te wijzen. Wij hebben gezien, dat het beeld nu eens
gelijkt op normale schildkher, dan weer op een colloide struma of
op een adenoom en soms ook op een toxische struma.

Bij den tumor van Langhans is weliswaar een bijzonder
aspect aanwezig, waarbij de eigenaardige vaat-lumina met de
terug getrokken vaatwand zóó karakteristiek zijn, dat hierop de
diagnose gesteld kan worden. Echter blijft ook hier de vraag: waar-
uit valt op te maken, dat die toch zoo gelijkmatige celgroei in wezen
kwaadaardig is?

Het is gebleken, dat wij bij deze vormen vele van de voor de
diagnose: maligniteit tot dusver geëischte criteria moeten laten
vallen.

Wil s o n meent, dat alle afgekapselde adenomen, waarin de re-
paratieve veranderingen heerschen over de degeneratieve, als carci-
nomateus te beschouwen zijn. Ook T o 1 a n d vindt iedere actieve
celproliferatie suspect voor maligniteit, tenminste wanneer de patiënt
op een leeftijd is, waarop carcinoom pleegt voor te komen. M e 1 e-
n e y wijst op den primitieven vorm van de cellen en op den on-
begrensden groei. Echter is door G o e t s c h en ook door B 1 o o d-
g O O d aangetoond, dat in een schildklier twee soorten cellen voor-
komen. De eerste soort dient voor de vorming van de acini. Zij be-
zitten een meer of minder duidelijke membraan.

Daarnaast zijn echter losse interstitieele cellen aanwezig, dikwijls
van een vrij primitief type, die zouden dienen als een reserve-mate-
riaal voor de vorming van de follikels. Geraken deze cellen nu in
woekering, dan is het uiterst moeilijk te zeggen of er maligniteit
aanwezig is, juist omdat zij reeds tevoren onbegrensd waren. Deze
cellen komen nu vooral weer in adenomen voor.

Ook het aantal mitosen is een weinig betrouwbare maatstaf. Het
is immers bekend, hoe zij kunnen ontbreken bij tumoren, die om
andere redenen zeker als kwaadaardig te beschouwen zijn, terwijl
zij omgekeerd dikwijls worden waargenomen bij benigne prolifera-
ties, waar zij hoogstens het bewijs vormen van een vermeerderde cel-
functie. Men denke aan de mitosenvorming bij de met thyreotoxicose
gepaard gaanden krop.

de ce len groot of klein zijn, gedifferentieerd of niet, sterk of zwak
kleurbaar. Het doet er niet toe of er veel of weinig mitosen zijn,
het celtype foetaal of volwassen is, degeneratieve of reparatieve
veranderingen overheerschen. Zij allen maken weliswaar deel uit
van het histologische beeld, doch geven den doorslag niet. Zijn zij
aanwezig, dan kunnen zij een belangrijk hulpmiddel zijn bij het
stellen van de diagnose. Zijn zij afwezig, dan is maligniteit zeker
met uitgesloten.

Is het nu in dit laatste geval wel mogelijk het kwaadaardige ka-
rakter van de afwijking te herkennen? Graham meent van wel
Als een zeker bewijs van maligniteit geldt volgens hem de waar-

Hij onderzocht een groot aantal van zoogenaamde adenomen er
woekerende strumae op dit symptoom en vergeleek het resultaat
met het beloop na de operatieve behandeling. Daarbij bleek, dat
mfiltratie m de vaten steeds was aan te toonen in die gevallen
waar ook klinisch duidelijk maligniteit bestond, of waar deze'
maligniteit later aanwezig bleek door het optreden van een reci-
dief of van een metastase. Omgekeerd werd het symptoom steeds
pmist wanneer zich noch tijdens de behandeling, noch gedurende
het beloop verschijnselen van kwaadaardigheid hadden voorgedaan

Ondertusschen is de steekhoudendheid van dit diagnosticum door
anderen wel weer betwijfeld.

De aanwezigheid van het symptoom zal inderdaad een belangrijk
gegeven zijn, vooral wanneer de cellen in de grootere vaten van de
kapsel- en bmdweefselschotten zijn aan te toonen. Echter zal de
tumor dan reeds een zekere uitbreiding bezitten en de infiltreerende
groei meestal ook op andere plaatsen in den tumor opvallen. In een
stadium, waarin dit echter nog niet het geval is, zou wel degelijk
mahgniteit aanwezig kunnen zijn, zonder dat de vaten zijn aange-
daan. G r a h a m zelf meent, dat alle gevallen, waar deze bijzonder-
heid m het histologische beeld niet is opgemerkt, terwijl de tumor
later toch maligne bleek, onvoldoende onderzocht zijn. Hij erkent
evenwel, dat het symptoom gemakkelijk over het hoofd gezien
wordt en de waarde dus daardoor beperkt wordt.

Het moge uit deze inleiding duidelijk zijn geworden, dat wij met
een afwijking te doen hebben, waar de patholooganatoom niet steeds
i.et beslissende woord kan spreken. Integendeel bestaat de mogelijk-

Heid, dat de klinikus met meer zekerheid zijn stem laat hooren.
Indien ergens, is het hier gewenscht de kwaadaardigheid van een
gezwel niet alleen naar zijn morphologische, maar ook naar zijn
biologische eigenschappen te beoordeelen.

Wij hebben echter de plicht ons dan zoo volledig mogelijk op de
hoogte te stellen van de verschijnselen, die een maligne tumor.in
een schildklier geven kan.

Nu is reeds ter sprake gekomen, dat deze afwijking zich zeer
dikwijls ontwikkelt op den bodem van een reeds te voren aan-
wezige schildkliervergrooting. De verschijnselen bij een struma
maligna zullen dus wisselen naar gelang de aard van den krop,
waaruit hij ontstaat. Willen wij dan ook alle mogelijkheden ken-
nen, dan dienen wij, gezien de geographische verschillen van deze
afwijking, gegevens te verzamelen en onderling te vergelijken, af-
komstig van een zoo uitgestrekt mogelijk gebied.

Op grond van deze overweging hebben wij in een der volgende
hoofdstukken datgene bijeen gebracht, wat onderzoekers in ver-
schillende landen hebben medegedeeld.

Zooveel mogelijk is daarbij aandacht besteed aan de klinische ver-
schijnselen, de histologische bouw is slechts dan ter sprake gebracht,
wanneer aan het ziekbed waargenomen bijzonderheden daarmede sa-
menhingen.

Wanneer wij hier de vraag ter sprake brengen, waardoor een
kwaadaardig schildkHergezwel tot ontwikkehng komt, is het niet
waarschijnhjk een bevredigend antwoord te zullen kunnen geven. In
de htteratuur over struma maligna wordt aan de aetiologie nauwe-
lijks aandacht besteed. Gedeeltelijk is dit verklaarbaar uit het feit,
dat vele mededeelingen uit een tijdperk afkomstig zijn, waarin aan-
gaande de oorzaak van het carcinoom, nagenoeg niets bekend was.

niet in de bedoeling een volledig overzicht te geven
van den huidigen stand van het kankervraagstuk. Echter meenen
wij, dat het wel gewenscht is, dat ook de klinikus aandacht gaat be-
steden aan hetgeen door uitgebreid experimenteel en ander onderzoek
bekend is geworden aangaande de aetiologie van den kanker. Wij wil-
len dan ook eenige feiten naar voren brengen, die vooral in den laat-
sten tijd bekend zijn geworden en telkens nagaan of een en ander
ook met het ontstaan van struma maligna in verband kan worden
gebracht.

Gezien de talrijke soorten van carcinomen, is het niet waarschijn-
lijk, dat wij met slechts één oorzaak te doen hebben. Wij weten dan
ook tegenwoordig, dat vele factoren tot de ontwikkeling van een
kwaadaardig gezwel aanleiding kunnen geven, waarbij het echter
wel mogelijk is, dat de eigenlijke veranderingen in de cel, die het
kwaadaardige karakter van den tumor bepalen, steeds dezelfde zijn.
Waarin deze veranderingen bestaan, weten wij niet. Wel zijn wij
er echter in geslaagd hen tot stand te brengen door middel van een
groot aantal zoogenaamde carcinogene prikkels.

De reactie van een cel, welke aan een zoodanigen prikkel bloot
staat, zal afhangen van een aantal biologische en chemische factoren.
In aanmerking komen de constitutie, de stofwisseHng van de cel
en het daarvan afhankelijke chemische evenwicht. Van deze drie is
voor ons allereerst een bespreking van den constitutioneelen factor
belangrijk.

Statistieken en mededeelingen over tumoren bij menschen zijn
door de beperktheid van de gegevens van betrekkelijke waarde ge-
bleken. Het onderzoek naar een familiair voorkomen van kwaad-

aardige gezwellen is vruchtbaar geweest, vooral wanneer het
om een bizonder soort tumor te doen was. Ook de studie van
eeneiige tweelingen heeft in dit opzicht resultaat gehad. Wij weten
nu, dat overerving kan plaats vinden van den tumor zelf, doch ook,
dat de aanleg tot het verkrijgen van een bepaalde soort tumor erfelijk
IS. En tenslotte, dat het mogelijk is, dat slechts een verminderde weer-
«and tegen de verschillende carcinogene prikkels wordt overgenomen.
Tot deze opvattingen zijn wij vooral gekomen door een uitgebreid
experimenteel onderzoek. Men is er namelijk in geslaagd verschillen-
de stammen van proefdieren te kweeken, waarin de spontane ont-
wikkeling van een of anderen tumor al of niet veelvuldig voor-
kwam. Ook bij de afstammelingen van deze dieren bleef deze eigen-
schap in een bepaalde lijn behouden, en was tevens de reactie op
verschillende kankerverwekkende middelen ongewijzigd.

De resultaten van deze proeven zijn echter nog onvolledig. Het
IS noodig, dat het experiment dikwijls en met denzelfden uitslag
wordt herhaald en dat de stammen, waarmede gewerkt wordt, zoo
zuiver mogelijk zijn. Begrijpelijk wordt, dat bij mededeelingen'over
tumoren in het menschelijke lichaam vooral aan dezen laatsten eisch
in het geheel niet voldaan wordt. Slechts eeneiige tweelingen vot^men
een ideaal onderwerp van studie.

Bovendien komt een onderzoek naar den constitutioneelen factor
in aanmerking, wanneer wij te maken hebben met een gezwel van
een geheel eigen karakter. Wij meenen nu, dat de kwaadaardige
^hddkliergezwellen in dit opzicht een geschikt materiaal vormen.
WIJ zullen weliswaar zeer voorzichtig moeten zijn bij de waardeering
van de verkregen gegevens, aangezien de struma maÜgna immers
veelal ontstaat op den bodem van een goedaardigen krop. Van deze
staat het familiaire voorkomen weliswaar vast, doch tevens weten
quot;^ij, hoe zuiver exogene factoren hier een hoofdrol spelen. Slechts
wanneer een speciaal type van struma maligna in bepaalde families
zou worden waargenomen, zouden wij een invloed van de erfelijk-
heid mogen aannemen.

Uit proeven bij dieren is intusschen gebleken, dat het zich al of
met ontwikkelen van een carcinoom afhankelijk is van de sterkte,
waarmede het carcinogene agens inwerkt. Zoo kan een erfelijke onge-
^^ worden gedaan door een langdurigen en krachtigen
prikkel; omgekeerd zal deze nooit aangetoond kunnen worden, wan-
neer het individu beschermd wordt tegen de prikkelende factoren, of

wanneer de leeftijd, waarop deze een uitwerking plegen te hebben,
niet bereikt wordt.

Het ontstaan van een maligne tumor hangt dus — op deze wijze
verklaard — af van het evenwicht tusschen constitutie en omgeving.

Wij hebben hieromtrent eenig inzicht gekregen door een onder-
zoek naar het voorkomen van gezwellen bij personen, die in een
bepaald beroep werkzaam zijn. Verder door de waarneming, dat
vele tumoren op den bodem van een andere ziekelijke afwijking ont-
staan, en tenslotte door een uitgebreid experimenteel onderzoek.

Daarbij is gebleken, dat wij de carcinogene factoren in drie groo-
te groepen kunnen indeelen. Ten eerste kennen wij een groep physi-
sche factoren: mechanische beleediging van het weefsel, invloed van
koude en warmte en verschillende stralen: radium, Röntgen- en ul-
traviolet licht. Ten tweede komt een groep van infectieuze factoren
in aanmerking: bacteriën, virus en zelfs wormen. En tenslotte moet
nog een groep van chemische middelen genoemd worden. Hieronder
vallen niet alleen chemicaliën als arsenicum, aniline en verschillen-
de teerstoffen, doch ook de producten van de klieren met inwendige
secretie en de vitaminen.

De organen, die het meest aan al deze factoren bloot staan, zijn
wel de huid en slijmvliezen. Het meerendeel der tumoren, waarvan
een oorzaak kan worden aangetoond, is dan ook in deze organen ge-
legen. In de naaste omgeving zijn dan van buiten inwerkende prik-
kels aan te wijzen. Vooral hiervoor is een onderzoek naar het beroep
van de lijders belangrijk geweest. Zoo hebben wij carcinomen leeren
kennen, ontstaan door aanraking met olie, paraffine of teer; of ook
door inwerking van zonlicht (zeemanshuid) of Röntgenstralen.

Het is echter evenzeer mogelijk, dat bepaalde stoffen of hun
splitsings-producten in het lichaam worden opgenomen en nu een
schadelijken invloed uitoefenen op die organen, die bij hun bewer-
king een rol spelen. Zoo wordt het ontstaan van longtumoren ver-
klaard bij arbeiders in de cobaltmijnen en van blaastumoren bij ar-
beiders in anilinefabrieken.

De vraag is nu of bovengenoemde factoren ook van invloed kun-
nen zijn op de vorming van het kwaadaardige schildkliergezwel.

Veel zullen wij onmiddellijk kunnen uitsluiten. Van de physische
factoren komt hoogstens de mechanische beschadiging in aanmer-
king. Hiervan vinden wij in de litteratuur eenige voorbeelden ver-

meld.. Zoo meent K a m n i k e r, dat van het schuren van kleeding-
stukken (boord) een prikkel zou kunnen uitgaan. Hierdoor zou
struma dan ook bij mannen meer voorkomen dan bij vrouwen, een
waarnemmg, die ondertusschen in latere jaren geenszins is bevestigd
geworden. B a 1 f o u r noemt enkele gevallen, waar in de schildklier
te voren inspuitingen waren gegeven en acht het mogelijk, dat deze
mechanische beleediging tot maligne degeneratie aanleiding heeft
gegeven. En tenslotte vinden wij een betrekkelijk groot aantal ge-
vallen beschreven, waar de verschijnselen van kwaadaardigheid pas
optraden m aansluiting aan een operatief ingrijpen. Nu kennen wij
ook bij gezwellen in andere organen de schadelijke werking van
net scalpel, wanneer niet tevens radicale verwijdering plaats vindt.
Een aanvankelijk goedaardige tumor geeft een duidelijk kwaadaardig
recidief! Gezien de zoo uiterst moeilijke histologische diagnose van
struma maligna, bestaat hier echter de mogelijkheid, dat reeds vóór
de operatie van een kwaadaardige woekering sprake was. Dat een
operatief ingrijpen in dit geval een ongunstigen invloed op het
proces zal hebben, is aannemelijk; of een goedaardige afwijking vanaf
dat oogenblik gaat ontaarden, moet echter worden betwijfeld.

Een infectieus agens als aetiologisch moment, is al evenzeer on-
waarschijnlijk. Toch willen wij volledigheidshalve vermelden, hoe
T 01 a n d de struma maligna in een aantal gevallen zag ontstaan
in aansluiting aan een infectieziekte. Wij zouden ons nu kunnen
voorstellen, hoe een acute of chronische ontsteking in de schildklier
blijvende veranderingen verwekt (strumitis), die op hun beurt een
prikkel op het omgevende weefsel vormen en een maligne ontaar-
ding tot gevolg hebben. Als zoodanige veranderingen noemt Ehr-
nardt bindweefselwoekeringen, verkalkingen, bloedingen en de
vorming van cysten. En inderdaad worden deze dikwijls in strumae
aangetroffen, die tevens een maligne tumor huisvesten. Evenwel zijn
ZIJ ook als ouderdomsverschijnselen op te vatten en waar de struma
maligna zich eveneens veelal op ouderen leeftijd ontwikkelt, kunnen
beide gevoegelijk samengaan, zonder dat een oorzakelijk verband
ehoeft te worden aangenomen. Pas wanneer deze veranderingen
zouden worden waargenomen in het operatiepreparaat van betrek-
ehjk jeugdige patiënten afkomstig, is een samenhang mogelijk.

Wel zullen de door ouderdom of ontsteking gedegenereerde stru-
mae voor den malignen tumor een geschikten bodem vormen. Is het
ontstaan er dan ook niet aan te wijten, zoo zullen de vorm en
de uitbreiding er wel degelijk mede in verband kunnen staan. Ove-

richting een aanwijzing vormen. Zoo is kortgeleden bij den haan
een testis tumor verwekt door het inspuiten van manhjke hormonen
Hetzelfde gelukte door de testikel te prikkelen met extracten uit
het voorste deel van de hypophyse. Bovendien werd aangetoond, dat
ook bij den mensch het prolan A voor den groei van sommige
testikelteratomen een vereischte is. Zijn er nu waarnemingen gedaan,
dat ook het ontstaan van de struma maligna samenhangt met de
functie van het endocrine systeem?

Allereerst vinden wij een invloed van de zwangerschap vermeld
Evenals het carcinoom van de borstklier heeft de kwaadaardige
schildkhertumor eea zeer heftig beloop gedurende de gravidit-it
(K a m n 1 k e r). Naar analogie van de beschreven dierproeven kun-
nen WIJ ook hier een invloed aanvaarden van den zoo ongewonen
toestand m het hormonale systeem. Door E n g e I h o r n is aange-
toond, dat de veranderingen in de schildklier tijdens de graviditeit
het gevolg zijn van de werking van het corpus luteum. Dit verhin-
dert de ovulatie en veroorzaakt dus een hypofunctie der Ovarien. Deze
veranderingen, bestaande uit een hyperplasie van het epitheel, wor-
den dan ook even goed bij zwangere als bij gecastreerde dieren aan-
getroffen. Volgens deze opvatting heeft dus de verminderde functi.
van het eene orgaan een hyperfunctie van het andere tot gevolg
(beUner). Aangezien nu ook van de tumorcellen in de struma
maligna een specifieke functie is aangetoond (v o n E i s e 1 s b e r g)
zou op deze wijze een progressie van het proces door de graviditeit
kunnen worden verklaard.

Ten tweede zou een invloed kunnen worden aanvaard van het
beemdigen der geslachtsfunctie. Wij zullen zien hoe de frequentie
van de struma maligna volgens verschillende onderzoekers niet stij^^t
met het klimmen der jaren, doch deze afwijking het meest wori
waargenomen om en bij het_ 50ste jaar. Ook hier hebben wij met
een vermmderde functie der eierstokken te maken, al -is het niet
waarschijnlijk, dat deze in dit geval een hyperfunctie van de schild-
klier ten gevolge heeft.

Een climacterische thyreotoxicosis wordt weliswaar beschreven
doch is dikwijls van slechts korten duur. Meestal vinden wij later
toch verschijnselen van een verminderde functie, in overeenstemming
met de waarneming, dat een ouderdomsatrophie van het orgaan op-
treedt (Wegelin). De toxische verschijnselen worden trouwens
ook wel verklaard uit een inwerking van de veranderde ovariaal-

funcue op het vegetatieve zenuwstelsel, zoodat deze toestand eigen-
lijk niet thyreogeen is.

Bauer gelooft dat het uitvallen van de eierstokken een vermeer-
derde functie van de hypophysis ten gevolge heeft en de climacteri-
sche thyreotoxicosis dus aan het thyreotrope hormon te danken Is.
Experimenteele onderzoekingen van L o e s e r bevestigen deze ge-
dachte volkomen. In Ieder geval is dus een hyperplasie van de
schildklier mogelijk en kan hierdoor — evenals tijdens de gravldi-
teit — de groei van een malignen tumor bevorderd worden.

Intusschen zien wij deze hyperplasie betrekkelijk zelden en wan-
neer de struma maligna juist in het climacterium tot ontwikkeling
zou komen, moeten er dus zeker nog andere factoren In het spel zijn.
Nu hebben Derne 1, Jatrou en Wallner aangetoond, dat na
dubbelzijdig ovariectomie bij oudere dieren een opstapeling van het
colloid plaats vindt, welke een uiting zou zijn van een verminderde
behoefte van het lichaam aan de kllerstof. Zou nu deze collold-
opstapeling het ontstaan van een struma maligna kunnen bevorderen?

Wij komen hiermede tot een nieuwen carcinogenen factor, waar-
over in de laatste jaren mededeeling Is gedaan, nl.: de stase In het
orgaan.

Bij muizen Is een carcinoom In de borstklier verwekt door het
zoogen na de baring te verhinderen. Dit zelfde werd verkregen door
het onderbinden van de melkgangen. Bij een cavia kon een carci-
noom van de galblaas ontstaan, nadat van den mensch afkomstige
galsteenen waren Ingebracht. Ook hier zou de belemmerde afvoer
van de gal een rol spelen. Bij het Injiceeren van geslachtshormonen
bleek ook een werking op het blaasslijmvlles mogelijk, echter alleen
wanneer tevens retentie van de urine aanwezig was. Waarop deze
werking berust, weten wij niet. Misschien moet hier een samenhang
met de spanning In zulk een orgaan worden aangenomen. Ook voor
e struma maligna zou deze redeneering van toepassing kunnen zijn.
Wij hebben reeds een struma colloides maligna leeren kennen en bij
de bespreking van de formale genese zal nog blijken hoe ook de
krop, welke tot maligne degeneratie aanleiding geeft, colloldhoudend
kan zijn. Overigens is de struma colloides — vooral in de gebieden
waar de krop endemisch voorkomt — zóó veelvuldig, dat ook de
struma maHgna In veel grooter frequentie zou moeten worden aan-
getroffen, Indien de opstapeling van colloid Inderdaad een belang-
njke carcinogene factor beteekent. Nadere gegevens hierover zou-
den slechts verkregen kunnen worden, door een onderzoek

richting een aanwijzing vormen. Zoo is kortgeleden bij den haan
een testis tumor verwekt door het inspuiten van manlijke hormonen.
Hetzelfde gelukte door de testikel te prikkelen met extracten uit
het voorste deel van de hypophyse. Bovendien werd aangetoond, dat
ook bij den mensch het prolan A voor den groei van sommige
testikelteratomen een vereischte is. Zijn er nu waarnemingen gedaan,
dat ook het ontstaan van de struma maligna samenhangt met de
functie van het endocrine systeem?

Allereerst vinden wij een invloed van de zwangerschap vermeld.
Evenals het carcinoom van de borstklier heeft de kwaadaardige
schildkliertumor een zeer heftig beloop gedurende de graviditeit
(K a m n i k e r). Naar analogie van de beschreven dierproeven kun-
nen wij ook hier een invloed aanvaarden van den zoo ongewonen
toestand in het hormonale systeem. Door Engel horn is aange-
toond, dat de veranderingen in de schildklier tijdens de graviditeit
het gevolg zijn van de werking van het corpus luteum. Dit verhin-
dert de ovulatie en veroorzaakt dus een hypofunctie der Ovarien. Deze
veranderingen, bestaande uit een hyperplasie van het epitheel, wor-
den dan ook even goed bij zwangere als bij gecastreerde dieren aan-
getroffen. Volgens deze opvatting heeft dus de verminderde functie
van het eene orgaan een hyperfunctie van het andere tot gevolg
(F e 11 n e r). Aangezien nu ook van de tumorcellen in de struma
maligna een specifieke functie is aangetoond (von E i s e 1 s b e r g),
zou op deze wijze een progressie van het proces door de graviditeit
kunnen worden verklaard.

Ten tweede zou een invloed kunnen worden aanvaard van het
beëindigen der geslachtsfunctie. Wij zullen zien hoe de frequentie
van de struma maligna volgens verschillende onderzoekers niet stijgt
met het klimmen der jaren, doch deze afwijking het meest wordt
waargenomen om en bij het 50ste jaar. Ook hier hebben wij met
een verminderde functie der eierstokken te maken, al is het niet
waarschijnlijk, dat deze in dit geval een hyperfunctie van de schild-
klier ten gevolge heeft.

Een climacterische thyreotoxicosis wordt weliswaar beschreven,
doch is dikwijls van slechts korten duur. Meestal vinden wij later
toch verschijnselen van een verminderde functie, in overeenstemming
met de waarneming, dat een ouderdomsatrophie van het orgaan op-
treedt (Wegelin). De toxische verschijnselen worden trouwens
ook wei verklaard uit een inwerking van de veranderde ovariaal-

funclie op het vegetatieve zenuwstelsel, zoodat deze toestand eigen-
lijk niet thyreogeen is.

Bauer gelooft dat het uitvallen van de eierstokken een vermeer-
derde functie van de hypophysis ten gevolge heeft en de climacteri-
sche thyreotoxicosis dus aan het thyreotrope hormon te danken is.
Experimenteele onderzoekingen van L o e s e r bevestigen deze ge-
dachte volkomen. In ieder geval is dus een hyperplasie van de
schildklier mogelijk en kan hierdoor — evenals tijdens de gravidi-
teit — de groei van een malignen tumor bevorderd worden.

Intusschen zien wij deze hyperplasie betrekkelijk zelden en wan-
neer de struma maligna juist in het climacterium tot ontwikkeling
zou komen, moeten er dus zeker nog andere factoren in het spel zijn.
Nu hebben Demel, Jatrou en Wallner aangetoond, dat na
dubbelzijdig ovariectomie bij oudere dieren een opstapeling van het
colloid plaats vindt, welke een uiting zou zijn van een verminderde
behoefte van het lichaam aan de klierstof. Zou nu deze colloid-
opstapeiing het ontstaan van een struma maligna kunnen bevorderen?

Wij komen hiermede tot een nieuwen carcinogenen factor, waar-
over in de laatste jaren mededeeling is gedaan, nl.: de stase in het
orgaan.

Bij muizen is een carcinoom in de borstklier verwekt door het
zoogen na de baring te verhinderen. Dit zelfde werd verkregen door
het onderbinden van de melkgangen. Bij een cavia kon een carci-
noom van de galblaas ontstaan, nadat van den mensch afkomstige
galsteenen waren ingebracht. Ook hier zou de belemmerde afvoer
van de gal een rol spelen. Bij het injiceeren van geslachtshormonen
bleek ook een werking op het blaasslijmvlies mogelijk, echter alleen
wanneer tevens retentie van de urine aanwezig was. Waarop deze
werking berust, weten wij niet. Misschien moet hier een samenhang
met de spanning in zulk een orgaan worden aangenomen. Ook voor
de struma maligna zou deze redeneering van toepassing kunnen zijn.
Wij hebben reeds een struma colloides maligna leeren kennen en bij
de bespreking van de formale genese zal nog blijken hoe ook de
krop, welke tot maligne degeneratie aanleiding geeft, colloidhoudend
kan zijn. Overigens is de struma colloides — vooral in de gebieden
waar de krop endemisch voorkomt — zóó veelvuldig, dat ook de
struma maligna in veel grooter frequentie zou moeten worden aan-
getroffen, indien de opstapeling van colloid inderdaad een belang-
rijke carcinogene factor beteekent. Nadere gegevens hierover zou-
den slechts verkregen kunnen worden, door een onderzoek van

schildklieren, waarin het maligne proces juist een aanvang had ge-
nomen. Resultaten van een dergelijk onderzoek vinden wij echter
niet vermeld.

Naast de constitutie hebben wij dus een aantal factoren met een
mogelijken invloed op het ontstaan van de struma maligna leeren
kennen: de mechanische beleediging, het jodium, de hormonen en de
opstapeling van colloid. Bewezen is deze invloed echter geenszins!

Over het algemeen wordt trouwens aan de carcinogene factoren
slechts een werking toegeschreven in den zin van een beschadiging
van het weefsel, op den bodem waarvan zich nu een tumor gaat ont-
wikkelen. Reeds B i 11 r o t h heeft gezegd, dat kanker nooit ontstaat
voordat een zekere verandering in de cellen is vooraf gegaan. De
oude theorie van de chronische irritatie heeft nog steeds haar waarde
behouden. De cellen verliezen hun normalen samenhang, hun ver-
mogen tot differentiatie en meestal ook hun specifieke functie.
Waarschijnlijk zxillen nu de meeste koolwaterstoffen, teerproducten,
virus, hormonen enz. de normale verhouding van de cellen onder-
ling storen, en het weefsel hierdoor voorbereiden tot maligne dege-
neratie.

Nu zijn er groepen van cellen die een dergelijke inwerking ge-
makkelijk ondergaan. Wij doelen hier op de resten van embryonaal
weefsel, die bij de vorming van het organisme niet gebruikt zijn of
zich te voren hebben afgesplitst. Volgens Cohnheim plegen zich
uit deze groepen van cellen bij voorkeur tumoren te ontwikkelen,
juist omdat zulk weefsel door haar toch al geringe organisatie ge-
voelig is voor de verschillende carcinogene prikkels. Zoo kennen wij
de branchiogene carcinomen, de tumoren der speekselklieren en de
kwaadaardige gezwellen van nier en bijnier. Ook van de maligne tu-
moren van de schildkher is een deel afkomstig van embryonaal
weefsel. Dit geldt in de eerste plaats voor den vorm, zooals Lang-
hans deze beschreven heeft; dan voor den zeldzamen tumor van
G e t z O w a, en ten slotte nog voor een aantal gevallen, waar een
kwaadaardig gezwel ontstond op den bodem van een echt adenoom
(Kocher). Voor de overige vormen kan de theorie van Cohn-
heim echter niet van toepassing zijn. Al zullen wellicht dezelfde
prikkels een rol spelen, zij ontstaan uit volwassen weefsel. Het is nu
van belang na te gaan, welke soort van krop het meest tot de ont-
wikkeling van een malignen tumor aanleiding geeft.

Wij hebben reeds vermeld, dat het kwaadaardige schildklierge-
zwel zich in een aantal gevallen op den bodem van een normale

klier kan ontwikkelen. Van een vergrooting van het orgaan is dan
tevoren geen sprake, zelfs behoeft deze nog niet aanwezig te zijn,
nadat het gezwel zich gevormd heeft. Dit zijn dan de gevallen, waar
pas de aandacht op een ziekelijke verandering van de schildklier
gevestigd wordt, wanneer in het skelet of elders zaailingen gevon-
den worden, waarvan het duidelijk is, dat zij slechts van een schild-
kliergezwel afkomstig kunnen zijn.

Meestal gaat echter aan het ontstaan van het kwaadaardige schild-
kliergezwel een vergrooting van de schildklier vooraf. K a m n i k e r
vindt dit in 79 % van de gevallen, Barthels in 66 %, Berard
en Dunet in 85%, Lawrence Smith in 72%, Breitner
en Just voor vrouwen en mannen gemiddeld 70%, P e m b e r-
t o n 87 %, W i 1 s O n in bijna 80%, Graham en Simpson in
90 % en tenslotte B a 1 f o u r zelfs in 100 % van de gevallen. Met
welken vorm van krop hebben wij dan te doen? Ook hierin vinden
wij bij de verschillende schrijvers een zekere overeenkomst.

Sinds Virchow in 1862 de eerste indeeling der schildklierver-
grootingen gaf, hebben tal van onderzoekers zich aan het in schema
brengen van deze afwijking gewijd. Vele indeelingen zijn hiervan
het resultaat geweest, waarbij nu eens werd uitgegaan van den fij-
neren histologischen bouw, dan weer van de functie van het ver-
anderde orgaan. Voor den clinikus bleek vooral een indeeling van
waarde, welke slechts op den groven anatomischen bouw berustte.
Als eerste wees Gutknecht in 1885 op het feit, dat wij een
onderscheid kunnen maken tusschen de gelijkmatige vergrooting van
de schildklier en die, waarbij van knobbelvorming gesproken kan
worden. Door hem werd naast de struma diffusa, aan de struma
nodosa een plaats toegekend. Deze beide namen zijn tot heden toe
in gebruik gebleven, al is ook het begrip „struma nodosaquot; niet
bij iederen onderzoeker hetzelfde.

In verband met het ontstaan van de struma maligna vinden wij
nu bij de meeste schrijvers vermeld, dat deze afwijking zich ontwik-
kelt in aansluiting aan een vergrooting van de schildklier, waarin
reeds knobbels konden worden aangetoond. Het ontstaan van een
kwaadaardig gezwel in een gelijkmatig vergroote schildklier wordt
of In het geheel niet vermeld of als zeer zeldzaam aangegeven
(E w i n g). Zoo meent bijvoorbeeld K o c h e r, dat maligne dege-
neratie van een struma diffusa slechts in 1,2 % van de gevallen
voorkomt.

groocing den bodem vormt voor een maligne tumor, zoo heerscht
er over de benaming van dezen grondvorm zeker geen eenheid. De
eene onderzoeker spreekt van struma nodosa, een ander van struma
adenomatosa of kortweg van adenoom en weer een ander gebruikt
deze namen afwisselend.

Aschoff en ook Kloeppel hebben in 1910 den nadruk
gelegd op het feit, dat wij ter verklaring van het ontstaan van een
krop, vooral moeten letten op de veranderingen, die in iedere nor-
male klier plaats vinden gedurende bepaalde perioden in het men-
schelijke leven.

Aschoff spreekt van de „levenslijnquot; van een schildklier en on-
derscheidt allereerst een vergrooting van dit orgaan in aansluiting
aan de geboorte. Nadat deze in de eerste kinderjaren weer verdwe-
nen is, treedt opnieuw een zwelling op in het tijdperk, dat aan de
puberteit voorafgaat (8—12 jr.) en vervolgens in de puberteitsjaren
zelf (12—19 jr.). Na de puberteit gaat deze zwelling weer verdwij-
nen, om gedurende de bloeijaren van de volwassenen geheel te ont-
breken.

Slechts bij de vrouw ontstaan ook in die periode tijdelijke ver-
grootingen door graviditeit en lactatie. Op hoogen leeftijd volgt
tenslotte een hoe langer hoe sneller optredende atrophie, meestal
bestaande uit een seniele sclerose. Deze vergrootingen zijn het ge-
volg van zekere veranderingen in den histologischen bouw van de
schildklier, die bestaan in vermeerdering van het epitheel, somtijds
gepaard gaande met toenemen in de productie resp. opstapeling van
het colloid. Omgekeerd berust het verdwijnen van zulk een zwelling
dan cok op afplatting van het epitheel en vermeerderde resorptie resp.
indikking van de klierstof. Zoo is de schildklier dus blijkbaar in
staat zich eenigszins aan te passen aan de eischen, die aan haar ge-
steld worden.

Vergelijken wij nu het gebeuren in streken, waar de krop ende-
misch voorkomt, dan blijkt dat geheel dezelfde veranderingen ook
daar plaats vinden, doch dat deze veranderingen thans veel duide-
lijker zijn waar te nemen. Het heele proces ligt als het ware op een
hooger niveau. Ook de gewichten van de schildklieren zijn daar in
iedere periode van het leven veel grooter.

Aschoff meent nu, dat de klieren in een kropgebied op een of
andere wijze gevoelig zijn voor den invloed van de prikkels, die de
physiologische vergrootingen tot stand brengen. Wat deze gevoelig-

heid veroorzaakt, weten v/ij niet. Vermoedelijk zijii een aantal fac-
toren mogelijk, waarvan, zooals bekend, gebrek aan jodium wei de
meest waarschijnlijke en belangrijkste is.

Wat den histologischen bouw van deze periodieke vergrootingen in
het kropgebied betreft: ook hier berust deze op een diffuse vermeer-
dering van de epitheelcellen, van de klierstof of van beide tezamen.
De krop van de pasgeborene is daar een struma diffusa parenchy-
matosa, die in de puberteit daarentegen bestaat vooral uit een op-
hooping van colloid, zoodat wij van struma adolescentium diffusa
colloides spreken. Althans is deze vorm aanwezig in het gebied,
waarover de onderzoekingen van A s c h o f f zich uitstrekten (Zuid-
west Duitschland). In Zwitserland daarentegen heeft W e g e 1 i n als
puberteitskrop een struma diffusa parenchymatosa aangewezen. Deze
zelfde vorm bestaat ook in Weenen (Gold en Orator), terwijl
daarentegen in Amerika vooral weer een colloide struma aanwezig is
(H e 1 1 w i g). Deze verschillen zouden nu volgens A s c h o f f juist
te danken zij a aan een of meerdere exogene factoren.

In ieder geval hebben wij echter steeds met een diffuse vergroo-
ting te maken, waarin van knobbelvorming geen sprake is. Wanneer
dan ook gedurende de jaren na de puberteit in velen dezer klieren
wel degelijk knobbels zijn waar te nemen, dan hebben deze vooi de
eigenlijke oplossing van het kropvraagstuk betrekkelijk weinig waar-
de. Zij zijn steeds secundair aan de struma diffusa en vormen een
bijkomstigheid, wanneer het gaat om de verklaring van de endemi-
sche struma. Zooals Aschoff zegt: zij ontwikkelen zich slechts
gaarne in een reeds diffuus vergroote schildklier en vinden daar een
geschikten bodem.

Waar komen deze knobbels nu vandaan? Hier raken wij een ge-
schilpunt, waarover door de struma-onderzoekers wel het meeste is
gestreden. Immers deze knobbelige vorm is zoo sterk verbreid en
van zoo op den voorgrond tredende eigenschappen, dat de belang-
stelling uit praktische overwegingen reeds vroeg naar deze afwijking
Is uitgegaan. Ook voor ons doel Is het beantwoorden van deze vraag
van groot belang. Wij kennen immers In tal van organen de vor-
ming van knobbels, die hun aanvankelijk goedaardig karakter geheel
gaan verliezen, om In een duidelijk maligne tumor over te gaan. Men
denke slechts aan de kwaadaardige gezwellen van de borstklier en de
voorstanderskller. Op dezelfde wijze zouden wij ons nu kunnen voor-
stellen, dat juist een knobbelige struma tot de ontwikkeling van een
malignen tumor aanleiding gaf, wanneer deze knobbels reeds tevoren

als neoplasmata (blastomen) waren op te vatten. Nu zijn er een
aantal onderzoekers, die dit standpunt inderdaad huldigen. Als een
hunner hebben wij W ö 1 f 1 e r reeds leeren kennen. Van dezelfde
meening zijn Michaud, Ribbert, Hitzig en vooral weder-
om A s c h O f f. Voor deze opvatting pleit vooral het feit, dat
zulke knobbels den bouw van de normale of diffuus vergroote schild-
klier niet bezitten. Eerder zijn er een of meer plaatsen aan te wijzen,
waarop de leer van den unicentrischen groei van toepassing is. Ook
de vaatverzorging is niet die van normaal weefsel. In hun verloop
aan geen regels gebonden, zijn de vaten slechts gering In aantal,
waardoor dan ook gemakkelijk regressieve veranderingen als verwee-
king, cystevorming en verkalkingen te verklaren zijn.

Vooral belangrijk is het feit, dat deze blastomen (adenomen) ook
In normale klieren worden aangetroffen, zelfs In een streek waar de
krop in het geheel niet voorkomt. Slechts de afmeting van de knob-
bels Is In dit laatste geval veel kleiner. In aanleg zijn deze adenomen
in Iedere schildklier aanwezig. Hun groei is in de allereerste plaats
afhankelijk van dezelfde factoren, die In een kroparme streek tot
de physiologische vergrooting aanleiding geven en in de kroprljke
streek tot het ontstaan van de struma diffusa. Knobbel vorming gaat
dus samen met of volgt op de diffuse vergrooting, doch gaat er nooit
aan vooraf.

Eigenlijk moet dus de vraag gesteld worden waar deze adenoom-
kernen dan vandaan komen. quot;Wij zagen reeds, dat W ö l f 1 e r deze
afkomstig oordeelde van embryonale cellen, doch sinds het werk
van H 11 z I g in 1894 Is dit standpunt grootendeels verlaten en weten
wij dat — zoo deze knobbels al adenomen zijn — In ieder geval
meestal volwassen weefsel aan hen ten gronslag ligt. Een opvatting
welke In 1906 nog eens door Michaud werd bevestigd.

Intusschen gaat langzaam maar zeker de meening post vatten, dat
wij in deze knobbels lang niet altijd een neoplasma in den waren
zin des woords te zien hebben. Als eerste noemt H u e c k In 1922
de mogelijkheid, dat niet een blastoom aanwezig is, maar slechts een
plaatselijke hyperplasie. Hij wijst er verder op, dat somtijds rijkelijk
colloid is aan te toonen en hierin het belangrijkste verschil met het
adenoom gelegen is. Een adenoom zou Immers geen colloid bevatten,
omdat het geen functie heeft. Ook Gold en Orator komen tot
die opvatting en in Amerika is het vooral Marine die dit stand-
punt verdedigt. Door H e i l m a n n werd in 1927 de mogelijkheid
geopperd, dat deze nodulaire hyperplasie dan zou zijn op te vatten

als een soort compensatoire woekering, volgende op een voortijdige
uitputting van de klier. Hier krijgen wij dus de opvatting, dat de
knobbelvorming in een schildklier resp. een struma diffusa zich aan-
sluit aan een periode, waarin aan het orgaan bizondere eischen zijn
gesteld. Zoodanige perioden hebben wij nu reeds leeren kennen bij
de bespreking van de levenscurve van de schildklier.

Geheel in hetzelfde kader past de redeneering van den Amerikaan
R i e n h O f f. Deze legt den nadruk op het feit, dat wij bij het be-
studeeren van de struma, die met thyreotoxicosis gepaard gaat, den
indruk krijgen, dat de veranderde resp. vermeerderde functie van
de klier ook tot uiting komt in het histologische beeld. Zoo hebben
wij immers de vermeerdering van het epitheel, de verdwijning resp.
de vervloeiing van het colloid, als een bewijs van „onrustquot; leeren
kennen. Nu heeft Plummer aangegeven, hoe wij een dergelijke
klier weer in een toestand van rust kunnen terugvoeren door middel
van het toedienen van groote hoeveelheden jodium. Ook dan is
deze verandering in het histologische beeld te vervolgen, doordat het
epitheel wederom atrophieert, het colloid zich opstapelt. Zoo zou
dus uit het histologische beeld een en ander af te lezen zijn aan-
gaande de functie van het orgaan. Een opvatting, welke — vooral
door clinici — niet altijd gedeeld wordt. Aannemelijk is echter de
meening van Breitner, die verklaart, dat het histologische beeld
wel iets kan zeggen over het gebeuren in de schildklier zelf, doch
niets over de uitwerking van dit proces op het overige organisme.

Intusschen vindt dit gebeuren plaats onder invloed van een van
buiten inwerkenden prikkel en wij zouden ons met R i e n h o f f
kunnen voorstellen, dat ook op de tijdelijke vergrooting van de nor-
male schildklier en vooral op die van een struma, een rusttoestand
zal volgen, die eveneens gepaard gaat met zekere verandering in
het histologische beeld. Mogelijk zal ook daarbij het jodium een rol
spelen, doch waarschijnlijk zijn ook de stofwisseling (eiwit en vet)
en misschien ook de andere klieren met inwendige secretie van
invloed.

Op deze wijze verklaard, is dus de krop het eindresultaat van
een diffuse hypertrophic en hyperplasie, gevolgd door bepaalde re-
gressieve veranderingen. Deze laatsten vat R i e n h o f f nu samen
onder het woord: involutie. Hij meent, dat daarbij door het lichaam
zooveel mogelijk gestreefd wordt naar een terugkeer tot de normale
verhoudingen tusschen de verschillende elementen, waaruit een
schildklier is opgebouwd. Evenwel slaagt het lichaam hierin niet

steeds. Eenerzljds kan het doel worden voorbijgeschoten, anderzijds
kan de terugkeer onvolledig zijn. Volgens deze theorie onderscheidt
R i e n h o f f dus een hyperinvolutie, waarbij groote met colloid ge-
vulde knobbels ontstaan, die geheel kunnen gelijken op de vormsels,
vroeger onder den naam adenoma colloides macrofollicularis waar-
genomen. Daarnaast komt een hypo-involutie voor, waarbij hier en
en daar plaatselijke hyperplasien overblijven, die nu tot zelfstandige
parenchymrijke knobbels gaan uitgroeien. Deze zijn op hun beurt
niet of nauwelijks te onderscheiden van het adenoma parenchymatosa
microfollicularis, zooais dat door quot;W ö 1 f 1 e r het eerste is beschre-
ven. Hier is echter geen sprake van een ontwikkeling uit embryonale
cellen. Integendeel zijn al deze vormsels afkomstig van volwassen
weefsel. Een opvatting, waarmede R i e n h o f f zich dus geheel aan-
sluit bij H i t z i g en M i c h a u d. De rol van het foetale adenoom
is dan ook volgens de huidige begrippen over het kropvraagstuk
zeker sterk te beperken.

De vraag, of de knobbels in een krop al cf niet blastomen zijn, is
dus nog niet afdoende beantwoord. In beide gevallen blijft het een
onopgelost raadsel, waarom zij zoo gaarne tot ontwikkeling komen
en een zoo groote afmeting bereiken in gebieden, waar een krop en-
demisch voorkomt. Het aanvaarden van de theorie van R i e n h o f f
is in zooverre aanlokkelijk, omdat deze „involutional bodiesquot;
zooals zij door hem genoemd zijn, op dezelfde wijze van een struma
diffusa zijn af te leiden, als deze afwijking op haar beurt in verband
wordt gebracht met de periodieke physiologische vergrooting van de
normale schildklier.

quot;Wanneer het nu aannemelijk gemaakt zou kunnen worden, dat
zulke knobbels (niet-blastomen) in een maligne tumor overgaan, zou
dus in de „levenslijnquot; van de endemische strumae een nieuw phase
zijn te onderscheiden, in den vorm van de kwaadaardige degeneratie.
In aanleg is de struma maligna dan al aanwezig, zoodra een aandui-
ding van de struma diffusa wordt waargenomen. In dit verband
moeten de onderzoekingen van Piek genoemd worden, die bij
forellen schildkliercarcincom waarnam op den bodem van een in
vischkweekerijen endemische diffuse krop. Door G a y 1 o r d en
Marsh werd vervolgens aangetoond, hoe alle stadia van zuiver
goedaardige vergrooting tot het meest kwaadaardige schildkliergezwel
naast elkaar voorkwamen en onderling samenhingen. Bij deze dieren
is dus de struma maligna inderdaad slechts een later stadium van den
gewonen krop. Op den mensch toegepast, krijgt de struma maligna

dan wel een geheel eigen karakter. Merkwaardig is verder, dat het
histologische beeld van deze tumoren bij forellen voor een groot
deel deed denken aan de woekerende struma van Langhans,
voor een ander deel aan het echte diffuse carcinoom of ook aan
een zeer maligne papilloom. Hier bestaat dus een treffende overeen-
komst met datgene, wat wij over de struma maligna van den mensch
ervaren hebben. Evenwel hebben Gaylord en Marsh ook me-
degedeeld, hoe deze tumoren tot verdwijning waren te brengen door
kleine doses jodium of kwikzilver. quot;Wel een bewijs, dat er tusschen
„deze carcinomenquot; en de menschelijke struma maligna nog een aan-
zienlijk verschil bestaat.

De mogelijkheid bestaat dus, dat wij in de knobbelige schildklier-
vergrooting een adenoomvorming te zien hebben of dat deze knob-
bels als nodulaire hyperplasien zijn op te vatten. Het ligt niet op
onzen weg tusschen deze beide mogelijkheden een keuze te doen, van
hoeveel belang dit ook voor het vraagstuk van de struma maligna
zou zijn. Het is zelfs denkbaar, dat het histologische onderzoek van
de struma maligna een sleutel zou blijken te zijn voor het beant-
woorden van de vraag of de knobbels in een bepaalde streek of in
een bepaald land als adenomen zijn op te vatten.

Voor ons onderzoek is het voldoende te weten, dat de vorming
van een kwaadaardig schildkliergezwel meestal plaats vindt in een
knobbelige vergrooting en niet in een struma diffusa. Wij zullen
ons dan ook bij de verdere bespreking van den naam struma nodosa
bedienen, daarbij in het midden latend, hoe deze moet worden op-
gevat. Het staat nu vast, dat deze struma nodosa juist in het ende-
mische kropgebied zeer veelvuldig voorkomt. Zoo bericht W e g e-
1 i n, dat deze vorm in Bern en omstreken 69 % van alle strumae
bedraagt. H e i 1 m a n n vindt voor het Ertsgebergte 70 «/o en
fv ' o e p p e 1 voor Freiburg en omstreken zelfs 80 quot;/o.

Wanneer nu aan deze struma nodosa terecht een belangrijke rol is
toebedeeld als moederbodem voor de ontwikkeling van het kwaad-
aardige gezwel, zal het voorkomen van deze afwijking in frequentie
moeten toenemen, naarmate wij ons in een gebied bevinden, waar
krop veel voorkomt. Dit is nu inderdaad het geval, zooals blijkt uit
onderstaande tabel, waarin de verhouding is aangegeven tusschen
het aantal gevallen van struma maligna en het totale aantal patienten,
dat ter obductie kwam:

Hieruit blijkt bijvoorbeeld duidelijk, hoeveel frequenter de struma
maligna in een kroprijk gebied als Bern voorkomt, dan in een krop-

Dat overigens op dezen regel uitzonderingen bestaan, blijkt uit de
gegevens van B a 1 f o u r, die in de kroprijke streek Minnosota veel
minder gevallen van struma maligna waarnam dan S p e e s e en
Brown in het kroparme gebied Pennsylvania (1.6 »/o en 4,60/0.
Wilson meent dan ook, dat de gegevens van W e g e 11 n en ook
die van hem zelf een niet geheel juist beeld weergeven, aangezien
plaatsen als Bern en Rochester te veel tot een cemrum zijn gewor-
den, waar strumalijders zich uit allerlei streken hebben vereenigd. Het
gebied, dat de klinieken in deze plaatsen bestrijken, is dan ook te
groot om betrouwbare geographische gevolgtrekkingen te kunnen
maken. Wegelin komt hier tegen op, aangezien het bhjkt, dat de
patiënten, die in zijn instituut ter obductie kwamen, wel degelijk uit
de inheemsche bevolking afkomstig waren. Hij beroept zich verder
op de gegevens van de sterftestatistiek, die voor 1.5 Vo van ahe ge-
vallen een struma maligna als doodsoorzaak opgeven, terwijl deze
waarde bijvoorbeeld in een streek als Hamburg slechts 0.14 »/o be-

Volgens deze schrijvers bestaat er dus wel degelijk een mnige sa-
menhang tusschen het voorkomen van den endemischen krop en de

dit verband is aan te toonen. Ons land biedt in zooverre een gunstig
terrein van onderzoek, aangezien wij slechts met een betrekkelijk ge-
ring aantal klinieken en ziekeninrichtingen te maken hebben, waar
zoowel de goedaardige schildkliervergrooting als het kwaadaardige
gezwel ter behandeling plegen te komen.

Samenvattend kunnen wij zeggen, dat aangaande de aetiologie van
de struma maligna nog weinig bekend is. Vast staat slechts de waar-

neming, dat het gezwel zich in de meerderheid 'der gevallen ontwik-
kelt op den bodem van een reeds vergroote en veranderde schildklier.
Meestal is daarbij van een struma nodosa sprake. De eigenlijke oor-
zaak voor het ontstaan van deze afwijking kennen wij niet. Slechts
is het mogelijk een aantal factoren aan te wijzen, die misschien een
kankerverwekkenden invloed zouden kunnen hebben.

Het is nu de bedoeling bij ons onderzoek na te gaan of deze fac-
toren inderdaad zouden hebben kunnen medegewerkt bij het ontstaan
van het kwaadaardige schildkUergezwel. Zeker is opvallend, dat een
groot deel hunner ook ter sprake pleegt te komen bij de beantwoor-
ding van de vraag, waarom de goedaardige schildkliervergrooting
in bepaalde streken zoo veelvuldig voorkomt. Hierin schuilt wel de
waarheid van W e g e 1 i n's bewering, dat het vraagstuk van de
struma maligna en het kropvraagstuk één en hetzelfde is.

Welke invloed er van het werk van L a n g h a n s, K o c h e r en
later van dat van W i 1 s o n is uitgegaan, blijkt duidelijk uit het
aantal beschreven gevallen. Terwijl vóór 1906 slechts een honderd-
tal lijders waren waargenomen, bleek dit aantal in 1921 gestegen tot
ongeveer 1000 (W i 1 s o n). Zes jaar later kon E b e r t h s bijna 2000
gevallen in de litteratuur verzamelen en in 1934 werd dit aantal ver-
dubbeld. Deze bijna 4000 gevallen zijn nu wel voldoende om ons een
indruk te geven van de mogelijkheden, die zich bij struma maligna

De frequentie wordt door de verschillende onderzoekers nogal wis-
selend opgegeven.

het aantal personen, overleden aan struma maHgna, en het totale
aantal verrichte lijkschouwingen. Over de op dezen grondslag ver-
kregen cijfers hebben wij in het vorige hoofdstuk reeds een en ander

De clinicus daarentegen zal eerder aandacht besteden aan de ver-
houding tusschen struma maligna en de waargenomen of geopereer-
de gevallen van niet kwaadaardige schildklier-afwijkingen.

Wanneer wij de aldus verkregen gegevens nader bezien, blijkt een
opvallend verschil aanwezig tusschen de opgaven van Europeesche
en Amerikaansche onderzoekers. Onderstaand staatje geeft daar een
indruk van:

Hieruit blijkt dus, dat in Europa van alle strumae gemiddeld 4 »/o
maligne degenereert, terwijl dat in Amerika slechts met 2«/o het
geval is.

Het ware verder interessant te weten, welke plaats het kwaadaar-
dige gezwel van de schildklier inneemt onder carcinomen in andere
organen. Hierover bezitten wij slechts zeer onvolledige gegevens.

quot;Wilson geeft een overzicht van het kanker-materiaal in de Mayo
Kliniek en plaatst dat naast de gegevens uit het Metropolitan Hospi-
tal in Londen:

Hieruit zou men kunnen besluiten, dat de struma maligna in Ame-
rika wel een veel belangrijker rol speelt onder de carcinomen dan in
Engeland. Evenwel is ook het aantal carcinomen van maag en prostaat
in de Engelsche statistiek zoo opvallend laag, dat wij aan deze op-
gaven niet te veel waarde kunnen toekennen.

In de mededeelingen over het geslacht wordt meer eenheid gevon-
den. De meeste onderzoekers zijn het erover eens, dat struma maligna
bij vrouwen meer voorkomt dan bij mannen. Gemiddeld vinden wij
in Europa voor vrouwen een percentage van 60 quot;/o opgegeven, voor
mannen van 4o''/o (Kamniker, Ehrhardt, Breitner en
Just). In Amerika noemt Wilson 69 quot;/o voor vrouwen en 31 quot;/o
voor mannen. Smith geeft 75 quot;/o en 25 quot;/o op. Clute en War-
ren spreken zelfs van S6 quot;Ai voor vrouwen en 14 quot;/o voor mannen.

Bij P e m b e r t O n vinden wij daarentegen de cijfers ongeveer ge-
lijk aan die in Europa. Clute en Warren wijzen er bovendien
op, dat zij ook bij de goedaardige krop deze zelfde verhouding der
geslachten vinden en besluiten hier opnieuw de samenhang uit tus-
schen de endemische krop en struma maligna.

De Quervain, Wegelin en Wuelfing vinden intus-
schen struma maligna frequenter bij mannen dan bij vrouwen.

Wegelin verklaart dit voor een deel uit het feit, dat over het
algemeen meer mannelijke patiënten tot obductie komen en de cijfers
van den patholoog-anatoom daarom ook hierin zullen verschillen met
die van den klinicus. Deze verklaring zou dus ook voor Wuelfing
kunnen gelden, doch zeker niet voor de Quervain. Mogelijk is
nu, dat maligne degeneratie van een krop bij mannen meer voor-

komt, doch dat, gezien het veel grooter aantal gevallen van krop bij
vrouwen, het totale aantal waargenomen gevallen van struma ma-
ligna bij vrouwen toch grooter is dan bij mannen.

Ook wat den leeftijd betreft, waarop de afwijking pleegt voor te
komen, stemmen de verschillende mededeelingen vrijwel overeen.
Daarbij blijkt, dat wij hier niet — zooals bij vele maligne tumoren
in andere organen — een stijging vinden, naarmate de patiënt ouder
is, doch dat de grootste frequentie tusschen 40 en 50 jaar gelegen is
(Bossart, Breitner en Just, Hellwig en Klose,
Wilson, Smith, Pemberton e.a.).

Bovendien blijkt een verband te bestaan tusschen den leeftijd en
het geslacht, aangezien de afwijking bij vrouwen gemiddeld wat eer-
der wordt waargenomen dan bij mannen. Men heeft dit wel toege-
schreven aan het feit, dat de vrouw eerder geslachtsrijp is dan de
man en hier dus een invloed van hormonen in het spel is. Het is
verder gebleken, dat struma maligna ook op jeugdigen leeftijd kan
voorkomen.

Pemberton vindt 3 quot;/o reeds vóór het 20e jaar en beschrijft
o.a. twee patiënten van nog geen 10 jaar oud. Ook Breitner en
Just vermelden een aantal gevallen onder het 20e jaar. Bij C 1 u t e
en W a r r e n is 16 quot;/o van de lijders nog geen 30 jaar en 33 ®/o nog
geen 40 jaar.

Bovendien zagen ook zij struma maligna bij een kind van 9 en een
van 13 jaar. Ook E e r 1 a n d vermeld een patiëntje van slechts
8 jaar oud.

Door Taylor en ook door Kennedy werd zelfs een aparte
verhandeling aan het schildklier-carcinoom bij kinderen gewijd. In
ieder geval valt ook hier wel de onjuistheid van de redeneering op,
dat een jeugdige leeftijd het bestaan van een kwaadaardig gezwel zou
uitsluiten.

Het is verder van belang te weten, hoe lang de patient reeds leed
aan struma, alvorens zich de eerste verschijnselen van maligniteit
voordeden. Vooropgesteld dient te worden, dat de juiste duur dik-
wijls moeilijk te bepalen zal zijn. Het feit, dat een tumor geruimen
tijd aanwezig kan zijn, zonder één verschijnsel te toonen, maakt iedere
statistiek onbetrouwbaar (R i e n h o f f). Dit geldt te meer voor
struma maligna, wanneer het kwaadaardige gezwel zich ontwikkelt
op den bodem van een goed afgekapselde knobbel. De klinische symp-

tomen zullen dan zeker op een later tijdstip duidelijk worden, dan
bij maligne degeneratie van een diffuse schildklier-vergrooting.

Bovendien komt bij struma maligna ook voor, dat de ontwikke-
ling langen tijd een langzaam karakter draagt en pas op den duur
(na doorbraak van de kapsel?) een versneld tempo neemt.

Zoo zou men ten onrechte kunnen meenen met een goedaardig ge-
zwel te doen te hebben, terwijl reeds geruimen tijd kwaadaardigheid
bestond. (Bloodgood en Chambers).

Volgens Breit n er en Just komt struma maligna voornamelijk
voor bij personen, die reeds van kinds af aan een vergroote schild-
klier hadden.

Maligne ontaarding volgt dan voor 75 °/o in het climacterium. De
gemiddelde duur dat de patiënt een struma bezat, is zo jaar voor
mannen en 23 jaar voor vrouwen. Bij Wilson daarentegen ont-
staat het eerste symptoom in meer dan 50 quot;/o van de gevallen tegen
het 50e jaar en wordt dan ook de tijdsduur, dat de patiënten een
struma droegen, wat korter opgegeven.

Speese en Brown noemen een termijn van 10 a 15 jaar. T o-
1 a n d geeft 5 jaar of meer op.

Eb erts meent, dat maligne degeneratie volgt na 6 tot 30 jaar.
C 011 e r vond een gemiddelden tijdsduur van ongeveer 15 jaar.

Hoewel deze cijfers elkaar dus nogal ontloopen, blijkt toch wel,
dat wij in die gevallen, waar het kwaadaardige gezwel zich ontwik-
kelde op den bodem van een reeds bestaande struma, een vrij lang-
durig stadium kunnen onderscheiden, waarin de zich aan den hals
bevindende zwelling mogelijk velerlei bezwaren gaf, zonder dat ver-
schijnselen aanwezig waren, die wij als bewijzend voor maligniteit
beschouwen. Dit is van belang, omdat de patiënt dus veelal reeds
gewend was aan het bezit van een struma en de bezwaren daarvan.
quot;Wordt hij nu tenslotte gedreven zich onder behandeling van een arts
te stellen, zoo zal dikwijls hiervoor een bijzondere reden bestaan, die
voor ons tegelijkertijd het eerste duidelijke bewijs van kwaadaardig-
heid beteekent. quot;Wat kan nu deze bijzondere reden zijn?

Als beginsymptoom wordt door de meeste schrijvers een plotselinge
en versnelde groei opgegeven. (Breitner en Just, Kamniker,
quot;Wilson, Klose en Hellwig e.a.). Het is dus de toename in
omvang, die den patiënt naar den arts drijft. Kan deze nu op dit
symptoom alleen den aard van de afwijking herkennen? Een zelfde
verschijnsel komt voor bij vele goedaardige schildklier-vergrootingen.

Intusschen hebben wij reeds ervaren, dat bij struma maligna
niet altijd van een snellen groei gesproken kan worden. Ook door
quot;Wilson is nog eens op dit feit de aandacht gevestigd.

Volgens hem is het dan ook meer de gestadigheid, waarmede de
groei plaats vindt, die ons verdacht moet voorkomen. Bij de gevallen
van Wilson bestond snelle groei steeds in ^/s van de gevallen.
Van een ander derde deel was een matig snelle ontwikkeling aan-
wezig, terwijl in de rest van de gevallen de groei bepaald langzaam
was te noemen. Wel was daarbij echter een constante toeneming in
grootte aanwezig. Een plotseling ontstane vergrooting komt ook voor
bij ontstekingen en bloedingen in de schildklier. Volgens Wilson
ontbreekt juist daar de gestadige progressie. Vooral bij ontstekings-
processen komen perioden van stilstand respectievelijk regressie voor.

Bij bloedingen kan de toename in enkele uren tot dagen optreden,
doch vervolgens wordt de toestand stationnair.

Bij het kwaadaardige geval is een zoo snelle ontwikkeling daaren-
tegen uitgesloten. Moeihjk wordt de diagnostiek slechts, wanneer een
bloeding het gevolg is van den aanwezigen maligne tumor.

Bij de aanvankelijk afgekapselde tumoren is de groei in den be-
ginne expansief. De knobbel wordt misschien wat grooter, doch voor-
al neemt de spanning binnen de kapsel toe, zoodat de consistentie
vaster wordt. Ontwikkelt de tumor zich in een zuiver centraal zit-
tende nodus, dan zullen deze toeneming in omvang en deze veran-
dering van de consistentie ook in alle richtingen op gelijke wijze
zijn waar te nemen. Wanneer de tumor daarentegen meer aan het
oppervlak gezeteld is, zullen deze symtomen niet alleen vlugger en
duidelijker optreden, doch tevens zullen zij in de eene richting beter
kunnen worden waargenomen dan in de andere.

Er bestaat dus een meer of minder asymmetrische groei. Deze
wordt nu door Bloodgood zóó verdacht gevonden, dat hierin
reeds een aanwijzing tot operatieve verwijdering van de struma is
gelegen.

Is de tumor ten slotte tot aan de kapsel doorgedrongen, dan zal
ook een verandering van het oppervlak kunnen opvallen. Wilson
acht deze onregelmatigheid van het oppervlak zelfs belangrijker dan
de verandering in consistentie. Ook Klose en Hellwig wijzen
hierop: veranderde consistentie komt immers evengoed voor bij goed-
aardige strumae door fibreuse degeneratie of door verkalking. Een

knobbelig oppervlak is daarentegen wel typisch voor een infiltree-
rend groeiend neoplasma. Echter zal dit verschijnsel meestal wat
later zijn aan te toonen, althans bij die vormen, die zich diep in een
struma nodosa ontwikkelen. Zoo kunnen wij dus als de voornaamste
begin-symptcmen onderscheiden: plotselinge, gestadige en soms snelle
of asymmetrische groei, verandering van consistentie en verandering
van het oppervlak.

Afgezien van die gevallen, waarin het proces voortdurend een
langzaam beloop heeft, wordt meestal opgegeven, dat slechts een be-
trekkelijk korte tijdsduur bestaat tusschen het oogenblik, dat de pa-
tiënt een of meer dezer verschijnselen opmerkt, en het tijdstip, dat
hij zich bij den arts vervoegt. Kamniker schat dezen tijdsduur
op 14 dagen tot i jaar. Bij Breitner en Just vinden we een
gemiddelde van 4 maanden, W i 1 s o n meldt ongeveer één jaar.

Uit deze opgaven blijkt dus wel, dat deze symptomen zeker op-
vallend kunnen zijn, en het slechts aan den arts ligt, of hij ze naar
waarde weet te schatten.

De verdere symptomen van struma maligna zijn allen het gevolg
van de bijzondere ligging van de schildklier. Zij zijn te verklaren uit
de locale uitbreiding van het proces. De sterk vergroote schildklier
gaat op de naburige weefsels en organen drukken of de tumorcellen
zelf groeien het omgevende weefsel binnen. Gezien de veelal uiter-
mate belangrijke functie van deze weefsels volgt nu een zoodanige
stoornis in het organisme, dat de patiënt thans zeker gedwongen is,
hulp voor zijn afwijking te zoeken en ook de arts genoodzaakt is de
ernst van den toestand onmiddellijk te herkennen.

Als eerste van deze voor het leven gewichtige organen komt een
stoornis van den ademhalingsweg in aanmerking. Reeds in een be-
trekkelijk vroeg stadium kan door druk van den tumor op de tra-
chea een lichte ademnood optreden. Deze wordt vooral duidelijk,
wanneer de patiënt zich inspant.

Bij Kamniker vinden wij dit symptoom in bijna de helft van
de gevallen vermeld. Breitner en Just zagen het bij vrouwen
in 33 ö/o, bij mannen weer in 50 quot;/o. In Amerika werd het symptoom
door C O 11 e r slechts in 27 quot;/o waargenomen. Vele schrijvers noemen
het overigens in het geheel niet, vooral wanneer her gaat om een be-
spreking van de vroege diagnose. Ademnood is dan ook volstrekt
niet typisch voor een kwaadaardige struma. Bij iedere benigne schild-
kliervergrooting kan deze immers voorkomen. Van belang voor de
diagnose struma maligna wordt dit symptoom pas, wanneer de om-

vang van de struma zoo gering is, dat hieruit de druk op de trachea
niet kan worden verklaard.

Wij kunnen dan aannemen, dat hier infiltreerende groei heeft
plaats gehad. De schildklier zit daardoor ook op meer dan normale
wijze op de luchtpijp gefixeerd, zoodat de beweging van den adams-
appel bij slikken bemoeilijkt kan worden. Bestaat bovendien ver-
groeiing met de omgevende weeke deelen en eventueel zelfs met
de huid, dan kan een bewegen van de struma geheel onmogelijk
worden.

Dit alles zal vooral bij die carcinomen plaats vinden, die zich op
den bodem van een normale schildklier ontwikkelen. Spoedig volgt
dan infiltreerende groei buiten de schildklier, terwijl de omvang
van de afwijking toch klein blijft.

Bij de secundaire degeneratie van een struma nodosa zal vergroeiing
met de trachea pas optreden, nadat de kapsel van de nodus en die
van de struma zelf doorbroken zijn. Of dan spoedig fixatie ten op-
zichte van de luchtpijp optreedt, zal afhangen van den zetel van den
primairen tumor en van de richting waarin zich het proces verder
ontwikkelt. Volgens R i e n h o f f komt het nu nog al eens voor, dat
de perforatie van de kapsel juist aan de achterzijde plaats vindt. Dus
daar, waar de schildklier reeds normaal met de trachea vergroeid is.
Vermeerderde fixatie zal dan ook in die gevallen meestal niet duide-
lijk zijn aan te toonen. R i e n h o f f meent echter, dat men dikwijls
toch kan bemerken, hoe op den overgang van isthmus naar zijkwab
de verschuifbaarheid ten opzichte van de voorvlakte van de trachea
te wenschen overlaat.

Op den duur kan het tumorweefsel zóó ver in den tracheaalwand
doordringen, dat het slijmvlies oedemateus wordt en hierin een nieu-
we reden tot belemmering van de lucht-passage gelegen is.

Dit alles gebeurt echter pas in latere stadia. Als vroeg-symptoom
heeft de dyspnoe dus geen waarde. Dit zelfde geldt ook voor de
stridor, welke bij een sterke vernauwing kan optreden. Een derge-
lijke vernauwing kan ontstaan door een zoodanige zijdelingsche ver-
plaatsing van de trachea, dat de physiologisch mogelijke zijdelingsche
bewegelijkheid wordt overschreden of door een toenemenden druk
aan weerszijden. In dit laatste geval vinden wij bij röntgenologisch
onderzoek een zoogenaamde sabelscheede-trachea.

Ook stridor is verre van bewijzend voor een struma maligna. Hier
geldt evenzeer de regel, dat, wanneer deze bij een kleine struma op-
treedt, steeds gedacht moet worden aan een kwaadaardig gezwel.

Men heeft ook wel gemeend, dat het schildklier carcinoom niet alleen
van terzijde een druk op de trachea zou uitoefenen, maar tevens
door haar infiltreerenden groei tusschen trachea en oesophagus zou
kunnen indringen om nu de luchtpijp naar voren te verplaatsen. Deze
verplaatsing zou nu röntgenologisch zijn aan te toonen en bewijzend
zijn voor struma maligna, terwijl men ook de schaduw van het pe-
ritracheale infiltraat zou kunnen waarnemen.

Ook verschijnselen van den kant van den slokdarm zijn uit de
bijzondere ligging van de schildklier te verklaren. Infiltreerende
groei in den wand van den slokdarm kan verschijnselen van ont-
steking geven in het slijmvlies. Pijn is hiervan het gevolg. Aanvanke-
lijk vooral bij slikken, doch later ook spontaan. Terwijl dus een
meerdere fixatie van de schildklier op de trachea het slikken slechts
bemoeilijkt, wordt deze functie thans ook pijnlijk. Bovendien kan
het weer tot een vernauwing van het lumen komen, zoodat passage-
stoornis optreedt. Pijnlijk en moeilijk slikken vinden wij dan ook bij
verschillende schrijvers vermeld. Kamniker zag het in 45 ®/o van
zijn gevallen, Breitner en Just in 25 ®/o.

Bij hen was het in sommige gevallen zelfs het eenige symptoom.
Naar hun meening zijn slikbezwaren dan ook steeds een zeer ver-
dacht teeken. Aangenomen wordt, dat ook hier in den beginne vooral
van infiltreerenden groei sprake is en niet van verdringing of druk.
Deze groei kan dan weer plaats vinden in de groeve tusschen trachea
en oesophagus. Ook Klose en Hellwig wijzen hierop. Zij achten
slikbezwaren door adhaesie van den tumor aan den slokdarm een
typisch symptoom van struma maligna. Zij zouden bij een benigne
struma slechts dan voorkomen, wanneer deze een groote afmeting
heeft bereikt en een gedeeltelijk intrathoracale ligging bezit, zoodat
een naar voren uitwijken bij het slikken onmogelijk is. Ook Wilson
noemt de slikklachten, doch volgens hem zijn zij aanvankelijk zuiver
spastisch en slechts in latere stadia als mechanisch veroorzaakt te
verklaren.

Door Krause en Schaedel zijn tenslotte nog gevallen be-
schreven, waar de tumor zelfs in het lumen van den slokdarm was
doorgebroken.

Ook druk op de naburige zenuwstammen worden geregeld beschre-
ven. Uitstralende pijnen naar nek en achterhoofd zijn hiervan het
resultaat.

Vermoedelijk wordt hierbij de tweede tot vierde cervicaal zenuw
getroffen. Kamniker vond deze pijnen in 35 ®/o van de gevallen.

doch steeds in de latere stadia. Volgens hem maken ze de prognose
dan ook infaust. C o 11 e r noemt hen in 19 quot;/o. In de statistiek van
Breitner en Just komen ze in 22 quot;/o voor. Daarvan gaat 50 quot;/o
van de gevallen samen met versnelden groei, 60 quot;/o met ademnood
en 20 quot;/o met heeschheid. Ook Klose en Hellwig achten de pijn
een laat symptoom. Wilson daarentegen meent, dat pijn ook in
het beginstadium kan voorkomen. Is deze echter constant aanwezig,
en bestaat een neuralgisch karakter, dan weten wij zeker met een
vergevorderden infiltreerenden groei te doen te hebben.

Ri e n h o f f bericht ook over schietende pijnen naar het gebied
van de n. auricularis magnus, de n. occipitalis major en minor, de
n. cutaneus colli, de n. supraclavicularis en tenslotte nog naar het
gebied van de plexus brachialis. Gedeeltelijke en complete verlam-
ming van den arm zijn door S c h a e d e 1 beschreven.

Overigens dient opgemerkt, dat pijn evenzeer wordt waargenomen
bij ontstekings-processen in de schildklier. Ook daar berusten zij op
een infiltratie van de weeke deelen.

Van meer belang is daarom de laesie van de nervus recurrens.
K a m n i k e r vond heeschheid in 15 quot;/o van zijn materiaal aanwezig.
Daarbij was de omvang van de zwelling echter steeds zoodanig, dat
een parese van de recurrens ook in geval van een goedaardig proces
begrijpelijk zou zijn geweest. Bij Breitner en Just vmden we
dit symptoom in i8»/o, meestal samen met ademnood en snellen
groei. Deze laatste blijken echter in een aantal gevallen te ontbreken
en zoo is dus plotseling optredende heeschheid volgens hen steeds
een uiterst verdacht verschijnsel. Bij Wilson vinden we de recur-
rens parese als een betrekkelijk vroeg symptoom opgegeven. Hij wijst
er op, dat de stem dikwijls duidelijk dieper wordt, voordat van een
eigenlijke heeschheid gesproken kan worden.

Infiltreerende groei in de sympathicus wordt slechts zelden be-
schreven. S c h a e d e 1 zag enkele gevallen, waar het symptoom van
Horner aanwezig was, als gevolg van een aandoening van het
ganglion cervicale superius.

Het vaatstelsel speelt daarentegen een veel grootere rol in de symp-
tomatologie van de struma maligna.

Druk op de vaten is een veel voorkomend verschijnsel, terwijl ook
infiltreerende groei van de tumor-cellen in den vaatwand en het
vaatlumen als karakteristiek voor sommige vormen van het kwaad-
aardige schildkliergezwel wordt opgegeven (Graham).

quot;Wanneer deze thromboseering binnen de nog intacte kapsel plaats
vindt, kunnen de buiten de kapsel gelegen vaten gestuwd worden
en aan het oppervlak als zoodanig te palpeeren zijn (K1 o s e en
H e 11 w i g). Ook is het mogelijk, dat de tumor niet alleen in het vaat-
lumen doorbreekt, maar ook hierin en langs den vaatwand verder
groeit. Zoo is door W ö 1 f 1 e r een geval beschreven, waar de tu-
mor tot in de rechter kamer was doorgedrongen. Op dezelfde wijze
wordt de aanwezigheid van tumorweefsel aan de schedel-basis en in
den oksel verklaard. Ook in de vena thyreoidea inferior en superior,
in de vena jugularis externa en in de vena anonyma zijn tumorcellen
door verschillende onderzoekers waargenomen (G r a h a m, E w i n g,
K 1 o s e en H e 11 w i g).

Zeker is, dat de bloedvaten veel eerder aangedaan zijn dan de
lymphvaten. quot;Vooral geldt dit voor de aanvankelijk afgekapselde vor-
men. Pas na doorbraak door de kapsel kan groei in en metastaseering
langs de lymphvaten volgen. Tevoren komt slechts de bloedbaan in
aanmerking (Kocher, quot;Wilson, Graham, Rienhoff).

Ook het verloop van de pijnen is somtijds analoog aan dat van
de vaten. Men heeft dan ook wel gemeend deze pijnen te moeten
verklaren uit het bestaan van een maligne thrombose.

Een enkele maal zijn zelfs op angina pectoris gelijkende aanval-
len beschreven (Rienhoff). Mogelijk speelt ook dan de infil-
tratie van den vaatwand en haar zenuwen een rol. Van de zijde
van het hart kunnen verder nog palpitaties en arythmieën voorko-
men, voor een deel echter te verklaren uit de veranderde functie van
de schildklier.

Wanneer nu de tumor in zijn groei de luchtpijp, den slokdarm,
zenuwen en bloedvaten bereikt heeft, is ook een infiltratie van de
omgevende spieren, fascie, onderhuidsch bindweefsel en huid te ver-
wachten. En inderdaad vinden wij dan ook in de latere stadia één
groot, vast hobbelig infiltraat.

De beweging van het hoofd is gestoord. De halsstreek is gevoelig
bij betasten. De huid is onoplichtbaar. Dikwijls bestaat een hard
oedeem. Hierdoor en door de talrijke vergroeiingen krijgt de huid
een eigenaardig uiterlijk (zoogenaamde „pigskinquot;). Dikwijls is ook
de temperatuur plaatselijk verhoogd, zoodat verwarring met een
ontstekingsproces nog meer voor de hand ligt.

Tenslotte kan de tumor zelfs door de huid heenbreken, op analoge
wijze als dat bij de luchtpijp of den slokdarm geschiedt. Volgens

W i 1 s O n komt vergroeiing met de huid ahijd in een later stadium,
dan de infiltratie van de trachea. Zoo is dus de onoplichtbaarheid
van de huid steeds een teeken van een vergevorderd proces.

De algemeene toestand behoeft echter niet of nauwelijks geleden
te hebben. Maar al te vaak wordt op grond van deze waarneming
het bestaan van een kwaadaardig gezwel onwaarschijnlijk geacht.
Het begrip cachexie is in dit opzicht misleidend. Ook bij struma
maligna vinden wij daarvan voorbeelden. Reeds door E h r h a r d
werd hierop gewezen, terwijl ook K 1 o s e en Hellwig bij hun
patiënten slechts zelden cachectische toestanden aantroffen. Breit-
nerenjust vermelden het daarentegen in 20 Vo van hun gevallen.
Ook bij H i n t e r s t o i s s e r is dit het geval. K a m n i k e r noemt
vermagering in 22 quot;/o, meestal in combinatie met snellen groei en
ademnood. C o 11 e r spreekt zelfs van 40 ®/o, doch in de meeste ge-
vallen is de vermagering daarbij wel het gevolg van een vermeerder-
de functie van de schildklier.

Evenwel is het begrijpelijk, dat cachexie in de eindstadia van stru-
ma maligna wel degelijk voorkomt.

De heftige pijn, waardoor de nachtrust ten sterkste wordt ge-
stoord, de ademnood, die den patiënten slechts een zittende houding
toestaat, de gestoorde opname van het voedsel, zij allen zullen teza-
men het gestel ondermijnen. Mogelijk is het ook, dat daarbij nog
de toxiciteit van het schildklier-secreet een rol speelt.

De verwachting, dat de functie van de schildklier door de aanwe-
zigheid van het kwaadaardige gezwel ernstig zou geschaad worden,
is niet in vervulling gegaan. Myxoedemateuse toestanden worden
niet beschreven. Slechts C o 11 e r bericht over een aantal gevallen
waar de grondstofwisseling verlaagd werd gevonden, zonder dat
echter klinisch van een hypofunctie van het orgaan kon worden
gesproken. Ook Pemberton nam zulke gevallen waar.

Over het algemeen is de functie van het orgaan echter normaal,
waarschijnlijk wel door het feit, dat dikwijls slechts een gering deel
van de schildklier door het kwaadaardige gezwel in beslag wordt
genomen.

Mogelijk is ook, dat het overblijvende weefsel de functie van het
verloren gegane deel overneemt.

Het komt zelfs voor, dat het doel hierbij wordt voorbij geschoten
en hyperthyreotische verschijnselen het gevolg zijn van deze activi-
teit van het schildklier-ephiteel. Op deze wijze wordt althans de bij
struma maligna waargenomen thyreotoxicosis verklaard. Een andere

opvatting is, dat ook het tumor-weefsel de eigenschappen van het
epitheel zou bezitten. Hiervoor pleit het feit, dat gevallen beschreven
zijn, waar de metastasen van een kwaadaardig schildklier-gezwel
het specifieke secreet bleken te kunnen leveren. 2oo heeft von
E i s e 1 s b e r g over een geval bericht, waar na een totale strumecto-
mie geen verschijnselen van cachexia strumi-priva optraden, aangezien
een metastase in het sternum de functie van de schildklier had over-
genomen.

Overigens dient te worden opgemerkt, dat deze patiënt evenmm
verschijnselen van postoperatieve tetanie vertoonde en dus de glan-
dulae parathyreoideae klaarblijkelijk waren achtergelaten. R i en-
hof f veronderstelt daarom, dat wellicht tevens zeer kleine schild-
klier-resten waren overgebleven en de patiënt hierdoor bewaard
werd voor uitvalverschijnselen. Hij komt tot deze verklaring, om-
dat meer en meer getwijfeld wordt aan de juistheid van de opvat-
ting, dat de zaailingen van de struma maligna een specifieke functie
zouden hebben.

De aanwezigheid van colloid in de metastase is hiervoor nog geen
bewijs. Marine en Johnson hebben aangetoond, dat jodium
door het tumor-weefsel niet kan worden vastgehouden. Een derge-
lijk resultaat levert het onderzoek van Ewald naar het jodium-
gehalte van het adeno-carcinoom van de schildklier en haar me-
tastasen.

Ondertusschen werden verschijnselen van thyreoxicose bij struma
maligna dikwijls beschreven. Over het algemeen dragen zij echter
een weinig heftig karakter. Meestal bestaat naast vermagering, een
lichte nervositas, tachycardie, zweeten en tremor. Een enkele maal
wordt ook een aanduiding van exophthalmus beschreven (R i e n-
h O f f).

Speese en Brown vinden deze symptomen in 18 ®/o van hun
gevallen, C a r r e 1-B i 11 a r d in 31 quot;/o, C o 11 e r zelfs in 47 quot;/o.
Ook wordt wel de aandacht gevestigd op de dikwijls aanwezige al-
gemeene temperatuurs-verhooging. Deze hyperthermic zou aan de
andere verschijnselen van maligniteit voorafgaan en dus als vroeg-
symptoom voor struma maligna kunnen gelden.

Ook Klose en Hellwig zagen toxische verschijnselen reeds
in het allereerste stadium optreden. Naast vermagering, zweeten,
haaruitval en beven namen ook zij een temperatuur tot 40° waar.
Zij achten deze voor een deel verklaarbaar uit de aanwezigheid van

carcinomateuse stofwisselingsproducten in de bloedbaan. De koorts
is dus een uiting van toxaemie.

Wat de grondstofwisseling betreft, vond Co lier in 44 quot;/o een
verhooging, Pemberton noemt ongeveer 30 quot;/o, waarbij echter
een onderscheid moet worden gemaakt naar de verschillende vor-
men, waaronder struma maligna voorkomt. Thyreotoxicosis wordt
namelijk het meest waargenomen bij die vormen, waar ook in het
microscopische beeld van een sterke woekering van het epitheel kan
worden gesproken. Volgens R i e n h o f f hoort thyreotoxicosis dan
ook vooral bij het cylindercellen carcinoom en bij het papillaire ade-
no-carcinoom.

Volgens Bérard en Dunet komt het klassieke beeld van de
ziekte van Basedow ongeveer nooit voor, doch wel kan wat
tachycardie en soms een tremor aanwezig zijn. Simpson zag derge-
lijke verschijnselen in 50 quot;/o van de gevallen. Daarbij was slechts
een enkele maal exophthalmus aanwezig.

B O O t h b y spreekt van 22 quot;/o. Hulst, die het materiaal van
de May O-Kliniek in dit verband naging, noemt slechts 5 Vo. Bo-
vendien bleek, dat op 5867 gevallen van primaire thyreotoxicosis
(exophthalmic goiter) geen enkel geval van struma maligna voor-
kwam. Wanneer dan ook een samengaan van maligniteit en toxische
verschijnselen wordt waargenomen, moeten deze laatsten worden
opgevat als behoorend bij de goedaardige knobbel, welke de bodem
is geweest voor het ontstaan van het kwaadaardige gezwel. Nu
komen toxische verschijnselen bij struma nodosa in Amerika veel
voor. Het zoogenaamde „toxic adenomaquot; speelt daar een veel groo-
tere rol dan in Europa. Waar nu in beide werelddeelen wordt op-
gegeven, dat het kwaadaardige schildklier-gezwel in het meerendeel
van de gevallen ontstaat op den bodem van zulk een knobbelige
struma, zouden wij — indien bovenstaande opvatting juist was —
in Amerika een grooter percentage gevallen moeten aantreffen, waar
struma maligna en thyreotoxicosis samen gaan. De cijfers pleiten
hier echter niet voor. Ook door Graham wordt deze opvatting
echter gehuldigd. De tumorcellen zelf leveren het secreet niet. In-
tusschen waarschuwt C r i 1 e Jr. tegen het te snel aanvaarden van
een toxischen toestand. Een aanwezige tachycardie moet soms ver-
klaard worden uit den vaatrijkdom van het gezwel, resp. de me-
tastasen, zoodat aan het hart ongewone eischen worden gesteld. Bo-
vendien komen verschijnselen van moeheid, vermagering, beven,
snelle pols, enz. bij alle kwaadaardige gezwellen in een meer ge-

vorderd stadium voor, van welk orgaan deze gezwellen ook zijn
uitgegaan. C r i 1 e meent dan ook, dat men voorzichtig moet zijn
deze steeds als thyreogeen te beschouwen. Hij gaat zelfs zóó ver,
dat hij bij aanwezigheid van duidelijke thyreotoxische verschijnselen
het bestaan van een kwaadaardige schildklier-vergrooting betwijfelt.

Metastaseering treedt bij struma maligna vroegtijdig op. Vooral
in publicaties van ouderen datum vinden wij dat vermeld. Zoo zag
bijvoorbeeld Ehrhardt metastasen in 90 quot;/o van de gevallen. Het
grootste deel van zijn materiaal verkeerde echter in een vergevor-
derd stadium. Bij latere schrijvers vinden wij dan ook dikwijls een
lager getal. Zoo zag Kamniker zaailingen in 40 ®/o en P e m-
b er ton in nog geen 25 quot;/o.

Deze metastaseering kan zoowel langs de bloedbaan als langs
de lymphwegen plaats vinden. Het is nu gebleken, dat de wijze,
waarop dit geschiedt, afhankelijk is van den aard en de uitbreiding
van het proces. Slechts bij het diffuse carcinoom is namelijk van den
beginne af metastaseering langs de lymphbanen mogelijk. Bij alle
andere vormen, zooals deze zich ontwikkelen op den bodem van
een reeds bestaande knobbel, volgt uitzaaiing aanvankelijk slechts
langs de bloedbaan.

Pas wanneer het gezwel door de kapsel van dezen knobbel is
heengegroeid, kunnen wij dochter-gezwellen in de regionaire lymph-
klieren verwachten. Wanneer de verschillende schrijvers het dan
ook niet eens zijn over de frequentie, waaronder lymphklier-metas-
tasen worden aangetroffen, komt dit, omdat dikwijls over geheel
verschillende typen van struma maligna wordt bericht.

Zoo zag Kamniker in 22 ®/o van zijn gevallen metastasen in
de halsklieren, terwijl deze in het materiaal van Breitner en
Just nauwelijks voorkomen. Ook bij Klose en H e 11 w i g wor-
den zij niet vermeld. quot;Wuelfing zag lymphklier-metastasen wel
optreden, doch in een veel geringere frequentie metastaseering naar
long en beenderstelsel. Hetzelfde geldt ook voor vele Amerikaansche
schrijvers (o.a. quot;Wilson).

Het verloop van de lymphbanen van de schildklier is niet geheel
bekend, doch wel staat vast, dat een wijd vertakt stelsel van lymph-
vaten aanwezig is. Deze vaten volgen de vertakkingen van arteriën
en venen tot in de follikels toe. Hoe het met de uitbreiding tusschen
en in de follikels gesteld is, weten wij niet. Naar het schijnt worden
echter een of meer follikels door een net van lymphspleten om-
spoeld (quot;W i 11 i a m s O n en P e a r c e).

M a t s u n a g a beschreef zelfs een fijn lymphkanaal tusschen de
epitheliën van de follikels. Deze kanalen komen dan samen in de
grootere inter-lobulaire lymphbanen. Vandaar geven zij een rijk
anastomoseerend systeem over de voorvlakte van de schildklier om
zich vervolgens in hun verloop, naar de regionaire klieren aan te

Voor het bovenste deel van de isthmus en het mediale deel van
de zijkwab liggen deze klieren vóór de luchtpijp en onder het tong-
been, terwijl een tweede station langs de jugularis interna aanwezig
is. De lymphe van het laterale deel van de zijkwab gaat daarentegen
direct naar de diepe cervicale klieren.

• Van het onderste laterale deel van de zijkwab loopen de lymph-
banen naar de praetracheale klieren en vandaar naar die langs de

De lymphe van het mediane deel en de isthmus in de onderste
helft gaat naar de prae- en paratracheale klieren, naar de diepe
halsklieren en bovendien nog naar de bovenste mediastinale klieren
(Rienhoff).

Gezien dit rijk vertakte lymphvaatstelsel is het begrijpelijk, dat
de tumorcellen bij het diffuse carcinoom hierin gemakkelijk zullen
kunnen groeien. Bij de struma nodosa is het aantal lymphvaten echter
veel geringer. Zij vertakken zich in de kapsel van de knobbels, doch
dringen niet tot in het centrum door.

Hieruit is het ontbreken van halsklier-zwellingen, in die stadia,
waar de kapsel nog niet is doorgebroken, gemakkelijk te verklaren.
Bovendien bestaat op vele plaatsen een innige samenhang tusschen
lymph- en bloedvaten. Vooral langs de groote vaten en in het bij-
zonder daar, waar de jugularis interna en de subclavia te samen
komen, is een open communicatie aanwezig. Zoodoende zullen metas-
tasen langs de bloedbaan zelfs dan kunnen ontstaan, nadat de tumor
aanvankelijk juist in de lymphbaan was binnengedrongen.

Wanneer wij dan ook de verschillende plaatsen overzien waar zaai-
lingen van schildkliergezwellen zijn aangetroffen, blijkt dat de long
wel het allermeest is aangedaan (Ehrhardt, Wilson, K a m-
n i k e r, W u e 1 f i n g). Vervolgens komt het beenderstelsel in aan-
merking. Zoo zag Wegelin 49gt;5quot;/o ^an alle metastasen in het
skelet en Mistigenitschnbsp;Daarnaast vinden wij nog

de ribben getroffen (K 1 o s e en H e 11 w i g) en verder zijn metasta-
sen gevonden in de lange pijpbeenderen, met name van bovenarm en
bovenbeen. Volgens E w i n g komen de beendermetastasen het meeste
voor in den schedel en daarnaast — naar frequentie gerangschikt —
in borstbeen, wervelkolom, ribben, bovenarmbeen, dijbeen en bekken.

De metastaseering naar het skelet wordt slechts door die van
prostaat — en mamma tumoren overtroffen (Kaufmann) of
alleen door die van het mamma-carcinoom (W e g e 11 n). Het is
onduidelijk, waarom gezwellen in deze drie organen zoo opvallend
veel uitzaaiing geven naar het beenderstelsel. Als behoorende tot
of samenhangende met het systeem van klieren met inwendige se-
cretie, is er wel een verband tusschen deze drie organen en den groei
van het skelet. Vooral geldt dit voor de schildklier.

Mogelijk zullen nu niet alleen den groei beïnvloedende stoffen uit
dit orgaan den weg naar het skelet vinden, maar zal dit ook voor
de tumor-cellen het geval zijn. Volgens Kocher en Ehrhardt
ligt hierin ten minste een mogelijke verklaring. Volgens anderen is
het beenmerg een bij uitstek geschikte voedings-bodem voor de
tumorcellen. Terwijl deze op andere plaatsen ten gronde gaan, volgt
hier een krachtige groei. Ook wordt wel op de anatomische ver-
houdingen gewezen.

Het feit, dat de vaten der beenderen functioneele eindarteriën
zijn, zou het verder versieepen van de cellen onmogelijk maken. En
tenslotte wordt ook hier wel eens de theorie van de locus minoris
resistentiae genoemd. Traumata van het skelet zouden een rol spelen,
door aan den tumor gelegenheid te geven zich ter plaatse te vestigen
of door een snellen en gemakkelijken groei te bevorderen.

Velen van deze metastasen zijn aan de rechter zijde gelegen. Voor
een deel wordt dit verklaard uit het feit, dat ook de primaire tumor
meer rechts dan links gelegen zou zijn, evenals dat het geval is met
den goedaardigen knobbel, van waaruit het kwaadaardige geval zich
ontwikkeld heeft. (Bossart, Kamniker, Breitner en
Just, Klose en Hellwig). Voor een ander deel zouden hier-
voor ook de anatomische verhoudingen van de vaten aansprakelijk
zijn. A d a c h i vond namelijk, dat de a. thyreoidea inf. links nogal
eens ontbreekt.

De metastasen verschijnen in de lange pijpbeenderen in de epiphy-
sen. In het schedeldak zitten zij juist langs de naden. Er ontstaan
groote afgekapselde tumoren of soms ook diffuse centraal of pe-
riostaal gelegen carcinomateuze Infiltraten, waarbij de corticalis

verloren gaat. Meestal is het proces osteoclastisch (A s c h o f f), hoe-
wel ook osteoplastische tumoren beschreven zijn (von Eisels-
berg). In dit laatste geval kunnen eventueele pathologische frac-
turen dan ook op snelle wijze tot genezing komen. De metastasen
plegen langzaam te groeien. Zij varieeren van microscopisch klein
tot kinderhoofd-groot. (Eerland). Vooral in het eindstadium van
de afwijking ontstaat ook in de metastasen een versnelde groei. Toch
kunnen zij jarenlang verborgen blijven, terwijl het omgekeerd ook
voorkomt, dat pas door het ontdekken van een perifere metastase
de aandacht wordt gevestigd op de aanwezigheid van een struma
maligna.

Toch zal een uitgebreide metastaseering over het algemeen den
duur van het proces bekorten. Vooral de uitzaaiing naar zoo gewich-
tige organen als hersenen, longen, lever en nieren maakt aan het
leven van de lijders spoedig een einde. De gemiddelde duur van
zulk een beloop wordt op 2 jaar geschat.

Echter is ook hier een opvallend onderscheid aanwezig tusschen
de verschillende vormen van struma maligna. Terwijl het diffuse
carcinoom eenerzijds een zeer heftig beloop neemt door den snellen
infiltreerenden groei en de spoedige metastaseering langs bloed- en
lymphbanen, is de locale uitbreiding van den secundairen gedegene-
reerden schildklier-knobbel niet alleen veel langzamer, doch zal ook
de latere metastaseering het heele proces een minder snel karakter
geven. Zoo beschrijft b.v. von Eiselsberg een geval, dat zelfs
8 jaar duurde. Het meest goedaardig is tenslotte nog het papillaire
adenocarcinoom. Als langste duur hiervan vinden wij door W o e 1-
fler 18 jaar opgegeven, terwijl Smollen zelfs een geval be-
schrijft, waarin het proces 27 jaar bestond, alvorens tot den dood
aanleiding te geven.

quot;Wanneer wij nu deze door verschillende schrijvers verstrekte ge-
gevens overzien, dan blijkt — overeenkomstig onze verwachting —
dat de verschijnselen nogal kunnen wisselen. Verder wordt wel dui-
delijk met welke moeilijkheden wij bij het stellen van de diagnose
te doen hebben. De z.g. klassieke symptomen van struma maligna
behooren immers allen bij het eindstadium van deze afwijking.

Wanneer wij daarentegen reeds in den aanvang de ware aard
van het proces willen herkennen, zijn wij aangewezen op waar-
nemingen, die ons slechts doen vermoeden met een kwaadaardig ge-
zwel te doen te hebben, doch die geen van allen bewijzend zijn.
In de eerste plaats zal het trouwens gewenscht zijn uit te maken of

wel een afwijking van de schildklier aanwezig is. Wij kennen im-
mers halstumoren, die eigenlijk buiten de schildklier gelegen, door
hun uitbreiding een meer of minder groot deel van de regio' colli
media in beslag nemen. Als zoodanig komen de tuberculeuze lymph-
klier-zwellingen in aanmerking, terwijl ook het lympogranuloom
(Hodgkin) een dergelijk beeld kan geven. Dan kennen wij ook
kwaadaardige gezwellen van de lymphklieren, zooals het lympho-
sarkoom of het carcinoom, al of niet secundair aan een carcinoom
elders in het lichaam. Verder moeten de maligne gedegeneerde hals-
cysten van branchiogenen oorsprong genoemd worden en tenslotte
nog de tumoren, die hun oorsprong vinden in de glandula carotica
op de splitsing van de arteria carotis. Al deze aandoeningen ont-
staan uit weefsel nabij de groote vaten en zullen dan ook in verge-
lijking met de schildklieraandoeningen een meer laterale ligging heb-
ben. Ook in hun uitbreiding gaan zij dikwijls tot achter de mm. sterno-
cleidomastoidei en vinden wij ze dus vooral in de regio colli la-
teralis. De schildkliertumoren behooren daarentegen in de middelste
halsstreek thuis en onderscheiden zich bovendien door hun innigen
samenhang met de luchtpijp. Een gezwel, dat tijdens het slikken in
opwaartsche richting bewogen wordt, kunnen wij bijna steeds als
van de schildklier afkomstig beschouwen.

De topische diagnostiek leert ons dus meestal wel met een schild-
klier-afwijking te doen te hebben, doch eerst dan komt de groote
moeilijkheid, uit te maken van welken aard het aanwezige proces is.

Geen van de beschreven vroege symptomen is bewijzend voor
een kwaadaardigen groei. Een vergroving van het oppervlak wordt
bij vele niet kwaadaardige strumae waargenomen, vooral wanneer
deze van nodeuzen bouw zijn. Een snelle toename in grootte kan
daarbij eveneens aanwezig zijn, dikwijls als gevolg van het optre-
den van bloedingen in deze vaak zoo gedegenereerde krop.

Ook de veranderde consistentie kan misleidend zijn. Wij kennen
Zeer vaste tot harde schildklier-vergrootingen, wanneer dit orgaan
de zeteling is van een tuberculeus of luetisch proces. Verder komt
vooral de niet-specifieke chronische thyreoiditis in aanmerking, zoo-
als deze het eerst door Riedl beschreven is. Dit proces is meestal
diffuus door de geheele schildklier. Beide kwabben zijn in gelijke
mate getroffen.

Het oppervlak en de consistentie zijn egaal en nodi komen
dus niet voor. Hier is slechts verwarring mogelijk met het echte
diffuse carcinoom van de schildklier. De palpatie is meestal opval-

lend gevoelig, terwijl daarentegen andere verschijnselen van ontste-
king plegen te ontbreken. Dikwijls kan dan ook de scherpe be-
grenzing ten opzichte van de omgevende weeke deelen een hulp-
middel zijn bij het stellen van de juiste diagnose. Een carcinoom,
dat reeds de heele schildklier in beslag heeft genomen, zal immers
meestal tevens de kapsel hier en daar hebben doorbroken en door
haar infiltreerende groei den waren aard van het proces verraden.
Vroeger heeft men ook wel gewezen op het ontbreken van lymph-
klier-zwellingen bij deze afwijking, doch wij weten thans, dat de
metastaseering ook bij het diffuse carcinoom uitsluitend langs de
bloedbaan kan plaats vinden.

Deze zelfde overwegingen gelden ook voor een tweede zeldzame
aandoening, waarbij een zeer vast struma wordt waargenomen. Be-
doeld wordt hier de zoogenaamde struma lymphomatosa, naar haar
ontdekker Hashimoto genaamd. Ook hier ontbreekt iedere in-
filtreerende groei naar de omgeving. Vermeerderde fixatie ten op-
zichte van de huid, spieren of luchtpijp wordt nooit waargenomen.

Vervolgens kennen wij nog gevallen, waar het juist de infiltratie
is, die ten onrechte doet veronderstellen met een struma maligna te
doen te hebben. Ook bij de acute thyreoiditis komen immers infil-
tratie van cutis en subcutis naast oedeem, plaatselijke temperatuurs-
verhooging en pijnlijkheid bij druk voor. Ook een aanwezige lichte
thyreotoxicosis geeft daarbij een beeld, zooals dat bij de struma
maligna wordt waargenomen, terwijl uitstralende pijnen al evenzeer
worden beschreven. Ondertusschen is het stellen van een juiste diagno-
se hier vrij wat minder belangrijk, omdat immers — zoo al een
kwaadaardig proces aanwezig is — van iedere afdoende behande-
ling moet worden afgezien. Slechts voor het overwegen van de
prognose is het herkennen van den toestand gewenscht.

In alle bovengenoemde gevallen wordt dus ten onrechte aange-
nomen, dat een struma maligna aanwezig is. Daarnaast bestaat echter
de mogelijkheid, dat wij meenen met een benigne proces te doen te
hebben, terwijl in werkelijkheid een kwaadaardig gezwel aanwezig
is. Dit gebeurt vooral in die gevallen, waarin een aanvankelijk goed-
aardige knobbel de zetel is van een beginnend maligne proces.

Het is dan ook juist het maligne adenoom — of hoe men deze
afwijking ook wil noemen — dat ons voor de grootste diagnosti-
sche moeilijkheden plaatst. Waar nu vooral deze vorm in verschil-
lende streken wordt waargenomen, is het begrijpelijk, dat wij bij
vele schrijvers vinden opgegeven, dat de vondst van een kwaadaar-

dig gezwel dikwijls een volkomen verrassing was. Zoo bericht
Pemberton, dat een praeoperatieve diagnose slechts in 4r ®/o
van de gevallen mogelijk was. Bij Balfour bleek de toestand in 46 ®/o
van de gevallen in het geheel niet suspect en werd de ware aard
van de afwijking pas tijdens of na de operatie ontdekt. Een diagnose
vóór de operatie werd slechts in 18 ®/o gesteld. Bij W i 1 s o n waren
50 van de 93 gevallen niet verdacht van maligniteit. Klose en
Hellwig berichten over j ®/o, waarin de afwijking geen duide-
lijke verschijnselen van kwaadaardigheid gaf. Bij B a r t h e 1 s is
dit ongeveer 10 ®/o. Bij C o 11 e r vinden wij in 15 ®/o een vaststaan-
de diagnose. In 28 ®/o was de afwijking verdacht en in 47 ®/o be-
stond zelfs in het geheel geen vermoeden, dat een maligne tumor
aanwezig was.

Wij kunnen aannemen, dat in al deze gevallen, waar aan het
bestaan van een kwaadaardig gezwel zelfs niet gedacht werd, de
beschreven symptomen ontbraken, omdat het proces nog in een zoo
vroeg stadium van ontwikkeling was.

Het ligt dan ook voor de hand, dat het bij een iets verdere uit-
breiding van den tumor wel degelijk mogelijk zou geweest zijn, het
bestaan althans te vermoeden. De vraag is nu of het geoorloofd is
gedurende een zekeren tijdsduur van zorgvuldige waarneming te
wachten op het optreden van deze verschijnselen. Wij kennen im-
mers voor vele kwalen het nut van een korter of langer durende
observatie. Waar echter bij struma maligna de beste behandeling
zal bestaan uit verwijdering van het gezwel langs operatieven weg
en dit slechts mogelijk is, wanneer nog geen uitbreiding buiten de
kapsel van de schildklier is opgetreden, zullen wij er voor moeten
waken geen kostbaren tijd verloren te laten gaan. Wij hebben im-
mers reeds gezien, welke korte termijn bestaat tusschen het oogen-
blik, waarop de patiënt voor het eerst een hem hinderend verschijn-
sel opmerkt en het tijdstip, waarop hij hiervoor bij den arts hulp
zoekt.

Bovendien is gebleken, dat de lijders zonder behandeling gemid-
deld reeds na één a twee jaar ten gronde gaan. Daarbij zal waar-
schijnlijk reeds lang voor de dood intreedt, van operabiliteit geen
sprake meer zijn. Plaatselijke uitbreiding en verwijderde metastasee-
ring kunnen immers bestaan, zonder dat het leven van den patiënt
hiermede gemoeid is. Wij mogen dan ook wel aannemen, dat de
termijn, waarin het mogelijk is, de afwijking te herkennen, terwijl

tevens kans bestaat op afdoende behandeling, een duur van slechts
enkele weken tot maanden heeft.

Hierin ligt dan ook voor den arts de moeilijkheid van zijn taak.
Een snelle diagnostiek en een terstond ingestelde behandeling is
noodzakelijk. Bij het bespreken van de therapie zal nog bhjken of
aan deze eischen kan worden voldaan. Wij zullen dan tevens trachten
enkele aanwijzingen te geven, hoe tot verbetering van de resultaten
te komen. Een dezer moge hier thans reeds volgen: Dat een ieder
zich op de hoogte stelle van het voorkomen en de verschijnselen
van struma maligna. Hierin gaan wij volkomen met onze land-
genooten in Nederl. Oost-Indië accoord, doch dan in eigen omgeving.

Ten einde dit voor den Nederlandschen arts mogelijk te maken,
wordt nu in het volgende hoofdstuk over deze afwijking in ons
land bericht.

Ook in Nederland is het kropvraagstuk een onderwerp van veel
stv die geweest en onze huidige kennis omtrent de physiologie en de
pathologie van de schildklier kan dan ook een vergelijking met
die in andere landen ten volle doorstaan.

Over de verbreiding van den krop zijn we ingelicht door Broers,
Kappen hurg. Brand, Diehl, de Josselin de Jong,
NolstTrenitéenStibbe. Een onderzoek naar den bouw van
de te groote schildklier is ingesteld door de Josselin de Jong,
Ho ffman, Hoogenboom en Stibbe, terwijl S c h m e 1-
1 i n g en Van Goor in het bijzonder aan den krop der pas-
geborenen hun aandacht hebben gewijd. Door Beins is een on-
derzoek verricht over het verband tusschen den bouw van den krop
en de daarbij aanwezige klinische verschijnselen. Van deze is de
thyreotoxicose opnieuw het onderwerp geweest van een uitgebreid
onderzoek door Bruins Slot.

De klinische zijde van het kropvraagstuk is vooral door L a n z
en L a m é r i s behandeld geworden, terwijl ook PolakDaniels,
Michael en nog kort geleden Feriz en Nuboer bijdragen
hebben geleverd.

Naar de oorzaken van den krop is een onderzoeking ingesteld
door Koster in zijn studie over de mogelijkheid van een infec-
tieus agens en door Maas met zijn proefnemingen over het ver-
band tusschen krop en onvolwaardig voedsel. Ook de samenhang
tusschen den krop en jodium is uitvoerig onderzocht geworden. Zoo
hebben Reith, Ada Potter, Pennink, Heymann en
R i b b i u s over de rol van het drinkwater geschreven en is door
Laméris en Lenshoek de invloed van het jodium besproken,
zooals deze in de kliniek tot uiting komt. Ook de hormonale wer-
king op het schildklierweefsel buiten het lichaam is door Julius
(door middel van weefselcultures) nader onderzocht. En het is we-

derom de ,/osselin de Jong geweest, die een eerste mede-
deeling heeft gedaan over de resultaten van de jodium-behandeling
als voorbehoeding tegen den krop.

Als klinische bijdragen moeten tenslotte nog de mededeelingen
van S 1 k e m e y e r en S w e r t z genoemd worden over het ver-
band tusschen den graad der toxische verschijnselen en de natrium-
spiegel van het bloed, terwijl de hormonale zijde van het kropvraag-
stuk belicht werd door B ij 1 s m a en blijkens talrijke mededeelinge'k
over het thyreotrope hormon door Laqueur, Heyl en Van
Eek.

Naast deze min of meer persoonlijke onderzoekingen is ook van
overheidswege alle aandacht aan het kropvraagstuk besteed. De
stad Utrecht heeft hierbij het voorbeeld gegeven door een onder-
zoek naar de oorzaken en de middelen tot bestrijding van de schild-
kliervergrooting m Utrecht en omstreken, spoedig gevolgd door de
stad Breda. Bovendien zijn in de zoogenaamde Struma-vergadering
een medisch-hygienische en een chemisch-hydrologische commissie
vereenigd, waarin tal van Nederlandsche geleerden zitting hebben
genomen. Door hen werd reeds een omvangrijk rapport uitgegeven,
waarin een arbeid van jaren vele belangrijke gegevens bleek te
hebben verschaft.

Moge dan ook uit dit vluchtige en zeker nog onvolledige over-
zicht duidelijk zijn geworden, dat ook in Nederland met veel ijver
aan het kropvraagstuk gewerkt is, zoo moeten wij voor één onder-
deel daarvan een uitzondering maken. Dat Is het vraagstuk van de
maligne ontaarding van een schildklier of krop.

Als eerste bericht van R y s s e 1 over een patiënt, bij wien naast
een gezwel van de pancreas ook een tumor van de schildklier aan-
wezig was. Daarna bespreekt H o f f m a n n In zijn proefschrift over
de knobbelige vergrooting van de schildkher In Nederland een
dnetal pvalien, waarin zich een kwaadaardig gezwel ontwikkeld
had. Hij merkte daarbij op, dat maligne degenerarie van een struma
In ons land niet veelvuldig is. Deze zelfde meening vinden wij terug
in het rapport van de strumavergadering. Gedurende de jaren 1920
tot 1925 zijn immers slechts 14 gevallen van struma maligna op-
gespoord, zoodat deze afwijking door de vergadering een zeldzaam-
heid genoemd wordt. Evenwel zijn gedurende de jaren 1927 tot
1930 23 lijders waargenomen, zoodat wij nu in het rapport lezen:
„kwaadaardige gezwellen komen niet vaak voor; toch is het aantal
in de laatste jaren grooter geworden. De getallen zijn echter klein

en niet alle gegevens zijn beschikbaar, zoodat nadere conclusies niet
gewettigd zijnquot; (blz. 130).

Deze toestand nu heeft zich intusschen nauwelijks gewijzigd. Wel
hebben Eerland, Noosten, Vos, Müller en Van der
Horst en kortgeleden ook Bonne bijdragen geleverd, doch dit
was steeds aan de hand van waarnemingen in Nederlandsch-Oost-
Indië, terwijl ook het proefschrift van F i n a 1 y over de endothe-
liomen van de schildklier op in het buitenland verrichte onderzoe-
kingen berust (Bern). Slechts de Josselin de Jong heeft op de
tweede kropconferentie over een twaalftal door hem onderzochte
gevallen gesproken, terwijl S t i b b e in zijn proefschrift nog i ge-
val noemt.

Het mag dan ook wel als vaststaand worden beschouwd, dat
onze kennis over de kwaadaardige gezwellen van de schildklier on-
voldoende moet worden geacht. In dezen zin laat trouwens ook
de Josselin de Jong zich uit, wanneer hij de struma maligna
als een der kropproblemen aanwijst, die nog een nader onderzoek
verdienen.

Wij weten weliswaar, dat deze afwijking ook in ons land — en
de laatste jaren zelfs in grootere veelvuldigheid — wordt waarge-
nomen, doch overigens is ons „de kliniekquot; van de struma maligna
geheel onbekend. Zoo weten wij immers niets over de eigenlijke
frequentie, noch ten opzichte van andere kwaadaardige gezwellen,
noch ten opzichte van den goedaardigen krop, en evenzeer is ons
onbekend of wij een verband mogen aannemen tusschen den benignen
en den malignen krop, zooals dat niet alleen in de veelvuldigheid,
maar ook in de verbreiding en in de verdeeling over geslacht en
leeftijd tot uiting kan komen.

Naast den wensch om op de hoogte te geraken van de sympto-
matologie van de struma maligna, zijn het dan ook onder meer
deze vragen geweest, die ons hebben aangespoord het onderzoek in
te stellen, waarover in de nu volgende bladzijden zal worden bericht.

Ten einde een zoo groot mogelijk aantal gevallen van struma ma-
ligna te verzamelen, hebben wij ons tot al diegenen gewend, van
wie wij mochten veronderstellen, dat zij met deze afwijking in aan-
raking kwamen.

In de eerste plaats waren dat de Nederlandsche chirurgen. Waar
zoowel de krop als de thyreotoxicose meer en meer als een chirur-
gische afwijking beschouwd wordt, leek het ons juist om ook de
gevallen van struma maligna bij de heelkundigen te zoeken. Daar-

naast bleef het echter mogelijk, dat een aantal patiënten zich op
grond van hun spreek- of slikklachten bij den neus-, keel- en oor-
arts vervoegd had. Op grond van deze overweging hebben wij daar-
om tevens de hulp van alle laryngologen in ons land ingeroepen.
Alle ziekenhuizen in de grootere steden van Nederland hebben wij
persoonlijk bezocht terwijl aan alle overblijvenden een rondschrij-
ven verzonden werd, dat door velen op nauwkeurige wijze is be-
antwoord.

Verder was het uit den aard der zaak van belang, ook over de
histologische gegevens de beschikking te hebben, zoodat daarom
tevens alle patholooganatomen in ons land bezocht zijn geworden.

Op deze wijze hopen wij erin geslaagd te zijn, een zóó groot
aantal gevallen van struma maligna bijeen te brengen, dat hierdoor
een betrouwbaar inzicht verkregen wordt in het voorkomen en de
verschijnselen van deze afwijking in Nederland. Zelf meenen wij
gerechtigd te zijn deze studie onder den titel van „struma maligna
in Nederlandquot; te doen verschijnen, daarbij erkennend, dat dit nooit
mogelijk geweest zou zijn, indien niet alle drie groepen van artsen;
chirurgen, laryngologen en histologen een zoodanige medewerking
hadden verleend

Aan onze gevoelens van erkentelijkheid geven wij daarom op
deze plaats gaarne uiting. In het bijzonder moeten hierbij genoemd
worden Dr. Blauwkuip, die ons den toegang verleende tot het
archief van wijlen Professor L a n z, Dr. W a s s i n k, die ons de
beschikking gaf over het groote en zoo zorgvuldig bewerkte mate-
riaal van het Antoni van Leeuwenhoekhuis te Amsterdam en Profes-
sor K a p s e n b e r g, die ons de gegevens van wijlen Dr. Miere-
m e t verschafte. Ook Professor dejosselindejong geldt onze
bijzondere dank voor het feit, dat hij de gegevens uit zijn particu-
liere praktijk heeft willen afstaan.

Daarnaast danken wij allen, die ons tijdens ons bezoek aan zie-
kenhuizen en laboratoria behulpzaam waren en vooral ook hen,
die zoo vriendelijk waren ons per brief van hun eryaringen over
struma maligna op de hoogte te stellen. Zonder hun bijdrage zou
deze studie aanzienlijk aan waarde hebben verloren.

Somtijds bleken enkele gevallen op de afdeelingen voor inwendige genees-
kunde of voor neurologie te vinden.

quot;Wij betreuren het, dat Professor Noordenbos ons de volledige inza-
ge in de ziektegeschiedenissen van de Amsterdamsche Universiteitskliniek niet
toestond.

toxische bezwaren
mechanische bezwaren
Raadpleegde den arts wegens: (hoofdklacht)

Verdere klachten: gestadige groei — versnelde groei — veranderde consistentie

—nbsp;heeschheid — toxische verschijnselen — pijn (in: schildklier,
hals, nek, achterhoofd, schouder, arm)

Aetiologische factoren: herediteit, trauma, ontsteking, jodium, hormonen (ziekten

symmetrisch — asymmetrisch vergroot.
Soort van struma: gelijkmatig vergroot, hobbelig vergroot.
Vaten: gestuwd, niet-gestuwd, pulseerend, niet-pulseerend.
Slikken: gestoord, niet-gestoord, pijnlijk, onpijnlijk.
Hoofdbewegingen: gestoord, niet-gestoord.

Huid: temperatuur verhoogd, niet-verhoogd. Oedeem: aanwezig, afwezig.
Oplichtbaarheid: gestoord, niet-gestoord.

afgrensbaarheid: goed, slecht.
beweegbaarheid: gestoord, niet-gestoord.
Plaats van de tumor in de struma: rechter kwab, linker kwab.

tremor, zweeten, haaruitval, nervositas, diarrhee, hart-
kloppingen, dysmenorrhoe, vermagering.

Operatie: Tumorexstirpatie, strumaexstirpatie, strumaresectie, enucleatie.
Bestraling: radium, röntgen.

Of aller bemoeienis inderdaad het gewenschte resultaat heeft ge-
had, moge door lezing van de nu volgende bladzijden worden be-
oordeeld.

Wij willen beginnen met een overzicht te geven van alle gevallen,
die door ons over geheel Nederland verzameld werden. Hierbij
zijn de patienten gerangschikt naar het jaar, waarin zij werden waar-
genomen. Steeds is nauwkeurig aangegeven, aan wien wij de klinische
of histologische gegevens dankten, zij het ook, dat de behandeling
of het onderzoek van het preparaat niet altijd door den genoemden
persoon zelf verricht werd.

Ten einde bij het opsporen van de verschijnselen zoo zorgvuldig
mogelijk te werk te gaan, hebben wij aan de hand van alle symp-
tomen, in hoofdstuk 3 beschreven, een schema van onderzoek sa-
mengesteld met behulp waarvan wij de ziektegeschiedenissen nader
hebben bestudeerd. Steeds hebben wij er naar gestreefd, zoo veel
mogelijk dezelfde woorden te kiezen, als in de historiae morbi ge-
bezigd werden, al was het soms noodzakelijk den zinsbouw hier en
daar te wijzigen en vooral te bekorten.

In de verslagen van het microscopisch onderzoek hebben wij zoo
weinig mogelijk veranderd, bevreesd, als wij waren, hierdoor onge-
wild misschien een verkeerd beeld te geven. Als gevolg van deze
handelwijze nemen de ziektegeschiedenissen in dit geschrift een wel
wat groote plaats in. Wij meenden echter goed te doen nauwkeurig
mede te deelen op grond van welke gegevens wij tot onze beslui-
ten kwamen:

Sinds i jaar bultje in den hals. Groeit, vooral de laatste weken. Bovendien
last met slikken en ademen. Sinds 4 maanden koud gevoel in den arm en
tintelingen in de r. hand. Ziet er vrij gezond uit. Geen anaemie; temp.:
37-1. Pols: 70. Schildklier sterk vergroot. Kraakbeenliarde hobbelige massa.
Voor.nl de 1. kwab. Huid blauw verkleurd. L. supraclaviculair: lymphklie-
ren re voelen. De r. arm. wordt slecht bewogen. Klinische diagnose:
struma maligna. Proefcxcisie: tumor blijkt met de oppervlakkige balsspieren
vergroeid. Exstirpatie onmogelijk. 3 Maanden later exitus.

Klinische diagnose: struma colioidcs. Histologische diagnose: plexiform sar-
koom.

In 1899 geopereerd. Na j jaar zwelling weer terug. Nadien voortdurend
grooter geworden. Is benauwd. Algemeene toestand goed. Pols: 72. Nabij
de r. sternocleidomastoideus een stuitergroote tumor, vergroeid met Je
spier. Hobbelig oppervlak, harde consistentie. Moeilijk te bewegen. Klinische
diagnose: recidiefstruma. Therapie: resectio strumae. Histologische diagnose:
carcinoom van de schildklier.

Sinds een half jaar zwelling in den hals. Sedert 4 weken heeschheid en
pijn in r. arm. 2iet er gezond uit. Schildklier sterk vergroot, vooral r. (vuist-
groot). Consistentie wisselend, soms hard. Trachea naar 1. verplaatst. Supra-
claviculair lymphklieren te voelen. Parese van r. schouder en armspieren. Kli-
nische diagnose: struma maligna.

Behandeling: Operatie. R. sternocleidomastoideus doorgesneden om den
tumor vrij te krijgen. Stevig met onderlaag vergroeid. Trachea naar 1
verschoven en platgedrukt. V. Jugularis en a. carotis adhaerent. De zenu-
wen van de plexus loopen er onder door en zijn te isoleeren. De v. ju-u-
laris moet worden gereseceerd. Ook de carotis aan onder- en bovenpool
gehgeerd. Tumor van de trachea, waarmee hij innig vergroeid is, losge-
maakt, hetgeen niet lukt zonder een stuk aan de trachea achter te laten.
Daarna allengs de r. helft van de onderlaag losgemaakt, waarbij een hef-
tige veneuze bloeding optreedt. Het blijkt, dat de tumor zich in het
mediastinum voortzet, zoodat na verwijdering een deel achter het sternum
blijft zitten. Het is niet zeker of de vagus gelaedeerd is. De n. recurrens
IS naar alle waarschijnlijkheid wel doorsneden. Na de operatie blijkt de 1.
lichaamszijde paretisch. De n. facialis is paralytisch. Patiente verslikt zich
dikwijls. Temp.: 40.3. Na 2 dagen exitus letalis.

Sinds I jaar zwelling in den hals, die grooter wordt. Heeft prikkelhoest
en IS vermagerd Verder last met ademen en slikken. Pat. is ook heesch.
De . kwab IS hard en hobbelig. Pulsaties in den hals. Trachea naar r
verplaatst. Cervicale en supraclaviculaire klieren bdz. te voelen. L. longtop
gedempt. Klmische diagnose: struma maligna. Behandeling, operatie Tvn
groot gedeelte moet worden achter gelaten door de vergroeiingen rnet .-quot;e
trachea. Pat. overlijdt 's avonds onder verschijnselen van insufiicientia cordis
Obductie: Vuistgroots tumor achter het sternum. Vergroeid met beide longen
Trachea naar r. verdrongen en platgedrukt. Metastasen in de hiluskiiercn
Histologisch: carcinoom van de schildklier.

Sinds 9 maanden pijn in rug, heup, 1. oksel en tusschen de schouder-
bladen. Bovendien last met slikken. De wervelkolom vertoont een lumbale

scoliose en tt-i lichte thoracale kypliose. Het naar elkaar toe brengen
van de schouderbladen is zeer pijnlijk. Het staan is onmogelijk. Zitten
geschiedt met veel pijn. Langs de 1. sternocleidoraastoidens zijn twee groote
klieren te voelen. Na eenige dagen doof gevoel in beide beenen. Vervol-
gens incontinentia urinae en volledige verlamming van de onderste ex-
tremiteiten. Na eenigen tijd exitus letalis. Klinische diagnose: tumor
medullae spinalis. Obductie: in de r. kwab van de schildklier zit een
zeer harde tumor. Mier.: papillair adenocarcinoom. Metastasen in de re-
gionaire klieren, de lever en de beide longen. Bovendien blijken de eerste,
tweede en derde borstwervel geheel gedestrueerd door tumorweefsel. Druk
op de medulla echter niet duidelijk. Het blijkt dan ook, dat ook in de
lumbaalwervels metastasen aanwezig zijn, die bovendien tot een laesie
van het ruggemerg hebben gevoerd.

Sinds een half jaar schietende pijnen in den r. arm. Bovendien zwelling
in den hals, die grooter wordt. Last bij ademhaling en sedert twee weken
ook heeschheid. Klachten begonnen na een influenza. De algemeene toe-
stand is goed. Temp.: 37.2. Pols: 72. Schildklier weinig vergroot. L. kwab
normaal, r. een eigroote hobbelige zwelling te voelen. Moeilijk te bewegen
door fixatie aan de achterzijde. Onder de r. kaak zijn klieren te voelen,
die als een metastase aandoen. Klinische diagnose: struma maligna. The-
rapie: nihil.

Sinds 7 jaar een struma, waarvan geen last. Wordt sedert 6 weken
grooter. Last met slikken en ademhalen. Soms in aanvallen. Pat. is wat
anaemisch. Schildklier sterk vergroot. L. kwab grooter dan r. Is hobbelig
en vast. Het gezwel zit in de 1. kwab, maar ook de r. is vergroot.
Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: operatie. Struma groo-
tendeels verwijderd. Sterke bloeding. Histologische diagnose: adenocar-

Sinds 3 maanden dikte in den hals. Hoesten en in de laatste 3 weken
ook benauwdheid. Schildklier sterk vergroot. Vooral 1. groote, egale, niet
harde massa. Toxische verschijnselen ontbreken. Klinische diagnose: struma
benigna met mechanische bezwaren. Behandeling: operatie. De schildklier
is sterk vergroot. Het grootste deel zit 1. De r. kwab is zacht en schijnt
normaal. De tumor wordt geheel verwijderd. Bij het onderbinden van de
a. thyreoidea sup. schijnt de recurrens bekneld te raken, althans bij het
aantrekken ontstaat heeschheid. Deze is 3 dagen later weer verdwenen.
Histologische diagnose: dit is geen gewoon struma. Er is geen klier-
parenchym meer. Zeer celrijk weefsel, dat in bouw overeenkomt met een

maligne lymphoom of lymphosarkoom, m.a.w. er is een polymorphceJlio
sarkoom.nbsp;°

Schildklier sterk vergroot. Vooral de r. kwab. L. iets minder. Histologi-
sche diagnose: schildkliercarcinoom. Zeer celrijk. De groote tumor door-
boort de trachea even onder het cricoid. Hierdoor vermoedelijk suffo-
catie-exitus.

Vier maanden geleden plotsehng omgevallen, terwijl zij zich driftig maak-
te. Daarna krachteloos gevoel in 1. arm en been. Heeft sinds lang een
struma. Pols: 108. De schildklier is in zijn geheel vergroot. In de isth-
mus zit een hobbelige vast elastische tumor. In den hals klieren. L. bestaat
een voetclonus en is Babinsky positief. Klinische diagnose: Tumor cerebri
- struma maligna. Pat. sterft zeer plotseling (geeft in den nacht een gil
en IS op slag dood.) Histologische diagnose: colloidcarcinoom van de
schildklier. Metastasen in de hilusklieren bdz., de r. long, de lever en
in de hersenen. In het r. parietale is een dubbeltje groot plekje, waar
het beenweefsel dun lijkt. In de r. hemispheer cn de 1. occipitaalkwab
zijn vele knobbels. Bovendien blijken nog metastasen aanwezig in het r.
Ovarium en in beide nieren.

Sinds een jaar dikte in den hals, die voortdurend grooter wordt. Overi-
gens geen klachten. De schildklier is vrij sterk vergroot, vooral r De
trachea ,s naar 1. verplaatst. R. cervicaal zit nog een extra knobbel 'Kli-
nische diagnose: struma maligna. Behandeling: operatie. Het laterale ge-
zwel IS mtpelbaar. Daarna wordt de r. kwab verwijderd. Deze moet van
de recurrens worden afgepeld. Histologische diagnose: carcinoom. Een
halt jaar later volgt een recidief in het litteeken onder de sternocleido-
mastoideus. Kivietseigroot. Bovendien een tweede tumor onder de insertie
van de sternocleidomastoideus. Beiden zijn onbewegelijk, glad van opper-
vlak en vast van consistentie. Ook in de r. borst is nu een kindervuist-
groote tumor te voelen, terwijl de axillaire klieren gezwollen zijn: card-
noma mammae.

Sinds een half jaar heeschheid. Tegelijkertijd een zwelling aan den hals
die voortdurend grooter wordt. Veel hoesten en gebrek aan adem Er
IS een spoor cyanose. De schildklier is duidelijk vergroot, r. grooter dan
1. De halsvenae zijn gestuwd. De struma is egaal, vast, moeilijk te bewe-
gen ten opzichte van de onderlaag. R. cervicaal zijn klieren te voelen
De trachea is naar 1. verplaatst. Er bestaat een zeer sterke stridor De

tumor zit ook retroclaviculair en retrosternaal. Recurrensparalyse I. Klini-
sche diagnose: struma maligna. Behandeling: operatie. De r. sternocleido-
mastoideus moet worden gekliefd, terwijl de incisie naar r. boven moet
worden verlengd. De tumor zit zeer vast op de carotis. Wordt voor-
zichtig vrljgeprepareerd. De carotis, de v. jugulairs en de n. vagus worden
opzij gehouden om de laterale zijde van den tumor vrij te krijgen. De
tumor gaat hier echter naar de diepte en zit zeer vast op de onderlaag.
Exstirpatie bujkt dus onmogelijk. Daar patient ook bij doorgesneden hals-
spieren nog zeer benauv.'d is, wordt nu in narcose de isthmus, die even-
min normaal aanvoelt, vrijgemaakt. De trachea is samengedrukt en ver-
nauwt zich bij inspiratie op de plaats, waar hij het meest in de knel
heeft gezeten. Tracheotomie. Bij verdere exploratie blijkt de tumor zich
ver achter de trachea in de diepte voort te zetten. Ook naar de tho-
raxholte is de tumor niet af te grenzen. Geprobeerd wordt het gezwel
met de kroptang op te lichten. Daarbij scheurt de kapsel in en een breiïge
grijze massa komt te voorschijn. Wordt zoo goed mogelijk uitgelepeld.
Na de operatie blijkt r. een Horner aanwezig, terwijl het slikken moei-
lijk is. Na ongeveer lo dagen ontstaat een perforatie naar de oesophagus,
zoodat het voedsel uit de wond loopt. Na een week plotseling exitus
letalis door bloeding uit de a. carotis.

Zwelling aan den hals met last bij ademen en heeschheid. De schildklier
is diffuus en duidelijk vergroot. De 1. kwab is grooter dan de r. Glad en
hard. De trachea is naar 1. verplaatst. Klinische diagnose: struma maligna.
Behandeling: operatie wegens de heftige dyspnoe. Strumectomie met tra-
cheotomie. Patiente succombeert enkele uren post operationem. Obductie:
de tumor heeft de oesophagus en de trachea omgroeid. Histologische dia-
gnose: talrijke sterk uitgezette buisjes, waarin een egale colloïde massa.
Op een bepaalde en beperkte plaats een duidelijke onregelmatige epitheel-
rangschikking: carcinoma sarcomatoides.

Sinds 8 jaar een struma, waarbij sedert 5 jaar last van benauwdheid. Twee
jaar geleden zijn de bezwaren sterk toegenomen. De algemeene toestand is
goed. De schildklier is duidelijk vergroot. De r. kwab bestaat uit een
tumor van sinaasappelgrootte. Het oppervlak is hobbelig, de consistentie
hard. De bewegingen van het hoofd zijn ongestoord, behoudens het ach-
teroverbuigen. De trachea is naar 1. verplaatst. Er bestaat stridor. R. in den
hals zijn klieren te voelen. Toxische verschijnselen ontbreken, behalve een
lichte tremor. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: operatie.
Deze blijkt onuitvoerbaar, daar de knobbel naar retrosternaal voert en in
het omgevende weefsel gewoekerd heeft.

ontstaan na een influenza. Patiente is vermagerd. Er bestaat wat anaemie.
De schildklier is sterk vergroot. Vooral de 1. kwab (vuistgroot). De huid
IS met den tumor vergroeid en is blauwrood. De tumor is hobbelig en vast.
Pijnlijk bij betasting. De trachea is naar 1. verplaatst. In den hals zijn 1
klieren te voelen. Ook bij keelspiegelonderzoek blijkt de tumor de trachea
naar 1. te trekken. Er is een spoor exophthalmus. Klinische diagnose:
struma maligna. Behandeling: röntgenbestraling. Reeds een week later per-
foreert de huid, terwijl de tumor snel grooter wordt. Ademnood en slik-
klachten nemen toe. 6 Weken later exitus letalis.

Sedert een half jaar een zwelling aan den hals, die grooter wordt. Overi-
pns geen bezwaren. De algemeene toestand is goed. De schildklier vertoont
juist in de mediaanlijn een mandarijngroote knobbel, geheel vrij van de
omgeving. Beweegt goed bij slikken. Glad en vast. Goed af te grenzen.
Trachea niet verplaatst, niet vernauwd. Klinische diagnose: struma benigna
(adenoom). Behandeling: operatie. De tumor blijkt van de isthmus uit te
gaan, strekt zich vooral naar r. uit, is makkelijk uit te pellen. Twee jaar
later recidief. Geen bezwaren, maar v/el wordt de zwelling grooter. Kli-
nisch: knikkergroot vast hobbelig tumortje, dat met de huid vergroeid zit.
Behandeling: operatie. Histologische diagnose: carcinoma papilliferum.

Klinische diagnose: struma maligna inoperabilis. Behandeling: röntgenbe-
straling.

Heeft sinds geruimen tijd een zwelling aan den hals. Is benauwd in aan-
vallen en hoest veel. Bovendien vermagerd. De schildklier is sterk ver-
groot. R. meer dan 1. Hobbelig en vast. Er bestaat een stridor. Verder
een spoor exophthalmus. Klinische diagnose: verdacht voor struma maligna.
Na 4 dagen volgt exitus onder verschijnselen van longoedeem. Obductie-
de struma blijkt een carcinoom van ,de schildklier, dat op één plaats in de
trachea is doorgebroken. Tusschen oesophagus en trachea zit een groote
khermetastase, waardoor de slokdarm naar achteren wordt gedrukt (kli-
nisch geen slikbezwaren). De schildklier bestaat uit een hobbelig gezwel,
terwijl zich 1. een carcinoom heeft intwikkeld om een kalkhoudend cen-
trum. In het mediastinum ant. zitten vrij groote carcinoomknobbels.
21. 1917. Dr. Wassink te Amsterdam.
Vrouw 41 jaar. Assen.

Patiente is nerveus geweest, sliep slecht en was benauwd. Zij werd met
jodium behandeld, waardoor de zwelling kleiner werd. Slechts gedurende
de menstruatie nam de omvang weer toe. Patiente is daarom eenige maan-
den geleden geopereerd (Dr. Kooy). De operatie is echter niet volledig
geweest, aangezien het gezwel aan de spieren vast zat. De algemeene toe-
stand is goed. Temp.: 37.1. Pols: 100. Mediaan vlak boven het jugulum
bevmdt zich een platte vaste massa, ietwat naar r. achter handvormig om-
buigend. Nog eenigszins over de onderlaag te verschuiven. De tumor is
moeilijk af te grenzen. Klinische diagnose: struma maHgna. Behandeling:
röntgenbestraling. De tumor verdwijnt snel. Sinds 1919 krijgt pat. geen
bestraling meer. Is echter nog voortdurend onder controle. Laatste bericht
Nov. '38: maakt het best. Histologisch onderzoek (Dr. Korteweg) vau den
verwijderden krop: op grond van uitermate groote celrijkheid, vaatdestruc-
tie, infiltreerend ingroeien in bindweefsel, naast adenomateuze groeiwijze:
adenoma maligna.

Sinds anderhalf jaar een knobbeltje in den hals. Een half jaar geleden
is dit gaan groeien. Last met ademhalen, soms aanvallen van benauwdheid.
De algemeene toestand is goed. Wel bestaat een lichte cyanose en dyspnoe.
De schildklier is duidelijk en symmetrisch vergroot. De grootste zwelling
zit in het midden. De tumor zit in beide kwabben en in de isthmus. Is met
spieren en huid vergroeid. De huid is wat oedemateus. Aan beide zijden
zitten groote lymphkliermetastasen. De trachea is samengedrukt en er be-
staat een stridor. Ook in de r. oksel bevindt zich een harde klier. Klinische
diagnose: struma maligna. Behandeling: Operatie. De geheele gl. thyreoidea
blijkt veranderd in een groote tumormassa. Om de r. kwab te kunnen ex-
stirpeeren, wordt aan die zijde de sternocleidomastoideus gekliefd. Daarbij
blijkt, dat er in de spier zelf een carcinoommetastase zit. De operatie wordt
daarom beëindigd

Had vroeger nooit een struma. Pas 4 maanden geleden een zwelling
opgemerkt, die voortdurend grooter wordt. Vanaf het begin is pat. heesch.
De algemeene toestand is goed. In de 1. kwab van de schildklier bevindt
zich een gladde, egaal vaste tumor, zonder vergroeiingen. De r. kwab is
normaal. De trachea is naar r. verplaatst. Er bestaat een stridor. Klinische
diagnose: verdacht voor struma maligna. Behandeling: operatie. De tumor
blijkt vast te zitten op de oesophagus en is moeilijk uit het omgevende
weefsel te verwijderen. Histologische diagnose: adenoma maligna. Wordt
nabestraald met röntgen.

Komt in deplorabele toestand binnen. Heeft een gezwel aan den hals met
metastasen over de thorax. Is zeer benauwd, komt spoedig te overlijden.

Obductie: groote hobbelige tumor, uitgaande van de 1. kwab van de schild-
klier. Heeft de huid in heuveltjes opgedrukt en de 1. clavicula door- en
omwoekerd. De tumor zit bovendien vast op het bovenste deel van de
aorta en de groote uittredende vaten, is echter nergens in de groote slag-
aderen doorbroken. Wel is hij doorgegroeid tot op het hartezakje en den
stam van de pulmonalis. Er blijken metastasen aanwezig in beide longen
en in de praeaortale lymphklieren tot aan de splitsing van de aorta.

Heeft sinds 8 jaar een struma met hartkloppingen, zweeten, beven en be-
nauwdheid. Sedert een half jaar is de zwelling grooter geworden en is pat.
sterk vermagerd. De algemeene toestand is goed. Geen anaemie. De schild-
klier is sterk vergroot. L. grooter dan r. De halsvaten zijn gestuwd. De r.
kwab is diffuus vergroot, de 1. is hobbelig, cysteus. Het oppervlak is glad,
de consistentie vast. De trachea is naar r. verplaatst. Klmische diagnose:
struma benigna. Behandeling: Operatie. De trachea blijkt zoover verplaatst,
dat de 1 kwab in de mediaanlijn ligt. Is goed te luxeeren. Het is een
cyste met bloeding. Hemistrumectomie zonder bizonderheden. Tegen de tra-
chea blijft een schilletje achter. Histologische diagnose (Dr. van Ryssel):
carcinoom.

Sinds 2 jaar een zwelling in den hals, die grooter wordt. Een maand ge-
leden bovendien last met ademen, spreken en slikken. De laatste dagen
hoest pat. Er is een lichte anaemie. De schildklier is sterk vergroot, vooral
de 1 kwab. Deze is vuistgroot. De huid is wat gepigmenteerd en ver-
groeid met de zwelling. De tumor is hobbelig en hard. Is goed af te
grenzen, maar moeilijk te bewegen ten opzichte van de onderlaag. De 1.
stemband is paralytisch. Klinische diagnose: struma maligna. Behandebng:
röntgenbestraling.

Sinds 2 jaar een knikkergroot knobbeltje aan den hals. Aanvankelijk geen
bezwaren. Sedert 4 weken hoesten en moeite met ademen. Temp.: 36.8.
Pols: 84. Aan de hals zijn lymphklieren te voelen. Er bestaat een stridor.
Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: röntgenbestraling. De
tumor wordt wel kleiner, maar pat. houdt slikklachten. Eenigen tijd later
wordt zij zoo benauwd, dat tot tracheotomie moet worden overgegaan.
Dit gelukt makkelijk tusschen tumor en manubrium sterni. 2 maanden later
komt pat. te overlijden. Zij was steeds heftig benauwd en kon niet meer
slikken.

29.nbsp;1919. Archief van wijlen Prof. Lanz te Amsterdam.
Vrouw 59 jaar. Zaandam.

30.nbsp;1919. Archief van wijlen Prof. Lanz te Amsterdam.
Vrouw 54 jaar. Amsterdam.

Histologisch onderzoek: Het is een pruimgroot gezwel, dat op het snijvlak
vlekkig bloedig en dus maligne ziet. Terzijde hangt een knikkergroot weef-
selstukje, dat op het snijvlak glazig is en schildklier weefsel lijkt. Microsco-
pie: het kleine weefselstukje blijkt een struma colloides met grootere en
kleinere colloidcysten. Haast geen stroma van bindweefsel, kleine vaatjes
ertusschen. Het gezwel is inderdaad een maligne tumor met vaatdestructie,
sterke hyalinisatie van bindweefsel en bloedingen door de aandringende
cysten. De colloidvorming is zeer op den achtergrond getreden. Grootere
en kleinere khernesten zijn aanwezig: Struma maligna.

Heeft een groot struma met bezwaren bij de ademhaling. De schildklier is
sterk vergroot, de 1. kwab meer dan r. Het oppervlak is hobbelig, de con-
sistentie zeer vast. De trachea is samengedrukt. In den hals zijn klieren te
voelen. Klinische diagnose: struma maligna met stenosis laryngis. Obductie:
knoestige onregelmatige schildklier, waarvan de 1. kwab ruim twee maal zoo
groot is als de r. L. vrij regelmatig en slechts weinig knobbels. R. knobbehge
tumor, op sommige plekken met de omgeving vergroeid. In de omgeving
een groot aantal vergroote lymphklieren. Aan de achterzijde wordt de
carotis gedrukt en is de oesophagus naar 1. verplaatst. De additus laryngis is
zijdelings samengedrukt en van boven geheel onregelmatig van vorm. Het 1.
lig. aryepigl. is sterk oedemateus. De stembanden zijn niet te zien, doordat
de 1. sinus piriformis naar binnen gestulpt is. Microscopische diagnose: car-
cinoma solidum gl. thyreoideae.

Histologisch onderzoek: het is een echte maligne tumor van het adenotype
met sporadische colloidvorming. Veel infiltraat en vaatwanddestructie. De
tumor,is in de vaten gegroeid. In de tevens verwijderde halslymphklier is
ditzelfde adenocarcinoom aanwezig.

Nooit eerder een struma opgemerkt. Heeft sinds een week een zwelling in
den hals, waarbij dyspnoe en heeschheid. Pols: iio. De schildklier is sterk
vergroot en asymmetrisch. Hobbelig en hard. De tumor is in de r. kwab

gelegen. Trachea naar r. verplaatst. Stridor aanwezig. Klinische diagnose:
struma maligna. Behandeling: operatie. Struma blijkt zich achter het sternum
voort te zetten. Resectie van het bovenste sternumeinde en van de beide
sternale uiteinden van de claviculae. Stridor verdwijnt nu. Operatie gestaakt
wegens de heftige bloeding. Na 14 dagen exitus aan dubbelzijdige pneumo-
nie en hartzwakte.

Heeft sinds 4 jaar slikklachten. Tegelijk een dikte in den hals. Ontstaan na
een schrik. Pat. is nu bovendien heesch, is nerveus en sterk vermagerd. Zij
heeft koortsaanvallen, waarvoor zij geen oorzaak weet. De algemeene toe-
stand is matig. Er bestaat wat anaemie. Temp.: 39. De schildklier is dui-
delijk vergroot en hard. De zwelling is vooral in de r. kwab en in de isth-
mus gelegen. Er bestaat een lichte stridor. Patiente maakt een gejaagden
indruk en heeft een spoor exophthalmus. Klinische diagnose: struma
maligna.

Is opgenomen met dubbelzijdige recurrensparalyse en is canuledrager. Diag-
nose aanvankelijk tuberculosis laryngis, later tumor mediastini. Verdere ge-
gevens ontbreken. Slechts bericht pat. over een machteloos gevoel in vierden
en vijfden vinger van de 1. hand. Pat. komt na 3 weken onder toenemende
benauwdheid te overlijden. Obductie (Prof. de Josselin de Jong): de 1. kwab
van de schildklier is klein en opzij gedrukt. De r. kwab is opgegaan in een
kippeneigroote hobbelige spekkige tumormassa, die het weefsel van de larynx
heeft geïnfiltreerd, de larynx en de trachea heeft aangetast en de ringen
van de trachea tot usuur heeft gebracht. Histologische diagnose: carcinoom
van de schildklier.. Metastasen in r. long en r. nier.

Heeft sinds drie en een halve maand een dikte aan den hals, is heesch en
heeft pijn in den knobbel. Sedert tien dagen hoesten. Verder zweet pat.
veel. De dikte ontstond in aansluiting aan een griep. Temp.: 36.4. Pols: 70.
De schildklier is duidelijk vergroot. L. vuistgroot. De vaten zijn gestuwd, het
gelaat is wat opgezet. De schildklier is vast, doch wisselend van consistentie.
Supraclaviculair zijn 1. een aantal klieren te voelen, waarvan één stuiter-
groot. Het sternum is gedempt, aansluitend aan den tumor. Ook hier uitge-
zette venen. Klinische diagnose: struma maligna. Een der klieren wordt ver-
wijderd. Histologische diagnose (Dr. Korteweg): grootcellige tumor, alveo-
laire bouw niet duidelijk, ook al bestaat op enkele plaatsen een schotvormige
teekening door het bindweefsel. Naar het schijnt, kan juist een schildklier-
gezwel het beeld van een carcinoma medulläre geven, dat juist gelijkt op
het hier gevondene. Men zou het ook een grootcellig sarkoom kunnen noe-
men. Er zijn weinig kerndeelingsfiguren, plaatselijke necrose, vele vaten.
Behandeling: röntgenbestraling. Laatste bericht in 1930 meldt, dat het den
patient goed gaat. Niets meer van zijn ziekte ondervonden.

Sinds 12 weken last van een hoestprikkel. Bovendien een zwelling in den
hals, die grooter wordt. Patient kan daarom het hoofd moeilijk draaien,
klaagt over gebrek aan adem en is heesch. Er bestaat een lichte anaemie.
Pols: 104. De schildklier is sterk vergroot. Hobbelig en hard. De tempera-
tuur van de huid is verhoogd, er is oedeem. De tumor is met de huid en
de halsspieren vergroeid, zoodat de beweegbaarheid gestoord is. Ook de be-
wegingen van het hoofd zijn belemmerd. Klierzwelling is er niet. De trachea
IS naar 1. verplaatst. Er bestaat een zeer sterke Stridor. De tumor zit in
beide kwabben. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: röntgen-
bestraling. De zwelling wordt kleiner. De algemeene toestand is echter re-
gressief. Vier weken later exitus. Obductie: Van de schildklier is geen nor-
maal weefsel meer te vinden. De plaats is ingenomen door een groote, weeke,
haemorrhagische, ten deele necrotische massa, die om de trachea is heenge-
groeid en zich naar beneden uitstrekt langs de luchtpijp en de gewone
vaten Metastasen-in: lever (met bloeding in de vrije buikholte), de beide
bijnieren, de longen, de pleurae en het diaphragma. Histologische diagnose:
fraai adenocarcinoom.

Sinds 4 maanden een zwelling aan den hals, met last van heeschheid. Ove-
rigens voelt patiënt zich gezond. Wel is hij mager geworden. De schildklier
is vooral in het midden vergroot. Er bestaat een keiharde knobbel vóór de
trachea. De beide zijkwabben zijn normaal. Bij keelspiegelonderzoek blijkt
de 1. recurrens paralytisch. De trachea is afgeplat, de wand is verdikt en
wat onregelmatig. Diagnose: verdacht voor struma maligna. Behandeling:
operatie. Er blijkt een stuitergroote tumor van de isthmus aanwezig, die
imponeert als een colloidknobbel. De isthmus en een deel van de r. kwab
worden verwijderd. Histologische diagnose: gedenereerd schildklierweefsel.
Colloide degeneratie van het stroma. Eén plaats verdacht. Geen lues of t.b.c.
Drie jaar later komt patiënt terug. Was tot voor een half jaar geheel
klachten-vrij. Daarna last met slikken en ademhalen. Geeft slijm en bloed
op. Heeft pijn in den 1. borst en prikkelingen in het 1. oor. De algemeene
toestand is ook nu nog goed. De schildklier is nauwelijks vergroot, maar
vast en hobbelig. Moeilijk te bewegen ten opzichte van de onderlaag. Langs
de groote vaten zitten lymphklieren. De trachea is niet verplaatst. Wel be-
staat er Stridor. Röntgenologisch kunnen longmetastasen worden uitgeslo-
ten, niettegenstaande het bloederige sputum. Het blijkt echter, dat de lever
sterk vergroot, hard en hobbelig is. Van een verdere behandeling wordt
daarom afgezien.

Smds 3 maanden een zwelling aan den hals, die de laatste 3 weken grooter
wordt. Pat. is mager geworden, klaagt over moeilijk ademen, heesdiheid
en pijn in den hals. Temp.: 38. Pols: 104. De schildklier is sterk vergroot.

De consistentie is egaal, vast elastisch. De tumor zit in de r. kwab. In het
verloop van de plexus cervicalis zijn klieren te voelen. De trachea is naar
1. verplaatst. Klinische diagnose: struma maligna. Er wordt een klier ge-
exstirpeerd. Histologische diagnose (Dr. Korteweg): buitengewoon celrijk
weefsel, zonder bindweefsel, zoodat het beeld iets heeft van een grootcellig
sarkoom. Behandeling: röntgenbestraling. De tumor blijft groeien. Na 2
weken exitus onder toenemende benauwdheid.

Sinds 3 jaar een vreemd gevoel in den keel. Zagende ademhaling, moeilijk
shkken en sinds 3 maanden hoesten met bloederig sputum. Vrij gezonde,
eenigszins magere man. De consistentie van de isthmus gl. thyreoideae is
hard. Er bestaat stridor. Bij keelspiegelonderzoek blijkt op 17 cm. van de
tandenrij een tumortje, dat het lumen vernauwt. Klinische diagnose: struma
maligna. Behandeling: röntgenbestraling. De algemeene toestand wordt hier-
door beter, de locale echter niet. De stridor blijft. Vervolgens wordt het
intratracheale tumortje verkleind met radium. Hiertoe wordt de schildklier
vrijgelegd. Uitgebreid venennet. Behalve een geringe vastheid in de r. kwab
worden geen afwijkingen gevonden. Wel voelt men een vermeerderden
weerstand en vastheid in de trachea, juist boven het sternum. Een half jaar
later wordt pat. weer opgenomen wegens heftige stridor. Tracheotomia in-
ferior. R. loopt de tumor tot bij de 1. hoofdbronchus. Wordt zoo veel
mogelijk verwijderd. Pat. krijgt weer radium. Drie maanden later exitus
door pneumonie. Histologische diagnose (Dr. Korteweg): structuur van
cystetje, op enkele plaatsen ook klierbuizen. Het ziet er zeker uit als een
schildkliertumor van malignen aard. Op enkele plaatsen worden het meer
soliede celnestjes door hyaline bindweefsel van elkaar gescheiden. Het ge-
heel is zeker voldoende om de diagnose van een malignen tumor toe te
laten.

Sinds 3 maanden een zwelling in den hals, die voortdurend grooter wordt.
Zij heeft deze opgemerkt in aansluiting aan een griep. Klaagt verder over
ademnood. Patiente is vrij sterk anaemisch. Temp.: 37. Pols: 76. De schild-
klier is sterk en asymmetrisch vergroot. De r. kwab is grooter dan de 1.
De consistentie is egaal, vast elastisch. De tumor zit in de r. kwab, 1. kwab
en isthmus. Halskheren zijn niet te voelen. Klinische diagnose': struma
maligna. Behandeling: röntgenbestraling. Anderhalf jaar later komt bericht,
de patiente bedlegerig is en een groot gezwel in den buik heeft. Spoedig
volgt exitus letalis.nbsp;quot;

Smds zes en een half jaar een struma, die grooter wordt. Overigens geen
fcezwaren. De algemeene toestand is goed. Temp.: 38. Pols: 100. De
schildklier is sterk vergroot. De r. kwab is grooter dan de 1. De consisten-

tie is vast elastisch. In de r. kwab zit een ganzeneigroote knobbel. De
trachea is naar 1. verplaatst. Er is geen Stridor. Klinische diagnose: struma
benigna met mechanische bezwaren. Behandeling: Operatie. Na klieven van
de korte halsspieren wordt geprobeerd de a. thyr. sup. buiten de kapsel
te ontbinden. Dit lukt niet door sterke bloeding, die moet worden getam-
ponneerd. Vervolgens wordt de kapsel geopend, waarbij opnieuw veel bloe-
ding optreedt. De struma blijkt te bestaan uit een groote hoeveelheid colloid,
is uiterst broos, zoodat de vaten niet gevat kunnen worden. De colloidmassa
laat zich echter vrij gemakkelijk uit de kapsel pellen, waarbij aan de achter-
zijde een flinke schors blijft staan. Van de kapsel blijven groote stukken
over, die met catgut worden vereenigd. Histologisch onderzoek (Dr. van
Rijssel): carcinoma solidum van de schildklier. Bij ontslag een fraai littee-
ken, maar nog een enkel knobbeltje te voelen. Pat. wordt met röntgen nabe-
straald. Is 8 jaar later nog goed.

Sinds 2 maanden een dikte aan den hals, die grooter wordt en last met
slikken en ademen geeft. Bovendien is pat. heesch. De algemeene toestand is
slecht. Er bestaat een anaemie, dyspnoe en een cyanose. Temp.: 37.8. Pols:
120. De schildklier is duidelijk vergroot en bevat meerdere harde knobbels.
Het oppervlak is hard. De zwelling is moeilijk te bewegen ten opzichte van
de onderlaag. De tumor zit in de 1. kwab en in de isthmus. De 1. recurrens
is paralytisch. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: op grond
van de slikklachten en den luchthonger: gastrostomie en tracheotomie. Er
wordt een grauwwitte massa gevonden, die den tracheaalwand infiltreert.
Een gedeelte van den tumor moet worden verwijderd, alvorens de trachea
kan worden bereikt. Na 5 dagen volgt exitus letalis. Microscopische diag-
nose: polymorphcellig sarkoom.

Liet den dokter halen wegens griep. Deze vond bij toeval een zwelling in
den hals. De algemeene toestand is goed. Geen anaemie, geen cyanose. De 1.
kwab van de schildklier is sterk vergroot. De halsvenen zijn gestuwd. De
tumor is glad van oppervlak en egaal vast van consistentie. Moeilijk te be-
wegen ten opzichte van de onderlaag. De trachea is naar r. verplaatst.
Langs de groote vaten zijn twee klieren te voelen, waarvan een sinaasappel-
groot. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: röntgenbestraling.

Sinds 7 weken een dikte in den hals. Is heesch en heeft moeite met slikken.
De schildklier is duidelijk vergroot. Heeft den vorm van een gehalveerden
sinaasappel. Het slikken is pijnlijk, maar niet gestoord. De struma is pijn-
lijk bij druk. De pijn straalt naar het hoofd uit. Het oppervlak is hobbehg,
de consistentie vast. De isthmus is zelfs hard. De trachea is naar r. ver-
plaatst. Bij keelspiegelen blijkt sterk oedeem van de epiglottis aanwezig.

Er bestaat een stridor. De tumor zit in de I. kwab. Klinische diagnose: ver-
dacht voor struma maligna. Behandeling: tracheotomia inf. Verder röntgen-
bestraling. Patiente is snel regressief. De tumor groeit de thorax in. Het
sternum komt naar voren. Exitus volgt plotseling onder heftige bloeding
uit de tracheotomie-opening en den mond.

Smds 9 maanden een zwelling aan den hals, die gestadig grooter wordt.
Sedert 3 maanden heeschheid, moeite met slikken en ademen. De algemeene
toestand is goed. Pols: 61. De schildklier is duidelijk vergroot. Vooral de r.
kwab en de isthmus. Vergroeiing met de r. sternocleidomastoideus. Hoofdbe-
wegingen niet gestoord. De tumor zit in de r. kwab. Het oppervlak is hob-
belig, de consistentie hard. De beweegbaarheid ten opzichte van de onder-
laag is gestoord. De trachea is naar 1. verplaatst. Stridor ontbreekt. Klini-
sche diagnose: verdacht voor struma maligna. Behandeling: operatie. De
bovenpool blijkt r. pas te luxeeren, nadat de sternocleidomastoideus is inge-
sneden. Langs den zijkant van de klier loopt een gethromboseerde vena
(tumorthrombose?). De tumor zit vast vergroeid met de trachea. De kapsel
is op één plaats geperforeerd. Waarschijnlijk bestaan metastasen in het
mediastinum ant. Radicale verwijdering is uitgesloten. Histologische diag-
nose: adenocarcinoom. Een half jaar later komt pat. met een kippeneigroot
recidief 1. Vergroeid met de sternocleidomastoideus. Verder zijn groote cer-
vicale metastasen in de regionaire klieren aanwezig. Recidief en klieren
worden verwijderd. 3 jaar na de eerste operatie krijgt pat. opnieuw last.
Er blijkt 1. naast de trachea in de fossa supraclavicularis een hobbelige, vaste
nootgroote tumor, vast vergroeid met de omgeving. Gaat bij slikken niet op
en neer. L. is naast het sternum een groote demping aanwezig. Sterke
venenteekening op de thorax. Röntgenfoto: groote retrosternale metastasen.
Behandeling röntgenbestraling, waardoor benauwdheid spoedig minder.

48.nbsp;1923. Archief van wijlen Prof. Lanz. Amsterdam.
Vrouw 42 jaar. Amsterdam.

Heeft vroeger nooit een struma gehad. Sinds 3 jaar last van benauwdheid,
bij inspanning. Verder wat nerveus. Geen slikklachten, wel heeschheid. De
algemeene toestand is goed. Temp. 37.2. Pols: 84. De schildklier is nauwe-
lijks vergroot, elastisch van consistentie. Geen vergroeiing met de omgeving.
Er bestaat een stridor. Bij keelspiegelen blijkt, geen volledige posticusverlam-
mmg te bestaan. De struma daalt af in de bovenste thoraxapertuur. Klini-
sche diagnose: verdacht voor struma maligna. Behandeling: operatie. Er
blijkt een infiltraat aanwezig, ingegroeid in de trachea. Innoperabel. Pat.
krijgt verder röntgenbestraling.

Sinds eenige maanden een zwelling aan den hals, die gestadig grooter wordt.
Moeite met slikken en ademhalen. Is bovendien heesch. Pat. wordt met
spoed opgenomen wegens heftige benauwdheid. De algemeene toestand is
goed. Er bestaat een spoor cyanose. Temp. 37. Pols: 80. De schildklier is
duidelijk vergroot. De 1. kwab is grooter dan de r. De halsvaten zijn wat
gestuwd. De struma is hard en weinig bewegelijk ten opzichte van de onder-
laag. L. zit hij een weinig restrosternaal. De 1. recurrens is paralytisch.
Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: röntgenbestraling. Reeds
na een week is de omvang van de zwelling veel minder. Pat. is niet meer
benauwd.

Heeft sinds enkele maanden een zwelling aan den hals en is af en toe
heesch. In Breda is vervolgens strumectomie verricht (Dr. Cartier van
Dissel). Histologische diagnose: schildkliercarcinoom. Is 9 jaar later nog
eens gecontroleerd. Was best. Geen recidief, geen metastasen.

Heeft sinds een jaar een struma met thyreotoxische bezwaren. Is geope-
reerd door Dr. Kijzer te Amsterdam. Bij de operatie valt een eigenaar-
dige verkleuring op aan de bovenpool. Histologisch onderzoek: kastanje-
groot, grauwbruin, vast weefselstuk. Microscopisch: eenige haardjes, waar
de follikelstructuur minder duidelijk is. Cellen ongelijk en sterk wisselend
in kerngrootte (polymorphie). Geen mitosen, geen infiltratieve groei. In
een ander stukje dezelfde afwijkingen, maar in sterkere mate. Wij zien
nl. sterk atypische cellen, niet tot follikels gerangschikt. Diagnose: al is de
uitbreiding van de atypische gedeelten gering: carcinoom van de schild-
klier.

Sinds 4 maanden een zwelling aan den hals, die voortdurend grooter wordt.
Klaagt over gebrek aan adem en heeschheid. Zwak uitziende vrouw. Pols
96. Schildklier duidelijk vergroot. De 1. kwab is grooter dan de r. De ver-
grooting is echter diffuus. Oppervlak hobbelig, de consistentie hard. De

zwelling is niet vergroeid met huid en spieren. Ten opzichte van de onder-
laag moeilijk te bewegen. De trachea is naar r. verplaatst. Er bestaat stridor.
Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: operatie. De tumor blijkt
m de 1. kwab gelegen. Is doorgegroeid in de spieren en strekt zich naar
retrosternaal uit. Er bestaan opvallend innige vergroeiingen met de trachea.
Deze staat naar r. Exstirpatie is onmogelijk, zoodat wordt volstaan met
tracheotomie. Pat. komt spoedig daarna ad exitum. Obductie: struma ma-
ligna, om de trachea heengegroeid. Geen lymphkliermetastasen. Geen throm-
bose van de venen. Ook overigens geen metastasen.

Heeft een verharde en vergroote schildklier met vele harde klieren in de
omgeving. Klinische diagnose: struma maligna. De kliermetastasen maken
radicale behandeling onmogelijk. Een klier wordt geëxstirpeerd. Histologi-
sche diagnose: (Dr. Rochat) Carcinoom.

De r. helft van de schildklier is vergroot en in een harden tumor veranderd.
Khmsche diagnose: verdacht voor struma maligna. Behandeling: operatie. Er
bh,kt een zeer slechte espace decollable. Met groote moeite wordt de tumor,
die vast aan larynx en trachea vergroeid zit, losgemaakt. Exstirpatie.

Sinds 4 jaar een struma, waarvan geen last. Is echter 2 maanden geleden
heesch geworden. Moeite met slikken. De algemeene toestand is goed Temp •
36.8. Pols: 92. De schildklier is duidelijk vergroot. De 1. kwab is grooter
dan de r. De vaten pulseeren sterk en er zijn vele vaatgeruischen. De schild-
kher is week elastisch. De tumor zit in de 1. kwab en in de isthmus. Bij keel-
spiegelen bhjkt een recurrensparalyse 1. te bestaan. Op grond hiervan kwam
pat. trouwens bi, den laryngoloog ((Prof. Burger). Klinische diagnose: struma
vasculosa. Behandeling: onderbinding van de a. thyr. sup. De bovenkwab
voelt wat vast en korrelig aan. Proefexcisie. Histologische diagnose (Dr.
Korteweg): Hoewel alle buisjes zeer grillig van vorm zijn, zijn de cellen niet
atypisch. Daarom eerder: struma benigna. Prof. de Vries ziet het preparaat
en vmdt de buisjes wel eenigszins verdacht op kwaadaardigheid. Patiente
wordt bestraald met röntgen. Aanvankelijk wordt de tumor kleiner en de
heeschheid minder. Later weer groei en slikklachten. Pat. krijgt nu radium
in den tumor. Geen verbetering. Kan tenslotte niet meer slikken. Bij palpatie
een vrij weeke, misschien fluctueerenden tumor tegen den achtersten pharvnx-
wand. De uitbreiding is niet na te gaan. Slappe voedingssonde wordt inge-
bracht. Pat. heeft veel pijn en is erg benauwd. Overlijdt een jaar en 4 maan-
den na de eerste operatie.

dikte -weer teruggekomen. Lijdt verder aan suikerziekte. Temp.: 36. Pols: 106.
De r. kwab van de schildklier bestaat uit een sinaasappelgroote hobbelige
tumor. De vaten zijn gestuwd. R. supraclaviculair is een klier te voelen. De
trachea is naar 1. verplaatst. Klinische diagnose: struma maligna. Behande-
ling: de klier wordt geëxstirpeerd. Histologische diagnose (Dr. Korteweg):
alveolair gerangschikte klompen van kleine ronde cellen. Hyaline degene-
ratie van het bindweefsel, dat als breede banden en velden aanwezig is.
Hier en daar fraai in de capillaire wanden. De cellen zijn niet herkenbaar
als lymphkliercellen. Hier en daar een aanduiding van buisjesstructuur. Be-
halve de breede banden var. roze kleur, is er ook nog een donkerder paars-
achtig product, als colloid imponeerend. Diagnose: struma maligna. Patiente
krijgt röntgenbestraling. Tumor wordt hierdoor duidelijk kleiner. Een jaar
later wordt pat. opnieuw behandeld wegens buikklachten. Er wordt rectaal
een kippeneigroote tumor gevoeld. Bij de operatie worden gesteelde myomen
van de uterus gevonden. Pat. wordt geregeld gecontroleerd. Is in 1930 nog
heel goed. Twee jaar later wordt zij echter in deplorabelen toestand in het
Julianaziekenhuis te Amsterdam opgenomen. De hals is aan weerszijden
bezaaid met lymphomen. In den buik overal harde knobbels te voelen. Het
meeste in de leverstreek. Diagnose: carcinomatosis.

Sinds eenigen tijd een knobbel in de 1. helft van de schildklier. Had te-
voren een angina. Na 2 maanden heeft de zwelling de grootte van een
vuist bereikt. De schildklier is sterk vergroot. Het slikken is gestoord. De
consistentie is vast, de palpatie is pijnlijk. De bewegelijkheid ten opzichte
van de onderlaag is gestoord. Met de clavicula vergroeid? Geen metastasen
in de longen aan te toonen. Klinische diagnose: struma maligna. Behande-
ling: operatie. Er blijkt een innige ver- en doorgroeiïng van de sterno-
cleidomastoideus en de sternohyoid. r. Van verder ingrijpen wordt daarom
afgezien. Slechts wordt een stukje voor histologisch onderzoek uitgenomen.
Histologische diagnose (Archief van Dr. Mieremet te Groningen): Maligne.
Vrij veel mitosen. Carcinoom of sarkoom. Niet duidelijk uit te maken. Pat.
krijgt röntgenbestraling. Hierdoor verdwijnt de tumor snel. Er is na korten
tijd weinig of niets meer te voelen. Ongeveer 2 maanden later krijgt pat.
pijn in beide borsthelften. In de 1. benedenhelft van de schildklier is een
eigroote pijnlijke knobbel aanwezig. Weinig of niet bewegelijk. Gaat tot
op de clavicula. Het sternum is oedemateus en pijnlijk. Mogelijk metastasen
in de longen, hoewel klinisch niet aan te toonen. Wordt verder bestraald.

Sinds 4 maanden een drukkend gevoel op de keel. Geen zwelling, maar in
de laatste 3 weken wel heeschheid. De algemeene toestand is goed. Pols: 78.
De schildklier is duidelijk vergroot. Vooral 1. De halsvenen zijn uitgezet.
De struma is hobbelig en vast. Goed af te grenzen. Strekt zich ver achter
de sternocleidomastoideus en de clavicula uit. De trachea is naar r. ver-

plaatst. Er bestaat een Stridor. Klinische diagnose: struma maligna. Ope-
ratie voorgesteld, doch geweigerd.

Sinds 9 maanden een dikte in den hals. Vier maanden geleden kreeg pat.
pijn in het 1. oor, een maand later benauwdheid en heeschheid. Zij hoest
veel en geeft wat bloed op. De algemeene toestand is goed. Geen cyanose.
Pols: 80. De schildklier is sterk vergroot. Beide kwabben zijn vast. De tra-
chea is samengedrukt. De 1. recurrens is paralytisch. Op den voorwand
van de trachea is bij keelspiegelen tumorweefsel te zien. Klinische diagnose:
struma maligna. Behandeling: röntgenbestraling. Na 3 maanden is de tumor
iets kleiner geworden. Pat. heeft veel pijn tusschen de schouderbladen.
J dagen later plotseling exitus. Obductieverslag (Prof. Vos): In de schild-
klier wordt een carcinoma solidum gevonden, dat slechts weinig in de
trachea is ingegroeid. Er zijn metastasen in de long, langs de aorta en nabij
de a. coeliaca. Doodsoorzaak waarschijnlijk: hartzwakte.

Had 8 jaar geleden koorts en keelpijn. Hield daaruit een dikte aan den
hals over. Sedert 5 maanden wordt deze grooter. Patiente is heesch ge-
worden en heeft gebrek aan adem. De algemeene toestand is goed. Geen
anaemie. Pols: 102. De r. kwab van de schildklier is hobbelig en vast.
De trachea is naar 1. verdrongen. Röntgenologisch blijkt ook de Oesophagus
verplaatst. De r. recurrens is paralytisch. Iets onder de stembanden welft
de wand naar binnen. Klinische diagnose: verdacht voor struma maligna.
Behandeling: operatie. De a. thyr. sup. wordt onderbonden, de r. kwab
vrijgemaakt en in toto verwijderd. Geen bizondere bevindingen. Histolo-
gisch onderzoek (Prof. Vos): zeer sterke epitheelvermeerdering. Vorming
van massieve celstrengen, waartusschen zeer weinig bindweefsel. Ook in
de groote bindweefselschotten liggen nestjes tumorcellen. Diagnose: carci-
noom van de gl. thyreoidea.

Sinds 3 maanden een dikte aan den hals, die grooter wordt. Bovendien
moeite met slikken. Zij kan het eten niet naar binnen krijgen en is dan
ook sterk vermagerd. Pat. ziet er oud en mager uit. Temp.: 37.3. Pols: 100.
De schildklier is duidelijk vergroot. Vooral de 1. kwab. Deze is hobbelig,
vast en moeilijk te bewegen ten opzichte van de onderlaag. Het slikken is
gestoord. De trachea is naar r. verplaatst. Stridor is er niet. Het borstbeen
is tot aan de tweede rib gedempt. Klinische diagnose: vermoedelijk struma
mahgna. Behandeling: röntgenbestraling en gastrostomie. Tien maanden
later wordt pat. opnieuw opgenomen. Heeft nu minder slikklachten. Op de
1. bovenarm zit echter een tumortje, waarboven de huid blauwrood ver-
kleurd is en moeilijk kan worden opgelicht. Deze zwelling zit vergroeid
met de deltoideus. Is duivenei-groot, vast en hobbehg. In de lumbaalstreek

1. is iets dergelijks te voelen. Het tumortje aan den arm wordt verwijderd.
Histologisch onderzoek: carcinoom, dat in groote soliede celnesten groeit.
Geen colloidproductie.

Sinds ii maanden heeschheid en slikklachten. Magere man, niet anaemisch.
De schildklier is duidelijk vergroot. R. ganzenei, 1. duivenei. Hobbelig
oppervlak, harde consistentie. De opwaartsche beweegbaarheid is gestoord.
R. zijn cervicaal klieren te voelen. Klinische diagnose: struma maligna.
Patient vertrekt tegen advies.

Sinds 2 maanden een dikke hals. De algemeene toestand is goed. De
schildklier is sterk vergroot. Vooral de 1. kwab. Hobbelig oppervlak.
Schijnt te bestaan uit afzonderlijke tumoren, die met elkaar vergroeid
zijn. Het geheel is verbonden met de clavicula. De trachea is naar 1.
verplaatst. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: Röntgenbe-
straling. De tumor wordt iets kleiner. Aan de voorzijde is nu een losse
tumor te voelen. Deze wordt verwijderd. Histologisch onderzoek: (Dr.
Korteweg). Aan weerszijden van dunne bindweefselsepta kubische tot cy-
lindrische cellen. Tusschen deze met epitheel bedekte septa blijven ge-
woonlijk maar dunne spleten over. Vaak ziet men ook grillige eilanden
van bindweefsel, dat met epitheel bekleed is en daarom heen een ledige
spleetvormige ruimte. Dit is dus het beeld van het adenocarcinoma papil-
liferum. Zich mooi kleurend colloid is er niet, maar wel ligt er hier en
daar in de spleten een zich diffuus kleurend gestolde vloeistof. Soms
schijnt daar wat oude bloeding aanwezig te zijn. Betrekkelijk vaak ligt
in of aan den rand van de hyaline vloeistof een soort syncytium met vele
kernen. Soms lijkt het alsof de top van een bindweefselpapil in een der-
gelijk syncytium eindigt. Het geheele karakter stempelt den tumor tot een
carcinoom. Het epitheel is te onregelmatig, om nog van een adenoom te
blijven spreken. Het preparaat is niet in strijd met de meening van de
klinici, dat we met een tumor te doen hebben, uitgaande van de schild-
klier. Pat. komt 2 jaar later te overlijden.

Was 4 maanden geleden nog geheel gezond. Nu pijn in r. schouder, bo-
venarm en elleboog. De pijn is brandend, af en toe ook in den nek en
in het achterhoofd. Sinds een paar weken heeft pat. prikkelhoest
en is hij bij inspanning wat benauwd. Had nooit een struma. Ziet
er vrij ziek uit. Geen cyanose. De schildklier is nauwelijks vergroot,
symmetrisch. Wel vast van consistentie. Beiderzijds zijn supraclaviculair
vaste klieren te voelen. De wervelkolom is pijnlijk vanaf th. 9 naar
beneden. De bewegingen in het lumbale deel zijn beperkt. Ook het ster-
num en vele ribben zijn pijnlijk bij druk, evenals het acromiale einde van

de r. clavicula. Röntgenologisch blijkt de schaduwintensiteit van de wer-
vellichamen overal verminderd. Abnormale structuur in sacrum, ribben,
bekken, wervels en dijbeenderen. Vlekkig met kleine omschreven defec-
ten. Diagnose: Carcinoma gl. thyreoideae m:t skeletmetastasen.

Klinische diagnose: zeer groot struma colloides? Behandeling: operatie.
Verloopt zonder bizonderheden. Na 6 weken komt pat. echter terug met
ter plaatse een haast evengroote tumor. Ook deze wordt verwijderd. De
diagnose luidt thans: sarkoom. Ook op deze operatie volgt een recidief,
waaraan pat. tenslotte ten gronde gaat.

Heeft sedert jaren een struma, waarvan geen bezwaren, behalve dat de
zwelling grooter wordt. Voor een half jaar is erin gesneden, Nu heeft
pat. een piepende ademhaling en pijn bij slikken. Sinds een week is hij
ook zijn stem kwijt. R. in den hals zit een tumor, die met de huid ver-
groeid is. Langs de groote vaten zijn lymphklieren te voelen. Er is een
stridor. Bij laryngoscopisch onderzoek blijken trachea en oesophagus niet
te worden gedrukt. Wel bestaat er een paralyse van de r. recurrens.
Diagnose: sarkoma colli. Behandeling: poging tot operatieve verwijdering.
Deze mislukt door de heftige bloeding. Pat. wordt vervolgens hoe langer
hoe benauwder en komt spoedig te overlijden. Obductie (Prof. Lignac):
achter de r. sternocleidomastoideus zit een harde mandarijngroote tumor.
Deze is vergroeid met de onderlaag en met de spier. In de bovenpool
zit een harde, grijswitte krielkippeneigroote tumor. Microscopisch: adeno-
carcinoom, hier en daar colloidvormend. Er zijn metastasen in de re-
gionaire klieren er. in de lever.

19 jaar .geleden geopereerd wegens een struma. Sinds eenigen tijd weer een
zwelling, die langzaam aan grooter wordt. Sedert enkele weken aanvallen
van benauwdheid en slikbezwaren. Pat. is doofstom. Temp.: 37.2, Pols:
66. Rechts van de trachea zit eer eendeneigroote knobbel. Vast van con-
sistentie, doch goed af te grenzen. Klinische diagnose: struma benigna
(recidief). Behandeling: operatie. Er blijken vele vergroeiingen met de
omgeving aanwezig (vroegere operatie?) De tumor kan niet worden ver-
wijderd zonder een deel van de kapsel mee te nemen. Microscopische
diagnose: carcinoma solidum.

Vroeger nooit een struma. Sinds 3 weken een dikte aan den hals. Be-
nauwdheid, moeilijk slikken en heeschheid. Bovendien prikkelhoest. De
algemeene toestand is slecht. Er bestaat dyspnoe. Temp.: 38. Pols: 84.

De schildklier is sterk vergroot. Deze r. kwab is grooter dan 1. Het
oppervlak is hobbelig, de consistentie vast. Geen vergroeiing met huid,
spieren of onderlaag. De tumor zit in de r. kwab. De trachea is naar 1.
verplaatst. In den hals zijn klieren te voelen. R. onder de sternocleido-
mastoideus een vaste hobbelige tumor en langs de groote vaten een dui-
veneigroote vaste klier. Ook 1. supraclaviculair en axillair zijn klieren
aanwezig. Klinische diagnose: struma maligna. Een klier wordt geëxstir-
peerd. Microscopische diagnose: sarcoma (waarschijnlijk globocellulare). Pat.
overlijdt enkele dagen later onder verschijnselen van hartinsufficientie.

Heeft sinds 3 weken een vol gevoel in de keel. De laatste week ook
moeite met ademhalen. De algemeene toestand is slecht. Temp.: 36,7.
Pols 96. De schildklier is sterk en asymmetrisch vergroot. L. grooter dan
r. De tumor is vuistgroot, hobbelig en hard. Ligt in de 1. kwab, doch
ook de r. is vergroot en hobbelig. De trachea is naar r. verdrongen. Er
bestaat een zeer sterke stridor. De huid op het sternum is oedemateus.
Röntgenologisch blijkt ook retrosternaal een tumor aanwezig. Bij keel-
spiegelonderzoek wordt een oedeem van de larynx gevonden en twee ge-
zwollen stilstaande stembanden. Tijdens het slikken gaat de schildklier
niet op en neer. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: pan-
topon. De toestand is snel regressief en na 2 weken komt pat. te overlijden.

Heeft sinds een paar jaar een zwelling aan den hals. Sedert een half
jaar wordt die grooter. De algemeene toestand is goed. In de 1. kwab
zit een vrij groote tumor. Toxische verschijnselen ontbreken. Klinische
diagnose: struma benigna met mechanische bezwaren. Behandeling: ope-
ratie. De r. kwab blijkt niet vergroot. De 1. laat zich makkelijk luxeeren.
Na onderbinden van de a. thyr, sup. kan het grootste deel worden uit-
gepeld. Twee weken later volgt genezen ontslag. Histologisch onderzoek
(Dr. Rochat): struma carcinomatosa.

Heeft 4 jaar geleden in Indië een strumectomie ondergaan. Kreeg een
jaar geleden een zwelling terug, terwijl bovendien plotseling een breuk
optrad in den bovenarm. Komt nu met pijn in de heup. Röntgenologisch
blijken metastasen aanwezig in het caput humeri en in het 1. os pubis.
De algemeene toestand is matig. Patiente wordt behandeld met radium-
naalden.

Heeft sinds langen tijd een struma, waarvan geen bezwaren. Pas sinds
kort is pat. benauwd geworden. Wordt opgenomen wegens stikkingsge-

vaar. Patiente is blauw en heeft een sterke stridor. De schildklier is sterk
vergroot en buigt om de trachea heen. Deze is naar 1. verplaatst. In de
r. long worden röntgenologisch tumormetastasen gevonden. Klinische dia-
gnose: struma maligna. Behandeling: Radiumnaalden in de struma. Hier-
door wordt de zwelling kleiner en de ademhaling vrijer. Later wordt
röntgenbestraling gegeven.

76.nbsp;1926. Archief van wijlen Prof. Lanz te Amsterdam.
Man 16 jaar. Kruideniersbediende. Amsterdam.

Heeft sinds anderhalf jaar een struma zonder bezwaren. 3 weken geleden
last met slikken, benauwdheid en heeschheid. Pat. zweet wel, is niet ver-
magerd. Ziet er weinig ziek uit. Geen anaemie. De schildklier is vast
en hobbelig. R. naast de sternocleidomastoideus is een steenharde klier te
voelen. Keelspiegelonderzoek negatief. Klinische diagnose: strumitis tbc?
Behandeling; Uit het gedeelte, dat de trachea omringt, wordt aan de
voorzijde een stuk gereseceerd. Histologisch onderzoek (Prof. Deelman):
tumor met alveolairen bouw. De parenchymvelden worden door dunne
bindweefselschotten van elkaar gescheiden. Het parenchym bestaat uit
epitheliale cellen met scherp begrensde langgerekte kernen. Onderlinge cel-
grenzen zijn zoo goed als niet te herkennen. Een enkel deel is necrotisch.
De tumor heeft dus een heel andere structuur dan normaal schildklier-
weefsel. Men zou dus geneigd zijn de diagnose op carcinoom te stellen,
temeer daar het lijkt of de tumor op één plaats in de vaten is door-
gegroeid. Er tegen pleit ten eerste de leeftijd van den patient en ten
tweede het feit, dat het schildkliercarcinoom hier zoo goed als niet voor-
komt. Men zou daarom ook aan een bijschildkliertumor kunnen denken,
maar de cellen vertoonen nergens palissadestand en lijken op geen enkel
type van parathyreoideacellen.

Klinische gegevens ontbreken. Obductie: De schildklier ligt in een grooten
dikken ring van wit tumorweefsel, maar is er toch van af te grenzen.
De beide venae subclaviae zijn gethromboseerd. Microscopisch: van het
eigenlijke schildklierweefsel is niets meer te vinden, maar de tumorcellen
liggen toch veelal alveolair, zoodat men den indruk krijgt, dat ze vroeger
kanaaltjes bekleeden. Diagnose sarkoom. Metastasen in beide longen, pleu-
rae, pericard, lever, maag, milt, peritoneum, bijnier, ovarium cn maag.
Vooral in de onderkwab van de r. long zit een reusachtige tumor.

Is benauwd, heesch en heeft uitstralende pijnen. Klinische diagnose: struma
maligna. Behandeling: röntgenbestraling.

tiente maakt een zieken indruk. Temp.: 38.2. Pols: 88. De schildklier
is sterk vergroot. L. grooter dan r. R. bestaat venenteekening. De con-
sistentie is hard, op sommige plaatsen echter elastisch gespannen. De be-
weegbaarheid is verminderd, vooral in opwaartsche richting. De trachea
is naar r. verplaatst. Toxische verschijnselen zijn er niet. Vermoedelijk zijn
metastasen aanwezig in mediastinum en longen. Klinische diagnose: stru-
ma maligna. Behandeling: röntgenbestraling. Na 2 weken volgt exitus le-
talis onder toenemende cachexie. Obductie (Prof. Vos): metastasen in de
meeste organen.

Heeft sinds 3 maanden slikklachten. De algemeene toestand is goed.
Pols: 80. De schildklier is niet vergroot. R. supraclaviculair zit een ei-
groote tumor. Deze is hobbelig en hard en moeilijk te bewegen ten op-
zichte van de onderlaag. De trachea is naar 1. verplaatst. Er bestaat een
stridor. De halslymphklieren zijn te voelen. Klinische diagnose: carcinoma
oesophagi. Behandeling: gastrostomie. Patient komt spoedig te overlijden.
Obductie: Er blijkt een carcinoom van de schildklier aanwezig, dat in
de oesophagus is doorgegroeid. Tusschen den tumor en den slokdarm be-
vindt zich een pushoudende cyste, die in de oesophagus is doorgebroken.
Een andere mogelijkheid is, dat twee carcinomen aanwezig zijn, nl. een
van den slokdarm en een van de schildklier. In de regionaire klieren
worden metastasen aangetroffen.

Sinds 3 maanden een zwelling in den hals. Geen last met ademhaling,
wel pijn. In de laatste 3 weken heeschheid. Verder wat mager en bleek
geworden. Had vroeger nooit een krop. Temp.: 36.4. Pols: 128. De
schildklier is nauwelijks vergroot, maar vast. De r. kwab is iets grooter
dan de 1. De huid is wat oedemateus. De r. stemband staat stil. Klini-
sche diagnose: struma maligna. Behandeling: röntgenbestraling. Subjectief
treedt verbetering in. Pat. heeft echter een demping in den onderbuik.
Undulatie? Bovendien is het 1. been paretisch en de sensibiliteit verzwakt.
Er bestaat een incontinentia urinae. De lenden- en sacraalwervels zijn
zeer gevoelig bij druk. Röntgenfoto: behalve arthritis deformans geen af-
wijkingen. Twee maanden later volgt exitus. Oorzaak onbekend.

Sinds 13 jaar een struma, waarvan geen bezwaren. De laatste 7 jaar
echter grooter geworden. Pat. is daarom door Prof. Noordenbos ge-
opereerd. Er heeft zich een knobbeltje ontwikkeld onder het oor en
boven het sleutelbeen. Patiente heeft nog een versch litteeken van een
strumectomie. De heele streek voelt wat vaster dan normaal aan. De 1.
helft vertoont een vrij vaste sinaasappelgroote zwelling. Klinische dia-
gnose: struma maligna (onvolledige operatie). Het blijkt, dat door Prof.

Noordenbos tijdens de operatie getwijfeld werd of een ontsteking of een
neoplasma aanwezig was. De kapsel is blijven zitten, waarin zeker tumor.
Er waren reeds halslymphklieren. Behandeling: röntgenbestraling. Reageert
goed. Een jaar later: pat. is gauw moe en warm. Zweet veel. De pols
is versneld en er is een exophthalmus. Locaal: rustig. 3 jaar later bericht
patiente, dat zij goed is. Weer 2 jaar later (d.w.z. 13 jaar na het eerste
begin) komt pat. te overlijden. Doodsoorzaak: hypertensie, angina pec-
toris en apoplexia cerebri.

Sinds 3 maanden een zwelling in den hals. Sedert 2 weken is pat. be-
nauwd. De r. kwab van de schildklier is duidelijk vergroot. De trachea
is verplaatst. Lymphklieren zijn niet te voelen. Er bestaat een sterke
stridor. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: tracheotomie.
Bovendien proefexcisie. Histologisch onderzoek: (Dr. Rochat): carcinoom
of sarkoom. Is niet zeker te zeggen. Een maand later volgt exitus letalis.

Is door Prof. Noordenbos geopereerd. Had vroeger Basedowverschijnse-
len. De struma was moeilijk uit te pellen. Histologisch onderzoek: kleur
geelachtig grauw. Op doorsnede indeeling in velden (als doorsnede van
lobben). Hier en daar colloidhaarden. Microscopisch: zeer celrijk weefsel,
waarin aanduiding van alveolaire of trabeculaire bouw. Hier en daar
colloidveldjes. Cellen vrij klein. Soms polymorphic, groote cellen en reus-
cellen en veel mitosen. Diagnose: carcinoom.

Heeft sinds 3 jaar een struma met last van benauwdheid. quot;Wordt geleidelijk
grooter, pat. is gaan hoesten en heeft pijn in den rug. Pat. maakt een
zieken indruk. De schildklier is duidelijk vergroot, 1. grooter dan r. De
1. kwab is hobbelig en hard. Moeilijk te bewegen door vergroeiing met de
1. sternocleidomastoideus. De trachea is niet verplaatst. Klinische diagnose:
carcinoma laryngis. Obductie: (Dr. Straub): de schildkher is doorwoekerd
met hard wit weefsel, dat vooral de 1. kwab inneemt, maar door de
isthmus heen is gegroeid naar de r. kwab. De 1. kwab is in het gebied
van de 1. sternocleidomastoideus met de huid vergroeid. Microscopisch:
carcinoma solidum van de schildklier. Metastasen in de lever, de 1. long,
beide pleurae en de hilusklieren.

Sinds een half jaar een zwelling aan den hals, die grooter wordt. Heeft
nu last van benauwdheid, slikt moeilijk en is heesch. De algemeene toe-
stand is goed. Temp.: 38.1. Pols: 108. De schildklier is sterk vergroot.
Het oppervlak is glad, de consistentie vast. De trachea is niet verplaatst,

maar wel samengedrukt. Er bestaat een stridor. Achter de r. sternocleido-
mastoideus zijn klieren te voelen. Klinische diagnose: struma maligna. Be-
handeling: operatie. De spieren blijken geïnfiltreerd, terwijl de tumor
naar de diepte vast zit.

Is reeds tweemaal geopereerd aan de schildklier door Prof. Noordenbos.
Klaagt over gebrek aan lucht en benauwdheid. De algemeene toestand is
vrij goed. De schildklier is sterk vergroot. Er bestaat een vuistgroote ul-
cereerende tumor, gelegen in de 1. kwab. Er is een zeer sterke stridor. Kli-
nische diagnose: struma maligna. Behandeling: morphine. Na 5 dagen
volgt onder toenemende benauwdheid exitus letalis. Bij de obductie blijkt
de schildklier geheel carcinomateus ontaard. De tumor is in de trachea
gewoekerd. Deze is sterk vernauwd. Bovendien strekt het weefsel zich
uit tot aan de longtop en het pericard, waarmede het vergroeid is. Er
worden metastasen gevonden in beide longen en verder onder de kapsel
van de 1. nier. In het lumen van de trachea blijkt het tumorweefsel uit
te puilen. De r. hoofdbronchus wordt min of meer afgesloten.

Heeft sinds 10 jaar een struma met hartkloppingen, zweeten, diarrhee en
haaruitval. 6 Jaar geleden kreeg pat. een stram gevoel in de keel. 4 Jaar
geleden werd de zwelling grooter. Sedert dien een gestadigen groei. Drie
jaar geleden is pat. bestraald wegens heftige vloeiingen. De algemeene
toestand is goed. Geen anaemie, geen cyanose. De schildklier is sterk ver-
groot, hobbelig en vast. Soms ook week. De vergrooting zit in beide
kwabben. Er bestaat zweeten, haaruitval, hartkloppingen en beven. Kli-
nische diagnose: struma maligna. Advies: operatie. Geweigerd. Daarom
röntgenbestraling. 3 Maanden later blijkt de tumor sterk gegroeid. L. en
r. zijn supraclaviculair klieren te voelen. Proefpunctie. Histologisch on-
derzoek (Prof. Vos): papilloma gl. thyreoideae. In verloop van de vol-
gend-? maanden raakt de tumor met de huid vergroeid, terwijl een blauw-
roode verkleuring optreedt. Spoedig volgt ulceratie. De tumor wcrdt al
grooter en bloedt.

Sinds 10 jaar een struma met gejaagdheid, vermagering en benauwdheid.
Sinds enkele jaren is de benauwdheid toegenomen. Tien jaar geleden is
de baarmoeder weggenomen wege.ns een gezwel. Patiente maakt een zwak-
ken indruk. Temp.: 37.8. Pols: 86. De schildklier is duidelijk vergroot.
R. grooter dan 1. Hobbelig en egaal vast. De trachea is niet verplaatst.
Wel is er stridor. De halsvenen zijn gestuwd. KUnische diagnose: struma
benigna. Behandeling: operatie. Er blijkt een zeer sterk vergroote r. kwab
met sterk gestuwde venen. Gaat diffuus over in de 1. kwab, zoodat samen
een mansvuistgroote voor den trachea gelegen tumor aanwezig is. Exstir-

patie. Een rijksdaalder groot stuk blijft op de trachea achter. Histologisch
onderzoek (Prof. de Josselin de Jong): struma nodosa trabecularis et al-
veolaris, d.w.z. een echt adenoom. Vele beelden geven echter den indruk
van een carcinoom: maligne gedegenereerd adenoom. 9 Maanden later is
de zwelling weer geleidelijk teruggekomen. Geen klachten, behoudens zoo
nu en dan pijn in het 1. oor. Er is een hobbelige harde tumor te voelen,
zonder vergroeiingen. Achter de 1. sternocleidomastoideus zit echter een
klier. Opnieuw operatie. De trachea blijkt geheel door den tumor om-
huld. De tumor wordt scherp uitgesneden, waarbij de recurrens moet
worden opgeofferd. 3 Maanden later heeft pat. alweer een recidief. Zij
wordt nu met röntgen bestraald. Komt ruim een jaar later terug met hef-
tige stridor en slikklachten. Bovendien pijn in den r. schouder. R. in den
hals zijn kliermetastasen. Röntgenologisch blijken trachea en oesophagus
sterk vernauwd. Heftige inspiratoire stridor. Na 14 dagen volgt onder
snelle regressie exitus letalis.

Heeft sinds 3 weken pijn in de borst, die naar den schouder en in de
keel uitstraalt. Last van prikkelhoest en vermagering. De algemeene toe-
stand is goed. Er bestaat een lichte cyanose. Temp.: 36.9. Pols: 56. De
schildklier is niet vergroot. Slechts de isthmus is palpabel. Het sternum
is gedempt. Bij doorlichting blijkt retrosternaal een zich naar 1. uitbrei-
dende tumor te zitten, die niet pulseert. Klinische diagnose: tumor me-
diastini. Behandeling: röntgenbestraling. De tumor wordt kleiner en de
klachten verminderen. Ruim anderhalf jaar later komt pat. terug met de-
zelfde klachten, terwijl hij nu ook over machteloosheid in de beenen
klaagt. De 1. thoraxhelft welft meer dan r. In de borsthuid nabij de ma-
milla IS een week elastisch tumortje te voelen. Overigens geen bizonder-
heden. Pat. wordt opnieuw bestraald. Na 2 maanden verergeren de klach-
ten: sterke dyspnoe en cyanose. Sterke prikkelhoest. Nu ook rhonchi en
expectoratie. Oedeem aan beide handen en beenen. Ascites. Bijna een jaar
later: heeft nu pijn in de borst, uitstralend naar schouder en oksel. Er
zijn thans kleine kliertjes te voelen cervicaal, supraclaviculair, axillair en
inguinaal. De lever is vergroot en zeer vast. Weer 2 jaar later (d.w.z.
5 jaar na het begin) wordt pat. in zeer slechten toestand opgenomen In
den hals venen.teekening en pulsaties. Thorax 1. totaal gedempt. Aan de
1. pink bestaat een blauwachtige zwelling, die bijna de halve pink in be-
slag neemt. Röntgenologisch blijkt een destructief proces aanwezig; in de
tweede phalanx. Eenzelfde afwijking zit ook in de tweede phalanx van de
vierde vinger. Proefpunctie. Histologisch onderzoek (Prof. de Josselin de
Jong): groote donkere polymorphe cellen: Carcinoom. Na enkele dagen
volgt exitus letalis. Obductie: in mediastinum, ant. zit een groot gezwel.
Groflobbig, spekkig, deels rood met centrale necrose, waarin cholestearine
kristallen. Bouw van een struma maligna. Dit ook in de metastasen longen,
pleurae, lever, peritoneum, phalangen der vingers, lymphklieren en tho-
raxhuid.

Klaagde over gebrek aan adem. Had sterke stuwing van de v. cava sup..
Röntgenologisch groote retrosternale tumor. Klinische diagnose: vermoe-
delijk struma retrosternalis. Bij de operatie (Prof. Noordenbos) bleek deze
inderdaad aanwezig. Er waren zoodanige vergroeiingen aanwezig, dat
slechts een gedeelte verwijderd kon worden. Histologisch onderzoek: cel-
rijk weefsel met min of meer alveolairen bouw. Soliede celgroepjes door
bindweefselschotten van elkaar gescheiden. De cellen lijken dikwijls op
lymphocyten. Verder zijn er ook leucocyten tusschen en een aantal epi-
theelachtige cellen, zoodat moeilijk te zeggen is of men met exsudaat of
tumorcellen te doen heeft. Wij zijn niet geheel zeker of wij hier met een
strumitis chronica te doen hebben, dan wel met een tumor. Echter: op
een paar plaatsen zijn enkele ovale vormsels te zien, die gehouden kunnen
worden voor met het celrijke weefsel gevulde vaten. In verband hier-
mede en met de kerndeelingsfiguren en met het celtype, denken wij toch
eerder aan een carcinoom.

Komt met een dikke buik. Braakt en hoest veel. De schildklier is duidelijk
vergroot. De 1. kwab is grooter dan de r. De halsvaten zijn gestuwd en
pulseeren. Er zijn talrijke klieren te voelen in den hals onder de kaak en
onder de kin. Van de schildklier zijn vooral de 1. kwab en de isthmus ver-
groot. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: nihil. Patient krijgt
een zware ascites en is sterk regressief. Na ruim 3 weken volgt exitus le-
talis. Obductie (Dr. Straub): De schildklier vertoont een tumor, die door
de geheele 1. kwab is heengewoekerd. Microscopisch: sarcoma globocellu-
lare. Metastasen in: lever, nieren, longen, hilusklieren, mesenterium van
dunnen en dikken darm. De mogelijkheid blijft hier aanwezig, dat de pri-
maire tumor in den dunnen darm heeft gezeten, zg. multiple dunne darm-
sarkoom.

Klinische diagnose: struma carcinomatosa. Temp.: 37.1. Pols: 84. Verdere
gegevens ontbreken.

Sinds 8 jaar een struma. Is 5 jaar geleden na een miskraam gaan groeien.
Patiënte is benauwd, heeft aanvallen van heeschheid, zweet veel en beeft.
De algemeene toestand is goed. De 1. kwab is sinaasappelgroot, de r. een-
denei groot. De consistentie is hard. Van toxische verschijnselen bestaat al-
leen tremor. Bij keelspiegelonderzoek blijkt de r. helft van de trachea wat
vernauwd. Het slijmvlies is r. rooder dan 1. De r. stemband beweegt traag.
Een recurrensparalyse is er echter niet. Klinische diagnose: struma maligna.
Behandeling: röntgenbestraling.

Heeft sinds ruim een half jaar een struma, (r.). Klaagt over pijn in hals
en r. arm. Den laatsten tijd is de zwelling grooter geworden. Patiente is
benauwd en slikt moeilijk. Bovendien is zij heesch. Verder gejaagd en ver-
magerd. R. in den hals heeft pat. een ganzeneigroote zwelling. Hard elas-
tisch. De trachea is naar 1. verplaatst. De tumor is goed te begrenzen.
Reikt echter tot achter het sternum en de clavicula. Boven het sleutelbeen
zijn enkele vaste klieren te voelen. De subcutane venen zijn uitgezet. Er
is een sterke stridor. Pat. klaagt over een verminderde kracht in den r. arm.
Objectief echter geen duideijk verschil. Klinische diagnose: struma maligna.
Behandeling: operatie. Incision en cravatte, luxation du lobe droite de la
glande, qui forme un noyau de la grosseur d'un oeuf de poule. Double
ligature des poles superieur et inferieur et exstirpation du lobe. Pat. sterft
spoedig na de operatie aan een insufficientia cordis.

Heeft een middelmatig groote struma met knobbels. Licht verhoogde grond-
stofwisseling. Wordt operatief behandeld. De patholooganatoom vindt groo-
te partijen adenocarcinoom. 2 jaar later komt pat. met een recidief. De r.
kwab is sterk vergroot en knobbelig. Ook het middelste deel is vergroot.
Voor zoo ver mogelijk worde het gezwel verwijderd, is echter niet operabel.
Pat. wordt nu met röntgen bestraald. De tumor verdwijnt nagenoeg geheel.
2 Jaar later krijgt pat. weer last van benauwdheid. Heeft pijn in de 1.
heup. Metastase? Röntgenfoto is negatief. De grondstofwisseling bedraagt
min 4 quot;/o. Weer een jaar later heeft pat. een duiveneigrooten tumor ter
hoogte van de aanhechting van de tweede rib. Is bewegelijk ten opzichte
van de onderlaag, niet vergroeid met de huid. Patiente wordt weer be-
straald. Eenige maanden later heeft zij een exsudaat in de r. pleuraholte.
Metastase? Proefpunctie: geel vocht, geen bloed. 2 Maanden later volgt
exitus letalis.

Vroeger nooit een struma. Sinds 3 maanden pijn bij slikken. Bovendien
last met ademhalen. Pat. zweet veel, is prikkelbaar en heeft haaruitval.
Pols: 90. De schildklier is duidelijk vergroot. Symmetrisch. Consistentie egaal
vast. R. en 1. kwab zijn vergroot. De trachea is naar r. verplaatst. De
grondstofwissehng bedraagt plus 6 quot;/o. Klinische diagnose: verdacht voor
struma maligna. Behandeling: operatie. De struma ziet er niet normaal
uit. Op doorsnede zijn duidelijke harde bindweefselachtige plekken. Mi-
croscopisch: carcinoom niet uit te sluiten. 2 Maanden later komt pat. terug.
Sedert 8 dagen is de hals weer dik. Pat. heeft nu ook pijn. De r. kwab
voelt vast aan. Is glad van oppervlak. Knobbels zijn niet te voelen. De
huid is intact. Er bestaat een heftige stridor. De trachea is naar 1. ver-
drongen. De temperatuur bedraagt 39 graden, waarvoor geen oorzaak is

te vinden. De grondstofwisseling is normaal. Pat. wordt opnieuw geope-
reerd. Strumectomie r. De struma blijkt verder om de trachea heen te
zitten. 8 Jaar later: Tot voor 9 maanden is het pat. goed gegaan. Toen
werd de hals weer dikker en werd pat. heesch. Bovendien last van be-
nauwdheid. Aan den hals bevindt zich even r. van de mediaanlijn een
vaste gladde zwelling, ongeveer ter grootte van een rijksdaalder. L. is
iets dergelijks te voelen, alleen wat kleiner. De trachea is naar 1. ver-
drongen. De I. recurrens is paralytisch. Een bizonderheid is verder, dat
pat. thans diabetes heeft. 2ij wordt voor de derde maal geopereerd. De
struma zit r. vergroeid met de v. jugularis. Beide tumoren worden ver-
wijderd. Slechts de lobus pyramidalis blijft zitten. Microscopisch: hoofd-
zakelijk struma colloides. 3 Maanden later: klaagt over benauwdheid en
heeschheid. Bovendien prikkelingen in den 1. arm en hand. De trachea
blijkt röntgenologisch niet verdrongen, maar er bestaat een paralyse van
de r. recurrens en een parese 1.

Is 5 jaar geleden door Prof. Lanz geopereerd. Had destijds geen klachten,
maar de zwelling werd allengs grooter. Sedert een jaar heeft pat. opnieuw
een dikte, die grooter wordt. Bovendien heeschheid en hoesten. Het slikken
gaat goed en pat. heeft geen pijn. Geen vermagering. Temp.: 36.6. Pols 88.
De schildkher bevat in de isthmus een mandarijngrooten vasten, weinig
bewegelijken knobbel. De halsvenen zijn wat gestuwd. Klinische diagnose:
struma maligna. Behandeling: Proefpunctie. Histologisch onderzoek (Dr.
Korteweg): Cubische cellen. In de grootere celvelden kleine lumina. Ner-
gens iets, dat op colloid lijkt. Indien dit dus een struma maligna is, zou
het een woekerend struma van Langhans moeten zijn, waar het beeld wel
wat op lijkt. Pat. krijgt röntgenbestraling. Hierdoor wordt de zwelling
duidelijk kleiner. Na ongeveer 3 jaar krijgt pat. weer in erge mate slik-
bezwaren en is zij benauwd. Weer een jaar later is de tumor sterk ge-
groeid. Er bestaat een heftige stridor. Pat. geeft bloed op. Het gezwel
heeft zich naar het mediastinum uitgebreid. 5 Jaar na het begin van de
bestraling komt pat. te overlijden (in het binnengasthuis). Zij was toen
zeer dyspnoeisch en had een luide stridor. Pathologisch anatomisch: car-
cinoom van de gl. thyreoidea met een sterke vaatverzorging, vergroeid met
de huid en doorgegroeid in de trachea.

Heeft sinds 15 jaar een struma, waarvan geen bezwaren. Pas in de laatste
jaren is de zwelling grooter geworden en is pat. gaan klagen over zwakte,
onrust en slecht slapen. Zij ziet er slap uit, maar niet ziek. Temp.: 37.2.
Pols: 106. De schildklier is sterk vergroot (vuistgroot), hobbelig en vast.
Wisselend van consistentie. Klinische diagnose: verdacht voor struma ma-
ligna. Behandeling: proefpunctie. Histologisch onderzoek (Dr. Korteweg):
lijkt tumorweefsel, waarbij de celgrenzen en ook de structuur van het proto-
plasma een wit vezelig beeld geven. Er is hier en daar nog iets van een

lumen te zien, zoodat de diagnose carcinoom van de schildklier wel veilig
lijkt. Pat. wordt behandeld met röntgenbestraling. Zij reageert hierop nogal
sterk. Wordt eenigen tijd later opgenomen in het Joodsche ziekenhuis met
een mitraalinsufficientie en een exsudaat in de 1. pleuraholte. Na 8 maan-
den exitus letalis.

Nooit eerder een struma opgemerkt. Slikt moeilijk, is heesch en heeft last
met ademhalen. Alles sinds 3 maanden. Verder is pat. mager geworden.De
algemeene toestand is slecht. Pols: iio. De schildklier is sterk en asymme-
trisch vergroot. Hobbelig en hard. De beweegbaarheid ten opzichte van de
onderlaag is gestoord. De tumor zit in beide kwabben. De trachea is
samengedrukt, niet verplaatst. Er is een stridor. Pat. heeft een lichte exoph-
thalmus en zweet veel. In den hals, achter het oor en onder de kin zijn
klieren te voelen. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: gastros-
tomie. Pat. overlijdt den volgenden dag aan suffocatie. Obductie (Prof. de
Josselin de Jong): schildklier met grootere en kleinere knobbels. Niet met
de huid, maar wel met de trachea en oesophagus vergroeid. De laatste
door de tumor ingedeukt. Metaitasen in: de pancreaskop, milt, 1. bynier,
lever en dunne darm. Microscopisch: zeer celrijk, grootcellig carcinoom.

Sinds een half jaar een dikte aan den hals. De algemeene toestand is goed.
De schildklier is in haar geheel duidelijk vergroot (kleine vuist). Is hob-
belig en vast. Er is wat venenteekening. L. supraclaviculair zijn wat losse
klieren te voelen. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: Ope-
ratie. De spieren zijn vrij adhaerent met de struma. Het weefsel is zeer
bleek. Aan de r. bovenpool is een uitpuilend week gedeelte, dat een ma-
ligne indruk maakt. Ijscoupe: sarkoom. Ook in de 1. kwab blijkt een tumor
aanwezig. Beide kwabben worden in toto verwijderd. De recurrentes blij-
ven intact. Na 2 maanden komt pat. terug met enkele kleine locale reci-
diefjes. Deze zijn echter zoo klein van omvang, dat zij de aanwezige stridor
en heeschheid niet verklaren. Er moet eerder een intratracheale of intra-
thoracale tumor bestaan. Alles wordt gereed gehouden voor tracheotomie.
Ondertusschen verdwijnen de verschijnselen voor een deel door röntgenbe-
straling en een ijsblaas. Na 2 weken is de stridor geheel weg. Weer 2
maanden later wordt pat. opniew regressief. Geen anaemie. Metastasen niet
aan te toonen. Er bestaat temperatuursverhooging. Pat. wordt opnieuw
bestraald en vertrekt na 3 weken.

Heeft sinds anderhalf jaar een struma, waarvan geen bezwaren. Een half
jaar geleden ging hij echter klagen over kortademigheid. Is toen geopereerd
(in Maastricht). Den laatsten tijd wordt de zwelling snel grooter en is
pat. benauwd. De algemeene toestand is goed. Pols: 80. De schildklier is

niet vergroot. Slechts bij betasting blijkt de r. kwab te bestaan uit een
nootgroot, glad, vast tumortje, dat moeilijk over de onderlaag is te be-
bewegen en dat vergroeid zit met de spieren. Geen duidelijke stridor.
Verder is nabij de voorste haargrens, in de mediaanlijn, op het schedeldak
een mandarijngroote tumor te voelen, die met het skelet innig verbonden is.
De röntgenfoto toont een arrosie van het bot. Klinische diagnose: struma
maligna met een schedeldakmetastase.

Heeft sinds een half jaar pijn in den rug. Later ook in armen en beenen.
Klaagt over dubbelzien. Pat. is anaemisch. De schildklier is vergroot, nor-
maal van consistentie. De trachea is niet verplaatst. Verder bestaat een to-
tale facialisparalyse 1. en een abducens paralyse 1. Het r. been is paretisch.
Vermoedelijke diagnose: bloeding in de pons. Röntgenologisch blijkt echter
een carcinomatosis van het skelet te bestaan. Obductie (Prof. Vos): in de
schildklier wordt een klein tumorhaardje gevonden, met metastasen van den-
zelfden bouw in de paravertebrale klieren. Verdere metastasen in: het
pericard, het myocard, het sternum, het femur, de wervelkolom en de
ribben. Het is moeilijk uit te maken of het schildklierhaardje een primaire,
dan wel metastatische beteekenis heeft. Voor een primaire thyreoidtumor
pleit naast het voorkomen van kleine cysten, de kolosale uitbreiding in het
beenderstelsel. In de beenderen wisselen osteoclastische en osteoblastische
partijen elkaar af.

Heeft een partieele strumectomie ondergaan, die zeer moeilijk was door
vergroeiingen (Dr. Klinkenbergh.) Histologisch onderzoek: eivormige tumor
van 99 gram. Op doorsnede parenchymateus, doch haemorrhagisch ade-
noom met een dunne schil van normaal schildklierweefsel. Microscopisch:
er is een wilde epitheliale groei met necrose, ontsteking en onregelmatigen
groei van bindweefsel en epitheel door elkaar. Diagnose: carcinoom. In een
tevens verwijderde klier geen metastase.

Bezocht den neus-, keel-, oorarts wegens heeschheid. Er blijkt een recur-
rensparalyse aanwezig, terwijl de trachea even onder den stemband wordt
ingedrukt door een tumor van de gl. thyreoidea. Behandeling: operatie
(Dr. La Chapelle te Assen). Zeer vlot verloop. 3 Weken later blijkt de re-
currensparalyse mooi te zijn teruggegaan. 4 Maanden later is pat. nog
goed. Histologisch onderzoek (Prof. Deelman): mandarijngroot hobbelig
stuk. Microscopisch: duidelijk carcinoom van de schildklier.

hoekige schaduw met de punt naar onderen. Pat. is heftig benauwd. De
subcutane venen zijn uitgezet. KKnische diagnose: struma mahgna. Behan-
deling: röntgenbestrahng. Pat. komt 6 weken later te overlijden.

Heeft smds 3 maanden een struma met aanvallen van benauwdheid. De
schildkher is sterk vergroot, vooral i. De trachea is naar r. verplaatst.
De consistentie is hard, het oppervlak hobbelig. Vergroeiingen met de
huid bestaan niet. Er is een stridor. Thyreotoxische verschijnselen ont-
breken. De tumor is met de spieren vergroeid. Klinische diagnose: struma
maligna. Behandeling: operatie. De korte halsspieren worden gekUefd. De
struma zit in deze spieren ingegroeid. Ontsteking of maligne tumor? In
ieder geval moet een poging worden gewaagd om de larynxcompressie op
te heffen. Luxatie van de struma gelukt niet. De tumor zit muurvast en
moet stukje voor stukje losgemaakt worden onder onderbinding van tal-
rijke vaten en vaatjes. De tumor strekt zich nog een paar vingers in de
thoraxapertuur uit. Telkens moet de operatie even onderbroken worden
wegens ademhalingsbelemmering. Aan het onderste deel van de tumor
treedt een groot vat in. Waarschijnlijk de a. carotis communis. Moet
onderbonden worden. Later komt men hoogerop eveneens een groot vat
tegen. Naar boven strekt de tumor zich uit tot aan den mondbodem. De
kapsel is op verschillende plaatsen doorbroken. In de buurt van de re-
currens en de parathyreoideae blijft een klein stukje achter, terwijl een
mansvuistgroot gezwel eindelijk verwijderd wordt. Geen bloeding meer,
de trachea ligt in de mediaanlijn, ademnood is er niet meer. Aan de r.
zijde is geen vergrooting van de schildklier te voelen. Aanvankelijk is
pat. goed, doch den volgenden dag is zij suf en heeft een parese van de
r. facialis, arm en been. Komt nog denzelfden dag te overlijden. Histolo-
gisch onderzoek: (Dr. Rochat) sarkoom (sterk infiltreerend).

Heeft sinds enkele jaren een struma, dat sedert een jaar groeit. Is be-
nauwd en heeft een piepende ademhaHng. De algemeene toestand is goed.
De r. kwab van de schildklier is sterk vergroot. Week fluctueerend. De
trachea is verplaatst. Er is een stridor. Klinische diagnose: struma benigna
(cyste). Behandehng: operatie. Deze is zeer gemakkelijk. De cyste blijkt
echter een pinkdikke wand te hebben. Histologisch onderzoek (Archief
Dr. Mieremet): gedeelten waar met colloid gevulde buizen zijn gaan woe-
keren over celrijke gedeelten zonder buisjes, die gelijkenis bieden met de
woekerende struma van Langhans. Ruim een jaar later komt pat. teru-
met een groote tumor en een zeer sterke stridor. De tumor wordt geïnci-
deerd. Groote stukken necrotisch weefsel worden uitgeschept. De adem-
haling is daarna weer vrij. Pat. wordt bestraald, doch komt na enkele
weken te overlijden.

109- I93°- Archief van wijlen Prof. Lanz te Arasterdam.
Vrouw 7J jaar. Watergraafsmeer.

Sinds 4 maanden heesch, benauwd en moeilijk slikkend. Bovendien wat
nerveus. Struma komt in de familie niet voor. De algemeene toestand is
goed. Geen cyanose, geen anaemie. Wel een spoor dyspnoe. De schild-
klier is niet vergroot. Slechts de 1. kwab is te voelen, hobbelig en vast.
Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: operatie. De 1. hals-
spieren zijn in het bovenste deel met de schildklier vergroeid. Worden
scherp gekliefd. Daarna komt de 1. kwab in zicht. Heeft de grootte van
een kleine mandarijn. Is hobbelig van oppervlak en vrij vast. Vrij stevig
met de omgeving vergroeid o.a. met de vaatscheede van de jugularis int.
Het lukt de vergroeiingen los te maken. Aan de onderpool zit de tumor
vast op de recurrens, zoodat deze moet worden doorgesneden. De tumor
zit thans nog aan de mediale zijde met de trachea vergroeid en met de
isthmus verbonden door een bruggetje. De isthmus zelf ziet er normaal
uit. De stevige vergroeiingen met de trachea worden losgemaakt. Ex-
stirpatie van de tumor.

110.nbsp;1930. Archief van wijlen Dr. Mieremet te Groningen.
Vrouw 64 jaar. Groningen.

Heeft een vergrooting van de 1. kwab van de schildklier met zwelling
van de halsklieren. Klinische diagnose: verdacht voor struma maligna.
Behandeling: proefexcisie (Dr. van Gulik). Histologische diagnose: carci-
noma gl. thyroideae.

111.nbsp;1930. Dr. Van den Steen van Ommeren te Amsterdam.
Vrouw 52 jaar. Amsterdam.

Heeft sinds 16 jaar een struma, die het laatste jaar grooter wordt. Pat.
is zeer benauwd. De schildklier is zeer sterk vergroot, zoodat deze zelfs
over de borst hangt. Bevat vele harde knobbels. Er is veel vener.teeke-
ning en in den hals zijn talrijke harde klieren te voelen. Klinische dia-
gnose: struma maligna. Behandeling: wegens den ademnood operatie. Door
de talrijke vergroeiingen kan slechts met groote moeite een stuk worden
verwijderd. Van radicale exstirpatie is geen sprake. Pat. komt korten tijd
daarna te overlijden.

Heeft sinds jaren een struma. 14 Dagen geleden is pat. plotseling heesch
geworden. Bovendien benauwdheid. Geen slikklachten, geen toxische ver-
schijnselen. Patiente is een magere vrouw. De schildklier is duidelijk ver-
groot. In de r. kwab zit een sinaasappelgroote, zeer vast aanvoelende
tumor. Het slikken is ongestoord. Röntgenologisch blijkt de trachea ge-
heel naar 1. verdrongen. Beide stembanden zijn paralytisch. Klinische
diagnose: struma maligna. Behandeling: operatie. Een goed afgekapselde
tumor wordt geëxcideerd. Post operationem verdwijnen niet alleen de
dyspnoe en de cyanose, maar ook de heeschheid is enkele dagen later

teruggegaan. Histologisch onderzoek (Dr. van Ryssel): carcinoma soli-
dum. 3 Maanden later volgt exitus letalis aan apoplectiforme aanvallen.

In 1923 strumectomie. Preparaat: adenoom, maar verdacht. Heeft thans
schietende pijnen in beide beenen en kan het water niet kwijt. Krijgt
4 dagen na opname een paralyse van beide beenen, terwijl bovendien ter
hoogte van de zevende thoracaalwervel een gibbus blijkt te zijn ontstaan.
Uitgebreide sensibiliteitsstoornissen en daaropvolgende decubitus. Na 2
weken exitus letahs. De schildklier is niet vergroot, doch wel is in de
mediaanlijn een hard knobbeltje te voelen. Klinische diagnose: wervelaan-
doening met decubitus. Histologisch onderzoek (Prof. de Josselin de Jong):
struma maligna met metastase in Th 7. Compressio medullae spinahs.
Schildklier: 1. kwab is bloedrijk, goed colloidhoudend. De r. helft is een
bloedrijke tumor: adenoom, ziet eruit als een niet-goedaardig gezwel.

2 Jaren geleden is pat. geopereerd aan een gezwel aan de borst. Deze is
afgezet. Pat. is nu suf, braakt veel, is duizelig en heeft pijn in het achter-
hoofd. Klinische diagnose: hersenmetastasen na carcinoma mammae. Ob-
ductie: de r. kwab van de schildklier is sterk vergroot en bevat een tumor.
Deze bestaat microscopisch uit kleine veldjes, die door bindweefselschot-
ten zijn onderverdeeld. De cellen zijn cylindrisch tot rond, hebben een don-
kere kleur. Er is polymorphic en infiltreerende groei. Slechts weinig mi-
tosen. Soms aanduiding van klierbuisjes als bij de schildklier. Het nog
aanwezige normale schildklierweefsel bevat veel colloid. De follikels zijn
cysteus uitgezet en met laag epitheel bekleed. In giesoncoupes blijkt de
tumor een alveolairen bouw te bezitten. Er zijn metastasen in de hilus-
klieren, de r. nier, het r. cerebellum en de pleurae. Het tumortype is als
dat van in de schildklier.

115.nbsp;1930. Prof. Sillevis Smitt te Utrecht.
Man 57 jaar. Bankwerker. Utrecht.

Heeft sinds 3 weken een gevoel van machteloosheid in den 1. arm. De
algemeene toestand is goed. Temp.: 37.4- Pols: 80. Aan de organen worden
geen afwijkingen gevonden. De schildklier is niet vergroot. De 1. arm is
paralytisch. De sensibiliteit is niet gestoord. Pat. hoest nogal veel door een
dubbelzijdige bronchitis. Klinische diagnose: hersenbloedinkje tengevolge
van het vele hoesten. Na eenigen tijd krijgt pat. echter een serie epilepti-
forme aanvallen en ontstaat een lichte zwelling op het tandvleesch van de
1. bovenkaak. Proefpunctie. Histologisch onderzoek (Prof. de Josselin de
Jong): polymorphcellig sarkoom. Langzamerhand wordt ook de spraak
slechter en ontwikkelt zich een facialisparalyse 1. Patient krijgt hooge koorts
en is snel regressief. Röntgenologisch wordt in het schedeldak r. frontaal
een eigenaardige schaduw gevonden. Spoedig volgt exitus letalis. Obductie:
de r. kwab van de schildklier is normaal: colloidhoudend. De 1. kwab bevat

een mandarijngroote witte tumormassa. Centraal hierin ligt een kersgroot
absces met verkalkten wand. Aan den rand van den tumor ziet men een
dunne schil van gedrukt schildklierweefsel. Histologische diagnose: poly-
morphcellig bundelvormig sarkoom. Metastasen in de longen, het me-
diastinum, de lever, de nieren en r. parietaal in de hersenen.

Heeft sinds i maand slikklachten en voelt zich gejaagd. Verder ademnood
en hartkloppingen. Bij zitten zijn de bezwaren minder dan bij liggen. De
algemeene toestand is goed. Temp.: 38. Pols: 100. De schildklier is diffuus
vergroot, r. grooter dan 1. Hobbelig en vast. Afgrensbaarheid goed. De
trachea is niet verplaatst, doch wel samengedrukt. Er bestaat een stridor.
Röntgenologisch blijkt de luchtpijp toch iets naar 1. verplaatst. Pat. heeft
een lichte exophthalmus en een tremor. Klinische diagnose: verdacht voor
struma maligna. Behandeling: operatie. De r. kwab blijkt veranderd in een
massieven tumor. Zit in de trachea ingegroeid, moet scherp worden afge-
prepareerd, waarbij de aanhechting achterblijft. De tumor blijkt centraal
verweekt. Microscopisch: zeer onregelmatig woekerend carcinoom. In de
medullaire gedeelten necrose. 3 Maanden later opnieuw benauwdheid en
prikkelhoest. R. boven een kleine vaste tumor, vergroeid met de sterno-
cleidomastoideus. Een week later wordt tracheotomie noodzakelijk. (Dr.
Hoogenboom te Tiel). Er blijkt een mandarijngroote tumor, die de tra-
chea ver naar 1. en naar achteren heeft gedrongen. Verder talrijke lymph-
kliermetastasen in 1. en r. fossa supraclavicularis.

Heeft sinds 5 weken een dikte in den hals. Is kortademig en heesch. De
schildklier is duidelijk vergroot. De r. helft heeft de grootte van een
halve peer. Is hobbelig en steenhard. De 1. helft is vrij. Klinische dia-
gnose: struma maligna. Behandeling: röntgenbestraling.

Heeft sinds 6 weken een dikte in den hals, die snel grooter wordt. Boven
de 1. clavicula zit een eigroote tumor. Klinische diagnose: lymphkliertu-
mor. Behandeling: operatie. De tumor wordt geëxstirpeerd. Daarbij moet
de voorste tak van de plexus cervicobranchialis worden opgeofferd. Histo-
logisch onderzoek (Dr. Rochat): carcinoom, dat lijkt uit te gaan van
schildklierweefsel.

Is behandeld in het ziekenhuis aan den Bergweg. Klinische diagnose: car-
cinomatosis peritonei (maagcarcinoom?) Obductie: de r. kwab van de schild-
klier is duidelijk grooter dan 1. Wordt door bleek weefsel gevormd. Mi-
croscopisch: adenocarcinoom met vele soliede strengen. Metastasen in beide
longen, in de hilusklieren, in de bijnier en in de prostaat (nabij de urethra).

Heeft sinds 5 maanden hoofdpijn. 7 Weken geleden merkte hij een dikte
aan den hals. Pat. werd mager, had hartkloppingen, zweette veel en was
zeer nerveus (huilbuien). Pat. wordt door den huisarts gestuurd met ver-
zoek om bestraling van den thyreotoxischen krop. Hij reageerde niet op
rust en lugol. Er bestaat geen anaemie. Temp.: 37.1. Pols: 104. De schild-
klier is sterk vergroot. De r. kwab is grooter dan de 1. Het oppervlak is
glad, de consistentie matig vast. Pat. heeft een exophthalmus en een tremor.
Het symptoom van Graefe is positief. In den hals zijn meerdere okkernoot-
groote klieren te voelen. Klinische diagnose: struma maligna. De halsklier
wordt geëxstirpeerd. Histologisch onderzoek (Dr. Korteweg): duide-
lijk epitheliaalgroeiend adenocarcinoom met hier en daar holten met colloid.
Blijkbaar van de schildklier uitgegaan. Behandeling: röntgenbestraling. Re-
ageert aanvankelijk niet goed. De toxische verschijnselen nemen toe. Boven-
dien ontwikkelt zich nu ook 1. een klierzwelling. Opnieuw wordt een kUer
verwijderd en nu bovendien de a. thyr. onderbonden. Het gaat pat. ver-
volgens veel beter. Laatste bericht in April '37: voelt zich als genezen.

Heeft sinds 6 weken een zwelling aan den hals. Klaagt nu over pijn in den
hals, moeilijk slikken en heeschheid. Bovendien is zij nerveus. Vroeger had
pat. ook wel een knobbeltje in den hals, doch slechts heel klein. De alge-
meene toestand is goed. Pols: 85. Temp.: 36.9. De schildklier is sterk ver-
groot en met de huid vergroeid. De r. kwab is grooter dan de 1. Het achter-
overbuigen van het hoofd is gestoord. Het oppervlak van den krop is
glad, de consistentie echter hard. De afgrensbaarheid en de beweegbaarheid
zijn beiden normaal. De trachea is naar 1. verplaatst. Er bestaat een Stri-
dor. Ook röntgenologisch blijkt de trachea naar 1. verdrongen en ver-
nauwd. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: röntgenbestraling.

Heeft heftige pijn in bekken en beide bovenbeenen. Is den laatsten tijd
sterk vermagerd. In de 1. kwab van de schildklier zit een stuitergroote vaste
hobbelige tumor, niet met de omgeving vergroeid. De trachea is niet ver-
plaatst. In den hals zijn beiderzijds talrijke kleine klieren te voelen. Rönt-
genologisch kunnen in bekken en beide femora enkele haarden worden aan-
getoond, die zeer verdacht voor tumormetastasen zijn. Enkele weken later
komt pat. te overlijden.

Heeft sinds ongeveer een jaar een dikte in den hals. Klaagt over pijn in
den hals 1. en in het achterhoofd. Geen slikklachten. Naast de sternoclei-
domastoideus zit een vrij vaste zwelling, die overgaat in de schildklier.

Bovendien zit een tweede vaste tot harde tumor achter de sternocleido-
mastoideus. Onbewegelijk ten opzichte van de onderlaag. Niet met de
huid vergroeid. Klinische diagnose: struma maligna.

Heeft sinds 4 a 5 weken het gevoel, alsof wat slijm in de keel blijft steken.
De schildklier is sterk vergroot. Vooral de 1. kwab. Deze is zeer hard en
hobbelig. Klinische diagnose: verdacht voor struma maligna. Behandeling:
operatie voorgesteld, doch geweigerd. Daarom röntgenbestraling. Aanvan-
kelijk treedt verbetering op, maar bijna een jaar later komt pat. te over-
lijden, nadat zich op verschillende plaatsen knobbels hadden ontwikkeld,
die voor metastasen werden gehouden.

Heeft sinds een paar jaar een zwelling aan den hals. De moeder van pat.
is aan kanker van de schildklier overleden. De schildklier is duidelijk ver-
groot. De r. kwab heeft de grootte van een platte pruim, de 1. van een
ronde pruim. De consistentie is vast tot hard. Klinische diagnose: struma
benigna. (adenoom?) Pat. krijgt lugol 4 dd 3 dr. per os. Drie weken later
blijkt de r. kwab iets kleiner geworden, de 1. echter onveranderd. De jo-
diumbehandeling wordt voortgezet. 2 Weken later blijkt de toestand niet
veranderd. Daarom operatie: de kapsel wordt r. geopend en een hard ver-
groeide tumor na omsnijding verwijderd. Liet zich niet goed uitpeilen. De
1. tumor laat zich vrij goed uitpeilen, doch is toch nog vrij veel vergroeid.
Histologisch onderzoek (Dr. Mieremet): beide kwabben in alle onderzochte
stukjes: struma mahgna. Deze tumorgroei is epitheliaal, al gaat soms het
beeld er als een sarkoom uitzien. Bovendien in de r. kwab gedeelten, die
niet anders dan als sarkoom zijn op te vatten. In de bloedvaten van de
r. kwab duidelijk tumorweefsel, wat voor de prognose van beteekenis kan
zijn, al lijken beide helften wel compleet weggenomen. Er is zeer weinig
gewoon colloidhoudend schildklierweefsel aanwezig. Mitosen zijn niet tal-
rijk. Diagnose: carcinosarkoom. Pat. wordt 2 weken later ontslagen. R. op
de carotis is een klein kliertje te voelen.

Klaagt sinds 3 jaren over hoofdpijn. Ongeveer 2 jaar geleden opge-
merkt, dat er een bultje op het hoofd zat. Dit is leeggezogen. Vervolgens
is pat. bestraald. Zij heeft de laatste 6 maanden echter voortdurend hoofd-
pijn en braakt sedert enkele weken. Pat. ziet er niet ziek uit. Heeft bij
inwendig onderzoek geen afwijkingen, echter: parietooccipitaal, ongeveer
in de mediaanlijn, zit een ronde, zich boven het schedeldak verheffenden
tumor, van vast elastische consistentie. Op enkele plaatsen drukpijnlijk.
Gaat uit van het schedeldak. Houdt er althans verband mee. Soms dui-
delijke (medegedeelde) pulsaties te voelen. Neurologisch zijn geen afwijkin-
gen te vinden, behalve behalve dat beide papillen wazig zijn. Klinische

diagnose: meningeoom wel het meest waarschijnlijk, gezien het beloop en
den algemeenen toestand. Operatie wel geïndiceerd, hoewel het mgnjpen
niet eenvoudig zal zijn, door het overgrijpen van den tumor over de me-
diaanlijn. Röntgenologisch bestaat een beendefect met sterke ontkalking m
het r os parietale. Vreemd is, dat iets naar voren ook een ontkalkt plek)e
is Doet denken aan een myeloom. Hiervoor echter geen aanknoopings-
punten. Operatie (Dr. Oljenick): Beendefect van 8 cm. breedte. Het boven
dit defect uitpuilende deel van den tumor wordt verwijderd. De beenrand
maakt den indruk, dat er tumor inzit. Daarom wordt ook het aangedane
bot verwijderd. Vervolgens wordt de dura geopend. Er blijkt nu ook intra-
duraal tumorweefsel, aan het cerebrum gefixeerd, maar extracerebral ge-
legen Histologisch onderzoek: metastase van een schildkhercarcinoom. 3
Maanden later komt pat. terug met r. frontaal een kippeneigroote pulsee-
rende en fluctueerende zwelling. Verder kan zij het hoofd met bewegen.
De vijfde halswervel is gevoelig bij druk. Beiderzijds bestaat wederom een
stuwingspapil. Röntgenologisch blijkt een destructief proces aanwezig in
de epistropheus. Pat. wordt weer bestraald. Weer 3 maanden later ontstaat
er een zwelling ter plaatse van het os. zygomaticum en om de laterale
ooghoek. Het r. oog gaat langzamerhand uitpuilen. De huid krijgt een
blauwrood geaderd aspect. Pat. is nu snel regressief en komt spoedig te
overlijden. Obductie: carcinoom van de schildklier met metastasen in de
longen, de paratracheale en bronchiale klieren, de epistropheus, de r. oog-
kas, het r. os frontale en in het cerebrum.

127. 1931. Archief van wijlen Prof. Lanz te Amsterdam.
Man 56 jaar. Huisschilder. Amsterdam.

Heeft sinds 3 jaren een knobbeltje in den hals. Dit wordt geleidelijk grooter.
Sinds 3 maanden neemt de omvang sneller toe. Pat. is benauwd, heesch en
slikt sinds 3 weken minder goed. De algemeen« toestand is goed. Er bestaat
een spoor anaemie. Temp.: 3é-8- Po's: 94- De schildklier is sterk vergroot,
dw.z. de 1. kwab (vuistgroot). De r. kwab is normaal. Het oppervlak is
glad, de consistentie vast. De trachea is naar r. verplaatst. Klinsche dia-
gnose: struma benigna met mechanische bezwaren. Behandeimg: operatie.
De subcutane venen blijken sterk uitgezet. Een dubbelvuistgroote tumor zit
met de kapsel aan de spieren 1. verbonden. Talrijke vergroeiingen met de
omgeving. De tumor zit ook zeer vast op de trachea. Een mandarijngroote
knobbel reikt tot achter het sternum. De isthmus en de r. kwab zijn ma-
croscopisch normaal. Exstirpatie. Histologisch onderzoek: Alveolair carci-
noom van de schildklier. Het centrum is necrotisch, geleiachtig, oedemateus.
De schildklierkapsel is met den tumor vast vergroeid, nog met doorgebro-
ken De tumorcellen lijken in vorm veel op de cellen van een struma pa-
renchymatosa. Sluiten talrijke leege follikels in en infiltreeren het stroma
met onregelmatige celstrengen en sprieten. Diagnose: woekerend struma van
Langhans. Pat. krijgt vervolgens röntgenbestraling.

L. supraclaviculair is een groote zwelling zichtbaar, die bij palpatie blijlct
te bestaan uit meerdere matig weeke tumoren, die naar de 1. helft van de
schildklier vastzitten. De trachea is naar r. verplaatst. Röntgenologisch is
een verdachte plek aanwezig in de 1. long. Klinische diagnose: lijkt het
meest op lymphosarkoom. Er wordt een klier geëxstirpeerd (Dr. Jonker te
Zutphen). Histologisch onderzoek (Dr. Korteweg): duidelijke mahgne epi-
theliale tumor, waarin buisjesvorming en guirlandeachtigen bouw. Het doet
zeer denken aan de schildklier (als punt van uitgang). Behandeling: rönt-
genbestraling. De tumor wordt hierdoor veel kleiner. Na i jaar komt pat.
in matigen toestand terug met locaal nog een aardappelgrooten tumor. Hij
heeft ernstige blaasklachten. De prostaat is zeer groot, vast en hobbelig.
Waarschijnlijk carcinoom. Wordt ook hiervoor bestraald. Enkele maanden
later volgt exitus letalis. Tevoren had pat. nog een metastase gekregen in
het 1. bovenbeen met spontane fractureering.

129.nbsp;1931. Prof. De Langen te Utrecht.
Man 57 jaar. Rijksmuntarbeider. Utrecht.

Is opgenomen wegens pijn in den rug en moeilijke urineloozing. Pat. maakt
een zieken indruk en is anaemisch. Temp.: 37.8. Pols: 118. De schildklier
is nauwelijks vergroot. Wel zijn de halsvenen wat uitgezet. L. supraclavi-
culair is een klier te voelen. De wervelkolom is drukpijnlijk op thoracale
8 tot 10 en op lumbale 4 en 5. De sensibiliteit van de beenen is gestoord.
De prostaat is vast. Klinische diagnose: prostaatcarcinoom? Behandeling:
morphine. Pat. gaat langzaam achteruit. Anaemie en cachexie nemen toe.
Komt anderhalf jaar na het begin van de klachten te overlijden. Obductie:
(Prof. de Josselin de Jong). Kleine vaste witte schildklier. Diffuus knob-
belig. Microscopisch: primair schildkliercarcinoom. Uitzaaiingen in de hi-
lusklieren, de liesklieren en in de wervelkolom. Bovendien blijkt ook de
prostaat vergroot, zeer vast en wit. Microscopisch: ook hierin duidelijk
carcinoom. De metastasen zijn echter afkomstig van het schildkliercarcinoom.

Klaagt sinds 3 weken over een drooge keel. Heeft pijn in den nek en slikt
moeilijk. De algemeene toestand is goed. Er bestaat wat cyanose. De schild-
klier is duidelijk vergroot. De r. helft is grooter dan 1. Het oppervlak is
hobbelig, de consistentie hard. Het slikken is gestoord. De trachea is naar
1. verplaatst. Ook röntgenologisch blijkt een groote tumor aanwezig, die de
trachea naar 1. verdringt. Bij keelspiegelonderzoek is onder den r. stem-
band een tumor te zien. Hiervan wordt een stukje weggenomen. Histo-
logisch onderzoek (Prof. de Josselin de Jong): maligne granulatieweefsel.
Vervolgens wordt uit de schildklier een stukje verwijderd. Ook hierin blijkt
een grootcellige alveolaire tumor aanwezig. De cellen hebben een epitheliaal
karakter. Zij herinneren hier en daar in hun rangschikking aan de follikels
van een schildklier. Diagnose: maligne ontaard adenoom (adenocarcinoom).

is palpabel, niet duidelijk vergroot. quot;Wel hobbelig en vast. Er is een zeer
duidelijke Stridor aanwezig. De 1. recurrens is paralytisch. Op grond van
de mechanische bezwaren wordt tot tracheotomie overgegaan. Het lumen
van de trachea blijkt slechts penneschacht wijd. Een stukje weefsel wordt
weggenomen. Histologisch onderzoek (Prof. Vos): De schildklier wordt in-
genomen door een tumor van het type: carcinoma solidum. De tumor blijkt
in het tracheaalslijmvlies doorgegroeid.

Heeft sinds een half jaar een knobbeltje in den hals, dat groeit. Is iets
mager geworden, doch overigens geen bizonderheden. Juist in de mediaan-
lijn zit een vast elastisch tumortje. Geen vergroeiingen met de omgeving.
De trachea is niet gedrukt of verplaatst. quot;Wel zijn onder en achter de ster-
nocleidomastoideus klieren te voelen. Pat. zelf meent, dat deze daar al
jaren zitten. De grondstofwisseling bedraagt plus ij quot;/o. Klinische diagnose:
mediane halscyste. Operatie: (Dr. Remynse). Histologisch onderzoek (Dr.
Van Ryssel): Geen cyste, maar een soliede gezwel en waarschijnlijk carci-
noom. Het zou nog een zonderling adenoom kunnen zijn. In mijn
hart houd ik het echter voor maligne. Pat. komt 2 jaar later terug met
hoesten en pijn in rug en ledematen. In den hals is nog een vast stukje
struma te voelen. Geen duidelijk recidief, geen metastasen. Eenige maanden
later gaat pat. over diarrhee en vermagering klagen, die als uiting van
een gestoorde schildklierfunctie worden opgevat. 4 Jaar later komt pat.
te overlijden. Verdere gegevens ontbreken.

Heeft sinds 14 jaren een struma, waarvan geen bezwaren. Sedert 5 maanden
is dit echter aan het groeien. Pat. is moe en lusteloos. In de laatste 3 weken
sterk vermagerd. De algemeene toestand is goed. Temp.: 37.6. Pols: 118.
Geen anaemie, geen cyanose. De schildklier is sterk vergroot. R. grooter
dan 1. De tumor zit in de r. kwab. Is vast, niet vergroeid met de om-
geving. Het slikken is ongestoord. De trachea is naar 1. verplaatst. Achter
de sternocleidomastoideus en ermede vergroeid is in een kliertje te voelen.
Bovendien is een tumortje te voelen boven op de scapula r. achter. Rönt-
genologisch blijken in de long meerdere guldengroote metastasen aanwezig.
Klinische diagnose: struma maligna. Het tumortje op den schouder wordt
verwijderd. Histologisch onderzoek: spoelcellensarcoom.

Heeft sinds 5 maanden een dikte in den hals. Pijn in hals en r. bovenarm.
Sedert 3 maanden wordt de zwelling grooter. Zij klaagt over gebrek aan
adem en over moeilijk slikken. Er bestaat wat anaemie. De schildklier is
sterk vergroot, fijn hobbelig en egaal vast. De betasting van de r. kwab
is pijnlijk. De trachea is samengedrukt. Er is een Stridor. Pat. heeft het
altijd koud en haar haren vallen uit. R. in den hals zijn klieren te voelen.

Bij keelspiegelonderzoek blijkt onder de glottis het lumen voor het grootste
deel ingenomen door een weefselmassa, ontspringend van den r. voorwand.
Zit met breede basis vast, is onregelmatig van oppervlak. Is waarschijnlijk
geen ulceratie, maar een neoplasma. Klinische diagnose: struma maligna.
Een der halsklieren wordt geëxstirpeerd. Histologisch onderzoek: rondcel-
lensarcoom. Pat. wordt met röntgen bestraald. De stridor neemt sterk toe.
De algemeene toestand is achteruitgaande. Na 7 weken krijgt patiente plot-
seling een aanval van benauwdheid. Er wordt tracheotomia inf. verricht,
doch pat. komt ad exitum. Obductie: de trachea is door den malignen tumor,
van de schildklier uitgaande, bijna geheel dichtgedrukt. Microscopische dia-
gnose: carcinoom.

Heeft sinds i maand een dikte aan den hals. Tevoren had zij een verzwe-
ring aan de keel. De zwelling wordt grooter, geeft overigens geen bezwa-
ren. De algemeene toestand is goed. Temp.: 37.9. Pols: 88. De schildklier
is duidelijk vergroot. R. grooter dan 1. De consistentie is vast. De tumor
zit in beide kwabben. Klinische diagnose: struma maligna. Histologische
diagnose na proefpunctie (Dr. Korteweg): carcinoom uit kleine polygonale
cellen opgebouwd. Omtrent punt van uitgang geen zekerheid. Behandeling:
Röntgenbestraling. Pat. komt 6 weken later te overlijden. Geen nadere ge-
gevens bekend.

136.nbsp;1932. Archief van wijlen Dr. Mieremet te Groningen.
Vrouw 54 jaar. Groningen.

De schildklier is wat vergroot (kippenei). Goed af te grenzen. De consisten-
tie is hard. (Pat. is geopereerd door Dr. van Gulik). Histologische diagnose:
carcinoma simplex.

Heeft een knobbel in de r. kwab van de schildklier, die zich in verloop
van een klein jaar heeft ontwikkeld. Klinisch is het gezwel nog goed afge-
kapseld. Metastasen zijn niet aan te toonen. Klinische diagnose: struma
maligna. Behandeling: operatie (Dr. Eykman van der Kemp). Histologisch
onderzoek: microscopisch: goed begrensd wit, parenchymateus gezwel, dat
als een soliede knobbel expansief en niet infiltratief groeit. Microscopisch:
uiterst celrijk aaneengesloten tumorweefsel met zeer dunwandige vaten. Dit
weefsel schuift zich tusschen de follikels en brengt deze door druk tot atro-
phic. De tumor gedraagt zich dus veel meer als een sarkoom dan als een
carcinoom. Het is evenwel bij de schildklier wel eens moeilijk een grens te
trekken. De bouw pleit meer voor een sarkoom, de leeftijd en het orgaan
voor een carcinoom.

histologisch een goedaardig fibroadenoom. Nu geopereerd aan den hals, su-
praclaviculair. Histologische diagnose: in de paraffinecoupes doet de tumor
met zijn holtes, met homogene massa gevuld, soms denken aan een schild-
kliercarcinoom. In verband met de localisatie en met het feit, dat vroeger
geen mammacarcinoom gevonden is, zouden wij de mogelijkheid niet geheel
willen uitsluiten van een carcinoma gl. thyreoideae.

Heeft sinds drie maanden een zwelling in den hals, die grooter wordt. In
de 1. kwab zit een knobbel. Bovendien zijn kliermetastasen aanwezig in den
hals. Diagnose: struma maligna.

Heeft sinds lang een struma, waarvan geen bezwaren. Sinds kort heeft pat.
echter slikklachten en is zij heesch. De recurrens is paralytisch. Klinische
diagnose: struma maligna. Behandeling: röntgenbestraling. Vermoedelijk is
pat. later overleden.

Klinische diagnose: Morbus Basedowi, decompensatio cordis, Moribunda
intravit. Obductie: de schildklier is zeer vergroot. Op doorsnede vleezig
met bindweefselschotten, r. Enkele zeer vaste, scherp omschreven, gele haar-
den. De 1. kwab is weinig vergroot. Bevat slechts een haard, gelijk aan r.
Microscopisch: adenocarcinoom, deels carcinoma medulläre, deels carcinoma
solidum. Metastasen in de hilusklieren, pleura, longen en bijnier. In de
longmetastasen wordt de thyreoidstructuur gedeeltelijk teruggevonden.

Was eenige maanden tevoren bij prof. Lanz, aangezien hij sinds 8 weken
een zwelling aan den hals had. Verschijnselen waren er niet, zoodat pat.
met een drankje werd ontslagen. Thans heeft hij moeite met slikken en is
hij heesch. Geen anaemie. Temp.: 37.3. Pols: 94. De schildklier is duidelijk
vergroot. De r. kwab bestaat uit een duiven- tot kippeneigrooten harden
hobbeligen knobbel. Het slikken is gestoord. In den hals zijn klieren te voe-
len. Röntgenologisch blijkt pat. in het distale einde van het femur r. een
multiloculaire cyste te hebben, aandoende als een metastase van een struma
maligna. De grondstofwisseling is normaal. Er blijkt een parese van den
r. stemband. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: röntgenbe-
straling. De struma wordt veel kleiner en de heeschheid gaat terug. Een
half jaar later wordt pat. opnieuw opgenomen en volgt proefexcise. Histo-
logisch onderzoek (Dr. Hammer): Follikels, die wat ongelijk van wijdte
zijn, gevuld met colloid. De bekleeding bestaat uit cubische cellen. Hier
en daar wat lymphocyten in het stroma. Geen teekenen van maligniteit.
(Prof. Lanz vond bij pat. een week diffuus juveniel struma. Hieruit volgt
dus, dat de knobbel zich in eenige maanden ontwikkelde).

Heeft 2 jaar geleden een knobbel in den hals gekregen. Deze is door be-
handeling met joodkalium geheel verdwenen, doch 7 weken geleden weer
teruggekomen. Pat. is benauwd, slikt moeilijk en is soms heesch. Verder
lijdt zij aan diabetes. Pat. is een dikke, gezond uitziende vrouw. De schildklier
is duidelijk vergroot. Vooral r. De 1. kwab bevat een klein knobbeltje. De
trachea is naar 1. verplaatst. Bij doorlichting blijkt een stenosc van de
oesophagus aanwezig, ter hoogte van de schildklier. Verder is er een
ronde schaduw te zien vlak boven de aortaboog. Klinische diagnose: struma
maHgna. Behandeling: röntgenbestraling. Na 5 maanden is de tumor ver-
dwenen. Pat. maakt het best.

Heeft sinds 10 jaren een struma, waarvan geen bezwaren. Wordt echter
we! gestadig grooter. Sinds lo dagen is de stem veranderd en geeft pat.
bloed op. Zij heeft ademnood, slikklachten. Vindt, dat de krop anders is
gaan aanvoelen. Pat. is nerveus, zweet veel en heeft hartkloppingen. De
algemeene toestand is goed. Geen anaemie. De schildklier is sterk vergroot.
L. en r. kwab hebben beide harde plekken, doch zijn verder elastisch.
Vooral de 1. kwab is vergroot. De trachea is naar r. verplaatst en samen-
gedrukt. Er is een zeer sterke stridor. Klinische diagnose: struma benigna
met mechanische bezwaren. Behandeling: operatie. Bij het zoeken naar de
a. thyr. sup. wordt duidelijk, dat de struma zeer sterk met de omgeving
vergroeid is. Alles bloedt makkelijk. Ten slotte lukt het de bovenpool van
de r. kwab te luxeeren. De massa strekt zich ver naar achteren uit. Ook
daar vergroeiingen. De tumor — wat het nu duidelijk is — zit ver inge-
drongen tusschen trachea en oesophagus. Het lukt deze scherp af te snij-
den met behoud van de recurrens. De oesophaguswand wordt echter
gedeeltelijk opengescheurd, niet de mucosa. Histologisch onderzoek: carci-
noom (woekerende struma van Langhans). Pat. wordt met röntgen nabe-
straald.

Heeft sinds 10 jaren een struma, waarbij toxische bezwaren. Heeft nu pijn
in den schouder. Is nerveus en vermagerd. Klaagt over hartkloppingen en
haaruitval. Verder last van prikkelhoest. Pat. is slap en anaemisch. De
schildklier is duidelijk vergroot. Beide kwabben zijn guldengroot. R. is
een aparte knikkergroote knobbel te voelen. De halsvaten pulseeren sterk.
De consistentie van den knobbel r. is hard. Er zijn klieren in den hals
te voelen. Klinische diagnose: struma maligna met atriumfibrilleeren. Pat.
is snel regressief en overlijdt na enkele dagen. Obductie (Dr. Leusden):
adenocarcinoom van de schildklier. Metastasen in: de paratracheale en prae-
aortale klieren, de r. long, de r. bijnier en het pericard.

Klaagt sinds een jaar over oorsuizen. Later ook over dubbelzien. Sedert
2 maanden heeft zij een bultje op het hoofd. Pat. heeft meerdere tumoren
op het hoofd, die door het schedeldak heenwoekeren. De groei is lang-
zaam. De schildklier is vergroot. De r. kwab is kastanjegroot en innig
met de trachea verbonden R. in den hals zijn klieren te voelen. De tra-
chea is niet verplaatst. Proefexcisie van een der tumoren op het hoofd.
Histologisch onderzoek (Prof. Vos): carcinoommetastase, niet zeker van de
gl. thyreoidea. Obductie: in de schildklier woekert een tumor. Kleine nest-
jes van cellen, soms lange strengen, op andere plaatsen meer in buisvorm.
In de halsklieren wordt hier en daar hetzelfde beeld gevonden. Diagnose:
carcinoom van de schildklier. Metastasen blijken aanwezig in: schedeldak,
wervelkolom, ribben, longen, pleura, lever en pancreas.

Is 2 maanden geleden gaan klagen over pijn in de 1. zijde van het hoofd.
Kreeg daarvoor oordruppels. Langzaam is echter een dikte in den hals ont-
staan, die gestadig grooter wordt. Vroeger had pat. geen krop. De pijn
straalt uit langs de kaak in het 1. oor en in den schouder. Pat. is nerveus,
niet vermagerd. Temp.: 37.2, Pols: 86. De schildklier is duidelijk vergroot,
vooral de 1. kwab. Hobbelig en vast. Moeilijk te bewegen door vergroeiingen
met de halsspieren. Toxische verschijnselen ontbreken. Er is geen Horner.
Klinische diagnose: verdacht voor struma maligna. Pat. wordt naar den
röntgenoloog doorgezonden. Deze denkt aan ontsteking en adviseert proef-
excisie. Bij de operatie blijkt voornamelijk de 1. kwab tot een grooten tumor
vervormd te zijn. Deze is vergroeid met de omgevende spieren (achter-
vlakte van de sternocleidomastoideus). Van luxeeren naar buiten is geen
sprake. Met het diathermische mes wordt een proefexcise gedaan uit dat
deel, dat de uitwendig gevoelde knobbels bevat. Is vast tumorweefsel zon-
der verweeking. Histologische diagnose: carcinoom. Pat. wordt vervolgens
bestraald met röntgen. Is na korten tijd gesuccombeerd.

148.nbsp;1932. Dr. van der Spek te Amsterdam.
Man 31 jaar. Winkelier. Amsterdam.

Heeft sinds 9 weken een zwelling aan den hals. Is sterk vermagerd, heeft
hartkloppingen en is nerveus. Bovendien wat last met slikken. De schild-
klier is sterk vergroot. Beide kwabben en ook de isthmus. De vaten aan
den hals pulseeren sterk. Het oppervlak van de struma is hobbehg, de con-
sistentie — vooral van de isthmus ■— is hard. R. en 1. in den hals zijn
kliertjes te voelen. De trachea is samengedrukt. Röntgenologisch blijkt de
struma één vinger diep achter het sternum te zitten. Toxicose bestaat niet,
behoudens een tremor. Electrocardiographisch blijkt het hart intact. Klini-
sche diagnose (mede na consult met Dr. Oidtman): struma maligna. Een
van de halsklieren wordt verwijderd. Histologische diagnose: carcinoma gl.
thyreoideae. Pat. wordt met röntgen bestraald. Reeds een, week later volgt
exitus letalis onder verschijnselen van hartinsufficientie.

Heeft sinds 7 weken last van toenemende benauwdheid. In de streek van de
thyreoidea is een groote tumor te voelen. Gedeeltelijk glad gespannen,
gedeeltelijk hobbelig. De algemeene toestand is slecht. De temp.: 38.5. Er
is een diffuse bronchitis. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling:
morphine. Drie dagen later komt pat. te overlijden. Post mortem wordt een
punctie gedaan in het gladde gespannen gedeelte. Oud bloed vloeit af en
de thans overblijvende tumor is in zijn geheel hobbelig.

Is ongeveer een half jaar geleden aan den hals geopereerd (te Breda). Er
is in het midden een dikte weggenomen. Hierop snelle groei, vooral aan
de r. zijde. Pat. zweet veel en klaagt over haaruitval. Overigens geen
klachten. De algemeene toestand is goed. Geen anaemie. Temp.: 36.8. Pols:
68. In den hals een versch litteeken van strumectomie. R. is een pakket van
onderhng verbakken klieren te voelen. Röntgenologisch blijkt het mediasti-
num verbreed. Klinische diagnose: struma maligna met kliermetastasen.
Histologisch onderzoek van punctaat (Dr. Korteweg)): carcinoma simplex.
Zou van een parathyreoid uitgegaan kunnen zijn. Behandeling: röntgenbe-
straling. De tumor blijkt weinig sensibel. Daarom wordt exstirpatie over-
wogen. De verbreeding van het mediastinum blijkt echter toegenomen. In de
1. hilus een kastanjegroote schaduw. Dus metastaseering, hetgeen uitkomt
met de stuwingsverschijnselen van hals, hoofd, rug en borst, die op me-
diastinale tumor wijzen. Enkele maanden later wordt bericht, dat patient
overleden is.

Heeft een struma met stridor. Behandeling: operatie. De huid blijkt met
de onderlaag verkleefd. De spieren zien er spekkig uit. Bij een poging om
de fascie van de spieren af te prepareeren ontstaat een kleine opening, waar-
uit een chocoladeachtige massa komt. De opening wordt verwijd. Vervol-
gens komt een necrotische massa met troebel vocht te voorschijn. De holte
is nu af te tasten en voelt als een met placenta bekleede ruimte aan. Dit
weefsel wordt zoo veel mogelijk weggenomen. Post operationem is de stridor
wel minder, maar toch nog steeds aanwezig. Patiente heeft koorts. Onge-
veer een maand later wordt zij opnieuw geopereerd wegens benauwdheid.
De geheele holte blijkt opgevuld met fibrineus weefsel. Alles wordt zoo
veel mogelijk verwijderd. Pat. is daarna snel regressief en komt 2 weken
later te overlijden onder toenemende benauwdheid. Geeft bovendien veel
pus op. Histologisch onderzoek (Dr. Rochat): carcinoom.

152.nbsp;1933. Prof. Noordenbos te Amsterdam.
Man 59 jaar. Cementbewerker. Amsterdam.

Heeft sinds een jaar een dikte aan den hals, die grooter wordt. Bovendien
heeschheid. Bij de operatie blijkt een diffuse hobbelige struma aanwezig,

met vooral 1. een knobbel. Omgrijpt de trachea. Histologische diagnose;
tumor van Langhans(?).

Klaagt sinds 14 dagen over pijn in den hals r. Had sinds iz jaren een
struma, die in de laatste 2 maanden grooter is geworden. Pat. is kort-
ademig. Er bestaat een dyspnoe en een cyanose. De struma is groot en
hard. Huid niet vergroeid, maar de tumor is moeilijk te bewegen ten op-
zichte van de onderlaag. In het midden zit een weeke plek. quot;Wordt gepunc-
teerd. Geen bacteriën, dikke stroopachtige oude bloedmassa. Klinische dia-
gnose: struma maligna. Behandeling: operatie. De voorste halsspieren too-
nen een diastase en puilen uit, worden dwars gekliefd. Een sinaasappel-
groote, omkapselde tumor wordt uitgepeld. Heeft brokkelige inhoud. Zit
in de 1. kwab. Daarna wordt ook de r. kwab verwijderd, die een ronde
knobbel bevat van een gulden doorsnede.

De schildklier is niet vergroot, maar bij betasting keihard. Pat. is zeer
benauwd. Bij keelspiegelonderzoek blijkt de trachea sterk naar achteren
verdrongen. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: röntgen-
bestraling. Laatste controle in 1935. Pat. maakt het goed.

Heeft sinds 3 maanden een zwelling aan den hals, die voortdurend groo-
ter wordt. Sedert 3 weken slikklachten en heeschheid. De algemeene toe-
stand is goed. Temp.: 37.6. Pols: 90. De schildklier is nauwelijks vergroot,
maar hobbelig en zeer hard. Ten opzichte van de onderlaag moeilijk te
bewegen. De trachea is een spoor naar r. verplaatst. Er bestaat stridor.
Beide stembanden zijn rood. De 1. gefixeerd, de r. ook, doch iets minder.
Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: wegens toenemende be-
nauwdheid tracheotomie. Bij de operatie blijkt grijs wit weefsel aanwezig,
innig met de trachea vergroeid. Proefexcisie. Microscopische diagnose:
niet zeker neoplasma.

Heeft sinds 8 jaren een struma, dat den laatsten tijd grooter wordt. Heeft
nu moeite met ademhalen en pijn in het hoofd r. De algemeene toestand
is goed. Temp.: 38.5'. Pols 104. De schildklier is sterk vergroot, glad
en vast. In de r. kwab zijn 2 extra knobbels te voelen. Er bestaat
geen stridor. Klinische diagnose: struma benigna. Behandeling: operatie.
Er blijkt een groote gladde tumor aanwezig. De kapsel is adhaerent.
Het Is onmogelijk de tumor te exstirpeeren. Een der kleinere knobbels
aan de r. zijde wordt weggenomen en met de diathermische lis wordt
de hoofdtumor voor een deel uitgeschild. De kapsel er vervolgens over-
heen gehecht.

Heeft sinds 3 jaren last van heeschheid. 6 Weken geleden kreeg hij ook
moeite met de ademhaling en bovendien slikbezwaren. De algemeene
toestand is goed. Pols: 72. De schildklier is niet vergroot, hoewel r. en 1.
kwab te voelen zijn. In den hals zijn klieren palpabel. Door de neus-
keel oorarts werd een dubbelzijdige recurrensparalyse gevonden. Hij is
hiervoor operatief behandeld, doch vervolgens naar de chirurgische af-
deeling overgeplaatst wegens buikklachten Pat. blijkt een ileus te hebben
door een niet complete volvulus van het colon transversum, met een ver-
nauwing ten gevolge van een op een peridiverticulitis gelijkende aandoe-
ning. Er bestaat een diffuse peritonitis serofibrinosa. Bij de obductie blijkt
een schildkliercarcinoom aanwezig met metastasen in: de halslymphklie-
ren, de longen en de pleurae. De contouren van de schildklier gaan naar
onderen toe over in een vuistgrooten tumor in het mediastinum.

Heeft sinds een half jaar een dikte in den hals. De algemeene toestand
is vrij goed. De schildklier is duidelijk vergroot. L. meer dan r. De con-
sistentie is zéér hard. Over de heele regio colli lateralis zijn lymphklieren
te palpeeren. De trachea is naar r. verplaatst. Retrosternaal bestaat een
demping, terwijl 1. een pleuritis aanwezig is. Klinische diagnose: struma
maligna. Proefpunctie. Histologisch onderzoek (Dr. Korteweg): Vermoe-
lijk wel tumor. Behandeling: röntgenbestraling. De tumor is na 2 maanden
nagenoeg geheel verdwenen. Pat. blijkt echter bij navraag een jaar later
overleden.

Heeft sinds 2 maanden een zwelling in den hals, die grooter wordt. Is
nerveus, zweet veel, is niet vermagerd. Een dochter van pat. heeft ook
een struma. De algemeene toestand is goed. Temp.: 37. Pols: 104. De
schildklier is duidelijk vergroot. Gelijkmatig. Glad en vast. De betasting
is pijnlijk. De zwelling zit vooral in de 1. kwab. Achter de 1. sternocleido-
mastoideus is een klier te voelen. Pat. heeft een spoor exophthalmus en
een tremor. Klinische diagnose: verdacht voor struma maligna. Punctie.
Histologisch onderzoek (Dr. Korteweg): carcinoma simplex. Behandeling:
röntgenbestraling, Reageert goed. Zwelling verdwijnt. Een jaar later wordt
een klier in de oksel gevoeld en enkele maanden later blijkt een bultje in
den borst aanwezig. De borst wordt verwijderd. Histologisch onderzoek:
adenocarcinoom, van een ander type dan destijds. Patiente wordt geregeld
gecontroleerd. Blijft goed. Laatste bericht Oct. 38. Alles wel.

Sinds 3 jaren pijn in den schouder. Na 2 jaren ontwikkelde zich een
bultje in den hals. Pat. is niet vermagerd, niet heesch, ademt goed,

slikt goed. Sinds 5 weken heeft hij echter een koud gevoel in de 1. wang.
Deze transpireert opvallend. Ook het 1. oog doet pijn. De algemeene toe-
stand is goed. In de regio colli 1. zit een zeer vaste tumor, die moeilijk
is te bewegen. L. is het syndroom van Horner aanwezig. Klinische dia-
gnose: struma maligna. Proefexcisie (Dr. Wekker Wilhelminagasthuis.)
Histologisch onderzoek (Prof. de Vries): carcinoom of sarkoom. Samen-
hang met bot, thyreoid of parathyreoid. Het meest waarschijnlijk is nog
sarkoom, maar in geen geval lymphosarkoom. Behandeling: röntgenbe-
straling. Reageert weinig. Daarom wordt enkele maanden later overge-
gaan tot radiumbestraling. Ongeveer een jaar later krijgt pat. hevige
pijn in den 1. arm. De tumor is constant in grootte, is niet vergroeid met
de huid, maar zit onbewegelijk in de diepte. Een cobratoxinekuur wordt
ingesteld, waardoor de pijn minder wordt. De algemeene toestand gaat
echter geleidelijk achteruit. Enkele maanden later blijkt ook r. een tumor
aanwezig. Pat. wordt langzamerhand benauwd en blijkt enkele maanden
later heesch te zijn geworden. De tumor groeit nu duidelijk en breidt zich
in de supraclaviculaire loge uit. Vervolgens gaat pat. over een tintelend
gevoel in den 1. arm klagen, waaruit een gevoel van machteloosheid
voortkomt. Pat. vermagert sterk, hoewel de algemeene voedingstoestand
nog steeds behoorlijk is en met name geen anaemie bestaat. In de 1. axilla
zijn metastasen aanwezig. Bijna 3 jaar na de eerste opname (dus bijna
6 jaren na het begin) wordt in den hals zoowel r. als 1. een groot tumor-
infiltraat gevonden, dat met de huid vergroeid is en naar achteren wel
tot aan de wervelkolom door lijkt te loopen. De thoraxwand is tumoreus
geïnfiltreerd, evenals de nek en de schouder. De 1. arm is krachteloos. Er
zijn lympkliermetastasen in de 1. axilla, r. supraclaviculair en 1. cervicaal.
Geen therapie meer.

Recidiveerende tumor, die door Prof. Noordenbos nog goedaardig, door
de meeste patholooganatomen echter kwaadaardig wordt genoemd. Gede-
monstreerd door wijlen Dr. Hammer op den laboratoriumavond. Microsco-
pische diagnose: cystadenoma papilliferum.

Heeft een vergrooting van de r. kwab van de schildklier. Er bestaat een
paralyse van de recurrens. Klinische diagnose: struma maligna. Behande-
ling: proefexcisie. Histologische diagnose': carcinoom.

Heeft sinds jaren een struma. Den laatsten tijd is dit zeer snel grooter
geworden. Pat. heeft uitstralende pijnen in den hals gekregen. Verder
last met slikken. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: rönt-
genbestraling. Vermoedelijk is pat. later overleden.

Ongeveer 2 maanden geleden bemerkt, dat zijn boord hem te nauw werd.
Is bij hard loopen benauwd. De schildklier is sterk vergroot, vooral de
1. helft. Hobbelig en vast. Toxische verschijnselen ontbreken. Klinische
diagnose: verdacht voor struma maligna. Behandeling: operatie. (Vindt
wegens huiselijke omstandigheden eerst 4 maanden later plaats): De 1.
kwab zit vol keiharde knobbels. Het lukt niet de gl. thyr. geheel vrij
te maken. Daarom wordt volstaan met een wigvormige excisie, waarbij
alle knobbels, voor zoover te zien, meegaan. De rest laat zich tegen elkaar
dichtnaaien. 2 Uur later moet de wond weer worden opengelegd, wegens
een nabloeding. Overigens geen bizonderheden. 5 Maanden later komt
pat. met een recidief 1. Bovendien is nu ook r. een knobbel aanwezig.
Soms gevoel van schorheid. De zwelling wordt langzamerhand grooter
en 2 maanden later wordt opnieuw tot operatie overgegaan, omdat de
röntgenoloog geen heil in bestraling ziet. Het gelukt nu de heele kwab
weg te nemen. Ruim een jaar later komt pat. echter te overlijden, nadat
zich opnieuw een recidief ontwikkeld had. Histologische diagnose (Dr.
van Rijssel): carcinoom.

Heeft sinds 3 maanden een zwelling in den hals. Toen deze ontstond had
pat. koorts. Eerst kwam de zwelling r. Later ging deze weer terug, doch
sinds enkele weken is de zwelling weer toegenomen en is pat. benauwd.
Er bestaat wat cyanose. De schildklier is sterk vergroot. Zoowel de
beide kwabben als de isthmus. De krop is glad en vast. Het slikken is
gestoord. Er bestaat een zeer sterke stridor. Het sternum is gedempt. Klini-
sche diagnose: struma maligna. Proefexcisie. Histologisch onderzoek: sarcoma
globocellulare. Rijk aan kleine bloedvaatjes, hier en daar necrotische plekjes.
Patiente krijgt röntgenbestraling. De tumor verdwijnt hierdoor vrijwel geheel.
Zij maakt echter den indruk van myxoedemateus te zijn.

Heeft allang een dikken hals. Den laatsten tijd wordt de zwelling groo-
ter. Is nu benauwd en heeft pijn. Pat. lijdt aan diabetes. Temp. 36.7. Pols:
64. De schildklier is sterk vergroot, glad en gespannen. De zwelhng zit
vooral in de r. kwab en de isthmus. Klinische diagnose: verdacht voor
struma maligna. Behandeling: operatie. Het platysma, de korte halsspie-
ren en de kapsel blijken onderling vergroeid. Het lukt slechts op een plaats
op de tumorkapsel te komen. Toch kan de tumor worden uitgepeld. Slechts
enkele sterk bloedende vaten. De tumor was flinke mansvuist groot en
gelegen in de r. kwab. Histologisch onderzoek (Dr. van Hasselt): Het ge-
zwel bestaat uit verschillende adenomen. In sommigen is geen colloid
gevormd, omdat de bouw inplaats van colloidruimten een papillaire
structuur vertoont. Geen maligniteit, hetgeen niet uitsluit, dat hier en daar

een klem carcinoom wordt gebouwd. Kort na de operatie keert de dikte
weer terug. Ongeveer een jaar na de operatie komt pat. wegens heftige
benauwdheid terug. Zij heeft op het manubrium sterni een platte vast-
zittende hobbelige tumor. Doet het meeste denken aan tuberculose. Geen
toxische symptomen. Wordt opnieuw geopereerd. De tumor zit vast op
het sternum en blijkt erin geperforeerd. Door het manipuleeren barst
de tumor. Is duidelijk maligne. Talrijke sterk bloedende vaten. Histolo-
gisch onderzoek: gedeeltelijk een papillomateuze tumor, gedeeltelijk een
duidelijk carcinoom, waarin hier en daar de papillomateuze bouw ook te
zien is. Duidelijk is de maligniteit met ingroeien in het periost van het
sternum. Zulke tumoren ontstaan wel in een struma. Nergens colloid.
Hoogstwaarschijnlijk is dit wel van de vorige struma afkomstig. Pat.
wordt vervolgens met röntgen bestraald, doch komt te overlijden.

Is sinds 10 weken heesch. Heeft 6 weken geleden een zwelling aan den
hals opgemerkt. Is traag en lusteloos. Overigens geen klachten, behoudens
in de laatste 2 weken pijn in het achterhoofd. De algemeene toestand is
goed. Temp.: 37. Pols: 66. Geen anaemie. De 1. kwab van de schildklier
IS sinaasappelgroot, glad en vast. De beweegbaarheid is gestoord. Klini-
sche diagnose: struma maligna. Behandeling: operatie. De tumor neemt d-
heele 1. kwab in beslag. Gaat lateraal in de diepte en verdwijnt achter de
groote vaten. Zooveel als mogelijk is wordt verwijderd. Histologische diag-
nose: carcinoma solidum. 2 maanden later reeds een recidief. Wordt nu
met röntgen bestraald. Een half jaar later zit de oesophagus geheel dicht.
Er bestaat een snelle regressie, waarschijnlijk mede ten gevolge van me-
diastinale metastasen. 3 maanden later wordt om uithongering tegen te
gaan, een jejunostomie aangelegd. Pat. komt nog denzelfden dag te over-
lijden, d.w.z. ir maanden na het allereerste begin van zijn ziekte.

2 Maanden geleden is pat. gaan hoesten. 6 Weken geleden kreeg hij een
haemoptoe. Ging via een consultatiebureau naar een sanatorium. Is het
laatste jaar sterk vermagerd. Tuberculose komt in de familie niet voor
Pat. IS suf en braakt. Temp.: 37.2. Pols: 60 (drukpols). R. arm en been
zijn paralytisch. L. bestaat een voetclonus. Beiderzijds zijn stuwingspapil-
len te zien. Na i week volgt onder snelle regressie exitus letalis. Klini-
sche diagnose: tuberculosis of lues cerebri resp. longtumor met hersen-
metastasen. Obductie: In de schildklier een ongeveer duiveneigroote cyste
met zeer harden wand en gevuld met donker bloed. Microscopische diag-
nose (Prof. Tendeloo): carcinoma gl. thyreoideae. Metastasen in: beide
longen, vooral r. Verder een pruimgroot gezwel in de 1. gyrus praecen--
trahs, in de r. Capsula interna. Bovendien nog enkele kleine metastasen in
de lever.

Histologisch onderzoek: Min of meer plat weefselstuk, aan een zijde afge-
kapseld. Op doorsnede aan de afgekapselde zijde witgeel, soliede en on-
doorzichtig. Daaronder vindt men een doorzichtig bindweefsel, gedeelte-
lijk met enkele haemorrhagieen. Op een andere plek zit een donker ge-
kleurde kersgroote knobbel, die van den hoofdtumor afgegrensd is. Mi-
croscopisch: zeer celrijk weefsel, dat uit strengen van matig polymorph,
atypisch epitheel bestaat. De cellen hebben een ronde blaasjesvormige
kern en licht vacuolair protoplasma en op enkele plaatsen is er wat po-
lymorphie. Meestal zijn de cellen soliede opgebouwd, maar hier en daar
zijn er kleine lumina te zien, zonder dat men kan zeggen, dat deze lumina
meer in de randgedeelten, dan in het centrum te vinden zijn. Ook wordt
nog al wat rozetvormige groepeering gezien. In het midden veel bind-
weefsel, welk bindweefsel zeer celarm en sterk hyaline gedegenereerd is.
Toch vindt men ook daar nog vele nestjes van bovenbeschreven epitheel
terug. Tusschen de epitheelmassa's loopen uiterst dunne en fijngebouwde
capillairen, die slechts uit een enkel laagje endotheel bestaan. Mitosen
zijn uiterst zeldzaam. Diagnose: woekerende struma van Langhans.

Is sinds een maand heesch. Slikt nu ook moeilijk, heeft het gevoel een
dikken keel te hebben en heeft pijn in den 1. schouder. Pat. is wat cya-
notisch. Er is geen anaemie. De schildkher is niet vergroot. De halsvaten
zijn wat uitgezet. R. meer dan 1. Het jugulum is wat opgevuld. De onder-
rand van de schildklier is niet te voelen. De betasting is pijnlijk. De
trachea is naar r. verplaatst. Er bestaat stridor. De 1. stemband staat stil,
terwijl de r. niet geheel beweegt. Het sternum is wat gedempt. Khnische
diagnose: verdacht voor struma maligna. Behandeling: röntgenbestraling.
Na 3 weken is de demping op het sternum wel kleiner, maar pat. blijft
heesch en slikt moeilijk. Röntgenologisch blijkt de slokdarm naar r. ver-
drongen en versmald. De benauwdheid neemt later wel iets af. De grond-
stofwisseling bedraagt plus 40 % en daalt tot plus 22 %.

Heeft sinds 6 maanden een knobbeltje in den r. hals. Dit groeit. Pat. is
den laatsten tijd schor. De algemeene toestand is goed. Wel is er wat anae-
mie. Temp.: 37.8. Pols: 92. De schildklier is duidelijk en gelijkmatig ver-
groot. De r. kwab is grooter dan de 1. Het oppervlak is glad, de consisten-
tie hard. De trachea is naar r. verplaatst. Er bestaat een stridor. R. supra-
claviculair zijn klieren te voelen. Röntgenologisch blijkt eveneens, dat de
trachea naar r. verschoven is. De grondstofwisseling bedraagt plus 17%.
Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: röntgenbestraling: Heeft
een goed resultaat. Struma en klieren worden kleiner. Pat. is nauwelijks
meer heesch en ook de stridor verdwijnt.

Vroeger geen struma. Thans sinds een half jaar pijn in de r. gelaatshelft
en in r. oor. Klaagt bovendien over ademnood en vermagering. De
schildklier i.'i duidelijk vergroot en asymmetrisch. De huid is niet veran-
derd; het slikken is ongestoord. De consistentie van de struma is hard.
De tumor is in de r. kwab gelegen. Onder de kaak is een pijnlijke klier
te voelen. De trachea is naar 1. verplaatst. Stridor is niet aanwezig. Klini-
sche diagnose: struma benigna. Behandeling: Operatie. Er vindt een in-
tracapsulaire verwijdering van de r. helft plaats. De struma zit in de
diepte erg vast. Histologische diagnose: sarkoom. Enkele dagen later wordt
ook het lymphoom verwijderd. Ook dit blijkt maligne. Pat. krijgt röntgen-
bestraling.

Heeft sinds j jaren een zwelling aan den hals. Is behandeld met hoogte-
zon. Na 3 jaren is er een klier uit den hals genomen. De algemeene toe-
stand is goed. Temp.: 38. Pols: 92, wat irregulair. De schildklier is dui-
delijk vergroot. De r. kwab bestaat uit een meeuweneigroote knobbel, de 1.
is in lichte graad diffuus vergroot. Er zijn klieren te voelen langs de
groote vaten en bdz. in de fossa supraclavir»ilaris. De grondstofwisseling
is plus 18 %. Klinische diagnose: verdacht voor struma maligna. Be-
handeling: operatie. Deze mislukt, aangezien de tumor door de kapsel
heengedrongen is en naar achteren infiltreerend voortgroeit. Ook de
lymphklieren blijken met de sternocleidomastoideus r. vergroeid. Enkele
worden weggenomen. Microscopische diagnose: schildkliercarcinoom met
kliermetastasen. Pat. wordt n)et röntgen bestraald. Ongeveer 9 maanden
later komt zij terug, wegens heftige pijn, in den r. arm uitstralend. De
algemeene toestand is best. Plaatselijk: ganzeneigroote tumor voor de tra-
chea en een tweede tumor r. in de regio colli, deze geheel opvullend. Tal-
rijke klieren. Geen duidelijke infiltreerende groei. Arm geheel intact. Rönt-
genologisch geen skeletmetastasen. Klinische diagnose: recidief van het
carcinoma gl. thyreoideae met prikkeling van de plexus brachialis.

Heeft sinds een half jaar last van pijnlijk slikken. Merkte bovendien
een zwelling aan den hals op, die voortdurend grooter wordt. Is benauwd
en heesch. Voelt zich gejaagd. Pat. maakt een angstige indruk. Is dysp-
noeïsch en vertoont een lichte anaemie. Temp.: 37.9. Pols: 128. De schild-
klier is duidelijk en asymmetrisch vergroot. L. grooter dan r. Hobbelig.
De vaten zijn gestuwd en pulseeren!. Het slikken is gestoord en pijnlijk. De
tumor is in de 1. kwab gelegen, vrij van de omgeving, hobbelig en vast.
De trachea naar r. verplaatst. Er bestaat stridor. Klinische diagnose: stru-
ma maligna. Behandeling: Operatie. De tumor blijkt vuistgroot en uitslui-
tend in de 1. kwab gelegen. Drievierde ervan bevindt zich achter het
sternum. Er bestaan innige vergroeiingen met de trachea. Microscopische

diagnose: sterke woekering van klierbuizen, die als maligne moet worden
beschouwd.

Heeft sinds 8 jaren een struma, waarvan geen bezwaren. 2 Jaar geleden
werd het slikken moeilijk. Bovendien is de struma grooter geworden, vooral
nadat 6 jaar geleden de baarmoeder verwijderd is geworden. Pat. meent
tenminste, dat dit met elkaar verband hield. Zij heeft nu ademnood (vooral
na inspanning), is zenuwachtig en droomt veel. De algemeene toestand is
goed. Temp.: 37.4. Pols: 82. De schildklier is duidelijk en hobbelig ver-
groot. De 1. kwab is grooter dan de r. Het oppervlak is glad en de con-
sistentie vast. De zwelling zit vooral in de 1. kwab en in de isthmus. De
trachea is naar r. verplaatst, hetgeen ook röntgenologisch is aan te toonen.
Er bestaat Stridor. De grondstofwisseling is plus 8 %. Klinische diagnose:
struma benigna met mechanische bezwaren. Behandeling: operatie. De 1.
kwab bestaat uit een jaffa-appelgrooten knobbel. Glad, eigenaardig week
van consistentie. De vaten zijn zeer talrijk en gestuwd. Om de gl. parathyr.
te sparen moet een klein stukje achter blijven. Histologisch onderzoek: ade-
noom, waarin een gedeelte zeer atypisch. Geen follikelvorming, maar cel-
strengen, den indruk makend van maligniteit. (Prof. Nieuwenhuijse).

Heeft al jaren een struma. Is den laatsten tijd benauwd en slikt moeilijk.
De algemeene toestand is slecht. Er is een vast struma aanwezig. Na 2 dagen
volgt exitus letalis.

177- 1935- Archief van wijlen Prof. Lanz te Amsterdam.
Vrouw 44 jaar. Amsterdam.

Is 29 jaar geleden door Prof. Lanz aan den hals geopereerd. Sinds 4 jaren
is opnieuw een bultje ontstaan, dat langzaam grooter wordt. Pat. is be-
nauwd, slikt moeilijk en heeft pijn in de schildklier. Bovendien is zij ner-
veus, zweet veel en klaagt over haaruitval. De algemeene toestand is goed.
Geen cyanose. De schildklier is duidelijk vergroot, d.w.z. 1. zit een kippen-
eigroote zwelling, die met de sternocleidomastoideus vergroeid is. De con-
sistentie is vast elastisch. De zwelling gaat uit van de 1. kwab. Klinische
diagnose: struma benigna (recidief). Behandeling: operatie. Histologische
diagnose: sarkoom.

Heeft sinds haar jeugd een struma, waarvan geen bezwaren. Sedert 8 weken
neemt de zwelling in omvang toe en is pat. benauwd. Bovendien pijn in
nek en arm. 6 Jaar geleden zijn beide eierstokken weggenomen. Er bestaat
een lichte cyanose en een sterke dyspnoe. De schildklier is sterk vergroot,
hobbelig en vast. Deze vergrooting zit in beide kwabben. De struma is
weinig te bewegen. Het slikken is gestoord. De trachea is samengedrukt

en er bestaat een stridor. Achter de sternocleidomastoideus cn de trapezius
zijn 1. klieren te voelen. Röntgenologisch worden in de longen eveneens
metastasen aangetroffen. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling:
ijskraag en morphine. Na i week volgt exitus letahs.

Heeft 2 maanden geleden toevallig een dikte aan den hals opgemerkt. 4
Weken geleden heeft zij moeite met slikken gekregen. 16 Jaar geleden is
de baarmoeder weggenomen, i jaar geleden de eierstokken. De algemeene
toestand is goed. Geen anaemie. Temp.: 36.2. Pols: 58. De schildklier is
nauwelijks vergroot. Glad en vast elastisch. De r. kwab is grooter dan de
1., de beweegbaarheid ten opzichte van de onderlaag is gestoord. De tumor
bevindt zich in de r. kwab en is sinaasappelgroot. Klinische diagnose: stru-
ma maligna. Behandeling: Operatie. De tumor blijkt innig met de om-
geving vergroeid en kan slechts gedeeltelijk worden verwijderd. Het ge-
zwel bevat veel brokkelig weefsel. Microscopische diagnose: adenocarci-
noom, dat ook in de vaten groeit.

Patient is herhaaldelijk geopereerd wegens een carcinoma coecl. Eerst is
hemicolectomie verricht. Later worden adhaesies losgemaakt. Uit deze ope-
ratie houdt pat. een darmfistel over. Bij een poging om deze te sluiten
komt pat. te overlijden. Obductie (Prof. Vos): Carcinoommetastasen in de
ileumwand, het mescnterium, de lever, het diaphragma en de milt. Histo-
logisch blijkt een woekerende struma van Langhans aanwezig. De primaire
tumor is over het hoofd gezien, vermoedelijk omdat alle aandacht op het
carcinoma coeci gevestigd was.

Heeft sinds een half jaar een dikte in den hals, die voortdurend grooter
wordt. Pat. heeft last met slikken. De schildklier is duidelijk vergroot. In
de r. kwab en in de isthmus zit een stuitergroote knobbel. Zeer vast van
consistentie en moeilijk te bewegen ten opzichte van de onderlaag. Klini-
sche diagnose: struma maligna. Histologisch onderzoek van punctaat (Dr.
Korteweg): Tamelijk onregelmatige kernen, slechts weinig mitosen. Ver-
scheidene reuscellen, die nog het meeste op vreemde lichaamreuscellen lij-
ken. Al schijnen veel van de veranderingen van degeneratieven aard te zijn,
toch is ook woekering duidelijk. Het zal dus wel een tumor zijn en dan
van epithelialen aard. Behandeling: röntgenbestraling. De tumor wordt snel
kleiner. R. supraclaviculair ontstaat echter een knikkergroote klier. 2 Maan-
den later woidt de tumor weer grooter en gaat pat. moeilijk slikken. Zij
is nu ook benauwd. De benauwdheid neemt zoo toe, dat tot tracheotomie
moet worden overgegaan. 2 Dagen later volgt exitus letalis onder heftige
benauwdheidsaanvallen.

Heeft sinds 32 jaren een struma, waarvan geen bezwaren. Toch is zij 4 jaar
geleden al eens bestraald. Sinds 5 maanden wordt de zwelling grooter en
heeft zij pijn. Bovendien slikt pat. moeilijk en is zij heesch. Pat. is bleek.
Temp.: 38.7. Pols: 120. De 1. helft van de schildklier is duidelijk ver-
groot. Het oppervlak van de zwelling is glad, de consistentie vast. De
grenzen van den tumor zijn moeilijk te bepalen. De beweegbaarheid ten
opzichte van de onderlaag is gestoord. De halsvenen zijn gestuwd. R. langs
de groote vaten zijn lymphklieren te voelen. Klinische diagnose: struma
maligna. Behandeling: radiumbestrahng. Subjectief treedt verbetering op.
Enkele maanden later komt pat. echter te overlijden.

Heeft sinds 8 weken een dikte in den hals. Is gejaagd en moe en 9 pond
afgevallen. De pols is 104. De schildklier vertoont een geringe vergrooting
van beide kwabben. De consistentie is hard en de beweegbaarheid is ge-
stoord. Klinische diagnose: verdacht voor struma maligna. Behandeling:
diagnostische punctie. De verkregen hoeveelheid weefsel is echter te weinig
voor een diagnose. Pat. krijgt nu röntgenbestraling. De zwelling gaat hier-
door snel terug. Pat. wordt iedere 3 à 4 maanden gecontroleerd en blijft
goed. Laatste controle: Sept. '38. Alles wel.

Heeft sinds 7 jaar een knobbeltje in den hals, waarvan geen last. Nu is
pat. echter ernstig benauwd. Vóór 25 jaren is de baarmoeder weggenomen
wegens een vleeschboom met bloedingen. Werd in 1930 met succes behan-
deld voor een urethracarcinoom met liesklieren en in 1932 voor een huid-
carc. in het gelaat. Temp.: 37.1: Pols: 92. De r. kwab van de schildklier is
vergroot. De consistentie is matig vast, pseudofluctueerend. Retrosternaal
is een demping aanwezig. Klinische diagnose: verdacht voor struma ma-
ligna. Histologisch onderzoek van punctaat (Dr. Korteweg): papillair ge-
bouwde tumor, waarbij de papillen met een enkele laag van onregelmatig
epitheel bekleed zijn. Daar het weefsel echter deels geheel necrotisch is,
deels zwaar beschadigd, kan niet met zekerheid worden gezegd of er in
werkelijkheid lumina bestaan tusschen de cellen of niet. Het beeld doet
echter wel erg denken aan een thyreoidtumor. Pat. krijgt röntgenbestraling.
Aanvankelijk wordt de tumor kleiner, doch later vindt weer groei plaats,
vooral naar achteren en naar boven. De tumor is nu keihard. Pat. heeft
heftige stridor en is zeer benauwd. Verder pijn in nek, achterhoofd en in
het gebied van de trigeminus. Aangezien de tumor nog bewegelijk is ten
opzichte van de vaten, wordt besloten een poging tot exstirpatie te doen.
Tracheotomie is onmogelijk, aangezien de tumor de heele trachea bedekt.
Operatie: Van bovenaf de tumor geïsoleerd naar alle kanten. Eerst speciaal
naar lateraal, daarna naar mediaal. Larynx blootgelegd. Tracheotomie. Nu
de jugularis dubbel onderbonden. De sterk naar achteren en lateraal ver-

drongen carotis wordt uit den tumor vrijgemaakt en de zijtakken afge-
klemd. De carotis blijkt pas zeer hoog te splitsen, zoodat dit de operatie
vergemakkelijkt. Naar achteren lijkt de tumor wat ontstoken en necrotisch.
Toch blijkt de tumor geheel afgekapseld. Door de vele manipulaties komt
er een gaatje in, waaruit wat necrotische massa loopt. Naar onderen toe
wordt de tumor nu gemakkelijk uit het jugulum gepeld. Naar mediaal
wordt in de min of meer gezonde gl. thyreoidea een grens gemaakt en
vervolgens de tumor van de trachea afgesneden, waarbij vele tot berstens
toe gevulde vaten moeten worden afgebonden. Post operationem raakt pat.
comateus. Zij is incontinent en heeft een slechte pols. In de urine blijkt
veel eiwit en cylinders aanwezig. Het ureumgehalte in het bloed stijgt tot
1250 mgr. Spoedig: exitus letalis. Histologisch onderzoek: slechts op enkele
plaatsen gelijkenis met het vroeger beschreven beeld. Het grootste deel is
thans een carcinoom met enorme polymorphie en met dichte infiltratie met
polynucleairen. Het gelijkt hier en daar iets op een sarkoom.

Pat. is afkomstig uit Kampen. Heeft een dochter en een zuster met struma.
Zelf bezit zij al sinds 35 jr. een krop. Werd daarvoor 18 jaar geleden ge-
opereerd (Dr. Mac Gillavry). Later keerde de dikte terug en kreeg pat.
last van gejaagdheid. Zij is toen bestraald (4 jaar geleden door Dr. Gaa-
renstroom), 3 maanden geleden is zij over pijn gaan klagen in den hals,
soms naar den 1. arm trekkend. Verder last met ademen. Temp.: 37.1.
Pols: 94. In de schildklier zit r. een groote vaste knobbel. Moeilijk te be-
wegen ten opzichte van de onderlaag. Submentaal zijn enkele klieren te
voelen. De tumor zit in de r. kwab. De isthmus is palpabel, de 1. kwab is
niet vergroot. Pat. heeft een spoor exophthalmus. Verder lijdt zij aan diabe-
tes. Klinische diagnose: verdacht voor struma maligna. Histologisch onder-
zoek van een punctaat (Dr. Korteweg): uiterst celarm fibrinoid weefsel en
necrotische massa. Behandeling: röntgenbestraling. Hierdoor wordt de hals
dunner en soepeler. Ook de knobbel wordt kleiner. De exophthalmus ver-
mindert. Laatst controle: Sept. '38. Diffuus vast struma. Toestand goed.

Heeft sinds 4 weken pijn in den 1. bovenarm en een gevoel van krachte-
loosheid. Is nu gevallen en kan den arm niet meer bewegen. Verder is
pat. de laatste maanden mager geworden. De algemeene toestand is goed.
Temp.: 37.8. Pols: 80. In de diaphyse van de 1. humerus blijkt een patho-
logische fractuur aanwezig, tengevolge van een tumor. Een primaire haard
is niet te vinden. Aan de mammae geen afwijkingen. De schildklier is niet
vergroot. Reacties op lues negatief (ook in het lumbaalvocht). In de urine
geen eiwit van Bence Jones. Klinische diagnose: sarcoma humeri. Behande-
ling: gips en röntgenbestraling. De tumor wordt grooter, zoodat pat. wordt
geopereerd. Het gezwel blijkt week. Er is matig veel bloeding. De tumor
wordt geëxstirpeerd en het bot vervangen door een stuk fibula. Geduren-
de de volgende 4 maanden wordt de pin niet geresorbeerd, maar er volgt

ook geen consolidatie. Pat. krijgt daarom een prothese. Histologisch onder-
zoek (Dr. Wyers): weefsel opgebouwd uit groote en kleine met bloed ge-
vulde holten, die omgeven zijn door celrijk weefsel, waarvan de aan de
bloedholte grenzende laag veelal een cylindercellenkarakter vertoont. Van
uit dit weefsel gaan vaak allerlei papillomateuze vormsels in het lumen
der bloedruimten. In het celrijke weefsel vindt men veel kleinere holten,
die soms met bloed, maar ook wel met een colloidachtige massa gevuld
zijn. Over het algemeen is het weefsel uniform, maar hier en daar vindt
men sterke polymorphic met zeer groote — meestal ovaalronde — kernen.
Mitosen zijn na eenig zoeken wel te vinden, maar toch zeldzaam. We hebben
hier met een angiomateuzen tumor te maken, die zooals alle angiomen in-
filtreerend groeit en been verwoest, ook zonder dat ze maligne zijn. In den
vorm, die we hier hebben is het zeker een bizonder soort tumor. We heb-
ben hem aan verschillende patholooganatomen vertoond, die over het alge-
meen van meening zijn, dat de tumor als een goedaardig angioom moet
worden opgevat. Over het al of niet bestaan van angiosarkoom heerscht
in de litteratuur nog vrij veel verschil van meening. Angiomateuze tumoren,
die metastaseeren zijn wel bekend, maar toch uitermate zeldzaam. Diagnose:
angioma (angiosarkoma?). 5 Maanden later wordt pat. opnieuw opgeno-
men, wegens heftige stridor en dyspnoe. Aan den hals zit nu een harde
tumor ter plaatse van de schildklier. In de diepte niet af te tasten. Tra-
chea voor i^oover te voelen niet verplaatst. Verzinkt echter diep achter de
zwelling. Ook retrosternale demping. Khnische diagnose: struma maligna.
De keelarts verricht tracheotomie. De operatie is uiterst moeilijk, doordat
de trachea geheel tegen de wervelkolom is aangedrongen. Ook postopera-
tief blijft de benauwdheid. Na i week volgt exitus letalis. Obductie: in
hals en thorax een groot carcinoom van de schildklier. De tumor ligt wel
10 cm., achter het sternum. Sterke compressie van de trachea en oesopha-
gus. In andere gedeelten van het operatiepreparaat van de humerus, worden
nu wel degelijk gedeelten gevonden, waar duidelijk metastasen van een
schildkliercarcinoom aanwezig zijn.

Heeft sinds drie en een half jaar een struma, waarvan geen bezwaren.
5 Maanden geleden werd pat. heesch. De keelarts vond een verlamming
van den 1. stemband, waarvoor werd gegalvaniseerd. Pat. was niet be-
nauwd, vermagerde wel. De algemeene toestand is goed. Temp.: 37. Pols:
95. De schildklier is duidelijk vergroot, vooral de 1. kwab. De halsvenen
zijn wat gestuwd. Het slikken is gestoord. De consistentie van den krop
is vast. Er bestaat een sterke stridor. De grondstofwissehng bedraagt plus
20 %. De 1. pupil is nauwer dan de r. Er is geen enophthalmus, geen
ptosis. Klinische diagnose: verdacht voor struma maligna. Behandeling: ope-
ratie. De 1. kwab wordt blootgelegd. Aan de achterzijde groote klompen
met stevige vergroeiingen. Het lukt daardoor niet de 1. kwab te luxeeren.
Te zeer aan achterzijde en mediaal vergroeid. De vergroeiingen worden
dubbel onderbonden. Vervolgens de isthmus doorgesneden en nu de 1. kwab
scherp van de trachea en de oesophagus afgeprepareerd. Op een plaats

moet een klein stukje blijven zitten uit vrees voor perforatie naar de oeso-
phagus en trachea. De n. recurrens komt zichtbaar voor de mtrede m de
larynx, loopt geheel door den tumor heen en wordt doorgesneden, (geen
verandering van de stem). Naar het mediastinum toe voelt men een reeks
..landulae. Zeker maligne ontaarding. Histologisch onderzoek Dr. van
Ryssel): carcinoma solidum. Ook op de plaats, waar het gezwel van de
trachea is afgesneden. Bijna z jaar later komt pat. te overMen. Had eerst
een goede periode. De laatste weken echter weer toenemende benauwdheid.
Demping op het sternum met venenteekening.

Heeft reeds geruimen tijd een zwelling in den hals. Sinds enkele maanden
is deze grooter geworden. Klinische diagnose: struma maligna. 14 Dagen
later is de dikte veel grooter en neemt de benauwdheid toe. Weer 2 weken
later volgt exitus letalis.
189. 1935. Dr. Schreuder te Leeuwarden.
Vrouw 58 jaar. Leeuwarden.

Heeft een groote zwelling aan den hals met slikbezwaren. Weinig benauwd-
heid De schildklier is sterk vergroot, hard, niet hobbelig. Klmische dia-
gnose: struma colloides (maligna?). Operatie voorgesteld doch geweigerd.
Reeds 3 weken later is pat. echter zoo achteruitgegaan en de ademhaling
zooveel belemmerd, dat operatie wordt toegestaan. Een struma van 600
-ram wordt verwijderd. Histologisch onderzoek: carcinoom. Pat. wordt
Mbehandeld met röntgenbestraling. Komt eenige maanden later te over-
lijden na een aanval van stenocardie. (Pat. stond bekend als hartlijderes).

Heeft sinds ongeveer een half jaar een dikte in den hals. Sedert 5 maanden
last met slikken. Dit is pijnlijk en gaat moeilijk. Vaste spijzen gaan er met
door Den laatsten tijd ook pijn in het 1. oor. De 1. kwab van de schild-
klier bestaat uit een mandarijngroote zwelling, die tot onder de sterno-
cleidomastoideus gaat. Niet vergroeid met de omgeving. Wel venenteeke-
ning De tumor is hobbelig. Bestaat uit 3 kwabben. Vast elastisch. Geen
lymphklierzwelling, geen retrosternale uitbreiding. De grondstofwisseling
bedraagt plus 13 %. Röntgenologisch blijkt de trachea naar r. verdrongen
en vernauwd. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: operatie.
De Capsula interna is geheel vergroeid met de struma. De 1. kwab wordt
scherp losgeprepareerd. De struma blijkt vergroeid met het schildklier-
kraakbeen en de uitwendige larynxspieren. Bovendien met de oesophagus.
De 1 recurrens loopt door de struma heen en moet worden opgeofferd.
De heele 1. kwab wordt en bloc verwijderd. Histologische diagnose (Prof.
Nieuwenhuyse): struma maligna. Pat. wordt vervolgens nabestraald met
röntgen, i Maand later opnieuw opgenomen wegens aanvallen van heftige
benauwdheid. Er is geen recidief, er zijn geen metastasen. Wel is een
geringe stridor aanwezig en is pat. aphonisch. Hij wordt geregeld gecon-
troleerd en is tot heden best. Ook de stem is veel verbeterd.

Adenoom, zoo groot als een walnoot. Histologisch onderzoek: lijkt mij ge-
heel goedaardig. Ewing noemt een dergelijke tumor echter adenocarcinoom
en zegt, dat zij nog wel eens metastaseeren. Patiente is tot op heden goed.

Heeft sinds 2 ä 3 maanden een zwelling in den hals. De boord werd hem
te nauw. Verder geen klachten. Geen ademnood. Pat. is bovendien lijdende
aan een ulcus duodeni. Aan den hals is onder het beneden gedeelte van de
sternocleidomastoideus een zwelling te voelen. Hard en onpijnlijk. Maakt
den indruk van een pakket onderling vergroeide klieren. Verder is er geen
klierzwelling en is ook het algemeen onderzoek negatief. De klinische dia-
gnose kan niet gesteld worden. Er wordt een lymphklier geëxstirpeerd.
Histologisch onderzoek (Prof. Deelman): Bestaat uit een cysteus deel en
een vaster deel. Op snijvlak een glazige structuur. Uit de cyste komt oud
bloed. Microscopisch: structuur van een adenocystoma papilliferum. Plaat-
selijk ook zuivere folliculaire structuur als bij de schildklier. Bloedingen in
de smalle stroma-schotten, ook op vele plaatsen in de toppen der papillen.
Epitheel onregelmatig. Er is nogal wat mitosevorming. Op een enkele
plaats is de ongunstige groei af te lezen uit het onderbroken zijn van de
cysteuze membranen en de infiltratie in het parenchym. Pat. wordt nu
operatief behandeld. Vooral de r. helft blijkt vergroot. De tumor zit in
de bovenpool. De 1. strumahelft is iets vergroot, maar op het oog normaal.
In de omgeving worden vele grootere en kleinere klieren verwijderd. Te
dien einde moet de v. jugulairs int. over een afstand van 12 cm. worden
gereseceerd. Naar onderen toe zetten de kliertjes zich voort tot aan het
manubrium sterni. Er wordt een totaalexstirpatie verricht met zoo veel
mogelijk wegname van de kliertjes. De decursus wordt gestoord door een
longembolie, een sereuze pleuritis en een thrombose van beide beenen. Na
ontslag uit het ziekenhuis is pat. tot heden nog zes maal voor een recidief
geopereerd. De eerste vijf maal werden telkens weer kliertjes gevonden,
waarin de patholooganatoom Dr. Pompe de tumor kon aantoonen: cysteuze
met colloid gevulde folilkels, omgeven door kleinere follikels, waarvan de
binnenwand soms kleine papillaire excrescenties draagt. Laatste operatie
vogde in Dec. '37. Pat. is tot op heden goed.

Heeft sinds lang een struma, waarbij sedert twee en een half jaar last van
benauwdheid. Sinds den morgen zou de zwelling plotseling veel grooter
zijn geworden. Pat. is sterk cyanotisch, heeft een nauwelijks voelbaren pols.
Er bestaat een fluitende stridor. Aan den hals is een keiharde gelobde struma
te voelen. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: spoedoperatie.
Voordat pat. op tafel ligt worden de ademhalingsbewegingen zeldzamer.
De pols is niet meer te voelen. Zonder anaesthesie wordt een dwarse incisie
gegeven door de isthmus heen (tracheotomia media). Deze is keihard, met

plaatselijk verweekte plekken. Nadat de canule is ingevoerd: kunstmatige
ademhaling, intracardiale adrenaline injectie. Desondanks mors in tabula.

Heeft ongeveer 20 jaar geleden strumectomie ondergaan. Thans is weer een
dikte aanwezig aan den 1. kant. Zeer hard van consistentie. De 1. recur-
rens is verlamd. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: röntgen-
bestraling. De stem keert weer geheel terug. Twee Jaar later is pat. geheel
vrij van klachten.

Heeft een bewegelijke zwelling in den hals: lymphkliermetastase van een
schildkliercarcinoom. Histologisch onderzoek: carcinoma basocellulare. Be-
handeling: röntgenbestraling. Pat. komt een maand later te overlijden.

Sinds 40 jaar een struma, waarvan geen bezwaren, behoudens wat moeilijk
slikken. Nu wordt de zwelling grooter en geeft pijn in den nek. Pat. heeft
diabetes. De schildklier is diffuus vergroot en asymmetrisch. De r. helft is
grooter dan de 1. Het oppervlak is hobbelig, de consistentie vast. De tumor
zit in de r.. helft. De trachea is niet verplaatst, maar wel samengedrukt.
Het slikken is gestoord, maar onpijnlijk. Klinische diagnose: struma ma-
ligna. Behandeling: operatie voorgesteld, doch deze wordt geweigerd.

Heeft sinds 3 jaren een struma, zonder bezwaren. Voor 3 maanden had
pat. hoofdpijn en koude rillingen. Nadien is de zwelling grooter geworden.
Ze heeft nu pijn in het achterhoofd, is heesch en slikt moeilijk. De dokter
heeft een stukje uit de schildklier weggenomen, waarna de groei nog sneller
is geworden. Pat. maakt een zieken indruk. Temp.: 38.4. Pols: 124. De
schildklier is sterk en hobbelig vergroot. L. grooter dan r. De vaten zijn
gestuwd. Het slikken gaat moeilijk, maar is niet pijnlijk. De tumor zit in
de 1. kwab en heeft de grootte van een kinderhoofd. De trachea is naar
r. verplaatst. Er bestaat stridor. L. supraclaviculair zijn klieren te voelen.
Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: operatie. De tumor blijkt
zich ver naar achteren uit te strekken, terwijl er ook een retrosternale uit-
breiding bestaat. Naar achteren is de kapsel geperforeerd en groeit het
tumorweefsel in de richting van de vagus en de vaten. Het geheel is
inoperabel. Diathermisch wordt zóóveel verwijderd, dat de trachea minder
verdrongen is. Vervolgens krijgt pat. röntgenbestraling.

den geleden merkte zij een dikte, die geleidelijk grooter werd. Zij is be-
nauwd en heeft pijn in den hals, die naar het 1. oor uitstraalt. Pat. is wat
nerveus en lusteloos. Het haar is sterk uitgevallen. Geen brokkelige nagels,
geen abnormaal warmtegevoel. Wel is pat. wat vermagerd. Zij maakt een
vermoeiden indruk. Er is een spoor cyanose en dyspnoe. Geen anaemie.
Temp.: 37.8. Pols: 98. De schildklier is sterk vergroot, hobbelig en vast
elastisch. De L kwab is grooter dan r. Er bestaan abnormale pulsaties
van de halsvaten. De huid is 1. boven de zwelling moeilijk op te lichten.
De struma is slecht af te grenzen en met de trachea en de oesophagus ad-
haerent. De trachea is sterk verplaatst. Bij keelspiegelonderzoek blijkt de
1. wand naar r. verdrongen. De stembanden zijn intact. Toxische verschijn-
selen ontbreken. De grondstofwisseling bedraagt plus 21 quot;/o. Klinische dia-
gnose: struma maligna. Behandeling: röntgenbestraling. Hierdoor wordt
de tumor wel kleiner en de benauwdheid minder. Na i maand is echter
1. onder de kaak een aparte okkernootgroote tumor te voelen (metastase?).

Heeft sinds 8 jaren een struma. 4 Jaar geleden is er een stukje weggeno-
men. Pat. is daarop bestraald. De laatste wéken wordt de zwelling weer
grooter en heeft pat. moeite met ademen. Zij is iets vermagerd. Er is een
cyanose. De schildklier is sterk vergroot. Vooral de r. kwab. Het opper-
vlak is grof hobbelig. De tumor breidt zich ook naar retrosternaal uit.
Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: operatie. Deze mislukt
door de aanhoudende bloedingen. Daarom volstaan met proefexcisie. Histo-
logisch onderzoek (Dr. Korteweg): eigenaardige tumor, het meest gelijkend
op een basaalcellencarcinoom. Geen schildklierweefsel 'in het preparaat.
Pat. wordt nu met röntgen bestraald. De omvang van den tumor vermin-
dert hierdoor langzaam. Na ongeveer anderhalf jaar ontstaat oedeem van
de borsthuid, vooral r. Groote tumor, supraclaviculair en in het mediasti-
num. Een half jaar later klaagt pat. over pijn in het 1. been. Röntgen-
foto: boven het heupgewricht is waarschijnlijk een osteoplastische metas-
tase aanwezig. Bovendien lijkt de derde lumbaalwervel geheel door tu-
mormassa ingenomen.

Sinds 8 a 9 maanden heeft pat. een klierzwelling in den hals. Hiervoor
zijn al haar tanden uitgetrokken. Later wordt gedacht aan een gebrek aan
vitaminen. Tenslotte wordt een klier verwijderd voor onderzoek. Histolo-
gisch onderzoek (Prof. Nieuwenhuyse): in de klier thyreoideaweefsel. Pat.
heeft nu pijn in het achterhoofd. Is in 5 maanden pond afgevallen. Is
zeer nerveus. Pat. ziet er ziek uit. Pols: 78. Temp.: 37. De schildklier is
nauwelijks vergroot en normaal van consistentie. L. cervicaal en inframan-
dibulair zijn lymphklieren te voelen. Ook 1. zit ter hoogte van de split-
sing van de carotis een klier. Röntgenologisch blijkt in het 1. parietale een
centgroote opheldering aanwezig met iets rafeligen rand. L. op het be-
haarde hoofd, iets parietaal, bestaat een defect in het schedeldak, waarin

een pulseerende tumor is te voelen. Klinische diagnose: struma maligna.
Behandeling: röntgenbestraling. Pat. braakt veel en heeft zware hoofdpijn.
Later volgt een insult. Zij wordt ontslagen met een 1. zijdige parese. Komt
na 2 maanden terug. Slikken en spreken gaat niet goed. De parese is terug-
gegaan, doch pat. is incontinent. Psychisch verward. De tumor in het
schedeldakdefect is iets kleiner. Aan den hals nog talrijke kleine vaste klie-
ren te voelen. Na 3 maanden komt pat. te overlijden.

Is overleden in de interne kliniek, (ziektegeschiedenis ontbreekt). De klini-
sche diagnose luidde: longtumor. Obductieverslag: de schildklier is ver-
groot en heeft in de 1. kwab een erwtgroote grijsgele glazige knobbel. In
de r. kwab bevindt zich een grijswitte vaste knobbel, die zich voortzet
naar en in de halslymphklieren. Ook de r. paratracheale klieren zijn aan-
gedaan en zitten vast op de trachea en het thyreoid. Het traclieaal slijmvlies
is daar ter plaatse geïnfiltreerd. In de 1. onderkwab van de long zit een
sinaasappelgroote tumor en ook in de pleura zijn vele knobbels aanwezig.
Microscopie: in de r. schildklierkwab worden grootere en kleinere par-
tijen epitheliaal weefsel gevonden. Langgerekte buizen met vele tubulaire
vertakkingen. Het is waarschijnlijk, zoowel op grond van het macrosco-
pische beeld, als op den histologischen bouw, dat we hier met een primair
schildkliercarcinoom te doen hebben.

Is vroeger wegens een gezwel aan den hals geopereerd. Was zoo benauwd,
dat een buisje moest worden ingebracht. Wordt nu opgenomen voor be-
straling. Pat. is zeer benauwd. Gaat steeds meer blauw zien en komt en-
kele uren na opname te overlijden (verdere gegevens ontbreken). Obductie:
de schildklier is groot. De r. kwab heeft een schildklier-kleur. De 1. daar-
entegen is wit en vast. Zit met de omgeving vergroeid (clavicula?). Mi-
croscopisch: carcinoom. Geen metastasen. Wel een thrombose van de v.
jugularis.

Heeft sinds ij jaar een struma, waarvan geen bezwaren. Sinds een jaar
wordt deze grooter. Pat. is benauwd en klaagt over pijn in den schou-
der r. De algemeene toestand is goed. De schildklier is sterk vergroot. De r.
kwab is grooter dan de 1. De consistentie is vast. Er zijn geen knobbels
te voelen. Klinische diagnose: verdacht voor struma maligna. Behandeling:
operatie. Vooral r. is het weefsel zeer verdikt en geïnfiltreerd. De struma
is wit van kleur en schijnt te fluctueeren. Bij punctie komt necrotisch weef-
sel te voorschijn. Daarom volgt nu incisie. De struma blijkt veranderd te
zijn in een groote met necrotische massa gevulde holte. De voorwand wordt
weggenomen. Histologisch onderzoek (Dr. Rochat): carcinoom met necrose.
Pat. krijgt röntgenbestraling. Klaagt over pijn in de borst. Röntgenologisch

blijken de mediastinale klieren vergroot, terwijl tevens r. een phrenicusver-
lamming aanwezig is. Waarschijnlijk metastasen. Keelspiegelen mislukt door
oedeem van de additus laryngis. Na enkele weken snelle regressie, paralyse
van beide beenen. Opgeheven sensibiliteit en locale drukpijn op thoracale 4.
Wervelmetastase. Later areflexie en incontinentie. Exitus letalis.

Heeft sinds 20 jaar een struma, waarvan geen last. Sedert een half jaar
echter grooter geworden en vaster gaan aanvoelen. Pat. is heesch, heeft
pijn in het r. oor en in het achterhoofd. Zij is nerveus en zweet het laatste
half jaar meer dan vroeger. De algemeene toestand is best. De schildklier
is nauwelijks vergroot. De r. kwab is hobbelig en vast. Zit vergroeid met
de r. sternocleidomastoideus. De trachea is naar 1. verplaatst. Röntgenolo-
gisch blijken de proc. transversi van vijfden en zesden halswervel aange-
vreten aan den r. kant. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling:
röntgenbestraling.

Heeft sinds 3 maanden een zwelling in den hals. Klaagt over ademnood
en zenuwachtigheid. De algemeene toestand is goed. De schildklier is nau-
welijks vergroot en symmetrisch. Hobbelig en vast. Beide kwabben zijn
aangedaan, voornamelijk de onderpolen. De trachea is niet verplaatst, maar
blijkt röntgenologisch sterk vernauwd. Er bestaat een heftige Stridor. Kli-
nische diagnose: verdacht voor struma maligna. Behandeling: operatie.
Beide onderpolen blijken tot achter het sternum veranderd in een vasten,
hobbeligen, witten tumor, vast gegroeid met de omgeving. Exstirpatie tech-
nisch onmogelijk. Diathermisch wordt een stuk verwijderd. Microscopisch:
kwaadaardig gezwel, dat zeer celrijk is. In bouw lijkt het meer op sar-
koom, dan op carcinoom. Pat. krijgt röntgenbestraling.

Is 9 jaren geleden geopereerd voor een struma. Had toen geen toxische
verschijnselen. In de familie komt geen struma voor. Sinds een jaar is de
zwelling weer teruggekeerd en langzaam aan grooter geworden. Pat. is
benauwd, heesch en slikt moeilijk. Bovendien pijn in de zwelling. Pat. ziet
er niet ziek uit. Geen anaemie, spoor cyanose, sterke dyspnoe. De schild-
klier is sterk vergroot, d.w.z. de r. kwab. Deze is vuistgroot, hobbelig en
vast elastisch. De trachea is naar 1. verplaatst. Bij keelspiegelonderzoek
is de 1. stemband goed, terwijl de r. in het geheel niet te zien is door
een oedemateuze roode zwelling van het slijmvlies. Röntgenologisch kunnen
geen metastasen worden aangetoond in bot of long. Klinische diagnose:
struma colloides recidivans (carcinoom?). Behandeling: operatie. Er is vrij
veel bloeding. Anatomische lagen aan de voorzijde haast niet meer te
zien. Trachea geheel naar 1. De tumor is hard, ligt vlak bij de carotis.
De bovenpool wordt gedeeltelijk stomp, gedeeltelijk scherp losgemaakt.

Hierbij wordt de larynx geopend. Het blijkt nu, dat de tumor in de la-
rynx geperforeerd is. Er rest niets anders dan de larynx weg te nemen. De
trachea wordt in de huid geïmplanteerd. Pat. is post operationem zeer slecht
en komt weldra te overlijden.

207.nbsp;1936. Dr. dé Laive destijds te Dirksland.
Vrouw 52 jaar. Ooltgensplaat.

Heeft sinds 3 jaren een struma, waarvan geen bezwaren. In den laatsten
tijd wordt de zwelling grooter. Pat. is kort van adem, slikt moeilijk en
heeft een hoorbare ademhaling. Geen heeschheid, geen toxische verschijn-
selen. De algemeene toestand is goed. Geen cyanose, geen nervositeit. De
schildklier is duidelijk vergroot. Vooral de r. kwab. De consistentie is
vast (door gebruik van jodium?). De trachea is naar 1. verplaatst. Er is
een zeer sterke Stridor. Röntgenologisch blijkt een torsie van de trachea
naar 1. te bestaan. Klinische diagnose: struma benigna met mechanische
bezwaren. Behandeling: operatie. De kapsel wordt geopend. Alleen de r.
kwab blijkt vergroot, reikt zeer ver omhoog. Wordt gemakkelijk geluxeerd
na onderbinden van de groote vaten en in toto verwijderd. De trachea
is dun en geheel naar 1. verplaatst. Histologisch onderzoek: (Dr. van
Ryssel) de r. kwab voelt vooral aan de achterzijde vast aan. Bij insnijding
een vaste tumorachtige massa. Necrotische deelen en daarnaast deelen met
bijna geen colloid, die den indruk maken in woekering te zijn. Ik geloof
niet, dat ik het al een struma maligna mag noemen, maar ik vind het dui-
delijk, dat er Jonge groepen epitheel zijn. Tot op heden is pat. best.

Heeft een pijnlijke zwelling van den r. arm. Bovendien heeft pat. gemerkt,
dat haar krop, die zij al jaren bezit, in den laatsten tijd grooter wordt. Zij
is kortademig. De schildklier is sterk vergroot en bevat vele harde knob-
bels. De r. arm is monsterachtig verdikt. Ook de r. gelaatshelft is oedema-
teus. Röntgenologisch blijkt de trachea niet gedrukt. De sterke dyspnoe is
dan ook mede het gevolg van longmetastasen. Klinische diagnose: struma
maligna. Behandeling: röntgenbestraling. De zwelling neemt hierdoor in
omvang af en ook de longmetastasen worden kleiner. 9 Maanden later
komt pat. terug met een erysipelas van het gelaat. De struma blijkt wel
weer gegroeid, maar de arm is niet gezwollen. Een jaar later komt zij te
overlijden. De huisarts deelt mede, dat de arm weer dik was geworden.
Pat. is aan haar metastasen bezweken.

Heeft in de laatste maanden een toenemende zwelling van den hals met
last van benauwdheid. De schildklier is duidelijk vergroot, vooral r. Maakt
de indruk van een omschreven knobbel. De trachea is naar 1. verplaatst.
Verschijnselen van thyreotoxicose ontbreken. Vroeger had pat. nooit een
struma. Klinische diagnose: struma maligna. Behandeling: operatie. De
heele r. kwab wordt weggenomen. De 1. helft ziet er normaal uit. Histo-

logisch onderzoek (Prof. Deelman): Macroscopisch: op sneevlak opvallend
wit. In schotten verdeeld door bindweefsel. Micr.oscopisch: de tumor ver-
toont zeer sterke polymorphie. Er zijn partijen met kleinere en met veel
grootere en dan protoplasmarijke cellen. Er is regressie. Er is ook hier
en daar zelfs reuscelformatie. Op grond van de histologie zal men geneigd
zijn te denken aan maligniteit. Daartegen pleiten: i. het afgekapseld zijn
van het proces. 2. dat er haast geen mitosen zijn. Ik zou geneigd zijn
te spreken van een adenoom met veel regressie en daardoor polymorphie.
Ik blijf toch even aarzelen met de prognose. De kapsel laat zich aan het
preparaat ook terugvinden. Aan de 1. zijde is dwarsgestreept spierweefsel.
De tumor is dus wel geheel aan de buitenzijde van de schildklier wegge-
nomen. Post operationem ontwikkelen zich talrijke kliermetastasen in de
buurt. Ongeveer 2 maanden later komt pat. aan multiple zaailingen te
overlijden.

Heeft al eenigen tijd een krop. Sinds kort last met slikken en praten. Geen
kortademigheid. De r. helft van de schildklier is sterk vergroot en vast
van consistentie. Geen toxische verschijnselen. Klinische diagnose: struma
benigna. Behandeling: operatie. De r. helft blijkt vergroeid met de hals-
spieren. Het luxeeren is moeilijk en kan slechts ten deele geschieden. Hier-
bij komt zeer week tumorweefsel(?) te voorschijn door de kapsel. Totaal-
exstirpatie is door de vergroeiingen met de trachea niet mogelijk. De 1.
helft, die er normaal uitziet wordt gereseceerd. Na 6 maanden recidief met
stembandverlamming. Later exitus. Histologisch onderzoek (Dr. Rochat):
colloid carcinoom.

Heeft sinds een jaar een zwelling in den hals en last van benauwdheid.
Patiënte maakt een zieken indruk. Temp.: 37. Pols: iio. De schildklier is
duidelijk vergroot. In de r. kwab zit een vaste onbewegelijke tumor. Ver-
groeiingen met de huid zijn niet aanwezig. Klinische diagnose: struma ma-
ligna. Behandeling: bestraling met radium. Na eenigen tijd komt pat. terug
wegens hevige benauwdheid (afd. inwendige geneeskunde). Zij hoest nu veel
en kan alleen maar rechtop zitten. Maakt een zeer zieken indruk, is anae-
misch en sterk vermagerd. In den hals is een harde massa te voelen, als
een schild voor de trachea. Gaat bij slikken wel op en neer. De lever
is twijfelachtig vergroot. Duidelijke metastasen niet te ontdekken. Wel is
er een zeer sterke Stridor. Pat. krijgt morphine en wordt met röntgen be-
straald. Zij komt reeds een week later te overlijden onder groote benauwd-
heid en tenslotte in comateuzen toestand. In deze week had zich nabij het
r. sternoclaviculaire gewricht nog een nootgroote vaste tumor ontwikkeld.
Obductie (Dr. Dijkstra): de schildklier nauwelijks gezwollen. Vrij diffuus
doorgroeid door tumormassa. Vooral de r. kwab is vergroot. Perforatie
in de trachea 3 cm. onder de stemspleet. Vormt een kleine poliep in de
trachea. Microscopisch: carcinoma alveolare solidum. Metastasen in de
halslymphklieren en in de bovenste thoracaalwervel.

212.nbsp;1936. Archief van wijlen Dr. Mieremet te Groningen.
Vrouw 51 jaar. Groningen.

De schildklier is duidelijk vergroot. Vooral de 1. kwab. Deze is kindervuist
groot. Behandeling: operatie. De tumor wordt geënucleëerd. (Dr. van Gu-
lik). Histologische diagnose: carcinoma simplex.

Heeft sinds 11 maanden een knobbeltje in den hals, dat langzaam grooter
wordt. Pat. is wat benauwd, als hij zich opwindt en voelt dan, dat de
zwelling grooter wordt. Hij is gejaagd, niet vermagerd. Pat. ziet er niet
ziek uit. Het gelaat is wat cyanotisch. De schildklier is sterk vergroot, nl.
de r. kwab. Het oppervlak is hobbelig, de consistentie hard. De tumor
is moeilijk te bewegen ten opzichte van de onderlaag en niet goed af te
grenzen. Vergroeiingen met de huid zijn er niet, maar wel zijn de hals-
venen gestuwd en gaat de tumor tijdens het slikken niet op en neer. De
trachea is naar 1. verplaatst. Toxische verschijnselen ontbreken. De grond-
stofwisseling bedraagt plus 8 %. Röntgenologisch blijkt de tumor achter
de r. clavicula door te loopen. De vaten van den r. arm zijn gestuwd en
ook op de thorax bestaat een net van venen. Klinische diagnose (mede na
consult met Dr. Remynse): struma maligna. Behandeling: röntgenbestraling.
Hierdoor wordt de tumor iets kleiner en worden de stuwingsverschijnselen
wat minder duidelijk.

Heeft sinds 3 maanden een dikte aan den hals bemerkt. Overigens geen
bezwaren. De schildklier is vooral r. vergroot. Er zijn enkele knobbels te
voelen van een glad oppervlak. Ook 1. zitten dergelijke knobbels. Klinische
diagnose: struma benigna. Behandeling: operatie. Beide kwabben worden
subtotaal gereseceerd zonder bizonderheden. Histologische diagnose: r. kwab.
Polymorphcellig sarkoom met veel bindweefsel. De 1. kwab is niet kwaad-
aardig. Pat. wordt niet bestraald, aangezien het geval daarvoor niet ge-
schikt is. Is thans nog ih leven.

Heeft een dikte in den hals en is benauwd. Deze benauwdheid soms in
aanvallen. De schildklier is sterk vergroot. Asymmetrisch, hoewel toch beide
kwabben vergroot zijn. Het oppervlak is hobbelig, de consistentie hard. De
zwelling is moeilijk af te grenzen en slecht te bewegen ten opzichte van
de onderlaag. Het slikken is dan ook gestoord. De trachea is in voor-
achterwaartsche richting samengedrukt. Er bestaat een sterke Stridor. Toxi-
sche verschijnselen ontbreken. Bdz. in den hals zijn klieren te voelen. Kli-
nische diagnose: struma maligna. Behandeling: operatie. De tumor blijkt
gedeeltelijk retrosternaal te zitten. Is moeilijk te luxeeren. Daarom wordt
eerst de isthmus doorgesneden en de tumor in twee helften stomp verwij-
derd. Een groot gedeelte van de kapsel wordt mede genomen, evenals een
duiveneigroote extraknobbel. Na de operatie heeft pat. een vrij rustige

ademhaling. Komt echter een dag later te overlijden, vermoedelijk door
hartzwakte en longoedeem. Pat. was te laat ter operatie gekomen. Er be-
stond al een zware asphyxie. Histologisch onderzoek: necrotisch weefsel.
Eigenaardige opgeblazen epitheliale cellen. Epitheliale tumormetastasen.

Heeft sinds 4 weken een dikte in den hals gemerkt. Had tevoren nooit een
zwelling. De dikte is langzamerhand grooter geworden. Is zelf maar weinig
pijnlijk, doch wel klaagt pat. over pijn in de nekspieren. Deze pijn is niet
voortdurend, maar komt in buien. De stem is slechter geworden. Pat. is nu
heesch. Bovendien is het slikken pijnlijk. Pat. is wat vermagerd. Overigens
geen klachten, behalve jeuk. De algemeene toestand is goed. De huid zit
vol krabeffecten en heeft een licht icterische tint. L. in den hals is een
harde, gelobde hobbelige tumor te voelen, van i cm. onder den kaakrand
tot aan de clavicula. De tumor is los van de huid, maar vergroeid met
de onderlaag. R. is de schildklier slechts weinig vergroot. Er is
geen vaatstuwing. Bij algemeen onderzoek zijn geen afwijkingen te vinden.
Ook de lever is niet vergroot. Klinische diagnose: struma maligna. Ope-
ratie wordt voorgesteld, doch geweigerd. Gedurende de observatie klaagt
pat. over heftige pijn, uitstralend naar nek en achterhoofd. Bij keelspiege-
len worden in larynx en pharynx geen afwijkingen gevonden.

Is geopereerd voor struma maligna. De tumor was niet in zijn geheel te
verwijderen. Pat. wordt nabehandeld met röntgenbestraling. Blijkt 8 maan-
den later nog goed.

Heeft sinds 35 jaren een groote struma. Laatste 10 jaar wel eens last van
benauwdheid. Overigens geen bezwaren. De algemeene toestand is vrij goed.
De schildklier is zeer sterk vergroot. Vooral de 1. kwab en de isthmus. De
trachea is sterk naar r. verdrongen. Geen toxische diagnose: struma be-
nigna. Behandeling: operatie. De a. thyr. wordt onderbonden. Sterke bloe-
ding, die met tampons gestuit wordt. L. is de kwab niet vrij te krijgen.
De korte halsspieren worden eerst dwars gekliefd. De struma kan nu onder
heftige bloedingen worden geluxeerd. De 1. kwab wordt geheel geëxstir-
peerd, de r. bijna geheel. De struma weegt J50 gr. Histologisch onderzoek:
carcinoma solidum.

Heeft sinds een jaar een zwelling in den hals. Kreeg vervolgens slikklach-
ten en is heesch. Bovendien is pat. nerveus en gauw moe. Maakt een ner-
veuzen en zieken indruk. Temp.: 37.r. Pols: 60. De schildklier is duidelijk
vergroot. R. en 1. kwab hebben samen de omvang van een vuist. Er be-

Staat Stridor. De grondstofwisseling bedraagt plus 7 %. Röntgenologisch
blijlit de trachea naar r. verplaatst. Bij keelspiegelen wordt 1. een subglot-
tisch oedeem gevonden. Klinische diagnose: strum.a maligna inoperabilis.
Behandehng: röntgenbestraling. Laatste controle in 1938. Algemeene toe-
stand toen goed. De zwelling wat kleiner en de heeschheid verminderd.
Wel nog steeds pijn in den nek.

Heeft sinds enkele maanden een dikte aan den hals, die grooter wordt en
pijn doet. Verder is pat. nerveus, heeft hartkloppingen, beeft en heeft last
var; dubbelzien. De algemeene toestand is vrij goed. Er is geen anaemie.
Temp.: 37.4. Pols: 100. De schildklier is sterk vergroot. De r. kwab is
grooter dan de 1. R. bestaan abnormale pulsaties van de halsvaten. Het
oppervlak is hobbelig, de consistentie hard. De omvang neemt tijdens de
observatie in het ziekenhuis nog toe. De trachea is naar r. verplaatst. Pat.
heeft een exophthalmus en een fijnslagige tremor. Het symptoom van Grae-
fe is positief, dat van Stellwag en Moebius twijfelachtig. De grondstof-
wisseling bedraagt plus 80 %. Klinische diagnose: struma benigna met
thyreotoxicose. Behandeling: pat. krijgt lugol 3 dd 10 dr. Hierdoor daalt
de grondstofwisseling tot plus 40 %. Daarna operatie. Histologisch onder-
zoek (Dr. de Roo): aanvankelijke diagnose: struma Basedowi. Later be-
richt: bij nogmaals beschouwen van de coupes bleek de onrust toch te
groot om het er bij te laten. Er werden opnieuw enkele stukjes uitgenomen.
Hieronder was nu een enkel, waar steeds meer de indruk van maligniteit
naar voren drong. Het klierweefsel wordt doorkruist door groote en breede
strooken bindweefsel. In dit bindweefsel ziet men veel atypisch klierweefsel
woekeren. De buisvorm gaat soms geheel verloren. Het worden dan soliede
celhoopen en strengen van polymorphe cellen. Duidelijk ziet men ook wel
overgangen van het op een benigne struma gelijkend klierweefsel in een
maligne groei. Buizen en cellen worden dan atypisch. Bovendien is er
plaatselijke bloeding, soms ook nécrosé. Het is dus een carcinoom, dat
grootere partij te zien geeft van een op Basedow gelijkend klierweefsel,
dat daarenboven colloid produceert en blijkbaar Basedowsymptomen heeft
gegeven. Daarnaast blijken evenwel dusdanige teekenen van maligne woe-
kering aanwezig, dat het geheel tenslotte niet meer miskend kan worden
als een adenocarcinoom van de schildklier.

Heeft sinds enkele jaren een struma, waarvan geen bezwaren. Sedert enkele
weken is deze grooter geworden. Pat. is benauwd. Temp.: 37. Pols: 80. De
r. kwab van de schildklier is vuistgroot. Er is een rare uitlooper naar
boven. R. in den hals zijn klieren te voelen. Er bestaat Stridor. De trachea
is röntgenologisch vernauwd. Klinische diagnose: struma benigna. Behande-
hng: operatie. De struma blijkt zeer vast en met de trachea innig ver-
groeid. De uitlooper r. blijkt een harde klier te zijn. Tumor met klier
worden in toto verwijderd. Klinisch is maligniteit nu wel duidelijk. Histo-

logisch onderzoek (Dr. Mieremet): Er bestaat ongetwijfeld groei van ma-
lignen aard, zoowel in de schildklier als in de lymphklier. Veel necrose.
Nogal wat kerndeelingen. Normaal schildklierweefsel is in geringe mate
aan de peripherie, maar niet tusschen het tumorweefsel aanwezig. In de
schildklier tevens veel klein lymphocytair infiltraat. De ontstaanswijze van
den tumorgroei uit het schildklierepitheel is niet objectief vast te stellen.
Het geheele beeld is van een rondcelligen, rondkernigen groei, die eerder
sarkoom, dan carcinoom lijkt. Mocht een verdere bestraling gewenscht
schijnen, dan zij opgemerkt, dat het histologische beeld daarvoor gunstig
lijkt. Diagnose: carcinoom? sarkoom? gl. thyreoideae, idem lymphoglan-
dulae. Pat. wordt met röntgen nabestraald. 6 Maanden later blijkt een
groote buiktumor aanwezig. Vermoedelijk metastasen in de retroperi-
toneale klieren. Geen plaatselijk recidief. Na 2 maanden exitus letalis.

Heeft sinds drie maanden een benauwd gevoel in den keel, terwijl de
hals dikker is geworden. Pat. heeft veel hoofdpijn en is soms heesch.
Geen hartkloppingen, geen zweeten of diarrhee. Wel warmtegevoel. Pat.
ziet er wat vermoeid uit. Het gelaat is wat opgezet. Temp. 36.9. Pols: 83.
De schildklier is vrij sterk vergroot en tamelijk gelijkmatig. Hard elastisch.
Abnormale pulsaties zijn er niet. Er is een spoor tremor van de handen.
Andere toxische verschijnselen ontbreken. De grondstofwisseling bedraagt
plus 1.4 %. Klinische diagnose: struma benigna met mechanische bezwa-
ren. Behandeling: operatie. Subtotale strumectomie zonder bizonderheden.
Histologisch onderzoek: (Dr. de Roo). Duidelijke atypie van de klierstruc-
tuur en van de'cellen. Naast papillaire partijen, soliede celmassa's. De cel-
len zijn duidelijk polymorph. Matig aantal mitosen. Er is bovendien veel
bloeding, necrose en zelfs groei in de vaten. Diagnose: carcinoom van de
schildklier. Nabestraald in het kankerinstituut. Aldaar is de grondstofwis-
seling min. 10 %. Pat. maakt het best.

Heeft sinds 8 weken een dikte in den hals. Geen slikbezwaren, geen
heeschheid, geen Stridor. Wel is pat. sinds een half jaar vermagerd.
Andere toxische verschijnselen ontbreken. De grondstofwisseling bedraagt
min. 14 »/o en later plus i »/o. Röntgenologisch blijkt de trachea naar 1.
verplaatst. Beide stembanden bewegen goed. 4 Maanden later komt pat.
terug met een zeer sterke Stridor. De struma is nu veel grooter gewor-
den. r is een enorme vaste zwelling te voelen, vooral van de r. kwab.
Klinische diagnose: strmua maligna. Behandeling: operatie. Het blijkt on-
mogelijk de struma te luxeeren. Er is geen grens tusschen strumaweefsel
en omgevend weefsel te vinden. Ook 1. is dit het geval. Daarom wordt
volstaan met verwijdering van een gedeelte, terwijl het achterblijvende
stuk nog wordt uitgelepeld. Vervolgens wordt pat. met röntgen be-
straald, komt echter enkele maanden later te overlijden. Histologisch
onderzoek: (Dr. Mieremet) Tumorgroei van niet-epithelialen aard. Aty-

pisch met mitosen. Ook celrijke gedeelten, waar getwijfeld moet worden
tusschen sarkoom en carcinoom. Geen klierbuisstructuur. Weinig gewoon
schildklierweefsel en dan nog met sarkoom doorwoekerd, zoodat afge-
snoerde buisjes in het tumorweefsel liggen. Er is geen overgang van
deze buisjes tot maligne groei te vinden. Ook is er een necrotische haard
met eenige ontstekingsinfiltratie. Hoewel het beeld duidelijk sarkoom is,
doet het soms ook aan carcinomateuzen groei denken met veel bindweef-
selproductie (als bij een scirrhus).

Heeft sinds 3 jaren een struma, die voortdurend grooter wordt. Vooral
tijdens de menstruatie. Pat. is mager geworden, is gauw moe, nerveus,
heeft hartkloppingen. Bovendien heeft zij last met slikken. Gezonde
vrouw. Vochtige huid. glanzende oogen. De schildklier is kippeneigroot,
hobbelig van oppervlak en vast elastisch van consistentie. De 1. kwab
is nauwelijks palpabel. De tumor zit in de r. kwab. De trachea is naar
1. verplaatst. Klinische diagnose: struma benigna non-toxica. Behande-
ling: operatie. Subtotale strumectomie. Histologisch onderzoek (Dr.
Leusden): aan de randen zijn dunne schilletjes plat atrophisch weefsel
te zien. Meer centraal ligt dan een zeker afgekapselde tumor. Deze tumor
maakt op het eerste gezicht den indruk van een struma parenchymatosa.
Bij nadere beschouwing zien we echter, dat de tumor grootendeels op-
gebouwd is uit dicht aaneensluitende groepjes tumorcellen, die den
vorm hebben van een groote follikel. Stroma er tusschen is vrijwel niet
aanwezig en bestaat slechts uit een dunnen capillairen wand. Het celtype
is groot en donker. Mitosen voorden slechts zeer sporadisch gezien. Hier
en daar zien we in deze celfollikels lumina optreden, die soms met
colloid gevuld zijn. Op sommige plaatsen krijgen deze follikels met lu-
mina een duidelijk tubulairen bouw met hoog cylindrisch epitheel en
plooivorming hiervan. Zeker is op sommige plaatsen in dit soort gebieden
een papillaire bouw niet te miskennen. Aan den rand van den tumor
zien we duidelijk infiltreerende groei in de kapsel en in een vat, waar-
schijnlijk een vena. Vermoedelijk hier ook veel groei in de lymphbanen.
Gezien de regelmatige bouw, die geheel de organische structuur van de
schildklier imiteert, meenen we hier te maken te hebben met een adeno-
ma malignum, iets dat als woekerend struma van Langhans instaat tus-
schen de gewone strumae en het schildkliercarcinoom.

Heeft sinds 14 dagen een dikte aan den hals, die grooter wordt. Deze
zwelling is pijnlijk en ontstaan in aansluiting aan een angina. Temp.:
38.3. Pols: 80. De schildklier is asymmetrisch vergroot. De 1. kwab heeft
den omvang van een sinaasappel, is glad en week. De temperatuur van
de huid is niet verhoogd, maar er is wel oedeem. Klieren zijn niet te
voelen. De trachea is naar r. verplaatst. Toxische verschijnselen ont-
breken. Klinische diagnose: strumitis. Behandeling: ijsblaas. Aangezien

geen verbetering optreedt, wordt tot operatie overgegaan. De 1. kwab
wordt geëxstirpeerd. Histologisch onderzoek (Prof. Lignac): de struma
is door stug bindweefsel omgeven. Door de geweldige ontsteking is het
mij niet mogelijk het type struma vast te stellen. Onmiddellijk na de
operatie is de temp. gedaald, de wond geneest per primam. Na 2 maan-
den wordt pat. echter ' opnieuw heesch en benauwd. De keelarts vindt
een recurrensparalyse 1. Er blijkt opnieuw een zwelling aanwezig, die
moeilijk is af te grenzen. Bovendien zijn nu klieren in den hals te voelen.
Een dezer klieren wordt verwijderd. Histologisch onderzoek: carcinoom.
Het vorige preparaat wordt opnieuw nagezien, doch ook nu wordt
daarin geen carcinoom gevonden. Pat. wordt met röntgen bestraald. En-
kele maanden later volgt exitus letalis.

Heeft 2 maanden geleden voor het eerst slikklachten gekregen. Het
eten bleef hem in den keel steken. Tegelijk bemerkt hij in den hals r.
een zwelling. Sinds een maand is pat. heesch. Gedurende de laatste dagen
benauwd. Pat. is vermagerd. De algemeene toestand is goed. Pols en
temp. zijn normaal. Aan den hals is een zwelling zichtbaar, in plaats
en vorm overeenkomende met de schildklier. De r. kwab is grooter dan
de 1. Het slikken is ongestoord. De r. kwab blijkt hobbelig en vast.
De 1. is weeker. De trachea is naar 1. verplaatst, terwijl ook de oesopha-
gus naar 1. is afgeknikt. Geen klierzwelling. Klinische diagnose: struma
maligna. Behandeling: operatie. De r. kwab is zeer vast en onregelma-
tig. De kapselvaten zijn zeer sterk uitgezet. Aan .de achterzijde blijkt
de tumor door de kapsel heengegroeid en in de vaatzenuwstreng te zijn
doorgedrongen. De tumor moet dus als volkomen inoperabel beschouwd
worden. Proefexcisie uit de r. kwab. Histologisch onderzoek (Dr. Pompe):
ijscoupe: Het gezwel deed mij aanvankelijk het meest aan een spoelcellen-
sarkoom denken. Intusschen heb ik wel eens plaatjes onder oogen gehad
van op sarkoom gelijkende spoelcellige partijen uit een schildkliercarci-
noom, die op andere plaatsen zich als een alveolair carcinoom ontpop-
ten. Bovendien is de overgang van schildklierepitheel in spoelvormige
ronde en reuscellen eveneens bekend, zoodat er zelfs onderzoekers zijn,
die van de meeste als sarkoom beschreven tumoren aannemen, dat het
eigenlijk carcinomen zijn. Aan den anderen kant geldt de snelle groei
en uitbreiding als het meest praegnante kenmerk van het sarkoom van
de schildklier en is immers volgens Kocher de schildklier een van de
plaatsen, waar het „acutequot; sarkoom bij voorkeur voorkomt. Paraffine-
coupe: er is niet alleen niets van een epithelialen tumor te vinden, maar
ik neig er zelfs zeer sterk toe om te gelooven, dat het gezwel in het
geheel niet van de schildklier is uitgegaan, maar in de lymphkheren van
den hals zijn oorsprong heeft gevonden. Ik zou den tumor het liefst
van de endotheelcellen en het reticulum van de lymphklier willen af-
leiden. Met Ewing noem ik deze tumoren: lymphosarcoma reticulocellu-
lare. Patient overlijdt 4 maanden later aan longmetastasen. (Klinisch was
dit gezwel zeker een schildkliertumor.)

Heeft sinds enkele jaren een struma, waarvan geen bezwaren. Sedert
enkele weken moeite met slikken. Pat. is wat cyanotisch en dyspnoeiseh.
Temp.: 37. Pols: 78. De schildklier is matig duidelijk vergroot. In de
isthmus zit een mandarijngroote zwelling. Vast van consistentie. In de
hals zijn klieren te voelen. Klinische diagnose: struma maligna. Behan-
deling: röntgenbestraling.

Heeft sinds 14 jaren een struma, waarvan geen bezwaren. De laatste
maanden is er echter groei. Klinische diagnose: struma benigna. Behande-
ling: operatie. Er blijken talrijke vergroeiingen aanwezig, zoodat de
situatie suspect wordt geacht voor een neoplasma. Histologisch onder-
zoek: consistentie onregelmatig vast. Op doorsnede onregelmatige veze-
lige grijze teekening. In de bovenpool enkele grillige holten met bloe-
derigen vloeibaren inhoud. Normaal schildklierweefsel is nauwelijks meer
te vinden. Microscopisch: ophoopingen van grillige papillen te midden
van breede zeer hyaline bindweefselschotten. De papillen zijn opge-
bouwd uit groote, zeer polymorphe cylindercellen op een fijn bindweef-
selstroma. Soms vormen deze cellen ook kleine, wat grillige follikels, met
dun, soms dik colloid gevuld. Er bestaat een zeer duidelijke infiltree-
rende groei in de tusschenschotten van de kapsel. Ook in de lymphvaten
en in de kleinere venen treft men massa's van de beschreven qellen aan.
Diagnose: struma maligna (papilliform adenocarcinoma cylindrocellulare).

229.nbsp;1937. Dr. van der Spek te Amsterdam.
Man 56 jaar. Houtbewerker. Amsterdam.

Is een jaar geleden reeds opgomen geweest wegens pijn in den 1. arm.
Er bestond een sterke ontaardingsreactie in het gebied van de n. radia-
lis en de n. ulnaris. De diagnose werd gesteld op neuritis van de plexus
brachialis e causa ignota. Verdere afwijkingen werden niet gevonden. quot;Wel
bleek pat. in het bezit van een struma nodosa zonder toxische of me-
chanische verschijnselen. Pat. kreeg voor zijn arm warme inpakkingen
en electrische massage. Een half jaar later wordt hij opnieuw opgeno-
men, aangezien de zwelling in den hals sinds 4 weken aan het groeien
is. Pat. heeft nu ook pijn in den hals en in het achterhoofd. Hij is mager
geworden, voelt zich moe en lusteloos en geeft veel op. Verder is pat.
heesch en heeft hij moeite met slikken. De algemeene toestand is matig.
Temp.: 36.9. Pols: 78. De schildklier is duidelijk vergroot, hard en
hobbelig. Vooral 1. is moeilijk te bewegen ten opzichte van de onderlaag.
De trachea is naar r. verplaatst. L. zijn supraclaviculair en cervicaal klie-
ren te voelen. De grondstofwisseling bedraagt plus 38 %. Bij keelspiegel-
onderzoek blijkt de glottis naar r. te liggen. De stembanden zijn intact,
maar er is oedeem van beide arytaenoideae. Röntgenologisch kunnen geen
metastasen worden aangetoond. Klinische diagnose: struma maligna. Be-
handeling: röntgenbestraling. Hierdoor wordt de pijn iets minder. De

algemeene toestand is echter regressief. Pat. wordt op eigen verzoek ont-
slagen.

Heeft een struma, die voortdurend grooter wordt. Is 2 jaar geleden reeds
opgenomen geweest (in het Wilhelminagasthuis) wegens een exophthal-
mus pulsans. Werd een jaar later voor haar struma bestraald. Thans is
zij heesch, heeft slikklachten en ademnood. Zij voelt zich slap, is sloom,
heeft steeds koude handen en voeten. Een zoon van pat. heeft vanaf
zijn veertiende jaar een krop. Pat. is weinig ziek. Geen anaemie, een
spoor cyanose. Temp.: 36.2. Pols: 76. De schildklier is duidelijk vergroot.
R. meer dan 1. De consistentie is vast. De betasting is pijnlijk. R. zijn
boven en onder het sleutelbeen en voor de sternocleidomastoideus klieren
te voelen. Er bestaat een sterke stridor. Verder heeft pat. weinig wim-
perharen, koude handen, een weinig gerimpelde, sterk glanzende, on-
behaarde huid op de extremiteiten. De spraak is monotoon, langzaam en
de stem is heesch. Klinische diagnose: struma maligna met myxoedeem.
Behandeling: Thyreoidtabletten. Na een aanvankelijk goede reactie
komt pat. onder toenemende benauwdheid, later met Cheyne-Stokes adem-
haling en hooge temperatuur te overlijden.

Pat. klaagt over vermoeidheid en zenuwachtigheid. Transpireert sterk
en heeft opgemerkt, dat de oogen zijn gaan uitpuilen. Temp.: 37.9. Pols:
86. De algemeene toestand is goed. De schildklier is duidelijk vergroot.
R. meer dan 1. De vaten zijn niet gestuwd, maar pulseeren sterk. De
huid is sterk gepigmenteerd, niet oedemateus en goed oplichtbaar. De r.
kwab is eigroot, hobbelig en vast. De trachea is niet verplaatst. Stridor
bestaat niet. Pat. heeft een duidelijke exophthalmus, hartkloppingen,
zweeten en tremores. De grondstofwisseling daalt tot plus 40 %. Opera-
tie: dubbelzijdige resectie, die moeilijk is, aangezien de espace decollable
weinig fraai is. De struma is zeer vast, vooral r. Microscopisch: onregel-
matige bouw met een atypischen infiltratieven groei. Carcinoom, hier en
daar colloidhoudend. (Prof. Nieuwenhuyse).

Heeft sinds 3 maanden pijn in den hals, achterhoofd en r. kaak. Boven-
dien heeft hij een zwelling in den hals opgemerkt. Pat. heeft last mei.
ademen en met slikken. De algemeene toestand is goed. Temp.: 37.6.
Pols: 72. De schildklier is sterk vergroot. In de r. kwab bevindt zich
een eendeneigroote knobbel. De vaten zijn gestuwd en er zijn abnormaal
sterke pulsaties. De tumor is hobbelig en vast. De trachea is naar 1. ver-
plaatst. De spieren zijn vrij. R. supraclaviculair zijn lymphklieren te voe-
len. De grondstofwisseling bedraagt plus 35 %. Toxische verschijnselen
ontbreken, behoudens nervositas en vermagering. Klinische diagnose: stru-

ma maligna. Behandeling: operatie. De consistentie en het aspect van
den tumor bevestigen de maligniteit. De kapsel is zeer vaatrijk en blijkt
aan de achterzijde geperforeerd. Ook de diepe halsspieren blijken met
tumorweefsel doorwoekerd. Langs de groote vaten ligt een serie klierme-
tastasen. Radicale behandeling is uitgesloten. Microscopische diagnose
(Prof. Nieuwenhuyse): polymorphcellig sarkoom.

Pat. heeft sinds 4 jaren een struma, waarvan in het geheel geen last.
Sinds 3 maanden is de zwelling echter grooter geworden en heeft zij
zelf opgemerkt, dat de krop anders is gaan aanvoelen. De algemeene
toestand is goed. Temp.: 37.2. Pols: 74. De schildklier is duidelijk
vergroot, hobbelig. De r. kwab is grooter dan de 1. De r. is mandarijn-
groot. De consistentie is r. vast, bijna hard. De trachea is niet gedrukt
of verplaatst. Er is geen stridor. De grondstofwisseling is 21 % verhoogd.
Klinische diagnose: verdacht voor struma maligna. Behandeling: operatie.
De espace blijkt zeer slecht. De krop maakt ook nu den indruk van
maligne te zijn. De r. helft wordt in toto verwijderd. Microscopische dia-
gnose (Prof. Nieuwenhuyse): een deel van deze struma is zeer celrijk
en heeft inderdaad den bouw van een carcinoom. Pat. wordt vervolgens
nabestraald met röntgen.

Heeft sinds 3 jaar een schildklier, met gestadigen groei, ademnood en
slikbezwaren. Klaagt bovendien over prikkelbaarheid, hartkloppingen en
haaruitval. Temp.: 37.2 Pols: 84. De schildklier is hobbelig van op-
pervlak en hard van consistentie. Slecht af te grenzen, en moeilijk te be-
wegen. De tumor is in de 1. kwab gelegen, de halsspieren zijn niet vrij.
Röntgenologisch blijkt de trachea naar 1. verplaatst. De grondstofwisse-
ling bedraagt plus 20 %. Behandeling: operatie. Er blijkt een cyste aan-
wezig in de r. kwab, terwijl 1. een groote harde hobbelige tumor bestaat.
Carcinoma? Struma van Riedl? Histologische diagnose: cystadenoma pa-
pilliferum.

Heeft sinds 10 jaren een struma, zonder bezwaren. De schildklier is
nauwelijks vergroot. Slechts de r. kwab is rijksdaaldergroot. Consisten-
tie egaal vast. De trachea is naar 1. verplaatst. Stridor ontbreekt. Rönt-
genfoto: vooral r. flinke retrosternale uitbreiding, met verplaatsing van
de trachea naar 1. Klinische diagnose: struma benigna. Behandeling: ope-
ratie. De r. kwab blijkt zeer sterk vergroot. Slechts een klein deel ligt
in den hals, de rest in het voorste mediastinum, ter grootte van een kin-
derhoofd. Kleine isthmus, kleine 1. kwab. Histologische diagnose: woe-
kerende struma van Langhans.

Heeft sinds 3 maanden een zwelling in den hals, die benauwdheid geeft.
De tumor ligt in de 1. kwab. Er zijn geen klieren te voelen. Klinische
diagnose: struma maligna. Behandeling: operatie. De 1. helft laat zich
gemakkelijk luxeeren. Voelt week aan. Wordt bijna in toto verwijderd.
Onder de sternocleidomastoideus zit een tweede tumor, doorgegroeid in
de schildklier. Ook deze wordt verwijderd. Histologisch onderzoek (Dr.
Rochat): sarkoom. Pat. komt 3 maanden later te overlijden na een zeer
snelle regressie. Obductie: beide longen zitten vol met tumormetastasen.

Heeft sinds j jaren een struma. De laatste 18 maanden is deze grooter
geworden. Overigens geen klachten, behoudens last van diarrhee. Pat. is
bleek. Temp.: 3é.9. Pols: /é. De schildklier is duidelijk vergroot, vooral
r. Hobbelig en vrij vast. De trachea is naar 1. verplaatst. R. vóór de
sternocleidomastoideus is een klier te voelen. Het mediastinum is ver-
breed, vooral r. boven. Klinische diagnose: struma maligna. De klier
wordt geëxstirpeerd. Histologisch onderzoek (Dr. Korteweg): Tumor.
Sarcoom? Carcinoom? Behandeling: röntgenbestraling.

Heeft sinds 8 jaren een struma. Is ontstaan na den dood van een on-
gelukkig dochtertje. Pat. was zeer nerveus, had last van har.tkloppingen,
beven, zweeten en vermagering. Sinds 2 maanden bovendien steken in
den nek, naar het r. oor uitstralend. De algemeene toestand is goed. Temp.:
37.1. Pols: 102. Er bestaat een sterk vergroote hobbelige schildklier. L.
grooter dan r. Mechanische stoornissen zijn er niet. Wel bestaan boven-
genoemde toxische verschijnselen, terwijl pat. bovendien nog last van
haaruitval en diarrhee heeft. Een exophthalmus is er niet. De grondstof-
wisseling bedraagt plus 34 %. Op grond van deze klachten is pat. opge-
nomen geweest in het Luthersche diaconessenhuis. Diagnose: struma be-
nigna met thyreotoxicose. Zij kreeg lugol. Kort voordat geopereerd zou
worden, viel een harde plek in de r. kwab op. Op grond hiervan werd
besloten tot proefexisie. Histologisch onderzoek: carcinoma solidum met
colloidblaasjes. Vervolgens werd pat. naar het kankerinstituut doorgezon-
den. Behandeling: röntgenbestraling. De toxische verschijnselen vermin-
deren snel. De locale toestand blijft echter dezelfde. Veel pijn, beginnend
boven het sleutelbeen, uitstralend in kaak en slaap. De tanden in de
onderkaak zijn pijnlijk bij het eten. Deze pijnen nemen toe, wanneer pat.
zich opwindt en gedurende de menstruatie. De grondstofwisseling daalt
tot plus 13.

Er blijkt een jaffa-appelgroote retrosternale struma aanwezig. Behande-
ling: operatie. De tumor blijkt evenwel niet te exstirpeeren. Histologische
diagnose; carcinoom.

Heeft sinds 14 jaren een struma. De laatste 3 maanden wordt deze groo-
ter. Pat. slikt moeilijk, heeft prikkelhoest, hartkloppingen en is verma-
gerd. In de r. kwab van de schildklier zit een mandarijngroote tumor.
Klinische diagnose; struma maligna. Behandeling: Operatie. Histologisch
onderzoek; carcinoma gl. thyreoideae.

Heeft sinds 30 jaren een struma. Sedert anderhalf jaar is deze aan het
groeien. Pat. heeft last met slikken en is heesch. De zwelling in den
hals doet pijn. Verder is pat. nerveus. Zij heeft een jaar lang jodium
gebruikt. Temp.: 37. Pols: 74. De schildklier is duidelijk vergroot. De r.
kwab is grooter dan de 1. De r. helft heeft de grootte van een halven
vuist. Het oppervlak is hobbelig. De trachea is samengedrukt. Er be-
staat stridor. Klinische diagnose; struma nodosa, verdacht voor tumor.
Behandeling; operatie. Dubbelzijdige resectie. Histologische diagnose:
eigenaardig brokkelig weefsel, dat zonder grenzen in colloidhoudende
vastere partijen overgaat. Adenocarcinoma papilliferum. Bij na-onder-
zoek blijkt pat. in goede conditie. Geen recidief, geen metastasen.

Heeft sinds een half jaar last van benauwdheid en moeite met adem-
halen. Temp.: 37. Pols: 72. De r. en 1. kwab van de schildklier zijn
vergroot. De trachea is samengedrukt. Er bestaat stridor. L. Supraclavi-
culair zijn klieren te voelen. Toxische verschijnselen ontbreken. De grond-
stofwisseling is normaal. Klinische diagnose: struma maligna. Behande-
ling: Operatie. Deze is uiterst moeilijk, doordat de struma vast verbak-
ken zit. De krop wordt met de klieren verwijderd. Ook intrathoracaal
zijn echter klieren aanwezig. Deze kunnen niet worden geëxstirpeerd.
Histologisch onderzoek: carcinoma solidum (ook in de klieren).

Heeft sinds 20 jaren een struma, waarvan echter geen last. Sedert i jaar
heeft pat. echter pijn in rug en borst. Soms uitstralend naar den arm.
Bij navraag blijkt pat. toch wel een wat gevulden hals gehad te hebben,
die bovendien anders is gaan aanvoelen. Pat. heeft last van benauwdheid
en is heesch. Hij is nerveus, zweet veel en heeft last van hartkloppingen.
I Maand geleden kreeg pat. plotseling een verlamming van beide beenen en
kon hij de urine niet meer kwijt. Pat. is daarom in de kliniek opgeno-
men. De algemeene toestand is goed. Temp.; normaal. Pols: 76. De schild-

klier is nauwelijks vergroot. Alleen de r. kwab. De trachea is niet verplaatst,
stridor ontbreekt. Aan de wervelkolom bestaat circumscripte drukpijnlijkheid
op den vierden thoracaalwervel. Röntgenologisch blijkt de trachea toch iets
naar 1. verdrongen en wordt bovendien een destructie van den wervel ge-
vonden. Klinische diagnose: struma maligna met wervelmetastasen. Behan-
deling: röntgenbestraling. Voorloopig resultaat gunstig.

Heeft sinds 10 jaren een struma, waarvan geen bezwaren. Sedert 3 maan-
den is de zwelling pijnlijk en grooter geworden. Zij heeft moeite met ade-
men en slikken, is heesch en heeft pijn in 1. arm en schouder. Nerveus is
pat. niet, maar wel is zij vermagerd. De menses waren van 13 tot 34 jaar
geregeld. Daarna 3 jaar afwezig en verder zeer onregelmatig. Pat. maakt
een gezonden indruk. Temp.: 37. Pols: 100. De schildkher is sterk ver-
groot. Vooral de r. kwab, echter ook de isthmus en de 1. kwab. Het op-
pervlak is hobbelig, de consistentie vast. De grondstofwisseling bedraagt
plus 56 %. Klinische diagnose: struma maligna. Proefpunctie. Histologisch
onderzoek (Dr. Korteweg): grootcellige, zeer polymorphe, maligne tumor.
Waarschijnlijk carcinoom. Behandeling: röntgenbestraling. Hierdoor wordt
de tumor duidelijk kleiner. Pat. komt echter 3 maanden later te overlijden.

Heeft sinds een paar maanden een zwelhng in den hals, die grooter wordt.
Zweet nogal veel. Overigens geen klachten. De schildkher is duidelijk ver-
groot. In de 1. kwab zit een knobbel, die met het slikken vrij beweegt.
Het oppervlak is hobbelig. De r. kwab is niet vergroot. Klinische dia-
gnose: struma maligna. Proefpunctie. Histologisch onderzoek (Dr. Korte-
weg): carcinoom met capillair stroma van endocrine type. Lijkt echter niet
op schildkliertumor. Parathyreoid. Eerder nog: hypernephroom.

Heeft sinds 10 jaren een struma. Deze wordt sedert een half jaar grooter.
Pat. is benauwd, heeft pijn in rug en borst en moeite met slikken. Verder
hoest hij veel. De algemeene toestand is slecht. Pat. ziet er cachectisch uit
en is dyspnoeisch. Temp.: 38. Pols: 100. De schildklier is sterk vergroot.
De 1. kwab is grooter dan de r. De tumor zit vooral in de 1. kwab. Is
hobbelig en hard. Vergroeiingen met huid of spieren zijn er niet. De
tumor is goed af te grenzen. L. in den hals zijn klieren te voelen. L. duikt
de struma naar retrosternaal. De trachea is niet verplaatst, maar wel
samengedrukt. Er is een zeer sterke stridor. Pat. heeft een exophthalmus
en tremores. Zweet veel, is mager geworden en zeer nerveus. De grondstof-
wisseling bedraagt plus 50 %. Pat. heeft verschillende aangeboren afwij-
kingen: tongpapillomen, holvoeten en een anomalie aan de wervelkolom.
Klinische diagnose: struma maligna. De halskUer wordt geëxstirpeerd. His-
tologisch onderzoek (Dr. Straub): carcinoma cylindrocellulare. Behande-
ling: röntgenbestraling. Pat. is spoedig overleden.

Had vroeger nooit een krop. Sinds 5 maanden is in den hals een zwelling
ontstaan. Pat. is wat benauwd en heeft sinds een week moeite met slikken.
Verder is zij vermagerd. Er bestaat wat cyanose. Temp.: 38.8. Pols: 102.
De huid boven de struma is wat blauw en oedemateus. De r. kwab is hard
en moeilijk te bewegen. Zit vergroeid met de sternocleidomastoideus. De
betasting is pijnlijk. De 1. kwab is hebt vergroot. Er bestaat een stridor.
Bij keelspiegelonderzoek blijkt de r. arytaenoidea gezwollen en is de r.
stemband minder bewegelijk dan de 1. Mogelijk is een penchondraal
absces aanwezig na strumitis. Punctie: geen pus. Klinische diagnose: stru-
mitis of struma maligna. Behandeling: röntgenbestraling. Reageert goed. Het
oedeem verdwijnt, de slikbezwaren worden minder. Na 3 maanden ontstaat
echter een zeer sterke ademnood, zoodat pat. bijna stikt. Ook het slikken is
nu onmogelijk geworden. Op den r. borst ontwikkelt zich een huidmetasta-
se. Na 6 maanden exitus letalis.

Is comateus op de interne afdeeling opgenomen. Nekstijfheid, positieve
Kernig. Reflexen normaal. Zou vroeger altijd gezond geweest zijn. De
schildklier is niet vergroot. Patient komt twee dagen later te overlijden.
Klinische diagnose: myodegeneratie cordis met meningeale prikkehng (basale
bloeding?) Obductie: groote retrosternale struma, waarin een carcinoom.
De elfde thoracaalwervel blijkt gefractureerd. Er zit bloed in den lum-
baalzak. Geen duidelijke metastase. Er wordt geen hersensectie verricht.

Heeft sinds een half jaar pijn in het 1. bovenbeen. Plotseling begonnen.
Daarna ook pijn in den 1. schouder en tusschen de schouderbladen. Pat.
heeft eenmaal wat bloed opgegeven. De algemeene toestand is goed. R.
naast de schildklier is in de diepte een klein tumortje te voelen. Verder
is er een bewegingsbeperking in de halswervelkolom. Röntgenologisch be-
staat een destructie van den zesden halswervel. Klinische diagnose (Prof.
Snapper): longcarcinoom met metastasen in de schildklier, in den zesden
halswervel en in het sacrum. Behandeling: Het tumortje in den hals zal wor-
den verwijderd, is echter bij de operatie niet terug te vinden. Voor explo-
ratie wordt de r. kwab geheel vrij geprepareerd en tenslotte geëxstirpeerd.
Histologisch onderzoek (Prof. Deelman): de kwab is afgekapseld, hier en
daar wat hobbelig. Vlak onder het oppervlak zit een vaste grauwwitte
tumor. In dezen tumor waarschijnlijk ook eenige colloidblaasjes te zien.
Microscopisch: soliede grootcellige tumor. Vrij veel mitosen. Infiltreerende
groei, zoodat ook colloidblaasjes midden in den tumor liggen. Veel stroma.
Het kan een primair schildkliercarcinoom zijn, maar ook lijkt een metasta-
tisch carcinoom mogelijk (waar kan de primaire tumor gelocaUseerd zijn?).
Pat. wordt bestraald. Komt enkele maanden later te overlijden.

Pat. heeft in 1910 strumectomie ondergaan (Prof. Lanz). Klaagde toen over
benauwdheid. Na de operatie is de zwelling weer langzaam teruggekeerd,
zonder dat patiente daar bezwaren van had. Sinds 8 jaren neemt de zwel-
ling echter sneller in omvang toe. Pat. wordt benauwd, krijgt moeite met,
shkken en klaagt het laatste jaar over een droge schilferende huid. Pat.
ziet er niet ziek uit. Geen cyanose, geen dyspnoe. Temp.: 36.4. Pols: 98.
De r. kwab van de schildklier is sinaasappelgroot. De 1. is daarentegen
niet palpabel. De tumor is niet vergroeid met de omgeving, vast elastisch
van consistentie. De trachea is niet verplaatst. Toxische verschijnselen
zijn er niet. Klinische diagnose: struma benigna (cyste). Behandehng: ope-
ratie. Deze is gemakkelijk. De tumor wordt met de vinger geënucleëerd.
Histologisch onderzoek (Dr. Leusden): Macroscopisch volkomen af-
gekapselde tumor. Doet microscopisch allereerst denken aan een trabe-
culair adenoom. Kijken we echter verder, dan treft ons een aanduiding
van infiltreerenden groei in de kapsel. Weliswaar zijn de mitosen zoo
zeldzaam, dat dit punt ons verder in den steek laat voor de diagnose
maligniteit en zijn verder atypie en polymorphic ook niet de meest op
den voorgrond tredende verschijnselen; toch staat de diagnose maligniteit
onwankelbaar vast, nu in beide coupes nogal eens vaten worden aange-
troffen, waarin tumormetastasen. Soms zelfs worden de vaatwanden door
tumorcelgroepjes als het ware aangevreten. In het centrum van den tumor
is regressie (necrose). Het histologische beeld der celwoekeringen met de
centrale necrose in den tumor zelf en verder de genoemde verschijnselen
van maligniteit stempelen dezen tumor tot een typisch voorbeeld van
een woekerende struma van Langhans.

Heeft een grooten tumor in de schildklier. Pat. wordt geopereerd, doorstaat
de operatie goed, maar wordt daarna asphyctisch.

Heeft sinds haar jeugd een struma. Een jaar geleden is deze snel grooter
geworden. De schildklier is sterk vergroot, hard en hobbelig. Klinische
diagnose: verdacht voor struma maligna. Eenige maanden later krijgt
pat. een spontaanfractuur van haar r. dijbeen. Röntgenologisch blijkt een
tumor aanwezig. Terwille van een zekere diagnose wordt deze uitge-
lepeld. Histologisch onderzoek: adenocarcinoma gl. thyreoideae. De stru-
ma wordt bestraald, neemt in omvang af en geeft minder drukverschijn-
selen.

Heeft sinds ruim een jaar een dikte aan den hals 1. Pat. had altijd een
wat opgezette hals. De zwelling wordt thans echter grooter. Geen zenuw-

achtigheid, geen beven. Bij opwinding is pat. wat benauwd. Geen slik-
klachten. De zwelling is onpijnlijk. De algemeene toestand is goed. Lichte
dyspnoe. Anisocorie, geen enophthalmus, geen ptosis. De 1. helft van de
schildkher is sterk vergroot, glad en vast. Geen vergroeiingen met de
huid, geen vaatgeruischen. quot;Wel venenteekening. De trachea is naar r.
verdrongen. Klinische diagnose: struma benigna met mechanische bezwa-
ren. Behandeling: operatie. De spieren blijken met het vaatrijke adenoom
vergroeid. Adenoom losgemaakt, alle vaten onderbonden en den tumor
verwijderd. Histologisch onderzoek (Dr. Rochat): zoogenaamde woekeren-
de struma van Langhans. Typisch geval.

Klaagt sinds 4 maanden over hoesten en heeschheid. Sedert 2 weken ook
last van benauwdheid, vooral 's nachts. Gaat dan rechtop in een stoel
zitten. Den laatsten tijd is het haar erg uitgevallen. Pat. drinkt heel veel.
Een zuster lijdt aan suikerziekte. Pat. maakt geen zieken indruk. Geen
anaemie, geen cyanose, wel een weinig dyspnoe. De schildklier is palpabel.
Geen opvallende zwelling of knobbels. Geen uitgezette venen of pulsaties.
Geen klieren te voelen. Pat. blijkt een sterke diabetes te hebben en atrium-
fibrilleeren. Krijgt insuline en een dieet. Na een maand ontwikkelt zich
een vochtophooping in de pleuraholte r. Bij punctie blijkt haemorrhagisch
vocht aanwezig, waarin vele groote afgeronde epitheelcellen. Pat. voelt
zich na de punctie opgelucht, doch een demping blijft aanwezig. Long-
tumor? Enkele dagen later exitus letalis. Obductie (Dr. Leusden): Een
adenocarcinoma papilläre van de schildklier met metastasen en lym-
phangitis carcinomatosa peribronchialis. Microscopisch blijkt in de schild-
klier epitheel te woekeren. Er is een duidelijke atypie en veel polymor-
phie der kernen. De bouw is papillair. Ook in de metastasen is deze
bouw voor een deel aanwezig. In andere deelen is de bouw meer soliede.

Heeft sinds lang een struma, zonder klachten. Plotseling is deze veel
grooter geworden. Pat. is heesch en heeft moeite met slikken. Er bestaat
een paralyse van den stemband. Klinische diagnose: struma maligna. Be-
handeling: röntgenbestraling.

Struma maligna met hevige benauwdheid. quot;Wordt behandeld met röntgen-
bestraling. Komt 10 dagen later te overlijden (stikkingsdood).

Groote, hobbelige, harde tumor, die schijnt uit te gaan van de r. kwab
van de schildklier. Pat. heeft hevige uitstralende pijnen in den r. arm.
Is met radiumnaalden behandeld. Uit de behandeling weggebleven.

Heeft sinds jaren een struma, waarvan geen bezwaren. Sinds enkele maan-
den is pat. echter kortademig en is de zwelling grooter geworden. Pat. is
heesch, voelt zich gejaagd en heeft pijn in den nek. De algemeene toe-
stand is goed. De schildklier is sterk vergroot. R. zit een knobbel van de
grootte van een jaffa-appel. L. van de grootte van een duivenei. De
knobbel r. is hobbelig en hard. Moeilijk van de omgeving af te grenzen.
Vergroeiingen met de huid bestaan er niet, maar wel zit de tumor ge-
ïnfiltreerd in de halsspieren. De hoofdbewegingen zijn vrij, maar het slik-
ken is gestoord. De trachea is naar 1. verplaatst. Er bestaat een stridor.
De grondstofwisseling bedraagt plus 40 %. Klinische diagnose: verdacht
voor struma maligna. Behandeling: operatie. De tumor neemt de geheele
r. kwab in beslag, gaat hoog tot onder de mandibula, zit r. in de ster-
nocleidomastoideus gegroeid en omgrijpt de trachea en Oesophagus. Naar
centraal is het gezwel verweekt. Verwijdering is onmogelijk, daarom
wordt het voorste deel verwijderd en het necrotische weefsel uitgelepeld.
Histologisch onderzoek (Prof. Nieuwenhuyse): spoelcellensarkoom. Pat.
wordt nabehandeld met röntgenbestraling.

Is in 1926 geopereerd voor een colloidcyste van de schildklier. Histo-
logische diagnose: zeer celrijk colloidarm weefsel. Veel atypie en hier en
daar veel mitosen. Dus aanwijzingen voor maligniteit. Eenigen tijd na de
operatie is de zwelling weer teruggekomen. Pat. is niet benauwd, heeft
geen stridor, geen toxische symptomen. Zij zou wel heesch zijn, is overi-
gens doofstom. Er bestaat een lichte dyspnoe. Aan den hals zijn verschil-
lende uitgebreide weeke, in de mediaanlijn wat vastere, knobbels te voe-
len. Mandarijngroot. Het sternum is wat gedempt. De trachea staat niet
verplaatst. Toxische symptomen ontbreken. Bij keelspiegelonderzoek blij-
ken de stembanden normaal te bewegen. Klinische diagnose: struma ma-
ligna. Recidief. Behandeling: operatie. Zeer vaste vergroeiingen met de
spieren en de fascie van de mediaangelegen zwelling. De vaten zijn
sterk uitgezet en bloeden sterk. Daarom snel den knobbel weggenomen,
onder afklemmen van alle vaste weefsel, dat de luxatie tegenhield. Histo-
logisch onderzoek (Dr. den Hartog): waarschijnlijk carcinoom.

Komt met een spontaanfractuur van het r. dijbeen. Is een zeer nerveuze
vrouw. De algemeene toestand is goed. De schildklier is opvallend ver-
groot, hard en hobbelig. Gaat beiderzijds diep achter de halsspieren. Mid-
denvoor zit een bizonder harde tumor. Van infiltreerenden groei in de
omgeving is weinig te merken. De zwelling bestaat al jaren en is den
laatsten tijd niet grooter geworden. Wel doet het r. dijbeen sinds eenige
maanden pijn. Röntgenologisch is een pertrochantere fractuur van een
cysteus gedegenereerd bot aan te toonen. Vlak boven de condylen van

het zelfde femur, is nog een cyste zichtbaar, waarbij de corticalis echter
intact is. Overigens vertoont het skelet geen afwijkingen. Calcium en
phosphorgehalte in het bloed zijn normaal. Pat. wil niet aan de struma
geopereerd worden. Krijgt een rekverband. Na 6 weken is duidelijk cal-
lusvorming aanwezig. Echter volgt nu supracondylair een breuk. Hieraan
wordt pat. geopereerd. De cyste wordt geëxcochleëerd. Een grijsbruine,
matig weeke massa wordt verwijderd. Er blijft een holte over van de
grootte van ongeveer een kippenei. Ook deze fractuur geneest vlot. Histo-
logisch onderzoek (Dr. Rochat): adenocarcinoma gl. thyreoideae? Onge-
veer 4 maanden later gaat pat. klagen over benauwdheid, zonder dat
de struma grooter is geworden of stridor bestaat. Zij krijgt röntgenbestra-
ling. De tumor wordt soepeler en kleiner. Weer 3 maanden later krijgt
pat. een refractuur in den bovensten haard. Ook het femur wordt nu be-
straald. Pat. is nog in behandeling.

Heeft sinds j weken een dikte in den hals, met pijn in den nek, achter-
hoofd, schouder en kaak. Pat. heeft het gevoel of er iets tegen de keel
drukt, is heesch en hoest veel. De algemeene toestand is goed. De schild-
klier is sterk vergroot. De r. kwab is grooter dan de L, bestaat uit
groote knobbels, die een glad oppervlak hebben. De consistentie is wis-
selend vast en hard. De tumor is moeilijk af te grenzen, doch goed te
bewegen. Vergroeiingen met de omgeving zijn er niet. Wel zijn de hals-
venen gestuwd en is het slikken pijnlijk. De trachea is niet gedrukt. Er
is geen stridor. Khnische diagnose: struma maligna. Behandeling: opera-
tie. Hemistrumectomie. Histologisch onderzoek (Dr. Korteweg): alveolair
gebouwde struma maligna, met in sommige alveoli duidelijke follikelvor-
ming, vaak zelfs nog met colloidproductie. Er zijn hier weinig mitosen
en er is maar geringe polymorphic. Het epitheel is wel typisch thy-
reogeen. Alles bij elkaar dus wel een carcinomateuze struma, in den zin
van Langhans. Naarmate men meer van de kapsel afraakt, neemt het
stroma steeds meer in intensiteit toe en wordt steeds meer polymorph
met rijkdom aan mitosen, zoodat het daar op sarkoom gaat gelijken.

Heeft sinds enkele maanden een dikte aan den hals opgemerkt. Sedert
2 weken is pat. heesch. De algemeene toestand is goed. De zwelling zit
r. en 1. en mediaan. Voelt hard aan, is duidelijk zichtbaar. De tumor is
hobbelig en hard. Is niet vergroeid met de huid, maar vormt met de
onderlinge weefsels een geheel. De beweegbaarheid is gestoord. Er is een
duidelijke stridor, die toeneemt, wanneer pat. zich beweegt. Geen cyano-
se, maar wel een lichte dyspnoe. Er blijkt een paralyse van de 1. recur-
rens te bestaan. Tumorweefsel zelf is niet te zien. Klinische diagnose:
struma maligna. Behandeling: operatie (Dr. de Waard). De tumor blijkt
een hard carcinoom te zijn, dat overal is ingewoekerd in het onderlig-
gende weefsel, met name in het bindweefsel en in de spieren. Van radi-

cale verwijdering is geen sprake. 3 Maanden later komt pat. te overlij-
den. Is snel regressief geweest. Stridor toegenomen, heeschheid constant ge-
bleven. Metastasen nooit aan te toonen geweest.

Heeft eenige jaren geleden strumectomie ondergaan. Komt thans met
drukverschijnselen van trachea en oesophagus. De 1. recurrens is paraly-
tisch. Pat. heeft bovendien lues. Zij komt spoedig te overlijden.

264.nbsp;1938. Dr. quot;Wekker te Amsterdam.
Vrouw 46 jaar. Verpleegster. Amsterdam.

Is oorspronkelijk afkomstig uit Breukelen. Heeft sinds 4 jaren een stru-
ma, evenals een zuster van pat. Zij klaagt over hartkloppingen, beven,
zweeten, haaruitval en zenuwachtigheid. Geen diarrhee. Voor 3 jaren heeft
zij eenige jodiumkuren doorgemaakt, waarvan zij echter zoo vermagerde,
dat zij daarmede is opgehouden. Verder klaagt pat. over kortademigheid,
echter alleen bij inspanning. Er is geen cyanose, geen dyspnoe of anaemie.
De schildklier is sterk vergroot. De r. kwab is grooter dan de L De tra-
chea is naar 1. verplaatst. De grondstofwisseling bedraagt plus 24 %. Kli-
nische diagnose: struma benigna met thyreotoxicose. Behandeling: ope-
ratie. Subtotale strumectomie. De r. kwab wordt weggenomen. L. onder
zit een eigenaardig hard stuk. quot;Wordt eveneens verwijderd (Dr. Roegholt).
Histologisch onderzoek (Prof. Deelman): r. colloïde struma. L. aan den
rand eveneens een colloidstruma. Centraal zijn echter buisjes met hooge
bleeke cellen. Soms zijn ze wijder en vormen zich meerdere papillen in
het lumen. Er is geen of nagenoeg geen bindweefsel tusschen de buisjes.
quot;Wel zijn aan den rand van den knobbel bindweefselstrooken. In spleten
hiervan ziet men de bovenbeschreven cellen ook liggen. Er bestaat infil-
treerende groei. Diagnose: adenocarcinoma papilläre.

Sinds ongeveer anderhalf jaar in den hals aan den 1. kant iets dikker ge-
worden. Bezwaren heeft pat. niet. De dikte is wisselend in omvang. Pat.
is niet vermagerd, niet zenuwachtig geworden. Op aandrang van de fa-
milie heeft zij zich bij den arts gemeld. In de 1. schildklierkwab zit een
vrij scherp omschreven tumor (cyste?, adenoom?). De grondstofwisseling
is niet verhoogd. Klinische diagnose: struma benigna. Behandeling: ope-
ratie. Na blootleggen van de 1. lobus is de afgrenzing niet scherp genoeg
voor uitpeilen. Daarom wordt de 1. kwab sub-totaal verwijderd. Histolo-
gisch onderzoek (Dr. Korteweg): duiveneigroote tumor van het aspect
van een struma nodosa parenchymatosa, goed afgekapseld, goed uit te
pellen uit de dunne omgevende schil van normaal schildklierweefsel. Mi-
croscopisch: de knobbel is opgebouwd uit zeer fijne alveolen van tumoi-
cellen, omgeven door een zeer fijn stromanet. Celtype is groot, soms poly-
morphic, met veel mitosen en meerkernigheid. Hier en daar herkent men
nog een oude follikelvorm, al of niet met colloid. Alles bij elkaar een

struma van bizonderen bouw. Een gewoon struma parenchymatosa is het
niet. Het lijkt het meest op de struma postbranchialis. Misschien zou het
ook nog een parastruma kunnen zijn.

Heeft sinds 6 jaren een dikte aan den hals. Klaagt over pijn achter het
1. oor. Is vroeger al bestraald. De algemeene toestand is goed. Er bestaat
een lichte anaemie. De schildklier is sterk en asymmetrisch vergroot. De
1. kwab is grooter dan de r., hobbelig en vast. Moeilijk te bewegen ten
opzichte van de onderlaag. De trachea is naar r. verplaatst. Klinische dia-
gnose: struma maligna. Behandeling: operatie. De tumor zit vast en is
meer dan vuistgroot. Tallooze ligaturen zijn noodig om de bloeding te
beheerschen. De vagus en de carotis loopen door den tumor heen. Na
allerlei moeilijkheden lukt het tenslotte om het gezwel te verwijderen.
Histologische diagnose (Dr. Rochat): cystadenoma papilläre maligna.

Wordt met een croupeuze pneumonie en een empyema thoracis opgeno-
men. Heeft bovendien diabetes. Is zwaar ziek en komt reeds na enkele
dagen te overlijden. Histologisch onderzoek van de schildklier (overge-
nomen uit de dissertatie van Dr. Stibbe): op de grens van het onderste
en middelste deel van de 1. kwab bevindt zich een onscherp begrensd,
grijsgeel plekje, ter grootte van een speldenknop. Bij microscopisch on-
derzoek vinden we hierin een aantal uiterst grillige en vertakte vaak pa-
pillair gebouwde buizen, welke bekleed zijn met hooge, breede proto-
plasmarijke cylinderepitheelcellen De kernen hiervan zijn groot. Dikwijls
zijn zij rond en liggen dan vrij regelmatig naast elkaar; vaak ook hebben
zij een ovalen vorm en staan in palissadestand. Zij bevinden zich in het
midden van de cellen of aan de basis. De lumina der buizen zijn ge-
woonlijk leeg, doch een enkele maal zijn er roze korrels in aanwezig.
Het stroma bestaat uit matig celrijk, vezelig bindweefsel en is weinig
ontwikkeld. Dit tumorweefsel groeit overal tusschen de follikels in. Op de
grens, waar het aan het normale weefsel grenst, bevinden zich in het
stroma uitgebreide ontstekingsinfiltraten. Bovendien liggen hier enkele
concentrisch gebouwde, blauwgekleurde (kalkhoudende) lichaampjes. De
follikels uit deze zone zijn geheel verwoest. Een kapsel ontbreekt. Blijk-
baar hebben we hier te doen met een zoogenaamd adenoma papilliferum,
ook wel schildklierpapilloom genoemd, dat door het ontbreken van een
kapsel en door den infiltreerenden groei hoogstwaarschijnlijk van maligne
aard is. Onder de kwaadaardige gezwellen van de schildklier komen de
papillair gebouwden weliswaar nogal eens voor, maar het mag als een
groote zeldzaamheid worden aangemerkt, dat hier een dergelijke tumor
als toevallige vondst in een zeer jong stadium wordt aangetroffen.

Het gezwel reikt tot diep achter het sternum. Histologische diagnose: ade-
nocarcinoom. Pat. is enkele jaren later aan buikmetastasen gestorven.

Klaagt sinds 7 weken over den hals. De laatste 4 weken is de toestand
verergerd. Pat. heeft sinds 2 weken pijn en shkklachten. Bovendien prik-
kelhoest. De pijn straalt naar het 1. oor uit. De 1. helft van de schildklier
is vergroot en pijnlijk bij druk. De trachea is naar r. verplaatst. De grond-
stofwissehng bedraagt plus 18 %. De stembanden bewegen goed. Symp-
tomen van de sympathicus zijn er niet. Klinische diagnose: struma maligna.
Behandeling: operatie. De 1. bovenhelft blijkt carcinomateus ontaard, de 1.
onderhelft is sterk cysteus gedegenereerd.

Heeft sinds 6 weken een zwelling aan den hals met last van benauwdheid.
De 1. kwab van de schildklier is vergroot. Toxische verschijnselen ontbre-
ken. Behandeling: operatie. De 1. kwab wordt geëxstirpeerd. Histologisch
onderzoek: maligne tumor. Lijkt op een embryonaal gezwel, zooals dat
ook wel in nier of ovarium gevonden wordt.

Heeft sinds 8 jaar een zwelling in den hals, waarvan echter geen last.
Sedert 10 weken is deze zwelling grooter geworden. Pat. is benauwd en
slikt moeilijk. Bovendien heeschheid, slecht slap en, gejaagdheid en zweeten.
Vermageren doet pat. niet. De algemeene toestand is matig. Er is geen
anaemie. De schildklier is sterk vergroot. R. jaffa-appelgroot. De zwelling
is symmetrisch en hobbelig. De bewegingen van het hoofd zijn gestoord.
De tumor zit vast met de r. sternocleidomastoideus. Het oppervlak is
hobbelig en de consistentie vast. De trachea is naar 1. verplaatst. Er be-
staat een sterke stridor. In den hals zijn langs de groote vaten en supra-
claviculair kheren te voelen. De grondstofwisseling bedraagt plus 40 %.
Klinische diagnose: struma maligna. Een klier wordt verwijderd. Histolo-
gische diagnose (Prof. Nieuwenhuyse): sarcoom. Pat. wordt met röntgen
bestraald. Reeds na 4 dagen is de zwelling veel kleiner en de heeschheid
nagenoeg verdwenen. Na 14 dagen is de tumor bijna operabel geworden.
De spieren zijn nu geheel vrij, maar naar achteren zit de tumor nog met
een breede basis gefixeerd. Daarom wordt van een poging tot exstirpatie
afgezien. Een maand later is de tumor plotseling weer grooter geworden.
Heeft de oude uitbreiding weer bereikt. Ook de heeschheid en de benauwd-
heid zijn teruggekeerd. Bovendien bestaat nu zeer sterk oedeem op borst
en rug en zijn veel kleine venectazien waar te nemen. Pat. klaagt over
uitstralende pijnen in r. schouder, arm en achterhoofd. Het sternum is in
het bovenste een derde gedempt. Verder valt een sterke stuwing van het
gelaat op. Een röntgenfoto toont een mediastinale metastase. Pat. wordt
opnieuw bestraald. Spoedig volgt exitus letalis.

Heeft 2 maanden geleaen een zwelling in den hals opgemerkt, terwijl ze
tevens pijn in achterhoofd en nek kreeg. De zwelling wordt voortdurend
grooter. Pat. is benauwd, heesch en slikt moeilijk. Een en ander is be-
gonnen in aansluiting aan een zware verkoudheid. Pat. is vermagerd, het
haar is uitgevallen en ze heeft bemerkt, dat het r. oog traant. De algemeene
toestand is goed. Temp.: 37.8. Pols: 102. De schildklier is duidelijk ver-
groot en asymmetrisch. De vaten op de borstkas zijn gestuwd. De huid
boven de zwelling is oedemateus en moeilijk oplichtbaar. Het slikken gaat
moeilijk. De bewegingen van het hoofd zijn gestoord. De tumor is hard
cn hobbelig. Ligt vooral in de r. kwab, doch ook de 1. helft is aange-
daan. De tumor is moeilijk af te grenzen door vergroeiingen met de cla-
vicula. Er IS een sterke Stridor. De grondstofwisseling bedraagt plus 47 %.
Behalve tachycardie bestaan er geen toxische symptomen. Wel bestaat er
r. een Horner. Geen klierzwelling. Klinische diagnose: struma maligna.
Proefpunctie. Histologisch onderzoek (Prof. Nieuwenhuyse): woekering
van groote en kleine, in het algemeen chromatinerijke cellen, met hier en
daar mitosen. Het geheel maakt den indruk van een maligne tumor. Om
den aard nader vast te stellen, is het stukje te klein. Pat. wordt behandeld
met röntgenbestraling. Reageert daar niet op. De tumor wordt in de vol-
gende 6 weken steeds grooter. Er ontwikkelt zich voor in den hals een
huidmetastase, die spoedig gaat ulcerceren. Bovendien is het sternum ge-
dempt en is röntgenologisch een mediastinale metastase aan te toonen. Pat.
is sterk regressief en komt spoedig te overlijden.

Heeft sinds 2 jaren een zwelling in den hals, die grooter wordt. Pat. is
benauwd, zweet veel, is nerveus en heeft diarrhee. Zijn uiterlijk is pafferig,
de huid is droog en pasteus. De temp. is niet verhoogd. De pols is 132.
De schildklier is duidelijk en asymmetrisch vergroot. De vaten zijn ge-
stuwd, maar pulseeren niet abnormaal. De huid is niet veranderd, de spie-
ren zijn vrij. De zwelling zit in de 1. kwab en hoofdzakelijk in de isthmus,
is hobbelig en egaal vast. De trachea is verplaatst, niet duidelijk samen-
gedrukt. Er bestaat Stridor. De grondstofwisseling bedraagt plus 36 %.
Klinische diagnose: struma benigna nodosa. Behandeling: operatie. Alleen
de 1. kwab blijkt vergroot. Bestaat uit i groote en 2 kleinere knobbels.
De kwab is getordeerd, zoodat de r. kwab bedekt wordt en een vergroo-
ting van de isthmus schijnt te bestaan. Histologisch onderzoek (Dr. Bot-
man): onmiddellijk trekt de donkerroode kleur, d.w.z. de kernrijkdom de
aandacht. Bij microscopisch onderzoek blijkt, dat we, wat het eigenlijke
schildklierweefsel betreft, met een typische adolescentenstruma te doen heb-
ben, d.i. de follikels zijn zonder eenige colloidinhoud. Van de norm afwij-
kende structuren nemen we niet waar. Het gemis aan colloid vinden we
ook in de knobbels terug, echter is hier het parenchym zeer afwijkend van
bouw. Progressieve veranderingen staan hier op den voorgrond. De re-
gressieve veranderingen beperken zich tot hier meer, daar minder duidelijke

slijmerige degeneratie van de tussehenstof. We hebben hier met echte tu-
moren te doen en wel met adenomen. De knobbels van de vergroote kwab
zijn duidelijk afgekapseld en microfolliculair van bouw. De prohferatienei-
ging treedt zeer sterk op den voorgrond. Afgezien van de bloedingen, die
ook in echte adenomen voorkomen, hebben we hier geen reden tot ge-
rustheid, wat betreft de benigniteit. Integendeel zijn er aanwijzingen, die
ons doen denken aan maligniteit. Deze uit zich in een mindere rijpheid
van de tumorcellen t.o.v. het normale epitheel en in een geringe, doch
onmiskenbare polymorphic. Dat celdeelingsfiguren slechts weinig te vinden
zijn, mag ons niet weerhouden aan maligniteit te denken. Maar er is meer:
in de kleine kwab bevindt zich een knobbel (m.i. een metastase) zonder
kapsel en haast zonder interstitium, waar het epitheel zoo dicht ligt op-
eengedrongen, dat de herkenning moeilijk is en we eerder geneigd zijn aan
een celrijk fibroom te denken. Trouwens geldt hier in het algemeen, dat
zoowel tusschen de knobbels onderhng, als in elk der knobbels afzonderlijk,
het histologische beeld wisselend van structuur is. Er zijn in de litteratuur
beschrijvingen van metastatische schildkliertumoren, die in bouw over-
eenkomen met de typen, die we hier voor ons hebben. Wanneer ik de
ervaringen te samen neem met de histologische bevindingen aan ons eigen
geval, dan meen ik erop te moeten wijzen, dat we hier met de mogelijk-
heid van metastaseering rekening hebben te houden. Diagnose: struma ade-
nomatosa microfollicularis mahgna?

Heeft sinds een half jaar pijn onder in den rug. Is gauw vermoeid. Heeft
geen eetlust en braakt. Het voedsel blijft steken. In dc laaste maanden is
pat. bruin geworden. 2ij maakt een zieken indruk. De onderste lenden-
wervels zijn pijnlijk, evenals het sacrum en beide cristae iliacae. Chvostek
beiderzijds aanwezig. Geen maagzuur. Klinische diagnose: achylia gastrica
(carcinoma ventriculi?). Een maand later: eten onmogelijk. Beide beenen
pijnlijk en krachteloos. Bloederig sputum. Nekstijfheid. R. facialis blijft iets
achter. R. corneareareflex iets lager. Ingetrokken buik. bdz. Kernig posi-
tief. Enkele dagen later: icterus. Toenemende anaemie. Bloedbeeld: leucocy-
tose met sterke hnksverschuiving en toxische korreling. Verder vele normo-
blasten. Twee weken later exitus letalis. Obductie: carcinoomweefsel in
longen, pericard, paratracheale en abdominale lymphklieren, pancreas, lever,
maag en peritoneum, 1. bijnier en beenmerg. Primaire tumor niet duidelijk.
Echter: In de schildklier wordt 1. in de bovenpool een knikkergroote dun-
omkapselde, adenomateuze knobbel gevonden, met troebelen inhoud en in
het centrum brokkelig necrotisch weefsel. De schildklier zelf is niet ver-
groot. Microscopisch: in het weefsel buiten den knobbel vinden we ver-
groote, met acidophil colloid opgevulde follikels, waartusschen een leven-
dige vorming van kleine follikels is waar te nemen (struma nodosa colloi-
des proliferans). Binnen de kapsel van den knobbel treffen we vergroote
dunwandige follikels met neiging tot de vorming van een verweekingscyste
(Wegelin). Via verdrongen microfolliculair weefsel gaat dit, meer naar het
centrum van den knobbel toe, geleidelijk in eveneens micro- prolifereerend

folliculair schildlclierweefsel over met duidelijken polymorphen bouw. De
polymorphie is van dien aard, dat het vermoeden op maligne ontaarding
gewekt wordt, wat in verband met de verdere gegevens van de obductie
de mogelijkheid krachtig naar voren brengt, dat we hier met een primair
schildkliercarcinoom te doen hebben. Vooral het vinden van talrijke kern-
deehngen mag nog als argument worden aangevoerd. Nemen we in aan-
merking, dat de struma verder zonder knobbels is, dan mogen we het ge-
vonden adenoom opvatten als uiting van een primair neoplasma met se-
cundaire maligne ontaarding.

Heeft sinds 12 jaar een struma, waardoor benauwd en gauw vermoeid.
5 Jaar geleden is hij geopereerd. Hierdoor veel verbetering, doch voor
een jaar is de dikte weer teruggekeerd. Pat. is weer benauwd, zweet veel
en is prikkelbaar. Hij meent, dat de stem wat omfloerst is geworden. Pat.
heeft soms pijn in het achterhoofd. De algemeene toestand is goed. De
schildklier is sterk vergroot. De r. kwab is grooter dan de 1. Hobbelig en
vast tot hard. Het slikken is ongestoord. Vergroeiingen met spieren of huid
zijn er niet. De vaten zijn niet gestuwd. De trachea is naar 1. verplaatst.
Er is een Stridor te hooren. De tumor zit achter de r. clavicula. Röntgeno-
logisch blijkt de trachea zeer sterk verplaatst. De stembanden bewegen
goed. Toxische verschijnselen zijn er niet. De grondstofwisseling bedraagt
plus 3 °/o. Klinische diagnose: struma nodosa, verdacht voor maligniteit.
Behandehng: operatie. De r. kwab blijkt in de bovenpool hobbelig en hard.
Is naar achteren toe in de omgeving gegroeid. Zit vast verbakken op de
trachea. Exstirpatie onmogelijk. Daarom wordt met het diathermische mes
slechts een deel verwijderd. Histologisch onderzoek (Prof. Nieuwenhuyse):
In dit weefsel is een woekering van schildklierweefsel, zóó atypisch, zóó
celrijk en zóó dicht, dat deze zeker kwaadaardig is. Er zijn weinig mi-
tosen. Pat. wordt nabestraald met röntgen.

In de voorgaande bladzijden hebben wij de gegevens medegedeeld
van 275 patienten.

Uit dit groote aantal blijkt reeds terstond, dat struma maligna in
ons land zeker niet een zoo zeldzame afwijking is, als we! werd ver-
ondersteld. De opmerking in het rapport van de struma-commissie,
dat de gegevens tot dusverre (1932) onvolledig waren, blijkt dan ook
wel juist geweest. Intusschen zijn de door ons beschreven patienten
afkomstig uit een zeer groot aantal jaren (1899 tot 1939) en om te
weten, in hoeverre wij onder onze kroppatienten met de mogelijkheid
van een maligne struma te rekenen hebben, zouden wij ons op de

hoogte moeten stellen van het aantal gewone kroplijders, dat gedu-
rende diezelfde periode in behandeling kwam. Dit bleek onuitvoer-
baar. In de eerste plaats stamde een deel van de gevallen van struma
maligna uit een tijdperk, dat de bezitters van een goedaardige krop
er niet aan dachten zich aan een operatief ingrijpen te onderwerpen
en zou een vergelijking tusschen beide groepen in die jaren dus een
geheel verkeerd beeld geven over de frequentie, waarin maligne de-
generatie optrad. In de tweede plaats wisten verschillende artsen
ons de gegevens over gevallen van struma maligna te verschaffen,
omdat zij zich het tijdstip konden herinneren, waarop zij deze zoo
zeldzame afwijking hadden waargenomen. Betrouwbare inlichtingen
over het aantal der gewone kropoperaties v/aren daarentegen veelal
niet te verkrijgen, zoodat ook hierbij een onjuiste voorstelling zou
worden verkregen.

Trouwens moet hier worden opgemerkt, dat het juiste percentage
nooit berekend zal kunnen worden. Hiertoe zouden wij immers niet
alleen alle geopereerde strumae in ons onderzoek moeten betrekken
maar ook alle niet geopereerde gevallen. En ook dan zou onze bere-
kening nog niet geheel juist zijn. Wanneer wij immers aannemen,
dat het vooral de adenomen zijn, die tot het ontstaan van een kwaad-
aardig gezwel aanleiding geven, moeten wij niet alleen onze aandacht
wijden aan die knobbels, die meer of minder duidelijke verschijn-
selen gaven, of althans een vergrooting van de schildklier ten quot;■e-
volge hadden, maar ook aan de zoogenaamde adenoomkiemen, zoo-
als deze in iedere normale klier kunnen worden gevonden. Van hen is
het toch evenzeer aannemelijk, dat zij den bodem kunnen vormen voor
een maligne tumor. Op grond van deze overweging wordt het dan
ook onmogelijk een geheel juiste indruk te krijgen over de verhou-
ding tusschen den goedaardigen en den kwaadaardigen krop.

Wanneer wij ons nu nochtans in dit vraagstuk zullen verdiepen,
doen wij dit om de verkregen uitkomsten te kunnen vergelijken met
de gegevens uit de buitenlandsche litteratuur (zie hoofdstuk 2), die
irnmers geheel aan het zelfde euvel lijden. Wij meenen, dat de door
ons gevonden getallen op die manier wel degelijk van eenige waarde
kunnen zijn. En vooral, indien wij er zeker van zouden zijn de be-
schikking te hebben over alle gedurende een bepaald tijdvak be-
handelde gevallen van goedaardige en kwaadaardige krop. Daarom
besloten wij om ons onderzoek voorloopig alleen uit te strekken tot
die ziekeninrichtingen, waar het materiaal der patiënten zorgvuldig
geregistreerd was geworden. Het bleek nu, dat een vrij groot aantal

ziekenhuizen in Nederland aan dezen eisch voldeden en wij derhalve
genoodzaakt waren een nadere keus te doen. Deze is nu gevallen op
de chirurgische afdeelingen der universiteitsklinieken. Hiervoor be-
stonden een tweetal redenen. In de eerste plaats wilden wij gaarne
de beschikking hebben over patienten, die uit een uitgestrekt gebied
afkomstig waren. En in de tweede plaats wilden wij tevens op de
hoogte geraken van de verschillende vormen, waaronder de krop
zich in die gebieden had voorgedaan. Juist met het oog op de vraag,
welke rol de knobbelig-vergroote schildklier gespeeld kon hebben,
leek ons dit van het grootste belang.

Onze vraagstelling was dus: hoe groot was het aantal en van welke
soort waren de in een bepaald tijdvak behandelde strumae en hoevele
kwaadaardige gezwellen van de schildklier werden in deze zelfde
periode waargenomen? Teneinde de te verwaarloozen groep van niet
geopereerde kroplijders zoo klein mogelijk te doen zijn, hebben wij
als tijdvak de jaren 1930—1938 genomen, wetende, dat juist in dé
achter ons liggende jaren de krop een afwijking was, die meer en
meer een chirurgische behandeling behoefde.

De volgende tabel geeft een overzicht van het aantal kropgezwellen
(goedaardige en kwaadaardige), zooals dat in de 5 universiteitsklini-
ken werd waargenomen.

Uit dit staatje blijkt dus, dat bij 1436 geopereerde kroplijders 27
maal een kwaadaardig gezwel voorkwam. Maligne degeneratie trad
dus in de chirurgische universiteitsklinieken in 1,9 procent van de
gevallen op.

Hoe weinig betrouwbaar een dergelijk cijfer is, blijkt intusschen
uit de berekening van de percentages voor iedere kliniek afzonderlijk.
Wij krijgen dan de volgende cijfers:

Het meest opvallend is wel het verschil tusschen de beide Amster-
damsche klinieken. Ter verklaring hiervan moet gewezen worden op
het feit, dat Professor Lanz vele jaren lang een bizondere toeloop
van strumapatienten had, die zich om redenen van mechanischen en
toxischen aard wilden laten behandelen. Mogelijk is het, dat de goed-
aardige krop juist bij hem is gaan overheerschen. In het oog loopend
is verder het betrekkelijk hooge percentage der Groningsche kliniek.
Hier moet zeker wel gedacht worden aan het feit, dat deze kliniek
meer nog dan de anderen, moet gelden als een centrum voor een zeer
uitgestrekt gebied. Hier komt trouwens een fout te voorschijn, die
een onderzoek in universitaire inrichtingen steeds aankleeft: juist
daar zal een lijder aan een zoo het leven bedreigende afwijking nogal
eens baat zoeken en juist daar zullen wij daarom het percentage der
maligne tumoren altijd wat aan den hoogen kant vinden.

Merkwaardig is verder het cijfer van de Utrechtsche kliniek. Het
zoo groote aantal kroplijders, dat gedurende de betreffende periode
in behandeling kwam (651) bewijst opnieuw, dat deze kliniek een
arbeidsveld bestrijkt, waarin de krop veelvuldig voorkomt. Wij we-
ten dan ook sinds lang, hoe de provincie Utrecht met de aangren-
zende gebieden van Gelderland, Zuid-Holland en Brabant als een
endemisch kropgebied zijn te beschouwen. Tevens weten wij echter,
dat juist in deze kropgebieden zeer veel knobbelige vergrootingen
worden waargenomen en wanneer het nu inderdaad vooral deze zijn,
die tot de vorming van een kwaadaardig gezwel aanleiding geven,
zoo zouden wij toch juist in de Utrechtsche kliniek een groot aantal
gevallen van deze moeten verwachten. Deze verwachting blijkt niet
geheel juist geweest te zijn.

Het percentage (1,7) is meer in overeenstemming met het gemid-
delde van het geheele land. Een verklaring hiervoor zou slechts te
vinden zijn in het feit, dat onder het groote aantal (651) van geope-
reerde strumae misschien naar verhouding minder knobbelige ver-
grootingen zijn voorgekomen, dan dit in de andere klinieken het
geval was. Overigens zou dit weer in strijd zijn met de algemeen ge-
huldigde opvatting, dat de struma nodosa juist in het endemische

kropgebied zoo veelvuldig is. Ten einde deze moeilijkheid op te los-
sen, hebben wij een onderzoek ingesteld naar de verhouding, waarin
de verschillende kropvormen in de universiteitsklinieken werden
aangetroffen. Hiertoe hebben wij de strumae ingedeeld in een groep
der gelijkmatig vergroote en een der knobbelig vergroote schildklie-
ren. Tot deze laatsten behooxen dan zoowel de solitaire adenomen,
zooals deze in een overigens normale schildklier tot ontwikkeling
komen, als ook de uit een groot aantal knobbels (blastomen) opge-
bouwde strumae: de strumae diffusae adenomatosae. En bovendien
hebben hierin de struniae een plaats gevonden, bij welke de knobbel-
vorming het gevolg is van een plaatselijke ophooping van cellen,
zooals wij die in den laatsten tijd meer en meer hebben leeren on-
derscheiden als nodulaire hyper- (H o f f m a n n) of dysplasien
(Stibbe).

In de volgende tabel zien wij, in welke verhouding deze beide
groepen in de universiteitsklinieken werden waargenomen:

Uit deze getallen blijkt, dat de struma nodosa in de Utrechtsche
kliniek niet minder frequent werd waargenomen dan elders en
tevens, dat de percentages in de verschillende klinieken een treffende
overeenkomst vertoonen. Slechts de Leidsche kliniek maakt hierop
een uitzondering. Van de overige 4 klinieken zijn de getallen voor
die van Professor L a n z en voor de Utrechtsche en Groningsche kli-
niek nagenoeg gelijk, terwijl ook het percentage in de kliniek van
Professor Noordenbos slechts zoo weinig hooger ligt, dat dit
vermoedelijk wel aan de onnauwkeurigheid van het onderzoek kan
worden toegeschreven. Het bleek immers, dat de patiënten van Pro-
fessor Noordenbos voor 90 procent (89 van de 98) en die van
wijlen Professor Lanz voor 93 procent (282 van de 301) in Am-
sterdam woonachtig waren en wij dus een mogelijken geografischen
factor geheel kunnen uitsluiten. Voor het materiaal van de beide

Amsterdamsche khnieken tezamen komen wij dan op een percentage
van 45 procent, een cijfer, dat de gegevens van de andere genoemde
khnieken weinig ontloopt.

Wij moeten hieruit dus wel besluiten, dat ook het arbeidsveld
van de Amsterdamsche en Groningsche klinieken als een endemisch
kropgebied is te beschouwen en hierin dan ook de verklaring is te
vinden voor het feit, dat de struma maligna in de Utrechtsche kliniek
niet veelvuldiger werd waargenomen. Als bewijs voor de juistheid van
deze redeneering moge nog worden aangevoerd, dat ook door Stibbe
een groot deel van Drente en Groningen als zoodanig werd aange-
wezen, terwijl voor de stad Amsterdam en haar onmiddellijke om-
geving de onderzoekingen, van de Strumavergadering en van Nolst
Trenité hetzelfde hebben aangetoond. Ondertusschen wordt nog niet
verklaard, waarom de percentages, waarin maligne degeneratie op-
trad voor de verschillende klinieken onderling nog zoo verschillen.
Wanneer wij de gegevens van de beide Amsterdamsche klinieken weer
tezamen nemen, komen wij voor Leiden, Utrecht, Amsterdam en Gro-
ningen achtereenvolgens op: 1.5, 1.7, 2 en 2.7 procent. Gezien het
zoo geringe aantal der strumae nodosae in de Leidsche kliniek is
dit getal (1,5 »/o) naar verhouding veel te hoog, terwijl wij voor de
andere klinieken een meer gelijkluidend percentage zouden mogen
verwachten, nu wij immers weten, dat de frequentie, waarmede de
knobbelige schildkliervergrooting voorkwam, bij allen nagenoeg gelijk
was. Een verklaring voor dit alles kan slechts op één wijze gegeven
worden: wij moeten ons afvragen of de struma nodosa in ons land
wel inderdaad als den bodem moet beschouwd worden, waarop zich
het kwaadaardig gezwel ontwikkelde. Bovenstaande cijfers zijn voor
ons een reden om deze vraag voorloopig nog niet bevestigend te be-
antwoorden.

Wel moeten wij echter de aandacht vestigen op het feit, dat wij
hier uitsluitend het oog hebben op die vormen van struma nodosa,
die door hun verschijnselen een operatieve behandeling noodig had-
den. Wij meenen echter, dat de cijfers in de buitenlandsche littera-
tuur op eenzelfde materiaal berusten en wij dus gerechtigd zijn —
althans voorloopig — een afwijkend standpunt in te nemen. In ver-
band met de later te stellen vraag, in hoeverre wij door een opera-
tieve behandeling van de struma nodosa kunnen medewerken tot het
voorkomen van een kwaadaardig gezwel, is het immers van het
grootste belang reeds thans stelling te nemen.

Tenslotte wilden wij gaarne een indruk krijgen over het voorko-
men van de struma maligna naast de kwaadaardige gezwellen in
andere organen. Hiertoe waren wij genoodzaakt een onderzoek in
te stellen naar het aantal van alle in de 5 klinieken waargenomen
maligne tumoren.

Dit bleek echter zóó groot, dat wij ervan moesten afzien dit plan
ten uitvoer te brengen. Gelukkig evenwel was de Heer Directeur-
Generaal van het Centraal Bureau voor Statistiek bereid ons hierbij
te hulp te komen en aan. hem danken wij dan ook de in onderstaan-
de tabel verzamelde gegevens:

Zooals te verwachten was, vormen de gevallen van struma maligna
slechts een kleine groep te midden van het totale aantal der kwaad-
aardige gezwellen. Tevens wordt echter duidelijk, dat in de frequen-
tie van deze laatsten een toename is waar te nemen, die bij de
struma maligna niet zoo in het oog vallend is. Integendeel leert ons
een berekening der percentages (kolom 4), dat het kwaadaardige
schildkliergezwel in verhouding tot de carcinomen en sarkomen in
andere organen gedurende de jaren '31 tot '35 eerder minder veel-
vuldig voorkwam. In het jaar 1935 is vervolgens wel een zekere
stijging waar te nemen, doch de beide daaropvolgende jaren vertoo-
nen weer een teruggang van het percentage. Intusschen geven de cij-
fers uit kolom 3 wel degelijk den indruk, dat ook de schildklierkan-
ker in ons land meer en meer is gaan voorkomen. Slechts weten wij
nu, dat deze toeneming niet gelijkwaardig is aan die van de ge-
zwelvorming in andere organen.

Het leek ons echter gewenscht om de hier opgemerkte toeneming
in frequentie nader te toetsen aan ons eigen materiaal. Wij meenden
namelijk, dat de 40 jaren, waarover ons onderzoek liep een meer
betrouwbaar antwoord zou kunnen geven op de vraag, of de struma

maligna inderdaad een afwijking is, die — door de frequentie, waar-
in zij voorkomt — onze aandacht verdient.

Onderstaande grafische voorstelling is nu het resultaat van dit
onderzoek (figuur i):

GRAFISCHE VOORSTELLING BETREFFENDE DE JAAR-
LIJKSCHE FREQUENTIE VAN STRUMA MALIGNA IN
GEHEEL NEDERLAND.
(1900—1939).

Het blijkt dan, dat in het eerste decennium slechts enkele gevallen
(5) zijn waargenomen. Van een zekere regelmaat in voorkomen is
dan ook geen sprake. Immers, slechts in 3 van de 10 jaar, waarover
dit tijdvak handelt, kwamen patienten voor. Reeds geheel anders
is dit echter met het tweede decennium. Behoudens in het jaar 1911
kwamen in alle jaren een of meer gevallen voor en het gezamenlijke
aantal over deze periode bedraagt dan ook 24.

De na 1919 waargenomen plotselinge stijging blijft immers aan-
houden en aan het einde van dit tijdvak zijn dan ook 78 lijders
waargenomen. Deze toeneming wordt ook na 1930 gehandhaafd, zoo-
dat het totale aantal m dit vierde decennium op 161 gevallen komt
te staan.

Deze curve leert ons dus, dat struma maligna in Nederland inder-
daad meer en meer voorkomt. Onmiddellijk moet echter worden toe-
gegeven, dat vooral de getallen uit de eerste jaren zeer onvolledig
zijn. Zij zijn weliswaar voor het meerendeel afkomstig uit zieken-
inrichtingen, waar de gegevens der patiënten nauwkeurig werden te
boek gesteld, doch het aantal der klinieken, waar reeds in het begin
van deze eeuw tot den aanleg van een dergelijk archief werd over-
gegaan, was niet groot. Van de meeste der door ons persoonlijk be-
zochte ziekenhuizen kregen wij pas na 1915 de beschikking over
meer of minder volledige ziektegeschiedenissen. De gevallen van
struma maligna, die wij door briefwisseling met de nederlandsche
chirurgen en laryngologen verzamelden, stamden daarentegen voor
liet meerendeel uit de jaren na 1925.

Zoo was het dus mogelijk, dat wij in onze curve een tweetal stij-
gingen zouden aantreffen (na de jaren 1915 en 1925). Inderdaad
zijn deze aanwezig, doch een blik op de kromme van figuur i
leert ons, dat het bereikte niveau in de volgende 2 jaren steeds werd
overtroffen. Wij meenen dan ook, dat de waargenomen stijgingen niet
zoozeer te danken zijn aan het feit, dat wij de gegevens gemakkelijker
tot onze beschikking kregen, doch eerder het bewijs leveren, dat wij
bij struma maligna in Nederland inderdaad met een toeneming in
frequentie te maken hebben. En herinneren we ons nu nog eens de
cijfers van het Centraal Bureau voor Statistiek, waaruit bleek, hoe
ook de gezwellen in andere organen gedurende de laatste 7 jaren
steeds veelvuldiger werden, dan lijkt het ons aannemelijk, dat ook
het kwaadaardig gezwel van de schildklier hierbij geen uitzondering
heeft gemaakt

Slechts moet in ons bijzondere geval de vraag gesteld worden of
een deel van deze stijging dan misschien te danken is aan het feit,
dat juist de goedaardige krop in een zooveel grootere frequentie

i) Bij deze uitspraak wordt geen rekening gehouden met den verbeterden diag-
nostiek en den aanwas en den verlengden levensduur van de bevolking.

voorkwam en hiermede dan ook de basis gelegd werd voor het zoo
veelvuldige voorkomen van het kwaadaardig gezwel. Het leek ons
daarom van belang om in figuur i het laatste gedeelte van de curve
van figuur i te plaatsen naast de kromme, die een beeld geeft over
de frequentie, waarin de goedaardige krop in de universiteitsklinie-
ken gedurende de jaren 1930 tot 1938 werd waargenomen.

In een vroegere publicatie hebben wij hierover reeds mededeeling
gedaan. Ook toen is de jaarlijksche frequentie van den krop in
teekening gebracht. De destijds weergegeven kromme berustte echter
op alle in de betreffende klinieken geopereerde gevallen, zoodat
daarin dus ook die patienten een plaats kregen, die zich om redenen
van thyreotoxischen aard lieten behandelen. Nu hebben wij in den
laatsten tijd geleerd om het vraagstuk van de thyreotoxicose geheel
gescheiden te houden van het kropprobleem zelf. Wij weten immers,
dat slechts een deel van de lijders reeds tevoren in het bezit van
een struma was en het zijn dan ook alleen deze zoogenaamde ge-
basedowificeerde kroppen, die in verband kunnen gebracht worden
met een endemisch optreden van struma. De primaire thyreotoxicose
of ziekte van Basedow heeft daai-mede niets uit te staan. Daar
is immers de krop slechts een van de vele verschijnselen, die deze
ziekte met zich brengt. Waar nu de litteratuurstudie (hoofdstuk 3)
ons geleerd heeft, dat een samenhang tusschen struma maligna en de
ziekte van Basedow zeer onwaarschijnlijk is, leek het ons niet
juist om ook de lijders aan deze afwijking in onze curve op te nemen.
Het was dus noodig om een aantal patienten af te scheiden en hierbij
hebben wij ons laten leiden door het feit, dat de echte genuine
Basedow meestal gepaard gaat met een bepaalde soort van krop, nl.
de struma diffusa parenchymatosa.

De in figuur 2 zichtbare kromme B. berust derhalve op alle
kroppen, die met mechanische bezwaren gepaard gingen, terwijl uit
de groep der thyreotoxicose alleen die gevallen werden overgeno-
men, waar een struma colloides of een struma nodosa aanwezig was.

Aangezien het bij het teekenen van deze kromme niet om het
werkelijke aantal te doen was, doch slechts om het jaarlijksche ver-
schil, hebben wij de cijfers, die de verschillende toppen aangeven,
steeds door 10 gedeeld en de kromme hierdoor voor onze schaal
geschikt gemaakt.

Wanneer wij nu de lijn A (der strumae malignae) met de lijn B
vergelijken, blijkt, dat beider verloop betrekkelijk weinig gelijkenis
vertoont. Weliswaar is er bij beiden gedurende de jaren 1933 tot

GRAFISCHE VOORSTELLING BETREFFENDE DE JAAR-
LIJKSCHE FREQUENTIE VAN KROP IN DE
UNIVERSITEITSKLINIEKEN
(1930—1938)

'35 een stijging waar te nemen, die in het jaar 1936 door een daling
gevolgd wordt, doch naast deze overeenkomst moet evenzeer ge-
wezen worden op het feit, dat tegenover de duidelijke toeneming der

strumae benignae na het jaar 1931 een geUjk gebleven aantal kwaad-
aardige gezwellen staat, terwijl in 1933 zelfs een sterke daling volgt.
Wij meenen uit het verloop van deze curven dan ook niet te mogen
besluiten, dat er een samenhang bestaat in de frequenties, waarmede
beide groepen voorkomen. Nu zou het mogelijk kunnen zijn, dat wij
dezen samenhang wel degelijk kunnen aantoonen, wanneer wij een
vergelijking maken tusschen de struma maligna en dien vorm van
struma benigna, die vooral tot de ontwikkeling van een kwaadaardig
gezwel aanleiding zou geven. Wij hebben daarom in onze grafische
voorstelling nog een derde kromme geteekend (de lijn C), die uit-
sluitend berust op de in de universiteitsklinieken waargenomen ge-
vallen van struma nodosa. Ook hier is het werkelijk aantal door
10 gedeeld.

Een bezichtiging van het beloop der lijnen A en C leert ons, dat
thans met even weinig recht aan een samenhang gedacht kan worden.
Immers ook nu kan de daling van het aantal der strumae malignae
in 1933 niet uit het voorkomen van de struma nodosa verklaard
worden. De op deze strumae betrekking hebbende lijn heeft integen-
deel tot 1936 een voortdurend stijgende beloop, zoodat zelfs een
tweede verschil tuschen beide groepen optreedt na 1935, op welk
tijdstip wij immers bij de struma maligna opnieuw een — zij het
ook kleine — daling waarnemen.

Een zeer afwijkend beloop vertoonen de beide lijnen tenslotte in
het jaar 1937. Terwijl het aantal der strumae malignae thans grooter
is dan ooit te voren, blijken de strumae nodosae niet alleen in fre-
quentie niet toegenomen, doch is eerder een vermindering opgetreden.

Hoewel de tijdsduur en het aantal der strumae, waarop deze curven
betrekking hebben, niet groot genoemd kan worden, zouden wij
uit bovenstaande grafische voorstelling toch willen concludeeren, dat
— indien een samenhang tusschen goedaardigen en kwaadaardigen
krop moet worden aangenomen — deze zeker niet aan de struma
nodosa moet worden toegeschreven.

Wanneer wij nu de resultaten van ons onderzoek naar de fre-
quentie van struma maligna in Nederland samenvatten, dan meenen
wij te hebben vastgesteld, dat deze afwijking veel meer voorkomt,
dan tot dusverre vermoed werd. Gedurende een veertigtal jaren
werden niet minder dan 275 gevallen waargenomen, waarvan 2 pro-
cent in het eerste decennium, 9 procent in het tweede, 29 procent
in het derde en 60 procent in het vierde decennium. Ook jaarlijks
werden hoe langer hoe meer gevallen aangetroffen, zonder dat deze

toeneming in frequentie echter gehjkwaardig was aan die van het
kwaadaardig gezwel in andere organen. Wel bleek de mate van
stijgmg in een aantal jaren eenige overeenkomst te hebben met het
voorkomen van den goedaardigen krop, doch in verschillende an-
dere jaren kon dit verband niet worden aangetoond.

Onder de geopereerde kroplijders der 5 universiteitsklinieken kwam
m 1.9 procent een struma maligna voor.

De kans op maligne degeneratie van een struma nodosa kon op
4.7 procent geschat worden. Een vergelijkend onderzoek over de
klinieken afzonderlijk leverde echter zulke afwijkende resultaten, dat
een samenhang tusschen struma maligna en de knobbelig vergroote
schildklier niet waarschijnlijk werd. En evenmin konden hiervoor
aanknoopingspunten gevonden worden door een vergelijking van de
jaarlijksche frequenties van de struma nodosa aan de universiteits-
khnieken en die van de struma maligna in het geheele land.

Van den goedaardigen krop weten wij sinds lang, dat deze in be-
paalde streken bizonder veel voorkomt. Tal van malen zijn hierover
reeds mededeelingen gedaan, meestal berustende op de onder-
zoekingen van Brand, Diehl, de Josselin de Jong,
de Strumacommissie, NolstTrenité en Stibbe. Vrijwel
steeds werd daarbij vastgesteld, dat vooral de provincie
Utrecht met de aangrenzende gebieden van Gelderland, Bra-
bant en Noord- en Zuid-Holland als een kropgebied kun-
nen worden opgevat, terwijl de krop in Zeeland en op de Noord-Hol-
landsche eilanden zeldzaam is en ook in de provincies Limburg en
Overijssel niet al te dikwijls wordt waargenomen. Voor de drie noor-
delijke provincies heeft Stibbe kortgeleden aangetoond, dat ook
daar verschillende streken kunnen worden aangewezen, waar een
ongewoon groot aantal kropdragers woonachtig is. In het bijzonder
geldt dit voor Groningen en het Zuid-Oosten van Drente, terwijl ook
m de provincie Friesland naar verhouding meer struma voorkomt
dan b.v. in Zeeland en Overijssel.

Wanneer wij nu al deze streken des lands als een gebied opvatten,
waar de goedaardige krop min of meer frequent voorkomt, ligt de
vraag voor de hand of ook het kwaadaardig gezwel van de schild-
kher vooral daar werd waargenomen. Immers, indien ooit een

samenhang zal kunnen worden aangetoond tusschen goedaardigen en
kwaadaardigen krop, moet dit mogelijk zijn door een onderzoek naar
de verbreiding van beide kropsoorten.

Wij hebben daarom allereerst een kaart ontworpen, waarop de
woonplaatsen staan aangegeven van hen, die in het bezit van een
kwaadaardigen krop waren. Nu is het niet gemakkelijk door lezing
van een dergelijke kaart een beti'ouwbaar inzicht te krijgen over de
verbreiding. Zoo leert ons een oppervlakkige bezichtiging (plaat i)
dat een aantal groote steden zijn aan te wijzen, waar struma maligna
frequent voorkwam. Dat zijn: Amsterdam (62 gevallen), Rotterdam
(27 gevallen). Den Haag (25 gevallen). Utrecht (12 gevallen) en
Groningen (10 gevallen). Niet minder dan 49 procent van onze pa-
tienten blijkt in deze plaatsen woonachtig geweest. Nu heeft H o o-
g e n b o o m indertijd opgemerkt, dat ook de goedaardige krop in
de steden meer voorkomt dan op het platte land en wij zouden dus
kunnen besluiten, dat er tusschen deze en de struma maligna een zeker
verband kan worden aangenomen. Evenwel blijft het altijd moeilijk
om uit te maken of niet eerder het groote aantal inwoners de oor-
zaak is, dat de afwijking in genoemde steden zoo dikwijls werd waar-
genomen. In dat geval moet dan echter de vraag gesteld worden,
waarom struma maUgna in enkele andere groote plaatsen van ons
land dan zoo weinig voorkwam. Wanneer wij bijvoorbeeld de hoofd-
steden der provincies in oogenschouw nemen, blijkt deze afwijking
in Middelburg nooit waargenomen te zijn, terwijl m den Bosch,
Maastricht en Zwolle slechts één enkel geval voorkwam. In Haarlem,
Arnhem en Leeuwarden waren daarentegen weer meerdere patienten
woonachtig (4 gevallen), terwijl in een toch betrekkelijk kleine plaats
als Zaandam zelfs 5 gevallen werden waargenomen. Al deze zoo
uiteenloopende getallen maken het nauwelijks geoorloofd om tot een
bepaald besluit over de verbreiding te komen. En wanneer wij nu
onze aandacht wijden aan de verschillende streken buiten de groote
steden, wordt evenzeer duidelijk, dat van een bepaalde voorkeur voor
eenig deel van het land geen sprake is. Integendeel, wij vinden de
struma maligna met een zekere gelijkmatigheid overal terug.

Nu is het natuurlijk mogelijk, dat dit het gevolg is van het feit,
dat het aantal onzer patienten niet groot genoeg was en het scheen
ons dan ook toe, dat de ontworpen kaart eigenlijk onvoldoende ge-
gevens opleverde om tot een betrouwbaar inzicht te komen. Slechts
een vergelijking met de gedurende de zelfde periode en in dezelfde
ziekenhuizen behandelde goedaardige strumae zou ons hierbij kun-

nen helpen. Ook ditmaal bleek het echter onuitvoerbaar zoodanige ge-
gevens over de verbreiding van den goedaardigen krop te verzamelen.
quot;Wel waren verschillende chirurgen zoo vriendelijk ons hierover in
te lichten, doch volledig waren deze inlichtingen natuurlijk geens-
zins, terwijl bovendien het aantal der verrichte strumectomien nog
geen inzicht gaf in het al of niet endemisch voorkomen van den krop.

In vele gevallen werd deze operatieve behandeling immers uitge-
voerd terwille van een gestoorde functie (thyreotoxicose) en wij wezen
er op, dat deze — althans in haar primairen vorm — geen verband
houdt met het endemisch voorkomen.

quot;Wie dan ook een indruk wil krijgen over de verbreiding van deze
afwijking, moet een geheel anderen weg volgen. Het is namelijk ge-
bleken, dat in een endemisch kropgebied dikwijls reeds de jeugd
in het bezit van een struma is en naarmate deze krop bij kinderen
wordt waargenomen, ook de beteekenis van deze afwijking voor de
volwassen bevolking toeneemt. Men is er dan ook toe gekomen om
in tal van gebieden een onderzoek in te stellen naar het percen-
tage der schoolkinderen, dat in het bezit van een krop is. Ook in
ons land werd door de strumacommissie een dergelijk onderzoek ter
hand genomen, zoodat wij voor vele plaatsen, waar struma maligna
werd waargenomen, de beschikking hadden over vrij nauwkeurige
gegevens betreffende den ernst van de endemie. Intusschen waren
deze gegevens natuurlijk niet voor het geheele land aanwezig, zoodat
nog vele plaatsen overbleven, waar het kwaadaardige gezwel werd
waargenomen, zonder dat ons iets bekend was over het voorkomen
van den goedaardigen krop. Ook op deze wijze waren wij dus
niet in staat om een volledig antwoord te geven op de vraag of
struma maligna vooral daar voorkwam, waar ook de benigne krop
was waargenomen. Nu hebben — zooals wij in hoofdstuk 2 zagen —
Aschoff en Kloeppel aangetoond, dat deze krop der jeug-
digen bijna steeds een gelijkmatige vergrooting der schildklier ver-
tegenwoordigt en de vorming van knobbels pas op lateren leeftijd
volgt. Tevens werd door hen aangetoond, dat deze knobbels zich
gaarne op den bodem van zulk een diffusen krop ontwikkelen en
in aantal en grootte toenemen, naarmate wij ons in een gebied be-
vinden, waar ook een jeugdstruma veelvuldig voorkomt.

Zoo is dus de verbreiding van dezen knobbeligen krop ten nauw-
ste afhankelijk van het voorkomen van de gelijkmatige schildklier-
vergrootingen en kan dus een onderzoek naar het voorkomen van
de struma nodosa tegelijk eenig licht werpen op de verbreiding van
den krop in het algemeen en op den ernst van de endemie.

Aangezien door Hoogenboom en Hoffmann is aange-
toond, dat ook in ons land de krop der jeugdigen steeds een gelijk-
matigen bouw bezit en de knobbels pas na de puberteit optreden,
achtten wij het gerechtigd door het in kaart brengen van een groot
aantal gevallen van struma nodosa tevens tot een besluit te komen
over de verbreiding van den goedaardigen krop.

Om zekerheid te hebben, dat wij inderdaad met knobbelige stru-
mae te doen hadden, besloten wij uitsluitend op de gegevens van het
histologische onderzoek af te gaan en niet de door verschillende kli-
nlcl als struma nodosa herkende gevallen te gebruiken. Op grond van
deze overweging hebben wij daarom de 569 gevallen van struma
nodosa In kaart gebracht, die gedurende de afgeloopen 8 jaar aan
de universiteitsklinieken in behandeling kwamen (plaat 1).

Een bezichtiging van deze kaart geeft ons in de eerste plaats
een bevestiging van hetgeen wij reeds over de verbreiding van den
krop schreven. Naast de noordelijke provincies Is het vooral midden-
Nederland met het noordelijke deel van Brabant, dat als een krop-
gebied kan worden beschouwd.

Ook de stad Amsterdam herbergt een groot aantal kroplijders,
terwijl daarentegen In de rest van Noord-Holland en op de Noord-
Hollandsche eilanden zeer weinig gevallen worden waargenomen.

In de tweede plaats kan een vergelijking van deze kaart met de
vorige een antwoord geven op de vraag of er In de verbreiding tus-
schen beide kropsoorten een samenhang kan worden aangenomen.
Ten einde zoo nauwkeurig mogelijk te werk te gaan, hebben wij voor
iedere provincie uitgerekend, hoevele gevallen van struma maligna
of van struma nodosa voorkwamen en de verschillende deelen des
lands op deze wijze In een ranglijst ondergebracht:

In de eerste kolom zien wij, dat Noord-Holland, Utrecht, Zuid-
Holland, Gelderland en Groningen in de bovenste helft gelegen zijn,
terwijl de provincies Brabant en Drente met een vrijwel gelijk aantal
volgen. Friesland, Limburg, Overijssel en Zeeland behooren daaren-
tegen tot de gebieden, waar de krop slechts weinig voorkomt. Een
blik op de tweede kolom leert ons vervolgens, dat eenige overeen-
komst niet is te ontkennen. Zoo staat ook hier de provincie Noord-
Holland bovenaan, terwijl Overijssel en Zeeland de ranglijst weder-
om sluiten. Ook nu wordt trouwens de bovenste helft van de lijst door
de zelfde provincies ingenomen. De onderlinge volgorde is daarbij
weliswaar anders geworden, doch een gedeeltelijke verklaring hier-
voor is onmiddellijk te geven. Immers heeft Zuid-Hoüand in de lijst
der strumae malignae een tweede plaats gekregen, omdat de groote
steden: Den Haag en Rotterdam in deze provincie gelegen waren.
Van deze beide plaatsen nu hebben wij de gevallen van struma ma-
ligna verzameld, zonder dat het materiaal der knobbelige strumae
daar tegenover werd gesteld. De 71 gevallen van de strumae nodosae
uit de eerste kolom waren immers voor het grootste deel uit de Leid-
sche kliniek afkomstig, terwijl deze zelfde kropsoort toch ook in
Den Haag en in Rotterdam aanwezig zal zijn geweest. Voor de pro-
vincie Noord-Holland geldt deze redeneering minder, aangezien
zoowel de bezitters van een struma nodosa, als die van een struma
maligna voor het meerendeel in Amsterdam zelf woonachtig waren.
Deze Amsterdamsche gevallen zijn echter wèl de oorzaak van het
feit, dat de provincie Noord-Holland in beide kolommen de eerste
plaats inneemt. Waar het nu waarschijnlijk is, dat het groote aantal
inwoners van deze stad bij de rangschikking een belangrijke rol
speelde en het niet zoozeer de ernst van de endemie is, die de pro-
vincie Noord-Holland aan het hoofd van beide lijsten plaatste, leek
het ons goed om nog een tweede tabel te ontwerpen, waarin de ge-
vallen uit de drie groote steden: Amsterdam, Den Haag en Rotter-
dam niet meer voorkwamen. Deze tabel berust weliswaar op een
veel kleiner aantal gevallen, doch maakt een vergelijking tusschen
beide groepen beter mogelijk.

Opnieuw bevestigt kolom i onze inzichten over het voorkomen
van den goedaardigen krop. Opvallend is slechts dat de provincie
Noord-Holland, zonder de gevallen uit de Amsterdamsche klinieken,
niet als een kropgebied kan worden beschouwd. In de lijst der struma
maligna heeft deze provincie haar vooraanstaande plaats echter be-
houden. Een blik op plaat 2 leert ons, dat dit het gevolg is van het

feit, dat ook in de Zaanstreek verschillende lijders aan een kwaad-
aardig gezwel woonachtig waren. Hier wordt dus voor de eerste maal
duidelijk, dat in de verbreiding tusschen goedaardige en kwaad-
aardige krop geen samenhang bestaat. Het zou echter kunnen zijn,
dat wij ook ditmaal een onjuiste redeneering volgen, aangezien het
immers mogelijk is, dat lijders aan een goedaardige krop in deze
streek niet in Amsterdam ter behandeling kwamen, doch zich bij
voorbeeld in Zaandam bij den arts vervoegden. Door een navraag
bij de daar woonachtige chirurg (Dr. Kummer) bleek echter, dat
deze jaarlijks slechts een 5-tal strumectomieen verrichtte, waarvan
nog het meerendeel op grond van een thyreotoxicose. Wij mogen dus
wel besluiten dat hier tusschen struma maligna en struma nodosa
geen samenhang in de verbreiding is aan te toonen. En ook een ver-
gelijking van de andere provincies onderling geeft geen aanwijzingen.
Slechts Gelderland, Overijssel en Zeeland hebben in beide kolommen
eenzelfde plaats. In Groningen, Noord-Holland, Friesland en Lim-
burg komt struma maligna frequenter voor, terwijl daarentegen
Zuid-Holland, Utrecht, Brabant en Drente een lagere plaats inne-
men. Vooral de positie van de provincie Utrecht is daarbij zeer op-
merkelijk. Utrecht, sinds oudsher als het centrum van een endemisch
kropgebied bekend, neemt in overeenstemming daarmede in de ko-
lom der strumae nodosae een eerste plaats in, doch is in de lijst der
kwaadaardige gezwellen tot de vijfde plaats afgezakt. Dit verschil
is wel zóó opvallend, dat wij — mede gezien de weinige regelmaat
in de verdere rangschikking — ons moeten afvragen of in ons land
Wel inderdaad een samenhang in de verbreiding van den goedaardigen
en kwaadaardigen krop kan worden aangenomen. Opvallend is im-

mers ook, dat de getallen voor tal van provincies in de lijst der
strumae malignae onderling zoo weinig verschillen. Zij bewijzen toch
wel dat deze afwijking — wanneer wij de 3 grootste steden des lands
met hun talrijke inwoners buiten beschouwing laten — vrijwel ge-
lijkelijk over een groot deel van het land verspreid is.

Slechts de provincies Overijssel en Zeeland maken een uitzonde-
ring. In deze gebieden komt struma maligna slechts sporadisch voor
en zeker is het merkwaardig, dat het juist deze provincies zijn, waar
ook de goedaardige krop tot de zeldzaamheden behoort.

Van onze 275 patienten konden wij in 4 gevallen het geslacht niet
te weten komen. De overige 271 gevallen betroffen 190 vrouwen en
81 mannen. In procenten uitgedrukt bestond ons materiaal dus voor
70 procent uit vrouwen en voor 30 procent uit mannen. Of — anders
berekend — bleken op 10 mannen telkens 24 vrouwen voor te
komen. Hierin ligt een verschil met den goedaardigen krop. In het
rapport van de strumavergadering konden wij immers lezen dat de
verhouding tusschen mannen en vrouwen 10 op 40 bedraagt, terwijl
ook Hoogenboom een dergelijk cijfer opgeeft. Gesteld dan ook,
dat wij de struma benigna zouden moeten beschouwen als de bodem,
waarop het kwaadaardige gezwel zich gaat ontwikkelen, dan blijkt,
dat toch bizondere factoren aanwezig moeten zijn, die de vorming
van het gezwel bij den man bevorderen. Het zou echter ook kunnen
zijn, dat het verschil in geslacht voor een deel te wijten is aan het
feit, dat juist de struma nodosa bij den man veelvuldiger Is en wij dus
wel degelijk een samenhang zouden kunnen aannemen tusschen dezen
vorm van krop en de struma maligna. Wij hebben daarom de geval-
len van de universiteitsklinieken hierop nader onderzocht. Allereerst
bleek, dat gedurende de jaren 1930 tot 1938 358 mannen en 1089
vrouwen ter behandeling waren gekomen. Dat wil dus zeggen, dat
op 10 mannen telkens 35 vrouwen werden waargenomen. In dezelfde
periode kwamen 9 mannen en 18 vrouwen met een struma maligna
voor. Maligne degeneratie van een goedaardige krop trad dus bij het
manlijke geslacht in 2,4 procent van de gevallen op, terwijl dit
percentage bij de vrouwen 1.6 bedroeg. Hieruit blijkt dus, dat wij
onder de patienten met een struma maligna weliswaar dikwijls vrou-
wen aan kunnen treffen, doch de frequentie daarvan toch in ver-

houding niet zoo groot is als die, waarin de goedaardige krop bij
de vrouw wordt waargenomen.

En hoe staat het nu met de struma nodosa? Onder de 569 gevallen
van struma nodosa kwamen 86 mannen en 483 vrouwen voor, het-
geen dus gelijk staat met een verhouding van 10 op 56. Onmiddellijk
volgt dus, dat hierin zeker geen verklaring gevonden kan worden
voor het feit, dat de kwaadaardige schildkliertumor bij mannen
meer voorkomt dan bij vrouwen. Wanneer wij verder onze 27 pa-
tienten met een struma maligna naast deze 569 gevallen van struma
nodosa plaatsen, dan blijkt dat maligne degeneratie van een struma
nodosa bij mannen in 9,5 procent van de gevallen optrad en bij de
vrouwen in 3,6 procent. Hieruit mogen wij dus besluiten, dat maligne
degeneratie bij personen van het manlijke geslacht in ieder geval meer
voorkomt dan bij vrouwen. Dit geldt zoowel voor den goedaardigen
krop in het algemeen, als voor de struma nodosa in het bijzonder.
Beide vormen worden intusschen bij vrouwen zoo veelvuldig waar-
genomen, dat het werkelijke aantal vrouwen met een struma maligna
altijd veel grooter zal blijven, dan dat van de manlijke patienten.

Op welke leeftijd komt struma maligna nu het meeste voor? Aan
de hand van de curven in figuur 3 zullen wij trachten op deze
vraag een antwoord te geven.

Van 12 patienten was ons de leeftijd niet bekend, zoodat de be-
treffende krommen op een materiaal van 263 patienten berusten.
Dit waren 185 vrouwen en 78 mannen.

Aangezien wij In hoofdstuk 3 hebben geleerd, dat men in struma
maligna wel eens een afwijking meent te zien, die met het klimmen
der jaren niet veelvuldiger wordt, doch haar maximum tegen het
vijftigste jaar vindt, hebben wij de jaren, gedurende welke de af-
wijking Is waargenomen, In tijdperken van telkens 10 jaren verdeeld.
Onze curven loopen van j tot 85 jaar en de voor ieder tijdperk gel-
dende getallen zijn steeds halverwege geplaatst. Zoo Is dus bij voor-
beeld het bij het vijftigste jaar aangegeven getal bedoeld om een in-
druk te geven over het voorkomen van struma maligna tusschen het
45 ste en 55 ste levensjaar.

In de eerste plaats blijkt, dat struma maligna (Lijn A) reeds op
jeugdigen leeftijd kan voorkomen. Tusschen het vijfde en vijftiende
levensjaar worden al 3 gevallen waargenomen, terwijl dit aantal In
het volgende decennium verdubbeld Is (6 gevallen). Vervolgens
neemt de frequentie met nog grootere sprengen toe, zoodat wij op

het dertigste levensjaar met 16 gevallen te doen krijgen en op het
veertigste jaar zelfs met 53 gevallen. Deze frequentie blijft in het vol-
gende decennium vrijwel gehandhaafd. Tusschen de jaren 45 en 55
komen 51 gevallen voor. Samen vormen deze 51 gevallen dus met
die van het vorige decennium 40 procent (104 gevallen) van het ge-
heele materiaal. Rekenen wij nu de 25 gevallen uit de jeugdjaren
daarbij, dan blijkt dus bijna de helft (129 gevallen) van alle patien-
ten reeds voor het 55ste levensjaar in behandeling gekomen te zijn.
Hierin ligt dus inderdaad wel een verschil met vele andere ma-
ligne tumoren die, naar wij weten, op hoogeren leeftijd in steeds
grooter veelvuldigheid gaan voorkomen. Nu heeft men bij de struma

maligna de veronderstelling geopperd, dat wij hier met een invloed
van het hormonale systeem te doen zouden hebben. Vooral de ver-
anderingen in de weefsels, zooals deze tijdens het climacterium be-
schreven worden, zouden een belangrijke rol kunnen spelen. Bij de be-
spreking der aetiologische factoren zullen wij hierop nog nader terug-
komen. Thans moet echter worden uitgemaakt of het beloop van
onze curven eenige aanknoopingspunten voor deze theorie geeft. In
de eerste plaats moeten wij dan de aandacht vestigen op het feit,
dat van een stijging tegen het vijftigste jaar zeker geen sprake is. Wij
zien integendeel, dat het bereikte niveau maar nauwelijks gehand-
haafd wordt. Gaan wij bovendien na, wat er in de volgende periode
gebeurt, dan blijkt dat eerst nu een belangrijke stijging optreedt.
Tusschen het vijf en vijftigste levensjaar en het vijf en zestigste
levensjaar blijken immers 83 patienten waargenomen te zijn, die dus
tezamen bijna 32 procent van het totale materiaal vormen. Nu zou
men kunnen aanvoeren, dat de overgangsjaren ook in deze groep
nog een rol spelen, aangezien het inderdaad aannemelijk is, dat een
zekere tijd moet verloopen, alvorens de in het organisme opgetreden
veranderingen tot uiting komen. Op die wijze zou men echter bij
iedere in het senium optredende kwaadaardige tumor een rol kunnen
toekennen aan den gewijzigden toestand in het hormonale systeem.
Terwijl dit misschien inderdaad het geval is, wordt het voor ons
toch moeilijk om hierin tevens een bewijs te zien, dat in een tot dat
stelsel behoorend orgaan als de schildklier, juist d^n maligne degene-
ratie optreedt, wanneer de veranderingen daarin het meest ingrijpend
zijn. Hiervoor zou in de bedoelde jaren wel een veel duidelijkere en
snellere toeneming in frequentie aanwezig moeten zijn. In het vol-
gende decennium treedt weer een sterke daling op. Met 41 gevallen
wordt nog niet de helft van het vorige aantal bereikt. Wij moeten
echter bedenken, dat het aantal der zeventigjarigen daarom al niet
heel groot kan zijn, omdat langzamerhand het leven op dien leeftijd
ook zonder de aanwezigheid van een maligne tumor een einde pleegt
te nemen. Nog meer geldt dit voor het laatste decennium; de groep
van tachtigjarigen zal immers zóó klein zijn, dat het niet te verwach-
ten is, dat zich onder hen nog vele lijders aan een struma maligna
zullen bevinden. Het behoeft ons dan ook niet te verbazen dat
slechts 9 patienten van de 263 ouder dan 75 jaar waren.

Alvorens iederen invloed aan het hormonale systeem te ontzeggen,
leek het ons goed om eerst nog te onderzoeken of misschien bizonder-
heden waren op te merken, wanneer wij de leeftijden van de mannen

en vrouwen afzonderlijk nagingen. Het was immers waarschijnlijk
dat, wanneer ooit een invloed van het climacterium zou kunnen
worden aangetoond, dit toch eerder bij personen van het vrouwelijke
geslacht zou zijn. Hiertoe hebben wij in figuur 3 naast de curve A
(van het totale materiaal) een tweetal andere krommen ontworpen,
die een beeld geven van de leeftijden waarop struma maligna bij
vrouwen (B) en bij mannen (C) voorkwam.

Bezien wij eerst de lijn der manlijke patienten (C) dan blijkt, dat
het grootste deel van de in de jeugd waargenomen lijders van het
manlijke geslacht was. Tot na het dertigste jaar ligt deze curve dan
ook boven de lijn B der vrouwelijke patienten. Tegenover 2 jongens
van 16 jaar, i van 10 en één van 22 staan slechts een tweetal vrou-
wen van 18 en 24 jaar, terwijl ook in de 5 volgende jaren naast één
vrouw van 29 jaar, een viertal mannen worden waargenomen van
resp. 25, 29 en twee maal 28 jaar. Moge dan ook het aantal vrouwen
met een struma maligna aanzienlijk grooter zijn, dan dat der man-
nen, zoo leeren wij nu, dat wij vóór het dertigste jaar eerder met
personen van het manlijke geslacht te maken hebben. Pas boven dien
leeftijd keert de normale toestand terug en komt dus de lijn C op
een lager niveau te liggen dan die der vrouwen. Deze (B) klimt dan
ook met snelle sprongen en toont ons een beloop, dat een opvallende
overeenkomst biedt met de lijn A (van het totale aantal). Bij beiden
wordt immers het maximum tegen het zestigste jaar bereikt. De lijn
der manlijke patienten heeft daarentegen een geheel ander beloop.
De grootste hoogte wordt reeds in het veertigste jaar bereikt, doordat
19 gevallen tusschen het vijfendertigste en vijfenveertigste jaar wor-
den waargenomen, terwijl in het volgende decennium eerst een kleine
daling optreedt (15 gevallen) en de curve pas tegen het zestigste jaar
op het oude niveau terugkeert. (18 gevallen). Hieruit blijkt dus dat
de frequentie van struma maligna bij mannen tusschen het vijfender-
tigste en vijfenzestigste jaar zeker niet toeneemt.

Hoe staat het nu met de vrouwelijke patienten? Wij zagen reeds,
dat op het zestigste jaar een hooge top bereikt wordt. Het boezemt
ons echter vooral belang in te weten, hoe het met de frequentie tegen
het vijftigste levensjaar gesteld is. Hier hopen wij immers een in-
vloed van het ingetreden climacterium te kunnen aantoonen. Het
blijkt dan dat, terwijl in de curve A tegen dat jaar een daling was
waar te nemen, nu wel degelijk een — zij het ook kleine — stijging
is op te merken. De in de lijn A opgetreden daling moet dan ook uit-
sluitend worden toegeschreven aan het geringe aantal mannen, dat

in die jaren voorkwam. Nu zijn de getallen, waarop deze curven
betrekking hebben te klein om verstrekkende besluiten te nemen. Wij
willen ons dan ook beperken tot de opmerking, dat hier een stijging
van het aantal vrouwelijke patienten tegenover een daling van dat
der mannen gesteld kan worden. Een verschil in beide geslachten is
in dit opzicht dus zeker aanwezig en het is wel merkwaardig dat dit
verschil juist in die jaren tot uiting komt, waarin de functies van het
hormonale stelsel bij de vrouw zooveel ingrijpender worden gewij-
zigd dan bij den man.

Verder wilden wij vooral niet verzuimen opnieuw een poging te
doen om een verband te leggen tusschen struma maligna en de strumae
nodosae. Van deze laatsten weten wij immers sinds lang dat zij in hun
voorkomen aan een bepaalde leeftijd gebonden zijn. In hoofdstuk 3
hebben wij daarover reeds een en ander medegedeeld. Ook in ons
land is aan dit feit alle aandacht besteed.

Vooral Hoffmann heeft kunnen aantoonen, dat knobbels pas
na het vijfentwintigste jaar voorkomen en de grootste frequentie bij
wouwen tusschen het vijftigste en zestigste jaar gelegen is, terwiji
dit tijdstip bij den man een tiental jaren later komt. Wanneer wij
nu eens veronderstellen, dat er een bepaalde tijdsduur moet verloo-
pen, alvorens de eerste verschijnselen van maligniteit In een struma
nodosa duidelijk worden, dan zou het dus mogelijk zijn, dat wij een
zekere overeenkomst In de leeftijdscurven van beide kropsoorten
zouden kunnen aantoonen, in dier voege, dat de toppen van de lijn
der strumae nodosae steeds iets vroeger liggen dan die van de stru-
mae malignae. Wij hebben daarom alle knobbelige vergrootingen
van de schildklier uit het materiaal der universiteitsklinieken, naar
hun leeftijd In een grafische voorstelling ondergebracht (figuur 4)
en de op deze wijze verkregen kromme naast de lijn der strumae

Allereerst blijkt, dat de strumae nodosae (lijn A) ook in ons mate-
riaal pas na het vijfentwintigste jaar zijn gaan voorkomen. De hoog-
ste top ligt echter reeds bij het dertigste jaar, al blijft de frequentie
ook daarna zeer groot en treedt eerst tegen het zestigste jaar een
sterke daling op. Dit beloop is dus niet geheel In overeenstemming
met hetgeen H o f f m a n n destijds mededeelde. Een verklarmg hier-
voor zal zeker wel gedeeltelijk gelegen zijn In het feit, dat de gege-
vens van H O f f m a n n op een groep van patienten berustten die vóór
1928 werden geopereerd. Nu Is het wel waarschijnlijk dat de opera-

GRAFISCHE VOORSTELLING VAN DE LEEFTIJDEN
bij struma nodosa (A) en struma maligna (B)
Aantal

tieve behandeling in de jaren, die juist achter ons liggen (1930-1938)
op jongeren leeftijd werd uitgevoerd dan vroeger. In een materiaal

van geopereerde kroplijders, zegt de leeftijd immers niets over den
duur, gedurende welke de krop reeds bestond en wij kunnen dan ook
veilig aannemen, dat vele van de door Hoffmann besproken
patienten reeds lang in het bezit van een struma waren.

Wanneer wij deze gegevens vergelijken met hetgeen wij over de
struma maligna geleerd hebben, (lijn B), dan lijkt het niet waarschijn-
lijk, dat wij den top op het zestigste levensjaar het gevolg moeten
achten, van het feit dat de struma nodosa in de voorafgegane lo
jaren nog zoo veelvuldig was. Wij zouden ons weliswaar kunnen
voorstellen dat deze lo jaren noodig waren om aan de strumae nodo-
sae de gelegenheid te geven tot een kwaadaardig gezwel uit te
groeien, doch onbegrijpelijk is dan, waarom de struma maligna op
het veervgste en vijftigste jaar niet frequenter voorkwam. Het ni-
veau van de lijn A tusschen het dertigste en vijftigste levensjaar
wordt door die der strumae malignae immers allerminst gevolgd.
Wij meenen dan ook, dat een vergelijkend onderzoek naar de leef-
tijden van de patienten in beide groepen geen aanleiding geeft om
een samenhang tusschen beide vormen aan te nemen.

Wanneer wij dus de resultaten van ons onderzoek naar de leef-
tijden der patienten samenvatten, dan kunnen wij zeggen, dat struma
maligna in een groot aantal der gevallen op betrekkelijk jongen leef-
tijd voorkomt. Zeker is wel, dat de jeugd van de patient de aan-
wezigheid van een kwaadaardigen krop niet uitsluit. Overigens is de
afwijking om en bij het zestigste jaar het meest veelvuldig. Een dui-
delijke samenhang met den gewijzigden toestand in het endocrine sys-
teem is daarbij niet aan te toonen, al moet worden toegegeven, dat
tusschen beide geslachten een zeker verschil bestaat. Dat verder de
goedaardige schildklierknobbels een belangrijke rol zouden spelen
als vóór-stadium van het kwaadaardige gezwel, is ook ditmaal niet
duidelijk geworden.

Naar aanleiding van hetgeen wij in hoofdstuk 2 hebben medege-
deeld, willen wij nu nagaan of hier en daar ook factoren zijn aan te
wijzen, die tot het ontstaan van de struma maligna hebben meege-
werkt. Met nadruk moet hier nogmaals worden opgemerkt dat het
natuurlijk uitgesloten is, dat wij een antwoord zouden kunnen geven
op de vraag, waarom zich het kwaadaardige gezwel ontwikkelde.

De resultaten van dit onderzoek worden slechts medegedeeld als
een aansporing om op dezen weg voort te gaan. Wij hopen, dat onze

ervaringen samen met die van anderen van eenige beteekenis zullen
blijken te zijn voor hen, die zich in het bizonder met het kankerpro-
bleem bezig houden.

Van de zoogenaamde carcinogene factoren hebben wij een moge-
lijken invloed van hét hormonale systeem al ter sprake gebracht bij
onze beschouwingen over het verband tusschen struma maligna en
leeftijd. Hier willen wij nog nagaan of ook gevallen voorkwamen,
waar de struma maligna gepaard ging met een bepaalde stoornis in
het endocrine stelsel.

Het bleek nu, dat er bij onze patienten zeventien maal een aan-
wijzing was te vinden, dat behalve de schildklier ook andere organen
met inwendige secretie de zeteling van een ziekelijk proces waren.
Zesmaal hadden wij met diabeteslijders te doen. Dit waren 2 mannen
en 4 vrouwen. Bij een van hen kan als bizonderheid worden vermeld,
dat bij haar verscheiden jaren na een strumectomie opnieuw een
zwelling optrad, terwijl zij nu bovendien aan suikerziekte was gaan
lijden.

Ook een samenhang met een gestoorde functie van het ovarium
kon vele malen worden opgemerkt. Bij een van de patienten ont-
stond de afwijking na een partus, terwijl de afmeting van den malig-
nen krop in de daaropvolgende maanden bij ieder menstruatie steeds
toenam. Deze laatste waarneming werd ook nog door één andere pa-
tiente gedaan, terwijl bovendien eenmaal werd opgegeven dat de
zwelling in aansluiting aan een miskraam was opgetreden. En ten-
slotte bleek de afwijking eenmaal ontstaan te zijn, nadat de patiente
een jarenlange periode van dysmenorrhoe en amenorrhoe had mede-
gemaakt, terwijl deze functies tevoren steeds zeer regelmatig geweest
waren.

Deze stoornis van de vrouwelijke geslachtsorganen konden even-
zeer worden opgemerkt bij een drietal vrouwen, bij wie in den loop
der jaren de baarmoeder was weggenomen, terwijl bij een vierde de
eierstokken en bij een vijfde zoowel eierstokken als baarmoeder wa-
ren verwijderd geworden. In dezelfde groep behoort bovendien een
patiente, bij wie de verschijnselen van de zijde van de hals waren
opgetreden, nadat zij wegens heftige vloeiingen een serie röntgen-
bestralingen had ondergaan.

In dit verband willen wij ook mededeelen, dat wij in een aantal
gevallen naast de struma maligna nog een kwaadaardig gezwel in
andere organen aantroffen en het meest opvallende was daarbij, dat
het getroffen orgaan steeds ten nauwste samenhing met het endocrine

stelsel. Zoo waren twee patienten tevens lijdende aan een carcinoom
van de prostaat en bleek bij een drietal vrouwen een kanker van de
borst aanwezig.

Met nadruk moet hier worden opgemerkt, dat wij in deze ge-
vallen, naar het histologisch onderzoek leerde, niet te doen hadden
met een tumor van prostaat of mamma die onder meer metastasen in
de schildkher had gegeven.

In overeenstemming met hetgeen wij in het litteratuuroverzicht
mededeelden, zagen wij ook een aantal gevallen, waar de struma
maligna was ontstaan — of althans opgemerkt — in aansluiting aan
een acute infectieziekte. Viermaal werd een angina opgegeven, drie-
maal een griep, tweemaal een influenza en éénmaal bestond een
„zware verkoudheidquot;. Bovendien traden tweemaal koortsaanvallen
bij den aanvang van het lijden op en werd eenmaal over hoofdpijn
en koude rillingen bericht.

Dat de maligne tumor werd waargenomen na een mechanische
beschadiging van het weefsel, is in geen der gevallen duidelijk ge-
worden. Wel bleken zeventien patienten vroeger eerder geopereerd
te zijn, doch in geen der gevallen kon aannemelijk gemaakt worden,
dat er tusschen de operatie en het ontstaan van de tumor een ver-
band bestond. Het was natuurlijk van belang uit te maken of struma
maligna in deze gevallen moest worden opgevat als een plaatselijke
herhaling van een vroeger aanwezig kwaadaardig gezwel, of dat
eerder een maligne recidief van een tevoren goedaardigen krop be-
stond. Helaas bleek het slechts in twee gevallen mogelijk op de hoogte
te komen van de bij de eerste operatie gestelde diagnose.

Bij het eerste geval luidde deze: adenoom, doch reeds twee jaar
later volgde een recidief, dat nu als een carcinoma papilliferum
werd herkend. Het tweede geval betrof een vrouw met een carci-
noom in de wervels, dat als een metastase van een schildkHertumor
moest worden opgevat. Bij haar was dan ook zeven jaar te voren een
knobbel aan de hals verwijderd, die door den patholooganatoom
als „verdachtquot; werd beschouwd. Vooral in dit laatste geval is het
niet waarschijnlijk, dat wij aan het operatieve ingrijpen een nadeelige
invloed moeten toeschrijven.

Bij andere gevallen waren wij aangewezen op een onderzoek naar
de tijdsduur, liggende tusschen de eerste operatie en het recidief.
Het bleek nu, dat de operatie bij zeven patienten langer dan 8 jaar
geleden had plaats gevonden. Zij bedroeg 8, 19, 16, 14, 20, 8 en
20 jaar. Bij geen dezer gevallen lijkt het ons aannemelijk, dat een

verband tusschen operatie en maligne degeneratie bestaat. Bij de
overblijvende gevallen was de tijdsduur steeds korter dan 4 jaar en
wel tweemaal een half en 3, 4 en i jaar en eenige jaren. Bij allen
hebben wij getracht na te gaan, hoelang de krop reeds bestond,
voordat de eerste maal tot strumectomie werd overgegaan. Slechts
in een geval werd een termijn van jaren opgegeven, waarbij de pa-
tiente aanvankelijk geen bijzondere bezwaren had ondervonden, en
de ernstige klachten pas na de operatie waren opgetreden. In alle
andere gevallen werd over de duur van de afwijking vóór de ope-
ratie in het geheel niet gesproken of werd duidelijk, dat reeds spoe-
dig tot verwijdering van de krop was overgegaan. Vooral uit dit
laatste feit blijkt wel, dat wij hier vermoedelijk steeds te doen heb-
ben met gevallen, waar de struma reeds van den beginne af maligne
was, zonder dat dit door den operateur bemerkt werd.

Dat al zoo spoedig weder tot een operatief ingrijpen moest wor-
den overgegaan, zou echter wel een aanwijzing kunnen zijn, dat de
eerste operatie op het proces een ongunstigen invloed heeft gehad.
Wij hebben er in hoofdstuk 2 reeds op gewezen, dat wij bij vele
maligne tumoren een verergering van het lijden na een chirurgische
behandeling kunnen waarnemen. Ook bij de struma maligna is dit
ongetwijfeld het geval en bij vele chirurgen bemerkten wij dan ook
in verband hiermede een zekere schroom, om ook maar een heel
kleine operatie uit te voeren, die hen toch in staat zou stellen, al-
thans tot een zekere diagnose te komen. Waar nu een dergelijke
„proefoperatiequot; voor de patienten van het grootste belang kan zijn
in verband met de in te stellen behandeling, willen wij hier even de
aandacht vestigen op het feit, dat men het risico van dit ingrijpen tot
een minimum kan verkleinen, door zich te beperken tot een zooge-
naamde proef-p u n c t i e. Geen enkele maal vonden wij in onze
ziektegeschiedenissen aanwijzingen, dat deze wijze van handelen
voor de patienten nadeelige gevolgen had.

Wij hebben verder geleerd, dat de carcinogene prikkels niet zoo-
zeer de oorzaak zijn van het ontstaan van het kwaadaardige gezwel,
als wel, dat de weefsels als het ware voorbereid worden voor een
maligne degeneratie. Op die wijze werd immers ook de bovenbe-
sproken invloed van de acute ontsteking en de mechanische bescha-
diging verklaard. Ook verschillende regressieve veranderingen, zoo-
als deze bij langdurige ontstekingsprocessen worden waargenomen,
zouden een rol kunnen spelen. In dit verband moge op één geval ge-
wezen worden, waar de patlente aan een lues leed, terwijl vooral

ook een ander geval van belang is, waar een carcinoom werd aan-
getroffen, dat rondom een kalkhoudend centrum tot ontwikkeling
was gekomen.

Ook aan een mogelijken invloed van het jodium is alle aandacht
besteed. Verschillende van onze patienten kregen gedurende korteren
of längeren tijd jodium in den vorm van sol. Lugoli of joodkali
toegevoerd. In geen van deze gevallen gaven de anamnese of het
beloop van de afwijking ons aanleiding om een samenhang aan te
nemen tusschen deze jodiumtherapie en het ontstaan van het kwaad-
aardige gezwel. Slechts van 2 gevallen schijnt het ons geoorloofd om
tot een bespreking over te gaan. Het eerste betreft een struma, die
na een periode van 29 jaar plotseling tot groei komt, nadat de be-
zitster gedurende 12 maanden met jodium behandeld is. Het tweede
betreft een vrouw, die wegens een sinds één jaar bestaanden krop een
aantal jodiumkuren ondergaat, waarop echter een zoodanige ver-
magering volgt, dat de behandeling weer gestaakt moet worden.
Drie jaar later wordt een adenocarcinoom van de schildklier ver-
wijderd.

Wanneer aan de bovenbesproken factoren — hormonale stoor-
nis, ontsteking, mechanische beschadiging en jodium — al een car-
cinogene werking zou moeten worden toegekend, dan weten wij, dat
deze in ieder geval afhankelijk zal zijn van de mate, waarin zich het
weefsel gevoelig toont. Nu is het tevens bekend, dat het vooral de
onrijpe weinig gedifferentieerde cellen zijn, die deze „kankerverwek-
kendequot; invloeden het gemakkelijkst ondergaan.

Ook bij de struma maligna kennen wij verschillende vormen,
waarvan wij meenen, dat zij ontstaan zijn uit niet-verbruikt embryo-
naal weefsel (zie hoofdstuk i). De histoloog zal moeten uitmaken,
in hoeverre wij onze gevallen van een dergelijk weefsel afkomstig
moeten achten. Ook de klinicus kan echter op zijn wijze een onder-
zoek instellen. In dezelfde lijn ligt immers de redeneering, dat een
congenitaal gedegenereerd individu misschien minder weerstandsver-
mogen zal blijken te bezitten, dan dit bij een — althans voor ons
oog — volwaardigen mensch het geval is. Wij hebben daarom bij onze
patienten nagegaan of ook verschijnselen aanwezig waren, die in de
richting van een erfelijke minderwaardigheid wezen. Het bleek nu,
dat een tweetal patienten doofstom was, terwijl een derde tal van
congenitale afwijkingen vertoonde, zooals: klompvoeten, een ano-
malie van de wervelkolom en papillomen van de tong. Hoewel niet
geheel gelijkwaardig, doch aansluitend bij de door ons gevolgde rede-

neering, is ook een geval, waar bericht wordt over een patient met
carcinosarkoma van de schildklier, wiens moeder eveneens aan een
struma maligna overleden was.

Hoewel wij er verre van zijn aan deze gevallen al te veel waarde
toe te kennen, is het in ieder geval opvallend, dat het kwaadaardige
gezwel bij deze laatste vier patienten steeds op jeugdigen leeftijd tot
ontwikkeling kwam. Zij waren resp. 31, 31, 28 en 23 jaar oud.

Ook een andere degeneratieve factor zou nog kunnen worden
aangenomen. Wij doelen hier op die gevallen, waar de ontwikkeling
van de schildklier niet op geheel normale wijze plaats vond. Het is
immers bekend, dat het kwaadaardige gezwel nog al eens tot ont-
wikkeling komt in die organen, die in bouw of ligging een zekere
anomalie vertoonen (men denke bijvoorbeeld aan de testikel bij
cryptorchismus). Ook bij de schildklier komen nu dystopieën voor,
waarvan de ligging achter het borstbeen zeker wel het meeste voor-
komt. Wij hebben daarom onderzocht, in hoeveel gevallen van stru-
ma maligna een retrosternale ligging aanwezig was. Dit bleek bij 30
patienten het geval. Slechts 2 maal kon echter van een werkelijke
dystopie gesproken worden, terwijl in alle andere gevallen meer een
uitbreiding tot achter het sternum bestond. Veel aanknoopingspun-
ten voor een aangeboren toestand van minderwaardigheid hebben
wij daarbij niet, doch wel is het mogelijk, dat in deze laatste ge-
vallen nog een andere factor een rol speelde. Wij zagen immers, dat
men het voorkomen van struma maligna bij mannen wel eens meent
te moeten toeschrijven aan het feit, dat er van de kleeding (stijve
boord) een nadeehge (schurende) werking zou uitgaan. Aan deze
simpele en wel weinig steekhoudende verklaring hebben wij nu ook
bij onze gevallen met retrosternale uitbreiding gedacht. Ook hier
kan immers een voortdurende mechanische beschadiging van het
weefsel worden aanvaard, zij het ook, dat nu niet zoozeer de klee-
ding, als wel de harde wand van het borstbeen zelf in aanmerking
komt.

Naast het embryonale weefsel zouden het dan vooral die plaat-
selijke ophoopingen van cellen zijn, die wij nu eens als echte
blastomen (adenomen), dan weer als zoogenaamde dysplasien mee-
nen te moeten opvatten. Nu hebben wij in de voorgaande bladzijden
reeds meermalen aandacht besteed aan de vraag, of al deze knobbels
inderdaad van belang zijn bij het ontstaan van het kwaadaardig ge-
zwel. Tot dusverre kon een bevestigend antwoord nog niet worden
gegeven. Echter werd reeds opgemerkt, dat wij als strumae nodosae

steeds die vormen zagen, die door hun uitbreiding of verschijnselen
een chirurgische behandeling noodig hadden. Wanneer het nu waar
zou zijn, dat die gevallen bovendien nogal eens aanleiding geven tot
ontwikkeling van den mahgnen tumor, dan zouden wij dus in onze
ziektegeschiedenissen vaak de mededeeling moeten aantreffen, dat
de patienten reeds geruimen tijd in het bezit van een struma waren.
Vele berichten in de buitenlandsche litteratuur spreken hier immers
van. Ook wij hebben onze ziektegeschiedenissen op dit punt nader
onderzocht. Alvorens over het resultaat hiervan mededeehng te doen,
moet nogmaals worden opgemerkt, dat een mogelijke negatieve uit-
slag zeker nier wil zeggen, dat de adenomen of dysplasien bij het
ontstaan van de struma maHgna geen beteekenis hadden. Het blijft
immers heel goed mogelijk, dat het kwaadaardige gezwel wel dege-
lijk zulk een punt van uitgang heeft gehad, zonder dat de betref-
fende knobbel tevoren tot een vergrooting van de schildklier aan-
leiding had gegeven. Een bevestigend resultaat kan echter waarde
hebben, omdat dit dan geheel in overeenstemming zou zijn met het-
geen elders wordt waargenomen.

De volgende tabel geeft een overzicht van die mannen en vrou-
wen, die reeds eerder in het bezit van een struma waren. Tevens is
telkens aangegeven, na hoeveel tijd zich de eerste verschijnselen van

De kortste termijn tusschen het ontstaan van de struma en de
latere klachten bleek 3 jaren te zijn. Wel waren gevallen aanwezig,
waar een kortere duur werd opgegeven, doch de verschillende ver-
schijnselen van maligniteit volgden dan zoo spoedig, dat moet wor-
den aangenomen, dat de opgetreden zwelling hier het eerste symp-
toom van de maligne struma was. De langste termijn bleek 30 jaar te
zijn, doch naast alle min of meer nauwkeurige opgaven kwam het een
aantal malen voor, dat over een duur van „vele jarenquot; of van „reeds
langquot; gesproken werd. Het is dus mogelijk, dat zich in deze groep
eveneens gevallen bevinden, waar de patienten reeds langer dan 30
jaren in het bezit van een struma waren. Wanneer wij nu alleen de
meer nauwkeurige gegevens in oogenschouw nemen, dan blijkt, dat
maligne degeneratie van een reeds bestaande struma, gemiddeld na
ruini zes en een half jaar optrad. Hierbij wordt dus de mogelijkheid
buiten beschouwing gelaten, dat een struma in wezen reeds lang ma-
hgne kan zijn, voordat dit aan den clinicus duidelijk wordt. Be-
langrijker is echter de vondst, dat slechts bij 67 van onze 275 pa-
tiënten in de anamnese bericht wordt, dat reeds vroeger een struma

bestond. Van deze waren het meerendeel vrouwen (54 gevallen).
Zonder dat wij nu willen zeggen, dat bij de overige 208 patienten
steeds een primair carcinoom van de schildklier aanwezig was, kan
toch wel worden vastgesteld, dat het in ons land niet in de eerste
plaats de bezitters van een struma zijn, die aan het gevaar van een

maligne tumor blootstaan. Immers, zelfs wanneer wij aannemen, dat
bij de genoemde 6/ patienten steeds een knobbelig vergroote schild-
klier aanwezig was, dan blijkt toch nog, dat deze struma nodosa in
nog niet 25 procent van alle waargenomen gevallen als voorstadium
van het kwaadaardige gezwel beschouwd kan worden.

Tot slot van onze beschouwing moeten we nog de vraag ter
sprake brengen, of ook van het milieu een zekere invloed kan uit-
gegaan zijn. Het is wel zeer onwaarschijnlijk, dat een of ander be-
roep tot het ontstaan van een kwaadaardige schildkliertumor zou
praedisponeeren. Bijna in iedere werkkring blijkt de afwijking dan
ook voorgekomen. Zoowel bij intellectueelen als bij winkeliers, koop-
lieden, boeren en fabrieksarbeiders wordt struma maligna waarge-
nomen. Geen enkele dezer beroepen geeft ons eenig recht aan het
milieu een nadeeligen invloed toe te schrijven.

Bij de samenvatting van hetgeen ons onderzoek naar de aetiologie
van de struma maligna heeft opgeleverd, willen wij ditmaal zeer
kort zijn. Aan de hand van datgene, wat over het ontstaan van
kanker in het algemeen of van struma maligna in het bijzonder be-
kend is geworden, hebben wij uit onze ziektegeschiedenissen enkele
gegevens medegedeeld, die — naar wij hopen van eenige waarde
kunnen zijn, voor hen, die zich met het kankervraagstuk bezig hou-
den. Voor den therapeut is van belang, dat struma maligna slechts
in een klein deel van de gevallen (25O/0) kan worden afgeleid van
een tevoren aanwezige struma (nodosa?).

Met een bespreking van de klinische verschijnselen zijn wij het
hoofddoel van onze studie genaderd. Wij hebben het ons immers
tot taak gesteld licht te werpen op de symptomatologie van de stru-
ma maligna in Nederland. Hiertoe willen wij een overzicht geven
van de verschillende verschijnselen, zooals deze in ons land zijn
waargenomen. Ten einde nu vooral een indruk te krijgen over de
diagnostische waarde van ieder, zal telkens worden berekend in
Welke frequentie zij voorkwamen. Doch ook daarmede achten wij
onze taak niet vervuld. Een juiste diagnose zal immers slechts dan
van waarde zijn, wanneer tevens een doeltreffende behandeling kan
Worden aangesloten. Derhalve zal er in de komende bladzijden naar
gestreefd worden, een antwoord te geven op de vraag, welke ver-
schijnselen ons den „kwaden aardquot; van een struma kunnen doen her-

kennen op een zoodanig tijdstip, dat wij tevens nog in staat zijn
afdoende hulp te bieden.

In verband hiermede zullen wij beginnen met onze aandacht aan
die verschijnselen te besteden, die het eerste bewijs leveren, dat een
struma maligna aanwezig is. Dat zijn dus de verschijnselen van de
zijde van de schildklier zelf, zooals de grootte, de groei, de vorm,
het oppervlak, de consistentie en de functie van dit orgaan. Daarna
zal besproken worden, welke symptomen vanuit de omgeving kun-
nen optreden. Evenals in hoofdstuk 3 zullen wij daarbij de ligging
van de schildklier als punt van uitgang nemen en op nauwkeurige
wijze onderzoeken, naar welke weefsels en organen het gezwel zich
uitbreidde en welke klachten en verschijnselen daarvan het gevolg
waren. Aan de hand van plaat 3 zullen dus achtereenvolgens de
luchtpijp, de slokdarm, de zenuwen, en de weeke deelen worden be-
sproken. En tot slot zal dan nog worden nagegaan, welke verschijn-
selen op afstand bij struma maligna konden worden waargenomen.
Naast wijzigingen in den algemeenen toestand, komt daarbij vooral de
uitzaaiing met alle gevolgen van dien in aanmerking. Samenvattende
zal in de komende bladzijden dus van het volgende kennis worden
genomen:

In de eerste plaats hebben wij nagegaan, in hoe vele gevallen het
kwaadaardig gezwel tot een vergrooting van de schildklier had aan-
leiding gegeven. Van 23 gezwellen waren de gegevens zoo schaarsch.

Schematische voorstelling, naar welke weefsels
organen een kwaadaardig schildklier-
gezwel zich kan uitbreiden.

dat het niet mogelijk was, daarover een indruk te krijgen. quot;Wel werd
ook bij deze gevallen dikwijls over een „strumaquot; gesproken, doch
wetende, dat dit woord wel eens ten onrechte wordt gebezigd, leek
het ons niet juist, ook deze gevallen mede te tellen.

quot;Van de overblijvende 252 gevallen vonden wij 18 maal opgegeven,
dat een vergrooting van de schildklier niet aanwezig was, terwijl
daarnaast nog 11 maal werd medegedeeld, dat het orgaan weliswaar
te voelen was, zonder dat echter van een echte vergrooting kon wor-
den gesproken. Hieruit volgt dus, dat het kwaadaardige gezwel voor
88 procent (223 van de 252 gevallen) met een krop gepaard ging.
Nu deed zich natuurlijk onmiddellijk de vraag voor, welk een om-
vang deze krop dan wel had bereikt. Bij het beantwoorden van deze
vraag kwamen wij voor een moeilijkheid te staan.

In de eerste plaats werd in een nog vrij groot aantal gevallen (39)
in het geheel niet over den graad van vergrooting gesproken. Doch
ook bij de overige 183 patienten was het niet altijd duidelijk van
welke grootte de strumae wel waren. Meestal werd de schildklier
door de artsen duidelijk of sterk vergroot genoemd, doch uit de
verdere be:chrijving (somtijds in operatie- of obductie verslag) bleek
dan, dat deze woorden „duidelijkquot; en „sterkquot; niet steeds hetzelfde
bedoelden. Ook wij hebben deze termen bij ons onderzoek gebezigd,
doch ons daarbij zooveel mogelijk laten leiden, door hetgeen de be-
studeering der ziektegeschiedenissen ons over den omvang van den
krop nog verder kon leeren. Zoo hebben wij bijvoorbeeld alle strumae
van de grootte van een noot, pruim, mandarijn, (kriel) kippenei en
kindervuist in de groep der duidelijk vergroote klieren geplaatst,
terwijl een vergelijking met een sinaasappel, vuist, jaffaappel en
kokosnoot ons reden was deze strumae sterk vergroot te noemen.
Somtijds gaf ook een fotografie van patiënt of het preparaat den
doorslag.

Het bleek, dat wij in 93 gevallen met een duidelijk vergroote
schildklier te doen hadden, terwijl in 90 gevallen een sterke ver-
grooting aanwezig was. Wanneer wij ons herinneren, hoe slechts
25 procent van onze patienten in het bezit van een struma was,
voordat verschijnselen van maligniteit optraden, dan is het wel
zeer opvallend, dat in bijna 50 procent van de gevallen nog zulk
een groote omvang bereikt werd (90 maal). Nu zou het kunnen
zijn. dat deze sterke vergrooting vooral te danken is aan het feit,
dat juist in deze gevallen reeds tevoren een krop bestond. Wij heb-
ben daarom nagegaan, hoe dikwijls bij de duidelijk vergroote en hoe

dikwijls bij de sterk vergroote klieren van een secundaire maligne
degeneratie kon worden gesproken. Het bleek, dat onder de 93 pa-
tienten met een duidelijk vergroote schildklier 26 gevallen voorkwa-
men, waar een krop tevoren reeds aanwezig was, terwijl dit
aantal onder de sterk vergroote klieren 30 bedroeg. In procenten
uitgedrukt wordt dit dus 28 en 33 procent. Het blijkt dus,
dat de secundaire degeneratie bij de grootere strumae inderdaad iets
veelvuldiger voorkomt. Tegelijk leeren wij echter, dat deze krop bij
6y ®/o als verschijnsel van het kwaadaardige gezwel moet worden
opgevat. Hieruit volgt dus, dat bij struma maligna een vergrooting
van de schildklier niet alleen regel is (88 procent), doch bovendien,
dat deze vergrooting aanzienlijk kan zijn, ook zonder dat de patien-
ten tevoren in het bezit van een krop waren.

Een tweede vraag was vervolgens, of de grootte van de krop
een rol speelde bij het stellen van de juiste diagnose. Een vergrooting
alleen zal daarvoor uit den aard der zaak niet voldoende zijn. Inte-
gendeel zullen tal van bijkomstige verschijnselen moeten helpen. Het
is denkbaar, dat juist deze afhankelijk zullen zijn van den omvang
van de krop. Wij hebben immers in hoofdstuk 3 gezien hoe de ver-
schijnselen, die wij als bewijzend voor een struma maligna beschou-
wen, dikwijls slechts verklaard kunnen worden uit het feit, dat het
gezwel zich naar de omgeving een weg heeft gebaand. Wanneer
wij nu eens aannemen, dat zulk een doorbraak naar buiten bij de
sterk vergroote klieren eerder of althans langer geleden plaats vond
dan bij de slechts duidelijke vergrootingen, dan zou het tevens mo-
gelijk zijn, dat ook het stellen van de juiste diagnose bij de groo-
tere strumae gemakkelijker was dan bij de kleinere vormen. In de
nu volgende tabel hebben wij daarom aangegeven, welke diagnoses
het onderzoek in de verschillende groepen opleverde:

In de eerste plaats blijkt dan, dat het ontbreken van een duidelijke
struma nog al eens aanleiding was, om het ziekelijke proces niet als
een aandoening van de schildklier te herkennen. In niet minder dan
34 procent van deze gevallen kwam dat voor, terwijl dit percentage
in de groep der duidelijk en sterk vergroote schildklieren slechts 6

Bovendien leert deze tabel ons, dat een volkomen juiste diagnose
steeds veelvuldiger gesteld werd, naarmate de schildklier een groo-
teren omvang bereikte.

In de drie groepen (kolom A.) bedragen de percentages thans
45, 56 en 68 procent. In de beide overblijvende kolommen werd de
afwijking slechts verdacht bevonden of meende men met een vol-
komen goedaardige aandoening te maken te hebben. Nu zou men
kunnen verwachten, dat ook het stellen van deze meer of mmder
verkeerde diagnose ten nauwste afhing van de afmetmgen van de
krop. Het blijkt evenwel, dat niet alleen de gevallen, waar de afwij-
king verdacht werd gevonden, maar ook die, waar aan een goed-
aardige krop gedacht werd, het grootst in aantal waren in de groep
der duidelijk vergroote schildklieren. Hieruit volgt dus, dat de om-
vang van de krop weliswaar voor het onmiddellijk herkennen van
de afwijking van belang is, doch bij de verdere diagnostiek met van
beteekenis is. En wanneer wij tenslotte nog de groepen A tot D in
onze tabel als punt van uitgang nemen, dan zien wij, dat de afwij-
king in 123 gevallen als een struma maligna werd herkend, terwij
36 maal een goedaardige krop werd gediagnosticeerd, de toestand
31 maal verdacht werd bevonden en 16 maal in het geheel met
aan een afwijking van de schildklier gedacht werd. Van deze ru-
brieken interesseert ons de eerste wel het meest (kolom A). Het blijkt
immers, dat de goede diagnose in bijna 10 procent (13 gevallen) mo-
gelijk was, zonder dat de schildklier noemenswaard vergroot was,
terwijl daarnaast in bijna de helft van de gevallen (61 maal) een
sterke vergrooting aanwezig was en in 40 procent (49 gevallen)
slechts een duidelijke krop bestond. Wanneer wij de sterk vergroote
klieren tegenover de niet- of duidelijk vergroote schildklieren plaat-
sen, bemerken wij, dat de verschijnselen, die de maligniteit van het
proces kunnen bewijzen, in de helft van de gevallen (10 en 40 pro-
cent) reeds aanwezig zijn, nog zonder dat de krop een grooten om-
vang heeft bereikt. Een verklaring voor dit feit kan gegeven wor-
den, wanneer wij ons herinneren, hoe het meerendeel van onze pa-
tienten (75 procent) tevoren niet in het bezit van een struma was.

In al deze gevallen gaat het kwaadaardige gezwel dus van een nor-
male of nauwelijks vergroote schildklier uit en begrijpelijk is het,
dat reeds een matige vermeerdering in omvang tot een groei in de
omgeving aanleiding zal kunnen geven en de hiervan afhankelijke
verschijnselen den waren aard van de afwijking zullen verraden.
Slechts wanneer deze groei tot de schildklier beperkt zou blijven
zou het langen tijd onmogelijk zijn de aandoening als een struma
maligna te herkennen. Waar bovenstaande cijfers echter het tegen-
deel aantoonen, wordt reeds thans duidelijk van welk een ernstig
karakter de afwijking in ons land is.

Terwijl het kwaadaardige gezwel zich bij voorkeur niet op den
bodem van een tevoren aanwezige krop ontwikkelde, blijkt later in
het meerendeel der gevallen wel degelijk een vergrooting van de
schildklier aanwezig. Het is begrijpelijk, dat hiervoor een zekere
groei noodzakelijk is en tevens, dat wij in dezen groei wellicht het
eerste en zeker het meest belangrijke verschijnsel van kwaadaardig-
heid te zien hebben. Wij hebben daarom nagegaan, hoe dikwijls deze
groei door onze patienten werd waargenomen en tevens van welke
snelheid hij was.

Het blijkt nu, dat onder onze 252 gevallen (met voldoende klini-
sche gegevens) 115 maal werd opgegeven, dat de schildklier in om-
vang was toegenomen. Terwijl dit verschijnsel dus van zuiver sub-
jectieven aard is, werd het in niet minder dan 46 procent van de
gevallen waargenomen en hieruit volgt dus terstond, dat deze groei
vrij duidelijk geweest moet zijn.

Een nader inzicht over de snelheid konden wij nog op andere wijze
verkrijgen. In de eerste plaats hebben wij nagegaan, welk een om-
vang de schildklier bereikte, telkens wanneer de patienten zelf be-
merkten, dat een groei aanwezig was. In 100 van deze gevallen
werd over de grootte van de krop nader bericht. Het bleek, dat
slechts vier maal een vergrooting van de schildklier niet of nauwe-
lijks aanwezig was, terwijl daarentegen 96 maal een krop kon wor-
den opgemerkt. Tevens leerde het onderzoek, dat de schildklier in
deze 96 gevallen voor de helft duidelijk vergroot, doch voor de an-
dere helft zelfs sterk vergroot was.

In de tweede plaats hebben wij in de ziektegeschiedenissen nage-
gaan, na hoeveel tijd de patienten, die bij zich zelf een toeneming
van den omvang van de schildklier waarnamen, zich onder behan-
deling van een arts stelden. Niet altijd werd deze termijn duidelijk
aangegeven. Drie maal werd over enkele weken gesproken en twaalf
maal over enkele maanden, terwijl de tijdsduur m acht pvallen in
het geheel niet werd opgegeven. In de overige 107 gevallen konden
wij ons echter nauwkeurig op de hoogte stellen en onderstaande
tabel geeft nu weer, hoe dikwijls een bepaalde tijdsduur werd waar-
genomen:

De kortste termijn bedroeg dus z weken en de langste 10 jaar.
Tevens wordt duidelijk, dat 83 procent (76 gevallen; reeas omnen
het jaar ter behandeling kwam, terwijl in slechts 17 procent een aan-
zienlijk langzamer groei aanwezig was doordat een tijdsduur van 2

De meest voorkomende termijn was die van 3 of 6 maanden. Bei-
den kwamen 17 maal voor, terwijl nog 13 maal over een duur van
rz maanden gesproken werd. Deze geta len geven dus een nieuw be-
wijs, dat de struma maligna m ons land over het algemeen een snel
beloop heeft en zijn dus geheel in overeenstemming met de waarne-
ming, dat de juiste diagnose dikwijls reeds gesteld kon worden, nog
voordat de krop een belangrijken omvang bereikt had. Wij willen
echter nog nagaan of de gevallen, waar wel een sterke vergrootmg
werd aangetroffen, vooral in die groep van patienten zijn terug te
vinden, waar een wat langere anamnese bestond. De volgende tabel
zal ons hierover kunnen inlichten:

In beide groepen moeten wij natuurlijk rekening houden met enkele
gevallen, waar maligne degeneratie optrad van een reeds bestaan-
den goedaardigen krop. Waar wij echter zagen, dat het aantal van
deze elkaar in beide groepen niet veel ontloopt (28 en 33 procent)
meenen wij deze gevallen te mogen verwaarloozen. Het blijkt dan uit
bovenstaande tabel, dat in beide groepen nagenoeg evenveel gevallen
voorkwamen, waar het proces reeds langer dan 12 maanden bestond
(11 en 12 gevallen) en hieruit volgt dus, dat de grootte van een stru-
ma maligna in zekere mate onafhankelijk is van den duur van de
afwijking en eerder op rekening gebracht kan worden van de snel-
heid, waarmede het gezwel voortgroeide. Dat wij bij deze afwijking
nu eens een duidelijke en dan weer een sterk vergroote schildklier
kunnen aantreffen, is dus het gevolg van het feit, dat de groei in
karakter verschillen zal. En wij denken daarbij aan de mogelijkheid,
dat het proces zich de eene maal eerder in de omgeving zal uitbreiden,
dan dit een andere maal het geval is. Wanneer wij nu in boven-
staande tabel zien, dat toch het grootste aantal der sterk vergroote
klieren reeds na 6 maanden werd waargenomen (21 gevallen), dan
blijkt opnieuw, welk een virulentie de struma maligna in Nederland
bezit. Wij weten immers, dat het herkennen van de afwijking ge-
makkelijker mogelijk is, naarmate de krop een grooteren omvang
bereikt (zie blz. 188) en bemerken nu, dat deze sterke vergrooting
reeds binnen 6 maanden kan opgetreden zijn. Wanneer dan ook
van een schildklier of krop wordt waargenomen, dat deze in omvang
toeneemt, zal het van het grootste belang zijn met spoed vast te
stellen, of dit als een uiting van kwaadaardigheid te beschouwen is.
Het wachten op een bepaalden omvang van den krop of op ver-
schijnselen, die het vermoeden van maligniteit zouden kunnen be-
vestigen, zal de kans op een doeltreffende behandeling tot een mi-
nimum beperken. Op grond van deze redeneering zal dan ook het
verschijnsel van „Groeiquot; als een van de meest belangrijke — zoo
niet het belangrijkste — kunnen gelden.

Behalve door een vergrooting van de schildklier zal de aanwezig-
heid van een kwaadaardig gezwel zich nog op andere wijze kunnen
verraden. Wij zullen nagaan, welke bijzonderheden door bezichti-
ging en betasting aan een struma maligna zijn op te merken.

In de allereerste plaats zal dan de vorm ter sprake komen. Het
is begrijpelijk, dat een kwaadaardig gezwel tot een verandering
in den vorm van de schildklier aanleiding kan geven en tevens dat
dit het meest op die plaats tot uiting zal komen waar het gezwel
zijn oorsprong heeft. In verband daarmede werd in de litteratuur
dan ook opgegeven, dat bij struma maligna noga dikwijls een
asymmetrie van de schildklier kan worden opgemerkt waarbij dan
meestal de grootste zwelling aan de rechterzijde gelegen is Het
onderzoek van onze eigen gevallen leerde nu, dat in de ziektege-
schiedenissen slechts negen maal over een asymmetrischen groei be-
richt werd. Tegelijk bleek het gezwel echter m een groot aantal
gevallen aan één zijde gezeteld, zoodat uit de verdere beschrijvmg
duidelijk werd, dat wel degelijk een ongelijkmatige zwelling van
de schildklier aanwezig was. Ook hier zou men dus terecht van
een asymmetrischen groei kunnen spreken. Als een vroeg optredend
bewijs van maligniteit kan deze echter nauwelijks gelden. Hiermede
wordt eerder bedoeld, dat juist dat gedeelte van een der schildklier-
kwabben, dat de zetel van het proces is, in fj- bepaalde richting
gaat uitgroeien, zonder dat de rest van de schildklier daaraan mede-
Let. T^h is het evenzeer een opmerkelijk verschijnsel, dy slechts
één van de kwabben een vergrooting ondergaat en een dergel^ke
waarneming kan dan ook wel degelijk een aanwijzmg vormen, dat
in het orgaan iets bizonders gaande is. Op grond van deze over-
weging hebben wij dan ook onderzocht, hoe het bij onze gevallen

Het bleek, dat deze bij 207 patiënten bekend was. In 86 ge^llen
was de afwijking in de rechter kwab gelegen en in 76 gevallen in

A r 1 1 k rioernaast kwam het 24 maal voor, dat beide
de linker kwab. Daarnaast kwanbsp;4nbsp;^^ ^^^^^^

kwabben waren aangedaan, terwijl de arwijKmg gt;
de isthmus gezeteld was. Zestienmaal had hjt J-e ^ «
belde kwabben èn over de Isthmus uitgebreid of war n een van
beide kwabben samen met de isthmus in

van deze laatste gevallen was het gehee duidelijk, van welk deel
van de schildklier het gezwel aanvankelijk was uitgegaan.

Belangrijker is het echter te weten, dat er tusschen rechter en
linker kwab slechts een gering verschil bestaat (42 en 38 procent).
Wij hebben immers in het litteratuur-overzicht gezien, dat struma
maligna door vele schrijvers meestal aan de rechterzijde werd aan-
getroffen. De verklaring hiervoor werd gezocht in het feit, dat ook
de goedaardige krop meer rechts dan links gelegen is. Waar wij
echter gezien hebben, dat van onze gevallen slechts een klein aantal
op den bodem van een tevoren aanwezigen goedaardigen krop ont-
staat, wordt het tevens begrijpelijk, dat van een voorkeur voor de
rechterkwab in het geheel geen sprake behoeft te zijn en omgekeerd
zouden wij uit bovenstaande getallen opnieuw kunnen besluiten, dat
aan den samenhang tusschen de groote knobbelige strumae en de
struma maligna kan worden getwijfeld.

Vervolgens hebben wij nagegaan, welke bizonderheden de betas-
ting van de strumae kon opleveren. In de allereerste plaats kwamen
daarbij de hoedanigheden van het oppervlak van den krop in aan-
merking. Gegevens hierover konden wij in 121 gevallen verkrijgen.
Daarbij bleek, dat het oppervlak van den krop bij slechts 28 pa-
tienten glad werd bevonden, terwijl wij in de overige 93 gevallen
(dus 77 procent) met een hobbelige struma te doen hadden.

Ten einde te weten te komen, welke waarde aan de hoedanigheid
van het oppervlak moet worden toegeschreven voor het stellen van
de juiste diagnose, hebben wij bij beide groepen nagegaan, hoe dik-
wijls de afwijking onmiddellijk als een struma maligna herkend
werd. Het bleek nu, dat de diagnose bij de 28 gladde strumae voor
43 procent (12 gevallen) op een goedaardigen krop gesteld werd, ter-
wijl de afwijking in 18 procent (5 gevallen) verdacht werd bevonden
en de ware aard van het proces slechts in 39 procent (11 gevallen)
herkend werd.

Bij de hobbelige strumae bedroegen deze percentages daarentegen
10, 25 en 65 procent. Hieruit volgt dus, dat een hobbelig oppervlak
bij struma maligna niet alleen een veel voorkomend verschijnsel is,
doch tevens van het grootste belang moet worden geacht voor het
stellen van de juiste diagnose. Dit is echter niets nieuws en eigenlijk
is het dan ook veel meer opvallend, dat toch nog in 23 procent van
de gevallen van een hobbelig oppervlak geen sprake was, terwijl de
afwijking in 39 procent daarvan wel degelijk als een struma ma-
ligna herkend werd. Deze gevallen zijn bovendien van bizonder be-
lang, omdat het mogelijk is, dat een glad oppervlak zou kunnen
bewijzen, dat het gezwel nog niet buiten de schildklier is uitge-

groeid en wij — afgezien van een mogelijke metastaseering — met
nog voor behandeling toegankelijke gevallen te doen hebben. In dat
geval is het dan echter wel opvallend, dat de diagnose nochtans in
zoo groote frequentie gesteld werd. Wij hebben daarom nader on-
derzocht, hoe het met de operabiliteit van deze gladde strumae ge-
steld was. Helaas blijkt dan, dat bij 4 gevallen reeds een uitzaaiing
in de halsklieren en bij een vijfde patiënt in het schedeldak aanwezig
was, terwijl bij een zesde een demping van het mediastinum ge-
vonden werd. Bij de overige gevallen werd weliswaar een operatieve
behandeling verricht, doch daarbij bleek eenmaal een vergroeiing met
de vena jugularis, eenmaal met de halsspieren en eenmaal met de
huid aanwezig, terwijl driemaal werd opgegeven, dat het gezwel naar
achteren was doorgegroeid en een innige verbinding met den slok-
darm had aangegaan. Hierdoor wordt dus duidelijk, dat een gladde
krop niet alleen wel degelijk kwaadaardig kan zijn, doch tevens,
dat ook bij dezen het uitzicht op een doeltref ende behandeling ge-
ring is. De oorzaak daarvan ligt dan vooral in het feit, dat reeds zoo
spoedig metastasen aanwezig zijn, naast de omstandigheid, dat het
oppervlak van deze strumae alleen daarom glad is gebleven omdat
een uitbreiding is opgetreden naar een gebied (de achterzijde), dat
voor de betasting minder goed toegankelijk is.

Op geheel dezelfde wijze hebben wij nu een onderzoek naar de
consfstentie van de strumae ingesteld. Hierbij deed zich wederom
een moeilijkheid voor, aangezien de verschillende onderzoekers -
evenals bij de berichten over den omvang van den krop - in hun
omschrijvingen niet steeds hetzelfde bleken te bedoelen. Wel yrd
bij voorkeur over een weeken, vasten of harden krop gesproken doch
de verdere gegevens bewezen, dat vooral tusschen vast en hard met
steeds een duidelijk onderscheid aanwezig was. Wij hebben daarom
de gebezigde uitdrukkingen gewijzigd, telkens wanneer de verdere
beschrijving in de ziektegeschiedenissen daartoe aanleiding gaf. Op
deze wijze meenen wij erin geslaagd te zijn ons materiaal naar een-
delfden maatstaf te verdeelen, al moet worden erkend, dat daarbij

[n 165 gevallen konden wij nu gegevens over de consistentie ver-
zamelen. Bij 73 patiënten was de struma hard, bij 87 vast, terwijl
sleehts bij 5 patiënten een weeke krop aanwezig was. In procenten
uitgedrukt wLdt dit dus: 44, 53 en 3 procent. Tusschen harde en
vaste strumae bestaat dus maar een germg verschil in aantal. Beide
vormen komen bij het kwaadaardige gezwel veelvuldig voor. Het

leek ons echter goed ook nu te onderzoeken, welke waarde een be-
paalde consistentie heeft als hulpmiddel voor het herkennen van de
afwijking. Wij hebben dus nagegaan, welke diagnose er in de ver-
schillende groepen gesteld werd. Het bleek nu, dat de ware aard
van het proces bij de 73 harde strumae in 49 gevallen onmiddelijk
herkend werd, terwijl de afwijking in 13 gevallen verdacht werd be-
vonden. Daarnaast werd nog 8 maal een struma benigna gediagnosti-
ceerd, terwijl 3 maal in het geheel niet aan een schildklierafwijking
gedacht werd. In procenten uitgedrukt krijgen we dus: struma ma-
ligna 67 procent, verdacht voor struma maligna 18 procent, struma
benigna 11 procent, geen schildklierafwijking 4 procent.

In de groep der vaste strumae waren deze getallen: struma ma-
ligna 57,5 procent (50 gevallen), verdacht voor struma maligna
18,5 procent (16 gevallen) en struma benigna 24 procent (21 ge-
vallen).

Uit deze getallen leeren wij dus, dat het percentage gevallen,
waar de afwijking slechts verdacht werd bevonden, in beide groepen
nagenoeg gelijk is (18 en 18,5 procent). Tevens wordt echter duide-
lijk, dat vooral de aanwezigheid van een harde consistentie, reden
was om een struma kwaadaardig te noemen (67 tegenover 57,5
procent).

In overeenstemming daarmede was het aantal der verkeerde dia-
gnoses (struma benigna) in de groep der vaste strumae dan ook aan-
zienlijk grooter, dan in die der kroppen met een harde consistentie.
(24 quot;/o tegenover 11 quot;/o). En dit is begrijpelijk. Ook bij de goedaar-
dige strumae wordt immers dikwijls een vaste consistentie gevonden.
Niet alleen is dit het geval bij de kleine toxische klieren( struma
Basedowiana), doch ook bij de groote colloidrijke kroppen, zooals
deze reeds op jeugdigen leeftijd in de endemische kropgebieden wor-
den aangetroffen. Het is dan ook wel zeker, dat het nooit de hoe-
danigheid van de consistentie alleen kan zijn, dat een struma als
maligne herkend wordt. Wanneer wij nu zien, dat de diagnose in de
groep der vaste strumae toch nog in 57,5 procent van de gevallen
gesteld werd, is het wel waarschijnlijk, dat dit slechts mogelijk was
door de aanwezigheid van andere de kwaadaardigheid bewijzende
verschijnselen. En wij denken daarbij aan vergroeiingen met de om-
geving of aan mogelijke uitzaaiingen.

Het leek ons daarom goed om eens na te gaan in welke frequen-
tie deze beide voorkwamen en daarbij bleek, dat inderdaad in 25
van de bedoelde 49 gevallen vergroeiingen konden worden aange-

toond, terwijl zelfs in 28 gevallen metastasen aanwezig waren.
Zeker is dus, dat het in meer dan de helft van de gevallen deze
verschijnselen waren, die de afwijking als een struma maligna deden
herkennen. Dat de consistentie van den krop vast en niet hard was,
zal daarbij van betrekkelijk weinig beteekenis geweest zijn. Onder-
tusschen is het goed te weten, dat de consistentie van een struma
maligna volstrekt niet altijd hard behoeft te zijn. Bij ons onderzoek
naar den aard van het oppervlak zagen wij reeds, dat ook van een
hobbeling niet altijd sprake is. Thans leeren wij, dat ook een vaste
struma in wezen wel degelijk maligne zijn kan. Mogelijk is zelfs,
dat deze beide hoedanigheden naast elkaar voorkomen en wij dus
in een gladden vasten krop een kwaadaardig gezwel te zien hebben.

1 ot slot moet nu nog nader worden ingegaan op de 5 gevallen van
struma maligna, bij wie zelfs een weeke consistentie gevonden werd.
In 3 van deze 5 gevallen waren vergroeiingen, noch metastasen aan-
wezig, zoodat de diagnose dan ook ten onrechte op strurna benigna
gesteld werd. Tweemaal werd daarbij aan een cysteus gedegenereerd
adenoom gedacht, terwijl eenmaal een schildklierabsces gediagnos-
ticeerd werd. Van de beide andere gevallen werd nog een verdacht
bevonden, zoodat slechts een geval als een maligne krop herkend
werd.

Uit deze gegevens blijkt dus, dat bij struma maligna een weeke
consistentie kan worden waargenomen, doch dat dit betrekkelijk
zeldzaam is. Een kenmerk voor deze afwijking is het zeker met In-
tegendeel zullen wij eerder gerechtigd zijn aan een niet-kwaadaar-
d,ge afwijking te denken. In dit opzicht bestaat er dus tusschen
w;eke en vaste strumae een aanzienlijk grooter verschil dan dit tus-
schen een vasten en een harden krop het geval is.

Wij hebben dus ervaren dat de consistentie van een struma eener-
zijds een hulpmiddel kan beteekenen voor het stellen van de juiste
diagnose (consistentie: hard), doch anderzijds geen reden behoeft te
zijn om eL maligniteit mt te sluiten (consistentie: vast). Naast deze
beide mogelijkheden moeten nu nog die gevallen ter sprake komen,
waar niet zoo zeer de consistentie zelf van belang was, als wel het
feit, dat deze in den loop van het proces een zekere verandermg
onderging. Wij hebben er reeds meerma en op gewezen, dat de ver-
schijnselen van struma maligna des te duidelijker zullen zijn naar-
mate het gezwel zich buiten de schildklier een gebaand heeft.
Voordien zullen slechts diè veranderingen in de schildklier ze f op-
gemerkt kunnen worden, zooals wij die in de voorafgaande bladzij-

den hebben besproken. Alle verdere nog aanwezige verschijnselen
zullen in dit vroege stadium aan den omvang van den krop te dan-
ken zijn en geenszins het bewijs kunnen leveren, dat een kwaad-
aardig gezwel bestaat. Slecht één verschijnsel leerden wij nog in
hoofdstuk 3 als van waarde kennen. Wij doelen hier op het feit,
dat een binnen de schildklier voortgroeiend gezwel een vermeerde-
ring van de spanning in dat orgaan tengevolge kan hebben. Op
dezen verhoogden intracapsulairen druk berust de voor den clinicus
en patiënt zelf waarneembare „verandering in consistentiequot;.

Ook bij onze patienten hebben wij naar dit symptoom gezocht.
Het bleek nu, dat hierover slechts vier maal werd bericht. In zeke-
ren zin is dit ook begrijpelijk. Een dergelijke wijziging in de consis-
tentie zal immers slechts dan kunnen worden opgemerkt, wanneer
te voren reeds een krop aanwezig was en wij weten thans, dat deze
secundaire degeneratie van een struma benigna in ons materiaal de
groote minderheid vormt. Bovendien zal zulk een verschijnsel alleen
door een nauwkeurig en herhaald onderzoek (betasten) kunnen
worden aangetoond, iets waartoe de arts meestal niet de gelegenheid
en de patiënt niet den lust zal hebben. Slechts in enkele gevallen,
waar de krop reeds gedurende längeren tijd bestond, zullen wij het
dan ook mogen verwachten. In overeenstemming daarmede waren
de 4 patiënten in ons materiaal dan ook allen sinds jaren in het be-
zit van een krop (4, 10 en tweemaal 20 jaar). Bij twee van hen
waren geen verdere verschijnselen aanwezig, terwijl bij de overige
twee bovendien een groei was opgemerkt. Dit bewijst dus wel, dat
deze verandering in consistentie inderdaad als een vroeg diagnosti-
cum kan geleden. Alleen is het de vraag, of de afwijking onder deze
omstandigheden wel als een struma maligna kan worden herkend en
zoo ja, of dan nog een doeltreffende behandeling mogelijk is. Ter
beantwoording van deze vraag hebben wij nu nagegaan in welke
van onze 4 gevallen de diagnose gesteld werd en bij welke nog een
operatie kon worden uitgevoerd. Het bleek nu, dat de afwijking 2
maal als een struma maligna herkend werd, een maal verdacht werd
bevonden en eenmaal voor een goedaardigen krop gehouden werd.
Helaas bleken in de beide eerste gevallen metastasen in de wervel-
kolom aanwezig, zoodat van een operatieve behandeling moest wor-
den afgezien, terwijl in de beide andere gevallen weliswaar een
poging tot verwijdering van het gezwel gedaan werd, doch ook daar
de operabiliteit twijfelachtig was. Immers, in het eene geval bestond

slechte espace decollable, terwijl in het andere geval een
vergroeiing met de luchtpijp en de slokdarm aanwezig was.

Uit deze gegevens leeren wij dus, dat de verandermg m con-
sistentie weliswaar een vroeg verschijnsel is, doch weinig voorkomt
en van geringe waarde.is voor het stellen van de prognose. Ook
hier komt het ongunstige beloop van de mahgne schildkhertumoren
tot uhing met zijn snelle uitbreiding en zijn vroegtijdige metasta-
seering, zelfs daar, waar wij toch met een secundaire gezwelvormmg

In het overzicht van de litteratuur hebben wij gezien, dat om-
trent het voorkomen van een gestoorde functie van de schildklier
bij struma maligna geen overeenstemming bestaat. _ Aan de eene
zijde meent men wel, dat het gezwel een zoo vernietigende werknrg
op de schildkliercellen uitoefent, dat een stoornis m de uitscheiding
hiervan het gevolg moet zijn; Aan de andere zijde wordt ook wel
overwogen, dat de aanwezigheid van het gezwel een prikkel zou be-
teekenen voor het omgevende - nog ongeschonden - schildklier-
weefsel en nu toxische verschijnselen zouden optreden.

Ja, zelfs wanneer de geheele schildklier door het gezwel in beslag
is genomen, zou men nog met een vermeerderde uitscheiding van het

is immers mededeeling gedaan, dat ook de cellen van he^ kwaadaar-
dig gezwel een specifieke werking kunnen uitoefenen. Het leek ons
aj ied om ook bij onze patiënten na te gaan of een stoornis m
de functie van het orgaan kon worden waargenomen.

L j ri^t ppn vermeerderde uitscheiding van het
wijzingen bestonden, dat een venuctiunbsp;o

gejaagdheÏÏ nog andere verschijnselen konden worden opgemerk ,
die in de richting van een overmatige schildklierfunctie wezei.
Slechts wanneer deze aanwezig waren, of wanneer het onderzoek
van de grondstofwisseling ons kon helpen, hebben wij de over ge-
jaagdheid klagende patienten als lijders aan een thyreotoxicose be-
schouwd. Bij 33 patienten kwam dit verschijnsel nu samen met een of

meer andere symptomen voor. Van deze laatsten werd het meest
over zweeten (21 gevallen) en vermagering (18 gevallen) geklaagd.
Deze beiden kwamen in 32 en 30 procent voor. Hartkloppingen
werden 17 m.aal opgegeven (26 procent), terwijl in 2X procent (14
gevallen) over haaruitval werd geklaagd. Dit laatste verschijnsel
zou men natuurlijk ook als een uiting van een verminderde functie
kunnen opvatten. De verdere gegevens deden echter steeds vermoe-
den, dat wij toch eerder met een verhoogde uitscheiding te maken
hadden. Ook over bevingen werd herhaaldelijk bericht. Met 12 ge-
vallen werd dit verschijnsel in 18 procent waargenomen.

Van de oogsymptomen kwam een exophtalmus in 17 procent (11
gevallen) voor, terwijl het verschijnsel van von Graefe twee-
maal en dat van Moebius en Stellwag beiden slechts een-
maal kon worden opgemerkt. Het minst werd nog over diarrheeën
geklaagd. Slechts door 3 patienten (5 procent) werd hierover mede-
deeling gedaan.

Gegevens over de grondstofwisseling waren slechts bij 22 pa-
tienten bekend. Van deze bestond in 4 gevallen een verhooging van
lö procent, terwijl bij telkens vier andere patienten een waarde ge-
vonden werd, gelegen tusschen 10 en 20, 20 en 30 en 30 en 40 pro-
cent. In twee gevallen bestond een verhooging van 40 tot 50 procent
en in 3 gevallen van 50 tot 60 procent. Slechts in i geval werd
een grondstofwisseling van meer dan 80 procent aangetroffen.

Wanneer wij de opgesomde verschijnselen overzien, dan blijkt in
de eerste plaats, dat deze bij struma maligna wel in een zoodanige
frequentie worden waargenomen, dat er zeker geen reden is om uit
de aanwezigheid van een meer of minder ernstige thyreotoxicose te
besluiten, dat wij niet met een kwaadaardig gezwel te maken zul-
len hebben.

Iets anders is of deze toxische symptomen afhankelijk moeten
worden geacht van de aanwezigheid van het kwaadaardig gezwel.
Het is immers evengoed mogelijk, dat het gezwel zich ontwikkelde
op den bodem van een krop, die reeds tevoren verschijnselen van
toxiciteit vertoonde.

In verband met deze mogelijkheid hebben wij daarom onderzocht,
in hoevele van deze met thyreotoxicose gepaard gaande gevallen,
wij met een secundaire degeneratie te doen hadden. Het bleek nu,
dat 27 van onze 67 patienten tevoren reeds in het bezit van een
krop waren, terwijl de anamnese slechts in 12 gevallen leerde, dat
deze krop met verschijnselen van een thyreotoxicose gepaard ging.

Onder deze gevallen bevonden zich wel verschillende Patienten bij
wie gedurende lange jaren een thyreotoxicose bestaan had. Naast
exophthalmus, kwamen zweeten, verlies van haar, bevmgen en hart-
kloppmgen tegelijkertijd voor. Dit wijst er dus op, dat het m ieder
geval kan voorkomen, dat een duidehjke toxische struma nog na
jaren de zetel van een kwaadaardig pzwel wordt. Moge het ook
zijn, dat de struma maligna zich zelden op den bodem van echte
genuine Basedow ontwikkelt, zoo is het wel zeker, dat de toxi-
citeit van een krop den patienten geenszins vrijwaart voor het ont-
staan van een kwaadaardig gezwel.

struma maligna in het meerendeel der gevallen (55 van de 67 pa-
tienten) gelijktijdig worden opgemerkt met andere symptomen, die

al deze gevallen zou de thyreotoxicose dus mderdaad als een bewijs
kunnen gelden, dat een struma maligna aanwezig was. Nu zagen wij
m hoofdstuk 3, dat sommigen meenen, dat deze toxische symptomen

echter, dat geL aanknoopmgspunten voor deze opvattmg konden
worden gevonden. Steeds kwamen de toxische verschijnselen naast

anderen voor en nooit was het duidelijk, dat zij als bewijs voor de
vonbsp;t^aadaardig gezwel aan de overige verschijn-

van een genuine Basedow te doen hebben, leert deze waarneming,
dat het al evenzeer onjuist moet worden geacht om bij dergelijke
ziektebeelden de mogelijkheid van een struma maligna geheel uit
te sluiten.

Ook het feit, dat bij 17 procent van onze met thyreotoxicose ge-
paard gaande gevallen een exophthalmus aanwezig was, verdient
bijzondere aandacht. Juist deze zou ons immers gemakkelijk op een
dwaalspoor kunnen brengen. Wel moet worden toegegeven, dat de
toxische verschijnselen over het algemeen niet heel ernstig waren. In
overeenstemming daarmede werd de verhooging van de grondstof-
wisseling immers in 73 pi'ocent (16 van de 22 gevallen) nooit hooger
dan 40 procent gevonden.

Ten slotte rest ons nog om na te gaan of ook gevallen werden
waargenomen, waar de verschijnselen eerder in de richting van een
te geringe productie of uitscheiding van het specifieke secreet wezen.
Vele aanwijzingen hiervoor waren niet te vinden. Slechts één patient
vertoonde duidehjke kenmerken van een hypothyreose, zoodat de
klinische diagnose: struma maligna met rnyxoedeem luidde. Helaas
werd juist in dit geval geen bepaling van de grondstofwisseling uit-
gevoerd. Nog in een ander geval werd over een myxoedemateus
uiterlijk gesproken, doch bleek de grondstof wisseling 36 procent ver-
hoogd. Twee patienten klaagden nog over koude handen en voeten,
terwijl eenmaal een abnormaal droge, schilferende huid werd opge-
merkt. In geen van deze gevallen waren echter nog andere verschijn-
selen aanwezig, die het aanvaarden van een hypothyreotischen toe-
stand wettigden en in overeenstemming daarmede werd dan ook
nooit een duidelijke verlaging van de grondstofwisseling gevonden.

Wij meenen dan ook te kunnen zeggen, dat wanneer bij struma
maligna een stoornis in de functie van de schildklier voorkomt, deze
wel bijna steeds uit een vermeerderde secretie bestaat. Tevens kan
worden opgemerkt, dat de hiervan afhankelijke verschijnselen niet
zoo heel zeldzaam zijn. In het meerendeel der gevallen kunnen zij als
een bij het gezwel behoorend symptoom worden opgevat, zonder
dat zij echter eenige waarde bezitten voor het stellen van een vroege
of juiste diagnose. Van belang is vooral te weten, dat een secundaire
maligne degeneratie van een toxischen krop mogelijk is en ook de
aanwezigheid van een op de ziekte van Basedow gelijkenden
toestand het bestaan van een kwaadaardig gezwel niet uitsluit.

Welige bezwaren en verschijnselen zullen nu optreden, wanneer
het gezwel zich in de richting van de luchtpijp uitbreidt?

In de eerste plaats zal de anamnese kunnen leeren, dat over moei-
lijkheden bij de ademhaling geklaagd werd. Uit een nauwkeurige stu-
die der ziektegeschiedenissen bleek, dat dit bij 112 van onze patien-
ten het geval was. Waar de nu volgende gegevens berusten op een
materiaal van 249 patienten, vertegenwoordigt bovengenoemde groep

Nu is het bij een klacht als deze steeds de vraag, of de ademnood
inderdaad afhankelijk moet worden geacht van de aanwezigheid van
een te groote schildkher. Een antwoord op deze vraag kan in zoo-
verre gegeven worden, door het feit, dat een vernauwmg van de
trachea zich niet alleen pleegt te verraden door een . ] :
doch dikwijls tevens door een abnormaal hoorbare respiratie (stri-
dor). Zulk L stridor werd nu bij patiënten opgemerkt (26 pro-

quot;ïovendien kunnen wij nog door een onderzoek in loco uitmaken
of de trachea al of niet aan mechanische invloeden blootstond. Een
zicht- of tastbare verplaatsing of vernauwmg van de luchtpijp zal
immers aanwezig kunnen zijn.nbsp;- . ,nbsp;u j 1

^e ^cbiidkuer ^^ e.
kwaadaardig gezwel is. Zij allen kunnen ^^^^ ^ij lederen krop van
eenigen omvang worden waargenomen, zonder dat deze daarom ma-
ligne behoeft te ^jiquot;quot;nbsp;^^ onderzoeken of de genoemde ver-

Het leek ons daarom goea te ui
schijnselen (ademnood, stridor en druK op de trachea) ook door den

OndLLnde tabd geeft nu een indruk over den omvang van den
krop, in die gevallen, waarin verschijnselen van de zijde van dc

Uit deze tabel blijkt dus, dat het aantal van hen, die over gebrek
aan adem klaagden, of bij wie een verplaatsing of vernauwing van
de trachea kon worden aangetoond, toeneemt, naar mate de omvang
van de krop grooter is. Geheel in tegenstelling daarmede, werd echter
het verschijnsel „stridorquot; eerder opgemerkt bij patienten met een dui-
delijke struma, dan wanneer een sterke vergrooting van de schildklier
aanwezig was. Dit is een merkwaardige waarneming. Wij zagen im-
mers in hoofdstuk 3, dat een stridor pas dan optreedt, wanneer het
lumen van de trachea op aanzienlijke wijze vernauwd wordt. Wan-
neer nu een dergelijke vernauwing uitsluitend te wijten zou zijn aan
een verplaatsing of samendrukking van den wand van de luchtpijp,
is het toch waarschijnlijk, dat de stridor veelvuldiger voorkomt, naar-
mate de krop grooter wordt. Gezien onze getallen, moeten wij be-
sluiten, dat de stridor bij struma maligna op andere wijze verklaard
moet worden dan door druk op den tracheaalwand alleen. En wij
denken dan aan de bizondere wijze van groei van een kwaadaardig
gezwel. Wij kunnen ons immers voorstellen, dat de wand van de
luchtpijp in het proces betrokken kan worden, ook zonder dat een
verplaatsing of samendrukking optreedt. Zwelling van de kraakbeen-
ringen en oedeem van het slijmvlies kunnen reeds lang aanwezig zijn,
nog voordat het gezwel deze lagen zelf is binnengedrongen. En mocht
ook dit laatste nog plaats vinden, zoo zijn zeker wel alle factoren
aanwezig, om een ernstige belemmering van den luchtweg te ver-
oorzaken.

Om dezen „infiltreerenden groeiquot; nu nader aan te toonen, hebben
wij de ziektegeschiedenissen op dit punt onderzocht. Uit den aard
der zaak waren wij daarbij vooral op de verslagen van een operatief
ingrijpen of van een lijkschouwing aangewezen. Het bleek nu, dat
de krop 20 maal zóó stevig met de trachea vergroeid was, dat deze

o'r oedeem van slijmvlies of stembanden gesproken werd en 4 maal
over oedeem va j ^^^^^weefsel in het lumen van de trachea

Ook he. klinische o„de™.k deed „ee^a-
kon woraen aa gnbsp;^ereroeiïngen met de luchtpijp aanwezig

terlaalT^l gevallen) en wanneer wij bedenken, dat zij bijna uitslui-
teriaal 52 gevaixc ; „^„„.reerde patienten of van hen, die ter

veAlarmg geef. ^«,quot;',„\.dvuldigheid .oenemen, „a.rma.e
bij struma maligna niet aitiju m _

Naast den —het nazien van de ziektege-
anamnese van vele P^^^ ^nbsp;,, procent (24 gevallen) van

om aan een «ffverschijnsel van struma maligna kan
deze hoestprikkel als een typisch verscn j

worden opgevat. Wij kennen dit symptoom weliswaar ook bij den
goedaardigen krop, doch weten, dat dit alleen dan wordt waargeno-
men, wanneer deze een zeer grooten omvang bereikt heeft. Bij het
onderzoek van onze patienten bleek intusschen, dat in meer dan de
helft van de gevallen over een hoestprikkel geklaagd werd, zonder
dat een sterke vergrooting van de schildklier aanwezig was. Op grond
van deze waarneming krijgt ook dit verschijnsel dus wel een bizon-
dere beteekenis en ook hier moet de infiltreerende groei wel
een rol spelen. Wij weten immers, dat iedere belemmering in de
bewegingen van de luchtpijp voor dit orgaan een prikkel betee-
kent, die zich onder meer in een neiging tot hoesten kan uiten.
Reeds lang, voordat het gezwel den wand van de luchtpijp is bin-
nengedrongen, kan een dergelijke prikkel aanwezig zijn. Van belang
is het daarbij te weten, dat de door ons reeds besproken verplaatsing
van de trachea niet altijd in die richting optrad, waarin zich ook
het gezwel uitbreidde. In 2 gevallen bleek namelijk een zijdelingsche
verschuiving van de trachea aanwezig naar de zijde waar het proces
gezeteld was. Deze — ook door een keelspiegelonderzoek bevestigde
waarneming — kan slechts verklaard worden, door aan het gezwel
een zekere „trekkendequot; kracht toe te kennen. Aan die zelfde kracht
zouden wij nu in een aantal gevallen het optreden van een hoestprik-
kel willen toeschrijven. Vooral wanneer de luchtpijp — zooals tij-
dens het slikken — bewogen wordt, zal een dergelijke tractie tot
uiting kunnen komen en een hoestbui hiervan het gevolg zijn. Vooral
wanneer de krop ook in andere richting verbindingen met de om-
geving heeft aangegaan, kunnen wij deze klacht verwachten en moet
op den duur ook het slikken als onaangenaam worden ondervonden.
Volgens deze redeneering is dan ook het verschijnsel van den hoest-
prikkel geheel gelijkwaardig aan de in de volgende bladzijden te be-
spreken klachten bij het slikken. Hoogstens kunnen wij hier reeds
zeggen, dat de eigenlijke slikbezwaren misschien in een wat later
stadium van de afv/ijking zullen optreden, dan dit met den hoest-
prikkel het geval is. In dit opzicht verdient dit verschijnsel dan ook
een aparte vermelding.

Wanneer wij nu de besproken verschijnselen van den kant van de
luchtpijp overzien, dan zouden wij samenvattend willen zeggen, dat
zij in de symptomatologie van de struma maligna een niet-onbelang-
rijke plaats innemen. Vooral de bemoeilijkte ademhaling en de kli-
nisch of röntgenologisch aantoonbaren druk op de trachea komen
daarbij in aanmerking, doch tevens zijn juist zij het minst bewijzend

voor de kwaadaardigheid van het proces. Voor het grootste deel
voor ae Kwaanbsp;bnbsp;^^^ verklaard worden.

Op .eheel gelijke wijze hebben wij vervolgens nagegaan welke
verÏhi nsel n of bezwaren optraden, wanneer ook de slokdarm m

hjkheden bi; het ^ f ^^^^^^a; n dusU in een geringer percen-
en de Stridor komen de sl^beznbsp;^^^^^^ ^^^^^^^^^^ ^^^ ^^^^

wezig wanneer de ^^OP een z / j^i^deren. Voor een deel
deze de luchtpijp m haar berging gnbsp;^^ ^^^^

van deze afwijking kunnen gelden. ^^^ ^^ ^^^^ ^^^^^^^^ ^^^
Het leek ons echter goed, nog na g^^^ ^^^^ ^^^^^^^^^ ^^^^^^
bij onze patienten ---^len/oo _e g^^ ^^nbsp;^^^ ^^^^^ ^^^

worden uit de grootte of de ^ gg S ^^^^^^ voorkwam, terwijl
dat een sterk vergrootte schildkUe 34 Pnbsp;^^^ ^^

wel duidelijk, dat het zoo veelvuldig voorkomen van deze klacht bij
struma maligna zeker niet op de gewone wijze verklaard kan worden.

Andere factoren moeten in het spel zijn en het is begrijpelijk, dat
wij hierbij — evenals tijdens de bespreking van het verschijnsel „stri-
dorquot; — wederom aan de groeiwijze van het kwaadaardige gezwel
denken.

Mededeelingen over een infiltreerenden groei in de richting van
den slokdarm zijn wij bij het lezen der operatie- en obductieverslagen
meermalen tegengekomen. In 11 gevallen moest de tumor scherp van
de oesophagus worden afgesneden of werden bij de lijkschouwing
vergroeiingen aangetroffen. In 2 gevallen drong het gezwel zelfs tot
m het lumen door, terwijl eenmaal een absces in den wand ontstaan
was. Dat hierbij een aanzienlijke vernauwing van den slokdarm kan
optreden, bewees de waarneming, dat eenmaal vaste spijzen niet meer
konden passeeren en driemaal tot den aanleg van een gastrostomie
moest worden overgegaan. Deze laatste gevallen vormen overigens
slechts een gering deel van het totale aantal patienten met slikklach-
ten en het is wel opvallend, dat ook een plaatselijk onderzoek —
zelfs wanneer ernstige subjectieve bezwaren aanwezig waren — dik-
wijls weinig opleverde. Zoo hebben wij bijvoorbeeld nagegaan, hoe
dikwijls de opwaartsche beweging van de trachea tijdens het slikken
gestoord was. Dit nu bleek slecht bij 9 van onze 75 patienten het
geval, hetgeen ons wel eenigszins verbaast. Wij wezen er immers op,
dat de slikklachten voor een deel ten nauwste moeten samenhangen
met de verschijnselen van de trachea (zie hoestprikkel) en weten, dat
deze laatsten, blijkens de gegevens in de voorafgaande bladzijden, toch
een belangrijke plaats in de symptomatologie van de struma maligna
mnemen. Wanneer het onderzoek leert, dat de beweging van de tra-
chea slechts in 1,2 procent van de gevallen met slikklachten ge-
stoord was, dan volgt hieruit, dat het dus zeker niet in de eerste
plaats de vergroeiingen met de luchtpijp zijn, die de slikklachten ver-
oorzaken, doch dat wij deze eerder het gevolg moeten achten van een
on middellijken groei in den wand van den slokdarm zelf.

En tot slot hebben wij dan nog onderzocht, of wellicht de ligging
van den krop als verklaring voor de slikklachten zou kunnen gelden.
Wij zagen bij de bespreking der aetiologische factoren, dat een re-
trosternale ligging inderdaad nogal eens bij struma maligna voor-
kwam (30 maal). Zoo zou het dus kunnen zijn, dat juist deze geval-
len m de groep van patienten met slikklachten werden terugge-
vonden.

Het onderzoek leerde echter, dat dit slechts 3 maal het geval was,
zoodat wij dus ook aan de bizondere ligging van den krop niet een
belangrijken rol kunnen toekennen voor het ontstaan van de slik-
bezwaren.

Samenvattend zouden wij dan ook willen zeggen, dat slikklachten
bij struma maligna weliswaar minder veelvuldig voorkomen, dan de
verschijnselen van de zijde van de trachea, doch op zichzelf van meer
belang zijn voor het stellen van de juiste diagnose. Zij zijn het im-
mers, die vrijwel uitsluitend het gevolg moeten worden geacht van
de wijze van groei van het kwaadaardige gezwel en niet met de
grootte van den krop of met een abnormale ligging in samenhang
kunnen worden gebracht.

Van de in de nabijheid der schildklier verloopende zenuwen zal
in de eerste plaats de n. recurrens behandeld worden.

Nu wij uit de voorafgaande bladzijden weten, dat een infiltreeren-
de groei naar de trachea en oesophagus veelvuldig voorkomt, is ook
een stoornis in de n. recurrens bij voorbaat te verwachten. De ana-
tomische verhoudingen (zie plaat 3) geven hiertoe immers alle aan-
leiding.

Het bleek dan ook, dat een letsel van de recurrens zelfs in gelijke
frequentie voorkwam, als de verschijnselen van de zijde van den
slokdarm. Over heeschheid werd ook nu in 75 gevallen (30 procent)
geklaagd.

Het boezemde ons echter belang in, of het ook dezelfde patienten
waren, die zoowel bij slikken, spreken en ademhalen bezwaren onder-
vonden. Het bleek, dat onder de 75 lijders met een laesie van de n.
recurrens 41 maal slikklachten voorkwamen, terwijl twee en veertig
maal gelijktijdig over benauwdheid geklaagd werd en in 13 gevallen
tevens stridor aanwezig was. Er bleef dus een — zij het ook een
klein — aantal gevallen over, waar de heeschheid niet met deze an-
dere verschijnselen gepaard ging. Nu zagen wij in het litteratuurover-
zicht, dat de kapsel bij een struma maligna dikwijls aan de achter-
zijde doorbroken wordt en leerden wij uit ons eigen onderzoek, dat
dit ook bij onze patienten nogal eens het geval was. Theoretisch is
het dus wel denkbaar, dat het gezwel zich een enkele maal juist in de
richting van de n. recurrens uitbreidt, zonder dat aanvankelijk ver-
schijnselen van de luchtpijp of slokdarm optreden.

Inderdaad bleken in ons materiaal 8 gevallen aanwezig (3 procent),
waar de heeschheid het eenige verschijnsel was. Opvallend was daar-
bij, dat in geen dezer gevallen een sterke vergrooting van de schild-
klier bestond, terwijl 3 maal zelfs in het geheel niet van een krop
gesproken kon worden.

Ook voor de andere gevallen hebben wij nagegaan, hoe het met
den omvang van den krop gesteld was en daarbij bleek, dat in slechts
36 procent (23 gevallen) een sterke vergrooting van de schildklier,
in 50 procent (32 gevallen) een duidelijke vergrooting, en in 4 pro-
cent (9 gevallen) in het geheel geen vergrooting aanwezig was.

Deze getallen zijn in overeenstemming met hetgeen wij bij de be-
spreking van de verschijnselen van den slokdarm en de luchtpijp me-
dedeelden.

Ook de heeschheid is bij struma maligna tot op zekere hoogte on-
afhankelijk van de grootte van den krop en moet als een verdacht ver-
schijnsel gelden, telkens wanneer zij niet aan andere omstandigheden
te danken kan zijn.

Nu hebben wij steeds verondersteld, dat deze heeschheid verklaard
moet worden uit druk op of verwoesting van de n. recurrens. Het
is echter ook mogelijk, dat het gezwel in den wand van de trachea
binnendringt en nu een zwelling van de stembanden tot stand brengt.
In dat geval zou de heeschheid dus als het ware het bewijs leveren,
dat reeds een langdurige en verstrekkende infiltreerende groei heeft
plaats gevonden. Ten einde te weten, in hoeverre wij aan het symp-
toom „heeschheidquot; nog eenige waarde als vroeg diagnosticum kun-
nen toekennen, hebben wij onderzocht in hoevele gevallen de waar-
genomen heeschheid inderdaad het gevolg van een stoornis in de be-
wegingen van de stembanden was. Een antwoord op deze vraag
bleek mogelijk, doordat een groot aantal patienten met den keelspie-
gel onderzocht was geworden.

Bij de 75 patienten met heeschheid bleek nu 19 maal een paralyse
van den stemband aanwezig, terwijl 4 maal een parese bestond. Bo-
vendien werd nog bij 10 patienten een paralyse en bij i patiënt een
parese gevonden, zonder dat in de anamnese over een stoornis in het
spreken bericht werd. Ook een verandering in den klank van de stem
was bij deze patienten niet opgemerkt, hoewel wij in hoofdstuk 3
leerden, dat deze wel eens aan de eigenlijke heeschheid voorafgaat
en van eenige beteekenis zou zijn als een vroeg verschijnsel. Slechts
eenmaal meende een patiënt een verdieping van de stem te hebben
opgemerkt, doch juist in dit eene geval kon een aandoening van de

stembanden niet worden aangetoond. Ons onderzoek heeft dus wel
geleerd, dat de bij struma maligna voorkomende heeschheid in een
groot aantal gevallen wel degelijk te danken is aan een letsel van de
n. recurrens zelf. Tevens is duidelijk geworden, dat dit letsel niet
zoozeer het gevolg is van den omvang van den krop, als wel van de
richting, waarin zich het proces uitbreidde en van de wijze, waarop
het gezwel voortgroeide. Omgekeerd moet de aanwezigheid van een
geheele of gedeeltelijke verlamming van een der stembanden dan ook
steeds als een uiterst verdacht verschijnsel gelden.

In de tweede plaats zullen wij nagaan, hoe dikwijls de gevoelsze-
nuwen in het proces betrokken werden en van welken aard de hier-
van afhankelijke pijnen waren.

In het geheel werd door 77 patienten (31 procent) over pijn ge-
klaagd. In 19 van deze gevallen werd opgegeven, dat deze uitslui-
tend in den krop zelf gezeteld was. Meestal hadden de bezwaren daar-
bij een geheel spontaan karakter en slechts een enkele maal kwam het
voor, dat zij uitsluitend gedurende de betasting geuit werden. In de
overige 58 gevallen bestond een uitstraling naar verschillende gebie-
den. Naar de frequentie gerangschikt waren dit achtereenvolgens: de
hals (19 maal), de arm (14 maal), het achterhoofd (11 maal), het oor
(11 maal), de nek (8 maal), de schouder (7 maal), de rug (3 maal),
de borst (3 maal), de kaak (2 maal) en een van beide gelaatshelften
(i maal).

In deze reeks is het opvallend, dat uitstralende pijnen in arm en
schouder zoo dikwijls werden waargenomen (tezamen 21 maal), ter-
wijl verder nog tweemaal over tintelingen in hand en vingers ge-
klaagd werd. Bovendien was tweemaal een gedeeltelijke verlamming
van de schouder- en armspieren aanwezig en kon eenmaal een ont-
aardingsreactie in het gebied van de n. ulnaris en eenmaal in het ge-
bied van de n. ulnaris en de n. radialis worden aangetoond. En even-
zeer is opmerkelijk, dat ook een uitstraling naar het oor zoo veelvul-
dig voorkwam. Wij zagen weliswaar in het litteratuuroverzicht, dat
al deze klachten en verschijnselen reeds meermalen beschreven wer-
den, doch de frequentie, waarmede zij onder onze patienten voor-
komen is wel zeer groot. Zelfs al hebben de meer voor de hand lig-
gende gebieden als: hals, nek en achterhoofd ook in ons mate-
riaal de overhand (tezamen 38 maal), zoo bewijzen de bovengenoem-
de verschijnselen toch wel, dat de struma maligna dikwijls een aan-
zienlijke uitbreiding had. En hierin kunnen wij opnieuw een bewijs

Terwijl immers eenerzijds werd vastgesteld, dat het proces zich bij
voorkeur uit een niet of nauwelijks vergroote schildklier ontwikkelt,
is anderzijds gebleken, dat reeds na korten tijd een duidelijke krop
aanwezig pleegt te zijn en het — niettegenstaande de nog betrekke-
lijk geringen omvang — spoedig mogelijk wordt de afwijking als
een struma maligna te herkennen. Wij zagen ook, dat dit, behalve
aan den snellen groei, vooral te danken is aan een aantal tegelijker-
tijd optredende verschijnselen, waarvan wij verschillende reeds leer-
den kennen.

Terwijl nu de bezwaren bij ademhaling, slikken en spreken altijd
voor een deel nog verklaard konden worden uit den omvang van de
krop is dit voor het verschijnsel „pijnquot; zeker niet het geval. Pijnen
plegen bij den goedaardigen krop in het geheel niet voor te komen en
vormen op zich zelf dus reeds het bewijs, dat wij met een bizondere
afwijking te doen hebben, die zeker niet tot de schildklier beperkt
is gebleven. En wanneer ons onderzoek nu leert, dat spoedig zelfs
verder verwijderde gebieden bereikt werden, dan wordt wel duidehjk,
dat aan de struma maligna in onze streken een zekere virulentie
moet worden toegeschreven.

Ook dit maal hebben wij in de operatieverslagen nagegaan, of
over een infiltreerenden groei in de verschillende zenuwen gesproken
werd. Vele gegevens konden wij niet machtig worden, aangezien de
patienten, door wie over pijnen geklaagd was, meestal niet aan een
operatief ingrijpen onderworpen werden.

In 31 operatieverslagen (van patienten met pijn), waarover wij
de beschikking hadden, werd slechts eenmaal medeegedeeld, dat het
gezwel een vergroeiing met de plexus cervicobrachialis had aange-
gaan. In de overige 30 gevallen werd over iets dergelijks niet bericht,
doch wel werd de behandeling in alle gevallen ontijdig afgebroken,
omdat het den operateur duidelijk was geworden, dat van een vol-
ledige verwijdering van het gezwel geen sprake meer kon zijn. Ook
dit laatste leert ons dus wel, dat de aanwezigheid van pijnklachten
helaas de verwachting moet wekken, dat een afdoende hulp wel
niet meer geboden zal kunnen worden.

En tot slot rest ons nog om na te gaan, of ook de vegetatieve ze-
nuwen in het proces betrokken werden.

In tegenstelling met wat men misschien zou verwachten, kwamen
de verschijnselen van den kant van het ganglion cercicale superius

slechts zeer zelden voor. Het volledige syndroom van Horner
werd namelijk niet meer dan éénmaal waargenomen, terwijl
daarnaast nog eenmaal over een enophthalmus gesproken werd,
zonder dat ptosis of miosis aanwezig was. Bovendien kwam nog
één geval voor, waarin de patiënt over een koud gevoel in de wang
en pijn in het oog klaagde, terwijl aan de betreffende gelaatshelft een
sterke zweetsecretie was waar te nemen. Ook hier moet wel aan een
aandoening van de sympathicus worden gedacht. Dat het syndroom
van Horner echter tot de gewone verschijnselen behoort, is door ons
onderzoek geenszins duidelijk geworden. Een evenmin zijn wij dan
ook gerechtigd om uit het ontbreken van dit symptomencomplex te
besluiten, dat een struma maligna wel niet aanwezig zal zijn.

Klinische verschijnselen van de zijde van de n. vagus werden in
het geheel niet waargenomen. Ook in de operatieverslagen konden
wij hierover slechts weinig vinden. Slechts in 4 gevallen werd be-
richt, dat de tumor een innige vergroeiing met de vaatzenuwstreng
had aangegaan en hoewel het te verwachten is, dat daarbij ook de
vagus in het gedrang gekomen zal zijn, waren verder geen bewijzen
aanwezig, dat dit inderdaad het geval was.

Samenvattend kunnen wij dan ook zeggen, dat indien verschijn-
selen van den kant van het zenuwstelsel voorkomen, dit te wijten
is aan het feit, dat het gezwel in de n. recurrens of in de sensibile
zenuwen is doorgegroeid. De daarvan afhankelijke heescheid en pij-
nen komen niet aleen veel voor, doch zijn tevens van groote waarde
voor het stellen van de juiste diagnose. Helaas vormen zij echter het
bewijs, dat de afwijking reeds in een zóó vergevorderde stadium ver-
keert, dat aan een doeltreffende behandeling nauwelijks meer ge-
dacht kan worden.

Tot dusverre waren de besproken verschijnselen meestal te wijten
aan de uitbreiding van het proces naar de achterzijde van den hals.
Thans zal daarentegen worden nagegaan, welke weefsels of organen
kunnen worden aangetast, wanneer het gezwel zich een weg naar de
voorzijde en buitenzijde baant.

In de eerste plaats komen dan de groote vaten (a. carotis en v.
jugularis) in aanmerking. Wij zagen reeds, dat in de operatieversla-
gen een enkele maal werd bericht, dat het gezwel in de vaatscheede
was doorgedrongen, zoodat van een voortzetting van de operatie

moest worden afgezien. Bovendien kwam het nog tweemaal voor,
dat het gezwel weliswaar verwijderd kon worden, doch eerst nadat
tot een onderbinding van de a. carotis was overgegaan. In geen dezer
gevallen waren echter klinische verschijnselen aanwezig, die een ster-
ke druk op de vaten konden doen vermoeden. Slechts In één geval
werd over een stuwing van het gelaat ge.sproken, die wel aan een be-
lemmermg van den veneuzen afvoer moet worden toegeschreven.

Wel was dikwijls verwijding van de onderhuldsche halsaderen
aanwezig. Bij niet minder dan 33 patienten werd deze opgemerkt.
Ook op de borst kwamen dergelijke venectazien somtijds voor (4
maal), terwijl een veneuze stuwing op den rug tweemaal en op den
arm eenmaal beschreven werd.

Ook een lichte graad van stuwing in de slagaderen kon worden
aangetoond. Versterkte vaatgerulschen kwamen weliswaar nauwe-
lijks voor (slechts eenmaal), doch wel werden bij een tiental patien-
ten abnormale pulsaties opgemerkt.

Nu hebben sommige schrijvers medegedeeld (zie hoofdstuk 3), dat
het juist de vaten van de schildkllerkapsel kunnen zijn, die een onge-
woon sterke vulling vertoonen en als zoodanig gevoeld kunnen
worden. Hoewel wij nu bij ons onderzoek naar mededeelingen over
dit verschijnsel hebben uitgekeken, bleek dit geen enkele maal waar-
genomen te zijn.

Wij kregen trouwens den Indruk, dat noch de venenteekening, noch
de abnormale pulsaties ooit een aanwijzing vormden, dat een bizon-
dere soort van krop aanwezig was. Wij weten dan ook, dat al deze
verschijnselen bij den goedaardigen krop eveneens kunnen voorkomen.
Iedere zwelling In den hals — en vooral in het middelste gedeelte —
zal Immers In dit beperkte gebied op den duur tot een druk op de
naburige weefsels voeren, en de mate van deze stuwing is dan ook
bij uitstek afhankelijk van den omvang van genoemde zwelling. Het
leek ons daarom van belang om ook ditmaal na te gaan, hoe het met
de grootte van de krop gesteld was, telkens wanneer venectazien of
pulsaties konden waargenomen. Bij 36 gevallen was ons de omvang
bekend en daarbij bleek nu, dat In 33 procent (12 gevallen) een
sterke vergrooting aanwezig was, terwijl in 61 procent (22 gevallen)
slechts een duidelijke krop bestond en in 2 gevallen (6 procent) in
het geheel geen vergrooting werd opgemerkt. Voordat we hieruit be-
sluiten, dat ook deze druk op aderen of slagaderen aan een infiltree-
renden groei kan worden toegeschreven, moet eerst nog een andere
mogelijkheid overwogen worden. Een gewone krop zal pas dan tot

Stuwing aanleiding geven, wanneer de; zwelling een zoodanigen om-
vang heeft gekregen, dat het den vaten niet meer mogelijk is door
verder uitwijken aan den druk te ontkomen. Het is begrijpelijk, dat
dit oogenblik des te eerder zal aanbreken, wanneer in de nabijheid
gelegen deelen van het skelet een verdere verplaatsing verhinderen.
En wij denken dan aan de starre wanden van de bovenste opening
der borstholte. Het is dan ook vooral de achter het borstbeen gelegen
krop, die tot verwijding der venen aanleiding pleegt te geven. Wij
hebben daarom nagegaan, hoe dikwdjls deze ligging bij onze patien-
ten met vaatstuwing aanwezig was. Het bleek, dat van de sterk
vergroote klieren zich een drietal tot achter het sternum uitbreidde,
terwijl dit aantal bij de duidelijke kroppen 7 bedroeg.

Hieruit volgt dus, dat de bizondere ligging van den krop vooral bij
de duidelijk vergroote schildklieren tot een stuwing der vaten mede-
werkte. Onze getallen zijn echter niet overtuigend genoeg om deze
verschijnselen geheel en al aan den omvang of de ligging van den krop
toe te schrijven en wij moeten dus ook nu besluiten, dat zij voor een
deel wederom aan een infiltreerenden groei te danken zijn. Slechts
blijft nog de mogelijkheid over, dat wij een enkele maal niet zoozeer
met een stuwing der vaten te doen hebben, als wel met een bizonder
rijke bloedvoorziening, die immers aan de kwaadaardige gezwellen
eigen is. Het bleek dan ook, dat wij in de operatieverslagen 10 maal
vermeld vonden, dat op de buitenzijde van het gezwel talrijke en
sterk vertakte vaten aanwezig waren, zonder dat deze echter ook
maar eenmaal reeds vóór de operatie waren opgemerkt. Hieruit
volgt dus, dat ook deze vaatrijkdom voor den klinicus niet als een
diagnosticum van waarde beschouwd kan worden.

Verder zagen wij in hoofdstuk i, dat het weefsel van een struma
maligna nogal eens de neiging vertoont om In de vaten van het ge-
zwel zelf binnen te dringen, waarna een groei langs den wand of
door hfct lumen plaats vindt of een versleeping door den bloedstroom
optreedt. In de komende bladzijden zullen wij nog nagaan, hoe dik-
wijls een haematogene uitzaaiing bij onze patienten voorkwam. Thans
kan worden medegedeeld, dat tijdens de operatie tweemaal een
thrombose werd opgemerkt, waarbij eenmaal een kapselvat en een-
maal de vena jugularis Interna getroffen was. Bovendien bleek de
tumor tweemaal langs de aorta en de groote slagaderen voortge-
groeld, terwijl het proces In beide gevallen het hartzakje bereikt
had. Ook door het histologische onderzoek kon een groei in de vaten
Worden aangetoond. Vijfmaal berichtte namelijk de patholoogana-

toom, dat het tumorweefsel binnen den vaatwand was terug te vin-
den. In een aantal van deze gevallen was deze waarneming zelfs het
belangrijkste bewijs, dat inderdaad een struma maligna aanwezig
was. (Vergelijk hoofdstuk i).

Samenvattend kunnen wij dan ook zeggen, dat ook het vaatstel-
sel bij het kwaadaardige gezwel van de schildklier een belangrijke
rol speelt. In i6 procent van de gevallen konden immers venecta-
zien of pulsaties worden waargenomen. Van belang voor het stellen
van de juiste diagnose zijn zij echter nauwelijks. Al blijkt ook slechts
een klein deel afhankelijk te zijn van de grootte of de ligging van
den krop, zoo vormen zij toch een ook bij den goedaardigen krop te
veelvuldig voorkomend verschijnsel. Slechts een abnormale vulling van
de kapselvaten of een bizonder sterke vertakking zouden een aan-
wijzing kunnen vormen. Doch juist deze beiden zijn het, die niet
door een klinisch onderzoek konden worden aangetoond.

Aan het skelet behoeven wij weinig aandacht te schenken. Slechts
tweemaal was het gezwel met een der sleutelbeenderen vergroeid en
in slechts één geval had een aanvreting van het borstbeen plaats ge-
vonden. Behalve deze beide skeletdeelen zou ook de wervelkom
in aanmerking kunnen komen. Inderdaad bleek het gezwel bij één
patiente in de halswervels overgegaan te zijn. Deze enkele gevallen
bewijzen dus, dat de kwaadaardige krop in haar toomeloozen groei
de uiterste grenzen van de halstreek wel degelijk kan bereiken, doch
tevens dat dit slechts zelden voorkomt. De reden hiervan ligt onge-
twijfeld in het feit dat — en vooral bij een uitbreiding naar achte-
ren — reeds lang te voren zoodanige belangrijke organen bereikt zijn,
dat als gevolg hiervan de dood zal intreden.

Vergroeiingen met de halspieren werden 22 maal waargenomen,
hetgeen een percentage van slechts 9 procent beteekent. In vergelij-
king met het aantal gevallen, waar een groei naar achteren optrad,
komt een uitbreiding naar voren dus betrekkelijk weinig voor. Dit
is wel merkwaardig, aangezien de anatomische verhoudingen een
vergroeiing met de spieren toch heel goed mogelijk maken (zie plaat
3) tenminste wanneer het gezwel door de kapsel aan de voorzijde
heenbreekt. In overeenstemming met hetgeen wij in de voorafgaande
bladzijden zagen, blijkt dan ook, dat het kwaadaardige schildklier-
gezwel veel meer tot een uitbreiding naar achteren neigt.

Begrijpelijk wordt het nu, dat wij ook de huid slechts zelden in
het proces betrokken vonden. In 11 gevallen (4 procent) bleek deze

minder goed opliclitbaar, waarbij 6 maai tévens over oedeem en
4 maal over een blauwroode verkleuring gesproken werd. Eenmaal
was bovendien een abnormale pigmentvorming en eenmaal een ul-
ceratie aanwezig. Van waarde voor het stellen van de juiste diagnose
waren deze verschijnselen slechts gedeeltelijk. Het bleek namelijk, dat
in 4 van de 6 gevallen, waar oedeem aanwezig was, aan een ontste-
kingsproces gedacht werd, hoewel slechts eenmaal ter plaatse een
verhooging van de temperatuur kon worden opgemerkt. De ver-
groeiingen met de spieren werden meestal eerst gedurende de ope-
ratie duidelijk. Men zou zich weHswaar kunnen voorstellen, dat bij-
voorbeeld een groei in de m. sternocleidomastoideus een stoornis in
de bewegingen van het hoofd tengevolge zou kunnen hebben, doch
het bleek, dat deze niet meer dan 4 maal kon worden aangetoond.
Slechts de minder goede oplichtbaarheid van de huid was voor de
diagnose van belang, aangezien de afwijkmg in alle gevallen, waar
niet tevens oedeem aanwezig was, mede op grond van deze waarne-
ming als een struma maligna herkend werd.

Wanneer wij dan de bovenbesproken verschijnselen nog eens over-
zien, dan kan worden vastgesteld, dat de vergroeiingen met spieren
en huid in de symptomatologie van de struma maligna een vrij on-
belangrijke plaats innemen. In de eerste plaats is dit wel te danken
aan het feit, dat een uitbreiding naar deze weefsels aanzienlijk min-
der dikwijls voorkomt dan een groei naar de verschillende organen
in het achterste deel van de halstreek en in de tweede plaats aan het
feit, dat van al deze verschijnselen slechts de onoplichtbaarheid van
de huid bij een klinisch onderzoek duidelijk pleegt te worden. Te-
vens is het evenwel juist dit symptoom, dat ons een verkeerde diagno-
se kan doen stellen, n.l. wanneer bovendien verschijnselen aanwezig
zijn, die in de richting van een ontstekingsproces wijzen (oedeem).

Tot dusverre hebben wij steeds gepoogd voor ieder der besproken
verschijnselen aan te geven, welke waarde zij voor het stellen van de
goede diagnose hadden. Bij een onderzoek naar den algemeenen toe-
stand komt deze vraag nauwelijks in aanmerking. Het is immers on-
waarschijnlijk, dat wij bizonderheden zullen kunnen aantreffen, die
ons veroorloven de aanwezigheid van een struma maligna te aanvaar-

den. Toch kan een onderzoek naar den algemeenen toestand wel de-
gelijk van belang zijn. Maar al te dikwijls is men immers geneigd
om het bestaan van een kwaadaardig gezwel uit te sluiten op grond
van de waarneming, dat de patienten er „zoo goedquot; uitzien. Te lang
reeds heeft men aan den malignen tumor het begrip cachexie ver-
bonden.

Nu is het niet waarschijnlijk, dat juist bij struma maligna zulk een
toestand van uitputting zal voorkomen. Deze behoort immers eer-
der bij ulcereerende processen of bij gezwellen, die de opname of
verwerking van het voedsel belemmeren. Wel bestaat echter steeds
de mogelijkheid, dat de tumor door het afgeven van bepaalde stof-
fen een schadelijken invloed op het lichaam uitoefent. Dit kunnen
wij ook bij struma maligna verwachten. Bovendien zagen wij, dat bij
deze afwijking nogal dikwijls verschijnselen van luchtweg en spijs-
verteringskanaal voorkwamen en de voedselopname bij enkele pa-
tienten zelfs onmogelijk was geworden. Verder kunnen ook de waar-
genomen pijnen een ondermijning der krachten ten gevolge hebben,
zoodat het in een aantal gevallen wel degelijk mogelijk is, dat ook
■een onderzoek naar den algemeenen toestand medewerkt om de af-
wijking te herkennen.

Als stoornissen in den algemeenen toestand werd nu bij een aantal
onzer patienten over cyanose, vermagering, anaemie of koorts be-
richt. Het is echter steeds moeilijk om verschijnselen als deze aan de
aanwezigheid van een gezwel toe te schrijven. En zeker is dit bij
een aandoening van de schildklier het geval. Wij kennen immers de
cyanose ook bij den goedaardigen krop, terwijl de vermagering even-
goed als het gevolg van een gestoorde functie van de klier kan wor-
den opgevat.

In de eerste plaats hebben wij nagegaan, hoe dikwijls deze beide
verschijnselen aanwezig waren, zonder dat zij op een andere wijze
verklaard konden worden. Het bleek, dat in lo gevallen cyanose kon
worden waargenomen, zonder dat een druk op den luchtweg aan-
wezig was (dyspnoe en stridor kwamen in die gevallen dus ook niet
voor). Daarnaast werd in 15 gevallen vermagering gevonden, die
niet als een gevolg van een thyreotoxicose kon worden opgevat. Deze
gevallen vormen 4 en 6 procent van het totale aantal. Nog minder
dikwijls kwam het voor, dat werkelijk van een toestand van uitput-
ting gesproken kon worden. Slechts 9 maal was dit het geval, terwijl
bij nog 9 andere patienten werd opgegeven, dat zij een zieken in-
druk maakten. Hoewel het nu niet waarschijnlijk is, dat de alge-

meene toestand in alle overige gevallen bepaald goed te noemen was
en het zelfs aannemelijk is, dat vele artsen hun bevindingen in dit
opzicht niet op schrift zullen hebben gesteld, blijkt uit onze cijfers
toch wel, dat een ernstige stoornis over het algemeen niet aanwezig
was en een toestand van cachexie zeker niet tot de klinische ver-
schijnselen van struma maligna behoort.

Tegelijkertijd berichtten de ziektegeschièdenissen echter over twee
andere verschijnselen, die een vermelding zeker waard zijn. Dit waren
de anaemie en het voorkomen van een te hooge lichaamstemperatuur.

Beiden bleken in gelijke frequentie (19 gevallen) aanwezig. Over de
graad van de anaemie werd echter niet vermeld, dat deze ernstig was,
zoodat wij wel kunnen aannemen, dat de stoornis in dit opzicht niet
heel sterk was en daarom misschien zelfs nog in meer gevallen aan-
wezig zal zijn geweest. Hetzelfde geldt ook voor de verhooging van
de lichaamstemperatuur. Deze bedroeg bijna steeds om en bij de
38 graden. Slechts eenmaal werd opgegeven, dat de temperatuur 39
graden was, in welk geval tevens met nadruk werd medegedeeld, dat
deze temperatuursverhooging op geen enkele andere wijze verklaard
kon worden.

Nu hebben wij in hoofdstuk 3 gezien, dat men koorts als een
vroeg verschijnsel van struma maligna beschouwt. De gegevens over
onze patienten bevestigen deze opvatting niet. Steeds werd de tem-
peratuursverhooging als een toevallig en bijkomstig verschijnsel op-
gemerkt.

De frequentie van beide verschijnselen is echter niet groot: 9 pro-
cent. Waar echter zoowel de anaemie als de koorts voor een goedaar-
digen krop zeer ongewoon zijn en evenmm als het gevolg van een
functiestoornis kunnen worden opgevat, zijn zij beiden van veel meer
belang dan de vermagering en cyanose. Wij meenen goed te doen
hierop eenigen nadruk te leggen: telkens ivanneer een krop met koorts
of bloedarmoede gepaard gaat, is het geoorloofd en zelfs gewencsht
om aan de mogelijkheid van een kwaadaardig gezwel te denken.

Tot slot moet nog de uitzaaiing als een verschijnsel op afstand
besproken worden.

In niet minder dan 110 gevallen bleken zaailingen tijdens het leven
of na den dood te kunnen worden aangetoond, zoodat het verschijn-
sel van de metastaseering bij 44 procent onzer patienten voorkwam.

Nu was het vooral van belang te weten in welken samenhang deze
uitzaaiing stond met den duur van het proces. In de vorige bladzij-
den hebben wij reeds medegedeeld, dat de afwijking meestal reeds
na korten tijd ter behandeling kwam. Immers bij 83 procent van de
patienten bestond het proces niet langer dan één jaar.

Het zou kunnen zijn, dat de metastaseering pas op den duur plaats
vond en wij deze dus juist bij de overblijvende gevallen zouden kun-
nen aantreffen. quot;Wij hebben daarom voor de gevallen van struma
maligna met uitzaaiing opnieuw nagegaan, hoe lang de afwijking
reeds bestond. Bij 87 patienten werd een tijdsduur opgegeven. Daar-
bij bleek, dat bij 33 gevallen (38 procent) reeds na 3 maanden me-
tastasen aanwezig waren, terwijl dit bij 27 patienten (31 procent) na
6 maanden het geval was. Bij 17 gevallen (20 procent) bestond het
proces reeds een jaar, terwijl de anamnese in slechts 10 gevallen (11
procent) over een längeren tijdsduur berichtte.

Wij leeren dus, dat de metastasen in 89 procent reeds na t jaar
aanwezig waren en opnieuw blijkt hieruit, welk een bizonder kwaad-
aardig karakter de struma maligna in onze streken heeft.

Hoewel wij nu dus weten, dat de metastase zeker niet als een laat
verschijnsel kan worden opgevat, zou het toch kunnen zijn, dat de
struma een zekeren omvang moet hebben bereikt, voordat de tumor-
cellen in de lymph- of bloedvaten binnendringen. Wij hebben daar-
om bovendien nagegaan of een samenhang kon worden aangetoond
tusschen de metastaseering en de grootte van den krop. Onder onze
patienten met zaailingen was de omvang van den krop 98 maal be-
kend. In 18 gevallen was de schildklier niet of nauwelijks vergroot,
in 43 gevallen duidelijk vergroot en in 37 gevallen sterk vergroot.
Wanneer wij nu de beide eerste groepen tezamen nemen, blijkt dus,
dat metastasen in 62 procent (61 gevallen) aanwezig waren, zonder
dat een sterke vergrooting van de krop bestond. quot;Verbazen doet ons
dit overigens niet. Wij zagen immers, dat ook bij de kleine strumae
tal van verschijnselen konden worden waargenomen, die hun ver-
klaring slechts in een infiltreerenden groei vinden.

Begrijpelijk is het, dat het gezwel dan tevens tal van kleinere en
grootere vaten kan binnendringen en een versleeping langs bloed- of
lymphbaan mogelijk wordt.

Nu leerden wij in hoofdstuk 3, dat men algemeen aanneemt, dat
een metastaseering langs de lymphbaan pas dan optreedt, wanneer
het proces ook buiten de schildklier een weg heeft gevonden en te-
voren slechts van een uitzaaiing langs de bloedbaan sprake is. Waar

nu gebleken is, dat de metastaseering bij onze patienten reeds in een
zóó vroeg stadium tot stand komt, is het te verwachten, dat wij de
zaaihngen niet in de eerste plaats in de lymphkheren zullen aantref-
fen. quot;Wij hebben nu nagegaan of deze veronderstelling juist is.
Eenigszins in strijd met onze verwachting bleek echter, dat de me-
tastaseering in 54 procent (59 gevallen) langs de lymphbaan had
plaats gevonden, terwijl een uitzaaiing langs de bloedbaan in 21 pro-
cent (23 gevallen) optrad. Wij moeten hieruit dus besluit, dat de
aanwezigheid van een kleinen krop nog geenszins wil zeggen, dat het
proces tot binnen de kapsel van de schildklier beperkt is gebleven.
En waar wij zagen, dat de metastasen meestal binnen i jaar ontston-
den, blijkt dus tevens, dat reeds binnen deze korte periode een aan-
zienlijke uitbreiding kan optreden. Het moet zelfs bijna bevreemden,
dat een zoo snelle en infiltreerende groei nog niet veelvuldiger tot
een uitzaaiing langs de talrijke en sterkvertakte lymphvaten buiten
de kapsel aanleiding gaf. Het is dan ook goed tevens mede te deelen,
dat nog 28 gevallen aanwezig waren (25 procent), waar de metasta-
seering zoowel langs de bloed- als de lymphbaan plaats vond. Teza-
men met de vorige groep vormen de lymphkliermetastasen dus de
overgroote meerderheid (79 procent).

Wij willen echter vooral de aandacht vestigen op de 23 gevallen,
waar de uitzaaiing uitsluitend langs de bloedbaan optrad. Maar al te
dikwijls zijn wij immers geneigd de aanwezigheid van een kwaad-
aardig gezwel uit te sluiten, wanneer in de regionaire klieren geen
metastasen kunnen worden aangetoond. Een dergelijke opvatting is
bij struma maligna onjuist. Ook al komen de metastasen in de klieren
in veel grootere frequentie voor, toch blijft een versleeping langs de
bloedbaan alléén wel degelijk mogelijk. Aangezien de metastasen in
de klieren door den klinicus veel gemakkelijker worden aangetoond,
dan die in afgelegen en dikwijls verborgen organen, is het zelfs
waarschijnlijk, dat de uitzaaiing langs de bloedbaan in werkelijkiieid
nog veelvuldiger voorkomt dan onze getallen doen vermoeden. Der-
halve zullen ook onder de patienten met khermetastasen cn onder
diegenen, bij wie uitzaaiingen niet konden worden aangetoond, wel
degelijk gevallen voorkomen, waar een haematogene uitbreiding
plaats vond, zonder dat deze kon worden bewezen. In deze gevallen
kan slechts de patholooganatoom ons helpen en wij kennen dan ook
verschillende gevallen, waar de metastaseering aan den klinicus in
het geheel niet of slechts door een klierzwelling duidelijk werd, ter-
wijl het tumorweefsel in werkelijkheid in vele organen van het

lichaam aanwezig was. Deze verborgen zaailingen maken dus tevens,
dat wij de frequentie waarin de metastaseering optreedt, in werke-
lijkheid nog hooger moeten schatten dan onze cijfers aangeven.

En waar waren deze metastasen nu gezeteld? De volgende tabel
zal ons hierover nader inlichten:

Supraclaviculaire klieren 22
Mediastinale klieren
Submandibulaire kHeren
Axillaire klieren
Praeaortale klieren
Abdominale klieren
Praeoesophageale klieren
Subauriculaire klieren
Bronchiale klieren
Inguinale klieren
Mesenteriale klieren
Paravertebrale klieren
Infraclaviculaire klieren

In de eerste kolom vinden wij de uitzaaiing langs de bloedbaan
weergegeven. Het blijkt dan, dat deze het meest veelvuldig naar de
botten plaats vindt. Van de 129 haematogene metastasen zitten 38
(30 procent) in het skelet. Bij voorkeur is daarbij de wervelkolom
getroffen. Veertien metastasen komen in dit deel van het skelet voor,
waarvan 6 maal in de borstwervels en telkens 2 maal in de hals-,'
lenden-, en heiligbeenwervels, terwijl nog in 2 andere gevallen over
een nadere plaatsaanduiding niet werd bericht. Zes skeletmetastasen
blijken in het dijbeen gelegen, waarvan 4 in de streek van de tro-
chanter en 2 vlak boven het kniegewricht. Ook in de bovenste extre-
miteit wordt het langste pijpbeen bij voorkeur getroffen. Tweemaal

is een metastase in de humerus aan te toonen, waarvan eenmaal in
den kop en eenmaal in de schaft. Van de overige deelen van het
skelet zijn de ribben 4 maal de zetel van een metastase en het borst-
been 2 maal. Zevenmaal is het schedeldak aangedaan, waarvan 2
maal het voorhoofdsbeen. Van het bekken wordt i maal het schaam-
been en i maal het zitbeen getroffen, terwijl van het overige skelet
nog eenmaal een uitzaaiing in het sleutelbeen en eenmaal in het
skelet van een vinger kon worden aangetoond.

Onmiddellijk na het skelet komen de longen, het borstvlies en de
lever in aanmerking. Zij bleken in 17, 10 en 9 procent de zetel van
het proces. In de nieren kwamen de metastasen 6 maal voor, terwijl
dit voor de bijnieren 4 maal het geval was. Ook in de huid en in het
hartzakje werden 4 maal metastasen aangetroffen. Wat betreft de
huid: eenmaal op de borst, eenmaal op den rug, eenmaal op den
bovenarm en eenmaal in de lendenstreek. Slijmvliesmetastasen kwamen
daarentegen slechts eenmaal voor, n.l. in het tandvleesch van de
bovenkaak. Uitzaaiing in de hersenen werd 4 maal waargenomen,
die naar de pancreas 3 maal. Van de hersenen werden 3 maal de
groote hersenen getroffen en i maal het cerebellum. De zaailingen
in de pancreas zaten allen in den kop. Het parietale peritoneum
was 2 maal de zetel van een metastase, terwijl het peritoneum visce-
rale (de serosa van den dunnen darm) slechts eenmaal was aange-
daan. En ook in de overige deelen van de buikholte kwamen zaai-
lingen slechts eenmaal voor. Zoo vonden wij voor de maag, de milt
en den eierstok telkens slechts één geval opgeven.

In de tweede kolom vinden wij daarentegen een opsomming van
de metastasen in de lymphklieren. Deze blijken 126 maal de zetel
van het proces. Daaruit volgt dus, dat een uitzaaiing langs de lymph-
banen meer voorkomt dan langs de bloedbaan, doch dat deze laatste
een grooter aantal organen in het proces weet te betrekken.

Van de lymphklieren komen vooral die langs de groote halsvaten
in aanmerking. In niet minder dan 46 procent (58 gevallen) worden
de metastasen in deze klieren gevonden. Hierop volgen in frequentie
de supraclaviculaire en de mediastinale klieren met 21 en 19 gevallen,
die dus een percentage van 17 en 15 procent vertegenwoordigen. De
overige regionaire klieren (zie hoofdstuk 3) worden daarentegen
slechts zelden getroffen. Zoo vonden wij in de submandibulaire klie-
ren slechts 5 maal, in de praetracheale klieren slechts 3 maal en in
de praeoesophageale klieren slechts 2 maal een metastase. Wel blijken
in de retroperitoneale ruimte langs de groote vaten (aorta, arteria

coehaca en arteria mesenterica) nog een achttal kliermetastasen aan-
wezig en kon ook in den oksel 4 maal een uitzaaiing worden aange-
toond. In een aantal andere klieren behoorde de aanwezigheid van
een metastase daarentegen tot de zeldzaamheden. Zoo waren in de
submandibulaire, de infraclaviculaire, de bronchiale, de paraverta-
brale en de inguinale klieren telkens slechts eenmaal een zaailing aan-
wezig.

Wanneer wij dan de gegevens uit de beide kolommen van onze
tabel zeer in het kort samenvatten, dan blijkt, dat een klierzwelling
m den hals en achter het borstbeen voor struma maligna wel het
meest typisch is, doch dat daarnaast een uitzaaiing langs de bloed-
baan naar het skelet, de longen en de lever verwacht kan worden.
En het zijn dan ook wel deze gebieden, die wij aan een nauwkeurig
onderzoek dienen te onderwerpen, telkens wanneer wij veronder-
stellen met een kwaadaardig gezwel van de schildklier te doen te
hebben.

In de voorafgaande bladzijden hebben wij de verschijnselen van
struma maligna besproken, zooals deze in Nederland werden waar-
genomen. Steeds is daarbij aangegeven, hoe zij konden worden ver-
klaard en in hoeverre zij dus als een bewijs konden gelden, dat een
kwaadaardig gezwel aanwezig was. Wij meenen op deze wijze reeds
eenig licht te hebben geworpen op de symptomatologie van de struma
maligna in ons lancv

Waar het nu onze beaoeling is, om het den Nederlandschen arts
mogelijk te maken zich van de symptomatologie van struma maligna
in eigen omgeving op de hoogte te stellen, leek het ons goed om in
het nu volgende hoofdstuk uitsluitend mede te deelen welke verschijn-
selen bij deze afwijking te verwachten zijn en in welke frequentie.

Met dit doel is de volgende tabel ontworpen. Terwille van de
overzichtelijkheid hebben wij ditmaal niet het ware aantal opgegeven,
doch volstaan met mede te deelen, in welk percentage de verschillen-
de klachten en verschijnselen voorkwamen. Deze percentages zijn
berekend naar een groep van 241 patienten, van wie de klinische
gegevens bekend waren, terwijl bovendien duidelijk was, welke dia-
gnose gesteld werd.

In de eerste kolom zien we dan een aantal gegevens betreffende
de anamnese. Daarbij blijkt, dat de groei van de schildklier of krop
samen met het verschijnsel van ademnood het meest veelvuldig voor-
kwam (beiden 45 procent). Naar frequentie gerangschikt volgen
hierop het verschijnsel pijn (33 procent), de slikbezwaren en heesch-
heid (beiden 30 procent), thyreotoxische symptomen (27 procent),
hoestprikkel (8 procent) en een verandering in de consistentie (nog
geen 2 procent).

In de tweede kolom is aangegeven, welke bizonderheden het on-
derzoek opleverde. In de eerste plaats is daarbij een plaats toegekend
aan de hoedanigheid van de schildklier zelf. Een duidelijke en een
sterke vergrooting kwamen in nagenoeg de zelfde frequentie voor
(37 en 36 procent), terwijl een niet of nauwelijks waarneembare ver-
grooting in II procent aanwezig was. Over den aard van het op-
pervlak werd in 49 procent van de gevallen bericht: in 38 procent
bleken knobbels aanwezig, terwijl het oppervlak in 11 procent glad
werd bevonden. Ook in de consistentie bestonden slechts betrekke-
lijk geringe verschillen, in dier voege, dat zoowel een vaste als een
harde krop frequent voorkwam (37 en 30 procent), terwijl daaren-
tegen een weeke coTisistentie tot uitzonderingen behoorde (2 procent).

In niet minder dan 40 procent van de gevallen kon een druk op
luchtpijp of slokdarm worden aangetoond, terwijl stridor in 26 pro-
cent gevonden werd en een stembandverlamming in 13 procent. Ve-
nectasien en pulsaties kwamen niet al te dikwijls voor (16 procent).

Schildklier niet of nauwelijks vergroot	II	«/o
Schildklier duidelijk vergroot	37	gt;gt;
Schildklier sterk vergroot	36	5gt;
Oppervlak glad	II	?gt;
Oppervlak hobbelig	38	Jgt;
Consistentie week	2	yy
Consistentie vast	37	yy
Consistentie hard	30	yy
Druk op luchtpijp of slokdarm	40	yy
Stridor	26	yy
Stembandverlamming	13	yy
Vaatstuwing	16	yy
Vergroeiingen	37	yy
Metastasen	45	yy

terwijl daareategen een vergroeiing rnet de omgeving voor 37 pro-
cent aanwezig was. Het hoogste percentage werd tenslotte bereikt
door de metastasen. Bij niet minder dan 45 procent van de patien-
ten konden zaailingen worden aangetoond.

Nu heeft onze studie reeds geleerd, dat zoowel het opnemen van
de anamnese als het instellen van een plaatselijk onderzoek ver-
schillende gegevens kan opleveren, die op zich zelf in het geheel niet
bewijzend zijn voor de kwaadaardigheid van het proces. Zoo zagen
wij — wat betreft de anamnese — dat naast den groei en de ver-
andering in consistentie slechts de pijnen en de hoestprikkel van
belang zijn, terwijl verder nog slikbezwaren en de heeschheid een
verdacht teeken vormen, aangezien zij tot op zekere hoogte onaf-
hankelijk zijn van den omvang van den krop.

Op dezelfde wijze kunnen in de rij der objectieve symptomen
naast de vergroeiingen en de metastasen slechts de . hobbeligheid
van het oppervlak en de vastheid resp. hardheid van de consistentie
als een bewijs voor struma maligna worden aangewezen, terwijl bo-
vendien de stembandverlamming en de stridor den toestand ver-
dacht maken, telkens wanneer wij niet met een zeer grooten krop
te doen hebben. Het zijn dan ook deze verschijnselen, die het kli-
nische beeld van de struma mahgna beheerschen. Van deze is de
verandering in consistentie van het minste belang, aangezien dit
verschijnsel weinig frequent voorkomt en moeilijk kan worden op-
gemerkt. En ook de vergroeiingen en de uitzaaiing nemen bij onze
bespreking niet een eerste plaats in. Wel beteekenen zij een belang-
rijk hulpmiddel voor het stellen van de juiste diagnose, doch tevens
leveren zij het meest overtuigende bewijs, dat de afwijking reeds in
een vergevorderd stadium verkeert.

Wanneer wij dan ook den Nederlandschen arts tot leiding willen
zijn bij het vroegtijdig herkennen van een struma maligna, kan het
opnoemen van deze verschijnselen achterwege blijven. Daarentegen
kan, telkens wanneer bij een struma aan de mogelijkheid van ma-
lignateit gedacht wordt, dit vermoeden nader worden bevestigd door
de aanwezigheid van een of meer der volgende symptomen (naar
frequentie gerangschikt): groei, pijn, heeschheid, slikbezwaren, hoest-
prikkel, hobbelige krop, vaste tot harde krop, stfidor en stemband-
verlamming.

En wij meenen ook, dat het deze verschijnselen zijn, die bij iede-
ren krop het vermoeden kunnen wekken, dat welicht een struma
maligna aanwezig is.

Ten einde de juistheid van deze stelling nu nader te toetsen,
hebben wij eens nagegaan of zij inderdaad in een eenigszins aan-
zienlijke frequentie voorkwamen in die gevallen, waarin de onder-
zoekers den waren aard van de afwijking niet herkenden. De vol-
gende tabel kan ons hierover inlichten:

In de eerste plaats blijkt dan, dat het aantal foutieve diagnoses in
ieder geval niet groot is. Tegenover 149 zekere gevallen staan slechts
39 verdachte en 37 goedaardige strumae, terwijl in 19 gevallen in
het geheel niet aan een aandoening van de schildklier gedacht werd.

Men zou hieruit kunnen besluiten, dat het met ons diagnostisch
kunnen gunstig gesteld is. Bij de bespreking van de therapie zullen
wij echter leeren, dat nagenoeg al deze 149 onmiddellijk herkende
gevallen, tevens voor een behandeling ontoegankelijk bleken. Hier-
uit volgt dus wel, dat het groote aantal van deze goede diagnoses
vooral te danken is aan de omstandigheid, dat de afwijking in een
reeds vergevorderd stadium verkeerde. Waar echter in de groep
der verdachte of schijnbaar goedaardige strumae wel degelijk patien-
ten voorkwamen, die door een operatieve of (en) radiologische be-
handeling geholpen konden worden, zijn de 76 paüenten uit deze
beide groepen voor ons van het grootste belang. Het is immers waar-
schijnlijk, dat juist onder hen nog een grooter aantal te behandelen
geweest zou zijn, indien de afwijking onmiddellijk of eerder als een
struma maligna herkend was. En hiermede komen wij dus terug
op de aanvankelijk gestelde vraag of de door ons als bewijzend ge-
achte verschijnselen in beide groepen aanwezig waren.

Inderdaad blijkt nu, dat bijvoorbeeld 19 procent van de schijn-
baar goedaardige strumae een g'roei vertoonde, terwijl in 9 procent
over pijn, in 10 procent over een hoestprikkel geklaagd werd. Meest-
al nog aanzienlijker in frequentie zijn deze verschijnselen in de groep
der verdachte strumae. Hier kon weliswaar slechts in 16 procent
een groei worden waargenomen, doch bestonden pijnen in 19 pro-
cent, heescheid in 18 procent, slikbezwaren in 15 procent en ook de
hoestprikkel in 15 procent.

Deze getallen bewijzen dus niet alleen de juistheid van onze op-
vatting, dat de genoemde verschijnselen als bij een struma maligna
behoorend kunnen worden beschouwd, doch tevens, dat het erkennen
hiervan tot een zóódanige verbetering van-de diagnostiek kan voe-
ren, dat hieruit ook een verbetering van de prognose kan voort-
vloeien.

Zelfs onder de gevallen, waarin in het geheel niet aan een schild-
kherafwijking gedacht werd, kwamen verschillende dezer verschijn-
selen in opmerkelijke frequentie voor. Wij wijzen slechts op den
hoestprikkel (20 procent) de pijnen (n procent) en den groei (5 pro-
cent). Ook voor deze patienten ware misschien een enkele maal een
behandeling mogelijk geweest, indien de genoemde verschijnselen eer-
der de aandacht van den arts op de schildklier gevestigd hadden.

Intusschen interesseeren ons deze gevallen in het bizonder, aange-
zien jmst zij het zijn, die de struma maligna alom in de wereld als
een zoo geheimzinnige en verraderlijke afwijking kenmerkten. Het
hjkt ons dan ook nuttig om onze beschouwingen over de klinische
diagnostiek te besluiten met een opsomming te geven van de in die
gevallen abusievelijk gestelde diagnoses:

Uit deze tabel blijkt, dat 7 maal een afwijking in den hals werd
gediagnosticeerd, zonder dat de schildklier als het punt van uitgan-
herkend werd.nbsp;quot;

eenmaal met een kanker van den slokdarm en eenmaal met een kanker
van de luchtpijp, terwijl bovendien nog eenmaal aan een tuberculose
van de larynx gedacht werd. In alle andere gevallen bleek de diagno-
se het gevolg van de verschijnselen, die de metastasen gegeven hadden.
Zesmaal waren deze van cerebralen aard, zoodat driemaal een apo-
plexie, eenmaal een tuberculosis resp. lues cerebri en tweemaal een
hersentumor gediagnosticeerd werd, waarvan één als een metastase
van een borstkanker werd opgevat. Driemaal meende men met een
longgezwel te doen te hebben en tweemaal met een primairen tumor
in het mediastinum. Tweemaal werd de diagnose op een maagcar-
cinoom gesteld en eenmaal op een tumor van het coecum, terwijl
de afwijking bovendien nog driemaal in de wervelkolom werd ge-
localiseerd. Van dezen werden twee gevallen voor een carcinoom
van de prostaat gehouden, met uitzaaiing naar de wervels en meen-
de men in één geval, dat een gezwel van het ruggemerg zelf aan-
wezig was. En tot slot werd nog in één geval aan een sarcoom van
het opperarmbeen gedacht, zoodat zelfs tot een continuïteitsresectie
van het bot werd overgegaan. Al deze gevallen bewijzen ons dus,
dat men bij een struma maligna inderdaad tot de meest uiteenloo-
pende diagnoses kan komen. Bijna steeds is dit te danken aan de
omstandigheid, dat pas de metastasen duidelijk maken, aan welk een
ernstige afwijking de patienten lijdende zijn. Als gevolg daarvan, is
dan ook van een doeltreffende behandeling meestal geen sprake meer.
Echter blijft wel degelijk de mogelijkheid bestaan, dat tevoren ver-
schijnselen aanwezig geweest zijn, die de aandacht op de schild-
klier hadden kunnen vestigen. Dit leert ons althans de derde kolom
in de tabel van blz. 223, waarop wij dan ook nogmaals met nadruk
willen wijzen.

En tot slot moge nu nog een enkel woord gewijd worden aan
de histologische diagnose.

Wij hebben in hoofdstuk i reeds verklaard, dat een bespreking
van de pathologische anatomie achterwege zal blijven. Gaarne laten
wij dit aan meer bevoegden over. Hier willen wij slechts mededee-
len van welken aard de gezwellen — van histologisch standpunt
bezien — waren:

In 157 gevallen vond een histologisch onderzoek plaats, waarbij
bleek, dat wij in 78 procent (122 gevallen) met een carcinoom, in 17
procent (27 gevallen) met een sarkoom en in 5 procent (8 gevallen)
met een mengvorm van beiden te doen hadden.

Van de epitheliale tumoren werd 56 maal zonder meer over een
carcinoom gesproken, terwijl in de overige 66 gevallen nader werd
aangegeven van welk type het gezwel was. Naar frequentie gerang-
schikt waren dit achtereenvolgens: adenocarcinoom (14 maal), car-
cinoma solidum (13 maal), woekerende struma van Langhans (ir
maal), cystadenoma papiüiferum (11 maal), adenoma maligna (7
maal), colloidcarcinoom (7 maal), carcinoma basocellulare (2 maal),
carcinoma cylindrocellulare (i maal), terwijl bovendien nog eenmaal
een struma postbranchialis of parastruma maligna gediagnosticeerd
werd. Van de 27 uit bindweefsel bestaande tumoren, werd de bouw
12 maal nader omschreven. Vijfmaal luidde de diagnose: polymorph-
cellig sarkoom, driemaal sarcoma globocellulare, tweemaal spoelcel-
lensarkoom, eenmaal grootcelligsarkoom, terwij eenmaal een plexi-
form sarkoom gevonden werd.

Onder de 8 mengvormen was eenmaal een embryonale tumor aan-
wezig, zooals deze ook wel in de nier of eierstok tot ontwikkeling
komt. In de overige 7 gevallen luidde de diagnose viermaal: sar-
koom?, carcinoom?, terwijl 3 maal over een carcinosarkoom ge-
sproken werd.

Wannneer wij al deze vormen nu in het schema onderbrengen,
zooals Langhans en Wegelin, dat — althans voor de epithe-
liale gezwellen — hebben opgesteld (zie hoofdstuk i), dan krijgen
wij (in procenten uitgedrukt):

Metastaseerend Adenoom 4,5 0/0 Parastruma Maligna i «/o,
Struma proliferans 7 „ Sarkoomnbsp;17

van struma maligna verre de minderheid vormen. Het metastasee-
rende adenoom, de woekerende struma van Langhans en het
papillaire carcinoom, komen slechts in 4,5, 7 en 7 procent voor. Alle
overige gevallen (uitgezonderd het eene geval van parastruma ma-
ligna) kunnen onder den naam van struma carcinomatosa worden
samengevat, doordat de bouw en de verschillende soorten van cellen
geheel in overeenstemming zijn met hetgeen wij bij kankers in andere
organen plegen waar te nemen.

Verder leert de tabel, dat de gezwellen nog in 17 procent van
bindweefsel worden afgeleid. Wij wagen ons niet aan een oordeel
over de juistheid van deze diagnostiek, doch volstaan hier met er op
te wijzen, dat de Nederlandsche patholooganatomen het dus wel
degelijk mogelijk achten, dat ook in de schildklier niet-epitheliale
gezwellen voorkomen, (vergelijk hoofdstuk i).

Dat bij het stellen van de juiste diagnose somtijds geaarzeld werd
bewijzen onder meer de 7 gevallen (4,5 procent), waarin nu eens
de aanwezigheid vt.n een zoogenaamd carcinosarkoom werd aange-
nomen, dan weer over een „carcinoom? of sarkoom?quot; gesproken
werd.

Trouwens ook hij het doorlezen van de verslagen van het mi-
croscopische onderzoek kregen wij dikwijls den indruk, dat de onder-
zoekers voor bizondere moeilijkheden gestaan hadden. Zoo werd
ook door hen meei'malen medegedeeld, dat de normale criteria voor
maligniteit, zooals de atypie en polymorphic der cellen en de rijk-
dom aan mitosen ontbraken, terwijl wel eigenaardigheden in bouw
en wijze van groei een aanwijzing vormden, dat aan de goedaardig-
heid van het proces moest worden getwijfeld. In dit opzicht bleken
de ervaringen van onze histologen dus geheel in overeenstemming
met hetgeen wij in hoofdstuk i hebben bericht. Zelfs kwam het ook
in onze gevallen een enkele maal voor, dat de kwade aard van den
krop uitsluitend bewezen kon worden door het feit, dat de tumor-
cellen in de lumina der vaten waren binnengedrongen.

In de overgroote meerderheid der gevallen werd de diagnose
echter zonder al te veel moeite gesteld.

Terwijl dit nu eenerzijds kan worden toegeschreven aan de ken-
nis en vaardigheid van de Nederlandsche histologen, zal dit ander-
zijds het gevolg zijn van het feit, dat het gezwel door zijn uitbrei-
ding en groeiwijze dikwijls reeds in een vergevorderd stadium ver-
keerde. Hierop wijst ook de waarneming, dat in 58 procent zonder
meer een struma carcinomatosa gediagnosticeerd werd. In dit op-

zicht kan dan ook een treffende overeenkomst worden vastgesteld
tusschen de klinische verschijnselen en het microscopische beeld.

De diagnostiek van een struma maligna in Nederland is over het
algemeen niet zoo moeilijk, noch voor den klinicus, noch voor den
histoloog!

Een reden tot tevredenheid is dit echter geenszins. Het gemak
waarmede wij de diagnose stellen, is immers tevens een bewijs van
den ernst van den toestand. Wij zullen er dan ook naar moeten stre-
ven om de diagnose op een zoodanig oogenblik te stellen, dat wel
degelijk nog moeilijkheden aanwezig zijn. Het overwinnen van deze
zal dan echter een voordeel voor onze patienten kunnen beteekenen.

Big de bestrijding van een struma maligna staan ons verschillende
middelen ten dienste. Naast de operatieve therapie komt een behan-
deling met radium of röntgenstralen in aanmerking, terwijl beide
methodes ook gelijktijdig kunnen worden toegepast.

Over de resultaten van deze behandeling zijn in den loop der jaren
reeds vele mededeelingen gedaan. Ter beantwoording van de vraag,
welke methode de meeste aanbeveling verdient, zou een vergelijkend
overzicht van de verschillende statistieken van nut kunnen zijn. Toch
meenen wij dit achterwege te kunnen laten.

Ons onderzoek heeft geleerd, dat de struma maligna in Neder-
land als een bizonder ernstige afwijking moet worden beschouwd.
Het feit, dat het gezwel bij voorkeur in een niet of nauwelijks ver-
groote schildkher tot ontwikkeling komt, is niet alleen van invloed
op de symptomatologie, doch maakt tevens, dat wij bij de behande-
ling van deze afwijking voor groote moeilijkheden geplaatst worden.

Een operatief ingrijpen zal vooral dan van nut zijn, wanneer wij
erin slagen het gezwel geheel weg te nemen. Hiervoor moet echter
op een zoodanig tijdstip worden ingegrepen, dat vergroeiingen met
de omgeving nog niet aanwezig zijn. Het is begrijpelijk, dat dit bij
onze patienten tot dusverre slechts zelden het geval was.

Van onze gevallen werd 43 quot;/o (117 patienten) geopereerd, terwijl
28 »/o (76 patienten) met bestraling werd behandeld. Van de over-
blijvende gevallen werd of geen behandeling opgegeven, of deze be-
stond slechts uit maatregelen ter verzachting van op den voorgrond
staande bezwaren. Zoo werd 12 maal een tracheotomie verricht en
4 maal tot den aanleg van een maagfistel overgegaan, ten einde een
stikkingsdood of uithongering te voorkomen.

Met welke resultaten werd deze behandeling ingesteld? Aangezien
het aantal artsen, dat ons de klinische gegevens verstrekte, groot
was en de patienten dikwijls reeds lang geleden in behandeling
kwamen, was het niet mogelijk een volledig na-onderzoek te ver-
richten. Niettegenstaande dat kan van vele patienten over het be-
loop hunner ziekte worden bericht.

de patienten tijdens hun verbhjf in het ziekenhuis of in aansluiting
daaraan kwamen te overlijden. Van 97 patienten werd zelfs opge-
geven, na hoeveel weken of maanden dit het geval was. Bij 13 was
de dood het gevolg van het operatieve ingrijpen zelf. Van de over-
blijvende 84 patienten kwam 22 Vo na i maand, 31 Vo na 2 maan-
den en 50V0 na 3 maanden te overlijden.

In de tweede plaats kon bij 86 patienten uit de ziektegeschiede-
nissen worden afgeleid, dat ook bij hen een genezing onwaarschijn-
lijk moet worden geacht. Steeds waren metastasen aanwezig of be-
stonden zoodanige vergroeiingen, dat een chirurgische behandeling
met kon worden ingesteld. Wel werd somtijds nog een bestraling

Vermoedelijk is dan ook van deze lijders de groote meerderheid
overleden en vormen deze tezamen met de vorige gevallen een groep
van 209 patienten, van wie een ongunstige afloop moet worden
aangenomen.

Ook van de overblijvende 66 gevallen kan niet met zekerheid
worden gezegd, dat een genezing bereikt werd. Wel bewezen de kli-
nische verschijnselen niet, dat een ongunstig beloop noodzakelijk
was, doch slechts 18 maal werd inderdaad over een goed resultaat
bericht. Bij 8 patienten werd een genezing gedurende 5 jaren (of
langer) bereikt, terwijl 10 patienten gedurende 3 jaren geheel vrij
van klachten bleven. Bovendien werd nog eenmaal een genezing
van 2 jaar en tweemaal een genezing van i jaar opgegeven, doch
deze tijdsduur is te kort om van waarde te zijn.

Wanneer wij de 48 patienten met onvoldoende gegevens buiten
beschouwing laten, staan tegenover 209 gevallen met een ongunstig
beloop, slechts 18 gevallen met een blijvende genezing. Ruw geschat
had de struma maligna in Nederland dus een mortaliteit van 92 Vo!

Vergelijken we dit cijfer nu met de gegevens uit enkele buiten-
landsche statistieken, dan blijkt, dat het bereikte resultaat aller-
minst bevredigend genoemd kan worden. Zoo bericht Portman
over een genezing gedurende 5 jaren (of langer) in 22,6 Vo, P e m-
b e r t o n over een genezing gedurende 3 jaren in 47 Vo, T i n k e r
en Hol fel der over een genezing gedurende 5 jaren in 51,5 en

Het aantal artsen, dat onze patienten in behandeling kreeg, was
echter aanzienlijk en bij velen zal daarom van een eigen ervaring
op dit gebied geen sprake geweest zijn. Bovendien stamt een deel

van onze gevallen uit een tijdperk, waarin een volledige behandeling
nog niet mogelijk was. Terwijl het oudste geval reeds van 1899
dateert, werd een röntgenbestraling bij struma maligna eerst in 1915
toegepast.

In tegenstelling daarmede zijn de bovengenoemde gegevens alle
uit den jongsten tijd afkomstig (na 1930) en werden de fraaie resul-
taten bijna steeds door een gemeenschappelijk optreden van chirurg
en radiotherapeut bereikt. Alle schrijvers zijn het er over eens, dat
een struma maligna het meest doeltreffend behandeld kan worden,
door aan het chirurgische ingrijpen een bestraling toe te voegen (o.a.
Pemberton, Portman, Dunhill, Barthels, Holl-
felder en Strauss). Vooral een röntgenbestraling komt daarbij
in aanmerking, doch ook van de behandeling met radium worden
goede resultaten gemeld (F o r s e 11 29,2 »/o, Bowing 31 0/0).

Ook in ons land kennen wij inrichtingen, waar een dergelijke sa-
menwerking tusschen chirurg en radioloog aanwezig is. Alvorens nu
de struma maligna in Nederland als een voor therapeutische maat-
regelen nauwelijks toegankelijke afwijking te kenschetsen, willen wij
nagaan met welk resultaat de behandeling in zulk een inrichting
plaats vond. Met toestemming van de leidende artsen Dr. W a s s i n k
en Dr. d e n H o e d wordt daarom over de patienten van het An-
toni van Leeuwenhoekhuis te Amsterdam bericht.

Aldaar werden 31 gevallen van struma maligna behandeld. Bij
3 patienten was de tijdsduur te kort om reeds een oordeel uit te
spreken. Van de overblijvende 28 gevallen stierven 21, waarvan één
echter nog gedurende 5 jaren in het leven kon worden gehouden. Bij
7 patienten werd een volledige genezing bereikt. Van dezen bleef
een patient gedurende 21 jaar geheel gezond, terwijl deze tijdsduur
bij de overige lijders 19, 13, 9, 5 en tweemaal 4 jaar bedroeg.

Bovengenoemde cijfers beteekenen een groep van 25 quot;/o genezing
(gedurende 4 jaar of langer), en zijn dus min of meer in overeen-
stemming met de in het buitenland verkregen resultaten. Belangrijk
is daarbij te weten, dat deze gevallen, van klinisch standpunt beke-
ken, volstrekt niet gunstig genoemd kunnen worden.

Bij 2 patienten werd elders een operatieve behandeling verricht,
die echter door plaatselijke vergroeiingen onvolledig moest blijven.
Bij 6 van de 7 gevallen waren metastasen in de halsklieren aanwezig
en in 4 van de 7 gevallen kon de afwijking dan ook onmiddellijk
als een struma maligna herkend worden, terwijl de overige drie ge-
vallen verdacht werden bevonden. In overeenstemming met deze

klinische verschijnselen werd steeds van een operatieve therapie af-
gezien en uitsluitend een behandeling met röntgenstralen toegepast.
Dat nochtans bij al deze patienten een genezing kon worden be-
reikt pleit voor de deugdelijkheid van de methode en geeft tevens
moed om m de toekomst naar een verdere verbetering te streven
Gezien de ervaringen elders, is het waarschijnlijk, dat deze ook in
ons land verkregen zal kunnen worden, door de chirurgische en ra-
diologische therapie gelijktijdig toe te passen. De bedoeling is het
gezwel geheel of zoo veel mogelijk te verwijderen om vervolgens
het overblijvende of opnieuw ontspruitende weefsel door bestra-
ling te vernietigen.

Een letsel van de in de nabijheid gelegen belangrijke weefsels zal
daarbij moeten worden vermeden en het operatieve gedeelte van
deze behandeling zal dan ook alleen kunnen worden uitgevoerd
wanneer het gezwel nog niet in deze weefsels is binnengedrongen'
Waar nu de herkenning van een struma maligna in Nederland in
sterke mate van dezen infiltreerenden groei afhankelijk is, wordt
het begrijpelijk, dat een operatieve behandeling nauwelijks mogelijk
zal zijn, wanneer wij den eisch stellen, tevoren zekerheid te hebben,
dat een kwaadaardig gezwel aanwezig is.

Slechts hieraan is het te wijten, dat van de 149 patienten, bij wie
aan de diagnose niet getwijfeld werd, slechts een drietal met een
operatie kon worden behandeld, terwijl dit aantal in de groep der
34 verdachte strumae 4 bedroeg en onder de 44 schijnbaar goedaar-
dige kroppen tot 21 steeg. In procenten uitgedrukt was de opera-
biliteit in deze drie groepen: dus 2, 12 en 48 »/o.

Naayonze meening zijn het deze cijfers, die ons in de allereerste
plaats den weg kunnen wijzen, om tot een blijvende verbetering van
de resultaten te komen. Wij zullen er naar moeten streven:

le. om tot een operatieve behandeling over te gaan, zoodra de
aanwezigheid van een kwaadaardig gezwel mogelijk wordt
geacht.

2e. om het aantal van deze verdachte strumae te doen toenemen
ten koste van dat der schijnbaar goedaardige kroppen.

Hijvoor is het echter niet alleen noodzakelijk om kennis te nemen
van de symptomatologie van struma maligna in Nederland doch
moet vooral aan die verschijnselen aandacht worden besteed, die
het allereerste begin van het kwaadaardige schildkliergezwel ver-
raden.

Naar aanleiding van hetgeen ons onderzoek geleerd heeft, willen
wij een dezer hier nogmaals naar voren brengen:

Telkens, wanneer hij volwassenen in een schildklier of krop ver-
schijnselen, van groei zijn op te merken, is het geoorloofd spoedig
tot verwijdering van het orgaan over te gaan. Dit ingrijpen is zelfs
dan aangewezen, wanneer ieder ander verschijnsel ontbreekt en het
moet onjuist worden geacht om dezen groei gedurende längeren tijd
gade te slaan. Wel zxillen verschillende andere symptomen niet lang
op zich laten wachten, doch tegelijkertijd verkleinen juist zij de
kans op een doeltreffende behandeling in sterke mate.

Ook het ontbreken van verschijnselen van mechanischen of toxi-
schen aard mag geen reden zijn om van een operatieve behandeling
af te zien.

In de toekomst moet het integendeel mogelijk worden geacht, dat
ook buiten deze beide — tot dusverre gevolgde — indicaties om
tot verwijdering van een krop wordt besloten.

Het is te begrijpen, dat deze wijze van handelen een aantal malen
tot gevolg zal hebben, dat tot de verwijdering van een krop wordt
overgegaan, zonder dat een kwaadaardig gezwel aanwezig blijkt te
zijn. Ook bij de bestrijding van andere gezwellen kennen wij dezen
gang van zaken, al zal dikwijls een nauwkeurige en soms langdurige
observatie de kans hierop verkleinen.

Bij struma maligna zijn het ontstaan en het beloop van dien aard,
dat dit hulpmiddel ons niet ten dienste staat.

In andere landen wordt om deze reden zelfs voor een prophy-
lactische operatie gepleit. Vooral in de Amerikaansche litteratuur
vindt men opgegeven, dat de beste bestrijding van een struma ma-
ligna bestaat in het voortijdig wegnemen van die vormen van krop,
die bij voorkeur tot de ontwikkeling van een kwaadaardig gezwel
aanleiding geven. Steeds moet bij een strumectomie — om welke
redenen ook verricht — alle weefsel worden verwijderd, waarin zich
knobbels bevinden (Pemberton). Zelfs gaat men wel zoo vei-,
dat het noodzakelijk wordt geoordeeld, om iedere knobbelige schild-
kliervergrooting weg te nemen, wanneer de bezitters in een gebied
woonachtig zijn of een leeftijd bezitten, waarbij het ontstaan van
een kwaadaardig gezwel mogelijk is. (T o 1 a n d).

In dezen vorm kunnen wij de prophylactische strumectomie niet
aanbevelen. Niet alleen komt de struma maligna in ons land hier-
voor te weinig voor, doch vooral belangrijk is het feit, dat het —
naar ons onderzoek leerde — niet in de eerste plaats de bezitters

Vervolgens doet zich echter de vraag voor, of in die gevallen
waar de krop onnnddellijk als een kwaadaardig gezwel trk „d
wordt, van een operatieve behandeling nroet worden afgezien Wii
meenen deze vraag ontkennend te moeten beantwoord!. Wel
mt^ ons onderzoek gebleken, dat van een volledige verwijdering dik-

Zoolang de infiltreerende groei in het omgevende weefsel niet
bewezen IS, kan een pogmg tot verwijdering van het gezwel worden

w e hoeden hiertoe over te gaan, zij het ook, dat wij weten, dat
althans een deel van deze klachten juist aan den mfiltreerenden
groei zijn toe te schrijven (heeschheid, slikbezwaren). Een uitzon-
dering moet slechts gemaakt worden voor die gevallen, waar m d.
anan^nese over pijn bericht wordt. Pijnen, en vooral wanneer dezequot;
een neuralgisch karakter dragen of een uitstraling naar verschillen-
de gebieden aanwezig is, maken de kans op een bevredigend resul-

Van meer belang is echter het onderzoek: Vergroeiingen met spie-
ren of huid vormen eenzelfde aanwijzing. Wel behoeven zij de ver-
wijdering van het gezwel niet te beletten, doch onze studie leert
dat in die gevallen bijna steeds tevens een uitbreiding naar de ach-
terzijde IS opgetreden. Zijn huid en spieren nog niet in het proces
betrokken, zoo kan deze uitbreiding naar achteren nog door een min-
der goede beweegbaarheid van het gezwel ten opzichte van luchtpijp
of onderlaag worden aangetoond. Ook in deze gevallen is het beter
een operatieve behandeling achterwege te laten. Slechts wanneer
het gezwel een aanzienlijke omvang bezit en de daarvan afhanke-
hjke bezwaren door een verkleining zouden kunnen worden weg-
genomen, verdient een chirurgisch ingrijpen ook nu aanbeveling
Eerder zullen wij echter in deze omstandigheden tot een bestraling
overgaan. Vooral hierin ligt een verschil met de elders gevolgd!
wijze van behandelen. Daar, waar een reeds omvangrijke Lop tot
een kwaadaardig gezwel ontaardt, zal ook door een gedeeltehike
verwijdermg een verbetering van den toestand kunnen- verkregen
worden. Telkens, wanneer een niet of nauwelijks vergroote schild-

klier de zetel van een kwaadaardig gezwel wordt en de verschijn-
selen een groei in de omgeving bewijzen, kan van zulk een gedeel-
telijke exstirpatie slechts weinig heil verwacht worden.

Ook wanneer reeds zaailingen aanwezig zijn, kan beter van een
operatie worden afgezien. Ook hier geldt de regel, dat deze zeker
onvolledige behandeling alleen dan aanbeveling verdient, wanneer
een onmiddellijke verzachting van het lijden zou kunnen worden
verkregen. De veronderstelling, dat een struma maligna samen met
haar metastasen zou kunnen worden verwijderd, is onjuist. Het
groote aantal regionaire klieren maakt dit reeds onwaarschijnlijk,
doch bovendien pleegt tevoren of gelijktijdig een uitzaaiing langs
de bloedbaan op te treden. Slechts één uitzondering moet hier ge-
maakt worden. Het cystocarcinoma papilliferum is niet alleen het
meest goedaardige onder de kwaadaardige gezwellen van de schild-
klier, doch tevens zijn haar zaailingen uitsluitend in de lymphkhéren
gelegen. Waar nu deze vorm een slechts langzamen groei vertoont,
kan hier tot een operatieve behandeling worden overgegaan, zelfs
wanneer reeds klierzwellingen aanwezig zijn. En ook het recidief-
zoowel van moeder- als van dochtergezwellen — komt nog voor
een chirurgisch ingrijpen in aanmerkmg.

Mede in verband met deze mogelijkheid, is het gewenscht, dat
wij ons zoo veel mogelijk van den histologischen bouw van het ge-
zwel op de hoogte stellen. Deze zal immers den doorslag kunnen
geven bij de beslissing, welke weg bij de behandeling moet worden
gevolgd. Ook cm deze reden kan een — zij het ook klein — ope-
ratief ingrijpen van nut zijn. Vooral in die gevallen, waar de aan-
wezigheid van een kwaadaardig gezwel slechts vermoed wordt, ver-
dient het aanbeveling, aan de eigenlijke behandeling een „proef-
operatiequot; te laten voorafgaan. Wij denken daarbij ook aan die vor-
men van krop, waar wij een chirurgisch ingrijpen uitsluitend op
grond van den aanwezigen groei gewenscht achten. Wel moet echter
worden overwogen, dat het histologisch onderzoek juist in deze
beginnende gevallen volkomen kan falen en een negatieve uitslag
volstrekt niet bewijst, dat wij met een goedaardige aandoening te
maken hebben.

Als minst ingrijpende methode moet de proefpunctie worden aan-
bevolen. Wel wordt hiermede slechts een kleine hoeveelheid weef-
sel verwijderd en blijkt deze dan ook niet altijd voldoende om tot
een diagnose te komen, doch van belang is, dat van deze kleine
operatie voor de patienten nooit nadeehge gevolgen gezien worden

Naast deze meer of minder uitgebreide operaties staat ons de
bestralmgstherapie ten dienste. Zoowel van de radium- als van de
rontgenbestralmg hebben wij de goede resultaten reeds gemeld. Een
behandehng met radium werd m ons land nog weinig toegepast.
(Slechts bij 5 patienten). De röntgenbestraling daarentegen vond
reeds in ruime mate ingang. Toch kregen wij den indruk, dat deze
wijze van behandelen nog niet die plaats inneemt, die zij verdient.
Dat de therapeutische resultaten in ons land zoo weinig bevredigend
waren moet mede te wijten zijn aan het feit, dat aan een operatieve
behandehng te veel aandacht werd geschonken. Tegenover 117 ge-
opereerde patienten, staan immers slechts 76 gevallen, waar een
rontgenbestralmg werd toegepast. Nu wij de klinische verschiinse-
len van struma maligna in Nederland kennen, moet worden be-
twijfeld, of hiermede steeds de juiste weg gevolgd werd.

Wij gelooven, dat in de bestraling het zwaartepunt van de be-
handehng moet gelegd worden. Dankbaar dienen wij het feit te
aanvaarden, dat de kwaadaardige gezwellen van de schildkier zich
over het algemeen voor een bestraling gevoelig toonen. Dit geldt
met alleen voor het gezwel zelf, doch ook voor de metastasen. Wel
zal het resultaat in sterke mate afhankelijk zijn van den bouw van
het weeisel en vooral ook van de uitbreiding van het gezwel, doch
geen enkel pval behoeft om die redenen van een behandeling ver-
stoken te büjven. Ook de gegevens uit het kankerinstituut te Am- •
sterdam wijzen hierop, waar niet alleen gezwellen als een maligne
adenoom, een carcinoma simplex, een adenocarcinoom en een woe-
kerende struma van L a n g h a n s met goed resultaat behandeld
werden, maar zelfs een sarkoom met lymphkliermetastasen volledie
tot genezing gebracht werd. En ook elders in den lande wordt over
de röntgenbestraling veel goeds bericht. Ook wanneer een bhivende
genezmg met volgt, kan toch dikwijls een aanmerkelijke verzachting
van het hjden worden bereikt. Met de verkleining van het gezwel
pleegt bijna steeds een vermindering van de klachten gepaard te
gaan Aaemnood, heeschheid en slikbezwaren kunnen tot verdwijnen
worden gebracht en ook op de pijnen kan de bestraling een gunsti-
gen invloed uitoefenen.

Met nadruk willen wij deze behandeling dan ook bij alle gevallen
van struma maligna aanbevelen. Hierin zien wij de tweede moge-
hjkheid om m de toekomst tot een verbetering van de resultaten te

komen. Niet alleen in die gevallen, waar een geheele of gedeelte-
lijke verwijdering van het gezwel plaats vond, moet van de be-
straling gebruik gemaakt worden. Vooral in deze laatste gevallen
is het echter noodzakelijk, dat dit met spoed geschiedt. Wij achten
het dan ook gewenscht, dat alleen die artsen tot een chirurgische
behandeling van struma maligna overgaan, die een bestraling on-
middellijk kunnen doen volgen. Dat patienten eerst geruimen tijd
later naar den radiotherapeut worden doorgezonden, zal in de
practijk wel eens noodzakelijk zijn, doch dient zooveel mogelijk te
worden vermeden. Hiermede gaat immers een verlies van tijd ge-
paard, dat voor onze lijders — en vooral wanneer zij tevoren aan
een operatief ingrijpen werden onderworpen — een ernstige schade
beteekent.

En ook de wijze, waarop de bestraling wordt toegepast, is op
het resultaat van de behandeling van grooten invloed. Wij zijn niet
bevoegd, hierbij aanwijzingen te geven. Wij merkten reeds op, dat
de toch nog geringe frequentie, waarmede struma maligna voor-
komt, maakt, dat een eigen inzicht in de behandeling moeilijk kan
worden verkregen. Gezien de ernst van de afwijking, lijkt het ons
geoorloofd den wensch uit te spreken, dat de patienten bij voorkeur
in die ziekeninrichtingen worden opgenomen, waar de artsen reeds
over eenige ervaring beschikken. Vooral een goede samenwerking
tusschen chirurg, histoloog en radiotherapeut is noodzakelijk. Dik-
wijls zullen moeilijke beslissingen moeten worden genomen, waarbij
slechts een op eigen ervaring berustend oordeel den lijders tot heil
kan zijn. De opvatting, dat wij in de struma maligna een afwijking
te zien hebben, die toch niet voor een behandeling vatbaar is, moet
onjuist worden geacht en ten sterkste worden bestreden. Geen enkel
geval mag van een therapie verstoken blijven, mits deze op des-
kundige wijze wordt ingesteld.

En hiermede zijn wij aan het einde van onze beschouwingen over
struma maligna in Nederland gekomen. Hoewel veel onbesproken
is gebleven, meenen wij toch, dat onze studie aan het gestelde doel
beantwoordt: door mededeeling te doen over het voorkomen en de
verschijnselen van deze afwijking, wordt tevens den weg gewezen
om tot een verbetering van het lot onzer patienten te komen.

Ook in de toekomst zal struma maligna een aandoening blijven,
die den behandelenden artsen veel zorg verschaft. Niettegenstaande
al ons streven zullen wij dikwijls de voortwoekering van het ge-

zwel hebben gade te slaan en geduldig het oogenblik moeten af-
wachten, waarop de dood aan een smartelijk lijden een einde maakt.
Zelfs m die gevallen kan het echter nog een voldoening zijn te
weten, dat ook deze verloren strijd gevoerd werd met alle midde-
len, die ons ten dienste stonden. Ook met het oog daarop meenden
wij over de bijeengebrachte gegevens mededeeling te mogen doen.

'^''^ntic. Struma maligna is geen zeldzame afwijking. Terwijl reeds eenige
honderden gevallen in ons land zijn waargenomen, wordt de fre-
quentie jaarlijks grooter. Deze toeneming is niet gelijkwaardig aan
die van kanker in vele andere organen. Een verklaring hiervoor is
mogelijk, indien een struma maligna zich steeds op den bodem van
een goedaardigen krop ontwikkelt en in veelvuldigheid dus aan het
voorkomen van dezen laatsten gebonden is.

De kans op maligne ontaarding van een goedaardigen krop kan
dan op 1,9 quot;/o geschat worden, die van een struma nodosa op 4,7 0/0.
Een onderzoek naar het voorkomen van de verschillende kropsoor-
ten maakt dezen samenhang echter niet waarschijnlijk. Wel komt de
goedaardige krop in stijgende frequentie voor, doch deze stijging
wordt door de struma maligna niet gevolgd, terwijl dit voor de
,nbsp;struma nodosa evenmin het geval is.

'acht. De goedaardige krop wordt bij mannen minder dikwijls waar-
genomen dan bij vrouwen (10 op 35). Bij struma maligna is dit
onderscheid minder uitgesproken. Op 10 mannen komen 24 vrou-
wen voor. In vergelijking tot den goedaardigen krop beteekent dit
een maligne degeneratie van 1,6 »/o bij vrouwen en van 2,4 »/o bij
mannen. Ten opzichte van de struma nodosa luiden deze getallen
3,6 en 9,5 quot;/o.

Ook het onderzoek naar de geslachten geeft evenwel geen aan-
knoopingspunten om een samenhang tusschen beide vormen aan te
nemen: juist de struma nodosa wordt bij voorkeur onder vrouwen
. waargenomen. (10 op 56).

' ^ttijd. pgj, jeugdige leeftijd sluit de aanwezigheid van een kwaadaardi-
gen krop niet uit. Struma maligna komt reeds bij kinderen voor.
In het algemeen treedt deze afwijking zelfs betrekkelijk vroeg op.
Zoo komt bijna de helft van de gevallen reeds voor het vijf en
vijftigste jaar tot ontwikkeling.

Men meent, dat de klieren met inwendige secretie daarbij van
invloed zijn. Hiertegen pleit de waarneming, dat de grootste fre-
quentie pas tegen het zestigste jaar volgt. Wel bestaat tusschen beide
geslachten een opvallend verschil. Bij vrouwen is een toeneming

Verbreiding. Voor ge^ enkele streek vertoont struma maligna een bizondere
voorkeur Hoogstens kan worden gezegd, dat deze afwijking dik-
wijls m de groote steden voorkomt. Het blijft echter de vraag of
dit met aan het groote aantal inwoners moet worden toegeschreven
In iedere proymcie wordt struma maligna opgemerkt. Een over-
eenkomst met den goedaardigen krop is echter slechts in enkele
gebieden aan te toonen. In het bizonder geldt dit voor Overijssel
en Zeeland, waar zoowel de goedaardige als de kwaadaardige krop
ze dzaam IS. In de overige provincies is het voorkomen onafhanke-
lijk van dat van den benignen krop. Struma nodosa, een maatstaf
voor den ernst van de endemie, komt daar nu eens meer dan weer
mmder frequent voor. Het meest opvallend zijn de gegevens uit de
provincie Utrecht. Uit dit gebied, smds lang als een kropstreek be-
kend, komen naar verhouding slechts weinig lijders aan struma ma-
ligna voort Hun aantal is in overeenstemming met dat van de
overige deelen des lands en wijst er op, dat de struma maligna een
I •nbsp;verbreidmg bezit dan de goedaardige krop

Aetiologie. Naast de hormonen oefenen ook de ontstekingen en chemische of
mechanische beschadigingen een kankerbevorderenden invloed uit
Aanknoopmgspunten hiervoor zijn in de ziektegeschiedenissen meer-
malen te vmden, zonder dat daarmede de eigenlijke oorzaak van
het carcinoom benaderd wordt. De werking van deze factoren hangt
ten nauwste samen met de mate, waarin de cellen zich gevoelig
toonen. Zoowel een algeheele minderwaardigheid van het individu
als een ongewone bouw of ligging van het orgaan (dystopie) spelen
een rol. Vooral de resten van den schildkHeraanleg komen in aan-
merking om deze „carcinogenequot; prikkels te ondergaan. Verschillen-
de vormen van struma maligna moeten van dit embronale weefsel
worden afgeleid.

Bovendien zijn ook regressieve veranderingen als bloedingen, ver-
kalking en weefselverval van mvloed. Waar deze bij voorkeur in
den knobbehgen krop worden waargenomen, is het verleidelijk in

dezen vorm een voorstadium van het carcinoom te zien. Onder deze
struma nodosa kunnen dan echter niet die vormen verstaan worden,
die door hun verschijnselen een chirurgische behandeling noodig
hebben. Reeds het onderzoek naar voorkomen en verbreiding gaf
hiervoor geen aanknoopingspunten. Belangrijker is echter de waar-
neming, dat een vergrooting van de schildklier slechts in een klein
aantal gevallen (nog geen 25 quot;/o) aan een struma maligna vooraf-
gaat. Hoogstens komen dus kleine — voor den clinicus niet waar-
neembare — adenomen in aanmerking, waarvan wij de bizonder-
heden niet kennen en die dus niet vergeleken kunnen worden met
hetgeen wij thans van struma maligna afweten.

Zoolang de afwijking tot de schildklier beperkt blijft, wordt
hoogstens een verandering in de consistentie opgemerkt (2 quot;/o). Aan-
gezien het gezwel echter bij voorkeur in een niet of nauwelijks
vergroote schildklier tot ontwikkeling komt, worden de grenzen van
het orgaan spoedig overschreden. Meestal wordt dan ook over een
zwelling bericht (88 «/o). De hiervoor noodzakelijke groei wordt
door de patienten zelf veelvuldig opgemerkt (46 ®/o) en gelijktijdig
treden een aantal bezwaren op, die voor een deel aan den omvang,
voor een deel ook aan de groeiwijze van den krop zijn toe te
schrijven.

Naast een belemmering van de ademhaling (45 ®/o) komen slik-
klachten en heeschheid veelvuldig voor (beiden 30 «/o). Ook over
pijnen wordt dikwijls geklaagd (33 ®/o). Een enkele maal zijn deze
in de schildklier zelf gezeteld of wordt tijdens de betasting pijn
geuit. Meer nog dragen zij een neuralgisch karakter en bestaat uit-
straling naar hals, nek en achterhoofd.

Soms wordt ook over een hoestprikkel bericht, een verschijnsel,
dat in de buitenlandsche litteratuur niet vermeld wordt, doch dat
onder onze gevallen in vrij groote frequentie aanwezig is (8 quot;/o).
Ook toxische bezwaren worden geuit (27 quot;/o). Naar veelvuldigheid
gerangschikt zijn dit vooral: nerveusheid, zweeten, vermagering,
hartkloppingen en haaruitval.

''Zoek. Slechts in 12 »/o ontbreekt een krop. In alle overige gevallen wordt
een' duidelijke of sterke vergrooting gevonden, (beiden 50 ®/o). Op-
vallend is, dat deze vergrooting dikwijls slechts in één deel van de
schildklier gelegen is (78 ®/o). Een voorkeur voor een van beide
kwabben is daarbij niet aanwezig. — De huid wordt slechts zelden
in het proces betrokken (4 »/o). Bij de bezichtiging valt een enkele
maal een livide verkleuring of een sterke pigmentatie op. Venecta-

zien en abnormale pulsaties zijn daarentegen veelvuldiger (i6 «/o)
terwijl een verplaatsing van de spieren of een stoornis in de bewe-
gingen van het hoofd zeldzaam zijn.

Zeer frequent komt een verschuiving of een samendrukking van
de luchtpijp voor (40 o/o), terwijl in een deel dezer gevallen ook
stridor wordt waargenomen (26 «/o).

Aangezien de kapsel spoedig door het gezwel bereikt wordt, voelt
de krop meestal vast of zelfs hard aan (53 en 44 0/0) en is het
oppervlak in de meerderheid der gevallen hobbelig (77 0/«).

Een doorbraak van de kapsel volgt dikwijls naar de achterzijde
(26 »/o). De hiervan afhankelijke verschijnselen zijn evenwel voor
een khnisch onderzoek minder goed toegankelijk. Hoogstens is de
krop minder goed ten opzichte van de onderlaag te verschuiven
(6 0/0) of laat de beweging van de luchtpijp tijdens het slikken te
wenschen over (3,5 0/0). Qver het algemeen wordt deze infiltree-
rende groei pas tijdens de operatieve behandeling opgemerkt.

Een uitbreiding naar voren verraadt zich door vergroeiingen met
de halsspieren (9 o/„). enkele gevallen is de huid minder goed op-
hchtbaar of worden oedeem en een verhooging van de locale tem-
peratuur waargenomen. In zeldzame gevallen dringt het gezwel de
huid binnen en is een ulceratie het gevolg. Ook in andere richtingen
vindt dan een uitbreiding plaats. Naar voren worden de sleutel-
beenderen en het sternum bereikt, terwijl het weefsel aan de achter-
zijde tusschen slokdarm en luchtpijp voortgroeit of zelfs tot aan
de wervelkolom doordringt. Eén groote hobbelige massa vult de
halsstreek dan op, terwijl een stuwing van het gelaat en een sterke
mtzettmg van de aderen den druk op de groote vaten verraadt.
Een verwoesting van de sympathische zenuwen of van de bijschild-
khertjes volgt ook bij deze uitbreiding slechts zelden. Verschijnselen
van tetanie worden nooit waargenomen, terwijl het syndroom van
H o r n e r tot de uitzonderingen behoort. En ook de vernietiging
van het schildklierweefsel zelf is nooit zoodanig, dat een stoornis
m de specifieke functie hiervan het gevolg is. Verschijnselen van
myxoedeem treden niet of nauwelijks op. Het is niet vast komen
te staan of dit te danken is aan het feit, dat ook de tumor of haar
metastasen een specifieke werking hebben.

Metastasen komen in alle stadia tot ontwikkeling en zijn zeer
frequent (45 0/0). Voordat het gezwel de kapsel doorbreekt, volgt
uitzaaiing langs de bloedbaan (21 0/0). Daarna worden de tumor-
cellen bij voorkeur naar de lymphklieren versleept (54 Vo), terwijl

ook een metastaseering langs beide wegen tegelijk mogelijk is (25 «/o).
Van de lymphklieren komen vooral die langs de groote vaten in
aanmerking. Bij een haematogene uitzaaiing worden bij voorkeur
het skelet, de longen en de lever getroffen.

In een aantal gevallen leveren deze metastasen het eenige bewijs,
dat een kwaadaardige krop aanwezig is (8 ®/o).

De algemeene toestand is meestal goed. Slechts een enkele maal
worden vermagering of cyanose waargenomen (6 en 4 ®/o). Een ver-
hooging van de lichaamstemperatuur en een anaemie zijn iets veel-
vuldiger, doch bereiken zelden een ernstige graad.

Toestanden van cachexie zijn bij struma maligna uitzondering en
komen hoogstens in het laatste stadium voor.
Hiose. Pas wanneer het gezwel tot buiten de kapsel is doorgegroeid, is
een goede diagnose mogelijk. Niettegenstaande de Nederlandsche ge-
vallen vroegtijdig ter behandeling komen (35 quot;/o na 3 maanden, 57 »/o
na 6 maanden) kan de meerderheid onmiddellijk als een struma ma-
ligna worden herkend (61 ®/o).

Het proces blijft slechts korten tijd tot de schildklier beperkt.
Naast de verandering in consistentie, is in dit stadium de groei van
den krop het eenige verschijnsel. Vooral de snelle ontwikkeling van
de zwelling maakt den toestand verdacht, doch bewijst de maligni-
teit niet. Dit doen slechts die verschijnselen, die op een infiltreeren-
den groei berusten. Als zoodanig komen de shkklachten, de prikkel-
hoest en de pijn in aanmerking, terwijl van de objectieve verschijn-
selen vooral de stridor en de stembandverlamming van belang zijn.

Alle andere verschijnselen (de dyspnoe, de druk op de luchtpijp
en de vaatstuwing) hebben slechts dan waarde, wanneer zij niet uit
den omvang of de ligging van den krop verklaard kunnen worden.
Een verschuiving van de trachea in de richting van den krop heeft
onder alle omstandigheden beteekenis, doch komt zelden voor. Een
thyreotoxicose is voor struma maligna niet bewijzend en behoort
niet tot de vroege symptomen. Evenmin sluiten toxische verschijn-
selen de aanwezigheid van een kwaadaardigen krop uit. Vooral een
exophthalmus mag niet op een dwaalspoor voeren. Secundaire dege-
neratie van een toxische struma is mogelijk en zelfs kan een op de
ziekte van Basedow gelijkende toestand in werkelijkheid een
struma maligna zijn.

Van de hoedanigheden van den krop is geen enkele voor maligni-
teit bewijzend. Een weeke en gladde krop komen bij struma maligna
voor. Wel maken een hobbelig oppervlak en een vaste of harde con-

sistentie den toestand verdacht. Bewijzend zijn slechts de vergroeiin-
gen met de omgeving. Met uitsluiting van een ontstekingsproces
wordt een infiltratie van spieren, skelet en huid alleen bij het kwaad-
aardige gezwel waargenomen. In dezelfde richting wijst het syn-
droom van Horner, doch dit is te zelden aanwezig om van
diagnostische waarde te zijn. Eerder komt een fixatie van de trachea
tijdens het shkken in aanmerking of een stoornis in de beweegbaar-
heid van den krop ten opzichte van de onderlaag. Ook deze ver-
schijnselen worden echter niet al te dikwijls waargenomen.

Geheel bewijzend zijn de metastasen. Door hun groote frequentie
maken zij de diagnostiek van struma maligna weinig moeilijk. Steeds
moet worden bedacht, dat omgekeerd het ontbreken van een lymph-
klierzwelling de aanwezigheid van het kwaadaardige gezwel niet
uitsluit.nbsp;'

Van de stoornissen in den algemeenen toestand hebben alleen de
koorts en de anaemie eenige waarde. Zij bewijzen de maligniteit niet,
doch kunnen samen met de andere verschijnselen den doorslag geven
bij het stellen van de juiste diagnose.

Behandeling. De mortaliteit bedraagt naar schatting 92 0/0. Een verbetering
kan worden bereikt door het tijdstip van de operatie te vervroegen.
Het is onjuist de diagnose tevoren met zekerheid te willen stellen.
Reeds een verdachte krop moet worden verwijderd. Telkens wan-
neer een struma bij volwassenen op gestadige of snelle wijze in om-
vang toeneemt, moet tot een operatieve behandehng worden over-
gegaan. Dus ook wanneer verschijnselen van mechanischen aard of
toxischen aard ontbreken. Een prophylactische strumectomie kan niet
worden aanbevolen: het zijn niet in de eerste plaats de bezitters van
een krop, bij wie zich het kwaadaardig gezwel gaat ontwikkelen.
Chirurgische behandeling kan achterwege blijven, wanneer de kli-
nische verschijnselen bewijzen, dat een totale verwijdering onmoge-
lijk is. Wel komt een operatief ingrijpen in aanmerking, wanneer
een zeer sterke schildkhervergrooting aanwezig is en de gedeeltelijke
verwijdering van het gezwel een onmiddellijke verlichting van het
lijden kan geven. De beste therapeutische resultaten worden bereikt
door op de operatie een bestraling te laten volgen. Deze bestraling
moet zoowel in de operabele als in de inoperabele gevallen worden
toegepast, en mag in geen enkel geval achterwege blijven. Ook de
aanwezigheid van zaailingen vormt geen tegenaanwijzing, aangezien
ook dan een genezing nog mogelijk is. Zoowel van de behandeling
met radium, als van die met röntgenstralen worden goede resultaten

gemeld. Vooral de röntgenbestraling is van groote waarde en dient
zoo snel mogelijk te worden ingesteld. Ook in verband met de be-
handeling is het gewenscht op de hoogte te zijn van den bouw van
het gezwel. En klein operatief ingrijpen kan hiervoor voldoende
zijn, waarbij de proefpunctie aanbeveling verdient boven de cxcisie.

Gezien het betrekkelijk geringe voorkomen van struma maligna,
moet er op worden aangedrongen, dat de patienten bij voorkeur
in die inrichtingen worden behandeld, waar de artsen reeds over
eenige ervaring beschikken en waar bovendien een innige samen-
werking tusschen chirurg, histoloog en radiotherapeut aanwezig is.

Frequency. Malignant goitre is not a rare deviation. While some hundreds
of cases have already been reported in our country, the frequencv
mcreases year by year. This increase is not equivalent to that no-
t^ed in cancer of other organs. An explanation is possible, if ma-
hgnant goitre always develops at the basis of a benignant goitre
and therefore coincides with the frequency of the latter.

The chance of malignant degeneration of a benignantquot;goitre can
then be estimated at 1.9 »/o, that of a nodular goitre at 4 7 «/o An
enquiry into the appearance of the different sorts of goitre makes
this connection improbable. The benignant goitre certainly appears
m mcreasmg frequency, but this increase is not followed by the
malignant goitre, neither by the struma nodosa.

Sex. The benignant goitre is observed in men less frequently than in
women (10 to 35). In malignant goitre this difference is less promi-
nent. We find 24 women to 10 men. In comparison to the benignant
goitre this means a malignant degeneration of 1.6 quot;/o in women
and 2.4 0/0 in men. With regard to nodular goitre these figures are
3.6 ®/o and 9.5 Vo.

An enquiry into the sexes gives us no reasons though to accept
a connection between both forms; it is just the nodular goitre which
is generally observed in women (10 to 56).

Age. Youth does not exclude the malignant goitre, which even appears
m children. In general this disease even appears comparatively
early. Almost half of all the cases develops before the age of
It IS supposed that the glands of internal secretion are of influence
here. The observation however, that greatest frequency only ap-
pears towards the age of 60, tells against this. There is certainly
an obvious difference between both sexes. In women we notice
an increase in frequency towards the age of jo, while the number
of masculine patients becomes smaller at that age. On the contrary
malignant goitre appears during or immediately after puberty more
especially m men. We can however notice no connection in this
respect with nodular goitre, as the nodules are greatest in number

at the age of thirty and certainly do not increase in frequency
^ during the years, in which malignant goitre is observed.

Pread. Struma maligna shows no preference for any particular region.
At the most we can say, that this disease often appears in large
towns. The question remains however, whether this must not be
ascribed to the large number of inhabitants. Malignant goitre is
observed in every province. A correspondence to benignant goitre
can only be demonstrated in a few parts. This especially refers to
Overijssel and Zealand, where both the benignant and the malignant
goitre are rare. In the remaining provinces the appearance is inde-
pendent of the frequency of benignant goitre. Nodular goitre, a
standard of the seriousness of the endemic, appears more or less
frequently. The most obvious data are those from Utrecht; in this
province already long known as a region for goitre, the number
of malignant goitre is comparatively small. The number corres-
ponds to those found in other parts of the country and points to
the fact that the malignant goitre is far more equally spread over
the country than the benignant goitre.

^Sy« Besides hormones, inflammations and chemical or mechanical
influences have a stimulating effect on cancer. Points of contact to
this can often be found in the patients' histories, without actually
approaching the real cause of cancer. The action of these factors
depends closely on the measure of sensibility of these cells. Not
only a general inferiority of the individual, but also an unusual
structure or situation of the organ (dystopia) plays a part. Espe-
cially the remains of thyroid rudiments are sensitive to these „car-
cinogenousquot; stimuli. Several forms of malignant goitre must have
been derived from this embryonic tissue.

Moreover regressive changes such as haem.orrhage, calcification
and degeneration of tissue are of influence. As these are just found
most frequently in the nodular goitre, we are tempted to regard
this form as a first stage of cancer. Among those forms however,
we cannot count those, which necessitate surgical aid on account of
their symptoms. An examination into the appearance and extension
of these forms gave no reasons to accept this. The observation how-
ever, that an enlargement of the thyroid only precedes a malignant
goitre in a very few cases (not yet 25 quot;/o) is of more importance.
At most small adenomas, — too small to be noticed by the physician
in clinics —, so that we do not know any details, might be taken

into consideration. These cannot, of course, be compared with what
we now know of struma maligna.

Anamnese. ^ As long as the disease is Hmited to the thyroid, we, at most, no-
tice a change in consistence (2 «/o). As, however, the tumor prefe-
rably develops in a thyroid, which is not or scarcely enlarged, the
limits of the organ are soon surpassed. Generally herefore, mention
is made of a ,tumor' (88 »/o). This growth is very often noticed
by the patient himself (46 ®/o) and simultaneously a number of com-
plaints arise which may be ascribed partially to the mode of growth
of the goitre and partially to its size. Besides obstructions in breathing
(45 quot;/o)» we often note difficulties in swallowing and hoarseness (both
30 «/o). The patients often complain of pain (33 0/0). This is some-
times localised in the gland itself, at other times pain is felt during
palpation. More often however they bear a neuralgic character and
radiate to the neck, throat and occiput.

Sometimes tendency to cough is reported, a symptom which is
not mentioned in foreign literature, but which was fairly well pre-
sent in a number of our own cases (8 Vo). Toxic complaints are
also heard (27 »/o); ranged according to their frequency we find:
especially nervousness, perspiration, loss of weight, palpitations and
loss of hair.

Examination. A goitre is only missing in 12 «/o of the cases. In all others a de-
cided or pronounced enlargement is found (both 50 0/0). It is striking
that this enlargement is often only found in one part of the thyroid
(78 0/0); a preference for either of the lobes is not noticeable. The
skin is seldom involved in the process (4 »/o). On examining the tumor
we sometimes notice a livid discoloration or a strong pigmentation.
Distended veins and abnormal pulsations are more frequent (16 »/o),
while a displacement of the muscles or a disturbance in the move-
ments of the head are rare.

Very frequently a displacement or compression of the trachea is
seen (40 »/o), while in a certain number of these cases a stridor is
also observed (26 quot;/o).

As the tumor soon reaches the capsule, the goitre generally feels
solid or even hard (53 and 44 »/o) and the surface is generally no-
dulous (77 o/o).

A penetration of the capsule generally takes place at the back
(26 «/o). The symptoms resulting from this cannot however easily
be examined. At most the goitre is less easily shifted to and fro

{6 quot;/o) or the movement of the trachea during swallowing is not as
it should be (3.5 Vo).

An extension on the front side betrays itself by infiltration of
the neck muscles (9 Vo). In a few cases the skm is not so easily
lifted or we notice oedema and a rise in the local temperature.
In rare cases the tumor penetrates into the skin and an ulceration
follows. Progress in other directions also takes place. At the front
the clavicles and the sternum are reached, while at the back the
tissue creeps between the oesophagus and trachea and even reaches
the vertebrae. One large nodulous mass then fills up the region of
the neck, while a swelling of the face and a pronounced distension
of the veins betrays a compression of the large bloodvessels. A des-
truction of the sympathetic nerves or of the parathyroids seldom
follows this progression of the tumor; symptoms of tetany are
never seen, while Horner's syndrome belongs to the exceptions.

A destruction of the thyroid tissue itself is never so extensive,
that a disturbance in the specific function follows. Symptoms of
myxoedema appear either sligthly or not at all. We have not been
able to prove, whether this results from the fact, that the tumor
itself or its metastases exert a specific action.

Metastases develop at every stage and are very frequent (45 ®/o).
Before the tum_or has penetrated into the capsule, it disseminates
through the blood (21 quot;/o). After that the tumor cells are shifted
preferably towards the lymphatics (54 quot;/o), while metastasis in both
ways takes place simultaneously (25 Vo). The lymphatic glands along
the large bloodvessels are generally attacked; if the dissemination
is hematogenous, the bones, the lungs and the liver are, by prefe-
rence, infiltrated.

In a number of cases these metastases are the only proof, that a
malignant goitre is present (8 Vo).

The general condition is generally good. It is only in a few cases
that emaciation or cyanosis are noticed (6 and 4 quot;/o). A rise of tem-
perature and an anaemia are slightly more frequent, but seldom
reach a serious stage. Cachexia is an exception in malignant goitre
and, at most, appears in the last stage.

months) most of them can be recognised as a malignant goitre im-
mediately (61 o/o).

The process is only limited to the thyroid for a short time Be-
sides the changes m consistence, the growth of the goitre is, at this
stage the only symptom. It is especially the swift development
of the tumor which makes the condition suspicious, but does not
prove the malignancy.

- and, of the objective symptoms, especially stridor and paralysis
of the vocal chords.

All other symptoms (dyspnoea, compression of the trachea and
or the veins) are only of value, when they cannot be explained by
the size or the situation of the goitre. A displacement of the trachea
m the Qirection ot the tumor is of importance in every case, but is
not often seen. A thyreotoxicosis is not a proof and does not belong
to the early symptoms, but toxic symptoms do not exclude the pre-
sence of a malignant goitre. Especially exophthalmus should not •
lead to mistakes Secundary degeneration of a toxic goitre is pos-
sible and a condition resembling Basedow's disease can in reality
be a malignant tumor.

Of the symptoms of goitre there is not one, which proves ma-
lignancy. A soft and smooth goitre are seen in struma maUgria; but
still a nodulous surface and a solid or hard consistence make the
condition suspicious. The only proofs are the infiltrations of the
surrounding tissues; for, with the exception of inflammatory pro-
cesses, an infiltration of muscles, bones and skin is only noticed in
malignant tumors. Horner's syndrome points in the same direction,
but this IS seen so seldom that it is of no diagnostic value. A fixation
of the trachea during swallowing or a change in the movabililty
of the gland with respect to its underlying tissues must sooner be
considered. Also these symptoms are not often seen however

I he metastases are a certain proof. As they are very frequent,
they make the diagnosis of malignant goitre easy. We must always
remember, however, that, if the swellmg of the lymphatic glanl
IS missmg, this does not exclude the presence of a malignant tumor.
Among the disturbances in the general condition it is only fever

and anaemia which are of any value. They do not prove malignancy,
ij,nbsp;but can, with other symptoms, decide the diagnosis,

'^fmcnf. The mortality can be rated at 92 quot;/o. An improvement can be
attained by operating earlier. It is not right to want to make a cor-
rect diagnosis beforehand. Even a suspicious goitre must be re-
moved. Every time a thyroid in adults increases in size regularly
or swiftly an operation must be performed. Even if symptoms of me-
chanical or toxic disorders are missing. A prophylactic strumec-
tomy is not advisable; it is not only the goitre patients who develop
a malignant tumor. The surgical treatment may not take place when
the clinical symptoms prove that a total removal is impossible.
A surgical treatment must be considered, if a very large goitre is
present and the partial removal of the tumor can give an imme-
diate relief of the complaints. The best therapeutic results are ob-
tained by letting an X-ray treatment follow the operation. Whether
the case is suitable for surgical treatment or not, this must never be
omitted. Even the presence of metastases is not a contra-indication,
as a cure may even be obtained in such cases. Both Röntgen and
Radium rays give good results. Especially the first treatment is
of great value and should be applied as soon as possible.

With an eye to the treatment it is important to be acquainted
with the structure of the tumor. A small operation is generally suf-
ficient, a punction being preferable to an excision.

Considering the fact that struma maligna seldom appears, we must
lay stress upon the advisability of treating the patients in a hospi-
tal, where the physicians have experience on the subject and where
moreover a close collaboration between surgeon, histologist and
radiologist exists.

Pathologische Anatomie. Jena. 1913.
BALFOUR. Cancer of the thyroid gland. Med. Ree. 94

BERARD en ALAMARTINE. Contribution 4 1' étude dn i T ■
^ tomi,ue des tumeurs thyreoidiennes. Rev. de Cnr , t

BORR Uebe, die De,iv„e der embryonalen Sehlnndbog.n „d ScHnnJ.» I,
be. Smg,„e„„, A,ck. f. Mikr. Anu, ,88jnbsp;Vhlnnd.pJ.en

CLUTE en WARREN. Cancer of the Thyroid gland. Am. J. of Cancer. 15. 1931.
COHNHEIM. Einfacher Gallertkropf mit Metastasen. Virch. Arch. 68. 1876.
COLLER. Adenom.a and cancer of the thyroid gland. J. A. M. A. 92. 1929.
CRILE. Cancer of the thyroid gland and Toxicosis. Surg. Gyn. Obst. 62. 1936.

DEMEL. JATROU en WALLNER. Beziehungen der Ovarien, Nebennieren und
der Thymus zur Thyreoidea bei Ratten. Mitt. a.d. Grenzgeb. d. Med. u.
Chir. 36. 1923.
DIEHL. Rapport van de Strumavergadering. 1932.
DUNHILL. Ber. ü. d. Kropfkonf. Bern 1932.
EBERTHS. Discussie. Pemberton. Annais of Surgery. 100. 1934.

ECK VAN. Werking van thyreotrope hormoon by hypophyselooze muizen. Ned.
T. V. Gen. 1938.

EERLAND, NOOSTEN, VOS, MÜLLER en VAN DER HORST. Over stru-
ma maligna in Nederl. Oost-Indië. Gen. T. v. Nederi. Oost-Indië. 1935.

EHRHARDT. Zur Anatomie und Kliniek der Struma maligna. Beitr. z. Klin.
Chir. 35. 1902.

EISELSBERG VON. Die Krankheiten der Schilddrüse. Deutsche Chir. 38. 1901.
Ueber physiolol. Funktion einer im Sternum zur Entwicklung gekommenen
krebsigen Schilddrüsenmetastase. Arch. f. Klin. Chir. 48. 1894.

ESSEN VAN. Over de beteekenis van het voorkomen van lymphoid weefsel in
de schildklier bij struma. Diss. Utrecht 1932.

EWALD. Ueber den Jodgehalt des Adenocarcinoms der Schilddrüse und seiner
Metastasen. Wiener Klin. Wochschr. 9. 1896.

Samml. Klin. Vortr. 185. 1908.
FINALY. Het endothelioma sarcomatodes van de schildklier. Diss. Gronin-
gen. 1928.

FORSELL. The treatment of tumors of the thyroid gland. Acta Radiologica
Scandinavica. Sup. 2. 1928.

GAYLORD en MARSH. Carcinoma of the thyroid in salmonoid fishes.
Washington 1914-

GETZOWA. Ueber die gl. parath., intrathyr. Zellhaufen derselben und Reste
des postbranchialen Korpers. Virch. Arch. 188. 1907.

GOETSCH. Further studies in the pathological and clinical significance of dif
fuse adenomatosis of the thyroid gland. Endocrinology é

— U.b„ K„p, i. d„ Ni.d„|„d,„. Be,. II. d. K„pfko„(. B.,„. ,,,,
- D, »s„„o,dig. „a.d ke. Kropv^g^k. G.ne.skundige Bl.d.n.

— U=b„ S„.„ M.lig„, i„ d.„ N..d„l.„d„. B„. S. d. K,„p/k„„(. B„„.

JULIUS. Hormonale veranderingen in schildklierepitheel in vitro. Ned. T. v.
G. 8i. 1937.

KAMNIKER. Ueber die Struma Maligna. Mitt. a.d. Grenzgeb. der Med. u.
Chir. 44. 193 J—1937-

KLOEPEL. Vergleichende „Untersuchungen über die Gebirgsland- und Tiefland
Schilddrüsen. Beitr. z. Path. Anatomie u. z. Allg. Path. 49. 1910.

KOCHER Sr. Zur khn. Beurteilung der bösartigen Geschwulste der Schilddrüse.
Deutsche Z. f. Chir. 91. 1907.

KOSTER. Onderzoek over den invloed van besmetting op de schildklier. Diss.
Utrecht. 1929.

KRAUSE. Ein Fall van Struma maligna. Med. Khn. 20. 1924.
LAMERIS. Techniek der strumectomie Ned. T. v. Gen. bl. 619. 1. 1928.

LANGHANS. Ueber die epithelialen Formen der Malignen Struma. Virch. Arch.
180. 1907.

LANZ. Classificatie van Kropgezwellen. Ned. T. v. Gen. bl. 533. I. 1917
--Krop in Holland. Ned. T. V. Gen. bl. 1504. II. 1927.

LIMACHER. Ueber Blutgefäszendotheliome der Struma. Virch. Arch. 151. suppl.
1898.

LOESER. Sciiilddrüse und Ovarium. Khn. Wochenschr. I. 1935.
MAAS. Onvolwaardig voedsel en Krop. Diss. Leiden. 1933.
marine. Ber. ü. d. Kropfkonf. Bern. 1927.

MARINE en JOHNSON. Experimental observations of the effects of the ad-
ministration in three cases of thyroid carcinoma. Arch. Int. med. ii. 1913.
MELENEY. a Metastasizing malignant tumor of the thyroid gland. Annals of.
Surg. 76. 1922.

ENNINK. Dnnkwater en struma. Water en gas. 8. X9.4
PICK. Der Sehilddrüsenkrebs der Salmoniden. Berl. Klin. Woeb
PLESSNEK.^ Ueber den Zottenkrebs der gl. Thyreoidea. DeutsJheT'. cbir.

SIKEMEIER. De concentratie der natriumionen in het bloedserum bij hyperthy-
reosen en M. Basedowi in verband met de indicatie tot operatie van een
struma. Ned. T. v. Gen. I. 1537.

SIMPSON. Clinical and pathological study of fifty-fifty malignant neoplasms
of the thyroid gland. Ann. Clin. Med. 4. 1926.

SPEESE en BROWN. The malignant degeneration of benign tumors of the thy-
roid gland. Annals of Surg. 74. 1921.

STIBBE. Over krop en over leeftijdsveranderingen, knobbels en eigenaardige cel-
groepjes in de schildklier te Groningen. Diss. Groningen. 1938.

SWERTZ. Het na-gehalte van het bloedserum bij hyperthyreoidie in verband met
de indicatie tot strumectomie. Ned. T. v. Gen. III. bi. 4135. 1938.

TAYLOR. Carcinoma of the thyroid gland, in childhood. Arch. Dis. Childhood,
to bl. 99.

USUI. Ueber ein Sarkomatöses Hämangioendotheliom der Schilddrüse. Berl. Klin.
Woch. 44. 1911.

WILLIAMSON en PEARCE. The structure of the thyroid organ in man. J.
Path, and Surg. 74. 1921.

WINNEN. Ein malignes Hämangioendothehom der Schilddrüse. Frankf. Z. f.
Path. 23. 1920.

WÖLFLER. Zur Anatomie und Pathologie des Kropfes und Nebenkropfes. Arch,
f. klin. Chir. 40. 1890.

Bij sexueele perversiteit vermijde men therapeutische castratie,
zoolang het vonnis nog niet in staat van gewijsde is.

Empyema thoracis bij het jonge kind komt niet voor operatieve
behandeling in aanmerking.

Voor het herkennen van de breuken van het rotsbeen passé men
de methode van Chaussé toe.

Men voorkome postvaccinale encephalitis door intracutane injectie
volgens Goodpasture.

Uit een verhoogde uitscheiding van prolan in de laatste maanden
van de zwangerschap kan niet worden besloten, dat een intoxicatie
dreigt.

	Londen	Rochester
Uterus	2.649	1.006
borst	2.442	1.968
maag	352	2.073
lip	352	536
prostaat	9	140
schildklier	23	297

							/
							/
							/
							/
							/
							/
					/	\	/
					h	s\
					//	\
					/
					/
				/	f
				/	1
	/		V	/
•	/
				/
		/	^ \	/
		/			/
		/			/


		/
		/
		/ .......

	A. Struma	B. Verdacht	C. Struma	D. Ge^^
	maligna	voor	benigna	schiidki'^;
	maligna	Str. maligna		afwijkiquot;^
I. Niet of nauwelijks
vergroote schild-				o/ii)
klier	13 (45 °/o)	4 (14 %)	2 ( 7 »/o)	10 (34
2. Duidelijk vergroo-
te schildklier	49 (56 quot;/o)	14 (16 »/o)	19 (22 0/0)
3. Sterk vergroote				0/0]
schildklier	61 (68 0/0)	13 (14 »/o)	15 (17 »/o)	I

		200
	schildklier	schildklier	schildklier	omvang
	sterk	duidelijk	niet of nau-	onbekend
	vergroot	vergroot	welijks vergr.
ademnood
112 (gev.)	50 (45 »/o)	39 (3 5 °/o)	II (10 »/o)	12 (10 »/o)
stridor
65 (gev.)	23 (37 «/o)	27 (41 «/o)	8 (11 »/o)	7 (11 0/0)
druk op de trachea
100 (gev.)	45 (45 quot;/o)	37 (37 quot;/o)	7 (7»/o)	II (11 »/o)

Amsterdam i	45	53	=	54
Amsterdam 2	175	125	=	41
Leiden	174	28	=	13
Groningen	105	80	=	43
Utrecht	368	283		43
tezamen	867	569	=	39 «/o

JAAR	aardige gezwellen	Struma maligna	PROC,
1931	9751	25	0.26'
1932	9942	25	0.25
^933	10254	26	0.25
1934	10384	24	0.23
1935	10641	36	0.34
1936	11140	32	0.29
1937	11272	28	0.25

Noord-Holland	J84	Noord-Holland	8S
Utrecht	125	Zuid-Holland	73
Zuid-Holland	71	Groningen	23
Gelderland	46	Gelderland	21
Groningen	42	Utrecht	19
Brabant	26	Brabant	16
Drente	22	Friesland	12
Friesland	12	Limburg	9
Limburg	9	Drente	8
Overijssel	7	Overijssel	6
Zeeland	6	Zeeland	3

2	weken:	i	maal
i	maand:	5	maal
2	maanden:	15	maal
3	maanden:	17	maal
4	maanden:	2	maal
5	maanden:	4	maal
6	maanden:	17	maal
9	maanden:	i	maal
11	maanden:	i	maal
12	maanden:	13	maal

2	jaren:	3	maal
3	jaren:	3	maal
4	jaren:	2	maal
5	jaren:	2	maal
6	jaren:	2	maal
7	jaren:	i	maal
8	jaren:	i	maal
10	jaren:	2	maal

Groei	16 %	19	%	5 %
Pijn	19 quot;	9	55	II »
Heeschheid	18 „	10	55	4 „
Slikbezwaren	15 quot;	IS	55	4 »
Hoestprikkel	15 quot;	5	55	20 „
Hobbelige krop	24 „	8	55	3 quot;
Vaste krop	19 quot;	22	ï)	0 „
Harde krop	19 quot;	8	55	6 „
Stridor	22 „	11	55	3 „
Stembandverlamming 2 3 „		10	55	6 „