TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT OP
GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS
DR. TH. M. VAN LEEUWEN, HOOGLEERAAR
IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE,
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT TE VERDEDIGEN TEGEN DE
BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER
GENEESKUNDE OP DINSDAG 16 MEI 1939,
DES NAMIDDAGS TE 4 URE

Bij het verschijnen van dit proefschrift is het mij een aangename
taak, U, Hoogleeraren en oud-Hoogleeraren der Medische en Natuur-
philosophische Faculteit der Groningsche Universiteit, te danken
voor het onderwijs, dat ik van U mocht ontvangen.

In dankbare herinnering gedenk ik wijlen Prof. Dr. L. Bouman,
die op mijn verzoek aanstonds bereid was mij in de gelegenheid te
stellen een onderzoek te verrichten, hetgeen aanleiding gaf tot het tot
stand komen van dit proefschrift.

Hooggeleerde Rümke, hooggeachte Promotor, de buitengewoon
voorkomende wijze, waarop Gij steeds bereid waart Uw groote kennis
in dienst te stellen van mijn werk en de belangsteUing, die ik hierbij
van U mocht ondervinden, stemmen mij tot erkentelijkheid. Met
genoegen en dankbaarheid denk ik terug aan de vele leerzame be-
sprekingen, die ik met U mocht hebben.

Hooggeleerde Bok, Gij weet zelf het best, hoeveel ik aan U te danken
heb. Niet alleen schonkt Gij mij ruimschoots de gelegenheid van Uw
fijne critische geest, Uw groote scherpzinnigheid en kennis te mogen
profiteeren, doch ook Uw daadwerkelijke steun bij mijn onderzoek
en bij het overwinnen van technische moeilijkheden was voor mij
letterlijk onmisbaar. Ik beschouw het als een bijzonder voorrecht
U thans voor Uw groote steun en onverflauwde belangstelling mijn
hartelijke dank te kunnen betuigen.

Zeergeleerde Janssens, voor de bekwame leiding en vriendschappe-
lijke omgang, welke ik van U mocht ondervinden, breng ik U mijn
welgemeenden dank. Uw welwillende medewerking en belangstelling
zal ik steeds in hooge mate blijven waardeeren.

Zeergeleerde Van Spanje, de jaren, gedurende welke ik aan het
O. L. Vrouwe Gasthuis te Amsterdam onder Uw leiding werkzaam
was, blijven voor mij één der aangen9.amste herinneringen. De daardoor
verkregen klinische vorming zijn mij in latere jaren van onschatbare
waarde gebleken.

Ook U, Hooggeleerde Van der Horst wil ik hier mijn oprechten
dank betuigen voor de gelegenheid, die Gij mij gaaft mij in de Valerius-
kliniek in de psychiatrie te bekwamen.

Tenslotte betuig ik mijn dank aan allen, die op eenigerlei wijze tot
het tot stand komen van dit proefschrift, hebben medegewerkt.

Kliniek, pathologische anatomie en litteratuur-
overzicht van de omschreven parenchymateuze schors-

In 1929 verscheen in de psychiatrisch-neurologische bladen een
studie van Prof. L. Bouman over de kliniek der psychosen, welke in
het involutietijdperk en praesenium optreden. Hij wijst hierin op de
groote moeilijkheden, waarvoor wij komen te staan bij het onderzoek
van deze ziektetoestanden. Er zijn een aantal vraagstukken, die nog
niet voor oplossing rijp zijn. De begrippen involutie en praesenium
zijn te vaag omgrensd. Omtrent de biologische, in het bijzonder
endocrinologische processen, welke zich tijdens de involutie kunnen
afspelen, weten wij nog weinig. Verder bestaat er een weinig over-
zichtelijke, deels verwarrende classificatie dezer psychosen. Een
indeehng aan de hand van bepaalde, op de voorgrond tredenden ver-
schijnselen, zooals angst en wantrouwen, is, al kunnen deze ver-
schijnselen in bepaalde gevallen in het ziektebeeld overheerschen,
niet aanvaardbaar.

Onderzoekingen van Giese toonden aan dat 49 jaar de gemiddelde
leeftijd is waarop zich het verouderen subjectief begint te mani-
festeeren. Neemt men gemakshalve den 50-jarigen leeftijd als keerpunt
in het menschelijk leven, dan kan men zijn onderzoek volgens
L. Bouman richten naar een vrij eenvoudig indeelingsprincipe. In
den eersten plaats kan men zich afvragen, welke syndromen voorkomen
bij menschen, die de leeftijd van 50 zijn gepasseerd, doch die van 65,
dus den ouderdomsleeftijd, nog niet hebben bereikt. In den tweeden
plaats is het van belang te weten of op psychosen, welke ook op jongere
leeftijd voorkomen, in het zoojuist aangegeven leeftijdsstadium een
bepaald stempel wordt gedrukt. In verband met deze vraagstelhngen
dient men zich rekenschap te geven van de biologische en psycho-
logische factoren, die in het climacterium een rol kunnen spelen.

Van de psychologische factoren noemt L. Bouman de veranderingen
in sociaal opzicht, de veranderingen van het lichaamsschema en de
invloed van het tijdsbesef.

De veranderingen in sociaal opzicht komen in wezen neer op een
ontwortehng in verschillende richting. Deze ontworteling vloeit niet
alleen voort uit dikwijls ingrijpende veranderingen in het gezin, de
famiHe, het miheu, waarin men leeft en werkt en waaraan men zonder
meer is gehecht en vast gegroeid, als wel het besef van geleidelijk

alleen terug te blijven. Men is niet meer zoo krachtig als vroeger,
ook het geestelijk prestatievermogen vermindert, men vergeet gauwer
iets, de belangstelling verandert. Op dezen bodem ontstaan moeilijk-
heden en desillusies, waardoor een gevoel van machteloosheid en
spanning wordt onderhouden. Daarbij komen veranderingen in het
tijdsbesef. Men is niet jong meer en wordt zich meer en meer bewust,
dat de tijd van leven, welke nog rest, beperkt is. Er is geen sprake
meer van een voorwaarts streven en het maken van plannen, welke
door geen tijd zijn begrensd. Men wordt verplicht over alles na te
denken. Zich aan te passen aan het gevoel, dat het einde begint te
naderen en onafwendbaar is, zegt L. Bouman, blijft het geheim van
den gelukkigen ouderdom. Maar juist daarin falen velen.

De veranderingen in het lichaamsschema worden beleefd onder
invloed van een concrete herinnering aan het lichaamsschema der
jeugdjaren. Zij berusten op of juister gezegd loopen parallel aan
biologische processen, welke zich tijdens de involutie afspelen. Tot
deze veranderingen behooren .ondermeer allerlei schrompehngs-
processen, verslapping der tonus, vermindering van libido en potentie,
abnorme sensaties van polyneuritische karakter, paraesthesieën,
vermindering der gezichts- en gehoorscherpte. Men is daardoor af-
hankelijker geworden als voorheen.

Een nadere uitwerking in structuuranalytischen zin betreffende het
vraagstuk der chmacterieele stoornissen geven Rümke en Van der
Horst. Rümke zegt dat men bij het stellen van een diagnose bij
dergelijke gevallen eerst nauwkeurig moet nagaan of niet een organisch
ziekteproces de kracht van den patiënt ondermijnt. Vervolgens heeft
men rekening te houden met het op dezen leeftijd opnieuw of voor het
eerst ontstaan van een depressieve phase der manisch-depressieve
psychose. Wil men den toestand nader analyseeren, dan heeft men zich
af te vragen: 1® wat is toe te schrijven aan de eigen stoornis in de
levensphase? 2® wat is als reactie op deze stoornis te beschouwen?
3« komt hier een reeds langer bestaande, latent gebleven stoornis aan
den dag of een in de constitutie van den patiënt gegeven praedispositie
tot uiting? Ten slotte: hoe is de hierarchische verhouding tusschen
deze factoren?

Onder de eigen stoornis van een levensphase verstaat Rümke:
stoornissen, die regelrecht gebonden zijn aan de biologische en psycho-
logische omstandigheden, die deze levensphase zelf bepalen. Hiertoe
rekent hij veranderingen, welke zich uiten in verhoogde prikkelbaar-
heid, veranderingen in de vitale gevoelens, vasomotorische labiKteit.
De psychologische eigen stoornissen wortelen in de psychologische

situatie. Hoewel zij door uitwendige omstandigheden langen tijd
bedekt kunnen blijven, worden zij voornamelijk bepaald door den
omslag in het tijdsperspectief, het zichtbaar worden van den dood,
de beleving van het definitieve.

Menigmaal gelukte het aan Rümke het toestandsbeeld uit de eigen
stoornis der phase, de reactie daarop, en activeering van afwijkingen
in den aanleg, van neurotische ontwikkelingsstoornissen, te begrijpen.
In een clinische les analyseert hij eenige gevallen van stoornissen
bij den man op de grens van viriliteit en praesenium volgens de drie
aangegeven richtlijnen. Ook wijst hij er op dat de biologische eigen
stoornissen nog niet voldoende worden gekend en dat de hypothese
„mannelijk climacteriumquot; onzeker is.

Reeds eerder had Van der Horst in een studie over de psycho-
pathologie der involutiepsychosen gewezen op de beteekenis der drie
voormelde richtlijnen, welke voor een eenigszins duidelijk inzicht
en een behoorlijke ontleding van de gecompliceerde ziekte vormen in
het involutietijdperk noodzakelijk worden geacht. De psychopathologie
zegt Van der Horst, staat hier voor de kernvraag of men de involutie-
psychosen als een nosologische eenheid met eigen pathopsychische
structuur beschouwen moet of dat bij al deze ziektetoestanden sprake
is van een versterking van het normale climacterium en praesenium.
De kliniek geeft hierop geen antwoord. Evenals Rümke komt Van
der Horst tot de slotsom dat bij de studie van de psychologie en
psychopathologie van climacterium en praesenium in haar vollen
omvang, steeds de noodzakelijkheid naar voren komt rekening te
houden met de drie principes welke in de khnische psychiatrie zijn
ingevoerd: de samenwerking en wederzijdsche beïnvloeding van: de
afbraak van het psychophysisch organisme met de daaruit voort-
vloeiende eigen stoornissen, de psychische reactie daarop en de invloed
op het denken en voelen door vooraf gegeven levenservaringen.

Mede in verband met de onderzoekingen van E. D. Wiersma over
de psychologie der dementie vat Van der Horst de verschipselen
van het verouderen samen in een zinken van de bewustzijnsgraad, een
accentverschuiving in de mnemotechniek, een weemoedige grond-
stemming en een nuchtere vaak critische instelling tegenover menschen
en dingen. Bij de man bestaat een geleidelijken overgang van het climac-
terium naar het praesenium. De man veroudert langzaam, er is een
geestelijke en lichamelijke continuïteit tusschen jeugd en ouderdom.
Bij de vrouw daarentegen is de omvorming lichamelijk en geestelijk
meer geaccentueerd en duidelijker afgegrensd. Op het climacterium
volgt dan het praesenium, waarin de psychologische verschillen

minder duidelijk worden, en een zekere verstarring en resignatie,
vooral bij de vrouw te voorschijn treedt, terwijl de modulatie en
soepelheid van het karakter vermindert. Tegenover dit deficit, staat
echter, zooals Rümke opmerkt, een aanwinst in de vorm van een
verdieping en verrijking van het innerlijke leven. Rümke kon dit bij
verscheidene van zijn patienten waarnemen.

Uit dit alles volgt dat de structuuranalytische school (L. Bouman,
Rümke, Van der Horst e.a.) reeds belangrijk werk verricht heeft bij
het doordringen in en het begrijpen van de kliniek en psychopathologie
der involutiepsychosen, welke door Kraepelin geschilderd werden
als één der moeilijkste en duisterste gebieden der psychiatrie.

Manse neemt in zijn studie over de psychosen van het involutie-
tijdperk bij vrouwen een zeer positief standpunt in bij het afgrenzen
van de begrippen involutie en praesenium. Een lichamelijk proces
zal men volgens Manse dan tot de involutieve mogen rekenen, wanneer
het zich manifesteert op hoogeren leeftijd bij een organisme, dat tot
het uitoefenen zijner biologische functies, voorzoover het die leeftijd
betreft, tot de norm in staat is, een proces dus, dat geen anachronisme
is. Verschijnselen, welke wel anachronismen zijn en dus gepaard gaan
met afwijkingen, welke men vindt bij seniele en arteriosclerotische
Hchaamsveranderingen zullen, in geval ze vroeger dan gewoonlijk
optreden, tot het gebied der pathologie van het praesenium moeten
worden gerekend. Manse kan zich niet vereenigen met de opvatting
van Bumke, volgens welke men rekening moet houden met de mogelijk-
heid dat op de bodem van autointoxicatorische processen zoowel
ingrijpende endocrine veranderingen als arteriosclerotische ontaarding
der bloedvaten zou kunnen ontstaan. De psychische verschijnselen,
aldus Manse, zijn eerder een gevolg van een tijdelijke prikkehngs-
toestand, bij de vrouw verwekt door het vrij acuut ophouden der
secretorische werkzaamheden van de geslachtsklieren, waardoor een
abnormaal verhoogde functie van andere kUeren met inwendige
secretie, zooals de gladula thyreoidea, de hypophyse en de bijnier
tot uiting komt. Deze prikkehngstoestand ontbreekt bij den man, daar
hier de veranderingen van het endocrine systeem zich veel langzamer
en geleidelijker voltrekken. Exogene momenten, welke gepaard gaan
met destructieve veranderingen in de hersenen en aftakeling op
psychisch gebied, zooals arteriosclerose en sommige seniele processen,
moet men volgens Manse steeds zooveel mogelijk trachten uit te
sluiten, wil men vasthouden aan een afzonderlijke involutie en daarin
voorkomende typische stoornissen.

involutie en praesenium alleszins kan worden toegejuicht, zal een
dergelijke eenvoudige schematiseering niet zonder eenig bedenken
kunnen worden aanvaard. Waar moeten hier de grenzen getrokken
worden? Waar beginnen de destructieve veranderingen aan hersenen,
vaten of endocrine klieren en wat weten wij eigenlijk van deze be-
ginnende veranderingen? Hoe moeten om een voorbeeld te noemen het
frequent voorkomen van de vasolabihteit, de congesties, de gevoelens
van lichtheid in het hoofd en duizeligheid worden verklaard. Men kan
hier spreken van een verhoogde vegetatieve prikkelbaarheid. Zeer
terecht vraagt Rümke zich af: waardoor ontstaat deze? Men kan
denken aan vaatspasmi of praearteriosclerose. Een bevredigende
verklaring kan echter niet worden gegeven. Tenslotte: is de overgang
van de normale naar de pathologische involutie niet een zeer geleide-
lijke, en hoe moeten wij de grensgevallen rubriceeren? Kunnen schors-
atrophieën niet worden ingeleid of zelfs veroorzaakt door evenwichts-
verschuivingen van het endocrine stelsel tijdens de involutie? Bestaat
er een kwalitatief verschil tusschen afbraakprocessen, welke zich
in het involutietijdperk en in het praesenium kunnen manifesteeren?
Wanneer Van der Horst chmacterium en praesenium de matrix
noemt voor de involutiepsychosen, dan geldt dit niet alleen voor hun
psychopathologische zijde, doch evenzeer voor het somatisch involu-
eerend proces, hetwelk eraan parallel loopt en zich in pathologische
richting kan accentueeren. Bij onzen stand der kennis omtrent het
involutie vraagstuk, speciaal wat de somatische veranderingen betreft,
welke zich in de diverse organen kunnen afspelen, heeft het weinig zin,
kunstmatige grenzen te trekken. Alhoewel bepaalde ernstige destructie-
processen, welke zich aan he.t centrale zenuwstelsel kunnen voordoen,
zooals Picksche atrophicën, gewoonlijk tot de groep der praeseniele
psychosen worden gerekend, is daarmede niet gezegd dat deze
psychosen niet in verband zouden kunnen staan met een ziekelijke
involutie. Van der Heide zegt hieromtrent in zijn studie over de
Picksche ziekte: „Hoewel een directe samenhang met het climacterium
zeer onwaarschijnlijk is, zijn involutieve invloeden, pathogenetisch
voorloopig toch niet te verwerpen. Waar de dementie geenszins
bewijzend is voor den senielen aard van het proces, lijken integendeel
zoowel klinische als anatomische criteria voor de involutie als ziekte-
makend agens te pleiten. Een, wellicht van het endocrinium afhanke-
lijke, involutief-endotoxische genese ware aannemelijk, indien de
biochemie daar eveneens argumenten toe leverde. Dan zou ook de
bijzondere wijze van parenchymsterfte, bevredigender dan door een
atypisch senium, verklaard worden.quot; Van der Heide wijst voorts

in navolging van Kaplinski op de grootere frequentie van het lijden
onder vrouwen.

De beteekenis van en de rol, welke somatische processen kunnen
spelen in de Pathogenese en pathoplastiek der involutiepsychosen,
treedt eerst recht duidelijk naar voren, wanneer het gaat om destructie-
processen van geringeren omvang. L. Bouman sprak op grond van een
groote en gerijpte ervaring op het gebied der psychosen van involutie-
tijdperk en praesenium de meening uit dat bij niet tot herstel voerende,
doch anderzijds evenmin tot een uitgesproken dementie leidende
psychosen, schorsatrophieën van geringeren omvang z.g. Kleine Piek's
bij de sectie worden aangetroffen. Ten opzichte van de biologische
factoren plaatst L. Bouman zich geheel aan de zijde van Bumke en
Seelert, die aannemen dat er talrijke overgangsvormen voorkomen
tusschen de angstig-depressieve ontstemmingstoestanden met cerebrale
organische, in de eerste plaats arteriosclerotische aandoeningen en
de endogene depressies zonder eenig teeken van exogene hersen-
beschadiging. Hiermede is het vraagstuk van de geleidelijken overgang
van de normale naar de ziekelijke involutie niet alleen psychopatho-
logisch doch ook pathologisch-anatomisch in het geding gebracht.

Wat verstaat nu L. Bouman onder psychosen, welke niet genezen,
en tot een defecttoestand leiden echter zonder dat grove aftakelings-
verschijnselen aan de persoonlijkheid worden waargenomen? Het is
juist deze groep van melancholieën op hoogeren leeftijd, welke hij
plaatst tegenover de melancholieën van die jaren, die wel genezen.
Bij de laatste groep pleiten erfelijke momenten, praemorbide persoon-
lijkheid en het verloop in phasen sterk in de richting van de manisch-
depressieve psychose. (Thalbitzer, Dreyfus). Wat de eerste groep
betreft herinnert L. Bouman aan de gevallen, welke door Medow
zijn beschreven en waarbij de aanvankelijke angst en onrust geleidelijk
ten onder gaat in een algeheele apathie, een verstarring van het gevoel
leven en een monotonie in denken en handelen. Hoewel men kan
zeggen dat hypochondrische vormen en paranoid getinte psychosen
in het algemeen een ongunstige prognose hebben, dat bij een ongunstig
verloop kenmerken der manisch-depressieve psychose, onder meer het
insufficientiegevoel, ontbreken, treden bij langere observatie toch
stoornissen naar voren, welke in verband staan met arteriosclerose of
endocrine afwijkingen, zooals hyperthyreoidie, hartafwijkingen,
glucosurie en akinesieën als gevolg van een zich ontwikkelende
lobairatrophie.

Structuuranalytische onderzoekingen van De Monchy, Stuurman
en Gravestein-Briedé hebben ons in staat gesteld ons een voorstelling

te maken van de wijze waarop praemorbide persoonlijkheid, karakter
en constitutie, somatische processen bij het tot stand komen der
psychose en in het psychotische beeld hun invloed doen gelden.
De Monchy ontleedde het psychische symptomenbeeld bij een aantal
gevallen van arteriosclerosis cerebri en kwam daarbij tot de volgende
conclusies. Bij lijders aan arteriosclerose met primair depressieve
verschijnselen bestond in 84,8% der gevallen een aanleg tot depressie.
In 71,4% der psychopathisch getinte psychosen bestond eveneens een
abnormale aanleg, terwijl in de gevallen, welke met angst gepaard
gingen in 53,3% een hartafwijking werd gevonden. Stuurman en
Gravestein-Briedé toonden aan dat er verband bestaat tusschen
het symptomenbeeld bij melancholieën in het praesenium, prae-
psychotisch karakter, temperament en constitutie. De invloeden van
constitutie en temperament vonden zij in de psychose terug. Ook
Manse, Simons en Ligterink vonden soortgelijke correlaties.

Uit deze onderzoekingen kunnen wij besluiten dat het somatische
proces als regel pathogenetisch en provoceerend werkt, terwijl aan
praemorbide persoonlijkheid, karakter en constitutie in hooge mate
een vormgevenden invloed moet worden toegekend. Tenslotte wijst
L. Bouman erop dat bij veel oudere menschen met paranoiden aanleg
de waan eerst te voorschijn treedt, als de leeftijd deze karaktertrekken
versterkt en de affecten geleidelijk versta ren. Ook hier moet verband
gezocht worden met de provoceerende werking van het somatisch
involueerend proces.

Terwijl dus eenerzijds aanwijzingen bestaan, dat een biologischen
prikkel bepaalde karaktertrekken tot in het psychotische kan ver-
sterken, wordt anderzijds de aandacht getrokken door de nivelleerende
invloed van den hoogeren leeftijd. Niet alleen treedt bij het normale
verouderen bij den overgang naar het praesenium een zekere ver-
starring en geringere modulatie van het karakter te voorschijn met als
aanwinst een bezonnen critische instelling tegenover het leven en een
innerlijke gerijptheid, doch evenzeer en soms zelfs op catastrophale
wijze als gevolg van organische destructieprocessen zien wij dezen
nivelleerenden invloed bij psychosen der latere levensjaren. Het
individueele in elke psychose dat toch in hooge maté bepaald wordt
door het spel van psychologische factoren, praepsychotisch karakter
en constitutie kan sterk op den achtergrond geraken en bij omvang-
rijke destructieprocessen in cerebro ten onder gaan in algemeene
onpersoonlijke verschijnselen en dementie. Hier werkt de somatische
factor dus vormvervagend of vormvernielend.

men veelvuldig overgangen tusschen depressieve en paranoide vormen.
Bij het rubriceeren dezer psychosen uitsluitend op grond van het
symptomenbeeld stuiten wij op groote moeilijkheden. Scherpe grenzen
zijn tusschen de diverse groepen, welke in dit levenstijdperk voorkomen,
zooals de paraphrenie, praeseniele betrekkingswaan, involutieparanoia
en de paranoia van het senium, welke door Jelgersma werd beschreven,
niet te trekken. De vormvervagende invloed van lichamelijke afbraak-
processen is hier waarschijnlijk, temeer waar bij verschillende dezer
psychosen, bij de sectie zichtbare atrophieën aan de hersenschors of
uitgesproken arteriosclerotische veranderingen werden waargenomen.
L. Bouman zegt hieromtrent het volgende:

„Het kan niet worden ontkend, dat eenige gevallen van Picksche
atrophie, welke eerste post mortem als zoodanig herkend werden,
aanvankelijk voor praeseniele vormen gehouden zijn. Ik denk aan
de gevallen van Benders, die naast de door Kraepelin beschreven
ondervormen een groep andere gevallen waarnam, welke onder elkaar
groote overeenkomst vertoonden, terwijl bij de sectie een Picksche
atrophie werd geconstateerd. Zoo is het ook mij gegaan en er zijn
misschien meer gevallen, die als praeseniele dementie te boek staan,
waarbij geen sectie gedaan werd en welke eveneens tot de Picksche
atrophie behooren. Ik mag niet als mijn overtuiging verzwijgen, dat
wellicht veel gevallen, waar bij obductie een geringe, doch macros-
copisch duidelijk waarneembare atrophie van voorhoofds- of slaap-
kwab genoteerd werd, zich bijvoorbeeld op den weg naar genoemde
atrophie bevonden, welke gevallen ik als „Kleine Pick'squot; zou willen
aanduiden. Overigens is het een zelfstandig syndroom met amnestisch-
aphatische stoornissen, toenemende dementie, echolalie, verlies van
initiatief en van den impuls tot handelen, paraphasie, logorrhöe.
Daarnaast kunnen we nog noemen de perseveraties, jammeren en
klagen, monotoon zingen en lachen, grimasseeren, de afwisselende
perioden van rust en onrust, verschijnselen, die ook wel in de eindstadia
der ziekten voorkomen, welke ik hier behandel.quot; Met de laatste bedoelt
L. Bouman hier de psychosen van involutietijdperk en praesenium.

Alvorens over te gaan tot een uiteenzetting van het doel en de opzet
van mijn onderzoek zal het noodzakelijk zijn de belangwekkende
beschouwing over de pathologische anatomie van het hersenparenchym
in het involutietijdperk van de hand van K. H. Bouman nog eens in
het volle licht te plaatsen. Van deze studie, welke eveneens verscheen
in den jaarbundel der psychiatrisch-neurologische bladen van 1929
en waarin de schrijver zijn meening staaft aan de hand van uitgebreid
eigen onderzoek, kan men zeggen dat zij ook thans nog niets van haar

actualiteit heeft ingeboet en de destijds naar voren gekomen problemen
thans nog precies zoo staan als tien jaar geleden.

De resultaten van een aantal onderzoekers, welke zich hebben bezig
gehouden met het vraagstuk der histologische veranderingen aan de
hersencellen vat K. H. Bouman in het kort aldus samen: de histo-
logische veranderingen bestaan in hoofdzaak in een toename van het
in de normale gangliencel aanwezige lipofuscine en der lipoiden, een
vettige degeneratie met lichte verschijnselen van nekrose en een uiterst
langzame sklerose der cellen met neiging tot vacuolenvorming. Er
bestaat een woekering van de neuroglia aan het schorsoppervlak,
terwijl de glia in het algemeen meer afbraakproducten bevat als bij
jongere personen. Aan de vaten zijn geen afwijkingen te vinden. De
fijnere vezeling, speciaal in de supragranulaire schorslagen is ernstig
aangetast en ten deele verdwenen, terwijl daarentegen de instralende
vezels nog vrijwel intact zijn. Door verlies van gangliencellen en een
te geringe, het substantieverlies niet voldoende dekkende, glia-
proliferatie komt het tot een zichtbare atrophie.

K. H. Bouman houdt vast aan een fundamenteel onderscheid
tusschen de bovengenoemde eenvoudige of „ongecompliceerdequot;
involutie en de beide andere vormen van parenchymafbraak, met name
de ziekten van Alzheimer en van Pick. Wat de ziekte van Alzheimer
betreft wijst hij op het voorkomen van plaques en fibrillendegeneraties
in groote hoeveelheid, benevens de ernstige celdegeneratie, welke
pathohistologische kenmerken een afzonderlijk stempel op dit lijden
drukken. Maar ook klinisch zijn er geen voldoende gronden aanwezig
om een geleidelijken overgang aan te nemen tusschen het ongecompli-
ceerde verouderen, de dementia senilis en de Alzheimersche ziekte.

Bij de Picksche atrophie is de pathologisch-anatomische afgrenzing
van de eenvoudige involutie minder duidelijk en hier staan de
meeningen tegenover elkaar. Het atrophieproces verloopt hier zeer
langzaam en progressief, pathohistologisch sterven de cellen volgens
K. H. Bouman in het algemeen onder ernstiger vormen af als bij de
eenvoudige vettige degeneratie. Toch zijn de verschillen hier niet meer
zoo duidelijk en K. H. Bouman baseert zijn opvatting de Picksche
atrophie als een afzonderlijk lijden te beschouwen hoofdzakelijk op
de typische uitbreiding en de sterke graad der atrophie aan de meest
getroffen windingen. Aan de hand van drie door hem onderzochte
gevallen wijst hij op de typische uitbreiding der atrophie, waarbij de
frontaal- en temporaalvelden, benevens het insulagebied speciaal
worden aangetast, terwijl een sterke atrophie aan centraalwindingen
en parietaalschors niet wordt aangetroffen. Bovendien is de uitbreiding

over de beide hemispheren opvallend symmetrisch. Ook de aantasting
der diverse schorslagen wijst op een zekere regelmaat, daar de tweede
en vierde schorslaag meer gespaard blijven als de overige, speciaal de
bovenste, lagen. Volgens K. H. Bouman komt deze uitbreiding niet
bij andere schorsaandoeningen voor, ook niet bij de dementia para-
lytica. Bij de laatste ziekte zijn meestal de frontaalhersenen aangedaan,
ook wel de parietaalhersenen, doch lang niet altijd de lobus temporalis.

Bij de discussie legt L. Bouman nog eens den nadruk op het voor-
komen van onvolledige Picksche atrophieën, welke klinisch als
praeseniele psychosen werden gediagnostiseerd. Bok trekt eveneens
het bestaan der Picksche atrophie als afzonderlijk lijden in twijfel.
Hij vond eveneens onvolledige gevallen, terwijl bij de zekere gevallen
ook andere schorsgebieden als de sterk geatrophieerde in lichter mate
zijn aangedaan.

Vatten wij de in deze inleiding gegeven beschouwingen in het kort
samen, dan kunnen wij de volgende conclusies trekken. Het klinisch
onderzoek der psychosen in het involutietijdperk heeft niet voldoende
argumenten opgeleverd om een afzonderlijke involutiepsychose als
nosologische éénheid te aanvaarden. (Kraepelin, Dreyfus, Hübner,
Thalbitzer, L. Bouman, Seelert, Manse). Volgens Manse doet
men beter te spreken van reactievormen of syndromen in den zin van
Hoche. Het structuuranalytisch onderzoek heeft belangrijke gegevens
verzameld omtrent de samengesteldheid dezer psychosen en door ont-
leding van het symptomenbeeld de beteekenis en onderlinge ver-
houding der determineerende factoren naar voren gebracht. Hoewel de
wederzij dsche verhouding en beïnvloeding dezer factoren bij elke
psychose verschillend is, kan men ten opzichte van het somatisch
proces in het algemeen een tweeledigen invloed waarnemen. De zwakkere
biologische prikkel werkt pathogenetisch provoceerend, maar kan bij
voldoende intensiteit van het pathologische destructieproces overgaan
in een algemeen vormvervagenden en vormvernielenden invloed. De
psychopathologie van de involutie put haar begrijpelijke relaties uit de
psychologische ontleding van deze levensphase en uit den interferee-
renden invloed hierop van den praepsychotischen persoon, constitutie,
psychologische factoren en niet het minst van het aan de geestelijke
involutie parallel loopend somatisch proces. De overgang van het
geestelijk normale naar het geestelijk zieke is derhalve vloeiend. Sedert
bij lijders aan psychosen in involutie en praesenium bij de sectie
schorsatrophieën werden waargenomen, welke niet dien graad van
atrophie bereikten als bij de Picksche atrophie, is het vraagstuk van
de geleidelijken overgang van deze laatste aandoening uit de „een-

voudigequot; involutie pathologisch-anatomisch als wetenschappelijk
probleem aan de orde gesteld.

Het zou te ver voeren hier nog dieper in te gaan op het vraagstuk
van het mannelijk climacterium. Ik kan verwijzen naar de publicaties
hieromtrent van Mendel, Wenckebach, Hoche en naar de samen-
vattende overzichten van Rümke, Manse, Ligterink en Simons.
Wat het voorkomen van psychosen in het involutietijdperk bij mannen
betreft, zijn de gegevens schaars. Rümke, Jacobi, Ligterink en
Simons beschreven eenige gevallen. Een differentiatie van de endogene
depressie is moeilijk. Rümke wijst er overigens op dat bij een stoornis
in de eigen levensphase de depressie minder zwaar en massief is als
bij de melancholie. Met het eventueel loswoelen van een manisch-
depressieven aanleg moet men bij elk geval rekening houden.

Eveneens zou ik nog kunnen uitwijden over de langgerekt ver-
loopende meer dementeerende vormen van involutiepsychosen, zooals
door Medow, Van der Scheer, Halberstadt, Bumke, Gaupp, bij
vrouwen, door Simons en Ligterink bij mannen zijn beschreven.
Tusschen 44 en 58 jaar ontstaat een psychose met angst en depressie,
opwindingstoestanden, hypochondrische en nihilistische waanvoorstel-
lingen, hysterische verschijnselen, voedselweigering met negativistische
houding, paranoide gedachten. Hallucinaties komen voor, doch staan
op den achtergrond. Op den duur ontstaat eentonigheid in bewegingen
en gedachten, wat den indruk maakt van stereotypieën, zelfs van
paralysis agitans. Het contact met de buitenwereld beperkt zich
tot het allernoodzakelijkste, niet zoozeer tengevolge van een af-
kapseling als wel tengevolge van een algeheele apathie. Er blijft een
„geestelijke zwaktetoestandquot; over, hoewel men van een intellectueele
dementie niet kan spreken. Het verschil met seniele dementieën met
ernstige geheugen- en inprentingsstoornissen blijft steeds duidelijk.
Overigens kan ik verwijzen naar de oorspronkelijke publicaties en de
samenvattende overzichten van L. Bouman, Runge en Halberstadt.
Het zijn juist deze vormen, waarbij de gegevens van het sectieonderzoek
en een fijnere pathologisch-anatomische analyse van eventueel voor-
komende schorsatrophieën, al zijn deze macroscopisch nog zoo on-
opvallend, ons misschien iets kunnen leeren omtrent het somatisch
involueerend proces.

In 1930 werd in de psychiatrisch-neurologische kliniek te Utrecht
een vrouw opgenomen, waarvan zoowel het ziekteverloop als de
bevindingen bij de sectie in verband met het hierboven besprokene
de aandacht verdienen. De eerste verschijnselen der psychose hadden
zich reeds 15 jaar voor de opname geopenbaard in den vorm van

depressieve stemming, neerslachtigheid, moedeloosheid en hypo-
chondrische klachten. Geleidelijk werd de patiente stiller en er ont-
wikkelde zich een uitgesproken apathie, welke onderbroken werd door
buien van opwinding. Tijdens de observatie werden waandenkbeelden
van hypochondrisch en nihilistisch karakter waargenomen, welke op
monotone wijze werden geuit, terwijl het ziektebeeld zich kenmerkte
door groote gedachtenarmoede en gemis aan belangstelling. De
observatietijd in de kliniek was slechts kort. 12 dagen na opname in
de kliniek overleed zij aan een bronchopneumonie, wat bij het sectie-
onderzoek werd bevestigd. Daarnaast vond de patholoog-anatoom
een omschreven en aan beide hemispheren ongeveer symmetrische
atrophie van de frontaalhersenen. De atrophie was duidelijk zichtbaar,
doch bereikte niet dien graad, welke men bij de Picksche atrophie
pleegt waar te nemen.

De chnicus had op grond van ziekteverloop en symptomenbeeld,
waarop wij later nog terugkomen, de diagnose: praeseniele dementie
gesteld.

We hebben hier dus het geval voor ons van een z.g. Kleine Pick
bij een klinisch vastgestelde praeseniele psychose. Wijlen Prof. L.
Bouman gaf mij de opdracht dit geval pathologisch-anatomisch
nauwkeurig te onderzoeken. Het cerebrum was in formol geconserveerd,
terwijl stukken uit verschillende deelen van de schors in alcohol waren
bewaard ten behoeve van de vervaardiging van celpreparaten volgens
de kleuring van Nissl.

Bij de bewerking van dit materiaal heb ik mij door de volgende
vraagstellingen laten leiden:

In den eersten plaats heb ik mij, mede in verband met de wijze van
aantasting der schorslagen bij Picksche atrophieën, waarbij bepaalde
lagen, zooals de derde ernstig en reeds vroeg beschadigd worden,
terwijl de tweede en vierde langer gespaard blijven, afgevraagd of
het mogelijk zou zijn langs een exacteren en derhalve meer betrouw-
baren weg als de eenvoudige vergelijking van schorspraeparaten door
middel van de optische indrukken een inzicht te krijgen in de wijze
waarop het proces zich in de diepte uitbreidt. Ik mocht daarbij den
vollen steun en medewerking ondervinden van Prof. S. T. Bok, wiens
methode voor het tellen van schorscellen en verdere onderzoekingen
over de hersenschors op normaal-histologisch terrein van groot nut
bleken te zijn bij het beantwoorden van deze vraagstelling.

In de tweede plaats werd een ontleding van het klinische beeld
beproefd, voorzoover dit in verband met den korten observatietijd
mogelijk was, ter beantwoording van de vraag of wij bij dit ziektegeval

met een zelfstandig ziektebeeld, een nosologische eenheid dus, te
doen hebben dan wel met den overgang van een manisch-depres-
sieve psychose naar een Picksche atrophie.

In de derde plaats komt als vanzelf de vraag naar voren of de
resultaten van het pathologisch-anatomisch onderzoek ons iets kunnen
zeggen omtrent de vraag of er nog voldoende argumenten aanwezig
zijn de Picksche ziekte een afzonderlijke plaats toe te kennen in de
groep van aandoeningen, welke tijdens involutie en praesenium
kunnen optreden, dan wel of er redenen zijn vloeiende overgangen
aan te nemen tusschen dit lijden en de eenvoudige involutie in den
zin van K. H. Bouman.

KLINIEK, PATHOLOGISCHE ANATOMIE EN LITTERATUUR-
OVERZICHT VAN DE OMSCHREVEN PARENCHYMATEUZE
HEquot;RSENSCHORSATROPHIEEN VOLGENS PICK.

In de in 1934 verschenen studies over de Picksche ziekte van
C. van der Heide en M. Caron vindt men een uitvoerig overzicht
van de destijds reeds vastgestelde klinische en pathologisch-
anatomische bevindingen. Men kan wel- zeggen dat hiermede een
betrekkelijke afsluiting is tot stand gekomen.

Wij doen derhalve het beste eerst nog eens een samenvatting te
geven van de kliniek en pathologische anatomie der ziekte, zooals
zij in bovenvermelde beide studies werd weergegeven om vervolgens
onze aandacht te vestigen op hetgeen in later beschreven gevallen
van belang kan zijn.

De ziekte neemt in de meeste gevallen een aanvang gedurende het
leeftijdsstadium van 45 tot 60 jaar. In eenige gevallen werd zij op-
38-, 40- en 41-jarigen leeftijd waargenomen, terwijl in andere een
veel hoogere leeftijd wordt aangegeven.

Erfelijke belasting wordt in ongeveer een kwart der gevallen aan-
gegeven. Grünthal kon de ziekte bij twee broers met zekerheid op
grond van klinisch-anatomisch onderzoek vaststellen. In enkele
gevallen gaven anamnestische gegevens aanleiding een analoog lijden
bij broer, zuster of moeder te vermoeden. Verder worden Schizophrenie,
debilitas mentis, psychopathie, seniele dementie, alcoholisme bij naaste
bloedverwanten vermeld. Dikwijls echter zijn de anamnestische
gegevens niet volledig genoeg om zich een oordeel te vormen omtrent
den rol der herediteit bij deze ziekte.

In de voorgeschiedenis van den lijder zelf wordt, behoudens een
zekeren graad van debiliteit in enkele gevallen, geen ziekelijke dis-
positie aangegeven. De frequentie van luetische infecties treedt
evenmin op den voorgrond. In sommige gevallen, zooals dat van
Reich, ontwikkelden zich de geestelijke afwijkingen eenigen tijd of
direct na een schedeltrauma.

Een belangrijk, veel voorkomend syndroom, dat de ziekte inleidt
is het verlies van initiatief en belangstelling voor de gewone dage-
lij ksche dingen. Dit uit zich dikwijls in het zich geheel terugtrekken
uit het maatschappelijke leven, waarbij het levensniveau terugebt
tot zuiver vegetatieve verrichtingen, zooals slapen en eten. Het komt
voor, dat deze menschen in den aanvang nog behoorlijk ziekteinzicht
hebben en ernstig lijden onder hun apathie en verdwijnend interesse,
waartegen zij zich niet kunnen verzetten. Sufheid en veel slapen gaan
dikwijls gepaard met deze verschijnselen.

De apathie en initiatiefloosheid kan vergezeld worden door een
neiging tot mutisme, waarbij de spontaanspraak geleidelijk verdwijnt
en de reactief spraak zeer onvoldoende wordt. Het valt de familie-
leden op, dat de patiënt zwijgzaam wordt, uren-, zelf dagenlang geen
woord spreekt, terwijl de reactiefspraak kort en onvolledig wordt.

Daartegenover staan die betrekkelijk weinige gevallen, waarbij een
sterke rededrang en herhalingsneiging op den voorgrond treden. De
patienten zingen, lachen, zijn euphorisch gestemd en blijken ook
motorisch geagiteerd te zijn. In hun werkzaamheden vallen zij op door
een impulsieve bewegelijkheid, zij loopen doelloos heen en weer,
worden druk en lawaaiing en verlaten hun werk onder allerlei voor-
wendsels. Dat zich hier in het begin van het lijden moeilijkheden voor-
doen bij de afgrenzen tegenover andere psychosen, zooals dementia
paralytica en seniele dementie zal duidelijk zijn. Wij komen hierop
bij de bespreking der differentiaaldiagnose nog terug.

Behalve deze beide vormen, waarin de ziekte zich ontwikkelt,
kunnen zich reeds zeer duidelijk in den aanvang andere verschijnselen
afteekenen, welke als zoodanig geenszins pathognomisch zijn voor
de ziekte, doch in het kader van het geheele klinische beeld van groot
belang zijn. Reeds vroeg worden geheugen- of oriëntatiestoornissen
waargenomen door de naaste omgeving van de patienten. Zij ver-
dwalen tijdens een wandeling en moeten dan door de politie thuis-
gebracht worden, ofwel zij herkennen hun naaste omgeving niet meer,
evenmin hun kennissen en loopen bij vreemden binnen.

Tegelijkertijd vermindert hun arbeidsprestatie, zij maken grove
fouten en zijn met hun gedachten niet meer bij het werk, zelfs niet,
als er belangrijke beslissingen genomen moeten worden. Ook hun
sociaal gedrag wordt vreemd; zooals reeds gezegd trekken sommigen
zich geheel terug en verlaten zelden hun woning. Van anderen wordt
vermeld, dat zij midden onder hun werk naar huis loopen en daarvoor
geen verklaring kunnen geven. Hun handelingen worden doelloos
en nutteloos. Tevens verraden zij een onachtzaamheid in kleeding en

manieren, welke zij tevoren niet bezaten. Zij geven blijk van een
opvallend gemis aan tact, de ethische gevoelens stompen af, hetgeen
zich uit in schaamteloosheid en decorumverlies. Diefstallen en zwerf-
neigingen worden dikwijls waargenomen.

Bij een andere groep van patienten ziet men neurasthenische ver-
schijnselen zich ontwikkelen. Zij worden snel vermoeid, slapen.veel,
vertoonen een sterke stemmingslabiliteit en zijn uiterst prikkelbaar.
Wantrouwen zonder duidelijke waan vorming, gepaard met redeloos
vloeken en schelden komt niet zelden voor.

Ook kan de ziekte reeds vroeg gekenmerkt zijn door het optreden
van zeer demente handehngen. De patienten knoeien en smeren,
worden gulzig en vraatzuchtig. Een volkomen gemis aan situatie-
begrip vertoonde een patiënt van Schneider, die tijdens een familie-
feestje geestelijke liederen begon te zingen.

In ongeveer een kwart der gevallen treden apathische stoornissen
in het begin op, apractische of asymbolische daarentegen slechts zelden.
De omgeving bemerkt, dat de lijder de woorden niet meer kan vinden,
namen verwisselt, niet meer begrijpt, wat men tegen hem zegt of
zich niet meer begrijpelijk kan uitdrukken. Een patiënt van Rosenfeld
kwam op de polikliniek met de klachten van zwakte in het hoofd
de mededeeling dat hij ongeveer duizend woorden vergeten was.

In het algemeen kan men zeggen, dat het begin van .het lijden
gekenmerkt wordt door een onopvallend, langzaam progressief voort-
schrijden bij afwezigheid van insulten. In enkele gevallen wordt het
voorkomen van insulten anamnestisch vermeld. Bij de sectie werd
dan echter een duidelijke sklerose van de vaten gevonden.

De patiënt, beschreven door Guiraud, Le Cannu en Caron had
tweemaal een insult gehad. De eerste keer 7 jaar vóór het uitbreken
der ziekte, de tweede maal leidde het insult de beginnende dementie
in. Bij de' sectie bleek de linker nier geschrompeld te zijn, omtrent
arteriosklerose of hypertensie wordt niets vermeld.

Anders staat het met de aanvallen van hypotonie, welke door
Stertz voor het eerst bij één zijner patienten werden waargenomen
en welke zoowel in het begin als later in groote frequentie kunnen
optreden. Ook Van der Heide beschreef ze bij één zijner patienten.
„Zonder aurea of prikkelingsverschijnselen treedt een kortdurende
bewustzijnsdaling op, waarbij de patiënt in elkaar zakt en een alge-
meene hypotonie vertoont, restverschijnselen ontbreken.quot; Hypertensie
bestond er bij dezen patiënt niet. Van der Heide meent deze aanvallen
te moeten verklaren uit afwijkingen in de vegetatieve vaguskernen
of thalamus.

In een groot aantal gevallen ontwikkelt zich dit syndroom op
typische wijze in den aanvang van het lijden. In een later stadium
gaat de aphasie ten onder in een algeheele dementie, waarbij zich dan
nog grove apractische en agnostische stoornissen kunnen afteekenen.
In elk geval kan men zeggen, dat deze dementie zich tot op
zekere hoogte onderscheidt van de seniele dementie met op den
voorgrond tredende geheugen- en inprentingsstoornissen. Ander-
zijds blijkt het gedrag van deze patienten af te wijken van dat,
hetwelk bij zuiver motorische of sensorische aphasie ën wordt waar-
genomen.

In de eerste plaats ziet men dikwijls een zuiver amnestische aphasie
het klinisch beeld beheerschen, terwijl zich pas later verschijnselen
van een sensorische aphasie ontwikkelen. Daarnaast komt nog een
ander karakteristiek verschijnsel de aandacht vragen: deze soort
patienten vertoonen, zooals reeds werd vermeld een sterk gereduceerde
spraak. Zij spreken weinig en er bestaat een sterke neiging in de
richting van het mutisme. In den regel reageeren zij onvolledig op
antwoorden en geven bij oppervlakkige beschouwing blijk van een
groote armoede aan vermogen zich uit te drukken. Bij nadere observatie
kan men als regel waarnemen, dat onder invloed van sterkere, doch
vooral herhaalde prikkels de aandacht een korten tijd kan worden
gefixeerd en quot;de antwoorden blijk geven van een betrekkelijk intact
zijn der verstandelijke functies van geheugen, inprenting en associatie,
welke als het ware latent of sluimerend aanwezig zijn. Stertz neemt
dan ook aan, dat het gedrag dezer patienten verklaard kan worden
uit een verzwakte neiging tot reageeren. Men kan zeggen, dat deze
dementie het midden houdt tusschen onvoldoende bezitten en te
weinig benutten der verstandelijke functies. De initiale impuls, welke
onder normale omstandigheden onder invloed van een combinatie
van prikkels in werking treedt, is pathologisch verzwakt, het richten
of fixeeren der aandacht komt dan niet tot stand.

Meestal gaat de amnestische aphasie gepaard met paraphasie.
Caron meent dat wij deze paraphasie wèl kunnen onderscheiden van
de jargonophasie bij de sensorisch aphatische patienten. Bij de laatste
kan ondanks de woordenvloed, het persevereeren, de gestoorde woord-
vorming en zinsbouw nog wel worden begrepen, wat de patiënt
eigenlijk bedoelt, althans wanneer de aphasie niet te ver is voort-
geschreden. Het taaltje van deze menschen, hoewel verminkt, ver-
raadt nog wel een zekeren inhoud. Bij de Picksche paraphasie is dit
doorgaans niet het geval. De spontane weergave van hun bedoelingen

geeft zoowel blijk van een groote armoede aan uitdrukkingsmogelijk-
heid als aan inhoud.

Ten opzichte van de motorisch aphatische patiënten schetst hij
het gedrag der lijders aan Picksche ziekte als volgt: de eersten trachten
zich begrijpelijk te maken met behulp van de uitdrukkingsmogelijk-
heden, welke hen nog ten dienste staan. Zij trachten zich met behulp
van omschrijvingen, gebaren of intonatie te redden. Hun mimiek
duidt de moeite aan, welke zij zich geven om hun bedoelingen aan de
buitenwereld kenbaar te maken. Bij de Picksche ziekte zijn de patiënten
als regel of worden althans binnen zekeren tijd totaal onverschillig,
een psychologisch niet te vatten apathie drukt haar stempel op hun
geheele gedrag en zij doen in het geheel geen moeite zich begrijpelijk
te maken. De lijder aan een motorische aphasie wil, wat hij niet kan,
bij de Picksche ziekte spelen blijkbaar beide componenten, het niet
willen en het niet kunnen een rol.

In elk geval blijft het buitengewoon moeilijk deze syndromen
uit elkaar te'houden, en men doet goed ze in het kader van het geheele
klinische beeld te observeeren en te duiden.

Met de gebrekkige oriëntatie gaat gepaard een gemis aan situatie-
begrip. De patiënt begrijpt niet wat in een bepaalde situatie past
of niet past, hij reageert in het geheel niet of zelfs euphorisch op de
interneering. Anderen vertoonen instinctieve vluchtreacties. Tijdens
de observatie kan echter blijken, dat ingewikkelde situaties soms snel
en juist worden overzien en gevat. Schneider wijst er op, dat een
plotselinge wisseling der situatie meestal niet kan worden gevolgd,
een bepaald gegeven in een nieuwe situatie niet tijdig wordt opgenomen
of verwerkt.

Een zelfden gang van zaken kan men waarnemen bij het rekenen.
Bij de eerste opgaaf zegt de patiënt maar iets, wat nergens op lijkt.
Soms komt spontaan of na eenige herhalingen der vraag het juiste
antwoord, waarbij dan het associatief vermogen dikwijls verbazend
meevalt.

Schneider grondt op deze gegevens zijn theorie van de traagheid
der geestelijke processen. In verband met de bemoeilijkte aandachts-
fixatie, welke zelfs in de latere stadia onder invloed van sterke prikkels,
nog mogelijk is, spreekt hij van een instabiliteit der psychische con-
centratie.

Deze geestelijke traagheid bemoeilijkt eveneens de beoordeeling
van geheugen en inprenting. Hoewel beide functies in het begin vrijwel

intact kunnen zijn, ziet men dikwijls belangrijke defecten optreden
bij het opgeven van naam of leeftijd van kinderen, overlijden van
naaste bloedverwanten. Bij inprentingsproeven blijkt de patiënt in
staat twee of drie cijfers na te zeggen om ze daarna direct weer te
vergeten. Het opnoemen van series, zooals tellen, de dagen van de week,
het opzeggen van gebeden of bekende liedjes blijft langen tijd be-
houden. Een fraai voorbeeld daarvan geeft een patiente van Van der
Heide. In een vrij ver gevorderd stadium, nadat de patiente in geen
jaar meer een woord gesproken had, zingt zij plotseling met de zusters
een liedje mee, waarbij zij de woorden goed uitspreekt en tevens de
wijs kan houden.

Met nadruk moet er echter op gewezen worden, dat belangrijke
geheugendefecten en inprentingsstoornissen, gepaarde met een
neiging tot confabuleeren in het klinische beeld niet thuishooren.
In gevallen, waarbij deze verschijnselen min of meer het ziektebeeld
beheerschen, blijken pathologisch-anatomische data te wijzen in de
richting van seniele veranderingen. Hetzelfde geldt voor het op den
voorgrond treden van nachtelijke onrust.

In den regel stuit men bij het onderzoek in meer gevorderde ge-
vallen op paralexie en paragraphie of onvermogen om te lezen en te
schrijven.

Apractische, asymbolische of agnostische stoornissen bestaan in een
beperkt aantal der gevallen.

De iteratieve verschijnselen onderscheiden zich door hun herhalings-
neiging en gelijkvormigheid. Zij spelen in het klinische beeld der
Picksche ziekte een belangrijke rol. Vooreerst zien wij ze optreden
in den vorm van spraakresten. Hierbij worden korte zinnetjes of één of
meer woorden spontaan of in aansluiting aan een vraag telkens her-
haald. Het kan voorkomen, dat de patiënt uren achtereen dezelfde
woorden of hetzelfde zinnetje voor zich heen prevelt. Een patiënt
van Van der Heide herhaalde voortdurend op monotone wijze niets
anders als „God is mijn getuigequot; en „het is zoo vreeselijkquot;.

De wijze waarop deze spraakresten worden geuit, kan verschillend
zijn. Soms zijn ze in niets te onderscheiden van de stereotypieën,
zooals wij die bij de Schizophrenie waarnemen. In andere gevallen
worden ze op uiterst monotone wijze geuit, zonder eenige nuanceering
in stembuiging of klemtoonvorming, en zonder eenige expressie of
pathos. Men krijgt dan sterk den indruk dat de patiënt eigenlijk niets
te zeggen heeft, doch dat deze spraakuitingen als het ware automatisch

naar voren dringen. Zij krijgen dan meer en meer het karakter van
automatismen, welke door het wegvallen van hoogere, corticale
remmingen, door een gestoorde regulatie en inhibitie, te voorschijn

Ook op het gebied der handelingen zien wij zoowel monotone
herhalingen van elementaire bewegingen, als zeer samengestelde
stereotypieën, welke laatste onmiskenbaar een zekere symboliek
verraden.

Behalve deze spraakresten kunnen in bepaalde gevallen echospraak
of echohandelingen op den voorgrond treden. Soms gaat dit gepaard
met het in de Fransche htteratuur beschreven verschijnsel der palilalie,
palipraxie of paligraphie.

Gaan wij thans over tot de beschouwing van het ziekteverloop,
dan moet in herinnering gebracht worden, dat het lijden zich ont-
wikkelt op tweeërlei wijze.nbsp;_

In de eerste plaats zieü wij een hypokinetisch syndroom zich steeds
duidelijker afteekenen. De patienten vallen op door hun apathie en
indolentie. Het initiatief tot het verrichten van eenige handeling is
volkomen uitgebluscht, de neiging tot reageeren aanmerkelijk ver-
zwakt. Spontaan doen zij tenslotte niets meer, blijven te bed hggen,
wasschen en kleeden zich niet en hebben ten slotte alleen nog maar
belangstelling voor den maaltijd. Anderen weer moeten voortdurend
tot eten worden aangespoord. Van werken komt tenslotte niets meer.
Hun gedrag wordt meer en meer pueriel en beperkt zich in vele gevallen
tot het zich bezighouden op kinderachtige, onbenullige wijze met
allerlei prullen. De spontaanspraak beperkt zich tot het mededeelen
van eenige emotionneele momenten uit hun leven op stuntelige
wijze, terwijl de inhoud doorgaans zeer armzalig en gereduceerd is.
Tenslotte blijven in dit stadium spraakresten en iteratieve verschijn-
selen over.

Bij den hyperkinetischen vorm ziet men een voortdurende impul-
sieve onrust optreden, waarbij de patiënt springt en danst, in de
handen klapt, her- en derwaarts loopt en andere patienten lastig
valt Sommige patienten scheuren alles kapot, in vlagen van zinlooze
bewegelijkheidsdrang. Velen zijn luidruchtig, zingen en praten het
honderd uit, vertoonen daarbij iteraties in spraak en handelingen,
ook in den vorm van stereotypen. Impulsieve huil- en lachbuien
komen voor, de stemming is in den regel sterk wisselend en vaak
uitgesproken euphorisch of angstig.

Naast de meer zuiver hypokinetische en hyperkinetische vormen
komem mengvormen voor, waarbij beide toestanden elkaar afwisselen.
Ook wel ziet men bij patiënten, welke een uitgesproken hypokinetisch
syndroom vertoonen, plotseling impulsieve raptusachtige hyker-
kinetische toestanden optreden, waarbij de patiënt angstig is, raast
en om zich heen slaat of vluchtreacties vertoont. Spoedig echter ver-
vallen zij dan weer in hun oorspronkelijke inertie.

In latere stadia gaan deze hyperkinetische vormen tenslotte over
in den eersten vorm, waarbij een zware dementie en volledig mutisme
gaan overheerschen. De patienten reageeren niet meer op vragen en
vertoonen alleen instinctieve vlucht- en verdedigingsreacties. Zij
leiden een zuiver vegetatief bestaan, verzamelen alles wat in hun
bereik komt of steken het in den mond. Zij worden tenslotte onzinde-
lijk, smeren en knoeien. Van der Heide nam bij eenige zijner patienten
in dit stadium het uiten van ongearticuleerde, dierlijke geluiden waar.

In het eindstadium zijn de patienten onzindelijk, bedlegerig, en
moeten in alles geholpen worden. Dit stadium wordt echter niet door
alle patienten bereikt, een intercurrent lijden, veelal een broncho-
pneumonie maakt dikwijls eerder een einde aan het lijden. Is dit niet
het geval, dan ontwikkelt zich tenslotte een kachektische toestand,
in aansluiting waaraan de exitus optreedt, soms voorafgegaan door
een terminale febriele periode met diarrhoeën.

Van sommige patienten wordt vermeld, dat zij er veel ouder uit-
zien, als met hun leeftijd overeenkomt. Bij andere wordt dit uit-
drukkelijk ontkend. De lichamelijke indruk, welke de patienten maken
is derhalve voor het optreden der Picksche ziekte van geen waarde.

Het intern onderzoek heeft niet geleid tot het vaststellen van
aandoeningen van andere organen behoudens het zenuwstelsel. In
sommige observaties worden lichte arteriosklerotische veranderingen
aan de vaten vermeld. Hypertensie ontbreekt als regel.

Het neurologisch onderzoek maakt melding van trage pupil-
reacties op licht, myosis, levendige reflexen of tremoren. Sensibiliteits-
stoornissen ontbreken, motiliteitsstoornissen treden in den aanvang
evenmin op den voorgrond. In latere stadia ziet men daarentegen
dikwijls het hypokinetisch-rigide syndroom zich ontwikkelen, geken-
merkt door maskergelaat, rompbuiging en stijven gang met kleine
pasjes, waardoor de patienten tenslotte niet meer voort kunnen en
geheel bedlegerig worden. Het optreden van spastische paresen met
pathologische reflexen behoort tot de uitzonderingen. Bij een patiënt

van Van der Heide ontstond een centrale facialisparese, een lichte
hemiparese met hyperreflexie en tenslotte een Babinsky rechtszijdig.
Eén en ander hangt samen met den graad van schorsdestructie, welke
nog tiidens het leven van den patiënt tot stand komt.

Lt eindstadium is gekenmerkt door het optreden van contracturen
aan armen of beenen of alle extremiteiten. Het eerst ^an de beenen
als regel, later ook aan de armen en aan de vmgers ontwikkelen zich
sterke buigingscontracturen, welke moeilijk meer zijn op te helfen.
Primitieve reflexen, zooals zuig-, grijp- en omklemmingsreflex zijn

^ De^duur vaVhet lijden varieert tusschen 3 en 15 jaar. In enkele
gevallen wordt de duur zelfs korter aangegeven.

Tegenover de dementia seniUs is de diagnose m het algemeen met
moeilijk te stellen. Vooreerst zien wij bij de seniele dementie het
amnestisch syndroom met confabulaties op den voorgrond treden,
terwijl daarentegen een aphatisch-agnostisch-apractisch syndroom
zich niet begint af te teekenen. Het hypokinetische stadmm met haar
apathie en verlies van initiatief ziet men bij de seniele dementie
evenmin Bij de laatste behoort immers de levendige, overigens labiele
affectiviteit, de gemakkelijke aanspreekbaarheid. Delirante phasen
ontbreken bij de Picksche ziekte, hallucinaties zijn zeldzaam. Nachte-
liike onrust is karakteristiek voor de seniele dementie.

Er zijn echter gevallen, waarbij de afgrenzing der beide ziekte-
beelden op moeilijkheden stuit en zich specifiek seniele verschijnselen
mengen door het klinische beeld, dat overigens in haar ontwikkeling
en verloop meer doet denken aan een lobairen vorm van atrophie.
In deze gevallen moet men rekening houden met de mogelijkheid,
dat zich pathologisch-anatomische veranderingen van semel karakter
ontwikkelen met lobaire localisatie, zooals wij bij de Picksche ziekte
waarnemen (Stertz). Dat het door omschreven atrophieen be-
schadigde cerebrum zou praedisponeeren tot het vroegtijdig optreden
van seniele veranderingen lijkt niet waarschijnlijk, aangezien seniele
plaques in den regel ontbreken.

^'nlf trrniet te ontkennen, dat bij het uitbreken der ziekte op
betrekkelijk jeugdigen leeftijd er een groote overeenkomst kan zijn

met de Schizophrenie, in het bijzonder de katatone stupor. In beide
gevallen treedt een opvallend gemis aan initiatief op den voorgrond.
Wij hebben gezien dat zich ook bij de Picksche ziekte stereotypieën
kunnen vormen, welke niet zijn te onderscheiden van de schizophrene.
Het optreden van het aphatisch-agnostisch-apractisch syndroom moet
ons naast de waardeering van de verschijnselen in het kader van het
geheele klinische beeld en haar ontwikkeling op hét juiste spoor
brengen.

In die gevallen van dementia paralytica, waarbij demente groot-
heidswaan, sterk positieve reacties in bloed en lumbaalvocht, neuro-
logische verschijnselen, onder meer een uitgesproken dysarthrie
zich ontwikkelen, zal de afgrenzing tegenover de Picksche 'ziekte
gemakkelijk zijn. De euphorie bij de hyperkinetische toestanden, de
pupiltraagheid, evenals de in het begin voorkomend verlies van
decorum en ethische afstomping kunnen verwarrend werken. Het
kan dan gebeuren, dat men de diagnose stelt op dementia paralytica
met negatieve liquor. Anderzijds kan een positieve reactie in bloed
of liquor aanwezig zijn, terwijl er van een paralyse geen sprake is.
Het komt voor dat een. malariabehandeling wordt beproefd in be-
ginnende gevallen van Picksche ziekte, waarbij het resultaat natuurlijk
nihil is (Vermeylen, Baonville etc.). Dit alles wijst erop, dat men
met het diagnostiseeren van een paralyse in het algemeen voorzichtig
moet zijn.
Frontaaltumoren.

Bij deze tumorlocalisatie, met name het voorkomen van dubbel-
zijdige gliomen, kan zich een hypokinetisch syndroom ontwikkelen,
dat in geen enkel opzicht afwijkt van dat der Picksche ziekte. Fundus-
onderzoek, onderzoek van lumbaalvocht, röntgenologische contrôle
en klinische verschijnselen van verhoogden hersendruk zullen tenslotte
de diagnose mogelijk maken.
Arteriosklerosis cerebri.

Ontstaan haardverschijnselen, dan zijn zij bij de arteriosklerose
altijd het gevolg van een insult. Meerdere insulten kunnen hernieuwde
uit val verschijnselen in het leven roepen, welke geheel of gedeeltelijk
teruggaan. Bij intern onderzoek worden vaak belangrijke afwijkingen
gevonden, zooals hypertensie, schrompelnier, hartvergrooting of
fundusveranderingen.

Bij de Picksche ziekte ontwikkelen zich de eventueel voorkomende
haardverschijnselen zonder insult. De aphatische stoornissen geven
een ander klinisch aspect.

In een vroeger stadium der arteriosklerose, wanneer zich nog geen
haardverschijnselen manifesteeren, is de differentiatie mmder een-
voudig. Snelle vermoeidbaarheid, prikkelbaarheid, slapeloosheid, een
hypochondrisch-angstige stemming, worden ook bij de Picksche ziekte
in het aanvangsstadium meermalen vermeld. De emotionneele m-
continentieverschijnselen in den-vorm van dwanghmlen of -lachen
zijn echter bij de laatste niet zoo karakteristiek. Omgekeerd ziet men
bi3 de arteriosklerose geen opvallende apathie en gemis aan spon-
taniteit.

buitengewoon moeilijk, zoo niet onmogelijk zijn. Wanneer het hypo-
kinetisch syndroom zuiver tot ontwikkeling komt, moet men in de
eerste plaats denken aan een lobairen vorm van atrophie. Zoodra
hyperkinetische toestanden zich in het klinische beeld mengen of het
van den beginnen af beheerschen en de patiënt ten prooi valt van een
doellooze en zinlooze impulsiviteit, zal men naar verschijnselen van
differentiaadiagnostische waarde moeten zoeken en is een langere
observatietijd noodig, alvorens de diagnose met eemge waarschijnlijk-
heid kan worden gesteld. Van der Heide heeft in zijn studie eenige
klinische verschilpunten tusschen beide ziekten aangegeven. Wij doen
goed de meest pregnante hiervan weer te geven.

Bij macroscopische beschouwing van de hersenen van een lijder
aan de ziekte van Pick kan men het volgende waarnemen: er bestaat
een omschreven atrophie van één of meer lobi en wel dubbelzijdig.

De lobi frontales en temporales zijn het vaakst aangetast, de lobi
parietales dikwijls, de lobi occipitales in enkele gevallen.

Men kan derhalve vier vormen van atrophie onderscheiden. Twee
ervan, de frontale en temporale vorm treden geïsoleerd of gecombineerd
op. De atrophie in het parietale gebied komt nooit geïsoleerd voor,
doch slechts als begeleiding van de beide eerstgenoemde vormen.

Soms is de atrophie rechts en links zuiver symmetrisch, in veel
gevallen echter overweegt de atrophie iets aan de linker hemisfeer.

Als gemiddeld gewicht van het cerebrum wordt door Braunmühl
aangegeven: bij de vrouw 942 gram, bij den man 1.022 gram.

Beziet men het atrophische gedeelte van nabij, dan blijkt dat deze
atrophie van basis naar pool toeneemt, waardoor dit hersengedeelte
den vorm van een snuit krijgt. De afgrenzing tegenover de niet
atrophische gebieden aan den basis kan zeer scherp zijn. De getroffen
windingen hebben dikwijls een bruingele kleur en een uitgedroogd,
gummiachtig aspect. De atrophie kan verschillende graden bereiken.
Bij matige schrompeling zijn de windingen wormvormig en hebben
de dikte van een potlood. Bij sterke schrompeling zijn de windingen
tot dunne lamellen teruggebracht. De windingsconvexiteit is dan
geheel ingezonken en vormt eerder een concaviteit tusschen twee
kantige randen. Zij worden gescheiden door breed gapende sulci,
waarvan de bodem hier en daar zichtbaar wordt.

Bij de frontaalatrophie ziet men niet zelden, dat zij occipitaalwaarts
scherp eindigt aan de sulcus praecentralis. De voorste derde gedeelten
der beide eerste frontaal windingen zijn meestal sterk aangedaan. De
derde frontaalwinding en het orbitaalgebied zijn soms sterk, soms
minder geatrophieerd.

Van de temporaal-atrophie kan gezegd worden, dat de eerste slaap-
winding in haar middelste en achterste gedeelte soms opvallend
gespaard blijft. Het gedrag der gyrus hippocampus en ammonshoorn
is wisselend.

Bij uitgesproken atrophie in het parietaalgebied is de gyrus angularis
veelal getroffen.

Een karakteristiek verschijnsel is de betrekkelijke intactheid der
centraalwindingen. Een voorhandene atrophie beperkt zich tot lichte
graden.

Op doorsneden neemt men bij sterke atrophie der schors eveneens
verkleining der subcorticale centra waar, met name van nucleus
caudatus en lentiformis. De ventrikels kunnen aanmerkelijk verwijd

zijn (hydrops e vacuo). Schedel verdikkingen en pachy-meningitis
komen als begeleidende verschijnselen voor. De vaten vertoonen als
regel geen arteriosklerotische veranderingen. Van der Heide ver-
geleek den graad der atrophie van de onderscheidene schorsgebieden
voor zoover mogelijk met de uitbreiding der Brodmannsche velden,
althans de grootere. In vier door hem dusdanig onderzochte gevallen
werden de zwaarste veranderingen geconstateerd in de velden 44 en
45; verder in 38, 39 en 40. Hij concludeert hieruit, dat de phylo-
genetisch jongere velden het ernstigst aangetast zijn. Anderzijds
wijst hij er op, dat velden, welke niet tot de phylogenetisch jongere
behooren, zooals de regio cingularis en hippocampus herhaaldelijk zeer
duidelijk en zelfs zwaar geatrophieerd kunnen zijn.

De histopathologische veranderingen, welke bij de Picksche ziekte
aan de zenuwcel worden waargenomen, zijn in het algemeen weinig
karakteristiek. Bij de kleuring volgens Nissl ziet men het beeld der
celschrompeling op den voorgrond treden. Daarnaast komen spons-
achtige of vacuolaire degeneratie en verkruimeling van de tigroid-
substantie voor. Vervetting der cel met pathologische vetophooping
is uitzondering. Tusschen de verschillende vormen van celziekte,
welke uitteraard een zeer chronisch karakter dragen, komen over-
gangen voor.

In een aantal gevallen wordt een meer typische celverandering
waargenomen, namelijk de celzwelling. Hierbij ziet men dat het cel-
lijf opgezwollen is. Het schijnt dat het hyaloplasma in de buurt der
kern een wijziging ondergaat, als gevolg waarvan een homogene
substantie zich vormt, welke steeds meer ruimte inneemt en de kern
terzijde drukt. De kleine pyramidecellen worden door dit proces
gemakkelijker en intensiever aangetast als de grootere.

Bij de zilverkleuring volgens Bielschowsky wordt men dikwijls
getroffen door het optreden van argentophiele vormsels, welke door-
gaans de gedaante aannemen van een kogel en naast de kern liggen.
Zij kunnen overvloedig optreden in ammonshoorn en hippocampus.
Overigens is het voorkomen van deze vormsels zeer inconstant.
Typische Alzheimersche fibrillenveranderingen worden echter nooit
waargenomen. Plaques seniles zijn zeldzaam en staan wat hun
frequentie betreft, niet in verband met localisatie en graad der
atrophie.

De macroglia vertoont verschijnselen van prohferatie. Astrocythen
vormen een net van fibrillen, dat zich bij geringe aandoening in de

oppervlakkige lagen en subcorticaal vertoont, bij sterke atrophie alle
schorslagen doorweeft. In de getroffen gebieden kan met behulp der
ijzer kleuring een vermeerderde vorming van ijzerpigment in macro-
en Oligodendroglia worden aangetoond.

Veranderingen aan de vaten komen niet voor, een relatieve vaat-
vermeerdering in de atrophische gebieden wordt dikwijls vermeld.
Ontstekingsachtige verschijnselen worden niet waargenomen, het
pathohistologische beeld maakt den indruk van een chronisch degene-
ratief proces.

Mergscheedekleuringen wijzen op verval van radiaire en tangentiale
vezels al naar gelang de atrophie voortschrijdt. Systematische vezel-
degeneraties worden gewoonlijk niet waargenomen. In de eindstadia
kan een sterke schorsdestructie tot secundaire degeneratie der neer-
dalende corticopontiene banen leiden.

Wat de veranderingen der cellagen betreft, hebben de opvattingen
van C. en O. Vogt omtrent een pathoclisis van bepaalde schorslagen
in het algemeen weinig ingang gevonden. M. Vogt verdedigt op grond
van de vergelijking van schorspreparaten in verschillende stadia
van Picksche atrophie het bestaan van een z.g. eunomischen vorm van
pathoclisis.

De meeste onderzoekers meenen echter te mogen aannemen, dat
de celuitval en schrompeling zich het eerst en het duidelijkst in de
derde laag demonstreert. Hieraan zouden zich veranderingen in de
bovenste lagen aansluiten, terwijl de vierde laag den meesten weer-
stand zou bieden.

Alvorens over te gaan tot een bespreking der gevallen van Picksche
ziekte, welke klinisch-anatomisch onderzocht werden en verschenen
zijn na de publicaties van Van der Heide en M. Caron doen wij goed
de door genoemde schrijvers onderzochte eigen gevallen nog even in
het kort te resumeeren. Een uitvoerige bespreking der gevallen, welke
voor 1934 in de litteratuur verschenen, kan men in deze beide studies
vinden, zoodat ik hier niet op behoef terug te komen.

Het eerste geval van Van der Heide betreft een vrouw, moeder
van twee debiele kinderen, die geleidelijk begon te dementeeren en de
spontaanspraak verloor. Begin van het lijden op 60-jarigen leeftijd.
Haar moeder had op denzelfden leeftijd soortgelijke geestelijke stoor-
nissen. Zonder voorafgaand insult ontstonden motorische aphasie,
agraphie en partieele asymbolie. Hoewel verlies van initiatief,

spontaniteit en een opvallende apathie hun stempel op het lijden
drukten, bleef zij lang in staat bekende liedjes mee te zingen.

Aan de rechterzijde ontwikkelde zich een lichte parese met rigiditeit
en hyperreflexie aan de extremiteiten, rechts meer als links. Tegen het
einde toenemende rigiditeit, parese van rechter arm en rechts reflex
van Babinsky. In het eindstadium volledig mutisme en primitieve
reflexen. Exitus 7 jaar na het uitbreken der ziekte.

Er bestond een omschreven excessieve atrophie van beide frontaal-
lobben, terwijl lobus temporalis en lobulus parietalis inferior eveneens
beiderzijds waren geatrophieerd, benevens hnks een deel van de
occipitaalschors. De linker hemispheer was meer aangetast als de
rechter. Microscopisch aantasting speciaal der buitenste schorslagen,
verval van mergvezels. In pons en medulla oblongata vezeldegeneratie
in linker tractus pyramidalis. Plaques werden slechts in één prae-
paraat gevonden. Geen fibrillendegeneratie, geen belangrijke ver-
anderingen aan glia en vaten. Neostriatum sterk aangetast, globus
pallidus daarentegen niet. Geen cerebellaire veranderingen.

Tweede geval. Bij een vrouw ontstond op 56-jarigen leeftijd een
aphasie met spraakiteratie, eerst amnestisch, later sensorisch, zonder
logorrhoe. Progressieve dementie. Gedurende het geheele ziekteverloop
aanvalletjes van be wustzijns verlies met hypotonic der spieren.
Geleidelijk toenemende flexietendens aan de extremiteiten, in het
eindstadmm enorme buigcontracturen en primitieve reflexen.

Er was een sclerose van de basale vaten. Het geheele cerebrum was
licht atrophisch; geaccentueerde atrophie van frontaal- en temporaal-
schors, speciaal aan de rechter zijde. Microscopisch geen plaques of
fibrillendegeneratie. De gangliencellen van nucleus caudatus en
putamen waren grootendeels verdwenen, de pyramidebanen in pons
en medulla oblongata waren aangetast.

Derde geval. Met pseudoneurasthenische verschijnselen ontwikkelde
zich bij een gezonde man van 45 jaar een progressieve dementie met
aphasie, aanvankelijk van transcorticaal motorisch type (behouden
naspreken) waarbij later ook corticaal motorische en tenslotte sen-
sorische verschijnselen optraden. Na vier jaar exitus.

Anatomisch bestond er een frontale, nagenoeg symmetrische, om-
schreven schorsatrophie met sterke schrompeling van het pars oper-
cularis der onderste voorhoofdswinding beiderzijds. Geringere atrophie
van temporaalpolen. Geen beperking der atrophie tot de neocortex,
doch ook duidelijk aantasting van deelen der archi- en palaeocortex.
Histopathologisch regressieve veranderingen en verlies van ganglien-
cellen, duidelijk uitgesproken in de derde laag. Geen vaatafwijkingen.

Vierde geval. Op 59-jarigen leeftijd ontstond bij een tevoren gezonde
man, na een passagère linkszijdige hemiparese, een, tot sprakeloosheid
leidende motorische aphasie met progressieve dementie. Na tien jaar
exitus. Evenals in de voorgaande ziektegevallen geen insulten en
geen delirante of psychotische phasen. Het gemis aan initiatief, het
tot niets komen is ook hier karakteristiek.

Anatomisch waren de basale vaten sclerotisch. Er bestond een
hoofdzakelijk frontale, circumscripte schorsatrophie, links meer
uitgesproken als rechts en in het bijzonder aan de linker gyrus frontalis
inferior. Vooral de derde schorslaag had geleden en er had zich hier
status spongiosus ontwikkeld. Geen haarsgewijze verspreiding der
veranderingen en evenmin scherpe begrenzing van de afwijkingen in
de schors der atrophische windingen.

Vijfde geval. Bij een 54-jarigen man ontwikkelde zich geleidelijk een
sensorische aphasie van transcorticaal type met progressieve dementie.
Insulten, paresen of andere ziekteverschijnselen kwamen niet voor.
Aanvankelijk bestonden spontane stereotypieën in het spreken, bij
zwaar gestoord en tenslotte geheel opgeheven spontaan spraak-
vermogen. Na 9 jaar exitus in een toestand van uiterste dementie.

Bij geringe algemeene schorsatrophie blijkt de linker tempo-
raalkwab sterk atrophisch te zijn, de linker voorhoofdskwab in
mindere mate. Het merg der atrophische windingen was eveneens
atrophisch.

De patient van Guiraud, Le Cannu en M. Caron kreeg op 45-jarigen
leeftijd een apoplectiform insult, 7 jaar later opnieuw. In aansluiting
aan dit laatste insult werd hij prikkelbaar en gejaagd, later euphorisch,
geëxalteerd, bewegelijk en luidruchtig. Hij zong steeds hetzelfde
liedje en zijn spontane uitingen beperkten zich tot drie voorvallen
uit zijn vroeger leven, welke hij in eindelooze herhaling en met de-
zelfde zinnetjes aan zijn omgeving kenbaar maakte. Het vastleggen
van nieuwe indrukken was ernstig gestoord, ten opzichte van vroegere
gebeurtenissen was het geheugen in mindere mate aangetast. Rekenen,
teekenen, het reproductievermogen en de opmerkzaamheid bleven
lang vrij goed behouden. Geen agnosie, asymbolie, apraxie of aphasie.
In latere stadia echolalie en echographie. In het eindstadium akinesie,
mutisme en amimie. Exitus 6 jaar na begin van het lijden.

Pathologisch-anatomisch bestond er een dubbelzijdige frontotem-
porale atrophie, links iets meer geaccentueerd als rechts. In de derde
schorslaag massale uitval van zenuwcellen. Verder schrompeling,
vacuolaire degeneratie, vervetting en oplossing der cellen. Sterke
lipoidopstapeling, ook langs de vaten. Geen argentophiele vormsels,

evenmin fibrillenveranderingen volgens Alzheimer, in de ammons-
hoorn enkele kleine plaques.

Het striatum was atrophisch. In het putamen waren voornamelijk
de groote cellen aangetast. Het pallidum was daarentegen goed ge-
spaard gebleven. In het cerebellum bestonden onbeduidende glia-
woekeringen om de cellen van Purkinjé, die zelf niet aangetast bleken.

A. von Braunmühl en K. Leonhard beschrijven twee gevallen
van Picksche ziekte bij zusters. Familieanamnestisch is van belang,
dat de moeder op 36-jarigen leeftijd overleed na een geestesziekte,
welke twee jaar duurde. De ziekte begon op 29- en 31-jarigen leeftijd
en duurde 3, resp. 4 jaar. KUnisch werd de diagnose Schizophrenie
gesteld. De eigenaardige dementie kan verward worden met het schizo-
phrene negativisme. Schrijvers wijzen op het ontbreken van waan
en hallucinaties bij de Picksche ziekte. Zij duiden de Picksche dementie
aan als een geestelijke traagheid, waarbij het schijnt alsof de geestelijke
processen niet of slechts onder gunstige omstandigheden in gang
komen. Een echt negativisme bestaat er ook niet, wel een onverschillig-
heid. De lijder is niet autistisch en volgt met de oogen, wat om hem
heen gebeurt. Primitieve reacties op prikkels blijven aanwezig. Bij
één der zusters traden in het tweede jaar zware toevallen op, welke
in frequentie toenamen.

Bij het pathologisch-anatomisch onderzoek waren opmerkelijk de
zware aantasting van het merg en de schrompelingsverschijnselen
aan de subcorticale ganglia, bij voorkeur aan striatum en pallidum.
Schrijvers meenen hier van een status fibrosus en dysmyelinatus te
kunnen spreken. Het verval der mergsubstantie en de gliose zijn
instructiever als het celbeeld. Dit verval der cellen is in striatum en
pallidum betrekkelijk gering. De cellen rukken dichter bij elkaar
door'verval der tusschenstof. IJzerreacties wijzen op een diffuse
doordrenking van het merg, er heeft opstapeling van ijzerkorrels
plaats in de z.g. siderofere gliacellen. Men kan zich afvragen of bij
vroegtijdig optreden een uitgesproken, schijnbaar primaire aandoening
van het merg regel is.

Lemke bericht over een man, bij wien zich op 48-jarigen leeftijd de
typische verschijnselen van een aandoening der frontaalhersenen
ontwikkelden: gemis aan interesse en initiatief, verlies van oordeels-
vorming, ethische en gevoelsafstomping. Röntgenologisch kon een
frontaal atrophie worden vastgesteld. Patient overleed op 54-jarigen
leeftijd aan een bronchopneumonie en kreeg drie maanden voor zijn
dood een aanval van bewusteloosheid, gepaard met pupilstijfheid,
doch zonder krampen.

Pathologisch-anatomisch waren de frontaalhersenen geatrophieerd,
terwijl zich ook in parietaal- en temporaalstreek atrophische processen
bevonden. Microscopisch was er een massale uitval van cellen met
status spongiosus, speciaal in de derde laag. Celzwellingen met argento-
phiele korreling kwamen voor naast celschrompeling. In. het sub-
corticale merg was diffuus, doch hier en daar ook haardvormig verval
van vezels. Weinig opstapeling van lipoid en ijzerpigment. Het
striatum vertoonde necrotische haarden met lymphocythaire in-
filtratie om de vaten.

Schrijver wijst op het verschil tusschen schijnbare en werkelijke
uitval van geheugen en inprenting, wat moet worden toegeschreven
aan verlies van initiatief. Tegenover het ontbreken van aphatische en
paraphatische stoornissen staat een sterke atrophie der Brocasche
winding. Het verlies der spontaanspraak is volgens schrijver wellicht
een voorstadium der motorische aphasie. De mimische stoornissen nl.
leege, stompe gelaatsuitdrukking en de waargenomen bewegingsonrust
van choreatiform karakter zouden in verband staan met de aandoening
van het striatum.

Het ziektegeval, door Grasse beschreven, is in meerdere opzichten
merkwaardig. De patiente werd op 58-jarigen leeftijd vreemd, prikkel-
baar, kreeg achterdochtswaan en werd emotionneel incontinent. Zij
deed zinlooze dingen, was vergeetachtig en onrustig. Somatisch vielen
op haar stijve gang en houding, het maskergelaat en de pillendraaiende
beweging der vingers. Deze rigor nam geleidelijk toe.

Daarnaast vormden zich uitgesproken iteratieverschijnselen bij het
spreken, schrijven, teekenen en tenslotte ook van de eenvoudige
handelingen (palilalie, paligraphie en -kinesie). Tevens verdwenen
spontaanspraak en impuls tot handeling. Aphatische, apraktische of
agnostische stoornissen werden gedurende het ziekteverloop niet
waargenomen. Wel werd het schrift micrographisch en tenslotte
paragraphisch.

Pathologisch-anatomisch was de geheele convexiteit van het
cerebrum atrophisch, het meest uitgesproken over de frontaalhersenen,
doch in mindere mate als bij de Picksche atrophie wordt waargenomen.
Nucleus caudatus, striatum en substantia nigra waren verkleind.
Microscopisch was er eenig uitval van schorscellen met woekering van
astrocythen in het subcorticale merg. Eveneens verval van cellen in
de substantia nigra. Gliose van het striopallidum.

De geaccentueerde atrophie der subcorticale kernen zou volgens
schrijver kunnen berusten op een systeemminderwaardigheid, waardoor
eerst later de schors wordt aangetast.

De automatismen kunnen psychopathologisch worden verklaard als
ontremming door verval der hoogere wilsfuncties, pathologisch-
anatomisch wordt door afbraak van schors en striatum de beheersching
en regulatie gestoord.

Leij, Titega, Divry en Moreau geven een uitvoerige beschrijving
van een lijder aan Picksche ziekte, bij wie zich op 53-jarigen leeftijd de
eerste verschijnselen openbaarden en die op 60-jarigen leeftijd overleed
aan een dubbelzijdige pneumonie. Kenmerkend waren de geleidelijke
ontwikkeling van het hypokinetische syndroom, het mutisme, de
volledige apathie en de verarming der aktiviteit. Zij wijzen op een
vergrooting der „attention instictivequot; tegenover een verdwijnen de
„attention volontairequot; en den invloed der stimulatie op den uitslag
der reacties.

Bij het pathologisch-anatomisch onderzoek bleek er een uitgebreide
vervetting der gangliencellen te bestaan, welke predomineerde in het
atrophische frontotemporale gebied, doch zich in matigen graad
eveneens vertoonde in de overige schors, de subcorticale kernen, de
hersenstam en het cerebellum. Deze vervetting zou die, welke gewoon-
lijk bij de seniele dementie wordt gevonden, overschrijden.

Tevens werd een volgens schrijvers autochthone aandoening ge-
vonden van de diepere lagen van het subcorticale merg onder het
atrophische gebied.

In een later stadium van het lijden ontwikkelden zich nog een
amnestische aphasie, paragraphic en paralexie.

Door Vermeylen, Baonville, Heernu, Ley en Titega werd een
geval van „démence progressive chez un sujet jeunequot; klinisch-
anatomisch uitvoerig onderzocht. De ziekte begon op 42-jarigen
leeftijd, op grond van pueriel gedrag, gemis aan critiek en decorum-
verlies werd tot tweemaal toe een malariabehandeling toegepast,
echter zonder resultaat.

Bij ventriculographisch onderzoek bleek een hydrocephalus internus
te bestaan. In het lumbaalvocht was een matige pleiocythose. Uit-
gesproken psychische indolentie en stoornis der opmerkzaamheid,
echter geen aphatische stoornissen.

Pathologisch-anatomisch bestond er atrophie van de beide bovenste
frontaalwindingen, temporaalpool en insula. Ook hier diffuse
lipopigmentaire infiltratie van schors, hersenstam en subcorticale
kernen. Celdegeneratie en celuitval in schorslaag twee en drie en in
ammonshoorn. Sterke atrophie en gliose van den kop der nucleus
caudatus.

het archipalUum, thalamus, globus pallidus en putamen. De nucleus
caudatus was geheel gescleroseerd. Het buitenste deel der locus niger
vertoonde eveneens celverlies, terwijl gedémyeliniseerde plekken in de
witte stof een „aspect pommeléquot; veroorzaakten.

Van Bogaert doet mededeeling van een vrouw, die op 52-jarigen
leeftijd angstig en onrustig werd, rondzwierf, alles verwaarloosde en
volstrekt geen ziekteinzicht had. Wegens haar kritiekloos gedrag en
stemmingslabiliteit werd eerst gedacht aan een beginnende paralyse.

Een antiluetische behandeling had echter geen succes. Geleidelijk
werd zij zwijgzamer, pueriel, kreeg aanvallen van woede en haar aan-
dacht was steeds moeilijk te fixeeren.

Merkwaardig was dat zij voortdurend grimasseerde en onophoudelijk
zuigende, kauwende en likkende bewegingen maakte met tong en
lippen, terwijl aan de bovenste extremiteiten en vooral aan de handen
choreatiforme bewegingen voorkwamen. Verder ontwikkelde zich
naast een amnestische en sensorische aphasie een uitgesproken
echolalie. De patiente overleed op 55-jarigen leeftijd.

Pathologisch-anatomisch bestond er een frontotemporale atrophie,
welke links meer uitgesproken was als rechts. Microscopisch celuitval,
schrompeling en gliose der tweede en derde schorslaag, verder typische
celzwellingen met argentophiele insluitsels. In globos pallidus en
laterale helften der Luyssche kernen waren vele cellen verdwenen.
De schorsvezeling was vooral aangetast in haar tangentiale lagen.
Er was arteriosclerose van de basale vaten.

Volgens schrijver moet de bewegingsonrust worden toegeschreven
aan de pallidale veranderingen en hij acht het niet onwaarschijnlijk
dat bij bepaalde vormen van Picksche atrophie aandoeningen der
subcorticale kernen domineeren en voorafgaan aan de schors-
veranderingen.

Het geval, beschreven door Guillain, Bertrand en Mollaret
onderscheidt zich door het optreden van neurologische afwijkingen.
Links waren de reflexen verhoogd en kon de reflex van Babinsky
opgewekt worden. Verder was de gang slingerend, terwijl aan de oog-
bollen nijstagiforme trekkingen werden waargenomen. Overigens
geen duidelijke verschijnselen van een kleinhersenlijden. Aanvang
der ziekte op 24-jarigen leeftijd, exitus na 6 jaar.

De psychische afwijkingen bestonden in geleidelijk toenemende
geheugenstoornissen, stoornissen bij de woordvinding en van het
situatiebegrip. Tenslotte flexietendens en contracturen van de spieren,
verhoogde reflexen en voortschrijdende dementie.

links meer als rechts. Sterke atrophie van eerste temporaalwinding,
gyrus supra-marginalis en achterste insulagebied.

De gobus pallidus was gedemyeliniseerd. Merkwaardig was een
aantasting van de onderste olijven. De endo- en periolivaire vezeling
was opvallend verbleekt, evenals de hilusvezeling. Gliose met volledige
uitval der nerveuze elementen. De nucleus dentatus was intact. Aan
het cerebellum bestonden onbeduidende afwijkingen in den vorm van
vermindering der cellen van Purkinje aan eenige lamellen en wat
uitval in de korrellaag. De stamganglien waren intact.

Volgens de schrijvers moet de aantasting der onderste olijven
worden toegeschreven aan een degeneratie der pallido-olivaire bundel.

Een sterk erfelijke belasting bij een door hem onderzocht geval
vermeldt Hascovec. De grootmoeder van vaderszijde was met 50 jaar
dement, de vader was seniel dement, de moeder had seniele tremor,
twee zusters en een zoon van patient waren debiel. Twee andere
zusters werden eveneens verdacht te lijden aan een Picksche atrophie.

Klinisch begon het lijden met een amnestische aphasie, neiging tot
echolalie en reiteratie van den eigen naam. De opmerkzaamheid bleef
hier lang behouden, de inprenting leed minder als het vermogen tot
reproductie.

Volgens schrijver is de Picksche ziekte een lijden sui generis. Het
involutieproces ondergaat onder invloed van constitutie en herediteit
kwantitatieve en kwalitatieve veranderingen, waaruit niet alleen de
aandoeningen van praesenium en senium ontstaan, doch ook de
heredodegeneraties der volwassenen, zooals de Huntingtonsche
chorea. Schrijver vat alle processen samen onder „ziekten der patho-
logische involutiequot;.

Naast zijn reeds eerder beschreven geval van atrophie der linker
slaapkwab deelt Frets nog een geval van dubbelzijdige frontaal-
atrophie mede. Hij wijst erop dat het verschil in localisatie ook klinisch
aantoonbaar is. Aphatische verschijnselen ziet men bij frontaal-
atrophie niet altijd optreden, bij temporaalatrophie zou zich echter
steeds een sensorische aphasie ontwikkelen.

De gevallen door Erika Becker beschreven wijken in hun klinisch
beeld eenigszins af van hetgeen men gewoonlijk pleegt waar te nemen.
De eerste patient werd op 68-jarigen leeftijd vergeetachtig, dwaalde
's nachts rond en kon dikwijls den weg niet terug vinden. De spontaan-
spraak schrompelde geleidelijk in tot enkele woorden en patient
vertoonde tijdens de observatie kort voor zijn dood logoklonische

Pathologisch-anatomisch bestond er sclerose van de vaten en
algeheele atrophie der windingen met accentuatie van het proces in
de temporaalschors. Microscopisch uitval van gangliencellen vnl. in
de derde laag met woekering der vezelige glia. Verder diffuse ver-
bleeking en oplossing der cel naast schrompeling met pyknose. Geen
celzwellingen, geen plaques. Wel enorme lipoidophooping in de cellen.

Opvallend was de relatieve intactheid van de centraalwindingen
en de regio calcarina. Van de stamganglien was de nucleus caudatus
sterk aangetast, de overige kernen vertoonden slechts eenige glia-
reactie.

Van de beschreven gevallen werd hier de hoogste leeftijd bereikt.
De sterke logoklonie welke als zoodanig veelvuldiger in het beeld der
ziekte van Alzheimer voorkomt, wordt toegeschreven aan de
destructie der nucleus caudatus.

De tweede patiente had twee zusters, die op hoogeren leeftijd
psychotisch werden. Zij werd jaren na het intreden der menopause
prikkelbaar, vergeetachtig, vertoonde een ziekelijke achterdocht,
gepaard met schelden en schimpen. Bij het onderzoek bleken geheugen
en inprenting belangrijk gestoord, terwijl de aandacht goed was te
fixeeren. Patiente was gedesoriënteerd en confabuleerde. Lezen,
schrijven en praxie waren intact, herkennen en benoemen van zeldzame
voorwerpen alleen iets bemoeilijkt.

Pathologisch-anatomisch was er een omschreven atrophie der
linker temporaalschors, speciaal aan de pool. De overige schors was
geheel intact, de stamganglien iets gereduceerd.

Microscopisch bestonden er analoge veranderingen in het atrophische
gebied als bij den eersten patiënt, echter ook celzwellingen. In de
tweede laag der area entorrhinalis hadden de celveranderingen het
karakter van een primaire prikkeling volgens Nissl. Veld 37 bevatte
eenige plaques, verder sterke toename van de cellipoiden.

Klinisch stonden hier seniele verschijnselen op den voorgrond.
Een familiair optreden is hier waarschijnlijk.

Ferraro en Jervis beschrijven een geval van frontotemporale
en praefrontale atrophie. Zij wijzen op de groote onregelmatigheid
in de verbreiding der schorsveranderingen. Hoewel zij veelal in
overeenstemming met andere onderzoekers een aandoening der
bovenste lagen vonden bij lichtere graden van atrophie, meenen zij
dat dit niet overal het geval is en de atrophie eveneens kan worden
ingeleid met een atrophie der onderste lagen. Tevens constateerden zij
dat omschreven gebieden van celatrophie, vaak gepaard gaande met

een duidelijke vermeerdering der glia, gelegen waren in de nabijheid
van grootere schorsvaten. Zij treffen een analogie tusschen deze
schorsveranderingen en de veranderingen bij arteriosclerose. Hoewel
celatrophie op den voorgrond treedt, vonden zij in het eerste geval
ook eenige celveranderingen van het ischaemische type.

Terwijl in het algemeen geen vasculaire veranderingen konden
worden vastgesteld, werd toch gewezen op verdikking van de ad-
ventitia bij eenige capillairen of woekeringsverschijnselen aan het
endotheel, wat zou kunnen wijzen in de richting van een endarteritis.

Typische celzwellingen kwamen alleen in het eerste geval voor en
waren verspreid in de licht atrophische deelen, terwijl zij in de zwaar
atrophische en normale gebieden ontbraken.

Aan het cerebellum werden seniele veranderingen gevonden in den
vorm van verdikking der dendrieten der cellen van Purkinje en
torpedovormige zwelling der ascylinders bij de zilverkleuring. In de
moleculairlaag bestond eenig verval van mergscheedesubstantie.

Resumeerende beschouwen zij het wezenlijke van het ziekteproces
als een geleidelijke bionecrose der cel en verdunning van mergscheede
en ascyhnder. Wat de Pathogenese betreft wettigen erfelijke gegevens
uitbreiding en localisatie van het ziekteproces, benevens de cel-
veranderingen, ons niet de atrophie van Pick als een heredo-
degeneratie te beschouwen. Veeleer zijn er aanwijzingen, welke ons
noopen tot de oorspronkelijke opvatting van Pick terug te keeren en
aan het praesenium, tesamen met angiospastische factoren een
overwegende invloed op het uitbreken van het proces toe te kennen.
De primaire veranderingen bij de Picksche ziekte zijn volgens schrijvers
dezelfde als de seniele. In beide toestanden bestaat er een celatrophie
over de geheele cortex, welke geaccentueerd is in de sterk atrophische
deelen. Verder pleit ook de relatieve intactheid der vaten geenszins
tegen het bestaan van angiospasmus, aangezien ook bij arteriosclerose
de veranderingen veelal niet evenredig zijn aan de verschijnselen.

Williams wijst in een studie over de celveranderingen bij Picksche
ziekte erop, dat deze niet afhankelijk zijn van het senium of van een
specifiek aetiologisch moment. De Picksche cellen worden ook aan-
getroffen bij juveniele paralyse, Lissauersche paralyse, arteriosclerose,
verweekingsprocessen en subcorticale encephalitiden. De nadruk
wordt gelegd op de analogie tusschen deze celveranderingen en den
axonalen vorm van celbeschadiging. In beide gevallen vertoont de kern
geen degeneratie, er treedt geen gliareactie op, vetpigment en neuro-
fibrillen worden verdrongen naar de peripherie. Er is vergrooting
van de dendrieten, welke kleurbaar worden tot op grooten afstand

met periphere verplaatsing der fibrillen, vermeerdering van fuchsino-
phiele granula, terwijl in kleinere cellen argentophiele kogels
optreden.

Schrijver acht ook bij Picksche cellen axonale beschadiging van
recent karakter in de nabijheid van de cel waarschijnlijk. De celvorm
zou bovendien afhankelijk zijn van de intensiteit der beschadiging.

Een klinisch-anatomisch overzicht van de bevindingen bij vier
patienten geeft Löwënberg. In alle vier gevallen was de atrophie
van het frontotemporale type, terwijl ook aan den balk, het voorste
insulagebied en in de parietaalkwab veranderingen werden waar-
genomen.

Bij één der patienten werden afwijkingen aan het cerebellum waar-
genomen. De schors van een groot deel der hemispheren en worm
was atrophisch. De atrophie betrof moleculair- en korrellaag, terwijl
de meeste cellen van Purkinjê waren verdwenen. De plexus intra-
granularis was grootendeels gedemyeliniseerd.

Bij een anderen patient werden klinisch eenige epileptiforme aan-
vallen geconstateerd, terwijl een derde, een neger, reeds op 24-jarigen
leeftijd moest worden geïnterneerd, waarna de ziekte nog 6 jaar duurde.
In dit laatste geval bestonden ernstige veranderingen van nucleus
caudatus, putamen en substantia nigra.

De bovenste drie schorslagen bleken als regel het eerst te zijn
aangetast. De celveranderingen waren atypisch: celatrophie en cel-
schrompeling overheerschten. De lipoidvermeerdering was gering,
celzwellingen met argentophiele insluitsels werden alleen bij den
eersten patient gevonden, eveneens in nucleus caudatus en putamen.

Klinisch-anatomische onderzoekingen werden nog verricht door
ürechia, Dragomir en Elekes, Gulloïta en Leusser, Pinero en
Orlando, Bonifiglio, Pasqualini, Guiraud en Ey, en Davison.
Vermeldenswaard is dat Bonifiglio bij zijn patient paHlalie en
Parkinsonverschijnselen waarnam naast sensorische aphasie. Ana-
tomisch was de atrophie het sterkst in het temporaalgebied, terwijl
de praefrontaalwindingen in mindere mate waren aangetast. Boven-
dien waren de basaalganglien eveneens atrophisch. Pasqualini vond
een atrophie van temporaal- en parietaalschors uitsluitend in de
linker hemispheer. Microscopisch werden hier fibrillenveranderingen
gevonden. Pinero en Orlando vermelden een dubbelzijdige fronto-
temporale atrophie met typische microscopische kenmerken. Gullotta
en Leusser vonden evenals Pasqualini ijzerpigment in de gliacellen.
Er was atrophie van frontaal-, parietaal-, en temporaalschors, terwijl

het merg eveneens sterk geatrophieerd was. Khnisch bleef de opmerk-
zaamheid goed behouden. Pasqualini vermeldt tenslotte nog de
aanwezigheid van kleine merglooze haardjes in de witte stof.

Overigens werden door deze schrijvers geen nieuwe bevindingen
naar voren gebracht.

Vatten wij de gegevens van 27 uit de litteratuür verzamelde gevallen
van Picksche atrophie, welke na 1933 verschenen en in de studies van
Van der Heide en Caron niet meer worden vermeld samen, dan kan
men in het algemeen zeggen dat de in genoemde studies verzamelde
kHnische en anatomische kenmerken door de latere onderzoekingen
worden bevestigd.

Een familiair-erfelijke belasting vinden wij bij de gevallen, be-
schreven door Von Braunmühl en Leonhard, Hascovec en Becker.
Wat den leeftijd betreft, waarop de ziekte uitbrak, deze wisselde van
24 (Guillain, Bertrand en Mollaret) tot 68 jaar (Becker). De
duur van het lijden werd niet altijd aangegeven, doch varieerde van
3 tot 12 jaar, terwijl de hoogste leeftijd, die bereikt werd 80 jaar was.

In twee gevallen werd de diagnose gesteld op paralyse en werd een
antiluetische behandehng ingesteld. (Van Bogaert, Vermeylen,
Baonville enz.) Von Braunmühl en Leonhard stelden de diagnose
Schizophrenie tijdens het leven hunner patienten.

Als regel ontwikkelden zich aphatische stoornissen, doch het ont-
breken ervan tijdens het geheele ziekteverloop wordt door sommige
schrijvers uitdrukkelijk vermeld bij de door hen geobserveerde
patienten (Lemke, Grasse). Veelal werd ook uitvoerig ingegaan op
het gemis aan interesse en initiatief, verlies van oordeelsvorming en
ethische afstomping als verschijnselen, welke zouden wijzen op een
aandoening der frontaalhersenen (Lemke). Eveneens op de geestelijke
traagheid en bemoeilijkte aandachtsconcentratie naast het ontbreken
van uitgesproken geheugen- en inprentingsstoornissen in het eerste
stadium der ziekte. (Von Braunmühl en Leonhard, Lemke, Ley,
Titega, Vermeylen). Soms bleef de opmerkzaamheid lang goed
behouden (Becker, Gullotta en Leusser). Bij een patiente van
E. Becker stonden seniele verschijnselen met name belangrijke
geheugen- en inprentingsstoornissen, confabulaties op den voorgrond.

Iteratieverschijnselen bij het spreken, schrijven, teekenen en
handelen, benevens stijve gang en houding, maskergelaat en pillen-
draaiende beweging der vingers werden waargenomen door Grasse.
Hier bestond een geaccentueerde atrophie van striatum en substantia

nigra, terwijl de schors in mindere mate was geatrophieerd. Ook
Bonifiglio vermeldt het voorkomen van palilalie en Parkinson-
verschijnselen naast atrophie der basaalgangliën. Logoclonie werd bij
een patient van E. Becker waargenomen kort voor den dood. De
nucleus caudatus was hier sterk aangetast.

Choreatiforme bewegingsonrust aan handen, tong en lippen met
grimasseeren zag Van Bogaert bij zijn patiente. Naast de schors-
atrophie waren globus pallidus en laterale helften der Luyssche kernen
aangetast. Guillain, Bertrand en Mollaret vonden verschijnselen
van cerebellair karakter, éénzijdige hyperreflexie met pathologische
voetzoolreflex. Globus pallidus en onderste olijven bleken hier
ernstig beschadigd. De veranderingen aan het cerebellum waren
onbeduidend.

Bij één der patienten van Von Braunmühl en Leonhard traden
ernstige toevallen op, die in frequentie toenamen. Ook Löwenberg
constateerde eenige toevallen bij een patient.

De patiente van Grasse en één der patienten van E. Becker
vertoonden een ziekelijke achterdocht. Delirante toestanden werden
niet waargenomen. Tot een duidelijke waanvorming kwam het bij geen
der patienten.

Pathologisch-anatomisch bestond er in de overgroote meerderheid
der gevallen een frontotemporale atrophie, terwijl parietaalschors en
insula in wisselende mate waren aangetast. Centraalwindingen en
occipitaalschors bleven steeds gespaard.

Een dubbelzijdige frontaalatrophie zonder meer zagen slechts
Frets, Grasse, Ferraro en Jervis. Bij de patienten van E. Becker
en van Guirand was alleen de temporaalschors duidelijk atrophisch.

Nagenoeg alle schrijvers wijzen op de zwaardere aantasting der
bovenste drie lagen. Ferraro en Jervis vonden bij hun onderzoek
daarentegen een groote onregelmatigheid in de verbreiding der schors-
veranderingen, hoewel zij bij lichtere graden van atrophie eveneens een
aandoening der bovenste lagen waarnamen.

Typische celzwellingen, tesamen met het voorkomen van argento-
phiele insluitsels werden geconstateerd in de gevallen van Becker,
Lemke, Van Bogaert, Löwenberg, Ferraro en Jervis. Laatst-
genoemde schrijvers zagen deze celzwellingen uitsluitend in de licht-
atrophische gebieden.

Een duidelijke lipoidvermeerdering in de cellen vond E. Becker
in beide door haar onderzochte gevallen. Ley, Titega, Vermeylen
enz., vonden een diffuse lipopigmentaire infiltratie in schors, sub-
corticale kernen en hersenstam.

Plaques seniles werden waargenomen door E. Becker bij één geval
uitsluitend in veld 37. Guiraud vond plaques van geringen omvang
in frontaal- en temporaalschors.

Fibrillenveranderingen vermeldt alleen Pasqualini. Genoemde
schrijver vond evenals Von Braunmühl en Leonhard, Gullotta
en Leusser ijzerhoudend pigment in de gliacellen. Veranderingen aan
de vaten in den vorm van woekeringsverschijnselen aan het endotheel
der capillairen vonden Ferraro, Jervis en Guiraud.

De basale gangliën waren in een groot deel der gevallen aangetast.
De veranderingen bestonden in den regel in atrophie, celverlies en
gliose. Sterke atrophie en sclerose van de nucleus caudatus zagen
Becker, Vermeylen en De Wulf. De globus pallidus was speciaal
aangetast in de gevallen van Guillain en Van Bogaert. Von
Braunmühl en Leonhard spreken van een status dismyelinatus
en fibrosus van het striopallidum. Bij Grasse was de atrophie der
basale kernen sterker als die der schors.

Meermalen werd gewezen op de atrophie van het merg, daar waar
de schors het meest geschrompeld was. Ley, De Wulf, Pasqualini
en Guiraud troffen merglooze haarden aan.

Het cerebellum vertoonde veranderingen bij Guillain, Löwenberg
en Ferraro. Er bestond celuitval en demyelinisatie in moleculair
en korrellaag. Ferraro en Jervis vonden torpedovormige zwellingen
der ascylinders der Purkinjécellen. Laatstgenoemde cellen waren
hier en daar verminderd in aantal. De ernstige destructie der onderste
olijven in het geval van Guillain, Bertrand en Mollaret staat als
waarneming geheel op zich zelf.

Het vraagstuk der Pathogenese is door verschillende onderzoekers
belicht. Exogene invloeden konden regelmatig worden uitgesloten,
evenals een bestaande arteriosclerose van de kleine vaten. De
meeningen omtrent het ontstaan der ziekte kan men samenvatten
in een aantal theorieën, voor ieder waarvan door de desbetreffende
aanhangers argumenten zijn naar voren gebracht.

l«^. de opvatting, dat de Picksche atrophie moet worden gerekend tot
de seniele aandoeningen. (Pick, Altmann, Stief, Carp, Moyano).
Volgens deze schrijvers is een differentiatie tegenover seniele
processen niet aanvaardbaar. De laatste zijn gekenmerkt door
parenchymvervetting, terwijl plaques en fibrillen veranderingen
kunnen ontbreken.

opvatting gesteund door Ferraro en Jervis, die aan het praesenium,
tesamen met angiospasmus een overwegenden invloed toekennen.
In de gevallen van Ley, Vermeylen enz., en E. Becker werden
uitgebreide lipopigmentaire infiltraties waargenomen, zoowel in
schors als in de basale kernen en hersenstam. Ook klinisch is de
afgrenzing tegenover de seniele dementie niet altijd duidelijk in
die gevallen, waarbij geheugenstoornissen en confabulaties worden
vermeld (E. Becker).

de hypothese der heredodegeneratie (Richter, Gans, Onari,
Spatz, Scherer). Voor deze opvatting pleiten de gevallen van
Grünthal, Gans, Schmitz en Meyer, Verhaart, waarbij
hereditair-famihaire factoren konden worden naar voren gebracht.
In de latere litteratuur vindt men dezen invloed der erfelijkheid
bevestigd door de onderzoekingen van Von Braunmühl, Leonard,
Hascovec.

Naast deze erfelijkheidsfactoren zou het histopathologisch beeld
wijzen in de richting eener praemorbide minderwaardigheid.
Eenerzij ds wordt hierbij de nadruk gelegd op de voorkeur van het
proces voor genetisch jonge gebieden, zooals de frontaalschors en de
specifieke laminaire pathocHse (Richter, Gans, Onari en Spatz),
anderzijds worden analogieën getrokken met de Huntingtonsche
chora, ataxie cérebelleuse van Marie en de atrophia olivo-ponto-
cerebellaris (Scherer). Hoewel reeds eerder door Verhaart,
Lua en Giljarowsky lichte afwijkingen aan het cerebellum waren
gevonden, wordt het verband met de olivo-cerebellaire atrophie
meer waarschijnlijk door de latere onderzoekingen van Guillain,
Bertrand en Mollaret.

Wat de chorea van Huntington betreft, moet verwezen worden
naar het frequent voorkomen van afwijkingen aan striatum- en
pallidum, terwijl Van Bogaert in het door hem onderzochte geval
choreatiforme verschijnselen waarnam. De typische erfelijkheid
van de Huntingtonsche chorea ontbreekt echter.

3e. de meening dat naast aanlegsfactoren rekening moet worden
gehouden met endotoxische invloeden. Verschillende schrijvers
o.a. Van der Heide en Kaplinsky staan op het standpunt
dat een provoceerende of oorzakelijke invloed van climacterieele
evenwichtsverstoringen moet worden overwogen althans in die
gevallen, waarbij van hereditaire belasting niets of weinig blijkt.

Hascovec gaat nog verder en wil aan de involutie als patho-
genetischen factor bij het ontstaan van de aandoeningen van
praesenium en senium een centrale plaats toekennen.

Patiente werd 7 November 1873 te Amsterdam geboren. Zij was
het eerste kind. Omtrent haar eerste jeugdjaren is weinig bekend, zij
doorliep de Lagere School en kon blijkbaar behoorlijk leeren. Daarna
kwam zij in de huishouding en huwde op 26-jarigen leeftijd. Uit het
huwelijk ontsproten drie kinderen, waarvan één jong overleed, ver-
moedelijk aan meningitis. Patiente heeft geen miskramen gehad. De
beide andere kinderen groeiden gezond op.

In aansluiting van het overlijden der oudsten zoon in 1915 open-
baarden zich de eerste verschijnselen van haar ziekte. Zij werd
moedeloos, huilde veel, bleef veel te bed liggen en verwaarloosde
de huishouding. Eenige jaren later maakte zij een pleuritis door,
waarna de geestelijke toestand zeer geleidelijk verergerde. Zij voelde
zich niet goed meer, had allerlei klachten, was overdreven bezorgd
en bleef steeds thuis. Ook werd zij stil, echter niet bepaald depressief
of angstig. Zij at weinig en shep veel, was snel vermoeid. Einde 1930
begon patiente te klagen over bevingen door het geheele lichaam en
van de handen. Korten tijd later kreeg zij een „woestequot; bui, liep het
huis uit en de straat op. Zij was toen zeer angstig.

Deze angst en onrust duurden eenige weken, waarop een periode
volgde van volledige apathie, waarin zij in het geheel niet meer buiten
kwam, vervolgens een periode van werkwoede, waarin zij den geheelen
dag werkte en 's nachts weinig sliep. Tenslotte zei ze niets meer en
knikte bij aanspraak alleen met het hoofd.

Twee dagen voor haar opname in de kliniek kreeg patiente wederom
angstaanvallen, liep onrustig rond en riep: „Waar moet ik mij ver-
bergenquot;. Niemand mocht haar aanraken en zij keek steeds angstig
rond of iemand haar benaderde. Soms meende zij niet meer te kunnen
loopen of zag alles klein om haar heen. Zij sprak wel eens over suicide,
doch heeft nimmer een poging hiertoe gedaan.

Het feit dat zij 's nachts onrustig begon te worden en voor het raam
ging zitten was reden tot opname en verpleging in het ziekenhuis.

Vergeetachtig zou zij niet geworden zijn, wel onwillig. Volgens
haar zoon lachte zij wel eens mee, als men niet naar haar keek.
Hallucinaties werden nooit waargenomen.

Vóór haar ziekte had zij een meegaand karakter, was ordelijk en
plichtsgetrouw en had weinig behoefte aan afwisseling. Haar
stemmingsleven was gelijkmatig, doch kenmerkte zich door een
zekere mate van gedruktheid. Zij liet zich echter niet door haar
stemmingen beheerschen.

Bij de ouders bestond geen consanguiniteit. Erfelijke factoren zijn
voor zoover bekend in de familie niet aanwezig.

Patiente werd 15 Mei 1930 in de psychiatrisch-neurologische kliniek
te Utrecht opgenomen. Aan het lichamelijk onderzoek ontleen ik
het volgende:

Patiente maakt een neerslachtigen indruk. De spieren zijn slap,
het beenstelsel normaal. De pann. adiposus is matig ontwikkeld. De
huid is atrophisch en vet. De slijmvliezen zijn niet anaemisch of
icterisch. KHerzweUingen ontbreken. De pols is regelmatig, goed van
vulling en spanning, frequentie 108. De bloeddruk bedraagt 150—90.

De pupillen zijn rond en even wijd, reageeren traag op licht. De
convergentie reflex is aanwezig, de conjunctiva reflex ontbreekt,
de cornea-reflex is zeer laag. Druk op de zenuwtakken van de trige-
minus is niet pijnlijk, de motorische facialis is intact. De oog-
bewegingen zijn eveneens intact, terwijl nystagmus ontbreekt. Reuk
en smaak worden slecht aangegeven. Aan de hersenzenuwen worden
verder geen afwijkingen gevonden.

Aan het verhemelte ziet men geen afwijkingen, de tong is vochtig,
licht beslagen, wordt recht uitgestoken en vertoont geen tremores.
Het gebit is vrij gaaf. De tonsillen zijn niet vergroot, de pharynx-
reflex is zeer laag.

De spraak is langzaam en ééntonig. De glandula thyreoidea is iets
vergroot. De bewegingen van het hoofd zijn intact.

De thorax is bij inspectie symmetrisch gebouwd en beweegt bij
ademhaling symmetrisch. Aan de longen worden bij auscultatie
enkele rhonchi in de onderkwabben waargenomen. Het hart vertoont
geen afwijkingen.

De buikwand is slap en vertoont striae. De parenchymateuze
organen zijn niet vergroot of palpabel, de buikreflexen zijn laag.
Overigens worden aan het abdomen geen afwijkingen geconstateerd.
De bewegelijkheid van de wervelkolom is intact.

Aan de extremiteiten is de tonus gering, de kracht overigens be-
hoorlijk. Aan de handen neemt men tremores waar. De pees- en

periostreflexen zijn aanwezig en er zijn geen pathologische reflexen.
Evenmin bestaat er ataxie. Het verschijnsel van Romberg is negatief,
de gang vertoont geen afwijkingen.

De sensibiliteit is voor zoover na te gaan eveneens intact. Er
bestaat geen drukpijnlijkheid van de zenuwstammen, de strereognose
is intact. De vaatreactie is vrij levendig. Er zijn geen verschijnselen
welke op afwijkingen van cerebellairen aard wijzen.

Een geregeld gesprek is met patiente niet te voeren. Op de vraag
hoe oud zij is, wendt zij zich af en verbergt het hoofd in de handen.
Op allerlei vragen geeft zij geen antwoord.

Als zij op een vraag reageert spreekt zij met fluisterstem. Zij vertelt
dat zij vroeger heel zwak is geweest. Patiente is bang voor de menschen
en klaagt over vetheid van de huid, over gevoelloosheid van arm en
been, buik en borst. Zij herhaalt steeds: „ik ben heelemaal dor, het is
met mij niets meer. Het is net of mijn lichaam in een heel ander hulsel
steekt. Thuis willen ze het niet gelooven.quot; Ook zegt patiente her-
haaldelijk angstig te zijn, doch maakt niet den indruk erg angstig
te zijn. „Alles is weg, zij kan niets meer voor haar kinderen voelenquot;
en herhaalt dan weer dat alles in haar lichaam even doof en dor is
of vreemd en branderig.

Hoe heet U ook weer van Uw voornaam? Patiente wendt zich
kreunend af en zegt: „Kunt U mij mijn gevoel teruggeven?quot;

Is het hier dan gevoelloos? Wendt zich af met de handen voor het
gelaat, praat op zachte huilerigen toon.

Grijpt met de handen in het haar: „Alles is vet, het is geen mensche-
lijk lichaam meer.quot;

Kijkt naar de handen: „Dat is geen kleur voor de handen, als U dat
ziet. Dat is geen mQnschelijk lichaam meer. Het is geen menschelijkheid
meer! Ik heb geen lijf meer, mijn maag is weg, mijn buik is weg, het is
niks.quot;

Smaakt het eten U goed? „Ik weet niet. Nooit geen dorst, nooit
geen honger. Het is heel iets aparts, dat weet ik wel.quot;

heb een drank gehad. Nooit slapen. En dat vreeselijk beven. Ik
schudde heelemaal.quot;

Wijzend naar het achterhoofd: „En hier is wat gedraaid en toen ben
ik aan het hollen gegaan, aan het hollen gegaan.quot;

Waarom bent U zoo bang? „Dat is mijn ziekte. Alles is weg, mijn
smaak is weg, mijn reuk is weg. Alles hetzelfde.quot;

Patiente is niet duidelijk gedesoriënteerd in tijd en plaats, antwoordt
echter niet altijd op dergelijke vragen, zegt wel „ik kan niet.quot; Zij
blijkt niet te hallucineeren, en vertoont geen zelfbeschuldigings- of
benadeelingswaan. „De menschen zijn nooit slecht voor haar geweest
en zonde heeft zij nooit gedaan.quot; Ook heeft zij nooit suicidegedachten
gehad.

Op de zaal zit zij schuw voor zich heen te kijken, slaapt veel en is
stil en suf. Tegen bezoekers spreekt zij weinig en wendt steeds het
hoofd af bij aanspraak. Tegen de verpleegster zegt zij geen gewoon
mensch te zijn, zij is heel anders en is bang voor de menschen. Zij
voelt soms overal spelden over het geheele lichaam. Kijkt men haar
• aan, dan verbergt zij het hoofd in de handen. Men mag haar niet
aanraken, want alles is dood en dor aan haar.

Patiente eet slécht en wil geen vast voedsel nemen. 23 Mei krijgt
zij temperatuursverhooging, hoest wat. Bij onderzoek verspreide
rhonchi over de longen. Dyspneu en cyanose nemen toe en 27 Mei
volgt exitus letalis.

Aan het sectieverslag, waarvan Prof. Dr. Nieuwenhuijse zoo
welwillend was mij inzage te verleenen, ontleen ik het volgende:

Obductie werd verricht 14 uur na den dood door Dr. Manssens.
Bij de uitwendige schouwing staat aangeteekend dat het cadaver
een lengte heeft van 157 cM, de lichaamsbouw regelmatig, de voedings-
toestand matig en de algemeene kleur bleek is. De cornea is iets
troebel, de sclerae zijn niet icterisch. Aan het rechter bovenooglid
bevind zich een klein fibroompje. Het hoofdhaar is geheel zwart.

Bij de inwendige schouwing blijkt het cadaver zeer bloedrijk te
zijn. De onderhuidsche vetlaag is fhnk ontwikkeld en matig donker-
geel van kleur. Borst- en buikspieren zijn donkerrood en flink ont-
wikkeld. Het Omentum is matig vetrijk en over de darmen uitgespreid.
De serosa der buikorganen is glad en glanzend. De lever verdwijnt
geheel onder den ribboog en in de vrije buikholte bevindt zich geen
vrij vocht.

longen zijn vrijwel geheel met den borstwand vergroeid, zoodat de
longen bij het uitnemen stukgaan. Van de thymus zijn enkele resten
aanwezig, het hartzak je bevat een spoortje helder vocht. De pharynx
heeft een gaaf slijmvlies, submuceus bevinden zich een aantal knobbel-
tjes én onder de bifurcatie van de trachea gezwollen lymphklieren.
De schildklier is van normale grootte en normaal colloidhoudend.

Het hart is niet vergroot en bevindt zich in matigen contractie-
toestand, het rechter hart bevat een aantal stolsels. Het foramen
ovale is open en voor een potlood toegankelijk. De vliezen liggen op
elkaar. De tricuspidaal- en pulmonaalkleppen zijn intact. Hetzelfde
kan gezegd worden van mitraal- en aortakleppen. De borstaorta is
zeer fraai vliezig, evenals de coronairvaten. De hartspier is op doorsnee
donkerrood van kleur en matig gecontraheerd.

De hnkerlong is normaal van vorm en grootte en vertoont aan de
oppervlakte talrijke bindweefselflarden. De consistentie is matig
luchthoudend. Op doorsnee voelt het longweefsel zeer bros en bij
druk komt veel licht troebel vocht te voorschijn, dat schuimt. Van
de rechterlong is de oppervlakte als links. Op doorsnee in den top
wat diffuse brochiektasen, terwijl bij druk uit de bronchi puspropjes
komen.

De milt is klein en slap en heeft een glad oppervlak. Op doorsnee
is 'zij bloedrijk en pappig. Aan darmen, appendix, mesenterium en
duodenum zijn geen afwijkingen te constateeren, met name zijn er
geen lymphklierzwellingen. De galblaas is klein en zit vol kleine gele
steentjes, waarvan een aantal samengeklonterd zijn. De lever is vrij
klein, donkerbruinpaars van kleur, heeft een glad oppervlak en
scherpen rand. Op doorsnede vertoont zij een lichte stuwingsteekening.

De maag is klein en vertoont in de pylorusstreek een duidelijke
contractiegroeve. In het maagslijmvlies bevinden zich talrijke
bloedinkjes en in het duodenum onmiddellijk voorbij de pylorus
vertoont het slijmvlies een zweertje ter grootte van een dubbeltje
en ter dikte van eenige mM.

De pancreas is normaal. De rechter bijnier is groot, doch normaal
op doorsnede. De ureteren zijn fraai vliezig. Van de linker nier laat
het kapsel vrij goed los, de oppervlakte is grootendeels glad, doch
vertoont enkele grove en een aantal uiterst fijne intrekkingen. De
grens tusschen schors en merg is op doorsnee duidelijk. De schors
heeft een normale breedte en normale schorsteekening. Rechter nier
en nierbekken zijn gaaf. De blaas is gevuld met troebele urine. Het
slijmvlies vertoont een aantal bloedingen en is een beetje gekorreld.

gevuld met taaie slijmige kleurlooze massa. De uterus is aan zijn
achterkant met het rectum vergroeid. De rechter tuba is uitgezet.
De ovariën zijn dik en hard.

De buikaorta vertoont enkele fijne gele intimaverdikkingen. In
de vena cava is vloeibaar bloed. De bekkenaderen bevatten zeer veel
donker, vloeibaar bloed. Het rectum heeft een gaaf slijmvlies.

In de schedelholte is de dura mater niet gespannen. In de lepto-
meningen bevindt zich zeer veel helder vocht. De sinus long. sup. is
niet gethromboseerd.

De hersenen wegen 1350 gram. Aan de oppervlakte zijn praefrontaal
de gyri wat smal en de sulci diep. De schedelbasis en de arteriën aan
de basis zijn intact.

Bij beschouwing van het cerebrum in toto valt allereerst op, dat
dit, vergeleken met het controlecerebrum, iets kleiner is. De windingen
zijn iets minder forsch, de hersenstam is van eenigszins geringere om-
vang.

Verder bestaat er een duidelijke atrophie van de rechter en linker
voorhoofdskwab, welke frontaalwaarts toeneemt. Van boven gezien
loopen de zijdelinsche contouren in frontaalwaartsche richting te spits
naar elkaar toe, terwijl bij zijdelingsche beschouwing de voorhoofds-
welving te vlak is. Caudaalwaarts is deze atrophie duidelijk van het
parietaalgebied afgegrensd langs de sulcus praecentralis. Dit geldt zoo-
wel voor rechts als links. De voorste en achterste centraalwindingen
zijn behoorlijk ontwikkeld, het caudale derde deel der eerste frontaal-
winding eveneens. In de tweede en derde frontaalwinding neemt de
atrophie vanaf de sulcus prae centralis geleidelijk toe, zoodat de win-
dingen aan de frontaalpool tot potlooddikte zijn gereduceerd. Men
krijgt den indruk, dat de derde frontaalwinding zoowel rechts als
links het meest atrophisch is, met uitzondering van het linker pars
opercularis dat goed ontwikkeld is. Een zuiver symmetrische atrophie
tusschen rechts en links bestaat er dus niet.

De windingsconvexiteit is overal, goed behouden. Nergens is de
atrophie van dien aard, dat deze convexiteit wordt vervormd tot spitse
kantige contouren. Een verkleuring of verharding van de substantie der
atrophische deelen is niet aanwezig.

Op doorsnede is de schors der atrophische windingen duidelijk ver-
smald. Van de subcorticale kernen, zooals striatum en thalamus, kan
dat niet gezegd worden, evenmin van de substantia alba. De ventrikels
zijn niet verwijd, aan de basale vaten zijn geen arteriosklerotische
veranderingen te bespeuren.

Aan de hersenstam zijn geen locale atrophieen te constateeren, welke
de normale harmonie van de vormen verstoren. Overigens maakt dit
zenuwstelsel den indruk tenger gebouwd te zijn.

Van schors, striatum, en thalamus werden celpraeparaten vervaar-
digd volgens Nissl, mergschedekleuringen volgens Weigert-Pal,
ghakleuringen volgens Holzer en fibrillenkleuringen volgens Biel-

De histopathologische veranderingen, welke wij bij de Nissl-kleuring
waarnemen, zijn in hoofdzaak gekenmerkt door een verkleining van de
cellichamen in de tweede en derde schorslaag. De cellen van de uit-
wendige korrellaag onderscheiden zich door hun spitse en kantige
contouren. De grootere pyramidecellen even boven de inwendige
korrellaag zijn pyknotisch en geschrompeld, met sterke ophooping der
kleurstof in het gekleurde deel der vertakkingen. Een enkele maal treft
men een geïncrustreerde cel aan. De kernmembranen vertoonen hier
en daar uitgesproken plooivorming.

Een aantal van de grootere cellen van de derde laag, in mindere niate
ook die van de vijfde laag, bevinden zich in verschillende graden van
vervetting. Deze veranderingen beperken zich echter niet alleen tot
het atrophische gebied, doch men treft ze eveneens aan in parietaal- en
temporaalschors en in de subcorticale kernen. Ook tigrolysis, spons-
achtige degeneratie, verbleeking en gedeeltelijke oplossing der cel en
celschimmen worden hier en daar waargenomen, zoowel' in het
atrophische als in het niet-atrophische gebied.

De ghareactie is gering. In de lamina zonalis, welke in het atrophische
gebied aanmerkelijk versmald is, vindt men woekering der vezelige
glia. In mindere mate is dit ook het geval in de tweede schorslaag, ter-
wijl zij in het subcorticale merg van geen beteekenis is.

Er is een relatieve vaatvermeerdering en een sterke hyperaemie in de
atrophische schors. De grootere bloedvaten zijn propvol bloedli-
chaampjes. De perivasculaire ruimte is aanmerkelijk verbreed, terwijl
weefselbruggetjes het omhggende weefsel met de adventitia verbinden.

Celzwellingen, Alzheimersche fibrillenveranderingen, plaques of
argentophiele vormsels werden niet waargenomen.

Vergelijkt men de mergschedepraeparaten van de schors met die uit
het controlecerebrum, dan kan er nauwelijks sprake zijn van verval
der radiaire vezeHng. De oppervlakkig verloopende lamina tangentialis
is echter over de geheele schors belangrijk gereduceerd en in het atro-
phische gebied nauwelijks zichtbaar. Ook de daaronder gelegen supra-
radiaire vezellagen hebben aanmerkelijk geleden. In het algemeen kan
men zeggen dat het supraradiaire vezelnet van Edinger voornamelijk
is aangetast.

Uit medulla oblongata en pons werden een aantal transversale cou-
pes gesneden en gekleurd volgens Weigert-Pal. Afwijkingen in de
vezelstructuur werden hier niet gevonden.

De celdichtheidsverhoudingen in de hersenschors en haar
beteekenis voor het vaststellen van pathologische verande-
ringen.

De microscopische beschrijving der praeparaten leert ons, dat in de
atrophische schórsvelden de zenuwcellen een geschrompeld aspect ver-
toonen. Het zijn voornamelijk deze veranderingen aan het celbeeld
welke het microscopisch aspect van de zieke schors kenmerken.

In verband hiermede rijst de vraag of wij deze schrompeling der
cellichamen en van de allereerste deelen der uitloopers verantwoorde-
lijk mogen stellen voor de macroscopisch zichtbare atrophie. Wanneer
wij bedenken dat de gezamenlijke volumina der cellichamen slechts
enkele procenten van het geheele schorsvolume uitmaken, dan zal dui-
delijk zijn dat een volumevermindering alleenvan deze cellen, hoe sterk
ook, nooit een mate van schorsschrompeling kan veroorzaken, welke
boven dit percentage uitgaat. Integendeel zij zal er ver onder moeten
blijven. Hieruit volgt derhalve dat er meerdere veranderingen bij het
atrophieproces moeten hebben plaats gevonden dan degene, welke
louter en alleen aan het cellijf en haar eerste vertakkingen werden
waargenomen. Daarbij sluit zich dan onmiddellijk de vraag aan welke
deze veranderingen zouden kunnen zijn.

In verband hiermede kunnen twee mogelijkheden in overweging
worden genomen. In de eerste plaats kan het zijn dat naast de cel-
schrompeling ook celuitval heeft plaats gevonden, in de tweede plaats
dient rekening te worden gehouden met een schrompehngsproces van
het schorsweefsel tusschen de lichamen der zenuwcellen. Onderzocht
diende derhalve te worden welke van deze twee mogelijkheden met de
werkelijkheid overeenkomt.

Celuitval zou zich in het Nisslpraeparaat kunnen uiten door celleege
plekken. Afgezien van het feit, dat deze in de onderzochte preparaten
niet duidelijk aanwezig zijn, moet men toch met de beoordeeling van
celleege plekken uitermate voorzichtig zijn. Ook in de normale schors
treft men wel celleege plekken aan, welke men in een zieke schors ge-
makkelijk voor pathologisch zou versUjten. Maar celuitval zou ook
kunnen bestaan zonder de aanwezigheid van celleege plekken.

De eenige oplossing zou dan zijn dat men in de zieke schors cellen
ging tellen in een bepaald omschreven gebied. Sedert Brodmann aan-

toonde, dat de hersenschors van mensch en zoogdieren is opgebouwd
uit cel velden, welke ten opzichte van vorm, dichtheid en rangschikking
dier cellen van elkaar zijn afgegrensd, zou men een dergelijk veld als
telgebied kunnen benutten en vergelijken met de uitkomsten van tel-
lingen uit een homoloog veld der normale schors. Dergelijke telhngen
zouden echter alleen dan betrouwbaar zijn, indien de grenzen der be-
nutte celvelden in ziek en gezond cerebrum volkomen analoog en
scherp waren aangegeven. Aan deze voorwaarde voldoen alleen groote
schorsgebieden, bijv. de geheele schors vóór de sulcus centralis. Wegens
de geweldige aantallen cellen, die men in zulke groote velden zou moeten
tellen, is zooiets in de praktijk ondoenlijk.

Een andere manier om in een bepaald omschreven gebied te tellen
zou zijn het tellen over de geheele schorsdikte onder gelijkgroote piale
schorsoppervlakken op overeenkomstige plaatsen in zieke en gezonde
schors. Doch de grootte van het schors oppervlak is in de zieke schors
geenszins een constante factor, aangezien dit schorsoppervlak onder
invloed van schrompeling en celuitval kleiner gaat worden. Voorloopig
is er derhalve geen methode te bedenken, met behulp waarvan cel-
uitval rechtstreeks zou kunnen worden geconstateerd.

Men is echter wel in staat rechtstreeks te bepalen of en in welke mate
het weefsel tusschen de ceUichamen in omvang is afgenomen. Wanneer
immers dit weefsel minder ruimte is gaan innemen, moeten als gevolg
hiervan de cellen dichter naar elkaar toe zijn gerukt. In het zieke cere-
brum moeten dan de aantallen zenuwcellen op overeenkomstige plek-
ken in gelijk groote volumina grooter zijn geworden dan in het gezonde.
De celdichtheid (aantal zenuwcellen per eenheid van volume) ver-
andert dan dus ter plaatse en het moet derhalve de opgave zijn deze m
de zieke schors vast te stellen en met die in de gezonde schors te ver-
gelijken.

Dit bepalen en vergelijken van celdichtheden is minder eenvoudig
dan men op het eerste gezicht zou denken. De samengesteldheid der
schors, haar uitgebreidheid en haar gekromd verloop maken het vast-
stellen van dergelijke veranderingen in tegenstelling met het onder-
zoek van lagere kernen en kerngroepen van minderen omvang met
gemakkelijk.

De meest gevolgde methode van onderzoek is wel deze dat een aan-
tal celpraeparaten uit verschillende gebieden der te onderzoeken schors
worden vervaardigd en dat praeparaten uit overeenkomstige velden
met elkaar vergeleken worden eenvoudig door de optische indrukken
die de celdichtheden maken, met elkaar te vergelijken. Deze methodiek,
welke eveneens gebruikelijk is bij het vaststellen van systematische

veranderingen in lagere deelen van het C. Z., laat ongetwijfeld een
vrij nauwkeurig oordeel toe omtrent celdichtheidsveranderingen in de
zieke schors. Vereischt wordt dan echter een dusdanige kennis der
normale schorsarchitektuur dat men bij het bestudeeren van celprae-
paraten uit een zieke schors de normale celdichtheid in dat gebied voor
zich zelf gemakkelijk kan reconstrueeren. Er zullen weinigen zijn, die
zich op een dergelijke routine kunnen verlaten, temeer waar het zich
verschaffen van normaal schorsmateriaal in het algemeen moeilijk is.
Daarnaast bestaat nog een ander groot nadeel, nl. dat men de geconsta-
teerde veranderingen in het onderzochte schorsgebied wel aanduiden-
derwijs kan beschrijven, doch moeilijk in maat en getal kan vast-
leggen.

Verschillende onderzoekers nemen dan ook hun toevlucht tot het
maken van microfoto's van de gebieden, welke zij wenschen te verge-
lijken.

Hoewel dit voert tot een eenvoudige en overzichtelijke wijze van
demonstreeren moet toch het uitsluitend bestudeeren van fotogra-
fisch materiaal van de hersenschors als een groote kunstfout worden
beschouwd. Men verhest maar al te vaak uit het oog, dat foto's van
praeparaten, hoe volmaakt op zichzelf, slechts caricaturen blijven van
het feitelijk aspect van het gekleurde hersenweefsel. Er is geen sprake
van dat men zich op grond van een microfoto een gedetailleerd inzicht
zou kunnen vormen in wat zich in werkelijkheid in de zieke schors af-
speelt. Vaatknopjes en gliacellen imponeeren als kleine ganghencellen,
het vaststellen van de werkelijke celdichtheidsverhoudingen wordt bij
eenige reactie der glia geheel onmogelijk. Celtellingen op de foto met
voorbijgaan van het praeparaat zelf moeten derhalve leiden tot on-
nauwkeurigheden, zoodat het resultaat daarvan slechts onbevredigend
kan zijn.

Door Bok is een methode aangegeven, welke ons in staat stelt de
celdichtheid van een bepaald schorsgebied in maat en getal vast te
leggen en als het ware in kaart te brengen. In beginsel komt deze
methode hierop neer, dat van het te bewerken schorsgebied eerst een
-microfoto wordt vervaardigd en dat daarna elke onder het microscoop
als zoodanig herkende zenuwcel op de foto met een stip (met roode inkt
bijv.) wordt gemerkt. Voor de foto is een 80-mahge vergrooting van
het praeparaat reeds voldoende om er alle zenuwcellen van het gefoto-
grafeerde rayon, zelfs de kleinste , in te kunnen merken. Bij het micro-
scopiseeren ter herkenning van de zenuwcellen wordt dan een sterkere
vergroting gebruikt, b.v. een 500 mahge.

welke wij in een schorscoupe waarnemen, gaan werken, een topogra-
fische werkwijze dient gevolgd te worden. Tot op zekere hoogte kan
hierbij een analogie getrokken worden met de wijze van tellen van
bloedlichaampjes. Bij de laatste wordt een gelijkmatige emulsie van
bloedcellen gebracht op een indeeling van hokjes van een bepaald
oppervlak en inhoud. Zoo ook brengen wij op de schorsfoto over het
celgebied een indeeling aan van hokjes van een bepaald oppervlak.
Hiertoe werden lijnen getrokken evenwijdig aan de bovenste celgrens
op telkens 8 mM van elkaar en onder elkaar. Deze afstand tusschen de
lijnen komt in het praeparaat overeen met 0.1 mM schorsdikte, aan-
gezien de foto 80 maal is vergroot. De lijnen op de foto vertegenwoor-
digen dus schorsniveaus, welke op 0.1 mM schorsdikte onder elkaar
zijn gelegen en naarmate zij dieper Uggen op 0.1 mM of een meervoud
hiervan van de bovenste celgrens zijn verwijderd.

Loodrecht hierop, dus ook op het schorsoppervlak, worden even-
wijdige lijnen getrokken op de foto, op 8 mM of een meervoud hiervan
van elkaar. Dit beteekent in het praeparaat een indeeling in schors-
zuilen, nu loodrecht op het schorsoppervlak, welke door evenwijdig
loopende vlakken worden afgegrensd, die op hun beurt weer 0.1 mM
of een meervoud ervan van elkaar zijn verwijderd. Op deze wijze krijgt
men hokjes van een oppervlakte van 0.1 mM^ of een meervoud ervan.

Wanneer we nu coupes hadden gesneden van 25 of 30 micron, dan
is tevens de dikte van het weefselgebied bekend en derhalve ook de
inhoud van elk hokje. Het aantal aangestipte cellen geeft dan de
celdichtheid ter plaatse weer. Door nu de hoogte of coupedikte te her-
leiden tot 0.1 mM leert een eenvoudige berekening ons het aantal
cellen per 0.001 mM^ schorsinhoud op een bepaald schorsniveau.

Het is van belang er op te wijzen dat alleen die zenuwcellen worden
geteld, waarvan de structuur der kern zich duidelijk afteekent in het
celbeeld. Er zijn immers een aantal cellen, welke grootendeels buiten
de weefselcoupe vallen en waarvan de kern niet meer is aangesneden.
Deze kernlooze cellen bevinden zich dan in het niveau der beide snij-
vlakken van de coupe, vallen echter grootendeels hierbuiten en be-
hooren derhalve niet meer tot het weefselgebied, waarbinnen geteld
moet worden. Telde men ze mee, dan zou men verkeerde uitkomsten
krijgen.

Een andere moeilijkheid, welke zich bij het tellen voordoet, is on-
getwijfeld de onderscheiding van de kleinste zenuwcel, de korrelcel,
van de haar omringende gliacellen. Toch zal men bij eenige oefening
het aantal vergissingen tot een minimum kunnen beperken. Het meer
glazige aspect van de gliakern geeft een heel andere lichtbreking dan de

korrelcel, hetgeen zich uit in een veel sneller uit het gezichtsveld ver-
dwijnen van de kerncontouren en van de zich daarbinnen bevindende
chromatinesubstantie bij een geringe verschuiving der micrometer-
schroef.

Willen wij nu celdichtheden in ziek en gezond cerebrum met elkaar
gaan vergelijken, dan hebben wij allereerst rekening te houden met het
feit, dat de celdichtheden op verschillende schorsdiepten niet gelijk zijn.
Dit brengt met zich mee, dat alleen celdichtheden op overeenkomstige
schorsdiepten met elkaar kunnen worden vergeleken. Daarvoor is
noodig dat in elk onderzocht schorsgebied de celdichtheid in een gra-
fische voorstelling wordt vastgelegd tegenover de schorsdiepte. Zoo
kan men op millimeterpapier curven aanleggen, welke de celdichtheid
aangeven op verschillende schorsdiepte vanaf de bovenste celgrens
(de lamina zonalis niet meegerekend) tot aan het subcorticale merg.
Verticaal geeft het aantal millimeters aan het aantal cellen per volume-
eenheid, terwijl het bijbehoorend schorsniveau horizontaal wordt aan-
gegeven door het aantal cM, waarbij elke cM overeenkomt met 0.1 mM.
diepte onder de bovenste celgrens.

In de grafieken A^—G^ en K^—Gj zijn celdichtheidscurven uitge-
werkt uit verschillende deelen der zieke en der voor vergelijkingsdoel-
einden eveneens op de celdichtheid onderzochte normale schors. Het
valt dan op, dat de beide korrellagen zich afteekenen als twee toppen,
waarvan de binnenste, overeenkomende met de celdichtheid der binnen-
ste korrellaag de curve verdeelt in twee stukken. Het eerste stuk geeft
weer de celdichtheid in de buitenste, het tweede die der binnenste
hoofdzone.

De buitenste hoofdzone begint aan de buitenste celgrens der eerste
korrellaag met een top, welke vrijwel loodrecht opstijgt vanuit de
lamina zonalis en tamelijk steil terugzinkt in het gerekte dal der derde
laag. Naar de inwendige korrellaag stijgt de curve weer snel en steil
om vervolgens op dezelfde wijze over te gaan in een tweede dal, dat
der vijfde en zesde laag. Als regel treft men dan in de tweede helft
der vijfde en den overgang naar de zesde laag nog een derde, meer
vlakke verheffing aan, waarna de curvelijn daalt en zich geleidelijk
verliest in het subcorticale merg.

Deze reeds door Bok aangegeven curveverhoudingen in de normale
hersenschors vindt men in de hier weergegeven grafieken terug. Al
naar gelang de inwendige korrellaag goed of minder goed ontwikkeld is,
kan men twee curvevormen onderscheiden. In de agranulaire gebieden
is de top dezer korrellaag slechts rudimentair aanwezig, zooals blijkt
uit curven van area frontalis agranularis en area gigantopyramidalis

der regio praecentralis (grafiek Dj, 2 en Ej, 2), terwijl zij in grafiek
Al, 2 uit de regio subfrontalis eveneens weinig uit gesproken is.

Wanneer wij nu de celdichtheden in homologe arealen van ziek en
gezond cerebrum met behulp van deze grafieken gaan vergelijken, dan
stuiten wij op een moeilijkheid om de eenvoudige reden, dat de ver-
schillende onderzochte schorsvelden niet even dik zijn. Het gevolg van
het feit dat de schors niet overal even dik is, is dat plaatsen op gelijke
diepte onder de bovenste celgrens niet geïdentificeerd mogen worden
met celdichtheden van biologisch overeenkomstige diepte. Er zijn
slechts twee punten in de grafische weergave der celdichtheden van
ziek en gezond, cerebrum, welke wel kunnen worden vergeleken nl.
de beide toppen, welke overeenkomen met de buitenste en binnenste
korrellaag. In de eerste plaats weten wij dat wij hier te doen hebben met
celdichtheden op biologisch overeenkomstige diepte en in de tweede
plaats worden deze celdichtheden in de grafieken met een punt, dus
vrij scherp aangeduid, omdat de beide korrellagen slechts smal zijn.
We kunnen dus alleen maxima-punten vergelijken. Dergelijke maxima
zijn in het algemeen zelf weer aan extra fouteninvloeden onderhevig.

De verdere opgave was dus er naar te streven een methode te vinden
om homologe curven van ziek en gezond cerebrum in hun geheel te
kunnen vergelijken. Daartoe moesten de verschillen in schorsdikte
uit de curven geelimineerd worden en de daarmee direct samenhan-
gende vraag was dus waarop deze verschillen in schorsdikte berusten.
We kunnen daarvoor twee factoren verantwoordelijk stellen nl. de
invloed der kromming en voor de zieke schors ook nog die der schrom-
peling.

Vooreerst dan de krommingsinvloed. Practisch geen plek van de
hersenschors is geheel ongekromd. Zelfs een schorsgedeelte, dat in de
coupe geheel recht schijnt, is meestal in een richting loodrecht op het
vlak van die coupe nog wel gekromd. We kunnen derhalve de krom-
mingsinvloed niet uitsluiten door een zoo vlak mogelijk deel der schors
voor de tellingen te kiezen, bijv. de vlakke wand van een groeve. Wel
wordt op deze wijze de krommingsinvloed beperkt en bij de tellingen
in het onderhavige geval is dan ook steeds een zoo vlak mogelijk deel
der schors gekozen.

Voor ons onderwerp is in de eerste plaats belangrijk te vermelden,
dat de celdichtheden door de kromming in beginsel niet veranderd
bleken te worden. Dit gegeven, dat door Idema in Bok's laboratorium
is verkregen, moet zoo worden uitgelegd, dat in vlakke en in gekromde

gedeelten van de schors (binnen eenzelfde cytoarchitectonisch veld)
op analoge diepten (dus b.v. in het midden van laag IV enz.) dezelfde
celdichtheid wordt aangetroffen. De absolute maat van de diepte dier
analoge plekken (dat is de afstand dier plekken tot de pia mater in
m.M.) is natuurlijk verschillend omdat alle dieptematen (afstanden
loodrecht op de pia) de invloed van de kromming ondergaan.

Door de krommingen van de schors zijn de gevonden celdichtheden
dus niet veranderd en in zooverre kunnen de celdichtheden van het
gezonde en het zieke cerebrum dus rechtstreeks met elkaar vergeleken
worden. Wat echter door de krommingen wel veranderd is, dat zijn de
diepten, waarop deze celdichtheden voorkomen. Wij mogen de cel-
dichtheid, die in de normale schors op b.v. 0.5 mM onder de pia ge-
vonden is, dus niet vergelijken met de celdichtheid op 0.5 mM onder
de pia in het zieke cerebrum, want de analoge plek ligt, door de allicht
bestaande verschillen in de krommingen van de onderzochte schors-
gebieden, allicht hooger of lager. Er moest dus getracht worden, de
gemeten diepten zoo te corrigeeren, dat de krommingsinvloed uit-
geschakeld was, b.v. door telkens van een bepaald plekje, dat in werke-
lijkheid a mM onder de pia ligt, te berekenen, hoe diep het onder de
pia gelegen zou hebben als de schors daar ter plaatse niet gekromd ge-
weest was.

De invloed van de kromming op de maten loodrecht op de pia is
volgens Bok zoodanig, dat de volumeverhouding van de lagen door
de kromming niet veranderd is. De evenwijdige aan de pia verloopen-
de langer geworden lagen van de buitenbocht zijn dan ook dunner,
de korter geworden lagen van de binnenbocht dikker dan in de onge-
kromde schors. Tusschen deze dunner en dikker geworden lagen ligt
een vlak, dat even lang blijft als het in een ongekromde schors zou zijn.
Lagen dichtbij dit vlak veranderen weinig in dikte, lagen verder van
dat vlak af daarentegen sterker.

Met een verandering der lagen in dikte hangt samen een wijziging
in den vorm der zenuwcellen dier lagen. In een langere en dunnere d.i.
breedere en lagere schorslaag zijn de cellen ook breeder en lager, in
een kortere en dikkere d.i. smalle en hooge schorslaag zijn de cellen
eveneens smaller en hooger. Alleen in het vlak dat evenlang blijft en
derhalve den invloed der kromming op haar vorm niet ondergaat,
blijven de cellen gelijk van vorm. Dit vlak wordt door Bok derhalve
aangeduid als het vlak der isomorphe kromming.

De juiste hoogte, waarop het vlak der isomorphe kromming in de
schors is gelegen, is moeilijk te bepalen. Het ligt meestal in of even
onder die korrellaag, welke het dichtst bij het krommingsmiddelpunt

ligt. In een convexe schorskromming, bijv. de top van een winding,
ligt dit vlak meestal vlak boven of in de vierde laag, in een concave
schorskromming, bijv. het dal van een groeve, meestal vlak onder of

De vraag is nu op welke wijze men met behulp van deze gegevens
de invloed der kromming uit de celdichtheidscurven kan elimineeren.

Het volkomen uitschakelen van de krommingsinvloeden stuit op de
volgende moeilijkheden:

2.nbsp;de invloed van de kromming op verschillende diepten van de schors
neemt wel ongeveer evenredig met de afstand tot de isomorphe
laag toe, maar niet nauwkeurig evenredig;

3.nbsp;wij weten niet, hoe sterk de krommingen zijn, die loodrecht op het
vlak van de onderzochte coupes staan.

De aard van deze moeilijkheden brengt mee, dat de krommings-
invloeden niet volledig, maar toch wel in hoofdzaak, n.1. met een zekere
benadering kunnen worden uitgeschakeld. In wezen berust dit op het
feit, dat ons van bovenstaande punten alleen een nauwkeurige kennis
ontbreekt, maar dat zij ons toch wel in hoofdzaak bekend zijn. Zoo
weten wij b.v., dat het vlak van isomorphe kromming bij een convexe
kromming in de buurt ligt van de grens tusschen de lagen II en III,
hoewel dit vlak in de ene winding iets hoger en in een andere winding
iets lager kan liggen. Het eenige, wat wij niet kunnen vaststellen, is
dus hoeveel dit vlak in een bepaalde, bestudeerde winding boven of
onder dit grensvlak tusschen de lagen II en III ligt. Door nu te onder-
stellen dat in alle convex gekromde windingen dit isomorphe vlak
juist op de grens van de lagen II en III ligt, zullen wij practisch bij
elke coupe wel een fout maken, maar dan is de ligging van dat vlak
toch bij benadering aangegeven en daarmee is in dit opzicht de krom-
mingsinvloed toch in hoofdzaak getypeerd. Op deze wijze tewerk
gaande kan de invloed van de diverse krommingen bij benadering
worden uitgeschakeld door uit te gaan van de volgende aannamen ten
opzichte van de bovengenoemde punten:

1.nbsp;de isomorphe laag wordt geacht bij een convexe kromming te
liggen op de grens van de lagen II en III, bij een concave kromming

2.nbsp;de invloed van de kromming op verschillende diepten van de schors
wordt geacht evenredig toe te nemen met de afstand tot het vlak

zoodanige te zijn, dat het gevonden verschil in schorsdikte van de
met elkaar vergeleken homologe schórsvelden daardoor wordt
bepaald.

De uitschakeling van de krommingsinvloed ondervindt nu nog één
moeilijkheid, n.1. deze, dat het bij vergelijking van twee coupes niet
bekend is, welk aandeel van de bedoelde verschillen berust op de
kromming van de eene winding en welk aandeel op de kromming van
de andere winding. Ten opzichte van deze onzekerheid bleek het voor
de hier te bespreken groote verschillen in celdichtheid voldoende, de
gewenschte benadering te bereiken door te veronderstellen, dat de
coupe van het ziek cerebrum uit een niet gekromd schorsdeel stamde,
zoodat alle benoodigde correcties werden aangebracht aan de grafiek
van de gezonde schors. Rekening houdende met de boven aangegeven
benadering kon elke diepte van een plek in de coupe van de gezonde
hersenen, waar een bepaalde celdichtheid gevonden was, door een
eenvoudige berekening zoodanig gecorrigeerd worden, dat de gecor-
rigeerde diepte bij benadering overeenkwam met de diepte, die dat
plekje zou hebben gehad indien zijn schorsgebied dezelfde kromming
had gehad als het schorsgebied van de zieke schors, waarmee het ver-
geleken moest worden. In een derde grafiek werden de celdichtheden,
die in de schors van het gezonde cerebrum gevonden waren, uitgezet
tegenover deze gecorrigeerde schorsdiepten. Deze gecorrigeerde curve
van de coupe uit de gezonde schors is dus (bij benadering) volledig en
rechtstreeks vergelijkbaar met de celdichtheidscurve van de zieke
schors en wel over haar geheele lengte. Vandaar dat in de grafieken
A3—Ga de curven der gezonde en der zieke schors in de zelfde figuur
zijn ingeteekend. Daar waar de zieke curve boven de gezonde loopt,
is de celdichtheid in de zieke schors hooger dan in analoge plekken
van de normale, daar waar zij eronder loopt, kleiner.

De wijze van dieptecorrectie mogen we hier aan een enkel voorbeeld
verduidelijken. Wanneer van twee schorsdeelen, welke we willen ver-
gelijken, de ééne aan dezelfde zijde van het vlak van isomorphe krom-
ming een dikte heeft van 1 mM en de andere een dikte van li mM,
dan beteekent dit dat de celdichtheidscurven uit deze gebieden res-
pect. een lengte bezitten van 10 en 15 cM, aangezien elke cM curve-
lengte overeenkomst met 0.1 mM schorsdikte. Passen we nu op het
smalle schorsdeel in de curve het beginsel toe, dat de laagdikte even-
redig vergroot, naarmate deze verder van het vlak van isomorphe-
kromming is verwijderd, dan wordt elke cM in de curve van deze
smalle schors met resp. 1, 2,3 K verlengd al naar gelang deze uitge-
zette schorsdiepten verder van het vlak van isomorphe kromming zijn

verwijderd. K is een constante^'welke men kan berekenen, aangezien
hieruit volgt dat 10 cM 120 K = 15 cM.

In de grafieken A3 en Q is hiervan gebruik gemaakt. De maxima,
weergevende de celdicMheden der beide inwendige korrellagen, dus
plaatsen van biologisch overeenkomstige diepte, bleken bij vergelijking
der curven zonder dieptecorrectie geenszins op gelijke diepte te liggen.

In grafiek A lag het vlak van isomorphe kromming op 1 mM diepte
onder de bovenste celgrens, dus overeenkomende met 10 cM corve-
lengte. De curve der normale schors boven dit vlak moest 2 cM worden
gerekt, dat er onder 7 cM worden gekort. K bedroeg 0.07.

In grafiek C3 bleek het vlak van isomorphe kromming te Hggen
tusschen^ en 1.1 mM schorsdiepte onder de bovenste celgrens. Het
curvedeel boven dit vlak moest 2 cM worden gerekt, dat er onder 3 cM
gekort. K bedroeg 0.035.

Van het door Bok ingevoerde begrip der vlakte van isomorphe
kromming kan men derhalve bij het rangschikken en vergelijken der
gevonden celdichtheden een praktisch gebruik maken, mits men in het
oog houdt, dat de krommingsinvloeden hierbij slechts grof schematisch
zijn weergegeven en in werkelijkheid de verhoudingen veel gecompli-
ceerder zijn, althans moeilijk langs schematische weg verder zijn te
benaderen.

De beteekenis van de tweede factor, welke de schorsdikte in de
zieke schors kan beïnvloeden, de schrompeling, kan eerst worden be-
sproken, wanneer de beoordeeling der celdichtheden in ziek en gezond
cerebrum op de hierboven aangegeven wijze ons een indruk heeft
gegeven van de omvang en uitbreiding van het schrompelingsproces.

Van de zieke hersenschors werden een groot aantal celpraeparaten
volgens Nissl vervaardigd uit de voornaamste arealen, zoowel van het
niet atrophische als het atrophische gebied. Ter controle werden even-
eens praeparaten gemaakt uit de normale schors.

In de niet of weinig atrophische arealen der regio temporalis en
occipitalis konden bij eenvoudige microscopische vergelijking met
normaal controlemateriaal geen veranderingen in schorsbouw en
celdichtheid worden vastgesteld. In de macroscopisch duidelijk
atrophische windingen, met name de tweede en derde frontaalwinding
waren de lamina zonalis en de overige schors aanmerkelijk versmald.
De schorsbouw was echter, speciaal wat haar laminair karakter betrof,

nog intact. Van celuitval was eveneens weinig te bespeuren, men kreeg
eerder den indruk, dat de cellen dichter op elkaar stonden.

In het caudale deel der eerste frontaal en de voorste centraalwinding,
waar geen duidelijke schrompelingsverschijnselen bestonden, zou men
bij vergelijking met controlepraeparaten tot eenige celuitval in de derde
laag, speciaal van de grootere pyramidecellen, welke op de inwendige
korrellaag staan, kunnen besluiten. Overigens waren de veranderingen
bij bloote vergelijking met controlemateriaal te weinig karakteristiek
en derhalve te weinig bevredigend om positieve conclusies te kunnen
trekken.

Waar wij derhalve in twijfel stonden of er inderdaad een uitval
van zenuwcellen ofwel een relatieve vermeerdering als gevolg van
schrompeling van het periganglionnaire weefsel bestond of beide,
werden van eenige arealen celdichtheidscurven aangelegd en verge-
leken met homologe arealen uit de normale schors.

Grafiek A3 toont ons een celdichtheidscurve uit het macroscopisch
meest atrophische pars triangulare (area triangularis). Het deel der
zieke schors, waarbinnen geteld werd, is weergegeven op foto II, ter-
wijl foto I de normale schors weergeeft uit het homologe gebied van
de gezonde hersenen.

Het blijkt dan dat de celdichtheid in de bovenste hoofdzone der zieke
schors vergeleken met de normale celdichtheid aanmerkelijk is toege-
nomen. In de uitwendige korrellaag is zij vrijwel verdubbeld, doch ook
over de geheele derde laag is zij belangrijk verhoogd.

In de onderste hoofdzone is dit niet meer het geval. De pathologische
curve schommelt wat om de normale heen. In het gebied der in-
wendige korrellaag stijgt zij iets er boven, in de vijfde laag zakt zij er
beneden.

Vatten wij de gegevens, welke deze curven ons verschaffen samen,
dan kan men zeggen dat in de eerste hoofdzone van de zieke schors de
celdichtheid aanmerkelijk over de geheele Knie is toegenomen.

Een tweede curve uit hetzelfde gebied der zieke schors toont ons
grafiek B3 Het atrophische schorsgebied, waarbinnen geteld werd, is
weergegeven op foto IV, het homologe gebied uit de normale schors op
foto III.

Het eerste wat opvalt bij de vergelijking en beoordeeling der curven
is wederom de aanmerkelijke verhooging der celdichtheid in de boven-
ste hoofdzone. Ook hier is de vermeerdering van het aantal cellen per
volumeeenheid het meest excessief in de uitwendige korrellaag.
Uitgezonderd een lichte inzinking in het onderste deel blijft deze
vermeerdering tevens in de derde laag domineeren. Eerst bij de overgang

in de tweede hoofdzone ziet men wederom, dat zij om de normale cel-
dichtheid gaat schommelen zonder belangrijk van de norm af te wijken.

Grafiek C3 laat zien hoe het gesteld is met de macroscopisch iets
minder atrophische tweede frontaalwinding. De celdichtheid in de
area frontopolaris vertoont niet die aanmerkelijke verschillen, zooals
wij in het vorige areaal waarnamen. Toch is ook hier het gedrag der
zieke schors in de eerste hoofdzone anders dan in de tweede, al zijn
de verschillen veel minder sprekend. Over vrijwel het geheele gebied der
tweede en derde laag blijft een duidelijke verhooging der celdichtheid
bestaan, hoewel deze geringer is dan in de twee bovenbesproken prepa-
raten. Tegen de inwendige korrellaag aan ziet men een plaatselijke
daling, terwijl over de binnenste hoofdzone de curvelijnen elkaar vrij
goed benaderen.

Deze curven stammen uit het macroscopisch niet atrophische eerste
derde deel der bovenste frontaalwinding (area frontalis agranularis).
De celdichtheid der zieke schors in de eerste hoofdzone dekt die der
normale schors. In de tweede hoofdzone op de overgang van de derde
naar de vijfde en wederom op de overgang van de vijfde naar de zesde
laag daalt de pathologische curve iets beneden de normale.

Een karakteristiek verschil met de voorgaande schorsgebieden be-
staat wel hierin dat van eenige blijvende verhooging der celdichtheid
in de zieke schors nu geen sprake meer is en dat in dit opzicht geen
verschil meer is aan te wijzen in het gedrag der buitenste en binnenste
hoofdzone.

Analoge verhoudingen neemt men waar in grafiek E3 uit het gebied
der voorste centraalwinding, area gigantopyramidalis. De celdichtheid
der zieke schors blijft hier tegen die der normale schors aanhangen. In
het midden der derde laag en om de rudimentaire inwendige korrellaag
bij den overgang van laag drie op vijf daalt zij weer beneden de nor-
male curve, doch niet meer als in de praecentrale schors.

De grafieken F3 en G3 uit het bovenste en onderste parietaalgebied
wijken niet van de beide voorgaande af. In de eerste hoofdzone ziet
men de curve der zieke schors tegen de normale aanhggen, in F3 iets er
beneden, in

Ga schommelend om de normale curvelijn. Aan weerszijden
der inwendige korrellaag vindt men in beide schorsgebieden een
plaatselijke dahng, terwijl in het overige gebied der vijfde en zesde
laag de curvelijn der zieke schors weer om de normale heenschommelt.

Vatten wij de hierboven weergegeven bevindingen samen, dan kan
men zeggen dat de celdichtheid der zieke schors in tweeërlei opzicht
afwijkt van die der normale schors, al naar gelang we met een atro-

phisch gebied te doen hebben of niet. In de atrophische schors namelijk
is de celdichtheid over de geheele bovenste hoofdzone (laag II en III)
blijvend en in aanmerkelijke graad verhoogd, in de niet-atrophische
schors is dit niet het geval.

In de niet atrophische windingen der zieke schors blijft de celdicht-
heid doorgaans beneden de norm, doch slechts weinig, hoewel zij
aan weerszijden der inwendige korrellaag nogal eens een plaatselijke
daling van eenige beteekenis vertoont.

Teneinde een schematisch overzicht te krijgen van deze verhou-
dingen zijn de grafieken A3 tot G3 viermaal verkleind naast elkaar ge-
plaatst. Men ziet dan in de grafieken A3 en B3, minder pregnant in C3,
de pathologische curve uitstijgen boven de normale over de buitenste
hoofdzone.In de overige grafieken blijft zij er meestal iets beneden of
schommelt om den norm heen.

Het ligt wel voor de hand om aan te nemen dat de verhooging der
celdichtheid in de buitenste hoofdzone der atrophische schors veroor-
zaakt wordt door de ziekte, die anderszijds de klinische syndromen in
het leven roept. Wij kunnen deze veranderingen der normale celbouw
als pathologisch typeeren.

Dit geldt echter niet met die mate van waarschijnlijkheid voor de
celdichtheidsvermindering, welke menhierendaar in de niet-atrophische
gebieden waarneemt. De tegenwoordige stand van onze kennis om-
trent de celdichtheidsverhoudingen in verschillende leeftijdsphasen
laat ons niet toe omtrent deze geringe vermindering van de celdicht-
heden met eenige zekerheid een oordeel te vellen.

Of en in hoevere involutieve invloeden een rol spelen bij het ten gron-
de gaan van een aantal zenuwcellen in de schors zullen eerst nog
onderzoekingen bij normalen op verschillende leeftijden ons moeten
leeren.

De verhooging der celdichtheid onder pathologische omstandig-
heden hangt nauw samen met een verkleining van het z.g. celterrito-
rium. Hieronder verstaat Bok het schorsvolumen, dat gevonden wordt
door het volumen van een schorszuil te deelen door het totaal aantal
cellen in die zuil. Dit is dus het gemiddelde schorsvolumen per cel.
Wanneer wij ons nu realiseeren dat de dendrieten van zoo'n cel en de
eindvertakkingen van de prikkeltoevoerende neurieten hun weg daarin
moeten vinden om met elkaar in functioneel contact te treden, dan
wordt de beteekenis van dit territorium voor de schorspathólogie
enorm groot. In de eerste plaats zal, al tasten wij omtrent de wijze,
waarop de functionneerende elementen met elkaar in contact nog geheel
in het duister, langs deze weg ons duidelijk worden, dat (ondanks een

relatieve intactheid der zenuwcellen) bij een verkleining van het cel-
territorium de schakehngsorganen van de schorsneuronen in het ge-
drang moeten komen en geleidelijk verkommeren. In de tweede plaats
wordt bij deze zeer chronisch verloopende aandoeningen het zwaarte-
punt van het onderzoek van de histopathologie der zenuwcel verscho-
ven naar de uitloopers dier cel en haar allerfijnste vertakkingen. En
het lijkt niet onwaarschijnlijk dat de weerstand van deze fijnere ver-
takkingen tegen schadelijke invloeden heel wat kleiner is dan die van
het cellichaam, waaruit zij stammen en dat juist de vernietiging van
deze fijnere uitlopers belangrijke geestelijke stoornissen met zich mee
voert.

ïgt;e

litiàt. tUm^^^îîi-'^f.

■ébtK

« ♦ •

' ■ r

« • •

... »

O
O

t-h

O
O

1
^

3
Ö
V
N

CÖ

■d
I

O
O

alt;

S
^

S
1

^ 40

a
ö

s
I

T}
3

O
O

fe
a

tS
■ë

T)
3
O

O
X)

O
O

oquot;
1-1
a

c
g

3
fl

lt;1gt;

oS
§

lt;Jl

O
O

ft
ö

lt;u

§
lt;J

0
X!

I
g

i
N

Td
p

O
O

oquot;
c

g
N

3
fl
ni
lt;1

Thans dient de vraag te worden besproken, welke overwegingen
van differentiaaldiagnostischen aard geleid hebben tot het stellen
der klinische diagnose: praeseniele dementie.

We hebben hier een ziektegeval voor ons, waarvan de eerste ver-
schijnselen zich reeds openbaarden op 41-jarigen leeftijd, derhalve
iets voor het leeftijdsstadium, dat gewoonlijk als involutietijdperk
wordt aangeduid. In onze differentiaaldiagnostische beschouwmgen
hebben wij derhalve rekening te houden met psychosen, welke even-
eens vóór dit leeftijdsstadium kunnen optreden, met name de Schizo-
phrenie, dementia paralytica, melanchoUe en Picksche ziekte.

Tegen de aanname eener schizophrene psychose pleiten hier de
leeftijd het ontbreken van gevoelsambivalentie en stereotypieen.
Anderzijds zijn er verschillende verschijnselen in het ziekteverloop,
welke de afgrenzing tegenover den laten vorm van dementia
praecox moeilijk kunnen maken. Vooreerst het negativisme. Het
negativisme treedt bij onze patiente niet zoo dmdehjk naar
voren in het ziektebeeld. Het feit, dat patiente wel eens lachte,
doch alleen als men niet naar haar keek, kan moeilijk als
negativisme worden beschouwd. Wel weigerde zij nu en dan voedsel.
Manse wijdt in zijn studie over de psychosen van het invo utie-
tijdperk bij vrouwen een uitvoerige beschouwing aan het dij
dLe psychosen voorkomende negativisme. Dit negativisme kan
men in den zin van JuNO opvatten als weerstand -or vloeiende
uit een ambivalentie als gevolg van een innerlijke
niet als gevolg van een geestessplijting (Bleuler). In plaats van
integratie van strevingen ziet men het uiteenvallen en het manifest
worL van tegengestelde strevingen, het afwisselend overheerschen
van tegengestelde gevoelens ten opzichte van een bepaald object^
In deze beteekenis is de ambivalentie geen bij uitstek schizophreen
verschijnsel doch eveneens één der belangnjkste factoren by het
ontstaan van melancholie. Volgens Manse - ^e geesteshoutog
bij de involutiepsychosen afwijzend en waarschijnhj^k ge^el iet
anders als het katatone negativisme. Psychologisch ontstaat zij

eensdeels door wrokgevoelens, anderzijds door een versterkt narcisme,
waardoor een bevrediging van sadistische componenten wordt na-
gestreefd.

Niet alleen het negativisme bij de involutiemelancholie, doch ook
een zich op organischen bodem ontwikkelende apathie en mutisme
kunnen aanleiding geven tot het stellen der diagnose: schizophreen
negativisme. Een voorbeeld daarvan is het geval van Picksche ziekte
beschreven door Von Braunmühl en Leonhard, waar tijdens het
leven van de beide patienten de diagnose Schizophrenie werd gesteld.
Schneider meent dat men deze pseudonegativistische verschijnselen,
berustend op een volslagen apathie kan differentieeren van het
schizophrene mutisme en autisme. De apathische inerte patient volgt
nog met de oogen wat om hem heen gebeurt, de schizophrene patient
doet dit niet meer, doch kapselt zich geheel af van de buitenwereld.

Hoe men ook over de differentiaaldiagnostische waarde van deze
psycho-pathologische interpretaties moge denken, het blijft onder
gegeven omstandigheden uitermate moeilijk in bepaalde phasen van
involutiepsychosen en Picksche atrophie ën de late katatonie met
zekerheid uit te sluiten. Dit klemt des te meer wanneer impulsieve
buien van vluchten of zwerven optreden, of perseveraties, spraak-
resten zich ontwikkelen, welke den indruk wekken van stereotypieën.

Wat de differentiatie betreft tegenover de dementia paralytica
moet de depressieve vorm van paralyse in het oog gehouden worden.
Tegen dezen depressieven vorm pleiten hier het ontbreken van decorum
verUes, van ethische afstomping en de neurologische verschijnselen.
Bloed en liquor-onderzoek werd niet gedaan, wat met het oog op
den korten observatietijd begrijpelijk is. Toch zal de uitslag van dit
onderzoek onze eenigste wegwijzer zijn in die gevallen, waarbij een
depressief-hypochondrische gemoedstoestand de mogelijkheid van
een beginnende paralyse niet uitsluit, zelfs al hebben zich neurologische
verschijnselen, met name pupilstijfheid nog niet duidelijk ontwikkeld.

Met de melanchohe vertoont het ziektebeeld verschillende punten
van overeenkomst. Het is derhalve gewenscht de verschijnselen voor
zoover mogelijk in hun diverse samenstellende componenten te ontleden.

Het eerste stadium der psychose was gekenmerkt door een neer-
slachtige gedrukte stemming, moedeloosheid, huilbuien en inactiviteit.
Later werd patiente stil, doch niet bepaald depressief of angstig.

Tijdens de observatie was zij stil en suf, zeide herhaaldelijk angstig
te zijn, doch maakte niet den indruk daarvan. In verband met deze
gegevens moet gedacht worden aan een geleidelijk verloren gaan der
gevoelstoon, berustend op een vernietiging van functionneerend

dis het ziekteverloop optraden en de perioden van ^^^^^^^
braken met werkelijken angst gepaard gmgen bh f een open
vïaS da™ dergehjke aanvallen tijdens de observatie met meer voor-

^Tr'kwaardig is in dit verband de gevoelloosheid, waarover patiente
klaagtTkl niets meer voelen, alles is dor en doof m haar lichaam,
z^voelt geen arm of been borst of buik meer. Maar ook bestaat e
gevIïlooLid tegenover indrukken van buiten, tegenover haar
ILL en Deze verschijnselen herinneren aan den anaesthetischen
vorm van melancholie. Jelokksma wijst er echter op ^a ^e
endogene melancholie met een schijnbare gevoelloosheid te doen
hebben Z quot;contrasteert daar met het feit dat dergelijke melancholici
•n den regel blijk geven van bedroefdheid, omdat z, met meer zoo

W de waan betreft valt onmiddellijk op dat bij patiente geen spoor
van^zonde, zelfbeschuldigings- of armoedewaan werd waargenom n.
Wanneer wi] rekening houden met de uitspraak van Jelgersma,
Tat ^ een enigszins duidelijk geval van melancholie de zondewaan
b na loit ontbLkt, dan wijkt dit ziektegeval ook in d^t «P-ht van
Sfendogenen vorm van melancholie af. De hypochondrische waan
?ast echter geheel in het beeld der melanchohe. Er bestaat een dehre
d^Lgat on ten opzichte van het lichaamsschema. Patiente zegt geen
Schaam meer te bezitten, het is net of zij in een ander omhu se
steekt, zij heeft geen maag en geen buik meer, alles is -g^ Z^l heef
een ongeneeslijke ziekte. Volgens L. Bouman drukken w^enk
beelden van absurd en grotesk karakter ^P^quot;
melancholieën welke tijdens de involutie optreden,

absurde instelling ten opzichte van het lichaamsschema wordt De
Spe^k, wannefr men,'uitgaande van de veranderingen üjde^^^^^^^^^

corrigeerbare waan van absurd karakter. Hier werkt de biologische
prikkel dus provoceerend op het uitbreken der waan.

We zien hier derhalve een psychose voor ons welke in menig opzicht
afwijkt van den zuiver endogenen vorm van melancholie. Hoe meer
de melancholie der latere levensjaren hiervan gaat afwijken, zegt
L. Bouman, en hoe duidelijker het organische karakter van het lijden
naar voren komt, des te ongunstiger moet men de prognose stellen.
Over het bestaan van een klinische verwantschap met de vormen,
welke door Medow werden beschreven en door L. Bouman meerdere
malen werden waargenomen, sprak ik reeds. Aanvankelijk zijn deze
patienten angstig en onrustig, hypochondrisch ontstemd, geleidelijk
verschrompelen en verstarren het gedachtenleven en de waan tot
eentonige en gelijkvormige uitingen, er treden perse veraties op, de
angst wordt geleidelijk minder en gevoelsdementie blijft over, zonder
dat een intellectueele aftakeling op den voorgrond treedt. Een opper-
vlakkige gelijkenis met de Schizophrenie bestaat ook hier.

De organische trekken, welke in het ziektebeeld van deze patiente
te voorschijn komen, zijn kenbaar aan den geleidelijken overgang
der negatieven gevoelstoon in apathie, verlies van spontaniteit,
initiatief en mutisme. Hierdoor springt een klinische verwantschap
met de Picksche ziekte in het oog. Uitvalverschnij seien in den vorm
van aphasie ën of apraxieën werden niet waargenomen. Geheugen-
en inprentingsstoornissen konden ook mede ten gevolge der geestelijke
traagheid en apathie evenmin duidelijk worden aangetoond. In de
voorgeschiedenis van patiente wordt vermeld dat zij niet vergeetachtig
geworden was, wel onwillig. Op vragen geeft zij herhaaldelijk tot
antwoord: „ik kan nietquot;. Neurasthenische verschijnselen zooals veel
slapen en snelle vermoeibaarheid komen in het aanvangsstadium der
Picksche ziekte veelvuldig voor. Hetzelfde kan gezegd worden van de
impulsieve zinlooze hyperkinetische toestanden, zooals de straat
oploopen, en het monotoon herhalen van dezelfde klachten en zinnetjes,
welke als het ware dwangmatig worden geuit en overeenkomen met
wat Schneider „stehende Redesartenquot; pleegt te noemen.

Niet in overeenstemming met de Picksche ziekte is de duur van het
lijden, welke 16 jaar bedroeg, zonder dat het demente eindstadium
werd bereikt. Waandenkbeelden en hallucinaties ziet men er in het
algemeen evenmin bij optreden. Gezichts- en gehoorhallucinaties
worden in enkele gevallen vermeld (L. Bouman, Grasse, Röszler).

Röszler beschrijft een geval, dat wegens het voorkomen van waan-
denkbeelden van hypochondrisch karakter klinisch groote overeen-
komst vertoont met onze patiente. De klachten zijn hoogst merk-

waardig. Zijn patient zegt dat-zijn hersenen uitdrogen en geleidelijk
klever worden Terecht maakt de schrijver hierbij de opmerking, dat
het atrophieproces in het cerebrum van dezen lijder als het ware bij

veSftiïngswaan en persoonsverwisseling. Deze waarneming staat
Sei geheel op zich zelf en men zal zich daarom moeten a vragen

tn^oJen afgeleid of in verband kan worden gebracht met psy-
iotirche verschijnselen, welke reeds voor het uitbreken van he
organisch destructieproces aanwezig waren. Niedenthal neemt te
Trklaring der waan bij zijn patient aan, dat een reeds bestaande
IcMzophrenie door een later optredend atrophieproces werd ge-
oW^^^^ In deze richting uit zich ook Reich. In het door hem
wa'^men geval bestonden reeds 19 jaar vóórdat het «
eindstadium werd bereikt gehoorshallucinaties, erotische betrekkmgs-
waafen grootheidswaan op debielen bodem. Deze verschijnselen
Terdwene/geleideHik onder een het beeld eener toenemende dementie.
Reich acht de aanname van een dementia paranoïdes, m den loop,
1 van zich een atrophieproces ontwikkelde, ^et me^t voor de
hand liggend. Röszler daarentegen is van meemng dat hoewel
Xin'aties en waandenkbeelden niet als typisch voor het khm.h
beeld der Picksche atrophie mogen worden beschouwd, zij bij even
We ontwikkeling uit de innerlijke onrust ^e stemmi^^^^^^^^^^^^^
en speciaal de angst kunnen worden verklaard. «iJ baseert zijn
opvatting op het onderzoek van vier gevallen o.a. ook die van Reich
^rNiEOEN^HAE. Over de laatste twee werd reeds gesproken. D

Tverige twee zijn geenszins bewijzend voor ^^^^^^^^^^^^
ééne geval dat boven even werd gememoreerd m verband me
::;:na^rdige hypochondrische dachten bestond^^^ ook g^oo^-
hallucinaties, waarbij verwijten werden g^^aannbsp;^,rken

den patient onder meer dat hij lui was » quot;f J^J.^^irmeer-
Aangezien hier een syntone karakteraaquot;^^^ nvLeTvan een
malen lichte depressies waren -«rgek^e^s denbsp;^^^^^^

breiding betreft, niet tegen de aanname van een Picksche atrophie,
welke immers gekarakteriseerd wordt als een degeneratief proces van
de gangliëncellen met uiterst geringe gliareactie. Het feit, dat het
schrompelingsproces zich beperkt tot de buitenste hoofdlaag, komt
overeen met de opvatting van het meerendeel der onderzoekers,
dat de drie buitenste schorslagen het eerst en hevigst worden aan-
getast.

Evenmin in overeenstemming met de Picksche ziekte is de graad van
atrophie. Daar hier klinisch het demente eindstadium niet werd be-
reikt, kan men in navolging van L. Bouman veronderstellen, dat het
cerebrum zich bevond op den weg naar een meer uitgesproken atrophie
der frontaalschors. Nu weten we niet wanneer het atrophische proces
zal zijn uitgebroken: dateert het reeds vanaf de ontwikkeling der eerste
ziekteverschijnselen of heeft het de psychose in latere jaren gecom-
pliceerd? In het laatste geval zullen we te doen hebben met een
Picksche atrophie, welke haar eindstadium niet heeft bereikt. In het
eerste geval moet het lijden een meer chronisch verloop gehad hebben
als men tot nu toe bij de Picksche ziekte heeft waargenomen. Een duur
van meer dan 16 jaar, gerekend vanaf het uitbreken der eerste ver-
schijnselen tot aan het demente eindstadium vindt men althans in de
litteratuur niet vermeld. Meer zekerheid hieromtrent zouden we
misschien gehad hebben als er in schorsgebieden bij Picksche atro-
phieën, welke overeenkomen met het stadium van atrophie, waarin
hier de zieke schors zich bevond, celtelhngen verricht waren. Dan
zou het al of niet bestaan van celuitval naast schrompeling ons een
indruk kunnen geven van de snelheid der afbraak in de schors. Hoe
het ook zij, met de mogelijkheid en zelfs waarschijnlijkheid van een meer
chronisch verloopend atrophieproces zal men rekening moeten houden.

Na deze klinisch-anatomische uiteenzetting zal het duidelijk zijn,
dat het niet mogelijk is dit ziektebeeld als een klinische eenheid te
beschouwen. Wanneer wij het rubriceeren onder de groep der prae-
seniele psychosen, dan wil dit geenszins zeggen dat daarmee ons inzicht
in de structuur van het lijden ook maar eenigszins is verhelderd. Wij
willen iets weten omtrent den invloed van diverse samenstellende
en determineerende factoren, omtrent de onderlinge verhouding van
deze factoren, op welke wijze zij bij de ontleding van het klinische
beeld en het begeleidend somatische proces aan den dag treden.
Hiermede naderen wij de oplossing der tweede vraagstelling, welke in
de inleiding werd genoemd en uiteengezet nl. of gronden zijn hier te
denken aan een overgangsvorm tusschen een manisch-depressieven
aanleg en de Picksche ziekte.

Vooropgezet moet worden dat de mededeelingen omtrent de prae-
psychotische persoonlijkheid van patiente betrekkelijk sehaars zijn.
Ln hereditaire belasting in één of andere richting lijkt met waar-
schijnlijk. Over den lichaamsbouw staat jammer genoeg mets aan-
gegeven Wat het karakter betreft zijn er gegevens, die wijzen in de
Lhting van een synthonen aanleg met neiging tot depressieve phasen:
patiente had een meegaand karakter, was ordelijk en plichtsgetrouw
en had weinig behoefte aan afwisseling. Haar stemmmgsleven was
gelijkmatig, doch kenmerkte zich door een zekere mate van gedrukt-
feid De provoceerende invloed van het psychisch trauma komt
duidelijk te voorschijn bij het overlijden van haar oudsten zoon,
waarna zich de eerste ziekteverschijnselen openbaarden.

Wat de ontleding van het symptomenbeeld betreft zooals boven
reeds werd gedaan, wijst het voorkomen van hypochondrische en
nihilistische waanvorming ontwijfelbaar in de richting van een
duidelijke correlatie tusschen aanleg en vorm der psychose hoewel
insufficientiegevoelens en andere als regel bij de melancholie voor
komende waanvormen ontbreken. De vormgevende invloed van den
praepsychotischen persoon valt hier niet te miskennen. Van de rd,
Llke het somatische proces hier speelt, kunnen wij ons een voor-
stelling maken, wanneer wij onderscheid maken tusschen de m de

vervagenden invloed. Wanneer men aanneemt dat intoxicaties
autointoxicaties of verzwakkende momenten bepaalde m den aanleg
aanwezige karaktertrekken tot in het ziekelijke kunnen accentueeren,
een in den aanleg aanwezige psychose kunnen meehelpen uitbr ken,
dan is daarmee nog niet verklaard het feit, dat deze psychose m velerlei
opLht van de zuiver endogene depressies afwijkt. Dit afwijken van
drendogenen vorm ligt, zooals L. Bouman terecht opmerkt, ver-
aard aL den nivelleerenden, vormvervagenden invloed van het
somatische destructieproces. Het individueele vervaagt het organische
Lernt met haar eigen, uit locahsatie en aard van het proces, voort-
vloeiende verschijnselen geleidelijk haar plaats m. Mono ome m
gedachten en uitdrukkingsvormen, verstarnng der geestelijke in-

organisch ziektebeeld. Juist deze apathie, geringere modulatie der
psvchomotorische uitingen, verstarring der waan tot stereotype zegs-
wijzen in de latere stadia der ziekte vinden hun verklaring in het

werd gesteld, namelijk of er voldoende argumenten aanwezig zijn in
verband met de resultaten van het onderzoek om aan de Picksche
atrophie een afzonderlijke plaats te blijven toekennen in de groep
der ziekten van involutietijdperk en praesenium, dan wel of er
vloeiende overgangen bestaan naar het histologische beeld der een-
voudige involutie.

De beantwoording van deze vraag wordt bemoeilijkt door het feit
dat het bewijsmateriaal geput moet worden uit het onderzoek van
slechts één geval. Daar staat echter tegenover dat, waar de Picksche
atrophie tot de zeldzaam voorkomende aandoeningen moet worden
gerekend, de casuïstiek van de in dit proefschrift onderzochten vorm
van schorsatrophie wel als een zeer zeldzame moet worden beschouwd.
Terwijl Picksche atrophieën in het demente eindstadium ter sectie
komen, in een stadium dus waarin de lichamelijke weerstand volkomen
is ondermijnd en een soort van cachexie optreedt, zal het ter sectie
komen van meer chronisch verloopende of beginnende atrophieën
geheel afhangen van den dood door een intercurrent lijden. Dit alles
maakt het onderzoek van dit geval bijzonder waardevol en belangrijk.

Er zit dus welhcht iets persoonlijks in mijn opvatting, wanneer ik
mij op het standpunt stel naar aanleiding van mijn bevindingen bij
dit onderzoek dat er geen voldoende argumenten aanwezig zijn om
aan de Picksche atrophie als aandoening met een heel eigen klinisch
en pathologisch-anatomisch beeld een afzonderlijke plaats toe te
kennen. Het histopathologische beeld staat zoo dicht bij dat der
eenvoudige involutie, dat een differentiatie welhaast niet meer
mogelijk is, behoudens dan de geringe atrophie, die aan de windingen
der frontaalpool wordt waargenomen. Het is derhalve aannemelijk
dit beeld te zien als een ziekelijke accentuatie dezer eenvoudige
involutie. Ook is het niet vreemd dat de frontaalschors als phylo-
genetisch jongste en wellicht meest vulnerable deel der schors onder
invloed van een ons onbekende noxe het eerst wordt aangetast. Dat
de ongeveer symmetrische uitbreiding over beide hemispheren, de
wijze van aantasting der schorslagen een groote overeenkomst ver-
toont met de Picksche atrophie, maakt het, op pathologisch-ana-
tomische gronden althans, waarschijnlijk, dat er vloeiende over-
gangen bestaan van laatstgenoemde aandoening over de z.g. Kleine
Pick's naar de eenvoudige atrophie in den zin van K. H. Bouman.

Anderzijds sluit het feit dat hier een schrompehng bestond, welke
voornamelijk de bovenste hoofdlaag betrof, een bevestiging in van de
door andere onderzoekers gevonden aantasting der bovenste schors-
lagen, ook al hebben we met een ziektegeval te doen, dat waarschijnlijk

gekenmerkt wordt door een nfeer chronisch verloop en een langzamer
afbraak. Juist deze eigenschappen van het onderzochte atrophie-
proces laten de verschillende opeenvolgende stadia van verval duide-
lijker te voorschijn treden. Hiermede wordt een antwoord gegeven op
de vraag, welke Van der Heide zich stelt bij de slotbeschouwing
over de resultaten van het door hem verrichte onderzoek bij
vijf gevallen van Picksche atrophie. Het lijden van het parenchym
was daar in de drie buitenste schorslagen het hevigst en had waar-
schijnlijk het eerst de derde laag aangetast. Het verwoeste de infra-
granulaire lagen pas in een later stadium, terwijl de lamina granularis
interna in het algemeen het langst gespaard bleef. Omtrent de vraag
of wij gerechtigd zijn deze bijzondere eigenschap van het schorsproces
als een specifieke laminaire pathochse te beschouwen, kan volgens
Van der Heide slechts zekerheid worden verkregen in gevallen, waar-
bij het atrophieproces zich in een beginstadium bevindt, zooals dan
ook hier het geval was.

Tenslotte is het van belang te weten, wat dit onderzoek ons in
pathophysiologisch opzicht kan leeren en welke perspectieven daardoor
geopend worden op het gebied der physiologie van de hersenschors.
Ariens Kappers sprak op grond van overwegingen van vergelijkend-
anatomischen experimenteel-anatomischen en ontogenetischen aard
de meening uit, dat de beteekenis der supragranulaire schorslagen
moet worden gezocht in hun associatief en receptorisch karakter.
Een belangrijken stap verder beteekenen de onderzoekingen van Bok
en zijn medewerkers over de analyse van het weefselpatroon van de
hersenschors. Bok en Van Erp Taalman Kip konden aantoonen dat
het aantal zenuwcellen onder gelijk groote schorsoppervlakken in
analoge schorsvelden bij verschillend groote dieren en mensch constant
en dus onafhankelijk is van de lichaamsgrootte. Daar nu de schorsdikte,
ook bij den mensch blijkt toe te nemen met den wortel der lichaams-
lengte, kan deze toename niet worden veroorzaakt door vermeerdering
van het aantal cellen en moet dus het gevolg zijn van een vergrooting
van het schorsgebied, dat bij elke zenuwcel hoort, het zoogenaamde
celterritorium. Schmidt vond bij den mensch dat het gemiddeld
aantal zenuwcellen onder een gelijk pia-oppervlak omgekeerd even-
redig is met de schorsdikte, het celterritorium recht evenredig met het
quadraat dezer dikte.

In deze celterritoria hebben'de dendrietenverspreidingen plaats.
Aangezien tevens bleek dat de verhouding der dendrietenlengten wordt
aangegeven door de verhouding der lengten van de langste hoofd-

dendrieten, welke zich verhouden als de schorsdikten, volgt uit dit
alles dat de totale dendrietenlengte per gemiddelde zenuwcel ook
evenredig is aan het territorium volume.

Het belang van deze onderzoekingen voor de pathologie ligt wel
hierin dat men bij het opsporen van ziekelijke veranderingen rekening
moet houden met de beide grootheden cellichaam en celterritorium.
Dat wil dus zeggen dat niet alleen de histopathologic der zenuwcel in
staat is ons iets te leeren omtrent den aard en uitbreiding der ziekelijke
veranderingen in de hersenschors, doch dat men zich eveneens moet
afvragen wat er gebeurd met de uitloopers der zenuwcel en haar aller-
fijnste vertakkingen.

Ik wees er reeds op dat de bij het onderzoek gevonden histopatho-
logische afwijkingen aan het celhchaam niet zijn te onderscheiden van
die der eenvoudige involutie. Verder leerde het onderzoek, dat de
macroscopisch zichtbare atrophie hoofdzakelijk veroorzaakt wordt
door een verkleining van het celterritorium. Deze verkleining of
schrompeling van het celterritorium bedraagt in de meest atrophische
derde frontaalwinding ongeveer de helft van het oorspronkelijke
volume. Het lijkt derhalve aannemelijk, dat deze verkleining der
celterritoria met als gevolg het in gedrang komen der dendrieten en
haar fijne vertakkingen verantwoordelijk gesteld moet worden of
juister gezegd parallel moet loopen aan de onafhankelijk van den
endogenen aanleg intredende geestelijke vervalprocessen.

Het is mijns inziens wel mogelijk een begrijpelijke samenhang te
construeeren tusschen de psychopathologische en histopathologische
vervalsprocessen, al treden wij hier natuurlijk binnen het kader van
het zuiver hypothetische. De psychopathologie der Picksche ziekte is
voornamelijk uitgewerkt door Stertz en Schneider. Van de laatste
jaren dateert bovendien nog een studie van Goldstein en Katz.

Goldstein en Katz publiceerden onder den titel „The psycho-
pathologie of Pick's diseasequot; een psychopathologische analyse van
een geval van praeseniele psychose. De eerste verschijnselen open-
baarden zich op 54-jarigen leeftijd en bestonden in verlies van belang-
stelling en opmerkzaamheid, geheugenverlies ten opzichte van
personen en confabulaties. Opgaven met concreten inhoud werden
nog goed verricht. Werd daarentegen abstraheeren vereischt, dan

Schrijvers maken onderscheid tusschen concreet en abstract denken
en handelen. De eerste vorm zou tot de primitievere functies behooren,
welke dan eerst tot verval zouden komen als de hersenschors diffuus
wordt aangetast. Een stoornis in het vermogen tot abstraheeren wijst

volgens hen op een frontaalpro-fces. Door deze analyse zou men in staat
zijn de Picksche ziekte reeds in het beginstadium af te grenzen van

Hoewel deze analyse van het psychopathologisch beeld belang-
wekkend genoemd mag worden, volgt daaruit nog geenszins dat door
genoemde onderzoekers een karakteristiek punt uit de psychopatho-
logie der Picksche ziekte is naar voren geschoven. Bij encephalo-
graphisch onderzoek werd een atrophie der frontaalhersenen ge-
constateerd. Pathologisch-anatomisch werd de diagnose niet ge-
steld, zoodat andere frontaalaandoeningen niet met zekerheid konden ■
worden uitgesloten. Door de aanwezigheid van een duidelijk geheugen-
verhes en vooral van confabulaties werd de afgrenzing tegenover de
seniele dementie moeilijk. Een boven geschetste wijze van verval der
hoogere en meer primitieve functies lijkt aannemelijk zoowel voor de
Picksche atrophie als voor andere tot dementie lijdende aandoeningen
van de frontaalhersenen en van de overige hersenschors.

Zooals reeds bij de beschrijving van het klinische beeld der Picksche
ziekte werd uiteengezet gronden Schneider en Stertz op het ver-
schijnsel der bemoeilijkte aandachtsfixatie hun theorie over de traag-
heid der geestelijke processen en de instabiliteit der psychische
concentratie. Met deze theorie is mijns inziens een belangrijk, zoo niet
primaire kern uit de psychopathologie der Picksche ziekte naar voren
gebracht. Immers met deze theorie kan veel worden verklaard van wat
in verband met de doorgaans betrekkelijk geringe uitvalverschijnselen
op het gebied van geheugen en inprenting duister scheen. Uit de
ziekelijke schommelingen en inzinkingen der psychische concentratie
verklaart Schneider het onvermogen om nieuwe ervaringen vast te
leggen, zóódanig dat zij bij het wisselen van situaties snel kunnen
worden ingeschakeld en benut. Het gevolg hiervan is dat deze patienten
zich niet meer met normale snelheid kunnen oriënteeren m een
nieuwe omgeving, dat zij hun famiheleden in een vreemde omgeving
niet meer herkennen, dat zij in de war raken, radeloos wegvluchten,
verdwalen en bij vreemden binnenloopen, het tijdsbesef verhezen en
in hun werktijd naar huis gaan of zich vreemd gedragen, beraad-
slagingen en besprekingen niet meer kunnen volgen enz. Inderdaad
ziet men dan ook dat een ingewikkelde en snel opdoemende situatie
soms onmiddellijk wordt begrepen, terwijl een volgend oogenblik
op een eenvoudige situatiewisseling geheel foutief wordt gereageerd

Nu is het situatiebegrip een uitermate samengestelde functie
en men mag aannemen dat dergelijke samengestelde verrichtingen

slechts dan tot stand komen als de hersenschors en speciaal de supra-
grannlaire lagen, welke immers volgens Ariens Kappers in eerste
instantie een receptorisch-associatieve rol hebben te vervullen,
intact zijn. Wanneer echter bij een schrompeling van het celterritorium
de schakelingsorganen van de schorsneuronen in het gedrang komen,
dan zal ook het functionneele contact tusschen de dendrieten en de
eindvertakkingen der prikkeltoevoerende neurieten daar tenslotte
door worden bemoeilijkt en naarmate het schrompelingsproces voort-
schrijdt niet meer met de vereischte physiologische snelheid tot
stand komen. Op deze wijze zou men zich een voorstelling kunnen
maken van het paralellisme tusschen een op psychopathologische
gronden eenerzijds en histopathologische gronden anderzijds ge-
baseerde traagheid der hoogere samengestelde functies. Maar ook zal
het duidelijk zijn dat, wanneer wij het hier geschetste psychophysische
proces als een beginnenden vorm van dementie zouden mogen
karakteriseeren, daarmede slechts een klein onderdeel van het
dementiebegrip in haar vollen omvang wordt belicht.

Bij de beoordeeling der Bielschowsky-praeparaten uit het atrophische
gebied der derde frontaalwinding, waar de celdichtheid der tweede en
derde laag op grond van de ter plaatse verrichte tellingen het duidelijkst
was verhoogd, viel het mij op, dat het vezelverloop in die lagen onregel-
matiger was als in het homologe gebied van de normale schors. Terwijl
de vezels in de normale schors zich in fraaie regelmaat ongeveer evenwijdig
aan elkaar naar het schorsoppervlak richten, vertoonen deze vezels in
de zieke schors een meer groezelig aspect. Zij hebben een meer geslingerd
verloop, zijn dunner, naderen elkaar dicht, loopen over elkaar heen of
divergeeren in sterke mate. Men krijgt den indruk, dat deze onregel-
matigheid veroorzaakt wordt door tractieprocessen tengevolge eener
sterke schrompeling der celterritoria.

Wat de regelmaat van het vezelverloop in de normale schors betreft,
moet ik er nog op wijzen, dat Renes in het laboratorium van Bok heeft
kunnen aantoonefi, dat deze ook aan bepaalde wetten is gebonden. Bij
bepaling der afstanden ,waarop de vezels in de menschelijke schors elkaar
kruisen, bleek dat deze kruisingsafstanden ten naaste bij gelijk zijn en
gemiddeld 0,6 micron bedragen. Het is dus van belang in de zieke
schors na te gaan hoe het met deze kruisingsafstanden gesteld is. Bij het
verschijnen van dit proefschrift waren deze bepalingen nog niet gedaan,
zoodat ik over de beteekenis en omvang der beweerde onregelmatigheid
van het vezelverloop in de zieke schors geen verdere mededeelingen kan
doen.

De psychosen van het involutietijdperk en praesenium onderscheiden
zich khnisch door hun polymorph karakter. Tusschen de depressieve
en paranoide vormen bestaan velerlei overgangen. Medow, Van der
Scheer Halberstadt, Simons en Ligterink beschreven eenige
psychosen, welke zich kenmerkten door het optreden van hysterische
verschijnselen, negativisme, waandenkbeelden van hypochondrisch
en nihihstisch karakter en vergiftigingswaan. Hoewel geen intellectueele
dementie optreedt, is toch de overgang in een defectieve toestand
met verbleeking van het affectieve leven, verstarring en eentonigheid
van gedachten en bewegingen, welke den indruk wekken van stereo-
typieën, regel. Deze psychosen zijn dikwijls moeilijk te onderscheiden
van de' late katatone vorm van dementia praecox. L. Bouman,
Bumke en Gaupp vermelden eveneens het voorkomen van deze toe-
standen. Wat de depressieve vormen betreft, welke tijdens de involutie
optreden, maakt L. Bouman onderscheid tusschen psychosen, die
tot herstel neigen en dezulke, welke dat niet doen en waarbij zich
den invloed van somatische aftakehngsverschijnselen openbaart. Wat
de eerste groep betreft, zijn er volgens hem voldoende aanwijzingen
in het klinische beeld om deze psychosen in navolging van Kraepelin,
Dreyfus en anderen onder te brengen bij de manisch-depressieve
psychose. De tweede groep acht hij verwant met de bovenvermelde
door Medow beschreven, psychosen en vestigt speciaal de aand^ht
op het groteske en fantastische der daarbij voorkomende waan. Ook
in dit kenmerk der waanvorming ziet hij de invloed van autointoxi-
caties, voortvloeiend uit begeleidende endocrine uitvalverschynselen,
arteriosclerose, hart- of nierlijden, glucosurie.

Hoewel deze laatste groep van psychosen, welke plegen op te
treden tusschen de leeftijd van 44 en 58 jaar, gewoonlijk tot de eigenlijke
involutiepsychosen wordt gerekend, is daarmee ons inzicht m het
psychopathologisch en histopathologisch beeld der ziekelijke involutie
L haar beteekenis voor het optreden en verloop van deze psychosen
nog geenszins verduidelijkt. De ontleding van elke psychose is noodig

om na te gaan op welke wijze de invloeden van erfelijkheid, constitutie,
karakter en somatische processen zich afzonderlijk doen gelden.

In dit inzicht wortelt het structuuranalytisch onderzoek van de
samengestelde psychosen van het involutietijdperk en praesenium.
Hierbij bleek de noodzaak van het opstellen van drie richtlijnen voor
het onderzoek van elke psychose (Van der Horst, Rümke): de
stoornissen van de eigen phase, te weten het eigenlijke psychophysische
proces van het verouderen, verder de reactie op deze eigen stoornissen
en tenslotte het loswoelen van een in de constitutie latent gebleven
dispositie.

Wat nu de stoornissen van de eigen phase, het eigenlijke involutie-
proces betreft, dan moet er allereerst op worden gewezen, dat de psycho-
pathologische ontleding van de ziekelijke involutie ons voor de vraag
stelt of wij hierbij te doen hebben met een versterking van verschijnselen
der normale involutie. (Van der Horst) . Met toepassing van dit beginsel
was de begrijpelijke ontleding der pathologische verschijnselen uit de
psychologische structuur der normale involutie mogelijk. Daarnaast
werd de opvatting gelanceerd dat bepaalde karaktertrekken onder in-
vloed van de provoceerende werking van het somatische proces tot in het
ziekelijke kunnen worden versterkt. Deze opvatting werd bevestigd
door de structuuranalytische onderzoekingen van De Monchy en
anderen. Tevens leert de klinische observatie dat bij uitgebreide
destructieprocessen aan schors en lagere centra het eigenlijke indivi-
dueele in de psychose ten onder gaat in een voor ieder individu gelijk
verloopend aftakelingsproces, waarbij de verschijnselen en verloop
bepaald worden door aard en locahsatie der aandoening. In verband
hiermee komt derhalve de vraag naar voren of minder uitgebreide
destructieprocessen aan de schors de normaliter bij het verouderen
optredende verstarring en geringere modulatie zoodanig kunnen
accentueeren, dat een ziekelijke monotonie van gedachten en uitingen
daarvan het gevolg zou zijn.

Om deze vraag tot oplossing te brengen, is naast de klinische en
psychopathologische ontleding de analyse van het substraat der
ziekelijke involutie zonder meer noodzakelijk.

Van de aard der afbraakprocessen in het centrale zenuwstelsel,
welke samenhangen met de ziekelijke involutie weten wij eigenlijk
weinig. Wel bestaan er aanwijzingen om te veronderstellen dat
primair parenchymateuze schorsatrophie ën, zooals door Pick het
eerst zijn beschreven, op eenigerlei wijze in verband staan met de
involutie. Niet alleen bleek dat het histopathologisch beeld bij deze
atrophieën groote overeenkomst vertoonde met dat der normale of

eenvoudige involutie (K. H. Bo«man) — en dit gold wel in het bijzonder
voor de minder voortgeschreden schorsprocessen —, doch tevens
werd door L. Bouman de aandacht gevestigd op het feitidat bij die
praeseniele psychosen, welke in haar eindstadia van monotoon
persevereeren, huilen en jammeren, van verarming en verstarring der
psychische inhouden, ter sectie kwamen, omschreven schorsatrophieën
in de zin van PiCK werden waargenomen. Tenslotte konden L. Bouman
en Bok onvolledige atrophieën waarnemen.

Nu komen de eigenlijke Picksche atrophieën eerst dan ter sectie,
als het demente eindstadium is bereikt. Er treedt dan een vorm van
cachexie op, die den lijder onherroepelijk ten grave sleept.^ In^ dit
stadium echter van uiterste dementie en optreden van primitieve
reflexen, waarbij de schors in haar meest atrophische deelen veranderd
is in een glieuze massa met resten van zenuwparenchym, is een
ontleding in psychopathologische en pathologisch-anatomischen zin
van de allereerste stadia van verval niet meer mogelijk. Slechts die
gevallen, waarbij het cerebrum een beginnende schorsatrophie laat
zien, komen in aanmerking voor een onderzoek naar de vraag of er
overgangen bestaan van het histologisch beeld der normale
involutie naar dat der volledig ontwikkelde Picksche atrophieen,
m.a.w. of wij ook histopathologisch te doen hebben met een ziekelijke
accentuatie van het normale verouderen in een omschreven gebied
der hersenschors, waarbij dan in de eerste plaats moet worden gedacht
aan de frontaalschors als phylogenetisch jongste en meest vulnerabele
deel van het centrale zenuwstelsel, met behulp waarvan blijkbaar
de meest ingewikkelde geestelijke uitingen tot stand komen. Wanneer
er redenen zijn deze vraag bevestigend te beantwoorden, dan wint
ook de psychopathologische stelhng, welke zegt dat bepaalde psycho-
logische facetten van het normale verouderen een ziekelijke ver-
sterking ondergaan onder invloed der ziekelijke involutie aan bewijs-
kracht.nbsp;1, .

het klinisch-anatomisch onderzoek van een geval van praeseniele
psvchose, waar bij de sectie een atrophie der beide frontaalhersenen
weVd gevonden, een atrophie' echter, welke niet die graad bereikte
als bij de Picksche atrophieën wordt waargenomen, was het noodig
een uitvoerig overzicht te geven van de kliniek en pathologische
anatomie der Picksche ziekte. Het bleek dat het demente eindstadium
kan worden bereikt, zonder dat aphatische verschijnselen zich duidelijk
in het khnisch beeld afteekenen. Een psychopathologisch kenmerk,
dat oorspronkelijk door Schneider en Stertz werd aangegeven en

door latere onderzoekers herhaaldelijk werd bevestigd, is de in de
eerste stadia van het lijden waarneembare traagheid der geestehjke
processen en de wisselvalligheid der psychische concentratie. Verder
is belangrijk de geleidelijk intredende verstarring, het verlies van
spontaniteit en initiatief, de verarming en geringere modulatie van
gedachten, de monotone weergave van spraakresten en andere
uitingen op psychomotorisch gebied, verschijnselen, die niet uit-
sluitend voortvloeien uit geheugen en inprentingsstoornissen en ook
worden aangetroffen in de eindstadia van praeseniele psychosen
(L. Bouman).

Pathologisch-anatomisch wordt de ziekte gekenmerkt door degenera-
tieve atrophie der zenuwcellen met geringe gliareactie, verder door
haar typische uitbreiding over bepaalde schorsgebieden en buitenste
schorslagen. Daar in de meerderheid der gevallen erfelijke belasting niet
duidelijk is, moet een samenhang met involutieve invloeden overwogen
worden. In directen zin kunnen wij het vraagstuk der aetiologie en
Pathogenese van de Picksche ziekte niet oplossen, indirect kunnen
wij haar benaderen door de beantwoording der vraag of er khnisch,
psychopathologisch en histopathologisch vloeiende overgangen bestaan
tusschen de normale involutie en de primair parenchymateuze schors-
atrophieën.

De patiente, waarvan iiier spralce is, werd op 42-jarigen leeftijd moedeloos
en neerslachtig. Zij huilde veel, deed het huishouden niet meer en lag veel te bed.
Na een doorgemaakte pleuritis werd zij steeds stiller, sliep veel en was gauw
vermoeid. Ook durfde zij niet meer de straat op en was bang voor ziekte. Zij was
niet bijzonder depressief of angstig.

Ongeveer een half jaar vóór haar opname in de psychiatrisch-neurologische
khniek te Utrecht, op 57-jarigen leeftijd, begon zij te klagen over beven in het
lichaam. Eenige maanden later volgde een toestand van heftige onrust, gepaard
met vluchtneigingen en sterke angst. Daarna een periode van werkwoede, waarbij
zij den geheelen dag werkte en weinig sliep. Tenslotte zei zij niets meer en knikte
alleen met het hoofd. Eenige dagen vóór haar opname kreeg zij weer een angst-
aanval, liep steeds rond en zei „Waar moet ik mij verbergenquot;. Niemand mocht
haar aanraken, 's Nachts verliet zij het bed en ging voor het raam zitten.

Tijdens de observatie in de kliniek was zij apathisch, stil, sprak spontaan weinig.
Bij aanspraak wendde zij in den regel het hoofd af en antwoordde met fluisterstem.
Zij zei bang te zijn voor de menschen, niemand mocht haar aanraken, alles was
doof en dor aan haar, zij had geen maag, geen buik meer, zij kon niets meer voelen.
Nu en dan weigerde zij voedsel. Geen hallucinaties, evenmin zonde- of benadeelings-
waan.

Zij was niet gedesorienteerd, evenmin bleek iets van geheugenstoornissen. De
hypochondrische klachten werden op stereotype wijze herhaald. Op allerlei vragen
gaf zij verder geen antwoord. Bij intern-neurologisch onderzoek werden geen
afwijkingen gevonden.

12 dagen na opname, op 57-jarigen leeftijd, overleed zij aan een broncho-
pneumonie. Bij de sectie werd behalve deze longaandoening nog geconstateerd
een ulcus duodeni, cholelithiasis en atrophie van een deel der hersenschors.

Aan het cerebrum bleek een macroscopisch duidehjk zichtbare
atrophie te bestaan van rechter en linker voorhoofdskwab, welke
frontaalwaarts toenam. Caudaalwaarts was deze atrophie duidelijk
begrensd langs de sulcus praecentralis. De windingen aan de frontaal-
pool, van tweede en derde frontaalwinding, waren tot potlooddikte
gereduceerd. De derde frontaalwinding leek, zoowel links als rechts
het meest atrophisch.

De histopathologische veranderingen bestonden verder in een ver-
kleining van de ceUichamen, in het bijzonder der tweede en derde
schorslaag. De grootere pyramidecellen van de derde laag waren
pyknotisch en geschrompeld, eveneens bevonden zich een aantal cellen
van de derde en vijfde laag in verschillende graden van vervetting.
De schorsbouw was nergens zoodanig gestoord, dat de afzonderlijke
lagen niet meer duidelijk waren te herkennen. De ghareactie was
gering. De supraradiaire vezellagen, in het bijzonder de lamina
tangentiahs, hadden in het atrophische schorsgebied ernstig geleden.
Celzwelhngen, Alzheimersche fibrillendegeneraties, plaques of argento-
phiele vormsels werden niet waargenomen. Ook aan de vaten werden
geen afwijkingen geconstateerd.

Aangezien deze atypische celveranderingen moeilijk verantwoordelijk
gesteld konden worden voor de macrocopisch zichtbare atrophie,
moest naast celuitval rekening gehouden worden met schrompehng
van het schorsweefsel tusschen de celUchamen. Een directe methode
om celuitval te constateeren is er niet. Wel kunnen we de graad van
schrompehng van het weefsel tusschen de cellen bepalen met behulp
van het vaststellen van de celdichtheid. Door Bok is een methode
aangegeven, welke ons in staat stelt de celdichtheid in een bepaald
schorsgebied in maat en getal vast te leggen. Men maakt daarvoor
gebruik van foto's van het te onderzoeken schorspraeparaat, welke
foto's minstens 80-maal vergroot moeten zijn. Op deze foto's brengt
men hokjes aan van bepaald oppervlak. De zenuwcellen worden geteld
in een zuil, loopende van de bovenste celgrens tot het merg, en op
de foto met een stip gemerkt. Het aantal aangestipte cellen in elk
hokje geeft aan de celdichtheid ter plaatse. Wanneer het oppervlak
van een hokje en de coupedikte bekend is, leert een eenvoudige be-
rekening het aantal cellen per 0,001 mM». schorsinhoud kennen op
verschillende schorsdiepten. Zet men nu de celdichtheid uit in een
curve tegenover de schorsdiepten, dan is men in staat de celdichtheid

in homologe schórsvelden van verschillende cerebra met elkaar te
vergelijken, dus ook een zieke schors met een gezonde.

Wil men echter twee celdichtheidscurven met elkaar vergelijken,
dan moeten celdichtheden op gelijke diepten ook vertegenwoordigen
celdichtheden op biologisch overeenkomstige diepten. Dit is niet altijd
het geval, aangezien de te vergelijken schorsdeelen meestal verschillend
dik zijn. Deze verschillende dikte wordt veroorzaakt door de invloed
der kromming, bij een zieke schors ook nog die der schrompelmg.

Bok en zijn medewerkers onderzochten de krommingsinvloed op
de schorsbouw. Het bleek dat door de kromming niet de celdichtheden
veranderd worden, doch wel de diepten, waarop deze celdichtheden
voorkomen. Zoo wordt het begrijpelijk, waarom celdichtheden in
homologe schórsvelden op gelijke diepten nog niet behoeven te zijn
celdichtheden op biologisch overeenkomstige diepten. In de celdicht-
heidscurven gaat het juist om het vergelijken van de laatste en we
moeten dus trachten in de curven de krommingsinvloed te ehmineeren,
zóó dat biologisch overeenkomstige celdichtheden in de te vergelijken
curven op gelijke diepte komen te liggen.

De krommingsinvloed op de dieptematen kan men bij benadering
uitschakelen door gebruik te maken van de volgende aannamen:
Ie de ligging der isomorphe laag is ongeveer bekend, 2e de krommings-
invloed op de verschillende schorsdiepten neemt toe evenredig met
de afstand tot het vlak van isomorphe kromming en 3e het verschil
in schorsdikte van met elkaar vergeleken homologe schórsvelden
wordt bepaald door de sterkte der gezamelijke krommingen. Rekening
houdende met deze benaderingen kon elke diepte in de gezonde schors
door een eenvoudige berekening zoodanig gecorrigeerd worden, dat
zij in dieptematen ongeveer overeenkwam met de biologisch overeen-
komstige diepte in de zieke schors.

\-an de Brodmannsche velden 45, 10, 6, 4, 7 en 40 werden zoowel
in de zieke als in een gezonde schors celdichtheidscurven aangelegd
en met elkaar vergeleken. Het bleek dat in de atrophische schors
(veld 45 en in mindere mate in 10) de celdichtheid over de geheele
bovenste hoofdzone aanmerkelijk was verhoogd. In de overige niet-
atrophische windingen bleef de celdichtheid meestal iets beneden
die van het controlecerebrum, doch slechts weinig.

Bij de bespreking van dit ziektegeval werden in de eerste plaats
eenige beschouwingen van differentiaaldiagnostischen aard gewijd
aan de afgrenzing van het khnisch beeld tegenover de late vorm
van katatonie, de melancholie, dementia paralytica en Picksche
ziekte. Tegen de aanname eener late vorm van Schizophrenie pleitte

het ontbreken der gevoelsspijjting, van katatone verschijnselen en
van stereotypieën. Er waren geen neurologische verschijnselen, welke
wezen in de richting van een zich ontwikkelende dementia paralytica.
Hoewel de depressieve stemming, de aanvallen van onrust, gepaard
met angst en het optreden van hypochondrische en nihilistische
waandenkbeelden deden denken aan een melancholie, ontbrak hier
de zondewaan, terwijl het angstaffect verbleekte in den loop van het
lijden. De perioden van apathie, afgewisseld met radeloosheid en
vluchtreacties, het zich geleidelijk ontwikkelende akinetisch syndroom
met verlies der spontaanspraak en verstarring der psychische inhouden
tot enkele reactieve uitingen, welke zich stereotiep herhaalden, drt
alles wees meer in de richting van een zich ontwikkelende lobairatrophie

Structuuranalytisch bezien lag de aanname van het loswoelen
eener endogene depressie onder invloed van de provoceerende werking
van het begeleidend somatisch proces voor de hand, temeer daar een
syntone karakteraanleg met depressieve inslag bestond. Daardoor
konden de in het ziektebeeld op de voorgrond tredende melanchohsche
verschijnselen worden verklaard. De akinesie, apathie, verstarring
en verminderde modulatie zou in verband moeten worden gebracht
met de nivelleerende invloed van het destructieproces aan de schors.

Op grond van deze khnische en structuuranalytische overwegingen
werd de stelling geponeerd, dat wij bij deze als praeseniel gediagnosti-
seerde psychose te doen hebben met de vermenging van het beeld
eener endogene depressie met het beginstadium eener Picksche
atrophie.

Deze opvatting kon worden gesteund door de bevindingen aan de
zieke schors. Eenerzijds waren de histopathologische veranderingen
niet te onderscheiden van die der eenvoudige involutie, anderzijds
kon door een nauwgezette analyse der celdichtheidsveranderingen in
de zieke schors worden aangetoond, dat zich reeds een voorkeur van
het ziekteproces voor de drie buitenste schorslagen in den vorm van
schrompelingsverschijnselen afteekende. Deze typische uitbreiding in
de diepte, gepaard met de wijze van uitbreiding over de frontaal-
kwabben, zijn karakteristieke elementen in het patho ogisch-
anatomische beeld der Picksche atrophie. Er waren dus voldoende
redenen aan te nemen dat de zieke schors van het onderhavige ziekte-
geval zich bevond op den weg naar een volledige Picksche atrophie.

Alles tezamen genomen kunnen wij zeggen dat er khnisch, psycho-
pathologisch en anatomisch argumenten aan te voeren zijn, welke
pleiten voor de opvatting, dat het pathologische involutieve proces
hetwelk zich aan het centrale zenuwstelsel en met name aan de schors

kan afspelen, moet worden beschouwd als een ziekelijke accentuatie
van de veranderingen, die bij het normale verouderen optreden, en
wel in een omschreven gebied der hersenschors. Daar nu de ver-
anderingen aan zenuwcel, glia en mergschede niet verschilden van die
bij het normale verouderen, moest deze ziekelijke accentuatie gezocht
worden in de schrompeling van het weefsel tusschen de cellen, het
celterritorium volgens bok. Bij een verkleining van dit celterritorium
zullen de schakelingsorganen van de schorsneuronen geleidelijk in het
gedrang komen, als gevolg waarvan het functioneele contact tusschen
deze schakelingsorganen niet meer met de physiologische snelheid
tot stand komt. Plaatst men deze patho-physiologische traagheid
naast het psychopathologisch kenmerk der beginnende schorsatrophie,
dat door Schneider en Stertz is uitgewerkt, nl. de traagheid der
samengestelde geestelijke processen, zooals situatiewisselingen, dan
is daarmee een synthese van eenige wezenlijke kenmerken van het
in deze studie onderzochte psychophysische proces beproefd.

The psychoses of the involutionperiod and praesenium are clmically
pointed out by their polomorphic character. Between the depressive
and paranoid forms many resemblance exist. Medow, Van der Scheer,
Halberstadt, Simons and Ligterink described some psychoses,
which were marked by the appearance of hysterical phenomena,
negativity, insane ideas of hypochondriacal and mhihstic character
and of poisoning mania. Though no intellectual dementia
occurs yet the passing into a defective state attended with the fading
of the affective life, stiffening and monotony of thoughts and move-
ments, which cause the impression of stereotypies, is rule.

These psychoses are often difficult to separate from the late catatonic
form of dementia praecox. L. Bouman, Bumke and Gaupp mention
the occurrence of these conditions too. Regarding the depressive forms,
which appear during the involution L. Bouman makes a difference
between psychoses which show an inclination to recovery, and those
which do not, and whereby the influence of somatical phenomena
of senile decay is proved. As regards the first group, there are,
according to L. Bouman sufficient indications in the clinical picture
to class these psychoses under the psychoses of maniac-depressive illness
in imitation of Kraepelin, Dreyfus and others. He considers the
second group related to the psychoses mentioned above, described
by Medow, and draws special attention to the grotesque and the
fantastic idea of delusion occurring thereby. Also in this characteristic
of the forming of mania he sees the influence of auto-intoxications,
resulting from attending symptoms of endocrine disease, arterios-
clerose, disease of the heart or kidneys, glucosurie.

Though this last group of psychoses, which usually appear between
the age of 44 and 58 years, is commonly considered to belong to the
proper involutionpsychoses, our insight into the psychopathologie
and histopathologic figure of the pathological involution and its
meaning for the appearance and progress of these psychoses is herewith

The analysis of each psychosis is necessary to trace in what way the
influences of heredity, constitution, character, and somatic processes
come to expression.

In this insight the structure-analytical research of the compound
psychoses of the involutionperiod and praesenium is rooted. Herewith
it was necessary to plan three rules of conduct for the research of
each psychosis (Van der Horst, ROmke): the disturbances of the
proper stage, viz. the proper psychophysic process of the growing
older, next the reaction upon these proper disturbances and finally
the disengaging of a disposition which remained latent in the con-
stitution.

As regards the disturbances of the proper stage, the proper involution
process, then in the very first place it must be pointed out, that the
psychopathological analysis of the pathological involution puts the
question to us, whether we have to do herewith with an accentuation
of symptoms of normal involution (Van der Horst).

With appUcation of this principle, the comprehensible analysis
of the pathological phenomena from the psychological structure of
the normal involution was possible.

Next to this the idea was launched that special traits of character
under the influence of the provoking action of the somatic process
can be strengthened into mania. This idea was confirmed by the
structure-analytical researches of De Monchy and others. At the same
time the cHnical observation shows that, with extensive processes
of destruction of cortex and lower centres, the proper individual
element in the psychosis disappears in a process of senile decay,
equally proceeding for every individual, whereby the phenomena
and progress are determined by the nature and localization of the
affection.

In connection herewith, the question therefore arises, whether less
extensive processes of destruction of the cortex can accent the nor-
mally appearing stiffening and lesser modulation when growing
older, in such a way, that a pathological monotony of thoughts and
manifestations would be the result of it.

In order to solve this question, the clinical and psychopathological
analysis is absolutely necessary besides the analysis of the substratum
of the pathological involution.

We know practically little of the nature of the processes of demo-
lition in the central nervous system, which are connected with the
pathological involution. There are, however, indications to suppose
that primary parenchymatous cortex-atrophies, as have first been
described by Pick, in some way or other are connected with the
involution. Not only did it turn out that the histo-pathological
figure of these atrophies showed a great resemblance to that of the

normal or plain involution (K. H. Bouman) — and this held good in
particular for the cortex-processes which had less far gone on —
but at the same time L. Bouman drew the attention to the fact,
that with those presenile psychoses, which in their final stages of
monotonous persevering, weeping and lamenting of impoverishment
and stiffening of the psychical contents, came to section, the cortex-
atrophies described, in the sense of Pick, were perceived. Finally
L. Bouman and Bok could perceive incomplete atrophies.

Now, the proper Pick's atrophies do not come to the section
before the demented final stage is reached. Then a form of cachexy
appears, which positively carries off the patient. In this stage,
however, of utmost insanity and occurrence of primitive reflexes,
whereby the cortex in its most atrophycal parts has altered into a
mass of glia with rests of nerve-parenchyma, an analysis in psycho-
pathological and pathologic-anatomical sense of the very first stages
of decay is no more possible. Only those cases in which the cerebrum
shows a commencing cortex-atrophy are considered suitable for a
research into the question, whether there are passings from the
histopathological figure of the normal involution to that of the
completely developed Pick's atrophies, in other words, whether also
histopathologically, we have to do with a pathological accentuation
of the normally getting older in a described domain of the braincortex,
whereby in the first place we must think of the frontal-cortex as
phylogenetic youngest and most vulnerable part of the nervous system
with the assistance of which the most complicated intellectual mani-
festations apparently are accomplished. If there are reasons to answer
this question in the affirmative, then the p.sychopathological hypothesis
also gains in conclusive force, which says that special psychological
facets of the normally getting older suffer a pathological accentuation
under the influence of the pathological involution.

Before passing on to the discussion of the results of the clinical-
anatomical research of a case of presenile psychosis where, at the
section an atrophy was found of the two frontallobes, an atrophy,
however, which did not reach that degree as is observed in Pick's
atrophies, it was necessary to give a detailed compendium of the
clinic and pathological anatomy of Pick's disease. It turned out that
the senile final stage can be reached without phenomena of aphasia
clearly standing out in the clinical figure. A psychopathological
characteristic, which originally was mentioned by Schneider and
Stertz and which was repeatedly confirmed by later resarchers, is
the inertness of the mental processes and the inconstancy of the

Further is of importance the gradual appearance of stiffening,
the loss of spontaneity and initative, the impoverishment and lesser
modulation of thoughts, the monotone rendering of remains of speech
and other manifestations in the psychomotoric sphere, phenomena,
which did not exclusively result from the disturbance of memory
and are found also in the final stages of presenile psychoses (L.
Bouman).

Pathologic-anatomically the illness is characterised by degene-
rative atrophy of the nerve-cells with little reaction of the gha, further
by its typical extension on special domains of cortex and outmost
layers. As in the majority of cases hereditary strain is not evident,
a connection with influences of involution must be considered. In
a direct sense we cannot solve the problem of the aetiology and
pathogenesis of Pick's disease, indirect we can approach it by answering
the question, whether there are cUnical psychopathological and histo-
pathological gradual passings between the normal involution and the
primary parenchymatous cortex-atrophies.

The patient under discussion became dejected and melancholy when she was
42 years of age. She wept often, neglected her housekeeping and lay in bed fre-
quently. After suffering pleurisy she became more silent, slept much and was soon
tired. Nor had she the courage to walk in the streets and she was afraid of illness.
She was not particularly depressive or anxious. About half a year before her
internment in the psychiatrical-neurological clinic at Utrecht, being 57 years old,
she began to complain of trembling in the body. A few months later followed
a state of violent unrest, connected with tendance to escape and strong fear.
After this a raging period of working came, when she worked all day and slept
little. At last she did not talk any more and only nodded with the head. A few
days before she was taken up, she again got a fit of fear, was constantly walking
round, saying: „Where shall I hide myselfquot;. Nobody was to touch her. In the
night she left the bed and sat before the window.

During the observation in the cUnic she was apathetic, still, and spoke little
spontaneously. When spoken to she turned her head and answered in a whisper.
She said she was afraid of the people, nobody should touch her, everything
was deaf and dry in her, she had no stomach, no abdomen any more, nor could
she feel any more. Occasionally she refused food. There were no hallucinations
nor mania of sin or of being harmed.

She had not lost her orientation, nor did anything appear of disturbances of
memory. The hypochondriacal complaints were repeated in a stereotypical
way. She did not answer to different kinds of questions. At an internal-neurological
investigation no disturbance was found.

12 days after her admittance, being 57 years old, she died of broncho-pneumoma.
At the section, besides this affectation of the lungs an ulcus duodeni was stated,
cholehthiasis and atrophy of part of the brain cortex.

It turned out that at the cerebrum a macroscopic clearly visible
atrophy existed of right and left frontal lobe, which increased frontal-
wards. Caudally this atrophy was clearly limited along the sulcus
praecentraUs. The parts of the frontal pole of the second and third
frontal convolution were reduced to the thickness of a leadpencil.
The third frontal convolution seemed, both on right and left side
most atrophical.

The histopathological changes consisted further in a reducing in
size of the cell-bodies, particularly of the second and third layer of
cortex. The greater pyramidal-cells of the third layer were pycnotic
and shrivelled; in the same way a number of cells of the third and fifth
layer were in different stages of fatty degeneration.

The building of the cortex was nowhere disturbed in such a way
that the separate layers were not to be recognized clearly. The reaction,
of the gha was small. The supra-radial layers of fibres, particularly
the lamina tangentiahs, had seriously suffered in the atrophical domain
of the cortex. Swelhng of the cells, Alzheimer's degenerations of the
fibrils, plaques or argentophile forms were not seen. Changes on the

As it was difficult to hold these atypical changes of the cell respon-
sible for the macroscopical visible atrophy, next to the destruction
of the cell, allowance must be made for the shrivelling of the tissue
of the cortex between the cell-bodies.

A direct method to state cell-destruction does not exist. We are
able, however, to define the degree of shrivelling of the tissue between
the cells, by means of determinating the density of cells. A method
has been mentioned by Bok, which enables us to define the density
of cells in size and number. Photographs of preparations of the cortex
to be examinated are used for this. These photographs must be

On these photographs little squares are made of a fixed surface.
The nerve-cells are counted in a column, running from the topmost
ceU-limit to the marrow, and are marked on the photograph with a
dot. The number of dotted cells in each square indicates the density
of the cells on the spot. If the surface of one square and the thick-
ness of the slice is known, a plain calculation gives the number of
cells per 0,001 mM.« contents of cortex on different cortex-depths.
Is the density of the cells set out in a curve against the depth of the
cortex, then we are able to compare the density of cells in homolo-
gous fields of cortex of different cerebra with each other, and conse-
quently a sick cortex with a sane one.

If we want to compare, however, two curves of cell-density with each
other, then cell-densities on the same depths must also represent
cell-densities on conformable biological depths. This is not always
the case, as the parts of the cortex to be compared usually have a
different thickness. This different thickness is caused by the influence
of the curve, while with a sick cortex, the influence of shrivelhng is
further also felt.

Bok and his co-operators examinated the influence of bend on the
building of cortex. It turned out that by the bend the cell-densities
are not changed, but the depths on which these cell-densities occur
are changed indeed. So it becomes comprehensible, why cell-densities
in homologous fields of cortex on the same depth need not be cell-
densities on conformable biological depths. With the curves of cell-
density, the particular thing is the comparison of the latter, and so
we must try to ehminate in the curves the influence of bend, in
such a way, that in the curves to be compared conformable biological
cell-densities come to lie on the same depth.

The influence of the bend on the depths can be eliminated
by using the following suppositions. 1°. the situation of the isomorphous
layer is about known; 2°. the influence of the bend on the different
depths of the cortex increases proportionally to the distance to the
level of isomorphous bending and 3°. the difference in cortex-thickness
of homologous fields of cortex compared with each other is defined
by the strength of the total bends.

Making allowance with these approximations, every depth in the
sound cortex could be corrected in such a way by a plain calculation,
that in depths, they agreed about with the conformable biological
depth in the sick cortex.

Of Brodmann's fields, 45, 10, 6, 4, 7 and 40 both in the sick and
in a sound cortex, cell-density curves were set out and compared with
each other. It turned out that in the atrophical cortex (field 45 and
in a lesser degree in 10) the cell-density in the whole external principle
zone was increased. In the other, not atrophical convolutions, the cell-
density mostly remained somewhat below that of the cerebrum for
control, but only a little.

At the discussion of this case of suffering, in the first place, some
considerations of differential-diagnostical nature were given to the
limiting of the clinical figure against the late form of catatonia, the
melancholy, dementia paralytica, and Pick's disease.

Against the supposition of a late form of schizophrenic pleads the
lacking of ambivalantia, of catatonic phenomena and of stereot5rpes.

There were no neurological^ymptoms, which indicated the direction
of a developing dementia paralytica. Though the depressive mood,
the fits of unrest, connected with fear and the appearance of hypo-
chondriacal and nihiHstic delusional ideas made one think of a
melancholy, the mania of sin was wanting, while the affection of fear
faded in the course of the suffering. The periods of apathy alternated
with desperation and reactions to escape, the gradual developing of
akinetic syndrome with loss of spontaneous speech and stiffening
of the psychical contents to mere reactive manifestations, which
were stereotypically repeated, all this indicated more the direction
of a developing lobal-atrophy.

Looked at it from a structural-analytical point of view, the sup-
position of the disengaging of an endogenic depression under the
influence of the provoking action of the attending somatic process,
was quite comprehensible, the more so as a syntonic predisposition
of character with a depressive element existed. By this, the melan-
cholical symptoms, becoming prominent in the clinical picture can
be explained. The akinesy, apathy, stiffening and decreased modulation
should be brought into connection with the levelling influence of
the process of destruction of the cortex.

On the ground of these clinical and structural-analytical conside-
rations the hypothesis was based, that with this, as presenile diag-
nosticated, psychosis, we have to do with a complication of an
endogenic depression with the commencement of Pick's atrophy.

This view could be supported by the state of the sick cortex. On
the one hand the histopathological changes were not to seperate
from those of the plain involution, on the other hand it was possible
to prove by a punctual analysis of the changes in the cell-density
in the sick cortex, that already a preference of the process of suffermg
stood out for the three external layers of cortex in the form of

This typical extension into the depth, attended with the way of
extension on the frontal lobes are characteristic elements m the
pathological-anatomical figure of Pick's atrophy. Consequently
there were sufficient reasons to accept that the sick cortex of the
case of suffering before us, was on the way to a complete Pick's

and anatomically, arguments can be adduced, which plead for the
view that the pathological involution-process, which can occur m the
central nervous system, and particularly in the cortex, is to be

regarded as a pathological accentuation of the changes, which appear
with the normal growing older, and specially in a hmited domain of
the cortex of the brain. As the changes of the nerve cell, glia and
marrow-fibres did not differ with those of the normal growing older,
this pathological accentuation was to be sought in the shrivelling of
the tissues between the cells, the cell-territory according to Bok.
With a reducing of this cell-territory the connecting organs of the
neurones of the cortex will gradually come in a tight place as a result
of which the functional contact between these connecting organs will
no more come off with the physiological speed. If we place this patho-
physiological inertness beside the psychopathological character of the
beginning cortex-atrophy, which has been worked out by Schneider
and Stertz, viz. the inertness of the compound mental processes,
such as changes of situation, then a synthesis of some real characteris-
tics of the psychophysical process, researched in this study, has
herewith been tried.

Zeitschr. Neur. u. Psych., Bd 83, 1922.
Becker, Erika. Klinische und anatomische Beiträge zur Pickschen Krankheit.

Mschr. Psych., Bd 93, 1935.
Benders. Praesenium en Psychose. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. I, 1915.
Bogaert, Ludo van. Syndrome extrapyramidal au cours d'une maladie de Pick.

ƒ. beige Neur. Bd 34, 1934.
Bok, S. T. A Quantitative Analysis of the Structure of the Cerebral Cortex.

'Psych, en Neurol. Bl, 1929.
_ Der Einfluss der in den Furchen und Windungen auftretenden Krümmungen
der Grosshirnrinde auf die Rindenarchitektur. Zeitschr. Neur. u. Psych.

—nbsp;De dikte van de schorslagen in de hersenwindingen. Verg. Vers. Ned. Tijdschr.

—nbsp;Het localisatieprobleem en de krommingen van de hersenschors. Als voren.

_ De dendrietenvertakkingen in de hersenschors. Als voren. 1937.
_ Kerninhoud en hchaamsoppervlak van zenuwcellen. Als voren. 1936.

—nbsp;A quadratic relation between the volumes of the nucleus and body of ganglion-
cells of different sizes. Psych, en Neurol. Bl. 1934.

—nbsp;De celgrootte in de bovenste helft van de hersenschors. Verg. Vers. Ned.

_ Kern-plasma-verhouding van zenuwcellen. De ligging van de klemere en
grootere zenuwcellen in de schors van de groote hersenen. ^Zs .o..«. 193J
Boneiglio, Francesco. Circa la diagnosi clinica della

Accad. med. Roma. Bd 61, 1935. Zentralblatt Neur. u. Psych. Bd 79, 1936.
Bouman, K. H. Pathologische anatomie eener praeseniele psychose. Verg. vers.

Bouman, L. Involutions- und präsenile Psychosen. Psych, en Neurol. Bladen. 1929.
Braunmühl, A. v., und K. Leonhard. Über einen Schwesterpaar mit Pickscher
Krankheit. Zeitschr. Neur. u. Psych. Bd 150, 1934.

Brodmann, K. Vergleichende I.okalisationslehre der Groszhirnrinde. Ambrosius
Barth, Leipzig, 1925.

Davison, Charles. Circumscribed cortical atrophy in the presenile psychoses.
Pick's disease. A clinicopathologic study. Amer. J. Psych. Bd 94, 1938.

Dewulf, a. Un cas de maladie de Pick avec lésions prédominantes dans les noyaux
gris de la base du cerveau. J. belge Neur. Bd 35, 1935.

Divry, p., j. Titeca et G. Vermeylen. Atrophie de Pick. Examen anatomo-
pathologique. J. belge Neur. Bd 35, 1935.

Dreyfus. Die Melancholie ein Zustandsbild des manisch-depressiven Irreseins,
Jena, 1917.

Ferraro, Armando, and George A. Jervis. Pick's disease. Clinicopathologic
study report of two cases. Arch, of Neur. Bd 36, 1936.

Frets, G. P. De linkszijdige atrophie van de slaapkwab van Pick. Ned. Tijdschr.
V. Geneesk. 1933.

Frets, G. P. Een geval van atrophie van beide voorhoofdskwabben. Ned. Tijdschr.
V. Geneesk. 1934.

Gans, a. Betrachtungen über Art und Ausbreitung des krankhaften Prozesses
in einem Fall von Pickscher Atrophie des Stimhirns. Zeitschr. Neur. u. Psych.,
Bd 80, 1923.

Gaupp, Die Depressionszustände des höheren Lebensalters. Munch, mediz.
Wschrift, 1905.

Giljarowsky. Zur Pathologie der Rückentwicklungsprozesse. Zeitschr. Neur.
u. Psych., Bd 139, 1931.

Goldstein, Kurt, and Siegfried E. Katz. The psychopathology of Pick's
disease. Arch, of Neur. Bd 38, 1937.

Grasse, J. Uber einen atypischen Fall von Pickscher Krankheit mit Echolalie
und Palilalie. Arch. f. Psych. Bd 102, 1934.

Gravestein-Briedé en Stuurman. Körperbau und Charakter. Untersuchungen
bei melancholischen Frauen im klimakterischen und präsenilen Alter. Zeitschr.
Neur. u. Psych. Bd 116, 1928.

Grünthal, E. lieber ein Bruderpaar met Pickscher Krankheit. Zeitschr. Neur.
u. Psych., Bd 129, 1930.

— Klinisch-genealogischer Nachweis von Erblichkeit bei der Pickschen Krank-
heit. Zeitschr. Neur. u. Psych. Bd 136, 1931.

Guillain, Georges, et Ivan Bertrand. Distribution architectonique des
atrophies cérébrales dans deux cas de maladie de Pick. C. r. Soc. Biel. Paris,
Bd 119, 1935.

Guillain, Georges, ' Ivan Bertrand et P. Mollaret. Considerations anatomo-
cliniques sur un cas de maladie de Pick. Ann. MM. Bd 36, 1934.

Guillain, Georges, I. Bertrand et P. Mollaret. Dégénérescence pallido-
olivaire dans un cas de maladie de Pick. C. r. Soc. Biol. Paris. Bd 117, 1934.

Guiraud, P., et Henri Ey. Diagnostic clinique et examen anatomique d'un cas
de maladie de Pick. Ann. méd.-psychol. Bd 94, 1936.

Gullotta, S., e M. Leusser. Cßntributo anatomo-clinico alla conoscenza délia
mallattia'di Pick. Riv. sper. Freniatr. Bd 59, 1935. Zentralblatt Psych, u.
Neur., 76, 1935.

G. Halberstadt. La mélancolie présénile et ses variétés cliniques. Ann. médico-

psychol. Bd 86, 1928.
G. Halberstadt. Étude clinique de la démence mélancolique présenile. Ann.

medico-psychol. Bd 88, 1930.
G. Halberstadt. Contribution a l'étude des psychoses d'involution. La dysphrénie

antitonique. Ann. médico-psychol. Bd 91, 1933.
G. Halberstadt. Les psychoses préséniles. Encephale. Bd 29, 1934.
Haskovec, Vladimir. Picksche Krankheit. Rev. Neur. Bd 31, 1934.
Heide, C. van der. Klinisch-anatomische studie over Picksche ziekte. Amster-
dam. Diss. 1934.

Psych., Bd 33. 1900.
Hoche. Die Wechseljahre des Mannes. Springer. Berlin. 1928.
Horst, L. van der. Die Psychopathologie der Involutionspsychosen. Psych,
en Neurol. BI. 1929.

Horst, L. van der (en H. W. de Groot). Bijdrage tot de kliniek en psycho-
pathologie van de „involutie-paranoiaquot;. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1929.
Hübner. Die klinische Stellung der Involutionsmelancholie. Allg. Zeitschr. f.
Psych. 64, 1907.

Arch. f. Psych., Bd 93, 1931.
Jelgersma, G. Leerboek der Psychiatrie. 3e vermeerderde druk. 1926.
Kaplinsky, m. s. Zur Frage der Herdatrophien des Gehirns. Zeitschr. Neur. u.

Psych., Bd 118, 1928.
Kappers, C. U. Armns. The development of the cortex and the functions of

its different layers. Acta psych, et neural. Vol. III. 1928.
— De beteekenis der verschillende cortexlagen. Psych, en Neurol. BI. 1936.
Korbsch, h. Die Picksche Krankheit. Psych. Neur. Wschr. 1934.
Kraepelin. Psychiatrie. 8e druk. 1920.

Ley, Jacques. Symptomatologie de la maladie de Pick. J. belge Neur. Bd 35, 1935.
Ley! J-, J- Titeca, P. Divry et M. Moreau. Atrophie de Pick. Étude anatomo-

clinique. J. belge Neur. Bd 34, 1934.
Ligterink, J. A. Th. en Simons, Ch. Bijdrage tot de kennis van de involutie-
psychose bij de man. Psych, en Neurol. BI. 1936.
Löwenberg, K. Pick's disease. A clinicopathologic contribution. Arch, of Neur.

met het negativisme. Leiden. Diss. 1934.
Medow. Eine Gruppe depressiver Psychosen des Rückbildungsalters mit un-
günstiger Prognose. Arch. f. Psych. Bd 64, 1922.
Mendel K. Die Wechseljahre des Mannes. Netir. Zentralbi. 1910.
Moyano' Braulio. Histopathologie der progressiven und symmetrischen lobairen
Sklerosen. Zentralbi. Neur. u. Psych.. Bd 63, 1932. Arch. Argentm. de Neur..
1932.

schr. Psych. Bd 101, 1933.
Onari, K. und Spatz, H. Anatomische Beiträge zur Lehre von der Picksche
umschriebene Groszhimrindenatrophie. Zeüschr. Neur. u. Psych., Bd 101,
1926.

Pat. nerv. Bd 49, 1937. Zentralblatt Neur. u. Psych. 86, 1937.
Pick, Arnold. Senile Himatrophie als Grundlage von Herderscheinungen.
Wiener Klin. Wschr., 1901.

—nbsp;Die senile umschriebene Hirnatrophie als Gegenstand klinischer und anatomi-
scher Forschung. Arbeiten aus der deutschen psychiatrischen Klinik in Prag.
S. Karger, Berlin, 1908.

PiNERO, Hector M., und Roque Orlando. Zum Studium der Pickschen Krank-
heit. Arch, argent. Neur. Bd 12, 1935. Zentralblatt Neur. u. Psych, Bd 78,
1936.

Reich, F. Zur Pathogenese der cirkumscripte, respektive systemartige Hirn-
atrophie. Zeitschr. Neur. u. Psych., Bd 108, 1937.
Renes, R. De vezeldichtheid in de hersenschors Verg. Vers. Ned. Tijdschr. v.
Geneesk. 1934.

Neur. u. Psych., Bd 38, 1918.
Rosenfeld, M. Die partielle Gehirnatrophie. Journal f. Psychol, u. Neur., Bd 14,
1909.

Leipzig. Diss. 1934.
Rümke, H. C. Over klinische psychiatrie. Psych, en Neural. Bl. 1932.

—nbsp;Ontwikkelingspsychologie en Psychotherapie. Inaugurale rede. Amsterdam,
H. J. Paris.

—nbsp;Lebensphasen und Psychotherapie, Zentr. f. Psychotherapie und ihre Grenz-
gebiete, Bd VIII.

—nbsp;Op de grens van virilitas en praesenium; over het zoogenaamde „climacterium
virilequot;, clinische les. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1938.

Runge, W. Die Geistesstörungen der Involutionszeit, Umbildungs- und Greisen-
alters. Handbuch der Geisteskrankheiten, Osw. Bumke, Bd 8, 1930.
Scheer, W. M. v. d. Eine besondere Form von Involutionspsychose mit vor-
wiegend negativistischer Erscheinungen: Dysphrenia Antitonica. Psych.
Neur. Wschrift. 19, 1927.
ScHERER, H. J. Extrapyramidale Störungen bei der olivopontocerebellairen

Atrop'hie. Zeitschr. Neur. u. Psych., Bd 145, 1933.
Schneider, C. Ueber Picksche Krankheit. Mschr. Psych, u. Neur., Bd 65, 1927.

—nbsp;Weitere Beiträge zur Lehre von der Pickschen Krankheit. Zeitschr. Neur.
u. Psych., Bd 120, 1929.

Tijdschr. v. Geneesk. 1936.
Schmitz, H. A. en Meyer, A. Ueber die Picksche Krankheit mit besondere
Berücksichtigung der Erblichkeit. Archiv f. Psych., Bd 99, 1933.

Seelert, Paranoide Psycliosen^m höheren Lebensalter. Arch. f. Psych. Bd 55,
1915.

—nbsp;quot;Verbindung endogener und exogener Faktoren in dem Symptomenbilde
und der Pathogenese der Psychosen, .Berlin, 1919.

Stertz, G. Ueber die Picksche Atrophie. Zeitschr. Neur. u. Psych., Bd 101, 1926.
Stief, A. Beitrag zur Histopathologic der senile Demenz, unter besondere
Berücksichtigung der extrapyramidalen Bewegungsstörungen. Zeitschr.

—nbsp;. Zur Kasuistik der Pickschen Krankheit. Zeitschr. Neur. u. Psych., Bd 128,

Urechia, C. I., L. Dragomir et N. Elekes. Deux cas de la maladie de Pick.
Un cas de la maladie d'Alzheimer. Existe-t-il des rapports entre ces maladies?
Arch, internat. Neur. Bd 54, 1935. Zentralblatt Neur. u. Psych. Bd 77, 1935.
Van Erp Taalman Kip, M. J. Lichaamsgrootte en hersenschors. Verg. Vers.

Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1936.
Verhaart, W. J. C. De ziekte van Pick. Ned. Tijdschr. v. Geneesk., 1930.
Vermeylen, G., H. Baonville, J. Heernu, J. Ley et J. Titeca. Démence

progressive chez un sujet jeune. /. Belge Neur. Bd 34, 1934.
VOGT, C. en O. Erkrankungen der Groszhirnrinde. Jôurnal f. Psychol, u. Neurol.
Bd 28, 1922.

Schichtenpathoclise. Journal f. Psychol, u. Neur., Bd 36, 1928.
Wenckebach. Ueber dem Mann von 50 Jahren. Med. Wschr., Bd 65.
WiERSMA, E. D. Psychologie van Dementie. Ned. Tijdschr. v. Geneesk., 1929, I.
Wilx-IAMS, H. W. The peculiar cells of Pick's disease. Their pathogenesis and
distribution in disease. Arch, of Neur. Bd 34, 1935.

Bij de beoordeeling van hersenschorsatrophie diene men voor-
zichtig te zijn met het vaststellen van uitval van zenuwcellen.

Het onderzoek der hersenschors met behulp van celdichtheidscurven
kan ons een inzicht geven in de toestand van het z.g. celterritorium.

Er zijn zoowel histopathologisch als psychopathologisch argumenten
aan te voeren, welke pleiten voor de opvatting, dat de pathologische
involutie moet worden beschouwd als een ziekelijke versterking van
het normale verouderen.

Kunstmatig opgewekte insulten kunnen provoceerend werken op
het ontstaan van atriumfibrilleeren.

Er bestaat verband tusschen het voorkomen van longtuberculose
en de wijze van interneering bij geesteszieken.

Bij het bepalen der indicatie tot heelkundige behandeling van
hyperthyreoidie richte men zich niet uitsluitend naar de waarde der
grondstofwisseling, doch beoordeele de toestand der zieke hoofd-
zakelijk naar de snelheid der polsslag en de mate van psychomotorische
onrust.

Door tijdige injectie van oestradiolbenzoaat, bijv. dimenformon,
in groote dosis kan bij mastitis puerperalis chirurgisch ingrijpen
worden voorkomen.

JJ-tbfi'Uj

.Jii-'i

Bestaan er aanw,zingen ^ ^^^tt^^quot;
contrôle van de hggmg der vrucW en
laatste weken ante terminum noodzakelijk.

* ' ^
	i
» ,
	gt; ^
V	! ' i

	-	—		j							—
		—		1							—

											—	—
											—
	—quot;					—	—	—			j
	—quot;	j		i		—	—	—			j
		1 1					—
							—


.....												--
												--

		......	......									—
				......
							—	—	—
					......					—	—
										—	—



		A

			—1