
Ä
	'■M '

■ ■• i-v : '■ Yt
	%C






■-^y.-f'	■ ■/. ' : V ■■

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT OP
GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS
DR. TH. M. VAN LEEUWEN, HOOGLEERAAR
IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE,
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT TE VERDEDIGEN TEGEN DE
BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER
GENEESKUNDE OP DONDERDAG 6 JULI 1939,
DES NAMIDDAGS TE 4 UUR

Bij het verschijnen van dit proefschrift wordt mij een welkome
gelegenheid geboden U, Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren en Docenten
van de Geneeskundige en Philosophische faculteit der Utrechtsche
Universiteit en van de Geneeskundige factulteit der Groningsche
Universiteit, dank te zeggen voor het van U genoten onderwijs.

Hooggeleerde de Langen, Hooggeachte Promotor, ik ben U zeer
dankbaar voor de aanmoediging, die ik van U mocht ontvangen tot
het schrijven van dit proefschrift, niettegenstaande gij niet in de
gelegenheid waart geweest op de bewerking ervan een waakzaam oog
te houden. Ik ben overtuigd, dat Uw rijkdom aan ideeën, Uw werk-
kracht en groote ervaring een stimuleerenden invloed zullen hebben
op allen, die onder Uw leiding werkzaam zullen zijn.

Een bijzonder woord van dank geldt ook U, Hooggeleerde Hijmans
van den Bergh. Aan de jaren, die ik als assistent in Uw kliniek
heb doorgebracht, zal ik steeds een dankbare herinnering bewaren.
Van de bekoring, die er uitging van de wijze, waarop Gij de geneeskunde
in den meest ruimen zin beoefend hebt, moest wel een ieder, die hier-
mede in aanraking kwam, den invloed ondergaan. Ik prijs mij gelukkig
tot diegenen te behooren, voor wie dit in sterke mate het geval is
geweest.

Mijn mede-assistenten ben ik dankbaar voor de goede samen-
werking en de vriendschap, die ik van hen mocht ondervinden en
niet minder voor hetgeen ik van hen heb geleerd.

In het bijzonder ben ik dank verschuldigd aan U, Zeergeleerde
Muller, voor de gastvrijheid, die ik in Uw uitstekend toegerust
laboratorium mocht ontvangen en voor de groote bereidwilligheid,
waarmede gij mij steeds van raad hebt gediend, wanneer ik deze van
noode had.

Ook Uwe medewerksters ben ik zeer erkentelijk voor de hulp,
waartoe zij steeds bereid waren.

U, Zeergeleerde de Waard, ben ik dankbaar voor den tijd, dat ik
onder Uw leiding in de Röntgenafdeeling werkzaam was.

Voor de zorgvuldige uitvoering der teekeningen zeg ik U, Waarde
Verhoef, hartelijk dank.

De Ziekte van Addison is betrekkelijk zeldzaam. Voor zoover dit is
na te gaan, kan het aantal menschen, dat per jaar hieraan sterft, op
4 per millioen zielen geschat worden.

In tegenstelling hiermede is het aantal publicaties aan de Ziekte
van Addison en aan het onderzoek der bijnieren gewijd, in den loop
der jaren uitgegroeid tot een litteratuur, die onmogelijk meer is te
overzien en waarmede een niet al te groote bibliotheek gemakkelijk
zou zijn te vullen.

Allen bijeen leggen zij een levende getuigenis af van het menschelijk
verlangen, de raadselen der natuur te doorgronden, zonder zich af
te vragen, hoe groot het nut is, dat hierdoor voor de menschheid zou
kunnen worden verkregen.

De functie, die de bijnieren in het lichaam vervullen, is inderdaad
gedurende langen tijd een raadsel van de eerste orde geweest.

Onder de bijdragen, die inkwamen op een prijsvraag in 1716, door
de Universiteit van Bordeaux uitgeschreven, ter beantwoording van
de vraag: „Quel est l'usage des glandes surrénales?quot;, was er volgens
Montesquieu, aan wien de beoordeeling was opgedragen, geen, die
een prijs waard was, waarbij deze schrijver, bekend door vele ge-
schriften op wijsgeerig gebied, opmerkte: „Ie hasard fera peut-être
quelque jour, ce que tous les soins n'ont pu faire.quot; De tijd heeft deze
uitspraak niet bevestigd. Nu ruim twee eeuwen later deze vraag, al
is het ook slechts gedeeltelijk, zijn oplossing heeft gevonden, mag
men vaststellen, dat hierbij het toeval allerminst een belangrijke rol
heeft gespeeld. Er is moeilijk een vraagstuk te bedenken, waaraan
is bijgedragen door zóóveel onderzoekers, waaronder er zijn geweest,
zooals b.v.: Stewart en Rogoff, voor wie het bij nier onderzoek een
levensarbeid heeft beteekend.

In 1855 werd de algemeene belangstelling voor de beteekenis der
bijnieren wakker geroepen. In dat jaar verscheen van de hand van
Thomas Addison een boekje, getiteld „On the Constitutional and
Local Effects of Disease of the Suprarenal Capsulesquot;, waarin hij als
eerste een beschrijving gaf van het ziektebeeld, dat naar zijn meening
ontstond doordat de bijnieren waren aangetast.

meest bijzondere, waaraan de litteratuur rijk is. Weinig publicaties
hebben dan ook zoo stimuleerend in verschillende richting gewerkt
als deze.

Reeds een jaar later deed Brown-Séquard mededeeling van zijn
onderzoekingen bij dieren, die een bevestiging waren van de meening
van Addison, dat de bijnieren noodzakelijk waren voor het voort-
bestaan van het leven.

Hoe verrassend deze ontdekking geweest moet zijn in den tijd,
waarin het begrip endocrinologie nog niet bestond, komt duidelijk
naar voren, wanneer Brown-Séquard schrijft: „Men heeft waar-
schijnlijk tot nu toe gedacht, dat de beteekenis der bijnieren evenredig
was aan hun afmetingen. Welnu: men heeft zich vergist.quot;

De proeven van Brown-Séquard werden allerwege herhaald en
konden aanvankelijk door vele onderzoekers niet bevestigd worden
De waarde van deze proefnemingen kan, achteraf bezien, ook niet
groot geweest zijn, daar de proefdieren van Brown-Séquard óók
stierven, wanneer hij slechts één bijnier wegnam.

Experimenteel was de studie der bijnierinsufficientie niet mogelijk
zonder extirpatie der bijnieren, een ingreep, die, vooral vroeger
technisch zeer moeilijk was. Dit heeft het onderzoek buitengewoon
verzwaard en is oorzaak geweest van groote verwarringen. Men meende
de gevolgen van bijnier-extirpatie te bestudeeren, terwijl dit in
werkelijkheid de gevolgen waren van een operatie. Deze moeilijkheid
heeft eigenlijk pas opgehouden te bestaan, toen men in staat was
door middel van schorsextract de dieren in het leven te houden.
Werd de toediening van schorshormoon gestaakt, zoo zag men de
verschijnselen van bijnierinsufficientie ontstaan bij overigens normale
dieren. Het schorsextract is zoodoende voor de studie der bijnier-
insufficientie van onschatbare waarde gebleken.

Nog een andere omstandigheid heeft het bijnieronderzoek uitermate
bemoeilijkt. Bijnierschors en bijniermerg zijn van huis uit twee geheel
verschillende organen en liggen bij sommige lagere diersoorten dan
ook gescheiden van elkaar. Thans bestaat er geen twijfel meer over,
dat de bijnierschors onontbeerlijk is voor het leven, terwijl het merg
zonder duidelijk schadelijke gevolgen gemist kan worden.

De gang, die het bijnieronderzoek gemaakt heeft, heeft echter voor
een goed deel langs een dwaalspoor gevoerd.

een stof bevatte met bloeddruk-verhoogende werking, fieeft gedurende
langen tijd een beslissenden invloed op het onderzoek gehad.

Dit hormoon, eenige jaren later door Aldrich en Takamine ge-
ïsoleerd en sedertdien „adrenalinequot; genoemd, bleek merkwaardige
pharmacologische eigenschappen te bezitten, en er zullen slechts
weinig stoffen zijn, waarover een zoo uitgebreide litteratuur is ont-
staan.

Een beter begrip van de verschijnselen van bijnierinsufficientie
hebben al deze onderzoekingen echter niet kunnen geven. Daar
adrenaline een bloeddrukverhoogende werking ontvouwde, lag het
voor de hand, om den lagen bloeddruk bij insufficientie der bijnieren
toe te schrijven aan een verminderde adrenaline-afscheiding. Het is
waarschijnlijk deze gedachtengang geweest — een gedachtengang,
door Stewart ad absurdum gevoerd door op te merken, dat men met
hetzelfde recht de oorzaak van obstipatie in een gebrek aan cascara
zou kunnen zoeken —, die gemaakt heeft, dat het adrenaUne in de
studie der bijnierinsufficientie en vooral in klinische mededeelingen
langen tijd een zoo overwegende plaats heeft ingenomen. Lang nadat
het dierexperiment op overtuigende wijze had aangetoond, dat de
verschijnselen van bijnierinsufficientie niet op een uitval der merg-
functie konden berusten, doch verschijnselen van schorsinsufficientie
moesten zijn, bleven de hj^o-adrenaline-theorieën hoogtij vieren.
Zij hebben vooral de klinische Htteratuur voor een groot deel onlees-
baar gemaakt en zijn eigenlijk pas voor goed verstomd, toen het
mogelijk bleek, om bijnierlooze dieren door middel van schorsextract
in het leven te houden. Eerst sindsdien is aan de bijnierschors de alge-
meene belangstelling ten deel gevallen, die zij ongetwijfeld verdiende.

Thans is, ook in figuurlijken zin, het bijniermerg door de schors
geheel in de schaduw gesteld en het is verwonderlijk, dat men nog
niet weet, waarvoor dit orgaan, dat een groote hoeveelheid van een zoo
uiterst werkzame stof bevat, eigenlijk dient.

Toen gebleken was, dat het zonder aantoonbare gevolgen gemist
kon worden, heeft men het beteekenis toegekend in geval het lichaam
aan buitengewone invloeden komt bloot te staan, zooals koude, pijn,
angst, woede, inspanning, e.d. (*quot;). Doch, wil men de dier-
physiologen gelooven, dan schijnt zelfs deze beteekenis aan het
bijniermerg ontzegd te moeten worden: bijnierlooze dieren, in stand
gehouden door schorsextract, zouden zich, ook wat dit betreft, geheel
als normale dieren gedragen.

voor het leven is, was reeds in 1913 op overtuigende wijze aangetoond
door Biedl (quot;). Onder anderen zag deze onderzoeker na extirpatie
van het schorsorgaan van visschen, waar schors en merg twee van
elkaar gescheiden organen zijn, soortgelijke insufficientieverschijnselen
ontstaan als na bijnierextirpatie bij hoogere dieren, waarbij het
belangwekkend is aan te teekenen, dat het later mogelijk bleek met
extracten uit dit visschenorgaan bijnierlooze zoogdieren in het leven
te houden

Talrijk zijn de onderzoekingen over de functie, die de bijnierschors
in het lichaam vervult. Er bleef geen twijfel over bestaan, dat door
dit weefsel een stof moest worden afgescheiden, die van levensbelang
was voor het organisme. Doch waar dit hormoon aangreep en hoe
de verschijnselen verklaard moesten worden, die ontstonden, wanneer
zijn invloed wegviel, bleef langen tijd geheel verborgen. Men mag
wel zeggen, dat gedurende twee decennia dit vraagstuk, niettegen-
staande de vele en moeizame arbeid, die eraan ten koste werd gelegd,
nauwelijks nader tot een oplossing werd gebracht.

De laatste jaren hebben echter, door een reeks belangrijke bijdragen,
die allen uit Amerika kwamen, een groote vooruitgang te zien gegeven.

Wanneer men den arbeid, die hieraan voorafgegaan is, overziet,
zal men meer dan eens kunnen opmerken, dat de gegevens, die een
beter inzicht in de bijnierfunctie hebben gebracht, geenszins steeds
nieuw waren. Zooals misschien overal in de wetenschap, is ook hier
van toepassing: „II n'y a de nouveau que ce qui a vieilliquot;.

Eerst sedert betrekkelijk korten tijd heeft men begrepen, dat de
oorzaak van de circulatie-zwakte, het meest fundamenteele symptoom
der bijnierinsufficientie, gezocht moet worden in een verminderd
bloedvolumen door verlies van plasma.

Het is daarom wel merkwaardig, dat datgene, waarnaar men zoo
langen tijd gezocht heeft, eigenlijk al werd aangeduid door Addison:
„The leading and characteristic features of the morbid state to which
I would direct attention are Anaemia, general languor and debility,
remarkable feebleness of the heart's action, etc.quot; Wat Addison
bedoeld heeft, wanneer hij spreekt van „anaemiaquot; is niet geheel
duidelijk.

Verstaan in de zin van haemoglobine-armoede, is deze qualificatie
zeker niet juist. Het haemoglobinegehalte van patienten in een
Addisoncrisis is eerder te hoog dan te laag.

Waar haemoglobinebepalingen ten tijde van Addison nog geen
klinische toepassing hadden gevonden, is het echter zeer de vraag, of
hij dit op deze wijze heeft bedoeld. Wanneer men zijn aanduiding:
anaemie niet zou willen vertalen met „te weinig haemoglobinequot;,
doch met „te weinig bloedquot;, zoo zou door Addison onbewust datgene
zijn aangewezen, waardoor de verschijnselen van bijnierinsufficientie
voor een goed deel zijn te verklaren.

In 1913 werd voor het eerst op een veranderde samenstelling van
het bloed bij insufficientie der bijnier gewezen door Gradinescu (®®).
Hem viel het op, dat na bijnierextirpatie het bloed visceuzer werd.
De oorzaak hiervan werd hem duidelijk bij telling van het aantal
roode bloedlichaampjes. Dit bleek, nadat de bijnieren waren weg-
genomen, in steeds toenemende mate te stijgen. Gradinescu doorzag,
dat de oorzaak hiervan niet gezocht moest worden in een werkelijke
toename van het aantal erythrocyten, doch in een vermindering van
de hoeveelheid bloedplasma. Hij sprak de veronderstelling uit, dat na
uitval der bijnierfunctie de wand der bloedcapillairen meer door-
laatbaar zou worden, waardoor een groote hoeveelheid bloedplasma
in de sereuze holten treedt, een veronderstelling, die vele jaren
later wederom op den voorgrond zal treden. „Bijnierextirpatie maakt

het bloed visceuzer. schnjft Gradinescu, „door verlies van plasma
circuleert het trager, bloeddruk en lichaamstemperatuur dafen de
ademhahng wordt dyspnoeisch en de dieren sterven onder 'ver-
schijnselen van verstikkingquot;. Wanneer men ziet, hoezeer deze onder-
zoeker het wezen der verschijnselen van bijnierinsufficientie reeds heeft
begrepen, is het verwonderlijk, dat de beteekenis hiervan eerst twiSÏ
jaar later algemeen ingezien zou worden.nbsp;^

De onderzoekingen van Gradinescu werden door tahijke onder-
zoekers bevestigd en aangevuld met andere waarnemingen, die op
indikking van het bloed wezen. Men vond een sterk vergroote droogt
rest van het bloed (-), een versnelde stolling (quot;a) en een Toename van
de hoeveelheid serumeiwit (-). Dit laatste wees er reeds op, dat niet
pksma als zoodanig de bloedbaan verlaten had, doch dat de hoeveel-
he^ water van het plasma verminderd moest zijn

Deze aanwijzingen voor het bestaan van dehydratie, in de loop der
jaren door talrijke onderzoekers bevestigd n 'lo. .iV werden
echter met als een primair gevolg van bijnierinsufficientie aangezTen
doch als een terminaal verschijnsel.nbsp;^gezien.

Zoo waarschuwden b.v. Steward en Rogoff die ook een
verminderde electrische geleidbaarheid van het serum vonden - een
waarneming, waarvan de beteekenis eerst later duidelijk zou wJrden -
er tegen, om aan de vermindering van het plasmavolumen, die kort
voor den dood gevonden wordtquot;, teveel waarde toe te tenten

meest gewichtige verschijnsel der bijnierinsufficientie op den voor-
staquot; refhtrS'f^'quot;bijniere^irpatie ont-
n leTen d^ -aphylactische shock en der histanJne shock

Wanneer men echter bedenkt, dat na bijnierextirpatie meestal
reeds na eenige dagen de dood volgt, zal het duidelijk zijn, dat het
moeilijk was bij proefdieren de gevolgen van de operatie en de symp-
tomen van bijnierinsufficientie van elkander te onderscheiden

Bij de ziekte van Addison werd toen nog weinig aandacht aan het
verschijnsel geschonken. Doch ook de weinige onderzoekingen die
aan het bloedvolumen bij Addison-patienten gewijd werden, waarvan
ais belangrijkste de studie van Rowntree en Brown (quot;9) hebben
geen juist inzicht kunnen brengen, waarbij later gebleken i^ dat de
methodiek der bloedvolumenbepaling in deze omstandigheden geen
betrouwbare uitkomsten geeft (202quot;).

Sinds 1930 beschikte men over een werkzaam schorsextract. Van
hoeveel beteekenis dit was, ook voor het bijnieronderzoek, bleek
reeds spoedig, toen Swingle en Pfiffner, de eersten, die over een
zeer werkzaam extract beschikten, in 1933 met hun medewerkers
de resultaten van een onderzoek mededeelden, waardoor hetgeen
hieraan vooraf was gegaan, in een helder licht kwam te staan (i®®).

Hun proefdieren waren bijnierlooze honden, die door dagelijksche
toediening van schorsextract geruimen tijd — sommigen reeds bijna
2 jaar — in leven waren gehouden en zich, volgens de schrijvers, in
niets van normale dieren onderscheidden. Werd het schorsextract
gestaakt, zoo ontwikkelden zich de verschijnselen van bijnier-
insufficientie en nu bleek, dat de vermindering van het bloedvolumen
geen terminaal verschijnsel was, doch reeds was aan te toonen binnen
24 tot 72 uur na het staken der hormoontoediening. Het bloedvolumen
daalde geleidelijk en later ook de bloeddruk, tot het zeer lage
niveau, waarbij de dieren na 8 tot 12 dagen stierven.

Nog een ander opmerkelijk verschijnsel namen zij waar. Wanneer
aan een normalen hond een groote hoeveelheid bloed wordt onttrokken,
herstelt zich het bloedvolumen binnen eenige uren, doordat een groote
hoeveelheid vocht zich uit de weefsels naar de bloedbaan begeeft.
Een bijnierloos dier bleek echter dit vermogen, om het bloedverlies
met vocht uit de weefsels aan te vullen, verloren te hebben, zoodat
hier het onttrekken van een betrekkelijk kleine hoeveelheid bloed
soms doodelijke gevolgen had.

De gevolgtrekking van Swingle en zijn medewerkers is, dat bij
uitval van de bij nier functie een verschuiving van vocht uit de bloed-
baan naar de weefsels plaats vindt, waar dit als het ware „geïm-
mobiliseerdquot; wordt. Een opvatting dus, die zeer dicht staat bij die,
welke Gradinescu twintig jaar tevoren had uitgesproken.

Het was dus wel komen vast te staan, dat bijnierinsufficientie
een verhes van vocht uit de bloedbaan tengevolge had.

Een geheel nieuw licht hierin brachten de onderzoekingen van
R. F. Loeb (jig egn ander uitgangspunt hadden.

In 1932 vond Loeb bij een uitvoerige chemische analyse van het
bloed bij drie lijders aan de ziekte van Addison als meest opmerkelijke
en meest constante afwijking een vermindering van het natriumgehalte
van het serum.

Deze vondst bij bijnierinsufficientie was niet geheel nieuw. Reeds
in 1926 hadden Baumann en Kurland (i^) op het verlaagde natrium-

gehalte in het serum van hun proefdieren gewezen en hieraan zelfs
een belangrijke beteekenis toegekend. Men krijgt echter den indruk
dat in dien tijd het groote belang van het natrium voor de water-
huishouding van het lichaam nog niet algemeen bekend was, zoodat
de beteekenis van deze waarneming niet voldoende werd' beseft
Voor Loeb was dit echter anders. Hij schrijft: „De beteekenis van
het verlies van base uit het lichaam bij de acidose der diabetes bij
cholera en diarrhoe bij kinderen, bij hooge darmafsluiting en' bij
chronische nephritis in het terminale stadium is thans algemeen
bekend. Al deze toestanden zijn klinisch gekenmerkt door zware
afmatting, dehydratie, stikstof-retentie en „shockquot;.

Het is dus begrijpelijk, dat Loeb verlangend was te weten, op welke
wijze bij insufficientie der bijnieren het natrium verloren ging

Reeds eenige maanden later volgde zijn verslag over een onderzoek
dat treft door de breedheid van opzet en tegelijkertijd nauwkeurigheid
van uitvoering Het resultaat hiervan was vnl. belangrijk op de
volgende twee punten:

Wanneer bij honden de bijnieren werden weggenomen, nam reeds
in de eerste 24 uur de diurese aanzienlijk toe. Men had voordien
steeds de Oligurie in het „shockquot;stadium der bijnierinsufficientie
waargenomen, doch nooit opgemerkt, dat hieraan een periode van
verhoogde diurese voorafging.

Doch wat nog opmerkelijker was: niettegenstaande de toename
van de diurese, werd in de uitgescheiden urine een verhoogde con-
centratie van natrium en, in mindere mate, ook van chloor gevonden.

Het lichaam verloor dus zout en water via de nieren en het lag
voor de hand, dat Loeb en zijn medewerkers als het meest waar-
schijnlijk een reguleerenden invloed van de bijnieren op de nierfunctie
veronderstelden.

De waarnemingen van Loeb werden bevestigd en uitgebreid in
een reeks onderzoekingen, waarvan vooral die van Harrop met zijn
medewerkers genoemd dienen te worden (quot;). Het zoutveriies
kon niet alleen uit het bloed afkomstig zijn, hiervoor bleek het te
groot te zijn. Het grootste gedeelte moest dus, vergezeld van lichaams-
vloeistof, uit de weefsels zijn gekomen.

Het werk van Loeb en Harrop c.s., waarbij de toestand van
dehydratie bij uitval der bijnierfunctie niet verklaard wordt door een
verschuiving van vocht in het hchaam, doch door een werkelijk water-
verhes als gevolg van zoutveriies, gaf dus een geheel nieuw inzicht.

Hierdoor werd het ook begrijpelijk, dat het Uchaamsgewicht reeds
aanstonds na de uitval der bijnierfunctie vermindert, hetgeen reeds
velen onderzoekers was opgevallen.

Ook een andere opmerkelijke waarneming kan thans misschien
verklaard worden. Aan Britton en Silvette (2») was het opgevallen,
dat bij dieren in winterslaap de bijnieren konden worden weggenomen,
zonder dat dit nadeelige gevolgen scheen te hebben. Bij het ontwaken
uit den winterslaap stierven de dieren echter onder typische ver-
schijnselen van bijnierinsufficientie. Nu staat de diurese gedurende
de winterslaap vrijwel stil, zoodat langs dezen weg geen zout en water
verloren kunnen gaan. Wanneer de nieren niet secerneeren, zouden
dus de bijnieren gemist kunnen worden. Zouden de bijnieren een regu-
latieve invloed hebben op de doorlaatbaarheid der capillairen, zoo
zou de waarneming van Britton en Silvette veel minder goed te
verklaren zijn.

De school van Swingle, die zich had uitgesproken voor de theorie,
dat het vochtverlies uit het bloed door een verschuiving van vocht
van bloedbaan naar weefsels veroorzaakt zou worden en dit op één
lijn hadden gesteld met de traumatische „shockquot;, kon zich niet
met de voorstelling van Harrop en Loeb vereenigen. Aanvankelijk
was de opvatting van Swingle niet meer dan een hypothese. Hij
bleek deze echter te kunnen verdedigen.

De toename der diurese na bijnierextirpatie was zijns inziens niet
voldoende groot, om hierdoor het waterverlies uit de bloedbaan te
kunnen verklaren. Om nieuwe argumenten voor zijn opvatting te
kunnen aanvoeren werden eenige proeven genomen, die de moeite
waard zijn vermeld te worden. Wanneer aan bijnierlooze dieren met
zware insufficientie verschijnselen groote hoeveelheden schorsextract
(tot 8 c.c. per K.G. lichaamsgewicht) werden toegediend, terwijl hun
tegelijkertijd zout en water geheel werden onthouden, herstelden de
dieren zich gedeeltelijk: het plasmavolumen nam toe, de bloeddruk steeg,
waarbij echter natrium- en chloorgehalte van het plasma zoo laag
bleven als in de zwaarste insufficientietoestand (2®^). Hieruit zou dus
blijken, dat het schorshormoon op zichzelf een verschuiving van
water van de weefsels naar de bloedbaan teweeg brengt, daar geen
zout en geen water werden opgenomen. De hoeveelheden water en waar-
schijnlijk ook zout, die met het schorsextract worden toegevoerd,
worden hierbij verwaarloosd, hetwelk, naar het mij toeschijnt, bij
een dergelijk groote hoeveelheid extract, niet gerechtvaardigd is.
Wanneer men de gegevens van Swingle en medewerkers onbevoor-
oordeeld leest, treft het bovendien nog het meest, dat zelfs met zeer
groote hoeveelheden schorsextract geen herstel te verkrijgen is, voor-
dat ook een zekere hoeveelheid zout wordt opgenomen.

mededeeling van Harrop c.s. beide zienswijzen wat dichter bij
elkaar. Het bleek nl., dat wanneer voor en na het weglaten van
schorsextract veel vocht werd opgenomen, de diurese vrijwel niet toe-
nam, terwijl toch de indikking van het bloed in dezelfde mate plaats
vond. Dus: geen waterverlies, maar waterverschuiving.

Door hetgeen anderen in vroeger of later tijd gevonden hebben,
is het wel zeer waarschijnlijk, dat de waarheid in het midden hgt
en dat men bij bijnierinsufficientie te maken heeft met het beeld
der zoutdeficientie, waarbij zoowel water door het lichaam verloren,
als binnen het lichaam verplaatst wordt, waarbij de laatste factor,
een verschuiving van de extracellulaire vloeistof naar de cellen, naar
het schijnt, de belangrijkste is.

Voor dengene, die zich met de studie der bijnierinsufficientie bezig
houdt, is het m.i. van groot belang, dat hij met het beeld der zout-
deficientie en de verschijnselen, die dit geeft, eenigszins vertrouwd is,
wil hij niet het gevaar loopen, symptomen van bijnierinsufficientie
als directe uitvalsverschijnselen te beschouwen, terwijl deze in
werkelijkheid verschijnselen van zoutdeficientie zijn.

Daar het symptomen-complex der zoutdeficientie, zoowel in de
kliniek als in het experiment bij verschillende toestanden wordt
aangetroffen, zullen deze hieronder nader besproken worden.

Om zich ,te kunnen handhaven onder de steeds wisselende om-
standigheden in het hchaam zelf zoowel als in de buitenwereld, beschikt
het hchaam over een zeker regulatief vermogen. Dikwijls kan men
dit vaststellen zonder zich nochtans een denkbeeld te kunnen vormen
op welke wijze een dergehjke regulatie tot stand komt.

Zoo is het ook met het regelend vermogen, waarmee een stand-
vastige samenstelling bewaard wordt van de vloeistof, die de hchaams-
cellen omspoelt.

Onder alle omstandigheden tracht het lichaam hier te handhaven:
1° Isotonie
2° Isoionie
3° Isohydrie

Ieder voor zich zijn deze van fundamenteel belang voor het voort-
bestaan van het leven. Doch bovendien zijn deze drie constanten ten
nauwste met elkander verbonden. Zoo zal bij veriies van electrolyten
het hchaam slechts isotonie kunnen bewaren, wanneer ook het water-
gehalte vermindert, dus ten koste van zijn isohydrie.

Het eene evenwicht kan dus niet gehandhaafd blijven zonder het
andere te verstoren. Al is ook het wezen van deze regulaties geheel
onbekend, het is reeds belangwekkend te zien, hoe het hchaam zich
gedraagt „tusschen Scylla en Charybdisquot;, wanneer één dezer even-
wichten verstoord dreigt te worden. Een dergehjke verstoring heeft
plaats bij zoutveriies.

Voor een goed begrip is het van belang, omtrent de verdeeling en de
samenstelling van het hchaamsvocht enkele gegevens te vermelden.

Het hchaam bestaat voor ongeveer 2/3 gedeelte uit water. Met de
methode, die door Crandell en Anderson werd uitgewerkt, heeft
men een inzicht in de verdeehng van het lichaamswater kunnen
krijgen i^i) Hierbij is gebleken, dat het grootste gedeelte hiervan
zich in de cellen bevmdt, het overige vormt de extracellulaire vloeistof,
waartoe het bloedplasma behoort. Volgens een ruwe schatting mag
men aannemen, dat iemand van 70 K.G. bevat:
± 32 Liter intra-cellulair

De „osmotische drukquot; van de extracellulaire vloeistof, het „miheu
intérieurquot;, dat door Macallum (iss) in zijn „paleochemischequot; studies
als een reproductie beschouwd wordt van het zeewater, waarin de eer-
cel geleefd moet hebben, komt voor 90 procent voor rekening van de
electrolyten, en wel voornamelijk van het kation Na en de
anionen Q— en HCO3—.

Wanneer de hoeveelheid natrium daalt, zal slechts de „osmotische
drukquot; constant kunnen blijven, wanneer ook het watergehalte ver-
mindert.

Anders is dit voor het chloor, daar vermindering van Cl— met een
equivalente toename van HCO3— gepaard gaat, waarbij de „electrolyt
— osmotische drukquot; dus niet verandert.

Hierdoor wordt het begrijpelijk, dat vooral het natrium de water-
huishouding van het Uchaam beïnvloedt, zooals door Gamble en zijn
medewerkers indertijd in een reeks belangwekkende onderzoekingen
werd vastgesteld. Bij verlies van natrium staat het Hchaam, ter hand-
having van de isotonic der extracellulaire vloeistof, tegelijkertijd water
af, terwijl omgekeerd met natrium ook water wordt vastgehouden
(quot;, 59). Het chloorgehalte bhjkt echter in vrij sterke mate te kunnen
wisselen, zonder dat hierdoor het watergehalte van het lichaam be-
ïnvloed wordt. Een daling van het plasmachloride is dus geen bewijs
voor het bestaan van zoutdeficientie in de hier bedoelde beteekenis,
iets wat dikwijls uit het oog verloren wordt. De eenige aanwijzing
hiervoor is een daling van het natrium.

Terwijl het natrium zich vrijwel geheel in de extracellulaire vloeistof
bevindt, wordt de base der cellen vertegenwoordigd door het kalium,
een verschijnsel, dat men in het geheele dierenrijk terugvindt (i»®).
Het spreekt vanzelf, dat cellen en extracellulaire vloeistof steeds in
osmotisch evenwicht zijn en dat slechts die stoffen dit evenwicht
kunnen verstoren, waarvoor de cebnembranen niet doorlaatbaar zijn.
Dit laatste is zoowel voor kalium als natrium het geval 21«). Bij
vermindering van het natriumgehalte in de extracellulaire vloeistof,
kan dus het osmotisch evenwicht met de cellen zich niet herstellen
door een verschuiving van kationen, doch slechts door verplaatsing
van water, waarbij dus de cellen water opnemen. Het zijn deze om-
standigheden, die de gevolgen van zoutverlies begrijpelijk maken.

Verliest het lichaam NaCl, zoo schijnt dit eerst met verlies van
extracellulaire vloeistof, dus ook van bloedplasma gepaard te gaan.
Zooals Gamble het uitdrukt: „the body regulates composition first,
and volume second.quot; Isotonic wordt aanvankelijk gehandhaafd,
waarbij natrium- en chloorgehalte van het plasma nog normaal

blijven. Gaat het zoutverlies verder, zoo wordt geen water door het
lichaam meer afgestaan. Thans dalen natrium- en chloorgehalte van
de extracellulaire vloeistof. Dit wordt hypotonisch ten opzichte van
de cellen, met als gevolg wederom vermindering van de hoeveelheid
extracellulaire vloeistof, ditmaal echter niet door waterveriies, doch
door waterverschuiving binnen het lichaam.

In zijn meest zuiveren vorm is het beeld der zoutdeficientie be-
schreven door Mc. Cance i^»). Zijn waarnemingen verdienen dan ook
in de eerste plaats vermelding, mede omdat het hier een der weinige
experimenten betreft, die bij den normalen mensch verricht zijn.

Mc. Cance bracht bij zichzelf en bij eenige studenten het zoutverlies
teweeg door een streng zoutarm diëet waarbij dagelijks langdurige
zweetbaden werden genomen. Het waterverlies werd aangevuld,
doordat de proefpersonen rijkelijk vocht opnamen. Het resultaat
was dus een uitsluitend verlies van natrium en chloor. Volgens de
berekening van Mc. Cance verloor het lichaam op deze wijze in verloop
van eenige dagen meer dan 20 gram aan natrium.

Hierbij deed Mc. Cance de volgende belangrijke waarnemingen.
Aanvankelijk ging het veriies van natrium gepaard met een dahng
van het lichaamsgewicht; gedurende deze periode veranderde door
een equivalent verlies aan water de osmotische druk der lichaams-
vloeistof niet; een gang van zaken dus, zooals deze vroeger door
Gamble beschreven was. Vrij plotseling hield echter de daling van het
lichaamsgewicht op. Op dit oogenblik streefde het lichaam naar een
„compromisquot;, zooals Mc. Cance het uitdrukt, tusschen: daling der
osmotische druk of: vermindering van bloedplasma en extracellulaire
vloeistof. Thans daalde door verder zoutverlies de osmotische druk,
waarbij het water zich van de extracellulaire vloeistof naar de cellen
verplaatste, hetwelk tot uitdrukking kwam in een toenemende stijging
van het erythrocytenvolumen. Het was in deze periode, dat alle proef-
personen een stoornis in hun waterregulatie opmerkten: de diurese
nam af, ook wanneer veel vocht werd opgenomen.

Wat echter het meest trof, was de sterke daling van het lichaams-
gewicht gedurende de eerste 24 uur waarin weer zout werd opgenomen
en de algemeene toestand zich herstelde (zie fig.).

„Mijnwerkersziektequot;. Bij menschen, die zware lichamehik. i
spannmg verrichten bij hooge temoeratnnr T
verschijnselen voor, welke door MossT^^^^^^^^^^
werden beschreven b, ^jnwerkers^LieTde iTel^^^^^^^^

m^kT'tJ^' '7 verschijnselen, waardoor een groot aantal
mynwerkers „ziek werden, geheel uitbleven, wanneer men hen
mplaats van water een physiologische zoutoplossing liet drinLn

Een dergehjke stoornis in de waterregulatie, die vooral opvÏÏ bij
de verdunningsproef volgens Volhardt, werd ook bij IddLn
Patienten door verschillende schrijversnbsp;isoa

Up andere wijze hebben Darrow en Yannet (i^) hü
- toestand van .„ivere zoutdeficientie tewe^gébiaSt.^r;!::;:

uit van een vroegere waarneming, dat een waterige oplossing, in de
buikholte gebracht, wat de electrolyten betreft dezelfde samenstelling
tracht aan te nemen als het bloedplasma. Wanneer nu een isotonische
glucoseoplossing intraperitoneaal werd ingespoten, zoo diffundeerden
natrium, chloor en bicarbonaat in deze vloeistof, glucose in omgekeerde
richting, terwijl de hoeveelheid water ongeveer gelijk bleef. Werd nu
na eenige uren de ingebrachte vloeistof weer aan de buikholte ont-
trokken, zoo was een toestand ontstaan, waarbij de extracellulaire
hchaamsvloeistof een groote hoeveelheid electrolyten verloren had,
terwijl de totale hoeveelheid lichaamsvloeistof gelijk was gebleven.

Hierbij bleek nu het plasmavolumen aanzienlijk verminderd te zijn;
een plasmaverhes, dat slechts door een verschuiving van water in het
lichaam verklaard kan worden.

Door verschillende onderzoekers is deze methode toegepast, om de
groote gelijkenis met de verschijnselen van bijnier-insufficientie aan
te toonen. Gilman (8®) en later Swingle, Parkins en Taylor (^oo)
vonden bij deze dieren een daling van den bloeddruk en een groote
gevoeligheid voor bloedingen, terwijl Harrop (quot;) een toename van
het kahum- en ureumgehalte in het bloedplasma kon aantoonen,
wanneer de methode van Darrow en Yannet gedurende eenige
dagen werd voortgezet. Ook hier waren adynamie, gebrek aan eetlust
en tenslotte ohgurie de meest opvallende verschijnselen.

De vloeistof, die in het maagdarmkanaal wordt afgescheiden, is,
wat electrolyten-concentratie betreft, ongeveer isotonisch met het
bloedplasma. In het maagsap overweegt de hoeveelheid chloor in
sterke mate over het natrium, in het jejunum zijn natrium en chloor-
gehalte ongeveer gelijk, terwijl in het ileum een overwegende hoeveel-
heid natrium wordt afgescheiden.

Hoe groot het veriies van natrium en chloor langs dezen weg kan
zijn, zal men beseffen, wanneer men weet, hoe buitengewoon groot
de floeveelheid maagdarmsap is, die afgescheiden wordt. Zoo berekent
Rowntree (18quot;quot;) de gezamenlijke hoeveelheid voor den volwassen
mensch op ongeveer 8 Liter per dag, dat is dus eenige malen het
volumen van het bloedplasma. Onder normale omstandigheden wordt
deze hoeveelheid dus vrijwel geheel teruggeresorbeerd.

zout en water langs dezen weg voor het hchaam verloren kunnen gaan,
neemt de cholera een eerste plaats in, waarvan het ziektebeeld dooi-
de buitengewoon snelle en sterke uitdroging beheerscht wordt. Reeds
in 1831 verscheen hierover van de hand van 0'Shaughnessy (iss) een
diepgaand onderzoek, bij het lezen waarvan men getroffen wordt,
hoezeer deze geniale onderzoeker het wezen van dit ziektebeeld
begrepen heeft. 0'Shaughnessy vond, dat het serum van cholera-
patienten een sterk tekort aan water vertoonde, zoowel als van alkali.
Het verloren alkali vond hij terug in de ontlasting. Naar aanleiding
hiervan kwam hij tot de gevolgtrekking, dat het voor cholerapatienten
van levensbelang was, het verloren gegane door een intraveneus
toegediende zoutoplossing aan te vullen.

Ook de uraemie bij cholerapatienten werd door 0'Shaughnessy
reeds gevonden. Hij is dus eigenlijk de eerste geweest, die de „uraemie
par manque de selquot; beschreven heeft. Hoe sterk de ureum verhooging
bij cholerapatienten kan zijn komt ook duidelijk naar voren in de
studie van Valk en de Langen (^lo).

De toestand van uitdroging, waarin het hchaam zich bij cholera
bevindt — en hetzelfde geldt voor verhes van vocht langs het maag-
darmkanaal door andere oorzaak — mag niet zonder meer als zout-
deficientie worden opgevat, daar met zout hier ook een groote hoeveel-
heid water voor het hchaam verloren gaat. Zou dit waterveriies worden
aangevuld, zoo zou men eerst van een zuivere zoutdeficientie kunnen
spreken.

Een der meest zuivere vormen van natriumverlies langs het maag-
darmkanaal treft men aan bij proefdieren met een z.g. Pawlov-fistel,
waarbij dagelijks groote hoeveelheden van het alkahsche pankreassap
aan het Hchaam onttrokken worden. Reeds Pawlov was het opge-
vallen, dat de honden, die een dergelijke fistel, hadden na eenigen tijd
vrij plotseling ziek werden, voedsel weigerden en aan een snel toe-
nemende zwakte te gronde gingen. Het pankreassap moest dus een
voor het leven onontbeerlijke stof bevatten en Pawlov deed toen
reeds de belangrijke vondst, dat door toediening van natrium-
bicarbonaat de dieren in het leven waren te houden.

Het is wel merkwaardig, dat Elman en Mc. Caughan (^o), toen de
oorzaak van de verschijnselen der bijnierinsufficientie nog geheel in
het duister lag, reeds op de treffende gelijkenis tusschen deze twee
ziektebeelden wezen. En inderdaad, een beschrijving van deze dieren
met Pawlov-fistel: „the animal was active and apparently in good
condition for ten days and then became progressively weaker and

more apathetic, and took httle or no food or water. After fifteen days:
marked prostration, extremities cold, pulse rapid, respiration in-
creased in depth and blood pressure so low, that it was almost im-
possible to obtain a blood samplequot; kan men bijna woordelijk terug-
vinden in de beschrijvingen van bijnierlooze dieren na weglating van
schorsextract.

De stap, die nog gedaan behoefde te worden, om ook voor de ver-
schijnselen van bijnierinsufficientie de mogelijkheid van natrium-
verlies als oorzaak te veronderstellen, was hier dus, achteraf bezien,
niet groot.

Naast de verschijnselen van acidose vindt men bij coma-patiënten
het syndroom der natriumdeficientie: circulatie-collaps met kleine,
weeke pols en lagen bloeddruk, meestal sterke bloedindikking,
Oligurie en ureumretentie.

Wanneer deze patiënten door insuline uit het coma gebracht worden,
kan deze circulatiecoUaps de oorzaak zijn, dat hun toestand nog
ernstig blijft en zij, niettegenstaande de verschijnselen van acidose
teruggaan, soms toch nog sterven.

Hoe groot de behoefte aan zout hier is, blijkt uit de waarnemingen
van Blum, Grabar en v. Caulaert (2quot;), die aan patiënten, welke
uit een coma herstelden, een zoutloos dieet gaven. Deze patiënten
bleven in een slechten toestand, waren uiterst vermoeid, braakten,
hadden een geringe diurese, terwijl het ureumgehalte van het bloed
in sterke mate steeg.

Waarom het lichaam in het coma diabeticum natrium verliest, is
niet zoo gemakkelijk te begrijpen. De verklaring, die Blum hiervoor
gaf, is eenvoudig: het natrium wordt met de urine uitgescheiden,
waarbij het dient, om de vetzuren te neutraliseeren.

Bij experimenteele acidose gaat echter slechts weinig natrium voor
het lichaam verloren (^'a, '^a). Wanneer een groote hoeveelheid
zuur wordt toegediend, verdedigt het lichaam zich tegen natrium-
verlies door een vermeerderde ammoniakvorming- in de nier. Ook
bij de diabetische acidose bestaat, zooals bekend, een sterk verhoogde
ammoniakuitscheiding. Het is echter juist in het coma diabeticum,
dat deze ammoniakvorming gestoord is.

verlies is toé te schrijven. Het bleek mij, dat bij herstel uit het coma
diabeticum van het opgenomen zout vrijwel al het natrium door het
hchaam werd vastgehouden, waarbij het chloor door een zeer sterke
ammoniakvorming werd geneutraliseerd (zie fig.).

Daar door natriumverlies de acidose toeneemt, zou dus bij dia-
betische acidose, wanneer de ammoniaksecretie der nieren gestoord
raakt, een vicieuze circel ontstaan, waarvan het coma in alle opzichten
den indruk maakt.

De toename van het kahumgehalte in het bloedplasma na bijnier-
extirpatie werd voor het eerst, tegelijkertijd met de hyponatraemie,
opgemerkt door Bauman en Kurland (i®) in 1926. Deze bevinding
werd sindsdien door tallooze onderzoekers bevestigd, zoowel bij
experimenteele bijnierinsufficientie als bij de ziekte van Addison.

Hastings en Compere vonden bij honden in het terminale
stadium van bijnierinsufficientie waarden tot bijna 80 mgr. per 100 cc.
(terwijl de normale waarde volgens deze schrijvers 12 mgr. per 100 c.c.
bedroeg). Een dergelijke concentratie overtreft het kaliumgehalte, dat
men in het bloedplasma vindt bij ernstige kaliumintoxicatie. Zoo geeft
b.v. CusHNY op, dat een kaliumconcentratie van meer dan 50 mgr.
per 100 c.c. zeer giftig is voor het hart, terwijl Mc Lean, Bay en
Hastingsnbsp;bij doorstroomingsproeven van het hart, kamer-

fladderen zagen ontstaan, wanneer de doorstroomingsvloeistof meer
dan 48 mgr. per 100 c.c. kalium bevatte. Hastings en Compere
spreken dan ook de meening uit, dat de hyperkaliaemie een doods-
oorzaak bij bijnierinsufficientie zou kunnen zijn.

Zoo hooge waarden als deze onderzoekers vermeldden zijn echter
door anderen nooit gevonden. De waarden, die de meeste schrijvers
opgeven, overtreffen, ook in terminale stadia van bijnierinsufficientie,
zelden een concentratie van 40 mgr. /lOO (i^s, 233 123)

Er is echter nog een andere omstandigheid, die in aanmerking ge-
nomen moet worden: de antagonistische werking, die het kalium- en
natrium-ion op tal van biologische processen uitoefenen. Zoo vonden
Amberg en Helmholz ('), dat de giftige werking van kaliumzouten
op het hart verminderde, wanneer te voren natriumchloride werd
toegediend.

Bij een toenemende kalium- en tegelijkertijd afnemende natrium-
concentratie is natuurlijk sterker nog dan hun absolute waarde, de
onderlinge verhouding van deze ionen veranderd. Hoewel de versto-
ring van het kalium-natrium evenwicht bij bijnierinsufficientie niet
zoo sterk is als in de experimenten, waarin een antagonistische werking
kon worden aangetoond, is het toch niet geheel ondenkbaar, dat hierin
een oorzaak te vinden is voor de hartarythmieën, die in terminale sta-
dia van bijnierinsufficientie kunnen ontstaan en mogelijk ook voor

de plotselinge stilstand van het hart in diastole, die bij de ziekte van
Addison beschreven werd.

Dat de toename van het kaliumgehalte slechts een zeer geringe
beteekenis heeft in de handhaving van den electrolyt-osmotischen druk
is duidelijk, wanneer men bedenkt, dat het bloedplasma in normale
omstandigheden slechts ± 5 milli-aequivalenten kalium per Liter
(± 20 mgr. /IOC) bevat, tegenover een natriumgehalte van 140 m.e.
(± 320 mgr. /lOO). Zelfs wanneer de hoeveelheid kalium verdubbeld
is, vult dit slechts voor een gering gedeelte het electrolyt-verlies aan,
dat in toestanden van ernstige bijnierinsufficientie door natrium-
verlies meer dan 30 m.e. kan bedragen.

Is de hyperkaliaemie specifiek voor bijnierinsufficientie, of wordt
deze ook bij andere toestanden van natrium-deficientie gevonden?
Over het kaliumgehalte in het bloedplasma bij experimenteele zout-
deficientie is nog weinig bekend. Ik beschik slechts over een mede-
deeling van Harrop C»), die met de methode van Darrow en Yannet
(zie blz. 22) een toename van het kahumgehalte in het bloedplasma kon
aantoonen.

Een stijging van het kaliumgehalte in de latere stadia van zout-
deficientie, waarin de nierfunctie gestoord is met Oligurie tot anurie,
is niet verwonderlijk. Bij uitval der bijnierfunctie schijnt echter het
kalium in het bloedplasma reeds zeer vroegtijdig te stijgen. (Er
bestaat dus wat dit betreft een zeker parallehsme tusschen het kalium
en het ureum. De gedachte kwam op, dat de bijnier de uitscheiding van
het kalium door de nier, evenals die van ureum, op specifieke wijze zou
beïnvloeden; een veronderstelling, die het eerst door Loeb werd uit-
gesproken. Tegelijkertijd met een vermeerderde natriumuitscheiding,
zou dus de uitscheiding van kahum bemoeilijkt zijn (i^®)

In 1936 verscheen een belangrijke publicatie uit de Mayokliniek,
waardoor het antagonisme tusschen kalium en natrium een bijzondere
beteekenis kreeg. Wilder en zijn medewerkers (^^i) vonden, dat bij
lijders aan de ziekte van Addison natriumverlies ontstond, wanneer
de kahumopname verhoogd werd. Zij zagen zelfs, door aan een kalium-
arm dieet hoeveelheden kahum toe te voegen, die niet veel grooter
waren dan in normaal voedsel, bij deze patiënten een ernstige crisis
ontstaan. De kaliumopname met het voedsel kreeg hierdoor dus voor
Addison-patiënten een therapeutische beteekenis. De eenige kritiek,
die men op hun onderzoek zou kunnen uitoefenen, is dat deze patiënten,
doordat de zoutopname beperkt werd, reeds op den rand van een em-
stigen insufficientietoestand waren.

In ons land beschreef kort geleden de Joxgh (i«quot;) de ziektegeschie-
denis van een hjder aan de ziekte van Addison, bij wien toediening
van een groote hoeveelheid keukenzout op moeilijkheden stuitte.
Beperking van de kaliumopname had hier een verrassende verbetering
in den algemeenen toestand tengevolge.

Tegelijktijdig met de mededeeling van Wilder e.m. beschreven
Allers, Wilson en Kendall («) de toxische werking van het kalium
bij bijnierlooze dieren, die door toediening van natriumzouten in het
leven werden gehouden. Ook hier veroorzaakte kaliumtoediening een
emstigen crisistoestand, waarbij plasmaverhes en zeer lage bloeddruk
werden gevonden. Wanneer de kaliumopname beperkt werd, bleek het
mogelijk, de dieren met betrekkelijk weinig zout in een goeden toe-
stand te houden.

Invloed van het kalium op de zout- en wateruitscheiding treft men
niet alleen aan bij bijnierinsufficientie. Reeds meer dan twee eeuwen
worden kaliumzouten gebruikt als diureticum bij oedemen.

Aanvankelijk heeft men gemeend, dat het kahum ook de zoutuit-
scheiding van het gezonde lichaam beïnvloedde. Deze meening heeft
langen tijd gesteund op de suggestieve theorie van Bunge (quot;).
Het is een ervaringsfeit, dat plantenetende dieren van nature behoefte
hebben aan zout. Bunge schreef dit toe aan het hooge kaliumgehalte
van plantaardig voedsel. Hij toonde door een proef op zichzelf aan,
dat toevoeging van een groote hoeveelheid kaliumzouten aan zijn
voedsel een verhoogde uitscheiding van natrium en chloor tengevolge
had. De waarneming van Bunge werd aanvankelijk bevestigd
(62^ 146). Latere onderzoekingennbsp;«S w«) hebben het echter

waarschijnlijk gemaakt, dat het hier slechts een kortdurende werking
betreft; bij lang voortgezet gebruik van zelfs zeer groote hoeveelheden
kalium schijnt het normale lichaam niet aan zout te verarmen.

Hierbij is gebleken, dat de nieren het kalium, evenals ureum,
kreatinine e.d., in zeer sterke mate kunnen concentreeren. Volgens
Loeb zou het concentratievermogen voor kalium bij insufficientie der
bijnieren verminderd zijn. Hij is de eerste geweest, die hierbij op het
verschil tusschen de uitscheiding van kalium en die van natrium ge-
wezen heeft

Een denkbeeld over de oorzaak van dit merkwaardige antagonisme
bij uitval der bijnierfunctie laat zich echter nog niet vormen.

delijk mededeehngen verschenen, waarin bij deze ziekte een daling van
het bloedsuikergehalte vermeld werd, die zelfs zoo sterk kon zijn dat
hieraan de oorzaak van den dood moest worden toegeschreven'

Door de ontdekking van F. Blum in 1901, die na inspuiting van
adrenahne glucosurie zag ontstaan, was de algemeene belangstelling
gewekt voor de rol. die de bijnieren in de koolhydraatstof4seW
pelen. Blum sprak van „Nebennierendiabetesquot;. Het is echter wel vast
komen te staan, dat de hyperglycaemie door adrenahne niet het ee
volg IS van een remming van het pankreas, doch door een direL
mobihsatie van glucose uit glycogeen veroorzaakt wordt

Langen tijd heeft men, begrijpelijkerwijs, gemeend, dat de lage
bloedsuikerwaarden, die bij insufficientie der bijnieren gevonden wer-

, h Het merg schijnt dus geen rol van beteekenis te spelen bij het
handhaven van een normale bloedsuikerspiegel

Toch zijn er enkele verschijnselen, die naar alle waarschijnlijkheid
aan een uitval der mergfunctie moeten worden toegeschreven In de
eerste plaats de overgevoeligheid voor insuline. Adrenahne en insuline
zijn antagonisten en het schijnt, dat bij toediening van insuline de
bloedsuikerverlagende werking wordt tegengegaan door een vermeer-
derde afscheiding van adrenahne. Bij den mensch is dit door Freeman
Smithwich en White (-) op ingenieuze wijze aangetoond. OvergI'
voehgheid voor insuline bestaat ook, wanneer alleen demergfunct e
wordt mtgeschakeld (2^), terwijl schorsectraxt bijnierlooze dieren

hiertegen niet beschermt. Hoe sterk Addison-patiënten op insuhne
kunnen reageeren, bewijst een — niet alleen om deze reden leerzame
— mededeeling van Maranon, die een patiënt na toediening
van 5 eenheden insuhne in een hypoglycaemische shocktoestand zag
sterven.

Op een tweede verschijnsel, dat waarschijnlijk eveneens op een
gestoorde adrenalinesecretie berust, heeft Buresch (s») voor het eerst
gewezen. Terwijl bij den normalen mensch, na toediening van 50 gr.
glucose per os, het bloedsuikergehalte na 2 uur weer normaal is en blijft,
is dit bij Addison-patiënten niet het geval. Hier daalt, na de aanvan-
kelijke stijging, het bloedsuikergehalte na 3 tot 5 uur tot sterk
hypoglycaemische waarden. Glucosebelasting schijnt een vermeerder-
de insuhne-afscheiding ten gevolge te hebben, die op haar beurt
gevolgd wordt door een verhoogde adrenalineafscheiding. Het uit-
blijven van deze laatste zou zoodoende de hypoglycaemische reactie
na glucosebelasting bij Addisonpatiënten kunnen verklaren.

Afgezien van de bovengenoemde omstandigheden schijnt het lichaam
het bijniermerg echter te kunnen ontberen voor het handhaven van
een normaal bloedsuikerniveau.

Anders is dit echter wat betreft de bijnierschors. Sinds Bierry en
Maloizel (1®) en korten tijd later Porges (quot;2) op het ontstaan van
hypoglycaemie na bijnierextirpatie gewezen hadden, is deze door
talrijke onderzoekers waargenomen 192^ 117^ 129^ 29). Vooral Brit-
ton en silvette (nbsp;hebben de beteekenis, die de bijnierschors

voor de koolhydraatstofwisseling heeft, op den voorgrond gesteld.
Zij meenen, dat het veriaagde bloedsuikergehalte en vooral de sterke
vermindering van de hoeveelheid glycogeen in de lever, de meest
essentiëele symptomen zijn, die na bijnierextirpatie gevonden worden.
Volgens hen is in de zwaarste uitputtingstoestanden, en zelfs bij ex-
perimenteele diabetes, de glycogeenvoorraad in de lever niet in zoo
sterke mate verminderd als bij de dieren, die aan bijnierinsufficientie
sterven. Zij stellen dan ook deze stoornis in de koolhydraatstof-
wisseling als voornaamste oorzaak verantwoordelijk voor den dood.

De meening van Britton en Silvette wordt echter door anderen
niet gedeeld. De meeste onderzoekers vinden deze afwijkingen in de
koolhydraatstofwisseling verre van regelmatig en beschouwen hen
als een symptoom, dat men slechts aantreft bij vrijwel stervende
dieren (i'^,nbsp;En over hypoglycaemie bij de ziekte van

Addison kan ongeveer hetzelfde gezegd worden. Na de bovenvermelde
mededeehng van Porges werd een verlaagd bloedsuikergehalte bij

Addisonpatiënten talrijke malen beschreven (i^s^ 220^ 214)
ook hier zijn de meeste schrijvers het erover eens, dat het verschijnsel
niet regelmatig wordt gevonden.

De overlevingsduur van bijnierlooze dieren is slechts kort: natrium-
deficientie met alle gevolgen van dien voert snel tot den dood. Men
zou zich kunnen indenken, dat hierdoor andere, zich langzamer ont-
wikkelende stoornissen verborgen blijven.

Om deze reden is een mededeeling van Britton en Silvette
van beteekenis, die vonden, dat er diersoorten zijn (buideldieren),
waar bijnierextirpatie niet door zoutverlies gevolgd wordt. Toch gaan
deze dieren in korten tijd dood; volgens Britton en Silvette in
hypoglycaemisch coma. Wanneer deze mededeeling bevestigd zou

De proefdieren van Harrop e.m., die met natriumzouten in het
leven werden gehouden, waren het proefobject bij uitnemendheid om
stoornissen in de koolhydraatstofwisseling op te sporen. De bloedsuiker-
spiegel bleef bij deze dieren vrijwel normaal. Het bleek echter, dat
wanneer men de dieren Het vasten, zich een zware hypoglycaemie'ont-
wikkelde. Het bleek echter ook, dat bij de dieren, die met schors-
extract in het leven werden gehouden, hetzelfde verschijnsel aan het
licht trad (quot;'v.)

Hiermede was mogelijk het verschil van meening over de frequentie
van hypoglycaemie bij bijnierlooze dieren en Addison-patiënten
voor een goed deel verklaard: het bloedsuikergehalte daalt, wanneer de
voedselopname gestoord is.

Eppinger, Falta en Rudinger (sa) vonden, dat wanneer men
Addison-patiënten een groote hoeveelheid glucose per os gaf, geen
glucose in de urine verscheen. Zij veronderstelden, dat er een verhoogde
tolerantie voor koolhydraten zou bestaan. In overeenstemming hier-
mede is het vlakke verioop der bloedsuikercurve na glucosebelasting,
zooals dit dikwijls bij Addison-patiënten wordt aangetroffen.

Waarschijnlijk berust het verschijnsel op een vertraagde resorptie
van glucose in het maagdarmkanaal. Zoo verloopt de bloedsuiker-
curve normaal, wanneer glucose parenteraal wordt gegeven (^o^^ 206)

Het lijkt mij waarschijnHjk, dat het hier geen direct gevolg van de
uitval der bijnierfunctie betreft, doch dat het verschijnsel een symp-
toom van dehydratie is. Over de resorptie in het maagdarmkanaal bij
vochtverHes is slechts weinig bekend. Reeds lang geleden heeft Dennig
bij anhydraemie een gestoorde resorptie voor vet en eiwit kunnen

aantoonen. Het zou voor een goed begrip van belang zijn, na te gaan
in hoeverre de resorptie in het maagdarmkanaal gestoord is bij ex-
perimenteele zoutdeficientie, waarover gegevens, voor zoover mij
bekend is, geheel ontbreken.

De behandeling van de ziekte van Addison met keukenzout, die
sinds de publicatie van Loeb (i^s) algemeene toepassing heeft gevonden,
heeft een eenigszins merkwaardige voorgeschiedenis.

Op den gunstigen invloed van zoutoplossingen, zoowel bij Addison-
patiënten als in het dierexperiment, was namelijk tevoren her-
haaldelijk gewezen. Zoo behoorde bijvoorbeeld in de Mayo-khniek het
toedienen van groote hoeveelheden physiologische zoutoplossing,
intraveneus, rectaal en per hypodermoclyse aan patiënten, die in een
Addison-crisis werden opgenomen, reeds jarenlang tot de routine-
behandehng, waarvan meestal een duidehjke verbetering werd gezien
(quot;».) Ook van andere zijde was op den gunstigen invloed van zout-
toediening gewezen, o.a. door Rivoire, die zichzelf later het „vader-
schap van de zoutbehandelingquot; toewees (i®').

De eenige, doch tevens essentieele verandering, die Loeb in deze
behandehngsmethode bracht, was dat men sindsdien inzag, dat
Addison-patiënten niet een enkele maal, doch doorloopend een groote
hoeveelheid zout dienden op te nemen. Het schijnt, achteraf bezien,
verwonderlijk, dat men niet reeds veel vroeger tot dit inzicht is ge-
komen.

De gunstige invloed van keukenzout-toediening is sinds de mede-
deehng van Loeb van talrijke zijden bevestigd, hier te lande het
eerst door Touw en Noordhoek Hegt (^o»). Gaarne zou men uit de
vrij omvangrijke literatuur, die hierover ontstaan is, een conclusie
willen trekken over de uiteindelijke waarde, die men in het keukenzout
bij de behandeling van Addison-patiënten bezit. Het is echter eenigs-
zins ontmoedigend te moeten vaststellen, dat dit niet mogelijk is.
Zelfs is het niet mogelijk om over de vele mededeelingen een eenigszins
critisch overzicht te geven. Doordat de ziekte van Addison zoo
betrekkelijk zeldzaam is, betreft het hier veelal casuistische mede-
deelingen. Er is bovendien weinig eenvormigheid te bekennen in de
hoeveelheden zout, die gegeven worden, noch in den vorm, waarin
dit wordt toegediend.

De meeste schrijvers vermelden een onmiddellijke verbetering;
mededeehngen over een groot aantal gevallen, gevolgd gedurende

een lang tijdsverloop, ontbreken vooralsnog geheel. Zonder dit laatste
is een juiste beoordeeling onmogelijk.

De gemiddelde levensduur van Addison-patiënten is, ook zonder
behandeling, vrij lang. Guttman («®) berekende deze uit een materiaal
van 566 gevallen, dateerende van 1900 tot 1929, op ongeveer 3 jaar,
wanneer de ziekte door schorsatrophie veroorzaakt was, en op ruim
1 jaar, wanneer deze het gevolg was van tuberculose. Tuberculose van
andere organen komt evenwel in een groot percentage der gevallen
voor, waardoor een juiste beoordeeling zeer bemoeilijkt wordt.

Zoowel met de waardeering van gunstige als van ongunstige resul-
taten moet men dus bij deze ziekte voorzichtig zijn.

Daar de hormoonbehandehng en de keukenzoutbehandeling vrijwel
gelijktijdig werden ingevoerd, is de combinatie van beiden zeer ge-
bniikehjk geworden, waarbij over het algemeen hoeveelheden schors-
extract worden toegediend, die op zichzelf ontoereikend geacht
moeten worden. De vraag is, of dit laatste veel zin heeft. Loeb is
van oordeel, dat wanneer bijnierinsufficientie bij den mensch niet
voldoende verbetert met keukenzout, dit ook niet te bereiken is
met schorsextract in de gebruikelijke doseering, waaronder hij verstaat
10—20 cc. per dag (iquot;, 12«). Hiertegenover staat het oordeel van
de onderzoekers uit de Mayo-khniek, wier meening niet minder
gezaghebbend geacht moet worden, die in bepaalde gevallen het
doorloopend gebruik van schorshormoon even noodzakelijk be-
schouwen als toediening van keukenzout (quot;i). Het gaat hier voor-
namelijk om de vraag, of het gelukt, door zouttoediening den Addison-
patiënt in een normalen toestand te houden wat de zout-water-
huishouding betreft. Borst en Viersma (2«, 2«) beschreven een
nauwkeurig-onderzocht geval, waar dit bij een zoutopname van
ruim 20 gram per dag niet te bereiken was; eerst door toediening van
groote hoeveelheden schorsextract werd de toestand normaal.

Waar de beoordeehng van de therapeutische resultaten bij de
ziekte van Addison uitermate moeilijk is, is het van groot belang te
weten, hoe deze bij bijnierlooze dieren zijn.

De eerste, die een gunstige uitwerking van het toedienen van zout-
oplossingen aan bijnierlooze dieren beschreef, is Soddu (i®') geweest
(1898). Hij kon den gemiddelden levensduur van zijn proefdieren
hiermede van 8 uur tot 18 uur verlengen. Daar bij een goede techniek

de overlevingsduur van bijnierlooze dieren gemiddeld 7 dagen be-
draagt (194) kan aan de resultaten van Soddu weinig waarde worden
toegekend. Het is dan ook begrijpelijk, dat aan zijn mededeeling aan-
vankelijk weinig aandacht werd geschonken.

Eerst veel later verschenen wederom mededeehngen, die een
gunstigen invloed van zouttoediening aan bijnierlooze dieren meldden,
thans van Banting en Gairns (quot;) en ongeveer gelijktijdig vari
Stewart en Rogoff (i»«). Deze laatsten konden zelfs den levensduur
van hun proefdieren tot een maximum van 53 dagen verlengen. Alle
dieren gingen echter ten slotte onder typische verschijnselen dood.

Bijzondere aandacht verdienen de waarnemingen van Marine en
Baumann (1927, i«), al waren ook hun resultaten niet beter dan die
van vorige onderzoekers. Het verlaagde natriumgehalte in het bloed-
serum was voor hen aanleiding de therapeutische werkzaamheid van
verschillende natriumzouten na te gaan. Het gelukte hun niet, vol-
doende hoeveelheid zout per os toe te voeren — een moeilijkheid,
waarop men ook later dikvrijls gestrand is. Zij gaven daarom dé
zoutoplossingen intraperitoneaal en konden op deze wijze, zoowel
met NaCl als met andere natriumzouten, de overlevingsduur van hun
proefdieren tot ongeveer driemaal verlengen.

Dit is dus de eerste mededeeling, waarin op de beteekenis van het
natrium gewezen werd.

De belangsteUing voor het vraagstuk herleefde door de publicaties
van Loeb. Swingle en zijn medewerkers (202) trachtten met groote
hoeveelheden zout, vermengd door het voedsel, hun bijnieriooze
proefdieren in het leven te houden. Hoewel één van de dieren geduren-
de 50 dagen in uitstekenden toetand bleef, was hun conclusie, dat
zout en water het schorshormoon niet kunnen vervangen.

Als een verrassing kwam daarom de mededeeling van Harrop,
Soffer, Nicholson en Strausz Dezen gelukte het, om bijnier-
looze honden met een mengsel van keukenzout en natriumbicarbonaat,
dat zij tweemaal daags met de maagsonde toedienden, voor onbe-
paalden tijd in het leven te houden, waarbij deze in een schijnbaar
volkomen normalen toestand bleven. Volgens hen waren vroegere
mislukkingen voornamelijk hieraan toe te schrijven, dat proefdieren
het voedsel grootendeels laten staan, wanneer men er een groote
hoeveelheid zout aan toevoegt.

Het onderzoek van Harrop e.m. werd bevestigd door Allers,
Nilson en Kendall (s, 6)^ die hierbij de belangwekkende vondst
deden, dat de hoeveelheid zout, die noodig was, om bijnieriooze dieren

in het leven te houden, verminderd Icon worden, wanneer hun voedsel
weinig kalium bevatte.

Het is natuurlijk niet zonder meer gerechtvaardigd, om deze resul-
taten ook op de ziekte van Addison toe te passen, ook al omdat de
observatietijd van proefdieren in vergelijking tot de levensduur van
Addison-patiënten betrekkelijk kort is; een bezwaar, dat men trouwens
ook kan laten gelden voor het schorsextract. Zij geven echter onge-
twijfeld een belangrijke steun aan de opvatting, dat de beteekenis, die
de bijnierschors voor het leven heeft, bestaat in het handhaven van
een normale zout- en waterhuishouding.

Sinds het vaststond, dat de bijnierschors een stof moest afscheiden,
die noodzakehjk was voor het leven, heeft het begrijpehjkerwijze niet
aan pogingen ontbroken, om deze stof in handen te krijgen en te
trachten hiermede de schorsfunctie te vervangen. Talrijk zijn de onder-
zoekers, die getracht hebben uit de bijnierschors een werkzaam ex-
tract te bereiden en na vele vruchtelooze pogingen is dit ten slotte
aan Swingle en Pfiffner gelukt.

In het licht van onze tegenwoordige kennis zijn vroegere mis-
lukkingen gemakkelijk te verklaren, daar de moeihjkheden hier
van velerlei aard zijn.

In de eerste plaats weet men thans, dat er zeer groote hoeveelheden
schorsweefsel noodig zijn om een voldoende hoeveelheid van het
werkzame hormoon te verkrijgen. De bijnierschors, een der meest
rijkelijk met bloed doorstroomde organen van het lichaam, schijnt in
verhouding tot de hoeveelheid afgescheiden hormoon slechts een zeer
klein gedeelte in voorraad te hebben. De verhoudingen zijn hier dus
omgekeerd als in het merg, waar een groote hoeveelheid adrenahne
opgestapeld ligt.

Zoo zou het waarschijnlijk aan Stewart en Rogoff (168)_ ^ie in
1926 reeds een schorsextract bereidden volgens een soortgelijke
methode als later Swingle en Pfiffner, gelukt zijn een werkzaam
extract te verkrijgen, wanneer zij van een grootere hoeveelheid
materiaal waren uitgegaan.

De bijnier onderscheidt zich door een buitengewoon snelle autolyse
na den dood. De hoeveelheid hormoon, die in de bijnierschors aanwezig
is, vermindert hierdoor snel, wanneer het weefsel niet versch bewerkt
wordt of onmiddellijk na de verwijdering uit het hchaam in ijs bewaard.

Het schorsweefsel is buitengewoon rijk aan hpoïden. Hieraan is het
waarschijnlijk toe te schrijven, dat slechts met een hpoïd-oplos-
middel het hormoon is te extraheeren.

Een groote moeilijkheid, waarop men gestuit is bij het bereiden van
schorsextracten is verder geweest, dat de extracten niet adrenahne-
vrij te krijgen waren. Wanneer niet, zoo snel mogehjk na den dood,
merg en schors gescheiden werden, kwam adrenahne in het schors-
weefsel en hierdoor in het extract.

Het is dus verklaarbaar, dat vele onderzoekers extracten verkregen
hebben, die niet alleen onwerkzaam waren, doch bovendien zeer
toxisch.

Het is tenslotte in 1930 aan Swingle en Pfiffner gelukt deze
moeihjkheden te overwinnen. Zij merkten hierbij op, dat het schors-
hormoon zich op dezelfde wijze liet extraheeren als de geslachtshor-
monen (menformon, progestine, hombreol). Naderhand is het waar-
schijnlijk geworden, dat inderdaad het schorshormoon chemisch
ten nauwste aan deze stoffen verwant is.

De mededeehng van Swingle en Pfiffner, dat zij met hun schors-
extract bijnierlooze dieren reeds meer dan 100 dagen in een volkomen
normalen toestand hadden gehouden, heeft een algemeene herleving
in de belangsteUing zoowel voor het experimenteele bijnier-onderzoek
als voor de ziekte van Addison tengevolge gehad. Hartman (s®)
nam de methode van Swingle en Pfiffner over en deze wordt in
beginsel thans algemeen bij de bereiding der schorsextracten toegepast.

Reeds spoedig volgden mededeelingen over gunstige resultaten bij
Addison-patiënten, het eerst van Rowntree (i'«, en Greene
(182 182a) ^ die het schorsextract van Swingle en Pfiffner gebruik-
ten en in ons land van Deelen en Kreuzwendedich von dem
Borne (quot;S) met het Hollandsche cortine (Organon).

Terwijl de eerste mededeehngen groote verwachtingen wekten,
volgden later berichten, die eenige teleurstelling brachten, en bij het
lezen van het overzicht van Lisser e.m. (122), die in 1934 de resultaten
bij 100 Addisonpatiënten samenvatte, ontkomt men niet aan den in-
druk, dat deze bedroevend zijn geweest. De voornaamste oorzaak
hiervan is ongetwijfeld een te lage doseering, waarbij misschien ook
minder werkzame handels-extracten gebruikt zijn (i«»).

Ongetwijfeld is ook een ongunstige factor geweest, dat men er niet
in geslaagd is het schorsextract te standaardiseeren. De moeihjkheden,
die dit met zich brengt, vindt men besproken in het proefschrift van
Kooy (quot;»).

Het onderzoek naar het werkzame bestanddeel der bijnierschors
heeft de laatste jaren groote vorderingen gemaakt, waarbij de mede-
werkers van Organon een vooraanstaande plaats hebben ingenomen.

In 1937 isoleerden Kendall e.m. en ongeveer tegehjktijdig Reich-
stein e.m. uit de bijnierschors een kristallijne stof, die werkzaam
bleek te zijn. De chemische samensteUing hiervan kon worden
vastgesteld en de stof werd door Reichstein corticosteron genoemd.

Korten tijd later gelukte het aan Steiger en Reichstein een stof
te synthetiseeren, die hiermede ten nauwste verwant was (des-oxy-

corticosteron) waarvan de werkzaamheid eveneens kon worden
aangetoond. Door Organon werd dit synthetische preparaat reeds in
den handel gebracht onder de naam DOCA (desoxycorticosteron-

Het is duidelijk, dat wanneer deze stof inderdaad dezelfde werking
als het schors-hormoon zou bhjken uit te oefenen, hiermee een groote
vooruitgang zou zijn verkregen, daar het thans gemakkelijk wordt
een voldoende doseering te bereiken, terwijl de hoeveelheid, die toe-
gediend wordt, nauwkeurig bekend is. Bovendien zou hierdoor de
uiterst kostbare bereiding der schorsextracten komen te vervaUen
waardoor de hormoonbehandehng van Addison-patienten ook oeco-
nomisch uitvoerbaar zou worden.

Het staat wel vast, dat het hormoon van de bijnierschors ook werk-
zaam is per os, hetwelk door Britton, Flippin en Silvette het eerst
werd aangetoond (29, ao)

De meeste onderzoekers zijn van meening, dat hierbij veel grootere
hoeveelheden noodig zijn. Het is echter de vraag, of dit inderdaad zoo
is. Mag men Grollman gelooven, zoo zouden kleine hoeveelheden
oraal toegediend werkzamer zijn dan een gelijke hoeveelheid schors-
hormoon in eenmaal ingespoten («8).

De waarneming van Grollman verdient ongetwijfeld de aandacht
daar de parenterale behandeling voor Addison-patiënten in de practijk
groote bezwaren oplevert.

Waar grijpt het hormoon van de bijnierschors aan? Het eenige
wat hieromtrent vaststaat, is. dat het schorshormoon zoutverhes
langs de nieren voorkomt. De onderzoekingen van Harrop (quot;) lieten
hierover geen twijfel bestaan. Borst en Viersma (25. 26) konden den
invloed van schorsextract op de zoutuitscheiding ook bij den Addison-
lijder vaststeUen.

Of het schorshormoon ook op directe wijze de waterverdeeling in het
hchaam regelt, lijkt mij. niettegenstaande de mededeeling van Swingle
en medewerkers (i»quot;)^ „og ^eer twijfelachtig.

De invloed, die toediening van schorsextract op het bijnieriooze
organisme heeft, kan voor een zeer belangrijk deel door herstel van de
normale zout-waterhuishouding verklaard worden. Na de mededeehng
van Harrop (quot;'v) Kendall («) is het zelfs waarschijnlijk geworden
dat de belangrijkste werking, het instandhouden van het leven, hieraan
IS toe te schrijven.

Op deze wijze is het ook te verklaren, dat het schorshormoon de
ureumretentie tot verdwijnen brengt, het bloedvolumen herstelt en de

overgevoeligheid voor stoffen, zooals histamine, die het circuleerend
bloedvolumen doen afnemen, opheft.

Door herstel der bloedcirculatie is naar mijn overtuiging ook de
invloed van het schorshormoon op het spiermechanisme te verklaren.
Volgens Kendall (iquot;®) zou de bijnierschors op zijn minst 2 hormonen
afscheiden, waarvan één invloed zou hebben op de spiervermoeienis,
het tweede op de water- en zouthuishouding.

Dit lijkt mij echter niet zeer waarschijnhjk. De spiervermoeidheid
bij Addisonpatiënten verdwijnt naar mijn ondervinding snel na zout-
toediening (zie blz. 84), terwijl bij experimenteele zoutdeficientie
adynamie een regelmatig waargenomen verschijnsel is. De adynamie
bij experimenteele zoutdeficientie werd, voorzoover mij bekend, tot
nu toe nog niet aan een nader onderzoek onderworpen. Zonder dit
laatste is het echter niet gerechtvaardigd, om aan de bijnierschors een
directe invloed op het spiermechanisme toe te schrijven, zooals vrijwel
alle onderzoekers, die zich hiermee bezig hielden, deden. Tot de enkelen,
die hiertegen waarschuwden, behooren Florey, Szent-Györgyi en
Florey die de spiervermoeienis van bijnierlooze dieren zagen
verminderen, wanneer zij de bloedcirculatie verbeterden door een
physiologische zoutoplossing met arabische gom in de bloedbaan te
brengen.

Het is, naar het mij toeschijnt, nog zeer twijfelachtig, of het extract
uit de bijnierschors meer dan één hormoon bevat.

Afgezien van de beteekenis, die het schorsextract heeft voor de
water- en zouthuishouding, is over de werking, die het in het lichaam
uitoefent, nog weinig met zekerheid bekend. Het eenige, wat waar-
schijnhjk is geworden, is, dat het extract uit de bijnierschors een stof
bevat, die onontbeeriijk is voor den groei van het onvolwassen lichaam
118^ 68^

De Patienten, wier ziektege.schiedenissen hier beschreven zullen
worden, werden allen met keukenzout behandeld. Ik heb in de eerste
plaats getracht zoo nauwkeurig mogehjk na te gaan welke ver-
schijnselen van het nogal bonte symptomencomplex der ziekte van
Addison door deze behandehng verdwijnen. Dit zijn uit den aard
der zaak slechts die verschijnselen, die aan zoutdeficientie zijn toe
te schrijven. Het zijn er echter meer, dan men op het eerste gezicht
zou verwachten.

De veranderingen, die keukenzouttoediening bij Addison-patienten
teweeg brengt, maken het waarschijnlijk, dat de volgende symptomen
direct of indirect aan zoutdeficientie moeten worden toegeschreven:

In de volgende bladzijden zullen deze verschijnselen en de invloed
van keukenzout-toediening hierop, nader besproken worden aan de
hand der waargenomen gevallen.

Men mag wel zeggen, dat het cardinale verschijnsel van wat men een
Addison-crisis noemt, bestaat in de vermindering van de hoeveelheid
circuleerend bloed. Deze vermindering van het bloedvolumen wordt
veroorzaakt door waterverlies uit het plasma.

In zijn meest uitgesproken vorm, waarbij de patiënt in een toestand
van de grootste afmatting neerligt, met een kleinen, weeken en meestal
versnelden pols, en zeer lagen bloeddruk, spreekt men van collaps
of (misschien minder juist) van „shockquot;.

Wanneer de toestand minder ernstig is, doet het verschijnsel zich
vooral gelden bij iedere inspanning, die van het lichaam gevergd wordt.

In normale omstandigheden neemt bij hchaamsarbeid de hoeveel-
heid circuleerend bloed toe. Het lichaam beschikt over reserves in de
zgn. bloeddepots, die dan in circulatie gebracht worden. Bij een
vermmderd bloedvolumen zullen deze reserves reeds in rust gebruikt
worden. Wanneer thans Uchamelijke inspanning verricht moet worden,
schiet de circulatie te kort, zoodat ernstige verschijnselen kunnen
ontstaan. Duidelijk komt dit tot uitdrukking bij bijnierlooze dieren,
die, ook wanneer zij oogenschijnlijk nog in een betrekkelijk goeden
toestand schijnen, plotseling kunnen sterven, wanneer zij lichamelijke
inspanning moeten verrichten. Het is wélbekend, dat Addison-
patiënten vooral bij inspanning ernstige klachten krijgen. Het gevoel
van groote vermoeidheid, een der meest klassieke symptomen der
ziekte van Addison, is voor een belangrijk deel aan deze circulatie-
zwakte toe te schrijven.

Vrij plotseling soms ziet men dan de verschijnselen zoodanig ver-
ergeren, dat van den bovengenoemden toestand van „shockquot; mag

In een ernstige Addison-crisis ligt de patiënt in de meest horizontale
houding in bed, Uefst met het hoofd naast het kussen. Het circuleerend
bloedvolumen schijnt in deze houding het grootst te zijn (^2'). Reeds
in zittende houding neemt het af; in sterker mate nog in staande
houding. Het moet hieraan wel worden toegeschreven, dat Addison-
patiënten zoo slecht reageeren, wanneer zij overeind komen, een
verschijnsel, dat men reeds aantreft in de beschrijving, die Addison
geeft van één van zijn patienten: „(who) had a kind of fainting fit

upon rising to have his bed made, contrary to an order that he should
keep in the recumbant position.quot;

Het is de verandering, die in deze lichaamshouding plaats vindt na
het toedienen van keukenzout, die mij meer dan eens getroffen heeft,
omdat zij zoo verrassend snel intreedt. Meestal binnen 24 uur komt dé
patient overeind op het kussen. De ernst van het ziektebeeld, dat de
patient in „shockquot;toestand geeft, is hiermede geweken.

De ongunstige invloed, die de verticale houding op den bloedsomloop
heeft, kan zeer duidelijk tot uiting komen in de polssnelheid en bloed-
druk. Hiervan kon ik mij overtuigen bij twee patienten, die hoewel
zij nog loopend waren binnengekomen, in een ernstigen insufficientie-
toestand waren. Beiden vertoonden hetzelfde verschijnsel. Zoodra zij
gingen staan, werd de pols zeer snel en klein, de bloeddruk was dan
zóó laag, dat deze moeilijk meer te meten was.

Bij patiënt F. K. (gev. 7), die ernstig ziek was, waren dezelfde ver-
schijnselen reeds waar te nemen, wanneer hij in bed overeind kwam
De bloeddruk daalde dan van 95/65 tot 78/50. Hij klaagde hierbij over
duizeligheid en een heftige pijn in de hartstreek, die weer verdween als
hij ging liggen.

Deze patienten hadden dus een „posturale hypotensiequot;. Deze is
echter van anderen aard dan wat men gewoonhjk hieronder verstaat.
De „posturale hypotensiequot;, gepaard gaande met syncope, zooals
deze bij overigens normale menschen voorkomt, gaat gepaard met
een zeer langzame pols.

Mogelijk kan deze daling van den bloeddruk in staande houding
een enkele maal van diagnostische beteekenis zijn. Zoo had pat.
E. B.-D. (gev. 5), die overigens typische verschijnselen van de ziekte
van Addison vertoonde, een bloeddruk van 130/80. Instaande houding
daalde deze tot 105/70. Ook zij klaagde hierbij over duizehgheid.

Na behandeling met keukenzout verdwijnt, met het stijgen van
den bloeddruk, ook de posturale hypotensie. Dit wijst er dus op,
dat inderdaad in het verminderde bloedvolumen de oorzaak van
het verschijnsel gezien moet worden.

Het bloedvolumen neemt af door waterverlies uit fiet plasma. Er
heeft dus „bloedindikkingquot; plaats. De abnormale toestand van het
bloed van den patiënt in een Addison-crisis valt dikwijls reeds op bij
een venapunctie. Het bloed vloeit hierbij zeer langzaam uit de naald
en heeft een bijna gelei-achtige consistentie. Ieder, die dit verschijnsel
uit eigen aanschouwing kent, moet het verwonderlijk toeschijnen, dat
men eerst zoo laat de beteekenis ervan heeft beseft. Er is echter
hiervoor een „verzachtende omstandigheidquot;. Het blijkt nl., dat deze
bloedindikking bij de ziekte van Addison, ook in een ernstige crisis,
geenszins een constant verschijnsel is, waarbij men het volgende moet
bedenken. De consistentie van het bloed wordt bepaald door de
verhouding plasma/erythrocyten. Afname van de hoeveelheid plasma
heeft een relatieve toename van de hoeveelheid erythrocyten ten
gevolge. Wanneer echter ook het aantal erythrocyten afneemt,
wordt het plasmaverhes a.h.w. aan het oog onttrokken. Bij de ziekte
van Addison blijkt dit laatste dikwijls het geval te zijn.

De waarden voor het plasmavolumen en haemoglobinegehalte
bedroegen bij de 6 Addison-patienten, die in een toestand van ernstige
insufficientie werden opgenomen: zie tabel I.

Tabel I. Plasmavolumen (haematokriet) en haemoglobinegehalte bij de patienten
die in een Addisoncrisis werden opgenomen.

Hoewel vooral de waarden voor het plasma-percentage in al deze
gevallen lager dan normaal zijn, geven zij toch geen juisten indruk
omtrent de werkelijke plasmavermindering. Hoe sterk deze geweest
moet zijn, bhjkt eerst, wanneer men de waarden vergelijkt met de
plasmapercentages na eenige dagen behandehng met keukenzout.

gelijk gebleven is, hetwelk ten naastebij wel juist moet zijn, kan het
plasmaverlies, dat aanvankelijk bestaan heeft, berekend worden
(zie tabel II, fig. 1).

Tabel II. Plasmavolumen voor- en na keukenzouttoediening. In de derde
kolom IS het plasmaverHes berekend, dat oorspronkelijk bestaan moet hebben.

De bepaling hiervan, waarvan de techniek betrekkelijk eenvoudig
is en die bij een normale circulatie goede uitkomsten geeft, schijnt

echter onder de pathologische omstandigheden als waarvan bij bijnier-
insufficientie sprake is, geen betrouwbare resultaten te geven
(202a). Hieraan moet het wel worden toegeschreven, dat ook de
bepahng van het totale bloed- en plasmavolumen, hoewel bij de ziekte
van Addison, reeds voor men het ontstaan der Addison-crisis kende
in een vrij groot aantal gevallen verricht, het raadsel der bijnier-
insufficientie niet tot een oplossing hielp brengen.

De bloedindikking bij bijnierinsufficientie wordt dus veroorzaakt
door waterveriies uit het plasma.

Onder normale omstandigheden bevat het bloedplasma ongeveer
92% water. De droogrest bestaat voor het grootste gedeelte uit eiwit,
waarvan het gehalte van het plasma bij den normalen mensch 7—8%
bedraagt.

Bij patienten in een Addison-crisis zal men dus in het bloedplasma
een verminderd watergehalte en een verhoogd eiwitgehalte moeten
vinden.

Bij één der patienten heb ik deze beiden nauwkeurig kunnen volgen
gedurende het herstel uit een crisis door keukenzouttoediening (zie
tabel III).

Tabel III. Pat. G. v. d. V. (gev. 6). Eiwit-en watergehalte van het bloedplasma
gedurende'het herstel uit een crisis. Van 16 April af kreeg deze patient dagehjks

Zooals te verwachten was, blijkt gedurende het herstel uit een
Addison-crisis het watergehalte van het plasma te stijgen, terwijl
het eiwitgehalte afneemt. Van meer belang dan dit vast te stellen
is echter, dat de verschillen tusschen de waarden, die vóór en na
het herstel gevonden werden, veel minder groot zijn dan men zou
mogen verwachten. Bij dezen patiënt bestond immers bij opname
een plasmaverhes van ongeveer 50% (zie blz. 46).

Wanneer deze vermindering van plasma tot stand is gekomen door
waterveriies, zou volgens berekening het watergehalte van het plasma

bij opname 84% liebben moeten bedragen, terwijl gevonden werd
90.5%. Hetzelfde geldt voor het eiwitgehalte: volgens berekening had
dit 13% moeten zijn, gevonden werd slechts 7.8%.

De eenige gevolgtrekking, die men hieruit kan maken, is, dat het
bloedplasma niet alleen water, doch ook eiwit verliest. Hoe komt
echter dit eiwit verhes tot stand? Naar mijn meening kan het niet
anders verklaard worden dan door eiwitafbraak. Op een verhoogde
afbraak van hchaamseiwit wijst ook een ander verschijnsel, dat later
ter sprake zal komen; in een Addison-crisis blijkt n.1. een negatieve
stikstofbalans te bestaan (zie blz. 76).

Deze vermeerderde afbraak van lichaamseiwit schijnt niet specifiek
voor bijnierinsufficientie te zijn, doch een verschijnsel, dat steeds valt
waar te nemen, wanneer het lichaam water verliest.

De oorzaak van deze verhoogde eiwitafbraak is niet bekend. Men
zou er een regulatie van het lichaam in kunnen zien, waarbij dit er
naar streeft de eiwit-water verhouding zooveel mogelijk constant te
houden.

Hoe dit echter wezen moge, zeker is, dat water- of eiwitbepalingen
van het bloedplasma bij patienten in een Addison-crisis geen juist
inzicht kunnen geven omtrent de hoeveelheid water, die uit deze
lichaamsvloeistof verloren is gegaan.

De toestand, waarin het Hchaam zich in een Addison-crisis bevindt,
pleegt men met „dehydratiequot; aan te duiden, hetwelk eigenlijk niet
anders wil zeggen dan veriies van lichaamswater. Dehydratie treft
men ook aan bij vochtverlies door langdurig dorsten, door frequent
braken of diarrhoe, pylorospasmus, na zwaar bloedveriies e.d. Er
is echter een wezenlijk verschil tusschen de dehydratie bij deze toe-
standen en die bij insufficientie der bijnieren.

Klinisch zijn er eenige kenmerken, waarin de Addison-crisis zich
in dit opzicht onderscheidt en die mij steeds weer getroffen hebben.
In de eerste plaats is dit de toestand van de huid. Deze behoudt zijn
elasticiteit. Een gebrek aan turgor, een bij sterk waterverhes zoozeer
bekend verschijnsel, waarbij de huid droog en slap aanvoelt en een
huidplooi, wanneer deze opgenomen wordt, slechts langzaam ver-
strijkt, zag ik bij Addisonpatienten nooit. Merkwaardigerwijze vestigde
reeds Addison hierop de aandacht: „The body wastes without,
however, presenting the dry and shrivelled skin usually attendant
on protracted malignant disease.quot;

In de tweede plaats trof het mij, dat de patienten nooit over dorst
klaagden. Het gevoel van dorst is een verschijnsel, dat onafscheidehjk
aan vochtveriies verbonden schijnt. Bij de bovengenoemde toestanden
van dehydratie ontbreekt het dan ook vrijwel nooit. De patienten
in een Addison-crisis bhjken echter geen behoefte te hebben, om veel
te drinken. Men kan bij hen eerder een zekere tegenzin opmerken
tegen het drinken van een groote hoeveelheid water.

Het zijn deze beide symptomen, die er reeds op wijzen, dat de ver-
houdingen hier anders moeten zijn dan bij de hierboven genoemde
toestanden. „Dehydratiequot; is echter een begrip, dat een nadere om-
schrijving noodig heeft. Verlies van lichaamsvloeistof beteekent niet
alleen verlies van water, doch ook van zout. Nu is het van groot belang
in welke verhouding deze beiden verloren gaan.

Wanneer het vochtverlies groot is, grooter dan of even groot als het
zoutverlies, geraakt het lichaam in een toestand van dehydratie, waar-
bij uitdroging der weefsels, dus vochtvermindering van cellen zoowel
als van tusschenstof bestaat. Aan den toestand van de huid is deze
uitdroging dan gemakkelijk te zien.

Geheel anders is het echter, wanneer het waterverlies een gevolg is
van zoutverhes, dus in die omstandigheden, dat het NaClgehalte
van het lichaam vermindert, terwijl water in voldoende hoeveelheid
wordt opgenomen. In dit geval doet het lichaam, ter handhaving
van zijn „electrolyt-osmotische drukquot;, — een regulatie, waarvan
het wezen geheel onbekend is — als het ware vrijwillig afstand van
water, doch alleen in die lichaamsvloeistoffen, waarin het NaCl zich
vnl. bevindt: dat zijn dus de extracellulaire vloeistoffen, waaronder
het bloedplasma. De ceUen verhezen niet alleen geen water, zij schijnen
zelfs, doordat de omringende vloeistof hypotonisch wordt, water op
te nemen. Naast waterverlies vindt dus ook een waterverschuiving
in het hchaam plaats en wel van extracellulaire vloeistof naar de
cellen. Naast „dehydratiequot; zou men dus tegelijkertijd van „hyper-
hydratiequot; kunnen spreken.

Het is moeilijk, om een dergelijke waterverschuiving in het hchaam
aan te toonen. Waterbepalingen van weefsels, hoe eenvoudig de
techniek hiervan ook is, geven naar het schijnt onbetrouwbare uit-
komsten. Ook al, omdat men in een weefsel steeds cellen en extra-
cellulaire vloeistof bijeen heeft. Een uitzondering hierop vormen de
roode bloedlichaampjes. Wanneer men deze af-centrifugeert, heeft
men hierin een object, dat practisch geheel uit cellen bestaat.

Waar bepaling van het watergehalte der roode bloedlichaampjes niet
goed mogehjk is, heb ik getracht langs anderen weg een indruk te
krijgen, of, en in welke mate, deze cellen bij patienten in een Addison-
crisis water hebben opgenomen. Bij wateropname neemt het volumen
der erythrocyten toe. Men kan zich hiervan gemakkelijk overtuigen,
door de erythrocyten in een reeks van hypotonische zoutoplossingen
te brengen van dalende concentratie. Totdat haemolyse intreedt,
neemt het volumen der erythrocyten vrijwel omgekeerd evenredig
aan de zoutconcentraties toe.

Wanneer bij bijnierinsufficientie een wateropname van eenige
beteekenis door de cellen plaats vindt, moet dit aan het licht komen
bij het herstel uit een crisis. Het cel volumen zou dan in verhouding
sterker moeten afnemen dan het aantal erythrocyten en het haemo-
globinegehalte. Daar het haemoglobinegehalte, nauwkeuriger dan het
aantal erythrocyten te bepalen is, heb ik dit laatste als vergelijkings-
maatstaf genomen.

Bij vier patienten heb ik het verloop van celvolumen en haemo-
globinegehalte gevolgd gedurende de dagen van herstel uit een crisis-
toestand.
50

Tabel IV. Verloop van celvolumen en haemoglobinegehalte bij herstel uit een
crisis. De waarden, die tenslotte bereikt werden, werden voor beiden op 100 gesteld,
de oorspronkelijke toename, die bestaan heeft, in percenten hiervan uitgedrukt.

Wanneer men de waarden voor celvolumen en haemoglobinegehalte,
die tenslotte bereikt werden, voor beiden op 100 stelt en de oor-
spronkehjke toename in percenten hiervan uitdrukt, bedroegen deze:

Bij de patienten 3 en 4 is het verschil betrekkelijk gering, vooral
bij de 2de patiënt echter zeer duidehjk.

Naast de relatieve toename van het erythrocytenvolumen door
plasmaverhes, bestaat dus, zij het in geringe mate, ook een werkelijke
vergrooting van het celvolumen, welke door verschuiving van water
van plasma naar erythrocyten verklaard moet worden.

Nog een andere ondervinding deed ik op bij Addison-patienten,
die uit een crisis herstelden, die er op wijst, dat hier niet slechts
verlies van water kan bestaan.

Wanneer nl. zout werd gegeven, bleek in het verloop der eerste
24 uur de diurese soms de vochtopname te overtreffen. Het duidelijkst
was dit waar te nemen, wanneer de vochtopname niet zeer groot was.

Deze negatieve waterbalans bestond alleen in het begin der zout-
toediening. Hierna volgden eenige dagen, waarin water geretineerd
werd (zie tabel V, fig. 2).

Fig. 2. Diurese in vergelijking met vocht-opname voor en na herstel uit
Addison-crisis door toediening van keukenzout. (Zie tabel V).

Tabel V. Pat. J. v. d. V. (gev. 3).
Diurese in vergelijking met vocht-opname voor en na herstel uit Addison-crisis
door toediening van keukenzout.

Ik heb aanvankehjk niet kunnen begrijpen, dat het Hchaam met
een zoo klaarblijkehjk watertekort, nog water kan verliezen en tege-
lijkertijd teekenen van herstel vertoont. Later bleek mij echter de
treffende overeenkomst met de waarneming van Mc Cance (zie blz. 21).
De bijnierinsufficientie is dus in dit opzicht geheel te vergehjken
met de experimenteele zoutdeficientie, dat wil dus zeggen den toestand,
waarbij het lichaam zout verliest, terwijl water in voldoende hoeveel-
heid wordt opgenomen.

Het natrium- en chloorgehalte van het bloedplasma was bij de
patienten, die in een Addison-crisis werden opgenomen steeds aan-
zienhjk verlaagd (zie tabel VI). In werkelijkheid is deze vermindering
nog sterker, wanneer men bedenkt, dat het plasma ook een groote
hoeveelheid water verloren heeft.

Tabel VI. Natrium-, chloor- en HCOg-gehalte van het bloedplasma bij de
Addison-patienten, die in een crisistoestand werden opgenomen.

Relatief is het natriumgehalte sterker gedaald dan het chloorgehalte.
Hieraan is het waarschijnlijk toe te schrijven, dat ook de alkalireserve
is afgenomen.

Het zoutveriies moet worden toegeschreven aan een verhoogde
uitscheiding van natrium en chloor met de urine. Hierover heeft het
onderzoek van Loeb en Harrop en hunne medewerkers geen twijfel
laten bestaan. Hoe deze vermeerderde zoutuitscheiding echter ver-
klaard moet worden, is geheel onbekend. Loeb laat zich hierover zeer
voorzichtig uit, wanneer hij schrijft: „evidence points to the Kidney.quot;
Het is inderdaad zeer waarschijnlijk, dat de verklaring voor het zout-
veriies moet worden gezocht in een stoornis van de nierfunctie zelf.
Hier bevindt men zich echter wel op een zeer onzeker terrein, daar
het mechanisme der normale nierfunctie moeilijk te benaderen is.
Volgens de theorie, die het meest ingang gevonden heeft, zou het

bloedplasma in de glomeruli gefiltreerd worden. In het eiwitvnje
ultrafiltraat zouden de filtrabele bestanddeelen in dezelfde concen-
tratie aanwezig zijn als in het plasma. Uit dit ultrafiltraat zouden
in de tubuli water en de stoffen, die aan een drempelwaarde gebonden
zijn (waartoe ook Na en Cl behooren), weer terug geresorbeerd worden.
Doo'r de terugresorptie van water is de nier in staat de stoffen, die
niet aan een drempelwaarde gebonden zijn. zooals ureum, in gecon-
centreerde oplossing uit te scheiden.

Volgens deze theorie zou verlies van natrium en chloor in een
gestoorde terugresorptie, dus in de tubuh gezocht moeten worden.
Nu is inderdaad, reeds voordat iets van het verschijnsel van zout-
verhes bekend was, door verschillende onderzoekers op het bestaan
van degeneratieverschijnselen in de tubuluscellen na bijnierextirpatie
gewezen. Het hgt dus wel zeer voor de hand, om deze twee ver-
schijnselen met elkaar in verband te brengen.

De filtratie-resorptie theorie is echter nog grootendeels hypothese.
De voornaamste peiler, waarop zij rust. is nog steeds de waarneming
van Richards, die door middel van een ..micropunctie' de mhoud
van een Bowmansche kapsel afzonderlijk kon onderzoeken en hierm
glucose kon aantoonen. Afgezien van het feit. dat een dergelijke punctie
Ln vnj^ruwe ingreep is, die het twijfelachtig maakt, of onder deze
omstandigheden de urinesecretie nog wel normaal zal zijn, is hetgeen
voor glucose geldt niet zonder meer op alle andere stoffen, die een
drempelwaarde bezitten, toe te passen.

Hoewel dus de aard van de vermeerderde natrmm- en chloor-
uitscheiding bij uitval der bijnierfunctie nog geheel onopgelost is, is het
wel zeer waarschijnlijk, dat deze op een stoornis in de merfunctie

^^hS leek mij van belang in het bijzonder aandacht te schenken
aan één eigenschap, die de nier bezit: het vermogen, om ammomak te
vormen Hoe ver men de filtratie-resorptie theorie ook wil volgen,
voor de uitscheiding van ammoniak kan zij geen verklanng geven.
Het ammoniak wordt in de nier zelf gevormd. Het lichaam heeft hierin
een middel, om natriumverlies tegen te gaan. Zuren worden door de
nier slechts in beperkte mate als zoodanig uitgescheiden, voor een groot

Deze neutrahsatie geschiedt niet door natrium, m welk geval het
lichaam natrium zou moeten verliezen, doch doordat de nier het
vermogen bezit NH t te vormen uit ureum. Hoe grooter de

hoeveelheid zuur is, die moet worden uitgescheiden, des te grooter
is ook de ammoniakproductie. In normale omstandigheden bestaat
er dan ook een eenvoudige verhouding tusschen de hoeveelheid
vrij zuur en de hoeveelheid ammoniak in de urine. Deze bedraagt, in
aequivalente hoeveelheden uitgedrukt, ongeveer 1:1.

Hoe nauw de ammoniakuitscheiding met de zuuruitscheiding ver-
band houdt, komt duidelijk tot uitdrukking in fig. 3. Deze geeft
de zuuruitscheiding en de ammoniakuitscheiding weer bij een normalen
man in het verloop van eenige etmalen. De zuuruitscheiding is in
normale omstandigheden gedurende den dag minder groot („alkaUne
tidequot;) dan 's nachts („acid tidequot;), waarschijnlijk door de zoutzuur-
afscheiding in de maag onder invloed der voedselopname. Het blijkt,
dat toe- en afname van de zuuruitscheiding op den voet gevolgd wordt
door een toename in de ammoniakuitscheiding, en omgekeerd. Deze
laatste volgt echter niet onmiddellijk, doch na 2—3 uur.

Hoe deze regulatie tot stand komt is onbekend. Het maakt echter,
vooral door het tijdsverloop, dat tusschen zuuruitscheiding en
ammoniakvorming is waar te nemen, geheel de indruk, dat de
ammoniaksecretie reflect oir of reflect oir-hormonaal geregeld wordt.
Daar het normale voedsel, zoowel als de hchaamsstofwisseling, zuur-
vormend is, zou, wanneer de ammoniaksecretie gestoord was, het
lichaam natrium moeten verliezen. Zou misschien bij insufficientie
der bijnieren een gestoorde ammoniakvorming de oorzaak van het
natrium verhes kunnen zijn?

De aanleiding tot het veronderstellen van deze mogelijkheid was
hetgeen ik waarnam bij patienten met coma diabeticum (zie blz. 26).

Dat bij Addisonpatienten een verminderde ammoniaksecretie zou
bestaan, werd vermeld door Jimenez Diaz(quot;2). Deze vond bij een
aantal patienten in Addisoncrisis een te geringe ammoniakuitscheiding.
Hij zag in deze gestoorde ammoniakvorming de oorzaak voor het
natriumverhes bij bijnierinsufficientie.

Deze waarneming kon ik gedeeltelijk bevestigen. Bij drie van vier
patienten, die in een ernstigen toestand werden opgenomen, bleek de
hoeveelheid ammoniak, die uitgescheiden werd, verminderd te zijn,
hoewel niet zeer sterk (zie tabel VII).

Het is echter niet zonder meer gerechtvaardigd, om dit als een
primair uitvalsverschijnsel van bijnierinsufficientie te beschouwen.
In een Addison-crisis is de nierfunctie gestoord. Deze stoornis is
echter niet een direct gevolg der bijnierinsufficientie, doch moet naar
alle waarschijnlijkheid worden toegeschreven aan den lagen arterieelen
bloeddruk en bloedindikking (zie blz. 75). Het concentratievermogen
voor ureum is verminderd, de diurese neemt af en het komt tenslotte
tot ohgurie. De eerste drie patienten in tab. VII bij wie de ammoniak-
uitscheiding abnormaal laag was, vertoonden tevens de duidelijkste
verschijnselen van een gestoorde nierfunctie; bij allen bestond een
verminderde diurese met sterke ureumretentie. Bij de vierde
patiënt (F. K.) was de diurese nog goed, de ureumretentie slechts
gering; bij dezen was ook de ammoniakuitscheiding normaal.

Dit wijst er reeds op, dat de verminderde ammoniakvorming waar-
schijnlijk slechts indirect het gevolg is van bijnierinsufficientie.

Inderdaad bleek na toediening van keukenzout de ammoniak-
uitscheiding bij Addisonpatienten steeds normaal, of vrijwel normaal
te worden (zie tabel VIII).

Met het verdwijnen der secundaire nierfunctiestoomis verdwijnt
ook de stoornis in de ammoniaksecretie.

Er is dus geen reden om aan te nemen, dat de bijnieren een rol
spelen bij de regulatie der ammoniak-vorming. Ook toediening van
40 cc. cortine per dag had geen duidelij ken invloed op de ammoniak-
uitscheiding (tabel IX), terwijl bleek, dat bij een vermeerderde zuur-
uitscheiding door toediening van chloretum ammon., de ammoniak-
regulatie bij een patiënt met M. Addison op normale wijze plaats
vond (tabel IX). Natriumverlies was hierbij dan ook niet waar te
nemen.

Ik meen dus hieruit te kunnen besluiten, dat het natriumverhes
bij bijniersinsufficientie niet verklaard kan worden door een stoornis
in de ammoniaksecretie.

Geheel anders dan bij het herstel uit het coma diabeticum verloopt
de natrium- en chlooruitscheiding bij den Addison-patient, die uit
een crisis herstelt door toediening van keukenzout.

Fig. 4. Zoutuitscheiding bij den normalen mensch. Bij overgang van zoutarm
dieet op 20 gr. NaCl per dag werden 10 gr. NaCl geretineerd. Het natriumgehalte
van het plasma nam hierbij niet toe, evenmin als het plasmavolumen (zie Fig. 1.)
Wanneer tot zoutarm dieet werd teruggekeerd, werden ongeveer 10 gr. NaCl
door het lichaam losgelaten.

fig. 5) of niet (fig. 6): van een duidelijke discongruentie in de uit-
scheiding van natrium en chloor is geen sprake.

De eerste dagen is het verschil tusschen natrium- en chloor-
uitscheiding wat grooter dan nadat het lichaam „verzadigdquot; is,
zoodat de hoeveelheid natrium, die in totaal geretineerd wordt,
eveneens grooter is dan de hoeveelheid chloor. Doch overigens ver-
loopen de natrium- en chlooruitscheiding, in tegenstelhng met wat
men bij herstel uit het coma diabeticum ziet, parallel.

Naast het tekort aan natrium moet het hchaam dus ook een aan-
zienlijk tekort aan chloor gehad hebben. Er heeft dus een werkelijk
zouttekort bestaan.

Fig. 5. Uitscheiding van natrium en chloor bij herstel uit Addison-crisis.
Pat. G. V. d. y. Zoutarm dieet 23.5 gram NaCl per dag, waarbij dagelijks
2 X 20 c.c. cortine intraveneus.

Fig. 6. Uitscheiding van natrium en chloor bij herstel uit Addison-crisis.
Pat. J. v. d. V. Zoutarm dieet 25 gram NaCl per dag.

Fig. 7. Uitscheiding van natrium, chloor en ammoniak bij herstel uit coma
diabeticum en Addison-crisis.

Natrium- en chlooruit scheiding bij opname
van een groote hoeveelheid keukenzout.

Van groot belang is, naar het mij toeschijnt, dat bij opname van een
groote hoeveelheid zout, de natrium- en chlooruitscheiding bij
Addison-patienten zich in niets onderscheidt van de natrium- en
chlooruitscheiding bij den normalen mensch. De hoeveelheid chloor
in de urine overtreft dan in geringe mate de hoeveelheid natrium. Dit
verschil is toe te schrijven aan een gering verlies van natrium met

de ontlasting, die vrijwel geen chloor, doch wel een kleine hoeveelheid
natrium bevat. Deze laatste hoeveelheid is vrijwel constant, onaf-
hankelijk van de zoutopname.

Wanneer veel zout wordt uitgescheiden, schijnt dus de nierfunctie
geheel normaal te zijn. Eerst wanneer men de zoutopname vermindert,
komt de abnormale toestand bij de ziekte van Addison aan het licht!

De zoutbalans wordt negatief, waarbij de hoeveelheid natrium,
die met de urine wordt uitgescheiden, stijgt boven de hoeveelheid
uitgescheiden chloor (zie fig. 8).

Deze omstandigheid geeft ongetwijfeld een aanwijzing omtrent den
aard van de stoornis in de nierfunctie. Het zoutverhes bij insufficientie
der bijnieren kan niet berusten op een verlaagde drempelwaarde
voor natrium en chloor, doch moet beschouwd worden als wat men zou
kunnen noemen een „lekkagequot;.

Het bestaan van een „drempelwaardequot; voor natrium en chloor
beteekent niet alleen, dat het gehalte van deze stoffen in het bloed
niet onder een zekere waarde daalt, doch ook, dat het, wanneer het
boven deze waarden zou stijgen, volledig door de nieren wordt uit-
gescheiden. Wat nu dit laatste betreft, kan men van een „veriaagde
drempelwaardequot; bij Addisonpatienten niet spreken: wanneer de toe-
voer van zout groot is, gedraagt zich de zoutuitscheiding bij den
Addison-patient als bij iemand met gezonde bijnieren. Natrium- en
chloorspiegel van het bloed worden op een normaal niveau gehand-
haafd.

Het bovenstaande past echter geheel in het beeld van een „lekkagequot;.
Wanneer de zout-opname grooter is dan de grootte van 'het „lekquot;^
kunnen denatrium- en chloorspiegel van het bloed zich op de no'rmalé
drempelwaarde handhaven; het zoutgehalte van het hchaam blijft
normaal. Eerst wanneer minder zout wordt opgenomen doet het „lekquot;
zich gelden. Bij pat. D. v. V. (fig. 8) zou zoodoende de grootte van het
zoutlek ongeveer 10 gr. NaCl per dag bedragen, waardoor zij bij een
zoutopname van 6 gr., de eerste dagen 4 gr. zout per dag verhest. De
stormachtige verschijnselen, die bij Addison-patienten ontstaan,
wanneer men hun een zoutloos dieet geeft, doet vermoeden, dat dé
grootte van het zoutlek onafhankelijk is van de zoutopname.'

Terwijl natrium- en chloorgehalte van het bloedplasma dalen,
stijgt bij bijnierinsufficientie het kaliumgehalte van het plasma.
Het eerst werd dit bij proefdieren gevonden, later ook bij Addison-
patienten. Hastings en Compere (««), die tot de eersten behooren,
die het verschijnsel hebben vermeld, vonden bij bijnieriooze katten
kahum-waarden, die 6—7 maal zoo groot waren als bij normale
dieren, zoodat het mogehjk scheen, dat enkele symptomen van
bijnierinsufficientie op kaliumvergiftiging zouden kunnen berusten.
Een zoo sterke hyperkahaemie werd echter door andere onderzoekers

De hoeveelheden kalium, die in terminale stadia van bijnier-
insufficientie in het bloedplasma gevonden worden, hggen meestal
tusschen 1.5 tot 2 maal de normale waarde.

Een juist inzicht hierover wordt eenigszins bemoeilijkt, doordat
de waarden, die de verschillende onderzoekers als normaal beschouwen,
dikwijls zeer uiteenloopen. Voor een deel zal hiervoor waarschijnlijk
wel verschil in methodiek aansprakelijk zijn. Hoe grooter de plaats
wordt, die de „klinische chemiequot; bij het onderzoek gaat innemen,
des te meer zal men er zich van bewust moeten zijn, dat het hier
meestal microbepalingen geldt, die uit een chemisch oogpunt bekeken,
niet aan de hoogste eischen voldoen. Dit is op zichzelf niet zoo erg,
mits men er slechts zeker van is, dat de gevonden afwijkingen buiten
de foutengrens der toegepaste methode hggen. Voor de micro-bepaling
van kahum, waarvan van Slyke zegt: some have reported success while
others gave up in disgustquot;, geldt dit in het bijzonder.

Ook ik ondervond deze moeilijkheid bij het bepalen van kahum.
De colorimetrische methode, die ik aanvankelijk toepaste, bleek
onnauwkeurig te zijn. Slechts bij 3 patienten, die in een Addison-
crisis werden opgenomen, werd het kalium-gehalte van het serum
bepaald volgens de methode op blz. 117 vermeld, die mij bij eenige
routine voldoende betrouwbaar bleek (tabel X).

Bij den normalen mensch is het kahumgehalte van het serum zeer
constant. Ik vond nooit waarden lager dan 18 of hooger dan 22 mgr
per 100 cc.

Zooals uit tabel X blijkt, bestond bij twee der Addison-patienten,
die beiden in een ernstige crisis-toestand waren, een toename van de
hoeveelheid kahum van 40—50%. Bij de derde patiente, die slechts
lichte insufficientie-verschijnselen vertoonde, was het kahum-gehalte
normaal. Hieruit krijgt men dus niet den indruk, dat de hyperkaUaemie
een zeer vroegtijdig verschijnsel der bijnierinsufficientie is, zooals
door sommige onderzoekers werd vermeld.

Een verklaring voor het tot stand komen der hyperkahaemie kan
men in verschillende richting zoeken.

Men heeft gemeend — een veronderstelling, die ook wel voor de
hand ligt — dat door het dalen van het natriumgehalte in het extra-
cellulaire lichaamsvocht, waardoor het osmotisch evenwicht tusschen
cellen en omringende vloeistof gestoord wordt, een verschuiving van
kahum zou plaats vinden, die dus compensatoir zou werken.

Er bestaat echter ook een andere mogelijkheid. De hyperkahaemie
zou het gevolg kunnen zijn van een gestoorde uitscheiding van kahum
en zou dus op dezelfde wijze verklaard kunnen worden als de retentie
van ureum.

Het kahum, waarvan de hoeveelheid in de urine 10 tot 20 maal
zoo groot is als in het bloedplasma, behoort met het ureum, kreatinine,
indican etc. tot de stoffen, die in sterke mate door de nier geconcen-
treerd worden. Wanneer het concentratievermogen der nier gestoord
is (zie blz. 73), zou hiervan een verminderde uitscheiding van kalium
het gevolg kunnen zijn.

Beide veronderstellingen liggen nog te zeer op hypothetisch gebied
dan dat het mogelijk is zich in een of andere richting uit te spreken.

Dat het hier echter niet alleen een verschuiving van kalium in het
hchaam betreft, doch wel degelijk kahumretentie — door welke
oorzaak dan ook — bhjkt bij het begin der keukenzoutbehandeling.

Evenals dit met ureum en kreatinine het geval is (zie blz. 79) wordt
in de eerste dagen ook een aanzienlijke hoeveelheid kalium uitgespoeld
(zie fig. 9).

a 3

K
UI

K
tl

Pat. G. v. d. V. Kalium-arm zout-arm dieet 23.5 gram NaCl per dag en
dagelijks 2 x 20 c.c. cortine intraveneus.

De hyperkaliaemie verdwijnt zeer snel bij toediening van keuken-
zout. Evenzeer als dit met het ureumgehalte van het bloed het geval
was, vond ik bij Addison-patienten, die met keukenzout behandeld
werden, steeds een normaal kahumgehalte (zie tabel XI).

Het eigenaardige antagonisme tusschen het stijgende kaliumgehalte
en het dalende Na- en Cl-gehalte in het bloedplasma, heeft geleid
tot het bekende onderzoek uit de Mayo-kliniek, waarbij bleek, dat
bij lijders aan de ziekte van Addison een verhoogde kalium-opname

Daar over den invloed van kalium op de zoutuitscheiding van het
gezonde hchaam zooveel verdeeldheid van meening bestaat, heb ik
bij 2 normale menschen de zoutuitscheiding nagegaan bij toediening
van gelijke hoeveelheden kahum als bij de lijders aan de ziekte van
Addison.

15
14-
13

a 12
lt; 11
Ö 10
tt -3

JU X

Z B

^ 1
lt; S

DT SL
IS 1

Fig. 10. Invloed van kaliumtoediening op de zoutuitscheiding bij den nor-
malen mensch. (Natrium en chloor beiden berekend in grammen NaCl.)

Zoutarm- kaliumarm dieet 11 gr. NaCl per dag, waarbij gemiddeld 1.7 gr.
kalium per dag werd uitgescheiden. Gedurende 3 dagen werden 3.9 gr. kalium
per dag toegevoegd (in de vorm van kaliumbicarbonaat).

Fig. 11. Invloed van kaliumtoediening op de zout-uitscheiding bij den normalen
mensch (natrium en chloor beiden berekend in grammen NaCl).

Zoutarm- kaliumam dieet, waarbij gemiddeld 1.8 gr. kalium per dag werd
uitgescheiden. Gedurende 3 dagen werden 3.9 gr. kalium per dag toegevoegd
(in de vorm van kaliumbicarbonaat).

Zoowel, wanneer de zoutopname groot was (fig. 10), als bij zoutarm
dieet (fig. 11), bleek kaliumtoediening geen vermeerderde uitscheiding,
nóch van natrium, nóch van chloor te geven. Ook een toename van
de diurese was niet waar te nemen.

Wanneer men hiertegenover ziet, hoe Addison-patienten op kalium-
toediening reageeren, is het verschil verrassend (fig. 12, 13, 14).

Ik heb het kalium zoowel als kahumchloride als in den vorm van
kaliumbicarbonaat gegeven, met vrijwel hetzelfde gevolg wat de
natrium-uitscheiding betreft. Het is dus wel zeker, dat het verschijnsel
aan het kalium moet worden toegeschreven.

m
la

17
IE
15

d 14

lt; a
lt;3 quot;2

£ ID

r 3

lU s

OL S
LD 4
3
2
1

Fig. 12. Invloed van kaliumtoediening op de zoutuitscheiding.
Pat. J. H. (gev. 9). Zoutarm- kaliumarm dieet 14 gr. M NaCl per dag.
waarbij gemiddeld per dag 1.7 gr. kalium werd uitgescheiden. Gedurende 2 dagen
werden 3.7 gr. kalium per dag toegevoegd (in de vorm van kaliumchloride),
(Natrium en chloor beiden berekende in grammen NaCl).

Wanneer kahumbicarbonaat wordt toegediend, ziet men, dat naast
natriumverlies ook chloorverlies plaats vindt, hoewel in mindere mate.

Bij 3 Addison-patienten was de invloed van kalium-toediening zeer
duidehjk. Steeds een geringe toename van de diurese en, bij deze
verhoogde diurese, bovendien een verhoogde natrium- en chloor-
concentratie in de urine, waarbij het natriumverhes overwoog.

De kalium-toediening werd niet langer dan 2—3 dagen voortgezet.
De hoeveelheid zout, die de patienten door kaliumtoediening verloren,
was niet onaanzienlijk.)Bij pat. D. v. V. (gev. 8) bijvoorbeeld bedroeg

deze na 3 dagen ± 16 gr. natrium en ± 13 gr. chloor (beiden berekend
als keukenzout), terwijl het natriumverhes den derden dag nog even
groot was als den eersten.

Hoewel in het bloed nog geen duidelijke afname van natriumgehalte
en plasmavolumen was waar te nemen, leek mij een langere voort-
zetting van kaliumtoediening dan ook niet gewenscht, daar dit gevaren

Fig. 13. Invloed van kaliumtoediening op de zoutuitscheiding.
Pat. D. v. V. (gev. 8). Zoutarm- kaliumarm dieet 14 gr. NaCl per dag, waarbij
gemiddeld 1.5 gr. kalium per dag werd uitgescheiden. Gedurende 3 dagen werden
3-9 gr. kalium per dag toegevoegd (in de vorm van kaliumbicarbonaat). (Natrium
en chloor beiden berekend in grammen NaCl).

voor den patiënt met zich moest brengen. Na kaliumtoediening ge-
durende 2—3 dagen ontstonden nog geen duidelijke insufficientie-
verschijnselen. Wel voelden de patienten zich soms minder goed.
Een der patienten kreeg door toediening van kaliumchloride diarrhoe,
waardoor de zoutbalans verstoord werd.

Men zal kunnen opmerken, dat de hoeveelheid keukenzout, die aan
deze patienten gegeven werd, betrekkelijk gering was.

Bij een groote hoeveelheid zout kon ik geen duidehjke invloed van
kahumtoediening op de zoutuitscheiding meer waarnemen (fig. 15).
Hierbij moet echter in aanmerking worden genomen, dat de om-
standigheden voor een juiste beoordeeling ongunstiger worden. Bij
het gebruik van een groote hoeveelheid zout zijn de dagelijksche

schommelingen in de zoutuitscheiding grooter, zoodat het zoutverhes
deze variatiegrootte zal moeten overtreffen, om als zoodanig opgemerkt
te kunnen worden. Wat echter wel iets zegt, is, dat bij gebruik van veel
zout de natrium-uitscheiding ook ten opzichte van de chloor-
uitscheiding niet toeneemt. Het schijnt dus wel, dat de invloed van de

Fig. 14. Invloed van kaliumtoediening op de zoutuitscheiding.
Pat. G. v. d. V. (gev. 6). Zoutarm-kaliumarm dieet 12.5 gr. NaCl per dag,
waarby gemiddeld 1.6 gr. kalium per dag werd uitgescheiden. Gedurende 3 dagen
werden 3.9 gr. kalium per dag toegevoegd (in de vorm van kaliumbicarbonaat).
(Natrium en chloor beiden berekend in grammen NaCl).

hoeveelheid opgenomen kalium op de zout-uitscheiding minder wordt,
naarmate de hoeveelheid opgenomen NaCl grooter is. Wanneer deze
gevolgtrekking juist is, is dit van practisch belang. Immers: wanneer
de Addison-patient een voldoende hoeveelheid zout gebruikt, behoeft
men zich niet al te bezorgd te maken over het kaliumgehalte van zijn
voedsel.

Fig. 15. Invloed van kaliumtoediening op de zoutuitscheiding bij opname van
veel keukenzout.

Pat. D. v. V. (gev. 8). Zoutarm-kaliumarm dieet 22 gr. NaCl per dag, waarbij
gemiddeld 1.8 gr. kalium per dag werd uitgescheiden. Gedurende 3 dagen werden
3.9 gr. kalium per dag toegevoegd (in de vorm van kaliumbicarbonaat). (Natrium
en chloor beiden berekend in grammen NaCl).

Is door toediening van schorsextract de invloed van het kahum
op de zoutuitscheiding op te heffen? Wanneer dit het geval zou zijn.
zou hierdoor zijn aangetoond, dat het verschijnsel met uitval der
schorsfunctie samenhangt.

Bij een der patienten werd kaliumtoediening herhaald, terwijl
thans tegelijkertijd schorsextract werd toegediend (zie fig. 16). Met

40 cc cortine per dag kon het verschijnsel echter niet alleen niet
tot verdwijnen worden gebracht, doch zelfs niet verminderd worden
(vergelijk fig. 16 en 13).

Fig. 16. Invloed van kaliumtoediening op de zoutuitscheiding. terwijl tegelijker-
tijd schorsextract werd toegediend.nbsp;r,pr daff

Pat D v V (eev. 8). Zoutarm- kaliumarm dieet 14 gr. NaCI per dag,
en dagelijks 2 X 20 cc. cortine (Organon). Kaliumuitscheiding gemiddeld 1.3 gr^
per dag. Gedurende 3 dagen werden 3.9 gr. kalium per dag toegevoegd (m de
vorm van kaliumbicarbonaat).

De gelegenheid ontbrak mij, om na te gaan of met grootere hoeveel-
heden schorsextract dit wel gelukt.

Een verhoogd ureumgehalte van het bloed is een der meest
constante en tevens een der meest vroegtijdige verschijnselen van
bijnierinsufficientie. Om deze reden wordt het ureumgehalte van het
bloed door sommige onderzoekers dan ook als een betrouwbare maat-
staf beschouwd bij de ijking van schorsextract.

Er is echter ook vrijwel geen verschijnsel, dat zoo snel en volkomen
verdwijnt door toediening van zout.

Het ureumgehalte van het bloed werd bij de 6 patienten, die bij
opname nog niet met keukenzout waren behandeld, in alle gevallen
verhoogd gevonden (zie tabel XII).

In 2 gevallen was dus het ureumgehalte sterk verhoogd, in 2 gevallen
matig verhoogd en in 2 gevallen licht verhoogd. De mate der ureum-
retentie was niet geheel evenredig aan de ernst van den toestand.
Zoo was b.v. bij patiënt F. K., die in een ernstige crisis-toestand werd
opgenomen met zeer lage bloeddruk en sterke bloedindikking, het
ureumgehalte slechts licht verhoogd (580 mgr. per L.).

Sterke ureumverhooging in het bloed werd gevonden bij de patienten,
bij wie de diurese verminderd was. Bij beiden bestond ohgurie. Zeer
duidelijk was de invloed van de diurese waar te nemen bij pat. J. v. d. V.
(gev. 3), bij wien de ureumuitscheiding eenige dagen gevolgd kon
worden, alvorens zoutbehandeling werd ingesteld (zie fig. 17).

De ureumconcentratie in de urine bleelc hier op een vrijwel stand-
vastig niveau gehandhaafd te blijven, zoodat de hoeveelheid ureum,
die per dag werd uitgescheiden geheel afhankelijk was van de hoeveel-
heid urine. Het concentratievermogen voor ureum, onder deze om-
standigheden het maximum waartoe de nier in staat is, was te laag.

Normale nieren kunnen ureum gemakkelijk tot 40 gr. per L. con-
centreeren. Hier bedraagt de ureum-concentratie slechts 20—26 gr.
p. L. Hierbij komt dan nog de afname van de diurese, waardoor de
ureumuitscheiding zeer gering werd en ureum in sterke mate in het

Een verminderd concentratievermogen voor ureum vond ik bij
patienten, die in een Addisoncrisis waren, steeds (zie tabel XIII).

Tabel XIII. Ureumconcentratie in urine en bloed bij patienten in Addison-crisis.

	m

	3E
	54
	32
	50

ID	SE
lt; d	24
	22
or UI	PD
D.	1!
E	15
UJ	14
Z	12
lt;
Qi	10
13	i
	G
	4
	2

Waaraan is deze stoornis in de nierfunctie toe te schrijven? Het ligt
het meest voor de hand de oorzaak te zoeken in den lagen arterieelen
bloeddruk. Cusching heeft aangetoond, dat, wanneer de druk in de
nierarterie beneden een zekere waarde daalt, de filtratie in de glomeruli
vermindert.

De lage bloeddruk kan echter niet de eenige oorzaak van de ge-
stoorde nierfunctie zijn. Pat. E. B.-D. (gev. 5) had geen hypotensie.
Toch bestond bij deze patiente een duidehjke, hoewel niet zeer sterke
ureumretentie, met een verlaagde maximale ureumconcentratie
in de urine. Waaraan is het toe te schrijven, dat de ureum uitscheiding
in dit geval onvoldoende was?

Het betreft hier een vraagstuk, dat zonder twijfel van belang is.
Hetzelfde verschijnsel treft men aan na bijnierextirpatie. Het bhjkt
dan, dat ureumretentie een zeer vroegtijdig verschijnsel is. Reeds in
de eerste dagen, voordat nog van een daling van den bloeddruk iets te
bespeuren is, stijgt het ureumgehalte van het bloed. Loeb veronder-
stelt om deze reden de mogelijkheid, dat hier een primair uitvals-
verschijnsel der bijnierinsufficientie zou bestaan. Niet alleen voor
de zoutuitscheiding, doch ook voor de uitscheiding van ureum zou
een normale bij nier functie een noodzakelijk vereischte zijn. Bij het
uitvaUen der bij nier functie zouden de nieren het ureum niet meer in
voldoende mate kunnen concentreeren.

Bij den met keukenzout behandelden Addisonpatient is men in de
gelegenheid na te gaan, of er een dergelijke stoornis in de nierfunctie,
waaraan een primaire beteekenis zou moeten worden toegeschreven,
bestaat. Bloeddruk en watergehalte van het bloed zijn hier normaal.
De nieren werken dus in dit opzicht onder normale omstandigheden.
Hoewel bij de met keukenzout behandelde patienten het ureumgehalte
van het bloed volkomen normaal wordt, is het toch niet onmogelijk,
dat het vermogen van de nieren, om het ureum te concentreeren, ver-
minderd zou zijn. Door de sterke diurese, die bij gebruik van een groote
hoeveelheid zout steeds bestaat, kan het ureum in voldoende mate
worden uitgescheiden, ook bij een betrekkehjk lage concentratie in
de urine. Een stoornis in het concentratievermogen der nieren zou
dus slechts aan het licht kunnen treden, wanneer zeer veel ureum
moet worden uitgescheiden. Aan een Addison-patiente, die met
keukenzout behandeld werd, gaf ik om deze reden, gedurende eenige
dagen, een vrij groote hoeveelheid ureum (zie tabel XIV).

Het bleek, dat dit zeer gemakkelijk werd uitgescheiden, waarbij
een concentratie tot 35 gr. per L. werd bereikt. Ureumretentie van
eenige beteekenis vond dan ook niet plaats. Hoewel er insufficientie
der bijnieren bestond, was dus van een gestoorde nierfunctie, wat
betreft de ureumuitscheiding geen sprake. Dit pleit wel zeer tegen
de verondersteUing, dat de bijnieren het concentratievermogen der
nier voor ureum op een directe wijze zouden beïnvloeden. Hoewel een
zeer vroegtijdig verschijnsel der bijnierinsufficientie, moet de ureum-
retentie wel als een gevolg van zout- en waterverlies beschouwd
worden. Het lijkt mij het meest waarschijnlijk, dat de veranderde
toestand van het bloed de oorzaak van het verminderde concentratie-
vermogen is. Plasmaverlies ontstaat van het oogenblik af, dat de
schorsfunctie uitvalt. Het bloed verandert hierdoor van consistentie;
het schijnt mij zeer aannemehjk toe, dat dit ingedikte en meer visceuze
bloed in de nieren tot een stoornis in de uitscheiding leidt.

Ook bij pat. E. B.-D (gev. 5), die de aanleiding voor deze uiteen-
zetting was, bestond een vrij sterke bloedindikking.

Ik meen dus, dat bij de gestoorde ureumuitscheiding, die bij bijnier-
insufficientie bestaat, de volgende factoren een rol spelen: in de eerste
plaats de bloedindikking, later waarschijnlijk ook de lage arteneele
bloeddruk, die tengevolge hebben, dat de nieren het ureum met
maximaal meer kunnen concentreeren. Zoolang de diurese nog goed is,

blijft de ureumretentie gering. Eerst wanneer de diurese afneemt,
stijgt het ureumgehalte in het bloed tot hooge waarden.

Naast de onvoldoende uitscheiding van ureum is er nog een andere
factor, die medewerkt tot het tot stand komen van ureumretentie.
Het blijkt nl., dat Addisonpatienten, die in een toestand van crisis
zijn, meer ureum uitscheiden dan met de opgenomen hoeveelheid
eiwit in het voedsel overeenkomt. Er bestaat dus een negatieve
stikstofbalans.

Slechts bij twee patienten was ik in de gelegenheid hierover een
indruk te krijgen, daar in de andere gevaUen de toestand het niet
toeliet de behandeling eenige dagen uit te stellen.

Beide patienten bleken gedurende de dagen voordat keukenzout-
behandeling werd ingesteld een hoeveelheid ureum uit te scheiden, die
veel grooter was dan de opgenomen hoeveelheid eiwit zou doen ver-
wachten. Pat. F. K. (gev. 7), scheidde gedurende de 3 dagen voordat

hij keukenzout kreeg gem. 24 gr. ureum per dag uit, terwijl hij 20 gr.
eiwit opnam (overeenkomend met ongeveer 7 gr. ureum). Na keuken-
zoutbehandeling werd de ureumuitscheiding normaal: gem. 12 gr.
ureum per dag, bij een eiwitgebruik van 40 gr. per dag (ongeveer

Bij den tweeden patiënt (fig. 17) nam ik hetzelfde verschijnsel waar.
Deze scheidde gedurende de 7 dagen voordat hij keukenzout kreeg,
gem 20 gr ureum per dag uit, waarbij bovendien de ureumretentie
in het hchaam nog toenam. De hoeveelheid eiwit, die hij gedurende
deze dagen gebruikte was zeer gering, gem. 15—20 gr. (= ongeveer
5—7 gr ureum). Nadat hij eenigen tijd keukenzout kreeg, scheidde hij
gem. 17 gr. ureum per dag uit, bij een eiwitgebruik van 55 gr.

Hoewel het hier geen zuivere stikstofbalans geldt, zijn de verschillen
bij beide patienten zoo groot, dat men wel tot het bestaan van een
negatieve stikstofbalans, dus tot afbraak van lichaamseiwit. moet

De uraemie, die bij bijnierinsufficientie wordt aangetroffen, is naar
mijn meening een der zuiverste vormen van „uraemie par manque
de selquot; Dezelfde voorwaarden voor het ontstaan van ureumretentie
treft men ook aan. wanneer op andere wijze zoutverlies, — eigenhjk
zou men beter kunnen zeggen waterverlies -, plaats vindt. En wel:

Men spreekt hierbij wel van „extrarenale uraemiequot;. Dit is in zóóverre
niet geheel juist, dat ook hier een verminderde nierfunctie bij het
tot stand komen der ureumretentie een rol speelt. Deze is echter op
haar beurt weer afhankelijk van „extrarenalequot; omstandigheden, m
hoofdzaak waarschijnlijk van veranderingen in de bloeddoorstroommg
van de nier: bloedindikking en lage arterieele bloeddruk.

De nierfunctie-stoornis is hier dan ook van geheel anderen aard,
en gekenmerkt door andere verschijnselen dan bij de „chronische
nephritisquot;. In hun meest uitgesproken vorm, kunnen deze als volgt
tegenover elkaar gesteld worden:

Toediening van keukenzout bracht de uraemie bij bijnierinsufficientie
snel tot verdwijnen. Wanneer de ureumretentie sterk was, werden in
de eerste dagen groote hoeveelheden ureum uitgespoeld. Deze sterke
ureumuitscheiding kon gemakkelijk tot stand komen door de ver-

	45
	^a
	35
10
lt;	3D
a
	25
tu
a.
	2D
Z.
lu r	IS
X
lt; □r	ID
LD
	S

Fig. 19. Pat. G. v. d. V. (gev. 6).
Ureumuitscheiding na toediening van keukenzout.

meerderde diurese, zonder dat de ureumconcentratie van de unne
behoefde toe tenemen (zie fig. 19). Na enkele dagen was het ureumgefialte
van het bloed tot normale waarden gedaald. Ook op den langen duur
behielden Addison-patienten, die met zout behandeld werden een
volkomen normaal ureumgehalte van het bloed.

^ EtLlls^ureum, werd ook een vrij groote hoeveelheid kreatinine
uitgespoeld bij het begin der keukenzoutbehandeling (zie fig. 20).
Ook kreatinine bhjkt dus in een Addison-crisis geretineerd te worden.

Fig. 20. Pat. G. v. d. V. (gev. 6). Kreatinineuitscheiding bij herstel uit Addison-
crisis na toediening van keukenzout (I).

Een daling van de grondstofwisseling wordt na bijnierextirpatie
replmatig waargenomen. Het zuurstofgebruik van het lichaam ver-
mindert eerst betrekkelijk laat, om in terminale stadia soms zeer lage
waarden te bereiken.

Bij de ziekte van Addison wordt het verschijnsel niet steeds aan-
getroffen. Het schijnt echter in een ernstige crisistoestand vrijwel
nooit te ontbreken (i»«).

De gegevens, die ik kon verkrijgen over het zuurstofgebruik ge-
durende een Addison-crisis zijn slechts gering. De toestand van enkele
patienten was zoo ernstig, dat aanstonds behandeling moest worden
ingesteld. Ook de patienten, die temperatuursverhooging hadden,
vielen af, zoodat slechts in 2 gevallen de grondstofwissehng gedurendé
een crisis-toestand gemeten kon worden. In beide was deze verlaagd
(tabel XV).

Het lijkt op het eerste gezicht wat onwaarschijnlijk, dat behandeling
met keukenzout het zuurstofgebruik zou kunnen beïnvloeden. Toch
is dit ongetwijfeld het geval. Bij de patienten, die met zout behandeld
werden, was, ook zonder dat schorsextract werd toegediend, de
grondstofwisseling steeds normaal (zie tabel XVI).

Tabel XVI. Grondstofwisseling bij Addison-patienten behandeld met keukenzout'
80

Afgezien van de ttierapeutische waarde van het keukenzout, maakt
deze behandeling het mogelijk een beter inzicht in het beeld der
bijnierinsufficientie te krijgen dan voordien het geval was.

Symptomen, die veelal als direct gevolg van de uitval der bijnier-
functie beschouwd werden, blijken tot het syndroom der zoutdeficientie
te behooren.

Zoo is het ook met de verlaagde stofwissehng het geval. Men heeft
vroeger wel gemeend, dat de bijnieren het zuurstofgebruik van het
hchaam op directe wijze zouden beïnvloeden. Doordat het verschijnsel
zoo snel verdwijnt onder invloed van zouttoediening, krijgt dit een

Het zou ongetwijfeld van belang zijn, te weten, of een vermmderd
zuurstofgebruik ook waar te nemen is bij experimenteele zout-
deficientie. Gegevens hierover ontbreken, voor zoover ik kon nagaan,

Een ernstige graad van zoutdeficientie leidt, zooals bekend, tot
een toestand van „shockquot;. Over het zuurstofgebruik in „shockquot;-
toestand bestaan wel enkele gegevens. Deze geven tevens een aan-
wijzing in welke richting de verklaring van het verschijnsel gezocht
moet worden. Eppinger, Laszlo en Schuermeyer vonden bij
histamine-shock een verminderd zuurstofgebruiknbsp;Zij schreven

dit toe aan een verminderde doorbloeding der weefsels, hetwelk zij
bij bezichtiging van de capillairen van spierweefsel ook uit directe
aanschouwing meenden te kunnen waarnemen.

Histamineshock en „shockquot;, als gevolg van zoutdeficientie, al
zijn deze in wezen dan ook zeer verschillend, hebben met elkander
gemeen, dat bij beiden de hoeveelheid circuleerend bloed verminderd
is; bij béiden is het bloed ingedikt, de arterieele bloeddruk laag en dus
dé circulatie in denzelfden zin veranderd.

Het lijkt mij zeer verklaarbaar, dat onder deze omstandigheden,
waarbij in talrijke vaatgebieden een verminderde bloeddoorstrooming
bestaat, het zuurstofgebruik der weefsels afneemt.

Geheel passend in deze beschouwingswijze is het zoo uiterst merk-
waardige verschijnsel, dat bijnierlooze dieren bij het verrichten van
spierarbeid geen zuurstof gebruiken (»). Ook dit vonden bovengenoemde
schrijvers bij histamine-shock. Het verbruik van zuurstof door spieren,
die zich samentrekken, heeft voornamelijk na de contractie plaats,
dus in de herstelphase. Een vereischte hiervoor is een goede bloed-
doorstrooming. Volgens onderzoekingen van Krogh kan m een spier
het aantal haarvaten, die gevuld zijn met bloed, bij een contractie
30 tot 40 maal zoo groot zijn als in rusttoestand. Het lijkt zeer aan-

nemelijk, dat de bloedcirculatie in shock-toestand niet meer aan
dergehjke eischen, door spierarbeid gesteld, kan voldoen. De spieren
kunnen nog wel contraheeren, want hiervoor is geen zuurstof noodig,
de herstelphase is echter gestoord, de spier is dus sneller vermoeid.
De adynamie bij bijnier insufficientie vertoont dan ook in alle opzichten
het beeld van spiervermoeienis.

Bij de spiercontractie valt het phosphageen uiteen in kreatine en
phosphorzuur. In de herstelphase, waarbij een reeks chemische
processen, die nog slechts ten deele bekend schijnen te zijn, een rol
spelen, en waarbij ook zuurstofverbruik een noodzakehjk vereischte
is, wordt phosphageen uit kreatine en phosphorzuur teruggevormd.
Wanneer deze herstelphase gestoord is, zal dus kreatine vrijkomen.
De kreatinurie, die bij bijnierinsufficientie wordt waargenomen,
kan hierin een verklaring vinden. Ook dit verschijnsel zag ik bij
Addison-patienten, bij het verbeteren der circulatie door toediening
van keukenzout, snel verdwijnen.

De Kreatine-uitscheiding bij de patienten, die in een Addison-
crisis werden opgenomen, is samengevat in tabel XVII.

Merkwaardigerwijze was de toestand van patiënt G. v. d. V., bij
wien ik geen kreatine in de urine kon aantoonen, de ernstigste van
allen. Waarom hier geen kreatine uitgescheiden werd, is mij niet
geheel duidehjk.

Waar de kreatine-uitscheiding zoo klaarblijkelijk het gevolg is
van een gestoord spiermechanisme, is het verschil mogelijk te ver-
klaren, doordat de andere patienten tot kort voor opname nog ge-
mobiliseerd waren.

Na toediening van keukenzout verdween de kreatine-uitscheiding
bij alle patienten. Meestal was reeds na enkele dagen geen kreatine
in de urine meer aan te toonen (zie fig. 21).

Bij patiënt J. v. d. V. werd na keukenzouttoediening een groote
hoeveelheid kreatine uitgespoeld, waarbij de kreatine-uitscheiding den
tweeden dag steeg tot 1.5 gr. per dag. Evenals ureum en kreatinine
(zie blz. 79) schijnt dus ook het kreatine in een Addison-crisis gereti-
neerd te worden.

Met het verdwijnen der kreatinurie verdwenen ook de verschijnselen
van snelle spiervermoeidheid. Men zou gaarne het verschil in prestatie-
vermogen der spieren quantitatief willen vaststellen. In tegenstelling
met het dierexperiment, is dit echter bij patienten niet goed uitvoer-
baar. Het is ten eenenmale uitgesloten, om Addison-patienten, die

1000
300

,200
10

lt;700
(t

{JBOO
a

SOD
gt;0
pao

•j20D

-I

'f 100

Fig. 21.
Pat. F.

zich in een crisistoestand bevinden, arbeid van eenige beteekenis te
laten verrichten. Ergometerproeven bij patienten schijnen bovendien
het bezwaar te hebben, dat hierbij ook psychische factoren een sterken
invloed hebben. De waarde van een z.g. „vermoeieniscurvequot; wordt
hierdoor twijfelachtig. Het leek mij dan ook beter, om van pogingen
in deze richting af te zien.

Wel kon ik een indruk krijgen, of bij patienten, die na keukenzout-
toediening uit een crisis hersteld waren nog verschijnselen van
abnormaal snelle spiervermoeidheid bestonden. Ik liet hen hiertoe
arbeid verrichten op de stoelergometer, zodals deze indertijd door
Revers (i®®) in de Kliniek werd ingevoerd, waarbij gewichten werden
gebruikt, die ik zelf nog juist gedurende een half uur bij een bepaald
rhythme op kon heffen zonder vermoeid te raken.

Wanneer bij de proefpersonen een duidehjk verschil in arbeids-
vermogen zou bestaan, moest dit onder deze omstandigheden aan het
licht treden.

Drie Addison-patienten, (pat. L. E., pat. J. v. d. V. en pat. J. H.)
die ik dezen arbeid liet verrichten, waren aUen in staat dit gedurende
half uur vol te houden zonder teekenen van vermoeidheid te

Waar het verschijnsel der kreatinurie door behandehng met keuken-
zout zoo snel en volkomen verdwijnt, kan dit naar mijn meenmg met
als een direct uitvalsverschijnsel van bijnierinsufficientie beschouwd

Zeer lage bloedsuikerwaarden heb ik bij geen der patienten aan-
getroffen. De mogelijkheid, dat in het verloop der ziekte van Addison
een zóó ernstige graad van hypoglycaemie kan ontstaan, dat hieraan
de doodsoorzaak moet worden toegeschreven, had echter aanvankehjk
niet voldoende mijn aandacht.

Doordat het bloedsuikergehalte zeer langzaam daalt, kunnen de
subjectieve klachten, zooals die van insuline bekend zijn, geheel uit-
blijven; stoornis van het bewustzijn tot bewusteloosheid is dan het
eerste symptoom. Hiervan werden meermalen treffende voorbeelden
beschreven.

Naar ik meen verdienen deze afwijkingen in de koolhydraatstof-
wisseling de voUe aandacht. Het is zeer goed mogehjk, dat, nu de crises
der ziekte van Addison — vroeger het meest fatale verschijnsel —
met keukenzout voorkomen kunnen worden, andere stoornissen die
misschien langzaam ontstaan, aan het licht zuUen komen. Wanneer
men Addison-patienten met keukenzout behandelt, zal men meer dan
eens moeten constateeren dat, hoewel de toestand zeer verbetert, er
iets aan de gezondheid blijft ontbreken, waarvoor men objectief geen
maatstaf heeft.

Dikwijls zal de oorzaak hiervan tuberculose bhjken te zijn, waarvan
de activiteit niet altijd zoo gemakkehjk is aan te toonen.

Zijn er echter nog afwijkingen, afhankelijk van de insufficientie
der bijnieren? Men zal hiernaar moeten blijven zoeken. Het is zeer
goed mogelijk, dat deze in de koolhydraatstofwisseling gevonden
kunnen worden.

Men krijgt den indruk, dat de aandacht voor de koolhydraatstof-
wissehng bij de ziekte van Addison den laatsten tijd verminderd is,
doordat stoornissen hierin niet regelmatig worden aangetroffen.

De verschijnselen, waaronder een van mijn patienten overleden is,
hebben mij echter, wat dit betreft, te denken gegeven. Deze man
(gev. 4), die, behalve de ziekte van Addison, een ernstige tuberculeuze
Spondylitis had met hooge temperatuur, werd behandeld met keuken-
zout en 40 c.c. cortine per dag. Verschijnselen van zoutdeficientie
waren er niet. Hij kreeg echter op een gegeven oogenbhk bewustzijns-
stoornissen, was gedesorienteerd en verward en is eenige dagen later
plotseling overleden.
86

Het bloedsuikergehalte werd op dit tijdstip niet bepaald, hetwelk
ik als een verzuim bleef voelen, daar deze eenigszins raadselachtige
verschijnselen door een hypoglycaemie zeer goed te verklaren zouden

de nuchtere bloedsuiker-waarde heb gevolgd. Nooit echter heb ik
hierin afwijkingen van beteekenis aangetroffen.

Uit proeven van Harrop (zie blz. 32) is gebleken, dat het bijnier-
looze lichaam zijn bloedsuikergehalte niet op peil kan houden, wanneer
eenige dagen geen voedsel gebruikt wordt. Bij vasten ontstond een

Het is mogehjk, dat de sterke hypoglycaemie, die soms bij Addison-
patienten vermeld werd, hiermee verband houdt. In een crisis-
toestand laat de voedselopname meestal zeer te wenschen over.
Deze factor zal echter van geval tot geval wisselen, waardoor het
te verklaren zou zijn, dat hypoglycaemie niet regelmatig wordt waar-
genomen.nbsp;...

goeden toestand waren, meer dan eens verschijnselen, die met de
waarneming van Harrop overeenstemmen: Zoo kreeg een der patienten
(gev 8) toen zij tot laat in den morgen voor een stofwissehngs-
bepahng moest vasten, zeer duidelijke hypoglycaemische verschijnselen
waarbij zij sterk zweette, beverig was, over een waas voor de oogen
klaagde en psychisch onrustig was. Haar bloedsuikergehalte bedroeg

Ook de klachten van pat. L. E. (gev. 1) zijn m dit verband ver-
meldenswaard. Deze man, die met keukenzout behandeld werd, zag ik
pohkhnisch herhaaldelijk ter contrôle terug. Hij gevoelde zich over
het algemeen uitstekend; zijn voornaamste klacht was echter dat hij
soms aanvallen van duizehgheid had, vooral wanneer hij zich langen
tijd hchamehjk inspande. Hij had zelf gemerkt, dat de klachten
verdwenen door wat te eten en droeg dan ook, uit eigen beweging,
steeds een paar chocoladereepen bij zich.

Het is bekend, dat bij Addison-patienten de bloedsuikercurve na
glucosebelasting soms een zeer vlak verloop kan hebben. Een constant

Van drie patienten, die in een duidelijke insufficientietoestand
waren werd slechts in één geval een vlak verloopende bloedsuiker-
curve gevonden (zie fig. 22).

Bij een patiënt in een toestand van Addison-crisis is belasting
met 50 gr. glucose per os veelal niet uitvoerbaar en naar mijn meening
ook niet ongevaarlijk.

Fig. 22. Bloedsuikercurven na toediening van 50 gram glucose per os bij
3 patienten in Addison-crisis.

Misselijkheid en braken, een in dezen toestand zeer gewoon ver-
schijnsel, maakt het innemen van een groote hoeveelheid suiker dikwijls

Fig. 23. Bloedsuikercurven na toediening van 50 gram glucose per os bij
Addisonpatienten, behandeld met keukenzout.

onmogelijk. Wanneer de glucose echter ingehouden wordt, schijnt
deze in de darm water aan het hchaam te kunnen onttrekken.
Swingle e.m. zagen bij hun proefdieren hierdoor een ernstige toestand
van shock ontstaan. Ongetwijfeld is dit een waarschuwmg om bij
ernstige patienten met glucosebelasting voorzichtig te zijn.

Waarschijnhjk is deze verhoogde glucose-tolerantie geen direct
gevolg van de uitval der bijnieren, doch moet de oorzaak gezocht
worden in een vertraagde resorptie in het maagdarmkanaal als gevolg
van de dehydratietoestand (zie blz. 32).

Hiervoor pleit ook, dat bij Addison-patienten, die met zout be-
handeld werden, nooit een vlak verloop der bloedsuikercurve werd
aangetroffen (zie fig. 23).

Het valt bij deze curves op, dat het bloedsuikergehalte, bij het
afbreken der proef na 2^ uur, zich nog in dalende lijn bevindt. Wanneer
de proef langer was voortgezet, zou men waarschijnhjk kunnen zien,
dat deze daling nog langer aanhield, een verschijnsel bij Addison-
patienten, waarop Buresch het eerst gewezen heeft (zie blz. 31).
Om deze reden heb ik bij éen der patienten het verloop der bloedsuiker-
curve langer gevolgd. Na 3^ uur ontstonden zoo sterke hypo-
glycaemische verschijnselen, dat de proef niet langer kon worden
voortgezet. Het bloedsuikergehalte bedroeg toen 0.60 pro mille (zie
fig. 24).

Fig. 24. Bloedsuikercurve, langer dan 24 uur gevolgd, bij Addison-patiente,
behandeld met keukenzout.

Waarschijnhjk berust dit merkwaardige verschijnsel op een
verminderde adrenaline-afscheiding. De insuhnestoot, die glucose-
toediening teweeg brengt, schijnt in normale omstandigheden
gevolgd te worden door een vermeerderde afscheiding van

adrenaline, waardoor de daling van het bloedsuikergehalte als het
ware wordt opgevangen.

Bij insufficientie der bijnieren zou deze remmende invloed weg-
vallen, waardoor de insulinewerking zich langer doet gelden.

Hypoglycaemie als gevolg van glucosebelasting zou zoodoende op
één lijn staan met de sterke reactie op insuline, die Addison-patienten
ver toonen (zie blz. 30).

Wanneer deze verklaring inderdaad juist zou zijn, zou hiermede
dus een uitvalsverschijnsel van het bijnier-merg zijn aangetoond.

De stoornissen in de koolhydraatstofwissehng bij insufficientie der
bijnieren zijn niet uit één gezichtshoek te verklaren. Zoowel uitval
van schors als van mergfunctie scliijnen hierbij een rol te spelen. Het
komt mij voor, dat op dit gebied nog vele duistere punten bestaan.
De neiging tot hypoglycaemische reacties, die bij Addison-patienten
is waar te nemen, is echter onmiskenbaar, en blijft naar mijn meening
de volle aandacht verdienen.

Zijn oordeel te moeten uitspreken over de therapeutische waarde
van het keukenzout bij de ziekte van Addison, is geen gemakkelijke
taak, en, in tegenstelling met wat men misschien zou denken, ook niet

Dat men in het keukenzout een waardevol middel bezit bij de
behandeling van de ziekte van Addison, staat buiten twijfel.

Naar mijn ondervinding is het in de allereerste plaats van waarde
voor de behandeling en later het voorkomen van de acute crises, die
de ziekte van Addison kenmerken.

Men hoort wel de meening uitspreken, dat het keukenzout het
therapeuticum zou zijn voor de behandehng op den langen duur, doch
dat men de patienten, die in een acute crisis zijn, schorsextract dient
te geven. Dit is naar mijn meening zeker niet juist. Ik zou eerder
geneigd zijn het tegendeel van deze veronderstelling neer te schrijven.

Het herstel van patienten uit een acute crisis door keukenzout is
snel en verrassend, ook zonder cortine. Wanneer ik echter mijn indruk
moet weergeven over den toestand, waarin zij zich na deze onmiddel-
lijke verbetering, blijven bevinden, dan is dat deze, dat bij de meesten
van hen in meerdere of mindere mate klachten blijven bestaan.

Ik zou dan ook onderscheid willen maken tusschen het onmiddellijk
resultaat der keukenzoutbehandeling en het resultaat op den langen

keukenzout, dan is, zooals gezegd, het herstel uit dezen toestand van
, shockquot; verrassend. In de eerste plaats valt het op, dat het keuken-
zout zoo goed verdragen wordt. Patienten, die soms zelfs kleine
hoeveelheden water niet kunnen drinken zonder direct te braken,
houden de keukenzoutoplossing gemakkelijk in. Men kan hierm een
merkwaardige instelling van het hchaam zien. Water is immers m
dezen toestand gelijk te stellen met een vergift, wanneer met tegelijker-
tijd een zekere hoeveelheid zout wordt opgenomen. Zou water in een
groote hoeveelheid worden opgenomen, zoo zou het aanleiding geven
tot ernstige verschijnselen, waarvoor de benaming „water-intoxi-
cationquot;, die Rowntree hieraan gaf, juist gekozen is.

In den algemeenen toestand van den patiënt is reeds na één dag
een groote verandering waar te nemen. De horizontale ligging maakt
plaats voor een normale. De maagklachten verminderen vrijwel van
het oogenblik af, dat keukenzout wordt gegeven; het gevoel van
missehjkheid verdwijnt. Voedsel wordt beter verdragen; braken doet
de patiënt in het geheel niet meer.

Gelijktijdig hiermee verdwijnt het gevoel van uiterste vermoeidheid,
dat door den pateint in een Addison-crisis in zoo sterke mate wordt
ondervonden.

Het is de snelheid, waarmee al deze verschijnselen verdwijnen, die
den patiënt zoozeer verrast, dat hij soms binnen enkele etmalen ver-
klaart, zich weer volkomen gezond te voelen.

Wat längeren tijd duurt het, alvorens de bloeddruk stijgt. Terwijl
de algemeene toestand reeds in alle opzichten verbeterd is, bhjkt soms
nog een zeer lage bloeddruk te bestaan.

In fig. 25 is bij 4 Addison-patienten de systolische bloeddruk
weergegeven na het herstel uit een crisis. In ieder van deze gevallen
valt een soortgelijk verloop waar te nemen: gedurende ruim een week
na het begin der zouttoediening blijft de bloeddruk laag, om dan,
soms in enkele dagen, tot vrijwel normale waarden te stijgen.

De bloeddruk houdt dus geen gelijken tred met de toename van
het bloedvolumen, dat van stonde af aan stijgt en reeds na enkele
dagen vrijwel normaal is. Een verklaring voor dit verschijnsel hjkt
mii moeilijk te geven. Men kan alleen vaststellen, dat hier, in omge-
keerde volgorde, iets soortgehjks valt waar te nemen als m het dier-
experiment Na bijnierextirpatie blijft, terwijl het bloedvolumen
van den eersten dag af geleidelijk afneemt, de bloeddruk nog geruimen
tijd op een normaal niveau, waarna dan vrij plotsehng een sterke

Men moet wel aannemen, dat de lage bloeddruk het gevolg is van
een verminderd bloedvolumen. Het lichaam schijnt echter een
reguleerend vermogen te bezitten, waardoor het in staat is den bloed-
druk nog geruimen tijd op peil te houden. Het is echter wel merk-
waardig, dat, omgekeerd, bij een weder normaal geworden bloed-
volumen de bloeddruk nog eenigen tijd op een laag niveau mgesteld

De gevallen in fig. 25 geven een niet geheel ]uisten mdruk,m zoo-
verre dat de bloeddruk bij zoutbehandeling niet bij alle patienten
volkomen normaal werd. In 3 van de 9 gevallen steeg de systohsche
bloeddruk niet hooger dan 110. Dit waren tevens de patienten, die
ernstige tuberculose hadden en bij wie zoutevenwicht met keukenzout

Hoewel de lage bloeddruk bij de ziekte van Addison ongetwijfeld
voor het belangrijkste gedeelte aan een verminderd bloedvolumen
is toe te schrijven, durf ik niet te zeggen, of hierbij nog een andere

Het onmiddellijk resultaat van zouttoediening bij patienten m een
Addison-crisis was in alle gevallen zóó gunstig, dat ik moeilijk de
opvatting kan onderschrijven, dat in deze omstandigheden be-
hLdeling met schorsextract onontbeerlijk is. Ik heb dan ook geen
verschil kunnen waarnemen met die gevallen, waarbij naast keuken-
zout ook cortine (in een hoeveelheid van 10^0 c.c. per dag) gegeven
werd.

Wanneer de toestand zóó ernstig is, dat onmiddellijk levensgevaar
dreigt zoo b V. wanneer het bewustzijn reeds gestoord is, zal men
alle middelen moeten aanwenden, die ten dienste staan en den patiënt
schorsextract niet mogen onthouden. In ieder geval dient dan echter
tegelijkertijd ook een zoutoplossing intraveneus te worden toegediend^
Met schorsextract alleen zal de patiënt in een dergehjken toestand
soms niet meer te redden zijn.

Is dus het onmiddeUijk gevolg der keukenzoutbehandeHng zeer
gunstig, veel moeilijker is het resultaat op den langen duur te be-
oordeelen.

Een aantal van 9 patienten, bij wie ik een indruk over de behandeling
met keukenzout heb kunnen krijgen, heeft statistisch natuurlijk geen
waarde. Het resultaat der behandeling zal dus, voor ieder geval
afzonderhjk beoordeeld moeten worden; voor zoover dit mogelijk is,
want de beoordeeling is in vele gevallen zeer moeilijk, zoo niet on-
mogehjk.

Zooals uit de ziektegeschiedenissen (zie blz. 109) zal bhjken, hadden
8 van de 9 patienten tuberculose, waarvan enkelen in ernstigen graad.
Het was veelal niet mogelijk, om uit te maken, of de klachten, die de
patienten nog hadden, door tuberculose veroorzaakt werden of door
bijnierinsufficientie.

De eenige patiënt (geval 3), bij wien niets was te vinden, wat op
tuberculose wees en bij wien dus mogelijk atrophie der bijnierschors
de oorzaak van de ziekte van Addison geweest kan zijn, is tevens het
eenige geval, waarin de keukenzouttherapie een onverdeeld gunstig
succes is geweest. Deze man, een landarbeider, die in April 1936 in
een ernstige Addison-crisis werd opgenomen, heeft, bij een dagelijksch
gebruik van ongeveer 20 gr. keukenzout, thans reeds 3 jaar lang zijn
werk, dat lichamelijk zwaar is, zonder eenige klacht kunnen doen.
Hij gevoelt zich, naar zijn zeggen, even gezond als voor zijn ziekte.

Van de overige 8 patienten zijn er 5 gestorven: een bedroevend groot
aantal dus. Zooals gezegd heeft hierbij tuberculose een belangrijk
aandeel gehad.

Wat hier echter in de eerste plaats van belang is: zijn er patienten
onder verschijnselen van bijnierinsufficientie gestorven? Hierbij
dient allereerst de vraag beantwoord te worden, in hoeverre de af-
wijkingen in de zout- en waterhuishouding, — in hare gevolgen vroeger
zonder twijfel de meest voorkomende doodsoorzaak der ziekte van
Addison — op den duur met keukenzout bestreden kunnen worden.

Ik heb de Addison-patienten, met het oog hierop, ook nadat zij uit
het ziekenhuis ontslagen waren, zoo geregeld en zoo lang mogelijk
gecontroleerd, daarbij in het bijzonder lettend op algemeenen toestand,
lichaamsgewicht, bloeddruk, natrium-, chloor- en ureumgehalte van
het bloed en plasmapercentage. Duidelijke afwijkingen hierin heb ik'
echter nooit aangetroffen.

Het natriumgehalte bleef normaal, het ureumgehalte eveneens,
de bloeddruk, hoewel bij enkele patienten aan den lagen kant, ver-
toonde geen duidelijke daling.

Ik meen dan ook, dat met keukenzout de „dehydratiequot;, vroeger
het meest funeste verschijnsel bij de ziekte van Addison, afdoende
bestreden kan worden, ook zonder dat schorsextract wordt toegediend.
De volgende opmerkingen zou ik hierbij wiUen maken:
1 In de eerste plaats, wat de hoeveelheid zout betreft. De minimale
dosis, die een Addison-patient per dag noodig heeft, zal uit den aard
der zaak van geval tot geval en zelfs bij een zelfden patiënt van tijd
tot tijd wisselen, daar bij de ziekte van Addison niet steeds een vol-
komen insufficientie bestaat. Wanneer de veronderstelling, die hier-
boven gegeven werd (blz. 62) als punt van uitgang mag dienen, zal
de hoeveelheid zout, die de patiënt per dag noodig heeft, op zijn minst
zoo groot moeten zijn als de grootte van het „zout-lekquot; der nieren.
Men zal er rekening mee moeten houden, dat dit laatste bij ernstige
insufficientie aanzienlijk kan zijn: naar mijn schatting 10—15 gr.
per dag Het is dan ook goed, wü men veihg gaan, den patiënt naast
zijn gewone voedsel, ongeveer 15 gr. keukenzout te laten gebruiken.

Deze hoeveelheid kan echter ontoereikend zijn, wanneer er zout-
verhes langs anderen weg bestaat. Dit kan vooral het geval zijn door
zweeten of door het bestaan van diarrhoe.

Met het zweet kunnen aanzienlijke hoeveelheden zout verloren
gaan Dit deed zich vooral gelden bij de 2 Addison-patienten, die
hooge temperatuur hadden: pat. A. B. (geval 4), die een ernstige
Spondylitis had, scheidde bij een zoutopname van 24 gr. slechts gem.
14 gr in de urine uit; pat. F. K. (geval 7), met een uitgebreide lymph-
kliertuberculose kreeg 30 gr. zout per dag, waarbij hij gemiddeld
slechts 15 gr. uitscheidde. Tien tot vijftien gr. NaCl ging dus bij deze
patienten door transspireeren verforen. In dergelijke omstandigheden
is men dan ook genoodzaakt zeer groote hoeveelheden zout te geven,
wil men de zoutbalans op peil houden. Waar het hier bovendien zeer
zieke menschen betreft, die het zout in dergelijke hoeveelheden
moeihjk kunnen innemen, is behandeling met keukenzout aheen hier

Deze patiënt stierf in een toestand van collaps, zooals deze ken-
merkend is voor de Addison-crisis, klaarblijkelijk tengevolge van een

ofschoon schijnbaar van ondergeschikte beteekenis, is naar mijn
meening van groot belang. Dikwijls leest men, dat voortzetting der
zoutbehandeling niet mogelijk was, omdat de patiënt het zout niet
langer verdroeg. Het zout werd dan in de meeste gevallen in ouwels,
soms ook door het eten, soms zelfs als zoodanig gegeven.

In den vorm van een hypertonische oplossing ter sterkte van
3 tot 6%, 3 tot 5 X per dag gegeven, heb ik vrijwel nooit klachten
van de patienten gehoord, dat het zout slecht verdragen werd, ook
niet op den langen duur.

3.nbsp;Uit de mededeeling van Harrop C'') is gebleken, dat het de
voorkeur verdient naast NaCl ook een zekere hoeveelheid natrium-
zouten in andere vorm te geven, b.v. als natriumbicarbonaat en
citraat. Ik heb echter niet den indruk gekregen, dat dit bij Addison-
patienten een groot verschil uitmaakt ten opzichte van keukenzout
alleen.

Bij de patienten, die slechts NaCl kregen, vond ik gewoonlijk een
normale alkalireserve van het bloedplasma.

Wanneer deze echter aan den lagen kant mocht bhjven, is het
ongetwijfeld aan te raden naast het natriumchloride ook alkahsche
natriumzouten te geven.

Het voordeel van keukenzout boven een mengsel van natrium-
zouten is, dat de patienten de keukenzoutoplossing gemakkelijk zelf
kunnen maken.

4.nbsp;Heeft het gebruik van een groote hoeveelheid zout een ongunstige
invloed op het verloop der tuberculose? Voor dengeen, die in de
heilzame werking van het Gerson-dieet gelooft, moet deze vraag be-
vestigend beantwoord worden. NaCl zou het exsudatieve karakter van
het ontstekingsproces bevorderen. Ik heb een enkele maal den indruk
gekregen, dat dit inderdaad het geval was. Bij pat. C. H. (geval 2), die
bij opname wegens verschijnselen van de ziekte van Addison in beide
longtoppen overblijfsele'n had van een 4 jaar tevoren doorgemaakt
longproces, is gedurende de 2 jaar, dat hij wegens de bijnierinsufficientie
behandeld werd met keukenzout, het longproces beiderzijds zeer
verergerd, met exsudatief karakter, waarbij het sputum, dat aan-
vankelijk negatief was, sterk positief werd.

De toestand van pat. F. K. (geval 7), bij wien eveneens, zoowel in
de longen als in den buik verkalkingen bestonden van een oud proces,
ging gedurende de 6 weken, dat hij wegens M. Addison met een groote
hoeveelheid keukenzout en 40 c.c. cortine per dag behandeld werd,
snel achteruit. Bij obductie werd, behalve de verkaasde bijnieren,
een verkazende tuberculose van talrijke lymphklieren gevonden.

In deze gevallen is dus een oud tuberculeus proces gedurende de
behandeling van de ziekte van Addison weer opgevlamd. Of hierbij
het keukenzout een ongunstigen invloed heeft gehad,isnatuurhjkniet
met zekerheid te zeggen.

Thans komt de vraag aan de orde, die van essentieel belang is:
waren er patienten, bij wie, niettegenstaande behandeling met keuken-
zout, het letale verloop aan bijnierinsufficientie was toe te schrijven?

In Juni 1936 had deze man een acute Addison-crisis met zeer lagen
bloeddruk. Door behandeling met 15 gr. keukenzout per dag naast
zijn gewone voedsel verbeterde de toestand zeer. Ik heb dezen man
geregeld kunnen controleeren, het laatst ongeveer 1 maand
voor zijndood. Behalve de hyperpigmentatie waren er geen objec-
tieve afwijkingen van bijnier-insufficientie te vinden. De lich.-
temp. was steeds normaal. Hij vond zelf, dat het wel goed ging.
Psychisch maakte hij echter een wat trage, indolente indruk. Deze
indruk werd zeer versterkt door de mededeehngen van zijn omgeving.
Zijn vrouw vertelde, dat hij heel anders was dan vroeger. Hij was
dikwijls afwezig met zijn gedachten, soms zelfs suf; wanneer zij b.v.
met hem op straat liep moest zij steeds oppassen, dat hij „nergens
onder kwamquot;. Deze toestand van uitgesproken apathie verergerde.
Hij werd zóó suf, dat hij moeilijk meer uit bed te krijgen was, moest
met eten geholpen worden, weigerde tenslotte aUe voedsel en stierf in
April '37 in een soporeuzen toestand.

Bij dit 17-jarige meisje bestonden soortgelijke verschijnselen. Zij
herstelde in Juni 1937 uit een acute Addison-crisis.

Van November 1937 tot Juh 1938 was zij in het ziekenhuis opge-
nomen waar zij behandeld werd met keukenzout en kaliumarm dieet.
Behalve de ziekte van Addison had zij niertuberculose, waarvan zij
echter vrijwel geen klachten had. De lichaamstemperatuur was
normaal de bezinkingssnelheid hcht verhoogd (na 1 uur 15 mm.).

Behalve de sterke pigmentatie waren er geen aantoonbare symp-
tomen van bijnierinsufficientie: De bloeddruk bedroeg 135/90, het
natrium- chloor- en kaliumgehalte van het bloedplasma waren
normaal,' evenals het ureumgehalte. Het bloedsuikergehalte werd
regelmatig gecontroleerd en steeds normaal bevonden.

die nadat zij het ziekenhuis verlaten had, toenam tot een uitgesproken
apathie, waarbij ook de voedselopname gestoord raakte. 4 dagen
voor haar dood weigerde zij alle voedsel en overleed in Februari 1939.

Beide patienten vertoonden dus gelijksoortige verschijnselen, die
zich moeilijk door tuberculose laten verklaren. Bij beiden psychische
afwijkingen; allengs sterker wordende apathie tot sopor.

Het laat zich moeilijk anders denken, dan dat hier de uitval der
bijnierfunctie in oorzakelijk verband mede staat. De genoemde ver-
schijnselen komen in de vele mededeelingen, waaraan de litteratuur
over de ziekte van Addison rijk is, niet duidelijk naar voren. Ik vond
een mededeehng van Hampel over een 23-jarige Addisonpatiente,
bij wie de ziekte zich zeer langzaam ontwikkeld had, die tenslotte
onder soortgelijke verschijnselen overleed. Bij obductie werd een
scleroseerende aandoening van de witte substantie der groote hersenen
gevonden.

Mogelijk zullen, nu de levensduur der Addisonpatienten verlengd
kan worden, de hierbovenbeschreven verschijnselen veelvuldiger
gezien worden.

Zij zijn er, naar ik meen, een aanwijzing voor, dat de behandeling
met keukenzout ontoereikend is.

Of met schorsextract deze cerebrale verschijnselen, waarvan de
aard mij niet duidehjk is, zijn te voorkomen, zal, geloof ik, eerst te
zeggen zijn, wanneer men in staat zal zijn Addison-patienten door-
loopend met een voldoende hoeveelheid schorsextract te behandelen.

Wilder deelde eenige gevallen mede, waarbij, niettegenstaande
behandeling met keukenzout en schorsextract, soortgelijke ver-
schijnselen bleven bestaan als hierboven vermeld. Door toediening van
extract uit de hypophyse-voorkwab was een opvallende verbetering
in den toestand waar te nemen

Dergehjke mededeelingen zijn nog te sporadisch om er iets met
zekerheid uit te kunnen besluiten. Zij voeren naar een gebied, waarin
nog groote onzekerheid bestaat: de invloed, die uitval der bijnieren op
andere organen heeft. Zoo is het wel zeker, dat de endocrine klieren
onderling ten nauwste verbonden zijn en dat de invloed, die het
uitvallen van één van hen op de anderen heeft, niet in alle opzichten
te vervangen is door het toedienen van één of meer hormonen.

Het is voor mij nog de vraag, of de dierproeven, waarbij de obser-
vatietij d betrekkelijke kort is, wat dit betreft wel een juist inzicht
zullen kunnen geven in de verschijnselen, die men bij den zieken
mensch waarneemt.

Het onderzoek van Wilder en zijn medewerkers uit de Mayo-
kliniek heeft niet alleen zoozeer de aandacht getrokken, omdat het
theoretisch belangwekkend was, doch evenzeer en misschien meer
nog, doordat het een therapeutisch vraagstuk aan de orde stelde.
Immers, de hoeveelheden kalium, die de zoutuitscheiding zoo duidehjk
bleken te beïnvloeden, waren niet veel grooter dan het kahumgehalte
van het normale voedsel. Wilder e.m. spreken dan ook de ver-
ondersteUing uit, dat de „ups en downsquot;, die Addison-patienten,
niettegenstaande behandehng met keukenzout, dikwijls bhjven
vertoonen, te wijten zouden zijn aan schommehngen in de kahum-
opname met het voedsel. De wenschehjkheid van een kalium-arm
dieet voor lijders aan de ziekte van Addison vloeit hier dus onmiddelhjk
uit voort.

Hoe suggestief en theoretisch juist dit ook zijn moge, twijfel ik er
toch aan, of het kalium-arm dieet voor de behandehng van de ziekte
van Addison een belangrijke stap vooruit beteekent. Op grond van
wat ik bij mijn patienten gezien heb, wijst de praktijk dit althans
niet uit.

Het kalium doet zijn invloed gelden in de zout- en waterhuishouding.
Slechts wanneer het lichaam wat deze betreft niet in normale om-
standigheden verkeert, heeft het zin de kaliumopname te verminderen.
Zooals hierboven werd vermeld heb ik echter bij de patienten,
die een voldoende hoeveelheid keukenzout kregen, hierin nooit
duidehjke afwijkingen kunnen vaststeUen, of zij nu een kalium-arm
dieet hadden of niet. Ook bij de patienten, die het slecht verging, was
het natriumgehalte van het bloed normaal; zij stierven dus zeker niet
aan de gevolgen van zoutdeficientie.

Het is dan ook de vraag, of bij opname van veel keukenzout de
invloed van het kahum in hoeveelheden, waarin deze in het voedsel
voorkomen, het zout- en watergehalte van het Hchaam noemenswaard
beïnvloeden. Naar mijn meening is dit niet het geval (zie blz. 70).

Slechts bij de patienten, bij wie het toedienen van een voldoende
hoeveelheid zout op moeihjkheden stuit, is het van belang de kahum-
opname te beperken.

Kalium is een natuurlijk bestanddeel van ons voedsel, dit in tegen-
stelling met het natrium en chloor, die hieraan vrijwel geheel worden
toegevoegd.

Het is dus niet mogelijk een kalium-arm dieet voor te schrijven,
dat de vergelijking zou kunnen doorstaan met het z.g. „zoutloos
dieetquot;, zonder vrijwel alle voedsel te onthouden.

Dit laatste is inderdaad de moeilijkheid, waarop men stuit, wanneer
men voor de opgaaf gesteld wordt een „kaliumarmquot; dieet samen te
stellen. Bij een M te energieke poging in deze richting, dreigt het
gevaar, dat de voeding onvoldoende wordt.

Wilder e.m. raden aan, om Addison-patienten niet meer dan
1.6 gram kalium per dag te laten gebruiken.

Bij een aantal steekproeven, die ik nam bij wülekeurige patienten
bleek de hoeveelheid kalium, die per dag met de urine werd uit-
gescheiden 3—5 gr. te bedragen.

Wat het kalium-gehalte van het voedsel betreft, is men aangewezen
op de gegevens, die door Sherman verzameld werden, welke
algemeen als maatstaf worden gebruikt. Voor de belangrijkste voedings-
middelen voor dagelijksch gebruik laat ik deze volgen.

Op grond van deze gegevens kan men de belangrijkste „kalium-
bronnenquot; van het dagehjksch voedsel aanwijzen.

In de eerste plaats zijn dit de aardappelen. Bij gebruik van 200 gr.
aardappelen per dag wordt bijna 1 gram kalium opgenomen. Men
zou dus het beste doen deze geheel uit het dieet te schrappen en te
vervangen door rijst en macaroni. Dit is soms voor de patienten reeds
een ingrijpende maatregel, daar de aardappel het Nederlandsche volk
na aan het hart schijnt te hggen. Men heeft daarom ook wel voor-
gesteld bij het bereiden de aardappelen driemaal af te koken, een
maatregel die naar mijn ondervinding niet minder ingrijpend is, daar
de smakehjkheid van dit voedingsmiddel hierdoor ernstig hjdt.

Wanneer men Addison-patienten geen aardappelen laat gebruiken,
valt hierdoor een belangrijke bron weg van Vit. C. Deze kan echter
gemakkelijk vervangen worden door dagehjksch gebruik van citroen-

In de tweede plaats kan de melk een belangrijke kaUum-bron zijn,
wanneer deze in groote hoeveelheden gebruikt wordt: Met 1 L. melk
wordt bijna 1.5 gr. kahum opgenomen. Men schrijve dus Addison-

Vleesch bevat eveneens vrij veel kalium. Het gebruik hiervan kan
echter gemakkelijk tot 100 gr. per dag beperkt worden.

Het kaliumgehalte van de verschülende groenten loopt betrekkehjk
weinig uiteen, uitgezonderd spinazie en boonen, die een groote hoeveel-
heid kahum bevatten. Deze laatsten dienen dus uit het dieet geschrapt

Hetzelfde geldt voor vruchten, waar alleen de banaan een uit-
zondering vormt, die eveneens gemakkelijk uit de voeding weggelaten

Heeft men maatregelen in bovenbedoelde zin genomen, zoo is
overigens kaliumbeperking niet gemakkehjk te bereiken, daar de
kaliumopname dan voornamelijk afhangt van de hoeveelheid voedsel,
die de patiënt gebruikt. De dagelijksche variaties hierin kunnen
echter geen belangrijk gewicht in de schaal werpen. Of men b-V.
100 gr. brood (= 0.108 gr. kalium) gebruikt of 200 gr. (= 0.216 gr.

Het hjkt mij dan ook niet aan te raden, om Addison-patienten een
dieet voor te schrijven, dat al te zeer beperkt is. De eetlust is bij deze
patienten dikwijls een zwak punt; veelal hebben zij tuberculose en
dient in de eerste plaats voor een goede voedmg zorg gedragen te

Addison al te zeer een slagwoord zou worden, zou het belangrijkste
voordeel, hierdoor verkregen, wel eens hierin kunnen bestaan, dat
men — met een kleine wijziging in de uitspraak van Allen — van de
patienten zal kunnen zeggen: „They died potassium-freequot;.

De practische beteekenis van het schors-extract voor de behandeUng
der ziekte van Addison kan zonder overdrijving een neteUg vraagstuk

Toen men het actieve schorshormoon m handen had, waarmee
het leven van bijnierlooze dieren onbepaald lang verlengde kon
worden, scheen ook voor de behandeUng van de ziekte van Addison
een nieuw tijdperk te zijn aangebroken. Na de eerste hoopvol gestemde
mededeelingen, bleek echter al vrij spoedig, dat de resultaten, die met
het schorshormoon bereikt werden, over een wat längeren tijd bezien,

In hoofdzaak waarschijnlijk door de volgende omstandigheden:
In de eerste plaats doordat bijnierinsufficientie bij den mensch in
verreweg de meeste gevallen veroorzaakt wordt door tuberculose.
Biiniertuberculose is vrijwel nooit primair. In de voorgeschiedenis
van Addisonpatienten vindt men meestal een doorgemaakt proces,
dat iaren terug ligt. Ook in de ziektegeschiedenissen, die hieronder
beschreven worden komt dit duidelijk naar voren. De afwijkingeii,
die in andere organen nog gevonden worden, maken veelal den indruk
van een vrijwel genezen proces. Later blijkt dan echter, dat de
tuberculose elders in het lichaam, méér dan zich aanvankehjk het

wanneer dfbijnieren eenmaal zijn aangedaan. Snell
dit verband van „the changing relations of tuberculosis and Addison s
diseasequot; Naarmate de levensduur van Addison-patienten langer
wordt, zal deze ongunstige factor zich waarschijnlijk meer en meer

Een tweede oorzaak voor de teleurstellende resultaten der hormoon-
behandeling van de ziekte van Addison is ongetwijfeld gelegen in de

doseering. De hoeveelheid schorsextract, die de mensch door zijn
zooveel grooter hchaamsgewicht, in verhouding tot het proefdier,
noodig heeft, is zóó groot, dat men wel als zeker kan aannemen, dat
vrijwel geen der Addison-patienten, bij wien de behandeling gefaald
heeft, een voldoende hoeveelheid schorshormoon gehad heeft. Hoe
groot deze hoeveelheid moet zijn is niet nauwkeurig te zeggen. Zij zal
bij Addison-patienten uit den aard der zaak wisselen met den ernst
der bijnierinsufficientie. Wil men echter zeker zijn, dan zal een hoeveel-
heid schorsextract gegeven moeten worden, die ook bij een volkomen
uitval der bij nier functie voldoende is. Volgens Grollman («®), blz.
243) heeft de bijnierlooze mensch, berekend aan de hand van de
gegevens bij proefdieren (muis, rat, kat en hond) verkregen, een

hoeveelheid schorsextract noodig, die overeen zou komen met 60 tot
70 c.c. cortine per dag. Tot een overeenkomstige gevolgtrekking
kwamen Borst en Viersma (^s), die de adaequate hoeveelheid
schorsextract voor den mensch nog hooger schatten. Een dagelijksche
toediening van een dergelijke hoeveelheid voor onbepaalden tijd
werd aan Addison-patienten, voor zoover mij bekend, nooit gegeven.

Een indruk over de hoeveelheid schorsextract, die een Addison-
patient noodig heeft voor een redelijke substitutie, kan men slechts
krijgen, wanneer de hoeveelheid zout, die hij gebruikt, niet zeer groot
is. Adaequaat kan eigenhjk pas die hoeveelheid genoemd worden,

	lE-
	15-
	14-
	IS-
13	12.-
lt;	II-
ü	10-
a	a-
UI
	z-
	7-
z: UJ	6-
r	S-
r 4	4-
K	3-
u	2- t -

waarbij, ook bij een streng zoutarm dieet, het zoutverhes van even
weinig beteekenis is als bij den normalen mensch.

Ik heb bij een der patienten (gev. 8), terwijl zij dagehjks 40 c.c.
cortine kreeg, de zoutopname verminderd tot 3 gr. per dag, gedurende
6 dagen. Tot het einde van deze periode bleven Na- en Cl-balans
negatief terwijl de natriumuitscheiding in hchte mate boven de
chlooruitscheidiiig ging overwegen (zie Fig. 26). Na eenige dagen
klaagde zij over moeheid, zoodat de hoeveelheid zout weer verhoogd

voldoende, om haar bij gebruik van een betrekkelijke kleine hoeveel-
heid zout, in evenwicht te houden.

Het is dan ook niet te verwonderen, dat de behandeling met schors-
extract, voordat de zouttherapie haar intrede deed, slechts een

gedeeltelijk succes is geweest. Zoo wordt vrijwel steeds vermeld, dat
onder invloed van het schorsextract de bloeddruk niet noemenswaard
stijgt. Er behoeft niet aan getwijfeld te worden, dat dit is toe te
schrijven aan een te lage doseering.

Sinds men over de zouttherapie beschikt, is het vraagstuk van de
behandeling der Addison-patienten er niet eenvoudiger op geworden.
Uit den aard der zaak moet behandehng met schorshormoon, mits
in een adaequate hoeveelheid gegeven, de voorkeur verdienen. Doch
heeft het zin, om naast keukenzout schorsextract te geven in een
hoeveelheid, die op zichzelf volkomen ontoereikend geacht moet

worden? Vrij algemeen schijnt men aan te nemen, dat dit inderdaad
het geval is. De behandehng van Addisonpatienten met keukenzout
en een kleine hoeveelheid schorsextract is althans een zeer gebruike-
lijke. In verhandelingen over de behandehng der ziekte van Addison
komt men telkens weer de mededeeling tegen, dat de patiënt het niet
kon stellen buiten een kleine, soms zelfs een voor mijn gevoel micros-
copisch kleine hoeveelheid schorsextract.

De eenige maatstaf, die dan wordt aangelegd is, dat de patiënt
„zich beter gevoeltquot;. Een zeer betrouwbare is deze zeker niet.

Ik kan mij dan ook moeilijk onttrekken aan den indruk, dat het
inspuiten van schorsextract aan deze patienten een soort „Kruschen-
feelingquot; moet hebben gegeven.

Slechts dan kan men redelijkerwijs verbetering verwachten van
een op zichzelf volkomen onvoldoende hoeveelheid schorsextract,

wanneer deze een aanvulling zou zijn van de zouttherapie, dus bij
die patienten, die door middel van keukenzout niet in een normale
toestand te houden zijn, wat zout- en watergehalte betreft.

Daar dit voor mij een vraag van practisch belang was, heb ik bij
verscheidene patienten, die met keukenzout behandeld werden,
nagegaan, of met matige hoeveelheden cortine (20 tot 40 c.c. per dag),
de zoutuitscheiding nog te beïnvloeden was (zie fig. 26—28).

Dit bleek in geen dezer gevallen zoo te zijn. Nóch was bij toe-
diening van cortine zoutretentie aan te toonen, nóch zoutverlies bij
het staken der cortinebehandeling. Wanneer de cortine-inspuitingen
gestaakt werden, verdroegen de patienten dit steeds zonder eenige

Het staat voor mij dan ook vast, dat het toedienen van kleine
hoeveelheden schorshormoon bij deze patienten geen zin heeft.

Slechts in de omstandigheden, waarin het zoutverUes met keuken-
zout niet voldoende te bestrijden is, zooals op blz. 95 werd besproken,
kan van een betrekkelijk kleine hoeveelheid schorsextract verbetering
verwacht worden. Een voorbeeld hiervan was pat. A. B. (gev. 4).
Bij dezen was, bij toediening van 40 c,.c. cortine per dag, een,
zij het ook kleine, afname in de zoutuitscheiding waar te nemen.
Het natriumgehalte van het bloed, dat aan den lagen kant was,
vertoonde hierbij echter geen aantoonbare stijging. Hij gevoelde zich
beter, terwijl de bloeddruk steeg. Niettegenstaande de cortme-
toediening stierf hij echter onder de verschijnselen die op blz. 86 werden
vermeld.

Bij geen der Addison-patienten, die gestorven zijn, bestonden
verschijnselen van zout-deficientie. Waaraan bij hen de dood ook
moet worden toegeschreven, zij stierven niet aan de gevolgen van zout-

^^Ïe hormoonbehandeling mag dus niet, zooals veelal gedaan wordt,
als een aanvullingquot; der zoutbehandehng beschouwd worden. Het
toedienen van kleine hoeveelheden schorsextract, kan beter achter-
wege gelaten worden; het heeft even weinig zin als wanneer men een
diabetespatient eens in de week insuhne zou geven. Wil men ver-
betering in de prognose van de ziekte van Addison verwachten, dan
kan dit alleen zijn, wanneer men in staat zal zijn, de patienten on-
beperkt lang een voldoende hoeveelheid schorshormoon te geven.

Met de schorsextracten, die tot nu toe in den handel zijn, is dit
practisch onuitvoerbaar. Het laat zich echter aanzien, dat de moeihjk-

heden om tot een voldoende doseering te komen uit den weg zullen
worden geruimd. De gestadige voortgang, die het onderzoek van het
werkzame bestanddeel der bijnierschors in de laatste jaren maakt,
is indrukwekkend. Het schijnt zijn bekroning te zullen vinden in de
synthetische bereiding van het schorshormoon. De stof, die door
Steiger en Reichstein gesynthethiseerd werd (het desoxycorti-
costeron) i) bleek bij proefdieren werkzaam te zijn; 6 mgr. van de kristal-
hjne stof zouden in werking gehjk te stellen zijn met 75 tot 150 c.c.
cortine.

Of dit voor de behandeling der ziekte van Addison een belangrijke
stap voorwaarts beteekent, zal eerst na längeren tijd te zeggen zijn.
De khnische mededeelingen over het desoxycorticosteron is^
226^ 103^ 89) laten het uitspreken van een zeker oordeel nog niet toe.

Reeds door Organon in den handel gebracht onder de naam D.O.C.A.
(desoxycorticosteron-acetaat).

Geval 1 - L E een 45-jarige zadelmaker, werd 24 Maart 1936 opgenomen.
Sinds het najaar van 1935 was hij donkerder van kleur geworden, ter^jl luj m
denzelfden tijd last had gekregen van spoedige vermoeidheid en duizeligheid bij
inspanning. Gedurende de laatste weken was de moeheid zeer verergerd, zoodat
hij zijn werk moest staken. Hij was kortademig geworden, de eetlust wa^ zeer
s4ht en hii kreeg last van misselijkheid en braken, vooral s morgens.

^^ Inquot;l927^Ïs niertuberculose vastgesteld; in denzelfden tijd had hij een zwelUng
van de Unker epidydimis gekregen, waarvoor hij operatief behandeld was.

Bii opname maakte hij een uiterst vermoeiden indruk. Hij was dyspnoeisch en
kon zich met moeite overeind houden. Er bestonden typische pigmentate.
De ools was klein en week, in rust 90 per minuut. De bloeddruk bedroeg 95/60.
Hii Ld een diepe, wat onregelmatige ademhaling. De temperatuur was normaal.
De rechter vesicula seminalis was gezwollen en pijnüjk. De urine bevatte een spoor
eiwit, het sediment vrij veel leucocyten. De kweek op tubercelbacülen m de unne
was positief. De bezinkingssnelheid bedroeg na 1 uur 15 m.M., na 2 uur 35 m.M.
De ttoraxfoto vertoonde beiderzijds overbUjfselen van een tuberculeus proces.
Op de overzichtsfoto van het abdomen bestonden geen afwijkingen; er bestonden
geen verkalkingen in het gebied der bijnieren.

25 Maart maakte hij een ernstig zieken indruk, hij was misselijk en gebruikte
vriiwel niets. Van dien dag af kreeg hij 20 gram zout per dag extra, waarna de
toestand snel verbeterde. 19 Mei ging hij in goeden toestand naar huis, z^n
Saamsgewicht was smds opname 5 K.G. gestegen. Bij ontslag bedroeg de bloed-
fr^rSo/SO, het natriumgehalte 306 mgr./lOO, het ureumgehalte 280 mg. p- ^

Tn ïet'najaar van 1938 was zijn algemeene toestand goed. Mictieklachten had
hij niet.

Geval 2 - C. H., een 37-jarige groenteboer, werd 27 Augustus 1934 opgenomen.
Zeven iaar tevoren had hij een pleuritis gehad en was daarna gaan hoesten. In

het hl reedï opgevallen, dat zijn huidskleur donkerder was geworden Nog met
g heeHenezen fas hij naar huis gegaan en had zijn werk weer hervat. Hij had
zich sLsdien steeds moe gevoeld. Acht weken geleden was de vermoeidheid

zoo sterk geworden, dat hij zijn werk niet meer had kunnen doen. De eetlust
was slecht geworden, hij was dikwijls misselijk en had den laatsten tijd gebraakt.
Sinds het ontslag uit het sanatorium was hij 25 K.G. afgevallen.

Bij opname was hij zeer slap, moest ondersteund worden bij het loopen, was
duizelig en kortademig en vertoonde neiging tot collabeeren. Toen hij in bed lag
voelde hij zich wat beter. Er bestonden typische pigmentaties. De pols was klein
en week, 84 peiquot; minuut. De bloeddruk bedroeg 90/55. Hij was licht dyspnoeisch
en had een diepe ademhaling. De temperatuur was normaal. Op de thoraxfoto
bestond in de longen beiderzijds in boven- en middenvelden eenkalkrijketeekening,
die wees op een tuberculeus proces van ouden datum. Er was zeer weinig sputum.
De kweek op tubercelbacillen in het sputum was negatief. Op de overzichtsfoto
van het abdomen waren geen afwijkingen te zien; er bestonden geen verkalkingen
in het gebied der bijnieren. De urine was normaal. De bezinkingssnelheid bedroeg
na 1 uur 35, na 2 uur 70 m.M. Het natriumgehalte bedroeg 285 mgr./lOO, het
ureumgehalte 860 mgr. per Liter. De diurese was normaal.

Hij kreeg 20 gram zout per dag extra en dagelijks 10 c.c. cortine intraveneus.
De algemeene toestand verbeterde hierna snel. Zijn eetlust werd goed en hij kwam
gedurende de volgende weken 10 K.G. in gewicht aan. De bloeddruk steeg, doch
werd niet geheel normaal (maximaal 105/70).

8 October werden de cortine-injecties gestaakt, hetwelk klinisch geen ver-
andering teweeg bracht. Eind October had hij eenigen tijd diarrhoe, waardoor
de toestand slechter werd. De bloeddruk daalde tot 85/55 en hij braakte af en toe:
(natrium 288 mgr./lOO).

Einde November ging hij in een vrij goeden toestand naar huis. Het natrium-
gehalte bedroeg bij ontslag 308 mgr./lOO c.c.

Thuis ging het aanvankelijk goed. 15 Aug. 1935 werd hij wederom opgenomen,
daar hij zich sinds eenige weken minder goed voelde en was gaan hoesten. Het
longproces bleek sterk te zijn uitgebreid en vertoonde thans een exsudatief
karakter. Het sputum was sterk positief. De bezinkingssnelheid bedroeg 73 m.M.
na 1 uur. De temperatuur was subfebriel.

Hij kreeg, naast 20 gram zout extra per dag, tweemaal per week 10 c.c. cortine
intraveneus.

De bloeddruk was gedurende zijn verblijf in het ziekenhuis (tot October 1936)
wisselend van 120/70 tot 100/60. Natrium- en ureumgehalte bleven steeds
normaal.

De psychische toestand was gedurende dezen tijd niet gunstig. Hij was lusteloos,
soms zeer depressief en had huilbuien. In October 1936 wilde hij naar huis en hij
werd 31 October ontslagen. Bij ontlag: longproces als bij opname, temperatuur
vrijwel normaal, natrium 325 mgr./lOO, ureumgehalte 265 mgr. per L. Bloedsuiker
nuchter 0.90 pro mille.

Twee dagen na zijn vertrek uit het ziekenhuis kreeg hij plotseling heftige
diarrhoe, met temperatuur tot 40°; 36 uur na het uitbreken hiervan stierf hij in
een toestand van collaps.

Geval 3. — J. v. d. V., een 39-jarige landbouwer, werd 16 April 1936 opgenomen.
Hij had zich de laatste maanden zeer vermoeid gevoeld en had gedurende zijn
werk eenige malen een ernstige duizeling gehad. De laatste dagen was hij niet
meer tot eenige inspanning in staat geweest. De eetlust was slecht geworden en

hij had 's morgens een paar maal gebraakt. Sinds den winter was hij bruin geworden.
Vroeger was hij nooit ziek geweest.

Bii opname maakte hij een vermoeiden indruk. Hij had typische pigmentaties.
De pols was week, 80 per minuut. De bloeddruk bedroeg 80/55. De temperatuur
was normaal. De urine vertoonde geen afwijkingen. De bezmkmgssnelheid bedroeg
na 1 uur 9 na 2 uur 36 m.M. Wasserman: negatief. Pirquet positief.

Verschijnselen, die op tuberculose wezen werden niet gevonden. Longen
röntgenologisch normaal; buikoverzichtsfoto: geen afwijkingen, geen verkalkingen
in het gebied der bijnieren. De kweek op tubercelbacillen m de urine was negatief
Op 27 April maakte hij een zeer zieken indruk, kon zich in bed vrijwel met
oprichten, was misselijk en at vrijwel niets. Het natriumgehalte was toen 280
mgr./lOO, het ureumgehalte 1600 mgr. p. L. Toediening van 25 gram zout per dag
gaf een verrassende verbetering. Na eenige dagen wilde hij weer opstaan. Na
?0 dagen werd hij gemobüiseerd en hij ging 16 Mei in een goeden toestand naar
huis. De bloeddruk bedroeg toen 130/75, het natriumgehalte 310 mgr./lOO, het

Thuis bleef hij 15 gram zout per dag extra gebruiken. Hij hervatte na korten tijd

Hij kwam af en toe ter controle terug. De bloeddruk was steeds normaal
(130/90), het natriumgehalte bedroeg 316-323 mgr./lOO, het ureum 210-340
mgr./L. Hij bleef gepigmenteerd.

Geval 4 - A B een 28-jarige monteur, werd 9 October 1936 opgenomen.
Sinds 1935 was hij Weegd in een sanatorium wegens een matig uitgebreide
dubbelzijdige longtuberculose en een Spondylitis In den zomer 1936jas ^
donkerbruin geworden. Hij had maagklachten gekregen, had dikwijls gebraakt
en was soms verward en suf geweest en kon zich moeilijk concentreeren. De
bloeddruk, die in Maart 1935 125/90 had bedragen, was gedaald tot 105/80. De
diagnose M. Addison was gesteld en hij was behandeld met 20 gram keukenzout
per dag. Hij was hierna zeer verbeterd; den laatsten tijd was het echter weer

quot;quot;ÏÏj'opname mfakte hij een ernstig zieken indruk. Hij had typische pigmentaties.
De teZeratuur was verhoogd tot 39°-^0°. De bloeddruk bedroeg 100/70. Longen:
Sn gSsch in de rechter bovenkwab een streperig-vlekkige teekening; m de
iXrTn^ enkele wazige vlekjes. Er was geen sputum. De vierde en vijfde

uitgebreide defecten. Verkalkingen in het gebied der
bi^Ïri waren er niet. Rechts bestond een psoas-absces. De bezinkmgssnelheid
SroeTnl l uur 90 m.M. De urine bevatte een spoor eiwit, het sediment enkele
?ucoc?ten De kweek op tubercelbacillen uit urine was positief. Het natrium-
gehalte bedroeg 297 mgr./lOO c.c., het ureumgehalte 250 mgr. per L.
' sSis 6 November kreeg hij. behalve 20 gram zout per ^ag f
daags 20 c.c. cotine intraveneus. Hij gevoelde zich hierdoor beter, kreeg meer

Hij bleef echter psychische afwijkingen vertoonen, was soms m de war en had
spraakstoornissen. In de nacht van 10 op 11 Januari is hij plotsehng overleden^
De bloeddruk bedroeg twee dagen tevoren 115/75, het natriumgehalte 298
mgr/100 c.c., het ureumgehalte 287 mgr./L. (Bloedsuiker met bepaald )

kwabben. Aan weerszijden naast de wervelkolom een groot absces ter hoogte
van de onderste thoracaalwervels. Beiderzijds een groot psoas-absces. De elfde
en twaalfde borstwervel en de derde, vierde en vijfde lendenwervel vertoonden
uitgebreide tuberculeuse defecten, die slechts weinig van de wervellichamen
hadden overgelaten. In de rechter nier bestond een kersgroot verkaasd plekje,
de linker nier was normaal. Beide bijnieren waren twee- tot driemaal te groot
en vrijwel geheel verkaasd. Macroscopisch was geen normaal bijnierweefsel te zien.

Het viel bij obductie op, dat de voedingstoestand van dezen man, niettegen-
staande de maandenlange hooge koorts, nog zoo goed was. Het onderhuidsche
vet was sterk ontwikkeld.

Geval 5. — E. B.-D., een 42-jarige, getrouwde vrouw, werd 4 September 1937
opgenomen. Sinds April had zij een zeer donkere huidskleur gekregen. In Mei
was zij over vermoeidheid gaan klagen, terwijl zij heftige pijnaanvallen had
gehad in de rechter bovenbuik, die aan galsteenaanvallen deden denken. Bij
observatie in een ziekenhuis was echter de galblaas röntgenologisch normaal
gebleken. Ook aan de maag werden geen afwijkingen gevonden; evenmin waren
er aanwijzingen voor een niersteen. De bloeddruk bedroeg toen 140/100, het
haemoglobinegehalte was opvallend hoog (sahli 95).

Den laatsten tijd was de vermoeidheid zeer toegenomen, waarbij iedere in-
spanning haar te veel werd.

Vroeger was zij nooit ziek geweest. Haar man had aan open longtuberculose
geleden.

Bij opname maakte zij geen zieken indruk. Zij was buitengewoon sterk ge-
pigmenteerd. De localisatie der hyperpigmentaties was typisch voor M. Addison.
De bloeddruk bedroeg 130/80. Op de thoraxfoto waren in beide longen ver-
scheidene kalkvlekjes te zien. Er bestonden geen verkalkingen in de streek der
bijnieren. De urine was normaal; de kweek op tubercelbacillen uit de urine was
negatief. De bezinkingssnelheid bedroeg na 1 uur 12, na 2 uur 34 m.M.
Wassermann negatief. Pirquet sterk positief.

Het natriumgehalte bedroeg 297 mgr./lOO, het kaliumgehalte 21.9/100, het
ureumgehalte 510 mgr./L.

Daar, behalve de sterke hyperpigmentatie, de afwijkingen bij deze patiente
niet overtuigend waren, werd de zoutopname verminderd tot 1 gram per dag.
Na twee dagen gevoelde zij zich zeer slap. Zij klaagde over misselijkheid en was
duizelig, wanneer zij opstond. De bloeddruk daalde tot 100/70. Het natriumgehalte
bedroeg op dit tijdstip 291 mgr./lOO, het kaliumgehalte 24 mgr./lOO, het ureum-
gehalte 500 mgr./L.

De hoeveelheid zout werd hierna verhoogd tot 16 gram per dag, hetwelk een
sterke verbetering teweeg bracht.

9 Oct. 1937 ging zij in goeden toestand naar huis, waarna zij, bij een kaliumarm
dieet dagelijks 10 gram NaCl en 5 gram natriumbicarbonaat extra bleef gebruiken.

Zij kwam geregeld ter controle terug. De algemeene toestand bleef goed en was
in het najaar van 1938 uitstekend.

Geval 6. — G. v. d. V., een 37-jarige man, werd 15 April 1937 opgenomen. In
het najaar van 1936 was zijn huidskleur donkerder geworden. De laatste maanden

was hij over een toenemende vermoeidheid gaan klagen. Hij was kortademig
geworden en soms duizelig bij inspanning en was de laatste twee weken niet
meer in staat geweest te staan of te loopen. De eetlust was slecht en hij
had enkele malen gebraakt. De laatste drie weken had hij een sterke obstipatie
Op 18-jarigen leeftijd had hij een lymphkherzwelling aan de hals gehad, terwijl
in 1924 de rechter niet was weggenomen wegens tuberculose.

Hij maakte bij opname een uiterst vermoeiden indruk en was niet m staat zich
in bed op te richten. Er bestonden typische pigmentaties. De pols was klem en zeer
week 84 per minuut. De bloeddruk bedroeg 85/60. De urine bevatte een spoor
eiwit' het sediment enkele leucocyten. Uit de urine werden tubercelbacillen ge-
kweekt. Röntgenologisch in beide longen in de bovenvelden een cirrhotisch proces
van geringe uitgebreidheid. Er was geen sputum. De kweek op tubercelbacillen
uit maagspoelvocht was positief. De bezinkingssnelheid bedroeg 45 m.M. na

sterke psychische onrust, het bewustzijn was niet gestoord, de pols was bijna met

quot;quot;SfLdiening van 40 c.c. cortine intraveneus en een zoutoplossing per os
verbeterde de circulatie. Hij kreeg sindsdien dagelijks tweemaal 20 c.c. cortine
intraveneus en ruim 20 gram keukenzout. De algemeene toestand verbeterde
hierna snel. De eetlust nam toe en vijf dagen later meende hij wel weer te kunnen

°?Mei werden de cortineinjecties gestaakt zonder dat dit subjectieve of objectieve
veranderingen ten gevolge had. 12 Mei werd hij gemoMiseerd. De algemeene
toestand bleef goed. Op 30 Juni ging hij naar huis, waarbij hem een kaliumarm
dieet werd voorgeschreven met dagelijks 10 gram NaCl. 3 gram natnumbicar-

Hij kwam hierna maandelijks ter controle terug. In September 1937 hervatte
hij zi n werk van modelleur in een schoenfabriek. Einde «37 kreeg hy toen^nende
mictLlachten. De algemeene toestand was overigens behoorlijk. Bloeddruk

In Januari 1938 Lagde hij over pijn in de linker schouder. In Maart bleek het
linker sctoudergevvricht ankylotisch geworden te zijn. De overige gewrichten
Irennbsp;Op de röntgenfoto van het linker schoudergewricht waren geen

;Ïde algemeene toestand goed. Bloeddruk 135/90. Hij bleef zijn
werk ve'ithten Het linker schoudergewricht bleef ankylotisch. Hij heeft ernstige
mictieklachten. Pigmentatie onveranderd.

maanden was hij over een toenemende vermoeidheid gaan klagen. De eetlust
wrlcht gooiden en hij had last gekregen van braken, vooral 's morgens.
Den laatsten tijd had hij sterke obstipatie.

TTrtooil^hVën, die aanleiding geven tot ankylose, werden bij de ^iekte van Addison
meer beschreven. Meestal zijn zij symmetrisch. Zie: Burkens {quot;).

Op 18-jarigen leeftijd had hij een haemoptoë gehad, in 1931 een darmbloeding.
Sinds 1933 was hij in behandeling bij een zenuwarts wegens angsttoestanden.

Bij opname maakte hij een zeer vermoeiden indruk. Wanneer hij in bed overeind
kwam werd hij duizelig en klaagde daarbij over een heftige pijn in de hartstreek.
Er bestonden typische pigmentaties. De pols was klein en week, de bloeddruk
bedroeg 90/65. In de longen bestonden beiderzijds talrijke kalkplekken. Op de
röntgenfoto van het abdomen was in de linker buikhelft een groote, verkalkte
klier te zien; de streek der bijnieren vertoonde geen verkalkingen. De urine was
normaal; de kweek op tubercelbacillen negatief. De bezinkingssnelheid bedroeg
na 1 uur 14, na 2 uur 36 m.M.

Sinds 7 Februari 1938 kreeg hij dagelijks 30 gram keukenzout. De algemeene
toestand verbeterde hierna eenigermate. In den loop der volgende dagen steeg
de temperatuur, die aanvankelijk subfebriel geweest was, waarbij hij koortstoppen
had tot 40.9°. Merkwaardigerwijze bestond hierbij een leucopenie van 2400 tot
3600 leucocyten (5% staven, 56% Lymphocyten). Sinds 16 Februari kreeg hij,
behalve 20 gram zout per dag, tweemaal daags 30 c.c. cortine intraveneus; aan-
vankelijk daalde de temperatuur, doch een week later kreeg hij wederom hooge
koorts. Hij kreeg beiderzijds een zwelling van de gl. submandibulares, doch
overigens waren er geen afwijkingen te vinden, die de temperatuursverhooging
konden verklaren.

10 Maart bedroeg de bloeddruk 110/65, het natriumgehalte 321 mgr./lOO het
kaliumgehalte 20.3 mgr./lOO. Het lichaamsgewicht verminderde snel en hij overieed
op 17 Maart 1937.

Obductie. In het abdomen bleken ontelbaar vele, deels verkaasde, deels etterige
lymphklierzwellingen te bestaan. De bijnieren waren beiderzijds geheel verkaasd.
(Geen hersensectie).

Geval 8. — D. v. V., een 17-jarig meisje, werd 1 November 1937 opgenomen
In het voorjaar van 1937 was haar huidskleur donkerder geworden. Einde Juni
was zij over vermoeidheid gaan klagen, was vermagerd, at slecht, was misselijk
en braakte af en toe. De huisarts had een bloeddruk gevonden van 95/75 en de
diagnose M. Addison gesteld, waarna hij haar 50 gram (!) zout per dag had voor-
geschreven. Haar toestand was hierdoor onmiddellijk verbeterd, de eetlust was
toegenomen en de bloeddruk was gestegen tot 130/90. In September was zij na een
griep weer minder goed geworden. Zij kon de groote hoeveelheid zout met moeite
innemen.

Op jeugdigen leeftijd had zij veel gehoest. Haar moeder was aan open long-
tuberculose gestorven, toen zij twee maanden oud was.

Zij maakte bij opname geen zieken indruk. Er waren typische pigmentaties.
Aan de hals en borst bestonden uitgebreide vitiligo-plekken. De bloeddruk bedroeg
130/90. Op de thoraxfoto waren in beide longen in de bovenvelden oude tuber-
culeuze afwijkingen; exsudatieve haarden waren er niet. Er was geen sputum
de kweek op tubercelbacillen uit maagspoelvocht was negatief. De rechter nier
was palpabel, niet drukpijnlijk. De urine bevatte geen eiwit, in het sediment
waren enkele leucocyten. De kweek op tubercelbacillen uit de urine was positief.
Bij röntgenologisch onderzoek was in het gebied der linker bijnier een streepvormige
kalkschaduw te zien; rechts was een dergelijke verkalking niet zichtbaar. De
bezmkingssnelheid bedroeg na 1 uur 8, na 2 uur 24 m.M.

Gedurende haar verblijf in het ziekenhuis (van 1 Nov. '37 tot 15 Juli '38) was
haar lichamelijke toestand, bij gebruik van dagelijks 10 gram NaCl, 3 gram
natriumbicarbonaat en 3 gram natrium-citraat, behoorlijk. Het lichaamsgewicht
nam toe van 58 K.G. tot 71 K.G. De temperatuur was normaal. De eetlust was
goed. De bloeddruk was steeds normaal. Het natriumgehalte bedroeg 305—320
mgr./lOO, het kaliumgehalte 18.5—21.2 mgr./lOO, het ureumgehalte 220—360
mgr./L. Bloedsuiker nuchter 0.75—1.10 pro mille.

Psychisch maakte zij echter een minder goeden indruk. Zij was lusteloos, soms
gedeprimeerd en had over het algemeen weinig zin om zich ergens mee bezig te
houden. Deze psychische vermoeidheid verminderde niet door cortinetoediening
(2 X daags 20 c.c. gedurende 10 dagen).

Bij ontslag bedroeg de bloeddruk 135/90. Thuis bleef zij denzelfden hoeveelheid
zout gebruiken met een kalium-arm dieet. De psychische moeheid schijnt allengs
te zijn toegenomen, in den winter van 1938 werd zij sterk apatisch, zij at steeds
minder en gebruikte de laatste dagen van haar leven in het geheel geen voedsel
meer. Zij overleed in Februari 1938, zonder, voor zoover ik kon nagaan, crisis-
verschijnselen te hebben vertoond. Ook mictieklachten had zij niet gehad.

Geval 9. _J. H., een 50-jarige man, werd 28 Juli 1936 in het ziekenhuis op-
genomen. Reeds sinds twee jaar was zijn huidskleur donkerder geworden, het
laatste half jaar in sterke mate. In het voorjaar van 1936 was hij zich moe gaan
voelen. Hij had enkele malen een ernstige duizeling gehad en langzamerhand
was iedere lichamelijke inspanning hem teveel geworden. Hij had heftige pijn in
de rug gekregen, waarvoor hij in Juni 2djn huisarts had geraadpleegd. Deze had een
bloeddruk gevonden van 92/66 en de diagnose M. Addison gesteld. Hierna had
hij dagelijks 15 gram zout extra gebruikt, waarna hij zeer verbeterd was en ook
de rugpijn geheel was verdwenen.

In 1928 had hij een tuberculeuze epidydimitis gehad, waarvoor hij operatief
was behandeld, in 1932 een pleuritis met een lichte longaandoening.

Bij opname maakte hij geen zieken indruk. Er bestonden typische pigmentaties.
De bloeddruk bedroeg 130/80. Pols en temperatuur waren normaal. Op de thorax-
foto waren geringe overblijfselen van een tuberculeus proces te zien. Op de over-
zichtsfoto van het abdomen was een vlekkige verkalking te zien, die de geheele
linker nierloge besloeg. Verkalkingen der bijnieren waren niet zichtbaar. De
urine bevatte een spoor eiwit, het sediment geen afwijkingen. Uit de urine werden
tubercelbacülen gekweekt. De bezinkingssnelheid bedroeg na 1 uur 20, na 2 uur
35 m M De reactie van Wassermann was negatief. Het natriumgehalte bedroeg
325 mgr./lOO, het ureumgehalte 360 mgr./L. Bloedsuiker nuchter 0.90 pro mille.

29 October 1936 werd hij wederom opgenomen. Zijn lichamelijke toestand
was onveranderd gebleven. De bloeddruk bedroeg 130/85. Natrium 315 mgr./lOO,
ureum 240 mgr./L.

Thans maakte hij echter een zeer lusteloozen indruk. Hij vertelde, dat hij er
moeUijk toe kon komen, iets te ondernemen en geen zin meer had in zijn lief-
hebberijen.

Hij kreeg, naast 15 gram zoutextraperdag,eenkaliumarmdieet,hetwelkhij thuis
bleef gebruiken. De verschijnselen van psychische vermoeidheid namen sindsdien

sterk toe. Bij de laatste controle (Maart 1937) maakte hij een zeer apathischen
indruk. Zijn lichamelijke toestand leek goed. Mictieklachten had hij niet. De urine
bevatte een spoor eiwit, het sediment 5—10 leucocyten per gezichtsveld. De
bloeddruk bedroeg 125/85, het natriumgehalte 312 mgr./lOO, het ureumgehalte
280 mgr./L. Bloedsuiker nuchter 0.95 pro mille.

In den loop der volgende maand werd zijn toestand allengs minder. Hij werd
suf, kwam niet meer uit bed en weigerde tenslotte voedseL Hij overleed 22 April
1937.

Wanneer deze negen gevallen een juisten indruk geven over de
frequentie van actieve tuberculose bij de ziekte van Addison, blijft
het er, wat de prognose betreft, voor Addisonpatienten somber uit-
zien. In acht van de negen gevallen kon tuberculose van andere
organen worden aangetoond; in zeven van deze bestond een duidelijke
activiteit.

In vijf gevallen werden tubercelbaciUen uit de urine gekweekt,
hoewel geen dezer patienten bij opname klachten had, die op nier-
tuberculose wezen.

Men krijgt den indruk, dat de vorm van tuberculose, die aanleiding
geeft tot het ontstaan van bijniertuberculose, een ernstig karakter
draagt. Wanneer jaren na een doorgemaakt proces, zooals bij al deze
patienten het geval was, de tuberculose in een ander gedeelte van het
lichaam weer actief wordt, is dit op zichzelf reeds een zeer ongunstig
verschijnsel.

Chloor: kwiknitraat-titratie. (Zie: Muller. Klinische Methoden. Derde druk.
Blz. 40 en 111.)

93 : 171 (1932). (Zie: Muller. Ibid. Blz. 119).
Kalium: natrium kobaltnitriet-methode. Gewijzigd naar: Kramer en Tisdall,

J. Biol. Chem. 46 : 339 (1921). (Zie: Muller. Ibid. Blz. 123).
Alkali-Reserve: Vlgs. van Slyke en Gullen. J. Biol. Chem. 30 : 289 en 347 (1917).

(Zie Muller. Ibid. Blz. 167.)
Ammoniak: Vlgs. Conway. (Zie Muller. Ibid. Blz. 76.)
Vrij zuur urine: Vlgs. Henderson. Zie Peters en van Slyke (161).
Ureum: urease-methode vlgs. Conway. Bioch. J. 27 : 425 (1931). (Zie: Muller.
Ibid. Blz. 66.)

49 : 109 (1921). (Zie Muller. Ibid. blz. 160.)
Haemoglobinegehalte: 0.06 c.c. bloed werd gepipetteerd in resp. 5, 10 en 15 c.c.
Natriumbicarbonaatoplossing 1 o/oo- Kleursterkte werd gemeten met stufen-
photometer (Zeiss. Filter S53).
Erythrocytenvolumen: werd bepaald met haematokriet vlgs. Hamburger.
Als anti-stoUingsmiddel werd gebruikt Liquoïd (Roche), dat, in vergelijking
met Heparine, geen invloed op het celvolume bleek te hebben.
Wanneer Haemoglobinegehalte en erythrocyten-volumen met elkander ver-
geleken moesten worden, werden beiden bepaald in hetzelfde bloedmonster.

Na een korte litteratuurbespreking, waarin in het bijzonder het
syndroom der zoutdeficientie wat uitvoeriger werd behandeld, werden
de veranderingen beschreven, welke bij lijders aan de ziekte van
Addison door toediening van keukenzout werden teweeg gebracht.

Bij de patiënten, die in een Addison-crisis werden opgenomen,
bleek de hoeveelheid bloedplasma gemiddeld tot bijna de helft ver-
minderd te zijn. De lage bloeddruk bij de ziekte van Addison werd
voor het belangrijkste gedeelte aan het verminderde bloedvolumen
toegeschreven, daar de bloeddruk bij herstel van het bloedvolumen
door toediening van keukenzout in de meeste gevallen normaal, in
enkele gevallen nagenoeg normaal werd. De posturale hypotensie bij
Addison-patienten werd besproken; ook dit verschijnsel verdween
bij herstel van het bloedvolumen.

Er werd op gewezen, dat de toestand van dehydratie, waarin het
hchaam zich in een Addison-crisis bevindt, zich in klinisch opzicht
van andere uitdrogingstoestanden onderscheidt door een normale
turgor van de huid en door het ontbreken van dorst. Dit werd ver-
klaard, doordat men bij insufficientie der bijnieren te doen heeft
met het beeld der zoutdeficientie, waarbij niet zoozeer water voor
het hchaam verioren gaat, als wel zich binnen het hchaam verplaatst
van de extracellulaire vloeistof naar de cellen. Wat de bloedcellen
betreft kon wateropname waarschijnlijk gemaakt worden. Het viel
op, dat bij patienten, die uit een Addison-crisis herstelden door toe-
diening van keukenzout, gedurende de eerste 24 uur een negatieve
waterbalans bestond, een verschijnsel, dat ook waargenomen was bij
experimenteele zoutdeficientie.

Het zoutverhes bij insufficientie der bijnieren kon niet verklaard
worden door een verlaagde drempelwaarde voor natrium en chloor,
doch vertoonde het beeld van een „lekkagequot;. Wanneer de zouttoevoer
grooter was dan de grootte van het zout-lek, werden de natrium- en
chloorspiegel van het bloed op een normaal niveau gehandhaafd.
Eerst wanneer de zoutopname verminderd werd, kwam de abnormale
toestand bij de ziekte van Addison aan het licht: de zoutbalans werd
negatief, waarbij de hoeveelheid natrium, die met de urine werd uit-
gescheiden grooter werd dan de hoeveelheid uitgescheiden chloor.

De invloed van kalium op de natrium- en chloormtscheidmg van
Addison-patienten kon bevestigd worden. Deze was echter slechts
waar te nemen, wanneer de hoeveelheid opgenomen zout betrekkehjk
gering was. Bij opname van veel zout had kaliumtoedienmg geen

De patienten, die in een Addison-cnsis werden opgenomen, hadden
allen een verhoogd ureumgehalte van het bloed. Sterke ureumretentie
bestond slechts, wanneer de diurese gestoord was. Het ontstaan der
uraemie werd toegeschreven aanéénerzijdseenvermmderdconcentratie-
vermogen der nieren, anderzijds een groot aanbod van ureum door
afbraak van lichaamseiwit. De oorzaak der stoornis in de nierfunctie
werd gezocht in de veranderde bloedcirculatie (bloedindikking en
lage arterieele bloeddruk). Een directe invloed van de bijnieren op de
uitscheiding van ureum kon niet worden aangetoond.

De uitscheiding van kreatine verdween door toedienmg van keuk^-
zout en evenzoo verdwenen de verschijnselen van adynamie. Op
erond hiervan werd het niet waarschijnlijk geacht, dat de bijnieren
Ldirecteninvloeduitoefenen op het spiermechanisme, doch werd de
spiervermoeienis bij Addison-patienten opgevat als een symptoom

De beteekenis van het keukenzout, het kahum-arm dieet en het
schorsextract voor de behandeling van de ziekte van Addison werd
tenslotte naar aanleiding van de waargenomen gevallen besproken.

A short discussion of the literature, in which especially the syndrome
of salt-deficiency was treated a little more extensively, is followed
by a description of the changes caused to patients with Addison's
disease through the administration of common salt.

Patients admitted in an Addison-crisis showed an average decrease
of neariy half of the blood-plasma. The low blood-pressure with
Addison's disease is for the greater part ascribed to the diminished
quantity of the blood, since the blood-pressure became normal in
most cases and almost normal in a few cases with the restoration
of the quantity of the blood through administration of common salt
The postural hypotension of Addison-patients has been discussedquot;
also this phenomenon disappeared with the restoration of the blood-
volume.

It has been pointed out that the state of dehydration of the body
m an Addison-crisis distinguishes itself, in chnical respect, from other
desiccations through a normal turgidity of the skin and absence of
thirst. This has been explained through the fact that with adrenal-
msufficiency the aspect of salt-deficiency has to be considered
m which water is not exacüy lost to the body, but is moving within
the body from the extra-cellular Uquid to the ceUs. As for the blood-
cells, the reception of water could be made admissible. It was
significant that patients recovering from an Addison-crisis through
the administration of common salt, showed a negative water-balance,
a phenomenon also observed with experimental salt-deficiency!

The loss of salt with insufficiency of the adrenal glands found no
explanation in a lowered threshold for sodium and chloride but
shows the aspect of a „leakagequot;. If the salt-supply was larger than the
size of the salt-leak, the sodium and chloride-concentration of the
blood maintained a normal level. Not until the salt-supply was
diminished, did the abnormal condition during Addison's disease
appear: the salt-balance became negative, in which the quantity of
sodium excreted with the urine became larger than the quantity of
chloride.

The loss of sodium could not be explained through a lesion in the
ammonia-secretion.

The influence of potassium on the sodium and chloride-excretion of
Addison-patients could be confirmed. It was, however only to be
observed, when the quantity of salt absorbed was comparatively small
With absorption of much salt the administration of potassium did not

^tut pX'tsldmitted in an Addison-crisis showed a rise in the
urea content of the blood. A high urea-level only exis ed. when
Se diuresis was disturbed. The origin of the uremia is partly ascribed
to a ZS sL concentration-power of the kidneys, partty to a lai^,e
supply of urea as a consequence of the dissolution of bodyprotem
The cause of the lesion in the kidney-function has been sought in the
Ihangrd circulation of the blood (thickening of the b ood and low
arterial blood-pressure); a direct influence of the adrenal glands
nn the excretion of urea could not be determined.

Tte excretion of creatine disappeared through the administration
of common salt and so did the symptoms of adynamia On this ground
Thas not been thought probable that the adrenals exert a direct
nfluence on the mechanism of the muscles, but the fatigue of the
Iscles of Addison-patients had been considered as a symptom of

^1hquot;cance of the common salt, the »sium quot;
the cortical-extract for the treatment of Addison's disease has finally
been discussed as a consequence of the cases observed.

ectomized dogs. The toxic action of potassium. Proc. Staff Meetmgs
of the Mayo Clinic 11: 273 (1936).

11.nbsp;Banting, F. G. en S. Gairns. Adrenal insufficiency in dogs. Am T Phvsiol

13.nbsp;Berger E. H. en M. W. Binger.J.A.M.A. 104 : 1383 (1935).
-^14. Biedl, a. „Innere Sekretionquot;. Berlin (1913, 1916).

extract and sodium salts in a case of Addison's disease. Am. T Med Sei
189:419 (1935).nbsp;' '

17.nbsp;Blum, F. Uber Nebennierendiabetes. Deut. Arch. Khn. Med. 71 : 146 (1901).

20.nbsp;— Grabar en van Caulaert. „L'azotémie par manque de selquot; Pr Med

23.nbsp;Borst, J. G. G. Uraemie durch Kochsalzmangel. Z. Klin. Med. 17 : 55 (1931).

adrenal extract. Am. J. Physiol. 99 : 44 (1931).
30. _ Further experiments on corticoadrenal extract. The efficacy by mouth.

38.nbsp;Burkens, j. C. j. Symmetrische arthropathieen bij de ziekte van Addison.

Ned. T. v. Gen. 80 :4005 (1936).
^ 39. Buresch, A. Stofweckseluntersuchungen bei Morbus Addison. Z. Klin.
Med.' 118 : 206 (1931).

42.nbsp;Crandall, L. a. en M. Anderson. Am. J. Digest. Dis. and Nutrition 1 :126

46.nbsp;Deelen, Th. I. J. M. Morbus Addison en Cortine. Ned. T. v. Gen. 77 ; 387

47.nbsp;Dennig, A. Die bedeutung der Wasserzufuhr für die ernährung. Ztschr. t.

diät. u. physikal. Therap.
47a Dennig M., Dill en Talbott. Bilanzuntersuchung einer Salmiak-acidose.
Arch. f. Exp. Path. u. Pharm. 144 : 297 (1929).

50.nbsp;Elman, R. en j. M. Me. Caughan. The fatal effect of total loss of pancreatic

51.nbsp;Eppinger, H., D. Laszlo en A. Schürmeyer. Klin. Wschr. 47 : 2231 (1928).

in rats and its application for testing the suprarenal cortical hormone
(Cortin). Act. Brev. Neerl. 2 : 152 (1932).

54.nbsp;Florey, H., A. Szent-György en M. E. Florey. Methods for testing for the

57.nbsp;Gamble, J. R., G. S. Ross en F. F. Tisdall. The metabolism of fixed base

during fasting. J. Biol. Chem. 57 : 633 (1923).
, 58. — The factors in dehydration following pyloric obstruction. J. Chn. Invest.
1 : 403 (1924).

63.nbsp;Gilman, a. Experimental sodium loss analogous to the adrenal insufficiency.

64.nbsp;Glass, J. Untersuchungen über die experimentelle Chlorverarmung. Z. ges.

65.nbsp;Gradinescu, A. V. Der einfluss der nebennieren auf den Blutkreislauf und

66.nbsp;Greene. Clinical use of extract of adrenal cortex. Arch. Int. Med. 82 ■ 776

cortical hormone from the interrenal body of fishes. Am. J. Physiol.
108 : 237 (1934).

69.nbsp;Guttman. p. H. a statistical analysis of 566 cases of Addison's disease.

Arch. Path. 10 : 742 en 895 (1930).
, 70. Haden, R. L. en Th. G. Orr. Chemical changes in the blood of the dog after

intestinal obstruction. J. Exp. Med. 37 : 365 (1923).
, 71. Haldane, j. S. Water Poisening. Brit. Med. j. 1 : 986 (1923).
71a. Haldane, Hill en Luck. Calciumchloride acidosis. Joum. of Physiol.
57 : 301 (1922).

Studies on the adrenal cortex.
I J. Exp. Med. 57 : 305 (1932)
II.nbsp;58 : 1 (1933).

78.nbsp;— The influence of the adrenal cortex upon the distribution of bodywater.

79.nbsp;_ The water and salthormone of the adrenal cortex. Ibid. 59 : 29 (1936).
80 — en A Weinstein. Addison's disease treated with suprarenal cortical

83nbsp;Hartman, F. A. Cortin, vital hormone of the adrenal cortex. Endocrinology

84nbsp;_ L. A. Lewis en C. G. Toby. Effect of cortin on the excretion of electro-

88.nbsp;Herrin, R. C. Chemical changes in blood produced by the loss of intestinal

89.nbsp;Himsworth, H. P. Treatment of Addison's disease. Lancet 235 : 1415 (1938).

90.nbsp;Himwich, H. E. en J. J. Fazekus. A mechanism of dehydration in diabetes.

92.nbsp;Hormoon, Het. (N.V. Organon, Oss). Het raadsel der bijnierschors. 1 : 38

97 _ Over het wezen der bijnierinsufficientie. 2 : 65 (1933).
98* _ Over het adrenotrope hormoon der hypophyse. 3:9 (1933).
99' Houssay B A. en J. T. Lewis. Relative importance to life of cortex and
medulla of the adrenals. Am. J. Physiol. 64 : 512 (1923).

104.nbsp;jongh, C. L. de. De behandeling der ziekte van Addison. Ned. T. v. Gen.

105.nbsp;JuNET, R. en E. Martin. L'insuffisiance surrénale. Pr. Med. 11 Dec. (1937).

106.nbsp;Keith, N. M. en M. quot;W. Binger. Diuretic action of potassium salts. J.A.M.A.

110.nbsp;Kepler, E. J. Diseases of the adrenal glands. Arch. Int. Med. 56 : 105 (1935).

111.nbsp;— en A. M. Snell. Effect of adrenal cortex extract on sodium metabolism

113.nbsp;Kooy, R. Standaardisatie van Cortine. Academisch Proefschrift. Amsterdam.

114.nbsp;Kraus, E. J. Zur Pathologie des Morbus Addisoni. Beitr. path. anat. 78 : 283

117.nbsp;Kuriyama, S. The adrenals in relation to carbohydrate metabolism. J. Biol.

119.nbsp;Lang, K. Nebennierenrinde und Muskelmechanisme. Pflügers Arch. 229 : 60

123.nbsp;Loeb, R. F. Chemical changes in the blood in Addison's disease. Science

125.nbsp;— Atchly, Benedict en Leland. Electrolyte balance in adrenalectomized

dogs with particular reference to the excretion of sodium. J. Exp.
Med. 57 : 775 (1933).

mechanism of sodium depletion in Addison's disease. Proc. Soc. Exp.
Biol. and Med. 31 : 130 (1933).

127.nbsp;— Atchly en Stahl. The rôle of sodium in adrenal insufficiency. J.A.M.A.

128.nbsp;— „The adrenal cortexquot; (special article). J.A.M.A. 104: 2177 (1935).

klinische Erfahrungen über Nebennierenrindehormone. Klin. Wschr.
11 : 281 (1932).

133nbsp;Lucas, C. H. W. Blood and urine findings in adrenalectomized dogs. Am. J.

135.nbsp;Mac!quot;Ùm^A. R tL paleochemistry of the body fluids and tissues. Physiol.

137nbsp;— Experimental human salt deficiency. Lancet 5876 : 823 (1936).
' 138 Wem îroc. Roy Soc. London, Series B. 119 : 245 (1936).

139 Mac IvTr, M. A. en^^J. L. Gamble. J.A.M.A. 191 : 1589 (1928).
\Z' m^rkay E M en A. M. Butler. Studies of sodium and potassium meta-
bofcm' T CUn. Invest. 14:923 (1935).
Mac Lean F G. E. B. Bay en A. B. Hastings. Am. J. Physiol. (1935).

143nbsp;Marine D. en E. J. Baumann. Duration of life after adrenalectomy and
143. ^^ p^l^^g it by ingestions of solutions contammg sodium

144nbsp;Marriott, Mc. Kim W. Anhydremia. Physiol. Reviews 3 . 275 (1923).
mÎrshall E. K. en D. M. Davis. Influence of the adrenals on the kidneys.

J. Pharm. Exptl. Ther. 8:525 (1916).
146 Meyer L. F. en S. Cohn. Ztschr. f. Kinderh. 2 : 360 (1911).
Ul. MeÏS^of, O. Neue Versuche zur Energetik der Muskelcontraction. Natur-

149.nbsp;Miller, H. G. J. Biol. Chem. 55 : 45, 67 : 71, 70 : 587 en 70 . 593 (1923-

150 Moss^K N. Some effects of high air temp, and muscular exertion upon
131 NAC^^reÄi quot; -eS und Muskelstoffwecksel.

152 NiceTb^'o'C. iL^fn R. M. Kraet. Coagulation time of the blood of
±na{ectomized rats. Am. J. Physiol % . 305 (1931).

160.nbsp;Perla, D. en j. Marmorston-Gottesman. Effect of cortin on resistance of

adrenalectomized rats to histamine poisoning. Proc. Soc. ExptI Biol
28:650 (1931).

162.nbsp;Porges, O. Hypoglykaemic bei Morbus Addison. Zeit. KUn. Med. 69 • 341

165.nbsp;Revers, F. E. De economic van hartlijders bij lichamelijken arbeid. (Acad.

166.nbsp;Richards, M. B., W. Godden en A. D. Husband. The influence of variations

in the sodium-potassium ratio on the nitrogen and mineral metabolism
of the growing pig. Bioch. J. 21 : 971 (1927).

167.nbsp;Rivoire, R. Les acquisitions nouvelles de TEndocrinologie. Masson et Cie.

168.nbsp;Rogoff, J. M. Experiments with a commercial adrenal extract (Eschatin).

169.nbsp;— Addison's disease following adrenal denervation in a case of diabetes

170.nbsp;— en G. N. Stewart. Adrenal insufficiency in dogs. Am. J. Physiol. 78 • 683

171.nbsp;— — Blood studies in adrenal insufficiency. Ibid. 78 : 711 en 86 • 25

172.nbsp;— — Influence of intravenous injections of Ringer's solution on the

173.nbsp;— — Influence of adrenal extracts on survival of adrenalectomized dogs

177.nbsp;— C. H. Greene, W. W. Swingle en J. J. Pfiffner. Science 72 :482 (1930).

with the cortical hormone of the suprarenal glands. J.A.M.A. 97 : 1446
(Nov. 1931).

180.nbsp;— en A. M. Snell. A Clinical Study of Addison's disease. Philadelphia

183. Simpson, L. Addison's disease: treatment by cortical extract. Quart. J. Med.

184nbsp;_ The use of synthetic Desoxycorticosterone acetate in Addison s disease.

186'. Skelton, H. The storage of water by various tissues of the body. Arch. Int.

187nbsp;Soddu L Intomo agU effetti deUa estirpazione della capsule surrenale nel

191 stewart G. N. The adrenal glands. Arch. Int. Med. 43 : 733 (1929).
IQ2quot; — Adrenal insufficiency. Endocrinology 5 : 283 (1921).
193 _ en J M. Rogoff. Am. J. Physiol. 65 : 319 (1923).

196nbsp;- en j. j. Pfiffner. An aqueous extract of the suprarenal cortex. Science

~ pfiffner Vars en Parkins. The effect of fluid deprevation upon the
~ S from ÏÏrenal insufficiency. Am. J. Physiol. 108:144 (1934).
202. - - - - The effect of sodium chloride. Am. J. Physiol. 108 : 159

Parkins Taylor en Hays. Effect of oestron and pituitary hormones on
quot; fhe'iSlpan of adrenalectomized animals. Am. J. Physiol. 119:67

204. TakImine,quot; j. Adrenaline, the active principle of the adrenals. Am. J. Pharm.

-205. Talbquot;; j'h'ÏÏj.Mxchelsen. Heatcramps. J-CM Invest. 12 : 533(1933).
206 Thaddea, S. „Die Nebennierenrindequot;. Leipzig (1936).

208nbsp;Touw T F en W. F. Noordhoek Hegt. De behandehng van de ziekte van
^208. ^^^^^^^^^^ ^^^ ^ ^ ^^^ ^^ ^ ,,

209nbsp;Turner, E. L. Inverted sugar tolerance curve m a case of Addison s disease.

210.nbsp;Valk, W. en C. D. de Langen. De stikstofretentie bij cholera. Ned. T. v. Gen.

213.nbsp;Victor Sister Mary. Diets low in content of potassium. Proc. Staff Meet.

215.nbsp;Walker Tomb, J. Shock and allied conditions. Lancet 5964 : 1416 (1937).

218.nbsp;Webster, B., J. J. Pfiffner en W. W. Swingle. The effect of the cortical

219.nbsp;Wells, H. G., S. M. Humphreys en E. G. Work. J.A.M.A. 109 : 490 (1937).

221.nbsp;Wilder, R. M. e.m. Control of Addison's disease with a diet restricted in

222.nbsp;— en D. L. Wilbur, Diseases of metabolism and nutrition. Arch. Int. Med.

223.nbsp;— The use of anterior lobe pituitary extract in the treatment of Addison's

224.nbsp;Wiley, F. H., L. L. Wiley en D. S. Waller. J. Biol. Chem. 101 : 73 (1933).

225.nbsp;Wilkinson, J. F. The value of extracts of suprarenal cortex in the treatment

228.nbsp;Wyman, L. C. en Car. T. Süden. The blood volume of the rat in suprarenal

229.nbsp;— Studies on suprarenal insufficiency. Am. J. Physiol. 99 : 285 (1932).

231.nbsp;zwemer, R. L. An adrenal cortex extract. Endocrinology 15 : 382 (1931).

232.nbsp;— The adrenal cortex and electrolyte metabolism. Endocrinology 18 : 161

233.nbsp;— R. C. Sullivan. Blood chemistry of adrenal insufficiency. Endocrinology

Zoutdeficientie door verlies van zout langs het maagdarmkanaalnbsp;23
Zoutdeficientie door verUes van zout langs de nieren ...nbsp;25
DE BETEEKENIS VAN HET KALIUM BIJ BIJNIER-
INSUFFICIENTIE ....................................f

Het natriumverlies in het coma diabeticum is het gevolg van een
gestoorde ammoniak-secretie.

Aan het toedienen van Vitamine C bij toxische diphterie kan geen
therapeutische beteekenis worden toegekend.

De theorie, dat eczema in al zijn vormen veroorzaakt wordt door
mikro-organismen, is te verdedigen.

Het fundus-beeld der „retinitis albuminuricaquot; is op zichzelf niet
bewijzend voor het bestaan van een nieraandoening.

Tumoren van de bijnier, die aanleiding geven tot verschijnselen van
mascuhnisatie, gaan niet uit van de bijnierschors, doch van het
weefsel der z.g. „foetale zonequot;, dat tusschen merg en schors gelegen is.

Ter beperking van het aantal ziektegevallen aan tuberculose onder
het verplegend personeel is het noodzakelijk, dat van overheidswege
bindende voorschriften worden gegeven voor de verpleging van lijders
aan open tuberculose in ziekenhuizen.

De theorie van Kafka, volgens welke het syndroom van Nonne-
Froin alleen verklaard zou moeten worden door passagère verhindering
van den hquor cerebrospinahs, is niet houdbaar.

Bii de operatieve behandeling van intestinale occlusie verdient in
sommige gevallen een oplosbare darmknoop de voorkeur boven een
entero-entero-anastomose door middel van een naad.

Bii ernstige gevallen van zuigehngen-intoxicatie verrichte men
anfrLmie. wanneer ontsteking van de midden-oorrmmte kan worden

Men hoede zich bij toediening van „Dagenan bij croupeuze
pneumonie voor een te lage doseering, daar hiervan vertraagde
Sutie het gevolg kan zijn; vooral, wanneer het geneesmiddel m
de eerste dagen der ziekte wordt gegeven.

Bij het röntgenonderzoek van het maagdarmkanaal met barium-
coSaÏtmiddel' make men gebruik van „Liquibann-kozentrat
(Norgine).

te daalde dan het haemoglobinegehalte				(zie tabel	IV).
Datum	Cel-	Haemogl.	Cel-	Hb.
	volumen	gehalte	vol.	gehalte
27-IV-37	54.1	100	44%	35%
30 —	45.0	84	20%	14%	Pat. J. V. d. V.
3-V-37	39.2	78	5%	6%	(gev. 3)
6 —	37.5	74	0%	0%
15-IV-37	51.5	106	53%	37%
17 —	44.2	89	31%	16%	Pat. G. V. d. V.
19 —	40.1	83	19%	8%	(gev. 6)
23 —	34.6	79	2%	3%
28 —	33.7	77	0%	0%
6-II-38	50.4	93	38%	31%
12 —	39.5	76	8%	7%	Pat. F. K.
16 —	36.6	71	0%	0%	(gev. 7)
8-IX-37	55.4	102	14%	10%	Pat. E. B.-D.
15 —	53.0	100	9%	9%	(gev. 5)
24 —	48.6	92	0%	0%

lieh.GEW.irtK5.527	bte s3.5
1 1	1 1

: \ t	* » '»
- \ 1 \ \ 1 V 1 j 1 ;	' / v \l V' v-. ï
; i 1 1 1 1 1 1 ï i
^tqegenïetm:	; 25 Bram macl per bag.

Datum	Vochtopname Hoev. urine		„Balansquot;
		—
20-IV-36	1400	700	-^700
21 —	1800	1300	500
22 —	1200	900	300
23 —	750	500	250
24 —	1125	900	225
25 —	1600	1400	200
26 —	1200	1000	200
27 —	600	400	200
	Begin zoutbehandehng.
28 —	1400	2050	—650
29 —	3150	2400	750
30 —	2740	1900	840
l-V-36	2600	?
2 —	2300	1550	750
3 —	?	1600
4 —	2125	1400	725
5 —	2225	2000	225
6 —	2425	1600	725
7 —	2400	2000	400
8 —	2400	2100	300
9 —	2400	2000	400
10 —	2400	2100	300
11 —	2400	2100	300
12 —	2400	2250	150
13 —	2400	2150	250

	Natrium-	Chloor-	Alkalireserve
	serum	plasma	plasma
	mgr./lOO c.c.	gr./Liter	(vol. % koolzuur)
Normaal	310 325	5.8—6.2	50 75
pat. C. H. (gev. 2)	285	6.10	—
„ J.v.d.V.(-3)	280	5.73	42.0
„ L.E. (-1)	286	5.70	40.0
„ G.v.d.V. (—6)	273	5.43	34.5
„ E. B.-D. (-5)	297	5.90	55.0
„ F. K. (-7)	262	5.56	39.0

SD ZIAM .	21 3AM-	22 .
/		—• \ •-
/ /	V /	/A / -
	\^ y /
-Vx / /'	\ /
	\\	----
- • \T

1 1 1 1 1	1 1 1 1 j	1 1 ( 1 1
T. 11 m 20 c	1 4 Z 17 le []	4 i 12 ib uur.

	Bloeddruk	Pols	Bloeddruk	Pols
Pat. L. E. (gev. 1)	95/60	90	70/?	110
Pat. C. H. (gev. 2)	90/55	84	65/?	120

normaal		m. 55% vr. 58%	m. 100%
L. E. (gev.	1)	44.0	115
C. H. ( „	2)	44.2	108
J.v.d.V.{ „	3)	45.9	100
E. B.-D. ( „	5)	41.5
G.v.d.V. { „	6)	45.4	106
F. K. ( „	7)	49.0	93

	Hoev. Vrij zuur	Hoev. Ammoniak
	per 24 uur	per 24 uur
	(in c.c. i/io norm.)	(in c.c. ^/lo norm.)
G. V. d. V. (gev. 6)	20	9
J.v.d.V. ( „ 3)	22	8
L. E. ( ., 1)	26	11
F.K. ( „ 7)	30	50

			Gemid-	Hoev. Vrij zuur	Hoev.	NH,
			delde	per 24 uur	Ammoniak per 24 uur (c.c. Vio norm.)	vrij zuur
			van:	(c.c. Vio norm.)	Ammoniak per 24 uur (c.c. Vio norm.)	(norm. ± 1.00)
G.	V. d. V. (gev. 6)		20 d.	20	17	0.85
J-	V. d. V. ( „	3)	4 d.	41	46	1.12
L.	E. ( „	1)	10 d.	26	26	1.00
D.	V. V. ( „	8)	10 d.	22	28	1.27
E.	B.-D. ( „	5)	7 d.	30	22	0.73

297	M		KAÜUM SERUM.
1	f
ss-s E»?.	. r^^czL.	peR EkMS .
- / ï'l S'2 3-2 -\|4		1 „7 \|.X l-E l'g

aann	SDD 1	HDD	.SDD	I4DQ I	IDDO	40D -
LIBD			L5 DD			I.BDD -
-
				55
- o,^
			i?5
-	22		i?5
-		11
-						X
- ■

8 —	31.0	32.5	0.300
9 —	28.1	35.3	0.320
10 —	32.5	36.5	0.360
11 —	35.2	37.0	0.400
		Tabel XIV.

J. V. d. V.	(gev.	3)	480
L. E.	( ..	1)	620
G. V. d. V.	( ..	6)	0
E. B.-D.	( ..	5)	230
F. K.	( »	7)	580
Kreatineuitscheiding bij patienten			in Addison-crisis. (Kreatine

	5,35

/ V
1,00 1	1	1 1	D.JO 1
	1	\'4i_ 1
2.25 •		ZI.Vl^	y.
/ \,
i.qo ,1.	1	__ 1 1	1

		I].	H.
1^50
b,3S 1	1	1 1	D*7S 1
	1	2
IXvV
I.BO	l,SO	X..D5	l,DD
D,S5 1	1	4-Jr	1

	urine	bloed
3)	20—26	1.600
5)	20	0.510
7)	26	0.580
6)	16 19	2.200

i		1
I		kSEATme iSTSCHEÏnlriE.


	Sn
	\

1.90	11.v.V.

/ \
/ ^
/
D.SS _1-1--X-	LED -quot;i-i-;

100 gram bevatten	Gram kalium
aardappelen	0.429
brood (wit)	0.108
brood (bruin)	0.232
beschuit	0.100
boter	0.014
kaas	0.089
melk	0.143
room	0.126
eieren	0.140
vleesch	0.338
visch	0.167
groenten (gem.)	0.290
spinazie	0.774
boonen (gedr.)	1.229
rijst	0.070
macaroni	0.130
vruchten (gem.)	0.190
banaan	0.401