ter verkrijging van den graad van
doctor in de geneeskunde aan de
rijksuniversiteit te utrecht, op
gezag van den rector magnificus
dr. th. m. van leeuwen, hoogleeraar
in de faculteit der geneeskunde,
volgens besluit van den senaat der
universiteit tegen de bedenkingen
van de faculteit der geneeskunde,
te verdedigen op dinsdag27juni1939,
des namiddags te 4 uur

directeur van den gemeentelijken geneeskundigen-
en gezondheidsdienst te haarlem

^ Bij het voltooien van dit proefschrift, i8 jaar na
net verlaten van de Utrechtsche Hoogeschool, is het
jny een behoefte U, Hoogleeraren en Oud-Hoog-
hnbsp;der Medische- en Philosofische faculteiten te

Met weemoed denk ik hierbij terug aan mijn over-
Jeden leermeesters, die zoo veel tot mijn vorming hebben
bijgedragen.

Hooggeleerde Baart de la Faille, Hooggeachte
romotor, U ben ik zeer dankbaar voor de levendige
belangstelling en vriendelijke tegemoetkoming, waar-
m^e Gij mij bij mijn werk hebt geleid.

Hoogwelgeboren Zeergeleerde de Vos van Steen-
rijk, Burgemeester van Haarlem, U ben ik zeer er-
kentelijk voor de faciliteiten, mij verleend tijdens de
pewerking van dit proefschrift en Uw belangstelling
in mijn dagelijkschen arbeid.

i^en woord van bijzonderen dank aan U, geachte
Heer Stalpers, Chef van de Afdeeling Algemeene
-^aken ter Gemeente-Secretarie, is hier zeker op zijn
plaats, voor de groote bereidwiUigheid, waarmede Gij
met Uw groote kennis, ten koste van veel vrijen tijd,
my hebt ter zijde gestaan.

Tenslotte mijn dank aan allen, die mij op een of
andere manier behulpzaam zijn geweest.

De groote ontwikkeling der medische wetenschap
laatste decennia en de totaal gewijzigde maat-
schappelijke toestanden hebben er toe geleid, dat in de
steden van eenigen omvang het percentage der be-
volkmg, dat in een ziekenhuis wordt opgenomen, niet
alleen m absoluten zin zeer is toegenomen, maar ook,
dat de toeneming zich in steeds grootere mate demon-
streert in het aantal dergenen, die niet in staat zijn de
opneming zelf te bekostigen.

Al schrijven de wettelijke bepaUngen voor, dat de
directe individueele zorg, ook in dit opzicht, door de
overheid slechts als aanvullend mag worden gegeven,
toch heeft de praktijk er toe geleid, dat die zorg voor-
namelijk op de overheid is komen te rusten en deze
omstandigheid stelt die overheid, speciaal de gemeen-

Wel IS er bij de openbare besturen een steeds toe-
nemend begrip van het belang ook van dit deel der
pzondheidszorg, welk begrip zich uit in den wensch
ot het treffen van allerlei voorzieningen, maar daar-
by moet, vooral de laatste jaren, en dat zal in de toe-
omst wel zoo blijven, steeds meer rekening gehouden
^orderi met de moeilijkheden om dien wensch te ver-
Wezenlijken omdat de financiën niet toereikend zijn.

Nu geven de bepalingen van de Armenwet het
recht, op den patiënt, wiens verpleging geheel of ge-
eeltehjk voor rekening van de gemeente of burger-
yke mstelling van weldadigheid wordt beschouwd als
geneeskundige armenzorg, en op zijn onderhouds-
P ichtigen, zooveel van de kosten te verhalen als, in

De groote ontwikkeling der medische wetenschap
in de laatste decennia en de totaal gewijzigde maat-
schappelijke toestanden hebben er toe geleid, dat in de
steden van eenigen omvang het percentage der be-
volking, dat in een ziekenhuis wordt opgenomen, niet
alleen in absoluten zin zeer is toegenomen, maar ook,
dat de toeneming zich in steeds grootere mate demon-
streert in het aantal dergenen, die niet in staat zijn de
opneming zelf te bekostigen.

Al schrijven de wettelijke bepalingen voor, dat de
directe individueele zorg, ook in dit opzicht, door de
overheid slechts als aanvullend mag worden gegeven,
toch heeft de praktijk er toe geleid, dat die zorg voor-
namelijk op de overheid is komen te rusten en deze
omstandigheid stelt die overheid, speciaal de gemeen-
telijke overheid, voor groote problemen.

Wel is er bij de openbare besturen een steeds toe-
nemend begrip van het belang ook van dit deel der
gezondheidszorg, welk begrip zich uit in den wensch
tot het treffen van allerlei voorzieningen, maar daar-
oij moet, vooral de laatste jaren, en dat zal in de toe-
komst wel zoo blijven, steeds meer rekening gehouden
Worden met de moeilijkheden om dien wensch te ver-
Wezenlijken omdat de financiën niet toereikend zijn.

Nu geven de bepalingen van de Armenwet het
recht, op den patiënt, wiens verpleging geheel of ge-
deeltelijk voor rekening van de gemeente of burger-
yke instelling van weldadigheid wordt beschouwd als
geneeskundige armenzorg, en op zijn onderhouds-
plichtigen, zooveel van de kosten te verhalen als, in

verband met de financieele omstandigheden van die
personen oorbaar is en waarover het oordeel van den
rechter beslist.

Het is echter wel gebleken, dat in het algemeen dit
verhaal, zelfs streng doorgevoerd, eenerzijds slechts
voor een klein gedeelte in de kosten van de overheid
tegemoet komt, anderzijds voor de betrokkenen vaak
een zwaar offer beteekent, omdat een betrekkelijk
groot bedrag over een klein tijdsverloop moet worden
betaald.

Begrijpelijk is het, dat men zich in overheidskringen
beraadt over andere middelen en de methode om bin-
nen het raam der financieele mogelijkheden zooveel
mogelijk die voorzieningen tot stand te brengen en in
stand te houden, zonder daarvoor andere evenzeer
noodige zaken te verwaarloozen.

Die middelen raken verschillende belangen, n.1. het
medisch belang, het sociale belang en het financieele
belang.

Reeds tal van jaren tracht men dit moeilijke pro-
bleem op te lossen en daarbij is gebleken, dat, hoezeer
verschillende systemen in een bepaalde omgeving
worden toegepast en gunstig werken, deze daarom
toch niet overal geschikt zijn, zoodat er van één uniform
niet alles verwacht kan worden.

De ziekenhuisverzorging op het platteland is van
gansch ander karakter dan die in de steden. Daarvoor
zijn tal van oorzaken aan te wijzen. Ik noem hier
slechts het verschil in mentaliteit der bevolking, die
over het algemeen slechts in het uiterste geval tot op-
neming besluit, de ruimere taak van den huisarts ten
plattelande en het kleiner aantal specialisten, het ver-
schil in opneming wegens sociale indicatie door meer

Daarentegen constateert men in de steden, dat er in
it opzicht op het gebied van de overheidszorg meer
gevorderd wordt, mede door het werk van allerlei par-
ticuliere organisaties op dit gebied, die door hun werk-
zaamheden de gemeente tenslotte zwaardere verplich-
tingen opleggen.

Uit een en ander volgt, dat op het platteland de
omvang der ziekenhuisverzorging ook relatief geringer
IS en daarom eenvoudiger op te lossen.

Misschien is hierin wel de reden gelegen, waarom
de voorzieningen, die men hiervoor getroffen heeft en
die een betrekkelijk groot aantal zielen omvat, ik be-
doel hiermede de Federatie van Vereenigingen voor
^lekenhuisverpleging in Nederland, de Bond van Ver-
eenigingen voor Ziekenhuisverpleging in de provincie
roningen, de Federatie van Vereenigingen voor Zie-
kenhuisverpleging in de provincie Friesland, de Bond
van Vereenigingen voor Ziekenhuisverpleging in de
provincie Drenthe, de Onderlinge Nationale Verzeke-
ring tegen de kosten van Ziekenhuisverpleging en
peratie enz., geen ingang gevonden hebben in steden
van een bepaalde grootte.

De ervaring, die ik gedurende een aantal jaren als
irecteur van den Gemeentelijken Geneeskundigen- en
'gezondheidsdienst te Haarlem ten aanzien van die
quot;moeilijkheden en met betrekking tot die belangen heb
gekregen, heeft mij de overtuiging geschonken, dat, al
IS m deze gemeente deze zaak nog niet geheel op-
gelost, waarop ik nog nader terugkom, het mogelijk is
een methode toe te passen, die met al deze belangen
ekening houdt en die beschouwd uit een oogpunt van

medisch-sociaal belang, in de praktijk bewezen heeft,
niet zonder verdienste te zijn.

Ik heb gemeend, dat publiciteit van deze methode
en de beschouwingen en motiveeringen daarop, die ik
in deze bijdrage wil geven, nuttig kan zijn om op deze
materie, die van zooveel belang is voor de genees-
kunde en de geneeskundigen, voor de gemeenten en
vooral ook voor de groote categorie van direct belang-
hebbenden, de aandacht te vestigen, daarbij uitgaande
van het standpunt, dat voor grootere gemeenten zoo-
wel de opneming van on- en minvermogenden, als de
financieele maatregelen daarvoor, in vollen omvang
moeten vallen onder de overheidszorg.

Daaruit moge blijken, dat de oplossing alleen kan
gevonden worden in een door de Gemeente ingestelde
verzekering.

Handelt een en ander in de eerste plaats en hoofd-
zakelijk over de ziekenhuisverpleging van on- en min-
vermogenden, in de praktijk blijkt, dat de grens voor
deze categorie niet zoo scherp is te stellen, maar boven-
dien, dat ook personen, die in het maatschappelijk
leven zeker daartoe niet zijn te rekenen, doch een be-
perkt inkomen hebben, de kosten van verpleging in
een ziekenhuis en de kosten van behandeling zeer be-
zwaarlijk kunnen dragen.

Ook hier ligt voor de overheid een taak, omdat naar
veler oordeel particuliere verzekeringsondernemingen
op dit gebied niet buitengewoon voldoen, maar vooral
omdat zoodanige verzekering veel meer moet worden
gezien als een sociaal belang, dan als een commercieele
onderneming.

^^^^^^huisopneming voor rekening der gemeente,
behoeve van on- en minvermogenden, is in de
Armenwet officieel bestempeld als geneeskundige ar-

Deze vorm van geneeskundige hulp wordt daardoor
oeschouwd als zuiver individueele zorg. De Armen-
jvet IS van 1912, doch zooals de feitelijke toestand nu,
rmm 25 jaar later, is geworden, mag, zonder tegen-
Praak te vreezen, beweerd worden, dat, mogen al de
ornieele voorschriften van de wet in dit verband toe-
passmg blijven vinden, de uitoefening van deze zorg
oor de Gemeente zoo ver is uitgegroeid boven de in-
ividueele hulp, dat zij in feite geworden is een zorg
met een algemeen karakter.

z^'^^rïv. ^^^^^^^ ^^ bevordering van de algemeene ge-
^ndheidszorg. De verschillende algemeene voorzie-
^^^Sen, welke voor deze geneeskundige hulp worden
getroffen, komen meer voort uit het streven naar de

it cle behoeften van ieder afzonderlijk individu, dat
voor deze hulp in aanmerking komt.

ƒ g^meene karakter wordt voor een goed deel
^^^^ omvang, dien deze hulp gekregen

toen tellende 70.000 zielen, een gemeente, die op het
gebied van geneeskundig hulpbetoon altijd vrij voor-
uitstrevend is geweest, voor verpleging werd uitge-
geven een bedrag van ƒ 85.000,— en in 1938 bij een
aantal inwoners van 136.000 een bedrag van ruim
ƒ 777.000,—, dan behoeft over den aard van den om-
vang geen twijfel te bestaan en blijkt daaruit wel zeer
duidelijk, dat, afgescheiden van de individueele be-
hoefte, de overheidszorg van karakter is veranderd.

Wij mogen, als wij dat constateeren, ons daarover
tegelijkertijd verheugen, omdat door de uitbreiding
van de geneeskundige hulp in zoo groote mate een
groot gemeenschapsbelang wordt gediend.

Bij de bespreking van de vraag, op welke wijze de
voor de overheid hieruit voortvloeiende lasten kunnen
worden verlicht, moet daarom worden uitgegaan van
het standpunt, dat deze verlichting niet mag worden
gezocht in een vermindering van de geneeskundige
zorg zelve. Daardoor zou groote schade kunnen worden
toegebracht aan de volksgezondheid en het gevaar is
niet denkbeeldig, dat dit, ook materieel, uiteindelijk
tot verlies zou leiden.

Indien, zooals hiervoor uiteengezet, deze overheids-
zorg een algemeen karakter heeft en naast de voorzie-
ning in de individueele behoeften het algemeen be-
lang beoogt, mag de vraag gesteld worden, of het rede-
lijk en juist is tegenover een groote categorie van per-
sonen, deze geneeskundige hulp te beschouwen als ge-
neeskundige armenzorg.

De bekwame vakman, de kleine middenstander, die
zich voor al zijn maatschappelijke behoeften zelf kan
redden, die in stoffelijk opzicht, een volwaardig lid is
van de maatschappij en daarin een nuttige en nood-
zakelijke functie verricht, kan niet de kosten dragen
van verpleging en behandeling in een ziekenhuis. Is

Juer dan sprake van — zij het gedeeltelijke — arm-
dsiigheid, of moet men eerder aannemen, dat de kos-
n van verpleging, door welke oorzaken dan ook, te
g zijn. Want ziekenhuisverpleging is geen luxe,

al ^^ rekening van den minvermogenden patiënt,
1 wordt deze dan ook niet geheel doorhem voldaan, is
nter verdisconteerd de factor algemeen belang en

de m voorafgaande volgt, dat in de laatste jaren
eebiH^ ^^^^ ^^^ ^^ gemeentelijke overheid op het
zeer ^^^ ziekenhuisverpleging in aard en aantal
daarnbsp;lelijk zijn toegenomen, doch niet alleen

die^-^H^^^^^ ^^^^ verschillende oorzaken aan te wijzen,
ieder op zich zelf en in verband met eikander tot
^at resultaat hebben geleid.

verbeterd, doordat, onder meer, de hulpmiddelen
waarover zij thans beschikken een belangrijke uitbrei-
ding hebben ondergaan (Röntgen-inrichtingen: toe-
stellen voor het bepalen van het basaal-metabolisme •
electrocardiograaf; toestellen voor korte- en ultra-
korte golftherapie enz.,) Hierdoor kunnen veel onder-
zoekingen worden gedaan en behandelingen worden
toegepast, die vroeger moesten worden nagelaten en
dus een gerechtvaardigde aanleiding zijn om veel
patiënten hiervan te laten profiteeren. De uitgebreid-
heid van het laboratorium-onderzoek is mede een
factor, die aanleiding is om meerdere observaties in
het ziekenhuis te doen plaats hebben.

Het is bekend, dat er een belangrijk verschil bestaat
in de mentaliteit der bevolking, voor wat betreft het
zich doen opnemen in ziekenhuizen, sanatoria enz
m de stad en op het platteland.

Behalve, dat in de stad de bevolking er veel gemak-
kelijker toe overgaat om bij ziekte zich te laten be-
handelen in een ziekenhuis, kan, mede tengevolge van
de crisis, worden vastgesteld, dat het onderling hulp-
betoon bij ziekte belangrijk verminderd is. In veel ge-
vallen zijn de menschen niet in staat, vanwege de
zorgvolle omstandigheden in eigen gezin, om bij te
springen en hulp te verkenen bij familie of buren. Het
gevolg hiervan is, dat een groot aantal patiënten
wegens sociale indicatie moeten worden opgenomen
omdat een behoorlijke verzorging, door gebrek aan
voldoende hulp, thuis niet wel mogelijk is. Ziekte-
gevallen dus, waarbij geen sprake is van een voldoende
medische indicatie voor opneming. Ik denk hier aan
alleenwonende ouden van dagen, die, wanneer ze ziek
worden, meestal niet door hun kinderen kunnen wor-

den verzorgd en verpleegd, hetzij door onwil, hetzij
aoor de bovengenoemde omstandigheden.

Ue sociale indicatie tot opneming is in de steden van
grwter beteekenis dan op het platteland.

Op het platteland is deze toestand nog anders. Uit
eigen ervaring is mij gebleken, dat men daar veel over-
redingskracht noodig heeft om patiënten met interne
lekten te bewegen, zich in een ziekenhuis te doen op-
^y ^^^^ het liever nog eens aan!
De interne patiënten worden thuis behandeld, ter-
■wijl ook minder patiënten voor observatie om de boven-
reden naar een ziekenhuis worden verwezen,
behandeling van abortus geschiedt thuis, zoodat het
maar zelden voorkomt, dat opneming in een zieken-
huis behoeft te geschieden. Ook de bevallingen worden
inuis afgewacht en hulp is hiervoor altijd te verkrijgen.

JNaarmate er echter op het platteland ziekenhuizen
worden gebouwd, betere communicatiemiddelen met
ae steden worden tot stand gebracht, de afstanden tot
et ziekenhuis daardoor minder worden, zal ook daar
e toestand, zooals boven geschetst, zich van liever-
ede Wijzigen in dien zin, dat de opneming in de zieken-
huizen ook daar vermeerderen zal.

. Dat het vestigen van een groot aantal specialisten
m de steden van grooten invloed is op de opneming
patiënten in de ziekenhuizen verwekt geen ver-
wondering. Elke specialist, zijn opleiding werkt daar-

uis behandelen omdat vele onderzoekingsmethoden
uipmiddelen vereischen, die slechts in een goed ge-
ouülleerd ziekenhuis aanwezig zijn.

et verder doorvoeren van specialismen in alle
ogehjke onderdeden van de geneeskunst is mede

oorzaak van bovengenoemde stijging, terwijl het sterk
ontwikkeld ziekenfondswezen en het in de steden ge-
makkelijk kunnen beschikken over speciaHstische hulp
aanleidmg geeft tot veel — m.i. te veel — verwijzen
naar poliklinieken, die dikwijls fungeeren als voor-
posten voor de klinische behandeling.

Wijziging van bepaalde behandelingen, en ik noem
hier de tonsillectomie, die, in veel gevallen, in de
plaats IS gekomen van de vroegere tonsillotomie, vraagt
meer ziekenhuisopneming.

De medicus met een groote ziekenfondspraktijk kan
m veel gevallen geen tijd vinden om een tijdroovende
behandehng aan zijn patiënt te geven en ik heb den
indruk, dat vele medici spoedig geneigd zijn bij meer
ernstige zieken hulp van een specialist te vragen en
door diens tusschenkomst opneming in een ziekenhuis.

Op het platteland, waar de spreekuren van den
medicus niet overvuld zijn, zooals bij zijn collega's in
de stad, behandelt hij zelf veel meer. Het is een zeld-
zaamheid, dat bijv. een patiënt met een pneumonie
naar een ziekenhuis wordt overgebracht.

De verschuiving van de kerkelijke- en bijzondere
armenzorg naar de burgerlijke armenzorg is een alge-
meen verschijnsel, vooral in grootere gemeenten, waar-
aan verschillende oorzaken ten grondslag liggen, zoo-
als de groei van het aantal niet-kerkelijken, de uitbouw
van de organisatie van de burgerlijke armenzorg en
voor een groot gedeelte, ook de moeilijkheden waar-
voor de kerkelijke en bijzondere instellingen zich ge-
plaatst zien om zich de noodige middelen te ver-
schaffen.

De toestand is thans wel zoo, dat de bedoeUng van
Armenwet, om de burgerlijke armenzorg slechts
aanvullend te doen zijn, in het geheel niet meer tot
haar recht komt.

. Op het gebied van de geneeskundige armenzorg en
jn het bijzonder bij ziekenhuisverpleging wordt die
^ erschmving nog speciaal bevorderd door de ontwikke-
ing van de overheidsbemoeiing op dit gebied, die zoo-
anig is georganiseerd, dat voor opneming, gesteld, dat
e on- of minvermogen vaststaat, nauwelijks eenige
moeite behoeft te worden gedaan.

Deze is oorzaak, dat personen, die vroeger in staat
^^ ren ook de kosten voor ziekenhuisverpleging zelf te
agen, door het terugloopen van hun inkomen hier-
oe met meer bij machte zijn. Ze zijn lid geworden van
kunnbsp;terwijl ze zich via hun ziekenfonds

Rem verzekeren tegen verhaal van kosten door de
enznbsp;opneming in een ziekenhuis, sanatorium

ben^^ gansche linie een verschuiving naar
volk-nbsp;plaats, waardoor het grootste deel der be-
konbsp;^^ ^^^^ speciaal aan diegenen, wier in-
fonbsp;beneden de weistandsgrens van de zieken-

kornquot; ^^^^^^^taande tabel volgt, dat het belastbaar in-
het ^ 1930/1931 geleidelijk is gedaald, eveneens
aangeslagenen, terwijl het aantal inwoners

Wanneer wij, van de twee belastingjaren 1930/1931
en 1937/1938, de groepen nagaan van ƒ 800,— tot
ƒ3000,— belastbaar inkomen (zie nevenstaande tabel),
dan zien we:

1°. dat het aantal aangeslagenen boven een belast-
baar inkomen van ƒ 3000.— is teruggeloopen van 5929
tot 3854.

2°. dat het aantal aangeslagenen beneden een be-
lastbaar inkomen van ƒ 3000,— is verminderd van
31.807 tot 24.064, waaruit dus volgt, dat een zeer groot
aantal inwoners niet in de Rijksinkomstenbelasting is
aangeslagen.

yn hiervoor aangegeven de verschillende oorzaken,
e tot verhooging van het aantal opnemingen in zie-
nhuizen, sanatoria enz. voor rekening van de ge-
mar^nbsp;geleid, de vraag rijst thans, in welke

J van dien aard, dat zij aanleiding moet geven tot
nstige overweging van de gevolgen, die zulks op de

oor de beoordeeling van de stijging, zoowel wat
ffe'ïï^?? betreft als de daaraan verbonden kosten,
ë ei ik hier eenvoudigheidshalve de cijfers van de ge-
nieente Haarlem.nbsp;^

naigheid wel bijzonder in het oog worden gehouden,
liik^ ^ 927 immers is de gemeente Haarlem aanmerke-
gJ uitgebreid en steeg het aantal zielen van ruim
stiim' ^^^ iii.ooo. Het grootste gedeelte van die
JSmg werd geleverd door de voormalige gemeenten

Het is duidelijk, dat deze omstandigheid terstond tot
uiting kwam in het hulpbetoon door de gemeente en
dat de verhouding tusschen het aantal zielen en het
aantal opnemingen voor rekening der gemeente ook
aanmerkelijk gewijzigd werd.

111698
126227
138169
139023
131273
121807
II1224
115784
134800
133981
138009
80481
80748
111873
114063
116300
118492
120831

1925

1926

1927

1928

1929

1930

1931

1932

1933

1934

1935

1936

1937

1938

1452
1788

2495

3268
3618

3963
3915

3824
3820
3811

3899

4615

4544
4960

18.04
22.14
22.30
28.65
31.ir

33-45
32.40
30.99
30.37

29.78
29-89

34-94

33-86

36.37

Uit het vorenstaand overzicht blijkt dus, dat het
aantal opnemingen per 1000 zielen is gestegen van
18.04 in 1925 tot 36.37 in 1938. Voor beoordeeling van
den invloed van de grenswijziging kan men niet ver-
gelijken de cijfers van 1926 en 1927, omdat die grens-
wijziging plaats had op i Mei 1927. Uit een verge-
lijking van het aantal opnemingen per 1000 zielen in
1926 en 1928 blijkt die invloed wel.

1925

1926

1927

1928

1929

1930

1931

voquot;^ trquot;^- ^ J^^^a^i 1936 wordt aan de specialisten
be^'^V ^^^^^^^ behandeling een vergoeding gegeven,
naar i cent per verzekerde en per week. De
^peciahsten hebben een eigen administratie voor de
drag ^ ^^ van het op deze wijze bijeengebracht be-

liik^ ^^^ ^^^ afgevraagd, of er een oorzake-
venbsp;^^^ bestaan tusschen de invoering van deze

^ rgoedmg en de opmerkelijke stijging van het aantal
pnemmgen per 1000 zielen, van 29.89 in 1935 tot
^4-94 m 1936, een verschil, dat, behalve bij de grens-
crnn?^^^' voorkomt. Bij de grenswijziging was de
volV quot;'^^ging verklaarbaar door den aard der be-
ding, die aan Haarlem werd toegevoegd,
oor deze verhooging kan ik vooralsnog geen be-

vredigende verklaring vinden. Indien de vergoeding
voor klinische behandeling van invloed zou zijn op het
aantal opnemingen, zou het gewenscht zijn, dat de
specialisten zich rekenschap geven van de groote finan-
cieele offers, die hiervoor van de gemeente gevraagd
worden en de mogelijkheid, dat deze te groot worden.

Ik kan mij niet onttrekken aan den indruk, dat de
specialisten te weinig belangstelUng hebben voor de
sociale problemen, die met hun beroep samenhangen.
Hoe weinig de medici in het algemeen, ook de huis-
artsen, daarvan weten, merkt men zoo overduidelijk,
als men uit de particuliere praktijk plotseling als leider
van een geneeskundigen- en gezondheidsdienst op-
treedt en de sociale vraagstukken op het gebied der
volksgezondheid in hun omvang en belangrijkheid
voor oogen krijgt.

De totale kosten van verpleging in ziekenhuizen,
sanatoria, herstellingsoorden, inrichtingen voor onge-

n^slijken e.d. met inbegrip van vergoeding voor klini-
sche hulp (van 1936 af) en subsidie aan het semi-ge-
meentelijk ziekenhuis (St. Elisabeth's of Groote Gast-
hms) waren als volgt:

Voor een juiste beoordeeling van den invloed van de
vermeerdering der kosten van ziekenhuisverpleging op
de kosten voor de gemeente, moet rekening gehouden
Worden met de soms zeer strenge bezuinigingen, die in
Haarlem, zooals trouwens ook in andere gemeenten,
na 1930 zijn ingevoerd. Bovendien is na 1930 de door
gemeente aan de ziekenhuizen te betalen vergoe-
ding per verpleegdag met ruim 25 % verminderd.

De vraag hiervoor gesteld, of de uitbreiding der
verpleging van zoodanigen aard is, dat zij aanleiding
moet geven tot overweging van de gevolgen, is met
öeze cijfers voor oogen, niet moeilijk te beantwoorden.

Men behoeft geen expert te zijn op het gebied van
de gemeentefinanciën om te kunnen vaststellen, dat
deze groote sommen, die voor verpleging moeten wor-
aen uitgegeven, nopen tot andere maatregelen dan het
constateeren van het feit. Zelfs de medici, voor wie
Uiteraard bij opneming vgfi patiënten voor gemeente-
rekening het vraagstuk der kosten niet van veel be-
eekenis is, zullen zich bij het beoordeelen van deze
cyiers toch wel moeten afvragen, of een regelmatige
ontwikkehng in deze richting wel mogelijk is, zonder
at het vraagstuk van de verpleging zelve in het ge-
lt;Jrang komt.

gekomen, op den duur met kan worden gedragen ligt
het voor de hand dat er ijverig wordt gezocht 'naf

Terecht worden m.i door Eykel en Kersbergen
in de Geschriften van de Nederlandsche Vereenimne
voor Armenzorg en Weldadigheid no. LXI de vol
gende opmerkingen gemaakt:

„Evenals van den particulier, verminderen de in-
„komsten van de Overheidslichamen, van rijk nro-
„vmae en gemeente, zeer aanzienlijk. Evenals in het
„pzin zullen dus ook daar de uitgaven worden in^e-
„krompen, de tering moet naar de nering worden ge-
„zet. Maar hierbij dient de grootste omzichtigheid in
„acht te worden genomen. Wanneer daarbij wordt ee-
„raakt aan de vitale belangen eener bevolking, dan
„zullen nadeden optreden, die vde geslachten zullen
„doorwerken en m hun effect erger zullen zijn dan de
„gevolgen van de zgn. economische crisis. Een vitaal
„maatschappdijk bdang van de eerste orde is de ge-
„zondheidstoestand van een volk.quot;

jJei te vermijden ziekten, wanneer een volk niet de
»voldoende beschikking heeft over de noodige genees-
5)kundige behandeling in geval van ziekte, dan boet
»een dergelijk volk zeer belangrijk aan beteekenis in.quot;

de prophylactische maatregelen valt niet te
»bezuinigen, zonder deze ernstig in gevaar te brengen.quot;

»Geheel anders staat het met de sommen besteed
»voor de behandeling thuis en in ziekenhuizen, sana-
»tona, krankzinnigengestichten, enz.

»Hier is het zeker van groote beteekenis na te gaan,
»of het niet mogelijk is, de uitgaven te verminderen
»zonder aan de belangen van de zieken te raken. Een
»deugdelijke geneeskundige behandeling en verpleging
»moet gewaarborgd blijven.quot;

»Wanneer de tegenwoordig algemeen geldende me-
»tnoden van geneeskundige voorziening van de on- en
»mmvermogenden door de gemeenten worden gehand-
»naafd, dan zullen geen bezuinigingen mogelijk zijn.

»Dan zouden bezuinigingen beteekenen verslechte-
ring van de medische hulp.quot;

^en van de middelen om tot een rationeele vermin-
denng yan uitgaven te komen kan zijn de

yontrôle op de opneming en den verplegingsduur van pa-
tiënten in ziekeninrichtingen.

i^r zou dus kunnen worden gedacht aan een ver-
scherpte controle, maar verscherpte controle is niet zoo
eenvoudig, want het gaat om menschen en hun ge-
zondheid. Fouten van min of meer ernstigen aard
unnen fatale gevolgen hebben voor de patiënten zelf
en voor het gezag en vertrouwen van het controleerend
apparaat.

^ Het zal wel geen tegenspraak ontmoeten, als men
•nbsp;dat er, daargelaten de mate waarin, te spoedig

iJoor een regelmatige bespreking van den contro
leerend geneeskundige met de versehende chirquot;^^^^^^^

Ook zal van invloed zijn, of een ziekenhuis over te
ved leege bedden beschikt, dus relatief te groot i

neeïundit'quot;'^^^^^^^ ^^ ^^ controleerend gt
neeskundige, waardoor dus telkens uitwisselino- vL

voorstellen van andere maatregelen, in bepaalde ge-
vallen, opneming in een ziekenhuis kan worden voor-
omen en de patiënten toch voldoende worden ge-
olpen b.v. in inrichtingen voor ongeneeslijken.
^en groot bezwaar is, dat zooveel patiënten psy-
chisch worden geïnfecteerd met de diagnose appendi-
citis chronica. De patiënt heeft geen rust voor hij van
zyn afwijking is genezen, zoodat hij net zoo lang zoekt
tot een of andere chirurg hem helpt.

Verder blijkt dikwijls, dat sommige chirurgen wel
quot;^at vlug besluiten tot operatieve behandeling van be-
paalde afwijkingen Ik denk hier speciaal aan de be-
handeling van retroflexio uteri.

iJe aan mijn Dienst verbonden patholoog-anatoom,
le een groot aantal geopereerde appendices heeft
Onderzocht, vond hierbij een groot percentage, waar-
y noch macroscopisch noch microscopisch eenige af-
wyking werd gevonden. Hierbij moet echter worden
toegegeven, dat de diagnose moeilijk is en dat in de
praktijk dikwijls blijkt, dat de patiënt volkomen van
zyn klachten is bevrijd.

Hoe het ook zij, de controle op de opneming en den
nur van het verblijf in de ziekenhuizen heeft een
^oote preventieve waarde en waakt tegen excessen,
c controle als zoodanig heeft meer effect door het
ellen van algemeene regelen voor wat den verplegings-
nur van bepaalde acute ziekten (appendicitis, abor-
ns enz.) betreft, dan als een middel, om in bepaalde
ge^llen den verplegingstijd te bekorten.

Contrôle is noodzakelijk om te waken tegen den
rang van de patiënten zelve of van de medici om voor
lekten, waarvan de behandeling thuis of poliklinisch
n gescHeden en waarvoor dus de outillage van een
lekenhuis niet noodzakelijk is, opneming in een zieken-
huis te verkrijgen.

Het zou wenschelijk zijn de controle te doen ge-
schieden door ervaren geneeskundigen, bij voorkeur,
door geneeskundigen met eenige speciahstische onder-
vinding (internist, chirurg).

Helaas zijn de salarissen, die voor controleerende
geneeskundigen worden uitgetrokken, niet van dien
aard, dat medici met een dergelijke vooropleiding, zich
voor deze functie beschikbaar stellen.

De verpleegprijs per dag van ziekenhuizen, sana-
toria enz. is van grooten invloed op het bedrag, dat de
gemeente moet uittrekken voor de verzorging van de
on- en minvermogende zieken, zoodat getracht moet
worden voor de particuliere ziekeninrichtingen den
laagst mogelijken prijs te bedingen. Het blijkt echter,
dat over het algemeen de verpleegprijzen niet, of al-
thans zeer weinig, meer zullen kunnen worden ver-
minderd.

Alhoewel de gemeente, die het overgroote deel van
de patiënten aan de particuliere ziekenhuizen levert,
bij onderhandelingen over den verpleegprijs een sterke
positie inneemt, vooral, wanneer zij daarnevens de be-
schikking heeft over een eigen ziekenhuis, staat het
toch wel vast, dat ook zij belang heeft bij een behoor-
lijke exploitatie-mogelijkheid en dat zij terdege moet
waken, dat bezuiniging op den verpleegprijs geen on-
gewenschte gevolgen heeft op outillage, voeding en
verpleging.

Ziekenhuizen immers zijn in het algemeen geen
commercieele ondernemingen en de meeste, behalve de
van overheidswege geëxploiteerde, moeten een ge-
deelte van hun exploitatiekosten dekken door giften,
legaten, enz.

Geven de twee genoemde middelen eenig profijt,
maar geen oplossing door voldoende directe verminde-
ring der uitgaven, dan blijft niet anders over, dan te
zoeken naar wegen om de inkomsten te verhoogen.

Het voor de hand liggend middel, dat wij krachtens
de Armenwet kunnen hanteeren, is het geheel of ge-
deeltelijk verhaal van de kosten op den patiënt of zijn
onderhoudsphchtigen.

Officieel geschiedt de vaststelling van het bedrag,
dat verhaald moet worden en de termijnen, waarin,
door den kantonrechter, in de praktijk vraagt het ge-
meentebestuur of de burgerlijke instelling een bepaalde
bijdrage en komt de kantonrechter er eerst aan te pas,
indien de patiënt of de onderhoudsplichtigen geheel
weigerachtig zijn, of de gevraagde bijdrage te hoog
vinden.

Het verhaal geschiedt uiteraard niet volgens een al-
gemeen geldenden maatstaf, afgescheiden nog van
al de bijzondere omstandigheden, waarmede in veel
gevallen rekening moet worden gehouden.

Immers de vaststelling van de bijdrage geschiedt
naar het inzicht van het verhalend orgaan, in feite vaak
een persoonlijk inzicht, afhankelijk ook al van de finan-
cieele omstandigheden van het lichaam te wiens be-
hoeve het verhaal geschiedt.

Zoo kan dus de werking en het resultaat van het ver-
haal nog al uiteenloopen naar gelang van tijd en plaats.
Deze willekeur, die overigens onder vigueur van de
huidige bepalingen niet te voorkomen is, is niet geheel
billijk. Maar dat is niet het eenige nadeel van deze
wijze om inkomsten te verkrijgen.

trokkene niet in staat is de kosten te betalen, een onder-
zoek ingesteld worden naar de financieele omstandig-
heden van de onderhoudsplichtigen.

Vooral wanneer deze elders gevestigd zijn, vordert
dat geruimen tijd. Dan moet getracht worden deze tot
vrijwillige betaling te bewegen en zoo dit niet bereikt
wordt een verzoek aan den kantonrechter worden ge-
daan.

Een vertegenwoordiger moet daar verschijnen ter
toelichting. Daarna behoort van de beslissing van den
kantonrechter kennis gegeven te worden aan den werk-
gever, die de opgelegde bijdrage van het loon moet af-
houden en aan het verhalend lichaam moet afstaan,
indien althans de zaak niet in hoogere instantie beslist
moet worden.

Geregeld moet gelet worden op het veranderen van
werkgever en periodiek moet worden nagegaan of de
financieele omstandigheden zich in gunstigen zin ge-
wijzigd hebben. Daarnaast nog de inning van de vrij-
willige bijdragen, die gewoonlijk in wekelijksche ter-
mijnen betaald worden.

Men kan zich dan eenigszins een beeld vormen van
de omvangrijke administratie, die aan het verhaal van
kosten in een groote gemeente verbonden is. En dat
verkleint het resultaat. Immers de kosten daarvan kun-
nen geraamd worden op 25 % van de opbrengst, maar
bovendien brengt de veelal langdurige procedure het
nadeel, dat de betaling eerst aanvangt als de patiënt
reeds ontslagen is. Dan is de geneigdheid om te be-
talen gewoonlijk niet zoo groot als in de dagen, dat men
verpleging genoot en de kosten daarvan als een bij-
komstige, zij het geen prettige, omstandigheid be-
schouwde.

Dat alles maakt, dat het resultaat, ook al wordt dit
goed georganiseerd en leert de praktijk eenige moeilijk-

Men kan natuurlijk trachten de bijdragen op te voe-
ren, maar dat gaat maar tot een zekere grens en de
mogelijkheid is niet zoo groot, omdat het bedrag naar
verhouding van het tijdvak, waarover het loopt dan te
hoog wordt.

Afgescheiden van den financieelen kant, die eener-
zij ds niet de gewenschte resultaten oplevert en ander-
zijds voor de betrokkenen een zwaren last beteekent, is
het hoogst onaangenaam, dat bij de zorgen, die een
opneming in het ziekenhuis voor een gezin veroorzaakt,
naarstig gesnuffeld wordt in de geldelijke omstandig-
heden van het gezin en van de onderhoudsplichtigen,
waarbij familieverhoudingen en allerlei andere om-
standigheden, die men liever binnenskamers houdt,
betrokken kunnen worden.

Men heeft op verschillende manieren getracht aan de
nadeelen, die de toepassing van het recht van verhaal
met zich meebrengt, te ontkomen, in de meeste ge-
vallen door overeenkomsten aan te gaan met zieken-
huisverplegingsfondsen, waarbij óf dekking van het
tekort gegarandeerd wordt óf subsidie wordt gegeven
van een vast bedrag per jaar óf een vast bedrag per jaar
en per lid óf een gedeelte van de door de leden betaalde
premie.

Andere regelingen stellen een door de ziekenhuis-
verplegingsfondsen aan de gemeente te betalen ver-
goeding per verpleegdag vast, welke vergoeding hier
meer, daar minder beneden den officieelen verpleeg-
prijs ligt, of een bedrag per lid en per jaar.

Voor zoover ik deze regelingen, met de toelichting,
die ik daarbij ontving, kan beoordeelen, zijn zij te ver-
kiezen boven de toepassing van het recht van verhaal
en geven zij eenerzijds aan de gemeente financieel voor-

deel, anderzijds aan de patiënten de voordeelen, die
verbonden zijn aan het buiten toepassing blijven van
verhaal.

De meeste regelingen echter voldoen niet aan de
eischen, die ik voor grootere gemeenten noodzakelijk
acht. In de eerste plaats acht ik het noodzakelijk, dat
de gemeente de volle zorg en verantwoordelijkheid
behoudt voor de opneming en de verpleging. In som-
mige regelingen wordt die zorg overgeheveld naar de
ziekenhuisverplegingsfondsen en volstaat de gemeente,
behoudens eenige controle, met het verleenen van
subsidie. In kleinere gemeenten levert dit niet veel be-
zwaar op, omdat bijzondere gevallen te overzien zijn
en het contact tusschen de ingezetenen en de overheid
veel eenvoudiger is dan in groote gemeenten.

Voor grootere gemeenten acht ik dezen toestand ver-
werpelijk, omdat de gemeente dan haar taak, die zij
heeft voor de behartiging van de volksgezondheid, niet
naar behooren kan vervullen. Deze regelingen komen
dan ook in grootere gemeenten niet voor. Maar ook
waar regelingen bestaan, waarbij de gemeente of vol-
ledige zeggenschap over de opneming en den duur der
verpleging of alleszins voldoende controle heeft, is de
regeling van de geldelijke gevolgen meestal beperkt
tot een bepaalden duur van de verpleging, gewoonlijk
42 dagen. Daarna herleeft dus weer de volle aansprake-
lijkheid van de gemeente en de aansprakelijkheid van
den patiënt en zijn onderhoudsplichtigen jegens de
gemeente.

Men meene niet, dat langdurige verplegingen zeld-
zame uitzonderingen zijn. In de gemeente Haarlem
was op 3698 in 1938 in ziekenhuizen opgenomen pa-
tiënten van 613 de verplegingstijd langer dan 42 dagen
en van 105 langer dan 90 dagen.

moet dus weer het recht van verhaal worden toege-
past met alle daaraan voor beide partijen verbonden
nadeelen.

Toch worden met deze regelingen goede resultaten
bereikt. Zoo heeft de gemeente 's-Gravenhage over-
eenkomsten aangegaan met rechtspersoonlijkheid be-
zittende instellingen inzake betaling van verpleging
in ziekenhuizen en sanatoria, waarbij is bepaald, dat
deze instellingen een bedrag van ƒ1.75 peiquot; verpleegdag
betalen. Als gevolg hiervan werd de gemiddelde bij-
drage per verpleegdag van ƒ 0.43 in 1928 opgevoerd tot
ƒ 0.78^ in 1938. Maar ook hier is deze regeling beperkt
tot een bepaalden duur van verpleging. Overigens
heeft de gemeente Haarlem een gelijksoortige regeling,
waarbij dus een vergoeding per verpleegdag aan de
gemeente wordt betaald, getroffen met eenige bedrijfs-
fondsen o.a. het Zieken- en Ondersteuningsfonds van
de Nederlandsche Spoorwegen. Deze regeling is voor
dergelijke fondsen wel zeer geschikt, omdat daarbij de
vergoeding per verpleegdag kan bepaald worden, in
verband met het gemiddeld inkomen, dat de leden van
dat fonds genieten.

De regeling, zooals die in Zaandam bestaat, ver-
toont veel overeenkomst met de Haarlemsche regeling.
Zij strekt zich echter alleen uit over wijkverpleging en
verpleging in ziekenhuizen.

Bij het bestudeeren der verschillende regelingen
ben ik intusschen wel tot de overtuiging gekomen,
dat een over het geheele land geldende regeling niet
mogelijk is, omdat de plaatselijke toestanden, ge-
bruiken en reeds bestaande verhoudingen te zeer van
elkaar afwijken en de eischen, die de voorziening in
ziekenhuisverpleging stelt, plaatselijk te veel ver-
schillen.

gemeente het risico van den vollen duur der verpleging
op zich neemt en dat zich niet beperkt tot ziekenhuis-
en sanatoriumverpleging, wordt in het volgende Hoofd-
stuk nader uiteengezet.

Na het betoog in de voorafgaande bladzijden over
de noodzakelijkheid maatregelen te treffen, omdat de
geldmiddelen der gemeente voor de steeds toenemende
kosten van ziekenhuisverpleging niet meer toereikend
zijn, doet het toch eenigszins merkwaardig aan, dat
het voorstel, dat Burgemeester en Wethouders van
Haarlem in 1926 aan den Gemeenteraad deden om een
verzekering in het leven te roepen, niet voortkwam uit
deze algemeene overweging, maar het gevolg was van
een conflict met een bedrijfsfonds, waarmede de ge-
nieente een overeenkomst had, al had dat conflict dan
ook een financieel aspect.

Het geschil liep over de grootte van het gemiddeld
bedrag, dat op de patiënten, aangesloten bij dat be-
drijfsfonds, krachtens de Armenwet zou kunnen wor-
den verhaald, en welk bedrag door het fonds aan de ge-
meente zou worden vergoed.

Als we bedenken, hoe over het bedrag der bijdrage
m een enkel concreet geval de meeningen kunnen uit-
eenloopen, is het niet vreemd, dat over dit gemiddeld
bedrag, waarvan het meer of minder door het betrek-
kelijk groot aantal patiënten voor partijen van groot
belang was, niet zoo spoedig overeenstemming be-
reikt werd. Het gaf dan ook aanleiding tot uitvoerige
nu en dan geanimeerde discussies in den Gemeenteraad.

De zaak is later op bevredigende wijze opgelost en
doet verder niet ter zake voor het hier behandeld
onderwerp, maar de besprekingen daarover in den Ge-

meenteraad beperkten zich niet tot het geschil in
kwestie, maar raakten het geheele vraagstuk van de bij-
dragen in de verpleegkosten van ziekenhuizen.

Het resultaat was dan ook, dat de Gemeenteraad
door aanneming van een motie. Burgemeester en Wet-
houders uitnoodigde een voorstel te doen tot vaststel-
üng van een verpleegtarief geldende voor ziekenhuis-
verplegingsfondsen.

Het voorstel, dat Burgemeester en Wethouders naar
aanleiding daarvan in 1926 aan den Gemeenteraad
deden, was van andere strekking, al moest het geacht
worden in het algemeen aan de bedoeling van den
Raad te beantwoorden.

Behalve eenige bedrijfsfondsen, bestonden in Haar-
lem geen ziekenhuisverplegingsfondsen, zoodat vast-
stelling van een tarief weinig zin had. Aan het voorstel
van Burgemeester en Wethouders lag de gedachte ten
grondslag, dat getracht moest worden de toepassing
van verhaal krachtens de Armenwet zooveel mogelijk
te voorkomen, omdat betahng van een betrekkelijk
aanmerkelijk bedrag over een beperkten termijn, hoe
billijk ook toegepast, toch nog altijd een zwaren last
voor de patiënten beteekende en vooral ook, omdat
verhaal op de onderhoudsplichtigen ten behoeve van
personen, die overigens volkomen onafhankelijk zijn
van die onderhoudsplichtigen, vaak aanleiding gaf tot
onaangenaamheden en het noodzakelijk maakte, dat
allerlei familieverhoudingen bij ambtelijke instanties
bekend werden. Bovendien werd steeds meer het na-
deel gevoeld van de kosten en de omvangrijke admini-
stratie, die aan de toepassing van het verhaalsrecht
verbonden waren.

De oplossing werd gezocht in de instelling van een
verzekering, die de aangeslotenen tegen betaling van
een wekelijksche premie zou vrijwaren van de toepas-

Om zulks te verwezenlijken, zou dus de aansluiting
bij deze verzekering van grooten omvang moeten zijn
en de daaraan verbonden administratie en de kosten
van inning gering.

Om dat te bereiken werd contact gezocht met de te
Haarlem werkende algemeene ziekenfondsen. Deze
konden geacht worden voor een groot gedeelte te om-
vatten de personen, die bij opneming in een zieken-
huis op hulp van de gemeente zijn aangewezen.

De gedachte van verzekering werd bij de besturen
van de ziekenfondsen gunstig ontvangen en deze stel-
den bij hun leden een enquête in teneinde een oordeel
te kunnen vormen over den omvang van de deelneming,
die, zooals hiervoor reeds gezegd, een der criteria moest
vormen bij de beslissing tot instelling eener verzekering.
Het resultaat dier enquête, die gehouden werd toen de
voorwaarden der verzekering nog niet bekend waren,
was van dien aard, dat de instelling der verzekering
verantwoord was. Van de leden der ziekenfondsen
gaven 60 % hun instemming te kennen. Deze hadden
zich daardoor wel niet gebonden, doch men mocht
aannemen, dat, zoo de voorwaarden niet te bezwarend
zouden zijn, de meesten daarvan zich zouden aanslui-
ten. Het Gemeentebestuur vond hierin dan ook vol-
doende aanleiding om een voorstel aan den Raad te
doen. Dat voorstel had in den Raad wel de volle be-
langstelling. Naast de instemming, welke het in het
algemeen ontmoette, bewogen de besprekingen zich
vooral over enkele voorwaarden en wel over de premie
en den verplegingsduur.

De premie was door Burgemeester en Wethouders
voorgesteld op 5 cent per week en per ziekenfondslid
boven den leeftijd van 16 jaar, in de verwachting, dat
daardoor zou worden bereikt een ontvangst gelijk aan

die, welke tot nu toe uit individueele bijdragen werd ver-
kregen, maar zij hadden daarbij geen rekening gehou-
den met de bijdragen van hen, die niet tot de verzekering
zouden toetreden. Op dien grond werd vermindering
der premie bepleit. Daar tegenover werd gesteld, dat
voor verpleging van kinderen beneden 16 jaar niet be-
taald werd en bovendien, dat de opzet eenigszins spe-
culatief was, zoodat men niet te laag mocht gaan.

Bij het nalezen der verslagen daarover treft het wel,
dat noch van de zijde van den Raad, noch van de zijde
van Burgemeester en Wethouders aan deze verzekering
toen gedacht is in verband met financieel voordeel of
juister gezegd, — want men spreekt in deze naar mijn
meening ten onrechte van winst, — van een vermin-
dering van financieel nadeel. Tegenwoordig telt, al
blijft de sociale waarde van deze instelling onver-
anderd, deze factor toch wel mee.

De Raad handhaafde de premie. De bedoeling was
de verzekering te doen gelden voor een verplegings-
tijd van 8 weken. Daarna zou de persoonlijke aanspra-
kelijkheid van de verzekerden wederom herleven. Hier-
tegen kwam algemeen verzet. Immers na verloop van
dien termijn zouden voor de betrokken leden alle be-
zwaren, die tot het instellen van deze verzekering hadden
geleid, wederom opnieuw gaan gelden en al voerde
men daartegen aan, dat verpleging van längeren duur
tot de uitzonderingen behoorde, de waarde hiervan
gold evenzeer ten aanzien van de eventueel door de
gemeente te lijden schade. Bovendien wordt de moge-
lijkheid van bijdrage bij längeren verplegingsduur
relatief kleiner. Een voorstel om de verzekering onbe-
perkt voor den vollen verplegingstijd te doen gelden
vond zelfs van de zijde van Burgemeester en Wethou-
ders weinig tegenstand en werd met groote meerder-
heid aangenomen.

Na het besluit van den Raad hadden onder leiding
van den toenmaligen Directeur van den gemeentelijken
geneeskundigen- en gezondheidsdienst te Haarlem,
J. van Konijnenburg, die in de tot standkoming van
deze verzekering en in de geslaagde toepassing een
overwegend aandeel heeft gehad, langdurige onder-
handelingen plaats met de besturen der ziekenfondsen
om tot een formeele overeenkomst te geraken.

Bij het vaststellen der voorwaarden traden zij op als
partij, als vertegenwoordigers hunner leden. Zij sloten
de overeenkomst af met de gemeente en konden als
zoodanig hun invloed doen gelden. Als fondsen dragen
zij echter geen risico, doch de leden verzekeren zich
persoonlijk en blijven persoonlijk aansprakelijk. Be-
houdens de administratieve bemoeiingen, hoewel geen
sinecure en het innen van de premie bepaalt zich hun
taak overigens tot het adviseeren in bepaalde in de
overeenkomst voorgeschreven gevallen. De gemeente
draagt eenerzijds het risico van wanbetaling, de indi-
vidueele verzekerde anderzijds van niet voldoen aan
de verzekeringsvoorwaarden.

Zooals reeds met een enkel woord aangestipt, is
het niet juist te zeggen, gelijk wel eens geschiedt, dat
het fonds bij deze verhouding alleen optreedt als kas-
sier. Buiten den invloed, welke het fonds kan uitoefenen
op de totstandkoming van een verzekering als deze en
den aard van de voorwaarden, heeft het voortdurend
contact, dat bij die totstandkoming, bij wijziging en bij
toepassing, met de gemeente noodig is, een band ge-
legd, die beiderzijds voor de behartiging van de volks-
gezondheid van groote beteekenis is en die ook voor de
toekomst nog van veel waarde kan zijn. Ik acht het
juist en verklaar gaarne, dat de jarenlange samenwer-

king tusschen de gemeente en de fondsen de kennis en
het inzicht van de gemeente in de nooden van de groote
bevolkingsgroep, die de fondsen vertegenwoordigen,
belangrijk heeft vergroot en dat ook de fondsen voor de
bijzondere, dikwijls groote moeilijkheden van de ge-
meente een steeds toenemend begrip hebben getoond.

De beteekenis hiervan moet men niet gering achten,
omdat hiermede bereikt wordt, waarom men in zoo
vele opzichten en zoo vaak vraagt een samenwerking
tusschen de overheid en particuliere lichamen, met het
doel het algemeen belang te dienen. Zeer zeker op het
gebied der behartiging der volksgezondheid is het op
den duur voor de overheid onmogelijk geheel zelf-
standig en volkomen naar eigen inzicht alle noodige
voorzieningen te treffen en evenmin kan zij, als ver-
antwoordelijk voor een goede behartiging, deze over-
laten aan anderen. De eenige juiste oplossing is een
nauwe samenwerking tusschen beide instanties.

Met ingang van 7 Maart 1927 werd tenslotte de
overeenkomst, gesloten met vijf te Haarlem werkende
algemeene ziekenfondsen, van kracht, t.w.

Het aantal verzekerden, daarbij niet meegerekend
de kinderen beneden 16 jaar, bedroeg bij den aanvang
33586 bij een bevolking van ruim 80.000 zielen.

Tot de verzekering werden alleen toegelaten leden
van bovengenoemde ziekenfondsen. Daarop is wel eens
aanmerking gemaakt, omdat er nog altijd een behoor-
lijk aantal personen is, dat om een of andere, vaak zeer
plausibele reden, geen hd van het ziekenfonds wordt,
maar daartegenover staat, dat wilde men deze personen

inschakelen, men een afzonderlijke administratie zou
moeten houden, in een wekelijksche inning der premie
voorzien en afbreuk zou doen aan de beteekenis der
fondsen. Want het is licht te begrijpen, dat deze ver-
zekering een propagandamiddel bij uitstek voor de
ziekenfondsen is geweest.

De voorwaarden, die volgens verordening golden
voor opneming in ziekenhuizen geheel of gedeeltelijk
voor rekening der gemeente, bleven van kracht en de
geneeskundige- en gezondheidsdienst behield dus de
volle zeggenschap over opneming en duur van het ver-
blijf in een ziekenhuis. Uitgesloten was verpleging,
waarvoor derden aansprakelijk waren b.v. bij onge-
vallen, bij opneming van intern personeel, in welk ge-
val de verzekering eerst zou gelden, als de termijn,
waarin de werkgever aansprakelijk was, verstreken
was en dergelijke gevallen.

Voor toetreding bij den aanvang der verzekering
was de toelating onbeperkt voor wat betreft den leef-
tijd.

Daarna konden 50-jarigen slechts worden toege-
laten na keuring en 60-jarigen in bijzondere gevallen
met toestemming van Burgemeester en Wethouders.
Hierbij had men vooral op het oog de gevallen, dat
iemand bij pensionneering of anderszins niet meer lid
kan blijven van een bedrijfsfonds.

De wachttijd werd bepaald op 6 weken, terwijl de
verzekering niet zou gelden, indien de verzekerde bij
den aanvang der verzekering zou worden verpleegd,
voor den duur van die verpleging.

De overige voorwaarden waren van administratie-
ven aard en vereischen geen nadere toelichting.

Was de toetreding bij den aanvang zeer bevredigend,
immers 34.000 verzekerden behalve de kinderen be-
neden de 16 jaar, aan het eind van 1927 was het aan-

tal reeds gestegen tot bijna 38.000. Dit was echter geen
normale stijging, omdat Haarlem op i Mei 1927 aan-
merkelijk werd uitgebreid.

De stijging heeft zich niettemin gestadig voortgezet
zooals uit het hieronder gegeven overzicht blijkt en be-
droeg op 31 December 1938, 58.075.

Wanneer men daarbij telt de kinderen beneden 16
jaar en degenen, die o.a. door bedrijfsfondsen bij de
gemeente verzekerd zijn, komt men tot een aantal vari
ruim 90.000 zielen op een bevolking van ruim 137.000,
waarvoor de financieele kant van verpleging in zieken-
huizen is geregeld. Een verhouding, die zelfs voor mij,
die mij met dezen toestand vertrouwd heb gemaakt,
nog immer sterk spreekt. Daaruit blijkt ook, dat de
verzekering algemeen voldoet. Dat wil echter niet
zeggen, dat in den loop der jaren geen bezwaren naar
voren zijn gekomen.

De gemeente betrad bij de instelling van deze ver-
zekering een geheel nieuw terrein en, het zou onver-

klaarbaar zijn indien het anders ware, daarbij werd
op sommige punten wat vergeten of onjuist geregeld.
Sommige van die bezwaren zijn later opgeheven door
wijziging van de regeling, andere bestaan nog en blijken
moeilijk op te heffen te zijn, juist omdat de regeling
reeds jaren in den huidigen vorm heeft gewerkt. Daar-
nevens is er in 1931 een aanmerkelijke uitbreiding tot
stand gekomen. Behoudens deze uitbreiding zijn de
wijzigingen niet van overwegend belang. De leeftijds-
grens van toelating is gewijzigd eerst van 50 op 60 jaar
en later is alleen de beperking opgenomen, dat per-
sonen boven den leeftijd van 60 jaar met toestemming
van den Directeur van den gemeentelijken geneeskun-
digen- en gezondheidsdienst, dus na keuring, kunnen
toetreden en personen, die op deze wijze op een leeftijd
van 65 jaar of ouder toetreden, een hoogere premie
moeten betalen.

Nadat bij den aanvang der verzekering de leeftijds-
grens voor toelating als een factor van gewicht was
beschouwd, lijkt deze wijziging nog al vrijgevig, om-
dat deze personen een grooter risico vormen. In werke-
lijkheid echter is deze wijziging, behalve dat zij in
sociaal opzicht een verbetering is, die bij de betrokkenen
zeer veel voldoening heeft gewekt, voor de gemeente
in geenen deele nadeelig en wel, omdat men in het al-
gemeen en zeker in de laatste jaren kan aannemen, dat
het grootste gedeelte van de 60-jarigen en ouderen
weinig of geen inkomsten meer heeft, vaak afhankelijk
is van familie en verder leeft van een klein pensioen of
ouderdomsrente. In de meeste gevallen is het inkomen
van dien aard, dat daarvan moeilijk een bijdrage ge-
vorderd kan worden en ik ben dan ook van meening,
dat de opbrengst van de premie, vooral ook door de
verhooging voor de 65-jarigen, hooger is, dan door de
individueele bijdragen zou worden verkregen.

In één opzicht bleek het noodzakelijk af te wijken
van het principe, dat met de betaling van de premie
de verzekerden voor de kosten gedekt zullen zijn. Zoo
kon een niet-kostwinner, die in het genot kwam van
ziekengeld of wiens salaris of loon tijdens ziekte werd
doorbetaald, bij de betaling van de weekpremie, aan-
merkelijk voordeel hebben bij verpleging, omdat in
veel gevallen de kosten van levensonderhoud geduren-
de dien tijd lager waren en zijn inkomsten gelijk of na-
genoeg gelijk bleven.

Om daarin te voorzien is een bepaling opgenomen,
dat de niet-kostwinners — voor kostwinners geldt dit
bezwaar zooal, dan toch in zeer geringe mate — die een
uitkeering genieten ingevolge de Ziektewet, pensioen
of wachtgeld hebben of wier loon of salaris gedurende
de verpleging geheel of gedeeltelijk wordt uitbetaald,
zoolang de verpleging duurt, de helft van die uitkee-
ring of loon aan de gemeente betalen. In bijzondere
gevallen kan daarop uitzondering gemaakt worden en
de beoordeeling of iemand al dan niet kostwinner is
wordt soepel toegepast en daarbij wordt ook rekening
gehouden met mede-kostwinnerschap. Eén bezwaar is
slechts gedeeltelijk opgeheven. Zooals reeds gezegd
gelden voor de toetreding de weistandsgrenzen, die ge-
steld zijn voor toetreding tot de ziekenfondsen. Nu
hebben de ziekenfondsen deze grenzen, althans in
Haarlem, eerst van 1923 af en daarbij was de overgangs-
bepaling gemaakt, dat zij die in 1923 hd waren, on-
geacht hun inkomen, lid konden blijven. Deze over-
gangsbepaling was voor de gemeentelijke verzekering
overgenomen. In de praktijk leidde zulks echter tot
ongewenschte gevolgen. Het kwam herhaaldelijk voor,
dat iemand met een zeer ruim inkomen zelfs tot ƒ 6000
toe, bij opneming in een ziekenhuis zich op deze be-
paling kon beroepen.

Daar de premie altijd nog maar een gedeelte van de
verpleegkosten beteekende, was het onjuist om dezen
toestand te handhaven. Maar het is uiterst moeilijk om
aan verkregen rechten te tornen en het was nog niet
zoo eenvoudig om bij deze overgangsbepaling de abso-
lute grens te trekken bij een inkomen van ƒ 3500,—
Waartoe besloten werd. Hoewel ik kan gevoelen voor
verkregen rechten, acht ik deze bepaling toch ook
thans nog onjuist, temeer omdat intusschen ook voor
hoogere inkomens een regeling getroffen is.

De voornaamste wijziging van de regeling bracht
de uitbreiding van de verzekering mede.

Oorspronkelijk gold de regeling alleen voor de zie-
kenhuizen. In 1930 kwam van uit den Gemeenteraad
aandrang om de verzekering ook te doen gelden voor
verpleging in herstellingsoorden en sanatoria. Bij het
onderzoek dat Burgemeester en Wethouders naar aan-
leiding daarvan instelden en de onderhandelingen met
de ziekenfondsen kwam men op een breeder plan, dat
echter verhooging van de premie met zich meebracht.

Het voorstel van Burgemeester en Wethouders aan
den Raad, waarover met de ziekenfondsen overeen-
stemming was bereikt, hield in, uitbreiding tot her-
stellingsoorden, sanatoria voor tuberculose en inrich-
tingen voor ongeneeslijken. Daarnevens zou voor de
verzekerden, die door particuliere vereenigingen in
een lighal of in kinderherstelHngs- en vacantiekolonies
werden verpleegd de bijdragen, die zij aan die vereeni-
gingen zouden moeten betalen, door de gemeente wor-
den betaald, zoodat zij ook daarvoor verzekerd waren.

De behandeling in den Raad was niet eenvoudig.
Verschillende leden meenden, dat de gemeente bij
deze verzekering nog al zijde spon en dat daarom de
verzekering wel moest worden uitgebreid, maar de
premie niet of niet zooveel moest worden verhoogd.

Het voorstel luidde verhooging tot 8 cent per week.
Anderen waren integendeel van meening, dat de op-
neming in ziekenhuizen door het bestaan van deze
verzekering zeer was toegenomen en ook de verple-
gingsduur den invloed daarvan onderging. Er werden
van beide zijden veel cijfers geproduceerd, maar een
zuivere vergelijking met den toestand van vóór de ver-
zekering was ten eenenmale onmogelijk, omdat in-
tusschen de grenswijziging had plaats gevonden en
niemand de overige factoren, die op de toeneming van
de verpleging invloed hadden uitgeoefend, zooals hier-
voor uiteengezet, juist kon waardeeren.

Ook thans nog is niet bij benadering te zeggen, van
welken invloed de verzekering in financieel opzicht is
geweest, al kan thans bij de groote daling der inkomens,
wel worden aangenomen, dat de verzekering voordeel
aan de gemeente brengt, in dien zin, dat de netto-
kosten lager zijn, dan zij zouden zijn zonder verzeke-
ring. En is daartegen bezwaar? Is het niet juist, dat de
gemeente, niet alleen in dezen tijd, nu de nood er toe
dringt, maar ook in betere tijden, haar werk op zoo
goedkoop mogelijke wijze doet, vooropgesteld natuur-
lijk, dat dat werk goed is en dat de vergoeding, die er
voor gevraagd wordt redelijk is ? Toch kan de redelijk-
heid van de vergoeding, die thans in Haarlem ge-
vraagd wordt, niet in twijfel worden getrokken.

Het is uitgesloten, dat bij een onredelijk hooge pre-
mie zooveel tienduizenden vrijwillig tot de verzekering
zouden zijn toegetreden en dat een groot aantal werk-
loozen nog een premie van 5 cent per week en per lid
betaalt.

Er is bij de behandeling in den Raad nog de ge-
dachte geopperd om ook de krankzinnigenverpleging
onder de verzekering te betrekken. Daarvan is echter
afgezien, omdat dit een verdere verhooging van de

premie zou veroorzaken en omdat tenslotte het risico
van krankzinnigenverpleging dermate gering is, dat
niet was te verwachten, dat men een verhooging van
de premie voor dit doel zou aanvaarden.

Het voorstel van Burgemeester en Wethouders werd
intusschen aangenomen en in 1932 trad de gewijzigde
regeling in werking. Aanvankelijk gaf deze premie-
verhooging, zooals uit den staat van het aantal leden
blijkt, eenigen terugslag op het ledental, een terugslag
overigens, die niet van groote beteekenis was en die
spoedig wederom was overwonnen.

Behalve de uitbreiding bracht deze wijziging ook
iets nieuws, doordat ook verpleging voor rekening van
particuliere vereenigingen onder de verzekering werd
gebracht.

De gemeente heeft met deze vereenigingen een over-
eenkomst gesloten, waarbij bepaald wordt, dat voor
iederen verzekerde, die voor rekening van de vereeni-
ging verpleegd wordt, de gemeente een bepaald bedrag
per verpleegdag vergoedt. Dat bedrag werd gevonden
in het gemiddelde der bijdragen, die de vereeniging
voordien van particulieren ontving. Dat gemidde'de,
van de zijde der gemeente eenigszins vrijgevig berekend,
bedroeg voor de stichting „Brederodeduinquot; (lighal) 35
cent per dag, voor de kinderherstellings- en vacantie-
kolonies 20 cent per dag. De vergoeding is niet ver-
minderd, ofschoon er gereede twijfel is, of het gemid-
delde der particuliere bijdragen thans nog op die be-
dragen zou uitkomen.

Er is van de zijde van sommige vereenigingen en
ook in den Raad nog eenige tegenstand geweest, om-
dat men vreesde, dat de gemeente zich hiermede te
veel zou begeven op het terrein der vereenigingen. Dit
lag intusschen geenszins in de bedoeling en in de prak-
tijk is van die bezwaren dan ook nooit iets gebleken.

De regeling voldoet uitstekend en is voor de vereeni-
gingen van belang, omdat zij op deze wijze kunnen
rekenen op een bepaald bedrag voor verpleegkosten
en daarvoor niet afhankelijk zijn van de tijdsomstan-
digheden.

Zijn hiervoor besproken de voornaamste wijzigingen
als gevolg van uitbreiding en opheffing van bezwaren,
ik kom thans tot een bezwaar, dat naar mijn meening
aan deze verzekering kleeft en dat tot nu toe niet moge-
lijk bleek te ondervangen.

De weistandsgrens loopt voor gehuwden en kost-
winners, om mij daartoe te bepalen, tot ƒ 2700.— en
naar gelang van het aantal kinderen tot ƒ3000,—.

Dat zou niet onjuist zijn, indien het object van ver-
zekermg voor ieder gelijk was. Maar men verzekert
zich in dit geval niet tegen de kosten van ziekenhuis-
verpleging of andere vormen van verpleging, maar tegen
de betaling van de bijdrage, die in geval van verple-
gmg zou gevorderd worden, welke bijdrage verband
houdt met het inkomen en dus voor inkomens van
f^oo.— en ƒ 3000.— aanmerkelijk verschilt.

Bij een inkomen van ƒ 800.— zou waarschijnlijk
geen bijdrage worden gevorderd, bij een inkomen van
ƒ3000.—welhaast, tenzij bij langdurige verpleging, de
volle verpleegprijs. Uit een sociaal oogpunt is dit on-
juist en het is dus begrijpelijk, dat de gemeente in 1930
getracht heeft hierin wijziging te brengen, door een
regeling voor te stellen, waarbij een gedifferentieerd
tarief werd opgenomen, waardoor de lagere inkomens
een lagere premie en de hoogere inkomens een hoogere
premie zouden betalen. Daarover kon met de zieken-
fondsen geen overeenstemming worden bereikt.
De redelijkheid daarvan, uit sociaal oogpunt, kon

men algemeen aanvaarden, maar men zag geen uit-
weg uit de administratieve moeilijkheden. Hoewel dit
argument niet genoemd is, vermoed ik, dat ook het
verloop van ziekenfondsleden gevreesd werd, als ten-
gevolge van deze wijziging het aantal leden der ge-
meentelijke verzekering zou verminderen. Immers, dat
zou te verwachten zijn en speciaal van hen, die een
hoogere premie zouden moeten betalen. Zou dit af-
breuk doen aan het algemeen karakter van de ver-
zekering en leiden tot een uitbreiding in de toepassing
van het verhaalsrecht, daartegenover stond, dat van
deze vluchtelingen een hooge bijdrage op grond van
hun inkomen zou worden gevorderd, hetgeen dus finan-
cieel voordeelig zou zijn voor de gemeente en dat de
verwachting gewettigd was, dat langzamerhand deze
vluchtelingen weer zouden terugkeeren.

De administratieve moeilijkheden echter vormden
het groote struikelblok en de tegenstand van de zieken-
fondsen deden Burgemeester en Wethouders tenslotte
besluiten van hun voornemen af te zien. Maar de
vraag blijft toch bij voortduring dringend, vooral nu de
tegenstelling nog scherper uitkomt, bij een premie van
5 cent voor een werklooze en een premie van 8 cent
voor iemand met een inkomen van maximaal ƒ 3000.—,
en al verheel ik mij de moeilijkheden niet en kan ik de
bezwaren van de ziekenfondsen begrijpen, ik kan mij
niet voorstellen, dat dit niet te eeniger tijd gewijzigd
zal worden, omdat het juist en billijk en redelijk is.

Men zal die bezwaren op een of andere wijze moeten
ondervangen om tot een zoo bevredigend mogelijke
regeling te komen.

Ook thans zijn weer onderhandelingen met de zie-
kenfondsen gaande over deze kwestie en ook thans stui-
ten die op dezelfde bezwaren. Men heeft de onjuistheid
in de huidige regeling willen opheffen door voor te

stellen naast de premie een bepaald bedrag te heffen
per verpleegdag, wisselend naar gelang van het inkomen.
Maar daarmee haalt men het onderzoek naar den
financieelen toestand weer binnen en de verzekering
verliest haar populariteit, omdat men met betaling
van de premie niet van alles af is.

Nu behoeft dat onderzoek naar den financieelen
toestand niet zoo intens te zijn, omdat men de onder-
houdsplichtigen zou kunnen uitschakelen en vaste be-
dragen zou kunnen vorderen op grond van den be-
lastingaanslag.

Dit systeem wijkt toch zeer af van de oorspronkelijke
gedachte en het brengt in ieder geval den last van
administratie en inning mede. De tijd en de ervaring
zullen leeren, wat hierin de beste oplossing is.

Wellicht wordt daarbij hulp ondervonden van de
ervaringen, die men elders verkrijgt. Ben ik goed inge-
licht, dan overweegt men ook te Amsterdam een ver-
zekering in de richting van het Haarlemsche systeem.
Niet onmogelijk lijkt het mij, dat men daar van meet
af aan met deze moeilijkheid weet rekening te houden.

Een regeling als deze kan echter op papier een uit-
stekenden indruk maken en theoretisch alleszins te ver-
dedigen zijn, de vraag hoe zij in de praktijk werkt is
naast het sociaal-geneeskundig en financieel resultaat,
van groot belang.

Het zou onverklaarbaar zijn, als bij een ledenaantal
van ± 60.000 zich bij de toepassing geen enkele moei-
lijkheid voordeed. Moeilijkheden zijn er inderdaad,
maar ze zijn zoo zeldzaam en van zulk een geringen
omvang, dat men, wat dat betreft, een regeling, die
beter voldoet, niet zou kunnen wenschen. Verschil
van meening over toepassing tusschen ziekenfondsen
en de gemeente kan ik mij niet herinneren; voor zoo-

De administratie voor de gemeente is tot het uiterste
beperkt. De aanmelding geschiedt bij het ziekenfonds,
dat daarvan evenals van de overige mutaties, bericht
zendt aan de gemeente, waarvan een kaartregister
wordt aangelegd.

Het risico, dat de toetreding tot de verzekering ge-
schiedt overeenkomstig de voorwaarden, behalve bij
6o-jarigen, blijft voor rekening van het ziekenfondslid.

Bij eventueele opneming in een ziekenhuis moet,
naast het medisch advies, worden overgelegd het bewijs
van verzekering, dat vergeleken wordt met het kaart-
register, en het aanslagbiljet in de Rijksinkomstenbelas-
ting moet worden vertoond ten blijke, dat men voor
wat betreft de weistandsgrens terecht verzekerd is.

De gemeente is niet aansprakelijk voor iemand, die
is toegetreden in strijd met de voorwaarden. Het voor-
deel hiervan, waardoor sommigen, echter door eigen
schuld, gedupeerd worden, is, dat te voren geen onder-
zoek behoeft te worden ingesteld naar de vraag, of
iemand naar zijn inkomen verzekerd kan zijn. Dit
wordt alleen gecontroleerd bij opneming.

De premie wordt door het fonds tegelijk met de
ziekenfondspremie geïnd en deze wijze van inning
brengt dus betrekkelijk weinig kosten mede.

De fondsen ontvangen als vergoeding voor admini-
stratie en inning ^/g cent per week en per lid, die bij
het afdragen maandelijks van de premie wordt afge-
houden. Een en ander gaat vlot en soepel, ook al, om-
dat de administratieve inrichting van de ziekenfondsen
tegenwoordig uitstekend in orde is.

Indien men deze zeer geringe administratieve be-
rnoeiingen van de gemeente vergelijkt met de admini-
stratie en de kosten, die verbonden zijn aan het onder-

zoek bij iedere opneming, naar de mogelijkheid en de
grootte van de bijdrage, requesten aan den kanton-
rechter, beroepszaken, loonbedrag, staat van kosten
en deurwaarder, dan is het voordeel van deze regeling
op dit punt wel volkomen duidelijk. Het voornaamste
zijn echter de resultaten.

De resultaten moeten worden beoordeeld van uit
tweeërlei oogpunt, het financieel oogpunt, voor de ge-
meente van direct voelbaar belang, en het sociaal-
medisch oogpunt.

Een van de gevolgen van deze verzekering is, naar
algemeen wordt aangenomen en ik ben het daarmede
eens, een vermeerdering van het aantal opnemingen
en wellicht ook verlenging van den duur der verpleging.

Of die vermeerdering groot of klein is, kan niet be-
oordeeld worden, omdat, zooals ik reeds opmerkte,
allerlei andere factoren medegewerkt hebben tot de
vermeerdering der opneming, maar bovendien ook,
omdat in Haarlem, tengevolge van de grenswijziging,
juist ten tijde van de invoering van de verzekering, de
grondslag voor vergelijking ontbreekt.

Kan de vermeerdering van opneming eenerzijds
worden aangemerkt als een financieel nadeel, ander-
zijds is het naar mijn overtuiging van groot sociaal-
medisch belang. In de eerste plaats moet men, dat is mij
in mijn praktijk eerst als huisarts en daarna als directeur
van een geneeskundigen- en gezondheidsdienst duidelijk
gebleken, niet onderschatten het aantal van hen, die
niet of te laat, zonder dat zulks directe fatale gevolgen
behoeft te hebben, worden opgenomen, omdat zij
terugschrikken voor de onvermijdelijk daaraan ver-
bonden kosten, al geschiedt de verpleging met hulp
van de gemeente. Dat is bij deze regeling voortaan uit-

gesloten. Maar afgescheiden daarvan, is het vaak zoo
moeilijk de grens tusschen het noodzakelijke van ver-
pleging of verlenging van verpleging en het wensche-
lijke daarvan, scherp te trekken.

Tracht men die grens zoo scherp mogelijk bij het
noodzakelijke te stellen, dan kan natuurlijk nu en dan
een opneming worden voorkomen en een verpleging
met enkele dagen worden bekort.

Als men hier echter — en de specialist is hiertoe
uiteraard geneigd — wat toegeeft aan het wenschelijke,
kan men dan zeggen, dat die uitgaven daarvoor over-
bodige, ondoelmatige uitgaven zijn?

Vooropgesteld, dat ongemotiveerde opneming en
verpleging wordt voorkomen, en daarvoor is de con-
trole, die scherp moet zijn zonder hard te worden,
meen ik, dat deze hoogere uitgaven, die uit de verzeke-
ring voortvloeien, maar die deze verzekering tevens
mogelijk maken te doen, niet als een nadeel, maar als
een voordeel, zij het geen financieel voordeel, zijn te
beschouwen.

Van veel grootere waarde is echter het sociaal voor-
deel, dat voortkomt uit de massale toetreding tot de
verzekering, zooals dat in Haarlem is geschied. Daar
betalen thans ± 60.000 personen hun wekelijksche
premie en brengen in toepassing het „draagt elkanders
lastenquot;.

Zij zorgen hierdoor zelf mede voor eventueele ver-
pleging in ziekenhuizen, sanatoria, lighallen, herstel-
lingsoorden, inrichtingen voor ongeneeslijken en kin-
derherstellings- en vacantiekolonies, voelen zich daar-
door minder afhankelijk van de overheid en zijn ook
inderdaad minder afhankelijk.

Door deze verzekering, aangevuld door de gemeen-
telijke z.g. Middenstandsverzekering en de overeen-
komst op dit gebied met eenige bedrijfsfondsen, zijn op

een bevolking van 137.000 zielen voor bijna 100.000
zielen, de financieele gevolgen van ziekenhuisverple-
ging en behandeling geregeld, zoodat zij bij eventueele
opneming, althans deze zorgen niet te dragen hebben.

Het is dan ook, meen ik, geoorloofd, waar het hier
verhoudingsgewijze een zoo groote bevolkingsgroep
betreft, dit resultaat als buitengewoon gunstig te be-
schouwen. Hetzelfde mag gezegd worden van de finan-
cieele resultaten.

Deze resultaten zijn niet positief aan te wijzen, maar
kunnen toch gemakkelijk uit de hierna volgende ge-
gevens worden afgeleid. Een vergelijking van de abso-
lute uitgaven en de inkomsten, hoewel op zichzelf be-
langrijk, geeft daarvan geen goed beeld, omdat de
stijging daarvan ook het gevolg is van de vermeerde-
ring van het aantal inwoners.

Een juist beeld geeft de vergelijking tusschen de uit-
gaven en inkomsten per inwoner en per jaar, zooals de
hier volgende tabel aangeeft:

Het overzicht loopt van 1925 af, omdat voor dien
tijd de gemeente aan het St. Elisabeth's of Groote Gast-
huis geen vergoeding per verpleegdag betaalde, doch
het tekort op de exploitatie, waarin de kosten van ver-
pleging van on- en minvermogende patiënten waren
begrepen.

De cijfers per inwoner voor het jaar 1927 hebben
voor dit overzicht weinig waarde, omdat de grens-
wijziging plaats had op i Mei 1927 en het bevolkings-
cijfer op I Juli dus geen zuivere berekening geeft.

Bij de beoordeeling van deze cijfers kan de stijging
van het aantal inwoners dan verder buiten beschou-
wing worden gelaten.

In den tijd, waarover het overzicht loopt is, zooals
reeds is uiteengezet, door allerlei oorzaken o.a. door
deze verzekering, het aantal opnemingen zeer uitge-
breid en is vooral in de laatste jaren de verpleging in
inrichtingen voor ongeneeslijken, herstellingsoorden en
inrichtingen voor geesteszieken, die niet verpleegd
worden in krankzinnigengestichten of in aangewezen
inrichtingen, zeer sterk toegenomen.

De kosten per inwoner en per jaar zijn gestegen van
ƒ4,63 in 1925 tot ƒ 5,70 in 1938, waarbij in aanmerking
moet worden genomen, dat de verpleegprijs in dien
tijd aanmerkelijk is verminderd.

Door de verhooging, voornamelijk tengevolge van
de verzekering, van de inkomsten van ƒ 0,40 per in-
woner in 1925 tot ƒ2,19 per inwoner in 1938 zijn de
netto ten laste der gemeente komende kosten gedaald
van ƒ 4,23 in 1925 tot ƒ 3,51 in 1938.

Het is jammer, dat niet van den aanvang der ver-
zekering af een splitsing is gemaakt van de kosten voor
verzekerden en niet-verzekerden. Ik beschik daarom
hiervoor alleen over de cijfers der laatste jaren. In 1937
werd wegens verpleging van verzekerden in totaal uit-

gegeven een bedrag van 459.091,— en netto ontvangen
aan premie ƒ 209.684,—, zoodat deze verzekerden
45.67 % der kosten betaald hebben. Voor 1938 waren
deze cijfers respectievelijk ƒ 477.905, ƒ 221.425 en

Het is duidelijk, dat op andere wijze dan door ver-
zekering deze bedragen nooit kunnen bereikt worden,
en dat spreekt nog sterker als men ziet, dat werklooze
verzekerden, die een reductie genieten op de premie,
in 1938 toch nog aan premie betaald hebben een be-
drag van ƒ 18.670,—.

Ik verheug mij hierover, omdat hierin zoo sterk
tot uiting komt het groeiend begrip van de noodzake-
lijkheid en de waarde van „eigen hulpquot;, hetgeen ook
voor de toekomst van zooveel belang is, maar het
vraagt toch ook waardeering voor deze houding van een
groot aantal werkloozen, die, wetende, dat zij in deze
omstandigheden bij eventueele opneming niets zouden
behoeven bij te dragen, van hun steun gaarne de ver-
minderde premie betalen. Hieruit blijkt tevens, hoe-
zeer deze verzekering wordt gewaardeerd.

Bij de dagelijksche toepassing van de bepalingen
dezer verzekering, blijft mijn waardeering groeien
voor het juist inzicht, dat de Gemeenteraad in 1926
op voordracht van Burgemeester en Wethouders, ver-
dedigd door den toenmaligen Wethouder, later Mi-
nister Mr. Slingenberg, in deze zaak getoond heeft,
in de overtuiging, dat het groot nut heeft afgeworpen,
niet alleen voor de gemeentefinanciën en voor het be-
lang der verzekerden, maar ook en niet in de laatste
plaats, voor de volksgezondheid.

TEKST van de overeenkomst van de gemeente Haar-
lem met de te Haarlem werkende algemeene zieken-
fondsen, van December 1934, gewijzigd October 1935
en Maart 1936.

Waar in deze overeenkomst wordt vermeld „de ge-
meentequot;, „het Fondsquot; of „de directeurquot;, wordt daar-
onder verstaan onderscheidenlijk „Burgemeester en
Wethouders van Haarlemquot;,

en „de Directeur van den gemeentelijken genees-
kundigen- en gezondheidsdienst te Haarlemquot;.

Partij ter eene zijde verbindt zich, met inachtneming
van de hiernavolgende voorwaarden en bepalingen,

a.)nbsp;op de leden — inwoners der gemeente Haarlem —
van het Fonds, die worden verpleegd in zieken-
huizen, waarmede de gemeente eene overeenkomst
betreffende de verpleegkosten heeft aangegaan, in
het parkherstellingsoord, of daarmee naar het oor-
deel der gemeente gelijk te stellen inrichtingen, in
sanatoria voor tuberculose voor zoover de plaatsing
in die inrichtingen geschiedt door den directeur en
met uitzondering van hen, die wegens een geestes-
ziekte worden verpleegd, geenerlei verhaal van de
kosten dier verpleging toe te passen, noch op de
onderhoudsplichtigen dier leden;

b.)nbsp;voor de leden — inwoners der gemeente Haarlem —
van het Fonds, die worden verpleegd in de inrich-
ting „Brederodeduinquot; of in kinderherstellings- en
vacantiekolonies, voor zoover de plaatsing in die
inrichtingen geschiedt door en voor rekening van
bijzondere vereenigingen, onder goedkeuring van

den directeur, de voor die verpleging verschuldigde
bijdrage te voldoen;
c. op de leden, die in een inrichting voor ongenees-
lijken worden verpleegd, voor zoover de plaatsing
in die inrichtingen is geschied door den directeur,
(en met uitzondering van hen, die wegens een
geestesziekte worden opgenomen), en op de onder-
houdsplichtigen dier leden wordt gedurende den
tijd door de gemeente te bepalen (in verband met
het inkomen, den leeftijd van den verpleegde en den
vermoedelijken duur der verpleging) geen verhaal
toegepast.

Onder verpleging wordt mede verstaan het ver-
voer naar en van de ziekenhuizen in de gemeente.

De leden van het Fonds kunnen zich daartoe ver-
zekeren tegen betaling van een premie van acht cent
per week, welke premie door het Fonds wordt geïnd.

De aldus verzekerden — niet kostwinners — die
eene uitkeering ingevolge de Ziektewet, pensioen of
wachtgeld genieten, of wier loon of salaris gedurende
de verpleging geheel of gedeeltelijk wordt uitbetaald,
moeten bovendien, zoolang zij voor rekening der ge-
meente verpleegd worden, de helft van de uitkeering
ingevolge de Ziektewet, van het pensioen of wacht-
geld of van het uitgekeerde loon of salaris aan de ge-
meente betalen. Dit bedrag wordt door den directeur
geïnd.

De gemeente kan, in bijzondere omstandigheden,
rekening houdend met de ten laste van den verzekerde
komende vaste uitgaven, gedeeltelijk vrijstelling van
deze betaling verleenen.

Indien ten aanzien van deze vrijstelling geen over-
eenstemming wordt bereikt tusschen de gemeente en
het Fonds, wordt daaromtrent een beslissing genomen
door eene commissie, waarin de ziekenfondsen en de
gemeente vertegenwoordigd zijn.

Indien de verzekerde in gebreke blijft het krachtens
dit artikel behalve de premie verschuldigde aan de ge-
meente te betalen, verliest hij alle uit deze verzekering
voortvloeiende rechten.

Van de verzekering zijn uitgesloten minderjarigen,
wier ouders of wettelijke verzorgers zelf niet verzekerd
kunnen zijn behoudens in het geval, dat deze voor de
verzekering zijn afgekeurd. Aan personen, die een
andere dan de Nederlandsche nationaliteit bezitten,
kan de toelating tot de verzekering door de gemeente
worden geweigerd.

Voorzoover deze worden toegelaten behoudt de ge-
meente de bevoegdheid de verzekering te allen tijde
met inachtneming van een opzegtermijn van vier
weken, te beëindigen.

Indien van een gezin, beide of een der ouders of
wettelijke verzorgers zich hebben verzekerd, geldt
hunne verzekering eveneens voor de te hunnen laste
komende inwonende gezinsleden beneden den leeftijd
van 16 jaar, zoo hiervan opgave is gedaan aan het
Fonds. Het Fonds doet van deze opgave mededeeling
aan de gemeente.

Het Fonds draagt de van de verzekerden ontvangen
premie na aftrek van een halven cent per verzekerd

lid en per week aan de gemeente af, in maandelijksche
termijnen, onder overlegging van een staat, vermel-
dende van week tot week de aantallen der bijgeschre-
ven en afgeschreven leden en het aantal der leden,
waarmede de week sluit.

Behoudens het bepaalde in het tweede lid van dit
art. gaan de uit deze verzekering voortvloeiende rech-
ten voor de verzekerden en de in artikel 5 bedoelde ge-
zinsleden in, zes weken, nadat de verzekering is aan-
gegaan. Ten aanzien van de verpleging in sanatoria
gaan deze rechten in zes maanden nadat de verzeke-
ring is aangegaan en ten aanzien van de verpleging
in gestichten voor ongeneeslijken twee jaren, nadat de
verzekering is aangegaan.

Het bepaalde in de vorige alinea is niet van toe-
passing op hen die verzekerd zijnde, van het eene Fonds
naar het andere overgaan, mits daarbij geen onder-
breking van de premie-betaling plaats heeft en tevens
op militieplichtigen, die vóór de uitoefening van hun
dienstplicht verzekerd zijn, wier verzekering bij den
aanvang van hun militairen dienst ophoudt en die
binnen vier weken na beëindiging van hun militairen
dienst wederom tot de verzekering toetreden, voor
zoover althans de daarin genoemde wachttijden in de
eerste verzekeringsperiode verstreken zijn.

Bovendien kan de gemeente het bepaalde in de le
alinea niet van toepassing verklaren op hen, die wegens
langdurige werkloosheid hun verzekering hebben be-
ëindigd en vóór of terstond bij beëindiging der werk-
loosheid wederom tot de verzekering toetreden.

nen een termijn van twee maanden, nadat zij den i6-
jarigen leeftijd bereikt hebben, verzekeren, gaan deze
rechten onmiddellijk in.

Indien de verzekering gesloten wordt na afloop
van den in het eerste lid genoemden termijn, is het be-
paalde in art. 7 van toepassing.

Indien gedurende den wachttijd, bedoeld in art. 7
de verzekerde of een der in art. 5 bedoelde gezinsleden
in eene der in art. 2 genoemde inrichtingen wordt
opgenomen, geldt de verzekering niet voor den per-
soon van den verpleegde gedurende den duur dier ver-
pleging.

De verzekerde kan geen aanspraak doen gelden op
de uit art. 2 voortvloeiende rechten, indien de ver-
pleging geschiedt wegens een afwijking welke zich naar
Ixet oordeel van den directeur op het tijdstip van het
aangaan der verzekering reeds had geopenbaard, zoo-
danig, dat de noodzakelijkheid van verpleging in een
inrichting binnen afzienbaren tijd, kon worden ver-
wacht.

De verzekerden zijn verplicht, indien zij of een der
in art. 5 bedoelde gezinsleden in eene der in art. 2
genoemde inrichtingen worden opgenomen, op ver-
zoek van den directeur aan dezen te vertoonen hun
aanslagbiljet in de rijksinkomstenbelasting, dat zij het
laatst hebben ontvangen.

Indien blijkt, dat zij zijn aangeslagen in die belas-
ting naar een inkomen, zoo het betreft ongehuwden
boven ƒ 2.100,— en zoo het betreft gehuwden of kost-

winners, als zoodanig door de gemeente aangemerkt,
boven ƒ 2.700,—, of indien op andere wijze blijkt, dat
hun inkomen deze bedragen te boven gaat, worden zij
niet als verzekerden beschouwd. De door hen betaalde
premie wordt niet terugbetaald. Het bedrag van
ƒ2.700,— genoemd in de 2e alinea van dit artikel wordt
tot ten hoogste ƒ 3.000,— verhoogd voor de tot het ge-
zin van den verzekerde behoorende kinderen beneden
den leeftijd van 18 jaar en wel met ƒ 100,— per kind.

Indien, in gevallen bedoeld in alinea 2, wordt aan-
getoond, dat op het tijdstip van opneming het gemid-
deld inkomen is verminderd, kan de gemeente den be-
langhebbende alsnog als verzekerde beschouwen.

Voor de toepassing van dit artikel geldt ten aanzien
van gehuwden het inkomen van den man. Zijn de
echtgenooten beiden afzonderlijk in de Rijksinkomsten-
belasting aangeslagen, dan geldt voor de toepassing
van dit artikel het gezamenlijk inkomen der echtge-
nooten.

In afwijking van het bepaalde in het vorig artikel
blijft de verzekering voor verzekerden, voor zoover zij
gehuwd zijn of kostwinners, als zoodanig door de ge-
meente aangemerkt, die vóór i Januari 1923 te Haar-
lem lid waren van het Fonds en sindsdien onafgebroken
Hd zijn gebleven, van kracht zoolang hun inkomen het
bedrag van ƒ 3.500,— niet te boven gaat.

Het bedrag van ƒ 3.500,— bedoeld in het eerste lid
van dit artikel wordt tot ten hoogste ƒ 3.800,— ver-
hoogd voor de tot het gezin van den verzekerde be-
hoorende kinderen beneden den leeftijd van 18 jaar en
wel met ƒ 100,— per kind.

Personen, die den leeftijd van zestig jaren bereikt
hebben kunnen zich niet verzekeren dan met toestem-
ming van den directeur.

Personen, die op het tijdstip van toetreding den leef-
tijd van vijf en zestig jaar hebben bereikt zijn in af-
wijking van het bepaalde in art. 31e alinea een premie
verschuldigd van 12 cent per week.

Het bepaalde in de le en 2e alinea is niet van toe-
passing op hen, die verzekerd zijnde, van het eene
Fonds naar het andere overgaan, mits daarbij geen
onderbreking van de premie-betaling plaats heeft.

Personen, die op grond van het bepaalde in artikel
12, bij vermeerdering van hun inkomen boven het
daarin genoemde bedrag, uit de verzekering moeten
uittreden, kunnen, zoo hun inkomen nadien beneden
de in art. 11 gestelde normen daalt, wederom tot de
verzekering toetreden, ongeacht hun leeftijd.

De verzekering geldt niet voor vrouwen, die in een
ziekeninrichting worden opgenomen ten behoeve van
hare bevalling, tenzij zij zeven maanden verzekerd zijn.

Behalve de verzekeringspremie moet de verzekerde
voor eene bevalling in eene ziekeninrichting aan de ge-
meente betalen een bedrag van twaalf gulden vijftig
cent. Dit bedrag wordt geind door den directeur.

Voor personen, die wegens de reden van opneming
in eene der in art. 2 genoemde inrichtingen, den aard
hunner betrekking of uit anderen hoofde recht hebben

op betaling der kosten van verpleging door derden,
wordt de verzekering eerst van kracht, zoodra dat
recht ophoudt.

Bij royement van een verzekerde zal ten hoogste
vier weken als onbetaalde premie aan de gemeente in
rekening mogen worden gebracht.

De opneming, de verpleging en de duur van het
verblijf in eene der in art. 2 genoemde inrichtingen van
de verzekerden geschieden overeenkomstig de voor-
schriften en bepalingen, welke gelden voor hen, die ge-
heel of gedeeltelijk voor rekening van de gemeente
worden verpleegd.

Indien de verpleging geschiedt voor rekening van
derden, is de verzekering onverminderd het bepaalde
in art. 2, 2e alinea slechts van kracht voor den door den
directeur bepaalden duur.

Alle verzekeringen gaan in op den Maandag der
week. Het Fonds zendt in het begin van iedere week,
uiterlijk op Woensdag aan den directeur een naamlijst
der op Maandag der voorafgaande week toegetreden
en geroyeerde verzekerden, vergezeld van de gezins-
kaarten der toegetreden verzekerden, aangevende de
volledige namen, geboortedata en adressen van de ver-
zekerden en van hunne onder de verzekering vallende
gezinsleden.

In gevallen, waarin deze overeenkomst niet voor-
ziet, beslist de gemeente, gehoord het Fonds.

Evenzoo beslist de gemeente, gehoord het Fonds,
bij twijfel omtrent de toepassing van een der bepalin-
gen dezer overeenkomst.

Zij, die verzekerd zijn ingevolge de overeenkomst
dd. 4 Januari 1932, worden bij het inwerking treden
der nieuwe overeenkomst zonder wachttijd als ver-
zekerden beschouwd, indien zij overigens ingevolge de
bepalingen dezer overeenkomst verzekerd kunnen zijn.

Deze overeenkomst wordt aangegaan met ingang
van i Januari 1935 en geldt tot i Januari 1936, met
dien verstande, dat zij wordt geacht telkens met een
jaar te zijn verlengd, tenzij door een der partijen ten-
minste drie maanden voor afloop van den geldigheids-
duur is opgezegd.

Het Stellen van een kunstmatige grens geeft nimmer
volledige bevrediging. Die grens kan goed zij'n in dien
zin, dat zij in algemeenen zin voldoet en de meest prak-
tische oplossing beteekent, men behoudt evenwel de
grensgevallen.

Zoo was het ook met de verzekering in het vorige
hoofdstuk behandeld. De daarvoor bepaalde welstands-
grens, die gelijk was aan die gesteld voor de toelating
tot de ziekenfondsen, omvatte in het algemeen degenen,
die niet in staat waren de kosten van ziekenhuisverple-
ging volledig te dragen. Doch al spoedig kwam in tal
van gevallen het feit naar voren, dat buiten die grens,
de bezwaren van de kosten van ziekenhuisverpleging
niet minder gevoeld werden. En niet alleen de grens-
gevallen.

Toen deze zaak eenmaal in de publieke belangstel-
ling stond, bleek het overduidelijk, welke groote finan-
cieele zorgen ziekenhuisverpleging en behandeling
meebracht voor het gezin uit den kleinen middenstand,
te meer nog, omdat de verhoudingen in een provincie-
stad nu eenmaal meebrengen, dat men zich eerder ge-
noopt voelt tot klasseverpleging dan in een groote stad,
een omstandigheid overigens, waarop de ziekenhuizen
zijn ingesteld.

Het ligt voor de hand, dat men hiervoor verwijst
naar particuliere verzekeringsmaatschappijen op dit
gebied, waarvan er een groot aantal bestaat.

Ik wil mij niet begeven in een beoordeeling van de
verzekeringsvoorwaarden en hare toepassing van par-
ticuliere insteUingen. Ik ken ze daarvoor te weinig
en kan ze dus niet beoordeelen. Mijn bezwaar tegen
deze verzekeringen bestaat hierin, dat zij winst be-
oogen. De kosten, waartegen men zich verzekert, zijn
echter zoo hoog, mede door de oorzaken, voortkomend
uit de zorg voor het algemeen belang, dat de voorzie-
ning hierin niet moet worden een op winst ingestelde
zaak, maar taak kan worden van de overheid, die het
algemeen belang dient.

Een tweede bezwaar is de bij vele instellingen be-
staande gewoonte om verzekerden, die slechte risico's
blijken te zijn, te royeeren. Van den zakelijken kant
bezien is dat begrijpelijk, uit een oogpunt van sociaal
belang echter volkomen onjuist. Hoe men echter tegen-
over particuliere verzekeringsinstellingen op dit gebied
staat, doet en deed ook in 1930, toen in Haarlem deze
kwestie aanhangig was, weinig ter zake. De vraag was
toen, is er behoefte aan maatregelen in dit opzicht van
de zijde van de gemeente. Mede op aandrang van den
Gemeenteraad, besloot het Gemeentebestuur een on-
derzoek in te stellen naar de mogelijkheid om een ver-
zekering in het leven te roepen voor personen met een
inkomen van ten hoogste ƒ 5000,— voor gehuwden en
ƒ 3500.— voor ongehuwden.

Daartoe werd een enquête ingesteld bij de ingezete-
nen met een inkomen tusschen ƒ 2700.— en ƒ 5000.—,
omdat de personen met een inkomen beneden ƒ 2700.—
voor een groot gedeelte reeds verzekerd waren.

De uitkomst van deze enquête bevestigde den in-
druk, dat behoefte aan een verzekering inderdaad be-
stond en dat de instelling daarvan door de gemeente
genoeg vertrouwen gaf, om toetreding van een

De gemeente stelde zich daarop in verbinding met
de ziekenhuizen te Haarlem en de Specialistenvereeni-
ging. De ziekenhuizen werden bereid gevonden een
overeenkomst te sluiten voor klasse-verpleging (kamer
met ten hoogste 3 bedden) tegen een bepaalden prijs
per verpleegdag, waarin begrepen de kosten van ge-
bruik der operatiekamer en van genees- en verband-
middelen, behalve geneesmiddelen op recept.

Met de specialistenvereeniging waren de bespre-
kingen niet zoo eenvoudig. De specialisten-tarieven
vormden een moeilijk punt, maar het was toch van be-
lang, dat men eenige zekerheid had ten aanzien van de
honoraria, die voor deze patiënten in rekening zouden
worden gebracht. Bovendien kon, wegens het bestaande
bindend besluit van de Nederlandsche Maatschappij
tot bevordering der Geneeskunst, met de speciahsten
geen formeele overeenkomst worden aangegaan met
betrekking tot de tarieven. Dat is thans nog zoo. Ik
vraag mij af, welk bezwaar er toch bij de Nederland-
sche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
kan bestaan, om met een lichaam als de gemeente een
contract te sluiten over tarieven, terwijl er wel een
contract is ten aanzien van de vergoeding van künische
hulp aan zaalpatiënten.

Ten slotte kwam een wat men zou kunnen noemen
gentiemen's agreement tot stand, volgens hetwelk
de specialisten het laagste 2e klasse tarief zouden in
rekening brengen en de gemeente streng de hand zou
houden aan de weistandsgrens van ƒ 3500,— resp.
ƒ 5000.—.

Het voorstel aan den Gemeenteraad ontmoette veel
meer bestrijding dan het voorstel over de verzekering,
in Hoofdstuk III behandeld. Bij het laatste betroffen
de bezwaren details als premie en verplegingsduur.

hier echter kwamen principieele bezwaren naar voren.
Het voornaamste bezwaar was, dat de gemeente zich
hier begaf op een terrein, dat moest worden overge-
laten aan het particulier initiatief en de vrees, dat de
overheidsbemoeiing zich in de toekomst op verzeke-
ringsgebied verder zou uitbreiden. Behalve de princi-
pieele bezwaren, hadden sommigen maar een matig
vertrouwen in de levensvatbaarheid van deze gemeen-
telijke instelling en de financieele resultaten, omdat de
gemeente zich hier op een geheel nieuw en onbekend
terrein begaf. Dit laatste kon niet ontkend worden.
Verzekering tegen ziekte is wel bijzonder moeilijk, om-
dat men het risico niet kan bepalen op grond van aller-
lei statistische gegevens, hetgeen men bij andere soor-
ten verzekeringen wel kan doen. De overweging echter,
dat er talrijke particuHere instellingen bestonden, die
winst maakten, hetgeen niet in het voornemen lag van
de gemeente, en het sociale karakter van deze instel-
ling, deed over dit bezwaar heenstappen.

Bij de behandeling stond voorop, dat de gemeente
geen winst zou maken, doch ook geen gelden zou bij-
leggen, derhalve een zuiver bemiddelende rol zou
spelen. Eventueele winst zou gereserveerd worden en
zoo noodig ten gunste van de verzekering worden be-
steed. Bij verlies zouden de voorwaarden moeten wor-
den herzien. Het voorstel behaalde een goede meerder-
heid.

Met ingang van i Januari 1931 werd de verzekering
ingesteld. De toetreding viel, bij de verwachtingen, die
de uitkomst van de enquête had gewekt, aanvankelijk
tegen. Men wilde blijkbaar eens even aanzien, hoe deze
verzekering zou voldoen. Bij den aanvang traden on-
geveer 1500 personen toe, thans zijn er bijna 4500 ver-
zekerden.

zekering met bijna 90.000 aangeslotenen niet groot,
maar de groep, waaruit deze verzekerden komen, is
klein.

De vermeerdering van het aantal toegetredenen is
bovendien tot stand gekomen zonder noemenswaar-
dige reclame en propaganda.

De verzekering werkte van het begin af aan goed
en tot tevredenheid van alle partijen, al waren ook
hier, zooals overal waar persoonlijke belangen in het
geding komen, wel eens moeilijkheden. In de 8 jaren,
dat de verzekering bestaat, is er slechts één geval aan
arbitrage onderworpen.

Zooals reeds gezegd, geldt de verzekering voor klasse-
verpleging. Dat wordt door de verzekerden algemeen
gewenscht, maar is ook een groot voordeel voor de
ziekenhuizen en de specialisten. Opneming voor reke-
ning der verzekering geschiedt alleen op medische
indicatie.

Bij de behandeling in den Raad is nog wel aange-
drongen op verruiming, maar een verzekering, die
zich moet bedruipen, kan het risico van opneming op
sociale indicatie niet dragen. In de voorwaarden zijn
dan ook de gevallen, waarin opneming voor de ver-
zekering kan geschieden, eenigermate aangegeven.

In het voorstel waren oorspronkelijk interne ziekten
uitgesloten, bij de behandeling in den Raad is dit zoo-
danig gewijzigd, dat ook opneming in gevallen, waar-
in de behandeling hulpmiddelen eischt, die alleen het
ziekenhuis biedt, onder de verzekering vallen. Opne-
ming voor interne ziekten bepaalt zich voornamelijk
tot observatie.

De premie bedraagt voor volwassenen ƒ 13.— per
jaar, voor kinderen tot den leeftijd van 18 jaar, ƒ 3.—
per jaar. Bij een aantal kinderen van 4 en meer wordt
op deze premie van af het 4e kind nog reductie gegeven.

De premie voor kinderen is gering en niet in verhou-
ding tot de kosten. Immers het risico voor kinderen is
niet zooveel geringer dan voor volwassenen. Toch meen
ik, dat deze lage premie voor kinderen juist is, omdat
bij een hoogere premie, de totale gezinspremie voor
gezinnen met kinderen in veel gevallen een bezwaar
zou vormen voor toetreding en deze instelling daar-
door haar sociaal karakter zou verliezen. Dan zou
bovendien het aantal verzekerden te klein worden om
een instelling van eenige beteekenis te verkrijgen. Het
aantal kinderen beneden i8 jaar vormt ongeveer een
derde gedeelte van het aantal verzekerden. Het is ge-
bleken, dat de kinderen, die 18 jaar worden bijna zonder
uitzondering lid van de verzekering blijven.

De verzekering geldt voor een verplegingsduur van
lo weken per ziektegeval. De wachttijd bedraagt 6
weken. Dit zijn de voornaamste verzekeringsvoorwaar-
den.

Als sociale maatregel mag deze verzekering vol-
komen geslaagd genoemd worden. Immers uit het
aantal verzekerden, dat nog steeds toeneemt, blijkt, dat
de verzekering voorziet in een behoefte. Zij is van groot
voordeel voor de categorie personen, waarvoor zij is
ingesteld, omdat de premie geenszins drukkend is en het
daaraan verbonden profijt groot. Dat is vooral voor
deze groep, die in niet geringe mate den druk der tijden
voelt, van groote beteekenis. Men denke hierbij aan de
talrijken, die, afkomstig uit een beter milieu, door
welke oorzaak ook, in omstandigheden zijn gekomen,
die hun niet veroorloven eventueel klasseverpleging te
betalen en die hiertoe door deze verzekering in staat
worden gesteld.

taald, zijn niet gering en beloopen in enkele gevallen
ongeveer ƒ looo.—. Klachten over deze verzekering
zijn dan ook zeer zeldzaam en zij geniet allerwege het
volle vertrouwen. Dat werd beoogd en dat is bereikt.

De verzekering behoeft geen oplossing te geven in
financieele moeilijkheden van de gemeente, zooals de
verzekering voor de ziekenfondsleden, omdat hier voor
de gemeente geen moeilijkheden bestonden. Integen-
deel, opzet is, dat de gemeente hiervan geen financieel
voordeel of nadeel heeft. In zooverre zijn dus de finan-
cieele resultaten van deze verzekering van geen belang.
Zij hebben echter wel beteekenis voor beantwoording
van de vraag of de financieele basis waarop deze ver-
zekering staat, voldoende stevig is ook voor de toe-
komst en zij hebben waarde voor de beoordeeling van
het vraagstuk van verzekering tegen kosten van ver-
pleging en behandeling in een ziekenhuis. De volle
waarde daarvan kan echter eerst verkregen worden,
wanneer de verzekering geruimen tijd bestaat. De
cijfers over 7 jaar geven, hoe belangwekkend overigens,
geen volkomen betrouwbaren grondslag.

Vooral in het begin gaf de exploitatie een tamelijk
groot voordeehg saldo, dat als reserve jaarlijks op de
rekening werd overgeschreven en dus in de gemeente-
kas voor de verzekering gereserveerd bleef Toen na
eenige jaren de reserve zoodanig aangroeide, dat reeds
bijna het bedrag van de totale jaarpremie was bereikt,
zijn de voordeden voor de verzekerden onverplicht en
niet als rechten, uitgebreid. Niet als rechten, omdat
niet bekend was, welke kosten aan die uitbreiding ver-
bonden waren en tevens niet hoe hoog de kosten vol-
gens de verzekeringsvoorwaarden in de toekomst zou-
den worden.

Reeds spoedig heeft de ervaring geleerd, dat dit
standpunt juist is geweest, want zoowel de kosten van

verpleging en behandeling volgens de verzekerings-
voorwaarden als de kosten van de uitbreiding zijn de
laatste jaren sterk gestegen, zoodat die uitbreiding
voor een gedeelte is teruggenomen. De uitbreiding be-
trof behandeling in een ziekenhuis, waarvoor geen op-
neming noodig is, noodzakelijke hulp van een ge-
diplomeerde verpleegster, wijkverpleging, opneming
en behandeling van na het aangaan der verzekering
geboren kinderen, die nog niet verzekerd konden zijn
(b.v. couveuse-behandeling, pylorospasmus), consult
van een specialist, vergoeding voor sanatoriumverple-
ging, vervoer per ziekenauto en uitkeering bij beval-
ling.

Gedurende eenigen tijd is nog vergoeding gegeven
voor noodzakelijke tandheelkundige behandeling, doch
dit is spoedig gestaakt, omdat controle hierop niet
mogelijk bleek en de kosten daarvan te hoog werden.

De vergoeding voor behandeling in een ziekenhuis
waarvoor geen opneming noodig is, is met ingang van
I Jan. 1939 vervallen, omdat 1936 en 1937 een exploi-
tatieverlies gaf en omdat de kosten van röntgenbehan-
deling zoodanig stegen, dat het begrip „noodzakelijk
onderzoek en behandelingquot; verloren ging.

OVERZICHT VAN DE INKOMSTEN EN UITGAVEN VAN DE GEMEENTELIJKE ZIEKENHUISVERZEKERING

Berekend over 7 jaar bedroeg het gemiddeld aantal
patiënten per 1000 verzekerden en per jaar 28. Het
was voor den aanvang der verzekering geraamd op 27.
Het gemiddeld aantal verpleegdagen per patiënt, be-
rekend over 7 jaar, bedroeg 20. De kosten der ver-
pleging per 1000 verzekerden en per jaar waren
ƒ3168.—. Aan de ziekenhuizen wordt ƒ 6,— per dag
betaald, waarin begrepen zijn de kosten van eventueel
gebruik van operatiekamer en genees- en verband-
middelen, echter geen Röntgen- of radiumbehandeling.
Deze wijze van betaling voorkomt bijrekeningen en is
administratief veel eenvoudiger. Voor verpleging lan-
ger dan 30 dagen wordt inplaats van ƒ6,—, ƒ 5,— per
verpleegdag in rekening gebracht.

De kosten van behandeling (waaronder begrepen
Röntgenfoto's en Röntgenbehandeling tijdens ver-
pleging) waren per 1000 verzekerden en per jaar
ƒ1886.—. Per patiënt bedroegen die kosten gemiddeld
ongeveer ƒ 75,—.

Voor toetreding tot deze verzekering is, zooals hier-
voor vermeld een weistandsgrens gesteld. Er is echter
geen minimum-grens. Om bepaalde redenen is een
onderzoek ingesteld naar het inkomen van de patiënten.

Het staat wel vast, dat een groot aantal van deze
patiënten, waren zij niet verzekerd, niet voor eigen
rekening, althans in een lagere klasse zou zijn verpleegd,
m welk geval het ziekenhuis een lageren verpleegprijs en
de specialist geen of een veel lager honorarium had
kunnen berekenen. Daaruit mag dan ook de gevolg-
trekking worden gemaakt, dat, vooral nu zooveel per-
sonen, die vroeger van zekeren welstand waren, finan-
cieel sterk achteruit zijn gegaan, deze verzekering ook
voor de ziekenhuizen en de specialisten niet zonder
beteekenis is.

Het is niet bekend, hoe het financieel risico van deze
verzekering in de toekomst zal worden. Bij den aan-
vang der verzekering verkeerden de verzekerden voor
zoover bekend in goede lichamelijke conditie. Lang-
zamerhand geraakt een gedeelte met kwalen behept en
vermeerdert het risico, totdat het na verloop van tijd
door afvoer van verzekerden eenerzijds en toetreding
anderzijds, min of meer constant blijft, behoudens toe-
vallige schommelingen. Bij toetreding worden de ver-
zekerden, voorzoover hun opgaven op het aangifte-
formulier daartoe aanleiding geven, gekeurd.

Ik beschik niet over gegevens om te beoordeelen,
wanneer dat zal zijn en hoeveel het risico nog zal stijgen,
maar de resultaten over 7 jaar maken het toch wel zeer
waarschijnlijk, dat, met de speling, die bestaat in de
thans gegeven onverplichte vergoedingen, ook wan-
neer de top van het risico is bereikt, de opzet volgens de
bestaande pohsvoorwaarden kan gehandhaafd blijven.

Ik beschouw deze verzekering dan ook als een nut-
tige en rationeele aanvulling van de verzekering voor
de ziekenfondsleden.

van De Gemeentelijke Verzekering tegen de kosten
van verpleging en behandeling in een Ziekenhuis.

1.nbsp;Tot de verzekering kunnen toetreden ingezete-
nen van Haarlem en de aan Haarlem grenzende ge-
meenten of gedeelten van gemeenten, zooals door
Burgemeester en Wethouders zal worden bepaald, wier
inkomen voor wat betreft ongehuwden ƒ 3.500,— en
voor wat betreft gehuwden — na aftrek van ƒ 150,—
per kind beneden den leeftijd van 18 jaar —ƒ 5.000,—
niet te boven gaat, met uitzondering van de kinderen
beneden den leeftijd van 18 jaar, wier ouders zelf niet
verzekerd zijn of op grond van hun inkomen zelf niet
verzekerd kunnen zijn.

2.nbsp;Voor de toetreding worden de inkomens van
ongehuwde kostwinners aangemerkt als inkomens van
gehuwden. (Zie toelichting onder B).

a.nbsp;waarin opneming in een ziekenhuis noodzake-
lijk is voor het ondergaan van een operatie, onver-
schillig van welken aard;

ten opzichte van zwangerschap en bevalling ge-
schiedt opneming voor rekening der verzekering uit-
sluitend voor die gevallen, waarvoor naar het oordeel

van den directeur van den gemeentelijken geneeskun-
digen- en gezondheidsdienst, deze uit therapeutisch
oogpunt noodzakelijk wordt geacht;

röntgenfoto's kunnen slechts genomen worden na
toestemming van den directeur van den gemeente-
lijken geneeskundigen- en gezondheidsdienst, tenzij bij
spoedgevallen.

B.nbsp;Uitgegaan wordt van het feit, dat behandeling
uit medisch oogpunt van interne ziekten slechts hoogst
zelden opneming in een ziekenhuis vereischt. Interne
ziekten kunnen bijna steeds thuis behandeld worden,
indien de sociale omstandigheden voldoende zijn en
hierbij dient opgemerkt, dat sociale omstandigheden
geen rol spelen bij de beoordeeling of opneming uit
medisch oogpunt noodzakelijk is. Hieruit volgt, dat
ziekten als longontsteking, tuberculose, apoplexie (be-
roerten), hart- en nierziekten enz. als regel niet voor
rekening der verzekering kunnen worden opgenomen.
Wel valt er onder een toestand als coma diabeticum
(bewusteloosheid bij suikerziekte), omdat de behande-
ling hiervan hulpmiddelen vereischt, welke slechts het
ziekenhuis ter beschikking heeft.

Wel vallen onder de verzekering die gevallen, waar-
bij opneming noodzakelijk is voor een geneeskundig
onderzoek en dit onderzoek hulpmiddelen vereischt,
welke alleen het ziekenhuis biedt.

Verpleging van geesteszieken alsmede behandeling
in een polikliniek vallen niet onder de verzekering.

C.nbsp;Opneming voor rekening van de verzekering
is toegestaan in geval van diphtherie, febris typhoidea,
meningitis cerebrospinalis epidemica (nekkramp), polio-
myelitis anterior acuta (kinderverlamming), lyssa
(hondsdolheid), en in de gevallen vermeld onder groep
A. der Besmettelijke Ziektenwet als cholera, pokken,
enz.; bij roodvonk, indien naar het oordeel van den

directeur van den gemeentelijken geneeskundigen- en
gezondheidsdienst barakverpleging noodzakelijk is.

den directeur van den gemeentelijken geneeskundigen-
en gezondheidsdienst noodzakelijk, behoudens in spoed-
gevallen.

In spoedgevallen moet de goedkeuring binnen 24
uur na de opneming worden aangevraagd.

5.nbsp;Bij verschil van opvatting ten aanzien van de
noodzakelijkheid van opneming tusschen den behande-
lenden geneesheer en den directeur van den gemeen-
telijken geneeskundigen- en gezondheidsdienst wordt
over de opneming, voor rekening der verzekering, be-
slist door arbitrage.

De arbiter wordt voor elk geval aangewezen door
het bestuur van de Haarlemsche Specialistenvereeni-
ging.

De verzekerde, die arbitrage wenscht, is een bedrag
van ƒ 10,— verschuldigd, dat te voren moet worden
betaald aan den directeur van den gemeentelijken ge-
neeskundigen- en gezondheidsdienst.

Indien de arbitrale uitspraak ten gunste van den
verzekerde luidt, wordt het gestorte bedrag aan hem
terugbetaald. Indien de arbitrale uitspraak niet ten
gunste van den verzekerde luidt, wordt hem terug-
betaald, zooveel als het gestorte bedrag de helft der aan
de arbitrage verbonden kosten overtreft.

6.nbsp;De verzekering geldt voor de 2e klasse der zie-
kenhuizen in Haarlem. Onder 2e klasse wordt verstaan
verpleging in een kamer, bestemd voor ten hoogste
drie patiënten, zooals overeengekomen met de direc-
ties van de ziekenhuizen.

7.nbsp;De verzekering geldt voor verpleging van ten
hoogste 10 weken voor elk ziektegeval.

Behandeling door meer dan één specialist of door
huisarts naast specialist, wordt slechts vergoed, indien
de aard der behandeling zulks vereischt en daarvoor
te voren goedkeuring is verkregen van den directeur
van den gemeentelijken geneeskundigen- en gezond-
heidsdienst.

Geen vergoeding wordt gegeven voor verpleging en
behandeling in een ziekenhuis wegens ziekten, die zich
voordoen tijdens verblijf in het ziekenhuis, welke op
zichzelf opneming in een ziekenhuis niet vereischen.

9.nbsp;In de keuze van ziekenhuis en geneesheer wordt
de verzekerde vrijgelaten.

10.nbsp;Indien verpleging en behandeling geschiedt in
een ziekenhuis in een andere gemeente of door een in
een andere gemeente gevestigden geneesheer, worden
de kosten, zoo deze meer mochten bedragen, alleen
vergoed tot een bedrag, als de gemeente verschuldigd
zou zijn, indien de verpleging en behandeling had
plaats gevonden in een ziekenhuis en door een genees-
heer, gevestigd in deze gemeente.

11.nbsp;De premie bedraagt voor volwassenen ƒ 0,25
per week en voor kinderen beneden den leeftijd van
18 jaar ƒ 0,25 per maand.

Wanneer in een gezin, dat verzekerd is, meer dan 3
kinderen beneden den leeftijd van 18 jaar zijn, be-
draagt de premie voor het vierde kind ƒ0,20, voor het
vijfde ƒ 0,15 en voor het zesde en volgende ƒ 0,10 per
maand.

12.nbsp;Het recht op betaling van kosten van verple-
ging en behandeling door de verzekering gaat in 6
Weken, nadat de verzekering is aangegaan.

a. wanneer de verzekerde zich metterwoon buiten
een der in le bedoelde gemeenten of gedeelten der ge-
meenten vestigt;

h. door opzegging, welke tenminste één maand te
voren per aangeteekenden brief moet geschieden.

c. door opzegging door de gemeente, wanneer het
inkomen boven de in sub i gestelde grens is gestegen,
of om andere redenen.

De opzegging door de gemeente geschiedt eveneens
een maand te voren per aangeteekenden brief

15.nbsp;De verzekerde heeft geen recht op eenige ver-
goeding wegens verpleging of behandeling krachtens
deze verzekering, indien hij op den eersten der maand,
waarin de aanvrage voor opneming of behandehng
geschiedt of waarin de verpleging of behandehng aan-
vangt, meer dan drie maanden premie verschuldigd is.

16.nbsp;De toelating wordt afhankelijk gesteld van een
geneeskundig onderzoek, zoo de door belanghebbende
gegeven inlichtingen daartoe aanleiding geven. Indien
iDlijkt, dat de toelating is geschied op grond van onjuiste
inhchtingen van den belanghebbende, vervalt het recht
op betaling der kosten door de verzekering.

17.nbsp;Bij de toelating kan van de verzekering worden
uitgezonderd de vergoeding van de kosten van ver-
pleging en behandeling van bepaalde, op het tijdstip
van toelating, bij den verzekerde bestaande ziekten en
afwijkingen.

18.nbsp;De premie moet maandelijks en bij vooruit-
betaling worden voldaan aan den gemeentelijken In-
cassodienst, welke daartoe, tenzij betaling regelmatig
plaats heeft per giro, of de verzekerde ook voor andere
betalingen is aangesloten bij den gemeentelijken stor-
tings- en ophaaldienst, een kwitantie aanbiedt, waar-
van de kosten ƒ0,10 bedragen.

aanbieding van het bewijs van verzekering, waarvoor
ƒ 0,50 wegens zegelkosten is verschuldigd.

19- Het hoofd van het gezin is verphcht terstond
aan Burgemeester en Wethouders mededeeling te doen
van alle wijzigingen, die zich in zijn gezin voordoen,
zooals vermeerdering van het gezin door geboorte,
verandering van woonplaats in de gemeente, huwelijk'
overlijden van een der verzekerden, vertrek van het
gezin of een der leden uit de gemeente enz. en daarbij
zoo noodig het bewijs van verzekering ter wijziging
aan Burgemeester en Wethouders in te zenden.

20.nbsp;De verzekering geldt niet voor kinderen, na
het aangaan der verzekering geboren, dan nadat hier-
van aanteekening is geschied op het bewijs van ver-
zekering.

21.nbsp;Voor de tot het gezin behoorende kinderen, die
verzekerd zijn, wordt met ingang van de iste maand,
volgende op die waarin zij den leeftijd van 18 jaar be-
reikt hebben, de premie voor volwassenen berekend.

Van het bereiken van den i8-jarigen leeftijd moet
terstond worden kennis gegeven aan Burgemeester en
Wethouders.

22.nbsp;Ingeval een verzekerde in een ziekenhuis moet
worden opgenomen, moet daarvan bericht worden ge-
zonden aan den directeur van den gemeentelijken ge-
neeskundigen- en gezondheidsdienst. Daartoe moet
gebruik worden gemaakt van het van gemeentewege
verstrekte formulier, waarop de naam van den patiënt
voorkomt. In geval van spoedopneming, zonder voor-
afgaande goedkeuring van dien directeur, moet dat
bericht binnen 24 uur na de opneming worden inge-
zonden.

1.nbsp;De verpleging en behandeling in een ziekenhuis
dienen, naast het bijzondere belang van de pa-
tiënten, door haar omvang en de vormen, waarin
zij gegeven worden, in belangrijke mate het belang
van de volksgezondheid.

2.nbsp;Het is daarom niet juist, dat de hulp, die van
overheidswege moet worden verleend aan hen, die
de kosten van verpleging en behandeling niet ge-
heel kunnen betalen, nog steeds als armenzorg
wordt beschouwd.

3.nbsp;De ontwikkeling van de medische wetenschap en
van de sociale verzorging, heeft in de laatste jaren
geleid tot groote vermeerdering van de ziekenhuis-
verpleging, terwijl daarnevens de algemeene daling
van de inkomens het aantal van hen, die deze
verpleging niet geheel kunnen betalen aanmerkelijk
heeft doen toenemen.

4- Het treffen van maatregelen om de daaraan ver-
bonden kosten op te brengen, opdat niet te eeniger
tijd om financieele redenen de geneeskundige hulp
moet worden beperkt, is in het belang van de volks-
gezondheid.

5. De mentaliteit van de bevolking en haar behoeften
verschillen plaatselijk, op het platteland en in de
steden, zoodanig, dat een algemeen geldende re-
geling ter voorziening daarin niet wenschelijk is.

6. Voor grootere gemeenten verdient een verzekering,
waarbij de gemeente het risico van de verpleging
geheel op zich neemt, met inschakeling van de
ziekenfondsen, de voorkeur.

7- Op grond van de le conclusie mag worden ge-
steld, dat de gemeente, die in dit verband het alge-
meen belang van de volksgezondheid heeft te be-
hartigen, het aangewezen lichaam is, om deze
regeling te treffen voor personen beneden een
zekeren welstand en dat verpleging en behandeling
in een ziekenhuis geen voorwerp moet zijn van ver-
zekering op commercieelen grondslag.

8. Verzekering door de gemeente voor verpleging en
behandeling in een ziekenhuis van personen, be-
hoorende tot den z.g. kleinen middenstand, is daar-
om uit sociaal oogpunt te verdedigen en toe te
juichen.

1.nbsp;Par leur étendue et les formes qu'ils ont prises les
soins médicaux et le traitement à l'hôpital servent
non seulement les intérêts personnels des malades,
mais aussi dans une large mesure la salubrité pu-
blique.

2.nbsp;C'est pourquoi il faut regretter que les secours que
les autorités doivent prêter à ceux qui ne peuvent
payer entièrement les frais des soins médicaux et
du traitement soient toujours donnés à titre d'as-
sistance publique.

3.nbsp;Le développement de la science médicale et des
mesures sociales, tend à augmenter considérable-
ment le nombre des malades, tandis que d'un
autre côté la baisse générale des revenus a fait
accroître le nombre de ceux qui ne peuvent payer
entièrement ce traitement.

4.nbsp;Dans l'intérêt de la salubrité publique il faut
prendre des mesures pour subvenir aux frais qui
y sont attachés, afin d'empêcher qu'un jour ou
l'autre les secours médicaux ne doivent être res-
treints.

5.nbsp;La mentalité et les besoins de la population locale
est si différente, spécialement à la campagne et
dans les villes, qu'un règlement général ne pourrait
y suffire.

6. Pour les grandes communes il faudrait donner la
préférence à une assurance, par laquelle la com-
mtme, en incorporant les caisses d'assistance, pren-
drait tous les risques d'un traitement.

En vertu de la première conclusion on peut sou-
tenir que la commune, à qui incombe sous ce rap-
port l'intérêt de la salubrité publique, est le corps
indiqué pour prendre les mesures en question pour
les malades sans ressources et que les soins mé-
dicaux et le traitement à l'hôpital ne doivent pas
être l'objet d'une assurance à base commerciale.

8. C'est pourquoi, au point de vue social, il est re-
commendable qu'en ce qui concerne les personnes
appartenant à la petite bourgeoisie la commune se
charge de l'assurance pour les soins médicaux et le
traitement à l'hôpital.

1.nbsp;Durch Umfang und Ausgestaltung der Verpflegung
und Behandlung in einem Krankenhaus ist diese
sowohl dem besondern Interesse der Patiënten,
wie dem Interesse der Volksgesundheit in hohem
Masze förderlich.

2.nbsp;Es ist deshalb nicht richtig, dasz die Hilfe, die
seitens der Behörden denjenigen gewährt werden
musz, die die Kosten der Verpflegung und Be-
handlung nicht ganz bezahlen können, noch immer
als Armenunterstützung betrachtet wird.

3.nbsp;Die EntWickelung der medischen Wissenschaft und
der sozialen Fürsorge im allgemeinen hat in den
letzten Jahren eine bedeutende Ausdehnung der
Krankenhauspflege herbeigeführt, während gleich-
zeitig der allgemeine Rückpng der Einkommen
die Anzahl derjenigen, die diese Verpflegung nicht
ganz bezahlen können, wesentlich hat zunehmen
lassen.

4- Es liegt im Interesse der Volksgesundheit, dasz
Masznahmen zur Bestreitung der damit verbunde-
nen Kosten getroffen werden, damit die ärztliche
Hilfe nicht zu irgend einer Zeit eingeschränkt
werden musz.

5. Die Mentalität der Bevölkerungsgruppe und die
Bedürfnisse derselben sind örtlich, ganz besonders

auf dem Lande und in den Städten, derart ver-
schieden, dasz eine allgemein gültige Regelung
dieser Materie nicht wünschenswert ist.

6.nbsp;Für gröszere Gemeinden ist eine Versicherung,
wobei die Gemeinde, indem sie die Kranken-
kassen einschaltet, das Versicherungsrisiko ganz
übernimmt, zu bevorzugen.

7.nbsp;Auf Grund der i These darf die Behauptung auf-
gestellt werden, dasz die Gemeinde, die in diesem
Zusammenhang das allgemeine Interesse der Volks-
gesundheit wahrzunehmen hat, die geeignetste
Körperschaft ist zur Herbeiführung einer solchen
Regelung für Personen, deren Jahreseinkommen
eine gewisse Grenze nicht übersteigt und dasz die
Pflege und die Behandlung in einem Krankenhaus
nicht Objekt einer Privatversicherung auf ge-
schäftlicher Grundlage sein musz.

8.nbsp;Versicherung seitens der Gemeinde für die Ver-
pflegung und Behandlung von Angehörigen des
sogen, einfachem Mittelstandes ist deshalb von
sozialem Standpunkt zu verteidigen und zu be-
grüszen.

1.nbsp;Besides serving the private interests of the patients
nursing and medical treatment in a hospital, on
account of their extent and the forms in which
they are provided, in a large measure contribute
to the furtherance of public health.

2.nbsp;Therefore it is not right that the assistance which
the pubhc authorities have to render to those who
are unable to bear the entire cost of nursing and
treatment is still considered as poor relief.

3.nbsp;The development of medical science and of social
care has of late years led to a considerable growth
of hospital nursing, while besides the general fall
m mcomes has greatly increased the number
of those who cannot bear the entire cost of such
nursing.

4- It is to the interest of public health that measures
should be taken to cover the expenses thus re-
quired, lest some time medical assistance should
have to be limited for financial reasons.

5.nbsp;The mentality of the population and the require-
ments show such local differences, notably in the
country and in towns, as to make a general regu-
lation relating to this matter undesirable.

6.nbsp;For larger municipalities an insurance is to be
preferred by which the municipality fully under-

7.nbsp;On the strength of the first conclusion the position
may be advanced that the municipahty, which
in this connection has to supervise the general
interest of public health, is the obvious body to make
this regulation for those persons whose annual
income remains below a certain level and that
nursing and treatment in the hospital must not
be the objects of insurance on a commercial basis.

8.nbsp;Insurance by the municipality against nursing and
medical treatment in a hospital of small, middle-
class persons is therefore justified and should be
encouraged.

Van Staatswege worde onderzocht of, en zoo ja hoe,
het mogehjk is tuberkelbacillen in melk door snelle
pasteurisatie te dooden. Indien dit mogelijk is, worde
de pasteurisatie van consumptiemelk verphcht gesteld.
Het toezicht op de pasteurisatie behoort aan de over-
heid te worden opgedragen.

(Dr. Th. Baumann, Schweizerische Medizinische
Wochenschrift, 1939, No. 11, bldz. 233).

In bepaalde gevallen van angina pectoris overwege
men ernstig het doen verrichten van de totale exstir-
patie van het ganglion stellatum.

De vroegtijdige loslating van de normaal gelegen pla-
centa dient conservatief behandeld te worden.

Voor de behandeling van agranulocytose, verdient
transfusie met bloed van een donor, waarbij vooraf
kunstmatig een leucocytose is verwekt, aanbeveling.

Het verdient aanbeveling om het recept van un-
guentum ad scabiem der Nederlandsche Pharmacopee
5e uitgave, te herzien.

Bij het stellen der indicatie van de radicale oor-
operatie is het labyrinthaire onderzoek onontbeerlijk.

De Voor- en Nazorg van geesteszieken dienen bij-
voorbeeld door samenwerking van verschillende ge-
meenten, over het geheele land afdoende te worden
geregeld.

Richtlijnen voor het nemen van maatregelen ten
opzichte van de Luchtbeschermings Geneeskundige
Diensten, dienen van Regeeringswege te worden aan-
gegeven.

De samenstelling van het voedsel voor gedetineerden
in gevangenissen, uitsluitend naar de waarde van het
gehalte aan calorieën, dient te worden gewijzigd, om-
dat ook rekening moet worden gehouden met het
vitaminegehalte.

Belastingjaar	Belastbaar inkomen	Aantal aan-
Belastingjaar		geslagenen
1922/1923	ƒ 66.586.013
1923/1924	„ 63.005.632	—
1924/1925	„ 61.854.803	—
1925/1926	„ 60.479.902	—
1926/1927	» 59-977-3I2	—
1927/1928	„ 86.426.276	34.807
1928/1929	„ 87.659.002	35-198
1929/1930	» 90.859.572	36.624
I930/1931	„ 93.266.314	37-736
1931/1932	» 9I-939-7I5	38.205
1932/1933	„ 81.772.128	34.689
1933/1934	„ 70-971-655	31.090
1934/1935	» 67.952.712	30.307
1935/1936	„ 64.065.181	29-437
1936/1937	„ 60.527.247	28.015
1937/1938	„ 60.208.791	27.900

21
Inkomen	1930/1931 Aantal aan- geslagenen	1937/1938 Aantal aan- geslagenen
van/ 8oo.-/iooo.- van/iooo.-/i2oo.- van ƒ 1200.-ƒ 1400.- van/1600.-ƒ 1800.- van/aooo.—ƒ3000.—	5409 3557 4015 4277 3869 3335 7345	3555 3701 4107 3780 2691 1750 4462
Totaal aantal aangesl. ^antal aangeslagenen boven ƒ 3000.—	31807 37736	24046 27900
Totaal aantal aangesl. ^antal aangeslagenen boven ƒ 3000.—	5929	3854

Jaar	Kosten verple- ging en behan- deling	Subsidie Gasthuis	Totaal
1925	ƒ 245.189	ƒ 127.340	ƒ 372-529
1926	„ 266.170	„ 123.708	» 389-879
1927	„ 347.068	„ 126.570	„ 473.638
1928	„ 444.846	„ 134.000	„ 578-846
1929	„ 502.830	„ 140.000	„ 642.830
1930	„ 567-613	» 156-133	» 723-746
1931	» 592-524	„ 196.807	» 789-332
1932	„ 546-547	„ 124.000	„ 670.547
1933	„ 546.089	gt;, 127-790	„ 673.889
1934	» 492-956	„ 121.258	„ 614.214
1935	„ 550.600	„ 112.316	„ 662.916
1936	„ 618.645	» 108.137	» 726.783
1937	„ 630.515	» 126.945	» 757-461
1938	„ 655.670	» 121-945	„ 777-270 •

Jaar		Aantal
Jaar		verzekerden
7 Maart	1927	33-586
31 Dec.	1927	37-915
31 »	1928	40.088
31 »	1929	42.461
31 »	1930	44.732
31 »	1931	46.202
31 »	1932	45-958
31 »	1933	46.114
31 »	1934	46.410
31 „	1935	48.043
31 »	1936	52-659
31 »	1937	55-117
31 »	1938	58-075

	Totaal kos-	Totaal in-					Netto kos- ten per inwoner en
Jaar	ten verple-	komsten aan	Totaal	Aantal	Kosten	Ontvangst
	ging met in-	premie en	Totaal	inwoners	per inw.	per inw.
	begr. subsidie	andere	premie	op I Juli	en p.jaar	en p. jaar.
	gasthuis	bijdragen		op I Juli	en p.jaar	en p. jaar.	per ja.ar
1925	ƒ 372.529,—	ƒ 32-046,—		80.481	ƒ 4,63	ƒ0,40	ƒ 4,23
1926	„ 389-879—	„ 36.204,—	—	80.748	„ 4,83	„ 0,45 „ 0,84	„ 4,38
1927	„ 473-638,—	„ 93-930,—	ƒ 67.092,—	111.873	„ 4,23	„ 0,45 „ 0,84	„ 3,39
1928	„ 578.846,-	„ 116.524,—	„ 93.198,—	114.063	„ 5,07	„ 1,02	„ 4,05
1929	„ 642.830,—	„ 134.008,—	„ 97-073,—	116.300	,, 5,53	„ 1,16	„ 4,37
1930	„ 723-746,—	„ 162.514,—	„ II7-457,—	118.492	„ 6,10	„ 1,40	„ 4,70
1931	„ 789-332,—	„ 227.095,—	„ 165.506,—	120.831	„ 6,53	„ 1,88	„ 4,65
1932	„ 670.547,—	„ 246.451,—	„ 178.822,—	123.415	„ 5,43	„ 2,—	„ 3,43
1933	„ 673.889,-	„ 239.244,—	„ 178.546,—	125.803	„ 5,36	„ 1,90	„ 3,46
1934	„ 614.214,— „ 662.916,—	„ 241.827,—	„ 182.812,—	127.963	„ 4,80	„ 1,89	„ 2,91
1935	„ 614.214,— „ 662.916,—	„ 244.769,—	„ 183.268,-	130.469	„ 5,08	„ 1,88	„ 3,20
1936	„ 726.783,—	„ 265.671,— „ 279.980,—	„ 197.679,—	132.103	„ 5,50	„ 2,01	„ 3,49
1937	„ 757-461,—	„ 265.671,— „ 279.980,—	„ 209.684,—	134.191	„ 5,64	„ 2,08	„ 3,56
1938	„ 777.270,—	„ 299.753,—	„ 221.425,—	136-390	„ 5,70	„ 2,19	„ 3,51

1932	„ 432467
1933	„ 405.388
1934	„ 342.102
1935	„ 356-094
1936	„ 389-993
1937	„ 384.871
1938	»398-776

Inkomen		Aantal patiënten
tot	ƒ 1000.-	11
\ an ƒ	lOOI—„ 1500.—	12
!gt; )gt;	I50I—„ 2000.—	12
gt;gt;	2001—„ 2500.—	21
J5 3?	2501—5 3000.—	34
)) )!	3001—, 3500.—	24
)J j;	3501—5, 4000.—	30
55	4001—,, 4500.—	27
53 55	4501—5 5000.—	21

		1931		1932	1	1933		1934		1935	1936	1	1937
I. Gemiddeld aantal
verzekerden . . .		1.761		2.103		2.279		2-591		2.839	3-037		3.394
2. Aantal patiënten .		34		62		55		68		81	98		106
3. Aantal verpleeg-						55					98
dagen .....		565		1.241		928		1-312		1-539	1.788		2.394
4. Totaal uitgaven .	ƒ	10.832,03	ƒ15.580,64		/I4-527,78		ƒ22.507,07		/25-545,02		ƒ28.222,24	ƒ35.138,65
5. Verpleegkosten	35	3-389,—	53	7.446,—	35	5-565,—	55	7.827,-		9-173,40	„10.149,50	55	13.494,50
6. Kosten behande-						5-565,—				9-173,40			13.494,50
ling ......	35	2.102,80	55	4.100,50	53	3-523-20	35	4-772,25	„	5.049,60	„ 6.675,50	55	7 -74523
7. Kosten narcose .	5gt;	107,—	55	225,—	53	237,—	35	215,—	,5	346,—	„ 520,—	35	507,50
8. Kosten medicijnen	J?	17,02	55	101,10	35	31,70	53	47,71	,,	78,51	94,63	55	129,59
9. Kosten aanv. be-													129,59
palingen en onver-
plichte bijdragen .		—	35	272,—	53	1-436,52	35	5-454,01		7.161,76	„ 6.461,35	33	8.766,46
10. Kosten medisch								5-454,01					8.766,46
toezicht.....	53	1.500,—	35	1.500,—	33	1.500,—	33	1.500,—		1.500,—	„ 1.500,—	35	1.500,—
11. Kosten admini-													1.500,—
stratie .....	55	1.500,—	33	1.500,—	53	1.500,—	35	1.500,		1.500,—	„ 1.500,—	55	1.500,—
12. Kosten incasso-
premie .....	55	310,31	35	249,10	35	286.22	35	348,33	„	450,24	„ 553,89	35	710,57
13. Kosten aanschaf-													710,57
fing materiaal, re-
clame, acquisitie.
drukwerk, onder-
zoeken, enz. . . .	55	1.916,21	35	186,94	53	448,14	55	842,27		285,51	„ 767,37	53	784,80
14. Ontvangen premie	55	16.928,60	53	20.206,55	33	21-954,73	35	25.118,03	,,	27.624,39	„29.914,63	55	33.604,99