RESULTATEN DER DIATHERMISCHE BEHANDELING
VAN NETVLIESLOSLATÏNG OVER DE JAREN
1935 TOT 1939 IN HET NEDERLANDSCH GASTHUIS
VOOR OOGLIJDERS TE UTRECHT

RESULTATEN DER DIATHERMISCHE BEHANDELING
VAN NETVLIESLOSLATING OVER DE JAREN
1935 TOT 1939 IN HET NEDERLANDSCH GASTHUIS
VOOR OOGLIJDERS TE UTRECHT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD
VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE
AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT,
OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS
Dr. F. H. QUIX, HOOGLEERAAR IN DE FACUL-
TEIT DER GENEESKUNDE, VOLGENS BESLUIT
VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TE
VERDEDIGEN TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE
OP DINSDAG 9 JULI 1940 TE 16 UUR

De voltooiing van dit proefschrift biedt mij de gelegenheid U,
Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren en Docenten der Geneeskundige
en Philosophische Faculteit der Utrechtsche Universiteit dank te
zeggen voor het van U genoten onderwijs.

Deze dank geldt in de eerste plaats U, Hooggeleerde Weve, Hoog-
geachte Promotor. Niet alleen voor de gelegenheid, die Gij mij
geboden hebt in Uvir kliniek tot oogarts opgeleid te worden, maar
meer nog voor de wijze, waarop Gij voortdurend hulp en stimu-
leerende belangstelling geschonken hebt bij het werken, ben ik U
dank verschuldigd. Uw soms maandenlange, vol vertrouwen en
overtuiging geVoerde strijd tegen deze of gene oogziekte in het
bijzonder tegen de netvliesloslating, zal ik mij steeds als een voor-
beeld herinneren.

Dat Gij thans wederom een deel van de studie over het vraagstuk
der netvliesloslating, dat zoo zeer Uw voortdurende belangstelling
heeft, hebt willen afstaan voor de bewerking van dit proefschrift,
stemt mij zeer erkentelijk.

Ik mag niet nalaten ook op deze plaats mijn dank uit te drukken
voor de vele malen, dat Gij mij gastvrijheid in Uw huis hebt
verleend.

Zeergeleerde Fischer, voor de vele malen, dat ik van Uw hulp
en uitgebreide kennis gebruik heb mogen maken, ben ik U veel
dank verschuldigd en niet in het minst voor den hulp bij het samen-
stellen van dit proefschrift.

In meerdere mate ben ik U echter tot dank verplicht voor de
wetenschap, die Gij in den dagelijkschen omgang hebt geschonken,
waarbij ik Uw beschouwende en critische wijze van denken heb
leeren kennen.

Zeergeleerde ten Doesschate, in zeker niet mindere mate dank
ik U van harte voor de ruime gelegenheid, die Gij mij geschonken
hebt om dit proefschrift te voltooien. Uw groote belangstelling voor
mijn werk zal ik niet vergeten.

Op dezelfde wijze gevoel ik mij dankbaar tegenover oud- en
mede-assistenten en verdere leden van den Staf van het Neder-
landsch Gasthuis voor Ooglijders, die mij vele malen hun hulp
hebben verleend; in het bijzonder denk ik hierbij aan Mejuffrouw
Thyssen en Mejuffrouw Kremer, wier hulp ik nooit vergeefs heb
ingeroepen.

Ook U, Directrice, Zrs. Hartenberg en Burgers, hebt mij vele
malen geholpen; hiervoor dank ik U ten zeerste.

Waarde Schütz en Grondijs, hartelijk dank voor het vervaar-
digen van de vele teekeningen.

De intensieve belangstelling, die voor het vraagstuk der netvlies-
loslating in de laatste 10 jaar alom bestond, heeft er o.a. toe geleid,
dat ook uit het Nederlandsch Gasthuis voor Ooglijders te Utrecht
op regelmatige wijze de behandelingsresultaten der netvlieslos-
latingen bekend zijn gemaakt. Sedert de eerste uitvoerige statistiek
van van Manen over het jaar 1935 is een materiaal verzameld, dat
zeer groot genoemd mag worden en gekenmerkt is door eenheid
van behandelingswijze. In dit opzicht is moeilijk een gelijk-
waardig materiaal van zulk een omvang te vinden. Tegelijk met de
klinische behandeling is een omvangrijk physisch-chemisch onder-
zoek der subretinale vloeistof verricht, waarover een reeks mede-
deelingen uit het laboratorium van het Nederlandsch Gasthuis voor
Ooglijders is verschenen.

Het voorstel van Prof. Weve om dit uitgebreide materiaal statis-
tisch te bewerken, heb ik zeer gaarne aanvaard, omdat zich hierbij
tevens de gelegenheid voordeed een aantal vraagstukken samen-
hangend met dat der netvliesloslating te bestudeeren.

Hoewel het materiaal als ablatiomateriaal groot is, is het voor
statistische doeleinden matig groot en dit zal bij de bewerking, die
een splitsing in vaak kleine categorieën noodzakelijk maakte, dan
ook tot uiting komen. Niettemin blijkt een dergelijke bewerking
waarde te bezitten voor kliniek en Pathogenese der netvlies-
loslating.

De statistische bewerking heeft zich niet alleen bepaald tot het
vermelden der resultaten en de wijze, waarop deze werden ver-
kregen, maar heeft zich ook uitgestrekt tot het onderzoek naar
den beteekenis van een aantal factoren, zooals leeftijd van den
patiënt, refractie, ouderdom en vorm der loslating.

Het leek mij echter goed, aan deze studie een globaal overzicht
van de geschiedenis der therapie van de netvliesloslating te laten
voorafgaan, omdat in de literatuur de beteekenis van Gonin's werk
niet steeds ten volle tot zijn recht komt.

^jdîsH •Ébai v Jb'^SÄ'.Tifee «wirissà^^s ^ rf'*à fra^éiswad sti,;^
-isaoïRe 'ïjji-'tóï^ss'r,-- 'Srtäas.i^nbsp;^

.'S3amp; iîsv i^iïîss^ ïî^oo .»s-îoîTïsï «Î5S«» n»' sô^rfs^^s^i f-^îi
^ ~ .gfKisfeçl «iïc/ iw jcadb-jraîîuo ^»îiaeitsn jlîMBJibq

In den geheelen vóór-ophthalmoscopischen tijd heeft men elke
blindheid, ontstaan door niet direct met het ongewapende oog
waarneembare verandering als „zwarte staarquot; of „gutta Serenaquot;
aangeduid. In het laatste deel der 17de, maar vooral in het begin
van de 18e eeuw, heeft men de bij secties waargenomen patholo-
gisch-anatomische afwijkingen als richtlijnen voor een classificatie
dezer afwijkingen gebruikt. Voor de symptomatologie en de diag-
nostiek in vivo heeft die meerdere kennis echter niet veel vruch-
ten afgeworpen, zoodat in de praktijk de diagnose „zwarte staarquot;
voorloopig nog veelvuldig gesteld werd.

De oogziekte, die we thans als ablatio retinae kennen, was één
der vormen van zwarte staar, die, volgens Boerhaave's indeeling i)
der amaurosis, haar zetel in de bulbus oculi had, maar die als zoo-
danig onbekend was.

In 1707 heeft Antoine Maître-Jean 2, een bekend Fransch wond-
en oogarts, wiens opvattingen en ideëen aan eigen waarneming en
experiment getoetst werden, een koeienoog, waarin hij een Cata-
racta tremulens had waargenomen, onderzocht en beschreven. Hij
vond, behalve de cataract, waarvoor het onderzoek begonnen werd:
„qua la rétine était entièrement separée de l'uvéequot;, een kegelvor-
mige loslating van het netvlies en de choriodea met een vervloeid
glasachtig lichaam, dat nog maar uit enkele „vezelsquot; bestond.

Zijn groote West-Europeesche vermaardheid was oorzaak dat
deze vondst niet verloren ging; tijdgenoten en latere onderzoekers

hebben haar gekend, hoewel men in hun werken niet steeds ver-
meld vindt, dat ze van hem afkomstig is geweest.

De Gentsche lector in de heelkunde. Palfijn 3), die Maïtre-Jean's
boek in het Vlaamsch vertaald heeft (1714), deelt hierin mee, dat
hij als „gevolg van de slagen van plompe werktuigen op het oogquot;,
waargenomen heeft, dat daarbij: „het netgewijze vlies geplettert of
gescheurt of van plaats verandertquot; was.

In 1722 heeft de St. Yves 4) de netvliesloslating van een klinisch
standpunt beschreven. De afwijking begint, aldus de St. Yves, met
mouches volantes op dezelfde wijze als zulks bij de cataract het
geval zou zijn. Hij onderscheidt als één van de twee afwijkingen,
die de retina kunnen treffen: „la séparation et Ie détachement de
quelque portion de cette membrae d'avec la choricide, d'où il se
forme dans l'endroit de cette séparation une élévation ou un repli,
qui arrête la lumière et ne lui permet point de passer jusque
l'endroit de la chorioide que ce repli recouvre; ce fait comme une
ombre que les malades voient dans l'air.quot;

Merkwaardig is, dat hij deze afwijking als goedaardig heeft be-
schouwd in tegenstelling met de cataract, waarvan hij bericht, dat
deze van dag tot dag de „visusquot; doet dalen. De beginsymptomen
van de „détachement de la rétinequot; en de cataract, die dezelfden
zouden zijn, zijn in het eerste geval alleen ongemakkelijk en ver-
ontrustend, doch geven geen aanleiding tot slecht zien. De „visusquot;
blijft gehandhaafd „dans la finesse et dans la longeurquot;.

Na de beschrijving van het klinische beeld, volgen de oorzaken
van de loslating, de Pathogenese, het verloop en de therapie.

In 1740 vinden we bij Morgangi 5) het anatomisch onderzoek
van een oog met netvliesloslating vermeld. Vele jaren later volgen
dan de anatomische beschrijvingen van Wardrop 6) (1818) en
Panizza 7) (1826), die beiden trechtervormige retinaverplaatsing in
oude blinde oogen gevonden hebben.

Hoewel de netvliesloslating in de literatuur van de 18e eeuw
.sporadisch aangetroffen wordt en dan meestal als anatomische be-
schrijving van een postmortaal onderzoek, ontbreken enkele
klinische waarnemingen niet.

De Weensche Hoogleeraar Plenck 8) (1778) heeft de loslating
iri vivo gekend en haar in verband gebracht met de synchysis van
het corpus vitreiun, die meestal met zwarte of grauwe staar ver-

bonden zou zijn. „Man erkennt sie (de synchysis) an der Voll-
kommenen Blindheit bei der die schwarze Farbe des Augensterns
so bleich ist, dass man durch sie die ganze innere Fläche der
Markhaut und ihre rote Gefässchen unterscheiden kannquot;, zoo heeft
hij in 1777 meegedeeld, bovendien heeft hij ze nog eens bij de
bijzondere vormen van zwarte staar beschreven: „es gibt Gattungen
des schwarzen Stars, wo der Stern verengert, bewegHch, bleich
und bis an die Markhaut durchsichtig ist.quot;

Eenige jaren later in 1792 heeft Beer 9) bij de vormen van het
„amaurotische kattenoogquot; eveneens dergelijke waarnemingen ver-
meld: „Dann und wann geschieht es dass man bei dem schwarzen
Star in einer grossen Entfernung hinter der Pupille das Innere des
Auges weiszlich erblickt. Man sieht nehmlich eine hohe, weisse
Fläche auf der man oft sogar ganz deutlich Blutgefässe unter-
scheidet. Diese weisse Oberfläche erstreckt sich zuweilen durch
den ganzen hinteren Theil des Auges, manchmal aber nur durch
die Hälfte oder durch einen kleineren Theil desselben.quot;

In een opmerking heeft hij voorts medegedeeld, dat deze vorm
van zwarte staar ook aan Haller i») bekend is geweest (1760).

Dergelijke waarnemingen zijn alleen mogelijk geweest in zeer
oude gevallen van ablatio, waarbij zich geen complicaties in den
zin van iridocyclitis en/of een cataracta complicata, die de waar-
neming konden verhinderen, hebben voorgedaan en dan nog ge-
durende een betrekkelijk korten tijd, waarin de ernst van het lij-
den al wel duidelijk geworden zal zijn. Het is dus begrijpelijk, dat
men de netvliesloslating bij uitzondering herkend heeft en de over-
tuiging gekregen heeft, dat zij zelden voor zou komen. Ware ii),
Wardrop en ook anderen hebben erop gewezen, dat het zoo zelden
mogelijk is waarnemingen als boven beschreven bij menschen te
doen.

Welke pathologische veranderingen tot de scheiding van retina
en chorioidea aanleiding gaven, was onbekend. Men heeft hierover
wel veronderstellingen gemaakt van sterk speculatief karakter,
doch slechts zelden werden deze door onderzoek bevestigd.

P. A. Demours i^) heeft de scheiding van retina en chorioidea
als pathologisch proces gekend, maar hy heeft als oorzaak in en-
kele van die gevallen een zekere „tuméfactionquot; van de chorioidea

aangenomen; een vloeistofophooping tusschen beide vliezen vinden
we bij hem niet als reden der scheiding vermeld.

Carron du Villards i^) heeft wel de subchoriodale vloeistof-
ophooping beschreven als 5e vorm van de zgn. hydropisie, maar de
subretinale is hem alleen uit de literatuur van Mackenzie i^) be-
kend. Z.i. bestaat de mogelijkheid, om de loslating van de retina en
chorioidea gedurende het leven te herkennen, niet. Daarom heeft
hij zeer aan Mackenzie's mededeeling getwijfeld.

In het begin van de 18de eeuw vindt men de opvattingen over de
netvliesloslating in de literatuur als gevolg van waterzucht van het
oog met name die der chorioidea weergegeven. Men heeft twee
vormen van waterzucht der chorioidea onderscheiden: de hydrops
chorioideae intemus en extemus. De eerste, die de zeldzaamste zou
zijn, is thans bekend als ablatio retinae; de tweede als ablatio cho-
rioideae. De laatste zou zeer frequent voorkomen in gevallen van
waterzucht van het geheele oog (hydropisie) en staphylomata van
de sclera; posterieure en laterale.

In Scarpa's beschrijving i^) van het staphyloma verum posterior
vindt men dan ook vermeld, dat er een scheiding tusschen de ver-
dunde sclera en veranderde chorioidea eenerzij ds en de veranderde
retina anderzijds aanwezig is, of wel dat deze laatste afwezig is;
dat de scheidende ruimte met vloeistof gevuld zou kunnen zijn
blijkt uit zijn werk echter niet duidelijk.

Wardrop (1818) heeft het eerst de geldende opvatting in de be-
naming van de ziekte uitgedrukt: „Dropsy of the choroid coatquot;.
In anatomisch onderzochte oogen heeft hij haar beschreven. Bij
patienten met dergelijke afwijkingen heeft hij ontdekt, dat deze
voorwerpen vaak alleen nog maar van terzijde konden waar-
nemen. De opvatting van de loslating als gevolg van een gelocali-
seerde waterzucht in het oog heeft zich gedurende een reeks van
jaren gehandhaafd. Een aantal veranderingen in de chorioidea,
(voornamelijk variceuse vaatveranderingen) heeft men als basis
voor het ontstaan beschouwd, waarop onder invloed van één of
ander exogeen gebeuren de vochtuitzweeting van deze membraan
tot stand zou komen. Als zoodanig vinden we de loslating van
retina en chorioidea bij Rosas i6) (1834), Onsenoort i^) (1840),
Mackenzie 18) (1840) Himly i9) (1843), Desmarres20) vermeld.
Sichel 21) (1841) heeft in tegenstelling met de meeste onderzoekers

van zijn tijd gemeend, dat „c'est la membrane sereuse sous-
chorioidienne (membrane de Jacob) qui semble seul s'enflammerquot;.
Deze membraan komt overeen met de laag van staafjes en
kegeltjes. 22)

De invloed van een (chorioidea) ontsteking heeft men weliswaar
niet geheel geloochend, doch men heeft gemeend, dat het extra-
vasaat niet het gevolg van ontsteking was; en heeft daaraan slechts
een bijkomstige beteekenis toegekend. Toen Arlt en v. Graefe
in 1854 de „secretiequot; van de chorioidea als oorzaak van de loslating
opvatten, was dit eigenlijk de weerklank van de algemeen gel-
dende opvatting dier dagen en die der vroegere onderzoekers. Ook
nadat het fundusbeeld van de ablatio retinae met den oogspiegel
ontdekt en bekend was geworden hebben de opvattingen over dit
lijden aanvankelijk nog geen verandering ondergaan; men be-
schouwde de chorioidaalsecretie niet als gevolg van een ontsteking,
maar als gevolg van een chorioidaal vaatlijden.

De chirurgische behandeling van de netvliesloslating is eerst in
de 19e eeuw ontstaan, nadat men de loslating klinisch kon waar-
nemen. Ze was gegrond op opvattingen over den aard der loslating
en heeft daarom een bijzonder karakter gehad.

Langen tijd voordat Ware als eerste in 1805 de netvliesloslating
operatief heeft behandeld met een sclerapunctie, is deze ingreep
als zoodanig voor andere doeleinden bekend geweest. In het alge-
meen heeft ze steeds toepassing voor de verschillende vormen van
waterzucht van het oog gevonden, die men door vermindering
van de ooginhoud meende te kunnen verbeteren. Tuberville 23),
een Engelsch wondarts uit het midden van de 17de eeuw, vriend
van Woolhouse's vader, heeft de „oogsteekquot;, naar Woolhouse's
mededeeling, geleerd van een Engelsch kapitein, die deze ingreep
gedurende zijn 15-jarig verblijf in Peking, daar heeft zien toepassen
en deze later naar Engeland heeft overgebracht en haar Tuberville
gedemonstreerd, die haar daarna voor het eerst in Salisbury heeft
toegepast „nach chinesischer Artquot;. Woolhouse zelf heeft de
oogpimctie (die in een punctie van cornea of sclera bestond) in
1696 aangeduid; in 1717 heeft hij ze vele malen verricht, steeds bij

vormen van „waterzuchtquot; van het oog, maar de techniek heeft hij
nooit precies beschreven.

Behalve aan Woolhouse is de punctie vele anderen bekend ge-
weest: Valentmi24) (1657—1729), Nuck 25) (1650—1692),
Heister 26), Mauchart27) (1696—1751). Ze bestond uit een para-
centese van cornea of sclera door middel van een lans, naald of
troikar. Toen James Ware in 1805 dus door middel van de oog-
steek gepoogd heeft de vloeistofophooping tusschen chorioidea en
retina te bestrijden, heeft hij de gebruikelijke operatie voor
„waterzuchtquot; van het oog verricht. Ware heeft op bedoelde wijze
de punctie meerdere malen verricht, doch hij hield zijn handels-
wijze niet voor geheel onschuldig. Afgezien van het tijdelijk succes,
dat met de operatie te bereiken was, waarvoor herhaalde
ingrepen noodzakelijk waren, heeft hij voor de infectiekans, die
een aldus geopereerd oog loopt, gewaarschuwd. Toch is de punctie
door verschillende onderzoekers voor de hydrops van de chorioidea
(ook de externe) toegepast. Mackenzie heeft haar aanvankelijk
zeer aanbevolen en heeft haar voor iedere verdachte hydrops
chorioideae van het oog willen toepassen. In 1812 28) geeft hij de
volgende beschrijving van het operatieverloop van één van Ware's
ingrepen: „M. Ware introduisit un peu plus en arrière que le point
choisi dans l'abaissement de la cataracte une aiguille en fer de
lance; aussitôt que l'instrument eut pénétré dans l'oeil, il s'en
échappa une fluide jaunâtre en quantité suffisante pour mouiller
un mouchoir de poche ordinaire. On maintient l'aiguille dans l'oeil
pendant une minute afin de permettre au liquide de s'écouler;
aussitôt qu'on la retira, l'écoulement cessa. L'opération eut pour
résultat de diminuer considérablement la tension de l'oeil. On
recouvrit celui-ci d'une compresse trempée dans une solution
saturnine et l'on fit coucher la malade. Elle continua à souffrir
pendant dix minutes et s'endormit d'un sommeil profond, qui dura
deux heures. A son reveil son oeil était tout à fait bien.quot;

Hoewel niet te ontkennen is, dat deze operatie, zij het ook
tijdelijk, eenige verbetering ten gevolge zal hebben gehad, kwamen
de meeste onderzoekers toch tot de overtuiging, dat de conser-
vatieve noch de operatieve therapie eenig uitzicht op genezing
bood. Aan de sclerapunctie kende men daarom slechts een pallia-
tief karakter toe, maar zeker geen curatief. Beer 29) heeft in 1817

In een latere periode is Sichel so) één der eersten, die
Ware's ingreep weer heeft toegepast; doch aanvankelijk alleen
ter bestrijding van complicaties; in latere jaren heeft hij de punctie
ook voor versehe gevallen van netvliesloslating aanbevolen (1859).
Mede op Sichels aanbeveling hebben Kittel 3i) in 1860 en
v. Arlt 32) de sclerapunctie bij versehe loslatingen verricht. Blij-
vende verbeteringen nam men niet waar, integendeel zag men
tallooze malen den toestand van het oog achteruitgaan, maar voor
deze gevallen heeft men de ingreep desnoods geregeld herhaald,
daar zij nog de grootste mogelijkheid voor verbetering van de
loslating beteekende en in dit opzicht meer waard was dan de
conservatieve therapie.

De uitvinding van den oogspiegel door Helmholtz in 1850 bracht
eerst de mogelijkheid het binnenste van het oog voor onderzoek
in vivo toegankelijk te maken. Van dien tijd af heeft men licht
kunnen werpen in het groote gebied van de „zwarte staarquot; en de
,,gutta Serenaquot;, een verzameling van oogafwijkingen, die met vol-
komen blindheid gelijk stond. De verschillende vormen van
zwarte staar leerde men daarna pas onderscheiden, waardoor voor
een deel van hen na korteren of längeren tijd de weg naar een
succesvolle therapie openstond.

Eén van die fundusafwijkingen van het oog was de ablatio
retinae, waaromtrent de opvattingen in de eerste jaren der ophthal-
moscopie in het algemeen niet veranderden, maar die wel
frequenter bleek te zijn dan de oude hydrops chorioideae internus.

Zoo heeft Desmarres ^3) b.v. meegedeeld, dat hij de netvlies-
loslating nu in 9 op de 100 gevallen van incomplete amaurosis vond,
terwijl hij ze voor het ophthalmoscopisch onderzoek bij hooge uit-
zondering ontmoet had, en alleen diagnostiseerde in het vergevor-
derde stadium van deze ziekte, waarbij de retina in het pupilvlak
zichtbaar werd.

Ook von Graefe 34) heeft in één van zijn brieven aan Donders
het veelvuldiger voorkomen van de netvliesloslating bericht. Hij
vond de loslating 10 a 12 maal op 700 polikliniekpatienten.

De eerste beschrijvingen van het ophthahnoscopisch beeld zijn
van Cocciusss) (1853), v. Trigtse) (1853) en v. Graefe 37)
(1854) afkomstig. Van Trigt heeft in zijn bij Donders bewerkt
proefschrift de volgende beschrijving gegeven van een oog met
een netvliesloslating:

Vir sexagenarius anno abhine visum pauUatim decrescere
senserat. Nulla aderant syptomata objectiva, neque inter subjec-
tiva scintillatio percipiebat Dr. Clar. Donders cataractae absentiam
dignoverat neque tamen probam diagnosin statuere valuit. Vir
jam iterum ejus auxilium implorât. Prorsus deficit videndi facultas,
ita quidem, ut dubia solummodo lucis perceptio supersit. Scintil-
latio interim orta est. Primus jam per speculum adspectus omnia
declarat. Totam retinam humori vitreo innatantem offendimus,
vasis prorsus immutatis insignem. Si quiescit oculus, planum obs-
curum conspicitur, a posteriori lentis superficie ad imum oculi
fundum pertinens, quodque ulterius lentium positivarum ope
exploravimus. Moto oculo, retinam in axi visuali fluctuantem
vedimus, ubi plicis caret pellucidam, atque argute in fundo lucido
conspicuam. In membrana illa hic illicve plicae obviae sunt,
magnam partem obscurae. Nervus opticus a norma non recedit,
sed ab eo pauUo distans, retinae plica percipitur, unde antrorsum
illa extenditur. Splendor rubicundus in imo ocula per retinam
pendentem translucens ex vasis chorioideae reflexus esse videtur,
quae tamen per retinam, licit pellucidam, distinguere non possu-
mus. Quibusdam oculi motibus, in superior! quoque oculi parte
retina in humore vitreo pendens observatur.¹)

1nbsp; Een 60-jarlge man had een jaar lang het gezichtvermogen achteruit zien
gaan. Dit ging niet met objectieve symptomen gepaard en subjectief bemerkte
hij geen flikkeringen. Donders kon vaststellen, dat er geen cataract bestond,
maar kon verder geen diagnose stellen. De man vroeg —i'euw zijn hulp. Wel-
iswaar kon hij niet zien, maar hij kon toch licht w: men. Flikkeringen
waren nu wel aanwezig. Donders kon nu door ophthalmoscor'lt;? den casus op-
helderen. We zagen het geheele netvlies drijvende op het gla. -gt;cht. De vaten
van het netvlies waren onveranderd. Wanneer de bulbus stilsiund, leek de ge-
heele achtergrond donker, omdat geen licht de lens van achteren passeerde en
wij positieve lenzen gebruikten. Werd het oog bewogen, dan zagen wij

V. Graefe heeft het beeld klinisch het scherpst weten te be-
grenzen en het speciaal weten af te bakenen tegenover de glauco-
mateuse oogaandoeningen, die vroeger moeilijk te differentieeren
waren van de ablatio.

Ondanks primitievere middelen dan ons heden ten dienste staan
is in den loop van enkele tientallen jaren het beeld van de ablatio
in alle détails, die voor de diagnostiek van belang zijn, bekend
geworden. De honderden malen sterkere lichtbronnen van nu en
het meer geperfectioneerde instrumentarium hebben weliswaar
nog nieuwe aanwinsten op diagnostisch gebied geleverd, maar in
het algemeen kan men toch zeggen, dat pl.m. 70 jaar geleden het
ablatiobeeld in hoofdzaak bekend was zoo als thans. Dat onze
inzichten in Pathogenese en therapie anderen zijn geworden dan
die der vroegere onderzoekers, is na Gonin bijna vanzelfsprekend,
niaar toch hebben de oudere onderzoekers de prima causa, die
tot de groote, zichtbare veranderingen in het oog leidt, n.1. de
retinascheur, gekend en beschreven. De scheurbehandeling als
voorwaarde voor de genezing van de „ruptureelequot; ablatio was
een nog onbekend postulaat. Er zijn wel onderzoekers geweest,
die de therapie min of meer op het scheurgebied van de retina
gericht hebben, maar niet omdat ze in de scheur de oorzaak van
de idiopathische ablatio zagen, maar omdat bekend was, dat de
loslating van de retina van deze plaats uit begonnen was.

Wanneer men de verschillende therapeutische ingrepen, zooals
ze in de literatuur zijn neergelegd, beschouwt, blijken ze niet
alleen zeer talrijk te zijn, maar bovendien zeer uiteenloopend. De
grondslagen, waarop men deze of gene therapie toepaste, blijken

het netvlies ten opzichte van den optischen as flotteeren. Waar plooien waren,
■was het netvlies niet doorzichtig. Tusschen de plooien waren groote gedeelten
donker van kleur. De nervus opticus konden wij niet zien; in de buxirt was een
netvliesplooi, die er zich voor uitspande. De roode kleur van den fundus zal
Wel afkomstig zijn van de chorioideavaten, die wij echter ook daar, waar de
retina doorzichtig was, niet hebben kunnen onderscheiden. Bij elke beweging
van het oog kon men de bovenste helft van het netvlies op het glasvocht zien
schommelen.

In de volgende observatio werd ook een loslating beschreven, misschien
veroorzaakt door een corpus alienum. Daarvan werd de bijgevoegde afbeelding
gegeven, die behalve de ablatio de uitgezette variceuse vaten toont, die van
Trigt voor de eerste maal beschreef.

op de meest uiteenloopende pathogenetische inzichten te berusten.
De Wecker's, Leber's en Nordenson's onderzoekingen over de
scheur hebben hierin zelfs weinig of geen verandering gebracht,
hoewel zij aan de scheur een veel grootere en bovenal een andere
beteekenis gehecht hebben dan aan welk ander ablatiosymp-
toom ook.

De ongeneeslijkheid van de loslating, waarmede Ware en zijn
tijdgenooten al kennis hebben gemaakt, heeft dit lijden tot in de
20ste eeuw steeds gekenmerkt. Dit wil niet zeggen, dat men niet
af en toe genezingen waargenomen heeft, hetzij spontaan of na
behandeling, maar deze heeft men steeds beschouwd als een bijzon-
derheid tegenover de groote groep ongeneeslijken.

Bij de bespreking van de operatieve ingrepen, die men na 1850
toepaste, zullen we hier en daar iets over de Pathogenese der los-
lating moeten meedeelen om de gedachtengang, die tot een
bepaalde therapie geleid heeft, te begrijpen.

Wij zullen hier alleen die ingrepen vermelden, die voor de
idiopathische ablatio retinae bedoeld waren, dat zijn die gevallen,
waarbij zich een „sereusequot; vloeistof tusschen chorioidea en retina
bevond zonder dat voor het ontstaan een bekende reden was
op te geven. De chirurgie voor de andere vormen (tumoren, ont-
steking, Cysticercus etc.) gaan we hier voorbij. Allereerst zullen
we de operatieve behandeling van de ablatio beschouwen in het
tijdperk voor Gonin, dit is tot 1928.

In het tweede hoofdstuk zal Gonin's onderzoek en therapie ver-
meld worden en in het derde hoofdstuk de methoden van scheur-
sluiting van andere onderzoekers.

De chirurgische ingrepen voor Gonin zijn in het algemeen ge-
richt tegen het lijden, dat de loslating zou veroorzaken: ze zijn
symptomatisch of pogen de pathologische veranderingen in het
oog tot een minimum te beperken. In hoofdzaak was de therapie
echter symptomatisch en richtte zich tegen één, meerdere of vele
symptomen van de netvliesloslating. Men kan haar als volgt be-
schouwen:

IIInbsp;tegen de wanverhouding tusschen inhoud van het oog
en omgevende omhulsels.

Deze operaties hebben gemeen, dat ze ten doel hebben aan de
vloeistof tusschen chorioidea en retina een afvoerweg te ver-
schaffen om zoodoende het meest op den voorgrond tredende symp-
toom, dat bovendien voor het functieverlies van de retina verant-
woordehjk werd gesteld, te bestrijden.

A. Afvoer van de subretinale vloeistof buiten het oog. De oudste
van deze ingrepen is de punctie van de sclera. die we bij Ware's
pogingen om de ablatio operatief te genezen, ontmoet hebben.
Ook Arlt en de Wecker 38) hebben zich van deze ingreep bediend.

De tengevolge der snelle wondsluiting onbevredigende resul-
taten van de punctie, die Beer, Himly, Desmarres e.a. al opgemerkt
hadden, hebben er toe geleid, dat men de afvloed van de vloeistof
tot een meer permanente heeft pogen te maken, waardoor de ver-
beteringen in den toestand meer definitief of van längeren duur
zouden zijn. De Wecker en Masselon^Q) (1876) hebben daarom
getracht na de punctie een subsclerale gouddraaddrain aan te
leggen (anse ä filtration), Martin40) (1876) een drain van zijde,
terwijl Ewers ^i) een drain van paardenhaar beproefd heeft. Van
denzelfden aard zijn de latere pogingen om langs physisch-
chemischen weg de drainage te onderhouden, resp. te bevorderen.
Mellinger's injecties ^2) van keukenzout in verschillende concen-
traties zijn bij de netvliesloslating subconjuncticaal of onder de
kapsel van Tenon toegepast, om de resorptie van de subretinale
vloeistof te bevorderen of wel de dialysatie door de sclerawand
heen mogelijk te maken.

Op groote schaal heeft men in den loop der jaren deze vorm
van therapie toegepast, waarbij ze ondanks de tallooze herhalingen

vaak nog maar een onderdeel vormde van het uitgebreide therapie-
programma der loslating.

Sourdille's HgCN-injecties 43) (1923) berusten ten deele op het-
zelfde beginsel, evenals de veelvuldig toegepaste sublimaatinjecties
of mengsels van deze stoffen met gelatine b.v.

Pagenstecher's multiple puncties 44)^ die hij evenwel door alle
drie oogvliezen verrichtte, Deutschmann's oorspronkelijke punctie
en contrapunctie 45) en Sourdille's oorspronkelijke sclerapunctie
en retinaperforatie beoogen grootendeels hetzelfde te bereiken,
doch berusten bovendien ten deele op andere principes.

Pogingen van Alfr. Graefe 46) en anderen om de sclerapunctie
te benutten eventueel met voortgezette aspiratie van de subretinale
vloeistof door middel van een Pravaz' spuitje (Mooren 47) werden
evenmin als vroeger met succes bekroond.

Sclerotomieën, die in ruimere mate dan met de punctie mogelijk
was, een definitieven afvloed van de subretinale vloeistof zouden
kunnen bewerken, vermochten evenmin een blijvende afvoer te
verschaffen.

Wolfe's poging 48) (1878): een meridionale sclerotomie op de
laagste plaats van de loslating, is vooral in Engeland toegepast.
Enkelen combineerden de sclerotomie met eenige perforaties van
de retina, maar na een tiental jaren bleek de sclerotomie niet beter
te zijn dan de eenvoudige punctie (Coppez 49) 1887).

Sclerectomieën zouden het voordeel hebben, dat ze in mindere
mate dan met de voorafgaande ingrepen het geval was, aanleiding
gaven tot litteekenvorming en vergroeiing in het fistelgebied. Met
dit doel is deze operatie in 1877 door Mc.Keown^o) uitgevoerd
en in 1884 door Parinaud si). Evenmin als de andere ingrepen
bleek de scleratrepanatie permanente fisteling te waarborgen, on-
danks de daartoe aan de trepanatie toegevoegde aanvullingen.
(Higgens 1879). Parinaud heeft de ectomie na eenige jaren ver-
vangen door de trepanatie.

Pl.m. 1900 hebben de meeste Engelsche en Amerikaansche onder-
zoekers de ablatio met een trepanatie behandeld, waarbij de bloot-
liggende chorioidea na evacuatie der subretinale vloeistof als een
permanente drain subconjunctivaal zou moeten werken.

B.nbsp;Afvoer van de subretinale vloeistof naar de ruimte van
het glasachtig lichaam.

V. Graefe 54) (1857) heeft de sclerapunctie niet toegepast. Vol-
gens zijn meening, steunend op de secretietheorie, die het primaire
lijden in de chorioidea localiseerde, is de scheur, indien ze aan-
wezig was, uitdrukking van de natuurlijke tendens der ablatio om
te genezen, omdat het drukverschil voor en achter de retina op
deze wijze opgeheven wordt. Met de therapie moet men de 2e ten-
dens ondersteunen. Hij heeft dan ook met een speciaal daartoe ver-
vaardigd, dubbelsnijdend, gemarkeerd mesje de retina gediscen-
deerd om zoodoende meerdere en een ruimere communicatie van
de subretinale ruimte met de ruimte van het glasachtig lichaam te
bewerkstelligen, waardoor het subretinale vocht naar deze laatste
zou kunnen afvloeien zonder dat de bulbusinhoud teloor
ging. Deze therapie zou vooral zin hebben in oudere gevallen,
waarin hij minder vaak een scheur aantrof dan in verschere,
die deze voor de genezing gunstige omstandigheid nog bezaten.
Dat de scheur aan de ablatio voorafgaat, hebben de Wecker en
Leber pas in latere jaren gevonden.

Bowman 55) (1864) heeft v. Graefe's voorbeeld gevolgd. Hij
gebruikte voor de discisie echter een tweetal fijne naaldjes;
dezelfde, die hij ook voor de lensdiscisies aangegeven heeft.
Secondi56)j Arlt 57) e.a. hebben deze operatie meerdere malen
verricht. Een tijdlang hebben deze discisies de sclerapuncties bijna
geheel verdrongen, doch zijn later weer met verschillende wijzi-
gingen opnieuw toegepast.

C.nbsp;Afvoer van subretinale vloeistof naar de subchorioideale
ruimte of voorste oogkamer.

L. Müller 58) heeft in 1903 getracht voor bijzondere gevallen met
zeer sterke myopie de subretinale vloeistof naar de subsclerale
ruimte af te leiden. Daartoe werd deze ruimte na laagsgewijs weg-
prepareeren van de sclera en perforatie van de chorioidea, waar-
door de subretinale vloeistof kon afvloeien, met een spatel ge-
opend. De daarna gevormde vloeistof zou dan subchorioidaal kun-
nen afvloeien.

Tevoren reeds in 1883, hebben A. en F. Boucheron 50. eo, 6i) na
pathologisch-anatomisch onderzoek van geënucleerde ablatiooogen
de overtuiging gekregen, dat een iridectomie de aangewezen weg
was ter ontlasting van de subretinale vloeistof naar de voorste oog-
kamer en de daar aanwezige natuurlijke excretiewegen van het
kamervocht. Het bleek n.1. dat in oogen, die op een speciale wijze
voor de fixatie in Müller's vloeistof behandeld waren, waardoor
geen ooginhoud verloren kon gaan, de subretinale vloeistof zich niet
alleen bevond in de subretinale ruimte, die zich tot onder het
corpus ciliare uitstrekte, maar bovendien in de achterste en in
de voorste oogkamer. De ^vloeistof had het één-cellaag dikke
ciliair epitheel gepasseerd en was na deze dialyse in de achterste
oogkamer terecht gekomen. Met veralgemeening van deze feiten
hebben zij door middel van een iridectomie gepoogd de anatomisch
geteekende weg in vivo te imiteeren. Evenals alle operaties, die
voor längeren of korteren tijd den intraoculairen druk verlagen,
zou de iridectomie de dialysatie van subretinale vloeistof via
ciiiaire epitheel naar achterste en voorste oogkamer bevorderen.
Zoolang de retroretinale druk hoog is, zou de vloeistof krachtig
en snel dialyseeren. Daarom moet men in het hypertensie-stadium
van de ablatio opereeren, dat slechts kortdurend is, maar waarin
de ablatio nog genezingskans heeft. Men kan dit doen met een
kerato-(sclero)tomie of een iridectomie; de laatste heeft het voor-
deel, dat ze tevens het nerveuse evenwicht, dat de vloeistofsecretie
regelt, verstoort. Eserine en pilocarpine laat men op de operatieve
behandeling volgen. Ze werken volgens hetzelfde principe.

Na het aanleggen van een 15 mm. lange, niet perforeerende
pericorneale sclerotomie heeft Bettremieux 62) (1910) een con-
junctivaslip in deze wond gebracht en daar laten vergroeien. Hij
hoopte op deze manier anastomoseering van de conjunctivale en
chorioideale vaten te bereiken (speciaal van de venen), waardoor
eenerzijds de retinavoeding een betere zou kunnen worden, ander-
zijds de afvoer van subretinale vloeistof een ruimere zou kunnen
zijn dan via de „ziekelijkequot; chorioideavaten mogelijk was. In zijn
mededeeling van '23 63) wordt over deze verbeterde afvloed niet
meer gesproken en is het leidende principe van de operatie een

verbeterde voeding van de uvea te bereiken, waardoor de chorioi-
ditis anterior en de myopische ectasieën, afhankeUjk van de voe-
dingstoestand der uvea, zouden kunnen genezen.

Onder invloed van von Graefe's succesrijke glaucoomtherapie
en op grond van theoretische overwegingen, hebben een aantal
onderzoekers met een iridectomie, die men als dé drukregelende
operatie voor het oog heeft leeren kennen, willen probeeren, of
de genezing van de loslating ook niet langs dezen weg zou kunnen
geschieden; hier immers bestaat, evenals bij de glaucomateuse
oogaandoeningen, een abnormale, zij het ook verlaagde intraocu-
laire druk. De resultaten zijn met vertrouwen tegemoet gezien,
omdat glaucoom en ablatio klinisch als verwant werden beschouwd.
Het operatieve ingrijpen werd ingeleid en gevolgd met eserine- en
pilocarpinekuren. Zoo is deze operatie in 1872 door Galezowski 64)
verricht. In 1883 heeft Dransart^s) haar, evenals Bettremieux 66)
in 1886, aanbevolen; zelfs als prophylacticum bij progressieve
myopie en ablatio is zij eenige jaren later naarvoren gebracht.

Een andere groep operaties bestond uit pogingen om langs opera-
tieven weg den intraoculairen druk te verhoogen en tot den norm
terug te brengen, omdat men meende, dat de bij een ablatio veelal
verlaagde intraoculaire druk (gevolg van een primair verweeken
van glasachtig lichaam) de oorzaak van de loslating was, waar-
door de steunfunctie van het corpus vitreum, die de retina tegen
den oogwand gedrukt houdt, was vervallen.

Steunend op het bekende feit, dat na chemische of thermische
scleracautherisatie de intraoculaire druk steigt, en met de over-
weging, dat de belemmering van afvloed van intraoculaire vloei-
stof eveneens een drukstijging tot gevolg moest hebben, heeft
Lagrange 67) deze principes uitgewerkt in zijn Colmatage en
Calfeutrage. Behalve door het effect van de thermocautherpunctie
zou de intraoculaire druk door de dichtschroeiing van het kanaal
van Schlemm stijgen. De ingreep werd meestal over een groot ge-
deelte van den bulbusomtrek pericorneaal verricht over een zóne
van 4 mm. breedte. Met subconjunctivale keukenzoutinjecties
werd het herstel van het oog ondersteund. Vooral in de centraal-
Europeesche landen heeft men deze ingreep veel verricht.

Holth's prae-aequatoriaal aangelegde scleratrepanatie ß«) (1911)
heeft niet alleen beoogd den afvloed van subretinale vloeistof te
bewerkstelligen, maar vooral de schrompeling van sclera en
chorioidea, waardoor het volumen van de oogomhulsels zich beter
kon aanpassen aan het volumen van den eigenlijken ooginhoud. De
retina en chlorioidea zouden beter met elkaar in contact kunnen
komen resp. blijven, omdat de subretinale vloeistof af bleef loopen,
waardoor de genezing zou worden ingeleid.

Müller's scleraresectie 69) (1903), die op nauwkeurige wijze uit-
gevoerd behoorde te worden, waarbij de retina eventueel in de
wond gefixeerd werd, en Lindner's bulbusverkorting ^o, 7i) ^it de
latere jaren berusten op hetzelfde principe van aanpassing van
de omhullende vliezen aan het verminderde volumen van het
corpus vitreum, dat post operationem opnieuw steun aan de retina
zou kunnen verleenen. Müller meende, dat men het volumen van
den ooginhoud niet duurzaam met injecties van een of andere stof
zou kunnen vergrooten, vooral in oudere gevallen niet, zoodat
men dan aangewezen is op de ingrepen, die den inhoud van de
omhullende deelen vermindert.

Elschnig72) meende eveneens, dat de cautherisaties op deze
wijze hun gunstige werking zouden uitoefenen.

De pogingen om langs dezen weg een deel van de verloren ge-
gane steunfunctie van het corpus vitreum aan het glasvocht terug
te bezorgen of om op mechanische wijze een nauwer contact tus-
schen retina en chorioidea te bevorderen zijn van Deutschmann 73)
en Birch-Hirschfeld74). in Deutschmann's oudste mededeeling
(1895) heeft hij zijn eerste operatie beschreven voor alle gevallen
van netvliesloslating en daarmee beoogd de retina van de glasvocht-
tractie te verlossen, die de loslating onderhoudt of doet recidivee-
ren. Na afvoer van de subretinale vloeistof zou de van de tractie
bevrijde retina zich weer langs den oogwand uitstrekken. In zijn

volgende publicaties heeft hij een nieuw operatief ingrijpen meege-
deeld, dat in een injectie van bepaalde stoffen in de vitreale ruimte
bestond, waardoor de retina tegen den onderlaag geduwd zou wor-
den en die voor bijzondere gevallen van ablatio van nut zou zijn.
Hiervoor gebruikte hij een preparaat van het glasachtig lichaam van
konijnen (transplantatie van corpus vitreum), dat een ontstekings-
reactie veroorzaakte in chorioidea en retina en waaraan Deutsch-
mann zelf een groot deel van de werking toegeschreven heeft.
Wernicke's experimenten ^5) (1906) met deze injecties leerden,
dat de ontstekingsreactie in hoofdzaak van chemischen aard
moest zijn. Evenals Deutschmann vond hij, dat ze berustte op
de aanwezigheid van resten van het vaste deel van het glasvocht,
dat voor de injectie gebruikt werd. De bij deze therapie soms
optredende iridocyclitis bleek van denzelfden aard te zijn als die
Deutschmann en Wernicke in hun proefnemingen hadden ontmoet.
Hypotonie met sterke glasvochttroebelingen en troebelingen in
de voorste oogkamer of zelfs phtisis bulbi waren de sterkste graden
van reactie op deze injectie. Met verdunde oplossingen van glas-
vocht, gemengd met keukenzout, met subretinale vloeistof of
andere stoffen, heeft men getracht de complicaties, die op deze in-
jecties volgden, te voorkomen.

Beter bleken lucht- of gasinjectie's in de glasvochtruimte van
het oog verdragen te worden (Ohm'^'i') 1911, Krusius''8) 1911,
Rehmer 79) 1912), maar deze werden na korten tijd geresorbeerd,
zoodat de uitwerking op de retina weinig of niets beteekende.
Indifferente gassen als stikstof werden goed verdragen. Lucht
en stikstof zijn in later jaren o.a. weer door Arruga so) gebruikt,
ten deele als consequentie van de retractietheorie. Ohm poogde
de in de glasvochtruimte te injiceeren vloeistof te vervangen door
minder schadelijke en gebruikte vloeistof uit de arachnoidale
ruimte.

Stargardt's poging «i) van 1922 om door middel van de galvano-
cauther de uitbreiding van de ablatio te voorkomen, beteekent
veeleer het pathologisch gebeiuren te beperken, dan wel een tegen
deze oogziekte gerichte therapie. Men zou haar kunnen beschou-

wen als uitdrukking van het pessimisme van vele onderzoekers
in die dagen ten opzichte van een succesvolle therapie voor de
netvliesloslating; wanneer geen genezing van de afwijking als zoo-
danig mogelijk is, is het nog het beste de afwijking te beperken
en „ab zu riegelnquot;.

De oude ablatio-chirurgie heeft op de door von Graefe en Arlt
(1854) opgestelde secretietheorie gesteund. Onder den invloed
van antomisch onderzoek heeft men deze opvatting weder laten
varen. Nadat H. Müller 82) (1858) de retractie van glasvocht-
strengen met een primaire schrompeling en van een secundaire
secretie van vloeistof ex vacuo verondersteld had en na Leber's
onderzoek 83) yan 1882 is de te volgen weg voor de therapie lang-
zamerhand een andere geworden.

Hoewel Leber zich de tractie van het corpus vitreum aan de
retina op geheel andere wijze voorgesteld heeft als Muller, gaf
dat geen aanleiding om de therapie, die zich tegen de patholo-
gische adhaesie richtte, principiëel te wijzigen.

Een der eersten, de zich op groote schaal met de operatieve
behandeling van de netvliesloslating heeft ingelaten, is Deutsch-
mann 84, 85) geweest. Het principe, waarop aanvankelijk zijn thera-
pie berustte, (vooral bij oude gevallen van netvliesloslating), was
bestrijden der glasvochtadhaesie, die hij met behulp van een
von Graefe-mesje poogde te klieven. Bij zijn latere operatieve
ingrepen maakte hij van verschillende opvattingen gebruik om het
effect van zijn therapie te verklaren. Behalve de doorsnijdingen
van glasvochtstrengen werden in lateren tijd allerlei stoffen in de
glasvochtruimte gebracht om mechanisch de retina steun te ver-
leenen tegen de chorioidea, waarvoor hij zelfs zwellende lens-
massa's van een gediscendeerde lens gebruikte, scleracautheri-
saties of -perforaties toepaste, evenals retinadiscisies en eenvou-
dige sclerapuncties. De scheur vat Deutschmann evenals von
Graefe op als „Naturhilfequot;, die de natuurlijke ontspanning in de
retina teweeg zou brengen.

Een groot deel van de in de volgende groep genoemde operaties
zou men ook onder de hier beschreven rubriek kunnen onder-
brengen.

Sommige onderzoekers hebben de op de verschillende operatieve
ingrepen volgende litteekenvorming van sclera, chorioidea en
retina als een belangrijke oorzaak van de verbetering post opera-
tionem leeren kennen en daarom aan de adhaesie van de ver-
schillende oogvliezen een grooter beteekenis toegeschreven dan
men aanvankelijk meende te mogen doen. Deze reactie werd nml.
aanvankelijk alleen als complicatie van de punctie of sclerotomie
beschouwd of voor een secundair gunstige omstandigheid ge-
houden. Uit de ervaring, dat een spontaan genezende ablatio hier
en daar het beeld toonde van een chorioretinitis-litteekenveld,
heef men geconcludeerd, dat de genezing, indien zij optreedt, blijk-
baar via een chorioretinitisachtige ontstekingsreactie tot stand
komt, waarbij de retina (weliswaar zonder functie) weder stevig
aan de chorioidea gefixeerd wordt in de litteekenvelden. Men heeft
daarom geprobeerd deze Chorioretinitis kunstmatig tot stand te
brengen vanuit de prae- of subretinale ruimte of via de sclera-
oppervlakte.

Aanvankelijk meende men dit doel te bereiken door verschil-
lende stoffen in de sub- of praeretinale ruimte te brengen. Eén der
meest toegepaste stoffen was jodium, dat eveneens voor de obli-
teratie van den traanzak en van herniae inguinales werd gebruikt.
Voor de eerste maal is jodium aldus door Fano 86) (1866) en
Galezowski 87) (1872) benut, maar op grootere schaal door
Schöler ss. 89) (1889) en Abadie »o) (1889). Zij brachten het prae-
retinaal ter plaatse van het begin der ablatio. Velen hebben deze
pogingen gevolgd o.a. Liebrecht^i), Schweigger 92) (1889) en Cof-
ler93) (1890). Schöler zelf heeft vrij veel genezingen gezien met
deze methode en daarvan ook fundusafbeeldingen gepubliceerd.

De injecties van eigen bloed in de sub- of praeretinale ruimte
o.a. van Sachs »4) (1930), en later Rubbrecht 95-96, 97) berusten
op een overeenkomstig beginsel.

Behalve deze pogingen in de prae- of subretinale ruimte aan-
grijpend, heeft men getracht de ontsteking op de scleraoppervlakte
te verwekken. Dit geschiedde langs mechanischen, physischen of
chemischen weg.

Galezowski (1872). Hij heeft getracht een deel van de retina
in een sclerawond te fixeeren. In 1914 ging Tiffany 98) op ana-
loge wijze te werk; trachtte echter na de trepanatie de in de wond
gespoelde retina met een galvanocautherpunctie extra te be-
vestigen.

Een mechanische fixatie van de retina aan de onderlaag poogde
Rubbrecht 99) in 1937 met zijde en gouddraad te verrichten.

Chemische en Physische methoden. De chemische of physisch
(thermisch) opgewekte prikkels voor de chorioideaontsteking too-
nen zooveel overeenkomst, dat we ze hier tezamen kunnen be-
spreken. Met beiden beoogde men na een al of niet voorafgegane
sclerapunctie, waardoor subretinale vloeistof zoo volledig mogelijk
werd verwijderd, een ontstekingsprikkel in de chorioidea op te
wekken, die de retina in staat zou stellen, voldoende stevig met
de onderlaag te vergroeien.

De oudste van deze pogingen is de perforeerende thermo-
caustiek van Abadie loo) (i88i) en van de Wecker en Mas-
selonioi) 1882) De perforeerende thermopunctie bleek goed ver-
dragen te worden. Toch is deze methodiek wegens de complicaties
met lang gebruikt. Evenmin was Deutschmann in later jaren
geneigd voort te gaan met deze operatie. (1895), die hij
als aanvulling van zijn eerste operatiemethode korten tijd be-
proefd heeft.

Minder ingrijpend zijn de vrij veelvuldig toegepaste oppervlakte-
cautherisatie's van de sclera met den thermocauther geweest; vaak
slechts als onderdeel van een zeer uitgebreide behandeling even-
wel bijna steeds met een sclerapunctie gecombineerd. De cauthe-
risaties wisselden van enkele kleine „pointes de feuquot; tot groote
vlakte-cautherisaties toe.

Vooral H. Dor 102) (1395) heeft veel goede resultaten van deze
therapie gezien, die evenwel niet duurzaam bleken. Deze zijn wel
aan cautherisatie boven het scheurgebied te danken geweest, hoe-
wel dit niet de vooropgezette bedoeling was van de uitgebreide
therapie, die hij toepaste.

In 1892 hebben Chevallerau i03) en in 1893 Addorio i04) over
deze techniek bericht. Ook Uhthoff i05,106) (1906) e.a. hebben haar
toegepast met wisselend succes en vertrouwen. Elschnig i07) oor-
deelde haar even goed als een punctie aUeen.

Galezowzki's, Deutschmanniios) en Rubbrecht's »5,96,97)
pogingen met koolzuursneeuw en jequiritol berusten op hetzelfde
principe en zijn ook door de gewenschte chorioretinitisreactie
gevolgd.

Langs electrolitischen weg gelukte het Schöleri09) (1893),
Abadieiio) (1803), later Tersonm), Gillet de Grandmont quot;2)
en Snell ii3) o.a. na een sclerapunctie met een platina-iridium-
naald een soortgelijke reactie op te vsrekken (bipolaire electrolyse).
Ook deze vorm van energie verdroeg het oog goed.
VII. Tegen de retinaspanning.

Vooral bij het myope oog heeft men in de scheur steeds weer
het gevolg van de pathologische spanning der retina gezien, die
door de scheurvorming ten deele of geheel opgeheven werd. De
retina discisies van Deutschmann en Sourdille geven uitdrukking
aan deze opvatting. Dit blijkt uit hun latere publicaties.

De hierboven gegeven groepeering van de sinds 1850 in gebruik
geweest zijnde therapie van de netvliesloslating is niet eens een
volledige opsomming van al de toegepaste behandelingswijzen van
de verschillende klinici, maar bedoelt alleen een indruk te geven
van de enorm geschakeerde therapie der netvliesloslating. Op hoe
vele en verschillende gronden de chirurgische behandeling werd
ingesteld, kan men pas goed beseffen door de publicaties der
auteurs te bestudeeren en te analyseeren. Dat aan een bepaalde,
operatieve therapie vaak meerdere principes ten grondslag liggen,
hebben we reeds opgemerkt. De genoemde 7 groepen van sympto-
matische therapie, in het algemeen op even zoo vele groepen van
symptomen berustend, waaraan men een aethiologische betee-
kenis hechtte, hebben zoo weinig resultaten opgeleverd, dat de
loslating nog bijna even ongeneeslijk was gebleven als in 1850. De
geringe genezingsmogelijkheid der ablatio komt niet alleen in de
ruime operatiekeuze tot uitdrukking, maar bovenal in de soms
groote afwisseling of combinatie van ingrepen door de verschil-
lende operateurs toegepast.

Het is daarom niet altijd mogelijk een bepaalde ingreep vol-
gens één beginsel op te vatten.

gegevens neergelegd, die in het algemeen het pessimisme van vele
onderzoekers tegenover de genezing der loslating rechtvaardigen. In
enkele publicaties zijn soms vrij hooge genezingspercentages ver-
meld, maar de genezingen bleken meestal van korten duur. We
hebben in onderstaande tabel daarom alleen getallen opgenomen,
die van een groot materiaal afkomstig zijn over een lang tijds-
verloop of wel om een andere reden karakteristiek zijn.

In de eerste kolom is de naam van den auteur van wien de
getallen afkomstig zijn, genoemd; in de tweede kolom het jaartal
der publicatie of het tijdperk, waarover het in de betreffende
publicatie gaat; in de derde kolom zijn de gepubliceerde getallen
vermeld, niet in procenten, tenzij in dien vorm opgegeven, omdat
ze onderling noch met die van latere jaren vergelijkbaar zijn.
5/115 beteekent 5 genezingen op 115 gevallen.

Het vorige hoofdstuk verschafte een overzicht van de verschil-
lende chirurgische methoden ter genezing van de netvliesloslating.
Zonder moeite zou men een even groot aantal inwendige of plaat-
selijk toegepaste geneesmiddelen bijeen kunnen brengen, die men
voor of tegelijkertijd met de chirurgische therapie toediende. Van
hun werking maakte men zich een zeer verschillende voorstelling,
zooals zulks ook ten aanzien van de chirurgische therapie werd
vastgesteld, terwijl de resultaten niet beter waren.

A posteriori is het merkwaardig, dat geen der zoo verschil-
lende operaties ten doel had de communicatie van prae- en retro-
retinale ruimte op te heffen, m.a.w. een afsluiting van de scheur
te verkrijgen. Men heeft de therapie tegen de belangrijkste, klini-
sche ablatiosymptomen gericht, waarbij deze om beurten als de
primaire oorzaak der loslating beschouwd werden. Een defect in
de retina en de daardoor ontstane communicatie tusschen glasvocht
en retroretinale ruimte heeft men voor Gonin nooit als directe
oorzaak der ablatio beschouwd.

Wel heeft men in den loop der jaren de ontstaansvoorwaarden
van de scheur beter leeren kennen, maar de ruptuur zelf heeft
men als iets van de tweede orde beschouwd. Ca. 70 jaar van de
aera van ophthalmoscopisch onderzoek zijn verloopen, voordat het
juiste therapeutische beginsel gemeengoed is geworden. Gonin was
de eerste, die systematisch en volhardend, de scheursluiting als
grondslag voor een succesvolle ablatiobehandeling aangaf. Alvorens
Gonin's onderzoek en gedachtengang weer te geven, zullen we

nagaan, wie voor hem den weg voor zijn onderzoek en conclusies
gebaand hebben om daarmee tevens een indruk te geven van de
beteekenis, die men aan het symptoom, de scheur, gehecht heeft.

V. Graefe en zijn tijdgenooten was de retinascheur bekend
Von Graefe's therapie heeft juist op deze waarneming gesteund.
In bijna stationnair blijvende gevallen werden ze meestal ge-
vonden; meer in versehe dan in oudere gevallen, terwijl eveneens
de periphere localisatie bekend was. V. Graefe was overtuigd, dat
de loslating in het myope oog verklaard moest worden door' een
verlenging van den bulbus, waarin alle oogvliezen betrokken
waren, behalve de retina, die de rekking van het oog niet kon
volgen. Hij heeft aanvankelijk door het plotseling optreden van de
ablatio gemeend, dat de in een later stadium gevonden retina-
defecten het gevolg waren van plotseling optredende chorioidea-
bloedmgen; later heeft hij deze opvatting in dien zin gewijzigd,
dat de druk van de plotseling opgehoopte retroretinale vloeistof
(secretie- of exsudatieproduct van de chorioideavaten) de scheur-
vorming van de retina ten gevolge zou hebben. De communicatie
van retro- en praeretinale ruimte beschouwde hij als een gunstige
factor voor de genezing, omdat deze spontaan een afvloeien van
de subretinale vloeistof verschafte, dat dus niet alleen gehand-
haafd diende te worden, maar zoo noodig ondersteund met de
therapie; de gevallen met een retinascheur golden dan ook als
gunstige gevallen en vormden een betrekkelijk gering deel van
alle loslatingen. Hoewel korten tijd, nadat deze opvatting aanvaard
was, nieuwe inzichten over het ontstaan van de ablatio naar voren
werden gebracht (H. Müller) heeft von Graefe's opvatting nog
langen tijd standgehouden en ca. 1900 dacht het grootste deel der
onderzoekers nog min of meer in dezen zin. Hoe men dit inzicht
therapeutisch heeft verwerkt, hebben we in het vorige hoofdstuk
aangeduid.

De eerste, die aan de scheur een andere beteekenis toekende
was de Wecker. In zijn boek van 18661) stond hij nog onder
invloed van v. Graefe's opvatting en vermeldde hij de scheur niet
als een belangrijk symptoom. In 1870 daarentegen sprak hij 2) over
„rupturenquot; en „verscheuringenquot;, die in de retina voorkwamen-
voor andere gevallen bleef v. Graefe's verklarmg van toepassing
Men leest in zijn boek „Traité des Maladies du fond de l'oeilquot;

dat vooral bij de „décollement par distensionquot; (oogen met sclerec-
tasien in hoofdzaak), maar óók bij de „décollement par attractionquot;,
de scheurvorming in de retina vooraf ging aan de eigenlijke los-
lating en dat de scheuropening pas de mogelijkheid voor de passage
van den intraoculairen vloeistof naar de subretinale ruimte ver-
schaft. De scheurvorming in de gevallen met tractie vanuit de glas-
vochtruimte, staat echter nog in de tweede plaats vermeld. In
myope oogen, die het meest getroffen bleken door een netvlieslos-
lating, zou de scheur ontstaan door een rekking van de retina, die de
physiologische normen overschreed. De frequentie der scheuren
bracht hem er toe de scheur een grootere beteekenis, maar bovenal
een andere beteekenis toe te kennen dan in die dagen gebrui-
kelijk was.

Hoewel deze als vermoeden uitgesproken ideeën geen bevesti-
ging in eigen onderzoekingen vonden, blijkt toch, dat hij in de
latere jaren aan deze hypothese heeft vastgehouden en een be-
vestiging van zijn opvattingen pas later vond in Leber's mede-
deeling van 1882. Dat aan de netvliesloslating een glasvochtloslating
voorafgaat, was de Wecker bekend, maar hoe en waarom bij de
rekking van het oog een scheur in de retina zou ontstaan, bleef
voor hem een vraagstuk. In 1879 3), nog voor Leber's mededeeling
in Heidelberg, vinden we zijn opvatting als volgt weergegeven:

„Si, par suite de la distension graduelle des membranes enve-
loppantes de l'oeil et du refoulement progressif du corps vitré,
il vient à s'opérer, pour des raisons encore inconnues, une déchirure
entre la membrane enveloppante du corps vitré, l'hyaloide détachée
et la rétine, au point ou elles sont en voie de détachement, le
liquide qui séjournait en devant de la rétine peut subitement
s'insinuer entre la rétine et la membrane anhiste de la choroide,
sur laquelle reste attaché le feuillet éphithélial pigmentaire de la
rétine ou tapétum.quot;

De factoren, die tot de scheurvorming zouden leiden, hingen
dus ten deele samen met de rekking van het myope oog, die de
retina slechts weinig zou kunnen volgen, ten deele met het „terug-
trekkenquot; van het corpus vitreum, terwijl juist de factoren, die bij
de scheurvorming een rol speelden, ophtalmoscopisch niet te con-
troleeren zijn.

met die van Leber waren te vereenigen. Leber (waarover later
meer) heeft n.1. de scheurvorming toegeschreven aan microsco-
pische, ophthalmoscopisch onzichtbare adhaesies van corpus
vitreum en retina.

De Wecker, wien de groote veelvuldigheid van de scheuren met
hun periphere localisatie opgevallen was, kon dan ook in (1888) 4)
(met Leber) aan de scheur een oorzakelijke beteekenis toekennen
voor het ontstaan van de eigenlyke ablatio:

„Un fait de la plus haute importance pour toute la pathogénèse
du décollement rétinien est la présence d'une déchirure de la
membrane nerveuse, que l'on peut dans un très grand nombre de
cas œnstater sur des décollements, qui ne sont pas trop développés
et ou 1 eclaù-age du fond de l'oeil est possiblequot;.

„Ce ne sont pas là les déchirures spontanées qui se seraient
developpees pendant l'excistence du décollement, mais ce sont des
dechirures en quelque sort „originairesquot; qui se trouvent le plus
souvent placées vers les limites de la partie décollée, près de
equateur, présentant une form angulaire, avec rétraction du petit
lambeau en triangle et laissant une ouverture à travers laquelle
on distingue avec une netteté de détails remarquable le tapetum
et le stroma chorioidien.quot;

„Voilà ce que nous avons exposé (Traite des Maladies du fond
de loeil pag. 152) sur l'origine de cette déchirures: il est très
probable à mesure qu'une hypersécrétion constamment progres-
sive deverse une quantité plus considérable de ce liquide et refoule
le corps vitré en avant, que celui-ci, ne se laissant pas comprimer
davantage dans le direction de l'axe antéro-postérieur, se détache
des parois latérales en déchirant la rétine et qu'a ce moment le
liquide fait „brusquementquot; irruption entre le membrane nerveuse
et la chonoide en soulevant la rétine sous forme de poche.quot;

„M. Leber s'est nettement prononcée en faveur de notre théorie
que tout décollement de la rétine hnplique une déchh-ure de cette
membrane provoquée par de causes____quot;

Een ^der citaat uit 1888 5), waaruit zgn opvatting misschien
nog duidelyker blykt:

„Les traveaux de Iwanoff. Leber et surtout les laborieuses
recherches de M. Erik Nordenson ont démontré non seulement les
changements pathologiques qui existent dans les yeux atteints

de décollement, mais encore par quel mécanisme la rétine est
détachée de son support. H. Millier ait mentionné le décollement
du corps vitré, que Iwanoff ait insisté sur le décollement du corps
vitré, comme prodrome du décollement de la rétine et que Wecker
ait émis l'opinion que le décollement de la rétine était précédé
à la fois de décollement de corps vitré et de déchirure de la rétine,
on paraissait pourtant peu disposée à admettre aussi la théorie par
ratatinement pour les décollements spontanés et pouvant être
diagnostiqués à l'ophthalmoscope. C'est le mérite de Leber d'avoir
le premier, au point de vue anatomique, experimental et clinique,
démontré pour la formation du décollement spontané diagnosticable
à l'ophthalmoscope la rétraction du corps vitré et la déchirure de
la rétine.quot;

De glasvochtloslating kan ongehinderd bestaan, indien ze tot het
achterste deel van het oog beperkt blijft,

„mais dès que le décollement du corps vitré atteint la région
aequatoriale, aussitôt une lutte s'engage entre le corps vitré qui
se rétracte et la rétine normalement plus adhérene dans cette
région. La menace d'un décollement rétinien s'accroît donc à
mesure que le décollement du corps vitré avance vers le voisinage
de l'équateur.quot;

„H existe constament une adhérence de la rétine avec le corps
vitré (retracté ou refoulé en avant) et la rétine se décolle
lorsqu'une déchirure se produit sur un des points adhérentes avec
le corps vitré.quot;

Uit de titel van zijn voordracht: „Pourquoi le décollement de la
rétine guérit si difficilementquot; kan men al afleiden, dat uit deze
pathogenetische inzichten niet de juiste gevolgtrekkingen zijn ge-
maakt voor de therapie. Integendeel sloten de Wecker's conclusies
zeer nauw aan bij die van Leber en zijn leerlingen en legden uit-
sluitend den nadruk op de oorzaak van de scheurvorming door
retina-vitreale adhaesie:

„Je m'arrête en concluant que si nous voulons réellement obtenir
une guérison du décollement par voie opératoire, notre but doit
être tout d'abord de détacher la rétine du corps vitré décollé
et de s'opposer ainsi à ce que la membrane nerveuse se trouve
forcée d'accompagner le corps vitré dans sa marche progressive
en avant.quot;

De Wecker's therapie voor de ablatio retinae was evenals die
van zyn tydgenooten veelvormig. Terwijl zijn pathogenetische op-
vattmgen aanvankelyk vermoedens waren, die later bevestiging
schenen te vinden in Leber's en Nordensons's onderzoek, hebben
zijn therapeutische maatregelen geen bevestiging van deze opvat-
ting kunnen leveren. Zijn zeer wisselende chirurgische maatregelen
toonen, dat hy evenals zoovele anderen zocht naar de juiste behan-
delingsmethode.

De uitvoerige citaten uit de Wecker's werken hebben we aange-
haald om Vogt's mededeelingen 6) van 1933 aan te vullen.

Wanneer Vogt n.1. de opvatting wekt, dat de Wecker in 1870
als eerste in de netvliesscheur de oorzaak van de myopische
spontane loslating heeft gezien, dan lijkt ons hiermee de Wecker's
opvatting niet geheel juist weergegeven, want het is niet de scheur
in de retina, die de ablatio veroorzaakt, maar een adhaesie van
corpus vitreum en retina, die als gevolg onder bepaalde omstan-
digheden (myoop oog) de retina doet inscheuren.

Hoezeer juist deze adhaesie den nadruk krijgt, bewijzen de
maatregelen, die men volgens de Wecker voor de behandeling moet
treffen. Hij denkt er niet aan de scheur te sluiten, maar tracht
de uitwerking van de pathologische adhaesie van het corpus
vitreum ongedaan te maken.

De Wecker's behandeling pleit dan ook niet voor Vogt's voor-
stelling. In het algemeen was de Wecker met de chirurgische the-
rapie terughoudend en heeft in later jaren (na 1880) alleen op
strenge indicatie geopereerd. Aanvankelijk paste hij de retinadis-
cisies van v. Graefe toe, die hij ± 1867 vervangen heeft door de
oudere sclerapunctie met naald of troikart, later gecombineerd met
drainage van het oog. Iredectomieën of andere methoden hebben
eveneens toepassing gevonden. De ignipunctie met de galvano-
cauther, die hij (en ook zijn leerlingen) in 1881 7) voor de net-
vliesloslating heeft aangewend, had tevoren reeds een toepassings-
gebied gevonden in de therapie van de traanzakafwijkingen, der
conjunctivaalgranulaties, ulcera corneae en der andere comea-
afwykingen. De reactie van het oog op deze punctie was tevoren
m het dierexperiment onderzocht, speciaal op een postoperatieve
fistelwerking, litteekenreactie en andere complicaties. Toen daarbij
de goede verdraagbaarheid van de punctie was gebleken, heeft de

Wecker in 1881 haar voor de behandeling van een netvliesloslating
gebruikt om de complicaties van de eenvoudige sclerapimctie te
vermijden. „Si l'on éviterait ainsi les hémorrhagies intraoculaires
fâcheuses, qu'on rencontre encore assez fréquemment lorsqu'on
ponctionne avec un simple couteau on un sclérotome les membranes
de l'oeilquot;.quot;

Maar nog op een andere wijze vond de galvanocauther een toe-
passing bij de therapie van de netvliesloslating, die langer toege-
past zou worden dan de slechts korten tijd aangewende ignipunctie:
de pointes de feu.

„Partant de l'idée que pour voir rétrograder le décollement ou
le rendre stationnaire, il faut tacher d'obtenir une choridite adhe-
sive, de même que nous voyons après l'absorption d'un épanche-
ment pleurétique se former des adhérences de la plèvre entre le
poumon et les parois thoracique, j'ai utilisée dans ces derniers
temps un moyen fort en vogue poiu- ces genres de traitements
c'est à dire les pointes de feu, que j'applique aussi périphériquement
que possible siu- la sclérotique, au moyen d'un petit galvano-

un nombre de six ou huit au-dessous du décollement, et autant que
possible, dans l'éspace laissé entre le muscle droit externe et le
droit inférieur.

guère douloureuses, n'entrainent aucune réaction et ne m'ont
jamais donné un mauvais résultatquot; (1884).

Hoezeer men de Wecker's pogen om den juisten weg te vinden
voor de behandeling der netvliesloslating op waarde zal schatten,
toch is het „modernismequot; van Vogt hem vreemd geweest.

Leber's onderzoekingen, waarvan hij in 1882 «) de resultaten op
het Heidelberger congres mededeelde, vormen een mijlpaal in de
geschiedenis der ablatio. De Wecker's opvattingen waren Leber
niet onbekend en zijn zelfs voor een deel de aanleiding geweest
om deze te toetsen. Na zijn onderzoek kon Leber op positieve
gronden de opvatting huldigen, dat de manifeste, ophthalmo-
scopisch zichtbare ablatio ontstond nà het ontstaan van de retina-
scheur. Dat deze opvatting geen gemeengoed der klinici was, blijkt

uit zijn mededeeling overduidelijk. In de meeste gevallen heeft
men getracht de spontane ablatio zoo goed mogelijk met de secretie-
theorie te verklaren; men vond ook geen strengen of adhaesies,
wel flotteerende troebelingen, die op een verweeking van het glas-
achtig lichaam duidden en dus geen tractie zouden kunnen uit-
oefenen. Alleen bij perforatie's of in phtisische oogen waren deze
strengen zichtbaar. Het bezwaar, dat men tegen de secretietheorie
kon aanvoeren was vooreerst de moeilijkheid de plotselinge en
kortdurende vloeistofproductie van de chorioidea te verklaren; in de
tweede plaats het feit, dat de intraoculaire druk, bij het ontstaan
der loslating normaal of verlaagd was, echter nooit verhoogd,
zooals men bij een plotselinge secretie zou verwachten. Zelfs al
nam men aan, dat een hoeveelheid glasvocht even groot als de
hoeveelheid subretinale vloeistof geresorbeerd zou worden bij het
ontstaan der loslating, dan zou men weer een verhoogde secretie-
druk verwachten, ten gevolge waarvan de intraoculaire druk zou
moeten stijgen. Ook Iwanoff's opvatting, aldus Leber, verklaarde
den gang van zaken niet voldoende; hij meende, dat aan de netvlies-
loslating een glasvochtloslating voorafging, waarbij een vloeibaar
„exsudaatquot; van het glasachtig lichaam zou ontstaan, dat de rest
van het corpus vitreum naar voren zou dringen. Waar deze rest
met de retina vergroeid was, dreigde het gevaar van inscheuren,
maar omdat tengevolge van een secretie de intraoculaire druk op
de retina overal even groot moet zijn, was hierdoor het plotselinge
ontstaan der loslating niet verklaard.

Indien het secretieproces een schrompeling van het glasachtig
lichaam zou zijn, zou het ontstaan der loslating juist zeer langzaam
en chronisch verloopen.

Leber's onderzoek») naar de verdraagbaarheid van corpora
aliena (metalen) in het konijnenoog leerden, dat de oxydabele
metalen of keukenzoutinjecties in corpus vitreum gebracht bijna
regelmatig tot een ablatio met scheurvorming leidden, onafhan-
kelijk van de plaats, waar de stof ingebracht werd. Deze resultaten
hebben hem tot de veronderstelling gebracht, dat de perforaties
van de retina (v. Graefe's uitdrukking) bij de menschelijke ablatio
„welche man zuweilen beobachtet, aber bisher fast durchweg als
ein mehr zufälliges und ausnahmsweises Vorkomnis betrachtet
hatquot; op dezelfde wijze zouden ontstaan als in het konynenoog, n.1.

door tractie van binnen uit, indien men bij iedere versehe loslating
ook een perforatie zou kunnen vinden.

„Ich habe in den letzten zwei Jahren möglichst jeden sich dar-
bietenden Fall von ophthalmoscopisch diagnostizierbarer Netz-
hautablösung auf das Vorhandensein einer Perforation der Netz-
haut untersucht imd habe dabei in frisschen Fällen eine Perfo-
ration fast ausnahmslos, in älteren Fällen so häufig gefunden, dass
man ihr Vorkommen wohl für constant zu halten berechtigt ist.quot;

27 gevallen zijn nauwkeurig onderzocht: 15 versehe gevallen
(2 d.—2 m. oud) met 11 zekere en 1 vermoedelijke perforatie;
12 oude gevallen (2 m.—jaren) met 3 zekere en 4 vermoedelijke
perforaties.

In de 27 onderzochte oogen was dus 14 maal met zekerheid een
scheur en 5 maal vermoedelijk een scheur aanwezig, d.w.z. in een
aantal, dat verre uitging boven dat wat men in die dagen zou
verwachten. De Wecker's vermoedens van 1870 werden door
Leber's experimenteel en klinisch onderzoek bevestigd op grond
van de feiten:

1.nbsp;dat een perforatie welhaast steeds in het begin van een los-
lating aanwezig is en altijd daar getroffen wordt, waar de ablatio
is begonnen.

,,Wir haben also gefunden, dass die plötzliche Entstehung der
Netzhauthebung ohne Aenderung des Augendruckes sich erklärt
durch das Auftreten einer Perforation, welche den Austritt des
Transsudates im Glaskörperraum unter Netzhaut gestattet, sodass
es sich um einen blossen Ortswechsel dieser Flüssigkeit handelt.quot;

De scheur dacht Leber na pathologisch-anatomisch onderzoek
van eenige ablatiooogen te ontstaan zoowel door retractie van
glasvochtadhaesies aan de retina als door chronische ontstekings-
veranderingen, die hij in en op de retina vond. Ook de scheur-
vorming bij de cystoide degeneratie heeft Leber als gevolg van
glasvochttractie opgevat.

De identiteit van de prae- en subretinale vloeistof, die hij uit
het analoge gedrag van deze vloeistoffen tegenover de gebruikte
fixatiemiddelen van het preparaat aannam en de scheurvorming
in de retina voor het ontstaan van de eigenlijke loslating gaven

Leber een inzicht in de Pathogenese van de idiopathische loslating,
die de moeilijkheden der verklaring van andere theorieën niet
bezat. Dit was het doel van zijn onderzoek; later sloot de vraag
van de therapie zich hierbij aan. Ook Leber heeft uit zijn onder-
zoek niet de juiste conclusie voor de behandeling getrokken om
de passage tusschen prae- en retroretinale ruimte te blokkeeren.
In 1933 wekt Vogt de voorstelling, dat dit wel het geval is geweest
en dat Leber in de retinascheur de oorzaak van de ablatio heeft
gezien. Slechts in dien zin zou Vogt gelijk hebben, dat de scheur
de mogelijkheid biedt voor de eigenlijke loslating, maar als eerste
verandering van de loslating beschouwden de Wecker en Leber niet
de scheur, maar de adhaesie van corpus vitreum en retina.

Leber overwoog wel op grond van zijn onderzoek de mogelijk-
heid van een meer doeltreffende therapie en dacht zich de be-
handeling zoodanig, dat het netvlies bevrijd zou worden van de
pathologische tractie van het corpus vitreum. De kleine opmerking,
die hij in 1882 aan een behandelingsmethode wijdde spreekt van
een „Rücklagerungquot; van de relatief te korte retina in het
myope oog.

Vóór Gonin werd niet de scheur, maar de glasvochtadhaesie be-
handeld. Dat men hiermede wel successen bereikte, is begrijpelyk,
omdat de scheur als gevolg van een glasvochttractie bekend was
en de behandeling van de „strengquot; de scheursluiting als bij toeval
mede ten gevolge heeft gehad.

Zoo moet men ook de operaties van Schoeler en Galezowski be-
oordeelen, die volgens Vogt de eersten waren, die trachtten het
scheurgebied tot sluiting te brengen en dit systematisch zouden
hebben gedaan.

Na Fano io) (1866) en Galezowski n) (1872), die reeds in een
enkel geval intrabulbaire injectie's van jodium toegepast hadden,
herhaalde Schöler deze op grooter schaal in 1889. In zijn boek 12)
vermelde hij:

„Als Einstichspunkt in die Skiera wählte ich einen in der Nahe
der Rupturstelle resp. der Ausgangsstelle der Ablösung gelegenenquot;;
„auch in allen übigen Fällen bemühte ich mich dementsprechend
vorzugehen.quot;

Maar in zijn eveneens in '89 gedane mededeeling 13) van de
Berl. Med. Ges. en in latere 14),15) heeft hij bij de opsomming

der voor de genezing met joodtinctuur noodzakelijke voorwaarden
in het geheel niet vermeld, dat de injectie- en applicatieplaats juist
het scheurgebied moet zijn. Zijn bedoeling was een adhaesieve
retinitis te doen ontstaan door een minimale actie van het genees-
middel, dat zoo'n krachtige adhaesie van de chorioidea en retina
veroorzaakte, dat een voldoende tegenkracht voor de glasvocht-
tractie werd verkregen.

Omdat deze ter plaatse van de scheiur aangreep, zooals uit
Leber's onderzoek bekend was, liet Schoeler ook daar de tegen-
tractie aangrijpen.

Deutschmann's galvanocautherisatie kan men evenmin op-
vatten als een behandeling, die tegen de scheur gericht zou zijn.
Zijn therapie berustte geheel op de opvatting, dat de vitreale
adhaesie de loslating veroorzaakt, maar één van de vormen ervan
was de galvanocautherperforatie, die hij in enkele gevallen als
aanvulling van de „Durchschneidungenquot; toepaste om de retina op
den onderlaag te fixeeren. Deutschmann achtte de injectie van
glasvocht, keukenzout e.d. veel belangrijker voor de genezing dan
deze perforatie's, die hij spoedig liet varen om de onbevredigende
resultaten.

In Galezowski's mededeelingen i''' i®, i9) vindt men ook niet een
op de scheur gerichte galvanocautherperforatie vermeld, zooals
Vogt meent. Om de reeds genoemde redenen vallen ze samen met
een cautherisatie van het scheurgebied in de retina, waardoor een
soms vrij groot aantal genezingen met deze methoden bereikt zijn.

Alleen in den boven aangehaalden zin hebben Schöler en Gale-
zowski Leber's ideeën in hun therapie verwerkt. Uit hun publi-
caties blijkt verder, dat zij zooals de meeste onderzoekers van
dien tijd (Schmidt—^Rimpler 20, Raehlmann2i e.a.) aanhangers
van de secretie-theorie gebleven waren.

De vele kritiek op het onderzoek van Leber en Nordenson
heeft Gonin er toe gebracht hun resultaten te toetsen aan een eigen
anatomisch onderzoek. In 1904 deelde hij 22) het resultaat hier-
van mee:

„La question que nous avons donc à résoudre est celle-ci: étant
donné cette concordance entre nos propres constatations anatomi-
ques et celles de Leber et Nordenson devons-nous adopter l'expli-
cation que ces deux auteurs ont proposée au sujet du mécanisme

du décollement öu faut-t-il en reclicrclier une autre qui soit de
nature à faire droit aux nombreuses objections soulevées par cette
explication de Leber?quot;

Nordenson herhaalde het onderzoek van Leber, dat een beves-
tiging van het onderzoek van 1882 bracht, maar vond verder dat
de basis, waarop een adhaesie ontstond gelegen was in een
„fibrillarre degeneratiequot; van het corpus vitreum, zoodat de kern
van het ablatio-probleem in het glasachtig lichaam te zoeken was.
Deze overtuiging kon men eigenlijk alleen bij Leber en zijn leer-
lingen terugvinden.

Gonin's onderzoek, dat voornamelijk steunde op drie zoo versch
mogelijke gevallen van loslating, bevestigde de juistheid van Leber's
en Nordenson's onderzoek bijna geheel en al, speciaal de verande-
ringen in het scheurgebied. De „fibrillaire degeneratiequot; van het
glasachtig Hchaam vond Gonin niet terug (1904), wel de indentiteit
van prae- en retroretinale vloeistof. Tegenover Nordenson's „fibril-
laire degeneratiequot; van het glasachtig lichaam heeft Gonin aan de
periphere chorioretinitis een groote beteekenis voor deze adhaesie-
vorming toegekend. Gelijkertijd ontkende hij, dat de scheur-
vorming in de retina uitsluitend door tractie van glasvocht uit tot
stand kwam, maar dat ook op een andere wijze de pathologische
communicatie van prae- en retroretinale ruimte, de scheurvorming
dus, mogelijk zou kunnen zijn, als gevolg van het loswoelen der
retina door de subretinale vloeistof, ongeveer op de wijze zooals
gaatjes in een slecht geweekte postzegel ontstaan, wanneer men
deze van de onderlaag tracht los te maken. Het belang van deze
anatomische gegevens voor de therapie wordt verduidelijkt door
een citaat uit 1906 23)

„Une étude raisonnée de la pathogénie du décollement spon-
tané, étude basée sur des faits et non point sur des suppositions,
permettra seule d'instituer un traitement utile contre cette
affection.quot;

Het voortgezette onderzoek gaf Gonin in den loop der volgende
jaren de gelegenheid om ten aanzien van de therapie bepaalde
conclusies uit de anatomisch verkregen gegevens te trekken, die
hij in 1919 24) en 1921 25) meegedeeld heeft, nadat reeds m 1916
het eerste operatieve ingrijpen met de ignipunctuur had plaats ge-
vonden. Uit deze publicaties blijkt, dat de therapie moet streven

naar een compensatie voor de glasvochttractie en zulks in een
voldoend uitgebreid gebied van chorioretinitis op de plaats, waar
de tractie aangrijpt. Een dergelijke behandeling heeft vooral dan
kans van slagen, indien de retina zich dicht bij de chorioidea be-
vindt en wanneer de opgewekte adhaesie van beide vHezen aan
de sclera tevens een hernieuwde ophooping van vloeistof in de
subretinale ruimte voorkomt.

„Tant que la rétine n'est pas soustraité à l'action du corps vitré
la cause déterminante du décollement subsiste et par conséquent
ce n'est pas l'évacuation du liquide retrorétinien, élément acces-
soire, qui procurera une guérison définitive, il faudrait opposer
à l'attraction par le vitré un contrepoids suffisant par la création
d'un adhérence solide de la rétine à la choroide, telle que les
adhérences congénitales ou traumatiques que l'on note en
certain cas.

La ponction qui rétablit momentané le contact entre la rétine
et la choroide est la condition première de cette adhérence, mais
elle ne suffit pas à aile seule: elle doit être complétée par une
intervention plus radicale, apt à produire une chorioidite adhésive
avant qu'une couche de liquide se soit de nouveau interposée.
La thermocautérisation peut répondre à cette indication, mais il
faut pour celea qu'elle soit perforante, c'est à dire, qu'elle intéresse
simultanément la sclérotique, la choroide et la rétine. Une thermo-
cautérisation simplement épisclérale reste généralement sans
effet.quot;

De grondslag van de operatie berustte dus op twee anatomisch
gevonden feiten: de tractie van glasachtig Uchaam en de indenti-
teit van prae- en retroretinale vloeistof, die in het scheurgebied
communiceeren. Dit laatste is een belangrijke aanvulling voor de
ablatiotherapie, die vóór Gonin in dezen vorm nooit naar voren
is gebracht. Wel hebben Schoeler, Deutschmann, Galezowski e.a.
een chorioretinitis adhaesiva ter plaatse van de tractie nagestreefd,
die een tegenwicht voor de tractie van het corpus vitreum moest
vormen, maar hun therapie beoogde niet het opheffen van een
vloeistofpassage in het scheurgebied.

Gonin's verdienste voor de ablatiotherapie zou echter niet groo-
ter dan die van de andere onderzoekers zijn geweest, indien de
toepassing bij de behandeling zonder succes zou zijn gebleven.
^ symptomatische behandelingsmethoden waren dan slechts met
één vermeerderd. De resultaten van de door Gonin aangegeven
therapie hebben evenwel het succes bewezen en het steeds stij-
gend aantal en percentage genezingen in het verloop van een
tiental jaren toonde aan, dat volledige scheursluiting nood-
zakelijke voorwaarde voor de genezing van de idiopathische net-
vliesloslating is. Het causale verband tusschen scheur en ablatio
werd in de kliniek „experimenteelquot; aangetoond. Gonin's theore-
tische overwegingen zijn door de resultaten van zijn therapie vol-
doende bevestigd om definitief vast te stellen, dat een retinascheur
(groot of klein, peripheer of centraal) na korteren of längeren tijd
een netvliesloslating zal doen ontstaan. De algemeene geldigheid
van dezen klinischen regel wordt door de uitzonderingen niet
teniet gedaan.

Gonin is er tenslotte ± 80 jaar na de invoering der ophthalmos-
copie en ± 200 jaar na de eerste anatomische beschrijving der
netvliesloslating in geslaagd deze oogziekte grootendeels van haar
roep van ongeneeslijkheid te bevrijden. Zijn genezingspercen-
tage 26) (50—60%) was zoo opvallend groot in vergelijking met
die, die men vóór hem gekend had, dat hierdoor meer dan te voren
het ablatioprobleem in het middelpunt der belangstelling kwam te
staan. In welke mate deze belangstelling steeg, moge tenslotte uit
het aantal publicaties blijken, die na 1928 het licht zagen (Zentral
Blatt f. d. Ges. Ophth.):

De mogelykheid, die de perforeerende thermopunctie gebracht
heeft om de spontane netvliesloslating te genezen, heeft een groote
verandering teweeg gebracht. Men kan aannemen, dat nä 1929
(Concilium Ophthalmologicum Amsterdam—Den Haag) de chirur-
gische behandeling volgens Gonin algemeen bekend is geworden,
terwijl voordien betrekkelijk weinigen, waaronder Arruga, Vogt
en Amsler, overtuigd waren van de doelmatigheid der nieuwe
therapie.

Het hooge percentage genezingen, dat Gonin, vooral in byzonder
gekozen gevallen, wist te bereiken, was aanleiding voor anderen
om deze therapie te beproeven, die hierbij eveneens opvallend
goede resultaten verkregen. Aanvankelijk volgde men in het alge-
meen de door Gonin gegeven voorschriften bij de operatie getrouw
op, later streefde men op grond van eigen ervaring naar wijzigingen
om te ontkomen aan de bezwaren, die aan het gebruik van den
thermocauther verbonden waren.

Merkwaardig is, dat in dezelfde jaren, waarin de goede resultaten
met Gonin's therapie bekend werden, een vry groot aantal mede-
deelingen verscheen, waarin de goede resultaten van de oudere
behandelingsmethoden naar voren werden gebracht. In het alge-
meen waren deze minder ingrijpend, maar hun waarde werd in deze
mededeelingen zeker te hoog aangeslagen. (Deutschmann i),
Sourdille 2), Bettremieux 3. 4) ).

Deze publicaties hebben het aantal dergenen, die Gonin's therapie
toepasten niet verminderd, hoewel de cautherpimctie aanvankelijk
soms met veel reserve en twijfel werd toegepast. Met de latere
erkenning der doeltreffendheid der therapie bleef echter twijfel

bestaan aan de juistheid van de pathogenetische opvatting, die
Gonin tot dezen vorm van therapie gebracht had.

Als klinisch vaststaand feit erkent men thans wel algemeen, dat
de belangrijkste voorwaarde voor een duurzame genezing der los-
lating in het sluiten der retinascheur bestaat, op welke wijze deze
ook tot stand wordt gebracht.

Meer dan de oudere therapie maakte de thermocauther het
noodzakelijk verschillende vormen van netvliesloslating te onder-
scheiden, want alleen de z.g.n. ruptureele ablatio is uiteraard de
voor deze operatieve therapie toegankelijke vorm.

Leber onderscheidde reeds spontane, idiopathische of ruptureele
vormen van symptomatische, die wij thans bijna alleen als niet-
ruptureele, exsudatieve vormen kennen.

Over de beteekenis der retinascheur golden weldra een drietal
verschillende meeningen.

De eerste vond haar voornaamste verdedigers in Deutschmann 5)
en Sourdilleö), die de scheursluiting niet noodzakelijk voor de
genezing beschouwden, maar als een nuttige ontspanning van de
retina, die de basis voor de behandeling der loslating moest blijven.

De tweede trof men bij een aantal onderzoekers aan, van wie
velen trachtten het ablatioprobleem langs experimenteelen weg te
benaderen en die door de resultaten van het experiment, maar ook
door klinische ervaring tot de conclusie kwamen, dat de retina-
scheur voor het ontstaan der loslating niet noodzakelijk is en
daarom ook niet het primaire, aethiologische karakter zou bezitten,
dat Gonin eraan toekende. (Baurmann 7), Wessely «), Weekers 9) ).

De aanhangers van de derde meening, die onveranderd met die
van Gonin overeenstemde, zijn o.a. Lindner, Guist, Weve en Lars-
son, die de retinascheur als het eerste, klinisch manifeste symptoom
der aandoening beschouwden, dat aan de eigenlijke loslating van
het netvlies voorafgaat. Hun therapie is hiermee in overeenstem-
ming gericht op primaire scheursluiting volgens Gonin's voorbeeld.
Zij waren het, die als eersten trachtten de behandeling met den
thermocauther te vervangen door een andere, die wel hetzelfde
doel nastreefde, maar die in mindere mate de bezwaren zou doen
gevoelen van den thermocauther.

Pas langzamerhand is deze laatste meening meer en meer het
gemeengoed der klinici geworden.

De wijzigingen in de oorspronkelijke techniek en in het oorspron-
kelijke instrumentarium werden om verschillende redenen aan-
gebracht. Gonin zelf had al vastgesteld, dat het gebruikte middel
om het operatiedoel te bereiken in principe van ondergeschikte
beteekenis was en evengoed of beter van anderen aard zou kunnen
zijn als de hitte van den Paquelincauther. Voor de practische toe-
passing is het echter van groot belang met welk middel het doel
het eenvoudigst en het zekerst wordt bereikt. Het is dan ook
begrijpelijk, dat Vogt juist in dezen tijd van voorzichtig experimen-
teerend zoeken, aangedrongen heeft op onderlinge uitwisseling van
ervaringen.

Onverwacht hebben de veranderingen in de techniek ook een
juister inzicht verschaft in de biologische en histologische proces-
sen, die het aanleggen van het netvlies tot stand brengen. Onge-
twijfeld zal steeds het sluiten der scheur als grondslag der therapie
noodig blijven, maar men leerde inzien, dat het sluiten bereikt
moest worden door het opwekken van een Chorioretinitis rondom
de scheur, die in anatomischen zin als litteeken geneest en als
resultaat van een adhaesieve ontsteking te beschouwen is. Men
zou ook kunnen zeggen, dat de doelstelling der operatie is de
scheurranden zoo op het pigmentepitheel, respectieve de chorioidea
te verkleven, dat de communicatie tusschen prae- en retroretinale
ruimte geblokkeerd wordt en de scheurranden op deze plaatsen
duurzaam met den oogwand vergroeien.

Toen men dit besefte, begreep men den bulbus op tweeërlei
manier te kunnen behandelen: door alleen de bulbusoppervlakte
te coaguleeren, al of niet met opvolgende perforaties van deze
wond door trepanatie of punctie, of alleen door coaguleerende
perforaties van den bulbuswand, waarbij de afvoer der subretinale
vloeistof de verkleving en latere vergroeiing zou begunstigen.

De verschillende behandelingsmethoden, die de oorspronkelyke
operatie gingen vervangen, kan men als volgt samenvatten:

Het gebruik van chemische middelen in de therapie der netvlies-
loslating is, zooals we zagen, reeds van ouderen datum. Het gebruik
dezer middelen sluit direct aan bij de pogingen van Schöler, doch
onderscheidt zich hiervan in wijze van toepassing en operatiedoel:
n.1. scheiursluiting.

De voornaamste en uitgebreidste toepassing van een chemisch
middel ontmoeten we in het kaliloog, waarvan het gebruik door
Guist io) 11) is aangegeven en door Lindner 12) mede is uitge-
werkt. De operatie van Guist-Lindner beoogde de complicatie's te
vermijden, die de thermocauther veroorzaakte. Deze bestonden
vooral in een beschädigenden, necrotiseerenden invloed van den
cauther op de omgevende retina, waardoor nieuwe en grootere
scheuren aan de rand van het oude coagulatieveld optraden, die
vele recidieven veroorzaakten; voorts in bloedingen uit het hyper-
aemische granulatieweefsel.

Met de etsing konden Guist en Lindner in de omgeving der
scheuren ook een adhaesieve chorioretinitis opwekken. Een uit-
breiding van dit principe vormde de methode der z.g.n. „Abriege-
lungenquot;. Daarmede keerden zij ten deele terug tot een vorm van
behandeling, die door Stargardt reeds aanbevolen was.

De tijdroovende, uiterst moeilijke techniek bleek een nadeel
dezer methode, waartegenover dan nog niet eens het voordeel der
minder groote frequentie der complicatie's stond.

Nadat rondom het scheiu-gebied of volgens een bepaalde
„Abriegelungs-grensquot; een aantal openingen in de sclera getrepa-
neerd was, volgde de etsing van de blootliggende chorioidea met de
kalisttft. De etsing was slechts in geringe mate doseerbaar en haar
werking afhankelijk van de snelheid, waarmee het daarna in de
perforatieopeningen gebrachte azijnzuur de resten van het kaliloog
neutraliseerde en de daaropvolgende spoeling met physiologische

zoutoplossing plaats vond. Het kaliloog bleek in het dierexperi-
ment en na de eerste klinische ervaring het beste hulpmiddel, daar
het collageenoplossend vermogen dezer stof een goede prikkel voor
de fibrineuze ontstekingsreactie zou zijn. Na de etsing verschafte
een perforatie der uvea met een conische sonde aan de subretinale
vloeistof gelegenheid af te vloeien. De methode van Guist is tech-
nisch zeer moeilijk, omdat het afvloeien van vocht vóór de etsing
uit één der trepanatieopeningen deze onmogelijk maakt en het
moeilijk is een groot aantal scleraperforatie's te maken zonder dat
de bulbus week wordt, want dan moet van verdere trepenaties
worden afgezien.

Dat deze operatie ook niet zonder complicatie's verliep, hebben
Lindner en Guist zelf medegedeeld. Het waren vooral de bloedin-
gen weer, die de behandeling gecompliceerd hebben, terwijl atro-
phia bulbi, die met Gonin's techniek in 1 op 33 oogen waargenomen
werd, ook met deze methode nog voorkwam, hoewel minder veel-
vuldig. In 1934 maakte Kleiner is) uit Lindner's kliniek bekend,
dat van 119 aldus behandelde patienten 50 genezen zijn gebleven.

De meeste andere klinici kregen slechtere resultaten, wat ten
deele te wijten was aan recidieven door hemieuwe scheurvorming
bij het geëtste gebied.

Lindner's Unterminierungs-methode i4) jg naast de zooeven
genoemde ontstaan om ook de moeilijk te benaderen scheurge-
bieden (foveastreek) te etsen. De kalietsing, die op deze wijze nog
minder doseerbaar was, werd in een zeer verdunde oplossing via
de subsclerale ruimte op de gewenschte plaats verricht, waarbij
de scleraperforatie niet boven het te behandelen chorioideagebied
was gelegen. Deze methode heeft weinig navolgüig gevonden.

De operatie volgens Guist-Lindner is door anderen toegepast en
in technische details weer gewijzigd. Geen der chemische middelen
is echter zoo veelvuldig gebruikt als het kaliloog. Evenals Lindner
vond Arruga is) in het kwikoxycyanaat ook een bruikbaar middel,
terwijl Rubbrecht 16) het bekende jequiritol beproefde, evenals
een eigen-bloedinjectie in de subclerale ruimte. Andere stoffen,
zooals tinctura jodii en acidum phenolicum, vonden slechts weinig
toepassing, doch zijn waard hier vermeld te worden, omdat zij
toegepast werden met de bedoeling de moeilijkheden der verschil-
lende methoden te ondervangen.

Ook de electrolyse, die geen algemeene toepassing in de moderne
ablatiotherapie vond, dient vermeld te worden en wel in de groep
der chemische middelen, omdat haar werking deels via chemische
omzettingen in het weefsel tot stand wordt gebracht. Naast de
chemische werking speelt echter de thermische hierbij ongetwij-
feld een belangrijke rol, zoodat de methode ook bij de bespreking
der thermische middelen naar voren gebracht zou kunnen worden.
Deels is dit echter afhankelijk van de toepassing van anode,
van kathode of van beiden als „actievequot; electroden. Intusschen is
het niet onze bedoeling een uitvoerige uiteenzetting te geven van
alle verschillende behandelingswijzen en we volstaan hier dan ook
met een korte vermelding, waarbij we ons wel bewust zijn, dat
ook de electrolytische methode een voldoend sterke prikkel kan
leveren om de gewenschte reacties op te wekken. We verwijzen
hiertoe o.a. naar het proefschrift van Ouwejan. i^)

Dat de toepassing der electrolyse in vroeger jaren om andere
redenen geschiedde als in den tijd na Gonin, hebben we reeds
vermeld. Het zoeken naar een goede vorm van ablatiobehandeling
heeft ook de electrolyse weer naar den voorgrond gebracht. In
1936 hebben von Szilly en Machemer is, i9) experimenteel de
grondslagen dezer therapie onderzocht en histologisch de tot stand
gekomen veranderingen in het weefsel onderzocht. Ook zij vonden
in de electrolyse een bruikbare bron van energie voor den ontste-
kingsprikkel.

De gasontwikkeling, vooral aan de kathode, laat gelijktijdig een
localisatie bij de toepassing toe, hoewel Vogt 20) deze ook storend
ondervond. Verschillende werkwijzen werden aanbevolen: Unipo-
laire methode van Vogt, Katholyse, Bipolaire methode van von
Szily en Machemer, Imre 21).

1. De methodiek, die physische hulpmiddelen gebruikt om de
locale ontstekingsreactie op te wekken, vertoont ook veel variatie,
en in het bijzonder geldt dit voor de hitteprikkel, die door vele
onderzoekers in een of anderen vorm voor de therapie der netvlies-
loslating beproefd is.

gloeiende Paquelin door een van te voren met een Graefe's mes
gemaakte scleraopening 3 ä 4 m.m. diep in het oog moest dringen
en daar ongeveer 2 sec. gehouden worden. Hiermee was een sterke
ontstekingsprikkel op te wekken, die zooals in de praktijk bleek,
een groote perifocale werking bezat. Dientengevolge kwam de ge-
wenschte Chorioretinitis ook nog vaak in het scheurgebied tot
stand al was de scheurlocalisatie minder nauwkeurig geweest.
Gonin's techniek was dus in opzet een perforeerende coagulatie.

Ter zelf dertijd probeerden anderen hitte op een andere wijze als
met den thermocauther toe te passen, uitgaande van de overweging,
dat in een of anderen vorm de minimale, doch voor het doel vol-
doende hoeveelheid energie te vinden moest zijn. Vele vormen van
hitteapplicatie zijn daarom uitgewerkt. Een der eerste wijzigingen
is van Vogt 23) afkomstig, die de enkelvoudige Paquelinprik van
Gonin verving door multiple scleraperforaties met behulp van den
galvanocauther. De diepte der perforaties en de duur der inwer-
king dienden overeenkomstig gewijzigd te worden.

Het is interessant om te vervolgen, hoe vele klinici, die zich na
Gonin op intensieve wijze met de therapie der netvliesloslating
bezig hielden, getracht hebben het gloeiend deel van het instrument
te vergrooten, meestal in den vorm van een breede, handvormige
lus van platina, die voor oppervlaktecoagulatie bestemd was en
spoedig weer op deze pogingen terug kwamen om tot het tegendeel,
verkleinen van het gloeiend deel van het instrument, over te gaan.
Daarvoor gebruikte men dan in hoofdzaak naaldvormige cauthers
om na een perforatie te coaguleeren. Deze cauthers kregen veel
geringer afmeting dan de oudere Paquelin.

Bij dit experimenteel zoeken naar de gunstigste vorm van coagu-
leeren, had men ondertusschen de groote waarde van de opper-
vlakte coagulatie leeren kennen, die in daartoe geschikte gevallen
de perforatie geheel bleek te kunnen vervangen (Zeeman 24).

Een van de belangrijkste overwegingen, waarom men met de
bestaande methodiek nog niet tevreden was, was in de steeds terug
keerende opmerking vervat, dat de cauthers nog niet het meest
geschikte middel voor de ablatiotherapie waren, omdat deze in het
oog te snel hitte verloren. In handen van Gonin heeft de Paquelin
echter haar bruikbaarheid bewezen, maar werd ook alleen met

succes gebruikt in gunstige Gonin-gevallen, dat zijn versehe geval-
len met één enkele, niet te groote, peripheer gelegen scheur..

In 1930 heeft zich bij de toen in gebruik zijnde middelen de
diathermische stroom gevoegd. De goede resultaten, die Weve 28)
en even later Larsson 25^ 26^ 27) bekend maakten, leerden, dat de
diathermie een belangrijke winst voor de behandeling der loslating
beteekende.

Weve's eerste pogingen 29, 30) om langs diathermischen weg de
retinascheur te „verkokenquot;, dateeren van begin 1930. Nadien is de
diathermie nog niet voor alle gevallen toegepast, hoewel van den
beginne af de bedoeling voorzat om langs dezen weg niet alleen
de volgens Gonin inoperabelen te behandelen. De inoperabele
Gonin-gevallen (groote lap- of orascheuren, vele scheuren, uitge-
breide degeneraties, gevallen zonder scheur of met medeatroebe-
lingen) waren aanleiding om de diathermie te beproeven. Een
ander bezwaar van Gonin's methode waren de complicaties, vooral
bloedingen en sterplooien op de perforatieplaats door het niet op
de juiste plaats vergroeien van retina en onderlaag.

De goede resultaten, 3i, 32) Jig met de diathermie in ongunstige
gevallen bereikt werden, hebben het toepassingsgebied langzamer-
hand tot andere gevallen uitgebreid, waardoor Gonin's oorspron-
kelijke methode spoedig op den achtergrond kwam en tenslotte
geheel werd vervangen. Aanvankelijk werden de loslatingen uitge-
zocht voor een oppervlakte- of een perforeerende coagulatie. Aan
de hand van klinische ervaring heeft de methode zich echter na
1933 ontwikkeld tot de z.g.n. „gecombineerde methodequot;, die zich
tot heden toe gehandhaafd heeft en waaronder we de combinatie
van een oppervlakte en een perforeerende coagulatie ver-
staan. 33^ 34)_

Een der eerste voordeelen der diathermie boven de oudere
cauthers bestond in het feit, dat practisch geen energie gedurende
de coagulatie verloren ging en dat deze naar behoefte kon worden
aangevuld. De diathermie liet zich ook nauwkeuriger doseeren,
zoodat op deze wijze een minimale prikkel voor het opwekken
van de ontstekingsreactie ter beschikking stond.

De doseering is physisch moeilijk te meten; de beste maatstaf
is een biologische. Vooreerst kan daartoe dienen de zgn. perkamen-
tiseering van de sclera. Daaronder verstaat men een dunner en

droger worden van dit weefsel, waardoor een grootere doorzichtig-
heid ontstaat. Deze uitwendig waarneembare en ruwe maatstaf is
echter niet de voornaamste controle voor het diathermisch effect;
de voornaamste is het oogspiegelonderzoek, dat de witte „ver-
kokingquot; van het retinaweefsel in den fundus laat zien. Tegenover
de chemische etsingen bezit de diathermie dezelfde voordeelen en
bovendien dat der groote eenvoud. Maar als voornaamste voordeel
bleek, dat de complicaties veel minder talrijk waren. Bulbusatro-
phien kwamen in het geheel niet voor; een infectie werd te Utrecht
nimmer waargenomen. Gevaarlijke bloedingen bleken uiterst zeld-
zaam en nieuwe scheurvorming tengevolge van verkeerde aan-
hechting van de retina met vorming van sterplooien op de perfo-
ratieplaats trad niet op.

Bovendien kon de diathermie met passende electroden overal op
den bulbus worden toegepast; even goed aan de ora serrata als
bij de fovea. De toepassing was niet tot één of eenige vormen van
scheuren beperkt; de behandeling kon evengoed bij een enkele
als bij talrijke scheuren in een zitting plaats vinden. In tegen-
stelling met Gonin's methode en die van Guist kon gedurende den
geheelen duur der operatie oogspiegelcontrôle plaats vinden. Dit
is zelfs een door Weve van den aanvang af gestelde eisch. Daar-
mede is de methode een klinisch nauwkeurige geworden en is eïk
element van gissen en schatten uitgeschakeld.

De verruiming van het indicatiegebied, dat zich uitstrekt van de
foveascheur tot de reusscheur en praktisch 2 à 3 maal zoo groot is
als het door Gonin bestreken veld, was eveneens van groote betee-
kenis.

Het verhoogde percentage genezingen en het sterk verminderde
aantal complicaties verzekerden de diathermische methode met
behulp van den oogspiegel toegepast, een snelle triomf.

Veel heeft daartoe ook bijgedragen het gebruik van een zeer
sterke lichtbron tijdens onderzoek en behandeling en van de
transilluminatielocalisatie ten behoeve der scheursluiting.

Voor chirurgische doeleinden kan men de diathermische stroom
op drieërlei wijze toepassen.

In de eerste plaats kan men gebruik maken van een groote
„inactievequot; en een kleine „actievequot; electrode, waartusschen de
patient als een deel van den stroomketen is opgenomen. Beide

electroden bevinden zich dan op relatief groote afstand van elkaar
(méthode unipolaire).

Vervolgens kan men twee kleine, gelijkwaardige „actievequot; elec-
troden gebruiken, die dicht naast elkaar geplaatst zijn. Beide
electroden bewerkstelligen dan hetzelfde effect. (méthode
bipolaire).

Beide vormen van coaguleeren heeft Weve voor de behandeling
der netvliesloslating beproefd, doch hiervan bezwaren ondervon-
den, die de derde vorm van toepassing van den stroom niet bezat.
Deze methode „de l'électrode uniquequot; maakt van één enkel naald-
vormige electrode gebruik. Het effect is ongeveer te vergelijken
met het opladen van den patient als een condensator.

Dit is de gebruikelijke techniek in Utrecht, die boven de bipolaire
methode en die met een actieve en inactieve electrode het voordeel
heeft van eenvoud bij de toepassing en vermijding van onaange-
name complicaties voor den patient. Op deze wijze staan zelfs
uit sterke toestellen zeer geringe stroomsterkten ten dienste, die op
de plaats, waar de electrode en het weefsel contact maken, een
plaatselijk beperkt coagulatieeffect veroorzaken, omdat op slechts
zeer geringe afstand van deze plaats de warmteproductie in zeer
sterke mate afneemt. Ook de diathermische behandeling heeft dus
een ontwikkeling doorgemaakt, die met die der cauthers te ver-
gelijken is. 35)

Ongeveer gelijk met Weve gebruikte Larsson de diathermische
stroom voor bulbuscoagulaties na een voorafgaand experimenteel
onderzoek. Met het doel een adhaesieve chorioretinitis op te wek-
ken, werd zonder localisatie van het te coaguleeren gebied en zon-
der oogspiegelcontróle van het bereikte resultaat, een oppervlakte-
coagulatie van een geheel quadrant verricht tot de perkamenti-
seering van de sclera bereikt was. Daarna volgde drainage van
het oog door trepanatie.

Meller's ) wijziging bestond in een omkeering van den door
Larsson gevolgden weg. Immers, na meerdere trepanatieopeningen
in den bulbus gemaakt te hebben, werkte de diathermische stroom
subscleraal op de chorioidea in en ook op deze manier over een
grooter deel der retina, als met het scheurgebied overeenkwam.

In 1932 werd vervolgens de door Safar 3'^) aangegeven modifi-
catie bekend, waarvoor evenals bij de door Weve aangegeven

techiek, een localisatie der scheur (en) noodzakehjk was. Met een
reeks fijne electroden (borstels) werd een barrière van chorioreti-
nitishaarden om de scheur gelegd. Ook bij Safar komt de neiging
om de toegepaste hoeveelheid energie zooveel mogelijk te beperken,
tot uiting. Later heeft hij deze techniek geheel verlaten en is mede
onder invloed van de toen juist in Weenen opgekomen „Abriege-
lungsquot;-methode van Guist-Lindner gaan „abriegelenquot; met kleine,
in den wond gestoken, vrije electroden, de zgn. „Flöhenquot; om vocht-
verlies en de dan ontstane moeilijkheden om perforeerend te coa-
guleeren te voorkomen. Het hoofdnadeel der methode is het groote
gevaar aldus nieuwe retinadefecten te maken.

De bovenomschreven werkwijzen hebben velen nagevolgd. Hier-
bij zijn de gunstige eigenschappen der diathermie ruimschoots
bevestigd, zoodat deze operatietechniek thans in Europa zoowel als
in Amerika de meest algemeen gebruikte is geworden. Er ont-
stonden een groot aantal variaties in werkwijze, doch deze betref-
fen slechts ondergeschikte details en in het algemeen steunen allen
op het principe der scheursluiting. Nog grooter werd het aantal
variaties van het instrumentarium, soms voor een speciaal doel,
zooals de koper- en constantaandraden van Coppez 38) voor de
pyrometrische controle vervaardigd of voor aanpassing van eigen
persoonlijke behoeften (Arruga 39), Walker 40), Meesmann^i) e.a.)

Het voordeel van de diathermische methode is dus niet alleen
gelegen in de doseering van den prikkel, naar voor een belangrijk
deel in de grootere uitbreiding van het indicatiegebied. Wanneer
men bedenkt, dat Amsler 42) in 1931 meedeelde, dat van 115 patien-
ten slechts 40 voor een operatie vlg. Gonin in aanmerking kwamen,
dan verduidelijken deze cijfers de voordeelen der diathermie wel
zeer, omdat het thans een hooge uitzondering is, wanneer een
patient met netvlietsloslating niet geopereerd zou worden.

2. Tenslotte rest ons de vermelding der cryocautherisatie nog
als mogelijkheid om met physische middelen een Chorioretinitis op
te wekken.

Vooral Deutschmann 43), maar ook Bietti44), heeft zich van
deze mogelijkheid (koolzuursneeuw) bediend.

Het beeld van de ontwikkeling der ablatiochirurgie na Gonin,
dat we getracht hebben globaal weer te geven, zou niet volledig
zijn, wanneer we de voornaamste variaties op de drie oorspron-

kelijke operatiemethoden van Gonin, Guist-Lindner en de diather-
mie stilzwijgend voorbij zouden gaan.

Een werkwijze door Finlay ) aanbevolen was een variant van
de oorspronkelijke techniek van Gonin, maar zonder thermo-
cautherperforatie. Na incisie van sclera en chorioidea, waarbij het
subretinale vocht af liep, werden de sclerale wondranden ter
plaatse der scheur gecautheriseerd. Paufique 46) paste de diather-
mische stroom toe, maar niet diascleraal; na opening der sclera
stelde hij de chorioidea over een oppervlakte van bepaalde grootte
aan de inwerking der stroom bloot. Daar de diathermie juist de
ongewenschte temperatuursdaling van den cauther miste, is iedere
opening der bulbus vóór de coagulatie beter te vermijden.

Ook Hessberg 47) heeft ongeveer op deze wijze de diathermische
stroom gebruikt in tevoren getrepaneerde openingen der sclera,
zooals die bij de operatie van Guist-Lindner gebruikelijk waren.

Een andere gedachte ligt aan F. P. Fischer's methodiek 48) ten
grondslag. Om onnoodig hitteverlies van den thermocauther te
voorkomen, werd door middel van een „Gittersclerotomiequot; de dikte
der sclera verminderd zonder den bulbus te openen. Op een opper-
vlaktecautherisatie volge later een perforatie. De uitbreiding van
Gonin's methode met een oppervlaktecoagulatie toont aan, dat
hierin een belangrijke mogelijkheid voor de genezing werd gezien.

Hildesheimer 49) paste een andere wijziging toe als Hessberg en
etste na een diathermische scleraincisie met kaliloog volgens Guist.

Het voorkomen van hitteverlies van den cauther vereenigd met
het streven naar een vorm van oppervlaktecoagulatie vinden we
bij Zeeman's ingreep eveneens terug in een temporaire sclerare-
sectie, die aan de eigenlijke cautherisatie vooraf ging. Later
heeft deze werkwyze veranderingen ondergaan, toen de thermo-
cauther door diathermie vervangen werd.

Tenslotte behoort ook in deze groep van operaties een methode
van Rubbrecht 50) plaats te vinden, die een hechting van zijde door
retina en sclera aanbracht, om aldus de retina op den onderlaag te
fixeeren. Ook deze methode is thans verlaten. Een soortgelijken
weg volgde Rubbrecht door jequiritol in de subretinale ruimte te
inj iceer en.

Een analyse der verschillende operatiemethoden, die in den loop
der jaren aangewend zijn, maakt het duidelijk, wat de pathogeneti-

sehe opvatting en het daarop gebaseerde operatiebeginsel van Gonin
voor de chirurgische therapie beteekende, maar ook welke metho-
diek voor de behandeling thans de meest geschikte geacht moet
worden. Dit wordt echter niet alleen bepaald door de techniek der
methode, maar vooral door de resultaten, die ermee verkregen
worden. Deze zijn door de verschillende klinici meestal uitvoerig
in verscheidene publicaties neergelegd, maar de resultaten van
bepaalde operatiemethoden werden daarin slechts een enkele maal
onderling vergeleken.

Daarom hebben we getracht een overzicht uit de literatuur van
1928 af tot 1939 toe samen te stellen, waarin de resultaten van die
operatiemethoden, die uitsluitend op het principe van Gonin ge-
baseerd zijn, vergeleken worden.

Het bleek echter, dat hierbij moeilijkheden voorkwamen, die een
vergelijkbaarheid sterk verminderden, zoodat de waarde der ver-
gelijking slechts een benaderende is. Als voorbeeld noemen we,
dat Elschnig 52) jn 1930 meedeelde aUeen reddelooze of laatste
oogen volgens Gonin te behandelen, terwijl Gradle53)^ die even-
eens in hetzelfde jaar het resultaat van 5 volgens Gonin behandelde
oogen bekend maakte, hieraan toevoegde, dat hij niet in de voor-
waarde der primaire scheursluiting geloofde en Vogt 54) b.y. van
meening was, dat alleen een netvliesloslating met rupturen en een
gunstige prognose voor een operatieve behandeling in aanmerking
komt.

Wanneer men weet, dat even groote verschillen niet alleen het
indicatiegebied betreffen, maar ook worden aangetroffen bij de
opgaven van operatietechniek, recidieven, rechutes, observatietijd
en kenmerken van genezing, dan blijkt, dat aan de bedoelde ver-
gelijking slechts een betrekkelijke waarde is te hechten. Toch moge
ze voor een grove, orienteerende vergelijking dienen.

Met uitsluiting van alle operatiemethoden, die niet op het begin-
sel van Gonin berusten en van alle methoden, die een variatie van
Gonin zijn, hebben we de volgende vergelijking kunnen opstellen:

Tabel 2: Vergelijking der resultaten van de operaties volgens Gonin,
Guist-Lindner en met diathermie.

II. Operatie volgens Guist-Lindner 402 oogen genezen 168 perc. ± 40
III. Diathermie ................... 2403 oogen genezen 1258 perc. ± 50

De resultaten van alle diathermische methoden zijn samengevat,
omdat het niet wel mogelijk bleek deze nader te onderscheiden in
methode Weve, Larsson, Safar, Gradle enz. Hoewel de grootte der
genoemde getallen uiteenloopend is, krijgt men wel den indruk,
dat de resultaten der diathermische behandeling 15% beter zijn,
dan die met Gonin's operatietechniek; dit spreekt destemeer daar
de diathermische methode een veel grooter indicatiegebied heeft
dan Gonin's techniek. Bovendien blijkt, dat de behandeling van de
netvliesloslating met diathermie sterk toegenomen is in den loop
der jaren. Toch mag men bij de beoordeeling van deze getallen
niet vergeten, dat de periode, waarin de verschillende resultaten
verkregen zijn, van invloed is geweest. Maar tegenover het feit,
dat Gonin's techniek in een periode van aanvankelijk scepticisme
toegepast werd, staat, dat de diathermie in de tweede helft dier
periode in volgens Gonin inoperabele gevallen werd gebruikt.

In fig. 2 is het aantal publicaties, die de resultaten der verschil-
lende operaties vermelden van 1928—1939 afgezet op ordinaat en

abcis. Hierin vindt men de frequentie van de drie methoden in den
loop der jaren uitgedrukt en dan blijkt, dat de diathermische be-
handeling tot ontwikkeling is gekomen in een tijd toen het vertrou-
wen in de nieuwe therapie reeds grootendeels gevestigd was.

Ondanks de bezwaren, die aan het opstellen van deze vergelij-
king verbonden zijn, is de conclusie, dat de diathermische behan-
deling de voorkeur boven den thermocauther verdient, niet onjuist.
Beter nog dan in de vergelijking uitgedrukt wordt, blijkt de
uitnemende bruikbaarheid der diathermie uit de resultaten der
meest ervaren operateurs afzonderlijk, die in groote series percen-
tages blijvende genezing van 80% wisten te bereiken, en in som-
mige groepen (versehe loslatingen, orascheuren) zelfs nog belang-
rijk hoogere.

Ondanks de hoogere eischen, die aan de diathermische behan-
deling werden gesteld (oude gevallen, multiple scheuren, groote
en reusscharen enz.) zijn de resultaten beter dan die, die met den
thermocauther verkregen waren, zoodat de diathermische stroom
tot nu toe zonder twijfel het middel bij uitnemendheid voor de be-
handeling der netvliesloslating is gebleken.

Voortbouwend op het werk van Gonin hebben zijn opvolgers
het operatiebeginsel verder uitgewerkt en de therapie der netvlies-
loslating in een stadium gebracht, waarin deze oogziekte haar
kwade roep van ongeneeslijkheid grootendeels heeft verloren.

Dit hoofdstuk bevat een beschouwing over de resultaten der
operatieve behandeling der netvliesloslatingen in het Nederlandsch
Gasthuis voor Ooglijders te Utrecht.

Het materiaal, dat mij door Prof. Weve ter beschikking is
gesteld, is niet alleen zeer groot vergeleken met dat van andere
auteurs, maar bovendien niet geselecteerd en van 1930 af steeds
op dezelfde wijze bewerkt. Daar alle patienten zonder uitzondering
door den zelfden operateur behandeld zijn, is een materiaal ont-
staan, dat zeer homogeen ten opzichte der gevolgde therapie is,
waardoor de gevallen onderling goed te vergelijken zijn.

Het heeft geen zin de operatietechniek, die Prof. Weve 2)
uitvoerig in een reeks publicaties beschreef en die ook reeds door
van Manen 3) in zijn proefschrift behandeld werd, hier te herhalen.
We verwijzen voor de nieuwste uiteenzetting naar hetgeen Prof.
Weve 4) in de „Modern Trends in Ophthalmologyquot; (1940) nog eens
gepubliceerd heeft. In wezen is de techniek weinig of niet gewij-
zigd in den loop der laatste jaren.

Evenmin is het noodig de indeeling, die van Manen in zijn proef-
schrift gebruikt heeft, opnieuw tot in bijzonderheden te motivee-
ren. Zooals bekend is, wordt deze nog steeds bij de statistische be-
werking van het materiaal gevolgd. Meerdere omstandigheden heb-
ben zich daarbij voorgedaan, die de practische bruikbaarheid beves-
tigd hebben.

Het eerste deel van dit hoofdstuk omvat de beschrijving der
verschillende groepen resp. vormen van loslating, de resultaten
der therapie en een beschouwing van de bijzonderheden van iedere
groep. In het tweede deel zal de eigenlijke statistische bewerking
volgen.

Van 1935 tot en met 1938 zijn 515 oogen met een idiopathische
loslating geopereerd. In dit tijdperk is 15 maal een symptomatische
loslating waargenomen, dat is in ongeveer 3% der gevallen. Deze
hebben een eigen genese en een eigen, onderling afwijkende thera-
pie en worden hier verder niet vermeld. Ongeveer 10 oogen met een
loslating, die vóór 1935 misschien wel geopereerd zouden zijn, wer-
den op grond van de operatieervaring der laatste jaren niet behan-
deld. In het geheel zijn dus van 1935 tot en met 1938 540 oogen met
een netvlietsloslating waargenomen; 95% van het gezamenlijke
ablatiomateriaal of 97% van het ruptureele ablatiomateriaal is ge-
opereerd. Men kan dus wel zeggen, dat practisch alle gevallen met
een ruptueele loslating, die zich aanmeldden en in behandeling
toestemden, ook geopereerd zijn.

Ieder oog komt slechts één maal in de statistiek voor. Dit is
mogelijk door ieder oog als genezen of niet-genezen op te nemen.
Onder genezing verstaan we de volledige anatomische genezing der
loslating. Het is dus mogelijk, dat de functie van het betrokken
oog nog te wenschen overlaat. Wordt een oog, dat aanvankelijk
genezen is, later door een herhaling der loslating getroffen, waar-
van het niet herstelt, dan is het in de statistiek als niet-genezen
genoteerd en komt op deze wijze slechts éénmaal voor.

De observatietij d, waarin de geopereerde oogen geregeld gecon-
troleerd werden, bedraagt thans minimaal reeds meer dan jaar,
maximaal meer dan 5 jaar.

In de volgende 8 groepen is het totale materiaal verdeeld:
I. Netvliesloslating in aphake oogen.

De samenstelling van het materiaal en de resultaten van de
behandeling blijken voor ieder jaar afzonderlijk ongeveer gelijk
te zijn. De in iedere groep meegedeelde getallen zijn echter van
het totale materiaal afkomstig, maar geven dus tevens een indruk
van de samenstelling van het materiaal en de resultaten der be-
handeling, zooals deze voor ieder jaar gevonden zijn.

In deze groep hebben we oogen samengevat, die behalve een
loslating een aphakie vertoonden. Van Manen onderscheidde pri-
maire van secundaire aphakie. Van primaire aphakie sprak hij,
wanneer het oog reeds aphaak was bij het ontstaan der loslating;
van secundaire aphakie, wanneer ten behoeve der behandeling
de lens vóór de behandeling der loslating geëxtraheerd werd.
Juister zou eigenlijk zijn te spreken over primaire en secundaire
ablatio bij aphakie. We zullen dit ter voorkoming van verwarring
nalaten, daar de woorden primair en secundair juist in omge-
keerde beteekenis gebruikt worden. Terwijl van Manen in zijn
mededeeling over 7 secundair aphaken schreef, (zijn statistiek ging
over 115 geopereerde oogen van het jaar 1935), vonden wij onder
515 oogen slechts 10 secundair aphaken. Dit beteekent dus, dat
een lensextractie ten behoeve van de behandeling na 1935 slechts
3 maal verricht is, omdat de ervaring geleerd heeft, dat de resul-
taten in dergelijke gevallen zeer slecht zijn. Ondanks het feit, dat
de secundair aphaken in de latere jaren bijna niet voorkomen,
hebben we het aantal, dat in 1935 geopereerd is, niet uit de statis-
tiek verwijderd. Het zijn in hoofdzaak oogen met een soms jaren-
lang bestaande loslating en een cataracta complicata, die vóór 1936
behandeld zijn, maar die in latere jaren tot de inoperable gevaUen
gerekend werden.

Van 515 ablatio-oogen waren 47 aphaak, d.i. 9%. 37 oogen waren
primair aphaak, 10 secundair. Van de eersten zijn 21 definitief
genezen, van de laatsten slechts één en dit betrof niet een oog met
een jaren oude cataracta complicata, zooals de 9 anderen van deze
groep, maar een oog, dat geopereerd was voor een congenitale
lensluxatie.

Een netvliesloslating is steeds een gevreesde complicatie van de
lensextractie geweest en de aphakie werd dan ook als een dispo-

sitie voor de loslating opgevat. Deze zou ontstaan door de weg-
gevallen steunfunctie van lens en zonula Zinnii, waardoor het
glasvocht ruimer gelegenheid heeft tractie op haar omgeving uit
te oefenen („Schleuderwirkungquot; vlg. Vogt) of doordat bij het ver-
richten der extractie de retina blootgesteld zou zijn aan krachten,
die weefselveranderingen te voorschijn roepen, die op den duur
tot scheurvorming en loslating aanleiding zouden geven. In dit
opzicht is de glasvochtprolaps of het glasvochtverlies zeer gevreesd.

Ondertusschen is de reden, waarom de aphakie een dispositie
voor de loslating vormt en omgekeerd, waarom de loslating bij
aphakie een minder gunstige prognose heeft, niet met zekerheid
bekend.

Wanneer een deel der onderzoekers deze meent te zoeken in
de weggevallen steunfunctie van lens en zonulavezels, staat hier
o.a. de meening van von Czapody 5) tegenover, die aanneemt, dat
juist de lensfunctie gedurende het leven via de zonulavezels een
langzame, maar voortdurende verandering der retinaperipherie
bewerkstelligt, die op den duur tot een loslating zou leiden. Was dit
juist, dan zou het aphake oog meer dan ieder ander gevrijwaard
moeten zijn van een loslating, terwijl deze veelvuldiger wordt
waargenomen.

We hebben getracht of een statistisch onderzoek iets naders over
dit vraagstuk zou kunnen leeren. Raadpleegt men de groote statis-
tieken, die de complicaties van de cataractextractie behandelen,
dan wordt men steeds getroffen door het geringe percentage net-
vliesloslatingen. Zonder in te gaan op de verschillen van de
intra- en de extracapsulaire extractie, kan men uit deze statis-
tieken leeren, dat de extractie van de lens in ongeveer 2%
der gevallen gecompliceerd wordt door een ablatio. Dit blijkt uit
de tabellen, die de Saint-Martin 6) over de complicaties van de
lensextractie heeft samengesteld en die we hier overgenomen
hebben, (tabel 3 en 4). Deze gaan voornamelijk over de intracap-
sulaire extractie, maar ook de extracapsulaire methode is er in
opgenomen. Verder heeft ook Shoji ^) uit samengevoegde, Euro-
peesche publicatie's berekend, dat de loslating in een gering percen-
tage der lensextractie's (0.4) voor zou komen. Uit het overzicht
van de Saint-Martin is ook te lezen, dat er tusschen de percen-
tage's loslatingen en glasvochtprolaps of -verlies geen overeen-

komst bestaat, terwijl uit Shoji's getallen blijkt, dat de prolaps
ongeveer 10 maal zoo veelvuldig voorkomt als de loslating. Omdat
het in deze statistieken niet duidelijk uit te maken is of alle of

een deel van de gevallen met een loslating ook een glasvocht-
prolaps vertoond hebben, zou men dus kunnen zeggen, dat hoog-
stens in een deel van de gevallen met glasvochtprolaps ook een
netvliesloslating opgetreden is. Indien de loslating na een lens-
extractie in 0,4—2% van de gevallen voorkomt, is deze complicatie
niet zeer frequent; en van de mogelijke complicatie's verreweg
het minst, frequent. Op grond van deze statistische gegevens mag
men veronderstellen, dat in aphake oogen met een ablatio speciale
omstandigheden aanwezig zijn, die tot een loslating leiden.

Uitgaande van de 47 aphake oogen met netvliesloslating hebben
we nagegaan of statistisch onderzoek factoren, die de dispositie
van de aphaken bepalen, aan zou kunnen geven.

Daartoe hebben we al die gevallen, waarin het mogelijk was
om anamnestisch of na informatie nauwkeurig vast te stellen voor
welke afwijking van de lens en hoe deze verwijderd is, gerang-
schikt om na te gaan of de oorspronkelijke lensafwijking of de
gevolgde operatietechniek van beteekenis is geweest voor het ont-
staan der loslating of op het resultaat der behandeling. In 29 van
deze gevallen vonden we het aantal oogen, dat voor een conge-
nitale lensafwijking geopereerd was, iets grooter dan dat der ver-
kregen lensafwijkingen. In het algemeen bestond de aphakie na
de behandeling van een congenitale afwijking zeer langen tijd,
die wisselde van 15—30 jaar en die na behandeling van een ver-
worven afwijking korten tijd, die meestal een aantal maanden be-
droeg en in een enkel geval 2 jaar. Deze loslatingen zijn ontstaan
in een periode na de operatie, die korter is dan de observatietij d,
dien men in de meeste statistieken over lensextractie opgeeft.

In het volgende overzicht zijn deze 29 oogen gerangschikt volgens
de operatiemethode (tabel 5), die toegepast is bij de verwijdering
van de lens en volgens den aard van de lensafwijking, (tabel 5).

Uit dit overzicht van een klein aantal gevallen blijkt niet, dat
de aard van de oorspronkelijke lensafwijking of de aard van de
operatiemethode een bijzondere beteekenis hebben voor de los-
lating in het aphake oog, omdat in de resultaten van de netvlies-
therapie verschillen op duidelijke wijze voor den dag komen. Hier-
mede is natuurlijk niet gezegd, dat iedere operatiemethode daarom
even weinig gevaar voor het ontstaan van een loslating met zich
mee brengt.

In aphake oogen met een loslating moeten dus omstandigheden
aanwezig zijn, waardoor deze zeldzame complicatie der aphakie
optreedt. Zooals later bij het ter sprake komen van de dubbelzijdige
loslating zal blijken, komt het in een vrij groot aantal gevallen
voor, dat de loslating dubbelzijdig, maar de aphakie enkelzijdig
aangetroffen wordt. Deze gevallen wijzen erop, dat aphake oogen
met een loslating bijzondere neiging tot het ontstaan van een los-
lating toonen. Hierdoor wordt de beteekenis van de aphakie voor
het ontstaan der loslating sterk verminderd en teruggebracht tot
een toevalligheid, omdat het van dit standpunt uit beschouwd be-
grijpelijk is, dat het ontstaan der loslating zich niet richt naar de
toevallige lensziekte of de behandelingsmethode van deze afwij-
king, maar naar den toestand van het geheele oog met of zonder
lens. Dergelijke oogen moet men dan als pathologische oogen
beschouwen, waarin een symptomatische lensafwijking voorkomt,
die gevolgd of voorafgegaan wordt door een symptomatische los-
lating.

Voor deze opvatting pleit ook de volgende overweging. De los-
lating in aphake oogen, die behandeld zijn voor een congenitale
afwijking, komt op een leeftijd van 35—40 jaar voor. Deze is niet
typisch voor andere vormen van loslating, die we kennen. Hierop
vormen de reusscheuren, die in groep IV besproken zullen worden
weliswaar een uitzondering, maar de vorm van deze loslating toont
groote verschillen met die der aphaken. Men kan daarom zeggen,,
dat de loslating in het aphake oog, die ophtalmoscopisch het meeste
aan den sienelen vorm van loslating herinnert, voorkomt op een
voor dezen vorm te jeugdigen leeftijd. Bovendien blijkt de betee-
kenis van de refractie voor deze groep loslatingen een andere te
zijn dan voor de verdere groepen, omdat deze oogen in ongeveer
even groot aantal hypermetroop, emmetroop of myoop blijken en
de loslating dus onafhankelijk van de refractie tot stand komt.

Het eenige geval van de secundair aphaken, dat genezen is, is
een typisch voorbeeld voor deze opvatting en toont tegelijk aan,
dat de loslating ook ontstaat, wanneer de lens nog niet verwijderd
is, want in dit geval is ze juist geëxtraheerd om de loslating te
kunnen behandelen.

Hoewel van vele loslatingen, die na een voorafgegaan trauma
ontstaan zijn, het ophthalmoscopisch beeld en het verloop der afwij-
king doen denken aan dat der seniele loslating, zijn er redenen om
een aantal van deze loslatingen in een aparte groep te vereenigen.

Voor de perforaties van den bulbus, door een loslating gevolgd is
zonder meer duidelijk, dat ze niet tot de idiopathische loslating
gerekend mogen worden. De wijze van ontstaan, die haar meer
een experimenteel dan een spontaan karakter verleent, toont dit
aan. Niet iedere perforatie wordt door een loslating gevolgd en
het tijdsverloop tusschen ongeval en loslating kan in sommige
gevallen meerdere jaren beloopen. Neemt men evenwel een ver-
band tusschen de perforatie en het ontstaan der loslating aan, dan
dient men al deze ablatio's als niet-idiopathisch te beschouwen.
Daar deze vormen echter zonder uitzondering operatief behandeld
werden, hebben we ze als onderdeel van het operatiemateriaal bij
de traumatische loslatingen opgenomen. De perforeerende bulbus-
verwonding levert in het algemeen dan gevaar voor het ontstaan
van de loslating op, wanneer het glasvocht getroffen wordt en
vooral, wanneer gedurende eenige tijd een intraoculair metallisch
corpus alienum gelegenheid krijgt een invloed uit te oefenen, die
uit de experimenten van Leber over de loslating in het konijnen-
oog, bekend is.

Zooals de kliniek leert, komen ijzerverwondingen het meest voor,
doch niet uitsluitend. Bij 14 perforaties werden 1 maal tengevolge
van een ontploffing meerdere kwartsdeeltjes, 1 maal een stukje
koper en 1 maal een niet te definieeren niet-metallisch corpus
alienum aangetroffen. Vervolgens bleek 1 maal een dubbele perfo-
ratie door de punt van een pijl te zijn veroorzaakt, terwijl in 1
geval de aard van het verwondende voorwerp niet bekend was.

Het tijdsverloop tusschen de verwonding en het begin der los-
lating liep bij de 14 gevallen uiteen van enkele dagen tot 5 a 6 jaar.
8 oogen zijn blijvend genezen; hierbij komen 5 oogen voor met een
ijzerverwonding, één met de pijlverwonding, één met een koper-
verwonding en één na de perforatie met niet-metallische deeltjes.
Op het tijdstip der operatie bevond zich het niet-metallisch mate-
riaal en het kwarts nog in het oog, zonder dat dit grove, zichtbare

veranderingen te voorschijn had geroepen. Het oog met de niet-
metallische deeltjes was 6 jaar tevoren verwond.

Er blijkt geen correlatie te bestaan tusschen den aard van het
perforeerend deeltje en den tijd, waarna de loslating optrad; ook
niet tusschen aard van het deeltje, den intervaltijd en het resultaat
der behandeling. Dit laatste bleek geheel afhankelijk van den voor
de operatie bestaanden toestand in den fundus. In 2 gevallen werd
niet een ruptuur als oorzaak, maar een glasvochtstreng gevonden;
in de andere gevallen naast een dergelijke, georganiseerde streng
één of meer scheuren in de retina.

Een tweede vorm van directe oogverwondingen, die soms door
een loslating gevolgd worden, is de contusie van den bulbus.
Anamnestisch blijkt een dergelijk letsel vaak aan het manifest
worden der loslating vooraf te zijn gegaan. Al deze gevallen zijn
niet als post-traumatisch beschouwd. Dat echter een 13-tal oogen
in groep II als traumatisch vereenigd zijn, is om twee redenen
geschied. Ten eerste omdat in deze gevallen steeds een ongewoon
groot trauma heeft plaats gevonden, dat behalve in de retina ook in
andere deelen van het oog resten heeft achtergelaten. De tweede
is, dat deze gevallen allen een ophtalmoscopisch beeld vertoonden,
waarin de invloed van het trauma gemakkelijk te herkennen viel.
Hierdoor onderscheiden ze zich in hoofdzaak van andere vormen.
Treedt de loslating, zooals een aantal malen voorkomt, op onder
het beeld van ora- of reusscheuren, dan hebben we deze ablatio's
in de betreffende groep ondergebracht. Deze komen later ter
sprake. In 13 gevallen is dus een oorzakelijke samenhang van
trauma en loslating aangenomen. Soms werd de loslating eerst
herkend, nadat een voorafgegane bloeding van voorste oogkamer
en/of glasvocht geresorbeerd was. Dit bleek 6 maal het geval.

Tweemaal trad de loslating direct in aansluiting aan het trauma
op. In de andere gevallen na verloop van eenigen tijd. Meestal
bleek de retina, afgezien van de traumatische veranderingen, nor-
maal; eenmaal werd een cystoide degeneratie, éénmaal werden
chorioretinitische litteekens gevonden.

De plaats van de retinascheur bevond zich meestal op de plaats
der coup of contre-coup; tweemaal werd ze vlak vóór de ora
serrata gevonden. Er was dus geen echte „desinsertiequot;. Van deze
13 oogen zijn 7 blijvend genezen. De complicaties, die de genezing

van deze oogen storen, treden in hoofdzaak op tengevolge der
traumatisch teweeg gebrachte retinaveranderingen.

Voor het al of niet als traumatisch beschouwen van een loslating,
golden de volgende overwegingen. Ten eerste mag het trauma niet
voorkomen in de periode tusschen de initiale symptomen en het
eigenlijke begin van de loslating. Deze tijd bedraagt ongeveer
1 a 2 weken. De initiale symptomen bestaan uit het zien van
sterretjes, vurige bollen of van zwarte vlokjes, die soms verdwij-
nen, een ander maal blijven bestaan, totdat plotseling de klachten
van de eigenlijke loslating geuit worden. De vlokjes of mouches
volantes berusten op het waarnemen van kleine bloedinkjes in
het glasvocht, die gedurende het ontstaan der scheur optreden.

De aard en de kracht, waarmee het directe trauma aangrijpt,
moet van die orde zijn, dat traumatische laesies verwacht kunnen
worden (maculadegeneraties, chorioidearupturen enz.)

Een belangrijke omstandigheid is verder de tijd, die na het
trauma verloopt, vóór de loslating ontstaat. Deze moet een samen-
hang van loslating en ongeval waarschijnlijk maken en mag in het
algemeen niet te groot zijn, tenzij bijzondere omstandigheden, zoo-
als b.v. de laat-traumatische lensveranderingen er op wijzen, dat
een trauma van bijzonderen omvang tevoren op het oog heeft
ingewerkt. Tweemaal is op dezen grond een loslating als trauma-
tisch beschouwd. In een derde geval, waarin de loslating eveneens
pas längeren tijd na het trauma optrad (2 mnd.) is het oorzakelijke
verband aangenomen op grond van de typische localisatie der
retinascheur, die voorkwam op de plaats der contre-coup, waar
voordien reeds bloedinkjes aangetroffen waren. Wanneer deze
speciale omstandigheden niet aanwezig zijn, is het verband van
loslating en trauma alleen aan te nemen, indien er een nauwe
tijdsrelatie aan te toonen is. Met uitzondering van de gevallen,
waarin het onderzoek in den fundus niet mogelijk bleek, was het
tijdsverloop niet grooter dan een week.

Vergeleken met het tijdsverloop na perforaties, is dit bij contusies
opmerkelijk veel korter.

De sporen van het trauma in de retina herkent men aan de
minder regelmatige en grilligere beelden: een scheur met onregel-
matigen omtrek, met gerafelde randen, met locale retina- of glas-
vochtbloedingen. Indien de plaats van één of meerdere dezer scheu-

ren overeenkomt met de plaats, waar het trauma aangegrepen
heeft of met de diametraal er tegenover gelegene, dan pleit dit voor
een samenhang. De plaats, waar uitwendige litteekens gevonden
worden, de plaats van een eventueele iridódialyse of de richting
van een lensluxatie geven eveneens aanknoopingspunten voor het
mogelijk traumatische verband. Bij uitzondering kan echter ook
een atypische scheurlocalisatie voor een traumatisch ontstaan plei-
ten, n.1. indien de scheur tusschen den aequator en de achterpool
van het oog gevonden wordt, waar zij bij de idiopathische vormen
zelden of niet voorkomen.

Het aanvaarden van een verband tusschen loslating en ongeval
is vaak zeer moeilijk, maar met het oog op de sociale gevolgen van
groot belang. Vanzelfsprekend is de toestand van het andere oog
van nut voor het nemen van een beslissing.

Wanneer men de vraag stelt of een trauma in het algemeen een
loslating ten gevolge kan hebben of dat daarvoor bijzondere
omstandigheden in het oog aanwezig moeten zijn, is dit een geheel
andere dan de vraag naar het verband van een loslating en een
ongeval in den zin der Ongevallenwet. Op de eerst gestelde vraag
zullen we in het tweede deel van dit hoofdstuk terugkomen. Alle
gevallen, waarin een verband door de Rijksverzekeringsbank is
aangenomen, zijn onder de 27 oogen begrepen. Bij 515 oogen werd
89 maal een trauma anamnestisch opgegeven, d.i. in 17%, doch
slechts 27 oogen, waaronder de loslatingen na een bulbusperforatie,
zijn als traumatisch beschouwd.

Retinascheuren aan den achterpoöl van het oog zijn niet fre-
quent. Ten deele komen zij spontaan voor, dèèls na een trauma.
Men kent de foveastreek als de dunste plaats der retina en daaruit
meent men haar groote kwetsbaarheid te mogèïi verklaren. Toch is
het ontstaan van een foveascheur uitzondering, ook vergeleken bij
het groote aantal traumata, dat het oog treft.

In ons materiaal hebben we 7 oógeh mét een dergelijke Scheur-
vorming waargenomen op 515 oogen. De in de literatuur opgegévéh
frequentie loopt uiteen. Meestal wordt ze als zeldzaam opge^ven.
Het percentage in ons materiaal bedraagt ongeveer 1%. Dit komt
het meest overeen mei dat van Sohby-Bey 8): 1.17%; Schiff-Wert-

heimer 9) vond 23/^%. De diagnose van een foveascheur kan groote
moeiUjkheden opleveren, die soms alleen door langere observatie
en herhaald onderzoek opgelost kunnen worden. Indien in een
bepaald geval uitbreiding en begrenzing niet voor een foveascheur
pleiten, terwijl elders een scheur aanwezig is, is het beter een
tweede maal te opereeren, dan de centrale functie van het netvlies
zeker verloren te zien na cogulatie van een vermeende foveascheur.
Voor de diagnose foveascheur moet men eischen, dat de teekening
van de chorioidea door de opening der retina heen zichtbaar is.
Zoolang dit niet is aangetoond, staat de diagnose niet vast. De
genezing van een loslating met een dergelijke, centrale scheur gaat
gepaard met een meerdere of mindere uitbreiding van het reeds
bestaande verlies van de centrale retinatiefunctie. Was dit niet het
geval, dan zouden deze scheuren de meest uitgelezenen zijn ter
behandeling, omdat de afmetingen zoo gering zijn, dat één enkele,
juist geplaatste coagulatie voldoende is voor de genezing. De moei-
lijk bereikbare plaats der scheuren maakten deze loslatingen vroe-
ger inoperabel; later was de groote afmeting van het coaguleerend
instrument een belemmering. De grootte van de fijn gebogen
diathermie-electrode vormt echter geen bezwaar voor de operatie
en de bulbus kan na een temporaire, totale resectie van de M. abdu-
cens voldoende gewenteld worden om de achterpool van het oog
te bereiken. Vooral bij myope oogen, waarin foveascheuren juist
het meest voorkomen, slaagt dit betrekkelijk gemakkelijk. Tenzij
speciale anatomische verhoudingen van de orbita de resectie over-
bodig maken, vormen de foveascheuren de eenige indicatie van
een totale resectie van een oogspier tijdens de operatie. Een opera-
tie volgens Kxönlein is in onze gevallen nimmer verricht en mag
als overbodig gelden.

Wat de anatomische genezing betreft, zijn alle 7 oogen genezen.
Functioneel is de centrale gezichtsscherpte steeds sterk gestoord
en bedraagt maximaal i/io ä waarbij een centraal scotoom
regelmatig aan te toonen is. De operatie levert voor den patiënt
niet alleen een winst op van gezichts- en blikveld, doch ook het
behoud van een oog, dat anders op den duur geheel verloren is.
Overigens hebben zwaar myope oogen, waarbij de foveascheur
het veelvuldigst optreedt als regel reeds een centrale degeneratie
met een min of meer uitgebreid centraal scotoom.

Wanneer de loslating niet traumatisch ontstaan is (onze trauma-
tische gevallen betroffen steeds E of Hm oogen) bleek de refractie
zonder uitzondering myoop, en wel in sterke mate. De myopie
wisselde in de 4 betreffende gevallen van 7 tot 24 D.

Onder de gegeven betiteling zijn deze scheuren in de literatuur
pas korten tijd bekend als een afzonderlijke vorm van loslating.
Wel vindt men mededeelingen over zeer groote retinascheuren,
vooral in de casuïstiek der geopereerde gevallen, maar er wordt
niet vermeld, dat deze loslatingen een eigen karakteristiek ver-
toonen. Prof. Weve lO) heeft deze vrij zeldzaam voorkomende
scheurvormen (we vonden ze in 14 van 515 oogen, d.i. 2^%) als
een eigen klinisch type onder genoemden naam beschreven. Het
woord myopisch werd toegevoegd, omdat ze uitsluitend in het sterk
myope oog aangetroffen worden. Een enkele maal zijn scheuren
van de grootte der myopische reiosscheur post-traumatisch waar-
genomen. Wanneer een loslating met een dergelijk type scheur
ontstaat, is het verloop altijd sterk progressief en kan binnen 24
uur tot een totale ablatio voeren met een groote dehiscentie van
chorioidea en retina. Dit ontstaan is veel sneller dan dat bij de
vaak ook plotseling ontstane, seniele loslating; dan betreft dit vaak
slechts een deel der retina, terwijl de rest in situ blijft.

Kcu-akteristiek voor dezen vorm zijn de voor de ora gelegen
lange, smalle scheuren, die een kwart, de helft of meer van de
omtrek in beslag nemen. Waar de scheurvorming nog niet geheel
tot stand is gekomen, zijn vaak de daaraan voorafgaande verande-
ringen in de retina zichtbaar, die eveneens in een boog voor de
ora gelegen zijn. Soms zet de bestaande scheur zich in een aantal
kleinere voort, die later samen één geheel vormen. Als op deze
Virijze een scheur van voldoende afmeting ontstaan is, kan een deel
van het netvlies naar voren omklappen, waardoor men bij
ophthalmoscopie de achterzijde der retina beschouwt. Éénmaal
Werd een scheur waargenomen, die langs de geheele bulbusomtrek
liep; hierdoor was de retina als een parasol van de papilla n.o. naar
beneden komen te hangen. Tusschen de gevallen met een reeks
kleinere scheuren en het laatst genoemde zijn alle overgangen te
vinden.

De grootte van de scheur, de groote dehiscentie van retina en
chorioidea met het sterk progressieve verloop stempelen deze vorm
van loslatingen tot een moeilijk te genezen type. De operatieve
ingreep, die meestal zeer uitgebreid moet zijn, verschilt principieel
niet van die bij andere vormen. Ook bij orascheuren kan het voor-
komen, dat het operatiegebied meer dan de halve bulbusomtrek
beslaat, maar in deze gevallen bestaat een buitengewoon gunstige
prognose, terwijl de reusscheur zonder ongeneeslijk te zijn, lang
niet altijd tot genezing is te brengen. Van 14 oogen met een trau-
matische of een myopische reusscheur zijn 5 blijvend genezen.
In 1939 werden 3 gevallen geopereerd, die allen genazen; van 17
oogen zijn dus 8 genezen of bijna 50%. Redicieven en complicaties
komen in deze groep relatief veelvuldig voor.

Zeker geldt voor deze vorm van loslating, meer nog dan voor
andere, dat ze zoo spoedig mogelijk en uitgebreid geopereerd moe-
ten worden in het beginstadium, wanneer het karakter van de
loslating herkend is. Dan is het op betrekkelijk gemakkelijke wijze
mogelijk om bij de operatie te bereiken, dat chorioidea en retina in
het coagulatieveld voldoende met elkaar in contact worden ge-
bracht om de genezing in te leiden. Heeft de operatie op een later
tijdstip plaats, dan blijkt de mogelijkheid om het operatiedoel te
bereiken veel geringer. Uit de operatieverslagen blijkt duidelijk,
dat deze reden in de meeste gevallen tot een tweede ingreep of tot
inoperabiliteit voert. De prognose der reusscheuren is veel minder
goed dan van andere groepen, maar bij vroegtijdig en snel ingrij-
pen is het mogelijk om deze oogen definitief te genezen, zoodat de
prognose toch beter is dan in het algemeen aangenomen wordt.

Ook de leeftijd van den patiënt onderscheidt deze vorm van de
anderen; ze komt meestal bij jonge menschen voor (35—40 jaar).

Evenals de beide vorige groepen van netvliesloslating mogen v/ij
de orascheuren als een klinische eenheid beschouwen met eigen
kenmerken. Deze zijn de volgende.

1°. De scheur is een desinsertie van de retina, d.w.z. dat een
inscheuren van de retina in den gebruikelijken zin niet bestaat,
maar wel een afscheuren aan de ora serrata. Deze scheur

2°. In het allergrootste deel der gevallen is de scheur temporaal
beneden gelegen, soms temporaal boven, zelden nasaal bene-
den, nooit nasaal boven.

3°. Het verloop der loslating is in het algemeen weinig progre-
dient. Weken of maanden kan de afwijking bestaan, zonder dat
de patiënt er iets van bemerkt. De verklaring van dit feit
berust op het langzame ontstaan van de loslating, de geringe
afwijkingen, die ze in het begin veroorzaakt en de localisatie
van het gezichtsvelddefect in het bovendeel van het gezichts-
veld. Daarom is de anamnese van deze patienten meestal een
lange en kan men dezen vorm van ablatio soms als toevallige
vondst waarnemen. Anamnestisch bleek vaak, dat het loslaten
van de maculastreek het eerste teeken voor den patiënt was
om raad te vragen.

5°. Het ontstaan van orascheuren is niet van de refractie van het
oog afhankelijk. Tot nu toe meende men, dat zij vooral in
Hm. of E. oogen voor zouden komen, maar het is gebleken, dat
myope oogen evenmin voor deze vorm van loslating gevrij-
waard zijn.

6°. Het voorkomen van cysten in de retina is bijna alleen karak-
teristiek voor deze groep van loslatingen, omdat zij slechts bij
hooge uitzondering in andere gevallen voorkomen; (dit zijn
dan meestal zéér oude gevallen van ablatio, waar zij secundair
ontstaan zijn). Cysten vormen heel vaak een deel van het
scheurgebied en zijn dan centraal van de scheurranden ge-
legen of puilen in de scheur uit. Zij kunnen echter over een
grootere uitgestrektheid in de fundus-peripherie gevonden
worden.

Voor een deel van de orascheuren neemt Weve aan, dat
zij ontstaan in verband met de aanwezigheid van cysten. Deze
lichten de retina op en doen haar afscheuren langs de ora.
Deze opvatting vindt steun in het ophthalmoscopisch beeld,
pathologisch-anatomisch onderzoek van cysten, en in de
omstandigheid dat de cysten bijna steeds temporaal beneden

gevonden worden. Behalve cysten vindt men in het scheui^
gebied nog andere veranderingen: cystoide degeneratie vlg.
Iwanoff en retinaschizis. Dit laatste vindt men slechts bij uit-
zondering.

Ophthalmoscopisch doen cysten zich als ronde, kogelvormige,
promineerende, meestal doorschijnende vormsels voor, die
zoowel in grootte als in aantal aanzienlijk uiteen kunnen loo-
pen. Eén maal zijn cysten in de retina gevonden zonder ablatio
of scheur. Klinisch kan de aanwezigheid van cysten vermoed
worden, indien de daling van den intraloculairen druk gering
of afwezig is; zelfs kan de druk verhoogd zijn. De cysten ont-
staan in velden van cystoide degeneratie volgens Iwanoff met
een sterke proliferatie van het steunweefsel van de retina.
Daarom komen cysten in of nabij velden van cystoide degene-
ratie voor en zijn een deel van het scheurgebied. De naam
„cystoidquot; is hier in de oorspronkelijke beteekenis van Iwanoff
gebruikt en niet in den zin, die Vogt eraan gegeven heeft. De
laatste wekt verwarring, omdat hij voor de atrophische ver-
anderingen in de retina bij seniele vaatafsluiting deze naam
gebruikt heeft in plaats van de oorspronkelijk gegeven aan-
duiding cribreuse degeneratie. Beide vormen van retinaver-
anderingen zijn van elkaar te onderscheiden. Cystoide degene-
ratie, vroeger ten onrechte „senielquot; oedeem genoemd, werd
voorheen vooral als een kenmerk van hoogen leeftijd in de
peripherie van den fundus beschreven.

Iwanoff 11) wees er reeds op, dat men het ook bij kinderen
kan aantreffen; soms zelfs in sterkeren graad van ontwikke-
ling als gewoonlijk bij den senielen vorm gevonden wordt,
meestal echter tegelijk met ablatio.

Onder retinaschizis verstaat men een verandering in de
retina, waarbij deze in een aantal voorste en achterste lagen
is gesplitst, die door een heldere vloeistof gescheiden zijn. Op
het eerste gezicht kan de schizis aan een cyste doen denken.
Meestal is zij echter grooter van afmeting en solitair. Bartelsi^)
o.a. heeft deze vorm van loslating in 1936 beschreven in een
tweetal gevallen. Als oorzaak nam hij een vacuolaire degenera-
tie aan, tengevolge waarvan de klein gevormde holten tenslotte
tot een groote samenvloeiden. In een aantal gevallen hebben

we deze vorm van loslating waargenomen, soms ais de meeste
orascheuren, temporaal beneden gelegen zonder verdere ver-
anderingen, soms in verband met een litteekenveld van
chorioretinitis, dat door de doorzichtige centrale retinalagen
gemakkelijk zichtbaar was.
7°. Onafhankelijk van de uitbreiding der loslating, vindt men bij
de orascheuren in een deel der gevallen een pseudo-cyste in
de fovea. Dit deel van de retina komt dan halfkogelvormig
naar voren, is meestal niet doorzichitg en toont in het centrum
een roode vlek van de macula, die voor de diagnostiek soms
groote moeilijkheden met zich brengt, omdat ze gedifferen-
tieerd moet worden met een foveascheur. Geneest de netvlies-
loslating, dan verdwijnt de pseudo-cyste zonder dat locale
behandeling in de foveastreek noodig is, maar komt terug,
indien de loslating recidiveert.
8°. Een ablatio ten gevolge van een orascheur is bijna steeds een
vlakke loslating, d.w.z. komt weinig naar voren in de glas-
vochtruimte. Aan de randen van de loslating vindt men vaak
over een groote of kleine afstand een handvormig litteeken-
veld van chorioretinitis. Dit is het gebied van de „Abriegelungquot;
of een „high water markquot;. Af en toe vindt men dergelijke
litteekenstrepen, maar van veel geringer afmeting, bij andere
vormen van loslating. Dit zijn oude gevallen met een weinig
progredient verloop. Karakteristiek zijn zij echter niet voor
deze vormen, wel voor de orascheur.

De groep der orascheuren bestaat uit 90 oogen, d.i. ruim 17%
van het totale aantal loslatingen. Allen zijn geopenbaard en op één
uitzondering na genezen. Dit ééne geval betrof een patient met
een 7 jaar oude ablatio, die 4 jaar na het begin der loslating pas
toestemming voor de operatie gaf en na behandeling genas. Toen
hij voor controle terugkwam op de polikliniek, bleek hij een reeds
9 maanden oud recidief te vertoonen, dat inoperabel was ge-
worden.

De diathermische behandeling van de orascheuren is dus in
praktisch 100% doeltreffend. Dit resultaat heeft men geheel en al
aan de methode te danken. Had de diathermische behandeling
niets anders op haar naam, dan zou men alleen op grond hiervan
kunnen zeggen, dat de diathermische behandeling het genezings-

Vermeld is reeds, dat de scheur in een aantal gevallen in een
cystoid of een cysteus gedegenereerd deel van de retina is gelegen.
Rangschikt men de 90 oogen (met uitsluiting van tevoren elders
geopereerde gevallen, waarin het litteekengebied niet meer beoor-
deeld kon worden) in 3 groepen naar den aard van het scheur-
gebied in orascheuren met cysteuze degeneratie, orascheuren met
cystoide degeneratie en orascheuren zonder ophthalmoscopisch
zichtbare veranderingen in het scheurgebied, dan werd in de restee-
rende gevallen 27 maal een orascheur in een ophthalmoscopisch
normaal retinagebied aangetroffen, 27 maal een orascheur in een
cystoid gedegenereerd retinagebied, waaronder 8 maal met enkele
cysten en 3 maal een kleine retinaschizis en 28 maal een orascheiur
met cysten zonder duidelijke cystoide degeneratie, waaronder 2
maal een geringe schizis.

Orascheuren vonden wij dus even veelvuldig in een ophthal-
moscopisch onveranderde als in een cysteus en in een cystoid ver-
anderde retina; in het geheel is dus in 2/3 der gevallen van ora-
scheuren, cystoide of cysteuse degeneratie gevonden en hierbij is
in 39 van de 82 gevallen, dus bijna 50%, een cyste aangetroffen.
Het in de literatuur als zelden vermelde cystenbeeld is dus inder-
daad een zeer frequent lijden.

Indien wij veronderstellen, dat de scheur in deze gevallen het
geheele veranderde gebied in beslag neemt, dan kan men dus
aannemen, dat een orascheur op de bodem van een retinadegene-
ratie ontstaat. Dat deze veranderingen aan de vorming van de
scheur voorafgaan, wordt gesteund door het feit, dat we niet kon-
den vaststellen, dat in oudere gevallen van loslating relatief meer
cysteuze of cystoide degeneratie voorkwam dan bij de verschere.
Was dit het geval, dan zou de toestand van het scheurgebied afhan-
kelijk zijn van den duur der loslating. En dit is niet gebleken

De vraag of, zooals Gonin aangaf, een scheur temporaal boven
voor een traumatisch ontstaan van de loslating pleit, hebben we
als volgt nagegaan. In 90 gevallen werd 30 maal (37%) bij onder-
zoek of anamnestisch een trauma gevonden, dat aan de loslating
was voorafgegaan: 25 maal een direct en 5 maal een indirect
trauma. In de 25 gevallen van een direct trauma kwam de ablatio

10 maal in aansluiting aan het trauma tot stand: in 15 gevallen
na een tijd, die van 3 maanden tot 29 jaar uiteenliep. In de ge-
vallen met een lang tijdverloop was het trauma steeds heftig,
(sneeuwbal, tennisbal, gesprongen stalen veer tegen het oog etc.),
en bleven er resten als cornealitteekens, irisdialyse, lensluxatie,
glasvochttroebelingen of retinapigmentaties achter. In een aantal
van deze gevallen bleek een overeenkomst te bestaan tusschen
de plaats van de orascheur en de plaats van de resten van het
trauma (coup of contre-coup); meestal was het echter niet mo-
gelijk een aangrijpingspunt van het trauma te bepalen. Wat de
localisatie van de scheur in deze 25 gevallen betreft, bleek deze
in het algemeen niet af te wijken, van die der spontane loslating,
maar 2 maal werd de scheur langs de geheele temporale fundus-
peripherie gevonden, één maal temporaal boven én temporaal
beneden en in 4 gevallen uitsluitend temporaal boven. Bij deze
laatste 4 één maal een gedegenereerd scheurgebied en 3 maal geen
veranderingen.

5 maal ontstond de loslating na een indirect trauma: één maal
in aansluiting aan de trauma en 4 maal na een tijdsverloop van
één maand tot 30 jaar.

In deze 30 gevallen heeft het trauma 19 maal een langen tijd
voor het begin der loslating plaats gevonden, zoodat in ongeveer
20% van de 90 gevallen het trauma of het tijdsverloop nadien
een beteekenis zouden kunnen hebben om die veranderingen in
de retina teweeg te brengen, waarop de orascheur later zou ont-
staan. Tegenover deze 30 gevallen staat de overblijvende groep
van 60, waarin bij nauwkeurig onderzoek of navrage geen trauma
aan de loslating vooraf blijkt gegaan.

Gaat men tenslotte uit van de 13 gevallen met een zgn. trauma-
tische scheurlocalisatie, d.w.z. met een scheur temporaal boven,
dan blijkt, dat 7 maal een trauma aan de loslating is gegaan: één
maal onmiddellijk, 2 maal 3 en 5 maanden en 4 maal na een tijd
van 1 tot 12 jaar. In 4 van de 7 gevallen bestond overeenkomst
tusschen het aangrijpingspunt van het trauma en de plaats van
de scheur. Het bleek dus, dat in de helft der gevallen met „trauma-
tischequot; scheuren, inderdaad een trauma had plaats gevonden, ter-
wijl in 25 gevallen met een contusie van het oog 7 maal een scheur
temporaal boven is gevonden; hieronder begrepen 2 maal langs

de geheele temporale peripherie, één maal boven èn beneden en
4 maal uitsluitend temporaal boven. Omdat in 25 gevallen, die
aan een direct geweld blootgesteld waren, slechts 4 maal een
„traumatischequot; scheurlocalisatie werd gevonden en in 13 gevallen
met een „traumatischequot; scheurlocalisatie, 7 maal een trauma aan
de loslating vooraf was gegaan, dient men uit deze gegevens te
besluiten, dat de beteekenis van het trauma voor het ontstaan
van orascheuren in het algemeen, niet groot is. Het onderscheid
in spontane en traumatische orascheuren verliest dus veel van
zijn waarde. Als aethiologische factor (Vogt, Arruga) komt het
trauma voor het ontstaan van orascheuren in ons materiaal geen
groote beteekenis toe. Dit neemt niet weg, dat een trauma in een
aantal gevallen gevolgd wordt door een typische vorm van net-
vliesloslating, zooals die met een orascheur is.

Deze opvatting wordt nog gesteund door de omstandigheden, die
wij bij de dubbelzijdige orascheuren aantroffen. Op 2 uitzonde-
ringen na, waarin geen oordeel over het scheurgebied uitgesproken
kon worden, (tevoren elders geopereerde oogen) bleek de toe-
stand van het scheurgebied in linker en rechter oog dezelfde:
3 maal cysteuze degeneratie, éénmaal cystoide degeneratie en
2 maal geen zichtbare veranderingen in het scheurgebied.

Bij één patiënt had een direct trauma het rechter oog 13 jaar
tevoren getroffen, doch de cysteuze degeneratie in het scheur-
gebied van dit oog werd eveneens in het andere gevonden. Bij een
andere patiënt was 7 jaar voor de loslating een indirect trauma
voorafgegaan; in beide oogen ontbraken veranderingen in het
scheurgebied.

Groepen VI en VII. Netvliesloslatingen met grootste deel boven
resp. beneden de horizontale meridiaan
gelegen.

Netvliesloslatingen, die in beide genoemde groepen onder-
gebracht zijn, onderscheiden zich in hoofdzaak door de localisatie
van het grootste deel der loslating in de fundus boven of beneden
de horizontale meridiaan. De karakteristiek der loslatingen uit de
twee groepen heeft echter zooveel gemeenschappelijks, dat beiden
tegelijk besproken kunnen worden. Men kan ze kenmerken naar

den leeftijd, waarop deze vormen het veelvuldigst voorkomen als
seniele loslatingen. Het groote succes der ablatiotherapie heeft
Gonin met deze vormen bereikt. Het is daarom voor de geheele
ablatiotherapie een gelukkige omstandigheid, dat de seniele los-
lating zoo veelvuldig voorkomt in vergelijking met de andere
vormen. Beide groepen omvatten 307 oogen; dat is dus meer dan
de helft van alle gevallen.

Deze vorm van loslating is gekenmerkt door een meestentijds
plotseling ontstaan, gepaard met een snelle visusdaling. Hieraan
kan een periode van initiale symptomen vooraf gaan. Het blijkt
dan, dat de retina als een koepelvormige welving in de glasvocht-
ruimte naar voren komt. Boven op de prominentie bevindt zich
vaak de scheur. Het plotselinge begin wordt gewoonlijk gevolgd
door een tijd, waarin de veranderingen langzamer verder gaan;
na 1 a 2 weken breidt het proces zich echter weer op duidelijker
wijze uit.

Vaak doet zich het ontstaan der loslatingen ook anders voor.
Het begin kan onopgemerkt en langzaam verloopen, terwijl de ge-
heele retina van het begin af los komt te liggen of wel ontstaan
bij een plotseling begin meerdere blazen, waardoor de uitbreiding
der loslating van het begin af een veel grootere is.

Met de wijze van ontstaan in overeenstemming loopt het aantal
scheuren uiteen, maar altijd vindt de aanvankelijke uitbreiding
der loslating symmetrisch om de scheur plaats; pas wanneer de
loslating zich verder uitbreidt, gaat het karakter van symmetrie
verloren en ontstaat een ophthalmoscopisch beeld, waarin de oor-
spronkelijke ontstaanswijze moeilijk terug te vinden is. Men moet
deze echter trachten te herkennen, omdat op die wijze den weg
gewezen wordt om de scheur (en) te vinden. Voor de therapie is
het daarom van het grootste belang in het vaak verwarrende
beeld der loslating deze regelmaat op te sporen.

Bevindt de grootste uitbreiding der loslating zich boven de hori-
zontale meridiaan, dan is ook de scheur boven de horizontale me-
ridiaan gelegen; we rekenen deze gevallen tot groep VI. Bijna
uitsluitend zijn ze versch, d.w.z. de loslating is niet ouder dan 3
weken. Blijven deze gevallen onbehandeld, wordt de loslating dus
ouder dan 3 weken, dan breidt ze zich naar beneden uit; de blaas
(of blazen) gaat(n) zakken, waarbij zelfs nu en dan waargenomen

wordt, dat de oorspronkelijk losgelaten bovenhelft weer aan gaat
liggen en er ontstaat uit de loslating met het beeld van groep VI
(grootste uitbreiding der loslating boven de horizontale meridiaan)
een loslating, waarvan de grootste uitbreiding beneden de hori-
zontale meridiaan is gelegen, d.i. een ablatio van het type, dat in
groep VII vereenigd is. Behalve deze komen in groep VII ook ver-
sehe voor. In die gevallen is de scheur beneden de horizontale
merideaan gelegen en dus, dank zij de symmetrische uitbreiding
om de scheur, de loslating eveneens. Deze versehe gevallen zijn
relatief zeldzaam. De overgroote meerderheid van groep VII zijn
oude gevallen, die oorspronkelijk tot groep VI behoorden. Het
spreekt vanzelf, dat al deze gevallen, of ze zich bij hun ontstaan
voorgedaan hebben als gevallen van groep VI of VII, genetisch
tezamen hoeren. Dat bewijst ook de leeftijd, waarop deze loslatin-
gen plegen te ontstaan. De loslating van groep VI en VII ontstaat
in het praesenium of in het senium en is nagenoeg dezelfde als de
in de literatuur seniele loslating genoemde.

Ook wanneer niet één, maar meerdere scheuren tegelijk ontstaan,
toonen uitbreiding en verloop geen essentieele verschillen; het
is daarom niet gerechtvaardigd het aantal scheuren als indeelings-
principe te gebruiken. Zeker is het verleidelijk om gevallen met
b.v. 15 scheuren als loslatingen van een andere soort te beschou-
wen, maar hier is wel een quantitatief, maar geen qualitatief ver-
schil aanwezig, omdat de scheur in al deze gevallen op den bodem
van netvliesveranderingen ontstaat en er principieel geen verschil
is of één of meerdere plaatsen van het netvlies gelijkertijd „op
scheurenquot; staan.

Om geen misverstand te doen ontstaan zij nog vermeld, dat we
enkele gevallen in groep VII opgenomen hebben, die wel aan de
voorwaarde voldoen, dat de grootste uitbreiding der loslating bene-
den den horizontalen meridiaan is gelegen, maar die bij betrekke-
lijk jonge menschen ontstaan zijn of kenmerken droegen, die een
samenvoegen in een bijzondere groep gerechtvaardigd zouden heb-
ben. Omdat we echter het vormen van een 9de groep hebben willen
vermijden, zijn deze gevallen op grond van de grootste uitbreiding
der loslating beneden de horizontale meridiaan in groep VII onder-
gebracht. Deze gevallen zijn bovendien zeldzaam.

Over het ontstaan van scheuren, hun vorm, en de plaats in het
netvlies wordt later gesproken.

De behandeling van deze vormen van loslating is dezelfde als
die der anderen. Indien mogelijk, wordt gedurende de operatie
het verkookte scheurgebied in contact met de onderlaag gebracht,
door middel van oppervlakte- en perforeerende coagulaties. De
scheuren op de koepel van een loslating zijn in uitzonderlijke ge-
vallen echter zoover van de onderlaag verwijderd, dat op den
duur, na meerdere ingrepen eventueel, van de gebruikelijke tech-
niek afgeweken is en de diathermische behandeling aangevuld is
niet een electro- of thermoperforatie volgens Gonin. Eén maal is
om het contact van retina en onderlaag tot stand te brengen steriele
lucht in de glasvochtruimte geblazen. In deze gevallen zijn de
oudere behandelingsmethoden der loslating de aanvulling der
diathermische methode geweest.

De resultaten der behandeling zijn als volgt: Van 129 oogen van
groep VI zijn 111 blijvend genezen (86%), terwijl van 178 oogen
van groep VII 140 genezen zijn (78%). Het verschil der resultaten
in beide groepen is niet groot. Het is bekend, dat oudere loslatingen
in het algemeen een minder gunstige prognose hebben dan de
verschere. Verschillen in dit opzicht hebben we in ons materiaal
terug gevonden (zie pag. 100). Men mag hieruit echter niet con-
cludeeren, dat de ouderdom der loslating niet van grooten invloed
is op de operatieresultaten, want het aantal operaties noodig om de
genezing te bereiken is in de oudere gevallen grooter, terwijl de
resultaten daarbij ongeveer 10% minder zijn. Het is dan ook zoo,
dat de ervaring van één en dezelfde operateur, die steeds dezelfde
techniek toepast, leert, dat ook bij minder gunstige gevallen resul-
taten te bereiken zijn, die die van de gunstige gevallen benadert.
Een vergelijking der resultaten van deze beide groepen toont dit
het duidelijkst aan, omdat vorm en type der loslating in beide
groepen geheel dezelfden zijn.

Groep VIII. Netvliesloslatingen in oude gevallen met starre,
meestal centraal gelegen plooien en sterren.

In zeer oude gevallen van loslating kan men vaak tusschen ora
en papil plooien en stervormige retinaschrompelingen vinden, die

niets van de flotteerende bewegingen laten zien, die men in andere
gevallen van loslating zoo vaak kan aantreffen. In een deel van
deze gevallen komen scheuren voor, die ongeveer diametraal tegen-
over de plooien of sterren gelegen zijn. Wat de therapie betreft,
geschiedt de behandeling der scheuren op de bekende manier; de
plooien en sterren kunnen ook behandeld worden, alsof het scheu-
ren zijn en in een aantal gevallen ziet men deze daarop langzaam
verstrijken, waardoor de retina weer min of meer vlak tegen de
onderlaag komt te liggen, al of niet met achterlaten van sporen der
vroegere plooien als z.g.n. plooilijnen.

Niet alle plooien en sterren blijken georganiseerd te zijn. De
ouden zijn dit bijna steeds en leveren voor de behandeling groote
moeilijkheden op, vooral als ze de eenig vindbare reden der los-
lating vormen.

Het komt echter ook voor, dat na de behandeling van een schexir
de onbehandelde sterren en plooien langzaam gaan verstrijken en
geen verdere behandeling behoeven. Ook het omgekeerde, dat na
de operatie van een loslating, waar alleen scheuren gevonden zijn,
na twee of drie dagen stervorming optreedt, komt voor. Hoewel
een dergelijk post-operatief verloop uitzondering is, bewijst het wel
hoe ingewikkeld en complex het eigenlijke genezen der loslating is.
Het grootste deel der gebeurtenissen, die zich daarbij afspelen, zijn
nog onbekend.

De prognose in de gevallen met oude, starre sterren is, zooals
te begrijpen ernstig voor het oog. De behandeling is langdurig en
onzeker. De klinische regelmaat, waarmee na een operatie van een
ablatio genezing optreedt in de gunstige gevallen, is voor deze
vormen geheel afwezig. Hoewel een deel dezer gevallen eigenlijk
als inoperabel beschouwd wordt, zijn van 23 geopereerde oogen
5 anatomisch genezen. Het functieherstel was vaak minimaal.

Indien toch dergelijke gevallen niet van een operatieve behan-
deling worden uitgesloten, dan is dat omdat in de Utrechtsche
kliniek de stelregel geldt, dat ons einddoel niet is in een zoo hoog
mogelijk percentage succes te bereiken, doch een zoo groot mogelijk
aantal oogen te redden.

In tabel 7 vindt men een viertal kolommen naast elkaar geplaatst,
waarvan de eerste als „ongecorrigeerd materiaalquot; aangeduid is.
Deze kolom bevat groepsgewijs onder elkaar geplaatst het aantal

oogen, dat in iedere groep voorkomt, het aantal genezen oogen per
groep en het percentage genezen oogen per groep. Hierin vindt men
op overzichtelijker wijze de resultaten terug, die bij de bespreking
van de groepen afzonderlijk reeds genoemd zijn. Deze categorie
van het materiaal bevat dus zonder uitzondering alle 515 oogen en
is daarom als „ongecorrigeerd materiaalquot; aangeduid. Het blijkt,
dat van 515 oogen 394 blijvend genezen zijn of 77%.

In de tweede kolom van de tabel is een deel van het geheele
materiaal ondergebracht als „gecorrigeerd materiaalquot;. Om de vraag
te beantwoorden, welke de resultaten van de diathermische behan-
deling onder gunstige omstandigheden zijn, is het noodig een cor-
rectie van het materiaal toe te passen. Onder gunstige omstandig-
heden verstaan we die, waarin het mogelijk was de behandeling
tot het einde, al of niet genezen dus, voort te zetten. Dit was niet
altijd mogelijk, omdat soms een herhaald ingrijpen geweigerd werd
of van verdere behandeling moest worden afgezien door intercur-
rente ziekten, sociale omstandigheden (sterfgeval in gezin of
familie) of economische omstandigheden der patienten. Verder
zijn in deze categorie de kleine groep gevallen weggelaten, waarin
de prognose vóór de operatie reeds zeer dubieus was bijv. de
secundair aphaken en tenslotte ter verkrijging van een zuiver oor-
deel ook de voor de eerste maal reeds elders geopereerde oogen.

Op deze wijze zijn 461 oogen vereenigd als gecorrigeerd mate-
riaal, dat bijna 90% van het totale materiaal vormt; hiervan zijn
364 of 79% blijvend genezen. Het verschil der percentages genezen
oogen in beide categorieën is niet groot, maar beschouwt men de
verschillen in de groepen afzonderlijk, dan blijken toch aanzienlijke
verschillen aanwezig. Deze betreffen voornamelijk de groepen der
seniele loslating (VI en VII), die ieder bijna 10% meer genezen
oogen aangeven. Ook de resultaten van de loslatingen in het aphake
oog blijken dan veel beter, omdat het geringe genezingspercentage
van deze groep van het ongecorrigeerde materiaal het gevolg is
van de secundair aphaken. Hierdoor blijkt, dat de prognose bij
primaire aphakie veel minder infaust is, want 63% der aphaken
zijn genezen, wanneer het mogelijk is deze oogen volledig te onder-
zoeken en de behandeling tot het einde voort te zetten. Een groote
belemmering voor de genezing is vooral in omstandigheden gelegen
die niet direct op de loslating als zoodanig betrekking hebben,

d.w.z. onvoldoende mydriasis door nastaar of nastaarresten, waar-
door peripheer fundusonderzoek onmogelijk is.

Een beschouwing van de groepen VI en VII, die tezamen onge-
veer 60% van het geheele ongecorrigeerde materiaal vormen, toont
duidelijk aan in welk een groote mate de diathermische behande-
ling doeltreffend is; voor de versehe gevallen zelfs meer dan 90%
(94%), voor de oudere gevallen bijna 90% (87%).

Wanneer men bedenkt, dat groep VIII uit oogen bestaat met zeer
oude loslatingen, dan zou het stellig verantwoord zijn, ook deze
als geheel uit het gecorrigeerde materiaal te verwijderen. Het per-
centage genezingen van het „operabelequot; materiaal zou dan 82%
bedragen. Daar echter de prognose niet volkomen infaust gesteld
behoeft te worden, hebben we deze groep niet weggelaten. Deze
groep en II, III en IV, die door de correctie geen verandering
ondergaan hebben, zijn de oorzaak, dat het percentage genezen
oogen van het gecorrigeerde materiaal slechts weinig van dat van
het ongecorrigeerde verschilt.

De twee categorieën (ongecorrigeerd en gecorrigeerd materiaal)
hebben we onderscheiden en toegelicht, omdat ze in de literatuur
niet voorkomen. De opgegeven getallen van andere onderzoekers
veroorloven niet na te gaan of deze alleen op het gecorrigeerde of
op het totale materiaal betrekking hebben. Het wantrouwen, dat
Vogt 14) tegen de resultaten der behandeling der netvliesloslating
te Utrecht naar voren brengt, wordt o.a. door Foster Moore even-
eens geuit in de opmerking, dat de hooge percentages genezingen
achteraf verbeterd zouden zijn en ook Cole Marshall 's) onder-
streept deze meening in een opmerking, dat de resultaten in Enge-
land niet overdreven worden. Een analyse van hun eigen bewerkt
materiaal vindt men echter niet, terwijl kan worden vastgesteld,
dat uit geen enkele kliniek zoo regelmatig uitvoerige en gedocu-
menteerde statistische mededeelingen verschenen, als juist uit de
Utrechtsche.

In de derde kolom van de tabel vindt men een betrekkelijk kleine
groep van oogen vereenigd, die voordat ze in Utrecht onder behan-
deling kwamen, reeds elders een operatief ingrijpen voor de los-
lating ondergaan hadden. Deze categorie is onderscheiden, omdat
de genoemde oogen vergeleken bij de tevoren niet-behandelden
als gecompliceerd moeten worden beschouwd. De moeilijkheden,

die zich individueel bij de behandeling voor hebben gedaan, zijn
ook in de resultaten weerspiegeld. Het genezingspercentage van
deze categorie is ongeveer 10% minder dan dat van het totale
materiaal. Hoewel de verdeeling van deze 53 oogen over de 8 groe-
pen een andere is als voor het totale materiaal, is het aandeel in de
samenstelling voor V, VI en VII tesamen in beide categorieën on-
geveer even groot; het geringer percentage genezingen van de
elders voor de eerste maal geopereerden is dus niet fictief. Het aan-
tal oude gevallen (groep VTI) blijkt in verhouding groot, n.1. 32 op
53 oogen tegen 178 op 515 oogen bij totale materiaal; procentsge-
wijs: 60 resp. 34. Bij de elders vergeefs geopereerde oogen komen
dus tweemaal zooveel oudere als versche loslatingen voor. De ge-
wijzigde verdeeling van deze oogen over de groepen en het kleinere
genezingspercentage bevestigen op die wijze de ervaring, dat deze
oogen tot méér gecompliceerde gevallen van ablatio behooren dan
de tevoren nog niet geopereerden.

De vierde kolom van de tabel geeft in procenten aan welk aan-
deel iedere groep in de samenstelling van het totale materiaal
heeft. Deze getallen zijn volledigheidshalve aan dit overzicht toe-
gevoegd om er later gebruik van te maken.

Complicaties, die in het vierjarig tijdsverloop 1935 tot en met
1938 waargenomen zijn, kunnen we onderscheiden in:

Haemorrhagieen in glasvocht, retina, chorioidea of tusschen deze
membranen, onderscheiden we in primaire en secundaire. Primaire
haemorrhagieen ontstaan gedurende of korten tijd (1—5 dagen)
na de operatie. Op een enkele uitzondering na resorbeeren ze vrij
snel en zelden blijken ze aanleiding tot glasvochtstrengvorming of
het ontstaan van beelden als bij retinitis proliferans. Ze hebben
het karakter van diffuse bloedingen met een beperkte uitbreiding.
Secundaire haemorrhagieen, die na 5 dagen optreden, toonen
meestal niet die beperking. Ze ontstaan spontaan uit veranderde,
tot haemorrhagie neigende vaten. Volgt na weken of maanden de

resorptie van een dergelijke sterke glasvochtbloeding, dan blijkt
deze meestal meer een complicatie voor de postoperatieve visus te
zijn geweest, dan voor de anatomische genezing der loslating. De
secundaire haemorrhagieen blijken in geen verband te staan met
refractie, leeftijd of algemeenen toestand.

De ontstekingsachtige reacties, die een aantal oogen op de opera-
tie toonen, zijn niet van infectieuzen aard. De aard van deze ont-
steking laat zich vergelijken met die welke vroegere onderzoekers
in kliniek en experiment hebben waargenomen. (Deutschmann,
Birsch-Hirschfeld, Wernicke). Men leert deze in de kliniek kennen,
doordat na een vaak zelfs stormachtig begin de reactie in betrek-
kelijk korten tijd afneemt en zoo goed als altijd met weinig sporen
verdwijnt. Een purulente ontsteking hebben we nooit gezien. Weve
heeft daarom, aanknoopende aan de oudere onderzoekingen de
meening geuit, dat deze „endophthalmitisquot; misschien een anaphy-
lactische toestand zou kunnen zijn: een reactie van stofwisselings-
producten, speciaal eiwitafbraakproducten (peptonen) in een ge-
sensibiliseerd oog, dat door een voorafgegane operatie tot stand
komt. Experimenten spreken voor deze opvatting, omdat het gelukt
IS met injecties van fermentoplossingen, van peptonen en van in de
subretinale vloeistof gevonden aminen bij proefdieren soortgelijke
toestanden op te wekken. Zooals bekend, neemt men tegenwoordig
aan, dat de anaphylactische reactie een peptonenvergiftiging is en
spreekt men van een anaphylactische of peptonenshock.

Deze endophthalmitis kenmerkt zich door een snel ontstaan,
meestal 1—2 dagen, waarbij het geheele oog betrokken is, onder
het symptomenbeeld der iridocyclitis met een zeer sterke fibrine-
exsudatie uit de vaten, waardoor voorste oogkamer en glasvocht-
ruimte zoodanig opgehoopt zijn met fibrine, dat onderzoek van de
dieper gelegen deelen van het oog onmogelijk is. Gelijktijdig
bestaat een hypotonic, vaak met een corneachagrin gepaard. De
fibrine-exsudatie kan ook een meer plaatselijk karakter dragen
en in hoofdzaak in voorste oogkamer of in de glasvochtruimte voor-
komen. Individueele verschillen zijn bij deze reacties steeds waar-
genomen. Eenmaal ging een dergelijke reactie vergezeld van een
sterke, oedemateuze zwelling van conjunctiva en cutis tot in de
slaapstreek toe.

Hypotonieen zonder ablatio chorioideae of endophthalmitis zou men
als essentieele hypotonie moeten beschouwen; deze komt overeen
met wat men in de literatuur acute glasvochtschrompeling noemt.
Ze is gekenmerkt door een post-operatief beginnende, zeer sterke
daling van den intraoculairen druk met diepe voorste oogkamer,
trechtervormig ingetrokken iris, die in de peripherie circulair ver-
loopende en trapsgewijs opgebouwde etages vertoond, die door
Sallzmann als „ringförmige Treppenfurchenquot; beschreven zijn. Ook
deze hypotonieen hebben een zeer gunstige prognose, mits alle druk
op het oog vermeden wordt. Wat nu de hypotonie als begeleidend
symptoom van de ablatio choriodeae betreft, lijkt het het beste om
alleen over ablatio chorioideae te spreken, omdat deze de oorzaak
van hypotonie is. Gewoonlijk betreffen ze een deel van de fundus;
soms komen ze in een grootere of kleinere uitbreiding circulair in
de peripherie voor. De ablatio chorioideae heeft eveneens een goede
prognose en daarom hebben we ze bij de beschouwing der compli-
caties van de ablatiobehandeling niet onder een apart hoofd ver-
meld, maar bij de niet-endophthalmitishypotonie gerekend.

Deze complicaties hebben we bij 515 oogen 53 maal zien optreden,
d.i. in 10% van alle gevallen. Hieronder zijn dus ook de voor de
eerste maal elders geopereerde oogen begrepen (53), die 9 maal
een post-operatieve complicatie toonden, d.i. 17%, bij de restee-
rende, die tevoren dus niet operatief behandeld v/aren, (462) werd
44 maal een complicatie waargenomen, d.i. 10%. Beide categorieën
van loslating toonen dus ook verschillen in het post-operatieve ver-
loop: ten nadeele der reeds vroeger behandelde gevallen.

In tabel 8 is weergegeven op welke wijze de verschillende com-
plicaties over de groepen verdeeld zijn.

Haemorrhagieën hebben we 25 maal gevonden; van deze oogen
zijn 13 blijvend genezen; 4 maal bleek de bloeding te zijn ontstaan
bij een tweede operatie.

Endophthalmitis kwam 12 maal voor; hiervan zijn 7 oogen blij-
vend genezen, terwijl deze complicatie 3 maal na een eerste operatie
waargenomen werd.

Hypotonieen hebben 16 oogen vertoond; 8 zijn genezen gebleven;
bij 3 trad de complicatie na een eerste operatie op.

Van 53 oogen met een gestoord verloop na de operatie zijn dus
28 blijvend genezen. Een complicatie vermindert dus de genezings-

kansen. In tabel 9 vindt men het resultaat van een andere bewer-
king van de complicaties. Deze tabel laat op een andere wijze zien,
dat de complicaties niet iedere groep in dezelfde mate betreffen,
maar dat zich gunstige groepen van ongunstige onderscheiden. Dit
onderscheid wordt duidelijker, wanneer men voor iedere groep het
complicatie-getal berekent. Hieronder verstaan we de verhouding

van het berekende aantal complicaties van een groep en het aantal,
dat we hebben waargenomen. Uitgaande van de veronderstelling,
dat het waargenomen aantal complicaties ook waargenomen zou
zijn, indien het totale materiaal van 515 oogen zou hebben bestaan
uit oogen van groep I, groep II enz., kan men het aantal complica-
ties berekenen, dat dan zou zijn voorgekomen. Het aantal complica-

plicaties (8) en het berekende aantal (5) levert dan het compli-
catiegetal zb 2 voor de groep der aphaken.

Zoodoende blijken de verschillende groepen ten opzichte der
complicaties groote verschillen te vertoonen. Naast de bijzonder
gunstige groepen der orascheuren en traumatische loslatingen,
komen de reusscheuren als een bijzonder ongunstige vorm van los-
lating te voorschijn. Merkwaardig is, dat de groep der aphaken niet
opvallend ongunstig afsteekt tegenover de anderen, met name niet
tegenover de seniele loslatingen van groep VI en VII. Wat deze
laatst genoemde groepen betreft, zou uit het even groote compli-
catiegetal de conclusie kunnen worden getrokken, dat de duur der
loslating geen groote beteekenis heeft voor het postoperatieve
verloop.

Het chemische onderzoek van de subretinale vloeistof heeft ech-
ter geleerd, dat de duur der loslating zeker een bepaalde rol speelt.
In het complicatiegetal van de twee groepen komt deze invloed
echter niet tot uitdrukking.

In een aantal oogen, waarin een volledig anatomisch herstel der
loslating bereikt is, komt een loslating voor de tweede maal voor.
We spreken alleen in die gevallen van een herhaling, wanneer de
patiënt de kliniek reeds genezen verlaten had. De oorzaak is dan
gelegen in een nieuw gevormde scheur of in de oude, die niet
blijvend gesloten was. Een tweede operatie leidt dan in de meeste
gevallen weer tot genezing.

Zelden blijkt het oude scheurgebied de oorzaak van de loslating,
bijna altijd zijn nieuwe scheuren gevormd. Deze ontstaan soms op
te voren vermoede plaatsen, die onbehandeld zijn gebleven (aan-
duidingen van degeneraties of litteekens b.v.); zeer zelden in eenige
relatie met het oude operatiegebied als gevolg van een retinaplooi
of glasvochtstreng, zooals vele malen waargenomen werd na be-
handeling met den thermocauther. Indien er een relatie met het
oude coagulatiegebied bestaat, dan blijkt deze veelal deze te zijn,
dat de nieuwe scheur gevormd is in de ziekelijke retina, die vlak
om het litteekengebied van de eerste operatie gelegen is, zonder dat
dit opnieuw losgeraakt is. Geen enkele behandelingsmethode kan

een herhaling definitief voorkomen, maar de kans op een herhaling
maakt men zoo gering mogelijk door niet alleen te volstaan met
het sluiten van de scheur, maar door bovendien het „scheurgebiedquot;
te behandelen, indien het noodig is. De coagulatie is dan nog
zoo beperkt van omvang, dat hierdoor geenszins het karakter
van een locale behandeling van de scheur verloren is gegaan. Deze
wijze van opereeren is geen „Abriegelungquot;. Ter voorkoming van
een herhaling moet men echter, behalve het scheurgebied ook de
elders in fundo voorkomende verdachte gebieden prophylactisch
behandelen.

Deze prophylactische coagulaties zijn in Utrecht reeds jaren
gebruikelijk en werden zelfs herhaaldelijk toegepast in oogen, die
géén ablatio vertoonden, maar wel in het andere.

Het is niet overbodig hierop te wijzen, omdat deze werkwijze
voor zoover men de literatuur gelooven mag, nog wejn'g bekend
schynt te zijn. Jess i®) heeft dit althans in 1940 in een uitgebreide
publicatie voor 8 gevallen als iets nieuws naar voren gebracht.

In een klein aantal gevallen herhaalt de loslating zich niet één
maal, doch meerdere keeren achtereen. Korte perioden van gene-
zing, soms maar enkele dagen, worden dan gevolgd door een
nieuwe loslating, die zich tot 4, 5 of meerdere malen herhaalt. Het
verloop in dergelijke gevallen is bijna maligne; na iedere operatie
vallen er a.h.w. nieuwe scheuren in de retina, die opnieuw gesloten
moeten worden. Toch kunnen ook deze oogen genezen, indien de
mogelijkheid bestaat de behandeling voldoende lang voort te zetten,
maar hiermede zijn dan meestal maanden gemoeid. Vom Hofe i^)
heeft dezelfde ervaring van frequente herhaling der loslating in
een vijftal gevallen meegedeeld. Wij kunnen zijn opvatting, dat
deze gevallen veelvuldig voor zouden komen echter niet deelen;
integendeel, blijkt steeds weer, dat een éénmaal genezen loslating
weinig kans op een herhaling bezit. Myope oogen met dunne
retina en te sterke coagulaties naast aanwezigheid van veel fibro-
lytisch ferment kunnen deze gevallen verklaren.

Onder recidieven verstaan we die gevallen van loslating, die na
aanvankelijke genezing tengevolge van een nieuwgevormde scheur
een ablatio vertoonen onafhankelijk van het oude scheurgebied.
Vorm en uitbreiding van deze nieuwe loslating is een andere als
van de oorspronkelijke.

Onder rechutes verstaan we die gevallen van opnieuw terug-
keerende loslating, waarvan de oorzaak in de oude scheur is ge-
legen; deze was dan niet volledig gesloten of de retina heeft van
de onderlaag losgelaten.

De uitbreiding der loslating in deze gevallen komt dan overeen
met de oorspronkelijke. Bij 515 oogen was 41 maal een nabehande-
ling voor een nieuw ontstane loslating noodig; 37 maal voor een
recidief en 4 maal voor een rechute: 7 resp. 0,7%. Uit deze cijfers
blijkt, dat een recidief de meest gewone vorm is, wanneer de los-
lating terugkeert en dat een rechute een hooge uitzondering vormt.

De diathermische behandeling heeft dus groote voordeelen boven
de oudere behandelingsmethoden, omdat men kan zeggen, dat een
éénmaal gesloten scheur ook gesloten blijft, dat deze geen aan-
leiding geeft voor retinaplooien of glasvochtstrengen, die weer
nieuwe schein-en doen ontstaan. De fibrineuze chorioretinitis, die
de diathermie locaal opwekt is voldoende voor de behandeling; de
gevormde fibrinemasse niet te gering om de genezing met gevaar
voor een rechute te compliceeren en ook niet te overvloedig om
door overmatige organisatie complicaties te duchten. Het percen-
tage rechutes bevestigt in de practijk de langs histologischen weg
verkregen overuiging, dat de diathermie de juiste hoeveelheid
fibrine vormt, die men ter plaatse noodig heeft om de genezing in
te leiden.

In tabel 10 komen de recidieven en de rechutes groepsgewijs
gerangschikt voor. De tusschen haakjes geplaatste getallen zijn de

oogen, die bij een volgende operatie genezen zijn. Het blijkt, dat
alle 4 rechutes door heroperatie genezen zijn.

Niet alle recidieven zijn genezen; van 37 oogen herstelden 20.
Deze getallen kan men niet gebruiken om de prognose van een

recidief bijzonder ongunstig te stellen, want onder deze 37 oogen
komen 7 voor, waarbij een volgende operatie geweigerd werd.

Het zou zeker mogelijk zijn om verschillen in operatiemethodes
op te sporen aan de hand van het percentage herhalingen. Hoewel
vele auteurs opgeven, wat hun percentage is, blijkt het toch uit de
literatuur niet mogelijk om een vergelijking te maken.

De vraag of de groepen onderling ten opzichte van de recidieven
verschillen toonen, is met gebruikmaking van een analoge methode
als voor de complicaties gevolgd is, te beantwoorden. De verhou-
ding van het waargenomen aantal herhalingen per groep en het
berekende aantal per groep hebben we het recidief-getal genoemd.

Onderscheid tusschen recidieven en rechutes hebben we hierbij
niet gemaakt. De recidief-getallen der verschillende groepen (zie
tabel 11) blijken veel minder uiteen te loopen dan de complicatie-
getallen. Toch vindt men nog dusdanige verschillen, dat men de
groep der orascheuren als een gunstige van die der reusscheuren
kan onderscheiden. Omdat we alleen van een herhaling der los-
lating spreken, indien deze ontstaat, nadat de patiënt de kliniek
genezen heeft verlaten, waarvoor in een aantal gevallen meermalen
geopereerd is, is de mogelijkheid van een herhaling der loslating
al beperkt; daarom loopen de recidief-getallen der groepen veel
minder uiteen dan de complicatie-getallen.

Is een patiënt genezen ontslagen en doet zich na verloop van
eenigen tijd opnieuw een loslating voor, dan blijkt op een enkele
uitzondering na het tijdsverloop hoogstens 4 maanden. Kurz'®)
heeft voor de recidieven een dergelijk tijdsverloop (3 maanden)
opgegeven. Het maakt de indruk, dat netvliesloslatingen, die door

recidieven gekenmerkt zijn, in een ablatio-gevaarlijke periode ver-
keeren, die verschillend lang is voor ieder geval, maar waar een
einde aan kan komen, indien de behandeling lang genoeg wordt
voortgezet. Wanneer deze periode gewoonlijk betrekkelijk kort is,
is het begrijpelijk, dat de meeste gevallen zonder recidief genezen;
is ze langer, dan zou gedurende dezen tijd het risico voor een her-
haling grooter zijn, naarmate de genezing verkregen werd op een
vroeger tijdstip in de periode.

Het is bekend, dat onder de patienten met een netvliesloslating
meer mannen dan vrouwen voorkomen. In de literatuur vindt men
15—50% opgegeven. Hieronder volgt een kort overzicht van de
verschillen van een aantal oudere en latere onderzoekers. Alleen
het percentage mannelijke patienten is opgegeven.

Ook in ons materiaal bleek eenzelfde verhouding te bestaan; we
vonden 60% mannen. Deze verhouding was in de groepen afzon-
derlijk op een enkele uitzondering na terug te vinden. Groep II met
traumatische loslatingen bestond geheel uit manlijke patienten; bij
de foveascheuren 50% mannen en bij de groote groepen der
seniele loslating bleek het percentage mannen ook niet zoo groot als
voor het totale materiaal.

Op welke wijze de verschillen verklaard moeten worden is niet
bekend. Sociale omstandigheden spelen een rol, zooals de gevallen
van groep II bewijzen.

De publicatie van Dunnington 25), Idzuka 26) bevestigen het uit
de Europeesche statistieken bekende feit, dat de loslating in onge-

veer 20% der gevallen dubbelzijdig optreedt. Alleen Borges de
Souza 27) noemt een opvallend laag percentage van 3.

Wij troffen in ons materiaal 95 patienten met een dubbelzijdige-
ablatio aan. Deze zijn niet allen aan beide oogen geopereerd. Bij
95 patienten v/erden 109 geopereerd. Wij hebben dus op een
patientenmateriaal van ongeveer 500 in 20% der gevallen een
dubbelzijdige loslating aangetroffen. De verdeeling over de groe-
pen was als volgt:

groep I: 17 patienten van de 45.
groep II: geen van de 27.
groep III: 1 patiënt van de 7.
groep IV: 7 patienten van de 14.
groep V: 8 patienten van de 87.
groep VI: 29 patienten van de 125.
groep VII: 28 patienten van de 174.
groep VIII: 5 patienten van de 23.
In totaal: 95 patienten van de 501.

In het grootste deel der gevallen bleek het tijdsverloop tusschen
het begin van de loslating van het ééne oog en dat van het andere
2—3 jaar te bedragen. Het wisselde tusschen Yi en 30 jaar en was
gemiddeld 7 jaar; of met uitschakeling der gevallen met zeer lang
tijdsverloop gemiddeld 4 a 5 jaar.

Beschouwen we deze gegevens, dan blijkt de loslating in het
algemeen in een betrekelijk gering deel der gevallen als een dub-
belzijdige voor te komen. Men moet hierbij echter het volgende
overwegen voor de verschillende groepen.

1°. De loslatingen in een aphaak oog blijken in een veel hooger
percentage dubbelzijdig voor te komen (bijna 40%), terwijl de
aphakie van de 17 gevallen 8 maal dubbelzijdig voor kwam. Zou
bij de 9 andere patienten op een vroeger tijdsstip de lens geëxtra-
heerd zijn, dan zou de loslating ook opgetreden zijn en zou de
toestand der aphakie als oorzaak der loslating zijn aangezien. Het
schijnt dus meer zoo te zijn, dat niet de ziekte van de lens gevolgd
wordt door een ziekte van de retina, maar dat beiden uitdrukken,
dat het geheele oog ziek is en dat met of zonder lens een loslating
dreigt te ontstaan. Vermeld is reeds, dat de loslatingen der aphaken,
voor zoover deze niet na extractie van een seniele cataract ont-
staan, voorkomen op een betrekkelijk jeugdigen leeftijd,

35—40 jaar. Deze patienten met een aphakie hebben dus een groo-
tere kans op een dubbelzijdige loslating dan patienten van andere
groepen.

2°. De traumatische loslatingen blijken allen enkelzijdig te zijn.
Dit pleit ervoor, dat ze (mede) ontstaan zijn tengevolge van om-
standigheden, die slechts een oog betreffen.

3°. Een hoog percentage dubbelzijdige loslatingen vinden we
weer in groep IV. De ervaring heeft geleerd, dat deze sterk myope
oogen als zeer vulnerabel beschouwd moeten worden en daarom
verwondert het niet, dat 50% een dubbelzijdige loslating heeft.

4°. Dat bij de orascheuren 8 van de 87 patienten een dubbel-
zijdige loslating toonen, is opvallend weinig (minder dan 10%).
Dit percentage komt zeker met de werkelijkheid overeen, in tegen-
stelling met dat van de seniele loslating, omdat orascheuren boven
de 50 jaar nooit waargenomen zijn. De loslatingen met een ora-
scheur blijken dus in veel mindere mate dubbelzijdig voor te
komen als men in het algemeen veronderstelde.

5°. Met meer recht zou men van de loslatingen van groep VI
en VII kunnen verwachten, dat ze gewoonlijk dubbelzijdig voor-
komen. Dit feit is echter aan de literatuur noch aan de ervaring
te ontleenen. Het percentage patienten met een dubbelzijdige los-
lating is ongeveer 20. De seniele loslating (groep VI en Vil) komt
echter het meest frequent voor op 60—70 jarige leeftijd en deze
valt samen met de gemiddelde levensduur van den mensch. In het
algemeen gesproken bestaat er voor dezen vorm van loslating
weinig tijd om dubbelzijdig op te treden, omdat als regel de los-
lating van het ééne oog enkele jaren later pas gevolgd wordt door
de loslating van het andere. Daarbij komt, dat een aantal
ouden van dagen niet voor behandeling van een loslating naar
de kliniek gaat, zoolang het andere oog nog voldoende functie
bezit om zich niet invalide te gevoelen.

Men zou dus de verwachting mogen uitspreken, dat het percen-
tage dubbelzijdige loslatingen van het seniele tj^e grooter zou blij-
ken te zijn, indien de levensduur van den patient na het ontstaan
der loslating op het ééne oog maar voldoende lang was om het
tijdsverschil tusschen het ontstaan der loslating op het eene en
het andere oog te overbruggen. De seniele loslating zou dan ge-
kenmerkt zyn door een dubbelzijdig voorkomen.

Maertens 28) heeft in een dissertatie in 1937 een onderzoek inge-
steld naar „het andere oog bij ablatioquot; en gevonden, dat in zijn
materiaal van 229 oogen de prognose voor de dubbelzijdige ge-
vallen ongeveer 25% minder gunstig zou zijn dan voor de enkel-
zijdige loslatingen. We hebben daarom de resultaten in dit opzicht
nagegaan en gevonden, dat deze bij de dubbelzijdige loslating
practisch volkomen dezelfde zijn als bij de eenzijdige. Ook in de
verschillende groepen loepen de resultaten niet meer dan 5% uit-
een. We kunnen ook zijn opvatting, dat de dubbelzijdige leslating
voornamelijk veer zeu komen op 20—30 jarigen leeftijd, alleen
bevestigen veer de orascheuren, een deel der aphaken en een deel
der reusscheuren; het grootste aantal dubbelzijdige loslatingen
hebben we echter op hoogeren leeftijd aangetroffen en wel in
de greepen VI en VII, die 60% van het geheele materiaal omvatten.

Ten opzichte van refractie en leeftijd der patienten venden we
hetzelfde als Maertens; dat is geheel in overeenstemming met de
verhouding der enkelzijdige leslatingen tegenover refractie en
leeftijd. Hieruit volgt dus alleen, dat de dubbelzijdige loslating in
het algemeen niet een bepaald type voorstelt, maar dat ze zich ten
opzichte van prognose, leeftijd en refractie juist zoo verhoudt als
de enkelzijdige.

Het is mogelijk, dat bij verdere differentieering van het mate-
riaal wel een neiging tet dubbelzijdigheid van bepaalde, zeldzame
vormen van ablatio aan het licht treedt, bijv. bij congenitale afwij-
kingen, zoeals colebomata van de chorioidea.

Bijna alle ablatiochirurgen hebben in de literatuur bevestigd,
dat de leslating vroegtijdig geopereerd moet werden om de beste
waarborgen voor de genezing te verkrijgen. Deze opvatting steunt
op de uitkomsten van statistische bewerking. Van Manen vond in
het Utrechtsche ablatiomateriaal van 1935, dat de resultaten van
de behandeling van versche gevallen (d.i. tet 3 weken eud) 20%
beter waren dan die van oude gevallen (meer dan 6 maanden eud.)

Wij hebben getracht aan ons grooter materiaal dit feit te beves-
tigen. In tabel 12 vindt men de uitkomsten van het onderzoek. De
secundair aphaken zijn buiten beschouwing gelaten, zoedat het

materiaal uit 505 oogen bestaat met 393 genezen oogen. De tabel
bestaat uit twee deelen. In het bovenste deel vindt men het mate-
riaal groepsgewijs gerangschikt naar den duur der loslating, in
perioden van O—3 weken, 3 weken—6 maanden en meer dan
6 maanden. Versche gevallen noemen we die, die niet ouder dan
3 weken zijn; de tusschen haakjes geplaatste getallen bij iedere
groep geven het aantal genezen oogen aan.

In het onderste deel van de tabel vindt men de uitkomsten in
procenten uitgedrukt. Hieruit is op eenvoudiger wijze de invloed
van den duur der loslating te lezen.

Ook in dit grootere materiaal vinden we dus bevestigd, dat de
oudere loslatmgen een minder groote genezingskans bezitten, maar
dat het verschil minder groot is als bij het vroegere onderzoek van
Van Manen. Wij vonden niet 20%, maar 10% verschil. Niet in alle
groepen blijkt dit verschil te bestaan; het komt zelfs voor, dat de
oudere gevallen een betere genezingskans toonen. De duur der
loslating is daarom voor de genezing niet zonder beteekenis. Het
minder groot wordend verschil der genezingspercentages in versche

en oude gevallen wijst erop, dat de diathermische behandeling in
den loop der jaren een optimale werking bereikt heeft. Deze resul-
taten betreffen alleen de anatomische genezing, maar er mag nog
wel eens uitdrukkelijk op gewezen worden, dat het functieherstel
van de losgelaten retina in hooge mate afhangt van den duur der
loslating. Indien de fovea één of meerdere dagen los heeft gelegen,
IS reeds een aanzienlijk functieverlies opgetreden, zoodat de betee-
kenis van den duur der loslating voor de functioneele genezing
veél grooter is dan voor de anatomische genezing, welke laatste
alléén in bovengebrachte tabel tot uiting komt.

In tabel 13 wordt een overzicht gegeven van het aantal operaties,
dat tijdens de behandeling der loslating verricht is. Groepsgewijs
(met weglating van de groep der secundair aphaken) vindt men

bet aantal gevallen dat met één operatie, met 2 operaties enz. be-
handeld is en tusschen haakjes het aantal oogen dat tot heden gene-
zen bleef.

Uit de kolom der totalen van de tabel blijkt, dat in meer dan de
helft der gevallen de genezing met één operatie bereikt wordt.

maar dat in 17% een volgende operatie noodig is, terwijl bij iedere
volgende operatie de genezingskans minder wordt.

Van 368 oogen, die één maal geopereerd zijn, genazen 308 of
84%. Van de 2 maal geopereerden 67%; in de twee volgende groe-
pen echter nog maar 50. De mindere genezingskans hangt ongetwij-
feld samen met den aard van de loslating, waarmee men in een
bepaald geval te maken heeft, maar deze cijfers bevestigen boven-
dien de ervaring, dat een voorafgegane operatie de genezingskansen
van het oog doet dalen. Dit hadden we reeds gevonden voor oogen,
die voor de eerste maal elders geopereerd waren.

Het is dus een gelukkige omstandigheid, dat de meerderheid van
alle loslatingen met één operatie definitief geneest.

De scheur, middellijke oorzaak van de klinische manifestatie der
loslating, heeft in de verschillende gevallen een uiteenloopend
aspect. Over de vormen der scheur kunnen we zeer kort zijn, omdat
deze reeds vele malen beschreven zijn in de bestaande werken over
de loslating en fraai zijn afgebeeld. Scheuren, die typisch voor den
vorm van de loslating zijn, zijn de ora- en de reusscheuren. Bij de
seniele loslating, maar ook bij de andere vormen, vonden we de
bekende lapscheuren als meest voorkomende vorm. De afmeting
wisselde van H tot ongeveer 5 P.D. Verder: „perforatiesquot; der
retina al of niet met een daarvoor zwevend dekseltje in het glas-
vocht ter grootte van ± Yi P.D., allerkleinste gaatjes, waarvan
soms het scheurkarakter pas duidelijk werd na coagulatie, zelden
zijn lange, smaUe spleetvormige scheuren, vaak onder fijne retina-
plooien verscholen in de peripherie van de fundus. Het is reeds
eerder vermeld, dat al deze scheuren een deel kunnen zijn van een
gedegenereerd of atropisch retinagebied, dat vele malen grooter
is dan met de afmeting der scheur of perforatie overeenkomt.

Er zijn een aantal vormen van loslating, waar de plaats der
scheur in de fundus karakteristiek is voor den vorm der loslating
Bij aphakie, voor de traumatische gevallen en die met de star
gefixeerde plooien geldt dit niet.

De meest typische localisatie komt bij groep III voor, waar de
scheur in of vlak bij de macula ontstaan is. Voor de orascheuren
blijkt de typische plaats temporaal beneden te zijn. Soms werden
ze temporaal boven, maar bij hooge uitzondering aan de nasale
zijde van de fundus gevonden.

Voor de reusscheuren kan men moeilijker van een bepaalde
localisatie spreken, omdat de plaats der scheur afhankelijk is van
het stadium van ontwikkeling, waarin de loslating zich bevindt.
Meestal is het begin van de smalle, voor de ora serrata gelegen
scheuren aan de temporale zijde.

De versche loslating met de grootste helft boven de horizontale
meridiaan, (groep VI) blijkt uitsluitend scheuren in of boven deze
meridiaan te vertoonen en wel hoofdzakelijk temporaal boven.
Voor deze omstandigheid heeft men tot nu toe vergeefs getracht
een voldoende verklaring te vinden. Een kleine opeenhooping van
scheuren in het gebied van de insertie van de M. obliquus superior
hindert de vrij regelmatige verdeeling van de schexuren over dit
quadrant eigenlijk niet. Ook de verdeeling in het nasaal-boven
quadrant is vrij regelmatig. Op een enkele uitzondering na zijn
deze scheuren tusschen de ora serrata en den aequator gelegen.

In de gevallen met de grootste uitbreiding der loslating beneden
den horizontalen meridiaan (groep VII) vinden we wel een grooter
aantal scheuren aan de temporale zijde, maar er blijkt geen voor-
keur voor het quadrant temporaal boven te bestaan, zooals bij de
gevallen van groep VI. Aan de nasale zijde blijken ongeveer even-
veel scheuren voor te komen. Op een enkele uitzondering na zijn
allen weer tusschen de ora en den aequator gelegen.

De localisatie der scheuren is ontleend aan de voor de operatie
vervaardigde fundusschetsen. De daarop aangegeven plaatsen heb-
ben we echter na de operatie gecontroleerd met de plaats van het
litteekenveld, wanneer de retina geheel aan was gaan liggen.

Beter dan een beschrijving weer kan geven, krijgt men uit fig. 3
en 4 een indruk van de localisatie der scheuren in de verschillende
groepen. Niet alleen voor iedere groep zijn in de schemata van
Amsler de scheuren der loslatingen geteekend, maar ook voor ieder
oog apart. Hierdoor komt de typische localisatie der scheuren in
een aantal groepen duidelijker uit, omdat de verdeeling der scheu-
ren in het linker en het rechter oog ongeveer symmetrisch is.

Fig. 4. Plaats der scheuren in de retina (groep VI, VII en VIII).
De kruisjes stellen de plaats van stervorming voor.

Een ophooping van scheuren onder de insertie der M. obliqui is
niet overtuigend te vinden, vooral niet onder de insertie of in de
buurt van de M. obliquus inferior. Als verklaring van deze opeen-
hooping van scheuren heeft men de tractie der spieren op de
insertieplaats beschouwd, maar een nadere verklaring hierover
vindt men niet. Meestal steunt deze opvatting op de ervaring, dat
bij de operatie de scheur juist onder de aanhechtingsplaats der
spier gelegen is. Idzuka 29) meent op grond van een onderzoek aan
lijkenoogen en statistische gegevens, dat het ontstaan van de
scheur in betrekking staat met de insertie van beide obliqui. Voor
hem had Bartels ^o) dit reeds betoogd op grond van klinische
overwegingen. Wel is bekend, dat de actie van de oogspieren een
invloed op de retina kan uitoefenen, indien deze krachtig genoeg
of het oog zeer week is. (lichtphenomeen in de buurt van de
insertieplaats). Maar het lijkt echter niet waarschijnlijk, dat op
deze wijze, zelfs op den langen duur de voor een scheur nood-
zakelijke veranderingen ontstaan zouden. Meyer 3i) e.a. meenen
dan ook, dat het frequente voorkomen van de scheuren temporaal
boven verklaard moet worden als gevolg van een voedingsstoornis
in dit gebied.

Onder leiding van Lindner heeft de Weensche school 32) bijzon-
dere aandacht besteed aan de glasvochtloslating in verband met de
plaats van de scheur. Glasvochtloslatingen kunnen echter jaren-
lang bestaan zonder door een netvliesloslating gevolgd te worden,
maar behalve deze eigenschap bewijst ook de frequentie der ver-
schillende vormen van glasvochtloslating, dat er geen causaal ver-
band kan bestaan tusschen de glasvochtloslating en de plaats van
de scheur van de netvliesloslating.

Wat het aantal scheuren per oog betreft, hierover vindt men de
gegeven in tabel 14 en fig. 5. In dit overzicht zijn de secundair
aphaken weer buiten beschouv/ing gelaten en alleen die gevallen
opgenomen, waarin de scheur zeker aangetoond is d.w.z. ophthal-
moscopisch voor of tijdens de operatie.

In 454 van de 505 oogen werd met zekerheid een scheur gevon-
den. Het vinden van twee of drie scheuren blijkt vrij veel voor te
komen. Loslatingen met een grooter aantal scheuren beginnen tot
de uitzonderingen te behooren; maar worden het veelvuldigst bij de
seniele loslating aangetroffen.

In 51 oogen kon niet met zekerheid een scheur worden gevon-
den, maar 5 maal werd een degeneratiegebied, 9 maal een suspectie
plaats, 2 maal een cyste, 3 maal een glasvochtstreng, 10 maal ge-
fixeerde retinaplooien en -sterren, 1 maal een woekering van sub-
retinaal granulatie weefsel aangetroffen, terwijl 3 maal het onder-
zoek niet volledig mogelijk was (nauwe pupil, staar of glasvocht-
troebeling) en 14 maal geen scheur gevonden werd in tevoren
reeds elders wegens scheur geopereerde oogen.

Slechts in 4 gevallen dus, d.i. in 0.8% werd een loslating zonder
scheur gevonden.

Tenslotte hebben we nagegaan welke retinaveranderingen in de
buurt van de scheur, dus in het scheurgebied aangetroffen werden.
Bij de orascheuren is reeds over het scheurgebied gesproken, zoo-
dat deze hier buiten beschouwing kunnen blijven, evenals de ge-
vallen van groep I, II, III, IV en VIII en de reeds elders geope-
reerden van groep VI en VII.

Na deze schifting resteeren 125 oogen van groep VI en 146 van
groep Vn, en bij deze 271 oogen met een ruptureele loslating van
het seniele type is gevonden, dat:

Deze veranderingen zijn alleen genoteerd, wanneer ze ophthal-
moscopisch zichtbaar waren; de vermelde percentages zullen in
werkelijkheid wel grooter blijken. In ieder geval toonen ze aan,
dat van deze 271 loslatingen in bijna 50% van de gevallen zichtbare
veranderingen in de retina bestonden ter plaatse van de scheur.
De beteekenis van een chorioiditis van seniele en andere vaat-
ziekten, blijkt voor een deel der gevallen te bestaan, maar verklaart
niet het ontstaan van de netvliesloslating in het algemeen.

De localisatie van scheuren in den fundus aan een groot mate-
riaal getoetst, is door een aantal onderzoekers onderzocht. Schiff-
Wertheimer9) komt tot de conclusie, dat de plaats der scheur
samenhangt met den leeftijd en de refractie van den patiënt. Bij de
myopen vindt men ze voornamelijk in het temporaal boven
quadrant; ook vaak in de verticale meridiaan. Bij de seniele vormen
daarentegen meer in de horizontale meridiaan, meestal temporaal
in de buurt van den aequator. Orascheuren meestal temporaal
beneden.

Evenmin als Schiff-Wertheimer maakt Meyer onderscheid in
vormen van loslating bij het onderzoek van de plaats der scheur.
Alleen de oraschexuren vormen hierop een uitzondering. Het lijkt
ons echter niet juist dit onderscheid achterwege te laten, want
gaat men uitsluitend uit van refractie of leeftyd van den patiënt,
dan beschouwt men een aantal loslatingen, die onderling sterk
van elkaar afwijken en zich ten opzichte van refractie en leeftijd
zeer verschillend verhouden (zie pag. 110, 113). Het is juist van
groot belang, dat het onderzoek gedaan wordt voor iederen
vorm van loslating afzonderlijk, omdat op deze wijze alleen de

karakteristieke eigenschappen van een bepaalden vorm nader
omschreven kunnen worden.

In alle groote statistieken heeft men steeds bevestigd, dat het
aantal loslatingen op hoogeren leeftijd grooter is dan op jeugdigen
leeftijd en algemeen neemt men aan, dat het senium het ontstaan
der loslating bevordert. In geen der statistieken is echter naar een
verdere samenhang van ablatio en leeftijd gezocht, waarbij
tegelijkertijd rekening gehouden werd met de verdeeling van de
bevolking over de verschillende leeftijdsklassen. Wij hebben ge-
tracht deze voor de verschillende groepen na te gaan en uit te
drukken in een waarschijnlijkheidsgetal, een verhouding, die de
kansen op het voorkomen van een loslating bij het toenemen van
den leeftijd tot uitdrukking brengt.

Het geringe aantal oogen in de kleine groepen maakt het onmo-
gelijk om de betrekking ablatio en leeftijd op dezelfde wijze na te
gaan als voor de orascheuren en de seniele loslating zal geschieden.

We hebben reeds medegedeeld, dat met uitzondering van de los-
latingen na extractie van een seniele cataract, de loslating bij
aphakie voorkomt op 35-40 jarigen leeftijd. Deze leeftijd is tevens
de gemiddelde van patienten met reusscheuren.

In fig. 4 vindt men een aantal curven, die weergeven op welke
wijze de loslatingen verdeeld zijn over de verschillende leeftijds-
klassen van de patienten. In het bovenste deel (A) zijn naast elkaar
de curven voor het totale materiaal, voor de groep der orascheuren
en voor de groepen VI en VII afgebeeld. De leeftijd is op de abcis
in leeftijdsklassen van 10 jaar afgezet en aangegeven als 5, 15 enz.;
het aantal gevallen is op den ordinaat aangegeven.

Het is uit een vroegere bewerking van het ablatiomateriaal reeds
bekend, dat de curve voor het totale materiaal twee toppen ver-
toont. De eerste top komt overeen met de groote frequentie der
scheuren op jeugdigen leeftijd, de tweede top drukt het groote
aantal gevallen op hoogen leeftijd uit. Zondert men de orascheuren
af, dan krijgt men voor deze groep een curve met één top, die
naast de eerste is afgebeeld. Het resteerende materiaal vertoont
dan ook een curve met één top, die samenvalt met die van de
seniele loslating.

De orascheuren verdeelen zich dus, zooals reeds vroeger was
vastgesteld, op een geheel andere wijze over de verschillende

leeftijdsklassen als de seniele loslating, die het meest frequent voor-
komt op die leeftijd, waarop men geen orascheur meer vindt. Deze
IS een typische afwijking van den jongeren en middelbaren

van een bepaalde verandering, die met den leeftijd samenhangt
met deze verandert. Met gebruikmaking van zijn formule W =

hebben we voor de verschillende leeftijdsklassen berekend hoe
groot de waarschijnlijkheid voor het ontstaan der loslating is en
dit zoowel voor het totale materiaal als voor de groepen.

In deze formule stelt voor:
p het percentage zieken in een bepaalde leeftijdsklasse.
P het percentage lieden in een bepaalde leeftijdsklasse.
X het onbekende aantal zieken van de geheele bevolking.
X het aantal lieden van de geheele bevolking in een bepaald
gebied.

Zet men de volgens dit beginsel berekende waarschijnlijkheid
voor iedere leeftijdsklasse graphisch uit, dan ontstaan de curven,
die in de benedenhelft van fig. 6 voorkomen. Zij toonen aan, dat
de kans voor het ontstaan van een loslating op verschillenden leef-
tijd sterk uiteenloopt en afhangt van den vorm der loslating.

Terwijl men in het algemeen kan zeggen, dat de kans op het
ontstaan van een loslating toeneemt met het stijgen van den leef-
tijd, toont de curve van de seniele loslating een opvallende omkeer
voor de hoogste leeftijdsklas. Het zal zeker niet onjuist zijn, wan-
neer men aanneemt, dat deze gang van zaken niet met de werke-
lijkheid overeenkomt, maar het gevolg is van de omstandigheid,
dat zeer oude menschen vooral wanneer de loslating eenzijdig
voorkomt, niet meer voor een behandeling in aanmerking wenschen
te komen en daardoor aan de waarneming ontsnappen. Het is ook
mogelijk dat de omkeering der curve op deze wijze verklaard moet
worden, door aan te nemen, dat de vaatveranderingen, die als
regel aan de loslating ten grondslag liggen, zich vóór het 70ste jaar
manifesteeren.

Mocht de eerste verklaring de juiste blijken, dan doen zich bij
de loslating dezelfde verhoudingen voor als bij een tweetal andere
ziekten van het senium: glaucoom en cataract, waarvoor Löhlein34)
en Neuburger 35) curven hebben samengesteld, die overeenkomen
met die der netvliesloslating.

Wat de verhouding van ablatio en refractie betreft, vindt men in
de literatuur steeds terug, dat het myope oog gepraedisponeerd is
voor een loslating. Deze meening berust ten deele op klinische -
ervaring, ten deele op het resultaat van statistisch onderzoek. Aan
myopie heeft men daarom de waarde van een aethiologisch moment
toegekend.

Het is bekend, dat de myopiefrequentie in een ablatiomateriaal
grooter is dan in een overigens gelijkwaardige groep oogen zonder
ablatio. Op dit feit steunt de meening, dat een loslating voorname-
lijk in een myoop oog optreedt. In de groote statistieken wordt
echter niet aangegeven op welke wijze men een samenhang van
loslating en refractie in het algemeen voor moet stellen.

Om dit na te gaan hebben we een groep van 473 oogen, waarvan
de refractie nauwkeurig bekend was, groepsgewijs gerangschikt
volgens de refractie. Alvorens de resultaten hiervan mede te dee-
len, zij tevoren vermeld, dat van deze 473 oogen 226 myoop, 148
hypermetroop en 99 emmetroop waren. Met 48% myopie in ons
materiaal vormt dit een gering percentage vergeleken bij andere
statistieken: Gonin 36) 60%, Arruga 37) 60%, Lindner 3«) 80%,
Shapland 39) 62%.

De kleinere groepen blijken te weinig talrijk bezet om in curven
te worden weergegeven. Voor deze hebben we gevonden, dat de
aphake oogen met een loslating ongeveer evenveel malen myoop
als hjTpermetroop en emmetroop waren. De traumatische loslatin-
gen betroffen uitsluitend hypermetrope of emmetrope oogen, ter-
wijl de foveascheuren alleen in vrij sterk myope oogen gevonden
zijn met uitzondering van die gevallen, waarin een trauma aandeel
had. De reusscheuren hebben we uitsluitend in het sterk myope
oog gevonden (10—30 D).

De verhouding voor de orascheuren en de seniele loslating vindt
men hieronder in curven afgebeeld.

In fig. 7 vindt men de frequentie der verschillende refractie-
anomalieën. De refractie is op de abcis en het aantal gevallen op
den ordinaat genoteerd. Curve A heeft betrekking op het geheele
materiaal, curve B op de seniele loslating en curve C op de ora-
scheuren.

Het deel van de hypermetropie in curve A verloopt als een deel
van een binominale. Dit verloop toonen ook de andere curven.
(B en C)

Voor de orascheuren (curve C) kan men vaststellen, dat ze niet,
zooals meestal aangenomen wordt, bijna uitsluitend in hyper-
metrope of emmotrope oogen voorkomen, maar evenzeer in myope
oogen. Een orascheur ontstaat dus onafhankelijk van de refractie.

Curve B toont, dat ook de seniele loslating betrekkelijk veel-
vuldig in hypermetrope en emmetrope oogen voorkomt, maar dat
de meeste gevallen van deze soort toch myoop waren. Schijnbaar
bestaat er dus een samenhang tusschen de loslating van dit type
en de myopie. We hebben getracht deze nader te bepalen en een
vergelijking gemaakt tusschen de ablatiorefractiecurve en de nor-
male refractiecurve. Uit de onderzoekingen van Betsch 40) e.a. is
bekend, dat de refractiecurve van normale oogen een binominale is.
De ablatiorefractiecurve en de normale curve is in fig. 8 afgebeeld,
zoo dat de refractievarianten voor beiden samen vallen op de abcis.
Op de ordinaat is het percentage, waarin de verschillende varian-
ten voorkomen, aangegeven. Beide curven zijn niet gecorrigeerd.
Het blijkt nu, dat er een groote overeenstemming in het verloop
van het hypermetrope deel van de curven bestaat; beide deelen
dekken elkaar bijna geheel. Verder blijkt, dat de as van symmetrie
van den norm samen zou vallen met die van de ablatiorefractie-
curve, indien het deel van de myopie een symmetrisch verloop zou
toonen ten opzichte van het hypermetrope deel. Dit is echter juist
niet het geval; het myope deel van de curve toont een zeer langge-
rekt verloop, dat een zeer groot quantitatief verschil aantoont met
de normale curve. Hieruit volgt, dat de refractie een beteekenis
heeft voor het ontstaan van de loslating in het senium, d.z. dus alle
gevallen van groep VI en VII.

Om den samenhang van loslating en myopie nader te bepalen,
is het noodig de procentueele verdeeling van de myopievarianten
te kennen. Betsch heeft deze berekend voor myope oogen met en
zonder conus. Oogen zonder conus heeft hij normaal genoemd.
Gebruikt men nu óok de conusoogen voor de myopiecurve, dan
ontstaat er één, die dezelfde langgerekte vorm toont als de ablatio-
refractiecurve. Maar omdat met het toenemen van de myopie de
frequentie van de conusoogen sterk stijgt en wel ongeveer overeen-
komstig de toeneming van de frequentie der loslatingen, moet men
om deze refractiecurve te vergelijken met de ablatiorefractiecurve,
in aanmerking nemen, dat de eerstgenoemde een „andere normquot;
geworden is, omdat normale myope oogen bij het toenemen van de
myopie niet meer voorkomen. Uit de procentueele frequentie voor

iedere myopievariant van de ablatiorefractiecurve en van die van
Betsch is het mogelijk een waarschijnlijkheid te berekenen die
aangeeft welke kans bij een bepaalde myopievariant voor het ont-

p beteekent percentage ablatio bij een bepaalde myopievariant.
P „ percentage normale oogen bij dezelfde myopievariant.
X „ het aantal in een bepaald gebied levende menschen.
X „ het onbekende aantal ablatio's bij deze bevolkings-
groep.

W „ de waarschijnlijkheid voor het voorkomen van een
loslating bij een bepaalde myopievariant.

Wordt op deze wijze voor iedere graad van myopie een waar-
schijnlijkheidsgetal berekend, dan ontstaat zoodoende een waar-
schijnlijkheidskromme, die de relatieve waarschijnlijkheid van
iedere graad van myopie aangeeft. (Fig. 9, boven: voor het totale
materiaal; beneden: voor de seniele vorm). Het blijkt, dat de kans
op een netvliesloslating met het stygen van de myopie toeneemt
en verder in welke mate deze grooter wordt.

We zijn dus uitgegaan van een vergelijking tusschen de ablatio-
refractiecurve en de refractiecurve van normale oogen. Vervolgens
hebben we, omdat normale, myope oogen boven de 6 D niet meer
voorkomen, de vergelijking uitgebreid tot de tweede curve van
Betsch, waarin ook de hoogere graden van myopie zijn opgenomen,
en daarna de waarschijnlijkheidsgetallen voor iedere graad van
myopie berekend. Hierbij is gebleken, dat de kans op een los-
lating bij het toenemen van de myopie nog grooter is als door de
curven wordt uitgedrukt.

Iedere genezen loslating toont na afloop visus en gezichtsver-
betering. Dit feit wordt niet betwijfeld, maar wel is de meening
geuit, dat de diathermische behandeling op den duur aanleiding
voor een visus- en gezichtsveldvermindering is.

Het vermoeden, dat de diathermische stroom een beschadigende
invloed op het retinaweefsel uitoefent, bestaat niet ten onrechte.

1234 56789 lOII 12 gt;3141516171819202! 220242526
Fig. 9. Waarschijnlijkheidskromme van ablatio met myopie.

Bij iedere controle van genezen patienten blijkt geregeld, dat in
het gezichtsveld correspondeerend met de plaats vlak voor het
litteekengebied een omkeering van de kleuren rood en blauw voor-
komt. Deze omkeering wordt altijd locaal aangetroffen en komt
steeds overeen met de genoemde plaats vóór het litteeken. Hier
zijn de fijne retinafunctie's blijkbaar gestoord en betreffen in
hoofdzaak de blauwperceptie; bij een perifeer genoeg gelegen lit-
teeken ondergaat roodperceptie zelden of nooit een wijziging. Deze
omkeering is een gewone vondst van de genezen loslating en
drukt uit, dat de diatheermische stroom ook op eenigen afstand
van de coagulatieplaats een functiewijziging in het ophthalmos-
copisch normale retinagebied ervoor tengevolge heeft gehad. De
beschadiging is echter zeer locaal en steeds gebonden aan de plaats
van het litteeken. Ze wijzigt zich in de loop van den tijd niet i.h.a.

Een andere vraag is of het suces van de diathermische behan-
deling wat Visus en gezichtsveld betreft na verloop van langen
tijd toch weer verloren gaat, omdat het oog aan de inwerking van
deze stroom was blootgesteld.

Om dit te onderzoeken hebben we een 100-tal patienten, te be-
ginnen met de oudst behandelden uitgezocht. Hierdoor hebben we
gelegenheid om het verloop van visus en gezichtsveld over een
zoo lang mogelijken tijd te vervolgen. Van deze 100 patienten zijn
uitgezonderd gevallen met een foveascheur, met centrale myo-
pische degeneraties, met pseudo-cysten of afwijkingen van anderen
aard in de macula, ook die gevallen, waarin de macula langen tijd
heeft los gelegen, waardoor de functie geheel verloren is gegaan
en tenslotte zijn de drie gevallen van progressieve, seniele cataract
en chronisch glaucoom weggelaten. We hebben dus 100 gevallen,
die allen genezen bleven en na jaren onderzocht zijn op eventueel
verlies van gezichtsscherpte of beperking van gezichtsveld.

Het is niet doenlijk om op eenvoudige wijze de veranderingen,
die in het gezichtsveld gevonden zijn, weer te geven. Wat de
grootte betreft zou men in het gewicht van een uitgeknipt gezichts-
beeld een maatstaf voor een verandering kunnen vinden, maar over
de plaats en ligging ervan is dan nog niets gezegd. We zullen
daarom volstaan met de vermelding, dat wijzigingen in het ge-
zichtsveld in den zin van een langzame vermindering, niet ge-
vonden zijn, maar dat integendeel gebleken is, dat in den loop

VERAM DERIMGLN VAN DE VISUS
VAM EEM V OriDERZOEK 3 WEKEM
MA DE OPERATIE (c UFERS LIMKSquot;)
2^OnDERZ0EK 5 J. NA DE OPERATIE
(CIJFERS rechts;

van het eerste jaar na de genezing een voortdurende, langzame
verbetering optrad, die na afloop van het eerste jaar niet meer
noemenswaard verder ging.

Voor de visus vonden we analoge verbeteringen, die tot stand
zijn gekomen in het eerste jaar na de operatie, soms wat sneller,
soms wat langzamer; maar nooit een visusvermindering, die aan
de diathermische behandeling toegeschreven kon worden.

Naast gevallen met functieherstel kwamen ook een aantal voor,
waarin dit uitbleef.

In fig. 10 vindt men deze als horizontale of iets stijgende lijnen
weergegeven. De horizontale lijnen brengen tot uitdrukking, dat
de visus aan het einde van den contróletijd even groot was als
direct na de operatie, terwyl de stijgende lijnen een verbetering
beteekenen. Links en rechts van deze lijnen staat de visus op een
vertikale afgezet. Om door middel van deze graphiek tegelijk een
indruk van de grootte der postoperatieve visus te krijgen, hebben
we een onderscheid gemaakt in b.v. visus 3^fout, en 3/^ . Hier-
door konden meer lijnen getrokken worden en de dichtheid in het
gebied van visus i/e a 1/4 demonstreert, dat deze visus in het
grootste deel der gevallen na de operatie gevonden is.

Met fig. 11 laten we tenslotte nog op een andere wijze zien hoe
na afloop van den contróletijd het grootste deel van de gevallen een
betere visus bezat.

De grijze kolommen geven het aantal gevallen van een bepaalde
visus weer, zooals deze direct na de operatie gevonden werden.
De zwarte kolommen het zelfde aan het einde van den contróle-
tijd.

Men ziet, dat in het grootste aantal gevallen een visus van i/g
direct na de operatie gevonden werd en na verloop van tijd een
visus van De postoperatieve visus pleegt dus in het Utrecht-
sche materiaal geleidelijk en belangrijk gedurende het eerste jaar
te verbeteren en nadien niet meer achteruit te gaan.

De vraag naar het verband van ablatio en trauma is afhankelijk
van de vraagstelling. In ons materiaal hebben we 27 oogen als

traumatische gevallen van de overblijvende onderscheiden: de per-
foraties en de contusies van den bulbus.

De overwregingen om de contusies tot de traumatische loslatingen
te rekenen hebben we reeds genoemd. Voor allen geldt, dat de
invloed van het trauma op dusdanige wijze op den voorgrond is
getreden, dat daardoor niet altijd direct de diagnose van netvlies-
loslating gesteld kon worden. Deze gevallen bleken een minder
gunstige prognose te hebben.

Het aantal gevallen, waarin een trauma aan een loslating vooraf
is gegaan, is veel grooter dan het aantal traumatische gevallen.
89 maal werd anamnestisch een ongeval als oorzaak van de los-
lating opgegeven. Op grond van verschillende overwegingen, die
bij de bespreking van de traumatische gevallen van groep II reeds
ter sprake zijn gebracht, werd aangenomen dat in het grootste deel
van de trauma-gevallen de beteekenis van het letsel voor het ont-
staan der loslating gering is geweest.

Een andere vraag is of een verband tusschen ongeval en loslating
aangenomen moet worden als het een ongeval in den zin van de

Ongevallenwet betreft. Een dergelijk verband is grootendeels
afhankelijk van de definitie, die de wet van een ongeval geeft. Op
deze plaats zullen we op dit verband niet ingaan.

Met de samenvatting van 13 traumatische gevallen van loslating
tengevolge van een contusie hebben we reeds erkend, dat een hef-
tig trauma in staat is om in bepaalde oogen een loslating te voor-
schijn te roepen, die niet de typische kenmerken van een bepaalde
groep dragen. De in de literatuur zoo veelvuldig aangetroffen
casuistische mededeelingen over loslatingen, die op een direct of
indirect trauma gevolgd zijn, of zelfs maar het gevolg van een
groote lichamelijke inspanning zijn, zouden we met een aantal
kunnen vermeerderen zonder iets naders te weten te komen over
de beteekenis van het ongeval.

De vraag naar het oorzakelijke verband van ablatio en trauma
moet men daarom onderscheiden in twee afzonderlijke:

1°. is een niet-perforeerend trauma in staat om in een „normaalquot;
oog een loslating te veroorzaken?

2°. welke beteekenis is bij ablatio aan een voorafgegaan trauma
toe te kennen. We zullen ons hieronder beperken tot de beschou-
wing der directe traumata en het vraagstuk beperken tot datgene,
waartoe een statistische beschouwing aanleiding geeft.

Op de eerste vraag kan men met groote waarschijnlijkheid ont-
kennend antwoorden. De ervaringen uit den sportwereld en den
oorlog hebben geleerd, dat ondanks heftige directe traumata, waar-
aan het oog blootgesteld is, zelden een loslating het directe gevolg
van het ongeval is. Dit feit wordt gesteund door de resultaten van
het experimenteele onderzoek van Schmidt en de Decker die
bij het konijn nagingen, welke veranderingen de intraoculaire
druk onderging, wanneer het oog blootgesteld werd aan de inwer-
king van een heftig direct traimia. Bij dit onderzoek, dat meerdere
malen op elk oog en op meer dan 20 oogen verricht is geworden,
zagen zij wel sclerarupturen ontstaan, maar nooit een loslating
als gevolg van de traumatische behandeling. Men moet dan ook
besluiten, dat de beteekenis van een trauma voor het ontstaan van
ablatio in een normaal oog gering is.

Het antwoord op de tweede vraag is moeilijker te geven. Er zijn
vele gevallen bekend, waarin een zeer gering trauma (b.v. een
vuiltje in het oog) gevolgd werd door loslating; in andere was het

trauma van grooter omvang b.v. takje tegen oog, maar in deze
gevallen bleek na korter of langer tijd een loslating voor te komen,
die door den patiënt met het voorafgegane trauma in verband
werd gebracht. Het is mogelijk, dat voor deze oogen het trauma
een zekeren invloed op het ontstaan van de loslating had, zoodat
zelfs het zeer geringe trauma de laatste stoot beteekende voor het
optreden van de loslating in een oog, maar dat dit vroeger of later
ook spontaan gekregen zou hebben. Omdat men niet kan verwach-
ten, dat een normaal oog op de traumata, die door de patienten
anamnestisch opgegeven zijn, met een loslating reageert zou men
de ablatiooogen, die aan de inwerking van een in het algemeen
gering trauma zijn blootgesteld geweest, als ziekelijke oogen
moeten beschouwen, die reeds op weg zijn een loslating te ver-
krijgen.

Hoewel we dus voor de 13 contusie-gevallen een uitzondering
gemaakt hebben en ze als traumatische van de anderen onderschei-
den hebben, dient men ook voor deze oogen aan te nemen, dat
reeds bepaalde omstandigheden aanwezig waren, waarna een heftig
trauma de loslating deed ontstaan. Zooals gezegd stonden in deze
13 gevallen de traumatische veranderingen dusdanig op den voor-
grond, dat ze evenmin als gewone spontane loslatingen beschouwd
konden worden.

Aan de hand van het materiaal hebben we getracht de samen-
hang van ablatio en trauma langs statistischen weg na te gaan. De
89 gevallen, waarin een trauma door den patiënt als oorzaak opge-
geven werd, hebben we volgens leeftijd in verschillende klassen
gerangschikt, het procentueele aantal van iedere klasse berekend
en dit vergeleken met de procentueele samenstelling van de bevol-
king. Om de procentueele waarden te vergeleken, zou men eigen-
lek de samenstelling van het patientenmateriaal van de polikliniek
moeten kennen, maar omdat dit een „gedruktquot; materiaal is, kan
men de leeftijdsklassen hiervan met die van de traumagevallen niet
vergelijken. Daarom is het noodig als basis voor de vergelijking de
getallen te gebruiken, die van de laatste volkstelling voor Stad en
Provincie Utrecht bekend waren.

In tabel 15 is een overzicht van deze vergelijking gegeven. Met
uitzondering van de leeftijlt;Isklasse van 31—40 jaar is de overeen-
komst der getallen groot. Zonder in deze getallen een bewijs te

willen zien, brengen ze toch tot uitdrukking, dat de loslating en
het voorafgegane trauma in het algemeen niet veel met elkaar te

maken hebben, omdat de gevallen met een anomnestisch trauma
op dezelfde wijze over de verschillende leeftijdsklassen verdeeld
zijn als een normale bevolking, m.a.w. ook een deel van de patien-
ten, lijdende aan een netvliesloslating door andere oorzaken zijn
aan de inwerking van een trauma onderhevig geweest. Dat de
overeenkomst der getallen in de hoogere leeftijdsklassen minder
treffend is, kan op analoge wijze verklaard worden, als bij de
bespreking der relatie ablatio en leeftijd voor deze klassen
geschied is.

In tabel 16 is een andere vergelijking opgesteld; hier is de
procentueele samenstelling van het materiaal voor de leef tij dsklas-

sen berekend en vergelijken met die van de 89 ablatio gevallen. De
verhouding van deze percentage zijn eronder toegevoegd. Deze
toonen aan, dat het aantal trauma-gevallen op jeugdigen leeftijd
grooter is dan op hoogeren leeftijd, en in het algemeen gelijkmatig
toeneemt.

Op grond van klinische ervaring, experiment en statistische
overwegingen lijkt het waarschijnlijk, dat een trauma als zoodanig
slechts zelden in staat zal zijn een ablatio te veroorzaken, maar dat
het wel in staat is de manifestatie van een loslating in bepaalde
oogen te versnellen. Oogen met een netvliesloslating zou men dan
als oogen in een zeer bijzonderen toestand moeten beschouwen.
Welke veranderingen in het oog en welke omstandigheden deze
toestand bepalen, kan men uit de statistische gegevens niet afleiden.

Het familiair voorkomen van een netvliesloslating hebben we in
een klein aantal gevallen waargenomen. Deze zijn niet alleen
afkomstig van het hier beschreven materiaal van 515 oogen, maar
ook van vóór 1935 en van 1939.

A.nbsp;In 1933 kwam een meisje, E. N., 14 jaar, geringe hyper-
metropie, onder behandeling voor een dubbelzijdige loslating. Die
van het rechter oog was reeds jaren oud, die van het linker enkele
maanden. Ophthalmoscopisch en klinisch deed het karakter der
loslating denken aan dat der orascheuren, zonder dat een scheur
gevonden werd. Wel werd in het linker oog met de verschere
loslating een klein defect gevonden. Bovendien was de loslating in
beide oogen gekenmerkt door de waarschijnlijke aanwezigheid van
een cyste mediaan beneden. Het karakter ervan kon echter niet
met zekerheid worden vastgesteld.

Het rechter oog van P. J. F. N., broer van de vorige patiënt,
12 jaar, emmetroop, werd in 1936 behandeld voor een 5 mnd. oude
loslating, die dezelfde eigenaardigheden toonde als die van zijn
zuster, n.1. optreden op ongewoon jeugdige leeftijd, karakter van
loslating met een orascheur zonder desinsertie, de waarschijnlijke
aanwezigheid van een cyste mediaan beneden. In het linker oog
werden geen bijzonderheden gevonden.

B.nbsp;Een tweede geval namen we waar bij een moeder en zoon.
De laatste, 28 jaar, myopa gravissima ± 18 D links en rechts, had
een dubbelzijdige loslating. Alleen het rechter oog met een zeer
versche loslating (2 dagen oud), die de kenmerken van groep VII
droeg, werd geopereerd. Het linker oog bleek inoperabel. Zijn

61-jarige moeder, eveneens met een sterke myopie (13D) is in
1938 door Vogt voor een netvliesloslating met foveascheur ge-
opereerd. Het type der loslating liep in deze twee gevallen uiteen.

C.nbsp;J. V. d. M., 23 jaar, is lid van een familie met arachnodactylie.
Zijn broer, zuster en moeder toonen dezelfde afwijking. De moeder
heeft bovendien een oude netvliesloslating van één oog, terwijl
patiënt, die dubbelzijdig aphaak was, in 1935 voor een loslating
van het linker en in 1939 voor een loslating van het rechter oog
behandeld is. Het ophthalmoscopisch beeld en karakter der los-
lating bleken in beide oogen ongeveer dezelfden te zijn; vele peri-
phere retinadegeneraties, waarin defecten ontstaan waren.

D.nbsp;In deze groep komen een aantal familieleden voor, die onder-
ling ten deele minder nauw verwant zijn.

De 41-jarige S.C. met sterke myopie 16 D, had een dubbelzijdige
loslating. In het rechter oog was een loslating met progressief
karakter (groep VI). Zijn zuster, 30 jaar, eveneens met een sterke
myopie, was in hetzelfde jaar (1936) behandeld voor een loslating
met een myopische reusscheur.

Tenslotte kwam in deze familie een achterneef van beide patien-
ten voor, die in 1935 eveneens voor een netvliesloslating van het
type van groep VII behandeld was en die bovendien lijdende bleek
aan een chronisch glaucoom. Een nadere familierelatie kon niet
worden opgegeven, alleen werd nog vastgesteld, dat deze neef
afkomstig was uit de familie G., waaruit de moeder van de eerst-
genoemde patienten stamde.

E.nbsp;Tenslotte is nog een geval bekend van een patiënt van 15 jaar
en zijn zuster van 18 jaar; de eerste is in 1939 in Utrecht en de
tweede eenige jaren te voren door Vogt 42, 43) geopereerd. Beiden
hadden een dubbelzijdige loslating met symmetrische orascheuren.
Terwijl bij het meisje in het scheurgebied cystoide degeneratie
werd gevonden, vonden we bij haar broer veranderingen, die deden
denken aan een retinaschizis.

Het is mogelijk, dat deze gevallen vermeerderd kunnen worden
met een enkel, dat ons niet bekend is. Dit neemt niet weg, dat de
gevallen van familiaire netvliesloslating uitzondering blijven in een
materiaal van ongeveer 800 oogen, waarbij voor dit doel ook de
gevallen van 1933, 1934 en 1939 inbegrepen zijn.

Vogt 44) de meening toegedaan, dat het begin van praesenium en
het senium in het kiemplasma is vastgelegd en omdat de loslating
een typische ziekte van het senium is, is deze eveneens als een
noodlot bepaald, hoewel toegevoegd wordt dat uitzonderingen voor-
komen.

Het lijkt ons daarom nuttig te wijzen op het uitermate zelden
voorkomen van familiaire loslating en dit is van te meer belang,
omdat de beteekenis der erfelijkheid voor de seniele vaatverande-
ringen in het algemeen wèl groot is, terwijl familiair en erfelijk
voorkomen verder kenmerkend is voor myopie, die, zooals we
zagen, eveneens voor ablatio disponeert.

Dat niettemin familiair voorkomen in dit groote materiaal zoo
uiterst zelden bleek, wijst erop, dat de opvatting van Vogt als zou
de ablatio in het algemeen overwegend op erfelijk seniel retina-
vaatlijden berusten volstrekt onhoudbaar is.

Met Richter 45) heeft Vogt een reeks stamboomen van families
met netvliesloslating gepubliceerd. Deze zijn grootendeels uit de
literatuur samengesteld; ten deele uit eigen waarneming en betref-
fen 32 famihes.

In 1937 heeft Zimmer 46) nog eens de gevallen van familiaire
netvliesloslating uit de literatuur verzameld (34 gevallen), die,
indien ze vermeerderd worden met de enkele later beschreven
gevallen (Friedmann 47), Nordlöw48), Vogelsang 49), nog steeds
een uiterst klein gedeelte vormen van het aantal loslatingen, dat in
de literatuur beschreven is.

In hoofdstuk I worden een aantal punten uit de geschiedenis der
netvliesloslating naar voren gebracht. Deze begon met eenige toe-
vallige, anatomische vondsten, waaraan zich pathogenetische denk-
beelden vastknoopten. De netvliesloslating beschouwde men als
een stoornis in de waterhuishouding (waterzucht). De therapie van
± 1800 (sclerapunctie) was het gevolg van deze opvatting.

De oogspiegel verschafte de mogelijkheid de diagnose in vivo te
stellen en bracht nieuwe inzichten voor Pathogenese en therapie
naar voren. Dit verfijnde de therapie, die zich aanzienlijk uit-
breidde.

Het is gebleken, dat voor Gonin reeds de mogelijkheid werd over-
wogen, dat de scheur een passagemogelijkheid van vloeistof bood,
doch dat niemand de stelling heeft verdedigd, dat het noodzakelijk
was deze communicatie op te heffen om de loslating te genezen.
Er volgt dan een overzicht van de voornaamste vormen van
therapie, die steeds een symptomatische was.

In hoofdstuk II wordt de ontwikkeling gekenschetst over de
opvattingen der scheur (de Wecker, Leber, Nordenson, Gonin) en
aangetoond, dat Gonin inderdaad het zwaartepunt van het patho-
logisch gebeuren zocht in de retinascheur, die hij dan ook met
succes tot sluiting bracht om de communicatie van prae- en retro-
retinale vloeistof op te heffen. De oorzaak van het ontstaan der
scheuren vond Gonin in een adhaesie van glasvocht en retina en
hij bevestigde dit door anatomisch onderzoek. Gonin's therapie, aan-
vankelijk evenals die der oudere onderzoekers bedoeld om een
tegenactie uit te oefenen, bevestigde zijn latere opvatting, dat de
verbinding opgeheven dient te worden. Daarmee kreeg de scheur
een aethiologische beteekenis; Gonin behaalde daarom betere
therapeutische resultaten dan zijn voorgangers en baande den weg
voor verdere ontwikkeling der therapie.

In hoofdstuk III is deze verder vervolgd en door vergelijking der
voornaamste behandelingsmethoden (operatie van Gonin, van

Guist—Lindner en de diathermische methode) en hun resultaten
aangetoond, dat de diathermische behandeling en wel in het
bijzonder de zgn. „gecombineerde techniekquot;, voor het oogenblik de
meest doeltreffende therapie is geworden. Hierbij is tevens naar
voren gekomen om welke redenen zulks het geval is: groote uit-
breiding van indicatiegebied, practisch geen contra-indicatie's voor
de behandeling, kan willekeurig in grootere of kleinere uitgebreid-
heid worden toegepast, doseerbare prikkel en litteekenreactie, veel
geringer aantal complicaties. Daarbij kan de diathermische behan-
deling, mits met passende tusschenpoozen, naar behoeven vaak

In hoofdzaak IV wordt de statistiek van 515 oogen met netvlies-
loslating besproken, die van 1935 tot en met 1938 in het Neder-
landsch Gasthuis voor Ooglijders te Utrecht geopereerd zijn ge-
worden.

In het eerste deel van dit hoofdstuk worden de indeelmg van het
materiaal en de resultaten van iedere groep besproken.

	II		27
))	III	))	7
Jgt;	IV	))	14
)gt;	V		90
Jgt;	VI	))	129
J)	VII	gt;gt;	178
r)	VIII		23

Deze tabel bevat het aantal oogen, dat in werkelijkheid behan-
deld is; er is geen correctie toegepast, zoodat van 515 oogen 394 of

In het tweede deel van het vierde hoofdstuk wordt puntsgewijs
nagegaan de complicaties der operatie, de herhalingen der los-
latingen nadat de patienten genezen ontslagen zijn uit de kliniek,
de verhouding van het geslacht der patienten met netvliesloslating,
het dubbelzijdig voorkomen, de ouderdom der loslating, het aantal
operaties benoodigd voor de genezing, de scheuren in het netvlies,
de samenhang van ablatio en leeftijd, de samenhang van ablatio en
refractie, het post-operatieve verloop van gezichtsveld en visus, de

22	of 47%
15	„ 56%
7	„ 100%
5	„ 36%
89	„ 100%
111	„ 85%
140	„ 78%
5	„ 22%

samenhang van ablatio en trauma voor zoover de statistische bewer-
king er aanleiding toe gaf en de beteekenis der erfelijkheid van de
loslating.

Het bleek, dat bij 515 geopereerde oogen het verloop na de ope-
ratie 53 maal gestoord was door complicaties; 25 maal primaire of
secundaire bloedingen, „endophthalmitisquot; 12 maal en 16 maal hypo-
tonie al of niet met ablatio chorioideae gecombineerd; 28 van deze
oogen zijn blijvend genezen.

In 10% der gevallen kwam dus een complicatie voor. In de
groep oogen, die voor de behandeling in Utrecht reeds elders waren
geopereerd, bedroeg dit 17%. Verschillen tusschen de groepen on-
derling zijn in het complicatiegetal tot uitdrukking gebracht.

Herhaling van de loslating na genezen ontslag uit de kliniek
kwam 41 maal op de 515 oogen voor; 37 maal tengevolge van een
recidief, 4 maal tengevolge van een rechute resp. 7 en 0.7%. Uit
dit laatste cijfer blijkt, dat de diathermische stroom een bijna vol-
komen waarborg voor scheursluiting oplevert.

Van deze 41 oogen zijn door voortzetting der therapie 24 genezen;
7 maal werd een volgende operatie geweigerd.

Het percentage manlijke en vrouwelijke patienten bleek zich te
verhouden als 6 : 4. De geslachtsverhouding in Nederland is
108 : 100.

Het aantal dubbelzijdigen bleek groot in de groep der aphaken
(17 van de 45 patienten). Het bleek, dat de dubbelzijdige netvlies-
loslating in 2 maal zoo groot aantal voorkwam als de dubbelzijdige
aphakie.

Het aantal dubbelzijdige loslatingen in de groep der orascheuren
(8 patienten van de 87) was minder groot dan verwacht werd.

Het tijdsverloop tusschen de aandoeningen van het ééne en het
andere oog was gemiddeld 7 jaar; met uitschakeling van de gevallen
met een zeer lang tydsverloop (soms tot 20—30 jaar) gemiddeld
4 a 5 jaar; in de meeste gevallen bleek het 2 a 3 jaar te bedragen.

Wat de verhouding betreft van den duur der loslating en de
genezingskans, kan gezegd worden, dat deze in de laatste 5 jaar
gewyzigd is. Terwijl van Manen voor 1935 vond, dat de oudere

gevallen 20% minder genezingskans zouden hebben, vonden wij
nog maar een verschil van 10%. De verbeterde operatietechniek
schakelt den factor tijd vermoedelijk grootendeels uit. Voor de
behandeling van 515 oogen zijn 719 operaties verricht. In ruim
71% van alle gevallen (368 oogen) werd slechts 1 maal geopereerd;
hiervan genazen 84%; bij de 2 maal geopereerde oogen 67%, bij de
3 maal geopereerde 50%, zoodat bij iedere volgende operatie de
genezingskansen sterk dalen, wat in overeenstemming is met de
resultaten van de groep oogen, die reeds éénmaal elders geopereerd
werden (67% genezingen).

Aan de hand van de vóór de operatie vervaardigde fundusschet-
sen, operatieverslag en ophthalmoscopische controle wordt de
scheurlocalisatie in de retina besproken. Naast een aantal groepen
met een kenmerkende localisatie (foveascheuren, orascheuren)
komen andere voor, waarin de regelmaat der verdeeling van de
scheuren minder groot is (aphaken, traumatische loslatingen, zeer
oude gevallen van groep VIII).

De groep der reusscheuren is gekenmerkt door meestal tem-
poraal beginnende scheuren.

De groep der seniele loslating door een verdeeling, die geen aan-
knoopingspunt oplevert voor de opvatting, dat aan de insertie-
plaats der schuine oogspieren een bijzondere beteekenis toekomt
voor het ontstaan der scheur.

Het is bij 271 oogen met seniele netvliesloslating gebleken, dat
zichtbare retinaafwijkingen, die in de naaste omgeving van de
scheur gevonden werden van uitéénloopenden aard waren: lit-
teekens van chorioretinits 12%, vaatsclerose en cribeuze degene-
ratie 13%, scheuren langs groote vaten 5%, cystoide degeneratie
van Iwanoff 10%, Iwanoffsche cysten en retinaschizis 3%. Er is
dus in 43% der gevallen van „senielequot; netvliesloslating opthalmos-
copisch een afwijking als oorzaak van de scheur waarneembaar
(chorioretinitislitteekens, seniele vaatveranderingen met retina
atrophie, cystoide degeneratie). Ongetwijfeld kan fijner onderzoek
bij spleetlampwaamemingen en anatomisch onderzoek dit percen-
tage afwijkingen belangrijk verhoogen.

Verder bleek, dat in het grootste deel der 515 gevallen slechts
1 scheur gevonden werd. De gevallen met meerdere scheuren
nemen snel in aantal af. Het maximum aantal scheuren bleek 15

te zijn. Loslatingen zonder aantoonbare scheur werd 4 maal, d.i..
in 0.8% gevonden.

De samenhang van ablatio en leeftijd werd voor het totale mate-
riaal en de groote groepen afzonderlijk nagegaan. Hierbij bleken de
orascheuren zich op duidelijke wijze van den senielen vorm te
onderscheiden.

Het grootste aantal loslatingen met een orascheur kwam op
20—30 jarigen leeftijd voor; na 50 jaar werden ze niet gevonden.
Dienovereenkomstig bleek de kans op een loslating tengevolge van
een orascheur met het toenemen van den leeftijd sterk te dalen.

De leeftijd, waarop de seniele vormen optimaal voorkwamen,
was 50—60 jaar. Met behulp van statistische gegevens van de laat-
ste volkstelling werd gevonden, dat de kans op een loslating met
het stijgen van den leeftijd sterk toeneemt. Deze kans is voor de
verschillende leeftijdsklassen in een waarschijnlijkheidsgetal uit-
gedrukt, die tesamen een kromme vormen, die overeenkomt met
de reeds bekenden voor seniele cataract en glaucoom.

De betrekking van ablatio en refractie is eveneens voor het ge-
heele materiaal en de groote groepen nagegaan.

Voor de groep der aphaken, traumatische, fovea- en reusscheuren
werden geen nieuwe gegevens verkregen.

De beteekenis van de refractie bleek geen bijzondere te zijn
voor de pathogenese der orascheuren. De gevallen van groep V
bleken volgens een binominale curve verdeeld, indien ze volgens
refractie werden afgezet.

Voor groep VI en VII bleek de refractie en met name de myopie
een bijzondere beteekenis te hebben. Het aantal myope oogen met
netvliesloslating bleek voor de verschillende graden van refractie
veel grooter als overeenkwam met de verdeeling, die de curve van
Betsch aangeeft.

Aan de hand van de gegevens van Betsch is wederom een waar-
schijnlijkheid voor de verschillende graden van myopie voor een
loslating berekend en in een kromme uitgezet, die qualitatief en
ten deele quantitatief uitdrukt op welke wijze de kans op een los-
lating stijgt met het toenemen der myopie.

Vervolgens werd het post-operatieve verloop van gezichtsveld
en visus in een 100-tal daartoe geschikte gevallen gecontroleerd.
Gevonden werd, dat in het verloop van het eerste jaar na de ge-

nezing afhankelijk van den ouderdom der loslating een gezichts-
veld- en visusverbetering voorkomt, die na dien stationair werd.
Schade op den langen duur door de diathermische behandeling kon
in geen enkel geval worden gevonden.

De beteekenis van een trauma voor het bestaan of ontstaan van
de loslating werd nagegaan door vergelijking van de procentueele
samenstelling van die groep ablatiooogen, waarin een trauma voor-
gekomen was en de procentueele samenstelling van de normale be-
volking resp. ablatio-materiaal. De groep ablatiooogen met een
trauma bestond uit 89 oogen. Het onderzoek betrof alleen de con-
tusies van het oog; de perforeerende en indirecte traumata werden
buiten beschouwing gelaten.

De vergelijking maakt het waarschijnlijk, dat de beteekenis van
een contusie voor de loslating in het algemeen niet zeer groot is
en meer een toevallig dan een oorzakelijk karakter draagt.

Tenslotte werden de gevallen verzameld, waarin familiair voor-
komen der netvliesloslating genoteerd was. De loslating in de be-
treffende gevallen werden naar aard en vorm kort beschreven.
Deze zijn niet allen afkomstig uit het materiaal van 1935 tot en
met 1938, maar uit het materiaal 1933—'39, omvattend ongeveer
800 oogen. Het famüiair voorkomen is uiterst zeldzaam gebleken,
zoodat op dezen grond de beteekenis der erfelijkheid voor de
ablatio niet groot wordt geacht, te meer, omdat typisch erfelijke
afwijkingen zooals vaatziekten en myopie voor de loslating
praedisponeeren.

Im ersten Kapitel wird die Geschichte der Netzhautablösung
erörtert. Zuerst wurde die Netzhautablösung anatomisch nach-
gewiesen und die anatomische Funde waren die Basis für ver-
schiedene Vorstellungen über die Pathogenese der Netzhautablö-
sung. Im allgemeinen fasste man die Netzhautablbsung auf als eine
Störung des Wasserwechsels (Wassersucht). Die Therapie bis etwa
tun die Wende des 18. Jahrhunderts, Sklerapunktion, war ein Aus-
druck dieser Auffassung.

Mit dem Augenspiegel wurde es möglich in vivo die Diagnose
Netzhautablösung zu stellen und mit der Ophthalmoscopie kamen
neue Gedanken zur Pathogenese und Therapie. Die Therapie wurde
subtiler und vielfältiger.

Es zeigte zieh, dass zwar schon vor Gonin an die Möglichkeit
gedacht wurde, dass der Risz eine Flüssigkeitspassage sein könnte,
doch fand sich vor ihm niemand, der die These verteidigte, dasz
es notv/endig ist diese Kommunikation auf zu heben, um die
Abhebung zu heilen.

Dann folgt eine Übersicht der wichtigsten Formen der Therapie,
die freilich stets symptomatisch blieb.

Im zweiten Kapitel wird die Entwicklung der Auffassungen über
das Wesen der Netzhautrisse (de Wecker, Leber, Nordenson,
Gonin) skizziert und nachgewiesen, dasz tatsächlich Gonin den
Schv/erpunkt des pathologischen Geschehens in der Bildung des
Netzhautrisses suchte, den er deshalb mit Erfolg verschlosz, um die
Kommunikation von prae- und retroretinaler Flüssigkeit auf zu
heben.

Als Ursache der Rissbildung fand Gonin Adhaesieen zwischen
Glaskörper und Netzhaut, die er bei anatomischen Untersuchungen
festlegen konnte. Gonin's Therapie richtete sich anfänglich ebenso
wie die der älteren Kliniker gegen die Zugwirkung und war darum
als Gegenzug gemeint. Später aber kam Gonin zur Überzeugung,
das nicht die Zugwirkung bedeutsam sei, sondern die Aufhebung

der Verbindung. Hierdurch erlangte der Riss aethiologische
Bedeutung. Die richtige pathogenetische Auffassung führte Gonin
zu besseren therapeutischen Erfolge als sie vor ihm je erreicht
wurden, und sie bahnten den Weg für die weitere Entwicklung
der Therapie. Diese Entwicklung wird im dritten Kapitel weiter
dargelegt und durch einen Vergleich der wichtigsten Behandlungs-
methoden (Methode von Gonin, von Guist—Lindner und die
diathermische Methode) und deren Resultate nachgewiesen, dasz
die diathermische Methode und zwar vor allem die sogenannte
„Kombinierte Technikquot; bei dem gegenwärtigen Stand der Dinge
die zweckmäszigste und erfolgreichste Therapie ist.

Es wird nun aufgezeigt, dasz dies zu danken ist der groszen Aus-
breitungsmöglichkeit des Indikationsgebiets, dasz praktisch keine
Gegenanzeigen gegen diese Behandlung bestehen, dasz sie nach
Belieben mehr oder weniger in- un extensiv angewendet werden
kann, dasz sie die Möglichkeit dosierbarer Reiz und Narbenreak-
tionen birgt und in viel geringerem Masze Anlass zu Komplika-
tionen bietet als alle anderen Methoden.

Dazu kommt noch, dasz die Behandlung mit Diathermie, mit gut
gewählten Intervallen, so häufig als nötig wiederholt werden kann.

Das Kapitel IV bringt eine Statistiek über 515 Augen mit Netz-
hautablösung, die in den Jahren 1935 bis inklusive 1938 in „Neder-
landsch Gasthuis voor Ooglijders te Utrechtquot; operiert wurden.

Im ersten Teil dieses Kapitels wird die Einteilung des Materials
in Gruppen und die Resultate für jede Gruppe besprochen.
Letztere sind in der folgenden Tabelle vereinigt.

In dieser Tabelle sind alle Augen aufgenommen, die im genann-
ten Zeitraum diathermisch behandelt wurden. Ohne jede Korrek-
tur ergibt sich somit, dasz von 515 Augen 394, d.s. 77%, bis heute
geheilt wurden.

yy	II	yy	27	yy	15	yy	yy	yy
jgt;	III	yy	7	yy	7	yy	yy	yy
yy	IV	yy	14	yy	5	yy	yy	yy
yy	V	yy	90	yy	89	yy	yy	yy
yy	VI	yy	129	yy	III	yy	yy	yy
yy	VII	yy	178	yy	140	yy	yy	yy
yy	VIII	yy	23	yy	5	yy	yy	yy

Im zweiten Teil dieses Kapitels wird Punkt für Punkt unter-
sucht die postoperativen Komplikationen, das Wiederauftreten der
Ablösimg bei den als geheilt bereits entlassenen Kranken, die
Häufigkeit der Abhebung bei Männer und Frauen, das doppel-
seitige Vorkommen, das Alter der Abhebung, die Anzahl der zur
Heilung nötigen Operationen, die Netzhautrisse, der Zusammen-
hang von Netzhautablösung imd Lebensalter, Refraktion, Trauma,
schlieszlich der postoperative Verlauf von Gesichtsfeld und Visus
und endlich die Bedeutung der Erblichkeit für das Entstehen der
Netzhautablösung.

Bei 515 operierten Augen kam es postoperativ 53 Mal zu Kompli-
kationen und zwar traten auf 25 Mal primäre oder sekundäre Blu-
tungen, 12 Mal „Endophthalmitisquot; und 16 Mal Hypotonie oft auch
kombiniert mit Ablatio chorioideae.

28 von diesen Augen sind bleibend geheilt. Zu Komplikationen
kam es also in 10% der Fälle. Fasst man in eine besondere Gruppe
die vor der Behandlung in Utrecht schon anderswo behandelten
Fälle zusammen, so betrug die Zahl der Komplikationen in dieser
Gruppe 17%.

Gruppenunterschiede zwischen unseren 8 Gruppen wurden in
der „Komplikationszifferquot; ausgedrückt.

Ein Wiederauftreten der Netzhauablösxmg, nachdem die Patien-
ten als geheilt aus der Klinik entlassen waren, kam 41 Mal vor,
und zwar 37 Mal wegen einer Rezidivs und 4 Mal wegen eines
Rechutes resp. 7 und 0.7%. Aus diesen Zahlen geht hervor, dasz
die Diathermie einen fast vollkommen sicheren Rissverschlusz
gewährleistet. Gruppenunderschiede zeigt die „Rezidivziffer.quot; Von
diesen 41 Augen wurden durch Wiederholung des Eingriffs 24
geheilt, 7 Kranken verweigerten einen weiteren Eingriff.

Das Verhältnis von Netzhautablösung von Männern und Frauen
war 6 : 4 ,das Geschlechtsverhältnis der Gesamtbevölkerimg in den
Niederlanden ist 108 : 100.

Doppelseitige NetzhautablÖsungen wurden ungefähr in 20% der
Fälle beobachtet. 17 von den 45 Aphaken hatten doppelseitige Netz-
hautablösung; es zeigte sich, dasz die doppelseitige Netzhautablö-
sung doppelt zo frequent ist als doppelseitige Aphakie.

Im Mittel verstrichen zwischen dem Auftreten der Abhebung
an beiden Augen 7 Jahren. Wenn man die Fälle mit sehr langem
Intervall (manchmal 20 bis 30 Jahre), ausschlieszt: 4 ä 5 Jahre
Am häufigsten war das Interval nur kurz: 2 bis 3 Jahre.

Was das Verhältnis zwischen der Dauer der Abhebung und der
Heilungschance anlangt, se zeigte sich, dasz dieses in den letzen
5 Jahr verändert war. Während van Manen für die Fälle des Jahres
1935 fand, dasz die älteren Abhebungen um 20% geringere Hei-
lungschance boten, fand sich nun nur noch ein Unterschied von
10%. Die verbesserte operative Technik macht den Faktor Zeit
vermutlich zum gröszten Teil wett. An den 515 Augen wurden
719 Operationen ausgeführt.

In reichlich 71% aller Falle (368 Augen) wurde nur einmal ope-
riert und 84% Heilungen erzielt. Bei den zweimal operierten Augen
67%, bei den dreimal operierten 50% Heilungen, was anzeigt, dasz
bei jeder folgenden Operation die Heilungschancen stark vermin-
dert werden, ein Umstand, der gut übereinstimmt mit der Gruppe
jener Fälle, die schon einmal anderswo opriert wurden (67%
Heilungen).

Auf Grund der vor der Operation ausgeführten Fundusskizzen,
der Operationsprotokolle, und der Ophtalmoscopischen Kontrolle
wird dann der Rissort in der Netzhaut besprochen. Neben einer
Anzahl Gruppen mit charakteristischem Rissort (Fovea-, Orarisse)
finden sich Gruppen ohne solch regelmässige Rissortsverteilung.
(Aphake, traumatische und sehr alte Abhebungen).

Die Riesenrisse beginnen meistens temporal. Die Rissortsvertei-
limg der senilen Netzhautablösung läszt keine Schlüsse zu auf
einen etwaigen Einflusz der schrägen Augenmuskeln auf die Riss-
bildung.

Bei den 271 Augen mit senileAbhebung fanden sich opthalmo-
skopisch sichtbare Netzhautveränderungen in der immittelbaren
Umgebxmg des Risses und zwar chorioretinitische Narben 12%,
Gefässklerose und kribröse Degeneration 13%, Risse entlang gros-
zer Gefässe 5%, die cystoide Degeneration nach Iwanoff 10% und
Iwanoffsche Zysten und Retinoschizis in 3%. Nur in 43% der Fälle
mit seniler Abhebung konnte ophthalmoskopisch eine Ursache für

die Rissbildung gefunden werden. Feinereren Untersuchungs-
methoden ist es vorbehalten diesen Prozentsatz zu erhöhen. In den
meisten der 515 Augen wurde nur ein Riss gefunden.

Fälle mit mehreren Rissen sind selten und ihre Anzahl nimmt
entsprechend der Kurve schnell ab. (Abb. 5).

Der Zusammenhang von Ablösung und Lebenssalter wurde für
das gesamte Material und für jede grosze Gruppe einzeln unter-
sucht. Die Orarisse weichen hierbei deutlich ab von der senilen
Form der Abhebung. Die meisten Orarisse finden sich bei 20 und 30
Jährigen. Nach erreichten 50 Jahr kommen sie nicht mehr vor.
Die Chance eine Abhebung durch einen Orarisz zu bekommen ver-
mindert sich stark mit steigendem Lebensalter. Die senile Abhe-
bung findet sich meisten zwisschen 50 und 60 Jahren.

Mit Hilfe der statistischen Daten der letzten Volkszählung wurde
nachgewiesen, dasz die Chance auf eine Netzhautabhebung mit
zunehmendem Lebensalter stark steigt. Dieses Verhältnis wurde
für die verschiedenen Lebensaltern berechnet und kurvenmäszig
wiedergegeben, wobei eine Kurve zustande kam, die sich deckt
mit den korrespondierenden Kurven für Kataract und Glaukom.

Die Beziehung von Netzhautabliösung und Refraktion wurde in
den gleichen Weise studiert. Keine besondere Daten wurde ge-
funden bei den Gruppen Aphakie, Trauma, Fovea- und Riesenrisz.

Die Refraktion hat keine pathogenetische Bedeutung für die
Orarisse. Für die Gruppe VI und VII ist die Myopie ein Faktor
von Bedeutung. Die Zahl der myopen Augen mit Netzhautablösung
ist für die einzelnen Refraktionsklassen viel gröszer als der Kurve
von Betsch entspricht. Mit den Daten von Betsch wurde wiederum
die Wahrscheinlichkeit für die verschiedene Graden von Myopie
eine Netzhautablösung zu bekommen, berechnet und kurven-
mäszig dargestellt. Diese Kurve zeigt halb quantitativ, in welcher
weise die Chance auf eine Netzhautablöung mit zunehmender
Myopie steigt.

Bei 100 Fälle wurde der postoperativen Verlauf von Gesichts-
feld- und Visus kontroliert und nachgewiesen, dasz die Gesichts-
feld- und Visusverbesserung das ganze erste Jahr nach der Heilung
anhällt, abhängig von der praeoperativen Dauer der Abhebung.

Gesichtsfeld und Visus bleiben dann stationär. Ein dauernder
Schade durch die diathermische Behandlung konnte in keinem
einzigen Fall gefunden werden.

Die Bedeutung eines Traumas für das Entstehen und Auftreten
einer Abhebung wurde untersucht durch Vergleich der pro-
zentuellen Zusammenstellung der Fälle, in welchen ein Trauma
angegeben wurde oder wahrscheinlich war mit der prozentuellen
Zusammenstellung der normalen Bevölkerung und des Ablatio-
materials.

89 Augen hatten ein Trauma durchgemacht. Es handelte sich nur
um Kontusionen, nicht um perforierende oder indirekte Traumata.
Der Vergleich macht wahrscheinlich, dasz die Bedeutung einer
Kontusion für das Entstehen einer Ablösung im allgemeinen nicht
grosz ist und mehr einen zufälligen als einen ursächlichen
Karakter hat.

Schlieszlich werden die familiären Netzhautablösungen mit-
geteilt und ihre Form und Art beschrieben. Sie wurden ausgesucht
aus dem gesamten Material seit 1935 bis inklusive 1939, welches
Material 800 Augen umfasst.

Das familiäre Vorkommen erwies sich als sehr selten, weshalb
auch die Bedeutung der Erblichkeit für das Entstehen der Netz-
hautablösung nicht grosz sein kann, wie wohl typisch erbliche
Erkrankungen als z.B. Gafäszerkrankungen und Myopie zur
Netzhautablösungen praedisponieren.

1.nbsp;Boerhaave, Abhandelungen von Augenkrankheiten und derselben Chur.
Nürnberg 1751, 123—138.

3.nbsp;Palfijn, De besondere Heel- en Geneeskonst der Oogziekten, Leiden,
1714, Dl. II, VIII, 26.

6.nbsp;Wardop, Essays on the morbid, anat. of the hvun. eye, Edingb. 1818, II,
29, 64-«7.

7.nbsp;Panizza, Sul. fung. midoll. appendice etc., Pavia, 1826. Dtsch Ueberset-
zung, Weimar, 1828, 16—17.

id. Observations on the cataract and gutta Serena, Londen, 1812,
Edit, v., 443, e.V.

12.nbsp;P. A. Demours, Précis théorique et pratique sur des Maladies des
Yeux, Parijs, 1821, VIII, 455.

13.nbsp;Carron du Villards, Guide pratique pour l'étude et le traitement des
maladies des yeux, Brussel, 1838, 212.

15.nbsp;Scarpa, Traité pratique des maladies des yeux, Parijs 1807, 191—192, 217.

18.nbsp;Mackensie, A practical treatise on the diseases of the eye, Londen, 1830,
532.

19.nbsp;V. Himly, Die Krankheiten und MisbUdungen des menschlichen Auges
imd derer Heilung, Berlin, 1843, II, 375 ev.

25.nbsp;Nuck, Sialographia et ductuiim aquasorum anatome nova, Lugd Batav
1690, 120—125.

33.nbsp;Desmarres, Traité theorique et pratique des Maladies des Yeux, 2o. Ed.
Parijs, III, 475, 1858.

34.nbsp;Weve en ten Doesschate, Die Briefe Albrecht von Graefe's an F. C.
Donders, BeUageheft, K.M.f.A. Bd. 95, 15.

36.nbsp;V. Trigt, Dissertatio ophthalmologica inauguralis de spécula oculi.
Trajecti ad rhenum, M.O. 1853.

38.nbsp;de Wecker, Traité théorique et pratique des Maladies des yeux, Parijs,
1866.

39.nbsp;Ribard, Du drainage de l'oeil dans diff. affect, et partie, dans le décoU.
de la rétine, Diss. Parijs, 1876.

41.nbsp;Ewers, Zweiter Jahresbericht über die Wirksamkeit seiner Augenklinik
im Jahre 1872.

47.nbsp;Mooren, Fünf Lustern Ophthalmologischer Wirksamkeit, Bergmann,
Wiesbaden, 1882.

115.nbsp;Spamen, Über Netzhautablösung mit besonderer Berücksichtigung der
Wiederanlegung derselben. Diss. Breslau, 1904.

118.nbsp;Seible, Klin. und Statistischen Untersuch, über Netzhabl. auf Grund des
Heidsiberger Krankenmaterials, Diss. Heidelb. 1915.

122.nbsp;Seelig, Bericht über 100 Fälle von Netzhautablösung vom Jahre 1919—
1929, Diss. Glessen, 1932.

1.nbsp;de Wecker, Traité théorique et pratique des Maladies des yeux, Parijs
1866.

3.nbsp;de Wecker, Thérapeutique oculaire. Leçons recueillis et rédigées par le
Dr. Masselon et revue par le Professur 1879, 567.

4.nbsp;de Wecker en Landolt, Traité complet d'ophthalmologie. Parijs 1888. Dl.
IV, 145 e.V., 166.'

5.nbsp;de Wecker, Pourquoi le décollement de la rétine guérit si difficilement?
Extrait du Compte-rendu du Congrès d'ophthalmologie, 1888.

6.nbsp;Vogt, Die operative Therapie der Netzhautablösung. Cone, ophthalm.
Madrid 1933; Temas oficialis etc. T. II—1, p. 1—9.

8.nbsp;Leber, Ber. über die XIV. Vers, der Ophth. Ges. Heidelberg. 1882.
Beilagehelft K. M. f. A. No. XX, 1882, 25—30.

12.nbsp;Schöler, Zur operativen Behandlung und Heilung der Netzhautablösung.
H. Peters, Berlijn 1889, 41, 83 e.v.

15.nbsp;Schöler, Berl. Med. Ges. Sitz. 7 Mai, Münch. Med. Wschr. 19, 348. Berl.
Klin. Wschr. 34, 1889.

3.nbsp;V. Manen, Die diathermische Behandlung der Netzhautablösung, in der
Universitäts-Augenklinik, Utrecht 1936.

33.nbsp;Hirschberg, Die mathematischen Grundlagen der medizinischen Statistik,
Leipzig, 1874, 7.

43.nbsp;Vogt, Die operative Therapie der Netzhautabi. enz. Stuttgart, 1936, 103.

44.nbsp;Vogt, Die operative Therapie der Netzhautabi. enz. Stuttgart, 1936,
157—163.

Het glasvocht is naar alle waarschijnlijkheid niet als een
weefsel te beschouwen.

Het onderzoek van de subretinale vloeistof is van groot
belang voor de kennis der pathogenese van de netvlieslos'
lating.

De beteekenis van een contusie van het oog voor het
ontstaan van een netvliesloslating is overschat.

De indirecte breuk van het doornuitsteeksel van één der
onderste hals- of bovenste borstwervels Cdelversziekte) moet
opgevat worden als een beroepsziekte en niet als een onge-
val in den zin der wet.

Er is geen verband tusschen den ernst van de ziekte van
Basedow en het cholasterolgehalte van het bloed.

Bij vroegtijdige diagnose van het chorionepithelioom kan
men met Röntgenbestraling alleen genezing verkrijgen.

Voor een vroegtijdige diagnose van poliomyelitis acuta
anterior is onderzoek van de liquor cerebrospinalis van groot
belang.

De prophylactische en therapeutische toediening van kink-
hoestvaccin dient in de praktijk meer toegepast te worden.

Naam auteur enz.	jaar of tijdperk	resultaten	Opmerking. 1
Horstmann UhthofFquot;®)	1879-1896 1896-1905	5/115 36/422	! schatting anatomische
Birch-Hirschfeldquot;8' Schreiber quot;8)	1900-1910 1901-1912	6.3 7o 10/186	genezing verbetering op 142 gevallen, bijna uitsluitend
Elschnigquot;»)	1913	4/126	conservatief, blijvende
Vai]i20) (enquête Ame- rikaansche oogartsen) Leber	1913 1915	25/25.000 3-5 «/o	genezingen, anatomische en blij-
Seelig'22)	1919-1929	6/100	vende genezing.

In 1928	34 publicaties
„ 1929	60	)}
„ 1930	104	99
„ 1931	108	99
„ 1932	121	99
„ 1933	158	99
„ 1934	191	99
„ 1935	192	9»
„ 1936	128	n
„ 1937	82	99
„ 1938	55	99

		i	'C	UI		lt;0
		O		ä		a .S
		w 3 S	a	CJ ë	s ë J -g	O S Si
		s gt;	■g O.	TS 'u	y m O	O u O J:
		%	%	Vo	7o	7o
Knapp	(1921) . .	9	4	2	3	..
Knapp	(1930) . .	7	..	8	..	2
Arruga	(1930) . .	5	3	2	4	4
Sinclair	(1932) . .	6	1.3	1.8	2.2
Barayner	(1930) . .	4.9	2.8	3.1
Török	(1935) . .	9.61	1	5.76	••

Volgens operatiemethode:	Aantal gevallen	Aard v. d. lensafwijking	Hiervan genezen
Discisie lens: w.o. 1 X „needlingquot;	9 1 2 1	cat. congenita cat. senilis luxatio lentis myopie ?	5 1 2 0
Extracapsulaire lensextractie:	2 9	cat. congenita cat. senilis	2 5
Intracapsulaire lensextractie:	1 1 1	cac. senilis luxatio lentis cat. v. Fuchs	1 1 0
Lensextractie uit voorste oogkamer:	1	luxatio lentis	1
Lus van Snellen:	1	luxatio lentis	1
'■■quot;.-rr--—-Tüs—- - Tabel 6.
Volgens aard lensafwijking:	Aantal gevallen	Operatie methode	Hiervan genezen
Cataracta congenita:	9 2	discisie extracapsulaire lens- extractie	5 2
Luxatlo lentis congenita:	1 2 1 1	intracapsulaire lens- extractie discisie luxatie in v. o. k. lus v. Snellen	1 2 1 1
Cataract van Fuchs:	1	intracapsulaire lens- exractie	0
Cataracta senilis:	9 1 1	extracapsulaire lens- extractie intracapsulaire lens- extractie ..needlingquot;	5 1 1
Myopie?:	1	discisie	0

Ouderdom ablatio	Gr.I	Gr. II	Gr. III	Gr. IV	Gr. V	Gr. VI	Gr. VII	Gr. VIII	Totaal
Tot 3 w. . . .	20 (15)	15 (10)	3 (3)	11 (3)	26 (26)	114 (98)	65 (51)	2 (0)	256(206)
3 w mnd. .	5 (5)	11 (5)	2 (2)	2 (2)	31 (31)	13 (12)	65 (53)	13 (5)	146(115)
Meer dan 6 mnd.	8 (1.)	1 (0)	2 (2)	1 (0)	33 (32)	2 (1)	48 (36)	8 (0)	103 (72)
Totaal ....	37 (21)	27 (15)	7 (7)	14 (5)	90 (89)	129(111)	178(140)	23 (5)	505(393)

Ouderdom ablatio	Gr. I	Gr. II	Gr III	Gr. IV	Gr. V	Gr. VI	1 Gr. VII	Gr. VIII	i Totaal
Tot 3w. . . .	75 Vo	66 «/o	100%	27%	100%	80%	79»,„	0%	80%
3 w,—6 mnd. .	56 ..	45 ..	100 „	100 „	100 ,.	92 .,	81 ,.	39%	79 „
Meer dan 6 mnd.	12 „	0 .,	100 „	0 „	100 ,.	50 „	75 „	0 ,.	70 „

II.	id.	ten gevolge van een trauma.
III.	id.	ten gevolge van een scheur in de fovea.
IV.	id.	met myopische reusscheuren.
V.	id.	met orascheuren.
VI.	id.	met het grootste deel der loslating boven de horizontale meridiaan.
VII.	id.	met het grootste deel der loslating beneden de horizontale meridiaan.
vm.	id.	in oude gevallen, met starre, meestal cen- traal gelegen plooien en sterren.

Complicatie's	I	II	III	IV	V	VI	VII	VIII	Totaal V oogenm complic.	Hiervan genezen
Hae- (primair	2	I		2	3	1	4		13	7
niorrha- lt; secundair	2			2		2	2		8	3
( choriordea					1	1	1	1	4	3
Endophthalmitis	1			2		4	5		12	7
Hypotonie	3			1		2	7	3	16	8
Totaal p.groep	8	1	—	7	4	10	19	4	53	28
Hiervan genezen	3	0	—	0	4	10	10	1	28
---

Groepen	I	II	III	IV	V	VI	VII	VIII
Aantal ablatio-oogen per groep	47	27	7	14	90	129	178	23
Aantal complicaties per groep	8	1	—	7	4	10	19	4
Berekend aantal complicaties per groep	5	2^/2		m	9	13	21	2
Complicatiegetal	2		—	5		1	1	2

Groepen	1	11	III	\|iv	! V	VI	1 Vil 1	VIII
Aantal ablatio-oogcn per groep	47	27	7	14	90	129	178	23
Aantal herhalingen per groep	6	3	—	2	4	12	10	4
Berekend aantal herhalingen per groep	4	2	0.4	1	7	10	13
Recidief getal	m		—	2		1	V4	2H

Scheuren	I	II	III	IV	V	VI	VII	VIII I	Totaal
1 Scheur	19	13	7	5	68	90	79	5	286
2 Scheuren	6	6		4	10	27	40	5	78
3	3	1		1	6	15	12	2	40
4				1		4	10	2	17
5		1		1		5	4		11
6						1	3		4
7		1					3	1	5
8						1	2		3
9				1	1	2			4
10 ,.
11				1					1
12						1	3		4
13
H
15				i		I			1
	28	22	7	14	. 85	127	156	15	454

Leeftijdsklassen	0 10	[ 11-20	21-30	1 31-4041-50		51-60	61-70	71-80
Aantal loslatingen met					16	12	11	1
anamn, trauma	1	15	22	!1	16	12	11	1
Procentueele samenstelling
trauma-gevallen	1.1	16.8	24.7	12.3	18.0	13.5	12.3	1.1
Procentueele samenstelling
bevolking		17	23	19	15	13	9	4

Leeftijdsklassen	0-10	11-20	21- 30	31—40	41-50	51-60	61-70	71-80
Procentueele samenstelling
ablatiomateriaal	0.6	12.4	16.2	14.8	14.3	21.9	17.1	2.1
Procentueele samenstelling
trauma-gevallen	1.1	16.8	24.7	12.3	18.0	13.5	12.3	1.1
Verhouding	0.5	0.7	0.7	1	0.8	1.4	1.4	2





PrJC	Ädr .91