■■ V ..Viquot; ;! ■■■

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-
UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAG VAN
DEN RECTOR MAGNIFICUS Dr F. H. QUIX, HOOG-
LEERAAR IN DE FACULTEIT DER GENEES-
KUNDE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT
DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE
VERDEDIGEN OP DINSDAG 4 JUNI 1940, DES
NAMIDDAGS TE 4 UUR

Het verschijnen van dit proefschrift biedt mij de welkome gele-
genheid U, Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren en Docenten der
Geneeskundige en Natuur-philosophische Faculteiten van de
Gemeentelijke Universiteit van Amsterdam te danken voor het
van U ontvangen onderwijs.

Niet minder dankbaar ben ik voor het leerzaam contact, dat ik
met U, Hoogleeraren en Assistenten der Geneeskundige Facul-
teit te Utrecht gedurende mijn assistentschap mocht hebben.
Eerbiedige hulde breng ik aan de nagedachtenis van den Hoog-
geleerden Bouman, mijn leermeester. Veel ben ik verschuldigd
aan zijn grootmoedigheid. Zijn ijver en werkelijkheidszin mogen
mij tot voorbeeld blijven.

Hooggeleerde Rümke, Hooggeachte Promotor, Uw warme belang-
stelling was mij een voortdurende aansporing bij den arbeid, welke
aan dit proefschrift ten grondslag ligt. Ik dank U voor het ver-
trouwen, dat Gij in mij hebt gesteld. In het bijzonder dank ik
U voor den deskundigen steun, dien Gij mij bij de bewerking van
dit proefschrift in ruime mate hebt geschonken.
Hooggeleerde Sillevis Smitt, van onschatbare waarde waren de
jaren, die ik onder Uw ervaren leiding in de Kliniek te Utrecht
heb mogen werken, waarbij ik mij Uw groote kennis ten nutte
kon maken. De vrijheid, die Gij mij na het overlijden van den
betreurden Bouman hebt gelaten, mij zooveel mogelijk in de
sociale psychiatrie en neurologie te bekwamen, stel ik op hoogen
prijs.

Hooggeleerde Baart de la Faille, zeer erkentelijk ben ik voor
de vriendelijke hulpvaardigheid, waarmede Gij mij in den aan-
vang van mijn studie voor dit proefschrift Uw aanwijzingen hebt
gegeven.

Zeergeleerde van der Does de Willebois, onvergetelijk zijn de
jaren, die ik onder Uw leiding in de Academische Polikliniek
werkte. Ik dank U voor de milde wijze, waarop Gij mij Uw kennis
en raad hebt geschonken. Uw groote toewijding en Uw onver-
gelijkelijke tact hebben een onuitwischbaren indruk op mij ge-
niäH.k't,

Zeergeleerde Ziedses des Plantes, Gij waart het, die mij snel
in het klinisch onderzoek hebt ingeleid na de zoo geheel andere
bezigheid mijner vroegere praktijk. Ik dank U voor de blijvende
vriendschap, welke gedurende onze samenwerking in de kliniek
ontstond.

Aan alle assistenten en oud-assistenten, in wier gezelschap ik
in de Psychiatrisch-Neurologische Kliniek heb gewerkt, breng ik
mijn oprechten dank voor hun vriendschappelijken omgang; niet
zonder leedwezen mis ik onze aangename gedacht en wisselingen.
Collega Krijger en Mejuffrouw de Boer dank ik voor de hulp,
die zij bij de samenstelling der enquête naar schedeltraumata
verleenden.

Tenslotte dank ik allen, die op eenigerleiwijze bij het tot stand
komen van deze dissertatie behulpzaam zijn geweest.

In de geneeskundige praktijk doen zich vele gevallen van neurose
na ongeval voor. Eensgezindheid omtrent de gedragslijn, welke
ten opzichte van deze neurose gevolgd dient te worden, schijnt
nog niet in voldoende mate te zijn bereikt, mede doordat men
over de Pathogenese in het onzekere verkeert.
In dit proefschrift zal ik trachten mijn inzicht in den stand van
het vraagstuk weer te geven, voorzoover ik dat heb verkregen
gedurende mijn assistentschap te Utrecht en later als zenuwarts
te Amsterdam.

Getracht wordt het standpunt aannemelijk te maken, dat het
vraagstuk voor Nederland in geneeskundig opzicht niet meer als
principieel onoplosbaar mag worden opgevat in het meerendeel
der gevallen.

Dit geneeskundig standpunt zal worden toegelicht aan de hand
van door mij waargenomen gevallen in verband met de lite-
ratuur, welke over het onderwerp bestaat. Deze literatuur is zóo
omvangrijk, dat reeds daarom niet naar volledigheid zal wor-
den gestreefd bij de weergave daarvan. De waarde van het geschre-
vene hangt af van het doorzicht van den auteur en van de plaat-
selijke verhoudingen en het tijdsgewricht, waarin de auteur zijn
ervaringen heeft opgedaan.

Zeer veel literatuur bestaat omtrent de neurose na ongeval als
maatschappelijk verschijnsel, betrekkelijk weinig omtrent de neu-
rose in het concrete geval.

Trachtende een definitie te geven, schrijft Klieneberger, dat
men onder ongevalsneurose of traumatische neurose aanvankelijk
verstond: organische, later functioneele of voorloopig functioneele
ziekten van het centrale zenuwstelsel, die onmiddellijk of middel-
lijk met een ongeval samenhingen. In deze definitie weerspiegelt
zich datgene, wat niet alleen bij de leer der traumatische neurosen,
maar in den ontwikkelingsgang der psychiatrie in het algemeen
valt waar te nemen en in het bijzonder bij de leer der neurosen.
Aanvankelijk werden onder neurosen verstaan allerlei ziekte-
toestanden, gepaard gaande met in hoofdzaak nerveuze verschijn-
selen; hoewel het meerendeel der onderzoekers geen organische
afwijkingen in het centrale zenuwstelsel als oorzaak van deze
functiestoornissen kon aantoonen, verwachtten zij deze wel.
Later begint de overtuiging veld te winnen, dat vele psychia-
trische stoornissen ook zonder organisch letsel kunnen ontstaan;
in het bijzonder wordt het begrip neurose later gebezigd voor
stoornissen, waarvan de oorzaak in het zieleleven wordt gezocht.
Zelfs tracht Von Weizsäcker aannemelijk te maken, dat orga-
nische afwijkingen op den duur kunnen ontstaan als gevolg van
langdurige spanningen in het zieleleven.

Voor de traumatische neurosen geldt nu bij uitstek deze geleide-
lijke ontworsteling aan het postulaat van een organischen, in casu
traumatisch-organischen grondslag en een doorbreken van het
inzicht, dat de oorzaak van de ongesteldheid in geest en gemoed
van den betrokkene moet worden gezocht.

Voorts bleek een sociale factor de voornaamste aanleiding tot het
ontstaan van neurosen na ongeval, voorzoover deze neurosen van
meetaf aan tot progressie neigden en niet vluchtig waren, zooals
schrikreacties. Deze sociale factor blijkt gelegen te zijn in het
feit, dat de betrokkene een belang heeft, daar hij namelijk verze-
kerd is tegen geldelijke gevolgen van ongevallen. Elk duidelijk
overzicht van de geschiedenis der ongevalsneurosen kan ons dat

leeren. (Stern; Klieneberger.) Enkele geschiedkundige gege-
vens zal ik vermelden.

De chirurg Ericksen wijst in 1867 op het voorkomen van rug-
klachten bij lieden, die bij een spoorwegongeluk aan een licha-
melijk letsel zouden hebben blootgestaan; een meningomyelitis
wordt aanvankelijk als organische grondslag van deze rugklachten
aangenomen; (railway-spine). Na de invoering der sociale verze-
kermg, (in Duitschland 1884), ontstonden na vele ongevallen bij
verzekerde arbeiders ziekelijke stoornissen, welke opvielen door
haar hardnekkigheid en er den neuroloog Oppenheim toe brachten
een afzonderlijk ziektebeeld, genaamd traumatische neurose, op
te stellen. Weliswaar merkte hij de hypochondrisch-melancholische
ontstemming op, welke zich weerspiegelde in de gelaatsuitdruk-
kmg der getroffenen; ook vermeldt hij hun „weibisches Gebarenquot;
en kende hij althans in 1892 een belangrijken invloed toe
aan den schrik ten tijde van het ongeval, doch nog vele jaren
nadien bleef Oppenheim aan een organische verandering in het
zenuwstelsel, als het gevolg van een mechanische „Erschüt-
terungquot;, waarde hechten; de prognose stelde hij in het algemeen
ongunstig.

De leer van Oppenheim werd echter spoedig bestreden: Charcot
vatte de toestanden op als hysterisch en sprak van hystero-trau-
matisme. Strümpell zag in de rentebegeerte het psychologisch
moment dezer neurosen; vandaar ook de naam rente-neurose.
Knauer wees op het ontbreken van deze toestanden in landen,
waar geen sociale wetgeving ingevoerd is. Knud Malling ver-
meldt in 1927, dat de meeste rente-neurotici, bij wie een defini-
tieve schaderegeling was getroffen door afkoopen van de rente,
daarna spoedig aan het werk gingen en genazen; het grootste deel
werkte en verdiende na eenigen tijd evenals vroeger. Ook Naegeli
en Horn wezen op snelle genezing na „Kapital-Abfindungquot;.
Al begon men hier en daar te beseffen, dat de traumatische neu-
rosen geen gevolg waren van het ongeval als zoodanig, eischten
toch slechts enkelen, zooals bijvoorbeeld H. Sachs reeds in 1909,
dat men den neurotici dienovereenkomstig geen rente zou
geven. Stern wijst er op hoe duidelijk Sachs destijds al door-
zag, dat volstrekt noodeloos velen tot rentetrekkers werden en
met een klein inkomen in kommervolle omstandigheden met hun

gezin voorttobden, terwijl zij nuttige leden der maatschappij ge-
bleven zouden zijn, indien men hun maar geen rente had toe-
gekend. Sachs kende het onderscheid tusschen de verschillende
stoornissen na schedeltrauma reeds goed; hij begreep, dat bij
radicaal afwijzen van rente aan neurotici wel eens een enkel foutief
oordeel zou insluipen. Hij eischt daarom ook een diepgaand en
nauwgezet geneeskundig onderzoek en expertise; hij wil de enkele
fouten desnoods op den koop toe nemen, indien maar de trau-
matische neurose uit de bevolking zal worden uitgeroeid.
Ook Reichardt maant aan tot nauwgezetheid bij het vervaardigen
van geneeskundige rapporten; men moet bij het onderzoek reke-
ning houden met de geheele persoonlijkheid en niet alleen op het
lichaamsdeel letten, dat mogelijk door het ongeval is geschaad.
Al zegt men, dat de ontwikkeling der geneeskundige wetenschap
gestimuleerd wordt door het bestaan der sociale verzekering,
Reichardt vreest, dat de wetenschap juist in gevaar verkeert
vervalscht te worden. En terecht. Men staat achteraf verbaasd
over wat al niet als gevolg van een ongeval werd beschouwd.
Een geleidelijk proces van zuivering valt wel op te merken. Als
voorbeeld noem ik het probleem herpes zoster - trauma; het ver-
band tusschen deze beide wordt steeds minder aannemelijk geacht,
hétgeen uit de diverse handboeken, dateerende uit verschillende
decennia, blijkt. Wilson constateert, dat naarmate onz-e kennis
toeneemt, steeds minder ziektetoestanden als traumatisch van oor-
sprong worden opgevat.

De beteekenis van traumatische letsels wordt door leeken en art-
sen in het algemeen overschat. Reichardt laakt typische fouten,
die door deskundigen worden gemaakt; het misplaatst sentimen-
teele oordeel: de artsen kunnen niet ,,neenquot; zeggen, ook als het
moet. Zij behooren er zich rekenschap van te geven, dat het stre-
ven naar onrechtmatig voordeel een algemeen-menschelijke eigen-
schap is: „Nicht ganz mit Unrecht wird der Ausübung der Arbei-
terversicherung vorgeworfen, dasz die staatlichen Fürsorge Vor-
richtungen zur Erwerbsquelle degradiert werden.quot; De deskun-
dige behoort daarmede echter den strijd aan te binden. Het op
losse gronden toekennen van invaliditeitsrenten acht Reichardt
niet alleen een verspilling van geld, maar ook van arbeidskracht.
Overigens is hij voorstander der sociale verzekering: „Die Reichs-

gesetzliche Arbeiterversicherung ist sogar eine Quelle Deutscher
Kriegsbereitschaft geworden.quot;!

Voorzoover de neurose na ongeval een (ongewenscht) nevenver-
schijnsel is der sociale verzekering, zal ik haar in het vervolg aan-
duiden als „verzekeringsneurosequot;.

Reeds voor den wereldoorlog zagen dus enkelen in, dat het belang
der arbeiders de bestrijding van ongewenschte nevenverschijn-
selen der sociale verzekering vereischt, dus zoowel van de verze-
keringsneuro^e na ongeval als ook, a fortiori, van bewust para-
sitisme. In de praktijk kwam hiervan echter niet veel terecht.
Na een gering letsel bleef menig arbeider als blijvend invalide te
boek staan, bedorven door hooge rente, badkuren, versterkende
middelen, enzoovoorts. Dit was mogelijk, zoolang de „dira neces-
sitasquot; ontbrak; Stern bedoelt hiermee, dat in Duitschland de
middelen nog toereikend waren om dezen onzin te doen voort-
duren: „aus episodisch-neurotischen Menschen wurden Ruinen
und Rentenartefakte.quot;

Kaufmann noemt een percentage van 1 ä neurosen na onge-
val; een derde hiervan zou ontstaan door foutieve behandeling.
Het aantal ongevalsneurosen in Duitschland schatte hij in 1922
op 14.000.

Het inzicht in de verzekeringsneurose na ongeval werd meer ver-
breid ten gevolge van de ervaringen, opgedaan met de aan haar
verwante oorlogsneurose, welke bij het staken van de vijandelijk-
heden in 1918 veelal plotseling genas. Men kwam in Duitsch-
land tot maatregelen, waarvan als voornaamste kan worden
genoemd de beslissing van het Reichsversicherungsamt van 24
September 1926:

,,Für die Frage des Zusammenhangs zwischen nervösen Erschei-
nungen und Unfällen bedarf es nicht der Feststellung welcher Art
die für den Zustand des Rentensuchers maszgeblichen Wunsch-
vorstellungen sind; es genügt die Feststellung, dasz der Unfall nicht
geeignet war auf die Dauer derartige neurotische Erscheinungen
zu verursachen. Das ist in der Regel festzustellen, wenn die auf-
tretenden Erscheinungen nach Unfällen gleicher Art bei nichtent-
schädigungberechtigten Personen nicht vorzukommen pflegen.quot;
Voorts de uitspraak van 27 September 1926:
„Hat die Erwerbsunfähigkeit eines Versicherten ihren Grund

lediglich in seiner Vorstellung krank zu sein, oder in mehr oder
minder bewuszten Wünschen, so ist ein vorangegangener Unfall
auch dann nicht eine wesentliche Ursache der Erwerbsunfähig-
keit, wenn der Versicherte sich aus Anlasz des Unfalles in den
Gedanken krank zu sein hineingelebt hat, oder wenn die sein
Vorstellungsleben beherrschenden Wünschen auf eine Unfallent-
schädigung abzielen, oder die schädigenden Vorstellungen durch
ungünstige Einflüsse des Entschädigungsverfahrens verstärkt wor-
den sind.quot;

De discussie over het onderwerp wordt door deze maatregelen
eerder aangewakkerd. Klieneberger verzucht: evenals de neuro-
tici strijden voor hun rente, evenzoo strijden de auteurs in de
verschillende kampen voor hun meening. Maar hij constateert toch
ook een streven om boven de verwarring uit te komen tot de
mogelijkheid van vruchtbaren arbeid: „Die Zersplitterung der Medi-
zin ist Folge der Erkenntnis der eigenen Unzulänglichkeit; dabei
haben wir alle den Wunsch nicht im Einzelgebiet unter zu gehen,
sondern von höherer Warte aus zu übersehen und zu wirken.quot;
Hoche constateert, dat men het er althans over eens is, dat in
Duitschland aanspraken op rente worden gemaakt en dat deze
renten ook worden toegekend in vele gevallen, waarbij men er
zeker van kan zijn, dat diegene, die de aanspraak maakt, wel
degelijk in staat zou zijn om te werken, wanneer hij niet verzekerd
was en dat dit verschijnsel aanleiding heeft gegeven tot zoo ern-
stige misstanden, dat er wat aan gedaan moet worden. Overigens
vindt hij de bovenvermelde uitspraken van het Reichsversiche-
rungsamt „te mooiquot;. Zijn bezwaren zijn onder andere, dat een
wensch geen ziekte-oorzaak kan zijn; ook vreest hij, dat velen den
maatregel als onrecht zullen voelen.

Hij wil de redactie van de uitspraak van September 1926 als volgt
wijzigen: „nicht entschädigungspflichtig sind diejenigen nervösen
und psychischen Störungen, die ihre Entstehung nicht einem Unfall
als solchem sondern der Tatsache des Versichertseins verdanken.quot;
Klieneberger vermeldt hoe het Reichsgericht een al te sche-
matische toepassing van de bovengenoemde uitspraken van het
Reichsversicherungsamt vermijdt: „Die ausgewählte geprüfte Über-
sicht zeigt dasz die frühere Rechtsprechung des Reichsgerichts

und die neuere des Reichsversicherungsamts sich nicht wesent-
Hch unterscheiden. Das Reichsversicherungsamt folgt aber neuer-
dings der grundsätzlichen Entscheidung vom 24 September 1926
auf Grund der Stellungnahme führender Psychiater und Neuro-
logen. Das Reichsgericht legt seinen Entscheidungen die Rechts-
lage und Personenfrage von Fall zu Fall zugrunde.quot;
Der Richter musz feststellen ob die neurotischen Erscheinungen
die einen Neurotiker von einem gesunden Menschen unterscheiden,
und welche die Notwendigkeit einer Heilbehandlung oder Arbeits-
unfähigkeitserklärung zur Folge haben können, ursächlich adäquat
mit dem angeschuldigten Unfall zu tun haben. Es ist Aufgabe des
Richters Ursächlichkeit und Vorliegen eines Haftungsgrades, z. B.
eines Verschuldens festzustellen. Es ist Aufgabe des Arztes, das
Vorhandensein von Krankheit oder krankhaften Reaktionen fest-
zustellen, die Diagnose zu fixieren, über die Erwerbsfähigkeit
zu urteilen, ursächlichen Zusammenhang mit einer Schädigung
zu begründen.quot;

Voorts schrijft hij: „Mir scheint es biologisch-medizinisch rich-
tiger, dem individualisierenden Standpunkt des Reichsgerichts
einstweilen zu folgen und jeden einzelnen Fall individuell zu
prüfen. Die Prüfung wird wohlwollend im Sinne des allgemein
menschlichen Standpunktes und streng im Sinne, dasz man für
die Allgemeinheit prüfen und entscheiden soll, sein müssen.quot; —
„Rein nervöse Folgen werden überhaupt nicht entschädigt. Wie-
weit vorübergehende Behandlung erfolgen musz, ist individuell
zu regeln.quot;

In Nederland werd 4 October 1928 bij uitspraak van den Cen-
tralen Raad van Beroep vastgesteld, dat subjectieve klachten en
bezwaren, welke hun oorsprong en hunne instandhouding danken
aan de suggestieve werking, welke het verwerven of het behoud
eener rente op den geest van een verzekerde uitoefenen, niet be-
schouwd kunnen worden als ongevalsgevolg in den zin der wet.
Kastein, Grelinger en Fortanier(1940) vermelden, dat in 1939
de Centrale Raad een neurotisch lijden als ongevalsgevolg erkende;
de behandeling werd opgedragen.

Een merkwaardig verschijnsel is, dat sommigen aan het bestaans-
recht van de sociale verzekering gaan twijfelen.

Bekend is het boek van Erwin Liek, „Die Schäden der sozialen Ver-
sicherungen und Wege zur Besserungquot;, (1928): „Die heutige soziale
Fürsorge ist mehr Krankheitszüchtung als Gesundheitspflege. Schon
vor der sozialen Versicherung kannten wir den Vorgang der Krank-
heitszüchtung, aber doch nur im einzelnen, zum Beispiel in Ein-
kinderehen, in gewissen Sekten.quot; Hij citeert den Zwitser Brunner,
die zegt, dat Duitschland den oorlog heeft verloren: „infolge
seines durch die Sozialversicherung geschädigten Nervensystemsquot;.
Liek fulmineert tegen de parasieten; vermeldt een man, die zich
schaamde, omdat hij in zijn dorp de eenige was, die niet elke week
een rente van de post haalde. Hij erkent, dat afschaffing van de
sociale verzekering onmogelijk is, maar acht haar een verschijn-
sel van een „Volk ohne Raumquot;. De arbeiders hebben geen schuld
aan de wantoestanden, maar de verzekering. Dan weer acht hij
de verzekeringsgedachte voortreffelijk.

Zoo spreekt Liek zichzelf nogal eens tegen. In zijn „Wege zur
Besserungquot; is hij onduidelijk. Zijn boek is mijns inziens de klacht
van een man vol goede bedoelingen, die de bezwaren van het
nieuwe ziet en terughunkert naar het oude.

Een bijzondere plaats in de literatuur neemt Von Weizsäcker
in. Hij vat het probleem der neurosen van de sociologische zijde
aan. Hij verdiept zich in de genese der concrete gevallen, niet
alleen van neurose na ongeval, maar in het algemeen van sociale
neurose. Een en ander in verband met problemen van werkloos-
heid en in het algemeen met de sociale verhoudingen in Duitsch-
land in het bij uitstek kritische tijdvak vóór de opstanding van
dat land.

Hij noemt als de twee voornaamste oorzaken van het ontstaan
van de sociale neurose na ongeval:

1.nbsp;de sociale voorzorg in haar toenmaligen vorm, waarbij hij als
groot bezwaar het gebrek aan centralisatie noemt.

2.nbsp;de artsen, die zoo dikwijls foutieve geneeswijzen toepassen,
waaraan elke werkelijkheidswaarde ontbreekt.

Ad 1 is te bedenken, dat destijds Duitschland in sociaal opzicht
noodlijdend was; von Weizsäcker vermeldt in het jaar 1930
voor geheel Duitschland het getal van ± 13.000.000 personen,
die rente, ziekengeld, steun en pensioenen ontvingen, waarvan

ongeveer 1.000.000 ongevalsrente. Hij schrijft: „genaue ökono-
mische Analyse unserer Fälle beweist, dasz die meisten Arbeiter-
neurotiker sich infolge ihrer Neurose absteigend auf schiefer Ebene
befanden.quot; Hij spreekt van een biologischen grenstoestand: „die
Situation des Arbeiters und Angestellten in der Neurose ist heute
oft der nackte Existenzkampf, während der Neurotiker der Pri-
vatpraxis bekanntlich oft an der Abwesenheit dieser nackten Not
krankt.quot; Was bij den heerschenden toestand van werkloosheid
een arbeider na herstel van een of andere ongesteldheid aange-
wezen op een geringer budget aan werkloozen steun dan het zie-
kengeld bedroeg, dan was de neiging tot het ontstaan eener ,.zwei-
te Krankheitquot; begrijpelijk: iets doet nog pijn, er is nog eenig ge-
voel van malaise, wat hoofdpijn, enzoovoorts. Daaraan verbindt
zich dan de voorstelling: ik heb recht op ziekengeld, want ik ben
nog ziek. Sanctionneert nu de arts den toestand als ziekte, dan is
de mogelijkheid van een sociale neurose gegeven: de betrokkene
kan zich gaan inleven in de opvatting ziek te zijn, met de daaraan
verbonden rechten. Van den parasiet of luiaard onderscheidt
zich de neuroticus, doordat hij zich althans den zedelijken eisch
van het niet-parasiteeren stelt, maar hoezeer hij daaronder lijdt,
toch kan hij er niet toe komen naar dezen eisch te leven. Hij ,,kan
niet werkenquot;; dit is immers ook de typische klacht van den geïn-
vetereerden ongevalsneuroticus. Hij kan niet willen, ofschoon hij
wel zou willen; de wil ligt onder een ban. In de neurose maakt de
mensch zich als het ware af van een zware opgave door zich van
deze opgave slechts schijnbaar te kwijten, namelijk op een lager
vitaal niveau dan dat, waarop deze opgave eigenlijk was gesteld.
Terugkeeren naar een vroegeren toestand is hem even onmoge-
lijk als voortschrijden naar den nieuwen toestand onder gevaar
en offer. Von Weizsäcker stelt den eisch voor elk afzonderlijk
geval de oorzaak van dezen ban op te sporen. Deze oorzaak is
veelal gelegen in een ,,Sicherungsstrebenquot;, een streven naar ge-
borgenheid. Het psychiatrisch onderzoek moet sociologisch ge-
richt zijn. Alleen een dynamische ziekteleer, die erkent, dat de
toestand het gevolg is eener historische ontwikkeling en niet
vraagt, wie of wat voor soort mensch de neuroticus is, maar wat
en hoe dit uit hem geworden is, kan inzicht geven. Men moet
trachten de „Schicksalsbildung und -lenkungquot; te doorgronden en

den aard van het „Sicherungsstrebenquot; bloot te leggen. Begrippen
als „sedes morbiquot; en karakter acht Von Weizsäcker te statisch
om bij dit onderzoek te kunnen dienen. Veelvuldig berustte des-
tijds in Duitschland de sociale neurose op een streven naar maat-
schappelijke of financieele veiligheid; maar het streven naar ge-
borgenheid kan ook op iets anders gericht zijn, bijvoorbeeld op
het vermijden van een gevaarlijk beroep.

Door Von Weizsäcker wordt de mogelijkheid van een psychothe-
rapie bepleit, waaronder men dan in dit geval heeft te verstaan
een instrueeren van den neuroticus omtrent zijn werkelijken toe-
stand en rechtspositie, en waarbij men dan ook alleen succes kan
hebben, omdat zijn aanspraken op rente door den rechter nietig
zullen worden verklaard. Alle paedagogie behoeft immers een
reëele instantie als stok achter de deur. „Wirksam ist beim Pa-
tient nicht die Logik meiner Ausführungen, sondern die im Glau-
ben an meine Autorität möglich gewordene Wahrnehmung einer
Realität. Niemals bekäme der Arzt wohl die Macht, wenn nicht
hinter ihm die Realität des bevorstehenden Rechtsverfahrens
mit seinen ungünstigen Aussichten stünde.quot; De patient helt over
tot de genezing, omdat de werkelijke kansen hem zonneklaar
worden. Gelukt de behandeling, dan is de ban gebroken, de wil
bevrijd en kunnen de krachten van den betrokkene zich weer
ontplooien. Doch hoe, indien geen werk te krijgen is? Typisch
is, dat Von Weizsäcker in dit verband schrijft over een vrij ma-
ken van den wil tot politieke kracht.

In aansluiting op dit kort résumé van de inzichten van Von Weiz-
säcker moge een voorbeeld van streven naar geborgenheid hier
volgen.

A. Koperslager, geboren in 1891, valt op 14 September 1937 van
een ladder. Als aard van het letsel wordt in de ongevalsaangifte
vermeld: commotio cerebri; contusio vertebrae thoracalis IX;
pijnlijk acromion links; kleine galea-wond. Het letsel wordt als
waarschijnlijk niet ernstig vermeld; de vermoedelijke duur der
ongeschiktheid tot arbeiden wordt op 2 ä 3 weken geschat. Later
wordt het ongeval als veel ernstiger opgevat, daar men een
fractura cranii vermoedt, (lengtefractuur van het rotsbeen zonder
labyrinthbeschadiging, doch met verscheuring van het trommel-

vlies); een lenstroebeling in het linkeroog wordt opgevat als het
gevolg van een contusio bulbi oculi; (visus = t). In Maart 1938
wordt tewerkstelling beproefd bij denzelfden werkgever; (de on-
geschiktheid tot arbeiden wordt als 75 % gequahficeerd). De
poging mislukt reeds den eersten dag.

Hij huilt herhaaldelijk, antwoordt niet of zegt: „dat weet ik niet preciesquot;
of kijkt eerst zijn vrouw aan als om toestemming te vragen; „ik mag het
toch wel vragen aan mijn vrouwquot;, zegt hij dan en barst in theatraal
snikken uit. Zij is blijkbaar de domineerende figuur; zoodra zij de kamer
verlaten heeft, wordt getroffene geleidelijk minder terughoudend en
vertelt onder andere, dat hij vroeger in Gemeentedienst was en meer dan
40 gulden verdiende; door hooger loon liet hij zich verlokken chef te
worden in de fabriek eener onderneming, welke spoedig failleerde. Na korten
tijd kreeg hij een vaste aanstelling in een groote bierbrouwerij. Hij werd
tenslotte ontslagen wegens inkrimping van het bedrijf. Het gesprek ver-
loopt, zeer verkort, als volgt: (En toen?) „Heb ik werk gezochtquot;. (Wan-
neer gevonden?) ,,Toen ik een half jaar werkloos wasquot;. (Blij, dat je werk
gevonden hebt?) „Ja, (begint te schreien), en nu hebben we dat weerquot;
(het ongeval). „Ik was daar al eens meer geweest, (bij de dokmaatschappij
namelijk, waar hij nu weer sedert ongeveer een half jaar werkte vóór
het ongeval), om te vragen; een paar maal; nee, misschien wel drie of
misschien wel 10 maal, dat weet ik niet zoo precies; datje 's morgens de
deur uitgaat om te kijken of je brood voor je kinderen kunt verdienen;
(pathos); ik was de hemel te rijk, dokter!quot; (Hoe gebeurde het ongeval?)
„Dat weet ik niet; dat ik 's morgens uit mijn bed wou en dat mijn vrouw
zei: je hoeft niet te werken, want het is Zondag, of zoo iets; dat zei ze
maar, omdat ik niet hoefde te werken, omdat ik een ongeval had gehad;
het is gebeurd op een olieboot, dat weet ik welquot;. (Welke?) ,,Die naam,
die weet ik niet meerquot;. (Wat voor dag?) „Een dag in Septemberquot;. (Hoe
zou het gebeurd zijn?) ,,Ik ben toen eens een paar uur aan den gang
geweest en toen is er een ladder gebroken; eerst ben ik thuis geweest
en toen moest ik weer gaan werken; toen ben ik een paar uur aan den
gang geweest; en toen hebben zij mij naar huis gebracht; het ging niet,
zooals ik gewoon ben; ik heb het nu ook nog wel eens; als ik wat doen
wil, dan wil het niet; alles loodzwaar; ben bang, als ik op een trapje ga
staan; een naar, eigenwijs gevoel, suf, alsof ik in den kolendamp heb
gestaan; ik kan het feitelijk niet zeggen, wat het is; naar, suf en lusteloos;
alles is me te veel; net of ik de ongelukkigste mensch van de wereld ben;
zooiets heb je bij jequot;. (Over de poging tot werkhervatting:) „Gewone
tijd begonnen, een uur of 8; toen naar boord gestuurd; toen ik gevraagd,
of ik in de werkplaats blijven mocht; toegestaan; het ging hoe langer
hoe stroever, het werken; om een uur of 12, 12.30 was ik weer thuis;

hebben ze me weggebracht; kan ook 1 uur geweest zijn, weet ik niet zoo
precies; ik zal (dien ochtend) een kwartiertje vroeger van huis zijn gegaan;
fietsen durfde ik niet aan; heelemaal nog niet op de fiets gezeten; durf
ik niet. Ik zou toch gemakkelijk eenig werk kunnen doen; ik zou het
tenminste willen probeeren. Als ik iets zwaars optil, is het net of het
door mijn heele body heengaat en dan werkt het op mijn hoofd. Het is
net of ik die kracht niet meer heb, die ik gehad heb; het is net of ik lam-
geslagen ben; ik weet niet, wat het is. Ik heb gevraagd of men niet een
makkelijk baantje voor mij had; ik ben van meening, dat ik voor mijn
gewone werk niet geschikt ben; die ruimen zijn zoo enorm diep; en klaute-
ren en klimmen met allemaal smalle laddertjesquot;. (En dat ben je heelemaal
ontwend?) ,,Ik zou er bang voor zijn ook, zooals ik nu ben; er zullen toch
wel andere werkplaatsen zijn, waar zooiets voor me te vinden is?quot; (Of
het in de brouwerij ook gevaarlijk was?) „Ja, minstens even gevaarlijk;
glad en tegelmuren; maar in de schepen gaat het ruwer; in de brouwerij
gaat het rustiger; in het ketelhuis of in de machinekamer ook levens-
gevaarlijk; als die ladder niet gebroken was, dan was er niets gebeurd.
Ik ben van idee, dat de gereedschappen niet in orde zijn; (in de dokken).
Als ik een plank gebruik, dan ga ik hem eerst toetsen; bij de brouwerij
veel beter in orde; (getroffene komt hoe langer hoe meer los en spreekt
thans als een normaal mensch). In de brouwerij, als je daar wat had,
dan schreef je er op: kapot; maar hier is het zoo ordelijk niet; ze gaan
er ook ruwer mee om; (met het materieel); ik heb toch 3 weken in Rotter-
dam ook gewerkt op een scheepswerf, maar daar ging het ordelijker; (dan
betrekt zijn gezicht) ik zal maar denken: noodlot; ik wou altijd aan de
kop staan van mijn vak; en dat leerde ik; tegen mijn 35-ste wou ik een
vaste positie hebben, het heeft me tegen gezeten; ik ben daar baas ge-
weest en verdiende er / 3000.— meen ikquot;.

Bij nader ondervragen van de echtgenoote en van een getuige van het
ongeval blijkt, dat getroffene van ± 6 m. hoogte viel en ruggelings op
een kleine ladder terecht kwam, welke brak, zoodat hij met het achter-
hoofd op den vloer terecht kwam. Hij bleef een minuut of 10 stil liggen,
sloeg de oogen op en vroeg herhaaldelijk: wat is er gebeurd? Hij heeft
niet gebraakt, niet uit neus en ooren gebloed; werd naar huis vervoerd,
liep de trap op, zat wezenloos op een stoel, beefde, was 's nachts onrustig.
Na ruim zes weken knapte hij aardig op; het wandelen ging uitstekend.
„Daarop, (aldus de vrouw), kreeg hij toen ineens die onrust, dat hij weer
werken moest van de Rijksverzekeringsbank; hij zei: mijn hoofd lijkt wel
zoo groot; hoofdpijn kan ik niet zeggen, maar het is inwendig in mijn
hoofd. Hij prakkiseert over zijn huishouden. Ik wou maar, dat ze hem
naar een rusthuis deden van de Rijksverzekeringsbankquot;.
Hij is eenmaal zeer benauwd geweest, 14 dagen geleden; hij wist niet,
waar hij het zoeken moest. Zij vindt, dat zijn toestand erger wordt. De
libido sexualis is verdwenen. Desgevraagd deelt zij mede, dat getroffene
nooit eenige vrees uitte voor gevaar bij het werk in de schepen.

Bij het intellect-onderzoek blijken geen afwijkingen; bij het
lichamelijk onderzoek geen neurologische afwijkingen; (middeii-
oordoofheid links); geen fracturen in de schedelfoto's.

Naar aanleiding van het hiervoor omschreven onderzoek (Mei
1938) worden de ongevalsgevolgen door het Bestuur der Rijks-
verzekeringsbank als geweken beschouwd en wordt dienovereen-
komstig de rente geëindigd. Getroffene gaat in beroep, doch aan-
vaardt intusschen door bemiddeling van de A. V. O. een betrekking
als koperslager in een werkplaats tegen een uurloon van 48 cent.
Bij informatie in Augustus 1938 blijkt, dat hij voldoet; hem wordt
werk gegeven, waarbij hij niet behoeft te klimmen.
Samenvattende kan gezegd worden, dat de maatschappelijke
levenslijn van dezen koperslager dalende was. Hij verliet eertijds
de geborgenheid eener gemeentebetrekking; na verlies van zijn
positie in een brouwerij zag hij zich aangewezen op een meer ge-
vaarlijken werkkring in de dokken. Het ongeval werd aanleiding,
dat de niet of onduidelijk bewuste neiging zich aan het meer ris-
kant bedrijf te onttrekken tot uiting kwam door vlucht in de
verzekeringsneurose. Deze neurose werd mogelijk gemaakt, door-
dat geneeskundigen de beteekenis van het letsel overschatten,
nadat dit aanvankelijk juister beoordeeld was geworden.

In ons land noemt K. H. Bouman in zijn rede, uitgesproken bij
de aanvaarding van het Hoogleeraarsambt (1916), de trauma-
tische neurose een echt product van onzen tijd, een ziekte, die
wij onder onze oogen hebben zien ontstaan, in bepaalde kringen
welhaast epidemisch. Dat hier de wetgeving, als direct maar onver-
wacht gevolg, een klinisch ziektebeeld in het leven heeft geroepen,
acht hij boven twijfel verheven.

Korteweg wijst op het heilzaam gevolg der Ongevallenwet; name-
lijk, dat men onder genezen is gaan verstaan een terugvoeren in
een toestand, die de restitutio ad integrum heel wat nader komt
dan vroeger mogelijk was. De genezing mag daarbij wel wat meer
tijd vorderen; doch bovendien is een extra-vertraging merkbaar
bij de genezing van heelkundige afwijkingen, nadat de sociale
verzekering haar intrede had gedaan. In Nederland genazen 200
onderbeenbreuken in gemiddeld 127 dagen; na de invoering van

de Ongevallenwet had in 1906 een ongeveer gelijk aantal 280
dagen noodig. Frappant zijn locale verschillen: in Keulen genas
70% der onderbeenfracturen binnen 3 maanden, terwijl de ge-
troffenen er zelden rentetrekkers werden; in Bonn waren van
de 110 patienten met onderbeenfracturen na 3 maanden nog allen
volledig invalide, behalve éen, die gestorven was. Na een half
jaar genoten nog 108 een rente, waarvan 52 naar 100 % invaliditeit;
na een jaar nog 76, waarvan 34 boven de 50%;
na twee jaar nog 54, waarvan 18 boven de 50%;
na drie jaar nog 38, waarvan 14 boven de 50%;
na tien jaar nog 24, waarvan 4 boven de 50%-
Korteweg acht het vanzelfsprekend, dat een en ander niet is
toe te schrijven aan het verschil in mentaliteit van de getroffenen
en de rechters, doch dat veeleer aangenomen moet worden, dat
in Keulen met veel grooter toewijding door de artsen werd gewerkt.
Hij wijst dan ook op de groote verantwoordelijkheid, die het behan-
delen van ongevalspatienten aan den arts stelt; dat deze verant-
woordelijkheid niet slechts begrepen moet worden als een behan-
deling alleen van de zuiver-lichamelijke afwijking. Vóór de wet-
geving vond de geneigdheid, die den getroffene tot staken van
zijn arbeid dreef, een heilzaam, zij het dan ook een onbillijk druk-
kend tegenwicht in de noodzakelijkheid ter wille van het loon
zoo spoedig mogelijk te moeten hervatten. Deze onvrijwillige
arbeidstherapie van vroeger werkte krachtig mede tot het berei-
ken van een althans redelijk functioneel herstel.
Korteweg wijst op den verkeerden invloed van rust, voorge-
schreven als therapie. Vooral in het geval van eenvoudige con-
fusies en distorsies, maar ook van schrikreacties. In de eene groote
stad werd een wagenbestuurder van de paardetram na een aan-
rijding alleen behandeld met een dag vrij-af. In de andere groote
stad kwam hij onder geneeskundige behandeling; een schrikneu-
rose was echter in deze tweede stad veel frequenter. Korteweg
houdt het er voor, dat rust in het algemeen zooveel mogelijk
beperkt moet worden.

Bij lijders aan syringomyelie, die reeds op jeugdigen leeftijd hulp-
behoevend werden en die van de Centrale Landbouw-Onderlinge
wel uitkeering ontvingen voor de eerste gevolgen van de hun
telkens overkomende ongevallen, maar geen uitkeering kregen

voor de blijvende gevolgen, zag hij duurzame maatschappelijke
lotsverbetering, doordat zij andere bezigheden zochten. Slechts bij
uitzondering zag hij dergelijke lotsverbetering bij degenen, die
een blijvende vergoeding kregen.

Naar aanleiding van ongevalsneurosen noemt Korteweg een man,
bij wien na een ongeval, waarbij een groote teen verbrijzeld werd,
een neurose ontstond. Hij acht deze neurose niet het gevolg van
het ongeval, maar van de wet. De wet is daar echter niet voor
gemaakt en zijns inziens moest uitkeering in dit geval worden
gestaakt. Merkwaardig is, dat destijds de beroepsrechter dezen
man tegen het advies van Korteweg een, zij het ook gehalveerde
rente, toekende.

Volgens Korteweg kan een man zelfs maatschappelijk verloren
gaan, indien hem uitkeering wordt gegeven in een dergelijk geval.
Hij spreekt voorts van onbehoorlijke begeerten, die onder den
invloed van de wet worden wakker gemaakt en waarbij den ge-
troffene diens gepleegd bedrog niet recht duidelijk bewust is.
Tegen eventueele rente jacht acht hij hardheid op haar plaats.
Van groot belang acht hij het te zorgen, dat geen gevoel van ver-
ongelijking opkomt, of, zoo het reeds ontkiemid mocht zijn, het
met zorg en tact uit te roeien, waarbij met een onderrichtende,
populaire verklaring meer te bereiken is, dan met hardheid en
autoritaire gezagsuitspraken.

Het onderscheid tusschen de neurose na ongeval als verzekerings-
gevolg of Ongevallenwetsgevolg eenerzij ds en als ongevalsgevolg
(schrik) anderzijds, wordt door Korteweg nog niet scherp genoeg
doorgevoerd. Hij onderscheidt de traumatische neurose (blijk-
baar ongeveer zoo opgevat, als ook Oppenheim dat deed), en de
renteneurose; buitendien een ernstigen vorm, de zoogenaamde
sinistrose, (de naam is ontleend aan de Fransche literatuur), welke
gekenmerkt wordt door verandering van karakter en wilskracht
en nauwe verwantschap toont met een echte depressieve psychose.

In 1921 komt de ,,traumatische neurosequot; uitvoerig ter sprake
in de Nederlandsche Vereeniging voor Psychiatrie en Neurologie;
(Gen. Tschr. R.V.B., 1921). Men beschouwt de oorspronke-
lijke opvatting van Oppenheim als afgedaan; in het algemeen
is men geneigd geen rente toe te kennen aan de lijders, maar

Stenvers (Gen.Tschr.R.V.B., 1921) vindt geen reden iemand
met een organische laesie, welke dan ook, die niet doodelijk is
en niet progressief is, en die hem niet belet te werken, invalide
te verklaren.

Brouwer (Ned.Tschr.v.Geneesk., 1927) merkt op, dat de diagnose
traumatische neurose herhaaldelijk wordt gesteld in gevallen,
waar een organische aandoening van het zenuwstelsel bestaat; hij
wijst op het groote belang van het somatisch onderzoek der getrof-
fenen.

L. Bouman (Bouman en Brouwer, Leerboek der zenuwziekten,
1930) wijst op het bijzondere cachet der traumatische neurose.
Hij noemt den slechten invloed van den geneesheer als factor
van beteekenis bij het ontstaan der neurosen; bijvoorbeeld, wan-
neer deze een groot woord als hersenschudding gebruikt of een
bedenkelijk gezicht trekt.

Carp (de Neurosen, 1939) wijst op den ziekelijken drang naar
geborgenheid bij de lijders aan neurose na ongeval. Hij acht de
meening onjuist, dat een eenvoudige rente-onttrekking reeds een
voldoende hulpmiddel zou zijn om den lijder te dwingen het opge-
geven werk wederom op te vatten. Niet weinigen wellicht blij-
ven in ledigheid volharden, verrichten hoogstens lichte huishou-
delijke bezigheden of vinden op straat en in de kroeg in een gere-
geld verkeer met lotgenooten en werkloozen overvloed van gele-
genheid hun wrok te voeden en in algeheele ontmoediging weg
te zakken. Carp acht dan ook het afbreken van deze beide — de
neurose voedende— factoren éen der belangrijkste doeleinden
eener rationeele psychotherapie, welke eerst daarna de verslagen
activiteit zal kunnen herstellen.

Kastein, Grelinger en Fortanier (1940), zien in het ongeval
éen factor uit de geheele constellatie van factoren van verschillenden
aard, die samen de neurotische reactie veroorzaken. Fortanier
verlangt een verdieping van inzicht in de structuur van deze
geestesstoornissen. Hij bepleit de rustige begrijpende houding
en keurt de agressief afwijzende, evenals de slappe houding van
den geneesheer af; zoo ook aarzelen en gebrek aan doortastendheid
in rapportaangelegenheden.

Défaitistische gedachten ten aanzien van het bestaansrecht der
sociale verzekeringen wortelen mijns inziens in een miskenning
der historische realiteit. Miskend wordt, dat de arbeidersstand
als een nieuwe verschijningsvorm binnen het kader der mensch-
heid moet worden opgevat, of zelfs, zooals Keyserling zegt: „wie
es einst eine Welt des Priesters, des Ritters, des Bürgers gab, in
sofern deren Eigenart das ganze Leben bestimmte, so kommt
jetzt die Welt des Arbeiters.quot;

Wilde deze nieuwe arbeidersstand zich handhaven, dan ligt het
voor de hand, dat hij zich door politieken strijd rechten moest
veroveren. Oorspronkelijk gerecruteerd uit bevolkingslagen, die
zich eertijds geborgen voelden, gebonden aan den bodem, of in
ander verband, vervielen de arbeiders na de groote uitbreiding
der industrie bij ongeval, ziekte of werkloosheid spoedig tot ellende.
Het vormen van toereikende reserves is voor den arbeider in het
algemeen niet mogelijk. Het is dan ook niet te verwonderen, dat
in vele landen van Europa sociale wetgevingen ontstonden, welke
beoogden den arbeiders een nieuwen vasten grond onder den voet
te verschaffen. Men hoede zich echter voor de gedachte aan de
mogelijkheid een utopie te realiseeren. Eversen schrijft: „Nooit
is de bedoeling geweest van de sociale verzekering om alle inge-
zetenen te ontlasten van de zedelijke verplichting voor eigen
toekomst enzoovoorts te zorgen, doch slechts een middel om de
misstanden, welke voortvloeiden uit de ongelijke positie van werk-
gever en arbeider in het sociale leven te bestrijden.quot;
Al schijnen wetten als het ware het tijdelijk skelet in het organisme
eener volksgemeenschap en zijn zij wellicht in het algemeen ten
achter bij het denkbaar wenschelijke, of ook als menschelijk
werk vergankelijk en onvolkomen, toch is het onvruchtbaar te

klagen over eventueele ontoereikendheid der voorzieningen zonder
te waardeeren, wat uit de juiste toepassing der sociale wetten
kan worden bereikt.

Was dus de arbeider „nieuw onder de zonquot;, dit waren ook de
Ongevallenwetten. In dit proefschrift bepaal ik mij in hoofdzaak
tot het onderzoek van de verhoudingen, welke bestaan ten opzichte
van de industrieele ongevallen; deze ressorteeren onder de Onge-
vallenwet 1921. In Nederland komen thans ongeveer 700 van der-
gelijke ongevallen per werkdag voor. De wet voorziet in schade-
loosstelling tegen geldelijke gevolgen van bedrijfsongevallen. Door
het instellen van de Rijksverzekeringsbank, welke spoedig een
geperfectionneerd verzekeringsorgaan werd, scheen het alsof de
Ongevallenwet op de juiste wijze zou kunnen worden toegepast
in elk speciaal geval.

Had een getroffene vóór de wetgeving veelal den vollen last te
dragen van de lichamelijke ongevalsgevolgen, gewoonlijk had hij
niet veel te lijden onder eventueele misvattingen omtrent zijn toe-
stand; hoewel een krenking van het gevoel van eigenwaarde en
van het zelfvertrouwen zeer wel mogelijk is, wanneer ten onrechte
wordt gezegd: gij zijt ongeschikt tot arbeiden; zoodat een derge-
lijke uitspraak nooit als indifferent is te beschouwen.
Na de invoering der Ongevallenwet is de maatschappelijke positie
van den verzekerde echter direct afhankelijk van de geneeskundige
opvatting, die omtrent zijn validiteit geldt. Wanneer ten onrechte
wordt aangenomen, dat de verzekerde ongeschikt is tot arbeiden,
wordt de betrokkene uit zijn gewonen doen geplaatst in een toe-
stand van onnoodige geborgenheid, zoodat een sociaal trauma
aanwezig is.

Niet voorzien werd, dat er veelal moeilijkheden zouden ontstaan
bij de vorming van het geneeskundig oordeel, bij de wet bedoeld.
Indien echter niet voldoende overeenstemming bestaat tusschen
de als juist aangenomen opvatting eenerzijds en den werke-
lijken toestand van den getroffene anderzijds, dan geraakt deze
in een scheeve maatschappelijke positie en deze schijnt mij de
hoofdoorzaak van de verzekeringsneurose na ongeval.
Een scheeve positie ontstaat zoowel, wanneer de validiteit als te
ongunstig, als ook wanneer zij als te gunstig opgevat wordt. De

ervaring heeft geleerd, dat de eerst genoemde fout meer frequent is.
Een derde oorzaak van verzekeringsneurose acht ik gegeven,
wanneer belangrijk meeningsverschil bestaat bij de geneeskun-
digen, die over den toestand oordeelen, hetgeen een spheer van
onzekerheid ten gevolge heeft.

Ik stel mij voor in dit proefschrift voornamelijk eenige oorzaken
en gevolgen van de eerst genoemde fout te belichten; dat wil
dus zeggen: van het ten onrechte aannemen van ongeschiktheid
tot arbeiden. Want pas, wanneer men de oorzaken en gevolgen
van deze fout kent, zal men ook de andere fout kunnen vermijden:
het ten onrechte miskennen van invaliditeit, welke fout overigens
minder frequent blijkt dan veelal wordt aangenomen. (Men zie
de platen van vrij belangrijke verminkingen bij volledig valide
arbeiders achter in Korteweg's ,,Algemeene Heelkundequot;.)
Het gros der verzekeringsneurosen na ongeval, namelijk die,
welke vroeger rente-neurose werden genoemd en welke men de
banale neurose na ongeval zou kunnen noemen, ontstond mijns
inziens door het sociaal trauma, het ten onrechte aannemen van
ongeschiktheid tot arbeiden. Immers het streven naar maatschappe-
lijke zelfstandigheid, de voorwaarde van zijn vrijheid, kan onder-
drukt worden, wanneer ten onrechte wordt aangenomen, dat de
arbeider invalide is. Hij mag dan niet zijn, wat hij is of kan zijn;
de arbeider in hem kan verdrongen worden.
Vragen wij ons daarom thans af, hoe de omtrent den toestand
van den getroffene geldende opvatting tot stand komt.

Onder geneeskundige behandeling, toezicht en beoordeeling komen
thans alle bedrijfsongevallen, dus ook vele lichte, welke vroeger
buiten den gezichtskring der geneeskundigen bleven. Het spreekt
vanzelf, dat ook aan de behandeling van de ernstige ongevallen
hoogere eischen werden gesteld, met als gevolg een uitbreiding
en verdieping van de reeds bestaande heelkunde. (Er is wel gezegd:
de Ongevallenwet heeft ons wondbehandeling geleerd.)
De zorg voor de geneeskundige behandeling berust bij de behan-
delende geneeskundigen, doch in Nederland zijn de geneeskun-
digen der Rijksverzekeringsbank mede verantwoordelijk, daar

zij krachtens de Ongevallenwet het toezicht daarop uitoefenen.
Behalve de reeds genoemde uitbreiding van de taak der genees-
kundigen, bracht de invoering der wet een nieuwe, omvangrijke
sociaal-geneeskundige taak met zich mede, daar de artsen zich
een oordeel moeten vormen omtrent de ongevalsgevolgen; niet
alleen omtrent den aard van het letsel en den ernst ervan, maar
vooral omtrent den duur en de mate van de ongeschiktheid tot
arbeiden als gevolg van het ongeval.

1.nbsp;toereikend inzicht in den geneeskundigen, (heelkundigen), toe-
stand van den getroffene; (de geneeskundige component in
het oordeel.)

2.nbsp;toereikend inzicht in de sociale beteekenis van de ongevals-
gevolgen in verband met de strekking van de Ongevallen-
wet; (de sociale component.)

Het sociaal-geneeskundig oordeel ontstaat door samenwerking
van den getroffene, diens geneesheer, de geneeskundige ambte-
naren, en voor zoover noodig de deskundigen.
Getroffene is mede verantwoordelijk bij het ontstaan van het
oordeel, onder andere op grond van de door hem te verschaffen
anamnese, bovendien voorzoover deze bestaat, door de vrije
artsenkeuze.

In hooge mate zijn de geneeskundige ambtenaren krachtens de
wet verantwoordelijk voor de juistheid van het oordeel, voor-
namelijk voor de juiste schatting van de invaliditeit. In het meeren-
deel der gevallen hebben zij te doen met een spoedig verdwijnende,
of reeds verdwenen ongeschiktheid tot arbeiden, veelal met een
afnemende, minder dikwijls met een blijvende, (al of niet gedeel-
telijke) ongeschiktheid tot arbeiden. Praktisch beteekent hun
taak het voeren van een sociaal-geneeskundig beleid, opdat de
getroffenen zooveel mogelijk en niet ontijdig in hun gewonen
doen kunnen terugkeeren. Het spreekt vanzelf, dat dit beleid
zoowel door juistheid als door vastheid behoort te zijn gekenmerkt.
Aannemelijk is, dat de geneeskundige ambtenaren door hun scho-
ling in de praktijk betrekkelijk snel het vermogen konden verwer-
ven aan den nieuw-gestelden eisch te voldoen. Aannemelijk is
echter ook, dat dit bij de deskundigen langzamer geschiedde,

niet alleen omdat zij de moeilijkere vraagstukken hebben op te
lossen en omdat aanvankelijk een achterstand in wetenschap
bestond, maar ook, omdat zij niet zoo geregeld met deze materie
in aanraking kwamen.

Een achterstand in wetenschap moest aanvankelijk bestaan; de
wetenschap ontwikkelt zich immers in het algemeen hand aan
hand met de praktijk en de eischen, die deze stelt. Zoo eischte
de Ongevallenwet de ontwikkeling van een ongevallengeneeskunde,
bovendien een verdere ontwikkeling der verzekeringsgeneeskunde.

Dat men psychiaters als deskundigen raadpleegde, is niet te ver-
wonderen, want reeds vóór de sociale wetgeving was de psychia-
trie als praktisch bedrijf sociale geneeskunde van het individu.
Dat echter de psychiaters ondanks geoefende menschenkennis
niet steeds berekend waren voor de nieuwe taak, is begrijpelijk,
vooral omdat het arbeidsveld hunner sociaal-geneeskundige oor-
deelsvorming zich gewoonlijk uitstrekte over een andere groep
van menschen dan juist verzekerde getroffenen; (krankzinnigen-
wezen en behandeling der maatschappelijk beter gesitueerden.)

Bij de klachten en verschijnselen van verzekerde getroffenen moet
rekening worden gehouden met minstens twee aetiologische factoren:

2.nbsp;de gevolgen van het bestaan der sociale verzekering.
Reichardt wijst er zelfs op, dat dikwijls drieërlei moet worden
onderscheiden en gewaardeerd bij éen onderzochte: „dasz der
gleiche zu Begutachtende ebensowohl organisch unfallbeschädigt
wie organisch unabhängig vom Unfall krank oder defekt, wie
seelisch in besonderer Weise eingestellt sein kann.quot; En wordt
niet van ouds het samengaan van meer dan éen ziekte bij éen
lijder een bijzondere beproeving voor den diagnosticus genoemd?
Een eenvoudig voorbeeld moge hier volgen.

B. Arbeider in werkverschaffing, geboren in 1897. Hij diende
bij de marine; wilde na 7 jaren dienst ontslagen worden en
stal een bliksemafleider. Ontslag met rood paspoort; een half
jaar gevangenisstraf. 23 December 1927 wordt hij na ruzie met
zijn vrouw, terwijl de dokter dementia paralytica vermoedt,

opgenomen in een kliniek. Hoekige pupillen met goede reac-
ties; luesreacties in bloed en liquor negatief. Liquor Nonne
negatief, pleocytose 46. In de anamnese een sjanker, tien jaar
geleden; (ulcus molle?). Hij wordt met een malariakuur behan-
deld wegens lues cerebri.

10 October 1929 wordt hij aan het hoofd getroffen door een
blok van een laadboom; diagnose: vulnus capitis, geen bewus-
teloosheid. Hij vraagt 25 November 1929 verlenging van de
uitkeering krachtens de Ongevallenwet. Een zenuwarts consta-
teert slechte inprenting, oordeelsstoornis, langzaam rekenen;
hij acht beginnende dementia paralytica waarschijnlijk. 3 Decem-
ber 1929 wordt hij opgenomen; hij heeft zijn vrouw mishan-
deld en uitgescholden; zegt, dat de medicijnen vergiftig zijn,
loopt met het hoofd tegen den muur op; dreigt met suicide.
Sedert het ongeval van 10 October heeft hij last van duize-
lingen, waarbij hij bleek wordt en hem het zweet uitbreekt;
ook zou hij dan even buiten kennis zijn. Twee broers zouden
aan toevallen lijden; (hetgeen later wordt ontkend). Lues-
reacties in het bloed negatief; ongelijke kniepeesreflexen; ont-
slag uit de verpleging 19 December 1929.
29 Januari 1938 krijgt hij door sterken winddruk een keet-
deur tegen den rechter slaap; hij zou bewusteloos zijn neer-
gevallen, stond na 10 minuten alleen op. Van 29 Januari tot
23 Februari 1938 wordt hij verpleegd wegens ongecompliceerde
commotio cerebri; geen aanknoopingspunten voor actieve lues.
28 Februari geen klachten. 3 Maart hervat hij in de werk-
verschaffing, doch staakt den arbeid na 2 uren wegens barsten-
de hoofdpijn en wordt op 5 Maart voor drie maanden onge-
schikt verklaard wegens minderwaardigheid door oude lues
commotio.

9 Maart 1938: hij slaapt de laatste nachten niet en moet 2 è,
3 maal urineeren des nachts, hetgeen hij tevoren niet had;
gisterenavond had hij barstende hoofdpijn. Zijn beurt in de
werkverschaffing duurt maar tien.weken; nu hij niet werkt
derft hij ruim / 5.— per week. Links lichte ptosis, lichte ani-
socorie; Achillespeesreflex rechts laag, links practisch afwe-
zig; goede pupilreacties; pupillen niet rond; geen intellect-
stoornissen.

In het beschreven geval ziet men de „Zweite Krankheitquot; ontstaan
onder den invloed van de weinig kritische voorstelling: lues
commotio = 3 maanden ongeschiktheid. In werkelijkheid is hij
een psychopathische persoonlijkheid met lichte niet-actieve resten
van een oude lues cerebrospinalis; na een lichte hersenschudding
vertoont deze getroffene een in de werkverschaffing zoo bij uit-
stek veelvuldige tegenzinreactie bij werkhervatting.

Evenals elders in de psj'chiatrie is dan ook de structuurgedachte
als kritische methode van onderzoek in de psychiatrie der sociale
verzekering noodzakelijk.

Wil men uit den huidigen chaos geraken en wil men, dat er een
eind komt aan het kritiek-loos afschuiven van den patiënt door
den eenen dienst naar den anderen, dan worde deze methode de
grondslag van denken en handelen van iederen arts, die sociaal-
geneeskundig werk doet.

In de literatuur wordt gewezen op de hoogere eischen, welke in
de laatste decennia aan het geneeskundig denken worden gesteld.
Een aanwijzing hiervoor is mede het verschijnen van „Das autis-
tisch-undisziplinierte Denken in der Medizin und seine Über-
windungquot; van Bleuler in 1919.

Aannemelijk is, dat den deskundigen de omvang der nieuwe taak
dikwijls niet duidelijk voor den geest staat. Smit (Gen.Tschr.
R.V.B., 1938, blz. 234) wijst er op, hoe zich het gebruik inbur-
gerde den deskundige te verzoeken ook de invaliditeit te schatten,
hoewel dit feitelijk behoort tot de taak van het verzekeringsorgaan
en in beroepszaken tot de taak van den rechter. Mijns inziens
kan van een extra-belasting van de deskundigen worden gesproken,
met het gevolg, dat de nauwelijks of niet bewuste neiging kon
ontstaan de moeilijkheden te ontwijken door „het zekere voor
het onzekere te nemenquot; en dan maar tot een goedig hoog geschat
invaliditeitscijfer te adviseeren. Daarbij werd dan wel op vaak
naief-formalistische wijze aan het verantwoordelijkheidsgevoel
eenigszins voldaan door het aantoonen van traumatische rest-
verschijnselen, welke in wezen onbelangrijk waren, of van ver-
schijnselen, die daarvoor werden gehouden; (asymmetriën, niet
pathologische nystagmus en dergelijke).

beduchtheid de getroffenen in hun geldelijke aangelegenheden te
beknibbelen, lagen ook voor de hand, zoolang de mogelijkheid van
nadeeligen invloed eener slecht gefundeerde invaliditeitsverkla-
ring niet werd voorzien.

Niet te verwonderen is dan ook, dat het oordeel van den deskun-
dige dikwijls eerder een blok aan het been van den geneeskundigen
ambtenaar was, dan dat het aanleiding gaf tot verruiming van
diens inzicht.

Is er dan geen verbetering in dezen toestand gekomen? Stellig
wel! Een geval, als het door Korteweg vermelde, (zie boven)
waarin bij den man, wiens groote teen verbrijzeld was, een verze-
keringsneurose in rechten bestendigd werd, ondanks Korteweg's
advies, is thans in Nederland niet zoo licht meer te verwachten.
Minder gunstig staat het echter nog met de beoordeeling van den
toestand van getroffenen, wier letsel naar verhouding minder
zichtbaar en minder tastbaar is; mijns inziens wordt na letsels
van het zenuwstelsel het onderscheid tusschen ongevalsgevolg
en verzekeringsreactie slechter gemaakt dan bij de heelkundige
letsels van het skelet het geval is. A fortiori ontbreekt dergelijk
onderscheid dikwijls bij de imponderabilia der psychiatrische
letsels, dus wanneer een schrikreactie in een secundaire verzeke-
ringsreactie overgaat.

In het volgende zullen enkele oorzaken op psychiatrisch en neuro-
logisch gebied, welke de juistheid en vastheid van het sociaal-
geneeskundig beleid bedreigen, nog nader worden bezien.

Voor het aannemen van verband tusschen ongeval en stoornis
formuleert Oberregierungsrat E. Knoll, (Arbeit und Gesund-
heit, Heft 13), den eisch, dat een „innere wesenhafte wirkende
gestaltende Beziehungquot; tusschen beide aanwezig moet zijn.
Bij welke gevallen van psychiatrische stoornis na ongeval is een
dergelijk verband aannemelijk? Dit is zeker het geval bij de schrik-
reacties, welke door Reichardt in 1916 scherp van de overige
neurosen na ongeval werden gescheiden en welke hij als eenige
,,echtequot; traumatische neurosen wilde erkennen. Later gaf hij in
„Die psychogenen Reaktionen einschlieszlich der sogenannten
Entschädigungsneurosenquot; (1933), meer uitvoerige, zeer lezens-
waardige uiteenzettingen omtrent den invloed van schrik en ont-
steltenis bij ongevallen.

Volgens Reichardt is de schrik niet een pathologische reactie;
ook is zij niet te beschouwen als een primaire gemoedsbeweging,
maar als een primair-vitale reactie, welke zich afspeelt op lager
niveau dan dat van het gemoedsleven. Na den schrik kunnen
gemoedsbewegingen volgen; ook kan het verstand bij den betrok-
kene secundair ingrijpen. De schrik zelf werkt onmiddellijk in op
de vegetatieve centra, met individueel zeer verschillend gevolg.
(Dikwijls zou de diastolische bloeddruk verlaagd worden.) Een
soort schemertoestand met gedeeltelijk onnauwkeurige of zelfs
ontbrekende herinnering kan het gevolg zijn. Indien de schrik
gepaard gaat met doodsangst is een voorbijgaande psychose moge-
lijk.

Gewoonlijk is de schrik na enkele uren of dagen uitgewerkt; na
hevigen schrik kunnen de gevolgen langer blijven bestaan, in
zeldzame gevallen enkele maanden. Er kan na heftigen schrik
een Stupor volgen, die daarna juist omslaat in een verhoogde

prikkelbaarheid van het gemoedsleven. Daarbij bestaat dan de nei-
ging het ongeval steeds weer opnieuw in gedachten te doorleven.
Ook moet rekening worden gehouden met individueele verschillen.
Een betrekkelijk groot aantal menschen is van nature geneigd
tot naar verhouding sterkere en meer langdurige vegetatieve
reactie. Dit zijn de vegetatief-gestigmatiseerden, (Bergmann),
of neuropathisch-gestigmatiseerden, (Reichardt). Ook in gewone
omstandigheden zou bij deze menschen zonder eenige neiging tot
hypochondrische instelling het subjectieve gezondheidsgevoel
meer labiel zijn. De vegetatieve reacties, waartoe deze menschen
neigen, kunnen ontstaan door schrik en daarna psychogeen in
stand gehouden worden; ook kunnen zij psychogeen ontstaan.
(„Der depressive Affekt lastet auf den erhöht ansprechbaren
vegetativen Zentren und Organen, und steigert die Krankheits-
gefühlequot;).

Kenmerkend voor elke sterkere neuropathische of vegetatieve
reactie, (hetzij zij na schrik, hetzij zij psychogeen of door beide oor-
zaken tezamen is ontstaan), is, dat het lichaamsgewicht van den
betrokkene daalt, zelfs meer dan 10 kg., zonder dat voor dit ge-
wichtsverlies andere oorzaken zijn aan te wijzen.
Het is in het belang van den betrokkene, dat men hem ondanks
allerlei klachten en subjectieve gewaarwordingen na schrikreactie
zoo spoedig mogelijk weer aan het werk zet, zij het dan ook niet
dadelijk op den meest verantwoordelijken post. De betrokkene
mag niet den tijd hebben op zichzelf te letten! Anders doen is
een kunstfout. (Zie ook Korteweg.)

Ook wanneer een betrekkelijk sterke vegetatieve reactie in het
spel is, moet men den betrokkene vooral niet lang laten rusten.
Zelfs de ernstigste vegetatieve reactie verdwijnt geleidelijk na
hoogstens enkele maanden. Tot zoover Reichardt.
„Schreckneurose und volle Arbeitsfähigkeit vertragen sich sehr
gut zusammen. Das praktische Leben und der Kampf ums Dasein
heilt jede Schreckneurose in kurzer zeit.quot; (Meier-Müller).
V/anneer echter de verzekerde arbeider na schrik niet tijdig her-
vat en men nog ongeschiktheid tot arbeiden als gevolg van een
ongeval blijft aannemen, met de daaruit voortvloeiende faciliteit,
dan kan de echte traumatische neurose, de schrik, gefixeerd wor-
den en overgaan in verzekeringsneurose.

Welke funeste gevolgen dit kan hebben moge blijken uit het
volgende geval, waarbij een sterke vegetatieve reactie miskend
werd.

C. (P.N.K.U., No. 13401), (Zie ook Psych. en Neurol, bi, 1937,
blz. 581, D.). Een los arbeider, oud 30 jaar, kwam 23 Juni 1930
een oogenblik met de linker hand met spanning in aanraking,
(wisselstroom van 220 volt), terwijl hij ineen kelder met de voe-
ten in het water stond. Hij werd achteruit geworpen, was niet
bewusteloos, schrok hevig. Hij kon alleen naar huis loopen, maar
had het gevoel of hij neer zou vallen, beefde en zweette. Aan-
vankelijk kon hij wel spreken, maar thuis gekomen kon hij
geen woord uitbrengen. Hij had het gevoel, dat hij „ongeluk-
kig geslagen wasquot;. Den volgenden dag trachtte hij te werken,
maar hij kon het niet. Nadien zou hij vermagerd zijn, in korten
tijd van 80 tot 65 kg. zijn afgevallen. Men vreesde voor nier-
tuberculose, omdat er erythrocyten in de urine werden gevonden.
Bij observatie in een geneeskundige kliniek, (October 1930)
werden geen teekenen van actieve tuberculose gevonden, de
reactie van Von Pirquet was sterk positief, de bezinkings-
snelheid der erythrocyten normaal; de grondstofwisseling nor-
maal. Er werden geen neurologische afwijkingen gevonden, doch
wel een opvallende tremor. Met het oog op den slechten alge-
meenen toestand werd een rustkuur noodig geacht. In Decem-
ber 1930 vindt een neuroloog een tremor in beide armen en
handen, doch geen neurologische afwijkingen. In 1931 wordt ge-
troffene herhaaldelijk door verschillende geneeskundigen onder-
zocht en behandeld zonder verbetering van den toestand. Hij
klaagt over slechten eetlust; meent, dat hij tenslotte sterven
zal aan de gevolgen van het ongeval. Hij zegt: ,,0f de dokters
weten niet wat ik mankeer, of het is ongeneeslijk, wat ik heb.quot;
In den winter 1931-1932 wordt hij in een sanatorium be-
handeld met arbeidstherapie. Hij werkt tot tevredenheid
een uur of vijf per dag, waarna hij eer minder dan meer
klaagt over zijn vermoeidheid en zwakte. Hij laat zich van
de wijs brengen door gesprekken van mede-patienten over
politiek, waardoor het secundair tot conflicten komt. Maart
1932 onttrekt hij zich aan de behandeling in het sanatorium;

daarna is de toestand weer spoedig zooals voor de behandeling.
Augustus 1933 wordt hij in de kliniek te Utrecht onderzocht.
Zijn klachten zijn: slap gevoel, vermoeidheid des morgens
meer dan des avonds; huilbuien, gejaagdheid, het gevoel van
door de beenen te zakken; duizeligheid, wanneer hij naar boven
kijkt; af en toe een waas voor de oogen. Hij droomde eens, dat
een hand naar zijn keel greep; sedertdien heeft hij last van
,.stotterenquot; en van ophoeren. Wanneer hij de trap afloopt,
wordt hij duizelig en heeft het gevoel, dat hij „in een dieren-
kuil zakt.quot; Zelf schrijft hij alle klachten toe aan den schrik.
,,Geen enkele behandeling heeft geholpen,quot; zegt hij. Gecon-
stateerd wordt een tremor in de rechter hand, welke gedurende
het onderzoek erger wordt; zeer geringe knijpkracht in de
handen; overigens geen somatische afwijkingen; de spraak is
soms hortend. De grondstofwisseling wordt normaal gevonden.
Het lichaamsgewicht neemt in éen week, tijdens de observatie,
af van 65 tot 63,6 kg. Het intellect is normaal; geen querulante
houding.

Februari 1937 zegt getroffene, dat zijn klachten geleidelijk
zijn verminderd; het beven is opgehouden. Hij acht zich gezond.
Toch is hij overtuigd tot zwaar werk niet in staat te zijn. Hij
verveelt zich. Hij is thuis wat prikkelbaar, heeft soms de neiging
om den boel kort en klein te slaan en loopt dan maar gauw de
deur uit. Hij meent, dat elke gemoedsbeweging schadelijk moet
werken. Het oprakelen van de oude ongevalskwestie maakt,
dat hij gaat huilen; hij meent, dat dit dan weer slecht moet
werken op zijn zenuwstelsel. Hij heeft voortdurend het gevoel,
dat hem wat overkomen zal. Hij durft niet meer te zwemmen
in diep water, durft niet meer op een ladder te klimmen. Wan-
neer de ramen gewasschen moeten worden, durft hij niet buiten
het raam te gaan. Den coitus durft hij niet uit te oefenen,
meenende, dat dit zijn krachten nog zal verminderen. Lichte
bezigheden kan hij soms goed verrichten; hij wilde eens hyacin-
tenbollen planten, maar hij ,,konquot; het niet. Hij kan geen ver-
deren uitleg daarvan geven; het was alsof hij werd tegengehou-
den. Hij ging het huis weer in, en moest er zelf om lachen,
dat hij dat werk niet eens kon doen. Den volgenden dag pro-
beerde hij het weer en toen ging het dadelijk goed.

Het electrisch trauma bij dezen getroffene kan betrekkelijk zwaar
zijn geweest, wanneer men bedenkt, dat hij met de voeten in het
water stond en hij dus goed ,,geaardquot; was.

Duidelijke organische stoornissen worden bij hem niet gevonden.
Het basaal-metabolisme werd tot driemaal toe normaal gevonden.
Teekenen van hyperthyreoidie ontbraken steeds. Opvallende ver-
magering, zooals deze bij hem wordt aangegeven korten tijd na
het ongeval, vindt men vermeld in sommige door Jellinek
beschreven gevallen. De vondst van erythrocyten zou men des-
noods in verband kunnen brengen met de haematurie, die na
,.zuiverequot; electrische ongevallen zou kunnen voorkomen.
Het komt niet aannemelijk voor bij dezen getroffene een organisch
letsel van het centrale zenuwstelsel te onderstellen als direct gevolg
van den electrischen stroom, bijvoorbeeld in den zin van een
electro-traumatische encephalomyelose. Löwenstein en Mendel
hebben dezen naam voorgesteld voor ziektebeelden, welke zouden
berusten op een diffuus lijden van hersenen en ruggemerg, als
gevolg van electrische ongevallen. Het klinisch beeld zou in som-
mige gevallen zeer sterk gelijken op dementia paralytica, met
dementie, pupilstoornissen en spraakstoornissen, doch met nega-
tieve luesreacties in bloed en liquor. In andere gevallen zouden
epilepsie of op multiple sclerose gelijkende ziektebeelden het
gevolg zijn. De argumenten voor de opstelling van deze encephalo-
myelose zijn niet sterk, mede omdat deze benaming een histolo-
gischen grondslag suggereert, of althans een histologisch onder-
zoek, hetgeen de schrijvers echter niet hebben verricht.

Mijns inziens heeft men in het onderhavige geval waarschijnlijk
uitsluitend, of practisch uitsluitend te doen gehad met een schrik-
reactie, met vrij sterke vegetatieve reactie gepaard gaande, en
ware een zeer spoedige werkhervatting ondanks deze reactie moge-
lijk en om psychiatrische redenen tevens wenschelijk geweest.
Mede omdat geen juist geneeskundig inzicht in den toestand van
getroffene bestond, hervatte hij niet en had hij ruimschoots gele-

genheid tot secundaire psychogene fixatie van zijn klachten en
zelfs van de vegetatieve reactie. De individueele aard van den
getroffene speelt mede een rol; doch wanneer men bedenkt, dat
de geneeskundige, die de eerste hulp verleende, van oordeel was,
dat de getroffene alleen geschrokken was en het werk niet behoef-
de te staken, doch dat nadien door vele andere geneeskundigen
achtereenvolgens vermoed of gediagnosticeerd werd: nier-tuber-
culose, longtuberculose, zwaktetoestand, electrische neurose, (op te
vatten als analoog aan de traumatische neurose); zware neurose van
depressief karakter, hyperthyreoidie; neurose refractair voor elke
opwekking, vastgeloopen-zijn-in-neurose, dan behoeft het niet te
verwonderen, dat de behandeling nog des te meer verschillend
was. Nu eens werd hij aangespoord te werken, dan weer werd
hem rust voorgeschreven, opdat zijn zenuwen sterker zouden
worden. Het meeningsverschil der geneeskundigen kan slechts
verwarrend op dezen getroffene hebben ingewerkt.
Bij het laatste onderzoek overwoog bij hem een vreesachtige in-
stelling, zelfs ten opzichte van de al te geringe eischen, die hem het
leven stelde, en was uitsluitend een verzekeringsneurose aanneme-
lijk, welke niet als direct gevolg van het ongeval is te beschouwen.

Het is noodig den overgang van de schrikneurose naar de verze-
keringsneurose te leeren kennen, indien men de genese van andere
psychiatrische toestanden na ongeval bij verzekerden wil duiden
en de problematiek van sommige op zichzelfstaande gevallen
ter hand wil nemen. In de structuur van deze gevallen kunnen
de navolgende factoren eventueel in aanmerking komen:

4.nbsp;sociale omstandigheden, in het bijzonder ook die, welke in ver-
band staan met de sociale verzekering; onder andere krenking
van het zelfvertrouwen door verkeerde adviezen, door onjuiste
ongeschikt verklaring en de sociale gevolgen daarvan.

Voor de beoordeeling der gevallen is het noodig het gewicht van de
afzonderlijke factoren zoo goed mogelijk af te schatten.
Als op zichzelf staand-^geval het volgende:

D. schildersknecht, 24 jaar oud, wordt 10 Mei 1939 aangereden
door een auto; hij wordt opgenomen in een heelkundige kliniek,
met eenige gebroken ribben (rechts) en contusio pulmonis.
Wegens haematothorax wordt hij tweemaal gepuncteerd, waar-
bij opvalt, dat hij buitengewoon angstig is gedurende dezen
ingreep. Nadien neemt zijn angst toe, ofschoon hij in heelkundig
opzicht voorspoedig geneest.

8 Juli 1939 komt hij voor onderzoek. Hij is angstig; zit des
nachts op van den angst; hij durft niet te gaan slapen, omdat-
hij dan dood zal gaan. Hij krijgt hartkloppingen, wanneer hij
loopt: ,,de long is kapot; er moet een röntgenfoto worden
,.gemaakt; de gedachte werkt in mijn binnenste: het zal mijn
,,eind wel zijn; het hart zegt, dat het moeilijk is, dat ik er boven
,,op zal komen.quot; Een en ander wordt gesproken met een doffe
stem; hij spreekt betrekkelijk snel, met primitieve zinswendingen.
De vader is 46 jaar oud; hij heeft, na moeilijkheden in zaken,
gedurende meer dan een jaar aan angstneurose geleden, waarmee
hij op advies van een zenuwarts doorwerkte. De moeder is
52 jaar oud; zij heeft veel last van hoofdpijn. Er zijn drie doch-
ters; de oudste dochter had struma, de tweede leed aan enu-
resis; de derde is gewoon. Vaders zuster zou een aangeboren
hartgebrek hebben gehad.

Getroffene zelf is de eenige zoon; hij leed aan stuipen; hij liep
en sprak pas toen hij ongeveer 3 jaar oud was; hij zou een
tijdlang hardhoorend zijn geweest en bezocht een school voor
hardhoorenden; nadien volgde hij bijzonder onderwijs, waarna
hij in 3 jaren de ambachtsschool doorliep; (teekenen en schil-
deren, waarvoor hij een bepaalden aanleg heeft.) Hij werkte
bijna drie jaren in een gordijnenfabriek en was nadien eenige
jaren werkloos, waardoor hij zenuwachtig en korzelig is gewor-
den. In dien toestand kwam hij 5 weken vóór het ongeval in
dienst bij een huisschilder.

Zijn habitus is licht doch duidelijk dysplastisch. Lengte 1.63
meter; glanzende ietwat promineerende oogbollen; nystagmus;
eigenaardige langwerpige kin; langwerpige neusgaten. De grond-
gewrichten van de vingers van de rechter hand kunnen niet
verder worden gebogen dan tot 110-120quot;; links tot ongeveer 90°.
Urine eiwit zwak positief, korrelcylinders; bloeddruk 155/90.

Geadviseerd wordt tot situatieve therapie; dat wil zeggen,
dat getroffene indien mogelijk zijn werk zal hervatten onder
het gebruik van een Sedativum. De werkgever, bij wien getrof-
fene nog maar zoo korten tijd voor het ongeval had gewerkt,
voert aan, dat hij hem niet meer noodig heeft, doch door bemid-
deling van een agent van de Rijksverzekeringsbank wordt een
modus gevonden.

Een gunstige uitwerking valt op te merken; getroffene doet
alle werk, ook klimmen, zonder merkbare bezwaren; af en toe
houdt hij op met werken en huilt; ook loopt hij soms weg.
Het komt tot hypochondrische crisen, waarin hij een gevoel
heeft alsof de borst geknakt is, zoodat hij den neus niet kan
of niet durft te snuiten; alsof de buik stijf is en hij de ontlas-
ting niet kan kwijtraken.

31 Juli 1939 is hij benauwd, blijft thuis, zit te prevelen; gaat
liggen; slaat een barst in een linnenkast, omdat men hem niet ge-^
looft; hij verbiedt den huisgenooten te lachen: het zal wel spoedig
met hem gedaan zijn.
Na dien gaat het snel beter met hem.

8 Februari 1940: revisie. Hij deelt mede gezond te zijn; hij is goed-
lachs; hij werkt sedert ongeveer een half jaar onafgebroken in de
gordijnenfabriek. Desgevraagd deelt hij mede nog wel eens pijn
in het hart te hebben; hij durft geen gymnastiek meer te doen.

In het beschreven geval is de constitutioneele factor hoofdzaak;
reeds vóór het ongeval was getroffene van streek. Door het onge-
val en de daarna volgende ingrepen, het verblijf in het gasthuis
verergerde zijn toestand; er bestond wel eenige behoefte aan
beklag; geen desiderium facilitatis krachtens de sociale verzeke-
ring. De situatieve therapie had een gunstigen invloed.

De welhaast tragische vergissing van den neuroloog Oppenheim,
in zijn leer der traumatische neurosen, (waarvan wellicht als
eenig juiste kern is overgebleven, dat deze toestanden iets nieuws
en iets aparts zijn), moet een waarschuwing zijn tegen het identifi-
ceeren van neurologische diagnose en sociaal-geneeskundig oordeel.

Nog steeds is de verzekeringsneurose na schedeltraumata fre-
quent, hetgeen er op wijst, dat het sociaal-geneeskundig oordeel
in deze gevallen bijzonder moeilijk kan zijn. Een mogelijke oor-
zaak werd hierboven reeds aangeduid, namelijk het feit, dat
letsels van het zenuwstelsel, althans van de hersenen, naar ver-
houding minder zichtbaar en tastbaar zijn dan bijvoorbeeld de
heelkundige letsels der ledematen. Een restitutio ad integrum is
bij letsels van het zenuwstelsel bovendien over het algemeen
zeldzamer; de geoefende onderzoeker kan dikwijls restverschijn-
selen van een vroeger trauma aantoonen, terwijl de betrokkene
reeds lang klinisch geheel genezen en a fortiori niet meer invalide
is; (bijvoorbeeld een rest-Babinski na een gunstig verloopen con-
tusio cerebri. Zoo ook blijft een schedelfractuur zichtbaar in het
het röntgenbeeld, terwijl zij reeds lang geen klinische beteekenis
meer behoeft te hebben.)

Voorts zijn er gevallen, waarin de betrokkene geenszins klinisch
genezen is en toch vele jaren werkt, als ware hij volledig valide.
Als voorbeeld hiervan het volgende geval:

E. (Pohkliniek P.N.K.U. 28298; pat.reg.823), spoorwegarbeider,
valt 13 Augustus 1914 van een spoordijk en komt met den linker
kant van het hoofd in de punt van een zeis terecht. Bloedende
wond boven het linker oor. De spraak is dadelijk gestoord.
Geen bewusteloosheid; (geen amnesie). Hij loopt naar huis
en raakt daar buiten kennis.

Opneming in de kliniek 14 Augustus 1914: de wond wordt
per primam gesloten; impressiefractuur links parietaal; de pols
is gedurende de eerste 8 dagen laag; (tot 48). Den eersten dag
is getroffene onrustig; den tweeden dag suf; den derden rea-
geert hij op vragen, doch een zware aphasie belet hem te ant-
woorden. Hierna volgt een geleidelijk herstel; hij hervat een
half jaar na het ongeval en doet zijn volle werk tot Juni 1935!
De spraakstoornis is geleidelijk verbeterd, zoodat na 2 jaar een
ongeveer stationnaire toestand met lichte paraphasieën over-
blijft. Intusschen bemerkte getroffene ongeveer éen jaar na
het ongeval bij tijden een prikkelend gevoel, beginnend in den
rechter voet en vandaar optrekkend door rechter been naar
rechter arm en rechter gelaatshelft. Éénmaal zou hij bij een

dergelijken aanval ± 10 minuten bewusteloos zijn geweest.
(Geen tongbeet; geen incontinentie). Hij zou in het geheel
20 tot 30 maal korter durende toestanden van bewusteloosheid
hebben gehad bij dergelijke aanvallen, doch de laatste jaren
niet meer; (vóór 1935).

De paraesthesieën ontstaan vooral bij inspanning en emotie.
Gedurende de aanvallen spreekt hij ook moeilijk, met een
gevoel alsof de tong dubbel slaat.

In 1935 wordt gevonden: in het linker os parietale een met
huid bedekte deuk, waarvan de afmetingen ongeveer 7 bij 3
centimeter bedragen. Voorts een centrale faciahs-parese rechts,
benevens lichte reflexstoornissen zonder krachtsvermindering
aan den rechter arm en het rechter been.

Een nadere overweging van de beteekenis van schedeltraumata
en vooral van de mechanische hersenletsels moge hier volgen. Aller-
eerst worde gewezen op de gevallen, waarbij het schedeltrauma
twijfelachtig was of alleen maar bestond in de krampachtig vol-
gehouden opvattingen van den getroffene en diens omgeving.

F. Sjouwerman, 40 jaar oud. In de familie geen zenuwziekten,
geen krankzinnigheid, geen epilepsie. Hij zou 17 Augustus 1937
achteruit loopende gestruikeld zijn en op het hoofd gevallen,
waarna hij in „bewusteloozen toestandquot; naar het gasthuis
werd vervoerd. Gedurende de verpleging deelt hij mede sedert
7 maanden kortademig te zijn bij inspanning en dan last te
hebben van hartkloppingen. Sedert 7 maanden is hij nerveus;
vijf jaar te voren had hij last van zenuwen op de maag. Er
worden geen afwijkingen van belang gevonden. De temperatuur
en de polsfrequentie zijn ook in de eerste dagen gev/oon geweest.
30 September 1937 ontslag, met geringe klachten over een
dof gevoel in het hoofd. Men neemt aan, dat hij een commotio
cerebri heeft gehad. Den dag van zijn thuiskomst wordt getrof-
fene onwel; hij valt neer en is ongeveer een dag ,,buiten kennisquot;;
hij roept echter voortdurend: „mijn hoofd, mijn hoofd!quot;. Geen
tongbeet, geen enuresis. Nadien volgen aanvallen van wildheid.
In October—November 1937 constateert een zenuwarts over-
dreven en hysterisch gedrag; geen neurologische afwijkingen.

2 December 1937 volgt opneming in een heelkundige kliniek
wegens maaglijden; 4 December ontslag tegen advies. Januari
1938 wordt hij opnieuw opgenomen in dezelfde kliniek; op 17
Januari mediane laparotomie, waarbij een enorme ptosis van
lever, maag en dikken darm wordt gevonden, doch overigens
geen afwijkingen.

2 tot 22 Maart 1938 wordt hij geobserveerd in een kliniek voor
inwendige ziekten wegens gewichtsvermindering van 5 pond
in 3 weken tijd; witte vlokken aan de ontlasting; 2 tot 3 maal
per dag hevige aandrang tot ontlasting. Bij het internistisch
onderzoek worden geen afwijkingen gevonden.
Vanaf 15 April 1938 werkt hij en houdt dit 8 weken vol, maar
de huisgenooten staan duizend angsten uit. Zij verwachten,
dat hij van de stelling zal vallen. 9 Juni 1938 zegt hij, dat het
„misquot; met hem is; hij gaat naar het schaftlokaal; men vindt
nem op den grond liggende en woest om zich heen slaande.
Nadien ligt hij thuis. Volgens zijn zoon is de patiënt, die vroeger
vroolijk, kalm en bedaard was, nu somber en zwijgzaam; bij
het minste stuift hij op.

Ook 20 Juni 1938 zijn geen lichamelijke afwijkingen te vinden.
Patiënt beschrijft de toedracht van het ongeval onduidelijk:
hij zou met het verzetten van een stelling zijn gevallen, terwijl
hij achteruit liep; hij schatte verkeerd; voelde ineens niets meer,
geen grond onder de voeten. Hij schrok en herinnert zich verder
niets meer. Thans hebben hem de zenuwen te pakken. Hij
kan thuis geen moment stilzitten; op den beganen grond werkt
hij vrijer dan op de stellingen. Op de stelhngen werkt hij „in
een soes en weet dan van voren niet, dat hij van achteren
leeft.quot; De medearbeiders durven dan niet samen met hem
op een stelling. Hij vreest voor ontslag. Men komt alle
weken met een kwitantie aan de deur wegens de kosten van
het verblijf in de ziekenhuizen; het is om gek te worden, zegt
hij. Hij eet slecht, slaapt slecht; droomt en wordt angstig
wakker. Gevraagd naar de mogelijke oorzaak van de bij de eerste
observatie, (onmiddellijk na het ongeval), vermelde nervosi-
teit, antwoordt hij ontwijkend.

Door informatie bij den werkgever blijkt, dat deze getroffene
zich Februari 1937 op den voorgrond heeft gesteld bij een
staking. Nadien is hij zenuwachtig geworden en had meer-
malen hysterische reacties. Ook blijkt, dat het „ongevalquot; van
17 Augustus 1937 als een vermoedelijk hysterisch acces moet
worden opgevat.

Resumeerende kan men dus bij dezen patient e^n hysterie als
uitdrukking van sociale onmacht aannemen; de aan het ongeval
verbonden rechten kunnen als rugdekking bij ontslag dienen.
De vrij plotselinge gewichtsvermindering einde 1937 is te
beschouwen als een vegetatieve reactie op affectieven grondslag.
21 Mei 1939 deelt deze patient mede, dat hij sedert Juni 1938
slechts 22 dagen verzuimd heeft, omdat er geen werk was;
ziek is hij niet meer geweest. Hij gaat gewoon de stellingen op
en doet zijn werk goed. Hij is nog verbitterd over de geldelijke
verliezen van het vorig jaar; hij moet thans nog ongeveer 17
gulden afbetalen aan ziekenhuiskosten; de dokters van de
ziekenhuizen zijn leugenaars en over de Rijksverzekeringsbank
is hij eveneens slecht te spreken.

Merkwaardig is dit geval, omdat het niet voldoende was bij dezen
man de diagnose hysterie te stellen, of vast te stellen, dat er geen
letsel was, (einde 1937). Noodig was het de beweegredenen
bij deze hysterie te doorzien, (Juni 1938). Daarna koos hij eieren
voor zijn geld en bleef aan het werk; zijn toestand verbeterde.
Vooralsnog bleef een verbitterde stemming over, mede wegens
de financieele schade, welke hij zich op den hals had gehaald
en welke in 1939 nog niet was geliquideerd; (de sociale wond
was nog niet geheeld).

Zeer dikwijls vindt men in de ongevalsaangifte hersenschudding
of lichte hersenschudding vermeld bij getroffenen, bij wie zich
een neurose ontwikkelt. Men vraagt zich af of het begrip hersen-
schudding wel altijd terecht wordt gebruikt. Het is daarom van
belang zich althans in het kort te bezinnen omtrent het gebruik
van dit begrip.

zoekt naar een bepaling, wat men in deze publicaties verstaat
onder commotio cerebri en contusio cerebri. Deze geschriften ver-
liezen daardoor zeer aan waarde.

Vermeldenswaard is de definitie van De Cock; (Leerboek van
Bouman en Brouwer). Deze schrijft, dat commotio en contusio
cerebri uitsluitend traumatische aandoeningen zijn, welke niet
scherp van elkaar zijn te scheiden en talrijke tusschenvormen
vertoonen. Wanneer iemand door een val of slag op het hoofd
hersenverschijnselen vertoont, heeft hij een commotio cerebri;
welke hersenverschijnselen dat zijn, doet er niet toe; (hetzij be-
wustzijnsverlies, prikkelings- of verlammingsverschijnselen). De
diagnose hersenschudding acht De Cock feitelijk een verzamel-
naam, geschikt om tegenover het publiek direct na het ongeval
te gebruiken. Het verdere verloop moet uitmaken of men wer-
kelijk alleen te doen heeft met een commotio, of dat zich in
aansluiting hierop verschijnselen voordoen van contusie of com-
pressie. Deze begripsbepaling van De Cock zou men een grof-
klinische of populaire kunnen noemen. Juister lijkt mij de begrips-
bepaling van Otto Marburg in het Handbuch der Neurologie
van Bumke en Foerster, (deel XI). Hij wijst er op, dat voor
vele auteurs evenals voor hemzelf commotio cerebri slechts een
klinisch begrip is en geeft de volgende definitie:
„Funktionelle Störungen des Gehirns bzw. verschiedener Teile
desselben, die durch eine stumpfe meist breit, mit einer bestimmten
Geschwindigkeit und Intensität wirkende Gewalt hervorgebracht
werden, akut einsetzen und nach kurzem Bestehen meist rest-
los verschwinden.quot;

Marburg acht de bewusteloosheid een conditio sine qua non,
maar hij geeft toe, dat deze opvatting door vele moderne auteurs
niet wordt gedeeld. Hij noemt Placzek, die zelfs nog van hersen-
schudding wil spreken, wanneer bij verschijnselen na een schedel-
trauma zoowel amnesie als bewusteloosheid ontbreken. Dat gaat
Marburg toch te ver: „denn wir arbeiten hier immer noch mit
konventionellen Begriffen, und man sollte deshalb die Diagnose
Commotio nur stellen wenn neben den geschilderten Symptomen
des Hirndrucks auch die Bewusztlosigkeit vorhanden ist.quot;
Reichardt zegt het weer anders: ,,Eine völlige Bewusztlosig-
keit ist zur Diagnose auf Hirnerschütterung nicht nötig; wohl

aber musz eine als organisch an zu sehende Bewusztseinsverän-
derung vorgelegen habenquot;. „Wenn jede auch nur leichte und sub-
jektive anfängliche Bewusztseinsveränderung gefehlt hat, soll
die Diagnose auf Hirnerschütterung nicht gestellt werden. Zuzu-
geben ist hierbei, dasz es Kopferschütterungen oder Kopfkontu-
sionen gibt ohne Hirnerschütterungserscheinungen einerseits und
ohne alle tiefgreifende Veränderungen im Schädelinneren ander-
seits, wobei eine gewisse Zeitspanne hindurch subjektive Beschwer-
den wie nach Hirnerschütterung, (Kopfschmerzen u.s.w.), beste-
hen können. Man kann hier aber von Kopferschütterung, Kopf-
kontusion mit ihren subjektiven Nach wehen und dergleichen
sprechen und soll den Ausdruck „Hirnerschütterungquot; hierbei
vermeiden.quot;

Alvorens in te gaan op de verschillen, die tusschen de drie aange-
haalde opvattingen bestaan, is het nuttig te wijzen op datgene,
waarin zij met elkander overeenstemmen, namelijk, dat „hersen-
schuddingquot; een klinisch en niet een anatomisch begrip is.
Verba valent usu. De begrippen commotio cerebri, contusio cere-
bri en compressio cerebri dateeren uit den tijd vóór de sociale
verzekering. Men moet er dus rekening mede houden, dat deze
begrippen thans niet meer voldoen, althans niet wanneer het
nieuwe sociaal-geneeskundige, verzekeringskundige probleemstel-
lingen betreft. Begrippen als tering en bleekzucht hebben in de
praktijk immers evenzeer aan waarde moeten inboeten.
Men heeft mijns inziens met commotio cerebri niet het trau-
matisch hersenletsel willen aanduiden, maar den klinischen
toestand met markante hersenverschijnselen, waarin de getroffene
verkeert; deze toestand wordt principieel bedoeld als voorbijgaande
phase; immers, wat daarna komt, ressorteert onder het begrip
post-commotioneele verschijnselen.

Zoo was ook de contusio cerebri een klinisch begrip, dat een (ana-
tomisch) hersenletsel impliceerde, doch zóo, dat zich dit letsel
klinisch min of meer duidelijk manifesteerde, hetzij door verlam-
mingen, temperatuursverhooging of anderszins. (Iets dergelijks
is af te leiden voor het begrip compressio cerebri.)
Waarin verschillen nu de drie bovengenoemde auteurs onderling?
De Cock spreekt principieel van hersenschudding, wanneer er
hersenverschijnselen door een schedeltrauma ontstaan; dus ook

al zijn het uiterst geringe. Marburg en Reichardt maken een
voorbehoud: het moet althans tot een bewustzijnsstoornis komen.
(Een kortdurende „Schwerbesinnlichkeitquot; is dus voldoende; (ref.) )
Ontbreekt de bewustzijnsstoornis geheel, dan spreken Reichardt
en anderen van contusio capitis. Waarom trachten zij dus hun
begripsbepaling als het ware een onderste grens te geven? Het
is mijns inziens duidelijk, dat een en ander berust op een poging
het misbruik tegen te gaan, dat na de invoering van de sociale
verzekering van het begrip hersenschudding is gemaakt.
Mede ten gevolge van de invoering van de sociale verzekering
heeft zich de klinische pathologie der hersenletsels verder ont-
wikkeld en is gebleken, dat de ouderwetsche begrippen commotio
cerebri en contusio cerebri wat eng zijn geworden, ook voor de
kliniek. (Onder andere gaf dit aanleiding tot het ontstaan van het
begrip encephalopathia traumatica.)

Bij toestanden, die men vroeger zonder bedenken onder het begrip
hersenschudding rekende, vond men bij opzettelijk onderzoek
kort na het trauma, nogal eens de zoogenaamde microsymptomen,
geringe stoornissen der reflexen en tonusverschillen, die gewoon-
lijk na 4 tot 8 dagen verdwijnen; (Stephan, Kuntzen, Flügel.)
Veranderingen van de circulatie en de samenstelling van het
bloed werden door Van Valkenburg en Kat bestudeerd.
Ook bij het pathologisch-anatomisch onderzoek werd, kort gezegd,
meer gevonden dan vroeger en ook hier raakte alles wat op losse
schroeven en bleef een reactie niet uit. Neubürger bijvoorbeeld
tracht de contusio cerebri, (als anatomisch begrip blijkbaar!), een
onderste grens te geven; hij schrijft: „Kleine multiple umschrie-
bene Blutungen in das Hirngewebe und Blutinfiltrationen daselbst
ohne Gewebstrennung, ohne Zerbröckelung oder Zermalmung von
Hirngewebe, sowie ohne nachträglichen Gewebsuntergang, dürfen
von der eigentlichen Hirnkontusion abgetrennt werden.quot;
Aanleiding tot misvattingen omtrent de beteekenis van hersen-
letsels kan ontstaan, indien de verhouding tusschen de khnische
werkelijkheid eenerzijds en het organisch substraat anderzijds
niet met het noodige onderscheid wordt gezien. Denken wij ons
een zeer onschuldig huidtrauma, waarbij het niet tot een zicht-
bare blauwe plek komt; mogelijk zouden dan bij microscopisch
onderzoek toch wel enkele erythrocyten buiten de bloedvaten

gevonden worden en bestaat er dus een pathologisch-anatomische
afwijking. Nu zijn de hersenen wel van een andere gevoeligheid
dan de huid, doch dit hoeft geen aanleiding te zijn tot het koesteren
van overdreven denkbeelden omtrent de klinische beteekenis
van geringe, overigens zeer belangwekkende histologische afwij-
kingen in de hersenen, waarvan samenhang met een trauma is
aan te nemen.

Evenzoo zou men een vergelijking kunnen maken bij de waardee-
ring van de beteekenis van de bovengenoemde vluchtige micro-
symptomen bij hersenschudding met de voorbijgaande pijnlijke
zwelling en vasodilatatie, welke in een huidgebied optreden na
de inwerking van een betrekkelijk onschuldig mechanisch geweld.
De bovenaangeduide onvastheid en oneenigheid bij het hanteeren
der begrippen, waarmee toestanden en letsels na schedeltrauma
worden aangeduid, was vanaf het begin der sociale verzekering
een oorzaak van stoornis bij de waardeering van den ernst dezer
letsels. Tevens was zij éen der oorzaken van een hypochondre
instelling, welke bij het publiek ten aanzien van schedeltrauma is
gaan heerschen. Deze hypochondre instelling schijnt bovendien
gevoed te worden door een primitief-bijgeloovige bezorgdheid:
„het is je hoofdquot; is een argument, dat dikwijls door de ge-
troffenen naar voren gebracht wordt.

Bonhoeffer schrijft: „Es sind Vorstellungen von mimosenhafter
Empfindlichkeit des Gehirns entwickelt.quot; En omdat naar mijn
ervaring ook in Nederland bij artsen en zenuwartsen overdreven
opvattingen omtrent de gevoeligheid der hersenen nogal eens
voorkomen, wil ik nog eenige andere citaten laten volgen.
Klieneberger: „Die Bedeutung äuszerer Traumen, (niet alleen
schedeltraumata), und Schädigungen wird erfahrungsgemäsz vom
Publikum und vom Praktiker überschätzt. Die völlige Wiederher-
stellungsfähigkeit nach schweren Verletzungen und Erkrankungen,
die gewollte und erzwungene Lebenseinstellung bei bleibenden
körperlichen Veränderungen und Dauerschäden, wird allgemein
unterschätzt. Was Rennfahrer, Reiter, Flieger, Turner, Kletterer
an Kommotionen, Brüche, Verschüttungen u. s. w., unversichert
und unentschädigt, ohne längere Nachwirkung aushalten, ist
bekannt. — Gerade die Katamnese schwerer Kopfverletzungen,
weiter die Katamnese schwerer Kriegskopfverletzungen, besonders

bei Geistesarbeitern und bei Sportmenschen, welche die Rente
nicht erwarten, oder denen eine Abfindung schädlich wäre, zeigt
welche Wiederstandskraft und Anpassungsfähigkeit Kopf und
Gehirn wirklich besitzen. Die Training-, Sport-, Berufs-, und
Kriegserfahrungen zeigen, dasz die laienhafte Auffassung von
der Verletzlichkeit des Schädels, von der Bedeutung des Stoszes,
der Erschütterung, des Schreckens, und dergleichen für Verände-
rungen im Zentralnervensystem irrig ist.quot;

Stiet vroeger iemand het hoofd, zoodat hij sterretjes zag en een
dag wat hoofdpijn had, dan werkte hij in het algemeen door; er
werd verder niet bij stilgestaan. Na de invoering der sociale ver-
zekering wist men echter dikwijls geen raad met de waardeering
van de lichte cerebrale verschijnselen. Thans nog hoort men wel
van een door dergelijk trauma getroffene: „het is een hersenschudding
en daar staat zes weken opquot;. En dan vreest hij soms nog, dat hij
later krankzinnig zal kunnen worden of sterven als gevolg van
dit ongeval!

Een en ander is mede oorzaak geweest, dat de groote quantita-
tieve en qualitatieve verscheidenheid der schedel- en hersenletsels
in de sociaal-geneeskundige praktijk niet voldoende tot haar
recht kwam. Dit geldt ook voor de bepaling van den duur der
toe te passen rust en voor den duur van de ongeschiktheid tot
arbeiden. Deze nivelleering maakt, dat met de geringe letsels
wordt getraineerd en de aandacht van de zware letsels, ten nadeele
van de getroffenen, wordt afgeleid. Een saneering van dezen toe-
stand moet beginnen bij het hervinden van de juiste behandeling,
beoordeeling en aanduiding der geringe letsels.
Indien in de anamnese na schedeltrauma bewusteloosheid ont-
breekt, doch andere verschijnselen worden vermeld, welke als
cerebrale kunnen worden opgevat, dan is te overwegen of de ver-
schijnselen berusten op een direct (licht) hersenletsel of op een
schrikreactie, vegetatieve, hysterische of psychogene reactie, (welke
gepaard kunnen gaan met braken, polsstoornissen, bewustzijns-
stoornissen), enzoovoorts.

Neemt men bij dergelijke gevallen na behoorlijk onderzoek aan,
dat uitsluitend een gering mechanisch hersenletsel aan de verschijn-
selen ten grondslag ligt, dan dient het begrip hersenschudding
mijns inziens of te worden vermeden, (Marburg), öf althans

niet zonder nadere qualitatieve omschrijving te worden toege-
past; men spreke dan van „uiterst lichtequot; of „geen duidelijkequot;
hersenschudding, of desnoods van ,,subcommotioquot;, al naar gelang
van den aard van het gegeven geval.

Een betere formuleering bij ontbreken van bewustzijnsstoornissen
lijkt mij: contusio capitis met geringe cerebrale verschijnselen,
niet vallende binnen het bereik van het verzekerings-geneeskundig
begrip hersenschudding.

Het volgende geval, waarbij een (zeer gering) mechanisch hersen-
letsel meer aannemelijk is dan de tevens mogelijke invloeden van
schrik, diene ter verduidelijking:

G. 24 November 1936 valt een acht-jarig meisje op het achter-
hoofd, (±10.15 uur). Geen bewusteloosheid, geen amnesie. Zij
is geschrokken, huilt, klaagt over hoofdpijn. De hoofdpijn
verdwijnt, doch komt ± 11 uur opnieuw; zij is misselijk, ziet
bleek. Thuisgekomen braakt zij tusschen 11.25 en 15.45 uur
zeven maal. Geen buil, geen neurologische afwijkingen. Pols-
frequentie 65 ä 70. Na 13 uur zakt de hoofdpijn en is te 15 uur
geheel verdwenen; om 20 uur wederom hoofdpijnklachten.

30 November: naar school; steeds vrij van klachten.
Het toepassen van een cliché-rustphase van drie tot zes weken
zou in dit geval misplaatst geweest zijn!

Brouwer wees er op hoe in het algemeen een gewelddadige inwer-
king op den schedel op jeugdigen leeftijd veelal beter wordt ver-
dragen dan in de volwassen periode.

In de sociaal-geneeskundige praktijk behielp men zich met min
of meer geijkte rustphasen, welke nog al varieerden. Sommigen
hielden zich star aan zes weken voor elke hersenschudding.
Andreesen schrijft in het jaar 1939, (Hefte zur Unfallheilkunde,
Heft 27, S. 48):

zu lassen, (in Lehrbüchern findet man immer noch angegeben bei
Himerschütterungen eine 3-wöchige Bettruhe zu verordnen), wenn
Schwindelgefühl und Kopfschmerzen nachlassen, ist man bei
Behandlung der Schädelbrüche dabeigeblieben den Verletzten
nicht zu früh aufstehen zu lassen. Im allgemeinen wird man kei-
nen Verletzten mit einem Bruch des Hirnschädels vor 3 Wochen
aus dem Bett lassen. Die Länge der weiteren Bettruhe — sowie
auch der Schonungsbedürftigkeit — richtet sich nach der Dauer
der Bewusztlosigkeit. Die Amerikaner stehen dabei auf dem Stand-
punkt, dasz man auf je 3 Stunden Bewusztlosigkeit etwa 1 Woche
Bettruhe zu berechnen hat.quot;

Van Valkenburg (Ned.Tschr. v. Gen., 1938, II, blz. 2688) acht
het schematische 4 of 6, of zelfs 8 weken platliggen na hersenschud-
ding stellig eenvoudig; het doet vermoedelijk niet zeer dikwijls
veel kwaad aan den patiënt, maar het veronachtzaamt geheel
de bijzonderheden van ieder geval op zichzelf. Na de bedrust
laat hij een adaptatietijdperk volgen; globaal genomen moet de
ongecompliceerde hersenschudding na ongeveer 3 maanden afge-
daan zijn. Hierbij is op te merken, dat Van Valkenburg hersen-
schudding aanneemt, wanneer als gevolg van een letsel, dat den
schedel heeft getroffen, de volgende hoofdverschijnselen worden
gevonden: bewusteloosheid, lymphopenie (relatief of absoluut),
retrograde amnesie na het ontwaken; en later: hoofdpijn, braken,
polsverandering. Het ontbreken van bewusteloosheid, retrograde
amnesie en lymphopenie tezamen sluit hersenschudding buiten;
éen der drie kan in zeldzame gevallen gemist worden.
Het is mijns inziens niet aan te bevelen om later nog bedrust
in te lasschen, wanneer men van meening is, dat oorspronkelijk,
in aansluiting op het ongeval, de bedrustphase te kort werd
genomen. De autonome processen der natuur zijn niet vatbaar
voor een dergelijke pseudo-arithmetica. Ook al schijnt op .een
dergelijken maatregel een gunstig resultaat te volgen, dan nog
is dit niet aan de bedrust zelf toe te schrijven, maar aan den
psychologischen factor. Dat psychiatrisch nogal eens slechts een
schijngenezing volgt, bewijzen de niet zeldzame gevallen van
getroffenen, die later na een tweede soortgelijk ongeval een reac-
tie met overdreven opvattingen omtrent den ernst van dit onge-
val vertoonen. Bijvoorbeeld:

H. Terreinknecht bij een groothandel in brandstoffen, geboren
1897. Hij wordt 4 October 1929 naar aanleiding van een twist
door twee mede-arbeiders mishandeld. De een werpt hem op
den grond, de ander schopt hem tegen het hoofd. In de ongevals-
aangifte worden eenige onbeduidende schrammen vermeld. Hij
klaagde echter ook over hoofdpijn en duizeligheid. Hij hervat
14 October.

In Maart 1930 meldt hij zich wederom bij den controleerend
geneeskundige, die onder andere vermeldt, dat dezen getroffene
den laatsten tijd andere werkzaamheden op het terrein zijn aan-
gewezen. Zijn klachten komen terug; bovendien heeft hij last
van kloppen in de rechter slaapstreek. Een zenuwarts vermeldt
21 Maart 1930, dat getroffene destijds niet bewusteloos is geweest.
De hoofdpijn verdween na het ongeval geheel, doch half Decem-
ber 1929 heeft hij een dag zwaar werk moeten doen en na dien
dag is hij niet zonder hoofdpijn geweest; vooral des avonds heeft
hij er last van. Hij wordt duizelig bij het kolenscheppen; het
wordt hem dan zwart voor de oogen. Bij het licham^elijk onder-
zoek wordt een nerveuze tremor geconstateerd, overigens geen
bijzonderheden. Aangenomen wordt, dat getroffene in October
1929 een commotio cerebri heeft doorgemaakt en dat de tien
dagen rust niet voldoende zijn geweest. Het optreden van de
hoofdpijn na een dag zwaar werken wordt in verband gebracht
met het ongeval. Een intensieve rustkuur gedurende drie weken
acht men aangewezen. Getroffene wordt van 17 April tot 14
Mei 1930 in een ziekenhuis verpleegd. Nadien wordt nog tot
21 Juni 1930 50% invaliditeit aangenomen.
Dezelfde werkman glijdt 16 Februari 1939 uit en stoot het hoofd
tegen een muur; hij ziet sterretjes; geen bewusteloosheid, geen
amnesie. Hij krijgt hoofdpijn, zit even stil, doch werkt dan
door. Ook den volgenden dag werkt hij, maar staakt na eenigen
tijd wegens hoofdpijn en misselijkheid; hij heeft (ook nadien) niet
gebraakt. Na den 24-sten zou hij in het geheel geen hoofdpijn
meer gehad hebben; op straat is hij bang overreden te zullen
worden door auto's, zelfs is hij bang voor fietsen. De laatste
dagen moet hij opvallend vaak urineeren; dit wordt met den
dag erger. Hij hervat 27 Februari 1939, maar staat te trillen
op zijn beenen, terwijl hij een ton kolen moet scheppen; zijn

rechter ooglid trilt; wanneer hij bukt, draait alles in de rondte.
Hij vraagt om licht werk, doch kan dat niet krijgen. Bij het
onderzoek deelt hij onder andere mede, dat hij sedert het onge-
val van 1929 niets meer aan het hoofd kon velen, dikwijls
last had van hoofdpijn en hoogtevrees overgehouden heeft;
hij heeft nooit meer het touw- en-blok durven uithangen. Thans
is hij bang, dat werken slecht voor hem zal zijn en dat het
er op uit zal draaien, dat hij evenals tien jaar geleden in een
ziekenhuis opgenomen moet worden; dit wil hij vermijden. Bij
het lichamelijk onderzoek worden concentrisch beperkte gezichts-
velden en tremores in de handen gevonden; geen organische
afwijkingen.

28 Februari hervat getroffene wederom; hij krijgt gedaan,
dat men hem licht werk geeft voor dien dag en dat gaat goed;
(terrein vegen). In den namiddag echter wordt hij plotseling
zeer duizelig, wanneer hij van eenige hoogte naar beneden
ziet; hij grijpt zich nog juist bijtijds vast. Hij wordt zeer bleek
en trekt langzaam bij, nadat hij een kwartier in het schaft-
lokaal heeft gezeten. Den volgenden dag kruit hij cokes; het
wordt hem zwart voor de oogen, hij gaat even zitten, begint
opnieuw en voelt zich wederom niet goed, maar wil het niet
weten voor zijn kameraden. Hij valt neer. Onder geleide van
een employé van den werkgever komt hij opnieuw voor onderzoek;
in eikaars tegenwoordigheid worden zij ingelicht omtrent den
toestand; daarna gelukt de werkhervatting verder zonder
stoornis.

12 April 1939 deelt getroffene mij mede alleen af en toe nog de
klachten over hoogtevrees en hoofdpijn te hebben, die hij van
het ongeval van 1929 had overgehouden. Hij doet zijn volle
werk en is tevreden. Hij is een naieve persoonlijkheid; de ver-
standelijke ontwikkeling blijkt bij onderzoek gering te zijn; in
de familie komen geen lijders aan toevallen voor.

Het beschreven geval toont aan, dat een vroeger gekweekte on-
juiste opvatting omtrent aard en ernst van een licht ongeval nog
jaren later van invloed kan zijn bij het ontstaan van een neuro-
tische reactie op een als analoog opgevat ongeval.
Hoe zal men nu bij de schedel- en hersenletsels komen tot een

juist sociaal-geneeskundig oordeel? Niet door een regressie naar
een denkvorm, waarbij bijvoorbeeld het simphstisch alternatief
wordt gesteld: Heeft de betrokkene een hersenschudding gehad
of een neurotische reactie, óf simuleert hij wellicht?
Steeds moet worden afgewogen: 1. hoeveel het letsel in neurolo-
gisch opzicht te beteekenen heeft gehad en nog heeft; 2. hoeveel
mogelijkheid van psychogene fixatie van klachten bij den getroffen^
aanwezig is. Hiertoe is een toereikend inzicht in de geheele persoorT
lijkheid en haar voorgeschiedenis noodig. Dienstig zijn de ervaringen
van Reichardt, (König en Magnus, IV, blz. 136):
„Die Hirnerschütterung mit ihren Folgen verläuft ausgesprochen
regressiv und nicht nach längerer Zeit progressiv. Je mehr ein
lediglich affektiv bedingter Zustand vorhanden ist, oder sogar
eine hysterische Ausdruckstätigkeit gezeigt wird, um so weniger
sind wesenthche organische erwerbsbeschränkende Unfallfolgen
wahrscheinlich sodasz man geradezu sagen kann: das Auftreten
einer echten hysterischen Reaktion beweist die Besserung oder
das Verschwinden der organischen-traumatischen Hirnsymptome.
Die echte hysterische Reaktion ist etwas der organischen Hirn-
schädigung gleichsam gegensätzliches.quot;
(Beter ware wellicht: Hirnfunktionsschädigung.)

Vrij algemeen bekend zijn de klassieke toestandsbeelden van
voortgeschreden sociale-verzekeringsneurose na ongeval, welke
Stier aanleiding gaven tot zijn definitie van de „Unfallneurosequot;,
(1926):

Auffällige psychische und nervöse Zustände beziehungsweise Ver-
haltungsformen, die zeitlich auf einen Unfall folgen, und als
ursächlich durch ihn bedingt angesprochen werden.quot;
Hij onderscheidt voorts de volgende typen van neurose bij ver-
zekerden:

A. het hysterische type, vooral gekenmerkt door hyperkinesequot;'en
hypokinese; (dit type was frequent bij de oorlogsneurose;
schudtremor, verlammingen, zwaktetoestanden, stomheid en-
zoo voorts).

B.nbsp;het hypochondrische type, gekenmerkt door depressieve ont-
stemming met klachten over hoofdpijn, slapeloosheid, ver-
moeidheid, pijn in de ledematen, met het gevoel van onge-
schikt te zijn tot werken, zwaar ziek te zijn, van geen hoop
te hebben, van nooit meer gezond te zullen worden.

C.nbsp;het prikkelbare type, met neiging tot uitbarstingen van woede,
met verontwaardigde, beleedigende zinswendingen, sprekende
over den ondank van het vaderland.

Deze formuleering der toestandsbeelden acht ik kernachtig. Één-
zelfde neuroticus kan echter beurtelings éen der genoemde aspecten
vertoonen.

Voor de prophylaxe der sociale verzekeringsneurose is het noodig
de ontwikkeling van het klassieke beeld der voortgeschreden
neurose niet af te wachten. Het toestandsbeeld der sociale verze-
keringsneurose in statu nascendi leert men kennen door de bestu-
deering der lichte gevallen van trauma capitis, (contusio capitis),
waarbij men zekerheid heeft verkregen omtrent de geringe betee-
kenis van het letsel, terwijl de getroffenen desondanks niet op
dreef kunnen komen en om de een of andere reden niet hervatten.
Telkens valt het op, dat bij de neurose in statu nascendi eigenlijk
reeds dezelfde klachten en verschijnselen worden gevonden als ook
bij de ernstige verzekeringsneurose, doch nog slechts in zeer geringe
mate, als het ware als microsymptomen. Een lichte misnoegdheid
of gemelijkheid is dan veelal van het gelaat van den getroffene
te lezen of wordt ook door hem toegegeven: zijn vroolijkheid is
weg, hij is lusteloos, vroeger was hij nooit zoo.

Zijn zelfvertrouwen is weg, hij is prikkelbaar en kan zijn omgeving
niet verdragen. Duurt de toestand eenigen tijd, dan komt de klacht
zich ellendig te voelen. Wat de klachten betreft zijn voorts het
doffe, zware gevoel in het hoofd en de duizeligheid te noemen,
welke bij nauwgezette anamnese quantitatief afhankelijk blijken
van sociale invloeden, die in het onderhavige geval werkzaam zijn;
(aansporing tot werkverschaffing door den medicus, oproeping
om te verschijnen bij den geneeskundige enzoovoorts).
Dikwijls bestaat reeds eenige ongerustheid over den toestand,
immers „het is je hoofdquot;. Sedert eenigen tijd slaapt getroffene

slechter dan aanvankelijk na het ongeval, de slaap wordt boven-
dien nogal eens door angstige droomen gestoord. Tremores in de
vingers van de uitgestoken handen zijn betrekkelijk zeldzaam.
Veelvuldig zijn mededeelingen omtrent frequenten aandrang tot
urineeren; (urina spastica). Bij de kookproef worden in de urine
nogal eens phosphaten gevonden; het soortelijk gewicht der urine
is daarbij dikwijls laag. Dikwijls valt het op, dat getroffene gedu-
rende het onderzoek herhaaldelijk zucht.

Als typische micro-verschijnselen van verzekerings-neurotisch ge-
drag zijn te noemen: slecht gemotiveerde lichtschuwheid bij het
oogspiegelen en overdreven pijnreactie bij palpeeren van het
geheele schedeldak. Een zekere correlatie schijnt te bestaan tus-
schen een lichte neiging tot verstrooidheid en neurotische stoor-
nissen der sensibiliteit, behalve wanneer deze een duidelijk psy-
chogeen, bijvoorbeeld een halfzijdig karakter hebben. Polsstoor-
nissen komen niet alleen post-commotioneel voor, doch ook als
neurotisch symptoom; men moet dus voorzichtig zijn bij de waar-
deering. (Bij oudere gevallen van neurose kan extrasystolie aan-
wijzing zijn, dat de polsstoornis neurotisch is.)
Allerlei diagnostische moeilijkheden zijn denkbaar; bijvoorbeeld,
wanneer men de neurotische verstrooidheid van den getroffene
voor een symptoom van nephrogene auto-intoxicatie houdt, omdat
er albuminurie gevonden wordt.

Soms kan de geruststelling door het onderzoek van den deskundige
en diens mededeeling, dat er geen kwaad te vinden is, het syn-
droom op slag wegvagen. De mededeeling, dat het werk hervat
kan worden, kan ook een ,,Erschütterungquot; teweegbrengen, wanneer
de getroffene dit oordeel niet verwacht.

Het komt voor, dat een getroffene in beroep gaat, doch na enkele
weken toch hervat. Na de hervatting, welke leidt tot herovering
van den toestand van „gewonen doenquot;, smelt het ziektebeeld
in de lichte gevallen voor goed als sneeuw voor de zon weg.
(In beroep vindt dan de deskundige „geen spoor van traumatische
neurosequot;.)

Het toestandsbeeld van de beginnende verzekeringsneurose is
natuurlijk gevarieerd: grove symptomen, hysterische verlamming
en dergelijke zijn betrekkelijk zeldzaam. Klachten over duizelig-
heid, bevende knieën, angst, zijn wellicht wat frequenter bij arbei-

ders, wier beroep gevaar oplevert; (stelling- en dakwerkers).
Hoogtevrees wordt zelden dadelijk vermeld; men moet er ook niet
te snel naar vragen. De hoogtevrees wordt door den getroffene
dikwijls pas te berde gebracht, wanneer na afloop van het onder-
zoek over hervatten wordt gerept.

Ernstige klachten over duizeligheid en hoofdpijn komen ook
zonder schedeltrauma voor, en zelfs zonder ongeval, bij gevallen
van sociale neurose. Wellicht symboliseert de duizeligheid de
wankelheid der maatschappelijke positie, bijvoorbeeld in het
volgende geval;

J. Man, 37 jaar; ontslagen 1 Augustus 1938 na 22-jarigen
dienst in een groot bedrijf; (hij had jaren geleden lichte fraude
gepleegd en kwam daarom waarschijnlijk nu eerder in aanmer-
king voor ontslag.) 3 Augustus deelt hij mede, dat hij de laatste
week duizelig is: het komt ineens op hem aanvliegen, zijn
beenen klepperen dan tegen elkaar, hij moet zich vasthouden,
ziet de straat op zich af komen; hij doet den geheelen nacht
geen oog dicht, zoozeer was hij in spanning, hoe het met hem
zou gaan. Hij eet slecht; heeft een brok in de keel. Wanneer
hij achterover ligt, is het alsof de keel dicht geknepen wordt
en dan moet hij erg hoesten. De ontlasting is slecht; de urine
is branderig en zou er erg donker uitzien. Sedert een week
wiegelt het hem voor de oogen, wanneer hij opstaat. Hij heeft
pijn in slapen, achterhoofd en nek. Als hij zich rustig houdt, gaat
dit weg. Er worden geen neurologische afwijkingen gevonden.

Reichardt schrijft: „Zahlreiche Personen werden nach Himer-
schütterung oder Schädelbruch nur deshalb der neurologisch-
psychopathologischen Untersuchung überwiesen, weil sie nebenher
neuropathisch oder psychopathisch veranlagt sind, und nach dem
entschädigungspflichtigen Unfall seelisch abnorm reagieren.quot;
„Sie sind dann also nicht mehr durch Hirnerschütterung und
Schädelbruch erwerbsbeschränkt, aber der nicht genügend erfahrene
oder der zu wohlwollend urteilende Gutachter vermag die sub-

jektivischen organischen und die reaktiven Erscheinungen nicht
auseinander zu halten.quot;

„Die Verwechslung solcher abnormer Reaktionen mit den Nach-
wehen von Hirnerschütterung und Schädelbruch, ist ungemein
häufig, und zwar auch bei einzelnen hochangesehenen Ärzten
und Klinikern.quot;

Brun, (Schweiz.Arch.f.N.amp;P., 1938, XLI, blz. 269), geeft een
uitvoerig referaat over de neurosen na schedeltrauma, waaraan
het volgende is te ontleenen:

„Ein groszer Teil der herrschenden Miszverständnisse dürfte zu-
nächst darauf beruhen, dasz vielfach immer noch nicht scharf
genug zwischen den zweifellos organischen, d.h. auf im Prinzip
irreversiblen Strukturveränderungen im Zentralnervensystem be-
ruhenden Krankheitsbildem nach Schädel- und Gehirntraumen
und den im Prinzip reversiblen, weil funktionell bedingten Zustän-
den unterschieden wird; (Reichardt). So redet man immer noch
aneinander vorbei, indem der eine dem andern vorwirft, er habe
bei einem bestimmten Symptomenkomplex gewisse organische
Zeichen „übersehenquot; oder vernachlässigt und sei so zur Annahme
einer „bloszen Neurosequot; gelangt.quot; Hij bespreekt uitvoerig de
differentiaaldiagnose tusschen organische en psychoneurotische toe-
standen na schedeltrauma. „Die üblichen Intelligenz-, Merk-
fähigkeits- und Gedächtnisprüfungen können recht trügerische
Resultate ergeben, da man dabei oft allzu sehr auf den „guten
Willenquot;, d.h. auf die mehr oder weniger gute oder schlechte Appli-
kation des Exploranden angewiesen ist.quot; Brun heeft nog nooit
een ongetwijfeld-organischen defecttoestand gezien, waarbij geea
neurologische restverschijnselen als gevolg van een contusio
cerebri waren aan te toonen: „Die katamnestischen Untersuchun-
gen einer meiner Doktoranden (Kavenoki) haben eindeutig
ergeben, dasz die neurologischen Symptome sich im allgemeinen
konservativer als die organisch-psychischen verhalten, und z.B.
einen ausgeheilten psychischen Defekt meist noch jahrelang über-
dauern, — wogegen das Umgekehrte kaum je vorkommen dürfte.quot;
Voor het onderscheid tusschen „traumatische Kommotionsneur-
astheniequot; en een reeds te voren bestaande „genuine Neurastheniequot;
wijst Brun op het groote belang van een zorgvuldig onderzoek
der voorgeschiedenis. Het endocrino-vegetatieve systeem werkt

in op de hersenen, maar ook omgekeerd werken de affecten in
op het genoemde systeem, zoodat objectieve verschijnselen van
een stoornis in het vegetatieve zenuwstelsel evenzeer bij rente-
querulanten worden gevonden als bij lijders aan echte traumatische
toestanden. De klachten over hoofdpijn zijn slechts te beoordeelen
in het kader van den geheelen toestand; ,,noch schwieriger gestal-
tet sich meist die Beurteilung der Schwindelgefühle mit oder ohne
Gehör- und Vestibularisstörungen. Sie entsprechen nach meinen
Erfahrungen nur in den seltensten Fällen (wenigstens gilt das
für die Spätstadien, die wir Neurologen ja meist allein zu sehen
bekommen), dem Typus der vestibulären Schwindelanfälle (cfr.
auch die übereinstimmenden Erfahrungen von Bouchet, K.
Ulrich u.a. Otologen).quot;

Belangrijk is zijn opvatting, dat de begrippen „Wiedererlangung
der (vollen) Arbeitsfähigkeitquot; en „Beschwerdefreiheitquot; elkaar
niet dekken.

Brun heeft een geval van psychoneurose na schedeltrauma in
enkele psychotherapeutische zittingen genezen zóo, dat de betrok-
kene zijn werk hervatte en afzag van alle verdere schadeloosstel-
ling. Hij breekt een lans voor deze methode; men moet de verze-
kerden afhelpen van hun actueel conflict: te weten de fixatie
aan het ongeval en aan de rente. „Es würde sich wahrscheinlich
zeigen, dasz der gröszte Teil der frischen Fälle in verhältnismäszig
wenigen Sitzungen ohne Abfindung geheilt werden könnte.quot;

In verband met het voorgaande stel ik voor de volgende indeeling
van klachten en verschijnselen na schedeltrauma bij verzekerden
te gebruiken:

klachten afhankelijk van het letsel.
h. klachten afhankelijk van de neurotische fixatie van de sub.
a. genoemde klachten,

c.nbsp;neurotische klachten, welke onafhankelijk van de sub a genoem-
de klachten ontstaan.

d.nbsp;klachten afhankelijk van geheel andere oorzaken; (ziekte, ouder-
dom, constitutie).

zijn op te vatten.
g. lichamelijke en geesteüjke verschijnselen afhankelijk van geheel
andere oorzaken; (ziekte, ouderdom, constitutioneele gebreken.)

a en e zijn ongevalsgevolgen; b, c en f zijn afhankelijk van angsten
en belangen van den getroffene; in het algemeen zijn zij, of worden
zij spoedig tot verzekeringsgevolg; van ^^ en g interesseeren ons
met het oog op dit proefschrift voornamelijk de constitutioneele
• eigenschappen, welke van belang zijn voor het ontstaan van de
neurose.

Het spreekt vanzelf dat, zooals steeds in de geneeskunde, de diag-
nose niet gebouwd kan worden op het symptoom, doch slechts
door den kenner gezien kan worden in het tijdruimtelijk verband
der verschijnselen, of zooals Klieneberger het formuleert: door
de „Summe gegenwärtiger Arbeitserfahrung und augenblicklicher
Anschauung.quot;

Wil men op een gegeven oogenblik bepalen welke ongevalsgevolgen
{a en e), nog aanwezig zijn, dan realiseere men zich allereerst
van welken aard het letsel is geweest, door reconstructie uit rap-
porten en ziektegeschiedenissen. Van bijzonder belang is de studie
van den duur der bewustzijnsstoornissen, van het verloop van
temperatuur en pols. Kat toonde herhaaldelijk karakteristieke
veranderingen aan in de polsfrequentie bij commotio cerebri;
namelijk in drie phasen; soms werd de bekende vaguspols aange-
troffen, die afhankelijk is van de bewustzijnsdaling en tegelijk
daarmede verdwijnt, om over te gaan in een frequenten en zeer
labielen pols. Deze blijft gedurende éen of twee dagen bestaan,
om dan tot lage waarden te dalen. Tijdens deze periode van
bradycardie, (tot 36 slagen per minuut), ontbreken de physiologi-
sche dag- en nachtschommelingen, waardoor de curve een „gedruktquot;
uiterlijk krijgt. Hierna treden de dag- en nachtschommelingen in
zeer versterkte mate op, waardoor de curve een springend uiter-
lijk krijgt en de polsfrequentie overdag herhaaldelijk de dubbele
of drievoudige grootte heeft van de nachtfrequentie; op geringe
physiologische prikkels reageert de curve met groote uitslagen.

geneeskundige phase van onderzoek is gekomen, moet men naar
mijn ervaring zeer voorzichtig zijn bij de waardeering van pols-
veranderingen en van vasovegetatieve stoornissen in het algemeen.
Ik vond groote labiliteit bij getroffenen, wier letsel weinig betee-
kende en reeds lang achter den rug was en ook het omgekeerde.

De klachten en verschijnselen van rubriek a en e omvatten in het
algemeen de gevolgen van contusio cerebri en de traumatische
encephalopathie.

Ad e: indien nog neurologische afwijkingen als gevolg van het onge-
val zijn aan te toonen, realiseere men zich in hoeverre zij nog van
praktisch belang zijn. Stoornissen van het geestelijk initiatief moe-
ten worden onderscheiden van pseudodementie; in verzekerings-
geneeskundige gevallen zijn de resultaten van experimenteel-
psychologisch onderzoek niet zonder voorbehoud te waardeeren;
(zie Brun).

Ad a: deze klachten ressorteeren in het algemeen onder het begrip
postcommotioneele klachten. Vast staat, dat deze zeer onderhevig
zijn aan invloeden van bijkomstige omstandigheden.
Zoo wordt er op gewezen, dat getroffenen na hersenschudding
bijzonder weinig klachten hebben, wanneer zij tegelijkertijd een
ander letsel van meer beteekenis gekregen hebben,

K. Man, 51 jaar oud, werd op 18 Februari 1938 bij het oversteken
van een straat door de tram gegrepen: fissuur in het rechter
schouderblad. Hoewel hij ruim een uur „bewusteloosquot; was
na den val en zelfs een geringe doch duidelijke retrograde
amnesie heeft, had hij na den eersten dag hoofdpijn noch duize-
ligheid. Den volgenden dag ging hij tegen het advies van den
dokter wandelen en had in het geheel geen last van postcommo-
tioneele klachten, zooals 16 Juni 1938 blijkt.

L. Man, 42 jaar, slipt 1 December 1938 met zijn motorrijwiel.
Hij herrinnert zich er niets van; heeft bovendien eenige retro-
grade amnesie. Hij komt in het gasthuis bij kennis; heeft zeer
veel pijn in den verlamden rechter arm; (ernstig plexusletsel,
fractuur van het schouderblad). Hij heeft alleen den dag van
het ongeval last van hoofdpijn gehad. Hij was duizelig en

misselijk, doch braakte niet. Getroffene verklaart uitdrukkelijk
na den eersten dag geen klachten te hebben gehad, behalve
over den arm.

Marburg, (Handbuch Bumke en Foerster), zegt over de post-
commotioneele klachten: „Es scheint, dasz dem psychischen Fak-
tor für die Fixation der Erscheinungen eine gröszere Bedeutung
zukommt als man bisher glaubte.quot;

Klachten over hchamelijk ongemak zijn in het algemeen afhanke-
lijk van de belangensfeer, waarin wij op een gegeven oogenblik
verkeeren; een patiënt, die rust houdt, leeft meer op het niveau
der lichamelijkheid. Bij de hervatting komt hij weer boven dit
niveau uit en neemt de lichamelijkheid niet meer in die mate waar.
De postcommotioneele klachten, dus de klachten van rubriek
a, kunnen dan ook ongemerkt in die van rubriek b overgaan,
(neurotische klachten), wanneer de omstandigheden van den getrof-
fene ook zonder dat hij dat duidelijk beseft, daartoe aanleiding
geven; dit is bij de verzekerde getroffenen dikwijls het geval.
Hoe komt men nu in het concrete geval tot een juist oordeel ?
Reichardt noemt als reactieve verschijnselen, (dus de stellig
neurotische klachten van rubriek c) welke eventueel door vege-
tatieve stigmatisatie in de hand gewerkt kunnen worden, (rubriek
d en g): slechte eetlust, slecht slapen, angstig droomen, beven,
zweeten, hartkloppingen, klachten over een slecht geheugen
enzoovoorts. Zoowel traumatisch [a) als niet-traumatisch (è) van
oorsprong, dus min of meer verdacht, kunnen volgens hem zijn:
het gevoel alsof de hersenen bij bukken naar voren vallen, (los-
zitten); duizeligheid bij bukken; intolerantie voor hitte en alco-
hol, slaperigheid en doezehgheid; steken in het hoofd. Intolerantie
voor geluid acht hij in het algemeen geen organisch verschijnsel.
Hij waarschuwt tegen de fout de klachten als organisch-trauma-
tisch op te vatten, omdat hysterische verschijnselen ontbreken of
omdat de getroffene een betrouwbaren indruk maakt.
Terioops zij opgemerkt, dat neurotische klachten als reëel zijn te
beschouwen; zij zijn even „werkelijkquot; als klachten tengevolge
van organische afwijkingen; de werkelijkheidswaarde is echter
een andere. Het ontbreken van hysterische stigmata is voor
de diagnostiek der verzekeringsneurose zoo mogelijk van nog

minder belang dan elders in de psychiatrische diagnostiek.
Uit een en ander volgt, dat in vele gevallen niet op grond van de
phaenomenologie der klachten en verschijnselen na schedeltrauma is
uit te maken of deze nog traumatisch van oorsprong dan wel reeds
verzekeringsgevolg zijn. Er blijft slechts één weg open, namelijk
die van geduldige psychiatrische bestudeering van elk afzonderlijk
geval, waarbij men den toestand van den getroffene leert begrijpen
in het kader van zijn persoonlijkheid; daartoe is een toereikend
inzicht in zijn levensgeschiedenis noodig. Wanneer men dit ver-
zuimt, bestaat de mogelijkheid van ontwikkeling en fixatie eener
sociale verzekeringsneurose, zooals in het hiervolgende geval:

M. Schippersknecht, geboren 1915, wordt 1 November 1937
in een buitenlandsche haven door een hijsch houten palen aan
het hoofd getroffen. Hij valt, komt met het hoofd op de reeling
terecht en valt daarna in het water. Hij wordt naar een zieken-
huis ter plaatse vervoerd en 26 November 1937 uit de verpleging
ontslagen; dienzelfden dag keert hij naar Amsterdam terug.
23 December acht een deskundige den getroffene in staat om
te hervatten. De hervatting mislukt den eersten dag; (12-1-1938).
Een zenuwarts, particulier geraadpleegd, adviseert opneming
in een sanatorium. 16 Februari 1938 handhaaft eerstgenoemde
deskundige zijn meening; hij vermeldt thans behalve hoofdpijn
en braken bij de eerste poging tot werkhervatting boven-
dien, dat getroffene over een benauwd gevoel aan de keel
klaagt; alsof iemand hem daar beetpakt; ook heeft hij nu en
dan maagklachten. 18 Februari 1938 vermeldt de controleerend
geneeskundige, dat getroffene des avonds in bed ligt te schokken
en te schudden. Bij het loopen op straat wordt hij plotseling
„zwakquot; en begint heelemaal te trillen. 17 Maart 194 8 vermeldt een
deskundige onder andere, dat getroffene na het ongeval 10 uren
bewusteloos is geweest; hij vindt nu en dan bij het zien naar
links een snellen nystagmus, bij het zien naar rechts in veel
geringer mate. Dit verschijnsel wordt zeer inconstant en vluch-
tig genoemd; na eenige malen onderzoeken was het niet meer
te vinden. De optokinetische nystagmus naar links is iets
langzamer dan naar rechts. De ongeschiktheid tot arbeiden
wordt geschat op 50 %.

18 Juni 1938 vermeldt een otoloog, dat getroffene, volgens zijn anamnese,
niet hardhoorend is geworden; hij heeft geen last van oorsuizen. Beide
trommelvliezen zijn dof; beiderzijds ontbreekt de lichtreflex. Op het
rechter trommelvlies in het bovenste achterste quadraat is een verdikking;
beide trommelvliezen goed bewegelijk. Weber onbepaald; Rinne beider-
zijds positief. Bij uitspuiten der ooren met 50 cc water van 18° C. wordt
beiderzijds een latentietijd van 20quot; gevonden. De duur der reactie is
rechts 1' 25quot;, links 50quot;. Het gehoororgaan wordt geheel normaal bevonden.
Bij het onderzoek op den draaistoel, bij draaien van links naar rechts
nanystagmus van 15quot;, bij draaien van rechts naar links nanystagmus
van 20quot;. Aangenomen wordt een verminderde prikkelbaarheid van
het linker labyrinth als gevolg van het ongeval. De klachten over duizelig-
heid worden afhankelijk gesteld van deze afwijking; er wordt 50 % onge-
geschiktheid tot arbeiden aangenomen.

29 Juni 1938 vermeldt een neuroloog onder andere uiteenwijken
van den coronairnaad; (Röntgenologisch vastgesteld). Sterke
vasolabiliteit, sterk zweeten. Optische nystagmus naar links iets
beter dan naar rechts. Geen spontane nystagmus, doch bij de
uiterste standen nystagmoide bewegingen. De duimnagels zijn
beiderzijds ingedeukt en wat misvormd. Links is de reflex van
Strümpell vlotter. (Bij het onderzoek met den campimeter
worden de gezichtsvelden beperkt bevonden.) Aangenomen
wordt, dat een ernstige commotio in casu met slechts 3 weken
bedrust werd behandeld en dat patient te vroeg werd gemobi-
liseerd, zooals uit de nog bestaande uitgesproken vasolabiliteit
blijkt, zoowel bij eenige inspanning als bij volledige rust. Met
het oog op de labyrinthaf wij king wordt in totaal 75 % invali-
diteit aangenomen.

24 October 1938: advies tot plaatsing in een sanatorium op
grond van postcommotioneele hersenverschijnselen; dit ge-
schiedt in December. De geneeskundige van het sanatorium
heeft den indruk, dat getroffene aggraveert, zoo niet simuleert.
1 Februari 1939 komt getroffene voor onderzoek uit het sana-
torium. Hij antwoordt vlot en beleefd op de gestelde vragen.
In de familie komen geen lijders aan zenuwziekten, krankzin-
nigheid en toevallen voor. Zijn moeder is 55 jaar oud en heeft
veel aan hoofdpijn geleden. Haar hoofdpijn is volgens hem een
andere dan de hoofdpijn, waaraan hij sedert het ongeval lijdt,
omdat zijn moeder het geluid van de radio niet kan verdragen
en hij zelf er door in slaap kan komen. Eén zuster werd geduren-

de 3 jaren in een sanatorium verpleegd wegens heupziekte.
Getroffene zelf was nooit ziek; hij had sedert eenige jaren
voor het ongeval last van kuitkrampen. Als kind geen stuipen,
geen dauwworm, geen netelroos.

Hij bleef zitten in de derde klasse van de lagere school, meer
tengevolge van ondeugendheid, dan omdat hij niet kon leeren.
Van zijn 14-de tot 18-de jaar diende hij als schippersknecht;
de regeling in het bedrijf bracht mede, dat hij toen aan wal
moest gaan werken, waarin hij geen lust had. Hij heeft er later
altijd spijt van gehad, dat hij destijds naar een ander bedrijf
overging, waar hij het werk niet kon volhouden. Het was daar
dag en nacht werken en weinig verdienen, (/. 15.—). Ook in
een garage voelde hij zich niet op zijn plaats: anderen werden
voorgetrokken en hij verdiende niet genoeg; hij zegt, dat hij
altijd erg op het geld was. In den voorzomer van 1936 werd hij
weer knecht op het schip, waarop hem later het ongeval over-
kwam. Omtrent het ongeval (1 November 1937) deelt hij het
volgende mede: hij herinnert zich, dat hij op den deklast heeft
gestaan; niet, dat hij werd getroffen. Hij vermoedt den volgen-
den dag bij kennis te zijn gekomen; hij voelde zich doodziek
en braakte; na den eersten dag heeft hij niet meer gebraakt.
Hij had een grooten blauwen bult onder het rechter oor; (hij
wijst een klein huidlitteeken aan vóór den rechter tragus). Hij
had een duizelig, zwevend gevoel, hetwelk na eenigen tijd
minder werd. Na drie weken bedrust stond hij op; speelde
kaart. Het ging goed, ofschoon hij hoofdpijn had. In de
vierde week reisde hij per trein naar Amsterdam; hij moest
4 maal overstappen; voelde zich best gedurende de reis, die
7 uren duurde. Thuisgekomen voelde hij zich zeer vermoeid,
ging op den divan liggen en braakte. Gedurende de reis had
hij geen hoofdpijn; een drukkend gevoel in het hoofd is hij na
het ongeval nooit kwijt geweest. Oorsuizen heeft hij nooit
gehad; (hij vraagt of dit een strikvraag is). Wel heeft hij later
last gekregen van piepen in het hoofd; hij kreeg dit meestal,
wanneer hij ging liggen of wanneer hij aan tafel zat te prakki-
seeren. Ook wanneer hij zich verveelde, had hij last van geklop
in het hoofd.

dag voer hij op een schip naar Weesp en bestuurde den motor-
wanneer hij bukte, had hij een gevoel in het hoofd, alsof het
opzette; te Weesp aangekomen was hij zeer vermoeid en braakte
Hij werd per auto naar huis gestuurd; dien dag was hij voor
het eerst zijn evenwicht kwijt. Hij heeft er zich over opgewon-
den, dat de eene specialist zei, dat hij moest werken en de andere
dat hij naar een sanatorium moest. Er kwam twist in huis'
zijn broer werkte wel en hij niet; later is dit bijgelegd. Al in
Januari 1938 kreeg hij last van zijn maag. Toen hij later in
proces was, kreeg hij duizelingen; hij kon niet meer; een vriend
vergezelde hem; hij moest op een stoep gaan zitten; voelde zich
als lam, zag lijkwit.

Na het ongeval, gedurende het verblijf in het ziekenhuis, at
en shep hij goed. Hij begon slechter te slapen tegen Pinksteren
1938; hij geeft er de tram, die voorbij het huis rijdt, de schuld
van; hij hoort elk uur de klok van de ambachtsschool slaan
Tegen den morgen slaapt hij echter in; hij slaapt dan den geheelen
ochtend. Sedert hij in het sanatorium is, is de slaap wel beter
geworden. Ook de eetlust, welke aanvankelijk uitstekend was
werd in den loop van 1938 slechter en is nog niet goed- hij heeft
voortdurend het gevoel een brok in de keel te hebben. Op verren
afstand kan hij goed zien; maar wanneer hij schrijft kan hij
geen rechte lijn houden; de oogen worden vochtig, doen pijn
Hij kan goed hooren, maar het dringt niet altijd tot hem door
wanneer men hem toespreekt. Des morgens bij het ontwaken
voelt hij zich het best; zoodra hij overeind komt, krijgt hij
een zwevend gevoel in het hoofd. Het hangt er zoo van af
met welk been hij uit bed stapt. Soms loopt hij goed, dan weer
wordt hij als het ware naar den muur, waarlangs hij loopt
toe getrokken; dit heeft hij pas gekregen, toen hij destijds
hervatte. Hij heeft last van een drukkend gevoel op het
hoofd; nu en dan steekt het, zoodat hem de tranen langs
de wangen loopen. Wanneer hij op het achterhoofd gaat liggen
„op den bultquot;, (getroffene heeft een sterk promineerende
protuberantia occipitalis externa), gaat hij overgeven, als
de onderlaag wat te hard is; het gaat hem dan zóo naar
de keel. Sedert een half jaar heeft hij last van een droge
keel, wanneer hij pas op bed ligt. Van nervositeit heeft hij zich

den rechter duimnagel gekrabd en gebeten. Nu en dan, wanneer
hij niet oppast, gaan de beenen prikkelen; zij worden dan als
dood, vooral het linker been; den eersten keer, dat hij het had,
viel hij.

Soms drukt getroffene zich plotseling heel onduidelijk uit en
spreekt haperend, bijvoorbeeld: „Als ik het hoofd omdraai,
een gevoel in de nekpees, alsof deze een schok en pijn, wanneer
deze er door heen gaat; als ik niet rechtom draai, dan ben ik
meteen mijn rechte lijn kwijt met omdraaien.quot;
Hij heeft momenten, dat hij zich heel goed voelt, maar als
hij eerlijk moet zijn, dan vindt hij niet, dat hij in het sana-
torium verbeterd is. Hij is moe in de beenen; het is alsof alles
van lood is.

Bij het lichamelijk onderzoek gaat hij voorzichtig liggen; ge-
vraagd, waarom hij dat doet, zegt hij, dat het eigenlijk een ge-
woonte van hem geworden is: ,,een zekere angst en toch nooit
bang.quot; Het gelaat is wat bleekrose van tint; af en toe verandert
de kleur. De pols is regulair, behoudens een af en toe zich
voordoende extra-systolie. In liggende houding is de frequentie
76, in staande houding 92, bij vooroverbukken 92, zittend 80,
voorovergebogen zittend 88, daarna weer rechtop zittend 84
per minuut. Beide duimnagels zijn sterk verdikt en vertoonen in
het midden een merkwaardige inzinking; een en ander is blijkens
de anamnese op te vatten als een artefact; (zich verbijten!).
Behalve den uiteenwijkenden kroonnaad worden geen neuro-
logische afwijkingen van eenig belang gevonden. Bij het zien
naar opzij worden eigenaardige nystagmoide bewegingen der
oogbollen opgemerkt; deze geschieden echter synchroon met
knipperende bewegingen der oogleden; het geheel maakt een
duidelijk psychogenen indruk. Vermoed wordt, dat getroffene
door dergelijke psychogene nystagmoide bewegingen ook het
otologisch onderzoek heeft bemoeilijkt; daarom wordt tot her-
nieuwd otologisch onderzoek geadviseerd. Daarbij wordt gecon-
stateerd:

na 10 maal draaien naar rechts: nanystagmus, horizontale rotatoire
nystagmus naar links: 41 slagen in 24 seconden,
na 10 maal draaien naar links: nanystagmus, horizontale rotatoire nys-
tagmus naar rechts: 40 slagen in 23 seconden.

Calorisch onderzoek: 5 cc water van 20° C. gericht op het achterhoven-
kwadrant van de trommelvliezen:

Kipreacties: bij kippen om de lengte-as naar rechts en naar links geen
afwijkingen; evenmin bij kippen om de bitemporale as.
Slotsom: het acustisch gedeelte is intact. Het statisch gedeelte van het
labyrinth is beiderzijds gelijk prikkelbaar, wel is de prikkelbaarheid
iets verhoogd, maar beiderzijds in gelijke mate. Een verhoogde prik-
kelbaarheid op nerveuzen grondslag wordt mogelijk geacht.
Uit het ziekenhuis, waar getroffene na het ongeval werd opgenomen,
komt het volgende bericht: Is 1 November 1937 des avonds bij het
laden van boomstammen van de havenkade op het door lagen waterstand
lager gelegen schip gevallen. Zou naar men zegt bewusteloos zijn geweest:
2 maal gebraakt. Zware hoofdpijn. Bloeding uit de omgeving van het
rechter oor. Onmiddellijk vervoerd naar het ziekenhuis.
Bij opneming: middelmatige lengte; krachtig gebouwde jonge man;
gezicht van pijn verwrongen. Braakt bij het onderzoek. Het rechter
oor is bloedig. Bij oorspiegelen blijkt echter de uitwendige gehoorgang
en het trommelvlies vrij van bloed. Onder het oor een matig bloedende
huidontvelling. Andere letsels, in het bijzonder ook inwendige zijn niet
aan te toonen.

Verloop: heeft in den eersten nacht 8 maal gebraakt. Voelt zich heden
beter. De hoofdpijnen nemen af.

15 November 1937: heeft nu geen klachten meer. Röntgenonderzoek van
den schedel: geen fractuur aan te toonen.

22 November 1937: staat na 3 weken bedrust op. Vrij van klachten.
26 November 1937: verbeterd ontslagen; niet geschikt tot arbeiden.

Samenvatting: Als gevolg van het ongeval van 1 November 1937
is een flink schedeltrauma met hersenschudding aannemelijk. De
bewusteloosheid heeft niet lang geduurd. Mededeelingen omtrent
de polsfrequentie in den tijd kort na het ongeval ontbreken. In
de gehoorgangen werden geen afwijkingen geconstateerd. Het
uiteenwijken van den kroonnaad wordt aanvankelijk niet gevonden.
Deze afwijking is op zichzelf van geen belang voor de validiteit.

doch is een aanwijzing voor de mate van het mechanisch geweld,
dat aangegrepen heeft.

De bedrustkuur heeft niet lang geduurd. Denkbaar is, dat getrof-
fene, die in het buitenland verbleef, zijn klachten eenigszins dis-
simuleerde. De langdurige treinreis, binnen 4 weken na het ongeval,
is hem blijkbaar niet slecht bekomen. De poging tot werkhervat-
ting ruim twee maanden na het ongeval geschiedde aan den vroegen
kant, de heerschende opvattingen in aanmerking genomen. Dat
dit mislukte, zegt op zichzelf niet zoo veel. Een hervattingsreactie
met braken, hoofdpijn en vasomotorische verschijnselen wordt
vooral bij daartoe gedisponeejrden ook na zeer onschuldige schedel-
letsels dikwijls gevonden. Wordt na korter of langer tijd een tweede
poging gedaan, dan gelukt de hervatting dikwijls zonder moeite,
vooral wanneer de getroffene omtrent zijn toestand gerustgesteld
is. Juist van deze zoozeer gewenschte geruststelling is in casu
bitter weinig terecht gekomen.

Uit de voorgeschiedenis van dezen getroffene blijkt een neiging
tot onvergenoegdheid in verband met beroepswisselingen vóór
het ongeval. In de voorgeschiedenis is sprake van kuitkrampen.
Na de mislukte werkhervatting komt deze aldus tot neurose
gedisponeerde getroffene terecht in den maalstroom van tegen-
strijdige opvattingen der betrokken autoriteiten, zoodat hij spoedig
in een toestand van sociale verzekeringsneurose geraakte.
Op grond van de gegevens, afkomstig uit het ziekenhuis, en gezien
den jeugdigen leeftijd van dezen getroffene, is aan te nemen, dat
niet langer dan drie maanden ongeschiktheid tot arbeiden als
gevolg van het schedeltrauma behoorde te worden aangenomen.
April 1940: getroffene ziet er veel evenwichtiger uit; heeft eenige
malen een dag of wat gewerkt, het laatst in Januari 1940.
De werkgever heeft niet veel aan hem en wil hem maar / 12.—
betalen. Hij geeft niets om zijn leven; hij is echter toch bang
van het schip te zullen vallen. Hij heeft nog last van angst,
draaierigheid en benauwdheid.

Het gevaar is niet denkbeeldig, dat klachten over neurotische
duizeligheid of over duizelingen en toestanden van sufheid ten

onrechte voor traumatische epilepsie worden aangezien. Deze
laatste diagnose wordt nog dikwijls zonder voldoenden grond
gesteld.

Reichardt is van meening, dat de echte traumatische epilepsie
voornamelijk voorkomt bij schedelbreuken met letsel van dura
en hersenen. Na gedekte hersenletsels, (met intacten schedel),
is epilepsie zeldzaam. Het voorkomen van petit mal is eerder een
aanwijzing voor genuiene dan voor traumatische epilepsie.
Naar mijn ervaring zijn voorts gevallen van duidelijke neurose
na ongeval niet zeldzaam bij een getroffene, bij wien tevens epi-
lepsie, hetzij genuiene, traumatische of haard-epilepsie bestaat.
Het is noodzakelijk de structuur van dergelijke gevallen te analy-
seeren, doch daartoe zijn de gegevens veelal niet toereikend.
Slechts door een vroegtijdig en gedetailleerd onderzoek van alle
verschijnselen en een uitvoerig vastleggen vooral van de anamnes-
tische gegevens in de woorden van den getroffene zelf, kan de nood-
zakelijke grondslag worden gelegd, waardoor ook later kritische
beschouwing van deze gevallen mogelijk blijft. Op den duur kan
de rentekwestie namelijk aanleiding geven tot vertroebeling der
anamnestische gegevens. (Zie ook Stern, Neurologische Begut-
achtung.)nbsp;^

In het volgende geval vond ik voldoende gegevens om de structuur
te kunnen benaderen.

N. Scheepsmonteur, geboren 1885. 25 Juni 1927 krijgt hij
blijkens de ongevalsaangifte een vallenden balk op het hoofd.
Als aard van het letsel wordt vermeld: hoofd wondje, éen agra-
phe. Hij staakt den arbeid. Hij heeft den klap op het hoofd
gevoeld; hij roept tot zijn kameraden: „er gebeurt wat!quot; ;
voelt zich daarop niet lekker, (valt neer?) voelt met de hand,
dat hij een gat in het hoofd heeft, loopt met hulp van anderen
naar boven, wordt onderweg duizelig en valt neer, staat weer
op en wordt door een dokter behandeld. Hij vaart met het
bootje van de scheepsbouw-maatschappij naar huis. In het
bootje zou hij, naar hij in 1938 mededeelt, last hebben gehad
van rare gedachten: „spring in het water, spring in het water!quot;
Hij heeft niet gebraakt, geen bloeding uit neus en ooren. Hij
hervat 13 Juli 1927, doch staakt den arbeid 16 Juü 1927, omdat

hij zenuwachtig is en bang, dat hij krankzinnig zal worden;
hij heeft last van bloedaandrang naar het hoofd. Hij heeft geen
hoofdpijn, wel last van oorsuizen vooral in het linker oor;
(het geluid van wind in een schelp). Ongeveer 7 weken na het
ongeval ziet hij gedurende 3 a 4 dagen voortdurend een groene
streep, die wegvaagt, opnieuw opkomt en weer verdwijnt,
enzoovoorts. Hij heeft last van een prikkelend gevoel om de
kruin; bij bewegen worden deze sensaties erger.
23 Augustus tot 17 September 1927 wordt hij geobserveerd in
een neurologische kliniek. De diagnose wordt gesteld op traumati-
sche neurose. In de anamnese: epilepsie van familieleden; de
echtgenoote heeft 6 maal abortus gehad. De luesreacties worden
in het bloed van den getroffene negatief gevonden. De Achilles-
peesreflexen zijn zeer laag; aan de handen een fijne tremor;
overigens geen neurologische afwijkingen. Getroffene deelt mede,
dat hij slecht slaapt; gedurende het onderzoek zucht hij af en toe;
als verklaring geeft hij, dat hij sedert het ongeval onrustig is.
Nadien tracht getroffene 3 of 4 maal te hervatten; zijn werk
is het aanleggen van pijpleidingen, spreekbuizen en scheeps-
telegrafen. Hij kan het onmogelijk volhouden; hij heeft te veel
last van de herrie aan boord; hij kan zijn gedachten niet con-
centreeren. Op de stellingen heeft hij last van duizeligheid,
zoodat hij niet durft vol te houden. Hij wil alles tegelijk doen,
is bang het te zullen vergeten en dan loopt alles door elkaar.
(Zijn invaliditeit als gevolg van het ongeval wordt gedurig
als 40% opgevat.) Hij houdt met zijn oorspronkelijke werk op
en wordt aan de Arbeidsbeurs ingeschreven, waar hij nu en dan
wachtdienst doet. Hij heeft er aldoor last van, dat hij niet goed
wordt en moet gaan liggen, zoodat hij ook met dat werk ophoudt.
In 1928 voelt hij zich goed, wanneer hij in een stoel zit; wanneer
hij een uur of drie op de been is, krijgt hij onaangename sen-
saties in het hoofd; het begint te steken en te prikkelen en hij
moet dan gaan liggen. Hij is schrikachtig, kan het geluid van
de tram niet verdragen. De diagnose wordt op commotio-
neurose gesteld. In 1929 zegt hij niets waard te zijn; hij ziet
vaak wolken voor de oogen; krijgt soms aanvallen, waarbij hij
de geheele wereld om zich heen ziet schommelen en op en neer
gaan; het bonst zoo sterk in zijn hoofd, dat hij vreest een hart-

kwaal te hebben. Hij is nerveus, prikkelbaar en gejaagd; gelui-
den hinderen hem sterk. Hij maakt een zeer geprikkelden
indruk, is schrikachtig en klaagt over heftige pijn in de lende-
nen. Geen veranderingen van het lichamelijk toestandsbeeld.
Rekenen gaat matig; een getal van 5 cijfers wordt vrij slecht
gereproduceerd. De invaliditeit als gevolg van het ongeval
wordt thans op 60% geschat. In 1931 werkt getroffene als
krantenbezorger. In 1933 doet hij dit werk nog, doch kan het
niet alleen. In 1936 blijken de vroegere klachten verminderd;
hoofdpijn heeft hij sporadisch. Een deskundige merkt op,
dat getroffene schijnt te hallucineeren; getroffene geeft toe
stemmen te hooren van menschen, die er niet zijn. Hij praat
in zichzelf. De laatste jaren moet hij strijden tegen een drang,
die hem aanspoort andere menschen te vermoorden. Intellect,
inprenting en oriëntatie worden normaal gevonden. Getroffene
zegt vergeetachtig te zijn. Een andere deskundige echter stelt
in 1936 vast, dat getroffene dement is; er bestaan belangrijke
geheugenstoornissen. De stemmen worden als pseudo-halluci
naties of abnormaal levendige voorstellingen geduid. Voorts
worden geconstateerd een soort dwangvoorstellingen, respec-
tievelijk dwangimpulsen. Geconcludeerd wordt tot een duide-
lijken defecttoestand van organischen aard. Er worden geen
aanwijzingen gevonden voor een niet-traumatischen oorsprong;
een eenigszins belangrijke arteriosclerose is niet aanwezig. (Een
duidelijke herpes zoster wordt in de rechter lendestreek gecon-
stateerd.)

Juni 1938 komt bij mijn onderzoek het volgende naar voren:
Familie-anamnese: De vader leed aan vallende ziekte; blijkens
zijn zakboekje verliet de vader in 1875 den militairen dienst
met paspoort uit hoofde van lichaamsgebreken bestaande uit
vallende ziekte, ontstaan vóór zijn indienst-treding. Getroffene
deelt mede, dat de vader zwaarmoedig werd en op 46 jarigen
leeftijd suicide pleegde. De moeder leeft nog en is 91 jaar.
De ouders hadden 3 zoons. Eén broer van getroffene leed aan
toevallen en zou in een toeval omgekomen zijn. De andere
broer zou zielsziek zijn geweest en syphilis hebben gehad;
deze broer zou bovendien doof zijn geweest. De echtgenoote
leed aan ulcus cruris en varices, doch is overigens gezond.

Er zouden 12 kinderen hebben kunnen zijn, doch er zijn er
slechts 6 in leven. De oudste dochter heeft last van weg-
rakingen; één dochter heeft een krommen rug.
Voorgeschiedenis van den getroffene: Hij heeft typhus gehad
op 12-jarigen leeftijd; overigens was hij nooit ziek. In 1906
kreeg hij een ijzersplinter in het rechter oog, waardoor een
definitieve lenstroebeling van dat oog ontstond. Speciaal ge-
vraagd naar verschijnselen van epilepsie vermeldt getroffene
geen toevallen te hebben gehad; men zou er wel bij hem op
gelet hebben; ze zeiden: „je mag wel oppassen, want je vader
heeft epilepsie en je broer heeft het; ze loerden er op, omdat
mijn vader het ook had; U weet, het zit er toch bij een mensch
in, als je vader en broer aan toevallen lijden; een klein streepje
ook; maar ik zeg er U uitdrukkelijk bij, dat ik nog nooit ben
neergevallen. Nu zal ik niet zoo sterk van hoofd zijn geweest.
Als ik een dag, een nacht en nog een dag achtereen moest
werken, werd mijn hoofd warm, alsof ik 40° koorts had.quot; Hij
hield dan zijn hoofd tegen een koude buis om af te koelen.
Voorts is hij als jongen eens met bokspringen op zijn handen
terecht gekomen en was toen even buiten kennis; (lichte com-
motio?) Voor het ongeval zou het in zijn werk eens voorgekomen
zijn, dat een ander, met wien hij samen een pijp droeg, deze
plotseling los liet; getroffene voelde de „drillingquot; van de pijp
en raakte weg; hij moest gaan liggen; binnen 10 minuten was
hij weer in orde.

Terwijl aldus geen zekere aanwijzingen voor het bestaan van
epilepsie vóór het ongeval in de anamnese te vinden zijn, is
dit evenmin het geval voor de eerste jaren na het ongeval.
Hij is de laatste jaren echter herhaaldelijk even weg, zooals
hij zegt: „zijn huis kwijtquot;. Dit zou eens in de 2 a 3 maanden
voorkomen; hij is daarna niet lekker en heeft hoofdpijn. On-
langs vergat hij in een dergelijke absence twee kranten te bezor-
gen; hij sloeg namelijk twee huizen over.

De echtgenoote deelt mede, dat hij voor het ongeval
altijd zeer zenuwachtig was en driftig; na het ongeval werd dit
dadelijk erger; hij wilde met iedereen vechten. Zij be-
schrijft hem als „poezelig lief en plotseling wildquot; en dan
paars van drift. Eenmaal in de paar weken zou hij wegraken

en daarbij wit zien. Vóór het ongeval had hij dit nooit.
Lichamelijke toestand: Sedert een paar jaar heeft hij last van
kloppen in de hartstreek. Eenige jaren geleden had hij maag-
klachten; hij braakte om de paar maanden zeer veel. Soms
heeft hij een rauw gevoel in maag en keel en knijpt het hem op
de borst. Hij kan niet goed meer tegen bier. De mictie is niet
gestoord; wanneer hij zich zenuwachtig maakt, zou hij het in
de punt van den penis voelen en dan niet kunnen urineeren.
Ook begint het dan in zijn hoofd te steken, in zijn ooren te
kloppen en te fluiten. Desgevraagd zegt hij, dat hij ook wel
steken in de kuiten heeft of vlak onder de kuiten, alsof er met
een dolk in gestoken wordt, alsof men er een waterstraal op
richt; dit heeft hij alleen 's nachts; hij gaat dan het bed uit en
om de tafel loopen.

Blozend uiterlijk; lengte 1.64 meter; gewicht 72 kg; een weinig
platvoeten; de huid van de onderbeenen wat gemarmerd; het
gehemelte in het midden wat spits; de rechter pupil iets grooter;
pupilreacties goed; geen duidelijke stoornissen van de oogbewe-
gingen; geen klachten over dubbelzien; geen nystagmus; geen
paralytische spraakstoornis. Wel valt op, dat ^ij dikwijls zijn
zinnen herhaalt. Geen ataxie(?). Diepe gevoel intact; Achilles-
peesreflexen beiderzijds laag, doch aanwezig; overigens geen
stoornissen der reflexen. In het bloed worden de reacties van
Wasserman, Sachs-Georgi, Meinicke en kahn en de cito-
cholreactie negatief gevonden.

Geestelijke toestand: Onmiddellijk na het ongeval zou hij last
van aanvechtingen of stemmen hebben gekregen, welke hem
aanzetten tot daden, die hij zeer veroordeelt. Zichzelf te dooden
is een bijna dagelijks voorkomende aanvechting. De stemmen
zeggen: „spring in het water!quot; of „ga op den grond liggen,
je vrouw is er niet; nu je jas over je heen en dan de gasslang
er onder!quot; Ook wordt hij tot moord op anderen aangezet; voor-
al op zijn moeder, voor wie hij groote genegenheid koestert.
Wanneer hij bij haar zit, bekruipt hem de aandrang haar de
keel dicht te knijpen. Ook komt de neiging bij hem op zijn
kleinzoontjes met een scheermes den nek af te snijden. Van deze
aanvechtingen heeft hij in het algemeen minder last, wanneer
zijn aandacht in beslag genomen wordt; ook heeft hij er minder

last van gedurende het onderzoek; toch kwam het een oogen-
blik bij hem op zijn hoofd dwars door het vensterglas te duwen.
Hij houdt het er voor, dat het een geest geweest is, die hem het
een en ander bezorgt; hij heeft wel eens over „shockquot; na onge-
val gehoord en meent, dat hij iets dergelijks heeft. Hij heeft
tijden, dat zijn gedachten te snel gaan, vooral des nachts;
aanvankelijk is hij sterker geweest tegen deze aanvechtingen
en gedachten; nu hij wat ouder wordt, is hij minder sterk, zijn
hoofd is zwakker, zijn weerstandskracht wordt minder. Hij is
bang, dat de aanvechtingen hem de baas zullen worden, voor-
al wanneer hij zijn rente zou verliezen; hij vreest dan zelf-
moord te zullen plegen. Zijn geheugen is zwakker geworden;
iets „scherpquot; weten, kan hij niet.

In het gesprek is de getroffene omstandig en uitvoerig, wat
overbeleefd, steeds zeer vriendelijk. Hij maakt een naieven,
euphoren indruk. Soms persevereert hij. Bij het uitvoeren van
intellectproeven is hij zeer gewillig, doch blijkt duidelijk dement.
Gedurende het rekenen telt hij op de vingers. Van 100 telkens
7 aftrekken gaat als volgt: (langzaam!) 93, 93, 93, 76, 76, 76,
69, 69, 62, 55, 48, 48, 41, 41, 34, 34, 34,34, 26, 26, 26, 26, 19,
12 en 7, 19, 12, 12, en 4, 5, ... 19, 12 en 5! De inprenting van
getallen van 5 cijfers gelukt soms. Een eenigszins langen zin
nazeggen kan hij niet. De volgende reacties worden gegeven,
wanneer hem zinnen worden gezegd, welke een onmogelijk-
heid bevatten: Er was een spoorwegongeluk gebeurd; het was
niet ernstig, er waren slechts 50 dooden. Hij antwoordt prompt:
dat kan niet, wat U me daar vertelt; dan is het ernstig, of heb
ik het mis? Dan: Iemand zei: ik ben sprakeloos van schrik.
Hij antwoordt: de schrik heeft hem zijn spraak ontnomen.
Vervolgens: Kan iemand dat zeggen, ik ben sprakeloos van
schrik? Hij denkt even na: Wis en waarachtig, dokter, ik ben
verstomd van schrik. Daarop: Welk jaar hebben we? Antwoord:
1937. (Het is 1938).
Samenvatting: In de familie van dezen lijder komen vele gevallen
van vallende ziekten voor. Zelf toont hij het beeld eener dementia
epileptica. Duidelijke aanwijzingen voor het bestaan van meta-
lues van het zenuwstelsel zijn er niet. Aannemelijk is, dat deze
epileptische dementie zich bij hem op heriditair-constitutioneele

basis is gaan ontwikkelen, waarschijnlijk met een zeer sluipend
begin en sneller toenemen van het proces in de laatste jaren; ten-
slotte kwamen ook absences voor.

Het ongeval, gepaard met een schedeltrauma en lichte hersen-
schudding, heeft met het ontstaan en het voortschrijden van
deze epilepsie niet te maken. Na het ongeval heeft zich echter
een verzekeringsneurose ontwikkeld; behalve vele banale verschijn-
selen van neurose na ongeval kwamen bij dezen getroffene ook
dwangverschijnselen voor.

Bij lijders aan sociale neurose komen dwangverschijnselen met
homicide aanvechtingen wel meer voor. Het ontstaan van sthe-
nische en agressieve reacties bij neurotische getroffenen is wel-
licht als volgt te verklaren: de neurotische arbeider komt niet
meer tot de daad, hij vermag zich niet meer te integreeren tot
arbeider in den werkelijken zin des woords, omdat hij immers niet
werkt. In hem is de arbeider verdrongen. De aldus gevangengehou-
den arbeidskracht tracht zich door kwalijk of niet ingehouden
agressiviteit een uitweg te zoeken. Van de individueele struc-
tuur der persoonlijkheid hangt het onder andere af, welken vorm
deze agressie zal aannemen.

In het hierboven beschreven geval was het dwang-neurotische
beeld der neurose van meet af aan epileptoid gekleurd door eigen-
aardige drangverschijnselen en pseudo-hallucinaties.

De katamnese werd gevraagd van 73 patienten, die in aansluiting
op een ongeval, gepaard gaande met fractura cranii of com-
motio cerebri, in 1937 werden opgenomen in de Psychiatrisch-
Neurologische Kliniek te Utrecht. Professor Sillevis Smitt en
collega Krijger betuig ik gaarne mijn groote erkentelijkheid
voor hun welwillende medewerking ten deze.

De navolgende vragen werden aan deze patienten ter beantwoor-
ding toegezonden; (November 1939 tot Januari 1940):

19 Brieven kwamen als onbestelbaar terug; op 19 kwam geen
antwoord. 35 Antwoorden zijn verwerkt in het navolgend overzicht.

1nbsp;- man, 23 jaar, leerling-monteur.nbsp;Ongevallenwet.
23-X-1937, aangereden terwijl hij fietste.-

Verblijf P.N.K.U. (12657) 1-ste tot 40-sten dag: commotio cerebri.
Opneming: geheel verward, doch herkent de kliniek; (werd in 1932 wegens
psychose bij debilitas verpleegd; was nadien 1 % jaar in een gesticht).

Was vroeger reeds intolerant voor alcohol en nicotine.
Enquête: heeft geen klachten gehad; is niet ziek geweest; ± I maand

na het ontslag geleidelijk hervat met werk in de garage.
Thans: „heel goedquot;.

2nbsp;- vrouw, 44 jaar, gehuwd.nbsp;Niet verzekerd.
1-1-1937, aangereden door auto.

Verblijf P.N.K.U. 1-ste tot 26-sten dag: commotio cerebri; (17257);
was even bewusteloos; niet gebraakt; pijn in nek en achterhoofd.
Na 7-den dag geen klachten.
Eerste 5 dagen ± 38°; pols 80. X-foto: dubieuze fractuurlijn links tem-
poraal.

Opneming: was niet bewusteloos; compos; loquax; erge neusbloeding;
is reeds 18 jaren diabetica; leed aan hoofdpijn en duizelingen.

Verloop: nu en dan verward; hoofdpijn; nu en dan duizelig; bloeddruk
170/110; temp. en pols geen bijzonderheden; 13-de dag: geen klachten.

Enquête: zeer weinig last van hoofdpijn; werd nog tweemaal opgenomen
wegens diabetes; geen bezigheden; is en pension.

Thans: zeer veel last van slijm; soms duizelig, doch niet om er ongerust
over te zijn; met insuline gaat het vrij goed.

Opneming: is 10 minuten bewusteloos geweest; amnesie; braakt niet;
bult op het hoofd; geen neurologische afwijkingen; dubieus fractuur-
lijntje in rechter ala parva. 2-de dag: voelt zich goed; beste eetlust;
wat pijn aan het achterhoofd.

Enquête: geen klachten gehad; begon een half jaar na het ontslag met
een nieuwen werkkring, (hulp in de huishouding), heeft later cham-
pignon-vergiftiging gehad.

zou vrij lang bewusteloos zijn geweest; commotio; bij opneming
compos, euphoor, ruikt naar alcohol; schedelhuid-lapwond; fractura
claviculae.

3-de, 4-de en 5-de dag: prikkelbaar, vloeken, gedesoriënteerd; des nachts
verward, agressief; pols ± 90.

Thans: maakt het goed; heeft nog wel eens last van duizeligheid. Heeft
na het ongeval nog een lichte hoofdwond gehad.

Verblijf P.N.K.U. 1-ste tot 28-sten dag: commotio, wond boven het
linker oog; (No. 17316). Was korten tijd bewusteloos; hoofdpijn;
geen neurologische afwijkingen; X-foto negatief. Na 3-den dag geen
klachten; doch temperatuurverhooging van 17-den tot 24-sten dag,
(tot 38.4). Voelde zich nadien wat mat.

Enquête: zou aanvankelijk nog last hebben gehad van duizeligheid,
kon langen tijd niet tegen drukte; was niet meer ziek; hervatte op
advies 4 weken na het ontslag.

Thans: „geheugen slechter geworden; ik weet echter niet, of dit hiermede
in verband kan staanquot;.

1/4 uur bewusteloos geweest; nausea, geen emesis; ongedurig; pijn in het
achterhoofd.

Eerste twee dagen pols 56—80; nadien gewoon; X-foto negatief. Na 2-den
dag geen klachten. Zou haastig en driftig van natuur zijn.

Enquête: geen klachten gehad; hervatte op advies van geneesheer, na
nog 5 weken ten volle te hebben gerust. Heeft lichte hersenschudding
gehad 3 maanden vóór het ongeval en nog éen, een jaar later.

Reageert niet bij de opneming; komt bij; is wat suf, koud; kleine pols;
na een uur weet zij, wat er gebeurd is; schudbewegingen in den linker-
arm; links onzuivere voetreflex. X-foto negatief.

Enquête: geen klachten gehad; geleidelijk hervat; (huishouding). Niet
meer ziek geweest.

Bij opneming bleek, koud; geeft goed antwoord; eenmaal gebraakt;
zou ± Vi uur bewusteloos zijn geweest. Pols gedurende de eerste
4 dagen 52 tot 98; temperatuur practisch normaal. X-foto negatief.
Na 2-den dag geen klachten. Had 9 jaar tevoren een hersenschudding;
(op het ijs).

Enquête: had aanvankelijk hoofdpijn; is niet meer ziek geweest; hervatte
3 Mei 1937 ten volle.

van ± 3/4 uur werd het kind suf; déviation conjuguèe naar links;
trekkingen in linker arm; hikken.

Bij opneming vrijwel comateus; pols irregulair; linker arm paretisch;
links Babinski; rechtszijdige subtemporale decompressie: fractuur,'
geen haematoom; intradurale drukverhooging; veel liquor; cerebrum
goed; volgende dag: huilt, stijfkramp in de beenen; 3-de dag: goed
(Stuipen op i/^-jarigen leeftijd?)

Enquête: geen klachten gehad; is „goedquot;, den laatsten tijd wat doof;
de amandelen moeten geknipt worden.

Heeft griep bij de opneming; temperatuur 38.9°; na 3-den dag normaal.
Is bij het ongeval bewusteloos geweest; amnesie; was gedesoriënteerd;
braakte?; 4-de dag: duizelig bij het omdraaien van het hoofd; 6-dé
dag: geen klachten. X-foto negatief; geen neurologische afwijkingen

Enquête: geen klachten gehad; hervatte 2 weken na bet ontslag op volle
kracht; is doof aan het rechter oor door het ongeval, meent hij Hij
maakt het „goedquot;.

Verblijf P.N.K.U.: 1-ste tot 45-sten dag: flinke commotio cerebri huid-
wond; (17736).

Bij opneming compos; is bewusteloos geweest; amnesie; braakte; haema-
toom; X-foto negatief; rechts Babinski; links neiging tot Babinski.
Temperatuur tot 10-den dag ± 38°; daarna ± 37.5°. Pols 1-ste dag
62—72; daarna 100—120, later 80—90. 4-de dag erge hoofdpijn,
daarna niet meer.

Enquête: een half jaar na het ontslag geleidelijk de huishouding hervat-
is met meer ziek geweest; had „enkele klachten: hoofdpijn; geheugen
minder goedquot;.

Is bewusteloos geweest; neusbloeding; hoofdpijn; braakneiging. 1-ste dag
pols 46—58; geen neurologische afwijkingen. X-foto negatief; 6-de
dag hoofdpijn; nadien goed; heeft toevallen sedert een paar jaar

Enquete: hervatte op volle kracht; werkt thans niet; behoudens verdere
toevallen is hij niet ziek geweest; heeft na het ontslag wel hoofd-
pijn gehad.

Was niet bewusteloos; huilde erg) moest herhaaldelijk urineeren; klaagde
± 7 uren na het trauma over hoofdpijn; braakte dien avond een paar
maal; een paar schaafwondjes; geen neurologische afwijkingen.
Vanaf 3-den dag geen klachten.

Enquête: ging naar school 14 dagen na het ontslag uit de kliniek; bleef
nog lang nerveus en klaagde eenige maanden over hoofdpijn; een
verblijf aan zee deed goed.

Bewusteloos geweest; braakt; is suf; verward; onrustig; geen contact
mogelijk. Pols niet lager dan 52; 3-de dag: geen klachten; 8-ste dag:
links Oppenheim. Zij is te voren altijd nerveus geweest; had ± 7 jaar
geleden een commotio.

Enquête: had last van duizeligheid en hoofdpijn, doch hervatte dadelijk
op volle kracht.

Verblijf P.N.K.U. (17793): 1-ste tot 18-den dag: gecompliceerde schedel-
fractuur; terstond geopereerd onder opoffering van enkele been-
stukjes; (frontale impressiefractuur).

Enquête: geen klachten; speelde den volgenden dag; is niet meer ziek
geweest: ,,altijd goedquot;.

Verblijf P.N.K.U. (17817): 1-ste tot 42-sten dag: ernstige commotio
cerebri; fractura baseos cranii.

Is bewusteloos geweest; heeft niet gebraakt; sensorium bleef langen tijd
gestoord. Temperatuur, 1-ste dag: 38°; 2-de dag: 38.6°; 3-de dag:
38°; 4-de dag: 37.8°; pols 50—70; gesprongen achterhoofdsnaad;
fractuur rechts parietaal; luesreacties negatief in het bloed.

Enquête: hervatte l-IX-1937 op volle kracht; ging dadelijk motor-
rijden; heeft na het ontslag nimmer klachten gehad, noch over hoofd-
pijn, noch over duizeligheid, noch over misselijkheid. Maakt het goed;
(had 1 tot 8-XI-1939 een koude achter het schouderblad).

Goed bij kenms bij de opneming; wordt geleidelijk soporeus; braakt paar
maal;^ bloeding uit rechter oor; des nachts licht verward; 2-de dag:
nekstijfheid en Kernig; links aanduiding van Babinski; lichte stuwing
m fundis; lage pols gedurende eerste week; Trousseau-stand der
handen, (3-de dag). ± 18 dagen na het ongeval goede toestand
(had vongen winter veel last van verstopten neus).

Enquête: had enkele maanden veel hoofdpijn: zij kon enkele oogenblikken
met zien en kreeg 10 minuten later hevige hoofdpijn; hervatte Sep-
tember 1937 geleidelijk, met hulp voor het zware werk.

Thans: gezondheid goed; zij is doof aan het rechter oor, vooral wanneer
zij verkouden is.

Wond aan het achterhoofd; bij opneming: amnesie, verward; braakt niet;
hoofdpijn; pijn in linker heup; beiderzijds geen fraaie Strümpell;
pols 70—100; daarna 50—90; X-foto geen afwijkingen; aan den
rechter voet twee teenen aaneengegroeid; maakte zich altijd druk
over kleinigheden; werd afgekeurd voor den militairen dienst wegens
zenuwachtigheid of wegens kromme ruggegraat? 4-de dag: is rustiger;
11-de dag: geen klachten.

Enquête: kan niets doen; werkt niet; beklaagt er zich over, dat hij slechts
/5000.— ontving van de verzekering, ofschoon hij recht had op
/ 10.000.—; „schande over henquot;; procedeert nog met dengene, die
hem aanreed; krijgt invaliditeitsrente; rijdt in invalidewagen;' kan
niet loopen; kan niet ruiken en niet proeven; is meer dan de helft
van het gezichtsvermogen kwijt; het linker been is 7 centimeter korter
geworden van de pijn; kan niet zitten zonder luchtkussen; heeft veel
pijn in den rug en in het hoofd en in het linker been. Is niet meer
ziek geweest.

l-VII-1937, aangereden door vrachtauto; was even buiten kennis; kreeg
des avonds neiging tot braken; 4-de dag: zwart voor de oogen

Erg nerveus; pols 65—108; 7-de dag: geen klachten; een dochter van haar
zuster lijdt aan toevallen; zelf is zij spoedig van streek, om kleinig-
heden.

Enquête: zij had destijds geen werk; doch werkt thans ten volle; huis-
houding; heeft ± 1 jaar last gehad van hoofdpijn en van duizelig-
heid; is niet opnieuw ziek geweest.

V4 uur bewusteloos geweest; raakte nadien opnieuw bewusteloos; amnesie;
heeft en behoudt een langzamen pols: (40—70); temperatuur normaal;
geen neurologische afwijkingen; X-foto negatief; heeft practisch geen
klachten gehad; (vroeger spoedig nerveus).

Enquête: had nu en dan hoofdpijn; is niet meer ziek geweest; hervatte
ten volle 14 dagen na het ontslag.

Verblijf P.N.K.U. (17922): 1-ste dag tot 59-sten dag: commotio cerebri,
fractura cranii, steriele meningitis, fractura claviculae.

Begint bij te komen bij de opneming; amnesie; pols 70 tot 80; daarna
een paar dagen 50, daarna ± 60. Meningisme gedurende ruim 10
dagen; rechts Babinski; links onzuivere voetreflex; liquor bloedig,
later xanthochroom; des nachts onrustig; eerste twee avonden
38.5°; zeer groote fractuur, gaande van het lambdapunt mee met de
lambda-naad, langs de sutura temporoparietalis dwars door de
squama temporalis naar de basis; aanvankelijk veel hoofdpijn; na
4-den dag worden weinig klachten vermeld; bij het ontslag geen
neurologische afwijkingen; (beiderzijds genezen otitis media).

Enquête: geen klachten behalve hardlijvigheid, hetgeen hij vóór het
ongeval niet zou hebben gehad; hervatte ± half September 1937
zijn gewone werk; een jaar later machinist op een zandzuiger; behalve
hardlijvigheid en wel eens maagpijn, zeer gezond.

bloedde uit het linker oor; X-foto negatief; geen neurologische af-
wijkingen; Pirquet positief; bezinkingssnelheid van het bloed wat
verhoogd; ronchi; 8-ste dag geen klachten; 30 jaar geleden typhus;
heeft appendicitis gehad; werd in de kinderjaren met een bijl op het
hoofd geslagen.

Enquête: is 3 maanden duizelig geweest; hervatte één maand na het
ontslag aanvankelijk met licht werk; heeft nadien griep gehad; is
nog erg gevoelig aan het linker oor, waaruit hij heeft gebloed.

Verblijf P.N.K.U. (17973): 1-ste tot 39-sten dag: commotio cerebri, frac-
tura baseos cranii, liquorrhoe.

Even bewusteloos geweest, compos; gebraakt; erge hoofdpijn, duizelig;
zeer sterke liquorrhoe uit het linker oor; beiderzijds verdachte voet-
zoolreflexen; geen nekstijfheid; pols vrij goed; eerste dagen wel eens
54 en onregelmatig; 6-de dag nog hoofdpijn; daarna geen klachten.
Werd 2 maal geopereerd wegens maagzweer; graciele lichaamsbouw;
intersexueel type; rechter pupil grooter dan linker; bloedhaemo-
globine 70%; lues negatief; extrasystolie, systolische soufflé.

Enquête: heeft de bezigheden direct na het ontslag hervat; niet dadelijk
volledig; had zij een goeden dag, dan deed zij alles; had zij een minder
goeden dag, dan deed zij hetgeen gedaan moést worden; zij had veel
last van hoofdpijn, doch was niet zoo ziek, dat zij op bed moest
blijven. Zij acht zich geen 100%; haar interesse is weg; zij is altijd
doodvermoeid, nooit geheel zonder hoofdpijn.

Verblijf P.N.K.U. (18000): 1-ste dag, (17.30 uur) tot 29-sten dag; com-
motio cerebri, fractura cranii.

Zou niet bewusteloos zijn geweest; braakte een paar maal; hoofdpijn;
haematoom rechter oog; X-foto: fractuur margo supraorbitalis en
orbitaaldak; 3-de dag: geen bijzonderheden.

Enquête: geen klachten gehad; niet meer ziek geweest; na het ontslag
nog eenige dagen te bed; daarna al gauw weer naar school.

Wond aan het achterhoofd; bewusteloosheid?; braakte; verward, zeer
onrustig; bloedde uit het linker oor; X-foto negatief; geen neuro-
logische afwijkingen; pols 1-ste week 90—100; temperatuur tot
38.4°; pols later 70 tot 90; na 14-den dag toestand goed; het rechter
oog is coecus door phthisis bulbi.

Enquête: een paar dagen na het ontslag had zij erge pijn; geen reuk en
geen smaak; hartkloppingen; zij kon niet liggen; het hart werd
spoedig beter; de reuk en de smaak keerden na 1 % jaar terug; aan-
vankelijk voelde zij zich zeer onrustig; leerde zich zelf weer loopen,
hield zich daarbij vast aan de hekken; had pijn in voeten, knieën
en lendenen; zij hervatte geleidelijk haar huishouding.

Wond aan kin; was eenigen tijd bewusteloos; gedeeltelijke amnesie; braakte
niet; pols 96, temperatuur 37.5°; 3-de dag geen klachten; 4-de dag

Enquête: geen klachten gehad; niet meer ziek geweest; hervatte geleidelijk
2 à 3 weken na het ontslag.

Wond boven het rechter oog; bewusteloos geweest; bij de opneming
compos; heeft niet gebraakt; geen neurologische afwijkingen; X-foto
negatief; zeer dun schedeldak; 2-de dag pols 56—90; nadien 50—80;
temperatuur goed; 3-de dag geen klachten; maakt zich ongerust
over allerlei; was te voren nerveus; 2 jaar geleden „waterbreukquot;.

Enquête: ± 10 dagen na het ontslag hervat in het niet druk beklante
taxi-bedrijf; verricht thans kantoorarbeid; in 1939 geopereerd aan
den blinden darm.

Thans: „uitstekend, doch bemerk af en toe, dat mijn herinneringsver-
mogen niet meer zoo is als voorheen, alhoewel ik er niet van over-
tuigd ben, dat dit zijn oorzaak vindt in de in 1937 opgeloopen lichte
hersenschudding' '.

Stond zelf op en ging zitten; zou niet bewusteloos zijn geweest; was
duizelig, braakte niet, was niet misselijk; bloedde wat uit den neus;
heeft erge hoofdpijn; rechter voetreflex niet fraai; 9-de dag: een
weinig hoofdpijn; X-foto negatief; pols en temperatuur geen bijzonder-
heden; lO-XI-1937: poliklinische contrôle: is goed, werkt. Had
vroeger nooit last van hoofdpijn.

Enquête: had nog eenigen tijd last van pijn rechts boven in het hoofd;
heeft dadelijk ten volle hervat; werkt thans in de huishouding; heeft
later bedrust moeten houden wegens nieraandoening.

Thans: heeft af en toe pijn rechts boven in het hoofd; voelt zich overigens
goed.

Kneuzing pols; zou 5 minuten bewusteloos zijn geweest; amnesie; niet
gebraakt; suf; slaapt veel; hoofdpijn boven de oogen; 2-de dag: woelig,
temperatuur 38.4°; pols 90—58; 5-de dag pols 44; 6-de dag: „wat
vreemdquot;; 9-de dag: gewoon; 26-ste dag: droomt hardop, is dikwijls
druk.

Enquête: geen klachten gehad; werkte 4 maanden na het ontslag op volle
kracht;is niet meer ziek geweest;is thans in militairen dienst; is,,goedquot;.

18-VII-1937:nbsp;aangereden door motorfiets; commotio cerebri; frontale
impressiefractuur; was 1% dag bewusteloos; braakte 4 dagen; geen
paresen; bleef suf; ± 14 dagen na het ongeval: loopende neus.

Verblijf P.N.K.U. (18248): 27-X-1937 tot 23-XI-1937, wegens frontale
impressie, welke tot duidelijke psychische stoornissen aanleiding had
gegeven; 3-XI-1937 operatie: klein deel van het bot weggenomen,
het overige gereponeerd. 5-IX-1937: na inbrengen van kleurstof
in den duraalzak wordt deze niet in het neussecreet teruggevonden.

Enquête: thans uitstekend; niets opvallends in zijn manier van doen;
speelt als de andere jongens; ter plaatse van het letsel pulsatie;
loopende neus: dun vocht.

opneming; jammert; onrustig; neusbloeding; braakte; links wat
onzuivere voetreflex; Rinne rechts negatief; X-foto: fractuur links
frontaal; cyste mediaan aan de hals; varices; de laatste jaren epilep-
tische insulten; pols aanvankelijk 70—90; later 52—72; op den
26-sten dag klacht over dubbelzien; overigens geen klachten na 8-sten
dag; rechts doof.

Enquête: geen klachten behalve doofheid rechter oor; hervatte geleidelijk,
doch spoedig op volle kracht; niet meer ziek.

Hij zou onmiddellijk zijn opgestaan; was volkomen in de war; sprak
onzin; sliep in tijdens het vervoer; hoofdpijn, duizelig; geen nausea,
geen emesis; bij opneming georiënteerd; amnesie, weet echter, dat
hij abnormaal gedaan heeft; na 6-den dag geen klachten over hoofd-
pijn en duizeligheid; 9-de dag: pols 48.

Enquête: absoluut geen klachten gehad; direct na het ontslag lichte
dienst; na 3 dagen: volle militaire dienst; 14 dagen na het ontslag
voetballen zonder eenig bezwaar.

daarna zeer suf; braakte; opgenomen in heelkundige kliniek; 1-ste
week: pols 90—100; temperatuur 38.5°—39.5°.

Verblijf P.N.K.U. (18432): 8-ste tot 50-sten dag: ernstige commotio,
hoofdwond, fractura cranii; niet volkomen georiënteerd in den tijd;
euphoor; maakt grapjes; slaperig; pols 80—90; temperatuur goed;
brilhaematoom; 15-de dag helder sensorium; klaagt nadien over
doofheid en oorsuizen rechts; X-foto: fractuurlijnen in het rechter

temporale en de beide rotsbeenderen; impressiefractuur van het
frontale; behandeld met 8 weken bedrust. Werd vroeger veroordeeld
wegens ontucht met minderjarigen; had als kind typhus en nier-
aandoening; werd verwend.

Februari 1940: links doof; oorsuizen beiderzijds; papil rechts te bleek;
ruikt rechts niet; corneareflex links lager; facialis links zwakker;
miswijzen naar links; invaliditeit 25% blijvend.

Enquête: slapeloosheid; doof linker oor; beiderzijds veel last van oor-
suizen; enkele malen een harde knal in het rechter oor, voordat hij
gaat slapen; hinderlijke evenwichtsstoornis; een jaar na het ontslag
gedeeltelijk hervat; is overigens niet meer ziek geweest.

Thans: „ik maak het naar omstandigheden vrij goed; ik berust in mijn
narigheidquot;.

Verblijf P.N.K.U. (18781): 1-ste tot 116-den dag; commotio cerebri,
schedelbasisfractuur; bij opneming bewusteloos; onrustig; onregel-
matige pols; niet beneden 60, doch soms zeer frequent; Babinski
beiderzijds; in den rechter fundus is de papil nasaal wazig; de linker
facialis paretisch; liquor sanguinolent, druk verhoogd; 6-de dag:
reageert op aanspreken; 7-de dag: krampaanval; tonische krampen:
de armen half gebogen; wijde niet reageerende pupillen; 10 Januari
rustig, reageert niet op toespreken; 3-II-1938: leest de krant; geeft
soms antwoord. Februari 1938: torpide; begrijpt niet; des avonds
onrustig; spreekt binnensmonds, monotoon; gedesoriënteerd; vindt
zelf, dat hij nog slecht denkt. Maart 1938: traag; kan niets onthouden;
hoort links minder goed; Romberg; geen pathologische reflexen.
April 1938: spreekt nagenoeg niet spontaan; schrijft goed; spraak
gestoord; ziet minder goed met het rechter oog. Hij had vroeger
een tic: rimpels trekken in de huid van den neus; deze tic was ver-
dwenen na het ongeval, doch kwam geleidelijk terug gedurende de
verpleging. Hij was vroeger eigenwijs en koppig.

Revisie Mei 1939: geen hoofdpijn; is minder vergeetachtig geworden;
geen lichamelijk klachten. Visus OS = 5/5; OD = 1/2 (aan het rechter
oog ontbreekt een groot deel van het nasale deel van het gezichts-
veld); peesreflexen aan de beenen rechts hooger dan links; rechter
facialis iets paretisch; getroffene is soms wat afwezig en traag in zijn
doen en laten; hij vergeet spoedig; er is een rest van aphatische ver-
schijnselen. Volgens zijn moeder doet hij bijna al het werk zooals
voor het ongeval; hij heeft belangstelling voor allerlei; is driftiger
dan vroeger; is nu en dan kinderachtig; kan des morgens moeilijk
uit bed komen; zij vindt, dat hij langzamerhand opknapt.

Juni 1939 wordt hem verzocht een taart te bakken in de keuken van het
ziekenhuis; hij doet het netjes, morst weinig; het gaat hem handig

af; zelf is hij niet tevreden over het resultaat, hetgeen hij toeschrijft
aan het feit, dat hij werkt met een vreemden oven.

Enquête: (Januari 1940): heeft na het ontslag geen klachten gehad ove
hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid; geen andere klachten; hij
hervatte geleidelijk vanaf October 1938, bijvoorbeeld 9 tot 1 uur
en 3 tot 6 uur; hij is niet opnieuw ziek geweest; maakt het thans
,,goedquot;.

De resultaten van de katamnese zijn gunstig wat betreft de ge-
schiktheid tot arbeiden, met uitzondering van No 19; deze ge-
troffene was verzekerd bij een particuliere verzekeringsmaat-
schappij. Wat betreft de andere getroffenen blijkt geen duidelijk
verschil tusschen verzekerden en niet-verzekerden; geschiktheid
tot arbeiden kan bestaan ondanks de aanwezigheid van klachten.
De katamnese der kinderen is opvallend gunstig.
Ter verduidelijking nog het volgend overzicht der enquête:

geringe klachten: .... 5, 6, 15, 18, 21, 22, 23,'28,'29,' 32
opvallend goed, gezien den aard van het trauma: 16, 17, 25, (31)
opvallend vlot herstel ondanks reflexstoornissen, etc.: 8, 10, 22

Velen, onder anderen Reichardt, meenen, dat zonder een bepaal-
den (minderwaardigen?) aanleg geen verzekeringsneurose kan ont-
staan. Ook Hoche meent, dat de na ongeval neurotisch-ontspo-
rende arbeiders ab origine abnormaal zijn. Hij meent bij hen dik-
wijls een „mangelhafte Gewebsrüstigkeitquot; te hebben gevonden.
(Wij zouden zeggen: de man steekt niet in een goed vel.)
SiLLEVis Smitt wijst er op, dat vele neuroselijders tot de zooge-
naamde vegetatief-gestigmatiseerden behooren, bij wie op grond
van hun aanleg een verhoogde prikkelbaarheid van het sympathi-
sche en parasympathische stelsel bestaat. Hij noemt ook Curtius
en Wagner, die bij een groot aantal neuroselijders neuropathische
belasting vaststelden.

Klieneberger beziet het een weinig anders. Doorsneemenschen
vertoonen volgens hem van gewone gezondheid tot neurose aller-
lei overgangen van neiging tot nerveuze, neurasthenische, hypo-
chondrische, querulatorische, paranoide, hysteroide en hysterische
trekken. Hij acht het gebrek aan zelfvertrouwen overigens wel
van invloed, ook het gevoel van verminderende levenskracht bij
het klimmen der jaren.

Stertz wees er op, dat neurasthenische reacties te verwachten
zijn bij alle prestaties, welke met sterke gemoedsspanningen
gepaard gaan, bij arbeid onder den last van groote verantwoorde-
lijkheid, zooals bij speculanten, bij overdreven eerzuchtigen, maar
ook bij een al te harden strijd om het bestaan.
Reeds voor den oorlog wees Kraepelin er op, dat ontwikkelde
en plichtsgetrouwe menschen onder overigens gelijke omstandig-
heden eerder neurasthenische reacties kregen dan de minder ont-
wikkelde en minder plichtsgetrouwe.

Het hangt er dan ook wel van af, van welk standpunt men de dingen
beziet. Waarschijnlijk immers is de neuropathische diathese niet
alleen de bodem voor mogelijke neurose, maar voor vele begaafd-
heden welhaast voorwaarde.

Von Weizsäcker schrijft, dat de meeste menschen geen neurose
kunnen krijgen; er is een zekere begaafdheid voor noodig; verder
dat de mensch zich in de neurose niet opgewassen toont tegen
een (nog) te groote opgave; maar hij heeft zich deze opgave ten-
minste gesteld, terwijl deze opgave voor anderen zelfs niet kan
bestaan.

Het komt mij vruchtbaar voor te trachten bij elk geval na te
gaan of al of niet constitutioneele bijzonderheden van invloed
zijn. Men wordt dan getroffen door het feit, dat in de anamnese
van vele lijders aan neurose na ongeval neuropathische en neuro-
tische verschijnselen zijn te vinden, en omgekeerd, bij anderen
een volledige gezondheid met vroolijke gemoedsstemming steeds
aan de neurose zou zijn voorafgegaan. Doch ook in deze gevallen
zijn vergissingen mogelijk; onder den druk van de tegenwoordige
lusteloosheid en het gevoel van malaise schijnt het verleden zonnig.
Meermalen viel mij op, dat bij een hervattingsreactie na een licht
ongeval, bijvoorbeeld braken en hoofdpijn bij hervatting 6 weken na
een dubieuze hersenschudding, een of ander stigma was te vinden,
hetzij een lingua geographica, of plethorische habitus, of eenige
andere aanwijzing, terwijl in de voorgeschiedenis niets was vermeld.
Het volgende geval diene als voorbeeld van een groote dispositie
tot neuropathische en neurotische reacties, welke reeds vóór het
ongeval bestond.

O. Timmerman, geboren 1907. Blijkens de ongevalsaangifte
valt hij 3 December 1938 door een vloer; hij komt (ongeveer
3 meter lager) op het hoofd terecht, zoodat de linker kant van het
hoofd verwond wordt. Als aard van het letsel wordt vermeld:
schedelbasisfractuur. Hij wordt in een ziekenhuis opgenomen;
hij braakt, heeft een haematoom aan het linker ooglid, hoofd-
pijn, lichtschuwheid. De pols daalt in den eersten nacht tot
48 per minuut; is nadien steeds boven de 50; na de eerste week
praktisch normaal. Geen stoornissen van de temperatuur,
(behoudens eenmaal 39° op 6 December). 5 December is hij
„psychisch helderderquot;; hij wordt gecatheteriseerd wegens reten-
tio urinae completa; nadien heeft hij geen mictieklachten.
Gevonden wordt een fractuur van de linker bovenkaak, nagenoeg
zonder dislocatie. Men constateert nystagmus naar beide zijden.

slecht gehoor, (binnenoordoofheid beiderzijds), sensibihteits-
stoornissen over de geheele linker lichaamshelft en hardnekkige
slaapstoornis. Wegens vele klachten over pijn in de maagstreek
en elders in den buik wordt röntgenologisch onderzoek gedaan;
gevonden wordt: groote, slappe, laagreikende maag; weinig
peristaltiek; na een kwartier wordt een kleine, wat spastische
bulbus zichtbaar; geen retentie; laagliggend spastisch colon.
Faeces: benzidine negatief. 20 Februari 1939 wordt getroffene
in vrij goeden toestand uit het ziekenhuis ontslagen; (diag-
nose: fractura baseos cranii, commotio cerebri; hersenbloeding
in het corpus restiforme; fractura maxillae; contusio abdomi-
nis, oud ulcus duodeni).

9 Maart 1939 komt getroffene voor onderzoek. Familie-anam-
nese: de vader, ± 57 jaar oud, heeft ,,ischiasquot; gehad aan beide
armen en beenen; de moeder, 54 jaar oud, lijdt aan hoofdpijn
en heeft eenige malen per jaar last van ,,galquot;. Zij is zenuwach-
tig en spoedig ongerust. In de familie geen toevallen, andere
zenuwziekten, noch krankzinnigheid.

Voorgeschiedenis van getroffene: diphtheric op ± 10-jarigen
leeftijd; buikklachten gedurende den schoolleeftijd. Op ± 24-
jarigen leeftijd: operatie wegens liesbreuk en wegens zakader-
breuk. Geen venerische infecties; geen alcoholisme. Op ± 21-
jarigen leeftijd aanvallen van onwel zijn, met duizeligheid en
zweeten, vooral des morgens, wanneer hij een leege maag had;
geen bewusteloosheid, geen hoofdpijn; veel last van maagpijn;
geen zwarte ontlasting; de dokters zeiden, dat het nervositeit
was; hij was destijds zeer neerslachtig; de klachten verdwenen,
doch kwamen omstreeks 1935 terug. Een paar maal per jaar
braakte hij gal. Hij had erge diarrhee en pijn in de maagstreek.
Het laatst is dat voorgekomen in September 1938. Tot zijn
18e jaar werkte hij op een kweekerij, werd daarna timmerman,
werd werkloos omstreeks 1932; werkte voor eigen rekening als
carosseriebouwer en ging failliet. Destijds braakte hij dikwijls.
September 1937 werd hij timmerman bij den scheepsbouw;
aanvankelijk viel hem dit werk zwaar; hij was vermoeid en
zenuwachtig, maar na een paar maanden was hij er aan gewend
en zeide niet meer terug te willen; (aldus de echtgenoote).
Omtrent het ongeval van 3 December 1938, dat te 10.45 uur

plaats greep, deelt hij mede: hij herinnert zich den val niet.
Hij kwam bij kennis, toen hij al weer overeind stond. Hij ging
zitten, een minuut of 10; liep zonder hulp een trap op en een
trap af naar den verbandmeester, die hem vroeg of hij weer
aan het werk wilde gaan; hij had echter het gevoel niet te kunnen.
Hij ging met een taxi naar huis, voelde zich steeds slechter, was
misselijk; braakte nog niet. Thuisgekomen viel hij op zijn bed
neer en wist daarna niet veel meer. Hij braakte (om ± 14 uur);
even later kwam er bloed uit den neus en den mond. Hij herinnert
zich goed het vervoer naar het gasthuis; (±15.15 uur). In den
tweeden nacht had hij in het ziekenhuis erge buikpijn; hij had
hoofdpijn; pijn in het aangezicht links. Vanaf ongeveer de
tweede tot de zevende week na het ongeval had hij last van
pijn in de hartstreek, vooral des morgens; hij lag dan naar adem
te snakken, wilde de zuster roepen, maar kon het niet. Aanvan-
kelijk kon hij niet urineeren; doch wanneer men met de katheter
dreigde, kwam de urine van angst los. (Ook ter gelegenheid van
de vroegere breukoperatie kon hij de eerste twee dagen niet
urineeren; de mictie werd mogelijk, wanneer er een warm kus-
sen op den buik werd gelegd.) Ongeveer 7 weken na het ongeval
kwam getroffene voor het eerst uit bed, doch kreeg last van
borrelen in den buik, opboeren en buikpijn.
Thans (9 Maart 1939) heeft hij een drukkend gevoel in het
hoofd, alsof de schedel te klein is en het hoofd zal barsten;
hij heeft pijn links in den slaap; als hij loopt, wemelt het voor
de oogen en gaat de pijn uit den slaap naar boven, naar het
linker oog, naar het voorhoofd en vandaar over het hoofd naar
rechts. Hij slaapt slecht; hij ligt doodstil te bed en dan is het
alsof alles slaapt, van onder af tot aan zijn wenkbrauwen toe;
maar daarboven leeft alles. Hij wil slapen, maar kan het niet.
Wanneer hij op den linker kant ligt, heeft hij pijn in den schouder
en deze,pijn gaat naar den hals en naar het linker oor. Ook
heeft hij pijn op zij aan de borst tot aan de heup toe. Ondanks
vele slaapmiddelen kon hij in het ziekenhuis niet slapen. De
eetlust is nogal slecht; de mictie en de defaecatie zijn niet ge-
stoord. Sedert een week of vier heeft hij last van oorsuizen;
vóórdien had hij dat niet. De reuk en smaak zijn goed. Hij heeft
last van vlokken voor de oogen; dubbel gezien heeft hij niet.

Bij het lichamehjk onderzoek is de tengere, asthenische habitus
opvallend; (lengte 1.74^ meter; gewicht 64 kg.) Pols 64 slagen
per minuut. De Hnker testis is kleiner dan de rechter; (varicosis).
Tengevolge van de breuk in de linker bovenkaak bestaat een
sensibiliteitsstoornis in het gebied van den linker nervus infra-
orbitalis; in de linker bovenkaak ontbreekt de linker 2-de incisi-
vus; het bovenkaaksskelet is daar een weinig onregelmatig
van vorm, (bij palpatie); het aangezicht is practisch niet mis-
vormd. Naar beide zijden bestaat symmetrische instelnystag-
mus, welke spoedig verdwijnt; overigens worden geen neuro-
logische afwijkingen gevonden. Opvallend is, dat getroffene niet
rustig kan blijven liggen; hij krijgt dan buikpijn.
Bij dezen getroffene was een fractuur van de linker bovenkaak
aannemelijk en een betrekkelijk lichte hersenschudding. De klach-
ten over oorsuizen gedurende de laatste 4 weken en de slaapstoor-
nis zijn, mede in verband met de voorgeschiedenis, die vol is van
allerlei nerveuze bezwaren, niet op te vatten als het gevolg van
een organische afwijking in de hersenen. Geadviseerd wordt getrof-
fene met meer dan de helft invaliditeit te laten hervatten. Hij
doet dat; de eerste avonden is hij doodmoe en kan niet slapen;
den derden nacht gelukt dit met een slaappoeder, waarna de hard-
nekkige slaapstoornis voorgoed verdwijnt.

In Juni 1939 werkt hij met een rente naar 40% invaliditeit;
hij wordt dienovereenkomstig gespaard en heeft hoogtevrees;
hij klaagt over pijn in den linker schouder; de pijn trekt naar
het hoofd, wanneer hij een balk draagt op dezen schouder;
(geen afwijkingen). Hij kan niet hebben, dat men hem op de
handen kijkt bij het werk. Bij tijden heeft hij last van een
gejaagd gevoel; ook staat hij nog al eens te soezen, maar hij
handhaaft zich in het werk en wil volhouden.
In Maart 1940 deelt hij mede, in Augustus 1939 twee weken
te bed te hebben gelegen; hij at slecht, had hoofdpijn; nadien
hervatte hij ten volle, doch na enkele weken werd hij gemobi-
liseerd. De militaire dienst ligt hem beter dan het werk in de
schepen, waarbij hij zich steeds gejaagd voelde. De hoofdpijn
is nu vrijvv'el weg; soms voelt hij zich zoo gezond als een visch;
hij weet niet, waar het aan ligt, maar soms voelt hij zich niet
erg lekker. Hij slaapt nu uitstekend; in den dienst heeft hij

daarmede getobd, de eerste maanden. Eerst at hij slecht; wan-
neer hij hachée at, had hij den volgenden dag diarrhee; van het
„kuchquot; kreeg hij aanvankelijk maagpijn; gedurende 3 maanden
mocht hij wittebrood eten, doch moest geleidelijk tot „kuchquot; over-
gaan; thans eet hij geen wittebrood meer en heeft nergens last van.
Bij de vaststelling van het te volgen sociaal-geneeskundig beleid
moest rekening gehouden worden met de groote gevoeligheid
van dezen man, die in zekeren zin niet geschikt was voor het
ruwe werk in de schepen, doch geheel onafhankelijk van de gevol-
gen van het ongeval.

Men zou zich kunnen afvragen in hoeverre een getroffene, her-
stellende van de gevolgen van een ongeval, geneigd is onlustge-
voelens te overwinnen en weer aan het werk te gaan, of omgekeerd:
hoe weinig is hij daartoe geneigd en bestaat er bij hem een desi-
derium facilitatis. Het is duidelijk, dat dit desiderium facilitatis
na ongeval en ziekte ten deele afhankelijk is van de maatschap-
pelijke omstandigheden en ten deele van den betrokkene. Wat
hem zelf betreft zullen groote verschillen kunnen bestaan op
constitutioneele basis in verband met schommelingen in zijn
vitaliteit en naar gelang van zijn levenstijdperk; (Rumke). (Zie
ook SiLLEVis Smitt, Ned. Tschr. v. Gen., 1939). Onder andere
moet ook onderscheid worden gemaakt tusschen een natuurlijke
behoefte aan bezigheid eenerzijds, (eventueel op te vatten als
temperamentskwaliteit), en een wil tot arbeiden uit plichts-
besef anderzijds. Met het oog op het laatstgenoemde is niet te
onderschatten de invloed, die uitgaat van de in een bepaald tijds-
gewricht heerschende publieke opinie omtrent de wenschelijk-
heid van plichtsbetrachting.

Voorts kan men zich afvragen: in hoeverre is de verzekerde getrof-
fene er toe geneigd, zich uitkeering of rente te laten welgevallen,
die hem niet toekomt; of: hoe groot is zijn neiging tot parasitisme.?
Individueele verschillen ten deze zijn aan te toonen; gebleken is,
dat echte rentejagers zeldzaam zijn. Overigens is ook de neiging
tot parasitisme afhankelijk van het in het tijdsgewricht heerschend
ethisch besef. In onzen tijd wordt veelal niet de nadruk gelegd
op werkelijke arbeidsvreugde, maar eerder op de materieele vruch-
ten, die de arbeid zal afwerpen. Gesproken kan worden van een

overwaardige beteekenis, die in het maatschappehjk leven thans
aan het geld wordt toegekend. Buitendien wordt, zooals Kliene-
berger zegt, oneerlijkheid tegenover den staat veelal niet als
misdaad opgevat. Hij wijst ook op locale verschillen in mentali-
teit en beweert: ,,Die Amerikaner stellen menschliche Profitgier
und Fehlen von Verantwortlichkeit gegenüber die Allgemeinheit
als normale Quote.quot; In een dergelijke mentaliteit zou ook passen:
,,Wer die Deutsche soziale Gesetzgebung nicht aamp; Maximum aus-
nutzt, ist ein Rindvieh.quot; In Amerika bestaat echter geen sociale
wetgeving; (de bevolkingsdichtheid is er geringer dan in Europa).
Krachtens de sociale wetten heeft de arts wel te maken met het
sociaal belang van de verzekerden, doch niet met de financieele
zijde van dit belang, omdat hij alleen te oordeelen heeft over de
validiteit. Wel moet de arts begrijpen, dat de getroffene, die aan
zijn validiteit twijfelt, er toe neigt zijn geldelijk belang eenzijdig
te overschatten ten nadeele van zijn werkelijk sociaal belang.
In het algemeen is de rentebegeerte of rentezucht van den neu-
roticus niet zoozeer een bewijs voor zijn geldzucht als constante
karaktereigenschap, dan wel een krampachtige (spastische) ver-
hooging van zijn behoefte aan geld. Men legt toch ook den diabe-
ticus geen vraatzucht ten laste, wanneer zijn honger verhoogd
is! In den toestand van sociale neurose is de mensch te zeer ver-
wrongen, dan dat men zijn waren aard zou kunnen afleiden uit
zijn oogenbhkkelijk gedrag.

Zooals reeds vermeld, wil von Weizsäcker geen al te groote
beteekenis hechten aan het karakter, (als al te statisch begrip),
voor het ontstaan van de sociale neurose.

Achteraf kan worden vastgesteld, dat aanvankelijk het beleid der
geneeskundigen vrij eenzijdig beperkt was tot het onderscheid
maken tusschen rentejagers, simulanten en aggravanten eener-
zijds en betrouwbare verzekerden anderzijds. Daarbij heeft het
onderscheid tusschen bewuste en onbewuste begeerte naar rente
den onderzoekers dikwijls parten gespeeld. Men heeft immers
vaak te doen met een min of meer vaag besefte neiging om rente
te verkrijgen, lang niet altijd met een bewuste of in het geheel
niet bewuste neiging daartoe. In expertises zijn opmerkingen
over het karakter dan ook meestal misplaatst. Wanneer men met
geringe appreciatie over de „malengersquot; hoort spreken, wordt
men onwillekeurig herinnerd aan het: „Ce ne sont que des gueux.quot;

Gezondheid noch vahditeit zijn begrippen, welke met lichamelijke
intactheid mogen worden verward. Het practisch oordeel over
gezondheid en validiteit is dan ook een zaak van gezond verstand,
uitgaande boven het wetenschappelijk-geneeskundig denken in
engeren zin, dat evenwel aan een dergelijk oordeel ten grondslag
moet liggen. Een versch, nog rood litteeken van een genezen huid-
wond, of een groote callusmassa bij een geconsolideerde fractuur
zijn als zoodanig niet van beteekenis voor de validiteit, hoewel
een duidelijke anatomische verandering zichtbaar of voelbaar is.
Met de eenzij dig-materialistische tegenstelling: — organisch of
functioneel — komt men er dan ook niet.

Von Weizsäcker schrijft: „Die Pathologie bestimmt die Natur
der Krankheit, aber nicht die Form der verbleibenden Funk-
tionen. Ein Mensch lebt ja nicht mit seinem Krankheitsherd,
sondern mit seinen um diesen herum sich neu ordnenden Funk-
tionen. — um die(se) praktische Leistungsminderung zu messen
besitzen wir so gut wie keine wissenschaftliche Methode. Es gibt
unbedeutende Ausnahmen, wie die Prüfung von Sehschärfe
und Farbensinn für die Arbeit der Eisenbahn-angestellten oder
bestimmter Spezial-Industriën, und auch hier handelt es sich
streng genommen nicht um Arbeitsfähigkeit.quot;
Voor het schatten van een blijvende invaliditeit na een ongeval
wordt veelal gebruik gemaakt van de nagenoeg in elk land be-
staande tabellen; Den Hartog, (acad. proefschr. Utrecht, 1939),
wijst er op, dat de tabellen geen absolute waarde aangeven, doch
slechts dienen te worden opgevat als richtlijnen. (Zie ook Smit,
Gen. Tijdschr. der R. V. B., 1938, blz. 240.)
Sillevis Smitt belicht welke hooge eischen de differentiaaldiag-
nostiek tusschen organisch en psychogeen herhaaldelijk stelt in
het geval van traumata, die het zenuwstelsel hebben getroffen.
Maar indien is vastgesteld, dat een organische afwijking bestaat.

en tevens, dat deze traumatisch of waarschijnlijk traumatisch
van oorsprong is, rijst mijns inziens nog de vraag, in hoeverre
deze afwijking nog van invloed is op de validiteit of wellicht daar-
voor als onbeteekenende rest niet meer van belang is. Wanneer
de afwijking betrekkelijk uitgebreid is, is met het oog op de vali-
diteit nog te overwegen in hoeverre compensatie door aanpassing
is te verwachten of reeds is verkregen.

Houdt men geen rekening met compensatie door aanpassing
en schat men invaliditeit toe op grond van de aanwezigheid der
anatomische afwijking alleen, dan maakt men een kunstfout,
analoog aan die, welke gemaakt wordt bij de kritieklooze toepas-
sing van digitalis bij den gecompenseerden cardiacus.
Bij infectieuze processen, waarbij men met een levenden vijand,
de pathogene microbe te doen heeft, is het voorschrijven van rust
als therapeuticum te verdedigen. Men kan daarmede beoogen
de weerstandskrachten van het organisme te verzamelen voor
den strijd tegen dezen vijand. Dat ook hier overdrijving schaadt,
is den tuberculose-artsen duidelijk geworden. Belangrijk zijn de
methoden van Thomassen, die bijvoorbeeld zijn spondyhtispa-
tienten van een apparatuur voorzag, zoodanig, dat de beperking
van hun bewegingsvrijheid tot een minimum teruggebracht werd.
Bij de traumatische afwijkingen, waarbij een levende vijand ont-
breekt, is het den heelkundigen reeds lang duidelijk geworden
dat rust tot een minimum behoort te worden beperkt en actieve
bezigheid, zoodra zij mogelijk is geworden, een beter therapeu-
ticum is dan heilgymnastiek en massage. Verwonderiijk is, dat
bij de behandeling van zenuwziekten en van psychiatrische afwij-
kingen dergelijk inzicht nog onvoldoende is doorgedrongen en
men nog al te dikwijls rust ziet voorschrijven, waar juist ver-
zwaring van het pensum genezing in de hand kan werken.
Het stempel der invaliditeit wordt dan ook veelal lichtvaardig
gehanteerd. Men houdt niet genoeg rekening met den demo-
raliseerenden invloed, die uitgaat van het doen voortduren van
de inadaequate faciliteit eener ongeschiktheidsverklaring op onvol-
doenden grond. In figuurlijken zin kan van een vergiftige werking
van te lang uitgekeerde rente gesproken worden; Sillevis Smitt ver-
gelijkt haar met morphine, die zonder indicatie wordt verstrekt.
Immers, wanneer men bij een verzekerden getroffene ten onrechte

invaliditeit aanneemt en het begrip invaliditeit aldus in gedeva-
lueerden zin gebruikt, heeft dit tweeërlei gevolg:

laste van de gemeenschap, terwijl de verzekerde in een toe-
stand van onnoodige geborgenheid wordt geplaatst.

Het volgende geval toont aan, dat een verzekerde na een ernstig
ongeval zelfs neurotisch kan worden, wanneer hij op grond van
een belangrijke verminking een hooge rente geniet. Het geval
bewijst, dat een maatschappelijke reclasseering van den invalide
van grooter belang is dan een definitieve rente.

P. (Polikliniek P.N.K.U., No 33297). Timmerman, geboren
1899. 2 Juli 1931 krijgt hij van 12 meter hoogte een badding
van 60 kg op den rechter schouder: breuk en ontwrichting
van den rechter bovenarm; verscheuring van den rechter
plexus brachialis. Na een mislukte poging tot hechting van
den plexus wordt de arm geamputeerd; (27 Januari 1932). Na
korten tijd kan hij met zijn gezin een betrekking in een jeugd-
herberg krijgen; zijn vrouw heeft er echter geen zin in.
Overeenkomstig artikel 25 van de Ongevallenwet wordt hem
aangeboden zich voor onderwijzer of kantoorbediende te bekwa-
men, maar er komt niets van, omdat men hem na de nieuw-
verworven bekwaamheid geen betrekking kan garandeeren.
Hij krijgt een definitieve rente van 8ü % en tracht nu een betrek-
king als boodschaplooper of huurinner te krijgen. Hij leert
links te schrijven; zoekt drie tot vier jaar lang serieus naar
werk, daarna niet meer; hij neemt lessen in boekhouden en
haalt in 1935 het diploma, doch niet voordat hij zich ervan
heeft overtuigd, dat hij, als boekhouder werkzaam zijnde, niet
minder rente zal genieten. Hij v/ordt penningmeester bij een
vereeniging na bedongen te hebben, dat hij niet gesalarieerd
zal worden; hij voelt zich hoe langer hoe meer als een minder-
waardig invalide beschouwd; men kwetst hem in zijn gevoel
van eigenwaarde, omdat men hem het werk niet waard acht;
men gunt het hem niet; op den duur kan hij dat slecht ver-
kroppen; men passeert hem op tactlooze wijze.

17 Januari 1937 wordt hij ernstig ziek; hij zit des avonds laat
nog rustig te werken en te lezen; plotseling heeft hij het gevoel
alsof er iets in het hoofd knapt; zijn hart begint te bonzen;
hij heeft een strak gevoel in de borst; hij is kortademig, rilt
en beeft; hij heeft een strak gevoel in het hoofd en is zeer ang-
stig. Hij gaat naar bed; zweet dien nacht en de volgende dagen
hevig; heeft pijn in de gewrichten; de temperatuur is niet
hooger dan 37°.3. Hij is angstig, ziet doodkisten; de muren
schijnen op hem te vallen; hij kan zijn beenen niet optillen,
durft het dek geen oogenblik van zich af te doen, hij kan het
minste geluid niet velen, geen bezoek verdragen, ook niet
van de kinderen; hij voelt zich lamgeslagen. Na 4 dagen staat
hij op, doch heeft nadien geregeld angstaanvallen, vooral des
avonds. Hij durft niet naar buiten, is bang voor de koude;
moet vaak urineeren; aanvankelijk gebruikte hij met eenig
succes tegen deze aanvallen een sedativum. Op den duur kan
hij zich tegen deze aanvallen verzetten en deze willekeurig
doen ophouden. Op advies van den huisarts verhuist hij van
de groote stad, waar hij woont en waar hem het ongeval is
overkomen, naar de provincie; (September 1937).
November 1937 meldt hij zich aan op de polikliniek der Psychia-
trisch-Neurologische kliniek. Van zijn tegenwoordige klachten
is te vermelden: kribbigheid, teruggetrokkenheid, het gevoel
niets te kunnen; hoofdpijn boven de oogen en pijn in de
hartstreek. Hij vreest in den Dolder terecht te zullen
komen; vindt zich een nietsnut. Na het ongeval maakte hij
aanvankelijk groote fietstochten, doch is daarvoor den laatsten
tijd te moe; wanneer hij zich in zijn tuintje vermoeit, gaat
het mis.

Hij studeert wel eens. Hij heeft hartkloppingen, als hij te veel
eet. Pijn in den nek en boven de oogen; een verstopt gevoel
in neus en keel; 's morgens raakt hij slijm kwijt uit de keel;
het rooken heeft hij gelaten, hoewel het hem niet verboden
werd. Hij zegt, dat hij zich nooit over de rente bezorgd maakt;
die kan hem niet worden afgenomen. Hij verwijt zijn echt-
genoote, dat zij een domper heeft gezet op al zijn pogingen
om aan den slag te komen; de echtgenoote meent, dat dergelijke
pogingen funest op hem werkten, omdat zij niet slaagden.

Vóór het ongeval was getroffene altijd gezond; hij klaagde
nooit, was opgeruimd van humeur, niet kleinzeerig, nooit
angstig. Hij was zeer werkzaam; las graag, ook zwaardere lec-
tuur. Hij haalde het diploma van adspirant-bouwkundig op-
zichter.

Bij het lichamelijk onderzoek worden geen neurologische, geen
cardiologische, noch oto-rhinologische afwijkingen gevonden.
Op de belangwekkende phantoomverschijnselen van den ont-
brekenden arm zal ik niet ingaan.
De toestand, welken getroffene in Januari doormaakte, is als een
hysterische aanval te duiden. Men kan zich niet aan de opgave
onttrekken achteraf te diagnosticeeren; ook al zijn de gegevens
niet overvloedig, zelfs bij volledige medewerking van collegae.

Het komt mij voor, dat de Ongevallenwet, zooals zij thans is,
beter is en meer mogelijkheden ten goede bevat dan men gewoon-
lijk beseft. In het geval van dezen getroffene valt het op, dat hij
liever de rente had dan gebruik te maken van de gelegenheid
zich tot een nieuwe bekwaamheid (ex artikel 25) te laten opleiden.
Hij verkoos de faciliteit der rente boven het risico aan artikel 25
verbonden. Op den duur was dit niet in zijn belang.

Is het dus al een ernstige zaak, ja zelfs een noodzakelijk kwaad,
blijvende invaliditeit te moeten aannemen bij een verzekerde,
die door een ernstig ongeval is getroffen, hoeveel te meer is dan
voorzichtigheid geboden bij het aannemen van invaliditeit in het
geval van de zeer velen, bij wie slechts voorbijgaand ongemak
ontstond.

Volgens von Weizsäcker is gezond-zijn: zich in den loop van
den tijd kunnen veranderen, groeien, rijpen en sterven.
Het behoud der gezondheid is dan een voortdurende opgave,
welke door velen welhaast spelenderwijs wordt volbracht; voor
sommigen is het een voortdurende worsteling; soms vergt zij een
ernstige crisis; (stirb und werde!).

Deze opgave impliceert het onderhouden en vernieuwen van een
gezonde verhouding tot de medemenschen; (de sociale gezondheid).

De taak van den arts is weliswaar steeds een helpende, doch
dit kan niet beteekenen, dat hij het den patiënt „gemakkelijkquot;
maakt en hem in een scheeve sociale positie, welke in strijd met
het geldende recht is, plaatst.

Elk sociaal-geneeskundig oordeel omvat dan ook persoonlijke
verantwoordelijkheid. Verantwoordelijkheid bestaat niet zonder
aanvaarding van risico. Men kan zich minstens naar twee kanten
vergissen; eenerzijds door lichamelijke afwijkingen te miskennen,
anderzijds door deze in haar beteekenis voor de validiteit te over-
schatten. Hieruit moet wel de eisch van voorzichtigheid naast
toereikend inzicht volgen, doch wanneer de deskundige den last
der verantwoordelijkheid ontwijkt, bijvoorbeeld door een regres-
sie in zijn denken van het niveau der validiteit naar dat van de
lichamelijke intactheid, staat voor de onverantwoordelijkheid de
deur reeds open en wordt de last op den onderzochte afgeschoven.

Het volgende geval bewijst welke ernstige sociale consequenties
mogelijk zijn, wanneer onnoodig gedeeltelijke ongeschiktheid tot
arbeiden wordt aangenomen.

Q. Een havenarbeider, geboren 1905, schijnt vrijwel geabon-
neerd te zijn op lichte ongevallen.

1.nbsp;27-4-1928: een buis, waaraan hij trekt, schiet plotseling
los; hierdoor doet hij eenige stappen achteruit en komt met
het achterhoofd tegen een ijzeren gangboord aan. Hij heeft
klachten over duizeligheid, maar is volledig hersteld op
10-5-1928; (na 13 dagen).

2.nbsp;5-4-1929: een kist kantelt om en komt op de wreef van den
rechter voet terecht: „kneuzingquot;. Volledig herstel op 15-
4-1929; (dus na 10 dagen).

3.nbsp;16-5-1929: gedeeltelijke afscheuring van een vingernagel. Vol-
ledig herstel op 4-6-1929; (na 19 dagen).

4.nbsp;4-7-1929: krijgt zakken met beenderen op het hoofd: „lichte
hersenschuddingquot;; hij werkt door.

5.nbsp;7-8-1929: glijdt van een trap en valt op het achterhoofd;
is even versuft, tracht door te Werken; wordt misselijk,
braakt en is duizelig. Diagnose: „commotio cerebri?quot;

schuwheid; geen hoofdpijn. Een praedispositie voor neuro-
tische verwerking wordt door den zenuwarts, die hem 2-10-
1929 onderzoekt, aangenomen. De invahditeit als gevolg van
het ongeval wordt op 50% geschat, mede met het oog op
het zware werk, waarvoor getroffene zal komen te staan
by hervatting. Getroffene hervat zijn werk echter niet meer
als havenarbeider; hij meldde zich wel aan, maar men zei
dat men geen halve kracht kon gebruiken. Hij verrichtte
eenige lichte werkzaamheden als sjouwerman, maar niet
meer in de haven.

22-3-1930 klaagt hij over „pijn in de randen van het hoofdquot;
De zenuwarts vermeldt voorts, dat getroffene zijns inziens
reeds 2-I0-I929 geen lichamelijke gevolgen van het ongeval
meer had; thans neemt hij simulatie of aggravatie aan; geen
invaliditeit.

6.nbsp;22-5-1930: hij valt achterover en komt met den rug op een
Ijzeren pijp terecht: lumbago traumatica. X-foto: geen afwij-
kingen. Volledig herstel op 4-6-1930.

7.nbsp;27-7-1930: Ongevalsletsel; pijn in de lendestreek; volledig
herstel op 26-8-1930.

8.nbsp;6-11-1931: Licht schedeltrauma zonder bewusteloosheid dui-
zeligheid noch braken. Een zenuwarts twijfelt aan de diag-
nose, lichte commotio, en vermoedt een sterk neurotische
reactie van meet af aan.

Nadien trok hij eenige jaren steun. In October 1934 werd hij
veroordeeld tot 3 jaar gevangenisstraf wegens 300 fietsdief-
stallen. In de gevangenis (vanaf 2 October 1934) sneed hij zich
in den pols; ging in hongerstaking; sloeg meermalen alles kort
en klem. Hij werd naar Veenhuizen overgeplaatst; hier zou hij
goed gewerkt hebben; (tot 2 October 1937; hij zou het gebracht

9.nbsp;14-9-1938: In de werkverschaffing tijdens het kruien uit-
gegleden en met het voorhoofd op den kruiwagen gevallen-
geen bewusteloosheid.Hij werd korten tijd later bleek en
braakte, was duizelig; hij liep naar huis, zakte onderweg in
elkaar, werd met een ziekenauto naar huis gebracht
21-10-1938 durft hij niet alleen op straat; klaagt over „pijn

in de randen van het hoofdquot;. Sedert 10 dagen is hij van zijn
vrouw en kinderen weg. Zijn vrouw schold hem uit, omdat
hij niet werkt. 24 en 29 October valt hij op straat neer en
wordt door een ziekenauto naar huis gebracht.
Getroffene heeft een primitief uiterlijk, zeer terugwijkend voor-
hoofd, adipositas, met sterke vetontwikkeling om de heupen;
(aldaar striae albicantes). Hij is van een goedmoedige naieve
mentaliteit. Hij had typhus op ± 9-jarigen leeftijd; bleef op de
lagere school nog al eens zitten; had moeite met rekenen. Hij
stamt uit een gezin van 10 kinderen, waarvan er 4 jong stier-
ven; eenige kinderen leerden niet goed. Volgens zijn vader was
hij éen van de best oppassende van de kinderen, totdat het
ongeval van Augustus 1929 hem overkwam.
Men zou de verschijnselen, welke aanvankelijk volgden op het
ongeval van 14-9-1938, kunnen verklaren als die, welke op een
contusio capitis ook zonder een duidelijke hersenschudding kunnen
volgen, maar waarschijnlijk is, dat van meetaf aan een hysterische
reactie hoofdfactor was bij het ontstaan der verschijnselen.

In de geschiedenis van den volgenden getroffene is opvallend,
dat zijn neurotische toestand gefixeerd werd, zoo lang de schade-
lijke invloed der overbodige, kleine rente bleef bestaan.

R. Stucadoor, geboren 1902, Drenthe. Eerste ongeval, 14 No-
vember 1929: hij stapt mis, valt van ongeveer 2,5 meter hoogte,
komt met den linker schouder tegen een trapleuning en dan
met dezen schouder tegen den rand van een kuip terecht. Men
stelt een contusie van den linker schouder vast. 13 Januari
1930, Röntgenfoto geen afwijking. 26 Maart 1930: hervat met
licht werk; (60% ongeschiktheid). 28 April 1930: heffen en ro-
teeren van den linker bovenarm bijna niet beperkt. Hij heeft
zich voornamelijk toegelegd op rieten en gronden; dit is het
ruige werk aan de plafonds; het wordt staande op een steiger
gedaan, zoodat het plafond ongeveer 30 duim boven het hoofd
is; de specie moet met kracht met beide armen er tegen worden
gedrukt; deze lungeeren dus „boven de machtquot;. Mede daarom
wordt nog eenige invaliditeit aangenomen, totdat de rente
9 Juli 1931 wordt beeindigd.

Tweede ongeval, 5 November 1935: hij valt door een trapgat
en komt 4 meter lager terecht op de linker gelaatshelft en den
linker schouder. Hij was niet bewusteloos, heeft niet gebraakt.
22 November 1935: een serratusparalyse links wordt gecon-
stateerd. Klachten over een bevroren gevoel in de linker gelaats-
helft, af en toe een dood gevoel in het linker been, af en toe
een waas voor de oogen. 20 Januari 1936: duidelijke verbetering
van de serratusparese; de electrische prikkelbaarheid van den
linker serratus is iets minder dan die van den rechter, evenwel
zonder dat er van ontaardingsreactie sprake is. Bovendien wordt
een functioneel-psychogeen syndroom van de linker gelaats-
helft vastgesteld, (zoowel motorisch als sensorisch). Een sterk
dolichocephale, zeer asymmetrische schedelvorm, (Index 71,7),
strabismus van het rechter oog worden als degeneratieve stig-
mata opgevat. 21 Juli 1937 wordt 25% invaliditeit voorge-
steld op grond van een lichte rest der serratusparalyse. Gevon-
den wordt slechte fixatie van het schouderblad; beperkte func-
tie van de bewegingen van den linker schouder. Een krachts-
vermindering van de linker hand en arm wordt als zeker func-
tioneel beschouwd, evenals een hemianalgesie, die juist in de
mediaanlijn eindigt.

2 Maart 1938 verkeert getroffene nog steeds in den staat van
rentetrekker; (invaliditeit 20%). Hij zegt, dat hij wel 30 maal (!)
geprobeerd heeft te hervatten, maar hij was bang, dat hij zou
vallen; het duurde ook te lang, wanneer hij werkte: de kalk
werd al hard, terwijl hij nog bezig was, omdat hij niet opschoot.
Hij vindt zelf, dat hij sedert het ongeval zeer zenuwachtig is
geworden; voordien was hij dat nooit. Hij begint te klappertan-
den, wanneer hij aangesproken wordt. Eergisteravond werd
hij duizelig, omdat zijn vrouw even tegen zijn stoel stiet. Vroe-
ger gebruikte hij zelden alcoholica, maar nu in het geheel niet
meer, want hij kan er niet meer tegen, wordt er dadelijk duizelig
van. Hij is zeer schrikachtig geworden; eenmaal zag hij op
straat, hoe een fietser bijna verongelukte. Het liep goed af,
maar hij zelf kon van schrik niet spreken en durfde niet meer
te fietsen. Overigens voelt hij zich nog het best, wanneer hij
aan het werk is of buiten. Soms nam hij broom in; dit bekwam
hem goed. Hij acht zich verder gezond.

Bij het lichamelijk onderzoek: grove tremores in den linker
arm bij het opheffen. Aan het rechter been een spontane func-
tioneele knieclonus. Hij kan den arm actief niet hooger heffen
dan de horizontale. Links verminderde knijpkracht. De koppen
van den serratus promineeren bij het voorwaarts heffen van
den linker arm en zijn goed faradisch prikkelbaar. Geen scapula
alata. Wisselende sensibiliteitsstoornissen in de linker lichaams-
helft.

Invaliditeit als gevolg van het ongeval wordt niet aannemelijk
geacht en dienovereenkomstig door het Bankbestuur de rente
geeindigd. Deze beslissing wordt in beroep en in hooger beroep
gehandhaafd. Intusschen heeft getroffene hervat.

Derde ongeval, half April 1939: 1 Mei 1939 komt getroffene,
mank loopend en met een stok, voor onderzoek. Terwijl hij
in 1938 een zenuwachtigen, ge jaagden indruk maakte, is hij
thans rustig en geeft een vlotte anamnese. Hij hervatte
korten tijd na het onderzoek in Maart 1938; dit ging goed. Hij
werkte daarna van Juni 1938 tot 27 Februari 1939 in Duitsch-
land. De arm is spoedig beter geworden; de klachten over het
hoofd duurden langer, doch ook deze verdwenen geleidelijk,
reeds voor dat hij naar Duitschland vertrok. Het derde ongeval
overkwam hem den eersten dag, dat hij bij een Nederlandschen
werkgever werkte; hij zwikte, toen hij van een laddertje stapte,
en kwam met de linker heup op den rand van een kalkkuip
terecht. Er worden geen chirurgische, neurologische en röntgeno-
logische afwijkingen gevonden. Houding- en gangstoornissen
van duidelijk hysterisch type zijn te vinden.
De stoornis van het sociaal-geneeskundig beleid na het tweede
ongeval zou men als volgt kunnen karakteriseeren: in plaats van
een voorbijgaande invaliditeit werd ten onrechte gedaan, alsof
een voorloopig blijvende toestand van (gedeeltelijke) ongeschikt-
heid tot arbeiden bestond.

In het algemeen kan gezegd worden, dat het aannemen van gedeel-
telijke invaliditeit in vele gevallen gevaarlijk is en aanleiding
kan geven tot het verspelen van maatschappelijke kansen van den
betrokkene, althans bij arbeiders in lossen dienst. Men moet zoo-
veel mogelijk bij deze arbeiders het aannemen van gedeeltelijke

invaliditeit vermijden. In de praktijk ziet men echter veelal ook
zonder noodzaak gedeeltelijke invahditeit aannemen, die dan uit-
sluitend als een blok aan het been van den betrokkene fungeert
Een voorbeeld hiervan is het volgende:

S. (pohkliniek P.N.K.U., 33206). Los arbeider, oud 49 jaar.
Sedert 1914 lijnwerker, de laatste jaren bij een provinciaal
electrisch bedrijf gedurende 7 a 8 maanden van het jaar; de ove-
rige maanden van het jaar werkloos, of werkzaam bij een boer.
12 November 1935 wordt hij door een slippende vrachtauto aange-
reden; hij slaat met het achterhoofd op den grond. Geen amnesie,
hij braakt, wanneer hij probeert op te staan; hij herinnert zich
het vervöer naar het ziekenhuis, zou daar bewusteloos zijn
geraakt en uit het linker oor hebben gebloed. Geen oorsuizen,
geen draaiduizelingen; aanvankelijk langzame pols. 26 Decem-
ber 1935: sedert 2 weken geen hoofdpijn meer. Eind Maart
1936: klachten over hoofdpijn en duizeligheid bij het bukken;
hij verricht licht tuinwerk; zou wel kunnen werken, maar niet
bovengronds. April 1936: het provinciaal electrisch bedrijf
wil hem niet terugnemen, tenzij hij volledig hersteld is. Mei
1936: bij neurologisch onderzoek worden spastische reflexen aan
het rechter been gevonden; geen teekenen van intracranieele
drukverhooging; 65% ongeschiktheid tot arbeiden wordt aan-
genomen; nadien nemen de klachten toe.
In Juli 1936 wordt hij door een controleur bezocht, die hem
thuis aantreft, het hoofd voorover op tafel, een natte doek
om het hoofd gewonden. Voor hem staat een medicijnfleschje.
Hij zegt, dat hij nooit meer als lijnwerker zal kunnen werken;
wanneer hij even bukt, wordt hij duizelig; 14 dagen geleden
heeft hij gebraakt; er zou bloed bij geweest zijn; soms gaat hij
fietsen of wandelen.

23 September 1937: de huisarts .stuurt hem naar de pohkliniek
te Utrecht. Hij komt in gezelschap van zijn echtgenoote; beiden
maken een naieven, kinderlijken indruk en barsten in tranen uit,
wanneer zij het verhaal van hun ongeluk doen. Getroffene is
een goedmoedig type, klein van stuk; hij spreekt snel en gemak-
kelijk; zegt, dat hij vroeger volkomen gezond was, steeds opge-
ruimd van humeur, op school geen uitblinker, maar „listig en

handig in zijn vakquot;. Thans is hij „diep ongelukkigquot;; het wordt
steeds slechter met hem; hij heeft hoofdpijn; valt bij aanvallen
neer, het wordt hem dan zwart voor de oogen. Hij heeft nooit
draaiduizelingen gehad. Bij tijden komt het voedsel naar boven;
hij braakt niet. Hij kan in het geheel niet werken en niet fiet-
sen, zou eventueel met een auto naar het werk gebracht moeten
worden; hij is machteloos in de beenen. Hij prakkiseert voort-
durend; zij hebben wel / 3000.— schuld; hij wilde maar, dat
hij dood was. Merkwaardig is, dat getroffene geen eisch tot
schadevergoeding heeft ingesteld tegen den chauffeur van de
vrachtauto, ofschoon deze verzekerd was en schuld had.
Een bejaard oom van de vrouw is meegekomen; deze is aan-
nemer en houdt zich bezig met verzekeringen. Hij houdt het
ervoor, dat getroffene, over wien hij kennelijk overwicht heeft,
wel vroolijker zou worden, wanneer men hem maar 10% meer
rente zou geven. Getroffene staat thans op 40% invaliditeit.
Bij het lichamelijk onderzoek worden als eenige neurologische
afwijkingen gevonden: aan den rechter voet een niet-constante
Babinski, buik- en cremasterreflex rechts verlaagd. Deze ver-
schijnselen zijn op te vatten als practisch reeds langen tijd niet
meer belangrijke resten van een contusio cerebri en kunnen
de ostentatieve, kennelijk hysterische hemiparese rechts, niet
verklaren. Gedurende het onderzoek krijgt getroffene een hyste-
risch insult; hij vertoont een zwaren pseudo-Romberg en ag-
graveert een gehoorstoornis. Bij otologisch onderzoek wordt
gevonden: alle stemvorken worden links verkort gehoord; onder-
grens rechts 32 trillingen per seconde; links 64 trillingen; boven-
grens rechts 10.000 trillingen per seconde; links 6500 trillingen.
Weber naar rechts gelateraliseerd; Rinne rechts positief; links
negatief, (pseudonegatief ?); Schwabach rechts normaal; links
verkort. Fluisterstem rechts 6 meter; links 3 meter voor lage
en gemiddelde woorden; 3J meter voor hooge woorden. Geen
positie-nystagmus; geen blik-nystagmus. Bij calorisch onder-
zoek duurt de nystagmus rechts 2'16quot;; links l'SOquot;. Op den draai-
stoel krijgt getroffene een hysterisch acces.

Uit zijn geschiedenis blijkt, dat na het stadium van postcom-
motioneele duizeligheid een steeds toenemende neiging tot hyste-

risch-neurotische duizelingen ontstond vanaf het oogenblik,
dat, in plaats van algeheele ongeschiktheid tot arbeiden, gedeel-
telijke ongeschiktheid werd aangenomen. Van belang is, dat
hij nooit duizelingen van vestibulair type heeft gehad. Op
grond van geringe neurologische restverschijnselen en resultaten
van otologisch onderzoek, welke echter bij dezen aggra veerenden
patient zeer twijfelachtig zijn, werd een rente naar 40% steeds maar
voortgezet.

Bij een dergelijk beleid moet de prognose bij een arbeider in lossen
dienst, die niet hervatten mag, zoolang nog eenige invaliditeit
aangenomen wordt, vaak slecht zijn.

In de dynamiek der neurose na ongeval vinden wij veelal de inad-
aequate faciliteit eener rente, die den getroffene in staat stelt
zijn strijd om het bestaan noodeloos te staken; hij neemt een af-
wachtende houding aan, terwijl de ongevalsgevolgen geen aan-
leiding daartoe geven; intusschen kan hij bestaanskansen verspe-
len, waardoor hij geleidelijk of snel maatschappelijk achterop
raakt en de faciliteit des te slechter kan missen, hetgeen dan
weer tot fixeeren van zijn neurotische klachten leidt.
Een typisch voorbeeld daarvan, waarbij een particuliere verze-
kering mede in het spel was, is het volgende:

T. Arbeider in werkverschaffing, geboren 1904. 24 April 1937
wordt de autobus, waarin hij rijdt, aangereden. 3 Juli 1937
vermeldt een zenuwarts een hersenschudding; in de anamnese
een bloeding uit de linker gehoorgang; schedelfoto's negatief.
22 September 1937 constateert de zenuwarts duidelijke neurose
en stelt de invaliditeit op 70%. 28 October 1937: opneming in
een sanatorium; geen verbetering. 8 Februari 1938: getroffene
is zeer lichtgeraakt en wantrouwig; 50% invaliditeit wordt
aangenomen. Maart 1938: de poging tot werkhervatting gelukt
thans. Juli 1938: Er wordt aangenomen, dat getroffene 20%
invalide is.

Onderzoek op 6 Augustus 1938; reconstructie van de toedracht;
getroffene is kort na het ongeval zelf uit de autobus gekomen;

hij gaat aan den kant van den weg zitten, de hand onder het
hoofd; hij wordt naar zijn woonplaats vervoerd; een geneesheer
constateert retrograde amnesie; lichte sufheid en klacht over pijn
bij het linker oor; er wordt geen bloeding en geen verwonding
waargenomen. Getroffene loopt naar huis; braakt eenmaal.
In Augustus zegt getroffene niets te weten omtrent de eerste
weken na het ongeval! (hysterische amnesie.) Hij zegt, dat zijn
toestand na het ongeval slecht geweest moet zijn; het kon niet
slechter; men moest bij hem waken; pas na 14 dagen begreep
hij weer een beetje, wat er om hem heen gebeurde. Hij deelt
mede een klein sneetje links op de wang te hebben gehad; bloed
uit het linker oor; hij merkte dit een week na het ongeval; het
oor was verstopt, zoodat hij er niet mee kon hooren; het kussen
zat met bloed; de linker wang zou dik zijn gewee.st; hij vermoedt,
dat zijn gebit een knauw heeft gehad; zijn onderkiezen, achter-
aan, zijn bij het kauwen gevoelig. Hij had hoofdpijn, alsof hij
gek werd; hij heeft daarna met bukken last gehouden, hoewel
het minder werd. Bij het werk dreunt het in zijn hoofd; de
hoofdpijn verdwijnt, als hij gaat zitten; vooral bij klimmen
is hij duizelig. Hij eet slecht, is wel 20 pond magerder ge-
worden. Hij slaapt goed; heeft veel last van diarrhee en kramp
in den buik. Hij is nooit meer vroolijk; kan het prakkiseeren
niet laten; hij heeft een grooten strop door het ongeval; elke
week komt hij wel / 10.— te kort; hij heeft schuld en wil het
werk daarom in ieder geval volhouden, maar 'savonds voelt
hij zich afgemarteld; zijn vrouw spoort hem wel eens aan te
gaan fietsen, maar hij voelt zich daar niet toe in staat; hij be-
trapt zich er op, dat hij soms zoo maar doorloopt, zonder op het
verkeer te letten. Vanaf zijn I4de jaar werkte hij in een textiel-
fabriek; nadien enkele jaren in de buitenlucht als grondwerker;
een jaar of 4, 5 ook aan de gemeente; hij had recht op een vaste
aanstelling na 3 jaar onafgebroken dienst, doch zou dit op
slechts enkele dagen na gehaald hebben. Hij was zelden werk-
loos; werkte een jaar of drie bij een waterleiding-maatschappij.
Den laatsten tijd was hij zonder werk en moest kort voor het
ongeval in de werkverschaffing; (voor het eerst). Na 3 weken
kreeg hij het ongeval. Hij acht zich gedupeerd; zijn kameraden
zijn kort na het ongeval al weer bij de waterleiding-maatschappij

te werk gesteld; bazen nemen niet graag iemand in dienst,
die gedeeltelijk invalide is.

Bij het lichamelijk onderzoek: een lichte scoliose en varicocele
en andere constitutioneele bijzonderheden; overigens geen neu-
rologische afwijkingen; een krachtsvermindering van de linker
hand is tendentieus.

In het beschreven geval moest de neurose ontstaan, omdat de des-
kundige de invaliditeit niet durfde te annuleeren, waarschijn-
lijk daar er over een bloeding uit het linker oor werd gerept.
Meermalen worden oorbloedingen in de anamnese van getroffenen
vermeld, terwijl deze bloeding bij nader onderzoek blijkt te berus-
ten op verwondingen in de omgeving van het oor of op besmeuring
van het oor met een verwonde hand.

Blijkens het dossier eener particuliere verzekerings-maatschappij
maakt getroffene aanspraak op schadeloosstelling wegens loon-
derving, aanschaffing van kleeding enzoovoorts. De uitkeeringen,
welke getroffene krachtens de sociale verzekering kreeg, kwamen
overeenkomstig de wet slechts ten deele in de door hem geleden
schade tegemoet. Begrijpelijk is, dat hij aan.spraak maakte tegen-
over dengene. die het ongeval veroorzaakte; ten aanzien van het
bedrag, waarop hij zijn aanspraak zou kunnen doen gelden, ver-
keerde hij in voortdurende onzekerheid. Blijkens de stukken'heeft
getroffene zijn eerste ernstige poging tot hervatten gedaan, toen
de particuliere verzekerings-maatschappij een meer beslist afwij-
zende houding aannam.

De particuliere verzekeringen zijn „coulantquot;; de sociale verzekering
met; (mag het niet zijn.) Deze coulance kan een extra-pathogene
factor zijn bij het ontstaan van verzekeringsneurosen. Een grove
hysterie na een licht bedrijfsongeval kan een aanwijzing zijn,
dat getroffene naast de sociale verzekering belang heeft bij de
faciliteit tengevolge van een particuliere verzekering.
In het bovenvermelde geval is een lichte hersenschudding met
een ongeschiktheid tot arbeiden gedurende slechts enkele weken
waarschijnlijk.

Men kan neurose na ongeval ook buiten een verzekeringssituatie
zien ontstaan, wanneer een andere facihteit in het spel is. Bijvoor-

beeld: een leerling van een kostschool houdt na een contusio capi-
tis hoofdpijn; de familie is bezorgd en hij zelf gaat liever des avonds
om gezondheidsredenen naar huis dan dat hij in de kostschool
overnacht.

Wanneer een getroffene met een rente naar gedeeltelijke invali-
diteit hervat en de werkgever hem zijn volle loon geeft, (onder
aftrek der rente), terwijl van den getroffene minder prestatie ge-
eischt wordt, dan met zijn validiteit overeenkomt, bestaat een
relatieve inadaequate faciliteit; getroffene wordt al te zeer ge-
spaard; (aangenomen, dat de invaliditeit door de geneesheeren
juist geschat is).

3 - MAATSCHAPPELIJKE POSITIE EN TOESTAND VAN DEN
VERZEKERDEN GETROFFENE IN STAAT VAN GE-
INVETEREERDE NEUROSE

De verzekerde getroffene laat zich ten onrechte een ongunstige
opvatting omtrent zijn validiteit welgevallen, zelden uit een
directe begeerte naar de rente, soms uit onverschilligheid, dikwijls
uit de neiging den strijd om het bestaan te ontvluchten. Vooral
kan deze neiging ontstaan, wanneer de positie bij den werkgever
onzeker is, (dreigend ontslag), of wanneer het beroep gevaarlijk
is, (stellingwerkers, glazenwasschers enzoovoorts), of wanneer de
verantwoordelijkheid, aan het beroep verbonden, betrekkelijk
groot is, (chauffeurs en dergelijke); bovendien kan een individu-
eele dispositie werkzaam zijn.

Veelal is de getroffene niet gelukkig in de keuze zijner raadgevers
en is een onmiskenbare invloed aan te toonen van de echtgenoote
of van familieleden, van adviseurs, in het bijzonder van geraad-
pleegde artsen. De ingewijde kent het feit, dat veel gevallen van
neurose afkomstig zijn uit de invloedsspheer van steeds weer dezelf-
de artsen. Gewezen kan worden op de eigenaardige, schier magne-
tische aantrekkingskracht, die de artsenkeuze nogaleens schijnt
te bepalen.

rente heeft genoten en aldus gewend is aan den toestand van
onnoodige geborgenheid, in het algemeen niet spontaan in zijn
gewonen doen terugkeert. Intusschen ontplooit zijn initiatief zich
met meer; de arbeider in hem wordt langzamerhand verdrongen,
zooals ook bij andere lijders aan sociale neurose, in het bijzonder
bij vele steuntrekkende werkloozen, op den duur de begeerte
naar arbeid verdrongen wordt. Evenals anderen, die hetzij door
ziekte, invaliditeit of gevangenschap, belemmerd worden in hun
bewegmgen, raakt de neuroticus maatschappelijk ten achter- hij
geraakt „onder Janquot;.

Ten opzichte van de gemeenschap verkeert hij in een toestand
van onnoodige geborgenheid; zijn maatschappelijke positie is onzin-
nig en onwaardig. Bovendien wordt zij meer onzeker, naarmate
men van andere zijde aan haar rechtmatigheid gaat twijfelen
of zelfs apert meeningsverschil hieromtrent bestaat. Pogingen om
voor den reeds lang neurotischen verzekerde uit billijkheidsover-
wegingen het laten voortduren van de rente te rechtvaardigen,
hebben een goedkoopen bijsmaak.

Van den rentenier onderscheidt de neurotische rentetrekker zich,
doordat hij niet vrij is; hij kan de rente niet houden, tenzij hij in
de schijn-invaliditeit ingekerkerd blijft.

Maatschappelijk ten achter geraakt, gaat hij strijden voor zijn
onrecht, wanneer men hem dit wil afnemen; hij schuwt als het
ware de bevrijding uit de armtierige beschutting der rente, zooals
soms een gevangene na jarenlange gevangenschap de vrijheid
kan schuwen. In de wijze, waarop hij strijd voert, valt een eigen-
aardige mineur-kwaliteit op te merken, in tegenstelling met den
strijder voor recht. Men krijgt van hem de misvattingen afkom-
stig van zijn raadgevers te hooren, (von Weizsäcker). Niet de
strijd maakt, dat hij zich ziek voelt, maar de richting, waarin hij
dezen voert. Uit angst voor het volle leven met de daaraan ver-
bonden gevaren, welke inmiddels grooter geworden zijn, nu hij
er zoo lang „uitquot; is, wil hij niet bevrijd worden.
Deze angst ligt als een ban op zijn goeden wil; lui is hij niet; wan-
neer hij zegt, dat hij „niet kanquot;; hij boort zich in het denkbeeld
met te kunnen zijn wat hij is, in.

Een en ander weerspiegelt zich in zijn subjectieven toestand
De klachten, oorspronkelijk van het letsel afkomstig, werden

gefixeerd, naarmate zij als bewijs voor zijn ongeschiktheid tot
arbeiden als gevolg van het ongeval moesten dienen. Daarbij
voegden zich andere klachten, die het gevoel van onzekerheid
en het min of meer duidelijk besef van de onwaarachtigheid van
zijn positie weerspiegelen. Er komen klachten voor, welke wijzen
op ongerustheid en angst, stijgende tot het gevoel van ver-
scheurdheid.

2.nbsp;Behandeling van de geïnvetereerde gevallen, die men vroeger
renteneurose noemde.nbsp;^

De eischen, die de behandeling stelt, kan men het best leeren ken-
nen uit de gevallen, waarin de beteekenis van het letsel zelf op

Het kan nuttig zijn neurotische patienten, die in welstand leven
te adviseeren eenig sociaal risico te aanvaarden en iets te onder-
nemen zonder daarbij in de eerste plaats bedacht te zijn op maat-
schappelijke geborgenheid.Bij de behandeling van verzekerde ge-
troffenen komt iets dergelijks niet in aanmerking. Het is niet
m den zin der sociale wetten de sociale positie van den verzekerden
arbeider zonder noodzaak te wijzigen. De getroffene behoort

De duur der ongeschiktheid tot arbeiden als gevolg van het letsel
mag, met geringe speling, niet langer worden gesteld dan zonder
het verzekermgsverband het geval zou zijn. Het niet juist afbake-
nen van dezen duur geeft licht aanleiding tot het ontstaan van
een toestand van sociaal ziek-zijn. De getroffene keert dan namelijk
met te rechter tijd m zijn gewonen doen terug, bouwt niet voort
aan zijn bestaan en komt noodeloos ten achter.

behandeling wordt toegepast ter beoordeeling van het Bestuur
der Rijksverzekeringsbank. De behandeling omvat in het algemeen
dat, wat kan dienen om de ongevalsgevolgen weg te nemen, voor-
zoover zij de sociale reïntegratie van den getroffene tot arbeiden-
den arbeider belemmeren.

De verzekeringsneurose is echter in geneeskundig opzicht geen
ongevalsgevolg. Niettemin is het van belang, dat de arts zijn hou-
ding ten opzichte van deze neurose weet te bepalen. Daarom de
hiervolgende beschouwingen:

Bij den neurotischen getroffene is de sociale reïntegratie niet tot
stand gekomen; de duur der ongeschiktheid tot arbeiden als gevolg
van het ongeval is overschat, ook al is, in zeldzame gevallen,
deze duur aanvankelijk onderschat. De neurose verergert naar-
mate de reïntegratie langer op zich laat wachten. Anderzijds
staat vast, dat de neurose na ongeval gewoonlijk na de sociale
reïntegratie verdwijnt, dus na volledige werkhervatting. Aanne-
melijk is, dat resten van verbittering ook dan nog kunnen bestaan,
wanneer de getroffene zich gedupeerd voelt wegens het verspeeld
hebben van maatschappelijke kansen of wegens financieele ver-
liezen, welke hij in zijn neurose-tijdperk heeft geleden. (Zie geval F)
Op den duur zal de tijd ook deze sociale wonden heelen en de
verbittering uitslijten.

Van belang is, dat de getroffene tot het besef komt, dat de gevolgen
van het ongeval in voldoende mate zijn geweken, zoodat geen
invaliditeit op grond daarvan meer kan worden aangenomen. In
de lichte, beginnende gevallen van neurose kan de geruststelling,
liefst in sobere woorden, door zijn arts of door het onderzoek van een
deskundige voldoende zijn. Een veelvuldige fout van de artsen
is het voorschrijven van rust bij onvermogen tot geruststelling.
Het wegnemen van ongegronde angsten is van belang: ik zag
een getroffene, die zich zijn val niet herinnerde tengevolge van een
retrograde amnesie en daarom vreesde aan toevallen té lijden.
Wanneer hoogtevrees bestaat, moet men er den getroffene op
kiesche wijze bewust van maken.

Bovenal is het gewenscht den getroffene er toe te krijgen om te
hervatten; men moet hem duidelijk maken, dat verergering van
zijn klachten na de hervatting op een voorbijgaande reactie berust,
waarop de genezing volgt.

Het spreekt van zelf, dat de arts toereikend inzicht in elk afzon-
derlijk geval moet hebben en dus een in vrij hooge mate gedé-
tailleerd begrip van alle bijzonderheden:

4.nbsp;van andere (bijgeloovige) opvattingen omtrent den aard van
zijn ongeval en van zijn toestand, door getroffene gekoesterd.

5.nbsp;van de situatieve invloeden, die reeds bij het ontstaan van de
verzekeringsneurose werkzaam waren.

Een hooge mate van scholing is dan ook noodig, wil men ter zake
kundig zijn, vooral omdat de arts, indien eenigszins mogelijk,
snel een voldoende inzicht moet kunnen verkrijgen, zij het ook
zonder overhaasting. In het algemeen kan men den getroffene
bovengenoemde punten toch niet duidelijk maken; wanneer dan
de relatie met den arts lang duurt, kan dit bij den getroffene
dikwijls aanleiding geven tot de misvatting, dat er nog ongevals-
gevolgen aanwezig zijn, (punt 2 en 3 ), terwijl slechts andere,
neurotiseerende factoren, (punt 1, 4 en 5), werkzaam zijn. Het
tijdig verbreken van het contact tusschen arts en getroffene is
dan ook meestal noodig. (Dit geldt niet voor de getroffenen, bij
wie nog ongevalsgevolgen bestaan op lichamelijk gebied, welke
behandeling vereischen.)

De wijze, waarop de arts de persoonlijkheid van den getroffene
leert kennen, (No. 1), kan door de onderzoekers op verschillende
wijzen worden opgevat. Mij lijkt het aanbevelingswaardig de
sociale levensgeschiedenis van den betrokkene als uitgangspunt
te nemen, dus de opeenvolging van beroepen, enzoovoorts. Immers
het sociale facet van den getroffene is in verband met de sociale
verzekering bij uitstek belangrijk en op deze wijze is men zoo
snel mogelijk in medias res. De ervaring leert, dat de patienten
er zeer gevoelig voor zijn, wanneer de arts snel inzicht in hun toe-
stand verkrijgt. De persoonlijke relatie tusschen den ontstelden
verzekerden getroffene en den begrijpenden arts is de bij uitstek
gunstige therapeutische situatie. (Zie ook Fortanier.) Van be-
lang is, dat men in vele gevallen niet alleen met den verzekerde,
doch ook met diens omgeving, (vooral de echtgenoote en den
huisarts), te doen heeft en dus het contact met dezen, echter

zonder overdrijving, gezocht (en afgebroken) moet worden. (Zie
ook Kijzer, Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde 1939, I, blz. 197.)
Baat het een en ander niet, dan. gaat de getroffene allicht in beroep.
Voortschrijden en recidiveeren der neurose is dan alleen te voor-
komen, wanneer het den betrokken autoriteiten in toereikende
mate duidelijk is, dat de klachten neurotisch zijn, dus verzeke-
rings- en geen ongevalsgevolg. Komen de bij de handhaving der
sociale wetgeving betrokken autoriteiten niet in voldoende mate
tot dit inzicht, dan ontstaat als het ware een lek in de wetshand-
having en komt de getroffene in het moeras der onnoodige gebor-
genheid terecht. Staat een getroffene daarna, in medischen zin
ten onrechte, te boek als geheel of gedeeltelijk ongeschikt tot
arbeiden als gevolg van het ongeval, dan kan zijn genezing in het
algemeen niet slagen, voordat dit lek gedicht is.
Wordt in een volgend beroep geen ongeschiktheid tot arbeiden
als gevolg van het ongeval meer aangenomen, dan staat de intus-
schen dieper neurotisch geworden getroffene er slechter voor.
Mogelijk stort de opvatting, waarin hij zich ingeleefd heeft, ineen,
kiest hij eieren voor zijn geld en krijgt hij het van zich gedaan te her-
vatten, Waarna de neurotische ban geheel verbroken wordt. Men
kan hem daarbij helpen door hem te zeggen, dat hij pas na praes-
tatie zal genezen, dat hij zich beter zal gaan voelen, naarmate
hij zijn toestand van gewonen doen herwint, dat pogingen tot
praestatie vergezeld kunnen gaan van vrij hevige reacties, zelfs
angstbuien, doch dat deze als onweders de lucht zuiveren, mits
hij er steeds weer toe overgaat te werken. Ook andere populaire
vergelijkingen kunnen dienstig zijn om hem den paradoxaal-
heilzamen aard dezer reacties te verduidelijken, al naar gelang
van het bevattingsvermogen van den betrokkene.
Terecht wijst von Weizsäcker er op, dat aanvallen van toorn
van de zijde van den getroffene geen ongunstige prognose hebben;
(Schluszknall). Naar mijn ervaring hebben deze reacties een kathar-
tisch effect, mits getroffene werkt. (De getroffene zegt „neenquot;
maar doet „jaquot;.) De hierboven toegelichte geneeskundige hulp is
niet op te vatten als een geneeskundige behandeling in den gewo-
nen zin des woords. Het toekennen van geneeskundige hulp in
dezen populairen zin kan den getroffene versterken in zijn opinie,
dat er nog ongevalsgevolgen aanwezig zijn, waaraan wat gedaan

moet worden en kan daarom een schadelijken invloed hebben.
De houding tegenover den neurotischen getroffene zij tegemoet-
komend, doch niet toegevend; suaviter in modo, fortiter in re.
Ook in de sociale psychiatrie geldt, dat zachte chirurgijns stin-
kende wonden maken.

Naarmate de neurose langer heeft bestaan, zal het den getroffene
moeilijker vallen zijn initiatief tot ontplooiing te brengen in maat-
schappelijke werkelijkheid.

De betrokkene is als het ware verstard; zijn toestand is eenigszins
te vergelijken met dien van een door een overbodig gipsverband
noodeloos verstijvend gewricht. Het voortduren van de onnoodige
faciliteit der rente werkt evenals het gipsverband verstarring in
de hand.

Het is noodig toereikend inzicht te verkrijgen omtrent de histo-
rische ontwikkeling van elk afzonderlijk geval. Nuttig ook is het
den neuroticus dit inzicht mede te deelen op een voor hem bevat-
telijke wijze, (von Weizsäcker); maar genezing is in het algemeen
met te verwachten, zoolang de inadaequate faciliteit der rente
blijft voortbestaan. Ontnemen van de in medischen zin schade-
lijke en onrechtmatig verkregen rente, is dan ook wegnemen van
een beletsel der genezing. Genezing zal uitblijven, wanneer den
betrokkene van andere zijde maatschappelijke faciliteiten worden
geboden, bijvoorbeeld door ondersteuning in zijn woonplaats.
Ook daarom is het gewenscht, dat het inzicht in de dynamiek
der neurosen meer wordt verbreid.

De vroeger wel toegepaste „Kapital-abfindungquot; was als sociolo-
gisch experiment gerechtvaardigd, zoolang nog de behoefte bestond
het inzicht omtrent de neurosen te toetsen, doch is thans over-
bodig. Von Weizsäcker merkt op: „einem rentenbeziehenden
Neurotiker ist ja mit Rente von der Ebene der menschlichen
Wurde aus gesehen, auch gar nicht geholfen.quot; Hij en Kliene-
berger achten eventueel gedwongen arbeid noodig voor de
oudere gevallen van neurose. Met het oog op het vrijheidsbeginsel
zou men zich kunnen voorstellen, dat de betrokkene om behan-

deling zou verzoeken en zich op loyale wijze aan een ernstige
arbeidskuur zou onderwerpen. Behandeling met rust is slecht.
Reichardt en vele anderen waarschuwen tegen de opneming in
sanatoria.

Nu is de verzekeringsneurose in geneeskundig opzicht geen ge-
volg van het ongeval, maar van het feit, dat de verzekerde
een asociaal leven leidt. ICrachtens de Ongevallenwet komt den
verzekerde alleen geneeskundige behandeling toe wegens toestan-
den, welke het gevolg van een bedrijfsongeval zijn. De vraag,
in hoeverre den lijder aan geïnvetereerde neurose al of niet krach-
tens de Ongevallenwet geneeskundige behandeling toekomt, ligt
op juridisch terrein.

In het bovenstaande zijn algemeene gezichtspunten naar voren
gebracht. Elk concreet geval vordert een afzonderlijke beoordee-
ling. Ook Klieneberger acht individualiseeren noodig; enkelen
neurotici komt rente toe, bijvoorbeeld lijders aan dwangneurose,
die bovengrondschen arbeid moeten verrrichten.

De verzekeringsneurose na ongeval wordt in de hand gewerkt
door misverstand en gebrek aan inzicht bij artsen en leeken, die
bij de handhaving der sociale wetgeving betrokken zijn; vooral
onvastheid van het gevoerde sociaal-geneeskundig beleid geeft
aanleiding tot het ontstaan der neurose. De prophylaxe beoogt
dit misverstand te voorkomen en een toereikend inzicht te bevor-
deren.

Stellig is het in den geest der Nederlandsche Ongevallenwet,
dat SiLLEVis Smitt verlangt, dat de controleerende genees-
kundigen der Rijksverzekeringsbank de leiding in handen moeten
nemen en vooral in den aanvang, kort na het ongeval, een snel
en volledig deskundig onderzoek bevorderen.
De juistheid van hun beleid is echter niet gewaarborgd, wanneer
zij al te zeer op de invaliditeitsschatting der deskundigen steunen.
Smit, (Gen. Tijdschr. der Rijksverzekeringsbank, 1938, blz. 237),

acht een redelijke schatting van de invaliditeit gewaarborgd,
indien deze door de samenwerking van geneeskundig-deskundige
en technisch-deskundige tot stand komt. Hij wijst echter op de
bedroevende ervaring, dat verschillende geneeskundige onderzoe-
kers bij het doen van dezelfde waarnemingen en het vinden van
dezelfde afwijkingen bij denzelfden patiënt tot invaliditeitsschat-
tingen komen, die 50% en meer uit elkaar loopen. Zulke groote
verschillen in schatting moeten op de psyche van den onderzochte
ongunstig werken. Smit's conclusie is, dat er ergens iets niet in
orde moet zijn.

Sillevis Smitt, (Ned. Tijdschr. v. Gen., 1939, blz. 291), laakt
deskundigen, wier rapporten steeds tot zeer hooge in vahditeit
besluiten, hetgeen de objectiviteit dezer onderzoekers zeer twij-
felachtig maakt.

De gevallen, waarin van vrijwel moedwillig gebrek aan objecti-
viteit zou kunnen gesproken worden, (Gefälligkeitsgutachten),
behoeven hier geen nadere beschouwing. Zij zijn eventueel als
een onderwerp van criminologische studie op te vatten. Meestal
ontstaan de fouten der deskundigen te goeder trouw op grond van
gebrekkig inzicht.

Wel zijn de Wetenschappelijke grondslagen thans in toereikende
mate aanwezig, zoodat de geneeskundige problemen, welke de
handhaving der sociale wetgeving stelt, over het algemeen als
principieel oplosbaar zijn te beschouwen, doch de kennis is nog
niet in voldoende mate door artsen en specialisten geassimileerd.
Een speciahst is eo ipso nog geen deskundige.

Aanvechtbaar is de opvatting van Grünthal, dat de deskundige
slechts verstandelijken arbeid verricht en dat het „Gebiet der
humanen Tätigkeit des Arztes anderswo liegequot;. Is het werk van
den Chirurg niet humaan, ofschoon hij het mes hanteert? Zoo is
ook de arbeid van den deskundige een bij uitstek humanitaire
bezigheid, welke met ernst moet worden beoefend. Merkwaardiger-
wijze ontbreekt dikwijls niet de wil tot ernstigen arbeid, maar
wel het vermogen daartoe. (Men ziet dan wel den ernst ge-
projecteerd in het ongeval of letsel, welke als ernstig overschat
worden!)

kundig opzicht vele zwakheden verraadt, geeft een fraaie redactie
voor een werkelijk-humanitaire instelling bij de expertise: ,,Die
Leidfähigkeit des Gutachters ist eine Bedingung zum Zustande-
kommen einer Gemeinschaftsbildung mit dem kranken. Die Leid-
fähigkeit musz als eine höhere Stufe des menschlichen Daseins
betrachtet werden, denn sie geleitet den Menschen über seine
Vereinzelung hinaus. In der vollzogenen Gemeinschaft ist das
Leid überwunden. Solange und so weit aber das I.eid als Ziel-
setzung um seiner selbstwillen erstrebt wird, sind wir dem Kranken

das Beste. Denn in jedem Mitleid steckt bekanntlich ein Wenig
Verachtung, grosz genug, um dem Gegenstand unseres Mitleides
durch Caritas und tätige Gaben die Distanz wissen zu lassen,
aus der heraus wir ihm zuwinken.quot;

De deskundige verwarre de onbegrensdheid van het wetenschap-
pelijk onderzoek niet met den practischen eisch van het verkrijgen
van toereikend inzicht; in de practijk van het concrete geval
moet de duur der ongeschiktheid tot arbeiden tijdig en juist worden
afgebakend. Onzekerheid door onbedrevenheid of quasi-voorzich-
tigheid is hierbij evenzeer af te keuren als onzekerheid van de
hand van den chirurg.

Terecht laakt Sillevis Smitt deskundigen, die hun deskundigheid
trachten te bewijzen door het nimmer met een ander eens te zijn.
Het kan heilzaam zijn de juistheid van het door den controleerend
geneeskundige gevoerde beleid te toetsen. Indien correcties nood-
zakelijk zijn, behooren deze zoo veel mogelijk met soepelheid
te geschieden, zoodat de vastheid van het beleid niet noodeloos
verloren gaat en het beleid niet in gesol met de getroffenen ont-
aardt. De deskundige taste het door den geneeskundige der Bank
gevoerde beleid niet zonder opgave van redenen en in geen geval
noodeloos aan.

Indien een deskundige een afwijking ontdekt, die vroegeren onder-
zoekers is ontgaan, dan straffe hij den getroffene niet door klak-
keloos het advies tot hoogere invaliditeit aan zijn vondst te ver-
binden. Dit wil niet zeggen, dat men niet het volle licht op de
gevonden afwijking moet laten schijnen; maar een schedelfractuur
(meestal klinisch na 3 tot 6 maanden genezen), of een wervel-
impressiefractuur van het onschuldige type, gevonden vele maan-

Beter dan het abstracte rapport is het weergeven van de con-
crete anamnese en de beschrijving van toestandsbeeld en gedrag
van den getroffene. Begrijpt de deskundige het geval zelf niet
goed, dan kan een ander zich er bij deze wijze van rapporteeren
desnoods jaren later nog een oordeel over vormen. De slotsom
van het rapport worde zoo veel mogelijk in begrijpelijkNederlandsch
gesteld, zoodat het ook den bij de handhaving der sociale wetge-
ving betrokken leeken duidelijk kan worden, waarom in casu
invaliditeit in de voorgestelde mate moet worden aangenomen.
Het geestelijk niveau der expertise blijve op peil; beneden dit
peil is de overweging: zoudt ge dezen man geld geven uit eigen
zak? De vraag zou aldus gesteld kunnen worden: zou ik zelf
ongeschikt tot arbeiden verklaard moeten worden, wanneer ik
er zoo aan toe was als deze man?

Vermijden moet men alle vervlakking van het oordeel bij het
maken van onderscheid tusschen gevolgen van ongeval, ziekte,
sociale invloeden, constitutioneele factoren, tusschen letsel en de
beteekenis daarvan voor de validiteit.

Voorts het verhaspelen of het gebruik in overwaardigen of gede-
valueerden zin van begrippen als invaliditeit, hersenschudding en
dergelijke.

Ook de waardelooze constructies, (Stern), en de pseudo-exact-
heid bij het onderzoek, welke ongevalsgevolgen doet constateeren,
welke er niet zijn.

De pseudo-voorzichtigheid, die de groote schadelijkheid van
de neurose miskent uit eenzijdige bezorgdheid voor het lichamelijke.
De pseudo-therapie, welke behandelingen doet instellen, die de
waarde van boerenbedrog hebben, terwijl de mogelijkheid tot
spontane genezing wordt onderschat.

Het ziek-praten, inplaats van het opbeuren tot reïntegratie.
De pseudo-humaniteit van de onnoodige hulp ten laste der ge-
meenschap.

Het is in het belang der zwaar getroffen arbeiders, dat het onder-
scheid tusschen de onbeteekenende en de ernstige ongevallen
ook door de deskundigen scherper wordt gemaakt; naarmate deze
aan het snel afdoen van de geringe letsels (contusio capitis!)

medewerken, kunnen de geneeskundigen der Bank de volle aandacht
aan de ernstige letsels geven.

Terecht verwacht Sillevis Smitt, dat de neurosen na ongeval
pas geheel zullen verdwijnen na verheffing van het ethische en
sociale niveau.

Op de geneeskundigen rust de plicht naar toereikend inzicht in
elk concreet geval te streven; de strijd tegen de sociale verzekerings-
neurose valt samen met de saneering der sociale verzekering in
geneeskundig opzicht.

Was in een vorig tijdperk de strijd tegen drankmisbruik, geslachts-
ziekten, zuigelingensterfte in het bijzonder aan de orde, thans
is de uitroeiing der sociale neurosen van overwegend belang.

Teneinde een overzicht te krijgen van de resultaten van onderzoek
en beoordeeling der gevallen uit mijn practijk te Amsterdam, werd
een reeks van honderd gevallen, waarover geneeskundigen der
Rijksverzekeringsbank mijn advies vroegen, uitgekozen.
De rangschikking der gevallen geschiedde in chronologische volg-
orde, volgens den datum van mijn eerste onderzoek. De datum van
dit eerste onderzoek van het honderdste geval ligt, gerekend vanaf
Februari 1940, meer dan een jaar terug.

Voorzoover mij het verdere verloop niet reeds bekend was, werden
de betrokkenen door mij aangeschreven. De verkregen katamnes-
tische gegevens zijn in het hiervolgend overzicht verwerkt.
Om verbreking der reeks te voorkomen, zijn ook de zeventien
gevallen vermeld, waarover geen gegevens van het verdere ver-
loop werden verkregen. Het zijn de gevallen 14, 44, 51, 60, 65,
67, 70, 76, 78, 83, 84, 87, 88, 91, 92, 95, 97. De gevallen 10, 25,
47, 84 zijn oude letsels.

1 - man, J/ jaar, autoreparateur.
Door voorvork van de fiets gezakt: lichte hersenschudding.
31-ste dag: vergeet de hoofdpijn, wanneer hij wat uitvoert; durft niet te
fietsen. Vader heeft last van zenuwen.

Maart 1940: de vader deelt mede: getroffene heeft na het onderzoek ten
volle hervat; thans is hij onder behandeling van een maag- en darm-
arts en gebruikt zoutloos dieet; hij is lusteloos; vsrilde niet gaan
schaatsenrij den.

Door vallend steigerhout getroffen: contusio capitis; werkte 10 dagen
door; braakte daarna, (des Zondags); bleef te bed.

47-ste dag: had vroeger zelf een bouwbedrijf, tot het overlijden van den
vader, waarna hij werknemer werd. Hij heeft 16 jaar geleden een
schedelbreuk gehad. Thans hoofdpijn; lichte albuminurie; sensibili-
teitsstoornissen enz.: sociale neurose.

Maart 1940: hervatte terstond volledig; heeft niet meer verzuimd wegens
ziekte. Urine albumen zwak positief. Bloeddruk 160/105. Heeft nog
al eens hoofdpijn, vooral als het koud is.

visus rechts 1/20. Werd onlangs afgekeurd voor het werk in den
scheepsbouw; vreest tot misdadigheid te zullen vervallen. Sociale
neurose.

Maart 1940: hervatte na het onderzoek volledig in de werkverschaffing,
waar hij nog 1 % week moest werken. Zou nog 3 maanden last hebben
gehad van hoofdpijn. Werd nadien goedgekeurd voor den scheeps-
bouw; werkte bij diverse werkgevers; reageerde na een contusio
capitis korten tijd geleden wederom neurotisch.

14-de dag: is 7 jaar geleden van een trap gevallen; klaagde nadien over
vermoeidheid in het linker been; heeft 4 jaar geleden een lichte
hersenschudding gehad; een zenuwarts vond den 48-sten dag, dat
zij den hals stijf houdt, waarvoor geen toereikende verklaring in den
somatischen toestand was te vinden. Op 14-den dag na het onder-
havige ongeval: beperkte gezichtsvelden; knijpkracht der handen
practisch nihil; palpeeren van het geheele schedeldak geeft pijn-
uitingen; zij is overwerkt en aan vacantie toe.

Ruim 3 maanden na het ongeval onderzoek door anderen deskundige.
Hervatte ten volle op 65-sten dag.

Geen afwijkingen van organischen aard; slechts zeer weinig klachten;
het ongeval wordt als zeer ernstig opgevat; diagnose commotio
cerebri!

IS-de dag: altijd nerveus; sensitief. Kon zijn eerste vrouw niet langer
verdragen. Huilt; is zeer ongerust over de oogen; letsel elders over-
schat.

54-stenbsp;dag: ophthalmoloog: geen afwijkingen; getroffene heeft inmiddels
hervat, doch heeft na het lasschen steeds pijn aan de oogen.

April 1940: nimmer meer ziek geweest; heeft zelf een bedrijf sedert 1-XII-
1939; werkt soms zestien uren daags.

Door uitglijden op straat gevallen. Omarthritis dextra traumatica. Werkt
door met 40% ongeschiktheid tot arbeiden. Geen neurologische noch
röntgenologische afwijkingen, (42-ste dag); athletische gestalte.

Maart 1940: sedert lang geen invaliditeit meer. Vindt zelf, dat hij niet
geheel genezen is: er is een minimale beperking van de bewegelijkheid
van het schoudergewricht. Heeft niet verzuimd.

Door glazen luifel gevallen; lichte commotio cerebri; vulnera brachii.
Röntgenfoto wervelkolom geen afwijkingen.

Maart 1940: hervatte ten volle den dag na het onderzoek. Heeft in het
geheel geen klachten gehad; was binnen een week op volle kracht.
Thans in militairen dienst.

Kreeg een klap van een voorhamer tegen het hoofd: huidwond, bewust-
zijnsstoornis?

32-ste dag: slaapt de laatste 14 dagen slecht; heeft een waas voor de
oogen; het werk is gevaarlijk; hij wil liever hervatten, omdat hij
vreest voor ontslag.

Maart 1940: hervatte ± 50-sten dag; heeft steeds pijn in den rug en hoofd-
pijn, is [misselijk en duizelig, traag van begrip; niet meer ziek ge-
weest.

55-stenbsp;dag: nog wat draaierig bij plotseling wenden van het hoofd; het
rooken smaakt hem nog niet goed; hij is bang wat van het ongeval
over te houden.

Februari 1940: dadelijk ten volle hervat; nergens last van gehad; niet
verzuimd wegens ziekte.

Kreeg een pijp op een schouder: atrophie van den linker deltoideus;
tot ruim 6 jaar na het ongeval wordt geringe invaliditeit aange-
nomen; daarna niet meer.

jaar na het ongeval: heeft een administratieve functie; vraagt genees-
kundige behandeling, daar hij moeite heeft een zware tasch te dragen.
Een geringe rest van de atrophie is aan te toonen.
Maart 1940: gewoon doorgewerkt; geen last; zou niet met den linker arm
kunnen chauffeeren.

Van kozijn gegleden van 3 meter hoogte; geen trauma capitis; braakte;
was angstig.

Sedert 6 jaren heeft hij zelf bij tijden last van hoofdpijn; dat duurt
14 dagen; hij braakt dan, is lusteloos; houdt hij dan 3 dagen bedrust;
dan is het over.

Schildklier palpabel; smalle schouders; breed bekken; acne; bleek
gelaat; vreest bloedarm te zijn; geen anaemie; is duizelig.
Maart 1940: hervatte den derden dag na het onderzoek ten volle. Ge-
durende de eerste week voelde hij zich niet goed; ging vroeg naar
bed; had nadien geen last; verzuimde niet meer; thans in militairen
dienst.

61-ste dag: eenige bewegingsbeperking van het rechter schoudergewricht:
röntgenologisch: tuberculum majus onregelmatig oppervlak, wijzende
op afscheuring van banden en pezen; werkt ten volle door.

Stond op ladder, welke uitgleed; hij sprong er af en schrok; kreeg een
lipothymie een uur later; beefde.

15-de dag: hartkloppingen; extra-systolie; asthenische habitus; infantiele
stigmata; zeer weinig baardgroei; geldzorgen; verdient / 10.—; pas
gehuwd.

8-ste dag: heeft af en toe hoofdpijn; eet slechter; bij bukken hoofdpijn;
keel wat rauw gevoel.

16-denbsp;dag: is „gedachtenloosquot;; vergeet alles; kramp in de beenen sedert
7-den dag; sedert 10-den dag ook in de bovenbeenen. Het niets-
doen bekomt haar slecht; geen afwijkingen.

April 1940: ging in betrekking voor dag en nacht, 2 maanden na het
onderzoek; niet ziek geweest; maakt het goed.

42-ste dag: geen afwijkingen; klaagt over pijn in het been en hinkt; heeft
hoogtevrees.

Februari 1940: hervatte ten volle den dag na het onderzoek; een dag
of drie was hij wat stijf, maar hij liep het er gauw uit. Een jaar later
brak hij een vinger bij een bedrijfsongeval.

Stiet met het hoofd tegen een muur; werkte dien dag door; des avonds
misselijk; contusio capitis.

17-denbsp;dag: duizelig, wanneer hij wat optilt; verveelt zich; hij vindt, dat
zijn klachten afnemen.

Zou gevallen zijn op een marmeren trap, doch werkte door tot den 25-sten
dag; werkgever verklaart, dat de verklaring van getroffene weinig
geloofwaardig voorkomt; ontslagen.

42-ste dag: hoofdpijn; geeft toe, dat hij ontslagen werd wegens slecht
werk; hij schrijft het slecht werken toe aan het ongeval. Zijn vrouw
houdt een pension; daarin assisteert hij, doch oefent af en toe zijn
vroeger beroep uit.

Maart 1940: zegt zich aanvankelijk niet te herinneren door mij onderzocht
te zijn. Heeft hier en daar gewerkt na het onderzoek. Men was niet
tevreden over zijn praestaties. Hij schrijft dat toe aan de minder-
waardigheid ten gevolge van het ongeval. Hij toont een „wondquot;
boven op het hoofd; er is een excoriatie te zien; hij krabt daar met
iets scherps om andere gedachten te krijgen, wanneer hij hoofdpijn
heeft en neemt daartoe een borstel.

Kreeg vallenden dwarsligger op het hoofd; huidwond, welke geïnfec-
teerd raakte; werkte door tot erysipelas-aanval op den 26-sten dag.

Februari 1940: hervatte ten volle den dag na het onderzoek; was eerst
een paar dagen wat licht in het hoofd; men gaf hem de eerste dagen
werk gelijkvloers. Nadien geen stoornissen.

Bij het dweilen achterover gevallen; geen bewusteloosheid, pijn in het
achterhoofd; 3 maal gebraakt.

Aangereden door een auto; kaakfractuur; commotio cerebri; zou 4 of
5 dagen buiten kennis zijn geweest. Bij informatie blijkt, dat een
bewustzijnsstoornis hoogstens een dag heeft bestaan; heeft niet
gebraakt; wond aan rechter slaap; geen stoornissen van belang
in pols- en temperatuurkrommen. Na het ontslag uit het ziekenhuis
zenuwachtig geworden. Schadeloosstelling van particuliere verze-
kering.

152-ste dag: hysterisch-neurotische toestand; pseudo-ataxie; onregel-
matige tremor van de rechter hand; rechtszijdige hemi-anaesthesie,
enzoovoorts. Fixeert het rechter schoudergewricht; geen röntgeno-
logische afwijkingen.

Maart 1940: ,,kan niet werken.quot; Over zijn zaak wordt strijd gevoerd
tusschen twee overheidsdiensten. (Of namelijk de neurose gevolg
is van het ongeval of niet.)

Kreeg slang van een „kattekopquot; tegen het hoofd; contusio capitis; huid-
wondje.

43-ste dag: is 10 jaar te voren een half jaar in de Ongevallenwet geweest
na een licht ongeval; men constateerde, dat de Achillespeesreflexen
ongelijk waren, hield het voor ischias? en kon niet instaan voor
de traumatische aetiologie.

Thans: hoofdpijn, welke verergert tijdens het opnemen van de anam-
nese. De linker Achillespeesreflex is verlaagd. Getroffene is licht
querulant.

Februari 1940: de huisdokter verbood hem nog te werken na het onder-
zoek op den 43-sten dag, aldus getroffene. In den loop van de week,
die daarop volgde, voelde hij, dat hij weer beginnen kon; hij heeft
nog een week of 4 last van hoofdpijn gehad; heeft dat nog wel eens;
hij hervatte ten volle den 52-sten dag; is licht wantrouwig; heeft
niet meer verzuimd wegens ziekte.

Werd fietsende aangereden door anderen wielrijder en viel; lichte her-
senschudding.

46-ste dag: zij hervatte den 42-sten dag, doch kreeg hoofdpijn en braakte
eenige malen. Thans is zij bang voor blijvende gevolgen; is luste-
loos. Lingua geographica.

Maart 1940: hervatte ten volle den dag na het onderzoek: „reuze goed
gegaan.quot; Heeft nog een week een beetje hoofdpijn gehad; had na-
dien nergens last van; verzuimde niet meer; vroolijk.

Heeft een steen van ± 10 meter hoog op het hoofd gekregen; geen be-
wusteloosheid, misselijk, hoofdpijn, even duizelig? hoofdwond.
19-de dag: kan niet goed onthouden; zwaar gevoel boven de oogen, als
hij veel denkt.

Februari 1940; hervatte ±14 dagen na het onderzoek, omdat hij niet
eerder werk had. De hoofdpijn verdween daarop.
,,Ik geloof, dat ik de hoofdpijn eerder kwijt zou zijn geweest, als
„ik direct aan den gang was gegaan.quot;
Is sedertdien gezond.

Liggende onder een auto, stiet hij het hoofd tegen de accumulator-
bak; bult aan het achterhoofd; geen bewusteloosheid; braakte.
100% invaliditeit tot 4 maanden na het ongeval; daarna dalend
invaliditeitscijfer; bijna 2 jaar na het ongeval 30%; dit invalidi-
teitscijfer wordt voortgezet tot ruim 8 jaar na het ongeval.

Ruim 8 jaar na het ongeval: debilitas mentis; aan de rechter knie af-
wijkingen, afkomstig van een ongeval, ± 12 jaar geleden; deze
afwijking heeft geen belang voor de validiteit. Klachten over dui-
zeligheid. Sedert twee jaar eczeem aan het gelaat; de huidarts ried
hem aan te werken. Getroffene trachtte werk te krijgen, maar
zijn gedeeltelijke invaliditeit was een groot beletsel; door voorspraak
van den dermatoloog kreeg hij werk. Hij voelde zich beter, wan-
neer hij werkte.

9 jaar na het ongeval komt getroffene mij vragen of ik hem aan werk
kan helpen. Maart 1940: werkt sedert December 1939 in de werk-
verschaffing; is zeer verheugd daarover; weet, dat hij zich beroerd
zal voelen een paar weken nadat het werk afgeloopen zal zijn; ver-
zuimde 3 dagen door thorax-contusie.

Stiet het hoofd; geen bewustzijnsstoornis; duizelig; geen hoofdpijn,
geen braken.

10-de dag: komt met de moeder; durft niet alleen op straat; is duizelig;
huilt; zij zou altijd zenuwachtig zijn. Bloeddruk 165/100.

Februari 1940: hervatte ten volle den dag na het onderzoek; zij had de
eerste dagen hoofdpijn, maar geen last daarvan. Griep Januari
1940. Overigens niet verzuimd. Bloeddruk 115/80.

15-de dag: slaapt onrustig; is prikkelbaar; hoofdpijn. Neurose, (niet-
organische sensibiliteitsstoornis); is bang, dat hem wat overkomen
zal bij het werk in de scheepsruimen.

Februari 1940: heeft na het onderzoek terstond ten volle hervat; het is
goed gegaan; heeft nadien nog een ongeval gehad; heeft onlangs een
paar weken in bed gelegen wegens hoofdpijn en pijn in den rug.

Kreeg een pijpleiding op het hoofd: huidschram; geen cerebrale verschijn-
selen; werkt door; hoofdpijn op Zondag, 9 dagen na het ongeval.

28-ste dag: heeft 7 jaar geleden een zak aardappelen op den hals gekregen:
X-foto destijds geen afwijkingen; heeft nadien meermalen over den
nek en over pijn in de armen geklaagd; steeds negatieve resultaten
van onderzoek. Thans dof gevoel boven de oogen.

Maart 1940: deelt mede, dat hij ten tijde van het onderzoek geen werk
meer had! Hij hervatte daarom pas een half jaar later, was na een
maand weer werkloos; kwam in de werkverschaffing; begon daar
weer te klagen over den ,,rugwervelquot;; werd afgekeurd voor de werk-
verschaffing, ofschoon men gezegd had, dat de klachten er met werken
uit moesten gaan!

Klap van een hijsch tegen het hoofd; zou ruim een uur bewusteloos zijn
geweest; (bij informatie bij ooggetuigen blijkt dit 3 a 4 minuten te
zijn geweest). Niet gebraakt. Geen retrograde amnesie. Geen dui-
zeligheid.

38-ste dag: heeft 15 jaar te voren een laadboom op het hoofd gehad,
was niet volkomen bewusteloos; na 1 % maand opgenomen in een
kliniek: vader zwaar potator; moeder had epilepsie; getroffene eenige
overlevende van 5 kinderen; (de 4 anderen stierven beneden het
jaar). Getroffene was zeer zenuwachtig als kind. Hij diende 6 jaar
bij de marine. Is gauw duizelig bij alcoholgebruik. Gehuwd; vrouw
en 3 kinderen gezond. Zijn vrouw vindt hem een oppassenden, werk-
zamen man; doch wat zwak van karakter. Wordt na 4 weken ont-
slagen uit de kliniek, waarbij hij zich genezen verklaart van zijn
klachten: (prikkelbaarheid, licht gevoel in het hoofd, angstige droo-
men. vermoeidheid). Na het ontslag dadelijk weer licht in het hoofd,
benauwd, duizelig; durft niet te hervatten. Pas ruim een half jaar
na dit ongeval hervatte hij volledig.

Thans, (38-ste dag na het onderhavige ongeval) verlangt hij be-
handeling met electrische baden, (evenals hij vroeger kreeg). Hij
braakte voor het eerst 3 a 4 dagen na het ongeval; licht in het hoofd;
gevoel van een band om het hoofd; is prikkelbaar; wierp zijn vrouw
een kruik naar het hoofd. Na samenspraak met de echtgenoote wordt
aan getroffene het advies gegeven te hervatten.

Maart 1940: heeft dadelijk ten volle hervat; ging goed; heeft nadien,
(kortgeleden), hout op den schouder gekregen; hij hervatte na 5
weken. Thans is hij sedert kort werkloos; kan daar slecht tegen
wanneer hij zijn zin niet krijgt, ,,spant hij zich inwendig in; kan dat
niet latenquot;.

42-ste dag: heeft hoofdpijn met bukken; bloeddruk 220/115; albuminurie;
geen ongevalsgevolgen.

Februari 1940: hervatte den 48-sten dag; werd enkele dagen later ziek:
pijn in de borst; 1 % maand later opgenomen: icterus, vergroote lever;
hypertensie, albuminurie; bloedureum 2% gram per liter; defect
neusseptum, (lues?), bloed Wassermann minder dan 1/10; Sachs-
Georgi 4/10. Thans: zwak, spoedig duizelig, mager geworden; bloed-
druk 175/90.

24-ste dag; geen klachten; is ongerust; had liever een ongeval aan zijn
hand gehad; anisocorie; facialis links parese met af en toe onwille-
keurige contracties; linker Achillespeesreflex lager; lichte kyphose;
luesreacties negatief.

143-ste dag: zij is sedert ± éen jaar werkster, omdat haar echtgenoot
niet regelmatig werk heeft. Zij hervatte 4 weken na het ongeval,
doch staakte af en toe den arbeid wegens hoofdpijn en licht gevoel
in het hoofd. Zij is lusteloos; den laatsten tijd braakt zij.

Maart 1940: zij hervatte dadelijk na het onderzoek ten volle; heeft niet
meer verzuimd; is dikwijls duizelig en heeft dan last van hoofdpijn
en van opvliegingen; is wantrouwig ingesteld ten opzichte van mijn
informatie.

Is met bakfiets tegen boom gereden; zou pols bezeerd hebben; geen letsel
aan te toonen.

10-de dag: sterke myopie; versterkte lendenlordose; hernia inguinalis;
bloeddruk 170/90; tendentieuze bewegingsstoomis in den rechter
schouder.

Maart 1940: hervatte ten volle den derden dag na mijn onderzoek; doch
werkte slechts kort, daar hem ontslag was aangezegd korten tijd
voor mijn onderzoek; heeft niet meer gewerkt, doch geen klachten
meer gehad.

Kreeg vallende ketting op het hoofd; schrok; draaierig; bleef staan; niet
bewusteloos.

12-de dag: hoofdpijn; rumoer van de stad hindert hem; hij is bang voor
de auto's.

Maart 1940: hervatte ten volle den tweeden dag na het onderzoek; had
nog drie weken last van het hoofd en van de schrikachtigheid voor
auto's; nadien nergens last van gehad.

Kreeg revolver-hamer tegen het hoofd; huidwond; schrok; even bewus-
teloos?; geen nausea.

30-ste dag: de vader is rentetrekker; getroffene zelf is debiel; de moeder
zegt, dat zij het hem aan kan zien, dat hij niet goed is; zij durft hem
niet alleen te laten gaan; getroffene zelf heeft geen klachten; (anaesthe-
tisch veld bij het litteeken van de huidwond).

Maart 1940: was aanvankelijk het ongeval vergeten; herinnert zich dan,
dat hij dadelijk ten volle heeft hervat; hij heeft het uitstekend ge-
maakt; de anaesthesie zou na 4 a 5 weken verdwenen zijn geweest.
Is sedert 8 maanden werkloos.

Viel door trapgat, 3% a 4 meter hoog; was niet lang bewusteloos, heeft
niet gebraakt; behandeld met 6 weken bedrust in ziekenhuis; zonder
klachten ontslagen.

81-ste dag: arthritische veranderingen aan groote gewrichten; omvang
van het linker been geringer; geen stoornissen der reflexen; tenden-
tieuze sensibiliteitsstoornissen; zwaar gevoel in het hoofd; moeite
met lezen. Invaliditeit 40% tijdelijk; geëindigd 116-den dag.

Maart 1940: hervatte een half jaar na het onderzoek, daar hij zich nog
zeer zwak voelde; is nog spoedig vermoeid; heeft het werk niet meer
behoeven neer te leggen; heeft er zich met moeite door heen gewerkt.

Een stuk balkhout op het hoofd en op de vingers gekregen. Fractuur
van den 2-den en 3-den vinger van linker hand; huidwond aan den
schedel nabij de kruin; was niet bewusteloos.

77-ste dag: sedert 6 weken het gevoel van weg te zakken en geen vaste
gang meer; sedert heden duizelig; heeft niet gebraakt na het schedel-
trauma; werkte voor het eerst twee dagen geleden.

Maart 1940: genoot rente naar gedeeltelijke invaliditeit tot 7% maand
na het ongeval; is werkloos sedert een jaar na het ongeval; over het
algemeen gezond; wanneer hij bukt en dan achterover gaat met het
hoofd, draait alles.

Gleed van het trottoir, kwam met de stuit op den trottoirrand terecht;
gleed verder en kwam met het achterhoofd op den grond. Was niet
bewusteloos; geen retrograde amnesie; als aard van het letsel wordt
vermeld: drukpijnlijkheid van het achterhoofd en van het heiligbeen;
werkte den volgenden dag; doch staakte na ruim 8 uren den arbeid.

23-ste dag: de huisarts deelt mede niets te hebben gevonden van com-
motio cerebri; geen polsvertraging; patiënte was te voren over-
spannen; later dacht hij toch aan hersenschudding; patiente deelt
mede, wat wezenloos te zijn geweest; braakte eenmaal. Bleef te bed
tot 6-den dag. Meende te hervatten; maar braakte 12-den en 13-den
dag opnieuw; had het gevoel liever dood te zijn; durft thans de trap
niet af; vreest zóo neer te zullen slaan; sedert een week droomt zij
veel en angstig en wordt drijfnat van het zweet wakker. Zou graag
willen werken, maar zal niet kunnen. Advies hervatten op 26-sten
dag. Huisarts wil, dat zij dan hervat met halve dagen; hij raadpleegt
specialist: deze neemt hersenschudding aan, acht hervatten gevaarlijk,
en vreest encephalopathia traumatica, wanneer men haar niet zorg-
vuldig behandelt. In beroep spreekt een andere specialist van een
ernstig ongeval, amnesie over de periode na het ongeval, geen be-
wusteloosheid; zij heeft volledig hervat den 49-sten dag; kan telefoon-
nummers niet zoo goed onthouden als voor het ongeval. Specialist
meent: geen sprake van traumatische neurose.

Herpes zoster rechts aan het achterhoofd; herinnert zich het hoofd te
hebben gestooten den avond vóór den nacht, waarin de pijn begon.

17-de dag: genezende herpes; heeft pijn gehad alsof er met een mes in
werd gestoken; werkt reeds sedert 16-den dag.

Maart 1940: heeft nog wel pijn, wanneer hij op het achterhoofd ligt; geeft
hyperaesthesie aan boven protuberantia occipitalis externa. Heeft
niet meer verzuimd. Is destijds in beroep gegaan uit bezorgdheid
voor de toekomst; er werd een röntgenfoto gemaakt; zijn beroep werd
ongegrond verklaard, hetgeen hem geruststelde.

Valt van een stelling; schedelbasisfractuur; fractuur van het linker boven-
been boven de knie. Gedurende 3 weken verward en onrustig; waant
zich aan den arbeid; niet gebraakt; na 3 maanden uit de verpleging
ontslagen; reeds lang voordien georiënteerd in tijd en plaats. Vraagt
4 maanden na het ongeval licht werk te mogen doen; een maand later
deelt hij mede ten volle te hebben hervat, doch nog wat sufferig
te zijn; 6maand na het ongeval vergeetachtig, huilbuien; rechts
aanduiding van Babinski; linker knie buigt tot 80°; 50% invaliditeit
wordt aangenomen.

Ruim 8 maanden na het ongeval: is duizelig sedert 3 weken; heeft hoofd-
pijn; hij durft niet meer op de stellingen; hij wil ook niet meer op de
stellingen. 8 jaar geleden verliet hij het werk in den scheepsbouw en
begon een handeltje; verloor daarbij zijn geld en moest zijn werk
in den scheepsbouw wederom opvatten. Debilitas mentis; (in de
familie komt debilitas mentis voor). Volgens echtgenoote wilden de
bazen niet meer, dat hij op de stellingen ging, omdat hij zoo beefde;
vroeger was hij officieus ploegbaas; thans doet hij jongenswerk en
voelt zich achteruitgezet. Hij was altijd rusteloos van aard, maar dat
is nu erger; verhoogde libido sexualis; potentie zeker niet verminderd;
wanneer zij weigert, beschuldigt hij haar van ontrouw.
Geen grove inprentingsstoornissen; de knie buigt tot 80°. Invali-
diteit 40%.

11 maanden na het ongeval: querulant; zijn advocaat zond hem naar
een arts; deze zond hem naar een otoloog; (getroffene is sedert vele
jaren hardhoorend); hij is woedend, omdat zijn ooren zijn uitge-
spoten; hij heeft er hoofdpijn van gekregen en werkt sedert eenige
dagen niet meer. Hij prakkiseert erover, dat men hem zijn volle loon
uitbetaalt na aftrek van de rente; hij levert geen werk naar gelang
van het geld, dat hij, exclusief de rente, ontvangt; hij vreest daarvan
de dupe te worden. Caulken heeft hij nog niet gedaan, omdat het te
veel leven maakt. Hij heeft soms ruzie met zijn maat. Hij is duizelig,
korten tijd nadat hij gebukt heeft.

De knie kan thans buigen tot 50°. Een getal van 3 cijfers kan hij zich
na 5 dagen prompt herinneren; geen rekenstoornissen. Invaliditeit
30%.

Na korten tijd wordt getroffene ontslagen, omdat hij slechts 25%
praesteert hoogstens. Men erkent, dat hij van goeden wille is, dat hij
zich achteraf gezet voelt, maar men betwijfelt of dit van invloed is
op zijn praestaties.

ll^ jaar na het ongeval: geringe geestelijke ontwikkeling; geen aan-
knoopingspunten voor een dementie als gevolg van het ongeval
(luesreacties negatief). Geen meetbare invaliditeit als gevolg van
het ongeval. Hij zegt, dat hij op de stellingen zou zijn gegaan, als
men het hem maar had toegestaan. Hij is verdrietig, niet querulant,
althans niet in de mate zooals vroeger.

24-ste dag: zware acromegalie sedert meer dan 20 jaar; de Achillespees-
reflexen ontbreken, (geen ongevalsgevolg); zwaar gevoel in het hoofd.

Maart 1940: hervatte ten volle den dag na het onderzoek, of een paar
dagen later; is ruim een jaar na het ongeval opgenomen geweest
wegens het gevoel van vermoeidheid.

Kreeg vallende paal tegen het hoofd; korte bewustzijnsstoornis? Heeft
niet gebraakt; was niet misselijk.

40-ste dag: stijf in de beenen; vermoeid; habitus apoplecticus (vader
overleed aan beroerte); urine geen afwijkingen; bloeddruk 155/100;
pols 72.

Maart 1940: hij hervatte kort na het onderzoek, doch men ontzag hem;
een paar maanden later werd hij zenuwachtig, vergeetachtig; kreeg
huilbuien. Men adviseerde hem de straat op te gaan en niet te peinzen;
hij werd onlangs afgekeurd. Is dikker geworden; thans 88^ kg;
pols 92; bloeddruk 195/125.

Fietsende door auto aangereden; lichte hersenschudding; (gedeeltelijke
amnesie).

23-ste dag: verwacht schadevergoeding; heeft éen dag hoofdpijn gehad;
heeft last van flitsen voor de oogen; zwaait; de huisarts vindt zes
weken rust noodig.

Maart 1940: hervatte ten volle den dag na het onderzoek; had 3 tot 4
dagen last van duizeligheid; nadien niet meer; onlangs verzuimde
hij 3 dagen wegens griep; overigens is hij steeds gezond.

Gleed uit; kreeg ijzeren bal tegen het hoofd; (geen bewusteloosheid);
stiet lendenen tegen een lichter: contusie van linker thoraxhelft en
van linker tibia; niet gebraakt.

31-ste dag: durft niet alleen op straat wegens vlokken voor de oogen;
slaapt niet goed; vermoeid; had vannacht hoofdpijn. Advies: her-
vatten; (niets meer van gehoord).

April 1940: hervatte een week na het onderzoek; gezond tot voor 2 weken;
thans aandoening van het nierbekken, na griep.

Klap van een laadbak van een vrachtauto; huidwond aan het aangezicht
en lichte commotio.

66-ste dag: hij werd eenige weken naar buiten gezonden voor herstel;
hij kon aldaar het gedrentel van de mede-patienten niet velen; heeft
nog het gevoel van een band om het hoofd, wanneer hij trappen
klimt. Geen afwijkingen.

Maart 1940: hervatte den tweeden dag na het onderzoek met bureau-
dienst; een paar dagen later hervatte hij den gewonen dienst ten
volle; heeft practisch geen last gehad. Hij heeft nog wel eens een

warm gevoel en hoofdpijn, wanneer hij trappen moet loopen; was
eenmaal duizelig, toen hij van éen meter hoogte sprong; is daar
huiverig voor. Behoudens aanval van griep verzuimde hij niet meer.

Rechter hand gekneld onder den rand van een kookpan; abusievelijk
wordt ulnarisletsel als gevolg van het ongeval beschouwd; bij het
ongeval alleen wijsvinger getroffen en ontvelling aan den handrug;
ulnarisletsel dateert uit de prille jeugd: litteekens aan de volaire
zijde van den pols, afkomstig van verwonding aan gebroken ruit.
Invaliditeit 30%. Onderzoek 7 jaar na het ongeval: geen invaliditeit
als gevolg van bedrijfsongeval; rente verlaagd; geen protest.

10-de dag: onregelmatige pols; inaequaal; hartpunt reikt tot mamilla;
pijn aan linker pols; voorts pseudo-Romberg, lichtschuwheid bij het
oogspiegelen; pseudo-stoornis van de sensibiliteit.

Maart 1940: heeft gewerkt tot ruim een half jaar na het ongeval; kreeg
nieuw bedrijfsongeval: absces aan de knie; chirurg deelt mede: bursitis
praepatellaris purulenta; bovendien hysterische verschijnselen. Thans
is hij sedert maanden lijdende aan gewrichtsrheumatiek.

28-ste dag: braakte dagelijks; slaapt slecht; kan steeds wel huilen; was
vroeger nerveus; adipositas; moeder overleed aan diabetes.

Maart 1940: hervatte ten volle na het onderzoek; hetgeen haar geen kwaad
deed; zij werkt graag. Het laatste half jaar nerveus; huilt spoedig;
veel last van hoofdpijn en misselijkheid. Zij heeft ook tijden, dat zij
heel vroolijk is. Werkt door.

Kreeg ledigen emmer op het hoofd van af de tweede étage. Lichte hersen-
schudding.

39-ste dag: is gehuwd 5 dagen vóór het ongeval; vrouw is gravida; geld-
zorgen; is afwezig, wanneer men tegen hem spreekt; slaapt slecht
sedert 14 dagen; letters dansen door elkaar, wanneer hij leest.

Maart 1940: hervatte dadelijk ten volle; was de eerste dagen vergeet-
achtig; heeft dat nog wel eens; in gesprek met chefs blijven hem de
woorden in de keel steken; niet meer verzuimd wegens ziekte; bang
zijn betrekking te verliezen.

Doos met 16 ledige fleschjes van 100 gram viel van ± 4 meter hoogte
en trof hem aan den rechter slaap: geen bewusteloosheid; werkte
dien dag door; bleef op advies nadien te bed.

39-ste dag: ligt nog te bed; sedert een week „tjilptquot; het in het hoofd;
hij heeft het benauwd, wil de straat op; is zenuwachtig, onrustig.
Vóór 12 jaar observatie, wegens maagklachten: er werd niets gevon-
den. Heeft nu iatrogene neurose.

Linker oksel bekneld geraakt tusschen staaldraad en rondsel van een
lier: groote huidwond in den linker oksel; wond gesloten 6 weken
na het ongeval. Hervatte 62-sten dag.

71-ste dag: meent niet te kunnen werken; heeft geen werk; anaesthesie
in het gebied van den nervus cutaneus brachii medialis links; ten-
dentieuze motiliteitsstoomissen.

Maart 1940: kreeg weer werk na 3 maanden; heeft nog last van den arm;
het gebied van de anaesthesie is veel kleiner geworden; overigens
geen afwijkingen; werkt.

Viel tengevolge van duizeligheid met het hoofd tegen de steenen; zij
zou geschrokken zijn, omdat men haar iets toewierp; ,,bewusteloosquot;;
braakte eenige malen; geen amnesie; na enkele dagen verpleging
geen klachten; ontslag 18-den dag; thuis hysterische parese van
rechter arm en been; deze wordt door suggestieve behandeling
gecorrigeerd, (51-ste tot 63-sten dag); 50% invaliditeit wordt daar-
na aangenomen.

88-ste dag: ligt te bed; heeft niet hervat; werkte sedert 6 weken voor
het ongeval; is erg vermoeid; alles trilt; eet slecht; (de huisarts deelt
mede, dat patiente en haar zusters aan hysterie lijden;) gedurende
het onderzoek laat zij zich voorover van den stoel vallen; zij urineert
op den grond; geen cloni; staat op bevel op en loopt naar bed.

Maart 1940: ,,U hebt me uit den crapaud laten vallen.quot; zij heeft af en
toe gewerkt; het is alsof er wat in het hoofd zit; zij heeft een naar
gevoel in den rechter arm; overigens gezond; beklaagt zich over
een zenuwarts.

Viel van 3-hoog, doordat ladder brak; niet buiten kennis; misselijk, pijn
in rug, hetgeen na 3 weken verdwijnt.

April 1940: niet meer verzuimd; niet meer ziek geweest; heeft wel eens
last van braken.

Kreeg terugvallend opklapbed op het hoofd; was niet buiten kennis;
duizelig en beroerd; alsof het hoofd tweemaal zoo groot werd; braak-
te meermalen; bedrust.

16-de dag: ligt te bed; heeft éen week hoofdpijn gehad; vóór het ongeval
was zij reeds onder behandeling, omdat zij doodmoe was; de dokter
adviseerde haar de betrekking te verlaten; thans vrijwel geen klach-
ten; heeft vóór 4 jaar ,,choreaquot; gehad; de rechter hand zou atactisch
zijn geweest; na de genezing had zij nog wel last van de rechter
hand, wanneer zij hard werkte; van jongs af aan veel hoofdpijn;
sedert een maand of zes het gevoel alsof er een wollen deken achter
de oogen heen en weer gaat; papillen temporaal wat bleek;
rechter buikreflex wat lager; advies: mobiliseeren; vervolgens gead-
viseerd te hervatten op 36-sten dag.

Maart 1940: heeft hervat den 40-sten dag: geen klachten gehad; nadien
gehuwd; enkele dagen geleden eerste kind geboren; alles wel.

Door vallende 5/8 moer in den nek getroffen; werkt dien dag door; voel-
de zich beroerd; had strepen voor de oogen; 13 dagen later consta-
teert een neuroloog nervositas; een lichte hersenschudding wordt
aannemelijk geacht op grond van herhaaldelijk braken en hoofd-
pijnen; spoedig mobiliseeren wordt gewenscht geoordeeld.

49-ste dag: ligt met afgewend gelaat te bed; mompelt onverstaanbaar;
later komt hij los; de laatste jaren veel werkloos; kan daar slecht
tegen; hij werd zenuwziek en met hypnose behandeld; des avonds
zette het hoofd daarvan op en werd hij angstig; sedert 12 dagen
heeft hij het gevoel weg te zeilen; geen hoofdpijn meer; twee weken
geleden kon hij 2 a 3 dagen niet zien; geen afwijkingen; pijndemon-
stratie; rente geeindigd op 53-sten dag; (in hooger beroep bevestigd).

Maart 1940: hervatte 3i maand na het ongeval; had nadien geen werk
vanaf i jaar na het ongeval; nadien werkt hij ten volle; is zwaar-
moedig en verdrietig; heeft steken in het hoofd.

Aangereden door vrachtauto; op den stuit gevallen; niet bewusteloos;
liep naar huis; volgende dag hoofdpijn en misselijk; naar huis en
naar bed;

28-ste dag: ligt te bed; droomt benauwd; geen pijn meer in den stuit
sedert twee weken; zij is bang hoofdpijn te zullen houden uit deze
„hersenschudding.quot; Zij heeft 8 jaar geleden kaakontsteking gehad
en daar veel pijn van gehad.

Maart 1940: is zes weken in bed gebleven; is daarna langzaam aan begon-
nen; is goed gegaan; is boos, want het ongeval werd niet als bedrijfs-
ongeval erkend, (eigen schuld van getroffene). Zij maakt het goed;
werkt.

Stiet het hoofd bij oprichten uit gebukte houding; niet bewusteloos;
hoofdpijn en braken; twee uur later zou zij gedurende een half uur
bewusteloos zijn geweest.

36-ste dag: was veel ziek als kind; asthma; bloedarmoede; keelabsces;
flauwvallen bij den tandarts; bleef driemaal zitten op de lagere
school; viel 2i week na het ongeval weer flauw; braakte den 34-sten
dag opnieuw; zij moest gaan zitten bij het kopjes wasschen; loopt
erg zwaar; rechter keeltonsil vergroot; verminderde knijpkracht
der linker hand, geen organische afwijkingen; huisarts zal haar
adviseeren te hervatten 37-sten dag.

Maart 1940: is op eigen kosten twee maanden naar buiten geweest na
het onderzoek; werkt sedertdien goed; verzuimde voor keelontste-
king, overigens niet; veel last van hoofdpijn; altijd pijn bij de menses.

Kreeg een spiegel, dien zij optilde, tegen het hoofd; geen bewusteloos-
heid, geen amnesie; werkte door; schaafde dien dag den rechter
onderarm; werd verbonden; moest daarna overgeven en viel; werd
naar huis gestuurd.

23-ste dag: ligt te bed; licht in het hoofd; krachtsvermindering rechter
hand; geen neurologische afwijkingen. Vroeger tonsil-operatie,
eczeem. Advies: mobiliseeren.

Maart 1940: hervatte niet meer, want had geen werk; was er slechts
als noodhulp; heeft met Sinterklaas korten tijd gewerkt; is ver-
drietig; is bang nekkramp te zullen krijgen; is een week in obser-
vatie geweest wegens buikklachten.

Bij het opleggen van den velgring sprong deze op en raakte hem aan het
hoofd; geen bewustzijnsstoornis; trachtte door te werken; het werk
vlotte niet; kreeg hoofdpijn en braakte den heelen middag;

18-de dag: de hoofdpijn neemt toe; vreest ongelukken te zullen maken
met chauffeeren. Advies hervatten.

Bleef haken met het been en viel op den rechter arm; fractuur van het
radiuskopje, waarschijnlijk ook van den processus coronoideus
ulnae; (heeft hervat gedeeltelijk).

3 maanden na het ongeval: geen neurologische afwijkingen; valsche
bewegelijkheid in het elboogsgewricht. Werkt door met 50%
invaliditeit.

Fietsende aangereden door een motordriewieler; commotio cerebri.
huisarts: hij zag getroffene den avond na het ongeval, dat 16.30
uur plaats greep; getroffene was toen niet bewusteloos; de pols was
aanvankelijk 50 tot 55.

36-ste dag: zou pas een paar dagen na het ongeval hebben bemerkt,
dat hij thuis was; geen retrograde amnesie; was voor zenuwen bui-
ten, toen hij 12 jaar oud was; de moeder had vallende ziekte en aan-
vallen van hoofdpijn en braken, zij is thans zenuwpatiente; vaders
vader had toevallen; na het ongeval is getroffene loopend in huis
gekomen, (met hulp); hij braakte niet; de hoofdpijn verergert sedert
33-sten dag; het borrelt in den buik; hij slaapt veel; aanraken van
het voorhoofd en het gelaat veroorzaakt pijnuiting; lichtschuwheid
bij het oogspiegelen; geen neurologische afwijkingen; schedel-foto
negatief.

Maart 1940: hervatte een week na het onderzoek, had nog wel eens hoofd-
pijn, doch geen last er van; verzuimde wegens duimverwonding en
wegens pijn in de borst korten tijd; is gezond.

Hamer sloeg opzij tegen het neusbeen; hevige pijn; geen commotiover-
schijnselen; kreeg huilbui.

29-ste dag: neus gebroken, toen hij 17 jaar was; had altijd neiging tot
obstipatie; vooral als hij zich nerveus maakt; wanneer hij tegen den
neus drukt, (links), heeft hij het gevoel alsof er aan den linker bo-
ven snijtand wordt geraakt.

Maart 1940: heeft dadelijk ten volle hervat; geen last gehad; heeft zoo
juist twee dagen griep gehad; dankt voor de belangstelling.

Prikte zich met de punt van een schaar in den linker onderarm; lymph-
adenitis in den oksel.

48-ste dag: somatisch genezen; psychogene parese en anaesthesie van
den linker arm; betert tijdens het onderzoek; is sedert 4 jaren zeer
nerveus; was een jaar lang zenuwziek na het overlijden van vader.

April 1940: heeft volledig hervat dadelijk na het onderzoek; is goed ge-
gaan; een half jaar na het ongeval griep gehad; nadien zenuwachtig,
evenals vroeger.

20-ste dag: beroerd, duizelig; durft niet op de stellingen; huisarts deelt
mede, dat getroffene niet bewusteloos is geweest; hij aggraveert;
getroffene zegt, dat hij vermoedelijk even bewusteloos is geweest.

Fietsende door auto gegrepen; stond dadelijk op; zakte daarna door
de knieën, had hoofdpijn en was misselijk.

28-ste dag: heeft het gevoel, dat hij niet zal kunnen werken; er is geen
werk voor hem; gevoel alsof hij dronken is; gevoelig hoofd; geen
hoofdpijn; oorsuizen; vlies voor de oogen, wanneer hij leest. Had
vroeger een Rijn-aak; in 1935 werd het schip geëxecuteerd.

April 1940: goed gemaakt; kreeg na 5 weken weer werk; is sedert 14
dagen thuis wegens bronchitis; voelt nog wel eens, dat het hoofd
niet zoo is, als het behoort te zijn; schrijft dat zelf toe aan de sociale
omstandigheden.

Geslipt met de fiets; kreeg van de tram een klap tegen het voorhoofd;
geen bewusteloosheid? braakte des avonds.

27-ste dag: huisarts: zij is een weekje wat suf geweest. Wanneer zij lang
ergens naar kijkt, gaat het bovenste ooglid trillen; kan des morgens
niet uit bed komen; slaapt niet goed; huisarts wil haar laten hervatten
op 30-sten dag, maar moeder is daar tegen.

37-ste dag: hervatte den 30-sten dag, maar had hoofdpijn en werd
door werkgever weggestuurd; slaapt nu goed; eet nog niet goed;
tonsilectomie op 7-de jaar; advies: hervatten op 43-sten dag.

Kreeg kraanreep tegen het hoofd: contusio capitis; staakte het werk
pas den 5-den dag.

30-ste dag; was misselijk en kreeg hoofdpijn; heeft nog hoofdpijn; gis-
teren was het, alsof hij wegraakte; niet duizelig.

April 1940: heeft terstond hervat; geen klachten gehad. Verzuimde
onlangs wegens spierrheumatiek.

Knelde het hoofd tusschen het portier bij het uitstappen uit den trein;
niet bewusteloos; zou gebraakt hebben, doch werkte door; bleef
3-den dag in bed; ontbood pas den 16-den dag den dokter. Nadien
wordt schedelfractuur aangenomen; een andere specialist verwerpt
de schedelfractuur, doch neemt commotio labyrinthi aan.

7 maanden na het ongeval; was vroeger in de tropen als stuurmansleer-
ling; had malaria; had een hersenschudding in Indië. Hem was ten
tijde van het onderhavige ongeval ontslag aangezegd. Sedert li
maand werkt hij voor zich zelf, doch krijgt ondragelijke hoofdpijn,
zoodra hij zich druk maakt; hij kan niet langer werken dan 10 minu-
ten. Geen afwijkingen; X-foto's opvallend groote bijholten; geen
fractuur; geen invaliditeit.

9 maanden na het ongeval; deskundige in beroep: geen organische afwij-
kingen, neurotische verwerking van het ongeval; neemt 25% inva-
liditeit aan; in hooger beroep verworpen.

51-ste dag: probeerde gisteren te rijden; werd zenuwachtig; beefde; sedert
een week klopt het achter in het hoofd; slaapt slecht; vreest'boven-
dien, dat hij over 2 maanden geen werk meer zal hebben; geen
afwijkingen.

29-ste dag: totale verlamming van fasciculus posterior en een deel van
den fasciculus lateralis van den plexus brachialis van den rechter
arm; Horner rechts; veel pijn in den arm.

Februari 1940: in alle verlamde spieren is gedeeltelijk de bewegelijkheid
teruggekeerd; het laatst in de duimstrekkers; 80% invaliditeit.
Toen de invaliditeit van 100% op 80%, kwam te staan, kreeg getrof-
fene opnieuw pijn in den arm.

6-de dag: lijdt aan toevallen sedert 8-ste jaar; bezocht school voor buiten-
gewoon onderwijs. Hij wordt geplaagd bij den werkgever; men
commandeert hem; dementia epileptica.

April 1940: heeft niet hervat; kwam in de Ziektewet; werd opgenomen
in een psychiatrische inrichting; had ruiten ingeslagen.

65-ste dag: verminderde functie van den musculus extensor pollicis
longus; peesletsel?

April 1940: heeft nog eenige weken in bed gelegen; een week of vier in
het geheel denkt hij; houdt eenigszins dieet wegens diabetes; werkt
voortdurend, voor 300%! hij acht zich gezond.

55-ste dag: lymphangioom in het 4-de cervicale dermatoom; in de urine
erythrocyten en enkele cylinders; bloeddruk 158/95; maatschap-
pelijk teleurgestelde.

April 1940: urine zelfde afwijkingen; bloeddruk 160/100; lusteloos; heeft
nog wel gewerkt, maar kan thans geen werk krijgen; geeft niets
meer om het leven.

Viel met het hoofd tegen een lantaarnpaal, terwijl hij fietste; geen bewus-
teloosheid; geen amnesie; onpasselijk.

43-ste dag: heeft 4 weken te bed gelegen; heeft practisch geen klachten
gehad; linker testis klein.

53-ste dag: een neuroloog constateert tremor manuum; Romberg; fre-
quente pols; arteriosclerosis cerebri wordt mogelijk geacht, (marche
a petits pas); 50% invaliditeit.

88-ste dag: linker Achillespeesreflex verlaagd; (had een jaar geleden
rheumatiek, in den rug en in de beenen; de afwijkingen van den
53-sten dag zijn niet aanwezig; hij is den heelen dag op het werk,
maar durft niet te klimmen; de laatste 14 dagen is de duizeligheid
toegenomen.

April 1940: hervatte ten volle; ging enkele weken na het onderzoek van
lieverlede weer de stellingen op; verzuimde niet meer; is nog wel
eens duizelig, wanneer hij een ladder op gaat.

Omgeslagen met bakfiets; contusie rechter arm; fractuur? zenuwlaesie?
Op den 12-den dag neemt een specialist aan: spiercontusie en trau-
matische neurose als voorloopige diagnose.

8 maanden na het ongeval: vader mank door heupziekte; moeder lijdt
aan ulcera cruris; oudste zuster onder behandeling van zenuwarts;
een broer had fistel aan een knie; op 12-jarigen leeftijd leed getroffene
eenigen tijd aan bewustzijnsstoomissen, waarschijnlijk epilepsie.
Hij hervatte eenigen tijd na het ongeval; doch toen omstreeks Sinter-
klaas groote drukte ontstond in het bedrijf, werd de rechter arm
machteloos; werkt niet sedert 3 weken, omdat zenuwarts dat ver-
boden zou hebben; hysterische verlamming; hij wil niet hervatten
tegen het advies van den zenuwarts en gaat over in de Ziektewet.

Viel uit een zolder op een cementen vloer; commotio cerebri en fractura
claviculae.

3 maanden na het ongeval; herinnert zich het vervoer gedeeltelijk; was
aanvankelijk delirant; temperatuur tot 38.4°; Xanthochromia en
pleocytose; geen fractura cranii; geen neurologische afwijkingen;
bronchitis chronica.

Thans: debilitas mentis; ,,12 bazen en 13 ongelukkenquot;; was aan-
vankelijk gehuwd met een 20-jaar oudere vrouw; zij dronk en maakte
zijn geld op; hij scheidde van haar. Hij was voor het ongeval hard-
hoorend; asthenische habitus, lichte kyphose, linkszijdige ptosis;
geringe postcommotioneele klachten; 40% invaliditeit; na 9 maanden
geen invaliditeit meer; heeft niet hervat.

April 1940: heeft niet gewerkt; braakt af en toe; klachten over de ont-
lasting, (heeft van jongsaf aan obstipatie geleden). Wanneer hij ont-
lasting heeft gehad, lucht hem dat op, maar dan is het hoofd slechter.

Aangereden door auto; korte amnesie; korte bewusteloosheid; zou gebloed
hebben uit het rechter oor; had 2 jaar geleden otitis media aan beide
ooren.

37-ste dag: geen hoofdpijn; slap; geringe duizeligheid; advies: hervatten
op 43-sten dag.

Een ledig fleschje van 100 gram viel van niet hooger dan 60 centimeter
op haar hoofd; wordt aangegeven als „verm. lichte commotioquot;!!

9-de dag: had erge hoofdpijn en temperatuurverhooging tot 38.1°; broer
had griep; geen ongevalsgevolgen.

Gleed ± 7 treden van de trap af en brak de linker elboog; wordt in het
gasthuis behandeld met spijkerrekverband; ligt 6 a 7 weken te bed;
hij lijdt vanaf ± zijn 24-ste jaar aan progressieve spierdystrophie;
na de bedrust loopt hij zeer bezwaarlijk.

3 maanden na het ongeval: zit thuis te werken; het kantoor bevindt zich
op 10 huizen afstands; advies 60% tot ± 3 weken na het onderzoek
met het oog op trainen. Invaliditeit wordt geëindigd 42/3 maand na
het ongeval; getroffene begeeft zich dien dag naar kantoor; doch gaat
in beroep: krijgt 30%.

35-ste dag: heeft vroeger een hersenschudding gehad; heeft veel last
gehad van de amandelen; thans: kan niets velen; is kregel; durft
niet op de stelling; is de laatste dagen slap in de beenen. Advies:
hervatten.

Van 6 meter hoogte gevallen; fractura baseos cranii met deformatie van
den schedel.

2 jaar en 10 maanden na het ongeval: werkt op 76% invaliditeit; verlies
van de functie van de nervi I, II, VIII aan den rechter kant; geen
stoornissen van de hersenfunctie; heeft soms het gevoel, dat hij gek
wordt, wanneer hij zich druk maakt; gebrek aan zelfvertrouwen.
Advies: thans geschikt voor alle werkzaamheden op den beganen
grond; later op te vatten als iemand, die rechts het gezichtsvermogen
en het gehoor heeft verloren.

12-de dag: meent koorts te hebben gehad; doch de thermometer stond
op 37°; hij acht zijn toestand thans bevredigend; de pijn in den arm
is om uit te houden, en de hoofdpijn is van een lichte soort; kan aan-
vankelijk den arm niet heffen. Advies: uit bed komen en zooveel
mogelijk beweging nemen.

April 1940: is kort na het onderzoek aan het werk gegaan, (op den 16-den
dag); heeft het volle werk kunnen doen; heeft niet meer verzuimd;
de arm is niet zooals hij geweest is.

Een wasblikje van 120 gram viel haar van 40 tot 50 cm hoogte op het
hoofd: commotio cerebri! letsel ernstig!

14-de dag; bevindt zich te bed, met de gordijnen dicht; is 5 uren buiten
kennis geweest; daarna 9 dagen blind; zij braakt dagelijks; had
vreeselijke pijn aan de oogen; men huilde van blijdschap, toen het
gezichtsvermogen terugkeerde. Het waschblikje kwam juist op
dezelfde plek terecht, welke getroffen werd bij een motor-ongeval,
dat haar een half jaar tevoren overkwam; zij was destijds niet bewus-
teloos, doch 4 maanden in de Ziektewet; (geen afwijkingen).

April 1940; na het onderzoek bleef zij te bed tot 6 weken na het ongeval;
het moet een verbloeding achter de oogspieren geweest zijn; er
kwamen gele vliezen van de oogen; zij was in het geheel een week of
tien in de Ziektewet; heeft niet meer gewerkt; heeft nog wel eens
hoofdpijn; is gehuwd een half jaar na het ,,ongevalquot;.

9-de dag; vader potator; moeders moeder krankzinnig gestorven; zelf
is getroffene ongehuwd; gravida sedert 5 maanden; menarche op 17-
jarigen leeftijd; sedert jaar last van toevallen. Geen bedrijfs-
ongeval.

20-ste dag; lumbago van het neuralgische type; heeft vroeger ook lumbago
gehad; linker Achillespeesreflex iets verlaagd.

Stiet het hoofd tegen een steenen muur; geen bewusteloosheid, geen
amnesie; het was alsof zij van haar stokje zou gaan; braakte 3 dagen;
at drie weken niet.

37-ste dag: heeft 3 jaar geleden een lichte hersenschudding gehad. Thans;
sedert de vorige week een vlies voor de oogen; hoofdpijn, en pijn
bij kammen op de plaats, waar de bult is geweest; heeft gevaarlijk
werk op ladders.

April 1940; heeft ten volle hervat in aansluiting op het onderzoek;
is goed gegaan; niet meer verzuimd.

Viel ± 8 treden van een steenen trap; kortdurende bevirusteloosheid;
braakte den eersten en den tweeden dag; hervatte den 48-sten dag;
den 56-sten dag krijgt hij een standje; den volgenden dag is hij dui-
zelig en blijft thuis.

67-ste dag: ligt te bed; heeft sedert een week geen trek in eten; practisch
geen hoofdpijn; voelt zich bij momenten goed; doch heeft nog last
van duizeligheid; is bang voor ontslag; sclerotische polsslagade-
ren; heeft sedert langen tijdMenière, (sedert 8 jaren); advies hervatten.

April 1940: heeft terstond ten volle hervat; heeft een dikke week last
gehad van vermoeidheid en duizeligheid; was er toen aardig over
heen; is niet meer ziek geweest; bij extra-drukte is hij nog wel eens
een oogenblik duizelig.

Stiet het hoofd en viel op den grond; even bewusteloos geweest; hervatte
ten halve den 67-sten dag; leed aan aanvallen van zweeten en beur-
telings rood en bleek worden.

7g-ste dag: heden griep; heeft in het gasthuis tusschen krankzinnigen
gelegen; kon daar niet tegen.

April 1940: echtgenoote: hij is onder dienst; heeft destijds terstond her-
vat; had last van hoofdpijn, maar kon zijn werk goed doen; thans
heeft hij nog wel eens last van hoofdpijn en van benauwdheid op
de borst; hij is niet duizelig geweest.

Een tegen den muur staande plank gleed hem langs het achterhoofd;
geen bewusteloosheid; werkte door; 2 dagen later griep.

14-de dag: geen hoofdpijn; pijn aan het achterhoofd; slaperig; advies:
hervatten.

62-ste dag: geen afwijkingen; zwaar gevoel in den heelen arm; kreeg den
46-sten dag griep; knijpkrachtvermindering van de linker hand is
psychogeen.

April 1940: heeft ten volle hervat in aansluiting op het onderzoek; heeft
nog last van kramp in den arm, wanneer hij werkt; heeft onlangs
4 maanden verzuimd wegens infectie aan het been.

25-ste dag: geen bewusteloosheid; geen amnesie; misselijk, niet gebraakt;
af en toe hoofdpijn; soms even duizelig; advies hervatten.

Geslipt met de fiets; waarschijnlijk fractuur van 5-den lendenwervel;
opgenomen; gipsverband; na 41/2 maand gips verwijderd.

7 maanden na het ongeval: zij en haar broer hadden last van bedwateren;
patiente tot haar 25-ste jaar; sedert een jaar voor het ongeval was
zij vermoeid; moe gevoel in het achterhoofd; lusteloos; vlokken voor
de oogen; thans brengt zij een ,,petit papierquot; mede: onpasselijkheid
bij rijden in de tram, koude voeten, vergeetachtigheid, last van het
achterhoofd, etcetera; geen neurologische afwijkingen; geen wervel-
fractuur.

April 1940: enkele weken na het onderzoek werd de rente geeindigd;
zij hervatte ten volle; is nog steeds moe; maar zet door; de rugge-
wervel is „goed gegaanquot;; was nadien 6 weken thuis wegens enkel-
verzwikking; is ongerust, omdat zij 3 maal verkouden was dezen
winter; maakte geen promotie, omdat men haar zoo nerveus vond.

Bij het aanslaan van motor sloeg de slinger af en trof hem aan de boven-
kaak; wond bovenlip; geen bewusteloosheid, geen amnesie; duizelig;
werkte door; des avonds hoofdpijn; den derden dag naar bed op
advies van huisdokter; bedrust telkens met een week verlengd;
fietste nadien en was zijn gedachten kwijt; vergat links af te slaan;
hervatte 24-sten en 27-sten dag; was duizelig op de steigers.

April 1940: heeft hervat een week of 3 a 4 na het onderzoek; heeft bij
tijden, dat hij gedachtenloos is en niet weet, waar hij heen moet
gaan; schrijft het er aan toe, dat hij prakkiseert: hij is sedert 4 weken
werkloos; een zoon en een dochter hebben tuberculose; zelf is hij
overigens niet meer ziek geweest; hij heeft nog wel eens scheele
hoofdpijn rechts in het voorhoofd.

Baal valt uit hijsch op schouder van getroffene; lichte paraesthesieën
van de vingers en de teenen rechts.

12-de dag: de balen schampten langs den linker schouder af, zoodat
zij op zijn beide armen vielen, welke hij naar voren uitgestrekt hield;
hij kon een oogenblik niets bewegen, van den schrik of van den val;

geen pijn; beefde niet; het linieer been was na een uur normaal;
het rechter is nog niet zuiver; geen afwijkingen te vinden behalve
sensibiliteitsstoomis in de handpalm, welke functioneelen indruk
maakt; advies hervatten;
21-ste dag: werkt ten volle; de vier laterale teenen van den rechter voet

zijn gevoelloos, overigens geen afwijkingen.
39-ste dag; werkt door; koude rechter hand en voet; geen objectieve
afwijkingen; iatrogene perturbatio.

Geen (practisch geen) letsel:

Lichte commotio cerebri: . .

Commotio cerebri: ....

Fractura cranii:......

Korsakow:........

Contusie van romp en nek:

Contusie der ledematen:. .
Fractuur der ledematen:. .
Verlamming der ledematen:
Licht gewrichtsletsel: . . .

26, 27, 28, 34, 37, 38, 39?,
44, 51, 55, 58, 59, 60, 63,
65, 68, 70, 76, 83, 89, 93,
97, 99.

Er kwamen dus opvallend veel onbeteekenende letsels ter beoor-
deeling. In elf gevallen was er practisch geen letsel; (zie vooral 81
en 86!).

zeer de vraag of er een werkelijk ongevalsletsel heeft bestaan-
(zie de gevallen 5, 26, 27, 28, 39, 60, 89.)

Neurologische afwijkingen:. . . 31, 36, 39, 41, 55, 82, 90.
Vegetatieve stigmatisatie, ver- 11, 13, 23, 26, 33, 58, 59, 67,

In het meerendeel der honderd gevallen waren neurotische ver-
schijnselen of bijverschijnselen te constateeren. In onderstaand
overzicht worden eenige bijzonderheden en de uitzonderingen ver-
meld.

56, 59, 64' 86^ 98^
Reeds langer na het ongeval be- 21, 25, 32, 40, 46, 53, 69, 77,

Enkele neurotiseerende invloeden komen in het bijzonder tot
uiting in de volgende gevallen in verband met:
Sociale omstandigheden:. ... 2, 3, 13, 18, 25, 28, 32, 40, 53,

Bij geringe klachten, welke niet van invloed zijn op de geschiktheid
tot arbeiden, wordt niet stil gestaan.

Niet spoedig hervat hebben:. . (15), 18, 28, 36, 59, (94).
Thans werken niet of niet meer: 18, 21, 28, 30, 33, 37, 40, 42,

Matige klachten, waarmee gewerkt wordt:
1, 49 en 56: neurotische persoonlijkheden.
36: oudere man met arthritis deformans.
61: fractura cubiti; (geen neurose).

Zes gevallen werken niet en hebben ernstige klachten: vijf daarvan
hebben geen ongevalsgevolgen; hiervan hebben twee geïnvetereerde
neurose, namelijk:

21: was in gemeente-dienst; had aanspraken op schadeloosstelling
door een particuliere verzekering.

94: iatrogene perturbatie; zie geval M van het proefschrift.
Eén geval heeft een ernstig ongevalsgevolg, namelijk:
71: traumatische plexusverlamming; (de klachten reactiveerden
neurotisch, toen hij van 100% op 80% invaliditeit werd ge-
steld).

Merkwaardig zijn nog de gevallen 24 en 25. Deze verzekerden
vermelden, dat hun klachten verminderden naarmate zij werkten.
Ook geval 29. Bij dezen getroffene verliep de neurotische reactie
na het onderhavige ongeval veel beter dan na een vroeger ongeval.

Peiper (handboek van Bumke, 1921) constateert: „Der irre-
führende Ausdrück, traumatische Neurose, ist glückhcherweise
ausgemerzt worden.quot; Dit is boud gesproken; in Nederland althans
is men zoo ver nog niet.

Klieneberger gebruikt den naam Unfallneurose in het Hand-
buch der gesammten Unfallheilkunde van König en Magnus (1934)
en zegt, dat zich in de verschillende namen, die achtereenvolgens
gebruikt worden, de verschillende inzichten weerspiegelen, welke bij
de onderzoekers hebben bestaan. Te noemen zijn: rente-neurose,
begeerte-neurose, rente-hysterie, onrechts-neurose, Sicherungs-neu-
rose, Entschädigungs-reaktion, sinistrose, iatrogene neurose. (De
laatste benaming wijst op den invloed der artsen bij het ontstaan
der neurosen.)

Men twistte er over of de neurose een ziekte was of niet, of mis-
schien geen ziekte, maar een lijden; (Jossmann). Een en ander
was het gevolg van de impasse, waarin men zich bevond, zoolang
nog niet in voldoende mate onderscheid werd gemaakt tusschen
gevolgen van het ongeval eenerzijds en de gevolgen van het bestaan
der sociale verzekering anderzijds.

Daarom lijkt mij de naam sociale verzekerings-neurose na ongeval
thans de beste en wel omdat het bestaan der sociale verzekering
en niet het ongeval oorzaak is. Deze naam is bovendien beter
dan rechtsneurose, omdat aangeduid wordt, welk speciaal recht
in het spel is.

De sociale verzekerings-neurose na ongeval is een ziekelijke toe-
stand, waarin de verzekerde arbeider kan geraken na een bedrijfs-
ongeval of na een vermeend bedrijfsongeval. De oorzaak van dezen
toestand is, in geneeskundig opzicht, niet in het ongeval, doch
in het bestaan der sociale verzekering gelegen. Dit oorzakelijk
verband wordt door den verzekerde, althans aanvankelijk, in het
geheel niet of slechts min of meer vaag beseft.

De invoering der Ongevallenwetten vergrootte het arbeidsveld
der geneeskundigen, niet alleen omdat de mogelijkheid werd
geschapen de lichamelijke verzorging der getroffenen te verbe-
teren, maar ook omdat een nieuwe taak werd gesteld, namelijk
de juiste waardeering en afbakening van den duur der ongeschikt-
heid tot arbeiden, opdat de verzekerden niet ontijdig in hun
gewonen doen zouden terugkeeren. Het belang van deze nieuwe
taak werd aanvankelijk onderschat; bovendien ontbraken de
daartoe noodige kennis en inzichten. Bij vele geneeskundigen
bestond weinig belangstelling voor de medewerking aan een juiste
wetshandhaving; velen twijfelden zelfs aan de mogelijkheid van
een reëel sociaal-geneeskundig beleid.

Een en ander kon aanleiding geven tot misstanden, zelfs tot mis-
bruik. De sociale verzekering werd niet altijd als een vaste grond
onder de economische weerkracht van het geheele volk beschouwd:
soms werd zij een bron, waaruit onrechtmatig kon worden geput.
Wel poogde men dit misbruik tegen te gaan; gevallen van aperte
tendenz, (simulatie en aggravatie) werden ontmaskerd, doch in
vele gevallen bleef een element van onzekerheid in de wetshand-
having bestaan, waardoor de gemoedsrust van de verzekerden
allerminst verzekerd was.

Eigenaardige reacties, die zich hierdoor bij vele verzekerden
voordeden, werden ten onrechte als ongevalsgevolg opgevat en
traumatische neurose genoemd; (Oppenheim). Aldus werden deze
verzekerden ten onrechte als invalide tengevolge van een bedrijfs-
ongeval beschouwd en in het genot gesteld van een ongevalsrente.
Het voortduren van dezen asocialen toestand van onnoodige
geborgenheid werkt demoraliseerend, zoodat het streven naar
maatschappelijke zelfstandigheid bij den betrokkene geleidelijk
wordt verstikt.

wetshandhaving tracht te komen, is toch ook thans de rechtsbodem,
dien de sociale verzekering dient te verschaffen, in sociaal-genees-
kundig opzicht nog niet vast genoeg.

In dit proefschrift worden eenige oorzaken daarvan op psychi-
atrisch-neurologisch gebied belicht.

Het ten onrechte aannemen van invaliditeit bij verzekerden is
een sociaal trauma en de belangrijkste oorzaak van de sociale
verzekeringsneurose. Bij klachten en verschijnselen na ongeval
bij verzekerden moet men steeds onderscheid maken tusschen
1. gevolgen van het ongeval; 2. gevolgen van het bestaan der
sociale verzekering en 3. gevolgen van andere oorzaken.
Er moet onderscheid worden gemaakt tusschen de verzekerings-
neurose eenerzijds en de echte traumatische neurose, (schrik),
anderzijds; deze laatste is ongevalsgevolg; doch kan gemakkelijk
tot verzekeringsneurose gefixeerd worden.

Het klinisch begrip hersenschudding blijkt in de sociale genees-
kunde niet zonder voorbehoud bruikbaar.

Postcommotioneele klachten en vele postcommotioneele verschijn-
selen kunnen tot verzekeringsneurose gefixeerd worden.
Een katamnestisch onderzoek naar den toestand van patienten,
die in 1937 in de Psychiatrisch-Neurologische kliniek te Utrecht
wegens schedeltrauma werden opgenomen, bevestigt de opvat-
ting, dat blijvende ongeschiktheid tot arbeiden na schedeltrauma
in het algemeen zeldzaam is.

De beginnende verzekeringsneurose toont dezelfde klachten en
verschijnselen als de klassieke „renteneurosequot;, doch in geringe
mate.

De behandeling en prophylaxe der verzekeringsneurose vereischt
in hoofdzaak het wegnemen of voorkomen van onnoodige gebor-
genheid. De resultaten van dit beleid zijn blijkens het katamnes-
tisch onderzoek van gevallen te Amsterdam gunstig.
Er wordt op gewezen, dat krachtens de Ongevallenwet 1921 de
geneeskundigen der Rijksverzekeringsbank verantwoordelijk zijn
voor het voeren van het sociaal-geneeskundig beleid ten behoeve
van de getroffenen; derhalve hebben zij recht op de medewerking
zoowel van de verzekerden als van de andere geneeskundigen.

La loi réglementant l'Assurance contre les Accidents a étendu
le champ d'activité des médecins. En premier lieu, on eut ainsi
la possibilité d'améliorer les soins physiques accordés aux ouvriers
victimes d'un accident. En second lieu une toute nouvelle tâche
incomba aux médecins, c'est-à dire celle d'estimer exactement
la durée et la mesure de l'inaptitude au travail pour les ouvriers
accidentés, afin qu'ils se remettent au travail au moment oppor-
tun. D'abord on sousestima cette nouvelle tâche. D'autre part,
on ne disposait ni des connaissances ni de la compréhension néces-
saires à ce sujet. Un grand nombre de médecins se montraient
peu enclins à collaborer au maintien intégral de l'esprit de la loi
sur les accidents du travail. Plusieurs d'entre eux ont même douté
de la possibilité d'un régime médical dans le domaine des assuran-
ces sociales.

Tout celà a donné lieu à des anomalies et même à des abus. Non
seulement on ne considéra pas toujours l'assurance sociale comme
pouvant servir de base solide à la résistance économique du peuple
entier, mais elle devint même une source d'abus. On essaya bien
de combattre ces abus et on démasqua des cas avérés de telles
tendances (simulation et aggravation), mais dans bien des cas
un élément d'incertitude continua d'exister au sujet du maintien
de la loi, de sorte que la tranquillité d'âme des assurés était loin
d'être rassurée.

On admit, mais à tort, comme conséquences d'accidents, des réac-
tions psychiques particulières manifestées dans cet état d'incer-
titude par un certain nombre d'assurés, et on les qualifia fautive-
ment du nom de ,.névrose traumatiquequot;; (Oppenheim). Les
ouvriers atteints de cette névrose étaient considérés à tort comme
inaptes par suite d'accident professionnel, et en conséquence on
leur reconnaissait le droit à une rente d'accidenté. La permanence
de cette situation asociale de sécurité inutile et dans laquelle
se trouve l'ouvrier, a pour conséquence que ce dernier perd

graduellement toute aspiration à une indépendence sociale.
Quoiqu'on manifestât peu à peu un penchant à maintenir inté-
gralement la loi au point de vue médical, maintenant encore,
la base légale que doit procurer l'assurance sociale n'est pas
assez solide au point de vue médico-social.
Dans cette thèse, quelques causes de ce travers social ont été
examinées au double point de vue psychiatrique et neurologique.
L'admisson erronée d'invalidité exerce une influence démoralisante
et constitue la cause la plus importante de la névrose d'assurance.
En cas de plaintes et de symptômes posttraumatiques chez un
ouvrier assuré, il faut que l'on discerne toujours: 1° les suites d'acci-
dent; 2° les suites possibles provenant de l'existence de l'assurance;
3° les suites provenant d'autres causes.

Il faut distinguer d'une part la névrose d'assurance, et de l'autre
la vraie névrose traumatique; (névrose causée par l'effroi). Cette
dernière provient d'accident, mais elle peut facilement se trans-
former en névrose d'assurance.

En médecine sociale, on ne doit pas appliquer sans réserve le
terme de clinique ,,commotion cérébralequot;.

Les plaintes et plusieurs symptômes postcommotionnels peuvent
se transformer en neurotiques.

Un examen katamnestique de la condition des personnes qui
furent soignées en 1937 dans la clinique neurologique d'Utrecht
à cause de trauma capitis, confirme l'opinion qu'en général l'in-
capacité de travail permanente est rare après un trauma capitis.
La névrose d'assurance présente à son début les mêmes plaintes
et symptômes que la ,,sinistrosequot; classique, mais à un degré léger.
La thérapeutique et la prophylaxie de la névrose d'assurance
exige avant tout que l'on supprime et que l'on prévienne la sécu-
rité inutile. Les résultats d'une telle manière de procéder sont
favorables, d'après un examen katamnestique qui a été fait à
Amsterdam.

Il est montré qu'en vertu de la loi néerlandaise de 1921 sur les
Accidents du Travail, les médecins de la Rijksverzekeringsbank
(Banque d'assurances de l'Etat) sont responsables du jugement
médico-social qu'ils prononcent à l'égard des ouvriers accidentés.
En conséquence, ces médecins de l'Etat ont droit à la collabora-
tion des assurés aussi bien qu'à celle des autres médecins néer-
landais.

Die Einführung des Unfallversicherungsgesetzes hat das Arbeits-
feld der Ärzte vergröszert. Es wurde die Möglichkeit gegeben die
körperliche Pflege der Verletzten zu verbessern. Ferner aber
wurde den Ärzten eine neue, sehr wichtige Aufgabe gestellt,
nämlich die genaue Bewertung der Dauer und des Maszes der
Arbeitsunfähigkeit der Verletzten, damit diese nicht unzeitig
in ihre Arbeit zurückkehren.

Die neue Aufgabe wurde anfangs unterschätzt; auszerdem fehlten
Kenntnisse und Einsichten, so dasz viele Ärtze die Wichtigkeit
einer, in medizinischer Hinsicht genauen Durchführung des Ge-
setzes verkannten. Viele empfanden die Möglichkeit der Durch-
führung einer richtigen sozial-medizinischen Politik als zweifelhaft.
So hat die Einführung der Sozialversicherung zu unerwünschten
Folgen Anlasz gegeben, insofern die Sozialversicherung nicht im-
mer als eine feste Grundlage der Volkswirtschaft betrachtet wur-
de und sogar als Quelle ungerechten Vorteils miszbraucht wurde.
Zwar hat man versucht den Miszbrauch zu bekämpfen und wurden
Fälle offensichtlicher Tendenz zur Ubervorteilung entlarvt, (Si-
mulation und Aggravation), aber vielfach blieb die Durchfüh-
rung des Gesetzes unfest, so dasz die Gemütsruhe der Versicherten
gar nicht gesichert war.

Typische Gemütsreaktionen der Versicherten auf diese Atmos-
phäre der Ungewiszheit wurden als Unfallfolge miszdeutet und
„traumatische Neurosequot; genannt; (Oppenheim). Infolgedessen wur-
den diese Versicherten zu Unrecht als Arbeitsunfähig infolge
eines Betriebsunfalls betrachtet, und erhielten sie die unange-
brachte Fazilität einer Unfallrente.

Das Fortbestehen dieses asozialen Zustandes in nicht notwendiger
Geborgenheit demoralisiert; das Streben des Betreffenden nach
sozialer Selbständigkeit wird allmählich erstickt.

Obgleich das Bestreben nach in medizinischer Hinsicht richtiger
Durchführung des Gesetzes die Oberhand gewinnt, ist doch auch
noch jetzt der Rechtsboden der Sozialversicherung in genannter
Hinsicht nicht fest genug.

In dieser Doktorarbeit werden einige Ursachen dieses Mangels
auf psychiatrischem und neurologischem Gebiet erörtert. Eine
fehlerhafte Invahditätsannahme bei Versicherten ist ein soziales
Trauma und die wichtigste Ursache der Versicherungsneurose.
Es wird darauf hingewiesen, dasz bei Beschwerden und Symptomen
der Versicherten immer zu unterscheiden sind: erstens Unfall-
folgen, zweitens Versicherungsfolgen, drittens Folgen anderer
Ursachen.

Man musz einen Unterschied machen zwischen der Versiche-
rungsneurose und der echten traumatischen Neurose; (Schreckneu-
rose). Letztere ist Unfallfolge, doch kann leicht zur Versicherungs-
neurose fixiert werden.

Der klinische Begriff Hirnerschütterung ist nicht ohne Vorbehalt
in der sozialen Medizin brauchbar.

Postkommotionelle Beschwerden und viele postkommotionellen
Symptome können zur Versicherungsneurose fixiert werden.
Eine Katamnese der Patienten, die im Jahre 1937 in die Psy-
chiatrisch-Neurologische Universitätsklinik in Utrecht wegen Schä-
deltrauma eingeliefert wurden, bestätigt die Auffassung, dasz
bleibende Arbeitsunfähigkeit nach Schädeltrauma im allgemeinen
selten ist.

Die Versicherungsneurose im Anfangsstadium zeigt dieselben
Beschwerden und Symptome wie die klassische „Renteneurosequot;,
zwar in geringem Masze.

Die Behandlung und Vorbeugung der Versicherungsneurose for-
dert hauptsächUch das Wegnehmen, bzw. Vorbeugen nicht not-
wendiger Geborgenheit. Solches Vorgehen hat sich in Amsterdam
in einer Anzahl Fälle günstig bewährt.

Es wird darauf hingewiesen, dasz kraft des Niederländischen
Unfallgesetzes 1921 die ärztlichen Beamten der ,,Rijksverzekerings-
bankquot; für das sozial-medizinische Urteil zum Behuf der Verletzten
verantwortlich sind. Deshalb haben diese Ärzte ein Anrecht auf
die Mitwirkung der Versicherten und auch der übrigen nieder-
ländischen Ärzte.

The introduction of the Dutch Accidents-acts enlarged the sphere
of medical employment. Not only because it created new possi-
bilities of better care of the injured workmen, but especially be-
cause a new task presented itself: the exact valuation of the degree
and of the duration of incapacity to work.

The importance of this new task was underrated in the beginning.
Moreover there was a lack of knowledge and insight in conse-
quence of which many physicians took little interest in the co-
operation towards an exact maintenance of the law from a medi-
cal point of view. Many physicians were doubtful of the possibi-
lity of an actual socio-medical treatment of the cases.
One thing and another gave rise to abuses. The Social Insurance
has not always been regarded as a firm foundation on which
rested the industrial life of the whole nation, but has even been
abused as a source of illegal parasitism.

Nevertheless there was a reaction against this abuse; cases of
evident tendency, (simulation and aggravation), were unmasked
but in many cases an element of uncertainty in the maintenance
of the law continued to exist, consequently the peace of mind
of the insured was by no means secured.

In the sphere of uncertainty the insured were often afflicted by
certain peculiar mental reactions; these were misunderstood as
sequelae of the accident and wrongly called ,.traumatic neurosisquot;,
(Oppenheim), and accordingly the insured obtained the inadae-
quate facility of a compensation. The continuation of such an
unsocial position in unnecessary security is demoralising so that
the ambition to be socially independent is gradually stifled.
Though gradually the practice of a maintenance of the law in a
real medical sense predominated, the legal foundation is not firm
enough in a medical aspect.

In these thesis some causes have been studied from a psychiatrical
and neurological point of view.

When a workman is wrongly considered to be disabled it has a
demoralising influence and this is the essential cause of the compen-
sation-neurosis. In complaints and symptoms following upon an
accident to insured workmen, there are always to be disting-
uished: 1. sequelae of the accident; 2. consequences of the exis-
tence of the Social Insurance; 3. sequelae arising from other causes.
The compensation-neurosis should be distinguished from actual
traumatic neurosis, (terror-neurosis); the latter is caused by the
accident, but is easily fixed and passes into compensation-neu-
rosis.

It is shown that the clinical term „concussion of the brainquot; may
only be used with some reserve in socio-medical science.
The complaints and many symptoms of the postconcussionnal
syndrome may be fixed into a state of compensation-neurosis.
A catamnestic investigation into the condition of patients, who
were admitted to the psychiatrical-neurological clinic of Utrecht
because of trauma capitis confirms the opinion that generally
permanent incapacity after trauma capitis is rare.
Initial stages of compensation-neurosis show the same complaints
and symptoms as the classical ,,malingeringquot;, though in a slight
degree.

The treatment and prophylaxis of compensation-neurosis prin-
cipally require the abolishment and prevention of the state of
unnecessary security. The result of this proceeding is favourable
by evidence of a catamnestic investigation of cases in Amsterdam.
It is pointed out that in virtue of the Dutch Accidents-act of 1921
the medical officials of the „Rijksverzekeringsbankquot; are respon-
sible for the socio-medical treatment of the cases. Therefore these
physicians have a right to the co-operation of the insured as well
as of the other Dutch physicians.

Ueberwindung, 1919.
Bonhoeffer, Bemerkungen zur Unfallneurose, Deutsche Med.Wochenschr.
1927.

Hoche, Arbeit und Gesundheit, Heft 13.
Jossmann, Der Nervenarzt, 1922, blz. 385.
Jossmann, Der Nervenarzt, 1930, blz. 68.

bij verzekerden, 1940.
Kat, Commotio cerebri. Academisch proefschrift.
Keyserling, Wiedergeburt.

Klieneberger, Handbuch der gesammten Unfallheilkunde, Band 1.
Knoll, Arbeit und Gesundheit, Heft 13.

Entschädigungsneurosen, 1933.
Riese, Die Unfallneurose als Problem der Gegenwartsmedizin.
Riese, Schweiz. Zschr. f. Unfallmed. u. Berufskr., 1930, blz. 265.
Rumke, Levenstijdperken van den man.
Sachs, Unfallneurose.

Uitgebreide literatuurlijsten zijn bovendien te vinden in het ,,Handbuch
der gesammten Unfallheilkundequot; van König en Magnus, 1934, deel I,
blz. 470.
Eveneens bij:

De hyper-azotaemie, welke na groote maag- en darmbloedingen
optreedt, heeft geen klinische beteekenis.

Bij zuigelingen uit families met congenitale heupluxatie is vroeg-
tijdige röntgencontróle vereischt, teneinde in geval van vlakke
heuppan dreigende luxatie met een eenvoudig bandapparaat te
voorkomen.

De behandeling van de extra-uterine graviditeit dient ter wille
van de integriteit van de vrouw zoo veel mogelijk exspectatief
te zijn.

Treedt het symptoom van Salus-Gunn op bij een beginnende of
lichte retinitis albuminurica, dan is de prognose quoad vitam
infaust.

Bij kinder-diabetes verdient de oude tlierapie met insuline de voor-
keur boven de moderne behandeling met protamine-zink-insuline.

In dubiis abstine wil in de sociale geneeskunde zeggen, dat men
zich onthoude van ongeschiktverklaring.

}

it ^ - -x

lv-.- .v^f-:-''nbsp;ä


	■^■i'r	-
1



	•'S •

■yv	4