OPERATIES VAN ZWEREN VAN
MAAG EN TWAALFVINGERIGEN
DARM IN VERBAND MET DE
INVALIDITEITSWET

OPERATIES VAN ZWEREN VAN MAAG- EN TWAALFVINGERIGEN
DARM IN VERBAND MET DE INVALIDITEITSWET

■y ' ''

, I », ' 'i

ïï'V, ^

OPERATIES VAN ZWEREN VAN
MAAG EN TWAALFVINGERIGEN
DARM IN VERBAND MET DE
INVALIDITEITSWET

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR
IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT
TE UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAG-
NIFICUS Dr. F. H. QUIX, HOOGLEERAAR IN DE
FACULTEIT DER GENEESKUNDE, VOLGENS BESLUIT
VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TE VERDEDI-
GEN TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT
DER GENEESKUNDE OP DINSDAG, 7 MEI 1940 DES
NAMIDDAGS TE 4 UUR


	»


	?

r


	iW
4	; gt;

Bij het verschijnen van dit proefschrift gedenk ik met dank-
baarheid de Hoogleeraren der Universiteit van Amsterdam,
die de fundamenten hebben gelegd van mijn kennis der ge-
neeskunde, waarop ik verder kon voortbouwen.

Dat U, Professor Remijnse, mij thans als Promotor terzijde
wilt staan acht ik een groote eer. Niemand is meer dan U
overtuigd, dat de arts eerst ten volle zijn gaven kan ontplooien
indien ook de gezondheidszorg voor de gemeenschap zijn aan-
dacht heeft, en dat anderzijds de sociaal-geneeskundige, hoe-
zeer ook gebonden aan de normen der Wet, steeds in het oog
moet houden ,,salus aegroti suprema lexquot;.

U, Doctor Van Gelderen, wil ik danken voor de nauwgezet-
heid waarmee ge dit werk hebt willen doorlezen en voor de
nuttige wenken die ge mij hebt gegeven.

Mevrouw Malingré-Graatsma en Heer Van Zeben, U zeg
ik dank dat ge U zooveel moeite hebt gegeven voor het ver-
zamelen der gegevens van de rente-kaarten, en U, Mejuffrouw
Jans en Mejuffrouw Bijlmer voor het samenstellen der tabellen
2—8.

Mijn zoon Wim, het enthousiasme waarmee je aan dit ge-
schrift hebt meegewerkt, heeft mij mijn taak vergemakkelijkt.
Ik hoop dat je deze bezieling bij je verdere studie en later werk
steeds zult behouden.

Ik acht het een voorrecht, dat ik door mijn lidmaatschap
van de Algemeene Nederlandsche Vereeniging voor Sociale
Geneeskunde met vele collegae in aanraking ben gekomen die
mij een breederen kijk op verschillende sociaal-geneeskundige
vraagstukken hebben gegeven.

Het is een onomstootelijk vaststaand feit, dat de maagzweer-
ziekte in de laatste jaren in het brandpunt staat van de belang-
stelling der medische wereld.

Tal van publicaties zijn van verschillende zijde verschenen
welke de behandeling dezer ziekte tot onderwerp hadden.

In tegenstelling echter met al deze publicaties, welke de
ziekte en haar therapie beschouwden met het oog van den
clinicus, zal in dit geschrift het onderwerp behandeld worden
van sociaal-geneeskundig standpunt. Dit standpunt is namelijk
een geheel ander dan dat van den medicus practicus.

Deze laatste ziet in de eerste plaats het individu, den zieke,
dien hij wil trachten te genezen of wiens lijden hij althans wil
verminderen. De sociaal-geneeskundige ziet de ziekte aller-
eerst als maatschappelijk verschijnsel; hij is er van doordrongen,
dat ziekte van verregaande beteekenis is niet alleen voor het
individu, maar ook voor de gemeenschap.

Vandaar dat het de taak is van de uitvoerders der sociale
verzekeringswetten het zieke individu als volwaardig lid in de
maatschappij terug te doen keeren.

Onder deze sociale wetten is, gezien in dit licht, de Inva-
liditeitswet een uiterst belangrijke. Immers, niet beperkt tot
het afgeronde gebied der bedrijfsongevallen, treft zij voor-
zieningen voor alle gevallen, in welke een arbeider blijvend
zijn werkkracht dreigt te verliezen.

Ten eerste wordt geldelijke ondersteuning gegeven wanneer
een wachttijd van 150 weken na de opname in de verzekering
vervuld is en de verzekerde blijvend invalide is, dan wel een
half jaar onafgebroken arbeidsongeschikt is geweest; waarbij

onder invaliditeit verstaan moet worden, dat zijn arbeids-
kracht als gevolg van ziekte of gebreken tot op één derde of
minder is verminderd.

Ten tweede — en hierin ligt het voornaamste en tevens
dankbaarste werk voor den sociaal-geneeskundige — worden
voorzieningen getroffen ter voorkoming van blijvende invalidi-
teit, doordat de Rijksverzekeringsbank, op voorstel van den
Raad van Arbeid, geneeskundige behandeling en verpleging
voor rekening van het invaliditeitsfonds kan toestaan.

Toen ik in 1928, na een twintigjarige algemeene en röntgeno-
logische praktijk, aangesteld werd bij de Rijksverzekerings-
bank om als geneeskundig ambtenaar de sociale verzekerings-
wetten en speciaal de Invaliditeitswet te helpen uitvoeren,
werd het mij al spoedig duidelijk dat deze taak een moeilijke
en verantwoordelijke was.

Steeds moest ik er naar streven om onder de vele ziekten, die
de arbeidskracht en dus het levensgeluk van den verzekerde
bedreigen, juist die uit te zoeken, waar de medische hulpver-
leening het maximum van nuttig effect beloofde. Immers
slechts dan kan tot behandeling op kosten van het invalidi-
teitsfonds worden overgegaan, indien met groote waarschijn-
lijkheid kan aangenomen worden, dat hierdoor een anders zeker
optredende invaliditeit kan worden voorkomen.

Dankzij het opbouwend werk in deze verricht door mijn
leidsman op dit moeilijke gebied, wijlen V. Gravestein, was
reeds een groot aantal indicaties voor behandeling samen-
gesteld.

Het was voor mij een voorrecht en tot op den huidigen dag
een voldoening aan de ontwikkeling van deze aanwijzingen te
mogen meewerken.

Welke categorie van ziekten komt nu volgens de hierboven
aangeduide normen voor behandeling in aanmerking?

De Invaliditeitswet bestrijkt het gebied van alle ziekten
van den mensch en van alle lichamelijke en geestelijke gebre-
ken, zoowel aangeboren als verworven. Ongeneeslijke aan-
doeningen echter, als onherstelbare blindheid, blijvende totale

verlammingen na wervelbreuken of aandoeningen van het
centrale zenuwstelsel geven weliswaar blijvende invaliditeit,
maar aan behandeling en verpleging ten laste van het invalidi-
teitsfonds kan niet gedacht worden, aangezien herstel van ar-
beidskracht niet bereikbaar is. Eveneens zijn acute ziekten, als
typhus, pneumonieën, roodvonk, acute cerebrospinale menin-
gitis en Poliomyelitis en dergelijke direct uit te schakelen, daar
het gevaar voor blijvende invaliditeit deels onwaarschijnlijk,
deels niet te bepalen is.

Het zijn de chronisch verloopende ziekelijke aandoeningen
en ziekten met groote neiging tot recidieven, welke het uitslui-
tend voorwerp uitmaken van de bemoeiingen van den medi-
schen dienst.

De redenen, waarom ik de maagzweer en zweer van den
twaalfvingerigen darm onder deze categorie van ziekten een
zeer belangrijke acht en tot onderwerp van deze studie gekozen
heb, zijn de volgende:

1°. De sociale beteekenis van de ziekte is zeer groot, en
stijgt, omdat het ziek zijn ten gevolge van maagzweer
voortdurend toeneemt, zoodat zij waarlijk tot de volks-
ziekten gerekend mag worden.

2°. De praedispositie voor deze ziekte is ten gevolge van de
schokkende tijdsomstandigheden en het gejaagde ar-
beidstempo, en den schadelijken invloed hiervan op het
vegetatieve zenuwstelsel, gestegen.

3°. Het chronisch verloop en de periodiciteit van de klachten
leiden tot zulke veelvuldige arbeidsonderbrekingen, dat
het gevaar voor blijvende invaliditeit zeer dreigend
wordt.

4°. De mogelijkheid van het wegnemen der ziekteverschijn-
selen en het herstel van arbeidskracht is bij doelmatige
chirurgische behandeling groot te noemen.

Dat door de Rijksverzekeringsbank uitsluitend chirurgische
behandeling wordt toegestaan, is een gevolg van de overweging,
dat alleen die zweren bij een interne behandeling genezen,
welke plaatselijke aandoeningen zijn en niet periodiek recidi-

Alleen die gevallen echter, waarbij een zeker aantal reci-
dieven is opgetreden en secundaire veranderingen zijn ont-
staan, komen voor behandeling op kosten van het invaliditeits-
fonds in aanmerking. En hierbij kan alleen van een chirurgisch
ingrijpen een blijvend goed gevolg verwacht worden.

Er zijn nu ongeveer tien jaren verloopen, sedert de thans
geldende normen voor behandeling ingesteld zijn en een groot
aantal patienten is volgens deze richtlijnen operatief behandeld.

Het leek mij de moeite waard, de resultaten van dit werk
analytisch te beschouwen en ons over de gevolgde tactiek te
bezinnen, waartoe dit geschrift een bijdrage moge zijn.

De invaliditeitsverzekering heeft behalve het hoofddoel,
waarvoor zij in het leven geroepen is, namelijk voorziening in
de geldelijke gevolgen van invaliditeit, nog een schoon neven-
doel, bestaande in de invaliditeitsprophylaxe.

Ter voorkoming van invaliditeit welke dreigende is, welke
zonder medisch ingrijpen dus waarschijnlijk zou intreden, doch
welke door zulk ingrijpen nog te verhoeden is, kan de Rijksver-
zekeringsbank op voorstel van den Raad van Arbeid genees-
kundige behandeling en verpleging voor rekening van het in-
vaHditeitsfonds toestaan.

Artikel 99 en artikel 100 der Invaliditeitswet openen de
mogelijkheid tot deze invaliditeitsprophylaxe.

„Indien de Raad van Arbeid van oordeel is, dat er gevaar be-
staat, dat een verplicht-verzekerde aan wien geen invaliditeits-
rente is toegekend, blijvend invalide zal worden en dat dit ge-
vaar afgewend kan worden door doelmatige behandeling of
verpleging, is hij bevoegd de Bank voor te stellen op haar kosten
den verzekerde genees- of heelkundige behandeling te doen
verleenen of hem in een inrichting te doen opnemenquot;.

,,Wanneer het bestuur van de Bank, op voorstel van den
Raad van Arbeid, besluit aan een verzekerde genees- of heel-
kundige behandeling te doen verleenen of hem in een inrichting
te doen opnemen, wordt dit besluit door den Raad van Arbeid
ten uitvoer gelegd, echter alleen, voor zoover de medewerking
van den verzekerde is te verkrijgenquot;.

„Invalide is hij, die ten gevolge van ziekte of gebreken buiten
staat is om met arbeid, die voor zijn krachten en bekwaamheden
is berekend en die met het oog op zijn opleiding en vroeger
beroep hem in billijkheid kan worden opgedragen, ter plaatse
waar hij arbeid verricht of het laatst verricht heeft of op een
naburige soortgelijke plaats een derde te verdienen van hetgeen
lichamelijk en geestelijk gezonde personen, van dezelfde soort
en soortgelijke opleiding, op zoodanige plaats met arbeid ge-
woonlijk verdienenquot;.

Bij het tot stand komen van deze artikelen is zeer zeker
een factor van koele berekening in het spel geweest. Immers
de Bank beoogt niet alleen de beterschap van den verzekerde,
maar zij wil voorkomen, dat door het intreden van de invalidi-
teit renteuitkeering noodig zal worden. Beter nog dan voor
een langdurige renteuitkeering, kan de Bank gelden besteden
ter voorkoming van de verschijnselen die tot deze uitkeering
zouden nopen.

De sociaal-geneeskundige heeft dus tot taak, de gelden
door de gemeenschap opgebracht, zoo doeltreffend mogelijk te
besteden. Niet, dat hij bij zijn beoordeeling angstvallig er voor
moet waken, dat de kosten der behandeling de uit te sparen
rente niet overschrijden, doch wel moet hij van het uiteindelijk
nut en succes van het medisch ingrijpen overtuigd zijn.

Een goed, uitgebreid onderzoek, zoo nauwkeurig mogelijk,
is daarom noodig vóór toestemming gegeven kan worden tot
behandeling voor rekening van het invaliditeitsfonds. Wil de
medicus, die zijn patiënt naar den Raad van Arbeid verwijst,
zichzelf en zijn patiënt voor teleurstelling bewaren, dan dient
hij op de hoogte te zijn van de richtlijnen, die voor zulk een
toestemming door de Bank gevolgd worden.

1°. acute ziekten en de ziekten, waarbij moet worden inge-
grepen wegens dreigend levensgevaar niet in aanmerking
komen;

huisarts gegeven kan worden en welke uit anderen hoofde
geacht kan worden een ieder ten dienste te staan, niet ten
laste van het invaliditeitsfonds kan komen;

3°. hij zich ervan dient te overtuigen, dat er gevaar voor blij-
vende of zeer langdurige invaliditeit dreigt en dit gevaar
uitsluitend door de door hem voorgestelde behandeling
binnen een overzichtelijken termijn kan worden voor-
komen.

Indien er reeds invaliditeit in den zin van artikel 72 der
Invaliditeitswet bestaat, en indien de patiënt dientengevolge
reeds rentetrekker is, kan de Bank ter opheffing en bekorting
van deze bestaande invaliditeit eveneens behandeling of ver-
pleging toestaan (art. 105 der I.W.).

Welke gevallen van maag- en duodenumzweer komen in
aanmerking voor behandeling op kosten van het invaliditeits-
fonds en welke gegevens moeten den geneeskundige voor zijn
beoordeeling ten dienste staan?

Een aanvrage voor behandeling van den lijder aan maag- of
duodenumzweer behoort bij den Raad van Arbeid, waarbij de
patient verzekerd is, te worden ingediend, daar deze de uit-
voering van alle aangelegenheden, de Invaliditeitswet betreffen-
de, in eerste instantie in handen heeft.

De Raad van Arbeid is het orgaan, dat het contact met de
bij hem ingeschreven verzekerden in stand houdt en ontwikkelt
en vormt de verbindingsschakel tusschen hen en het overheids-
orgaan, de Rijksverzekeringsbank, die de koorden van de
beurs oftewel de sleutels van de safe, waar de gelden van het
invaliditeitsfonds in opgeborgen zijn, in handen heeft.

De Raad, geholpen door zijn medischen adviseur, stelt zich,
als de verzekerde zulks blijkens zijn rentekaarten en den stand
zijner premiebetaling verdient, op de hoogte van den toestand
van den patient en doet daarna al of niet een voorstel tot be-
handeling aan de Bank. Acht de Raad, teneinde zijn voorstel
goed te kunnen motiveeren, een nader onderzoek van den pa-
tient door een specialist of observatie in een cliniek noodig, dan
kan hij daartoe zonder nadere machtiging overgaan.

Het is ter kenschetsing van den toestand van den patient
natuurlijk niet voldoende dat de diagnose van zweer van de
maag of den twaalfvingerigen darm vaststaat. Wij behandelen
geen ziekte maar zieken, die aan de in het vorige hoofdstuk
vermelde voorwaarden moeten voldoen.

De anamnese is om dit uit te maken van groote waarde.
Zij dient ons in te lichten omtrent de plaats, den aard en de
intensiteit van de pijn. Kort na de maaltijden optredende pijn
duidt op ulcus ventriculi, maar late nachtpij n op ulcus duodeni.
Het symptoom van acidismus, de zure oprispingen, het bran-
den in de keel, de pijn achter het sternum, zal onze gedachten
direct op de diagnose maagzweer richten.

Het anamnestisch gegeven der periodiciteit is van zeer veel
belang met het oog op de werkonderbrekingen die daarvan het
gevolg waren.

De vrije tusschenpoozen, die de perioden van ziek zijn van el-
kaar scheiden, kunnen wel zeer verschillend zijn, van enkele
weken tot vele jaren, maar de pijnperioden zijn ongeveer gelijk
van duur. Als oorzaak van deze pijnperioden wordt aangenomen
het opflikkeren van de onmiddellijk om het ulcus gelocaliseerde
gastritis. Gaat de periodiciteit over in een min of meer aan-
houdende pijn, dan moet gedacht worden aan een door het ulcus
veroorzaakte Perigastritis.

Van de objectieve gegevens moeten de gevonden zuurwaar-
den, de neiging tot bloeding en de röntgenologische afwijkingen
vermeld worden.

Het is een feit, dat de hoogte der gevonden zuurwaarden
sterk afhankelijk is van de methode en het tijdstip der uit-
heveling. De waarden gevonden bij gefractioneerde heveling
zijn in het algemeen hooger dan bij een heveling die in één
keer geschiedt. Het zoogenaamde ,,Klettertypequot; zou ken-
merkend zijn voor ulcus duodeni. In het algemeen spreekt
men van hyperchloorhydrie en hyperaciditeit wanneer de
zoutzuurwaarde boven de 40 en de totale zuurwaarde boven
de 70 komen —• alles uitgedrukt in 0.1 cc. normaal natronloog
per 100 cc. maaginhoud — en van hypochloorhydrie en hypa-
ciditeit bij een zoutzuurwaarde onder 20 resp. een totale zuur-
waarde onder 30. Tegenwoordig achten vele onderzoekers de
hypersecretie, zooals het verschijnsel genoemd wordt waarbij de
nuchtere maag meer dan 50 cc. maagsap bevat, nog van meer be-
lang voor de diagnose dan het overmatig zoutzuur gehalte.

Ook het optreden van bloedingen levert waardevolle aan-
wijzingen. In het bijzonder de occulte bloeding kan een diffe-
rentieel diagnosticum zijn voor ulcus en carcinoom, daar zij bij
ulcus na bloed- en chlorophyllvrij dieet en na rust verdwijnt, bij
de laatste ziekte echter ook na rust blijft.

Het röntgenonderzoek zou ik als methode van onderzoek
naar hoedanigheid en plaats van de zweer niet gaarne willen
missen.

Reeds bij doorlichting zal een sterke spasmus tegenover een
plaats waar de hyperperistaltiek plotseling tot stilstand komt,
hetgeen berust op een segmentaal begrensde functioneele ver-
andering van de dwarse spier van de maag (het zoogenaamde
Riegel-symptoom van Fraenkel), niet aan onze aandacht ont-
snappen. Prikkeling door het ulcus van de lengtespieren van de
maag kan de heele peristaltiek van de kleine curvatuur reflec-
torisch tot stilstand brengen, een verschijnsel door Fraenkel
met een grotesk woord als ,,Basiliskenblickquot; aangeduid.

Het vullingsdefect naar Haudek als „nisquot; bestempeld, het
slijmvliesrelief, de loop der plooien, de misvorming die de
bulbus duodeni heeft ondergaan wanneer die in het ontstekings-
proces betrokken is, zal bij ,,gerichtequot; opname onmiskenbaar
het bestaan en den zetel van de zweer of de zweren aantoonen.

Systematisch dient hierbij worden te werk gegaan en zoowel
in staande als liggende houding als in de eerste en tweede schui-
ne richting dienen opnamen gemaakt te worden, opdat geen
afwijking aan onze aandacht ontsnappe.

Eeftinck Schattenkerk vermeldt in zijn proefschrift dat
in 34.3% van zijn gevallen het röntgenonderzoek foutieve
of zeer vage uitkomsten opleverde. Indien hij echter een ver-
deeling maakt in het materiaal van 1921—1930 en van 1930—
1937, dan is er in de uitkomst getoetst aan de operatieve be-
vindingen een groote vooruitgang te bespeuren, namelijk voor
de eerste periode overeenstemming in 47.7% zijner gevallen
en van 1930—1937 in 79% der gevallen.

gt;) Eeftinck Schattenkerk. Ulcus et carcinoma ventriculi. Proefschrift Utrecht 1938.

schillende internisten en röntgenologen in geheel Nederland
is dit röntgen-onderzoek nog niet volgens een bepaald schema
toegepast, en toch is zulks mijns inziens voor een uniforme
beoordeeling noodzakelijk.

Het onderzoek met de buigbare gastroscoop heeft nog niet
zijn plaats in het routineonderzoek veroverd. Het inzicht, met
dit toch altijd moeilijk en subtiel te hanteeren instrument te
verkrijgen, is toch te beperkt, de ontoereikendheid om den
bulbus duodeni te exploreeren een te groote hinderpaal, om de
toepassing van deze methode van onderzoek van dengene, die
het ziekteverslag moet opmaken, te eischen.

Van het grootste belang is vermelding van het aantal en
van de soort der kuren welke reeds zijn aangewend.

Steeds opnieuw worden medicamenten en geneesmethoden
aanbevolen, die ook inderdaad het ulcus tijdelijk genezen, maar
waarvan geen enkele het lijden en het optreden van recidieven
heeft kunnen opheffen.

Dit hangt samen met de samengesteldheid van de factoren,
die voor het ontstaan en onderhouden van de zweer aansprake-
lijk zijn, de Pathogenese van het ulcus.

Het beeld, dat de ulcuslijders vertoonen is onderling zoo
verschillend, dat een enkelvoudige oorzaak voor deze verschil-
lend samengestelde storingen moet uitgesloten worden. Het
zijn zoowel endogene als exogene oorzaken, die voor het ont-
staan en het in stand houden van het ulcus verantwoordelijk
zijn.

Endogene storingen in het vegetatieve systeem, in het para-
sympathisch-sympathisch evenwicht, beïnvloeden de moti-
liteit, de bloedverzorging en de secretie zoodanig, dat er
voortdurend verhoogde afscheiding en peptische werking van
het maagsap ontstaat op een biologisch minderwaardig slijm-
vlies (neurogene theorie van Von Bergmann). Deze para-
sympathisch-sympathische samenwerking wordt gereguleerd
door de vegetatieve centra gelegen op den bodem en in de buurt
van den derden ventrikel, het hypophysair-diencephale com-

plex, hetwelk op zijn beurt onder hormonalen invloed staat van
de endocrine klieren

De exogene momenten, die het ulcus mede veroorzaken en
onderhouden, zijn onregelmatige en ondoelmatige voedings-
wijze en focal infection, uitgaande van een infectieuzen haard
elders in het lichaam, die door mechanische en chemische prik-
keling of ontsteking het chronisch worden van de zweer teweeg
brengen.

Gezien deze gecompUceerde Pathogenese is het niet te ver-
wonderen, dat geen enkele interne therapie tot op heden de
recidieven heeft kunnen voorkomen.

De afscheiding en peptische werking van het maagsap,
welke als de voornaamste factor in de aetiologie van de maag-
en duodenumzweer geldt, kan slechts tijdelijk onderdrukt wor-
den. Noch de verschillende diaetotherapieën (Leube, Lenhartz,
Jarotzky, Sippy), noch de kuren met medicamenten, waaronder
ik noem alkaliën, magnesium-, bismuthzouten en het alumi-
nium-hydroxyde, zelfs als continue druppelmethode toege-
diend, zijn in staat blijvend de zuursecretie te binden ofte neu-
traliseeren. De parenterale prikkel- en ,,Umstimmungsquot;-the-
rapie met vaccineurin, emetine, parathormon, larostidine, die
waarschijnlijk op het vegetatieve zenuwstelsel hun invloed uit-
oefenen en dus indirect op het ulcus werken, geven al evenmin
een duurzaam effect.

Toch moeten wij eischen dat verscheidene interne kuren zijn
voorafgegaan, alvorens operatieve behandeling kan geschieden.
Immers, al is het duurzaam effect niet te voorspellen, wel de-
gelijk kan de genezing, of laat ik zeggen de latentie der zieke-
lijke verschijnselen zoodanig zijn, dat de arbeidskracht over
lange perioden weinig of niets te wenschen overlaat.

Het minimum aantal interne kuren, dat aan een chirurgisch
ingrijpen vooraf moet zijn gegaan, kan echter mijns inziens niet
van te voren vastgesteld worden. Daarentegen stelde Von
Leube den eisch, dat ten minste twee interne kuren zonder

O L. Lichtwitz. Pathologie der Funktionen und Regulationen. Sijthoff, Leiden 1936.

duurzaam resultaat waren verloopen, terwijl Mayo negen in-
terne kuren noodig acht. Van meer belang echter dan het aantal
kuren is de wijze, waarop het ulcus op de interne kuur reageert.
Er zijn ulcera, die op elke interne therapie gunstig reageeren,
andere die ondanks alle interne behandelingen calleus worden
en secundaire veranderingen teweeg brengen, zoodat operatie
aangewezen is. Het aantal interne kuren noodig om dit karakter
van het ulcus te doen blijken is voor elke patiënt verschillend.

De gevallen die voor operatie in aanmerking komen hebben
echter geen haast, en in tegenstelling met andere ziekten geldt
voor het ulcus de paradox: ,,Hoe langer de chirurg met zijn in-
greep wacht, hoe beter het uiteindelijk resultaatquot;.

Het spreekt vanzelf, dat deze laatste uitspraak niet geldt
voor acute complicaties die bij het ulcus kunnen optreden,
waaronder ik noem de perforatie. Deze levert echter acuut le-
vensgevaar op en komt als zoodanig niet in aanmerking voor
behandeling op kosten van het invaliditeitsfonds.

De bij uitstek chronische complicatie, bestaande in het
optreden van een progressieve stenose, is echter een absolute
aanwijzing voor operatieve behandeling.

Op welke manier grijpen wij in het proces der ulcusziekte
met onze operatiemethoden in?

Alvorens deze vraag te beantwoorden dienen wij in het kort
de bouw en de functie van het maagslijmvlies, zoowel in nor-
malen als in ziekelijken toestand, uiteen te zetten.

Het normale maagslijmvlies kunnen wij, wat zijn bouw en
functie betreft, in vier opeenvolgende zones verdeelen, en wel
van de cardia uitgaande: (fig. 1).

cardiaklieren_____

fundusklieren______

inhermediaire zone
pylorusklieren ^

1°. de cardia-klierzone, een 6 mm. breede gordel met ver-
takte tubuleuze klieren, die groote gelijkenis hebben met
de onder 4°. te noemen pylorusklieren;

2°. de fundusklierzone, die den heelen fundus en het corpus
van de maag omvat, bezet met onvertakte, als palissaden
gerangschikte tubuleuze klierbuisjes, bevattende hoofd-
cellen die de bron van de pepsine zijn, en dekcellen die
de bron van het zoutzuur zijn;

3°. een tusschenzone, van 2 tot 5 mm. breedte, bezet met
klieren die deels den bouw van fundus- en deels van py-
lorusklieren hebben, en welke zich uitstrekt van den an-
gulus aan de kleine curvatuur tot voorbij de ombuiging
van de groote curvatuur;

4°. de zone der pylorusklieren met hooge met secreet gevulde
cylindercellen en vlakke tegen de basis gelegen kernen.

Meulengracht toonde, in analogie van zijn bevindingen bij
het varken, aan dat de ,,intrinsic factorquot; van Castle (het hae-
mopoietine en neuropoietine) gevormd wordt in de cardia-
klieren, in de pylorusklieren en ook in de kUeren van Brunner
in het duodenum en niet in de fundusklieren.

Het zoutzuur en pepsine daarentegen worden juist geprodu-
ceerd in de fundusklieren.

Deelman en Van Kerkwijk vonden nu dat het ulcus pepti-
cum steeds gepaard gaat met een ontsteking van het antrum
van de maag, zich uitend in vele erosies, leucocyteninfiltraties
en lymphfollikelvorming. Deze ontsteking kan periodiek ver-
ergeren, waardoor de ulcusklachten dan telkens te voorschijn
komen.

1°. de psychische secretiephase volgens Pawlow, waarbij
door het zien, den reuk en den smaak van het voedsel via
den nervus vagus een prikkeling uitgeoefend wordt op
de funduskheren;

2°. de chemische secretiephase, tot stand komende doordat
door het voedsel langs chemischen weg uit de pylorus-
klieren en ook uit die van het duodenum een stof, ,,gas-

gt;) C. J. van Kerkwijk. Over liet maagslijmvlies bij ulcus en bij carcinoom. Proefschrift
1938. Amsterdam.

trinequot;, wordt vrijgemaakt, welke langs de bloedbaan de
klieren van den fundus tot productie van maagsap prik-
kelt. De pylorusstreek, het antrum en het begin van het
duodenum zijn hierdoor als het ware de regelingszone
voor de maagsapafscheiding die in den fundus geschiedt.

Bij de maag- en duodenumzweer nu is dit regelingsmecha-
nisme geheel in de war en zal de compliceerende acute en sub-
acute gastritis meestal een gastritis superacida zijn.

Een operatieve behandeling zal dus óf de ongewenschte
werking van het defecte regelingsmechanisme moeten compen-
seeren en corrigeeren — en hiertoe staat ons de gastro-entero-
stomie ten dienste — óf zal dat op hol geslagen mechanisme en
eventueel een deel van de te overvloedig produceerende zout-
zuurfabriek zelf moeten wegnemen — de resectie.

De werking van de gastro-enterostomie kan nu zoo worden
voorgesteld, dat gal, pancreas- en darmsap door de nieuwge-
maakte opening in de maag treden en zoodoende den zuurgraad
verlagen. Hier bevindt zich dan de ,,innere Apothekequot;, die bij
voortduring een heilzame alkaliseerende werking zou uitoefe-
nen. Edoch, de hoeveelheid inloopend duodenaalsap is slechts
licht alkalisch met een pH van 7 tot 8 en kan dus den zuurgraad
slechts weinig drukken.

Behalve hierdoor wordt de gunstige werking van de gastro-
enterostomie nog door de volgende factoren bepaald. De maag
ontledigt zich sneller dan voor de operatie, omdat de uitdrij-
vende krachten nu geholpen worden door de zwaartekracht.
Het antrum pylori en de heele regelingszone worden dienten-
gevolge niet zoo lang en zoo sterk door het voedsel geprikkeld
en daardoor zal de schadelijke werking van het zure maagsap
minder lang aanhouden.

Bij oudere menschen en bij die calleuze ulcera, waarbij een
gastritis chronica atrophicans bestaat, zou volgens deze rede-
neering derhalve de gastroenterostomie in de eerste plaats aan-
gewezen zijn.

De werking van de resectie, de operatie Billroth I en Billroth
II, grijpt meer direct den ziektehaard aan. Het ulcus zelf wordt

daarbij geheel verwijderd en de bloedingen uit dit ulcus zullen
dan geheel ophouden.

De regelingszone, vanwaar de prikkels voor de maagzuuraf-
scheiding uitgaan, wordt geëlimineerd. Verder hebben wij het
in onze hand om, door meer of minder van het fundusgedeelte
weg te nemen, een meer of min volledige achylie te weeg te
brengen.

Dat de bepaling van het te reseceeren gedeelte, met het oog
op de techniek en de groote wijziging in het afscheidingsmecha-
nisme, door de operatie te weeg gebracht, een zeer moeilijke is,
zal nader tot uiting komen bij de afzonderlijke bespreking van
de gevolgen der toepassing van de verschillende operatie-
methoden.

De gastro-enterostomie bestaat in het aanbrengen van een
verbinding tusschen de maag en een hs van het jejunum. Zij
is de aangewezen operatie in die gevallen, waar een vernauwing
van de pylorusstreek door bindweefselvorming, infiltratie en
oedeem is ontstaan om het ulcus: het ulcus callosum. Immers
door de operatie scheppen wij gunstiger verhoudingen voor de
motiliteit van de maag, terwijl ook het maagchemisme door op-
heffing van de retentie van den maaginhoud verbeterd wordt.

Hoe ouder de patient is, hoe meer succes de gastro-entero-
stomie — ceteris paribus — bij bestaande obstructiesymptomen
kan hebben. De tonus van de maagspieren gaat achteruit op
hoogeren leeftijd, terwijl de secretorische functie en de zout-
zuur-afscheiding vaak op een laag peil is ingesteld. Indien dus
het ulcus geen floride symptomen meer vertoont, met name
geen occulte bloedingen, zal de gastro-enterostomie de plaatse-
lijke laesie van het ulcus tot rust doen komen. Jonge menschen
daarentegen met hypertonische maagspieren, verhoogde zuur-
secretie, met een ulcus zonder sterke secundaire plaatselijke
veranderingen zijn weinig of niet met een gastro-enterostomie
gebaat.

Zonder op details van de operatiemethode in te gaan, wil
ik toch enkele punten onder de aandacht brengen.

De incisie in den buikwand behoort zoodanig te zijn, dat de
rechter buikhelft overzien kan worden, opdat de ontsteking-
achtige veranderingen van de appendix en de galblaas, een
eventueel bestaande perivisceritis, mesocolitis en lymphadenitis
mesenterialis, die zoo vaak tezamen met het ulcus gevonden
worden, tegelijkertijd behandeld kunnen worden. Deze eisch is

door Leotta en zijn school uit Palermo op den voorgrond ge-
steld. Ook de opvatting van Rössle, die het ulcus als secundair
aan een andere ontsteking, dus als een zoogenaamde tweede
ziekte, beschouwt, geeft steun aan deze manier van exploreeren.

Of de jejunumlis retrocolisch aan den achterwand van de
maag of antecolisch aan den voorwand bevestigd moet worden,
m. a. w. of een gastro-enterostomia retrocolic posterior dan
wel een gastro-enterostomia antecolica anterior tot stand ge-

bracht moet worden, hangt af van de obesitas van den patient,
van het al of niet geschrompeld zijn van het mesocolon, van de
meer of minder hooge ligging van de maag (fig. 2 en 3).

Zal het mogelijk zijn om de anastomose te leggen in het ver-
lengde van het vertikale deel van de kleine curvatuur van de
maag bij de gastro-enterostomia posterior, dan zal een goed
bewegelijk stuk jejunum, ± 10 cm. van den angulus duodenoje-
junalis af gelegen, beschikbaar moeten zijn. Op die manier is
het gevaar voor afknikking van de aan- en afvoerende darmlis
tot een minimum teruggebracht.

Indien vergroeiingen of aangeboren veranderingen te veel
moeilijkheden opleveren voor de gastro-enterostomia posterior,
zal de antecolica anterior in aanmerking komen. De lengte van

Leotta. Zentralblatt f. Chirurgie 1935 no. 26. Die Miszerfolge bei der chirurgischen
Behandlung des Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüres.

de lis van het jejunum moet hier in elk geval veel grooter zijn
dan bij een gastro-enterostomia posterior en is afhankelijk van
de ligging van het colon transversum en van de grootte en den
vetrijkdom van het omentum maius. De anastomose moet op
het laagste gedeelte van de maag, in de groote curvatuur, wor-
den aangelegd. Het gevaar voor een circulus vitiosus, dus voor
een terugloopen van den maaginhoud in de lange aanvoerende
lis, is grooter dan bij de gastro-enterostomia posterior. Vandaar
dat men door een entero-enteroanastomose volgens Braun
tusschen aan- en afvoerende jejunumlis deze calamiteit tracht
te voorkomen.

Wanneer men overgaat tot het toepassen van de gastro-en-
terostomie moet men wel in het oog houden, dat deze operatie
soms tot ernstige stoornissen in de motiliteit en secretie van
maag en duodenum aanleiding kan geven. Hierbij worden door
de bij de operatie tot stand gebrachte anatomische veranderin-
gen secundaire ziekteverschijnselen opgewekt. Het is juist de
gastro-enterostomie bij open pylorus waarbij zoo vaak deze
ziekteverschijnselen optreden.

Denéchau in 1907 en Pribram in 1923 beschreven het
,.Syndrome dyspeptique secondaire ä la gastro-enterostomiequot;
resp. de ,,Gastro-enterostomose als Krankheitquot;. De patient
heeft hierbij een opgezet en pijnlijk gevoel in de maagstreek,
braakt daarna een groote hoeveelheid galachtig gekleurd vocht.
Deze toestand kan zich zoo vaak herhalen, dat uitdroging en
vermagering het gevolg is en tot een noodlottig einde voert.
De oorzaak van het ontstaan van deze verschijnselen kan van
verschillenden aard zijn.

Pribram denkt, dat bij de gastro-enterostomia retrocolica
posterior door de korte toevoerende lis een terugloopen van
voedsel in het duodenum en antrum mogelijk is, waardoor
reflectorisch verhoogde maagsapafscheiding en verlamming van
de ontlediging ontstaat, zoodat dus hiermee het tegenoverge-
stelde bereikt wordt van wat men met de operatie beoogde.

') Denéchau. Les suites médicales éloignées de la G.-E. etc. Thèse de Paris, 1907.

Vooral als de gastro-enterostomie is aangelegd met het oog
op ptosis van de maag treden deze verschijnselen op.

H. H. Berg 1) wees ook op het ontstaan van den circulus
vitiosus en wel door overvulling der toevoerende lis bij open
pylorus, zoodat dan zwelling en zakvorming, welke tot tam-
ponnade van de afvoerende lis voert, optreedt. Vooral bij gas-
troptose, voorkomend bij een atonische maag kunnen deze
verschijnselen opgemerkt worden.

In de eerste dagen na de operatie kunnen zwelling en oedeem
van de anastomose de oorzaak van heftig braken zijn. Maar in-
termitteerende samentrekking en kramp van de nieuwe opening
bij vagotonisch aangelegde personen, of als uiting van een gas-
tro-jejunitis bij de anastomose, kunnen den afvoer belemmeren
nog maanden en jaren na de gastro-enterostomie.

Ook kan het gebeuren dat de afvoerende lis op het punt van
de gemaakte opening met den maagwand door spastische con-
tractie omhoog getrokken wordt en er een spoor ontstaat met
daarop volgende stuwing van gal en pancreassap in de aanvoe-
rende lis. Ledoux-Lebard en Garcia-Calderon hebben deze
door K. Blond reeds in 1925 beschreven spoorvorming
röntgenologisch kunnen aantoonen.

De zoogenaamde acute arteriomesenteriale compressie, die
na gastro-enterostomie wel eens optreedt, geeft afsluiting van
het laatste gedeelte van het duodenum en acute maagdilatatie.
Aanhoudend braken, toxaemie en collaps voeren in eenige da-
gen tot den dood. De oorzaak zou liggen in compressie van het
duodenum tusschen wervelkolom met aorta aan den achterkant
en den oorsprong van de mesenteriale vaten in de radix me-
senterii aan den voorkant.

Nog veel meer dan op deze postoperatieve mechanische
stoornissen is in de laatste jaren de aandacht gevestigd op de
chemische stofwisselingsstoornissen die na operaties — zoo-

Ledoux-Lebard en Garcia-Calderon. Arch, des mal. de l'app. digest. 1933.
K. Blond. Arch. f. klin. Chir. 1925. 137.

wel gastro-enterostomie als resectie — voorkomen. Hieronder
speelt de uraemie met zouttekort een groote rol

Deze toestand ontwikkelt zich vanaf den derden dag na de
operatie doordat de patiënt zeer groote hoeveelheden braakt,
ten gevolge waarvan het zoutzuur, dat anders in het ileum weer
wordt opgenomen, teloor gaat. Functioneert de nieuwe ver-
binding niet goed, dan wordt bij stasis in den darm een groote
hoeveelheid chloor met den darminhoud vastgehouden. Be-
halve dit chloorverlies voor het bloed hebben Frey en anderen
aangetoond, dat zich in de organen, waaraan geopereerd was,
chloor ophoopte en zoo aan de circulatie onttrokken werd.

We krijgen tenslotte een toestand van shock, waarbij de
patiënt een zieken indruk maakt, er bleek uitziet, langzame
ondiepe ademhaling en kleinen frequenten pols heeft. Hierbij
is dan het chloorgehalte in het bloedserum gedaald, terwijl
daarmee gepaard gaat een verhoogde alkalireserve en een ver-
hooging van het ureumgehalte van het serum. Intraveneuze
toediening van eenige malen 10 cc. NaCl-oplossing van 20%
kan soms verrassend succes opleveren.

Ook Chr. van Gelderen beziet de postoperatieve stoornis-
sen van functioneel en chemisch standpunt. Hij verwerpt de
theorie dat de verschijnselen van den zoogenaamden circulus
vitiosus op een mechanische afwijking zouden berusten, maar
beschouwt die verschijnselen als een gevolg van diskinesie, van
tonische gastro-enteritische spasmen in of nabij de anastomose.
De gevolgen der postoperatieve retentie, daardoor teweeg ge-
bracht, worden beheerscht door biochemische factoren. De
exsiccose, ketose, hypochloraemie, alkalose moeten bestreden
worden door rectale of pararectale toediening van i 1-5 1.
isotonische of hypertonische zout-oplossing met i 0.5 1. 5%
glucose. Heroperatie, die vroeger veelal werd toegepast.

C. A. Schoemaker. Het leven bedreigende postoperatieve stoornissen. N. T. v. Gen.
1934. no. 35.

bracht meestal geen mechanische belemmering aan het licht
en kon, in tegenstelling met de tegenwoordige gedoseerde
clinisch-chemische behandeling, de bezwaren niet opheffen.

Een zeer gevreesde complicatie, optredend korter of langer
tijd na een gastro-enterostomie is het ulcus pepticum jejuni,
dat het gunstig resultaat van een gastro-enterostomie te niet
doet. Het ontstaan er van is blijkbaar in hooge mate afhankelijk
van de aanwezigheid van zoutzuur op een plaats, welke daaraan
niet gewend is.

Immers het ulcus jejuni wordt zelden gevonden in de aan-
voerende lis, waarin zich een overmaat van duodenaalsap be-
vindt, maar bijna altijd in de afvoerende lis in of vlak bij de ana-
stomose. Het spreekt vanzelf, dat mechanische laesie bij de ope-
ratie, bijvoorbeeld een haematoom in de anastomosenaad, het
jejunum minder resistent kan maken; evenzoo is, wanneer de
naad in een tevoren ontstoken gebied (gastro-duodenitis) is
gemaakt, deze resistentie verminderd. Dat tenslotte alle endo-,
gene factoren, die voor het ontstaan van het primaire ulcus
gelden, ook een rol spelen bij het ontstaan van een ulcus pepti-
cum jejuni, zooals het familiair voorkomen bij hypertonische
constitutie, mag veilig aangenomen worden.

Kooreman maakt in zijn proefschrift een onderscheiding
naar gelang van den zetel van het ulcus pepticum, ontstaan na
de gastro-enterostomie en wel in ulcus gastrojejunale, wanneer
het ulcus zit in den gastro-enterostomiering of van hieruit op
den dunnen darm overgrijpt, en het ulcus jejunale, dat door een
strook gezond weefsel van minstens 1 cm. van de naadlijn ge-
scheiden moet zijn. De ulcera gastrojejunalia zouden veel tal-
rijker zijn, dan de ulcera jejunalia in engeren zin.

In de meeste gevallen treden de klachten die betrekking
hebben op een ulcus jejuni spoedig na de operatie op. Naarmate
de leeftijd, waarop de gastro-enterostomie is aangelegd, een
gevorderde is, wordt de tijdsruimte voor het optreden van een
ulcus jejuni grooter.

De clinische symptomen nemen geleidelijk toe, de neiging
tot perforatie is groot, in ieder geval grooter dan bij het oor-
spronkelijk ulcus, terwijl de bloedingen bij herhaling in hevig-
heid toenemen. De zetel van de pijn is een andere dan bij het
primaire ulcus. Zij heeft zich verplaatst naar links onder den
navel, uitstralend naar beneden toe, terwijl het periodieke in
de klachten veel minder uitgesproken is dan bij de oorspronke-
lijke zweer.

In enkele gevallen van ulcus jejuni na gastro-enterostomie
perforeert dit naar het colon transversum, zoodat een directe
maag-jejunum-colonfistel ontstaat. De oorzaak van het optreden
van deze fistel zou volgens J. Schoemaker in een niet altijd ver-
mijdbare technische fout te zoeken zijn, namelijk wanneer de
gemaakte opening in het mesocolon, te dicht bij den darm in
plaats van zoo ver mogelijk er vanaf is gemaakt (fig. 4).

Is na een gewone gastro-enterostomie het vetgehalte van
de ontlasting meestal verhoogd, doordat de spijsbrij het jeju-
num te snel doorloopt en de vetsplitsing en emulgeering on-
voldoende is, bij de maag-jejunum-colonfistel ziet men reeds
macroscopisch echte vetfaeces en vetdiarrhee, daar het colon
geen vetten of vetzuren resorbeert. Aangezien de coloninhoud
niet in de nauwe fistel terugloopt, ontstaat geen faecaal braken,
(zooals bij de maag-colonfistel na een carcinoom), maar alleen
faecale ructus. De röntgenologische vulling van het jejunum
en van de maag, als een soort kortsluiting zich voordoend, wan-

neer de contrastvloeistof per clysma wordt ingebracht, is het
derde symptoom van deze aandoening. De hardnekkige diar-
rhee en de daarmee gepaard gaande sterke vermagering zal
verder de diagnose gemakkelijk maken

Wat betreft de frequentie van het voorkomen van het ulcus
pepticum jejuni na gastro-enterostomie loopen de statistische
cijfers zeer uiteen, hetgeen mijns inziens heel goed te verklaren
is. Ten eerste zullen slechts een klein aantal gevallen in handen
van den chirurg komen, ten tweede zal een groot aantal door
interne medicatie in lijdelijken toestand gehouden worden en
onder het mom van gastritis behandeld. Ook is het zeer moei-
lijk te zeggen, welke modificatie der gastro-enterostomie, de
anterior of de posterior, de meeste schuld aan het optreden van
het ulcus pepticum heeft.

De kunstmatige omsnoerig en vernauwing van den pylorus
bij de gastro-enterostomie behoedt al evenmin voor het ulcus
jejuni als de uitschakeling van den pylorus volgens Von Eisels-
berg, waarbij de pylorus geheel doorgesneden en afgebonden
wordt. Integendeel zal dan de hyperaciditeit haar vernielende
werking direct op het jejunum uitoefenen, waarbij nog komt
de beruchte ,,Leersekretionquot;, de afscheiding van het sterk zure
maagsap in de te snel ledige en te langen tijd leeg blijvende
maag. Juist omdat voor het ontstaan van het ulcus jejuni aan
deze hyperaciditeit een overwegende invloed wordt toegekend,
zal het ons streven zijn niet alleen het plaatselijk ulcus te doen
genezen, maar zoo mogelijk door resectie het zuurmakend deel
te verwijderen. Het zal echter bij deze, meest in slechte con-
ditie verkeerende, patienten niet altijd mogelijk zijn radicale
methoden toe te passen.

De transgastrische jejunostomie, bestaande in het inbrengen
van een catheter door den voorwand van de maag in de afvoe-
rende lis van het jejunum, nadat het pylorus- en antrumgedeel-

Snapper. Vetontlasting en gastro-enterostomie. Gen. Gids. 1934.
Mendes de Leon en Motmans. N. T. v. Gen. 1938. no. 28.
Van Woerden. N. T. v. Gen. 1939. no. 22.

te tot aan de anastomose gereseceerd is, heeft althans in de cli-
niekNoordenbos dan nog vaak een gunstig effect opgeleverd^).

Een strenge indicatiestelling en het afzien van de toepassing
der gastro-enterostomie als routinemethode zal het ulcus
pepticum jejuni kunnen voorkomen.

O B. A. Lubbers. Das Ulc. peptic. u. die transgastr. Jejunostomie. Zentralblatt f.
Chir. 1935. no. 18.

Had Billroth in 1881 de resectie het eerst toegepast ter
verwijdering van de plaatselijke afwijking, het carcinoom, de
tegenwoordige aanhangers van de resectie bij de maag- en
duodenumzweer beoogen meer dan het uitsnijden van het
plaatselijke ulcus. Zij achten een zeer ruime verwijdering van
ongeveer twee derde gedeelte van de maag noodzakelijk en offe-
ren zoodoende het tot zuurvorming prikkelende en het zuur-
afscheidende deel van de maag op ten einde een zoo groot mo-
gelijken waarborg te krijgen ter voorkoming van een recidief.

antrum tezamen met den pylorus gereseceerd en de maagstomp
met het duodenum verbonden wordt, is de meest physiologi-
sche, daar de normale continuïteit van maag en duodenum her-
steld wordt (fig. 5a en h).

Hierbij komt echter de anastomosenaad steeds onder een
zekere spanning, daar de verkleinde maag tusschen twee min of
meer gefixeerde punten, den oesophagus en het duodenum, in
zit. Bijzondere zorg moet dus aan de afwerking van den naad

besteed worden; alleen geknoopte hechtingen mogen gebruikt
worden en de gevaarlijke punten, vooral het punt van samen-
komst van den maagsluitingsnaad met den voorsten en achter-
sten anastomosenaad, de zoogenaamde ,,Jammereckequot;, moeten
nog eens extra overhecht worden met een slip van het liga-
mentum hepatoduodenale. De ervaren chirurg zal daarbij een
vernauwing in de anastomose weten te vermijden, terwijl de
verbinding in het onderste gedeelte van den maagnaad naar de
groote curvatuur toe wordt aangebracht zooals Schoemaker
heeft aangegeven.

Een groot bezwaar om deze operatie uit te voeren kan na-
tuurlijk daarin gelegen zijn, dat het onmogelijk is, de pars as-
cendens duodeni voldoende bewegelijk te maken. Alsdan kan
de modificatie volgens Von Haberer, de terminolaterale gastro-

duodenostomie, soms nog toepassing vinden, waarbij de maag-
stomp zijdelings gebracht wordt in het duodenum descendens
onder de papilla Vateri. Het maagsap wordt daarbij direct door
het uit de papilla Vateri komende gal- en pancreassap geneu-
traliseerd. Misschien mag als een nadeel van deze wijziging
weer aangevoerd worden, dat de rhythmische samentrekking
van de anastomose zich daarbij niet zoo spoedig herstelt als bij
de oorspronkelijke methode van Schoemaker (fig. 6).

De methode Billroth II, waarbij een stuk van den fundus met
het geheele antrum en den pylorus wordt weggenomen en de
maagstomp na sluiting met een jejunumlis verbonden, wordt
in zijn verschillende vormen nog het meest toegepast. De ver-

stomp; (fig. 7 en 8)
2°. ,,end-to-sidequot;, waarbij de geheele of de ten deele toe-
genaaide opening van de maag met de opening in de
jejunumlis verbonden wordt.

Of men daarbij de maagsnede loodrecht op de lengteas van
de maag legt, dan wel schuin op de lengteas van links boven
naar rechts beneden, waardoor een veel grooter deel van de
kleine dan van de groote curvatuur wordt opgeofferd, zal
natuurlijk van de ligging en grootte van de maag afhangen en
van de plaats van het ulcus.

Bij de ,,end-to-sidequot; anastomose, die het meest wordt toe-
gepast, geven de meesten er de voorkeur aan, dat de aanvoeren-
de lis van het jejunum komt te liggen in het verlengde van de
kleine curvatuur van de maag en de afvoerende lis bij de groote
curvatuur.

Polya en Reichel gebruikten de heele maagopening voor de
anastomose of een gedeelte, Hofmeister sluit het gereseceerde
gedeelte van de kleine curvatuur tot er een 8 cm. voor de ana-
stomose overblijft (oralis inferior) en Finsterer vindt het van veel
belang dat de jejunumlis zoodanig tegen de dichtgemaakte
maag-opening wordt aangelegd, dat er een tusschenschot komt.

Nog vele modificaties worden in de litteratuur vermeld en
nog vele namen zijn daarmee verbonden. Essentieel verschillend
zijn al deze methoden niet en zelfs is mij gebleken, dat onze
chirurgen niet steeds dezelfde methode met een zelfden naam
aanduiden. Een kleine schets bij de operatieverslagen die toe-
gezonden worden, zal steeds de bedoeling kunnen verduide-
lijken.

Het kan zijn, dat in geval dat een zweer van het duodenum
bestaat, die vergroeid is met het pancreas of de galwegen, het
niet mogelijk is deze zweer te reseceeren.

Dan moeten wij ons tevreden stellen met het uitschakelen
van de zweer uit den voedsel- en maagsapstroom en verwijde-
ring van het zuurvormende gedeelte. De uitschakelingsresectie
beperkt zich dus tot verwijdering van den pylorus, het antrum
pylori en een gedeelte van den fundus, waarbij dus het ulcus
gevangen blijft in het afgesloten stuk, terwijl de gastro-intes-
tinale continuïteit door een ,,end-to-sidequot; gastro-jejunostomie
wordt tot stand gebracht. (Finsterer, Devine).

Dat na 1930 ook in Nederland de resectie terrein heeft ver-
overd op de gastro-enterostomie is zeer begrijpelijk. De oudere
chirurgen waren met de gastro-enterostomie vertrouwd, kenden
haar heilzame werking wanneer de zweer tot secundaire ste-

nose had aanleiding gegeven of tot chronische klachten in
het stadium decrementi van het verzweringsproces had ge-
voerd. De jongere generatie is in het algemeen ongeduldiger
en aggressiever, aanvaardt gaarne het grootere risico, aan de
ontegenzeggelijk moeilijker resectie-methodiek verbonden,
waardoor zij echter de narigheden van de gastro-enterostomie
hoopt te vermijden.

Onder die vermijdbare nadeelen moet in de eerste plaats
genoemd worden het optreden van het ulcus pepticum jejuni,
daar het zoutzuur-gehalte van het maagsap, waarvan de betee-
kenis reeds eerder besproken is, door de resectie sterk gere-
duceerd is.

De ontwikkeling van een carcinoom in het ulcus is, wanneer
dat gereseceerd is, natuurlijk onmogelijk. Deelman toonde
aan, dat de kwaadaardige ontwikkeling van het ulcus ontstaat
in het randgebied van het ulcus en kon deze ontstaanswijze in
4 van zijn tachtig voor ulcus gereseceerde praeparaten aantoo-
nen, dus in 5%. Eusterman en Balfour toonden in een sta-
tistiek uit de Mayo-cliniek aan, dat van de 1028 gevallen,
waarbij clinisch de diagnose van maagzweer gesteld was en
waar de anamnese op een bestaan van 5 tot 18 jaar van de
zweerklachten wees, twee jaar na de operatie, waarbij het ulcus
niet gereseceerd was, 40, d. i. 3.9%, aan carcinoom gestorven
waren.

Het is dus duidelijk, dat de resectie in het voordeel is, waar
het er op aankomt een beginnend ulcus-carcinoom, dat clinisch
nog geheel de symptomen van het ulcus pepticum vertoont, in
zijn ontwikkeling te stuiten.

Reactiveering van het oude ulcus en vooral herhaling van
groote bloedingen uit den bodem van het ulcus zijn na resectie
uiteraard uitgesloten. Daar we meestal zien, dat bij herhaling
de intensiteit der bloedingen toeneemt, is een afwachtende
houding hier niet aan te bevelen, temeer daar een secundaire
anaemie en een myodegeneratio cordis daarvan het gevolg kun-

nen zijn. Daar waar de zetel van het ulcus en een ontsteking
rond den krater van de zweer resectie onmogelijk maken, wordt
door sommigen cauterisatie van den zweerbodem en gastro-
enterostomie aanbevolen (Balfour)

Toch is ook de resectie, zelfs wanneer die uitgebreid is
geweest, geen volstrekte waarborg tegen het wederom optreden
van een ulcus. Bij sommige menschen, en dat zouden dan zijn
de vegetatief gestigmatiseerden volgens Von Bergmann, be-
staat zulk een sterke dispositie voor ulcus en hebben de endo-
gene factoren voor het ontstaan van maagzweer zulk een over-
wegende beteekenis, dat zelfs herhaalde resecties hen niet van
hun lijden kunnen verlossen. Vooropgezet is hierbij natuurlijk,
dat bij de eerste resectie het tegelijkertijd aanwezig zijn van
multipele ulcera niet overzien is en deze in hun geheel ver-
wijderd zijn.

Aangezien bij groote resecties de klieren die den intrinsic
factor leveren voor een groot deel verwijderd worden, was van-
zelf de aandacht gevestigd op het mogelijk ontstaan van perni-
cieuse of beter gezegd hyperchrome anaemie na de maag-
resectie. Volgens Castle toch bevindt zich in de pylorusklieren
een intrinsic factor, welke tezamen met den extrinsic factor in
het voedsel het haemopoietine vormt, dat in de lever wordt op-
gestapeld en voor de normale bloedvorming onontbeerlijk zou
zijn.

Toch hebben Meulengracht en anderen aangetoond dat
cardia en duodenum, voor zoover die bij de resecties behouden
blijven, voldoende intrinsic factor produceeren om deze hyper-
chrome anaemie te voorkomen. Prof. S. E. de Jongh te Leiden
heeft door recente onderzoekingen waarschijnlijk gemaakt dat
ondanks maagexstirpatie het lichaam op den grooten voorraad
anti-perniciosa-principe in de lever kan teren.

') D. C. Balfour. The use of the actual cautery in treating benign lesions of the stomach
and duodenum. Surg. Clin. N. Amer. 1921.

Recente onderzoekingen over de werking van anti-anaemische leverpraeparaten.
Hormoon Sept./Oct. '39.

rcguleerende werking op de bloedvorming te hebben en voor de
vorming van het antiperniciosaprincipe in de lever van belang
te zijn.

Nu is het een feit, dat tot op heden in de buiten- en binnen-
landsche litteratuur zeer weinig gevallen van pernicieuse
anaemie na resectie voor maagzweer bekend zijn. Henschen
uit Bazel vond bij zijn 77 geopereerde patienten na tien jaar
geen pernicieuse anaemie, 3 hadden een secundaire anaemie,
maar door een oorzaak die niets met de operatie te maken had.

Planteydt beschreef een man, die dertien jaar na een maag-
zweerresectie volgens Billroth II een hypochrome anaemie
kreeg, die goed op ijzer reageerde, maar welke twee jaar later
overging in een hyperchrome anaemie met normoblasten.

Lacroix en Koek onderzochten een man, die negen jaar
na een groote resectie een hyperchrome anaemie kreeg en bij
wien neurologische afwijkingen waren, zooals bij pernicieuse
anaemie voorkomen.

Dat de gewone secundaire hypochrome anaemie na een re-
sectie echter betrekkelijk veel voorkomt, hoeft ons niet te
verwonderen. Immers hierbij moet een stoornis in de ijzer-
opneming uit het voedsel ontstaan, doordat de.resorptie in het
zuurarme milieu geleden heeft, naast een minder goede opname
van het ijzer door de vaak te snelle ontlediging van het maag-
darmstelsel. Aangezien dit laatste ook voor de gastro-enterosto-
mie geldt, komt ook daarbij de secundaire hypochrome anaemie
voor, zooals Lublin uit Stockholm bericht, die van zijn 46 pa-
tienten met hypochrome anaemie er 39 vond na een gastro-
enterostomie. Vaughan vermeldt in zijn werk ,,The anaemiasquot;
wel statistieken met 40 tot 45% anaemie na resectie voor
maagzweer.

') Henschen. Über das Spätblutbild der Magenresezierten. Arch. f. Klin. Chir. 162.
621.

Planteydt. Overgang van hypochrome in hyperchrome anaemie, jaren na maagre-
sectie. N. T. v. Gen. 1935. no. 35.

Lacroix en Koek. Een geval van hyperchrome anaemie met neurologische afwijkin-
gen na maagresectie. N. T. v. Gen. 1937. no. 20.

Hoe dit ook zij, ook na de resectie zal de anaemie, naast de
te kleine maag en de verminderde afscheiding der verterings-
sappen, tot het beeld der „resectieziektequot; bijdragen, die zich
uit in slapte, onbepaalde pijnen in de maagstreek, naast een
gevoel van volte en druk en neiging tot braken.

Een goed geleide interne nabehandeling en het gebruik van
frequente kleine maaltijden met betrekkelijk weinig vet gedu-
rende den tijd van minstens een jaar zullen noodzakelijk zijn
om bij de resectie een duurzaam resultaat te verkrijgen. Men
zal hierbij echter ten zeerste op zijn hoede moeten zijn, om
niet in een eenzijdig hypovitaminotisch dieet te vervallen.

Voor dit geschrift heb ik, zooals reeds eerder aangeduid,
gebruik gemaakt van het materiaal van de Rijksverzekerings-
bank, Afdeeling Invaliditeitswet.

Dit materiaal betreft een aantal lijders aan maagzweer, die,
met het oog op dreigend gevaar voor blijvende invaliditeit of
met het doel reeds bestaande invaliditeit op te heffen, op
kosten van het Invaliditeitsfonds operatief behandeld zijn.

Zooals in de inleiding uiteengezet, zijn dit dus personen die
aan een ernstigen chronischen vorm van de ziekte lijden en
waarbij herhaalde interne behandeling vruchteloos is gebleken.

Het eigenlijke materiaal waarover ik de beschikking had
bestond uit de rapporten der controleerende geneesheeren van
den Raad van Arbeid, welke behelsden een ziektegeschiedenis
van den patiënt, meestal aangevuld door een verslag van de
bevindingen van een specialist-internist en van een röntgeno-
loog. Verder werden verslagen van de toegepaste operaties ge-
raadpleegd en voor het naonderzoek de rentekaarten en -dossiers
van den betrokken patiënt.

Zooals vanzelf spreekt werden uit dit materiaal direct
verwijderd die gevallen waarbij op het voorstel van den Raad
van Arbeid door de Rijksverzekeringsbank afwijzend werd be-
schikt, en verder die gevallen waarbij tijdens de operatie bleek,
dat de aanvankelijk gestelde diagnose onjuist was. Enkele malen
moest ook een geval worden terzijde gelegd waarbij geen typi-
sche maagzweeroperatie werd verricht.

Wegens deze laatste twee redenen werden in het geheel van
1551 toegestane behandelingen 316 gevallen niet in bewerking
genomen.

Voor mijn beschouwingen bleven nu over 1235 gevallen,
waarvan 1181 behandeld waren wegens dreigende invaliditeit
volgens art. 99 en 100 der Invaliditeitswet en 54 gevallen ter
opheffing van reeds bestaande invaliditeit volgens art. 105 der
Invaliditeitswet.

Wij zullen ons voorloopig beperken tot de beschouwing der
1181 gevallen van behandeling volgens art. 99 en 100. (Zie
Tabel 1).

In September 1929 heb ik in een artikel in het Geneeskundig
Tijdschrift der Rijksverzekeringsbank getiteld: ,,Welke geval-
len van maag- en duodenumzweer komen in aanmerking om
ex art. 99/100 en art. 105 I. W. behandeld te worden?quot;
richtlijnen voor het onderzoek en de beoordeeling van deze ge-
vallen aangegeven. Sedert dien tijd is er in de beoordeeling
meer eenvormigheid tot stand gekomen — voor zoover zulks
in het algemeen te bereiken is bij geneeskundigen, die, als
categorie, om hun eigengereidheid bekend zijn.

Daar ik aan mijn materiaal zekere eischen van uniformiteit
moest stellen, meende ik mijn onderzoek niet over een vroegere
periode dan 1929 te moeten uitstrekken. Omdat ik tevens voor
het te ondernemen follow-up onderzoek een observatieperiode
van ten minste 5 jaren noodzakelijk achtte, moesten mijn jong-
ste gevallen uit het jaar 1934 dateeren.

Dit materiaal verdeelde ik behalve naar de jaren ook naar het
geslacht en naar den leeftijd der patienten op het tijdstip van
hun behandeling. Voor dit laatste maakte ik een indeeling in
vijf leeftijdsgroepen, die elk tien jaren omvatten: 15—25,
26—35, 36—45, 46—55, 56—65.

Daar de patienten alle loontrekkenden zijn, kwamen uit den
aard der zaak leeftijden lager dan 15 jaar niet voor. Wat de
bovenste leeftijdsgrens aangaat, zij opgemerkt, dat op één geval
na alle patienten beneden de 60 jaren waren.

Van al deze patienten, op de beschreven wijze ingedeeld,
werd opgeteekend het beroep, voorts hoelang voor de operatie

38
84
44
16

187

zich de eerste verschijnselen van het maaglijden geopenbaard
hebben. Als voornaamste punt werd tenslotte nagegaan het
type van de door den patiënt ondergane operatie en het resul-
taat van de behandeling.

Gaarne had ik ook nog eenige andere gegevens aan de hand
van mijn materiaal verzameld, bij voorbeeld de zuurwaarden
van het maagsap, de correlatie van het diagnostisch röntgen-
onderzoek met de bevindingen bij de operatie, het aantal in-
terne kuren dat aan de chirurgische behandeling is voorafge-
gegaan. Wegens gebrek aan uniformiteit in de mij ter beschik-
king staande ziektegeschiedenissen moest ik echter van dit
onderzoek afzien.

Immers voor de bepaling der zuurwaarden worden verschil-
lende methoden gebruikt en men verkrijgt geheel verschillende
en niet vergelijkbare uitkomsten al naar gelang b.v. de gefrac-
tioneerde uitheveling met coffeïne of alcohol dan wel de uithe-
veling ineens na een proefontbijt volgens Boas wordt toegepast.

Het ware ten zeerste gewenscht dat men hier een standaard-
methode instelde, waarvoor ik dan persoonlijk de gefractio-
neerde methode, die een beter inzicht geeft in het verloop van
het maagchemisme, te verkiezen acht.

Het röntgenonderzoek was veelal te onvolledig om een dui-
delijk beeld te geven van de afwijkingen van de maag. Het is
noodzakelijk dat bij elk geval een bepaald aantal „gerichtequot; op-
namen wordt gemaakt, die de contouren van maag en duode-
num en het relief van het slijmvHes duidelijk doen uitkomen.

Ook het aantal voorafgegane interne kuren werd slechts in
een deel der ziektegeschiedenissen met voldoende nauwkeurig-
heid aangegeven.

Naar aanleiding van deze ervaringen moge ik nog eens wijzen
op het groote belang dat in het algemeen bij het bepalen van
clinische gegevens zooveel mogelijk naar eenheid in methode
gestreefd worde.

De groote belangstelling die tegenwoordig bestaat voor de
ulcusziekte wordt alleszins gerechtvaardigd door het veelvuldig
voorkomen er van. Dat zij ook voor den sociaal-geneeskundige
van uitnemend belang is, blijkt duidelijk uit de statistieken van
de Rijksverzekeringsbank.

Immers, gaan wij de bemoeiingen der Afdeeling Invalidi-
teitswet der Rijksverzekeringsbank over 1929 tot en met 1934
na, wat betreft de verdeeling over de verschillende ziekten van
het aantal behandelde gevallen en de kosten der behandelingen,
dan komen wij tot het resultaat uitgedrukt in de tabellen 2—8.

De maagzweerziekte neemt dus in deze lijst wat het aantal
behandelde gevallen betreft de vierde plaats en wat de kosten
der behandelingen betreft de derde plaats in, en rangschikt zich
hierdoor onder de belangrijke sociale ziekten.

Te grooter kan men dit belang achten, daar, volgens de gel-
dende meening de frequentie der ulcusziekte nog toeneemt.

Wat Nederland betreft moeten wij hiervoor afgaan op de
statistieken van Hammer Hammer kwam door het nagaan
van verschillende statistieken tot de overtuiging dat de fre-
quentie van de zweerziekte in de laatste 25 jaren sterk is toe-
genomen.

Zoo bleek uit de staten der Gemeentelijke Ziekenhuizen in
Amsterdam dat zoowel het aantal patienten als het aantal ver-
pleegdagen voor ulcusziekte waren toegenomen, terwijl lijsten
van den G. G. D. te zien gaven dat het verzuim der gemeente-
ambtenaren en -arbeiders voor een grooter wordend deel aan
de maagzweerziekte moest worden toegeschreven. Verder vond

') Ziekten der vrouw, genit. organen 60^ ^ aantal 166, kosten ƒ 40.693, zijn niet in dit staatje opgenomen, omdat deze ziekten in geen der andere
jaren belangrijk is.

De tusschen haakjes geplaatste aantallen zijn vermeld, omdat óf het aantal, óf het bedrag, óf beide is méér dan één der jaren 1929/1934, be-
langrijk is (zijn).

De tusschen haakjes geplaatste aantallen zijn vernaeld, omdat öf het aantal, öf het bedrag, öf beide in méér dan één der jaren 1929-
belangrijk is (zijn).

De tusschen haakjes gpelaatste aantallen zijn vermeld, omdat óf het aantal, óf het bedrag, óf beide in meer dan één der jaren 1929-
belangrijk is (zijn).

De tusschen haakjes geplaatste cijfers zijn vermeld, omdat óf het aantal, óf het bedrag, óf één van beide in meer dan één der jaren 1929/1934, be-
langrijk is (zijn).

De tusschen haakjes geplaatste cijfers zijn vermeld, omdat óf het aantal óf het bedrag, óf één van beide in meer dan één der jaren 1929/1934 be-
langrijk is (zijn).

De tusschen haakjes geplaatste cijfers zijn vermeld, omdat óf het aantal, óf het bedrag óf omdat één van beide in meer dan één der jaren 1929/1934
belangrijk is (zijn).

De tusschen haakjes geplaatste aantallen zijn vermeld, omdat óf het aantal, óf het bedrag, óf beide in méér dan één der jaren 1929/1934 be-
langrijk is (zijn).

1) De aantallen en kosten dezer ziekten over 1929 zijn niet in deze cijfers begrepen, aangezien deze destijds niet gesplitst zijn.

Hammer in de sectie-statistieken van de laatste 25 jaar, dat in
het tijdperk 1931—1935 driemaal zooveel menschen aan het
ulcus en zijn complicaties waren gestorven als in de periode
1920—1924.

Dat deze toeneming der ulcusziekte behalve dan door het op-
rukken naar een belangrijker plaats in de bemoeiingen der R.
V. B. (vgl. tabellen 3 en 4) in het door mij bijeengebrachte cij-
fermateriaal niet tot uiting komt is a priori te verwachten, ge-
zien de korte periode waarover dit onderzoek loopt.

De tweede conclusie waartoe Hammer bij zijn onderzoek
kwam, was dat deze toeneming, voor de ernstige vormen in
het bijzonder, op rekening van de mannelijke patienten moest
gesteld worden, terwijl het getal der vrouwelijke patienten niet
veel veranderd was. De zweerziekte komt tegenwoordig meer
bij den man voor dan bij de vrouw.

Verder vond Hammer, dat bij de vrouwen meer litteekens
dan zweren werden gevonden, bij de mannen omgekeerd meer
zweren dan litteekens. Het aantal zweren en litteekens tezamen
was echter bij beide geslachten ongeveer gelijk.

Uit de beide vorige stellingen moet volgen, niet zoozeer
dat de aandoening meer bij mannen dat bij vrouwen ontstaat,
maar dat het verloop bij de mannen ongunstiger is.

In onze gegevens komt het verschil in frequentie bij mannen
en vrouwen zeer duidelijk uit. Op het totaal aantal van 1181
zweerlijders die operatief behandeld werden komen voor

Wij moeten echter op deze getallen een correctie aanbrengen
door in aanmerking te nemen de verhouding van het aantal pre-
mie-betalende verzekerde mannen tegenover dat der verzekerde
vrouwen.nbsp;,

Wij mogen dus wel de verhouding van het aantal verzekerde
mannen tot dat der vrouwen stellen als 2 : 1. Het aantal zweer-
lijders staat echter tot het aantal -lijdsters als 95.2 tot 4.8 of
19 : 1.

Drukken wij het aantal mannelijke lijders uit in verhouding
tot het aantal verzekerde mannen, dan komen wij tot een ver-
houding van

57 vrouwen op 618 736 645 790 d.i. 0.009%
De percentages verhouden zich dus als 10 : 1.

') Naar J. C. Schröder. Twintig jaren Invahditeitswet. Sociale Verzekeringsgids Juli
1939.

Deze verhouding 10 : 1 is aanzienlijk pregnanter dan die
welke men gemeenlijk in de litteratuur vindt. Voûte geeft
b.v. een verhouding op van 5.5 : 1 ; Böhme 7.7 : 1 ; Schalij
7.7 : 1 voor ulcus duodeni doch voor ulcus duodeni en ulcus
ventriculi samen 2.2 : 1.

De pregnantie van de door ons gevonden verhouding kan
echter verklaard worden door het feit, dat in onze statistiek al-
leen ernstige gevallen van de zweerziekte voorkomen en van
deze is het bekend dat zij in het bijzonder bij mannen veel
meer voorkomen dan bij vrouwen.

Welke zijn nu de oorzaken van dit merkwaardige verschil in
frequentie van de ulcusziekte bij de beide geslachten?

Zooals reeds tevoren is gezegd, spelen bij het ontstaan en de
ontwikkeling van de ulcusziekte zoowel endogene factoren, het
hormonen- en zenuwstelselevenwicht, als exogene factoren
een rol. Deze worden op hun beurt bepaald door invloeden van
constitutie en van levenswijze.

In hoeverre constitutioneele invloeden tot het verschil in
voorkomen van de ziekte bij de beide geslachten meewerken,
in hoeverre dus de man qua talis meer gepraedisponeerd is voor
een ontstaan en een ongunstig verloop van de ziekte dan de
vrouw, is nog onbekend. Evenmin weet men iets met zekerheid
van de rol die de erfelijkheid — men heeft waargenomen dat de
ulcusziekte veelal familiair voorkomt — bij de pathogenese
van de zweer speelt.

J. P. Voûte. Over de resultaten der interne behandeling van het ulcus pepticum.
Proefschrift Amsterdam 1937.

A. Böhme. Die Heilungsaussichten des Zwölffingerdarmgeschwürs bei innerer
Behandlung. Deutsche med. Wochenschr. 1932.

Van de invloeden der levenswijze zijn er wel enkele met
waarschijnlijkheid aan te wijzen. Het jachtige moderne leven,
met zijn veelzijdige beslommeringen, de arbeid aan den loo-
penden band met zijn hoog tempo, de soms onvoldoende voe-
ding gedurende den arbeid, het vaak zich geen tijd gunnen om
rustig de spijzen te verorberen, het bovenmatige tabaksgebruik,
doen hun schadelijken invloed het meest uitkomen bij den man.

Bovendien treedt bij de vrouw voor het grootste gedeelte
tusschen het twintigste en het veertigste levensjaar een ingrij-
pende verandering in levenswijze op, waardoor de psyche min-
der aan schokken is blootgesteld, het arbeidstempo persoonlijk
bepaald kan worden, kortom de schadelijke factoren van buiten
minder invloed hebben: dit komt door het huwelijk.

Van hoe groot belang het huwelijk ook voor de werkende
vrouw is, blijkt uit de statistieken van Schröder betreffende het
aantal premiebetalende verzekerden. In 1929 b.v. vermindert
het aantal premiebetalende vrouwen van 395 674 in de eerste
leeftijdsgroep tot 126 814 in de volgende en dan nog eens tot
41 997 in de derde, dit is een vermindering van 63.9% tot
20.5% en dan tot 6.8% van het jaartotaal (zie tabel 9).

Uitgedrukt in percenten van de overeenkomstige bevolkings-
groep, is er een vermindering van 50% tot 21% en dan tot 9%
in 1929, van 49% tot 23% en 9% in 1934 (zie tabel 10).
Dit tweemaal herhaald terugloopen tot op minder dan de helft
moet bijna geheel op rekening gesteld worden van het trouwen
der vrouwelijke verzekerden, die dan hun beroep opgeven en/of
de premiebetaling staken.

Bij de mannelijke verzekerden is deze teruggang veel en veel
geringer: in 1929 van 490 631 op 325 729 en 189 546, dat is
van 39.5% op 26.3% en 15.3% van het jaartotaal (zie tabel 9).
In tabel 10 zien wij een verloop van 62% tot 55% en 41% in
1929 en van 55% tot 55% en 41% in 1934. Deze teruggang zal
in hoofdzaak geweten moeten worden aan het zelfstandig
worden van de oudere verzekerden en het komen op een loon-
niveau, hooger dan de door de Invaliditeitswet aangegeven
grens.

Bij onze beschouwingen over het verschil in voorkomen van
de zweerziekte bij mannen en vrouwen moeten wij echter wel
rekening houden met het feit, dat aan de geschetste verhouding
vroeger andere waarden zijn toegekend.

In de statistieken, omstreeks het begin van deze eeuw ge-
publiceerd of die periode betreffende, vinden wij het aantal
vrouwelijke lijders aan maagzweer steeds grooter dan het aantal
mannen. (Greenough en Joslin i), Wirsing Mattisson

R. B. Greenough and S. P. Joslin. Gastric ulcer at the Mass. General Hospital. Am.
Journ. of Med. Sc. 1899.

-) E. Wirsing. Zur Diagnostik und Behandlung des Magengeschwürs. Arch. f. Verd.
Krankh. 1905.

K. Mattisson. Das Magengeschwür, eine ätiologische und klinische Untersuchung
mit besonderer Bezugnahme auf den weiteren Verlauf der Krankheit. 1931.

De verschuiving die blijkbaar heeft plaatsgevonden, hoe
eigenaardig ook, is toch wel op aannemelijke wijze te verklaren.

Ten eerste zal het feit, dat vroeger het ulcus duodeni
zeer vaak niet herkend werd, voor een deel dit overwegen van
het aantal vrouwelijke patienten veroorzaakt hebben, daar im-
mers de zweer van het duodenum speciaal bij mannen voor-
komt.

Verscheidene onderzoekers, Wirsing, Pel, Dieulafoy, hebben
aan de zoogenaamde chlorose een beteekenis als oorzakelijk
moment voor het ontstaan van het ulcus toegekend. Aangezien
nu de chlorose als ziekte bij de vrouwen zoo goed als geheel
verdwenen is, zou ook dit tot de verschuiving in de verhou-
dingscijfers kunnen hebben bijgedragen.

Ten derde zijn verschillende exogene ongunstige invloeden
voor de mannen eerst in de latere jaren meer op den voorgrond
getreden. Boom heeft er op gewezen, dat het vroeger bij de
mannen algemeen gebruikelijk was den hoofdmaaltijd midden
op den dag te nuttigen in een flinken schafttijd. ,,De achturige
werkdag en de vaak groote afstand van woonplaats tot werk-
plaats hebben velen er toe gebracht den hoofdmaaltijd 's avonds
te nemen. De kortere werktijd en de door machines minder
zware arbeid dan vroeger maken dat de arbeiders gemakkelijk
met weinig voedsel den dag doorbrengen tot den avondmaal-
tijd, zoodat het maagchemisme bij leege maag in ongunstigen
zin kan werkenquot;. De steeds voortgaande uitbreiding van de
industrie, die hoe langer hoe meer arbeiders uit den landbouw
en de ambachten tot zich trekt, stelt hoe langer hoe meer men-
schen aan deze ongunstige levenswijze bloot.

Ten slotte moet nog opgemerkt worden, dat van de vrouwe-
lijke patienten ongeveer de helft het beroep van dienstbode uit-
oefent. Volgens de uitkomsten der Beroepstelling van 1930 zijn
41.3% van de vrouwen die een beroep uitoefenen, in de huis-
houding werkzaam. En in de behandeling en de verzorging
van onze dienstboden is zeker een groote verandering verge-

B. K. Boom. Over de sociale beteekenis der ziekten van het maag-darmkanaal. T. v.
Sociale Geneesk. 1934. Nov.

leken met vroeger opgetreden. Minderwaardige voeding, af-
jakkerende dienst met lange werktijden, vochtige donkere ver-
blijf- en slaapplaatsen, kwamen zeker in en voor den tijd van
Margo Antink's ,,Sprotjequot; veel voor. In de latere jaren is daar-
van geen sprake meer en zoo zal de verbetering van deze sociale
omstandigheden van de dienstboden wel een gunstigen invloed
op het ontstaan en het verloop der ulcera bij de vrouwen heb-
ben gehad.

In het voorgaande is sprake geweest van den invloed van
het beroep, meer in het bijzonder van de levenswijze die het
beroep met zich meebrengt, op het ontstaan en het verloop van
de ulcus-ziekte. Hoewel het tevoren vaststond, dat de maag-
zweer geenszins aan de voorwaarden voldoet om als typische
beroepsziekte te worden beschouwd i), meende ik toch te moe-
ten trachten dezen invloed van het beroep nauwkeuriger te be-
palen.

Ook Voûte heeft een poging in die richting gedaan. Hij
maakte daartoe een indeeling in 5 groepen, naar gelang van het
verrichten van licht, matig zwaar, zwaar lichamelijk werk en on-
regelmatige werktijden, namelijk:

Hij kon echter niet vinden, dat een bepaalde groep een slech-
ter resultaat bij de genezing te zien gaf. Ook geeft hij zelf toe,
dat de indeeling der beroepen op subjectieve appreciatie is ge-
grondvest.

Bij mijn onderzoek meende ik anders te werk te moeten gaan.
Niet de eventueele invloed op het succes der behandeling werd
beschouwd, doch nagegaan werd welke beroepen een extra

') J. de Rooy. Longtuberculose als beroepsziekte. Silicose als beroepsziekte. T. v. So-
ciale Gen. Mrt. en Apr. 1936.

groot contingent opleverden in mijn materiaal van ernstige
ulcuslijders, m. a. w. welke beroepen dus het optreden van den
ernstigen vorm der ziekte begunstigen.

Daarbij heb ik afgezien van een indeeling der beroepen in
groote groepen, daar zulk een indeeling altijd zeer willekeurig
moet zijn. Ter verkrijging van de gewenschte objectiviteit heb
ik mij gehouden aan de lijst van beroepen, zooals die in de offi-
cieele Beroepstelling op 31 December 1930, Deel VIII, van het
Centraal Bureau van de Statistiek is aangegeven.

Helaas was het niet mogelijk de rubrieken der Beroepstelling
overal precies te volgen, aangezien de Raden van Arbeid in hun
opgaven ten deze vaak onnauwkeurig waren en b. v. de diffe-
rentieering van de groep der fabrieksarbeiders niet voldoende
hebben doorgevoerd.

In de hieronder volgende tabellen 11 en 12 vindt men, naar
het beroep gerangschikt, de aantallen mannelijke en vrouwelijke
lijders aan maagzweer in volgorde van de frequentie, en daar-
naast deze getallen uitgedrukt in percenten van het totaal aantal
mannelijke resp. vrouwelijke patienten van mijn materiaal;
vervolgens het totaal aantal personen in dat beroep werkzaam
volgens de Telling 1930, en het percentage daarvan ten opzich-
te van het totaal aantal in een beroep werkzame mannen en
vrouwen.

Hierbij zij opgemerkt, dat weliswaar slechts een deel der in
een beroep werkzame personen verzekerd zijn, van de mannen
in 1930 53.3% en van de vrouwen 83.3%, doch dat men wel
mag aannemen, dat de beroepsverdeeling bij de groep der ver-
zekerden hetzelfde beeld vertoont als bij de geheele bevolking.

Gaan wij nu eenige verhoudingen, die de hierboven ge-
plaatste tabellen ons te zien geven, eens na in het licht van de
theorieën over het ontstaan en de ontwikkeling van het ulcus.

Het beroep van landbouwarbeider schijnt gunstige omstan-
digheden ten opzichte van de maagzweerziekte te scheppen.
Reeds de dichter Poot heeft het genoegelijk leven des gerusten
landmans bezongen. Doch ook tegenwoordig mogen we het
leven van den boer en den boerenknecht, met zijn minder ge-

jaagd werk in de buitenlucht, evenwichtiger en minder zwaar
het zenuwstelsel beproevend, gezonder achten dan dat van den
arbeider in de stad (zie ook tabel 13).

Ook mogen wij, zonder direct aan Pallietermalen te denken,
wel zeggen dat de voeding van den landarbeider, vooral wat
vitaminen betreft, beter is dan die van den arbeider in de
industrie. De moderne onderzoekingen toch op het gebied van
de hypovitaminosen hebben de aandacht gevestigd op het be-
staan van latente tekorten aan vitaminen, die zonder aanleiding
te geven tot specifieke ziekteverschijnselen toch den algemee-
nen gezondheidstoestand en vooral het weerstandsvermogen
tegen verschillende ziekten ongunstig beïnvloeden. Door mid-
del van zgn. verzadigingsproeven, speciaal de proef van Till-
mans-Van Eekelen, hebben verscheidene onderzoekers nu
kunnen aantoonen, dat lijders aan maagzweer zeer vaak een te
laag vitamine C gehalte in het bloed hebben, en dat bij hen het
verbruik van dit vitamine grooter is dan normaal. Zonder nu
den invloed van een tekort aan vitaminen in de aetiologie van
de ulcusziekte te overschatten, mogen wij wel aannemen dat
het er een zekere rol in speelt, en dan is de boerenbevolking

') Zie: Jhr. Dr. G. A. Kreuzwendedich von dem Borne. Over werkelijke en zooge-
naamde vitamine C-tekorten. N. T. v. G. 83. I. 9. 1939.

ten deze zeker in het voordeel. Zoo zou ook de ongunstige per-
centage-verhouding bij de groep van het Dekpersoneel, voor-
namelijk uit zeelieden bestaande, misschien verklaard kunnen
worden door het feit dat dit beroep gemakkelijk een vitaminen-
arme voeding met zich meebrengt.

Het Administratief personeel, waaronder ambtenaren en
kantoorpersoneel vallen, schijnt minder aan ernstige maagzweer
onderhevig te zijn, daarentegen vertoonen de Losse arbeiders,
de Drukkers en Letterzetters, de arbeiders in de „zware in-
dustriequot;, de Chauffeurs en de Sjouwerlieden betrekkelijk on-
gunstige cijfers. Dit pleit voor de theorie, dat lichte en regel-
matige arbeid met ruime pauzen voor de maaltijden een gunsti-
gen, zware lichamelijke arbeid en onregelmatige werktijden,
korte schafttijden en het veel voorkomen van „haastwerkquot;
een slechten invloed op het verloop van de maagzweerziekte
hebben.

De ongunstige verhouding die bij de Sigarenmakers tot ui-
ting komt, kan o.a. geweten worden aan het ruime en vrije ta-
baksgebruik, dat voor deze arbeiders openstaat.

Ook het nerveuze beroep van Winkelbediende heeft een
grooter percentage maaglijders dan overeenkomt met zijn
plaats in de Beroepstelling. Dat de Reizigers en Agenten, wier
beroep eveneens hooge eischen aan hun zenuwstelsel stelt,
een betrekkelijk gunstige verhouding op de lijst vertoonen, kan
geweten worden aan het feit, dat van deze categorie een groot
gedeelte niet verzekerd is doch voor eigen rekening werkt.

Geheel in overeenstemming met de in het bovenstaande ver-
melde theorieën zien wij bij de vrouwelijke patienten, dat de
zware en zenuwachtige beroepen van dienstbode, winkel-
bediende en verpleegster ongunstige verhoudingen opleveren,
terwijl daarentegen het vrouwelijk kantoorpersoneel evenals
het mannelijke in betere omstandigheden schijnt te verkeeren.

Het spreekt vanzelf dat bij elk der genoemde beroepen niet
één factor of groep van factoren, doch een geheel samenstel van,
deels nog onbekende, invloeden het verloop van de maag-
zweerziekte bepalen.

Ook ben ik mij er van bewust, dat het bijeengebrachte cijfer-
materiaal nog altijd te klein is en het toeval daardoor nog te
zeer een bron van fouten kan zijn, om de algemeene geldigheid
van de gemaakte gevolgtrekkingen te kunnen bewijzen.

Naast het bepalen van den invloed van het beroep, is het
uit een sociaal oogpunt van belang na te gaan op welken leeftijd
de lijder aan maagzweer door zijn ziekte met invaliditeit be-
dreigd wordt.

Daartoe werden de aantallen der voor dreigende invaliditeit
behandelde patienten in elk der genoemde vijf leeftijdsgroepen
opgeteekend.

Als wij de uitkomsten van bovenstaande tabel grafisch voor-
stellen, dan verkrijgen we de volgende figuur.

Wij zien in deze grafiek een duidelijken top in de tweede leef-
tijdsgroep; in bijna de helft van onze gevallen geschiedde de
operatie, die dreigende invaliditeit moest voorkomen, om-
streeks het dertigste levensjaar.

Uit de anamnestische gegevens kon worden berekend, dat het
tijdsverloop tusschen het eerste optreden der maagklachten en
de operatie gemiddeld 7^3 jaar bedroeg. Dit beteekent dus
dat de patienten reeds op vrij jeugdigen leeftijd, voornamelijk
tusschen het twintigste en het dertigste jaar, door de ziekte
aangetast, en in hun arbeidskracht ernstig geschaad worden.
Immers ook in deze lange periode voor de operatie wordt door
het periodiek optreden der maagklachten herhaaldelijk tijdelijke
arbeidsongeschiktheid veroorzaakt.

Het ulcus pepticum chronicum, wel verre van een slepende
,,slijtage-ziektequot; te zijn, treft dus de menschen in de kracht
van hun leven, en vormt hierdoor een des te grooter sociaal
kwaad.

Aan het slot van dit hoofdstuk over het voorkomen van het
ulcus willen we nog even de localisatie van de zweer bij onze pa-
tienten nagaan.

Verscheidene onderzoekers onderscheiden, wat de localisatie
betreft, ulcera ventriculi, ulcera duodeni en ulcera iuxtapylorica
Ik voor mij meende echter met een indeeling in ulcus ventriculi
en ulcus duodeni te kunnen volstaan en achtte het overbodig
om, als fijnere indeeling, de ulcera in den pylorus en overgrij-
pend op den twaalfvingerigen darm in een aparte rubriek onder
te brengen. Immers zelfs bij geopenden buik is het niet altijd
mogelijk een zweer in den pylorus van een in den bulbus duo-
deni te onderscheiden. De vena pylorica vormt niet een zekere
grens en ook palpatorisch is het onderscheiden van pylorus en
duodenum vaak moeilijk. Ook met het oog op de symptoma-
tologie en de behandeling lijkt mij de indeeling in maagzweer
en zweer van den twaalfvingerigen darm voldoende. Aangeno-
men wordt toch, dat herhaalde manifeste ernstige bloedingen
meer voorkomen bij de ulcera ventriculi, oraal van den pylorus

gelegen aan de kleine curvatuur, terwijl juist de secundaire ste-
noseverschijnselen vaker optreden bij de ulcera in of aboraal
van den pylorus.

Zoo kom ik dan bij mijn 1181 geopereerde patienten tot een
aantal van 190 gevallen van ulcus ventriculi (oraal van den
pylorus), d.i. 16.2% van het totaal, en 991 gevallen van ulcus
duodeni (in of aboraal van den pylorus), d.i. 83.8%. Hierbij is,
wanneer zoowel een maag- als een duodenumzweer gevonden
was, het geval tot de ulcera ventriculi gerekend; dit kwam ech-
ter slechts 14 maal voor. De verhouding van maag- tot duo-
denumzweer is dus ongeveer 1:5.

Van een verplaatsing van den zetel van het ulcus naar het
duodenum, zooals Hammer die schijnt opgemerkt te hebben, is
in mijn materiaal niets te bespeuren.

Gezien het gering aantal jaren waarover ons onderzoek loopt,
was dit resultaat wel te verwachten.

Ter vergelijking met de door ons gevonden getallen kunnen
de door Eeftinck Schattenkerk vermelde cijfers, opgemaakt uit
een gelijksoortig en ongeveer even omvangrijk materiaal, die-
nen. Hij vond namelijk op een totaal van 1160 geopereerde pa-
tienten een zetelverdeeling van de ulcera als volgt:

Wanneer hij dus de ulcera iuxta-pylorica als tot het duode-
num behoorend zou opvatten, zou hij tot een verhouding van
maag- tot duodenumzweer komen van 2 : 7.

M. J. Heering. Over wezen en verloop der ulcusziekte. Proefschrift Leiden. 1938.

van 1 : 4 ä 5, wat dus iets dichter bij onze cijfers komt. Deze
laatste waarde is echter verkregen door röntgenologische waar-
nemingen, en het is altijd zeer gevaarlijk statistieken, door ver-
schillende wijzen van waarneming verkregen, met elkaar te
gaan vergelijken.

Dit gevaar komt vooral tot uiting wanneer men pathologisch-
anatomische gegevens met de bevindingen bij operatie gaat
vergelijken. Immers de patholoog-anatoom zal bij obductie vele
oppervlakkige zweren opmerken, die den opereerenden chirurg
moeten ontgaan, en verkrijgt zoo andere verhoudingscijfers
dan deze. Eeftinck Schattenkerk vermeldt b.v. een statistiek
van 414 obducties, waarbij de zetelverdeeling der zweren was:
in 47.6% in het duodenum,

Hier wegen dus de ulcera ventriculi en ulcera duodeni on-
geveer tegen elkaar op. Verder werden, terwijl bij Eeftinck
Schattenkerk's eigen operatiestatistiek in ± 2% der gevallen
multipele ulcera werden gevonden (in ons eigen materiaal
1.2%), bij de bovenstaande obductiestatistiek in 34.5% meer-
voudige zweren aangetroffen.

In hoeverre deze bij operatie niet waargenomen zweren
schuldig zijn aan eventueel later optredende recidieven, is
niet uit te maken.

Ten einde een vergelijking tusschen de resultaten der ver-
schillende operatiemethoden mogelijk te maken, heb ik de
operaties ingedeeld in vier typen. Dit zijn:
1°. de gastro-enterostomie,
2°. de resectie volgens Billroth I,
3°. de resectie volgens Billroth II,
4°. de uitschakelingsresectie.

De verschillende modificaties, die bij deze typen zijn onder-
gebracht zijn reeds in de hoofdstukken V en VI besproken.
Enkele operaties, welke niet tot deze typen herleid konden
worden, werden niet in de statistiek opgenomen, en zullen nog
even afzonderlijk besproken worden.

Hierbij zij opgemerkt, dat de keuze van deze operaties
geheel aan den operateur wordt overgelaten. Deze keuze is
derhalve afhankelijk van de patho-physiologische opvatting die
de chirurg van het verzweringsproces heeft, van de anatomische
verhoudingen die blijken te bestaan, en van het technisch kun-
nen van den operateur.

Van al deze operaties werden nu de resultaten, blijkend uit
het verloop der ziektegevallen na de operatie, nagegaan. Hier-
voor werd behalve van de ziektegeschiedenissen gebruik ge-
maakt van de rentekaarten en de rentedossiers van de patien-
ten ; en wel werd nagegaan:

het onmiddellijk gevolg van de operatie,
of daarna geregeld premiezegels geplakt waren, en zoo niet,
of invaliditeitsrente genoten was, hoelang en waarvoor,
of werkloosheid dan wel ziekte als oorzaak van niet-plakken
was aangegeven.

Dit ,,follow upquot;-onderzoek onderscheidt zich van de tot nu
toe toegepaste naonderzoekingen in belangrijke mate.

Immers bij deze onderzoekingen werd als criterium voor het
resultaat der behandeling het begrip „genezingquot; gebruikt,
waarvoor dan bepaalde, bij de onderscheidene onderzoekers
verschillende normen werden ingevoerd; bij mijn naonderzoek
heb ik uitsluitend gebruik gemaakt van het criterium der „ar-
beidskrachtquot;, waarvan de normen zijn vastgelegd door het ar-
tikel 72 der Invaliditeitswet (zie blz. 6), hetgeen, gezien het feit
dat de bewerking een sociaal-geneeskundig karakter had, ge-
boden was.

In Nederland zijn tot nu toe over het ulcus pepticum na-
onderzoekingen verricht door Rübsaam in 1923 met een ma-
teriaal van 96 patienten, door Voûte in 1937 over 157, door
Heering in 1938 over 107 patienten, alle drie aangaande de re-
sultaten van interne behandeling, en door Smit in 1926 en
Eeftinck Schattenkerk in 1938 aangaande de resultaten van chi-
rurgische behandeling met een materiaal van resp. 91 en 271
primaire ulcus-operaties. Allen maakten zij, zich op clinisch
standpunt stellend, voornamelijk gebruik van de subjectieve
gegevens, hun door de patienten mondeling of door middel
van ingevulde vragenlijsten meegedeeld; daarnaast pasten
Rübsaam en Heering het persoonlijk clinisch en röntgen-onder-
zoek toe. Als normen voor de genezing gebruikte Heering de
drie eischen van Mattisson, namelijk de patienten moeten:

De andere genoemde onderzoekers wijken in meer of min-
dere mate van dit hoofdschema af.

Ik heb in mijn naonderzoek ter bepaling van de mate van
arbeidsgeschiktheid der patienten gebruik gemaakt van het on-
derzoek, zooals dat door den Raad van Arbeid na een aanvraag

C. J. Rübsaam. De resultaten van een interne kuur bij maagzweer. Proefschrift
Amsterdam, 1923.

S. Smit. De resultaten van maagresecties wegens ulcus ventriculi en ulcus duodeni
na ten minste vijf jaar. Proefschrift Leiden. 1926.

om rente of heroperatie wordt gelast. De veronderstelling was
niet te gewaagd, dat de patienten die den weg wisten te vinden
om vanwege den Raad van Arbeid geopereerd te worden, ook
wel wanneer zij zich arbeidsongeschikt voelden een renteaan-
vraag bij diezelfde instelling zouden indienen. Na zulk een
aanvrage wordt dan een persoonlijk onderzoek ingesteld, waar-
bij, behoudens in zeer evidente gevallen, alle anamnestische,
clinische en röntgenologische gegevens worden verzameld.
Daar nu de beoordeeling dezer gegevens centraal bij de Rijks-
verzekeringsbank geschiedt, kan mijns inziens aan deze be-
paling der arbeidsongeschiktheid een groote mate van objec-
tiviteit en nauwkeurigheid toegekend worden.

Teneinde nu het resultaat van de verschillende operatie-
typen in cijfers te kunnen uitdrukken, heb ik mijn 1181 patien-
ten volgens de gegevens van het naonderzoek ondergebracht
onder de volgende vier hoofden:

Als Overleden werden die patienten aangemerkt, welke in
aansluiting op of kort na de operatie gestorven waren; zij wer-
den beschouwd ten gevolge van die operatie te zijn overleden,
ook al stond zulks niet uitdrukkelijk vermeld. Dat ik den dood
van den patiënt als een absolute mislukking van de door de
Rijksverzekeringsbank toegestane behandeling beschouw,
spreekt vanzelf. Een cynicus zou nog van verzekeringstech-
nisch standpunt kunnen opmerken, dat zulk een noodlottig
verloop uitkeering van invaliditeitsrente bespaart. Maar een
geneesheer zal zulk een opvatting onmogelijk kunnen aan-
vaarden.

Onder het hoofd Invalide werden die personen opgeteekend,
die na de operatie invaliditeitsrente hebben gekregen en ge-
durende verscheidene jaren (ten minste vijf) hebben behouden.
Dit beteekent dus, dat bij deze patienten bij de periodieke

controle geen genoegzame verbetering wat betreft hun arbeids-
geschiktheid kon worden vastgesteld. In al deze gevallen had
de operatie blijkbaar haar doel gemist of zelfs een schadelijke
uitwerking gehad.

Onder Recidief werden gerangschikt die patienten, die kort
na hun ontslag uit het ziekenhuis weer arbeidsgeschikt waren
geworden, maar die na een korter of langer periode, varieerend
van een halfjaar tot vijfjaren, weer duidelijk symptomen van de
zweerziekte vertoonden, waardoor zij den arbeid moesten sta-
ken, of zouden moeten staken.

De patienten die niet onder een der bovengenoemde rubrie-
ken vielen, werden als Valide aangemerkt. Dit zijn dus de men-
schen, uit wier rentekaarten was gebleken dat zij regelmatig of
vrij regelmatig premiezegels geplakt hadden, óf dat in geval van
niet-plakken werkloosheid de oorzaak was. Het is duidelijk dat
ons praedicaat Valide niet dekt het begrip Genezing, zooals een
nauwgezet clinicus dat moet opvatten; immers matige bezwa-
ren, mits zij de arbeidskracht van den patiënt niet tot op één
derde verminderen, kunnen blijven bestaan. Ook gevallen die
de clinicus onder ,,Matig genezenquot; zou hebben geboekt, vallen
dus voor een groot deel onder onze rubriek Valide.

Hierbij moet opgemerkt worden, dat de in het vervolg onder
Valide te noemen cijfers waarschijnlijk een weinig geflatteerd
zullen zijn. In de periode waarover ons naonderzoek loopt, van
1929 tot op heden, heerschte toch een groote algemeene werk-
loosheid, en het is aannemelijk dat een aantal lieden, die wel
klachten hadden doch reeds werkloozensteun genoten, geen be-
roep op het Invaliditeitsfonds hebben gedaan. Hoe groot echter
deze ,,foutquot; in onze berekening is, is met geen mogelijkheid te
bepalen; slechts konden wij vaststellen, dat zij niet grooter kan
zijn dan 8%.

Wij zullen nu meer in detail de resultaten der verschillende
operatie-typen afzonderlijk achtereenvolgens beschouwen.

Allereerst de Gastro-enterostomie. Over een totaal van zes
jaren werden 667 gastro-enterostomieën verricht.

Daarbij trad 37 keer in aansluiting aan de operatie, met een
tijdsverloop van eenige dagen tot weken, de dood in, dat is dus
in 5.5% der gevallen.

De eigenlijke doodsoorzaak was niet met nauwkeurigheid in
de ziektegeschiedenissen vermeld.

In 5 gevallen bevonden de patienten zich in een anaemischen
zwakte-toestand door voorafgegane bloedingen.

In 12 gevallen trad op den tweeden tot negenden dag hard-
nekkig braken op. Of dit nu mechanisch veroorzaakt was door
een zoogenaamden circulus vitiosus of door arteriomesenteriale
afsluiting, óf chemisch door een uraemie door zouttekort dan
wel door een functioneele post-operatieve retentie, óf toxisch
door een miskende peritonitis, was uit de ziektegeschiedenis
niet op te maken. Een ten tweeden male verrichte laparotomie,
waartoe in enkele gevallen was overgegaan, waarbij een nieuwe
gastro-enterostomie of een jejunostomie werd aangelegd, kon
den dood niet verhinderen.

Bij 11 patienten moet de doodsoorzaak op rekening worden
gesteld van een longaandoening. In de rapporten was niet altijd
tusschen pneumonie, embolisch infarct en longgangraen on-
derscheid gemaakt. We weten, dat elke operatie in de boven-
buik aanleiding kan geven tot bemoeilijkte ademhaling en stasis
in de onderste longkwabben, bovendien treedt hierbij gemak-
kelijk infectie in de pleura en het aangrenzend longweefsel op,
wanneer kiemen binnendringen.

In 9 gevallen, alle bij patienten boven de 46 jaar, vind ik
hartzwakte als doodsoorzaak opgegeven. Elke buikoperatie
stelt bij menschen om en nabij de vijftig jaar groote eischen aan
de reservekracht van het lichaam, vooral wanneer de voedings-
toestand, zooals zoo vaak bij den ulcuslijder het geval is, ge-
leden heeft. Het hart kan vaak op dien leeftijd een dergelijke
overbelasting en stoornis in zijn functiën niet meer verdragen.

De rubriek Recidief vertoont bij de gastro-enterostomie een
hoog cijfer, nl. 36, dat is 5.3%. Onder deze recidief-ulcera zijn
zoowel gevallen van het zoogenaamde ulcus pepticum jejuni,
waaronder men verstaat een opnieuw ontstaan ulcus bij of in de

afvoerende lis van de anastomose, door sommigen nog onder-
verdeeld in ulcus jejunale en gastro-jejunale, als ook gevallen
van zweren in het duodenum en de toevoerende lis. Van al
deze zweren denkt men zich het ontstaan door de erodeerende
werking van het maagsap op plaatsen, die van nature niet tegen
die werking beschermd zijn en door de operatie er aan zijn bloot
gesteld. Daarom acht ik in het algemeen een fijnere indeeling
van deze secundaire ulcera onnoodig en zou ik ze alle onder
de naam ulcera post-operativa willen onderbrengen.

Daar het belangwekkend is, een inzicht te krijgen in het
verder verloop dezer recidief-gevallen, geef ik de ziektege-
schiedenissen hier zeer beknopt weer.

1.nbsp;Man, 24 jaar, slager. Heeft al 10 jaar intermitteerend pijn,
lijdt aan braken, herhaald bloedbraken. Zuurwaarden: hoog.
Op 13.11.1929 is een G. E. retrocol. post. verricht. Gevonden
een centgroot calleus ulcus aan den pylorus.

Kreeg daarna weer herhaling van bloedingen zonder pijn;
röntgenologisch weder ulcus geconstateerd. Krijgt invaliditeits-
rente en is invalide gebleven.

2.nbsp;Man, 20 jaar, magazijnsbediende. Heeft reeds 1 jaar maag-
klachten en pijn. Zuurwaarden: hoog. Op 26.6.1929 is een G.
E. retrocol. post. verricht. Een ulcus duodeni gevonden.

Kreeg daarna weer pijnen; bloed in de faeces gevonden. Bij
de relaparotomie op 5.6.1930 werd gevonden, dat de gastro-
enterostomie-opening door een ulcus pepticum was vernauwd.
Er werd een nieuwe G. E. antecol. aangelegd. Patient heeft
niettemin rente gekregen en is invalide gebleven.

3.nbsp;Man, 27 jaar, stoffeerder. Heeft reeds 7 jaar periodieke
maagklachten. Zuurwaarden: hoog. Een G. E. retrocol. post.
op 30.10.1929 verricht, waarbij ulcus duodeni geconstateerd.

Patient is 1 jaar zonder klachten. Daarna toenemende en lan-
ger aanhoudende pijnen. Zuurwaarden: wederom hoog.

Bij de heroperatie op 31.7.1933 werd een ulcus pepticum jeju-
ni gevonden, met het colon vergroeid. Antrumresectie met
transgastrische jejunostomie toegepast.

4.nbsp;Man, 27 jaar, kantoorbediende. Heeft sinds 8 jaar inter-
mitteerende pijnen en bloedingen. Op 30.12.1929 wordt G. E.
retrocol. post. uitgevoerd, waarbij een ulcus in het antrum aan
de kleine curvatuur gevonden werd.

De man is 1 jaar zonder klachten, heeft daarna bij herhaling
bloeding gekregen en tenslotte voortdurende pijn. Er werd een
ulcus pepticum jejuni gevonden. De G. E. werd opgeheven en
een uitgebreide Billroth II resectie gedaan op 8.1.1934. Patient
is daarna valide.

5.nbsp;Man, 29 jaar, fabrieksarbeider. Heeft al 6 jaar maagpijnen
en vaak haematemesis. Bij G. E. retrocol. post. op 21.11.1929
werd een stenoseerend ulcus pylori gevonden.

Patient is hierna 1 jaar vrij van klachten; kreeg toen weer pij-
nen, meer naar links gelocaliseerd, en bloedingen.

Er werd een groot ulcus pepticum jejuni geconstateerd. G. E.
werd opgeheven en een operatie volgens Billroth II uitgevoerd
op 29.7.1931. De man is sindsdien vahde.

6.nbsp;Man, 37 jaar, kantoorbediende, Lijdt reeds 7 jaar aan maag-
klachten. In 1926 had een appendectomie plaatsgevonden. Had
in 1928 weer pijnen, bloed in de faeces. Zuurwaarden: hoog.
Op 5.11.1929 G. E. retrocol. post. wegens ulcus duodeni.

Patient is l^/a jaar lang arbeidsgeschikt, toen weer klachten.
Wegens ulcus pepticum jejuni op 4.9.1931 G. E. opgeheven
en resectie Billroth II gedaan. Patient bleef echter nog tot
23.1.1939 steeds invahde.

7.nbsp;Man, 25 jaar, ketelbikker. Heeft al 2 jaar maagbloedingen
en pijnen. Zuurwaarden: hoog. G. E. retrocol. post. gedaan in
April 1930, waarbij ulcus duodeni gevonden.

De man was daarna l^/a jaar valide. Kreeg toen weer last van
braken en pijnen. Op 11.11.1930 werd resectie van duodenum
en antrum gedaan tot aan de gastro-enterostomie. Na deze ope-
ratie geen herstel. Er traden diarrheeën en koolhydraatgisting
op. Patient krijgt rente en blijft invahde.

8.nbsp;Vrouw, 24 jaar, dienstbode. Al 3 jaar maaglijden en bloe-
dige defaecatie. Zuurwaarden: hoog. Op 29.10.1930 G. E.
retrocol. post. wegens ulcus duodeni.

Patiente is 6 maanden zonder klachten gebleven, kreeg daarna
herhaalde bloedingen en pijnen. Zuurwaarden: hoog.

Resectie van het duodenum met de zweer en van het antrum
tot de oude anastomose.

9.nbsp;Man, 33 jaar, winkelbediende. Heeft reeds 3V2 jaar maag-
lijden. Op 4.2.1930 wordt ulcusinfiltraat aan den pylorus ge-
vonden en G. E. retrocol. post. verricht.

Patient is 1 jaar gezond. Krijgt daarna pijnen en diarrheeën.
Zuurwaarden: hoog. Op 20.9.1932 operatie, ulcus pepticum
gastrojejunale gevonden, doorgebroken in het colon transversum
(fistula gastrojejunicohca). G. E. wordt opgeheven, een stuk
colon gereseceerd en groote secundaire maagresectie uitge-
voerd. Patient is niettemin invahde gebleven en op 20.6.1935
overleden.

10.nbsp;Man, 31 jaar, grondwerker. Al 7 jaar maagklachten. Zuur-
waarden: hoog. G. E. retrocol. post. op 1.7.1930 wegens ulcus
duodeni.

Patient is 9 maanden zonder klachten, krijgt dan hevige aan-
houdende pijnen en last van zuur.

Op 21.9. 1931 wordt bij heroperatie een ulcus gastro-jejunale
in de anastomose gevonden; er wordt een resectie volgens Polya
verricht tot voorbij de anastomose.
Patient is sindsdien arbeidsgeschikt.

11.nbsp;Man, 32 jaar, electricien. Maagklachten reeds 7 jaar. Op
8.5.1930 een G. E. retrocol. post. verricht, waarbij ulcus duode-
ni geconstateerd.

De man is 2 jaren klachtenvrij geweest. Daarna weer hevige
symptomen van actief ulcus duodeni, waarvoor op 4.10.1932
resectie van duodenum en antrum uitgevoerd tot aan de goed
functioneerende gastro-enterostomie.

12.nbsp;Man, 30 jaar, portier. Heeft sinds acht jaar maagklachten,
pijn, last van zuur, braken, bloed in de faeces. Wegens ulcus
duodeni op 16.4.1930 G. E. retrocol. post. verricht met reving
van het antrum pylori.

Op 12.6.1931 wordt resectie van duodenum en antrum ge-
daan tot aan de oude anastomose, waarbij ulcus duodeni met
gastritis werd vastgesteld. Patient is verder steeds arbeidson-
geschikt gebleven.

pijnen. Zuurwaarden: hoog. Stenoseerend ulcus duodeni ge-
vonden, waarvoor G. E. retrocol. post. verricht, op 27.9.1930.

Patient heeft gedurende 1 jaar geen bezwaren. Daarna komen
de oude klachten terug. Röntgenologisch werd weer ulcus duode-
ni aangetoond. Patient kreeg invaliditeitsrente doch werd niet
weer geopereerd. Hij is tot medio 1936 invalide gebleven.

14.nbsp;Man, 27 jaar, los arbeider. Lijdt al 7 jaar aan pijnen en
braken. Zuurwaarden: matig. Wegens stenoseerend ulcus pylori
G. E. antecol. met anastomose van Braun aangelegd op 25.11.
1930.

De man blijft 2 jaar zonder klachten; krijgt daarna pijnen,
bloed in de faeces. Hij wordt intern behandeld. Kan af en toe
werken. Geen rente wordt uitgekeerd.

Op 6.1.1938 treedt perforatie op van een ulcus pepticurri
jejuni, welke overhecht wordt. Een paar maanden later zal se-
cundaire resectie moeten geschieden. Patient heeft intusschen
rente gekregen.

15.nbsp;Man, 30 jaar, boerenarbeider. Heeft reeds 2 jaar pijnen en
bloed in de ontlasting. Zuurwaarden: laag. G. E. retrocol. post.
verricht wegens ulcus pylori.

Patient is V-j^ jaar vrij van klachten; daarna weer pijnen en
bloedingen. Bij heroperatie op 16.10.1933 werd recidiveeren van
het oude ulcus vastgesteld, de G. E. opgeheven en resectie vol-
gens Polya toegepast. Patient is daarna valide.

16.nbsp;Man, 37 jaar, metaaldraaier. Intermitteerende maagpijnen
reeds gedurende 2 jaar. Zuurwaarden: hoog. Op 17.11.1930
G. E. retrocol. post. wegens ulcus duodeni verricht.

Gedurende 1 jaar geen klachten. Daarna krijgt patient weer
pijn en bloed in de faeces. Hij werd herhaaldelijk intern be-
handeld.

Op 9.12.1936 werd bij heroperatie ulcus pepticum jejuni
gevonden; de G. E. werd opgeheven en resectie volgens Bill-
roth I uitgevoerd. Patient is daarna arbeidsgeschikt geweest.

17.nbsp;Man, 29 jaar, chauffeur. Maagklachten, braken bestonden
reeds 2 jaar. Zuurwaarden: hoog. Op 6.7.1931 werd wegens
stenoseerend ulcuslitteeken aan den pylorus G. E. retrocol. post.
aangelegd.

plaats; deze werd overhecht en de G. E. werd opgeheven. Pa-
tient heeft in 1936 en 1937 met onderbrekingen gewerkt. Op
12.8.1937 is hij, waarschijnlijk ten gevolge van nieuwe perfora-
tie, overleden.

18.nbsp;Man, 32 jaar, chauffeur. Heeft reeds 1 jaar maagbezwaren,
pijnen. Zuurwaarden: hoog. Wegens ulcus duodeni G. E. re-
trocol. post. verricht op 12.5.1931.

De man is slechts Va jaar vrij van klachten, daarna heeft hij
af en toe gewerkt en kreeg steeds toenemende pijnen.

Op 23.2.1936 werd hij wegens ulcus gastrojejunale geopereerd
waarbij antrumresectie en transgastrische jejunostomie werden
gedaan. Het resultaat was goed: patient bleef vahde.

19.nbsp;Man, 35 jaar, machinist. Was vanaf zijn 10e jaar al suk-
kelend aan de maag. Zuurwaarden: hoog. Bij operatie op 18.5.
1931 werd een ulcus duodeni vergroeid met de lever gevonden,
waarvoor G. E. retrocol. post. werd aangelegd.

De man was 1 jaar vrij van klachten. Kreeg toen opnieuw
veel pijnen. Zuurwaarden: hoog.

Op 15.11.1932 heroperatie, een floried-ulcus duodeni wordt
gevonden, antrumresectie tot aan de anastomose uitgevoerd.

Daarna was patient weer 1 jaar gezond, maar toen trad
een ulcus pcpticum in de ma.a.gstonip op, 200d.a,t in September
1934 voor de derde maal werd ingegrepen, nu met opheffing
van de G. E. en uitgebreide resectie volgens Polya-Reichel.
Hierna werd hij valide verklaard.

20.nbsp;Man, 34 jaar, fabrieksarbeider. Al 10 jaar pijnen en her-
haalde bloedingen. Zuurwaarden: laag. Op 14.3.1931 G. E.
retrocol. post. met pyloroplicatie wegens ulcus aan den voor-
wand van het duodenum.

Daarna is patient 1 jaar zonder klachten. Toen weer herhaalde
melaena. Wegens recidiveerend ulcus duodeni werd resectie
volgens Billroth II verricht op 5.12.1934. Patient is sindsdien
valide.

21.nbsp;Man, 47 jaar, fabrieksarbeider. Heeft reeds vele jaren last
van pijn, braken en overmatig zuur. Bij operatie op 12.5.1931
werd geen ulcus gevonden, doch niettemin G. E. retrocol. post.
verricht.

Patient is 2 jaar lang goed. Kreeg toen weer pijn, last van
zuur, bloed in de faeces.

Bij heroperatie op 22.3.1935 werd een ulcus pepticum callo-
sum op de anastomose gevonden en resectie volgens Polya ver-
richt. Patient bleef daarna steeds mager, zwak en arbeids-
ongeschikt.

22.nbsp;Man, 23 jaar, bankwerker. Al van zijn 10e jaar maaglij-
dend. Zuurwaarden: hoog. G. E. retrocol. post. op 5.2.1932 we-
gens ulcus duodeni met vergroeiingen.

Patient is vervolgens 3 jaar klachtenvrij. Krijgt daarna weer
last van zuur, bloedingen en pijn. Het ulcus duodeni is ge-
recidiveerd ; in November 1935 antrumresectie tot aan de oude
anastomose verricht. Resultaat: patient is arbeidsgeschikt.

23.nbsp;Man, 23 jaar, grondwerker. Is reeds 5 jaar maaglijder.
Zuurwaarden: matig. Wegens ulcus duodeni G. E. retrocol.
post. aangelegd op 30.5.1932.

Bij heroperatie op 29.8.1935 werd een ulcus pepticum jejuni
gevonden 3 cm. van de anastomose af. Polya-resectie met op-
heffing van de G. E. gaf een goed resultaat: patient is vaHde.

24.nbsp;Man, 31 jaar, fabrieksarbeider. Maagklachten bestaan
6 jaar. Zuurwaarden: hoog. Op 10.11.1932 G. E. retrocol. post.
verricht wegens ulcus duodeni.

Patient is 2 jaar gezond. Toen werd hij bij herhaling wegens
bloedingen en pijn intern behandeld.

Eerst op 17.5.1937 heroperatie wegens ulcus duodeni; ruime
resectie volgens Billroth I tot voorbij de anastomose werd uit-
gevoerd. Patient is sindsdien valide.

25.nbsp;Man, 34 jaar, landarbeider. Heeft reeds 11 jaar maag-
klachten, pijn en braken. Wegens stenoseerend ulcus pylori
wordt G. E. retrocol. post. verricht op 8.10.1932.

Patient is 1 jaar vrij van klachten. Daarna krijgt hij weer in-
termitteerend pijn, last van zuur en bloed in de faeces.

Op 12.12.1933 wordt wegens ulcus pepticum jejuni een
resectie volgens Polya met opheffing van de G. E. uitgevoerd.
Patient is daarna arbeidsgeschikt.

26.nbsp;Man, 32 jaar, winkelbediende. De maagklachten bestaan
reeds 2 jaar. Op 7.11.1932 wordt wegens ulcus duodeni een
G. E. retrocol. post. gedaan.

Gedurende 1 jaar zijn er geen klachten; daarna weer bloed
in de ontlasting en pijnen. Wegens recidiveerend ulcus duodeni
wordt in April 1934 een resectie volgens Polya uitgevoerd.
Patient is daarna niet meer invalide.

27.nbsp;Man, 38 jaar, kantoorbediende. Is reeds 4 jaar maaglijdend.
In 1926 was reeds appendectomie geschied. Op 9.9.1932 wordt
wegens ulcus pylori G. E. retrocol. post. verricht.

Patient is V2 jaar vrij van klachten. Daarna toenemende
bezwaren van pijn en zuur. Op 15.8.1933 wordt bij heroperatie
een oud stenoseerend ulcus pylori gevonden en bovendien aan
de kleine curvatuur een kratervormige zweer. Resectie van
den pylorus en de maag tot voorbij de zweer aan de kleine
curvatuur, terwijl de G. E. blijft bestaan. Patient is sedertdien
valide.

28.nbsp;Man, 41 jaar, bankwerker. Is reeds 11 jaar maaglijder.
Wegens ulcus duodeni wordt op 12.10.1932 een G. E. retrocol.
post. aangelegd.

De man is 4 jaar zonder klachten. Krijgt daarna weer pijnen
en bloed in de ontlasting.

Resectie volgens Billroth II wordt op 13.5.1938 verricht we-
gens ulcus pepticum jejuni. Patient is hersteld.

29.nbsp;Man, 24 jaar, fabrieksarbeider. Heeft al 14 jaar intermit-
teerende klachten. Zuurwaarden: hoog. G. E. retrocol. post. op
29.5.1933 wegens stenoseerend ulcus duodeni.

Bij de heroperatie op 10.7.1936 wordt een ulcus gastrojejunale
gevonden; resectie van pylorus en antrum met transgastrische
jejunostomie wordt uitgevoerd. Patient is valide.

30.nbsp;Man, 34 jaar, wever. Maagklachten dateeren al van 7 jaren
her. Zuurwaarden: laag. G. E. retrocol. post. op 8.6.1933. we-
gens ulcuslitteeken aan den pylorus.

Patient is V2 jaar zonder klachten; krijgt daarna zijn pijnen,
nu meer continu, terug.

Bij heroperatie op 11.11.1934 wordt geen nieuwe zweer ge-
vonden; jejunostomie wordt verricht. Patient blijft pijnen hou-
den en is nog invalide.

dingen. Zuurwaarden: hoog. Op 10.2.1933 wordt wegens ulcus
duodeni G. E. retrocol. post. met reving van het antrum ge-
daan.

Op 5.12.1936 wordt uitgebreide resectie volgens Billroth II
gedaan wegens nieuw ulcus duodeni. Resultaat: valide.

32.nbsp;Man, 33 jaar, winkelchef. Al 7 jaar maaglijder, herhaalde
bloedingen. Bij operatie op 9.4.1933 wordt ulcus pylori ge-
vonden met een infiltraat overgrijpende op het duodenum; G. E.
retrocol. post. wordt gedaan.

Patient is 4 jaar goed. Kreeg toen een recidief ulcus met bloe-
dingen. Niet geopereerd. Krijgt invaliditeitsrente sinds Juni
1937.

33.nbsp;Man, 29 jaar, fabrieksarbeider. Maagklachten bestaan
2 jaar, bloed in de ontlasting. Zuurwaarden: hoog. Op 15.2.1933
G. E. retrocol. post. wegens ulcus duodeni.

Is 7 maanden klachtenvrij. Krijgt daarna vrij continue pijnen.
Wegens ulcus gastrojejunale wordt op 12.11.1933 resectie
van het antrum met transgastrische jejunostomie gedaan. Pa-
tient is valide.

34.nbsp;Man, 42 jaar, wagenmaker. Maagklachten dateerend van
20 jaren her, intermitteerende pijnen. Zuurwaarden: hoog. Bij
operatie op 20.10.1933 wordt een verhard ulcus in het duodenum
gevonden. G. E. retrocol. post. verricht.

Patient heeft 4 jaar zonder klachten gewerkt. Kreeg toen weer
pijnen, waarvoor hij intern behandeld werd. Patient krijgt 1 jaar
rente, die in Mei 1938 wordt ingetrokken.

35.nbsp;Man, 33 jaar, los arbeider. Is reeds 13 jaar maaglijder.
Zuurwaarden: hoog. Op 7.3.1934 wordt wegens ulcus duodeni
G. E. retrocol. post. met draadomsnoering van den pylorus
gedaan.

De man heeft gewerkt tot Juni 1936. Kreeg toen symptomen
van ulcus pepticum. Werd niet geopereerd, doch kreeg invali-
diteitsrente.

36.nbsp;Man, 35 jaar, fabrieksarbeider. Heeft sinds eenige maan-
den pijn, last van zuur en bloed in de faeces. Bij operatie 12.5.
1934 wordt geen ulcus gevonden, toch G. E. retrocol. post. ver-
richt.

Patiënt is V2 jaar zonder klachten. Krijgt daarna weer pijn,
bloed in de ontlasting. Zuurwaarden: hoog.

Heroperatie op 23.1.1936; ulcus pepticum gastrojejunale ge-
constateerd; resectie volgens Polya-Mayo uitgevoerd. Patiënt
houdt zijn braken en pijnen, is invalide.

Van onze 36 recidief-gevallen werd 31 keer tot heroperatie
overgegaan. Hierbij werd in 19 gevallen een uiteindelijk succes
met het oog op de arbeidsgeschiktheid bereikt, dat is dus een
resultaat van ±61%.

De tijd, die verloopt tusschen de eerste operatie en het op-
treden van de verschijnselen van recidief, is niet lang en gaat
de twee jaren meestal niet te boven. Vooral bij jonge menschen
met een sterk zuur maagsap kunnen wij verwachten, dat het ul-
cus post-operativum na een korte periode optreedt.

Indien dit mogelijk is, verrichten de meeste chirurgen in
gevallen van ulcus pstro-jejunale en jejunale pepticum een
uitgebreide secundaire resectie tot voorbij de oude gastro-en-
terostomie. Hiermede werd in ons materiaal in 14 van de 17
gevallen een gunstig resultaat bereikt.

De resectie V3.n het 3,n.triirn gecombineerd met een tr3,ns-
gastrische jejunostomie gaf in onze 4 gevallen succes. Ook Chr.
van Gelderen beveelt deze operatie, wanneer de verhoudin-
gen gunstig zijn, als minder ernstigen ingreep aan, temeer daar
bij eventueel ongunstig effect nog altijd de mogelijkheid tot
uitgebreider resectie open blijft (fig. 12).

Stelling moet genomen worden tegen het aanleggen van een
gastro-enterostomie, daar waar geen duidelijk ulcus bij de lapa-
rotomie gevonden wordt. Hier kunnen wij door de operatie
juist een locus minoris resistentiae veroorzaken, die het optre-
den van een ulcus post-operativum in de hand werkt (zie ge-
vallen 21 en 36).

Dat ook bij succesvolle gastro-enterostomieën soms later
periodiek kortdurende bloedingen zonder ernstige pijn kunnen
optreden, waarschijnlijk ten gevolge van een opflikkerende gas-
tritis, is den practicus wel bekend. Dergelijke gevallen geven
echter geen langdurige invaliditeit en komen dus in ons ma-
teriaal niet als recidief voor.

Vergelijken wij tenslotte de frequentie van het ulcus post-
operativum na gastro-enterostomie in ons materiaal met de cij-
fers in de buitenlandsche litteratuur, dan vinden wij zeer uit-
eenloopende percentages, en wel:

in de Duitsche litteratuur 3.5% (Flörcken) tot 16.8% (Ste-
den) en zelfs nog hooger (Zukschwerdt);

in de Amerikaansche litteratuur 3% (Balfour);
in de Engelsche gegevens 1.6% (Moynihan);
en in de Fransche 4.3% (Leriche).

Uit een geografisch-pathologisch oogpunt beschouwd, kun-
nen deze cijfers mij echter niet veel zeggen, daar ik niet zeker
weet of hieronder zijn gerekend alleen de ulcera die bij her-
operatie zijn waargenomen, dan wel ook dezulke die door
röntgenoloog en internist geconstateerd zijn.

') Chr. van Gelderen. Gastro-enterostomie, ulcus gastro-jejunale en palliatieve resectie
naderhand. N. T. v. G. 83. II. 18. (1939).

wijden, komt dan die der Invaliden. Op het totaal aantal van
667 gastro-enterostomieën vinden wij 41 invaliden dat is
6.3%.

De oorzaken, die hier tot het uiteindelijk mislukken van
de operatie hebben geleid, zijn in een groot deel der gevallen
wel aan te wijzen.

In een aantal gevallen kan de invaliditeit na de operatie ge-
weten worden aan een onjuiste indicatie. Dat de ingreep
geen effect zal hebben daar, waar de diagnose niet goed gesteld
is, spreekt vanzelf. Een markant voorbeeld is het volgende
geval.

37. Een man van 44 jaar, opperman, vertoonde periodiek
heftig braken, echter zonder pijn. Hij had last van zuur. Zuur-
waarden: hoog. Bij de operatie (op 4.5.1929) werd aan de voor-
zijde van het duodenum een ingetrokken litteeken gevonden.
Gastro-enterostomie retrocol. post. werd aangelegd.

Het effect was nihil. Integendeel, het periodiek braken werd
erger en frequenter, hoofdpijnen en duizehgheid traden op.
Patient bleek te lijden aan een tumor cerebelh____

Hier hadden dus symptomen van maaglijden de eigenlijke
ziekteoorzaak gecamoufleerd.

Onjuist is ook de indicatie, om bij gastro-enteroptose,
waarbij geen ulcus gevonden wordt, toch gastro-enterostomie
toe te passen, hetgeen bij een zestal vrouwen geschied was. De
spastische contracties in de anastomose belemmeren dan nog de
toch al gestoorde motiliteit van de maag, verhoogen het gevoel
van volheid en veroorzaken braken en galbraken, waardoor het
beeld van de zoogenaamde gastro-enterostomieziekte optreedt.

Onder de invaliden vind ik ook 15 patienten boven de 46
jaar. Deze mannen uit de arbeidende klasse van om en nabij
de 50 jaren verdragen in het algemeen een groote buikoperatie
met. Niet zoozeer door het voortduren der maagklachten blijven
zij invalide, maar door een gevoel van slapte, van vermoeidheid
na eenige inspanning, door een lichte stuwingsbronchitis, door
myodegeneratio cordis, komen zij niet meer op hun verhaal.

het bestaan van vergroeiingen en schrompelingen om de ana-
stomose, hetzij door een blijvende verstoring van het neurovege-
tatieve systeem, de symptomen van het maaglijden, braken en
pijnen, voortbestaan. Door hun langdurig lijden vielen deze
menschen ten prooi aan neurasthenie en bleven arbeidsonge-
schikt.

Maken wij dus de balans op, dan vinden wij dat op het totaal
aantal van 667 uitgevoerde gastro-enterostomieën 114 maal,
dat is dus in 17.1% der gevallen, het doel, het afwenden van
blijvende invaliditeit niet werd bereikt, ten gevolge van over-
lijden (5.5%), invaliditeit (6.3%) of recidief (5.3%).

De overige 553 gevallen, dat is 82.9%, behooren dus tot de
rubriek vahde. Dit beteekent, zooals reeds eerder gezegd, niet
dat al deze patienten verder zonder klachten zijn geweest, doch
hun arbeidskracht is niet tot minder dan één derde terugge-
gaan, en zij kwamen dus niet ten laste van het Invaliditeits-
fonds.

Vergelijken wij dit resultaat met dat, wat Eeftinck Schat-
tenkerk vermeldt, dan vinden wij een niet sterk afwijkend re-
sultaat, mits wij de rubrieken ,,Zeer goedquot; en „Matigquot; van
dezen tezamen gelijkstellen aan onze rubriek Valide.

Eeftinck Schattenkerk komt dan tot een totaal percentage
van 77.5% (141 van de 182 gevallen) gunstig resultaat van de
gastro-enterostomie.

Onder invloed van de experimenten van Pawlow en zijn leer-
lingen, die de secretorische functie van de maag in haar ver-
schillende onderdeelen nagingen, vond de sedert 1914 door Von
Haberer aanbevolen resectie van het antrum pyloricum in com-
binatie met het wegnemen van het ulcus meer en meer ingang.
Hoe langer hoe meer werd de gastro-enterostomie als routine-
operatie verlaten en werden resectie-operaties, met als grond-
vormen de beide methoden van Billroth, die meer in overeen-
stemming waren met de nieuwe patho-physiologische inzich-
ten, als standaardoperaties ingevoerd.

474 keer een operatie volgens Billroth I of Billroth II uitge-
voerd. De gastro-enterostomie overweegt dus nog. Wij Hol-
landers zijn nu eenmaal weinig impulsief en houden hardnekkig
vast aan een methode die bevredigende resultaten geeft, zoo-
lang niet luce clarius het voordeel van een nieuwe methode is
gebleken.

Toch toont ook ons materiaal een markante en ononder-
broken daling van de frequentie van de gastro-enterostomie ten
gunste van de resectie: in 1929 waren 70% van het totaal aantal
uitgevoerde operaties, in 1930 67%, in 1931 63%, in 1932 55%,
in 1933 40%, en in 1934 nog slechts 36% van het geheel gastro-
enterostomieën.

Van de resecties is de methode volgens Billroth II, met
haar variaties, de meest toegepaste. Zij wordt gekenmerkt door
het wegnemen van den pylorus, het antrum en een aanzienlijk
gedeelte van de rest van de maag, waarna de maagrest met een
lis van het jejunum verbonden wordt. Meestal wordt echter niet
de klassieke operatie van Billroth gedaan, doch een modificatie
volgens het principe van Polya.

In totaal bedraagt het aantal uitgevoerde resecties volgens
Billroth II in ons materiaal 311.

Hierbij overleden kort na de operatie 27 patienten, dat is
8.7%. Dit is een betrekkelijk hoog cijfer; dat de mortaliteit
bij deze resectie grooter zou zijn dan bij de gastro-entero-
stomie was echter te voorzien. De ingreep is ernstiger en duurt
langer: behalve het maken van een maag-darmverbinding moet
hier nog het wegnemen van een groot deel van een orgaan met
gevaarlijken inhoud geschieden. Bovendien kost de verzorging
van de stomp van de maag en die van het duodenum, vooral
van de laatste, soms bij gebrek aan materiaal voor bedekking
uit de omgeving veel moeite en tijd. Kortom de techniek is
zeker moeilijker dan bij de gastro-enterostomie.

De destijds hooge mortaliteit — door de toenemende erva-
ring der chirurgen belangrijk afgenomen — is dan ook aanvan-
kelijk een belemmering geweest voor het in zwang komen van
de resectie.

De oorzaken van het overlijden zijn als volgt in te deelen:
Hardnekkig braken, zoogenaamde post-operatieve

Wij zien hier dezelfde groepen van doodsoorzaken terug-
keeren als bij de gastro-enterostomie; alleen de peritonitis door
insufficientie van den naad treedt als nieuw element op, zooals
ook wel te begrijpen is. Opvallend is, dat ook hier longcom-
plicaties het talrijkst zijn, het hardnekkig braken treedt echter
veel minder als doodsoorzaak op den voorgrond dan bij de gas-
tro - enter ostomie.

Is de mortaliteit bij deze resectie vrij hoog, de invaliditeit
is in verhouding gering: in slechts 10 van de 311 gevallen bleef
na de operatie invaliditeit bestaan, dat is 3.2%.

Daarvan was in 3 gevallen de resectie verricht, omdat na een
spontane perforatie, die met overhechting was behandeld, pij-
nen waren opgetreden. Daar echter ook na de resectie de pijnen
voortduurden en af en toe bloedingen optraden, bleven de pa-
tienten invalide. Of hiervan een hardnekkige gastritis de oor-
zaak was, is niet uitgemaakt, doch het is niet onwaarschijn-
lijk.

In 3 andere gevallen waren na de operatie pijnen, volte op
de maag en herhaald braken ontstaan, zoodat de patienten zich
slap bleven voelen. Deze symptomen van de zoogenaamde re-
sectie-ziekte kan men wijten aan onvoldoende functioneering
van de maag, die door de resectie te klein geworden zou zijn.

Eén maal moest de invaliditeit toegeschreven worden aan
zoogenaamde „Sturzentleerungquot;, die vaak diarrheeën ten ge-
volge had. Deze denkt men zich veroorzaakt door een te groote
doorsnede van de monding van de maag in het jejunum, zooals
dat bij een resectie volgens Polya wel kan voorkomen.

In 2 gevallen betrof het patienten van omstreeks vijftig jaar,
die anaemisch en slap bleven na de operatie, welke hun reserves
had uitgeput.

38. Bij een man van 25 jaar, laborant, was in Februari 1931
een spontane perforatie overhecht. In Augustus 1931 kreeg
hij pijnen, melaena en last van zuur. Bij de operatie werd een
rijksdaaldergroot ulcus van het antrum pylori gevonden, het-
welk tezamen met een klein stuk van het antrum gereseceerd
werd volgens de klassieke methode Billroth II. Patient bleef
niettemin dezelfde klachten houden als tevoren, waardoor hij
invalide was. Hij werd opnieuw geopereerd in Augustus 1935;
een ulcus in de maagstomp werd gevonden; er werd een groote
secundaire resectie gedaan. Ook daarna bleef patient invalide.

Hier was bij de eerste resectie te zuinig te werk gegaan en te
weinig van de maag verwijderd, óf we hebben hier iemand voor
ons met een constitutioneele neiging tot ulcusvorming.

Het is opvallend, dat wij bij onze gevallen van Billroth II
operaties geen enkel recidief — dat is het weder optreden van
het ernstig ulcuslijden na een symptoomvrije periode van ten
minste een half jaar — hebben aangetroffen. Toch is dit niet
onverklaarbaar; immers bij deze resectie wordt een zoo groot
gedeelte van de maag verwijderd, niet alleen het ulcus en het
gastritis-areaal er omheen maar ook het zuurvormend gedeelte
van de maag, dat de voorwaarden voor het optreden van een
recidief bijna alle worden weggenomen. Is dus het resultaat
van de resectie volgens Billroth II gedurende geruimen tijd na
de operatie goed, dan is de kans op een terugkeeren van het
ulcuslijden, in tegenstelling met de gastro-enterostomie waarbij
na jaren nog recidieven optreden, uiterst gering.

Van onze 311 Billroth II operaties zijn er dus 274, of 88.1%
van het totaal, met succes, dat is validiteit van den patient,
bekroond.

Het resultaat van de operatie volgens Billroth II gaat ten
koste van een groot deel van de niet aangetaste maag. De
vraag is of niet door de verwijdering van zulk een groot deel
van de maag behalve de zuurvormende functie ook andere, ge-

wichtige functies van dit orgaan, met name de haemopoietische
en neuropoietische, geschaad worden. Verschillende chirurgen,
in ons land voornamelijk Schoemaker en zijn leerlingen, geven
dan ook aan de resectie volgens Billroth I, waarbij een kleiner
gedeelte van den fundus van de maag opgeofferd wordt, de
voorkeur boven de Billroth II. Bovendien is, zooals zij terecht
aanvoeren, deze operatie, waarbij de maagmond direct met het
beginstuk van het duodenum verbonden wordt, de meest phy-
siologische; immers het voedsel volgt den natuurlijken weg
en wordt voor het in het jejunum komt met gal en pancreassap
gemengd.

Een nadeel van de Billroth I methode is echter dat voor het
uitvoeren er van een beweeglijk en weinig geschrompeld duo-
denum bij den patient vereischt is. Dit, en het feit dat de
meeste chirurgen de methode Billroth II als standaardresectie
toepassen, kan verklaren dat in ons materiaal in de jaren 1929—
1934 slechts 163 resecties volgens Billroth I zijn verricht.

Hierbij trad in 8 gevallen in aansluiting op de operatie de
dood in, dat is een percentage van 4.9%.

Als doodsoorzaken vind ik 4 maal peritonitis door insufifi-
cientie van den naad aangegeven. Onder deze was een geval,
waarbij pancreasweefsel blijkbaar als zekering voor de maag-
darmverbinding was gebruikt. Gangraen van het pancreas en
doorbraak met vorming van een fistel was er het gevolg van,
zoodat in veertien dagen de dood intrad.

In 2 gevallen was de dood veroorzaakt door inwendige ver-
bloeding en 2 maal was een longcomplicatie de doodsoor-
zaak.

Het voornaamste gevaar bij de Billroth I is dus de kwetsbaar-
heid van den naad.

De 4 gevallen die als recidieven zijn aangemerkt, vertoon-
den alle binnen het jaar weer bloedingen, pijnen en hooge zuur-
waarden als voorheen. Bij heroperatie bleek dat in den naad een
of meer ulcera waren ontstaan, die zelfs min of meer calleus
waren en de anastomose vernauwd hadden. Een resectie vol-
gens Polya, die een grooter gedeelte van de maag wegnam.

bracht in alle vier gevallen verbetering. Het percentage reci-
dieven was dus 2.5%.

Invalide bleven 3 patienten, dat is 1.8%. Daaronder waren
twee patienten over de vijftig jaar, die na de operatie niet meer
herstelden. Eén patiënt hield na de operatie pijnen, een vol
gevoel en braken. Bij heroperatie bleek een duidelijke ver-
nauwing in den anastomose-ring te bestaan. Hier was blijkbaar
te veel van den maag- en duodenumwand naar binnen gestulpt.
Een excisie en hechting in dwarse richting werd gedaan, doch
dit kon de vernauwing niet opheffen. Patiënt bleef invalide.

Het aantal valide gevallen bedraagt dus in onze lijst 148, dat
is een percentage van 90.8%.

Dit komt wel overeen met de door Schoemaker op het sym-
posion van maag-darmartsen op 8 Mei 1938 medegedeelde cij-
fers. Onder de 350 zieken, die hij tien jaar na de resectie heeft
kunnen nagaan waren 82 % volledig genezen, 7% hadden nog
wat klachten en 11% waren niet of slechts tijdelijk genezen.

Een derde methode van resectie is de zoogenaamde uit-
schakelingsresectie. Hierbij wordt het antrum pylori weggeno-
men, doch de zweer achtergelaten; alleen het zuurvormende
gedeelte wil men dus verwijderen. Zij wordt door de meeste chi-
rurgen niet als voorkeur-methode gebruikt, doch alleen toege-
past als zoodanige vergroeiingen van het ulcus bestaan, dat ra-
dicale verwijdering er van onmogelijk blijkt. Het zal dus voor-
komen, dat tijdens de operatie, wanneer een poging tot verwij-
dering van de zweer op onoverkomelijke moeilijkheden gestuit
is, een oorspronkelijke indicatie tot radicale resectie gewijzigd
wordt in een tot uitschakelingsresectie.

Van de 40 op deze wijze behandelde patienten zijn er 6 over-
leden, dat is 15%. Als doodsoorzaken vond ik in de verslagen
vermeld vier maal longaandoening en twee maal bloedingen.
Hoewel de mortaliteit bij operatie percentsgewijze groot is,
durf ik, gezien het geringe aantal, hieraan geen conclusies te
verbinden.

komende gevallen van overlijden, wordt hierdoor dus gebracht
op 78, dat is 6.6%. Vergelijken we de doodsoorzaken, dan krij-
gen we de volgende lijst.

Invalide na de uitschakelingsoperatie bleef slechts 1 patiente,
die door vage pijnen en neurasthenische klachten arbeids-
ongeschikt bleef.

Bij de overige 33 operaties, dus in 82.5% der gevallen, waren
de voorwaarden van genezing van het achtergebleven ulcus
door de uitschakelingsresectie gunstig geworden, zoodat zij
verder valide waren.

Nog twee operatiemethoden wil ik noemen, die omdat ze zoo
weinig voorkomen in mijn materiaal geheel buiten de statistiek
zijn gehouden. Dit zijn de jejunostomie en de dwarse resectie.

In 1924 heeft Laméris de jejunostomie als methode van
behandeling aanbevolen bij gevallen waar geen duidelijke ver-
schijnselen van organische of functioneele Pylorusstenose be-
stonden.

In totaal 6 gevallen werd in de periode 1929—1934 door
den chirurg een jejunostomie gedaan, en wel omdat bij de cli-
nische observatie symptomen van de zweerziekte bestonden,
doch bij de operatie geen ulcus werd gevonden. Ten einde de
maag, ter genezing van de mogelijk bestaande erosies en gastri-

tis gelegenheid te geven door rust zich te herstellen, werd tot
deze palliatieve operatie overgegaan. Het resultaat was na een
voeding door de jejunostomie gedurende eenige maanden,
goed. Waarschijnlijk had echter langs internen weg hetzelfde
resultaat bereikt kunnen worden.

De dwarse resectie, waarbij dus een segment van de maag
verwijderd wordt ter hoogte van het ulcus, is driemaal toege-
past bij een ulcus aan de kleine curvatuur. Deze dwarse resectie
geeft wel een retractie en schrompeling van de maag, maar zal
geen invloed hebben op het zuurvormend mechanisme. In die
gevallen, waar het ulcus hoog aan de kleine curvatuur zit, is
een trapvormige resectie, waarbij met het ulcus tevens een ge-
deelte van den fundus, het antrum en de pylorus verwijderd
worden, een volgens de nieuwere physiologische inzichten lo-
gischer ingreep.

Inderdaad was het succes van deze plaatselijke behandeling
in onze drie gevallen niet groot. In één geval, waarbij dwarse
resectie wegens een nis aan de kleine curvatuur was gedaan,
moest drie jaar later wegens pijn en klachten die op steno-
seering wezen opnieuw worden ingegrepen; een gastro-entero-
stomie aan het proximaal van de vernauwing gelegen stuk van
de maag werd aangelegd, doch zonder resultaat, want patient
bleef invalide. In het tweede geval bleef na de dwarse resectie
steeds invaliditeit bestaan. Alleen bij de derde patiente, een
achttienjarige vrouw, kon twee jaren na de operatie de invalidi-
teitsrente worden ingetrokken, hoewel nog subjectief klachten
aanwezig waren.

Maken wij nu nog een vergelijking tusschen de verschillende
operatiemethoden, waarbij we dan de gastro-enterostomie stel-
len tegenover de resecties volgens de beide methoden van Bill-
roth — de uitschakelingsresectie komt zooals wij zagen slechts
als operatie in bijzondere gevallen in aanmerking — dan kunnen
wij de daling der frequentie van de gastro-enterostomie ge-
rechtvaardigd noemen. Terwijl deze laatste operatie een gunstig
resultaat gaf in 82.9% der gevallen, geven de resecties per-

centages te zien van 88.1% (Billroth II) en 90.8% (Billroth I).
Hoewel wij het resultaat van de gastro-enterostomie volstrekt
niet ongunstig kunnen noemen, worden haar uitkomsten nog
overtroffen door die van de resectie.

Dit komt voornamelijk doordat de cijfers voor invaliditeit
en recidief bij de gastro-enterostomie betrekkelijk hoog zijn.
De operatie grijpt blijkbaar niet radicaal genoeg in de huishou-
ding van de maag in, terwijl het ulcus post-operativum een te-
recht gevreesde complicatie is. Bij de resectie, en dit geldt dan
speciaal voor de resectie Billroth II, is het alleen de vrij groote
mortaliteit (8.7% bij Billroth II, tegenover 5.5% bij gastro-
enterostomie, doch 4.9% bij Billroth I), die het fraaie resultaat
vertroebelt.

Van verschillende zijden is echter gepleit voor de toepas-
sing der gastro-enterostomie bij patienten op gevorderden
leeftijd.

„Op hoogeren leeftijd geeft de gastro-enterostomie betere
uitkomsten dan op jeugdiger leeftijdquot;, en „Bij patienten ouder
dan 50 jaar komt de resectie als ideale methode van behande-
ling minder op den voorgrond te staanquot;; zoo luiden b.v. twee
uitspraken van Eeftinck Schattenkerk.

Toetsen wij nu deze uitspraken aan de resultaten van ons
eigen onderzoek, en vergelijken wij daartoe de leeftijdsgroep
van 15 tot en met 25 jaar met die van 46 tot en met 65 jaar, die
beide ongeveer een gelijk aantal patienten omvatten, dan krij-
gen wij de volgende uitkomsten.

Hierbij zijn dan onder resectie uitsluitend de resecties vol-
gens Billroth I en Billroth II samengeteld.

Drukken wij hetzelfde nog eens uit in percenten, dan krijgen
we de volgende tabel.

Het rendement ten opzichte van de validiteit na gastfo-
enterostomie is bij oudere menschen slechts 72.4%, dus het
laagst van alle. Wel geeft de gastro-enterostomie bij oudere
menschen bijna geen recidieven (0.9%), bij de jongere leeftijds-
groep die wij daartegenover stellen een groot aantal (6.3%),
maar de resectie geeft noch bij de oudere, noch bij de jongere
leeftijdsgroep recidief. De sterfte na operatie is bij de ouderen
bij de resectie slechts 1% hooger dan bij de gastro-enterosto-
mie (13.4% tegen 12.4%). Het slechte rendement van de gas-
tro-enterostomie berust blijkbaar hoofdzakelijk op de groote
invaliditeit en de betrekkelijk groote mortaliteit.

De gastro-enterostomie geeft dus, wat het herkrijgen en
behouden van de arbeidsgeschiktheid aangaat, op hoogeren
leeftijd geen betere uitkomsten dan op jeugdiger leeftijd; terwijl
onder hoogeren leeftijd dan al moet worden verstaan die van
om en nabij het vijftigste jaar. De gastro-enterostomie is in het
algemeen ook bij oudere menschen niet te verkiezen boven de
resectie.

De meenmg, dat de gastro-enterostomie bij oudere personen
mooiere successen zou opleveren, berust veelal op theoretische
constructie, waarbij te veel op het orgaan zelf gelet wordt, zon-
der de heele constitutie en de slijtage van de persoon in oogen-

schouw te nemen. Ook ik ben in mijn voorafgaande beschou-
wingen door een dergelijke redeneering tot gelijksoortige als de
hier weerlegde conclusies gekomen (zie blz. 16 en 18).

Wij opereeren evenwel niet een zieke maag, maar een zieke,
met de symptomen van een maaglijden.

En al zal ik niet zoo ver gaan, een gedragslijn van ,,hands offquot;
van de maagzweren aan te raden bij onze verzekerden boven de
vijftig jaar, toch moeten wij met chirurgische ingrepen terug-
houdend zijn. De internist vermag op dit gebied toch ook nog
wel het een en ander.

Maken wij tenslotte de balans op van het resultaat der ex
artikel 99 der Invaliditeitswet toegepaste operaties, dan zien
wij dat van de 1181 operaties er 1008 met succes werden be-
kroond, dat is in 85.3% der gevallen. Van verzekeringstech-
nisch standpunt gezien mogen wij dit resultaat alleszins bevre-
digend noemen.

Vanzelf dringt zich de vraag op: hoe zijn, tegenover deze
resultaten van chirurgische behandeling, die van interne be-
handeling van de maag- en duodenumzweer?

Voûte komt bij zijn naonderoek tot de conclusie, dat zoowel
bij clinisch als bij policlinisch behandelde patienten de re-
sultaten na 3—8 jaar onbevredigend waren; respectievelijk 16%
en 14.5% bleven gedurende die periode vrij van maagklachten.
Uit de door hem vermelde cijfers konden wij berekenen, dat
in totaal van zijn 149 clinisch behandelde patienten er 49.7%
goed of matig genezen waren — ongeveer overeenkomend met
ons begrip valide — terwijl 50.3% der behandelingen als mislukt
moesten worden beschouwd (overleden, wederom interne ku-
ren of operatie noodig). Bij de veel lichtere 134 policlinisch
behandelde gevallen waren deze cijfers respectievelijk 70.0%
en 30.0%.

Heering komt tot de slotsom dat na een kuur in 1930 69%
der gevallen vrij van klachten zijn geworden; 42% bleef dit nog
een jaar na de kuur, terwijl in 1937 bleek dat met de conserva-
tieve behandeling slechts 20% genezen waren. Uit zijn getallen

konden wij opmaken dat van de 107 patienten na zes jaar de
groep der genezenen en matig genezenen samen 54% be-
droeg, terwijl 46% mislukkingen werden genoteerd. In deze
statistiek zijn de overledenen niet meegerekend.

De vergelijkingen van resultaten van interne en chirurgische
behandeling gaan echter mank; immers het uitgangsmateriaal is
geheel verschillend van aard. De internist krijgt in het alge-
meen de versehe gevallen, die nog goed in een gunstigen toe-
stand of een staat van latentie kunnen gebracht worden. Wij
wijzen den chirurg toe de geïnvetereerde gevallen, die refrac-
tair gebleken zijn tegen de subtielere therapie van den internist,
en waar de secundaire veranderingen slechts door het mes van
den heelkundige verholpen kunnen worden.

Uit de in het bovenstaande vermelde gegevens blijkt duide-
lijk, dat de door de Rijksverzekeringsbank gevolgde gedragslijn,
om geen interne doch uitsluitend chirurgische behandelingen
volgens de genoemde indicaties, voor haar rekening te doen ge-
schieden, gezien het goede resultaat dezer behandelingen, vol-
komen gerechtvaardigd is.

De Invaliditeitswet kent niet alleen de mogelijkheid van
preventie van dreigende, doch ook van repressie van bestaande
invaliditeit. Artikel 105 der wet luidt:

,,Indien de aangewezen geneeskundigen of een van hen op-
neming van den verzekerde, (aan wien invaliditeitsrente is toe-
gekend) ter observatie in een inrichting noodig achten, of
voorschriften geven in het belang van het geheel of gedeeltelijk
herstel der verloren arbeidskracht en de opvolging dier voor-
schriften genees- of heelkundige behandeling of opneming in
een inrichting medebrengt, doet de Raad van Arbeid hiervan
mededeeling aan het bestuur der Bank.

„Het bestuur der Bank kan besluiten aan den verzekerde
genees- of heelkundige behandeling te doen verleenen of hem
in een inrichting te doen opnemen. Artikel 100 is van toepas-
singquot;.

Alvorens een verzekerde invaliditeitsrente kan krijgen, moet
hij gedurende ten minste een half jaar arbeidsongeschikt zijn
geweest, behoudens in gevallen waar blijvende invaliditeit
vaststaat; sinds de invoering van de Ziektewet (1 Maart 1930)
genieten de meeste verzekerden gedurende die periode ziekte-
geld.

De menschen die ex artikel 105 der invaliditeitswet behan-
deld worden hebben dus alle een vrij lange periode doorge-
maakt van onafgebroken arbeidsongeschiktheid en ondersteu-
ning door de gemeenschap. Hierdoor vertoonen zij een belangrijk
verschil in geestesgesteldheid met de personen die preventief
behandeld worden, zooals de m het vorige hoofdstuk bespro-
kenen.

hebben nog steeds de energie kunnen opbrengen om voor kor-
ter of langer tijd het werk te hervatten, terwijl de eersten, de
rentetrekkers, een zekere berusting in hun ziektetoestand ge-
vonden hebben, ja zich in zekeren zin op hun toestand van in-
validiteit hebben ingesteld.

Daarbij komt, dat een eenmaal toegekende rente niet gemak-
kelijk kan worden ingetrokken. De Wetgever heeft de noodige
waarborgen tegen lichtvaardige intrekking tegen den wil van
den patiënt, geëischt. Indien namelijk de patiënt zich na de
operatie nog invalide voelt of niet wil erkennen dat hij valide
IS geworden, en er geen eenparig oordeel is van de door den
Raad van Arbeid aangewezen geneeskundige(n) en eventueel
loonkundige(n), moet de rente bestendigd blijven.

De bijzondere geestesgesteldheid die, gezien de bovenge-
noemde omstandigheden, bij patienten die reeds rente hebben
gemakkelijk kan ontstaan, zal, mét den verminderden lichame-
lijken weerstand door het langdurig ernstig ziek zijn, verant-
woordelijk zijn voor de betrekkelijk ongunstige resultaten die
de operaties, ex artikel 105 uitgevoerd, te zien geven.

Op een totaal van 54 patienten namelijk, die in de periode
van 1929 tot en met 1934 ex artikel 105 der invaliditeitswet

werden geopereerd, werden valide 35, dat is 65.0%, overleden
er in aansluiting op de operatie 4 (7.4%), bleven er invalide
14 (25.9%), en kreeg er 1 een recidief (1.7%).

Een meer in bijzonderheden uitgewerkt overzicht van dit
patientenmateriaal vindt men in Tabel 18. Van een indeeling
in de verschillende jaren heb ik afgezien, wegens het geringe
aantal der patienten. Om dezelfde reden heb ik ook het trekken
van verdere statistische conclusies nagelaten.

Slechts zijn enkele ziektegeschiedenissen, die met het oog
op het verloop na de operatie of in verband met de toepassing
van enkele artikelen der invaliditeitswet van belang zijn, in
het kort hieronder vermeld.

39.nbsp;Man, 34 jaar, diamantbewerker, kreeg op 22.7.1928 een
heftige maagbloeding en behield daarna pijnen .Tevoren had hij
nooit maagklachten gehad. Zuurwaarden: normaal (30—56).
Ulcus curvaturae minoris werd röntgenologisch aangetoond.

Op 29.1.1929 werd resectie volgens Billroth I gedaan. Pa-
thologisch-anatomisch bleek het gereseceerde ulcus carcinoma-
teus te zijn. Toch werd op 12.6.1929 wegens welbevinden van
den patient de rente ingetrokken. Hij ging echter niet meer aan
het werk en is op 27.1.1934 overleden, hoogstwaarschijnlijk aan
carcinoom. Ofschoon geen nieuwe renteaanvraag werd inge-
diend heb ik — gezien de bevindingen bij operatie — dezen
patient dan ook in de tabel onder de invaliden moeten rekenen.

40.nbsp;Man, 47 jaar, scheepsboorder, had al jaren intermittee-
rende pijnen en bloed in de ontlasting. Zuurwaarden: hoog. Op
29.8.1930 werd G. E. retrocol. post. gedaan. Patient ging na de
operatie braken, hetwelk aanhield, zoodat op 9.9.1930 tot her-
operatie werd overgegaan. Men vond vernauwing van de ana-
stomose door adhaesies. G. E. anterior met anastomose van
Braun werd daarom aangelegd. Het braken bleef, patient over-
leed daardoor op 19.9.1930 aan uitputting. Dat hier een functio-
neele post-operatieve retentie bestond en geen mechanische oor-
zaak voor het braken aanwezig was, is wel waarschijnlijk, maar
daarop was in 1930 nog niet de aandacht gevestigd.

41.nbsp;Man, 50 jaar, visscher, was op 2.6.1930 behandeld voor
een perforatie van een ulcus duodeni met overhechting. Hij
hield daarna klachten, zoodat op 23.1.1931 G. E. retrocol. post.

volgde. Patient bleef echter klachten houden, voelde zich zwak.
Een groote litteekenbreuk ontstond en patient is steeds invalide
gebleven.

42.nbsp;Man, 45 jaar, grondwerker, was al 2 jaren lijdend en had
herhaalde bloedingen. Zuurwaarden: laag. In April 1930 werd
een jejunostomie aangelegd. Nadat de fistel weer gesloten was
kreeg patient braken, pijn en hij vermagerde. Bij operatie op
18.1.1931 vond men een ulcus callosum hoog aan de kleine
curvatuur, doorgedrongen in het pancreas; resectie volgens
Billroth I werd gedaan. Patient bleef slap, had pijn in de hart-
streek, was kortademig, moest veel hoesten, ofschoon geen maag-
klachten meer aanwezig waren. Hij bleef invalide.

43.nbsp;Man, 26 jaar, groentenkweeker, die al twee jaren maag-
lijder was, werd op 22.9.1932 wegens ulcus duodeni geopereerd
volgens Polya. Hij bleef steeds slap en anaemisch.

Patient veranderde evenwel van beroep en werd kruidenier
en verdiende zoo meer dan één derde van het normale loon van
een groentenkweeker, zoodat op 6.4.1934 de rente werd inge-
trokken. Hier was eigenlijk geen genezing bereikt, maar de
verzekerde werd „niet langer invalidequot; verklaard op loonkundige
gronden.

44.nbsp;Man, 36 jaar, tuindersknecht, die reeds twaalf jaar maag-
lijder was, onderging op 29.11.1934 voor een stenoseerend ulcus
duodeni een G. E. retrocol. post. Hij bleef echter klagen en zich
slap voelen.

Bij het herhaald controle-onderzoek, zooals dat steeds door
den Raad van Arbeid wordt ingesteld, viel het op dat de alge-
meene toestand van den patient gunstig was en niet in overeen-
stemming met zijn klachten.

Aangezien patient een nader onderzoek en clinische observa-
tie zonder gegronde redenen weigerde, maakte de Bank van haar
bevoegdheid (ingevolge art. 109 I. W.) gebruik en trok op
5.5.1939 de rente in.

Dit laatste geval illustreert, hoe een verzekerde zich soms
aan zijn eenmaal verkregen recht op rente vastklampt en
zich tegen een gerechtvaardigde poging om hem uit den toch
van maatschappelijk standpunt ongewenschten toestand van
invaliditeit te verlossen, met kracht verzet.

Het uitgangspunt van deze studie is niet clinisch, maar soci-
aal-geneeskundig geweest.

Ten einde voor de sociale verzekering het maximaal effect
te bereiken, moet aan die ziekten, die het meest het karakter
van volksziekte vertoonen, bijzondere aandacht gewijd
worden.

Blijkens haar plaats in de bemoeiingen der Rijksverzeke-
ringsbank en gezien de door velen opgemerkte toeneming der
frequentie, behoort de zweer van maag en twaalfvingerigen
darm tot genoemde categorie van ziekten.

De oorzaak van de zweerziekte mogen wij niet als enkel-
voudig beschouwen, doch zoowel de toestand van het vegeta-
tieve zenuwstelsel en het hypophysair-diencephale complex, als
schadelijke factoren door de levenswijze bepaald, zijn als oor-
zakelijke momenten aan te wijzen.

Het ulcuslijden tast de menschen aan in de kracht van hun
leven en op het hoogtepunt van hun prestatievermogen en
brengt juist daardoor schade toe aan de volkskracht.

Met de toeneming van de industrialisatie ten koste van het
landbouwbedrijf zien wij ook een toeneming van het ulcuslij-
den.

De zweerziekte verloopt bij de mannen ongunstiger dan bij
de vrouwen; in onze statistiek van ernstige gevallen is de
verhouding der geslachten, na aanbrenging van de noodige
correcties, als 10 : 1.

Bij de interne behandeling, die meestal bij nog ongecompli-
ceerde zweren wordt toegepast, wordt een duurzaam resultaat
bereikt van volkomen genezing in ± 20% der gevallen. Leggen
wij den maatstaf van „niet invalide zijnquot; aan, dan blijkt een

De Rijksverzekeringsbank doet echter geen interne doch
uitsluitend operatieve behandeling voor haar rekening geschie-
den. Zij staat de operatieve behandeling alleen toe in die geval-
len, waar de symptomen der zweerziekte ondanks interne be-
handeling periodiek terug zijn gekomen en secundaire veran-
deringen bij de zweer zijn opgetreden.

Het stellen van den eisch dat een bepaald aantal interne
kuren moet zijn voorafgegaan, voordat operatie toegestaan kan
worden, is niet noodzakelijk. Voldoende is, dat de internist
op overtuigende wijze heeft aangetoond dat het ulcus door zijn
interne behandeling niet voor duurzame verbetering vatbaar is,
vooral indien daarbij röntgenologisch secundaire afwijkingen in
de maag worden aangetoond.

Het is niet aan te raden zoolang met de operatie te wachten,
totdat de verzekerde rentetrekker is geworden, daar dan,
naast een zekere lichamelijke uitputting, psychologische fac-
toren de genezing tegenwerken.

Bij het vaststellen van clinische gegevens zal naar unifor-
miteit in de methoden van onderzoek gestreefd moeten wor-
den.

De uitkomst van het onderzoek naar de resultaten van pri-
maire ulcus-operaties in 1181 gevallen was, dat validiteit over
een periode van ten minste 5 jaren werd bereikt in 85.3% der
gevallen. Verdeeld over de vier door ons beschouwde typen
van operatie waren de resultaten wat de validiteit betreft:

Het verkiezen van de operatie volgens Billroth I of Billroth
II zal afhangen van het persoonlijk inzicht en van de geoefend-
heid van den chirurg en is in verband met de anatomische
verhoudingen van geval tot geval te beoordeelen.

De gastro-enterostomie geeft geen betere uitkomsten op
hoogeren leeftijd dan op jeugdigen leeftijd.

De gastro-enterostomie is ook bij oudere menschen — ceteris
paribus — niet te verkiezen boven de resectie.

Uit de verkregen gegevens blijkt duidelijk, dat de beschreven
richtlijnen die de Rijksverzekeringsbank volgt, gezien de nor-
men door de Invaliditeitswet gesteld, door de bereikte resul-
taten volkomen gerechtvaardigd worden.

Le point de départ de la présente thèse a été de nature
sociale-médicale et non clinique.

Afin d'atteindre l'effet maximum pour l'assurance sociale,
il faut faire particulièrement attention aux maladies ayant un
caractère national plutôt qu'individuel.

D'après le rang qu'il occupe dans les occupations de la Cais-
se Nationale d'assurances et en vue du fait que, selon les obser-
vations de plusieurs personnes qualifiées, il devient de plus en
plus fréquent, l'ulcère stomacal et duodénal rentre dans la sus-
dite catégorie de maladies.

On ne saurait considérer la cause de la maladie de l'ulcère
comme étant de nature incomplexe; il faut indiquer comme
causalités l'état du système nerveux végétatif et du complexe
hypophysaire-diëncéphal aussi bien que des éléments nuisibles
dépendant de la manière de vivre.

La maladie de l'ulcère atteint l'homme dans toute la force
de l'âge et au point culminant de sa capacité de travail; c'est
par cela même qu'elle nuit à l'énergie nationale.

On observe la progression de la maladie de l'ulcère au fur
et à mesure que l'industrialisation l'emporte sur l'agriculture.

Le processus de la maladie de l'ulcère est moins favorable
pour les hommes que pour les femmes; nos statistiques de cas
graves, les corrections nécessaires faites, montrent les nombres
proportionnels 10—1.

Le traitement interne, qu'on applique le plus souvent quand
il s'agit d'ulcères non-comphqués, produit une remise en santé
durable en 20% des cas. En prenant pour base l'état de „non-
invaliditéquot; on constate un résultat durable en env. 50% des
cas.

Cependant, ce n'est pas le traitement interne, mais exclu-
sivement le traitement chirurgical que la Caisse Nationale d'as-
surances prend à son compte. Elle ne permet l'opération que
dans les cas où, malgré le traitement interne, les symptômes
de la maladie de l'ulcère se sont produits périodiquement et où
il s'est présenté des altérations secondaires.

Pour permettre l'opération il ne s'impose pas qu'un certain
nombre de cures internes ait eu lieu auparavant. Il suffit que
le médecin traitant démontre d'une façon convaincante que le
traitement interne ne peut pas amener la guérison durable de
l'ulcère et cela surtout quand, au moyen des rayons X, on
constate des altérations secondaires dans l'estomac.

Il n'est guère recommandable de remettre l'opération jusqu'à
ce que l'assuré touche la prestation, parce que, dans ce cas,
outre un certain épuisement physique, des éléments psycholo-
giques entravent la convalescence.

Pour l'obtention de données cliniques il faudra viser à
l'uniformité des méthodes d'examen.

L'examen des résultats de 1181 opérations d'ulcère primaire
a révélé qu'en 85,3% des cas on parvenait à une validité durant
cinq ans au moins. Nous faisons suivre la décomposition des ré-
sultats atteints au moyen des quatre types d'opération traités
ci-devant.

Il dépendra de l'opinion personnelle et de l'habileté du chi-
rurgien s'il procédera à l'opération d'après Billroth I ou d'a-
près Billroth II; eu égard à la condition anatomique, chaque
cas devra être considéré séparément.

Les résultats de la gastro-entérostomie ne sont pas meilleurs
pour les personnes d'âge avancé que pour les malades juvéniles.

Pour les hommes d'âge avancé — ceteris paribus — la gas-
tro-entérostomie n'est pas non plus préférable à la résection.

Les données dont on dispose démontrent nettement que les
directives selon lesquelles agit la Caisse Nationale d'assurances,
en vue des normes établies par la loi d'assurance contre l'in-
validité, sont complètement justifiées par les résultats atteints.

Diese Arbeit ist nicht an erster Stelle eine klinische, sondern
eine sozial-medizinische Studie.

Die Sozialversicherung wird erst dann den Höhepunkt ihrer
Wirkung erreichen, wenn diejenige Krankheiten im Mittel-
punkt ihrer Bemühungen stehen, die am meisten den Charakter
einer Volkskrankheit tragen.

Aus der Tatsache dasz das Magen- und Zwölffingerdarmge-
schwür einen wichtigen Teil der Arbeit der Reichsversiche-
rungsbank in Anspruch nimmt, und dasz die Krankheit, laut
mehreren Statistiken, immer häufiger vorkommt, ist ersicht-
lich, dasz die Geschwürskrankheit zu der obgenannten Gruppe
von Krankheiten gerechnet werden musz.

Die Ursache des Magengeschwürs ist eine komplizierte;
m der Aetiologie spielen sowohl das neurovegetative System
und das Hypophysen-diencephalkomplex, wie schädliche Ein-
flüsse einer unrichtigen Lebensweise eine Rolle.

Das Leiden ergreift die Menschen in der Blüte des Lebens
und auf dem Gipfel ihrer Arbeitskraft, und stellt deshalb eine
grosze Gefahr für die Volkskraft dar.

Je mehr die Industrie die Landwirtschaft verdrängt, desto
mehr werden wir eine Zunahme der Geschwürskrankheit sehen.

Die Krankheit verläuft bei Männern ungünstiger als bei
Frauen; unsere Statistik von schweren Fällen weist, nach Kor-
rektion, ein Verhältnis von 10 : 1 auf.

Die innere Behandlung, die bei einfachen Geschwüren an-
gewandt wird, erreicht eine dauerhafte Genesung in ± 20%
der Fälle. Ein Zustand von ,,nicht arbeitsunfähigquot; wird in
etwa 50% der Fälle erreicht.

Die Reichsversicherungsbank steht jedoch keine innere
Behandlungen für ihre Rechnung zu, allein chirurgische. Nur

die Fälle kommen für Operation in Betracht, die trotz innerer
Behandlung periodische Rückfälle zeigen und wobei das
Röntgenbild sekundäre Veränderungen bei dem Geschwür
nachweist.

Es ist nicht notwendig, dasz eine bestimmte Zahl von diä-
tetischen und medikamentösen Kuren vorangegangen ist bevor
Operation zugestanden wird; es genügt dasz der behandelnde
Arzt bewiesen hat, dasz das Geschwür durch seine Kur sich
nicht erheblich gebessert hat, insbesondere wenn Röntgenolo-
gisch sekundäre Abweichungen in der Magenwand gefunden
werden.

Man soll mit der Operation nicht solange warten bis der Ver-
sicherte ein Rentenmann geworden ist, weil dann eine gewisse
körperliche Erschöpfung sowie psychologische Faktoren die
Genesung erschweren.

Bei der klinischen Untersuchung soll man sich um Ein-
förmigkeit in der Methodik bemühen.

Das Endergebnis meiner Untersuchung zeigt, dasz bei 1181
primären Ulkusoperationen Arbeitsfähigkeit während min-
destens 5 Jahre in 85.3% der Fälle erreicht worden ist. Die
Erfolge der verschiedenen Operationstypen waren folgende:

Die Wahl der Operation Billroth I oder Billroth II hängt ab
von der persönlichen Einsicht und der Geschicktheit des Chi-
rurgen und musz von Fall zu Fall mit Rücksicht auf die anato-
mischen Verhältnisse beurteilt werden.

Die Gastro-enterostomie hat keinen besseren Erfolg im
höheren Alter als in der Jugend.

Die Gastro-enterostomie ist auch bei äheren Patienten —
ceteris paribus — der Resektion nicht vorzuziehen.

Die Ergebnisse unserer Untersuchung zeigen, dasz die Er-
folge das Verfahren der Reichsversicherungsbank vollkommen
rechtfertigen.

This study has not been undertaken from a clinical point of
view but rather from a medico-social one.

In order to reach the best results of the social insurance, it is
important to pay special attention to those diseases which
occur most generally in the various strata of social life.

Stomach and duodenal ulcers do certainly belong to the
above mentioned category as is evident from the number of
cases which come before the State insurance bank and also
from the general observation that such cases are steadily
increasing in frequency.

The cause of ulcer disease can certainly not be looked upon
as one simple one, but must rather be considered as a complex
of causes, including harmful factors determined by the way of
living as also sympathetic nervous system and hypophysis-
diencephalon influences.

Ulcer disease attacks persons m the prime of life, hence
at the height of their efficiency, causing thereby great damage
to the general health of a people.

The more industrialisation progresses at the expense of
agriculture, the more we see this disease increasing.

Ulcer disease runs a more unfavourable course in men than
in women; in our statistics of severe cases the proportion of
male to female, after making any necessary correction, is as
10 : 1.

Medical treatment which is usually administered in un-
complicated cases results in a permanent and complete recovery
in ± 20% of the cases. According to the standard of „not
invalidquot; a permanent result is obtained in ± 50% of the cases.

ment but only for operative treatment. It only allows operative
treatment in cases where the symptoms of ulcer disease recur
periodically in spite of medical treatment, and where secondary
alterations in the ulcer have taken place.

It does not demand however that a certain definite number
of medical treatments should have been given before operation
is consented to. It is sufficient that the medical practitioner
proves satisfactorily that it is not possible to improve the ulcer
permanently by his medical treatment, especially when a
röntgen examination has shown the presence of secondary
alterations in the stomach.

It IS not advisable to wait with operation until the insured has
become an invalid and hence entitled to regular compensation
from the Bank, since in such cases, along with a certain bodily
exhaustion, psychological factors work against his recovery.

To get satisfactory confirmation of clinical data it is important
that there should be uniformity in the methods of examination.

An investigation of the results of primary ulcer operation
in 1181 cases showed that validity for a period of at least 5
years was reached in 85.3% of the cases. The results as
regards validity of the four types of operation were as follows:

The choice of the operation Billroth I or Billroth II will
depend on the personal view and on the ability of the surgeon,
and must be judged in each special case in connection also with
the anatomical situation.

Better results of a gastro-enterostomy are not obtained at an
advanced age than at a youthful one.

Gastro-enterostomy is neither preferable in older people —
ceteris paribus — to resection.

It is clear from the results obtained that the described pro-
cedure of the State insurance bank, considering the standard
demanded by the Invalidity law, is an absolutely justifiable one.

Aanwinsten op diagnostisch en therapeutisch gebied. Onder
redactie van Klinkert. Deel IV.

Balfour. The use of the actual cautery in treating benign lesions
of the stomach and duodenum. Surg. Clin. N. Amer. 1921.

Böhme. Die Heilungsaussichten des Zwölffingerdarmgeschwürs
bei mnerer Behandlung. Deutsche Med. Woch. 1932.

Boom. Sociale beteekenis van ziekten van het maag-darmkanaal
N. T. V. Soc. Gen. 1934.

D e n é c h a u. Les suites médicales éloignées de la G.-E. etc. Thèse
de Paris 1907.

Eeftinck Schattenkerk. Ulcus et carcinoma ventriculi.
Proefschrift Utrecht 1938.

. Gastroenterostomie, ulcus gastro-jejunale en palliatieve resec-
tie naderhand. N. T. v. G. 1939 no. 18.
. De onbevredigende gastroenterostomie enz. 1940.

H e n s c h e n. Über das Spätblutbild der Magenresezierten. Arch
f. klin. Chir. 162. 621.

De J o n g h. Recente onderzoekingen over de werking van anti-
anaemische leverpraeparaten. Het Hormoon Sept.—Oct. 1939.

Van Kerkwijk. Over het maagslijmvlies bij ulcus en bij carci-
noom. Proefschrift Amsterdam 1938.

Lacroix en Koek. Hyperchrome anaemie met neurologische
afwijkingen. N. T. v. G. 1937 no. 20.

L e d o u x—L ebard et Garcia Calderon. Arch. des
Maladies de l'app. digest. 1933.

L e o 11 a. Miszerfolge bei der chirurgischen Behandlung des Magen-
und Zwölffingerdarmgeschwürs. ZentralbL.f Chir. 1935. 26.

Lubbers. Das Ulcus pepticum und die transgastrische jejuno-
stomie. Zentralbl. f. Chir. 1936 no. 18.

Mendes de Leon en Motmans. De maagjejunum-colon-
fistel. N. T. V. G. 1938 no. 28.

Planteydt. Overgang van hypochrome in hyperchrome anae-
mie. N. T. V. G. 1935 no. 35.

R e m ij n s e. Gedachtenwisseling verg. Ned. Ver. v. Heelkunde.
Aanwijzing tot heelkundige behandeling bij kwaadaardig en
goedaardig maaglijden. N. T. v. G. 1916. II.

R ü b s a a m. Resultaten van interne kuur bij maagzweer. Proef-
schrift Amsterdam 1923.

Schoemaker. Het leven bedreigende postoperatieve stoornis-
sen. N. T. V. G. 1934 no. 35.

Schröder. Twintig jaren invaliditeitswet. Sociale Verzekerings-
gids. Juli 1939.

Smit. De resultaten van maagresecties na tenminste vijf jaar.
Proefschrift Leiden 1926.

Voûte. Over de resultaten der interne behandeling van het ulcus
pepticum. Proefschrift Amsterdam 1937.

Wi r s i n g. Zur Diagnostik und Behandlung des Magengeschwürs.
Arch. f. Verdauungskr. 1905.

Bij de resectie wegens maagzweer behoeft met het gevaar
voor optreden van pernicieuse anaemie geen rekening te wor-
den gehouden.

Ten einde noodlottige gevolgen van de postoperatieve re-
tentie bij maagoperaties te voorkomen, is het noodzakelijk dat
de patiënt met een voldoende reserve aan glycogeen en ten
minste geen tekort aan keukenzout op de operatietafel komt.

Bij de retentio testis inguinalis verdient de hormonale be-
handeling de voorkeur boven de chirurgische behandeling.

Bij herhaalde miskraam, welke niet op anatomische af-
wijkingen of op exogene toxische oorzaken berust, verdient
de behandeling met onderhuidsche inplanting van kristallijn
progesteron gedurende de zwangerschap aanbeveling.

De behandeling met insuline-shock en de behandeling door
middel van krampverwekking met pentamethyleentetrazol of
door electroshock bij de Schizophrenie komen niet in aanmer-
king om op kosten van het Invaliditeitsfonds te geschieden.

De Röntgencamera-fotografie is de aangewezen methode
voor het massa-onderzoek ter opsporing van tuberculose.

Om sociaal-economische redenen dienen de gesloten vormen
van longtuberculose thuis en niet in een sanatorium behandeld
te worden.

Een onderzoek naar de voedingswijze op vele plaatsen in
ons land met bepaling van de hoeveelheden vitaminen, die het
lichaam ter beschikking heeft, is noodzakelijk ten einde te
komen tot maatregelen die de voedingsgewoonten van ons volk
verbeteren.

Het is noodzakelijk dat de tolerantiebepaling bij lijders aan
diabetes mellitus gevolgd wordt door een controle-behande-
ling uitgaande van een plaatselijke of districtsgewijze ingestelde
nazorgorganisatie.

Bij ernstige pneumococcaemie verdient de combinatie van de
sulfanilamidopyridine- en van de typenspecifieke serumthera-
pie aanbeveling.

Ter vermijding van tegen therapie resistente luetische exan-
themen en voor een goede bestrijding van de syphilis zijn van

het begin af maximale doseeringen van anti-syphilitische mid-
delen (de z.g.n. Bonner-kuren van Erich Hoffmann) nood-
zakelijk.

De vitamine-D-depót prophylaxe en de vitamine-D-depót
therapie zijn een waardevolle aanwinst in den strijd tegen de
rhachitis als volksziekte.

Aan den door een ongeval tot een normaal-éénoogige ge-
worden getroffene worde geen blijvende rente ingevolge de
Ongevallenwet toegekend, mits een garantie voor schadeloos-
stelling volgens den norm van volledige invaliditeit bij het ver-
loren gaan, door welke oorzaak ook, van het tweede oog gegeven
worde.

« i. '	: i
-


	^ t^ :
gt;
	) '

Ziekten in volgorde v/d	1929 oude	Aantal behandelingen	in % v/h	Ziekten in volgorde v/d	oude	Kosten der	Kosten in
belangrijkheid v/h aantal	nomen-		totaal	belangrijkheid v/d kosten	nomen-	behandelingen	% v/d
behandelingen	clatuur		aant. beh.	der behandelingen	clatuur	(in guldens)	tot. kosten
Long t.b.c.'-quot;-'quot; (Cl'-quot;-'quot;) . . .	^j^i.ii.iii	1.004	28.15	Long t.b.c. (Ol'-quot; 'quot;) . .	II.III	ƒ 677.586	48.61
Niet scherp omschreven aan-				Niet scherp omschreven aan-
doeningen (74—75) ....	204 t/m 206	356	9.98	doeningen (74—75) ....	204 t/m 206	- 116.798	8.38
Breuken (50)........	118a	242	6.79	Maag- en duoden. zweer (48).	ma-b	- 56.906	4.08
Chr. Appendicitis (49) . . .	117	237	6.64	Nervositas, enz. (29°-^-®-^) . .	82lt;=	- 35.992')	2.58
Maag- en duoden. zweer (48) .	111='-''	211	5.92	Asthma (42°) .......	105	- 33.618	2.41
Nervositas, enz. . .	82'=	109 1)	3.06	Appendicitis (49)......	117	- 33.263	2.39
Oogziekten (33).......	85	107	3.00	Breuken (50)........	118»	- 30.892	2.22
Ziekten der aderen ,	94	76	2.13	Oogziekten (33).......	85	- (28.532)	2.05
Ziekten der gewrichten (66) . .	157	75	2.10	Ziekten der gewrichten (66) .	157	niet afz. bewerkt	—
Aandoeningen v/d pharynx				Aandoeningen v/d pharynx (47 )	109		—
(471-2)..........	109	65	1.82	Ziekten der aderen . .	94	„	—
Asthma (42°) .......	105	(63)	1.77	Steenen der urinewegen (57) . .	132		—
Steenen der urinewegen (57) . .	132	(50)	1.40	Buik t.b.c. (0.2).......	33		—
Buik t.b.c. (0.2).......	33	(50)	1.40	Neuritis-neuralgie (30.^) . . .	82''		—
Neuritis-neuralgie (30 0 . . .	82quot;'	(44)	1.23	Andere tumoren (14) ....	50		—
Andere tumoren (14) ....	50	nietafz. bewerkt	—	Rest............		ƒ 380.248	27.28
Rest............		878	24.61
Totaal ....		3.567	100.00	Totaal ....		ƒ1.393.835	100.00

				Kosten der	Kosten in %
Ziekten in volgorde v/d belangrijk-	Aantal	in % v/h tot.	Ziekten in volgorde v/d belangrijk-	behandelingen (in guldensquot;!	v/d totale kosten
heid v/h aantal behandelingen	behandelingen	aant. beh.	heid v/d kosten der behandelingen.	behandelingen (in guldensquot;!	v/d totale kosten
Long t.b.c. (01 '•quot;•'quot;) ....	1045	24.29	Long t.b.c. (01 '■quot;■quot;').....	ƒ 656.104	43.03
Niet scherp omschreven aandoeningen			Niet scherp omschreven aandoeningen
(74—75)............	475	11.04	(74-75)............	- 156.197	10.24
Breuken (50)...........	325	7.55	Maag- en duoden. zweer (48) . . .	- 64.251	4.21
Chr. Appendicitis (49).......	284	6.60	Nervositas, enz. .....	- 51.004	3.35
Maag- en duoden. zweer (48) . . .	246	5.72	Asthma (42°)...........	- 41.937	2.75
Nervositas, enz. .....	168	3.90	Breuken (50)...........	- 41.689	2.73
Andere tumoren (14).......	145	3.37	Appendicitis (49).........	- 39.159	2.57
Aandoeningen v/d pharynx (47	111	2.58	Buik t.b.c. (02)..........	- 36.034	2.36
Ziekten der gewrichten (66) ....	102	2.37	Andere tumoren (14).......	- (31.657)	2.08
Asthma (41°)...........	100	2.32	Ziekten der gewrichten (66) ....	- (26.206)	1.72
Oogziekten (33)..........	(86)	2.00	Steenen der urinewegen (57) ....	- (23.981)	1.57
Ziekten der aderen ....	(83)	1.93	Oogziekten (33) .........	- (21.161)	1.39
Steenen der urinewegen (57) ....	(71)	1.65	Neuritis-neuralgie (30®)......	- (21.105)	1.38
Buik t.b.c. (0.2)..........	(63)	1.46	Ziekten der aderen ....	- (13.115)	0.86
Neuritis-neuralgie (30^)......	(59)	1.37	Aandoeningen v/d pharynx (47''2)	(9.006)	0.59
Rest...............	940	21.85	Rest................	- 292.311	19.17
Totaal.......	4303	100.00	Totaal.......	ƒ1.524.917	100.00

	«			Kosten der	Kosten in %
Ziekten in volgorde v/d belangrijk-	Aantal	in % v/h tot.	Ziekten in volgorde v/d belangrijk-	behandelingen (in guldens)	v/d totale kosten
heid v/h aantal behandelingen	behandelingen	aant. beh.	heid v/d kosten der behandelingen	behandelingen (in guldens)	v/d totale kosten
Long t.b.c. '■quot;■quot;i. (Ol' quot;-'quot;).....	1046	22.87	Long t.b.c. (Cl'-quot;-quot;').....	ƒ 671.007	41.49
Niet scherp omschreven aandoeningen			Niet scherp omschreven aandoeningen
(74—75)............	470	10.28	(74-75)............	- 148.551	9.18
Breuken (50)...........	404	8.83	Maag- en duoden. zweer (48) . . .	- 70.461	4.36
Maag- en duoden. zweer (48) . . .	266	5.82	Asthma (42.0)..........	- 57.897	3.58
Appendicitis (49).........	265	5.79	Nervositas, enz. .....	- 51.772	3.20
Nervositas, enz. .....	166	3.63	Breuken (50)...........	- 51.602	3.19
Andere tumoren (14).......	157	3.43	Appendicitis (49).........	- 41.096	2.54
Andoeningen v/d pharynx (47' -2) . .	155	3.39	Buik t.b.c. (0.2)..........	- 40.532	2.51
Asthma (42°)...........	105	2.30	Andere tumoren (14).......	- (36.977)	2.29
Oogziekten (33)..........	103	2.25	Oogziekten (33)..........	- (27.980)	1.73
Ziekten der gewrichten (66) ....	102	2.23	Ziekten der gewrichten (66).....	- (24.879)	1.54
Steenen der urinewegen (57) ....	(80)	1.75	Steenen der urinewegen (57) ....	- (23.994)	1.48
Ziekten der aderen . . .	(75)	1.64	Neuritis-neuralgie (30').......	- (21.817)	1.35
Neuritis-neuralgie (30 0......	(72)	1.57	Aandoeningen v/d pharynx (47'quot;^) .	- (12.003)	0.74
Buik t.b.c. (0.2)-..........	(70)	1.53	Ziekten der aderen . . .	- (10.812)	0.67
Rest...............	1038	22.69	Rest...............	- 325.943	20.15
Totaal.......	4574	100.00	Totaal.......	ƒ1.617.323	100.00

				Kosten der	Kosten in %
Ziekten in volgorde v/d belangrijk-	Aantal	in % v/h tot.	Ziekten in volgorde v/d belangrijk-	behandelingen	v/d totale
heid v/d aantal behandelingen	behandelingen	aant. beh.	heid v/d kosten der behandelingen	(in guldens)	kosten
Long t.b.c. (Ol'-quot; quot;quot;).....	892	20.41	1 Long t.b.c.' quot;-quot;' (Ol'-quot;-quot;').....	ƒ 584.840	39.35
Niet scherp omschreven aandoeningen			Niet scherp omschreven aandoeningen
(74—75)............	506	11.58	(74-75)............	- 156.012	10.49
Breuken (50)...........	402	9.20	Maag- en duoden. zweer (48) . . .	- 67.850	4.56
Maag- en duoden. zweer (48) . . .	265	6.07	Breuken (50)............	54.171	3.64
Chr. Appendicitis (49).......	239	5.47	Nervositas, enz. (29°-4-5-6).....	- 40.965	2.76
Aandoeningen v/d pharynx (47'-2) .	199	4.55	Asthma (42°)...........	- 37.895	2.55
Andere tumoren (14).......	155	3.55	Andere tumoren (14).......	- 36.112	2.43
Nervositas, enz. .....	136	3.11	Appendicitis (49).........	- 35.410	2.38
Ziekten der gewrichten (66) ....	114	2.61	Buik t.b.c. (0.2)..........	- 34.510	3.32
Steenen der urinewegen (57) ....	98	2.24	Steenen der urinewegen (57) ....	- (31.961)	2.15
Oogziekten (33)..........	79	1.81	Ziekten der gewrichten (66).....	- (24.324)	1.64
Asthma (42°)...........	(71)	1.63	Neuritis-neuralgie (30')......	- (20.502)	1.38
Neuritis-neuralgie (30')......	(70)	1.60	Oogziekten (33)..........	- (16.535)	1.11
Ziekten der aderen . . .	(70)	1.60	Aandoeningen v/d pharynx (47*-^) .	- (15.422)	1.04
Buik t.b.c. (0.2)..........	(67)	1.53	Ziekten der aderen (37^-®'^-'') . . .	- ( 9.449)	0.64
Rest...............	1007	23.04	Rest...............	- 320.727	21.56
Totaal.......	4370	100.00	Totaal.......	ƒ1.486.585	100.00

Ziekten in volgorde v/d belangrijk- heid v/d kosten der behandelingen	Kosten der behandelingen (in guldens)	Kosten in % v/d totale kosten
Long t.b.c. (Ol.' quot;-quot;'). . .	ƒ 522.141	39.95
Niet scherp omschreven aandoeningen
(74—75)............	- 132.923	10.17
Maag- en duoden. zweer (48) . . .	- 56.372	4.32
Breuken (50)...........	- 42.752	3.27
Andere tumoren (14).......	- 36.438	2.79
Nervositas, enz. .....	- 35.446	2.71
Buik t.b.c. (0.2)..........	- 28.360	2.17
Steenen der urinewegen (57) ....	- 25.534	1.95
Neuritis-neuralgie (30®)......	- 25.043	1.92
Appendicitis (49).........	24.074	1.84
Ziekten der gewrichten (66) ....	- (21.829)	1.67
Asthma (42°) ..........	- (19.641)	1.50
Oogziekten (33)..........	- (15.609)	1.20
Aandoeningen v/d pharynx (47'-2) .	- (13.492)	1.03
Ziekten der aderen	- (10.243)	0.78
Rest...............	- 296.992	22.73
Totaal.......	ƒ 1.306.889	100.00

Ziekten in volgorde v/h	oude	Aantal behandelingen	in % v/h	Ziekten in volgorde v/d	oude	Kosten der	Kosten in
belangrijkheid v/h aantal	nomen-		totaal	belangrijkheid v/d kosten	nomen-	behandelingen	% v/d tot.
behandelingen	clatuur		aant. beh.	der behandelingen	clatuur	(in guldens)	kosten
Long t.b.c.'-quot;-quot;' (Cl'-quot;-'quot;) . . .	2 ji.II.III	5.476	22.60	Long t.b.c. '•quot;■quot;' (01 '-quot;■quot;'). .	^ji.ii.iii	ƒ3.627.719	42.72
Niet scherp omschreven aan-				Niet scherp omschreven aan-
doeningen (74-—75) ....	204 t/m 206	2.573	. 10.62	doeningen (74—75) ....	204 t/m 206	- 818.951	9.64
Breuken (50)........	118®	2.063	8.51	Maag- en duoden. zweer (48) .	ma-b	- 379.432	4.47
Maag- en duoden. zweer (48) .	llia-b	1.467	6.05	Breuken (50)........	118®	- 266.370	3.14
Appendicitis (49)......	117	1.345	5.55	Nervositas, enz. (29°-4-5-6) . .	82«=	- 244.811	2.88
Aandoeningen v/d pharynx				Asthma (42.°)........	105	- (200.523)	2.36
(471-2)...........	109	848	3.50	Appendicitis (49)......	117	- (191.575)	2.25
Nervositas, enz. (29°-4-5-6) . .	82quot;=	800	3.30	Andere tumoren (14) ....	50	- (179.575)')	2.11
Ziekten der gewrichten (66) . .	157	599	2.47	Buik t.b.c. (0.2).......	33	- (156.964)')	1.85
Oogziekten (33).......	85	(478)	1.97	Steenen der urinewegen (57) . .	132	- (126.354)')	1.49
Steenen der urinewegen (57) . .	32	(454)	1.87	Ziekten der gewrichten (66) . .	157	- (119.618)')	1.41
Ziekten der aderen .	94	(450)	1.86	Oogziekten (33).......	85	- (119.113)	1.40
Asthma (42.°)........	105	(406)	1.68	Neuritis-neuralgie (30') . . .	82^	- (108.367)')	1.28
Neuritis-neuralgie (30.®) . . .	82''	(404)	1.67	Aandoeningen v/d pharynx		- (108.367)')
Buik t.b.c. (0.2).......	33	(338)	1.39	(47 gt;-2)..........	109	- (60.552)')	0.71
Andere tumoren (14) ....	50	818 ')	3.37	Ziekten der aderen (374-5-6-7) .	94	- (52.514)')	0.62
Rest............	—	5.716	23.59	Rest............	—	- 1.840.107	21.67
Totaal ....		24.235	100.00	Totaal ....		ƒ8.492.644	100.00

Leeftijdsgroep	Aantal premiebetalende verzekerden op
	31 Dec. 1929	31 Dec. 1934
	Mannen
14 t/m 24	490 631	454 171
25 „ 34	325 729	359 440
35 „ 44	189 546	209 757
45 „ 54	137 213	134 720
55 „ 64	98 683	92 220
14 t/m 64	1 241 802	1 250 308

14 t/m	24	395 674	399 816
25 „	34	126 814	151 314
35 „	44	41 997	47 456
45 „	54	29 495	25 941
55 „	64	24 756	21 263
14 t/m	64	618 736	645 790

	c TS	in %	Aantal	in %
Beroep		van	in beroep	van
	lt; S a	totaal	werkzaam	totaal
Landbouwarbeiders.......	91	8.09	259031	14.32
Fabrieksarbeiders........	84	7.47	?	?
Administratief personeel ....	63	5.60	132789	7.34
Losse Arbeiders........	54	4.80	32707	1.81
Timmerlieden.........	45	4.00	62394	3.45
Drukkers en Letterzetters ....	42	3.74	13051	0.72
Arbeiders in Metaalnijverheid en
Scheeps- en Rijtuigbouw; Ijzer-
werkers ...........	41	3.64	18408	1.02
Chauffeurs...........	39	3.47	30612	1.69
Sjouwers, Haven- en Transport-
arbeiders...........	37	3.29	44451	2.46
Magazijn- en Pakhuispersoneel. .	35	3.11	54913	3.03
Grondwerkers.........	33	2.93	33628	1.86
Dekpersoneel.........	32	2.85	34943	1.93
Sigarenmakers.........	27	2.40	13900	0.77
Loopknecht en Besteller ....	26	2.31	49691	2.75
Bankwerker..........	25	2.22	53099	2.93
Metaaldraaiers.........	24	2.13	14450	0.79
Winkelbedienden........	24	2.13	22165	1.22
Machinisten en Motordrijvers . .	23	2.04	13342	0.74
Schilders...........	20	1.78	33750	1.87
Electriciens..........	20	1.78	18280	1.01
Reizigers, Agenten enz......	19	1.69	31138	1.72
Metselaars...........	19	1.69	24409	1.35
Stokers............	15	1.33	10800	0.60
Mach. Houtbewerkers.....	15	1.33	10241	0.57
Broodbakkers enz.......	14	1.24	26385	1.46
Monteurs...........	14	1.24	9678	0.53
Smeden............	13	1.15	19218	1.06
Slagers ............	13	1.15	18711	1.03
Schoenfabriekarbeiders.....	13	1.15	9205	0.51
Steenfabriekarbeiders......	12	1.07	14810	0.82
Opperman en bouwvakarbeider. .	11	0.98	20625	1.14
Overige beroepen.......	181	15.20	678659	37.50
Totaal..........	1124	100%	1809483	100%

Bedrijfsgroep	Aantal Ulcuslijders	In % van het totaal	Percentage van de bedrijfsgroep in de be- volking (Telling 1930)
Landbouw.....	143	12.1%	20.1%
Nijverheid.....	526	44.5%	38.8%
Visscherij en Jacht .	3	0.3%	0.5%
Handel en Verkeer. .	322	27.3%	21.8%
Huiselijke diensten .	54	4.6%	7.6%
Overige......	133	11.2%	11.2%
Totaal.....	1181	100.0%	100.0%

Leeftijdsgroep	Aantal patienten	In % van het totaal
15 t/m 25 jaar	192	16.2%
26 „ 35 „	504	42.7%
36 „ 45 „	308	26.1%
46 „ 55 „	149	12.6%
56 „ 65 „	28	2.4%
Totaal	1181	100.0%

Doodsoorzaak	G.E.	Billr. I	Billr. II	Uitsch.	Tot.
Bloedingen.....	5	2		2	9
Hardnekkig braken . .	12	-	3	-	15
Longaandoening . . .	11	2	12	4	29
Hartzwakte.....	9	—	5	—	14
Peritonitis door naad-					14
insufhcientie ....		4	7	—	11
Totaal.....	37	8	27	6	78

Operatie/Leeftijd	Aantal	v.	• O.	I.	R.
G. E. 15 25 j. . .	111	94	4	6	7
G. E. 46 65 j. . .	105	76	13	15	1
Resectie 15—25 j. . .	74	65	7	2
Resectie 46—65 j. . .	67	53	9	5

Operatie/Leeftij d	Aantal	v.	O.	1.	R.
G. E. 15 25 j. .	100%	84.7%	3.6%	5.4%	6.3%
G. E. 46 65 j. .	100%	72.4%	12.4%	14.3%	0.9%
Resectie 15—25 j. .	100%	87.8%	9.5%	2.7%	0.0%
Resectie 46—65 j. .	100%	79.2%	13.4%	7.4%	0.0%

	c	in%	Aantal	in %
Beroep		van	in beroep	van
	lt; 15 0.	totaal	werkzaam	totaal
Huispersoneel.........	30	52.63	266529	41.30
Winkelpersoneel........	11	19.29	42330	6.56
Verpleegsters.........	6	10.53	23290	3.61
Kantoorpersoneel........	3	5.26	47855	7.42
Overige Beroepen........	7	12.30	265369	41.11
Totaal..........	57	100%	645373	100%