PROEFSCHRIFT
ter verkrijging van den graad van
Doctor in de Geneeskunde aan de Rijks-
Universiteit te Utrecht, op gezag van
den Rector-Magnificus Dr. F. H. Quix,
Hoogleeraar in de Faculteit der Genees-
kunde, volgens besluit van den Senaat
der Universiteit tegen de bedenkingen
van de Faculteit der Geneeskunde te
verdedigen op Dinsdag 25 Juni 1940
des namiddags te 4 uur
door

X. Beschouwingen naar aanleiding van de in het voor-
gaande hoofdstuk beschreven waarnemingen. . . 77

Het gereedkomen vati dit proefschrift stelt mij in de ge-
legenheid tot hen, die tot mijn vorming hebben bijgedragen.
Woorden van dank te richten.

Ik wend mij daarbij in de eerste plaats tot hem, die mij in
de afgeloopen jaren wel het meest in alle opzichten tot een
onmisbare steun is geweest.

Zeerervaren, beste Vader, zonder de vele gesprekken der
laatste jaren, waardoor mij ongemerkt de beginselen, nood-
zakelijk voor de vorming tot geneesheer werden bijgebracht,
zou mijn opleiding niet volledig geweest zijn. Meer en meer
dringt het tot mij door welk een voorrecht het is en welke
verplichtingen het met zich brengt, een telg te zijn van ge-
slachten, waaruit vele geneesheeren zijn voortgekomen. Van
uwe rijke ervaring op het gebied van de ziekten van maag
en darmkanaal heb ik reeds thans in vele opzichten profijt
getrokken. Van ganscher harte hoop ik, dat wij nog vele jaren
in de gelegenheid zullen kunnen zijn, op de zelfde prettige
wijze als in den korten tijd, dat ik naast U werkzaam ben, het
geval is geweest, samen te werken.

U, Hoogleeraren en Docenten van de Medische en Philo-
sophische Faculteit van de Utrechtsche Universiteit ben ik zeer
erkentelijk voor het van U genoten onderwijs.

Hooggeleerde de Langen, voor den tijd, gedurende welken
ik in Uwe Kliniek als assistent werkzaam mocht zijn ben ik
U zeer dankbaar. Niet zoozeer voor de gelegenheid, die ge
mij hebt geboden dit proefschrift te bewerken, als wel voor
de wijze waarop ge mij steeds tot het werk, dat door den loop
der omstandigheden in moeilijkheden dreigde te geraken, hebt
aangespoord en niet in de laatste plaats voor de aanwijzingen,
die tot nieuwe gezichtspunten hebben geleid, ben ik U zeer

Niet licht zal ik vergeten hoeveel steun ge mij hebt geboden
bij mijn pogingen mij verder op het gebied der gastro-entero-
iogie te bekwamen.

Hooggeleerde Hijmans van den Bergh, de U eigen wijze
van denamp;n en de critiek waaraan ge U zelve steeds onderwierp
en die ge Uwe assistenten nimmer spaarde, hebben een onuit-

wishaar stempel gedrukt op mijn klinisch denken en mijn
therapeutisch handelen. In de huidige omstandigheden, waarin
geestelijke waarden op den achtergrond dreigen te geraken,
is het heilzaam terug te denken aan den onbezorgden tijd, dat
ik als assistent in Uw kliniek onder Uw leiding mij mocht
wijden aan de problemen van de Interne Geneeskunde.

Zeergeleerde Grotepass, U ben ik dankbaar voor den steun,
dien ge met Uw diepgaande kennis van het mij bezighoudende
onderwerp, mij hebt willen verleenen.

Zeergeleerde Hulst, zeergeleerde Jordan, dankzij Uw veel-
zijdige kennis en groote klinische ervaring hebt ge zeer veel
tot mijn vorming bijgedragen. De aangename wijze, waarop
gij anderen van Uw gaven weet deelachtig te doen worden,
is daarvan wel de voornaamste oorzaak. Aan de jaren, ge-
durende welke ik onder Uwe leiding arbeidde, zal ik steeds
de meest prettige herinnering bewaren.

De assistenten met wie ik in de afgeloopen jaren mocht
samenwerken ben ik bijzonder dankbaar voor hunne vriend-
schap en voor de hulp, die zij mij hebben verleend bij het
bewerken van dit proefschrift.

Ook de verpleegsters, zonder welker toegewijde hulp ik niet
in staat geweest zou zijn het benoodigde materiaal te ver-
krijgen, betuig ik mijn welgemeenden dank.

Tenslotte gedenk ik met groote dankbaarheid hetgeen het
lidmaatschap van het Utrechtsch Studentencorps mij heeft
geboden.

Dank zij de schitterende onderzoekingen door Fischer en
Schümm en hunne leerHngen over de bloedkleurstofFen in de
jaren na 1920 verricht, zijn wij thans tot in de bijzonderheden
op de hoogte van de samenstelling der prosthetische groep van
haemoglobine. Zij hebben ons bovendien bekend gemaakt met
een groot aantal afbraakproducten van deze kleurstof en hebben
gevonden, dat deze in het planten- en dierenrijk alom in ver-
schillende vormen voorkomen. Wij weten nu, dat onder phy-
siologische omstandigheden, bijvoorbeeld in de ontlasting van
gezonde personen, bloedafbraakproducten (porphyrinen) aange-
toond kunnen worden. Bij tal van ziekten wordt het bloed op
verschillende wijzen afgebroken, zoodat onderling afwijkende
porphyrinen worden gevormd, die met de urine en vooral met
de ontlasting worden uitgescheiden.

De chemische samenstelling van vele dezer stoffen is ons tot
in bijzonderheden bekend evenals hunne eigenschappen. Het
is genoemde onderzoekers en ook Kämmerer zelfs gelukt een
groot aantal dezer afbraakproducten in het laboratorium te
bereiden, i)

Het was bij onderzoekingen van dezen aard, dat een afbraak-
product werd gevonden, dat door Fischer en Schümm onge-
veer tegelijkertijd werd beschreven.

H. Fischer en Lindner 2) deelden in 1926 mede, dat zij bij
hunne proeven, gericht op het verkrijgen van porphyrinen, een
tot op dat oogenblik nog niet bekende stof hadden gevonden.
Bij hun proeven de bloedrotting zoo te leiden, dat een maximum
aan porphyrinen zou worden verkregen, merkten zij op, dat bij
het rottingsproces van ossenbloed na verloop van vele maanden
in soda-alcalisch milieu bij 37° C slechts zeer weinig porphyrine
gevormd was. Waar verwacht werd, dat bij het gebruikelijke
spectroscopische onderzoek de voor porphyrine typische ab-
sorptiebanden zichtbaar zouden worden, bleek, dat het bloed
een omzetting had ondergaan, die zich in een verandering van
het haemochromogeen absorptiespectrum uitte. Laatstge-

noemde stof geeft een tweehandig absorptiespectrum waarvan
de donkerste band bij 557 fi,[i en een zwakkere en dunnere
band bij 527 ^ifx gelegen is. Het bleek nu, dat tijdens het rottings-
proces deze eerste band langzamerhand verschoof naar blauw,
zoodat tenslotte na 8 maanden rotting de haemochromogeen-
absorptieband geheel verdwenen was. Een band waarvan het
maximum bij 545 nji. gelegen was en een veel zwakkere band
bij 516 (jifi, bleven over.

Er was dus geen porphyrine ontstaan, doch het bloed was
tot een nog niet bekende stof omgezet.

ScHUMM deelde in 1925 mede bij overeenkomstige proeven
geheel onafhankelijk van eerstgenoemde onderzoekers een
zelfde verschijnsel te hebben opgemerkt.

Reeds eerder had hij waargenomen, dat in faeces van personen,
die bloedhoudend voedsel genuttigd hadden, stoffen aanwezig
waren, die in alcalisch milieu (pyridine) spectroscopisch onder-
zocht, een absorptiespectrum vertoonden, bestaande uit twee
dicht bij elkaar gelegen banden bij 557 en 545 (ji[i,. Hij vermoedde,
dat de meest naar blauw gelegen band evenals de eerste (haemo-
chromogeenband) op de aanwezigheid van een tweede bloed-
afbraakproduct zou wijzen.

ScHUMM kon verder de aanwezigheid van deze onbekende
stof aantoonen in de faeces van personen, die alleen bloedworst
als bloedhoudend voedingsmiddel gebruikt hadden, in die van
een patiënt lijdende aan carcinoma ventriculi en in die van twee
patiënten met een bloedend ulcus ventriculi. Bij zijn latere
onderzoekingen vond Schumm deze stof herhaaldelijk in de
ontlasting van personen met bloedingen in het maagdarm-
kanaal. In de meeste gevallen komt deze stof tezamen met
haematine voor. Er werd door Schumm echter ook eenige
malen in de faeces uitsluitend een stof gevonden, die bij spec-
troscopisch onderzoek een band bij 545 (X[ji en een band bij
516 [i.[ji vertoonde.

Zooals te verwachten was, werd reeds spoedig aan de stof
een naam gegeven. Schumm spreekt in een van zijn eerste
publicaties van copratine. Hij vermeldt, dat over een dergelijke
stof noch door Billing in diens Atlas der Haemochromogene,
noch ook door Leers, Ziemke, Hoppe-Seyler-Thierfelder
in hunne leerboeken wordt gesproken.

H. Fischer en Lindner slaagden erin de genoemde stof te
kristalliseeren en in zuiveren vorm te bereiden. Na het op-
stellen van de structuurformule gaven zij haar den naam
deuterohaematine.

Zij eischten, zoo het Schümm zou mogen gelukken de iden-
titeit van het door hem beschreven copratine en de door
analyse tot in onderdeelen bekende zuivere verbinding te be-
wijzen, volgens oud gebruik den naam copratine te schrappen
en in den vervolge door deuterohaematine te vervangen.

Wij zullen ons, daar genoegzaam vaststaat, dat het door
Schümm beschreven, in de ontlasting voorkomende bloedaf-
braakproduct en het door Fischer nader bekend geworden
bloedrottingsproduct identiek zijn, in dit proefschrift van den
naam deuterohaematine bedienen.

Na Schümm en Fischer hebben zich tal van onderzoekers
met deuterohaematine beziggehouden. Sommigen van hen
meenen aan het voorkomen van deuterohaematine in de ont-
lasting geen bijzondere waarde te mogen hechten. Anderen
daarentegen zijn van oordeel, dat de aanwezigheid van de stof
van belang kan zijn bij differentiaal diagnostische overwegingen.

Wij hebben getracht ons aan de hand van een aantal onder-
zoekingen een oordeel te vormen over de beteekenis van
deuterohaematine, in het bijzonder over zijn klinische be-
teekenis.

Daarenboven hebben wij gezocht naar de omstandigheden,
die tot de vorming van de stof in het menschelijk lichaam bij-
dragen.

Zooals in de inleiding reeds in het kort werd vermeld, hield
vooral ScHUMM zich in de jaren 1920—1925 in het bijzonder
bezig met het onderzoek van de stoffen, die ontstaan tijdens
rotting van vleesch, organen en bloed van dieren en men-
schen. 3) 4) 5) 6)

Zoo vond hij o.a. bij rotting van vleesch bijvoorbeeld
porphyrinen, die haematinen opleverden, waarvan de bijbe-
hoorende haemochromogenen in alcalisch milieu absorptie-
spectra toonden, die van het van haematine afgeleide haemochro-
mogeen (Verdauungshaematine van von Zeyneck) min of meer
duidelijke verschillen vertoonden.

Bij voortgezet onderzoek van de bij rotting van vleesch en
bloed ontstane haemochromogenen en haematinen vond
ScHUMM absorptiespectra, die wezen op de aanwezigheid van
een mengsel van de ijzerverbindingen van verschillende reeds
bekende porphytinen en die bovendien het bestaan van enkele
nog niet geïdentificeerde porphyrinen deden vermoeden.

De absorptiebanden, die kenmerkend zijn voor het van a-hae-
matine afgeleide haemochromogeen, liggen bij 557 (j.[i. en 526—
527 (deze laatste band is veel zwakker dan de eerste band).
Bij de bedoelde rottingsproeven vond Schumm nu, dat het
kleurstofmengsel bestond uit stoffen, die haemochromogeen-
spectra opleverden waarin absorptiebanden zichtbaar waren bij
550, 549 en 548 (xji,. Deze banden wezen dus op de aanwezigheid
van de van meso-, copro- en haematoporphyrine afgeleide
haemochromogenen. Het grootste en opvallendste verschil met
het a-haemochromogeenabsorptiespectrum gaf een omzettings-
product, dat verkregen was uit menschenbloed door langdurige
rotting bij 37° C na enting met een „bloedcultuurquot;.

In alcalisch milieu (pyridine-hydrazinehydraat) bedroeg het
verschil in afstand tusschen den sterksten band van het bekende
haemochromogeen van haematine en den eersten band van het
tot op dat oogenblik onbekende secundaire omzettingsproduct:
12 [Xfji. Deze band lag dus bij 545 [i.[x.

Ook het na ontijzeren uit deze stof verkregen porphyrine
vertoonde een absorptiespectrum, dat ten opzichte van dat
van de reeds bekende porphyrinen een afwijkende hgging
bleek te hebben: het bandencomplex was in zijn geheel naar
violet verschoven. Het verschil in ligging van den eersten en
sterksten band was ten opzichte van die van haematoporphyrine
11 [xii, ten opzichte van die van haematoporphyrine van Nencki
2.5—3 [xix, ten opzichte van die van meso- en coproporphyrine
1.5

Doch niet alleen bij de rotting van bloed in vitro werd dit
vooralsnog onbekende afbraakproduct gevonden. Het was
ScHUMM^) bij het onderzoek van faeces van personen, die
bloedvrij voedsel tot zich genomen hadden, opgevallen, dat het
absorptiespectrum der faeces in alcalisch milieu in sommige
gevallen afwijkingen vertoonde. Een zelfde liggingsverandering
der banden vond hij bij het onderzoek van faeces van personen,
die aan een bloeding in het darmkanaal leden.

Hij vond namelijk naast den absorptieband van haematine
bij 557 [ji[x een tweeden band bij 545 (lu. Het lag op grond van
de bovenvermelde bevindingen voor de hand aan te nemen,
dat ook in deze gevallen naast haematine een secundair omzet-
tingsproduct van de bloedkleurstof aanwezig was, dat met de
vermelde, door rotting van vleesch verkregen stoffen, op één
lijn gesteld kon worden.

Wanneer bij de pyridine-hydrazinehydraat proef met faeces
verricht een absorptiespectrum zichtbaar werd, dat slechts één
donkeren band bij 545 |ji(j, en een veel zwakkeren band bij 516 (x[j.
vertoonde, dan mocht volgens den stand der toenmalige kennis
Wel verondersteld worden, dat een omzettingsproduct van bloed-
kleurstof of haematine zich in de faeces moest bevinden. Was te
voren zeker geen bloedhoudend voedsel genuttigd, dan oordeelde
ScHUMM de mogelijkheid niet uitgesloten, dat de aanwezigheid
van de nog niet nader geïdentificeerde stof als een bewijs voor
een voorafgegane bloeding zou mogen worden aangevoerd.

*) Een der eersten, die bij het spectroscopisch faecesonderzoek een dub-
belbandig absorptiespectrum waarnam, was waarschijnlijk Bischoff (Diss.
Lausanne 1920) Daar het spectroscopisch onderzoek toen nog in de
kinderschoenen stond, wist deze onderzoeker deze vondst nog niet naar
■waarde te schatten.

Deze veronderstelling hield tevens in, dat zou moeten worden
aangenomen, dat de stof ook in het darmkanaal kan ontstaan.

Uit het in de faeces gevonden secundaire omzettingsproduct
kon ScHUMM eveneens een porphyrine bereiden, dat met het
porphyrine, bereid uit de bij rotting van vleesch verkregen
haematine-achtige stof, identiek bleek te zijn. Na invoering
van een ijzeratoom vormde zich dan ook weer het bijbehooren-
de haematine.

Toen ScHUMM nu in de faeces herhaaldelijk de ons bezig-
houdende stof gevonden had, deed zich bij hem de vraag voor
of met zekerheid mocht worden aangenomen of zij in den darm
uit bloed of haematine gevormd wordt en in het bijzonder of
haar aanwezigheid als bewijs voor een bloeding mocht worden
beschouwd. Wanneer de stof te zamen met haematine in de
faeces voorkomt, behoeft men aan het bestaan van een darm-
bloeding niet te twijfelen, daar het ontstaan van haematine uit
bloedkleurstof volkomen vast staat. Anders is het, wanneer,
zooals meermalen door Schumm werd gevonden, slechts de
onbekende stof bij het spectroscopisch onderzoek wordt aan-
getroffen. Het kwam er dus op aan zekerheid te verkrijgen om-
trent het al of niet enterogene ontstaan van de stof, die door
Schumm in een der bedoelde publicaties copratine werd ge-
noemd.

Te meer was een oplossing van deze vraag van belang, daar
met name in de forensische geneeskunde zoo groote waarde
gehecht wordt aan het spectroscopisch onderzoek van faeces.

Schumm onderzocht nu de ontlasting van een aantal perso-
nen en was in staat copratine (wij zullen ons om redenen, die
reeds eerder werden uiteengezet, in den vervolge van den naam
deuterohaematine bedienen) in de ontlasting van de volgende
proefpersonen aan te toonen:

3.nbsp;denzelfden persoon na eenige dagen volkomen vleesch-
vrije voeding. (In dit geval werd uitsluitend deutero-
haematine gevonden.)

4.nbsp;een gezonden volwassene, wien geen beperkende maat-
regelen wat betreft voeding waren opgelegd.

Op grond van deze bevindingen meent Schumm te mogen
besluiten tot het enterogene ontstaan van deuterohaematine.

Dat de ontlasting van den onder no. 3. beschreven persoon
toch deuterohaematine bevatte, moge vreemd schijnen. Het is
echter ook uit de onderzoekingen van later te noemen onder-
zoekers gebleken, dat, van het oogenblik af dat geen bloed-
houdend voedsel genuttigd wordt, eenige dagen verloopen voor-
dat de darm alle resten van dit voedsel heeft verwijderd.
Schumm geeft dan ook zelf aan, dat eerst eenige dagen na het
ophouden van vleeschgebruik geen spoor deuterohaematine
in de ontlasting meer gevonden kan worden.

Schumm vermeldt te zelfder plaatse, dat het van dit deutero-
haematine afgeleide porphyrine waarschijnlijk ook enterogeen
kan ontstaan, daar hij het in de ontlasting van een man, die
tevoren bloedworst had gebruikt, kon aantoonen en na invoering
van een ijzeratoom als deuterohaematine kon identificeeren.

Het gelukte Schumm niet deuterohaematine in gal of in
groene groenten aan te toonen. Wel schijnt het volgens hem
af en toe (eenmaal op 20 gevallen) in meconium voor te komen.

Wederom wijst Schumm er op, dat bij het uittreden van zeer
kleine hoeveelheden bloed in het darmkanaal herhaaldelijk uit-
sluitend deuterohaematine werd gevonden.

Dat de stof ook kan voorkomen in de faeces van personen,
die tevoren gekookt bloed of haemine, dat volgens von Zeyneck
bereid was, gebruikt hadden, wordt door Schumm aange-
geven, terwijl hij tevens vermeldt in staat geweest te zijn
deuterohaematine te bereiden, door een mengsel van gist en
konijnenbloed te laten rotten.

Meer dan alleen theoretische beteekenis kent Schumm ®) aan
deuterohaematine toe op grond van een volgende waarneming.

De ontiasting van een patiënt, die aan carcinoma ventriculi
leed, bleek slechts sporen haematine en verdere bloedafbraak-
producten te bevatten, terwijl daarentegen het gehalte aan
deuterohaematine en het daarvan afgeleide porphyrine zeer
groot bleek te zijn.

dat de aanwezigheid van deuterohaematine als bewijs voor het
bestaan van een kleine bloeding in het darmkanaal mag worden
aangevoerd, wederom bevestigd.

Te zelfder plaatse vermeldt schrijver intusschen weer twee
patiënten te hebben kunnen onderzoeken, die aan „maagbloe-
dingenquot; leden. De ontlasting van den één bevatte behalve
haematine ook deuterohaematine. De faeces van den tweeden
patiënt bevatte behalve weinig haematine overwegend deute-
rohaematine. Over de oorzaak van de bloedingen wordt niets
vermeld.

Het aantal onderzoekers, dat zich met het deuterohaematine
heeft beziggehouden, is gering. Toch zijn nog enkele publi-
caties, vrijwel uitsluitend van Duitsche zijde, verschenen waarin
de omstandigheden, waaronder deuterohaematine voorkomt,
nader worden besproken.

Haurowitz 1®), terugkomende op de onderzoekingen van
Schümm, meent, dat, daar de bloedkleurstof van verschillende
dieren wisselende resistentie hebben ten opzichte van zuren,
logen en misschien fermenten, geen conclusies mogen worden
getrokken uit proeven waarbij bloed, dat op een of andere wijze
behandeld en daardoor misschien veranderd is, per os wordt
toegediend. Daarom deed hij eenige proeven met personen,
die citraat-menschenbloed tot zich namen. Na het toedienen
van 50 cc op 10° C afgekoeld menschenbloed, onderzocht hij,
onder in acht neming van de gebruikelijke voorzorgsmaat-
regelen, de ondasting op natief bloed, haemine-derivaten en
porphyrinen.

De door hem onderzochte proefpersoon bleek inderdaad
haematine doch tevens deuterohaematine met de ontlasting uit
te scheiden. De hoeveelheden waren zoo groot, dat quantita-
tieve metingen konden worden verricht. Dit geschiedde door
mengsels van proto- en deuterohaematine van bekende samen-
stellingen voor een handspectroscoop met de uit de ontlasting
verkregen extracten te vergelijken. Zoo vond Haurowitz bij
een persoon een verhouding van 85 % proto-(a-haematine)
tot 15 % deuterohaematine.

Een tweede proef leerde in overeenstemming met hetgeen
Schümm reeds eerder had aangegeven, dat gedurende de dagen
volgende op die waarop menschenbloed werd gebruikt, het

gehalte aan deuterohaematine toenam. In onderstaande tabel
worden de in de ontlasting van dezen patiënt teruggevonden
hoeveelheden haematine en deuterohaematine opgegeven. Ge-
durende de eerste proefdagen werd een dieet vrij van vleesch
en groene groenten gehouden. Op den vierden proefdag werd
50 cc menschenbloed gebruikt, bevattende 6.6. gram haemo-
globine.

De halfquantitatieve schatting leerde, dat 90 % van het op-
genomen bloed als protohaematine en 6.5 % als deuterohaema-
tine werd uitgescheiden. Uit de tabel blijkt nog, dat ook door
Haurowitz de aanwezigheid van deuterohaematine bij een
algemeen dieet werd vastgesteld.

Genoemde schrijver is er van overtuigd, dat de vorming
van deuterohaematine op een rottingsproces berust: bij splitsing
van de menscheüjke bloedkleurstof door pepsine, trypsine en
de combinatie van deze fermenten werd spectroscopisch slechts
protohaematine gevonden.

Hulst ii) was de eerste, die aan het voorkomen van deutero-
haematine in de ontlasting klinische beteekenis toeschreef. Bij
het spectroscopisch onderzoek van de ontlasting van een aantal
patiënten, hjdende aan ziekten, die tot bloedingen in het maag-
darmkanaal aanleiding hadden gegeven, komt hij tot de con-
clusie, dat deuterohaematine veel vaker in de ontlasting van
patiënten, lijdende aan carcinoma ventriculi voorkomt, dan in
de ontlasting van patiënten, die lijden aan een ulcus (dus
„benignequot; bloeding). Hij geeft de volgende getallen, welke
hier nog eens mogen worden aangehaald.

Een eerste groep omvat 38 patiënten, waarvan 29 een car-
cinoma ventriculi en 3 een carcinoma oesophagei, 1 een car-
cinoma capitis pancreatis en 5 een carcinoma coli hadden.

haematine gevonden namelijk in die van 5 lijders aan carcinoma
ventriculi, 3 lijders aan carcinoma oesophagei en 1 patiënt
met een malignen tumor van den kop van het pancreas *).

Hoewel het aantal malen, dat de faeces van eiken patiënt werd
onderzocht wel wordt opgegeven, blijkt niet of deuterohae-
matine steeds in elk monster ontlasting werd aangetroffen.
Slechts van 1 patiënt wordt een geheele serie onderzoekingen
gemeld, waaruit bUjkt, dat het onderhavige afbraakproduct
niet constant aanwezig was: tijdens een periode van 31 dagen
gedurende welke 13 monsters ter onderzoek kwamen, werd in
3 opeenvolgende monsters (de 9e, 10e, en 11e) geen deute-
rohaematine gevonden.

Een tweede groep omvat 37 patiënten, allen lijdend aan
ulcus ventriculi of duodeni. Slechts in de ontlasting van één
dezer patiënten werd deuterohaematine gevonden.

Hulst bespreekt de mogelijke oorzaken van deze verschillen
en overweegt de volgende mogelijkheden:
aard der voeding,
hoeveelheid maagzuur,
graad van anaemie,
bestaan van obstipatie of diarrhee.

Op grond van hetgeen de ziektegeschiedenissen der patiënten
daaromtrent leeren, neemt Hulst aan, dat deze factoren geen
invloed op het al of niet ontstaan van deuterohaematine
hebben.

Ook acht Hulst het een verzinsel het verschil uit den aard
der bloeding te verklaren. Het lijkt hem echter niet onmogelijk,
dat een verandering in de samenstelling van het bloed de vorming
van deuterohaematine in het darmkanaal van een bepaalde
categorie patiënten begunstigt. Deze verandering in samen-
stelling van het bloed kan plaats hebben ergens in het lichaam,
zoodat het geheele circuleerende bloed veranderd is. Het is
echter ook mogelijk, dat een dergelijke verandering kan plaats
vinden in een ziekelijk proces, dat zich in het slijmvlies van het
maagdarmkanaal afspeelt, bijvoorbeeld een carcinoom.

*) De ontlasting van deze drie patiënten met carcinoma oesophagei en
van twee patiënten met carcinoma ventricuh bevatte ook geen haematine
of protohaemochromogeen, wel porphyrinen.

rottingsptocessen in den darm wordt aangeboden, van over-
wegend belang is, vindt volgens Hulst steun in het resultaat van
eenige proeven, die hij in navolging van o.a. Schumm verrichtte.

Wanneer proefpersonen, die te voren geen vleesch gebruikt
hadden, bloedworst *) nuttigden, gelukte het in vele gevallen
in hun ontlasting deuterohaematine aan te toonen. Hulst was
echter niet in staat deuterohaematine te vinden in de faeces
van een 10-tal personen, die 50 cc eigenbloed terstond nadat
het per venapunctie ontnomen was, nuttigden. (Deze laatste
resultaten zijn in lijnrechte tegenspraak met die van eenige
anderen, o.a. Hacker). Hoe dit ook zij, men moet toegeven, dat
wanneer in overigens gelijkblijvende omstandigheden per os
toegediend bloed in den eenen vorm wel doch in den anderen
vorm niet tot het ontstaan van deuterohaematine aanleiding
geeft, de bovengenoemde veronderstelling van Hulst aanneme-
lijk lijkt. Zij opent eo ipso de mogelijkheid langs experimen-
teelen weg haar waarde te toetsen o.a. door het antwoord te
Zoeken op de vragen, die Hulst aan het einde van zijn proef-
schrift stelt en die luiden: hoe wordt het bloed van een patiënt,
lijdende aan carcinoom van den darm, in het spijsverterings-
kanaal van een gezonden proefpersoon afgebroken; geschiedt
deze afbraak op dezelfde wijze met het bloed van een patiënt,
die lijdt aan een carcinomateuse aandoening elders in het
lichaam?

Boas 12) vermeldt, dat hij eveneens herhaaldelijk deutero-
haematine in faeces-monsters heeft gevonden, doch dat het
percentage van de patiënten, die aan carcinoom leden, geringer
Was dan Hulst aangeeft. Boas vond deuterohaematine niet
Zelden bij darmbloedingen van ontwijfelbaar goedaardigen
oorsprong. „In ieder geval wijst het herhaalde voorkomen van
deuterohaematine in de ontlasting van patiënten, die aan car-
cinoom lijden, op een versterkte rotting in het darmkanaal
Zooals vaak bij maligne gezwellen wordt waargenomen.quot;

Hacker 13) vindt bij aanwezigheid van haematine herhaalde-
lijk deuterohaematine en deuteroporphyrine en wel in die ge-
vallen waar zeer kleine hoeveelheden bloed in den darm uit-
gestort waren. Hij uit reeds het vermoeden dat er wel eens
Verband zou kunnen büjken te bestaan tusschen anaciditeit

Bij de quantitatieve bepalingen van deuterohaematine be-
dient Hacker zich van een kunstmatig bereid deuterohaematine
in een verdunning van 1 : 200 000 als vergelijkingsmateriaal.
Van goed gedroogde faeces wordt ^/g gr met 2.4 cc ijsazijn ver-
wreven en in 18—36 cc pyridine uitgeschonken.

Het verkregen filtraat wordt daarna snel, na toevoeging van
hydrazinehydraat, voor een vergelijkingsspectroscoop met de
testvloeistof vergeleken.

Naar aanleiding van het onderzoek van Hulst vroeg Hacker
zich af of de door Schumm verdedigde meening, dat deutero-
haematine reeds onder physiologische omstandigheden voor-
komt, juist is of dat het slechts bij verschillende ziekten van het
darmkanaal aantoonbaar wordt.

Hij komt dan in overeenstemming met Haurowitz i^) tot
de conclusie, dat na het gebruik van eigenbloed wel degelijk
deuterohaematine aantoonbaar is en meent hiermede de op-
vatting van Hulst, dat deuterohaematine vrijwel uitsluitend
voorkomt bij patiënten, lijdende aan een carcinomateuse aan-
doening van het darmkanaal, weerlegd te hebben. Misschien
niet geheel terecht, daar Hulst wel degelijk onder omstandig-
heden, waarbij niet van een ziekelijke aandoening sprake was,
in staat was deuterohaematine aan te toonen (men denke aan
de ook door Hulst uitgevoerde proef met bloedworst).

Overigens verandert deze meening niets aan de opvatting
van Hulst, dat het door een carcinomateuse aandoening ver-
anderde bloed mogelijk sneller en vaker in deuterohaematine
wordt omgezet dan bloed van patiënten met benigne aan-
doeningen of dierlijk bloed, dat per os genuttigd is.

Nagaande in welke hoeveelheden deuterohaematine met de
faeces wordt uitgescheiden na het gebruik van eigenbloed,
merkte Hacker op, dat in twee proefreeksen duidelijke ver-
schillen waren aan te toonen.

Na het toedienen van 20 cc eigenbloed werd bij de eerste
proef 1.3 gram deuterohaematine teruggevonden, bij een
tweede proef bedroeg de teruggewonnen hoeveelheid 3.3 gr *).
Het eenige verschil tusschen beide proeven was, dat gedurende

*) Het is ons niet duidelijk hoe uit 20 cc bloed, die ruim 2.5 gram haemo-
globine bevatten, 1.3 resp. 3.3 gram haematine kan worden teruggevonden.

de tweede periode „geringequot; obstipatie bestond, hetgeen
schr. de opmerking ontlokt, dat de vermeerdering van de hoe-
veelheid deuterohaematine bij langer duur tusschen opname
en uitscheiding van het bloed een bewijs zou zijn voor de op-
vatting, dat het omzettingsproces van bacteriochemischen aard
is. Dientengevolge is het verklaarbaar, dat een dergelijk proces
bij langer duur vollediger kan zijn. Deze veronderstelling heeft
Hacker echter niet aan verdere onderzoekingen getoetst.

In zijn conclusies vermeldt Hacker, dat wanneer eigenbloed
gebruikt werd, de hoeveelheid in de faeces teruggevonden
deuterohaematine ongeveer de helft was van de hoeveelheid
teruggevonden haematine.

Ook Hacker meent in overeenstemming met Hulst dat de
aard van het toegediende bloed van invloed is op de hoeveel-
heid deuterohaematine, die in de ontlasting kan worden ge-
vonden. Toen hij nameüjk dierlijk bloed, dat met 10—20 maal
de hoeveelheid absolute alkohol gemengd was, na eenige dagen
affiltreerde, droogde en aan een proefpersoon toediende, vond
hij oppervlakkig geschat veel meer deuterohaematine dan
haematine in de ontlasting terug. Of aan deze waarneming
waarde mocht worden gehecht werd helaas niet verder nage-
gaan.

Tenslotte concludeert Hacker op grond van zijn proeven, dat
bloed, hetwelk zich in den darm bevindt, des te vollediger in
deuterohaematine wordt omgezet naarmate deze hoeveelheid
bloed geringer is.

Verhagen deed een mededeeling i^) over het voorkomen van
deuterohaematine bij een reeks door hem onderzochte patiën-
ten. Van de resultaten gaf hij de tabel op blz. 14.

Hieruit volgt, dat in de ontlasting van patiënten met carci-
noom steeds deuterohaematine werd gevonden, dat in de ont-
lasting van patiënten met ulcera herhaaldelijk deuterohaema-
tine werd aangetroffen, doch in tegenstelling met de vorige
gtoep niet constant. Men zij dus volgens schr. voorzichtig
tgt;ij de beoordeeling van zijn resultaten en hechte bij zijn diffe-
tentiaaldiagnostische overwegingen voorloopig niet te veel
Waarde aan de aanwezigheid van de stof.

Bij de poging om de oorzaak van het ook ons bezighoudende
Verschijnsel op te sporen, deed Verhagen eenige proeven en

rangschikte de resultaten naar het voorkomen van achylia
gastrica bij zijn proefpersonen, die eigenbloed tot zich namen.
Schr. vond nu:

Verhagen vermoedt, dat de „werkzamequot; maaginhoud de
vorming van deuterohaematine belemmert. Om den directen
invloed van den werkzamen maaginhoud te ontgaan, bracht hij
bloed per duodenaalsonde in den darm. In 7 gevallen kon hij
het gezochte deuterohaematine steeds aantoonen. Omstandig-
heden, die het ontstaan van deuterohaematine kunnen verhin-
deren, noemt sehr.: aanwezigheid van pepsine met zoutzuur,

van zoutzuur alleen of van alcalien. In overeenstemming met
dit laatste vermoeden werd geen deuterohaematine gevonden
in de ontlasting van personen met normale maagzuurwaarden
of achylia gastrica, wanneer per os of per duodenaalsonde bloed
gegeven werd, waarvan de kleurstofcomponent tevoren met
HCl, NaOH of azijnzuur in haematine was omgezet.

Samenvattend concludeert Verhagen, dat 2 processen van
invloed zijn op het verschijnen van deuterohaematine in de
ontlasting: „het onveranderd in het darmlumen komen van
bloed en waarschijnlijk het veranderen van het haemoglobine
door (hypothetische) carcinoomfermentenquot;.

Hertzner 1®) stelde zich tot doel een onderzoek in te stellen
naar de frequentie van het voorkomen van deuterohaematine
in de faeces van een groot aantal zieken en gezonden. Hij
onderzocht de ontlasting van 199 personen, die het gewone
ziekenhuisvoedsel tot zich namen. Voorzorgsmaatregelen
(verbod van vleesch en groene groenten) werden dus niet
genomen. Slechts een deel der maagpatiënten gebruikte vleesch-
vrij voedsel. Van eiken proefpersoon werd, zooals uit de door
schr. opgegeven tabel blijkt, steeds slechts één monster faeces
onderzocht. In deze tabel worden vermeld: 12 normale per-
sonen, 10 personen, die voor een keuring waren opgenomen,
quot;7 patiënten, die leden aan gastritis, 41 patiënten met „ulcusquot;
(zonder nadere localisatie), 1 patiënt met maagbloeding, 9
patiënten met maagcarcinoom en 119 patiënten met andere
diagnosen.

In 65 der onderzochte faecesmonsters werd deuterohaema-
tine gevonden. In 13 monsters werd slechts een spoor dezer
stof waargenomen. In 8 monsters werd uitsluitend deutero-
haematine aangetroffen.

In 52 monsters was wel haematine aanwezig doch werd
geen deuterohaematine gevonden.

De conclusie, die schrijver uit zijn onderzoekingen trekt, is
de volgende: het voorkomen van deuterohaematine in faeces,
die bloedkleurstof of haematine bevat, is geenszins zeldzaam;
als diagnostisch hulpmiddel komt het vinden van deuterohae-
niatine niet in aanmerking zoo de te onderzoeken patiënt niet
iiünstens 3—4 dagen vleesch- en bloedvrij voedsel heeft ge-
bruikt.

In verband met ons onderzoek is het van belang te vermelden,
dat uit de tabel blijkt, dat alle monsters faeces van lijders aan
maagcarcinoom deuterohaematine bleken te bevatten. In de
faeces van 8 der 41 aan ulcus lijdende patiënten werd deutero-
haematine gevonden, in 3 monsters slechts een spoor.

Het onderzoek van Hertzner heeft dus de door de meerder-
heid der onderzoekers gehuldigde opvatting, dat het voorkomen
van deuterohaematine in de faeces meer als physiologisch dan
als pathologisch verschijnsel behoort te worden opgevat, ver-
sterkt.

Eens te meer is komen vast te staan, dat deuterohaematine
in den darm uit bloed of haematine kan worden gevormd.

Of bij bloed vrije voeding een differentiaal diagnostische
waarde aan het voorkomen van deze stof gehecht kan worden
is uit de genoemde onderzoekingen niet gebleken.

Evenmin als bij andere onderzoekers vonden wij in de be-
sproken publicatie waarnemingen, die eenige aanwijzing zouden
kunnen geven omtrent de omstandigheden, die tot de vorming
van het deuterohaematine bijdragen.

Tot dusver hebben wij ons uitsluitend beziggehouden met
hetgeen in de literatuur gevonden wordt aangaande deutero-
haematine. Wij hebben nog niet gesproken over het van
deuterohaematine afgeleide porphyrine: het deuteroporphyrine.
Het ligt voor de hand te veronderstellen, dat er een paralellisme
bestaat tusschen het ontstaan van deuterohaematine en zijn
porphyrine, d.w.z. dat verondersteld mag worden, dat de om-
standigheden, die tot de vorming van deuterohaematine leiden,
ook het ontstaan van deuteroporphyrine zullen bevorderen.

Deze veronderstelling wordt in de literatuur herhaaldelijk
uitgesproken o.a. door Schümm en Boas. Deze onderzoekers
hebben gevonden, dat de ontlasting van patiënten, die aan carci-
noma ventriculi lijden, zeer rijk is aan deuteroporphyrine. Zelfs
werd meer dan eens waargenomen, dat, terwijl de gebruikelijke
reacties op occult bloed negatief uitvielen, de ontlasting veel
porphyrinen bleek te bevatten, een vermeerdering, die voor een
groot deel veroorzaakt werd door het verhoogde deuteropor-
phyrine gehalte. Aangenomen werd daarom door Schümm en
Boas, dat ook deze stof zonder eenigen twijfel op het bestaan

Van een darmbloeding moest wijzen, mits natuurlijk behoorlijke
Voorzorgsmaatregelen waren getroffen.

Het is dus niet te verwonderen, dat men ook aan de aanwezig-
heid van dit porphyrine meer dan alleen theoretische beteekenis
heeft willen toekennen.

Zoo hebben bijvoorbeeld Beckermann en Schulke^®), op de
hoogte van de bevindingen en daarop gegronde verwachtingen
van Hulst, diens onderzoekingen voortgezet. Zij trachtten
echter niet het haematine doch het daarvan afgeleide porphyrine
aan te toonen.

Ook zij gingen van de veronderstelling uit, dat slechts fac-
toren van geheel ondergeschikt belang verantwoordelijk ge-
steld konden worden voor een verschuiving van de verhouding
haematine-porphyrine ten gunste van laatstgenoemde stof.
Theoretisch is het zeer wel mogelijk, dat in sommige gevallen
om onbekende redenen de bloedkleurstof in den darm geheel
en zeer snel afgebroken wordt tot porphyrinen, zoodat men
niet in de gelegenheid is in de faeces het bijbehoorende haema-
tine aan te toonen. Zoo zou het mogelijk kunnen zijn, dat de
aanwezigheid van deuteroporphyrine een nog gevoeliger symp-
toom voor een bloeding van malignen oorsprong is dan de
aanwezigheid van deuterohaematine.

Beckermann en Schulke onderzochten de faeces van 31
patiënten lijdend aan ulcus ventriculi of duodeni en 27 patiënten
lijdend aan carcinoma ventriculi. (De diagnose werd zooveel
mogelijk Röntgenologisch of autoptisch vastgesteld.) Ter con-
trole werd de ontlasting van 100 patiënten, wier ziekte niets
met het maagdarmkanaal te maken had, onderzocht.

Het resultaat van hrmne onderzoekingen was, dat deutero-
porphyrine bij de aan carcinoom lijdende patiënten zeer vaak
Werd gevonden; in 22 % der gevallen viel het onderzoek echter
negatief uit. Daartegenover werd in de ontlasting van 11 patiën-
ten met ulcus eveneens deuteroporphyrine gevonden (35 %).
In de ontlasting van de contrôlepersonen werd in 150 monsters
22 maal zeker deuteroporphyrine aangetroffen, in niet weinig
gevallen werd een spoor gevonden terwijl een aantal monsters
een twijfelachtige uitkomst opleverde. De conclusie uit de
resultaten van dit onderzoek getrokken luidt, dat de aanwezig-
heid van deuteroporphyrine in faeces slechts een aanduiding

voor het uittreden van bloedkleurstof of haematine in het
darmkanaal is, doch niet als bewijs voor een maligne slijmvlies-
aandoening kan gelden. Misschien, zoo zeggen schr., kan de
hoeveelheid deuteroporphyrine een aanwijzing in de gezochte
richting geven. Het scheen hun echter niet loonend hierom-
trent verdere onderzoekingen te verrichten.

Deuterohaematine is een bloedaf braakproduct, dat, wat samen-
stelling en eigenschappen betreft, ongeveer op één lijn te stellen
is met protohaematine.

Meende men aanvankelijk, dat deze stof slechts gevonden
werd tijdens rotting van vleesch of bloed, later (Schumm)
bleek, dat deuterohaematine ook in de faeces van den zieken
en gezonden mensch veelvuldig voorkomt.

Reeds spoedig kon worden aangetoond, dat ook deze vorm
van haematine in den darm uit bloed gevormd kan worden.

Ook deze vorm van haematine wees dus op de aanwezigheid
van bloed in het darmkanaal, het zij dat dit bloed per os was
opgenomen, het zij ten gevolge van een ziekelijke afwijking
in het darmlumen uitgestort.

Haurowitz en Hacker zijn van meening, dat de aanwezig-
heid van deuterohaematine in de ontlasting geen andere gevolg-
trekkingen toelaat dan dat bloed in het darmkanaal is afge-
broken.

Haurowitz diende zijn proefpersonen menschenbloed per os
toe, dat opgevangen was in citraat om het bloed zoo min moge-
lij k veranderingen te doen ondergaan.

Eerstgenoemde meende, dat obstipatie het omzettingsproces
vollediger zou doen zijn, laatstgenoemde veronderstelde, dat
anaciditeit van het maagsap begunstigend op de vorming van
deuterohaematine zou kunnen werken.

Beiden zijn positief in hun uitspraak, dat geen termen aan-
wezig zijn deuterohaematine anders dan als een physiologisch
afbraakproduct te beschouwen.

dat deuterohaematine, wanneer het in de ontlasting van per-
sonen, die geen bloed of derivaten daarvan per os hadden ge-
nuttigd, voorkomt, wijst op het bestaan van maagcarcinoom.
Daarmee was hij de eerste, die aan de aanwezigheid van deutero-
haematine klinische beteekenis toeschreef.

Ter verklaring van dit verschijnsel gaf hij als zijn veronder-
stelling, dat een „veranderingquot; van het bloed van carcinoom-
patiënten dit geschikt maakte om tot deuterohaematine te wor-
den afgebroken.

Veel aanhangers heeft deze meening niet gevonden, vrijwel
alle onderzoekers, die zich op grond van de ervaring van Hulst
met een soortgelijk onderzoek bezig hebben gehouden, hechten
op grond van hunne eigen bevindingen aan het voorkomen
van deuterohaematine in ontlasting geen waarde (Hacker,
Hertzner, Beckermann en Schulke).

Even weinig beteekenis schijnt de aanwezigheid van deute-
roporphyrine in faeces te hebben (Beckermann en Schulke).

Betreffende de factoren, die voor de vorming van deutero-
haematine aansprakelijk gesteld moeten worden, zijn in de ge-
raadpleegde literatuur niet meer dan vage vermoedens te vinden.

Genoemd worden obstipatie, anaciditeit van het maagsap.
Veranderingen van het bloed, vermeerderde rotting in het
darmkanaal.

Slechts door Verhagen werd een uitgebreider onderzoek in-
gesteld naar den invloed, welke het maagsap op de vorming van
deuterohaematine uitoefent. Hij vond, dat bijv. bloed na uit-
schakeling van werkzaam maagsap (bijv. per duodenaalsonde)
toegediend, omgezet wordt in deuterohaematine, terwijl bloed,
dat te voren of in de maag tot protohaematine was omgezet,
niet tot deuterohaematine werd afgebroken. Ook hij meent,
dat een „veranderingquot; van bloed bij carcinoompatiënten de
Voornaamste reden van het abnörm verloopende afbraak-
proces is.

Later zullen wij gelegenheid hebben de verschillende meenin-
gen, die ten aanzien van de beteekenis van deuterohaematine
bestaan, nader te bespreken.

Dank zij de baanbrekende onderzoekingen van Hoppe-
Seyler, Nencki e.a. en niet in het minst van H. Fischer c.s.

zijn wij thans volkomen op de hoogte van de samenstelling
der prosthetische groep van haemoglobine. Wij weten, dat deze
stof uit eiwit (globine) en een prosthetische groep (het kleurstof-
deel) bestaat. Reeds Teichmann gaf in 1853 een methode aan
om het haemoglobine te splitsen. Wanneer haemoglobine met
azijnzuur, dat keukenzout bevat, gekookt wordt, kan men de
kleurstofgroep in den vorm van een chloorhoudende verbin-

Aangezien deze stof gemakkelijk in kristallijnen vorm ver-
kregen kan worden, diende zij als uitgangspunt voor verdere
onderzoekingen. Deze brachten aan het licht, dat chloorhaemine
de elementen C, H, N, O, Fe en Cl bevat en de volgende samen-
stelling heeft: C34 H32 O4 N4 Fe Cl.

Voor de chloor- en volkomen eiwitvrije stof stelden Anson
en Mirsky^') den naam „haemquot; voor.

Uit de proefnemingen van reeds eerder genoemde onder-
zoekers is komen vast te staan, dat de structuurformule van het
haemine moest luiden als in fig. 1 aangegeven.

Zooals men ziet, bestaat deze verbinding uit 4 pyrrolringen,
die onderling door methin-groepen verbonden zijn. Als sub-

stituenten van de 4 pyrrolringen vinden wij 4 methyl-, 2 vinyl-
groepen en 2 propionzuurresten. Aan het ijzeratoom van deze
ook protohaematine genoemde stof is steeds een negatieve rest
verbonden bijvoorbeeld een chlooratoom of een OH groep
(protochloor- en protooxyhaematine).

Dit protooxyhaematine kortweg oxyhaemine genaamd is de
verbinding, welke in bloedextravasaten en in faeces bij occulte
bloedingen gevonden wordt en in de klinische terminologie
algemeen onder den naam „haematinequot; bekend staat.

Het door H. Fischer onderzochte „deuterohaematinequot;
heeft de structuurformule als in fig. 2 voorgesteld.

De 2 vinylgroepen van het protohaematine zijn afgesplitst en
vervangen door een H atoom.

Deuterohaematine is een geelbruine amorphe kleurstof, die
gemakkelijk oplost in verdund loog, pyridine, aniline en
aethylacetaat.

Evenals haematine geeft ook deuterohaematine een positieve
reactie met benzidine en guajachars.

Zeer karakteristiek gedraagt zich het deuterohaematine bij
het spectroscopische onderzoek. Het vertoont na reductie een
uiterst kenmerkenden absorptieband bij 545 in pyridine. Een
tweede veel zwakkere band ligt bij 516 deze is echter
meestal zeer moeilijk te zien.

Een mengsel van haematine en deuterohaematine geeft dus
in pyridine na reductie (met hydrazinehydraat of hydrosulfiet)
een absorptiespectrum bestaande uit 4 banden, waarvan al naar
gelang de hoeveelheid der opgeloste bestanddeelen de intensi-
teit verandert.

Met een mengsel van kaliloog en cyaannatrium na toevoeging
van zwavelammonium vormt zich een op cyaan-haemochromo-
geen gelijkend absorptiespectrum, dat zich door een afwijkende
ligging der lijnen kenmerkt.

Evenals dat met haemine het geval is, ontstaat na koken met
een mengsel van ijsazijn en hydrazinehydraat uit deuterohae-
matine het bijbehoorende porphyrine: het deuteroporphyrine.
Na koken met ferroacetaat en ijsazijn neemt de verbinding
ijzer op onder vorming van een met deuterohaematine iden-
tieke stof.

Wel geeft Schumm aan in staat geweest te zijn deutero-
haematine te doen ontstaan door versch bloed te laten rotten
na enting met een bacteriencultuur, verkregen uit rottend
vleesch, het was hem echter nog niet gelukt de stof in zuiveren
vorm te isoleeren.

H. Fischer en Lindner slaagden er in bij hun rottings-
proeven zooveel deuterohaematine te doen ontstaan, dat een
Zeer nauwkeurige analyse kon worden verricht, nadat de stof
in voldoende mate gezuiverd was.

Zij mengden versch ossenbloed met 2 % soda oplossing,
entten deze massa met oude rottingsbacteriën en lieten het
rottingsproces voortgaan bij 37° C.

Tijdens de rotting werd herhaaldelijk de reactie van het
mengsel gecontroleerd en eventueel door toevoeging van meer
soda alcalisch gehouden. Na eenige weken konden verande-
ringen in het absorptiespectrum van het mengsel worden
opgemerkt: allereerst een vage naschaduw van den band bij
557 ii.[Ji., later viel een duidelijke verdubbeling van dezen band
Waar te nemen. Na 6—8 maanden was de band van het hae-
öiochromogeen geheel verdwenen en was slechts één band te
zien bij 545 [AfA- Een zelfde resultaat werd veel sneller verkregen
door aan het mengsel van bloed en soda gist toe te voegen.
Dan was reeds na 8 dagen een volledige verschuiving van den
a-haemochromogeenband zichtbaar, deze bevond zich echter
bij 546.6 [iiJ.. Daar het opwerken van de massa in dit geval
echter veel moeilijker was, werd de methode niet verder uit-
gewerkt.

Uit het op bovenstaande wijze ontstane mengsel is het
haemine te isoleeren op de door Mörner beschreven methode.
Na de daarvoor vereischte behandeling werd een ester ver-
kregen, die een smeltpunt bleek te hebben, dat bij 255° C lag.
De analyse van deze stof leerde de samenstelling kennen:
^32 H30 O4 N4 Fe Cl. Het absorptiespectrum vertoonde een
Zeer donkeren band bij 545.6 en een minder intensieven band
bij 515.2 t^fi.

Uit dit haemine werd een porphyrine bereid, dat door genoem-
de onderzoekers uitvoerig werd onderzocht en welks eigen-
schappen tot in bijzonderheden werden nagegaan. Uit dit
porphyrine werd door invoering van een ijzeratoom wederom
het deuterohaematine verkregen. Daar deze manier van be-
reiding van deuterohaematine veel minder omslachtig is dan
de methode volgens Mörner werd zij later door Fischer uit-
sluitend gevolgd. Ook anderen hebben zich met de bereiding
van een zuiver deuterohaematine beziggehouden. Zoo werd
bijvoorbeeld getracht uit een mengsel van haematine en
deuterohaematine de samenstellende bestanddeelen af te zon-
deren.

Hulst had waargenomen, dat meermalen in het alkohol-
extract (25 %) van faeces deuterohaematine aantoonbaar was.
Dit deed hem denken aan de mogelijkheid, dat de alkohol
wellicht gebruikt kon worden om haematine en deutero-
haematine te scheiden. Inderdaad mocht hem dit enkele malen
gelukken en wel op de volgende wijze:

De na reiniging met aceton gedroogde faeces werd geëxtra-
heerd met een mengsel van ijsazijn en aether. Het ijsazijn werd
vervolgens zoo veel mogelijk met water uitgewasschen en de
porphyrinen door herhaald uitschudden met 1 % HCl ver-
wijderd. De overblijvende vloeistof reageert dan duidelijk zuur.
Zij werd zoolang met water gewasschen tot congopapier niet
meer blauw kleurde. Vervolgens werd ingedampt.

De daarna in den regel snel stollende vloeistof werd over-
goten met 10 cc 25 % alkohol, waarna de vloeistof nog zuur
reageert. Daarna werd gefiltreerd en de doorloopende vloei-
stof ingedampt. Na afkoelen werden een weinig pyridine en
1—^2 druppels zwavelammonium of hydrazinehydraat toege-
voegd. Een enkele maal gelukte het nu in het filtraat uitsluitend
deuterohaematine aan te toonen, terwijl het praecipitaat zoowel
haematine als deuterohaematine bevatte. Waarschijnlijk hangt
de mogelijkheid van scheiding af van den juisten zuurgraad
waarbij deuterohaematine wel in 25 % alkohol overgaat doch
haematine nog niet.

Het feit, dat in pyridine-hydrazinehydraat de absorptieband
van deuterohaemochromogeen veel langer zichtbaar blijft dan
die van haemochromogeen, is aanleiding geweest tot de ver-

onderstelling, dat hiervan voor de scheiding van de twee
stoflFen gebruik zou kunnen worden gemaakt.

Een derde mogelijkheid is de scheiding te bewerkstelligen
door het toepassen van de chromatographische methode.

Het was wederom Schumm i®), die een methode aangaf om
in vitro deuterohaematine uit haematine te vervaardigen,
namelijk door deze laatste stof te smelten met pyrogallol of
resorcine. Bij deze behandeling van haematine zag Schumm
allereerst een stof ontstaan, die zich in pyridine-hydrazine-
hydraat ongeveer als mesohaemine gedroeg: bij spectroscopisch
onderzoek was een duidelijke absorptieband te zien bij 547.5 [XiA
en een zwakke band bij 517.5 Of voordien een andere ver-
binding ontstond, die overeenkwam met de ij zercomplex-ver-
binding van het haematoporphyrine van Nencki stond voor
Schumm nog niet vast.

Bij korte verhitting met de genoemde stoffen treedt aller-
eerst een verbreeding en verplaatsing van het haemochromo-
geen-absorptiespectrum op in dien zin, dat het midden van den
eersten band in plaats van bij 557 nu bij 553 [J-h. of 552 ii.[x
ligt, of dat er een splitsing van den eersten band te zien is.
Zoodat er thans van een tweehandig absorptiespectrum sprake
is, waarvan de eerste band ligt bij 557 nfJ. en de tweede bij
548 (X[j.. Bij voortgezet verhitten vindt men daarna slechts één
band op de plaats van die van mesohaemine (547 i^ix), terwijl
tenslotte alle haematine omgezet blijkt te zijn in een stof die
bij 545 (Ji.[x den eersten band heeft en dus spectroscopisch over-
eenkomt met deuterohaemochromogeen. Langduriger verhitten
doet den beschreven band niet verder van plaats veranderen.

Bij het ontijzeren van het aldus verkregen praeparaat vormt
zich een porphyrine, dat in alle opzichten overeenkomt met
deuteroporphyrine.

Hoewel de op deze wijze verkregen stof alle eigenschappen
Van het natuurlijke deuterohaematine vertoont, meent Schumm^®)
toch nog niet zeker te zijn van een in alle opzichten overeen-
stemmen van het natuurlijke en het kunstmatige product. Hij
stelt daarom voor het ijzerhoudend kunstproduct pyratine en
het bijbehoorende porphyrine pyroporphyrine te noemen.

De praktische uitvoering van deze bereiding luidt als volgt:
nien voege aan 100 gram gesmolten resorcine ongeveer 2.3 gram

haemine, dat volgens Schalfejeff omgekristalliseerd is toe en
verwarme zoolang op 190°, dat spectroscopisch slechts een
scherpe band bij 545 (i.[i. te zien is.

Het gelukt ook met kokend resorcine haemine volledig om
te zetten, doch het nadeel van het werken bij deze hooge
temperatuur is, dat groote hoeveelheden gekleurde omzettings-
producten ontstaan, die moeilijk te verwijderen zijn en het
absorptiespectrum verontreinigen.

Schumm geeft ter verkrijging van de zuivere verbinding
de volgende werkwijze aan. Men giete de op de zoojuist
beschreven wijze verkregen gesmolten massa in 50—100 maal
de hoeveelheid gedestilleerd water en filtreere het neerslag af
Het neerslag wordt dan met water gewasschen of na oplossing in
u /o kahloog met ijsazijn neergeslagen om gekleurde omzet-
tmgsproducten te verwijderen. Het aldus gevormde pyratine
lost gemakkelijk in zwak alcalisch milieu op en slaat bij aan-
zuren even gemakkelijk weer neer. Het chloride verkrijgt men
ten slotte door volgens Küster ^o) jg stof in weinig pyridine
op te lossen, met chloroform te verdunnen en in 30—50 maal
de hoeveelheid van een mengsel van 1—2 % HCl en ijsazijn
te gieten en af te koelen.

r ' quot;quot; Py^ocatechine of hydrochinon te verwarmen tot
2«0 of met orcine te verwarmen tot 277°.

Tenslotte gelukt het ook haemine met trioxybenzolen (pyro-
gallol, phloroglucine, dioxynaphthaline) om te zetten in een
stof, die oogenschijnlijk identiek is met pyratine.

Sinds het baanbrekende werk van Boas over het aantoonen
van occult bloed in de ontlasting en de interpretatie van de
resultaten daarvan, hebben tal van onderzoekers zich met de
Verbetering van de door Boas aangegeven werkwijzen bezig-
gehouden.

De meest gevolgde wijze van onderzoek was en is nog steeds
de benzidineproef. Deze reactie is gebaseerd op de peroxyda-
tische eigenschap van haemoglobine en haematine. Hierbij
dient één der zuurstofatomen van het toegevoegde waterstof-
superoxyde om een niet gekleurde stof (in dit geval benzidine)
door oxydatie in een gekleurde stof om te zetten.

Na vele modificaties wordt deze reactie tegenwoordig op de
door Gregersen uitgewerkte wijze verricht.

Snapper komt in zijn uitvoerige kritische beschouwingen
over dit probleem ^3) tot de conclusie, dat de op deze wijze
uitgevoerde reactie voor de praktijk zeer goed bruikbaar is,
hoewel het negatief uitvallen niet steeds een bewijs is voor de
afwezigheid van kleinste sporen bloedkleurstof in de ont-
lasting. Doch ook het positief uitvallen van de reactie is volgens
hem niet bewijzend voor de aanwezigheid van een bloeding
in den darm, daar het bekend is, dat eenige niet met bloed of
afbraakproducten hiervan in verband staande stoffen een quasi
positieve reactie kunnen geven (wij noemen slechts joodkalium,
fermenten, witte boonen enz.).

Een methode volgens welke men even nauwkeurig de aan-
wezigheid van bloed in de ontlasting kan aantoonen, is het
spectroscopisch onderzoek van faeces of extracten daarvan.
Tenminste wanneer dit onderzoek goed en onder de juiste
Voorwaarden wordt uitgevoerd.

Beschouwen wij eerst de voorwaarden, die voor het ver-
krijgen van betrouwbare uitkomsten voor deze methode van
belang zijn.

Vele moeilijkheden moesten overwonnen worden, voordat
het bewijs geleverd werd, dat het spectroscopisch onderzoek
van de faeces voor de kliniek van nut kon zijn. Aanvankelijk
bleek men een verkeerde methode van onderzoek te volgen-
een zekere hoeveelheid faeces werd in water gebracht en met
het spectroscoop zonder meer bekeken. De sterke licht-absorp-
tie van normale faeces en de onoplosbaarheid van haematine
in water maakten een eenigszins betrouwbare uitkomst van dit
onderzoek onmogelijk. Men filtreerde de suspensie na aanzuren
en extraheerde vervolgens met aether en onderzocht tenslotte
spectroscopisch de aetherlaag. Ook deze methode was voor
khmsche en dus zeker voor wetenschappelijke doeleinden niet
gevoelig genoeg. Een groote verbetering bleek gevonden te

zijn, toen haematine omgezet kon worden in haemochromogeen
dat een veel beter zichtbaar absorpdespectrum geeft. Noé
gevoeliger werd de proef door volgens Donogany 24) 25) het
extract na toevoeging van pyridine te onderzoeken.

Pyridine reduceert haematine tot haemochromogeen doch
pat met het gevormde product een verbinding aan (pyridin-
haemochromogeen), dat eenzelfde absorpdespectrum eeeft als
haemochromogeen.nbsp;^ r s =

Toch bleef de op die manier verrichte reacde minder gevoelig
dan de beste oxydase reacde en wel ten gevolge van de gebrekki-
ge methoden, volgens welke men de bloedkleurstoffen uit de
xaeces extraheerde.

Snapper geeft voor het eerst een technische verbetering
aan, volgens welke eenerzijds storende kleurstoffen zooveel
mogelijk worden verwijderd, anderzijds de gevoeligheid van
het onderzoek door concentratie van de aanwezige bloedkleur-
stoffen wordt verhoogd. Hij beveelt aan de faeces met aceton
te extraheeren, waardoor allereerst een groote hoeveelheid
storende kleurstoffen wordt verwijderd (bijv. urobiline), boven-
den het water grootendeels wordt medegesleept en ten derde

Nog is elk willekeurig faeces monster voor een betrouwbaar
onderzoek op bloed niet geschikt. Vooreerst is het noodzakelijk
dat de te onderzoeken patiënt zich van het nuttigen van bloed-
houdende voedingsmiddelen onthoudt en ten tweede diene

men er zich van te overtuigen, dat geen bloed uit neus, keel of
tnond in het darmkanaal komt, waarvan het terugvinden in
de ontlasting natuurlijk geen enkele waarde heeft.

Een tweede voorwaarde, die vervuld moet worden wil men
betrouwbare uitkomsten verkrijgen, is die, dat de te onder-
Zoeken patiënt chlorophyllvrij voedsel nuttigt enkele dagen
voordat met het faeces-onderzoek begonnen wordt. De reden
hiervan is, dat de groene plantenkleurstof in het milieu, waarin
het onderzoek op bloedafbraakproducten geschiedt (pyridine-
hydrosulfiet) een absorptiespectrum geeft, dat alleen bij vol-
doende ervaring met vrij groote zekerheid van dat van de ge-
zochte bloedafbraakproducten is te onderscheiden.

Wanneer kleine hoeveelheden deuterohaematine aanwezig
^ijn, wordt de beoordeeling van het absorptiespectrum door
verontreinigingen als chlorophyll ernstig bemoeilijkt. Het ab-
sorptiespectrum van chlorophyll is nameüjk: donkere band in
het rood bij 670 [AfJ., weinig intensieve band bij ongeveer
615 zwakke band bij 570 [ajj., iets donkerder band bij
545—535 [X[A. Deze laatste band is het, die de beoordeeling over
het aanwezig zijn van deuterohaematine, dat immers zijn
donkersten band bij 545 heeft, bemoeilijkt.

Vindt men dan ook in een oplossing van pyridinehydrosul-
fiet een donkeren band in het rood ter hoogte van 670 dan
tnoet het onderzoek als niet voldoende betrouwbaar na beter
Voorbereiding herhaald worden.

Hoewel Schumm 2') in overeenstemming met Keylin ^s) 29),
kon aantoonen, dat planten cytochroom bevatten, dat zoowel
een positief uitvallen der benzidine reactie als een spectrosco-
pisch positieve haemochromogeen reactie kan veroorzaken,
vond Snapper, dat wanneer men zijn proefpersonen ook het
gebruik van groene groenten verbiedt, de gewoonlijk gebruikte
peroxydase reactie en het spectroscopisch onderzoek niet zoo
uitermate gevoelig zijn, dat voor de praktijk storende fouten
worden gemaakt.

Naar reeds is uiteengezet, bestaat over de omstandigheden
Waaronder deuterohaematine in de ontlasting voorkomt en de
conclusie, die men uit een positieve uitkomst van het onderzoek
öiag trekken, geenszins overeenstemming. De eenige, die aan
de aanwezigheid van deuterohaematine in de ontlasting onder

voldoende voorzorgen beteekenis meent te mogen hechten, is
Hulst 11), terwijl Verhagen i^) in mindere mate van het klinisch
belang van deze stof overtuigd is.

De onderzoekingen van den eerstgenoemde vooral hebben er
den stoot toe gegeven om aan de hand van een grooter materiaal
een oordeel te verkrijgen over de klinisch differentiaal diag-
nostische beteekenis van de aanwezigheid van deuterohaema-
tine in de ontlasting. Hoewel in een moderne kliniek de
laboratoria en de Röntgenkamer ons vele hulpmiddelen bieden,
die het stellen van een juiste diagnose bevorderen, gevoelen
wij toch herhaaldelijk de behoefte aan argumenten, die ons in
onze uitspraak, of een benigne dan wel maligne aandoening
bestaat, kunnen steunen.

Bovendien doen zich meermalen omstandigheden voor,
waarin wij niet in de gelegenheid zijn van deze verfijnde hulp-
middelen gebruik te maken.

Men stelle zich bijv. het geval voor, dat een patiënt door
langdurig of door kortdurend doch hevig bloedverlies in een
toestand is gekomen, die niet toelaat hem naar een kliniek te
vervoeren; dat hij in een kliniek opgenomen, te zwak blijkt
om aan nadere onderzoekingen te worden onderworpen of dat
er contraindicaties bestaan tegen het in den darm brengen van
contrastpap. Dan zou het voor den behandelenden arts een groo-
te steun en voor den patiënt van niet te onderschatten belang
zijn, wanneer mocht blijken, dat een betrekkelijk gemak-
kelijk uitvoerbare onderzoekingsmethode een waardevolle
bijdrage voor het stellen van de juiste diagnose zou kunnen
leveren.

Immers men zal moeten toegeven, dat de werkmethode vrij
eenvoudig is. Bovendien beschikt men naast de meer be-
werkelijke extractie methode nog over een veel eenvoudiger
wijze van onderzoek, die hoewel veel minder zuiver toch voor
het beoogde doel bevredigend is (zie blz. 36).

Het doel, dat wij ons bij de bewerking van dit proefschrift
hebben gesteld, is allereerst na te gaan of de meening van
Hulst, dat bij een aandoening van malignen aard in het darm-
kanaal en wel met name van de maag in meer gevallen deutero-

Aan de hand van de daarbij verkregen gegevens zouden wij
dan tevens in staat zijn een antwoord te geven op de vraag
of de aanwezigheid van deuterohaematine een plaats verdient
in de rij van symptomen, die bij differentiaal diagnostische
overwegingen van belang zijn.

Vervolgens zullen wij ons bezig houden met de vraag welke
de factoren zijn, die voor het vormen van deuterohaematine
in het maagdarmkanaal verantwoordelijk gesteld moeten wor-
den.

Een antwoord op deze vraag zal voornamelijk langs experi-
menteelen weg gevonden moeten worden.

De belangrijkste en voor klinisch gebruik voldoende ge-
voelige wijze om occult bloed in de faeces aan te toonen langs
spectroscopischen weg, wordt door Schumm als volgt be-
schreven

Een nootgroot stuk faeces (van breiige of dunne ontlasting
worde ongeveer 20 cc genomen) wordt met een flinke hoeveel-
heid alcohol fijn gewreven. Eenzelfde hoeveelheid zuivere
aether wordt toegevoegd; nadat de vaste bestanddeelen zich
op den bodem van de mortier hebben verzameld wordt de
bovenstaande vloeistof afgegoten, of er wordt terstond ge-
filtreerd. De rest wordt op een filtreerpapier eerst met een
kleine hoeveelheid alcoholaether en daarna met aether ge-
wasschen totdat de doorloopende aether kleurloos is. De
alcoholrest wordt verwijderd. Op de zich op het filter bevin-
dende massa giet men nu zooveel zuivere ijsazijn, dat de massa
geheel bedekt is en mengt voorzichtig met een glasstaaf.
Wanneer het grootste gedeelte gefiltreerd is, giet men het
filtraat weer op het filter en mengt weer. Dit wordt een derde
maal herhaald. Het filtraat wordt nu in een scheitrechter op-
gevangen en wordt na toevoeging van een 3—5 voudige hoe-
veelheid aether met volumen water gewasschen. De water-
laag laat men vervolgens wegloopen, en wascht nog eenmaal
met water. Het aetherextract wordt nu op een waterbad in
een porceleine schaal ingedampt, het schaaltje afgekoeld en
de rest in eenige cc pyridine opgelost, gefiltreerd en spectro-
scopisch op mogelijk aanwezige absorptiebanden onderzocht.
Tenslotte wordt een druppel hydrazinehydraat toegevoegd en
opnieuw gespectroscopiseerd. De aanwezigheid van haemo-
chromogeen verraadt zich door een absorptieband bij 557,5 (a[J.,
die van deuterohaematine door een band bij 545 [J-i^.

„Het vinden van een mengsel van haematine en deuterohaema-
tine of van deuterohaematine alleen bewijst, wanneer van buiten
toegevoerd bloed of haematine uitgesloten kan worden, even

zeker de aanwezigheid van bloedkleurstof in het darmkanaal
als het vinden van haematine alleenquot; (Schümm).

Door Schümm worden eenige factoren opgegeven, die de
beoordeeling van de resultaten foutief kunnen beïnvloeden.
Allereerst is het denkbaar, dat de ijzercomplexverbinding van
coproporphyrine stoort. Deze stof geeft namelijk een absorptie-
band bij 547,5[i.!x. In de tweede plaats kan de extractvloeistof
storende porphyrinen bevatten. Hoewel de hoeveelheid dezer
stoffen meestal zeer gering is, kan toch het vierhandig absorptie-
spectrum der porphyrinen (meest copro-) de beoordeeling be-
moeiüjken. Daarom beveelt Schümm aan de van ijsazijn be-
vrijde aetherfractie eerst met 5 % HCl te wasschen, daarna met
water te reinigen en dan na indampen op de bovenbeschreven
wijze op haematinen te onderzoeken.

Tenslotte moet rekening gehouden worden met de mogelijk-
heid, dat planten haematine-achtige stoffen bevatten, die tot ver-
warringmetuitbloedgevormdehaematinenzoudenkunnenleiden.

Hulst 11) wijzigde de methode eenigszins. Een niet te groote
hoeveelheid faeces wordt op de door Snapper aangegeven
wijze met aceton verwreven, totdat de vloeistof nagenoeg kleur-
loos blijft. De aldus van urobiline en andere storende kleur-
stoffen bevrijde faeces worden gedroogd. 10 gram van deze
poedervormige massa worden met 50 cc ijsazijn en 150 cc aether
verwreven. Na ongeveer i/^ uur wordt gefiltreerd, het heldere
filtraat in een scheitrechter opgevangen. De aether wordt nu
door schudden met 1/3 volumen water van ijsazijn bevrijd.
Daarna worden steeds met 1/5 volumen 5 % HCl eventueel
aanwezige porphyrinen uitgewasschen.

Wederom wordt 1/4 volumen pyridine toegevoegd en de
vloeistof met een mespuntje hydrosulfiet voor een hand-
spectroscoop onderzocht.

Hacker werkte op de door Schümm aangegeven wijze, doch
gebruikte steeds 20 gr. faeces. De met alcoholaether gereinigde
faeces werden met 20 cc ijsazijn geëxtraheerd, met 50 cc aether
gemengd en met resp. 30, 20, 20 cc water gewasschen. Ver-
volgens werd 2 maal met 5 cc 10 % HCl uitgeschud, de aether
met water zuurvrij gewasschen en op een waterbad ingedampt.
Tenslotte werd na toevoeging van pyridine en hydrazine-
hydraat spectroscopisch onderzocht.

Het verschil tusschen de twee bovenbeschreven werkwijzen
is dus, dat Hulst het aetherextract na toevoeging van pyridine
terstond spectroscopisch onderzoekt, terwijl Hacker dit doet na
verdamping van den aether.

Hertzner 1®) vroeg zich op grond van deze verschillen af
of de waarnemingen van Hulst, dat deuterohaematine in de
faeces van patiënten met ulcus of van proefpersonen na het
nuttigen van eigenbloed vrijwel steeds afwezig is, misschien
voor een deel op de geringere concentratie van het spectrosco-
pisch onderzochte extract berustte.

Hertzner concludeert na eenige proeven, dat de methode van
Hulst minder gevoelig is, wanneer de ontlasting minder kleur-
stoffen bevat. De storende invloed van bijkomstige kleurstoflFen
wordt natuurlijk grooter wanneer hun concentratie grooter is,
zoodat de methode van Hacker slechts gevoeliger kan zijn in
die gevallen, waarin de onderzochte ontlasting zoo min mogelijk
verontreinigingen bevat.

Hertzner acht het echter uitgesloten, dat het verschil in ge-
voeligheid der methoden een verklaring kan zijn voor het
verschil in uitkomsten der proeven van Hulst en Hacker.

Hertzner volgde bij zijn onderzoekingen de door Schümm
aangegeven werkwijze, met dit verschil, dat hij slechts 10 gram
faeces opwerkte. Hij raadt met nadruk aan zoo zuiver mogelijke
aether te gebruiken, daar met peroxyden verontreinigde aether
tijdens het indampen kleine hoeveelheden deuterohaematine
volledig kan afbreken.

Vóór Hertzner de klinische gevallen onderzocht, vergeleek
hij de voorbehandeling zooals deze door Schümm (reiniging
der faeces met alcohol-aether) en door Snapper (reiniging met
aceton) werd aangegeven.

Hij vond daarbij geen duidelijk verschil in verlies aan
deuterohaematine. De laatst genoemde methode heeft het
praktische voordeel, dat de filtratie sneller verloopt.

Wij volgden bij de bewerking van de faeces monsters geheel
de door Hulst aangegeven werkwijze.

Ook wij voegden aan het gezuiverde extract steeds een
kleine hoeveelheid pyridine toe. De hoeveelheid hiervan was
echter niet steeds dezelfde. Het extract van zeer veel bloed-
kleurstof houdende faeces moest steeds vele malen meer ver-

dund worden met pyridine dan licht gekleurde en dan meestal
weinig bloedkleurstof bevattende extracten. Van haematine- en
deuterohaematine-rijke extracten smelten de absorptiebanden
samen bij grootere concentratie. Eerst na sterke verdunning
van het aether-pyridine mengsel gelukt het in deze gevallen
de haemochromogeen- en deuterohaemochromogeen-banden
afzonderlijk te zien te krijgen.

Wanneer in het op de bovenbeschreven wijze verkregen en
onderzochte extract geen deuterohaemochromogeenband te
zien was, hebben wij herhaaldelijk den overgebleven aether alsnog
ingedampt. Het gelukte ons echter nimmer in een extract, dat
op de eerste wijze onderzocht geen deuterohaematine scheen
te bevatten, na het indampen toch nog deze stof te vinden.

Vrijwel alle onderzoekers zijn het er over eens, dat de voor
het extraheeren meest geschikte faeces monsters die zijn, die
gevormd doch week van consistentie zijn. Bij serie onder-
zoekingen zal men echter herhaaldelijk monsters krijgen (bij-
voorbeeld na het gebruik van laxantia), die breiig en zelfs dun
van consistentie zijn. Het reinigen met aceton kost dan meer of
minder moeite, daar de aceton zich zeer moeilijk laat affiltreeren.
Wij maakten dan meermalen gebruik van een zuigfilter waar-
door het filtratieproces werd versneld.

Bij het onderzoek van faeces, die veel bloed bevatten, gaat reeds
tijdens het reinigen met aceton een kleine hoeveelheid bloed-
kleurstof verloren. Dit verlies is echter gering en voor de be-
oordeeling der resultaten van geen beteekenis. Zoo deutero-
haematine in de ontlasting aanwezig is, kan deze stof na de
gebruikelijke bewerkingen bij het spectroscopisch onderzoek
zelfs in zeer kleine hoeveelheden worden waargenomen.
HERT2NERi®)geeft bijvoorbeeld aan,dat een hoeveelheid van 5—10
gamma deuterohaematine in 5 gr. faeces, die weinig veront-
reinigende kleurstoffen bevatten, goed aantoonbaar is. De ge-
voeligheid der spectroscopische methode is echter geringer
wanneer donker gekleurde ontlasting onderzocht wordt.

Het is daarom overbodig de geheele dag-hoeveelheid faeces
op te werken. In het algemeen is de spectroscopische onder-
zoekingsmethode zoo gevoelig, dat bloedkleurstoffen in zeer
groote verduiming gemakkelijk aantoonbaar zijn. In een op-
lossing, die bijvoorbeeld zuiver deuterohaematine in een ver-

dunning van 1 : 1 000 000 bevat, kan bij een laagdikte van
2 cm volgens Hertzner nog een duidelijke absorptieband worden
waargenomen.

Bij ons onderzoek vonden wij herhaaldelijk een dubbel-
bandig absorptiespectrum waarvan de meest naar blauw ge-
legen band niet juist bij 545 (i.[x kg, doch tusschen 545 en 550 (i.(Ji.,
zoodat niet met zekerheid van de aanwezigheid van deutero-
haematine kon worden gesproken.

Welke stof een dergelijk absorptiespectrum geeft, is niet
met zekerheid bekend. De waarneming komt echter overeen
met die van Schümm bij het in vitro bereiden van deutero-
haematine. Zooals reeds eerder werd vermeld, vond Schümm,
dat bij het smelten van haematine met resorcine de haemochro-
mogeen band zich splitst en dat de meest naar blauw gelegen
band langzamerhand verschuift. Het is dus mogehjk, dat zich
ook in vivo een dergelijkintermediair omzettingsproduct vormt,
dat zijn sterkste absorptieband heeft tusschen 545 en 550 ti.(x.

Het verdient aanbeveling het extract terstond na toevoeging
van pyridine en hydrazinehydraat te spectroscopiseeren, daar
de ervaring leert, dat de absorptiebanden snel in intensiteit
afnemen. Het is opmerkelijk, dat de haemochromogeen-band
sneller verdwijnt dan de band van het deuterohaemochromo-
geen. Deze waarneming heeft geleid tot pogingen om haema-
tine en deuterohaematine te scheiden. Men kan tenslotte de
uitgebreide en kostbare reinigings- en extractiemethoden ten
koste van minder zuivere uitkomsten achterwege laten, door
faeces met pyridine te extraheeren. Het nadeel van deze methode
is, dat behalve haematinen ook de verontreinigende kleurstoffen,
b.v. chlorophyll worden geëxtraheerd.

Een tweede bezwaar aan deze methode verbonden is volgens
Hulst het geringe reduceerende vermogen van pyridine, zoodat
groote hoeveelheden van deze vloeistof moeten worden ge-
bruikt. Tenslotte verdwijnt het absorptiespectrum in dit milieu
zeer snel, zoodat na het langdurig filtreeren van het extract
de absorptiebanden aan intensiteit zeer veel verliezen.

Het is wel mogelijk met kleinere hoeveelheden pyridine te
extraheeren, doch dan moet een reductiemiddel in den vorm van
hydrosulfiet, zwavelammonium of hydrazinehydraat worden
toegevoegd.

Wi) hebben deze laatste methode herhaaldelijk met de meer
uitgebreide werkwijze vergeleken. Wij vonden, dat, vooral
tengevolge van de aanwezigheid van verontreinigingen, de
scherpte der absorptiebanden belangrijk verminderd was en dat
het dientengevolge vaak moeilijk was te zien of men inderdaad
met een dubbelbandig absorptiespectrum te maken had. Om
zich snel omtrent de aanwezigheid van bloedafbraakproducten
en vooral ook van chlorophyll te oriënteeren en zich zoodoende
het opwerken van ongeschikte faecesmonsters te besparen, is
deze methode zeer wel bruikbaar.

Daar het ons doel was, na te gaan of de aanwezigheid van
deuterohaematine in de ontlasting een aanwijzing zou kimnen
zijn voor het bestaan van een maligne aandoening in het maag-
darmkanaal, hebben wij ons materiaal in een aantal groepen
onderverdeeld.

De patiënten, in wier ontlasting bloed kon worden aan-
getoond, werden gerangschikt in groepen, al naar gelang den
aard hunner aandoeningen.

5.nbsp;aandoeningen van andere organen, welke echter tot het
uitstorten van bloed in het maagdarmkanaal hadden
aanleiding gegeven.

Deze groepen omvatten 118 patiënten, van wie 267 faeces
monsters, op de wijze als in het vorige hoofdstuk werd be-
schreven, zijn onderzocht.

Aangezien onze onderzoekingen niet alleen tot doel hadden
het verschil in voorkomen van deuterohaematine bij maligne
en benigne aandoeningen van het darmkanaal na te gaan, doch
ook gericht waren op het zoeken naar de oorzaken van dit
eventueele verschil, zijn alle patiënten, wier faeces aan een
onderzoek werden onderworpen, in de verschillende be-
schouwingen opgenomen. Daarom werden ook de patiënten,
die leden aan ziekten, welke niet met zekerheid te diagnostiseeren
waren, in afzonderlijke groepen samengebracht.

De diagnose van de patiënten uit groep 1 staat in alle ge-
vallen voldoende vast; waar mogelijk werden operatie- of
obductieverslagen geraadpleegd, terwijl in de andere gevallen

het Röntgenonderzoek voldoende zekerheid ten aanzien van
de diagnose verschafte.

In de groepen 2 en 4 zijn opgenomen de patiënten, die op
klinische gronden met groote waarschijnlijkheid aan resp.
maligne of benigne aandoeningen van één der spijsverterings-
organen leden. Het ontbreken van definitieve gegevens recht-
vaardigde niet het rangschikken dezer patiënten onder één
der andere groepen.

Groep 3 omvat de patiënten lijdende aan een ulcus ventriculi
of duodeni, dat door het Röntgenologisch onderzoek was vast-
gesteld en bovendien die patiënten, die met haematemesis of
melaena in de kliniek werden opgenomen. Van deze laatste
patiënten stond de diagnose meestal niet onomstootelijk vast,
d. w. z. er werd of Röntgenologisch geen ulcus gevonden of
geen pathologisch-anatomisch onderzoek verricht. Op grond
van het klinische beeld en het beloop van de ziekte werd aan-
genomen, dat het bestaan van een maligne aandoening uit-
gesloten mocht worden geacht.

Een deel dezer patiënten werd vóór het ontslag uit de kliniek
aan een Röntgenologisch onderzoek onderworpen, waarbij
nimmer een ulcus werd gevonden. De overigen onttrokken
zich aan verder onderzoek.

De patiënten samengebracht in groep 5, hadden allen duidelijke
en gemakkelijk te diagnostiseeren afwijkingen, die tot het uit-
storten van bloed in het maagdarmkanaal hadden aanleiding
gegeven. Het primaire ziekteproces lag in deze gevallen echter
buiten het maagdarmkanaal (longtuberculose, uraemie).

mnbsp;Ca ventriculi praepylorisch.
m id.
In alle gevallen werd de diagnose bij obductie bevestigd.

No.	Status No.	Leeftijd.
6.	9897 C	71
7.	9691 C	44
8.	416 D	51
9.	291 D	43
10.	1493 D	48
11.	1533 D	81
12.	1556 D	49
13.	1569 D	57
14.	1208 D	61
15.	1685 D	61
16.	1993 D	58
17.	4419 D	64

32	V	Ca curv. min. tot cardia.
56	V	Ca curv. min.
61	m	Ca ventriculi praepylorisch.
75	m	id.
67	m	Linitis plastica.
55	m	Ca ventriculi.
43	m	Ca van pylorus tot \| curv. min.
59	m	Ca curv. min. tot cardia.
55	m	Ca van pylorus tot cardia.
51	m	Ca ventriculi praepylorisch.

In alle gevallen werd de diagnose bij operatie bevestigd.

No. Status No. Leeftijd.nbsp;Diagnose.

In al deze gevallen werd de diagnose op grond van het klinische
en Röntgenologische onderzoek gesteld.

40 patiënten met carcinoma ventriculi, waarvan de diagnose
17 maal pathologisch anatomisch,
10 maal operatief,

13 maal Röntgenologisch werd gecontroleerd.
Bovendien werden in deze groep geplaatst:

In de eerste drie gevallen werd de diagnose Röntgenologisch
vastgesteld. In de gevallen 44 en 45 werd bij operatie, in de
gevallen 46 en 47 werd door den patholoog-anatoom de
diagnose gesteld.

In beide gevallen werd de diagnose door den patholoog-
anatoom gesteld. Hoewel de primaire tumor in het laatste geval
in het ovarium gezeteld was, werd deze patiënte toch in deze
groep opgenomen, daar het gezwel voortgewoekerd was in
het rectum en tot uitgebreide veranderingen van het slijmvlies
had aanleiding gegeven.

De uitkomsten van het ontlastingonderzoek worden ook in
den vervolge gerangschikt in groepen al naar gelang positieve
of negatieve bevindingen.

In de faeces van 4 patiënten werd een stof gevonden, die
spectroscopisch wel een absorptieband vertoonde rechts van
550 |i,[i.. De donkerste band hiervan lag echter niet bij 545 (ifx, doch
tusschen 545 (jL[i. en 550 quot;Wij achtten het niet gerechtvaar-
digd in deze gevallen te spreken van een afbraakproduct dat
op één lijn gesteld mag worden met deuterohaematine, zoo-
lang omtrent deze stof geen nadere gegevens bekend zijn.

Bij de samenvattende beschouwingen en conclusies worden
de resultaten van deze laatste gevallen niet onder de positieve
uitkomsten vermeld.

De uitkomsten van het onderzoek van de ontlasting der
patiënten met maligne aandoeningen buiten de maag en der
patiënten met sarcomen luiden:

Uit de tabellen blijkt dus dat bij:
23 patiënten met Ca ventriculi 1 of meermalen deuterohaema-
tine gevonden werd.
13 patiënten met Ca ventriculi 1 of meermalen geen deutero-
haematine gevonden werd.
4 patiënten met Ca ventriculi een twijfelachtig absorptie-
spectrum gevonden werd.

in 57,50 % der gevallen een positieven uitslag,
in 32,50 % der gevallen een negatieven uitslag,
in 10 % der gevallen een twijfelachtigen uitslag.

Een percentage berekening van de uitslagen der overige
groepen heeft wegens het kleine aantal gevallen dezer groepen
geen beteekenis.

Van het totale aantal patiënten, lijdende aan maligne aan-
doeningen van het spijsverteringskanaal, die tot het uitstorten
van bloed aanleiding hadden gegeven, bleken de faeces van:

59,10 % deuterohaematine te bevatten,
32,65 % geen deuterohaematine te bevatten,
8,15 % een voorloopig onbekende stof te bevatten.

(Opvallend was, dat herhaaldehjk werd opgemerkt, dat de
aanwezigheid van deuterohaematine in opeenvolgende faeces
monsters niet constant was. Uit de tabel blijkt, dat dit het
geval was bij 9 patiënten, van wie meerdere faeces monsters
ter onderzoek kwamen. Het is mogelijk, dat een dergelijk
verschijnsel ook bestond in die gevallen, dat slechts eenmaal
een monster faeces werd onderzocht.)

50. 534 D Man 52 j. In het Cavum Douglasi worden
knobbels gevoeld, die doen vermoeden, dat een
maligne tumor tot metastaseering heeft aan-
leiding gegeven. Geen primaire tumor ge-
vonden.

dacht voor carcinoma ventriculi. Anaemie, ver-
hoogde bezinkingssnelheid der erythrocyten,
voortdurend occult bloed in de faeces, vrij
HCl in het maagsap.

Anaemie, verhoogde bezinkingssnelheid der
erythrocyten, voortdurend occult bloed in de
faeces, histamine refractaire achylia gastrica.

de lumbaalwervels. Vermoedelijk levercarci-
noom. Overleden korten tijd na ontslag.

Daar de diagnose in geen dezer gevallen voldoende vast-
stond, hebben wij gemeend deze patiënten niet onder groep 1
te mogen rangschikken.

Merkwaardig is echter, dat in deze kleine groep zoo vaak
deuterohaematine werd gevonden.

De patiënten uit deze groep worden in 2 ondergroepeeringen
gerangschikt. De eerste groep (3ö) bestaat uit 26 patiënten
bij wie, hetzij na Röntgenologisch onderzoek, hetzij bij
operatie, hetzij door den patholoog-anatoom, het bestaan van
een ulcus duodeni of ventriculi werd vastgesteld. De tweede
groep (3^) omvat 18 patiënten, die met haematemesis of melaena
in de kliniek ter verpleging werden opgenomen, en bij wie
geen nadere diagnose kon worden gesteld, bij wie echter van
een maligne aandoening geen sprake was. Van deze laatste
patiënten werden 9 later nog Röntgenologisch onderzocht. In
geen dezer gevallen werden daarbij aan maag of duodenum
afwijkingen gevonden. Desalniettemin werden deze patiënten
toch in één groep samengebracht, omdat met klinische zeker-
heid mocht worden aangenomen, dat de bloeding niet door
de aanwezigheid van een maligne aandoening werd veroor-
zaakt. Hoewel het waarschijnlijk is, dat een ulcus in een aantal
dezer gevallen toch de oorzaak van de bloeding is geweest,
zullen ongetwijfeld ook andere aandoeningen bestaan hebben.
Zoo somt Guttmann eenige oorzaken van bloedingen op:
gastritis, dyspepsien, Cholecystitis e. d. Hij heeft vastgesteld,
dat van 100 patiënten, die met een groote bloeding in zijn
kliniek werden opgenomen, slechts een minderheid aan een
ulcus lijdende was *).

Daar ons onderzoek gericht was op het vinden van een
eventueelen samenhang tusschen de aanwezigheid van deutero-
haematine in de ontlasting en de aanwezigheid van een malignen
tumor, hebben wij gemeend ook deze patiënten met onduidelijke
*) Onze ervaringen komen niet met die van Guttmann overeen.

met benigne aandoeningen de ontlasting van:
80 % nimmer deuterohaematine bevatte,
17,77 % één of meermalen deuterohaematine bevatte,
2,23 % een nog onbekende stof bevatte.

Ook in de groep van patiënten in wier ontlasting deutero-
haematine kon worden aangetoond, vinden wij 5 patiënten,
die in enkele monsters faeces geen deuterohaematine hadden.

Groep 4. In deze groep behoefde slechts één patiënte te
worden ondergebracht. Het betrof een vrouw van
67 j. bij wie bij obductie een cysteuse tumor werd
gevonden, die uitging van het ovarium. Bij micro-
scopisch onderzoek werden verdachte cellen ge-
vonden. Overtuigende kenmerken van maligniteit
werden echter niet gezien.

Groep 5. Patiënten met afwijkingen, welke hun primairen
zetel buiten het maagdarmkanaal hadden (14 pa-
tiënten).

Hoewel het materiaal niet zeer groot is, biedt het toch de gele-
genheid op de volgende vragen een antwoord samen te stellen.

1.nbsp;Wijst het voorkomen van deuterohaematine in de ont-
lasting op de aanwezigheid van een malignen tumor in
het maagdarmkanaal?

2.nbsp;Kan het voorkomen van deuterohaematine in de ont-
lasting de diagnose maagcarcinoom steunen?

Uit de tabellen, waarin de resultaten van het ontlasting-
onderzoek werden vermeld, blijkt, dat deuterohaematine werd
gevonden in de ontlasting van:
23 patiënten met maagcarcinoom,

4nbsp;patiënten met vermoedelijk carcinomateuse aandoeningen
(van pancreaskop, lever (2) en long),

8 patiënten met bloedingen tengevolge van ulcus ventriculi
of duodeni of van anderen benignen oorsprong,

4nbsp;gevallen van twijfelachtig malignen aard, samen 71,74 %
8 gevallen van benigne maagbloedingen,nbsp;17,39%

5nbsp;gevallen van anderen aard,nbsp;10,87%
Duidelijk wordt dus, dat het voorkomen van deuterohaema-
tine in de ontlasting in het door ons bewerkte materiaal in
71,74% der gevallen samengaat met het bestaan van een
malignen tumor, die tot het uitstorten van bloed in het maag-
darmkanaal heeft aanleiding gegeven.

Wanneer men uit deze reeks de patiënten, lijdende aan
uraemie, longtuberculose en pneumonie weglaat, omdat zij
buiten het kader van de vraagstelling vallen, dan blijven over:
41 patiënten, waarvan 33 met maligne of vermoedelijk
maligne tumoren,
8 met benigne bloedingen.

In 80,48 % der gevallen gaat het voorkomen van deutero-
haematine samen met het bestaan van een bloedenden malignen
tumor van het maagdarmkanaal.

De overige gevallen, waarin deuterohaematine in de ont-
lasting werd gevonden, doch waar geen ziekten van het maag-
darmkanaal bestonden, zijn vooral van belang voor het op-
sporen van de oorzaak van de vorming van deuterohaematine.

Voor het zoeken naar een antwoord op de tweede vraag
moeten alleen de uitkomsten van het ontlastingonderzoek van
de patiënten met maligne tumoren van de maag met die van
de patiënten met aandoeningen van benignen aard vergeleken
worden.

Dan bhjkt, dat in de ontlasting van 23 patiënten der eerste
categorie en in die van 8 patiënten der tweede categorie
deuterohaematine werd gevonden.

75 % der positieve uitkomsten kwamen dus bij maligne
aandoeningen van de maag voor,

25 % der positieve uitkomsten kwamen bij benigne aan-
doeningen van de maag voor.

Een onderlinge vergelijking der negatieve uitkomsten levert
eveneens belangwekkende gegevens op.

Uit de tabellen valt op te maken, dat patiënten met de vol-
gende aandoeningen geen deuterohaematine in de faeces bleken
te hebben:

13 patiënten met carcinoma ventriculi,
1 patiënt met carcinoma oesophagei,
1 patiënt met carcinoma capitis pancreatis,
1 patiënt met carcinoma recti,

5 patiënten met vermoedeüjk maligne aandoeningen,
1 patiënt met vermoedelijk benigne aandoening van het
ovarium,

36 patiënten met bloedingen bij benigne aandoeningen,
9 patiënten met niet primair in het darmkanaal gezetelde
aandoeningen,

4 patiënten met carcinoma ventriculi (waar het onderzoek
een niet nader geïdentificeerd absorptiespectrum op-
leverde).

Schakelt men de patiënten met aandoeningen, die niet pri-
mair in het darmkanaal gezeteld waren, uit, dan blijven 62
patiënten met aandoeningen, die tot bloeding in het maag-
darmkanaal hadden aanleiding gegeven.

Uit de samenvattingen valt dus te besluiten, dat wanneer
deuterohaematine in de ontlasting gevonden wordt, in 80 %
der gevallen een maligne aandoening de oorzaak van de
bloeding was.

Wanneer echter geen deuterohaematine gevonden wordt,
kunnen geen conclusies uit de uitkomsten worden getrokken.

Onze eindconclusie luidt derhalve, dat alleen de aanwezigheid
van deuterohaematine een differentiaal diagnostisch hulpmiddel
kan zijn, in gevallen waarin men in het onzekere verkeert of
een maligne dan wel benigne aandoening van het maagdarm-
kanaal, meer in het bijzonder van de maag, bestaat.

Talloos zijn de factoren, die, theoretisch beschouwd, in aan-
merking komen genoemd te worden in de rij van mogelijk-
heden, die de vorming van deuterohaematine kunnen be-
invloeden.

Als zoodanig werden reeds eerder genoemd: achylia gastrica,
graad van anaemie, verandering in samenstelling van het bloed,
aanwezigheid van carcinoomfermenten, bestaan van obstipatie.
Daaraan zouden nog toe te voegen zijn: aard van bacterienflora
in het darmkanaal in zijn verschillende deelen, aard van de
voeding, gebruik van medicamenten, lichaamstemperatuur of
andere misschien zeer geringe veranderingen in het lichaam.
Elke dezer factoren kan weer aanleiding geven tot een zoo
groote verscheidenheid van secundaire veranderingen, dat het
welhaast ondoenlijk wordt deze alle op te noemen, laat staan
te onderzoeken.

Behalve de onvolmaaktheid van onze onderzoekingsmetho-
den, d. w. z. ons onvermogen allerlei toestanden in het men-
schelijk lichaam naar willekeur te veranderen, verhindert ook
de toestand waarin de patiënt, die in de kliniek ter onderzoek
wordt opgenomen, ons vaak de voor de waardeering van de
bovengenoemde factoren vereischte onderzoekingen te ver-
richten.

Derhalve moeten wij ons beperken tot de onderlinge ver-
gelijking van de resultaten van de meest gebruikehjke en meest
eenvoudige onderzoekingsmethoden, verkregen bij het routine-
onderzoek van de patiënten uit de in het vorige hoofdstuk
besproken groepen.

Ons materiaal heeft ons de gelegenheid geboden na te gaan
of de veronderstelling, dat de aanwezigheid van vrij HCl in
de maaginhoud en het bestaan van obstipatie in een voldoend
percentage samengaan met het al of niet aanwezig zijn van
deuterohaematine in de ontlasting, om een causaal verband
tusschen deze verschijnselen met eenige zekerheid te veronder-
stellen. Ook zijn de ziektegeschiedenissen van alle besproken

patiënten uitvoerig bestudeerd, om na te gaan of uit de waarden,
bij bloedonderzoek verkregen, of uit andere gegevens, aan-
wijzingen konden worden verkregen voor de richting in welke
gezocht moet worden, om een verklaring te kunnen geven
van het vraagstuk der deuterohaematine vorming.

Bij het onderzoek van het maagsap van 23 patiënten met
maagcarcinoom, die deuterohaematine in de ontlasting hadden,
vonden wij:

De maaginhoud van 4 patiënten met resp. carcinoma oeso-
phagei (2), carcinoma coli (2) werd niet onderzocht.

De 4 patiënten met maagcarcinoom, wier ontlasting een
twijfelachtig absorpdespectrum opleverde, hadden allen vrij
HCl in den maaginhoud.

Van 13 patiënten met maagcarcinoom, in wier ontlasting
geen deuterohaematine werd gevonden, hadden:

geen HCl geen HCl in wel HCl in wel HCl bij
bij fract. test. braaksel.nbsp;braaksel. fract. test.

Van de 3 patiënten met resp. carcinoma oesophagei, pan-
creatis en recti, bevatte alleen de maaginhoud van laatstgenoem-
de vrij HCl, terwijl in de ontlasting van allen deuterohaematine
werd aangetroffen.

Van 22 patiënten, die aan ulcera van maag of duodenum
leden en in wier ontlasting geen deuterohaematine werd ge-
vonden, bevatte de maaginhoud van 16 patiënten vrij HCl,
terwijl de maaginhoud van de 6 anderen niet werd onderzocht.

De maaginhoud van 3 patiënten uit de groep van hen, die
een ulcus hadden en bovendien deuterohaematine in de ont-
lasting, bevatte eveneens vrij HCl, terwijl de maaginhoud van
de 3 anderen uit deze groep niet aan een desbetreffend onderzoek
werd onderworpen.

in de kliniek werden opgenomen, werd de maaginhoud op de
aanwezigheid van vrij HCl met positieven uitslag onderzocht.

Het resultaat van het maagonderzoek van de patiënten, die
deuterohaematine in de ontlasting hadden, doch die in een
afzonderlijke groep werden ingedeeld, omdat zij niet aan pri-
maire maagziekten leden, luidt als volgt:

Dezelfde onderzoekingen bij de patiënten met twijfelachtig
maligne aandoeningen leverden op:

maaginhoud HCl pos.: 3 maaginhoud HCl pos.: 2
»nbsp;neg.: 2nbsp;„ onbekend: 2

De patiënt met vermoedelijk benigne aandoening had wel
vrij HCl in den maaginhoud, doch geen deuterohaematine in
de ontlasting.

Weliswaar vindt men meermalen, dat de afwezigheid van
zoutzuur in het maagsap van patiënten met maagcarcinoom
samengaat met het vinden van deuterohaematine in hun ont-
lasting, men is echter niet gerechtigd hierin meer dan een toe-
vallige comcidentie te zien. Het feit, dat verschillende malen
vrij HCl in de maag van dergelijke patiënten werd gevonden,
pleit voorloopig wel sterk tegen de opvatting van Verhagen,
dat de afwezigheid van vrij HCl van overwegend belang is
voor de enterale vorming van deuterohaematine.

B.nbsp;Ook wanneer men leefdjd en geslacht van de patiënten
der verschillende groepen vergelijkt, vindt men geen aan-
wijzingen, die in een of andere richting wijzen.

C.nbsp;Evenmin is dit het geval, wanneer men het haemoglobine
gehalte van de patiënten, die wel, met dat van diegenen, die
geen deuterohaematine in de ontlasting uitscheiden, vergelijkt.

D.nbsp;De bezinkingssnelheid der roode bloedlichamen was op
een 5-tal uitzonderingen na sterk verhoogd, zoodat ook
deze waarde geen constant verschil ten gunste van het al of
niet ontstaan van deuterohaematine liet zien.

E.nbsp;Obstipatie. Aangezien o. a. Hacker meende, dat een
langdurig verblijf van de ontlasting in het darmkanaal be-

gunstigend zou werken op het biochemische proces, dat tot de
afbraak van bloedkleurstof tot deuterohaemetine leidt, hebben
wij nagegaan of ons materiaal bewijzen voor deze opvatting
zou kunnen geven.

Wij achten obstipatie aanwezig, wanneer 2 of meer dagen
tusschen 2 opeenvolgende defaecaties verliepen. Aldus vonden
wij bij patiënten met maagcarcinoom even vaak obstipatie als
normale defaecatie in de groep van hen, die deuterohaematine
in de ontlasting hadden, als bij hen in wier faeces deze stof
niet kon worden aangetoond. Hetzelfde was het geval met alle
andere patiënten in alle andere groepen.

Opmerkelijk was dat 3 patiënten, die wegens abondante
maagbloedingen in de kliniek werden opgenomen (aangenomen
werd dat deze bloedingen van benignen aard waren) en resp. 14,
10 en 12 dagen na binnenkomst voor het eerst defaeceerden,
geen deuterohaematine in hun darmkanaal hadden gevormd.
Hiermede vooral is wel het overtuigende bewijs geleverd, dat
ook niet het bestaan van obstipatie voor het ons bezighoudende
proces aansprakelijk kan worden gesteld.

F.nbsp;De tijdens klinische behandeling toegediende medica-
menten bleken van zoo uiteenloopenden aard te zijn, dat eenige
conclusies omtrent den invloed van deze chemische stoffen op
het ons bezighoudende biochemische proces niet gerecht-
vaardigd zijn.

G.nbsp;De weinige overige bijzonderheden, bij chemisch of
ander aanvullend onderzoek verkregen, worden hier stilzwijgend
voorbijgegaan, aangezien zij geen verdere aanknoopingspunten
opleverden.

Zooals uit de tabellen blijkt, werd herhaaldelijk gevonden,
dat de aanwezigheid van de deuterohaematine in opeenvolgende
monsters faeces niet constant was.

In de eerste groep (patiënten met maagcarcinoom en deutero-
haematine in de ontlasting) komt 9 maal een dergelijke in-
constante aanwezigheid van het bloedafbraakproduct voor.

Wij laten hier den wisselenden uitslag van het onderzoek van
3 patiënten volgen:

No. 2. Aanvankelijk bevatten 7 monsters faeces geen
deuterohaematine, daarna bevatten 3 monsters wel
deuterohaematine.

No. 28. Het eerste monster faeces bevatte geen deutero-
haematine, de volgende 6 monsters bevatten echter
alle deuterohaematine.

No. 5. Van 5 monsters faeces bevatten 3 wel en 2 geen
deuterohaematine, terwijl de uitslagen elkaar regel-
matig opvolgden.

In eenige gevallen was aanvankelijk met zekerheid deutero-
haematine aanwezig, terwijl tenslotte wel een dubbelbandig
absorptiespectrum zichtbaar werd. Er was echter geen fraaie
band van deuterohaematine te zien bij 545 doch een band
tusschen 550 en 545 Verondersteld werd daarom, dat nog
slechts een tusschenproduct aanwezig was.

Ook kwam het voor, dat na enkele malen positieven uitslag
van het onderzoek tenslotte slechts het absorptiespectrum van
a-haemochromogeen zichtbaar werd. Doordat de desbetreffende
patiënten de kliniek verlieten, kon daarna niet meer worden
nagegaan of toch weer deuterohaematine onder dezelfde om-
standigheden kon worden gevormd.

Dit verschijnsel werd in de groep van patiënten met benigne
bloedingen eveneens regelmatig waargenomen. In 3 gevallen,
waar aanvankelijk resp. 4, 2 en 2 monsters faeces deutero-
haematine bevatten, volgden resp. 4, 2 en 2 monsters, waarin
wel haematine doch geen deuterohaematine werd gevonden,
terwijl daarna in de faeces geen bloed kon worden aangetoond!

Volledigheidshalve zij nog vermeld, dat in een geval van
longtuberculose met haemoptoë, de eerste monsters faeces, die
bloed bevatten, slechts haematine-houdend bleken te zijn, ter-
wijl daarna 2 monsters ook deuterohaematine bleken te be-
vatten. In de ondasting van een patiënt met vermoedelijk
longcarcinoom werd aanvankelijk eenmaal geen, vervolgens
3 maal wel en tenslotte wederom geen deuterohaematine ge-
vonden.

In hoeverre diëetveranderingen van deze laatste verschijn-
selen de oorzaak kunnen zijn, zal aan de hand van later te
beschrijven experimenten uitvoeriger besproken worden.

ENKELE ONDERZOEKINGEN BETREFFENDE DE
OMSTANDIGHEDEN WAARONDER DEUTERO-
HAEMATINE IN DE ONTLASTING VERSCHIJNT.

In de in den aanvang van dit proefschrift uitvoeriger be-
sproken literatuur wordt herhaaldelijk gewezen op de om-
standigheden, die de vorming van deuterohaematine in het
darmkanaal zouden kunnen bevorderen. Het meerendeel van
de onderzoekers noemt terloops eenige factoren, die volgens
hun meening hiervoor in aanmerking komen. Deze veronder-
stellingen worden echter meestal niet aan de uitkomsten van
een daarop gericht onderzoek getoetst.

Een der weinigen, die zijn theorieën wel aan de hand van
proeven heeft nagegaan, was Verhagen.

Aangezien hij vond, dat de ontlasting van patiënten met
achylia gastrica na het per os toedienen van bloed deutero-
haematine bevatte, meende hij, dat de normale maaginhoud
het toegediende bloed dusdanig veranderde, dat het ongeschikt
werd om in deuterohaematine te worden omgezet.

Derhalve bracht hij bloed in het darmkanaal van patiënten
met normale maagzuurwaarden door een duodenaalsonde. Het
resultaat van het toedienen van onveranderd bloed was, dat in
7 proeven steeds deuterohaematine in de ontlasting kon worden
aangetoond.

Werd het bloed tevoren in haematine omgezet, dan vormde
zich, ook wanneer het op deze wijze voorbehandelde bloed per
duodenaalsonde in den darm werd gebracht, geen deutero-
haematine.

Wanneer men met Verhagen op grond van de eerste waar-
nemingen meent, dat het ontbreken van normaal maagsap het
ontstaan van deuterohaematine vergemakkelijkt en men steeds
onder deze omstandigheden toegediend bloed tot deutero-
haematine zou zien worden afgebroken, kan men een groot
aantal veranderingen opnoemen, die het gevolg zijn van het
ontbreken van maagsap.

Men zou kunnen veronderstellen, dat de voor vorming van
deuterohaematine noodzakelijke veranderingen het gevolg

zouden kunnen zijn uitsluitend van de afwezigheid van zout-
zuur. Het zou echter evengoed mogelijk kunnen zijn, dat de
afwezigheid van fermenten, die steeds tezamen met zoutzuur
voorkomen, in dezen de voornaamste rol spelen.

Een volledige achylia gastrica heeft bovendien zeer waar-
schijnlijk een invloed op de processen, die zich verderop in
het darmkanaal afspelen. Het is bijvoorbeeld mogelijk, dat het
ontbreken van zoutzuur in de maag veranderingen in de
bacteriënflora van het darmkanaal tengevolge heeft.

Wanneer inderdaad zonder uitzondering het bestaan van
achylia gastrica en het verschijnen van deuterohaematine in de
ontlasting samengaan, zou men reeds iets dichter bij de op-
lossing van het probleem gekomen zijn. In ieder geval zou
men een aanwijzing voor verder onderzoek in handen hebben.
Verhagen, die in deze richting zijn proeven leidde, vond voor
zijn veronderstelling, dat de normale maaginhoud het vormen
van deuterohaematine tegengaat, steun door de uitkomsten van
zijn proeven waarbij hij, met uitschakeling van den normalen
maaginhoud, bloed terstond in het duodenum inspoot. Hij noemt
echter zelf reeds uitzonderingen op dezen regel, zoodat het op-
stellen van hulptheorieën noodzakelijk werd. Het vinden van
deuterohaematine in de ontlasting van patiënten in wier maag-
inhoud wel vrij HCl kon worden aangetoond en het vinden van
de stof in de ontlasting van patiënten met massieve bloedingen,
kon door de eerste theorie alleen niet worden verklaard.

Op grond van eenige waarnemingen bij ons materiaal blijkt,
dat inderdaad de theorie van Verhagen niet zonder meer kan
worden aanvaard. Ook wij vonden in de ontlasting van patiën-
ten, wier maaginhoud vrij HCl bevatte, deuterohaematine.
Verhagen veronderstelt, dat bij massieve bloedingen een deel
van het in groote hoeveelheid in de maag uitgestorte bloed
niet met actieven, normalen maaginhoud in aanraking komt en
derhalve wel tot deuterohaematine kan worden afgebroken.

De door ons bedoelde patiënt had echter geen massieve
bloeding. Bovendien werd in zijn maag vrij zoutzuur gevonden.
Met zekerheid kon worden aangenomen, dat het overgroote
deel van het bloed, dat afkomstig was van een Röntgenolo-
gisch vastgesteld ulcus aan de kleine curvatuur, in aanraking
was geweest met normaal maagsap.

Daar dus niet alle gegevens, bij het ontlastingonderzoek
verkregen, in de genoemde theorie pasten, namen Verhagen
en met hem Hulst aan, dat het bloed van patiënten, lijdende
aan maagcarcinoom, voordat het in het darmkanaal uitgestort
werd, een verandering moest hebben ondergaan, die het ge-
schikt maakte om tot deuterohaematine te worden afgebroken.
Een dergelijke verandering behoeft echter niet uitsluitend bij
carcinoom patiënten voor te komen. Immers, wanneer men
proefpersonen per os bloedworst toedient, ziet men eveneens
deuterohaematine ontstaan. Hulst meent dan ook, dat de ver-
andering (denaturatie), die het bloed, dat in bloedworst ver-
werkt is, heeft ondergaan, ook voldoende kan zijn om het tot
afbraak tot deuterohaematine geschikt te maken. Deze meening
wint door de waarneming, dat eigenbloed, terstond nadat het
ontnomen is, na oraal gebruik niet tot deuterohaematine wordt
omgezet.

Van welken aard de veronderstelde verandering moet zijn
is noch Hulst, noch Verhagen duidelijk.

De beide genoemde theorieën hebben dus een principieel
verschillenden grondslag.

De eerstgenoemde neemt aan, dat een verandering van het
milieu waarin het uitgestorte bloed terecht komt, voor het
vormen van deuterohaematine aansprakelijk gesteld moet
worden.

De tweede theorie veronderstelt een tot deuterohaematine
afbraak-praedisponeerende verandering van het aangeboden
bloed en hecht weinig waarde aan de omstandigheden waaronder
deze afbraak geschiedt.

Wij hebben nu getracht om ons een eigen inzicht te ver-
schaffen in dit probleem. Daartoe hebben wij allereerst eenige der
reeds door Hulst en Verhagen verrichte proeven herhaald.
Anderzijds eenige tot dusver niet beschreven proeven verricht.

Groep A. omvat een reeks proefpersonen en patiënten,
wien bloed of bloedkleurstoffen werden toegediend, zonder dat
daarbij op den aard der voeding werd gelet.

Groep B. omvat een aantal proefpersonen, wien bloed werd
toegediend, nadat zij eenige dagen een bepaald diëet hadden
gevolgd.

G f O e p A. In de eerste plaats gaven wij bloed aan patiënten
met achylia gastrica, voorkomend bij pernicieuse anaemie of
bij chlorosis tarda (wij gaven in tegenstelling met Verhagen
geen eigenbloed).

Het bloed werd, terstond nadat het per venapunctie ont-
nomen was, zonder anti-stollingsmiddelen, door een duodenaal-
sonde in het duodenum gespoten. Deze wijze van werken wijkt
dus eenigszins af van die van Verhagen, die aan patiënten
met achylia gastrica bloed per os toediende.

Wij wilden ook elk contact van het bloed met den maag-
inhoud vermijden en uitsluitend het effect van de vertering in
het darmkanaal van patiënten, in wier maaginhoud geen vrij
HCl kon worden aangetoond, nagaan. Hoewel niet steeds werd
gecontroleerd of behalve zoutzuur ook de andere fermenten
ontbraken, mocht in het bijzonder bij de patiënten, lijdende
aan pernicieuse anaemie, worden aangenomen, dat deze inder-
daad afwezig waren. In de gevallen waar de mogelijkheid van
aanwezigheid van nog werkzame bestanddeelen van het maag-
sap bestond, werd op deze wijze direct contact met het toe-
gediende bloed vermeden.

In de tweede plaats dienden wij aan een aantal patiënten
met en zonder achylia gastrica bloedworst per os toe. Hiermede
werd dus de invloed, die een verandering, welke het bloed
tevoren heeft ondergaan, kan hebben op het afbraakproces
van bloedkleurstolfen, nogmaals onderzocht.

Uit overeenkomstige overwegingen werd ook aan een groep
patiënten een zoo zuiver mogelijke, eiwitvrije bloedkleurstof,
in den vorm van chloorhaemine, toegediend. Dit praeparaat
werd in capsules door een aantal patiënten met normale maag-
zuurwaarden en enkele patiënten met achylia gastrica gebruikt.

1. Patiënten met achylia gastrica wien bloed per duodenaal-
sonde werd toegediend.

Deze groep omvat 7 patiënten, bij wien na volledig onder-
zoek geen andere afwijkingen aan de maag dan het ontbreken
van vrij zoutzuur kon worden aangetoond. Indien na het con-
troleeren van de benzidine-reactie gebleken was, dat geen tot

bloeding aanleiding gevende ziekten in het darmkanaal be-
stonden, werd des morgens in nuchteren toestand een duode-
naalsonde ingebracht. Wanneer met voldoende zekerheid kon
worden aangenomen, dat het uiteinde hiervan zich in het
duodenum bevond, werd bloed, dat tevoren per venapunctie
aan een gezonden persoon was ontnomen, in het duodenum
gespoten. Na eenigen tijd werd de sonde verwijderd en werd
den patiënt toegestaan een gewoon ontbijt te nuttigen. Eenige
dagen werd vervolgens nog het gebruik van groene groenten
en vleesch verboden, totdat de benzidine reactie negatief was
geworden.

De inconstante resultaten van deze proeven bevestigen dus de
bevindingen, die in het vorige hoofdstuk werden vermeld. Zij ver-
sterken ons in onze overtuiging, dat achylia gastrica niet noodza-
kelij k is voor de afbraak van bloedkleurstof tot deuterohaematine.

Deze groep omvat 11 personen. Hiervan hadden 3 achylia
gastrica. De maagzuurwaarden van 8 anderen waren normaal.

Bij het bestudeeren van de ziektegeschiedenissen van deze
personen werden geen vermeldenswaardige bijzonderheden
wat betreft haemoglobine gehalte van het bloed, bezinkings-
snelheid der roode bloedlichamen, obstipatie e. d gevonden.
De personen nuttigden het gewone ziekenhuis voedsel. Zij
kregen echter geen vleesch of groene groenten.

Uit de tabel blijkt, dat het ons slechts in 2 gevallen gelukte,
deuterohaematine in de ontlasting aan te toonen na het gebruik
van bloedworst. Ten overvloede zij nogmaals vermeld, dat
wij in bloedworst zelf geen deuterohaematine konden aan-
toonen. Wat de oorzaak is van de groote verschillen van onze
proeven met die van Hulst, is ons niet duidelijk. Het is moge-
lijk, dat een ander soort bloedworst werd toegediend. De ver-
schillen zouden ook afhankelijk kunnen zijn van den aard der
voeding, die tijdens de proeven werd genuttigd. Het is niet
mogehjk hierover achteraf nog naspeuringen te doen.

Aan 10 personen werd op eenige achtereenvolgende dagen
chloorhaemine in capsules of in den gewonen poedervorm
toegediend.

Opvallend is in deze proefteeks, dat geen enkele maal
deuterohaematine in de ontlasting van deze proefpersonen kon
worden aangetoond. Men is op grond van deze bevindingen
wel gerechtigd aan te nemen, dat bloedkleurstof, in dezen vorm
toegediend, ten eenen male ongeschikt is om tot deuterohae-
matine te worden afgebroken.

Er moge hier nog eens op gewezen worden, dat wanneer
gesproken wordt van deuterohaematine, niet als vaststaand
wordt aangenomen, dat de stof, die haar donkersten absorptie-
band in alcalisch milieu bij 545 (x^i heeft, in alle opzichten
identiek is met de verbinding, die door Fischer werd be-
schreven. Slechts omdat het absorptiespectrum volkomen over-
eenstemt met dat der zuivere verbinding (in het laboratorium
door Fischer bereid), meenen wij het recht te hebben van
deuterohaematine te spreken. Wij hebben niet de gelegenheid
gehad, na te gaan of bij onze proeven het tot in bijzonderheden
bekende deuterohaematine dan wel een daarmede in hoofdzaak
overeenstemmende stof werd aangetroffen. Een der belang-
rijkste redenen hiervan is, dat het tot nu toe vrijwel onmogelijk
is, uit een oplossing, die zoowel haematine als deuterohaematine
bevat, de stoffen geheel van elkaar te scheiden.

Groep B. In deze groep werden ondergebracht de proef-
personen wien bloed per os werd toegediend, nadat zij eenige
dagen een bepaald dieet hadden gevolgd.
68

Het is reeds lang bekend, dat de aard van de voeding van
grooten invloed is op de verteringsprocessen, die zich in het
darmkanaal afspelen.

Niet alleen de reactie van den darminhoud, doch ook de
bacteriënflora ondergaan groote veranderingen onder invloed
van den aard van het opgenomen voedsel. De reactie van de
faeces, die in normale omstandigheden neutraal is, wordt zuur
wanneer veel koolhydraten worden genuttigd (Gaultrier) 32).
Een verandering in reactie treedt ook op bij stoornissen in de
externe secretie van het pancreas en bij stoornissen in de gal-
secretie.

Talrijk zijn de soorten bacteriën, die in de faeces en dus ook
in het darmkanaal worden aangetroffen (bact. coli, bifidus,
lactis aerogenes, acidophilus, exilis, coprogenes parvis, putri-
ficus coli, proteus vulgaris en onder pathologische omstandig-
heden nog tal van andere). Bovendien vindt men regelmatig
sarcinen en gistcellen.

Tenslotte treft men in den darm een aantal nog weinig nader
bekende enzymen aan.

Tengevolge van veranderingen in de voeding ondergaan al
deze bestanddeelen van den darminhoud onderlinge ver-
schuivingen.

Het spreekt vanzelf, dat de bacteriën en enzymen op de
stoffen, die met de voeding worden opgenomen en op de
producten, die door de verteringsprocessen in het darmkanaal
worden gevormd, kunnen inwerken.

Na te gaan welke veranderingen elk der genoemde elementen
afzonderlijk op de vertering van voedingsstoffen en hetgeen
ons hier in het bijzonder interesseert, op bloedkleurstoffen
kunnen veroorzaken, is een zeer moeilijke opgave.

Men zou daartoe de eigenschappen van elk der in de ont-
lasting gevonden bacteriën-stammen moeten nagaan en ver-
volgens moeten onderzoeken, op welke wijze zij zich ten op-
zichte van bloedkleurstoffen gedragen.

Bovendien zou men moeten bestudeeren welke veranderingen
de bloedkleurstof ondergaat, wanneer zij blootgesteld wordt
aan de inwerking van combinaties van bacteriën-stammen onder
wisseling van tallooze andere factoren. Daar het ons voorloopig
nog ten eenen male onbekend was of wij aan de bacteriënflora

dan wel aan de reactie in het darmkanaal of aan nog geheel
andere factoren de meeste waarde moesten hechten, hebben
wij den eenvoudigsten weg gekozen om een radicale ver-
andering in het darmkanaal te verkrijgen. Wij hebben namelijk
door het voorschrijven van een zeer eenzijdig dieet nagegaan
of het mogelijk zou zijn, in den darm zoodanige omstandig-
heden te scheppen, dat uit per os toegediend bloed deutero-
haematine kon worden gevormd.

Theoretisch is het voorschrijven van een zeer eenzijdige
voeding een zeer gemakkelijke zaak. Het is echter in de praktijk
met zoo eenvoudig om een patiënt, die in een kliniek verpleegd
wordt, uitsluitend vleesch of uitsluitend brood te laten ge-
bruiken.

Slechts practische overwegingen brachten ons ertoe aan een
aantal patiënten een dieet voor te schrijven, dat door de meesten
gemakkelijk wordt verdragen. Wij lieten hen namelijk uit-
sluitend vruchten gebruiken. Het dieet bestond uit sinaas-
appelen, appelen (appelmoes), compote van perziken, pruimen,
kersen en bessensap.

Dit dieet werd, nadat de ontlasting te voren bloedvnj was
gebleken, gedurende drie dagen gevolgd. Op den ochtend van
den vierden dag werd door een maagsonde bloed ingebracht.

20 cc bloed werden bij alle proeven aan denzelfden gezonden
persoon per venapunctie ontnomen, in 200 cc physiologisch
water opgevangen en daarna terstond door de maagsonde in
de maag van de proefpersonen gebracht.

Gedurende dezen dag werd nog het vruchtendieet gevolgd.
Den volgenden dag kregen de proefpersonen een dieet zonder
vleesch en groene groenten. Nadat deze voeding gedurende
3 of 4 dagen dezelfde gebleven was, werd zoo noodig wederom
bloed op dezelfde wijze toegediend.

1. Wij laten thans de protocollen van de proeven van een
6-tal proefpersonen, die op deze wijze waren voorbehandeld,
volgen.

Het blijkt dus, dat in al deze gevallen het gebruik van
vruchten in het darmkanaal zoodanige veranderingen had te-

Van 10.2. tot en met
13.2. vruchtendieet
met bananen.
13.2. 20 cc bloed per
sonde.

Van 8.2. tot en met
11.2. vruchtendieet
met bananen.
10.2. 20 cc bloed per
sonde.

Van 1.3. tot en met 5.3.
vruchtendieet met
4—5 bananen a 50 gr
per dag.
5.3. 20 cc bloed

Van 6.3. tot en met 9.3.
vruchtendieet met
op 8. en 9.2 maal
per dag 150 gr aard-
appelpuree.

Van 16.3. tot en met
19.3. vruchtendieet
met dagelijks gezeef-
de boonen of erwten.

weeggebracht, dat per os toegediend bloed (dat met normalen
maaginhoud in aanraking geweest was) voor een groot deel
tot deuterohaematine was afgebroken.

Dat deze wijze van afbraak inderdaad mogelijk gemaakt
was door het vooraf gebruikte vruchtendieet, bleek in de eerste
4 gevallen met zekerheid. Immers tijdens het gebruik van ge-
woon voedsel werd per os toegediend bloed niet meer tot
deuterohaematine afgebroken.

In geval 5 was bij het controle-onderzoek wel is waar rechts
van den haemochromogeen absorptieband een zeer vage tweede
band zichtbaar. Deze lag echter niet bij 545 (Afi. doch bij
ongeveer 548—549 ej.[j.. Deuterohaematine was in ieder geval
niet ontstaan.

In geval 6 was bij het controle-onderzoek wel deutero-
haematine aanwezig. Wij vermoeden, dat het bestaan van een
uitgesproken obstipatie (7 dagen) hieraan ten grondslag ligt.
Het is geenszins onaannemelijk, dat de bestaande obstipatie
de door het voorafgegane vruchtendieet veroorzaakte ver-
anderingen in het darmkanaal heeft laten voortbestaan.

2.nbsp;Merkwaardig waren de resultaten van een tweetal proe-
ven, die op dezelfde wijze als bovenbeschreven werd, waren
verricht.

De reden van de verschillen in uitkomsten ten opzichte van
de vorige proeven, was ons aanvankelijk niet duidelijk. Bij
nauwkeuriger navraag bij de verpleegsters bleek ons echter,
dat deze 2 patiënten behalve het hun voorgeschreven vruchten-
dieet (zie blz. 70) ook nog dagelijks bananen hadden gebruikt.
Om na te gaan of deze uitkomsten slechts toevallig waren of
dat inderdaad het gebruik van bananen invloed op de bloed-
afbraak heeft, hebben wij daarna aan het dieet van nog een
tweetal proefpersonen bananen toegevoegd.

Wederom werd dus waargenomen, dat het toevoegen van
bananen aan het standaardvruchtendieet de vorming van
deuterohaematine verhinderde.

Het ligt voor de hand, dat wij ons afvroegen welke der
samenstellende bestanddeelen van bananen voor de remming
van het afbraakproces aansprakelijk gesteld moesten worden.

3.nbsp;Allereerst gingen wij na, welke veranderingen per os
toegediend bloed ondergaat, wanneer aan het basis vruchten-
dieet andere weinig samengestelde voedingsstoffen werden toe-
gediend. Wij breidden daarom in eenige gevallen het dieet uit
met resp. aardappelpuree (toebereid zonder melk of andere
stoffen), boonenpuree en kippeneiwit.

Het bleek dus, dat noch de koolhydraten noch het eiwit
zooals wi) dat toegediend hadden, de vorming van deutero-
haematme verhinderd hadden.

4. Vervolgens werd aan een proefpersoon behalve het
vruchtendieet ook melk voorgeschreven.

In dit geval werd dus geen deuterohaematine in het darm-
kanaal gevormd. Hiermede in overeenstemming was de vol-
gende waarneming.

De resultaten van deze beide proefnemingen leidden tot
overwepngen, welke later uitvoeriger zullen besproken worden.

Tenslotte gingen wij na, of het ons zou kunnen gelukken
om daar, waar op een basis vruchtendieet deuterohaematine
was gevormd, door het toevoegen van bananen deze deutero-
haematme vorming te remmen. Wanneer ons dit inderdaad
zou mogen gelukken, zouden wij een bewijs te meer in handen
hebben voor den grooten invloed, die de aard van de voeding
op de afbraak van bloedkleurstoffen heeft.

Wi) vonden dus, dat bepaalde voedingsmiddelen in bij-
zondere omstandigheden de vorming van deuterohaematine
kunnen tegengaan. De tijd heeft ons ontbroken om aan de
hand van een grooter materiaal meerdere zekerheid in deze
kwesties te verkrijgen.

BESCHOUWINGEN NAAR
AANLEIDING VAN DE IN HET VOORGAANDE
HOOFDSTUK BESCHREVEN WAARNEMINGEN.

Wel is waar is de reeks van proeven, die in het vorige
hoofdstuk werden beschreven, klein en maken zij geenszins
aanspraak op volledigheid, toch geven zij aanleiding tot over-
denkingen.

In de eerste plaats stellen zij ons in staat richtlijnen aan te
geven voor verder onderzoek en in de tweede plaats nopen zij
ons stelling te nemen in de vraag of het vinden van deutero-
haematine in de ondasting van patiënten zijn waarde blijft
behouden.

Hoewel wij op grond van de verrichte proeven aanleiding
hebben gevonden te veronderstellen, dat, althans bij gezonde
proefpersonen, de aard van het genuttigde voedsel van grooten
invloed kan zijn op de afbraak van bloedkleurstoffen, zijn wij
voorloopig slechts weinig nader gekomen tot het begrijpen
van het wezen dezer omzettingsprocessen.

Immers wij weten nog geenszins, welke veranderingen het
nuttigen van bijvoorbeeld uitsluitend fruit op de vertering in
het algemeen tengevolge heeft. Nog steeds is het een open
vraag of verschuivingen in de onderlinge verhoudingen der
reeds aanwezige bacteriënstammen dan wel het optreden van
nieuwe stammen voor een en ander aansprakelijk gesteld moet
worden. Even weinig weten wij voorloopig nog van de ver-
anderingen die het toegediende bloed ondergaat door direct
contact met vruchtensappen of tengevolge van in andere ver-
houdingen afgescheiden darmsappen. Hiermede hangt ten
nauwste samen, dat wij van de deuterohaematine vorming
remmende werking van bananen en melk nog niets begrijpen.
Daarom zouden opgestelde theorieën als ongefundeerde fantasie
terstond terzijde gelegd moeten worden.

De tijd heeft ons ontbroken om de zeer veel omvattenden
arbeid, die het onderzoek naar de chemische en bacteriologische
verhoudingen in de faeces of den darminhoud onder normale
en pathologische omstandigheden vereischt, zelf ter hand te

nemen. Wij moeten daarom volstaan met hier aan te geven,
hoe wij een dergelijk onderzoek ons hadden voorgesteld.

Het komt ons voor, dat een volgens onderstaand schema
geleid onderzoek, tot oplossing van het ons bezighoudende
probleem zou kunnen voeren.

1. Onderzoek naar den aard en de onderlinge verhouding
der bacteriën-stammen in de ontlasting van:

2.nbsp;Onderzoek naar het gedrag van de gevonden bacteriën
ten opzichte van bloed.

Dit zou kunnen geschieden door bacteriën-stammen in
reinen vorm en combinaties van bacteriën-stammen in
verhoudingen, zooals die bij het onderzoek als sub 1.
bedoeld werd, zijn gevonden, met bloed samen te brengen
en gedurende korten of langen tijd bij 37° te bewaren.
In dit verband zou behalve bloed van normale personen
ook bloed van aan carcinoom lijdende patiënten moeten
worden gebezigd.

(Wij zelf dienden aan een hond bloed van dergehjke zieken
toe. Het gelukte ons echter niet in de ontlasting van het
proefdier deuterohaematine te vinden.)

3.nbsp;Onderzoek van mengsels van bloed (van gezonden en
van patiënten lijdende aan carcinoom) en ontlasting (van proef-

Personen onder verschillende omstandigheden en van patiënten
met carcinoom en andere ziekten die tot darmbloedingen hebben
aanleiding gegeven), die gedurende korten of langen tijd bij
37° zijn bewaard.

Zoo zulks mogelijk ware, zou het interessant zijn boven-
genoemde proeven eveneens te verrichten met inhoud uit
verschillende gedeelten van den darm. Wij kwamen tot
deze overweging op grond van de volgende waarnemingen.
Na den dood van de patiënten No. 2, 12, 113 en 114 werd
de inhoud onderzocht van het laatste gedeelte van:
het ilium,
het coecum,
het sigmoid.

In den inhoud van het laatste gedeelte van het ilium van
No. 2, 12 en 113 werd geen deuterohaematine gevonden,
wel daarentegen in het coecum en in het sigmoid. In het
laatste gedeelte van het ilium van No. 114 kon echter
wel deuterohaematine worden aangetoond.

4. Zoo er duidelijke verschillen in de uitkomsten van het
onderzoek van de onder 1. en 2. genoemde proeven en die
onder No. 3 opgesomd, mochten worden gevonden, zou moe-
ten worden nagegaan of deze verschillen verklaard kunnen
worden door de aanwezigheid van stoffen, die zich wel in de
ontlasting, doch niet in zuivere bacteriën-stammen bevinden.

Voorloopig blijft de wetenschap, dat de aard der voeding
van belang is voor de vorming van deuterohaematine, een
belangrijke aanwinst voor de kennis van het bloedafbraakproces
in het algemeen.

Vermoedelijk kan hierdoor ook verklaard worden, waarom
de bevindingen van de in den aanvang van dit proefschrift
genoemde onderzoekers zoo uiteenloopend zijn.

Schümm, Hacker, Beckermann en Schulke deelden mede,
dat zij in de ontlasting van personen, die gemengde voeding
tot zich namen, deuterohaematine vonden. Het is zeer wel
mogelijk, dat de voeding, die hun (Duitsche, dus zich volgens
Duitsche gewoonte voedende) proefpersonen tot zich namen,
weinig of geen bestanddeelen bevatte, die de afbraak van bloed

tot deuterohaematine remmen. Evengoed is het mogelijk, dat
de proefpersonen van Verhagen, wien eigen bloed' per
duodenaalsonde toegediend werd, zich onbewust van het nutti-
gen van deuterohaematine vorming remmende voedings-
middelen onthielden. (Hier zij overigens vermeld, dat ook wij
een patiënt met normale maagzuurwaarden bloed per duode-
naalsonde in den darm inspoten. Het gelukte ons echter niet
deuterohaematine in zijn ontlasting te vinden.)

Misschien berusten de verschillen in uitkomsten van de
proeven na toediening van bloedworst eveneens op veran-
deringen van voeding. Het is namelijk nog steeds zeer moeilijk
anders te verklaren, waarom Hulst bij dergelijke proeven
steeds deuterohaematine vond, terwijl het ons slechts twee
maal gelukte. Het is helaas achteraf niet mogelijk na te gaan,
welke de aard der voeding was, die Hulst en wij tijdens ge-
noemde proefnemingen aan onze proefpersonen toedienden.

Het uitblijven van de vorming van deuterohaematine bij
één der in het vorige hoofdstuk beschreven proefpersonen
(No. 15) en het verdwijnen van deze stof uit de ontlasting van
de patiënte met carcinoma ventriculi na het invoeren van een
dieet, bestaande uit pap en melk, heeft ons er toe gebracht
nog eens uitvoerig de uitslagen van het ontlasting-onderzoek
van onze patiënten na te gaan, vooral met het oog op het
tijdens de perioden van ontlasting-onderzoek gebruikte voedsel.

Allereerst richtten wij onze aandacht op de resultaten van
het onderzoek van de in Hoofdstuk VII genoemde patiënten
No. 59, 68, 70, 71, 79, 83, 90, 91.

Uit de tabellen bhjkt, dat in de meeste gevallen in faeces
monsters, die het eerste ter onderzoek kwamen, wel deutero-
haematine werd gevonden, terwijl in de daarop volgende mon-
sters deze stof niet kon worden aangetoond.

Op grond van de proeven meenden wij nu, dat deze be-
vindingen misschien verklaard konden worden door de wijze,
waarop deze patiënten behandeld werden. Wanneer een patiënt
met een maagbloeding in de kliniek wordt opgenomen, is hij
of wel reeds thuis behandeld met een dieet, bestaande uit pap
en melk, of de behandeling vangt eerst aan na opname in de
kliniek. In dit geval wordt, wanneer veel bloed is verloren,
gedurende de eerste dagen een zeer strenge behandeling toe-

gepast. De patiënten krijgen uitsluitend kalkwater, waaraan
langzamerhand grooter wordende hoeveelheden melk worden
toegevoegd.

Op grond van proef 15 *) zou men verwachten, dat de patiënten
in wier faeces deuterohaematine werd gevonden, geen melk
hadden gebruikt. Uit de ziektegeschiedenissen blijkt echter,
dat wel aan enkele der bedoelde patiënten in wier ontlasting
deuterohaematine werd gevonden, een zeer strenge behandeling
werd voorgeschreven, doch dat enkele andere terstond na
opname in de kliniek groote hoeveelheden melk gebruikten
en weer andere reeds thuis met een gewijzigde Sippykuur
waren begonnen. In ieder geval konden wij geen duidelijke
verschillen vinden in de voeding van patiënten met benigne
bloedingen, die wel en die geen deuterohaematine in de ont-
lasting hadden.

Voorzoover uit de ziektegeschiedenissen blijkt, maakte melk
ook van de voeding van vrijwel alle andere patiënten uit alle
andere groepen deel uit. Het overgroote gedeelte der patiënten
gebruikte fruit, een aantal hunner misschien iets meer dan
andere, doch de verhouding van de voedingsmiddelen, die
bij onze proeven de deuterohaematine vorming verhinderden
en bevorderden, is niet meer te achterhalen. Ook het onderzoek
naar den invloed van de onderlinge verhouding van dergelijke
voedingsmiddelen op de vorming van deuterohaematine zou
in de lijst van desiderata kunnen worden opgenomen.

Wij vermoeden, dat het afwisselende aan- en afwezig zijn
van deuterohaematine afhankelijk is van den aard der voeding.
Overtuigende bewijzen voor deze veronderstelling kunnen wij
echter niet aanvoeren.

Dat de ontlasting van 3 patiënten met uraemie deutero-
haematine bevatte, verwondert ons thans niet meer. Deze
patiënten werden namehjk reeds eenigen tijd uitsluitend met
vruchtensappen gevoed.

Hoewel het voor ons vaststaat, dat de voeding een der fac-
toren is, die de vorming van deuterohaematine beïnvloeden,
hebben wij hiermede nog niet kunnen verklaren, dat deze stof
door patiënten met carcinoma ventriculi veel vaker wordt ge-
vormd dan door patiënten met ulcus ventriculi of duodeni.

In hoeverre verschillen in voeding hiervoor aansprakelijk zijn,
zal in de toekomst moeten worden onderzocht.

Voorloopig blijven wij echter bij onze meening, dat bij
patiënten met carcinoom de omstandigheden voor de vorming
van deuterohaematine gunstiger zijn dan bij patiënten met
andere maagziekten.

De aanwezigheid van deuterohaematine in de ondasting van
een aantal patiënten, die niet aan ziekten van het maagdarm-
k^aal leden en de resultaten van onze proeven maken, dat
wij er meer en meer tegenop zien om aan carcinoom specifieke
deuterohaematine vormende eigenschappen toe te kennen.

Men vergete echter niet, dat de omstandigheden waaronder
de proeyen bij gezonde proefpersonen werden genomen, in
vele opzichten anders zijn dan bij zieken. Uit een nog anderen
gezichtshoek beschouwe men het onderzoek van materiaal van
geheel normale personen, wier gewoonten (o. a. van voeding)
zich in geen enkel opzicht van het normale onderscheiden.

De discongruentie tusschen de resultaten van de proeven
en het materiaal verkregen van patiënten, geeft ons de gelegen-
heid nog eens op het volgende te wijzen.

De Duitsche onderzoekers (Schümm, Hacker e. a.) die,
daarop attent gemaakt door Hulst, de waarde van de aan-
wezigheid van deuterohaematine in ondasdng onderzochten,
ontzegden elke klinische beteekenis aan deze stof.

Zij voerden hiervoor als bewijs aan, dat in de ontlasting
van zoovele gezonden ook deuterohaematine kon worden aan-
getoond. Deze onderzoekers maken o. i. de principieele fout
door patiënten lijdende aan carcinoom of andere ziekten op
één lijn te stellen met volmaakt gezonde personen.

Wij meenen, dat wij wel degelijk verschil moeten blijven
maken tusschen verschijnselen, die vermoedelijk veroorzaakt
worden door een ziekelijke afwijking en overeenkomstige, al-
thans daarop gelijkende verschijnselen, die elke klinische be-
teekenis missen.

Ook daarom zouden wij, zoolang het tegendeel nog niet is
bewezen, iets meer dan een toevalligheid willen zien in het
voorkomen van deuterohaematine in de ontlasting van patiënten
met carcinoma ventriculi.

Het is reeds lang bekend, dat de aanwezigheid van haematine
in de ondasting een bewijs is voor een bloeding in het maag-
darmkanaal, tenminste zoo geen vleesch of andere bloedhou-
dende voedingsmiddelen werden genuttigd.

Bij het systematisch onderzoek van faeces vond Schumm
herhaaldelijk tezamen met haematine, soms zelfs uitsluitend,
een stof welke in alcalisch milieu een absorptiespectrum ver-
toonde, dat van het a-haemochromogeen absorptiespectrum
duidelijk verschilde. Het maximum van den donkersten band
dezer door Schumm copratine genoemde stof, lag bij 545
het maximum van een tweeden, zwakkeren band lag bij 516 nfx.

Het gelukte Fischer en medewerkers om in het laboratorium
een bloedafbraakproduct te vormen en te identificeeren, het-
welk een met dat van copratine volkomen overeenstemmend
absorptiespectrum opleverde *). De identiteit van deze stoffen
wordt uitsluitend op grond van het volledig overeenstemmen
van hunne absorptiespectra in alcalisch milieu aangenomen.

Weldra bleek, dat ook de aanwezigheid van deuterohaematine
in de ontlasting als een bewijs voor een bloeding ergens in het
darmkanaal mocht worden aangevoerd.

Enkele onderzoekers (Hulst) meenden zelfs, dat het vinden
van deze stof in ontlasting van patiënten een aanwijzing was
voor het bestaan van een carcinoma ventriculi. Hulst vond
namelijk in de ontlasting van een reeks patiënten met carcinoma
ventriculi vrijwel steeds deuterohaematine, terwijl in de ont-
lasting van patiënten met ulcus ventriculi of duodeni slechts
haematine en nimmer deuterohaematine werd aangetroffen.
Van Duitsche zijde werd herhaaldelijk iedere klinische be-
teekenis en zeker iedere differentiaal-diagnostische waarde aan
deuterohaematine ontzegd.

Veleriei oorzaken werden voor de vorming van deuterohaema-
tine mogelijk geacht. Men meende aan achylia gastrica, obstipatie,
carcinoomfermenten e. d. grooten invloed te moeten toekennen,

Zelfs meenden Hulst en Verhagen, dat het bloed van
patienten met carcinoma ventriculi een zekere verandering had
ondergaan die het voor de afbraak tot deuterohaematine
voorbereidde. Nadat het Verhagen gelukt was, na toediening
van bloed aan patiënten met achylia gastrica regelmatig deutero-
haematine te doen ontstaan, verkreeg hi) dezelfde resultaten
toen hl) bloed terstond in het duodenum van personen met
normale maagzuurwaarden, inspoot. Daarmede achtte hij be-
wezen, dat normale maaginhoud de vorming van deutero-
haematine uit per os toegediend bloed verhindert.

Voor zijn stelling, dat het bloed veranderingen moet hebben
ondergaan, voordat het tot deuterohaematine kan worden af-
gebroken, voerde Hulst als bewijs aan, dat in de ontlasting
van proefpersonen, die bloedworst hadden genuttigd (hetwelk
gedenatureerd bloed bevat), regelmatig deuterohaematine kon
worden aangetoond.

Wij hebben wederom de ontlasting van een groot aantal
patienten met ziekten van het maagdarmkanaal en van patiënten
met afwijkingen van andere organen (waarbij bloed in het
tnaagdarmkanaal was uitgestort) op de aanwezigheid van
deuterohaematine onderzocht. Inderdaad was, wanneer deze
stof in de ontlasting van patiënten met ziekten van de maag
gevonden werd, meestal een carcinomateuse aandoening de
oorzaak van de bloeding. Daarentegen vonden wij herhaaldelijk
deuterohaematme in de ontlasting van patiënten met ulcus
ventriculi of duodeni, ja zelfs in de ontlasting van patiënten
met uraemische bloedingen, haemoptoë bij longtuberculose
e. a. In tegenstelling met Hulst namen wij waar, dat deutero-
haematine in de ontlasting van een vrij groot aantal patiënten
met carcmoma ventriculi afwezig was.

Wanneer deuterohaematine gevonden werd, bestond wel
dikwijls een maligne aandoening van het maagdarmkanaal,
doch wi) ontkennen, dat deze stof op maligne aandoeningen
wi)st en voor afwijkingen van dezen aard specifiek is.

Ook wij onderzochten of een der reeds genoemde factoren
voor de vorming van deuterohaematine aansprakelijk kon wor-
den gesteld.

Evenals Hulst en Verhagen vonden ook wij, dat wanneer
deuterohaematine aantoonbaar was, daarbij noch achylia gastri-

Het gelukte ons in het meerendeel der gevallen niet om na
toediening van bloed aan patiënten met achylia gastrica of na
het toedienen van bloedworst of chloorhaemine aan proef-
personen, deuterohaematine in hunne ontlasting te vinden.
Daarentegen werd per os toegediend bloed wel tot deutero-
haematine afgebroken, wanneer proefpersonen eenige dagen
tevoren uitsluitend vruchten hadden gebruikt.

Toevoeging van aardappelpuree, boonenpuree of zuiver
kippeneiwit aan dit basis-vruchten dieet verhinderde de vor-
ming van deuterohaematine niet. Wanneer echter melk of
bananen aan een dergehjk dieet werden toegevoegd werd het
per os toegediende bloed niet tot deuterohaematine afgebroken.
Op grond hiervan veronderstellen wij, dat de aard der voeding
voor de vorming van deuterohaematine van overwegende be-
teekenis kan blijken te zijn. Wij achten het niet onwaarschijnlijk
dat in het darmkanaal van patiënten lijdende aan carcinoma
ventriculi, alsook van andere patiënten, bijvoorbeeld met
uraemie of longtuberculose, de omstandigheden voor de vor-
ming van deuterohaematine bijzonder gunstig zijn.

Het is mogelijk, dat o. a. de bacteriënflora in het darmkanaal
onder invloed van verschillende voedingsmiddelen of ziekte-
processen veranderingen ondergaat, die de vorming van deutero-
haematine bevorderen.

Het is gewenscht deze veronderstellingen aan de hand van
een schema, dat werd aangegeven, nader te onderzoeken.

On sait depuis longtemps que k présence d'haematine dans les
fèces est la preuve d'une hémorrhagie dans le tube digestif, àmoins
qu'on n^ait mangé de la viande ou d'autres aliments sanguins.

Par l'analyse systématique de fèces, Schumm constata à
plusieurs reprises ensemble avec l'haematine, et parfois même
exclusivement, une madère qui dans un centre alcalin, présenta
un spectre d'absorption distinctement différent du spectre
d'absorption de l'hémochromogène.

Le maximum du ruban le plus foncé de cette matière, que
Schumm appela copratine, était situé à 545 le maximum
d'un second ruban plus faible à 516 (aja.

Fischer et ses collaborateurs réussirent dans le laboratoire,
à former et à identifier un produit de désintégration du sang,'
qui produisit un spectre entièrement identique à celui de
copratine. Ce produit fut appelé deuterohaematine. L'identité
de ces deux matières est fixée exclusivement en vertu de la
complète conformité de leurs spectres d'absorption dans un
milieu alcalin.

Bientôt il paraissait en outre que la présence de deutero-
haematine dans les fèces pouvait constituer une preuve d'hémor-
ragie dans le tube digestif. Quelques auteurs (Hulst) croyaient
quot;^ême que la présence de cette matière dans les fèces de malades
pût être une indication d'un cancer de l'estomac. Hulst par
exemple, trouva presque toujours de la deuterohaematine dans
les fèces d'une série de malades souffrant d'un cancer de l'esto-
mac, tandis que l'haematine seulement et non pas la deutero-
haematine fut observée dans les fèces de malades atteints d'un
ulcère gastrique ou duodenal. Du coté allemand on nia à la
deuterohaematine plusieurs fois toute signification clinique et
certainement toute valeur pour le diagnostic différentiel.

Quant à la question des causes, favorisant la formation de
la deuterohaematine, on estimait devoir attribuer une grande
influence à l'anachlorhydrie, à l'obstipation, aux ferments de
carcinome, etc.

Même Hulst et Verhagen croyaient-ils que le sang de
malades d'un cancer de l'estomac avait subi un certain change-
ment qui le préparait à une désintégration, telle que résultait

la formation de la deuterohaematine. Lorsque Verhagen avait
réussi à faire former régulièrement de la deuterohaematine
après avoir administré du sang à des malades présentant une
anachlorhydrie, il obtenait les mêmes résultats après l'injection
immédiat de sang dans le duodenum de sujets ayant une acidité
normale du suc gastrique.

Par là il estimait prouvé que la formation de deuterohaematine
ne se produit pas dans ces cas ou le sang administré oralement
a eu contact avec du suc gastrique normal.

En faveur de sa thèse, d'après laquelle le sang doit avoir
subi des changements avant qu'il n'ait pu être transformé en
deuterohaematine. Hulst avançait comme preuve que dans les
fèces de personnes ayant mangé à titre expérimental du boudin
noir (qui contient du sang dénaturé) on trouvait régulièrement
de la deuterohaematine.

Nous avons de nouveau examiné en vue de la présence de
deuterohaematine, les fèces d'un grand nombre de malades
atteints de maladies du tube digestif et de malades ayants des
maladies d'autres organes, qui avaient donné lieu à un épanche-
ment sanguin dans le tube digestif.

Lorsque cette matière fut constatée dans les fèces de malades
de l'estomac, la cause de l'hémorragie était en effet généralement
une affection carcinomateuse.

Par contre nous trouvions plusieurs fois de la deutero-
haematine dans les fèces de malades porteurs d'un ulcère
gastrique ou duodenal, voire même dans les fèces de malades
ayant une hémorragie urémique, de l'hémoptoe en cas de phtisie
pulmonaire et autres. En contradiction avec Hulst nous avons
constaté que la deuterohaematine faisait défaut dans les fèces
d'un assez grand nombre de malades souffrant d'un cancer
de l'estomac.

Quand on trouve de la deuterohaematine, il existe en effet
souvent une affection maligne du tube digestif, mais nous nions
que cette matière soit un symptôme caractéristique d'affections
malignes et soit spécifique pour des conditions pathologiques
de ce genre.

Nous aussi avons examiné si un des facteurs déjà mentionnés
pouvait être considéré responsable pour la formation de deutero-
haematine.

Tout comme Hulst et Verhagen, nous aussi avons trouvé
que lorsqu'on constata k présence de deuterohaematine, ni
1 anachlorhydrie, ni l'obstipadon ni tout autre phénomène était
constamment présent.

Dans la majorité des cas, nous n'avons pas réussi à trouver
de la deuterohaematine dans les fèces de malades ayant de
l'anachlorhydrie après administration de sang ou de boudin
noir ou de chlorhaemine.

Par contre du sang, administré oralement à des sujets d'essai,
qui avaient mangé quelques jours auparavant exclusivement des'
fruits, fut transformé en deuterohaematine.

L'addition de purée de pommes de terre, de purée d'hancots
ou de blanc d'œuf pur de poule à ce régime de fruits, n'em-
pechait pas la formation de deuterohaematine. Par contre, dans
ces cas ou les personnes d'essai consumaient outre des fruits,
du lait ou des bananes, le sang administré oralement ne fut
plus désintégré en deuterohaematine. Selon notre opinion il
est vraisemblable que dans le canal intestinal de malades por-
teurs d'un cancer de l'estomac, ainsi que d'autres malades p e
atteints d'urémie ou de phtisie pulmonaire, les circonstances
pour la formation de deuterohaematine sont excessivement
favorables.

Il est possible, que sous l'influence de différents produits
alimentaires ou en présence de différentes maladies, la flore
microbienne du canal intestinal subisse de tels changements
que la formation de deuterohaematine est favorisé.

Il est désidérable d'examiner de plus près ces suppositions
d après un schéma qui a été donné.

Es ist bereits lange bekannt, daß die Anwesenheit von
Hämatine im Stuhl ein Beweis für eine Blutung im Magen
und Darmkanal ist, wenigstens wenn kein Fleisch oder andere
blutenthaltende Nahrungsmittel genossen werden.

Bei der systematischen Untersuchung von Fäkalien fand
Schümm wiederholt zusammen mit Hämatin, bisweilen sogar
ausschließlich, einen Stoff, der in alkalischem Milieu ein
Absorptionsspektrum aufwies, das sich von dem hämochro-
mogen Absorptionsspektrum deutlich unterschied. Das Maxi-
mum des dunkelsten Streifens dieses von Schümm Copratin
genannten Stoffes lag bei 545 das Maximum eines zweiten,
schwächeren Streifens lag bei 516 [j.|ji.

Es gelang Fischer und Mitarbeitern, im Laboratorium ein
Blutabbauprodukt zu bilden und zu identifizieren, das ein mit
dem von Copratin vollkommen übereinstimmendes Absorp-
tionsspektrum ergab und das Deuterohämatin genannt wurde.
Die Identität dieser Stoffe wird ausschließlich auf Grund der
völligen Ubereinstimmung ihrer Absorptionsspektren in alka-
lischem Milieu angenommen.

Bald stellte es sich heraus, daß auch die Anwesenheit von
Deuterohämatin im Stuhl als ein Beweis für eine Blutung
irgendwo im Darmkanal angeführt werden dürfte.

Einige Forscher (Hülst) meinten sogar, daß die Auffindung
dieses Stoffes im Stuhl von Patienten ein Hinweis für das
Bestehen eines Carcinoma ventriculi wäre. Hülst fand nämlich
im Stuhl einer Reihe von Patienten mit Carcinoma ventriculi
fast stets Deuterohämatin, während im Stuhl von Patienten
mit Ulcus ventriculi oder duodeni nur Hämatin und nie Deutero-
hämatin angetroffen wurde. Von deutscher Seite wurde wieder-
holt jede klinische Bedeutung und sicher jeder differential-
diagnostische Wert dem Deuterohämatin abgesprochen.

Vielerlei Ursachen wurden für die Bildung von Deutero-
hämatin für möglich gehalten. Man meinte, Achylia gastrica,
Obstipation, Carcinomfermenten u. d. großen Einfluß zuschrei-
ben zu müssen.

Hülst und Verhagen meinten sogar, daß das Blut von
Patienten mit Carcinoma ventriculi eine gewisse Veränderung

vorbereitete. Nachdem es Verhagen gelungen war, nach Ver-
abfolgung von Blut an Patienten mit Achylia gastrica regelmäßig
Deuterohamatm entstehen zu lassen, bekam er dieselben Resul-
tate, a s er Blut sofort in das Duodenum von Personen mit
normalen Werten der Magensäure einspritzte. Damit erachtete er
es tur bewiesen, daß normaler Mageninhalt die Bildung von Deu-
terohamatm aus durch den Mund zugeführtem Blute verhindert

Für seine Behauptung, daß das Blut Veränderungen habe
durchmachen müssen, bevor es zu Deuterohämatin abgebaut
werden könne, führte Hülst als Beweis an, daß im StuW von
Versuchspersonen, die Blutwurst genossen hatten (die dena-
turiertes Blut enthielt), regelmäßig Deuterohämatin nachge-
wiesen werden konnte.

Wir wiederum haben den Stuhl einer großen Anzahl von
Patienten mit Krankheiten des Magens und Darmkanals und
von Patienten mit Abweichungen anderer Organe (bei denen
Blut m den Magen und Darmkanal sich ergossen hatte) auf
die Anwesenheit von Deuterohämatin hin untersucht. Tatsäch-
ich war, wem dieser Stoff im Stuhl von Patienten mit Krank-
heiten des Magens gefunden wurde, meist eine carcinomatöse
Erkrankung die Ursache der Blutung. Dahingegen fanden wir
wiederholt Deuterohämatin im Stuhl von Patienten mit Ulcus
ventriculi oder duodeni, ja sogar im Stuhl von Patienten mit
urämischen Blutungen, Hämoptysis bei Lungentuberkulose
u. a. Im Gegensatz zu Hülst nahmen wir wahr, daß Deutero-
fiamatin im Stuhl von einer recht großen Anzahl von Patienten
mit Carcmoma ventriculi fehlte.

Wenn Deuterohämatin gefunden wurde, bestand wohl oft
eme maligne Erkrankung des Magens und Darmkanals, jedoch
leugnen wir, daß dieser Stoff auf maligne Erkrankungen hin-
weist und für Abweichungen dieser Art spezifisch ist

Auch wir untersuchten, ob einer der bereits genannten
Faktoren für die Bildung von Deuterohämatin verantwortlich
gemacht werden kann.

Wie Hülst und Verhagen so fanden auch wir, daß, wenn
Deuterohämatmnachweisbar war, dabei weder Achylia gastrica
noch Obstipation, noch irgendeine andere Erscheinung kon-
stant anwesend war.nbsp;®

Es gelang uns bei der Mehrzahl der Fälle nicht, um nach
Verabfolgung von Blut an Patienten mit Achylia gastrica oder
nach Verabreichung von Blutwurst oder Chlorhämin an Ver-
suchspersonen, Deuterohämatin in ihrem Stuhl zu finden. Da-
gegen wurde durch den Mund zugeführtes Blut wohl zu
Deuterohämatin abgebaut, wenn Versuchspersonen einige Tage
zuvor ausschließlich Früchte genossen hatten.

Hinzufügung von Kartoffelbrei, Bohnenbrei oder reinem
Hühnereiweiß zu dieser Grunddiät von Früchten verhinderte
die Bildung von Deuterohämatin nicht. Wenn jedoch Milch
oder Bananen einer dergleichen Diät hinzugefügt wurden,
wurde das durch den Mund zugeführte Blut nicht zu Deutero-
hämatin abgebaut. Auf Grund dessen nehmen wir an, daß die
Art der Nahrung für die Bildung von Deuterohämatin sich
als von überwiegender Bedeutung herausstellen kann. Wir
halten es nicht für unwahrscheinlich, daß im Darmkanal von
Patienten, die an Carcinoma ventriculi leiden, wie auch von
anderen Patienten, beispielsweise mit Urämie oder Lungen-
tuberkulose, die Umstände für die Bildung von Deuterohämatin
besonders günstig sind.

Es ist möglich, daß u. a. die Bakterienflora im Darmkanal
unter Einfluß verschiedener Nahrungsmittel oder Krankheits-
prozessen Veränderungen erleidet, die die Bildung von Deu-
terohämatin befördern.

Es ist wünschenswert, diese Annahmen an Hand eines
Schemas, das angegeben wurde, näher zu untersuchen.

During a systematic research of faeces, Schümm repeatedly
found sometimes together with haematin, sometimes exclusi-
vely, a substance which m an alkaline milieu showed an absorp-
tion spectrum which clearly differed from the haemochromogen
absorptionspectrum The maximum of the broadest band^of
this substance, called by Schümm copratine, lay at 545 fx;. the
maximum of a second weaker band lay at 516 fxfx

It soon proved that also the presence of deuterohaematin
n the stool might be put forward as a proof of a haemorrhage
somewhere in the intestinal canal.nbsp;^

A few investigators (Hülst) were even of opinion, that the
discovery of this substance in the stool of patient^ was an
mdication of the existence of a cancer of the stomach. Hülst
for example, practically always found deuterohaematin in the
tool of a series of patients with cancer of the stomach, whilst

a certain change, which prepared it for the disintegration to
deuterohaematin. After Verhagen had succeeded in regularly
producing deuterohaematin after the administration of blood
to patients with anachlorhydria, he obtained the same results
when he injected blood immediately into the duodenum of
persons with normal gastric acidity values. He thereby regarded
it as conclusive that normal gastric contents prevent the for-
mation of deuterohaematin from orally administered blood.

In support of his assertion that the blood must have under-
gone changes before it can be disintegrated to deuterohaematin.
Hülst submitted as proof that in the stools of probandi who
had partaken of „black-puddingquot; (blood-sausage), which con-
tains denatured blood, deuterohaematin could be regularly
proved to be present.

We have again examined the stools of a great number of
patients with diseases of the stomach or the intestinal canal,
and of patients with diseases of other organs (whereby blood
was excreted in the stomach or the intestinal canal) with regard
to the presence of deuterohaematin. When this substance was
found in the stools of patients with diseases of the stomach, a
carcinomatous affection was indeed mostly the cause of the
haemorrhage. On the other hand, we repeatedly found deutero-
haematin in the stools of patients with gastric or duodenal
ulcer, yes even in the stools of patients with uremic haemorr-
hage, haemoptysis in the case of tuberculosis of the lungs. In
contradistinction to Hülst, we observed that deuterohaematin
was not present in the stools of a rather large number of patients
with cancer of the stomach.

When deuterohaematin was found, there did indeed often
exist a malign affection of the stomach or intestinal canal, but
we deny that this substance is an indication of malign affections
and can be taken as specific for pathological conditions of this
nature.

We also investigated whether one of the factors already
mentioned may be regarded as responsible for the formation
of deuterohaematin. Just like Hülst and Verhagen, we also
found that when deuterohaematin was in evidence, neither
anachlorhydria nor constipation, nor any other phenomenon
was constantly present.

After the administration of blood to patients with anachlor-
hydria or after the administration of blood-sausage or chlorhae-
mm to probandi, we did not succeed in the majority of such
cases in finding deuterohaematin in the stools. On the other
hand, orally administered blood was indeed disintegrated to
deuterohaematin, when probandi had for some days previously
consumed meals consisting exclusively of fruits.

The addition of mashed potatoes, mashed beans or pure
white of a hens egg to this basic fruit diet did not prevent
the formation of deuterohaematin.

When, however, milk or bananas, were added to such a
diet, the orally administered blood was not disintegrated to
deuterohaematin.

It seems to us that it is not improbable that in die intestinal
canal of patients suffering from cancer of the stomach, as well
as of other patients, e. g. with uraemia or tuberculosis of the
lungs, the circumstances for the formation of deuterohaematin
are particularly favourable.

It is possible that, inter alia, the bacterial flora of the intestinal
c^al undergoes changes under the influence of various articles
of food or in presence of pathological processes, which changes
promote the formation of deuterohaematin.

It is desirable to futher investigate these suppositions in the
light of a diagram which has been recorded.

25.nbsp;Donogany. Math. u. Naturw. Ber. aus Ungarn. Bd. 40. 1893.
Cit. Virchow's Archiv. Bd. 148. Blz. 234.

31.nbsp;Guttmann. Syndromes douloureux d. 1. rég. épigastrique. 3e Ed.
Blz. 82.

1.nbsp;Bij de operatieve behandeling van fractura colli femoris
volge men de methode van Vals.

2.nbsp;Door de nieuwere inzichten in de pathogenese van de
apoplexia cerebri dient men meer dan vroeger rekening te
houden met de mogelijkheid, dat een haemorrhagia cerebri,
zelfs indien deze gelocaliseerd is in de streek waar spontane
bloedingen voorkomen, door een trauma is veroorzaakt.

3.nbsp;Bij de verpleging van zwakke kinderen aan zee en in de
bosschen moet — in de bosschen nog meer dan aan zee —
des zomers tegen blootstelling der kinderen aan te feilen zonne-
schijn worden gewaakt.

4.nbsp;Bij alle vormen van kerato-coniunctivitis scrophulosa
passé men, behalve een locale, ook een algemeene behandeling
toe met groote doses vitamine A, in geconcentreerden vorm.

5.nbsp;Een deel der klachten, die na de operatieve behandeling
van de maagzweer blijven bestaan, kan men op grond van
de onderzoekingen van Stöhr Jr. beschouwen als het gevolg
van het voortduren van degeneratieve veranderingen in het
intramurale zenuwstelsel.

6.nbsp;Het is niet voldoende neurodermitis te behandelen met
uitwendig toegepaste middelen.

7.nbsp;Men verrichte bij lijders aan ongecompliceerde blaas-
divertikels, die moeilijk urineeren en de blaas niet geheel
kunnen ledigen, eerst transurthrale resectie van densphincter
vesicae internus.

9.nbsp;De vaccinatie-wet 1939, waarbij op ouders slechts een
zachte drang wordt uitgeoefend, hun kinderen op zeer jeugdigen
leeftijd te doen vaccineeren, is weinig doeltreffend.

10.nbsp;De arts schrijve met het oog op de huidige omstandig-
heden aan patiënten met maagklachten uitsluitend na een zoo
volledig mogelijk onderzoek van dit orgaan een diëet voor.

11.nbsp;De aard van de voeding is van grooten invloed op het
enterale ontstaan van deuterohaematine.

12.nbsp;Het zoutioos diëet, voorgeschreven bij toestanden van
intoxicatk gedurende de zwangerschap, kan het uitbreken van
ecclampsie niet geheel voorkomen; de prognose van de zwan-
gerschapsstuipen wordt echter gunstig beïnvloed.


	■■ , .........
V - i
	gt;
iü
	.s .-.-vr : •
teSf;	- ■■ V
tel	•

Diagnose	Haematine Deuteroliaema- tine		Haematine Deuterohaematine zwak		Haematine Deuterohaema- tine —
	1 x	meermaal	1 x	meermaal	1 x	meermaal
Maagcar diacarci- noom ....	2	7	0	0	0	0
Pancreaskopcar- cinoom . . .	0	3	0	0	0	0
Carcinoma coli .	1	2	0	0	0	0
Ulcus ventr. et
duodeni . . .	2	2	1	2	10	14
Colitis ulcerosa .	0	0	1	0	2	6
Andere ziekten .	1	2	1	0	4	3
Onbekend . . .	2	2	0	0	0	0

	Haematine	Haematine -f-	Haematine -f
	Deutero-	Deutero-	Deutero-
	haematine	haematine zwak	haematine —
Vrij HCl in de
maag.....	0	3	11
achylia gastrica. .	10	2	3

No.	Status No.	Leeftijd.	Ge- slaclit.	Diagnose.
41.	4393 D	54	m	Ca oesophagei.
42.	9666 D	52	m	id.
43.	1650 D	57	m	id. et cardiae.
44.	3976 C	58	m	Ca coli.
45.	1464 D	52	m	Ca capitis pancreatis.
46.	445 D	46	m	Ca coli.
47.	1990 D	57	V	Ca recti.

Groep 3a.
No.	Status No.	Leeftijd.	Ge- slacht.	Diagnose.
59. 60. 61. 62.	9567 C 7094 C 5355 A 369 D	33 67 39 52	m V m m	Ulcus pepticum jejuni. Ulcus juxta pyloricum. Ulcus pepticum jejuni. Ulcus curv. min. ventriculi.
63.	1522 D	46	m	id.
64.	1763 D	25	m	Ulcus duodeni.
65.	429 D	58	m	id.
De diagnose werd in alle gevallen bij operatie bevestigd.
No.	Status No.	Leeftijd.	Ge- slacht.	Diagnose.
66.	516 D	71	V	Ulcus curv. min. ventriculi.
67.	9801 D	33	V	Ulcus praepyloricum.
In beide gevallen werd de diagnose bij pathologisch onderzoe gesteld.
No.	Status No.	Leeftijd.	«je- slacht.	Diagnose.
68.	289 D	44	m	Ulcus curv. min.
69.	219 D	45	V	Ulcus duodeni.
70.	2658 C	73	m	id.
71.	2447 C	35	m	id.
72.	4647 A	66	m	Ulcus curv. min.
73.	9107 B	53	m	Ulcus duodeni.
74.	404 D	60	m	Ulcus curv. min.
75. 76.	9939 C 1527 D	37 43	m m	Ulcus pepticum jejuni. Ulcus duodeni.
77.	1230 D	21	m	id.
78.	1669 D	36	m	Ulcus curv. min. et duodeni.
79.	2759 C	30	m	Ulcus curv. min.
80.	1446 D	26	V	Ulcus duodeni.
81.	843 D	38	m	id.
82.	1687 D	61	m	id.
83.	3633 C	58	m	id.

3gt;	33	3en „	3.4 „	33	33	3.4	33	haema-
53	33	4en	0.3 „	53	53	0.	53	tine
gt;i	33	5en	3570 „	33	gt;5	0	33	3gt;
9gt;	53	Óen	1785 „	33	93	315	33	33
35	33	7en	42.5 „	33	35	42.5	53	53
33	-93	Sen „	14 „	35	33	41	33	33

weer	in groepen al	naar gelang de uitkomsten.
No.	Diagnose.	Aantal malen onderzocht.	Uitkomsten.
59.	Ulcus ventr.	8	4 X , 4 X —
68.	Ulcus duod.	2	2 X
70.	id.	4	2 X , 2 X —
71.	Ulcus pept. jej	1	1 X
79.	Ulcus ventr.	4	2 X , 2 X —
83.	Ulcus duod.	2	1 X , 1 X twijfelachtig
90.	Haematemesis.	8	1 X — 2 X , 5 X —
91.	id.	2	2 X

No.	Aantal malen onderzocht.	Uitkomsten.	No.	Aantal malen onderzocht. Uitkomsten.
105.	1	1 X	112.	1	1 X
106.	1	1 X	113.	1	1 X
107.	3	3 X	114.	1	1 X
108.	2	2 X	115.	4	2 X —, 2 X -t-
109.	4	4x	116.	4	4 X
110.	2	2x —	117.	2	2 X
111.	3	3x	118.	1	1 X twijfelachtig

No.	Status No leeftijd, geslacht.	Diagnose.	Bloedworst toediening.	Resultaten van het ontlasting-onderzoek
No.	Status No leeftijd, geslacht.	Diagnose.	Bloedworst toediening.	S ca	li P		li agt; «
3.	2529 D M. 29 j.	Ureter steen	11.7. 100 gram 12.7. 100 „	12.7. 13.7. 16.7.		4-
4.	3773 D M. 64 j.	Vage buik- klachten	21.1. 100 gram 22.1. 100 „ 23.1. 100 „ bij gewoon vleeschgebruik	23.1. 24.1.			—
5.	4598 D Vr. 33).	Struma parenchy- matosa	6.6. 50 gram 7.6. 50 8.6. 50 „	9.6.
6.	4587 D M. 64 j.	Ca meta- stasen in beenderen	2.6. 50 gram 3.6. 50 „ 4.6. 50 „	3.6. 4.6. 5.6. 6.6.			-f-
7.	4612 D Vr. 23 j.	Rheumatoid	5.6. 50 gram 6.6. 50 „ 7.6. 50 „	6.6. 7.6. 8.6. 9.6.			—
8.	4730 D Vr. 53 j.	Carcinoma ventriculi	8.7. 50 gram 9.7. 50 10.7. 50 „	11.7. 12.7.			—
9.	2283 D Vr. 53 j.	Pernicieu- se anaemie	24.6. 100 gram 25.6. 100 „ 26.6. 100 „	25.6. 26.6. 27.6.			—
10.	2354 D M. 33 j.	Pernicieu- se anaemie	24.6. 100 gram 26.6. 100 „ 27.6. 100 „	27.6. 28.6.			—
11.	3946 D Vr. 52 j.	Hypophysis tumor	10.2. 100 gram 11.2. 100 „ 12.2. 100 „	11.2. 12.2.			—

datum	1« T3 S Is	93 1	Ë « d S ll
17.6.
18.6.	-f-		—
19.6.			—
20.6.			—
21.6.	-f-		—
22.6.		4-	—

				Resultaten van			het
	Status No		Voorbereiding en wijze van bloedtoediening.	ontlasting-onderzoek.
No.	leeftijd, geslacht.	Diagnose.	Voorbereiding en wijze van bloedtoediening.	S 9 quot;eö	a ® 1 quot;	\|l	03 Ó ë ^ s S
1.	6019 D	Ulcus	Van 26.1. tot en met
	M. 46 j.	duodeni.	30.1. vruchtendieet.	28.1.	_
	M. 46 j.	Normale maagzuur-	29.1. 20 cc bloed per sonde.	29.1.			—
		waarden.	Na 30.1. vleesch en	30.1.
			groene groenten vrij	1.2.
			dieet.
			3.2. 20 cc bloed per	3.2.	—
			sonde.	4.3. 5.2. 7.2.			E
2.	3937 D	Ulcus	Van 31.1. tot en met
	M. 22 j.	duodeni. Verhoogde	4.2. vruchtendieet. 3.2. 20 cc bloed per	2.2.	—
		maagzuur-	sonde.	4.2.		ZW.
		waarden.	Na 5.2. vleesch en gr. groenten vrij dieet. 9.2. 20 cc bloed per sonde.	5.2. 8.2. 10.2. 12.2. 14.2.	ZW.	ZW.
3.	46 C	Cardio-	Van 21.2. tot en met	20.2.	_
	M. 62 j.	spasmus.	24.2. vruchtendieet. 24.2. 20 cc bloed per	22.2.	—
			sonde.	25.2.
			26.2. 's middags 20 cc	26.2.
			bloed per sonde.	27.2.
			Vleesch en gr. groen-	28.2.			—
			ten vrij dieet.	29.2.			—
4.	5955 D	Melaena	Van 17.1. tot en met	21.1.
	M. 34 j.	gehad.	22.1. vruchtendieet.	22.1.			_
	M. 34 j.		22.1. 20 cc bloed per sonde.	24.1.
			Na 22.1. vleesch en gr.	25.1.
			groenten vrij dieet.	27.1.
				28.1.			—
			29.1. 20 cc bloed per
			sonde.	30.1. 1.2.			—

No.	Status No.	Leeftijd.	Ge- slacht.	Diagnose.
85.	1573 D	50	V	Melaena.
86.	9855 D	42	m	id.
87.	9709 C	36	m	Haematemesis melaena.
88.	1236 D	36	m	Occult bloed in faeces.
89.	1373 D	55	m	Melaena.
90.	3 D	49	m	id.
91.	682 D	77	m	Haematemesis.
92.	5356 D	26	m	id.
93.	5799 B	35	m	Haematemesis.
94.	4130 D	23	m	Melaena.
95.	4315 D	24	m	id.
96.	3787 C	47	m	Haematemesis melaena.
97.	9243 C	63	m	id.
98.	381 D	39	m	Melaena haematemesis.
99.	1564 D	28	m	Melaena.
100.	1793 D	26	m	Melaena haematemesis.
101.	2863 C	63	m	Melaena.
102.	5527 D	27	m	Veel occult bloed in faeces.
103.	2516 D	34	V	Colitis ulcerosa.


'r- '