
	m

/ ■
	'}

r

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD
VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN
DE RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT,
OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS
Dr. H. R. KRUYT, HOOGLEERAAR IN
DE FACULTEIT DER WIS- EN NATUUR-
KUNDE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN
SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN
DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT
DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN
OP DINSDAG 26 NOVEMBER, DES
NAMIDDAGS TE 4 UUR

Der gewoonte getrouw grijp ik de welkome gelegenheid, die het
voltooien van dit proefschrift mij hiedt, aan om U, Hoogleeraren
en Docenten van de Medische en Philosophische Faculteit, en
verder allen, die aan mijn vorming tot arts hebben bijgedragen, mijn
dank te betuigen.

Mijn dank geldt echter vooral U, Hooggeleerde De Langen,
Hooggeachte Promotor. De wijze, waarop U in de oude omgeving
nieuwe ideeën en andere therapeutische inzichten ingang hebt doen
vinden, heeft grooten indruk op mij gemaakt en het verheugt mij
zeer, dat dit proefschrift uiteindelijk ook Uw duidelijk stempel
draagt.

Hooggeleerde Hijmans van den Bergh, ik ben U zeer dankbaar,
dat ik de eerste jaren na mijn artsexamen onbezorgd in Uw kliniek
heb mogen doorbrengen] ik weet zeker, dat de invloed die daarbij
van U is uitgegaan, altijd mijn medisch denken en handelen zal
bepalen.

U, Hooggeleerde v. d. Plank en U, Zeergeleerde Hirschfeld,
ben ik zeer erkentelijk voor Uw hulp op het gebied der statistiek.

Uw aller vriendschap, assistenten en oud-assistenten van de
kliniek, heeft mij den tijd, waarin ik met U samen mocht werken,
tot een onvergetelijken gemaakt] in het bijzonder ben ik U, Zeer-
geleerde Hulst, dank verschuldigd voor het leiden van mijn eerste
schreden, waarbij de door U georganiseerde assistenten-avonden een
groote plaats innamen en U, Zeergeleerde Schaly en Zeerervaren
Maats, voor Uw bijstand bij het verzamelen van het materiaal voor
dit proefschrift.

Zonder Uw medewerking. Zeergeleerde Eeftinck Schattekerk,
zou mijn onderzoek niet volledig geweest zijn.

Geachte Mejuffrouw Van Riezen, ik ben U zeer erkentelijk voor het
verzorgen der correspondentie evenals U, Geachte Mejuffrouw IJfs

en Geachte Zusters Steunenberg en Van Dijk, voor Uw huif
bi] het zoeken in Uw goedgeordende kaartsystemen.

U, waarde Verhoef en verder allen, die aan de totstandkoming
van dit -proefschrift hebben medegewerkt, betuig ik mijn hartelijken
dank.

Tenslotte spreek ik den wensch uit, dat het Utrechtsch Studenten-
corps en de Utrechtsche Studentensociëteit P.H.R.M. nog in lengte
van dagen mogen leven, groeien en bloeien] in dankbaarheid gedenk
ik wat. zij mij hebben geboden.

HET RESULTAAT VAN DE INTERNE BEHANDELING
VAN HET MAAGZWEERLIJDEN, VOORAL WAT BETREFT
DE BETEEKENIS VAN DE NABEHANDELING.

AAN DE HAND VAN 1202 GEVALLEN IN DE GENEES-
KUNDIGE KLINIEK VAN HET STADS- EN ACADEMISCH
ZIEKENHUIS TE UTRECHT IN DE JAREN 1928—1938

De cette manière nous fourrons approcher
de l'idéal que chacun de nous doit avoir
dans son coeur, c'est d'être pour nos malades
le médecin moderne avec son appareil com-
pliqué, son laboratoire chimique, ses rayons
X, SCS ifistY'Ufyiô'yits à cfidoscopie, sd tcchfii-
que opératoire et aussi le médecin ancien
qui prenait les mains de ses malades en
disant: „Ayez confiance, je suis avec vousquot;.

(Discours d'inauguration du 1er Congrès Inter-
national de Gastroentérologie, Bruxelles 1935).

III. Het vaststellen van het ulcus ventriculi et
duodeni in het bewerkte materiaal.

IV. Het resultaat van de interne behandeling van
het maagzweerlijden, vooral wat betreft de
beteekenis van de nabehandeling.

In de laatste tientallen van jaren heeft het ulcus ventriculi et
duodeni niet over te weinig belangstelling te klagen gehad en
er zijn redenen te over, die deze belangstelling steeds weer hebben
geprikkeld.

Van het ontstaan en wezen is er nog steeds weinig bekend —
al zijn enkelen er wel in geslaagd om tenminste een tip van den
sluier, die de aetiologie van het ulcus ventriculi et duodeni nog
steeds verborgen houdt, op te lichten —. Ook is het nog niet
gelukt om een algemeen afdoende geneeswijze voor deze afwijking
te vinden, al kunnen wij de klachten van den ulcuslijder voor
korteren of längeren tijd, soms voor altijd, wegnemen.

Zelfs is den laatsten tijd het vermoeden uitgesproken, dat het
ulcus ventriculi et duodeni zou toenemen of wellicht beter ge-
zegd, dat het aantal ulcuslijders, dat klachten heeft en ernstige
complicatie's krijgt, grooter zou worden.

De laatste jaren is ook in Nederland groote belangstelling
vooral voor de resultaten van de behandeling gebleken, wat zich
o.m. heeft geuit in het verschijnen van de academische proef-
schriften van Voûte (Amsterdam), Heering (Leiden) en Eef-
tinck Schattekerk (Utrecht) i), die het vraagstuk weer van
verschillende zijden hebben bekeken. Waar wij in de gelegenheid
waren nog eens aan een groot materiaal de resultaten van de
interne behandeling en eventueel daarop volgende chirurgische
behandeling en vooral de beteekenis van de nabehandeling na
te gaan, hebben wij deze gelegenheid meenen te moeten aan-
grijpen, immers weUicht dat onze zich steeds opnieuw richtende

1) In den tijd dat dit proefschrift bewerkt werd, kwamen daar nog
bij: Ten Kate (Leiden), De Rooy (Amsterdam) en Van Gelderen
(Amsterdam).

belangstelling en ons voortdurend bezinnen op wat wij reeds
gedaan hebben, ons toch iets nader kunnen brengen tot een beter
verstaan van het ulcus ventriculi et duodeni en tot een meer
afdoende behandeling van deze aandoening, wellicht tot het voor-
komen ervan.

Roux drukt het als volgt uit: II est donc probable que les
ulcères de l'estomac et du duodénum, très fréquents, sont de
variétés fort différentes; les uns sans sjnnptomatologie typique
guérissent spontanément ou par le traitement le plus bénin; les
autres ont altéré profondément la paroi gastrique, s'accom-
pagnent de symptômes, que nous savons reconnaître. Ces der-
nières ulcérations guérissent très difficilement ou même ne gué-
rissent jamais. L'ulcus, qui pour des raisons à découvrir ne reste
pas latent mais trouble les fonctions de l'estomac et se traduit
par la symptomatologie bien connue, serait donc très rebelle au
traitement médical et parfois au traitement chirurgical. Cette
notion assez pessimiste en apparence permet pourtant d'avoir
plus de confiance en l'avenir. Si la clinique nous confirme notre
impuissance relative actuelle, les faits anatomo-pathologiques
démontrent la possibilité de la guérison de l'ulcus dans un
nombre de cas plus grand qu'on ne pourrait le soupçonner. Il
y a donc des conditions encore inconnues que l'organisme réalise
spontanément et qui permettent une cicatrisation durable. Notre
effort doit tendre à distinguer les facteurs, qui dans un certain
nombre de cas s'opposent à la guérison habituelle et spontanée
des ulcérations gastriques et duodénales; quand nous les con-
naîtrons, nous pourrons sortir de la thérapeutique incertaine oîi
nous nous débattons aujourd'hui.

1. de patienten, die onder de diagnose ulcus ventriculi et
duodeni in de geneeskundige kliniek van het Stads- en Acade-
misch Ziekenhuis te Utrecht waren opgenomen geweest en wel
in de jaren 1928 tot 1938. In deze jaren namelijk zijn de indi-

catie's voor het instellen van een behandeling vrijwel dezelfde
geweest en ook de wijze van onderzoek heeft weinig verandering
ondergaan, terwijl toch voordien het Röntgenologisch onderzoek,
vooral van het duodenum, een belangrijke ontwikkeling had
doorgemaakt.

In deze tien jaren zijn opgenomen geweest 1484 patienten, die
van een ulcuslijden verdacht werden, waarvan bij 1002 de diag-
nose ulcus ventriculi et duodeni met een dergelijke mate van
waarschijnlijkheid kon worden gesteld, dat zij voor ons onder-
zoek in aanmerldng kwamen.

De belangrijkste punten uit de ziektegeschiedenissen van deze
patienten werden op kaarten ingevuld en vervolgens werden in
het voorjaar van 1939 aan de patienten vragenlijsten gestuurd
met het verzoek deze te willen invullen, voorzoover zij niet reeds
in 1939 om de een of andere reden de khniek of polikliniek weer
hadden opgezocht.

Zij, die reeds voor opname in de kliniek aan de maag waren
geopereerd (112) en zij, die door ons in eersten of tweeden aanleg
voor behandeling naar den chirurg waren verwezen (199). Voor
de laatste groep konden wij over het reeds door Eeftinck
Schattekerk bewerkte materiaal beschikken.

De medewerking van huisartsen, patienten en Burgerlijken
Stand was groot en het gelukte ons van de overblijvende 691
patienten 631 (91,32 %) te bereiken.

Van de 8.68 %, die niet bereikt konden worden,
gaven 2.6 % geen antwoord,
waren 5.2 % niet te vinden en
waren 0.88 % naar het buitenland vertrokken.

2. de patienten, die in 1934 de poUkliniek onder de diagnose
,,maagklachtenquot; hadden bezocht; dit om een indruk te krijgen
van de resultaten van de loopende behandeling.
( Bij 200 patienten kon de diagnose ulcus ventriculi et duodeni
j met voldoende waarschijnlijkheid worden gesteld en aan hen
werden dezelfde vragenlijsten als aan de vorige groep gezonden.

naam huisarts van de patient.
De kaarten van ulcus duodeni waren geel. De kaarten van ulcus ventriculi
waren blauw. De kaarten van ulcus ventriculi et duodeni waren rood.

R = diagnose door Röntgen-onderzoek gesteld.
O = diagnose door operatie en obductie gesteld.
B = diagnose door typische bloeding gesteld.

Wij zouden het zeer op prijs stellen indien U de keerzijde gebruikte voor
inlichtingen, die U nog in het belang van het onderzoek zoudt willen doen.

Indien patiënt is overleden wordt de familie vriendelijl( verzocht dit aan ons te
melden met opgave van den arts, die het overlijdensbriefje heeft geteekend.

183 patienten (91.5 %) konden worden bereikt (hiervan werden
later 38 (19 %) in de kliniek opgenomen).

Van de overblijvende 8.5 %
gaven 3.5 % geen antwoord,
waren 4 % niet te vinden en
waren 1 % naar het buitenland vertrokken.

Kort overzicht over het ontstaan en voorkomen van het ulcus
ventriculi et duodeni.

Gutmann heeft van het ulcus ventriculi et duodeni eens de
volgende — en naar onze meening juiste — definitie gegeven:
„Trouble encore inconnu du trophisme où du metaboHsme, se
traduisant par une ulcération gastrique où duodénale, qui évolué
par poussées, guérit souvent spontanément à la suite de cette
poussée et qui, par ses répétitions tend à devenir permanent.quot;

Nog steeds is dus, sinds Cruveilhier in de eerste helft van
de vorige eeuw de symptomatologie en de pathologische ana-
tomie van het „ulcus simplexquot; heeft beschreven, ondanks het
enorm aantal onderzoekers i), dat er zich mede heeft bezig
gehouden, nog weinig bekend over het ontstaan en wezen van
het ulcus. Van de talrijke factoren, die een rol zouden spelen,
volgt hier een kort overzicht :

In den beginne werd de oorzaak van de maagzweer gezocht
in de maag en zoo zouden vaatafwijkingen (Virchow), al of
niet berustende op spasmen en leidende tot infarcten (Hauser),
vervolgens mechanische invloeden van het voedsel (Aschoff)
en tenslotte een gastritis (Konjetzny) de voornaamste oorzaak
zijn, terwijl o.a. Sippy en Hurst en nog onlangs Palmer en
Nutter op de besHssende rol van het maagsap, inwerkende op
de maag en duodenumwand, wezen.

Van de tallooze onderzoekingen zijn uitstekende overzichten ge-
geven niet alleen in de reeds eerder genoemde proefschriften, maar ook
in handboeken van Boas, Hurst en Stewart, Eusterman en Bal-
four, Kalk, Bergmann und Staehelin, om maar enkele te noemen.

in de maag de oorzaak werd gezocht; in de eerste plaats de
invloed van zenuwen (v. Yzeren, Lichtenbelt) uitgebreid tot
de disharmonie van het vegetatieve zenuwstelsel (v. Bergmann)
en in de tweede plaats de meeningen van Balint, die de zuurdere
reactie van het bloed en weefsels aansprakelijk stelde (zie o.a.
Milders), van Rosenow, die aan infectie's van verschillenden
oorsprong b.v. carieuze tanden, tonsillen grooten invloed toe-
schreef en van Rössle, die zelfs van „Zweite Krankheitquot; sprak
op grond van het feit, dat hij naast het ulcus steeds nog andere
ziekteprocessen (b.v. in den appendix) aantrof.

Tenslotte verschijnt dan het begrip „ulcusziektequot;, waarbij de
geheele mensch weder binnen het licht der onderzoekingen valt,
waarbij klimatologische invloeden (De Langen) en constitutio-
neele en hereditaire factoren op den voorgrond treden (Moiny-
han, Hurst, Da vies. Draper, Mattisson e.a.) en waarbij dan
tevens meer aandacht gevraagd wordt voor den invloed van de
P3?che van den_patient, vooral sinds de onderzoekingen van
CuSHiNG een verbahdT tusschen middenhersenen en maag en
duodenum hebben doen aannemen. (Zie o.a. Polak Daniëls).

Zoo zijn er dus in den loop der jaren vele factoren in verband
met het ontstaan van het ulcus ventriculi et duodeni bekend
geworden, die door Rivers in drie groepen zijn verdeeld, n.1.:

An attempt has been made to apply some of the hypotheses
advanced to explain the etiology of peptic ulcer to the clinical
problems of ulcer in man. In all probabihty peptic ulcer is the
result of several interacting and variable factors. Physiologists
have demonstrated that the aggressive action of undiluted juice
can, by its eroding potentialities, produce ulcer. It produces
ulcer the more effectively when it impinges on tissues unaccust-
omed and unprotected by nature to receive them. It is suggested
that this factor of aggression is the more likely to cause ulceration

when the resistance of the tissues exposed is in some way lowered
by trauma of any kind. Thus, an infected intestinal wall or
niucosa injured by mechanical or chemical irritants might well
succumb and desintegrate when a membrane with normal
protecting mechanism would remain intact. Systemic factors if
conducive to the diminution of the resistance of tissues or if
capable of producing prolonged or persistent accentuation of the
factor of aggression in the acid chyme, might well increase the
liability to the development of ulcer and its recurrence in such
cases. There seems no doubt that the factors, involved etiologic-
ally in the formation of ulcer, vary in different subjects at
different times.

Consequently every patient presents problems which must be
studied carefully. Such study should reveal the particular factors
or combination of factors which will obtain in each case and
correction of these factors should be expected to result efficiently
when applied in the treatment of ulcer.

En zoo zijn wij er dan toe gekomen van een evenwicht te
spreken, dat door een stoornis van het reguleerend mechanisme
— door dieetetische, psychische, klimatologische of andere fac-
toren — aanleiding geeft tot het ontstaan van het ziektebeeld
van het ulcus ventriculi et duodeni, zooals zoovele ziektebeelden
eerst door v. Bergmann, later door Lichtwitz, als regulatie-
stoornissen — van hormonale of nerveuze regulatie — zijn
opgevat.

Van welke groote beteekenis vooral het begrip neuroregulatie
in de toekomst zal zijn, is nog onlangs door Sillevis Smitt;
duidelijk geschetst.

Blijkt er dus uit het bovenstaande weinig bekend te zijn over
de aetiologie van het ulcus ventricuU et duodeni, eveneens tasten
wij in het duister omtrent de oorzaak van den toenemenden ernst
van de aandoening. Zoo is er den laatsten tijd door Kalk op
gewezen, dat in Duitschland het aantal perforatie's van maag

en duodenum en door Da vies, dat in Engeland de sterfte aan
maag- en duodenumzweren sterk is toegenomen.

Het is nu moeilijk uit te maken of dit komt, doordat het aantal
werkelijke ulcuslijders of doordat het aantal ulcuslijders, dat ver-
schijnselen heeft van den kant van het ulcus, is toegenomen;
want dat er een aantal ulcuslijders is, dat nooit klachten heeft
gehad en dat er dus vele ulcera ontstaan en weder genezen
zonder ooit klachten te geven, heeft Eeftinck Schattekerk
duidelijk aangetoond door bij alle obductie's (van 1924—1930 in
het Wilhelminagasthuis en van 1930—1934 in het Binnengasthuis
te Amsterdam) waarbij litteekens of zweren in maag en duodenum
werden gevonden, de ziektegeschiedenissen op maagklachten
na te gaan.

In de eerste plaats zal dus moeten blijken, of het aantal bij
obductie's gevonden ulcera is toegenomen. Een vergelijking met
het materiaal uit andere landen:
b.v. van Hart uit Duitschland
van Stewart uit Engeland
van Sturtevant en Shapiro uit Amerika
is niet goed mogelijk, omdat — zooals Grüber, die in 1911 reeds
een groot aantal statistieken hierover heeft verzameld, duidelijk

heeft doen uitkomen — een conclusie over het toenemen van
het ulcus ventriculi et duodeni niet is te verkrijgen door het
verschil in obductietechniek, in bijzondere belangstelling van den
obducent, in het meer of minder precies invullen der obductie-

protocollen, enz., terwijl bovendien het voorkomen in de ver-
schillende landen geheel anders kan zijn.

Wij zijn dan ook aangewezen op de statistieken in het eigen
land en het is de patholoog-anatoom Hammer geweest, die van
het Amsterdamsche materiaal een uitstekend gebruik heeft ge-
maakt.

Hij komt tot de volgende conclusie: „In het Binnengasthuis te
Amsterdam is het aantal ulcuslijders de laatste kwarteeuw toe-
genomen, vooral dat der maagperforatie's en der sterfgevallen
aan ulcus. Deze toeneming betreft uitsluitend mannelijke patien-

I32X 1323 1350 ISSI I3ä2 1953 1354 1355 I3SB 1357 I35X
beharsüelil lo q pemh .

ten. Dezelfde toeneming wijst de sterftestatistiek voor Neder-
land aan, eveneens uitsluitend voor de mannen. Bij de sectie's

is gebleken, dat het aantal niet-doodelijke maag- en duodenum-
zweren en het aantal litteekens in het maagslijmvlies niet zijn
toegenomen. De toeneming betreft dus alleen ernstige gevallen

bij mannen.quot; Ook de bevindingen in de kliniek pleiten daar niet
tegen en daaruit blijkt tevens de verplaatsing van het ulcus
van de kleine curvatuur naar het duodenum.
Curve I laat zien dat ondanks de toename van het aantal

TABLEAU I^E IlEIIR0i55ANCEJ\U NOMBRE HEB
MALAHES SUPPOSES EUERIS MEmCALEMENT
HEl 1 À 2Q Ah5, n'APRES L^HIHTDIRE CLIhipuE
HE 177 MALAISES SANS -REEIIIIVES CONNUES
EM neCEMamp;R^ 1aS1 -

patienten dat per jaar in de kliniek werd opgenomen, het per-
centage aan ulcuslijders van de ziekenhuisbevolking is blijven
stijgen.

Curve II laat zien dat bovengenoemde stijging vooral te danken
is aan het aantal mannehjke ulcuslijders (lijders aan ulcus duodeni
meer dan lijders aan ulcus ventriculi).

Curve III laat zien dat ook de ernst van het ulcus toegenomen
is en wel dat de verhouding loopend behandelden, met een lig-
dieetkuur behandelden en geopereerden in den loop der jaren
geheel is veranderd.

Curve IV a—^b laat nog eens het percentage verbeterden tot
genezenen zien in vergelijking met een curve van Moxjtier,
waarin deze aantoont, dat, hoe meer jaren er verloopen sinds
de behandeling, des te minder patienten, die geen recidief hebben
gehad, blijven er over. (Zie ook Fröhlich, Nielsen e.a.). Dat
dus het percentage van verbeterd tot genezen in 1938 zelfs nog
lager is dan in 1928, doet ons een toeneming van den ernst van
het ulcuslijden tusschen die jaren aannemen.

Bij de beoordeeling van het resultaat van onze behandeling
mogen wij er dus ook wel eenigszins rekening mede houden, dat
het ulcus ventriculi et duodeni een ernstiger karakter heeft
gekregen en waarschijnlijk dus ook minder gemakkelijk tot gene-
zing zal kunnen gebracht worden. De oorzaak van het toenemen
en het ernstiger worden weten wij niet; de tijdsomstandigheden
zijn wel eens als de schuldigen beschouwd.

Tenslotte nog een lijst van ziekten, die tezamen met het ulcus
ventriculi et duodeni zijn opgetreden. Hierbij zijn natuurlijk ook
vele ouderdomskwalen, doch het is in verband met een opmer-
king van Emery and Monroe: quot;Infections particularly of the
upper respiratorytract were found to procede a relapsequot; wel
opmerkelijk, dat hierbij vele aandoeningen van long en lucht-
wegen zijn.

Wat betreft het stellen der diagnose is den laatsten tijd groote
vooruitgang gemaakt en gelukt het ons tijdens het leven van den
patient in een zeer groot aantal gevallen khnische zekerheid te
verkrijgen ten opzichte van het nog bestaan of bestaan hebben
van een ulcus ventriculi et duodeni.

Wij zullen bij de nu volgende korte bespreking van het onder-
zoek nog op enkele punten terugkomen.

Wanneer de anamnese reden had gegeven om te vermoeden
dat een maaglijden aanwezig was, dan werd na algemeen onder-
zoek de secretorische en motorische functie van de maag nagegaan,
echter niet alvorens te hebben vastgesteld, dat er geen maagdarm-
bloeding (occult of manifest) bestond, terwijl dan het röntgenolo-
gisch maagonderzoek de sluitsteen van het onderzoek vormde.
Wanneer later operatie of obductie volgde, kon de diagnose
meestal met zekerheid gesteld worden, alhoewel naar onze mee-
ning ook door het voorkomen van een haematemesis of melaena
(bij uitsluiting van andere mogelijkheden) en het röntgenologisch
maagonderzoek wel klinische zekerheid kon worden verkregen,
zooals later nader zal worden uiteengezet.

De gastrocopie is pas in 1938 in de khniek ingevoerd en wel
juist nà'dat dit onderzoek werd afgesloten. Ook deze methode
heeft zijn waarde en begrenzing voor het ulcus ventriculi et
duodeni, of zooals Moutier het zegt: „Seul, le controle gastro-
copique de l'ulcère, tout au moins dans les cas d'ulcère accessible,
c'est à dire gastrique, est un signe de certitude.quot;

Hoe objectief en hoe positief het verder onderzoek ook moge
uitvallen — wij willen er nog eens met nadruk op wijzen — de
anamnese zal toch altijd een voorname, zoo niet de voornaamste,
plaats blijven innemen, niet alleen omdat het persoonlijk contact
tusschen patiënt en arts vooral bij de behandeling van het ulcus
ventriculi et duodeni van zooveel waarde is, maar ook omdat de
gegevens uit de anamnese verkregen vaak uitsluitend de indi-
catie vormen, waarop wij verder onderzoek en therapie instellen,
mede ook omdat het in Nederland niet goed mogelijk is om b.v.
steeds uitgebreid en eventueel herhaald röntgenologisch maag-
onderzoek bij onze maagpatienten te doen, zooals o.a. door
Gutmann noodzakelijk wordt geacht.

Niemand heeft de anamnese misschien beter beschreven dan
Schalij in een beschouwing, die eindigt met de woorden:,,Zeer
juist zegt Kalk, dat de zweer van de maag en twaalfvingerigen
darm de mooiste gelegenheid biedt om de waarde van de anam-
nese aan te toonen en het genoegen, dat deze arbeid geeft, bij
ons levendig te houden. Tegelijkertijd ligt in het zorgvuldig uit-
vragen reeds een deel der therapie verborgen, omdat het ver-
trouwen wekt: „de patiënt bemerkt, dat de geneesheer belang-
stelling in zijn ziektegeval heeft.quot;

Het leek ons daarom van belang nog eens vast te stellen,
welke klachten als ,,typischquot; konden worden aangemerkt, im-
mers het is voor ons komen vast te staan, dat hoe beter wij be-
kend zijn geweest met deze typische klachten, des te meer
hebben wij bij het eerste onderzoek in plaats van vage maag-
klachten echte ulcera kunnen diagnostiseeren (en dit geldt natuur-
lijk ook vooral voor den huisarts, die meestal de eerste arts is,
die met den ulcuslijder in aanraking komt en die dus het verder
verloop van de ziekte medebepaalt).

Wij waren bij het verzamelen van gegevens aangewezen op
hetgeen anderen daarover in de ziektegeschiedenissen hadden
vermeld en het bleek dan ook, dat een typische plaats voor het
aangeven van pijn bij het ulcus duodeni niet was te bepalen.

evenmin was het onderscheid tusschen pyrosis — zuurbranden —
en last van het zuur vol te houden.

In 849 gevallen (579 ulcer a duodeni en 270 ulcera ventriculi,
bij obductie, operatie of röntgenonderzoek vastgesteld) werden
als klachten opgeteekend:

Ook ons bleek pijn de voornaamste klacht te zijn (in 97.5 %
van de gevallen van ulcus duodeni en in 81.8 % van de gevallen
van ulcus ventriculi) en reeds Soupault onderscheidde een
„syndrome pyloriquequot;, bestaande uit:
periodiek,
's nachts,

laat na het eten (één tot drie uur) optredende pijn.
( Nachtpijn en hongerpijn tezamen vattend vonden wij in 33.9 %
van de gevallen van ulcus duodeni en in 5.3 % van de gevallen
van ulcus ventriculi (alle dicht bij de pylorus gelegen) dit
syndroom.

Daartegenover hebben wij getracht een ander syndroom af te
grenzen, bestaande uit:

c.nbsp;binnen het uur na den maaltijd optredende pijn.
Weliswaar vonden wij het nooit bij een geval van ulcus

De gunstige invloed van melk op de pijn kon nog worden
nagegaan, zooals welhaast volgens de klassieke beschrijving het
glas melk naast het ziekbed den ulcuslijder doet herkennen.

Samenvattend kunnen wij dus zeggen, dat wij klachten van
periodiek (voor- en najaar) optredende pijn in den bovenbuik
goed reageerend op melk en gepaard gaande met braken, last
van het zuur, ophoeren en obstipatie als typisch voor ulcus
ventriculi et duodeni hebben opgevat, waarbij dan het locali-
seeren van de pijn in het maagkuiltje a 1 uur na het eten in
de richting van een ulcus ventriculi en het optreden van honger-
of nachtpijn en pijn 1 a 3 uur na het eten, in de richting van een
ulcus duodeni zouden wijzen.

Wanneer geen andere ziekten optraden, werden bij dit onder-
zoek geen afwijkingen gevonden; wel bleek steeds weer dat ulcus-
lijders, wat hun bouw betreft, toch tot een bepaald type behoor-
den, wat voorheen ook reeds door v. Bergmann, Jaensch,

Draper, Hurst, Davies, Moinyhan e.a. was vastgesteld: een
bl^k gezicht, een lijdenstrek op het gelaat, mager met vrij goed
ontwikkeld been- en spierstelsel — een type dat wij, evenals
b.v. Rübsaam, door enkele objectieve gegevens hebben trachten
vast te leggen. Rübsaam bepaalde zich tot bradycardie, hyper-
aciditeit en spastische obstipatie; wij gingen na: bradycardie,
hyperaciditeit en magerheid in dien zin, dat wij een patiënt
mager noemden, wanneer zijn gewicht minder aantal Kilogram-
men bedroeg dan ^ho van het aantal Kilogrammen, dat hij vol-
gens de tabel van Mc Lean (zie A. A. Hijmans v. d. Bergh:
Voordrachten over suikerziekte) zou moeten wegen.

Van 523 bij obductie, operatie of röntgen-onderzoek vastge-
stelde gevallen werd dit drietal gevonden in 16 % bij ulcus
duodeni en 9.2 % bij ulcus ventriculi.

In het algemeen bleek verder, dat het aangeven van druk-
gevoelige punten of zóne's zoo wisselend was, dat geen groote
waarde daaraan mocht worden toegekend. Wel was een voor-
naam symptoom het zien van peristaltiek in de maagstreek, wat
steeds op een aanzienlijke passagestoornis wees. In enkele geval-
len kon suiker in de urine van lijders aan ulcus duodeni wor-
den aangetoond, dit in tegenstelling met het ulcus ventriculi;
een onderscheid, waarop reeds door Strümpell in zijn leerboek
is gewezen en waarop wij wellicht later nog zullen terugkomen.

Het onderzoek naar de motorische en secretorische functie van
de maag heeft in verband met de ontwikkeling van het Röntgen-
onderzoek veel van zijn belang verloren. Toch zijn ook hiermee
op eenvoudige wijze gegevens te verkrijgen, zoodat het zich in de
kliniek en polikliniek als routine-methode gehandhaafd heeft.
De motorische functie werd bepaald door den patiënt ongeveer
8 uur na den laatsten maaltijd van gemakkelijk terug te vinden
bestanddeelen, b.v. krenten of peterselieblaadjes, de maag te
ledigen (eventueel te spoelen) en den verkregen maaginhoud op
etensresten te onderzoeken; de secretorische functie werd bepaald

met de zoogenaamde quot;fractional testquot; methode: 's ochtends
werd bij nuchtere maag de dunne maagslang (volgens Ryle of
Rehfuss) ingebracht, eventueel aanwezige retentie opgezogen
en verwijderd en dan een proef-ontbijt gegeven, bestaande uit:
2 afgestreken eetlepels havermout en 1 liter water, dat tot ^
liter werd ingekookt. Om het kwartier werd dan i 10 cc van
den maaginhoud opgezogen en in afzonderlijke buisjes gebracht,
waarin direct met congorood papier de aanwezigheid van vrij
zuur kon worden aangetoond. Na drie uur werd de test beëindigd.
De aldus verkregen portie's werden onderzocht op:

3.nbsp;slijm: macroscopisch: dikke stukken of lange draden bij óver-
schenken in een ander buisje;

4.nbsp;zetmeel: één druppel Jodium-oplossing (0,1 of 0,05 N) geeft
blauwe verkleuring;

5.nbsp;vrij zuur: qualitatief: congorood papier wordt blauw quanti-
tatief: een indicator (Töpffer) een oplossing van dimethylgeel
is rood in zure en geel in alcalische oplossing. Er werd ge-
titreerd met loog Vio ^ op de eerste overgangstint (oranje);

6.nbsp;totaal zuur: qualitatief: er werd getitreerd met loog 7io ^
tot de indicator phenolphtaleine een roode tint gaf.

De bepaling van vrij en totaal zuur ging dan als volgt:
10 cc maaginhoud met enkele druppels dimethylgeel en phenolph-
taleine werd getitreerd met N loog, de vloeistof, die vóór
de titratie rood gekleurd was, werd oranje (eindpunt titratie voor
vrij zuur), dan geel (alcalische tint van het dimethylgeel), ver-
volgens rood (eindpunt titratie totaal zuur).

De hoeveelheid zuur werd uitgedrukt als aantal cc Vio ^
NaOH per 100 cc maaginhoud. Wij namen als normen aan voor
het totale zuur:
beneden 30: laag;
tusschen 30 en 70: normaal;
boven 70: hoog.
Tenslotte werd de retentie gemeten (50 cc werd als boven-

grens van het normale beschouwd) en het sediment daarvan be-
keken vooral op erythrocyten en leucocyten.

Op deze wijze nu werd een indruk verkregen van de motorische
en secretorische functie van de maag op een zoo ad aequaat
mogelijken prikkel.

Bij 849 bij obductie, operatie of röntgen-onderzoek vastgestelde
gevallen vonden wij in de volgende tabel saamgevatte percen-
tages:

Vrij zuur was in bijna alle gevallen aanwezig en in slechts
4 gevallen afwezig en waar juist deze afwezigheid tot moeilijk-
heden bij het stellen van de diagnose aanleiding had gegeven,
laten wij hier in het kort even de ziektegeschiedenissen van deze
4 patienten volgen:

Reeds 20 jaar bestonden typische ulcus duodeni klachten, met
reeds tweemaal een maagbloeding. Bij algemeen onderzoek wer-
den geen afwijkingen, bij maagonderzoek een histaminerefractaire
achloorhydrie gevonden (vrij zuur O, totaal zuur 10). Röntgenolo-
gisch bestond een uitgebreide deformatie van de bulbus duo-
deni; tenslotte is patiënt aan de perforatie van een ulcus callosum
duodeni overleden.

ventriculi klachten; zij werd echter opgenomen voor een myode-
generatio cordis met voorkamerfibrilleeren. Bij algemeen onder-
zoek werden behalve de afwijkingen aan het hart geen bijzonder-
heden gevonden; bij maagonderzoek bestond een histamine-
refractaire achloorhydrie (vrij zuur O, totaal zuur 20) en het
röntgenbeeld liet een vreemde, moeilijk te duiden uitsparing in
het corpus ventriculi zien. Patiente overleed plotseling en bij
obductie kwam een oud calleus ulcus ventriculi voor den dag.

Reeds 8 jaar bestonden typische ulcus duodeni klachten met
éénmaal melaena. Bij algemeen onderzoek werden geen afwij-
kingen, bij maagonderzoek een histamine-refractaire achloor-
hydrie gevonden (vrij zuur O, totaal zuur 2). Bij röntgen-onderzoek
bleek een het meest voor een maligne tumor pleitend beeld te
bestaan, doch bij operatie werd een groot calleus ulcus ventriculi
gevonden, dat reeds in het pancreas was geperforeerd.

Slechts enkele weken bestonden er pijnen in de maagstreek,
gepaard gaande met duidelijk retentiebraken. Bij algemeen on-
derzoek werden geen afwijkingen gevonden. Krentenretentie en
een achloorhydrie (vrij zuur O, totaal zuur 30). Bij röntgen-
onderzoek werden, behalve een groote rest van het contrastmiddel
na 6 uur geen afwijkingen gevonden en bij operatie bleek een
groot ulcus duodeni te bestaan.

Tenslotte volgen hier nog eenige voorbeelden van een drietal
zgn. „Kletterkurvenquot;, zooals die voor het ulcus duodeni karak-
teristiek zijn.

Voor het poliklinisch onderzoek werd gebruik gemaakt van de
groote maagslang volgens Boas-Ewald: bij nuchtere maag werd
de slang ingebracht en een eventueel bestaande retentie verwij-
derd, vervolgens werd als proefontbijt 50 gram droog brood en
300 water gegeven en na uur werd opnieuw de slang inge-

bracht en maaginhoud verkregen, die op de reeds eerder beschre-
ven wijze werd onderzocht.

staande curven, immers in het eerste geval zouden normale, in
het tweede geval lage en in het derde geval pas hooge maagzuur-
waarden verkregen zijn.

Wanneer in de anamnese een duidelijke haematemesis of
• melaena werd gevonden, dan stond — meestal'oö^k in verband

stichting: „stads- en academisch ziekenhuisquot;, utrecht

GAL		—	—	4-		H-	—	—	—	—	_	—-	_
MEEL	—				-h	-h	-h		-f-		-1-	-f-	4-

100

O
lt;

lt;

O
O

O
a

Z
Z

met de klachten en wanneer bovendien alle andere mogelijkheden
konden worden uitgesloten — de diagnose ulcus ventriculi et
duodeni vast.

de 339 gevallen met bloeding de diagnose kon worden gecon-
troleerd. 6.5 % bij obductie,

Het was natuurlijk zeer moeilijk om in de overblijvende 18.6 %
uit te maken of wij met een ulcus ventriculi dan wel met een
ulcus duodeni te maken hadden. Het röntgenologisch maag-

onderzoek had ons daarbij in den steek gelaten, hetzij dat het
in het geheel niet, hetzij dat het na afloop van de behandeling
(en daarom meestal met negatief resultaat) verricht was.
De eenige aanknoopingspunten waren wellicht nog:

1.nbsp;de klachten (in 3.5 % van de gevallen waren echter geen
maagklachten vóór de bloeding opgetreden);

2.nbsp;de aard van de bloeding zelf, immers bij 849 gecontroleerde
ulcera trad de bloeding op:

in 20.7 % van de gevallen van ulcus duodeni,
in 42.3 % van de gevallen van ulcus ventriculi,
en hiervan als haematemesis:

in 44 % van de gevallen van bloedend ulcus duodeni en
in 71 % van de gevallen van bloedend ulcus ventriculi.

Sinds 1920 heeft het röntgenologisch maagonderzoek een be-
langrijke ontwikkeling doorgemaakt. Onder invloed van Berg,
Äkerlund, Forssell e.a. is vooral de diagnostiek van het
ulcus duodeni zoo verbeterd, dat het röntgenonderzoek bij de
vaststelling van het ulcus ventriculi et duodeni een eerste plaats
is gaan innemen. Alleen zal het niet altijd mogelijk zijn om bij
de eerste verdenking op ulcus deze methode toe te passen, soms
op medische gronden (bloeding, dreigende perforatie), soms door
finantieele omstandigheden.

Zekerheid voor het bestaan van een ulcus werd verkregen,
wanneer een nis aan maag of duodenum (profielnis, en facenis)
was te zien;'zekerheid omtrent het bestaan hebben van een ulcus
werd verkregen, wanneer een naar,één punt convergeerend ver-
loop_der plooien of een typische deformatie van de bulbus was
te zien. In het laatste geval moesten dan voor het nog bestaan
van een ulcus andere gronden worden aangevoerd.

een ulcus ventriculi: 162 maal door het vinden van een nis;
een ulcus duodeni: 242 maal door het vinden van een nis;

Niet gedaan werd het onderzoek:
10 maal wegens het klinisch reeds duidelijk bestaan van een
stenosis pylori;

5 maal wegens perforatie of dreigende perforatie;
50 maal wegens het bestaan van een bloeding.

Negatief viel het onderzoek uit:
39 maal doordat een bestaande stenose het onderzoek belem-
merde (38 maal bij operatie en éénmaal bij obductie) werd
daarna de diagnose vastgesteld;
44 maal doordat pas 6—8 weken na de bloeding het onderzoek
kon plaats vinden.

Het is zeer moeilijk te schatten hoeveel malen het röntgenolo-
gisch maagonderzoek negatief uitviel, terwijl er toch wat te
vinden had moeten zijn. Naar onze meening zou dat dan in onge-
veer 10—15 procent van het aantal ulcera ventriculi et duodeni
zijn, een meening die overeenkomt met die van Kalk e.a.

In 23.8% kon het röntgenonderzoek gecontroleerd worden:
in de eerste plaats door obductie: 3.4 % (alle op deze wijze
gecontroleerde röntgenbevindingen konden worden bevestigd);
in de tweede plaats door operatie: 20.4 %.

Wij spraken dan van controle, wanneer tusschen röntgen-
onderzoek en operatie geen twee maanden waren verstreken, ter-
wijl wij de moeilijkheid, dat zelfs door den patholoog-anatoom
niet steeds kon worden uitgemaakt of er een ulcus pylori dan wel
ulcus duodeni bestond, in dezen zin meenden te moeten oplossen,
door in twijfelgevallen en in gevallen waar het ulcus pylori op
de bulbus was overgegroeid en dus ook tot röntgenologische
veranderingen had aanleiding gegeven, een ulcus duodeni aan te
nemen (S. de Groot Sr.).

tigd, in de overblijvende 6.2 % werd toch een ulcus, een ulcus
op een andere plaats of geen ulcus gevonden.

Dat het bij gesloten maag ook den chirurg soms moeilijk valt
een ulcus vast te stellen, bewijst het volgende geval:

Sinds één dag bestond heftige pijn in de maagstreek, waarvan
de oorzaak niet duidelijk was; bij algemeen onderzoek werden
geen afwijkingen gevonden en daar later bij röntgenologisch
onderzoek bleek, dat zich lucht vrij in den buik bevond, werd het
meest gedacht aan de perforatie van een ulcus. Na een strenge
dieetkuur ging patient klachtenvrij naar huis. In 1937 werd
patient opnieuw opgenomen, omdat hij den dag tevoren plot-
seling bloed had gebraakt. Hij bleef bloeden, zoodat chirurgisch
ingrijpen werd voorgesteld. Na een bloedtransfusie werd inder-
daad geopereerd en bij gesloten maag kon geen ulcus worden
vastgesteld; er werd toen toch resectie van een groot gedeelte
van de maag gedaan. Enkele dagen daarna overleed patient aan
een dubbelzijdige pneumonie; bij obductie werd in de maag aan
de kleine curvatuur, op eenigen afstand van de operatiewond
een klein ulcus gevonden, waarin een geopende arterie uitpuilde.
Deze was van zoodanige grootte en ook de daarin gevonden
opening was zoo groot, dat daaruit een aanmerkelijke bloeding
kon hebben plaats gevonden.

Na het voorgaande behoeven wij weinig meer te zeggen over
het stellen van de diagnose bij operatie. In 38 gevallen van
Pylorusstenose en in 3 gevallen van perforatie van het ulcus in de
kliniek werd de diagnose pas vastgesteld bij de operatie.

Wanneer het leven van den ulcuslijder ten einde was geloopen,
kon niet altijd door obductie de uiteindelijke diagnose worden
vastgesteld.

33 aan een andere oorzaak dan het ulcus, n.L:
aan myodegeneratio cordis .... 5
aan carcinoma ventriculi .... 5

Tenslotte deden zich bij het vaststellen van het ulcus ventriculi
et duodeni vele merkwaardige gevallen voor, waarvan wij er
tien laten volgen:

Sinds 4 jaar bestonden typische ulcusklachten. Bij algemeen
onderzoek werden geen afwijkingen gevonden; de maagzuur-
waarden waren normaal en bij röntgenologisch onderzoek bestond
een zeer diep ulcus aan de kleine curvatuur. Waar de klachten
onder de therapie bleven bestaan, werd chirurgisch ingrijpen
overwogen en 3 weken na het röntgenonderzoek werd tot operatie
overgegaan. Bij de operatie werden bij ongeopende maag geen
afwijkingen gevonden. Na eenigen tijd werd het röntgenonderzoek
nog eens herhaald, doch daarbij bleken geen afwijkingen meer
te bestaan.

Sinds 22 jaar bestonden typische ulcus ventriculi-klachten;
bij algemeen onderzoek werden geen afwijkingen gevonden, de
maagzuurwaarden waren normaal en bij röntgenonderzoek be-
stond een nis aan de bulbus en een duidelijke rest na 6 uur.
Er werd tot operatie besloten, waarbij bij geopende maag een
ulcus aan de kleine curvatuur werd gevonden en geen ulcus
duodeni.

Sinds 2 jaar bestonden typische ulcus-klachten, met éénmaal
een haematemesis. Bij algemeen onderzoek werden geen afwij-
kingen en bij maagonderzoek normale maagzuurwaarden gevon-
den. Bij röntgenologisch onderzoek bestond er een gedeformeerde
bulbus met nis en een Pylorusstenose. Bij operatie werd een
ulcus aan de kleine curvatuur gevonden en aan de pylorus be-
stond een verdikking door hyperplasie van spierweefsel; een
tumor werd niet gevonden. 3 jaar na de operatie ging het patient
nog zeer goed.

Sinds 20 jaar bestonden typische ulcus-klachten, met tweemaal
een haematemesis. Bij algemeen onderzoek werden geen afwij-
kingen gevonden, de maagzuurwaarden waren normaal en bij
röntgenologisch maagonderzoek werd een nisje in de bulbus
duodeni gezien. Daar interne therapie steeds gefaald had, werd
tot operatie overgegaan. Daarbij werden geen afwijkingen ge-
vonden aan maag en duodenum, doch wel naast het duodenum
een mandarijngroote tumor, gezeteld in het caput pancreatis, die
als rest van een oude pancreatitis werd beschouwd.

Sinds 9 weken bestonden typische ulcus-klachten. Bij algemeen
onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. De bezinkings-
snelheid der erythrocyten was normaal, de maagzuurwaarden

waren eveneens normaal en de benzidinereactie in de faeces viel
bij herhaling zwak positief uit. Bij röntgenologisch onderzoek
werd een ulcus aan den achterwand van de maag gevonden en
de diagnose op ulcus ventriculi gesteld. Waar patiente in ernstige
mate aan carcinophobie leed, werd een loopende behandeling
ingesteld. 2 maanden na ontslag werd zij wederom opgenomen
met duidelijke ileusverschijnselen, operatie volgde en er werd
een snelgroeiend carcinoom gevonden met metastasen in dunnen
darm, uitgaande van de maag.

Sinds 12 jaar bestonden typische ulcus ventriculi-klachten. Bij
algemeen onderzoek werden geen afwijkingen gevonden, de maag-
zuurwaarden waren hoog (vrij zuur 50, totaal zuur 80) en bij
röntgenologisch onderzoek werd een duidelijke retentie gevon-
den. De diagnose werd gesteld op een goedaardige Pylorusstenose,
doch bij operatie kwam een inoperabel carcinoma ventriculi voor
den dag.

Van haar twintigste jaar bestonden vrij typische ulcus-klachten
met reeds éénmaal een haematemesis. Zij werd in de kliniek
opgenomen ook voor een haematemesis en in de kliniek braakte
zij nog enkele malen bloed. Bij algemeen onderzoek werden geen
afwijkingen gevonden, de bezinkingssnelheid der erythrocyten
was normaal en de diagnose werd gesteld op een bloedend ulcus
ventriculi. Waar de bloeding niet tot staan was te brengen, werd
operatie verricht en daarbij kwam een uitgebreid carcinoma
van een groot gedeelte van den maagwand voor den dag.

Sinds 3 jaar bestonden typische ulcus ventriculi-klachten. Bij
algemeen onderzoek werden geen afwijkingen gevonden, de be-
zinkingssnelheid der erythrocyten was normaal, de ontlasting
bevatte geen occult bloed en de maagzuurwaarden waren nor-

maal. Bij röntgenologisch onderzoek werd een duidelijk ulcus
ventriculi aan de kleine curvatuur gevonden. De diagnose werd
gesteld op een ulcus ventriculi en na een ligdieetkuur verliet
patient zonder klachten de kliniek. 4 maanden daarna werd hij
weer opgenomen met duidelijk retentiebraken en het röntgenolo-
gisch maagonderzoek liet een uitgebreid carcinoma ventriculi
zien, dat inoperabel bleek.

Sinds 20 jaar bestonden typische ulcus-klachten. Bij algemeen
onderzoek werd behalve talrijke ouderdomsverschijnselen een
diabetes gevonden en een melaena. Enkele dagen na opname
braakte patient een groote hoeveelheid bloed en overleed kort
daarop. Bij obductie werden gevonden twee zgn. kissing ulcers,
waarvan het eene een ulcus pepticum met groot aangevreten vat,
het andere carcinomateus gedegenereerd was.

Sinds 50 jaar bestonden typische ulcus duodeni klachten, met
reeds driemaal een haematemesis. Bij algemeen onderzoek werden
geen afwijkingen gevonden en de maagzuurwaarden waren nor-
maal. Bij röntgenologisch maagonderzoek werd naast een ptosis
een gedeformeerde bulbus gevonden en de diagnose werd op een
ulcus duodeni gesteld. Waar het ulcus steeds bleef bloeden, werd
operatie gedaan en daarbij werd een duidelijk carcinoom van de
pylorus gevonden, dat gereseceerd werd. — In 1939 was patient
nog zonder klachten.

De beoordeeling of een ulcus ventriculi et duodeni is genezen,
is steeds een hachelijke onderneming geweest, niet alleen omdat
de oorzaak van het lijden ons onvoldoende bekend is, maar ook
omdat geen behoorlijke criteria voor het genezen zijn van het
ulcus zijn vast te stellen. Er kan dus van een genezing in den
strikten zin des woords geen sprake zijn; wel kunnen klachten
voor korteren of längeren tijd wegblijven, wel kunnen röntgenolo-
gisch of gastroscopisch gecontroleerde nissen verdwijnen, wel
kunnen ulcera worden weggesneden, maar steeds blijft de moge-
lijkheid van het optreden van een recidief bestaan, zoodat we
niet alleen het ulcus moeten genezen, maar ook het weder op-
treden verhinderen.

We kunnen eigenlijk alleen maar spreken van den toestand van
zooveel gevallen, over zooveel jaren, na zooveel jaren goed, matig
of slecht en blijft dus het aannemen van genezing, wanneer na
5 jaar nog geen recidief is opgetreden, zooals b.v. door Mattisson
is gedaan, geheel willekeurig.

Van de vele..statistieken, die zich met het genezen van het
ulcus ventriculi et duodeni hebben bezig gehouden, hebben
wij dan ook — gedachtig aan de woorden van Gutmann: et de
soumettre les méthodes préconisées à l'épreuve du temps, qui,
c'est bien l'occasion de rappeler la formule classique, ne respecte
pas ce que l'on fait sans lui — slechts die bij onze bespreking
betrokken:

die gingen over een groot aantal patienten,
die zich over een groot aantal jaren uitstrekten.

1923

1937

1938
1931
1931
1931
1931

1925

1929

1930

1926
1935

1928

1931
1940

4.7%
2,7%

14%
5,15%

3,6%
?

3,3%
là 3%
3%
3°/o

8,5%

1,41%

3,76%

3—8
3—8

5—7

± 10

1—11

1—10

0—20

1—7
1—14

8—15

1—15

1—4
±4

6—15
14—35
1—11

71
55

60
58

68,2

64,4

87,6

91,4
91,8

48% verbeterd tot genezen
(chirurg.: 65,2% genezen)
34% verbeterd tot genezen
(chirurg.: 62% genezen)
64% verbeterd tot genezen
(chirurg.: 42% genezen)
66,8% verbeterd tot genezen
(chirurg.: 59,5% genezen)
28,68%, genezen
(chirurg.: 44,5% genezen)
31% verbeterd tot genezen
(chirurg.: 70% genezen)
53,7% verbeterd tot genezen
(chirurg.: 65% genezen)

55% verbeterd tot genezen
50—60% verbeterd tot genezen
(chirurg.: idem)
± 66% verbeterd tot genezen
(chirurg.: idem)

50% verbeterd tot genezen
81,2% verbeterd tot genezen
44—60% verbeterd tot genezen
(chirurg.: 53—56% genezen)

die den toestand na meer jaren beoordeelden,
die een groot percentage van het oorspronkelijk aantal patienten
bij het naonderzoek hadden weten te betrekken
en die na 1920 waren gepubliceerd, immers omstreeks dien tijd
heeft het röntgenologisch onderzoek een dergelijke vlucht ge-
nomen, dat wij met Rendle Short, Böhme e.a. van meening
zijn, dat de samenstelling van de statistieken voor 1920 wel iets
anders moet zijn geweest.

Het overzichtje hiernaast, dat allerminst aanspraak wil maken
op volledigheid, toont hoe de cijfers onder „resultaatquot;, behou-
dens een enkele uitzondering, niet ver uiteenloopen.

Als een van de voornaamste factoren, die invloed hebben op
het verloop van het ulcus ventriculi et duodeni, beschouwen
wij nog steeds de behandeling: een algemeene behandeling van
den patient, rekening houdende met geheelen toestand, verdere
bevindingen (gebit!), bijzondere omstandigheden e.d. en een
plaatselijke behandeling van het ulcus, die hieronder nader zal
worden besproken.

Sinds het einde van de vorige eeuw zijn ontelbare verhande-
lingen verschenen over de behandeling van het ulcus ventriculi
et duodeni en de resultaten daarvan. Tegenover elkaar stonden
aanhangers van de interne en chirurgische behandeling, die het
onder elkaar weer niet eens waren of nu behandeling volgens
Leube, Lenhartz, Sippy, Jarotsky, met de sonde dan wel de
behandeling met gastro-enterostomie, resectie van het ulcus,
enz. te verkiezen was. Het lijkt ons onnoodig het voor en tegen
van al deze zienswijzen te bespreken, wij willen daarvoor ver-
wijzen naar de reeds eerder genoemde handboeken en boven-
staand lijstje.

Wij willen verder volstaan met te vermelden, welke de be-
handeling is geweest van het ulcus ventriculi et duodeni in de
Utrechtsche geneeskundige kliniek in de jaren, waarover dit
onderzoek loopt, welke patienten intern, welke patienten chi-

rurgisch werden behandeld, welke de indicatie's en welke de
resultaten zijn geweest.

Wat de interne behandeling betreft n.L: de volledige bedrust
en het dieet, hierover heeft Hijmans van den Bergh zelf het
volgende geschreven: ,,Gelukkig, dat de empirie los van alle
theorieën ons in de voeding met melk een machtig middel tot
behandeling der maagzweer in handen heeft gegeven. Indien de
pijnen van een patient bij volstrekte -bedrust en gefractionneerd
melkdieet niet binnen 1 of 2 dagen verdwijnen, bestaat er bijna
zonder uitzondering of een complicatie (zweer met stenose,
zweer zet zich voort in lever of pancreas) óf de diagnose is onjuist,
er bestaat geen maagzweer maar een galblaasziekte, een appen-
dicitis, een tuberculeuse peritonitis. Bij een ulcus van eenige
beteekenis (de lichte, ambulant te behandelen gevallen, blijven
hier buiten beschouwing) zal dus het dieet aanvankelijk uit-
sluitend uit melk, al of niet met room, later met toevoeging van
dunne pap moeten bestaan en pas als er reden is, genezing van
het ulcus aannemelijk te doen achten, mogen worden uitgebreid.
Bij het voorschrijven van zulk een dieet kan men het houvast
van een schema niet missen. Dat men — gelijk immer in de
kliniek — al naar de individueele reactie van den patient meer
of minder van het schema zal moeten afwijken, behoef ik wel
niet te zeggen. In de plaats van de oudere schema's (van Loebe
en van anderen) volgen wij in de Utrechtsche Kliniek sinds ver-
scheidene jaren dat van Sippy, zij het ook met aanzienlijke
wijzigingen. Ik meen, dat zij niet veel verschilt van de reeds in
1922 door Schrijver aangegeven voorschriften. Behouden wordt
het principe in het begin in alle uren, later alle twee uren telkens
een kleine hoeveelheid van het voedsel te geven. Daarentegen
volgen wij Sippy's raad niet, de maag eiken avond leeg te spoe-
len, omdat wij vreezen daardoor het orgaan tot afscheiding van
zuur en tot contractie's te prikkelen. Eindelijk worden in tegen-
stelling met Sippy's raad, geen groote doses alcali gegeven,
doch wordt slechts dan een matige dosis toegediend, als de
klachten van den ptaient er op schijnen te wijzen, dat zijn maag

overvloedig zuur bevat. Dat het schema van Sippy, met deze
wijzigingen toegepast, nauwelijks meer verdient zijn naam te
dragen, kan ons voor de praktijk onverschillig laten.quot;

A.nbsp;het occult of manifest bloedend ulcus (114 patienten).
(Zie verder ook blz. 63.

Daarbij werd het standpunt van een absolute voedsel-onthou-
ding per os, noch dat van een volwaardig dieet (Meulengracht)
in de eerste dagen na de bloeding ingenomen, doch een midden-
weg gekozen, (voor een overzicht zie J. La Due) dus

1)nbsp;rust; strenge bedrust, patient plat te bed op den rug met een
klein kussentje onder het hoofd (eventueel dekenboog met
ijsblaas bovenbuik (psychisch?) of morphine);

2)nbsp;dieet: eerste dagen, al naar gelang patient lust had om iets
te gebruiken:

om het kwartier — half uur, 15 cc—30 cc van een mengsel
van Va melk—kalkwater.

Al gauw werd overgegaan tot % melk—% kalkwater, 2/3
melk—1/3 kalkwater en volledige ligdieetkuur, wanneer bij
geregeld bloedonderzoek en geregeld ontlasting-onderzoek
(bij obstipatie 4 a 5 dagen na bloeding warm olieclysma) de
bloeding tot staan bleek te komen. Kwam de bloeding niet
tot staan of herhaalde de bloeding zich, dan was de beslissing
soms zeer moeilijk of door te gaan met de interne behande-
ling of opereeren (eventueel na bloedtransfusie), zie blz. 63.

B.nbsp;Voor het ulcus dat langdurige en ernstige klachten had gegeven:
1) rust — strenge bedrust; patient plat te bed op den rug met

een kussen onder het hoofd. Het werd patient niet toegestaan
voor het verrichten van de dagelij ksche behoeften van bed
te gaan. Dat het op de verpleging aankwam en dat dus een
strenge kuur het best in een ziekenhuis kon geschieden, be-
hoeft geen betoog. Een enkele maal werd een andere ligging

toegestaan, b.v. aan een asthmalijder, die half opgericht in
de kussens zijn ligdieetkuur volbracht of aan enkelen, die bij
liggen op den rug pijn hielden en die hun kuur op één zijde
liggend voleindigden.

Na 5 weken werden de patienten langzaam gemobiliseerd
en na 6 weken werden zij ontslagen.
2) dieet. Hiervoor werd het volgende schema gevolgd, waarbij
moet worden opgemerkt, dat de ligdieetkuur geen honger-
kuur was en dat, wanneer patienten honger hielden, zij vaker
en met grootere hoeveelheden mochten worden gevoed. Een
lepeltje ijsgekoelde boter (Jarotsky) was soms van veel nut.
Na 6 weken werden de patienten met een zoogenaamd loo-
pend ulcusdieet (zie beneden) naar huis en aan het werk
gestuurd en werd hun op het hart gedrukt dit dieet één jaar
streng te houden.

Een voorbeeld werd, maar dan ook alleen maar als voorbeeld,
bij het dieetschema gevoegd, (het kwam tweemaal voor, dat
patienten geen melk verdroegen; dan werd een weinig slappe
thee erbij of afwisselend karnemelk gegeven).

om 6.8.10.12.14.16.18.20 uur: 130 cc melk -h 20 cc room.
om 9 en 19 uur: 150 cc gezeefde pap.
5e, 6e en 7e dag.

om 6.8.10.12.14.16.18.20 uur: 130 cc melk 20 cc room.
om 9 en 19 uur: 150 cc gezeefde pap.
om 12 uur: 1 sneedje oud brood zonder korsten met roomboter,
om 16 uur: 1 zacht gekookt ei.

10 uur: 130 cc melk 20 cc room 1 beschuit met boter.
12 uur: 1 lepel aardappelpuree en 1 lepel appelmoes, 100 cc

pap, rijst, maizena of griesmeel.
14 uur: 130 cc melk -f 20 cc room 1 beschuit.
16 uur: 130 cc melk 20 cc room.
1 boterham zonder korst.

10 uur: 130 cc melk 15 cc room 1 beschuit.
12 uur: aardappelpuree, zachte groenten.

gemalen biefstuk, visch of wit vleesch.
pap (rijst, maizena, griesmeel).
14 uur: 130 cc melk 15 cc room 1 beschuit.
16 uur: 130 cc melk 15 cc room.

pap (rijst, maizena, griesmeel).
14 uur: beker melk lepel room, slappe thee en 1 beschuit.
16 uur: 3 a 4 oude boterhammen zonder korst.
1 beker melk 1 lepel room.
1 ei.

Het voedsel goed kauwen en niet te groote maaltijden ineens
gebruiken. Het verdient aanbeveling zes maaltijden over den
dag te verdeelen. Rustig eten. Bij pijn of wakker zijn 's nachts
een beker warme melk en een beschuit.
Geen gebakken of gebraden spijzen.
Geen gepeperde of gekruide spijzen.
Niet rooken.
Geen zeer zoete spijzen.

Geen zure spijzen (zooals met azijn ingemaakte).
Geen grove peulvruchten, geen koolsoorten (met uitzondering
van bloemkool).

Geen alcohol, specerijen, koffie, chocolade, jams, bessensap.
Geen ijskoude of zeer warme spijzen.
Voorbeeld:
8 uur: 1 glas melk.

3 sneed] es oud brood met boter.
1 ei of 2 sneedjes koek.
15% uur: 1 glas melk met 2 beschuiten of

stukje gekookt vleesch of wat gekookte visch.
puree van groenten of sommige zachte groenten,
puree van aardappelen met wat gesmolten boter,
een weinig maizena of andere meelpudding of
rijstebrij of rijst in water.

Als vruchten b.v. een stukje banaan, een stukje
peer, enkele aardbeien, sinaasappel, te regelen naar
den tijd van het jaar. Geen bessen, geen rhabarber.
21 uur: 1 glas melk met 2 beschuiten of 1 a 2 sneedjes oud
brood met boter.
V 3) Medicamenten.

Van de talrijke medicamenten, die in den loop der jaren waren
aangegeven bij de behandeling van het ulcus ventriculi et
duodeni, hebben maar weinigen stand gehouden. De meest ge-
bruikelijke waren nog:

A. R/carb. magn. 12 B. R/carb. bismuth bas 12
Bicarb. natr. 12nbsp;Bicarb. natr. 24

Wegens het tot zuurvorming prikkelend bic. natr. werd den
laatsten tijd meer gebruik gemaakt van:

c.nbsp;R/extract. belladonnae 0.010—0.020
magn. ustaenbsp;0.500
f.p.d.t.d. No. XX

of sulf. atropini b.v. als injectie éénmaal per dag 1 mgr.
Veel gebruikt werd ook:

d.nbsp;de poeder van Pel:
R/bicarb. natr. 20
nitr. bism. bas. 10
Oxyd. magn.
eleos. foenic.

waarin het vaak noodzakelijke Sedativum en laxans (in de
kliniek anders meestal een middenzout b.v. sulf. magn.) en

e.nbsp;het aluminium hydroxyde, dat niet geresorbeerd zou worden.
De parenterale therapie (Sandweisz, Gutmann, Larosti-
dine) werd weer verlaten evenals de Rö.bestraling en de
behandeling met nitras argenti.

1)nbsp;zij (33), die reeds het dieet volgden en alleen voor onderzoek
in de kliniek kwamen, hetzij na een bloeding, waarvoor zij
thuis reeds een ligdieetkuur hadden doorgemaakt, hetzij dat
zij voor een of andere keuring in de kliniek werden opgeno-
men en

2)nbsp;zij (6), die een bepaalde behandeling (operatie, ligdieetkuur)
geweigerd hadden en het nog eens met een zoogenaamd
loopend ulcusdieet wat alle onder c. genoemde patienten
meekregen, wilden probeeren.

voor, dat bij heroptreden der klachten werd aangeraden eenige
dagen met streng dieet strenge bedrust te houden, waarna de
loopende behandeling werd voortgezet.

De chirurgische behandeling in eersten aanleg achten wij aan-
gewezen voor 157 patienten en wel:

Wij namen om een vergelijking met het chirurgisch materiaal
(Eeftinck Schatttekerk) mogelijk te maken dezelfde maat-
staven aan bij de beoordeeling van het resultaat van de interne
behandeling n.L:

goed bij hen, die zich na de behandehng steeds in een goeden
gezondheidstoestand hadden bevonden en die in het geheel geen
klachten meer hadden gehad;

verbeterd bij hen, die na de behandeling nog wel eens lichte
bezwaren hadden gehad of nog hadden. Duidelijk moest echter

uit de gegevens blijken, dat zij hun werk regelmatig konden
doen, (ook zij, die pas na een tweede ligdieetkuur klachtenvrij
werden zijn hierbij gerekend);

slecht bij hen, die na de behandeling ernstige maagklachten
hadden gehad of nog hadden. Dus ook zij, die geen typische
klachten hadden, doch zich onbekwaam voelden om hun dage-
lijksche bezigheden te verrichten.

Het onmiddellijk resultaat van de interne behandeling was
goed, en wel verliet 91.8 % van de patienten zeer verbeterd tot
genezen de kliniek, doch het resultaat na jaren was minder goed
en wel over het geheel genomen bleven slechts 48.2 % der pa-
tienten grootendeels of geheel genezen (zie tabellen).

De mortaliteit van de interne behandeling bedroeg 3.76 %,
waarbij inbegrepen ook die gevallen, waar een chirurgisch in-
grijpen eenigen tijd na de behandeling tot den dood gevoerd had:
16 overleden aan perforatie van het ulcus.
20 overleden aan een bloeding uit het ulcus.
8 overleden na maagoperatie eenigen tijd na de interne be-
handeling.

Hierbij zijn dus niet gerekend de gevallen, die aan carcinoma
ventriculi waren overleden, n.1. 5 gevallen (0.77 %):
twee lijders aan ulc. ventriculi.
twee lijders aan ulc. duodeni.
een lijder aan ulc. duodeni et ventriculi,
omdat, zooals uit bovenstaand lijstje wel blijkt, er eigenlijk geen
aanleiding bestond carcinomateuse ontaarding aan te nemen.

Een van de eerste vragen, die zich naar aanleiding van deze
cijfers aan ons voordoen, is wel:

Zijn er oorzaken aan te geven voor het feit, dat, terwijl het
onmiddellijk resultaat van de interne behandeling vrij goed is
te noemen, het resultaat na enkele jaren zoo weinig bemoedi-
gend is geworden?

Onder de oorzaken, die hiertoe aanleiding hebben gegeven en
die voor het meerendeel samenhangen met het feit, dat de pa-
tient na het verlaten van de kliniek meestal weer komt te ver-
keeren ond_er die omstandigheden, waaronder toch het ulcus
ventriculi et duodeni is ontstaan, willen wij er toch één meer
bepaald noemen, namelijk dejiazorg, die de patienten niet aan
hun maaglijden hebben willen of kunnen besteden in den vorm
van het zich houden aan de meegegeven voorschriften gedurende
één jaar.

De meeste schrijvers zijn het er wel over eens, dat de behande-
ling van het maagzweerlijden een langdurige moet zijn en zeker
niet met het verlaten van de kliniek is afgeloopen. Over de vraag,
door wie en hoelang deze nabehandeling moet worden voortgezet,
loopen de meeningen nogal uiteen en wij spreken dan ook liever
over een langdurige nazorg, die aan het maaglijden besteed moet
worden en waarbij, zooals Voûte schrijft, de vergelijking met de
diabetes zijn nut zal kunnen hebben.

Nergens hebben wij echter opzettelijk onderzocht gevonden
of werkelijk deze langdurige nazorg te verantwoorden was, al
hebben Moutier, Einhorn e.a. hun minder goede resultaten
wel toegeschreven aan het ontbreken van de nazorg, die de
patienten moesten besteden aan hun maaglijden en dus, zooals
ons ook bleek, meestal veel bleken te rooken en maar matig
dieet hielden; eveneens was dit het geval met de 112 patienten,
die vóór opname in de Kliniek aan de maag waren ge-
opereerd.

Wij hebben nu getracht ons een indruk te vormen van het
belang van het zich houden aan de meegegeven voorschriften,
voornamelijk betreffende het dieet, aan de hand van de antwoor-
den, bij het naonderzoek verkregen, waarbij de groep „verbeter-
den tot genezenenquot; vergeleken werd met de groep „slechtenquot;.

wat betreft het houden van dieet gedurende één jaar na het ver-
laten van de kliniek.

Wel moesten enkele antwoorden als te onduidelijk en als niet
meer controleerbaar worden geschrapt, maar wij kregen toch de
volgende cijfers:

Wij hebben gemeend, het zoo verkregen materiaal statistisch
te kunnen bewerken, al zal dit wellicht enkelen niet geoorloofd
voorkomen.

a)nbsp;wat het stellen van de diagnose betreft. — Echter in de jaren
1928—1938 hebben in de Utrechtsche Kliniek geen groote
veranderingen op diagnostisch gebied plaats gehad.

b)nbsp;wat de behandeling betreft. — Echter in de jaren 1928—1938
zijn de indicatie's tot en de behandeling zelf, daar de Utrecht-
sche Kliniek in die jaren onder dezelfde leiding heeft gestaan,
wel gelijk gebleven.

c)nbsp;wat de beoordeeling van het resultaat betreft. — Echter in-
dien er onduidelijkheden waren bij de beoordeeling van het
resultaat door den patiënt zelf, zoo hebben wij dezen door per-
soonlijke controle zooveel mogelijk trachten uit te wisschen
(in ongeveer 10 % van het totaal aantal gevallen).

De subjectiviteit van onze eigen beoordeeling van het resul-
taat is natuurlijk steeds blijven bestaan, al hebben wij getracht
te vermijden onze beoordeeling te richten naar hetgeen wij gaarne
aangetoond zouden willen zien.

toch geoorloofd geacht het verkregen materiaal statistisch te
bewerken. Wij maakten daartoe gebruik van de x^ methode,
zooals deze te vinden is in: R. A. Fisher; Statistical Methods
for Researchworkers. Seventh edition 1938: „A special and im-
portant class of cases where the agreement between expectation
and observation may be tested comprises the tests of indepen-
dence. If the same group of individuals is classified in two (or
more) different ways, as persons may be classified as inoculated
and not inoculated, and also as attacked and not attacked by a
disease, then we may require to know if the two classifications
are independent.

In the simplest case, when each classification comprises only
two classes, we have 2x2 table, or, as it is often called, a four-
fold table.

Example. The following table is taken from Greenwood and
Yule's data for Typhoid:

In testing independence we must compare the observed values
with values calculated so that the four frequencies are in propor-
tion; since we wish to test independence only, and not any

hypothesis as to the total numbers attacked, or inoculated the
„expectedquot; values are calculated from the marginal totals
observed, so that the numbers expected agree with the numbers
observed in the margins; only one value need be calculated, e.g.
328 x 6815

the others are written down at once by subtraction from the
margins. It is thus obvious that the observed values can differ
from those expected in only 1 degree of freedom, so that in
testing independence in a fourfold table, n = 1. Since =
56.234 the observations are clearly opposed to the hypothesis of
independence. Without calculating the expected values,
for fourfold tables, be directly calculated by the formula
2 _ (ad — bc)2 (a b -f c d)
^ ~ (a b) (c d) (a c) (b d)'
where a, b, c, and d are the four observed numbersquot;.

Hierbij blijkt de waarde van x^ zoo groot te zijn (Table of x^)
en dus de waarschijnlijkheid, dat de waargenomen verschillen
aan het toeval zijn toe te schrijven, zoo klein, dat inderdaad een
invloed van beteekenis moet worden toegeschreven aan het zich
houden aan de voorschriften gedurende minstens één jaar.

Hetzelfde blijkt nu ook te gelden voor de minder ernstige
gevallen van ulcus ventriculi et duodeni, die op de polikliniek
loopend konden behandeld worden en niet in de kliniek behoef-
den te worden opgenomen.

Wij namen hiervoor een willekeurig jaar uit de Utrechtsche
Interne Polikliniek, n.1. 1934 (zie Overzicht).

van lijders aan ulcus ventriculi et duodeni, die in 1934 de
Interne polikliniek van het Stads- en Acad. Ziekenhuis te
Utrecht bezochten.

Aantal patienten 200: 166 mannen, 34 vrouwen
Diagnose gesteld: 199 x op typische klachten

84 X op positief Rö.onderzoek
32 X op haematemesis of melaena
13 X op bevindingen bij operatie.
In eersten aanleg werden opgenomen:
50 patienten: 4 X wegens te uitgebreide afwijkingen bij
Rö.onderzoek

1 X wegens tevens bestaande diabetes
13 X wegens bestaande indicatie tot ope-
ratie.

2 aan onbekende oorzaak
van de overblijvende 144 patienten kwamen van 17 geen
antwoord binnen, zoodat tenslotte van de 127 ambulant
behandelde gevallen het resultaat na 4 jaar als volgt was:
Totaal goed verbeterd slecht
127nbsp;43nbsp;49nbsp;35

De behandeling bestond uit het loopend ulcusdieet (bldz.
43) al of niet met medicamenten, dat de patienten op
het hart gedrukt werd minstens één halfjaar te houden.

Ook hier blijkt y^ een zoo groote waarde te hebben, dat van een
duidelijken invloed van het zich houden aan de voorschriften ge-
durende één halfjaar gesproken kan worden.

Dat het resultaat van de loopende behandeling vrij goed te
noemen is in vergelijking met de klinische behandeling, is wel
daar aan toe te schrijven, dat het juist het goed reageeren op de

loopende behandeling is geweest, dat de patienten, die op de
polikliniek in behandeling waren, een opname in het ziekenhuis
heeft bespaard. Wij hebben hier dus met een zeer goedaardige
groep lijders aan ulcus ventriculi et duodeni te maken, terwijl de
ernstigere in de kliniek is opgenomen. Een vergelijking van poli-

Toch hebben Gutmann, Da vies e.a. de loopende behandeling
gepropageerd en ook in de Utrechtsche Kliniek is deze vaak
toegepast, al was het alleen maar om te onderzoeken, of een
patiënt in de goedaardige groep thuis hoorde, omdat toch wat
betreft

duur van klachten vóór de behandeling,
leeftijd waarop klachten begonnen en
maagchemisme

poliklinisch en klinisch materiaal niet zooveel van elkaar
bleken te verschillen.
Zie curven.

Een tweede vraag is: Bestaat er verschil na jaren van de in-
terne behandeling en de mede op verzoek van den internist in-
gestelde chirurgische behandeling? Inderdaad bestaat er een
verschil ten gunste van de laatste groep (zie staatje).

Resultaat chirurgische behandeling
(mede op verzoek van den internist)
van 1928—1938: 157 gevallen:
\ 133 mannen
( 24 vrouwen

^ 76 lijders aan ulcus ventriculi
l 81 lijders aan ulcus duodeni
l 149 geopereerd in de chirurgische kliniek
1 van het Stads- en Academisch Zie-
] kenhuis.
f 8 elders geopereerd.

81 genezen 77.9 %
2 verbeterd 1.9 %
13 slecht 12.5 %
8 dood 7.7 % (na interne behande-
ling 3.74 %).

lO-iS ' 2m I 5D-3S ' ' SO-SS ' EQ-fiS ' 70-75 I
15-20 25^0nbsp;'tS-Sfl SS-6D G5-70 7S-X0

Wel wordt door de mortaliteitscijfers de bewering van Lord
Moinyhan: „medical treatment is more dangerous than surgical
treatmentquot; gelogenstraft, doch het geheele resultaat is zeker
beter dan dat van interne behandeling.

Wellicht, dat dit mede verklaard kan worden door het eenigs-
zins anders zijn van het materiaal, wat betreft leeftijd, waarop
klachten begonnen en duur klachten voor behandeling. Er blijkt.

dat het chirurgisch materiaal meer bestaat uit ouderen met lang-
duriger klachten, waar dus als het ware slechts de resten van een
afgeloopen proces: litteeken, callusmassa's behoeven te worden
opgeruimd. (Zie curven).

Dit zou ook het, weliswaar kleine, verschil kunnen verklaren
tusschen de chirurgische behandeling na overleg tusschen inter-
nist en chirurg en de chirurgische behandeling in de chirurgische
kliniek van het Stads- en Acad. Ziekenhuis te Utrecht. Eef-
tinck schattekerk, die dit chirurgisch materiaal bewerkte,
schrijft over het resultaat van de chirurgische behandeling:
„Ruim 25 % moet nog onder matig of slecht worden geboektquot;,
terwijl van de gevallen, die chirurgisch behandeld werden na
overleg tusschen internist en chirurg, slechts ruim 10 % nog
onder matig of slecht moest worden geboekt.

Waarschijnlijk zal echter de samenwerking tusschen internist
en chirurg nog schooner resultaten boeken en zal de leuze dus
niet moeten zijn: „erst interne und dann chirurgische Behandlung''
(Kalk) maar: ,,Wir [Internist und Chirurg] müssen endlich ver-
suchen, die für die interne Behandlung prognostisch günstigen
von den der chirurgischen Intervention bedürftigen scharfer als
bisher ab zu sondernquot; (Boas).

Deze leuze dringt zich ook met klem aan ons op, wanneer wij
de groep ,,slechtenquot; nog eens nader beschouwen:

bleven 48 klachten houden zonder verdere be-
handeling. (Hieronder zijn ook zij be-
grepen, die alleen in voor- en najaar
eenige dagen met heftige klachten
moesten rusten, doch verder geen
last van hun lijden hadden (30)
2 verbeterden nog na een ligdieet-
kuur en

bleven 112 klachten houden zonder verdere be-
handeling. (3 weigerden operatie; 7

Van deze 124 geopereerden (door verschillende operateurs ge-
opereerd) hielden 39 ook nog klachten na de operatie aan de maag
doch 46 waren na de operatie geheel genezen. (Van de overblij-
vende 39 kon het resultaat niet meer worden nagespoord) en de
vraag komt naar voren, of van deze menschen, die tenslotte toch
geopereerd werden, niet na controle en overleg van internist en
chirurg een grooter percentage eerder en meer afdoend had kun-
nen geholpen worden.

In verband met het bovenstaande willen wij ook nog even een
gebied betreden, waar overleg tusschen internist en chirurg soms
niet overbodig is, namelijk dat van het manifest bloedend ulcus.

In het algemeen heerscht de o.i. ook juiste meening, dat het
manifest bloedend ulcus een interne behandeling behoeft, doch
wat te doen, wanneer het ulcus blijft bloeden of de bloeding zich
meerdere malen herhaalt? Aan den eenen kant zal men steeds
blijven hopen, dat het bloeden tenslotte zal ophouden of dat de
bloeding zich niet meer zal herhalen, om in sommige gevallen
het goede tijdstip voor de operatie te zien voorbijgaan; aan den
anderen kant zal men een patient laten opereeren om in sommige
gevallen, vooral bij slecht resultaat, het gevoel te hebben te
vroeg tot operatie te hebben besloten.

Dat hierbij een beslissing moeilijk kan zijn en dat overleg
tusschen internist en chirurg eigenlijk bij het manifest bloedend
ulcus, dat niet direct op een interne therapie reageert, niet gemist
kan worden, spreekt volgens ons vanzelf. Bij het ontbreken van
omschreven indicatie's zal elk geval op zichzelf beschouwd moe-
ten worden.

In ons materiaal werden:
145 gevallen van manifest bloedend ulcus in de kliniek opge-
nomen.

2 overleden na interne behandeling; één, omdat na een her-
haalde bloeding in de kliniek plotseling de exitus optrad;

12 werden wegens herhaalde of blijvende bloeding geopereerd;
hiervan overleden er 4;

15 overleden aan een bloeding korten tijd na opname in de
kliniek; hiervan werden 5 stervend opgenomen, terwijl 3
oud waren en een sterke arteriosclerose hadden, zoodat men
zich van 7 had kunnen afvragen, of zij nog door een chirur-
gisch ingrijpen hadden kunnen gered worden.

Dat de prognose van het bloedend ulcus na het vijftigste jaar
slechter wordt (Rübsaam, Boom, Kalk) blijkt, afgezien van de
twee zeer jeugdige gevallen, uit het volgende staatje:

In totaal verbloedden dus in de kliniek van de 890 daar opge-
nomen 21 (2.4 %), [of 14.5 % van de 145 met een bloeding opge-
nomen.]

Het bestaan van dit verbloedingsgevaar is de eenige terug-
houding, die Voûte maakt, wanneer hij zegt: „We moeten dan
ook besluiten, dat de kans op succes van een interne kuur voor
gevallen met bloeding grooter is dan voor de overigequot;.

Lijnrecht hiertegenover staat de meening van Mattisson, die
aan de hand van een zeer groot materiaal heeft geconcludeerd,
dat het bloedend ulcus juist een slechtere prognose heeft en
wanneer wij onze cijfers nagaan, blijkt van een betere of
slechtere prognose weinig:

Wanneer wij echter hieruit lichten de gevallen van initiale
bloeding — waar dus het eerste symptoom een manifeste bloe-
ding was — dan is er wel verschil:

35 gevallen van initiale bloeding,
het resultaat van 31 gevallen was na 1—11 jaren: goed,
het resultaat van 5 gevallen was na 1—11 jaren: verbeterd
het resultaat van 8 gevallen was van 1—11 jaren: slecht,
1 was overleden.

Van 74.3 % was dus de toestand verbeterd tot goed en van
25.7 % was de toestand slecht.

Voûte meeiit dit betere resultaat te moeten toeschrijven aan
het feit, dat het ulcus bij de initiale zoo vroegtijdig onder zoo goed
mogelijke behandeling komt, mede op grond, dat de gemiddelde

duur van klachten vóór de behandehng van de gevallen met
goed resultaat zooveel korter dan van dit met slecht resultaat
zou zijn.

Ook van een verschil in leeftijd, waarop klachten begonnen,
bleek weinig (Zie curve).

Wij zijn het meer met WiRSiNG eens, die de plotseling op-
tredende bloeding een groot psychisch effect toekende op de
latere levensgedragingen van den ulcuslijder.

Dat de psychische factor bij de behandeling van het ulcus
ventriculi et duodeni steeds weer om den hoek komt kijken, be-
wijzen niet alleen de geschriften van Van Weiszacker e.a.,
doch van onze patienten waren er enkelen, uit wier antwoorden
duidelijk bleek, hoe bij het verdwijnen van hun klachten deze
factor een groote rol had gespeeld;
3459 B genezen na een bezoek aan een magnetiseur,
3819 B genezen na een bezoek aan een „suggestiefquot; arts,
3913 B genezen na een bezoek aan een kruidendokter,
5313 B genezen na een bezoek aan een astroloog,
5445 B genezen na een bezoek aan een apotheker,
2523 C genezen na raadplegen van niet officieele wetenschap,

die een Rohkost-kuur voorschreef,
9515 C genezen na bezoek aan urinekijker,
1239 D genezen na onderzoek alléén.

Ook wat b.v. Sandweisz schrijft over het effect van de paren-
terale therapie, hoort tot dit gebied en wij zijn het dan ook vol-
komen eens met de woorden van Davies: „as much prominence
should be given to a consideration of his anxieties as to his dietquot;.

In hoeverre het resultaat van de behandeling door het al of
niet aanwezig zijn van hooge maagzuurwaarde wordt beïnvloed,
hebben wij nog eens kunnen nagaan bij ons naonderzoek.

Volgens de reeds eerder genoemde ;%;2-methode blijkt f- ook
hier een zoo groote waarde te hebben, dat aan het bestaan van
hooge maagzmirwaarden een invloed van beteekenis ten ongunste
op het verloop van het ulcus moet worden toegeschreven.

Op den invloed van het beroep is door enkelen wel gewezen
zooals b.v. door Bashford and Scott, die aan het onregelmatig
werk en door Emery en Monroe, die aan lange uren van ver-
moeienden arbeid een slechten invloed toeschreven en voor zoover
het ook den stand der patienten betrof, door Sandweisz, die het
goede resultaat bij zijn klassepatienten aan de betere nazorg, die
zij, dank zij hun betere ontwikkeling, aan hun maaglijden be-
steden, toeschreef.

In verband met dit laatste hebben wij getracht onze patienten,
die allen tot lagere bevolkingsgroepen behoorden, in te deelen
naar hun meerdere ontwikkeling, wat betreft stand en beroep
en wel:

zij, die geen eigen bedrijf en een weinig verantwoorde-
lijke betrekking hadden,
c. zij, die het niet verder gebracht hadden dan eenvoudig
arbeider.

Dat het voorkomen van het ulcus ventriculi et duodeni in de
familie van maaglijders nog invloed zou hebben op het resultaat
der behandeling (Hammer e.a.) blijkt uit de volgende cijfers

Wederom de ;i^2.inethode toepassend blijkt x^ toch nog juist
zoo'n waarde te hebben, dat van een invloed van beteekenis
mag worden gesproken.

In de eerste plaats werd een kort overzicht gegeven van het
weinige, dat bekend is geworden over het ontstaan van het
ulcus ventriculi et duodeni, aan het einde waarvan de meening
werd uitgesproken, dat er een evenwicht moet bestaan tusschen
de inwerking van het maagsap en den weerstand van het maag-
en duodenumslijmvlies; in stand gehouden door hormonale of
neuro-regulatie, verstoord door constitutioneele, psychische,
dieetetische, infectieus-toxische of klimatologische factoren,
waardoor nu eens een langdurige afscheiding van een sterk zuur
maagsap, dan weer een vermindering van het weerstandsver-
mogen van het slijmvlies zal optreden.

Genezing zal dus plaats vinden, wanneer evenwicht weder is
ingetreden en in vele gevallen zal dit spontaan geschieden. De
andere gevallen hebben behandeling noodig, die er dan ook op
uit zal moeten zijn, intreden van het evenwicht mogelijk te maken
door de, in elk geval weer andere, belemmerende factoren weg te
nemen. Zal in het eene geval b.v. het wegnemen van finantieele
zorgen groot resultaat hebben, in het andere geval zal een ver-
zorging van het gebit, onthouding van rooken en drinken, ver-
andering van klimaat, rust e.d. en in de meeste gevallen vooral
een goed volgehouden dieet tot genezing voeren, waarbij wij er
op bedacht moeten zijn, dat vooral in het begin het evenwicht
weer licht verstoord zal kunnen worden.

Vindt dit laatste vaak plaats of is na genezing van de zweer
een hinderlijk litteeken overgebleven, dan zal operatieve behan-
deling wellicht noodig zijn, waarbij ook weer moet bedacht wor-
den, dat hoe langer de interne behandeling vóór de operatie
heeft geduurd, des te meer gelegenheid het organisme heeft ge-
had, weer een nieuw evenwicht tot stand te brengen.

van het maagzweerhjden ons onbekend is, ons ook de oorzaak
ontgaat van den toenemenden ernst en frequentie.

In de tweede plaats werd nog eens nagegaan, hoe de diagnose
ulcus ventriculi et duodeni werd gesteld.

Tenslotte werd de behandeling besproken, zooals die in de ge-
neeskundige kliniek van het Stads- en Academisch Ziekenhuis
te Utrecht werd toegepast met enkele factoren, die het resultaat
ervan ten gunste of ten ongunste zouden beïnvloeden.

Hierbij is komen vast te staan, welk een belangrijke factor de
nabehandeling is ter bepaling van het uiteindelijk resultaat.
Wanneer nu het vermoeden bij den huisarts op het bestaan van
een ulcus-typische anamnese, bloeding — zal zijn gerezen en
wanneer blijkt, dat de klachten niet reageeren op de ingestelde
behandeling en dus voor den huisarts het ernstig karakter van
het ulcus vaststaat (voor den eenen huisarts zal dat eerder vast-
staan dan voor den andere!), dan zal na een nauwkeurig onder-
zoek van internist en chirurg samen een behandeling moeten
worden ingesteld. Deze zal nauwkeurig moeten worden gecon-
troleerd, waarbij de ulcuslijder zoowel moreel als finantieel zal
moeten worden gesteund om de noodige nazorg aan zijn maag-
lijden te besteden.

In denzelfden geest als er reeds een nazorg voor lijders aan
suikerziekte in het leven is geroepen, zoo zal er ook een nazorg
voor lijders aan ulcus ventriculi et duodeni moeten worden in-
gesteld, waarbij natuurlijk de medewerking van de patienten
zelf de voornaamste factor voor succes zal blijken te zijn. Mocht
in den tijd van controle zich een indicatie tot instellen van een
andere behandeling voordoen, dan kan direct daartoe worden
overgegaan.

Reeds heeft, zooals J. Jennison schrijft, de Metropolitan Life
Insurance Company voor de ulcuslijders onder haar 14000 em-
ployées iets dergelijks met goed succes ingesteld.

De behandeling zal dan naast een algemeene behandeling van
den patient zelf bestaan:

voor hen, die nog niet of niet voldoende zijn behandeld, al
of niet met medicamenten,
uit één klinische behandeling met een ligdieetkuur voor hen,
die op bovenstaande behandeling niet reageeren en voor
hen, die een manifeste bloeding hebben (dit behoeft niet
altijd een klinische behandeling te zijn, en kan dit ook soms
niet zijn) met minstens één jaar loopende nabehandeling,
en uit een operatieve behandeling voor hen

die na bovenstaande behandeling ernstige klachten houden,
die na bovenstaande behandeling blijven bloeden, verder
voor hen, die verdacht worden van Ca ventriculi,
die lijden aan een stenosis pylori,
die lijden aan een perforatie van het ulcus,
en die zulke groote afwijkingen hebben, dat interne
behandeling zonder resultaat moet worden geacht.

Bij het bovenstaande is natuurlijk te bedenken, dat het maar
als schema bedoeld is en zoo zullen er patienten zijn, (zie b.v.
pag.'fö^ die, hoewel zij één- of tweemaal per jaar enkele dagen
met heftige maagklachten bedrust en dieet moeten houden, geen
andere behandeling wenschen, omdat zij verder in 't geheel geen
hinder van hun maaglijden hebben en hun werk regelmatig
kunnen doen.

Het is onze overtuiging, dat vele ulcuslijders op deze wijze een
dragelijk bestaan zal worden verschaft, doch er zullen ook steeds
ulcuslijders blijven bestaan, die, hoe bereid ook onze adviezen
op te volgen, zullen blijven klagen. Het zal juist het lot van deze
patienten zijn, dat ons steeds zal blijven prikkelen tot bestudee-
ring van het vraagstuk van het ulcus ventriculi et duodeni tot
het zal zijn opgelost.

De resultaten van de inwendige behandeling van het maagzweer-
lijden, vooral ook wat betreft de beteekenis van de algemeene nabe-
handeling.

1.nbsp;Het ontstaan van het ulcus ventriculi et duodeni wordt
toegeschreven aan een regulatiestoornis van het evenwicht tus-
schen het zoutzuur en den maag-duodenumwand; de opneming
in de kliniek of een chirurgisch ingrijpen zijn dan ook meestal
niet meer dan een phase in het proces van herstel van dit even-
wicht.

2.nbsp;Het maagzweerlijden is de laatste jaren in ernst toege-
nomen, vooral het ulcus duodeni bij mannen.

3.nbsp;Tijdens het leven van den patiënt gelukt in ongeveer 90 %
van de gevallen, het bestaan of bestaan hebben van het ulcus
ventriculi et duodeni aan te toonen.

4.nbsp;Het resultaat van de interne behandeling van het maag-
zweerhjden in de Utrechtsche Kliniek, waarbij van de behan-
delden ongeveer 90 % zonder klachten de kliniek verlieten, doch
na een tijdsverloop van 1—11 jaar slechts ongeveer 48 % (waar-
onder ongeveer 25 % die geheel zonder klachten waren gebleven)
zich in een bevredigenden toestand bevonden en 3 % aan het
maagzweerhjden waren overleden, behoeft verbetering.

5.nbsp;Een betere nabehandeling (nazorg), waarbij ook de alge-
meene behandeling van den patiënt meer tot haar recht zal
kunnen komen, is daarom strikt noodzakehjk, zoowel voor de
interne als voor de chirurgisch behandelde gevallen. Immers,
van hen, die goed dieet gehouden hadden, bevonden zich 67 %
en van hen, die geen dieet gehouden hadden, nog slechts 28 %
in goeden toestand.

6.nbsp;Eveneens is gewenscht een meer georganiseerd overleg
tusschen internist en chirurg, vooral wat betreft degenen, die
klachten zijn blijven houden of die na een maagbloeding blijven
bloeden.

7.nbsp;Het is niet geoorloofd het resultaat der klinische en der
poliklinische behandeling — 4 jaar na klinische behandeling in
1934 57 %, na poliklinische behandeling 72 % in goeden toe-
stand — te vergelijken daar juist in de polikliniek de lichte
gevallen, die nooit in de kliniek komen, het resultaat in gunstigen
zin beïnvloeden.

8.nbsp;De prognose voor het bloedend ulcus is niet anders dan
voor het niet-bloedend ulcus. Afgezien van de gevallen met
initiale bloeding, die een betere, en van de gevallen op ouderen
leeftijd, die een slechtere prognose hebben.

9.nbsp;Ook de psychische factor speelt een groote rol bij de
behandeling van het maaglijden.

10.nbsp;Het bestaan van hooge maagzuurwaarden heeft evenals
het familiair voorkomen van het maaglijden een ongunstigen
invloed op het resultaat der behandeling.

11.nbsp;Een invloed van het beroep, wat betreft meer of mindere
ontwikkeling van den patiënt, kan niet worden aangetoond.

1.nbsp;On attribue l'origine de l'ulcère gastroduodénal à une
perturbation de l'équilibre de l'acide chlorhydrique et la paroi
intestinale; aussi le traitement dans une clinique ou l'intervention
chirurgicale ne sont plus qu'une phase dans le processus de
remettre cet équilibre.

2.nbsp;La maladie ulcéreuse s'est aggravée depuis les derniers
ans, notamment l'ulcère duodénal chez les hommes.

3.nbsp;Pendant la vie du malade on a réussi à démontrer dans
à peu près 90 % des cas, que l'ulcère gastroduodénal existe
ou a existé.

4.nbsp;Il est nécessaire que les résultats du traitement interne
de la maladie ulcéreuse dans la Clinique à Utrecht s'améliorent;
à peu près 90 % des malades traités quittèrent la clinique sans
plaintes, mais après un espace de un à onze ans il n'y avait que
quelque 48 % — dont environ 25 % qui n'eurent pas de plaintes
— qui se trouvèrent dans une condition satisfaisante, tandis
qu'il y avait 3 % décès.

5.nbsp;Par conséquent, des soins après le traitement dans la
clinique par lesquels le traitement général du malade pourra
mieux se faire valoir, sont absolument nécessaires, pour les
cas internes aussi bien que pour les cas chirurgicals. En effet,
67 % de ceux qui eurent fait diète et seulement 28 % de ceux
qui ne l'eurent pas, se trouvèrent dans une bonne condition. .

6.nbsp;Une collaboration plus étendue du médecin et du chirur-
gien est de même à désirer surtout pour ceux qui ont encore
des plaintes ou qui continuent à saigner après une hémorragie.

7.nbsp;Nous ne pourrons comparer les résultats du traitement
clinique et policlinique — en 1934: 57 % en bonne condition
après un traitement chnique de 4 ans et 72 % après un traitement
policlinique-parce que c'est justement dans la policlinique que

les cas légers, qui ne viennent jamais dans la clinique, influencent
les résultats favorablement.

8.nbsp;Le pronostic pour l'ulcus saignant est le même que celui
pour l'ulcus non-saignant. Sans parler des cas avec hémorrhagie
initial qui ont un meilleur, et des cas d'âge plus vieux qui ont
un plus mauvais pronostic.

9.nbsp;Le facteur psychique joue aussi un grand rôle dans le
traitement de la maladie ulcéreuse.

10.nbsp;L'existence d'une hyperchlorhydrie et l'hérédité influen-
cent les résultats du traitement défavorablement.

11.nbsp;Une influence professionelle, concernant le degré de
culture du malade, ne peut être démontrée.

L Das Entstehen des Ulcus ventriculi et duodeni wird einer
Regulierungsstörung des Gleichgewichts zwischen der Salzsäure
und der Magen-Duodenum Wand zugeschrieben; die Aufnahme
in eine Klinik oder ein operativer Eingriff sind denn auch
meistens nur eine Phase in dem Vorgang dieses Gleichgewicht
wieder herzustellen.

2.nbsp;Die Magengeschwürskrankheit hat sich in den letzten
Jahren sehr verschlimmert, namentlich das Ulcus duodeni bei
Männern.

3.nbsp;Zu Lebzeiten des Patienten gelingt es in etwa 90 % von
den Fällen dar zu tun, dass ein Ulcus vorliegt oder früher
bestanden hat.

4.nbsp;Das Ergebnis der internen Behandlung der Magenge-
schwürskrankheit in der Utrechter Klinik bedarf der Besserung;
etwa 90 % von den behandelten Patienten verliess die Klinik
ohne Beschwerden, aber nach einem Zeit räum von 1 bis 11
Jahren war der Zustand von nur etwa 48 % — worunter etwa
25 % ohne Beschwerden blieb — befriedigend, während 3 % dem
Magenleiden erlag.

5.nbsp;Eine bessere Nachkur (Nachsorge), bei der auch die all-
gemeine Behandlung des Patienten besser zur Geltung gelingen
kann, ist daher durchaus notwendig, sowohl für die intern, wie
für die chirurgisch behandelten Fälle. Von denen, die diätmässig
gelebt, befand sich 67 % und von denen, die es vernachlässigt
hatten, nur noch 28 % ganz wohl.

6.nbsp;Es ist gleichfalls zu wünschen, dass Internist und Chirurg
sich immer mit einander beraten, vor allem für diejenigen Fälle,
die nach wie vor Beschwerden äussern oder bei denen nach
einer Magenblutung die Blutung anhält.

lung lassen sich nicht vergleichen — vier Jahre nach klinischer
Behandlung im Jahre 1934 57 %; nach poliklinischer Behandlung
72 % in gutem Befinden — da gerade in der Poliklinik die
leichten Fälle, die nie in die Klinik kommen, das Ergebnis
günstig beeinflussen.

8.nbsp;Die Prognosen für blutendes und nicht blutendes Ulcus
sind gleich. Abgesehen von Fällen mit initialer Blutung, die eine
bessere und Fällen in vorgerückten Alter, die eine schlechtere
Prognose aufweisen.

9.nbsp;Auch das psychische Moment spielt eine bedeutende Rolle
bei der Behandlung der Ulcuskrankheit.

10.nbsp;Das Bestehen von Superacidität sowohl wie das familiare
Vorkommen hat einen ungünstigen Einfluss auf den Ausgang
der Behandlung.

11.nbsp;Berufliche Einflüsse, in bezug auf die graduelle Bildung
des Patienten, können nicht festgestellt werden.

1.nbsp;The origin of peptic ulcer is attributed to a disturbance
of the equilibrium between the acid chyme and the gastro-
intestinal wall; attendance in a clinic or a surgical interference
are mostly only a stage in the process of redressing the balance.

2.nbsp;The suffering from peptic ulcer has aggravated of late
years, especially duodenal ulcer in men.

3.nbsp;During the patients life the existence or the former
existence of gastric and duodenal ulcer has succesfully been
shown in about 90 % of the cases.

4.nbsp;The result of the medical treatment of peptic ulcer at the
Utrecht clinic needs improving; 90 % of those attended left
without complaints, but after a period of one to eleven years
the condition of only about 48 % — among whom about 25 %,
who had no complaints at all — was satisfactory, whereas
3 % had died.

5.nbsp;A better after-treatment (after-care), by which the general
treatment of the patient may be done more justice, is therefore
strictly necessary, both for those treated medically and those
treated surgically. For 67 % of those, who had kept a strict
diet and only 28 % who had not, were in a good condition.

6.nbsp;A more organised collaboration between the physician
and the surgeon, especially for those, who are still having
complaints or who keep on bleeding after a hemorrhage, is
considered to be desirable.

7.nbsp;The results of clinical and ambulatory treatment — in 1934
57 % after clinical treatment and 72 % after ambulatory treat-
ment in a good condition after a period of four years — do not
allow of a comparison since the result of the ambulatory treat-
ment is favourably influenced by the number of mild cases,
which never come into the hospital.

8.nbsp;The prognosis of bleeding ulcer is just the same as that
of nonbleeding ulcer. Apart from cases with initial hemorrhage
which have a better and from those at an older age, which
have a worse prognosis.

10.nbsp;The existence of hyperacidity as well as the heridity of
peptic ulcer have adversely affected the results of the treatment.

11.nbsp;Professional influences, as regards the patients degree of
education, cannot be shown.

und Duodenalgeschwüren und die Dauererfolge ihrer internen
Behandlung. Archiv f. Verd. Krankh. 1929, Band 45, S. 346.

Diätkur bei Magen- und Duodenalgeschwüren. Archiv, f. Verd.
Krankh. 1927, Band 39, S. 335.
-Bashford H. and Scott W. L. Working capacity after duodenal and
gastric ulcer. The Lancet 1935.

•nbsp;Bennett. T. The treatment of gastric ulcer. The Brit. Med. Journal 1928,

■Bergmann, G. von. Funktionelle Pathologie 1932.
-Bevan, A. Relative value of surgical and medical treatment of gastric
and duodenal ulcer. Journ. Americ. Med. Ass. 1922, Vol. 79, p. 22.
»Blackford, J. and Bowers, J. A comparison of the late results of amquot;
bulatory and hospital treatment of peptic ulcer. Americ. Joum-
of Med. Sc. 1929, Vol. 177 p. 51.
•Boas, J. Momentanerfolgen und Dauererfolgen bei peptischen Geschwü-
ren. Archiv, f. verd. Krankh. 1932, Band 51, S. 56.
■Böhme, A. Die Heilungsaussichten des Zwölffingerdarmgeschwürs bei
innerer Behandlung. Deutsche Med. Wochenschrift 1932, S. 1002.

Archiv, of Int. Med. 1925. Vol. 35, p. 35.
•Davies, D. t.. Some observations on peptic ulcer. The Lancet 1936, p.
521.

Archiv. Int. Med. 1939, Vol. 63, p. 817.
■ Einhorn, M. and Crohn, B. Follow up of one hundred cases of gastro-
duodénal ulcer treated by medical means. Americ. Journ. of Med.
Sc. 1926, Vol. 172, p. 691.

•Emery, E. and Monroe, R. Peptic ulcer: nature and treatment based
on a study of 1435 cases. Archiv, of Int. Med. 1935, Vol. 55, p. 271.

.Eeftinck Schattenkerk, J. C. P. Ulcus et Carcinoma ventriculi. Aca-
demisch proefschrift Utrecht 1938.

• Fremont-Smith, M. and Mc Iver, M. Late results of surgical treatment
of peptic ulcer based on a study of 678 cases. Americ. Journ. of
Med. Sc. 1929, Vol. 177, p. 33.

Friedheim, E. Über den Erfolg interner Behandlung bei Ulcus Ventri-
culi mit röntgenologische Nische. Archiv, f. Verd. Krankh. 1934,
Band 56, S. 158.

Germar, R. Dauere gebnisse der inneren und der chirurgischen Behandlung
des Magengeschwürs. Academisch proefschrift Würzburg 1925.

Gelderen, C. van. De onbevredigende gastroenterostomie enz. Acad.
proefschrift Amsterdam 1940.

Groot, J. de. Het vraagstuk: Ulcus ventriculi en ulcus duodeni. Ned.
Tijdschr. v. Geneesk. 1933, blz. 836.

Groot, J. de. Over ulcus ventriculi en ulcus duodeni. Geneesk. bladen
1933, dertigste reeks XII.

Grüber, G. Zur Statistik der peptischen Affektionen in Magen, Oesopha-
gus und Duodenum. Münch. Med. Wochenschrift 1911, Band 58,
S. 1668.

Gutmann, R. Critères d'efficacité dans le traitement médical des ulcères.
La Presse Med. 1936, p. 269.

. Gutmann, R. Les critères de guérison des ulcères gastriques et duodénaux.
La Presse Med. 1931, p. 1537.

Hammer, D. Neemt het ulcus ventriculi toe? Ned. Tijdschr. v. Geneesk.
1936, blz. 3997.

Hart, C. Erhebungen und Betrachtungen über das Geschwür des Zwölf-
fingerdarmes. Mitt. a. d. Grenzgeb. d. Med. und Chir. 1918, Band
31 S. 291.

Heering, M. J. Over wezen en verloop van de ulcusziekte. Acad, proef-
schrift Leiden 1938.

Hijmans van den Bergh, A. A. Ulcus ventriculi (clinische les). Ned.
Tijdschr. v. Geneesk. 1930, blz. 1719.

Jennison, j. Observations made on a group of employés with duodenal
ulcer. Americ. Journ. of Med. Sc. 1938, Vol. 196, p. 654.

•Jordan, S. and Kiefer, E. Complications of peptic ulcer. Journ. Americ.
Med. Ass. 1934.

'Kalk, H. Das Geschwür des Magens und Zwölffingerdarmes und das
Geschwür des operierten Magens 1931.

Kate, J. ten. De buisvormige resectie van de maag. Acad. Proefschr.
Leiden 1940.

' Knapper, G. Over de resultaten van de moderne chirurgische behande-
ling van het ulcus ventriculi (duodeni). Ned. Tijdschrift v. Geneesk.
1940, biz. 2058.

Langen; C. D. de. Therapy and pathogenesis of ulcer of the stomach and
duodenum. Gastroenterologia 1940, Vol. 65, p. 1.

Soc. Geneesk. 1939, biz. 115.
° Lichtwitz. Pathologie der Funktionen und Regulationen. Leiden 1936.
Larostidine. Progress in Internal Medicine. Histidine treatment of
peptic ulcer. Archiv. Int. Med. 1937, Vol. 60, p. 720.
'Mattisson, K. Das Magengeschwür 1931.

Mayo, W. Progress in the handling of peptic ulcer. Journ. Americ. Med.
Ass. 1922, Vol. 79, p. 19.

' Morawitz, p. Zur Therapie des Magengeschwürs. Münch. Med. Woch.
Sehr. 1925, Band 72, S. 1995.

peptic ulcer in rural districts and small towns. Archiv. Intern.
Med. 1933, Vol. 51, p. 920.

quot; Miller, T., Pendergrass, E. and Andrews, K. A statistical study of
chemical and laboratory findings in gastric and duodenal ulcer
with special reference to röntgenologie data. Americ. Journ. of
Med. Sc. 1929, Vol. 177, p. 15.

■ Nielsen, N. The results of the medical treatment of gastric and duodenal
ulcer. Act. Med. Scand. 1923, Vol. 58 p. 1.

. PiRlLA, J. Über Dauererfolge der internen Behandlung des Ulcus Ventri-
culi. Archiv, f. Verd. Krankh. 1912, B and 18 S. 294.

' PoLAK Daniels, A. Over de neurogene oorsprong van het ulcus ventri-
culi. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1934, blz. 1746.

' Palmer, W. and Nutter, P. Peptic ulcer and Achlorhydria, Archiv. Int.
Med. 1940, p. 499.

Med. Journ. 1931, p. 435.
' Rivers, A. Clinical considerations of the etiology of peptic ulcer. Archiv.

Int. Med. 1934, Vol. 53, p. 97.
' Rowlette, R. The medical treatment of gastric and duodenal ulceration.

Brit. Med. Journ. 1928, p. 291.
- Rübsaam, C. De resultaten van een interne kuur bij maagzweer. Acad,
proefschrift Amsterdam, 1923.

, Sandweisz, D. Comparative results with dietetic parenteral and surgical
treatment in peptic ulcer. Journ. Americ. Med. Ass. 1937, Vol.
108, p. 700.

Schaly, F. A. Aanwinsten op diagnostisch en therapeutisch gebied.
Vierde bundel 1933.

' Schrijver, J. Die Behandlung des Ulcus Ventriculi und Duodeni mit-
tels der Sippy-kur. Arch. f. verd. Krankh. 1926, Band 38, S. 38.

Sippy, B. Relative value of medical and surgical treatment of gastric and
duodenal ulcer. Journ. Americ. Med. Ass. 1922, Vol. 79, p. 26.

quot; Sippy, B. Gastric and duodenal ulcer. Journ. Americ. Med. Ass. 1915,
Vol. 64, p. 1625.

Academ. proefschrift Leiden 1926.
Smith, D. A Statistical review of gastric and duodenal ulcer. Brit. Med.
Journ. 1928, p. 293.
gt; Smithies, F. The nonsurgical management of peptic ulcer by the physio-
logic rest method. Journ. Americ. Med. Ass. 1925, Vol. 85, p. 674.

Société de Gastro-entérologie de Paris. Arch, des malad, de l'app. digest.
1932, Vol. 22.

Sturtevant, M. and Shapiro, L. Gastric and duodenal ulcer. Arch. In-
tern. Med. 1926, Vol. 38, p. 41.

la thérapeutique médicale. La Presse Med. 1934, p. 1621.
' Umber, W., Orlianski, A. und Porges, O. Sippykur in der Ulcusthera-
pie, Klin. Woch. Sehr. 1923, S. 951 und S. 1807.
Vanderhoof, d. The medical cure of duodenal ulcer. Journ. Americ.
Med. Ass. 1927, vol. 89, p. 344.

Voûte, J. P. Over de resultaten der interne behandeling van het ulcus
pepticum. Acad, proefschrift Amsterdam 1937.

Voûte, J. P. De behandeling van het ulcus pepticum door den huisarts.
Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1939, blz. 1606.
■ WiRsiNG, E. Zur Diagnostik und Behandlung des Magengeschwürs.
Arch. f. verd. Krankh. 1905 B and 5 S. 197.

Een betere nabehandeling (nazorg) van het maagzweerlijden,
waarbij ook de algemeene behandeling meer tot haar recht zal
kunnen komen, is strikt noodzakelijk.

Het maagzweerlijden is den laatsten tijd in ernst toegenomen,
vooial het ulcus duodeni bij mannen.

Pneumectomie is de eenige wijze, waardoor de prognose van
het longcarcinoom minder somber gemaakt kan worden.

De mongoloide idiotie is een gevolg van interne secretie-
stoornissen bij de moeder.

Opdat de natie in haar strijd om het bestaan als geheel zoowel
beschikke over haar maximum van physieke als over haar
maximum van intellectueele en moreele kracht, moet de zorg
voor de physieke opleiding der jeugd geheel parallel gaan met
de zorg voor de geestelijke oefening.

Het is ongewenscht, dat een consultatiebureau voor zuige-
lingen wordt geleid door den behandelenden arts.

Het optreden van otitis en sinusitis bij zwemmers moet eerder
worden toegeschreven aan het feit, dat de mensch nu eenmaal
geen waterbewoner is, dan aan verontreiniging van het zwem-
water.

De door de contactcommissie van opticiens-organisaties in
Nederland voorgestelde levering aan ziekenfondsen van uitslui-
tend bolle glazen is optisch niet verantwoord.

Echte cultuur kan zonder zeker spelgehalte (zooals beschreven
door J. Huizinga) niet bestaan.

1 . gt; 1 .			Voorgeschie- denis. Ie Opname	Tusschen- tijd	2e Opname	Bijzonderheden
	Duur v/d klachten
	Andere ziekten
Periodiciteit
cq	Pijn
cq	Typische Localisatie
• O	Nachtpijn
• O	Hongerpijn
	Etenspijn
	ïnvïoed melk
ptosis
Last v/h zuur
Ructus
Braken
Obstipatie
Perforatie
Melaena		Occult
Melaena		Manifest
Haematemesis
Familiair voorkomen
Rooken
Alcohol
Gewicht
Lengte
Bezinkingssnelheid

Hyper aciditeit		Boas-Ewald
Hyper aciditeit		Fract. test
Röntgenonderzoek
Therapie

laatste verblijf in de kliniek 1. Heeft U na Uw——-/ .. . . laatste bezoek a/d polikliniek nog maagklachten gehad?
2. Zoo neen: houdt U dan nog dieet?
3. Zoo ja: tot hoelang heeft U het medege- geven dieet gehouden?
4. Heeft U toch nog uw werk regelmatig kunnen doen?
5. Is U als loopend patiënt behandeld?
6. Is U met rust behandeld? Hoe vaak? Waar? Wanneer?
7. Is U geopereerd? Hoe vaak? Waar? Wanneer?
8. Bent U bereid na oproep naar Utrecht te komen voor onderzoek?

	maag		duodenum
	litteeken	zweer	litteeken	zweer
W.G. mannen	16%	26%	0%	30%
W.G. vrouwen	9%	21%	8%	23%
B.G. mannen	24%	57%	55%	71%
B.G. vrouwen	21%	58%	7%	33%

	% van het aantal	% van het aantal
Klachten	gevallen van	gevallen van
	ulcus ventriculi	ulcus duodeni
1. Pijn.........	81.8	97.5
periodiciteit......	27	40
typische localisatie . . .	48.8	—
nachtpijn.......	1.2	41.3
honger pijn......	1	44.2 !
(3 uur na het eten)		l
etenspijn.......	49.6	57.8 \
(^/i—1 uur na het eten)		(1—3 uur na
		het eten)
invloed melk......	42	45.9
2. last van het zuur . . .	53.2	53.5
3. opboeren.......	44.3	45.6
4. braken........	65	49
5. obstipatie.......	45.6	58.3

	hoog	normaal	laag
ulcus ventriculi......	22.6 %	34.3 %	10 %
ulcus duodeni ......	51.4%	33.7 %	4.5 %

IF	?FT		^n r	T,							(gt; /
									/	\	/
lt; \ 1 \						•			/	\ (	/ 1
1 \ (\					/	\		f	/ ' l /	1—^
				/				/	t / / /
			1 /	/		\ \ v \		gt; 1 / / /	/ \
		\\|				i \ \ \ ( \ t ;	/	/ / / /
	1	( \	/ / f			1 \ »	/ / /
		\ \ \ \	/ 1 1			\ \ \	/ / /

1928	interne		operatieve	geen
	behandeling		behandeling	behandeling
54 gevallen	geen naonderzoek 8		geen naonderzoek 2
	na loo-	na
resultaat	pende be-	lig-dieet	na operatie
	handeling	kuur	na operatie
goed	6	4	6
verbeterd	2	5
slecht	9	7
overleden		1	2	1
overleden aan andere oorzaak dan ulcus: 1

1929	interne		operatieve	geen
	behandeling		behandeling	behandeling
74 gevallen	geen naonderzoek 7		geen naonderzoek 4
	na loo-	na
resultaat	pende be-	lig-dieet	na operatie
	handeling	kuur
goed	7	7	11
verbeterd	2	4	__
slecht	7	14	._
overieden	—	—	2	2
overleden aan andere oorzaak dan ulcus: 7
•
1930	interne		operatieve	geen
	behandeling		behandeling	behandeling
76 gevallen	geen naonderzoek 7		geen naonderzoek 5
	na loo-	na
resultaat	pende be-	lig-dieet	na operatie
	handeling	kuur
goed	1	9	6
verbeterd	4	10	_
slecht	6 !	21
overleden	—	I	—	1

1931	interne		operatieve	geen
1931	behandeling		behandeling	behandeling
43 gevallen	geen naonderzoek 4 \|		igeen naonderzoek 1
	na loo-	na
resultaat	pende be-	lig-dieet	na operatie
	handeling	kuur
goed	4	5	4
verbeterd	1	2	—
slecht	5	9	1
overleden	1	—	2	2

1932	interne		operatieve	geen
1932	behandeling		behandeling	behandeling
73 gevallen	geen naonderzoek 2		geen naonderzoek 4
	na loo-	na
resultaat	pende be-	lig-dieet	na operatie
	handeling	kuur
goed	4	10	5
verbeterd	2	4	—
slecht	7	21	4
overleden	2	2	—	3

1933	interne		operatieve	geen
1933	behandeling		behandeling	behandeling
71 gevallen	geen naonderzoek 3		geen naonderzoek 1
	na loo-	na
resultaat	pende be-	lig-dieet	na operatie
	handeling	kuur
goed	5	12	7	1
verbeterd	7	7	—	—
slecht	5	15	—	1
overleden	—	4	—	1

1934	interne		operatieve	geen
	behandeling		behandeling	behandeling
94 gevallen	geen naonderzoek 7		geen naonderzoek 4
	na loo-	na
resultaat	pende be-	lig-dieet	na operatie
	handeling	kuur
goed	7	9	12
verbeterd	7	12	1
slecht	11	13	1
overleden	—	2		4
overleden aan andere oorzaak dan ulcus: 4

1935	interne		operatieve	geen
	behandeling		behandeling	behandeling
119 gevallen	geen naonderzoek 11		geen naonderzoek 3
	na loo-	na
resultaat	pende be-	lig-dieet	na operatie
	handeling	kuur
goed	1	15	14
verbeterd	5	13	_
slecht	8	34	4
overleden	1	1	1	6
overleden aan andere oorzaak dan ulcus: 2

1936	interne		operatieve	geen
	behandeling		behandeling	behandeling
139 gevaUen	geen naonderzoek 7 j		geen naonderzoek 4	■
	na loo-	na
resultaat	pende be-	lig-dieet	na operatie
	handeling	kuur
goed	8	20	12
verbeterd	9	18	_
slecht	16	37	2
overleden	—	1	—	1

1937	interne behandeling		operatieve behandeling	geen behandeling
147 gevallen	geen naonderzoek 4		geen naonderzoek 27
resultaat	na loopende behan- deling	na lig-dieet kuur	na operatie
goed verbeterd slecht overleden	7 2 12 1	23 15 37 6	4 1 1 1	3

1	Verbeterd tot	slecht	totaal
	genezen
geen dieet gehouden	69 (28.7 %)	172 (71.3%)	241
goed dieet gehouden	210 (67.3%)	102 (32.7%)	312
	279	274	553

	Attacked	Not Attacked	Total
Inoculated..... Not inoculated . . .	56 272	6,759 11,396	6,815 11,668
Total ....	328	18,155	18,483
Expected
	Attacked	Not Attacked	Total
Inoculated..... Not Inoculated . . .	120.94 207.06	6,694.06 11,460.94	6,815 11,668
Total . . .	328	18,155	18,483

Resultaat	ulcus heeft tot ma- nifeste bloeding aan- leiding gegeven	ulcus heeft niet tot manifeste bloeding aanleiding gegeven
Goed
na loopende behandeling	7	77
na lig-dieet-kuur ....	85	119
na operatie......	28	55
Slecht
na loopende behandeling	25	61
na lig-dieet-kuur ....	107	132
na operatie......	12	8

	hoog	normaal	laag
Kliniek...........	40.3%	31.7%	5.8%
Polikliniek.........	40.5%	32.5%	2.5%

	resultaat
			totaal
	goed	slecht
familiair..........	54	72	126
niet familiair........	170	143	313
totaal ...........	224	215	439

	resultaat
maagzuurwaarden		slecht	totaal
maagzuurwaarden	goed	slecht
verhoogd..........	102	145	247
niet verhoogd........	208	130	338
totaal...........	310	275	585