t

a

V

V o o R B E RIG T.

In ’t afgeloopen jaar (1860) leverde het Nederlandsch Gasthuis voor behoeftige en minvermogende ooglijders denbsp;bouwstoffen tot eenige wetenschappelijke bijdragen, die, metnbsp;verschillend doel, afzonderlijk reeds werden uitgegeven.

Erkentelijk voor de gelegenheid, hun geboden, hebben de Schrijvers een zeker aantal exemplaren daarvan ter mijnernbsp;beschikking gesteld. Vereenigd, vormen deze de wetenschappelijke bijbladen, die aan 't verslag, betrekkelijk de verplegingnbsp;en het onderwijs, zijn toegevoegd.

’t Terslag op zich-zeK wordt verzonden aan al de Bestuurders, Stichters en Begunstigers, en verspreid daarenboven ondernbsp;stad- en landgenooten, — zoo men zich vleit, velen opnbsp;nieuw ten prikkel, om op eenigerlei wijze zich aan denbsp;instelling te verbinden.

Yan de weteBschappelijke bijbladen daarentegen, in een beperkt aantal exemplaren voorhanden, moet de toezendingnbsp;zich bepalen tot Kunstgenooten, en in 't bijzonder totnbsp;zoodanigen, die van belangstelling in oogheelkunde blijknbsp;gaven.

Mogen zij door dezen welwillend ontvangen worden en gewaardeerd als eene poging, om de belangrijke stichtingnbsp;niet slechts aan weldadigheid en onderwijs, maar ook aannbsp;de ontwikkeling der wetenschap dienstbaar te maken!

F. C. DONDERS.

INHOUD.

Eerste jaarlijksch Verslag, door F. C. Donders .... Blz. I.

Statistiek nbsp;nbsp;nbsp;„nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;„nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;. . . .nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;„ XV.

Wetenschappelijke Bijbladen*

Onderzoekingen betrekkeliik de kunstmatige rerwgding van den oogappel, door A. H. Kuijpeb . ..... » nbsp;nbsp;nbsp;1.

Ametropie en hare gevolgen, door F. C. Dondees {metplaten) nbsp;nbsp;nbsp;„nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;63.

De behandeling van de binnenwaartskeering der oogleden, door C. Gdtteling , (met eene plaat)......... „ 206.

Praktische wenken hetrekkelgk de behandeling der aandoeningen van bindvlies en hoornvlies, door H. Snellen . nbsp;nbsp;nbsp;„ 2ö3.

EERSTE JAARLUKSCH VERSLAG,

betrekkelijk de verpleging en ’t onderwijs in het Nederlandsch Gasthuis voor Ooglijders, van de opening af, op dennbsp;6 November 1858, tot op den 1 January I860, ter vergadering van Bestuurders, gehouden den 22 Mei 1860,nbsp;uitgebragt door F. C. Donders, Directeur der Instelling.

In de bijeenkomst, gebonden den 2 Mei 1859, bad ik de eer, in korte trekken de vestiging te schetsen der Instelling. Deze schets, die alles bevat wat tot de geschiedenisnbsp;dier vestiging behoort en wat haar is voorafgegaan, werd, innbsp;vereeniging met de Statuten der stichting, hare Eeglementén,nbsp;de namen van hare Bestuurders, Stichters en Eegenten,nbsp;benevens eenige instruction, opgenomen in: de vestiging vannbsp;het Nederlandsch Gasthuis voor behoeftige en minvermogendenbsp;ooglijders^ uitgegeven te Utrecht, bij van de Weijer, 1859.nbsp;De instelling was eenige maanden te voren reeds geopend,nbsp;en uit de aanvankelijk verkregene resultaten had men regt,nbsp;haar eene sclioone toekomst te voorspellen.

Thans wordt, ingevolge Art. II der Statuten, het eerste

jaarlijksch verslag medegedeeld, zoowel omtrent de resultaten van verpleging en behandeling der lijders, als omtrent hetnbsp;aan de Instelling gegeven onderwijs, ’t Moge daaruit blijken,nbsp;dat de voorspelling zich heeft bewaarheid, en dat de Instelling beantwoordt aan haar tweeledig doel; behandelingnbsp;en verpleging van behoeftige en minvermogende ooglijders,nbsp;onderwijs in de oogheelkunde.

Met het eerste vangen wij aan.

Op twee wijzen wordt aan de ooglijders hulp verleend. Vooreerst op de polikliniek. Hier worden aan allen, dienbsp;zich aanmelden, eonsultatiën gegeven en tevens kosteloosnbsp;geneesmiddelen verstrekt, — niet zelden ook kleine operatiën

verrigt. Deze vorm van behandeling draagt den naam van

polikliniek of stedelijke kliniek, omdat daarvan inzonderheid pleegt te worden gebruik gemaakt door de inwoners dernbsp;stad, die, na bekomen advies, telkens naar hunne woningnbsp;terugkeeren. De polikliniek onzer Instelling onderscheidtnbsp;zich evenwel van den gewonen vorm juist daardoor, datnbsp;zij door velen, uit afgelegen plaatsen, zelfs uit anderenbsp;Provinciën van het Eijk afkomstig, wordt bezocht. Ditnbsp;verklaart zich gereedelijk, wanneer men bedenkt, dat zij eennbsp;toevlugtsoord is, uitsluitend voor ooglijders, als speciële Instelling in T Vaderland nergens te vinden. Daarenboven heerschtnbsp;op die polikliniek eene onbeperkte liberaliteit, en bij het gepastenbsp;der Inrigting is het niet vreemd, dat lijders, voor zoover zenbsp;niet tot den vrij gegoeden stand behooren, bij voorkeur vannbsp;de kostelooze polikliniek gebruik maken. Naarmate denbsp;gelegenheid meer bekend wordt, neemt de toevloed uit denbsp;kleine burgerij en uit den boerenstand dan ook voortdurend toe.

Den 6 November 1858 werd de polikliniek voor ’t eerst in deze Instelling overgebragt. Zij werd onafgebrokennbsp;dagelijks voortgezet, met uitzondering der Zon- en Peestdagen.

m

Gemiddeld door twintig tot veertig personen bezocht, zijn er, tot op den 1 Jan. 1860, ongeveer 10000 consultatiën aan 873nbsp;personen gegeven, waarbij telkens de vereisclite geneesmiddelen aangewend of verstrekt werden. Deze personen Avarennbsp;woonachtig in de Provinciën Friesland, Drenthe, Overijssel,nbsp;Gelderland, Utrecht, Noord-Holland, Zuid-Holland, Zeeland, Noord-Brabant, Limburg, — enkelen ook uit hetnbsp;Buitenland.

Geboren, en bijgevolg meestal armlastig, waren in:

Friesland......... 6

Drenthe..........5

Overijssel.........14

Gelderland.........74

Utrecht...... 608

Noord-FIolland.......42

Zuid-Holland........74

Zeeland..........7

Noord-Brabant........25

Limburg..........2

Buitenlanders........16

8773

Het blijkt hieruit, dat alreeds in de polikliniek de Instelling haar Nederlandsch karakter allezins handhaaft.

In de tweede plaats wordt aan de ooglijders hulp verleend op de stationaire Jdiniek, dat is met inwoning en algeheelenbsp;verpleging in de instelling.

Den 20 December 1858 werden de eerste lijders opgenomen: twee weeskinderen uit Enkhuizen. Er waren nog slechts 6 bedden aanwezig. Weldra werd het getal tot 20,nbsp;spoedig daarna tot 35, eindelijk tot 40 uitgebreid. Dit cijfernbsp;heeft het thans bereikt. Enkele malen liet zich reeds voor

Here liefdadigheid, voor 74 door gemeente- en armbesturen, terwijl 21 geheel kosteloos werden verpleegd.

In de buitengewone klasse zijn slechts 4 lijders opgenomen. Sedert 14 April 1859 is daarvan geen gebruik meer gemaakt. De oorzaak is eenvoudig deze: dat ook die minvermogenden, welke tot den meer beschaafden stand belmoren,nbsp;volkomen tevreden zijn met de behandeling en verpleging,nbsp;die hun iii de gewone klasse ten deel valt.

Uit bovenstaande tabel blijkt, dat van de verpleegden nog geen vijfde gedeelte uit de Provincie Utrecht afkomstignbsp;is, en dat de Provinciën Zuid-Holland en Gelderland eennbsp;grooter aantal daartoe geleverd hebben, dan de Provincienbsp;Utrecht, — Zuid-Iiolland zelfs bijna het dubbele. Wanneernbsp;uit Utrecht betrekkelijk zoo veel minder verpleegd dannbsp;op de polikliniek behandeld zijn, vindt dit zijne verklaring vooreerst daarin, dat de inwoiiers der stad Utrecht,nbsp;is de verpleging geen volstrekte vereischte, op de polikliniek behandeld of ook in hunne woningen gezien worden,nbsp;terwijl daarentegen uit andere Provinciën verscheidenen wordennbsp;opgenomen, die, waren ze te Utrecht woonachtig, als loopendenbsp;patiënten zouden behandeld of bezocht worden. Maar vooralnbsp;toch is de onevenredigheid te zoeken in de omstandigheid, dat denbsp;van elders komenden meestal tot de zwaardere gevallen be-hooren, en daarom eene bijzondere zorg, veelal zelfs eenenbsp;kunstbewerking behoeven; de ligte gevallen toch worden doornbsp;de geneeskundigen der gemeente verpleegd. Dit is ook zelfsnbsp;van toepassing op de bezoekers der polikliniek. Van de 75,nbsp;die uit de polikliniek tot de stationaire kliniek zijn overgegaan,nbsp;behoort meer dan twee derde tot diegenen, welke buiten denbsp;Provincie Utrecht te huis behoorden.

De statistiek van den aard der behandelde ziekten en gebreken is, als bijlage, aan ’i eind van dit verslag te vinden. Innbsp;h verslag zelf scheen het ongepast, daarover uit te weiden.

VI nbsp;nbsp;nbsp;-

Eenige opmerkingen van algemeenen aard mogen liier plaats vinden, met liet oog vooral op de verkregene resultaten.

Vooreerst, een woord over de verrigte operatiën.

In betrekking tot liet aantal verpleegden is het aantal daarvan buitengemeen groot: de kleinere operatiën, zooalsnbsp;het exstirperen van gezwellen uit de oogleden, het openennbsp;van abscessen enz. niet mede gerekend, stijgt het tot meernbsp;dan 150.

Onder de belangrijke operatiën staat de extractie van vaste cataract bij oude personen op den voorgrond. Dezenbsp;operatie werd 19-maal verrigt, 13-maal met volkomen,nbsp;6-maal met gedeeltelijk resultaat. Volkomen wordt hetnbsp;resultaat alléén genoemd, wanneer minstens een gewone druknbsp;gemakkelijk gelezen wordt, — gedeeltelijk, wanneer de geopereerde althans grover werk verrigten en ook buitenshuis zichnbsp;vrijelijk bewegen kan. Daarbeneden bleef de uitslag nooit:nbsp;in geen enkel geval ging het gezigtsvermogen verloren.nbsp;Deze uitkomst wettigt genoegzaam, dat aan de extractienbsp;absoluut de voorkeur werd geschonken boven de depressie.nbsp;Daarentegen is nog 8 maal punctie, gedeeltelijk met lineair-extractie, en de laatste op zich zelve 3 maal verrigt, bijnbsp;jeugdiger voorwerpen, telkens met goed gevolg, één geval,nbsp;gecompliceerd met diabetes mellitus, bij een geheel uitgeputnbsp;individu, uitgezonderd.

Vorming van een’ kunstmatigen oogappel (iridectomie) is niet minder dan 39 maal volbragt. Vroeger behoorde deze tot denbsp;zeldzaam voorkomende operatien. De vorderingen der oogheelkunde hebben haar gebied aanzienlijk uitgebreid, en, waar vóórnbsp;weinig jaren, bij groene staar of bij herhaalde ontstekingnbsp;der inwendige vliezen, het vonnis van volslagen blindheidnbsp;onherroepelijk werd uitgesproken, zoekt en vindt men thansnbsp;een redmiddel in de tijdige toepassing der iridectomie. Totnbsp;het beproeven wat zij vermag is men nog geregtigd, ja ver-

VII

pligt, wanneer ook slechts eene flaauwe schemering van hoop is overgebleven. Zeer velen der geopereerden behoorden totnbsp;deze laatsten. In de helft der gevallen nogthans niogtdenbsp;poging met den gewenschten uitslag zich bekroond zien.

De operatie tot herstelling der rigting van naar binnen gekeerde ooglidsranden en wimpers kwam 18 maal voor. Meestal werd deze operatie door Dr. Snellen volbragt. Allengs werdnbsp;daarbij de methode verbeterd en door wijziging der werktuigen meer juistheid bij de uitvoering gewaarborgd. Denbsp;verdienste daarvan komt toe aan Dr. Snellen. De gevallennbsp;werden door den Officier van Gezondheid Gutïeling beschreven en ten grondslag gelegd aan eene kritische beoor-deeling der verschillende methoden: deze verhandeling, alsnbsp;academisch proefschrift verdedigd, behoort tot de wetenschappelijke bijbladen van dit verslag.

Acht maal werd de peesdoorsnijding bij scheelzien verligt. Het aantal gevallen, waarin deze kunstbewerking scheen aangewezen, was veel grooter. Tegen die operatienbsp;evenwel bestaat bij T publiek een vooroordeel, dat zijn’ oorsprong vindt in den mingunstigen uitslag, bij de in vroegerenbsp;jaren gevolgde methode van spierdoorsnijding dikwijls verkregen.nbsp;Nu de deugdelijkheid van ’t resultaat, bij peesdoorsnijding,nbsp;met zekerheid kan gewaarborgd worden, zal het vooroordeelnbsp;allengs wijken.

Eenmaal werd buitenwaartskeering der oogleden geopereerd, tweemaal de oogbol geëxstirpeerd; van volkomen staphylomanbsp;kwamen twee, van partieël verscheidene operatiën voor. In 41 gevallen werd de operatie tegen verstopte traanbuis verrigt.nbsp;Wanneer deze toestand niet jaren lang bestaan had, genas hij innbsp;den regel vrij spoedig onder toepassing der nieuwe methodenbsp;van Bou'MAN, eene onschatbare aanwinst der oogheelkunde.nbsp;De meesten, door dit gebrek aangetast, werden als loopendenbsp;patiënten behandeld.

VIII nbsp;nbsp;nbsp;--

Eene bijzondere zorg werd gewijd aan het onderzoek der gebreken van refractie, die bij 188 lijders werden waargenomen. Deze en andere gevallen werden ten grondslagnbsp;gelegd aan eene verhandeling over ametropie, als een gering blijk van onbegrensde achting en diep gevoelde erkentelijkheid aan onzen hooggeschatten en onvermoeiden Yoor-zitter opgedragen, en tevens in de wetenschappelijke bijbladennbsp;met dit verslag uitgegeven. Het verband tusschen dezenbsp;gebreken en ’t scheelzien werd in ’t licht gesteld, en naauw-keurige aanteekeningen omtrent de pathogenie van laatstgenoemde afwijking worden door den Interne der Inrigting,nbsp;den Heer Haffmans, verzameld. In het volgende jaarnbsp;zullen deze talrijk genoeg zijn, om de verkregene uitkomstennbsp;in ’t verslag op te teekenen.

Talrijk, als altijd, waren de gevallen van aandoening van bind vlies en hoornvlies. Zij stegen tot 677. Over de vormen,nbsp;daarbij te onderscheiden, en de middelen bij elk van dezennbsp;aan te wenden, leveren de wetenschappelijke bijbladen eenenbsp;bijdrage van de hand van Dr. Snellen.

Geen middel is den oogarts zoo onontbeerlijk als de belladonna en het daaruit verkregen praeparaat, de sulphas atropini. De werkingswijze der verschillende praeparatennbsp;van dit middel en van andere mydriatica zijn aan een naauw-keurig onderzoek onderworpen, en de verkregene uitkomsten ,nbsp;opgenomen in het academisch proefschrift van Dr. A. H.nbsp;Kuijpbe, zijn almede in de wetenschappelijke bijbladen vannbsp;dit verslag te vinden.

In het algemeen zijn de verkregene uitkomsten der behandeling van acute gevallen als gunstig te roemen. Het was niet anders te wachten bij de gelukkige vorderingen,nbsp;die de oogheelkunde in de laatste jaren gemaakt heeftnbsp;De naauwkeurige herkenning, aan de hand der wetenschapnbsp;mogelijk geworden, heeft ook op therapeutisch gebied de

IX-

waarneming vruclitbaar doen zijn in zekere uitkomsten. Uit dit oogpunt dan ook is de werkkring van den oogarts allezinsnbsp;dankbaar. Hij kent den vijand, dien bij te bestrijden beeft, ennbsp;aanvaardt den strijd, met de bewustheid, te zullen overwinnen.nbsp;Yan meer dan 600 gevallen van acute ziekte, die zicb bebbennbsp;aangemeld, kwam slechts bij vier of vijf, uit den aard dernbsp;ziekte ongeneeslijk, een noodlottige uitgang voor: alle ove-i'igen zijn óf hersteld, óf verbeterd, óf althans voor ondergang behoed.

Op allertreurigste wijs steekt daarbij af het overgroot aantal gevallen van verouderde gebreken, waartegen de kunst niets meer vermogt. Yolslagen blindheid, en daarbij onherstelbaar, was in 45 gevallen ontstaan, waar eene tijdige ennbsp;wel ingerigte behandeling ’t gezigtsvermogen zou hebbennbsp;gered. In 120 gevallen daarenboven werd blijvende stoornisnbsp;geconstateerd van belangrijken aard, terwijl volkomen herstelnbsp;hadde kunnen w'orden verkregen. En tegenover deze 165nbsp;gevallen kwnmen slechts 32 voor, waarvan de noodlottigenbsp;uitgang aan eene ongeneeslijke ziekte moest worden geweten. Deze cijfers spreken luide. Zij toonen aan, datnbsp;minstens bij 75^1 gt; der onherstelbare blinden het verlies vannbsp;’t gezigtsvermogen had kunnen w'orden verhoed. A^oor eennbsp;deel moge dit treurig einde aan zorgeloosheid en vooroordeelnbsp;der lijders zelven te wijten zijn; voor een grooter deel nognbsp;draagt ’t gemis aan de vereischte kennis der genees- ennbsp;heelkundigen daarvan de schuld. Uit boeken alléén is de oogheelkunde- niet te leeren; het eerste vereischte, om practi-sche kennis aan te kiveeken, is concentratie van ooglijders,nbsp;en deze werd tot dusverre in Nederland gemist. Daaromnbsp;heeft de Instelling zoo hooge beteekenis ook als inrigtingnbsp;van onderwijs. Is er meer blindheid te voorkomen dan tenbsp;herstellen, dan is de verspreiding van kennis, die voorkomt, gewigtiger nog dan de weldadigheid, die geneest.

Beantwoordt de Instelling ook in dit opzigt aan liare roeping? Het tweede gedeelte van dit Yerslag moge daaropnbsp;het antwoord geven.

Vooreerst, aan toevloed van oogzieken is geen gebrek geweest; duizend lijders en tweehonderd operatiën mag toereikend lieeten, om in de behoefte van ’t onderwijs te voorzien. Bij een nog grooter aantal weegt het voordeel vannbsp;meerdere verscheidenheid naauwelijks op tegen ’t nadeel vannbsp;oppervlakkigheid bij 't onderzoek.

De hulpmiddelen van 't onderwijs, bij de oprigting reeds zoo ver doenlijk in goeden staat gebragt, zijn uitgebreid opnbsp;verschillende wijzen: de boekerij verkreeg voor’t grootste deelnbsp;door geschenk meer dan honderd deelen; met het vervaardigennbsp;van anatomische specimina werd voortgegaan; de hulpmiddelennbsp;van onderzoek werden, onder anderen, vermeerderd met een’nbsp;optometer en een phacoidoscoop, naauwkeuriger en volkomener dan er tot dusverre vervaardigd werden, voorts metnbsp;een door Dr. Snellen gewijzigd en oogspiegel; de ophthalmometer werd voor geregelde waarneming opgesteld; de Heernbsp;Lamie, heelkundige ter dezer stede, schonk een phantome voornbsp;oogoperatiën; van Dr. Don uit Vevay werden mikroskopischenbsp;praeparaten, benevens gekleurde glazen en eene chromatischenbsp;tafel voor ’t onderzoek van Daltonisme ontvangen.

Het gegeven onderwijs bestond in: 1“. een’ cursus van theoretische ophthalmologie, 2 maal ’s weeks, 2”. oogheelkundige kliniek, dagelijks 1 of 2 uren; 3°. een ophthal-moscopische cursus, één avond in de week: 4“. een tweede, tweenbsp;avonden in de week gegeven door Dr. Snellen. Operatievenbsp;oogheelkunde werd schier dagelijks behandeld naar aanleiding dernbsp;voorkomende operaties. Daarenboven werden bij afwisseling nognbsp;oefeningen gehouden zoowel in operatiën, onder de leidingnbsp;van Dr, Snellen, als in ’t gebruik van den oogspiegel en bet

xr

onderzoek der verrigtiiigen vaii het oog, bij welke laatste de Heer Haitmaxs met ijver ter zijde stond.

Van dit onderwijs un werd een ruim gebruik gemaakt. Warme belangstelling rverd vooreerst door de Studenten innbsp;de Geneeskunde aan den dag gelegd. Van hunne zijde wordtnbsp;de Instelling hoogelijk gewaardeerd. Krachtiger dan velenbsp;woorden spreekt het feit, dat een Studenten-gezelschap bijnbsp;zijne ontbinding besloot, het niet onaanzienlijk bedrag zijnernbsp;kas aan deze Instelling ten offer te brengen. Daarin schijntnbsp;een waarborg te liggen, dat door de Utrechtsche Akademie-burgers, ook wanneer zij de Hoogeschool zullen hebben verlaten, de sympathie voor deze Stichting bij de Nederlandschenbsp;natie zal worden levendig gehouden.

Het is er echter verre van af, dat de vruchten van het onderwijs zich uitsluitend zouden bepalen tot de Hoogeschool. Op verzoek van Doctoren en Heelkundigen dezer stad is eennbsp;cursus in ophthalmoscopic gehouden geworden; verscheidenenbsp;Officieren van Gezondheid van ’t garnizoen en van ’s Kijks kweekschool voor Militaire Geneeskundigen hebben, met blijvendenbsp;belangstelling, vooral de klinische lessen bezocht; aan het geheelenbsp;onderwijs daarenboven hebben eenige Officieren van Gezondheidnbsp;deelgenomen, die, bestemd voor de dienst in Oost-Indië, van Z.E.nbsp;den Minister van Koloniën een verlof hadden bekomen, tennbsp;einde hunne kennis der Oogheelkunde uit te breiden. Doctoren,nbsp;tijdelijk alhier wonende, Heel- en Verloskundigen, eindelijk,nbsp;vooral uit de Provincie Utrecht, maar ook uit andere Provinciënnbsp;afkomstig, woonden bij herhaling sommige lessen bij: vooral denbsp;door vele lijders bezochte polikliniek, des Maandags ten 2nbsp;ure gehouden, mogt zich telkens in een ruim en uitgezochtnbsp;auditorium verheugen. Wat men bij magte is aan te bieden,nbsp;wordt, naar den geest der Bestuurders en Stichters, op onbekrompen wijze ten dienste gesteld. Een eigenaardig ophthalmologischnbsp;leven openbaart zich dan ook meer en meer in kleinere en grootere

xir geschriften^ in verdedigde dissertatiën, in ’ stellingen, schiernbsp;achter elk geneeskundig proefschrift te vinden. De prikkelnbsp;daartoe gaat uit van deze, hoezeer nog jeugdige, instelling.nbsp;Hij rrordt verhoogd door 't zich telkens herhalend bezoeknbsp;van vreemde kunstgenooten, — een verschijnsel van gunstigenbsp;beteekenis, waarop met eenige voldoening mag rvorden ge-u'ezeii. Uit Eusland, uit Zweden, uit Engeland, uit Italië,nbsp;uit Zwitserland en vooral uit Duitschland zijn onderscheidennbsp;Doctoren, meestal, alvorens hunne praktijk of ’t leeraarsambtnbsp;te aanvaarden, herwaarts gekomen, niet slechts om eennbsp;vlugtig bezoek te brengen, maar dikwijls, om verscheidenenbsp;weken of maanden van de gelegenheid tot verdere ontwikkeling, door deze Instelling geboden, een dankbaar gebruiknbsp;te maken. Daaronder worden de docenten der oogheelkundenbsp;aan de Hoogescholen van Bonn en Heidelberg geteld. Algemeen werd de verklaring afgelegd, dat, wanneer elders, innbsp;de groote hoofclsteden van Europa, de praktijk op grooternbsp;schaal kan worden beoefend, de band tnsschen wetenschapnbsp;en kunst zeker nergens iiaauwer is toegehaald. Dit doel staatnbsp;bij het onderwijs dan ook op den voorgrond. Daartoe geeft denbsp;schoone verzameling van werktuigen, die de Instelling bezit,nbsp;de treffendste gelegenheid, ’t Verdient te meer te wordennbsp;op prijs gesteld, omdat in geen ander gedeelte der geneeskundenbsp;de wetenschap zoo onmiddellijk dienstbaar is aan de praktijk.

De waardering nu, die in ’t bezoek van vreemden ligt opgesloten, strekt der instelling tot eere en draagt welligt het hare bij, om den wetenschappelijken roem van ’tVaderlandnbsp;naar buiten te schragen. Maar uit een ander oogpunt isnbsp;dat bezoek eene hoogere waarde nog te hechten,nbsp;de instelling bezoeken zijn in ’t algemeen uitstekende jonge mannen, door een langdurig verblijf aannbsp;verscheidene biutenlandsche instellingen reeds gevormd. Zijnbsp;brengen nieuwe elementen aan, geven heilzame wrijving en

xin

vrijwaren voor eenzijdigheid. Brandende van ijver en belangstelling, leveren zij door omgang en gedaclitenwisseling een’ prikkel, onschatbaar voor onze studenten. Yervnllennbsp;wij alzoo den pligt van gastvrijheid, door met onbekrompen liberaliteit aan jeugdige buitenlandsche geleerden den toegangnbsp;tot onze inrigtiug open te stellen, die pligtsvervulling brengtnbsp;hare belooning ruimschoots mede. Daarom ook zal het TJnbsp;aangenaam zijn, te vernemen, dat, ten behoeve der aanwezigenbsp;vreemden, de lessen vaak bf in de Hoogduitsche bf in denbsp;Pransche taal gegeven worden.

Zoo bloeit dan de jeugdige instelling als inrigtiug van onderwijs, niet minder dan als instelling van weldadigheid.nbsp;Wij verheugen er ons over van ganscher harte, zonder bijnbsp;de verkregene uitkomsten met zelfvoldoening ons neer tenbsp;vleijeu. Naar onze overtuiging toch is het er verre af, datnbsp;de inrigtiug reeds zijn zou ivat zij worden moet. Maar, wanneernbsp;de sympathie van stad- en landgenooten, en in ’t bijzonder denbsp;belangstelling van hooggeschatte Bestuurders en Stichter.®, haarnbsp;blijft vergezellen,— wanneer wdj op elk gebied de ondersteuningnbsp;mogen blijven ondervinden, die ons tot dus verre ten deel viel,nbsp;dan mag eene verdere ontwikkeling met vertrouwen wordennbsp;te gemoet gezien. Dankbaar toch moeten de diensten erkendnbsp;worden van onzen wakkeren geneesheer Dr. H. Snellen, die ooknbsp;als Docent mij ijverig ter zijde staat, van onzen getrouwennbsp;interne, den Medic. Candidatus Haeemans , die getoond heeft,nbsp;een diep besef te hebben van naanwgezette pligtsvervulling.nbsp;Bij uitstek gelukkig voelt zich de instelling in ’t bezit van dennbsp;voortreffelijker! vader in het gesticht, den heer Schoonhovennbsp;en van diens echtgenoote, terwijl met bijzondere tevredenheidnbsp;ook de diensten moeten vermeld worden van onzen Amanuensisnbsp;Drijver. Wat eindelijk door mij, hooggeachte Bestuurders en

XIV

Vertegenwoordigers! tot verbetering van ’t gebrekkige, tot ontwikkeling van het goede kan Avorden bijgedragen, —¦nbsp;Gij zult gaarne gelooven, dat mijne krachten met liefde gewijd zijn aan eene instelling, tot Avelker Avoiding ik ’tnbsp;voorregt had, mede den aanstoot te geven.

P. C. Donders.

STATISTIEK der oogziekten, voorgekomen in het Nederlanchch Gasthuis voor Ooglijders, sedert de opening, op 6nbsp;November 1858,tot den iJanuarij 1860.

Conjunctivitis mucipara, waaronder 3 7 maal tevens keratitis. 34il Conjunctivitis granulosa, waaronder 48 maaltev ens keratitis. 74

Conjunctivitis purulenta...........4

Ophthalmia purulenta neonatorum........4

Conjunctivitis traumatica........... 7

Cicatrices conjunctivae............9

Trachoma................30

Xerophthalmia.............. 2

Ecchymosis conjunctivae...........4

Conjunctivitis et keratitis scrophulosa......133

Pannus.................^

Keratomalacia..............

Maculae corneae..............89

Pterygium................ 2

Leucoma corneae............. 6

Staphyloma corneae.............18

Staphyloma scleroticae anterius.........3

Cornea conica (staphyloma pellucidum)......1

Irido-keratitis...............11

Prolapsus iridis.............. ^

Synechia iridis anterior...........2.9

Iritis acuta...............22

Atresia papillae et synechia posterior (waarbij ook dik- 41 wijls aandoening van choroidea en netvlies).

Cataracta senilis. .............46

XVI nbsp;nbsp;nbsp;—'

Cataracta congenita............. 9

„ nbsp;nbsp;nbsp;mollis.............. 5

„ nbsp;nbsp;nbsp;secundaria . ...........10

„ nbsp;nbsp;nbsp;diabetica............. 1

„ nbsp;nbsp;nbsp;traumatica............ 4

„ nbsp;nbsp;nbsp;superstes............. 5

Aphakia (ex operatione)...........13

Obscuratio corporis vitrei...........4

Eetinitis simplex en apoplectica........8

Ketinitis chronica pigmentosa.........8

Choroiditis............... 8

Panophthalmia......... 1

Glaucoma................15

Amblyopia congestiva............26

Atrophia bulbi..............21

Pungus bulbi.............. 1

Traumata................38

Paralysis musculoruin acuta.......... 6

Strabismus................38

ISlystachmos...............10

Entropion. ...............29

Ectropion................ 9

Abscessus palpebrae.............10

Molluscum contagiosum........... 6

Blepharadenitis..............39

Dacryocystitis et obstructio canalis nasalis.....41

Onder deze lijders werd 188 maal ametropie geconstateerd. De hoogere graden van myopie gingennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;doorgaans gepaard met irritatie van

den fundus oouli, niet zelden niet nbsp;nbsp;nbsp;vlokken in ’t glasvocht en andere

daaraan eigens anomaliën.

ONDERZOEKINGEN

BKTBEKKKLIJK

DE KUNSTMATIGE VERWIJDING

OOGAPPEL,

A. H. KUYPER.

INLEIDING.

De oogheelkunde bezit geene gewigtigere middelen dan die, waardoor de oogappel verwijd wordt. Zij dragennbsp;den naam van Mydriatica. Niet alleen worden zij in verschillende ziektetoestanden noodzakelijk vereischt, om verbetering te verkrijgen of een’ gevaarlijken uitgang tenbsp;verhoeden , maar zij zijn ook in vele gevallen schier onontbeerlijk tot het vaststellen eener juiste diagnose, en ernbsp;komen gevallen voor, waarin hunne aanwending voldoendenbsp;is, om het gezigtsvermogen telkens aanzienlijk te verbeteren,nbsp;zoolang hunne werking aanhoudt. — Al de mydriatica belmoren tot de klasse der verdoovende middelen. De keuzenbsp;is tamelijk ruim, en van verscheidene dier middelen heeftnbsp;de pharmacie meer dan eene bereiding beschikbaar gesteld.

Het behoeft geen betoog, dat het gewigt der keuze van het beste onder deze middelen geëvenredigd is aan hetnbsp;hooge belang der mydriatica zelve. Bij het verschillend doel,nbsp;waarmede zij worden aangewend, is het ook nog de vraag,nbsp;of in alle gevallen hetzelfde middel de voorkeur zal verdienen.

Aan dit onderzoek zullen de volgende bladzijden hoofdzakelijk gewijd zijn.

Er is eene omstandigheid, die voornamelijk er toe geleid

1

lieeft, eeii dergelijk onderzoek thans wenschelijk te achten. Sedert eenige jaren heeft eene bereiding uit de herbanbsp;belladonnae, namelijk de sulphas atropini, naar ik meennbsp;het eerst in Engeland in gebruik gekomen, de overigenbsp;mydriatica en hunne bereidingen schier algemeen verdrongen. lutusschen werd, zooals men van vele zijdennbsp;hoorde, niet zelden gevonden, dat de sulphas atropini,nbsp;zooals die in den handel voorkomt, door sommige lijdersnbsp;niet verdragen wordt. Somtijds oefent hij reeds bij denbsp;eerste aanwending eene prikkelende werking uit; in anderenbsp;gevallen wordt hij een tijdlang goed verdragen, maarnbsp;quot;brengt ten slotte een^ eigenaardigen vorm van ontstekingnbsp;voort, die met hevige verschijnselen kan gepaard gaan,nbsp;wanneer men niet tijdig van het gebruik afziet. In ditnbsp;geval konden soms andere bereidingen nog met vruchtnbsp;worden aangewend.

Bij deze ervaring moest de vraag opkomen, in hoeverre de eigenaardigheid van het individu, in hoeverre welligtnbsp;vervalsching of minder deugdelijke bereiding van het middelnbsp;aan de waargenomene verschijnselen ten gronde lagen.

De bevindingen, daaromtrent in de kliniek van den Hoog-leeraar Donders opgedaan, zullen wij later mededeelen.

Alvorens te handelen over de verschillende mydriatica en hunne bijzondere aanwijzingen, meenen wij het gewigtigstenbsp;omtrent den invloed der zenuwen op de beweging der irisnbsp;en omtrent de werkingswijze der mydriatica in het algemeen te moeten mededeelen.

HOOFDSTUK I.

INVLOED DER VERSCHILLENDE ZENUWEN OP DE BEWEGINGEN DER IRIS,

Vóór eenige jaren is aan deze hoogeschool eene dissertatie verdedigd door Dr. de Ruiteh , ten titel hebbende : De actionenbsp;Atropae Belladonnae in Iridem ') , waarin de werkingswijzenbsp;der mydriatica grondig is onderzocht.

De Ruiter heeft in de eerste plaats bewezen, dat het in het oog gedruppelde middel door imbibitie doordringt totnbsp;in het waterachtig vocht en alzoo onmiddellijk op de iris,nbsp;en waarschijnlijk ook op den musculus Brückianus, kan inwerken. Het vocht, namelijk, uit de oogkamer ontlastnbsp;van konijnen, die bij herhaling met eene oplossing vannbsp;sulphas atropini waren ingedruppeld, was in staat, verwijdingnbsp;der pupil te weeg te brengen, wanneer het op de gewonenbsp;wijze bij honden werd in het oog gedruppeld.

Deze laatste dieren vertoouen eene grootere gevoeligheid voor dit middel dan konijnen, en overtreffen daarin w^elligtnbsp;zelfs den mensch. Werd eene hoogst verdunde oplossingnbsp;van sulphas atropini onmiddellijk in de voorste oogkamer

1) Zie ook Nederl. Lancet. gJ® Serie. D. Ill, bl. 433.

gespoten, door eene nabij den rand der cornea gemaakte opening, dan kwam evenzeer verwijding der pupil tot stand.nbsp;Eene sterkere oplossing bragt daarentegen ontsteking dernbsp;iris tc weeg, zoo als von GRAErB reeds gevonden had.

Op grond dezer proeven, die door ons met gelijk gevolg herhaald zijn, schijnt het besluit geregtvaardigd, dat onmiddellijke werking op de iris, door overgang in het waterachtignbsp;vocht, oorzaak is der mydriasis ').

Om de vraag te beantwoorden, welke de aard der werking van het inydriaticum is en op welke zenuwen het inwerkt, was het noodig, den houw der iris en de verrigtingnbsp;van hare verscliillende zenuwen te onderzoeken.

liet is zoo wel door proeven op dieren als door patlio-logische waarnemingen bewezen, dat de nervus oculo-motorius den sphincter iridis beheerscht. Wordt die zenuw geprikkeld, dan vernaauwt zich de pupil, zooals door proefnemingen, zelfs op pas ter dood gebragte misdadigersnbsp;in het werk gesteld, bewezen is ^).

1) nbsp;nbsp;nbsp;Gosselin heeft de proeven van de Kuitek , zonder ze te kennen,nbsp;bevestigd, en ook den overgang van sommige andere in oplossing ingedruppelde stoffen tot in het watevachtig vocht proefondervindelijk bewezen.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Vergel- be Euiteb , Nederl. Lancet, 3. Jr, D. III hl. 440 e. v.,nbsp;alwaar de proeven van verschillende physiologen vermeld en de bevinding van sommigen, dat irritatie van den n. oculo-motorius tot verwijdingnbsp;der pupil kan aanleiding geven , met Budöe en Nuhn verklaard is uit denbsp;omstandigheid, dat zoo ligt de n. sympathicus tevens geprikkeld wordt.nbsp;Intusschen zouden de laatste onderzoekingen van Bernard [Legons sur lanbsp;phys. et la path, du système nerveux. Paris 1858. T. II p. 207) schiernbsp;weder aan het wankelen brengen. Bij doorsnijding van den n. oculo-motorius en ook hij prikkeling van het peripherische stuk op konijnen zagnbsp;hij geene verandering in de middellijn der pupil (p. 20.9); na uitscheuring vannbsp;den n. oculo-motorins gaf prikkeling van den n. trigeminus duidelijke ver-naauwing. De pupil was niet ongevoelig voor licht, althans niet voornbsp;eene aanhoudende inwerking. — In weerwil dezer uitkomsten van Bernardnbsp;kunnen wij, op grond van pathologische waarnemingen, niet twijfelen aan

Is deze zenuw, of althans de ciliair-tak dezer zenuw, hij den raensch verlamd, hetgeen geenszins tot de zeldzaamheden behoort, dan is de pupil matig verwijd en behoudt,nbsp;bij ^t invallen van sterk licht in het oog, zoowel als bijnbsp;eene poging tot accommodatie voor de nabijheid, onveranderd dezelfde middellijn.

Intusschen merkte men op, en wij zagen dit bij herhaling bevestigd, dat bij volslagen verlamming en onbewegelijkheidnbsp;der pupil, door indruppelen van een mydriaticum, nog eenenbsp;aanzienlijke verwijding werd verkregen. Dit noopte totnbsp;het besluit, dat de werking van het mydriaticum niet enkelnbsp;en alléén verklaard worden kan door eene verlammendenbsp;werking op de vezelen van den uervus oculo-motorius, dienbsp;de zamentrekking van den sphincter pupillae beheerscht.

Van eene tweede zenuw kan de invloed op de iris dan ook nog gemakkelijker proefondervindelijk worden aange-tooiid. PüTiT bewees reeds in 1727, dat prikkelingnbsp;van den n. sympathicus aan den hals tot verwijding, doorsnijding van gezegde zenuw tot vernaauwing der pupilnbsp;aanleiding geeft, en deze proeven hebben door de onderzoekingen van Budge en Walleu, die den oorsprong dernbsp;op de pupil werkende zenuwen uit het ruggemerg aantoonden, eene zekere vermaardheid gekregen.

Om nu de verwijdende werking der belladonna op de iris, welker van den n. oculo-motorius afkomstige vezelennbsp;verlamd waren, te verklaren, nam men aan, dat de bella-den invloed van den n. oculo-motorius op den m, sphincter pupillae. Zijnnbsp;sommigen spieren, tot het gghied van den n. oculo-motorius behoorende,nbsp;bijv. de levator paprehrae snperioris et rectus internus, verlamd, dan vindtnbsp;men ook in verreweg de meeste gevallen de pupil matig verwijd en onbewegelijk voor licht. Opmerkelijk is het, dat de verlamming van dennbsp;sphincter pupillae alléén met verlies van accommodatie-vermogen, zondernbsp;eenige verdere stoornis der beweging, niet tot de zeldzaamheden behoort.

donna prikkelend werkt op de draden van den n. sj'inpa-thicus. De Euitee kwam zelfs tot het besluit, dat die prikkeling, bij krachtige aanwending der atropine, eennbsp;maximum bereikte. Hij meende, namelijk, gevonden tenbsp;hebben, dat, wanneer de mydriasis haar hoogste punt bereikt bad, door prikkeling van den n. sympathicus bij konijnennbsp;of van de vereenigde nn. sympathicus en vagus bij bondennbsp;geene verdere verwijding der pupil te verkrijgen was. Daaruit besloot hij, dat het maximum van prikkeling dezer draden,nbsp;reeds in het oog zelf, door de onmiddellijke inwerking dernbsp;atropine was te weeg gebragt.

Tegen deze voorstelling moest a priori reeds twijfel oprijzen. Op zich zelve is eene prikkelende werking van een zuiver narcoticum op sommige zenuwvezelen, terwijl hetnbsp;andere volkomen verlamt, niet zeer aannemelijk; maarnbsp;vooral kon men niet verwachten, dat die prikkeling eennbsp;maximum zou bereiken. Immers in dit geval zou bij voortgaande aanwending eene overprikkeling hebben moetennbsp;ontstaan, die weder tot vernaauwing zou hebben aanleidingnbsp;gegeven, en een zoodanig gevolg is noch door anderen,nbsp;noch door ons zelf waargenomen.

Eindelijk zou men kunnen beweren, dat, wanneer de oorzaak van den geprikkelden toestand in het oog zelf tenbsp;zoeken is, doorsnijding van den n. sympathicus de mydriasis niet onmiddellijk zou kunnen verminderen, en tochnbsp;is dit, zoowel door anderen als in onze eigene proeven,nbsp;zonder uitzondering gebleken.

Reeds vddr verscheidene jaren merkte dan ook de Hoog-leeraar Donders toevallig op, dat, wanneer het maximum van dilatatie door indruppeling van sulphas atropini verkregen was, de inademing van chloroforme nog verderenbsp;dilatatie te weeg bragt. Hij droeg de HH. Stokvis ennbsp;Cnoop Küopmans (den te vroeg overledenen schrijver der

spijsvertering van de plantaardige eiwïtachtige ligcJiamen) op, daarover eenige proeven te doen, die in het dagboeknbsp;van het physiologisch Laboratorium zijn opgeteekend.

Aan het einde hunner talrijke proeven, vinden wij de volgende resultaten vermeld :

1quot;. Chloroformisatie en aetherisatie, d. i. inademing van chloroforme en aether, vermeerdert de wijdte van de pupilnbsp;zeer aanmerkelijk. (Ook bij inspuiting van laudanum in denbsp;vena jugularis van een’ hond, zagen wij de pupil zichnbsp;zeer aanmerkelijk verwijden.)

2®. Chloroformisatie en aetherisatie werkt prikkelend op den m. radialis (dilatator pupillae).

3quot;. Plaatselijk (uitwendig) gebruik van chloroform (ingedruppeld of in dampen) verwijdt de pupil, maar minder sterk dan inwendig gebruik,

4®. Bij chloroformisatie, aetherisatie, is de wijdte van de pupil het grootst onmiddellijk na de toediening, ennbsp;vermindert dan allengs; bij plaatselijk chloroform- ofnbsp;aether- (?) indruppelen (uitwendig gebruik) moet eerst eenigenbsp;tijd verloopen, vóór eene eenigzins aanmerkelijke verwijdingnbsp;intreedt.

5quot;. De sulphas atropini werkt niet tot op den hoogsten graad prikkelend op den m. radialis; immers chloroformisatie, aetherisatie (?), verwijdt de pupil sterker dan denbsp;sulphas atropini, en vermeerdert bovendien de reeds doornbsp;dat zout te weeg gebragte zamentrekking van den musc.nbsp;dilatator.

6“. Uitwendig gebruik van chloroform, aether (?), werkt minder sterk dan atropine.

Het zij mij vergund, hier nog toe te voegen, dat ik ook zelf verdere dilatatie bij bestaande mydriasis, onder het in-ademen van chloroforme, heb waargenomen.

Deze uitkomsten bewezen intusschen nog geenszins, dat

de voorstelling van de Euitbu onjuist was. Immers indirect kon deze verwijding worden te weeg gebragt, bijv. doornbsp;gewijzigde hartswerking en hierdoor gewijzigden bloedsomloop in de iris, of anderzins. Wij meenden dus te moetennbsp;onderzoeken, of het feit, waarop de Euitee zich beroept,nbsp;wel juist was waargenomen, of, namelijk , prikkeling vannbsp;den n. sympathicus aan den hals, bij bestaande mydriasis,nbsp;ten gevolge van atropine-indruppeling, zooals door hemnbsp;beweerd wordt, geene verwijding der pupil ten gevolgenbsp;heeft. Bij dit onderzoek is ons gebleken, dat het feitnbsp;zelf door de Euiïee niet juist is waargenomen. Wijnbsp;deden, onder de leiding van Prof. Dondeks , de volgendenbsp;proeven:

Exp. I.

Bij een wit konijn wordt het regter oog met de gewone oplossing van sulph. atropini (gr. iv ad unc. 1) ingedruppeld. Na 15 minuten is de regter pupil zeer verwijd en onbewegelijk geworden.nbsp;Aan dezelfde zijde worden de nn. vagus en sympathicus geïsoleerd,nbsp;om den n. vagus een zijden draad gelegd en sterk toegesnoerd;nbsp;de pupil blijft onveranderd. Het peripherische stuk van den n.nbsp;vagus wordt sterk geprikkeld, zoodat het hart tot stilstand komt;nbsp;dit heeft geen’ invloed op de middellijn der pupil. Het centrale stuk van den n. vagus wordt geprikkeld; de middellijn dernbsp;pupil blijft onveranderd. — Ten tweede male wordt de oplossingnbsp;van sulphas atropini ingedruppeld; na 15 minuten is de verwijding der pupil nog altijd dezelfde. Om den n. sympathicusnbsp;wordt een zijden draad gebragt en krachtig toegesnoerd; aanvankelijk neemt men geene verandering der pupil waar, maar nanbsp;eenige sekunden ontstaat vernaauwing. — Het bovenste eindenbsp;wordt thans geprikkeld; de pupil verwijdt zich meer en meer,nbsp;en eindelijk, terwijl de stroom versterkt wordt, in dergelijkennbsp;graad, dat slechts een smal randje der iris zigtbaar blijft. Het

bleek overtuigend, dat de pupil bij deze prikkeling wijder werd, dan zij na de eenvoudige indruppeling van sulphas atropini geweest was. — Ten slotte wordt het peripherische stuk van dennbsp;n. vagus nog eens geprikkeld, zoodat het hart genoegzaam totnbsp;stilstand werd gebragt; daarbij werd evenmin verandering geziennbsp;in de pupil van het linker oog, dat te voren aan geene bijzonderenbsp;inwerking hoegenaamd was blootgesteld geworden.

Exp. II.

Bij een konijn, welks regter oog in de laatste 34 uren 6 of 7 maal met de oplossing van sulphas atropini en extr. belladonnaenbsp;was ingediTippeld, werd de n. vagus blootgelegd en geïsoleerd.nbsp;De pupil is vrij sterk uitgezet. De n. sympathicus wordt geprikkeld;nbsp;de pupil dilateert zich langzaam, maar onmiskenbaar, zoodatnbsp;ten slotte de zigtbare rand der iris minder dan I mm. breednbsp;was. De linker n. sympathicus wordt vervolgens geprikkeld; aannbsp;deze zijde behoudt de rand der iris eeiie breedte van bijna 3 mm.nbsp;Eerst nu wordt het linker oog met sulphas atropini ingedrup-peld. Na 15 minuten wordt de linker n. sympathicus geprikkeld;nbsp;de pupil verwijdt zich thans door dien prikkel meer dan te voren,nbsp;en de zigtbare rand der iris blijft naauwelijks breeder dan 1nbsp;mm. — Ook op dit konijn worden de beide uiteinden van donnbsp;afgebonden n. vagus geprikkeld, met negatieve uitkomst watnbsp;de pupil betreft.

Uit deze beide proeven volgt:

1quot; dat bij mydriasis, ten gevolge van atropine-indrup-peling, de pupil door prikkeling van den n. sympathicus nog verdere dilatatie ondergaat;

3® dat de dilatatie door prikkeling van den n. sympathicus minder aanzienlijk is, wanneer niet tevens atropine is ingedruppeld.

3“ dat wijziging der hartswerking door onderbinding of

lö

prikkeling van den n. vagus geen invloed op de pupil lieeft ’).

Soortgelijke proeven hebben wij op honden verrigt, waarbij de uitkomsten eenigzins uiteeuloopend waren. Zooals wijnbsp;reeds opmerkten, zijn deze dieren veel geveJfeliger voornbsp;atropine-inwerking dan konijnen. De pupil zet zich, bijnbsp;het indruppelen eener hoogst zwakke oplossing, reeds zoonbsp;sterk uit, dat iiaauwelijks eene verdere dilatatie door prikkeling van de vereenigde nn. sympathicus en vagus kannbsp;worden opgemerkt. Echter werd die met zekerheid geconstateerd.

Exp. III.

Een hond wordt bij herhaling met siilph. atropini in het regter oog ingedruppeld. Bij matig licht bech-aagt de middellijn dernbsp;linker pupil ruim 3 mm., die der regter 13 mm. De vereenigdenbsp;stam van vagus en sympathicus wordt aan den hals blootgelegd,nbsp;met een stevig koordje omgeven en met kracht afgebonden ; denbsp;middellijn der regter pupil vernaauwt zich daarbij tot op 8 mm.nbsp;Het dier geeft bij de afbinding geene bijzondere teekenen vannbsp;pijn, maar er ontstaat algemeene beving, met moeijelijke ademhaling , de oogspleet wordt meer gesloten, het oog ligt dieper.nbsp;Het peripherische uiteinde wordt geprikkeld; daarbij ontstaat eenigenbsp;verwijding der pupil. Er was eehter niet genoeg zorg gedragen

1) Het nagaan van den invloed der bloedsdrukking in de iris scheen ons, met het oog op de proeven van Kussmaul , Terh. der ’pliysih-med.nbsp;Geselhch. Würzhurg. B. IV, S 1., niet van belang ontbloot. Bij tijdelijkenbsp;onderbinding der groote vaten, voor het hoofd bestemd, zoowel als bijnbsp;weder toelaten van het bloed , had Kussmaul veranderingen in de middellijnnbsp;der pupil waargenomen, die waarschijnlijk door stoornis van het zenuwstelsel te verklaren zijn , cn niet onmiddellijk van den bloedsomloop innbsp;do iris afhangen.

11

ilat liet centrale uiteinde geheel buiten de werking van den stroom bleef. Bij herhaling der prikkeling, op genoegzamen afstand vannbsp;de afgebonden plaats, wordt de hartswerking aanzienlijk verlangzaamd ; er ontstaat beving van het geheele ligchaam, maar denbsp;pupil blijft volkomen onveranderd. Het centrale uiteinde wordtnbsp;door een’ zwakken stroom geprikkeld; onmiddellijk ontstaat dilatatie,nbsp;die bij versterking van den stroom nog een weinig toeneemt.nbsp;Deze uitzetting wordt echter, bij het ophouden der prikkeling,nbsp;door eene belangrijke contractie gevolgd ; de middellijn der pupilnbsp;bedraagt slechts 2'/2 mm. en is dus naauwer dan die der anderenbsp;zijde. Bij herhaalde prikkeling stijgt de middellijn weder totnbsp;8Vi mm.; ééne minuut na het ophouden der prikkeling bedraagtnbsp;zij S'/j lom., ééne minuut later onveranderd. Herhaalde zeernbsp;sterke prikkeling doet de pupil nagenoeg het maximum dernbsp;dilatatie bereiken. Eenige minuten later is de middellijn opnbsp;ruim 2 mm. teruggebragt.

In deze proef zien wij dilatatie ontstaan der pupil door prikkeling van den n. sympathicus. Deze zenuw is dus innbsp;hare peripherie niet verlamd geworden door het indruppelennbsp;van het mydriaticum. Na elke prikkeling ontstaat echternbsp;eene telkens sterkere contractie der pupil: de middellijnnbsp;bedroeg na afbinding van den n. sympathicus nog 8 mm.nbsp;en daalde op 2 mm. na herhaalde prikkeling der zenuw.

De werking van het mydriaticum scheen dus door die herhaalde prikkeling als vernietigd te zijn.

Nog vreemder zijn de verschijnselen, bij een’ tweeden hond waargenomen.

Exp. IV.

Bij een hond was van de regter iris, na herhaalde indruppeling van sulphas atropini slechts een smal streepje overgebleven , datnbsp;bij inzien in schuinsche rigting eerst goed zigtbaar werd.

De n. vagus wordt blootgelegd; geene verandering der pupil.

12

l)c n. vagus wordt afgebonden; op hetzelfde oogenblik vernaauwt de pupil zich tot op de helft. Prikkeling van het peripherisclienbsp;stuk van den n. vagus doet het hart stil staan, zonder verandering in de middellijn der pupil voort te brengen; het diernbsp;hield zich daarbij rustig. Prikkeling boven den draad geeftnbsp;aanvankelijke verwijding der pupil, maar bij het voortzetten dernbsp;prikkeling werd zij naauwer. Herhaalde prikkeling doet de pupilnbsp;steeds in middellijn verminderen : na ongeveer 15 minuten, terwijlnbsp;bij herhaling op nieuw door een’ krachtigen stroom geprikkeldnbsp;werd, was de middellijn tot op V2 mm. terug gebragt. Bijnbsp;elke prikkeling scheen de vernaauwing toe te nemen, en na elkenbsp;prikkeling bleef de toestand onveranderd bestaan; — 10 minutennbsp;na het ophouden der prikkeling is weder eene verwijdingnbsp;gevolgd.

Wij hebben dezelfde proef herhaald op een’ houd, zonder den n. vagus daarbij af te binden. Het resultaat was nunbsp;een geheel ander.

Exp. V.

Bij een hond, die des avonds te voren en denzelfden morgen, waarop de proef venigt werd, bij herhaling met de gewonenbsp;oplossing van sulphas atropini was ingedruppeld, was, wanneernbsp;men regt in het oog zag, van de iris alleen aan denbsp;buiten- en bovenzijde een smal randje te zien. Het dier wasnbsp;bijzonder gevoelig. Bij het prikkelen van de vereenigde nn. vagusnbsp;en sympathicus verdween ook het zigtbare randje genoegzaamnbsp;geheel, zoodat verdere verwijding der pupil moest worden aangenomen. Na het ophouden der prikkeling ontstond aanvankelijknbsp;eene naauwelijks merkbare contractie.

Een uur lang werd bij herhaling met een’ sterken stroom geprikkeld en de prikkeling soms langer dan eene minuut aangehouden. Telkens ontstond verwijding ad maximum; maar de vernaauwing, die bij het ophouden der prikkeling volgde, wasnbsp;en bleef gering. Hoogstens bereikt de rand der pupil eene

13

breedte van l'/j mm.; na eenige minuten wachtens trad telkens nieuwe verwijding in. Een half uur na ’t ophouden van allenbsp;prikkeling, terwijl ook de wond was digtgenaaid, was wedernbsp;het maximum der dilatatie ontstaan.

Bij de vergelijking der uitkomsten dezer laatste proef met Exp. III en IV komt een aanmerkelijk verschil aannbsp;het licht. Terwijl iii de twee eerste proeven de pupil, nanbsp;prikkeling van de vereenigde nn. vagus en sympathicus,nbsp;naauwer en naauwer w'erd, wordt dit bij de laatste proefnbsp;naauwelijks opgemerkt, en is in een half uur na de dikwijlsnbsp;en krachtig herhaalde prikkeling de pupil weder zoo wijdnbsp;als te voren.

Dit kan niet bevreemden, wanneer wij in aanmerking nemen, dat in het laatste geval de zenuw niet werd afge-bondeu, en het verband met het ruggemerg dus bleef bestaan.nbsp;De werkdadigheid der geprikkelde, ja eenigzins overprikkeldenbsp;zenuw kon zich dus weder herstellen.

Om de juistheid dezer voorstelling te toetsen, werd den volgenden dag de proef op denzelfden hond aan dezelfdenbsp;zijde voortgezet.

Exp. VI.

De ligaturen werden weggenomen. Alle deelen kleefden reeds vast aan elkander, zoodat het moeite koste, de zenuw te vindennbsp;en op nieuw te isoleren. Zij was dikker dan den vorigen dag.nbsp;De pas vereenigde wond scheen zeer weinig gevoelig. Van denbsp;iris was naauwelijks een smal streepje te zien. Door sterkenbsp;prikkeling, waarvoor het dier ook minder gevoelig scheen dannbsp;den vorigen dag, kwam nog eenige verwijding tot stand. Nanbsp;herhaalde prikkeling, verkreeg, spoedig na het ophouden, de randnbsp;der iris eene breedte van l'/a mm. De zenuw wordt afgebonden;nbsp;de pnpil veriiaauwt zich daarbij tot op de helft (middellijn =nbsp;7 mm.). Het bovenste stuk wordt geprikkeld; er volgt dilatatie ad

14

maximum, en de pupil vernaauwt zich tot 5 mm. na ’t ophouden der prikkeling. De middellijn der linker pupil bedraagt 3 mm. Hetnbsp;afbinden der zenuw had geene merkbare dilatatie van de vatennbsp;der conjunctiva bulbi ten gevo-lge; na het afbinden contraheerdennbsp;zij zich echter duidelijk door prikkeling der zenuw. Bij herhaaldenbsp;prikkeling wordt de uitzetting der pupil steeds minder volkomen,nbsp;eindelijk zelfs naauwer gedurende de prikkeling, om zich echternbsp;bij het maximum van galvanische irritatie weder eenigzins tenbsp;verwijden. Na het ophouden der prikkeling komt de middellijnnbsp;telkens op 5 mm. terug. Tien minuten later bedraagt de middellijn S'/j mm. en verandert voorloopig niet verder.

Deze proef bevestigt dus, wat wij in Exp. III en IV, ten opzigte van de vernaauwing der pupil, ten gevolge vannbsp;voorafgegane prikkeling der vereenigde nn. vagus en sym-pathicus waarnamen. Wanneer de vernaauwing reeds gedurende de prikkeling intreedt, schijnt zulks aan overprik-keling te moeten worden toegeschreven. Wanneer in exp.nbsp;VI de zich bij prikkeling vernaauwende pupil door krachtige versterking van den prikkel op nieuw eenigzins verwijdde, meenen wij dit daaraan te moeten toeschrijven, datnbsp;sommige vezelen van den dikken stam nog niet overprikkeldnbsp;waren, zoo als ook blijkt uit de verdere vernaauwing, dienbsp;na het staken der prikkeling volgde. Opmerking verdientnbsp;de gemakkelijkheid, w'aarmede in Exp. III de overprikke-ling scheen te volgen.

Al het bovenstaande pleit voor de heerschende meening, dat de n. oculo-motorius en de n. sympathicus eenen anta-gonistischen invloed op de iris uitoefenen.

De volgende stellingen schijnen ons boven twijfel verheven :

1“. Prikkeling van den n. oculo-motcrius geeft vernaauwing der pupil; verlamming dier zenuw' veroorzaakt

15

«ene matige verwijding en heft den invloed op, dien de inwerking van invallend licht op de middellijn der pupilnbsp;uitoefent.

Een aantal pathologische gevallen van verlamming van den n. oculo-motorius, met verlies van het accommodatie-vermogen, hebben ons dit geleerd. Zelfs bij langdurigenbsp;inwerking van licht zagen wij in die gevallen geene ver-naauwing der pupil ontstaan. De zamentrekking der pupilnbsp;zoowel door onmiddellijke werking van het licht op hetnbsp;oog als door reflexie van den geprikkelden n. opticus is,nbsp;bij gevolg, bij paralj-sis van den n. oculo-motorius opgeheven.

2“. Prikkeling van den n. sympathicus doet de pupil verwijden, doorsnijding ze vernaauwen. Ook na herhaaldenbsp;indruppeling van sulphas atropini geeft prikkeling nog eenigenbsp;verwijding der reeds gedilateerde pupil en ontstaat ver-naauwing door overprikkeling,

3®. Vermindering in de bloedsdrukking van de slagaderen der iris, door onderdrukking der hartswerking, heeft geen’ invloed op de pupil.

Van één verschijnsel, door ons waargenomen, geeft het bovenstaande antagonisme echter geene voldoende rekenschap.nbsp;In Exp. III en vooral in Exp. IV werd de pupil, na herhaalde prikkeling van den ii. sympathicus, veel naauwer dannbsp;die der tegengestelde zijde. Nemen wij in aanmerking, datnbsp;de n. oculo-motorius in de iris, ten gevolge van herhaaldenbsp;indruppeling van sulphas atropini, moest geacht worden verlamd te zijn, dan moet deze aanzienlijke vernaauwing onsnbsp;bevreemden. Immers wanneer de n. sympathicus door overprikkeling ook als geheel verlamd te beschouwen was, ennbsp;dus zoowel de n. sympathicus als de n. oculo-motorius haddennbsp;opgehouden te werken, had men veeleer eene pupil van

matigen omvang kunnen venvacliten. Dit punt weten wij niet op te helderen.

Maar nog veel grootere nioeijelijkheid levert tot dusverre de invloed van het paar op de iris.

Eenige feiten betrekkelijk dien invloed staan volkomen vast. Vooreerst is het zeker, dat prikkeling van het ganglion Gasserinbsp;of van den ramus ophthalmicus Willisii oamiddellijk totnbsp;belangrijke vernaauwing der pupil aanleiding geeft. Doorsnijding van den n. ophthalmicus Willisii brengt insgelijksnbsp;vernaauwing voort, maar na eenige uren is de pupil wedernbsp;wijder, en wanneer geen ontstekingstoestand van het oognbsp;volgt, wordt de middellijn der beide pupillen genoegzaamnbsp;gelijk gt;). De bewegelijkheid der pupil voor invallend lichtnbsp;heeft niet geleden.

Wanneer wij zien, dat doorsnijding eenige uren lang gelijk gevolg heeft als prikkeling, dan ligt het besluitnbsp;voor de hand, dat de n. trigeminus door reflexie op denbsp;bewegingen der iris werkt. Immers gold het een’ directennbsp;invloed van vernaauwing door prikkeling, dan zou mennbsp;van doorsnijding verwijding te wachten hebben. Daarentegennbsp;laat het zich denken, dat, na doorsnijding, het centralenbsp;stuk in geprikkelde!! toestand verblijft, of dat in het centrum de invloed van de hevige prikkeling nog een’ tijd langnbsp;voortwerkt.

In overeenstemming met dit resultaat van proefneming schijnt de verminderde invloed te zijn van een mydriaticumnbsp;bij bestaanden irritatie-toestand der cornea.

Het is een algemeen ervaringsfeit, dat, in dit geval, door de indruppeling van sulphas atropini de pupil langzamer en minder volkomen verwijd wordt, en ook spoediger

1) Verg. Bernard. !. c.

IT

Jaarna zich wcêr vernaauwt Jan in normalen toestanJ. ZooJra Je pupil zich Joor het myJriaticum weJer gemakkelijkernbsp;verwijJt, kan men aannemen, Jat de irritatie-toestand isnbsp;verminderd of geweken.

Men kan Je vernaauwiiig der pupil bij geprikkeldcn toestand der cornea niet wel anders dan door rellexienbsp;verklaren. Daarbij verdient het opmerking, dat bepaaldelijk prikkeling der cornea, waarin volgens Beenaudnbsp;de regtstreeks uit den nervus nasalis ontspringende nervinbsp;ciliares zich verbreiden, dit verschijnsel teweegbrengen,nbsp;terwijl in diezelfde draadjes de oorzaak der lichtschuwheidnbsp;zou te zoeken zijn ').

De eenvoudige verklaring van den invloed van het 5o paar op de iris, door het aannemen eener gereflecteerde werkingnbsp;dezer zenuw op den n. oculo-motorius, is echter onvoldoendenbsp;tot verklaring van andere waargenomene verschijnselen.nbsp;Bernard*) verscheurde den n. oculo-motorius aan eene zijde,nbsp;waarna de pupil zich verwijdde, verkreeg evenwel aan beidenbsp;zijden gelijke verwijding door indruppeling van extr. bella-donnae, en zag vervolgens, door aan dezelfde zijde waar denbsp;oculo-motorius verscheurd was het 5^ paar te doorsnijden,nbsp;de pupil zich vernaauwen. Deze vernaauwing nu kon onmogelijk afhangen van eene reflexie-werking op het 3c paar,nbsp;dat niet alleen door den invloed der belladonna verlamdnbsp;moest zijn, maar ook afgescheurd was. De n. trigeminusnbsp;moet dus ook langs een’ anderen weg de iris kunnennbsp;aandoen.

Hetzelfde wordt bewezen door eene andere proef van Bernard *). Hij doorsneed bij een jong konijn den n.

I*

18

opticus en alle beweegzenuwen van het oog. Ook nu nog bragt prikkeling van het 5e paar vernaauwing der pupil tenbsp;weeg. Hierbij moet aan regtstreeksche werking of aannbsp;invloed van den n. sympathicus gedacht worden.

Op eene andere plaats zegt Beknaud ‘), dat vernaauwing der pupil, bij prikkeling van den ramus ophthalm. Willisii,nbsp;van de vergezellende sympathische draden afhangt; prikkeling tusschen ganglion Gasseri en hersenen zou, namelijk,nbsp;geene vernaauwing der pupil ten gevolge hebben. In-tusschen heeft prikkeling van den n. sympathicus aan dennbsp;hals verwijding, in plaats van vernaauwing, der pupilnbsp;ten gevolge, en doorsnijding van den n. sympathicus hiernbsp;ter plaatse geeft blijvende vernaauwing, terwijl die van dennbsp;n. ophthalmicus slechts tijdelijke vernaauwing (zoo lang denbsp;irritatie-toestand duurt) veroorzaakt. Beunaed moet dusnbsp;bijzondere, uit het ganglion Gasseri komende, sympathischenbsp;draden bedoeld hebben. Zoo niet, dan zoude zijne uitspraaknbsp;ook in strijd zijn met het resultaat der volgende door hemnbsp;medegedeelde proef;

Het ganglion cervicale supremum nervi sympathici wordt weggenomen; de pupil is klein met groote verticale middellijn.nbsp;Het 5e paar wordt doorgesneden; de vernaauwing neemtnbsp;nog toe en de pupil wordt rond. Een uur later is denbsp;pupil weder grooter en elliptisch, even als voor de doorsnijding van den n. trigeminus.

Het blijkt dus, dat de n. trigeminus zoowel na doorsnijding van deii n. oculo-motorius als na doorsnijding van den n. sympathicus of exstirpatie van lief ganglion nognbsp;invloed behoudt op de middellijn der pupil.

Die invloed is inderdaad raadselachtig te noemen. Al ons streven, de waargenomene verschijnselen allen onder één

1) 1. c. T. n. p. 225.

19

gezigtspunt te vereenigeii, is te vergeefs geweest; er is nog veel duisters overgebleven, dat eerst door nadere onderzoekingen zal kunnen worden opgehelderd. Beknaud gaatnbsp;zoover, de antagonistisehe werking van den n. oculo-motoriusnbsp;en n. sympatMcus op de iris te ontkennen. Worden zijnenbsp;uitkomsten ten opzigte van den n. oculo-motorius bevestigd,nbsp;hetgeen wij echter geenszins verwachten, dan zou mennbsp;inderdaad moeten toegeven, dat onze kennis omtrent dennbsp;invloed der zenuwen op de beweging der iris zich totnbsp;eenige losse feiten bepaalt, zonder zamenhang.

Bij al het raadselachtige van de bewegingen der iris, was het van groot belang, de vaso-motorische zenuwennbsp;te leeren kennen. Nadat mij gebleken was, dat, doornbsp;indruppeling van digitaline, de vaten der iris van wittenbsp;konijnen zich kennelijk verwijdden, scheen het onderzoek,nbsp;betrekkelijk den invloed van den n. sympathicus op dezenbsp;vaten, gemakkelijk tot zekerheid te zullen leiden. Werkelijknbsp;bleek dan ook, dat de zigtbaar uitgezette kransvaten dernbsp;iris, die met het bloote oog als vertakte streepjes duidelijknbsp;waarneembaar waren, hun lumen geheel verloren en slechtsnbsp;als fijne witachtige streepjes zigtbaar bleven, toen de n.nbsp;sympathicus aan den hals geprikkeld werd. Na de prikkeling herstelde zich weldra het lumen der vaten. In ditnbsp;geval was de verandering in de middellijn der pupil veelnbsp;geringer, dan gewoonlijk bij irritatie van den n. sympathicusnbsp;het geval is, hetgeen waarschijnlijk aan den geprikkeldennbsp;toestand der iris was toe te schrijven.

Langs een’ anderen weg hebben wij insgelijks uitzetting van de vaten der iris verkregen en de zamentrekking dezernbsp;vaten, bij prikkeling van den n. sympathicus aan den hals,nbsp;geconstateerd. Het middel bestond eenvoudig in ontlastingnbsp;van liet waterachtig vocht en daardoor verminderde drukking op de buitenvlakte der vaten.

20

Het is dus boven twijfel verheven, dat de vaten der iris onder den invloed staan van den n. sympathicusnbsp;aan den hals. Moeijelijk is het intusschen, verAvijdingnbsp;dezer vaten na doorsnijding van den n. sympathicus tenbsp;constateren, — Eene zoodanige verwijding heeft Dr.nbsp;Snellen *) waargenomen bij doorsnijding van den n. trigeminus. De vaso-motorische zenuwen der iris zouden dusnbsp;ook voor een deel in de baan van den n. trigeminusnbsp;verloopen.

1) De invloed der eenuwen op de onlsteUng, proefondervindelijk ge-ioesi. Utrecht, 1857.

HOOFDSTUK II.

WERKINGSWIJZE DER MYDRIATICA IN HET ALGEMEEN.

Als prototypus der mydriatica kan de herba Atropae Bel-ladonnae, met de verschillende daaruit verkregene bereidingen, beschouwd worden. Het werkzame beginsel dier plant isnbsp;de atropine. In de zuivere atropine en bare verbindingennbsp;treffen wij bij uitstek de werking aan, waarvan mydriasisnbsp;het gevolg is.

De wijze van toediening bestaat in onmiddellijke aanwending in den zak der conjunctiva, waarbij het vocht zich ook over het hoornvlies heen verspreidt. Reeds na eenige minuten,nbsp;korter of langer, naar gelang de dikte van het hoornvliesnbsp;en de sterkte der oplossing, begint de pupil zich te verwijden en kan voor de inwerking van licht geheel ongevoelig worden. Opmerking verdient het daarbij, dat denbsp;pupil hare gevoeligheid voor licht nog behoudt, wanneernbsp;zij reeds wijder is dan bij eenvoudige paralyse van den n.nbsp;oculo-motorius. Hierin schijnt het bewijs opgesloten te zijn,nbsp;dat met de negatieve, paralyserende werking, terstond eenenbsp;positieve, prikkelende werking, als oorzaak der verwijding,nbsp;optreedt.

Inwendige toediening lieeft hetzelfde gevolg op de pupil, maar niet, zonder dat zich ook andere intoxicatie-verschijn-selen geopenbaard hebben. Daarentegen twijfelen wij, of aannbsp;de zoo gebruikelijke inwrijvingen in zalfvorin in de voor-boofdstreek wel eenige beteekenis te hechten is, hoezeer denbsp;opslorping niet geheel ontbreken moge. Eene enkele in-druppeling vermag zeker meer, dan dagen lang voortgezettenbsp;inwrijving in zalfvorm.

Uit de proeven van de Euiteu is genoegzaam gebleken, dat men met eene imbibitie van het hoornvlies te doen heeft,nbsp;waaruit zich verklaart, dat de werking des te sterker is,nbsp;hoe langer de aanraking duurt, en des te spoediger intreedt,nbsp;hoe dunner het hoornvlies is. Om dien duur te verlengennbsp;heeft Prof. Doudeks een ung. sulph. atropini laten bereiden,nbsp;bestaande uit : axungia porei dr. 1, sulph. atropini gr. 1,nbsp;hetgeen echter niet bleek boven de solutio verkieslijk te zijn.

Bedenken wij, hoeveel onze kennis van de werkingswijze der verschillende zenuwen van de iris te wenschen overlaat,nbsp;dan kan het ons niet bevreemden, dat de werking van hetnbsp;mydriaticum op de iris nog niet duidelijk is verklaard.

Aan verlamming van den n. oculo-motorius en van zijne de pupil veruaauwende werking kan niet getwijfeld worden:nbsp;in zooverre ïs de invloed op de middellijn der pupil eenenbsp;passieve. Bovendien moet echter ook eene actieve bestaan,nbsp;want de pupil wordt veel wijder, dan bij eenvoudige paralysenbsp;van den n. oculo-motorius. Wij hebben ook met zekerheid onsnbsp;overtuigd, dat, wanneer de accommodatie- en reflexie-hew'egingnbsp;der pupil reeds geheel hebben opgehoudeu, de dilatatie haarnbsp;maximum nog niet bereikt heeft. — Zeker is het, dat denbsp;invloed van den n. sympathicus op de pupil niet verlamdnbsp;wordt. Prikkeling dier zenuw heeft, zooals wuj in het vorigenbsp;hoofdstuk gezien hebben, nog verdere verwijding ten gevolge,nbsp;overprikkeling geeft eene vernaauwing, die, vooral wanneer

cyQ

•vt)

het verband met het ruggemerg niet is afgesneden^ op nieuw door verwijding wordt gevolgd; doorsnijding van den n.nbsp;sjmpathicus geeft eene matige vermindering der mydriasis,nbsp;en wanneer het bovenste stuk dier zenuw in dien toestandnbsp;geprikkeld wordt, verwijdt de pupil zich op nieuw, maarnbsp;wordt na elke prikkeling al naauwer en naauwer; de peri-pherische uitbreiding van den n. sympathicus was dus nietnbsp;verlamd, bleef zelfs werkzaam, na doorsnijding der zenuw,nbsp;en deze werkzaamheid ziet men verminderen, wanneer denbsp;stam der zenuw bij herhaling geprikkeld en daardoor over-prikkeld is geworden. Het schijnt geoorloofd, hieruit te besluiten, dat de n. sympathicus in de iris niet alleen nietnbsp;is verlamd geworden, maar eene blijvende prikkeling heeftnbsp;ondervonden, waarvan de werking zich het krachtigst openbaart , zoolang de zamenhang dezer zenuw niet is afgebroken,nbsp;maar die ook na het opheffen van dezen zamenhang nognbsp;eenigen tijd voortduurt.

Op deze wijze voorgesteld, schijnt de werkingswijze zeer eenvoudig. Maar bedenkt men, dat een verlammende invloednbsp;op de eene en een prikkelende invloed op de andere zenuw,nbsp;op zich zelve reeds vreemd, allerzonderlingst is, wanneernbsp;de verlammende stof de contractiele elementen zelve bereikennbsp;kan, dat verder de invloed op de nog zoo raadselachtigenbsp;werking van den n. trigeminus en op de vaso-motorischenbsp;zenuwen der iris geheel wordt buiten rekening gelaten,nbsp;dat, eindelijk, het ingewikkelde spel van gevoelszenuwen,nbsp;animale beweegzenuwen, sympathische zenuwen, vaso-moto-rische zenuwen, welligt nog vermeerderd met ,/Hemmungs quot;nbsp;zenuwen nog niet ontleed is, dan moet dit alles ons omzigtignbsp;maken, de eerste de beste verklaring, die zich aan de bekendenbsp;verschijnselen tamelijk goed aansluit, als bewezen aan te nemen.nbsp;Van later met volharding voortgezette proeven moet eenenbsp;volkomene opheldering worden te geraoet gezien.

Terwijl de mydriasis ontstaat, wordt tevens het acconi-modatie-vermogeu allengs vernietigd. Het oog is onveranderlijk voor hetzelfde punt geaccommodeerd, en dit punt is nog meernbsp;van het oog verwijderd dan het verste punt, waarvoor vódrnbsp;de iiidruppeling de accommodatie mogelijk was. Wanneernbsp;Zeiiendeu ') het accommodatievermogen niet geheel opgeheven vond, zoo gelooven wij, dat de slapheid der ingedruppelde solutie (sulph. atr. gr. 1 ad aq. dest. unc. viij) daarvannbsp;de oorzaak is.

Het is thans wel bewezen , dat de werking der iris voor de accommodatie van geen of althans van geringe beteekenisnbsp;is. Een nieuw feit kunnen wij, ten bewijze daarvan, bijbrengen, dat, namelijk, het accommodatie-vermogen nognbsp;slechts op de helft verminderd is, w’anneer, kort na denbsp;iudruppeling, de bewegingen der pupil zoowel door rellexicnbsp;als bij accommodatie niet meer zijn waar te nemen. Dcnbsp;werking van het ingedruppelde mydriaticum moet dusnbsp;dieper doordringen en zeker ook den musc. Brückianus verlammen. Met genoegzame zekerheid kan men aannemen,nbsp;dat het narcoticum zelf zoo diep doordringt. Waarschijnlijknbsp;gaat het dus ook in het glasvocht over en bij telkens her-liaaldc indruppeling moet het eindelijk ook het netvlies bereiken.nbsp;Van eenc verlammende werking op dit vlies is ons intusscheunbsp;niets gebleken. Slechts enkele malen, bij ver gevorderdenbsp;amblyopic , beweerden sommige lijders, dat de lichtperceptienbsp;verminderd was; buitengewoon lang bleef in deze gevallennbsp;de mydriasis voortbestaan. Daarentegen werd bij torpornbsp;retinae, zoowel onder den vorm van aangeborene haemera-lopic, als bij pigment-ontwikkeling in het netvlies, afgeziennbsp;MUI de stoornis der mydriasis, geen invloed op de gcvoelig-

1) Archiv f. Ojgt;hlhalmolo!/ic, hcrauc-pcpctcu von Aktc , JroNliEKS imd ¦yns Gkaiu'e. B, 11. Ahlh. S, Ü5.

25

Zoo komen verder onder de patiënten van den Hoogleeraar Donders gevallennbsp;voor van aangeboren eatarat, waarbij, zes Ja aeht jaren lang,nbsp;één of twee malen ’s weeks de gewone oplossing van 4 greinnbsp;sulplias atropini op 1 once water is ingedruppeld, zondernbsp;eeuigen merkbaren invloed op de gevoeligheid van het netvlies.

In de derde plaats heeft men beweerd, dat de drukking der vochten in het oog door herhaalde indruppeling vannbsp;het mydriaticum afneemt. VoN Giuefe'), sprekende overnbsp;het wenschelijke, om, ter ondersteuning der regeneratie vannbsp;het hoornvlies, de drukking der vochten in het oog tenbsp;verminderen, laat zich aldus uit: ,/Dies ist die Absichtnbsp;iu welcher ich unter solcheu Verhaltnissen die Eintraufeluu-gen vou Atropiuum sulphuricum anwende, weil ich michnbsp;durch Experimente au Thieren und durch Beobachtungen annbsp;Menschen überzeugt zu haben glaube, dass dieses Mittel,nbsp;wie ahnliche Mjdriatica, nicht bloss auf die Pupille, sondernnbsp;gleichzeitig auf den Spannungsgrad der Muskeikrafte wirkt.»nbsp;Later heeft Dr. Schnelleu nader getracht aan te tooiien,nbsp;dat de drukking der vochten in het oog door indruppelingnbsp;van sulphas atropini vermindert. Met behulp van een’ vernuftig uitgedachten mikrometer, heeft hij de choroidaal-vatennbsp;van witte konijnen gedurende het leven gemeten en gevonden , dat deze zich na. indruppeling van atropinenbsp;ongeveer Vio uitzetteden. Hij besluit daaruit, dat óf denbsp;bloedsdrukking gestegen, óf de drukking van de vloeistoffennbsp;in het oog verminderd is, en terwijl hij voor het eerstenbsp;geen’ denkbaren grond in de werking van sulphas atropininbsp;vinden kan, komt hij tot het besluit, dat werkelijk denbsp;bloedsdrukking is verminderd.

1) nbsp;nbsp;nbsp;Archiv ƒ««' Ophthalmologie B. 1. S. 223.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Jrekiv fiir Ophihalmologic B. IIT, AMIi. 11. S. 121, \i. f.

3(1

Aangenomen, dat de metingen, naar Scunelleus metirode, met genoegzame naamvkeuriglieid konden plaats hebben,nbsp;meenen -wij, dat in geen geval daaruit met zekerheid totnbsp;verminderde drukking in het oog mag worden besloten.nbsp;Immers er zijn nog andere wijzen denkbaar, waardoor dienbsp;verwijding der vaten zou kunnen zijn voortgebragt. Dat drukking,- uitwendig op den oogbol aangebragt, de vaten vernaauwt,.nbsp;en dat, na voorafgegane drukking en hierdoor gevolgdenbsp;opslorping, de vaten verwijd worden, is ongetwijfeld toe tenbsp;schrijven aan verhooging van drukking der vochten in hetnbsp;eerste, vermindering dier drukking in het laatste geval.nbsp;Maar zou de verwijding der vaten in de diepte van hetnbsp;oog, na indruppeling van sulphas atropini, niet kunnennbsp;afhangen van eene verlammende werking der vaso-motorischenbsp;zenuwen of regtstreeks van de contractiele elementen dernbsp;vaten? Wanneer de tonus der vaatwaïiden verminderd is,nbsp;zullen zij verder moeten worden uitgezet, om zooveel vannbsp;de bloedsdrukking te dragen, als het verschil in spanningnbsp;tusschen bloed en de vochten van het oog bedraagt. Schnellebnbsp;had dus geen regt, het bovenstaande dilemma te stellen, datnbsp;óf de bloedsdrukking verhoogd , óf de spanning der vochtennbsp;van het oog moest zijn afgenomen.

Te vergeefs hebben wij voorts naar afdoende bewijzen gezocht, dat de drukking der vochten in het oog doornbsp;indruppeling van sulphas atropini zoude zijn afgenomen.nbsp;Intusschen vraagt Schnelleb zich zelven af, of die doornbsp;hem aangenomene vermindering van verminderde spanningnbsp;der uitwendige oogspieren, of wel van verlamming van dennbsp;musc. Brückianus zou afhangen. Het zou geenszins vreemdnbsp;kunnen schijnen, wanneer het mjdriaticum door de conjunctiva in het celweefsel dringt en aldus, het voorste gedeeltenbsp;der spieren bereikende, deze eenigzins verlamt. V. Geaeeenbsp;meent, zooals wij hierboven zagen, zich van die werking

27

ie hebben overtuigd (wij weten niet op welke wijze), en ScHNELLER heeft in drie gevallen van dikwijls herhaaldenbsp;indruppeling éénmaal eene geringe voorbijgaande beperkingnbsp;van het vermogen, de gezigtslijnen te convergeren, waargenomen. Aan genoegzame feiten tot staving der paralyserendenbsp;werking van het ingedruppeld mydriaticum op de uitwendigenbsp;oogspieren blijft het dus nog ontbreken. Schnelier isnbsp;dan ook van oordeel, dat niet de verminderde werking dernbsp;uitwendige spieren, maar de verlamming van den musc.nbsp;Brückianus de oorzaak is der door hem aangenomene verminderde drukking in het oog. Hij verklaart het eenvoudignbsp;door het ophouden der spannende werking op de choroidea,nbsp;waaruit, naar zijne voorstelling, verhooging van de drukkingnbsp;der vochten voortvloeit.

Dat een feit behoort vast te staan, alvorens men zijne verklaring beproeft, zal wel bij niemand tegenspraaknbsp;ontmoeten. Evenwel heb ik gemeend, een en andernbsp;hier te moeten aanstippen, omdat alles, wat met denbsp;drukking der vochten in het oog in verband staat, doornbsp;V. Graefe’s glansrijke onderzoekingen en gelukkige toepassingen der iridectomie bij glaucoma, een bijzonder gewigtnbsp;gekregen heeft. Daarom ook zij het mij vergund, hier medenbsp;te deelen, dat de hoogleeraar Donders elke blijvende onevenredigheid tusschen bloedsdrukking en drukking dernbsp;vochten in het oog van eene veranderde osmotische verhouding of een veranderd osmotisch aequivalent meent tenbsp;moeten afleiden. Eene verminderde drukking der uitwendigenbsp;spieren zal, naar zijne voorstelling, voor een oogenblik verminderde drukking der vochten ten gevolge hebben, maarnbsp;vermeerderde afscheiding zal op den voet volgen en hetnbsp;evenwigt herstellen. Omgekeerd zien wij de vaten doornbsp;uitwendige drukking op het oog zamengeperst worden; maarnbsp;die drukking heeft opslorping ten gevolge zóólang tot de

28

drukkiiigs-cvenrediglicid tusschen bloed cn vochten zich weer hersteld heeft, — eene evenredigheid, die door denbsp;zamenstelling van beide hoofdzakelijk moet bepaald worden.nbsp;Jllijft nu de vinger al meer en meer drukken, zoo zalnbsp;de opslorping voortgaan en de inhoud van het oog afnemen;nbsp;maar zoodra dit afnemen ophoudt, is het evenwigt hersteldnbsp;en de uitwendige drukking onwerkzaam geworden. Uitwendige drukking of vermindering van drukking hebben dusnbsp;volkomen opgehouden, invloed te hebben op de spanningnbsp;der vochten in het oog, zoodra de grootte en vorm vannbsp;den oogbol en de hoeveelheid bevatte vochten stationair zijnnbsp;geworden. - Evenmin kan de meerdere of mindere spanning dernbsp;choroidea een’ blijvenden invloed hebben. Aangenomen, datnbsp;werkelijk de spaniring der vochten door de werking van dennbsp;musc. Brückianus wordt verhoogd, zoo zal, als ‘die werkingnbsp;aanhoudt, weldra zooveel zijn opgeslorpt, dat het osmotischnbsp;evenwigt is hersteld, en daarmede dan tevens de verhoogdenbsp;spanning hebben opgehouden, — cn, omgekeerd, heeft verlamming van den musc. Brückianus verminderde drukkingnbsp;der vochten van het oog ten gevolge, dan zal eene hoogstnbsp;geringe afscheiding die drukking zeer spoedig tot het doornbsp;de osmotische verhoudingen gevorderd peil terugbrengen.

In één woord, de drukking der vochten van het oog wordt blijvend alleen bepaald door de bloedsdrukking ennbsp;door de osmotische eigenschappen der verschillende vochten,nbsp;die hierbij in het spel treden. De mogelijkheid van bijkomenden zenuwinvloed alléén kan men op het tegenwoordig standpunt der physiologic niet ontkennen.

In de vierde plaats moet welligt eene vermindering der gevoeligheid van de conjunctiva en bepaaldelijk van denbsp;cornea worden aangenomen. Blijft de sulphas atropininbsp;na indruppcling dagen lang in liet waterachtig vocht terug,nbsp;dan zal ook de cornea daarmede gedrenkt zijn, en men

29

begrijpt ligt, dat de iiarcotisclic werking op de zenuwen van liet hoornvlies daarbij niet geheel kan uitblijven.nbsp;Welligt staat de vermindering der lichtschuwheid, die aannbsp;oppervlakkige ontsteking der cornea eigen is, hiermede innbsp;verband. Wij zagen vroeger, dat de n. ciliares, die onmiddellijk uit den n. naso-ciliaris ontspringen en in het hoornvliesnbsp;zich verbreiden, door Bernard als de zitplaats der photo-phobie Avorden aangezien.

Eene prikkelende werking, waardoor de vaten der conjunctiva secundair zouden worden uitgezet, is aan het mydria-ticum niet noodzakelijk eigen. Wij zullen later zien, bij de aanwending van welke mydriatica deze min gewenschtenbsp;nevenwerking wordt waargenomen.

Met een woord moge ook hier reeds vermeld worden, dat indruppeling van het mydriaticum in het oog algemecncnbsp;verschijnselen kan opwekken , waartoe wel hoofdzakelijk hetnbsp;indringen in de traanpunten en de verdere opslorping innbsp;neus- en keelholte aanleiding geeft.

HOOFDSTUK III.

ONDEEZOEK OMTEENT DE MYDEIAÏISCIIE WEEKING. VAN VEESCIIILLENDEnbsp;SÏOEEEN.

Boven alle andeie narcotica lieeft de Atropa Belladonna als niydriaticum aanwending gevondcai. Zij deelt die eigenschap met alle narcotica uit de klasse der Solaneae.

De proeven, met deze stoffen verrigt, zijn de volgende:

SOLANEAE.

1. Atfopa Belladonna. -

Hiervan komen twee extracten in de Pharmacopoea Neerlandica voor; een extractnm expressione parandum en een cxtractum parandum maceratione alcoh. frigida. Het eerstenbsp;wordt gewooulijk extr. belladonnae aq., het laatste extr.nbsp;belladon. alcoh. genoemd. Daarenboven hebben wij atropine,nbsp;sulphas atropini en valerianas atropini aangewend.

1) De wijze van aanwending was steeds dezelfde, wanneer daarvan geen bijzondere melding gemaakt wordt. Zij bestond in het inbrengen van éénnbsp;druppel in de conjuEctiva«zak van het oog, waaruit dan gewoonlijk hetnbsp;grootste gedeelte door de beweging der oogleden werd verwijderd.

31

a. Van het extr. helladonnae aqtiomm worden 20 gr. op 2 drachma water (= ‘/e) gewreven en het gefiltreerdenbsp;vocht op de bovenvermelde wijze aangewend.

Bij het volwassen konijn begint de verwijding gemiddeld na 17 minuten, bereikt het maximum na 28 minuten; denbsp;pupil onbewegelijk voor invallend licht; den volgenden dag

de verwijding op '/j of ‘/s gereduceerd, en de bewege

lijkheid teruggekeerd; den derden dag beide pupillen genoegzaam gelijk.

Bij den hond begint de verwijding na 19 minuten, zij is volkomen, met onbewegelijkheid, na 40 minuten; dennbsp;volgenden dag verminderd, na twee dagen geweken; geenenbsp;nevenwerking.

Bij den mensch, na 18 tot 30 minuten verwijding; na één uur belangrijke dilatatie, met genoegzaam volkomenenbsp;onbewegelijkheid.

Van hetzelfde extract wordt 1 gr. op 2 dr. water gewreven (=: 1 : 120). T)e werking is zeer zwak. De pupil verwijdt een weinig. Accommodatieve en reflexie-bewegingnbsp;zijn gebleven. Den volgenden dag is alle werking genoegzaam opgeheven. Wezenlijke stoornis volgt er niet.

b. Extr. helladonnae alcoli., in gelijke concentratie aangewend, werkt veel sterker als mydriaticum dan het extr. aquosum. Gevoelige oogen verdragen ’t welligt slechts innbsp;dezelfde evenredigheid minder goed dan het extr. aquosum.nbsp;Wij hebben het ontelbare malen aangewend, 1 gr. op 2 dr.nbsp;water, derhalve = 1 : 120. Prikkelende werking werdnbsp;daarbij niet waargenomen. De verwijding der pupil begintnbsp;na 20—25 minuten; na 36 tot 50 minuten bereikt zij eenenbsp;wijdte van 7—8 mm., na 2 uren het maximum van S'/a mm.,nbsp;vertoont daarbij geringe of naauwelijks merkbare accommodatieve en reflexie-beweging. Na 6 uren is de uitzettingnbsp;reeds aanzienlijk verminderd. Den volgenden dag bedraagt

32

(Ic wijdte 4 tot 0 mm.; 'beide vormen van beweging zeer duidelijk; geene merkbare stoornis in ’t zien. Het digtstenbsp;punt is bijv. van 3 op 4 duim teruggebragt; de groottenbsp;der accommodatie is slechts ongeveer Vs verminderd. Desniettegenstaande is na 2 dagen nog duidelijk, na 3 dagennbsp;nog merkbaar verschil tusschen de beide pupillen overgebleven, dat nu evenwel in den loop van den dag doorgaansnbsp;verdwijnt.

In het bijzonder moge hier eenc proef, bij mij zelven op ’t regter oog verrigt, plaats vinden. Middellijn dernbsp;pupil = 3'/j; digtste punt op 67^ duim. Na 22 minutennbsp;beginnende dilatatie ; na 30 minuten middellijn r= 4 mm.;nbsp;na 40 minuten naauwelijks merkbare accommodatieve ennbsp;reflexie-beweging der 7‘/2 mm. wijde pupil; digtste puntnbsp;op 9 duim. Na 100 minuten, middellijn = 8 mm.,nbsp;geheele onbewegelijkheid; digtste punt op 14 duim. Nanbsp;16 uren, middellijn = 5'/» mm.; goede accommodatievenbsp;en reflexie-beweging; naaste punt op 9 duim; na 28 urennbsp;(des avonds) nog merkbaar verschil tusschen beide pupillen.nbsp;Na 41 uren nog ongeveer '1, mm. verschil tusschen beidenbsp;pupillen, naaste punt op T’A duim. Eerst in den loopnbsp;van den volgenden dag verdwijnen de verschijnselen geheelnbsp;en al.

c. Atropine. Dit alkaloid is, als zoodanig, zeer weinig ojilosbaar en daardoor voor geconcentreerde aanwendingnbsp;minder geschikt. Een grein atropine, met twee drachme aq.nbsp;destillata gewreven, eenigen tijd aan zich zelf overgelatennbsp;en gefiltreerd, geeft eene geconcentreerde oplossing. Daarinnbsp;vonden wij door analyse 1 deel op 450 deelen opgelost. Dcnbsp;indruppeling veroorzaakt eene geringe snel voorbijgaandenbsp;prikkeling; na 13 minuten beginnende dilatatie; na 17nbsp;minuten middellijn reeds = 7 mm., met duidelijke reflexie-beweging en geringe accommodatieve bewmging; na GV2 uren

33

midd. =: 8‘/i mm., geene bewegelijkheid; na 16 uren, midd. = 8Va, met zwakke accommodatieve en reflexie-beweging. Na 40 uren midd. — 6; bewegingen duidelijker; eerst na 4 dagen is de invloed geweken.

Valerianas atropini, welk middel in den laatsten tijd vooral bij epilepsie is aanbevolen'), hebben w'ij alleen bijnbsp;dieren beproefd ; de sterke reuk naar valeriaanzuur maaktnbsp;het min verkieslijk. Overigens blijkt zijne werking met dienbsp;van sulphas atropini overeen te komen. Waarschijnlijk werktnbsp;het meer prikkelend, hoezeer van het indruppelen eenernbsp;oplossing van gr. 1 ad dr. 11 (= 1 : 130) geene zeernbsp;merkbare bloedvulling der conjunctiva bij dieren volgde.

d. Sulphas atropini. Zoo als Avij reeds opmerkten, bezit de onder deze naam in den handel voorkomende stof nietnbsp;altijd dezelfde eigenschappen. Du waarnemingen, die wijnbsp;hier laten volgen, zijn gedaan met sulphas atropini, geleverd door A. d’Ailly en Zonen te Amsterdam, die vrij isnbsp;van prikkelende wmrking op het oog en als krachtig my-driaticum zich onderscheidt.

Wij komen later terug op andere soorten van in den handel voorkomenden sulphas atropini.

Wij hebben de volgende oplossingen gebruikt:

a. De oplossing van 1 nbsp;nbsp;nbsp;120 wordt in Engeland en

elders algemeen gebruikt. Zonder prikkeling van eenige

1) Zie Kroon. Mededeelingen aangaande epilepsie en hare behandeling nel valerianas atropini en lactus zinci. Amsterdam 1859.

3

34

beteekenis te veroorzaken , begint de verwijding 13—16 minuten na de indruppeling, is in 20—25 minuten volkomen, en w'ordt nu ook spoedig, na het ophouden van allenbsp;bewegelijkheid, door totaal verlies van het accommodatie-vermogen gevolgd. Den tweeden dag, toestand onveranderd.nbsp;Den derden dag doorgaans minder stoornis in het zien, maarnbsp;naauwelijks te constateren bewegelijkheid. Den vierden dagnbsp;middellijn nog — 8 mm., maar duidelijke, hoewel geringenbsp;accommodatieve en reflexie-beweging. Den vijfden dag pupilnbsp;z= 6—7 mm. Den zevenden dag nog altijd eenig verschilnbsp;merkbaar, dat soms tot den tienden, ja tot den veertienden dagnbsp;aanhoudt. Bij oude lieden schijnt de verwijding iets laternbsp;te volgen, maar houdt, even als bij sommige vormen vannbsp;amblyopie, niet zelden langer aan dan bij jeugdigenbsp;voorwerpen. Wordt de indruppeling kort na elkandernbsp;dikAvijls herhaald, dan is de werking betrekkelijk w'einignbsp;krachtiger.

6. De oplossing van 1:1800 geeft goede dilatatie binnen 30 minuten; zij bereikt haar maximum, met volkomene on-bewegelijkheid der pupil en meestal totale vernietiging vannbsp;het accommodatie-vermogen, na 45—60 minuten. Den volgenden dag is reeds eenige bewegelijkheid teruggekeerd. Dennbsp;derden dag is geene hinderlijke stoornis nagebleven, hoezeernbsp;nog 2,3 of meer dagen later verschil in de middellijnnbsp;der pupillen is op te merken.

c. De oplossing van 1 : 2400 geeft verwijding na 25 tot 33 minuten; zij bereikt genoegzaam het maximumnbsp;(middellijn = S'/i mm.) na 45 h 50 minuten, zonder volkomen verlies van bewegelijkheid en accommodatie; na 55nbsp;minuten soms geene bewegelijkheid merkbaar; het accom-inodatie-vermogen is na 70 minuten zeer verminderd, maarnbsp;geenszins opgeheven. Weinig uren later neemt de verwijdingnbsp;reeds weder af. Den volgenden dag is ze nog duidelijk

;35

)nerkbaar; den derden dag gering ; eersi den vierden verdwijnt ze geheel.

(l. De oplossing van 1 : 9600 geeft verwijding na, 60 minuten, die langzaam toeneemt; na, 90 minuten pupil voldoende verwijd, maar niet onbewegelijk; accommodatie-vermogen weinig verminderd. Den volgenden dag pupilnbsp;zeer bewegelijk en veel kleiner. Den derden dag geen spoornbsp;van mydriasis.

e. De oplossing van 1 : 14400 geeft beginnende dilatatie na 35 tot 40 minuten; na 2 tot 4 uren is de middellijnnbsp;2 mm. vergroot; na, 7 uren is reeds weder vernaauwingnbsp;gevolgd en den volgenden dag geen spoor van mydriasis opnbsp;te merken.

Yan groeten invloed is de tijd, gedurende welken het mydriaticum met de cornea in aanraking wordt gehouden.nbsp;Zoo werd met e. na 80 minuten volkomene uitzetting, metnbsp;naauwelijks merkbare bewegelijkheid, gezien, wanneer eennbsp;paar druppels gedurende eenige sekunden, met achterover-buiging van het hoofd, in het oog werden teruggehouden.

Eene vergelijkende proef werd insgelijks met eene solutie van 1 : 4800 gedaan, in het linker oog op de gewonenbsp;wijze aangewend, in het regter oog 3 druppels V2 minuutnbsp;teruggehouden. Vóór de proef, bij matig licht, middellijn = 4,2 mm.; na 27 minuten regter pupil = 6,4,nbsp;linker onveranderd; na 36 minuten regter — 7,3, linkernbsp;= 5,2; na 44 minuten, regter ~ 9,2, linker = 6,4;nbsp;na 4 uren regter = 8,2, linker — 8; regter oog digstenbsp;punt op 11, linker oog op 7 duim; na 7 uren beide pupillennbsp;— 8,2 ; ter linker zijde bewegelijkheid, ter regter zijde twijfelachtig. In het verder verloop blijkt het verscliil tusschennbsp;beide oogen ook regt duidelijk.

36 2. Ihjoscyamis niger.

Daarvan hebben wij de beide extracten, naar dezelfde bereidingswijze als die van Belladonna, aangewend. Hyos-cyamine stond ons niet ten dienste.

a. nbsp;nbsp;nbsp;Extr. Iiyoscyami aqmsmi. Eene oplossing van 1 : 6,nbsp;ééne minuut metnbsp;bij het konijn

belangrijke uitzetting iia 35 minuten; na 24 uren is de pupil genoegzaam normaal.

Dezelfde oplossing, bij een^ hond op gelijke wijze aangewend, geeft beginnende verwijding na 20 tot 25 minuten; sterke verwijding, zonder onbewegelijkbeid, na 35 tot 40nbsp;minuten; na 20 uren is de pupil bijna gelijk aan die dernbsp;tegenovergestelde zijde.

Bij den mensch werd deze oplossing zeer dikwijls aangewend. Benige sekunden in aanraking gehouden, bragt zij gemiddeld na 18 tot 28 minuten beginnende verwijding voort;nbsp;na 30 tot 35 minuten, pupil 8 mm., bijna onbewegelijk;nbsp;na 24 uren weinig vernaauwd; ua 48 uren de pupil zeernbsp;bewegelijk en in middellijn afgenomen; na 60 uren genoegzaam geheel normaal.

Dezelfde oplossing, bij den mensch op de gewone wijze ingedruppeld, geeft beginnende verwijding na 20 minuten;nbsp;zij neemt regelmatig toe, om jia 3 uren haar maximum tenbsp;bereiken, waarbij de pupil van 5 m. tot 6,9 verwijd is;nbsp;den volgenden dag bestaat slechts twijfelachtig verschil.

Eene oplossing van 1 : 120 geeft nog merkbare verwijding: na 1 uur zagen wij de middellijn van 3Vj tot ö'/s toegenomen;nbsp;den volgenden dag waren de verschijnselen geweken.

b. nbsp;nbsp;nbsp;Extr. hyoscyami alc. 1 : 6, op de gewone wijze ingedruppeld , geeft beginnende verwijding na 18 minuten, dienbsp;3 uren lang toeneemt, waarbij de middellijn = 7,5 mm.

37

is geworden; den volgenden dag nog duidelijker; den derden dag nog eenigzins verscMl; de pupil verliest nochnbsp;hare reflexie-, noch hare accommodatieve beweging.

Eene oplossing van 1 : 120 geeft na 35 tot 56 minuten beginnende dilatatie, die na 1 tot 3 uren 2 mm. bedraagtnbsp;(van 3,5 toegenomen tot 5,6 of 5,7), spoedig daarna reedsnbsp;weder voor vernaauwing plaats maakt, maar den volgendennbsp;dag nog geenszins geweken is en somtijds ook den derdennbsp;dag nog flaauw merkbaar is.

3. Datura Stramonium.

I

Hiervan hebben wij de op gelijke wijze bereide extracten gebruikt, benevens de Daturine.

a. nbsp;nbsp;nbsp;Na indruppeling van Extr. stramonii aquosum 1 : 120,nbsp;is binnen 40 minuten de dilatatie reeds zeer merkbaar, na 60nbsp;minuten van 3,5 mm. tot 5,6 mm. gestegen; na 3 urennbsp;tot 7,3 mm.; na 16 uren afgenomen tot 5,2 mm.; dennbsp;volgenden dag = 4,2 mm.; den derden dag nog merkbarenbsp;werking.

b. nbsp;nbsp;nbsp;Extr. stramonii alc. 1:120 geeft reeds na 25 minutennbsp;duidelijke dilatatie; na 48 minuten is de oorspronkelijknbsp;3,5 mm. groote middellijn op 7,2 gestegen; de bewegelijkheid zeer gering; na 9 uren middellijn = 6 mm., metnbsp;duidelijke beweging; den volgenden dag middellijn = 3,7nbsp;mm.; den derden dag wijkt het verschil.

c. nbsp;nbsp;nbsp;Daturine. 1 grein van het alcaloid wordt met 2nbsp;drachma water gewreven en aan zich zelve overgelaten, zonder dat geheele oplossing volgt; na filtratie blijkt bij analyse,nbsp;dat het vocht ongeveer lt;/3i2 daturine bevat. Deze zwakkenbsp;oplossing werkt jntusschen zeer krachtig. Op de gewonenbsp;wijze aangewend, geeft zij eene voorbijgaande prikkeling;nbsp;spoedig begint de verwijding; na 30 minuten is de middel-

38

lijn van 3,5 tot 6,1, na 46 minuten tot 7,6 gestegen, met lioogst geringe accommodatieve en reflexie-beweging; dennbsp;volgenden dag bedraagt de middellijn nog 5 mm.; de verwijding wijkt eerst 2 dagen later geheel en al.

4. Bolanum Dulcamara.

Hiervan bezit de Pharmacopoea Neerlandica alleen een extractum maceratione frigida in aqua pluviali parandum.nbsp;Behalve dit extractum hebben wij ook de solanine alsnbsp;mydriaticum beproefd.

a. nbsp;nbsp;nbsp;Het extractum 1 : 6, bij herhaling aangewend, brengtnbsp;geen spoor van mydriasis voort.

b. nbsp;nbsp;nbsp;Eeue oplossing van solanine, bevattende , volgens gedane analyse, 1 deel op 278 deelen water, bij den menschnbsp;ingedruppeld, geeft weinig prikkeling.

Gedeeltelijk onopgelost aangewend, namelijk in de verhouding van Veo met water gewreven, veroorzaakt het vrij hevige pijn, die 2 uren lang aanhoudt, maar geene mydriasis. Vannbsp;hetzelfde mengsel werden verscheidene druppels in het oognbsp;van een’ hond gebragt: er volgt keratitis, maar geenenbsp;mydriasis.

Nicotiana Tabacmu.

a. nbsp;nbsp;nbsp;Van de folia werd een infusum gemaakt van 1 : 6.nbsp;Hit infusum, bij herhaling ingedruppeld bij konijnen, hadnbsp;geen’ invloed hoegenaamd op de middellijn der pupil. Denbsp;prikkelende werking scheen niet zeer hevig te zijn.

b. nbsp;nbsp;nbsp;Nicotine, bij een konijn 1 : 60 aangewend, werktnbsp;prikkelend; het dier schijnt onrustig. Na eenigen tijd isnbsp;de pupil eenigzins vernaauwd; de vaten der iris zijn uitgezet.

39

APOCTNEAE.

1. Stryehnos Nux vomica.

Hiervan zijn aangewend: extr. nucis vomicae ale. (Ph. Neerl.), acetas strychnicus en brucine.

a. nbsp;nbsp;nbsp;Extr. nuc vom., 1:6, geeft geene merkbare verandering der pupil.

b. nbsp;nbsp;nbsp;Van acetas strychnicus, 1:6, eenige druppels, bijnbsp;konijnen met het oog eenige minuten in aanraking gehouden,nbsp;veroorzaken den dood, onder verschijnselen van tetanus. Aannbsp;den tetanus gaat geene mydriasis vooraf.

c. nbsp;nbsp;nbsp;Brucine, 1 : 6, schijnt eene geringe voorbijgaandenbsp;verwijding bij konijnen te w'eeg te brenghii.

UMBELLIFEUAE.

1. Conimn macwlatiim.

Hiervan zijn aangew'eiid: extr. conii expressione parandum en extr. conii alc. (pharm. Neerl.), voorts het coneinum.

De extracten geven, zelfs bij aanwending in de verhouding van 1:6, geene verwijding hoegenaamd.

Het coneinum. Bij groote verdunning, bijv. 1 : 120, brengt het, in het oog aangewend, geene verschijnselen,nbsp;althans geene mydriasis, voort, — werkt echter reeds somtijds eenigzins prikkelend. Meer geconcentreerd, bijv. 1 ; 6,nbsp;bij konijnen aangewend, veroorzaakt het sterke vaatvullingnbsp;der iris, met eenige vernaauwing der pupil. Eenigzinsnbsp;aangehoudene applicatie geeft bij honden en konijnen totnbsp;keratitis aanleiding.

40

KANUNCULACEAE.

1. Aconitum Napellus.

Wij gebruikten hiervan: extr. expressione paranduin en extr. parandum maceratione alcoh. frigida (Pharm. Neerl.)nbsp;Wij verkregen met een der gebruikte soorten het onverwachte resultaat j dat het extr. aquomm 1 : 6 bij dennbsp;mensch reeds na 1 uur de pupil van 4,3 mm. tot 8 mm.nbsp;deed verwijden, terwijl het extr. alcoh., even sterk aangewend,nbsp;geene verwijding hoegenaamd te weeg bragt. — Yan eenenbsp;andere soort evenwel, uit eene andere apotheek verkregen,nbsp;bragt het extr. aq. 1 : 6 bij mij zelven hevige prikkelingnbsp;te weeg, die uren lang duurde en waarmede eene geringenbsp;vernaauwing der pupil gepaard ging, die den volgendennbsp;dag nog niet geheel verdwenen was. — Nadere onderzoekingen worden vereischt.

SCBOPHULABINEAB.

1. Digitalis purpurea.

Hiervan zijn aangewend: het infusum herbae digitalis en de digitaline.

a. Infusum herhae digitalis 1:6, bij konijnen aangewend, veroorzaakt noch irritatie van het oog, noch verwijding der pupil.

h. Digitaline, 1:6, geeft, bij konijnen aangewend, geene verwijding der pupil, maar belangrijke prikkeling vannbsp;het oog, gevolgd door dilatatie van de vaten der iris, waarmede doorgaans eenige vernaauwing der pupil gepaard gaat.nbsp;Prikkeling van den n. sympathicus aan den hals geeft, innbsp;dezen toestand, zoo als wij boven zagen, minder volkomenenbsp;verwijding der pupil dan gewoonlijk.

41

A M y G D A L E A E.

1. Cerasus Lauro-cerasus.

Hiervan hebben wij aangewend: de aqua laufo-eerad.

Geene verandering werd in de middellijn der pupil bij konijnen waargenomen; ook na herhaalde indruppelingnbsp;bleef ze onveranderd.

2. Amygdalus communis.

Wij gebruikten het acid. hydrocyanicum der Pbarmac. Neerlandica, hetwelk slechts ongeveer Veo zuiver acidumnbsp;hydro-cyanicum bevat, verdund en geconcentreerd.

Acid. hydro-cyanicum, 1:6 en 1: 60 , heeft geen’ merkbaren invloed op de pupil. Twee druppels van het onverdunde acid. hydro-cyanicum (Ph. Neerl.) worden 6 a 6 sekundennbsp;met het oog van een konijn in aanraking behouden; nanbsp;3 minuten beginnende , na 4 minuten aanzienlijke verwijdingnbsp;alléén van de pupil der ingedruppelde zijde. Terwijl dienbsp;verwijding wordt gezien, ontstaan algemeene verschijnselen;nbsp;het dier valt ter zijde, blijft bewegeloos liggen, trekt dennbsp;nek een weinig naar achteren. Bij het aanwenden van koudnbsp;water op het hoofd, wijken de algemeene verschijnselen nanbsp;10 minuten; na 3 of 4 uren wijkt eerst de dilatatie dernbsp;pupil van de ingedruppelde zijde.

PAPAVEllACEAE.

Papaver somniferum.

Daarvan werden aangewend: extr. opii aquosum, vinum opii en ac. morphii. Zelfs in de verhouding van 1 op 6nbsp;deelen water, bij konijnen aangewend, brengen zij geennbsp;van allen verwijding der pupil te weeg.

Uit al de bovenstaande proeven kan men afleiden, dat de krachtige mydriatica alléén in de familie der Solaneae tenbsp;vinden zijn, en dat onder deze de Atropa Belladonna,nbsp;Datura Stramonium en Hyoscyamns niger hoofdzakelijk innbsp;aanmerking komen.

Na de werking van ieder in het bijzonder bestudeerd te hebben, zijn een aantal vergelijkende proeven verrigt, waarbijnbsp;op deuzelfden tijd, in elk der oogen van denzelfden persoon,nbsp;eene verschillende stof werd ingebragt en de werking kortennbsp;of langeren tijd met naauwkeurigheid werd gevolgd.

Wanneer, op de vroeger beschrevene wijze, dezelfde stof in de beide oogen van hetzelfde individu wordt aangewend ,nbsp;loopt de verkregene werking niet of naauwelijks uiteen.nbsp;Yindt men dus een verschil, wanneer in elk oog eene verschillende stof wordt gebragt, dan moet dit verschil aannbsp;den aard der stof worden toegeschreven, en wij zijn op dienbsp;wijze in staat, te beoordeelen, welke der beide ingebragtenbsp;oplossingen het krachtigst mydriaticum is.

Deze vergelijkende proeven kunnen van uitgebreid nut worden. Vergelijken wij, namelijk, naar deze methode, denbsp;beide extracten van Belladonna of van Hyoscyamus, dannbsp;vindt men niet alleen, welk van beide het sterkste mydriaticumnbsp;is, maar men kan er tevens uit afleideu, welk van beidenbsp;de meeste geneeskrachtige ^werking bezit, in zoo verre dienbsp;op de aanwezigheid van een enkel bestanddeel, namelijk vannbsp;het bevatte alcaloïd, berust. Ja, men zou, door vergelijkingnbsp;met slappe oplossingen van het alcaloid, de hoeveelheidnbsp;daarvan, in elk der extracten aanwezig, met veel grooterenbsp;naauwkeurigheid kunnen bepalen dan de scheikunde vermag,nbsp;liet behoeft geen betoog, dat een dergelijk onderzoek voornbsp;de werking dezer middelen zeer belangrijk zou wezen ennbsp;allezins verdient, op ruime schaal te worden in het werknbsp;Ook de bestendigheid der werking van het prae-

43

paraat, genomen op verschillende tijden uit verschillende apotheken, zou op de hier aangegevene wijze kunnen getoetstnbsp;worden.

Wat hieronder volgt is slechts het resultaat van een vijftigtal vergelijkende proeven en maakt geenszins aanspraaknbsp;op de waarde van een onderzoek, waardoor de geneeskrachtige werking der verschillende bereidingen van dezelfdenbsp;plant in getalsverhouding met voldoende naauwkeurigheidnbsp;zou kunnen worden uitgedrukt.

De oplossingen, wier mydriatische werking eens of ver-verscheidene malen onderling vergeleken werd, zijn de volgende :

1. Extr. Belladonn. alc. 1 ; 130 met Extr. Hyoscyami alc. 1 ; 130

Kortheidshalve deelen wij niet de uitkomsten van elke proef mede, maar bepalen ons bij het vermelden der voornaamste uitkomsten.

44

lo. Wat vooreerst het verschil aangaat tusscheii de extracta alcoholica en aqaosa van Atropa Belladonna, Daturanbsp;Stramonium en Hyoscyamus niger, blijkt, dat de extractanbsp;alcoholica veel krachtiger werken dan de extracta aquosanbsp;derzelfde plant. De pupil begint zich door de eerste spoediger uit te zetten, de uitzetting wordt aanzieulijker, denbsp;bewegingen der iris worden meer gestoord en de uitzettingnbsp;houdt langer aan. Zelfs wanneer men de oplossing van hetnbsp;extractum alcoholicum met één of twee deel en water verduid,nbsp;blijft het extr. alcoholicum de overhand behouden. Welkenbsp;mate van verdunning van het extr. alcoholicum vereischtnbsp;wordt, om het in zijne werking gelijk te maken aan dienbsp;van het extr. aquosum, kunnen wij slechts ongeveer aangeven : extr. belladonnae en extr. stramonii alc., in de verhouding van 1 ; 90 en zelfs van 1 : 180 aangewend, werkennbsp;krachtiger dan de respectieve extracta aquosa 1 : 30; daarentegen is extr. hyosc. aq. 1 : 30 een werkzamer mydriati-cum dan extr. hyosc. alc. 1 ; 180, minder werkzaam evenwel dan 1 : 90.

2». De beide extracten van hyoscyamus werken, bij gelijke verdunningsgraden, veel zwakker dan die van Atropa Belladonna en-Datura Stramonium; dit geldt zoowel van denbsp;extr. aquosa, onderling vergeleken, als van de extr. alcoholica.nbsp;Daarentegen schijnt stramonium niet voor belladonna onder tenbsp;doen. Uit enkele vergelijkende proeven zouden wij geneigdnbsp;zijn, te besluiten, dat het extr. stramonii alcoholicum alsnbsp;krachtiger mydriaticum werkt dan het extr. bellad. alcoh.,nbsp;terwijl daarentegen het extr. bellad. aquos. zich werkzamernbsp;vertoont, dan hetzelfde extract van stramonium. Welligtnbsp;werkt stramonium sneller en krachtiger, maar minder duurzaam dan belladonna. Een en ander verdient een nadernbsp;onderzoek.

oquot;. De oplossing van atropinum 1 : 450 (geconcentreerde

45

oplossing) werkt krachtiger dan de sterkste solutie (1:6) van het extractum belladonnae alcoholicum. In een gevalnbsp;kregen wij echter van atropine eene veel zwakkere werkingnbsp;dan gewoonlijk.

Eene oplossing van 1 : 3400 sulphas atropiiii werkt veel krachtiger dan 1 : 120 van extr. belladonnae alcoh.;nbsp;daarentegen moet sulph. atrop. 1 : 9600 onderdoen voornbsp;extr. bellad. alc. 1 : 120. Deze laatste zal ongeveer gelijknbsp;zijn aan sulphas atropini 1 : 4800.

4®. Daturine in oplossing van 1 : 310 (geconcentreerd) geeft ongeveer even krachtige werking als atropine in geconcentreerde oplossing van 1 : 450. Het werkt overigensnbsp;irriterend op het oog, waardoor zich ook het extr. alcoh.nbsp;stramonii van het extr. bellad. alc. onderscheidt. Indien er,nbsp;ten opzigte der werking, tusschen atropine en daturinenbsp;eeuig verschil is, zou dit daarin bestaan, dat de werkingnbsp;van daturine zich reeds spoediger openbaart, maar korternbsp;aanhoudt. Uit het bovenstaande volgt tevens, dat voornbsp;genoemde oplossing van daturine het extractum stramoniinbsp;alcoholicum, zelfs in de verhouding van 1:6, moet onderdoen.

Atropine 1 : 480 geeft krachtiger werking dan daturine 1 : 480. Wij merkten reeds op, dat solanine niet alsnbsp;mydriaticum kan worden beschouwd.

HOOFDSTUK IV.

KEUZE VAN MYDRIATICA.

Uit de proeven, in het vorig hoofdstuk vermeld, schijnt genoegzaam te blijken , dat de meest bruikbare mydriaticanbsp;alleen onder de Solaneae te vinden zijn, en onder dezenbsp;schijnt ook nog aan de Atropa Belladonna de eerste plaatsnbsp;te moeten worden ingeruimd. Wat, namelijk, de Daturanbsp;Stramonium aangaat, zoo werken zoowel de extracta als denbsp;daturine meer prikkelend op het oog, wanneer men eenenbsp;even sterke mydriatische werking verlangt als door denbsp;extracten van belladonna en de atropine verkregen wordt.nbsp;Daartegen kan het geringe en nog geheel onzekere voordeelnbsp;van snellere werking der bereidingen van het stramoniumnbsp;zeker niet opwegen. Wat de hyoscyanus aangaat, met denbsp;extracten kan men eene zoo krachtige werking niet verkrijgen als met die van belladonna en stramonium. Denbsp;mogelijkheid alleen, dat hyoscyamine boven atropine voor-deelen zou hebben, kunnen wij niet ontkennen, omdat wdjnbsp;de gelegenheid misten, de hyoscyamine aan te wenden.nbsp;Waarschijnlijk is dit echter niet.

Bepalen wij ons alzoo tot de Belladonna, dan is de vraag, waaraan de voorkeur te geven is; bf aan de extracten , bf aan de atropine en zijne bereidingen. De be-

47

slissiiig schijnt niet moeijelijk. Uit den aard der zaak is het niet te wachten, dat de extracten altijd gelijke geneeskrachtige werking vertoonen. Opzettelijke proeven daaromtrent zullen weldra genomen worden; maar uit hetgeen wijnbsp;zelf hebben gezien meenen wij die onbestendigheid vannbsp;werking toch reeds te mogen afleiden. De extracten bevatten verder eenige bestanddeelen, die voor de mydria-tische werking onverschillig zijn, en in geen opzigt ge-wensclit mogen heeten. Filtratie der met water gewrevenenbsp;extracten is in elk geval noodzakelijk, wanneer men opnbsp;een geïrriteerd oog een’ mechanischen prikkel vermijdennbsp;wil, maar ook zelfs na die filtratie is de vloeistof troebelnbsp;en bevat nog mechanisch irriterende moleculen. Vervolgens is het eene nadeelige zijde der extracten, dat zij, innbsp;oplossing aanwezig, des zomers vooral spoedig aan ontbinding onderhevig zijn en daarbij natuurlijk minder geschikt worden voor practisch gebruik. — Geen dezer nadeelennbsp;bezit de atropine en de sulphas atropini. Als zuiverenbsp;scheikundige bereidingen, hebben zij altijd dezelfde zamen-stelling; men kent dus met naauwkeurigheid de sterkte dernbsp;geneeskrachtige werking van het voorgeschreven middel. Denbsp;oplossingen zijn voorts volkomen helder, zonder eenig bijmengsel. Aan ontbinding is de oplossing ook niet onderhevig;nbsp;men kan ze jaren lang bewaren. Dit is van zeer groot ge-wigt, wanneer men het gebruik van het middel voor geruimennbsp;tijd aan den patient moet toevertrouwen, zooals met mydriaticanbsp;dikwijls genoeg het geval is.

Dikwijls stelt men zicli voor, en wij zelve hebben vroeger aan die voorstelling beteekenis gehecht, dat, wanneer mennbsp;slechts eene zwakke mydriatische werking verlangt, mennbsp;zeer wel de extracten kan bezigen, terwijl het alcaloid ennbsp;zijne bereidingen slechts de voorkeur zouden verdienen, waarnbsp;men eene krachtige werking op liet oog Ireeft. Om de juistheid

48

dier voorstelling te toetsen, moet men vragen, of eene zeer verdunde oplossing van atropine of sulphas atropini niet innbsp;elk geval de extracten zou kunnen vervangen, De ge-nomene proeven geven daarop een volledig antwoord: zijnbsp;bewijzen, dat men bij aanwending van atropine of sulphasnbsp;atropini de te verkrijgen werking te voren met grootenbsp;naauwkeurigheid bepalen kan, en dat men, naar gelang vannbsp;het doel, dat men beoogt, slechts eene meer of mindernbsp;verdunde oplossing behoeft te bezigen. Er kan dus, uit ditnbsp;oogpunt, geen grond hoegenaamd bestaan, om ooit de extracten aan te weenden.

De vraag is nu: of atropine dan wel sulphas atropini de voorkeur verdient. Wij hebben gezien, dat van atropinenbsp;slechts eene geringe hoeveelheid, namelijk 1 d. op 450 d.nbsp;water, zich oplost. Sulphas atropini is buitengewoon oplosbaar.nbsp;Bij de gewone temperatuur vormt zich, met minder dan hetnbsp;halve gcwigt water, eene heldere siroopachtige massa, waarin geene moleculen te zien zijn. Het was dus te verwachten, dat men met sulphas atropini gemakkelijker eenenbsp;sterke werking verkrijgen zou. De gebruikelijke oplossingnbsp;van 1 : 120 werkt dan ook reeds krachtiger dan eene geconcentreerde oplossing van atropine. Wij hebben ook denbsp;werking vergeleken van sulphas atropini 1 ; 240 met atropine 1 : 480, en vonden, dat deze beide ongeveer metnbsp;elkander gelijk staan; het eerste werkt iets krachtiger.

Verlangt men nu geen sterker werking dan deze, dan bestaat er geene reden, om aan sulphas atropini de voorkeurnbsp;te geven. Immers eene prikkelende werking wordt vannbsp;geen van beide deze oplossingen waargenomen. Welligtnbsp;is de atropine dan zelfs te verkiezen, om met meer zekerheidnbsp;zure sulphas atropini te ontgaan, die prikkelend werkt.nbsp;In elk geval is de atropine 1 : 450 allezins aanbevelenswaardig, om in 20 a 25 minuten eene uitzetting der

49

pupil te verkrijgen, die toereikend is, om den fundus oculi ook in liet regtstandig beeld te onderzoeken. Maar verlangt mennbsp;eene zeer kraclitvolle werking, bij iritis, bij opzwelling dernbsp;gekwetste lens enz., dan moet aan den meer oplosbaren sulphasnbsp;atropini de voorkeur gegegeven worden. Men zou, wel isnbsp;waar, door dc indruppeling eener geconcentreerde oplossingnbsp;van atropine meermalen te herhalen, ook het maximum vannbsp;werking kunnen verkrijgen; maar het spreekt van zelf,nbsp;dat elke indruppeling, als zoodanig, eenige irritatie voortbrengt , en dat het wenschelijker is, hetzelfde doel te bereiken, door eenmaal in het uur in te druppelen, dan doornbsp;alle 10 minuten de indruppeling te herhalen. Intusschennbsp;bestaan in dit opzigt ook grenzen. Niet gaarne zoudennbsp;wij den raad geven, eene schier geconcentreerde oplossing vannbsp;sulphas atropini te gebruiken, ook daar waar men het maximum van werking verlangt. Op zich zelve w'erkt eene zoodanige oplossing reeds zeer prikkelend , en daarenboven zounbsp;de vrees voor algemeene intoxicatie, waarop wij nog nadernbsp;terugkomen, ons dit verbieden. Wij gelooven niet, datnbsp;het ooit wenschelijk kan worden geacht, eene sterkere oplossing dan die van 1 gr. op 2 dr. aquae (1 : 120) tenbsp;gebruiken, hetgeen men dan zoo dikwijls herhalen kan, totnbsp;men de gewensebte w'erking beeft verkregen.

De uitkomst, waartoe wij geraken, is alzoo deze, dat men geen ander mydriaticum behoeft dan sulphas atropini, mitsnbsp;men zorg drage, dat men eene goede bereiding bezitte, ennbsp;dat het atropinum zelf daarmede slechts kan wedijveren,nbsp;wanneer men geen maximum van w'erking verlangt.

Het zou hier de plaats zijn, de verschillende indicatiën der oplossingen van verschillende sterkte ter sprake tenbsp;brengen. Wij achten dit evenwel overbodig. Voor hem,nbsp;die in het algemeen de aanwijzing van een mydriaticumnbsp;heeft vastgesteld, is de bepaling der vereischte sterkte uit

4

50

nl liet LoveastaaiiJe uiet iiioeijelijlc. AlJeeii wensclite ik op te merken, dat eene oplossing van 1 ; 1800 of 1 : 2400nbsp;allezius toereikend is, om de pupil volkomen uit te zetten,nbsp;en dat daarbij slechts weinig minuten meer gevorderd worden,nbsp;dan wanneer men de gewone oplossing van 1 : 120 bezigt.nbsp;Yoor het ophihalmoscopisch onderzoek in het omgekeerdenbsp;beeld kan uitzetting der pupil ounoodig worden geacht;nbsp;daarentegen blijft die uitzetting ook voor den geoefendenbsp;vaak wenscliclijk, wanneer men den fundus oculi in hetnbsp;regtsiandig beeld naauwkeurig onderzoeken wil. Is nu hetnbsp;gezigtsverraogen vau het te onderzoeken oog nog hetrek-kelijk goed, dan stelle men den lijder niet aan den lastnbsp;bloot, die dagen lang na de indrupjieling van 1 : 120nbsp;blijft voortduren ; de lichtschuwheid, den last van het verliesnbsp;der accommodatie, van de vergrooting der verstrooijings-cirkels, ten gevolge van de verwijding der pupil, denbsp;eigenaardige schemering, die ook mede van de aberratiënnbsp;afhangt, moet men zelf ondervonden hebben, en men zalnbsp;er geeid lijder onnoodig aan blootstellen. Bejiaalt mennbsp;zich bij eene oplossing van 1 : 2400 , dan is den volgendennbsp;dag de stoornis reeds tot een minimum teruggebragt.

Bij de voorkeur, die wij aan sulphas atropiiii boven andere mydriatica gegeven hebben, mogen rvij evenwel denbsp;vraag niet ter zijde stellen, of dit middel ook niet eenigenbsp;schaduwzijde heeft. Iii dit opzigt komt ons vooreerst denbsp;algemeene werking voor den geest. Wanneer men de oplossing van 1 : 120 eenige uren lang, om de 10 minutennbsp;of om het kwartier, op de gewone wijze aauwendt, kan mennbsp;zeker zijn, dat de algemeene verschijnselen niet uitblijven.nbsp;De patient klaagt over een’ bitteren smaak en over eennbsp;gevoel van droogheid in de keel; sommigen vinden zelfsnbsp;bezwaar hij het slikken; de meesten worden door misselijk-Iieid aangetast, hij velen komt het tot braking; zij worden

il

duizelig, bewegen zich moeijelijk; de ledematen worden krachteloos; zij slingeren heen en w'eêr; zij spreken wartaal,nbsp;ten gevolge van zonderlinge voorstellingen of zelfs vannbsp;liallucinatiën; zij worden slaperig. Deze verschijnselen kunnennbsp;24 uren lang in meerdere of mindere mate aanhouden,nbsp;vooral wanneer men inmiddels voortgaat, het mydriaticumnbsp;nu en dan aan te wenden. Zelfs drie dagen nadat de aan-w'ending zich tot 2 malen daags bepaald had, klaagde eennbsp;lijder nog over een zoo zonderling gevoel in het hoofd ennbsp;zoo wilde voorstellingen , dat hij, zoo drukte hij zich uit,nbsp;meende krankzinnig te worden. Bij dit alles is de eetlustnbsp;vernietigd, pols klein, de huid bleek , de pupil ook aannbsp;de niet ingedruppelde zijde verwijd.

Het gemakkelijk ontstaan dezer algemeene verschijnselen kan niemand bevreemden, die de gemakkelijke opnemingnbsp;van vochten uit den zak der conjunctiva in de traanwegennbsp;kent. Het mechanisme, na de onderzoekingen van Dr.nbsp;J. A. Moll, door Dr. W. Henke in zoo helder licht gesteld,nbsp;behoeft ons niet in het bijzonder bezig te houden. Het zijnbsp;genoeg op te merken, dat tot die opslorping afwisselendenbsp;sluiting der oogspleet, waarbij de traanzak verwijd wordt,nbsp;een vereischte is. Dat niet de opslorjring door de vatennbsp;der conjunctiva , veel minder nog de imbibitie in denbsp;vochten van het oog, die algemeene verschijnselen tew'eegnbsp;brengt, is ons te over gebleken. Laat men, bij de aanwending van het mydriaticum, het hoofd geheel achterover buigen, dan ziet men den ingebragten druppel, bijnbsp;matige willekeurige beweging der oogleden, schier geheelnbsp;verdwijnen, en weldra klaagt de lijder over een’ bitterennbsp;smaak in de keel; dit is reeds het effect van ééne in-druppeling, op deze wijze bewerkstelligd. Meermalen isnbsp;het ons ook voorgekomen, dat eene slappe oplossing vannbsp;uitras argenti, op gelijke wijze in den zak der conjunctiva

52

nangCAVcnd, een’ onanngenainon metaalsmaak in de keel teweeg bragt. Spoedig gaat dus liet ingedruppclde en innbsp;den conjunctiva-Kak tcruggelioiulene vocht door de traan-kanaaltjes in den traanzak en verder door do neushnis innbsp;den neus over, om , bij achterover gebogen hoofd, zijnennbsp;weg geinakkelijk naar de keel te vinden en hier te wordennbsp;opgeslorpt. Op die wijze aangewend, kan men veilignbsp;rekenen, dat de helft van het ingedruppelde vocht in hetnbsp;organisme overgaat, en weldra zal men dus door in druppelingnbsp;eéner solutie van 1 : 120 eene dosis toxica hebben ingevoerd.

Het is niet te ontkennen, dat deze algemeene werking eene onaangename complicatie is van het gebruik van sulphas atropini. Maar , zoo hebben wij regt te vragen, zalnbsp;die niet in gelijke mate aan elk ander mydriaticum eigennbsp;zijn? Er bestaat geene reden, te vooronderstellen, dat denbsp;hyoscyamine of datnrine niet in gelijke evenredigheid harenbsp;algemeene werking op het organisme en hare plaatselijkenbsp;op de iris zouden te weeg brengen, als de atropine. Mogtennbsp;zij zich echter in dit opzigt ondersclieiden, hetgeen deelsnbsp;van den aard der toxische werking, deels van een verschillend imbibitie-vermogen zou kunnen afhangen, zoo konnbsp;daaruit cenig voordeel ten gunste van het eene of anderenbsp;middel voortvloeijen.

Intusschen zon dit voordeel niet van groot belang zijn. Vooreerst brengt alleen de dikwijls herhaalde indruppelingnbsp;eener. sterke solutie algemeene verschijnselen te weeg, en,nbsp;ten anderen, kan men verschillende wegen inslaan, om dienbsp;te voorkomen. T)e veiligste weg zou zeker zijn, de beidenbsp;traanpiuiten met de conische stiletten van v. Gkaefb af tenbsp;sluiten, en de opneming van vochten langs dien weg geheelnbsp;af te snijden; maar bij gevoelige voorwerpen is dit nietnbsp;gemakkelijk uit te voeren, en bij een’ irritatie-toestand vannbsp;het oog, waarbij juist het meest de indicatie voor menig-

53

valclig herhaalde inclrupp'eling van een sterk mydriaticuni zich opdoct, ook niet wenschelijk. liet onderste traanpuiit,nbsp;langs hetwelk de opneming inzonderheid plaats vindt, kannbsp;evemvel in sommige gevallen, zonder liinder, door eennbsp;conisch stilet worden afgeslotenzoo lang de druppel innbsp;het oog verblijft. Overigens zal men de algemeeue verschijnselen genoegzaam voorkomen, wanneer men, bij hetnbsp;verblijven van den druppel in den conjunctiva-zak, de randennbsp;der oogleden, vooral dien van het onderste ooglid, naarnbsp;buiten gekeerd houdt, zoodat de traanpuiiten niet in hetnbsp;vocht dompelen. Na het indruppelen onmiddellijk voorovernbsp;te zitten, den neus te snuiten, vooral wanneer men nog eennbsp;paar druppels water na het verwijderen van het mydriaticumnbsp;heeft ingedruppeld, kan soms aanbevelenswaardig zijn. Yeelnbsp;hangt hierbij af van de grootte der traanpunten en anderenbsp;omstandigheden, die invloed hebben op de opneming vannbsp;vochten door de traanwegen. Sedert Prof. Dondeus hieropnbsp;bepaald acht gaf, en op de eeue of andere wijze de opneming van het ingedruppelde vocht door de traanpuntennbsp;beleimnerde, zijn slechts zeer zelden storende algerneene verschijnselen gevolgd, hoezeer niet zelden, vooral bij zwellingnbsp;der leus, na verwonding of operatie, om verwijding der pupilnbsp;te verkrijgen, de sulphas atropini van 1 : 120 uren langnbsp;om de 10 minuten werd aangewend en bij elke aanwendingnbsp;eenige sekunden in het oog werd teruggehouden.

Van meer gewigt schijnt de vraag, of de prikkelende werking der oplossing van sulphas atropini niet als eene schaduwzijdenbsp;van dit middel te beschouwen is. Zeker is het, dat prikkelende werking, op de plaats waar het mydriaticum wordtnbsp;aangehragt, zeer nadeelig is. Dit zou reeds het geval zijn,nbsp;wanneer die prikkelende werking zich tot de conjunctiva en denbsp;cornea bepaalde; maar de ervaring leert, dat die narcotischenbsp;beginselen , die tevens eene plaatselijk prikkelende werking

54

uitoefenen, zooals coneine, digitaline, solanine, door imbibitie in het oog getreden, tot verwijding van de vaten der irisnbsp;en tot vernaauwiiig der pupil aanleiding geven.

Wij kunnen niet ontkennen, dat de best bereide sulphas atropini een prikkelend middel is. In geconcentreerdennbsp;toestand aangewend, werkt het zelfs in hooge mate irriterend , geeft tot belangrijke hjperaemie der conjunctivanbsp;en tot keratitis aanleiding, en de pupil, in plaats van zichnbsp;te verwijden, begint met zich te vernaauwen (bij konijnen).nbsp;Maar in dergelijke concentratie behoeft het mydriaticumnbsp;nimmer te worden aangewend. Het is, om het maximumnbsp;van werking te verkrijgen, allezins voldoende, dat op 3nbsp;drachma aq. 1 grein worde opgelost, en deze oplossing, voornbsp;de eerste maal in een gezond oog aangewend, geeft nimmernbsp;eenc prikkelende werking. Ook bij inwendige ontstekingnbsp;en bij eene eenvoudige keratitis wordt daarvan geenenbsp;irritatie opgemerkt. Het schijnt alléén bij eene slijmaf-scheidende conjunctiva moeijelijk verdragen te worden. - Hetnbsp;behoort ook tot de zeldzaamheden , dat herhaalde aanwending irritatie ten gevolge heeft. Seiner alleen bij oogen, dienbsp;vroeger, ten gevolge van aanwending eener minder deugdelijke soort van sulphas atropini, in een’ irritatie-toestandnbsp;waren gebragt geworden, werd het zelfs maanden daarnanbsp;niet goed verdragen.

Vroeger was gebleken, dat, wanneer na herhaalde indrup-peliug der oplossing van sulphas atropini 1 ; 120, zich zeer dikwijls het extr. belladonnaenbsp;werd, en dat, wanneer ook dit eenenbsp;teweeg bragt, het extractum bella-aquosum geene prikkelende werking uitoefende,nbsp;onze proeven geleerd hebben, hoezeer het

55

de hand, dat de mindere prikkeling van het extr. aquosura alléén van de grootere verdunning van het mydriaticumnbsp;afhangt, en het is dan ook gebleken , dat eene zwakkerenbsp;oplossing van sulphas atropini in vele gevallen, waar eenenbsp;sterke moest worden ter zijde gesteld, even goed verdragennbsp;werd, als het in werkzaamheid niet grootere extr. aquosum.nbsp;Er bestaat dus nimmer grond, om den sulplias atropininbsp;door de extracta belladonnae te vervangen.

Al het bovenstaande is iutusschen alléén van toepassing, op deugdelijk bereiden sulphas atropini. Het is den Iloog-leeraar Donders in vroegere jaren gebleken, dat, wanneernbsp;hij sulphas atropini voorschreef, sommige apothekers zichnbsp;geregtigd waanden, bij het voorhandene atropiuum eenvoudignbsp;een druppel zwavelzuur te voegen, en deze oplossing voornbsp;sulphas atropini af te geven. Iutusschen had hierbij hetnbsp;zuur zeer dikwijls de overhand, en in dit geval bleef, zooalsnbsp;te verwachten was, de prikkelende werking niet uit. Maarnbsp;er komt eene stof in den handel voor, onder don naam vannbsp;sulphas atropini, die , wegens hare prikkelende eigenschappen,nbsp;als collyrium onbruikbaar is. Sedert 1852 werd de sulphasnbsp;atropini, in de praktijk van den Iloogleeraar Donders gebezigd , regelmatig uit Engeland ontboden vaJi de chemistennbsp;T. Moeson and Son , 19 Southampton Eow Russell Square,nbsp;London. Jaren lang werd dit middel met het beste gevolgnbsp;gebruikt. Allengs echter kwaïnen er meer en meer gevallennbsp;voor, waarin zich , bij herhaling van het gebruik, een eigenaardige ontstekingsvorm der conjunctiva ontwikkelde. Eindelijk werd in het vorig jaar eene soort toegezonden, die bijnbsp;iedereen reeds bij de eerste aanwending eene onaangenamenbsp;prikkeling ten gevolge had en waarvan eene dikwijls herhaaldenbsp;aanwending door niemand rverd verdragen. Bij het herhalennbsp;werd de ^srii^keling niet zoo zeer onmiddellijk na de aanwending hevig gevoeld, maar eerst 20 tot 25 minuten later werd

56

ftaarover geklaagd en toonden de vaatvulling dei conjunctiva en de tranenvloed maar al te zeer, dat die klagt niet ongegrond was. Terwijl vroeger ook bij enkele lijders dezelfdenbsp;verschijnselen werden opgemerkt, kwam men niet terstondnbsp;op de gedachte, dat de oorzaak in het minder deugdelijkenbsp;van het middel te zoeken was. Maar weldra bleek, datnbsp;verscheidene patiënten, die op den duur den sulphas atropiuinbsp;met goed gevolg gebruikt hadden , bij het aanschalïen eenernbsp;nieuwe hoeveelheid, over prikkeling en pijn begonnen tenbsp;klagen. Nu was spoedig alle twijfel opgeheven. Het uil-Engeland ontvangen praeparaat was minder en minder deugdelijk geworden; het aantal oogen, dat de aanwendingnbsp;niet kon verdragen, had daarmee gelijken tred gehouden ennbsp;het laatst ontvangene was ten eenemale onbruikbaar.

Zeer dikwijls, en in zeer verschillende oplossingen, hebben wij dezen sulphas atropini, dien wij spurius noemen willen,nbsp;met eene andere soort vergeleken, die door de HH. A.nbsp;d’Ailly en Zonen te Amsterdam geleverd was, welker werking wij in alle opzigten kunnen roemen. Een knaap, die,nbsp;aan cataracta congenita lijdende, 8 jaren lang eens of tweenbsp;malen in de week den uit Engeland toegezonden sulphasnbsp;atropini, in de verhouding van 1 : 120, had ingedruppeld, ennbsp;den laatsten uit Engeland ontvangene voor het eerst volstrektnbsp;niet had kunnen verdragen, verklaarde, nooit zoo weinignbsp;prikkeling in het oog te hebben waargenomen, als bij denbsp;aanwending van het door d’Ailly en Zonen geleverde. Eenenbsp;ondervinding van 8 jaren ! Die knaap moest het weten. - Bijnbsp;vergelijking nu, bleek, dat de spurius bijna even krachtignbsp;als mydriaticum werkte als de veras; bij moest daarvoornbsp;echter een weinig onderdoen. In eene oplossing van 1 :nbsp;3400 werd de spurius iutussclien, in vergelijking met dennbsp;verus, reeds prikkelend genoemd. De verschijnselen, bij voortgezet gebruik zonder uitzondering ojrgew'ekt, kwamen overi-

0/

gens overeen met die, welke van den vroeger uit .Engeland ontvangene enkele malen waren opgemerkt. Toen was reedsnbsp;gezien, dat, wanneer eens het oog daarvoor gevoelig geworden was, aan geene verdere aanwending te denken -viel.nbsp;Na maanden lang het gebruik gestaakt te hebben, bleefnbsp;de intolerantie even absoluut. Op het oogenblik der indrup-peling ontstaat slechts geringe prikkeling; na 20 of 25nbsp;minuten, zoo als wij reeds opmerkten, volgen tranenvloednbsp;en roodheid der conjunctiva, de oogleden zwellen op en ernbsp;- verloopen doorgaans dagen, alvorens het oog normaal geworden is. Eene enkele iiidruppeling, zelfs van den sulphas'nbsp;atrop)ini spurius, heeft zeer zelden dit gevolg: de prikkeling, bij de aanwending van 1 : 120 ontstaan, verdwijntnbsp;allengs ,en na eenige minuten is daarvan geen spoor meernbsp;over. Eerst wanneer intolerantie is gevolgd, zijn de verschijnselen , zoo als wij ze beschreven; maar die intolerantienbsp;ontstaat bij den spurius telkens, wanneer de iudruppeliiignbsp;slechts eenige weinige malen is herhaald. Gaat men nunbsp;voort, in weerwil der intolerantie, de oplossing van 1 : 120nbsp;in te druppelen, dan ontstaan telkens op nieuw, na 20 totnbsp;25 minuten, hevige pijn en irritatie j de oogleden zwellennbsp;meer en meer; de conjunctiva palpebrarum, althans dienbsp;der palpebra inferior, wmrdt verdikt, krijgt een glinsteroid,nbsp;vleeschkleurig, korrelig voorkomen; de ooglidsrand kromtnbsp;zich een weinig naar buiten; tranen en slijm vloeijen meernbsp;of minder over het ooglid heen; de huid van het onderstenbsp;ooglid en zelfs van het bovenste gedeelte der wang gerakennbsp;in een’ geirriteerden toestand, worden zelfs geexcoriëerd;nbsp;de conjunctiva bulbi is geinjiciëerd, de cornea blijft echternbsp;normaal. Deze verschijnselen wijken langzaam, wanneernbsp;men het gebruik staakt. Eene oplossing van uitras argentinbsp;werkt gunstig en doet ze sneller verdwijnen.

Heeft eenmaal deze vorm van ontsteking he.staan, dan

58

schijnt de intolerantie ook voor zuivereji en goed bereiden sulphas atropini vele maanden en welligt jaren lang voortnbsp;te duren. Slechts éénmaal scheen de sulphas atropini, doornbsp;d’Ailly m Zonen geleverd, niet verdragen te worden; hetnbsp;was in een geval, waarin 6 maanden tevoren, bij het gebruiknbsp;van een Engelsch fabrikaat, de boven beschrevene ontstekings-vorm was ontstaan, — waarvan nu intusschen geen spoornbsp;was overgebleven. — Wij kunnen hier nog bijvoegen, datnbsp;sulphas atropini, ons door den Heer Mouton te ’s Hagenbsp;geleverd, evenmin prikkelende werking voortbragt, als dienbsp;der HH. d’Ailly en Zonen.

De verscheidenheid der geneeskrachtige werking van den sulphas atropini heeft liaren grond in de verscheidenheidnbsp;van het middel zelf.

Een eerste vereischte van eene sloffe, w'aarop men zich in denbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Geneeskundenbsp;nbsp;nbsp;nbsp;verlaten mag,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;is,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;dat zij door bepaaldenbsp;nbsp;nbsp;nbsp;hoedanighedennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;gekenmerktnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;zij,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;dat zij, onder

dezelfde invloeden gebragt, telkens op dezelfde wijze op die invloeden reagere. Doet zij dat niet, dan is er nietnbsp;alleen twijfel aan de volstrekte zuiverheid van haar scheikundig karakter , maar wantrouwen zelf omtrent hare natuur.

Hoe nbsp;nbsp;nbsp;veel er nognbsp;nbsp;nbsp;nbsp;te wenschen mogenbsp;nbsp;nbsp;nbsp;overblijven in de

kennis van het chemische karakter der organische bases, die door het plantenrijk \A'orden geleverd : zoo verre heeftnbsp;het toch de scheikunde gebragt, dat zij echt van onecht,nbsp;waar van valsch onderscheiden kan.

Onecht en valsch bcteekenen hier niet aliijd opzettelijk vervalscht. Onechtnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;en valsch zijnnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;denbsp;nbsp;nbsp;nbsp;stoffen, zoo zij

weigeren te voldoen , aan hetgeen men vaji haar kent als onafscheidelijk van haar beslaan, met andere woorden, zoonbsp;de stoffen hoedanigheden bezitten, welke vreemd zijn aannbsp;diegene, welke wij als zuiver begroeten.

59

De sulplias atrojiini, die wij, wegens de irriterende werking, spurius genoemd hebben, deed, bij onderzoek,nbsp;ook verscbeiderdieid blijken in scheikundige kenmerken.

Men ontmoet reeds die verscheidenheid bij lien, die zicli niet het scheikundig onderzoek van atropine hebben onledignbsp;geliouden, of die verslag geven van de kenmerken , waardoornbsp;zij onderscheiden wordt van aanverwante stoffen.

De sulphas atropini, die zich door deugdelijke werking onderscheidde, en eene andere soort van wier werking geenenbsp;ervaring verkregen is, worden, zoo zij met sterk zwavelzuurnbsp;in de gewmne temperatuur op een horologie-glas overdektnbsp;worden, niet verkleurd, maar blijven geheel kleurloos.

Dit kenmerk, zoo ligt te toetsen en zoo eenvoudig van aard, werd nu niet teruggevonden iu twee soorten, uitnbsp;Engeland ontvangen, die prikkelend op het oog werkten.nbsp;Beide werden, op dezelfde wijze met sterk zwavelzuur overdekt, langzamerhand schoon rood-violet.

Reeds door dit kenmerk alléén is verschil aangeduid, en wel een zoodanig, dat beide soorten van sulplias atropininbsp;niet mogen geliouden worden voor dezelfde stoffe.

Alle vier onderzochte soorten van sulphas atropini waren gekristalliseerd, terwijl v. Planta Reiciienau ') zegt, ditnbsp;zout niet kristallijn te liehbcm kunnen bekomen.

Zoo er eenig onderscheid zou mogen worden aan gegeven tuscchen het uitwendig voorkomen dei vier genoemde soorten,nbsp;dan zou het zijn, dat de verdachte soorten harder vannbsp;zarnenhaug waren.

Dit gaf aanleiding tot het vermoeden (daar atropine bij eenigziiis hoogere warmtegraden wordt gewijzigd), dat denbsp;verdachte soorten welligt aan eene te hooge temperatuurnbsp;waren blootgesteld geweest.

1) Ijikbigs Annalen. Bd. 74, S. 245.

60

De soort, die zich door deugdelijke werking had onderscheiden, eenigeii tijd boven lOOo C. verhit, bekwam echter geene enkele der bovenvermelde hoedanigheden van de verdachte soorten.

Bij het onderzoek der inwerking van de volgende agentia bleek geen verschil tusscheu de vier genoemde soorten vannbsp;sulphas atropini. Zij werden, in water gemakkelijk opgelost.nbsp;Salpeterzuur ontleedde ze allen op dezelfde wijze. lodium-tinctuur kleurde ze allen bruin. In aether werden ze nietnbsp;opgelost, in alcohol goed. In verdunde solutie werden zijnbsp;niet nedergeslagen door potassa of ammonia. Phosphasnbsp;sodae, iod.-kalium, sulpho-cyan-kalium gaven in geen enkelnbsp;een neerslag. Looizuur sloeg ze allen neder, en het neder-slag was in zoutzuur oplosbaar.

Door deze reacties bleek dus geeh verschil; maar verscheidenheid genoeg is boven reeds aangeteekend.

Intusschen kwamen nog de volgende verschillen voor: Chlor-platinum, in eene waterige oplossing van de tweenbsp;eerstgenoemde soorten van sulphas atropini gedruppeld,nbsp;gaf geen spoor van nederslag; terwijl eene van de tweenbsp;verdachte soorten daarmede een overvloedig nederslag gafnbsp;en de tweede soort geen spoor van praecipitaat daardoornbsp;deed ontstaan.

Hier zien wij niet slechts een wezenlijk verschil tusschen de soort, die zich als geneeskrachtig deugdelijk had leerennbsp;kennen, maar ook verschil tusschen de twee verdachtenbsp;soorten onderling. Daar nu dezelfde oplossing van chlor-platinum voor alle soorten van sulphas atropini onder dezelfde omstandigheden gebruikt is, mag dit verschil aannbsp;niets anders, dan aan den aard der stoffen zelven wordennbsp;toegeschreven.

Chlorwater levert een ander onderscheid. Worden de verschillende soorten van sulphas atropini met chlor-

Öl

water overgoten, zoo worden ze allen opgclost, zonder eenig teeken van verandering. Voegt men nu omzigtignbsp;ammonia liquida toe, dan wordt geen nederslag gdfeien hijnbsp;die soort, welke iii geneeskrachtige hoedanigheden geenenbsp;afwijking had getoond, terwijl een nederslag ontstond innbsp;die, welke in dit opzigt zich als verdacht hadden doennbsp;kennen.

Dit nederslag, door chlorwater veroorzaakt in deze laatste, verhield zich niet op dezelfde wijze. Het verdween bij dienbsp;verdachte soort, welke door chlorplatinum geen nederslagnbsp;gegeven had, en was bij de andere blijvend.

Herinneren wij kortelijks, wat wij opgeteekend hebben:

De soort van zwavelzure atropine, die zich geneeskrachtig deugdelijk getoond had, werd niet verkleurd door sterknbsp;zwavelzuur, niet neergeslagen door chlorplatinum (in verdunde oplossing), door chlorwater en daarna ammonianbsp;liquida niet nedergeslagen.

De twee verdachte soorten worden door sterk zwavelzuur schoon rood-violet. Een der twee wordt door chlorplatinnmnbsp;gepraecipiteerd, een niet. Chlorwater en daarna ammonia gafnbsp;een blijvend nederslag in de soort, die door chlorplatinumnbsp;wordt nedergeslagen, en werd weder opgelost bij die soort,nbsp;welke, even als de geneeskrachtig deugdelijk werkende,nbsp;door chlor-platinum geen nederslag bekwam.

Uit deze drie reactiën, in onderling verband gebragt, bleek dus, dat wij met meer dan twee stoffen te doennbsp;hadden.

Zoo het voor een kenmerk van zuiverheid mag gehouden worden, dat sulphas atropini door sterk zwavelzuur nietnbsp;wordt verkleurd, dan is in de twee verdachte soorten eenenbsp;zelfstandigheid, die vreemd is aan atropine,' want beidenbsp;worden rood-violet.

Maar bovendien moet er in een der twee soorten nog eene stoffe zijn, die in verdunde oplossing met chlor-platinum een overvloedig nederslag geeft, en met chlor ennbsp;daarna met ammonia een blijvend nederslag levert, — eennbsp;inmengsel, hetwelk in de andere verdachte soort niet wordt

De gevondene verscheidenheid tot haren grond terng te brengen, is onm'Dgelijk, zonder eene naauwkeurige vergelijking van sulphas atropini, op bekende wijze bereid.

Dit moeien wij aan Jiader onderzoek overlaten.

AMETROPIE

BN HARE GEVOLGEN,

AMËTROPIE

ËN HARE GEVOLGEN

TER HEKINSERING

HET VIJFTIGJARIG JUBILEUM VAN DEN HOOGLEERAAR

B. F. SUERMAN

CITGEGl'.VEN DOOR

F C DONDEBS.

Met 11 Iloutsnêe figuren en 3 Platen.

UTRECHT, nbsp;nbsp;nbsp;Inbsp;nbsp;nbsp;nbsp;AMSTERDAM,

C VAN DER rOST, Jk. j c. G. VAN DER POST. 1860.

MIJNEN HOOGVEEEERDEN VRIEND

Prof. B. F. SCEKMAH.

Op den avond van een leven ^ met roem der menschheid en der wetenschap toegewijd, - in ’tnbsp;volle bezit eener ongekrenkte geest- en ligchaams-kracht, — was ’t U vergund, merkwaardige ennbsp;beslissende dagen uwer jeugd, na een tijdsgewrichtnbsp;van 50 jaren, dankbaar en feestelijk te herdenken.

Den 31 Julij van het jaar 1809 werd de Doe-

torstitel U toegekend; den 9 October van ’t zelfde jaar ’t Hoogleeraarsambt U opgedragen!

Bij al het lief en leed Uws levens openbaarden, telkens en telkens, de achting en toegenegenheid van talrijke vrienden en vereerders zich in warme en opregtelijk U gewijde deelneming.nbsp;Maar bij ’t zeldzame voorregt van een tweevoudig Jubileum, trad meer dan ooit aan ’t licht, welke schatten van dankbaarheid en liefde zich Uw edel ennbsp;menschlievend streven in veler harten had verworven.nbsp;Leerlingen, ambtgenooten, vrienden en vereerdersnbsp;van heinde en verre zag men als om strijd zichnbsp;beijveren, om, op deze of gene wijze, hunne hartelijke belangstelling aan den dag te leggen, ennbsp;allen eendragtig zamenwerken, om den toon der feestvreugd hooger voor U te stemmen I

Mogt of kon ik daarin achterblijven ?

In de dubbele betrekking van leerling en van ambtgenoot, was ik reeds lang aan U verbonden.nbsp;En bij ’t vereenigd streven naar hetzelfde doel, de

vestiging van een toevlugtsoord voor behoeftige oogligcïers. is er wederzijdsch vertrouwen geschonken, en zijnnbsp;er vriendschapsbanden gelegd, door mij als eennbsp;onschatbaar voorregt des levens erkentelijk gewaardeerd.

De leerling sprak, ook uit naam zijner medeleerlingen , een woord tot U uit het hart. De ambtgenoot sloot met warmte zich zijnen ambtgenooten aan. De vriend, zoekende, hoe van zijne bijzonderenbsp;vereering een blijk te geven, — waagde, met bescheidenheid den Avensch te uiten, van aan ’t uitgevennbsp;van eenig geschrift de herinnering te mogen verbinden der_ voor U zoo gedenkwaardige dagen; ennbsp;met blijdschap mogt hij vernemen, «dat dit gaarnenbsp;door ü werd aangenomen.”

Daaraan, hooggeschatte süerman! zij bij deze voldaan. De waarde van den kleinen U toegewijden arbeid is gering, en ik badde gewenscht, hem dennbsp;persoon en der gelegenheid waardiger te zien. Maarnbsp;die bedenking kon mij niet weêrhouden. Ik was

overtuigd ^ dat niet ’t verkregen gewin der wetenschap voor U de maatstaf zoude zijn der achting en erkentelijkheid , van heeler harte U toegedragen, ennbsp;mogt mij vleijen, dat van die gevoelens deze op-dragt een U niet ongevallig blijk zijn zoude.

Moge het velen vergund zijn_, aan Uw voorbeeld lang nog zich te stichten en te sterken ^ en dikwerfnbsp;U te doen gevoelen, hoe - moeten ze U eenmaalnbsp;missen - zij Uwe nagedachtenis hopen in eere tenbsp;houden.

UTKÏCHT,

25 Febr, 1860.

MnteiMng»

Om een voorwerp duidelijk en naauwkeurig te zien, behoort aan twee voorwaarden te worden voldaan. Vooreerst moet een omgekeerd, maar juist en scherp beeld van hetnbsp;voorwerp op de voorvlakte 1) der staafjeslaag van ’t netvliesnbsp;gevormd worden. Ten tweede moet de plaatselijke verandering, hier opgewekt, op de vezelen der gezigtszenuw wordennbsp;overgebragt, aan de hersenen medegedeeld en, weder in omgekeerde rigting, naar buiten geprojiciëerd worden.

Door deze dubbele omkeering beantwoordt het geproji-ciëerde beeld aan het voorwerp, en wij zeggen daarom, dat wij het voorwerp zien, hoewel eigenlijk slechts ’t geproji-ciëerde netvliesbeeld ons als voor de oogen staat.

1) Ten onregte heeft men de accoramodatie-lijn van czeemak met de lengte der staafjes in verband gebragt, daarbij' uitgaande van de vooronderstelling,nbsp;dat het vereenigingspunt der stralen slechts in de staafjeslaag, hetzij aan denbsp;voor-, hetzij aan de achtervlaktc, behoeft te vallen, om de accommodatie vol-komen te doen zijn. Men heeft, bij het uiten dier meening, voorbijgezien, datnbsp;de stralen, die éénmaal in een staafje getreden zijn, wegens de totale reflexienbsp;op de wanden, het niet meer verlaten kunnen, en dat het er dus bepaaldelijknbsp;op aan komt, welke stralen in de voorvlakte der staafjes intreden.

1-Z

Elke stoornis van het zien hangt af van eene stoornis in één dezer beide voorwaarden, of in beide tegelijk. Is denbsp;projectie naar buiten gestoord, door anomaliën in ’t netvlies,nbsp;in de gezigtszenuw of in de hersenen, dan behoort de aandoening tot het gebied der amblyopie of amaurosis. Wordtnbsp;er geen beeld gevormd, of is het beeld door diffusie vannbsp;licht in het oog beneveld, dan liggen verduisteringen op dennbsp;weg der lichtstralen door het oog ten gronde. Eindelijk,nbsp;wanneer van voorwerpen, op de gewone afstanden van duidelijk zien geplaatst, het beeld niet op de staafjeslaag gevormd wordt, of zelfs, door afwijking in de kromming dernbsp;oppervlakten, in ’t geheel geen scherp beeld tot stand komt,nbsp;bestaan er anomaliën der refractie of der accommodatie.

De stoornissen in het zien, voor elk oog afzonderlijk, kunnen dus allen tot drie hoofdklassen worden teruggebragt:nbsp;amblyopiën, verduisteringen, anomaliën van breking en accommodatie. Is ’t gezigtsvermogen van een oog belemmerd,nbsp;dan moet noodwendig een dezer drie soorten van stoornissennbsp;aanwezig zijn.

Een blik, met den spiegel in het oog geslagen, overtuigt ons, dat er geene verduistering aanwezig is der lichtbrekende mid-delstoffen. Wanneer nu, ook met behulp van convexe glazen,nbsp;op geen’ afstand hoegenaamd volkomen scherp gezien wordt,nbsp;dan besluiten wij tot amblyopie. Is daarentegen ’t gezigtsvermogen op den eenen of anderen afstand volkomen scherp,nbsp;of kan het althans, door aanwending van een convex glas,nbsp;eene volkomene scherpte bereiken, dan hebben wij te doennbsp;met eene anomalie der refractie of accommodatie, dan zijnnbsp;én verduistering én amblyopie uitgesloten.

Het onderscheid tusschen gebreken der refractie en der accommodatie is uit de woorden zelve gemakkelijk af te leiden. De gebreken der refractie zijn te zoeken in den bouw vannbsp;het oog: in 't normale oog ligt het brandpunt in ’t net-

73

vlies; elke afwijking van die ligging is anomalie der refractie. De stoornissen der accommodatie daarentegen hebben barennbsp;grond in abnormale werking van het inwendig spierstelselnbsp;van ’t oog. Het accommodatie-vermogen, dat is het vermogen tot verandering van het dioptrisch stelsel, ten behoevenbsp;van het zien op verschillende afstanden, hangt van die spierwerking af en wordt door stoornis dier spierwerking belemmerd. — Stoornis der accommodatie gaat al of niet gepaardnbsp;met gebreken der refractie. Waar echter deze bestaan, wordtnbsp;de accommodatie secundair gewijzigd.

In de volgende bladen wordt gehandeld over de afwijkingen der refractie. De wijziging, die de accommodatie daarbij ondergaat, is onverklaarbaar zonder kennis der accommodatienbsp;zelve. In algemeene trekken moge deze daarom hier ternbsp;plaatse worden geschetst.

§ 1. Aceoutntoaalie.

De middelstoffen van het oog vormen een zamengesteld dioptrisch systeem, waarin men den gang der lichtstralennbsp;alléén bij de kennis zijner cardinale punten naauwkeurig ennbsp;gemakkehjk kan nagaan. Tot opheldering evenwel van eennbsp;aantal vragen is het voldoende, het geheele stelsel als éénenbsp;enkele lens, met positief brandpunt, te beschouwen, en denbsp;werking eener zoodanige lens is dan ook volkomen toereikend,nbsp;om zich een denkbeeld te maken van de accommodatie.

Men weet, dat wanneer evenwijdige lichtstralen op eene bolle lens vallen, deze zich op een’ zekeren afstand achternbsp;de lens nagenoeg in één punt vereenigen, het brandpmU genaamd. De afstand tusschen de lens (het optisch middelpuntnbsp;der lens) en het brandpunt wordt de brandpuntsafstand ge-heeten. ^Evenwijdige lichtstralen gaan van oneindig verwijderdenbsp;voorwerpen uit. Van elk punt van een voorwerp, op ein-

74

digen afstand geplaatst, komen stralen, die eene divergerende rigting hebben. Vallen zoodanige stralen op de lens, dannbsp;vereenigen zich die evenzeer nagenoeg in één punt, maarnbsp;dit punt ligt verder achter de lens dan het brandpunt. Zoodanig punt wordt in het algemeen vereenigingspunt geheeten.nbsp;Het brandpunt is het vereenigingspunt voor evenwijdige stralen. — Men begrijpt ligt, dat de stralen dermate divergerend op de lens vallen kunnen, dat zij achter de lens eenenbsp;divergerende rigting behouden. Dit is het geval, wanneernbsp;het punt, waarvan de stralen uitgaan, zich op geringerennbsp;afstand van de lens bevindt, dan de brandpuntsafstand dernbsp;lens bedraagt. Tot opheldering van ’t gewone zien heeft ditnbsp;evenwel geene beteekenis, aangezien voorwerpen altijd vernbsp;genoeg van het oog gehouden worden, om de daarvan uitgaande stralen in het oog, zoo niet tot vereeniging te brengen, althans eene convergerende rigting te doen verkrijgen.

In ’t normale oog ligt het netvlies juist in den brandpuntsafstand van ’t dioptrisch stelsel. Evenwijdige stralen, van oneindig verwijderde voorwerpen afkomstig, komen dus juistnbsp;in het netvlies tot vereeniging: die voorwerpen worden scherpnbsp;waargenomen. Van naderbij gelegene voorwerpen gaan,zoo-als we opmerkten, de stralen divergerend uit, en hun vereenigingspunt ligt in ’t normale oog, bij gevolg, achter hetnbsp;netvlies. En toch is het in staat, ook naderbij gelegenenbsp;voorwerpen scherp te zien. Het heeft dus ’t vermogen, ooknbsp;divergente stralen op het netvlies tot vereeniging te brengen.nbsp;Dit vermogen nu, naar willekeur stralen van verschillendenbsp;rigting op het netvlies tot vereeniging te brengen, is hetnbsp;accommodatie-vermogen van het oog.

Men overtuigt zich gemakkelijk, dat het normale oog een zoodanig vermogen bezit. Dat men voorwerpen op verschillende afstand duidelijk en scherp onderscheiden kan, weetnbsp;een ieder bij ervaring. Men behoeft zich dus slechts te ver-

75

gewissen, dat men verwijderde en nabijgelegene voorwerpen niet te gelijlcer tijd duidelijk onderscheidt, om het bewijs tenbsp;leveren, dat er een accommodatie-vermogen bestaat, metnbsp;andere woorden, dat in het oog eene verandering wordtnbsp;voortgebragt, in verband met den afstand, waarop wij scherpnbsp;zien willen. Het is bijna overbodig, eene bepaalde proefnbsp;ten bewijze daarvan aan de hand te doen. De gewone waarneming kan het overvloedig leeren. Wil men zich intusschennbsp;regt duidelijk overtuigen, zoo make men eene stip op eennbsp;gewoon stuk vensterglas en boude dit nabij het eene oognbsp;(terwijl het andere gesloten is) , zoo evenwel, dat men denbsp;stip nog scherp zien kan, — men zal alsdan de voorwerpen,nbsp;op zekeren afstand aan de andere zijde van het glas geplaatst,nbsp;zonder scherpe omtrekken waarnemen. Willekeurig evenwelnbsp;kan men onmiddellijk daarop, in de rigting der stip, de verwijderde voorwerpen aan gene zijde van het glas duidelijknbsp;zien, en nu vertoont de stip zich als eene grootere diffusenbsp;vlek. Er had dus in het oog eene verandering plaats. Wijnbsp;zijn ons daarvan ook duidelijk bewust. Toen w'ij de verwijderde voorwerpen door het glas heenzagen, was het oog in-gerigt voor nagenoeg evenwijdige stralen: de van de stipnbsp;uitgaande divergerende stralen hadden daarom hun vereeni-gingspunt eerst achter het netvlies. Toen de stip scherp gezien werd, bestond er accommodatie voor de daarvan uitgaande divergente stralen, en de nagenoeg evenwijdige, vannbsp;de verwijderde voorwerpen afkomstig, hadden zich reeds ver-eenigd vóór het netvlies en in hun vereenigingspunt zichnbsp;overkruist. Bij vereeniging, hetzij vóór hetzij achter ’t netvlies, vormden de van elk afzonderlijk punt uitgegane stralennbsp;eene ronde vlek op het netvlies, in plaats van een punt. Denbsp;doorsnede dier stralen heeft, namelijk, den vorm der pupil,nbsp;en, zijn de stralen van den kegel nog niet tot vereenigingnbsp;gekomen of hebben zij zich reeds overkruist, dan vormen zij

70

op het netvlies een vlekje van den vorm der pupil. Al de vlekjes, die de verschillende punten van het voorwerp in hetnbsp;netvliesbeeld vertegenwoordigen, zijn nu als zoovele uitgeveegde , elkander bedekkende punten van een scherp beeld,nbsp;en men begrijpt ligt, dat het netvliesbeeld daarbij zijne scherpenbsp;omtrekken missen moet en op de oppervlakte ook diffuus is.nbsp;Zoo als het netvliesbeeld is, is het geprojiciëerde beeld, ennbsp;daarom zegt men, dat men het voorwerp diffuus ziet. Zoodanig vertoonen zich alle voorwerpen, waarvoor het oog nietnbsp;geaccommodeerd is.

Dat in het oog, bij ’t accommoderen, eene verandering wordt voortgebragt, is door het vorenstaande reeds bovennbsp;twijfel verheven. De vraag is nu, waarin die veranderingnbsp;bestaat. Sedert kepler het eerst hare beantwoording beproefde, hield voortdurend die vraag physici en physiolo-gen in spanning. Alle denkbare hypothesen zijn geopperd.nbsp;Verschuiving der lens, verlenging der gezigtsas, vernaau-wing der pupil, vormverandering ook der lens werden beurtelings ter verklaring te baat genomen, en die zich doornbsp;geen der hypothesen bevredigd achtten waren soms vermetelnbsp;genoeg, het accommodatie-vermogen kortweg te loochenen.nbsp;De oogspiegel, die ons in staat stelt, de diffusiebeelden vannbsp;voorwerpen, waarvoor het oog niet geaccommodeerd is, innbsp;den fundus oculi te zien, bragt deze laatsten wel voor goednbsp;tot zwijgen.

Het ligt buiten mijn plan, de lange reeks van onjuiste voorstellingen pp nieuw aan eene kritiek te onderwerpen. Iknbsp;schrijf geene geschiedenis der dwalingen. Wij Aveten thans,nbsp;welke verandering het dioptrisch stelsel bij de accommodatienbsp;ondergaat, en de oorsprong van die kennis alléén moge hiernbsp;in algemeene trekken geschetst worden. Die verandering bestaat in eene vormverandering der lens: hare voorvlakte wordtnbsp;boller en nadert tot het hoornvlies.

77

Reeds vdór bijna 60 jaren had thomas young 1) de overtuiging, dat het accommodatie-vermogen op eene vormverandering der lens berust. Niet slechts bij uitsluiting van andere hypothesen was hij tot deze voorstelling geraakt; hij voerdenbsp;gronden aan, die hij regt had, voor positieve bewijzen tenbsp;houden. Als hypothese was de voorstelling reeds ouder; maarnbsp;vóór YOUNG kon zij voor weinig meer dan eene losse bewering gelden, waaraan geen waarde te hechten was. De bewijskracht der proeven van young werd intusschen niet begrepen, en zijne leer vond naauwelijks eene plaats in denbsp;lange rij van onjuiste meeningen en gewaagde voorstellingen,nbsp;die telkens op nieuw werden ter sprake gebragt. Eerst nadatnbsp;regtstreeksche, voor ieders waarneming en begrip toegankelijke bewijzen door anderen geleverd waren, heeft helmholtz 2)nbsp;het geniale onderzoek van thomas young geheel regt doennbsp;wedervaren. Die regtstreeksche bewijzen zijn voor weinigenbsp;jaren geleverd, en onzen landgenoot chamer 3), te vroeg dernbsp;wetenschap ontrukt, komt daarbij de hoogste eere toe.

Een tal van jaren waren de reflexiebeelden van de voor- en achtervlakte der lens algemeen bekend, purkinje had ze ontdekt (1823) en sanson had ze dienstbaar gemaakt aan de herkenning van cataract (1837J. Zoo er nog eenige twijfel overgebleven ware omtrent den oorsprong der beide reflexie-beeldeu,nbsp;achter dat van ’t hoornvlies in het oog waar te nemen, die twijfelnbsp;werd door de proeven van meyer 4) uit den weg geruimd.nbsp;Voor de herkenning van cataract verloren zij hunne waarde.

1) nbsp;nbsp;nbsp;PMlo!,ophical Transaction, 1801, T. XCII, p. 23. Coui. Misceltaneousnbsp;Works of the late IH. ïouNG , edited by GEOiiGt peacock, T. I, p. 12.nbsp;London 1855.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Allgemeine Encydopaedie der Physik , herausgegebea von G. kaesien.nbsp;Erste Lieferung, B. I, S. 112 u. f.

3; Het accommodatie-vermogen, physiohgisch toegelicht. Haarlem 1853.

4) Zeitschri/t ƒ ration. Mediziu, B. V, S. 262. nbsp;nbsp;nbsp;1846.

78

toen meer afdoeude middelen tot herkenning VA'erden aan de hand gedaan. Maar zij waren het, die een onbedriegelijknbsp;antwoord konden geven op de vraag, of de lens bij de accommodatie eenige verandering ondergaat, hetzij in vorm,nbsp;hetzij in ligging.

MAXiMiLiAAN LANGENBECK 1) is de eerste, die op het denkbeeld kwam, met het oog op deze gewigtige vraag, de reflexie-beeldjes der lens te raadplegen. Hij onderzocht zenbsp;echter slechts met het bloote oog, daarbij onder zeer on-gunstigen hoek, schier alléén ten opzigte hunner diepte-ligging in ’t oog, en sprak desniettemin het voornaamstenbsp;feit uit, dat nl. bij accommodatie voor de nabijheid de voorvlakte der lens boller wordt. Die uitspraak evenwel troknbsp;naauwelijks de aandacht tot zich. Door een enkelen wenk,nbsp;na eene eerste door mij 2) gedane proeve, daartoe opgewekt, nam cramer 3) het vraagstuk op, begreep er hetnbsp;volle gewigt van, bragt het tot oplossing en stelde zijnenbsp;uitkomst zoodanig in het licht, dat de overtuiging der juistheid binnen korten tijd overal was doorgedrongen.

Ik merkte boven op, dat men uit de reflexie-beelden der lens zoowel de kromming als de ligging der lensoppervlakten kan leeren kennen. Beide dan ook had cramer uitnbsp;zijne onderzoekingen reeds afgeleid. Men weet, dat bollenbsp;spiegels een verkleind beeld achter, holle spiegels vóór denbsp;spiegelende vlakte doen verschijnen, en dat die beeldennbsp;des te kleiner zijn, hoe kleiner de radius van kromming is.nbsp;De voorvlakte der lens is een bolle spiegel; de achtervlakte,nbsp;of liever de daaraan beantwoordende voorvlakte van ’t glas-vocht, stelt een’ hollen spiegel daar. De reflexie-beelden

1) Klinische Beitraye' aus dem Geblete der Chirurgie u. Ophthalmologie. Göttiiigeu 1849.

2J Nederl. Lancet, 2e Sér., D, V, bl. 135 en 147.

3) 1. c.

79

zijn zwak verliclit, omdat, bij ’t gering verscliil in licbtbre-kihg tusscben de vochten van het oog en de lens, de re-flexie niet aanzienlijk is. Zij zijn evenwel duidelijk waar te nemen, wanneer men ter zijde van het oog eene helderenbsp;vlam houdt en nu van de andere zijde in het oog ziet. crameenbsp;beschouwde ze aldus bij eene 10- of 20-malige vergrooting.nbsp;Hij overtuigde zich alzoo, dat het beeld, door de voorvlaktenbsp;der lens teruggekaatst, bij accommodatie voor de nabijheidnbsp;kleiner wordt, en hij besloot daaruit teregt, dat de voorvlakte der lens in bolheid toeneemt, dat de radius der kromming zich verkleint. Later heeft helmholtz 1), die, onafhankelijk van CEAMEE, den wmren grond der accommodatienbsp;ontdekt had 2), aangetoond, dat daarbij ook het omgekeerdenbsp;kleine beeldje, door terugkaatsing op de glasvochtopper.nbsp;vlakte gevormd, een weinig in omvang afneemt, en dat dusnbsp;ook de achtervlakte der lens eene, hoezeer hoogst geringe,nbsp;toeneming van bolheid ondergaat.

Wat de ligging aangaat van de krommingsvlakken der lens, deze worden bepaald uit de plaats, waar men de reflexie-beelden waarneemt. Bevindt zich de vlam aan de regterzijdenbsp;der gezigtsas van ’t waargenomen oog, zoodat de stralen ondernbsp;een hoek van 30° of 35° met de gezigtsas in het oog vallen, ennbsp;ziet de waarnemer aan de linkerzijde, insgelijks onder een hoeknbsp;van 30° of 35° met de gezigtsas, in het oog, dan vertoonen zichnbsp;de drie beeldjes naast elkander in ’t pupilvlak, het hoornvliesbeeld ter regterzijde, het door de achtervlakte der lens teruggekaatste ter linkerzijde en het door de voorvlakte teruggekaatste ongeveer in ’t midden. Bij accommodatie nu voornbsp;de nabijheid, nadert het middelste beeldje tot het hoornvlies-

1) nbsp;nbsp;nbsp;Arch, f Ophthalmologic, herausgcgeben von abti, , dondkus u. vonnbsp;GKAErE, B. I, Abth. 2, S. 1.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Monatsberichtc der Alcademie zu Berlin, Febr, 18b3, S. 137.

80

beeldje, en cramer besloot daaruit met het volste regt, dat de boller gewordene voorvlakte der lens nu ook digter komtnbsp;te liggen bij het hoornvlies. Men ziet, wel is waar, ditnbsp;tweede beeldje niet in de.rigting, waarin de stralen, in de asnbsp;van het oog, door de voorvlakte der lens worden teruggekaatst,nbsp;want, aan de voorvlakte van het hoornvlies gekomen, worden zij zoodanig gebroken, dat zij uit een nader bij het hoornvlies gelegen punt afkomstig schijnen; maar aangezien hetnbsp;hoornvlies zijne kromming niet verandert, zoo geeft genoemdenbsp;verschuiving toch met zekerheid te kennen, dat de voorvlaktenbsp;der lens tot het hoornvlies genaderd is. Slechts bij waarneming onder zeer kleinen hoek zou desaangaande twijfel kunnennbsp;ontstaan, omdat de gezigtslijn niet juist door den top vannbsp;kromming der cornea gaat en dus niet met de gczigtsas za-menvalt. — Het achterste beeldje zag cramer niet verschuiven. Hij besloot daaruit, dat die vlakte niet van plaatsnbsp;verandert. Daartoe had hij, zooals de mathemathische analysenbsp;van HELMHOLTZ bcwijst, ook genoegzaam het regt. Hij besloot echter ook, dat hare kromming onveranderd blijft. Ditnbsp;had alleen het meten van de grootte van het beeldje kunnennbsp;leeren. Dat het eenigzins kleiner wordt, heeft later, zooalsnbsp;wij zagen, helmholtz gevonden. Deze nam daarentegen evenmin als CRAMER, eenige merkbare verschuiving waar. Ik hebnbsp;mij veel moeite gegeven, om- hieromtrent zekerheid te verkrijgen. Niet zelden nam ik eene geringe verschuiving waar,nbsp;bij sommigen evenw'el met toenadering tot, bij anderen, metnbsp;verwijdering van het hoornvliesbeeldje. Ziet men naauwkeurignbsp;toe, dat de gezigtslijn bij verandering der accommodatie nietnbsp;van rigting verandert, dan blijft de verschuiving geheel uit,nbsp;of is althans schier onmerkbaar. Bij deze waarnemingen bediende ik mij van een werktuig, door mij als phacoichs-coop beschreven, zijnde eene wijziging van het door cramer gebezigde, door hem opJitJiahnoscoop genoemd, - - een

81

naam, die tegenwoordig algemeen en met meer regt aan den oogspiegel wordt toegekend. — Uit een en ander volgt,nbsp;dat de achtervlakte der lens, hoezeer bij accommodatienbsp;voor de nabijheid een weinig boller wordende, genoegzaamnbsp;op gelijken afstand blijft van het hoornvlies. Men zounbsp;kunnen twijfelen, of men tot dergelijk besluit geregtigd zij.nbsp;Men ziet, namelijk, dit beeldje ook geenszins in de rigtingnbsp;van het midden der reflecterende oppervlakte; de stralen wijken in de lens zelve, verder aan hare voorvlakte en, eindelijk, waar zij uit het hoornvlies in de lucht treden, vannbsp;hunne primitieve rigting af, en de afwijking in de lens ennbsp;aan hare oppervlakte moet door de vormverandering der lensnbsp;bij de accommodatie eene wijziging ondergaan. Uit de ma-themathische analyse van iielmholtz 1), hoezeer die onvolkomen blijven moest, blijkt evenwel met zekerheid, dat denbsp;lens geen’ merkbaren invloed heeft op de plaats, waar hetnbsp;reflexie-beeldje der glasvochtoppervlakte gezien wórdt, ennbsp;dat, bij gevmlg, de vormverandering der lens ook wel geenenbsp;schijnbare verplaatsing van ’t reflexie-beeldje kan te weegnbsp;brengen.

De in het dioptrisch stelsel bij accommodatie in de nabijheid w'aargenomen veranderingen bestaan dus daarin: 1°. dat de voorvlakte der lens boller wordt en tot het hoornvliesnbsp;nadert, beide in aanzienlijke mate; 2°. dat de achtervlaktenbsp;der lens een w'einig boller rvordt en desniettegenstaande opnbsp;genoegzaam gelijken afstand van ’t hoornvlies verwijderd blijft.nbsp;Daaruit volgt nu, 3”. dat de aequator der lens genoegzaamnbsp;in ’tzelfde vlak blijft.

Zoodra de verandering, die het dioptrisch stelsel bij de accommodatie ondergaat, was bekend geworden, kon, met hoop op een’ goeden uitslag, het mechanisme worden onderzocht.

1) AUgcm. Encgclop, der PhgsHc, Lief., S. 144.

8;2

waardoor die verandering tot stand komt. cramkr 1) meende den grond gevonden te hebben in de gelijktijdige werking vannbsp;de kringswijze en straalswijze vezelen der iris, waarvan hetnbsp;thans wel bewezen is, dat zij voor het mechanisme der accommodatie weinig of niets vermag. Ik zelf trachtte haar hoofdzakelijk door werking van den musculus Brückianus, in verband metnbsp;de spiervezelen der iris, te verklaren 2). helmholtz 3) steldenbsp;zich voor, dat de spanning der zonula Zinnii de lens vlakker deed zijn, en dat door zamentrekking van den m. Brückianus de zonula Zinnii verslapt werd. heinrich Müller 4)nbsp;verdeelde den m. Brückianus in twee deelen, en schreef aannbsp;de binnenste meer kringswijs verloopende vezelen eene eigenenbsp;rol bij het mechanisme der accommodatie toe. mannhardt beriep zich vooral op een verschil 5) van drukking van glas-vocht en waterachtig vocht, door de werking van den m.nbsp;Brückianus te weeg gebragt. En vele anderen gaven voorstellingen aan de hand, meer of minder van de bovenstaandenbsp;afwijkende. Het zou een ondankbare arbeid zijn, allen hiernbsp;op te sommen en te analyseren, of bij de anatomische bijzonderheden, die van verschillende zijden werden medegedeeld, maar zeker nog geenszins als afgesloten te beschouwennbsp;zijn, langeren tijd stil te staan. Zooveel schijnt mij zeker^nbsp;dat het mechanisme der accommodatie nog niet volkomen isnbsp;in ’t licht gesteld, dat niet ééne voorstelling nog met afdoende bewijzen is gestaafd. Terwijl ik alzoo erkennen moet,nbsp;dat de oorspronkelijk door mij gegevene verklaring onvoldoende is, acht ik het ongeraden, zoo niet ongepast, eene

]) 1. c, p. 93 seqq.

2) nbsp;nbsp;nbsp;^ed. Lancet, 8e Sér., D. Ill, bl. 233.

3) nbsp;nbsp;nbsp;Arch. f. Ophth., B. I, 2“ Abth., S. 1 a. f.

4) nbsp;nbsp;nbsp;Arch.f. Ophth., B. 111, Abth. ), S, 1.

5) nbsp;nbsp;nbsp;Arch. f. Ophth , B. IV, Abth. 1. S. 269.

88

gewijzigde voorstelling uit te spreken, zoo lang die al weder niet meer dan hypothese zou kunnen zijn: ik wensch mijnbsp;daarvan dus te onthouden. Zooveel staat intusschen vast,nbsp;dat de uitwendige oogspieren niet regtstreeks bij ’t mechanisme der accommodatie betrokken zijn, en dat, bij gevolg,nbsp;de verklaring moet gezocht worden in de werking der inwendige spieren van het oog. Voor hetgeen omtrent denbsp;anomalien der refractie in de volgende §§ zal worden medegedeeld is dit resultaat voldoende.

Bij al de onderzoekingen, die omtrent den grond en het mechanisme der accommodatie waren in het werk gesteld, hadnbsp;men er niet aan gedacht, de accommodatie-breedte te bepalen en voor die accommodatie-breedte eene formule te geven. Be behoefte daaraan deed zich bij den oogarts schiernbsp;meer nog gevoelen dan bij den physioloog. Ik heb getrachtnbsp;daarin te voorzien. Op verschillende wijzen, hier niet nadernbsp;te ontwikkelen, kan men ’t digste en ’t verste punt, waarvoor een oog accommoderen kan, met naauwkeurigheid bepalen. Kent men de afstanden dier beide punten van het oog,nbsp;dan is de breedte der accommodatie gegeven. Men kan zich,nbsp;namelijk, voorstellen, dat het oog, voor het verste punt geaccommodeerd, zich, bij het accommoderen voor de nabijheid, eene positieve lens toevoegt, en de sterkte dier positieve lens is de maatstaf der accommodatie-breedte. Zij denbsp;afstand van het verste punt r, de afstand van het digstenbsp;punt p 1), dan is

1) Zijn r en p tamelijk groot, zoo geeft hot gecne noemenswaardige fout wanneer wij de afstanden ran digtste en verste punt bepalen tot aan hetnbsp;hoornvlies en alhier eene oneindig dunne lens van a brandpuntsafstand onsnbsp;geplaatst denken, die de van p uitgaande stralen eene rigtiug geeft, alsof zenbsp;van r uitgegaan wareu en dus de accommodalic-breedte vertegenwoordigt. Liggen evenwel gezegde punten zeer nabij het oog, dan moet mcu zich de lensnbsp;denken, in 't voorste knooppunt geplaatst te zijn, in welk geval de optische

84

p r a

Zooals gemakkelijk te begrijpen is, is a de brandpuntsafstand der lens, die aan de stralen, uit p komende, eene rigtingnbsp;geeft, alsof zij uit r kwamen, en gene stralen dus op het netvlies zal doen vereenigen, als deze zonder medewerking diernbsp;lens er zouden tot vereeniging komen.

a p Tf

is, bij gevolg, de ware uitdrukking voor de accommodatie-breedte. Bij eene vroegere gelegenheid werd dit uitvoerig door mij betoogd 1). Ik behoef daarbij dus ter dezer plaatsenbsp;niet te verwijlen. Een paar voorbeelden mogen genoegnbsp;zijn. Zij de afstand van bet digste punt ^ =: 4 Parijscbenbsp;duim 2), die van het verste punt r= 12 duim, dan is denbsp;accommodatie-breedte

1 1 1

4 nbsp;nbsp;nbsp;12

constanten van het dioptrisch stelsel gelijk blijven en slechts het achterste brandpunt verandert, zoo als bij accommodatie voor de nabijheid ook nagenoegnbsp;het geval is. Men kan, uel is waar, geene lens in het voorste knooppuntnbsp;(bijna 7 millimeters achter het hoornvlies) plaatsen, die door lucht zou omgeven zijn. Dit is dus eene fictie, maar het komt hier ook wezenlijk slechts opnbsp;eene mathemathische fictie aan. Immers het oog zou een’ geheel anderen vormnbsp;kunnen hebben, zonder dat de optische constanten veranderden en daarbij konnbsp;de mogelijkheid, eene zoodanige lens in het voorste knooppunt in te schuiven, gegeven zijn. Men kan dus r enbepalen als de afstanden van de beidenbsp;uiterste punten van duidelijk zien tot aan het voorste knooppunt, d. i. ongeveer 7 millimeters achter het hoornvlies. Elders hoop ik de gronden voornbsp;deze handelwijze, waartoe ik, na met helmiioltz hierover gehandeld te hebben, gekomen ben, nader te ontwikkelen.

1) nbsp;nbsp;nbsp;Tijdschrift der Maatschappij voor Geneesh. Jaarg. 1858, bl. 465.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Parijscbe duimen werden overal als eenheid door mij aangenomen,nbsp;omdat de brandpuntsafstanden der brilglazen in Parijsche duimen bepaald zijn.

85

Ligt het verste punt op oneindig, het digtste punt op 3 duim, dan is de accommodatie-breedte

1_

'3

In ’t eerste voorbeeld wordt de accommodatie-breedte dus vertegenwoordigd door eene lens van 6, in ’t laatste doornbsp;eene lens van 3 duim brandpuntsafstand.

De accommodatie-breedten kan men grapbisch in dier voege uitdrukken, dat de lengten der lijnen de accommodatie-breedten vertegenwoordigen, en het begin en het einde der lijnennbsp;ons bet digste en ’t verste punt van duidelijk zien doennbsp;kennen. Plaat I stelt dit in bet licht. De cijfers, boven denbsp;tabel geplaatst, vertegenwoordigen de afstanden (in Par.nbsp;duimen), waarvan de stralen uitgaan, die, wanneer zij betnbsp;oog treffen, op bet netvlies tot vereeniging komen. Van 2nbsp;tot oo zijn bet ware afstandspunten en alzoo divergente stralen; X beteekent den oneindigen afstand, waarvan evenwijdige stralen uitgaan. Van co tot 3 zijn bet geene ware puntennbsp;meer; zij hebben betrekking tot convergerende stralen en denbsp;getallen vertegenwoordigen de afstanden van het vereenigings-punt dezer stralen achter bet voorste knooppunt van betnbsp;oog, — eene convergentie, die gevorderd wordt, om ze opnbsp;het netvlies tot vereeniging te brengen.

De afstand tusschen twee verticale lijnen beantwoordt aan

= (1 : 2| - 1 : 2|) = (1 : 2| - 1 : 3) nbsp;nbsp;nbsp;(1 : 3 - 1 : 33)

= (1 : 33 — 1 : 4) = (1 : 4. _ 1 ; 44) ~ (1 ; 4* — 1.. 6) = (1 ; 6 — 1 : 8) r= (1 : 8 - 1 : 12) — (1 : 12 — 1 : 24) = (1:

24 — 1: )j alles nbsp;nbsp;nbsp;De dwarse lijnen, die het accommodatie-gebied voorstellen, wijzen dus niet slechts de grenspun-

86

ten der accommodatie aan (in de cijfers, die aan ’t begin en ’t einde der lijnen beantwoorden), maar hare lengten zijn ooknbsp;aan ’t accommodatie-gebied geëvenredigd en dus onderlingnbsp;vergelijkbaar. Dat zoodanige graphische voorstelling voor denbsp;praktijk zeer voldoet, ook de beteekenis der verschillendenbsp;afstanden, waarvoor wordt geaccommodeerd, duidelijk in ’tnbsp;licht stelt en tot onderlinge vergelijking van een aantal naarnbsp;een bepaald beginsel gerangschikte gevallen zeer doeltreffendnbsp;is, behoeft wel geen nader betoog.

§ Begrip en verdeeMing van de gehretten van refractiem

Tot het ideaal van het oog behoort, dat het verste punt op oneindigen afstand ligt, dat is, dat het oog, bij accommodatie voor zijn verste punt, evenwijdige stralen juist opnbsp;de staafjeslaag van het netvlies tot vereeniging brengt.

Betrekkelijk weinige oogen beantwoorden volkomen aan dit ideaal. Zeer dikwijls wmrden, bij accommodatie voor hetnbsp;verste punt, evenwijdige stralen reeds vóór het netvlies totnbsp;vereeniging gebragt, en kunnen dus slechts op eindigen afstand geplaatste voorwerpen, waarvan de stralen het oog innbsp;divergerende rigting treffen , een scherp beeld op het netvliesnbsp;vormen. Niet zelden ook vinden, bij volkomen ontspanningnbsp;van den accommodatie-toestel, evenwijdige stralen eerst achter de staafjeslaag van het netvlies hun vereenigingspunt,nbsp;zoodat de stralen convergerend op het oog moeten vallen,nbsp;om daarbij een scherp beeld op het netvlies te vormen.

De eerste toestand wordt myopie genoemd; den laatsten meen ik met den naam van hypermetropie te mogen bestempelen.

Naar het verste punt van duidelijk zien kunnen dus alle oogen in 3 klassen worden onderscheiden: in normale, daarbij

87

ingerigt voor evenwijdige, myopische, voor divergente, hyper-metropische, voor convergente stralen. Bij deze onderscheiding zijn de grenzen tusschen de drie klassen volkomen scherp bepaald. Zij zijn door een keerpunt in de rigtingnbsp;der stralen, waarvoor het oog accommoderen kan, onmiddellijk gegeven. Zij hebben daarenboven betrekking tot betnbsp;oog in den toestand van rust en ontspanning, dat is uitsluitend tot den anatomischen bouw van bet oog. Zij worden enkel bepaald door de ligging van bet netvlies, in betrekking tot den vorm en het liehtbrekend vermogen van hetnbsp;dioptriscb stelsel.

Eene onderscheiding der oogen naar het naaste punt van duidelijk zien mist deze voordeelen ten eenenmale. Allenbsp;grenzen moeten daarbij willekeurig gekozen worden; noch innbsp;het oog zelf, noch in de rigting der lichtstralen is een logische grond voor verdeeling te vinden, en, behalve de bovennbsp;genoemde anatomische factoren, moet nog een derde phj'sio-logische factor worden te baat genomen, en wel de veranderlijke kracht van het accommodatie-vermogen.

Trouwens, noch de wetenschap noch de praktijk heeft behoefte aan eene onderscheiding naar den afstand, waaropnbsp;het naaste punt van het oog verwijderd is. Wanneer hetnbsp;verste punt gegeven is, behoeft slechts de veranderlijke factor , de accommodatie-breedte, nog te worden toegevoegd,nbsp;om over het geheele accommodatie-gebied te kunnen oor-deelen.

In het algemeen heeft men de noodzakelijkheid, den afstand van het verste punt aan de hoofdonderscheiding der refractie-gebreken ten grondslag te leggen, niet ingezien. Ditnbsp;was voornamelijk daaraan toe te schrijven, dat men minder acht gaf op de grenzen der accommodatie, dan wel opnbsp;een’ zoogenoemden afstand van duidelijk zien, die, zooalsnbsp;wij opmerkten, geene bepaalde hoegrootheid is, wijl hij naar

6

88

willekeur op elk punt der accommodatie-breedte kan gebragt worden. Zoo kwam men er intusschen toe, myopie en pres-byopie lijnregt tegenover elkander te plaatsen, — ze, in betrekking tot bet normale oog, als afwijkingen te beschouwen,nbsp;geheel overeenkomstig in aard, maar slechts tegengesteld innbsp;rigting.

Schijnbaar geschiedde dit met het volste regt. Bij de myopie toch kunnen alléén nabijgelegene, — bij de pres-byopie (in de daaraan gehechte beteekenis) alléén verwijderdenbsp;voorwerpen scherp gezien worden. Bij de myopie was „denbsp;afstand van duidelijk zien” te nabij het oog gelegen, — bijnbsp;de presbyopie daarentegen te veel daarvan verwijderd. Mennbsp;moest dus, terwijl men geene andere afwijkingen kende, zichnbsp;gedrongen voelen, ze aan elkander over te stellen.

Bij nadere beschouwing blijkt intusschen, dat die tegenstelling onlogisch is. Zoowel uit het anatomisch als uit het physiologisch oogpunt behooren myopie en presbyopie totnbsp;zeer verschillende categoriën. De myopie is gegrond op een’nbsp;abnormalen bouw van het oog; de presbyopie is een normalenbsp;toestand, op hoogeren leeftijd noodzakelijk aan ’t goedgevormde oog eigen. Bij de myopie heeft het accommodatie-ver-mogen de normale breedte; presbyopie is juist gegrond opnbsp;vermindering der accommodatie-breedte. Myopie, eindelijk,nbsp;berust op eene abnormale ligging van het verste punt vannbsp;duidelijk zien; presbyopie daarentegen op eene veranderdenbsp;ligging van het naaste punt. Hoe weinig myopie tegengesteldnbsp;is aan presbyopie, blijkt voorts overtuigend daaruit, dat hetzelfde oog, w'anneer het, bij vermindering der accommodatie-breedte, slechts op den afstand van bijv. 20 tot 14 duimnbsp;scherp zien kan, te gelijker tijd myopisch en presbyopischnbsp;immers het verste punt is daarbij op te geringen, het

89

men, toen men den toestand leerde ondersclieiden, dien wij hypermetropie genoemd hebben, en dezen met den naamnbsp;van hyperpreslyopie bestempelde, alsof hij op een’ hoogerennbsp;graad van presbyopie gegrond ware. Overweegt men, datnbsp;het oog dikwijls „hyperpresbyopisch” is, zonder in ’t minstnbsp;aan presbyopie te lijden, dat, verder, presbyopie op vermindering van ’t accommodatie-vermogen berust, ’t welknbsp;bij „hyperpresbyopie” in zijne volle kracht kan aanwezignbsp;zijn, dan komt men tot het beslu.it, dat presbyopie en „hyperpresbyopie” in den grond niets met elkander gemeennbsp;hebben.

Ik kom dus terug op de bovengemaakte hoofdonderscheiding der refractie-anomaliën in myopie en hypermetropie. Hare onderlinge tegenstelling, met volstrekte wederkeerige uitsluiting, kan in weinige woorden worden uitgedrukt: in dennbsp;toestand van rust valt het achterste brandpunt van hetnbsp;dioptrische stelsel bij myopie vóór, bij hypermetropie achternbsp;de staafjeslaag van het netvlies, terwijl in ’t .normale oognbsp;dit brandpunt juist in ’t netvlies gelegen is.

§ 8. Myopie,

Myopie bestaat in zeer verschillènden graad. Die graad wordt, zooals ik vroeger heb medegedeeld, gemakkelijk onderscheiden door de formule ^ 1). Geringe graden van myo-

T

pie komen veel menigvuldiger voor dan men doorgaans vermoedt. Vele personen, die verklaren op grooten afstand volkomen scherp te zien, bemerken, tot hunne verwondering.

1) r beteekeat dea afstand van ’t verste punt. Door 1 : r kan men dus, zoo als ik vroeger aantoonde, den graad der myopie uitdrukken. Immers bijnbsp;de myopie is de breekkraclit van het oog boven bet normale, eu wat zij boven ’t normale is staat juist gelijk met eene leus van /¦ duim brandpuntsafstand.

*

90

dat met glazen van - nbsp;nbsp;nbsp;gt; “ tV gt; soms met nog sterker

negative glazen 1), verwijderde voorwerpen veel in duidelijkheid winnen. Zij zijn myopen in geringen graad.

Geheel ten onregte heeft men van de ligte myopen eene afzonderlijke klasse gemaakt. Bij ’t begrip, dat men zichnbsp;van myopie gevormd had, stond men verlegen met die gevallen, waarbij duidelijk gezien werd op een’ afstand vannbsp;2, 3 en 4 voet, en desniettegenstaande op den afstand vannbsp;15 — 20 voet letters van één duim grootte niet meer gemakkelijk werden onderscheiden. Men zag niet in, dat mennbsp;daarbij met geringe graden van myopie te doen had, metnbsp;graden vannbsp;nbsp;nbsp;nbsp;waarbij het verste pant ongeveer

op 24, op 36, op 48 duim van het oog lag. Op den afstand van 15 voet zijn alsdan de verstrooijingcirkels reeds vrij belangrijk, wanneer althans de pupil tamelijk wijd is.

De verwarring, door eene onjuiste opvatting dezer gevallen te weeg gebragt, is ongeloofelijk groot. Dr. keest trof ondernbsp;de jonge lieden, die zich als kweekelingen aan ’s Eijks Kweekschool voor Militaire Geneeskundigen te Utrecht aanmeldden,nbsp;sommigen aan, die op een’ afstand van 15 tot 20 duim een’nbsp;gewonen druk vlug lazen, en desniettemin, op een’ afstandnbsp;van 12 tot 20 voet, letters van 3 tot 4 duim grootte nietnbsp;konden onderscheiden. Hij schreef er over aan cünier, ennbsp;eindigde met de vraag, of deze toestand niet eene soort vannbsp;myopie was, hoezeer daarvan in de verschillende werken overnbsp;oogziekten, onder het hoofdstuk myopie, geene melding werdnbsp;gemaakt, cunier deelde dit schrijven mede aan sichel 2),nbsp;en deze beantwoordde met ’t volste regt de vraag van dennbsp;lieer kerst in bevestigenden zin. Evenwel, zoo als uit de

1) nbsp;nbsp;nbsp;Glazen van -nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;‘ beteekenen, naar den door mij voorgestel-

den vorm van uitdrukking, glazen van 60, van 40, van x duim negatieven brand puntsafslaiid.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Logons cliniques sur les lunettes, etc. Bruxelles 184S, p. 99.

9i

breedvoerige redenering blijkt, is het sichel niet quot;klaar geworden, dat men daarbij eenvoudig met zoodanigen graad van myopie te doen had, waarbij het verste punt van duidelijknbsp;zien op 15 a 20 duim lag.

•Eenige jaren later handelt, naar aanleiding daarvan, fron-MÜLLER over „eine Varietat der Kurzsichtigkeit”, en geeft hieraan den naam van „myopia in distans.quot; sichel ennbsp;KERST, zegt hij, leidden het eerst hierop de aandacht. In-tusschen beschrijft fronmüller 1), als voorbeeld zijner myopia in distans, een geval van hypermetropie, ¦— zoo als blijktnbsp;uit de omstandigheid, dat met een convex glas op afstandnbsp;duidelijk en gemakkelijk gezien werd, terwijl concave glazennbsp;het zien op eiken afstand onduidelijker maakten, fronmüllernbsp;heeft dus een’ matigen graad van hypermetropie, waarbij opnbsp;een’ afstand van 10quot; een gewone druk nog kon gelezen worden (’t geen niet zeldzaam is), met de gevallen van ligtenbsp;myopie, waarop kerst had oplettend gemaakt, verward, ennbsp;daaraan den naam van myopia in distans gegeven. Desniettemin gebruikte later nu ook eerst zelf de benaming vannbsp;myopia in distans voor geringe graden van myopie.

Eindelijk, v. graefe 2) destijds, zoo als hij erkent, niet wetende, waar en door wien deze benaming in de wetenschapnbsp;was ingevoerd, maakt daarvan een rationeel gebruik, omnbsp;die gevallen te karakteriseren, waarin, met hetrehldng tot dennbsp;graad der myopie, het onderscheiden van verwijderde voorwerpen zeer gebrekkig geschiedt. Hij onderzocht en analyseerdenbsp;een dergelijk geval met groote naauwkeuriglieid , waaruit blijkt,nbsp;dat deze toestand kan afhangen van eene onwillekeurigenbsp;werking der accommodatie-spieren, die met elke poging om

1) nbsp;nbsp;nbsp;Beoiaclilungen attf dem Gebiete der Augenheillcunde. Fürth. 1850,nbsp;S. 54

2) nbsp;nbsp;nbsp;.irchiv J. OpUh^hno'ogie, B. 11, Abth. 1, S, 158.

92

verder te zien dan het natuurlijk verste punt zich krampachtig verbindt.

Zoodanige gevallen komen echter zeker hoogst zeldzaam voor. Onder meer dan duizend myopen heb ik er geen enkelnbsp;aangetroffen. Altijd was de te groote onduidelijkheid vannbsp;verwijderde voorwerpen, met betrekking tot den graad vannbsp;myopie, uit eene meer dan gewone grootte der pupil te verklaren. Deze belet niet, dat op den afstand, waarvoor hetnbsp;oog geaccommodeerd is, volkomen scherp gezien wordt, maarnbsp;maakt, wegens de met de middellijn der pupil toenemendenbsp;grootte der verstrooijingcirkels, de waarneming buiten denbsp;accommodatie-grenzen zeer onvolkomen. Hierin ligt eene dernbsp;redenen, W'aarom velen meenen, dat bij het klimmen der jarennbsp;hunne myopie is afgenomen, ook wanneer dit niet het gevalnbsp;is: hunne pupil is kleiner geworden, en zij zien reeds daardoornbsp;op afstand beter. Laat men de zoogenoemde myopen innbsp;distans door eene opening met eene middellijn van 5 millimeters zien, dan is de onevenredigheid verdwenen. Mennbsp;wachte zich dus, elke onevenredigheid tusschen den graadnbsp;van myopie en de w^aarneming op afstand te verklaren uitnbsp;kramp der accommodatie-spieren. De grootte der pupil zalnbsp;schier altijd daarvan rekenschap geven. Daarom ook kan,nbsp;mijns inziens, de benaming van myopia in distans, die reedsnbsp;tot zoo veel verwarring aanleiding gaf, zeer wel uit de wetenschap verdwijnen. Noch de geringe graden van myopie, die

door — even goed bepaald worden als de hooge, noch de

hypermetropie, die het tegengestelde is van myopie, verdienen dezen naam, en de zeldzame ziektevorm, dooi; von ghaefe onderscheiden, kan als kramp der accommodatie-spieren, bijnbsp;poging tot ontspanning, worden aangeduid.

Het ligt geenszins in mijn plan, hier eene geschiedenis te geven van de myopie. Dit zal welligt later elders door mij

98

gesclüeden. Slechts een enkel punt, dat tot het zien van myopen betrekking heeft, wenschte ik hier nog aan te stippen , wijl ik geloof, dat het tot dusverre werd voorbijgezien: dat, namelijk, myopen de beelden van hun netvliesnbsp;kleiner waarnemen dan normale oogen. Het netvlies is innbsp;’t myopisch oog uitgerekt geworden 1). Elk punt van hetnbsp;netvlies heeft iutusschen het punt zijner projectie in het ge-zigtsveld onveranderd behouden. Denkt men zich nu denbsp;psychisch geprojiciëerde punten van ’t gezigtsveld met denbsp;overeenkomstige punten van ’t netvlies verbonden, dan erlangtnbsp;men een kruispunt van denkbeeldige projectie-lijnen, en datnbsp;kruispunt is, wegens de uitrekking van het netvlies, bij myopienbsp;naar voren verplaatst geworden. Bij de aan ’t normale oognbsp;eigene evenredigheid tusschen den gezigtshoek, W'aarondernbsp;men een voorwerp zich voorstelt, en de vereischte bewegingnbsp;om de gezigtsas dien hoek te doen doorloopen, kan mennbsp;zeggen, dat het kruispunt der projectie-lijnen met dat dernbsp;rigtingslijnen zamenvalt. In ’t myopisch oog is dit niet meernbsp;het geval. Is de afstand van twee punten van ’t netvlies verdubbeld, dan moet het kruispunt der projectie-lijnen op dubbelen afstand van ’t netvlies gebragt zijn: men stelt zich, bijnbsp;gelijke grootte van het netvliesbeeld, een voorwerp onder kleineren hoek voor en moet desniettemin eene aan de groottenbsp;van ’t netvliesbeeld geëvenredigde beweging maken, om denbsp;gezigtsas achtereenvolgens op de tegenovergestelde grenzen vannbsp;’t voorwerp te brengen. Ik wil trachten mijne bedoeling nognbsp;nader toe te lichten. Wij bezitten twee middelen, om den hoeknbsp;te schatten, w'aaronder een voorwerp gezien wordt, en wen-

1) De myopie berust, iu ’t algemeen, noch op eene sterkere kromming der cornea, noch op een’ veranderden vorm der lens. Verlenging der gezigtsas,nbsp;ten gevolge van uitrekki/ig der gezamenlijke vliezen aan de achterzijde van hetnbsp;oog, ligt daaraan ten gronde.

94

den die gewoonlijk vereenigd aan: het eene bestaat in de onmiddellijke schatting, bij ’t fixeren van een bepaald punt van ’t voorwerp, dat voor ’t overige indirect gezien wordt; hetnbsp;andere is de vereischte beweging, om achtereenvolgens twee tegenovergestelde punten van ’t voorwerp direct te zien. Het oorspronkelijk verband tusschen deze beide is bij den myoop verbroken : bij onmiddellijke schatting ziet hij (naar zijn’ oorspron-kelijken maatstaf) ’t voorwerp onder kleineren hoek, dan bijnbsp;beoordeeling uit de vereischte beweging 1). — Wij plaatsennbsp;ons in ’t zelfde geval, wanneer wij in verkeerde rigting doornbsp;een’ tooneelkijker zien. De voorwerpen vertoonen zich dannbsp;onder een’ kleineren hoek, en er wordt eene onevenredignbsp;groote draaijing van het hoofd vereischt, om de gezigts-asnbsp;van het ééne punt tot het andere te brengen: het is, alsofnbsp;de voorwerpen de beweging volgen. — Wat bij deze proefnbsp;de beweging van het hoofd is, moet bij sterke myopie denbsp;beweging der oogeii zijn. Myopen bemerken deze onevenredigheid echter niet, omdat zij, bij de langzame ontwikkeling der myopie, hunnen maatstaf, bij onmiddellijke schatting, allengs veranderd hebben. Ook kan de vereischtenbsp;spierwerking door verplaatsing van het draaipunt gewijzigdnbsp;zijn. Desniettegenstaande schijnt deze opmerking niet vannbsp;belang ontbloot, al ware ’t slechts omdat zij ons duidelijk

1) Iets soortgelijks heeft hij subparalyse der oogspieren plaats. Zij de rectus externus van ’t linker oog subparalytisch, dan moet, om op een ter linkerzijdenbsp;gelegen voorwerp de gezigtsas te rigten, de psychische drijfveer tot spierwerking grooter zijn dan normaal; het voorwerp schijnt daarom tijdens die beweging zich links te verplaatsen. Omgekeerd schijnt het zich regts te bewegen, zoodra men de gezigtsas naar de regterzijde brengt. Die schijnbare bewegingen zijn oorzaak van duizeligheid. Hetzelfde zou plaats hebben, zoonbsp;plotseling een belangrijk staphyloma posticum ontstond. Dan evenwel zon innbsp;elke rigting de vereischte beweging grooter zijn dan men vermoed had, en hetnbsp;voorwerp zou in alle rigtingen voor den direcleu blik schijnen te vlugten.

95

rekenschap geeft van een zeker verlies in scherpte van ’t ge-zigtsvermogeii 1), aan myopen in ’t algemeen eigen.

§ 4. Mlypertnett'onie.

De hypermetropie werd tot dusverre weinig bestudeerd. Door de oudere ophthalmologen schijnt zij geheel te zijnnbsp;voorbij gezien, of althans miskend te zijn geworden. Dienbsp;miskenning was in elk opzigt verderfelijk. Al te onvoorwaardelijk werden positieve glazen voor het zien op afstandnbsp;afgekeurd, en voor het waarnemen in de nabijheid greepnbsp;men naar de zwakste, waarmede eenigermate, dat is bij grootenbsp;inspanning, kon gezien worden.

De onkunde ten opzigte dezer belangrijke afwijking was algemeen. Zelfs euete, hoezeer bezield van een ernstig streven, om physica en physiologie aan de oogheelkunde dienstbaar te maken, had haar bestaan niet opgemerkt, weshalvenbsp;men in zijn Lehrhuch der OpJdhalmologie, in 1845 verschenen, daaromtrent te vergeefs naar eenige leering zoekt.nbsp;Eerst in de tweede editie, die in 1853 het licht zag, vindennbsp;wij er van gewaagd, maar hoe? „Die Uebersichtigkeit,” zoonbsp;lezen wij: „ist der Zustand, bei dem wegen einer eigenthüm-„lichen noch nicht hinreichend erforschten Construction dernbsp;„brechenden Mittel des Auges weder nahe noch feme Ge-„genstande deutlich gesehen werden. Das Auge scheint dabeinbsp;„an einem giinzlichen Mangel der Accommodations-Kraft undnbsp;„an einer sehr geringen Brechungs-Kraft zu leiden. Dieser

1) Het verlies in scherpte van gezigtsvermogen ben ik gewoon, zoo uaauwkeurig mogelijk in cijfers uit te drukken, von gbaefe heeft, onafhankelijk van mij, desgelijks het wenschelijke daarvan ingezien en met de toepassingnbsp;een begin gemaakt. Gezigtsscherpte = ^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;enz. beteekent, dat de net

vliesbeelden 2 maal, 4 maal enz. grootcr zijn moeten dan normaal, om dezelfde bijzonderheden van vorm enz. te onderscheiden.

93

„Gesichtsfehler ist in der Eegel augeboren oder er ontwickelt „sich doch sehr früh in der Jugend.” Daartoe bepaalt zichnbsp;de geheele beschrijving. Zij is bovendien in elk barer perioden onnaanwkeurig; want bij matigen graad worden verwijderde voorwerpen en zelfs nabijgelegene nog duidelijk gezien,nbsp;het accommodatie-vermogen ontbreekt nimmer geheel en isnbsp;niet zelden van normale uitgebreidheid, terwijl, eindelijk,nbsp;de toestand wel nimmer eerst na de geboorte zich ontwikkelt. VON GEAEFE 1) heeft met het hem eigene talent de sterkenbsp;graden van hypermetropie beschreven en geanalyseerd. Ooknbsp;STELLWAG VON CAEiON 2), hoczeer den toestand als een’ hongeren graad van presbyopie beschouwende, had omstreeks den-zelfden tijd daarvan een volkomen juist begrip, en hij heeftnbsp;zelfs reeds eene onderscheiding gemaakt van verschillendenbsp;categorien, die gedeeltelijk beantwoorden aan de graden vannbsp;facultatieve, relatieve en absolute hyperpresbyopie (lees: hyper-inetropie), later door mij vastgesteld. Algemeen echter werdnbsp;voorbijgezien, dat deze afwijking zeer menigvuldig ingeringennbsp;graad voorkomt, en dat zij, als zoodanig, ten gronde ligtnbsp;aan een gebrek der oogen, dat onder de namen van hebe-tudo visits, asthenopia, kopiopie, ophthalmokopie, lassitudenbsp;oculaire, amblyopie presbytique, debilitas visus, impaired vision, muscular amaurosis, woaksightedness, en wat niet alnbsp;namen meer, de ophthalmologen zoo zeer heeft in spanningnbsp;gehouden.

De bepaling der hypermetropie is boven reeds gegeven. Zij is daar, zoodra het oog tot over de normale, bruikbarenbsp;maat zien kan, zoodra het voor convergente stralen kan accommoderen, — met andere w'oorden, zoodra het brandpunt

1) nbsp;nbsp;nbsp;Arckio f. Ophthalmohgk, B. II, H. 1 S. 179.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Die Ophthalmoloyie vom nattirwissenscliajtlkhen Slandpunkte aus bear-leitet, 15. II, S. 379. Erlangen 1856. Verg. ook: zijne verhandeling innbsp;sungsherichte der K. Akad, der Wissenschaften zu Wien. 1855, B. XVI, S. 137.

97

van het dioptrisch stelsel achter het netvlies ligt. Van de voorwerpen der natuur gaan steeds de stralen divergerendnbsp;uit, hoogstens evenwijdig, namelijk wanneer zij op onein-digen afstand geplaatst zijn. Het oog heeft dus geene behoefte, om zich voor convergente stralen te accommoderen.nbsp;Aan alle eischen is voldaan, wanneer het tamelijk divergente stralen op het netvlies tot vereeniging brengen en tevens tot accommodatie voor evenwijdige stralen zich ontspannen kan. Vermag het verder te gaan, dan treedt het overnbsp;de maat. Het bezit iets onbruikbaars 1), en heeft daardoor,nbsp;zooals nader blijken zal, veel aan bruikbaarheid verloren.nbsp;De toestand verkreeg den naam van hyperpreshyopie, alvorens hij genoegzaam was onderzocht. De onjuistheid daarvannbsp;werd dra dan ook erkend, en terwijl het woord UehersicJi-tigTceit reeds in gebruik gekomen was, werd voorgeslagen,nbsp;den naam van hyperpreshyopie met dien van hyperopie tenbsp;vervangen. Deze benaming, die even weinig zin heeft alsnbsp;het woord Uebersichtigkeit, is nog niet zoo algemeen geworden, om van de poging, eene betere en juistere daarvoor innbsp;de plaats te stellen, af te zien. Uit het bovengezegde volgtnbsp;als van zelve de benaming hypermetropie. Ik hoop, dat zenbsp;ingang vinden zal.

De graad van hypermetropie is gemakkelijk uit te drukken. Hij is namelijk gelijk aan de hoeveelheid, die, bij totale ontspanning, het oog over de maat gaan kan;' en deze wordtnbsp;gevonden door bepaling van het sterkste positieve glas,

1) Allééa voor den oogarts is de hj'permetropie niet geheel onbruikbaar: de hypermetroop heeft namelijk, het voorregt, zonder negatief glas, den fnn-dns oculi van myopen in het regtstandige beeld te kunnen onderzoeken. Immers de bij den myoop van een punt van ’t netvlies uitgaande stralennbsp;hebben, buiten ’t oog gekomen, eene convergerende rigting, — Genoemdnbsp;voorregt echter is eene zeer geringe compensatie voor den last, om bij ,’t gewone zien tot scherpe waarneming altijd behoefte te hebben aan bril of loupe.

98

waarmede oneindig verwijderde voorwerpen scherp kunnen worden gezien. Kan iemand hiertoe glazen van j'y, |-gebruiken, dan is zijne hypermetropie =:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;j’y, of eigen-

lijk y'y, y, y, wanneer, namelijk, het gebruikte glas één duim van het knooppunt der oogen verwijderd bleef.

In de onderzoekingen, door mij met Dr. mac gillavby verrigt, hadden wij, zooals ddar reeds vermeld staat, dikwijlsnbsp;groote moeite, den graad van hypermetropie met naauwkeu-righeid vast te stellen. Zoo zagen b. v. op afstand dezelfdenbsp;personen aanvankelijk scherper met glazen van dan metnbsp;die van jy, en gaven dikwijls ten slotte aan glazen van -ynbsp;de voorkeur.

Het werd mij spoedig duidelijk, dat deze oogen, steeds genoodzaakt, ook tot het zien van verwijderde voorwerpen hunnbsp;accommodatie-vermogen in te spannen, daarmede voortgingen, wanneer, door het houden van glazen voor de oogen,nbsp;de behoefte daartoe had opgehouden. Uit de sterkste glazen,nbsp;die zij ten slotte gebruiken konden, werd daarom de graadnbsp;der hypermetropie afgeleid. Ik ging daarbij van de vooronderstelling uit, dat, terwijl de sterkste glazen verdragen werden, het accommodatie-vermogen wel geheel zou ontspannennbsp;zijn. Die vooronderstelling is mij gebleken, op eene dwalingnbsp;te berusten. De graad van hypermetropie, op deze wijze bepaald, wordt schier altijd nog veel te gering aangeslagen.nbsp;Men overtuigt zich hiervan, wanneer men na paralyse vannbsp;’t accommodatie-vermogen, door indruppeling van een my-driaticum, het onderzoek herhaalt.

Omtrent den invloed der mydriatica op het accommodatie-vermogen zijn zeer vele onderzoekingen in het werk gesteld. Zij hebben tot het resultaat geleid, dat het accommodatie-vermogen daardoor geheel wordt opgeheven, mag gillaveynbsp;meende te vinden, dat, bij verandering van de rigting dernbsp;gezigtsassen, nog eene geringe accommodatie overblijft. Ik

99

wil dit niet bestrijden, maar ’t kwam mij voor, dat, om dit gewigtig punt onomstootelijk vast te stellen, een nog naauw-keuriger onderzoek vereischt wordt. Is het accommodatio'N^nbsp;vermogen geheel verloren, dan is er slechts één punt van \nbsp;duidelijk zien overgebleven. De vraag is, waar dit punt zich \nbsp;bevindt? Gemakkelijk overtuigt men zich, dat het minstensnbsp;zoover van het oog verwijderd is, als het oorspronkelijknbsp;verste punt. Maar ik kan er bij voegen, dat het iets verder ligt. In dit opzigt komt echter eene groote verscheidenheid voor.

Voor normale en voor myopische oogen is het verschil zoo gering, dat het dikwijls alleen bij aanwending der scherpstenbsp;hulpmiddelen I) met zekerheid te constateren is. Normalenbsp;oogen worden, namelijk, in zeer geringen graad hypermetro-pisch, weshalve zij met glazen van of-j-’g zelden van ofnbsp;een verwijderd lichtpunt scherper zien. Myopen zien opnbsp;afstand duidelijk met een glas, dat insgelijksnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;zwak

ker is. In gevallen van liypermetropie daarentegen is niet zelden het verschil zeer aanzienlijk. Ik heb gevallen gezien,nbsp;waarin oorspronkelijk glazen vannbsp;nbsp;nbsp;nbsp;boven die vannbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ver

kozen werden, met en ,y zeer onvolkomen gezien werd, en desniettegenstaande, na kunstmatige mydriasis, tot scherpnbsp;zien op afstand glazen van ^ vereischt werden. De uit behoefte voortgesproten gewoonte, om bij elke waarneming hetnbsp;accommodatie-vermogen schier tot zijn maximum in te spannen, geeft daarvan volkomen rekenschap. Zéé groote verschillen evenwel openbaren zich slechts bij jeugdige personen,nbsp;die eene aanzienlijke accommodatie-breedte bezitten, en hetnbsp;door oefening zoo ver gebragt hebben, van zelfs bij evenwij-

1) Over de methode kan ik hier niet uitweiden. Het zij genoeg op te merken, dat een schier oneindig klein lichtpunt het beste voorwerp is, om de grenzennbsp;van ’t accommodatie-vermogen te bepalen.

100

dige gezigtslijiien een groot deel daarvan te gebruiken. Op hoogeren leeftijd en evenzeer bij jeugdige hypermetropen,nbsp;die over eene geringe accommodatie-breedte beschikken , le-vertj vóór en na kunstmatige mydriasis, de bepaling een veelnbsp;geringer verschil op. Overigens volgt uit het bovenstaande,nbsp;dat bij hypermetropie het accommodatie-vermogen in hetnbsp;algemeen te gering werd aangeslagen. De fout lag in eenenbsp;onjuiste bepaling van het verste punt, waarover de hyperme-troop dan ook niet gewoon is te beschikken.

Deze resultaten hebben mij geleid op een gewigtig onderscheid, tusschen normale oogen en die van myopen en hypermetropen: ik bedoel de verschillende grenzen van het ac-commodatie-gebied, aan eiken graad van convergentie der gezigtslijnen eigen. Na ’t behandelen der astenopie, waartoenbsp;ik thans overga, zal daarvan nader sprake zijn.

§ 5. Aslhenopie,

Een eigenaardige ziektetoestand der oogen heeft sedert lang de aandacht der ophthalmologen tot zich getrokken. Denbsp;verschijnselen zijn hoogst kenmerkend. Het oog heeft eennbsp;volkomen normaal aanzien; de bewegingen zijn ongestoord;nbsp;de convergentie der gezigtslijnen biedt geen zwarigheid; hetnbsp;gezigtsvermogen is doorgaans volkomen scherp, en desniettemin treedt, bij ’t lezen, bij ’t schrijven en bij ’t verrigtennbsp;van anderen arbeid in de nabijheid, spoedig een toestandnbsp;van vermoeidheid in: de voorwerpen worden onduidelijk ennbsp;verward, en er ontstaat een gevoel van spanning vooral boven de oogen, waardoor men zich gedrongen ziet, den arbeidnbsp;te staken. Na eenige oogenblikken van rust, ziet men weder duidelijk, maar spoediger nog dan te voren ontwikkelen zich dezelfde verschijnselen. Hoe langer de rust geduurd heeft, des te langer kan men den arbeid volhouden.

101

Houdt men zich niet met de beschouwing van nabijgelegen voorwerpen bezig, dan schijnt het gezigtsvermogen normaal, en elk onaangenaam gevoel blijft volkomen uit. Tracht men daarentegen, in weerwil der ontstaande belemmering,nbsp;door krachtige inspanning den arbeid in de nabijheid vol tenbsp;houden, dan stijgen de verschijnselen meer en meer: de pijnnbsp;boven de oogen neemt toe; er volgt zelfs roodheid en tranenvloed, maar in de oogen zelve ontwaart men toch zeldennbsp;pijn. Bij ’t klimmen der verschijnselen gevoelt men zich onwillekeurig gedrongen, de oogen te sluiten en met de handnbsp;over de oogen en het voorhoofd te strijken. Na te langnbsp;vqortgezette inspanning, is men genoodzaakt, geruimen tijdnbsp;zich van eiken arbeid in de nabijheid te onthouden.

Aanvankelijk werd deze toestand als eene soort van am-blyopie beschouwd. Men noemde hem Jiehetudo visus, am-blyopie preshytique of amblyopie par presbytie. Over de natuur der aandoening bleef men geheel in het onzekere. Mackenzie 1) naderde eenigzins tot de waarheid. 'Waarschijnlijk, zegtnbsp;hij, is de voornaamste zitplaats in het orgaan of in de organen der accommodatie te zoeken. De meeste ophthalmo-logen vereenigden zich daarmede, zonder evenwel den grondnbsp;der aandoening op het spoor te komen. Wel merkten zijnbsp;op, dat het accommodatie-vermogen spoedig vermoeid werd,nbsp;dat ook convexe glazen, tegen welker gebruik Mackenzie nognbsp;meende te moeten waarschuwen, aan de verschijnselen geheelnbsp;of gedeeltelijk te gemoet kwamen; maar men kwam niet opnbsp;het denkbeeld, dat eene oorspronkelijke afwijking in den bouwnbsp;der oogen daaraan ten gronde lag, dat het oorspronkelijk eenenbsp;refractie- en geene accommodatie-ziekte was. Trouwens denbsp;wijze van ontstaan was wel geschikt, om dit denkbeeld verwijderd te houden. Tot het 16'*% tot het aO*'®, tot het

1) Am. d'oculistique, T. X, p. 97 et 154.

102

jaar was het gezigtsvermogen normaal gebleven, geene klag-ten waren gerezen; maar langzamerhand juist bij zoodanige personen, die zich schier aanhoudend met arbeid in de nabijheid bezig hielden, was de voortzetting daarvan moeije-lijker en moeijelijker geworden, — en werd het werk eenigennbsp;tijd gestaakt, dan trad verbetering in. Kon het anders, dannbsp;dat men de aandoening als een’ zuiver verkregen toestandnbsp;beschouwde, en de oorzaak er van zocht in overmatige inspanning? Impaired vision from overwork, — onder dezennbsp;titel wordt ze door white cooper 1) behandeld.

Blijkbaar evenwel, wanneer men daarmede ’t ontstaan dacht verklaard te hebben, werd over ’t hoofd gezien, datnbsp;op gelijke wijze, soms in nog hoogere mate, duizenden hunnbsp;gezigtsvermogen inspannen, zonder door de lastige verschijnselen van asthenopie of impaired vision bezocht te worden,nbsp;en dat, omgekeerd, niet zelden die verschijnselen voorkomennbsp;bij menschen, ja, bij kinderen_, die weinig van hun gezigtsvermogen gevorderd hadden.

Wanneer dezelfde oorzaak niet bij iedereen dezelfde afwijking voortbrengt, pleegt men zijne toevlugt te nemen tot eene bijzondere voorheschihtheid. Zoo wordt de zwarigheid ternbsp;zijde gesteld. Blijft echter, zoo als gewoonlijk, de grondnbsp;dier bijzondere voorbeschiktheid verborgen en duister, dannbsp;schijnt zij niet bijzonder geschikt, om ’t verband tusschennbsp;oorzaak en gevolg in ’t licht te stellen Dus heb ik gemeend , mij de vraag te moeten voorleggen, waarop die zoogenoemde voorbeschiktheid tot asthenopie berusten moge, ennbsp;al spoedig overtuigde ik mij, dat eene aangeboren afwijking,nbsp;pamelijk een matige graad van hypermetropie, daaraan tennbsp;gronde ligt. Deze hypermetropie is echter meer dan voor-

1) On near Siyht, aged sight» impaired vision and the means of assisting sight, 2 ed. London 1853, p. 125.

103

beschiktheid. De asthenopie, ik bedoel de neiging tot vermoeidheid bij het zien in de nabijheid, ligt ddarin reeds gansch en al opgesloten. Elke hypermetropie toch, die, in betrekking tot de accommodatie-breedte, een’ zekeren graad heeftnbsp;bereikt, is tevens asthenopie. Openbaren zich de verschijnselen soms eerst op 25-jarigen leeftijd, of zelfs later, zoo is ditnbsp;louter daaraan toe te schrijven, dat vroeger de accommodatie-breedte groot genoeg was, om den bestaanden graad van hypermetropie te overwinnen. Men wachte zich aanleiding ennbsp;oorzaak met elkander te verwarren. De aanleiding tot de verschijnselen bestaat in voortgezette inspanning tot het zien innbsp;de nabijheid; de oorzaak daarentegen der aandoening is denbsp;hypermetropische bouw van het oog. Immers de asthenopienbsp;is niet de vermoeidheid zelve, maar het gebrek aan kracht,nbsp;waardoor de vermoeidheid intreedt. Mij dunkt, de hier gemaakte onderscheiding is gemakkelijk te vatten. Wanneernbsp;een bergbestijger spoedig is uitgeput, is de inspanning welnbsp;de aanleiding tot de afmatting, maar de oorzaak is in het geringe arbeidsvermogen zijner spieren, met betrekking tot zijnnbsp;ligchaamsgewigt, te zoeken. Die onevenredigheid bestaat tenbsp;allen tijde, al bestijgt hij geene bergen. Wat meer is, zijnbsp;zal door oefening gedeeltelijk overwonnen worden, en slechtsnbsp;na herhaalde bovenmatige inspanning, zonder genoegzamenbsp;tusschenpozing, treedt de afmatting nog eerder in dan tenbsp;voren. Even zoo verhoudt zich de hypermetropie tot denbsp;asthenopie: na elke bovenmatige inspanning wordt langerenbsp;rust vereischt; maar totaal gemis aan oefening doet, bij denbsp;eerste inspanning, de verschijnselen nog spoediger te voorschijn treden. De analogie is volkomen.

Ik heb reeds vroeger beweerd, dat hypermetropie doorgaans aan asthenopie ten gronde ligt. Men heeft die bewering in twijfel getrokken. Ik ga echter thans een’ stap verder en durf staande houden, dat bij asthenopie de hypermetropie

7

104

bijna nimmer ontbreekt. Vroeger had ik niet zelden moeite, mij van ’t bestaan daarvan te vergewissen. Vaak kw'am zenbsp;eerst aan ’t licht, nadat de positieve glazen een tijd langnbsp;voor de oogen verbleven w'aren. Nu ik tot gewoonte hebnbsp;aangenomen, bij de verschijnselen van asthenopie telkens eennbsp;mydriaticum iu het oog te druppelen, blijkt ook telkens hetnbsp;bestaan van hypermetropie. Onder de honderd laatste gevallennbsp;althans, die mij zijn voorgekomen, -wamp;s geen enkel aanwezig,nbsp;waarin zij ontbrak, en doorgaans rvas ze vrij aanzienlijk. Innbsp;deze uitkomst ligt wel opgesloten, dat niet elk bezwaar, omnbsp;op den duur in de nabijheid te zien, door mij als asthenopienbsp;wordt opgevat. Congestieve toestanden, vooral bij myopen,nbsp;begin van amblyopie, granuleuse ontsteking ook der conjunc'nbsp;tiva, belemmeren voortgezette inspanning in de nabijheid;nbsp;maar de verschijnselen wijken voor ’t overige zoo zeer af vannbsp;die van asthenopie, dat w'el niemand ze tot dezelfde categorie zalnbsp;willen brengen. Ook neuralgie van het oog, met een pijnlijk gevoel in het orgaan zelf, stijgt doorgaans bij inspanning,nbsp;maar met asthenopie heeft zij even weinig gemeen. De éénigenbsp;anomalie, die met overeenkomende verschijnselen optreedt,nbsp;is in de spieren, bepaaldelijk in bezwaren der convergentie,nbsp;te zoeken, waarop von gkaefe 1) inzonderheid de aandachtnbsp;vestigde. Zoodanige gevallen heb ook ik meermalen gezien 2);nbsp;maar hunne zeldzaamheid, in vergelijking tot asthenopie uitnbsp;hypermetropie, blijkt overtuigend daaruit, dat van honderd

1) nbsp;nbsp;nbsp;Archiv f. OplUlialmöJogUt B. II, Abfli. I, S. 174.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Onder geheel eigenaardige omstandigheden komt bij myopen de insutficien-tie der m. recti interni voor. Bij myopie van of wordt bij lezennbsp;doorgaans slecht met één oog gezien. Geeft men zoodanigen myopen glazen van

dan wordt de afstand, waarop gelezen wordt, tot 5quot; of 6quot; van *t oog verwijderd. Hierbij nu trachten zij dikwijls met beide oogen tegelijk te zien.nbsp;Het gevolg daarvan is vermoeidheid, geenszins afhankelijk van inspanning dernbsp;accommodatie, want die wordt niet gevorderd, mgt;iar van de vereischte coa»nbsp;vergentic op 6% waarvoor de oefening geheel ontbrak.

105

achtereenvolgende gevallen van astheiiopie geen enkel daartoe behoorde 1).

Oin van ’t bestaan van hypermetropie in geringen graad, bijv. van of 55^, bij jonge voorwerpen zich te overtuigen,nbsp;is het indruppelen eener zwakke oplossing van sulph. atropininbsp;onvoldoende. De oplossing moet vrij sterk zijn, althansnbsp;wanneer men zich van den graad der hypeiinetropie vergewissen wil. Eene oplossing van 1 : 2000 (l deel op 2000nbsp;deelen water) geeft, wel is waar, volkomen verwijding dernbsp;pupil; maar ze is ontoereikend, om het spierstelsel der accommodatie te verlammen 2): daartoe moet eene oplossing

1) nbsp;nbsp;nbsp;Ieder waarnemer zal zeker meermalen getroffen zijn geworden door lietnbsp;onstandvastige, het grillige zou ik bijna zeggen, in het zich opdoeu van eigenaardige afwijkingen. Sedert ik het bovenstaande schreef, zijn mij op deuzelf-den dag twee gevallen voorgekomen, waarbij, wegens nioeijelijke convergentienbsp;der gezigtslijneii, de arbeid in de nabijheid spoedig hinderlijk werd. Het éeuenbsp;oog week daarbij dan ook weldra naar buiten af. Intusschen was de stoornisnbsp;daarmee niet verdwenen. Beide lijders waren zich van dat afwijken bewust:nbsp;het gaf hun een gevoel van spanning en stijfheid en hield hen voortdurendnbsp;bezig. Zij verlangden daarom, cr van bevrijd te zijn, en bij de ééne (eednbsp;meisje van 18 jaren) werd de r. exteruus met goed gevolg doorsneden, hetwelk in het andere geval, betreffende een jongman van 30-jarigen leeftijd,nbsp;ook spoedig geschieden zal. Laat men in zoodanige gevallen in de nabijheidnbsp;zien, terwijl men het ééne oog met de hand afsluit, dan bemerkt men, datnbsp;de convergentie onvoldoende is en herkent onmiddellijk den grond der schijnbare hebetude. Wordt de hand verwijderd, dan rigt doorgaans het oog zichnbsp;weder onmiddelUjk juist, om de dubbelbeelden te doen iuéénvallen. Ontstaatnbsp;nu na eenigen tijd afwijking naar buiten, dan is deze doorgaans sterker dannbsp;achter de afsluitende hand. Het schijnt, dat deze grootere afwijking instinctmatig plaats heeft, om de in elkanders nabijheid méér storende dubbelbeelden verder te doen uiteenwijken. —Het meisje, waarvan boven sprake was, leed vóórnbsp;de operatie aan eene myopie van 1 ; 6p; na de operatie was deze verminderdnbsp;op 1: li- Hit werd toevallig geconstateerd, maar vindt zijne natuurlijke verklaring in de sterke inspanning tot convergentie, die vóór de operatie tot hetnbsp;zien met beide oogen tegelijk vereischt werd, — eene inspanning, die het ac-commodatié-vermogen tevens noodzakelijk in werking bragt.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Verge). KUïPEB, Onderzoekingen betrekkelijk de kunstmatige verwijding

*

IOC

van 1 : 120 of 1 ; 210 worden gebezigd. Dit feit is op zich zelf niet onbelangrijk, wijl het een nieuw bewijs levert, datnbsp;de iris met het mechanisme der accommodatie niet in onmiddellijk verband staat. Ook wijst het ons den weg, om,nbsp;zonder stoornis voor den lijder, den oogappel te verwijden,nbsp;wanneer wij dit voor een naauwkeurig ophthalmoscopischnbsp;onderzoek wenschelijk achten. Hier evenwel wordt het slechtsnbsp;vermeld, opdat men zich wachte, om uit verwijding dernbsp;pupil door een mydriaticum tot verlies van het accommodatie-vermogen te besluiten. Na het aanwenden eener zwakke oplossing, werd zelfs enkele malen, bij reeds tamelijk gevorderdenbsp;dilatatie, een nog geringer graad van hypermetropie aangegeven dan te voren, zoodat het den schijn had, alsof het verstenbsp;punt aanvankelijk een w'einig tot het oog genaderd ware.

§ 6. Mietatieve aeeommodatiembreedte.

Nu feitelijk gebleken is, dat asthenopie op hypermetropie berust, schijnt gene een zoo natuurlijk gevolg van deze,nbsp;dat het besluit h priori klaarblijkelijk voor de hand lag.nbsp;Toch verdient dit verband nog wel eenigzins nader te worden in het licht gesteld.

Het was sedert lang bewezen, dat de accommodatie-toe-stand van het oog en de convergentie der gezigtslijnen niet absoluut door elkander bepaald worden. Bij gelijke convergentie is verschil van accommodatie mogelijk, en omgekeerd : proeven met convexe of concave, zoowel als met prismatische glazen toonen dit overtuigend aan 1). Na de accom-van den oogappel, — eene dissertatie, in den jongsten tijd onder mijne leidingnbsp;geschreven.

1) Verg. Hollandische Beitrage zu den Anat. «. Physiol. tFissenscA., her-ausgegeben vou van been, donders u. mOeesohott. 1846, B. I, S. 379.

107

modatie-breedte in het algemeen bepaald te hebben, scheen het mij nu niet onbelangrijk, haar bij eiken graad van convergentie der gezigtslijnen, als relatieve accommodatie-hreedte^nbsp;uit de daarbij bestaande grenzen der accommodatie af tenbsp;leiden. Eenige bepalingen daarvan deeide Dr. mac gillavuynbsp;reeds mede. De invloed der convergentie op den gang vannbsp;het verste en van het naaste punt bleek daarbij zeer verschillend te zijn; maar de grond van dit verschil bleef destijdsnbsp;duister. Thans is het mij gebleken, dat die in den bouwnbsp;van het oog zelf te zoeken is: de relatieve accommodatie-breedte heeft, namelijk, geheel eigenaardige, van oefeningnbsp;afhankelijke grenzen in het normale, in het hypermetropi-sche en in het myopische oog. Ik heb getracht, dit doornbsp;de hier volgende schematische figuren aanschouwelijk tenbsp;maken: Eig. I wijst de accommodatie-breedte aan, bij eiken graad van convergentie, in het normale oog; Eig. II

Fig. I.

109

in het myopische; Fig. Ill in het hypermetropiscie; K K' vertegenwoordigt de convergentie der gezigtslijnen van 0°nbsp;tot 10°; pp' den gang van het digtste punt van duidelijk zien; r r' dien van ’t verste punt; 0, 4 enz., ternbsp;zijde der figuur geplaatst, zijn de afstanden (in Parijschenbsp;duimen uitgedrukt), waarop de gezigtslijnen zich vóór hetnbsp;oog snijden (daarbij is de afstand tusschen twee horizontale lijnen —-j-V accommodatie); de hoeken, onder de figuur geplaatst, zijn de aan die afstanden beantwoordende convergenties der gezigtslijnen, berekend bij eenennbsp;onderlingen afstand der oogen van 28*-quot;'; de afstanden tusschen de lijnen pp' en rr', in verticale rigtiiig gemeten,nbsp;vertegenwoordigen de (relatieve) accommodatie-breedten, bijnbsp;eiken graad van convergentie. Het gedeelte dier afstanden,nbsp;boven de lijn KK' gelegen, is de positieve, — het gedeelte,nbsp;daarbeneden gelegen, de negatieve accommodatie-breedte (denbsp;eerste toont aan, hoeveel nader, dé laatste, hoeveel verdernbsp;men kan accommoderen dan voor het punt, waar de convergentie plaats heeft); pquot; is het naaste punt van duidelijknbsp;zien voor beide oogen te gelijk, bijgevolg het digtste conver-gentie-puut, waarop duidelijk zien mogelijk is; p' is hetnbsp;absoluut digtste punt van duidelijk zien, dat doorgaans verder van het oog ligt dan het punt der daarbij vereischtenbsp;convergentie. Bij die krachtigste inspanning van het oognbsp;wordt, met den hoogsten graad van convergentie, tevens denbsp;krachtigste accommodatie voor de nabijheid noodzakelijk opgewekt, zoodat de lijnen pp' en rr' zich hier snijden: bij hetnbsp;maximum van convergentie bestaat dus, geene accommodatie-breedte meer.

Bij vergelijking der 3 figuren 1) merkt men het hoofd-

1) nbsp;nbsp;nbsp;achiei* het werkje gevoegd, vindt men ze allen op hetzelfde

Schema vereeuigd, hetgeen de vergelijking welligt gemakkelijker maakt.

110

verschil onmiddellijk op; in ’t normale oog stijgen p p' en rr' vrij regelmatig tot op een’ convergentie-hoek van 20°,nbsp;waarna de stijging, vooral die van pp', allengs vermindert;nbsp;in het myopisch oog daarentegen is de stijging voor de 20nbsp;eerste graden hoogst gering, en begint eerst van 20° af aanzienlijk te worden; eindelijk, in het hypermetropisch oog isnbsp;de stijging van 0“ tot 12° hoogst snel, terwijl verder de lijnnbsp;pp' van 11° tot 50° slechts flg- accommodatie-breedte (A) rijst.

Wij moeten thans elk der figuren afzonderlijk beschouwen en beschrijven, waarbij hare beteekenis nog in duidelijkheidnbsp;zal winnen. Yooraf echter moet ik opmerken, dat zij slechtsnbsp;schematisch zijn. Ik wenschte ze, namelijk, volkomen vergelijkbaar te maken. Daarom heb ik voor allen \ A aangenomen , en de hoeken berekend bij denzelfden onderlingennbsp;afstand der oogen =28|quot;. Zij zijn evenwel ontworpen naarnbsp;een aantal individuele waarnemingen, waarvan ik er te gelegener tijd eenige zal mededeelen.

Elk schema bevat het antwoord op al de vragen, die men ten opzigte der accommodatie-grenzen stellen kan. Ik vangnbsp;aan met het normale oog. Zijne voor beide oogen beschikbare A strekt zich uit van oneindigen afstand tot 4quot;, bedraagt bij gevolg 1 : 4—1 : 00 = Zijne absolute A is

grooter (p' staat nl.

nen = hooger dan pquot;)-, zij _ x . nbsp;nbsp;nbsp;^

Bij 0° convergentie (evenwijdige gezigtslijnen) is de relatieve A =nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;('t verste punt ligt nl. op cc, het digtste op 12quot;),

d. i. van het voor beide oogen beschikbare accommodatie-vermogen. De relatieve A neemt bij 5°, 10° en 15° een weinig toe, vervolgens af, om bij 28° convergentie weder ongeveer ,'ynbsp;te bedragen en bij 34° op -jV te worden teruggebragt. Vannbsp;hier neemt ze spoedig af, en wordt, op ongeveer 60°, = 0.nbsp;Men merke verder op, dat, terwijl de relatieve A bij 0° convergentie totaal positief is, zij reeds bij 10° ongeveer in ge-

Ill

lijke deelen positief en negatief verdeeld raakt; dat dit zelfs bij eene convergentie van 22°, waarbij op 6' afstand geziennbsp;wordt, nog evenzeer het geval is, en dat van hier de relatievenbsp;A snel afneemt, om reeds op 34°, dat is op een’ afstandnbsp;van 4quot; van het oog, geheel negatief te worden.

Het myopisch oog, Fig. II, heeft insgelijks A = |, gerekend van het verste punt (met evenwijdige gezigtslijnen), op 6'' van het oog, tot p', het digtste voor beide oogen gemeenschappelijk punt, op 2|quot; van het oog gelegen; A isnbsp;namelijk = 1:2| — 1;6=:|, en wordt dus vertegenwoordigd door 6 lijnafstanden van -j-^, tusschen 6 en 2|- gelegen. I)e absolute accommodatie-grootle, die zich van r totnbsp;p' uitstrekt, is slechts zeer weinig grooter. De myopie bedraagt I; het oog mist namelijk het duidelijk zien van oo totnbsp;op 6quot;. Het gemeenschappelijk zien der beide oogen vangtnbsp;eerst aan op ruim 5^quot; van het oog, onder een’ conver-gentie-hoek van ongeveer 24°. Zóó sterke convergentie isnbsp;bij den mjoop dus mogelijk, zonder meer dan of Anbsp;in werking te brengen. De relatieve A bedraagt bij 0°nbsp;convergentie slechts xVgt; on is dus kleiner dan in ’t normale oog. Zij neemt allengs toe, bedraagt bij 28°nbsp;maar is bij het gemeenschappelijk naaste punt reeds op -jVnbsp;teruggebragt, en verliest zich nu spoedig geheel. In hetnbsp;algemeen is in de relatieve A de geringe uitgebreidheid vannbsp;het negatieve deel, tegenover die van het positieve, in hetnbsp;oog loopend. Tot aan de convergentie van 25° is zij geheelnbsp;positief, en aanvankelijk zelfs aanzienlijk nader bij het oognbsp;gelegen, dan het convergentie-punt der gezigtslijnen; eerstnbsp;bij 25° wordt een klein gedeelte negatief; bij 54°, waar denbsp;relatieve A reeds veel geringer is, is zij in gelijke deelennbsp;positief en negatief verdeeld, en eindelijk bij 58° geheel negatief geworden. Van 25° tot meer dan 50° convergentienbsp;eischt dus de accommodatie voor liet convergentie-punt ge-

112

noegzaara geene inspanning der accommodatie-spieren. Maar in zeer vele gevallen doet zicli een ander bezwaar op in denbsp;convergentie zelve: voor een nader punt dan 30° of 35° isnbsp;zij dikwijls op den duur niet vol te houden. Bij myopie vannbsp;1 en meer w’ordt dan ook vaak slechts met één oog innbsp;de nabijheid gezien, terwijl de gezigtslijnen zich in een veelnbsp;meer verwijderd punt snijden (verg. noot 2) op bl. 34).

De tegenstelling tusschén het myopisch en het hyperme-tropisch oog, boven reeds met aandrang betoogd, openbaart zich ten allerduidelijkste iii den gang der relatieve accom-modatie-grenzen. In fig. III ligt het verste punt r opnbsp;het absoluut naaste punt op de absolute A zou dus 4- ï V = i bedragen. Wanneer men evenwel een mydriati-cum aanwendt, wordt het verste punt op - 4 teruggebragt, bijnbsp;r‘\ dat w'il zeggen, dat stralen, die op 8” achter het knooppunt van het oog convergeren, op het netvlies worden totnbsp;vereeniging gebragt. Berekenen wij van daar den afstand vannbsp;'t verste punt, dan is ook voor dit oog ^ — i -h i — i-Zoo als boven voldoende werd aangetoond, ontspant echternbsp;’t hypermetropisch oog, althans wanneer het tracht waar tenbsp;nemen, zich nooit zoo ver: het heeft zich geoefend, zijn ac-commodatie-vermogen reeds bij 0° convergentie krachtig in werking te brengen, en met die oefening ging de accommodatienbsp;van r tot rquot; verloren. Waarschijnlijk zou, zonder dit verlies,nbsp;het digtste punt niet tot p gestegen zijn, en de absolute A moetnbsp;dus op minder dan 4 geschat worden: zij is trouwens in hetnbsp;hypermetropische oog doorgaans geringer dan in andere oogen.nbsp;Waarschijnlijk is de gang van het verste punt oorspronkelijknbsp;ongeveer de lijn rquot; r'quot; geweest. —- Drie punten vooral zijn tennbsp;opzigte van het schema fig. III nog op te merken: 1“. denbsp;groote retatieve A bij 0° convergentie, die varr r tot p, datnbsp;is meer dan 4, bedraagt (in het normale oog = in hetnbsp;myopische =11); 2quot;. de sterke stijging zoowel van naaste

113

als verste punt, bij geringe convergentie, terwijl daarentegen de sterkere graden van convergentie weinig invloed meer hebben (dus weder het tegengestelde van hetgeen bij myopie werdnbsp;opgemerkt); 3”. de zeer geringe uitgebreidheid van het positieve deel der relatieve A, in betrekking tot de uitgebreidheidnbsp;van het negatieve. Eeeds bij eene convergentie van 14°, opnbsp;een afstand van 10quot;, is de relatieve A geheel negatief geworden, en — het digtste punt is daarmede gegeven.

De hier opgeteekende verschillen zijn als gevolg van oefening te beschouwen. Het myopisch oog heeft geleerd,nbsp;in zekere mate te convergeren, zonder, in gelijke evenredigheid als 't normale oog, zijn accommodatie-vermogen innbsp;w-erking te brengen. Daardoor is het natuurlijke, voor beidenbsp;oogen gemeenschappelijke verste punt op grooteren afstandnbsp;van het oog gebleven. Het heeft zich daarentegen niet geoefend, bij geringe convergentie, een betrekkelijk groot deelnbsp;van zijn aCcommodatie-vermogen in werking te brengen, wijlnbsp;het daaraan| geene behoefte had. Eerst bij ’t gebruik vannbsp;brillen kan die behoefte ontstaan en wordt dan ook daarin,nbsp;gelijk nader blijken zal, eene wijziging gebragt. — Het hyper-metropisch oog, daarentegen, zag, ten behoeve van ’t scherpnbsp;zien, zich gedrongen, reeds bij evenwijdige gezigtslijnen,nbsp;zijn accommodatie-vermogen in te spannen, en ’t heeft hetnbsp;daarin zóó ver gebragt, dat het zich zelfs niet meer kón ontspannen, dat, althans bij poging om te zien, de inspanningnbsp;onwillekeurig zich opdoet. Wanneer nu verder, bij toenemendenbsp;convergentie, een onevenredig groot deel van A moet in werking treden, dan is het niet vreemd, dat het relatieve accom-modatie-gebied zich aanzienlijk heeft verplaatst. Maar trots dienbsp;ver^jlaatsing schiet eindelijk de kracht van ’t accommodatie-vermogen tekort, en — de astlenopie is daar. Het komtnbsp;daarbij vooral op de verhouding aan tusschen het positievenbsp;en negatieve deel der relatieve accomraodatie-breedte. Yoor

114

eene convergentie, waarbij beide ongeveer van gelijke grootte zijn of zelfs ’t positieve deel wat kleiner is dan ’t negatieve,nbsp;schijnt eene voortgezette accommodatie in een wijders gezond oog geen bezwaar op te leveren. Eerst wanneer hetnbsp;positieve deel veel geringer wordt dan het negatieve, heeftnbsp;de blijvende inspanning vermoeijenis ten gevolge. Dit nu isnbsp;bij hypermetropie, in eenigzins belangrijken graad , ontwijfelbaar ’t geval. Zelfs na de verplaatsing van 't accommodatie-gebied als resultaat van oefening, blijft die ongunstige verhouding bestaan. Zij wordt nog ongunstiger, zoodra de accommo-datie-breedte afneemt, hetzij door verzwakkende invloeden ,nbsp;hetzij door het klimmen der jaren. De laatste invloed doetnbsp;vaak reeds met het 15® of het jaar zich gevoelen. Denbsp;eerste gaf aanleiding, dat de asthenopie aan verzwakkendenbsp;invloeden werd toegeschreven, en dat soms door versterkendenbsp;middelen tijdelijke verbetering der verschijnselen werd verkregen.

Door een negatief glas, b. v. van voor het normale oog te plaatsen, brengen wij het in denzelfden toestand alsnbsp;het hypermetropische: er ontstaat dan werkelijk hypermetropie = Det jeugdige oog, met een krachtvol accommo-datie-vermogen toegerust, blijft daarbij duidelijk en scherpnbsp;zien, door, bij eiken hoek van convergentie, de gewone accommodatie met ïV te vermeerderen. Het is daartoe in staat.nbsp;Het zal ook door oefening zijn relatief accommodatie-gebiednbsp;weldra eenigzins naar de positieve zijde verplaatsen, en ’tnbsp;bezwaar zal hierdoor nog verminderen. Maar neemt denbsp;accommodatie-breedte allengs af, dan zullen noodwendig denbsp;verschijnselen van asthenopie optreden. Had men glazen vannbsp;- tV gebruikt, zij zouden onmiddellijk gevolgd zijn. Eennbsp;oog, dat over minder A te gebieden had, zou ook reedsnbsp;terstond tot vermoeijenis gebragt zijn door glazen van - jV-

115

§ 7. Scheelzien, ten gevolae van hypermetvopie»

Bij ’t plaatsen van negatieve glazen vóór het normale oog ontstaat veelal de neiging, om, ten behoeve van het duidelijk zien, de gezigtslijnen tusschen het waarteneinen voorwerp en het oog te doen convergeren en dus tijdelijk scheelzien naar binnen voort te brengen. Wordt het eene oog doornbsp;de hand bedekt, zoo is dit een zeer gewoon verschijnsel.nbsp;Hetzelfde nu komt niet zelden voor bij hjpermetropie. Dezenbsp;afwijking behoeft wel geene nadere verklaring. Veeleer schijntnbsp;het vreemd, dat niet alle hypermetropen hunne toevlugt daartoe nemen; immers de accommodatie voor het waartenemennbsp;voorwerp wordt daarbij veel gemakkelijker. Intusschen,nbsp;het eene oog wordt ten offer gebragt, om, bij sterkere convergentie, met het andere het te beschouwen voorwerp scherper te zien. Men heeft alzoo te kiezen tusschen twee kwaden: dubbelzien of zien met inspanning. Geen wonder derhalve , dat de keuze niet bij allen één is. ’t Zou mij hiernbsp;te ver leiden, wilde ik nader onderzoeken, waardoor zij innbsp;verschillende gevallen bepaald wordt. Het zij voldoende, opnbsp;te merken, dat de graad der vereischte inspanning en denbsp;al of niet gelijke scherpte van 't gezigtsvermogen der beidenbsp;oogen vooral in aanmerking komen.

De afwijking, waarvan hier sprake was, is als periodiek scheelzien beschreven: aanvankelijk bestaat zij slechts, wanneernbsp;het oog fixeert, soms alleen wanneer het fixeert in de nabijheid 1). Later wordt daaruit doorgaans, vooral bij degenen,

1) A. VON GEAEFE heeft, ia zijne klassieke verhandeling over ’t scheelzien, ArcUvJür Ophthalmologie, Band III, S. 279, onderscheidene categoriën vast-gesleld van periodiek scheelzien. De beteekenis der refractie- en accommodatie-anomaliën is daarbij geenszins voorbijgezien, maar toch, naar het mij toeschijnt.

116

die zich met lezen, schrijven of anderen arbeid, waaraan onafgebroken fixeren is verbonden, plegen bezig te houden, blijvend scheelzien geboren.

Zou het convergerend scheelzien niet meestal langs dezen weg ontstaan?

Sedert ik de mij voorkomende gevallen van strabismus con-vergens op hypermetropie onderzocht, heeft het mij getroffen, hoe algemeen die daarbij voorkomt. Bedrieg ik mij niet, dan is het meerendeel der gevallen werkelijk aan hyperme-

niet naar eisch gewaardeerd. VON gr.iefe’s eerste categorie: eKranke welche beim gedaiikenlosen Bliek keine auffalleiide Ablenkung zeigen, wohl aher so wienbsp;sie eineu bestimmten Gegenstaiid, sci er iiah oder fern, scharf li.'iirenverklaarnbsp;ik uitsluitend uit hypermetropie. Dat, zoo als von gkaefe vond, de neigingnbsp;tot scheelzien door glazen niet terstond kon worden opgeheven, is even natuurlijk, als dat de hypernietroop, met een convexglas gewapend, bij ’t fixeren zijn accominodatie-vermogeu schier even sterk blijft inspannen als te voren.nbsp;Deze vorm van afwijking is geen strabismus spasticus, zoo als alfked QBAEFi;nbsp;(Klinische Analyse der Motilitdls Störungen des Juges. Berlin 1858. S. 214)nbsp;hem noemt, maar veeleer een willekeurig of althans instinctmatig strabisme,nbsp;ten behoeve van ’t scherp zien. Dat reeds bij het fixeren op grooten afstandnbsp;scheelzien intreedt, kan geenszins als bewijs gelden, dat de grond niet in denbsp;accommodatie zou te zoeken zijn. Immers bij hypermetropie, en deze was innbsp;het door Alfred graefe medegedeelde geval stellig aanwezig, wordt tot scherp-zien op afstand reeds inspanning der accommodatie vereischt. Ik herinner mijnbsp;niet, eenig geval van periodiseh binnenwaarts scheelzien, helzij bij ’t fixeren innbsp;’t algemeen, hetzij alleen bij ’t fixeren in de nabijheid, te hebben waargenomen, zonderdat tevens hypermetropie op het niet afwijkend oog bestond.

Wat bij myopen als zoogenoemd periodiek scheelzien voorkomt, is van geheel anderen aard; lijden deze in geringcu graad aan convergerend strabisme, dianbsp;eene-evenwijdige rigting der gezigtslijnen volstrekt onmogelijk maakt, dan isnbsp;op den afstand van duidelijk zien toch doorgaans geene afwijking te bespeuren. De grond daarvan is eenvoudig deze , dat zij op of zelfs binnen den ge-ringsten afstand van convergentie hunner gezigtslijnen het accommodatie-ver-mogen eerst beginnen in werking te brengen. Vóór dit in werking treedt,nbsp;bestaat geene neiging, om de convergentie te verhoogen. Deze myopen ziennbsp;zeer gemakkelijk in de nabijheid: van hunne spierwerking wordt daarbij weinig gevorderd, en het positieve deel hunner relatieve accommodatie-breedtenbsp;is nog grooter dan bij gewone myopen.

117

tropie te wijten, en is vooral daarop bet overwigt van scheelzien naar binnen boven dat in andere rigtingen terug tenbsp;brengen. Het aantal gevallen, naauwkeurig door mij onderzocht, is echter nog te gering', om daaromtrent met zekerheid uitspraak te doen. Alléén eene uitgebreide statistieknbsp;kan .beslissend hier optreden.

§ 8. Belrelihitiff tttsschen itveshffopie et* aslhettamp;pie.

Bij oppervlakkige beschouwing schijnt het vreemd, dat een begin van presbyopie (vermindering der accommodatie-breedte) in ’t normale oog niet evenzeer tot asthenopie aanleiding geeft als hypermetropie.

STELLWAG voN CAKioN 1) heeft dan ook werkelijk beweerd, dat het normale oog meestal onder verschijnselen van asthenopie in presbyopie overgaat, en ook von geaefe 2) heeft eenenbsp;categorie van asthenopie aangenomen, die van presbyopie zounbsp;afhangen. Mijne ervaring stemt daarmede niet geheel overeen. De kenmerkende verschijnselen van asthenopie zijn dannbsp;alleen aan beginnende presbyopie eigen, wanneer deze metnbsp;een’ geringen graad van hypermetropie gepaard gaat. Denbsp;laatste behoeft, zooals wij boven reeds zagen, slechts in geringen graad aanwezig te zijn, om, bij ’t verminderen der totalenbsp;accommodatie-breedte, verschijnselen van asthenopie op te wekken. Die geringe graad nu werd wel doorgaans voorbijgezien,nbsp;en zoo moest aan presbyopie alléén worden toegeschreven, watnbsp;van de vereeniging van ligte hypermetropie en beginnendenbsp;presbyopie afhankelijk was. De asthenopie, die op 25-jarigen

1) nbsp;nbsp;nbsp;Dit Opldhalmologie vom naturwissenschaftlischen Siandpmckle aus 6ear-heilett B. IT* S. S68,

2) nbsp;nbsp;nbsp;Arch f‘ Opliihalm., B. II, Abth. 1, S. 169.

118

leeftijd ontstaat, is iii den grond niets anders. Ook hier is het reeds de verminderde accommodatie-breedte, die mede innbsp;’t spel komt. Maar op zich zelve, zonder eenige hypermetropie,nbsp;brengt presbyopie geene eigenlijke asthenopie te weeg. Denbsp;oorzaak daarvan is thans mij helderder geworden, dan zijnbsp;’t vroeger was. De asthenopie, namelijk, berust daarop, datnbsp;niet alleen op een’ afstand van 6, 8 en 10 duim, maarnbsp;evenzeer op dien van 12', 16quot; en 20quot;, en zelfs op on-eindigen afstand, alleen bij bijzondere inspanning van ’tnbsp;accommodatie-vermogen scherp gezien wordt. Wanneer, bijnbsp;'t zien op grooten afstand, hypermetropen geen bezwaar vaaknbsp;ondervinden, zoo is dit slechts daaruit te verklaren, datnbsp;er geene aanleiding bestaat, om lang achtereen op grootennbsp;afstand scherp te fixeren. Bij ’t begin van presbyopie innbsp;een normaal oog daarentegen is het zien op 8quot; volstrektnbsp;onmogelijk, maar op 12quot;, althans op 16quot;, geschiedt het zonder bijzondere inspanning, en op grooten afstand werkt hetnbsp;zwakste positieve glas zelfs reeds belemmerend. Het hyper-metropisch oog wordt dus weinig of niets gebaat, door hetnbsp;voorwerp eenige duimen meer te verwijderen; het presbyopi-sche, daarentegen, wordt daardoor aan alle bijzondere inspanning ontheven. Het eerste is genoodzaakt, den arbeid tenbsp;staken; ’t laatste zet dien zonder moeite voort, bijaldien denbsp;gezigtshoek op den afstand van 16quot; niet te klein is. Terwijl, reeds bij den aanvang der inspanning, het presbyopischnbsp;oog alleen op grooteren afstand duidelijk ziet, ligt de behoefte aan een’ bril, om het zien op Icleineren afstand mo-gelijh te maken, voor de hand. Bij het hypermetropisch oog,nbsp;daarentegen, kan aanvankelijk in de nabijheid zeer scherpnbsp;gezien worden; de behoefte aan een’ bril, die hier dienennbsp;moet, om ’t zien op elJcen afstand gemakkelijker te maken,nbsp;werd daarom vaak voorbijgezien.

Van dit verschil tusschen presbyopie en hypermetropie

119

geeft het relatieve accommodatie-gebied van ’t normale oog, bij beginnende presbyopie, genoegzaam rekenschap. Aan genenbsp;zijde van ’t gemeenschappelijk digtste punt der oogen neemt,nbsp;bij den presbyoop, ’t positieve deel van genoemd gebied alnbsp;spoedig vrij aanmerkelijk toe, terwijl het bij den hyperme-troop slechts langzaam stijgt en bij elke convergentie eennbsp;zeer ondergeschikt deel blijft. Maar ook hierin ligt niet allesnbsp;opgesloten. Voorloopig ging ik van de vooronderstelling uit,nbsp;dat in hetzelfde oog, voor het doorloopen van gelijke deelennbsp;der accommodatie-breedte, gelijke inspanning van den spier-toestel vereischt wordt. Daarop echter valt zeker veel af tenbsp;dingen. Zoowel het gecompliceerde mechanisme als de werkingswijze van ’t verkregen effect maken het schier ondenkbaar, dat die juiste evenredigheid ooit zou kunnen bestaan.nbsp;Maar bepaaldelijk bij presbyopen, wier kristallens vaster ge-w'orden en allengs naar voren verplaatst is, was die evenredigheid geenszins te verwachten. Later dan ook hoop iknbsp;aan te toonen, dat aan de toenemende vormverandering dernbsp;lens eene sterkere stijging der spierwerking verbonden is.nbsp;Hier wil ik slechts op de beteekenis daarvan wijzen. Zij isnbsp;deze, dat, in betrekking tot zijne grootte, het positievenbsp;deel der relatieve accommodatie-breedte meer spierinspanningnbsp;vertegenwoordigt dan ’t negatieve deel, en dat dus bij dennbsp;presbyoop de verhouding tusschen deze beide gedeelten ongunstiger zijn kan dan in ’t jeugdige oog, om toch ver-moeijenis reeds uit te sluiten.

§ 9. AafA Aer veftnoeitlheM hif asthenot^ie.

Het zal den lezer duidelijk zijn geworden, dat de verschijnselen van asthenopie uit niets anders voortspruiten dan uit vermoeidheid van het spierstelsel der accommodatie, ’t Verdient nader te worden onderzocht, waarin die vermoeidheid bestaat.

8

120

In mijne onderzoekingen 1) over de veerkracht der spieren, heb ik twee vormen van vermoeidheid onderscheiden.

Er komt een vorm van vermoeidheid voor, die voortvloeit uit het verrigten van arbeid door de spier. Die arbeid bestaat in het bewegen van een’ last. De last kan bestaannbsp;in het ligchaam zelf of in eenig ligchaamsdeel, dat bewogen wordt, of wel daarenboven in een voorwerp, buitennbsp;’t ligchaam gelegen.

Onderscheiden daarvan is de vermoeidheid, die ’t gevolg is van blijvende uitrekking eener spier in zamengetrokkennbsp;toestand. Zij ontstaat, wanneer een last eenvoudig wordt vastgehouden , zonder hem te bewegen. Dit heeft plaats, wanneernbsp;bijv., bij in ’t elleboogsgewiicht loodregt gebogen arm, de handnbsp;met een gewigt bezwaard wordt. De arm en het gewigt blijven op dezelfde plaats, en toch ontstaat weldra vermoeidheid.nbsp;Op het oogenblik, toen het gewigt op de hand gelegd werd,nbsp;werd een weinig arbeid vereischt, om den arm in gelijkenbsp;houding te doen blijven: de spieren (m. biceps et brachialisnbsp;internus) moesten zich sterker zamentrekken , om in den doornbsp;het gewigt uitgerekten toestand even kort te blijven als tenbsp;voren. Voorts is ook blijvend nog eenige arbeid noo-dig, om in de spierenen hare zenuwen de elektrische stroom-schommelingen onverzwakt Ie doen voortduren; eindelijknbsp;ook, om allengs de spierzamentrekking zoo veel te verhoo-gen, als de toenemende vermoeidheid der spier vordert. Hetnbsp;is, namelijk, uit deze en andere proeven gebleken, dat, naarmate de spier meer vermoeid wordt, hare uitrekbaarheid toeneemt, en deze toenemende uitrekbaarheid eischt allengsnbsp;stijgende zamentrekking, om , onder de uitrekkende werking van denzelfden last, de spier even kort te houden als zij

1) Zie (Ie vooi’]oo])igc mededccliiig in: Verslagen en metledeelingett der Koiiiiillijke Akademie van Wtlenscliappen. 1850. I). I.\'. bl. 113.

121

was. Dit blijkt daaruit, dat, bij het onverwachtsche weguemen van den last, onwillekeurig, als gevolg eenvoudig van de voorafgegane uitrekking der veerkrachtig zamengetrokken spier,nbsp;de arm zich des te sterker buigt, hoe langer het gewigt op denbsp;hand gerust heeft. Uit meer dan ééne oorzaak dus is, zonder dat uitwendige verschijnselen zigtbaar werden, eenige arbeid uitgeoefend, tijdens arm en gewigt onveranderd dezelfdenbsp;plaats innamen. Maar eigenlijke werktuigelijke arbeid, zooalsnbsp;wordt voortgebragt, wanneer door afwisselende buiging ennbsp;uitstrekking van den arm een gewigt telkens wordt opge-ligt, bestond hierbij niet. Ik meen daarom de vermoeidheid,nbsp;uit het verrigten van zoodanigen arbeid voortspruitende, tenbsp;moeten onderscheiden van die, welke door uitrekking ontstaat.nbsp;Naar het beginsel van de bewaring van arbeid mogt mennbsp;in 't eerste geval meer stofwisseling in het organisme verwachten. De versnelling der hartswerking scheen mij daarvoor de maatstaf te zijn. Werkelijk is mij gebleken, dat,nbsp;wanneer gedurende eenige minuten een gewigt rustende opnbsp;de hand van den gebogen arm wordt gehouden, de hartslagnbsp;veel minder versneld wordt, dan wanneer het, gedurende eennbsp;gelijk tijdsverloop, door een ander beurteling wordt afgenomen , bij uitgestrekten arm weder op de hand gelegd en doornbsp;buiging tot de primitieve hoogte opgeligt. Het gevoel vannbsp;vermoeijenis in de spier wordt evenwel in ’t laatste geval nietnbsp;grooter dan in ’t eerste.

Tot verklaring der vermoeijenis, bij levendigen arbeid van de spieren, kan men zijne toevlugt nemen tot eene ophoo-ping van producten van stofwisseling in het spierweefsel, dienbsp;werkelijk daarmede hand aan hand gaat. De vermoeidheid,nbsp;door uitrekking geboren, onder den invloed van een nietnbsp;verder bewogen last, kan, gedeeltelijk althans, een’ anderennbsp;grond hebben. Zoo zou de uitrekking tot drukking opnbsp;de zenuwdraden in de spier aanleiding kunnen geven:

122

zonder de uitrekking door een’ last ontstaat althans, bij gelijken graad van zamentrekking der spier, de vermoeidheid niet. Waarschijnlijk echter berust ze evenzeer op eene vermeerdering van de producten der stofwisseling in ’t spierweefsel,nbsp;niet zoozeer door eene versnelde vorming als door vertraagden afvoer te weeg gebragt. Immers bij onafgebroken zamentrekking worden de vaten gedrukt en de bloedsomloopnbsp;belemmerd, terwijl deze bij actieve beweging door spierwerking juist opgewekt en versneld wordt. Dat ophooping vannbsp;producten van stofwisseling althans mede in 't spel is, schijntnbsp;mij bovendien aannemelijk, wijl in beide gevallen de elasti-citeitscoëfficient der spier afneemt; deze toch moet, zoo alsnbsp;ik elders betoogen zal, met de aanwezigheid der productennbsp;van stofwisseling in ’t voedingsvocht, waarmede de spiernbsp;gedrenkt is, worden in verband gebragt. Het is hier denbsp;plaats niet, dit alles nader te ontvouwen. Genoeg zij het,nbsp;op de te maken onderscheiding de aandacht te hebben gevestigd.

Tot welken vorm nu van vermoeidheid behoort die, welke door blijvende accommodatie tot scherp zien in ’t hjperme-tropisch oog ontstaat?

Klaarblijkelijk hebben wij hierbij te doen met blijvende uitrekking der in zamentrekking verkeerende spier. Die uitrekking is ’t gevolg van den weerstand, door de bij de accommodatie betrokken deelen uitgeoefend, terwijl hun vorm ennbsp;hunne ligging verandering ondergaan. Door elasticiteit nemennbsp;zij hunnen oorsproiikelijken vorm en hunne ligging wedernbsp;aan, zoodra de zamentrekking van den spiertoestel der accommodatie (m. Brueckianus) ophoudt. Deze moet dus, omnbsp;blijvende accommodatie voort te brengen, in blijvende zamentrekking verkeeren. Die blijvende zamentrekking geeftnbsp;vermoeidheid, en de vermoeidheid verhoogt, zoo als boven werdnbsp;opgemerkt, de uitrekbaarheid: ingevolge de.ze wet, moet de

123

zamentrekkiug steeds stijgende zijn, om de spier even kort te houden en dezelfde kracht 'met den weerstand in even-wigt) blijvend te doen uitoefenen. Vroeg of laat moet dusnbsp;de vermoeidheid in magteloosheid overgaan. Eene matigenbsp;zamentrekkiug, zooals in ’t normale oog gevorderd wordt,nbsp;kan schier een’ geheelen dag zonder vermoeijenis worden volgehouden. Er is zelfs een graad van zamentrekking bestaanbaar, waarbij het herstellingsvermogen der spier de vermoeidheid, uit zamentrekking geboren, gaandeweg opheft: denbsp;uitrekbaarheid neemt dan niet toe. Waar echter hypermetropic bestaat, wordt zoodanige graad van zamentrekkingnbsp;vereischt, dat toenemende vermoeidheid, ten slotte tot magteloosheid stijgende, niet lang uitblijven kan. Zoo verklarennbsp;zich gereedelijk al de verschijnselen van asthenopie. Mij dunkt,nbsp;er bestaat dus geen grond, om bovendien óf tot den toestandnbsp;en de functie van ’t netvlies, óf tot drukking der vochtengt;nbsp;óf tot belemmering der circulatie zijne toevlugt te nemen.

Op de vermoeijenis door arbeid, zooals boven werd gezegd, is dezelfde wet van toepassing: ook hierbij neemt de elasti-citeits-coëfScient af; ook hierbij is de uitrekbaarheid dus toegenomen. Arbeid oefent het spierstelsel der accommodatienbsp;uit, wanneer afwisselend voor verschillende afstanden wordtnbsp;geaccommodeerd. Dit echter behoeft wel schier nooit in dienbsp;mate te geschieden, dat werkelijk vermoeidheid dientengevolge intreedt.

§ 10. tLeu*e van bvilgtaten bij »nyo^ie en bypertnelro^ie, Gevolgen van hwnnbsp;gebrnih.

Het ligt geenszins in mijn plan, hier uitvoerig te handelen over de keuze van brilglazen en over den invloed, door

124

hun gebruik op het oog uitgeoefend. Elders hoop ik daartoe gelegenheid te vinden. Als uitvloeisel evenwel van hetgeen boven door mij gezegd is, ten opzigte van het relatief accommodatie-gebied bij myopen en hypermetropen, mag iknbsp;eenige wenken niet achterwege laten, te minder, omdat, bijnbsp;mijne vroeger gegevene aanwijzing nopens de keuze en hetnbsp;gebruik van brilglazen, het relatief accommodatie-gebiednbsp;welligt niet genoeg was in aanmerking genomen.

Ik heb vroeger als regel gesteld 2), dat men myopen, wanneer hunne oogen overigens gezond zijn, in ’t algemeennbsp;glazen geven kan, waarmede zij op oneindigen afstand scherpnbsp;onderscheiden. Dat zijn alzoo glazen, die de myopie geheelnbsp;neutraliseren. Niet zelden merkt men intusschen op, datnbsp;zij daarmede aanvankelijk op een’ afstand van 8quot;, 12quot;, janbsp;16quot; het zien niet lang achtereen met gemak kunnen volhouden. Let men op het boven medegedeelde, dan kan onsnbsp;dit geenszins bevreemden. Myopen, namelijk, zijn niet gewoon, een aan de convergentie geëvenredigd gedeelte vannbsp;hun accommodatie-vermogen in werking te brengen: integendeel, zij oefenden zich steeds, om bij het convergeren hun’nbsp;accommodatie-toestel zooveel mogelijk in rust te laten.nbsp;Thans moeten zij op éénmaal op de gezegde afstandennbsp;TT» tV -A- in werking brengen. Zij worden dus genoodzaaktnbsp;tot- eene inspanning, gelijk staande met die van normalenbsp;oogen, bij gelijke graden van convergentie. Daartoe zijnnbsp;velen niet in staat. Alléén jeugdige oogen met groote Anbsp;en matigen graad van myopie vinden daarbij geen bezwaarnbsp;Bij anderen doet zich asthenopie op, met al de daaraannbsp;verbonden verschijnselen, en zij leggen weldra onvoldaan dennbsp;bril ter zijde. Bij dezen moet men met zwakkere glazen aan-

1) Archiv für Ophthalmologie, B. IV. Abth. I. S. 313. en Tijdschrift der maatschappij voor geneeskunst, 1857, bl. 465

125

vangen, altliaiis ten behoeve van het zien in de nabijheid. Later, zoo geene wezentlijke vermindering der A bestaat,nbsp;zal men tot het blijvend gebruik van geheel neutraliserendenbsp;glazen kunnen opklimmen. Die zwakke glazen oefenen, namelijk een’ eigenaardigen invloed uit. Ouder hun gebruik wordt,nbsp;bij gelijke convergentie, alvast meer dan gewone mspanningnbsp;van den accommodatie-toestel geëischt dan te voren, en hetnbsp;gevolg daarvan is, dat reeds na korten tijd het relatievenbsp;accommodatie-gebied aanzienlijk zich verplaatst heeft. Opnbsp;hoe jongeren leeftyd met het gebruik der glazen wordt aangevangen, des te gemakkelijker komt die verplaatsing totnbsp;stand. In latere jaren vindt men dan bij deze myopen ’tnbsp;relatieve accommodatie-gebied schier geheel aan dat van normale oogen gelijk. Het brilglas is als een integrerend deelnbsp;geworden van het dioptrische stelsel van het oog, en convergentie zoowel als accommodatie hebben zich in harmonienbsp;daarmede ontwikkeld. Dit is de meest wenschelijke toestand,nbsp;waarin het myopisch oog kan worden gebragt, en naar mijnenbsp;ervaring wordt langs dien weg het progressieve der myopienbsp;veeleer te keer gegaan dan bevorderd. Intusschen, de gevallen, waarin dit doel niet kan bereikt worden, zijn menigvuldig.nbsp;Op eenigzins gevorderden leeftijd, bij het bestaan van eennbsp;gering accommodatie-vermogen, zoo mede bij amblyopie,nbsp;schier noodzakelijk aan zeer hooge graden van myopie eigen,nbsp;ja, bij de hoogste graden van myopie in het algemeen, waarbijnbsp;de nentraliserende glazen zoo sterk zijn, dat de netvliesbeelden aanmerkelijk verkleind worden, zal nimmer dezelfde brilnbsp;tot scherp zien op afstand en in de nabijheid kunnen gebruikt wmrden. Yan tijd tot tijd ook zijn mij gevallen voorgekomen, waarbij de myopie in de gezigtsas in hoogerennbsp;graad bestond dan voor de zijdelingsche gedeelten van hetnbsp;netvlies: zoo herinner ik mij een geval, waarin ik een glasnbsp;van - nooclig had, om in de gezigtsas, en een glas van

136

slechts - I, om in de rigting van den aequator het regt-standig beeld van ’t netvlies scherp te zien. Neutraliseert men in zoodanige gevallen de mjmpie in de gezigtsas, dannbsp;heeft men het indirecte zien hypermetropisch gemaakt, ennbsp;dat is zeker niet verkieslijk. Hierbij moet dus op den duurnbsp;aan zwakkere glazen de voorkeur worden gegeven.

Bij de verplaatsing van het reHtieve accommodatie-gebied, door 't gebruik van concave glazen, wordt het verste punt vannbsp;duidelijk zien van myopen nader tot het oog gebragt. Dit geeftnbsp;den schijn, alsof de myopie toegenomen ware. En toch isnbsp;dit niet het geval. Bij onderzoek blijkt, dat dezelfde concave glazen zoodanige myopen nog altijd in staat stellen, opnbsp;oneindigen afstand scherp te zien. Zij zijn slechts genoodzaaktnbsp;geworden bij de convergentie, tot gemeenschappelijk zien metnbsp;beide oogen vereischt, een grooter deel van hun accommo-datie-vermogen in werking te brengen, dan vroeger het geval was; door oefening werd dit allengs gemakkelijker, ennbsp;zoo kwam de voorwaarde tot stand, waaronder zij met den neutraliserenden bril zonder bijzondere inspanning nu ook in denbsp;nabijheid zien kunnen. Hieraan nu is geen bezwaar verbonden,nbsp;hoegenaamd. Een wezenlijk nadeel daarentegen vloeit uitnbsp;het gebruik van te sterke concave glazen voort. Myopennbsp;worden daardoor tot hypermetropen gemaakt. Het gevolgnbsp;kan niet uitblijven: zij gewennen zich, om, reeds bij evenwijdige gezigtslijnen , hun accommodatie-vermogen in werkingnbsp;te brengen, en weldra zijn ze niet meer in staat, dit daarbijnbsp;volkomen te ontspannen. Daarom zien ze nu ook door vroeger volkomen neutraliserende glazen niet zoo scherp meer opnbsp;grooten afstand als te voren. Gelukkig verdwijnt deze blijvende inspanning, wanneer zij niet te zeer is ingeworteld,nbsp;spoedig weder bij ’t gebruik van minder sterke glazen, ennbsp;zij wijkt onmiddellijk door kunstmatige mydriasis. — Gemakkelijker nog kunnen normale oogen, door het dragen van

zwak concave glazen, zich in weinige dagen myopisch maken; het is echter eene myopie, die niet op den bouw van het oog, maar op blijvende werking van den accommodatie-toestel berust, en daarom ook gemakkelijk weder verdwijnt.

In tegenovergestelden zin van ’t geen bij myopen plaats heeft, wijkt, zooals wij zagen, bij hypermetropic het relatieve accom.nbsp;modatie-gebied van dat van ’t normale oog af. Daarom geldt,nbsp;bij ’t gebruik van neutraliserende glazen, met opzigttot hyper-metropen ook juist het tegengestelde van hetgeen bij myopennbsp;werd opgemerkt: bij deze laatsten eischen neutraliserende glazen aanvankelijk te veel, bij de eersten daarentegen te w'einignbsp;van het accommodatie-vermogen. Geeft men aan hypermetro-pen glazen, die den bij mydriasis bepaalden graad nagenoegnbsp;neutraliseren, dan zien zij hiermede aanvankelijk niet slechtsnbsp;op grooten afstand zeer onduidelijk, maar ook tot het zien innbsp;de nabijheid w'ordt door jeugdige voorwerpen aan zwakkerenbsp;glazen verre de, voorkeur gegeven. De oorzaak ligt voor denbsp;hand. Zij zijn te zeer gewoon geworden, bij eene convergentie op den afstand van 10“ of 12“, schier de volle krachtnbsp;van hun accommodatie-vermogen in te spannen , dan dat zijnbsp;nu op éénmaal daarbij tot eene accommodatie van yV of yynbsp;zich zouden kunnen bepalen. Hun accommodatie-gebied moetnbsp;allengs verplaatst worden, en dit geschiedt, door aanvankelijk,nbsp;én voor afstand én voor nabij, zwakkere glazen te doen gebruiken. Dat het voor hypermetropen wenschelijk is, zich allengsnbsp;aan ’t gebruik van geheel neutraliserende glazen te gewennen,nbsp;kan aan geen’ redelijken twijfel onderhevig zijn: slechts waanneer zij daartoe zijn gekomen, kunnen zij zich voor de verschijnselen van astlienopie duurzaam gevrijwaard achten. Mennbsp;heeft gemeend, bij asthenopie, door systematische oefening metnbsp;zwakkere en zw'akkere nummers, het gebruik van brilglazen tenbsp;kunnen overbodig maken. Uit het bovenstaande ziet men, datnbsp;mijn streven juist het omgekeerde is: ik tracht de asthenopen

13S

aan het gebruik van sterkere brillen te gewennen, alvast aan zoodanige, als noodig zijn, om bij het zien op afstand allenbsp;inspanning van het accommodatie-vermogen buiten te sluiten.

§ 11. MnvMoed van Meeftija ogt aecotntna-aalie en refractie.

Met het klimmen der jaren ondergaat het oog een aantal veranderingen van verschillenden aard. Voor een deel zijnnbsp;deze reeds op het uitwendig aanzien te herkennen, zooalsnbsp;de verminderde glans van cornea en conjunctiva, de kleinerenbsp;pupil, de kleursveranderingen en mindere doorschijnendheidnbsp;van sclerotica en iris, de verminderde diepte der oogkamer,nbsp;de arcus senilis, enz. Voor een deel treden zij eerst bij hetnbsp;eigenlijk ontleedkundig onderzoek te voorschijn: daartoe be-hooren, onder anderen, de woekering der glasachtige vliezen,nbsp;met secundaire veranderingen van liet netvlies, de kalkaf-zettingen in het achterste gedeelte der sclerotica, de eigenaardige metamorphose van het voorste gedeelte, veranderingennbsp;der choroidea, atrophie van den m. Brückianus, grooterenbsp;vastheid en gelere tint der lens, gevolgd door troebelheidnbsp;van sommige lagen, en mindere helderheid van ’t glas vocht.nbsp;Zelfs reeds voor dat het anatomisch onderzoek eenig spoor vannbsp;troebelheid kan aantoonen, leert het vergelijkend ophthalmos-copisch onderzoek van gezonde oogen op verschillenden leeftijd, dat met het klimmen der jaren die volkomene helderheidnbsp;en doorschijnendheid verloren gaan, waarbij de fundus ocnlinbsp;van het kind zich in zoo onvergelijkbare klaarheid vertoont.

Met deze anatomische veranderingen gaan verschillende stoornissen der verrigtingen gepaard. Van deze laatsten komennbsp;hier slechts diegenen ter sprake, die tot de refractie en denbsp;accommodatie van het oog betrekking hebben. Al de overigen, zoowel als de anatomische veranderingen, waarop zijnbsp;berusten, liggen buiten mijn bestek.

129

In de eerste plaats handel ik over de wijziging van het accommodatie-verinogen, omdat deze reeds lang merkbaar is,nbsp;voordat de refractie-toestand van het oog in den toestand vannbsp;rust eenige wnjziging heeft ondergaan: de afstand, namelijk,nbsp;van het verste punt blijft langen tijd onveranderd, terwijlnbsp;die van het digste punt van duidelijk zien allengs grooternbsp;en grooter wordt. Zoo vermindert dus de accoinmodatie-breedte. De toenemende verwijdering van het digste puntnbsp;is een feit van algemeene ervaring. Veelal verkeert mennbsp;echter in de meening, dat dit terugwijken van het digstenbsp;punt eerst omstreeks het 40''“ jaar aanvangt. Dit evenwelnbsp;is eene dwaling. Eerst ongeveer op dien leeftijd begint, onder sommige omstandigheden, voor ’t normale oog het terugwijken van het digste punt zich als eene stoornis te doen gevoelen, en daarom wordt men eerst dan op deze zoogenoemdenbsp;zwakte van het oog oplettend; maar reeds in de jongelingsjaren , ja reeds vóór de puberteit, wijkt het digste punt vannbsp;duidelijk zien aanzienlijk terug. Deze verandering treft allenbsp;oogen zonder onderscheid, zooweel het myopische (mits hetnbsp;gezond blijve) als het hypermetropische en ’t normale oog.nbsp;In elk dier oogen zullen wij den gang van het naaste puntnbsp;later afzonderlijk nagaan. Hier moge nog slechts in hetnbsp;algemeen de vraag worden opgewmrpen, hoe en waardoornbsp;toch reeds op zoo jeugdigen leeftijd, terwijl alle verrigtingen,nbsp;en bepaaldelijk de spierkracht, in toenemende ontwikkelingnbsp;zijn, het accommodatie-vermogen, dat op spierwerking berust, ree'ds aan uitgebreidheid verliest. Zooveel staat vast,nbsp;dat de musc. Brückianus normaal gebleven en dus ook innbsp;volle kracht w'erkzaam is. Men komt dus gereedelijk tot hetnbsp;besluit, dat, aanvankelijk althans, die vermindering uitsluitendnbsp;te zoeken is in den toestand der deelen, die bij de accommodatie passief veranderd worden, geenszins in die, waardoornbsp;die verandering actief wordt voortgebragt. Het passief ver-

130

anderde orgaan nu is de lens. Zou uit deze het vroegtijdig reeds verminderen der accommodatie-breedte te verklaren zijn ?nbsp;Men weet, dat de lens op hoogeren leeftijd vaster is dannbsp;in de jeugd. Mij is het daarenboven voorgekomen, dat denbsp;vermeerdering dei vastheid reeds op jongen leeftijd aanvangt.nbsp;Welnu, dan is het te begrijpen, dat dezelfde spierwerkingnbsp;niet meer dezelfde verandering in vorm der lens kan vóórtbrengen. Hoogst waarschijnlijk is het dus, dat hetvroegtijdig verminderen der accommodatie-breedte daarin zijnen grond heeft.

Nadat reeds het accommodatie-vermogen aanzienlijk is afgenomen, komt eerst allengs eene geringe vermindering der refractie tot stand. Dit blijkt daaruit, dat nu ook het verstenbsp;punt van duidelijk zien zich van het oog begint te verwijderen, dat, bij gevolg, het achterste brandpunt dieper in hetnbsp;oog of zelfs tot achter het netvlies verplaatst wordt. Gelijk iknbsp;reeds opmerkte, is echter die verminderde breking eerst opnbsp;lateren leeftijd waar te nemen. Met het 40®‘® jaar is zij nietnbsp;of naauwelijks aangevangen, en eerst met het 60 of 70*‘®jaarnbsp;is zij in een oorspronkelijk normaal oog duidelijk aanwezig.nbsp;Bij de verminderde accommodatie-breedte kan dan bij evenwijdige gezigtslijnen, vaak zelfs niet meer voor paralelle stralennbsp;worden geaccommodeerd, en wordt een positief glas dus ooknbsp;voor afstand geëisclit. Intusschen bestaat in dit opzigt bijnbsp;onderscheidene personen een groot verschil. Waar de refractie aanzienlijk verminderd scheen, heeft men meestal,nbsp;maar toch niet altijd, regt, te vermoeden, dat oorspronkelijk reeds een geringe graad van hypermetropie had bestaan.nbsp;Dikwijls is de refractie-vermindering zoo gering, dat die metnbsp;moeite te constateren is; soms schijnt ze geheel uit te blijven.nbsp;Altijd bedraagt het terugwijken van het verste punt veelnbsp;minder dan dat van het naaste, en juist dit verschil drukt,nbsp;zooals men gemakkeiijk inziet, de vermindering uit der accommodatie-breedte.

131

Welke is de grond van de vermindering der refractie, die aan de senile verandering van het oog eigen is?

13e vraag zou kunnen geopperd worden, of die vermindering niet slechts schijnbaar is, of in die gevallen, M^aarbij op lateren leeftijd hypermetropie merkbaar wordt, in de jeugdnbsp;niet eene even sterke latente hypermetropie bestond. Ware ditnbsp;zoo, dan zou de verandering uitsluitend tot vermindering vannbsp;bet accommodatie vermogen moeten worden teruggebragt. Mennbsp;heeft echter regt, die vraag ontkennend te beantwoorden.nbsp;Somtijds ontwikkelt zich de verminderde refractie in betrekkelijk korten tijd, vooral wanneer sporen van verduisteringnbsp;ontstaan, en ook bij myopie heb ik enkele malen mij vannbsp;eene vermindering der refractie kunnen overtuigen. Ik herhaal dus de vraag, waarop die vermindering betust. Mennbsp;heeft daarbij gedacht aan afplatting van het hoornvlies ennbsp;aan verminderden omvang van den oogbol, welks gezigtsasnbsp;daarbij korter zou zijn geworden. Waarschijnlijker komt hetnbsp;mij voor, dat de oorzaak in de lens te zoeken is. Op hoo-geren leeftijd wijkt deze, tegelijk met de iris, naar voren,nbsp;en dit geeft aanleiding, dat de cornea schijnbaar platter is.nbsp;Deze verplaatsing der lens, als zoodanig, zou intusschen denbsp;tegengestelde uitwerking hebben: zij zou het brandpunt eenig-zins naar voren verplaatsen. Ook deze invloed moet, bijnbsp;gevolg, zal de refractie afnemen, door eene wijziging vannbsp;anderen aard nog daarenboven worden overwonnen. Dezenbsp;nu is, bedrieg ik mij niet, vooral te zoeken in eene meernbsp;gelijkmatige vastheid van de verschillende lagen der lens.nbsp;THOMAS YOUNG recds heeft doen opmerken, en het is doornbsp;SENFF, LISTING en anderen nader aangetoond, dat, bij dennbsp;laagsgewijzen bouw, met geringer lichtbrekend vermogen dernbsp;buitenste lagen, de lens een’ korteren brandpuntsafstand heeft,nbsp;dan eene lens hebben zou van gelijken vorm, en geheel en alnbsp;zamengesteld uit eene stof van het aan de kern der lens eigene

I3:e

brekend vermogen. Wanneer, bij gevolg, bij ’t klimmen der jaren, de buitenste lagen vaster worden, dan moet eennbsp;grootere brandpuntsafstand daarvan ’t gevolg zijn. Voornbsp;dit vaster worden nu pleit vooral de op hoogeren leeftijdnbsp;toenemende reflexie aan de voor- en achtervlakte der lens,nbsp;eene reflexie, die aan het verschil in lichtbrekend vermogennbsp;tusschen de buitenste lagen der lens en waterachtig vochtnbsp;of glasvocht geëvenredigd is. Bovendien schijnt op hoogerennbsp;leeftijd de lens platter te worden, weshalve de krommings-stralen harer oppervlakten zich vergrooten. Ik heb mij nietnbsp;kunnen overtuigen, dat de cornea vlakker, evenmin dat denbsp;gezigtsas korter wordt, en geloof daarom, den verminderdennbsp;refractie-toestand in de bovengenoemde veranderingen dernbsp;lens te moeten zoeken. Daarvoor pleit ook de omstandigheid, dat die vermindering der refractie ten slotte handnbsp;aan hand gaat met de vermindering van het accommodatie-vermogen: immers, dit wijst op een’ gemeenschappelijkennbsp;oorsprong, en boven is ons gebleken, dat laatstgenoemdenbsp;op eene verharding der lens voornamelijk berust. Het glasvocht heb ik, ten opzigte van zijn brekend vermogen, opnbsp;verschillende leeftijden niet vergeleken. Het spreekt van zelf,nbsp;dat, terwijl zijne voorvlakte hol is, eene vermeerdering vannbsp;zijn brekend vermogen het achterste brandpunt van het oognbsp;naar achteren zou verplaatsen.

Gelijk ik boven opmerkte, komen bij eiken vorm van het oog de veranderingen in accommodatie en refractie voor.nbsp;De beschouwing daarvan afzonderlijk in het normale, in hetnbsp;myopische en in het hypennetropische oog zal ons gelegenheid geven, op onderscheidene bijzonderheden de aandacht tenbsp;vestigen.

I3;i

Fiij. IV. stelt ons den aang voor van hét naaste en verste

punt, en bijgevolg dien van liet accommodatie-vermogen, in ’t normale of liever in ’t emmetropische oog I), op verschillendennbsp;leeftijd. Deze figuur behoeft weinig toelichting. De cijfers,nbsp;ter linkerzijde geplaatst, wijzen, als vroeger, den afstand aannbsp;(in Parijsche duimen uitgedrukt), waarvoor geaccommodeerd

1) Wanneer het zien tot over de maat hypermetropic genoemd wordt, dan raag een oog, dat de juiste maat houdt, emmetropisch heeten. Zoo zou verdernbsp;myopie door brachymelropie kunnen worden aangeduid, en stel ik mij voor,nbsp;elk oog, dat niet emmetropisch is, ametropisch te noemen, Ametropie is,nbsp;namelijk, het genus, waartoe hypcnnetropie en myopie (brachymctropie) alsnbsp;species bchooren.

134

kan worden; die, welke lager dan oo staan, hebben, even als in de vroegere figuren, eene negatieve beteekenis: zij vertegenwoordigen den afstand, waarop de convergerende stralen,nbsp;voor welke het oog is geaccommodeerd, achter het knooppunt totnbsp;vereeniging komenis de gang van het naaste punt, rr' dienbsp;van het verste punt van duidelijk zien; de cijfers, boven denbsp;figuur geplaatst, beteekenen den ouderdom, uitgedrukt in jaren.nbsp;Op de lijnen pp' en rr' kan men dus voor elk levensjaar hetnbsp;naaste en het verste punt van duidelijk zien aflezen, terwijlnbsp;telkens de afstand tusschen deze twee lijnen de accommodatie-breedte doet kennen: de afstand van twee dwarse lijnen is,nbsp;namelijk, weder = accommodatie. Uit de figuur blijktnbsp;onmiddellijk, dat, reeds van het 10“*® jaar af, waarop denbsp;waarneming inogelijk wordt, het digste punt tot het oog nadert, eii W'el met vrij gelijkmatige snelheid, zoodat metnbsp;het 30’*' jaar de accommodatie-breedte reeds ongeveer tot denbsp;helft is teruggebragt van hetgeen zij met het lO**' jaar was.nbsp;De daling schijnt van nu af aan iets langzamer plaats tenbsp;hebben, maar toch tot den hoogsten leeftijd onophoudelijknbsp;voort te gaan. — De gang van het verste punt is een geheelnbsp;andere. Tot het 40ste jaar blijft het op gelijke hoogte; maarnbsp;van nu af aan ontstaat eene hoogst langzame daling, zoodafnbsp;methet 50’*'jaar het emmetropische oogreeds eenigzins hyper-metropisch wordt, welke hypennetropie met het 80’*'jaar ongeveer = is. Deze hypermetropia acquisita kan , ten slotte,nbsp;eene absolute worden, dat wil zeggen, dat niet alleen denbsp;accommodatie voor divergente, maar zelfs voor evenwijdigenbsp;stralen onmogelijk wordt. Niet zelden is mij dit reeds opnbsp;60-jarigen leeftijd voorgekomen bij personen, die in hunnenbsp;jeugd waarschijnlijk hoegenaamd geene hypermetropie vertoonden. Daartoe werd besloten , wanneer zij vóór het 45’*' levensjaar des avonds bij arbeid in de nabijheid geen’ bril behoefden.

De gang van het naaste punt in ’t emmetropische oog werd uit

135

een groot aantal waarnemingen afgeleid. Op plaat III is elke waarneming door een punt aangegeven, en de liggingnbsp;dier punten toont tevens aan, dat de afwijkingen van dennbsp;gemiddelden gang niet bijzonder groot zijn. Voor een deelnbsp;moeten die ongetwijfeld nog aan de persoonlijke fout wordennbsp;toegeschreven; bij sommigen kan ook een geringe graad vannbsp;liypermetropie in ’t spel zijn. Tot het ontwerpen dezer tabelnbsp;werden voor het grootste deel emmetropische oogen gebruikt;nbsp;maar ook oogen, door myopie in geringen graad (— 1 : 40 ofnbsp;minder) aangedaan, werden niet uitgesloten. Deze laatstennbsp;verdienen zelfs de voorkeur. Immers bij deze alléén heeftnbsp;men, zonder kunstmatige verlamming der accommodatie, voldoenden waarborg, dat het digtste punt niet door eene latentenbsp;hypermetropic gedrukt wordt, en men kan veilig aannemen,nbsp;dat bij deze graden van myopie de accommodatie-breedte gelijk is aan die van ’t normale oog. In evenredigheid der gevondene myopie, werd natuurlijk het digtste punt gereduceerd.nbsp;Eindelijk moet ik nog opmerken, dat, wanneer het digtstenbsp;punt op verder dan 8* bleek te liggen, het altijd berekendnbsp;werd uit eene bepaling, met behulp van positieve glazen gedaan. Daardoor werd het op den afstand van ongeveer 8''nbsp;gebragt. Ware dit niet geschied, dan zou, wegens de afwezigheid van convergentie, A op hoogeren leeftijd te geringnbsp;zijn aangeslagen.

Veel zamengestelder, en daarbij meer uiteenloopend, is in het myopisch oog de gang van het naaste en verste punt.nbsp;Vooreerst is de myopie doorgaans progressief, maar zij isnbsp;dit daarenboven in zeer onderscheiden graad. Wordt denbsp;gang van het verste punt hiermede regtstreeks en in verschillende mate gewijzigd, die van het digste punt ondergaat middellijk eene verandering. Met bijzondere zorg hebnbsp;ik steeds den gang der myopie gadegeslagen. Ik hechttenbsp;daaraan een bijzonder gewigt. Het bekende feit, dat myopen,

9

136

bij weinig licht, kleine voorwerpen kunnen herkennen, en de omstandigheid vooral, dat zij op hoogeren leeftijd, om in denbsp;nabijheid te zien, geen’ bril behoeven, deden schier algemeen ’t vooroordeel ingang vinden, dat bijziende oogen alsnbsp;bijzonder sterke oogen te beschouwen zijn. Vele artsennbsp;zelfs verkeeren in die dwaling. De oogarts heeft maar alnbsp;te dikwijls zich van het tegendeel door treurige ervaringnbsp;overtuigd. VIk aarzel niet, het uit te spreken: een bijziendnbsp;jDOg is geen gezond oog. Daarbij bestaat meer dan eenenbsp;^ eenvoudige anomalie der refractie. Het optisch kenmerk dernbsp;myopie moge hierin gelegen zijn, het anatomische is eenenbsp;verlenging der gezigtsas, en deze is van ziekelijke uitzettingnbsp;der vliezen afhankelijk. Is die uitzetting tot zekere hoogtenbsp;geklommen, dan zijn de vliezen zoodanig verdund, en denbsp;weerstand is dermate verminderd, dat de uitzetting niet stationair blijven kan, te minder, wijl in het myopiscli oog denbsp;drukking der vochten doorgaans is toegenomen. In die voortgaande uitzetting ligt de progressieve myopie opgesloten, dienbsp;eene ware ziekte is van het oog.

IJit ’t bovenstaande begrijpt men ligtelijk, dathooge graden van myopie moeijelijker stationair blijven dan geringe; op hoogeren leeftijd zelfs gaan zij voort, zich, onder toenemende atrophienbsp;der vliezen, te ontwikkelen. In de jeugd is schier elke myopienbsp;progressief; het toenemen gaat dan vaak met irritatie-verschijn-selen gepaard, die, volgens v. geaefe, zelfs het karakternbsp;van sclerotico-choroiditis posterior kunnen aannemen. Dit isnbsp;voor ’t myopisch oog de kritische periode: stijgt de myopienbsp;daarbij niet te veel, dan kan zij stationair worden en opnbsp;hoogen leeftijd zelfs afnemen; ontwikkelt zij zich in hoogennbsp;graad, dan is later daaraan moeijelijk paal en perk te stellen.nbsp;In deze periode worde dus alles ten strengste geweerd watnbsp;den bloedsaandrang naar het oog, en daarmede zoowel denbsp;sclerotico-choroiditis als de drukking in het oog, kan doen

137

toenemen, — waaronder vooral de arbeid in voorovergebogen houding. Ik kan daarop niet krachtig genoeg aandringen.nbsp;Elke progressieve myopie is dreigend in de toekomst. Blijftnbsp;ze progressief, dan wordt, onder lastige verschijnselen, hetnbsp;oog al spoedig minder bruikbaar, en niet zelden gaat opnbsp;50- of 00-jarigen leeftijd, zoo niet reeds veel vroeger, hetnbsp;gezigtsvermogen onherroepelijk verloren, hetzij door scheidingnbsp;der retina van de choroidea, hetzij door bloeduitstorting, hetzijnbsp;door atropine en degeneratie der gele vlek.

Het aantal myopen, door mij onderzocht, bedraagt meer dan 1500. Telkens werd de graad der myopie met naauw-keurigheid bepaald en opgeteekend. Wanneer na maanden ofnbsp;jaren de myoop zich op nieuw aan mij vertoonde, werd denbsp;bepaling herhaald. Zoo kwam ik tot de overtuiging, datnbsp;meestal de myopie eenigzins progressief is, dat zulks regelnbsp;is tusschen het 15**“ en 25“® jaar, en dat de hoogste graden dikwijls de sterkste toeneming vertoonen. Nooit hebnbsp;ik in den jeugdigen noch in den mannelijken leeftijd vermindering der myopie geconstateerd, tenzij in die zeldzame gevallen, waarin kramp van het accommodatie-stelsel de myopienbsp;te weeg bragt, en dus niet enkel refractie- maar accommo-datie-anomalie aanwezig was. Ook op hoogeren leeftijd komtnbsp;vermindering van den graad der myopie zeldzaam voor.nbsp;Buiten twijfel ondergaat in het bijziende oog het dioptrischnbsp;stelsel dezelfde verandering als in ’t normale; maar wanneernbsp;tevens de gezigtsas in lengte toeneemt, zooals in bijziendenbsp;oogen zeer gewoon is, wordt die verandering geheel ofnbsp;gedeeltelijk gecompenseerd, en kan, ook op hoogen leeftijd, denbsp;myopie zelfs progressief blijven. — Dit alles is resultaat vannbsp;onmiddellijke ervaring, die evenwel, met opzigt tot dezelfde personen , slechts over eenige weinige jaren zich uitstrekt. Om eenenbsp;voldoende voorstelling te verkrijgen betrekkelijk den gang dernbsp;myopie, het geheele leven door, moest dus ook de medegedeelde

133

ervaring van vele lijders worden te baat genomen. Vooral heb ik daaraan beteekenis gehecht, wanneer, door het overleggen van zoodanige brillen, als vroeger tot het zien opnbsp;afstand toereikend waren bevonden, hun verhaal werd gestaafd, Aan kritiek heeft het daarbij niet ontbroken.

quot;Was op die wijze de gewone gang van het verste pnnt, dat is de graad der myopie, door alle leeftijden heen, bekend geworden, dan viel het niet moeijelijk, den gang vannbsp;het digste punt daarnevens te stellen, zoo als in fig. V, VInbsp;en VII geschied is. Men behoefde daartoe slechts de aan eikennbsp;leeftijd eigene accommodatie-breedte te kennen. In dit opzigtnbsp;ben ik tot het resultaat gekomen, dat zij bij myopen ongeveer gelijk is aan die van normale oogen. Bij de eerste bepalingen, door Dr. MAC gillavky grootendeels bewerkstelligd,nbsp;scheen de accommodatie-breedte iets grooter te zijn. Dit hadnbsp;een’ tweeledigen grond: vooreerst zijn onder de normalenbsp;oogen zeker eenige gevallen van latente hypermetropie ingeslopen, welker voorkomen ons destijds was ontgaan, en,nbsp;ten anderen, werd het verste punt der myopen, met behulpnbsp;van negatieve glazen, bij evenwijdige gezigtslijnen bepaald,nbsp;het naaste daarentegen met het bloote oog, — bij gevolg metnbsp;meer verschil van convergentie der gezigtslijnen dan bij ’tnbsp;emmetropische oog ’t geval was. De vroeger gevondene accommodatie-breedte, bij gemeenschappelijk zien met twee oogen 1),

1) De accommodatie-breedte A, waarvan hier in ’t algemeen sprake is, is de voor beide oogen gemeenschappelijke A. Zij is geringer dan de absolutenbsp;accommodatie-breedte van één oog (bij de grootste mogelijke verscheidenheidnbsp;van convergentie) en staat daarrnede ook niet in vaste verhouding. Vooreerstnbsp;is A des te kleiner in betrekking tot A', hoe kleiner A zelve, dat is, hoenbsp;kleiner het verschil is in convergentie, waarbij scherp kan gezien worden. Tennbsp;anderen wordt A mede bepaald door de meerdere of mindere gemakkelijkheid,nbsp;waarmede geconvergeerd wordt, en is in zoo verre van de uitwendige oogspieren afhankelijk. Eindelijk kan, hij scheelzienden, bij ééuoogigen en bijnbsp;groot verschil in refractie-toestand der beide oogen, A niet vastgesteld worden,

moest dus eetiigzins worden gereduceerd, en men komt de waarheid zeer nabij, wanneer de accommodatie-breedte bij matige graden van myopie gelijk gesteld wordt aan die van normale oogen. Bij zeer hooge graden is zij geringer. Daarbijnbsp;is ’t gebeele oog, en bepaaldelijk ook ’t voorste gedeelte, denbsp;m. Bruckianus daaronder begrepen, uitgerekt, hetgeen als voldoende grond daarvan kan worden aangemerkt.

en bij hypermetropen alléén onder ’t gebruik van een’ bril. In weerwil van deze bezwaren zijn wij gedrongen, zoodra we althans een groot aantal waarnemingennbsp;verlangen,ons in de praktijk aan de voor beide oogen gemeenschappelijke accommo-datie-breedle A te houden, omdat het bepalen der absolute A' bij de meesten onoverkomelijke zwarigheden oplevert. Zij zijn niet te brengen tot cene deugdelijkenbsp;waarneming metéén oog, bij het maximum van convergentie der gezigtslijnen.nbsp;Het punt p', dat in fig. I, II en IH het absoluut digtste punt vertegenwoordigt, is gevonden door bepaling op enkele goedgeoefenden. De relatievenbsp;accommodatie-breedte Aquot;, waarvan in § 6 sprake was, is ook alleen te bepalennbsp;bij het bezit van twee ongeveer gelijke en goed gerigte oogen.

140

Etn en ander is in aclit genomen bij ’t ontwerpen van I’ig. V j VI en VII, welker beteekenis, na hetgeen omtrentnbsp;Pig. IV gezegd is, geene toelichting meer behoeft. Zij stellen drie kategoriën voor van myopie, in haren ontwikkelingsgang, zoo als zij het meest voorkomen. Pig. V is eene stationaire, Pig. VI eene tijdelijk progressieve, Pig. VII eenenbsp;hlijvend progressieve myopie. Den gang der myopie wijst de lijnnbsp;r r' aan, die ’t verste punt, bij evenwijdige gezigtslijnen, vertegenwoordigt. De accommodatie-breedte, aan eiken leeftijdnbsp;eigen, is uitgedrnkt door den afstand tusschen r r' en p p'.nbsp;Eenige opmerkingen omtrent elk dezer kategoriën moet iknbsp;mij nog veroorloven.

Pig. V werd stationaire myopie genoemd. Toch ziet men de myopie van tot iV stijgen. Zoo als ik reeds boven opmerkte,nbsp;is dergelijke stijging in de ontwikkelingsjaren als regel tenbsp;beschouwen. Is dus de stijging niet aaumerkelijker, dannbsp;kan de myopie, in tegenstelling met de progressieve, stationair worden genoemd. In den regel behooren de geringenbsp;graden van myopie tot dezen vorm. Daarom ook werdnbsp;voor Pig. V eene myopie van slechts yy gekozen. Intusschennbsp;kan, van de eene zijde, een oorspronkelijk hooge graad vannbsp;myopie stationair blijven, en, van de andere zijde, de geringste graad blijvend progressief worden en hierdoor, ten slotte,nbsp;eene zeer aanzienlijke hoogte bereiken. Dit laatste merktnbsp;men vooral op, wanneer bij de ouders of andere leden dernbsp;familie een hooge graad van myopie voorkomt, terwijl voortsnbsp;de leefwijze, vooral het voorover zitten en ’t sterk convergeren der gezigtslijnen, de verdere ontwikkeling der myopienbsp;kunnen bevorderen. —¦ Bij het gunstigste verloop der myopienbsp;(Pig. V) blijft zij op den mannelijken leeftijd geheel stationairnbsp;en kan bij het naderen van den ouderdom zelfs een weinignbsp;afnemen, zoo als de figuur aan wijst. Meestal echter schijntnbsp;dit uit te blijven. De algemeen verspreide meening, dat

141

met het klimmen der jaren de graad van myopie pleegt af te nemen, is eene dwaling, gegrond deels op het onjuistenbsp;denkbeeld, dat de graad der myopie door het digtste puntnbsp;bepaald wordt, deels op het onbetwistbare feit, dat allengs opnbsp;grooten afstand duidelijker gezien wordt, hetgeen echter veeleernbsp;uit de toenemende vernaauwing der pupil is af te leiden.

De tydelijJc progressieve myopie vindt men op Eig. VI

Fig. VI.

voorgesteid. Het progressieve ligt daarbij meestal tusschen het 12'gt;“ en 25““ jaar. Gelukkig, wanneer de myopie althansnbsp;vóór het 30“® jaar stationair wordt. In Figuur VI stijgt ze vannbsp;het 13'*“ tot het 35““ jaar van ^ tot van het 18'*“ tot hetnbsp;22“' jaar is de stijging het snelst. Daarna blijft ze stationair. Het is als eene uitzondering te beschouwen, dat ze, nanbsp;éénmaal dezen graad bereikt te hebben , volkomen stationairnbsp;wordt. Hooge graden van bijziendheid schijnen nimmer te

143

zijn aangeboren, tenzij men aangeboren bupbthalmos daartoe mogt willen rekenen. Zelfs durf ik niet beslissen, of, wanneer de bijziendheid hereditair is, zij ook altijd reeds in zekere mate werd aangeboren. Ik geloof het naauwelijks. Hereditaire myopie, die op het 13‘‘® of 15'^®jaar in zeer geringennbsp;graad, bijv. jVgt; aanwezig was, heb ik vervolgens met snelheid tot een’ hoogen graad van ^ of te dikwijls zichnbsp;zien ontwikkelen, om het niet mogelijk te achten, dat zijnbsp;in de eerste levensjaren schier geheel ontbrak. Van de andere zijde, heb ik hoogst zelden na het 15‘'° en nooitnbsp;na het 20”® jaar bijziendheid zien ontstaan in oogen, dienbsp;te voren volkomen normaal waren. Wel wordt het door denbsp;lijders dikwijls voorondersteld, maar alléén, omdat de primitief aanwezige geringe graad van myopie werd voorbijgezien. In dien primitieven graad, hoe gering ook, lag denbsp;kiem. I)e klagten van velerlei aard komen eerst, wannnernbsp;de myopie progressief wordt. Het meest wordt zij dit, wan-

neer ze op het 17‘'® jaar reeds vrij aanzienlijk was, bijv. zoo als op Figuur VI is aangenomen. Het verloop, in Fig.nbsp;VI voorgesteld, is dan nog betrekkelijk gunstig te noemen.nbsp;Zelden blijft ze nu in mannelijken leeftijd geheel stationair;nbsp;nog zeldzamer vermindert ze op hoogen ouderdom. Dikwijlsnbsp;blijft ze althans eenigermate stijgen , en nadert aldus tot denbsp;Blijvend progressieve myopie, in fig. VII voorgesteld.nbsp;In de meeste gevallen, hiertoe behoorende, is de myopie opnbsp;15-jarigen leeftijd reeds aanzienlijk. Daarom werd ze hiernbsp;aangenomen. Zij stijgt het snelst tot het 25”®, ook wel totnbsp;het 35”® jaar, langzamer op hoogeren leeftijd, onophoudelijk, naar het schijnt, maar dikwijls toch stootsgewijs. Denbsp;lijn r r' geeft daarvan een overzigt. Zij kan stijgen tot fnbsp;en meer. Het ergste is dan te vreezen. Het is zeldzaam, opnbsp;60-jarigen leeftijd een tamelijk bruikbaar oog te vinden, bijnbsp;eene myopie van 1 : 2t of zelfs van 1 : 3. Aan cene vermin-

dering van zoodanige graden van myopie, pp hoogen leeftijd, is niet te denken: de invloed der toenemende uitzetting vannbsp;het oog, in de rigting der gezigtsas, wordt nimmer overtroffennbsp;en zelfs niet gecompenseerd door de verminderende refractienbsp;der lens. Zoodanige lijders worden meesttijds zeer neêrslagtig,nbsp;bij ’t gevoel, dat hunne myopie steeds toeneemt. De mouchesnbsp;volantes, van vlokken in 'tglasvoclit afhankelijk, houden onophoudelijk hunne 'aandacht geboeid; niet zelden voegen ernbsp;zich photopsiën en scotomata bij, en velen dier ongelukkigennbsp;kunnen schier geen oogenblik van de gedachte zich losmaken,nbsp;dat zij met volslagen blindheid zijn bedreigd. Soms wordtnbsp;die gedachte tot eene idee fixe, zelfs wanneer daarvoor nognbsp;geen genoegzame grond bestaat. Bij dezen hoogen graadnbsp;van ontwikkeling blijft de kunstmatige bloedzuiger van Heur-teloup, blijven voetbaden en afleidingen van anderen aard zon-

144

der uitwerking; koude douches worden vaak niet verdragen. In blaauwe en voor ’t zien op afstand sterke, de myopienbsp;grootendeels neutraliserende, negatieve glazen, vinden nog denbsp;arme lijders dén meesten troost. Zij onderscheiden daarbijnbsp;iets beter en worden minder door mouehes volantes gekweld.

Zoo als ’t verloop der myopie werd voorgesteld, wenschte ik ook dat der hypermetropie aanschouwelijk te maken, in eennbsp;drietal figuren. Fig. VIII vertegenwoordigt een’ geringen

Flg. VIII.

graad van hypermetropie, — bij het kind geheel latent, — eel'st ongeveer het jaar zich openbarende, door scherp en gemakkelijk zien op afstand bij ’t gebruik van zwakke positieve glazen, — op het 25®‘®jaar aanleiding gevende tot asthenopie, dewijl, bij ’t verminderen der accommodatie-breedte, de hypermetropie betrekkelijk grOoter werd (verg. bl. 44), — op het 3 5*‘“nbsp;het seherpzien op afstand, bij evenwijdige gezigtslijnen, onmo*

154

gelijk makende, — op hoogen leeftijd, eindelijk, in absolute hypermetropie overgaande. Bij kunstmatige mydriasis, voorgesteld door rquot; rquot;, kwam -jig- hj'permetropie onmiddellijk voornbsp;den dag; na het dSquot;® jaar neemt zij een weinig toe. Denbsp;accommodatie-breedte, gerekend van het digtste punt tot denbsp;ontspanning bij atropine-paralyse, is niet veel geringer dannbsp;in ’t emmetropische oog.

Een’ hoogeren graad van h3'^permetropie vertegenwoordigt Eig. IX. Bij paralyse, door atropiiie-indruppeling, bereikt ze

Flg. IX,

positieve glazen slechts een’ korten tijd voor het oog gehouden, dan wordt er op afstand duidelijk meê gezien, en de hypermetropie komt aan den dag. Met het jaar isnbsp;hieromtrent geen twijfel meer, en doorgaans trad de astheno-pie alreeds vroeger in. Het overige wijst de figuur zelve aan.

Pig. X maakt een’ lioogen graad van hypermetropie aanschouwelijk. Deze kan, vooral wijl ze met geringe accommo-datie-breedte verbonden is, zelfs bij het kind geen oogenblik latent zijn: door positieve glazen wordt op grooten afstandnbsp;beter gezien en worden kleine voorwerpen verder van hetnbsp;oog onderscheiden. De geringe accommodatie-breedte maaktnbsp;dikwijls reeds op jeugdigen leeftijd het gebruik van tweederleinbsp;brillen noodzakelijk, van een’ zwakkeren voor afstand, en vannbsp;een’ sterkeren voor de nabijheid. Doorgaans ook is het gezigtsver-mogen minder scherp dan in ’t emmetropisch oog; de onregelmatige vorm der krommingsvlakken is in sommige gevallen daarvan de oorzaak. De verdere gang van digtste en verste puntnbsp;op verschillenden leeftijd wijkt niet van dien van ’t normalenbsp;oog af. Wanneer op hoogen leeftijd A tot een minimum isnbsp;gereduceerd, heeft het indruppelen van atropine geen invloed

147

meer op de ligging van ’t verste punt, en de lijnen r r' en r' r'quot; snijden dus elkander.

§ 12. Pveabyopie.

In de voorafgaande § § is alles ter sprake gebragt, wat tot het gebied der refractie-anomaliën behoort. Er kan, namelijk, — daargelaten eene buitengewone asynietrie van hetnbsp;dioptrisch stelsel, — slechts in twee tegengestelde rigtingennbsp;afwijking bestaan van ’t emmetropisch oog, en de beidenbsp;daarvan afhankelijke vormen van ametropie worden vertegenwoordigd door de myopie(hrachymetropie) en de hypermetropie.nbsp;In het ametropische, zoowel als in ’t emmetropische oognbsp;kan voorts de accommodatie-breedte verminderd zijn, als natuurlijk gevolg van den leeftijd. Ook hierover werd gehandeld. In de vorige § immers beschouwden wij denbsp;wijzigingen , bij ’t klimmen der jaren aan de verschillendenbsp;brekingstoestanden van het oog verbonden. Anomaliën dernbsp;refractie zijn verder niet denkbaar. Wat heeft men dan doornbsp;preshyopie te verstaan?

Presbyopie wordt gelijk gesteld met verziendheid. Men bedoelt hiermede geenszins, dat het oog op verren afstand scherp ziet, want ook het emmetropische oog is hiertoe in staat.nbsp;Men wil er slechts door uitdrukken, dat het in de nabijheidnbsp;niet scherp zien kan. Op gelijke wijze noemt men iemandnbsp;bijziende, niet omdat hij kleine voorwerpen digt bij het oognbsp;onderscheiden kan, — w’ant ook dit heeft het jeugdige emmetropische oog met het bijziende gemeen; maar omdat hijnbsp;op grooten afstand niet behoorlijk ziet.

Bij de mindere juistheid der nederlandsche uitdrukking verziendheid wil ik echter niet stil staan. Slechts op hetnbsp;begrip komt het aan, en dit behoort nader bepaald te worden.

In dit opzigt sta op den voorgrond, dat slechts die verziend-

148

heid als presbyopie mag worden aangemerkt, die afhankelijk is van het verminderen der accommodatie-breedte, als gevolgnbsp;van gevorderden leeftijd. De etymologie reeds van het woordnbsp;zamengesteld uitnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;, oud, en , oog, duidt het aan. In

dien men elke belemmering van ’t scherp zien in de nabijheid presbyopie wilde noemen, zou ook de verlamming van het ac-commodatie-vermogen daartoe moeten gerekend worden. Zelfsnbsp;de hypermetropic , in zoo verre daarbij op grooten afstand gemakkelijker gezien wordt dan in de nabijheid, zou men daarondernbsp;moeten begrijpen, en § 3 heeft klaar genoeg in’t licht gesteld,nbsp;aan hoe groote verwarring van begrippen men, zoo doende, zichnbsp;zou schuldig maken. Presbyopie mag dus alleen die toestandnbsp;heeten, waarbij, als gevolg van het klimmen der jaren, denbsp;accemmodatie-breedte verminderd en het zien in de nabijheidnbsp;bemoeijelijkt is.

Uit deze bepaling blijkt, dat de presbyopie werkelijk reeds ligt opgesloten in hetgeen in de vorige § § werd behandeld.nbsp;Presbyopie toch is de normale eigenschap van het normale,nbsp;emmetropische oog op gevorderden leeftijd. Het is dus ooknbsp;eigenlijk geene anomalie, evenmin als grijze haren of rimpeling der huid.

Waar evenwel is de aanvang te stellen der presbyopie? Eaadpleegt men de lijn pp' van Pig. XI, voorstellende hetnbsp;emmetropische oog op verschillenden leeftijd, dan blijkt,nbsp;dat, van de jeugd af tot op hoogen ouderdom, het digtstenbsp;punt vrij regelmatig zich meer en meer van het oog verwijdert, en dat, bij gevolg, het zien in de nabijheid gaandewegnbsp;moeijelijker en moeijelijker wordt. Stilstand in de lijn w'ordtnbsp;nergens opgemerkt. Van dd,ar de moeijelijkheid, om eennbsp;grenspunt der presbyopie te vinden. De lijn stelt ons innbsp;staat, om op elk levensjaar den afstand van het digtste punt tenbsp;bepalen; en, kennen wij ook den versten afstand van duidelijknbsp;zien, door de lijn r r' vertegenwoordigd, dan weten wij alles

149

wat wij behoeven, om de refractie en accommodatie van het oog te beoordeelen. Maar tot bepaling van den aanvangnbsp;der presbyopie levert die lijn ons geene aanwijzing, hoegenaamd.

Hieruit volgt, dat het stellen eener grens niet van willekeur vrij te pleiten is. In het oog zelf is geen grond te vinden, om eene scherpe scheiding te maken tusschen pres-byopisch en niet presbyopisch. Is de grens dus kunstmatig,nbsp;zoo moet zij conventioneel zijn.

I)it evenwel leidt ons tot de vraag, of er wel noodzaak bestaat, van presbyopie te spreken, en of men zich niet liever te bepalen

150

hebbe bij bet vaststellen van de accommodatie-breedte en van den graad van myopie of bypermetropie, waar deze gevondennbsp;worden. Ongetwijfeld zou deze handelwijze meer wetenschappelijk zijn. Desniettemin zou men, naar mijne overtuiging,nbsp;weinig weerklank vinden, indien men een zoo algemeen bekendnbsp;en gebezigd woord wilde afschaffen. Ik geloof ook, dat mennbsp;hiermede aan de praktijk geene dienst bewijzen zou. Zij heeftnbsp;behoefte aan een woord, ’t welk den toestand aanduidt, waarbijnbsp;het oog, op gevorderden leeftijd, voor gewone werkzaamheden in de nabijheid een’ positieven bril moet gebruiken, ennbsp;dit woord is preshyopie.

Intusschen is hiermede de aan vang der presbyopie nog niet bepaald. Dat dit geschieden moet, ligt voor de hand.

Onze maatschappelijke toestand brengt mede, dat wij met lezen , met schrijven of ander werk in de nabijheid vaak ons bezig houden. Klaarblijkelijk staat de gemiddelde grootte der daarbijnbsp;gebezigde vormen met de scherpte van ’t gezigtsvermogen ennbsp;met den afstand van duidelijk zien voor ’t normale oog in eennbsp;naauw verband. Hetzelfde geldt van de voortbrengselen vannbsp;kunst en van een aantal handwerken. Wat het menschelijk oognbsp;in de kracht des levens vermag heeft in het algemeen dennbsp;maatstaf daartoe geleverd. Vóór de algemeene toepassing dernbsp;brillen was die maatstaf ongetwijfeld een andere. Waren dezenbsp;werktuigen niet langer voor allen verkrijgbaar, zoo zou in ’t algemeen een grooter letterschrift ook weer het tegenwoordige vervangen. Het algemeen gebruik dus van brillen heeft een’ invloed uitgeoefend op de grens van duidelijk zien, met welkenbsp;men de presbyopie moet laten aan vangen, 't Wissel valige diernbsp;grens treedt daarbij ten duidelijkste in ’t licht. Wij hebbennbsp;te onderzoeken, hoe lang het oog aan de eischen van dennbsp;aangenomen maatstaf voldoet. Eeeds op het jaar leestnbsp;het normale oog ongaarne den kleinen druk, dien bij voorkeur de bijziende opzoekt en dien de jeugd niet vermijdt. Op

151

het 40*‘® jaar echter levert een gewone druk nog geen bezwaar op hoegenaamd voor ’t emmetropisch oog. Met het jaarnbsp;worden de met kleinere letter gedrukte noten niet zelden overgeslagen, en het boek welligt des avonds iets vroeger reedsnbsp;ter zijde gelegd. Weldra begint men nu ook op te merken, datnbsp;een voorwerp, om het regt scherp te zien, een weinig verdernbsp;van het oog verwijderd wordt; het heldere licht ook wordt opgezocht, meer nog, om de verstrooijingcirkels, bij onvolkomenenbsp;accommodatie, door vernaauwing der pupil te verkleinen, dannbsp;om helder verlichte beelden te verkrijgen. Gewone werkzaamheden worden intusschen zelfs des avonds lang achtereennbsp;zonder merkbare inspanning nog verrigt. Maar waar het geldtnbsp;fijnere zaken, die nu en dan voorkomen, scherp te zien, komtnbsp;de klagt, hoe noode, van de lippen, dat onze oogen niet meernbsp;zijn wat ze te voren waren. Het digtste punt ligt nu veelalnbsp;op ongeveer 8” van het oog. Bij deze grens heb ik reeds vroeger den aanvang der presbyopie gesteld. Ik meen ook thansnbsp;mij daaraan te moeten houden. Men leide hieruit evenwelnbsp;niet af, dat, zoodra het naaste punt op meer dan 8quot; van 'tnbsp;oog verwijderd is, tot het gebruik van een’ bril onmiddellijknbsp;moet worden overgegaan. Niet zelden toch komt het voor,nbsp;dat wanneer het digtste punt reeds tot 12quot; of 14quot; van hetnbsp;oog verwijderd is, normale oogen zich bij dag en bij avond urennbsp;achtereen nog met lezen en schrijven bezig houden, zondernbsp;daarbij bijzondere vermoeijenis te ondervinden. Maar daartoenbsp;moet het gezigtsvermogen bijzonder scherp zijn. In gewonenbsp;gevallen is een zwak positieve bril, althans des avonds, reedsnbsp;zeer weldadig, wanneer het digtste punt eerst op 10quot; of 11quot; afstand gelegen is, niet zelden ook reeds vroeger. En waar hetnbsp;oog de weldadige werking ondervindt, is de wenschelijkheidnbsp;van ’t gebruik boven twijfel verheven. Het subjectief gevoelnbsp;is hier volkomen beslissend. Niet krachtig genoeg kan mennbsp;'t vooroordeel bestrijden, dat men, bij het ontstaan van pres-

10

152

byopie, zoolang mogelijk van 't gebruik van een' bril zich zou moeten onthouden.

Bij 't individueel verschil in ligging van 't digtste punt, waarbij de ondersteuning door glazen wenschelijk wordt, moestnbsp;diens geringste afstand den aanvang der presbyopic bepalen.nbsp;Daarom werd die op 8quot; gesteld. Ik wil intusschen den schijnnbsp;niet hebben, alsof juist met dien afstand absoluut de bestenbsp;grens zou zijn aangewezen; integendeel, ik herhaal, dat mennbsp;hierbij tamelijk willekeurig kan te werk gaan. Maar noodignbsp;is het, omtrent een’ bepaalden afstand overeen te komen, tennbsp;einde ook den graad der presbyopie te kunnen vaststellen. Ditnbsp;geschiedt nu verder op zeer eenvoudige wijze. Is het digstenbsp;punt, namelijk, op n Par. duim van het oog gelegen, dannbsp;is, bij ’t aannemen der voorgestelde grens, de pre.sbyopia =:

— -i. Ligt dus het digtste punt op 16 duim, dan is de presbyopie |nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;= tV; ügt het op 24quot;, dan is zij ==

¦ff — iT nbsp;nbsp;nbsp;Daarbij worden dan glazen van | — t, en,

in de gegevene voorbeelden, glazen van yV en yV vereischt, om het digtste punt op 8quot; te brengen en alzoo de presbyopienbsp;te neutraliseren. In den regel echter kan meii zwakkere glazennbsp;geven, eensdeels, omdat, bij de meerdere convergentie der ge-zigtslijnen, door de genoemde glazen het digtste punt nader dannbsp;tot 8quot; gebragt wordt; anderdeels, omdat, zooals wij boven zagen, het scherp ziende oog doorgaans aan alle vereischten voldoet, wanneer het digtste punt op 10 of 12quot; gebragt w'ordt. Omnbsp;voor alle voorkomende gevallen de noodige aanwijzing te geven, zou ik zeer uitvoerig moeten zijn. De praktijk alléénnbsp;kan de juiste toepassing ons leeren van hetgeen hier innbsp;beginsel wordt aangegeven. Als rigtsnoer kan men aannemen, vooreerst, dat, wanneer de gezigtsscherpte verminderdnbsp;is, zoo als bijna zonder uitzondering op 70-jarigen leeftijdnbsp;plaats heeft, het digtste punt door den bril digter, soms totnbsp;7quot; of 6quot;, bij het oog moet worden gebragt, ten anderen.

153

dat de glazen ’t digtste punt des te nader tot het oog moeten brengen, hoe grooter nog de accommodatie-breedte is. In ’t laatste geval ('t allermeest bij hypermetropic van jeugdige personen) ligt, namelijk, het midden der accommodatie-breedte, waarvan men zich bij voorkeur bedient, tamelijknbsp;ver van 't digtste punt. Eindelijk mag ik er bijvoegen, dat,nbsp;waar geene hypermetropie bestaat, de zwakste glazen, waarmede, op den afstand van ongeveer één voet, N°. 1 vannbsp;JAEGERS drukproeven wordt gelezen, in dèn regel allezinsnbsp;voldoende worden bevonden.

Tot dusverre werd steeds over de presbyopie van ’t emme-tropisch oog gehandeld. Maar ook 't hypermetropisch en 't myopisch oog zijn daaraan onderworpen. Het eerste moetnbsp;presbyopisch heeten, zoodra bij ’t gebruik van glazen, dienbsp;de hypermetropie neutraliseren, het digtste punt, verder vannbsp;’t oog ligt dan 8quot;. Dit nu is doorgaans reeds op jeugdigerennbsp;leeftijd ’t geval, dan waarop voor ’t emmetropisch oog de presbyopie aanvangt. De oorzaak daarvan is niet ver te zoeken:nbsp;men vindt ze in de geringere accommodatie-breedte, die aannbsp;'t hypermetropisch oog meestal eigen is. Daarmede gaat ooknbsp;niet zelden eene mindere scherpte van 't gezigtsvermogennbsp;gepaard, waardoor des te eerder de presbyopie zich doet gevoelen. Zoodra dus het digtste punt, met reducerenden bril,nbsp;op meer dan 8quot; van ‘t oog verwijderd is, wordt, bij hyper-metropen, voor werkzaamheden in de nabijheid 't gebruik vannbsp;sterkere glazen in T algemeen wenschelijk. Zij behoeven dannbsp;twee brillen: den een’, die de hypermetropie juist reduceert,nbsp;voor ’t zien op afstand; den ander, versterkt met den graadnbsp;der presbyopie, voor lezen, schrijven, enz. — Ook myopen,nbsp;merkte ik op, kunnen presbyopisch worden. Houden wdjnbsp;ons aan de gegeven bepaling der presbyopie, dan vangt zijnbsp;insgelijks bij dezen aan, zoodra de afstand van ’t naaste puntpnbsp;meer dan 8quot; bedraagt. Daaruit volgt, dat slechts aan de

154

geringe graden van myopie de presbyopic, in den gewonen zin van ’t woord, kan eigen zijn, dat zij bij eene myopie =: | alvastnbsp;Ónmogelijk wordt, — zelfs bij totaal verlies van ’t accommoda-tie-vermogen. Wij moeten er bijvoegen, dat zij ook bij de geringe graden van myopie veel later optreedt dan in ’t emmetro-piscb oog. Hierin vindt de myoop eene compensatie voor ’tgeennbsp;hij mist, in betrekking tot het zien van verwijderde voorwerpen. Het voordeel is niet gering. Op ’t 6 O®'quot; of ’t 7nbsp;levensjaar zelfs geen bril te behoeven, om al wat ons 'onder de oogen komt onmiddellijk scherp te zien, is een grootnbsp;voorregt. Aan eene myopie van Vt tot waarbij het oognbsp;door geene bijzondere gevaren nog bedreigd wordt, is ditnbsp;voorregt verbonden. Bij myopie in geringeren graad genietnbsp;men er reeds een goed deel van. Yoor emmetropische oogennbsp;is dit een benijdingswaardige toestand. Nooit vond ik eennbsp;normaal oog, dat ’tzelfde voorregt deelde. Yelen echter ver-keeren in dien gelukkigen waan. Bijna dagelijks komt het voor,nbsp;dat op 55-jarigen leeftijd de afstand van ’t digtste punt slechtsnbsp;op 8quot; tot 10quot; ligt en aan geen bril nog gedacht wordt. Zoo-danigen houden zich voor eene gelukkige uitzondering. Zijnbsp;zijn regt trotsch op hun scherp gezigt. De vraag, of ze bijziende zijn, wordt glimlachend met zelfbehagen ontkennendnbsp;beantwoord. Op een’ afstand van 6 meters hangen letters:nbsp;N°. 19 en 20 van jaeger’s drukproeven, vermeerderd nognbsp;tot N°. 24.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;N°. 19 lezen ze nieé, N°. 20 niet of althans

zeer bezwaarlijk; eerst 21 en 22 zijn hun toegankelijk. Glazen van — sV of — doen hen voor ’t eerst N°. 19 in scherpe omtrekken goed herkennen. Noode verklaren zij zichnbsp;overwonnen. Zij zijn dan toch eenigzins myopisch! ’t Isnbsp;waar, dat ze aan 't begrip van myopie altijd eene geheelnbsp;andere beteekenis hadden gehecht. Yoor den oogarts intus-schen is het gewigtig, dien geringen graad van myopie geconstateerd te hebben. Hij leert er het onveranderlijke, het

155

wettige der aan iederen leeftijd verbondene accommodatie-breedte uit kennen. Hij doet er zijn voordeel mede. Zoo wordt, wanneer we omtrent de erfelijkheid van myopie onderzoek doen, het bestaan daarvan bij de ouders vaak ontkend, doch schier in éénen adem wordt er bijgevoegd, datnbsp;ze op ’t 50“‘® jaar, ja langer, nog zonder bril lazen ennbsp;schreven, en — men weet, waaraan men zich te houdennbsp;heeft. Komt daarentegen iemand tot ons, die, om zijn werknbsp;in de nabijheid voort te zetten, met het 35®‘® of 40®'® jaarnbsp;blijkbaar behoefte heeft aan een’ positieven bril, men kan schiernbsp;onfeilbaar besluiten, dat een geringe graad van hyperme-tropie er onder schuilt. Ware de graad iets hooger, reedsnbsp;vroeger zou, onder ’t karakter van asthenopie, de moeijelijk-heid duidelijker zich geopenbaard hebben. Hoe meer iknbsp;onderzoek, des temmeer staat bij mij vast, dat op bepaaldennbsp;leeftijd de accommodatie-breedte eene schier wettige hoegrootheid is.

Dikwijls hoort men den spot drijven met het aloude gebruik, de convexe glazen naar den leeftijd, waarbij ze noodig worden, te rangschikken. Het is ook inderdaad helagchelijk.nbsp;Immers de oogen loopen al te zeer uiteen, om uitsluitendnbsp;den ouderdom beslissend te doen optreden voor de keuzenbsp;van een’ bril. Maar, van de andere zijde, is mij voldoendenbsp;gebleken, dat, geldt het emmetropische oogen, de leeftijd eennbsp;schier onfeilbare gids is. Zijn de oogen nu niet normaal, watnbsp;is gemakkeüjker, dan den graad der myopie te bepalen, ennbsp;zelfs dien der hypermetropie, want — van latente hypermetropic kan, nnnneer de presbyopie in aantogt is, naau-welijks meer sprake zijn? Welnu, wanneer men de bij zekeren leeftijd voor normale oogen geëischte glazen, naar dennbsp;graad der gevondene myopie of hypermetropie, wijzigt, iknbsp;ben overtuigd, dat zij bijna zonder uitzondering zullen voldoen. Kent men dus den leeftijd en den graad van mjopie

156

of hypermetropic (natuurlijk heeft het hier gezegde slechts tot de geringe graden betrekking), dan is de sterkte van 'tnbsp;vereischte glas nagenoeg bepaald.

Gelijk boven werd opgemerkt, kan een oog, in hooge-ren graad door myopie aangedaan, nimmer presbyopisch worden. 't Verliest met het stijgen der jaren in accommodatie-breedte; het digtste punt wijkt terug, en zelfs met ’t verste kan dit het geval zijn; gelijksoortig aan die van andere oogennbsp;zijn de physische veranderingen, die daarmede in ’t myopischnbsp;oog hand aan hand gaan. Maar presbyopie ontstaat er niet:nbsp;het digtste punt verwijdert zich niet tot meer dan 8' vannbsp;’t oog. Hieruit nn blijkt op nieuw het willekeurige, hetnbsp;conventionele van ’t begrip presbyopie. Ik wil niet ontveinzen, dat ik aanvankelijk geneigd was, aan ’t woord pres-lyopie een’ ruimeren zin toe te kennen. Ik wilde er denbsp;senile verandering, aan ieder oog eigen, mede uitdrukken.nbsp;„Die verandering, door bepaalde anatomische eigenschappennbsp;„gekenmerkt,’’ zoo redeneerde ik, „komt in eik oog, zondernbsp;„onderscheid, tot stand. Zij geeft aanleiding tot stoornis innbsp;„’t zien, en wel, bij eiken vorm van ’t oog, tot ééne en de-„zelfde: dat, namelijk, het oog, hetzij ongewapend, hetzijnbsp;„met bepaalde glazen voorzien, niet, naar willekeur, op groo-„ten afstand en in de nabijheid scherp onderscheiden kan.nbsp;„Die stoornis, aan den ouderdom eigen, verdient den naamnbsp;„van preslyopie.”

Uit het wetenschappelijk oogpunt is deze beschouwingswijze volkomen juist. Zoo lang presbyopie tegenover myopie werd gesteld, kon aan ’t woord presbyopie geene ruimerenbsp;beteekenis worden toegekend: immers myopie moest presbyopie uitsluiten, en op oude myopen, welken graad denbsp;senile verandering ook mogt bereikt hebben, kon presbyopie niet van toepassing worden gemaakt. Nu die tegenstelling heeft opgehouden, ziet men gemakkelijk in, dat het

157

myopisch oog ook presbyopisch worden kan, en de gedachte, de senile verandering met verminderde accommodatie-breedte,nbsp;in elk oog, zonder onderscheid, met het woord preshyopienbsp;uit te drukken, dringt als van zelf zich aan ons op. Daarenboven spreekt de etymologie voor eenen ruimeren zin,nbsp;aan 't woord presbyopie toe te kennen: immers, aangeziennbsp;verziendheid in den regel bij oude lieden voorkomt, heeftnbsp;men ze presbyopie genoemd; met meer regt nog zou dienbsp;naam verbonden worden aan den toestand, die onafscheidelijk is van hooge jaren.

Yan de andere zijde: verha valent usu. Dit heeft, ten slotte, bij mij zwaarder gewogen dan de eischen der logica en dernbsp;etymologie. Daarbij bedacht ik, wat boven werd betoogd,nbsp;dat de praldljh behoefte heeft aan een woord, om aan tenbsp;duiden, dat, zonder optische ondersteuning, gewone werkzaamheden in de nabijheid moeijelijk kunnen verrigt worden, en niet gaarne wilde ik daarvoor alweder een andernbsp;woord voorstellen. Ik heb daarom het woord presbyopie innbsp;zijne aloude beteekenis gehandhaafd. Slechts het begrip werdnbsp;gelouterd. Streng werd daarvan afgescheiden alles wat totnbsp;de hypermetropie of paralyse behoort; de senile verandering,nbsp;met accommodatie-vermindering, werd in elk geval als kenmerk aangenomen, en niet moeijelijk was het, uit dit gezigts-punt, de grenzen der toepassing van het woord presbyopienbsp;op myopische en hypermetropische oogen vast te stellen.

§ 13. Aphahia.

Het woord aphakia beteekent afwezigheid der lens. Bedrieg ik mij niet, dan misten wij een woord, waarmede deze gewigtigenbsp;anomalie in ’t lichtbrekend stelsel van ’t oog wordt uitgedrukt.

Aphakia kan uit zeer verschillende oorzaken ontstaan. Meesttijds wel is ze 't resultaat van cat.iract-operatie. Zij kan

158

echter onniiddellijk of middellijk door verwonding zijn voort-gebragt. Is door toevallige luxatie of ten gevolge van depressie van cataract de lens uit ’t pupil-vlak verwijderd en achter de iris verborgen, dan is zij wel niet afwezig uit het oog,nbsp;maar zij maakt toch geen deel meer uit van ’t lichtbrekendnbsp;stelsel, en de naam dus van aphakia blijft, waar van refractie-anomaliën sprake is, volkomen van toepassing.

Aphakia geeft tot hypermetropie, doorgaans in hoogen graad, aanleiding. Daarbij echter bestaat meer dan eenvoudige hypermetropie. Van de andere zijde is aphakia zonder deze bestaanbaar. Zij moest dus afzonderlijk behandeld worden ennbsp;verdient dit in allen deele. Hier zal het weder uitsluitendnbsp;van het dioptrisch standpunt geschieden.

De kristallens, in de vochten van het oog geplaatst, heeft, zoo als talrijke gevallen van aphakie mij geleerd hebben ongeveer even veel invloed op de ligging van het achterste brandpunt als eene oneindig dunne lens van 3“ brandpunts-afstand,nbsp;onmiddellijk vóór ’t hoornvlies geplaatst.

Deze stelling eischt welligt eenige toelichting. In ’t ontspannen emmetropische oog komen stralen, evenwijdig op het hoornvlies vallende, in ’t netvlies tot vereeniging. In dit vlies,nbsp;dat is ruim 10'quot; achter de voorvlakte van ’t hoornvlies,nbsp;ligt het achterste brandpunt van ’t dioptrisch stelsel. Wordtnbsp;dit oog van zijne lens beroofd, dan wordt dit brandpunt opnbsp;ongeveer 13quot; achter 't hoornvlies gebragt en moeten de opnbsp;’t hoornvlies vallende stralen reeds in een punt convergeren,nbsp;of 3quot; achter de voorvlakte van ’t hoornvlies gelegen, omnbsp;in het netvlies tot vereeniging te worden gebragt 1).

1) Dr. KNAPP (Die Krümmmg der Hornhaut des menschlicUn Auges, Hei-delberg i860, pag. 34) vindt het achterste brandpunt der cornea, berekend uit den krommingsradins (gemiddeld ^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;in de gezigls-lijn , als gemid

delde van alle waarnemingen in den horizontalen en verlikalen mediaan = 80,27'quot;quot;*, het voorste = 22,649. Bij de berekening is, als lichibrekiugscoëffi-

159

Daarom worden, om, bij aphakia van een oorspronkelijk emmetropisch oog, de evenwijdige stralen, van verwijderdenbsp;voorwerpen afkomstig, in ’t netvlies tot vereeniging te brengen, glazen vereischt van ongeveer brandpunts-afstand,nbsp;op ruim i' van ’t oog geplaatst: op hunnen weg tusschennbsp;het glas en het oog convergeren dan de stralen in eennbsp;punt, Sf h 3quot; achter ’t hoornvlies gelegen.

Was het oog vóór de aphakia myopisch, dan moet het glas zwakker zijn. Onlangs vond ik na cataract-operatie bijnbsp;een oud man glazen van ^ volkomen toereikend; vroeger hebnbsp;ik iV bij eene 36-jarige vrouw juist voldoende gevonden.nbsp;Beide zagen, na de cataract-operatie, op grooten afstand, metnbsp;’t ongewapende oog veel beter dan zij ooit te voren geziennbsp;hadden, ’t Blijkt dus, dat het achterste brandpunt, ’t welk,nbsp;bij de aanwezigheid der lens, zeer ver vóór het netvlies lag.

_ Ji'i'

1. c. S. 44), van deze cijfers uit, dan blijkt, dat, om het vereenig'ingspunt bij aphakie in het netvlies op 22,238’“’“ te brengen, de straal reeds op 62,63“’”'nbsp;achter het hoornvlies zouden moeten convergeren. Deze afstand bedraagt naau-welijks 2^quot;. lutnsschen wordt hij na cataract-operatie in werkelijkheid doorgaansnbsp;grooter gevonden. Nog veel verder blijft men van de werkelijkheid verwijderd,nbsp;als men, zoo als helmholtz voor’t schematisch oog aannam, den krominings-radius van’t hoornvlies op S’”quot;”, en daarmede den achtersten brandpuntsafstandnbsp;van ’t hoornvlies 31,692”’’“, stelt. Men zou dan eene leus van 55,76quot;’quot;’, datnbsp;is weinig meer dan 2quot;, brandpuntsafstand noodig hebben, om bij aphakie hetnbsp;brandpunt op ’t netvlies te doen vallen. Dit wijkt al te veel van de waarheidnbsp;af, De waarden voor ’t schematisch oog, door helmholtz aangenomen , moeten dus zeker eenige wijziging ondergaan. Vooreerst geloof ik, dat bij meerderenbsp;metingen de krommingsradius der cornea gemidd,eld nog wat kleiner worden zalnbsp;dan KNAPP gevonden heeft. IVelligt is verder de afstand van 22,238“’quot;’ voor hetnbsp;achterste brandpunt te klein. Zeker is de werking der leus te groot aangenomen,nbsp;verraoedelijk door den lichtbrekings-coëfficiènt te hoog te stellen.

160

na ’t verwijderen daarvan slechts weinig achter dat vlies is verplaatst geworden. Was de gezigtas ruim 30““ lang, zoonbsp;zou het er-in liggen en geen glas noodig zijn.'^Uit deze resultaten volgt, dat niet een buitengewone vorm der lens de oorzaak is der myopie, en aangezien ook ’t hoornvlies geenenbsp;merkbare afwijking zijner kromming vertoont, zoo volgt, pernbsp;exclusionem, dat hoofdzakelijk de grootere lengte der gezigtsasnbsp;aan de myopie ten gronde ligt. Wij vinden dus langs dezennbsp;weg bevestigd, wat boven hieromtrent werd opgemerkt.

Ook de hypermetropie doet in het van zijne lens beroofde oog haren invloed alsnog gelden. Zelden evenwel behoeven denbsp;stralen, om zich in ’t netvlies te vereenigen, vóór het oognbsp;digter dan op achter ’t hoornvlies te convergeren. Ditnbsp;bereikt men met glazen van , op 6'quot; van ’t oog geplaatst.nbsp;In zeer zeldzame gevallen werden, bij eene verwijdering vannbsp;dit glas op 8quot; of 10quot;' van het oog, ver afgelegene voorwerpennbsp;nog scherper gezien, waar dit het geval was, kon de kortheidnbsp;der gezigtsas, bij sterke binnenwaartschebeweging van ’t oog,nbsp;gemakkelijk genoeg worden geconstateerd en, na bepaling dernbsp;kromming van het hoornvlies, even als in ’t myopisch oog,nbsp;bij aphakia ook worden berekend.

Om bij aphakia de doelmatigste glazen voor te schrijven, begint men, met te bepalen, welke glazen voor afstand wordennbsp;vereischt: als voorwerp is daarbij een lichtpunt het geschikst.nbsp;Gemakkelijk berekent men nu uit ’t verkregen resultaat,nbsp;welke brandpunts-afstand voor de nabijheid noodig is.

Om, namelijk, een punt, op den afstand n van de lens gelegen, duidelijk te zien, moeten de daarvan uitgaandenbsp;stralen, na door de lens met brandpunts-afstand ƒ' gegaannbsp;te zijn, naar ’t zelfde punt convergeren, als de van oo uitgaande stralen, na door de lens met brandpunts-afstand = ƒnbsp;te zijn gebroken. Bij gevolg

Met n is de afstand van ’t punt van duidelijk zien tot de glazen lens gevonden. Zij i de afstand tussclien deze lens ennbsp;de voorvlakte van ’t hoornvlies, dan is, bij ’t gebruik der lensnbsp;met brandpunts-afstand = f,

n Ic zrzn'

de afstand van ’t punt van duidelijk zien tot het hoornvlies.

Een paar voorbeelden mogen dit tbelichten.

Het oog behoeve een glas van 3|quot; brandpunts-afstand, geplaatst op van ’t oog, om duidelijk te zien op grooten afstand: hoe ver zal het punt van duidelijk zien van 't oognbsp;liggen, wanneer de eerste lens door eene lens van 3quot;, brandpunts-afstand wordt vervangen?

Deze berekening is:

]^ _ J__1

n 3

3 X Si

En wanneerde tweedelens slechts 2^''brandpuntsafstandheeft:

31

Oj

3f

9i.

Met de lens van 3' brandpunts-afstand zal dus op 21^

met die van 21' op 91' scherp gezien worden, lens van 2quot; ligt die afstand slechts op 51'.

162

Indien men den gevorderden brandpuntsafstand ƒ' wil kennen, om op een’ gewenschten afstand n scherp te zien, wordt die gevonden uit de formule:

» -t- /

Het is dan echter de vraag, of men wel eene lens van den berekendenbrandpunts-afstand ter zijner beschikkinghebben zal.nbsp;Intusschen kan ook dan, gelijk later blijken zal, het doel nog bereikt worden, door den afstand der lens van het oog te wijzigen.

Met betrekking tot de keuze der glazen bij aphakia, ver-lieze men niet uit het oog, dat, bij oude lieden vooral, hoe volkomen de kunstbewerking moge gelukt zijn, het gezigts-vermogen zelden volkomen scherp is, en dat, bij gevolg,nbsp;om eene kleinere druksoort te lezen, het punt van duidelijknbsp;zien vrij nabij het oog moet worden gebragt. Niet zeldennbsp;mag die afstand niet meer dan 6quot; bedragen. Bij jeugdigenbsp;voorwerpen, in ’t bezit van een scherp gezigtsverinogen , kannbsp;hij aanzienlijk grooter zijn, te meer, wijl bij aphakia de netvliesbeelden die van ’t zelfde oog, vóór het van zijne lensnbsp;beroofd was, aanzienlijk in grootte overtreffen. liet dioptrischnbsp;stelsel is veranderd: in plaats van eene lens in het oog is eenenbsp;lens vóór het oog getreden, en daarmede is ’t vereenigdenbsp;knooppunt naar voren verplaatst. Wordt de lens meer vannbsp;’t oog verwijderd, dan zou het knooppunt zelfs vóór het hoornvlies komen te liggen. Het blijkt daaruit, dat de netvliesbeelden grooter moeten zijn, en dat ze met de verwijderingnbsp;van ’t glas in grootte nog toenemen 1).

1) De berekening der cardinale punten bij aphakie, met eene glazen lens voor het oog, levert geene zwarigheid. Het stelsel is eenvoudiger dan dat vannbsp;bet normale oog. Na meting van de kromming van ’t hoornvlies kan ook denbsp;lengte der gezigtsas iu een zoodanig oug gemakkelijk bepaald worden.

163

In bovenstaande beschouwing en berekening werd, bij apha-kie, het accommodatie-vermogen als niet bestaande aangenomen. Belangrijk is de vraag, of wij daartoe het regt hadden. Is,nbsp;namelijk, bij aphakie w^erkelijk geen spoor van accommodatie-vermogen overgebleven, dan schijnt het besluit geregt-vaardigd, dat dit vermogen uitsluitend op eene vormverandering der lens berust, thomas young 1) reeds heeft, innbsp;eenige gevallen van aphakie, het oog in betrekking tot zijnnbsp;accommodatie-vermogen getoetst. De hem ten dienste staandenbsp;oogen waren, wml is wmar, niet bijzonder geschikt; maar hij achtnbsp;het resultaat toch vrij afdoende (tolerably satisfactory), om totnbsp;geheele afwezigheid van 't accommodatie-vermogen te besluiten.nbsp;Ook VON GRAEUB 2) vond meestal slechts een spoor van accommodatie-vermogen overgebleven, en hij merkt bovendien nognbsp;op, dat zij, die het scherpst en, bij herhaald onderzoek, hetnbsp;gelijkmatigst aangaven, tevens de geringste speelruimte hadden.nbsp;lYat men voor ’t overige hier en daar omtrent het voorkomennbsp;van belangrijke accommodatie-breedte bij aphakie vindt opge-teekend, bewijst slechts, dat de schrijvers geen begrip haddennbsp;nopens de mate van duidelijkheid van het zien, ook bij on-volkomene accommodatie.

Mijne onderzoekingen hebben mij tot de overtuiging geleid, dat er bij aphakie geen spoor van accommodatie-vermogen overblijft. Bij oude lieden en bij onvolkomene gezigtsscherpte meentnbsp;men soms eene zekere accommodatie-breedte te constateren;nbsp;maar juist bij jeugdige personen, met volkomen helder pupilvlaknbsp;en groote gezigtsscherpte, bij welke men dan toch w'el ’t eerstnbsp;eenig accommodatie-vermogen nog mogt verwachten, blijkt overtuigend, dat geen spoor daarvan is overgebleven. Bij het gebruik van den draad-optometer kan

1) nbsp;nbsp;nbsp;1. C. , p. 46 sqq.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Archiv /. Ophth. B. II. .\bth, 1. S. 188.

164

tie-breedte soms nog gevonden worden; ’t blijkt echter, dat de duidelijkheidsafstand der lijnen met de rigting dier lijnen verschilt, en dat ook bij elke rigting de accommodatie-breedtenbsp;verschillend wmrdt aangegeven. Dit doet reeds vermoeden,nbsp;dat de gevondene speelruimte geene ware accommodatie-breedtenbsp;vertegenwoordigt, maar dat alleen de zoogenoemde accommo-datie-lijn, hier enkel afhankelijk van den vorm en de assyme-trie der kromming van het hoornvlies, daarbij in ’t spel is. Innbsp;een geval van volkomene, ja van buitengewone gezigtsscherpte,nbsp;voorgekomen bij een jeugdig persoon, die zelf in het onderzoek belang stelde, kon omtrent de afwezigheid der accommodatie geen twijfel overblijven. Hij had aan cataracta congenita geleden en was met het meest volkomen gevolg opnbsp;beide oogen door mij geopereerd. Met glazen van 1, opnbsp;5'quot; van het oog geplaatst, zag hij, op grooten afstand, eennbsp;lichtpunt genoegzaam rond en volkomen scherp. Een viziernbsp;werd in de rigting tusschen een der oogen en het lichtpuntnbsp;geplaatst, en wanneer hij nu met convergerende gezigtslijnennbsp;naar het vizier zag, bleef het lichtpunt onveranderd of werdnbsp;iets kleiner en scherper. Was de lens slechts iquot;' meer ofnbsp;minder van het oog verwijderd, dan had het lichtpunt opnbsp;afstand opgehouden scherp te zijn en onderging, ook doornbsp;de krachtigste inspanning, geene verandering; maar bij convergentie in het punt van het vizier werd de lichtlijn korter, zonderdat evenwel een punt te voorschijn kwam. Dienbsp;verkorting, even als de verkleining van het scherp gezienenbsp;punt, was van vernaauwing der pupil afhankelijk, die ooknbsp;regtstreeks werd geconstateerd.

De proef werd aan elk oog afzonderlijk herhaald, met gelijk gevolg. Achter ’t zwarte plaatje, dat daarbij voor het ééne oog geplaatst werd, kon men de draaijing van dit oognbsp;waarnemen, bij ’t zien naar ’t vizier en naar ’t verwijderdnbsp;lichtpunt. De bewijskracht der proef laat dus niets te wen-

165

scheii over. Er bestond geene accommodatie hoegenaamd. Intnsscben werd ook hier eene kleine speelruimte van duidelijk zien, bij ’t onderzoek met gkaefe’s optometer, waargenomen, — een bewijs, dat daaruit niet tot de aanwezigheidnbsp;van accommodatie-vermogen mag worden besloten.

In een tweede soortgelijk geval, betreffende een intelligent jong man, werd op geijke wijze de totale afwezigheid van accommodatie-vermogen bewezen. Hier werd nog daarenbovennbsp;geconstateerd, dat wanneer een lichtpunt op afstand door eenenbsp;bepaalde lens scherp gezien werd, het toevoegen eener lensnbsp;van of — xiw (door combinatie van :5V met ~ -jV ofnbsp;van xV i^st — xV) reeds eene zeer merkbare veranderingnbsp;van ’t lichtpunt te weeg bragt: hij gaf constant aan, datnbsp;door xxTr lichtpunt in de verticale, door -xItt ™ de horizontale rigting tot eene korte lijn werd uitgerekt. Daarentegen had de convergentie der gezigtslijnen, met de pogingnbsp;om in de nabijheid te zien, geene de minste vormverandering ten gevolge, en aan accommodatie-vermogen viel dusnbsp;hierbij niet te denken.

Het volkomen gemis aan accommodatie-vermogen, aan aphakie eigen, zoowel als de hooge graad van hypermetropie, die innbsp;den regel er aan verbonden is, maken het wenschelijk, datnbsp;de pupil eene kleine middellijn hebbe. Bij onvolkomen accommodatie .blijft het gezigtsvermogen alsdan nog vrij goed,nbsp;en zelfs zonder bril worden personen dan gekend en voorwerpen vrij wel onderscheiden, niettegenstaande, tot scherp zien,nbsp;glazen van 1 : ,3^ of zelfs van x noodig zijn. Men verliezenbsp;dit niet uit het oog, wanneer men bij aphakie iridectomienbsp;te verrigten heeft 1).

1) Sedert een paar jaren ben ik gewoon, wanneer, bij extractie, zich prolapsus iridis voordoet, onmiddellijk iridectomie te bewerkstelligen. Na extractie wordt het oog in elk geval zonder eenig verband gelaten en slechts met eene natnbsp;gemaakte linnen compres bedekt. Het niet geopereerde oog daarentegen wordt

166

Het volkomen gemis van accommodatie-vermogen kan lig-telijk tot het denkbeeld verleiden, dat bij aphakie tot scherp zien voor eiken afstand glazen van verschillend brandpuntnbsp;noodig zijn. Gelukkiger wijze is dit niet het geval. Er isnbsp;een accommodatie-vcrmogen overgebleven, waarvan het mechanisme hoogst eenvoudig is. Jammer maar, dat daarbijnbsp;de hand de actieve rol moet vervullen. Het accommodatie-vermogen, door mij bedoeld, bestaat in de verandering vannbsp;den afstand tusschen glas en oog. De vóór het ooggeplaat-ste lens heeft de kristallens vervangen. Zij ook kan de rolnbsp;der accommodatie op zich nemen. Zij kan dit niet door vannbsp;vorm te veranderen, zoo als de lens in het oog, maar houdtnbsp;met Engelsche pleister gesloten. Volgt er pijn in het oog, dan ivordt het on-middelUjk geopend, en , blijkt daaroj), dat er prolapsus ir'dis of ook slechtsnbsp;groote neiging tot prolapsus bestaat, dan wordt de iridectomie verrigt. Meesttijdsnbsp;wijkt daarop de pijn zeer spoedig. Ook echter wanneer geene bijzondere gevoeligheid zich opdoet, wordt op elk der volgende dagen het oog geopend,nbsp;om, bij ’t bestaan van prolapsus, dezen onmiddellijk weg te snijden. Het tragenbsp;genezingsproces en de door iritis en soms zelfs door opvolgende choroiditis nietnbsp;zelden ongunstige afloop hebben mij tot deze handelwijze gebragt. Ileeds innbsp;een 20tal gevallen heb ik er de schoonste resultaten van gezien. Noch pijn,nbsp;noch eenige andere last is later aanwezig, en 3 of 4 weken na de operatie zijnnbsp;alle verschijnselen geweken. Laat menden prolapsus eenige dagen bestaan, dannbsp;bedekt hij zich doorgaans met een dun vliesje, op het uitwendig aanzien metnbsp;hoornvliesweefsel overeenkomende en ook inderdaad met het hoornvlies zamen-faangende. Dit vliesje belet echter niet, dat de prolapsus staphjlomateus zichnbsp;uitzet; niet zelden voegt zich thans daarbij iritis, en hoezeer ook nu het weg.nbsp;snijden van den prolapsus nog wenschelijk blijft, is het resultaat toch zeldennbsp;zoo bevredigend.

Bovengenoemde methode heeft mij gelegenheid gegeven, het nadeel eener wijde pupil bij aphakie veelvuldig te leeren kennen. Het minst storend is zij,nbsp;wanneer de lapsnede, naar boven is verrigt: het grootste deel der kunstmatigenbsp;pupil is dan achter ’t bovenste ooglid verborgen. Bij de heoordeeling der voor- ennbsp;nadeelen, aan de lapsnede naar hoven en naar beneden verbonden, komt dit wezenlijk in aanmerking. Een’ regel evenwel heb ik mij hierin nog niet gesteld.nbsp;Op ’t linker oog extraheer ik doorgaan.s naar beneden , op ’t regler daarentegen naar boven. Zoo zal de ervaring te eenigcr tijd beslissen.

167

zich aan de oude voorstelling, volgens welke het accommodatie-vermogen op eene verschuiving der lens berusten zou. Alle lijders aan aphakie leer ik op die wijze accommoderen.nbsp;Zij de brandpuntsafstand der lens, tot het zien op afstandnbsp;vereischt, — f; de afstand van de lens tot het hoornvliesnbsp;=: Jc, dan convergeren de stralen, die zich op het netvliesnbsp;vereenigen, op eenen afstand — f — h achter de voorvlaktenbsp;van ’t hoornvlies. Wordt de lens nu verder van het hoornvlies verwijderd, bij voorbeeld tot h H- Ic.', dan convergerennbsp;evenwijdig op de lens vallende stralen in een punt, op ƒ —nbsp;{k -f- ^') achter ’t hoornvlies gelegen. Het oog is dus voornbsp;een nader punt geaccommodeerd geworden. Noemen wij dennbsp;afstand van dit punt tot de lens, in haren laatsten stand,nbsp;m, zoo vinden wij:

J_ _ _1___1

m nbsp;nbsp;nbsp;f j -h k'

^ “ J-k-k'-r

en de afstand, waarop thans duidelijk gezien wordt, is =

wi -i- k k’,

Bij den gewonen stand bevindt zich het glas op ongeveer een’ halven duim van het oog, en gemakkelijk kan de bril éénnbsp;duim verder op den neus dalen. Behoeft nu iemand, om opnbsp;afstand te zien, glazen van 1 : 3j, op een' halven duim van ’tnbsp;oog geplaatst, zoo worde de bril slechts een’ halven duim meernbsp;van ’t oog verwijderd, en het is geaccommodeerd voor den afstand van 29quot;; een'geheelen duim meer, en het punt van duidelijk zien ligt op 17^'. Zijn glazen van 1 : 3, geplaatst op lquot; vannbsp;het oog, tot het zien op afstand noodig, dan ligt, bij verwijdering der glazen tot op 1quot;, het punt van duidelijk zien op

— en sommigen le-

accommodatie-vermogen, 11

1C8

is het in den regel raadzaam, bij aphakia twee brillen te geven; een’ voor ’t zien op afstand, een’ anderen voor ’t zien in de nabijheid. Elke bril kan dan een gedeelte van ’t gewenschte ac-commodatie-gebied op zich nemen, en de vereischte verschuiving kan nu zeer gering blijven. Om voor een oogenblik iets tenbsp;lezen of te schrijven, worde echter eenvoudig de voor ’t ziennbsp;op afstand doorgaans gedragen bril naar behoefte afgeschoven.

Bestaat, bij goed gezigtsvermogen, aphakia op beide oogen, zoo moet men op den onderlingen afstand van de assen dernbsp;beide glazen naauwkeurig letten. De grootste zorg wordtnbsp;dan vereischt, om, onder verschillende omstandigheden, voornbsp;dubbelzien te vrijwaren. Soms was ik genoodzaakt, de glazen aan de buitenzijde meer of minder te doen afslijpen,nbsp;vooral wanneer de oogen bijzonder digt bij elkander stonden.nbsp;Eenmaal ook is, voor ’t zien in de nabijheid, insufficientienbsp;der musculi recti interni mij voorgekomen, die door wijziging van den afstand der assen geheel gecorrigeerd werd,nbsp;De kennis der algemeene wetten moet hier in elk bijzondernbsp;geval onze gids zijn.

Een woord, ten slotte, over het onderzoek met den oogspiegel bij aphakia, In den regel is bij dezen toestand een hooge graad van hypermetropie aanwezig. Moeten de stralen,nbsp;om op het netvlies tot vereeniging te komen, in een punt,nbsp;3” achter het hoornvlies gelegen, convergeren, dan zullennbsp;ook de divergerend van het netvlies uitgaande stralen, nanbsp;aan de voorvlakte van ’t hoornvlies te zijn gebroken, vannbsp;een punt, 3quot; achter ’t hoornvlies gelegen, schijnen uit te gaan.nbsp;Bij myopie van bijna | kan dus de waarnemer nog in ’t regt-standig beeld het netvlies onderzoeken. Men begrijpt voorts,nbsp;dat, om bij aphakia in een gewoon oog den fundus scherp tenbsp;zien, een emmetropisch oog zich óf verwijderen, óf krachtvolnbsp;voor de nabijheid accommoderen moet, óf zich van positievenbsp;glazen bedienen. Men kan ook ’t een met het ander ver-

109

eenigen. Voor den oogarts is het van belang, dat hij omtrent elke verandering van zijn accommodatie-verinogen zich bewust zij, en, onder alle omstandigheden, willekeurig zijnnbsp;accommodatie-vermogen geheel kunne ontspannen. Bij dienbsp;totale ontspanning ziet het emmetropisch oog met glazen vannbsp;op ongeveer 2quot; van ’t waargenomen oog gehouden, dennbsp;fundus oculi bij aphakia volkomen scherp. De stralen schijnennbsp;dan van een punt, 3quot; achter de cornea gelegen, uit te gaan,nbsp;en het onderzochte oog vereischt dus glazen van 1 : 3j, opnbsp;van ’t hoornvlies verwijderd, om voor evenwijdige stralen,nbsp;dat is voor afstand, geaccommodeerd te zijn. Zoo kan men uitnbsp;de waarneming met den oogspiegel de sterkte der vereischtenbsp;glazen afleiden. Dit evenwel heeft geen wezenlijk nut. De patient zelf geeft, naauwkeuriger, dan met den oogspiegel zou tenbsp;bepalen zijn, de glazen aan, die hij tot zien op afstand behoeft,nbsp;en bepaalt in den regel zeer scherp, op welken afstand en bijnbsp;welke helling der glazen een verwijderd lichtpunt het scherpstnbsp;gezien wordt. Maar de waarneming is belangrijk uit eennbsp;ander oogpunt. Het is, namelijk, bekend, dat in ’t emmetropisch oog de geheele kromming van ’t netvlies in 'tnbsp;brandvlak ligt van het dioptriscli stelsel: met den oogspiegelnbsp;ziet men, bij onveranderde accommodatie, de verschillendenbsp;gedeelten van 't netvlies scherp in 't regtstandig beeld; ennbsp;op ’t witte konijnoog, uit den kop verwijderd, schemerennbsp;scherpe beelden van verwijderde voorwerpen door de geheelenbsp;sclerotica heen, zoover deze aan de binnenvlakte een netvliesnbsp;draagt, thomas young heeft de vereeniging der stralen op hetnbsp;netvlies-vlak met den laagsgewijzen bouw der lens in verbandnbsp;gebragt. Het is zeer mogelijk, dat deze daarop niet zondernbsp;invloed is. Intusschen is mij gebleken, dat het netvlies vannbsp;het oog, bij ’t bestaan van aphakia, door dezelfde lens innbsp;alle rigtingen scherp zigtbaar blijft, zonder dat de waarnemer zijne accommodatie of zijnen afstand van ’t oog verandert.

170

Het vlak, waarin in versckillende rigtingen de brandpunten van 't hoornvlies gelegen zijn, volgt dus reeds ongeveer de kromming van het netvlies, en de lens behoeft hierbij nietnbsp;of naauwelijks corrigerend werkzaam te zijn.

Eene andere vraag is, of de in den fundus oculi waarneembare vormen ook eene verandering ondergaan, wanneer we onder vrij grooten hoek met de gezigtsas in het oog zien.nbsp;Ik heb mij overtuigd, dat dit werkelijk het geval is. Dilateert men de pupil, in gevallen, waarbij goed zigtbare, scherpnbsp;omschrevene vormen in den fundus oculi voorkomen, bijv.nbsp;bij ’t bestaan van omschrevene pigmentafzetting in ’t netvlies ,nbsp;dan ziet men dezelfde figuren, onder ’t kleine verschil van rig-ting, waarbij zij zigtbaar blijven , zich reeds in verschillendenbsp;rigtingen verlengen en verkorten. Mij dunkt, dat dus ook denbsp;vorm van een excentrisch beeld moet afwijken van dien, welkenbsp;door ’t zelfde voorwerp nabij de as van het oog op het netvlies gevormd wordt. De rigting der projectie moet daarnaar gewijzigd zijn, wijl toch de voorwerpen ook indirect innbsp;hunnen waren vorm worden gezien. Opmerking nu verdientnbsp;het, dat, in een geval van pigmentafzetting van ’t netvlies,nbsp;waarbij de lens geëxtraheerd was, deze vormverandering,nbsp;aan ’t zien in verschillende rigtingen in ’t oog verbonden , niet meer of althans in hoogst geringe mate werd waargenomen.

§ 13. AaUgtnatiame-

Tot dus verre gingen wij van de vooronderstelling uit, dat voor een zekeren afstand zich het oog volkomen scherpnbsp;kan accommoderen. Wij namen aan, dat al de stralen, uitgaande van één punt, voor welks afstand het oog zoo scherpnbsp;mogelijk geaccommodeerd is, na de breking zich op de staaf-jeslaag van ’t netvlies juist weder in één punt vereenigen.

171

De vraag nu doet zich op, of deze vooronderstelling gegrond was, en die vraag moeten wij ontkennend beantwoorden.

Gewone spliaerische lensen, uit eene enkele glassoort vervaardigd, vertoonen, zooals men weet, eene tweeledige aberratie. Vooreerst is de brandpuntafstand voor stralen van verschillende kleur (golflengte) onderscheiden; die van de violette zijde van 't spectrum komen spoediger tot vereeniging dannbsp;die van de roode zijde. Deze afwijking is bekend onder dennbsp;naam van cJiromutische aberratie. In de tw^eede plaats komennbsp;homogene lichtstralen, door den rand eener sphaerische lensnbsp;gebroken, spoediger tot vereeniging, dan die nabij de as doornbsp;de lens gaan. Daarin bestaat de sphaerische aberratie.

De theorie leert, dat deze laatste aberratie bij bepaalde kromm*gsvlakken niet zou bestaan, — dat zij bij sphaerischenbsp;oppervlakken genoegzaam kan worden geëlimineerd, en dat, bijnbsp;zekere combinaties van sphaerische lensen, uit verschillendenbsp;glassoorten vervaardigd, beide aberration tot een minimumnbsp;kunnen worden teruggebragt. Zoodanige combinatiën heeftnbsp;de kunst daar gesteld: zij dragen den naam van aplanatischenbsp;stelsels.

In kinderlijke bewondering der natuur, heeft men een barer schoonste kunstgewrochten, het oog, weleer ook alsnbsp;’t volmaaktste optisch werktuig beschouwd, waarin, zoo alsnbsp;van zelf sprak, noch van chromatische, noch van sphaerischenbsp;aberratie eenig spoor zou zijn op te merken. Die lof dernbsp;natuur w^as overijld. Het onderzoek heeft geleerd, dat denbsp;chromatische aberratie in het oog niet ontbreekt, hoezeer zenbsp;aan de scherpte van het zien weinig afbreuk doet. Ennbsp;het heeft daarenboven eene andere aberratie in het oog keren kennen, die wel niet met de sphaerische aberratie overeenstemt, maar toch hoofdzakelijk door den eigenaardigennbsp;vorm en de ligging der ondersclieilene krommingsvlakkennbsp;wordt veroorzaakt. Deze laatste afwijking treft het homo-

n-z

gene , monochromatische licht, en helmiioltz heeft ze daarom met den naam van monochromatische aberratie bestempeld 1).

De monochromatische aberratie van het oog is zeer zamen-gesteld, zeer onregelmatig en daarenboven in niet twee oogen gelijk. Zij is afhankelijk van eene asymmetrie der brekings-vlakken, met betrekking tot de gezigtsas, en onderscheidtnbsp;zich daardoor kenmerkend van de gewone sphaerische aberratie. Engelsche schrijvers hebben haar ook met den naamnbsp;gegeven van astigmatism,e (van a privans en OTty/ice, vannbsp;(jri'Cco, pungo). In ’t normale oog is het astigmatisme gering genoeg, om aan de scherpte van het zien, onder denbsp;meeste omstandigheden, weinig of geen afbreuk te doen.nbsp;Het kan echter, uit verschillende oorzaken, zoo aanzienlijknbsp;zijn, dat het als eene wezenlijke stoornis van ’t gezigtsver-mogen zich doet gevoelen, en als zoodanig behoort het totnbsp;de anrmaliën der refractie. Daarom mogt het hier niet metnbsp;stilzwijgen worden voorbijgaan.

In de eerste plaats nu beschouwen wij het astigmatisme van het normale oog.

Eeeds thomas young 2) had het bestaan daarvan in zijne eigene oogen opgemerkt. Hij was myopisch, en vond, dat,nbsp;bij ontspanning van het oog, zijn verste punt voor horizon-

1) nbsp;nbsp;nbsp;Behalve de chromatische en monochromatische aberratie van ’t oog, waarvan hier sprake is, komen er nog talrijke afwijkingen van enkele lichtbundelsnbsp;voor, ten gevolge van onvolkonieiie doorschijnendheid of verschil van lichtbreking, aan de iniddelstotfen van 't oog of aan bijzondere daarin zwevende lig-chaampjes eigen. Beter nog dan’ tmikroskoop leert het entoptisch onderzoek onsnbsp;die kennen (Verg. Ned. Lancet, 2® Ser. B. II, bl. 433 en 53o). Vooral wmrden zenbsp;in ’t glasvocht aangetrotfen en geven tot de bekende mouches volantes aanleiding; maar ook de lens, w^aarin altijd zoogenoemde parelvlekken en doorgaansnbsp;meer of min ondoorschijnende punten voorkomen, alsmede de cornea, hebben geen'nbsp;volstrekt homogenen bouw. Zoo ontstaan afwijkingen, waarbij zoowel dilFractie,nbsp;als breking en reflexie in 't spel zijn,

2) nbsp;nbsp;nbsp;1. c. p, 2ü.

173

tale lijnen op 10 Eng. duim, dat voor verticale lijnen op 7 duim van zijn oog gelegen was. young besloot hieruit,nbsp;dat in een horizontaal vlak divergerende stralen in zijn oognbsp;een’ korteren brandpuntsafstand hebben dan in een vertikaalnbsp;vlak divergerende, en dat dit verschil gelijk stond met denbsp;werking eener lens van 23 duim brandpuntsafstand, caby,nbsp;wien hij dit mededeelde, gaf hem te kennen, meermalen ietsnbsp;soortgelijks te hebben waargenomen, dat, namelijk, velenbsp;personen, om scherp te zien , een concaaf glas schuins voornbsp;het oog moeten houden, waarbij, door de helling van hetnbsp;glas, het te groote brekend vermogen van het oog in dezenbsp;rigting werd gecompenseerd.

Door latere onderzoekingen is gebleken, dat geen enkel oog volkomen vrij is van deze asymmetrie. Doorgaans ligtnbsp;de kortste brandpuntsafstand echter ongeveer in den verticalen meridiaan. Zoo vonden pick 1) en helmholtz 2), zoonbsp;vind ook ik in mijn regter oog: het digtste zoowel als hetnbsp;verste punt van scherp zien voor horizontale stralen ligt nadernbsp;bij het oog dan dat voor vertikale. Bij de meeste personennbsp;vond ik hetzelfde. Bij sommigen evenwel week het vlak vannbsp;sterkste breking van ’t vertikale af, gelijk bij airy 3) hetnbsp;geval was, en in een der door mij onderzochte personen, denbsp;Officier van gezondheid G., oud 22 jaren, naderde het tot hetnbsp;horizontale. Optometrisch gaf hij het digste punt voor vertikalenbsp;lijnen aan op 4quot;, 2'quot; dat voor horizontale op 5quot;. Dit beantwoordt aan een verschil, gelijkstaande met eene lens van 1: 25.nbsp;liet verschil werd in onderscheidene waarnemingen, bij eikennbsp;trap van accommodatie, in geljke rigting gevonden. Ik durfnbsp;echter niet beweren, dat het telkens even groot was. helmholïz

1) nbsp;nbsp;nbsp;FICK, Zeitschrijc fih' rationeUe Medicin. N. F. B. II, S.

2) nbsp;nbsp;nbsp;HELMHOLTZ, Phyaioloijisclie Optik. S. 145,

Sj Ediub. Journ. of Science. XIV. p. 322.

174

beeld op Plaat 2 fig. 5 van zijne physiologisclie Dioptrik een aantal lijnen af, die als stralen elkander in een middelpuntnbsp;overkruisen. Gemakkelijk is het, zich te overtuigen, dat mennbsp;achtereenvolgens de eene of de andere duidelijk zien kan,nbsp;maar nimmer allen tegelijk. Daarentegen behoort er reedsnbsp;oefening toe, om ongeveer te kunnen zeggen, welke bij denbsp;meeste, welke bij de minste inspanning van het accommo-datie-vermogen scherp gezien worden. Beter komt dit aannbsp;het licht, wanneer men het digste punt voor lijnen van verschillende rigting optometrisch bepaalt. Daarom heb ik, alsnbsp;voorwerp voor den optometer, onder anderen, een zestal verti-kale lijnen doen plaatsen in een’ ring, die zelf in een’ ringnbsp;draaijen kan, zoodat aan de draden elke gewenschte rigtingnbsp;kan worden gegeven.

Veel naauwkeuriger resultaten, dan het onderzoek met den optometer, levert intusschen dat van het verstrooijingsbeeldnbsp;van een lichtpunt. Bestond er geen astigmatisme, dan zounbsp;het aan den vorm der pupil volkomen beantwoorden en bijnbsp;gevolg rond zijn. De ervaring leert, dat dit niet het geval is.nbsp;Bij de in ’t werk gestelde proeven heb ik mij doorgaans vannbsp;een diaphragma met ronde, voor eene vlam geplaatste opening bediend, en het rellexie-beeld daarvan in een’ hollen spiegel als lichtpunt gebezigd. De naauwkeurigste proeven vannbsp;dien aard heb ik op mij zei ven gedaan, waarbij eene helderenbsp;ster als lichtpunt gebruikt werd. Op die wijze was het lichtnbsp;zeker volkomen homocentrisch en was ook de diffractie aannbsp;de randen eener opening geheel uitgesloten. Het blijkt daarbij, dat in ’t algemeen het verstrooijingsbeeld den vorm eenernbsp;ellips heeft, — met verticalen stand der lange as, wanneernbsp;men voor een naderbij gelegen, met horizontalen daarentegen, wanneer men voor een meer verwijderd punt geaccommodeerd is. Bij YOUNG had natuurlijk het tegendeel plaats;nbsp;eveneens bij den Heer G. Bij vele anderen wijkt de stand

175

meer of minder van den verticalen af, of schieten in eene bei)aalde rigting al spoedig langere stralen uit. De zuiverstenbsp;resultaten verkrijgt men, als door indruppeling van een my-driaticum het accommodatie-vermogen uitgesloten en de ver-strooijingsbeelden (wegens de pupilverwijding) vergroot worden.nbsp;Het emmetropisch oog ziet doorgaans nu het lichtpunt alsnbsp;eene eenigzins hoekige, overigens bijna ronde vlek, welkernbsp;bovenste en benedenste stralen zich reeds overkruist hebben,nbsp;terwijl de links en regtsgelegene nog niet tot vereeniging zijnnbsp;gekomen. Dit is de volkomenste accommodatie voor eennbsp;punt, ’t welk daarbij natuurlijk een veel grooter beeld vormt,nbsp;dan in een aplanatisch oog ’t geval zou zijn. Men begrijptnbsp;ligt, dat de irradiatie daarin dus voor een deel haren grondnbsp;hebben moet. Het zwakste positieve glas, bijv. (doornbsp;combinatie van met -nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;, maakt nu reeds de vlek lan

ger , maar smaller: in de verticale rigting ligt het brandpunt reeds meer voor ’t netvlies, terwijl het in de horizontale nognbsp;achter ’t netvlies is gebleven. Bij ’t gebruik van een sterkernbsp;positief glas wordt nu spoedig het beeld zoo smal mogelijk,nbsp;om bij een nog sterker zich weder te verbreeden: bij denbsp;grootste smalheid lag het brandpunt der stralen van het horizontaal vlak juist in ’t netvlies; bij de verbreeding kwamnbsp;het reeds meer naar voren. Beide afmetingen worden van nunbsp;aan grooter en grooter, naarmate sterkere glazen worden genomen. De verticale afmeting van ’t verstrooijingsbeeld nam,nbsp;reeds van den beginne af, steeds toe. — Bij ’t gebruik van negatieve glazen treden de veranderingen juist in tegengestelde

orde in: het zwakste negatieve glas doet de

vlek tot den vorm van een dwars streepje naderen, en door sterkere negatieve glazen gaat dit in een liggend ovaal over. —nbsp;’t Spreekt van zelf, dat men, waanneer het oog myopisch ofnbsp;hypermetropisch is, door 't geschikte glas de ametropie moetnbsp;neutraliseren, en dat men ook nu van ’t daarbij verkregen

176

rondaclitige vlekje kan uitgaaii, om in beide rigtingeii de vormveranderingen te constateren.

Wanneer, bij ’t onderzoek met den optometer, de meeste oogen horizontale lijnen op kleineren afstand scherp zien,nbsp;dan verticale, zoo is de vorm van ’t verstrooijingsbeeld vannbsp;een punt (bij accommodatie voor een’ korteren afstand eennbsp;staand, bij accommodatie voor een’ grooteren afstand eennbsp;liggend ovaal) daarmede geheel in overeenstemming. Bij dennbsp;Heer G. werd het tegengestelde gevonden, en dit ook hadnbsp;YOUNG reeds voor zich zelven geconstateerd. Intusschen vertoont ’t verstrooijingsbeeld doorgaans eenige afwijking zoowelnbsp;van de verticale als van de horizontale rigting. De stand nu,nbsp;waarin, bij ’t toevoegen van een negatief glas, ’t verstrooijingsbeeld het smalst wordt, is de rigting der lijn, die opnbsp;den kortsten afstand van ’t oog duidelijk gezien wordt.

Wij moeten thans onderzoeken, waarin de oorzaak van dit astigmatisme gelegen is. young leverde het bewijs, dat bijnbsp;hem deze afwijking niet in het hoornvlies te zoeken was. Hijnbsp;dompelde, namelijk, zijn oog in water, begrensd door eenenbsp;convexe lens, die de werking van zijn hoornvlies moest vervangen, en vond, dat daarbij zijn astigmatisme onveranderdnbsp;w'as gebleven. Hij zocht daarom de oorzaak er van in denbsp;lens van zijn oog, en wel in haren scheeven stand. Uit dennbsp;vorm van het verstrooijingsbeeld van een lichtpunt meendenbsp;hij zelfs te mogen afleiden, dat er in dit opzigt aan de tweenbsp;oppervlakken der lens eene afwijking in tegengestelde rigtingnbsp;stand greep. Daarentegen ondergaat in mijn oog door indompeling van ’t hoornvlies in water het astigmatisme eene wezenlijke verandering. Ook is niets gemakkelijker, dan zich iiinbsp;gevallen van aphakie van het bestaan van astigmatisme tenbsp;overtuigen, hetgeen hierbij dan toch alleen in het hoornvliesnbsp;zijnen grond hebben kan. Ik heb voor deze proeven slechtsnbsp;zoodanige gevallen van apliakie gebezigd, \vaarbij geene ex-

177

tractie va» cataract voorafging en dus stellig de oorspronkelijke vorm van ’t hoornvlies geene verandering ondergaan had. De beide personen, bij welke de totale afwezigheid van accom-modatie-vermogen werd geconstateerd (verg. bladz. 94) leverden ook, ten opzigte van het astigmatisme, de scherpstenbsp;resultaten. Ik bezit teekeningen der door hen waargenomenenbsp;verstrooijiugsbeelden van een lichtpunt: bij beide geeft de vol-komene accommodatie zich als een rond vlekje te kennen,nbsp;terwijl kleine afwijkingen daarvan worden vertegenwoordigdnbsp;door lijnvormige verstrooijingsbeelden, met 90° verschil vannbsp;rigting, naarmate de afvvijking positief of negatief is. Daarmede staat in verband, dat, bij aphakie schier altijd tot scherpnbsp;zien de voorkeur wordt gegeven aan een’ eenigzins schuin-schen stand van het convexe glas. Het schijnt dus veeleer, datnbsp;in vele oogen de afwijking, van het hoornvlies afhankelijk, doornbsp;die der lens meer of minder wordt gecompenseerd. TrouM'ensnbsp;de metingen van den krommingsradius, door Dr. knapp 1)nbsp;in den verticalen en horizontalen meridiaan van het hoornvlies verrigt, bewijzen ten duidelijkste, dat door het hoornvlies astigmatisme moet worden te weeg gebragt. sturm 2)nbsp;heeft de theorie gegeven der beeldvorming, bijaldien de krommingsradius in verschillende meridianen ongelijk is, en denbsp;vorm der verstrooijingsbeelden van een lichtpunt, door mij innbsp;gevallen van aphakie op verschillende diepte waargenomen, beantwoordt volkomen aan hetgeen, naar sturus theorie, denbsp;waarnemingen van knapp moesten doen verwachten.

Zamengestelder is het astigmatisme, wanneer ook de lens

1) nbsp;nbsp;nbsp;Dr. J. n. KNAPF. Die Krümmung der llornhaut des menschlichen Auges.nbsp;Heidelberg, 1860.

2) nbsp;nbsp;nbsp;poggendokfï’s Aimalen. B. LXV.

3) nbsp;nbsp;nbsp;Later hoop ik den kronmiiugsradius in verschillende meridianen hij dezelfde personen te bepalen, waartoe op het oogenblik de gelegenheid ontbrak. Ik zal tevens de teekeningen hunner verstrooijingsbeelden er bijvoegen.

17S

aanwezig is. In haar, namelijk, ligt de oorzaak der polyopia uniocularis. Dit verschijnsel behoort nader te worden geanalyseerd.

Bij eenige oplettendheid kan een ieder bij zich zelven de polyopie waarnemen. Oogen, waarin zij, bij aanwezigheid dernbsp;lens, zou ontbreken, behooren ongetwijfeld tot de zeldzamenbsp;uitzonderingen. Om haar, ook in verband tot andere verschijnselen, te leeren kennen , neme men de volgende proeven.

Vooreerst brenge men eene kleine zwarte stip, op grijzen of witten grond, allengs binnen den afstand van duidelijknbsp;zien: de meesten bemerken alsdan, dat de zwarte stip u^eldranbsp;voor een’ kring van grijsachtige vlekjes plaats maakt, die,nbsp;wanneer de stip van het oog verwijderd wordt, weder tot elkander naderen, en, op den afstand van duidelijk zien, elkander genoegzaam bedekken, zoodat zij tot eene zwarte stip za-raensmelten. Brengt men vervolgens de stip voorbij dennbsp;afstand van duidelijk zien, dan komen doorgaans wedernbsp;meerdere vlekjes voor den dag; maar in dit geval blijft bijnbsp;velen een centraal donker vlekje over, rondom hetwelk denbsp;overige bleekere vlekjes meer of minder regelmatig gegroepeerdnbsp;zijn. Dit centrale vlekje ontbrak, toen de zwarte stip zichnbsp;binnen den afstand van duidelijk zien bevond: bij gelijke afwijking der accommodatie onderscheidt men uit dien hoofde,nbsp;de middellijn der pupil als onveranderd aangenomen, beter,nbsp;wanneer voor een te nabij, dan wanneer voor een te verafnbsp;gelegen ligchaam geaccommodeerd is.

In de tweede plaats, herhale men de proef met een wit vlekje, op een’ zwarten grond. 'Wenschelijk is het daarbij,nbsp;even als in de vorige proef, steeds voor zijn verste punt geaccommodeerd te blijven, opdat de grootte der pupil niet ver-andere, en, is men niet myopisch, dan wapene men het oognbsp;met een positief glas. Men kan alsdan, terwijl het oog steedsnbsp;ontspannen blijft, de stip aan deze en aan gene zijde van

179

den afstand van duidelijk zien brengen. Tot meerdere juistheid der vergelijking neme men wijders voor den grooteren afstand eene daaraan geëvenredigd grootere stip. Als wittenbsp;vlekjes kan men zich bedienen van fijne loodwitkorrels, doornbsp;het afkrabben van eene gewone visite-kaart verkregen en opnbsp;zwart fluweel uitgespreid. Onder die korrels vindt men ernbsp;van zeer verschillende grootte. Neemt men een der grootste,nbsp;vaa ongeveer middellijn, dan levert de proef genoegzaamnbsp;dezelfde uitkomsten op als met de zwarte stip verkregennbsp;werden. Duidelijker evenwel blijkt reeds, dat de vlekjesnbsp;straalswijs verlengd zijn. Ook is aan elk dezer vlekjes kleurschifting te zien, — met het blaauw naar het centrum gekeerd,nbsp;wanneer de stip binnen den afstand van duidelijk zien isnbsp;gelegen, met rood daarentegen naar het centrum, bijaldiennbsp;de stip daarbuiten ligt.

In de derde plaats, herhale men de proef met een der kleinste korreltjes. Daarbij nu hebben de vlekjes voor stralen plaatsnbsp;gemaakt, die, wanneer het korreltje binnen den duidelijkheids-afstand van het oog ligt, elkander in het midden niet volkomen bereiken, en daarentegen een wit vlekje in het middennbsp;hebben, wanneer het oog voor een nader punt is geaccommodeerd.

Ten vierde, beschouwe men een klein lichtpunt, 't zij eene kleine tegen het licht gekeerde opening, ’t zij een doornbsp;breking of reflexie gevormd klein lichtbeeldje. Men neemtnbsp;daaraan, naar gelang der grootte, de verschijnselen waar, zoo-als zij bij de tweede en bij de derde proef beschreven zijn.

Door deze proeven nu heeft men de overtuiging reeds opge-' daan, dat de polyopie, bij ’t beschouwen van een klein voorwerp , hetzelfde verschijnsel is als de stralen, waaronder op afstand eene heldere ster of een licht zich vertoont, wanneer het oog daarvoor niet is geaccommodeerd. Aan elke hoofd-straal beantwoordt een der vlekjes, waaronder zich de zwarte

180

stip voordoet. Daarom ook hebben diegenen de duidelijkste polyopie, die een betrekkelijk klein getal duidelijk geschei-dene stralen aan een lichtpunt waarnemen.

Nu nadere men, als vijfde proef, een klein lichtpunt, een met.'den plaatje bijv., met eene opening van .iquot;quot;” voorzien ennbsp;naar den hemel gekeerd, allengs tot het oog. Binnen den afstand van duidelijk zien gekomen, verdeelt het lichtpunt zichnbsp;in eèn zeker aantal helle stralen, en, eindelijk, wanneernbsp;het tot in 't voorste brandpunt gekomen en de verstrooijings-cirkel op ’t netvlies zoo groot is als de pupil, zijn die stralen nog zigtbaar: zij zijn de licht-lijnen van het bekende en-toptische beeld 1), dat in de meeste oogen onder dien vormnbsp;voorkomt. Den overgang der helle stralen in de licht-lijnennbsp;van het entoptiche beeld neemt men hoogst gemakkelijknbsp;waar. Evenwel is het licht in den entoptischen lichtkring,nbsp;die op ’t netvlies de grootte heeft verkregen der pupil, tamelijk gelijkmatig verdeeld geworden, en de w'einige zeernbsp;helle stralen, waaruit het beeld eener ster schier uitsluitendnbsp;bestaat, zijn daarin door de gezegde licht-lijnen nog slechtsnbsp;flaauw aangeduid. Aantal en rigting bleven intusschen volkomen dezelfde.

Uit deze proeven blijkt, dat polyopia uniocularis, stralen der sterren, en radiaire lichtlijnen in ’t entoptische spectrumnbsp;van dezelfde oorzaak afhankelijk zijn, op dezelfde eigenaardigheid in den bouw van ’t oog berusten. Heeft men dusnbsp;de oorzaak van één dezer verschijnselen gevonden, dannbsp;kent men ze van allen. Alles nu pleit voor de meening,nbsp;dat men die in de lens te zoeken heeft. Vooreerst is denbsp;vorm voor elk oog volkomen constant, zoowel in de polyopie , als in de licht-lijnen van ’t entoptische spectrum, zoodat

1) Verg. mijoe vroegere waarnemingen, daaromtrent in Ntderl, Lancet. 2e Serie, D. JT, bl. 45G e. v.

181

een bepaalde anatomische toestand moet ten gronde liggen. De vorm der ster herinnert voorts ten duidelijkste den bouw der lens. Eindelijk is het ondenkbaar, dat de corneanbsp;daarvan de oorzaak zij: het is, namelijk, bij ’t naauwkeurigstnbsp;onderzoek, niet gebleken, dat zij bijzondere locale bogten opnbsp;hare oppervlakte heeft, waardoor toch alleen polyopie zou kunnen worden verklaard. Maar ik heb mij daarenboven overtuigd,nbsp;dat de polyopie niet wordt opgeheven, wanneer de cornea innbsp;water dompelt, dat door eene aplanatische glazen leus begrensd is. Men zou dus kunnen redeneren: óf in de lens, ófnbsp;in het hoornvlies moet de oorzaak gelegen zijn, — tertiumnbsp;non datur; in het hoornvlies ligt ze niet: ergo is ze te zoeken in de lens. Men kan echter nog verder gaan, en denbsp;zitplaats in de lens regtstreeks bewijzen. Dit regtstreeksche bewijs is in ’t entoptisch onderzoek te vinden: de licht-lijnen,nbsp;namelijk, van ’t entoptisch spectrum vertonnen, bij bewegingnbsp;van t oog achter ’t lichtpunt, geene merkbare parallaxe, ennbsp;zij liggen dus ongeveer in ’t vlak der pupil 1). Bevestigdnbsp;wordt deze uitkomst door de omstandigheid, dat bij aphakianbsp;’t gewone verschijnsel van polyopie ontbreekt.

Is de oorzaak van al de genoemde verschijnselen derhalve in de lens te zoeken, zoo doet zich de vraag op: hoe zenbsp;daaruit te verklaren?

AD. PICK 2), die in 't onstandvastige entoptische spectrum, van tranen, lucht, epithelium-cellen enz. op ’t hoornvlies af-

1) nbsp;nbsp;nbsp;Verg. LISTING. Die enioptisdie Erscheimngen des menscliüctien Augesnbsp;Göttingen 1846.; voorts Neder. Zancet. 2'Serie, D. 11, PI. 5, Fig. I, Hier isnbsp;mijn entoptisch spectrum der lens uit vroegere jaren afgebeeld: het heeft sedertnbsp;dien tijd alléén ten opzigte der parelvlehken eeue wezenlijke verandering ondergaan. De licht-lijnen zijn nog dezelfde en beantwoorden nog steeds aan denbsp;stralen van sterren en aan de polyopie.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Med. Physik 1850 , S. 331, vroeger in Zeitsch-ijï f rat. med, N. F. B.nbsp;V, S.277.

182

hankelijk, ten onregte den grond zocht der poiyopie, definiëert deze als eene „Discontinuitiit” der verstrooijingscirkels. Dezenbsp;bepaling komt mij voor, niet geheel juist te zijn, want — ook bijnbsp;de scherpst mogelijke accommodatie bedekken de versehil-lende beeldjes zich nooit geheel en al, en men verkrijgt daarom ook altijd een te groot beeld op het netvlies, ’t Meestnbsp;wordt dit merkbaar, bij ’t beschouwen van een punt. Eenenbsp;heldere ster, die, bij de sterkste vergrooting gezien, zich onder geen’ hoek vertoont, vormt, bij de volkomenste accommodatie, een beeldje op ’t netvlies, dat, ware het toegankelijknbsp;voor onderzoek, zeer wel meetbaar zoude zijn, en dat daarenboven nog uit verschillende elkander nooit volkomen bedekkende beeldjes bestaat. Het licht van een lantaarn, op eeni-gen afstand geplaatst, vertoont zich, bij de scherpst mogelijkenbsp;accommodatie, onder niet veel kleineren hoek, dan in denbsp;nabijheid gezien: de ware grootte is gering en de polyopi-sche beelden steken op afstand en in de nabijheid schiernbsp;evenveel uit. Wie over zijn accommodatie-vermogen goednbsp;gebieden kan, overtuigt zich voorts gemakkelijk van de eigenaardige draaijende vormveranderingen, die eene kleine zwartenbsp;stip, voor ons op ’t papier gelegen, aanneemt, wanneer wijnbsp;aan de accommodatie eene kleine speelruimte geven om dennbsp;juisten duidelijkheidsafstand. Nu eens aan deze dan aan genenbsp;zijde treedt een der beeldjes meer over de grenslijn van hetnbsp;beeld; maar nooit zijn ze allen weg, en het beeld op ’t netvlies vertegenwoordigt dus nooit den waren vorm volkomen.

HELMHOLTZ, die ’t Verband tusschen de poiyopie en de stralen van een lichtpunt zeer juist erkend heeft, begeeft zich ook niet nader in de wijze, hoe de lens tot poiyopie aanleidingnbsp;geeft. Bij ’t entoptische spectrum wordt de aansluiting gemist, en van de licht-lijnen, bij de meesten zigtbaar, wordtnbsp;alleen gezegd, dat listing ze afleidt van eene onregelmatigheid aan de voorvlakte der lens.

183

Die lijnen hebben echter ongetwijfeld meer beteekenis. Ik kan het vraagstuk nog niet tot oplossing brengen, maarnbsp;wensch het dan toch op te werpen.

Om tot eene verklaring der verschijnselen te komen, moeten we uitgaan van het beeldje van een oneindig klein voorwerp. Dat vinden we in eene vaste ster. Sirius heb ik er dikwijls op aangezien. Met een zwak negatief glas ziet mijnnbsp;regter oog alleen zeven of acjit hoogst fijne, zich naar denbsp;Peripherie een weinig vevbreedende stralen, die in 't middelpunt elkander niet geheel bereiken. Met een zw'ak positiefnbsp;glas (het oog op zich zelf, even ais te voren , ingerigt voornbsp;evenwijdige stralen) zie ik evenzeer een 8-tal stralen, waarvan sommigen zich naar de peripherie toe in twee takkennbsp;verdeelen, en daarenboven iii ’t midden een helder lichtpunt.nbsp;In beide gevallen is de figuur eene ellips van zeer geringenbsp;excentriciteit, bij de eerste proef met horizontale, bij denbsp;laatste met verticale lange as; maar tussclien de helle lichtlijnen is de verlichting dermate zwak, dat men den vorm dernbsp;figuren schier alleen uit de lengte der helle stralen kan afleiden. Op de grens evenwel van den elliptischen kringnbsp;komen nog eenige korte, flaauwere licht-lijnen te voorschijn,nbsp;die straalsgewijs tusschen de heldere zich invoegen.

Deze waarneming leidt tot het besluit, dat de doorsnede der homocentrische stralen, van een enkel lichtpunt uitgegaan en in ’t oog gebroken, vóór zoowel als achter hun ver-eenigingspuut, grootendeels uit eenige licht-lijnen bestaat,nbsp;die straalsgewijs naar de peripherie zich uitstrekken.

Hebben wij niet met een punt, maar met eene ietwat groo-tere lichtoppervlakte te doen, dan zijn de lijnen breeder, vooral nabij de peripherie, alwaar nu de vertakking voornbsp;verbreeding plaats maakt. Elke breedcre lijn is thans eennbsp;straalsgewijs verlengd beeld van de lichtoppervlakte. De breedtenbsp;der lijn geeft eene afmeting, die voor de middellijn van 't

12

184

gelieele beeld nog te groot is: die middellijn laat er zieh uit beoordeelen, veel beter althans dan uit de grootte van ’tnbsp;beeld, bij de scherpst mogelijke accommodatie, ’t welk de voornbsp;’t schematisch (niet astigraatisch) oog berekende grootte desnbsp;te meer overtreft, hoe heller de vlek is. — Is de lichtop-pervlakte nog grooter, dan hebben de straalswijze veelvoud-beelden weldra zoodanige breedte, dat ze ineenvloeijen, ennbsp;men ziet nu, zoowel bij eenigzins onvolkoraene als bij zoonbsp;scherp mogelijke accommodatie, ééne enkele helle vlek. Datnbsp;‘deze, bij de scherpst mogelijke accommodatie, uit elkandernbsp;bedekkende beelden bestaat, daarvan overtuigen sommigennbsp;zich reeds bij ’t beschouwen der maan. Bijzonder evenwelnbsp;troffen mij de duidelijkheid en de scherpe begrenzing, overnbsp;de geheele oppervlakte heen, der elkander bedekkende rondenbsp;beelden eener opening, door welke het bijna homogene lichtnbsp;der vlam van zout-houdenden alcohol gezien werd. Is denbsp;accommodatie daarbij niet volkomen, dan vertoont zich eennbsp;aantal, elkander grootendeels bedekkende kringen, en bij bedekking van een gedeelte der pupil gelukt het nooit, éen diernbsp;kringen gedeeltelijk te doen verdwijnen,— er een segmentnbsp;af te snijden: de kring verflaauwt slechts, om bij verderenbsp;bedekking eensslags geheel te verdwijnen. Dat, bij bedekking der pupil, de figuur, in haar geheel, aan dezelfde zijdenbsp;verdwijnt, wanneer men voor een naderbij gelegen, aan denbsp;tegenovergestelde zijde daarentegen, wanneer men voor eennbsp;meer verwijderd punt geaccommodeerd is, behoeft wel naau-welijks te worden opgemerkt.

Uit al deze proeven komt men tot liet besluit, dat elke sector der lens een bijzonder beeld vormt, bij onjuiste accommodatie verlengd in de rigting der stralen, — dat innbsp;het goed gevormd oog al deze beelden genoegzaam op dezelfde as liggen, maar dat de brandpuntsafstand toch eeni-germate verschillend is, zoodat eene volslagene bedekking

185

dier beelden, en daarmede volkomen scherp zien, nimmer voorkomt.

Hoogst moeijelijk komt het mij voor, te analyseren, welke eigenaardigheden der kristallens tot de bovenbeschrevenenbsp;verschijnselen aanleiding geven. AVelligt zou het ook eennbsp;ondankbaar werk zijn. Immers in dit opzigt komen ontelbare verscheidenheden voor, en wat voor het ééne oog geldignbsp;ware zou zijne toepassing op een ander oog kunnen missen.nbsp;Velen bijv. zien ontelbare stralen, waaronder slechts enkelennbsp;zich door grootere duidelijkheid onderscheiden; bij anderennbsp;zijn slechts naar eene enkele rigting zeer sterke en veelnbsp;langere stralen aanw'ezig, wier rigting zich, bij overkruisingnbsp;der stralen in ’t glasvocht, op ’t netvlies-beeld omkeert. Innbsp;sommige gevallen, bijv. in mijn linker oog, convergeren denbsp;stralen naar een punt, dat niet juist in ’t midden der ver-strooijingsvlek gelegen is. Enkelen (ik vond het bij vader ennbsp;zoon) zagen slechts twee lichte vlekken, in eene bepaaldenbsp;helling tot elkander, die, bij overkruising in ’t glasvocht,nbsp;met eene helling, loodregt op de primitieve gerigt, optraden. De brandpuntsafstand voor die beide vlekken wasnbsp;tamelijk verschillend, en de scherpte van 't gezigtsvermogennbsp;liet ook werkelijk eenigzins te weuschen over. Later hoopnbsp;ik van de voornaamste positieve en negatieve verstrooijings-cirkels van een lichtpunt, bij kunstmatige mydriasis doornbsp;lensen van bepaalde sterkte verkregen, eenige afbeeldingennbsp;te leveren.

Het astigmatisms. Waarvan tot dusverre gewaagd werd, kan beschouwd worden als normaal. De scherpte van ’t gezigtsvermogen lijdt daaronder zeer weinig, vooral wanneer mennbsp;met beide oogen tegelijk ziet en deze dezelfde refractie hebben.nbsp;Nooit vindt men het astigmatisme van beide oogen ten vollenbsp;gelijk. De beelden van hetzelfde punt, op de beide netvlie-

18G

zen gevormd, wijken dus ook een weinig van elkander af. Beide intusschen vloeijen in de voorstelling zamen, en denbsp;juistheid der beoordeeling omtrent den vorm eener stip of vannbsp;een zeer klein vlak wint daarbij soms aanzienlijk. Daarom dannbsp;ook is ’t gezigtsvermogen met twee oogen doorgaans scherpernbsp;dan met één: slechts wanneer een oog veel diffuus licht levert, kan door ’t sluiten van dit oog de scherpte van ’t gezigtnbsp;winnen. Met stereoscopie heeft het hier bedoelde slechts innbsp;zóóverre iets gemeen, als ook daarbij twee netvliesbeelden,nbsp;die in vorm weinig verschillen, psychisch tot één verbondennbsp;worden. Wordt slechts met één oog gezien, dan kan mennbsp;aannemen, dat, althans in de nabijheid der gele vlek, de vormnbsp;van ’t netvliesbeeldje met juistheid wordt geprojicieerd;nbsp;slechts kan, door contrast tegenover helle verlichting, hetnbsp;minder verlichte betrekkelijk te donker zijn, en worden bijnbsp;zeer hooge graden van helheid werkelijk bestaande verschillennbsp;niet meer opgemerkt. Wordt alzoo met één oog de vormnbsp;van ’t netvliesbeeld juister herkend, bij ’t zien met tweenbsp;oogen wordt die van ’t voorwerp juister beoordeeld.

De scherpte van ’t gezigtsvermogen lijdt weinig door ’t gewond astigmatisme; het achromatisme van 't oog, bij onvolkomen accommodatie, kan er zelfs bij winnen. Hoe dit mogelijk zij, zal men ligtelijk inzien, wanneer men bedenkt, dat onderscheidene gekleurde beelden over elkander heenvallennbsp;en dus gedeeltelijk zich neutraliseren. Yooral is dit alwedernbsp;bij 't gebruik der beide oogen het geval.

Behalve ’t normaal astigmatisme komt echter een abnormaal voor, dat aan de scherpte van ’t zien in hooge mate kannbsp;afbreuk doen.

quot;Vooreerst komt, als zoodanig, in aanmerking de kerato-conus of cornea conica. Hooge graden vallen terstond in het oog. Geringe daarentegen worden dikwijls genoeg overnbsp;’t hoofd gezien. De stoornis van ’t gezigtsvermogen doet

187

veelal deuken aau ainblyopie, verbonden met myopie. Mij zijn reeds drie gevallen voorgekomen, die geruimen tijd alsnbsp;amblyopie behandeld waren. Dat hier eene refractie-anomalie,nbsp;en wel het astiginatisme, oorzaak is van de verminderde scherptenbsp;van 't gezigtsvermogen, ligt voor de hand. Eene volledigenbsp;theoretische ontwikkeling zou, zelfs bij juiste kennis van denbsp;krommingsvlakte, die slechts door onderzoek met den ophthalmometer te verkrijgen ware, zeer bezwaarlijk zijn. Bij hoogenbsp;graden intusschen brengt de bloote beschouwing der kromming en profil terstond tot de overtuiging, dat de krommings-radius in ’t midden der cornea veel kleiner is, zoodat denbsp;daarop vallende stralen van eiken lichtkegel het spoedigstnbsp;tot vereeniging moeten komen. In betrekking vooral tot dezenbsp;stralen is het oog myopisch. Er moet echter niet alleen verschil in brandpuntsafstand bestaan, maar de brandpunten zijnnbsp;voor kleine gedeelten der brekende vlakte ook reeds onvolkomen en liggen daarenboven zeker niet allen op dezelfde as.nbsp;De hooge graad van astigmatisme, aan dezen toestand verbonden, behoeft dus wel niet nader te worden gestaafd. —nbsp;Geringe graden, die intusschen de scherpte van ’t gezigtsvermogen reeds aanzienlijk verminderen, kunnen, bij uitwendige beschouwing van ’t oog, ligtelijk worden voorbijgezien.nbsp;Zeer bezwarend zou het zijn, bijaldien men, om ze bij be-staanden twijfel te herkennen, genoodzaakt ware, den ophthalmometer te baat te nemen, om op verschillende plaatsen vannbsp;’t hoornvlies den krommingsradius te bepalen. Gelukkignbsp;hebben wij een meer praktisch hulpmiddel. De stoornis vannbsp;'t gezigtsvermogen doet ons naar den oogspiegel grijpen,nbsp;in 't vermoeden meestal, van de oorzaak in den fundus oculinbsp;te vinden, en onverwachts ontdekken wij de anomalie dernbsp;brekende oppervlakte. Zoo ging het mij meer dan eens. Somtijds was de graad zoo gering, dat men, ook nd de ontdekkingnbsp;der ware oorzaak, zich, bij ’t beschouwen en profil, nog

188

uiet kon overtuigen, zoodat de anomalie eerst bij ’t onderzoek met den oplithalmometer met volle zekerheid blijken kon.nbsp;Hoe de oogspiegel ze leerde kennen, is zeer eenvoudig. Innbsp;’t omgekeerde beeld overziet men, bij tamelijk wijde pupil,nbsp;te gelijk een vrij groot gedeelte van den fundus oculi; ’tnbsp;beeld dus van het een of ander gedeelte, bijv. van de papilla n. optiei, blijft, zoowel bij beweging van het hoofd désnbsp;waarnemers, als bij versehuiving der voor't waargenomen oognbsp;gehouden lens, in het gezigtsveld. Daarbij evenwel gaannbsp;de stralen, die, van de papilla uitgegaan , ons oog treffen,nbsp;telkens door andere gedeelten van ’t hoornvlies: is daarvannbsp;de krommingsradius nu versehillend, dan is ’t gevolg, dat denbsp;vorm der papilla telkens verandert, dat ze in deze rigting zichnbsp;verkort, in gene zich uitrekt en daarenboven ook nooit in haarnbsp;geheel scherp gezien wordt. Bij eenigzins hoogere graden isnbsp;bovendien de aan het invallen van ’t licht tegengesteldenbsp;zijde der kegelvormige uitpuiling donker, — als beschaduwd.

Dat het van gewigt is, deze geringe graden vau cornea conica te herkennen en ze niet als amblyopic te behandelen,nbsp;behoeft wel geen betoog.

Bij gunstigen vorm en voordeelige plaatsing kan een ste-nopaeische bril het gezigtsvermogen aanzienlijk verbeteren. Is deze hulp niet toereikend, het gezigtsveld te klein, de brilnbsp;tot last, zoo kan door operatie naar verbetering gestreefdnbsp;worden. Het hoofddoel der operatie is gemakkelijk te formuleren : men verlangt de pupil voor dat gedeelte van 'tnbsp;hoornvlies te verplaatsen, welks kromming het gelijkmatigs!nbsp;is en ’t meest tot de sphaerische nadert, opdat in de gezigts-lijn een scherper beeld gevormd en vooral ’t directe ziennbsp;verbeterd worde. A priori zal men duidelijk inzien, datnbsp;steeds door eene kleine pupil ’t doel ligter zal bereikt worden, niet enkel, omdat de verstrooijingscirkels daarbij kleinernbsp;zijn, maar bepaaldelijk, omdat men des te minder verschil

189

in krominiiigsstraal mag verwacliten, hoe kleiner het stuk hoornvlies is, dat aan de beelrlvorming deelneemt, bowman 1)nbsp;heeft de pupil door dubbele iriddesis 2) spleetvorinig gemaakt. voN GEAEi’E 3) bepaalde zich tot iridectomie. Beiden verkregen gunstige uitkomsten ten opzigte der gezigts-scherpte. voN graefe stelde zich buitendien verminderingnbsp;der drukking in het oog ten doel, welk gevolg van iridectomie door hem zoo glansrijke als weldadige toepassing bijnbsp;glaucoma had verkregen: zoo hoopte hij de verdere ontwikkeling van keratoconus te keer te gaan, zoo niet den bestaaiidennbsp;graad te beperken, bowman, zijnerzijds, heeft na de iriddesisnbsp;werkelijk vermindering der coniciteit zien ontstaan. Ook zijnnbsp;diens uitkomsten voor ’t gezigtsvermogen nog gunstiger, zoo-dat voor’shands de iriddesis, waarbij men dan ook eene kleinenbsp;pupil verkrijgt, de voorkeur schijnt te verdienen. Theoretischnbsp;schijnt mij de ’ spieetvormige pupil, door dubbele ireddesisnbsp;verkregen, toch niet de gunstigste. De top des kegels schijntnbsp;in elk geval te moeten worden uitgesloten. Voorts kannbsp;deels door een’ stenopaeischen bril (bij kunstmatige mydriasis)nbsp;de geschiktste plaats en vorm der pupil opgespoord, deels metnbsp;den ophthalmometer de plaats van gunstigste kromming gezocht worden. En heeft men op die wijze geleerd, waarnbsp;en in welken vorm de pupil 't gunstigst werken moet, dannbsp;is ’t verder de taak der operatieve heelkunde, het middel aannbsp;de hand te doen, om ’t wenschelijk geachte te realiseren.

Met cornea conica schier op ééne lijn te stellen, maar toch doorgaans minder storend, zijn uitpuilingen van dit vlies, die,nbsp;ten gevolge van verettering ofmalacie, dikwijls genoeg voorkomen. Veelal is dan tevens eene zoodanige verduistering

1) nbsp;nbsp;nbsp;Ophthalmic Hospital Reports etc. Number ]X, ISSy, p. 154.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Verg. over deze operatie ook CKiiCHETr, Ophthalmic Hospital Reportsnbsp;elc. Number IX. 1S59, p, 145.

Archiv f- Ophthalmologie. B. IV. II. II. S. 271.

190

aanwezig, die ’t verrigten van iriddesis of iridectomie noodzakelijk maakt. Daarmede is dan echter het astigmatisme niet opgeheven, aangezien ook het heldere deel der cornea zijnenbsp;regelmatige kromming heeft verloren, von graefe heeft opgemerkt, dat na de iridectomie de vorm der cornea 1) allengsnbsp;verbeterde — en ik heb dit bij herhaling bevestigd gevonden.

Tot de zeer gewone oorzaken van veranderde en daarbij onregelmatige welving van ’t hoornvlies, behoort de extractienbsp;van cataract. Vooral wanneer er prolapsns iridis of dreigendenbsp;prolapsus, waardoor de pupil alvast hare centrale ligging verloor, heeft bestaan, of, bij voortwaartsche uitpuiling van dennbsp;lap, de wondvlakten niet volkomen aaneensluiten, verkrijgtnbsp;men zelden eene geheel normale welving van ’t hoornvlies.nbsp;Is de afwijking gering, dan kan ’t gezigtsvermogen nog alle-zins voldoende zijn; maar bij naauwkeurige onderzoek blijktnbsp;nu toch, dat de scherpte tekort schiet, en het astigmatisme, aan een lichtpunt geraakkelijk te toetsen (verg. bl.nbsp;104), geeft daarvan rekenschap.

Eene zeer gewone oorzaak voorts van astigmatisme vindt men in vlekken van ’t hoornvlies. Dat ligte vlekken veelnbsp;meer stoornis aanbrengen, door in ’t oog diffuus licht tenbsp;verspreiden, dan door een gedeelte van h licht terug tenbsp;kaatsen en af te snijden , w'erd reeds voor vele jaren betoogd,nbsp;en later grondde zich hierop de aanwijzing van stenopaeischenbsp;brillen. Ook bij de eerste mededeeling werd intusschen reedsnbsp;gewezen op de onregelmatige lichtbreking, aan vlekken verbonden. Hoezeer die in ’t spel komt, leerde mij later denbsp;oogspiegel. Door eene tamelijk doorzigtige vlek onderscheidtnbsp;men vrij naauwkeurig den fundus oculi; maar, terwijl,

1) Bij ’t aeate proces van verweeking of vereUeriiig is bet van erkend ge-wigt, den vorm der cornea zoo volkomen mogclijk te bthoaden. Om dit doel te bereiken, kan, naar herhaalde ondervinding, dc tijdige ondersteuningnbsp;door een drukverband niet genoeg worden aanbevolen.

191

op de bovengezegde wijze, de stralen achtereenvolgens door verschillende deelen der vlek tot het oog des waarnemersnbsp;gebragt W'orden, staat hij verbaasd over de hoogst onregelmatige verschuiving, inkrimping en vertrekking der vormen,nbsp;verbonden met eene eigenaardige schemering, — regt kenmerkend voor wie ze éénmaal heeft gezien. Ylekken, wiernbsp;bestaan bij oppervlakkige beschouwing niet eens was opgemerkt, bragten, bij ’t onderzoek met den oogspiegel, de gezegde verschijnselen soms in onverwachte mate voort. Zoonbsp;wordt men door ’t ophthalmoscopisch onderzoek er toe gebragt,nbsp;de cornea met brandpuntsverlichting te onderzoeken, en vindtnbsp;dan in eene naauwelijks merkbare verduistering den grondnbsp;van ’t astigmatisme en tevens van de verminderde scherpte in ’tnbsp;zien, die aanvankelijk aan andere oorzaken had doen denken.

Veelal nu is hierbij de oppervlakte der cornea niet volkomen glad, zoo als uit de onregelmatige beelden eener op ’t verduisterde gedeelte teriiggekaatste vlam gemakkelijk blijkt.nbsp;Vooral komt dit voor, wanneer oppervlakkige verzwering dernbsp;cornea heeft bestaan. Maar die ongelijkheid is niet noodzakelijk, om ’t astigmatisme voort te brengen, en plaatselijkenbsp;verandering van den lichtbrekings-coëflicient, bij verdigtingnbsp;van het hoornvliesweefsel, schijnt derhalve daarbij insgelijksnbsp;te kunnen in 't spel zijn.

Heeft men ’t astigmatisme niet met den oogspiegel onderzocht, dan zal men dikwijls eene onevenredigheid meenen te vinden tusschen den graad van verduistering en de stoornis der gezigtscherpte, die uit het astigmatisme gedeeltelijknbsp;moet worden verklaard.

Bij sommige acute aandoeningen van ’t hoornvlies, bepaaldelijk bij doorschijnende zweren, bestaat insgelijks astigmatisme.

Al het bovenstaande had betrekking tot het hoornvlies. Kan ook in de lens de grond gelegen zijn voor een abnormaal astigmatisme? Ik laat daar, of bij onregelmatige druk-

193

king op de sclerotica de lens van vorm verandert: dat daarbij een hooge graad van astigmatisme ontstaat, blijkt bij ’t beschouwen van een lichtpunt, en dat daarbij de welving dernbsp;cornea gewijzigd wordt, is wel aan geen’ twijfel onderhevig.nbsp;Ik laat evenzoo daar, of niet soms bij oudere voorwerpen, vódrnbsp;nog eigenlijke verduistering is ingetreden, de senile verandering in sommige sectoren der lens zich bijzonder sterk kan openbaren en daardoor nu een verschil van breking, storend voornbsp;’t gezigtsvermogen, kan te weeg brengen. Dit is in elknbsp;gevat van ondergeschikte beteekenis. Maar astigmatisme, innbsp;den hoogsten graad, bestaat, wanneer de lens slechts voornbsp;een deel het vlak der pupil inneemt, en de stralen dus,nbsp;gedeeltelijk alléén door ’t hoornvlies gebroken, tot het netvlies doordringen. Bij onvolkomene luxatie, hetzij spontaan,nbsp;hetzij door uitwendige beleediging voortgebragt, kan dit plaatsnbsp;hebben; maar menigvuldiger nog schijnt het als aangeborenenbsp;ectopie der lens voor te komen. Ik heb daarvan merkwaardigenbsp;gevallen, waarvan een drietal tot dezelfde familie behoort. Hetnbsp;gezigtsvermogen laat daarbij zeer veel te wenschen over. Evennbsp;als hypermetropen in hoogen graad, zien ze in de nabijheidnbsp;betrekkelijk beter, hoewel toch zeer gebrekkig. Wanneer denbsp;lens ook de helft van 't pupil vlak inneemt, gedragen zij zichnbsp;als hj^permetropen in hoogen graad. Dit deed mij dan ooknbsp;vooronderstellen, dat positieve glazen gunstig zouden werken,nbsp;en het bleek, dat ik mij daarin niet bedrogen had. De ver-eischte glazen waren gelijk aan die, welke bij aphakie gevorderd worden. Bij naauwletteud onderzoek met den oogspiegelnbsp;en met brandpuntsverlichting kan deze uitkomst niet bevreemden. Is nabij den aequator de lens in ’t normale oog reeds minder homogeen dan nabij de as, dit geldt vooral van de abnormaal gelegen lensen. De reflexie is daarenboven zeer sterk,nbsp;vooral wanneer, zooals pleegt ’t geval te zijn, de leus scheef ligt.nbsp;Naast de lens ziet men den fundus oculi in volle helderheid,

193

en het beeld, door medewerking eener glazen lens op ’t netvlies gevormd, is veel zuiverder, volkomener en daarbij grooter, dan hetgeen door den rand der natuurlijke lens wordt voort-gebragt. Omgekeerd moet de stoornis der stralen, die geennbsp;scherp beeld op ’t netvlies vormen, in ’t laatste geval grooternbsp;zijn dan in ’t eerste. Bij een’ nog jeugdigen knaap, aan der-geiijke ectopie der lens lijdende, ontwikkelde zich cataract;nbsp;naarmate de lens ondoorschijnender werd, verbeterde hetnbsp;gezigtsvermogen. Ik had volstrekt geen opgewektheid, dezenbsp;cataract te opereren, ook nadat ze rijp geworden was.

§ 13. JSe ïïterhenning vat» ntyapie vn Itypevtne-tvopie , bij keuring voor ae tnilUaire tlienst.

De herkenning der. refractie-anoinalien levert, wanneer het belang van de onderzochte persoon eene juiste beoordeelingnbsp;wenschelijk maakt, geen bezwaar op, hoegenaamd. Worden,nbsp;bij het gebruik van concave glazen, verwijderde voorwerpennbsp;scherper gezien, dan isnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;aanwezig, en’t zwakste glas,

waarbij die voorwerpen de grootste duidelijkheid verkrijgen, bepaalt tevens den graad der myopie. Worden, omgekeerd , bijnbsp;’t gebruik van convexe glazen, verwijderde voorwerpen scherpernbsp;of althans even scherp gezien als met ’t ongewapend oog,nbsp;dan is ’t bestaan van hypermetropie bewezen. Deze toestandnbsp;evenwel, wanneer ’t geringe graden geldt, kan door onwillekeurige inspanning van ’t accommodatie-vermogen verborgen blijven. Gewoonlijk is dan evenwel ’t digste punt vannbsp;duidelijk zien verder van 't oog verwijderd, dan, op gelijkennbsp;leeftijd, voor 't emmetropisch oog regel is (verg. fig. IV),nbsp;en daarmede is ’t bestaan eener latente hypermetropie reedsnbsp;zeer waarschijnlijk. Hoe men zich daarvan verder te vergewissen hebbe, werd boven (bl. 28 e. v.) reeds vermeld. Ditnbsp;alles levert geene zwarigheid.

19 i

Moeijelijk daarentegen, netelig zelfs kan de beslissing zijn, wanneer de onderzochte persoon kan worden voorondersteld,nbsp;eene anomalie der refractie hetzij te ontveinzen, hetzij voornbsp;te wenden. Ook bij rijke ervaring van oogziekten in ’t algemeen, en bij langdurige oefening met den oogspiegel, wordtnbsp;de scherpzinnigheid van den arts daarbij niet zelden op eennbsp;zware proef gesteld. Hoeveel meer, wanneer die ervaring ennbsp;die oefening ontbreken! ’t Scheen dus werkelijk van gewigt,nbsp;naar een middel om te zien, dat ook den niet geoefende innbsp;staat zou stellen, met zekerheid zich te vergewissen. Zoodanig middel nu ligt voor de hand. Het is, in zijnen aard,nbsp;hoogst eenvoudig, en werd zeker ontelbare malen aangewend; maar, hoe men te handelen hebbe, om het tot eenenbsp;onfeilbare beslissing te doen strekken, werd welligt niet voldoende nog ontwikkeld. Het aan te wenden middel is eennbsp;mydriaticum. Het doel daarbij is, het accommodatie-vermo-gen te paralyseren. Bij geparalyseerd accommodatie-vermo-gen en wijde pupil kan de refractie-toestand van ’t oog nietnbsp;verholen blijven. Aan de mogelijkheid van misleiding is alzoonbsp;de bodem ingeslagen.

’t Schijnt bijna overbodig, deze bewering nader in 't licht te stellen. Intusschen moge, tot een juist begrip, nog ’t volgendenbsp;hier gezegd zijn. Door twee oorzaken kan de refractie-toe-sland van een oog zich verbergen: door inspanning van ’tnbsp;accommodatie-vermogen (terwijl men in den w'aan verkeert,nbsp;dat het ontspannen is); door vrij scherp onderscheiden vannbsp;voorwerpen op een’afstand, waarvoor niet geaccommodeerd is.nbsp;Het eerste wordt door aanwending van een mydriaticum onmogelijk , omdat het oog in een’ onveranderlijken toestand isnbsp;gebragt, met verlamming van ’t accommodatie-vermogen; hetnbsp;laatste is in hooge mate beperkt, doordien de wijde pupilnbsp;tot groote verstrooijingscirkels aanleiding geeft van elk punt,nbsp;dat niet op den juisten afstand geplaatst is. Daarom ook

195

helpen slechts bepaalde glazen: een enkel nummer zwakker of sterker geeft reeds betrekkelijk groote verstrooijingscirkels ennbsp;doet dus afbreuk aan de scherpte van ’t zien. Blijkbaar dusnbsp;heft ’t zelfde middel in ééns de beide factoren op, wmardoornbsp;misleiding denkbaar is.

Het ontwerpen van een Eeglement op de keuring van ooggebreken, is eene hoogst moeijelijke taak. Ik zon mijnbsp;daartoe ook geenszins bevoegd achten. Er wordt niet enkelnbsp;kennis van de oogen daarbij vereischt, noch van ’t hoe ennbsp;wat ze zien onder verschillende omstandigheden: men moetnbsp;de dienst kennen en juist weten te beoordeelen, wat die vergt.

Maar zooveel staat vast, dat, geldt hpt refractie-anoma-liën, de graad der amctropie, waarbij éf vrijgesteld óf niet aangenomen wordt, in ’t Reglement moet zijn opgenomen.nbsp;Wie geroepen is, naar zoodanig Eeglement te keuren, heeftnbsp;dan slechts te beslissen, of de ametropie bestaat, en, zoo ja,nbsp;in welken graad.

Daartoe alléén meende ik hier eene korte aanwijzing te moeten geven.

Ik vang aan met de herkenning der myopie.

Het onderzoek kan onder twee verschillende omstandigheden vereischt worden: óf een persoon meldt zich aan voor de dienst en wil myopie ontveinzen, ten einde niet te wordennbsp;afgewezen; óf myopie wordt voorgewend, met oogmerk, zichnbsp;aan de dienst te onttrekken of daaruit ontslagen te worden.

Het eerste geval is hoogst eenvoudig Wie op afstand scherp onderscheidt is niet bijziende. Bij goed licht wordennbsp;door een scherpziend niet myopisch oog zware letters vannbsp;ISquot;*” lengte (Nquot;. 20 van jaeger’s drukproeven) op minstens 8 meters afstand onderscheiden. Wie dit niet kan,nbsp;is óf bijziende, óf heeft door eene andere stoornis de scherptenbsp;van zijn gezigtsvermogen verloren. Ziet hij door negatievenbsp;glazen scherper, dan ligt bijziendheid ten gronde. Bestaat

196

er alléén bijziendheid in matigen graad, bijv. tot

moet, zoodra door opklimming de doeltreffendste glazen gevonden zijn, de scherpte van ’t gezigtsvermogen slechts weinig voor die van ’t emmetropisch oog onderdoen. Verschilt die aanzienlijk, dan bestaat er meer dan eenvoudige myopie, — zeker eene reden te meer tot afkeuring.

Geringe graden van myopie sluiten de geschiktheid voor de militaire dienst niet uit. Dit is ook in de bij ons vigerende Eeglementen aangenomen. Wel is waar, wordt in art.nbsp;3 der tweede afdeeling de myopie in ’t algemeen onder denbsp;gebreken genoemd, „die een volstrekt of betrekkelijk onvermogen tot de dienst daarstellenmaar in de reglementaire besluiten wordt nader de wijze voorgeschreven, waaropnbsp;de bijziendheid te toetsen is. Vooreerst bestaan in dit opzigtnbsp;eenige bepalingen, die op het visiteren der adspirant-kwee-kelingen voor off. v. gezondheid van toepassing zijn. Bedriegnbsp;ik mij niet, dan gelden zij evenzeer bij de admissie als kadetnbsp;aan de militaire akademie. De volgende eischen wordennbsp;gedaan : 1quot;. duidelijk lezen van eene gewone drukletter opnbsp;een’ afstand van 250 millimeters (= 9^ Par. duimen);nbsp;2’’. duidelijk onderscheiden van letters en cijfers ter groottenbsp;van 3 centimeters, met het krijt op een zwart bord geschreven, op een’ afstand van 5 meters; 3quot;. met vlugheid tellennbsp;en onderscheiden, op een’ afstand van 10 meters, van de bijnbsp;afwisseling met de regter- en linkerhand opgestoken vingers.nbsp;Aan 1quot;. voldoen gemakkelijk oogen met myopie =r bij gevolg in vrij belangrijken graad. Aan 2quot;. voldoen ojigeveernbsp;nog diegenen, diemyopie hebben. Deze eisch is echternbsp;hoogst relatief. Bij zeer helder licht kunnen myopen van .j'j-daaraan nog voldoen; bij matig licht is myopie van 3'^ reedsnbsp;een beletsel: op een’ donkeren dag zullen er dus veel meernbsp;worden afgekeurd. De grootte der pupil, in welker middellijnnbsp;ook uit tijdelijke en toevallige oorzaken nog al afwisseling is,

heeft, namelijk, op het onderscheiden door mjopen een’ bijzonder grooten invloed (verg. bl, 22). Er zijn mij gevallen voorgekomen van goedkeuring, bij myopie van en vannbsp;afkeuring, bij myopie van , terwijl men zich toch ongetwijfeld volkomen aan ’t reglement had gehouden. ~ Die aannbsp;2°. voldoet zal ten opzigte van 3°. niet te kort schieten-

Het zij verre van mij, over deze en andere bepalingen, hoe willekeurig en labiel ze zijn mogen, den staf te breken-Zoo ergens, dan geldt hier de spreuk: „La critique est aisée,nbsp;l’art est difficile.” ’t Zij mij echter geoorloofd, mijne meeningnbsp;in korte w'oorden uitéén te zetten.

Zelfs geringe graden van myopie acht ik, bij een’ knaap van 14 of 15 jaren, reeds bedenkelijk voor de toekomst:nbsp;altijd is die myopie nog progressief, ’t allermeest in denbsp;volgende leerjaren, en bij W'elken graad ze stationair worden zal, kan niemand met zekerheid voorzien. Verkieslijknbsp;zijn, bij gevolg, diegenen, die geheel vrij zijn van myopie.nbsp;Deze nu kunnen veel sterkere proeven doorstaan. Zij lezennbsp;den fijnsten druk (Nquot;. 1 van jaeger’s drukproeven) op dennbsp;afstand van 1^ tot 4 decimeters, een’ grooten druk (N”. 8nbsp;van jaeger) op den afstand van een’ meter; herkennen zw^arenbsp;letters van 18quot;quot;quot;. lengte (Nquot;. 20 van jaeger), op een’ afstand van 9 meters en tellen vingers op een’ afstand van meernbsp;dan 40 meters. Alléén wde hiertoe, met elk oog afzonderlijk,nbsp;in staat zijn, hebben een scherp gezigi, zijn niet bijziende, ennbsp;loopen ook naauwelijks gevaar, het te wmrden.

Zijn de overigen af te keuren? Men zou velen, W'elligt I of I, w^egens myopie uitsluiten. Naar mijn oordeel, isnbsp;dit geen vereischte. Bij geringe graden van myopie, bijv. vannbsp;-5*5 of kan men aannemen. Hierbij toch is de myopienbsp;nog zelden in hooge mate progressief, en slechts enkelen dernbsp;hiermede aangenomenen zullen later ongeschikt worden. Alléén dus zij, die niet in staat zijn, met glazen van

198

of zwakker aan de gestelde strenge eiscben te voldoen, be-hooren, zonder nader onderzoek, te worden afgekeurd. Zij, die daartoe met behulp der gezegde glazen wel in staat zijn, moeten zich aan mydriasis artiiicialis onderwerpen, en nu blijktnbsp;de graad van myopie uit de sterkte van het éénige glas, waarmede goed gezien wordt. Dit nu zou niet sterker, wel zwakker dan bijv. .j-'g-mogen zijn. — Trouwens den graad, waarbijnbsp;de afwijzing beginnen moet, zou ik niet gaarne vaststellen.nbsp;Bij gebrek aan geschikte voorwerpen, zou men vrijgevigernbsp;kunnen zijn: de zaak is, uit haren aard, conventioneel. Mennbsp;vvete slechts, dat, naarmate een hoogere graad w'ordt toegelaten, het getal der later ongeschikt wmrdenden grooter zijn zal.

In de tweede plaats hebben wij te onderzoeken , wat er behoort gedaan te wmrden, om over eene wmlligt voorgewendenbsp;myopie te kunnen oordeelen. In dit opzigt moet ’t bestaandenbsp;reglement ernstig* gewraakt worden. Yan onjuiste en onbillijke keuringen zijn mij dan ook een aantal voorbeeldennbsp;bekend geworden. Wij lezen : „dat manschappen, die aannbsp;bijziendheid (myopie) lijden, voorwaardelijlc moeten wordennbsp;af gekeurd, indien zij, om kleine voorwerpen, bijv. eene gewonenbsp;drukletter, op een’ afstand van 250 mm. (9(quot;) duidelijk tenbsp;kunnen zien en onderscheiden, zich moeten bedienen vannbsp;eenen hollen bril, hebbende een negatief brandpunt van 165nbsp;millimeters (=6. 1 Par. duimen).” Hoe zal men beoordeelen ,nbsp;of zij zich „moetenquot; bedienen ? Men kan toch eigenlijk slechtsnbsp;onderzoeken, of zij zich kunnen bedienen : dat is, of zij in*nbsp;staat zijn, met glazen van 1 : 6.1, op een’ afstand van 25 centimeters te lezen. Zóo w'ordt de zaak door de visiterendennbsp;dan ook doorgaans opgevat: de persoon beweert, bijziendenbsp;te zijn; glazen van — 1: 6 of nog sterker worden opgezet; ennbsp;leest hij daardoor vrij gemakkelijk, dan wordt hij bijziende verklaard en als zoodanig afgekeurd. Daartoe is dus alléénnbsp;noodig, dat het oog, bij eene convergentie van omstreeks

199

15®, zijn digste punt tot op ongeveer 4quot; (1 : 9.25 -j- ^ • 6.1 = 1 : 3.71) van het oog brengen kunne. Daartoe nunbsp;is het jeugdige emmetropische oog, na voldoende oefening,nbsp;dikwijls in staat. En die oefening vrijwaart den bedrieger tevensnbsp;voor ’t gevaar, zich te verraden, door bij ’t gebruik ook van eennbsp;zwakker glas reeds te lezen: hij bemerkt, namelijk, zeer spoedig, of het er op aan komt, het maximum van zijn accom-modatie-vermogen in te spannen, en gevoelt hij, dat dit nietnbsp;vereischt wordt, dan zal hij eenvoudig verklaren, nog nietnbsp;te kunnen lezen. Of nog eenvoudiger: bij elk beproefd glasnbsp;brenge hij slechts het boek zoo digt voor het oog als waarbijnbsp;’t lezen nog eenigzins mogelijk blijft; nu zal ’t blijken, dat,nbsp;wanneer de proef met zwakkere glazen genomen is, hij hetnbsp;boek nader brengt dan op 35 centimeters. Men staat dus altijdnbsp;bloot aan misleiding. En kan het anders, wanneer als grondslag wordt aangenomen, dat men bij myopie het naaste puntnbsp;bepaalt? Dit immers is niet enkel van den graad der myopie,nbsp;maar evenzeer van het accommodatie-vermogen afhankelijk.nbsp;Daarom ook is die grondslag onbillijk. De beste, jeugdige,nbsp;krachtig accommoderende oogen zullen zich kunnen latennbsp;af keuren, bij denzelfden graad van myopie, waarbij, op late-ren leeftijd, nadat ’t gezigtsvermogen minder scherp geworden en de accommodatie-breedte verminderd is, onfeilbaarnbsp;goedkeuring volgen moet. En hoeveel vermag niet daarenboven eene stelselmatige oefening, die juist op de relatievenbsp;accommodatie-breedte, waarop ’t hier bepaaldelijk aan komt,nbsp;van zoo bijzonder grooten invloed is (verg. bl. 43)? Het emme-tropisch oog kan ’t daardoor zoo ver brengen, dat het de proefnbsp;glansrijk dorrrjtaat, en zonder voorafgegane oefening is, bijnbsp;myopie van ^V) ja van het vereischte lezen met glazen vannbsp;^ soms ten eenemale onmogelijk. Zoo kan dus , ten overstaan van ’t Eeglement, bij emmetropic worden vrijgesteld ennbsp;bij myopie van ^ worden goedgekeurd!

13

200

Om over ’t bestaan van myopie en over haren graad te oordeelen, moet ’i verste punt van duidelijk zien worden tennbsp;grondslag gelegd, en dit kan men alléén leeren kennen, wanneer men zich van ’t accommodatie-vermogen onafhankelijknbsp;maakt. Bij gevolg moet kunstmatige mydriasis worden voort-gebragt. Men stelle nu slechts reglementair vast, bij welkennbsp;graad van myopie manschappen nog zullen moeten dienen,nbsp;bij welken graad men aanspraak hebben zal op ontslag uitnbsp;de dienst, — en de minst geoefende is in staat, te bepalen,nbsp;of die graad werkelijk bestaat.

Vooreerst blijkt ’t bestaan van myopie ddaruit, dat bij de mydriasis nog kan gelezen worden zonder bril. Het emmetro-pisch oog is daartoe niet in staat; slechts op grooten afstandnbsp;blijft het tamelijk scherp zien. De afstand, de onveranderlijke afstand, waarop de myoop nu nog lezen kan, wijst zijnnbsp;verste punt, en daarmede tevens den graad zijner myopie,nbsp;aan. Bedraagt die afstand 8quot;, dan heeft hij eene myopienbsp;van -j. Laat men hem nu door glazen van op afstandnbsp;zien, hij zal er alles scherp door onderscheiden, — zondernbsp;die glazen daarentegen veel minder, dan vóór de indruppe-ling. Zoo wordt langs een’ anderen weg de gevonden graadnbsp;gecontroleerd.

In de tweede plaats behoort ook de hypermetropie bepaald te worden. Ook deze, in hoogen graad bestaande, maaktnbsp;onbruikbaar als militair. In het reglement kon het woord nietnbsp;genoemd worden; maar de toestand wordt er niet in gemist.nbsp;Hij komt voor onder den naam van presbyopie. Wij lezen:nbsp;„dat manschappen, die aan verziendheid (presbyopie) lijden,nbsp;„voorwaardelijk moeten worden afgekeurd, indien zij, omnbsp;„kleine voorwerpen (bijv. een gew^one drukletter) op een’ af-„stand van 25 centimeters (= 9| Par. duim) duidelijk tenbsp;„kunnen zien en onderscheiden, zich moeten bedienen vannbsp;„eenen bollen bril, hebbende een positief brandpunt van

201

„131,5 strepen (= Par. duim)” — bij gevolg glazen van 1:44. Onder deze kategorie vallen, vranneer 't werkelijk moe-'nbsp;ten bedienen zijn zal, alléén de hoogste graden van hypermetropic — en zelfs, wanneer wij hunnen in de plaats stellennbsp;van moeten, is ’t nog een vrij aanzienlijke graad, namelijknbsp;van ongeveer j. Vreemd is het niet, dat de hypermetropicnbsp;bij ’t keuringsreglement zoo weinig is in aanmerking genomen: immers, toen het ontworpen werd, was die toestandnbsp;weinig bekend en in zijn’ invloed op ’t gezigtsvermogennbsp;veel minder nog gewaardeerd. Thans zouden ongetwijfelcfnbsp;nadere bepalingen moeten gemaakt worden. Vooreerst gaannbsp;hooge graden van hypermetropic dikwijls gepaard met verminderde scherpte van 't gezigtsvermogen. Maar ook bij geheel normale scherpte, is toch op eiken afstand ’t zien ver-moeijend en gebrekkig. Zelfs geldt dit van geringe graden, en,nbsp;bij ’t vermeerderen der jaren, al spoedig in klimmende mate.nbsp;Het jeugdige, kracht volle oog, met uitgebreid accomodatie-vermogen toegerust, kan, zoo als wij zagen (vergel. bl. 7 4),nbsp;een’ matigen graad van hypermetropic nog overwinnen; maarnbsp;reeds op 30- of 35 jarigen leeftijd is asthenopie het onvermijdelijk gevolg, en weldra schemert ook alles op afstand, ’t Eennbsp;en ’t ander moet worden in aanmerking genomen bij de bepaling van den graad, dien men met de van den militair tenbsp;eischen diensten onvereenigbaar acht. Welke die graad zijnnbsp;zal, mogen anderen beslissen. Daarop zal de vraag grootennbsp;invloed hebben, of ’t gebruik van een’ bril bij werkzaamheden in de nabijheid, bijv. lezen en schrijven, als een bezwaar wordt aangemerkt. Dan toch zouden vrij geringe gradennbsp;reeds afgewezen moeten worden. Maar, hoe dit zij, een goednbsp;reglement behoort den graad aan te wijzen, die vrijstelling ofnbsp;afkeuring medebrengt; hier behandel ik slechts de vraag,nbsp;hoe men, in ’t algemeen omtrent den graad zich vergewissen kan.

202

Dezelfde onderscheiding van óf ontveinzen óf voorwenden, bij ’t beoordeelen der myopie gemaakt, komt ook bij de hy-permetropie in aanmerking; maar zij heeft hier minder be-teekenis.

Vooreerst, — de persoon verlangt in dienst te treden. In dit geval voldoe hij slechts aan de eischen, boven bij denbsp;verdachte myopen gesteld; dan is verder onderzoek naar hypermetropic in ’t algemeen overbodig. Wel kan alsdan latente hypermetropie nog bestaan. Dit bemerkt men, doordiennbsp;t lezen in de nabijheid een weinig te kort schiet: het digtstenbsp;punt zal verder van ’t oog verwijderd zijn, dan de leeftijdnbsp;medebrengt (vergel bl. 63). Wordt dit geconstateerd, dannbsp;kan, zoo noodig, de graad der hypermetropie worden bepaald. Na kunstmatige mydriasis ligt die opgesloten in dennbsp;bril, die tot scherp zien op afstand wordt vereischt. Zijnnbsp;daartoe bijv. glazen noodig van 8 Par. duim positieven brandpuntsafstand, dan is, na mydriasis, de hypermetropie enz.nbsp;Zooveel is zeker, dat wie eene dergelijke hypermetropie heeftnbsp;op 15-jarigen leeftijd reeds aan asthenopie lijdt, dat hij voornbsp;blijvend zien in de nabijheid met het 20®'*’ jaar een’ bril zalnbsp;behoeven, met het 30®‘® zonder bril niet meer zal kunnennbsp;lezen en ook in de verte reeds alles zal zien schemeren. Isnbsp;iemand met zulke oogen goed militair? ’t Eeglement beslisse.

Verlangt iemand vrijstelling of ontslag wegens hypermetropie, dan mag deze zeker al niet latent zijn. Op het 20®“’ jaar althans behooren graden van eenige beteekenisnbsp;reeds tot de hypermetropia manifesta: ook zonder aanwending van een mydriaticum wordt op afstand met bolle glazennbsp;beter gezien, en kan scherp onderscheiden worden met glazennbsp;''annbsp;nbsp;nbsp;nbsp;of «iie voor ’t emmetropisch oog reeds zeer

belemmerend zijn. Zijn de individuen nog jeugdig, dan blijve men echter hierbij niet stilstaan: behalve de manifeste hypermetropie moeten wij dan ook de latente kennen. De totale

203

hypermetropie toch beslist de stoornis van ’t zien, zoo niet voor ’t oogenblik, toch voor eene niet verwijderde toekomst, binnen welke de accommodatie-breedte afneemt en bij den hy-permetroop vooral de relatieve accommodatie-breedten aanzienlijk verplaatst worden (verg. bl. 74). Daartoe nu staatnbsp;weder slechts één middel ons ten dienste: het mydriaticum.nbsp;Maar ’t is dan ook onschuldig en onfeilbaar tevens. Slechtsnbsp;door bepaalde glazen is nu ’t gezigtsvermogen op afstandnbsp;scherp, en die glazen zijn, zoo als we zagen, beslissend voornbsp;den graad der totale hypermetropie.

Van accommodatie-anomalien spreek ik hier niet. Zij zijn zeer zeldzaam, en hare beoordeeling is minder gemakkelijk.nbsp;Men weet echter, dat een man, die zijn accommodatie-vermogennbsp;heeft verloren, een slecht soldaat is.

\ 'X ^

V

VERKLARING DER PLATEN.

PI. I. GrapHsche voorstelling der acconimodatie-breedten, toegepast op het emmetropisch, myopisch en hypermetropisch oog, bij verschillendennbsp;leeftijd (verg. voor de nadere verklaring, hl. 15).

» II. Vergelijkende graphische voorstelling der relatieve acconimodatie-breedte bij verschillenden refractie-toestand van 't oog.

De zwarte lijnen hebben betrekking tot het emmetropische oog; de roode tot het inyopische; de blaauwe tot het hypermetropische (vergnbsp;voor ’t overige hl. 37 en volgende).

» III. Gang van het naaste en verste punt in 't emmetropische oog, op verschillenden leeftijd. De cijfers, boven de figuur geplaatst, geven den leeftijd aan, die ter zijde der figuur den afstand, waarvoor geaccommodeerd wordt. De roode punten vertegenwoordigen het naaste, denbsp;zwarte het verste punt van duidelijk zien. Elk punt is eene afzonderlijke waarneming.

DE BEHANDELING

BINIEMAAETSKEERmG DER OOGLEDEN

C. GUTTELING.

INLEIDING.

Onder de ziekten van de oogleden, die zich kenmerken door verandering in vorm en rigting, de zoogenaamdenbsp;ectopiën, mogen wel het eerst genoemd worden distichiasis,nbsp;trichiasis en entropion. Wij beschouwen ze als gewigtigénbsp;ziekten, wegens de difformiteit, die zij aan het gelaat geven,nbsp;en de voortdurende kwellingen, die zij den lijder berokkenen,nbsp;maar bovenal, omdat zij, door aanhoudende irritatie van dennbsp;bulbus, de hevigste en meest chronische vormen vannbsp;conjunctivitis en keratitis voortbrengen, die, ten slotte, totnbsp;perforatio corneae, staphyloma en somtijds zelfs tot geheelenbsp;atrophie van het oog leiden, en aldus voortdurend het oognbsp;bedreigen.

Het wezen dezer drie ziekten is hetzelfde: allen uiten zij zich, onder dezelfde verschijnselen: binnenwaartskeering vannbsp;den cilinrand, slechts gewijzigd in den graad. Voor ons zijn dezenbsp;drie ziekten dus niet anders dan overgangsvormen van elkander.nbsp;Het verschil is slechts quantitatief; zij vormen eene reeks,nbsp;waarvan entropion en distichiasis de grenzen zijn. Uit dit

14*

210

oogpunt zullen wij niet deelen in den lof, door de oudere ophtlial mologen aan CELSUS 1) toegekend, van het eerst trichiasisnbsp;en entropion als twee zelfstandige ziekten van elkander tenbsp;hebben onderscheiden: integendeel, wij gelooven, dat meernbsp;verdienste toekomt aan hippOCRATES 2), wiens trichiasisnbsp;ons entropion is. Behalve de genoemde identiteit in verschijnselen pleit voor onze stelling, — volgens welke zij slechtsnbsp;ééne ziekte, in verschillende ontwikkelings-graden, uitmaken,—nbsp;nog bovendien: dat de drie vormen bij denzelfden lijder voorkomen, en dat men den eenen vorm in den anderen ziet overgaan.

Op grond der aetiologie spreken allen van een Entropion spasticum, E. senile, E. symptoniaticum, namen, waarvannbsp;wij bij de beschouwing der oorzaken de waarde zullen bepalen.

Eeeds van de vroegste tijden af, hebben de medici gewedijverd in het uitdenken van eene radikale behandeling tegen deze, vooral in hare gevolgen, zoo belangrijke ziekte.nbsp;Het groote aantal methoden bewijst echter voldoende, hoenbsp;weinig zij hierin, in weerwil van hun ijverig streven, geslaagdnbsp;zijn, en zooveel te meer vordert dan juist het gewigt dernbsp;ziekte, naauwlettend te onderzoeken, welke uit het doolhofnbsp;der operatieve methoden de beste is.

De kliniek van het nedeelandsch gasthuis voor OOGLIJDERS stelde mij, onder leiding van mijnen hoogge-achten PROMOTOR, den hoogleeraar donders, in staat, dezenbsp;ziekte in hare wording en oorzaken nader te bestuderen, ennbsp;ooggetuige te zijn van eenige door Dr. snellen verrigtenbsp;operatiën. Verschillende methoden heb ik hier zien volgen:nbsp;ik heb dus de waarde van elke operatie in hare gevolgennbsp;leeren kennen ; ik ben in de gelegenheid geweest, ze onderlingnbsp;te vergelijken.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;'

1) nbsp;nbsp;nbsp;CEr.sus. De medicina. Lib. vij. Gap. 7.

2) nbsp;nbsp;nbsp;nrrfocRATES. llóol Stakr,; ófsMv. Gap. Xt.

II

Wij rekenen oiis gelukkig, verlof te liebben erlangd, deze gevallen te beschrijven, in de hoop, hiermede eene kleinenbsp;bijdrage te leveren ter toetsing, welke methode het bestnbsp;voldoet, en in het algemeen, in betrekking tot de oorzaken,nbsp;het meest rationeel is. Wij zijn er daarom op uit geweest,nbsp;zooveel mogelijk van de ontwikkeling van entropion rekenschapnbsp;te geven, en beijverden ons, bij het beschouwen dezer gevallen,nbsp;zooveel mogelijk de anamnese en de oorzaken der ziekte opnbsp;te sporen.

Alvorens wij tot de mededeeling der gevallen overgaan, zullen wij kortelijk de voornaamste der talrijke methodennbsp;doorloopen, om, aan het einde van onzen arbeid, hare waardenbsp;aan onze waarnemingen te toetsen.

HOOFDSTUK I

GESCHIEDKUNDIG OVERZIGT.

Ora een kort, maar zoo geregeld en volledig mogelijk, over-zigt van de verschillende operatieve methoden te geven, willen wij ’t volgende schema van verdeeling daaraan ten gronde leggen.

A. nbsp;nbsp;nbsp;Palliatieve methoden.

B. nbsp;nbsp;nbsp;Radicale methoden.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Methoden, ten doel hebbende, de rigting der cilianbsp;te veranderen.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Methoden, ten doel hebbende , den cilienrand te verwijderen, ot’ los te maken en te verplaatsen.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Methoden, berustende op insnijding en geheele ofnbsp;gedeeltelijke exstirpatie van den tarsus.

A. Reeds vóór den tijd van celsus 1), trachtte men zooveel mogelijk de cilia of den oogiidrand tijdelijk naar buiten tenbsp;keeren. Hiertoe bragt men, volgens CELSüS, een dubbel

1) Celsus. De medicina, Lib. Vtl Cap. 7.

•213

vrouwenhaar nabij den ciliënrand door de huid, om de. naar binnen gekeerde cilia in de lis terug te brengen en hoogernbsp;te bevestigen {illaqueatió). Akculanus 1) zegt , dat bijnbsp;distichiasis de binnenste rij cilia door middel van eene kleverigenbsp;stof met de buitenste vereenigd werd.

FaBEICIDS AB AQÜAPENDENTE 2), SCüLTETüS S), DEMOURS 4), ARNEMANN 5) bedienen zich, om den ooglidsrandnbsp;naar buiten te keeren, van kleefpleister-strookjes. Janin 6) geeftnbsp;zelfs bijzondere pleisters van andré de la ceoix aan.nbsp;Lawrence 7), stöbee 8) en sanson 9) hebben de kleef-pleister-strooken in den jongsten tijd nog aanbevolen. Datnbsp;JANIN en DEMOURS lijders, die jaren lang entropion gehad hadden, hierdoor zouden genezen hebben, gaan wij met stilzwijgennbsp;voorbij, even als de resultaten, die demours opgeeft van zijnenbsp;methode om den patient met een spiegel vóór zich, dag ennbsp;nacht, het ooglid naar luiten en hoven of beneden ie doennbsp;honden. Ware 10) zocht hetzelfde te bereiken, door drukkingnbsp;met een dik kompres. Lawrence en middlemore 11) vonden,nbsp;om door drukking het ooglid naar buiten te keeren, eigen-

1) nbsp;nbsp;nbsp;Ehazes. Ad Almansorem {Kitclh altcbh Almansuri). Mkdiolani.nbsp;1481. Lib. IX. Cap. XXIX.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Fabeicius ab AQÜAPENDENTE. Ds operatiotiibus chirurgicis. Franco-furti. 1620.

3) nbsp;nbsp;nbsp;ScuLTETUS. Trichiasis admiranda. 1658.

4) nbsp;nbsp;nbsp;Demoüks. Traité des maladies des yeux. T. II, p. 106, Paris 1818.

5) nbsp;nbsp;nbsp;Aknemann. Chirurgie. Bd. II, S. 82.

6) nbsp;nbsp;nbsp;Jakin. Mémoires et observations anatomiques physiologiques et physiques sur Vocil et sur les maladies qui affectent eet organe. Lyon 1772.

7) nbsp;nbsp;nbsp;Lawbence. Traité pratique des maladiies des yeux.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;p. 275.

8) nbsp;nbsp;nbsp;Stöeek. Manuel d'ophthalmologie. 1834. p. 106.

9) nbsp;nbsp;nbsp;Feokiep’s Notizen. Bd. XVIII, Nquot;. 12.

10) nbsp;nbsp;nbsp;Wake. Chirurgical observations relating to the eye. London 1798.nbsp;Vol. I. P. 74.

11) nbsp;nbsp;nbsp;Middlemoke. a treatise on the diseases of the eye.’London, 1SZÖ.

Vol. II. p. 795.

214

aardige brillen uit. Köhler 1) en wardrop 2) bragten tot hetzelfde doel draden eén duim diep onder de huid.nbsp;Anderen bragten drukking te weeg door twee kussentjes,nbsp;die onderling met draden, welke eerst op het voor- ennbsp;achterhoofd zich kruisten, bevestigd werden.

Als eenvoudigste palliatieve middelen vinden wij nog aangegeven : adstringerende fomentaties, narcotische inwrijvingen, verder het afknippen, uittrekken, epileren en friseren dernbsp;cilia. De drie eerste zijn geheel in onbruik geraakt. Hetnbsp;uittrekken der cilia, volgens GALENüS 3) reeds doornbsp;PAPiAS VAN LAODICEA aangegeven, geschiedt, door de cilia metnbsp;een hiertoe aangegeven pincet van beer digt bij den rand, in éénnbsp;ruk, uit te trekken. Het friseren der cilia, met een bijzonder daartoe bestemd friseer-ijzer, is eerst onlangs door anagnostakis 4)nbsp;voorgesteld. Aan BOWMAN 5) echter hebben wij, sedertnbsp;eenige jaren, het beste palliatief middel, het collodion, te danken,nbsp;dat sedert dien tijd bijna alle andere palliatieve methoden, behalvenbsp;het epileren, heeft verdrongen. Rau 6) zegt, reeds vóórnbsp;BOWMAN, dit middel te hebben aangegeven, en maakt dusnbsp;aanspraak op de eer der prioriteit.

I. Om de rigting der cilia te veranderen, heeft celstjs reeds het ferrum candens op de huid van het ooglid in praktijknbsp;gebragt. Met niet minder vrucht, is dit later door de Arabische school, onder abül kasem 7) en COSTAEüS 8),

1) nbsp;nbsp;nbsp;Köhlek. Versuch, einer neum Heüungsart der Trichiasis, Leipzig,nbsp;1796 p. 106.

2) nbsp;nbsp;nbsp;IIiMLY. Bïbliotheh für Ophthalmalogie. Bd. I, St. I, S. 57.

3) nbsp;nbsp;nbsp;Galenus. Dc compositione medicamentorum secundum locos, Lib. IV,nbsp;E. II, p. 221.

4) nbsp;nbsp;nbsp;Annales (EOemlistigue, T. XXXVIII. p. 81.

5) nbsp;nbsp;nbsp;Beaituwaite’s lietrospect of Medidn and Surgery, Vol. XXIII.nbsp;p. 264, London 1851.

6) nbsp;nbsp;nbsp;Arcldv für Ophthalnxdlogie, Bd. I, Abth. II, S. 182.

7) nbsp;nbsp;nbsp;Aetjl kasem. Cldrurgia, P. I, Lib. I, Gap. 16.

8) nbsp;nbsp;nbsp;Costaeus. lOe ignais medicinae praesidüs, L. II, C. 16.

215

aangewend, tot dat het later, na AMBROISE PARÉ 1) en BROMPIELD 2), in onbruik geraakte. De oude EARREY,nbsp;DELPÈCH 3) en JOBERT DE LAMBALLES 4) hebbennbsp;het echter wederom tot ons gebragt. Guersant 5) heeftnbsp;het, eerst eenige jaren geleden, bij kinderen aanbevolen.

Als cauterium poten tiale gebruikte abdl KASEM zeep met ongebluschten kalk, rowley 6) en CALLLISBN 7)nbsp;acidum nitricum concentratum ; soleba 8) raadt den lapisnbsp;causticus aan. Tegenwoordig is, als zoodanig, het acidumnbsp;sulphuricum concentratum, volgens HELLING 9) en quadri 10),nbsp;in gebruik. Middeldorpf 11) past ook hier zijne gal-vano-caustiek toe, zoowel op de huid van het ooglid alsnbsp;regtstreeks op de cilia. Carron dd villards 12) heeft,nbsp;uit hetzelfde oogpunt, een vesicatorium, met onderhoudingnbsp;van suppuratie, op het ooglid aangewend.

Het wegnemen van huidplooijen is op de eenvoudigste manier voorgesteld, door drukking tusschen een compressorium,nbsp;volgens padlüS van aegina 13), het eerst door diosco-EIDE8. Janin zegt, insgelijks aldus gehandeld te hebben tot

1) nbsp;nbsp;nbsp;Ambkosius paké. De afectionihus,quae chirurgia curantur.'Exa.naa-fnrti. 1594.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Wake. Okirurgical ohsenations relating to the eye. London 1791.nbsp;Yol. I. P 208.

3) nbsp;nbsp;nbsp;Delpech. Chirurgie clinigue de Montpellier.

4) nbsp;nbsp;nbsp;Bulletin de Thérapie, T. XI. Livr. I.

5) nbsp;nbsp;nbsp;Annales d'Oculistique. T. XXXVHI. p. 102.

6) nbsp;nbsp;nbsp;Rowley. Abhandlungen der hauptsachlichsten Krankheiten deenbsp;Auges. Wien, 1788.

7) nbsp;nbsp;nbsp;Callisek. Principia chirurgiae hodiernae, 1788. Vol. II. p. 466.

8) nbsp;nbsp;nbsp;Annali Dniversali di Medicina, Aug. 1829.

9) nbsp;nbsp;nbsp;Hupeland’s Journal. 1815 St. V. S. 115.

10) nbsp;nbsp;nbsp;Quadei. Annotazioneprat, sulle malattie degli occhi. Libro I. p. 67.nbsp;Napoli 1819.

11) nbsp;nbsp;nbsp;Middeedoepf. Die galvano^caustih. Breslau. 1854.

12) nbsp;nbsp;nbsp;Caeron DU viLLAP.DS. Ouide pratique des maladies des geux. p. Z07.nbsp;IS) Paulus aegiketa. Deadministrationechirurgiae.Baail, 1538.Lib.VI.

316

de huidplooi, verstorven, afviel. Baetisch, 1) ADRIANSON, VERDüYN en KAü 3) geven zelfs bijzondere werktuigennbsp;tot dit doel aan. I^blaton 3) nam bij entropion, nanbsp;cataract-operatie, eene huidplooi tusschen eene serre-fine op,nbsp;in welk geval desmarres 4) eene speld dwars doornbsp;eene verticale huidplooi brengt en deze met een’ draadnbsp;omwindt. Rhazes 5), köhler 6) en crampton 7) bediendennbsp;zich van eenvoudige ligaturen door de huid van het ooglid, dienbsp;zij op het voorhoofd bevestigden, — de laatste, na alvorensnbsp;de ligamenta palpebralia te hebben ingesneden. VONnbsp;LERCHE 8) brengt een’ uit twee katoenen draden bestaandnbsp;setaceum door eene groote huidplooi. Bij de door raü 9)nbsp;aanbevolene ligatuur van gaillard, gewijzigd door arlt 10),nbsp;steekt men door eene huidplooi eerst aan de neuszijde eennbsp;draad van beneden naar boven door de basis der plooi, herhaalt op een’ afstand van 1’quot; —3'” hetzelfde, doch-nu vannbsp;boven naar beneden, voorts op een’ afstand van 4'quot;—6’quot;nbsp;naar de slaapzijde, en knoopt nu de einden vast, zoodatnbsp;eene huidplooi wordt afgesnoerd. Vooral bij JE. spasticumnbsp;is deze methode, volgens raü, aangewezen, waarbij hijnbsp;dan den musc. orbicularis mede vat. Hetzelfde beginsel

1) nbsp;nbsp;nbsp;Baktisch. Oy5aX[xo(JóuXsta oder Jugendimst. Fig. 34 en 35.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Blasius. ATciurgische Abhildungen, XII, 36.

3) nbsp;nbsp;nbsp;Annales d'Oculistigue. T. XXXIV, p. 176.

4) nbsp;nbsp;nbsp;DESMARnEs. Traité théoriqua et pratique des maladies des geux.nbsp;T. I, p. 483.

5) nbsp;nbsp;nbsp;Rhazes. El-Hamp;wi, coniinens. Lib. II.

6) nbsp;nbsp;nbsp;Bell. Lehrhegriff der Wundarzneikunst. Bd. V, Taf. 14.

7) nbsp;nbsp;nbsp;PaiL. CRAMPTON. Essay on the entropion. London 1805.

8) nbsp;nbsp;nbsp;Vermischte Abhandlungen deutscher Aerzte in Tetersbxirg. b. 341,

9) nbsp;nbsp;nbsp;Archiv für Ophthalmologie. I. Abtb. II S. 180.

10) nbsp;nbsp;nbsp;Arlt. Die KrankJieiten des Auges fürprahtische.iente. Bd.III. p.368.

217

had vroeger reeds wardkop aangegeven. Vauqdelin 1) geeft dezelfde methode als gaillard aan, doch eenigzins meernbsp;zamengesteld. Cgnier 2) brengt drie of vier insect-speldennbsp;door eene huidplooi, die hij 8-vormig met een’ draad om windt.

Het wegnemen van huidplooijen met de bistouris vinden wij het eerst bij CELSüS 3), later bij aËTIUS 4), PAULUSnbsp;VAN ABGINA 5), RHAZES 6), OLAF AGREE 7), DZONDI 8),nbsp;PELLTER DE QUENGSY 9), SCARPA 10), BEER 11), HIMLY 12)nbsp;en anderen , met meerdere of mindere wijziging in vorm ennbsp;grootte der excisie, aangegeven.

Tot het vatten der huidplooi bediende celsüS zich van zijne vingers, paüLDS van aegina van zijn MüiJtov ^le^apo-y.dzoLxo-^, SCARPA van een pincet, jüngken van tweenbsp;pincetten, demours van een’ ijzerdraad, die hij om de huidplooi kiemde, tot dat er eindelijk bijzondere entropion-iwagQunbsp;zijn aangegeven en wel met convexe randen (baratta 13),nbsp;BAYER 14), gevensterde tang van himly, von gbaepe).

1) nbsp;nbsp;nbsp;Vauqüelin. De. Vapplication de la suture enchevillée h Vopération denbsp;Ventropion spasmodique au moyen Xune nouvelle espèce de cheville.nbsp;Paris. 1853.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Anncdes d'Oculistique. T. IV p. 84.

3) nbsp;nbsp;nbsp;CelsüS. De medicina Lib. VII Cap. 7.

4) nbsp;nbsp;nbsp;Abtius. Tetrabiblion. Sermo III, Cap. XXV.

5) nbsp;nbsp;nbsp;Pauli Aeoinetae Opera. Lib. VI. Cap. 20.

6) nbsp;nbsp;nbsp;Rhazes. El Hamp;wi, continens. Lib. II, Cap. II, fol. 37, Cap. VI, p. 177.

7) nbsp;nbsp;nbsp;Ohirurgiaka Eaendelser. Stokholm. 1775, p. 48.

8) nbsp;nbsp;nbsp;Dzondi. Oeschichte des Minischen Institutes. T. 157.

9) nbsp;nbsp;nbsp;Pelliee de quenosy. Becueil de mémoires d'observations sur lesnbsp;maladies, qui attaguent Voeil. Montpellier T. 2, pi. XXVIII, fig. 1.

10) nbsp;nbsp;nbsp;ScAKPA. Trattato delle prindpali malaiti degli occhi. Pavia 1816.

11) nbsp;nbsp;nbsp;Beer. Lehre der Augenkranhheiten. Bd. II. Taf. 5, fig. 1.

12) nbsp;nbsp;nbsp;Himly. Die Kranhheiten und Misshildungen des mensclilichennbsp;Auges und dessen Eeilung. Berlin. 1841, Th. I. S. 133.

13) nbsp;nbsp;nbsp;Bakatta. Praktische Beobachtungen. Leipz. 1822,Tbl.I. Taf. 1.fig.11,

14) nbsp;nbsp;nbsp;Blasios. Aldurgische Abbildungen. XXI, 41.

‘218

toncave (benjamin bell 1), beer 2)) en regie (langenbeck S), WELLER 4)); verder hebben wij nog een pincet van ADAMS,nbsp;eene bijzondere schaar van cooper, om de plooi weg te nemen, ennbsp;een hoornen plaatje van jaGER, om onder het ooglid te schuiven.

Het aanleggen van naden, na de excisie, wordt door alle schrijvers aangeprezen, behalve door deshais gendron 5),

WENZEL, SCARPA en JANIN. DiONIS 6), LAFATE, VELPEAU, CüNiER, BÉRARD leggen de ligaturen aan vóór de operatie.

PIROGOPP legt zooveel naden aan, tot dat de wondranden lineair met elkander verbonden zijn. Nieuwere methodes van huid-excisie zijn die van janson en desmarres 7); de eerste neemtnbsp;eene verticale huidplooi weg, de laatste neemt, bij niet sterk ontwikkeld entropion, kleine huidplooitjes met een bijzonder pincet.

Himly klieft, na het wegnemen der huidplooi, bij entropion spastieurn gelijktijdig den musc. orbicularis met een mesjenbsp;van siCHEL; hetgeen door dieffenbach 8), STROMEIJER,nbsp;PETREQülN, PHILLIPS en HEIDENREICH, naar de subcutanenbsp;methode, is aanbevolen, en wel het meest is voorgestaannbsp;door CUNIER 9). Key 10) nam, in plaats van de spier tenbsp;klieven, een klein stukje met eene huidplooi er uit.

ANAGNOSTAKisll) snijdt dehuidin, opeen afstand van 3'quot;van en evenwijdig aan den tarsaalrand. Is de huid zeer ruim, dannbsp;neemt hij te gelijkertijd eene dwarsche huidplooi weg; een helper

1) nbsp;nbsp;nbsp;Bell. Lehrhegrif der Wundarzneihunst, Th. III, Taf. 6, fig. 82.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Beek. Lehre der Augenhrankheiten. Bd. I. Taf. I. fig. 1. 2.

8) Blasids. Ahiurgische AhVddungen. XII. 47.

4) nbsp;nbsp;nbsp;Weller. Augenhrankheiten. Taf. V. Fig 1.

5) nbsp;nbsp;nbsp;Deshais gendron. Traité des maladies des yeux. Paris 1770.

6) nbsp;nbsp;nbsp;Dionis. Cours d'opérations. Paris. 1777. p. 432.

7) nbsp;nbsp;nbsp;Desmarres. Traité ihéorigue et pratique des maladies des yeux.nbsp;T. I. p. 532.

8) nbsp;nbsp;nbsp;Gazette médicale de Paris. 1843.

9) nbsp;nbsp;nbsp;Annales d’OcuUstique. T. IV, p. 84, et Tom, V, p. 264.

10) nbsp;nbsp;nbsp;The Lancet. Nov. 1825. p. 5.

11) nbsp;nbsp;nbsp;Annales d'Oculisiique. T. XXXVIII. p. 5.

219

trekt nu de huid sterk naar boven, zoodat de musc. orbicularis komt bloot te liggen en voorzigtig met een schaartje gedeeltelijk kan worden weggenomen. Drie of vier naden wordennbsp;hierop tusschen den ondersten rand der huidwond en het oppervlakkige nu blootliggende tarsus-weefsel aangelegd; na eikennbsp;draad afzonderlijk vastgeknoopt te hebben, worden de overtollige einden afgeknipt. Deze naden moeten zich van zelf verwijderen. Bij niet hevige gevallen laat hij de cicatrisatienbsp;geschieden door suppuraüe, zonder naden aan te leggen.nbsp;ANAGNOSTAKis Verdeelt zijne operatie in drie tijdperken;nbsp;l». huid-incisie, 2'gt;.verwijderen van den m. orbicularis ,8». hechting. Op het bloot gelegde tarsus-weefsel vormt zich, zegt hij,nbsp;een vast likteeken-weefsel, waardoor de onderste huidstrooknbsp;met den tarsus vereenigd wordt. Bij voortduring wordt hierdoor de huidstrook sterk gespannen en keert duurzaam dennbsp;ooglidsrand om. Vooral bij diepe ligging van den bulbus innbsp;de orbita prijst hij deze methode zeer aan. Bij gedeeltelijkenbsp;trichiasis maakte hij twee verticale, eenigzins divergerendenbsp;incisies op de plaats, waar de cilia moeten worden weggenomen. de huidlap wordt nu losgemaakt, en een strookje vannbsp;den naar binnen gekeerden ciliënrand, voor zoo ver noodig,nbsp;weggenomen. Aan de hierdoor ontstane verkorting wordt tenbsp;gemoet gekomen, door de huid naar beneden te trekkennbsp;en met twee naadjes te bevestigen.

Delaunat 1) heeft onlangs entropion, door blepharospas-mus ontstaan, genezen door inknippen van de uitwendige ooglidcommissuur.

II. Vacca berlinghieri 2) stelde voor, de cilia op de volgende wijze te exstirperen. Hij maakt eene incisie, parallel aan den ciliënrand en vereenigt door verticale incisies de uiteinden

1) nbsp;nbsp;nbsp;Gazette hehdomadaire, 1859. Vf,

2) nbsp;nbsp;nbsp;Vacca BERLiSGiiiEHT. IVuovo metododi curare la trichiasis,

220

met den ciliënrand. De huidlap wordt losgepraepareerd, om vervolgens de bulbi der cilia te exstirperen of met sterknbsp;acidum nitricum te verwoesten. — Deze methode werd echternbsp;al spoedig vervangen door die van baetisch 1) en heistek 2),nbsp;die den bodem der cilia met den geheelen lidrand wegnamen.nbsp;Bij bestaand blepharospasmus ging ook wardrop hiertoenbsp;over. Fr. jaeger 3) nam alleen den buitensten lidrand,nbsp;een l'/a'quot; breed strookje van de huid en van den m. orbicularisnbsp;met het celweefsel, waarin de bulbi bevat zijn, weg.

Fearer 4) splijt den lidrand, nbsp;nbsp;nbsp;diep, in twee platen,

waarvan de binnenste de conjunctiva en den tarsus met de glandulae Meibomianae, de buitenste de cutis, den m. orbicularisnbsp;en de cilia in zich bevat, en verwijdert nu door eenenbsp;halve-maanswijze snede op de buitenste plaat een stuk vannbsp;den rand. probelius 5) wijzigde deze methode, in zoonbsp;verre, dat hij de eerste snede meer naar achter deed innbsp;de conjunctiva, en de tweede in het midden meer opwaarts.

De methode van jüsche 6), gewijzigd door arlt 7) en steunende op hetzelfde beginsel als die van elarer ennbsp;Frobelius, is deze; na een plaatje van jüger onder het ooglidnbsp;geschoven te hebben, rolt men het ooglid er zoo op, dat de rand ernbsp;even afstaat, splijt nu IV2''’ diep, even als bij fearer’s methode,nbsp;den rand in eene binnenste en buitenste plaat, spant de huidnbsp;en maakt in de buitenste plaat eene incisie, parallel aan den

1) nbsp;nbsp;nbsp;Baetisch. OfSal^oSri\i'kzia. oder ^ugendiensi. 1560. Suizbach.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Laukens heister. J3e trichiad oculorum. 1792.

3) nbsp;nbsp;nbsp;Christ, hosp. Dissertatio sistens diagnosin et curam radicalemnbsp;trichiasis, distichiasis nee non eniropii. Viennae 1818.

4) nbsp;nbsp;nbsp;Feed, zannbrini. Dissertatio sopra alouni metodi recentemente pro-posti al fine di remediare alia trichiasi e sulla modificazione fatta dinbsp;Prof. FLAEEE e quella di jaeger. Pavia 1829.

5) nbsp;nbsp;nbsp;Casper’s Wochenschrift für die gesammte Heilkunde. 1845, N“. 4.

6) nbsp;nbsp;nbsp;Medicinische Zeitung Hussland's. 1841 N“. 9.

7) nbsp;nbsp;nbsp;Prager Medicinische Vierteljahrschrift. 1841, Bd. 7.

221

lidrand, die verder reikt dan de eerste. Door deze incisie wordt de buitenste plaat in eene Itug veranderd, die slechtsnbsp;aan beide zijden nog met het lid verbonden is. Is dat nietnbsp;het geval, dan brengt men de bistouris door de bovenstenbsp;wond in, zoodat de punt in de onderste komt, om, heen ennbsp;weêr gaande, de communicatie tusschen de beide wondrandennbsp;volkomen te maken. Men neemt hierop een halve-maans-wijs stuk huid weg door eene incisie, boogvormig op denbsp;eerste: zelfs kan men hierbij te gelijk eenige vezelen van dennbsp;m. orbicularis doorklieven. Arlt legt hierop vijf naden aan tusschen deze twee huidranden, zoodat de onderste wondrandennbsp;gapen, zoo zelfs, dat men de glandulae Meibomianae duidelijk innbsp;den tarsus ziet liggen, terwijl de ciliën nu loodregt staan.nbsp;Onder gunstige voorwaarden, en wel bijna altijd, bedekt denbsp;wond aan den lidrand zich met een plastische roodachtig gelenbsp;stof, en geneest in 8—6 dagen zonder ettering. Zelden, zegtnbsp;AKLT, gebeurt het, en wel, wanneer men niet voorzigtignbsp;opereert, dat de huidbrug door verettering verloren gaat, — denbsp;eenig ongunstige afloop, die zich laat denken. Vooral isnbsp;deze methode geïndiceerd bij entropion, ontstaan ten gevolgenbsp;van atrophie, of wanneer wegens neiging tot lagophthalmosnbsp;elke verkorting van het ooglid te vreezen is. Prof. dondersnbsp;heeft ze meermalen met goed gevolg aangewend , en slechtsnbsp;eens gedeeltelijke verettering van de huidbrug waargenomen.

ITT. CrAMPTON 1), MACKENZIE, ADAMS, WARDROP 2), MÜLLBR 3), BILTERLING 4), WÜTZER, JACOB ARTHUR 5)nbsp;en anderen hebben, op de meest verschillende manieren.

1) nbsp;nbsp;nbsp;Puil. ckampton. Essay on the entropion. Load. 1806.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Hisilv. Bihliotheh für Ophlhalmologie, 180 I. H. 411S, . 57.

3) nbsp;nbsp;nbsp;SlAUB. Eissertatio de blepharoplastice. Berolini 1835, p. 65.

4) nbsp;nbsp;nbsp;Biltebling. Eissertatio de entropio et irichiasi. Dorpati 1827.

5) nbsp;nbsp;nbsp;Dublin Hospital Reports. 1830,

222

incisies van den tarsus, al of niet in verband met vroeger genoemde methoden, aangegeven.

Güthkie 1) maakte eene dubbele splijting, en voegde, zoo dit niet baatte, er nog eene dwars-snede bij. De methode vannbsp;CRAMPTON-ADAMS vordert in de beide ooghoeken eenenbsp;IVj'” lange incisie door de gebeele dikte van het lid, daarnanbsp;eene ineisie in de conjunctiva en den tarsus, om nu, na excisienbsp;van eene huidplooi, de wondranden door eene sutura nodosanbsp;met elkander te vereenigen. VON ammon’s 2) tarsorapManbsp;longitudinalis of tarsotomia horizontalis bestaat daarin, datnbsp;men naast het traanpunt het lid van binnen naar buiten doorsteekt, een stuk uit de huid wegneemt en nu een’ naad aanlegt.nbsp;Koser S) beveelt deze methode met eene kleine wijzigingnbsp;zeer aan : hij doorklieft het ooglid met den tarsus, op vannbsp;den cilien-rand, parallel met dezen op de hoornplaat vannbsp;jaGER, neemt nu een gedeelte huid weg en legt hierna denbsp;naden aan. — Adams excideerde een V-vormig stuk uitnbsp;den tarsus, terwijl saunders 4), even als abtius 5) eertijds,nbsp;als ultimum remedium, den geheelen tarsus exstirpeerde.

Streatpeild 6), die in den laatsten tijd zijne y grooving-’ methode heeft aangegeven, gaat hierbij aldus te werk. Hijnbsp;verdeelt de operatie in drie tijdperken; het eerste bestaatnbsp;in het aanleggen van de pince-paupières van desmarres ;nbsp;in het tweede tijdperk maakt hij eene incisie, 1'quot; van dennbsp;tarsaalrand verwijderd, om de bulbi der haren bloot te leggen;

1) nbsp;nbsp;nbsp;Gcthkie. Lectures of the operative surgery of the eye. Load. 1823.

2) nbsp;nbsp;nbsp;v. Ammon’s Zeitschrift. Bd. HI, S. 247.

3) nbsp;nbsp;nbsp;Arehiv fiir physiologische IleilTcunde. Ill, 1853.

4) nbsp;nbsp;nbsp;Saunders. A treatise on some practical points, relating to thenbsp;diseases of the eye, London 1816.

5) nbsp;nbsp;nbsp;AëTiüB. Tetrahilion. Sermo III, cap. 66.

6) nbsp;nbsp;nbsp;Ophthalmic Hospital Seports, and journal of the Boyal Londonnbsp;Ophthalmic Hospital, edited by s. t. strbateeild. April 1858. p. 123.

223

in het derde tijdperk wordt door eene tweede incisie, op minstens 1quot;’afstand van de eerste, boogvormig op deze, een ovalair stuknbsp;huid bepaald; deze twee huid-incisies worden nu diep in den tarsusnbsp;naar elkander voortgezet. Hij maakt aldus eene sleuf in dennbsp;tarsus, door een prismatisch stuk er uit te nemen, waaromnbsp;hij zijne methode als ^grooving the fibrocartilage” heeft beschreven. De wond wordt aan zich zelve overgelaten, alléén,nbsp;om het sterk bloeden tegen te gaan, door een sponsje metnbsp;koud water gedrukt. Bij langzame genezing krijgt men, zooalsnbsp;hij zich uitdrukt, een dieper, vaster en meer ingedrukt likteekennbsp;dan bij on middellijke genezing , per primam intentionem.

In het Institut Ophthalmique du Brabant te Brussel, wordt deze methode , eenigzins gewijzigd , door Dr. warlomontnbsp;aanbevolen (volgens mondelinge mededing aan Dr. snellen; —nbsp;wij zochten te vergeefs naar eenige litterarische beschrijving hier^nbsp;omtrent.) Dr. Warlomont meent, dat het veelal nietnbsp;mogelijk is, volgens STREAtfeild den tarsus te groeven : hijnbsp;snijdt den tarsus dus eenvoudig in, somtijds zelfs door, ennbsp;volgt dan verder de wijze van anagnostakis. Hij snijdtnbsp;dus de huid in, exstirpeert een strookje spier, maakt eenenbsp;loodregte insnijding in den tarsus en verbindt den ciliënrandnbsp;door naden met een hooger gedeelte van het bindweefsel,nbsp;onmiddellijk op den tarsus.

Wij laten thans de beschrijving volgen van eenige gevallen , achtereenvolgens door Dr. snellen geopereerd, en zullen daarbij de methode, die het best bevonden werd ,nbsp;zich allengs zien ontwikkelen. Aan het einde der gevallennbsp;zullen wij die methode nader in bijzonderheden beschrijven,nbsp;na een kritischen blik op de verschillende hier aangevoerdenbsp;geworpen te hebben.

15

224

GEVAL I.

T. K...., een slecht gevoed^ scropliuleus individu, lijdt, na eene onder acute verschijnselen ingetredene ontsteking dernbsp;oogleden, aan voortdurende verduistering der hoornvliezen. Bijnbsp;onderzoek blijkt deze afhankelijk te zijn van bestaande disti-chiasis op beide boven-oogleden, vooral op het regter. Bij hetnbsp;omkeeren der oogleden zien wij hier en daar in de conjunctivanbsp;nog trachomateuse exsudaten aanwezig, terwijl op andere plaatsen

reeds beginnende atrophie, ten gevolge van verschrompeling,

GEVAL II.

H. A. H....., oud 22 jaren, geboren uit scrophuleuse

ouders, en de kenteekenen met zich dragende van in hare jeugd aan rachitis geleden te hebben, vertoont nu volkomennbsp;entropion van al de oogleden, vóór vier jaren ontstaan als gevolgnbsp;van trachoom: de atrophie der conjunctiva palpebrarumnbsp;duidt hierop duidelijk. De naar binnen gekeerde zeer langenbsp;stijve cilia, vooral in het midden tot bundels aaneengekleefd, irriteren de cornea voortdurend en hebben vooralnbsp;op het regter oog eene belangrijke keratitis doen ontstaan,nbsp;met lichtschuwheid en tranenvloed gepaard. Op het linkernbsp;boven-ooglid wordt de aeltsche operatie in praktijk gebragt:

225

eeneincisie, 2V2'quot; diep, midden in dendliën-mnd, — eene tweede incisie, evenwijdig hieraan, 2'quot; hoven den rand in de huid, totnbsp;vorming van eene brug, incisie van een halfmaanvormig stuknbsp;huid, hechting der wondranden. Het eflect is gering, denbsp;cilia komen wel hooger te staan, maar blijven in dezelfdenbsp;verkeerde rigting.

Het regter boven-ooglid is tweemaal geopereerd ; door den cilien-rand van den tarsus los te maken, naar boven te schuivennbsp;en met twee naden door de geheele dikte van het ooglid vastnbsp;te hechten. Deze methode, door Prof. donders voorgesteldnbsp;en beproefd, leverde geene bezwaren op; de genezing kwamnbsp;gemakkelijk tot stand; het doel werd echter niet bereikt.nbsp;Patiënte weigert,zich op nieuw aan eene operatie te onderwerpen.

Uit dit huisgezin leden eveneens aan trachoma Arltii twee zusters, en een broeder; de laatste is, kort geleden aannbsp;algemeene tuberculose bezweken.

GEVAL III.

H. B.......lijdt aan verschrompeling der conjunctivae

palpebrarum, teu gevolge vamp;n trachoma arltii, in de hevigste mate. Door de belangrijke atrophie van de conjunctivae ennbsp;degeneratie van den tarsus, zijn de ooglidranden naar binnennbsp;gekeerd. De langdurige excoriaties der ooghoeken hebbennbsp;de beide oogspleten aanzienlijk vernaauwd. Da conjunctivaenbsp;hebben een glad, sereus glinsterend voorkomen, en zijn op eenigenbsp;plaatsen door stevige brides met den bulbus verbonden. Aannbsp;de boven-oogleden wordt patient geopereerd door het wegnemennbsp;[Abtragen) van den cilien-rand: incisie in den rand naar boven,nbsp;om den lap van den tarsus los te maken en af te knippen.

De onder-oogleden w'orden geopereerd volgens Anagnos-TAKIS, door huid-excisie, — spier-exstirpatie en hechting. Zoowel deze als de wonden aan de bovenste oogledén genezen spoedignbsp;en regelmatig.

15*

!i‘26

GEVAL IV.

W. S. . . . heeft vddr 10 jaren, zonder bepaalde oorzaak, eene aandoening zijner oogen gekregen, zich openbarende ondernbsp;lichtschuwheid, tranenvloed, zwelling der oogleden, verhoogdennbsp;warmtegraad, drukkende pijnen, enz. A posteriori blijkt nunbsp;uit de bleeke, gladde, atrophische conjunctivae palpebrarum,nbsp;dat zich alstoen eene tracTiomateuse ontsteking heeft ingesteld,nbsp;waarvan wij nu nog de gevolgen, binnenwaartskeering dernbsp;ooglidsranden, hebben te bestrijden. De hier en daar metnbsp;likteekenweefsel bezette gedeelten der onder-oogleden schijnennbsp;het gevolg van al te sterke cauterisatie.

De boven-oogleden worden geopereerd, volgens de methode van ARLT: door vorming van eene huidbrug met wegnemingnbsp;van eene dwarse huidplooi. Het resultaat is tamelijknbsp;gunstig: alléén aan de binnen-ooghoeken zijn de cilianbsp;nog niet in hunne normale rigting teruggebragt. Op denbsp;onder-oogleden wordt de door ablt gewijzigde ligatuur vannbsp;EAU aangewend ; hoewel hierdoor eene tamelijk breedenbsp;huidplooi werd afgesnoerd, is het gebrek niet volkomennbsp;opgeheven, en irriteren bij voortduring nog eenige cilia denbsp;door langdurige irritatie verduisterde corneae.

GEVAL V.

J. B..... heeft l'/j jaar geleden, ten gevolge van

variolae verae, op den binnenrand van de conjunctivae palpebrarum, entropion gekregen, vooral van de linkeroogleden. De conjunctivae bulbi hebben een mat geel,nbsp;volkomen droog aanzien. De corneae zijn troebel, vooralnbsp;aan de onderzijde; de dikke gele etterachtige stof, dienbsp;s’morgehs wordt afgescheiden, verdroogt op de cornea; behalve

het entropion hebben wij hier ook met xerophthalmie te doen. Het linker boven-ooglid wordt volgens de methodenbsp;van ANAGNOSTAKIS geopereerd : tiuid-incisie, — exstirpatie vannbsp;een blootgelegd gedeelte m. orbicularis, — hechting door drienbsp;naden van den ciliën-rand aan den tarsus. Den volgenden dagnbsp;worden de naden w'eggenomen ; er treedt zwelling in, en, zooalsnbsp;gewoonlijk , absces-vorming; na de verwijdering van den ge-vormden etter gaapt de wond, de cilia staan echter naar buiten.nbsp;De conjunctiva en cornea van dit oog worden nu, door gelijktijdig aanwenden van ol. terebinthinae, wat beter.

GEVAL VI.

J. E. . . . is reeds één jaar te voren alhier geopereerd tegen entropion van het linker boven-ooglid, volgens de metho enbsp;van ARLT door het daarstellen van eene hnidbrug. Het effectnbsp;was echter onbeteekenend, zoodat zij nu andermaal w'ordt opgenomen. Bij onderzoek blijkt, dat wij weder te doen hebbennbsp;met atrophie van de conjunctivae palpebrarum, als laatstenbsp;stadium van reeds zes jaar te voren ontstaan trachomanbsp;ARLTii; de randen van de bovenste palpebrae zijn naarnbsp;binnen gekeerd, en irriteren onafgebroken de corneae , waarvan de bestaande verduistering het gevolg is. Op de onder-oogleden is het entropion minder sterk uitgedrukt. Hetnbsp;linker boven-ooglid wmrdt nu andermaal geopereerd volgensnbsp;warlomont: incisie evenwigdig aan den ciliën-rand, — excisienbsp;van een stroohje spier, — incisie van den tarsus, — hechting vannbsp;den“ciliën-rand aan den tarsus. Den volgenden dag wordennbsp;de naden weggenomen; de haren staan goed naar buiten,nbsp;behalve aan den binnen-ooghoek, waarom hier de operatienbsp;herhaald wordt. Er treedt absces-vorming in ; na de ontlastingnbsp;van den gevormden etter blijkt het resultaat zeer gunstig te zijn.nbsp;Aan de buitenzijde van het regter ooglid staan twee cilia mis-

238

plaatst, die partieel, met het noodwendige gedeelte ciliën-rand, worden geëxstirpeerd. De corneae worden, na deze operatieve behandeling der oogleden, aan zich zelf overgelaten,nbsp;dagelijks meer en meer helder.

GEVAL VII.

A. B. . . . wordt opgenomen wegens chronische verduistering der hoornvliezen, vooral van het regter oog, als gevolg van het naar de cornea gekeerd zijn der cilia.nbsp;De conjuntivae palpebrarum vertonnen verschrompeling doornbsp;trachoma ARLTii, — het sterkst op het regter boven-ooglid, waarvan ook de rand naar binnen gekeerd is. Opnbsp;het linker boven^^ooglid is het proces minder ver gevorderd,nbsp;zoodat hier slechts eenige cilia naar binnen gekeerd zijn, ennbsp;wij hier nog alleen met distichiasis te kampen hebben. Eennbsp;broeder van patient lijdt eveneens aan de gevolgen van trachoma. Het regter boven-ooglid wordt geopereerd volgensnbsp;ANAGNOSTAKI8: hiiid-excisic, — spier-exstirpatie en hechtingnbsp;door drie naden van den cilien-rand aan den tarsus.

Na het wej;-De cilia

beginnen al weder langzamerhand naar hunne vroegere rigting te neigen , en worden nu hiertegen van tijdnbsp;tot tijd geëpileerd. De naar binnen gekeerde cilia op hetnbsp;linker boven-ooglid worden door een incisie, evenwijdig aannbsp;den lidrand, met een gedeelte hiervan weggenomen. P. verlaat hierna het gasthuis, hoewel het natuurlijk te vreezen is,nbsp;dat het gebrek weder zal terugkeeren, daar de verschrompeling nog niet op haar maximum gestegen is , en de vervorming van den tarsus dus nog steeds voortgaat.

229

GEVAL VIII.

J. V. D. B . . . lijdt reeds sedert 20 jaren bij herhaling aan ontsteking der oogleden, vooral van het linker oog, onder dennbsp;vorm van trachoma arltii en de gevolgen daarvan, disti-chiasis, entropion en chronische keratitis. Vóór hare opnamenbsp;alhier werd zy behandeld door het epileren der ciliën ennbsp;een seton in den nek.

De zwelling der palpebrae, met de sterke verdikking van den tarsus en de belangrijke binnenwaartskeering dernbsp;dikke afgeronde ooglidsranden, met hunne tot onregelmatigenbsp;bundeltjes aaneengekleefde cilia, het voortdurend meer dannbsp;half gesloten zijn der oogen, en de roode kleur der huid, metnbsp;haar varikeus uitgezette aderen, geven patiënt een onaangenaamnbsp;voorkomen. De conjunctiva palpebrarum is vooral naar bovennbsp;atrophisch, en gaat spoedig op den bulbus over, zoodat denbsp;conjunctiva-zak weinig is uitgedrukt; de conjunctiva bulbinbsp;is chronisch ontstoken, de vaten zijn zeer verwijd, de corneanbsp;is gelijkmatig troebel, vooral op het linker oog, en bijna totaalnbsp;ongevoelig, tevens met groote vaten voorzien ; hierbij bestaatnbsp;er sterke tranenvloed, en s’morgens bij het outwake\i is hetnbsp;oog toegekleefd.

De behandeling is eerst eenige dagen palliatief met collodion , waarop spoedig de operatie van het linker bovenooglid wordt volbragt. Even als in het vorige geval, geschiedt ze nu in de volgende periodes: aanleggen van den oog-lidd/ruhJcer, — incisie der huid, op 2”**™ van den cüiên-rand,nbsp;vooral aan de hovenlinkerzijde , — wegknippen van een stukjenbsp;van den hlootgelegden m. orhicularis, — incisie van dennbsp;tarsus, — hechting door drie naden tusschen het oppervlakkige weefsel van den tarsus en den ciliën-rand.

Na de operatie staan de baren goed naar buiten , behalve

230

aan de binnenzijde; 4S uren later worden de naden weggenomen. De cornea begint na het opheffen der oorzaken reeds dadelijk helderder te worden. Op het regter boven-ooglidnbsp;wordt het eerst in praktijk gebragt deDgrooving methode”nbsp;van STEEATFEILD , gecombineerd met de hechting vannbsp;ANAGNOSTAKis: aanleggen van den ooglidd/rukker, — excisienbsp;van een ovaal stuk huid, — wegknippen van een gedeelte orbicularis , — groeven van den zeer verdikten en hoogst gevoeligennbsp;tarsus door twee, onder een vrig scherpen hoek naar elkandernbsp;toeloopende incisies, — hechting met drie naden va,n den ciliën-randnbsp;aan het weefsel boven den tarsus. Wegens de pijn en zwellingnbsp;worden 22 uren later de naden reeds losgeknipt ; de haren staannbsp;goed naar buiten, er begint ahsces-vorming in te treden, metnbsp;vorming van etter en korsten rondom de wondranden. Na denbsp;ontlasting van den etter, geneest de wond spoedig, zonder zigtbaarnbsp;likteeken na te laten, terwijl de huid niet met den tarsus vergroeit.nbsp;De drie cilia , die nog in den regter binnen-ooghoek vannbsp;het bovenste lid naar binnen gekeerd zijn gebleven, wordennbsp;later geëxstirpeerd: door eene incisie in den ciliair-rand, aannbsp;de binnenzijde der cilia en van hieruit twee verticale incisies, om het stukje weg te knippen. Door middel van hetnbsp;mikroskoop hebben wij ons overtuigd, dat wij van beidenbsp;cilia de bulbi hadden weggenomen. De onder-oogledennbsp;worden geopereerd door: 1™™ onder den rand, een ovalairnbsp;stukje huid weg te nemen, — een gedeelte spier te exstir-peren, — eti éénen naad tusschen het oppervlakkige tarsusweefsel en den ciliën-rand aan te leggen. Den volgendennbsp;dag worden de naden w'eggenomen ; weer beginnende absces-vorraing , daarna echter spoedig volkomene genezing der oog-lidranden, terwijl de cornea dagelijks meer en meer opheldert.nbsp;De aanhoudende tranenvloed maakt ons opmerkzaam, datnbsp;’t gelijktijdig bestaan van dacryocystitis was over het hoofdnbsp;geziti:; de operatie van bowman wordt verrigt, en de

231

verstopte traanwegen worden met de sonde geopend, waarna patient het gasthuis verlaat.

GEVAL IX.

J. H..... een sterk uitgedrukt lymphatisch individu, van

eene tuberculeuse moeder afstammende, lijdt sedert acht jaren aan distichiasis, dat later in entropion is overgegaan. Zij wasnbsp;hiervoor reeds, deels palliatief behandeld door het epileren dernbsp;cilia, deels operatief door het klieven van de brides tusschen denbsp;conjuntiva palpebrae en den balbus, met opvolgende cauterisatie ,nbsp;onder gelijktijdige aanwending van een seton in den nek. Innbsp;weerwil van deze behandeling, die, wat de seton betreft, zoonbsp;heroïsch, doch tevens zoo irrationeel mogelijk was, was patiëntenbsp;natuurlijk niet hersteld, en meldde zich hier aan, om innbsp;de stationaire kliniek van het nedeelandsch GASTHUISnbsp;VOOK OOGLIJDERS te worden opgenomen.

Bij nader onderzoek vertoont zij het volgende: belangrijke graad van binnenwaartskeering der ooglidsranden van beidenbsp;oogen, doch vooral van het linker, zwelling van de huidnbsp;met doorschemering van varikeus uitgezette vaten; denbsp;conjunctiva palpebrarum is atrophisch , de overgangsplooinbsp;op den bulbus verkleind, hier en daar zijn nog enkele dernbsp;aan traehoom eigene, gele doorschijnende exsudaten van denbsp;grootte van een’ gierstkorrel te zien ; de Meiboomsche klierennbsp;schemeren door de conjunctiva heen, terwijl de uitloozingsbuizennbsp;zoo sterk gevuld zijn, dat bij de minste drukking het secretumnbsp;zich ontlast. Door chronische ontsteking der conjunctiva en dernbsp;cornea is het gezigtsvermogen belangrijk gestoord ; zij klaagtnbsp;over hevige pijn, lichtschuwheid en tranenvloed.

Na voorloopige aanwending van collodion, wordt het linker boven-ooglid geopereerd, naar de volgende momenten: aanleggen van de pince-paupières van desmakres, — huid-incisie

232

evenwijdig aan den tarsaalrand, op een’ afstand van 2 mm., — exstirpatie van een gedeelte van den fti. orbicularis, — insnijdingnbsp;van den verdikten en zeer gevoeligen tarsus, —- hechting doornbsp;vier na,den tussehen het oppervlakkige weefsel van den tarsusnbsp;en den ciliën-rand, — bevestiging der draden boven de wenk-braaim door middel van strookjes Engelsche pleister.

Na de operatie staan de haren goed naar buiten, het oog is zeer gevoelig, weinig bloeding, aanwending van koude com-pressen ; 48 ure na de operatie worden de naden weggenomen,nbsp;waarna de zwelling en pijn zeer verminderen. Eene, week nanbsp;de operatie is de wond genezen ; het resultaat is echter doornbsp;bestaande blepharoptose niet volkomen. De huid is duidelijknbsp;op het aanvoelen vrij en niet met den tarsus vergroeid, ernbsp;heeft zich geen zigtbaar likteeken gevormd.

Het regter boven-ooglid wordt op dezelfde wijze geopereerd,doch nu tevens met exeisievm een ovaal stuk huid. Om de hevige

O

pijn, worden de naden reeds 24 uur later weggenomen Allengs treedt belangrijke zwelling in, zoodat patient hetnbsp;oog niet kan openen en wij niet kunnen oordeelen over dennbsp;stand der cilia ; deze zwelling is afhankelijk van ahsces-vorming,nbsp;en vermindert, onder ontlasting van etter, na het aanwendennbsp;van een cataplasma. Hierna spoedige genezing, — de haren staannbsp;alléén in het midden nog naar binnen.

Op het linker onder-ooglid is de cauterisatie-methode van HELLING bij herhaling toegepast, hetgeen echter geene verandering in stand van de cilia heeft gegeven. Het ooglid wordtnbsp;hierop volgens an AGNOST AKis geopereerd: huid-excisie,—spier-exstirpatie en hechting door drie naden. Door de verschrompelingnbsp;van den conjunctivazak kan de oogliddrukker niet worden aange-w'end, evenmin kon dit bij het regter onderooglid, dat volkomennbsp;op dezelfde manier geopereerd werd. Eindelijk worden nu nog,nbsp;aan het regter boven-ooglid, de middelste naar binnen gekeerdenbsp;cilia geëxstirpeerd door incisie, iVoquot;’ diep, in denciliën-

238

rand en txoee verticale tot op den bodem der bulbi, om dit plaatje met de bulbi door eene incisie, parallel aan den lidrand,nbsp;weg te nemen. Bij mikroskopisch onderzoek worden de bulbinbsp;hierin aangetroffen. Door het verwijderen der oorzaken zijnnbsp;zonder eenige verdere behandeling de corneae veel opgehel-derd. Patiënte ziet zich nu binnen den tijd van zes wekennbsp;bevrijd van entropion der vier oogleden, en kan dus hetnbsp;gasthuis verlaten.

iüEVAL X.

A. H... . . . grof gebouwd, maar alle attributen van scrophu-losis in zich vereenigende, lijdt sedert drie jaren aan entropion van al de oogleden, ten gevolge van trachoma arltiinbsp;in hevigen graad. Opvallend is de belangrijke lichtschuwheid en tranenvloed : de huid der oogleden is gezwollen en hyperaemisch, de tarsaalranden zijn dik en afgerond ,nbsp;de conjunctiva palpebrarum is hier en daar nog geïnfiltreerdnbsp;met de karakteristieke, op gekookte sagokorrels gelijkende,nbsp;exsudaten, de overgangsplooijen zijn kleiner, en hier isnbsp;reeds de beginnende atrophie, vooral aan die van de onder-oogleden, zeer duidelijk; de conjunctiva bulbi is rijkelijknbsp;met wijde, sterk opgespotene vaten voorzien. De corneae zijnnbsp;belangrijk verduisterd en bezitten eveneens groote vaten.nbsp;De oogen zijn bijna voortdurend gesloten , terwijl zij zichnbsp;slechts 1’'’ breed kunnen openen, s’ Morgens zijn de randennbsp;aaneengekleefd, en nu en dan klaagt hij tevens over stekendenbsp;pijnen. Zijn broeder , een uitgedrukt tuberculeuse knaap ,nbsp;heeft eveneens trachoma Arltii , terwijl op één ooglid zichnbsp;beginnende trichiasis heeft gevormd; deze geweirt echternbsp;halstarrig, zich hiertegen aan de operatieve behandeling tenbsp;onderwerpen.

Na eerst, gedurende eenige dagen palliatief, met collodion

'234

behandeld te zijn, wordt het linker-bovenooglid, dat het sterkst naar binnen was gekeerd, geopereerd, naar de volgende momenten ; eene 23™™ lange incisie in de huid, 3™™ boven dennbsp;cüiën-rand, —door eene tweede incisie excisie van een stukjenbsp;huid, — exstirpatie van een stukje spier aan de onderzijdenbsp;ter breedte van 2™™, — blootleggen nam boven van dennbsp;verdikten en gevoeligen tarsus, om er nu de grooving-methode vannbsp;STEEATFEILD op toe te passen, —hechting door drie naden opnbsp;7 mm afstand van elkander tusschen het oppervlakkig larsus-weefsel, zeer hoog, en den ciliën-rand. Na 48 uren wordennbsp;de naden weggenomen, geene zwelling, toen evenmin pijn ,nbsp;minder epiphora. De haren staan goed naar buiten. Spoedignbsp;echter toont zich meerdere zwelling, met een gevoel van spanning , begin van absces-vorming. Na de ontlasting van dennbsp;gevormden etter, geneest het wondje binnen weinige dagen.nbsp;Nu drie weken na de operatie, staan de haren van het linker-bovenooglid goed naar buiten, het oog gevoelt zich veel gemakkelijker, de photophobie is verminderd, terwijl de cornea,nbsp;die vroeger het meest verduisterd was , nu reeds aanmerkelijknbsp;Helderder is dan de andere. De patiënt is weder werkende,nbsp;en is daardoor voorloopig belet, zijne regteroogleden aan denbsp;operatie te onderwerpen.

GEVAL XI.

G. B. . . . een zeer scrophuleus individu, van niet minder scrophuleuse ouders afstammende, lijdt sedert eenige jaren,nbsp;zonder hem bekende oorzaken, aan de gevolgen van herhaaldenbsp;ontsteking der oogen.

Op beide oogen bestaat blepharophimosis, vooral op het regter, dat tevens atrophisch is, terwijl op het linker oognbsp;chronische keratitis wordt gezien. De geheele ciliën-randnbsp;van het linker boven-ooglid dreigt naar binnen te keeren

235

en de cornea aan te raken; twee cilia echter irriteren nog slechts tot hiertoe het hoornvlies. Voor zoo ver wijnbsp;de oogleden, de blepharophimosis in aanmerking genomen,nbsp;konden omkeeren, overtuigden wij ons van atrophie dernbsp;conjunctiva. De twee naar de cornea gekeerde cilia wordennbsp;geexstirpeerd: door den ciliën-rand aldaar plaatselyk van dennbsp;tarsus los te maken, en daarop een driehoekig stukje cilienrand-tot 4 mm. hoven den rand uit te knippen.

Bij microscopisch onderzoek blijkt, dat de bulbi der misplaatste haren geheel zijn weggenomen. Het kleine wondje geneest in één dag, het oog herstelt zich langzaam, denbsp;keratitis wijkt en de cornea heldert allengs op.

GEVAL XII.

J. D. B. . . , van eene scrophuleuse constitutie, getuige de alopoecia , na tinea capitis, en de nog van tijd tot tijd,nbsp;zonder bepaalde oorzaken , intredende zwelling der water-vaatsklieren , wordt met entropion in meerdere of minderenbsp;mate van al de palpebrae en hierdoor ontstane chronischenbsp;verduistering der hoornvliezen, opgenomen. Op de conjunc-tivae der oogleden is de verschrompeling, door reeds 28 jaarnbsp;bestaand trachoma, zeer sterk uitgedrukt, de binnenvlaktenbsp;is glad, melkwit, de overgangsplooi is verdwenen en verscheidene peesachtige brides strekken zich van de palbebranbsp;op den bulbus uit; aan de onderste oogleden is deze ver-groeijing volkomen, hier gaat de conjunctiva palpebrarum regt-streeks op den bulbus over. De tarsi der bovenste oogledennbsp;zijn bovendien schotel vormig gekromd. De conjunctivae bulbinbsp;zijn ontstoken; de corneae zijn door langdurige ontstekingnbsp;zeer verduisterd.

Het regter boven-ooglid, waarop het entropion het sterkst ontwikkeld is, wordt het eerst geopereerd, na alvorens het symblepharon

236

posterius (voN ammon) opgeheveii te hebben, om er den ooglid-druhker onder te kunnen schuiven; dit geschiedt eenvoudig door de brides op eene sleufsonde met een bistouris te klieven. Dennbsp;volgenden dag wordt het entropion geopereerd: incisienbsp;van de huid,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;3™™nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;hoven den ciliën-rand, exstirpatie

van een stukje spier, — excisie van een gedeelte tarsus (grooving methode), — hechting door drie naden. De tarsus bleeknbsp;bij het insnijden zeer gevoelig te zijn en eene kraakbeenachtigenbsp;hardheid te bezitten. Twee dagen later worden de nadennbsp;weggenomen; er treedt zwelling, spanning en later absces-vorming in, waarbij zich zeer veel etter ontlast; hierna gapen denbsp;wondranden. De haren staan goed naar buiten. De corneanbsp;wordt helder, echter minder snel, dan wij dit gewoonlijknbsp;zagen, na het ophetfen der zoo hardnekkige oorzaken.

GEVAL XIII.

E. E...., is reeds sedert 21 jaren lijdende aan verschillende aandoeningen der oogen en oogleden. De con-junctivae palpebrarum vertoonen eene atrophie, als laatste stadium van trachoma arltii ; aan de bovenste oogleden zijn nog enkele i^rae^oo^z-exsudaten te herkennen.nbsp;Als gevolg hiervan, zijn de ooglidsranden naar binnen gekeerd, en wel vooral het linker-bovenooglid. De chronischenbsp;irritatie en steeds recidiverende keratitides hebben tot leucoraanbsp;aanleiding gegeven. Op het regter oog bestaat bovendiennbsp;staphyloma corneae, dat den ondersten ooglidsrand indrukt. Omtrent dit oog is de prognose zeer ongunstig. Het linkeroognbsp;deelt ook in eene incomplete atrophie; de kans van gedeeltelijke herkrijging van het verloren gezigtsvermogen is hiernbsp;echter grooter, daar de cornea, aan de boven-buitenzijde nognbsp;eenigzins helder is, en de iridectomie kan toegepast worden.nbsp;Het eerst wordt het linker-bovenooglid tegen entropion geopereerd. in de volgende perioden: ' onder het ooglid schuiven

237

van de gewijzigde pince-paiipières van Desmakbes , — incisie van den ciliair-rand tusscJien de cilia en den tarsus, — wegnemen van een ovaal stukje huid, — exstirpatie van een stukjenbsp;spier, — schuinsche kieuwvormige incisie van den tarsus en bevestiging van den ciliair-rand op den tarsus met drie naden.nbsp;Den volgenden dag worden de uiterste naden weggenomen,nbsp;de haren staan goed naar buiten; 24 uur later wordt ook denbsp;middelste weggenomen. Na het wegnemen der naden wordtnbsp;de wond telkens met collodion bedekt. De gemaakte wondnbsp;geneest spoedig zonder absces-vorming. Patiënte zal nunbsp;eenige dagen later aan de iridectomie op hetzelfde oog wordennbsp;onderworpen.

GEVAL XIV.

B. J. V....... een rachitisch individu, wordt in de

stationaire kliniek opgenomen, lijdende aan de gevolgen van trachoma Arltii. Vóór 24 jaar herinnert hij zichnbsp;dat het ooglijden het eerst begonnen is met zwellingnbsp;der oogleden, tranenvloed, lichtschuwheid, hevige pijnennbsp;en vastgekleefd zijn van de oogleden bij het ontwaken;nbsp;hierbij voegde zich tevens allengs toenemende verduisteringnbsp;der hoornvliezen. Hij kan niets mededeelen omtrent de toennbsp;en later ingestelde behandeling. Zijn broeder en zusternbsp;zijn, volgens zijn getuigenis, eveneens lijdende aan dezelfdenbsp;aandoening.

De met digte peesachtige strepen doortrokkene, bleeke, bloedarme conjunctivae palpebrarum, met verkleining van de over-gangsplooi gepaard gaande,bewijzen dadelijk, dat wij hier met het laatste stadium van trachoma arltii te doen hebben. Deooglids-randen zijn bovendien allen naar binnen gekeerd, inden sterkstennbsp;graad op het linkeroog. De glandulaeMeibomianae zijn weinignbsp;zigtbaar. De traanpunten zijn door de opvolgende verschrompeling

^38

gesloten; de hoornvliezen zijn beide, vooral echter het linker, chronisch ontstoken.

Vier dagen na zijne opname wordt het linker boven-ooglid tegen entropion geopereerd: incisie in den eiliën-rand aan denbsp;binnenzijde der cilia, — de huid en de cilia worden 1quot;' hoog vannbsp;den tarstcs losgemaakt, — hierop gewone huidsnêe, hoven dennbsp;eiliën-rand, — de huid wordt naar hoven losgemaakt,— excisie vannbsp;een stukje spier, — met den tarsotoom eene flinke, schuinsche,nbsp;kieuwvormige incisie in den tarsus, — ten slotte wordt denbsp;eiliair-rand met drie naden op het oppervlakkige weefsel vannbsp;den tarsus opgenaaid, — de einden worden door een duhhelnbsp;pleister-strookje hoven de wenkhraauw bevestigd. Den volgendennbsp;dag worden de twee buitenste naden weggenomen; 24 urennbsp;later ook de middelste. De cilia staan goed naar buiten,nbsp;vooral in het midden en aan den buitenooghoek. Na hetnbsp;wegnemen der naden wordt de huid van het ooglid metnbsp;collodion bestreken, om het effect aan den binnenooghoeknbsp;vooral te vergrooten, en door afsluiting van de lucht ennbsp;door drukking de gewoonlijk intredende absces-vorming tenbsp;voorkomen.

Het regter boven-ooglid wordt volgens dezelfde methode geopereerd: incisie in den eiliën-rand tusschen cilia ennbsp;tarsus {alléén in het midden, waar de cilia het sterkst naarnbsp;binnen gekeerd zijn), — gewone huid-incisie, — de huid naarnbsp;hoven losgemaakt, — een stukje spier weggenomen, — schuinschenbsp;incisie van den tarsus door den tarsotoom, — hechting door drienbsp;naden, met inachtneming dat de middelste het diepst ondernbsp;de cilia wordt doorgehaald, — de knoopen als gewoonlijk aannbsp;de buitenzijde, — de naden op het voorhoofd bevestigd.

Den volgenden dag worden de uiterste naden weggenomen en door collodion vervangen; 24 uren later wordt ook denbsp;middelste verwijderd en collodion aangebragt.

Drie dagen later wordt het regter-onderooglid geopereerd

239

door: eene incisie, 2, mm. van den cilién-rand, hieraan even-loydig van den binnen- naar den bidten-ooghoek, — eene tweede convexe incisie, loaarvan de convexileit naar beneden gekeerd is,nbsp;ter bepaling van eene halve-maanvormigehuid-exeisie, — exstirpatienbsp;van een strookje m. orbicularis, — hechting door een^ naad, dienbsp;met een pleister-strookje op het aangezigt bevestigd wordt.

Den volgenden dag wordt het naadje weggenomen, en collodion aangewend. De haren staan goed naar buiten. Opnbsp;zijn verlangen wordt nu tevens het linker onder-ooglid, volkomen op dezelfde wijze als het regter onder-ooglid, geopereerd ;nbsp;er worden echter twee naden aangelegd;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;24 uren later

worden de naden weggenomen, en collodion geappliceerd.

Door het wegnemen der zoo lang bestaan hebbende irritatie der cilia op de corneae, zijn deze, zonder eenige verderenbsp;behandeling, reeds belangrijk opgehelderd ; plaatselijk zijn denbsp;wondjes spoedig genezen, terwijl absces-vorming, die wij vroegernbsp;bijna altijd zagen intreden, nu geheel is achterwege gebleven.

Op alle oogleden is het effect voldoende, eenigzins te gering aan den binnen-ooghoek van het linker boven-ooglid.

GEVAL XV.

H. V......, broeder van den vorigen lijder, wordt met

dezelfde ziekte opgenomen. Hij bezit eene gezonde constitutie, evenals zijne drie kinderen, waarvan het jongste, zooalsnbsp;hij verhaalt, entropium congenitum zou hebben.

Tien jaren geleden heeft zich het eerst, onder niet hevige verschijnselen, eene ontsteking ontwikkeld, die a posteriorinbsp;trachoma arltii blijkt te zijn. De conjunctivae palpebrarumnbsp;zijn hier en daar met bleeke, gladde , peesachtige plekkennbsp;bedeeld; de overgangsplooi op den bulbus is verkleind. Denbsp;tarsus is aanmerkelijk verdikt, en van boven naar benedennbsp;verkort.

16

240

0

De glaiululae Meiboraianae der bovenste oogleden zijn geöbstrueerd, de ciliën-randen zijn afgeslepen en binnenwaarts gekeerd: het regter ondertraanpunt is verstopt.nbsp;Het entropion, hoewel in minderen graad nog dan bijnbsp;zijn’ broeder, heeft door de opvolgende chronische keratitisnbsp;reeds belangrijke verduistering van het gezigtsvermogennbsp;gegeven. Het regter- en linkerboven-ooglid worden beiden,nbsp;ëén dag na elkander, geopereerd. De methode, voor het regter-boven-ooglid gevolgd, was: aanleggen van de gewijzigdepince-panpières van BESMARRES,—incisie in den cilien-rand, l'/jnam.nbsp;diep, — huid-incisie en spier-exstirpatie, — schuinsche incisienbsp;van den tarsus met den tarsotoom, — losprepareren der huidnbsp;naar boven, — aanleggen van drie naden tusscken het oppervlakkige tarsusioeefsel en den cilien-rand. De middelste naadnbsp;wordt 24 uren later weggenomen, er wordt collodion aangewend : 48 uren later worden de uiterste naden weggekniptnbsp;en het collodion herhaald. De cilia staan goed naar buiten.

De operatie van het linker boven-ooglid geschiedde volgens dezelfde methode; doch, ter vergelijking, zonder incisie in dennbsp;ciliën-rand. Het effect na de operatie is, ten gevolge vannbsp;het nalaten der incisie in den ciliën-rand , minder sterk, hoewel toch voldoende.

De naden worden na 24 en 48 uren verwijderd en door collodion vervangen. Het gezigtsvermogen begint reeds eenig-zins te verbeteren^ zonder tegen de verduistering der corneaenbsp;ingestelde behandeling.

GEVAL XVI.

J. P...... zuster van de twee vorige patiënten,wenscht om de

zelfde ziekte, maar in veel hevigeren graad,in het gasthuis te worden opgenomen. Evenals haar broeder (geval XIV), is zij rachitisch.nbsp;Vóór vijftien jaren heeft zich, zonder bepaalde oorzaken, eene

241

ontsteking der oogleden ontwikkeld. De conjunctivae palpebrarum zijn bleek, glinsterend, atrophisch; de overgangsplooi deelt eveneens in deze atrophie. De glandulae Meibotnianaenbsp;zijn, zoowel aan de boven- als onderoogleden, geobstrueerd.nbsp;De ciliën-randen zijn afgeslepen, en naar binnen gekeerd. Denbsp;traanpunten hebben in de verschrompeling gedeeld en zijnnbsp;dientengevolge verstopt. Bi] het tusschen de vingers vattennbsp;der oogleden blijken de tarsi uitermate dik en vast te zijn.nbsp;De cilia zijn door eene slijmachtige slof tot bundels aanéén-gekleefd. De corneae zijn belangrijk ontstoken, met grootenbsp;vaten voorzien en zeer ongevoelig voor mechanische prikkels. Het gezigtsvermogen is belangrijk verminderd. Hetnbsp;regter boven-ooglid wordt het eerst geopereerd, door: aanleggen van de gewijzigde pince-pau^üres van BESMARRE8, —nbsp;incisie in den ciliën-rand,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;diep,— huid-incisie,— los pre

pareren van de huid naar hoven, spier-exstirpatie, — insnijding van den tarsus met gelijktijdige excisie van een zooveel mogelijk wigvormig stuk, — hechting door drie naden, Denbsp;excisie [grooving) van een gedeelte tarsus, in gewone gevallen veelal bijna onmogelijk, was hier ten gevolge van denbsp;buitengewone dikte van den tarsus, geheel zonder bezwaar, en dusnbsp;dadelijk aangewezen. Op den gewonen tijd worden de naden verwijderd; aan den buitensten had zich een weinig etter gevormd.nbsp;De wond wordt nu verder door collodion afgesloten. Denbsp;cilia staan goed naar buiten. Het linker boven-ooglid wordtnbsp;den volgenden dag, onder inachtneming van dezelfde momenten,nbsp;met even gunstig resultaat geopereerd, De buitenste nadennbsp;worden na 24 uren weggenomen, de middelste naad na 48 uren.nbsp;De wondranden worden met collodion bestreken. Met de operatienbsp;der onder-oogleden zal nog eenige dagen gewacht worden.

Behalve twee broeders en eene zuster, lijdt in dit huisgezin ook nog de moeder aan trachoma arltii met de gevolgen.

16*

KRITISCHE VERGELIJKING DER VERSCHILLENDE METHODEN.

Ten einde de verschillende methoden, tegen entropion, trichiasis en distichiasis aangewend, onderling te vergelijken,nbsp;zullen wij eerst moeten nagaan de anatomische afwijkingen,nbsp;die er aan ten gronde liggen, en de momenten, die totnbsp;het ontstaan hebben meêgewerktj met andere woorden, denbsp;pathogenie dezer ziekten.

Entropion berust op verkorting van de binnenvlakte van het ooglid, als blijvende afwijking ontstaande door elkenbsp;ontsteking der conjunctiva, die tot atrophie leidt, en waarbijnbsp;de binnenvlakte van den tarsus in de ontsteking deelt. Alsnbsp;meest algeraeene aanleiding hiertoe, treedt, in de eerste plaats,nbsp;het trachoma arltii op, verder cauterisatie, verwonding ennbsp;absces-vorming.

Trachoma arltii was, in verreweg de meeste onzer gevallen, de oorzaak van entropion. Bij sommige personen konden wij ons hierbij nog overtuigen van de aan die ziektenbsp;eigene exsudaten; meestal echter vertoonden zich de patiëntennbsp;reeds met volkomene atrophie en verschrompeling der conjunc-tivae, welke als laatste stadium van het trachoma optreedt.

343

Welke oorzaak zou ons rekenschap kunnen geven van het zoo veelvuldig gelijktijdig voorkomen van verscheidene gevallen in één huisgezin, zoo zelfs, dat, zooals wij hebben aangegeven, er vier in één gezin werden aangetroffen ? Het beweren,nbsp;dat entropion, zooals men volgens anagnosTAKIS 1) innbsp;Egypte gelooft, eene hereditaire en epidemische ziekte is, isnbsp;het gevolg van het voorbijzien der oorzaken. Niet entropionnbsp;zelf, maar de meest algemeene oorzaak van entropion,nbsp;trachoma, is eene erfelijke ziekte. Wij zijn in staat geweest,nbsp;de ziekte in verschillende tijdperken waar te nemen: hiernbsp;konden wij de overgang van infiltratie in de opvolgendenbsp;verschrompeling nagaan, daér was de atrophie reeds tot dennbsp;hoogsten graad gestegen. Op grond hiervan besluiten wij totnbsp;het volgende verloop: allengsche atrophie der conjunctiva,nbsp;verkorting van den conjunctiva-zak, degeneratie van den tarsus,nbsp;verdikking en vormverandering, vergroeying van de conjunctiva met den tarsus, inschrompeling van de conjuniiva opnbsp;sommige plaatsen tot vorming van sch'jnhare brides, schijnbarenbsp;vergroeying van ooglid en bulbus, (symblepfaaron poste-rius van VON ammojs). De ciliën-pnd wordt naar binnennbsp;uitgerekt, het inplantingsbed der cilia is verbreed; denbsp;buitenste staan eerst nog normaal, terwijl de meer naarnbsp;binnen staande reeds naar den bulbus zijn gerigt, en zoonbsp;het oog, en vooral de cornea, allengs beginnen te irriteren 2).nbsp;Hierdoor ontstaat zeer hevige pijn, lichtschuwheid en, doornbsp;reflexie, sterk toeknijpen der oogleden. De tarsus, die ook

1) Annales d’Oculistique. XXXVIII. p. 4.

2J Het trachoora geeft doorgaans geen keratitis, zooals ari-t {üie Krankheiten des Anges für praktische Aerate, Bd. I. s. 129.) beweert.nbsp;Zeer zelden zagen wij, bfi trachoma, keratitis ontstaan, waar geennbsp;entropion was, en de bestaande keratitis verminderde altijd na denbsp;operatie, zonder er eenige behandeling tegen in te stellen. Niet alleennbsp;de cilia verwekken die keratitis; bij madarose is de scherpe rand hiertoenbsp;Voldoende.

244

min of meer belangrijk met exsudaat is geïnfiltreerd, wordt verdikt, verschrompelt van boven naar onder, wordt inééngedrongen en kom vormig naar binnen gebogen; hij ondergaat dus eenenbsp;geheele vervorming. Door de voortdurende irritatie zijn denbsp;ooglidshoeken geëxcoriëerd, hetgeen, volgens ablt , bij allenbsp;geïnvetereerde trachomen aanwezig is, en dikwijls belangrijkenbsp;blepharophimosis ten gevolge heeft, w'aarvan geval III en XI onsnbsp;overtuigden. De glandulae Meibomianae deelen van tijd tot lijdnbsp;meê in de ontsteking. Somtijds zijn de uitloozingsbuizen met eenenbsp;belangrijke hoeveelheid secretom gevuld; in andere gevallennbsp;echter, vooral zoo de verschrompeling verder gevorderd is, atro-phiëren de uitloozingsbuizen en zijn dikwijls geobstrueerd. Waarnbsp;dit laatste aanwezig is, wordt dit een moment, dat de binnen-waartskeering der cilia begunstigt; immers bij atropine dernbsp;glandulae Meibomianae wordt de rand grootendeels van zijnnbsp;vet beroofd, de tranen bevochtigen hierdoor den rand, denbsp;doorweekte cilia verliezen hunne veerkracht, hangen naarnbsp;beneden en adhaereren aan de cornea. Het entropion neemtnbsp;allengs toe, tot dat eindelijk na verloop van jaren de binnen-waartskeering meer en meer volkomen wordt.

Brandwonden brengen hetzelfde effect te weeg als trachoma

Aritii; de ontwikkeling is echter niet zoo langzaam, terwijl in den regel ook de tarsus minder in de misvorming deelt.

In vorige jaren zijn hier, als zoodanig, gevallen voorgekomen bij metselaars, wien ongebluschte kalk in het oog geraakt was. De meest algemeene vorm echter ontstaat zekernbsp;door te sterk cauteriseren met nitras argenti in substantie.nbsp;Entropion ontstaat hierbij vooral, wanneer kort langs dennbsp;ciliën-rand brandwonden zich gevormd hebben , omdat denbsp;tarsus daar door los bindweefsel met den cilië.i-rand verbondennbsp;is, en hier dus de spanning niet groot behoeft te zijn omnbsp;den rand naar binnen te kantelen. Voornamelijk loopt mennbsp;dus gevaar, waar men, zooals vroeger wel de gewoonte was,

245

de oogleden verzuimde om te keeren, en nu met den uitras argenti of sulphas cupri in substantie langs den oog-lidrand heen streek, terwijl men daartoe het ooglid naarnbsp;voren trok. Ook zonder dat er ware cicatrices bestaan ,nbsp;zagen wij somtijds, door zeer langdurige behandeling vannbsp;hardnekkige granulaties, ligte trichiasis geboren worden.

Door verwonding en absces-vorming ontstaat in den regel meer plaatselijk entropion, trichiasis of distichiasisnbsp;(entropion symptomaticum van JÜNGKEN.) In sommige gevallen vonden wij hierdoor slechts een klein haar misplaatst,nbsp;hetgeen toch voldoende was, om aanleiding te geven tot denbsp;meest hardnekkige keratitis , die, terwijl ze dikwijls langennbsp;tijd te vergeefs door verschillende middelen bekampt werd,nbsp;spoedig week, nadat men de ware oorzaak had gevonden ennbsp;door plaatselijke operatie had weggenomen.

Gevallen, waar blepharo-spasmus als oorzaak optrad, hebben wij dit jaar niet waargenomen. In vorige jaren is hier eennbsp;zoodanig geval na extractie van de lens waargenomen, evenalsnbsp;NELATON, DESMAKKES 1) en anderen dit opgeven te hebbennbsp;waargenomen.

Bij compleet entropion bestaat verkeerde rigting der cilia, uitrekking en verschuiving van het inplantingshed der cilia,nbsp;en vervorming van den tarsus.

Vóór het ondernemen der radicale operatie is het in de meeste gevallen aanvankelijk noodzakelijk zich tot palliatieve middelennbsp;te wenden, eerstens, omdat het wenschelijk is den sterknbsp;geirriteerden toestand van het oog te verminderen, en, tennbsp;tweede , omdat men slechts zelden de patiënten dadelijknbsp;bereid vindt tot het ondergaan der vrij ingrijpende operatie.nbsp;Als palliativum staat bovenaan de aanwending van collodion.

1) DESli.uirJiS Traité théorique et pratique dos maladies des ycux. T. I. p. 483. Paris. 1854.

246

Wanneer men de patiënten aan zich zelf moet overlaten, is zeker het epileren der cilia aangewezen.

Welke operatie is nu als normaal methode bij compleet entropion aan te bevelen. Alle tot hiertoe aangegeven methoden,nbsp;in sommige gevallen voldoende, schieten voor andere gevallennbsp;weer te kort. Reeds bij de indeeling der talrijke methodennbsp;blijkt duidelijk de oorzaak hiervan. In het algemeen zijnnbsp;zij tegen ééue der anatomische afwijkingen gerigt; de normaalnbsp;methode moet én de rigting der cilia veranderen, én het ciliënbed verplaatsen, én dennbsp;tarsus hervormen. Naarmate de afwijking in den eenennbsp;of anderen zin grooter is, moet dan ook in dien zin de operatienbsp;het sterkst effect gegeven kunnen worden

Vooreerst dan zijn de verschillende methoden, die de .rigting der cilia veranderen, in de meeste gevallen onvoldoende, omdat daardoor het binnenste gedeelte van dennbsp;ciliën-rand niet verplaatst wordt; ook reeds bij beginnendenbsp;trichiasis behouden daarom de meest naar binnen gerigte cilianbsp;eenen verkeerden stand. Het uitsnijden eener huidplooi brengtnbsp;in den regel geen, of slechts een zeer'tijdelijk, effect te weeg,nbsp;Himly 1) verhaalt geconsulteerd te zijn over een’patient, wiennbsp;zoovele huidplooijen waren weggenomen, dat eindelijk de cilianbsp;en wenkbraauwen te zamen vielen, en toch bestond er nog entropion. Bij een ander waren zoovele cicatrices ten gevolge vannbsp;huid-excisies aanwezig, dat hij geene huidplooi kon opvatten.nbsp;Het opwekken van likteekens helpt dikwijls bij zeernbsp;ligte binnenwaartskeering van het onder-ooglid, maar wijnbsp;verwerpen het als operatieve methode, omdat het eennbsp;pijnlijke en langdurige behandeling is, die daarbij nog eennbsp;misstaand likteeken te weeg brengt. — Het wegnemen van

1) Himly. Die Krankheitcn und Misshildungen des rnenschlichen Auges vnd deren llcilung Herlin 1841. Th, l S. 124,

247

huid met gelijktijdige doorklieving of gedeeltelijke exstirpatie van den m. orbicularis is in ligte gevallen, vooral aan hetnbsp;onder-ooglid, voldoende; maar het effect is onzeker en bijnbsp;sterk entropion toch nog ontoereikend. — Het iiibrengen vannbsp;naden heeft slechts eene tijdelijke werking, en kan alleennbsp;voldoen bij tijdelijk spastisch entropion. — De meest voldoendenbsp;methode dezer reeks is zeker de doorANAGNOSTAKiS aangegevene,nbsp;die eene xpierstrooJc wegneemt en dan den ciliën-rand aan dennbsp;tarsus opnaait. Hierbij wordt echter, zooals Prof. Dondersnbsp;opmerkte het minst ingegrepen op het binnenste en meest schadelijke gedeelte van het inplantingsbed der cilia , hetgeen tevensnbsp;nog meer uitgerekt en verbreed wordt. Anagnostakis meentnbsp;hierbij eene vergroeijing van den ciliën-rand met dennbsp;tarsus te verkrijgen; deze vereeniging is echter onvolledignbsp;en slechts tijdelijk, omdat het oppervlakkige weefsel van dennbsp;tarsus zeer elastisch is, en daarbij door de voortdurende beweging van den m. orbicularis de huid telkens verschovennbsp;wordt. Wij zagen dan ook bij allen naar deze methodenbsp;geopereerden na eenigen tijd recidieven ontstaan.

In de tweede plaats, de methoden, die den cilmi-rand losmahen in vereeniging met het uitsnyden van een stuk huid, hebben hetnbsp;nadeel: 1® dat de losgemaakte ciliën-rand somtijds in verstervingnbsp;kan overgaan, 2“ dat het effect veelal onvoldoende is, omdat denbsp;ciliën wel verplaatst, maar mamp;igenoegzaam van rigtingveranderdnbsp;worden, 8» dat zij veelal aanleiding geven tot recidieven, omdatnbsp;de tarsus vervormd is gebleven.

ïen derde, het exstirperen (Abt ragen) der cilia is in het algemeen af te keuren, omdat de lijder ongaarne van zijne cilianbsp;afscheid neemt, maar nog minder gaarne (’t geen soms ’t geval is)nbsp;daarvoor een’ scherpen rand krijgt, die al niet minder de irritatienbsp;onderhoudt; alleen bij plaatselijke trichiasis welligt ook, wanneernbsp;naauwelijks cilia zijn overgebleven, verdient deze methode nognbsp;verdediging. Wij wendden haar plaatselijk aan, als tijde-

248

lijke methode bij beginnend entropion, waar de patiënten nog weigerden, zich aan eene grootere operatie te onderwerpen.—nbsp;Daarbij komen in elk geval slechts die methoden in aanmerking, bij welke de uitwendige ciliën-rand hoog genoeg vannbsp;den tarsus wordt losgeprepareerd, zoodat buitenwaartskeeringnbsp;onder den invloed van nieuw gevormd likteekenweefsel ontstaat.

Ten vierde, bij de reeks der methoden, die tegen den misvormden tarsus gerigt zijn, verdient vooral in aanmerking genomen te worden de methode van Stkeatfeild ; hij snijdt een prismatisch stuk uit den tarsus, en laat de wond aan cicatri-satie over. Behalve dat hier de grootte van het effect dernbsp;operatie, aan de cicatrisatie overgelaten, niet vooruit te bepalennbsp;is, leidt deze methode, hoe rationeel ook, vooral schipbreuk opnbsp;de groote moeijelijkheid dezer excisie van den tarsus (groovingnbsp;the fihroeartilage). Stiïeatfeild beperkt zich, in deiinbsp;lateren tijd, dan ook in het toepassen van het «grooving,”nbsp;tot die gevallen, waar de tarsus eene zeer aanmerkelijke verdikking erlangd heeft. Wij erkennen daarbij hare hoogenbsp;waarde. S. bepaalt zich, in de minder ontwikkelde gevallen,nbsp;tot het cauteriseren van de uitwendige vlakte van den tarsus. —nbsp;Men kan deze grooving-meÜiodiQ vergelijken met de resectienbsp;der tibia en fibula, bij verkromming van het onderbeen, vannbsp;VAN GOUDOEVER 1). — Met het meeste regt noemt Warlo-MONT dit «grooving” vooral bij niet zeer verdikten tarsusnbsp;onmogelijk. Hij bepaalt zich daarom tot het insnijden of doorsnijden van den tarsus, en verbindt dit dan met de methodenbsp;van Anagnostakis, bestaande in het vastnaaijen van dennbsp;ciliën-rand met het oppervlakkige tarsus weefsel. Het loodregtnbsp;insnijden kan, naar ons inzien, niet het minste effect hebben,nbsp;omdat de sneêvlakten daarbij volstrekt niet over elkander bewegelijk zijn.

i) A. VAN EIJK. Dissertatio vio.dico-chirurgica inautjuralis. Trajecti aa Hhcnum. 1854.

249

De norraaal-methode nu, die aan alle gevallen van entropion moet kunnen voldoen, kan slechts gevonden worden in eenenbsp;combinatie der opgegevene methoden, waarbij alle pathologisch-anatomische momenten van entropion worden opgenomen; énnbsp;de rigiitig der cilia moet worden veranderd, én het inplanting shed der cilia moet zonder uittrekking verplaatst worden,nbsp;én op den tarsus moet ingewerkt worden.

Aan deze voorw’aarden heeft Dr. Snellen , in de .laatstelijk door hem verrigte operation, trachten te voldoen. Hij is daardoor tot eene methode gekomen, die voor alle gevallennbsp;toereikende schijnt (zie geval 13 tot 16).

De instrumenten,' voor; deze operatie' vereischt, zijn een kleine bistouris, de oogliddrukker 1) {blepharospaatli), eennbsp;pincet, eene hjne schaar, en eindelijk de tarsotoom 2), dienbsp;bestaat uit een cataractmesje, dat langs een hellend vlak bewogen wordt (zie Plaat).

De gang der operatie aan het bovenooglid is de volgende:

1°. De blepharospaatk wordt aangelegd, en zoo sterk toegeschroefd, dat alle bloedstoevoer afgesneden wordt. Zijnbsp;wordt door een’ helper opgehouden, ten einde drukkingnbsp;op de cornea te voorkomen.

2°. Ter plaatse, waar de inplanting der cilia het meest naar binnen getrokken is, wordt eene incisie, 2 mm. diep,nbsp;tusschen den ciliën-rand en den tarsus gemaakt, zoodat dezenbsp;aldaar plaatselijk in twee platen wordt gescheiden.

3°. Evenwijdig aan den ciliën-rand, en wel 4 mm. daar-

1) nbsp;nbsp;nbsp;Deze blepharospaath is de gewijzigde pince-paupières van Des-MAEKES. De wijziging bestaat daarin, dat de bovenste (de gevensterde)nbsp;arm naar beneden tweemaal vergroot is. Hierdoor wordt het ooglidnbsp;naar boven en ter zijde geklemd, maar blijft de ciliën-rand vrij en voornbsp;het mes toegankelijk (zie Plaat).

2) nbsp;nbsp;nbsp;Deze tarsotoom is, evenals de blepharospaath, door den instrumentmaker iiini.B alhier vervaardigd.

250

boven, wordt de huid gekliefd en naar boven getrokken. Gewoonlijk gaapt de wond dadelijk voldoende; slechts innbsp;enkele gevallen is het noodzakelijk, de huid naar boven tenbsp;praepareren.

équot;. Over de geheele breedte van het ooglid, wordt een strookje van den m. sphincter palpebrae weggenomen, door denbsp;spier met een pincet op te nemen en met een fijn schaartjenbsp;weg te knippen. Hierdoor komt de tarsus bloot te liggen.

5°. Op den blootgelegden tarsus wordt de tarsotoom ge. steld, in eene helling van 35° van boven naar beneden, ennbsp;hierlangs met het cataractmesje eene diepe insnijding schuinsnbsp;in den tarsus gemaakt, zoodanig, dat deze tot aan de glandulaenbsp;Meibomianae gekliefd wordt. Door deze kieuwvormige insnijdingnbsp;kan het onderste gedeelte over het bovenste heenschuiven. Denbsp;diepte der insnijding wordt bepaald door de mate van verdikking van den tarsus. Bij zeer aanmerkelijke verdikkingnbsp;van den tarsus, wordt op dezelfde wijze eene insnijding vannbsp;beneden naar boven gemaakt, waardoor een W'igvormig stuknbsp;w'ordt uitgesneden.

6”. Drie naden worden aangelegd door het weefsel boven den tarsus en den ciliën-rand. Hierbij wordt de spier zooveelnbsp;doenlijk naar boven geschoven, om den naad, zoo hoog mogelijk,nbsp;te kunnen aanleggen. Men bezigt hiertoe een’ draad, dienbsp;aan beide uiteinden van eene naald voorzien is. Deze draadnbsp;wordt door den bovenrand van den tarsus, door de aanhechtingsplaats van den m. levator palpebrae, doorgestoken, terwijlnbsp;daarop de beide naalden naar beneden, tusschen huid en spiernbsp;door, van binnen naar buiten, in den ciliën-rand gestokennbsp;worden, en wel zóó, dat de eene naald onder de cilia, denbsp;andere boven de cilia uitkome. De beide draadeinden wordennbsp;aldaar vrij sterk aangetrokken en onderling verbonden. Denbsp;uitwendige wond in de huid, de huidsnede, blijft aan zichnbsp;zelf overgelaten, en geneest spoedig, per primam intentionem.

251

en men verkrijgt dus alsdan eenen naad, die subcutaan den bovenrand van der tatsus men den ciliën-rand verbindt. Bijnbsp;het sluiten der naden lette men vooral, de knoopen aan denbsp;buitenzijde te leggen. De draden worden nu op het voorhoofd met eene dubbele pleisterstrook bevestigd. Na 24 urennbsp;worden de twee buitenste naden weggenomen, en de wondnbsp;met collodion bedekt; weer 24 uren later wordt de middelstenbsp;naad weggenomen en de aanwending van collodion herhaald.

Wij hechten veel gewigt aan het collodion, omdat dit gedurende de genezing het effect vermeerdert, maar vooral ook, omdat hierdoor, door drukking en afsluiting der lucht, denbsp;ettervorming wordt tegengegaan, die, zooals wij dikwijls ondervonden, een’ langdurigen last oplevert, en de waarde dernbsp;operatie in het oog van den lijder verkleint.

Na vier dagen kan de patient alsdan ontslagen worden, waarbij het echter veelal wenschelijk is, hem aan te bevelen,nbsp;nog een tijd lang, tweemaal per dag, de aanwending vannbsp;collodion voort te zetten.

Voor het onder-ooglid is gewoonlijk wat onder 3”, 4“ en 6° is opgenomen , in de ergere gevallen verbonden met hetnbsp;onder 5“ vermelde, voldoende te achten.

OPMERKINGEN

AANGAANDE DB

AANDOENINGEN YAN CORNEA EN CONJÜNCTIYA,

DOOR

Dr. H. SNELLEN.

Geene oogziekten doen zich menigvuldiger voor dan die van bindvlies en hoornvlies. Onder 989 lijders 1), die zichnbsp;van 6 Nov. 1858 tot 30 Dec. 1859 in het Nederlandschnbsp;Gasthuis voor Ooglijders hebben aangemeld, waren nietnbsp;minder dan 677 door eenige aandoening van conjunctiva ofnbsp;cornea aangetast. Eeeds wegens dit algemeene voorkomennbsp;schijnt het niet onbelangrijk, in korte trekken te wijzen opnbsp;de verschillende vormen, waaronder ze zich openbaren, naarnbsp;aanleiding van de ervaring, die de kliniek van het ver-loopene jaar hieromtrent heeft opgeleverd.

Ten opzigte van benaming en indeeling der verschillende vormen heeft veelal verschil van opvatting bestaan, en hetnbsp;schijnt dus wenschelijk, aan te vangen met de verantwoordingnbsp;van de thans door mij gebruikte indeeling en nomenclatuur. — In vroegeren tijd was de indeeling meerendeelsnbsp;klinisch: oorzaken en verloop waren de momenten, die denbsp;onderscheiding en, gelijktijdig, den naam der ziekte bepaalden.nbsp;Sedert eene meer exacte kennis der oogziekten verkregen werd.

1) De ooglijders werden voor een deel gezien en behandeld door den Hoogleeraar Donders, voor een deel aan mij, als tweeden geneesheer vannbsp;het Gasthuis voor Ooglijders, toevertrowwd, De hier vermelde getallennbsp;hebben betrekking op het gezamentlijh aantal; wat omtrent verloop ennbsp;behandeling wordt vermeld, bepaalt zich groolendeels tot hetgeen ik opmerkte bij de ooglyders, die door mjj werden gezien.

17

254

is eene zuiver anatomiscli-patliologische diagnose mogelijk en noodzakelijk geworden. Bij de lijders, die zich op de klinieknbsp;mij ter behandeling aanboden, heb ik de diagnose ingevuld,nbsp;door de afwijkingen van al de verschillende deelen van hetnbsp;oog, zooveel mogelijk bloot objectief aan te duiden, om eerstnbsp;later, door vergelijking van het verband dezer afwijkingen metnbsp;anamnese en later verloop zoowel als ook met den invloed dernbsp;aangewende medicatie, het klinisch ziektebeeld te bepalen.

Bij het nagaan mijner vroegere ziektegeschiedenissen, blijkt ten duidelijkste, hoeveel de bloote vermelding van hetnbsp;klinisch ziektebeeld, zonder gespecificeerde anatomisch-physio-logische diagnose, aan de eischen eener wetenschappelijkenbsp;waarneming te kort doet. Immers deze moet steeds veelnbsp;subjectiefs bevatten, naarmate de waarde der verschillendenbsp;symptomen wordt opgevat. Zoo nu de lijders op verschillendenbsp;tijden en door onderscheidene waarnemers worden opgenomen, is het onvermijdelijk gevolg, dat men eene lijst vannbsp;niet vergelijkbare diagnosen verkrijgt, tenzij in de diagnosenbsp;slechts de zuiver objectief waarneembare anatomische of phy-siologische afwijkingen worden opgenomen. Als voorbeeldnbsp;diene „atrofhia conjunctivae met Trichiasis”; in den regel zalnbsp;men hierbij door Trachoma in het derde stadium hetzelfdenbsp;uitdrukken, doch in het laatste geval heeft men tevens denbsp;subjectieve overtuiging uitgesproken, dat niet welligt caute-risatie of conjunctivitis granulosa of blepharitis dezen toestand veroorzaakt hebben.

De indeeling der aandoeningen van het bindvlies grond ik in de eerste plaats op de anatomische afwijking van hetnbsp;weefsel zelve; in de tweede plaats volge eene onderafdeelingnbsp;naar den aard der afscheiding, terwijl eene nadere splitsingnbsp;naar den reeds verloopen duur wordt vereischt. Ik achtnbsp;het van gewigt, ook den duur als moment voor indeelingnbsp;aan te nemen, omdat deze in hooge mate den oogenblikkelijken

255

aard der conjuiictiva-aaiidoening bepaalt. Als zoodanig volge als reeks der meest voorkomende vormen:

- Conjunctivitis simplex

granulosa

diphtheritica

vesiculosa

cicatricosa

tabescens

xerosa

phlyctaenulosa

Chemosis conjunctivae Cicatrices conjunctivaenbsp;Atrophia conjunctivaenbsp;Symblepharonnbsp;Blepharophimosisj etc.

De cornea-aandoeningen worden verdeeld naar de anato-misch-pathologische afwijkingen; als onderafdeeling, naar het spontaan (primair) of consecutief voorkomen, naarmate zij alnbsp;of niet van objectief blijkbare oorzaken afhangen; en, in denbsp;derde plaats, naar den reeds verloopen duur :

Keratitis vasculosa

Staphyloma corneae Obscuratio corneae posterior, etc.

17*

256

Deze verschillende pathologisch-anatomisclie afwijkingen vormen, hetzij in verbinding met, hetzij in opvolging vannbsp;elkander, bepaalde ziektevormen, die door hun vast verloop,nbsp;door vereischte geneeswijze, door oorzaken en gevolgen, ennbsp;veelal door hunne verhouding tot de algemeene constitutie,nbsp;bepaalde klinische ziektebeelden vormen, die men, ter onderscheiding, met de oude uitdrukking van ophthalmia kannbsp;blijven bestempelen, terwijl de nadere benaming door het meestnbsp;op den voorgrond tredend moment wordt bepaald, of doornbsp;langdurig gebruik zijn regt heeft verkregen.

Ophthalmia catarrhalis.

Ophthalmia purulenta.

Ophthalmia purulenta neonatorum.

Ophthalmia granulosa.

Ophthalmia trachomatosa.

Xerophthalmia.

Ophthalmia scrophulosa.

Ophthalmia exanthematica (febrilis).

Ophthalmia traumatica.

Panophthalmia.

Tot klinisch overzigt rangschikken wij onze gevallen naar deze klinische indeeling, en zullen daarbij de anatomische

diagnosen terugvinden.

OPHTHALMIA CATAKUHALIS.

Conjunctivitis simplex mncipara, meestal incipiens, daarbij cJiemosis, zelden tevens heratitis vaseulosa, somtijds zeernbsp;oppervlahhige Jceratitis parenchymatosa, veelal gepaard metnbsp;algemeene catarrhale aandoening.

Bij 243 patiënten is deze vorm aangetroffen. Doorgaans had de aandoening van 1 tot 21 dagen bestaan. Slechtsnbsp;in weinige gevallen kwam zij verouderd voor; waar dit het

É

257

geval was, bestond dikwijls een blijvende irriterende invloed, als ligte trichiasis, cicatrix palpebrae, corpus alienum etc.—nbsp;Zoo zij niet herstelt, schijnt zij veelal in de ophthalmianbsp;granulosa over te gaan. Als oorzaken schenen op te tredennbsp;verandering van temperatuur, wind en het stuiven van zand.nbsp;In de warme zomermaanden, en vooral tijdens het Kamp opnbsp;de Zeij ster heide, waar de Utrechtsche burgers vele dagen opnbsp;de zanderige vlakte doorbragten, werd conjunctivitis meernbsp;algemeen. Besmetting treedt bij deze aandoening zeer opnbsp;den voorgrond; in vele gevallen volgden al de leden van eennbsp;huisgezin elkander. De prognose is te gunstiger, naarmate denbsp;aandoening korter geduurd heeft, zoodat voor eene reeks vannbsp;gevallen de gevolgtrekking geldt: dat, bij eene gepaste behandeling , ophthalmia catarrhalis in even veel dagen kan hersteldnbsp;worden als de aandoening reeds dagen geduurd heejt.

De behandeling bestond in het plaatselijk aanwenden der verschillende adstringentia. Dikwijls werden ter vergelijkingnbsp;op de beide oogeu verschillende methoden beproefd. In hetnbsp;algemeen handhaafde de nitras argenti zijnen roem boven allenbsp;anderen. Maar ’tkomt hierbij op de wijze van aanwendingnbsp;aan. De spoedigste, de meest zekere en volledige genezingnbsp;werd verkregen, ook in de ligste gevaUen, door zelf op denbsp;binnenvlakte der oogleden eene solutie van nitr. arg. er. aannbsp;te wenden en die na weinige seconden met water af tenbsp;wasschen, terwijl door aansluiting der omgekeerde oogledennbsp;de inwerking op de adnata en de cornea werd afgeweerd.nbsp;Naar gelang van de hevigheid der ontsteking wordt de solutie sterker genomen. Meestal echter was gr. 1 ad unc. 1nbsp;voldoende. Daarbij werd steeds opgemerkt, dat niet slechts denbsp;sterkte der solutie, maar vooral de duur der inwerking, vóór hetnbsp;afwasschen, het eifect bepaald. 1) De hiertoe vereischte oefening

1) Von Graefe heeft deze methode van aanwending wel ’t eerst algemeen gemaakt.

258

in ’t omkeeren der oogleden trad bij het klinisch onderwijs hierbij op den voorgrond. Het indroppelen van dezelfdenbsp;solutie bleek algemeen van veel minder zeker gunstige werking; de binnenvlakte der oogleden, die steeds de meestnbsp;active deelen zijn, worden daarbij het minst, of liever innbsp;het geheel niet behandeld, omdat de solutie door het keukenzout der tranen geneutraliseerd wordt, alvorens zij zooverrenbsp;vloeit; daarentegen krijgt de cornea de solutie in al harenbsp;sterkte, terwijl zij daarop niet dan schadelijk kan inwerken.nbsp;De irritatie der gevoelige cornea doet het proces in denbsp;conjunctiva verergeren, en geeft tevens zeer ligtelijk aanleidingnbsp;tot het ontstaan van keratitis. Waar de lijders niet in de gelegenheid waren zich dagelijks ter behandeling aan te melden,nbsp;bepaalde ik mij tot het medegeven van zwakkere soluties,nbsp;als: nitr. arg. cr. gr. jj, sulph. zinci gr. ij, ac. plumb,nbsp;neutr. gr. 1, nitrat. cobalti gr. ij ad unc. 1, enz. In den regelnbsp;volgde hierdoor genezing, doch minder snel en mindernbsp;zeker, dan door zelf op de binnenvlakte der oogleden denbsp;middelen aan te wenden.

Moest men zich bij ’t indruppelen bepalen, dan bereikte men in zeer ligte gevallen met sulphas zinci gr. ij ad unc. 1nbsp;aq., in iets hevigere, met nitr. arg. gr. j? ad unc. 1 aq., nog hetnbsp;best zijn doel. Bij eene reeks van proefnemingen leverdenbsp;nitras cobalti geheel overeenkomstige uitkomsten als sulphasnbsp;zinci, terwijl de acetas plumbi neuter zich vooral bleek tenbsp;onderscheiden, door weinig gevoeligheid op te wekken.

In haren ligtsten graad vertoonde de ophthalmia catarrhalis zich als eene matige injectie van de conjunctiva palpebrarumnbsp;met meerdere of mindere slijmafscheiding, die door de lijdersnbsp;vooral des morgens als korstjes in de oogharen en tusschennbsp;de ooglidsranden bemerkt wordt, dewijl gedurende den nachtnbsp;de beweging der oogleden en de traanafscheiding het slijmnbsp;niet telkens hebben weggewasschen. Bij heviger aandoening

259 nbsp;nbsp;nbsp;*

was dikwijls insgelijks de conjunctiva bnlbi geinjicieerd. Niet zelden ontstond dan eenig parenchymateus exsudaat, vooralnbsp;rondom de cornea. Deze hevigere vorm, met sterker aandoening der conjunctiva buibi en gevaar voor keratitis,nbsp;scheen op bepaalde tijden, als epidemisch, voor te komen.nbsp;Soms werd in maanden geen enkel geval daarvan gezien.

Deze vorm van ophthalmia catarrhalis vertoont reeds in de eerste twee dagen spekachtige, roode verkleuringnbsp;der conjunctiva buibi; deze is geinjicieerd en gezwollen,,nbsp;(chemosis); maar aanvankelijk is het oog nog droog en zondernbsp;slijmafscheiding: laat men dezen vorm aan zich zei ven over,nbsp;dan ontstaat spoedig hevige slijmafscheiding; doch door ooknbsp;hier solutie nitr. arg. vrij krachtig op de conjunctiva palpe*nbsp;brarum aan te wenden, wordt deze geheel voorkomen.

Wij meenen ophthalmia catarrhalis, hoezeer eene ligte aandoening, die, zoo ze weinige dagen bestaan heeft, innbsp;even weinig tijds kan hersteld worden, toch als eene ge-wigtige ziekte te moeten opvatten, omdat zij door verzuim,,nbsp;tot een zeer hardnekkig en, ten slotte, een zeer gevaarlijknbsp;lijden aanleiding geeft.

OPHTHALMIA GRANULOSA.

Conjunctivitis granulosa mucipara, somtijds muco-purulenta, later tevens Jceratitis vaseulosa. Van de 74 gevallen van O. granulosa waren de meesten verouderde gevallen, zoodat bij 48 reedsnbsp;keratitis ontwikkeld was. Volgens verhaal der lijders verliepnbsp;de aandoening veelal aanvankelijk als conjuctivitis muciparanbsp;simplex. Het schijnt wel te blijken, dat de granulosa niet alsnbsp;een specifieke vorm moet beschouwd worden, maar dat elkenbsp;conjunctivitis mucipara door verergering eene granulosa wordennbsp;kan. Waar de aandoening zich snel en hevig ontwikkelde,nbsp;werd veelal besmetting als oorzaak gevonden, zoowel door

260

fluor albus en blennorrhoea urethrae van de lijders zelven of van buisgenooten, als door aanraking van den eenen patientnbsp;op den anderen.

Wat de behandeling aangaat, het éênig middel was de aanwending van adstringentia op de binnenvlakte der oogleden.nbsp;Nitras argenti in solutie, gr. x ad unc. 1, in heviger gevallennbsp;gr. XL, voldoet algemeen. In plaats van zout water, totnbsp;neutralisatie hier en daar gebruikt, scheen het verkieslijk, metnbsp;zuiver, liefst niet te koud water ruim af te wasschen. Hetnbsp;door het zoutwater gevormde chloorzilver scheen somtijdsnbsp;als mechanische prikkel op het oog te blijven.

Om den nitras argenti ruim te kunnen afwasschen en zoo de cornea meer te sparen, werd den ooglijder een hakjenbsp;onder het oog gegeven, waarin het water stroomt, datnbsp;met een groot penseel ruimschoots over de oogleden wordtnbsp;gesproeid.

De tijd, tot genezing vereischt, was hier ook des te langer, naar mate de aandoening langer bestaan had. Sommigenbsp;gevallen vertoonden zich uitermate hardnekkig, bijzondernbsp;daar, waar constitutioneel lijden bestond. Zwakke, anaemi-sche, lymphatische individuën genezen niet dan door tevensnbsp;de constitutie door goede voeding en tonische middelen tenbsp;verbeteren. Er kwamen hardnekkige gevallen voor, na langdurige koortsen, bij albuminurie en ook bij lijders, die reedsnbsp;elders door bloedonttrekkingen, drastica, zelfs hongerlijdennbsp;(antiphlogistisch en deriverend) behandeld waren.

Yan aanwending van nitras argenti in substantie op de conjunctiva heb ik mij met naauwgezetheid onthouden,nbsp;om niet door vernietiging der conjunctiva harde lidteekensnbsp;of al te glad atrophisch weefsel te bekomen; terwijl juistnbsp;het fluweelachtige, zacht-ongelijke der normale conjunctivanbsp;de aanraking met de cornea zoo onschadelijk maakt.

Yan de 74 gevallen van ophthalmia granulosa waren er

261

48 met keratitis gepaard. De granuleuse vormen zijn meest verouderde aandoeningen, die juist door harennbsp;langen duur granuleus zijn geworden. De wijze, waaropnbsp;de ophthalmia granulosa keratitis veroorzaakt, schijnt mijnbsp;niet zoozeer in de mechanische werking der granulatiesnbsp;te zoeken, dan wel in de langdurige chemische inwerkingnbsp;van mucus, die, op de granuleuse vlakte vastgehecht, langennbsp;tijd op dezelfde plaats der cornea blijft inwerken en zelfsnbsp;in meerdere of mindere mate aldaar in ontbinding overgaat.nbsp;Tot dit besluit wordt men geleid, omdat in vele gevallennbsp;keratitis ontstaat, waar de granulaties niet hard, maar zachtnbsp;van weefsel zijn, en kort op elkaar gedrongen eene zachte gelijkenbsp;oppervlakte vormen, en omdat 'tevens de keratitis te spoedignbsp;door behandeling van de binnenvlakte der oogleden verbetert,nbsp;nog vóór de vorm of omvang der granulaties gewijzigd is:nbsp;dikwijls zag ik, na éénmaal nitr. argenti in oplossingnbsp;op de oogleden te hebben aangewend, den volgenden dagnbsp;de keratitis reeds aanmerkelijk verbeterd; ongetwijfeld speeltnbsp;de gewijzigde slijmafscheiding daarbij eene rol en welligtnbsp;wordt vooral door het grondige afwasschen van het tusschennbsp;de granulaties zich bevindende slijm, hetwelk ten gevolgenbsp;der aanwending van nitras arg. met het ephitelium van denbsp;oppervlakte wordt afgestoten, de gunstige werking uitgeoefend.

De behandeling bepaalde zich in den regel tot de behandeling der granulaties; de cornea herstelde zich daarbij meestal geheel. Alleen in hevige gevallen, waar er vrees bestond,nbsp;dat de ontsteking zich op de iris zoude voortplanten, ofnbsp;waar gevaar voor perforatie der cornea werd geacht aanwezignbsp;te zijn, w'erd tevens door indroppeling van sulphas atropininbsp;de pupil verwijd gehouden. Niets bleek meer afkeurens-waardig dan in druppeling van sol. nitr. argenti, wanneernbsp;bij granulaties zich keratitis gevoegd heeft: volstrekt ver-eischte was het, hierbij de applicatie tot de binnenvlakte

262

der oogleden te beperken en goed af te wasschen. Yan groot gewigt is het verder, den lijders op het gemoed tenbsp;drukken, de oogen voortdurend te reinigen en telkens hetnbsp;gevormde slijm, liefst met laauw water, volledig af te wasschen.

OPHTHALMIA TKACHOMATOSA.

Conjunctivitis vesiculosa, later cicatricosa. Trichiasis, 'Entropion, Keratitis, zeer chronisch verloop.

Sedert de uit de Eijksgestichten Ommerschans en Veenhuizen ontslagenen zich in grooter getal op de kliniek vertoonden,nbsp;heeft er uitgebreide gelegenheid bestaan, deze aandoeningnbsp;in hare verschillende tijdperken (van 1- tot 30-jarig verloop)nbsp;te leeren kennen, omdat in die gestichten juist deze vormnbsp;van oogziekte op zeer uitgebreide schaal, sedert een dertigtal jaren, heerschende is.

Gedurende de eerste maanden zijn de trachoma-lijders hunner aandoening zich zeer weinig bewust. De oogen staannbsp;minder helder open, ligtelijk vormt zich vermeerderde traan-afscheiding en er bestaatj verhoogde gevoeligheid voor nitwen*nbsp;dige prikkels. Bij het omkeeren der oogleden vindt mennbsp;vooral hoog in den omslag der conjunctiva (fornix conjunc-tivae) kleine heldere blaasjes, ter grootte en ongeveer vannbsp;het aanzien van geweekte sagokorrels. Deze blaasjesnbsp;vermeerderen zich allengs, zoodat men ten slotte de geheelenbsp;uitgestrektheid der fornix daarmede) bedekt vindt (conjunctivitis vesiculosa).

In het tweede tijdperk gaan deze blaasjes grootendeels te gronde en maken plaats voor kleine exsudaten, die, in elkandernbsp;loopende, streepvormige plekken vormen (conjunctivitisnbsp;cicatricosa.)

Na twee- tot vier-jarig verloop is de geheele conjunctiva door deze streepvormige exsudaten vervangen, waartusschen

a63

veelal haïde diepe cicatrices ontstaan, — deze laatste vooral evenwijdig aan den ciliairrand.

Het subconjunctivaal-weefsel gaat allengs in de ontsteking deelen, en groeit innig met den tarsus zamen, die tevensnbsp;verdikt en van vorm verandert. Hierdoor ontstaan aanvankelijk verstrijking van den limbus palpebrae, eindelijk verkeerde rigting van eenige cilia (trichiasis) en, ten slotte, innbsp;den regel nadat de aandoening tien tot twaalf jaren geduurdnbsp;heeft, binnenwaarts-keering der oogleden (entropion).

De behandeling dezer aandoening was geheel dezelfde als bij conjunctivitis granulosa: aanwending van nitr. arg. gr. x totnbsp;gr. XL ad. unc. aq. op de binnenvlakte der oogleden. Steedsnbsp;verbeterde daarbij spoedig de toestand, doch alleen in hetnbsp;eerste stadium bestaat er mogelijkheid, de conjunctiva totnbsp;haren normalen toestand terug te brengen.’

Cilia met valsche plaatsing en rigting, trichiasis en entropion, werken geheel als vreemde ligchamen. De hierdoor steedsnbsp;ontstane keratitis herstelde dan ook alleen, nadat doornbsp;operatie de ciliairrand was verwijderd of verplaatst. Bijnbsp;entropion was het uittrekken der haren geheel onvoldoende,nbsp;zoowel omdat de cilia zich spoedig weder regenereren, alsnbsp;ook omdat daarbij de ciliairrand naar binnen gekeerd blijftnbsp;en door zijne harde oppervlakte de cornea blijft aandoen.nbsp;(Vergelijk Gutteling, in de wetenschappelijke lydragen).nbsp;Sommige zeer hardnekkige irritaties der oogen zagen wijnbsp;eerst genezen, toen wij ten slotte] als oorzaak den verkeerdennbsp;stand van een zeer klein, naauwelijks zigtbaar ooghaartjenbsp;hadden ontdekt.

Behalve door het entropion ontstaat bij trachoma ook reeds keratitis, zoo er harde atrophische plekken (cicatrices ?)nbsp;of algemeene atrophie der conjunctiva palpebrae zijn ontstaan.nbsp;De harde ongelijke peesachtige plekken werken als vreemdenbsp;ligchamen, terwijl eene gelijkmatige, gladde atrophische vlakte

264

de cornea aandoet, doordien er te veel adhaesie tusschen de beide gladde vlakten bestaat. Bij de normale conjunctivaenbsp;is de vlakte fluweelachtig door het als zoodanig zoo gewigtigenbsp;corpus papillare, dat uit eene reeks van kleine tepeltjesnbsp;bestaat, waardoor steeds eene laag vocht vastgehouden wordt,nbsp;die de aanraking tusschen cornea en ooglid naauwelijksnbsp;adhaererend maakt. De keratitis, die bij atrophia conjunctivae ontstaat, werd met de meeste vrucht behandeld, doornbsp;de atrophische conjunctivae met sterke soluties van uitrasnbsp;argenti, van sulphas cupri en zelfs met ol. terebinthinaenbsp;te prikkelen; hierdoor werd ontwikkeling van vaten in hetnbsp;vezelachtige weefsel bevorderd, die door vermeerderde voeding het weefsel vochtiger en zachter houden.

Bij trachoma, even als bij andere langdurige aandoeningen der conjunctiva, plantte de ontsteking zich in vele gevallennbsp;tot in de traanwegen voort en gaf tot dacryocystitis ennbsp;obstructie van den ductus nasalis aanleiding. Deze aandoening der traanwegen wordt bij oppervlakkige behandelingnbsp;igtelijk over ’t hoofd gezien. Daar het niet afvoeren dernbsp;tranen echter op het verloop der bindvlies-aandoeningennbsp;grooten invloed uitoefent, heb ik mij als regel gesteld,nbsp;om bij alle chronische bindvliesontstekingen, door middelnbsp;van het spuitje van Anel , mij van het al dan niet geobstrueerdnbsp;zijn der traanwegen te overtuigen. Waar vernaauwing ofnbsp;sluiting der traanwegen zich voordeed, werd de methodenbsp;van Bowman toegepast, die deze als de stricturae urethraenbsp;behandelt, door namelijk te verwijden met sondes, die,nbsp;wanneer het traanpunt met behulp van gesleufde sonde ennbsp;mesje tot een spleetje verwijd is, doorgaans met goed gevolgnbsp;worden ingebragt.

In plaats van Bowman’s zilveren sonden werd door mij beproefd, baleinen sondes te bezigen. Vooral als de weg eenmaalnbsp;gevonden is, schijnen deze van groot voordeel, terwijl zij door

265

meerdere buigzaamheid bij het inbrengen veel minder pijn veroorzaken en minder beleedigen. In vele gevallen nu bleek deze methode zeer voldoende te zijn, doch ongetwijfeld vordertnbsp;zij zoowel van de zijde des lijders als van die des geneesheersnbsp;eene groote mate van geduld. Doorgaans verminderden welnbsp;spoedig de lastige verschijnselen, doch gemiddeld werd eerstnbsp;na maanden geheele genezing verkregen. Evenals bij denbsp;stricturae urethrae, scheen mij ook hier de langszame,nbsp;allengsche verwijding in den regel de voorkeur te verdienennbsp;boven de „dilatation forcée.” Bij langdurige fistula lacrymalisnbsp;was het veelal noodzakelijk tevens den traanzak aan denbsp;buitenzijde open te leggen, ten einde sluiting van de fistulanbsp;te bekomen.

OPHTHALMIA SCEOPHULOSA.

Conjunctivitis et keratitis phlyctaenulosa.

133 gevallen, meestal bij kinderen.

Het bekende ziektebeeld vertoont zich aanvankelijk met irritatie der oogen, vermeerderde traanafscheiding, in den regelnbsp;hevige lichtschuwheid. Tevens onstaan meestal digt bijnbsp;den rand der cornea phlyctaenae, kleine blaasjes, in verband met een’ plaatselijk zeer ontwikkelden bundel vannbsp;vaten. Deze blaasjes barsten open en vormen kleinerenbsp;of grootere ulcera, die onder gunstige omstandighedennbsp;veelal spoedig genezen. Achtereenvolgens komen niet zeldennbsp;op die wijze verscheidene ulcera tot stand, die zich tot opnbsp;het midden der cornea ontwikkelen. Gaat het ulcus eerstnbsp;na langeren duur in genezing over, dan blijft er eenenbsp;macula bestaan, die alleen, zoo ze zeer oppervlakkig is, vannbsp;zelf ten slotte geheel verdwijnt, —• des te gemakkelijker,nbsp;hoe jeugdiger de patiënten zijn. Deze vorm komt bijnanbsp;uitsluitend voor bij kinderen en jonge lieden van een’

algemeen scrophuleusen habitus: dikke neus en lippen, zwelling van de glandulae lymphaticae aan den hals ennbsp;vooral in den nek, veelal eczema capitis, dikke opgezettenbsp;buik en anaemische kleur van huid en slijmvliezen.

De plaatsehjke behandeling dezer aandoening was vooreerst indroppeling van sulphatis atropini gr. j. ad dr. jj. aq.nbsp;Daarbij vermindert meestal de lichtschuwheid aanmerkelijk,nbsp;zoodra de atropine krachtig genoeg werkt, om de pupilnbsp;volkomen te verwijden. Ten einde deze verwijding tenbsp;verkrijgen en te onderhouden, is bij keratitis veel meernbsp;atropine van noode dan in een normaal oog; veelal wasnbsp;het noodzakelijk, alle uren in te droppelen en bij de moeije-lijkheid, die er bestaat, om bij hevige lichtschuwheid dennbsp;droppel in 't oog te brengen, kan men het naauwelijks aannbsp;de betrekkingen overlaten. De irritatie der oogen, die dennbsp;mydriatischen invloed tegenwerkt, geeft in deze gevallen ongetwijfeld spoediger vernauwing der pupil; maar niet onwaarschijnlijk is tevens, wat Bowman opmerkt, dat de kortenbsp;duur der werking voor een deel zijne verklaring vindt innbsp;de vermeerderde traanafscheiding, die endosmotisch de opge-nomene atropine uit cornea en waterachtig vocht terugneemt.

Een ongunstige invloed op het ziekteproces in de cornea wordt 'buiten twijfel opgewekt, zoo er zich conjunctivitisnbsp;mucipara bij ontwikkelt, en deze blijft zelden uit. Denbsp;invloed der rijkehjk afgescheidene tranen blijft niet onverschillig voor de conjunctiva: deze wordt rood, het corpusnbsp;papiUare zet op, en veelal ontstaat slijmafscheiding. Zoonbsp;de irritatie en het tranen door indroppeUng van atropinenbsp;verminderd zijn, geeft juist de atropine eene nieuwe aanleiding tot conjunctivitis: de meeste oogen verdragen tennbsp;minsten veelvuldig voortgezet indroppelen van sulphas atropininbsp;zeer moeijelijk; in sommige oogen ontstaat zelfs bij de minstenbsp;indroppeling eene hevige ontsteking van gansch eigene natuur:

267

liet slijmvlies wordt spekachtig, rood en gezwollen, de ooglidranden en de huid vertonnen een eigenaardig, schub-vormig eczema (verg.KuiJPEE,in de wetenschappelijke bijbladen).

Yan deze feiten uitgaande, hebben wij in den lateren tijd beproefd, gelijktijdig met de indroppeling van atropine, alsnbsp;regel, tevens éénmaal daags de binnenvlakte der oogledennbsp;met gr. j nitrat. arg. ad unc. j aq. te toucheren en dit met ivaternbsp;af te wasscben. Hierdoor werd spoedig alle irritatie dernbsp;conjunctiva genezen of voorkomen, en werd de gunstigenbsp;uitslag verkregen, dat een groot deel onzer vroeger zeernbsp;hardnekkige keratitides in korten tijd herstelden.

In booge mate is hierbij echter constitutioneele behandeling vereischt: vooral bleken van hoog gewigt te zijn, goede voeding, frissche lucht en algemeene laauwwarme baden.nbsp;Wij hadden hier echter te kampen met de bezwaren, dat denbsp;lijders veelal uit de behoeftige klasse zijn, die niet dannbsp;gebrekkige voeding hebben, die reinheid en water vreezen,nbsp;en die door hunne lichtschuwheid zeer geneigd zijn, in denbsp;bedompte woningen zich tegen het daglicht te beschutten.nbsp;Yelen zagen we dan ook slechts genezen, na opname innbsp;het gasthuis, waar lucht, voedsel en water hun naar ver-eischte opgedrongen wordt. Therapeutisch waren ferrum ennbsp;joduretum potassii in vele gevallen van gunstigen invloed.nbsp;De volgende formule heb ik veel voorgeschreven:

E. Tinct. ferri tartar, unc. j Jodet. kalic. dr. j

M. d. s. 3 maal daags 10, 20 a 80 druppels in een glas water.

De anaemisch-scrophuleuse gestellen verbeterden hierdoor in den regel. Bijna algemeen werd deze combinatie doornbsp;de maag zeer goed verdragen; de smaak is niet onaangenaamnbsp;en den eetlust zag ik er veelal door opgewekt.

Bij scrophuleuse kinderen deed zich dikwijls, vooral na

268

mazelen en andere ziekten, chronische catarrhus der respiratie-en digestie-organen voor. Zoodra deze verbeterden door toediening van murias ammoniae of somtijds van pulveresnbsp;Plummeri, zag ik in den regel de keratitis zich mede herstellen.

Opmerkelijk was, dat bij febrile toestanden, vooral bij ware intermittens, de vorm der ulcera corneae telkens geheelnbsp;veranderde en in hevigheid toenam. — Die gevallen kunnennbsp;als afzonderlijke vorm onderscheiden worden.

OPHTHALMIA FEBEILIS.

Zoo bij koortsHjders keratitis ontstaat, of zoo bij keratitis koorts zich ontwikkelt, zagen wij in den regel snellen voortgang van het proces: de cornea verweekt; er vormen zichnbsp;diepe ulcera, met weeken grond en ongelijke randen. Zondernbsp;krachtig ingrijpen verweekt de geheele cornea (keratomalacie);nbsp;de iris valt voor, en het oog zoude spoedig te grondenbsp;gaan. De behandeling was hierbij in de eerste plaatsnbsp;inwendig groote doses chinine en op de cornea irritantia. Alsnbsp;zoodanig heb ik hier de terebinthina beproefd, die aan mijnenbsp;verwachtingen geheel heeft voldaan: als krachtig irritans,nbsp;waarvan de sterkte geheel naar willekeur kan geregeld worden door vermenging met oleum olivarum, verdient ditnbsp;middel veel in aanmerking te komen. Het groote voordeelnbsp;der terebinthina boven metaalzouten, als irritans, is, datnbsp;het geene praecipitaten in het corneaweefsel veroorzaakt, ennbsp;dat de slijm-afscheiding er niet door bevorderd, maar integendeel ook de conjunctiva er door verbeterd wordt. Het is echternbsp;wel niet twijfelachtig, of het wordt in het waterachtig vochtnbsp;opgenomen, en daardoor zoude welligt iritis kunnen bevorderd worden. Daarom is het voorzigtig, bij voortgezetnbsp;indroppelen van terebinthina, de pupil verwijd te houden.

269

Zoo de lijder reeds perforatie der cornea had, en de iris voorviel, bleek het van gewigt, deze dadelijk af te knippen,nbsp;ten einde spoediger sluiting te bekomen.

MACULAE CORNEAE.

Na ulcera, tenzij ze zeer oppervlakkig zijn, bleven altijd vlekken over. De stoornis wordt bepaald door de plaats.nbsp;Vooral de juist centrale ulcera veroorzaken somtijds eenenbsp;geringe ectasia corneae, waardoor het oog vrij myopisch wordt:nbsp;deze corneaal-myopie is in de laatste dagen, door middelnbsp;van den ophthalmometer, menigvuldiger geconstateerd, dannbsp;aanvankelijk werd verwacht. Vlekken verminderen hetnbsp;gezigtsvermogen vooral dan, als zij door onregelmatigenbsp;breking astigmatisme veroorzaken. Dit werd bij velen metnbsp;den oogspiegel geconstateerd, daar ook het beeld van dennbsp;fundus oculi, door de vlek gezien, zich onregelmatig vertoont, ennbsp;achtereenvolgens door verschillende deelen der vlek gezien,nbsp;onregelmatige verplaatsingen ondergaat. Tot bespoediging vannbsp;het verminderen der vlekken werd aanvankelijk calomelnbsp;ingestrooid en laudanum aangewend; later bepaalde ik mijnbsp;in den regel tot terebinthina, met olie verdund (oleumnbsp;terebinthinae mitigatum), omdat dit langer en daardoornbsp;krachtiger inwerkt en niet zoo ligt conjunctivitis bevordert. Algemeene leueomata hebben wij daarbij aanmerkelijknbsp;zien verminderen. De prognose bij vlekken en leucoma bleeknbsp;te gunstiger, naarmate de lijder jeugdiger en krachtigerV’as.

Staphyloma. In verscheidene gevallen van partieel staphyloma zagen wij na iridectomie de cornea zich herstellen. Staphyloma is dus geene contra-indieatie, maar integendeelnbsp;indicatie voor iridectomie.

Bij algemeen staphyloma werd de oogbol geëxstirpeerd of het staphyloma afgesneden. Bij verlies van gezigtsvermogen

270

werd bij voorkeur geëxstirpeerd, omdat de overblijvende stomp somtijds pijnlijk blijft; exstirpatie, volgens Bowman’snbsp;snbconjunctivaal-metbode, (met sparing van conjunctiva,nbsp;Tenonsche kapsel en spieren) is eene weinig ingrijpendenbsp;operatie en geeft eene bewegelijke basis, waarop eennbsp;kunstoog gemakkebjk wordt bewogen. Yan discisio staphy-lomatis kwam één geval voor, dat welligt nadere vermeldingnbsp;verdient: H., oud 22 jaren, krachtig gebouwd, heeft sedertnbsp;een jaar na variolae leucoma van het linker oog, ver uitstekend, conisch staphyloma van het regter oog; heide oogennbsp;hebben lichtperceptie; de regter oogleden worden niet geheelnbsp;gesloten. Het staphyloma werd weggesneden met dubbel-snijdend staarmes, één millimeter van de basis af, zoodatnbsp;geheel in de rondte een rand cornea blijft bestaan. Helensnbsp;is intact en doorschijnend; de zonula Zinnii ongestoord.nbsp;Patient ziet dadelijk vrij goed. Weldra was de wond geheelnbsp;bedekt met een doorschijnend exsudaat, waarbij ’t gezigtsver-mogen tamelijk ongestoord bleef bestaan. Yan den omtreknbsp;af werd nu evenwel dit exsudaat allengs bij organisatie witnbsp;en ondoo chijnend, en zoo was na 6 weken het tijdelijk herstelde gezigtsvermogen weder tot lichtperceptie verminderd.nbsp;Het buitenste gedeelte van dit nieuw gevormde witte weefselnbsp;werd, wel is waar, ook allengs meer doorschijnend, maarnbsp;dit proces bleef weldra stationair. Door inoculatie van pusnbsp;wordt thans beproefd, deze nieuw gevormde cornea doornbsp;ontsteking en vaatvorming weder doorschijnend te krijgen.