Op nieuw heb ik het v�orregt, aan het jaarlijksch verslag, betrekkelijk de verpleging en �i onderwijs in �tnbsp;Nederlandsch Gasthuis voor ooglijders, eenige wetenschaprelijke bijdragen te kunnen toevoegen. Op den oorsprongnbsp;ezer bijdragen is in �t verslag zelf (hl. xiv) gewezen.

Gaarne breng ik mijnen dank aan de Schrijvers, die, er^ntelijk jegens de Instelling, waarin de bouwstoffen totnbsp;buXen arbeid verzameld waren, een zeker getal afdrukkennbsp;daaiin voor deze bijbladen beschikbaar stelden.

��t overige heb ik slechts de woorden te herhalen, waarnie het voorberigt van �t vorig jaar besloten werd:

j/t ^slag op zich-zelf wordt verzonden aan al de Bestuur-�ders, ichters en Begunstigers, en verspreid daarenboven �onder sj. landgenooten, ^� zoo men zich vleit, velen

,;0p nieuw ten prikkel, om op eenigerlei wijze zich. aan de instelling te verbinden.

�Van de wetenschappelijke, bijbladen daarentegen, in een �beperkt aantal exemplaren voorhanden, moet de toezendingnbsp;�zich bepalen tot Kunstgenooten, en in 't bijzonder totnbsp;�zoodanigen, die van belangstelling in oogheelkunde blijknbsp;�gaven.

�Mogen zij door dezen welwillend ontvangen worden en �gewaardeerd als eene poging, om de belangrijke stichtingnbsp;�niet slechts aan weldadigheid en onderwijs, maar ook aannbsp;�de ontwikkeling der wetenschap dienstbaar te maken!�

INHOUD.

Statistiek nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;. � �nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;� XVIII.

TWEEDE JAARLIJKSCH VERSLAG, betrekkelijk de verpleging en �t onderwijs in het Nederlandsch Gasthuis voornbsp;Ooglijders, van den 1 Januarij 1860nbsp;tot den 1 Januarij 1861, ter vergadering van Bestuurders, gehoudennbsp;den 29 Mei 1861, uitgehragt doornbsp;F. C. Donders, Directeur der Instelling.

Er zijn pligten, ons opgelegd als waren zij een last, en bij welker vervulling het ons te moede is, als maakten wijnbsp;gebruik van een dierbaar en duur verkregen regt.

Van dien aard, mijne Heeren! is de pligt, die krachtens art. 11 van de Statuten onzer Stichting op mij rust. Bijnbsp;dat artikel is den Directeur der Instelling opgedragen,nbsp;jaarlijks verslag uit te brengen, zoowel omtrent de verplegingnbsp;der lijders als omtrent het gegeven ondeiuvijs. Het is mijnbsp;een genoegen, mij van die taak te kwijten.

Die taak, mijne Heeren! ik vervul ze ook met een dankbaar gemoed. Ik heb �t voorregt, het verslag uit te brengen voor mannen, wier tegenwoordigheid in deze vergadering opnbsp;nieuw getuigt van belangstelling, zoo treffend reeds gebleken; � en als Directeur der Instelling zij �t mij vergund,nbsp;daarvoor erkentelijkheid te betuigen. Vertrouwen mag ik

daarenboven, dat uwe ingenomenheid met onze stichting door dit tweede verslag op nieuw zal worden aangewakkerd.

Met nadruk nbsp;nbsp;nbsp;zeg ik:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;doornbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ditnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;tweeds verslag. Als zoo

danig heeft het in mijn oog eene bijzondere beteekenis-. De vestiging geschiedde als door een' tooverslag. De belangstelling, bij eenige weinigen opgewekt, plantte zich voortnbsp;van mond tot mond, van hart tot hart, en binnen weinignbsp;tijds was de Stichting gegrondvest. Van zoo krachtvolle wording ging eennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;aanstootnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;uit,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;dienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;den aanvankelijk en bloei

verzekerde. Van zoo veel sympathie moest de nawerking zich doen gevoelen.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Daaromnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;dannbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ooknbsp;nbsp;nbsp;nbsp;vermogten de gunstige

uitkomsten van 't eerste jaar, hoeveel vertrouwen zij reeds schonken, geenszins, de toekomst te waarborgen. Maar thans,nbsp;na een bijnanbsp;nbsp;nbsp;nbsp;driejarignbsp;nbsp;nbsp;nbsp;bestaan,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nu ten tweeden male

een jaarlijksch verslag wordt uitgebragt, zijn de verkregen uitkomsten van meer beslissenden aard. Met verhoogdenbsp;belangstelling dus vragen wij: ging de Stichting voort, zichnbsp;te ontwikkelen? Voorzag zij in de behoefte, waarop bij denbsp;oprigting werd gewezen? Bragt zij zegen over �t Vaderland?nbsp;Beantwoordt ze aan haar tweeledig doel?

1. Hehandeling en verpleging van behoeftige en minvermogende ooglijders. Daarmede beginnen wdj ook thans. In de eerste 14 maanden na de vestiging der Instelling, vannbsp;6 November 1858 tot 1 Januarij 1860, zoo lezen wij innbsp;'t eerste Jaarlijksch Verslag, werden op de polikliniek 873nbsp;lijders behandeld, 193 in de inrigting verpleegd, welkenbsp;laaste gedeeltelijk reeds de polikliniek bezocht hadden. Hetnbsp;totaal der behandelde ooglijders bedroeg 1019. In het jaarnbsp;1860 nu Meerden 1044 behandeld; het getal verpleegdennbsp;waarvan velen aanvankelijk op de polikliniek behandeld waren,nbsp;steeg tot 301; dat der verpleegdagen tot 11349. De ver-

pleging is dus met ruim de helft toegenomeii. Het aantal verpleegdagen voor iederen lijder is nagenoeg onveranderdnbsp;gebleven: 39 in 1859, 38 in 1860.

De behandelden waren afkomstig uit al de Provinci�n des Eijks. Geboren waren in:

Friesland Groningennbsp;Drenthe.nbsp;Overijsselnbsp;Gelderlandnbsp;Utrecht.nbsp;Noord-Hollancnbsp;Zuid-Hollandnbsp;Zeeland.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.

Aldus handhaaft zich het Nederlandsche karakter onzer Instelling. Zelfs is in dat opzigt vooruitgang onmiskenbaar.nbsp;Onder de behandelden werden bij �t eerste Verslag slechtsnbsp;30 ten honderd, thans 46 ten honderd uit andere Provinci�nnbsp;aaugetroffen, en onder de verpleegden komen ditmaal slechtsnbsp;IS ten honderd uit de provincie Utrecht en 8'2 ten honderdnbsp;uit de andere provinci�n des Rijks. Gelderland, Zuid-Ilolland, Noord-Holland en Noord Brabant leverden hierbijnbsp;een overwegend aantal, wat bij �teerste verslag van Noord-Holland en Noord-Brabant nog niet kon gezegd worden.nbsp;All��n in de provinci�n Groningen, Vriesland en Zeelandnbsp;schijnt de Instelling nog minder bekendheid te hebben gekregen. Vriesland evenwel gaf, door kennelijke blijken vannbsp;belangstelling, in den laatsten tijd, zeer gunstige verwachting.

In de verpleegkosteu werd gedeeltelijk te gemoet gekomen: Voornbsp;nbsp;nbsp;nbsp;128nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;doornbsp;nbsp;nbsp;nbsp;hen zelven;

� nbsp;nbsp;nbsp;16nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;doornbsp;nbsp;nbsp;nbsp;bijzondere personen;

� nbsp;nbsp;nbsp;92nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;doornbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Gemeente- ennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Armbesturen;

� nbsp;nbsp;nbsp;40nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;doornbsp;nbsp;nbsp;nbsp;het Ministerienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;van Binnenl. Zaken;

*^r

Eene beknopte statistiek van den aard der behandelde ziekten is aan �t eind van dit verslag te vinden. Uitvoerigernbsp;wordt die in de Archieven bewaard. De resultaten dernbsp;behandeling waren in �t algemeen weder gunstig te noemen.nbsp;Dit jaar ook evenwel bleef het aantal lijders, die, te laat naar denbsp;instelling gezonden, voor geheele of zelfs voor gedeeltelijkenbsp;herstelling niet meer vatbaar waren, iiog te aanzienlijk.

De volgende cijfers geven desaangaande een overzigt; van de 301 verpleegden bleven, op 1 Januarij 1861, 45 ondernbsp;behandeling; 256 waren in den loop van �t jaar ontslagen.nbsp;Daarvan waren

Ten aanzien der alleen op de polikliniek behandelden is eene naauwkeurige opgaaf der verkregen resultaten niet tenbsp;leveren. Is verbetering ingetreden, dan blijven velen hunnernbsp;weg, v��r zij als volkomen hersteld zijn afgevoerd; later latennbsp;dan de zieken-lijsten ons in �t onzekere.

Onder de verpleegden waren betrekkelijke velen, die eene operatie behoefden. Het aantal belangrijke kunstbew'erkingennbsp;steeg tot 241. Daaronder waren 39 extracties van cataract,nbsp;86 operaties van kunstmatigen oogappel, 65 operaties vannbsp;binnenw'aarts gekeerde oogleden, en vele anderen. In bijzonderheden uit te rveiden over de verkregen uitkomsten, verbiedt de om vang, waartoe dit verslag zich heeft te bepalen.nbsp;Nemen M'ij in aanmerking, dat in �t geheel slechts 19 lijdersnbsp;niet verbeterd de instelling verlieten, en dat meer dan denbsp;helft daarvan niet tot de geopereerden behoorden, dan springtnbsp;in T algemeen de gunstige uitslag, waarmede wij de operatiesnbsp;bekroond zagen, duidelijk genoeg in 't oog.

Somtijds heeft het resultaat onze verwachting verre overtroffen. Enkele gevallen zullen U belang inboezemen.

-Bij eene schier volkomene blindheid, ten gevolge van ontsteking van het regenboog- en �t vaatvlies, aarzelden wijnbsp;nog iets te ondernemen, en de kuustbewmrking (iridectomie)nbsp;bragt volkomen herstel. Eene vrouw, die haar vier ennbsp;tachtigste jaar W'as ingetreden, stelde zich niet anders voor,nbsp;dan hare laatste levensdagen in blindheid door te brengen;nbsp;de cataract-operatie gaf haar oogen terug, die met jeugdigenbsp;konden w'edijveren.

Merkwaardig vooral is �t volgend geval. Een man uit Dordrecht, door de hulp-commissie ons aanbevolen, had,nbsp;ruim 2 jaar geleden, zoo luidt zijn verhaal, het regteroog

VI gewond door een stuk ijzer. Het orgaan was verscheurd; �tnbsp;gezigts-vermogen ging verloren. Met een nog pijnlijk oognbsp;hervat hij zijn werk; weinige dagen daarna vmrdt het ��nigenbsp;hem overgebleven oog insgelijks door een stuk ijzer getroffen:nbsp;het wordt rood, gevoelig, lichtschuw; aan voortzetting vannbsp;den arbeid \'alt niet meer te denken. Twee jaren lang brengtnbsp;hij in dien treurigen toestand door; de pijn verlaat hem dagnbsp;noch nacht; zijn gelaat is door de lichtsschuwheid misvormd.nbsp;Personen herkent hij niet; hij is zichzelven en anderen tot last-

Zonderling: gevolgen van verwonding waren aan het tweede oog niet te zien. Zou all��n de kwellende pijn van het gedesorganiseerde regteroog het linker in zoo hevigen graadnbsp;sympathisch doen lijden? In die vooronderstelling wordt denbsp;regter oogbol ge�xstirpeerd, en ziet! op �t zelfde oogenbliknbsp;is van �t linkeroog het lijden geweken, volmaakt geweken;nbsp;het gezigtsvermogen zoo scherp als ooit.

Grooter verrassing, opgewondener stemming heb ik nimmer bij een^ lijder gezien. De operatie was inderdaad eene zegepraal der kunst. Drie dagen later wandelde hij in dennbsp;tuin en koesterde zich in �i helle zonlicht; na 10 dagennbsp;verliet hij dit gesticht, ter regterzijde van een kunstoognbsp;voorzien. De man was, in den letterlijken zin des woords,nbsp;niet te herkennen.

Tal van niet minder treffende gevallen waren nog te vermelden. Yan de eene zijde evenwel mag ik van uw gehoor niet te veel vergen; van de andere zijde schijnt het gepaster,nbsp;er in klinischen vorm elders van te gewagen.

Hier evenwel behoort met bijzonderen nadruk te worden melding gemaakt van de verpleging van een IS-tal ooglij-ders, afkomstig uit de gestichten Ommerschans en Veenhuizen.

operati�n, tegen binnenwaarts gekeerde oogleden in �t werk gesteld. De vraag naar den oorsprong dier aandoening lagnbsp;voor de hand, en al spoedig bleek, dat de lijders voor eennbsp;groot deel in de gestichten Veenliuizen en Ommerschans warennbsp;verpleegd geweest. Deze ontdekking gaf grond tot de vooronderstelling, dat de slepende aandoening, waardoor, nanbsp;vele jaren lijdens, die treurige toestand wordt geboren, innbsp;de genoemde koloni�n heerschende was; wij ondervroegennbsp;de lijders, en de onderstelling klom bijna tot zekerheid.nbsp;Die toestand eischte dringend voorziening. Ik achtte hetnbsp;pligt, dit onder de aandacht te brengen van den Ministernbsp;van Binnenlandsche Zaken, en h vond bij Zijne Excellentienbsp;een open en belangstellend oor. Naar de aanwijzing, opnbsp;vereerend verlangen door mij gegeven, werd het onderzoeknbsp;opgedragen aan onzen tweeden geneesheer, Dr. Snellen ,nbsp;terwijl mij de nitnoodiging toekwam, met dezen het plannbsp;daartoe te beramen, en de maatregelen voor te stellen, dienbsp;mogten worden noodig geacht. De Minister wenschte, blijkensnbsp;missive van 5 Junij 1860, �eene juiste kennis te hebben vannbsp;de uitgebreidheid en den aard der in de gestichten Yeen-huizen en Ommerschans heerschende oogziekte, van harenbsp;oorzaken en van de geneeskundige en hygi�nische maatregelen,nbsp;welke tot hare herstelling dienen te wmrden genomen.�

Met een� ijver, ge�venaard slechts door het daarbij aan den dag gelegd talent, heeft Dr. Snellen zich van dezenbsp;gewigtige en omvangrijke taak gekweten, �t Was hem toe-gestaan, zich een� assistent te kiezen; en, door zuivere belangstelling gedreven, sloot zijn vriend Dr. W. H. Gunning,nbsp;Geneesheer te Amsterdam en leerling ook van deze Hoogeschool,nbsp;en, ik mag er bij voegen, van deze Instelling, zich bij hemnbsp;aan. Alle verpleegden, gezamentlijk meer dan 5000 bedragende, werden naauwlettend onderzocht; van lederen verpleegde afzonderlijk de toestand opgeteekend, en van al de

VIII lijders de bijzonderheden, die tot de ontwikkeling der aandoening betrekking hadden, met zoo veel naauwkeurigheidnbsp;bepaald, dat eene hoogst belangrijke statistiek, waaruit overnbsp;de wijze en de omstandigheden van ontstaan het meest ge-wenschte licht opging, daaruit kon worden opgemaakt. Enkelenbsp;resultaten zij het mij vergund, hier aan te stippen. Vooreerst:nbsp;de oogziekte is onder de drie kategori�n, waarin de bevolking gesplitst is, zeer ongelijk verdeeld, derwijze, dat ondernbsp;de individuen, tot de afzonderlijke Imisgezinnen behoorende,nbsp;slechts 3 ten honderd, onder de bedelaars 1.5 ten honderd, onder de weezen, die onder de ongunstigste omstandigheden verkeeren, 31 ten honderd zijn aangetast. Tennbsp;tweede; van 87� ten honderd ka�i worden aangetoond, datnbsp;de aandoening in de gestichten was ontstaan. Ten derde:nbsp;bij zeer velen is �t ooglijden kort na hunne komst in denbsp;gestichten aangevangen; bij langer dan lOjarig verblijf verdubbelt echter nagenoeg het aantal ooglijders onder denbsp;verpleegden. Ten vierde: de oorzaken der oogziekte zijn tenbsp;zoeken in besmetting, gevoed door bedorven lucht, als gevolgnbsp;van bovenmatige ophooping van verpleegden in niet geventileerde zalen.

Maar verder nog strekte het onderzoek zich uit. De voeding, de huisvesting, de werkzaamheden, de geheele verpleging werd, uit het oogpunt, der gezondheidsleer naauw-lettend gadegeslagen, en menige wenk, menig voorstel totnbsp;verbetering vloeide als van zelf reeds daaruit voort.

Mogt Dr. Snellen in de vleijendste bewoordingen de betuiging ontvangen van ��s Ministers bijzondere tevredenheidnbsp;over zijn grondig en veelomvattend rapport, � eene nog .nbsp;grootere voldoening was hem weggelegd in de warme behartiging, die de gedane voorstellen tot verbetering ten deelnbsp;viel. Met on gewonen spoed werd aan de voorgestelde maatregelen, voor zoo verre ze niet op te groote kostbaarheid

afstieten, gevolg gegeven: wat een wakker en belangstellend Ambtenaar, gesteund door liet vertrouwen des Ministers, innbsp;korten tijd vermag tot stand te brengen, werd met blijdschapnbsp;door ons ontwaard.

�t Is hier de plaats niet, de genomen maatregelen allen te vermelden. Slechts ��n daarvan, en w'el de voornaamste,nbsp;mag niet met stilzwijgen worden voorbijgegaan, omdat dezenbsp;onze stichting zich daaraan zag dienstbaar gemaakt. Nietnbsp;minder dan 900 ooglijders waren in de gestichten gevonden.nbsp;Allen hadden behoefte aan langvoortgezette behandeling,nbsp;velen aan eene kunstbewerking en regelmatige verpleging.nbsp;Welke heelkundigen waren in staat en tevens bereid, daarinnbsp;te voorzien? Naar ons oordeel moesten zij gevormd worden.nbsp;Wij hadden de eer, den Minister voor te stellen, om gedurende 3 of 4 maanden 30 dier ooglijders in onze Instellingnbsp;te doen verplegen, die ��nmaal door anderen zouden kunnennbsp;worden vervangen, en inmiddels drie jeugdige heelkundigennbsp;aan te wijzen, die, na aan deze inrigting gedurende ecnigenbsp;maanden zich met de studie der oogheelkunde, en in ^t bijzonder met die der heerschende aandoening, te hebben bezignbsp;gehouden, zich met de behandeling der ooglijders in denbsp;gestichten zouden belast zien. De Minister nam het voorstelnbsp;aan; de Eegenten onzer Instelling achtten zich gelukkig,nbsp;aan �sMinisters verzoek te kunnen voldoen, en de Regeringnbsp;dezer stad stelde welwillend het aan ons Gasthuis grenzendnbsp;gebouw, dat gemakkelijk als succursaal was in te rigten, totnbsp;verpleging der te wachten lijders ter beschikking. Daarvoornbsp;moge openlijk hier dank Haar worden toegebragt! Zondernbsp;die medewerking zouden wij niet in staat geweest zijn, metnbsp;de verpleging van zoo vele en bepaaldelijk van deze soortnbsp;van ooglijders ons te belasten. De oog-aandoening toch,nbsp;waardoor deze waren aangetast, is, zoo als wij zagen, besmettelijk, besmettelijk vooral bij ophooping; en de hardnekkige

In dit nevengebouw nu waren ook vooral de drie heelkundigen werkzaam, door den Minister voor de dienst bij de ooglijders in de koloni�n bestemd. Zij waren de Heerennbsp;Hamee, Salomons en Hoefman, kweekelingen der Klinischenbsp;School van Amsterdam, alwaar, onder de voortreffelijke leidingnbsp;van den Hoogleeraar Tilan�s, uitnemende Heelkundigennbsp;gevormd worden. Over hunnen ijver, over hunne geschiktheid ook voor de belangrijke taak, die hen wachtte, mogtnbsp;ik eene gunstige getuigenis afleggen, en sedert een drietalnbsp;maanden zijn deze Heeren, aan welker praktische vormingnbsp;zoowel door mij als door Dr. Snellen bijzondere zorg werdnbsp;geAvijd, met belangstelling in de gestichten werkzaam. Hunnenbsp;komst aldaar werd met vreugde begroet. Zij hebben het ver-tromven der ongelukkige bevolking gewonnen.

Over de alhier verkregen uitkomsten mogten wij allezins tevreden zijn. Al de verpleegde lijders verheten de Inrigtingnbsp;hersteld of op Aveg tot herstelling. Bij velen AA^aren tAvee ofnbsp;meer operati�n volbragt, en de metliode van Dr. Snellen,nbsp;het vorige jaar reeds door mij vermeld, handhaafde daarbijnbsp;haren roem. Vooral onder de gegeven omstandigheden bleeknbsp;zij de voorkeur te verdienen boven de overigens ook doeltreffende opereer-wijze van Arlt. Bij de toepassing tochnbsp;dezer laatste hadden wij meestal met ettering der woudennbsp;te kampen, die, wel is waar, slechts in ��n geval de uitkomst op het spel zette, maar altoos de genezing zeernbsp;vertraagde. Bij betrekkelijke op�enhooping van zoo velenbsp;geopereerden, allen door eene eigenaardige besmetting aangetast, kon die neiging tot ettering niet bevreemden. Zijnbsp;bewees ons, hoe noodzakelijk de maatregel geAveest was, dezenbsp;lijders uit het hoofdgebouw verAvijderd te houden.

leiding gegeven tot klagten. TrefPende bewijzen zelfs van dankbaarheid, die meer dan eens ons diep geroerd hebben,nbsp;mogten wij ontvangen. Drie maanden geleden zijn de laatstenbsp;lijders vertrokken, en is de dienst in het hulpgebouw opgeheven.

Uitvoerig, mijne Heeren! stonden wij bij dit onderwerp stil. Maar ook buiten tegenspraak verdiende het uwe aandacht. Niet alleen aan de gestichten Yeenhuizen en Ommer-schans had onze instelling �tvoorregt, eene gewigtige dienstnbsp;te bewijzen, door de genomen maatregelen wordt het geheelenbsp;Vaderland gebaat. De in de gestichten heerschende oogziekte is de granuleuse oog-aandoening, die, onder den naamnbsp;van militaire oogontsteking, eene treurige vermaardheid heeftnbsp;gekregen. Bij hare besmettelijke natuur kan zij, onder begunstigende omstandigheden, van lijder op lijder wordennbsp;overgeplant en een epidemisch karakter aannemen. De bemanning van Z. M. fregat de Evertsen maakte daarvan onlangs nog eene droevige ervaring. Jaarlijks nu verspreiddenbsp;zich een aantal uit de koloni�n ontslagenen door �t geheelenbsp;land, overal dreigende brandpunten te worden van besmetting. Is 't wel vreemd, dat uit alle oorden van 't Vaderlandnbsp;lijders aan deze aandoening zich alreeds bij ons aanmelden?nbsp;En werkelijk blijkt, dat deze niet zelden de slagtolfers zijnnbsp;geworden van besmetting door personen, vroeger in de gestichten verpleegd. A.an zulk eene verspreiding is nu verdernbsp;paal en perk gesteld. In het hoofdbrandpunt althans zijnnbsp;de vereischte maatregelen genomen, om de ziekte allengs tennbsp;onder te brengen en de burgerij voor den verderfelijkennbsp;invloed van ontslagenen verder te vrijwaren. Brengen udjnbsp;den Minister van Binnenlandsche Zaken gaarne onze huldenbsp;voor de snelle en afdoende uitvoering der noodig geachtenbsp;maatregelen, met eenige voldoening toch ook mag onzenbsp;instelling zich het voorregt toekennen, den aanstoot daartoe

Bij �t schrijven van dit verhaal, herinnerden wij ons, hoe �s Ministers dankbetuiging aan de Begenten besloten werdnbsp;met de verklaring: �dat de bewezene diensten eene schoonenbsp;bladzijde in de geschiedenis onzer Instelling zouden beslaan,^'nbsp;en wij twijfelen niet, of Gij, mijne Hoorders! zult met dezenbsp;treffende woorden instemmen.

Wat de Instelling in deze gewigtige aangelegenheid vermogt te doen, zij eene belooning voor hare Stichters en Begunstigers, een prikkel voor velen, om zich onder hen te scharen!

II. Onderwijs. Op goede gronden werd vroeger betoogd: �hooger waarde nog is aan onze Instelling te hechten alsnbsp;inrigting van onderwijs dan als gesticht tot verpleging.�nbsp;Met onverminderde belangstelling dus vragen wij; heeft zijnbsp;ook in dat opzigt aan haar doel beantwoord?

De hulpmiddelen voor het onderwijs, op ruime schaal reeds voorhanden, werden naar behoeften vermeerderd. Belangrijkenbsp;platen, tot opheldering der lessen bestemd, photographi�nnbsp;ook werden vervaardigd; verscheidene werktuigen werdennbsp;aangeschaft, en talrijke geschenken ontving op nieuw denbsp;boekerij. Voor de verzameling anatomische praeparaten hadnbsp;ik gaarne meer reeds zien bijdragen; dit blijve van latere zorg.

Aan verscheidenheid van lijders, bij �t praktisch onderwijs de hoofdzaak, aan talrijkheid van operation heeft het, bij hetnbsp;dnizendtal van ooglijders, niet ontbroken. Het onderwijs zelfnbsp;strekte zich uit over den geheelen omvang der oogheelkunde:nbsp;behalve de klinische lessen, in tegenwoordigheid der lijders,nbsp;werd een cursus theoretische ophthalmologic gegeven, voorafgegaan door een overzigt der anatomie, der dioptriea en dernbsp;physiologic van het oog; voorts oefeningen in operatieve heelkunde , geleid door mij in vereeniging met Dr. Snellen , die

daarenboven een� afzonderlijken cursus gaf in �t gebruik van den oogspiegel; eindelijk legde de Heer Haffmaks bijzonderennbsp;ijver aan den dag in de oefeningen tot liet bepalen dernbsp;afwijkingen in de verrigtiiigen van liet zintuig des gezigts.

Geven in �t algemeen de studenten doorslaande blijken, dat zij de aangeboden gelegenheid op lioogen prijs stellen,nbsp;allengs onderscheiden zich enkelen, die meer bijzonder dernbsp;oogheelkunde zich M'enschen toe te wijden. Yoor deze stond ooknbsp;de polikliniek open , die dagelijks ten 11 ure wordt gehouden;nbsp;en ijverig maakten zij daarenboven gebruik van de gelegenheid, om in operatieve oogheelkunde zich te oefenen op oogennbsp;van dieren.

Zoo is het te voorzien, dat binnen betrekkelijk korten tijd in de voornaamste steden des Eijks, en alvast in iederenbsp;Provincie, een kweekeling van onze Instelling zich als oogarts zal hebben gevestigd. Wij vertrouwen, dat hune werkzaamheid er weldadig zijn zal.

Het bezoek van vreemden duurde voort. Daaronder hadden wij �t voorregt, enkelen te tellen, die tot de coryphae�n onzernbsp;wetenschap worden gerekend. Sommigen verwijlden geruimennbsp;tijd aan onze instelling, en ouder deze noem ik den Heernbsp;La�eence, surgeon van het South Ophthalmic Hospital tenbsp;Londen, die, in eene reeks artikelen van Medical Times,nbsp;�t opschrift voerende the Utrecht Ophthalmic School, het buitenland op deze instelling wees en met ingenomenheid hetnbsp;kenmerkende der hier gevestigde school deed uitkomen.

Belangstelling van Nederlandsche heel- en geneeskundigen viel ook ill ruime mate ons weer ten deel. Inzonderheidnbsp;toonden vele officieren van gezondheid de instelling als leerschool hoogelijk te waarderen. In dit opzigt onderscheiddennbsp;zich vooral de voor Oost-Indi� bestemden. Niet alleen vannbsp;de jeugdige officieren van gezondheid maakten de ijverigstennbsp;zich, v��r hunne afreize, de gebodene gelegenheid ten nutte;

maar ook oudere geneeskundigen, met name Dr. Doi.iEa,die reeds een tiental jaren, en de burgergeneeslieei' Dr. Onnen,nbsp;die bijna 20 jaren lang op Java in eene uitgebreide praktijknbsp;eere en vertrouwen hadden ingeoogst, maakten van hun verblijf hier te lande gebruik, om zich tot oogartsen te vormen.nbsp;Erkentelijk waarderende, wat de Instelling hun geboden had,nbsp;heeft de eerste als Stichter, de laatste als Bestuurder zichnbsp;daaraan verbonden. Doctor Onnen weiischte daarenbovennbsp;zijne beste pogingen aan te wenden, om ook Java te doennbsp;medewerken tot bloei en instandhouding der Instelling,nbsp;waaraan het zijne oogartsen te danken heeft. � Eindelijk:nbsp;naar West-Indi� vertrekt weldra een geneesheer, die, tijdensnbsp;zijn verblijf alhier, den titel van Med. Doctor en Officier v.nbsp;Gezondheid der 2. klasse zich verworven, en in deze Instelling met ijver zich op de oogheelkunde heeft toegelegd.

Door de buitengewone belangstelling in de leer der oogziekten, waarvan het bovenstaande getuigt, droeg onze instelling niet all��n ruimschoots bij, om de kennis dezer ziekten onder de geneeskundigen te verspreiden; maar zijnbsp;kon ook dienstbaar worden gemaakt aan den opbouw dernbsp;wetenschap.

In �t vorig Verslag deelden wij mede, dat de ophthalmometer voor regelmatige onderzoekingen was opgesteld. Thans mag ik er bijvoegen, dat de vorm van het hoornvliesnbsp;daarmede op meer dan 200 oogen werd bepaald. Onverwachte waarheden, lijnregt in strijd met hetgeen a priorinbsp;geleerd en van boek tot boek afgeschreven werd, kwamennbsp;hiermede aan het licht. � Zij zijn als derde wetenschappelijke bijlage aan T Verslag toegevoegd.

Omtrent de oorzaken van �t scheelzien werden de statistische onderzoekingen voortgezet, en reeds mag daaruit �t merkwaardige besluit worden opgemaakt, dat, met weinige uit-

zonderingen^ de grond van �t scheelzien oorspronkelijk in de oogen zelve, niet in de spieren, te zoeken is.

Talrijke gevallen van verlamming van T accommodatie-vermogen waren achtervolgelijk voorgekomen. Zij werden verzameld door den Heer de Brieder, in zijn specimennbsp;inaugurale geanalyseerd en als vierde wetenschappelijke bijlage aan dit verslag toegevoegd. Eeeds vroeger was denbsp;verlamming der accommodatie-spieren van �t oog, gepaardnbsp;met die van �t zachte verhemelte, door mij herkend als eigenaardige secundaire aandoening der vreesselijke keelziekte,nbsp;die in �t laatst verloopen jaar zoo velen ten grave sleepte,nbsp;en het onderzoek daarvan vormt de tweede wetenschappelijkenbsp;bijlage van dit verslag.

Over de nachtblindheid, in hare onderscheidene vormen, schreef de Heer Maes een Proefschrift, naar aanleidingnbsp;vooral van waarnemingen en onderzoekingen, in deze Instellingnbsp;gedaan. Van dezen uitvoerigen arbeid zijn de bladen reedsnbsp;overgedrukt, die de vijfde bijlage van dit verslag zullen leveren.nbsp;Van den gelukkigen voortgang onzer kennis zal ook hetnbsp;Proefschrift van den Heer Hafemans, onzen ijverigen Interne,nbsp;getuigen, die een zijner grondige studi�n waardig specimennbsp;over �tglaucoma heeft geschreven, dat als zevende bijlaag vannbsp;dit verslag wordt afgedrukt. En, eindelijk, nog heeft denbsp;Gandidaat De Wilde, onder welwillende medewerking vannbsp;Dr. Snellen , de belangrijke gevallen van ontsteking vannbsp;regenboog- en vaatvlies, in deze instelling voorgekomen, aannbsp;zijne Academische Dissertatie ten gronde gelegd. Zoo zullennbsp;niet minder dan zes uitvoerige wetenschappelijke bijlagen hetnbsp;Verslag van �t afgeloopen jaar vergezellen.

Bij dergelijke feiten is het overbodig, te betoogeii, dat de studie der ophthalmologie aan de Utrechtsche Hooge-school wortelen heeft geschoten, en dat het onderudjs ernbsp;degelijke vruchten draagt.

En vraagt men naar de oorzaak van dit gelukkig verschijnsel, dan wijzen wij op de Instelling, mijne Heeren! door uwe krachtvolle medewerking in het leven geroepen,nbsp;op de instelling, die thans de eer heeft, U binnen harenbsp;muren te zien.

Yoor hare vestiging, voor haren bloei, het worde met dankbaarheid erkend, is veel alreeds gedaan. Maar verdientnbsp;zij de volle sympathie onzer landgenooten, dan mag mennbsp;zeggen: er is nog niet genoeg gedaan. Of zouden wij nietnbsp;meer ongelukkigen nog hier kunnen verplegen? Zou nietnbsp;lijker leering nog hier kunnen geboden worden? Ongetwijfeld! � zoo wij over ruimer inkomsten te beschikkennbsp;hadden. Dikwijls nog blijft een aantal bedden onbezet.nbsp;Dikwijls zouden wij wenschen, lijders op te nemen, waar hunnbsp;wel begrepen belang het zou vorderen. Maar onze middelen,nbsp;het is U gebleken uit het belangrijke verslag van onzennbsp;waardigen Voorzitter, eischen, ten opzigte der kosteloozenbsp;verpleging, nog beperking. En niet altijd zijn gemeente-of armbesturen bereid, niet altijd staan menschenvriendennbsp;gereed, in de verpleegkosten te voorzien. Ziet! wanneer denbsp;Instelling hare vaste, onvervreemdbare inkomsten bezat, dannbsp;zou de verpleging over grooter tal nog van behoeftige ennbsp;minvermogende lijders zegenrijk zich uitstrekken; dan zounbsp;men niet angstvallig behoeven toe te zien, of de grenzen voornbsp;kostelooze verpleging ook konden overschreden worden. Denbsp;dag, waarop de hierin besloten wensch zijne vervulling vindt,nbsp;zal te eeniger tijd aanbreken. Met vertrouwen zien wij hemnbsp;te gemoet. Is liefdadigheid niet eene Nederlandsche deugd?nbsp;Ook onzer Instelling zal zij indachtig blijven. Immers watnbsp;aan haar wordt geschonken, strekt in wijden kring ten heil.nbsp;Zou men het kunnen logenstraffen, wanneer ik waagde tenbsp;beweren, dat, in betrekking tot de aangewende middelen,nbsp;niet ligt eene instelling van liefdadigheid zoo rijken zegen

Voor en in eene dergelijhe Instelling te mogen arbeiden, mijne Heeren! is een voorregt, mij door U geschonken, eennbsp;voorregt, door allen, die mij ter zijde staan, van onzen tweedennbsp;geneesheer af tot den minsten bediende, gelijkelijk gewaardeerd. Allen bleven van de vestiging af aan hunne plaatsnbsp;getrouw. Zij hebben getoond, met hart en ziel aan de stichting te zijn gehecht. In d�ze verklaring ligt mijne lofspraaknbsp;opgesloten, die ik door meer woorden niet verzwakken wil.

STATISTIEK der oogziekten, voorgekomen in het Neder�andsch Gasthuis voor Ooglijders, van den 1 Jannarijnbsp;1860 tot den 1 Jannarij 1861.

PARAESIS, VOORAL VAN DE INWENDIGE OOGSPIEREN EN VAN HET VERHEMELTE, NA DIPHTHERITIS EAUCI�M;

Den 22steu Mei 1860 meldde zich bij mij aan Mejufvrouw V. D., oud 26 jaren, klagende over stoornis van �t gezigtsver-mogen. Bij onderzoek bleek, dat die stoornis van vermindering van het aecommodatie-vermogen afhankelijk was: verwijderde voorwerpen werden, namelijk, volkomen scherp geziennbsp;(afstand van het verste punt r =r oneindig of �j; de afstandnbsp;daarentegen van het digtste punt p (op 26jarigen leeftijd, bijnbsp;normale accommodatie-breedte van het emmetropische oog, =nbsp;4*/s a 5 Par. duimen) was voor het regter oog op ongeveernbsp;24quot;, voor het linker op 12quot; teruggebragt. Met glazen vannbsp;I) was voor het linker oog r = 8quot;, voor het regter r =

12quot;. De pupillen waren wijder dan gewoonlijk, vooral de regter; de reflexie-beweging op invallend licht vrij goed; de accommodative beweging, vooral op het regter oog, zeer beperkt.

Voor ruim 5 weken had pati�nt, te Bennekom logerende, aan keelontsteking geleden. Te Utrecht teruggekeerd, had ze,nbsp;ongeveer 14 dagen geleden, voor het eerst bemerkt, niet meernbsp;scherp te kunnen zien in de nabijheid. Zij kon slechts eennbsp;paar regels lezen, en alleen op betrekkelijk grooten afstand;nbsp;daarop liep alles dooreen; de letters werden onkenbaar; denbsp;regels schenen streepjes; de oogen waren als vermoeid.

Deze verschijnselen herinneren die van asthenopia of hebetudo visus.

zen van 24, van n Parijsche duimen positieven brandpuntsafstand enz.; glazen van � i- zijn die van n Parijsche duimen negatieven brandpuntsafstand.

Uit ontelbare gevallen was mij vroeger gebleken, dat aan dien zoo veelvuldig voorkomenden ziektevorm Jiy-permetropie 1) pleegt ten gronde te liggen. Hyper-metropie nu bestaat daarin, dat de brekende kracht van

netvlies, te gering is; het accommodatie-vermogen moet, om het oog voor evenwijdige stralen in te rigten, reedsnbsp;actief in werking treden; zonder die inspanning, in dennbsp;toestand van rust alzoo, is het oog voor convergerendenbsp;stralen ingerigt. Het bestaan dus van hypermetropicnbsp;is bewezen, wanneer het oog, om op afstand scherp tenbsp;zien, convexe glazen behoeft, of althans, gewapend metnbsp;zoodanige glazen, op grooten afstand even scherp onderscheidt als met het ongewapende oog.

De proef werd genomen; er bestond geene hypermetropic, � althans geene manifeste.

Hypermetropie intusschen kan latent zijn; zij kan zieh verbergen achter eene onwillekeurige, instinctmatigenbsp;inspanning van het accommodatie-vermogen. Op 26ja-rigen leeftijd is dit echter zelden het geval, althans nietnbsp;in hoogen graad en wel, � het allerminst, wanneer hetnbsp;digtste punt zeer verwijderd, de accommodatie-breedtenbsp;gering is. Hier was dus latente hypermetropie naauwe-lijks te wachten. Toch werd het onderzocht. Indrup-peling van atropine heft het accommodatie-vermogen op ;nbsp;de hypermetropie kan zich daarachter dus niet langernbsp;verbergen; bestaat ze, zoo moet ze manifest worden.nbsp;Ook na de kunstmatige mydriasis van het regter oog

1) In het normale oog, bij rust van het accommodatie-vermogen, ligt het brandpunt van het dioptrisch stelsel in het netvlies. Een zoodanig oog heb ik emmetropisch genoemd. Ligt daarentegen het brandpunt achter het netvlies, dan is het oognbsp;hypermetropisch; ligt het er voor, dan is hetmyopisch (brachy-metropisch). Myopie is afhankelijk van eene te lange, hypermetropie van eene te korte gezigtsas. In beide gevallen is hetnbsp;oog ametropisch (verg. Ametropie en hare gevolgen, door F. c.nbsp;DOXDEKS. Utrecht en Amsterdam 1860).

niets anders ten gronde lag, dan aanzienlijke vermindering der accommodatie-breedte 3). Op 26jarigen leeftijd bedraagt die �/j of 1/5; hier was ze voor het regter oog

asthenopie of hebetudo visus bestond hier alzoo niet. Trouwens daartegen pleitten ook reeds zoowel de anamnesis als de aanwezige verschijnselen. Wat de eerstenbsp;aangaat, � de stoornis was schier plotseling ontstaan,nbsp;althans binnen weinige dagen, zonder dat ooit te voren,nbsp;ook bij voortgezetten arbeid, bijzondere vermoeidheidnbsp;was opgemerkt. Bij Jiehetudo ex Jiypermetropia daarentegen, komen de lastige verschijnselen df zeer langzaam,nbsp;aanvankelijk schijnbaar periodisch, df na bijzondere verzwakkende oorzaken aan den dag. En, wat de verschijnselen aangaat: het naaste punt was te ver van hetnbsp;oog verwijderd, het lezen enz. ook bij den aanvang reedsnbsp;te moeijelijk, rust van het oog had te weinig tijdelijkenbsp;verbetering ten gevolge; daarbij ontbrak het eigenaardignbsp;drukkend gevoel in de voorhoofdsstreek, wat onwillekeurig de hand daarheen voert, terwijl, van de andere zijdenbsp;de wijde, bij accommodatie te weinig bewegelijke pupillen regtstreeks op paraese wezen.

1) nbsp;nbsp;nbsp;Zoo als glazen van 60quot; positieven brandpuntsafstandnbsp;door worden uitgedrukt, is de graad van hypermetropic

2) nbsp;nbsp;nbsp;Zij p de afstand van het naaste, r die van het verste puntnbsp;van duidelijk zien tot het oog, dan is de accommodatie-breedte

lag inlusschen in het duister. Bij kinderen komt, naar mijne ervaring, verlies of vermindering der accommodatie, zonder paraese van oogspieren, op beide oogennbsp;gelijk, niet zoo zeldzaam voor, en geneest doorgaansnbsp;binnen twee of drie maanden: de oorzaak is dan geheelnbsp;onbekend gebleven (wormen zijn daarbij zeker geheelnbsp;onschuldig), en de genezing volgt, zonder dat men ietsnbsp;wezenlijks gedaan heeft. Bij volwassenen is dit geheelnbsp;anders: verlamming der accommodatie op beide oogennbsp;te gelijk is bij deze eene groote zeldzaamheid, zeldzamer zeker nog, zonder verdere -paralyse van oog- ofnbsp;ooglid-spieren. Op grond van ervaring kon ik dus geenenbsp;stellen. Gunstig kon die evenwel nietnbsp;het gelijktijdig ontstaan aan beidenbsp;zijden eene centrale oorzaak kon doen vermoeden, waaraan dofheid in het hoofd, sporen van duizeligheid ennbsp;soms zelfs hevige hoofdpijn nog meer voedsel gaven.nbsp;Afleiding op darmkanaal, voetbaden, prikkelende inwrij-ving in de voorhoofdsstreek werden voorgeschreven, rustnbsp;aanbevolen. Later werden voor het zien in de nabijheidnbsp;glazen van Vie toegestaan, waarmede alle moeijelijkheidnbsp;bij het zien in de nabijheid was opgeheven.

Bij het onderzoek dezer pati�nt was eene eigenaardige stoornis der spraak mij niet ontgaan. Ik vooronderstelde, dat er een aangeboren gebrek aan ten grondenbsp;lag. Kieschheidshalve wilde ik er niet terstond naarnbsp;vragen; ook pati�nt sprak er niet van.

Bijna 14 dagen later (4 Junij) wordt mij een jongeling voorgesteld, R. genaamd, 15 jaren oud, blond, bleek, vrij tenger. Zijne klagten waren in allen deele gelijk aan die van Mejufvr.nbsp;V. D. Het accoramodatie-vermogen was evenwel nog meer beperkt: op afstand zag hij scherp (onderscheidde letters van 1nbsp;eentim. lengte, op een� afstand van 6 meters); in de nabijheidnbsp;daarentegen kon hij een� gewonen druk volstrekt niet lezen;nbsp;het digtste punt van duidelijk zien was regtstreeks niet te bepalen, en met glazen van '/s l^g het op 7quot;. Pupillen groot, re-fiexio-beweging gering, accommodatieve beweging naauwelijksnbsp;merkbaar.

had, die ik bij Mejufvr. v. D. had opgemerkt. Ook hij had aan keelpijn geleden. Voorts kwam hij nit Ede, een dorp, innbsp;de onmiddellijke nabijheid van Bennekora gelegen. Nog meer;nbsp;ik vernam, dat in hetzelfde Bennekom nog bij verscheidenenbsp;anderen, die insgelijks aan keelontsteking geleden hadden,nbsp;zoowel stoornis in het zien als moeijelijkheid in de spraak bestond. Deze omstandigheid scheen mij inderdaad belangrijk.

Bij K. onderzocht ik nu vooreerst alles, wat tot de wijziging van stem en spraak betrekking had. Die stoornis was bij dezennbsp;knaap na de keelontsteking onmiddellijk nagebleven; bij Moj.nbsp;V. D. had ze, zoo als ik later vernam, zich eerst ontwikkeld,nbsp;nadat de keelontsteking een* tijd lang geweken w'as.

Het slijmvlies van mond- en keelholte was normaal, eer bleek, dan rood; tonsillae naauwelijks gezwollen. Do uvulanbsp;echter hing buitengewoon lang en was volstrekt onbewegelijk. Beschouwt men het verhemelte in normalen toestand, terwijl mennbsp;de tong een weinig naar beneden drukt en den neusnbsp;sluit, zoodat door den wijd geopenden mond moet geademdnbsp;worden, dan wordt het verhemelte opgetrokken en doorgaansnbsp;verkort en verlengt zich afwisselend daarbij de uvula. Bij eenenbsp;poging tot slikking, welk mechanisme in deze positie het bestnbsp;gelukt, wanneer men de onderkaak stevig bevestigt, stijgt hetnbsp;zachte verhemelte nog meer naar boven, de bogen vernaauwennbsp;zich, en de eerste maal althans wordt de uvula daarbij opgetrokken. Hetzelfde ongeveer neemt men waar bij elke pogingnbsp;tot spreken: het liefst late men den klank a uitspreken, hetgeen bij wijdgeopenden mond en n�ergedrnkte tong zeer welnbsp;mogelijk is. Nog sterker zijn de zamentrekking der bogen ennbsp;het opstijgen van het verhemelte, met terugtrekking der uvula,nbsp;bij het begin der kraakbeweging, die door prikkeling van dennbsp;pharynx met een fijn veertje zich inslelt. Bij al deze proevennbsp;nu bleef de uvula van onzen pati�nt even lang en onbewegelijk, was het stijgen van het verhemelte zeer beperkt en naderden de arcus pharyngo-staphylini slechts weinig tot elkander. Klaarblijkelijk dus was do azygos uvulae geparalyseerdnbsp;en waren ook de overige spieren van het verhemelte meer ofnbsp;minder door paralyse aangedaan.

De waargenomene stoornissen vonden geheel en al hare verklaring in dezen sub-paralytischen toestand.nbsp;Vooreerst de spraak. Eene dubbele afwijking deed

zich ten opzigte van deze voor, namelijk het spreken door den neus en het vergezeld gaan van vele klankennbsp;met een snorrend of snorkend bijgeluid. Het snorrendnbsp;bijgeluid was blijkbaar afhankelijk van eene trilling dernbsp;met den wortel der tong in aanraking verkeerende uvula.nbsp;Zeer sterk werd het gehoord bij de klinkende wrijvings-consonanten v en e, zwak bij ^ (Hollandsche uitspraak);nbsp;maar ook bij de niet klinkende � en s werd het gehoordnbsp;bij X (ks) zeer sterk, terwijl het bij ch en w afwezignbsp;was. Duidelijk was het verder bij de klinkende sluitletters 1) en (f, vooral bij G (Dransche uitspraak voornbsp;o, aenw); bij de niet klinkende sluitletters pit en A, evennbsp;als bij de resonanten, ontbrak het geheel; ook bij rnbsp;scheen het afwezig. De l werd onvolkomen uitgesproken. Onder de klinkers ging alleen e met een sterknbsp;snorrend geluid vergezeld.

Het spreken door den neus bewees op zich zelf reeds, dat, ten gevolge der paraese van het zachte gehemelte,nbsp;de neusholte niet werd afgesloten. Bij alle klanken dernbsp;Hollandsche taal, de resonanten m, n en ng uitgezonderd, behoort die afsluiting volkomen te zijn. Hetnbsp;sterkst was het neus-geluid bij het uitspreken vanoymaarnbsp;bij alle vocalen bestond het meer of min, en ook bij allenbsp;klinkende consonanten was het te hooren. Op verschillendenbsp;wijzen kan men zich overigens van de communicatienbsp;tusschen neus- en keelholte overtuigen. Een zeer gevoelig middel is het dons, dat nabij de schacht van fijnenbsp;vogelvederen is aangehecht. Houdt men dit onmiddellijk onder den neus, terwijl men door een blad papier,nbsp;tegen de bovenlip gehouden, de door de mondholte uittredende lucht afweert, dan komt die, in normalen toestand, alleen bij het uitspreken der resonanten in beweging. Bij het in ons geval voorkomende gemis aannbsp;afsluiting der neusholte ging elke klank, hoe zacht ooknbsp;voortgebragt, met een terugwijken van het dons gepaard, dat eerst door elasticiteit terugkeerde, wanneer denbsp;klank ophield. Een tweede middel bestaat in het za-mendrukken van den neus met de hand. Bij de gewonenbsp;uitspraak, met inwendig afgesloten neusholte, ondergaatnbsp;de klank daardoor hoegenaamd geene verandering. Daar-

entegen bij bestaande communicatie van neus- en keelholte wordt, bij het zamendrukken van den neus, het nasale van den klank niet alleen sterker gehoord, maarnbsp;ook de hoogte van den toon daalt een weinig; bij hetnbsp;zingen vooral van een bepaalden toon is dit zeer duidelijk. Men weet, dat ook de bij percussie van den larynxnbsp;verkregen toon eenigzins daalt, wanneer, bij communicatie tusschen keel- en neusholte, de neusvleugels worden zamengedrukt, zoodat men hierin een middel heeftnbsp;gevonden, om ook bij jonge kinderen te bepalen, of denbsp;normale weg door den neus al of niet ziekelijk geslotennbsp;is (wintbich). In onzen lijder nu werd, bij het zamendrukken der neusvleugels, het dalen van den toonnbsp;bij eiken klank zoowel als het vermeerderen van hetnbsp;neusgeluid duidelijk geconstateerd. � Eindelijk vond iknbsp;in de belemmering van de uitspraak der sluitingscon-sonanten, onder sommige omstandigheden, een hoogstnbsp;gevoelig middel, om de belemmerde of ook alleen vertraagde beweging van het verhemelte te bewijzen. Ditnbsp;onderzoek scheen mij vooral belangwekkend. De slui-tingsconsonanten ontstaan door afsluiting der geopendenbsp;of opening der geslotene mondholte. Bij sluiting tusschen de lippen ontstaat bij die tusschen het voorste gedeelte der tong en het voorste gedeelte van het harde gehemelte bij die tusschen meer achterwaarts gelegennbsp;gedeelten van tong en gehemelte Tt. Laat men daarbijnbsp;de stem klinken, zoo maken p, t qt\ k plaats voor b,nbsp;d en G. Intusschen, om deze klanken voort te brengen,nbsp;moet de neus van de keelholte zijn afgesloten. Ontbreekt die afsluiting, zoo ontstaan, in plaats van b, dnbsp;en G, de resonanten m, n en ng 1). Dit nu bleek ooknbsp;werkelijk het geval te zijn bij onzen knaap: eene klinkende sluitletter, aan het eind van het woord, maakte

1) Den derden resonant schrijven wij met het teeken ng. Ongelukkig genoeg, gaf dit aanleiding, dat deze enkelvoudigenbsp;klank door sommigen als twee consonanten n en j werd uitgesproken. Dit was �t werk van die pedanten, die meenennbsp;te moeten spreken, zoo als men schrijft, in plaats van er naarnbsp;te streven, zoo te schrijven als men spreekt.

plaats voor den corresponderenden resonant. In de Ne-derlandsche taal eindigt de uitspraak nimmer met een� klinkenden sluitingsconsonant. Waar het teeken er vannbsp;geschreven wordt, spreken wij toch den niet klinkendennbsp;uit: zoo wordt Jieh uitgesproken als hep^ rood als root,nbsp;Voor den derden klinkenden sluitkant G (der Franschennbsp;Voor a enz.) hebben wij zelfs geen teeken; wij schrijvennbsp;dus ook altijd het teeken van de niet klinkende k. Denbsp;Hollander (de bewoners der Noordelijke Provinci�n uitgezonderd) hoort ze echter goed en zegt ze gemakkelijknbsp;en juist na; het was daarom voldoende, ze duidelijk voornbsp;te zeggen, om zich te overtuigen, dat de klinkende sluitconsonanten onwillekeurig voor de resonanten plaats maakten. Men kan daarbij woorden uit eene vreemde taal kiezen.nbsp;Meer dan in eenige andere taal worden in de Engelschedenbsp;sluitklanken ook aan het eind der woorden met stemklank uitgesproken, bijv. in rut), head en egg. Beproefdenbsp;E. nu deze woorden goed uit te spreken, zoo zeide hijnbsp;telkens rum, hen en eng; ook wel rump, hent en enk.nbsp;Na zelf gehoord te hebben, hoeveel deze klanken van denbsp;voorgezegde afweken, kwamen somtijds rup, het en eknbsp;voor den dag. Maar men behoefde er slechts op aannbsp;te houden, dat de eindconsonant met duidelijk stemgeluid werde uitgesproken, dan was het telkens weer: rum,nbsp;hen en eng. Stonden de klinkende sluitconsonantennbsp;niet aan het eind der woorden, dan werd hun klanknbsp;wel kenbaar gehoord, maar hij ving toch met den resonant aan; land werd als mband, daar als ndaar uitgesproken; ik doe 1) hoorde men als inG doe. Daaren-

1) De Grammatici beweren, dat onze taal de G (der Franschen, zoo als ze voor a, o en u, in gant, gout en guerre wordt uitgesproken) niet bezit. Zij vergissen zich. Zoodra op hetnbsp;teeken k, de 6 of d als klinkende sluitconsonant volgt, dan wordtnbsp;de k als G uitgesproken. Deze G is onze k met stemklank.nbsp;Daar in onze taal (en welligt algemeen) twee op elkandernbsp;volgende consonanten altijd beide �f klinkend �f niet klinkendnbsp;worden uitgesproken, zoo moet, bij verscheidenheid, de eerstenbsp;naar den laatsten ofde laatste naar den eersten zich schikken. Innbsp;onze taal nu wordt de K klinkend voor b en d; maar daar-

tegen werd naauvvelijks merkbare afwijking bespeurd bij het uitspreken der niet klinkende sluitingsconsonantennbsp;p, t en k.

De oorzaak van al deze eigenaardigheden ligt voor de hand: het zij mij vergund, dit nader te ontwikkelen.

Wanneer na een vocaal, door den neus uitgesproken, de klinkende sluitingsoonsonant volgen zal, dan moet,nbsp;op hetzelfde oogenblik als de mondholte tusschen denbsp;lippen (�) of tusschen de tong en verhemelte {d en (?)nbsp;afgesloten wordt, ook de neus volkomen van de keelholte gescheiden worden. Komt die scheiding niet gelijktijdig tot stand, dan hoort men de resonanten m, nnbsp;en ng, in plaats van de sluitconsonanten b, d en O. Hetnbsp;mechanisme toch is voor beiden volkomen hetzelfde, behalve, � dat bij de resonanten tusschenneus-en keelholtenbsp;eene gemeenschap bestaat, die bij de sluitconsonantennbsp;ontbreekt. Nu is het zelfs bij onbelemmerde functienbsp;van het zachte gehemelte, bezwaarlijk, op eene nasaalvocaal een� klinkenden consonant te doen volgen. Denbsp;Franschen, die zoo algemeen de vocalen door den neusnbsp;uitspreken, schijnen dit dan ook nimmer te doen, wanneernbsp;er eene b, d ai O op volgt 1), omdat de daarbij ver-entegen verliezen v, z en g (ook )� en l, maar dit is mindernbsp;hoorbaar en daarom ook mist men wel het dubbele teeken)nbsp;het klinkende na fc. Ik doe, ik beef, worden uitgesproken alsnbsp;IG doe, IG beef; daarentegen, ik vouw, ik zend, en ik geef,nbsp;als: ik fouw, ik cent, ik cheef,

1) Boven merkte ik op, dat in het Nederlandsch het al of niet klinkende van een� consonant door den volgenden gewijzigdnbsp;kan worden. Zoo wordt ook in het Fransch het al of niet nasale pran den klinker door den volgenden klank bepaald. Eischtnbsp;die communicatie met den neus (de resonanten), dan rvordtnbsp;de klinker altijd nasaal; verdraagt die gezegde communicatie,nbsp;zoo als de wrijvings- en trilklanken, dan hoort men veelalnbsp;den vocaal nog nasaal; nooit daarentegen, naar het mij voorkwam, wanneer een klinkende sluitconsonant volgt, welksnbsp;klank, bij communicatie tusschen neus- en keelholte, zoo geheel gewijzigd wordt, of liever plaats maakt voor een resonant. � Men ziet hieruit, hoe, onwillekeurig, het eenvoudigste

eischte gelijktijdige afsluiting van neus en mondholte zwarigheid oplevert. Hoeveel meer nu moet dit het geval zijn, wanneer de spieren van het verhemelte min ofnbsp;meer zijn geparalyseerd! Ligt hierin alreeds de grond,nbsp;dat bij geenen enkelen vocaal de neus volkomen is afgesloten, dat alle dus een meer of minder nasalen klanknbsp;hebben, men begrijpt ligt, dat, bij de poging, om on-middellijk daarop een� klinkenden sluitconsonant voortnbsp;te brengen, de communicatie ook blijft bestaan, of althans onvolkomen wordt opgeheven. In plaats van rul,nbsp;head en egg, hoort men dus bij onzen lijder rum, hennbsp;en eng. Bij meer inspanning wordt het rump, hent, enknbsp;(eigenlijk engk, � want de n voor k is altijd ng): de nietnbsp;klinkende sluitingsconsonant voegt er zich bij. Hetnbsp;mechanisme daarvan levert geen bezwaar op. Nadat denbsp;stemklank heeft opgehouden, jbehoeft namelijk, de mond-sluiting slechts met eenigen aandrang van lucht verbroken te worden, om de niet klinkende sluitingsconso-nanten te doen hooren. De neus blijft daarbij wel open,nbsp;maar het geluid van een� sluitingsconsonant is bij nietnbsp;klinkende stem veel sterker dan dat van een resonant,nbsp;en daarom hoort men den eersten duidelijk, den laat-sten niet. Het omgekeerde heeft plaats bij klinkendenbsp;stem: dan is n.1. de doorklinkende consonant veel sterker dan de sluitingsconsonant, die bij het openblijvennbsp;der neusholte, zich niet eens door het zoogenaamdnbsp;Blahgelaut van p�ekinje versterken en karakteriserennbsp;kan. Zoo verklaart het zich, waarom onze pati�nt onwillekeurig het stemgeluid deed zwijgen, alvorens dennbsp;sluitingsconsonant te laten hooren. Tevens begrijpt men,nbsp;dat het geene zwarigheid voor hem had, rup, het ennbsp;ek voort te brengen en aan deze klanken, als voor het gehoor minder afwijkende dan rum, hen en eng, ook weldra de voorkeur gaf. Hiertoe behoefde de stem slechtsnbsp;onmiddellijk na den vocaal tot zwijgen worden gebragt,nbsp;dan bleef de resonant uit, en het afbreken der sluiting

mechanisme gekozen is, om eene reeks op elkander volgende klanken te verbinden, en hoe zelfs de bestendigheid vannbsp;den klank van een woord daaraan wordt opgeofferd.

van den mond liet den niet klinkenden sluitingsconso-nant hooren. Vraagt men eindelijk, waarom de klinkende sluitingsconsonanten bij den aanvang van een woord beter konden worden voortgebragt dan aan hetnbsp;einde, dan is het antwoord eenvoudig dit, dat daarbijnbsp;de sluiting der mondholte en de opheffing der gemeenschap tusschen keel- en neusholte niet juist op hetzelfdenbsp;oogenblik behoefden tot stand te komen. Bij het zeggen van land, daar enz. werd eerst de mondholte gesloten en, alvorens zich nu de stem liet hooren, eenenbsp;krachtige inspanning verrigt, om door het verhemeltenbsp;den weg naar den neus af te sluiten. Gelukte dit groo-tendeels, dan werd een klank gehoord, die het middennbsp;hield tusschen den sluitingsconsonant en den resonant of,nbsp;liever, dewijl de sluiting toch nog voortging gedurendenbsp;den stemklank, het was, alsof de sluitklank door een�nbsp;resonant werd voorafgegaan: mland, ndaar, enz. Hetnbsp;behoeft geen betoog, dat, wanneer de gemeenschap evennbsp;ruim gebleven ware, ook bij den aanvang der woorden,nbsp;in plaats van den sluitingsconsonant, alleen de resonantnbsp;zou zijn gehoord geworden.

De semiparalytische toestand van het verhemelte deed mij vermoeden, dat ook de slikking niet regelmatig zounbsp;plaats hebben. Daaromtrent ondervraagd, deelde pati�ntnbsp;dan ook mede, dat hij vaste spijzen niet dan met grootenbsp;inspanning slikken kon, en dat hij bij het drinken langzaam en met voorzigtigheid moest te werk gaan. Zeernbsp;ligt gingen vloeistoffen in den neus over en dat gafnbsp;doorgaans aanleiding tot teruggang in larynx en, bijnbsp;gevolg, tot hoest.

Spoedig daarna had ik gelegenheid Mejufvr. v. D. weer te zien. Treffend was de volkomen overeenstemmingnbsp;der verschijnselen, het verhemelte, de spraak en slikkingnbsp;betreffende, met al hetgeen boven omtrent E. werd op-geteekend. Slechts klaagde zij meer dan deze over afscheiding van taai slijm in de keel, hettvelk niet dannbsp;met moeite te verwijderen was.

De beide hier beschrevene gevallen maakten mijne belangstelling gaande. Er kon, naar het mij voorkwam,nbsp;geen twijfel bestaan omtrent het verband der paralytische verschijnselen met de voorafgegane keelontsteking.nbsp;Nader onderzoek scheen mij intusschen wenschelijk, ennbsp;ik begaf mij, bij gevolg, naar Bennekom, waar zoowelnbsp;Dr. THOMAS, Practiserend Gejieesheer in het nabijgelegen dorp Ede, als de Heer ketting, arts van Bennekom, met de meeste bereidwilligheid alle gewenschtenbsp;inlichtingen gaven, en mij ook in de gelegenheid stelden, enkele lijders nog te onderzoeken, waarbij zichnbsp;secundaire paralytische verschijnselen hadden vertoond.nbsp;Ik maak van deze gelegenheid gaarne gebruik, om aannbsp;deze geachte kunstgenooten mijn� welgemeenden dank tenbsp;herhalen.

Het onderstaande is een kort verslag van hetgeen door mij vernomen en opgeteekend werd.

Bennekom is een vrij aanzienlijk dorp, bijna 1500 zielen tellende, 3 uren westwaarts van Arnhem, ruim 1 uur vannbsp;den regten Ehijnoever verwijderd. De ligging is vrijnbsp;hoog. De grond is gemengd diluvium, met eene vrijnbsp;dunne humuslaag bedekt. Naar de noordzijde grenstnbsp;het dorp aan de heide, hier en daar met jonge sparren-bosschen voorzien, maar overigens karig met Ericaeaenbsp;begroeid. Niet zelden komt hier catarrhale keelontsteking voor. Ook in den winter van 1859�60,envooralinnbsp;het voorjaar, was deze ziekte heerschende: meer dannbsp;V4 der bevolking werd er door aangetast. Zoodanigenbsp;eenvoudige gevallen werden reeds in grooten getale waargenomen, voor nog eenig geval van diphtheritische keelontsteking zich had opgedaan.

I. De eerste lijder aan diphtheritische keelontsteking was een stevige boerenkecht, wonende op eene hoeve, 15 minutennbsp;buiten het dorp gelegen. Bij zijn eerste bezoek, den 25stennbsp;Februarij 1860, vond de Heer ketting den lijder reeds stervende. Naar het zeggen, had deze al 14 dagen aan zwellingnbsp;der keel geleden, met moeijelijke slikking, vuile tong en on-aangonamen smaak. Sedert de laatste 2 h 3 dagen was hetnbsp;slikken onmogelijk geworden: er hadden zich duizeling, slaperigheid en dofheid bijgevoegd; geene klagt over pijn.

II. nbsp;nbsp;nbsp;Den volgenden dag (26 Febr.) klaagde de vrouw desnbsp;huizes over onpasselijkheid; sedert 4 dagen was haar het slikken moeijelijk geweest; zij meende ieder voorjaar eene derge-lijke zwelling in de keel gehad te hebben, � ditjaar echter voornbsp;het eerst zonder pijn. Keelholte matig gezwollen, tong ligtnbsp;gastrisch beslagen, pols frequent. Kenige dagen later werd het slikken moeijelijker; uvula aanmerkelijk gezwollen ;tonsillaeslechtsnbsp;weinig opgezet; tong onveranderd. Den 4den Maart was denbsp;adem zeer onaangenaam: op de tonsillae vertoonden zich wittenbsp;vlekken, die zich spoedig als harde plekken, regts ter groottenbsp;van een centimeter, links wat kleiner, begrensden; de mucosanbsp;was rood en gevoelig; de zwelling gering, uitgezonderd dienbsp;der uvula. Acht dagen later waren die plekken bij gedeeltennbsp;afgestooten, en bleef eene roode ontvelde vlakte over; de gevoeligheid was nu vermeerderd en het slikken lastiger. Langzamerhand evenwel verbeterden alle verschijnselen, uitgezonderd het slikken, dat even moeijelijk bleef.

Den 2Dsten Maart werd de lijderes, na een� verkwikkenden slaap, plotseling hevig benaauwd in de linker bovenborststreeknbsp;en bezweek 20 minuten daarna. De behandeling was aanvankelijk resolverend geweest, later roborerend; daarenboven achtereenvolgens gargarisraata met acid. hydro-chloricum, met borax, met aq. calcis en met alumen.

III. nbsp;nbsp;nbsp;Ongeveer gelijktijdig werd de broeder dezer vrouw aangetast; hij woonde eveneens 1.6 minuten buiten het dorp. Dennbsp;26sten Febr. des avonds, klaagde hij over eene �benaauw'denbsp;zwelling� der keel, sedert 4 a 5 dagen ontstaan. Bij onderzoeknbsp;bleek, dat de beide tonsillae sterk gezwollen, bleek en slapnbsp;waren, de uvula rood en zeer vergroot, waardoor eene reutelende ademhaling ontstond die zeer moeijelijk werd bij liggende houding; de tong dik beslagen; stinkende adem. Herhaalde scarificati�n gaven tijdelijk verligting; het slikkennbsp;echter bleef moeijelijk; ook uitwendig aan den hals ontwikkelde zich eene sterke zwelling. Des avonds stierf ook dezenbsp;lijder op 32jarigen leeftijd, na kort te voren eene aanmerkelijkenbsp;hoeveelheid etterige stof te hebben uitgeworpen.

IV. nbsp;nbsp;nbsp;Het vierde geval kwam in het dorp voor, en wel gerui-men tijd daarna. Op den avond, namelijk, van den 4den Aprilnbsp;klaagdede Heer P. over verkoudheid; hij had koorts met keelpijn.nbsp;Na eene zeer profuse uitwaseming scheen den volgenden dagnbsp;de toestand veel beter, doch in den namiddag werden keelpijn

en ontsteking heviger, hetgeen door hirudines en cataplasmata voor �s hands werd overwonnen. Den 7den waren tonsillae ennbsp;uvula bleek en sterk gezwollen; inademing en slikken zeernbsp;moeijelijk. Scarificati�n en andere middelen bleven vruchteloos :nbsp;den 8sten was de benaauwdheid toegenomen, het slikken geheelnbsp;onmogelijk, de inademing zeer hoorbaar. Er had zich eenenbsp;sterke zwelling der onderkaaksklieren bijgevoegd. Des avondsnbsp;stierf de lijder,naar het scheen, door stikkingop39jarigenleeftijd.

V. Mej. E. v. N., bij hare ouders in het dorp wonende, 17 jaren oud, van eene tengere constitutie, sedert lang chlorotisch,nbsp;klaagde den 7den April over pijn in de keel. Bij het objectiefnbsp;onderzoek was niets te bespeuren. Den vorigen avond reeds had zijnbsp;moeijelijkheid en pijn bij het slikken gevoeld. Den Ssten wasnbsp;de tong vuil dik beslagen, met zeer onaangenamen adem; geennbsp;stoelgang; de regter tonsilla was nu sterk gezwollen en bijnanbsp;geheel bedekt met eene witte vlak. Pati�nt was zeer angstig.nbsp;De behandeling bestond in een resolverend laxans en in eennbsp;gargarisma met borax. Den 9den was de zwelling nog vermeerderd; ook deelde daarin de uvula, die ligt rood was. De wittenbsp;vlek had voor een vast stuk plaats gemaakt, begrensd door eennbsp;rood randje, hetwelk duidelijk en scherp orasehreven was ennbsp;sterk afstak bij het overige aan zien der keel; het slikken was zeernbsp;moeijelijk, de tong en de onaangename lucht niet verbeterd. Denbsp;stoelgangen moesten door clysmata onderhouden worden. � Dennbsp;loden dezelfde toestand. Er werd een gargarisma met acid.nbsp;hydro-chloricum gegeven. Slechts langzamerhand ontlasttenbsp;zich, bij gedeelten, het witte stuk, dat eene ontvelde plaatsnbsp;naliet. Daarop verminderde zeer spoedig de zwelling bij hetnbsp;gebruik van eene solut. aluminosa, en reeds den 20sten Aprilnbsp;kon de lijderes als hersteld beschouwd worden. In het geheelenbsp;ziekteverloop waren geene koortsverschijnselen waargenomen.

Den loden Junij bezocht ik deze pati�nt te Bennekom. Ik vernam, dat, onmiddellijk na de keelontsteking, reeds eenenbsp;geringe stoornis der spraak scheen te bestaan, maar, dat dienbsp;toch eigenlijk eerst 14 dagen later belangrijk was geworden,nbsp;dat toen voor het eerst het snorrend gernisch gehoord en hotnbsp;neusgeluid der stem regt duidelijk was geworden. Voorts datnbsp;ongeveer 8 dagen na den afloop der ziekte, voor het eerstnbsp;eenige moeijelijkheid bij het lezen was opgemerkt. Weldra wasnbsp;ook dit verschijnsel toegenomen; altijd echter had ze nog eenigenbsp;regels kunnen lezen. Gedurende de maand Mei waren de ver-

schijnselen van spraak en gezigtsvermogen genoegzaam onveranderd gebleven. In het begin van Junij trad duidelijk beterschap in.

Bij mijn bezoek op 10 Junij schenen de bewegingen van het verhemelte normaal; dan ook de nvula werd onder de gewonenbsp;omstandigheden behoorlijk opgetrokken; van een snorrendbijge-ruisch der stem was niets meer te hooren. Toch was doorgaans nognbsp;neusklank aan de vocalen te herkennen; rub, head en egg werden nog als rump, hent en englc gehoord; enkele malen werdnbsp;rub goed uitgesproken; head nooit; be klonk meestal als pe;nbsp;werd de neus uitwendig digt gehouden, dan kon ze be, de ennbsp;Ge beter zeggen.� Het aocommodatieverraogen had zijne normale breedte op verre na nog niet bereikt. Er bestond myopie,nbsp;ongeveer = */4o 1)- Het naaste punt lag intusschen op slechtsnbsp;6quot;. De accommodatie-breedte bedroeg dus Ve��/40 �'/ri��nbsp;had, op den leeftijd der pati�nt, meer dan '/i moeten bedragen,nbsp;en was dus op ongeveer de helft gereduceerd. Ook bestond ernbsp;nog moeijelijkheid, hetlezenofeenigenfijnenarbeidvoortte zetten.nbsp;In het algemeen waren de verschijnselen aan die der gewonenbsp;asthenopie gelijk, � slechts in zooverre verschillend, als hetnbsp;lezen veel gemakkelijker werd, zoodra het boek wat verdernbsp;afgehouden werd. Keflexie- en aocommodatieve beweging dernbsp;pupil weinig gestoord.

Na mijn bezoek is de beterschap voortdurend toegenomen. Den 7den Sept. l.I. ontving ik van den Heer ketting het volgende berigt: G. v. N. ziet we�r volkomen goed; de uitspraaknbsp;van rub, head en egg zijn echter nog niet volkomen zuiver tenbsp;noemen. Tonische voeding en behandeling.

VI. Mej. V. D. is de pati�nt, die zich het eerst bij mij vervoegde en waarmede deze mededeeling aanvangt. Te Utrecht woonachtig, logeerde ze voor eenigen tijd te Bennekom.nbsp;Van den Heer ketting vernam ik, dat ze den ISden Aprilnbsp;onder behandeling kwam, dat de verschijnselen, in elk opzigt,nbsp;matig waren, weinig keelpijn, weinig onaangename lucht, geringe zwelling; dat zich echter ook diphtheritische plekjes innbsp;de keel hadden vertoond; dat ook hier acida mineralia waren

1) De uitdrukking M = �/ao beteekent, dat er glazen van 40quot; negatieven brandpuntsafstand vereischt worden, om het oognbsp;voor evenwijdige stralen in te rigten, d. i. om de myopie tenbsp;neutraliseren.

aangewend, waarop afstooting gevolgd was, en dat pati�nt spoedig herstelde. In het begin der maand Mei keerde ze dannbsp;ook reeds naar Utrecht terug. Uitvoerig werd boven beschreven,nbsp;hoe, eenigen tijd daarna, verlies van het accommodatie-vermo-gen en stoornis in slikking eu spraak zich opdeden. Allengsnbsp;is hierin echter ook verbetering ontstaan. Ik zag haar dennbsp;Isten September. Het snorrend geruisch was geheel verdwenen,nbsp;de nvula goed bewegelijk, slikking normaal. De vocalen hadden nog een zwak nensgelnid ; de toonshoogte veranderde nognbsp;een weinig bij uitwendige sluiting van den neus. Rub en headnbsp;werden nog dikwijls als rumb en hend gehoord; egg werd beternbsp;uitgesproken. � Het accommodatievermogen is teruggekeerd: bijnbsp;naauwkeurig optometrisch onderzoek wordt het naaste punt voornbsp;beide oogen op 5quot;, voor het regter oog op 5.1quot;, voor het linker op 5.3quot; gevonden. Het werk in de nabijheid levert dan ooknbsp;geen bezwaaar meer op, hoegenaamd; pupillen zijn normaal.nbsp;De hoofdpijn, de dofheid, enz. zijn geheel geweken.

VII. Den 16den April kwam te Ede onder behandeliug van Dr. THOMAS de 9jarige knaap v. L., aldaar op de kostschoolnbsp;geplaatst bij den Heer H. Tijdens de ziekte en het overlijdennbsp;van den Heer P. (waarneming IV), logeerde deze knaap tenbsp;Bennekom bij den Heer G., bloedverwant en naasten buurmannbsp;van den Heer P., en heeft hij waarschijnlijk ook weldienshuisnbsp;betreden. De verschijnselen waren hevig; ook de uitwendigenbsp;klieren aan den hals sterk gezwollen. Er werden resolventianbsp;toegediend; als gargnrisina dec. althaeae, met acid. hydro-chlo-ricum; bij den aanvang waren hirudines geappliceerd. Na 3nbsp;weken was de lijder hersteld, maar nog zwak. Ongeveer 14nbsp;dagen later, werd het gebrek in de spraak waargenomen; overnbsp;het zien werd weinig geklaagd. Hij was en bleef intusschennbsp;zwak, en ongeveer eene maand na de ziekte, merkte men op,nbsp;dat hij slecht begon te loopen.

Den 9den Junij had ik gelegenheid, hem te zien. Hij is bleek, mager, heeft ingevallen oogen, eenigzins afhangende onderkaak, ongezonde huidskleur en vertoont een� pijnlijken trek.nbsp;Zijn gang is waggelend; bij het loopen valt hij dikwijls op denbsp;knie�n en heeft dan moeite, weder op te staan. In de laatstenbsp;3 dagen kon hij zich ook in het bed niet keeren; men moetnbsp;hem opbeuren, om hem op de zijde te leggen. Daarbij klaagtnbsp;hij over pijn in het voorhoofd, soms ook in den nek. Dit alles belet niet, dat hij regt vrolijk en opgewekt is, gaarne loopt

en speelt, en onder zijne makkers om geen ziekte denkt, In-tusschen valt hem het kaanwen en vooral het slikken zeer moeijelijk, vooral van vaste spijzen; daarom wil hij er altijdnbsp;bij drinken, en altijd ook verslikt hij zich, komt het waternbsp;door den neus uit en volgt er hoest op, soms ook misselijkheidnbsp;en braking. Ten slotte krijgt hij weinig voedsel in de maag.nbsp;Zijne stem is sterk nasaal, het snorrend bijgeruisch wordt bijnanbsp;voortdurend gehoord, � kortom, de stoornis is dezelfde alsnbsp;boven uitvoerig beschreven is, en de beperkte beweging vannbsp;het gehemelte getuigt van een� semi-paralytischen toestand. �nbsp;Zijn accommodatievermogen is minder gestoord dan bij denbsp;overige lijders. Hij ziet op afstand goed, en zijn naaste puntnbsp;ligt op 6quot;. Het behoorde op 4quot; of 3.5quot; te liggen.

Op zorg voor goede voeding en tonische behandeling wordt aangedrongen. Allengs komt in alles verbetering. Den 7dennbsp;Sept. gewordt mij het gunstige berigt; �P. v. L. is weer naarnbsp;school, spreekt rub, head en egg uit als een Engelschman, waggelt of valt bij het loopen niet meer ; alle bewegingen zijn ge-makkelijk en vrij; zijn eetlust is beter dan ooit tevoren; geenenbsp;misselijkheid hoegenaamd�.

VIII. Op dezelfde kostschool werd den 27sten April, de leerling R. aangetast, bij gevolg 11 dagen later dan P. v. L.nbsp;Andere gevallen kwamen te Ede niet voor: meer dan waarschijnlijk is dus besmetting, met een inenbatie-tijdperk van 11nbsp;dagen, aan te nemen. Deze R. is dezelfde, wiens toestand opnbsp;4 Junij, toen hij mij te Utrecht werd voorgesteld, boven uitvoerig werd beschreven. Het ziekteverloop was hevig, ging met veelnbsp;zwelling, zoowel in de keel als van de speekselklieren, gepaard, ennbsp;had duidelijk een diphtheritisch karakter. De convalescentienbsp;was voorspoedig. Weldra evenwel ontwikkelde zich de stoornis in de spraak, daarop die van het accommodatievermogen.nbsp;Voor het overige scheen hij nu volkomen wel. Intusschen,nbsp;nadat ik hem te Utrecht gezien had, voegde er zich zwakte bijnbsp;der ledematen; de armen werden zoo magteloos, dut hij zichnbsp;noch uit- noch aankleeden kon. De vermagering nam toe, ennbsp;do ademhaling was niet zelden moeijelijk. Een eerste aanvalnbsp;van hevige dyspnoea ging gelukkig voorbij. Eenige wekennbsp;later volgde een tw'eede. In weerwil van alle aangewendenbsp;middelen tot opwekking, werd de ademhaling al spoedig rog-chelend, en stierf de lijder onder verschijnselen van zoogenoemde paralysis pulmonum. � De lijkopening kon niet w'or-den toegestaan.

IX. Een laatste geval uit Bennekom heb ik te vermelden, betrekking hebbende tot zekere boerenmeid, genaamd v. d.nbsp;L., ond 26 jaren. Den lOden Mei vervoegde zij zich bij dennbsp;Heer ketting, klagende over eigenaardige doofheid en een tintelend gevoel (mieren kruipen) in de armen en beenen, daarbijnbsp;eene zwakte in de spieren, en vermoeidheid, in zoodanigennbsp;graad, dat zij zich genoodzaakt zag, haar werk te staken. Zijnbsp;woonde in bij den pati�nt, in het derde geval beschreven, ennbsp;had, gelijktijdig met dezen, aan de kwaadaardige keelziektenbsp;geleden, doch de hulp van een� Geneesheer niet ingeroepen.nbsp;Intusschen was de aanval geregeld voorbijgegaan, maar alnbsp;spoedig ontwikkelden zich stoornis in de spraak en, naar hetnbsp;schijnt, ook in het gezigtsvermogen, waarbij zich later het gevoel van zwakte en vermoeidheid voegde, dat haar noopte zichnbsp;tot den Geneesheer te wenden. Ik zag haar den lOden Junij.nbsp;Het gevoel in armen en beenen was reeds veel verbeterd; hetnbsp;accommodatievermogen was thans geheel normaal (het oognbsp;was enimetropisch en het digtste punt lag op 4quot;); het gehemeltenbsp;scheen vrij goed bewegelijk; maar de onvolkomene afsluitingnbsp;van den neus, bleek nog duidelijk bij het uitspreken vannbsp;woorden, met een� klinkenden sluitings-consonant eindigende:nbsp;regelmatig werd daarbij de resonant gehoord. Den 7den September schreef mij de Heer ketting, dat deze pati�nt weernbsp;volkomen hersteld is; het langst was het eigenaardig gevoelnbsp;in armen en beenen haar bijgebleven.

Het bovenstaande bevat de waargenomene feiten: ik lieb betrekkelijk weinig hieraan toe te voegen. Klaarblijkelijk heeft te Bennekom eene diphtheritische keelontsteking geheerscht. In de laatste jaren is deze veelvuldig voorgekomen, in Frankrijk vooral 1) en ook innbsp;Engeland. Talrijke mededeelingen bevat daarvan de litteratuur. Ook in Nederland zijn in dit jaar op verscheidene plaatsen gevallen voorgekomen, onder anderennbsp;te �s Hage, waar eenige doodelijk afliepen, te Eist, tenbsp;Utrecht, enz. Het is door historisch onderzoek bewezen, dat deze vorm van kwaadaardige keelontstekingnbsp;reeds aan de ouden bekend was. In de tweede helft

1) Verg. iiiRSCii, Ueher die Leisl. im Gebicte der mcd. Geo-graphie, in sciimidt�s Jalirbnclier, 15. 96, S. 101.

der 16de eeuw heerschte ze in Nederland, van welke epidemie p. fokeest ons eene beschrijving heeft nagelaten. � Hare besmettelijke natuur is ook in de epidemie der laatste jaren vrij algemeen erkend geworden,nbsp;en wordt op nieuw gestaafd door die van Bennekom.nbsp;Intusschen schijnt ze hier niet van elders overgebragt,nbsp;maar zelfstandig ontstaan te zijn, � zonder verbandnbsp;ook tot de scarlatina of andere ziekten. Of de voorafnbsp;en gelijktijdig heerschende goedaardige keelontstekingnbsp;uit dezelfde onbekende bron voortkwam, is moeijelijknbsp;te beslissen. Men gevoelt zich evenwel geneigd, tus-schen de goedaardige en kwaadaardige keelontsteking eennbsp;gelijk verband aan te nemen als tusschen de diarrhoeaenbsp;cholericae, de cholerine en de cholera asiatica, wanneernbsp;deze gelijktijdig heerschen, niet te ontkennen valt.

De verschijnselen, het verloop, het besmettelijke ook vooral dezer ziekte toonen aan, dat zij als een algemeennbsp;lijden te beschouwen is.

Een nieuw bewijs leveren daarvoor de paralytische verschijnselen, die secundair worden waargenomen. Dezenbsp;zijn het, die mijne aandacht op deze epidemie dedennbsp;vestigen. Bij het waarnemen daarvan was mij niet bekend, dat van secundaire paralyse na diphtheritis reedsnbsp;melding was gemaakt. Later is mij intusschen gebleken,nbsp;dat reeds van verschillende zijden de aandacht hieropnbsp;gevestigd was. In het voorbijgaan was dit reeds aangestipt geworden door bretonneau, trousseau ennbsp;BLACHE; en eene uitvoerige beschrijving van een doornbsp;hem waargenomen geval, met korte vermelding van eennbsp;zestal andere, w�erd voor een drietal jaren door fadrbnbsp;geleverd 1). Hoezeer de algemeene paralytische verschijnselen, met zsvakte in de ledematen en der halsspieren, daarbij op den voorgrond traden, wordt tochnbsp;ook bepaaldelijk van verlamming van het verhemeltenbsp;(eenmaal zonder verdere paralytische verschijnselen), ennbsp;van zwakte van het gezigt gewag gemaakt; daarbij wasnbsp;de eene pupil wijder dan de andere en tevens bestondnbsp;strabisme, zoodat paraese van den n. oculo-motorius

zich over meer dan over de inwendige oogspieren uitstrekte. � Kort daarna deelde Dr. dehainne 1) mede, dat hij zelf, ten gevolge van besmetting door een kind,nbsp;aan angina diphtheritica geleden had, waarna zich stoornis in de spraak en in de slikking opdeden; die dernbsp;laatste wordt naauwkeurig door hem beschreven. Eerstnbsp;na 3 maanden waren de paralytische verschijnselen geheel verdwenen. Omstreeks denzelfden tijd zag hij tweemalen ongeveer hetzelfde bij anderen. � In eisenmann�snbsp;JahresbericM f. 1858 worden nog onderscheidene gevallen vermeld, die hiertoe betrekking hebben. Daartoenbsp;behooren vooreerst twee gevallen van gull, waarin nanbsp;angina diphtheritica paraese der halsspieren, moeijelijkenbsp;ademhaling, verlamming van den n. phrenicus en stoornis der spraak werden waargenomen; een der lijdersnbsp;stierf. Vervolgens 3 gevallen van Dr. eichaed: hetnbsp;eerste betreft eene vrouw, waarbij hevige dyspnoea ennbsp;aphonie, mierenkruipen in den voet en verzwakking dernbsp;onderste ledematen ontstonden; het tweede geval eennbsp;geestelijke, bij wien eerst dyspnoea, weldra verlamming van den hals der blaas en van het rectum, daarnanbsp;mierenkruipen en algemeene paraese werden waargenomen,nbsp;terwijl ook tijdelijk het gezigtsvermogen gestoord, de tongnbsp;verlamd, en plekken van het aangezigt gevoelloos werden, � alle welke verschijnselen allengs weder weken.nbsp;Zoo verdween, in het derde geval, bij eene vrouw ooknbsp;weder volkomen de paraplegie, waardoor zij in het re-convalescentie-tijdperk van diphtheritis werd aangetast. �nbsp;Eindelijk drie gevallen van Dr. M. MA�ee, die belangwekkend zijn. Het eerste betreft Dr. H., die, na eenenbsp;kwetsuur, bij operatie op een croupeus kind zich zelvennbsp;toegebragt, door keelontsteking werd aangetast, met eennbsp;gangraeneusen plek op den linker amandel: hierop volgdennbsp;zwakheid en pijn der onderste ledematen. De vrouwnbsp;van Dr. H. werd door dezelfde ziekte aangetast. Nadat het plaatselijk lijden voorbij was, ontstonden aphonienbsp;en verlamming van het verhemelte, stoornis der slikkingnbsp;en ongetwijfeld ook van de spraak. Gevoel en beweging

waren ook in de onderste ledematen gestoord, en er ontwikkelde zich eene bijzondere zwakte van het gezig'tnbsp;(zeker wel accommodatie-paraese). In een derde gevalnbsp;volgde, 14 dagen na de genezing van gangraeneusenbsp;plekken aan de amandelen, verlamming van het zachtnbsp;verhemelte, die 14 dagen later weder verdween.

Men ziet hieruit, dat de secundaire paralytische verschijnselen na angina diphtheritica geenszins waren voorbijgezien. Het schijnt echter, dat de mededeeling daarvan weinig indruk had gemaakt; ik vond althans bij anderen daaromtrent dezelfde onkunde, als bij mij zel-ven. Bij de belangrijkheid van het feit, hetwelk nu voldoende gestaafd is, scheen het mij reeds daarom wen-schelijk, het waargenomene wereldkundig te maken.

De epidemie van Bennekom levert dit opmerkelijke, dat, bij al de herstelden van angina diphtheritica, zondernbsp;uitzondering, paralytische verschijnselen volgden, datnbsp;daarentegen, onder honderden gevallen van gewone keelontsteking, omstreeks denzelfden tijd voorkomende, geennbsp;enkel is bekend geworden. Het schijnt dus eene conditio sine qua non, dat een plaatselijk diphtlieritischnbsp;proces voorafgegaan zij, hoezeer, �getuige het voorkomennbsp;van enkele gevallen, waarbij slechts zeer kleine wittenbsp;plekjes waren afgestooteii, zonder merkbare putridenbsp;lucht, � dit geene uitgebreide ontwikkeling behoefde tenbsp;verkrijgen.

De naaste oorzaak der paralytische verschijnselen is ongetwijfeld in het centraal zenuwstelsel te zoeken. Zelfsnbsp;de verlamming van het verhemelte kan men niet welnbsp;aan de ontsteking toeschrijven, aangezien ze soms eerstnbsp;weken na het verdwijnen der keelontsteking zich vertoonde. De vergelijking met paralyse der blaas na cystitis, door DEHAINNE gebruikt, gaat reeds daaromnbsp;niet op. Nog minder schijnt eene uitbreiding der ontsteking naar het halsgedeelte van het ruggeraerg tenbsp;kunnen worden aangenomen, waaraan, gull gedachtnbsp;heeft, daarbij wijzende op paraplegie, na ontstekingnbsp;van blaas en andere in het bekken gelegene dee-len, die hij toeschrijft aan voortplanting der ontsteking op het lendengedeelte der medulla. Voor het minst

gewaagd schijnt verder de vooronderstelling van bk�-TONNEAU, die de verlamming als een secundair verschijnsel der diphtheritische intoxicatie beschouwt, op gelijke wijze als bij syphilis secundaire verschijnselennbsp;ontstaan. Veeleer schijnt men te mogen aannemen, datnbsp;de keelaandoening slechts een der plaatselijke verschijnselen van de bloedvergiftiging bij diphtheritis is, ennbsp;dat een meer slepend proces in het centraalzenuwstelselnbsp;zich daarbij voegen kan, hetwelk in een later tijdperk,nbsp;na schijnbare gezondheid, de subparalytische verschijnselen te weeg brengt. Veel zou hieromtrent kunnennbsp;worden overwogen. Afkeerig evenwel van probabiliteits-quaesti�n, die de wetenschap niet doen gedijen, wenschnbsp;ik hierover niet uit te weiden, evenmin als over de zitplaats en het karakter van dit proces, die wel zoolangnbsp;in het duister zulten blijven, tot het licht van patlio-logisch-anatomisch onderzoek daarover zal zijn opgegaan.

In het algemeen evenwel, ook in betrekking tot het ziekteproces moet als gewigtig worden in het oog gehouden, dat geen enkele spier volkomen geparalyseerdnbsp;werd (het is meer spierverzwakking dan werkelijk paralyse) en dat in verreweg de meeste gevallen volkomennbsp;herstel volgde.

Wat den vorm en de uitbreiding der paralyse in het bijzonder betreft, zij pleegt te beginnen in de spierennbsp;van het palatum molle, en hiertoe kan zij beperkt blijven. Meestal echter voegt zich daarbij paraese der inwendige oogspieren (sphincter iridis en m. Bruckianus).nbsp;Deze zonderlinge combinatie, zonder meer, trof ik in verscheidene gevallen aan. Zoolang de paraese zich hiertoenbsp;bepaalt, is het gevaar nog niet dreigend; gewoonlijknbsp;zelfs volgt volkomen herstel. Maar worden nu ook denbsp;spieren van den hals aangedaan, bestaat er eene alge-meene verzwakking, dan wordt de prognose reeds minder gunstig, hoezeer alle verschijnselen nog weder wijken kunnen in weinige maanden. Eindelijk, wanneer denbsp;paralyse zich ook op de borstspieren uitbreidt, en denbsp;ademhaling gestoord wordt, schijnt het leven in gevaar.nbsp;Evenwel had slechts in een der door mij waargeno-

Boven merkte ik op, dat niet zelden de paraese zich bepaalt tol de spieren van het verhemelte en de inwendige van het oog. Juist heden, nadat ik het bovenstaande reeds schreef, ontvang ik een bezoek van Mej.nbsp;V., uit Weesp. oud 20 jaren, door mij reeds vroeger gezien. Het register naslaande, lees ik letterlijk: n Vermindering van accommodatie-breedte;'verschijnselen gelijkendenbsp;op hebetudo; hypermetropie= i/iot heeft ook aphonie gehad,nbsp;is zeer schor geweest, neus- en keelholte communicerennbsp;blijvend, � een en ander ontwikkeld na keelontsteking,nbsp;met hevige uitwendige zwelling, zonder pijn, maar metnbsp;koorts en bcnaauwdheid.� In dit geval had ik ook proeven genomen omtrent het uitspreken van verschillendenbsp;klanken, en, zoo als pati�nt thans mededeelde, geconstateerd, dat zij c?, i en G aan het eind der woordennbsp;moeijelijk uitsprak. Destijds evenwel had ik noch tus-schen de paralyse der inwendige oogspieren en hetnbsp;verhemelte, noch tusschen deze beide en de voorafgegane angina het verband erkend, � en zoo was dannbsp;ook geene duidelijke herinnering van het geval mij bijgebleven. Thans was zij volkomen hersteld, zoowel watnbsp;het gezigt als wat de spraak betreft. Ook de hyperme-tropie is geweken. � Zoodanige lijders vervoegen zich,nbsp;zoo als blijkt, bij den oogarts. Voor hem is de kennisnbsp;er van gewigtig. Hij verzuime nimmer bij accommodatie-paraese omtrent het al of niet voorafgaan van keelontsteking onderzoek te doen. Mijne vrienden voN gkaefenbsp;te Berlijn en bowman te Londen herinnerden zich niet,nbsp;zoodanige gevallen ooit gezien te hebben, hoezeer, zoonbsp;als BOWMAN mij mededeelde, in Engeland tamelijk veelnbsp;angina diphtheritica geheerscht heeft.

Het geval van het meisje, zoo even aangehaald, bewijst, dat ook sporadische gevallen van angina kunnen voorkomen, waarna deze eigenaardige paralyse zich ontwikkelde. Juist heden, deelt ook mijn vriend Dr. flesnbsp;mij mede, dat hij te Utrecht in consult geroepen is bijnbsp;een� knaap, die, na angina (zoo als bij later onderzoeknbsp;gebleken is, van diphtheritischen aard) door paralysenbsp;van het verhemelte en van de accommodatie-spieren is

aangetast, tegelijk met ptosis incompleta en strabismus divergens, alles wijzende op paralyse van den n.nbsp;oculo-motorius: daarbij had zich krachteloosheid dernbsp;ledematen, van de hals- en ook van de kaauwspierennbsp;gevoegd. Slechts de krachteloosheid van de spieren dernbsp;ledematen is overgebleven; de overige verschijnselen vannbsp;paraese zijn weer geweken. Ook andere geneeskundigennbsp;hebben mij in den laatsten tijd, van zoodanige paralysenbsp;na angina eenige gevallen medegedeeld, die niet met bijzondere zorg waren waargenomen. Het blijkt dus voldoende, dat zij geheel sporadisch kunnen voorkomen.nbsp;Zou de angina daarbij niet telkens een diphtheritischnbsp;karakter hebben gehad? Het vermoeden schijnt gegrond.nbsp;Alleen toch van de spieren van het verhemelte wordt gezegd, dat na eene gewone angina wel eens paralyse voorkomt (eisenmann). Hoe het zij, de noodzakelijkheidnbsp;van naauwkeurige inspectie in alle gevallen van angina,nbsp;zelfs wanneer de verschijnselen van geringe beteekenisnbsp;schijnen, springt hierbij in het oog.

Over de behandeling der paralyse, na angina diphtheritica, kan nog W'einig gezegd worden. Bij elke karakteristieke afwijking, die wij vooreerst ontmoeten, is de ratio onze leidsvrouw. Zij scheen hier tonica aannbsp;te bevelen, � waaraan, in het algemeen, de zieke ennbsp;misschien ook wel de gezonde menschen van onzen tijdnbsp;behoefte hebben. Heeft ook de ervaring reeds uitspraaknbsp;gedaan? Ik zou het niet durven beweren. Het is evenwel gebleken, dat, bij eene goede voeding, waarvoor, bijnbsp;de bestaande moeijelijkheid van kaauvven en slikken dubbel zorg moet worden gedragen, gepaard met tonischenbsp;geneesmiddelen, in verreweg de meeste gevallen, volkomen herstel'gevolgd is. Wat voorts een� gunstigen uitgang moge kunnen verzekeren, waar de paralyse dernbsp;ademhaling dreigt, moge de empirie eenmaal leeren. Zijnbsp;alleen kan beslissend optreden.

STELSEI. VAN HET MENSCHELIJK OOG,

Sedert geruiinen tijd hield ik mij bezig met verschillende metingen, die betrekking hebben tot het dioptrisch stelselnbsp;van het menschelijk oog. �t Kwam mij voor, dat die arbeidnbsp;niet geheel nutteloos kon zijn. In weerwil toch der ijverige bemoeijingen van physici en pliysiologen, is omtrentnbsp;vele punten, dit stelsel betreffende, nog onzekerheid gebleven. De lichtbrekingsco�ficient, de brandpuntsafstand en denbsp;ligging van de hoofdpunten der kristallens zijn nog geenszins naauwkeurig bekend; zelfs omtrent de lengte der ge-zigtsas in ��t normale oog is men in 't onzekere; in hoenbsp;verre de verschillende brekende vlakken gecentreerd zijn, isnbsp;naauwelijks onderzocht, en, eindelijk, heeft men zich, innbsp;weerwil der oneindige verscheidenheid van het dioptrischnbsp;stelsel, doorgaans tevreden gesteld met de kennis, op normale oogen, met gemiddelde breking, verkregen. Voor denbsp;wetenschap niet alleen, maar ook voor den praktischen artsnbsp;is het van gewigt, die afwijkingen van het dioptrisch stelsel in alle rigtingen grondig te bestuderen. Verzuimt hijnbsp;dit, zoo loopt hij gevaar, gebreken, die in de middelstoffennbsp;schuilen, in de gezigtszenuw te zoeken, krachtig ingrijpende middelen voor te schrijven, waar de kunst hare onmagt

moest belijden, en, omgekeerd, gebreken te laten wortel schieten, waar hij, aan de hand der wetenschap, ze opheffen of in hare werking schadeloos maken kon.

De verkregcne resultaten hoop ik achtereenvolgens mede te deelen. Ik vang thans aan met

DE KROMMING VAN �T HOORNVLIES VAN �t MENSCIIE-I.IJK OOG, IN GEZONDEN EN ZIEKEN TOESTAND.

V��r HELMHOLTZ ¹) den schat onzer hulpmiddelen van onderzoek met zijnen ophthalmometer had verrijkt, was hetnbsp;moeijelijk en tijdroovend, de kromming van het hoornvliesnbsp;van den mensch met de gewenschte naauwkeurigheid vastnbsp;te stellen. Van de methode van petit, die zich bepaalde totnbsp;het inpassen in de cornea van kringsgewijze insnijdingen vannbsp;bekenden radius, in den rand van metalen plaatjes vervaardigd, kon niemand groote verwachting hebben. De berekening uit de bepalingen der basis en der hoogte van �t hoornvlies, zoo als die door thomas young t) op zijn eigen oognbsp;verrigt werd, moest evenzeer onnaauwkeurig blijven. Juistenbsp;uitkomsten waren slechts te wachten van het meten dernbsp;spiegelbeelden van voorwerpen van bekende grootte en bekenden afstand, en het is de verdienste van kohlrausch �),nbsp;'dezen weg het eerst te zijn ingeslagen.

Archiv, f. Oplifhalmologie, herausgegehen voii artl, donders w. vok GRAEFE. l�. 1, A'otli. 2, S. 1.

t) Verg. zijne meer dan klassieke verhandeling: On the mechanism of the Kye, in Philosoph. Transact, for 1801. Vol. XCII. p. 23, ennbsp;in Miscellaneousnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;edited hg peacock, T. I, p. 12

Eeue gelijke methode werd, zoo als volkmann ¹) ons mededeelt, door senff met goed gevolg te baat genomen.nbsp;De uitkomsten, daarbij verkregen, wijken weinig van denbsp;waarheid af: zij overtreffen verre in naauwkeurigheid alnbsp;wat omtrent de kromming van �t hoornvlies uit het onderzoek op doode oogen door tiedemann, tiieviuanus en c.nbsp;KiiAUSE was afgeleid.

De ophthalmometer nu van helmholtz meet, even als bij de methode van kohlkausch geschiedt, de grootte vannbsp;spiegelbeeldjes op �t hoornvlies. Maar wat den ophthalmometer onderscheidt van eenen gewonen kijker, is, dat hetnbsp;bezwaar en de onnaauwkeurigheid, die, bij het achtereenvolgens meten der grenzen van het spiegelbeeld, uit kleinenbsp;bewegingen van hoofd en oogen noodzakeiijk moesten voort-vloeijen, in dit werktuig zijn overwonnen. De wijze vannbsp;meten met den heliometer, die de astronomen in staat stelt,nbsp;kleine afstanden van in blijvende beweging verkeerendenbsp;sterren naauwkeurig te bepalen, heeft, bij de zamenstel-ling er van, helmholtz voor den geest gezweefd. Die wijzenbsp;van meten geschiedt door verdubbeling der heelden: hetzelfde geldt van den ophthalmometer. Voorwerpen, die doornbsp;eene schuins op de gezigtslijn gehoudene glasplaat, door voLnbsp;komen platte en evenwijdige vlakken begrensd, gezien worden, schijnen eenigzins zijdelings verschoven te zijn, en dienbsp;verschuiving is des te grooter, hoe grooter de invallings-hoek der lichtstralen op de plaat is. Op dit eenvoudig feitnbsp;berust de werking van den ophthalmometer.

Artl. S(hci7, in wagnkii�s l{andic�rtlt;rh\ich der IViysiolocjie, V�. IIT. Krste Abth. S. 270.

( 28 )

�ii lig. l zij A ecu verrekijker, voor welks objectief, �schuins op zijne ns, de beide plaiiparallcle glasplaten, innbsp;et,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;en n., 6,, cii proUl gezien, zoodanig geplaatst zijn,

�dat de regter helft van �t objectief zijn licht door de plaat n, Aj, de linkernbsp;nbsp;nbsp;nbsp;helft door donbsp;nbsp;nbsp;nbsp;plaat n,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Z�, ontvangt, dan

vertoont zich het nbsp;nbsp;nbsp;beeld i: d, waaropnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;de kijker gerigt is, niet

in c (I, maar, door de plaat a, /�,, in c, d, en, door de plaat a.^ b.^, in f, d^. De beide beelden staan gelijktijdignbsp;naast elkander innbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�t gezigtsveldnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;vannbsp;nbsp;nbsp;nbsp;dennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;kijker. Worden nu

de glasplaten zoo nbsp;nbsp;nbsp;ver gedraaid,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;datnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;hetnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;einde d^ van het

eerste met het einde c.^ van het tweede beeld zamenvalt, en kent men den hoek, onder welken de glasplaten daarbijnbsp;gedraaid zijn, zoo kan men de lengte c d berekenen, ooknbsp;zonder den afstand van A tot c d te kennen. De ophthalmometer is verder zoo ingerigt, dat, bij omdraaijing dernbsp;glasplaten, beide gelijke hoeken doorloopen, en dat metnbsp;gvoote naauwkeurigheid kan worden afgelezen, onder welken hoek zij zich bevinden. Voor de bijzonderheden in denbsp;zamenstelling van �t werktuig meen ik overigens naarnbsp;HELMHOLTZ ¹) te mogen verwijzen.

Wat de berekeningen aangaat, zoo moet vooreerst gevonden worden, welke grootte van voorwerp (d. i. welke verschuiving der lichtbeeldjes) aan den gevonden graad van helling der glasplaten beantwoordt. Is � de invallingshoeknbsp;op de glasplaat, dan vindt men den brekingshoek door denbsp;formule sin u = n sin j3. Maken de glasplaten gelijkenbsp;hoeken en is hare dikte k, dan vindt men den afstand vannbsp;twee punten naar de formule:

Zie (Ic aangcliaaidc plaats, of wc) de eerste aflevering van kar-stgn�s Enc.ydopaedie der Phydh, S.

( ^9 )

De liclitbrekiiigscoeflicient n eji de dikte h der glas� plaat moeten dus bekend zijn. Beide nu kunnen uit metnbsp;liet instrument zelf verrigte metingen der verdceling vannbsp;eeid bekenden maatstaf gevonden worden. Hierdoor, namelijk, verkrijgt men de bij elkander beboorende waarden vannbsp;E en �, en met bebulp van elk tweetal van dezen is uitnbsp;vergelijking 1) h en n te vinden. Dezen weg beeft helmholtznbsp;ingeslagen en knapp aan de band gedaan. � In de tweedenbsp;jilaats moet uit den gevonden afstand der spiegelbeeldjesnbsp;de radius der cornea berekend worden. De onderlinge afstand der vlammen E E' (fig. i, zie de verklaring opnbsp;bl. ^ 7 } zij

b, de afstand van hare spiegelbeeldjes op het waargenomen oog O zij j3, en de afstand C O zij a, dan is de krommings-radius nagenoeg:

_a_

. r nbsp;nbsp;nbsp;7.. T.

( 30 )

welke waarde van r, bij de aangenomeiie afslaudeii, (wanneer men voor r, waar deze ondergeschikt in a r voorkomt,nbsp;8 mm. in rekening brengt) 1.76 pCt. van de eerstgenoemdenbsp;afwijkt.

Om de grootst mogelijke naauvvkeurigheid te verkrijgen en kleine fouten van �t instrument te elimineren, las knappnbsp;bij 4lt; verschillende standen der platen den hoek boven ennbsp;onder aan het w'erktuig af, herhaalde dit ten tweede male,nbsp;en nam eindelijk �t gemiddelde uit zijne 16 aflezingen.nbsp;Het verschil tusschen de gemiddelde waarde van de 8 eerstenbsp;en 8 laatste aflezingen bedroeg meestal minder dan 0.1�,nbsp;wat voor den krommingsradius slechts een veischil vannbsp;-j'ji mm. oplevert.

De hier voorgeschreven methode is niet moeijelijk te volgen. De ��nige zwarigheid bestaat in de uaauwkeurige bepaling van den lichtbrekingsco�fflcient der glasplaten. De eliminatie van h nit de vergelijking 2) geeft, namelijk, voornbsp;n eene vergelijking van den vierden graad, die men echter,nbsp;zoo als HELMHOLTZ Opmerkt, niet behoeft te ontwikkelen^nbsp;dewijl men door planmatig beproeven al spoedig de w'aardenbsp;van n naauwkeurig genoeg vinden kan. Maar afgezien vannbsp;deze moeijelijkheid, scheen het mij verkieslijk, geheel empirisch te bepalen, door welk aantal graden gekende groothedennbsp;worden gemeten. Bij de aanwijzing van 0� zijn de glasplaten parallel en w'orden dus geene dubbelbeelden gezien.nbsp;Aan deze en aan gene zijde van 0� w^erd nu voor eenenbsp;grootte van 0.1, 0.2, 0.3 mm. enz. het aantal graden bepaald, bij elke bepaling onder en boven afgelezen, en uitnbsp;een groot aantal waarnemingen de gemiddelde genomen. Doornbsp;aan deze en aan gene zijde van �t nulpunt de waarnemingnbsp;te doen, werd de collimatie-fout ontgaan. De maatstaf bestond in een verzilverd plaatje, door den Heer olland,nbsp;mechanicus te Utrecht, vervaardigd, en 10 jnalen vergrootnbsp;bier afgebceld.

Men ziet, dat 3 malen 2 millimeters er op voorkomen, en dat ieder millimeter door eene sterkere en uitstekendenbsp;lijn in tienden van millimeters is verdeeld.

Dit plaatje werd loodregt bevestigd in de opening, overigens voor liet te onderzoeken oog bestemd. Bij loodregten stand der glasplaten ziet men een enkel beeld der lijnen.nbsp;Achtereenvolgens kan men nu, door omdraaijing der schroef,nbsp;de glazen zoodanig plaatsen dat 1, 2 of meer tienden dernbsp;millimeters zich bedekken. Daarbij wordt op de drie parennbsp;verdeelde millimeters het zamenvallen der verdeeling geconstateerd. De elkander bedekkende lijnen zijn zeer donker,nbsp;de uit ��n beeld gevormde zeer flaauw. Onderstaande figuurnbsp;stelt eene verplaatsing van 1.4 mm. voor, beantwoordendenbsp;aan 24.082quot;.

( )

Met hoeveel juistheid de waarneming van de bedekking der streepjes is waar te nemen, moge dit eene voorbeeldnbsp;bewijzen, dat zich volstrekt niet door bijzondere gelijkheidnbsp;in uitkomsten van de overige onderscheidt.

Op deze wijze werd over die uitgestrektheid, welke voor meting van �t hoornvlies toepassing vindt, over iederennbsp;tienden millimeter het corresponderende aantal graden bepaald, en voor hondersten van millimeters ge�nterpoleerd.nbsp;Bij de waarnemingen op het hoornvlies was a � 2.93nbsp;meters, h � 1.18 meters. Naar de formule:

( 34 )

nu werd t voor eiken hondersten millimeter van E berekend, en zoo ontstond eene tabel, die ons in staat stelde, uit denbsp;waarneming van het aantal graden onmiddellijk den radiusnbsp;der cornea af te lezen.

De afmetingen zijn zoodanig gekozen, dat de grootte van �t beeldje slechts ongeveer van den radius bedraagt. Hetnbsp;zou ongeveer \ mogen bereiken, zonder in scherpte te verliezen. De grens is dus in geen geval overschreden, maarnbsp;toch ook genoegzaam genaderd, om de waarnemingsfoutnbsp;zoo klein mogelijk te maken.

Het komt mij voor, dat de gekozene empirische bepaling van de waarde der graden de voorkeur verdient boven denbsp;berekening naar eene formule, uit enkele waarnemingen afgeleid. De �dnige bron van fout ligt in onjuistheid dernbsp;gebruikte maat. Deze is natuurlijk met de grootste zorgnbsp;onderzocht, zoodat ik zeker ben op minder dannbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Maar

bij de waarnemingen, waaruit de formule zal berekend worden, moet evenzeer eene bepaalde maat worden ten gronde gelegd, zoodat de daarvan afhankelijke fout niet vermedennbsp;wordt. Het voordeel nu der empirische bepaling bestaat,nbsp;mijns inziens, daarin, dat de waarneming door gebrekennbsp;van 't instrument niet gestoord wordt: ongelijkmatigheidnbsp;der schroefgangen of der graadverdeeling en geringe afwijkingen in �t parallelismus van de vlakken der glasplaten,nbsp;enz. hebben op de empirische bepaling der graden vannbsp;eene zekere maat gelijken invloed gehad als zij hebbennbsp;zullen, wanneer eene gelijke maat zal te bepalen zijn. Daarenboven kan de empirisch verkregen tabel elk oogenbliknbsp;Op nieuw worden gecontroleerd. Uit die tabel blijkt, datnbsp;1 mm. door ruim 17�.5, 2 mm. door ruim '�2�.b gemetennbsp;worden, zoodat het verschil van 1 tot 2 mm. nagenoegnbsp;15� bedraagt. Voor eiken O.l mm. is dit 1�5. Men merktnbsp;evenwel op, dat de waarden van eiken 0.1 mm., in graden, allengs kleiner worden, naarmate men tot 2 nadert; van 1

( 35 )

tot 1.1 mm. bedraagt liet ongeveer 1�.6; van 1.9 tot 3 mm. ongeveer 1.3. Nu vind ik empirisch geen� regelmati-gen gang. Het meest heb ik te gebruiken l.� tot 1.7 mm.nbsp;De daarvoor in verschillende reeksen *) van waarnemingen op verschillende tijden gevondene waarden zijn denbsp;volgende:

Bij

gevolg: er wordt meer verschil in graden gevonden tusschen 1.6 en 1.7, dan tusschen 1.5 en 1.6 mm. Ik heb redennbsp;te gelooven, dat deze afwijking geene fout des waarnemersnbsp;is, maar dat zij aan het werktuig, hoe voortrefffelijk ooknbsp;vervaardigd, moet geweten w'orden. Daarvoor pleit ten sterkstenbsp;de groote overeenstemming der uitkomsten, bij de waarnemingen in de drie reeksen verkregen. Daarom ook zijn de gevondene empirische waarden geheel onveranderd behouden.

De personele fout blijkt ook zeer gering te zijn. De volgende voorbeelden mogen het bewijzen.

buettaueh nbsp;nbsp;nbsp;343.3,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;343.3,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;343.3,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;343.35,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;343.3:

STAUCK nbsp;nbsp;nbsp;342.4,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;343.4,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;342.4,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;342.35.

Een persoon, die in hoogen graad bijziende was, verkreeg bij de meeste metingen 0.5� minder. Er was geen grondnbsp;voorhanden, dit aan zijne bijziendheid toe te schrijven. Ik hebnbsp;evenwel beproefd, of, door een sterk convex glas voor mijnnbsp;oog te houden, eene gewijzigde uitkomst werd verkregen;nbsp;doch dit was geenzins het geval.

Op een aantal hoornvliezen hebben de Heer haf�mans en ik de verschillende metingen ook afzonderlijk volbragt,nbsp;en telkens hebben wij schier volkomen overeenstemmingnbsp;verkregen. De uitkomsten van Dr. buettauee weken nietnbsp;zelden 0.1 tot 0.2� af, hetgeen echter voor den radius nognbsp;geen grooter verschil dan mm. oplevert. Uit dit alles zalnbsp;genoegzaam gebleken zijn, welke graad van naauwkeurigheidnbsp;met den ophthalmometer te verkrijgen is.

( 37 )

'/�an het hoornvlies blijven nog enkele punten te vermelden over. HELMHOLTZ merkte op, dal de breedte eener helderenbsp;regte streep met evenwijdige randen op donkeren, of dienbsp;eener zoodanige donkere streep op helderen grond zeer naauw-keurig kan gemeten worden. De geringste afstand tusschennbsp;de dubbelbeelden van zoodanige strepen, zoowel als denbsp;bedekking onderscheidt het oog zeer scherp, en bij juistenbsp;instelling verdwijnt de grens tusschen de dubbelbeelden bijnanbsp;geheel. Men kan echter, zoo laat hij volgen, de eene plaatsnbsp;ook door een klein helder punt, en de andere door tweenbsp;nabij elkander staande punten bepalen en nu het eene beeldnbsp;der eerste n nauwkeurig in �t midden tusschen de beidenbsp;andere stellen. Deze methode, op welker naauwkeurigheidnbsp;BESSEL bij het meten van parallaxen van steiren reeds gewezen heeft, heb ik, even als knabp, gevolgd, dewijl zij ook mijnbsp;gebleken is, de naauwkeurigste te zijn. Is b dus = P P' (verg.nbsp;fig. 2), dan staan de drie lichten in P f en f', terwijl bij denbsp;meting het eene beeld van P zoo ver verschoven is, dat hetnbsp;zich, midden tusschen f en f', juist in P' vertoont. � Alsnbsp;lichten werden spleten in rneialen platen gebruikt, geplaatstnbsp;v��r door de zon beschenen of naar den helderen hemel gekeerde matte glazen. Elke spleet kon van beide zijden gelijkmatig versmald en verbreed worden. Bij sterk zonlicht w'arennbsp;zeer smalle spleten voldoende, en de waarneming des tenbsp;naauwkeuriger. Bij donker weder of des avonds werdennbsp;vlammen gebezigd, nabij de spleten, naauwkeurig op dennbsp;weg tusschen dezen en het waargenomen oog O geplaatst*nbsp;De uitkomsten, hiermede verkregen, deden in naauwkeurigheid geenszins onder voor die, waarbij helder daglicht tennbsp;dienste stond. De stand van het rvaar te nemen oog wasnbsp;bepaald door de opening, in eene doelmatig gebogene metalen plaat pp, aanwezig, die op de vierhoekige tafelnbsp;bevestigd was. Aan de tegenovergestelde bevond zich

hierop .^e ophthalmometer M, op een bevestigd voetstuk gepkatst, met de as van den kijker in de lijn C O. Tegennbsp;de metalen plaat steunde het voorhoofd van den onderzochten persoon; de voorvlakte der cornea lag juist in �tnbsp;vlak der opening.

Op alle oogen werd het eerst de meting bewerkstelligd in de gezigtslijn, terwijl deze op het kruis, in de as vannbsp;den ophthalmometer aanwezig, gerigt was. Den daar gevonden radius noemen wij, met helmiioltz, Daarna werdnbsp;de gezigtslijn aclitereenvolgens gerigt op de punten F ennbsp;F', en de meting aldus volbragt, terwijl de gezigtslijn oi\-der een� hoek van 11�23quot; van de primitieve rigting afweek.nbsp;Het midden van het spiegelbeeld wordt ook nu in denbsp;rigting van den radius der spiegelende vlakte gezien. Mennbsp;meet, bij gevolg, van dat gedeelte der cornea den radius,nbsp;waar deze een^ hoek maakt van 11�2.3' met den radius innbsp;de gezigtslijn. Bij de draaijing van het oog wordt de corneanbsp;een weinig ter zijde verschoven, dewijl het draaipunt zichnbsp;achter het krommingsmiddelpunt der cornea bevindt. Dezenbsp;verplaatsing heeft echter geen� merkbaren invloed op denbsp;waarneming¹). Den aan de neuszijde op 11�23'met de ge-

TJit cle vorplaatsiiifr, waarvan hier sprake is, en die men bij spanning van een haar voor de opening der metalen plaat zeer welnbsp;meten kan, meende ik in den beginne gemakkelijk te zullen kunnennbsp;afleiden, hoe ver het draaipunt achter hot krommingsmiddelpunt dernbsp;cornea gelegen is. Werkelijk zou die verplaatsing de sinus zijn van dennbsp;draaijingshoek, met radius = den afstand tusschen draaipunt en krommingsmiddelpunt der cornea, indien deze laatste eene sphaerische kromming hadde. Uit het mathematisch onderzoek, daaromtrent met zijnenbsp;gewone bereidvaardigheid door mijn� vriend van kees gedaan, is ech.nbsp;tor gebleken, dat, bij den gewonen graad van excentriciteit van dennbsp;elliptischen meridiaan der cornea, de verplaatsing der beeldjes, welker middelpunt, zoo als wij zagen, nagenoeg in de rigting van dennbsp;radius der gomotene plaats komt te liggen, belangrijk gewijzigd wordtnbsp;llaarom moet do excentriciteit der cllii)S bekend zijn, om uit de waar-gonomeno verplaatsing, bij draaijing van het oog, het centrum vau be-

zigtslijii gevonden radius noemen wij pquot;, den aan de slaapzijde gevondenen Voorts werd degezigtslijn aclitereenvolgens opnbsp;twee punten gerigt, waarbij de dubbele afwijking, die vannbsp;22�'46', gevorderd n^erd, De aldus aan de slaapzijde gevondennbsp;radius wordt p-�, die aan de neuszijde der cornea genoemd. Op sommige oogen werd ook de meting in verticale rigting volbragt. Dezelfde punten werden, te diennbsp;einde, bij horizontale houding van �t hoofd gefixeerd, ennbsp;bij elke rigting de radius bepaald. Die in de gezigtslijnnbsp;werd als pquot;, die naar boven p' en die naar benedennbsp;p' en p^� genoteerd.

Uit zoodanige metingen kan de vorm der cornea met genoegzame naauwkeurigheid worden berekend. De formulen,nbsp;daarbij te gebruiken, vindt men bij helmholtz, hare afleiding bij KNAPP. Eerst in � 5 komen wij daarop terug.

Dij �t vermelden der uitkomsten, omtrent den vorm der cornea verkregen, meen ik mij tot die van helmholtz ennbsp;van KNAPP te moeten bepalen, omdat zij de ��nige zijn,nbsp;die met behulp van den ophthalmometer werden verkregen.nbsp;Men mag echter zijne hulde niet onthouden aan quot;t onderzoek van KOHLEAUscii, wiens resultaten der waarheid zeernbsp;nabij komen, en vooral aan dat van sehff, die niet alleen de kromming in de horizontale en verticale rigtingnbsp;bepaalde, maar zelfs de afwijking van den top der hoornvliesellipso�de van de gezigtsas (klaarblijkelijk wordt daar-weging af te leiden, � on dit belemmert, hoezeer de methode overigens onberispelijk schijnt, hare toepassing op een groot aantalnbsp;oogen.

liet middelpunt van de uitwendige vlakte van�t hoornvlies valt in de drie oogen naauwkeurig zamen met den top dernbsp;ellips. De gezigtslijn ligt aan de neuszijde van het voorstenbsp;uiteinde der groote as van de hoornvliesellipso�de.

Dr. Knalp heeft bij 5 jeugdige personen devereischte metingen volbragt, om de elementen der ellips op de verticale doorsnede zoowel als op de horizontale te berekenen. Hijnbsp;geraakte tot de uitkomst: dat de kromming van de onderscheidene meridianen zoozeer tot de elliptische nadert,nbsp;dat de gevondene radii van de naar de vergelijking voornbsp;de ellips berekende gemiddeld slechts hunner lengtenbsp;afwijken.

iicbbcn, waarbij de waarde der kromming,stralen meer dan 2 pCt. te laag is uitgevallen.

De grootste radius ligt iii de horizontale ellips altijd aan de neuszijde van den top, in de verticale nu eens bovennbsp;dan eens onder den top, en is in ^t laatste geval met eennbsp;negatief teeken voorzien.

Als eindresultaat komt knapp tot de volgende stelling: De kromming der uitwendige hoornvlies-oppervlakte is vannbsp;dien aard, dat de onderscheidene door eenen in het middennbsp;der cornea gelegen top getrokkene meridianen schier symmetrische en nagenoeg elliptische kromme lijnen vormen, welker excentriciteit echter zeer uiteenloopt.

De onderzoekingen vfin helmholtz en van kna�p, welke laatste zoowel links en regts als boven en beneden de ge-zigtslijn den radius beeft gemeten, laten in naauwkeuriglieidnbsp;niets te wensclien over. AYanneer ik desniettemin de moeitenbsp;genomen heb, een aantal metingen te bewerkstelligen, zoonbsp;gescliiedde dit vooreerst met het doel, om het verband vannbsp;de kromming der cornea, tot geslacht, leeftijd en inzonderheid tot myopie en hypermetropie te leeren kennen. Daaromtrent zijn meeningen geopperd en van boek tot boek afgeschreven, die allezins behoorden getoetst te worden.

Toorshands bepaal ik mij hier tot vergelijking van den radius der horizontale kromming in de gezigtslijn. lYaauw-keuriger zou het zijn den radius van den top der cornea,nbsp;en wel de gemiddelde tusschen verticalen en horizontalen meridiaan ten grondslag te leggen ¹). Maar, vooreerst zijn nietnbsp;op alle oogen de tot berekening daarvan ge�ischte metingennbsp;volbragt, en, ten anderen, erken ik gaarne, dat ik er voornbsp;zou terugdeinzen, voor meer dan honderd oogen de wijd-

Dat de grootte en do ligging dev optisclie beelden, die het hoovn-vlies Toortbrengt, all��n van den kromraingsradius van den top afhangt heeft reeds helmholtz doen opmerken. Om, bij den lichtbrekings-co�fficient der cornea, een ellipsoid aplanatisch te doen zijn voornbsp;stralen, die evenwijdig met zijne groote as invallen, zou, wel is waar, donbsp;numerisohe excentriciteit E = 1; dat is = 1 :1.S305 moeten bedragen,nbsp;en E2= 0.56 moeten zijn, welke graad vau excentriciteit door geencnbsp;der gemetene cornea-ellipso�deii bereikt wordt; maar v'oor het directenbsp;zien, het meest wezenlijke, en daarenboven liet ��nige, waarop denbsp;theorie van toepassing is, komen alleen de nabij den top gelegenenbsp;gedeelten der cornea in aanmerking, zoodat daarbij de aberratie vannbsp;kromming wel bijna = 0 is.

( 43 )

loopige en tijdrooveiide berekening te maken. Trouwens voor mijn doel wordt dit niet vereisclit. Vooral wanneer lietnbsp;slechts onderlinge vergelijking geldt, is de kennis vannbsp;allezins voldoende. Het blijkt, namelijk, uit de metingennbsp;van KNAPP, dat bet verschil tusschen en p in horizontale doorsnede, slechts eenmaal meer dan 1 pCt,, gemiddeldnbsp;minder dan 1 pCt. bedraagt, en daarenboven is het verschilnbsp;altijd in dezelfde rigting, namelijk p p�. T Is dus evennbsp;voldoende, de verschillende bepalingenvan p� als die van pnbsp;onderling te vergelijken.

Op tabel I en II zijn alle gernetene oogen, welker hoornvlies geene ziekelijke veranderingen had ondergaan, naar den leeftijd gerangschikt = op tabel I die der mannen, op tabel II die der vrouwen. Op 79 mannen Averden 120 oogen,nbsp;op 38 vrouAven 63 oogen gemeten.

Treffend nu is vooreerst de overeenkomst van de radii der beide oogen van denzelfden persoon; hoogst zelden leverennbsp;zij een noemenswaardig verschil op. De overeenstemmingnbsp;is van dien aard, dat er schier een beAvijs in ligt voor denbsp;naauAvkeurigheid der meting.

Om het verband tot leeftijd en geslacht te berekenen, AA'erd, Avanneer beide oogen gemeten Avaren, de gemiddelde genomen en alleen deze in rekening gebragt-Daarentegen, om het verband tot emmetropie en ametropie te onderzoeken, Averden de beide oogen vaii denzelfden persoon, zoodra ze in genoemd opzigt verschilden, afzonderlijknbsp;in aanmerking genomen. Was er geen verschil in breking,nbsp;zoo als geAvoonlijk, dan moesten beide oogen voor ��n gelden, dewijl de vorm der eene cornea die der andere pleegt tenbsp;bepalen. Vooreerst nu blijkt, dat de krommingsradius in denbsp;gezigtslijn p� bij den man gemiddeld 7.858 mm., bij denbsp;vrouw 7.799 mm. bedraagt, zoodat die der vrouAV iets kleiner is. Waarschijnlijk staat dit in verband met het verschilnbsp;in grootte van het hoofd en daarmede van de oogen; in

kleinere oogen nu mag men een� kleineren radius verwachten. Ik meen ook reeds opgemerkt te hebben, dat menschennbsp;met kleine hoofden in �t algemeen eene bollere cornea hebben. In �t vervolg zal ik, wanneer ik den radius der cornea meet, den omtrek van �t hoofd insgelijks bepalen. � Hetnbsp;maximum bij deu man is 8.396 (N�IS), bij de vrouw 8.487nbsp;(NO. 21), het minimum respectievelijk 7.28 'N�. 59) en 7.115nbsp;mm. (N� 19).

Een blik op de tabellen leert verder, dat met het klimmen der jaren geene regelmatige verandering in den radius der cornea tot stand komt: men ziet althans, terwijl denbsp;tabellen naar den leeftijd gerangschikt zijn, de grootere ennbsp;kleinere radii zonder eenige orde op elkander volgen. Bijnbsp;den man is intusschen eenige invloed van den leeftijd merkbaar. Maar deze is juist in omgekeerden zin van hetgeennbsp;men, naar de heerschende meening, zou verwacht hebben:nbsp;bij het klimmen der jaren wordt liet hoornvlies een w'einignbsp;boller. Er werd gevonden:

51// nbsp;nbsp;nbsp;//nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;//nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;4 0nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ff

28 H nbsp;nbsp;nbsp;oudernbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;40nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;^

II // nbsp;nbsp;nbsp;//nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;//nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;60nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;n

Bij de vrouwen blijkt naauwelijks eenigen invloed van van den leeftijd. Hier werd gevonden:

( 45 )

Toevallig wordt dus bij vrouwen de gemiddelde radius, v��r en na betnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;jaar, tot in de derde decimaal gelijk

gevonden, terwdjl hij �n bij de oudste �n bij de jongste in-dividu^s eenigzins kleiner is.

Van bijzonder gew'igt scheen het mij te bepalen, of. en in hoeverre eene wijziging in den radius van �i hoornvliesnbsp;ten gronde ligt aan amelropie. Alvorens tot het onderzoeknbsp;daarvan over te gaan, meen ik de onderscheidene anoma-li�n van refractie nader te moeten bepalen.

Het ideale oog brengt, bij ontspanning van den accom-modatie-toestel, eveinvijdig invallende stralen juist op de percipi�rende laag van �t netvlies, de staafjes- en kogellaag,nbsp;tot vereeniging. Een dergelijk oog heb ik emmetropischnbsp;genoemd. In tw�ee opzigten nu kan de bouw van �t oognbsp;daarvan afwijken: evenwijdige stralen kunnen reeds v��rnbsp;het netvlies tot vereeniging komen, of wel naar een achter �t netvlies gelegen punt convergeren. In het eerste geval heet het oog inyopisch, in �t laatste heb ik het hyper-metropisch genoemd. Beide kunnen onder den naam vannbsp;ametrojpie vereenigd worden.

Myopie en hypermetropie staan dus lijnregt tegenover' elkander: bij myopie ligt het achterste brandpunt van 'tnbsp;dioptrisch stelsel van �i rustende oog v��r, bij hypermetropienbsp;achter �t netvlies, terwijl bij emmetropie het juist in 'tnbsp;netvlies zijn achterste brandpunt vindt.

Yan geheel anderen aard is de presbyopie, waarin men ten onregte de tegenstelling der myopie heeft gezien. Zijnbsp;wordt niet bepaald door het verste punt van duidelijk zien,nbsp;d. i. door den bouw van het oog in den toestand van rust.nbsp;Zij is afhankelijk veeleer van eene vermindering van ac-

punt van duidelijk zien beslist of er presbyopic bestaat. Terwijl men dus eene absolute bepaling geven kan van myopie en bypermetropie, is de grens^ waar men de presbyopie zalnbsp;laten aanvangen, geheel conventioneel. Ik heb voorgesteld,nbsp;het begin van presbyopie aan te nemen, wanneer, bij denbsp;krachtigste inspanning der accommodatie, het digtste puntnbsp;meer dan 8� (Par. duimen) van �t oog verwijderd blijft.

Myopie zoowel als hypermetropie komen in zeer verschillenden graad voor. De iiumerisclie uitdrukking daarvoor heb ik ontleend aan den brandpunts-afstand van �t

brandpunt te doen vallen op �t netvlies. Yoor myopie M moet dit een glas met negatieven, voor hypermetropie H, eennbsp;glas van positieven brandpuntsafstand zijn. en beide vindennbsp;nu hare numerische uitdrukking in de formule 1:nbsp;waarbij g de positieve of negatieve brandpuntsafstand isnbsp;van het tot neutraliseren gevorderde glas. Vindt men dusnbsp;in de tabellen H = M = -J- enz., dan heteekeut dit,nbsp;voor �t eerste geval, dat een glas van 6quot; positieven, voornbsp;'t tweede, dat een glas van Tquot; negatieven brandpuntsafstand gevorderd wordt, om de stralen juist op �t netvliesnbsp;tot vereeniging te brengen. De afstand, waarop het glasnbsp;zich van �t hoornvlies bevindt, n ordt voorondersteld, daarbijnbsp;reeds in rekening te zijn gebragt. Deze vorm van uitdrukking, voor een paar jaren door mij voorgesteld, is in Duitsch-land en Engeland thans algemeen aangenomen.

Het is boven reeds gebleken, dat de radius der cornea in geen verhand staat met den leeftijd. De schier algemeennbsp;gehuldigde voorstelling, dat presbyopie, die zich met hetnbsp;klimmen der jaren pleegt te ontwikkelen, door het platternbsp;worden der cornea zou worden voortgebragt, is daarmede weerlegd. Trouwens, die wederlegging was overbodig, in zoo verrenbsp;dc presbyopie slechts van vermindering der accommodatie-

( 47 )

breedte afhankelijk is. Maar elders heb ik 't bewijs geleverd *), dat, bij �t klimmen der jaren, in den regel ook het brandpunt van het rustende oog, tevens in betrekking totnbsp;het netvlies, meer naar achteren komt te liggen : dat is, het emme-tropisch oog wordt niet presbyopisch, maar slechts in geringennbsp;graad hypermetropisch; � en in gelijken zin verandert zoowelnbsp;het ooispronkelijk hypermetropische oog als het myopische, innbsp;zoo verre door toenemende verlenging der gezigtsas de myopienbsp;niet progressief is. Deze verplaatsing nu van �t achterstenbsp;brandpunt kou met eenig regt afhankelijk gedacht wordennbsp;van eene met de jaren toenemende afplatting van �t hoornvlies. Maar ook hierop heeft het onderzoek ontkennend geantwoord. Men zal de oorzaak daarvan dus te zoeken hebbennbsp;hetzij in verkorting der gezigtsas, hetzij in verminderdennbsp;brandpuntsafstand der kristallens, of wel in beide te gelijk.

Op het uitwendig aanzien van �t oog schijnt men tot de meening te zijn verleid geworden, dat bij myopie de cornea boller zou zijn dau die van 't eminetropisch oog. Denbsp;iris ligt doorgaans dieper, verder van de cornea verwijderd,nbsp;en dit geeft werkelijk het aanzien van meerdere bolheid.nbsp;De talrijke bepalingen, door mij gedaan, bevestigen echternbsp;deze meening evenmin als de omtrent presbyopie gehuldigdenbsp;voorstelling. Men zal hebben opgemerkt, dat op de tabellen 1 en II betrekkelijk zeer velen als myoop of als hy-permetroop vermeld staan. Bij velen bestaat de myopienbsp;vooral in Imogen graad. Men begrijpt, dat dit geen to�val is; maar dat opzettelijk de gevallen van zeer sterkenbsp;myopie en hypermetropie, die zich aan mij voordeden, voornbsp;�t onderzoek gebezigd zijn. Zoo beloofde de vergelijking metnbsp;emmetropische oogen meer afdoende uitkomsten.

Op tabel III nu vindt men vooreerst de emmetropen van �t mannelijk geslacht bijeengebragt. Zij zijn 27 in ge-

tal, eii voor deze wordt p'� gemiddeld � 7.785 mm. gevonden; liet maximum bedraagt 8.29, liet minimum 7.41 mm. �t Verdient alvast onze aandacht, dat p� = 7.785 bijnbsp;de emmetropen kleiner is dan pquot; � 7.858, bij alle mannen gezamenlijk. Maar vooral merkwaardig is de uitkomstnbsp;omtrent het verband van pquot; tot den leeftijd, in �t bijzondernbsp;voor de emmetropische oogen verkregen. Aan hetgeen voornbsp;emmetropen gevonden wordt, is meer gewigt nog te hechten,nbsp;dan aan het resultaat voor alle oogen gezamenlijk, aangeziennbsp;het emmetropische oog het normale oog is, en elke anderenbsp;invloed, die de uitkomst storend zou kunnen compliceren,nbsp;hierbij is uitgesloten. En juist bij deze nu komt op denbsp;regelmatigste wijze aan het licht, tlat met het klimmen dernbsp;jaren de radius der cornea kleiner loordt. Dit blijkt uit hetnbsp;volgende:

Bij 27 emmetropen, van �t mannelijk geslacht, bij welke 40 oogen gemeten zijn, vinden wij gemiddeld pquot; = 7.785,nbsp;met regelmatige vermindering van den radius, naarmate zenbsp;ouder zijn:

Vergelijken wij met deze nu in de eerste plaats de myopen, vereenigd ten getale van 25 personen (34 oogen) op tabel IV.

Vooreerst vinden wij voor alle myopen gezamenlijk p� gemiddeld = 7.874, bij gevolg grooter dan bij de emmetropen, pquot; = 7.785, en zelfs iets grooter dan bij de gezamenlijke oogen van mannen, = 7.858.

Verdeelen wij vervolgens de myopen in S klassen: de eerste met M � 1 : 1.648 tot 1:4; de tweede met Mnbsp;1 : 4.5 tot 1 : 8.5 ; de derde met hl � 1 I 10 tot 1 : 80,nbsp;zoo vinden wij:

Hier komt dus het zeker onverwachte resultaat te voorschijn, dat niet alleen de myopen gemiddeld eeue minder convexe cornea hebben dan de emmetropen, maar daarenboven,nbsp;dat bij de allersterkste myopen de cornea het platste is.nbsp;Bij myopen in matigen graad wordt p� nog het kleinstenbsp;gevonden, maar toch altijd nog grooter dan �t gemiddeldenbsp;der gezamenlijke onderzochte oogen, iets grooter ook nognbsp;dan dat der gezamenlijke emmetropen. Hieraan meen ik evenwel geene beteekenis te moeten hechten. �tKomt mij voor,nbsp;dat ik alleen tot het besluit geregtigd ben, dat de gewonenbsp;myopie niet afhankelijk is, ook niet gedeeltelijk afhankelijknbsp;is van meerdere bolheid der cornea. Immers wat betreft dennbsp;grooteren radius, dien men bij de allerhoogste graden vannbsp;myopie aantreft, deze staat in verband met den veranderdennbsp;vorm van het geheele oog. Niet alleen is de gezigtsas hierbijnbsp;veel langer geworden, maar ook in de overige afmetingen is de oogbol doorgaans aanzienlijk vergroot. Op den sterknbsp;uitgezetten bulbus nu vertoont de cornea zich schijnbaar kleiner; maar, in waarheid, is zij bij het uitrekken der scleroticanbsp;niet zelden eenigzins verstreken en hierdoor platter. Dochnbsp;ik herhaal, dat dit slechts van de hoogste graden geldt, ennbsp;bij dezen is het oog in allo opzigten ^'er van den normalen

Bestaat er alzoo in �t algemeen geen verband tusschen de gewmne myopie en den radius der cornea, het staat desniettemin vast, dat door meerdere holheid der cornea hetnbsp;achterste brandpunt meer naar voren komt te liggen en,nbsp;bij gevolg, myopie ontstaan kan. Dit komt dan ook werkelijk voor. Maar in die gevallen verkeert de cornea schiernbsp;zonder uitzondering in ziekelijkeu toestand: meestal heeft

ze aan ontsteking geleden; dikwijls is er tevens eene geringe verduistering overgebleven, en de kromming is hierbij niet zelden onregelmatig geworden. Later kom ik hieropnbsp;terug. Het is, namelijk, mijn voornemen, de abnormale kromming der cornea in � 5 te behandelen.

Ik ga thans over tot vergelijking der hypermetropische oogen van mannen (verg. tabel Y) met de emmetropische.nbsp;Vooreerst merkt men op, dat de hyperrnetrojhe nooit dienbsp;hooge graden bereikt, welke bij myopie niet zeldzaam zijn.nbsp;Slechts in gevallen van aphakia, dat is bij gemis der kristallens, kan de hypermetropie 1 : 2.5 en zelfs 1 : 2 bereiken.nbsp;Terwijl de lens voorhanden is, bereikt zij daarentegen slechtsnbsp;zelden den graad van 1:5 � den sterksten, dien wij op tabel V vermeld vinden. Gemiddeld is bij de 26 mannelijke hypermetropen, bij welke 38 oogen gemeten werden,

--= 7.96. Bij deze vinden wij das insgelijks eene minder bolle cornea dan bij de emmetropen, wier p� ~ 7.785 bedraagt. �t Schijnt dus, dat de vorm der cornea eenigen, hoezeer dan ook hoogst geringen invloed heeft op het v��rtbrengen van hypermetropie. De beteekenis dezer uitkomst treedtnbsp;echter meer nog op den achtergrond, doordien er geen verband is hoegenaamd tusschen den graad der hypermetropienbsp;en den radius der cornea. Immers wij vinden bij

Of de vorm en de ligging der lens bij hypermetropie in ^t spel zijn, is niet uitgemaakt. Maar zeker is het, dat bijnbsp;eenigzins aanzienlijke graden de gezigtsas korter is dan denbsp;gemiddelde. Men kan zich gedurende het leven daarvannbsp;reeds overtuigen, v.'anneer men het oog sterk naar de

neuszijde laat draaijen. In het algemeen is het oog kleiiij maar meestal toch is het van voren naar achteren bijzondernbsp;afgeplat. Deze afgeplatte vorm laat zich in de cornea ooknbsp;eenigzins gevoelen. Men kan den invloed dus z�� formuleren: dat bij de korte gezigtsas, aan de oogen van hy-permetropen eigen, de afplatting van den oogbol aan denbsp;voor- en aclitervlakte doorgaans met eene iets platterenbsp;cornea zich verbindt.

Wij gaan thans over tot de beschouAving van de oogen der vrouwen, uit het oogpunt der ametropie. De uitkomsten, hier te verkrijgen, zijn des te minder be.slissend, naarmate het aantal onderzochte oogen van vrouwen geringernbsp;is. Intusschen bestaat er geene reden, waarom bij de vrouwen in dit opzigt niet dezelfde regels zouden gelden, dienbsp;wij bij mannen van toepassing vonden.

Onder de vrouwen hebben wij slechts 11 emmetropen, waarvan 19 oogen gemeten zijn. Gemiddeld is p� = 7.719,nbsp;bij de emmetropen van �t mannelijk geslacht gemiddeld p�nbsp;= 7.785. Even als bij de mannen, is dus p� van emmetropen bij de vrouwen kleiner dan van al de oogen gezamenlijk, met pquot;' � 7.779. Daarentegen vinden wij bij denbsp;6, ouder dan 40 jaren, p� � T.l�l, en dus grooter dan bijnbsp;de 5, beneden de 40 jaren, waar p� � 7.684 is. Wij achten het resultaat, bij de oogeu in �t algemeen en bepaal-paaldelijk bij de emmetropen van �t mannelijk geslacht verkregen, hierdoor des te minder weerlegd, dewijl toevallignbsp;de meeste emmetropische vrouAven slechts weinig ouder ofnbsp;jonger dan 40 jaren zijn.

Bij de myopen van het vrouAvelijk geslacht (tabel YII) handhaaft zich volkomen de regel, bij de mannen gevonden : grootere radius in het algemeen, en in het bijzondernbsp;de grootste radius bij de hoogste graden. Wij vinden nai-melijk :

( �2 )

Eindelijk bij de hypermetropen van 't vrouwelijk geslacht (tabel YIII) blijkt p� gemiddeld iets grooter te zijn dan bijnbsp;de emmetropen, terwijl ook voorts, duidelijker dan bij de mannen, de grootste radius aan de sterkste graden beantwoordt.

Bij allen gezamenlijk is gemiddeld ~ 7.767 Bij 6 met H. van 1:6 tot 1:20 p� = 7.876nbsp;Bij 9 met H. lt; 1: 20nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;= 7.692

In hoever, behalve p�, de kromming in verschillende oogen afwijkt, zal in � 3 behandeld worden.

								GEMID-
VOLG- NOM-	NOMMER IN IlET	LEEF-	REFRACTIE.			VOOR IEDER OOG		DELD VOOR
MER.	JOURNAAL.					AFZONDERLIJK.		REIDE
								OOGEN.
1	119	7i	H		1 ; 20	D.	8.25	8.25
2	120	9	E.			D.	7.83	7.83
3	130	9	H	=	1 : 24	D. S.	7.91 7.90	7.905
4	50	10	E.			D.	7.93	7.93
5	126	10	E.			D. S.	7.79 7.90	7.845
6	98	10	M	=	1 : 5	D. S.	7.47 7.41	7.44
7	99	12	H	=	1 ; 10	D. S.	7.40 7.45	7.425
8	148	13	E.	s.		s.	7.91	7.91
9	53	13	E.			D. S.	7.68 7.67	7.675
10	37	13	H	=	1 : 24	D. S.	8.27 8.17	8.22
11	9	13	H	=	1 : 6	D.	7.92	7.92
12	124	14	E.			D.	7.99	7.99
18	164	16	H.			D.	8.08	8.08
14	16	17	H	=	1 : 9	E.	8.19	8.19
15	118	17	E. E.			D. S.	8.28 8.29	8.285
16	146	17	E.			D. S.	7.58 7.55	7.565
17	14	18	H	=	1 : 5	D. S.	8.03 8.20	8.115
18	1	18				S.	7.65	7.65
19	18	18	H	=	1 : 9	s.	8.15	8.15
20	14	18	E.			D.	8.25	8.25
21	122	20	E.			D. S.	7.69 7.60	7.645

( 68 )

( 64 )

0 nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;H = 1:10 of meernbsp;nbsp;nbsp;nbsp;p�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;=nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;7.93-5

8 nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;H = van 1:10 tot 1:20nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;/)�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;=nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;8.010

14 nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;H = 1; 20 of meernbsp;nbsp;nbsp;nbsp;p�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;=nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;7.978

Bij 12 myop. vrouwen, gemidtlelcl p� = 7.867 6 �nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;m gt; inbsp;nbsp;nbsp;nbsp;= 7.93�

6 � nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;m lt;3*^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;= 7,80ft

INLEIDING.

Om goed te zien wordt vereischt: volkomene doorzig-tigheid der brekende middenstoffen van H oog, de vorming van een scherp netvliesbeeld en de normalenbsp;toestand van �t zenuworgaan, waardoor de indruknbsp;van ^t geprikkelde netvlies tot bewustzijn komt.

Zijn de brekende media volkomen normaal, is de gezigtszenuw en haar cerebrale oorsprong gezond, dannbsp;wordt het duidelijk zien all��n bepaald door de scherptenbsp;van �t netvliesbeeld.

Zal er een duidelijk beeld voor alle mogelijke afstanden op de retina worden gevormd, goed in de verte en in de nabijheid worden gezien, dan moet �nnbsp;de refractie �n de accommodatie eene normale zijn.

De refractie in haar geheelen omvang en de physiologic der accommodatie zijn vrij volkomen bekend.

Wij hebben gelegenheid gehad, eenige gevallen van accommodatie-anomali�n in �t Nederlandsch gasthuisnbsp;voor ooglijders waar te nemen; andere werden onsnbsp;door Prof. Doudees welwillend afgestaan.

Daarom scheen �t ons niet onbelangrijk, de stoornissen der accommodatie ter behandeling te kiezen.

Wij hebben ^t onderwerp in vier capita zamengevat. hta in h eerste hoofdstuk de refractie en accommodatie innbsp;�t algemeen kort te hebben beschouwd, werpen wij in hetnbsp;tweede een^ blik op de stoornissen der accommodatie, ooknbsp;in betrekking tot mydriasis en myosis, beschrijven innbsp;het derde eenige ziektegevallen, terwijl in het vierdenbsp;de accommodatie-verlamming in �t algemeen wordt toegelicht, in verband� met hetgeen de waargenomen gevallen hebben geleerd.

HOOFDSTUK I.

Befractie. De treking ran het dioptrisch stelsel van �t oog moet vooreerst worden onderzocht, wanneer ditnbsp;orgaan in toestand van rust verkeert, � onafhankelijk alzoo van de werking der accommodatie, waardoornbsp;het dioptrisch stelsel gewijzigd, en heelden van meernbsp;nahijgelegene voorwerpen scherp gezien worden.

�t Normaal-hrekende (emmetropische) oog nu is een dusdanig, waarin in toestand van rust evenwijdig opvallende lichtstralen op de voorvlakte der staafjeslaagnbsp;van T netvlies tot vereeniging worden gebragt.

De refractie-afwijkingen zijn eerst in lateren tijd helder opgevat. De juistere kennis heeft men vooral daaraan te danken, dat men �t begrip van refractie ennbsp;accommodatie scherp van elkander scheidde. De liggingnbsp;van �t verste punt trad toen beslissend op ter bepalingnbsp;van de refractie, terwijl de ligging van �t digste puntnbsp;afhankelijk is van de aanwezige accommodatie, 't Verste punt nu is gemakkelijk te bepalen, en zoo noodignbsp;staat den oogheelkundige de sulphas atropini ten dienste, welke �t accommodatie-vermogen door verlammingnbsp;kan uitsluiten.

punt van evenwijdig opvallende stralen, v��r 't netvlies, dan is myopie daar; ligt het achter �t netvlies, zoo bestaat hypermetropic; ligt het op 't netvlies, dannbsp;wordt het oog emmetropisch genaamd.

^t Wezen der gewone myopie en hypermetropic �werd eertijds wel in een te bol hoornvlies of in eene tenbsp;hoogbrekende lens gezocht.

De Hoogl. Donders heeft zich met behulp van den ophthalmometer van Helmholtz overtuigd , dat denbsp;kromming van 't hoornvlies bij myopen niet grooternbsp;is dan bij normale oogen; ja zelfs vond hij eenenbsp;eenigzins vlakkere cornea bij hooge graden van myopie.

De kromming der voorvlakte van �t lensstelsel door directe meting naauwkeurig te bepalen, is aan buitengewone zwarigheden onderhevig.

Knapp echter heeft deze bepaling gedaan bij vier personen, waaronder was ��n myoop; hij vond dennbsp;brandpuntsafstand der lens in 't myopische oog zelfsnbsp;grooter dan in �t normale. Prof. Donders heeft ooknbsp;langs indirecten weg bepaald, dat de lens geen gerin-geren brandpuntsafstand heeft bij myopie: myopen behoefden na lineair-extractie positieve lenzen, ongeveernbsp;in brandpuntsafstand zooveel grooter, in vergelijkingnbsp;van h emmetropische oog, als v��r de operatie de graadnbsp;der myopie was.

Er blijft dus niets over, dan tot eene te lange ge-zigtsas te besluiten, van welker bestaan men zich dan ook door directe meting reeds gedurende �t leven veelalnbsp;overtuigen kan.

Dor vermeldt, myopische oogen te hebben waargenomen , door den Hoogl. Donders hem afgestaan, waarin de optische as een derde langer was dan die van eennbsp;emmetropisch oog.

Even overtuigend werd aangetoond, dat de hyperme-tropie haren grond heeft in eene te korte optische as. Directe meting dezer as deed �t verschil hier niet zoonbsp;sterk als hij myopie uitkomen; doch in overeenstemming hiermede is de berekening, welke leert, dat eennbsp;gering verschil in lengte der as, reeds een� vrij hoogennbsp;graad van hypermetropie voldoende verklaart, terwijlnbsp;daarenboven van myopie hoogere graden gevondennbsp;worden dan van hypermetropie.

Accommodatie, �t Vermogen van �toog, waardoor het in staat is, scherpe heelden op �t netvlies te vormen vannbsp;meer nabijgelegene voorwerpen, voor meer divergerendenbsp;stralen �tzelfde convergentie-punt te bewaren, alzoonbsp;meer brekend te worden, heet accommodatie-vermogen.

Thomas Young 1) sprak, ruim eene halve eeuw geleden, reeds uit, dat de accommodatie op eene vormverandering der lens berust.

Maximilian Langenbeck 2) kwam op �t denkbeeld de reflexie-heeldjes der lens hieromtrent te raadplegen,nbsp;en kwam in zijn besluit de waarheid reeds zeer nabij.

Ceameb, 3) en Helmholtz 4) toonden, onafhankelijk van elkander, uit de ligging 5) en de grootte dernbsp;reflexie-beeldjes �t eerst aan, dat de lens bij accommodatie boller wordt.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Klinische Beitiage aus dem Gebiete der Chirurgie u. Ophthalmo-logie. Gottingen, 1849.

4) nbsp;nbsp;nbsp;Het acconiniodatie-vermogen,physiologisch toegelicht. Haarlem, 1853.

5) nbsp;nbsp;nbsp;Allgemeine Encyclopaedie der Pliysik, lierausgegeben vou G. Kak-STBS. Erste Lieferung, B. 1, S. 112 u. f.

1�. dat de voorvlakte der lens aanmerkelijk boller wordt en tot het hoornvlies nadert;

2�. dat de achtervlakte der lens een weinig holler wordt, doch op genoegzaam gelijken afstand van ^tnbsp;hoornvlies hlijft;

Verschillende hypothesen zijn in �t midden gehragt ter verklaring van �t mechanisme, waardoor dit hollernbsp;worden der lens hij de accommodatie tot stand komt.

Ceamek 1) leidde het af uit gelijktijdige zamentrekking van de circulaire en radiaire spiervezelen der iris.

Dondbes 2) verklaarde de accommodatie door de werking van den musc. Br�ckianus, in verhand met die van de iris.

Helmholtz 3) constateerde eene veel geringere dikte der lens hij �t zien op afstand dan die in doode oogennbsp;bedroeg, en stelde zich voor, dat de spanning der zonulanbsp;Zinnii de lens vlakker deed zijn, welke zonula doornbsp;werking van den musc. Br�ckianus ontspannen werd.

Er zijn nog eene menigte hypothesen hieromtrent uitgesproken. Allen komen daarin overeen, dat de accommodatie op spierwerking berust, en wel door zamentrekking van inwendige oogspieren wordt te-weeggehragt.

V. Graeee schreef wel eene regtstreeksche rol aan de uitwendige oogspieren toe, doch de totale opheffing dernbsp;accommodatie hij aphakie, h voorkomen van normalenbsp;accommodatie. gepaard met verlamming van alle uitwendige oogspieren, en omgekeerd, toonen de onafhan-

kelijkheid van �t accommodatie-vermogen van uitwendige spierwerking ten duidelijkste aan.

Ten onregte werd ook aan de zamentrekking der spiervezelen van de iris waarde bij T accomniodatie-mechanisme toegekend.

Er komen gevallen voor bij geheel ontbreken der iris van normaal accommodatie-gebied. v. Geaefe heeft kortnbsp;geleden zelfs nog een geval van kunstmatige aniridie beschreven, waarin de accommodatie de normale breedtenbsp;had.

Trouwens T niet gestoord zijn der accommodatie na gedane iridectomie, T voorkomen van een geheel verlamde iris met gewone accommodatie-breedte, van eenenbsp;verlamming van T accommodatie-vermogen met volkomennbsp;bewegelijke pupil, de kunstmatig voortgebragte, onbewegelijke en verwijde oogappel, waarbij de accommodatienbsp;weinig of niet geleden heeft, bewijzen, dat de accommodatie zonder medewerking van de iris normaal kannbsp;geschieden.

Men komt dus indirect tot het besluit, dat het de zamentrekking is van den musc. Br�ckianus, welke de lens bij de accommodatie boller maakt.

Vermelding verdient, dat Moeller contractiele elementen in de choro�dea vond, in welk orgaan Schweigger later ook gangli�ncellen aantoonde. Wordt de conctractili-teit der choro�dea bewezen, dan kan zij welligt vannbsp;beteekenis bij T accommodatie-mechanisme zijn.

VoN Reeken 1) heeft de mikroskopische anatomie van den musc. Br�ckianus zeer naauwkeurig toegelicht, en denbsp;meer of minder circulaire binnenste bundels afgebeeld.nbsp;Kort daarna zijn, terwijl de aanstoot daartoe ook van

ij VoN Keeken. Disquisitio microscopico-analomica de appavaiu oculi acBOunn�daiionis. Traj. ad Uhcu. 1855.

H. Muelleb, uitging, een tal van mededeelingen over �tzelfde onderwerp in de wetenschap verschenen.

Bowmak en Brubcke 1) hadden reeds voorlang de spierachtige natuur onafhankelijk van elkander aangetoond.

VoN Reeken komt door ontleedkundig onderzoek tot het hesluit, dat de spanning der zonula Zinnii bij denbsp;zamentrekking van den musc. Br�ckianus minder wordt,nbsp;en schijnt geneigd zich der hypothese van Helmholtznbsp;aan te sluiten.

Twee gevallen zijn ons bekend van dislocatio lentis, door uitwendig geweld voortgehragt, met gedeeltelijkenbsp;verscheuring der zonula Zinnii, doch geringe verschuiving der kristallens, waarbij gelijktijdig myopie wasnbsp;ingetreden. Deze gevallen pleiten insgelijks voor denbsp;laatste hypothese.

Eene zeer sprekende verandering bij de accommodatie is T naauwer worden der pupil. Hoe sterker geaccommodeerd wordt, des te kleiner wordt de middellijn vannbsp;den oogappel.

E. H. Webeb meende door proeven aan te toonen, dat de zamentrekking van den sphincter pupillae met dienbsp;van den rectus internus volstrekt geassocieerd is. Eenenbsp;absolute afhankelijkheid der pupil-middellijn bestaatnbsp;echter noch in betrekking tot den convergentie-graad,nbsp;noch in betrekking tot de inspanning van T accommo-datie-vermogen. Proeven deels met prismatische , deels

1) Bowman en Bk�ecke hebben deze spier onder den naam van musc. ciliaris (ciliary muscle) en tensor clinro�deae beschreven. Dondbusnbsp;stelde voor deze spier, daar de naam van tensor chorotdeae niet geheelnbsp;geregtvaardigd is, zoolang hare werking niet volkomen is bekend,nbsp;musculus Br�ckianus te noemen, even als �t annlogon in �t vogeloognbsp;naar zijn ontdekker musc. Cramptoniauus heet.

et positieve en negatieve glazen genomen, hebben geleerd, dat zoowel de convergentie der gezigtsassennbsp;als de inspanning der accommodatie invloed uitoefenennbsp;op de middellijn der pupil.

Onder den invloed van welke zenuwdraden de musc. Br�ckianus werkt, is niet volkomen opgehelderd. Alhoewel de anatomie de verhouding der ciliairzenuwennbsp;tot den musc. Br�ckianus gedeeltelijk heeft toegelicht gt;nbsp;�t gemis aan physiologische proeven verklaart de onbekendheid op dit gebied.

Zeker is �t, dat de musc. Br�ckianus, behalve van �t 3� paar, ook beweegdraden van den n. sympathicusnbsp;kan ontvangen, en eenige schrijvers plaatsten slechtsnbsp;een klein gedeelte der accommodatie onder den invloednbsp;van den n. oculo-motorius.

V. Geae�e acht het ook onwaarschijnlijk, dat de accommodatie onder den invloed van ��ne zenuw zou geschieden. Hij zegt daaromtrent: �Es sind dies combinirte auf einen bestimmten Zweck hin tendirende Bewegungen,nbsp;uiid wir haben zu deren Begr�ndung im Nervensystemenbsp;keinen anderen Weg zu wahlen, als uns an die Innervation der verschiedenen dabei betheiligten Muskeln zunbsp;wenden, eben so wie wir es bei einer sonstigen kombi-nirten, auf die Erreichung eines bestimmten Zweckes hinnbsp;tendirenden K�rperbewegung zu thun pflegen.� 1)

De beweegdraden, die de iris voor haren sphincter ontvangt, zijn afkomstig van den n. oculo-motorius,nbsp;die voor haren dilatator van den n. sympathicus.

Beenaud 1) toonde echter ook een� invloed aan ^ den n. ophthalmicus Willisii op de middellijn van denbsp;oogappel. De in den 1�� tak van �t 5� paar voorkomendenbsp;heweegdraden, welke de pupil vernaauwen, zijn waarschijnlijk bijkomende symphathische vezelen, uit hetnbsp;ganglion Gasseri afkomstig.

De intredende vernaauwing der pupil bij inspanning der accommodatie moet voor het tegenwoordige, na denbsp;bekende proeven van Budge, door verhoogde werkingnbsp;van den n. oculo-motorius op den sphincter pupillae worden verklaard.

Van den toestand van volkomene ontspanning der accommodatie tot dien der grootste inspanning is �t oog ingerigt geweest voor alle mogelijke afstanden, waaropnbsp;�t vermag duidelijk te onderscheiden.

De afstand van �t verste tot het digste punt, waarvoor geaccommodeerd kan worden, heet accommodatie-breedte.nbsp;Prof. Don DEES heeft in eene wezenlijke behoefte voorzien, door eene formule te geven, welke de accommo-die-breedte uitdrukt.

Zij r de afstand van�t verste, die van het digste punt, dan wordt de accommodatie-breedte A voorgesteld door;

_L _ JL L

De brandpuntsafstand eener lens wordt aangegeven door a, welke wij ons denken bij inspanning van denbsp;accommodatie aan �t oog te zijn toegevoegd 2).

1) nbsp;nbsp;nbsp;Bernard, Lemons sur Ia phys. et la path, du systhme nerveiix,nbsp;Paris, 1858. T. 11, p. 205.

2) nbsp;nbsp;nbsp;De accommodatie-breedte wordt uitgedrukt in Par. duimen , omdatnbsp;de brandpuntsafstand der leuzen ook iu Parijsche maat is aangegeven

Is er eene afwijking in de refractie van oog, �tzij myopie, �tzij hypermetropie aanwezig, de werking van den musc. Br�ckianus kan eene volkomennbsp;normale zijn.

�t Accommodatie-gebied bij eeA myoop kan dezelfde breedte hebben als bij een� emmetroop, en in dennbsp;regel is de accommodatie-breedte in myopische oogennbsp;weinig of niet verschillend van die van normaal-bre-kende. Wat de myoop mist in de verte, heeft hij gewonnen in de nabijheid.

Anders is �t met den hypermetroop gelegen: hij moet reeds een gedeelte zijner accommodatie verbruiken, omnbsp;de evenwijdige stralen, van op oneindigen afstand gelegene voorwerpen afkomstig, op zijn netvlies tot ver-eeniging te brengen. Juist zooveel als hij moestnbsp;inspannen voor de verte, verliest hij in de nabijheid.nbsp;Een gedeelte van zijn accommodatie-gebied is, als zoodanig, onbruikbaar. De aanwending der brillen geschiedt dan ook met het doel om de refractie-afwij-king te neutraliseren, �taccommodatie-gebied aldus tenbsp;verplaatsen.

Met het toenemen van den leeftijd verwijdert zich het digste punt van �t oog. De accommodatie-breedtenbsp;wordt kleiner 1).

Dit afnemen is vrij belangrijk. Omstreeks het 45� jaar, wanneer �t geheele spierstelsel toch nog in volle krachtnbsp;is, is het digste punt reeds op dien afstand van �t oognbsp;verwijderd, dat eene stoornis bij �t zien in de nabijheid begint op te treden, welke als presbyopie beschreven is.

1) De hoegrootheid der accommodatie is ongeveer op 12�, 25�, 45�, eojarigen leeftijd.

Alhoewel �fc zien in de nabijheid nu zeer gebrekkig geschiedt, waarin �t naauwer worden der pupil opnbsp;ho�gere jaren voor een gedeelte tegemoetkomt, magnbsp;presbyopie toch geenszins eene ziekte heeten; zij isnbsp;eene verandering, als �t vergrijzen der haren en �t rimpelen van het voorhoofd, den leeftijd eigen.

Daarom is deze vermindering der accommodatie-breedte, ofschoon gepaard met bemoeijelijkt zien in de nabijheid, hier vermeld. Onder de accommodatie-ano-mali�n kon zij geene plaats vinden.

HOOFDSTUK II.

Tilik op de stoornissen der accommodatie, in hetrekking ook tot mydriasis en myosis.

V��r dat de accommodatie goed werd verstaan, zijn de stoornissen in T accommodatie-vermogen niet juist verklaard.

Zooals men vroeger, bij opgebeven gezigtsvermogen met onbewegelijke, wijde pupil, zich met �t woordnbsp;amaurosis te vreden stelde, evenzoo heeft de objectiefnbsp;waar te nemen verandering in de middellijn van dennbsp;oogappel, welke een verschijnsel bij accommodatie-stoornissen uitmaakt, voornamelijk de aandacht tot zichnbsp;getrokken, en door deze werden de subjectieve verschijnselen bij die ziektebeelden verklaard, waarvan zeker eennbsp;groot deel tot de accommodatie-verlamming behoorde.

De geschiedenis der stoornissen van de accommodatie mag vrijelijk eene geschiedenis van dwalingen wordennbsp;genoemd. Werd er soms eene heldere gedachte uitgesproken, deze schijnt niet opgemerkt of spoedig vergetennbsp;te zijn geweest.

1) Himly, die Krankheiten und Missbildungen des menschlichen Auges nnd deren Heilung. Berlin, 1843. T. 11, p. 480.

meer gelet op den afstand, waarop nog duidelijk kon worden gezien. Hij beschrijft klaarblijkelijk accom-modatie-parese onder den titel van plotseling ontstanenbsp;presbyopie.

James Hunteu 1) vermeldt een geval van mydriasis, plotseling ontstaan bij een kind, waarin all��n met behulpnbsp;van een� bril van 9 �/jquot; in de nabijheid kon worden onderscheiden. Aan �t einde der beschrijving spreekt hijnbsp;niet van eene stoornis van ^t accommodatie-vermo-gen, maar uit het vermoeden, dat de oorzaak in eenenbsp;krampachtige aandoening zou te zoeken zijn. Bij vermelding van ^tzelfde geval opperde Himly 3) de vraag,nbsp;of eene verlamming niet presbyopie zou te voorschijnnbsp;roepen.

Holke 3) vermeldt in 1830 gevallen van plotseling ontstane stoornis, waarin �t digtste punt op 20�60nbsp;duim van �t oog verwijderd was, terwijl ^t verste puntnbsp;niet op oneindigen afstand lag. Hij beschouwde dezenbsp;toen reeds juist als myopie, met presbyopie verbonden. Een dergelijk oog, verhaalt de schrijver teregt,nbsp;heeft een negatief glas voor de verte, een positiefnbsp;voor de nabijheid noodig. Insgelijks zijn hem gevallennbsp;voorgekomen, waarin �t oog slechts op ��n afstand, innbsp;de nabijheid, duidelijk onderscheidde.

Purkinje 4) bragt een' dergelijken toestand, als ziekelijk door Holke waargenomen was, in 't gezonde, myopischenbsp;oog door belladonna teweeg. Hadden Holke en Puekinjbnbsp;een goed begrip der physiologische accommodatie ge-

3) nbsp;nbsp;nbsp;Holke, Disquisitio de acie ocuU dextri et sinistr�. Lips. 1830.

had, de accommodatie-verlamming, naauwkeurig door hen geobserveerd, zoude beter zijn toegelicht geweest.

Later zijn gevallen, waarschijnlijk van accommodatie-verlamming, onder den naam van amaurosis ciliaris door v. Waltheu 1) vermeld.

SicHEL 2) beschrijft in 1853 nog een geval, plotseling ontstaan, waarschijnlijk van accommodatie-parese, ondernbsp;den naam van amblyopie presbytique, genezen ondernbsp;aanwending van tegenprikkels en H gebruik van positieve glazen.

De aanwending van positieve glazen is door Cukier 'teerst bij mydriasis aanbevolen, welke mydriasis veelalnbsp;accommodatie-parese is geweest.

Zonderling is 't voorwaar, dat de stoornissen der accommodatie zoolang minder goed zijn opgevat.

Dr. Wells 3) toch geeft reeds in 1811 een duidelijk begrip van 't gestoorde gezigtsvermogen bij een gevalnbsp;van eensklaps ontstane mydriasis. Hij beschrijft, datnbsp;het den lijder all��n mogelijk was door convexe glazennbsp;in de nabijheid te zien. Ter verklaring vermeldt Dr.nbsp;Wells, dat de lijder, oud 35 jaren, plotseling 't gezigtsvermogen van een grijsaard had verkregen, dat alleennbsp;door verlamming der accommodatie was te verklaren.

Met 't juister begrip van den grond van 't accommodatie-vermogen, dat wij voornamelijk aan Cramer te danken hebben, en eene practische bepaling der hoegrootheid van de accommodatie, zijn ook spoedig denbsp;accommodatie-stoornissen in een helderder licht getreden. 't Kon niet langer aan twijfel onderhevig zijn,

dat inwendige spieren van oog, door hare werking de accommodatie voor de nabijheid teweegbrengen, en ^t is voN Geaete, die �t eerst duidelijk uitsprak, dat deze spieren aan dezelfde stoornissennbsp;moeten onderworpen zijn als de spieren in H algemeen, namelijk aan verlamming en spasmus. Van denbsp;eene zoowel als van de andere heeft hij gevallennbsp;medegedeeld.

Accommodatie-verlamming is een niet zoo zelden voorkomende ziektevorm; accommodatie-kramp magnbsp;tot de grootste zeldzaamheden worden gerekend.

Accommodatie-verlamming. De verlamming van �t ac-commodatie-vermogen komt �f op zich zelve voor, of gaat gepaard met paralyse van uitwendige oogspieren,nbsp;meestal dan met die, welke onder �t gebied van dennbsp;n. oculo-motorius zijn.

Terwijl eene refractie-afwijking alleen gekend wordt, wanneer T oog, volkomen ontspannen, in den toestandnbsp;van rust is, zoo treedt eene verlamming der accommodatie te voorschijn, zoodrade verlamde spiertoestel, omnbsp;in de nabijheid te zien, moet in functie treden.

Wordt de kunstmatige verlamming der accommodatie buiten rekening gelaten, en is er eene lens in T oognbsp;aanwezig, dan duidt eene buitengewoon verminderdenbsp;of geheel opgehevene accommodatie-breedte pare�e ofnbsp;paralyse van ^t accommodatie-vermogen aan.

Gaan wij de physiologische functie na, zoo is het terstond duidelijk, dat bij volkomene verlamming, accom-modatie-paralyse, T oog slechts op ��n afstand volkomen scherp kan onderscheiden. T Digste punt valt met T verstenbsp;punt zamen; accommodatie-breedte bestaat niet meer.

De afstand der ligging van T punt, waarop all��n scherp kan worden gezien, is die, waarvoor T oog bij

volkomen ontspannen of verlamde accommodatie is ingerigt. Dit punt geeft dus tevens de refractie aan.

Bij een� hypermetroop is �t niet direct, maar all��n met een positief glas te bepalen; �t ligt, om zoo tenbsp;zeggen, op overoneindigen afstand, of liever � achternbsp;�toog in �t punt, waarheen de stralen moeten convergeren, om zich op �t netvlies te vereenigen; hij eennbsp;emmetroop is �t op oneindigen afstand gelegen; bijnbsp;een myoop meer nabij �t oog, evenredig aan den graadnbsp;der myopie.

�t Vermogen, om voor nabijgelegene voorwerpen te accommoderen, is bij accommodatie-paraese verminderd:nbsp;het digste punt van duidelijk zien dus meer verwijderd,nbsp;de accommodatie-breedte geringer geworden, in vergelijking van �t normale oog op denzelfden leeftijd 1).

Accommodatie-Jcramp. Wat de geschiedenis van accom-modatie-kramp betreft, �t is een ziektevorm, in lateren tijd eerst goed geobserveerd.

1) nbsp;nbsp;nbsp;Tot arcommodatie-paiese worden door sommige schrijvers, doch tennbsp;onregte, die gevallen geiekend, waarin de accommodatie-breedte lijdelijknbsp;verminderd is , door �t voortdurend gebruik vau te sterke loupen , of welnbsp;na uitputtende ziekten.

Deze toestand moet worden opgevat, in't eerste geval, als het tekort schieten van den inusc. Ui�ckianus voor den arbeid, die nu van dezenbsp;spier gevorderd vvordt en in langen tijd niet van haar werd vercischi.

Wat het tweede geval aangaat, � na uitpuilende ziekten beeft de niusc. Br�ckianus, even als 'l geheele spierstelsel, zijne normale kiacbtnbsp;nog niet herkregen. Geringe graden van hypermetropie komen dan vooralnbsp;door verschijnselen van hebetudo aan den dag.

2) nbsp;nbsp;nbsp;C. G. Th. Ruete, Lehrbuch der Ophthalmologie f�r Aerzte uudnbsp;Studirende. Braunschweig, 1855, S. 56a.

myopie tijdelijk kan ontstaan door kramp in ^t ciliair-systeem, dat bij aandoening der ciliairzenuwen myosis voorkomt, v. Geaeie echter heeft �t eerst twee gevallennbsp;van accommodatie-spasmus duidelijk beschreven.

Bij deze accommodatie-ziekte is de musc. Br�ckianus steeds onwillekeurig in zamentrekking: �t oog kannbsp;zijne accommodatie dus niet meer ontspannen en blijftnbsp;voortdurend voor ��n punt, in de nabijheid gelegen,nbsp;geaccommodeerd, dat zelfs meer nabij zijn kan, dan ^tnbsp;physiologisch digtste punt is.

Over accommodatie-spasmus handelende, mogen wij niet met stilzwijgen voorbijgaan, dat v. Geaeee totnbsp;accommodatie-kramp gebragt heeft, geringe graden vannbsp;myopie, waarbij �t onderscheiden van verwijderde voorwerpen, in betrekking tot den graad der myopie, zeernbsp;gebrekkig geschiedde. Hij beschrijft dezen toestand ondernbsp;den naam van myopia in clidans.

Uit de beschrijving blijkt ten duidelijkste, hoe v. Gkabee zich heeft overtuigd, dat hij poging, om verdernbsp;te zien dan �t verste punt, eene onwillekeurige accom-modatie-werking kan intreden, en eene onevenredigheidnbsp;tusschen den graad der myopie en �t zien van verwijderde voorwerpen kan voortbrengen, die op accommodatie-spasmus berust 1).

Overigens kan eene wijde pupil eene dergelijke onevenredigheid ook voldoende verklaren, en het is de vraag, of in de waargenomene gevallen het bestaannbsp;daarvan genoegzaam werd uitgesloten. Prof. Doudees 2)nbsp;althans vermeldt onder meer dan duizend myopen geen

2) F. C. Dokdeus , Ametropie cn hare gevolgen. Dtrecht en Amsterdam, 1S60, p. 22.

enkel geval te hebben aangetroffen van accomraodatie-spasinus. Altijd gaf eene buitengewoon wijde pupil van ^t slechte zien op afstand voldoende rekenschap. Plaatstenbsp;men namelijk eene opening van 5 mm. middellijnnbsp;voor den oogappel, dan was terstond elke onevenredigheid verdwenen.

Vroeger hebben wij vermeld, dat aan de iris geene directe rol bij �t accommodatie-mechanisme kan worden toegekend. Evenwel bij inspanning van �t acconi-modatie-vermogen is de contractie van den sphincternbsp;pupillae een constant verschijnsel. Dit wijst toch op eenenbsp;zamenwerking van de iris met den musc. Br�ckianus.

De pathologie toont evenzeer een naauw verband aan tusschen accommodatie-stoornis en de middellijnnbsp;van den oogappel.

Deze afhankelijkheid kan ons ook geenszins bevreemden, wanneer wij nagaan, dat de musc. Br�ckianus en de iris de beweegzenuwen uit ^tzelfde ganglion verkrijgen.

Mydriasis 1), ziekelijk verwijde pupil, vergezelt als regel accommodatie-paraese. Bij hooge uitzonderingnbsp;komt een bewegelijke, normale oogappel bij accommo-datie-verlamming voor.

1) �MvdQiaqi? Graeci vocant. Papilla diffanditur et dilatatur, acies-que ejus hebetescit ac pene caligat.� Celsus, lib. VII, Sect. 7.

�Ac pene caligat.� Dat de pupil bij mydriasis minder zwart is, hangt af van vermeerderde reflexie uit den fundns oculi.

�tWare te wenschen, dat eene statistiek bestond van de middellijn der pupil op verschillenden leeftijd, bij bepaalde lichtsterkte. Nu is �t begripnbsp;van ziekelijk verwijde en vernaauwde pupil zeer wankelend. De stoornisnbsp;in de beweging van den oogappel is voor 't tegenwoordige van veel.nbsp;meer gewigt, om tot eene zickelijke aandoening der iris te besluiten.

zamer, doch meer dan mydriasis, als zelfstandige ziekte-vorm aangetroffen. Mogt zij gepaard voorkomen met eene accommodatie-stoornis, zij zoude dan waarschijnlijk een verschijnsel hij accommodatie-kramp uitmaken.

Mydriasis, met opgeheven gezigtsvermogen, werd vroeger wel als amhlyopie opgevat, en verscheidenenbsp;onder dien naam beschreven gevallen waren zeker nietnbsp;anders dan accommodatie-verlamming met hypermetro-pie. Later eerst leerde men eene idiopathische verlamming van den sphincter pupillae onderscheiden, en sindsnbsp;dien tijd werd door alle schrijvers een bijzonder caputnbsp;aan mydriasis gewijd.

Alle gevallen van accommodatie-paralyse werden onder mydriasis opgenomen: zelfs de verschijnselen,nbsp;door de verlamming van 't accommodatie-vermogennbsp;ontstaan, werden door de onbewegelijke en te wijdenbsp;pupil verklaard.

Is mydriasis vroeger en nu nog wel als zelfstandige ziekte beschouwd, de vergezellende afwijking der accommodatie naauwelijks aangestipt of in 't geheel nietnbsp;beschreven, � volgens het tegenwoordig standpunt dernbsp;wetenschap, moet de paralyse der accommodatie voornamelijk worden vermeld, terwijl mydriasis, als bijkomend verschijnsel, meer op den achtergrond treedt.

De graad der mydriasis bij accommodatie-paralyse is middelmatig, veel minder dan wanneer mydriasisnbsp;kunstmatig door een narcoticum is teweeggebragt.

Ofschoon nu mydriasis schier uitsluitend bij accommodatie-verlamming voorkomt, zoo blijft toch de bovenmatige middellijn der pupil, vroeger bij mydriasisnbsp;opgegeven, onverklaard. Of �t waargenomen ziektebeeld moet een zamengestelder geweest zijn, �f denbsp;vermelding van den buitengemeen wijden oogappel isnbsp;in overdrijving te zoeken.

Wij hebben nimmer eenig geval van mydriasis gezien, waarin de middellijn der pupil buitengewoon groot was; all��n werd de pupil zeer wijd aangetroffen,nbsp;bijaldien mydriasis kunstmatig was veroorzaakt.

Welke zenuwen bij accommodatie-verlamming zijn aangedaan, is niet voldoende bekend. Deze vraag staatnbsp;in naauw verband met de kennis der zenuwen, welkenbsp;de accommodatie beheerschen. Is men n\i niet geregtigdnbsp;aan te nemen, dat deze plaatsheeft, onder den invloednbsp;van die zenuwen, welke beweegdraden aan den musc.nbsp;Br�ckianus kunnen geven?

Gevallen van verlamming van den n. oculo-motorius kunnen hierover licht verspreiden.

Rue�e 1) nu beweerde, dat bij complete verlamming van den n. oculo-motorius �t accommodatie-vermogennbsp;naauwelijks zoude geleden hebben, en hij plaatste daaromnbsp;de accommodatie voornamelijk onder den invloed vannbsp;den n. sympathicus. Bij parese van �t 3� paar zou, volgens genoemden schrijver, zelfs geene verandering in denbsp;accommodatie worden waargenomen.

Deze bewering echter is slechts geldende voor eenige zeldzaam voorkomende gevallen.

E. Home, Sichel en Canstatt 2) gewagen wel van vermindering van �t accommodatie-vermogen bij verlamming van �t 3� paar, doch vermelden niet den graad; en denbsp;zoo juiste waarnemer Chaeles Bell 3) wijdt bij vol-komene verlamming van den n. oculo-motorius geennbsp;enkel woord aan �t accommodatie-vermogen.

M Dr. C, G. T. R�ete, Klinische Beitraf^e ziir Pathololt;ii� mid Fliy* filologie der Augen nnd Ohren. Braunschweig, 1843, p. 246.

3) nbsp;nbsp;nbsp;Physi�logische und pathologische Uiitersuchungen des Nervensystems,nbsp;�bersetzt vou Uomberg. Berlin, 1832, s. 217, ff.

Alhoewel mydriasis v.an accommodatie-verlamming niet kan worden gescheiden, schijnt het niet ongepast,nbsp;over mydriasis en ook over myosis nog een enkelnbsp;woord in ^t bijzonder te vermelden.

Denkbaar namelijk is ^t, dat mydriasis op zich zelve voorkomt, door geprikkelden toestand van den n. sym-pathicns veroorzaakt, welke zenuw eene actieve werkingnbsp;op den m. dilatator pupillae uitoefent. De actieve dilatatienbsp;der pupil is physiologisch aangetoond 1), en de pathologie heeft hierop dan ook reeds haar zegel gedrukt 2).

Mydriasis, op zich zelve voorkomende, wordt dan ook bijna algemeen, als symptoom bij helminthiasis,nbsp;ten gevolge van den geprikkelden n. sympathicus, vermeld.

Toch wagen wij daaraan te twijfelen. Den schrijvers is waarschijnlijk de invloed onbekend geweest, welkennbsp;de leeftijd op de middellijn van den oogappel uitoefent 3). Bij kinderen worden T meest wormen aangetroffen, en deze nn hebben juist eene wijdere 2m-

1) nbsp;nbsp;nbsp;Kutpek, Onderzoekingen betrekkelijk de kunstmatige verwijdingnbsp;van den oogappel. Utrecht, 1859, p. 15.

2) nbsp;nbsp;nbsp;WiLLBBKAKDT Vermeldt natnelijk, in 't Archiv f�r Ophthalmologianbsp;onder den titel van �Pathologischer Beleg f�r dieEinwirkung des Nervusnbsp;sympathicus aiif die Kadialfasern der Iris� een geval van myosis, doornbsp;drukking van verdikte en verharde glandulae cervicales op den n.nbsp;sympathicus veroorzaakt, � genezen onder �t gebruik van jod. kalic.

3) nbsp;nbsp;nbsp;�t Naauwer worden der pupil op hoogere jaren, ongeveer gelijkennbsp;tred houdende met �t afnemen der accommodatie-breedte, schijnt te wijzen op gemeenschappelijken oorsprong. De lens neemt toe in vastheidnbsp;op hoogeren leeftijd: eene krachtige werking van den muse. Br�ckiansunbsp;geeft dus niet zoo sterke accommodatie meer. Wanneer nu op gevorderde jaren, eene buitengewone en vaak aanhoudende spierinspanning, om

pil, dan meer bejaarden. Daardoor verliest de observatie schier hare geheele waarde.

Voor de verklaring ook, hoe de wijde pupil hierbij zou ontstaan, kon Budge langs experimentelen wegnbsp;geene bevestiging vinden. Hem mogt nimmer gelukken, eenig verband tusschen den n. sympathicusnbsp;abdominalis en den sympathicus-tak, welke de iris voorziet, aan te toonen.

�quot;t Voorkomen van mydriasis bij wormziekte is dus zeer twijfelachtig, al kan men de mogelijkheid nietnbsp;wegcijferen, dat door irritatie van 't ruggemerg bijnbsp;helminthiasis, eenige mede geprikkelde, sympathischenbsp;draden, hunne actieve, verwijdende werking op de pupilnbsp;zouden doen gelden.

Eindelijk kan mydriasis met en zonder paralyse der accommodatie kunstmatig door inwerking van zoogenaamde mydriatica ]) zijn teweeggebragt. Bene zeernbsp;op den afstand van gewonen handarbeid duidelijk te zien, wordt vereischt,nbsp;zoo wordt hierdoor �t naauwer worden der pupil met het toenemen vannbsp;den leeftijd voldoende verklaard.

Myosis toch kan ook worden opgevat in sommige gevallen te ontstaan door sterke werking van den m. tphincter pupillae, gepaard met dienbsp;van den musc. Sr�ckianus.

In overeenstemming hiermede is de wijdere oogappel bij kinderen: deze accommoderen reeds krachtvol bij eene naar evenredigheid geringenbsp;spierwerking. Ook zoude dan zijn verklaard de wijde pupil, vooral sprekend bij hooge graden van myopie: sterke myopen accommoderen in �tnbsp;geheel niet. De doorgaans naauwere pupil bij hypermetropen komt metnbsp;deze beschouwing ook overeen: deze accommoderen altijd.

Eene toets voor deze waarschijnlijke hypothese is de invloed, welken 't voortdurend dragen van een� bril op eene wijde pupil bij myopie uitoefent.

1) Himlt is de ontdekker der roydriatische kracht van hyoscyamus. Loder gebruikte �t eerst een infusum belladonnae tot verwijding der pupil bij staar-extractie.

zwakke oplossing van sulphas atropini geeft schier alleen verwijding der pupil; eene sterkere, eenigen tijd later,nbsp;ook verlamming van �t accommodatie-vermogen.

De verwijding der pupil door mydriatica is zeer aanzienlijk: de middellijn wordt veel grooter dan hij vol-komene verlamming van den n. oculo-motorius wordt aangetroffen. Reflexie- en accommodatieve beweging zijnnbsp;totaal opgeheven, �t Accommodatie-vermogen is vrij spoedig geheel verlamd..

De buitengewone wijdte van den oogappel bij kunstmatige mydriasis moet allerwaarschijnlijkst, behalve door verlamming van den n. oculo-motorius, door ge-prikkelden toestand van den n. sympathicus, werkende op den m. dilatator, worden verklaard 1).

Myosis komt, zooals reeds vermeld is, zeldzamer dan mydriasis, doch menigvuldiger zelfstandig, voor.

Vooreerst is de pupil naauwer op hoogeren leeftijd, doch niet in dien graad, dat �t verschijnsel als myosisnbsp;kan worden opgevat. Myosis, als zelfstandige ziekte-vorm, ontstaat door verhoogde reflexie van den n. opticus op den n. oculo-motorius (hyperaesthesia retinae);nbsp;door geprikkelde!! toestand van den n. oculo-motoriusnbsp;(hersen-irritatie); of wel door onderdrukte werking vannbsp;den n. sympathicus op den dilatator pupillae (tabes dorsalis, Romberg; zie noot 2, p. 92).

Wanneer myosis door geprikkelden toestand van �t 3� paar ontstaat, is zij meer een voorbijgaand ziekteverschijnsel, of kan dan wel bij accommodatie-kramp voorkomen.

De verminderde werking van den n. sympathicus is leiding van 't verschijnsel bij de aanwending. Pe naam geeft alleen het totnbsp;siand komen der mydriasis aan, en is dus niet volkomen passend. Echternbsp;was Himly wel bekend * dal belladonna �t oog presbyopisch maakt.

welligt in meerdere gevallen de oorzaak van eene naauwe pupil. Men kon zich zelfs geneigd gevoelen,nbsp;�t naauwer worden van den oogappel op hoogeren leeftijd, in verminderde werking van den n. sympathicusnbsp;op den dilatator te zoeken. Hierdoor zoude de sphincter,nbsp;onder den invloed van den n. oculo-motorius werkende, het overwigt verkrijgen, en zoodoende de pupilnbsp;naauwer doen worden. De niet zoo sterke verwijdingnbsp;van den oogappel door inwerking van een mydriaticuuinbsp;hij myosis pleit werkelijk voor deze meening, wanneernbsp;wij den prikkelenden invloed van een mydriaticumnbsp;op den n. sympathicus als bewezen beschouwen. Echternbsp;zien wij h zelfde verschijnsel bij inwerking van sulphasnbsp;atropini in die gevallen van myosis, wanneer zij, hetgeen waargenomen wordt, door veelvuldig fixeren vannbsp;kleine voorwerpen in de nabijheid was tot stand gekomen. In deze gevallen moet, naar mij toeschijnt, myosisnbsp;worden verklaard als te ontstaan door �t korter wordennbsp;van den m. sphincter papillae, als gevolg van ^t bovenmatig en veelvuldig kort zijn dezer spier. (Verg. denbsp;noot op bl. 92 en 98.)

HOOFDSTUK III.

De gevallen van accommodatie-stoornis hebben schier uitsluitend betrekking tot verlamming der accommodatie.nbsp;Bij hooge uitzondering wordt accommodatie-kramp aangetroffen. E�n geval slechts is in den loop van eenigenbsp;jaren voorgekomen ^ en hebben wij in geval XII beknopt vermeld.

Accommodatie-verlamming komt �f alleen voor, �f gaat gepaard met verlamming van uitwendige oogspieren, en wel meestal met die, welke onder �t gebiednbsp;van den n. oculo-motorius zijn.

Van de 29 ons bekende gevallen zullen wij eerst eenige der leerrijkste en naauwkeurigst waargenomenenbsp;beschrijven, waarbij uitsluitend de accommodatie verlamd is, vervolgens enkele met verlamming van uitwendige oogspieren gepaard gaande.

�I Regter oog kon op geen afstand hoegenaamd waarnemen. Een geringe graad van hypermetropie werd op dit oog gevonden:nbsp;zwak-positieve glazen verbeterden 't zien op afstand, �t Linker oognbsp;was emmetropisch. Met '/,j lag het naaste punt voor 't regter oognbsp;ongeveer op 11quot; ; 't verste viel met 't diglste punt te zamen: er wasnbsp;schier geene accommodatie-breedte. De accommodatie op �t linkernbsp;oog normaal. Patient las met �t regter oog met %(, N�. 1 op 11 �nbsp;afstand; met 't linker oog zonder glas. De regter pupil had meernbsp;dan de dubbele grootte der linker, de regter bij helder daglicht 8quot;',nbsp;de linker sy^'quot;. De regter pupil was absoluut onbewegelijk bij invallend licht en convergentie; de linker had de normale bewegelijkheid.

De ziekte was in zeer korten tijd ontstaan. Aan hoofdpijn of supra-orbitaalpijn leed patient niet. Lijder meende gelijktijdig metnbsp;de stoornis in �t gezigtsvertnogen een vlekje op 't regter oog gekregen te hebben. Hij had den laatsten tijd een zijner bloedverwantennbsp;met eene oplossing van sulphas atropini ingedruppeld. De diagnosenbsp;was paralyse der accommodatie door inwerking van sulphas atropini.nbsp;Onder de gunstigste prognose werd de lijder zonder eenige behan-deling weggezonden; herstel is in weinige dagen gevolgd.

Bij de klagte des lijders, dat 't gezigtsvermogen schier plotseling eene belangrijke stoornis had onder-

gaan, en dat hij noch in de nabijheid, noch in de verte scherp kon waarnemen, kon ligtelijk de gedachtenbsp;oprijzen, dat eene gewigtige ongesteldheid van h. inwendige oog was ontstaan, �t Bleek echter, dat doornbsp;zwak-positieve glazen ^t zien op afstand verbeterde, ennbsp;door sterkere positieve glazen in de nabijheid ook volkomen scherp werd gezien. Er was dus noch aan verduistering van eenige middenstof, noch aan stoornis van dennbsp;gezigtszenuw-toestel te denken, en wij kwamen totnbsp;het besluit, dat �taccommodatie-vermogen was opgeheven.

Reeds terstond deed de buitengewoon groote middellijn der pupil ons vermoeden, dat een mydriaticum had ingewerkt: immers bij paralyse van den n. oculo-motorius is, wel is waar, zoowel de reflexie als denbsp;accommodatieve beweging der iris vernietigd, maar ernbsp;blijft een hreede rand der iris zigthaar over, die eerstnbsp;verdwijnt bij indruppeling van een mydriaticum. Toennbsp;nu bij onderzoek bleek, dat patient met sulphas atropininbsp;had omgegaan, was alle twijfel voor ons opgeheven,nbsp;en wij konden den lijder, onder T stellen der gunstigstenbsp;prognose, wegzenden.

De geringe graad van hypermetropie op �t regter oog, T liggen van �t punt van duidelijk zien op 11�nbsp;met '/to, was volkomen in o vereen stemming met paralyse,nbsp;door een mydriaticum veroorzaakt.

T Vlekje op het hoornvlies, dat de lijder meende pas ontstaan te zijn, was waarschijnlijk van vroegei e ontsteking overgebleven. Bij de ongerustheid over �t gestoordenbsp;gezigtsvermogen had de lijder, welligt in den spiegel,nbsp;zeker T vlekje objectief gezien, dat v��r dien tijd nietnbsp;door hem was opgemerkt geworden. Dit kan niet bevreemden, aangezien het vroeger zeker niet voorde pupil lag, en nu, bij de sterke verwijding

tegenover �t pupilvlak gekomen, op diens zwarten grond veel gemakkelijker was waar te nemen.

Dit geval is voor den oogarts leerzaam: altijd denke hij bij volkomene verlamming der accommodatie metnbsp;eene wijde, onbewegelijke pupil aan de mogelijkenbsp;inwerking van een mydriaticum. Bij geringe aandoening door een mydriaticum kan de symptomen-groepnbsp;meer overeenkomst hebben met die van accommoda-tie-paraese, en dan is de tijd de beste leermeester.nbsp;Accommodatie-verlamining, door een mydriaticum veroorzaakt , wijkt namelijk binnen eenige dagen.

Heer W., 61 jaren oud, meldde zich aan, klagende over toenemende moeijelijkbeid in 't zien op afstand, bijv. in �t herkennen van personen op straat. Bij onderzoek bleek, dat op beide oogen myopienbsp;bestond zz: Vij. 't Digtste punt, met den optometer bepaald , was ongeveer op ttquot; gelegen: �t accommodatie-vermogen dus schier geheelnbsp;opgeheven. Daarenboven waren de pupillen, den leeftijd in aanmerkingnbsp;genomen, bijzonder wijd en genoegzaam onbewegelijk. Patient deeldenbsp;ons mede, dat hij reeds op SOjarigen leeftijd moeijelijk kon lezennbsp;en schrijven, en zich genoodzaakt had gezien daarbij een bril te gebruiken. Een tiental jaren geleden, had hij bij toeval opgemerkt, datnbsp;hg ook zonder bril in staat was, zijn werk in de nabijheid te ver-rigten, en thans is een positieve bril hem daarbij lastig. Intus-schen is de vroeger gebruikte nog in zgn bezit, en bleek te zijnnbsp;van 36quot; positieven brandpuntsafstand.

Van hoofdpijn of supra-orbitaalpijn bleek niets. Glazen van � Vi� werden voor �t zien in de verte toegestaan.

Dit geval mag bijzonder merkwaardig heeten. Er bestond eene myopie van y,.^, en de patient had opnbsp;middelbaren leeftijd voor zijn werk in de nabijheid

100

positieve glazen noodig gehad. Oppervlakkig scheen dus eene hypermetropic .voor eene myopie te hebben plaatsnbsp;gemaakt. Men weet, dat dit, zoo �tooit voorkomt, totnbsp;de grootste zeldzaamheden behoort.

Bij nader onderzoek bleek hier dan ook, dat de gang der verschijnselen op andere wijze te verklaren was.nbsp;Wij constateerden namelijk �t bestaan van verlammingnbsp;der accommodatie, �t Schier geheel gemis van accom-modatie-breedte zou op den leeftijd van den lijdernbsp;hiertoe naauwelijks �t regt gegeven hebben; maar innbsp;�t oogloopend was de groote middellijn zijner pupil,nbsp;en daarenboven traden, bij deze vooronderstelling, nunbsp;op eens alle verschijnselen in �t helderste licht.

Dagelijks zien wij myopie in graad toenemen: ook bij den patient is dit ongetwijfeld �t geval geweest.nbsp;Op SOjarigen leeftijd had hij welligt eene myopienbsp;van �A4, en deze heeft thans voor die van V12 plaatsnbsp;gemaakt. Was nu bij de bestaande myopie van 'A4 'tnbsp;accommodatie-vermogen reeds opgeheven (zoo als wijnbsp;hebben voorondersteld), dan was hij destijds blijkbaarnbsp;niet in staat zonder positieve glazen te lezen en tenbsp;schrijven. Hij moest dus zijne toevlugt tot een� positieven bril nemen. Met het toenemen der myopie werdnbsp;deze hem overbodig, eindelijk zelfs lastig. �

Bij matige graden van myopie zien de lijders met het klimmen der jaren op afstand doorgaans beter. Prof.nbsp;Donders heeft dit verklaard uit toenemende vernaauwing,nbsp;der pupil, terwijl slechts zelden wezenlijke verminderingnbsp;der myopie voorkomt. In dit geval was en bleef denbsp;pupil wijd wegens paralyse, terwijl de myopie eene pro-pressieve was, en zoo verklaart zich volkomen de klagtenbsp;over de toenemende moeijelijkheid personen te herkennen,nbsp;hetgeen den patient de hulp van den oogarts deed inroepen.

101

i. D. B., 55 jaren oud, wonende te U., meldde zich aan den September 1859, op de polikliniek van �tN. G. v. O., klagende , dat zgn gezigtsvermogen sedert twee jaren langzamerhandnbsp;verminderd was.

Zonder glas kon de lijder N�. 21 op 5 meters ontcijferen, met Yse N�. 19 duidelijk met beide oogen onderscheiden. Hij las zondernbsp;glas Nquot;. 16 met moeite op 2'afstand, met % N�. 5, met % N*quot;. 1nbsp;duidelijk op ��/jquot;; duldde voor duidelijk zien geene verschuiving vannbsp;�t boek. De lijder zag de vertikale draadjes van den optometer metnbsp;Vs duidelijk op 10quot; afstand; bij de geringste verplaatsing werdennbsp;zij terstond minder scherp gezien. De pupillen waren vrij naauw,nbsp;zeer bewegelijk, �t Regter oog vertoonde bg onderzoek met dennbsp;oogspiegel beginnende senile verduistering der lens, overigens nietsnbsp;bijzonders.

Patient had noch aan cerebraal-aandoening, noch aan supra-orbitaalpijn geleden. Er werd een bril van '/u voor 't zien van zijn� gewonen arbeid gegeven. De lijder werd den 8�*�� Decembernbsp;door mij bezocht; de toestand was volkomen dezelfde gebleven.

In dit geval zoude men, vooral bij de bewegelijke pupil, gepaard met hypermetropie van 'Ae, geneigd zijn,nbsp;aan eene gewone senile vermindering der accommoda-tie-breedte te denken. Nemen wij echter in aanmerking, dat optometrisch slechts op een zeer beptaaldennbsp;afstand volkomen scherp werd gezien, en de hypermetropie bij de convergentie op 10quot; ongeveer gelijknbsp;was aan die met evenwijdige gezigtslijnen, dan moeten wij tot paralyse besluiten.

Dat bij de naauwe pupil met glazen van % op 5%quot; werd gelezen, kan geenszins bevreemden, aangezien dit zonder

103

sterke accommodatie mogelijk is. Betrekkelijk wordt zonder glas ook goed op afstand waargenomen, hetgeennbsp;insgelijks uit de naauwe pupil te is verklaren.

Waarschijnlijk heeft bij �t ontstaan der accommo-datie-verlamming de beweging der pupil niet geleden, en door de voortdurende werking van den sphincternbsp;pupillae om de storende verstrooijingscirkels zooveelnbsp;mogelijk te verkleinen, is de pupil naauwer geworden.

De oorzaak en zitplaats liggen ten eenemale in �t duister. Doch daar zich gedurende twee jaren geen andernbsp;paralytisch verschijnsel heeft ontwikkeld, zoude mennbsp;wel geneigd zijn de aandoening in ^t ganglion ophthal-micum of in de nervi ciliares te zoeken.

Accommodatie-verlamming van �t linker oog; later ook aandoening van 't regter oog. Geringe graad van hypermetropic, overgegaan in geringe myopie.

Heer L., te P., 29 jaren oud, meldde zich aan den 13^� Mei 1838, klagende over stoornis bij �t zien in de nabijheid metnbsp;'t linker oog.

Bij onderzoek bleek, dat deze stoornis haren grond had in accom� modatie-parese van �t linker oog. De linker pupil was veel wijdernbsp;dan de regter: de linker bij helder daglicht 6quot;', de regter 4quot;'; denbsp;beweging der linker pupil beperkt, die der regter normaal, 't Naastenbsp;punt van �t linker oog lag op 20quot;; de ligging van �t naaste puntnbsp;van �t regter oog was normaal (ongeveer op 7quot; bij geringen graadnbsp;van hypermetropie). Een geringe graad van hypermetropie werd opnbsp;�t linker oog geconstateerd, welke niet op �t regter kon wordennbsp;aangetoond.

Eenige maanden later had de paralyse ook de accommodatie op �t regter oog aangedaan : �t naaste punt voor �t regter oog lag nunbsp;op 13quot;, met '/,o ongeveer op 6quot;, verste punt met '/,� ongeveernbsp;op 9quot;, Beide pupillen waren nu verwijd, en hadden hare bewegingnbsp;schier geheel verloren. Even als vroeger op �t linker werd ook

103

nu op �t regfer oog een geringe graad van hypermetropie gevonden Patient klaagde over hoofdpijn.

Tegenprikkels en overigens afleidende behandeling werden aanbevolen, glazen van �/j^ voor �t zien in de nabijheid toegestaan.

Anderhalf jaar later vertoonde zich patient weder: de paralyse was niet verbeterd, ja zelfs iets toegenomen; de accommodatie-verlamming was op �t linker oog schier volkomen: �t naaste puntnbsp;van �t linker oog lag met '/^o opnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;De accommodatie-breedte

den geringen graad van hypermetropie, vroeger aanwezig, eene geringe myopie (ongeveer Vj,,) op beide oogen aangetoond.

Bij �t eerste onderzoek lag �t naaste punt van �t linker oog op 20quot; afstand, bij eene manifeste hypermetropie van ViQ. �t Zij hier aangegeven, om de liggingnbsp;van �t digste punt op 20quot; afstand, op 29jarigen leeftijd,nbsp;niet geheel aan de verminderde werking van de accommodatie toe te schrijven.

Dat een geringe graad van hypermetropie hij de eerste aanmelding all��n op �t linker oog werd aangetoond,nbsp;kan ons geenszins bevreemden: op �t regter oog wasnbsp;zij door eene normale accommodatie geheel latent.nbsp;Later toen ook �t regter oog door paralyse werd aangedaan, kon daar evenzeer een geringe graad van hypermetropie worden geconstateerd.

Merkwaardig is in dit geval, dat ongeveer anderhalf jaar later bij naauwkeurig onderzoek bleek, dat nietnbsp;alleen de hypermetropie geweken, maar zich een geringe graad van myopie had ontwikkeld. De graadnbsp;van hypermetropie was echter zoo gering geweest, datnbsp;men hieruit, in �t algemeen, niet besluiten mag, datnbsp;eene te korte gezigtsas te lang zou kunnen worden.nbsp;De lijder meende alsnu, dat eenige verbetering wasnbsp;ingetreden, aangezien bij den geringen graad van

myopie, �t lezen hem iets gemakkelijker was dan vroeger. Met eeid zwakkeren bril, namelijk, kon hijnbsp;�t lezen zonder moeite volhouden.

Van de algemeene oorzaak is niets gebleken. Syphilis was waarschijnlijk niet aanwezig. De nadere oorzaaknbsp;en zitplaats liggen ook hier ten eenemale in �t duister.nbsp;Men zoude, op vroeger reeds aangehaalde gronden, eenenbsp;aandoening van ^t ganglion ophthalmicum of van denbsp;nervi ciliares vermoeden.

De ktraap II. B., 13 jaren oud, meldde zich aan iu �t einde van October 1839, klagende, 't gezigtsvermogen schier plotseling verlorennbsp;te hebben.

Elk oog had eene manifeste hypermetropie van pjs- Verste punt van beide oogen lag op 15�, met �/jj bepaald; �t naaste punt, metnbsp;'Ao gt; op 13quot;. Beide pupillen waren verwijd, verschil in grootte dernbsp;middellijn van beide zijden bestond niet. De reflexie- en accommodatievenbsp;beweging aan beide zijden schier geheel opgeheven. Zonder glasnbsp;kon patient op geen� afstand hoegenaamd meer waarnemen ; metnbsp;V24 op afstand N�. 19 zonder fout lezen, met �/j N�. 1 in denbsp;nabijheid. Bij indruppeling van een mydriaticum werd de pupilnbsp;veel wijder, en de totale hypermetropie bleek te zijn Vj4-

Van de erfelijkheid der hypermetropie bleek niets; de vader was myoop, de moeder had emmetropische oogen. Patient klaagde nietnbsp;over hoofdpijn, doch had v��r �t ontstaan der accommodatie-ver-lammicg aan febris biliosa geleden.

Er werden tegenprikkels aangewend , en den lijder positieve glazen voor 't zien toegestaan.

Den l�t� December kon de lijder N�. 1 lezen zonder bril. De accommodatie was wederom schier geheel normaal. Van de byper-metropie was v��r indruppeling niets meer aan te tooncn.

Geval V is een dier gevallen, waarbij de lijder zich met buitengewonen angst bij den oogarts vertoont:

105

't vermogen van te onderscheiden, namelijk, is bij ac-commodatie-paralyse met hypermetropic voor eiken afstand opgeheven, en de lijder waant zijn oog verloren.

Deze gevallen vooral gaven vroeger aanleiding tot verwarring, en werden toen wel voor hooge gradennbsp;van amblyopie gehouden. Bij onderzoek met positievenbsp;glazen bleek echter, dat de gezigtsscherpte eene normale was.

Wij zien hier overigens ten duidelijkste, hoe de hypermetropie, bij de accommodatie-paralyse manifest,nbsp;bij terugkeer der accommodatie wederom geheel latentnbsp;werd.

Jongeheer H., 17 jaren oud, kwam in de maand Auguslus 1860 onder behandeling wegens accommodatie-parese op beide oogen. Patientnbsp;klaagde, in de nabijheid niet te kunnen zien.

Linker pupil was wijder dan de regter; bij verlichting van eene helder brandende lamp op den afstand van 4', is de middellijn vannbsp;de linker bYi'quot;, die der regter pupil �l4'quot;. De accommodatievenbsp;en reflexie-beweging w'aren op beide oogen wel aanwezig, dochnbsp;eenigzins verminderd ; op de linker pupil geschiedde de bewegingnbsp;buitengemeen traag.

V��r kunstmatige mydriasis, verkoos �t linker oog een glas van Vii Of� op afstand scherp te zien ; met �t lichtpunt bepaald, was denbsp;hypermetropie, v��r indruppeling Vig. 't Naaste punt was zondernbsp;glas niet te bepalen; het digtste punt lag met �/,o op �t verstenbsp;punt met Vlo op 'iV. Na indruppeling bleek de hypermetropie,nbsp;met �t lichtpunt bepaald , te zijn van 't linker oog Vio-

�t Regter oog behoefde geen glas om in de verte te onderscheiden; de hypermetropie, ante mydriasin, met het lichtpunt bepaald wasnbsp;= V�o- Het digtste punt lag op 13quot;, met %q op 6quot;; 't verstenbsp;punt met y,� op 18quot;. Na indruppeling bleek eene hypermetropienbsp;van 't regter oog � y,^.

106

De accommodatie-breedte van �t linker oog, met �/jo bepaald, was dus %i � Yj,�ongeveer y,j; die van 't regter oog ongeveernbsp;% bij bepaling zonder glas, met bepaald, '/g � '/jgrr'/g.

De ziekte was vrij spoedig ontstaan. Patient had noch aan hoofdpijn, noch aan supra-orbitaalpijn geleden. Angina was er niet geweest. Ouders waren emmetropisch.

Den lijder werd een positieve bril van y,4 voor �t zien in de nabijheid toegestaan. Herslel is in eenige maanden gevolgd, onder aanwending van vlugtige prikkels boven de wenkbraanwen.

Opmerking verdient bij dit geval, dat op jeugdigen leeftijd, bij belangrijke vermindering der accommodatie-breedte, een groot deel der hypermetropie latent bleef,nbsp;en de invloed van de convergentie op de liggingnbsp;van �t verste punt zich nog duidelijk deed gevoelen.nbsp;(Accommodatie-breedte = y, voor �t regter oog zondernbsp;glas, = y,, met y,o bepaald).

Jongeheer W., 12 jaren oud, kwam wegens ooglijden in Maart 1860 onder behandeling.

Patient klaagde, dat het zien in de nabijheid hem slechts een oogen-blik mogelijk was, spoedig werden de voorwerpen onduidelijk. De oogen waren geinjiceerd; �t aangezigt was plat; schijnbare hypermetropie; pijn echter niet boven, maar in de oogen. De verschijnselennbsp;waren gelijk aan die van heb�tudo; alleen de zetel der pijn gaf eenignbsp;verschil. V��r kunstmatige mydriasis werd eene myopie � �/gg opnbsp;beide oogen geconstateerd; na indruppeling van sulphas atropini verbeterde een glas van � �t zien op afstand. Do lijder kon slechtsnbsp;een oogenblik voor den afstand van S'/jquot; accommoderen, dan werdnbsp;de accommodatie-breedte spoedig geringer, de voorwerpen liepen door elkander, en slechts op ongeveer 20quot; kon blijvend worden gezien.Na kunstmatige mydriasis zag patient met y,Q op 8quot; afstand. De reflexie-bewe-ging van beide pupillen was genoegzaam normaal, de accommodatievenbsp;beperkt. Supra-orbitaalpijn of hersenaandoeningen hadden niet bestaan; de ziekte was vrij spoedig tot stand gekomen.

107

Zwak-positieve glazen werden den lijder voor 'l zien in de nabijheid gegeven. Onder gelijke behandeling als vroeger is genezing in drie maanden gevolgd,

Hebetudo of asthenopie is in den regel afhankelijk van hypermetropie (Donders). Echter kan ook paresenbsp;schier dezelfde verschijnselen voortbrengen. Dit wasnbsp;hier 't geval, k Verschil is all��n, dat, wanneer hyper-metropie ten gronde ligt, op geen� afstand blijvend metnbsp;gemak gezien wordt, en dat bij parese, althans wanneer er eenige myopie me� gepaard gaat, er een eenig-zins verwijderd punt bestaat, waarop blijvend kan wordennbsp;gezien, zonder dat verschijnselen van asthenopie zichnbsp;opdoen.

Ware de blijvende afstand van het digste punt 5Vaquot; geweest, zoo ware deze nog geenszins eene normale, den leeftijd in aanmerking genomen; in elk geval bestond ernbsp;dan nog vermindering der accommodatie-breedte. Desniettemin is de betrekkelijk krachtige spierwerking, dienbsp;voor een oogenblik kon intreden, zeer opmerkelijk; ditnbsp;is een verschijnsel, hetgeen meer bij algemeene verlammingen, in verscheidene gevallen op spierzwakte berustende, wordt aangetroffen.

De vermoedelijke zitplaats der ziekte, schijnt mij werkelijk toe, in de spier gelegen te zijn. Eene aandoening der zenuwen, of centraallijden aan te nemen, komtnbsp;mij minder bevredigend voor.

't Geval, waarin de accommodatie normaal, de pupil schier onbewegelijk en verwijd was , is niet voldoende geobserveerd, om 't geheel in zijne bijzonderheden te kunnen beschrijven.

108

De accommodatie-verlamming was schier plotseling op ��n oog ontstaan ; de pupil verwijd , schier onbewegelijk, De lijder had eennbsp;jaar geleden apoplexie gehad, en eenige maanden aan hemiplegienbsp;geleden.

De acconnmodatie-paralyse was binnen eenige maanden geweken ; doch de pupil had hare bewegelijkheid niet terug bekomen.

Dit geval is der bijzondere vermelding waardig, wegens �t voorkomen van eene onbewegelijke pupil bij herstelde accommodatie. Komt accommodatie-verlammingnbsp;met bewegelijken oogappel zelden voor, eene onbewegelijke pupil met normale accommodatie wordt welligtnbsp;nooit aangetroffen. Pathologisch is �t verschijnsel echternbsp;hier aanwezig, en wordt verklaard door de niet hersteldenbsp;functie van de nervi ciliares, welke de pupilbewegingnbsp;beheerschen.

Bij ^t plotseling ontstaan is de oorzaak, op grond van bestaande diathesis apoplectica, hier waarschijnlijknbsp;apoplexie.

b. Gevallen van accommodatie-verlamming, gepaard met verlamming van uitwendige oogspieren.

J. P.. wonende te U., 41 jaren oud, meldde zich aan op den 305ten jigj I860 , op de polikliniek in N. G. v. 0., klagende, �knbsp;linker oog niet meer te kunnen openen, en met het regter in denbsp;nabijheid niet te kunnen zien.

'thinker boven-ooglid was ne�rhangende, echter nog een weinig bewegelijk. Bij opening van 't linker oog merkte men terstond eenenbsp;afwijking van den oogbol naar buiten op. Elk oog las N�. 21 op 6nbsp;meters afstand , kon N�. 19 niet onderscheiden. Positieve of negatievenbsp;glazen verbeterden 't zien op afstand niet; beide oogen waren emme-tropisch. Patient las met beide oogen N�. 3 op 9quot; met '/,j , kou

109

N�. 1 niet zien, en zonder glas hoegenaamd niet onderscheiden : de accommodatie op beide oogen schier geheel opgeheven. Beide pupillennbsp;waren matig wijd; de reflexie- en accommodatieve beweging bijnanbsp;geheel afwezig.

De beweging van �t linker oog was gestoord naar boven , naar binnen, en naar beneden niet geheel; de beweging in 't horizontaal vlak naar buiten was normaal. Bij �t regtuit-zien week 't linkernbsp;oog iets naar buiten en beneden af; bij �t naar regts en benedennbsp;zien kwam �t aangedane oog slechts tot aan �t mediaanvlak, stondnbsp;te hoog ; bij �t naar 't links en beneden zien stond �t linker oog veelte hoog, en eeue draaijing om de as naar binnen was duidelijknbsp;waar te nemen.

In de geheele regter helft van 't gezigtsveld werd dubbel gezien. De dubbelbeelden waren gekruist ').

't Onderzoek met den oogspiegel leverde niets bijzonders op. Werden beide oogen gesloten, zoo werd patient duizelig en dreigde te vallen. Acht dagen geleden, had de lijder's avonds hoofdpijn heviger dan gewoonlijk gehad, en kon den volgenden morgen �t regler ooglid nietnbsp;meer opheffen. Twee dagen later werd door hem opgemerkl , datnbsp;hij met �t linker oog niet meer in de nabijheid kon zien. De scherptenbsp;van �t gezigtsvermogen was sedert 2 jaren op beide oogen langzamerhand verminderd.

Van 1837�1850 was pati�nt soldaat geweest, en maakte veel gebruik van sterken drank. Hij gaf op nooit aan primaire syphylis,nbsp;doch wel aan een� suppurerenden bubo geleden te hebben, �. overigens eene goede gezondheid te genieten. Uit de dienst g�skomen,nbsp;huwde hij, gewende zich �t gebruik van alcoholica af, en verwektenbsp;vier (gezonde?) kinderen.quot; Twee jaren later leed de lijder aan eenenbsp;hevige keelontsteking , gepaard met zeer belemmerde slikking (anginanbsp;sypbylilica?), werd door Dr. J. met een adstringerenden gorgeldranknbsp;en inwendig behandeld. Cicatrices in den pharynx nog zigtbaar.

1) �t Verscliil in Tioogtestand en helling van �tafwykende beeld is niet geobserveerd, maar gemakktlijk af te leiden uit den stand van �t afwijkende oog, en de helling van den vertikalen meridiaan, in vergelijking van �t normale. De vertikale meridiaan helt by �tregts-boven en links-boven zien, naar regts en links, by *t regts-beneden e�nbsp;lioks-henedeu zien, naar links en regts. De helling is omgekeerd voor �t dubbelbeeldr

110

De lijder is voornamelijk inwendig, met tinct. ferri cydoniata en andere tonica behandeld; goede voeding werd aanbevolen; tegen-prikkels werden beproefd.

Pati�nt is sinds dien tijd herhaaldelijk aan hoofdpijn en duizeligheid lijdende. Over supra-orbitaalpijn werd niet geklaagd. Alle tanden der bovenkaak waren uitgevallen (mercuralia gebruikt?).

Van tijd tot tijd had patient convulsieve bewegingen in de regter aangezigtshelft en onderste extremiteiten , afwisselende met pijn ennbsp;loomheid. Overigens had de lijder een zeer anaemisch voorkomen.nbsp;Pols klein, frequent. (Exhaustus a nimia Venere et pravo victu.)

Den 7^� December bezocht ik den lijder, en vond zijn voorkomen tamelijk. De ptosis was geweken; �t accommodaiie-vermogen voornbsp;een gedeelte teruggekeerd: het naaste punt lag ongeveer op 14quot;;nbsp;de pupillen waren wel wijder dan gewoonlijk, doch bewegelijk, �t Strabismus divergens was gebleven , echter concomiterend geworden innbsp;alle rigtingen, behalve in 't vertikale vlak naar boven. Patient wasnbsp;zeer duizelig: de voorwerpen schenen te bewegen. De lijder hadnbsp;veel last van dubbelbeelden, en hield daarom doorgaans �t linker oognbsp;gesloten. Er scheen thans indicatie voor tenotomie te bestaan.

Wij zien in dit geval, hoe op eene oog de ge-heele n. oculo-motorius lijdende was, hoe de paralyse zich twee dagen later ook op �t andere oog uitbreidde,nbsp;en daar alleen ^t accommodatie-vermogen aandeed.

De algemeene toestand van den lijder kenmerkte wel een centraallijden; de langzame vermindering dernbsp;scherpte van �t gezigtsvermogen kan hierdoor wordennbsp;verklaard, alhoewel ^t onderzoek met den oogspiegelnbsp;niets opleverde.

Opmerkelijk was de buitengewone duizeligheid van den lijder ook bij gesloten oogen. Dan is duizeligheid ooknbsp;een wezenlijk symptoom van eene hersenaandoening:nbsp;duizeligheid bij paralyse van uitwendige oogspieren, bijnbsp;�t zien optredende, is meer afhankelijk van �t verbrokennbsp;evenwigt tusschen H bewustzijn van en de tot stand

Ill

gekomene oogbeweging. De voorwerpen bewegen dan schijnbaar.

De algemeene oorzaak is hier waarschijnlijk syphilis, terwijl omtrent de natuur van de centrale aandoeningnbsp;slechts gissingen zouden kunnen geopperd worden.

J. B. V. L., 46 jaren oud, kwam den 174� Maart 1800 onder behandeling wegens paralyse van den n. oculo-motorius.

�t Linker boven-ooglid hing over de ooglidspleet naar beneden. Patient vermogt hel slechts voor een klein gedeelte op te heffen , bijnbsp;welke poging't regter ooglid veel te hoog werd opgetrokken. De randnbsp;van �t onder-ooglid is minder gebogen dan aan de gezonde zijde;nbsp;de hoek der regter ooglidspleet stond iets lager dan de linker. Bijnbsp;opening van �t oog was een duidelijk strabismus divergens aanwezig.

De afwijking in stand en beweging van het regter oog was gelijk aan die in geval IX beschreven; de dubbelbeelden hadden ook den�nbsp;zelfden stand. De regter pupil was wijder dan de linker : de regternbsp;bij helder daglicht 6quot;', de linker 3quot;'. De reflexie- en accommo-datieve beweging waren zeer beperkt, van de linker pupil normaal.

Elk oog las 19 op afstand; beide oogen waren emmetropisch. 't Gezonde oog las N�. 1 op 10quot;, had zijn naaste punt op 9quot;,nbsp;met den optometer bepaald, 't Zieke oog kon zelfs geen groetennbsp;druk in de nabijheid lezen; las, met y,, N�. 1 op 8quot;. Met dennbsp;optometer gaf �t regter oog, met gewapend, 9il aan voor�t digtstenbsp;punten duldde bijna geene verschuiving der verlikale draadjes: denbsp;accommodatie-breedte van �t regter oog was schier geheel opgeheven ; van het linker normaal, 't Onderzoek met den oogspiegelnbsp;leverde niets bijzonders op.

De lijder gaf op, dat zijn ooglijden in de maand November 1859 ontstaan was; hij had toen veel pijn in 't regter oog, vooral innbsp;�t regter boven-ooglid gehad , dat langzamerhand meer en meernbsp;was gedaald. Patient verhaalde nooit aan hoofdpijn, duizeligheidnbsp;enz., noch aan syphilis geleden, doch veel gebruik van alco-

112

holica gemaakt te hebben. Er bestond een anaemische habitus, en klagte over loomheid in de onderste ledematen.

Opmerking verdient bij dit geval de zamenwerking der beide musc. levatores palp, super. Bij poging omnbsp;^t regter ooglid nog een weinig op te heffen, stondnbsp;het linker reeds veel te hoog. Dit gaf eene zonderlinge uitdrukking aan ^t geheele gelaat; schijnbaar bestond er kramp van den levator palpebrae superiorisnbsp;der gezonde zijde, zoodra echter �t linker oog metnbsp;de hand werd digt gehouden , was de stand van �t linkernbsp;ooglid normaal en de uitdrukking van �t gelaat geheelnbsp;rustig.

Hier spreekt dus de geassocieerde beweging ten duidelijkste, en de sterkere opheffing van quot;quot;t gezonde ooglid is gelijk te stellen met de grootere secundaire afwijking bij strabisrae, welke op ^t gezonde oog voorkomt, wanneer de voor de gelijknamige beweging dienende paralytische spier van ^t aangedane oognbsp;werken moet.

In dit geval wordt ook waargenomen de werking, welke de musculus levator palpebrae superioris op ^tnbsp;onder-ooglid uitoefent. De buitenhoek der ooglidspleetnbsp;stond aan de aangedane zijde lager, de rand van �tnbsp;onder-ooglid was minder gebogen.

De muscuhis levator palpebrae superioris is tevens levator palpebrae inferioris.

De oorzaak ligt hier in �t duister, de zetel eveneens. Er is aan eene peripherische zitplaats gedacht, op grondnbsp;voornamelijk van pijn in �t oog en �t ooglid bij ^tnbsp;ontstaan der ziekte.

113

Paralysis n. oculo-molorii totalis oculi desctri, par.nerv. facial, dextr. ^ paral, incompleta plex. brack, et lumb. dextr.

A. O., 40 jaren oud, wonende te R., kwam in het N. G. v. 0. op den Julij lt;860.

De regter pupil was wijder dan de linker; schier ongevoelig voor licht en converenglie; �t naaste punt was zonder glas niet te bepalen,nbsp;met %!, lag �top 8quot;; verste punt met y,o op 10�; de accommo-datie-breedte dus ongeveer % � �/lo� Yiogt; accommodatie vannbsp;�t linker oog normaal. Beide oogeu waren emmetropisch.

�t Gevoel op de regter wang was niet verminderd; van de regter hand ongeveer viermaal minder dan aan de linkerzijde. De lijder kon dennbsp;regter arm slechts 90 graden buigen. De kaauwing en slikkingnbsp;geschiedde raoeijelijk. Angina was er niet geweest.

De lijder gaf op, v��r drieweken een aanval van apoplexie gehad te hebben, was bewusteloos geweest, en had daaruit de verlammingsverschijnselen overgehouden. Onder de aanwending van electricileit, en 't inwendig gebruik van acid. suit. dil. is de lijder genoegzaam hersteld.

Bijzondere opmerkingen zijn hier niet te maken; de oorzaak der ziekte is klaarblijkelijk apoplexie, waarbijnbsp;de n. oculo-motorius hier ook lijdende is.

Krampachtige toestand van den accommodatie-toestel. Hypermetropic. Mevrouw 0., 29 jaren oud , meldde zich aan den 28�*�� Octobernbsp;lt; 859, klagende over pijn bij 't zien, en de onmogelijkheid om in denbsp;nabijheid te lezen.

114

vlak aangezigt op. Pupillen waren vernaauwd, doch bewegelijk. Na kunstmatige mydriasis bleek eene hypermetropie van �/u , v��r mydriasis werden positieve glazen op afstand niet verdragen, 't Naaste puntnbsp;lag op 11quot;; de accommodatie-breedte dus ongeveer normaal �/u ,nbsp;op 29jarigen leeftijd, bij eene hypermetropie vannbsp;nbsp;nbsp;nbsp;De scherpte

Pati�nte was sedert 10 jaren altijd door verschijnselen van pijnlijke hebetude gekweld , en had vruchteloos den raad van verschillende oph-thalmologen opgevolgd. De lijderes verkreeg positieve glazen van %5.

Eenigen tijd later vertoonde zij zich op nieuw. De toestand was volkomen dezelfde gebleven. De pati�nte werd wederom ingedrup-peld , en las dan met % op ongeveer 12quot; afstand zonder pijn. Bijnbsp;�t wijken der kunstmatige mydriasis traden de verschijnselen vannbsp;pijnlijke hebetudo wederom op, welke glazen zij ook mogt gebruiken.

Zij werd nu met sulphas atropini voortdurend ingedruppeld, en positieve glazen van yjj gegeven. Eenigen tijd later kon zij met een reducerenden bril zonder pijn op gewonen afstand lezen.

In dit geval zien wij, hoe de hypermetropie door eene sterke accommodatie geheel latent was, dat op 29-jarigen leeftijd, bij eene hypermetropie van '/ie, niet meernbsp;^t geval kan zijn, wanneer niet de accommodatie voortdurend bovenmatig ingespannen is. In den aanvang dernbsp;ziekte is sterk geaccommodeerd, en door de voortdurende, bovenmatige inspanning van �t accommodatie-vermogen, ontstond er eene krampachtige spanningnbsp;van den musc. Br�ckianus, welke onveranderd voortduurde, wanneer ook positieve glazen werden aangewend, die de hypermetropie neutraliseerden.

De pijn is eene ciliairneurose, hier ontstaan door voortdurende, krampachtige zamentrekking van dennbsp;musc. Br�ckianus.

Geval XII echter is niet �t ware beeld van accom-modatie-kramp. Dan moet de accommodatie-breedte totaal zijn opgeheven. Bovendien is hier hypermetropie

115

aanwezig, welke vroeger reeds tot hevige verschijnselen van hebetudo aanleiding gaf. Daarom moet dit geval eer als een gemengde toestand worden opgevat,nbsp;namelijk als asthenopie, nu met eene krampachtige pijnlijke spanning van den musc. Br�ckianus verbonden.

Twaalf gevallen hebben wij slechts beschreven. De overige achttien zijn �f niet voldoende geobserveerdnbsp;om in T bijzonder vermeld te worden, �f leveren nietsnbsp;op, dat hen der bijzondere vermelding waardig maakt.nbsp;Doch wat zij gezamenlijk leerden, omtrent de statistieknbsp;van de accommodatie-stoornissen ^ komt in T volgendenbsp;hoofdstuk ter sprake.

HOOFDSTUK IV,

De waargenomen gevallen van stoornis in �t accom-modatie-vermogen bedroegen bO in getal.

Van accommodatie-verlamming zijn 29 gevallen voorgekomen. Slechts 1 geval van accommodatie-kramp is waargenomen, dat wij boven beknopt hebben vermeld,nbsp;en nog niet volkomen aan �t ware beeld, zooals v. Graevenbsp;accommodatie-spasmns beschrijft, voldoet. 1)

Wij zullen in dit hoofdstuk dan ook alleen de paralyse der accommodatie ter sprake brengen: accommodatie-kramp is te weinig bekend en ��n geval kannbsp;daaromtrent weinig leeren.

1) Zooals door Prof. Donders is aangeloond, verkeert bij de hyper-metropie de accommodatie-toestel voortdurend in eene verhoogde tonische werking, die ook aanhoudt, wanneer, bij �t brengen van positieve glazennbsp;voor de oogen, tot duidelijk zien ontspanning zou worden gevorderd.nbsp;Door atropine-indrnppeling is ze tijdelijk geheel overwonnen. Dezennbsp;toestand tot kramp terug te brengen, schijnt niet geheel geregtvaardigd:nbsp;primitief is �t willekeurige samentrekking, die allengs zoodanig totnbsp;gewoonte wordt, dat zij bij de acte van �t zien niet meer voor verslappingnbsp;willekeurig ka�i plaats maken.

117

Van de 29 gevallen van accoramodatie-verlamming waren 3, waarin accommodatie-vermogen alleen wasnbsp;geparalyseerd; in de vorige 16 kwam de accommodatie-verlamming met paralyse van uitwendige oogspierennbsp;gepaard voor.

Alleen voorkomende accommodatie-verlamm.ing. Van de 13 gevallen was ��n toevallig teweeggebragt door de inwerking van een mydriaticum.

Onder de 12 gevallen waren 10 mannen en 2 vrouwen: 3 van 12�15, 3 van 25�30, 3 van 35�41 en 3 vannbsp;50�60 jaren oud.

Bij 6 personen, van 20�48jarigen leeftijd, was de accommodatie-verlamming slechts op ��n oog aanwezig;nbsp;bij 2 van deze was de parese op ^t eene oog ontstaan, nadat vroeger reeds de geheele n. oculo-motoriusnbsp;op �t andere was verlamd.

Bij de overige 6 kwam zij op beide oogen voor; 3 op kinderlijken, van 12�15 jaren, 3 op meer gevorderden leeftijd, van 29, 61 en 55 jaren oud.

De accommodatie-verlamming had aangedaan 3 myo-pische, 3 emmetropische en 6 hypermetropische oogen. Onder de 6 hypermetropen kwam ��n geval voor, daardoor belangrijk, dat na eenigen tijd zich myopie ontwikkeld had. Intusschen had de hypermetropie, nanbsp;mydriasis, naauwelijks '/iD bedragen, en moest het oognbsp;dus welligt nog emmetropisch heeten.

Van de 12 gevallen van accommodatie-verlamming waren 7 onvolkomen, waarvan in 1 de geheele n. oculo-motorius op �t andere oog was aangedaan; 5 kwamennbsp;voor als schier volkomene verlamming, accommodatie-paralyse; 1 dezer gevallen ging gepaard met verlammingnbsp;van het 3* paar op �t tweede oog.

I)e pupil had niet geleden in 1 geval, voorgekomen op twee oogen, bij een individu van 55 jaren. Bij 11nbsp;was zij in meer of minderen graad aangedaan. Denbsp;reflexie-beweging was in 6 gevallen zeer beperkt, innbsp;6 weinig gestoord. De accommodatieve in de 12 gevallen verminderd; in 1 geval was de beweging der pupilnbsp;in �t oog loopend traag.

Onder de gevallen waren 6 vrij spoedig ontstaan; 3 van deze, op jeugdigen leeftijd, op beide oogen voorkomende, binnen 3�4 dagen. De 3 overige kwamennbsp;bij meer bejaarden voor, waarvan 1 op twee oogen, 1nbsp;op ��n oog, nadat vroeger de n. oculo-motorius op hetnbsp;andere oog schier plotseling was verlamd geworden.

Een chronisch ontstaan hadden 6 gevallen; zij zijn op middelbare jaren voorgekomen; 2 op beide oogennbsp;waren zeer langzaam tot stand gekomen, binnen 1�2nbsp;jaren; in 1 geval was de accommodatie-verlamming opnbsp;het regter oog ontstaan, 2 maanden nadat de linkernbsp;n. oculo-motorius was geparalyseerd.

In ��n geval, door toevallige inwerking van sulphas atropini te weeg gebragt, was de oorzaak zeker. Van de overige 12, werd in ��n geval apoplexie alsnbsp;oorzaak der accommodatie-verlamming aangenomen,nbsp;op grond van bestaande diathesis apoplectica en plotseling ontstaan; in ��n werd een verzwakte toestandnbsp;van de spier, in ��n een cerebaaallijden vermoed, waarvan de verwijderde aanleiding in ^t laatste geval waarschijnlijk syphylis was. In de overige 9 is omtrent denbsp;oorzaak mets gebleken. Bij 4 der 11 gevallen kwamnbsp;hoofdpijn voor; bij 1 duizeligheid met hoofdpijn, dochnbsp;hier was de n. oculo-motorius op �t andere oog verlamd. In geen enkel geval was supra-orbitaalpijn aanwezig.

119

De volkomen genezing is gevolgd binnen 3�5 maanden in de 3 gevallen, op jeugdigen leeftijd, van een vrijnbsp;spoedig ontstaan, waar de accommodatie-paraese opnbsp;beide oogen voorkwam. In 1 geval was na 6 maandennbsp;de paralyse wel verbeterd, doch niet geheel geweken,nbsp;op ��n oog, op 41jarigen leeftijd voorgekomen, ontstaannbsp;twee dagen nadat verlamming van �t 3*^ paar op het andere oog was ingetreden. Volkomen herstel der accom-modatie-paralyse is ook gevolgd in ��n geval, op ��nnbsp;oogvoorkomende op middelbaren leeftijd, waarvan denbsp;oorzaak waarschijnlijk was apoplexie. Belangrijk wasnbsp;in dit geval de niet terugkeerende beweging der pupil;nbsp;deze bleef maanden lang nog verwijd en onbewegelijk.

De afloop van 3 gevallen is onbekend. Niet genezen zijn 4, zij kwamen voor op heide oogen, op meer gevorderde jaren.

b. Accommodatie-verlamminff, gepaard met verlamming van uitioendige oogspieren. Van de 16 gevallen, waarin denbsp;accommodatie-verlamming een deel uitmaakte vannbsp;een zamengestelder ziektebeeld, meestal gepaard gingnbsp;met verlamming van spieren, ook onder het gebiednbsp;van den n. oculo-motorius, waren 13 mannen en 3nbsp;vrouwen.

Van deze personen waren 8 van 25�40, 3 van 40�50, 4 van 50�60 jaren oud. E�n geval slechts kwam voornbsp;op zesjarigen leeftijd.

De paralyse had in alle gevallen in den aanvang slechts ��n oog aangedaan. In 11 gevallen was h linkernbsp;oog lijdende; in 5 �t regter. Van deze laatste 5 warennbsp;2, waarin eenigen tijd later de verlamming zich ooknbsp;op �t linker oog uitbreidde.

In 8 van de 16 gevallen was de geheele n. oculo-motorius verlamd; in 3 was de verlamming van 't geheele

120

3' paar onvolkomen, doch hiervan was in 2 vroeger de paralyse compleet geweest; in 3 ging de accom-modatie-verlamming gepaard met paralyse van den mns-culi levator palpebi�ae superioris, rectus superior ennbsp;internus; in 1 was de werking van alle oogspieren,nbsp;met uitzondering van den m. ohliquus superior, opgeheven;nbsp;in 1 trad accommodatie-parese gezamenlijk op metnbsp;verlamming van den musc. rectus externus.

Van accommodatie-parese kwamen 7 gevallen voor; zij trad op of met incomplete verlamming van �t geheelenbsp;3e paar, of terwijl slechts eenige takken van den n.nbsp;oculo-motorius door paralyse waren aangedaan. In 3nbsp;gevallen bestond verlamming van den musc. levatornbsp;palp, sup., reet. sup. en int.; in 3 incomplete verlamming van ^t geheele 3� paar; in 1 geval was all��nnbsp;de n. ahducens geparalyseerd.

Van schier volkomene verlamming zijn 9 gevallen waargenomen; zij gingen gepaard in 8 met paralysenbsp;van den geheelen n. oculo-motorius; in 1 geval warennbsp;alle spieren, met uitzondering van den musc. obliquusnbsp;superior, verlamd.

Van de 16 gevallen waren 10 plotseling ontstaan; 5 binnen eenige dagen; 1 geval slechts ontstond langzamerhand.

De oorzaak was in de meeste gevallen duister. In 7 liet zij de ruimste gissing toe. In ��n geval, chronisch ontstaan, werd een centraal verweekingsprocesnbsp;vermoed, bij 4 aan syphilis ^t lijden toegeschreven, ennbsp;wel hiervan in 3 gevallen aan eene cerebraal-ziekte, innbsp;1 geval aan periostitis syphilitica gedacht. In 1 geval,nbsp;voorgekomen op zesjarigen leeftijd, waren kennelijke verschijnselen van scrofulosis aanwezig, en werd veel overnbsp;hoofdpijn geklaagd. In 3 gevallen werd tot apoplexie

121

als oorzaak besloten, waarvan in 1 de verlamming van den n. ocolo-motorius een deel uitmaakte van hemiplegie,nbsp;in 2 apoplexie v��r eenigen tijd had bestaan.

De volkomen genezing is in 3�5 maanden gevolgd in 6 gevallen. In 1 geval was de paralyse na 6 maanden wel verminderd, doch niet geheel hersteld. Vannbsp;de overige 9 is de afloop niet bekend; de lijders hebben zich niet meer vertoond.

Prof. Dokdees heeft waargenomen 8 gevallen van ac-commodatie-verlamming, meestal gepaard met algemeene verlammingsverschijnselen, ontstaan bij lijders, welkenbsp;aan eene epidemische, diphtheritische keelontstekingnbsp;geleden hadden. Deze zijn naauwkeurig waargenomen en beschreven in het ,, tijdschrift voor geneeskunde.�

In den laatsten tijd is de diphtheritische keelontsteking nog in verschillende steden van Nederland heerschende geweest, te Nijmegen vooral, bij kinderen,nbsp;en vaak met noodlottigen afloop. Ook daar is denbsp;paraese der accommodatie door verschillende genees-heeren geconstateerd. Vreemd genoeg bestempelen denbsp;Fransche medici dezen toestand, na diphtheritis, dienbsp;hun natuurlijk niet geheel ontgaan kon , meestal metnbsp;den naam van amblyopie: zij hebben de aandoeningnbsp;niet begrepen.

In alle gevallen na diphtheritis was de accommodatie slechts gedeeltelijk opgeheven, bestond accommo-datie-parese.

De accommodatie-parese vertoonde zich op verschillenden leeftijd, steeds op beide oogen , doch niet altijd

met uitzondering van ��n geval, Binnen eenige maanden was de al-gemeene verlamming en de accommodatie-paraesenbsp;geweken. In ��n geval maakte de dood, door zoogenaamde paralysis pulmonum, een einde aan ^t leven ,nbsp;korten tijd nadat de algemeene paraese was ingetreden.

Hls volkomen duidelijk, dat het oog bij accommodatie-paralyse in toestand van volkomen verslapping is ; slechts op ��n afstand kan het volkomen scherp onderscheiden.nbsp;Deze afstand is dus tevens de maat voor de refractienbsp;van het dioptrisch stelsel.

H Emmetropische oog is bij dezen ziektetoestand inge-rigt voor evenwijdige stralen, � H verste punt ligt op oneindige!! afstand ; H hypermetropische voor convergente stralen, waarvan de convergentie-graad wordtnbsp;aangegeven door den afstand, waarop de stralen achternbsp;H oog zamenkomen, � H verste punt wordt denkbeeldig over H oneindige gesteld; terwijl H myopische oog,nbsp;door accommodatie-paralyse aangedaan, divergerendenbsp;stralen op H netvlies volkomen tot vereeniging brengt, �nbsp;het verste punt ligt meer nabij �t oog, en wel evenredig aan den graad der myopie.

H Hypermetropische oog met verldmde accommodatie kan, bij gevolg, op geen� afstand hoegenaamd waarnemen:nbsp;H heeft voor H zien in de verte reeds positieve, in denbsp;nabijheid sterkere positieve glazen noodig. Bij emme-tropie wordt volkomen scherp op afstand zonder glasnbsp;onderscheiden; all��n voor �t zien in de nabijheid worden positieve glazen vereischt. Bij myopie eindelijk,nbsp;behoeft het oog voor H scherp waarnemen op afstand

123

een negatief glas, en kan, hoogere graden van myopie uitgezonderd, in de nabijheid alleen met behulp vannbsp;positieve glazen volkomen duidelijk zien.

Is de verlamming der accommodatie onvolkomen, bestaat er accoramodatie-parese, dan ligt het digtste punt te ver van ^t oog verwijderd : de accommodatie-breedtenbsp;is te klein, in vergelijking van �t normale oog opnbsp;denzelfden leeftijd.

Wanneer de accommodatie-parese in een hyperme-tropisch oog voorkomt, dan wordt een grooter deel der hypermetropie manifest, een geringer deel blijft latent.nbsp;Zelfs wanneer van de hypermetropie v��r indruppelingnbsp;niets was aan te toonen, hetgeen vooral van geringe gradennbsp;geldt, wordt zij bij intredende accommodatie-verlammingnbsp;voor h grootste deel manifest, en kan zonder kunstmatige mydriasis, door �t goed verdragen van positievenbsp;glazen bij �t zien op afstand, worden aangetoond.

Wat de verdere beschrijving der herkenning van ac-comniodatie-verlamming betreft, � zij �t ons vergund, deze ziekte van een klinisch standpunt te beschouwen.

De patient vertoont zich, wanneer de accommodatie-paralyse een deel uitmaakt van de verlamming van den geheelen n. oculo-motorius, met schier geheelnbsp;ne�rhangend ooglid; paralyse van den musc. levatornbsp;palpebrae superioris. Bij naauwkeurige waarneming merktnbsp;men op, dat het ooglid echter nog een weinig bewegelijk is, welke geringe beweging van de werkingnbsp;van den musc. orbicularis palpebrarum afhankelijk is. Denbsp;buitenhoek der ooglidspleet staat aan de aangedanenbsp;zijde iets lager, de rand van �t onder-ooglid is mindernbsp;gebogen: gevolg van de opgeheven werking van dennbsp;musc. levator op H onder-ooglid.

124

Opent men oog, zoo vertoont zich bij paralyse van den n. oculo-motorius terstond een strabismus divergens.nbsp;Even als de gestoorde functie van den musculus levatornbsp;palpebrae, treedt die van den rectus internus 't duidelijkstnbsp;te voorschijn. Vervolgens worden de bewegingen van dennbsp;oogbol, door de overige spieren teweeggebragt, die ooknbsp;onder den invloed van �t 3� paar staan, onderzocht;nbsp;wij vinden deze gestoord. Nu gaan wij na, door dienbsp;bewegingen te laten verrigten, waarbij de musculi ab-ducens en obliquus superior werken moeten, of dezenbsp;in hunne functie ook door paralyse geleden hebben;nbsp;deze spieren worden, bij aanwezig zijnde paralyse vannbsp;�t 3� paar, zeldzaam verlamd aangetroffen. De analysenbsp;der bewegingen ligt buiten ons bestek.

De overige waar te nemen veranderingen, bij paralyse van den n. oculo-motorius aanwezig, is de stoornis in denbsp;beweging der pupil en in de accommodatie. Zij verhoudtnbsp;zich gelijk als bij alleen voorkomende accommodatie-verlamming. Wij verwijzen hieromtrent naar het daarnbsp;beschrevene.

Treedt acconimodatie-verlamming als alleen voorkomende ziektevorm op, zoo komt de lijder voor ons, met de klagte van niets te kunnen zien, of wel dat T ziennbsp;in de nabijheid hem onmogelijk is geworden. Bij nadernbsp;onderzoek blijkt dan dikwijls, dat de verklaring vannbsp;niets te kunnen zien eene onware is: 't duidelijk onderscheiden in de verte bestaat nog in vele gevallen.nbsp;All��n wanneer accommodatie-paralyse in een hyper-metropisch oog voorkomt, is het zien op geen� afstandnbsp;hoegenaamd volkomen scherp.

Terstond denken wij nu aan eene stoornis in �t ac-commodatie-vermogen, en onmiddellijk is onze aan-

12:

dacht op de pupil gevestigd. Wij vinden de middellijn van den oogappel bij accommodatie-verlamming van middelbare grootte ; bij onderzoek met invallendnbsp;licht en bij convergentie blijkt, dat de reflexie- en ac-commodatieve bev^eging opgeheven of beperkt zijn.

�t Onderzoek, in welken graad de accommodatie geleden heeft, verrigten wij �t best, door het digste punt, waartoe in den regel zwak-positieve glazen wordennbsp;vereischt, met behulp van den draad-optometer tenbsp;constateren, ^t verste punt door �t scherp zien op afstandnbsp;te bepalen, of daarbij namelijk geene glazen verlangd,nbsp;dan wel positieve of negatieve vereischt worden. Alhoewel nu de accommodatie-breedte practisch zoo voldoende aangegeven wordt (de grenzen der physiologischenbsp;accommodatie zijn ook met dit instrument vastgesteld),nbsp;mag toch noch de bepaling van �t verste punt, zondernbsp;kunstmatige mydriasis, noch die van het digtste, metnbsp;den optometer aangegeven, eene volkomen naauw-keurige heeten.

Men mist toch de zekerheid der opgave van den lijder bij vaststelling van �t naaste punt. Bovendien treft mennbsp;vele minder beschaafde wezens aan, die zelfs de grenzennbsp;van dergelijke perceptie naauwelijks kunnen bepalen.nbsp;Eindelijk laat het astigmatisme van 't oog eenige speelruimte toe. Wil men met schier absolute naauwkeu-righeid beslissen, of de accommodatie totaal is opgeheven , dan is het beter, de bepaling met een lichtpunt te doen, en na te gaan of met behulp van positievenbsp;en negatieve glazen �t punt als punt niet of al blijvendnbsp;kan gezien worden.

De wijze der meting van k accommodatie-gebied, om �n verste �n digste punt, met behulp van positievenbsp;glazen, met den optometer te bepalen, is af te keuren.

126

De accommodatle-breedte wordt dan steeds te klein gevonden, afliankelijk van de, bij de bepaling vannbsp;^t verste punt, noodzakelijk teweeggebragte convergentie, waardoor 't accommodatie-vermogen niet geheel,nbsp;als bij evenwijdige gezigtslijn�n, kan worden ontspannen.nbsp;Wordt de accommodatie-breedte zoo bepaald, dan treedtnbsp;in vergelijking der andere methode �t verschil het duidelijkst te voorschijn bij hypermetropie, �t minst bijnbsp;myopie: hypermetropen zijn gewoon bij geringe conver-gentie-gradenhun accommodatie-vei�mogen reeds krachtvolnbsp;in te spannen, myopen hebben door gewoonte geleerd,nbsp;bij convergentie zoo weinig mogelijk te accommoderen.

Vinden wij nu de accommodatie-breedte opgeheven of te klein, in vergelijking van �t normale oog opnbsp;denzelfden leeftijd, en is er eene lens in ^t oog aanwezig, dan is, in verband met den gang der verschijnselen, met de verwijde en onbewegelijke pupil, schiernbsp;volkomene zekerheid van bestaande accommodatie-para-lyse of paraese.

Denkbaar echter is het, dat de zoo zelden voorkomende accommodatie-spasmus, voorkomende in een normaal of hypermetropisch oog, tot verwarring met paralyse bij bestaande myopie zon aanleiding geven. Doch zoo de spasmus bij hypermetropie optreedt, zijn waarschijnlijk wel verschijnselen van asthenopie voorafgegaan,nbsp;en kan ons dus in dit geval de anamnese leeren.nbsp;Bovendien is �t myopisch oog in den regel aan �t uiterlijk reeds te herkennen, en veelvuldig worden veranderingen in den fundus oculi bij myopie aangetroffen.nbsp;De pupil is bij paralyse verwijd, bij spasmus wel ver-naauwd. Indruppeling van sulpbas atropini doet denbsp;breking van �t oog bij paralyse naauwelijks veranderen,nbsp;terwijl bij herhaalde indruppeling van een mydriaticum

127

�t accommodatie-verniogeu ook bij spasmus geheel ontspannen wordt, en dus �t oog, zooals bij dezen ziek-tevorm in plaats voor het digste punt, nu voor �t verste punt is ingerigt. Bij paralyse eindelijknbsp;wordt niet over pijn geklaagd, terwijl bij spasmus veelvuldig eene spanning in �t oog wordt waargenomen,nbsp;welke tot de hevigste ciliair-neurose klimmen kan.

Eindelijk kan accommodatie-parese, bij normale refractie voorkomende, wat de ligging van het digste punt betreft, overeenkomst hebben met asthenopie. Asthe-nopie berust echter in de meeste gevallen op hyper-metropie, welke, wanneer verschijnselen van hebetudonbsp;optreden, reeds voor een deel manifest is. Wanneer wijnbsp;�t verste en digtste punt bepalen, dan is dwaling schiernbsp;onmogelijk: de accommodatie-breedte bij parese is veelnbsp;geringer dan bij asthenopie. Bovendien zoo hypermetropic aan asthenopie ten gronde ligt, bestaat geennbsp;afstand meer, waarop met gemak blijvend kan wordennbsp;gezien (zie geval VIII).

Overigens zijn de bijkomende verschijnselen wezenlijk verschillend. Asthenopie ontstaat langzaam, parese innbsp;den regel spoedig; lezen in de nabijheid gaat bij accommodatie-parese slechter nog dan bij asthenopie;nbsp;tijdelijke rust geeft bij parese bijna geene verbetering;nbsp;^t eigenaardig gevoel in de supra-orbitaalstreek, aan asthenopie eigen, ontbreekt soms bij accommodatie-parese.nbsp;Eindelijk wijst ons de verwijde en min of meer onbewegelijke pupil regtstreeks op verlamming, terwijl denbsp;oogappel bij hebetudo in den regel vernaauwd wordtnbsp;aangetroffen; welke vernaauwing door de voortdurende,nbsp;krachtige inspanning der accommodatie ontstaat.

Vooreerst komt de accommodatie-verlamming zonder verdere stoornis, ongeveer even dikwijls voor als die, gepaard met paralyse van uitwendige spieren.nbsp;Over deze beide handelen wij afzonderlijk.

a. Accommodatie-verlamming zonder verdere paralyse, ��t Mannelijk geslacht schijnt voor deze ziekte meer voorbeschikt. Vijfmaal meer kwam zij voorbij mannen, dan bij vrouwen. Welligt is dit daardoor te verklaren, dat alge-meene syphilis en misbruik van alcoholica, die meernbsp;bij mannen dan bij vrouwen voorkomen, onder denbsp;oorzaken te tellen zijn.

Omtrent den leeftijd leerden de gevallen niets bijzonders. De accommodatie-verlamming kwam voor op zeer verschillende jaren.

In de helft der gevallen vertoonde zij zich op ��n oog, waarvan in 2 de paralyse van den geheelen n.nbsp;oculo-motorius op ^t eene oog gt; zich op het anderenbsp;uitbreidde, en daar all��n 't accommodatie-vermogennbsp;aandeed. Opmerking verdient, dat de accommodatie-verlamming op ��n oog uitsluitend schijnt voor tenbsp;komen bij meer bejaarden.

In de overige helft was �t accommodatie-vermogen op beide oogen opgeheven of verminderd. Op jeugdigennbsp;leeftijd schijnt accommodatie-paralyse meer beide oogennbsp;aan te doen.

Bij welke refractie de accommodatie-verlamming �t meest wordt aangetroffen, hieromtrent gaven de gevallennbsp;geene aanleiding tot eenige gevolgtrekking. Wel kwamnbsp;zij meer bij hypermetropie voor, doch de statistiek isnbsp;te klein, om hierover eene meening te kunnen uitspreken. Trouwens is hier a priori geen verband te wachten.

In 7 der gevallen was accomniodatie-paraese, in 5 schier volkomene verlamming der accommodatie aanwezig. Totnbsp;absoluut opgeheven accommodatie-vermogen mogten wijnbsp;uit de medegedeelde feiten in geen enkel geval besluiten; de accommodatie was, uit een praktisch oogpuntnbsp;alleen voldoende, met behulp van den optometer bepaald.

Met uitzondering van ��n enkel geval, had telkens de beweging der pupil geleden. Uit de waarnemingnbsp;schijnt te volgen, dat de reflexie-beweging minder gestoord is dan de accommodatieve. Is de stoornis innbsp;de beweging der pupil voor het tegenwoordige van veelnbsp;meer gewigt dan de grootte der middellijn, om tot eenenbsp;paralytische aandoening der iris te besluiten, zoo geeftnbsp;toch de observatie der wijdte van den oogappel, bijnbsp;invallend licht en convergentie, in vergelijking vannbsp;�t niet gestoorde oog, de beste maatstaf aan de handnbsp;voor eene al of niet aanwezig zijnde parese. Eenenbsp;juiste observatie mag zij dan eerst heeten, wanneernbsp;door de statistiek de grootte der middellijn van dennbsp;oogappel bij bepaalden leeftijd, refractie, accommodatienbsp;en lichtsterkte gegeven is.

De accommodatie-verlamming op beide oogen, op jeugdigen leeftijd voorkomende, schijnt zich door eennbsp;spoedig ontstaan te onderscheiden van die, op hoogerenbsp;jaren aanwezig. De overige gevallen van acuut ontstaan kwamen slechts op ��n oog, en allen op meer gevorderde jaren voor. Die van een chronisch ontstaan,nbsp;werden op middelbaren leeftijd steeds op beide oogennbsp;aangetroffen; ��n geval slechts kwam op ��n oog voor,nbsp;doch hier had de paralyse de accommodatie van hetnbsp;tweede oog aangedaan, nadat 2 maanden vroeger Tnbsp;geheele 3� paar op T andere oog was verlamd.

modatie-verlamming in het duister. Zijn er hoegenaamd geene andere rerschijnselen aanwezig, is 't ziektebeeldnbsp;in den hoogsten graad voorhanden, is de pupil vannbsp;eene bovenmatige wijdte, zoo wordt terstond de inwerking van een mydriaticmn vermoed, en hieromtrentnbsp;onderzoek gedaan. Voorgekomen is ^t ons, dat, doornbsp;�quot;t inwaaijen waarschijnlijk van pollen of zaden vannbsp;narcotische planten, eene wijde pupil en accommodatie-parese hij een tuinman was teweeggebragt.

In ��n geval kon, op grond van bestaande diathesis apoplectica, apoplexie als oorzaak worden aangenomen;nbsp;alhoewel deze zeker zelden als oorzaak der alleennbsp;voorkomende accommodatie-verlamming gelden mag.

De oorzaak der verlamming moet �f in de hersenen, �f in de zenuw, �f in � t ganglion ophthalmicum met zijnenbsp;nervi ciliares, �f eindelijk in de spier zelve gelegen zijn.

Eene hersenziekte aan te nemen, waarbij dan alleen enkele draden, die juist in de baan der nervi ciliaresnbsp;verloopen, zouden aangedaan zijn, schijnt mij toe zeernbsp;gewaagd. Inderdaad schijnt het veelvuldig voorkomen vannbsp;accommodatie-verlamming als zelfstandige ziektevorm,

zich niet uitbreiden der paralyse, te wijzen op aandoening van eene meer afgescheiden zenuwbaan. De zitplaats in den n. oculo-motorius te zoeken, komt ook ongeradennbsp;voor, wanneer geen ander verlammingsverschijnsel aanwezig is. De spier ziek te noemen, wanneer aannbsp;beide zijden hare werking geleden heeft, is ook eenenbsp;eenigzins gedwongene verklaring, en toch, gaan wij denbsp;gelukkige uitkomst na van de gevallen van een vrijnbsp;spoedig ontstaan, bij menschen, welke gewoon waren,nbsp;hun accommodatie-vermogen veel in te spannen, zoonbsp;gevoelt men zich niet ongeneigd, de oorzaak in de spiernbsp;te zoeken. Hiertoe kunnen zeker die gevallen van

]3l

accommodatie-parese worden geljragt, waarin, na doorgestane ziekte, bij algemeene zwakte, de musc. Briic-kianus zijne normale kracht nog niet heeft herkregen.

Eindelijk, wanneer de paralyse langzaam ontstond en geene verbetering intrad, ja gedurende tweenbsp;jaren dezelfde toestand bleef bestaan, zich geen andernbsp;paralytisch verschijnsel ontwikkelde, komt men op ^tnbsp;denkbeeld, de aandoening in H ganglion te zoeken.

Eene peripherische oorzaak door drukking aan te nemen, schijnt mij bij accommodatie-verlamming, alsnbsp;zelfstandigen ziektevorm, ongepast. Wij kunnen tochnbsp;moeijelijk zoo veelvuldig drukking op �t ganglion of denbsp;nervi ciliares all��n aannemen, wanneer niet anderenbsp;zenuwtakken in hunne werking gestoord zijn.

In geen enkel geval was supra-orbitaalpijn aanwezig; en niettegenstaande het dikwijls voorkomen van hoofdpijn, geloof ik toch, dat wij voor het tegenwoordige onsnbsp;bij bovengemelde beschouwing moeten bepalen.

Is de oorzaak zoo veelvuldig en twijfelachtig, de zitplaats zoo onzeker, de prognose kan niet anders dannbsp;eene empirische zijn.

De gevallen leeren, dat de prognose de gunstigste is bij accommodatie-verlamming, voorkomende op beidenbsp;oogen, op kinderlijken leeftijd, van een vrij acuut ontstaan. De genezing is hier binnen 3�5 maanden gevolgd.nbsp;Ongunstiger is zij, wanneer de paralyse op ��n oognbsp;voorkomt, op hoogere jaren, in den regel ook spoedignbsp;tot stand gekomen. Allerongunstigst eindelijk mag denbsp;prognose heeten, wanneer de accommodatie-paralysenbsp;beide oogen, op niet jeugdigen leeftijd, aandoet, en eennbsp;chronisch verloop heeft. Hiervan is, zooverre mij bekend,nbsp;geene genezing voorgekomen.

De algemeene behandeling is gelijk aan die, wanneer ook andere takken van den n. oculo-motorius zijn aangedaan, en is daar beschreven. Hier wordt echter voornbsp;�t zien een bril vereischt.

Is ��t onderscheiden in de verte den lijder mogelijk, zoo worden alleen voor �t zien in de nabijheid positievenbsp;glazen toegestaan. Kan op geen afstand hoegenaamdnbsp;worden waargenomen, zoo worden ook glazen gegevennbsp;voor �t onderscheiden op afstand, welke de refractie-anomalie neutraliseren.

Na de bepaling van het digtste punt met den optometer, welke direct in Par. duimen ter zijde afgelezen wordt, zoo zij met�t ongewapende oog kan geschieden,nbsp;maar dat doorgaans bij berekening wordt gevonden, wordtnbsp;een bril gegeven, waarvan de sterkte wordt bepaald door:

_1 � J_ __ _1

De brandpuntsafstand van 't gevraagde glas is a;; a is de afstand, waarop men �t digtste punt wil brengen,nbsp;h �t gevonden digtste punt voor �t ongewapende oog.

Men zij indachtig, dat a bepaald wordt door den arbeid , welken de lijder gewoon is te verrigten. Men stelle echter a iets verder van �t oog verwijderd. Hierdoor wordt inspanning der accommodatie opgewekt,nbsp;welke gunstig op herstel kan werken, doch die nietnbsp;tot intredende verschijnselen van asthenopie moet worden voortgezet.

b. AccommodaUe-verlaniming, gepaard met verlammwg van uikcendige oogspieren. Deze ziekte kwam, even als op zichnbsp;zelve voorkomende accommodatie-verlamming, meernbsp;bij mannen dan bij vrouwen voor. Viermaal meernbsp;mannen waren aangedaan. Deze verlamming schijntnbsp;uitslnitend op middelbare jaren en meer gevorderden

133

leeftijd voor te komen. Slechts ��u geval ontstond bij een kind van 6 jaren oud.

De verlamming van den geheelen of gedeeltelijken n. oculo-motorins, hetzij compleet of incompleet, schijntnbsp;in den aanvang altijd slechts ��n oog aan te doen.nbsp;In ��n geval breidde de paralyse zich wel op �t andere oog uit, doch altijd was zij op ��n oog ontstaan,nbsp;h Linker oog schijnt meer voorbeschikt dan �t regter:nbsp;twee maal meer vertoonde de verlamming van den n.nbsp;oculo-motorins zich op h linker dan op h regter oog.

De verlamming van den geheelen n. oculo-motorins kwam driemaal meer voor, dan de gedeeltelijke paralysenbsp;van deze zenuw.

E�n geval van accommodatie-parese, en wel eer.e hooge uitzondering, vertoonde zich hij paralyse van dennbsp;n. abducens. De waarschijnlijkheid bestaat in dit geval,nbsp;dat de grond der accommodatie-parese in eene anderenbsp;anatomische verhouding der radix brevis van h ganglion ophthalmicum te zoeken is. De n. abducens treedtnbsp;wel in verbinding met den n. oeulo-inotorius. hlsnbsp;te vooronderstellen, dateenige draden van den n. oculo-motorins in de baan van den n. abducens verloopen,nbsp;welke naderhand weder aan h ganglion worden afgegeven.

Accommodatie-parese kwam meer gelijktijdig met incomplete en gedeeltelijke paralyse van den n. oculo-motorius voor; accommodatie-paralyse werd meer metnbsp;geheele en complete verlamming van het 3� pjaar aangetroffen.

De oorzaak lag in vele gevallen in h duister, h Aanwezig zijn van hersenverscliijnselen, in verband met den algemeenen toestand, leidde ons dikwijls tot aan-

134

neming van eene centraalziekte. (Duizeligheid, geconstateerd zonder dat het geparalyseerde oog gesloten is, is geen verschijnsel van eene hersenaandoening.)nbsp;De verwijderde oorzaak wordt veel in syphilis, misbruik van alcoholica, enz. gezocht. Centraal wordtnbsp;aan apoplexie, atrophie, aan gummense zenuwgezwellen in den n. oculo-motorius, gedacht, en wanneernbsp;de ziekte-toestand chronisch ontstaat en verloopt, dannbsp;is men soms wel geregtigd, een verweekingsproces tenbsp;vooronderstellen.

Wat aplopexie aangaat, � het is wel waar, dat extra-vasaten ook in �t corpus quadrigeminumworden aangetroffen, waar de vezels van den n. oculo-motorius verloopen, doch slechts in 3 der 16 gevallen kon apoplexie als oorzaaknbsp;der paralyse worden aangenomen. In ��n geval maaktenbsp;de verlamming een deel uit van hemiplegic, in tweenbsp;andere was eene blijkbare diathesis apoplectica aanwezig.

De vaatwanden in de hersenen hebben nimmer zulk eene sterke zijdelingsche bloedsdrukking te ondervinden als de haarvaten van de overige ligchaamsdeelen,nbsp;Niettegenstaande dit, komt toch apoplexie meestal innbsp;de hersenen voor. De pathologische anatomie lichttenbsp;dit toe. Zij wees ons ^t atheromateus proces in denbsp;vaatwanden aan. Daar het nu bekend is, dat atheroma niet ��n vat, maar schier een geheel vaatstelsel aandoet, zoo komt men tot ^t besluit, dat, aangezien de ondervinding daar is, dat personen, lijdendenbsp;aan verlamming van den n. oculo-motorius, zeldennbsp;door apoplexie getroffen, worden, de cerebrale oorzaak , niettegenstaande �t plotseling ontstaan , gewoonlijk geene bloeduitstorting is.

Tot eene peripherische oorzaak wordt dikwijls besloten bij ^t aanwezig zijn van snpra-orbitaalpijn. Zij kwam

135

slechts voor in enkele gevallen. Periostitis syphilitica, rheumatica, neuritis, exostosen worden dan vermoed.

Hebben wij bij alleen voorkomende accominodatie-verlamming vermeld, dat de zitplaats der ziekte waarschijnlijk meer in de ciliairbaan of in de spier zelve moet worden gezocht, hier kan eer tot eene peripherische oorzaak, door drukking, worden besloten, in verband met denbsp;meerdere uitgebreidheid der verlammingsverschijnselen.

De ondervinding heeft reeds geleerd, dat de prognose bij paralyse van oogspieren niet zoo ongunstig heetennbsp;mag, als bij verlamming van ^t overige spierstelsel.nbsp;Wanneer de ziekte pas ontstaan is, mag de prognose vaaknbsp;zelfs gunstig worden genoemd; zoo echter binnen 5nbsp;maanden geene verandering in den toestand komt,nbsp;dan is de hoop op herstel eene geringe.

De behandeling, zoowel bij alleen voorkomende ac-commodatie-verlamming, als bij paralyse van �t geheele 3� paar, is natuurlijk overeenkomstig de algemeenenbsp;regelen der therapie.

Werd als algemeene oorzaak syphilis vermoed, dan werden mercurialia aangewend, echter zelden met bevredigend gevolg. Een goed resultaat van intredendnbsp;mercurialismus werd meer waargenomen, wanneernbsp;eene peripherische oorzaak, neuritis of periostitis, bijnbsp;verlamming van den n. oculo-motorius aanwezig was.nbsp;Overigens werden tegenprikkels, vooral vlugtige,nbsp;in de temporaalstreek aangewend, en afleidingennbsp;beproefd. Voor warme voeten werd zorg gedragen;nbsp;daarvoor werden warme voetbaden, twee lepels aquanbsp;regia inhoudende, aanbevolen. Electriciteit, in inter-mitterenden stroom, is in de latere tijdperken dernbsp;ziekte niet zelden met goed gevolg aangewend.

Wij moeten nu nog de accoinmodatie-parese, waargenomen na doorgestane angina diphtheritica, kortelijk ter sprake brengen.

Aangezien deze ziekte ook sporadisch voorkomt, is �t belangrijk den oogheelkundige te wijzen op �t onderzoek na al of niet voorafgegane angina bij accom-modatie-parese. De prognose, daar in ��n gevalnbsp;door bijkomende verlamming de dood gevolgd is,nbsp;moet minder gunstig heeten. De behandeling is tonischnbsp;geweest.

Een enkel woord over de vermoedelijke oorzaak. Prof. Do^jders is van meening, dat de aandoening in �t centrale zenuwstelsel te zoeken is. Nemen wij het door hemnbsp;geuitte vermoeden aan, dat wezenlijk eene gewijzigdenbsp;bloedsmenging aan de algemeene parese ten grondenbsp;ligt, zoo komt het ons niet onwaarschijnlijk voor, datnbsp;ook een groot deel der algemeene verlammingsverschijnselen , door directe aandoening mn ^t spierweefsel zelf,nbsp;moet worden verklaard.

In de eerste plaats was de accommodatie-verlamming onvolkomen, welke men juister opvat na eene uitputtendenbsp;ziekte, in verband met de algemeene parese, doornbsp;spierzwakte te ontstaan, dan wel door gestoorde zenuwwerking. Bovendien was de algemeene verlamming onvolkomen, die, de groote uitgebreidheid in aanmerking genomen, gedwongen door aandoening van�t centraalorgaannbsp;wordt toegelicht. Zonderling zoude het eindelijknbsp;wezen, dat slechts in een enkel geval de oogbewegingnbsp;had geleden; welk geval door ons niet is waargenomen: van belang zou �t geweest zijn, te onderzoeken, of niet de beweging in alle rigtingen gedeeltelijk ware opgeheven. Tegen het aannemen van eenenbsp;algemeene zenuwaandoening pleit voorts het niet ge-

137

stoord zijn der functie van de gevoelszenuwen en hersenen in de waargenomen gevallen, terwijl eindelijk de soms voorkomende op zich zelve staande accommodatie-parese na diptheritis geheel onverklaarbaar is.

Wordt een verzwakte toestand van �t geheele spierstelsel als hoofdoorzaak aangenomen, dan zijn de verschijnselen beter te verklaren.

In de minder ernstige gevallen was all��n �t accom-modatie-vermogen verminderd, terwijl van andere pa-rese niets bleek. Dit is niet vreemd, wanneer wij nagaan, dat de onvolkomen werking eener spier bijnbsp;parese tevens eene onnaauwkeurige is, en daar nunbsp;van den musc. Brnckianus eene zeer volkomene ennbsp;naauwkeurige werking wordt vereischt, is het duidelijk, dat de algemeene parese, al is zij zelfs in geringe mate voorhanden, zich hier wel 't eerst openbaart.

Overigens bepalen wij de accommodatie-breedte van toestand van rust, tot dien der grootste inspanning vannbsp;den musc. Br�ckianus.

Was nu de krachtsuiting bij de grootste inspanning van spieren van �tligchaam bepaald, ik twijfel er nietnbsp;aan, of er zou eene vermindering gebleken zijn. Dezenbsp;vermindering was echter niet zoo groot, dat de spierkracht, bij een weinig meer inspanning, voor het overwinnen van haren last te kort kwam. All��n zoudenbsp;men bij mogelijk naauwkeurige bepaling spoediger afmatting hebben zien intreden.

Met de onvolkomen werking eener spier staat ook de verminderde snelheid der beweging in naauw verband. Wanneer eene spier hare meest mogelijke krachtnbsp;zal uiten, dan geschiedt dit ten koste der snelheid.nbsp;Is de krachtsuiting bij parese verminderd, zooveel

mogelijk tracht de spier onder sterke inspanning nog aan den van haar gevorderden arbeid te voldoen; maarnbsp;zoo deze volkomen geschieden kan, dan toch in elknbsp;geval trager. Daarom was de spraak zoo spoedig ennbsp;duidelijk gestoord, en bleef met de accommodatie-paraese 't langst als sprekend verlammingsverschijnselnbsp;bestaan: de beweging der gehemelte-spieren moet tochnbsp;eene naauwkeurige en snelle zijn tot afsluiting dernbsp;neusholte van de mondholte.

Eene spier kan niet op den duur hare hoogste kracht vdten. Voortdurend, alhoewel intermitterend, werkende,nbsp;blijft zij op een zeker medium, waarop de stofwisselingnbsp;^t verbruik kan vergoeden. Is de algemeene zwaktenbsp;groot, dan kan bij denzelfden last de voortdurend ver-eischte spierwerking te kort schieten. In ��n geval isnbsp;dan ook de dood door parese der ademhalingsspierennbsp;gevolgd.

De grond van de ongelijke aandoening der accommodatie op beide oogen in een enkel geval kan in de ongelijke vastheid der lens worden gezocht. Wanneernbsp;de lens aan beide zijden eenigzins ongelijk in vastheid is, zal, bij parese van den musc. Br�ckianus, �tnbsp;verschil in 't licht treden. In den normalen toestand,nbsp;was de musc. Br�ckianus aan eene zijde gewoon, sterker te werken, en werd sterker. Bij dezelfde verhoudingnbsp;in krachtsvermindering bij verlamming wordt �t verschilnbsp;opgemerkt, ^tls even alsof de lens dezelfde vastheid had,nbsp;en de eene spier meer verzwakt was dan de andere.

Verschillende vastheid der lens aan te nemen, komt mij zeer bevredigend voor. De vermindering der ac-commodatie-breedte voor beide oogen, op een leeftijd,nbsp;wanneer �t geheele spierstelsel nog in volle kracht is,nbsp;wijst op het toenemen van den we�rstand der lens. Bo-

139

vendien eene buitengewone vastheid der verschillende lenslagen werd reeds op jeugdige jaren waargenomen.nbsp;Dat verschil op beide oogen bestaat, is even natuurlijk, als dat, wat zelfs regel is, ^t eene oog eer cataract krijgt dan �t andere: de verduistering der lens opnbsp;hoogeren leeftijd is toch eene metamorphose, zamen-vallende met het toenemen van hare vastheid.

Eindelijk moet het ons bevreemden, dat de oogbeweging in ��n geval slechts geleden had. Doch gaan wij na, dat zeker een groot deel der krachts-uiting van eene oogspier wordt verbruikt, om dennbsp;we�rstand van den antagonist te overwinnen, eennbsp;gedeelte der kracht slechts dient, om den oogbol tenbsp;bewegen, zoo kan men veilig, bij �t aannemen vannbsp;een� algemeenen paralytisehen toestand, ook tot eenenbsp;verzwakking van alle oogspieren besluiten. De spanningnbsp;zal voornamelijk dan veel geleden hebben , de we�rstandnbsp;dus geringer geworden zijn, welligt in dezelfde verhouding als de krachtsniting. Daardoor heeft de verzwakte oogspier alleen denzelfden last van den oogbolnbsp;te overwinnen , terwijl de we�rstand van den antagonistnbsp;veel verminderd is. Wij zouden, bij naauwkeurige observatie , welligt ook eenige vertraging der bewegingnbsp;hebben bespeurd.

Alhoewel nu de algemeene aandoening van �t spierweefsel voornamelijk, als grond der parese na diph-theritis, niet geacht mag worden, bewezen te zijn, zoo scheen het ons toch niet onbelangrijk toe, deze gedachtenbsp;te uiten, opdat nieuw voorkomende gevallen aan haarnbsp;mogten worden getoetst.

Welke zenuw bij accommodatie-verlamming geleden heeft, is moeijelijk aan te geven. Deze vraag staat in

Vroeger hebben wij vermeld, dat de accommodatie grootendeels aan de werking van den n. sympathicus werdnbsp;toegeschreven, dat v. Gkaefe de accommodatie afleiddenbsp;uit de werking der gezamenlijke heweegdraden, welke innbsp;de baan der nervi ciliares verloopen. Is �t vergundnbsp;eene meening hieromtrent uit te spreken, zoo denk iknbsp;mij de accommodatie uitsluitend onder den invloed vannbsp;den n. oculo-motorius.

1�. De accommodatie is eene beweging geassocieerd met de zamentrekking van den musc. reet. internus,nbsp;welke spier hare zenuw ontvangt uit denzelfden taknbsp;van den n. oculo-motorius, waaruit het ganglion zijn�nbsp;beweegwortel verkrijgt. Dit physiologische feit pleitnbsp;voor de nabijheid van oorsprong der zenuw uit hetnbsp;centraalorgaan.

3�. �t Voorkomen van volkomene accommodatie-ver-lamming, waar vrij zeker een hersenlijden bestaat en van eene aandoening van andere deelen niets blijkt.nbsp;Dit pleit voor den oorsprong der beweegzenuw uit denbsp;hersenen.

4�. De nog volgende verwijding der pupil door een mydriaticum bij absoluut verlies van �t accommodatie-vermogen, en opgehevene reflexie- en accommodatievenbsp;.beweging.

Deze verwijding moet allerwaarschijnlijkst v^erklaard worden door prikkeling van den n. sympathicus. Isnbsp;eene zenuw prikkelbaar, zij kan niet verlamd zijn,nbsp;en daarin de accommodatie geene verandering optreedt,nbsp;zoo schijnt �t besluit gcregtvaardigd , dat de musc.

141

De gemelde punten leiden mij tot de conclusie, dat de accommodatie geschiedt onder den invloed van lietnbsp;derde hersenzenuwpaar.

Mogt het voorkomen eener wijde pupil, tengevolge van den geprikkelden n. sympathicus, bevestigd worden , heeft de accommodatie-breedte daarbij niet geleden , zoo is ook dit een pathologisch feit, dat denbsp;onafhankelijklieid der accommodatie van den n. sympathicus ten duidelijkste aantoont.

Wat de zitplaats der zenuw'aandoening betreft, zij valt nagenoeg met de bepaling eener centrale of peri-pherische oorzaak te zamen. Wij verwijzen grootendeelsnbsp;naar ^t hieromtrent boven medegedeelde.

Van eene eigenlijke zenuwziekte werd, behalve van neuritis, bij verlamming van �t 3� paar niet gesproken.nbsp;Wij trachten �t lijden meer door een centraal ziekteproces, of wel door drukking in ^t verloop der zenuw,nbsp;of in de peripherie te verklaren.

Bij alleen voorkomende accommodatie-verlamming, voornamelijk bij die van een chronisch ontstaan, isnbsp;men eer geneigd, een lijden van ^t cilairsysteem te vermoeden. Dat ziekte van 't ganglion ophthalmicum ofnbsp;zijne nervi ciliares ^t accommodatie-vermogen kan opheffen, behoeft wel geen nader betoog.

Gedurende �t leven echter toont geen enkel verschijnsel �t lijden van deze peripherische zenuwbaan aan. Is �t veroorloofd eene gedachte te uiten, zoo kan ik mijnbsp;alleen eene reflexie van de hoornvlieszenuwen, nervinbsp;ciliares uit den n. naso-ciliaris, door ^t ganglion op denbsp;zenuwen van den sphincter pupillae denken. Bij irritatienbsp;der cornea, al is zelfs alleen �t epithelium afgestooten.

Wordt deze reflexie in de toekomst bevestigd, dan geeft v��r en na prikkeling der cornea, de observatienbsp;der middellijn van den oogappel een middel aan, omnbsp;tot de al of niet ziekelijke aandoening van ^t ganglionnbsp;en zijne nervi te besluiten.

Omtrent de zenuwziekten bij accommmodatie-stoor-nissen, verwachten wij veel van de pathologische anatomie.

INLEIDING.

Het is bewezen, dat door prikkeling de prikkel-baarlieid der zenuwen afneemt. Deze vermindering wordt bepaald zoowel door de sterkte van den voorafgeganennbsp;prikkel als door den duur der inwerking: zij is sterker,nbsp;naarmate de prikkel krachtiger was en langeren tijdnbsp;zijn� invloed deed gevoelen, zwakker daarentegen, naarmate deze geringer was en korteren tijd duurde.

Wanneer de zenuwen aldus door prikkeling vermoeid of uitgeput zijn, reageren zij niet meer op geringerenbsp;of even sterke prikkels, maar verkeeren in een en toestandnbsp;van torpiditeit. Worden zij gedurende eenigen tijd innbsp;rust gelaten, dan keert de prikkelbaarheid terug. Innbsp;het levende ligchaam herstelt zich de prikkelbaarheid,nbsp;wanneer de uitputting zekere grenzen niet overschredennbsp;heeft, onder den invloed der voeding, tot dezelfde matenbsp;als te voren; zijn de zenuwen aan den invloed dernbsp;stofwisseling onttrokken, slechts ten deele. Hoe menig-

149

geweest; bij hetzelfde licht nog in staat zijn, onze werkzaamheden voort te zetten, zonder door denzelfden graad van licht blijkbaar minder te worden aangedaannbsp;dan kort na den aanvang.

Is het licht bijzonder sterk, dan ontstaat eene zeer merkbare en hinderlijke afstomping, die echter nognbsp;spoedig genoeg voorbijgaat, om daarbij niet aan eenennbsp;ziekelijken toestand te denken.

Daarvan te onderscheiden is de meer aanhoudende torpor retinae, die als acute ziekte vorm wordt w^aarge-nomen, en doorgaans onder den naam van hemeralopienbsp;wmrdt beschreven. De oorzaak van dezen toestand wordtnbsp;door velen gezocht in lang voortgezette inwerking vannbsp;sterker licht over de geheele vlakte van het netvlies.

Tegenover deze vormen van torpor retinae, als acute toestanden, stellen wij twee vormen, waarvannbsp;de eene altijd, de andere niet zelden aangeboren is,nbsp;terwijl in beide de erfelijkheid eene rol speelt. Denbsp;eerste, door ons bedoeld, die altijd aangeboren is, blijktnbsp;het geheele leven door onveranderd voort te bestaan.nbsp;De laatste ontwikkelt zich meer en meer het geheelenbsp;leven door en kenmerkt zich door eigenaardige organische veranderingen.

In de volgende bladen w'orden achtereenvolgens deze verschillende vormen van torpor retinae beschouwd.

Eenige opmerkingen over de wijze, waarop lichtsquot; indrukken tot stand komen, mogen hier voorafgaan.

Bijna algemeen wordt thans aangenomen, dat het objectieve licht wmrdt voortgebragt door zich golfsgewijsnbsp;voortplantende schommelingen eener onzigtbare, onweegbare stof, licht-ether genaamd; men spreekt daarom van lichtgolven. De etherdeeltjes, waaruit mennbsp;zich kan voorstellen, dat eene lichtgolf bestaat, trillennbsp;bij berveging van deze in vlakken, loodregt op de rig-ting, waarin zich de golven voortplanten. Zij onderscheiden zich in dit opzigt van de luchtdeeltjes, wiernbsp;trilling de geluidsgolven voortbrengt, daar deze zichnbsp;heen en weder bewegen in eene rigting, evenwijdignbsp;aan die van de voortplanting der golven.

Wanneer ieder etherdeeltje altijd in denzelfden tijd met dezelfde snelheid denzelfden weg aflegt, dan noemtnbsp;men het daardoor gevormde licht homogeen of eenkleurig licht, en den tijd, waarin het deeltje dien wegnbsp;��nmaal doorloopt, den trillingsdnnr. Daartegenovernbsp;staat het gemengde of zamengestelde licht, uit golvennbsp;van verschillenden trillingsduur bestaande. Het eerstenbsp;kenmerkt zich bij zijne physiologische reactie daardoor,nbsp;dat het door het zintuig van het gezigt als kleurnbsp;wordt waargenomen, terwijl het laatste den indruk vannbsp;wit licht geven kan. Uit het gemengde licht kan doornbsp;breking homogeen licht verkregen worden, daar na denbsp;breking de golven van verschillenden trillingsduurnbsp;ook in verschillende rigtingen uiteenwijken. Ontmoetnbsp;het gemengde zonnelicht een doorzigtig prisma, dannbsp;verkrijgt men het bekende spectrum, waarbij de stralennbsp;(van grootere golflengte), die op ons netvlies den indruknbsp;van rood te weeg brengen, het minst, �� die (vannbsp;kleinere golflengte), welke door het oog als violetnbsp;worden gezien, het meest zijn afgeweken.

Behalve deze stralen van het spectrum, welke het oog als licht waarneemt, zijn er nog andere in voorhanden, waardoor het oog niet of naauwelijks wordtnbsp;aangedaan. De stralen, die minder breekbaar zijn dannbsp;het rood, worden gewoonlijk niet gezien en zijn slechts

door den thermometer als warmtestralen aan te tooneu. Van den anderen kant blijven de stralen, welke eenenbsp;grootere breekbaarheid bezitten dan het violet, ondernbsp;gewone omstandigheden evenzeer voor het oog onzigt-baar, en blijkt hunne aanwezigheid slechts uit hunnenbsp;chemische werking op sommige stoffen.

Zooals STOKES 1) heeft aangetoond, maken echter de ultra-violette niet of naauwelijks zigtbare stralennbsp;voor stralen van mindere breekbaarheid plaats, wanneernbsp;zij zekere zelfstandigheden treffen; deze treden dannbsp;zelven als lichtbron van minder breekbare stralen op.nbsp;Vallen ultra-violette stralen bijvoorbeeld op eene helderenbsp;oplossing van sulphas chinini, dan wordt hierdoornbsp;een witachtig blaauw licht uitgestraald. Dit verschijnselnbsp;wordt fluorescentie genoemd. Nu zijn het wel niet denbsp;ultra-violette stralen, die gezien worden, maar tochnbsp;kunnen w'ij uit dit verschijnsel afleiden, dat voorbijnbsp;het violet lichtgolven voorkomen, die als zoodanignbsp;het netvlies niet of naauwelijks in werking brengen:nbsp;tegenover deze bestaat dus een betrekkelijke torpornbsp;retinae. Evenwel de vraag zou kunnen geopperd worden,nbsp;of de oorzaak van den geringeren indruk, dien zij op hetnbsp;netvlies teweegbrengen, welligt afhankelijk ware van op-

slorping door de middenstoffen van het oog. Bruecke 1) was door zijne onderzoekingen werkelijk tot dit resultaat gekomen. Na de schoone ontdekking van stokes,nbsp;hebben Prof. donders en van rees 2) echter aangetoond,nbsp;dat de ultra-violette stralen door cornea, lens en glas-vocht zeker slechts voor een betrekkelijk gering gedeeltenbsp;worden opgeslorpt en dus buiten kijf het netvlies bereiken. 3)nbsp;De reden daarentegen, waarom de warmtestralennbsp;door het oog niet worden waargenomen, zou volgensnbsp;de onderzoekingen van brueoke 4) en knoblauchnbsp;daarin kunnen gelegen zijn, dat zij door de voor het netvlies gelegene deelen van het oog geabsorbeerd worden.nbsp;Overigens is ook de meerdere helheid van de overigenbsp;kleuren van het spectrum oorzaak, dat die gedeelten,nbsp;welke in helheid bij de overige achterstaan, niet ofnbsp;naauwelijks worden waargenomen: sluit men de gewoonlijk zigtbare stralen van het oog uit, dan gelukt het,nbsp;zooals STOKES 5) en heliiholtz 6) voor de ultra-violettenbsp;en de laatste daarenboven voor de aan de buitenzijde

1) nbsp;nbsp;nbsp;m�llek�s Archiv �. Anat. ii. Pliys. 1845, S. '262 en 1846, S. 379

154

van liet rood zicli bevindende stralen aangetoond heeft, de grenzen der zigtbaarheid dezer kleuren uit tenbsp;breiden. 1)

Na aldus gezien te hebben, hoe zich het zintuig van het gezigt verhoudt ten opzigte der verschillendenbsp;qualiteiten van het licht, gaan wij tot de beantwoording der vraag over, in welke betrekking de gevoeligheid van het netvlies voor lichts-indrukken staat tot denbsp;objectieve lichtssterkte, dat is de levendige kracht dernbsp;beweging van den ether.

De grenzen, waarop lichts-quantiteiten worden onderscheiden, zijn zeer uitgestrekt. Het onderscheiden van

1) Terwijl in den normalen toestand de stralen, welke eene geringere breekbaarheid bezitten dan het rood, niet gezien worden,nbsp;komt een ziektetoestand voor, waarbij de roode stralen zelvennbsp;door het oog niet of naauwelijks worden waargenomen. Dit gebrek is bekend onder den naam van Daltonismus. In een geval,nbsp;in het gasthuis voorgekomen en door Dr. snellen nader onder-zocht,scheen deze roodblindheid (zooals helmholtz ze noemt) slechtsnbsp;de gele vlek en haren omtrek in te nemen. Weliigt komt deze omstandigheid vrij algemeen voor, hetwelk gewigtig zijn zou, in zoo verrenbsp;daaruit zou kunnen verklaard worden, waarom in vele gevallennbsp;van kleine voorwerpen de kleur niet, van groote daarentegennbsp;wel herkend wordt. Wij maken hiervan te eer melding, aangezien, gelijk later zal worden medegedeeld, f�estek gevonden heeft,nbsp;dat de lijders, wier netvlies voor zwak licht in gevoeligheid verminderd is (hemeralopen), gedeeltelik het vermogen missen,nbsp;bepaalde kleuren waar te nemen.

de laagste graden wordt ^ z.ooals wij zien zullen^ door het zoogenaamde ei gen-licht van het netvlies verhinderd, �nbsp;dat van de hoogste door het verschijnsel van verblinding (Blendung) beperkt.

De indruk, dien de lichtgolven bij ons te weeg brengen, is, zooals feohnee uitvoerig betoogd heeft, nietnbsp;ge�venredigd aan de lichts-intensiteit.

Is de lichts-intensiteit gering, dan worden ook kleinere verschillen door ons reeds onderscheiden, ennbsp;omgekeerd. Fechner 1) zocht aan een matig bewolktennbsp;hemel twee wolken op, wier onderscheid hij nog evennbsp;met het bloote oog kon waarnemen. Wanneer hij dezenbsp;vervolgens door verschillende verdoovende glazen beschouwde, merkte hij op, dat het verschil ten minstenbsp;nog even duidelijk te zien was als zonder het voorkonden der glazen. Als tegenproef nam hij door dergelijke glazen nog even zigtbare wolkennuances vnar,nbsp;welke, na wegneming der glazen, niet duidelijkernbsp;voor den dag kwamen. Hoewel de lichts-intensiteitennbsp;allen aanzienlijk waren afgenomen, misschien tot eennbsp;vierde, een achtste gedeelte waren gedaald, en de verschillen dus ook slechts een vierde of een achtste

bedroegen, bleef het photometrisch verschil in gelijke mate voor het oog zigtbaar. Bij de beoordeeling komtnbsp;het dus meer op het relatieve, geenszins op het absolute verschil der lichts-intensiteiten aan. Veranderennbsp;de absolute lichts quantiteiten, doch blijft hare verhouding tot elkander dezelfde, dan blijkt, bij denbsp;reactie op het netvlies, het verschil schier even goednbsp;waarneembaar te zijn. Maar verandert de verhouding dernbsp;intensiteiten, terwijl de arithmetische verschillen gelijknbsp;blijven, dan ondergaat ook het onderscheidend vermogen van het gezigtszintuig eene verandering.

Om deze reden zijn zelfs de grootste sterren over dag onzigtbaar, terwijl iedereen des nachts het sterren-heir aan den hemel ziet prijken. Bij dag namelijk is �nnbsp;bij de lichts-intensiteiten der sterren �n bij die van denbsp;hen omringende plaatsen der ruimte door het zonnelichtnbsp;een aanzienlijk quantum licht gevoegd, waardoor de verhouding dezer intensiteiten veranderd is, hoezeer hetnbsp;arithmetisch verschil gelijk bleef.

Dezelfde regel verklaart, waarom teekeningen, schilderijen even duidelijk bij kaars- of lamplicht als bij daglicht gezien worden, en waarom geene nieuwe voorwerpen of schaduwen bij sterke verlichting zigtbaarnbsp;worden, welke men vroeger bij matig licht niet hadnbsp;opgemerkt. Daarentegen weten wij, dat bij verniste

157

schilderijen, gelakte tafels of bladen, de figuren door spiegeling verdfldjnen. Wordt aan het door de figurennbsp;verstrooide licht het door den vernisten grond teruggekaatste licht toegevoegd, dan kunnen de verschillennbsp;in het eerste niet meer worden onderscheiden.

Uit dit alles maakt fechner de gevolgtrekking, dat lichts-indrukken ge�veiiredigd zijn aan de logarithinennbsp;der lichts-intensiteiten.

Yoor de hoogste en laagste graden van lichts-sterkte vindt intusschen deze regel alvast geene toepassing.nbsp;Niemand kan met het bloote oog de vlekken der zonnbsp;zien, terwijl zij met verdoovende glazen terstond voorden dag treden. Eu worden hij de vorige proefnemingen met wolken te sterk verdoovende glazen genomen,nbsp;dan houdt evenzeer het verschil der lichts-quantiteiteirnbsp;op, voor het oog merkbaar te zijn. Het zijn dusnbsp;slechts de gemiddelde graden van lichts-sterkte, waarbijnbsp;de regel van fechnee nagenoeg van toepassing is.

Andere proeven stellen dit in het licht. Indien men een op doorzigtig glas gevormd photographisch beeldnbsp;voor eene lichtbron, van toenemende sterkte houdt,nbsp;dan worden bij geringe lichts-sterkte zeer zwakke schaduwen niet gezien; bij sterker licht zigtbaargeworden,nbsp;blijven zij geruimen tijd bij toenemende lichts-intensi-teit even duidelijk, maar eindelijk bij nog grooter

lichts-sterkte verdwijnen zij. Hoe donkerder voorts de schaduw is, des te geringer is de lichts-sterkte, waaropnbsp;zij begint merkbaar te worden en des te sterker moetnbsp;de lichts-intensiteit zijn, om haar te doen verdwijnen.

De afwijking bij den hoogsten graad van lichts-sterkte leidt FECHNEE af van eene ziekelijke verandering in de waarnemende elementen der retina, welke, zooalsnbsp;wij gezien hebben, met den naam van verblinding bestempeld wordt. Bij het onderscheiden van geringenbsp;lichts-intensiteiten oefent daarentegen het zoogenaamdenbsp;eigen-Ucht van het netvlies eenen storenden invloed uit.

Wat hierdoor verstaan wordt, eischt eenige toelichting. Het is bekend, dat er voor het gezigtszintuig geene absolute duisternis bestaat: wordt alle licht,nbsp;dat van buiten in het oog zou kunnen vallen, zorgvuldig afgesloten en heeft men eenigen tijd gewacht,nbsp;tot de nabeelden, die, zooals later blijken zal, vroegernbsp;ontvangene indrukken aanvankelijk nalaten, geheelnbsp;verdwenen zijn, dan is het gezigtsveld niet geheelnbsp;zwart, maar het doet zich voor als eene zwak verlichte vlakte, waar lichtere en donkere plekken metnbsp;elkander afwisselen. Dit kan men het eigen licht vannbsp;�t netvlies noemen, dat natuurlijk geen objectief bestaannbsp;heeft. De genoemde vlekken zijn voortdurend in eenenbsp;langzame beweging en veranderen van plaats en vorm

bij beweging der oogen, bij poging tot accommodatie, enz.; hare afwisselende helderheid schijnt met denbsp;ademhaling in verband te staan (helmholtz) en, evennbsp;als hare wijze van voorkomen, bij iedereen verschillend te zijn. Bestaan zij in eenigzins sterkeren graad,nbsp;en zijn de bewegingen levendig, dan kunnen zij bijnbsp;menschen, die er angstvallig op gaan letten, tot verschillende phantasmata en psychische afwijkingen aanleiding geven. Duidelijk nu is het, dat het zoogenoemde eigen-licht van het netvlies den indruk vannbsp;objectief invallend licht op het netvlies zal verminderen.nbsp;Bij geringe graden van lichts-sterkte kan deze invloednbsp;zeer in aanmerking komen, en kleine hoeveelheden lichtnbsp;zullen dus betrekkelijk minder verandering voortbrengen.

Wordt de lichts-indruk van zwak licht door het eigen licht van het netvlies verminderd, dan zal dit ook bijnbsp;sterker licht in aanmerking moeten komen, te meer,nbsp;omdat onder den invloed van sterk invallend lichtnbsp;het eigen licht belangrijk toeneemt. Hierom reeds kan-de regel van fechner, wanneer hij overigens van toepassingnbsp;ware, slechts bij benadering de waarheid uitdrukken.nbsp;Helmholtz 1) heeft dan ook aangetoond, dat reeds bij

1) Jllgemeine Encyclopadie der PJiysihy herausgegeben von �. KARSTKN. Lief. 7, S. 314.

gemiddelde lichtshoeveelheden de onderlinge verhouding , waarbij twee lichts-sterkten nog van elkander onderscheidennbsp;worden, niet geheel onveranderd blijft. Bij op door-zigtig glas gemaakte photographische afbeeldingen (zooalsnbsp;veel voor stereoscopen vervaardigd worden) van bergachtige landschappen, merkte hij op, dat sommigenbsp;plaatsen, welke bij matig dag- of lamplicht als eenvoudig witachtige vlakten gezien werden, tegen eenennbsp;helderen hemel gehouden, zich als met scherpe omtrekken geteekende bergen vertoonden, waarop nognbsp;enkele bijzondere lichtschakeringen konden wordennbsp;waargenomen. Hetzelfde blijkt uit de uitkomsten, metnbsp;de draaischijf verkregen: in ^t midden der kamernbsp;onderscheidde hij verschillen van Vu 7 tot Vjjj, aan �tnbsp;venster van '/iso tot �/le-. � Soortgelijke proevennbsp;zijn met gelijk gevolg door ons herhaald. Ook is gebleken , dat de aard der kleur niet onverschillig is: bijnbsp;sterk licht worden kleinere verschillen van rood, bijnbsp;zwak licht kleinere van blaauw waargenomen.

Hoe verdienstelijk de onderzoekingen van fechnee dan ook zijn mogen; hoe bewonderenswaardig schoonnbsp;zijne hiervan uitgegane beschouwingen zijn 1), alsnbsp;wet mag zijne uitspraak geenszins gelden. Overigens

was het laugeii tijd v��r de onderzoekingen van pechneii zeer wel bekend^ dat arithmetische verschillen tusschennbsp;twee lichts-sterkten des te gemakkelijker zijn waar te nemen,nbsp;hoe geringer de lichts-sterkten zelven zijn. Uit ditnbsp;oogpunt is reeds voor vijftien jaren de invloed vannbsp;halfdoorschijnende vlekken van hoornvlies en lens doornbsp;Prof. DONDEKS 1) verklaard. Zijn deze vlekken kleinernbsp;dan de pupil, zoo vormt het licht, naast de vleknbsp;intredende, een zuiver beeld, dat op zich zelfnbsp;volkomen scherp zou wmrden waargenomen; maarnbsp;ook door de vlek treedt licht naar binnen en verspreidt zich diffuus, zoodat over de geheele oppervlakte van het zuivere beeld nu nog eene overalnbsp;gelijke hoeveelheid licht zich toevoegt. Daardoor nunbsp;komen de verschillen van verlichting der beeldennbsp;veel flaauw^er uit, niettegenstaande de arithmetischenbsp;verschillen der lichts-sterkte even groot blijven. Dezenbsp;verklaring van den invloed der vlekken heeft Prof.nbsp;DONDERS 2) daarna geleid tot de toepassing van ste-nopaeische brillen, welker doel is het diffuse lichtnbsp;af te snijden. Zeer opmerkelijk is de belangrijke ver-

2) nbsp;nbsp;nbsp;Nederl. Lanc. 3 Serie, 3 Jaarg. blz. 706, en verg. Dr. v. wijn-OAARDEN. ^rch. f. Ophih. B. 1, Abth. I, S. 251.

162

Waar de gevoeligheid van de elementen der retina voor lichts-indrukken verminderd is; waar torpor retinaenbsp;bestaat, zijn, zooals later zal worden aangetoond, denbsp;grenzen, waarop geringe lichts-intensiteiten wordennbsp;onderscheiden, kleiner geworden. Kleine verschillennbsp;van licht, welke voor het gewone oog nog zigtbaarnbsp;zijn, zullen reeds spoedig door het aan torpor lijdendenbsp;oog naauwelijks of in het geheel niet worden waargenomen.

Wij wenschen thans de vraag te onderzoeken, welke elementen der retina door het objectieve licht primairnbsp;worden aangedaan, en welke gedeelten van het netvlies innbsp;normalen toestand het naauwkeurigste waarnemen.

Vroeger meende men, dat de zenuw vezelen zelveu den prikkel van het licht regtstreeks ontvangen. Daarbijnbsp;evenwel zag men over het hoofd, dat de plaats, waarnbsp;de gezigtszenuw in het oog treedt, voor lichts-indrukkennbsp;geheel ongevoelig is. maeiottb toonde in de helft dernbsp;17e eeuw het eerst aan, dat er eene plaats in dennbsp;fundus oculi voorkwam, welke niet ziet, en stond nu metnbsp;kracht het gevoelen voor, dat niet aan de retina maarnbsp;aan de chorio�dea, die ter dezer plaatse afwezig was ,

163

het \fermogen om te zien moest toegeschreven worden. Uit metingen van de grootte der naar den vorigennbsp;onderzoeker zoogenoemde �hlinde vlek van mariotte�nbsp;kon men reeds afleiden, dat deze ongevoelige plaatsnbsp;overeenkwam met de intrede van de gezigtszenuw.nbsp;Later leverde Prof. donders 1) het directe bewijs, datnbsp;zich deze absolute torpor voor lichts-indrukken overnbsp;de geheel intrede van den N. opticus uitstrekt.

Men kan namelijk het beste met den door van TRiGT beschreven oogspiegel het zeer kleine beeld eenernbsp;vlam over de papilla nervi optici laten heen en weernbsp;bewegen; zoo lang deze op de papilla blijft, wordt door dennbsp;onderzochten persoon geen licht gezien of slechts eenenbsp;flaauwe schemering waargenomen, door het licht voortge-bragt, dat het beeldje binnen het oog verspreidt. Overschrijdt het beeldje de grens der papilla, dan wordtnbsp;onmiddellijk het helle licht gezien.

1) nbsp;nbsp;nbsp;Onderzoehingen, gedaan in het Physiol. Labor, der ITtrechtschenbsp;Eoogescho�l. VI. 134.

2) nbsp;nbsp;nbsp;(Jeher Glaukom, EntzUndung und die Autopsie mit demnbsp;AugenspiegeL Leipzig. 1859, S. 40 en 52.

de vezellaag van liet netvlies ongevoelig zou zijn, zoo als vooral door bowman 1) werd betoogd.

Eindelijk, de anatomische onderzoekingen van h. muller 2) en K�LLIKEK 3) leidden tot de hypothese, dat de staafjes- en kegellaag primair door het licht worden aangedaan , en deze hypothese werd door h. m�ller�s vernuftigenbsp;verklaring 4) van een lang bekend physiologisch experiment tot schier volkomen zekerheid gebragt.

P�EKiNJE had, namelijk, gevonden, dat men, onder sommige omstandigheden, bij zicli zelven de netvliesvatennbsp;kan waarnemen. Dit geschiedt, wanneer een licht ter zijdenbsp;van het oog wordt op en neer bewogen, en gemakkelijkernbsp;nog, wanneer een klein dioptrisch beeldje eener vlamnbsp;op de sclerotica valt en hier kleine bewegingen ondergaat. In beide gevallen beweegt zich een klein licht-beeldje op de vliezen van het oog, en het daarvannbsp;uitgaande licht verspreidt zich door den geheelen fundus.nbsp;De schaduwen nu, bij dit flaauwe licht door de vatennbsp;gemaakt, erkent m�li-er als de oorzaak van het zigt-baar worden der vaten van het netvlies. Uit denbsp;parallactische beweging dier schaduwen, bij de beweging

3) nbsp;nbsp;nbsp;5nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;3 Juli 1852, UI p. 316.

4) nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;V. 411-446 (1855J.

van het lichtbeeldje, leidt hij af, dat de perceptie achter de vaten, uit de quantiteit dier parallactischenbsp;beweging, dat zij ongeveer in de staafjes- en kegellaagnbsp;hare zitplaats hebben moet.

Anatomisch leveren de kegels en staafjes, volgens de laatste onderzoekingen van kraxise 1), geen wezentlijk verschil op. Daar echter op de plaats, waar het naauw-keurigst w'ordt waargenomen, zich bijna uitsluitendnbsp;kegels vertonnen, en daar, waar in verhouding zichnbsp;meer staafjes bevinden, minder scherp wordt gezien,nbsp;schijnen de eerste met het scherp zien naauwer in verband te staan dan de laatste. Men heeft zich dus voornbsp;te stellen, dat in de staafjes en kegels door het lichtnbsp;eene nog onbekende physische of chemische veranderingnbsp;wordt voortgebragt, die op hare beurt de verschillende lagen van het netvlies eene verandering kan doennbsp;ondergaan, en, ten slotte, door de vezelen van dennbsp;nerviis opticus naar de hersenen overgebragt, als lichtnbsp;tot bewustzijn komt.

Wij merkten reeds op, dat slechts ��ne kleine omschre-vene plaats in het netvlies volkomen scherp onderscheidt;

1) W. Krause. �TJeher den Bau der Retina-Stdhchen heim 'Wenschen , in Nachriehten von der O. A, �niversitiil und dernbsp;Konigl. Gesellsehaft der Wissenschaften m G'�ttinyen. Januar.nbsp;16. N. 2. 1861.

166

zij is gelegen aan de buitenzijde van de papilla nervi optici, en is bekend onder den naam van gele vlek.nbsp;Willen wij een voorwerp naauwkeurig zien, dan rigtennbsp;wij de oogen zoodanig, dat dit een beeldje vormt opnbsp;de gele vlek, en wel ongeveer op het midden, waar zichnbsp;het zoogenaamde foramen centrale bevindt. Noemt mennbsp;dit fixeren der voorvmrpen het directe zitn, daartegenover staat het indirecte zien, waarbij de beelden dernbsp;voorwerpen niet op de gele vlek vallen, maar op denbsp;deelen, welke ter zijde daarvan gelegen zijn.

Aubert en f�rster 1) hebben bepaald, in hoeverre de zijdelings gelegene gedeelten der retina bij de in hetnbsp;centrum zich bevindende deelen achterstaan. Het onderzoek geschiedde naar twee methoden.

Volgens de eene zag de waarnemer door eenen van binnen zwart gemaakten koker naar een blad papier,nbsp;waarop verschillende letters en cijfers zich bevonden,nbsp;op gelijken afstand van elkander geplaatst. Dit bladnbsp;papier kon over eene katrol bewogen worden, zoodatnbsp;bij iedere proef andere getallen en letters zich voornbsp;het oog des waarnemers vertoonden. De koker diendenbsp;eensdeels, om storend nevenlicht af te sluiten, anderdeels,nbsp;om het oog te noodzaken, naar ��ne zijde te zien.

Bij den aanvang der waarneming werd de lichts-sterkte zoodanig verminderd, dat men de getallen en lettersnbsp;niet kon lezen, maar slechts zwart op graauwen grondnbsp;waarnam. De op deze wijze ingerigte toestel kon verdernbsp;op verschillenden afstand van het oog gebragt worden.

Aangezien, om over het onderscheiden van een buiten de gezigtslijn gelegen voorwerp te oordeelen, elkenbsp;instinctmatige beweging, om direct te zien, gedurendenbsp;de waarneming volstrekt moest worden vermeden, geschiedde de verlichting door middel eener electrische vonk.nbsp;Deze is van zoo korten duur, dat het onmogelijknbsp;is, in dien tijd de o ogen te bewegen.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Hoe verder een voorwerp van de gezigtslijn verwijderd is, des te grooter moeten zijne afmetingen zijn,nbsp;om het te herkennen.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Bij gelijke grootte der voorwerpen is de verhouding van de plaats buiten de gezigtslijn, waar zij doornbsp;den waarnemer worden onderscheiden, nagenoeg constant, indien deze zich op verschillende afstanden vannbsp;de voorwerpen bevindt. Bij geringen afstand van dennbsp;toestel worden de voorwerpen verder van de gezigtslijnnbsp;onderscheiden; neemt de afstand toe, dan vermindertnbsp;naar evenredigheid de afstand van de gezigtslijn, waarop

3. nbsp;nbsp;nbsp;Bij gelijke schijnbare grootte der voorwerpennbsp;(letters van ongelijke grootte op verschillenden afstandnbsp;van het oog geplaatst), worden kleinere, zich op geringennbsp;afstand van het oog bevindende, vei der van de gezigts-Hjn onderscheiden, dan grootere op verderen afstand.

4. nbsp;nbsp;nbsp;De vermindering van het duidelijk waarnemennbsp;der retina neemt niet af in concentrische kringen omnbsp;de gele vlek. Zij heeft spoediger plaats naar boven ennbsp;beneden, langzamer naar buiten en binnen.

5. nbsp;nbsp;nbsp;De vermindering heeft bij onderscheidene personen innbsp;verschillenden graad plaats. Waaraan dit toegeschrevennbsp;moet worden, is nog onbekend. Aubeut en f�rstbii 1) vonden , dat het niet in verband stond met refractie-anomali�n.

Bij hunne tweede wijze van onderzoek maakten zij gebruik van eene langw'erpig vierkante plaat, welke,nbsp;evenals de wieken van eenen molen, om eene horizontale as gedraaid kon worden. Naarmate dit noodignbsp;was, kou deze plaat met de as langs eene vertikaalnbsp;staande stang hooger en lager geschroefd worden.

Het oog van den waarnemer werd tegenover de as van het eene oog geplaatst, terwijl het andere geslotennbsp;werd gehouden. Naar de as der vierkante plaat heen, of

daarvan af, kon een wit kaartje geschoven worden; dit kaartje bevatte twee zwarte punten van verschillende groottenbsp;en op verschillenden afstand van elkander geplaatst.

Terwijl de plaat bij iedere proefneming 45� om hare as werd gedraaid, en de waarnemer zijn oog voortdurend op deze laatste gerigt hield, werd aangeteekend,nbsp;op welken afstand van de as de zwarte punten afzonderlijk werden waargenomen. Daaruit bleek:

!lt;�. Twee naast elkander liggende punten worden, bij indirect zien, op des te grooteren afstand ter zijde dernbsp;gezigtslijn als afzonderlijke punten waargenomen, hoenbsp;grooter hun onderlinge afstand is.

2�. De afname in het duidelijk waarnemen van voorwerpen der peripherische gedeelten van het oog is in verschillende meridianen zeer ongelijk.

gr. Het vermogen, twee punten afzonderlijk op te merken, neemt in de nabijheid der gele vlek langzamernbsp;en hoe verder daarvan verwijderd, des te spoediger af.

Beide methoden van onderzoek leerden de volgende algemeene uitkomsten kennen: 1�. De fijnheid vannbsp;waarneming van het netvlies neemt van het centrumnbsp;naar de peripherie af. 2�. De vermindering der naauw-kenrigheid van waarneming is in verschillende rigtingeunbsp;van de meridianen der retina ongelijk. 3�. De opgenoemde vermindering is bijna in ieder oog verschillend.

170

Wij hebben thans de wijzigingen te onderzoeken, die, onder den invloed van invallend licht ontstaande,nbsp;merkbaar blijven, wanneer het licht heeft opgehoudennbsp;in te werken. Deze wijzigingen zijn van tweeledigennbsp;aard. Vooreerst blijft de verhoogde werking, in den

Men sluite beide oogen ieder met eene hand, zonder te drukken, zoo evenwel, dat geen lichtstraal kannbsp;indringen, en ga daarmee voort, tot het eigen licht vannbsp;het netvlies tot een gelijkmatig minimum is teruggebragt.nbsp;Is die toestand daar, zoo keere men zich naar eennbsp;verlicht voorwerp, bijv. naar een venster, verwijderenbsp;de eene hand van het achter de hand reeds geopendnbsp;oog slechts voor of 1/3 seconde, gedurende welknbsp;oogenblik zich op een bepaald gedeelte van �t netvliesnbsp;het beeld van het venster vormt; dan ziet men, nadatnbsp;de hand weer voor het oog is gebragt, nog eenigenbsp;seconden hetzelfde beeld in al zijne bijzonderheden.nbsp;Dat is een positief nabeeld. Het is des te sterker, hoenbsp;heller het voorwerp was, zelfs bij die hooge gradennbsp;van helheid, welke het oog niet meer onderscheidt.nbsp;Dien ten gevolge ziet men in het nabeeld eener vlamnbsp;de beide randen, die het sterkste licht uitstralen, veel

171

heller, hoezeer bij directe beschouwing vau die meerdere helheid der randen niet bleek. De positieve nabeeldennbsp;houden verder des te langer aan, hoe sterker het inwerkende licht was. Men weet, dat positieve nabeelden,nbsp;door stukken goed verlicht wit papier voortgebragt,nbsp;slechts rveinige seconden voortduren, terwijl het positievenbsp;nabeeld der zon verscheidene minuten aanhoudt. Zeernbsp;overtuigend is voorts de proef, wanneer men eennbsp;matglazen ballon van eene gewone lamp als voorwerpnbsp;kiest. Van dezen ballon is het centrum veel sterker verlicht clan het peripherische gedeelte; in overeenstemming hiermede ziet men het positieve nabeeld, datnbsp;aanvankelijk den ballon in zijne natuurlijke groottenbsp;vertoont, zich in zekeren zin zamentrekken, zooclat hetnbsp;centrale gedeelte het langst zigtbaar overblijft.

In de tvieede plaats blijkt, dat de gevoeligheid der getroffene deelen is afgenomen. Er bestaat betrekkelijJeenbsp;torpor van die deelen van het netvlies, die aan de innbsp;werking van licht zijn blootgesteld geweest. Bij hellenbsp;verlichting legge men op een donker grijs papier A eennbsp;kleiner stuk helder wit B, fixere daarvan, des verkiezendenbsp;met beide oogen, gedurende eenigen tijd een bepaaldnbsp;punt, en verwijdere nn plotselings het witte stuk,nbsp;terwijl men onveranderd in dezelfde rigting blijft fixeren.nbsp;Het is, alsof het witte stuk papier heeft plaats gemaakt

J72

voor een graauw, aaiiinerkelijk donkerder dan liet overige gedeelte van het graauwe papier. Dit is hetnbsp;negatieve nabeeld van het witte stuk. Allengs neemtnbsp;dit nu in helheid toe; weldra staat de helheid met dienbsp;van het geheele graauwe papier gelijk. Heeft nu ook allenbsp;nawerking van den oorspronkelijken indruk opgehouden ?nbsp;Geenszins. Men fixere nu eene hellere vlakte, en wedernbsp;reageert het oorspronkelijk geirriteerde gedeelte vannbsp;het netvlies door een flaauw negatief beeld. Men zienbsp;naar een� donkerderen grond of sluite de oogen, en ernbsp;komt nog een flaauw positief beeld van denzelfdeunbsp;vorm te voorschijn. Blijkens de laatste proef bestondnbsp;nog eene positieve nawerking; blijkens de eerste, wasnbsp;nog eenige torpor aanwezig. Het is iiu duidelijk, waaromnbsp;het nabeeld aanvankelijk verdween. Onder het beschouwennbsp;van het graauwe papier A voegde zich, bij den iudruknbsp;van het reagerende licht, de nagebleven positieve werking, die, wegens den overgeblevenen torpor, een weinignbsp;verzwakt was, en de som van deze beide was gelijknbsp;aan den indruk, dien het overige gedeelte van hetnbsp;netvlies van het papier A ontving: het nabeeldnbsp;was verdwenen. Maar het keerde negatief terug,nbsp;toen, bij heller invallend licht, de invloed van dennbsp;torpor weder het overwigt verkreeg, � positief, toennbsp;op een� meer donkeren grond de positieve nawerking

178

Zooals HELMHOLTZ 1) doet opmerken, komen de positieve naheelden het duidelijkst te voorschijn, wanneer liet netvlies slechts een kort oogenblik aan de inwerking vannbsp;het licht is blootgesteld, en de proef verder verrigtnbsp;wordt, zooals wij boven hebben aangegeven. Dit geldtnbsp;intusscheu slechts van matig verlichte voorwerpen.nbsp;Yan sterk verlichte, bijv. van eene vlam, verkrijgt men,nbsp;bij afsluiting van alle licht, een duidelijker en vooralnbsp;een langer aanhoudend positief nabeeld, dan wanneernbsp;het oog slechts korten tijd den prikkel daarvan ontving.nbsp;Dit blijkt overtuigend, wanneer men eene vlam metnbsp;daarboven geplaatsten witten reflector als voorwerp kiest.nbsp;Na zeer kortstondige inwerking komt, bij het bedekkennbsp;der oogen, een duidelijk helder positief nabeeld vannbsp;den reflector te voorschijn, terwijl dat van de vlamnbsp;niet veel heller is en slechts weinig langer aanhoudt. Nanbsp;langer voortgezette inwerking, daarentegen, is het positieve nabeeld van den reflector veel zwakker, terwijl datnbsp;van de vlam een' hoogen graad van helheid bereikt, en, nanbsp;eenige kleursveranderingen te hebben ondergaan, eerst

174

laiigzamerliand verdwijnt, om ten slotte, zelfs tegenover liet eigen licht van het netvlies, voor een negatief nabeeldnbsp;plaats te maken, dat soms door eenen helleren schijnnbsp;om geven is. Is nu eindelijk ook het negatieve beeldnbsp;tegenover het eigen licht van het netvlies verdwenen,nbsp;dan komt, bij het openen der oogen en het rigten vannbsp;het oog op een hel verlicht vlak, nog een duidelijknbsp;negatief beeld te voorschijn. Onder alle omstandighedennbsp;blijft het negatieve beeld, en dus de torpor, langernbsp;aanwezig, dan de positieve nawerking.

Om duidelijke negatieve nabeelden voort te brengen, is het, bij alle graden van licht, een vereischte, datnbsp;de inwerking lang geduurd hebbe. Voor betrekkelijknbsp;korte tijden van inwerking schijnt zelfs de duidelijkheidnbsp;en de duur van het negatieve nabeeld aan die tijdennbsp;ge�venredigd. Alles wat tot die negatieve nabeeldennbsp;betrekking heeft, is voor ons van hoog gewigt; wantnbsp;juist als zoodanig uit zich de torpor, die het gevolgnbsp;is van voorafgegane lichtsinwerking. Bijzonder belangrijk nu is de vraag, bij welk invallend (reagerend) lichtnbsp;de negatieve nabeelden zich het duidelijkst vertoonen.

Terwijl de positieve nawerking nog aanhoudt, kan toch reeds een negatief beeld te voorschijn treden.nbsp;Dit evenrvel geschiedt all��n, wanneer vrij helder reagerend licht in het oog valt, waarbij, zoo als wij boven

175

zagen, de tevens reeds aainvezige torpor zich meer doet gelden. Maar heeft de positieve nawerking geheel opgehouden , dan vertoont zich het negatieve beeld reeds bijnbsp;zeer zwak licht. Zelfs kan het' tegenover het eigen lichtnbsp;van het netvlies te voorschijn treden, zoodat de torpornbsp;ook in betrekking tot den inwendigen prikkel dernbsp;voedingswerkdadigheid bestaan kan. Bij eenige versterking van het reagerend licht, komt echter het negatieve

Dit kan niet bevreemden. Immers het eigen licht der vermoeide en niet vermoeide plaatsen wordt alnbsp;spoedig gelijk, en dit voegt zich bij de indrukken, opnbsp;beide plaatsen door het reagerende licht opgewekt, welkernbsp;onderling verschil zich, naar den regel van �uchner ,nbsp;dan minder duidelijk openbaren kan. Maar wordt hetnbsp;reagerende licht sterker, dan treedt de beteekenis vannbsp;het eigen licht geheel op den achtergrond, en het verschil der indrukken op de vermoeide en niet vermoeidenbsp;plaatsen moet dan in zijne geheele waarde te voorschijnnbsp;komen. Dat verschil behoeft slechts ongeveer xttt tenbsp;bedragen, om het negatieve nabeeld te doen merkbaarnbsp;worden. Men ziet voorts gemakkelijk in, dat, al wedernbsp;met het oog op den regel van fbchner, de duidelijkheidnbsp;van het nabeeld, bij zeer verschillende sterkte van het reagerende licht, zich gelijk moet blijven, wanneer de

176

indrak op cle vermoeide plaatsen, bij vermeerderende liciits-intensiteit, in gelijke evenredigheid toeneemt als dienbsp;op de niet vermoeide. Is dan eenmaal het verschil dernbsp;indrukken bijv. tIj of dan zal hetof jV blijven.nbsp;Nu schijnt evenwel de proef te leeren, dat dit nietnbsp;het geval is. Bij sterke, maar toch geenszins verblindende lichts-intensiteit, bij zoodanige, waarbij wel denbsp;kleinste quota van verschil door het normale netvliesnbsp;nog worden opgemerkt, worden de negatieve nabeeldennbsp;onduidelijker en kunnen, evanneer zij flaauw zijn, zelfsnbsp;verdwijnen. Het duidelijkste komt dit uit, wanneernbsp;men, na het midden van een matig verlicht stuk wdtnbsp;papier eenige seconden gefixeerd te hebben, het oognbsp;vestigt op de grenzen tusschen eene hel verlichte ennbsp;eene vrij donkere vlakte. Op elk van deze valt dan denbsp;helft van het negatieve nabeeld, en het duidelijkst is hetnbsp;op cle flaauw verlichte vlakte. Dit schijnt aan te duiden,nbsp;dat, bij matigen torpor, na inw'erking van licht, deindrukken , met hoogere intensiteiten van het reagerendnbsp;licht, sneller stijgen dan op onvermoeide plaatsen. Daarmede ook hangt zamen, dat, wanneer blijvende torpornbsp;aanwezig is, vaak dezelfde graden van licht onaangenaamnbsp;worden. Yan de andere zijde cvordt evenrvel de gevoeligheid voor groote lichts-intensiteit door onttrekkingnbsp;van licht zeer verhoogd.

i77

Zoolang de nawerking aanlioiult van een� voorafge-ganen lichts-iudruk, wordt^ om goed te onderscheiden, eene sterkere verlichting vereisclit. In dat opzigt geeftnbsp;de positieve nawerking gelijke uitkomst als de overgebleven torpor. Beiden werken echter op verschillendenbsp;wijze : de positieve nawerking, � door zich als een sterknbsp;eigen licht van �t netvlies te voegen bij den indruk, doornbsp;het invallende licht teweeg gebragt, � de torpor, door dennbsp;laatsten te verzwakken. Oiimiddellijk na de inwerkingnbsp;van licht, wanneer �n de positieve nawerking �n denbsp;torpor het grootst zijn, wordt dus het sterkste lichtnbsp;vereischt, om duidelijk te zien. Is de lichts-indruk vrijnbsp;krachtig en aanhoudend geweest, zoodat ook de positievenbsp;nawerking levendig is, dan kan zelfs bij geen lichtnbsp;hoegenaamd meer goed onderscheiden worden. Om hetnbsp;eigen licht genoegzaam tot zwijgen te brengen, zoudennbsp;dan de intensiteiten zoo groot moeten zijn, datnbsp;daarbij verblinding kon ontstaan, of althans de grensnbsp;zou overschreden worden, waarbij de regel van fechneknbsp;nog nagenoeg van toepassing blijft. Een zoodanigenbsp;toestand kan nog vrij Spoedig volkomen verdwijnen.nbsp;Maar bij al te lang voortgezette inw'erking van zeernbsp;groote lichts-intensiteiten op hetzelfde punt van �t netvliesnbsp;ontstaat blijvende stoornis, die zich zelfs met organischenbsp;veranderingen verbinden kan. Elke zonsverduistering

178

straft op die wijze enkele al te roekeloozen, en doorgaans is juist de gele vlek daarbij de beleedigde plaats.

De nawerking overigensj die het gevolg is van blootstelling aan matig 'licht, is reeds veel grooter dan men zich gewoonlijk voorstelt. Heeft men met beidenbsp;oogen een� tijd lang den helderen hemel aangezien,nbsp;dan is men in de eerste oogenblikken niet in staat,nbsp;eenigermate te onderscheiden in een vertrek, waar personen , die aldaar langeren tijd verbleven zijn, elkandersnbsp;gelaatstrekken zeer wel herkennen en een grooten druknbsp;zelfs lezen kunnen. Yrij lang ziet men een wittennbsp;ivevel (positieve nawerking) voor zich, die de slechtnbsp;verlichte voorwerpen voor het oog als verbergt. Mennbsp;steke de vingers regt voor zich op, men bemerktnbsp;ze niet. Daarentegen, in de zijdelingsche deelen vannbsp;het gezigtsveld komen zij al te voorschijn en kunnennbsp;zelfs geteld worden. Klaarblijkelijk dus is de nawerkingnbsp;het sterkst in de centrale deelen van �t netvlies. Dezenbsp;doen nu bij matig licht, in scherpte van zien, zelfsnbsp;onder voor de peripherische deelen, die zij overigens,nbsp;zooals we boven zagen, in dit opzigt zoo ver overtreffen. Dit kan niet bevreemden. De hemel, waarheennbsp;men zijne oogen gerigt had, nam niet het geheele gezigtsveld in, en daarenboven voor al het van ter zijde komendenbsp;licht, daargelaten dat de cornea er wat meer van

179

reflecteerde, vertoonde de pupil zicli in die rigting verkort, en trad dus minder licht naar binnen. Wanneer� dan ook het oog in eene opening van een mat glazennbsp;ballon, die aan alle zijden vrij gelijkmatig was verlicht,nbsp;een tijd lang verbleef, altijd was de nawerking hetnbsp;sterkst in de centrale deelen, die zeker ook aan hnbsp;sterkste licht waren blootgesteld geweest.

Deze omstandigheid is zeer belangrijk. Bij de acute nachtblindheid, die als eigenaardige ziektevorm optreedt,nbsp;is, namelijk, in tegenstelling met hetgeen wij hier opmerken , in de peripherie de vatbaarheid voor lichts-indrukken het meest afgenomen, en wij zullen in ditnbsp;verschil een� der gronden leeren kennen, om dezennbsp;ziektevorm niet uitsluitend aan de werking van hetnbsp;licht toe te schrijven.

Het gevolg van het bovenstaande is, dat te allen tijde, waar udj ons bevinden mogen, de centrale deelen vannbsp;het netvlies in een� zekeren graad van torpor verkeeren.nbsp;Menigeen heeft zeker opgemerkt, dat, wanneer een verlicht voorwerp op een peripherisch gedeelte van het netvliesnbsp;zijn beeld vormt en de gezigtslijn onwillekeurig nu daaropnbsp;gerigt wordt,gezegd voorwerp zich bij deze directe beschouwing veel minder hel vertoont, dan indirect gezien. Zelfsnbsp;bij avond kan dit het geval zijn. Toen de komeet vannbsp;donati aan den hemel prijkte, heeft deze omstandigheid

veler aandacht getroffen, en gaf Prof. donders er boA''en' staande verklaring van, er de opmerking bij voegende,nbsp;dat, na lang voortgezette uitsluiting van alle licht uitnbsp;het oog, de hoogere gevoeligheid van de peripherischenbsp;deelen ophield te bestaan, zoo als ook fechner 1) en,nbsp;gelijk deze ons mededeelt, aubert gevonden hebben.

Heeft de nawerking van �t- licht op het eene oog invloed op de waarneming van het andere ? In dit opzigtnbsp;is de positieve nawerking niet zonder beteekenis; heeftnbsp;men een krachtig nabeeld van een hel voorwerp, bijv.nbsp;van de zon, in de gele vlek van het eene oog, dannbsp;wordt het zien van het andere oog daardoor eenigermatenbsp;belemmerd, � men moge het eerste oog geopend of gesloten houden. Daarentegen is de torpor van het eenenbsp;oog geheel onverschillig voor het andere. Werd metnbsp;het eene oog langen tijd een hel verlicht voorwerpnbsp;aangestaard, dan komt bij zwak licht ons het anderenbsp;voortreffelijk te stade. Duidelijk bijv. bemerkt mennbsp;dit, wanneer men langen tijd de maan door eennbsp;kijker met hetzelfde oog heeft beschouwd. Dat oog isnbsp;dan op de flaauw verlichte sterrewacht nachtblind geworden , en het zou daar, onmiddellijk na de waarneming,nbsp;slechte diensten doen.

1) o. TH. PEOHNEB. �eher einige Verhaltnisse den binocularen Sehens. Leipzig. 1860, S. 373.

II.

Bij dezen ziektevorm klagen de lijders als lioofdver-scliijnsel, dat, terwijl zij kort te voren in elk opzigt even goed konden zien als ieder ander, zij, bij T vallennbsp;van den avond, niet meer waarnemen, waar een andernbsp;nog voldoende voorwerpen oudersclieidt. Bij daglichtnbsp;blijft het gezigtsvermogen scherp. De oogen vertoonennbsp;noch uit-, noch inwendig iets, waaraan deze ziekelijkenbsp;afwijking zoude moeten toegeschreven worden.

Yroeger werden alle oogziekten, waarbij dit hoofdverschijnsel w^erd gevonden, met den algemeenen naam van Hemeralopie (Nachtblindheid) bestempeld. Daarbijnbsp;waren sommigen van meening, dat de lijders op eennbsp;bepaald uur van den avond, of wel juist met zonsondergang, ophielden te zien, en er dus eene zekere periodiciteit in het optreden van dit symptoom bestond; bij

het sterkste kunstlicht zouden zij dan ook niet in staat zijn te onderscheiden. Juengkbn zag een geval alsnbsp;febris laivata verloopen; himly 1) stelde de vraag, of denbsp;ziekte niet altijd als febris larvata optreedt. Prof.nbsp;DONDEES 2), in 1844 een geval van aangeboren hemeralopienbsp;onderzoekende, bevestigde, v/at cusiEii 3) had waargenomen, dat, namelijk, daarbij geene periodiciteit bestond,nbsp;en de lijder des daags evenmin als des avonds bij zwaknbsp;licht in staat was duidelijk te onderscheiden. Daar hijnbsp;zich in latere gevallen evenmin daarvan kon overtuigen,nbsp;kwam hij tot het besluit, dat hemeralopie als eenvoudigenbsp;torpor retinae moet worden opgevat.

De waarnemingen van eoestee, 4) en alee, graefe 5), welke, onder den gebruikelijkeu naam van hemeralopie,nbsp;de acuut ontstane gevallen van nachtblindheid nadernbsp;beschreven, leereii, dat hetzelfde ook bij deze vannbsp;toepassing is.

Ook de beide gevallen, door ons waargenomen, komen in dit opzigt met die van opgenoemde waarnemersnbsp;overeen.

1) nbsp;nbsp;nbsp;Die Krankheilen des menschlichen Augea n. s. w. vonnbsp;Dr. K. HIMLY. Berlin, 1843. Thl. II, S. 452.

4) nbsp;nbsp;nbsp;Ueher Hemeralopie u. 3. w. von Dr. k. p�rstbk. Breslau, 1857.

Het eerste betreft zekeren P., een smid, genoodzaakt, dagelijks voor een sterk vuur zijn werk te verrigten.nbsp;Volgens zijn zeggen, was zijn gezigtsvermogen vroegernbsp;normaal, en kan hij eerst sedert acht dagen bij schemeravond niet meer zien; de oogen, op het uitwendig aanzien,nbsp;vertoonen niets abnormaals; ook met den oogspiegel isnbsp;er niets ziekelijks w'aar te nemen. Bij helder daglichtnbsp;leest hij N'. 1 van jaegeii's drukproeven op IVj voet, ennbsp;onderscheidt hij N�. 19 op 6 meters. Wordt de kamer,nbsp;waarin hij zich bevindt, zoo duister gemaakt, dat eennbsp;gezond oog op 1 meter 16 leest, dan kan hij ooknbsp;de grootere nommers niet onderscheiden. Wordt denbsp;lichts-sterkte zoo verminderd, dat normale oogen op 4nbsp;of 5 meters nog vingers tellen, dan kan de patient dezenbsp;ook naderbij niet meer onderscheiden.

Vergelijkende proeven leeren, dat de oogen, bij eeneu zekeren graad van lichtverzwakking, te allen tijde bijnbsp;gezonde achterstaan.

Daarenboven werd het gezigtsveld kleiner, naarmate de lichts-sterkte verminderde: bij helder daglicht is hetnbsp;volkomen; bij lichtverzwakking trekt het zich meer ennbsp;meer tot zijn centraal gedeelte zamen. 1)

1) Tot bepaling van de grenzen der gezigtsvelden maakten wij van de volgende methode gebruik. De patient is op een juistnbsp;bepaalden afstand (meestal op dien van IV2 voet) gezeten

184

Bij verlichting met twee 1) kaarsen, op verschillende afstanden, bleken de gezigtsvelden de volgende gedaante te vertoon en:nbsp;voor een verticaal staand bord, met een donke,r (doorgaans blaauw)nbsp;papier bedekt. Terwijl het eene oog wordt afgesloten, wordt betnbsp;andere op een bepaald punt van dit papier gevestigd, aangewezen door een met krijt geteekend kruisje. Een ander voorwerpnbsp;(voor �t gewone onderzoek tan een stuk wit krijt aan een� zwartennbsp;steel dienen) wordt vervolgens uit de rigting der gezigtslijnnbsp;verwgderd en de uiterste plaats aangeteekend, waarop ditnbsp;voorwerp bij kleine bewegingen nog indirect wordt waargenomen.nbsp;Door deze uiterste punten in verschillende rigtingen te bepalennbsp;en te vereenigen, verkrijgt men eene grens, buiten welke denbsp;voorwerpen ophouden , indirect waargenomen te worden. Eenenbsp;tweede lijn, verkregen door het .stuk krijt met het blinde deelnbsp;van �t gezigtsveld van alle zijden naar de gezigtslijn te doennbsp;naderen, valt dikwgls iets kleiner uit. Tot verlichting diendenbsp;dag- of kunstlicht. Ten einde in het laatste geval, waar hetnbsp;aankwam op vergelijkbare hoeveelheden lichts, storend nevenlichtnbsp;door reflexie der wanden te vermijden, werd een verschillendnbsp;getal kaarsen in eene van binnen zwart gemaakte kast geplaatst,nbsp;waaruit slechts in d�ne rigting het licht op het bord kon vallen.

Wij hebben slechts bij bet onderzoek van verschillende personen de stukken papier te verwisselen en zijn op deze wijze in staat, hunne gezigtsvelden te bewaren. Op het papier wordennbsp;naam en datum van onderzoek enz, aangeteekend.

1) Hierbij werden de kaarsen gebezigd, die als standaardkaarsen voor bepaling der gazverlich�ng in Engeland in gebruik en in de voornaamste steden van Europa te krijgen zijn. Opnbsp;deze wijze is vergelijking mogelijk gemaakt.

[86

II. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;opnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;3nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�

III. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;opnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;anbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�

IV. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;opnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;meter.

De grootten zijn zoodanig gereduceerd, alsof de waarneming op een afstand van 3 Par. duim gedaan ware.

Het tweede geval, dat wij in de gelegenheid waren te onderzoeken, kwam voor bij Hubertus G., eennbsp;steenbakker, 48 jaren oud. Of hier de torpor metnbsp;het beroep, dat uitgeoefend werd, in verband stond,nbsp;scheen ons twijfelaclitig, daar wij op onze vraag, of hij

daarbij aan sterke vuren was blootgesteld, een ontkennend antwoord ontvingen. Zijne werkzaamheden bestonden slechts in het maken van de vormen dernbsp;steenen, waarbij welligt het zonnelicht, waarin hij dennbsp;geheelen dag (het was in den zomer) genoodzaakt wasnbsp;werkzaam te zijn, een storenden invloed uitoefende.nbsp;Yoor zeven weken, zegt patient, het eerst gemerkt tenbsp;hebben, dat hij des avonds niet kon zien. Yijf wekennbsp;lang nam het gebrek langzamerhand toe; sedert diennbsp;tijd verminderde het. In den laatsten tijd evenwelnbsp;was het weder in gelijke hevigheid teruggekeerd. Eenigenbsp;verduisterde streepjes in de lens van het linker oognbsp;(cataracta senilis) uitgenomen, vertoonen de oogen nietsnbsp;abnormaals. Bij helder daglicht wordt met elk oog N�. 1nbsp;van jaeger�s leesproeven in de nabijheid onderscheiden;nbsp;voor afstand wordt een glas van �'nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;verkozen (ligte

myopie), waarmede INTquot;. 19 gelezen wordt. Zelfs bij verlichting door eene gewone carcellamp wordt, wanneer deze zich op geringen afstand bevindt, N�. 1 van jaeger�snbsp;drukproeven nog op 16 Par. duimen afstand gelezen.nbsp;Wordt de lamp 1 meter verwijderd, dan wordt op den-zelfden afstand N�. 3 onderscheiden; bevindt zij zichnbsp;op It'j meter, slechts Nquot;. 7. Na eenigen tijd in hetnbsp;donker verwijld te hebben, neemt de gezigts-scherpte aanmerkelijk toe, en worden enkele letters van N�. 3 reeds

Even als in het vorige geval is het gezigtsveld bij helder daglicht niet beperkt; deze treedt slechts in,nbsp;wanneer het licht zeer in sterkte verminderd is. Metnbsp;kunstlicht bepaald, vertoonen zich de gezigtsveldennbsp;onder de volgende gedaante:

I. nbsp;nbsp;nbsp;2 kaarsennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;opnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;3nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;meters.

II. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;opnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;2nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�

III. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;opnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;meter.

De gevallen van acuten torpor, door gbaei'e medegedeeld, komen ten opzigte van de wijze van ontstaan en het verloop der ziekte geheel met de bovenstaandenbsp;overeen. Het waren tot de vestingwerken veroordeeldenbsp;misdadigers, welke gedurende de zomermaanden van dennbsp;vroegen morgen tot den laten avond aan den arbeidnbsp;werden gehouden.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Daarbijnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;wasnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;hun de spiegelende

zij verklaarden, zeer hinderlijk,- zij bewoonden ongezonde woningen en ontvingen slecht voedsel.

Van de gevallen, door f�estee 1) waargenomen, waren er twee, waarbij aan geen bijzonderen invloed van hetnbsp;licht kon gedacht worden. Bij den eenen, die tweenbsp;maanden te bed had moeten liggen, ontstond de ziektenbsp;in dien tijd. De tweede, een gezonde knaap, vier jarennbsp;oud, werd tijdens het ontstaan der 'ziekte den geheelennbsp;dag in eene kamer opgesloten, terwijl de ouders uitnbsp;werken gingen.

In de overige gevallen had de inwerking van sterk licht niet ontbroken. Meestal kwam de aandoeningnbsp;voor bij landlieden, daglooners en soldaten; slechts ��nnbsp;w^as een handswerkman; deze bewoonde echter eene zeernbsp;heldere kamer, waar hem vooral des morgens het lichtnbsp;der zon hinderlijk was. Wij meenen echter foksternbsp;te moeten toestemmen, dat te sterke inwerking vannbsp;licht zeker niet als ��nige oorzaak van het ontstaan vannbsp;dezen torpor beschouwd moet worden.

In de gevallen, door fokster en gkaefe onderzocht, vertoonden de oogen evenmin als in de onze eenigerleinbsp;nit- of inwendige verandering. Slechts de pupillennbsp;vonden zij, in vergelijking van normale oogen bij gelijke

liclits-stei'kte, meestal iets wijder, waaruit het besluit zou moeten getrokken worden, dat de reflexie-werking vannbsp;de retina op de zenuwtakjes van den nervus oculomo-torius, welke naar de iris gaan, wegens verminderdenbsp;prikkelbaarheid van liet netvlies, zwakker was geworden.nbsp;Daar echter bij de schatting van de grootte der pupilnbsp;ook de leeftijd steeds in aanmerking moet genomennbsp;worden, en er tusschen de snelheid van contractie bijnbsp;invallend licht tusschen de aangedane en normale oogennbsp;geen onderscheid kon worden waargenomen, schijnt aannbsp;deze bijzonderheid geene groote beteekenis te moetennbsp;toegekend worden.

Bijzondere symptomen, het ontstaan der ziekte voorafgaande, werden slechts zelden aangegeven ; de meesten hadden hierop geen acht geslagen; zij wisten slechts,nbsp;dat het gebrek allengs was toegenomen. Een der pati�nten van FOKSTER 1) gaf aan, dat hij, na den geheelennbsp;dag bij sterk zonnelicht op het veld gearbeid te hebben,nbsp;��s avonds helder roode vlekken in het gezigtsveld hadnbsp;gezien, die zich altijd in de rigting vertoonden, waarheen hij zag, en het zien belemmerden. Den volgendennbsp;morgen waren de roode vlekken verdwenen, doch zijnbsp;keerden des avonds in grooteren getale weder. Het

daglicht maakte ze oiizigtbaar; zij kwamen te voorschijn, wanneer hij zich in eene duistere kamer begaf. Na eenige dagen ontving hij den indruk, alsof eenenbsp;groote donkere wolk alle voorwerpen bedekte. � Denbsp;meeste andere lijders klaagden insgelijks over eenennbsp;nevel, die hen belette te zien; andere over eene menigtenbsp;zwarte en roode vlekken, welke het gezigtsveld verduisterden. Trad er beterschap in, dan werden denbsp;roode niet meer gezien en waren de donkere lichternbsp;geworden.

Zooals boven reeds met een enkel woord werd opgemerkt , is vooral uit de waarnemingen van noiiSTEii gebleken, dat de personen, die aan dezen torpor retinaenbsp;acutus lijden, des daags bij zwak licht even slecht ziennbsp;als �s avonds, en dat het gezigtsvermogen bij sterknbsp;kunstlicht even goed zijn kan als bij helder daglicht.nbsp;Niet alleen kon hij dit in alle gevallen door zijnennbsp;photometer aantoonen, maar gaven de pati�nten het innbsp;sommige gevallen zei ven te kennen. Een, onder anderen, merkte op, dat hij des daags in den stal welnbsp;het zich daarin bevindende venster zag, maar niet konnbsp;onderscheiden, wat zich in de hoeken bevond. Waarnbsp;de ziekte langen tijd geduurd had of eenen hoogennbsp;graad had bereikt, was ook de gezigts-scherpte bij daglicht afgenomen, zoodat voor het onderscheiden van

kleine voorwerpen, het lezen van fijn schrift, zeer sterk licht werd vereischt of slechts grovere voorwerpen kondennbsp;worden waargenomen. Zoo kon een der pati�nten vannbsp;F�RSTBE, 1) wanneer hij in het midden van een goednbsp;verlicht vertrek stond, de letters van No. 9 niet onderscheiden. Naderde hij een venster, dan las hij No. 9nbsp;gemakkelijk; vielen de stralen der zon onmiddellijknbsp;op het papier, dan las hij zelfs No. 2 in de nabijheid,nbsp;en No. 6 op den afstand van 18 duim.

Komen de lijders van helder daglicht in een donker vertrek, dan zien zij in den aanvang buitengewoonnbsp;slecht. Na eenigen tijd beginnen zij daarin voorwerpennbsp;te onderscheiden, welke zij te voren niet zagen. Zijnbsp;hebben dit met normale oogen gemeen, doch verschillennbsp;van deze daarin, dat zij bij den overgang van heldernbsp;licht in de duisternis aanmerkelijk veel slechter ziennbsp;dan normale oogen; dat zij meer tijd behoeven, omnbsp;voorwerpen nader te onderscheiden, en dat zij ook dannbsp;nog bij gezonde ver ten achter staan; kleinere voorwerpen, die een normaal oog bij deze lichts-iutensiteitnbsp;waarneemt, blijven voor hen onzigtbaar.

Ook voor kleuren is de gevoeligheid der retina bij dezen ziekte vorm afgestompt, fokstee berigt, dat de

J94.

meestel! karmijnrood voor zwart, indigo-blaauw evenzeer voor zwart, lichter blaauw voor minder intens zwartnbsp;aanzagen, terwijl geel en groen nog het beste werdennbsp;herkend, ofschoon het eerste somtijds voor wit werdnbsp;gebonden.

In de meeste gevallen, door forsteh waargenomen, bereikte de torpor den lioogsten graad in den omtrek dernbsp;macula lutea, breidde zich van daar naar de peripherienbsp;uit en nam bij intredende beterschap evenzeer van denbsp;peripherie naar het centrum af. Zijne aandacht werdnbsp;hierop het eerst gevestigd door het zeggen van eennbsp;der lijders, dat hij de voorv/erpen duidelijker op zijdenbsp;zag, dan waanneer hij de oogen er direct op gevestigdnbsp;hield. Later nam hij deze meerdere duidelijkheid vannbsp;het excentrische zien bij nog zes anderen w^aar. Dat hijnbsp;dit niet bij allen vond, leidde hij daarvan af, dat denbsp;meesten zich te laat bij hem vertoonden, en de torpornbsp;zich reeds tot de peripherie had uitgestrekt. De gevallen, door GRAEPE medegedeeld, en de twee, welkenbsp;hier voorkwamen, verschillen in dit opzigt van die vannbsp;PORSTER.

In de onze was het gezigtsvermogen bij lichtsver-zwakking in de centrale gedeelten het scherpst, en waren de peripherische gedeelten voor lichts-indrukken ongevoelig, zoodat eene peripherische beperking van het

195

gezigtsveld werd geconstateerd. Grabpb 1) vond bij tv'ee zijner pati�nten slechts ligte onduidelijkheid van hetnbsp;excentrische zien; bij twee anderen was de peripherienbsp;der gezigtsvelden bij zwak daglicht reeds beperkt; innbsp;de twee laatste gevallen, door dezen waarnemer medegedeeld, bestond de beperking in hoogen graad. In zijnenbsp;gevallen was echter geene regelmatigheid in de beperkingnbsp;op te merken; nu eens waren de buitenste, dan wedernbsp;de binnenste, somtijds de benedenste, somtijds denbsp;bovenste helften der retina de voor zwak licht ongevoelige gedeelten. �In Keinem eiiizigen Falie�, zegt hij,nbsp;�wurde die Empfindlichkeit der Macula Lutea von excen-trischen gelegenen Netzhautparthi�n �herboten, sodassnbsp;ich niemals auch nur vorttbergehend eine excentrischenbsp;Fixation wahrgenommen hahe.�

Waaraan dit verschil in het voorkomen van den torpor moet toegeschreven worden, is niet opgehelderd.

In de gevallen, waarin de te sterke werking van het licht als de ��nige oorzaak van den torpor is te beschouwen, schijnen vooral de centrale gedeelten dernbsp;retina aangedaan te worden. Ook in normalen toestandnbsp;worden, zoo als vroeger vermeld werd, wanneer wij denbsp;oogen eenigen tijd aan de voortgezette inwerking van

196

licht blootstellen, de gedeelten der retina, om de macula lutea gelegen, het eerst en het sterkst afgestompt,nbsp;terwijl de peripherische deelen van het netvlies betrekkelijk beter waarnemen. De symptomen, welke de pati�ntennbsp;van roRSTEB, opgaven, aan den torpor vooraf te gaan,nbsp;komen met deze zienswijze overeen. Yertoonen zichnbsp;overal vlekken, waarheen gezien werd, dan is hetnbsp;duidelijk, dat de streek der gele vlek in het bijzondernbsp;door den torpor is aangedaan.

F�ester erkent intnsschen reeds, dat de inwerking van het licht niet de ��nige oorzaak zijn kan. In tweenbsp;der door hem medegedeelde gevallen kan daaraan, zoonbsp;als wdj zagen, zelfs in �t geheel niet gedacht worden.nbsp;Wij zouden dan ook wel geneigd zijn, vooral in die gevallen , waarbij de torpor het sterkst buiten de gezigts-asnbsp;W'erd waargenomen, zooals, zoowel in de door ale. grabeenbsp;als in de door ons waargenomene, het geval is, dennbsp;torpor niet uit de werking van ��t licht af te leiden.

Andere oorzaken schijnen vaak in ^t spel te zijn. Gedurende den oorlog in de Krim kwamen vele gevallen van nachtblindheid voor, in vereeniging metnbsp;scheurbuik, en Meerden vooral personen aangetast, welkenbsp;aan velerlei ontberingen waren blootgesteld geweest ennbsp;slecht voedsel hadden genoten 1). Bij verbetering der

di�et verdween het ziekte-verschijnsel weder even spoedig, als het ontstaan was. Ook op schepen ontstaat, bijnbsp;lange zeereizen, niet zelden deze ziektevorm en is ondernbsp;den naam van maanblindheid bekend 2). Daarbij isnbsp;opmerkelijk, dat slechts personen van minderen rang,nbsp;matrozen, soldaten, enz. worden aangetast, terwijl denbsp;officieren, die beter voedsel genieten, maar niet mindernbsp;aan den invloed van �t licht zijn blootgesteld, verschoond blijven. Yele voorbeelden hiervan vindt men bijnbsp;niMLY 3) opgegeven; ook giiaepe 4) deelt eenige mede.

Waarom, vragen wij verder, komt de aandoening soms als epidemisch voor, zonder dat van zoo buitengewonenbsp;inwerking van �t licht iets bleek? Waarom wordt zijnbsp;gedurende lange tijdperken bij niemand gezien, hoezeer innbsp;onze omgeving toch altijd menschen leven, die aan buitengewone inwerking van �t licht zich dagen en wekennbsp;achtereen blootstellen? Het eerste schijnt ons toe aannbsp;te toonen, dat eene eigenaardige, nog geheel onbekendenbsp;oorzaak kan in �t spel zijn; het laatste, dat de inwerkingnbsp;van licht op zich zelf niet voldoende is, om de aandoening voort te brengen.

worden onderscheiden: de eene met peripherische beperking van het gezigtsveld^ aan welks ontstaan het licht geen of weinig aandeel heeft; de andere (door forsternbsp;in vele gevallen gezien), waarbij de centrale deelen vannbsp;het netvlies positieve nawerking kunnen hebben, en ooknbsp;hier de torpor het sterkst is, op welken vorm het lichtnbsp;zeker wel den grootsten invloed heeft. Bij dezen laatstennbsp;vorm hangt dan de hemeralopie niet enkel van torpor,nbsp;maar tevens van de positieve nawerking af (verg. bl. 32)gt;nbsp;die bij den eersten vorm schijnt te ontbreken.

�en opzigte der therapie ontleenen wij aan f�rster het volgende. De beste uitkomsten verkreeg hij, M'anneernbsp;de lijders er in toestemden, eenige dagen in het duisternbsp;te vertoeven. Een zijner pati�nten, die sedert l'/2 jaarnbsp;recidief van torpor retinae had en sedert 3 maandennbsp;daaraan voortdurend leed, werd volkomen daarvan bevrijd,nbsp;na 6 uren in eene donkere kamer gezeten te hebben.

Alle andere middelen, vroeger tegen dezen ziektevorm aangewend, hadden geene uitwerking. Ook de gevallennbsp;van ALFRED GRAEEB genazen zeer spoedig bij opsluitingnbsp;in het donker en onder toediening van beter voedsel.nbsp;Waar de torpor zich op schepen vertoonde, trad weldranbsp;beterschap in, zoodra versch vleesch en groenten ver-

schaft werden. Daar de meeste personen niet ligt tot een langdurig verblijf in liet donker te bewegen zijn^nbsp;werd in onze gevallen de raad gegeven een donkernbsp;blaauwen bril te dragen en de regendoucbe aan te wenden.nbsp;Binnen acht dagen waren beiden van hunne kwaal bevrijd.nbsp;Bij den eenen ontstond later recidief'; dit verdweennbsp;onder dezelfde behandeling in nog korteren tijd.

III.

Wij ondersclieiden twee vormen van chronischeu torpor retinae. Bij den eeneu is de verminderde gevoeligheid voor zwakke lichts-intensiteiten, zooals wijnbsp;zien zullen, het ��nige w^aar te nemen verschijnsel: denbsp;oogen vertoonen noch op het uitwendig aanzien, nochnbsp;bij onderzoek met den oogspiegel, iets abnormaals; denbsp;gezigts-scherpte verschilt bij sterk licht niet van die vannbsp;andere personen, bij gelijke refractie en even grootnbsp;accommodatie-vermogen der oogen; de toestand blijftnbsp;het geheele leven onveranderd voortbestaan.

Bij den tweeden vorm staat insgelijks de torpor retinae op den voorgrond. Hierbij evenwel voegt zichnbsp;eene eigenaardige beperking der gezigtsvelden: de ge-zigtsscherpte, hoewel langen tijd bij sterk licht normaalnbsp;blijvende, vermindert ten slotte evenzeer; doorgaans zijn

201

secundaire pathologische veranderingen in de oogen waar te nemen; de ziektetoestand is progressief en eindigt nanbsp;vele jaren met volkomen blindheid.

De eerste vorm schijnt zelden voor te komen en is bijna uitsluitend aangeboren. In de litteratuurnbsp;vinden wij betrekkelijk weinig gevallen daarvan vermeld.nbsp;De voornaamste laten wij hier volgen:

Prof. DONDERS ]) onderzocht een jong mensch, bij wiens vader en twee zijner broeders hetzelfde gebreknbsp;aangeboren voorkwam, terwijl de overige kinderen,nbsp;twee jongere broeders en eene zuster, daarvan bevrijdnbsp;gebleven waren. De lijder kon des avonds slechts bijnbsp;helderen maneschijn of bij behoorlijke kunstmatigenbsp;verlichting uitgaan. In matig duister, waarbij anderenbsp;menschen elkander nog zeer goed konden onderscheiden,nbsp;nam hij niets meer waar. Een vrij licht behangsel,nbsp;waarvan normale oogen nog het patroon konden zien,nbsp;scheen hem toe zwart te zijn. Waar anderen vingers telden,nbsp;kon hij op denzelfden afstand de witte kleur van eennbsp;overhemd niet zien. � De torpor scheen het sterkstenbsp;nabij de gezigtsas te zijn, zoodat bij weinig licht excentrisch betrekkelijk beter gezien werd. Dikwijls herinnerde

202

hij zich, dat, een boom of paal, welke, terwijl hij direet zag, volstrekt onopgemerkt waren gebleven, zoodat hij in gevaarnbsp;geweest was er tegen aan te loopen, op het oogenbliknbsp;dat hij voorbij ging en de beelden op een zijdelingschnbsp;gedeelte van het netvlies vielen, plotseling te voorschijn traden. � Yergelijkende proeven leerden, datnbsp;volstrekt geene periodiciteit in het optreden van dennbsp;torpor bestond; bij verminderde lichts-sterkte was tenbsp;allen tijde torpor aanwezig, hetzij het onderzoek over dagnbsp;of des avonds plaats had en hiervoor zwak daglicht ofnbsp;kunstlicht werd gebezigd.

Wij waren onlangs in de gelegenheid den jougsten der drie broeders van dit huisgezin, bij wien dezelfdenbsp;aangeboren ziekte-toestand bestond, te onderzoeken.

Deze was een jong gezond individu, thans 19 jaren oud, wiens gezigts-scherpte bij behoorlijke verlichting nietsnbsp;te wenschen overliet. Bij helder daglicht immers werdnbsp;met ieder oog afzonderlijk Nquot;. 1 van jaeger�s drukproevennbsp;in de nabijheid zeer gemakkelijk gelezen en Nquot;. 19. opnbsp;den afstand van 6 meters onderscheiden, terwijl glazennbsp;verworpen werden, xian de oogen is niets bijzondersnbsp;op te merken; de pupillen zijn vrij naanw en zeernbsp;bewegelijk op den prikkel van het licht. Het onderzoek met den oogspiegel doet evenmin iets pathologischnbsp;afwijkends kennen; de middenstoffen zijn zeer door-

zigtig; de fundas is gansch normaal. De torpor bestaat overigens bij hem in veel geringereii graadnbsp;dan bij zijnen broeder. Beperking van het gezigtsveldnbsp;is op de gewone vroeger door ons opgegevene wijze,nbsp;bij verminderde lichts-sterkte, niet te constateren. Anderenbsp;proeven, bij zwak licht genomen, gaven ons echter denbsp;overtuiging, dat het netvlies centraal een weinig gevoeliger was dan excentrisch, terwijl bij normale oogenhetnbsp;tegenovergestelde plaats grijpt. Indien de lichts-sterktenbsp;zoo verminderd werd, dat hij nog even de hand opnbsp;zwarten grond zag, gaf hij constant op, deze beter waarnbsp;te nemen, wanneer hij er zijn oog op rigtte, dan wanneernbsp;hij eenigzins ter zijde zag. Waar een normaal oognbsp;overigens nog vingers kon tellen, zag hij naauwelijksnbsp;iemand meer staan.

Zijn gezigtsveld vertoonde zich, volgens zijne mede-deeling, bij afsluiting van licht, volkomen zwart. Opmerkelijk w^as het, dat het ons niet gelukte, bij hem phosphene op te wekken.

Wij vernamen later, dat de grootouders van den patient elkander in den vijfden graad van bloedverwantschapnbsp;bestonden, dus achter-neef en nicht waren, terwijl denbsp;ouders in den zesden graad familie van elkander waren.

Bij zijnen vader, thans 58 jaren oud, is de torpor vaii de jeugd af geheel stationair gebleven.

Een geval, overeenkomstig met de bovenstaande, namen wij waar bij den heer PL, onderwijzer te T.nbsp;De grootouders en ouders hadden normale oogen ennbsp;bestonden elkander niet in den bloede.

Van de 9 kinderen lijden nog twee broeders aan hetzelfde aangeboren gebrek; de overige kinderen, allennbsp;zusters, zien des avonds goed. Zeer opmerkelijk is het,nbsp;dat, gelijk patient ons verzekert, ook bij eenige kinderennbsp;van de zusters zijner moeder, ofschoon die evenzeer innbsp;het bezit van normale oogen is, dezelfde ziektetoestandnbsp;aangeboren voorkomt.

Bij helder daglicht wordt goed gezien; wil patient echter des avonds uitgaan, zoo moet hij zich, behalvenbsp;bij zeer helderen maneschijn, laten geleiden. Eenenbsp;op beide oogen bestaande myopie van 1: 10 draagtnbsp;het hare bij, dat hij bij weinig licht zijnen weg slechtnbsp;kan vinden. Ieder oog leest afzonderlijk 1N�. 1. vannbsp;JAEGER, doch moeijelijk en all��n zeer nabij; terwijl metnbsp;negatieve glazen van 10 duim brandpunts-afstand nietnbsp;meer dan Nquot;, 21. op den afstand van 6 meters wordtnbsp;onderscheiden.

De gezigts-scherpte is dus, ook bij voldoende verlichting, op ongeveer �A gereduceerd.

Bij geringe lichts-intensiteit is volstrekt geene beperking van het gezigtsveld te constateren. Wij konden

evenmin waarnemen, dat, hetzij centraal of peripherisch, bij zwak licht beter gezien werd. Evenals in het vorigenbsp;geval gaf patient constant aan, dat bij onthouding vannbsp;licht het gezigtsveld hem volmaakt donker toescheen,nbsp;en nam hij evenmin bij drukking op de oogen phosph�nenbsp;waar. Wij meenen evenwel hierbij te moeten voegen,nbsp;dat wij voorshands niet veel gewigt hechten aan hetnbsp;overeenkomstig opgeven dezer verschijnselen, daarnbsp;pati�nten in het algemeen slechte waarnemers zijn.

De oogen waren overigens normaal; de pupillen waren eerder naauw dan wijd te noemen, de contractienbsp;was goed, de media waren doorzigtig, de fundusnbsp;vertoonde een begin van atrophie der vliezen, zondernbsp;merkbare stoornis in de gele vlek. Op beide oogennbsp;bestond een geringe graad van nystagmus rotatorius.

Ten opzigte van het verloop van den torpor deelde ons patient nog mede, dat de toestand, zoowel bijnbsp;zijne broeders als bij hemzelven, van de vroegste jeugdnbsp;af geheel onveranderd was gebleven.

Een ander geval van chronischen torpor retinae, zonder waar te nemen pathologische afwijkingen in hetnbsp;oog, beschrijft �'�ester 1). Dit kwam voor bij eenennbsp;14-jarigen knaap van gezonde constitutie; de toestand

206

had even als in onze gevallen van de vroegste jeugd bestaan; in het verloop was evenmin eenige veranderingnbsp;te bespeuren. Een jongere broeder zou aan dezelfdenbsp;kwaal lijden, de ouders waren in het bezit vannbsp;normale oogen.

Bij goed licht leest de lijder No. 1. van jaegek�s drukproeven op 20 duim afstand; zijn verste punt vannbsp;duidelijk zien ligt op oneindigen afstand, zijn digtstenbsp;punt op 6 par. duim. Wanneer hij een half uur gelezen heeft, beginnen de oogen vermoeid te worden ennbsp;moet het lezen eenigen tijd gestaakt worden; na eenigennbsp;tijd gewacht te hebben, kan hij daarmede voortgaan.nbsp;Het komt ons, bij de geringe accommodatie-breedte vannbsp;1/6, waarschijnlijk voor, dat deze verschijnselen van latentenbsp;hypermetropic afhangen en dus in geen verband staannbsp;met den torpor retinae.

E�asxBii deelt ons verder mede, dat de patient, niettegenstaande sterk licht hem verblindt, dit bij voorkeur bij zijn werk opzoekt. Ook overtuigde zich deze waarnemer van het niet bestaan van periodiciteit in hetnbsp;optreden van den torpor. Begaf de lijder zich bij dagnbsp;in eene matig duistere kamer, dan zag hij even slechtnbsp;als des avonds. Bij helderen maneschijn onderscheiddenbsp;hij slechts op groote open plaatsen en in breede stratennbsp;aan de zijde, welke regtstreeks door de maan verlicht

207

werd; terwijl hij aan de tegenovergestelde zijde de personen niet zag, die hem tegen kwamen.

Beperking van het gezigtsveld, op verminderde gevoeligheid der gele vlek wijzende, was bij zwakke liclits-inten-siteiten niet voorhanden. Evenmin echter, zegt porstek, waren de peripherische gedeelten van het netvlies voornbsp;lichts-indrukken gevoeliger. Met het bloote oog was ernbsp;niets abnormaals aan de oogen op te merken; met dennbsp;oogspiegel waren evenmin pathologische veranderingen innbsp;den fundus te zien. Pokstee gaf hem den raad, bijnbsp;sterk licht eeiien blaauwen bril te dragen en de regen-douche aan te wenden, daar hij niet te bewegen was,nbsp;eenige dagen in volkomen duisternis te blijven. Nanbsp;negen maanden deze behandeling te hebben voortgezet, meende pokstee eenige verbetering te kunnennbsp;waarnemen.

Tot dezen vorm van torpor retinae meeneii wij ook het merkwaardige, door c�niee 1) beschrevene gevalnbsp;te moeten brengen van sints twee eeuwen bestaandennbsp;erfelijken torpor (H�m�ralopie) in eene familie uit denbsp;gemeente Vend�mian bij Montpellier. Wij deelen denbsp;beschrijving er van, wegens de overeenkomst der

1) Jnn. d'Oculist, et de Oyn�cologie, par P. odniee et SohoeN-peld. 1. I. p. 31.

verschijnselen met die, welke door f�estek en ons zijn waargenomen, in haar geheel mede.

�Un boucher, Jean Nougaret, n� vers 1637, a apport� Th�m�ralopie dans cette commune, et est la souche de cesnbsp;k�m�ralopes; les six generations successives qui en sortentnbsp;ont toutes �t� atteintes dans des proportions diverses.nbsp;La maladie affecte d�s la naissance les descendants denbsp;Nougaret, soit qu�ils restent a Vend�mian, soit qu�ilsnbsp;aillent s��tablir ailleurs; elle se propage beaucoupnbsp;moiiis par les hommes que par les femmes quinbsp;Temportent dans d�autres families; d�s qu�mi individunbsp;de cette race s�en est trouv� delivr�, il ne Ta plus trans-mise a ses enfants (sur 629 descendants, il y a eu 85nbsp;h�m�ralopes). Tons les h�m�ralopes apportent la maladienbsp;en naissant, et l�anxi�t� des parents est sans hornesnbsp;jusqu�au moment ou ils sont parvenus a s�assurer quenbsp;leurs enfants ont dchapp� k un malheur d�autantnbsp;plus cruel, qu�ind�pendamment de 1�infirmit� qu�il consti-tue, la majeure partie de ceux qui en sont atteintsnbsp;�prouvent de la honte a Ie laisser connaitre et s��tudientnbsp;a Ie cacher aux personnes avec lesquelles elles sont ennbsp;relation. Les m�res surtout se livrent a des �preuvesnbsp;nombreuses et souvent r�p�t�es jusqu�� ce que leursnbsp;enfants acqui�rent un commencement de raison. C'estnbsp;ainsi que Ie soir elles leur pr�senteut les objets qui

peuveiit exciter leurs cl�sirs ou lears fautaisies; si 1�enfaiit avance la main pour les saisir, nul doute qu�il est exemptnbsp;de Finfirmit� de ses p�res; si, au contraire, Foeil fixenbsp;et immobile, il ne donne aucun signe de plaisir ounbsp;d�attention, bien certainement il est h�m�ralope. Lanbsp;inaladie offre cela de particulier, que ceux qui en sontnbsp;affect�s y voient pendant la nuit lorsque des flambeauxnbsp;sont allum�s (et parfois a la lueur de la lune, lorsqu�ellenbsp;brille tr�s-vivement); la lumi�re produit alors une esp�cenbsp;de clignement, et peu a peu ils distinguent de mieuxnbsp;en mieux les objets; toutefois, la vue reste fort confusenbsp;et dans aucun cas ils voient bien distinctement. Des-cendent-ils dans une cave pendant la journ�e, � ilsnbsp;perdent instantan�ment la facult� de voir. En examinantnbsp;les yeux on ne trouve rien de bien particulier a noter.�

Een tweede voorbeeld van liereditairen clironischen torpor retinae vinden wij, door stievenart 1) in denbsp;volgende woorden opgeteekend. �L�a�eule maternellenbsp;cle M. X., morte a Fage de 74 ans, �tait atteinte d�li�m�-ralopie. Elle a eu dix enfants, dont cinq sont n�snbsp;avec cette affection; un de ces cinq h�m�ralopes, lanbsp;m�re de M. X., s�est mari�e et a v�cu jusqu�� 74ans. Denbsp;ses trois enfants Ie premier et Ie dernier cessent de

210

voir ii, Tarriv�e du cr�puscule. L�un d�eux Madame S. n�a pas eu d�eufants. Sa soeur, qui �tait la seconde ii�e, avaitnbsp;la vue tr�s-boiiiie. M. X. s�est mari� deux fois. Sa premi�re femme, morte en couches, lui a donn� un gargonnbsp;affect� comme lui d�li�m�ralopie. II a eu de sa secondenbsp;femme quatre enfants; les deux premiers sont mortsnbsp;d�angine coueniieuse a peu de jours dhntervalle; Ienbsp;troisi�me est atteint de Tinfirmit� de son p�re; Ienbsp;quatri�me n�, il y a deux ans, ii�a aucun d�faut dans lanbsp;vue. Ldi�in�ralopie des quatre menbres de cette familienbsp;existe au m�me d�gr�. Ils cessent de voir a la chutenbsp;du jour, ma�s la vision se r�tablit au moment ou ilsnbsp;entrent dans un appartement bien �clair�.

Au spectacle ils voient comme tout Ie monde, leur vue est toutefois un peu courte. Leurs yeux ne pr�-sentent rien d�anormal ui dans leur volume, ni dansnbsp;leur forme, iii dans Ie diam�tre ou la mobilit� desnbsp;pupilles. L'imperfection oculaire ne s�est point montr�enbsp;parmi les enfants issus des gar^ons et des filles denbsp;cette dame, qui n�en �taient pas affect�s.�

De chronische torpor retinae met secundaire pathologische veranderingen iii het oog is, wegens de daarbij op den voorgrond tredende pigment-ophoopingen innbsp;het netvlies, beschreven geworden onder de namen van

De eerste afbeelding van onregelmatig verspreid pigment in bet netvlies treffen wij aan bij von ammon 1). Hij vond deze afwijking, die hier niet nader beschrevennbsp;wordt, op het lijk. Ophelderingen omtrent de verschijnselen, welke dezen ziekte-toestand gedurende het levennbsp;kenmerkten, ontbreken.

Kort na de glansrijke ontdekking van den oogspiegel, werd een geval door van trigt 2) waargenomen en afge-beeld. Hierbij werd gewezen op de langzame ontvdkke-ling van den ziekte-toestand (20 jaren), op het volslagennbsp;gemis van acute verschijnselen, op de verduisteringnbsp;van de achterste lagen der lens, op de dunheid dernbsp;vaten van het netvlies, op het pigment, dat veelvuldignbsp;de vaten volgt en omgeeft, eindelijk over het uitsluitendnbsp;waarnemen van voorwerpen in de gezigts-as. Men mo^tnbsp;erkennen, dat het ziekte-beeld hiermede in zijne hoofdtrekken geschetst was.

Eene andere afbeelding van pigment-ophooping in het netvlies gaf ja�ger 3), voorkomende bij eene 41-jarige

2) nbsp;nbsp;nbsp;Dr. A. c. VAN TRIGT. De oogspiegel in Nederl. Lancet, 3 Ser.,nbsp;2 Jaarg., Waarn. XVII, blz. 492.

vrouw, waar de toestand v��r 20 jaar ontstaan en sedert 5 jaar amaurosis completa ingetreden was.

Aelt 1) vestigde de aandacht op eene �nerv�se Gesichts-schwache�, met phripherische beperking van het gezigts-veld, waardoor zijdelings zich bevindende voorwerpen niet of naauwelijks worden waargenomen, terwijl centraalnbsp;in de meeste gevallen vrij naauwkeurig wordt onderscheiden. Ook merkte hij op, dat, terwijl deze stoornisnbsp;bij verminderde lichtsterkte meer aan den dag komt,nbsp;zij als hemeralopia congenita kan worden aangeduid.nbsp;In ��n geval nu van dien aard bleek bij ophthalmo-scopisch onderzoek de peripherie alleen van �t netvliesnbsp;abnormaal te zijn: zij was �von ziemlich zahlreichen,nbsp;dunkeln K�rperchen durchsetzt (oder bedeckt ?), welchenbsp;durch unregelmassige Auslaufer eine gewisse Aehnlichkeitnbsp;mit Knochenzellen uuter dem Mikroskope erhielten.�

Deze waarnemingen hadden intusschen slechts betrekking tot zeer enkele ge�soleerde gevallen. Eerst VON GEAEi'B 2), hoezeer hij minder juist zich voorstelde,nbsp;dat het pigment achter het netvlies was afgezet, schilderdenbsp;den toestand met de verschijnselen, door van tbigt ennbsp;AKLT opgeteekend, als eeneu typischen ziekte-toestand.

Spoedig volgde nu een patliologiscli-auatomisch onderzoek van dezen zoo karakteristieken ziekte-vorm.

Donders 1) namelijk deelde zijne onderzoekingen mede over de wijze van voorkomen en verspreiding van pigmentnbsp;in het netvlies bij twee oogen, M'elke hij gelegenheidnbsp;had mikroskopisch na te gaan. Later volgden mikros-kopische onderzoekingen over hetzelfde onderwerp vannbsp;H. M�LLER 2), JUNGE 3) en SCHWBIGGEE 4).

Over de verschijnselen, welke deze door de genoemde waarnemers mikroskopisch onderzochte oogen gedurendenbsp;het leven hebben aangeboden, was intusschen weinignbsp;bekend. Het oog, door Prof. donders nagegaan, wasnbsp;na variolae blind geworden; de lijder zelf was later aannbsp;typhus overleden. De vorm en verspreiding van hetnbsp;pigment (verg. de afbeeldingen) is echter allezins karakteristiek voor het ziekte-beeld.

Van het eerste oog, door jdnge onderzocht, wist men slechts, dat de persoon, waarvan het afstamde,nbsp;aan eene bloeduitstorting in de hersenen gestorven was.nbsp;Het tweede kwam voor bij een individu, wiens gezigts-vermogen v��r 24 jaren met een gevoel van verblinding

2) nbsp;nbsp;nbsp;Verhandl. physical, medic. Oesellschaft W�rg,b,,B,Wf,,Si.2V]..

314

door sterke inwerking van licht binnen den tijd van ��n jaar was afgenomen. Yijf jaren later moest denbsp;patient zich op straat laten leiden, doch kon vijf jarennbsp;v��r zijnen dood nog schrijven.

Hoewel bij de oogen, door schweiggee beschreven, insgelijks niets naders omtrent de verschijnselen gedurende het leven vermeld w'ordt, duidt aUes aan, dat de pig-ment-ophoopingen in het netvlies hier uitgangen warennbsp;van eene gewone irido-chorio�ditis.

Niet te verwarren met den karakteristieken ziekte-vorm, waarvan hier sprake is, kan, zoo als wij later nog naauwkeuriger zullen aantonnen, tengevolge vannbsp;verschillende ziektetoestanden, pigment in het netvliesnbsp;gevonden worden, en hierin ligt vermoedelijk de oorzaak,nbsp;dat de mikroskopisehe onderzoekingen, met hoeveelnbsp;zorg in het werk gesteld, over de wijze van ontstaannbsp;en verbreiding van het pigment niet geheel overeenstemmen. Overigens is Prof. donders in lateren tijdnbsp;in de gelegenheid geweest, een paar oogen post mortemnbsp;mikroskopisch na te gaan, waarvan de verschijnselennbsp;bij het leven tevens met voldoende naauwkeurigheid zijnnbsp;gevolgd, om zeker te zijn, dat w'ij met het bepaaldenbsp;klinische ziektebeeld, waarover hier gehandeld wmrdt,nbsp;te doen hebben.

anderingen nader t.e overwegen, gaan wij over tot eene korte beschrijving der ziektegevallen, die wij gelegenheidnbsp;hadden te zien, om die met de waarnemingen vannbsp;anderen te vergelijken en vervolgens het ziektebeeldnbsp;van chronische pigmentontwikkeling in het netvliesnbsp;vast te stellen.

I. Familie B. In deze familie, ons bekend, kwamen vier gevallen van aangeboren chronischen torpor retinae voor.nbsp;De grootonders waren neef en nicht, en hadden beidennbsp;normale oogen; in de familie waren vroeger geenenbsp;voorbeelden van nachtblindheid geweest. Yan de zesnbsp;kinderen (5 zonen en 1 dochter), uit hun huwelijk gesproten, lijden het tweede G. B. en het vierde J. B.,nbsp;beide zonen, aan aangeboren nachtblindheid, terwijl denbsp;vier overigen van dezen ziekte-toestand bevrijd gebleven zijn.

De oudste der twee broeders, de heer G. B., kwam hier niet tot onderzoek. Slechts werd ons medegedeeld,nbsp;dat de toestand zijner oogen nagenoeg stationair bleef;nbsp;dat hij over dag goed ziet; dat hij even als in zijnenbsp;jeugd bij sterk lamplicht nog gewonen druk leest, ennbsp;slechts bij avond het gezigtsvermogen zeer gestoord is.nbsp;De heer G. B. is ongehuwd gebleven.

216

zegt vroeger bij helder daglicht zeer scherp gezien te hebben, doch des avonds bij schemerlicht niet in staatnbsp;geweest te zijn, groote letters te onderscheiden, wanneernbsp;anderen nog fijn schrift lazen. Op ISjarigen leeftijdnbsp;werd het lezen ook over dag, wanneer het daglichtnbsp;niet bijzonder hel was, gestoord, en is het gezigtsver-mogen sedert dien tijd van jaar tot jaar afgenomen.nbsp;Hij moet thans over dag overal geleid worden en ka�inbsp;slechts grootere voorwerpen eenigermate onderscheiden.nbsp;Na groote vermoeidheid of na het gebruik van prikkelsnbsp;zegt hij photopsi�u te hebben. Het pigment in denbsp;retina, door den oogspiegel waar te nemen, vormtnbsp;grootere en kleinere vlekken, meestal veelhoekig vannbsp;gedaante, door regte lijnen omschreven, weinig vertakt, het minste naar boven ontwikkeld, tamelijk vernbsp;van de gele vlek en de intrede van de gezigtszenuwnbsp;verwijderd. Op beide oogen worden eenige verduisteringen aan de achtervlakte der lens gevonden, welkenbsp;zich onder den vorm van scherp omschrevene, eenigzinsnbsp;gebogene lijnen vertoonen. (Zie fig. 1 en 2.)

217

In het linker oog bevindt zich in het onderste gedeelte van het glasvocht, digt achter de lens een op sommige plaatsen korrelig van aanzien, half doorschijnendnbsp;vlies, en verder nog eenige kleinere vlokken.

De papilla nervi optici is dof, lichtgraauw van kleur, de vaten zijn weinig atrophisch.

De uitgebreidheid van het gezigtsveld werd op de vroeger opgegevene Mojze bepaald door eene achtereenvolgende verlichting door 1, 2, 3 en 4 kaarsen tenbsp;gelijk, allen op den afstand van 1 meter van het bordnbsp;geplaatst. Uit dit onderzoek bleek het centrale gezigtsveld, zesmaal verkleind, de volgende gedaante en uit-gebreidheid te hebben.

ai8

De heer J. B. is gehuwd en heeft drie zonen: E. B., W. B. en D. G. B., waarvan de beide oudsten metnbsp;torpor retinae geboren zijn, terwijl de derde daarentegen geheel normale oogen heeft.

Bij den oudsten E. B., een blonden knaap, 17 jaren oud, is het gezigtsvermogen bij goed daglicht evennbsp;scherp als bij normale emmetropische oogen; hij leest

No. 1 van jaeger's drukproeven gemakkelijk en ziet scherp op afstand bij evenwijdige gezigtslijnen. Desnbsp;avonds kan hij bij goed lamplicht gewone drukletters lezennbsp;en is hij in staat, zijne kantoorwerkzaamheden te verrigten.

Bij het vallen van den avond kan hij zijn� weg niet over straat vinden; bij gazverlichting ziet hij slechts innbsp;de nabijheid der lantaarns. In eene kamer, welkenbsp;door eene gewone carcellamp verlicht wordt, ziet hijnbsp;vrij goed; hij onderscheidt echter niet, wat zich innbsp;de hoeken bevindt, noch wat ligt onder de tafel, waaropnbsp;de lamp geplaatst is.

De oogen zijn op het uitwendig aanzien normaal; met den oogspiegel wordt de pigmentlaag der chorio�deanbsp;weinig ontwikkeld gevonden; in de retina zyn nergensnbsp;zwarte pigmentvlehjes te bespeuren; de nervus opticusnbsp;is niet geatrophi�erd. In de aequatoriaal-streek van hetnbsp;regter oog zijn aan de benedenzijde eenige kleinenbsp;witte vlekjes te zien, over wier natuur wij in onzekerheid verkeeren. Het onderzoek leerde weder de eigenaardige peripherische beperking van het gezigtsveldnbsp;kennen, welke zich onder den volgenden vormnbsp;vertoonde.

Den tweeden zoon W. B. waren ndj niet in de gelegenheid te onderzoeken; volgens opgaaf van den vader had hij dezelfde verschijnselen, doch in eenigzins lig-teren graad. Daarbij scheen hij tevens hypermetroopnbsp;te zijn; althans werden ons de karakteristieke symptomen van asthenopie medegedeeld. Een paar jarennbsp;vroeger had Prof., dosders hem gezien.

De derde zoon D. G. B. bleek bij een zeer naanw-keurig onderzoek, door ons bewerkstelligd, volmaakt normale oogen te bezitten.

II. Familie W. De heer B. W., 40 jaren oud. Noch tusschen grootouders noch tusschen ouders bestond bloedverwantschap. Allen, naar het zeggen van den patient,nbsp;hadden normale oogen. B. JF. en zijn oudere broeder,nbsp;dien wij echter niet in de gelegenheid waren te onderzoeken, lijden beiden aan torpor retinae, doch, zoonbsp;het schijnt, in verschillenden graad. B. W. zag innbsp;zijije jeugd bij daglicht volkomen scherp; volgens zijnnbsp;zeggen miste hij op 16-en IVjarigen leeftijd zelden eenenbsp;patrijs; ook des avonds had hij tot dien tijd niet op-gemerkt, dat zijne oogen van die van anderen verschilden. Langzamerhand echter begon hij te merken,nbsp;dat hij �s avonds niet zoo goed kon zien als anderenbsp;menschen, bij hetzelfde licht. Toen hij 25 jaar oudnbsp;was, waagde hij het reeds niet meer bij invallende

Thans ziet hij bij daglicht niet meer zoo scherp als vroeger, en is zijn gezigtsvermogen, naarmate hij oudernbsp;werd, van jaar tot jaar afgenomen. Hij schrijft overigens bij goed lamplicht en is in staat, dit lang vol tenbsp;houden. Verschijnselen van ciliair-neurose of photopsi�nnbsp;zegt hij, nooit gehad te hebben. De gezigtsvelden zijnnbsp;bij weinig licht zeer klein en zijn op de volgende wijzenbsp;begrensd.

Met den oogspiegel is aan de achtervlakte der lens eene verduistering waar te nemen van de volgendenbsp;onregelmatig stervormige gedaante (Zie tig. 1 en 2).

223

De fundus van liet legter oog vertoont een graauw marmerachtig aanzien; de papilla nervi optici is rood-achtigj de vaten weinig atroptiiscli. Het graauwachtignbsp;aanzien van het netvlies is vooral aan de bovenzijdenbsp;van den fundus duidelijk te zien; het vertoont zich echternbsp;ook om de papilla nervi optici, en schijnt zelfs denbsp;kleinste vaten hier en daar te bedekken; bij naderenbsp;analyse zijn er hier en daar enkele witte vlekjes in tenbsp;zien. Over het algemeen is er weinig pigment-afzetting.nbsp;Aan de binnenzijde in den aequator vertoont het pigmentnbsp;zich onder de gedaante van fijne, langwerpige netten.nbsp;Naar de beneden- en bovenzijde is het veel minder ontwikkeld; aan de buitenzijde zijn er ook enkele wittenbsp;vlekjes tusschen gestrooid, waarvan sommige zwartenbsp;puntjes in het midden bevatten. Het linker oog vertoont hetzelfde marmerachtig aanzien van den fundusnbsp;als het regter oog, vooral aan de binnenzijde van denbsp;intrede der gezigts-zenuw. De vaten zijn aanzienlijknbsp;kleiner dan in normale oogen; slechts aan de binnen-en bovenzijde van den aequator vindt men kleine pig-ment-streepjes.

III. Familie de Vr. Grootouders en ouders hadden normale oogen. Bloedverwantschap bestond noch tusschen de eerste noch tusschen de laatste. Van de zesnbsp;kinderen lijden de twee oudste aan aangeboren torpor.

terwijl d,e vier andere van deze kwaal bevrijd zijn. De oudste van dit broederpaar is 19 jaren oud, heeftnbsp;donkerbruin haar en weiikbraauwen, lange cili�n ennbsp;vrij naauwe pupillen. Van zijne vroegste jeugd af, zegtnbsp;hij, des avonds niet zoo goed te hebben kunnen ziennbsp;als andere personen.

Op beide oogen wordt een geringe graad van myopie (1 : 20) geconstateerd. Met den oogspiegel kan geennbsp;pigment in het netvlies bespeurd worden; de fundusnbsp;oculi heeft, wegens de sterke ontwikkeling van de pigment-laag der chorio�dea, een donker bruin aanzien; de papillanbsp;nervi optici ziet er normaal uit.

Bij schemerlicht is het gezigtsvermogen slecht, en kost vooral het lezen moeite. Ofschoon de beperkingnbsp;van het gezigtsveld betrekkelijk gering te noemen is,nbsp;treedt zij toch duidelijk in den volgenden vorm voornbsp;den dag.

De andere broeder heeft insgelijks donkerbruin haar, lichtbruine iris en kleine pupillen. De streek van dennbsp;aequator van beide oogen bevat op verscheidene plaatsennbsp;pigment, onder den vorm van kleine vlekjes en streepjes;nbsp;de papilla is klein, zonder dat wij daaruit tot'beginnbsp;van atrophie zouden durven besluiten; de dimensie dernbsp;vaten biedt niets bijzonders aan; de lens is normaal;nbsp;er bestaat voorts in geringen graad nystagmus rotatorius,nbsp;synchronisch op beide oogen.

Bij goed daglicht wordt met ieder oog N�. 1 van JAEGEE'�s drukproeven gelezen en N�. 19 op afstandnbsp;onderscheiden, zoodat de gezigts-scherpte bij behoorlijkenbsp;verlichting niets te weuschen overlaat. Des avondsnbsp;wordt slecht gezien, en moet het lezen spoedig gestaaktnbsp;worden; sterk zonnelicht wordt slecht verdragen. Bijnbsp;geringe lichts-sterkte wordt ook hier het gezigtsveldnbsp;peripherisch beperkt gevonden.

De vader is naderhand voor de tweede maal in het huwelijk getreden; de kinderen, uit dezen echt gesproten,nbsp;hebben, naar ons medegedeeld wordt, normale oogen.

IV. Eoelof K., 62 jaren oud, Isra�liet,gooclielaar van beroep, zegt v��r tien jaren soms de gewaarwording tenbsp;hebben gehad, alsof er een nevel voor de oogen zat,nbsp;ook somtijds, alsof er spinraggen of vliegen voor waren.nbsp;Deze verschijnselen namen langzamerhand toe, terwijl hetnbsp;gezigtsvermogen allengs verminderde. Thans ziet patientnbsp;des avonds nagenoeg niets meer; bij daglicht onderscheidtnbsp;hij alleen de personen of voorwerpen, waarop hij zijnenbsp;oogen regtstreeks gevestigd houdt. Vooral bij hemnbsp;komt het duidelijk voor den dag, dat hij slechts datgenenbsp;onderscheidt, dat binnen de grenzen van zijn gezigts-veld ligt. De kamer binnenkomende, loopt hij al tastendenbsp;voorwaarts, alsof hij volkomen blind ware. Indien verscheidene personen naast elkander op eenige ellen afstandnbsp;van hem staan, ziet hij den persoon, waarop hij zijnennbsp;blik vestigt, vrij duidelijk, terwijl de overigen voornbsp;hem volstrekt onzigtbaar zijn. Hij oefent overigensnbsp;zijn bedrijf als vroeger uit, waartoe alzoo meer vlugheidnbsp;der handen dan indirect zien blijkt noodig te zijn. Opnbsp;de vraag, hoe dit mogelijk is, zegt hij: de gewoonte,nbsp;mijnheer! Zijn gezigtsveld is zeer beperkt en vertoontnbsp;zich bij zwak en bij helder daglicht bepaald onder denbsp;volgende vormen.

Uitwendig hebben de oogeii een normaal aanzien; met den oogspiegel wordt aan de achtervlakte der lensnbsp;eene onregelmatig stervormige verduistering gevonden,nbsp;welke op beide oogen nagenoeg zich even sterk heeftnbsp;ontwikkeld (Zie fig. l en 2). Het pigment, dat in den

aequator der retina zeer opgelioopt is, strekt zich tot digt bij de intrede der gezigtszeimw uit; de papilla isnbsp;klein, weinig glanzend; de vaten zijn kleiner dan gewoonlijk.

De lijder deelt ons verder mede, dat zijne ouders nooit aan eenige oogziekte geleden hebben; een broeder

eii eene zuster, beiden ouder dan hij zelf, zouden thans ook minder zien. Daar wij niet in de gelegenheidnbsp;waren deze te onderzoeken, kunnen wij niet verzekeren,nbsp;dat zij hetzelfde gebrek hadden.

V. Gijsbertus H., 38 jaren oud, kantoorschrijver, leed sedert zijne jeugd aan torpor retinae, zoodat hijnbsp;des avonds nooit kon uitgaan. Tot zijn 80� jaar konnbsp;hij bij goed licht in de nabijheid scherp zien; eenenbsp;myopia van 1: 12 verhinderde hem in de verte duidelijknbsp;waar te nemen. Daar hij zijne ziekte hieraan toeschreef,nbsp;gebruikte hij van tijd tot tijd concave brillen, waarvannbsp;hij er verscheidene van verschillende graden bij zichnbsp;droeg. De twee laatste jaren is, volgens zijn zeggen,nbsp;zijn gezigtsvermogen sterk afgenomen. Naar hij onsnbsp;mededeelt, is sterk licht hem hinderlijk; schrijfwerk isnbsp;hij nog in staat te verrigten, en liefst heeft hij daarbijnbsp;zooveel licht mogelijk. Bij inspanning klaagt hij overnbsp;verschijnselen van hebetudo. Het regter oog leestnbsp;N�. 13 van jaeger�s drukproeven en onderscheidt ooknbsp;nog wel woorden van N�. 11 op den afstand van achtnbsp;Par. duim; met het linker oog daarentegen wordennbsp;naauwelijks de grootste letters waargenomen. Het ziendenbsp;gedeelte is zeer naauw om het fixatie-punt gelegen;nbsp;sterkere verlichting brengt naauwelijks vergrooting dernbsp;gezigtsvelden te weeg.

2S0

De oogen zien er uitwendig normaal uit; de lensen zijn doorzigtig; het pigment, door den oogspiegel in hetnbsp;netvlies te zien, is tot digt bij de papilla genaderd.

vertoont zich in de gedaante van grootere en kleinere punten en korte strepen, en wordt naar den aequatornbsp;talrijker en zamengestelder; de papilla is zeer atrophisch,nbsp;de vaten der retina dun.

VI. Damilie S., De ouders waren v��r hun huwelijk geene bloedverwanten van elkander, en hadden normalenbsp;oogen. Van de tien hun geboren kinderen lijden ernbsp;drie: het eerste, tweede en tiende, allen dochters, aannbsp;dezeKde kwaal; de overigen zien goed, volgens zeggennbsp;van Mej. S., onze patient, oud 44 jaren. Sedertnbsp;twintig jaar heeft zich de ziekte ontwikkeld en isnbsp;het gezigtsvermogen langzamerhand achteruit gegaan.nbsp;In hare jeugd meent zij zoo goed te hebben kunnennbsp;zien als andere personen. Even als hare beide anderenbsp;zusters lijdt zij tevens aan hardhoorendheid. Het gezigtsvermogen is bij goed daglicht nog vrij Avel gebleven;nbsp;zij leest N�. 3 van jaeger�s drukproeven en onderscheidtnbsp;No. 21 op den afstand van 6 meters. De oogen hebbennbsp;uitwendig een normaal aanzien, de pupillen vrij klein.nbsp;De media zijn doorzigtig; de fundus onderscheidt zichnbsp;van dien der andere gevallen, doordien, behalve veel pigment in de streek van den aequator een klein vlekje

De uitgebreidheid der gezigtsvelden was zoo gering, dat zij bij verlichting door vier kaarsen op 1 meternbsp;afstand naauwelijks te bepalen wa.s. Bij daglicht vertoonden de gezigtsvelden den volgenden vorm.

nh�

VIL Everdina v. S., 17 jaren oud, is doofstom geboren, en heeft sints hare vroegste levensjaren bij avondlichtnbsp;niet goed gezien. In de laatste twee jaren, zoo wordt onsnbsp;door haar schriftelijk medegedeeld, had zij veel last vannbsp;verschijnselen van liebetudo, welke bij onderzoek van hypermetropic bleken af te hangen. V��r iiidruppeling metnbsp;sulphas atropiiii wordt met glazen van i\-op 6 meters ISfo. 21nbsp;onderscheiden met het regter oog; daarentegen met hetnbsp;linker slechts N�. 23. Een half uur na indruppelingnbsp;worden glazen van j-\ verkozen. Het regter oog leestnbsp;zonder bril N�. 7 van jaeger�s drukproeven op 9 duim, ��

het linker N�. 9 op 10 duim,. Met glazen van j'j onderscheidt het regter Nquot;. 3, � het linker Nquot;. 7. Denbsp;graad van hypermetropic is dus ongeveer 1: 14. Hetnbsp;pigment, in het netvlies met den oogspiegel waar tenbsp;nemen, is het sterkste ontwikkeld aan de binnen- ennbsp;benedenzijde der gele vlek, en vormt op deze plaatsnbsp;een vrij digt netwerk van vertakte figuren; aan denbsp;buiten- en bovenzijde zijn de mazen van dit netwerknbsp;veel wijder, en bestaat het pigment uit langwerpige,nbsp;dunne, hier en daar met elkander gemeenschap hebbendenbsp;zwarte strepen.

Op onze navraag, of nog meer personen van hare familie door dezelfde oogkwaal waren aangetast, ontvingen wij een ontkennend antwoord. De ouders ennbsp;de overige vier kinderen hebben gansch normale oogen.nbsp;De gezigtsvelds-beperking is zeer aanzienlijk; ook zelfsnbsp;bij het helderste daglicht is zij nog voorhanden.

VIII. Rebecca B., 45 jaren, Rotterdam. Ouders, broeder en zuster hebben normale oogen. Volgens haar zeggen,

lieeft zij bij zwak licht nooit goed kunnen zien. De ziekte-toestand was langzamerhand erger geworden; innbsp;de laatste jaren had zich daarenboven op het linkernbsp;oog cataract ontwikkeld. Wij deelen dit geval slechtsnbsp;mede wegens de bijzonderheid, dat door een chirurgnbsp;op dit oog de cataract-operatie was verrigt. Het regternbsp;oog las thans Nquot;. 14 van jaeger op 8 duim, terwijlnbsp;het linker oog slechts nog in staat was op l'/2 meternbsp;vingers te tellen.

IX. H. S., 53 jaren, heeft insgelijks in hare jeugd des avonds nooit goed kunnen zien. Tot opnbsp;SOjarigen leeftijd was het gezigtsvermogen bij goednbsp;daglicht ongestoord; van dien tijd af begon zij ooknbsp;des daags minder duidelijk te zien. Vooral in denbsp;laatste drie jaren is, volgens hare mededeeling, haar gezigtsvermogen zeer achteruit gegaan. Zij is thans bijnanbsp;geheel blind, zoodat zij bij daglicht niet veel meernbsp;dan licht en donker onderscheidt; bij kunstlicht zietnbsp;zij den schijn �ener lamp slechts in de rigting dernbsp;gele vlek. Op beide oogen bestaat eene aanzienlijkenbsp;verduistering van de achterste lagen der lens, welkenbsp;nagenoeg het centrale gedeelte inneemt en naar denbsp;Peripherie verscheidene stralen uitzendt (zie lig. 1 en 2).

fX/

Tusschen deze stralen door komt door den oogspiegel liet pigment in den fundus te voorschijn.

X. Maria S., 19 jarenoud. De ouders van de patient hebben, naar ons wordt medegedeeld, normale oogen;nbsp;hare zuster, 22 jaren oud, ziet des avonds scherp.nbsp;De ziekte-toestand is aangeboren; verandering is nietnbsp;te bespeuren. De oogen hebben eenen emmetropischennbsp;bouw; het gezigtsvermogen is ook bij goed daglichtnbsp;niet zoo scherp als dat van normale emmetropischenbsp;oogen, daar op den afstand van 6 meters slechts Nquot;. 21nbsp;onderscheiden wordt, terwijl in de nabijheid op dennbsp;afstand van 8 duim X�. 7 van jaegee�s drukproevennbsp;wordt gelezen. De pigment-massa vertoonde zich hetnbsp;sterkst aan de buiten- en bovenzijde van de papilla.nbsp;De uitgebreidheid der gezigtsvelden nam bij verminderende lichts-sterkte op de volgende wijze af.

XL Maria A., 45 jaren oud, schijnt in hare jeugd volkomen goed gezien te hebben; sedert tien jaren heeftnbsp;zij meer licht noodig, zoodat zij des avonds overalnbsp;tegen aanloopt. Hare ouders lijden aan geene oogziekte ,;nbsp;eene zuster van 30-jarigen leeftijd tast ook wel eensnbsp;mis. Of er dezelfde oorzaak aan ten gronde ligt, kunnennbsp;wij niet verzekeren, daar wij niet in de gelegenheidnbsp;waren haar te onderzoeken. De vorm en de verdeelingnbsp;van het pigment, in de retina te zien, is dezelfde alsnbsp;in de vorige gevallen. Beperking van het gezigtsveldnbsp;was evenzeer voorhanden. (Zie 1 en 2.)

E. O. nbsp;nbsp;nbsp;L. O.

XII. H. Z., 42 jaren oud, winkelbediende, verhaalt ons, dat hij vroeger goed heeft kunnen zien, en datnbsp;de ziekte-toestand onder verschijnselen voor photopsi�nnbsp;v��r vijf jaren bij hem een� aan vang genomen heeft;nbsp;sedert dien tijd is het gezigtsvermogen, vooral op hetnbsp;linker oog, allengs afgenomen. Bij helder daglicht isnbsp;hij in staat, zijne werkzaamheden te verrigten. Zoodra

liij zich in eene eenigzins duistere kamer of iii den kelder moet begeven, kan hij niets meer duidelijknbsp;onderscheiden, en moet hij al tastende zijnen weg vinden;nbsp;des avonds is zijn gezigtsvermogen aanmerkelijk gestoord.nbsp;Bij goed daglicht onderscheidt hij met het regter oognbsp;op den afstand van 6 meters 20, bij voorkeur metnbsp;glazen van /j; in de nabijheid leest het regter oognbsp;N�. 7 van jaeger�s drukproeven.

Het linker oog neemt op afstand zelfs de grootste letters niet waar, zoodat het weinig meer dan totnbsp;ondersteuning van het andere oog dient. Op het linkernbsp;oog wordt eene nagenoeg totale verduistering van denbsp;achtervlakte der lens gevonden, welke weinig licht uitnbsp;den fundus overlaat. De leus van het regter oog isnbsp;doorzigtig, de papilla nervi optici vrij rood, mat ennbsp;steekt niet scherp tegen den fundus af; de vaten, vannbsp;de papilla uitgaande, zijn zeer dun. Het pigment isnbsp;nog tamelijk ver van de papilla verwijderd.

XIII. nbsp;nbsp;nbsp;Hein M., sclioeiimiiker, 40 jaav oud, is doofnbsp;geboren eii heeft in zijne jeugd bij weinig licht nooitnbsp;goed kunnen zien; na eene ziekte (?) zou het gezigts-vermogen in sterkeren graad zijn afgenomen. Thans isnbsp;hij slechts in staat, op den afstand van 3 meters vingersnbsp;te tellen. Op beide oogeii bestaat eene korrelige verduistering van de achterste lagen der leus. De papillanbsp;is diffuus; de vaten der retina zijn dunner dan gewoonlijk; in de peripherie wordt, veel vertakt pigment gevonden.

XIV. nbsp;nbsp;nbsp;F. S., 48 jaar oud, is doofstom geboren; sedertnbsp;18 jaar is zijn gezigtsvermogen allengs verminderd. Opnbsp;beide oogen wordt veel vertakt pigment in den fundusnbsp;gevonden.

XV. nbsp;nbsp;nbsp;Mejufvrouw de C., 36 jaar oud. Pigment-op-hooping in het netvlies, beginnende verduistering vannbsp;de achterste lagen der leus. Volgens mededeeliug heeftnbsp;patient in vroeger tijd photopsi�n gehad; thans zijnnbsp;deze verschijnselen geheel geweken. Het gezigtsver-mogen is bij daglicht vrij scherp, daar in de nabijheidnbsp;Xquot;. 3 van jaeger�s drukproeven wordt gelezen, terwijlnbsp;voor afstand positieve glazen verkozen worden. Hetnbsp;ceutraalziende gedeelte van het gezigtsveld heeft denbsp;volgende gedaante en uitgebreidheid.

X VI. Familie V. d. S. Naar ons werd medegedeeld, hebben de ouders en grootouders niet aan den eigenaardigennbsp;ziektevorm, waarvan hier sprake is, geleden en bestondennbsp;zij elkander voor hun huwelijk niet in den bloede.nbsp;Van de 11 hun geboren kinderen, stierven er 8 opnbsp;jeugdigen leeftijd. Slechts ��n van de 4 overigen mogtnbsp;zich in het bezit van normale oogen verheugen.

Onze patient is thans 56 jaren oud. V��r zijn 11e jaar, zegt hij, scherp gezien te hebben, niet slechtsnbsp;bij helder daglicht, maar ook des avonds. Op diennbsp;leeftijd echter werd het gezigtsvermogen des avondsnbsp;gestoord, en moest hij reeds spoedig geleid worden.nbsp;Langzamerhand nam het gezigtsvermogen meer en meernbsp;af. Thans ziet hij ook over dag zeer slecht en is hijnbsp;slechts in staat letters van N�. 16 van jaeger tenbsp;onderscheiden.

geheel hetzelfde geweest. Zij zijn beide bijna blind op nagenoeg 50 jarigen leeftijd overleden. Opmerkelijknbsp;genoeg is patient tevens zeer hardhoorend, zoodat hij hetnbsp;tikken van een horologie, op 2 Par. duim van bet oornbsp;gehouden, niet meer hoort. Hij deelt ons mede, datnbsp;deze doofheid reeds v��r lange jaren bij hem ontstaannbsp;is, en dat ook ��ne zijner zusters doof geweest rvas.

De overige karakteristieke verschijnselen der oogziekte zijn allen aanwezig. De peripherische beperking dernbsp;gezigtsvelden is zelfs bij vrij sterk daglicht aanwezig;nbsp;aan de achtervlakte der leusen is eene sterk ontwikkelde cataract voorhanden; tusschen de doorzigtigenbsp;gedeelten der lens komt het met pigment als bezaaidenbsp;netvlies te voorschijn. Het pigment heeft een korrelig,nbsp;weinig vertakt aanzien en vertoont zich het meest onderden vorm van kleine donker zwarte plekjes, sommigenbsp;een wit puntje in het midden bevattende.

XVII. Pamilie M. 1) Van negen kinderen, waaruit dit huisgezin bestaat, lijden drie (2 broeders en 1nbsp;zuster) aan torpor retinae. Bij de ouders en grootouders heeft de ziekte-toestand zich nooit vertoond, denbsp;overige kinderen zijn evenzeer daarvan verschoond ge-

1) Dit geval en het volgende hebben wij aan de welwillende mededeeling van Dr. .T. A. uoLt. te danken.

bleven. Van deze drie personen werd slechts een, de Heer M , 51 jaren oud, onderzocht. Deze had reedsnbsp;als kind des avonds stoornis in het zien ondervonden.nbsp;Op 20jarigen leeftijd leed hij nu en dan aan visusnbsp;iuterruptus; deze toestand is later opgehouden nanbsp;het dragen van brillen met convexe glazen, welke hijnbsp;reeds vroeg is gaan gebruiken. Deze verschijnselennbsp;wijzen op hebetudo, ten gevolge van hypermetropie.

Bij behoorlijke verlichting is de gezigts-scherpte bijna normaal, daar met glazen van 1/12nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1 van jaeger�s druk

proeven ontcijferd wordt. Yolgens mededeeling van den patient intusschen is het gezigtsvermogen, vooral in denbsp;laatste twee jaren, zeer verminderd. In eene slecht verlichtenbsp;kamer heeft hij moeite, zich te bewegen en loopt hij ligtnbsp;tegen voorwerpen aan, die hem in den weg staan. Indiennbsp;hij leest en even opziet, kost het hem zeer veel moeitenbsp;de plaats, waar hij met lezen is opgehouden, terug tenbsp;vinden. Beide verschijnselen wijzen reeds op peripheri-sche gezigtsvelds-beperking. Bij nadere bepaling schijntnbsp;deze het sterkste naar de binnenzijde te zijn voortge-schredeu. Uitwendig vertooiien de oogeii geene ziekelijkenbsp;veranderingen; de grootte der pupillen en de bewegelijkheid op den prikkel van licht verschilt niet van die vannbsp;gezonde oogen. De lensen zijn doorzigtig, de papillaenbsp;hebben een normaal aanzien, de arteries, er uit voort-

komende, zijn smaller dan gewoonlijk. Het pigment, met den oogspiegel waar te nemen, is het sterkst verbreid in de binnenste en benedenste gedeelten van dennbsp;fundus oculi en vertoont zich meestal onder den vormnbsp;van hoekige plekjes.

Op de vraag, of ouders of grootouders elkander in den bloede bestonden, werd een ontkennend antwoordnbsp;gegeven.

XYIII. Yrouw V., 36 jaren oud. Bij ouders of grootouders bestond dezelfde oogziekte niet. De overigenbsp;kinderen hebben normale oogen. Ook familiebetrekkingnbsp;tusschen ouders of grootouders v��r hun huwelijk blijktnbsp;niet te bestaan. Patient deelt mede, dat zij tot haarnbsp;15e jaar goed kon zien, en dat van dien tijd af, vooralnbsp;des avonds, het gezigtsvermogen gestoord werd. Thansnbsp;gaat de torpor met sterke amblyopie gepaard, zoodat,nbsp;op den afstand van slechts 0)j meter, vingers geteldnbsp;kunnen worden. Daar patient niet had leeren lezen,nbsp;kon moeijelijk bepaald worden, welk nommer vannbsp;jaegee�s drukproeven zij in de nabijheid kon onderscheiden. Op beide oogen bestaat peripherische beperking van het gezigtsveld, vooral zich naar de binnenzijde uitstrekkende. De pupillen zijn iets wijder dannbsp;in normale oogen bij dezelfde lichts-intensiteit; de contractie is bij invalling van licht trager dan gewoonlijk.

244

Het pigment, in den fundus waar te nemeri, vertoont zich vooral in de binnenste gedeelten van het oog.nbsp;In het regter oog heeft het een schoon vertakt voorkomen, in het linker oog neemt het meer den vormnbsp;aan van kleine vlekjes. In de nabijheid der papillae,nbsp;welke eenigzins witter van aan zien zijn, dan in normalen toestand, is het pigment schaarscher verdeeld, clannbsp;in den aequator; terwijl in de onmiddellijke nabijheidnbsp;der gele vlek volstrekt geen pigment wordt aangetroffen.

Naar aanleiding dezer gevallen gaan wij over tot de beantwoording der volgende vragen:

I. nbsp;nbsp;nbsp;Welke zijn de verschijnselen, aan dezen ziektetoestand eigen, en hoedanig is het verloop?

III. nbsp;nbsp;nbsp;Wat leert de ophthalmoscopie in verband metnbsp;de pathologische anatomie?

IV. nbsp;nbsp;nbsp;Is er verband tnsschen den torpor retinae, zondernbsp;secundaire veranderingen in het oog, en dien, waar denbsp;pigment-ophoopingen in het netvlies aanwezig zijn ennbsp;andere pathologische afwijkingen in het oog volgen?

V. nbsp;nbsp;nbsp;Met welke andere ziekte-toestandeii kan dezenbsp;vorm van torpor retinae verwisseld worden?

245

I. Verschijnselen. Uit de bovenstaande gevallen blijkt, dat de ziekte-toestand zich het eerst te kennen geeft doornbsp;verminderde gevoeligheid voor zwak licht; het eerste,nbsp;waarop de lijders oplettend worden, is, dat zij desnbsp;avonds en bij donker weder niet zoo goed zien als vroeger.nbsp;Ook V. GEAEFE wijst teregt op de �in den ersten Periodennbsp;des Uebels hervortretende Nachtblindheit.� Met dennbsp;torpor retinae is intusschen in alle gevallen reeds eenenbsp;peripherische beperking van het gezigtsveld voorhanden,nbsp;maar aanvankelijk trekt dit de aandacht der lijders niet.nbsp;Beide verschijnselen worden in verschillenden graad gevon.-den. In het algemeen is bij de oogen, waarin de meestenbsp;pathologische afwijkingen gevonden worden, de torpornbsp;het grootst en de beperking het meest voortgeschreden.

Als algemeene uitkomsten van het onderzoek der gezigtsvelden meenen wij de volgende punten temogennbsp;vaststellen: P, de beperking neemt toe met de vermindering der lichts-sterkte, en omgekeerd; 2�, het ziendenbsp;gedeelte van het gezigtsveld is gelegen om het punt, datnbsp;gefixeerd wordt; de grenslijn is echter onregelmatig ennbsp;verwijdert zich afwisselend meer en minder van hetnbsp;gefixeerde punt. Eene zeer ongewone beperking vannbsp;het gezigtsveld is door v. geaefe 1) afgebeeld. Twee

246

gevallen vau zoogenaamde retinitis pigmentosa kwamen hem voor, waarbij, zooals gewoonlijk, in een� kring om hetnbsp;gefixeerde punt duidelijk werd waargenomen; maar hiernbsp;omheen bevond zich een ringvormige gordel, waarnbsp;niets werd gezien, terwijl nog meer peripherisch in hetnbsp;eene oog het gezigtsvermogen weder volkomen goednbsp;was, � in het andere oog dit gedeelte slechts iets meernbsp;in scherpte verloren had dan het centrale gedeelte.nbsp;Op het eene oog was torpor naauwelijks, in hetnbsp;andere daarentegen zeer duidelijk voorhanden. In hetnbsp;eerste geval beantwoordde het ophthalmoscopisch onderzoek aan het gezigtsveldj slechts was het pigment-vrije centrale gedeelte der retinae naar evenredigheidnbsp;grooter dan het centrale gedeelte van het gezigts-veld, waar scherp werd waargenomen. Het tweede oognbsp;leverde eene andere uitkomst op, dan te verwachtennbsp;was: niet alleen was reeds op geringen afstand dernbsp;macula lutea pigment voorhanden, dit werd ook aannbsp;de peripheric niet door gezonde deelen begrensd, maarnbsp;zette zich tot den aequator voort. De papilla nervinbsp;optici was kleiner en witter dan bij normale oogeu,nbsp;de arteri�le vaatstammen, zoowel absoluut als in verhouding tot de venae, dunner dan gewoonlijk.

De verklaring dezer beide vormen van beperking ligt voor de hand, en is zoowel door v. giiaepe als

door H. M�LLEE uitgesproken. Is, namelijk, de vezellaag in het aequatoriaal-gedeelte tevens gedegenereerd, dannbsp;kunnen de peripherische deelen geene indrukken overbrengen, omdat zij door de vezelen, in den aequatornbsp;gelegen, moeten geleid worden. Zijn daarentegen innbsp;den aequator all��n de percipi�rende elementen vernietigd geworden, dan is hier, wel is waar, blindheid,nbsp;maar de geleiding van de meer peripherische deelennbsp;bestaat ongestoord voort. Dit laatste nu is de uitzondering. Ons kwam het nimmer voor. De pathologischenbsp;anatomie leert dan ook, dat. de degeneratie zich juistnbsp;het meest in de vezellaag pleegt te vertoonen. Hetnbsp;omgekeerde heeft bij staphyloma posticum plaats, ennbsp;hier is dan ook de regel, dat de geleiding ongestoordnbsp;voortbestaat.

Indien de ziekte eenen hoogen graad heeft bereikt, blijft de beperking ook bij goed daglicht bestaan. Zeernbsp;duidelijk vertoonde zich dit in geval IV en V.

Eindelijk is uit de bepaling van de uitgebreidheid der gezigtsvelden gebleken, dat zelfs, bij sterke gradennbsp;van gezigtsvelds-beperking, het centrale zien soms weinignbsp;in scherpte verliest, en zelfs in den aanvang even scherpnbsp;kan zijn als in normale oogeii. Dit ook merkte reedsnbsp;v. GEABEE op: als voorbeeld daarvan haalt hij een�nbsp;muziekant in Berlijn aan, die voor blind werd gehou-

den en ook werkelijk op straat geleid moest worden; deze was nog in staat bij goed licht No. 4 van jaegee�snbsp;drukproeven te onderscheiden.

Zulke menschenj zegt hij, zien als door een� koker; alle voorwerpen, welke in het gezigtsveld daarvan liggen,nbsp;worden gezien; die er buiten vallen, worden niet waargenomen. Dit verklaart ook, waarom verwijderde voorwerpen vaak beter dan digtbij gelegene, kleine beternbsp;dan groote worden herkend. Bovengenoemde muziekantnbsp;leest klein schrift op 8quot; afstand, en is niet in staatnbsp;op denzelfden afstand vingers te tellen. Hij vermagnbsp;het laatste eerst op den afstand van ��n Par. voet ennbsp;moet daarbij zijne oogen nog heen en weder bewegen.nbsp;Zonder beweging der oogen telt hij vingers eerst op 3 voet.

Wij behoeven naauwelijks te herinneren, dat wij in geen geval eenige periodiciteit in het optreden vannbsp;den torpor hebben waargenomen.

Over bijkomende acute verschijnselen hebben wij zelden klagten vernomen. Enkelen slechts hadden flikkeringen of anderephotopsi�n waargenomen; sommigennbsp;waren voor schitterend licht bijzonder gevoelig, hoezeernbsp;zij toch ook sterk licht behoefden, om nog redelijknbsp;te zien.

Zooals uit de gevallen blijkt, heeft de ziekte een zeer chronisch verloop. Dikwijls is de ziekte-toestand aan-

geboren, meestal beginnen zich de verschijnselen op jeugdigen leeftijd te vertoonen. Allengs neemt de gezigtsvelds-beperking toe, wordt de torpor sterker, zijn er meer pathologische veranderingen in de oogen waar te nemen,nbsp;totdat ten slotte, na 10, 20 jaren en langer, nagenoegnbsp;blindheid intreedt, v. GRAErE onderzocht een geval,nbsp;waar de ziekte zich gedurende 30 jaren had ontwikkeld , alvorens het gezigtsvermogen verloren was gegaan.nbsp;Geval XYI toont ons zelfs eene 45-jarige ontwikkeling,nbsp;zonder dat nog volkomen blindheid is gevolgd.

II. Oorzahen. Bijzondere oorzaken, aan v/elke de torpor en de daarmede later meestal gepaard gaandenbsp;secundaire veranderingen zijn toe te schrijven, kondennbsp;wij niet opsporen. Dikwijls is de toestand aangeborennbsp;en komt onder verschillende leden van dezelfdenbsp;familie voor. Onder onze gevallen treft men er verscheidene aan, waar verschillende kinderen van eennbsp;huisgezin aangetast waren en dezelfde toestand reedsnbsp;bij vader of moeder bestond. Eenige waarnemers beschouwen deze ziekte als een der slechte gevolgen vannbsp;huwelijken onder bloedverwanten, even als doofstomheid,nbsp;cretinismus, en monstrositeiten van verschillenden aard.nbsp;Onder de gevallen, welke zich hier vertoonden, warennbsp;er twee, geval VII en XIV, waarbij tevens doofstomheid

bestond. Daarenboven kwam hardhoorendlieid voor bij 3 zusters, allen aan getijgerd netvlies lijdende. (Zie geval VI)nbsp;Het verband tusschen deze beide aandoeningen trad vooralnbsp;aan liet licht, doordien bij geen der zeven overige, uitnbsp;dezelfde ouders geboren kinderen, welker oogen normaalnbsp;zijn, eenige stoornis van het gehoor bestaat. Ook innbsp;geval XVI zien wij, dat bij eeiien broeder en eene zuster,nbsp;de oogziekte, bij beiden op gelijke wijze verloopende,nbsp;met hardhoorendheid gepaard ging.

LiEBRBiCH 1) vond oiider 50 idioten 3 met retinitis pigmentosa, waarvan hij slechts bij een in de gelegenheid was, over bloedverwantschap navraag te doen. Vannbsp;dezen was de geschiedenis de volgende: de grootoudersnbsp;bestonden elkander niet, zij kregen 8 gezonde kinderen.nbsp;De oudste zoon huwde eene vreemde vrouw, de tweenbsp;dochters eenen neef. De oudste zoon kreeg 11 gezondenbsp;kinderen, waarvan 9 in leven bleven en, voor een deelnbsp;gehuwd, ook weder gezonde kinderen kregen, behalvenbsp;een, die met eene nicht in het huwelijk trad, ondernbsp;wiens 7 kinderen ��n idioot voorku�am. De oudstenbsp;dochter beviel van een dood kind en overleed in hetnbsp;kraambed. De andere dochter trad later met denzelfdennbsp;man in den echt. Van de 13 kinderen, uit dezen echt

gesproten, stierven 3 in het eerste levensjaar, bet derde overleed ten gevolge van dysenterie, het 4� bereikte slechtsnbsp;den ouderdom van 16 jaren (dit leed aan aangeborennbsp;lamheid), het 5e en 6e zijn blind (volgens de beschrijvingnbsp;M'aarschijnlijk retinitis pigmentosa), het 7�, door liebkeichnbsp;onderzocht, is idioot en lijdt aan dezelfde oogziekte;nbsp;de overige 6 kinderen zijn gezond.

Onder 241 doofstommen, door ubbheich onderzocht, werden 14 met retinitis pigmentosa aangetrolFen. Zooalsnbsp;LIEBKEICH opmerkt, is deze verhouding zeer aanzienlijk,nbsp;daar, behalve deze 14, misschien nog slechts 20 a 30nbsp;personen in Berlijn zouden te vinden zijn, welke aannbsp;dezelfde oogziekte leden. Onder deze 14 waren 8nbsp;Isra�liten, wat misschien daarmede in verband kannbsp;staan, dat huwelijken onder familie bij deze zeer gebruikelijk zijn. De 14 personen behoorden tot zesnbsp;verschillende huisgezinnen; namelijk 5 tot het eerste,nbsp;4 tot het tweede, 2 tot het derde huisgezin, terwijlnbsp;de 3 overige gevallen uit 3 verschillende famili�n kwamen.nbsp;Bij 5 gevallen kon bewezen worden, dat de oudersnbsp;elkander in den bloede bestonden; bij 7 was dit nietnbsp;het geval; bij de tM^ee overigen bleef dit onbekend.nbsp;Als algeraeene uitkomst van zijn onderzoek omtrentnbsp;het voorkomen van getijgerd netvlies bij personen,nbsp;wier ouders en grootouders onder bloedverwanten ge-

huwd waren, geeft liebreich de volgende cijfers. Van de 35 door hem onderzochte gevallen (3 idioten, 14nbsp;doofstommen, 18 goedhoorende individu�s) waren 14,nbsp;waarbij deze bijzonderheid kon aangetoond wmrden; 12,nbsp;waar zij niet bestond, 9, waar zulks onbekend bleef.

In onze gevallen kan betrekkelijk veel zeldzamer bloedverwantschap tusschen de ouders of grootoudersnbsp;w'orden aangetoond dan in die van liebreich. Waarschijnlijk is dit daaraan toe te schrijs^en, dat liebreichnbsp;inzonderheid doofstommen onderzocht. Waar bloedverwantschap in het spel is, komen, namelijk, com-plicati�n en vooral die van doofstomheid meermalennbsp;voor, klaarblijkelijk uit dezelfde bron. Het wezen dernbsp;bloedverwantschap kennen wij niet. Maar zou niet hetnbsp;toevallig zamentreffen in de ouders van soortgelijkenbsp;onbekende eigenschappen als het w�^ezen der bloedverwantschap uitmaken, toch in alle gevallen kunnen tennbsp;gronde liggen? Wij zijn niet ongeneigd, dit aannbsp;te nemen.

III. Op/ithalmoacopie in verhand met pathologische anatomie. Uitwendig is gewoonlijk aan de oogen nietsnbsp;abnormaals te zien. Volgens sommigen zijn de pupillennbsp;wijder en minder bewegelijk dan gewoonlijk; in onzenbsp;gevallen leverde de middellijn der pupil, in vergelijking

van normale oogen bij hetzeKde licht en bij nagenoeg gelijken ouderdom der individu�s, geen merkbaar verschilnbsp;op, en was ook de contractie hij invallend lichtnbsp;normaal.

Zooals verscheidene onzer gevallen aantoonen, is dikwijls obscuratio lentis voorhanden. Volgens v. gkaefenbsp;komt deze bij een derde der gevallen voor. Men vindtnbsp;bij oude voorw'erpen en bij vergevorderde aandoeningnbsp;van het netvlies veel menigvuldiger cataract dan bijnbsp;jeugdige, waaruit wij besluiten, dat de verduisteringnbsp;oorspronkelijk niet aanwezig was, en dus als eennbsp;secundair verschijnsel moet worden beschouwd. Daarvoor pleit ook, dat de verduistering meestal in denbsp;achterste lagen der lens is gezeteld. Meestal heeft zijnbsp;eene vrij scherp omschrevene, onregelmatig stervormigenbsp;gedaante. De verduisterde stralen loopen gewoonlijknbsp;niet tot aan de peripherie. der lens, zoodat zoowelnbsp;door de peripherische lagen der lens, als tusschen denbsp;verschillende stralen door, de fundus in de meeste gevallen door den oogspiegel zeer goed gezien kan Moorden.nbsp;Prof. DONDERS nam in ��n geval verduistering aan denbsp;voorvlakte der lens waar; welligt was dit eene toevalligenbsp;co�ncidentie. Het glasvocht is meestal doorschijnend;nbsp;slechts in ��n onzer gevallen werden er vlokken gevonden.

noemde vlokken en cataract als gevolgen te beschouwen zijn, bieden de papilla nervi optici en de retina aan.

De papilla heeft meestal een graauw aanzien, is klein van oppervlakte; de vaten, welke er op te voorschijn komen, zijn dunner dan gewoonlijk, vooral denbsp;slagaderen. Eene witte sterk reflecterende papilla, zooalsnbsp;V. GEAEFE zegt gevonden te hebben en zooals zij voorkomt bij sommige vormen van cerebraal-amaurose, hebbennbsp;wij nimmer gevonden. Indien de ziekte in niet zeernbsp;hevigen graad bestaat, vertoont zich het pigment, datnbsp;men in het netvlies waarneemt, in de streek van dennbsp;aequator van het oog en wordt slechts opgemerkt,nbsp;wanneer men onder een^ aanzienlijken hoek met denbsp;gezigts-as in het oog ziet. Indien de verschijnselen vannbsp;torpor heviger zijn en de beperking van het gezigtsveldnbsp;verder is voortgeschreden, wordt ook gewoonlijk waargenomen, dat het pigment de intrede van de gezigts-zenuw is genaderd. Echter schijTien torpor en beperkingnbsp;niet regtstreeks van de uitbreiding van het pigmentnbsp;af te hangen, daar niet zelden gevallen voorkomen,nbsp;waar sterke torpor en geringe pathologische afwijkingennbsp;bestaan. Digt bij de papilla vertoont zich het pigment,nbsp;onder de gedaante van groofere en kleinere punten,nbsp;die in het algemeen schaarsch zijn en ver van elkandernbsp;af staan. Naar de peripherie neemt het den vorm

255

aaii van streepjes, welke zich soms vertakken, straalvormig uitloopen, hier en daar met elkander zamen-hangen en hierdoor een meer of minder digt net vormen. Hoe meer men den aequator nadert, des tenbsp;zamengestelder wnrden de figuren; hoe meer men bijnbsp;het centrum blijft, des te eenvoudiger zijn zij; nooit echternbsp;vormen zij zeer groote vlekken. Het pigi-pent looptnbsp;nu eens langs een bloedvat der retina mede, dan wedernbsp;loopt het er dwars over heen. In ��n geval was opnbsp;de papilla nervi optici zelve een pigment-vlekje aanwezig.

Uit den voortgang blijkt met volkoxiren klaarheid de wijze van ontwikkeling. Vergelijkt men gevallen met veelnbsp;en met weinig pigment in het netvlies, dan wordt men gedrongen, eene allengs voortschrijdende ontwikkeling van lietnbsp;pigment aan te nemen, van den aequator beginnende ennbsp;zich vooral naar het centrum uitbreidende. Wat het digtstenbsp;bij den nervus opticus voorkomt, is het laatste gevormd.nbsp;Gelijk dit zich thans vertoont, is oorspronkelijk hetnbsp;aanzien geweest in den aequator. Het pigment begint dusnbsp;als kleine verspreide punten, die, aanvankelijk ge�soleerd,nbsp;zich in het netvlies zelf in verschillende rigtingennbsp;verder en verder ontwikkelen, verlengselen krijgen ennbsp;nu onderling en met het reeds bestaande net zichnbsp;verbinden.

256

De wijze, waarop pigment in het netvlies ontstaat, kan, zooals de microscopische onderzoekingen doennbsp;zien, zeer verschillend zijn. DO^iDEES kon in de eerstenbsp;door hem onderzochte oogen nergens eenigen zamen-hang vinden tusschen het pigment der chorio�dea ennbsp;dat der retina, hoewel hij opzettelijk juist daarnaar zocht.nbsp;Vooral deden dwarse sneden, door de gezamenlijke vliezennbsp;van het oog gemaakt, duidelijk zien, dat sclerotica ennbsp;chorio�dea normaal wnren, ter plaatse, waar zich hetnbsp;pigment in de retina vertoonde. Hij kwam daaromnbsp;tot het besluit, dat het zich zelfstandig in de retinanbsp;ontwikkelde, zich voornamelijk langs de vaten verdernbsp;verbreidde en door vertakking, inzonderheid op denbsp;vaten, een door den oogspiegel waar te nemen eigenaardignbsp;netwerk vormde. Een blik op de afbeeldingen overtuigtnbsp;ons onmiddellijk, dat de eigenaardige ziekte-toestand,nbsp;die ons bezig houdt, hier bestond.

Het is de vraag, of dit evenzeer het geval was in de gevallen, door m�llee, jungb en schweiggbrnbsp;beschreven. Hunne uitkomsten willen wij in extensonbsp;mededeelen. Vooreerst het oog, door h. m�llee 1)nbsp;onderzocht. Hier was het netvlies van den aequator af totnbsp;op eenige millimeters van de papilla uervi optici en de

gele vlek �schw�rzlicli gestreift und geflecktliet pigment volgde gedeeltelijk de bloedvaten, doek vormdenbsp;ook overigens onregelmatige plaques en netvormigenbsp;uitbreidingen aan de buitenvlakte der retina, zoowelnbsp;als onder de verdikte limitans. Het microscopiscli onderzoek leverde geheel andere uitkomsten op, dan doornbsp;DONDERS 1) verkregen waren. Slechts de uiterste peri-pherische en de centrale (pigmeiitvrije) gedeelten vannbsp;het netvlies vertoonden een normaal aanzieii; overalnbsp;elders was de retina geatrophi�erd, en had zij harennbsp;laagsgewijzen bouwquot; verloren.

Het pigment bestond meest uit diffuse of in kleine groepen gelegene moleculen, zelden uit hoopen cellen,nbsp;en verschilde chemisch en microscopisch niet van datnbsp;der cliorio�dea. Daar de pigment-cellen der cliorio�deanbsp;in die gedeelten, waar het netvlies betrekkelijk gezondnbsp;was, behouden waren gebleven, op de andere plaatsennbsp;daarentegen vernietigd waren, en een trapsgewijzenbsp;overgang werd opgemerkt tusschen het pigment, datnbsp;zich hier vertoonde, eu datgene, dat in de retina verspreid was, meende m�llbii tot het besluit te moetennbsp;komen, dat het pigment in dit geval zich niet nieuwnbsp;gevormd had, maar uit de chorio�dea zijn� oorsprong

had genomen en het vooi'komen van pigment in het netvlies als eene infiltratie der retina moest opgevatnbsp;worden.

M�LLEii, vond dit microscopisch beeld nog in eenige andere gevallen en meent, dat de door de ophthal-mologen als eigenaardige ziektevorm beschreven pig-ment-vorming in de retina in den regel hiertoe behoort.

j�NGE en scHWEiGGEE gaven vervolgens eene uitvoerige beschrijving van twee door elk dezer waarnemers microscopisch onderzochte oogen, waarin zich pigmentnbsp;in het netvlies vertoonde.

In het eerste oog van junge kwam eene sterke ectasia posterior voor. De retina kon slechts metnbsp;moeite van de chorio�dea gescheiden worden; sommigenbsp;gedeelten van het pigment bleven aan de retina, anderenbsp;aan de chori�idea vastzitten. Het pigment liep langsnbsp;de hoofdvaten der retina en vergezelde deze bij denbsp;krommingen, welke zij maakten. De op dit oog bestaande atrophie van het netvlies en der netvlies-vatennbsp;scheen hem voor een deel afhankelijk te zijn van eenenbsp;voedings-stoornis, ontstaande door eene eigenaardigenbsp;verandering van den wand der vaten, door jungenbsp;�Verglasimg der Wandung� genaamd. De wandennbsp;waren, namelijk, verdikt, de tunica media vervangennbsp;door een homogeen, broos, sterk lichtbrekend, dik

vlies. Doov dezen ziekelijk verdikten wand zou de stofwisseling tussclien de bestanddeelen van liet netvliesnbsp;en de vaten pathologiscli veranderd zijn, terwijl denbsp;door de verdikking vermeerderde drukking der vatennbsp;op de aangrenzende deelen van het netvlies tot denbsp;atropliie zoude hebben bijgedragen. Voor een andernbsp;deel meende jonge de atrophie aan de bestaande ectasianbsp;posterior te moeten toeschrijven. Hierdoor werden denbsp;elementen der retina uitgerekt en voortdurend eenenbsp;geringe drukking op de weefseldeelen uitgeoefend,nbsp;waardoor deze in, atrophie overgingen. Daar ook denbsp;vaten uitgerekt werden en er dus minder bloed konnbsp;doorspoelen, moest de atrophie door mindere stofwisseling nog toenemen. Of de atrophie der retinanbsp;zoo ver kan gaan, dat de netvlies-vaten in directenbsp;verbinding komen met de pigment-laag der chorio�dea,nbsp;laat JUNGE onbeslist.

In het tweede oog scheen hem het pigment in de retina gekomen te zijn, ten gevolge van een proces vannbsp;irido-cliorio�ditis, tusschen het ligamentum pectinatumnbsp;en het achterste gedeelte der cornea oorspronkelijknbsp;ontstaan. Deze ontsteking zou aanleiding gegevennbsp;hebben tot pigment-woekering aan de binnenvlakte dernbsp;chorio�dea, tot vernietiging der pigment-cellen en denbsp;vrijwording van het pigment. De pathologische ver-

andering van het pigment-epithelium zou op hare beurt oorzaak geweest zijn van retinitis en de verdere ziekelijke afwijkingen. Overal, waar pigment te vindennbsp;was, was de regelmatige orde van opvolging van de be-standdeelen der retina verbroken. Op de plaatsen,nbsp;waar zieli de meeste pigment-massa bevond, was van denbsp;retina niets overgebleven dan eene vezelachtige grondstof met eene menigte cellen en kernen.

In het eerste oog, door schweiggee onderzocht, lag evenzeer aan het voorkomen van pigment in het netvlies een ontstekings-proces ten gronde, dat zich vannbsp;de iris op de chorio�dea had uitgebreid. Yernietigingnbsp;van het pigment-epithelium op verschillende plaatsen,nbsp;uittreden van pigment uit de cellen, indringen vannbsp;pigmentrijke exsudaatmassa uit de chorio�dea in de retina,nbsp;vergroeijing tusschen beide vliezen en vernietiging dernbsp;staafjes-laag waren daarop gevolgd. De enorme uitzetting van den bulbus oculi (het oog was wegensnbsp;hydrophthalmus ge�xstirpeerd) zou oorzaak geweest zijn,nbsp;dat de stroom van vloeistof, hierbij uit de chorio�dea in denbsp;retina ge�nfiltreerd, het uit de epithelium-celleu getredennbsp;pigment mechanisch met zich had medegesleept, zoodatnbsp;het zich op sommige plaatsen der retina had vastgehecht,nbsp;en wel bij voorkeur langs de vaten, omdat deze doornbsp;digter bindw'eefsel zouden omgeven zijn. In dit oog

zoude dus niet eene ontwikkeling van pigment in de retina, wegens eene ziekelijke aandoening van deze,nbsp;hebben plaats gehad, maar eene infiltratie van pigmentnbsp;in de retina, afhankelijk van chorio�daallijden.

Het tweede oog, door schweiggee beschreven, is een dergelijk geval. Een ontstekings-proces heeft plaats gehadnbsp;aan de binnenzijde der chorio�dea; een gedeelte dernbsp;epithelium-cellen is vernietigd; de overige vertoonennbsp;verscliillende morphologische en chemische veranderingen;nbsp;eene nieuwe vorming van cellen, zoowel met pigment gevuld,nbsp;als geen pigment bevattende, is daarop gevolgd; fibrineusenbsp;exsudaat-massas, van de chorio�dea uitgegaan, hebbendenbsp;retina deels gecomprimeerd, deels ge�nfiltreerd. Echternbsp;ook daar, waar geene exsudaten gevonden worden, zijnnbsp;de beide vliezen vergroeid, de staafjes-laag en de zenuw-elementen vernietigd.

Werpen wij een^blik op deze onderzoekingen terug, dan blijkt wel, dat epithelium-pigment der chorio�dea,nbsp;in exsudaten vervmekt, met deze tot in het netvliesnbsp;kan doordringen. Dat dit bij chorioiditis meermalennbsp;geschiedt, is boven twijfel verheven. Maar tevens isnbsp;het duidelijk, dat eene chorioiditis met pigment-maceratienbsp;nog geenszins den eigenaardigen ziekte-vorm daarstelt,nbsp;die ons thans bezig houdt. Op den vorm en de verspreiding van het pigment, die, zooals het ophthalmo-

26a

scopiscli onderzoek leert, kenmerkend zijn voor liet tjpisch ziektebeeld, welks gelieele ontwikkeling wijnbsp;kennen, is bij deze anatomische onderzoekingen nietnbsp;genoeg gelet. Slechts voor het oog, door h. mullernbsp;beschreven en een der door junge onderzochte, kannbsp;men moeijelijk aan een� anderen ziektevorm denken,nbsp;dan die ons hier bezig houdt. Maar behooren die ernbsp;werkelijk toe, dan kan de voorstelling, dat het pigmentnbsp;all��n door infiltratie uit de chorio�dea zou zijn ingedrongen, voor die gevallen, onzes inziens, niet welnbsp;aangenomen worden. De ophthalmoscopische waarnemingnbsp;stelt bij �t beschreven ziekteverloop eeiie voortgaandenbsp;woekering buiten twijfel. De ontwikkeling der aandoening laat ook geene anderemeeningtoe. Personen,nbsp;die v��r 20 jaren een volkomen normaal gezigts-ver-mogen hadden, vertoonen nu het kenmerkend ziektebeeld, met voortschrijdende pigment-ontwikkeling innbsp;het netvlies. De verschijnselen hebben zich op denbsp;regelmatigste wijze verder en verder ontwikkeld, zondernbsp;acute aanvallen en zonder rassche verergering in betrekkelijk korten tijd. Het digtst bij de gele vlek ennbsp;de papilla nervi optici zijn kleine zwarte, geheel ge�soleerde punten te zien, klaarblijkelijk de laatst gevormde.nbsp;Moeijelijk kan men zich voorstellen, dat deze van denbsp;chorio�dea zouden kunnen afkomstig zijn.

V��r 2 jaren had Prof. dondeks op nieuw gelegenheid, twee oogen te onderzoeken, waarbij de kenmerkendenbsp;ziekte-verschijnselen gedurende het leven waren waargenomen, en eene rijke pigment-woekering van den karakteristieken vorm in het netvlies gevolgd was. Hiernbsp;was het netvlies op drie of vier plekken, waar hetnbsp;meest pigment in �t netvlies aanwezig was, met denbsp;cliorio�dea verbonden, en kon moeijelijk daarvan gescheidennbsp;worden. Bij de scheiding bleek, dat hier een metnbsp;pigment doortrokken exsudaat voorhanden was, dat bijnbsp;het aftrekken werd verscheurd, zoodat een gedeeltenbsp;met de chorio�dea, een ander gedeelte met het netvliesnbsp;verbonden bleef. Daar hing nu ook werkelijk het innbsp;�t netvlies doordringend pigment zamen met dat dernbsp;chorio�dea; maar over eene vlek van meer dan een vierkanten centimeter was verder geen zamenhang te vinden.nbsp;Het was des te minder denkbaar, dat al dat pigmentnbsp;van de plaats van zamenhang af in het netvlies kon zijnnbsp;ge�nfiltreerd, omdat tot in de nabijheid der exsudaat-plaques het epithelium-piginent der chorio�dea zeernbsp;gelijkmatig en goed bewaard gebleven was. Maar aangenomen, dat dit mogelijk ware geweest, dan zou hetnbsp;in elk geval in de acute periode dezer locale chorioiditis hebben moeten ontstaan, en zou niet allengs, innbsp;het verloop van vele jaren, het pigment zijn voortgeschre

den, zooals, blijkens de ophthalmoscopische waarneming, blijkt te geschieden 1).

De vraag kan im geopperd worden, of de locale chorio�ditis, die bestaan had op de oogen van ditnbsp;individu, dat meer dan 25 jaren nachtblind wasnbsp;geweest, als bijkomende secundaire toevallen, dan welnbsp;als het uitgangspunt der aandoening moet beschouwdnbsp;worden. Die vraag is moeijelijk te beantwoorden. Vannbsp;de eene zijde pleegt locale chorio�ditis geen aanleiding te geven tot den door ons beschreven karakteristieken ziekte-vorm; maar van de andere zijde ziet mennbsp;toch ook niet in, hoe eene pigment-ontwikkeling, vooralnbsp;in de vezellaag van het netvlies, tot chorio�ditis zounbsp;kunnen aanleiding geven. De vraag blijft dus vooralsnognbsp;onbeslist. Niet onwaarschijnlijk intussohen is het, datnbsp;werkelijk chorio�ditis met pigrneut-maceratie kan tennbsp;gronde liggen, en dat het intreden van pigment innbsp;het netvlies de grond tot verdere pigment-woekering is,nbsp;die hoogst langzaam, maar met onveranderlijke regelmatigheid, voortschrijdt. Die woekering schijnt ons innbsp;elk geval onbetwistbaar, hetzij ze zelfstandig voorkome,nbsp;hetzij van ge�nfiltreerd pigment uitga.

265

De verandering der bloedvaten, door junge Vergla-sing der Wandung genoemd, is door Prof. dondeks, ongeveer alzoo gevonden, zoowel in de eerste als in denbsp;laatste door liem onderzochte oogen.

IV. Ferband tusschen torpor retinae, zonder pathologische a fwi/jkingen in het oog,en tusschen den vorm van torpor, waarbij tevens ziehelijke veranderingen worden aangetroffen. Wij hebben in twee onzer gevallen een onmiddellijk verband tusschen beide ziekte-vormen gevondennbsp;(geval I en III). In het eerste vertoonde de vader hetnbsp;volkomen ziekte-beeld van torpor retinae met secundairenbsp;veranderingen in het oog, terwijl bij den zoon de torpornbsp;en de beperking van het gezigts-veld de ��nige waar tenbsp;nemen verscliijnselen war�n. In het andere geval merktennbsp;wij hetzelfde, ofschoon in minderen graad, bij tweenbsp;broeders op. Indien wij hierbij voegen, dat bij beidenbsp;ziekte-vormen verscheidene personen van eene familienbsp;aan dezelfde kwaal lijden; dat bij beide de torpornbsp;dikwijls aangeboren voorkomt; dat in nagenoeg allenbsp;gevallen, waar wij den karakteristieken pigment-vormnbsp;in het netvlies vonden, de lijders opgaven, dat zij innbsp;Imnne jeugd reeds des avonds niet zoo duidelijk zagennbsp;als andere menschen, en dus de ziekte met torpornbsp;scliijut aan te vangen; dat eindelijk bij beide ziekte-

vormen kan opgespoord Avorden, dat ouders of grootouders v��r hun huwelijk tot elkander in familie-betrekking stonden, en deze ziekte-toestanden somtijds als een der slechte gevolgen van zoodanige huwelijken zijn tenbsp;beschouwen, meenen wij uit dit alles tot een verbandnbsp;tusschen beide ziekte-vormen te mogen besluiten.

De ziekte kan of stationair blijven, �f zich verder ontndkkelen. In het eerste geval merken wij op, datnbsp;het gezigts-vermogen, bij goed licht, het geheele levennbsp;niet van dat van anderen verschilt; dat de torpor innbsp;denzelfden graad als vroeger blijft voortbestaan; datnbsp;andere geval nemen wij Avaar, dat de torpor langzamerhand toeneemt; dat allengs beperking van het gezigts-veld ontstaat; dat er zich verdere pathologische veranderingen in de oogen ontwikkelen; dat ten slottenbsp;volkomen blindheid intreedt.

V. Verwisseling met andere ziekte-toestanden. De in verscheidene onzer gevallen afgebeelde peripherischenbsp;beperking van het gezigts-veld is niet uitsluitend aannbsp;dezen vorm van torpor eigen, maar komt ook voorbij paralysis nervi optici uit centrale oorzaken. Hetnbsp;ziende gedeelte van het gezigts-veld is echter, zooalsnbsp;V. GiiAEFK opmerkt, niet zoo regelmatig gelegen om

267

het punt, dat gefixeerd wordt, maar dit laatste is meer excentrisch geplaatst. Daarenboven is de scherpte vannbsp;het gezigts-vermogen bij deze vormen van cerebraal-amaurose in verhouding doorgaans veel meer afgenomen,nbsp;dan bij den torpor retinae, bij dezelfde grootte dernbsp;gezigtsvelden, zoodat zelfs bij nog vrij groot geblevennbsp;gezigts-veld het gezigts-vermogen reeds tot een minimumnbsp;daalt. De oogspiegel doet meestal, behalve atrophienbsp;der netvlies-vaten, eene witte, sterk glinsterende papillanbsp;zien, afhankelijk van bindweefsel-woek�ring in dennbsp;nervus opticus, waarbij de zenuwvezelen atrophi�ren.

Overigens komt dezelfde vorm van beperking somtijds voor in gevallen, waarbij de grond geheel onbekendnbsp;blijft, maar in elk geval het ziekte-beeld een geheelnbsp;ander is, dan dat van het getijgerd netvlies. Wij stippennbsp;drie gevallen aan, welke ons in den laatsten tijd zijnnbsp;voorgekomen. Opmerkelijk genoeg waren de lijders allennbsp;langen tijd buiten Europa geweest.

Mr. P., 30 jaren oud, heeft langen tijd in Afrika door-gebragt en veel aan galkoortsen geleden, waartegen hem steeds kwikzilver is toegediend. Sedert twee jaren is zijnnbsp;gezigts-vermogen allengs verminderd. Thans ziet hetnbsp;linker oog letters van N'*. 15, het regter oog woordennbsp;van Nquot;. 16 van jaeger�s drukproeven. Glazen zijnnbsp;niet in staat het gezigts-vermogen te verbeteren. Er

bestaat dus sterke amblyopie; daarenboven geeft de lijder aan, dat, wanneer bij een groot voorwerp beschouwt, bijv. een huis, de onderste gedeelten voor hemnbsp;geheel onzigtbaar blijven, terwijl de bovenste, het dak,nbsp;de schoorsteenen, enz. gezien worden. Daar dit ver- �nbsp;schijnsel op gezigtsvelds-beperking wees, werd de uitgestrektheid hiervan bepaald en kwam er op beide oogennbsp;eene peripherische beperking van den volgenden vormnbsp;te voorschijn. Zie Tig. 1 en 2.

De oogen vertoonen anders geene pathologische afwijkingen. De fundus is normaal; slechts de papillae zijn iets rooder dan gewoonlijk.

Jongeh. Br., 19 jaren oud, lijdt aan eenen op beide oogen verschillenden, geringen graad van myopie. Hetnbsp;regter oog behoeft glazen van 34 duim, het linker glazen

van 40 duim negatieven brandpunts-afstand, om voor afstand geaccommodeerd te zijn. Daarmede wordt,nbsp;echter slechts op den afstand van 6 meters N�. 22nbsp;gezien, terwijl N�. 3 van jaegee�s drukproeven slechtsnbsp;moeijelijk wordt onderscheiden. Behalve eenige irritationbsp;coniunctivarum wordt niets afwijkends aan de oogennbsp;waargenomen; in den fundus is geen spoor van pigment met den oogspiegel te zien. De ziekelijke toestandnbsp;blijft echter niet stationair, maar verergert langzamerhand.

Thans is reeds eene aanzienlijke peripherische beperking der gezigtsvelden te constateren,welke zich,bij zwak daglichtnbsp;en bij kunstlicht bepaald, op de volgende wijze verhoudt.

I. nbsp;nbsp;nbsp;1nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;kaarsnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;op 1nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;meter.

Wij ontvingen de verzekering, dat patient in zijne jeugd een goed gezigts-vermogen heeft gehad, en datnbsp;hij toen ook bij zwak licht even duidelijk kon zien alsnbsp;andere personen van zijnen leeftijd. V��r drie jaarnbsp;was de ziekte ontstaan en had zich langzamerhandnbsp;verder ontwikkeld. In het laatste jaar is, onder �tnbsp;gebruik van regendouche, jodium en verschillendenbsp;prikkels in de supranorbitaal-streek, kennelijk verbeteringnbsp;ingetreden en de beperking ook iets verminderd.

De IL, zeeman, leed in Indi� aan hevige obstructi�n en galkoortsen. Volgens mededeeling van patient zou denbsp;torpor, welke zich bij hem vertoonde, na hevige koortsen,

aan boord van zijn schip, ontstaan zijn. Bij goed licht is de gezigts-scherpte normaal, daar met het regter oognbsp;No. 1, en op den afstand van 6 meters No. 19 gelezennbsp;wordt, terwijl het linker iets bij het regter achter staat.nbsp;Gedurende eenigen tijd meende de lijder eenige verbetering te kunnen waarnemen; spoedig echter bleef denbsp;toestand geheel stationair. De bepaling der gezigts-velden leverde eene bijzonder sterke peripherische beperking op. Zie Fig. 1 en 2.

Overigens zijn de oogen geheel normaal van aanzien; uitgenomen eenige meerdere witheid der papillae, isnbsp;ook met den oogspiegel niets afwijkends waar te nemen.

Heeft men alzoo vooreerst niet alle gevallen van circulaire gezigtsvelds-beperking tot dezen ziekte-vorm tenbsp;brengen, evenmin is alle aanwezigheid van pigment innbsp;het netvlies hiermede gelijk te stellen.

Zooals uit de microscopische onderzoekingen van M�LLEE, j�NGE en scHWEiGGBE gebleken is, kan pigmentnbsp;bij verschillende ziekte-processen in het oog gevonden

272

worden. Wat vorm en verdeeling aangaat, verschilt het echter ten eenenmale van datgene, dat bij den besproken ziekte-vorm voorkomt. Zoo wordt pathologischnbsp;dikwijls pigment in de gele vlek gevonden, ten gevolgenbsp;waarvan het gezigts-vermogen in hooge mate gestoordnbsp;wordt. Dit vertoont zich meestal onder den vorm vannbsp;enkele scherp tegen den fundus afstekende, zwartenbsp;grootere en kleinere stukken.

Ten tweede wordt dikwijls pigment in de retina aangetroffen ten gevolge van vrij acute irido-chorio�ditis; dit is meest ongelijkmatig in de retina verdeeld, vormtnbsp;grootere en kleinere zamengestelde vlekken, waar zichnbsp;witte exsudaatplekken tusschen dringen, zoodat witte ennbsp;zwarte plekken elkander afwisselen, of zwarte op wittenbsp;gelegen zijn. Meestal vertoonen deze oogen overblijfselennbsp;van vroeger plaats gehad hebbende iritis; niet zeldennbsp;ook zweven menigvuldige vlokken in het glasvocht.nbsp;Het verloop der ziekte is evenzoo geheel verschillend;nbsp;zij ontstaat niet langzamerhand, maar, om zoo te zeggen,nbsp;stootsgewijze. Het begin is meestal een aanval vannbsp;iritis geweest, welke of met synechiae ge�indigd is, of ook,nbsp;zonder sporen van haar bestaan te hebben achtergelaten,nbsp;geheel is verd\venen. Later volgt recidief van iritis; tennbsp;slotte wordt deze door chorioiditis vergezeld en ontstaannbsp;de verdere secundaire veranderingen. Bijna nooit ontbre-

ken supra-orbitaalpijiien of pijnen in de oogen; in nagenoeg alle gevallen worden vonken voor de oogen of gekleurdenbsp;kringen om de lichten gezien. Deze vorm komt niet zeldennbsp;voor bij gelijktijdig bestaan van syphilitisch exantheem;nbsp;somtijds zijn syphilitische verschijnselen voorafgegaan.

Een andere toestand, waarbij dikwijls pigment in het netvlies wordt gevonden, is een hooge graad van myopie.nbsp;Ook verduistering der lens en vlokken in het giasvochtnbsp;komt hierbij te gelijker tijd voor. Wat vorm en ver-deeling van dit pigment aangaat, verschilt het evenzeernbsp;van datgene, dat bij den eigenaardigen ziekte-vorm innbsp;het netvlies gevonden wordt. Klaarblijkelijk liggen daaraannbsp;kleine aanvallen van chorioiditis, welligt van sclerotico-chorio�ditis ten gronde, die in een nog nader toe tenbsp;lichten verband staan tot het staphyloma posticum,nbsp;waarop de myopie berust.

In dit geval is, even als bij andere vormen van chorioiditis, het pigment, ock voor zoo ver het in �tnbsp;netvlies voorkomt (hetgeen ophthalmoscopisch dikwijlsnbsp;moeijelijk te beslissen is), afkomstig van dat der chorio�dea,nbsp;en is het zeer twijfelachtig, of werkelijk pigment gevormdnbsp;M'ordt.

Blijkbaar dus mogen deze toestanden geenszins verward worden met den karakteristieken typischen ziekte-vorm, die als getijgerd netvlies werd beschreven.

274

Niet de toestand: pig^nent-ajzetting in het netvlies levert een nosologiscli begrip. De wijze, waarop, en de omstandigheden, waaronder het zich gevormd heeft, moetennbsp;mede in aanmerking genomen worden. Dan ook eerstnbsp;beantwoordt de anatomische afwijking aan een bepaaldnbsp;ziektebeeld en worden klinische waarnemingen en pathologische anatomie tot een geheel verbonden. Een meernbsp;kenmerkend ziektebeeld, als het door ons beschrevene,nbsp;is naauwelijks bekend. Het treedt in elk opzigt pathogene-tisch zoo karakteristiek op, dat men regt heeft, het opnbsp;den voorgrond te plaatsen, en eerst daarna te vragen,nbsp;welke anatomische afwijkingen er aan ten gronde liggen.

Komen nu ongeveer dezelfde anatomische veranderingen voor bij geheel andere ziektebeelden en eene andere pathogenese, dan houden wij ze voor 's handsnbsp;daarvan gescheiden. De klinische waarneming heeftnbsp;hare regten, die de pathologische anatomie haar niet kannbsp;ontvreemden, � en wel het allerminst, rvanneer dezenbsp;nog slechts een� toestand leerde beschrijven, en, om denbsp;ontwikkeling er van te verklaren, tot eene hypothesenbsp;de toevlugt nemen moest. In elk geval moet het voorkomen van grootere pigment-massas, meestal acuut innbsp;het netvlies voortgebragt, streng gescheiden worden vannbsp;den hier beschreven ziekte-vorm.

^75

zelden aangeborenea torpor retinae, met langzaam toenemende gezigtsvelds-hep�rking, gevolgd door verminderde scherpte, ook van �t centrale zien, loellce verscJryuselennbsp;hand aan hand gaan met langzaam toenemende atrophienbsp;der papilla nervi optici, van de bloedvaten, ennbsp;hoogstwaarschijnlijk ook van het netvlies, en meestalnbsp;met pigment-woekering in het netvlies, � terwijl hetnbsp;ei'tulgevolg, op 50 jarigen leeftijd o/ later, nagenoegnbsp;volslagen blindheid is.

IRITIS EN IRIDO-CHOEIOIDITIS.

INLEIDINCx.

Onder de gewigtigste ziektevormen van het oog behoort de ontsteking der iris Zij is belangrijk, zoowel om dennbsp;noodlottigen uitgang, dien zij dikwijls neemt bij verzuim ofnbsp;bij ongepaste behandeling, als om de schier volkomene zekerheid, w�aarmede bij tijdige herkenning en goed ingerigtenbsp;beliandeling het dreigende gevaar kan worden afgeweerd.nbsp;Voegen wij daarbij, dat zij tot de meest voorkomende ziekten van het oog behoort, dan springt de noodzakelijkheidnbsp;eener grondige kennis dezer ziekte bij eiken arts ten duidelijkste in het oog.

Zij komt hoofdzakelijk onder twee vormen voor, die een geheel verschillend klinisch beeld daarstellen.

Bij den eenen vorm is de iritis primair en heeft veel neiging, zich met chorioiditis te verbinden.

Bij den anderen vorm gaat zij nit van of treedt op met keratitis; zij voegt zich bij de slepende keratitis, die hetnbsp;gevolg is van verzuimd trachoma en entropion, bij verwondingen der cornea, vooral wanneer vreemde ligchamen tamelijknbsp;diep een' zekeren tijd in de cornea gezeteld blijven, bij het

ulcus corneae cum hypopyo, door roser beschreven, en bij andere vormen van slepende parench^mateuse keratitis, tegelijknbsp;met sclerotitis anterior.

Yan dezen laatsten vorm zijn gedurende het jaar 1860 meer dan zestig gevallen in het Yederlandsch Gasthuis voornbsp;Ooglijders voorgekomen. Het ligt buiten ons plan, overnbsp;deze te handelen.

Van den eersten vorm, hetzij iritis simplex, hetzij irido-chorioiditis, hebben zich acht en dertig gevallen voorgedaan. Van deze wenschen wij een kort verslag te geven.

Het is ons doel niet, uitvoerige historiae morbi te leveren; wij zouden ook thans daartoe niet in staat zijn geweest.nbsp;Eerst in den laatsten tijd toch hadden wij �t voornemen opgevat, dit onderwerp als proefschrift te kiezen, en wij hebbennbsp;ons moeten bepalen bij het overnemen der korte aanteeke-ningen, die op de ziekenlijsten voorkomen. Uit een prac-tisch oogpunt schijnen deze ook in het algemeen voldoende.nbsp;Men vindt er het gewigtigste in, wat tot de prognose ennbsp;de therapie betrekking heeft, en om deze was het ons hiernbsp;hoofdzakelijk te doen. Door alle gevallen zonder uitzondering op te nemen, verkregen wij tevens eene voorstellingnbsp;omtrent de menigvuldigheid van voorkomen en de eigenaardigheid der verschillende vormen. Vooral ook wenschtennbsp;wij te zien, in hoeverre de iridectomie, hoofdzakelijk naarnbsp;de door von graepe vastgestelde indicati�n verrigt, aan hetnbsp;doel beantwoordde.

De mededeeling der gevallen laten wij volgen door eenige korte opmerkingen, die grootendeels ontleend zijn aan denbsp;klinische lessen van den Hoogleeraar donders. Zij mogennbsp;niet anders dan als onvolledig worden beschouwd. Eenenbsp;grondige en uitvoerige bewerking zou zeker meer tijd ge-eischt hebben dan ons ten dienste stond.

Het tweede geeft eeiiige opmerkingen betrekkelijk iritis en irido-chorioiditis, voor een deel naar aanleiding dernbsp;medegedeelde gevallen.

5�. In deze kategorie hebben wij de gevallen vereenigd, die vooral strekken kunnen, om de waarde der iridec-tomie te beoordeelen.

EERSTE GEDEELTE.

ZIEKTEGEVALLEN.

Geval II�. I.

ADRIANA. S., oud 34 jaai, huisvrouw, heeft sedert drie weken een gevoel van steken in �t oog en supra-orbitaalpijn,nbsp;gepaard met vermindering van gezigtsvermogen.

Zij vertoont zich den 30��quot; Mei, lijdende aan iritis aouta op beide oogen. Beide pupillen zijn zeer vernaauwd, vooral denbsp;regter; de linker pupil is wel iets grooter, doch minder bewegelijk. Door sulphas iitrop. worden de pupillen aanvankelijknbsp;zeer hoekig; bij voortgezette indroppeling (aanvankelijk omnbsp;het uur, later met grootere tusschenpozen), onder gelijktijdignbsp;gebruik van calomel, worden de synechiae geheel verbrokennbsp;en verwijden de pupillen zich volkomen.

Den 2^�quot; Junij zijn de supra-orbitaalpijnen verdwenen. De ontsteking is geweken. De pupil is normaal.

Pati�nte wordt genezen ontslagen. Het spoor van pigment, op de capsula lentis achtergebleven, is niet hinderlijk.

Geval n�. 2.

Iritis acuta, drie dagen na V ontstaan onder behandeling

gekomen, na herhaalde recidiven geheel hersteld.

REiNiER DE R., oud 36 jaar, oppasser, heeft sedert een jaar angina, volgens zijne opgave, niet specifica. Eerstnbsp;sedert drie dagen is �t gezigt beneveld en bestaan siipra-orbitaalpijn en lichtschuwheid.

Den 13'*quot;� Maart 1860 vertoont hij zich, lijdende aan iritis acuta van �t regter oog; de conjunctiva sterk ge�njici�erd;nbsp;de pupil ligt troebel, verwijdt zich niet; iris verkleurd.

Inwendig w'ordt calomel voorgeschreven, uitwendig ung. hydrarg. cuin belladonna; tevens wordt sulphas atropini allenbsp;uur ingedroppeld.

Na herhaalde neiging tot recidief is den 20*�� Mei de pupil weder goed bewegelijk, supra-orbitaalpijn voor goednbsp;verdweneh en �t gezigtsvermogen volkomen hersteld. Denbsp;keelpijn is genezen.

Geval n�. 3.

Iritis acuta {traumatica).

JOHANNis N., oud 39 jaar, schipper. Pati�nt verhaalt, v��r zeven dagen kruiddamp in �t oog gekregen te hebbennbsp;en, twee dagen na dien, pijn in �t oog, waarbij het ziennbsp;belemmerd werd.

Patient vertoont zich ons den 29**'quot; Maart, lijdende aan iritis acuta van het regter en macula corneae van het linker oog.

Inwendig wordt calomel (gr. iv daags) en als collyrium sulphas atropini (gr. i ad dr. ii aq.) voorgeschreven.

Cfeval II�. 4.

Iritis acuta op ��n oog, gevolgd door keratitis, hersteld met verduisterde cornea.

ARiB VAN S., oud 60 jaar, loodgieter, heeft sedert 7 dagen supra-orbitaalpijn en vermindering van gezigtsvermogen.

Hij vertoont zich den SP'� Augustus, lijdende aan iritis acuta van �t linker oog.

De pupil is zeer naauw en weinig bewegelijk. Iris sterk verkleurd. Diepe vaatkrans om de cornea. Hevige supra-orbitaalpijn. Overigens volkomen gezond.

Inwendig wordt calomel . en plaatselijk sulphas atropini voorgeschreven, aanvankelijk om het uur in te droppelen.

Den 6*^� September is de pupil geheel verwijdt Supra-orbitaalpijn verdwenen; het parenchyma der cornea is troebel.

Inwendig wordt jod. kalic. voorgeschreven en met de indrop-peling van sulph. atropini voortgegaan.

Na lang voortgezette indroppeling wordt het middel niet meer verdragen; er ontwikkelt zich conjunctivitis en tevensnbsp;neemt de verduistering van het hoornvlies toe. De sulph. atrop.nbsp;wordt nu door extr. belladonnae vervangen, en de conjunctivitisnbsp;plaatselijk behandeld door aanwending van nitr. arg.

ad unc. 1 aq., op de binnenvlakte der oogleden. De keratitis wijkt hieronder, zoodat patient met geringe verduistering vannbsp;het hoornvlies ontslagen wordt. Het linker oog leest n�. 9.nbsp;Het regter oog is normaal gebleven.

Crcval n�. 5.

Iritis acuta, aanvankelijk door plaatselijke behandeling hersteld. Later recidive met gelijktijdige keratitis,nbsp;door plaatselijke en algemeene behandeling genezen^

HENDRIK S., oud 15 jaar, onderwijzei, heeft sedert 4 dagen een lastig en hinderlijk gevoel in �t regter oog, en dikwijls hevige supra-orbitaalpijn.

Hij vertoont zich den 14'*'quot; Mei, lijdende aan iritis acuta en keratitis posterior. Conjunctiva rood, vooral rondomnbsp;de cornea, waar de vaten als afgesneden eindigen; corneanbsp;troebel, vooral aan de achter-onderzijde, waar zich velenbsp;witte puntjes en vlekjes bevinden. Pupil vernaauwd en troebel. Iris sterk verkleurd, gezwollen, congestief.

Eene antiphlogistische behandeling wordt iiigeslagen: inwendig wordt calomel toegediend, sulphas atropini ingedrup-peid en hirudines aan de slapen geappliceerd.

Den 22^�'quot; Mei: pupil geheel verwijd, cornea helder. � In Junij daaraanvolgende ontstaat recidive van iritis, gepaard metnbsp;keratitis, die door aanwending van sulphas atropini en tennbsp;slotte van ol. terebinth., met gelijktijdig inwendig gebruik vannbsp;jodium, geheel herstelt, zoodat hij den 10'^�quot; Augustus genezen ontslagen wordt.

Geval n�. 6.

Iritis recidiva, bij verouderde sgnechiae.

Vrouw VAN D., oud 51 jaar, heeft v��r 8 weken iritis gehad, die op het linker oog synechiae heeft achtergelaten.nbsp;Zij vertoont zich ons den 21*�� Mei 1860, lijdende nu

op nieuw aan iritis acuta van het linker oog: door sulphas atropini en eene calomelkuur, tot salivatie, herstelt de acutenbsp;aandoening, doch de verouderde synechiae blijven. De ge-zigtsscherpte is onvolkomen op dit oog.

Geval n�. Tl.

Iritis non specifica acuta, slechts drie dagen bestaande, door sulphas atropini en calomel geheel hersteld.

uiEK E., oud 80 jaar, arbeider, heeft zich v��r 23 jaar in het regter oog met een vork gestoken, waarna granulatienbsp;aan de buitenzijde der cornea is ontstaan. Thans heeft hijnbsp;sedert drie dagen pijn in dit oog.

Inwendig wordt calomel voorgeschreven en in het oog sulphas atropini ingedroppeld.

Den 23�*'� April heeft de pupil zich in alle rigtingen, alhoewel onvoldoende, verwijd; de iris is nog zeer verkleurd. Dezelfde behandeling als 21 April wordt voortgezet: 28nbsp;April: pupil volkomen verwijd; �t hypopyon opgeslorpt;nbsp;alle irritatie verdwenen; iris normaal van kleur.

Geval n�. 8.

Iritis acuta recidiva syphilitica, door tiydige heJiandeliny herhaalde malen geheel hersteld.

EDUARD B., oud 24 jaar, smid, heeft v��r drie jaar aan ulcera specifica geleden; geene secundaire symptomen. Yroegernbsp;heeft hij dikwijls stukjes ijzer in het oog gehad. Sedertnbsp;Augustus 1.1. heeft hij weder pijn in en boven het oog gekregen, waarbij �t gezigtsvermogen spoedig verminderde.

Hij vertoont zich ons den 16'*�quot; October, lijdende aan iritis acuta recidiva. De subconjunctivaal-vaten zijn sterk uitgezetnbsp;en vormen een� krans om de cornea. De iris is verkleurd, pupilnbsp;klein en weinig bewegelijk. Supra-orbitaalpijn is den patientnbsp;zeer lastig, vooral des nachts.

Jod. kalic. wordt inwendig en sulph. atrop., om in het oog te droppelen , voorgeschreven.

Patient herstelt geheel, vertoont zich echter drie malen in den loop van het jaar met recidive, die door indruppelingnbsp;van sulph. atropini echter spoedig wijkt.

Den 2'*�quot; November vertoont zich weder recidive van iritis, thans met hypopyon.

Patient wordt aan eene calomelkuur onderworpen en sulph. atropini in het oog gedroppeld. Onder deze behandelingnbsp;wordt de etter, die zich in de voorste oogkamer bevindt, ge-

De volledige calomelkuur wordt door langdurig gebruik van sublimaat opgevolgd. Patient heeft nu sedert 8 maanden geen recidive van iritis meer gehad.

Geval IIquot;. 9.

Irido-chorioiditis syphilitica, hij stertee myopie.

HENDRIK VAN DEN B., oud 46 jaai�, koetsier, verhaalt, steeds bijziende te zijn geweest. Sedert ��n maand heeft hij vermindering van gezigtsvermogen, vergezeld van rijkelijk af-vloeijen van tranen en stekende pijnen in �t hoofd.

Den 22��quot; Maart 1861 vertoont hij zich, lijdende aan synechia posterior, obscuratio corporis vitrei, iritis recidiva; tevens bestaat er myopie (op het regter oog van ^ en op het linkernbsp;van yj), en scheiden de bindvliezen slijm af.

De bulbi zijn groot en de diepe en oppervlakkige vaten, vooral die van �t linker oog, zijn uitgezet. Het linker oognbsp;vertoont onregelmatig verspreid pigment in �t pupilvlak ennbsp;vlokken in �t glasvocht. De fundus is moeijelijk te zien.nbsp;Sulph. atrop. wordt ingedroppeld, en met oplossing vannbsp;nitr. argenti worden de conjunctivae palpebrarum bestreken.

Den 9'^� April bevindt zich, nadat eenige dagen vroeger de vaten der iris sterk uitgezet waren, bloed-extravasaatnbsp;in de voorste oogkamer. Iris zelf is wankleurig. Overigensnbsp;vertoont zich roseola specifica op de borst.

Inwendig wordt sublimaat voorgeschreven en met het indroppelen van sulph. atropini voortgegaan.

Evenwel vindt men den lp*� Mei de ontsteking weinig geweken en wederom bloed-extravasaat in de voorste oogkamer.

ging der hand op 1^ meter en telt hij vingers slechts zeer nabij h,et oog. Met het linker oog onderscheidt hij beweging der hand met moeite slechts op eenige duimen afstand.

Geval II*. 10.

Iritis acuta syphilitica; herhaalde recidiven.

BERNAEDUS O., oud 31 jaar, metselaar, heeft v��r eenige maanden ulcera specifica gehad, zonder opvolgende secundaire verschijnselen, waarna hij sedert drie weken aan ontsteking op �t linker en v��r acht dagen op het regter oognbsp;lijdende is,

Den 23��*quot; April vertoont patient zich, lijdende aan iritis acuta van het regter o�g. Op het linker oog bevinden zichnbsp;synechiae, die door atropine niet geheel loslaten.

Inwendig wordt calomel voorgeschreven , uitwendig ung. hydrarg., langs de supra-orbitaalstreek in te wrijven, en sulph.nbsp;atropini, om in het oog te droppelen.

Den 27*quot;quot; April is de regter pupil volkomen verwijd, de ontsteking geweken en het exsudaat geabsorbeerd. Alle pijnnbsp;is verdwenen; op het linker oog blijven synechiae.

Den 30*quot;quot; April ontstaat een nieuwe aanval van iritis op het regter oog. De pijn is hevig, pupil weder naauw,nbsp;cornea troebel.

Bloedzuigers worden aan de slapen geappliceerd en er wordt sulph. atropini in het oog gedroppeld.

Den 7'�*quot; Mei is weder alle ontsteking verdwenen ; de pupil is door de atropine goed verwijd, het pupilvlak is helder.

De troebele cornea heeft voor eene meer helder glinsterende plaats gemaakt. Pijnen zijn verdwenen.

Geval n�. II.

Iritis syphilitica acuta, door tijdige aanwending van sulphas atropini en sublimaat geheel hersteld.

ELIZABETH J., oud 26 jaar, dienstmaagd, heeft vroeger aan ulcera der genitalia en later aan angina syphiliticanbsp;geleden. Als kind heeft zij keratitis scrophulosa gehad.

Sedert 9 dagen bemerkte zij bij het ontwaken een vlies voor het regter oog, dat 5 dagen later gevolgd werd doornbsp;pijn in bet regter oog en supra-orbitaalpijn.

Inwendig wordt voorgeschreven mere. subl. corrosiv. en, als collyrium, sulphas aVopini.

De pupil verwijdt zich, ondanks de krachtige aanwending van dit middel, aanvankelijk slechts ten deele, tot eene hoekige figuur; na 2 dagen lang elk uur ingedroppeld tenbsp;hebben, blijft all��n aan de buitenzijde n�g eene kleinenbsp;synechie, die na 10 dagen, onder gelijktijdige aanwendingnbsp;van sublimaat, geheel loslaat.

Den 13**�quot; November is alle pijn verdwenen en het oog, uitgenomen de verouderde macula corneae, geheel normaal;nbsp;ook het gezigtsvermogen laat niets te wenschen over.

Geval n*. 13.

Iritis syphilitica recidiva, door sulphas atropini en calomel hersteld, behalve de verouderdenbsp;synechiae. Later recidive.

ELSJE M., oud 41 jaar, werkster, vertoonde zich den Ijjden ^.ugQstus 1860 in het Nederlandsch Gasthuis voornbsp;Ooglijders.

Sedert April i. 1. heeft zij aan keelaandoening en exanthema geleden, terwijl tevens het gezigtsvermogen op �t linkernbsp;oog verminderde. Nu sedert vier dagen heeft zij op �tnbsp;linker oog verschijnselen van recidive van iritis.

Bij hare komst alhier heeft zij vermindering van gezigtsvermogen, supra-orbitaalpijn, vernaauwde, niet bewegelijke pupil en roodheid rondom de cornea.

Door krachtige en herhaalde indroppeling van sulphas atropini verwijdt zich de pupil tot een� onregelmatig hoekigen vorm. Inwendig wordt jod. kalic. toegediend; omdat zijnbsp;weigert, zich aan eene calomel-kuur te onderw�erpen, daar zijnbsp;werkende wil blijven.

Na eenige dagen verwijdt zich de pupil aanmerkelijk en . zijn de gevoeligheid en roodheid rondom de cornea zeernbsp;verminderd.

� Door herhaalde indroppeling van sulph. atrop. verwijdt de pupil zich aanvankelijk hoekig, doch na voortgezette indroppeling geheel.

Beide corneae vertoonen aan de onderzijde eene stippelvormige troebelheid op de binnenvlakte.

Den 7**�quot; November vertoont zij zich weder met recidive van iritis op het linker oog, die voor sulph. atropini spoedig

wijkt. Nu echter volgt, door de indroppeling van sulpli. atropini, conjunctivitis (atropinisme). De aanwending vannbsp;dat middel wordt dus gestaakt en extr. bellad voorgeschreven, dat goed verdragen wordt; inwendig sublimaat.

Op de binnenvlakten der beide corneae vertoont zich nog eene geringe stippelvormige troebelheid. Het gezigtsver-mogen is voldoende.

Geval nquot;. 13.

Iritis syphilitica, synechias iridis, obscuratio corporis vitrei, door antisyphilitische behandeling hersteld.

Jufvrouw Y., Vroedvrouw te E., oud 40 jaar, vertoont zich den 7'*�quot; Januarij 1860.

Den 28�'�quot; April 1859 had zij, lijdende aan eene brandwond van den vinger, een syphilitische vrouw bijgestaan, en dien ten gevolge had zich daar ter plaatse een ulcusnbsp;syphiliticum ontwikkeld.

Zij heeft thans, behalve angina syphilitica, iritis acuta van het regter, synechiae iridis van het linker oog en verduistering van beide glasvochten.

De pupillen worden door sulphas .atropini verwijd; en inwendig wordt eene antisyphilitische kuur toegediend, bestaande in calomel en dec. sassaparillae; daarna sublimaat.

Na eene maand behandeld te zijn, is zij aanmerkelijk gebeterd: de pupillen zijn geheel verwijd; de vlokken in het glasvocht verminderd. Zij leest n�. 7 van jaegbes drukproeven.

Op haren aandrang, wordt zij uit het gasthuis ontslagen , met dringende aanbeveling, om het gebruik van kleine hoeveelheden sublimaat voort te zetten.

Den Maart .komt zij terug wegens recidive van irido-chorioiditis; zij had verzuimd, met het gebruik van sublimaat voort te gaan, vermeenende, reeds genoegzaam hersteld te zijn.

Zij leest nu slechts n�. 13 van jaegers drukproeven. Zij wordt op nieuw opgenomen. Door plaatselijke behandelingnbsp;met extr. bellad. (omdat atropine thans minder goed verdragennbsp;wordt), plaatselijke bloedonttrekkingen, afleidingen (vooralnbsp;vesicatorium volatile) en eene herhaalde sublimaat- en sar-saparille-kuur, wordt weder aanmerkelijke verbetering verkregen. Den S'*�quot; Janij wordt zij als hersteld ontslagen, terwijlnbsp;zij met elk oog afzonderlijk n�. 8 van jaegers drukproeven leest.

Onder de behandeling merkten wij op, dat de verschijnselen tijdelijk zeer verergerden, toen zij den 13�� Maart door een gewone febris intermittens werd aangetast, die natuurlijknbsp;door sulphas chinini ten spoedigste onderbroken werd.

Wij zagen haar den 30�� Mei dezes jaars. De toestand was voldoende gebleven.

Geval II�. 14.

Irido-chorioiditis; aanzienlijke verbetering door inwendige behandeling.

SYMEN DE J., oud �8 jaar, was in 1859 met atresia van beide pupillen in het gasthuis gekomen. Het linker oognbsp;was week en had naauwelijks lichtperceptie; het regter oognbsp;telde vingers op vijf meters.

verrigt, waarbij eene aanmerkelijke bloeduitstorting had plaats gehad en het oog �t nog bestaande spoor van lichtperceptienbsp;had verloren en geatrophieerd was.

Wegens het ongunstig verloop op het linker oog wordt het regter thans niet aan iridectomie onderworpen, maarnbsp;krijgt patient eene calomel- met opvolgende jodium-kuur.nbsp;Het regter oog verbetert daaronder zoo aanmerkelijk, datnbsp;hij, ten slotte, n�. 9 van jaegers drukproeven kon lezennbsp;Patient vertoont zich den 4 Julij weder: er bestaat atrophia van het linker en synechia iridis van het regter oog.nbsp;Het regter oog ziet thans n�. 3 van jaegers drukproeven.

Geval nquot;. 15.

Irido-chorioiditis syphilitica, met sterke gezigtsveldbeperkiny.

GEEETRUiDA S., oud 31 jaar, breidster, heeft sedert 12 jaar, na eerst keelaandoening en huiduitslag gehad te hebben,nbsp;iritis recidiva gekregen. Eeeds bij den tweeden aanval wasnbsp;zij zoo verre blind, dat zij niet meer alleen koude uitgaan.

Zij vertoont zich den 17'*�quot; September 1860, hebbende atresia der beide pupillen. Het regter oog is naar binnennbsp;en beneden van het gezigtsveld geheel blind; naar buitennbsp;en boven bestaat nog. lichtperceptie, echter buiten de gelenbsp;vlek; bet linker oog ziet regtuit en naar buiten en benedennbsp;van het gezigtsveld de beweging der hand tot op ��n voet;nbsp;regts en boven voorbij de gele vlek bestaat geen lichtperceptie.

Op beide oogen wordt iridectomie verrigt; achter de kunstmatige pupil vertoont zich secundaire cataract; hetnbsp;gezigtsvermogen is door de operatie zeer weinig verbeterd.

Geval II�. 16.

Recidive van verouderde irido-chorioiditis syphilitica door

joduretmi hydrargyri en sulph. atropini genezen.

A.NTONIE B., oud 41 jaar, metselaar, heeft v��r 3 jaren aan ulcera syphilitica der genitalia geleden, gevolgd doornbsp;een hevig syphilitisch huiduitslag en angina syphilitica, waarop zich pijn in het linker oog, hevige supra-orbitaalpijn ennbsp;vermindering van gezigtsscherpte ontwikkeld hebben.

Sedert Augustus 1859 kreeg hij ook aan het regter oog vermindering van gezigtsscherpte en hevige supra-orbitaalpijn.

Den 7''�quot; Mei 1860 vertoont hij zich, lijdende aan irido-chorioiditis syphilitica et obscuratio corporis vitrei van het regter, en iritis et synechiae van het linker oog. In hetnbsp;regter oog ziet men in �t corpus vitreum een� scherp omschreven vliezigen ring en veel korreltjes; in het linker oognbsp;exsudaat en pigment in het pupilvlak.

Hoofdpijnen zijn somwijlen ondragelijk en bestaan voortdurend in meerdere of mindere mate.

Nadat steeds met het indroppelen van sulphas atropini is doorgegaan, is de patient, bevrijd van de hevige supra-orbi-taalpijnen, met groote verbetering van het gezigtsvermogen,nbsp;den 14quot;*� Junij ontslagen.

Geval n�. H.

Chorioiditis recidiva syphilitica, door anti-syphilitische curatie verbeterd.

JOHANNES N., oud 46 jaar, landbouwer, heeft v��r twee jaar ulcera syphilitica gehad, en is sedert ��n jaar lijdendenbsp;aan keelaandoening en exanthema.

Sedert Mei is op beide oogen gelijktijdig allengsche vermindering van gezigtsvermogen ontstaan, waarbij van tijd tot tijd schimmen en vliegjes werden waargenomen.

Den 17*�quot; Julij vertoont zich op beide oogen obscuratio corporis vitrei, ten gevolge van chorioiditis specifica, en ca-taracta incipiens secundaria.

Het gezigtsvermogen is aanmerkelijk verminderd, zoodat het regter oog met glazen van slechts n�. 13 en hetnbsp;linker oog nquot;. 5 van jaegers drukproeven leest.

Inwendig wordt jodium et jod. kalic. toegediend, voor uitwendig gebruik ung. jod. kalic. cum jodio medegegeven.

Den 21��quot; October vertoont hij zich weder, nog steeds in denzelfden toestand verkeerende. Het gezigtsvermogen isnbsp;niet verbeterd. Hij wordt nu in het gasthuis opgenomen en aannbsp;eene calomel-kuur onderworpen Nadat hij eenige dagen ge-saliveerd heeft, wordt decoct, sarsaparillae voorgeschreven, �tnbsp;welk hij eenigen tijd regelmatig voortgebruikt. Het gezigtsvermogen verbetert hieronder aanmerkelijk, zoodat patient,

� van JAEGERS drukproeven � Imker �nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nquot;. 7 )

Geval nquot;. 18.

Irido-chorioiditis ^ verduistering van het glasvocht.

RI3INIEE VAN DER V., oud 63 jaar, koopman, heeft sedert tien maanden ontsteking van het linker oog, begonnen met gezigtsvermindering, daarna supra-orbitaalpijn; sedert drie maanden heeft hij dezelfde verschijnselen op hetnbsp;regter oog. Patient leed vroeger herhaaldelijk aan keelontsteking, beweert echter, nooit primair sypbilitisch geweestnbsp;te zijn.

Hij vertoont zich den 3P��quot; October 1860 met ligte sy-nechiae iridis, pigmentkorrels in het pupilvlak, troebelheid van het glasvocht; rondom de papilla nervi optici vertoonennbsp;zich groote witte plekken.

Als medicatie wordt sulphas atropini en eene calomelkuur voorgeschreven. De afloop is niet bekend.

Geval n�. 19.

Irido-chorioiditis glaucomatosa, sedert 16 jaar ontstaan, door iridectomie verbeterd.

NicoLAAs S., oud 52 jaar, schipper, had sedert November 1844 hevige pijn en roodheid aan het linker oog, zonder dat stoornis bij het zien werd bemerkt. Later werdnbsp;ook het regter oog aangedaan, waarna hij op beide oogennbsp;vermindering van gezigtsvermogen bespeurde.

Patient vertoont thans (1860) synechiae posteriores op beide oogen; de oogbollen zijn zeer hard. Linker oog geeftnbsp;de beweging der lamp naar alle rigtingen op ��n voet af-stands zeer goed aan. Vingers worden niet geteld; of opnbsp;het regter oog eenige liclitperceptie bestaat, is twijfelachtig.

oog naar binnen, op het regter oog naar buiten, waardoor twee groote zwarte pupillen verkregen worden.

Het gezigtsvermogen is hierdoor aanmerkelijk verbeterd , zoodat patient tot op 7 voet afstands met het linker oognbsp;de beweging der hand aangeeft en vingers telt.

Geval 11*. 20.

Irido-chorioiditis glaucomatosa, met sterke gezigtsveld-heperking.

TEUNis H., oud 66 jaar, landbouwer, was in 1859 door Prof. DONDERS met cataracta incipiens gezien.

Het gezigtsvermogen is tot een minimum gereduceerd. Vingers worden niet geteld; in sommige rigtingen echternbsp;wordt de beweging van de lamp gezien. De oogbollennbsp;zijn hard.

Den 4'*quot;quot; Augustus wordt iridectomie verrigt op het reg-ter oog, waardoor echter aanvankelijk het gezigtsvermogen niets verbetert.

Geval 11quot;. 21.

Irido-chorioiditis glaucomatosa, door iridectomie aanmerkelijk verbeterd.

WILLEM E., oud 60 jaar, veerman, was reeds sedert eenige maanden wegens iritis van beide oogen behandeld,nbsp;met sulph. atrop., en inwendig gebruik van calomel tot saliva-lie. Tevens was opgemerkt, dat na plaatselijke bloedonttrek-kingen de toestand telkens verergerde.

Den na� Augustus vertoont hij zich, lijdende aan irido-chorioiditis glaucomatosa.

De oogbollen zijn op het gevoel zeer hard. In het linker cog is arteriepols zigtbaar; echter bestaat er geen exca-vatio papillarum. Op beide oogen bevinden zich synechiae

posteriores. Het gezigtsvermogen is zeer verminderd, zoodat hij iiaauwelijks all��n kan gaan.

Augustus wordt op beide oogen iridectomie verrigt: aan het linker oog naar de binnen-onderzijde, aannbsp;het regter oog naar de buiten-onderzijde, waardoor twee pupillen verkregen worden, die zich goed tot aan den rand uitstrekken.

Den 15'^� November is het gezigtsvermogen aanmerkelijk verbeterd, zoodat hij, het gasthuis verlatende, met het linkernbsp;oog n�. 3, met het regter oog n�. 9 van jaegers drukproeven,nbsp;(met glas van -j-V) leest.

Volgens narigt, is hij den geheelen winter als veerman werkzaam geweest, en heeft, niettegenstaande hij steeds aan W'e�r en wind blootgesteld was, geene recidive gekregen.

Het gezigtsvermogen is zoo voldoende, dat hij dezer dagen aan het gasthuis in een� zeer net geschreven brief zijnen danknbsp;betuigde.

Geval II�. 23.

Irido-chorioiditis, cataracla secundaria, na iridectomie recidive van iritis.

ADKiANUs H., 28 jaar, scheepstimmerman , was in April 1859 in het gasthuis opgenomen hebbende atresia van beidenbsp;pupillen, ten gevolge van iritis, sedert 8 weken ontstaan.nbsp;Elk oog telde vingers op ��n voet afstand. Op het regternbsp;oog werd iridectomie verrigt.

Hij komt den Mei 1860 terug, behebt met iritis recidive van �t linker oog. Op het regter oog bestaat eene pupilla artificialis, maat tevens cataracta secundaria posterior; hetnbsp;pupilvlak is troebel; hij telt thans vingers op 1| meter afstand.

Den 11'*� Junij wordt iridectomie verrigt op het linker oog en eene vrij ruime pupil gevormd. Den O'*� Julijnbsp;ontstaat wederom recidive van iritis op datzelfde oog. Hijnbsp;vertrekt zonder aanmerkelijke verbetering van gezigtsvermo-gen. Elk oog telt vingers op ��n meter afstand. Er bestaat geen beperking van �t gezigtsveld.

Geval ii�. 33.

Zeer verouderde irido-chorioiditis, secundaire cataract, hevige irritatie.

Yrouw DE K., oud 55 jaar, is sedert 31 jaren lijdende aan irido-chorioiditis. Op het regter oog is zij v��r 5 jarennbsp;elders geopereerd door iridectomie en cataract-operatie, waarschijnlijk door reclinatie der secundaire cataract.

Zij vertoont zich ons den 27�''quot; September met hevige irritatie van het regter oog.

Het gezigtsvermogen is geheel verloren en het oog is pijnlijk en ontstoken. Het linker oog is sedert de operatie rustig gebleven, doch heeft gering gezigtsvermogen.

I)en B**� October wordt op het regter oog iridectomie verrigt, ten einde te beproeven, de ontsteking daardoor te beperken.nbsp;Bij de operatie vloeit eene groote hoeveelheid zeer dun vochtnbsp;naar buiten (synchisis), zoodat de bulbus geheel collabeert.nbsp;De bulbus is na twee dagen weder geheel aangevuld, doch denbsp;pijnlijkheid en irritatie zijn dezelfde gebleven.

Er wordt exstirpatio bulbi ^ voorgesteld ; pati�nte echter weigert, zich aan deze operatie te onderwerpen.

Geval n�. 34.

Zeer verouderde irido-cJiorioiditis; na iridectomie verbetering van ��n oog; langdurige irritatie van het andere oog.

JOHANNES H., oud 36 jaar, tuinman, sedert 30 jaar lijdende aan irido-chorioiditis van het regter oog en sedert 6 jaar van het linker oog.

Hij vertoont zich den 15'^�quot; Maart 1860 met atresia pu-pillae en cataracta secundaria van het regter oog, benevens sjnechia completa iridis van het linker oog. Het regter oognbsp;heeft slechts lichtperceptie in sommige rigtingen; het linkernbsp;oog telt vingers op 2 meters, zonder gezigtsveldbeperking.

Op beide oogen geschiedt iridectomie. Op het linker oog wordt eene ruime pupil gevormd, die zich tot aan den randnbsp;toe uitstrekt.

Het gezigtsvermogen verbetert aanmerkelijk, zoodat hij den 4'*�quot; April met het linker oog n�. 11 van jaegers drukproevennbsp;leest. De lens vertoont bij onderzoek met den oogspiegel eenenbsp;geringe verduistering, terwijl ook de cornea op de achtervlaktenbsp;de gewone stippelvorraige obscuratio vertoont.

Bij de operatie op het regter oog w'ordt een vrij groot stuk iris naar buiten gehaald en afgeknipt. Men vindt een witnbsp;exsudaat (cataracta spuria) achter de iris, hetgeen mede naarnbsp;buiten gebragt wordt. De dag na de operatie ontstaat hevige pijn in en boven het regter oog. Twee dagen na denbsp;operatie ontstaat spontaan eene bloeduitstorting in de voorste oogkamer; het oog blijft maanden lang pijnlijk en ge�rriteerd; het pupilvlak blijft steeds troebel, ten gevolge vannbsp;opzwelling der lens, die bij het wegnemen der cataracta spuria waarschijnlijk gekwetst is.

Geval n�. 25.

Irido-chorioiditis inveterata^ cataracta secundaria, iri-dectomie en lineair-exitactie.

DIRK K., oud 57 jaar, schilder, heeft sedert 20 jaar vermindering van het gezigtsvermogen, vergezeld van supra-orbitaalpijn en pijn in de oogen. Het regter oog behield nog lang zooveel gezigtsscherpte, dat hij all��n kon rondloopen.nbsp;Sedert 1 jaar echter is het gezigts-vermogen op �t regter oognbsp;nog aanmerkelijk verminderd.

Den 25�'*�quot; April 1860 vertoont patient synechiae poste-riores et cataracta amborum oculorum.

Eegter oog telt vingers op 2 meters in eene bepaalde rig-ting (naar beneden) en ziet de beweging der hand en lamp in alle rigtingen.

Linker oog telt geen vingers, en ziet de beweging der hand op ��n voet, het best naar buiten en beneden.

Den 8�'� Mei wordt iridectomie op beide oogen verligt; het weefsel der iris is broos en atrophisch; op het linker oog komt eene zeer kleine en op het regter oog eenenbsp;volmaakte goede pupil tot stand, echter met bloed-extravasaat.

Linker oog � nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;� 1�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�

Den 30quot;quot;quot; Mei wmrdt op nieuw op het linker oog iridectomie met opvolgende cataract-operatie verrigt, zoodat door de lepel van schuit eene lens met harde en gele kern naarnbsp;buiten wordt gebragt, waarna zich eene zwarte, naar beneden gevormde pupil vertoont.

Den 2^�quot; Julij wordt ook op het regter oog iridectomie met opvolgende eataract-operatie door lapsnede en uitlepelennbsp;met den lepel van sch�ft verrigt, zoodat eene lens vannbsp;middelmatige consistentie naar buiten gebragt wordt. Eenigenbsp;lensresten echter blijven terug.

Den Julij gevoelt patient pijn in het regter oog, die voornamelijk des nachts hevig is. Het pupilvlak is doornbsp;exsudaat en lensresten troebel.

Den 15''�quot; Julij indroppeling van sulphas atropini. Pupil zeer laag, gedeeltelijk gevuld met exsudaat, veel irritatie.nbsp;Linker oog, de pupilla artificialis naauwelijks zigtbaar.

Den 28��quot; Julij wordt wederom op beide oogen iridectomie verrigt. De pupilvlakken echter zijn niet helder, zij bevattennbsp;lensresten en exsudaat.

tweval II*. 26.

Irido-chorioiditis, met genoegzaam geheel verlorene lichtper-ceptie; door iridectomie hersteld gezigtsvermogen.

JOHANNA PETEONEiiLA S., weduwe, oud 39 jaar, ver-liaalt vroeger goed te hebben kunnen zien. V��r 9 weken, nadat pati�nte aan hevige kiespijn had geleden, zag zij gekleurde kransen om de vlam. Na drje dagen w'erd ditnbsp;verschijnsel gevolgd door supra-orbitaalpijn, waarop zij zichnbsp;tot een� geneesheer wendde,' die haar een vesicatorium innbsp;den nek en bloedzuigers rondom het oog appliceerde, en voetbaden voojschreef. De supra-orbitaalpijn echter bleef voortduren en het gezigtsvermogen ging allengs meer en meernbsp;verloren.

Irido-chorioiditis acuta en synechiae posteriores op beide oogen. De oogen vrij hard. Het regter oog ziet de beweging der lamp in alle rigtingen op j meter, in de gezigts-lijn tot op ruim 1 meter. Het linker oog heeft twijfelachtigenbsp;lichtperceptie

Den 4'*�quot; Mei heeft pati�nte febris intermittens, weshalve sulph. chinini wordt toegediend. Tevens wordt sulph. atrop.nbsp;in beide oogen gedroppeld,

;j07

waardoor twee smalle pupillen verkregen worden, die zich geheel tot aan den rand uitstrekken. Den volgenden dag klaagt zij over pijn in de oogen, vooral in het linker. Er wordtnbsp;atropine ingedroppeld.

Den O'*�quot; Mei zijn de pupillen goed verwijd, pijnen geweken en is �t gezigtsvermogen aanmerkelijk verbeterd, regter oog telt vingers op 2^ meters,nbsp;linker ,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,, 2

regter � leest met ^ n�. 18 linkernbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;19

Uitwendig wordt met de indroppeling van sulph. atropini en inwendig met sulph. chin, voortgegaan.

linker nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;10nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1 afstands.

Geval n�. 21.

By irido-chorioiditis syphilitica, door iridectomie van lichtperceptie tot lezen.

FRANS N., oud 44 jaar, metselaar, verhaalt, v��r 1 jaar uitslag gehad te hebben (roseola syphilitica) en heeft nu sedertnbsp;1 jaar op het linker en sedert jaar op het regter oognbsp;ontsteking.

Patient vertoont zich den O'*�quot; Julij, lijdende aan iritis recidiva amborum oculorum et atresia pupillae sinistrae.

Linker oog ziet geen vingers, heeft echter quantitatieve lichtperceptie in alle rigtingen.

binnen verrigt, waarbij eene groote zwarte pupil, die tot aan den rand der cornea zich nitstrekt, gevormd is.

Den 30*�� Julij wordt iridectomie vrij centraal verrigt op het regter oog, zoodat een goede pupil, die zich niet geheel'nbsp;tot den rand der cornea uitstrekt, gevormd is.

� nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;metnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;-f Inbsp;nbsp;nbsp;nbsp;n�.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;3.

linker nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;teltnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;vingers opnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;3|nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;meter.

� nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;leestnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;metnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;-j- ^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;n'�.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;16.

Geval n�. 28.

Irido-chorioiditis, sedert 4 jaren; 8 maanden door den predikant K. met nitras argenti ingedruppeld;nbsp;door iridectomie gebeterd.

Patient verhaalt, sedert 4 jaar ontsteking gehad te hebben, vergezeld van supra-orbitaalpijn en vermindering van �t gezigtsvermogen.

Na 2 jaar bespeurde hij, dat ook het regter oog aangedaan werd, ziende nu eens vliegjes dan weder vonkjes. Het gezigtsvermogen verminderde aanzienlijk.

Patient was aanvankelijk door Professor v. goudoever behandeld; daarna had hij zich begeven naar den predikant K. te H., die hem 2maal daags zeer prikkelende droppels, die bruinenbsp;vlakken op linnen veroorzaakten (nitr. arg.), in het oog bragt.nbsp;De predikant had plegtig beloofd, hem hiermede te zullennbsp;genezen. Patient bleef aldaar 8 maanden onder behandeling.

Hij kreeg intusschen herhaalde recidiven van iritis, en het gezigtsvermogen verminderde meer en meer.

atresia pupillae totalis oc. sin., synech. poster, partialis oc. d. et maculae corneae amborum oculorum.

Den IS**�quot; Julij wordt iridectoraie op �t linker oog naar buiten verrigt, waarbij eene kleine pupil verkregen wordt,nbsp;die zich niet tot aan den rand uitstrekt.

De verdere behandeling bestaat in het toedienen, inwendig van jod. c. jod. potas., plaatselijk sulphas atropini.

oog naar buiten verrigt, tot aan den rand der cornea. � Bij onderzoek blijkt het glasvocht zoo verduisterd te zijn,nbsp;dat de fundus niet te zien is.

Den 21�'�� krijgt patient recidive op bet linker oog; er worden hirudines geappliceerd, sulpb. atropini ingedroppeldnbsp;en inwendig jodium voorgeschreven.

Den 1�*�quot; September wordt wederom iridectomie op het regter oog naar binnen tegenover de pupilla artificialis verrigt. De operatie gaat normaal. Bij deze iridectomie is denbsp;synechia posterior losgescheurd, zoodat zich eene mooije zwartenbsp;pupil vertoont. De cornea is troebel, vooral aan de onderzijde. � Patient krijgt koude compressen en sulphas atropini,nbsp;om in het oog te droppelen.

Inwendig wordt jod. kalic. toegediend, uitwendig tinct. jod., benevens koude begietingen, aangewend.

Den 4'*''quot; December wordt iridectomie op �t linker oog naar buiten en boven verrigt. De operatie geschiedt normaal.

De nieuw gevormde pupii is echter van de vroeger gemaakte door een smal strookje iris afgescheiden.

Den lOquot;*� December wordt inwendig jod. et jod. kalic. toegediend. Den 18'*�quot; krijgt patient tinct. jod. uitwendig,nbsp;den 20�'�quot; sulph. atropini.

Den 8�'�quot; Januarij 1861 ontwikkelt zich eene ligte conjunctivitis mucipara. Er wordt sulph. zinci ingedroppeld.

Den 19'*�quot; April is het gezigtsvermogen op beide oogen aanmerkelijk verbeterd. Beide oogen tellen vingers op 2nbsp;meters afstand.

Thans heeft zich sedert geruimen tijd geene recidive vertoond; de oogen zijn beide wij van pijn en irritatie.

Den S'*�quot; Junij is het gezigtsvermogen ongeveer hetzelfde. Het linker oog telt vingers op 2 meters afstand, terwijl hetnbsp;regter in de gezigtsas de beweging der hand op ��n meternbsp;afstand onderscheidt. Beide gezigtsvelden zijn zeer beperkt.nbsp;Het glasvocht is in beide oogen verduisterd, zoodat de fundus oculi naauwelijks te zien is.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�

De betrekkelijke ongunstige uitkomst en vooral het hardnekkige der ontsteking moge voor een deel zijn toe te schrijven aan den langen duur der aandoening, alvorens de juiste behandeling werd aangewend, zeker komt de lang voortgezette prikkelende behandeling van den Predikant in aanmerking. Wij hebben toch opgemerkt, dat juist die gevallennbsp;van iritis, waarbij verkeerdelijk nitr. arg. ingedroppeld was,nbsp;een hardnekkig karakter plegen te vertoonen.

Geval n�. 29.

Zeer slepende irido-chorioiditis, met verlies van gezigts-vermogen, zonder irritatie, door iridectomie aanmerkelijk verbeterd.

Sedert 8 jaar is op het regter oog het gezigtsvermogen allengs verminderd; ten slotte is het zonder pijn blind geworden �en geatroplii�erd.

Het linker oog is sedert zeven maanden langzaam blind geworden, geheel zonder pijn, echter onder veel photopsi�n.

Patient vertoont zich alhier den September 1860, met atrophia O. U, et atresia pupillae O. S., met verduisteringnbsp;der cornea. De voorste oogkamer is zeer klein.

Op het linker oog wordt den Mei naar binnen en boven iridectomie verrigt; de nieuw gevormde pupil strekt zichnbsp;geheel tot den rand der cornea uit. In de voorste oogkamernbsp;komt eenig bloed, dat na acht dagen grootendeels is verdwenen. De pupil heeft echter nog een eeuigzins groenachtignbsp;aanzien behouden.

Het gezigtsvermogen is verbeterd, zoodat patient, acht dagen na de operatie, reeds op ��n meter afstands den vingernbsp;van de hand onderscheidt.

Geval II�. 30.

Irido-chorioiditis sedert ��n jaar; zeer verminderd gezigtsvermogen , door iridectomie aanmerkelijk verbeterd.

vroegste jeugd perforatio corneae op het regter oog, en sedert December 1859, eene ontsteking van �t linker oog, waardoor het gezigtsvermogen zeer is belemmerd.

Hij vertoont zich thans met synechia anterior o. d., cum amblyopia; synechia posterior cum obscuratione etnbsp;keratitide o. s.; tevens bestaat er neiging tot nystagmos;nbsp;�t gezigtsvermogen is zeer onvolkomen.

Linker � nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;� 3nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�

Den ll�i� Jnnij wordt iridectomie op het linker oog ver-rigt, waardoor eene heldere, naar binnen en boven gerigte pupil verkregen wordt. Gezigtsvermogen aanmerkelijk verbeterd.

Irido-chorioiditis reddiva, sedert ��n jaar, door behandeling en iridectomie verbeterd.

coRNELis P., oud 38 jaar, arbeider, heeft sedert ��n jaar ontsteking der oogen gehad, die zich sedert drie weken heeftnbsp;herhaald.

Den 13^� Maart vertoont hij zich, hebbende synechiae op beide oogen en vermindering van gezigtsvermogen, zoodatnbsp;het regter oog slechts quantitatieve lichtperceptie heeft,nbsp;het linker oog vingers telt op den afstand van 6 meters.

Inwendig wordt eene calomelkuur voorgeschreven, als col-lyrium sulphas atropini. Hierdoor verbetert het linker oog aanmerkelijk, schoon de synechiae niet geheel lostrekken. �nbsp;Het regter oog is naauweiijks verbeterd: het onderscheidtnbsp;all��n bew�eging der hand.

Den 20�*�quot; Februarij wordt iridectomie op het regter oog naar de binnenzijde verrigt, waardoor eene groote pupil gevormd wordt. Er ontstaat eene belangrijke bloeduitstortingnbsp;in de oogkamer, die echter den volgenden dag naar benedennbsp;is gezakt en nu allengs absorbeert.

Den 12'*�'' Maart is het gezigtsvermogen zoo aanmerkelijk verbeterd, dat liet regter oog op 4 meters afstand vingers telt.

Geval n�. 32.

Iritis recidiva met verouderde synechiae, door iridectomie verbeterd.

HENDRiK-V. VAN H., oud 25 jaar, dienstmaagd, verhaalt, dat zij sedert een jaar aan herhaalde ontsteking der oogennbsp;heeft geleden, en dat nu het linker oog sedert veertien dagen zeer pijnlijk en ontstoken is.

Den 18'*�quot; Maart vertoont zij zich, lijdende aan iritis recidiva amborum oculorum.

Er blijkt geene reden te beslaan, om syphilis acquisita te vooronderstellen; echter doen het uitzien en de bijtel-vormige tanden aan syphilis congenita denken.

Daar de toestand den 8�*�quot; Febr. niet veel verbeterd en de pijn weder aanmerkelijk is, worden hirudines geappliceerdnbsp;en wordt met sulph. atrop. voortgegaan.

Den 1�*�quot; Maart wordt eene vrij ruime iridectomie op het linker oog naar binnen verrigt; er wordt eene goede, zwartenbsp;pupil verkregen; de irritatie-toestand en pijn zijn hiernanbsp;geheel verdwenen.

Den 6'*�quot; Maart wordt, wijl patient febris intermittens heeft, sulph. chin, voorgeschreven.

Den 13'*� Maart is het gezigtsvermogen voldoende en de irritatie geheel verdwenen.

Geval n�. 33.

Iritis recidiva, verbetering door iridectomie.

JOZEPH VAN E., 43 jaar, koopman, heeft sedert ongeveer 7 jaar vermindering van gezigtsvermogen, en supra-orbitaal-pijn. Geeft op, nooit syphilitisch geweest te zijn.

Hij vertoont zich den 23��quot; Eebruarij met belangrijke ver-groeijing der iris; pupilvlak op beide oogen zeer troebel.

Het regter oog telt vingers op 2 meters, het linker oog op meter. Op het regter oog wordt naar binnen bovennbsp;eene zeer ruime pupil gevormd, die zich geheel tot aan dennbsp;rand uitstrekt.

Het gezigtsvermogen is terstond aanmerkelijk verbeterd, zoodat met dat oog een gewone druk gelezen kan worden.

Patient vertoont, denzelfden dag der operatie, teekenen van mania, welke zoo hevig worden, dat binnen weinigenbsp;dagen de overplaatsing naar het krankzinnigen-gesticht noodzakelijk werd. Hij is hersteld, en �t gezigtsvermogen is zeernbsp;voldoende gebleven.

Geval n�. 34.

Atresia completa pupillae; op �teene oog onvoldoende coreniorphose, later recidive van iritis.

Trouw P., oud 36 jaar, heeft sedert een half jaar telkens recidive van iritis, die niet daadwerkelijk behandeld is. Zij

vertoont zich den S'*� Julij met volkomen atresia der beide pupillen. Het gezigtsvermogen is zeer gering, zoodat zijnbsp;slechts op 1 voet afstands vingers telt.

Op �t regtei oog strekt de pupilla artificialis zich niet uit tot aan den rand, en, d.oor te kort afknippen der iris, is hiernbsp;ook inklemming der iris in de wond ontstaan.

Op het linker oog is een voldoend stak uitgesneden. Het gezigtsvermogen verbetert aanmerkelijk na de operatie.

het regter oog recidive van iritis heeft bestaan, terwijl het linker oog langzaam verbetert.

Geval n�. 35.

Verouderde irido-chorioiditis, niet zeer gering gezigts-verniogen, door iridectomie eenigzins verbeterd.

ANTONIE M., oud 40 jaar, heeft op bet regter oog in zijne vroegste jeugd keratitis en blepharitis gehad en herinnertnbsp;zich niet, ooit hiermede gezien te hebben. Het gezigtsvermogen op �t linker oog schijnt altijd slecht te zijn geweest, doch is in de laatste twee maanden aanmerkelijknbsp;verergerd.

Den 30�� Nov. I860, vertoont patient zich ons met groote oogbollen, myopischen bouw en kleine corneae, op het regternbsp;oog niet ronde, met maculae voorziene cornea; parti�lenbsp;distichiasis van �t bovenooglid; iris verkleurd; synechia posterior totalis; cataracta siliquata; geen lichtperceptie.

Uit den fundus wordt veel licht gereflecteerd; papilla en vaten zijn evenwel niet te zien; vingers worden op ruimnbsp;1 voet geteld; gezigtsveldbeperking naar binnen,

Den S'*'� Dec. wordt iridectomie op het linker oog naar binnen verrigt, M'aardoor een groote zwarte pupil tot aan dennbsp;rand der cornea wordt verkregen.

Het gezigtsvermogen verbetert eenigermate, zoodat patient, op ruim 1 meter afstand vingers tellende, dennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Dec.

Ci�eval n*. 36.

Irido-chorio�ditis op beide oogen, door iridectomie aanmerkelijk verbeterd.

COBNELis B., oud 32 jaar, arbeider, heeft in zijne vroegste jeugd eene pok op 't regter oog gehad. V��r vier maanden is het linker oog door ontsteking aangedaan, vergezeldnbsp;van hevige pijnen en steken in het oog. Deze aandoening isnbsp;elders eerst door pappen, later door prikkelende oogdroppelsnbsp;behandeld, onder welke behandeling hij voortdurend verergerde.

Irido-chorioiditis amb. ocul., macula corneae van het regter oog, en tevens hoogen graad van myopie (^-).

Op beide oogen ziet men de subconjunctivaal-vaten rondom de cornea sterk opgespoten. In beide pupilvlakken bevindennbsp;zich pigment en exsudaat. Iris is verkleurd; de pupillennbsp;niet bewegelijk. Fundus oculi. sin. duister. Belangrijke vermindering van 't gezigtsvermogen, echter geene beperking vannbsp;gezigtsveld. Door atropine verwijden de pupillen niet. Hetnbsp;regter oog telt vingers op 1 meter, het linker op 4 meters.

Den 4'*�quot; Junij verrigt men iridectomie op het linker oog naar binnen-boven, waardoor eene zwarte pnpil, die zichnbsp;tot aan den rand der cornea uitstrekt, wordt verkregen.

Na eenige dagen is de irritatie der oogen geheel geweken. Met de absorptie van het in de voorste oogkamer uitgestortenbsp;bloed, verbetert het gezigtsvermogen aanmerkelijk.

Geval n�. 31.

Irido-chorioiditis met cataracta spuria. Iridectomie.

HENDRIK JAN P., oud 19 jaar, wever, heeft op beide oogen sedert 6 jaren vermindering van gezigtsvermogen.

Patient vertoont zich den 20�'�quot; September met irido-chorioiditis glaucomatosa dextra. Sjnechiae et verrucae iridis sinistrae; georganiseerd exsudaat op de voorvlakte der lens,nbsp;slechts aan de bovenzijde twee puntjes vrijlatende.

Eegter oog heeft geen lichtperceptie. Cornea is troebel, weinig voorste oogkamer. Pijnen zijn er thans niet aanwezig.nbsp;Er wordt slechts over photopsi�n geklaagd.

Den 25�'�quot; December wordt op het linker oog eene vrij ruime iridectomie naar buiten en boven verrigt; eene zwartenbsp;pupil wordt verkregen..

Patient geeft aan, dat hij vooral bij weinig licht, veel beter ziet dan v��r de operatie (wegens de meerdere grootte dernbsp;pupil).

Geval n�. 38.

Blindheid, hij typheuse koorts ontstaan, met solutio retinae en atresia pupillae; door iridectomienbsp;niet verbeterd. Iridectomie verloopt regelmatig,nbsp;niettegenstaande de solutio retinae.

CA�HARiNA Z., oud 36 jaar, werkster, is sedert dertien maanden na eene hevige typheuse koorts doorgestaan tenbsp;hebben, blind geworden, aanvankelijk met geheel verliesnbsp;van lichtperceptie. Na drie maanden echter krijgt zij ondernbsp;het optreden van supraorbitaalpijn weder lichtperceptie.

beide pupillen, cataracta capsularis, phthisis bulbi et solutio retinae van het linker oog.

Hel regter oog heeft, regtuit ziende, lichtperceptie, periphe-ri.sch niet. Linker oog lichtperceptie, geen voorste oogkamer.

Op het regter oog wordt den P��quot; September iridectomie naar binnen verrigt, waardoor een groote zwarte pupil verkregen wordt.

Den S'*�� Sept, is de wond goed genezen. Er bestaat quantitative lichtpereeptie.

TAVEEDE GEDEELTE.

KLIIVI8C1I� OPHIERKI^GE^.

Iritis en irido-chorioiditis maken ��n ziektevorm uit: vele gevallen van iritis, zonder gepaste behandeling gebleven , zagennbsp;wij tot irido-ciiorioiditis leiden, en alle gevallen van irido-chorioiditis bleken , met verschijnselen van iritis acuta begonnen te zijn.

In hoe ver de processus ciliares en de in. ciliaris in �t proces deelen, is moeijelijk te beslissen. Wat men kyklitis genoemd heeft is een ander ziektebeeld, waarin het voorste gedeelte der sclerotica en de peripherie der cornea vooralnbsp;betrokken zijn, terwijl tevens meestal vroeger of later zichnbsp;iritis daarbij voegt; staphyloma scleroticae anterius en uitpuiling der cornea is niet zelden het gevolg. � Er komen ook metnbsp;en zonder iritis gevallen voor van chorioiditis anterior. Daarbijnbsp;lijdt klaarblijkelijk vooral d�t gedeelte der chorioidea, �t welknbsp;niet door netvlies bedekt is. In die gevallen ontstaan vlokken in 't glasvocht digt achter de lens, die soms bij herhaling verdwijnen en terugkeeren, maar, ten slotte, toch eenigenbsp;verduistering nalaten. Daarin all��n ligt dan de grond vannbsp;verminderde scherpte van �t zien, terwijl het netvlies normaal is gebleven.

Het anatomisch verband tusschen chorioidea en iris, welke beide vliezen, met processus en m. ciliaris, door bh�eckb.

op �t voorbeeld der ouden, onder den naam van uvea worden zamengevat, maakt de gelijktijdige aandoening dezer deelen zeer begrijpelijk l).

Omtrent iritis maken vele geneeskundigen zich eene onjuiste voorstelling. Zij meenen, dat daarbij al de verschijnselen, aan eene hevige iritis acuta eigen, altijd met kracht plegen op te treden; zij denken slechts aan iritis, wanneernbsp;sterke roodheid, hevige pijn in het oog en supra-orbitaal-pijnen, verkleuring der iris, vaatuitzetting in de iris, duidelijke troebelheid in �t pupilvlak enz. aanwezig zijn. In hevigenbsp;gevallen all��n vertoonen zich gelijktijdig al deze symptomen;nbsp;maar dikwijls ook ontbreken de meesten of zijn althans innbsp;zoo geringen graad aanwezig, dat zijden minder geoefendennbsp;arts niet in �t oog vallen. Als eerste, verschijnsel noemt Prof.nbsp;DONDERS �t zien als door een� nevel. Dit is geen kenmerkend teeken, want het is aan vele oogziekten eigen, bijv. aannbsp;cataracta, aan keratitis en verduistering der cornea, en zelfsnbsp;aan sommige inwendige ziekten van �t oog. Maar ontwikkelt het zich plotseling, dan moet onze eerste gedachtenbsp;zijn aan iritis. Men beschouwe dan bij brandpuntsverlichtingnbsp;vooral den rand der pupil, en dikw'ijls zal men daar eeuignbsp;exsudaat en ongelijkmatigheid van �t pigment vinden, � ooknbsp;wel een ligt aanslag op de capsula lentis. �t Blijkt dannbsp;ook verder, dat de niet perforerende subconjunctivaal-vatennbsp;althans iets meer zijn uitgezet dan aan de gezonde zijde,nbsp;en zelden quot;ontbreekt de supra-orhitaalpijn geheel en al.nbsp;Maar de lijder sprak all��n van verduistering van �t ge-zigt. Ontstaat iritis slechts op ��n oog, dan merkt hij aanvankelijk soms ook deze niet. (verg. Gev. 19).

Later kunnen zich nu de verschijnselen sterker ontwikkelen ; maar niet zelden blijven ze zoo gering, en toch vor-

1) Verg. over de vaten van �t inwendige oog, sc�Troeder van deb kolk, in Verhandelingen van het FleeUcundig Genootschap te Amsterdam. 183S.

men zich synechiae tusschen iris en capsula lentis. Twijfelt men maar eenigzins, of ook iritis kon aanwezig zijn, dannbsp;haaste men zich. sulphas atropini (gr. j ad dr. ij aq.) in tenbsp;druppelen. Dit is het middel tot herkenning en tevens totnbsp;afwering van den ongunstigen uitgang. Na 13 minuten begint de pupil zich dan reeds] te verwijden, en wel, zoo ernbsp;iritis bestaat, althans in den aajivang ongelijkmatig, doordien de rand hier of daar aan de capsula lentis kleven blijft.nbsp;Maar weldra W'ordt de pupil, zoo de iritis slechts kort geduurd had, groot en rond. Bij brandpuntsverlichting (zoogenaamde seitliche Beleuchtung) ziet men nu bijna altijd sporennbsp;van exsudaat en van pigment op de capsula lentis teruggebleven. Maar de diagnose is gemaakt, en �t gevaar voornbsp;vergroeijing is opgeheven. Slechts ��n geval herinnert zichnbsp;Prof. DONDERS, waarin eene vergroeijing (en wel totaal) dernbsp;iris, bij verwijde pupil, ontstond. Dat dit niet meermalennbsp;voorkomt, bewijst wel, dat de iris bij verwijde pupil nietnbsp;in aanraking is met de capsula lentis.

Ontwikkelt zich de iritis met hevigheid, dan wordt ze niet ligt over �t hoofd gezien.

Het klevend exsudaat, dat bij organisatie de synechiae vormt, zagen wij enkele malen in weinige uren ontstaan. Aanvankelijk is het soms gelijkmatig verdeeld; maar weldra is hetnbsp;in grooter hoeveelheid aanwezig aan de lager gelegene deelen,nbsp;in den regel dus aan de onderzijde, klaarblijkelijk v'egensnbsp;�t naar beneden zakken van het exsudaat.

De synechiae worden in den eersten tijd na hun ontstaan, zoo als wij zagen, door aanw-ending van mydriatica altijd gemakkelijk los getrokken. Naarmate zij ouder zijn, geschiedtnbsp;dit moeijelijker; synechiae, tot zes dagen oud, werden doornbsp;indroppeling overwonnen; later wordt de uitslag onzeker; somtijds intnsschen zagen wij zelfs na drie weken de iris nognbsp;vrij wmrden. In dergelijke gevallen (verg. Gen. 11) scheennbsp;wel, dat gelijktijdige toediening van calomel of sublimaat het

322

lostrekken bevorderde (door oplossing van het exsudaat?). Van gewigt is het, dat de aanraking van �t collyrium metnbsp;de cornea telkens eenige sekunden onderhouden worde 1).

Synechiae komen in oude gevallen onder zeer verschillende vormen voor. Dikwijls zijn het plaatselijke aanhechtingen,nbsp;die zich als korte strengen tusschen de achtervlakte der irisnbsp;(nabij den pupilrand) en de capsula lentis uitstrekken, ennbsp;aan de pupil eene behoorlijke speelruimte laten, zoodat zenbsp;slechts bij mydriasis te voorschijn komen. Op hun graauwnbsp;weefsel ziet men doorgaans sporen van pigment. In andere gevallen is een gedeelte of wel de geheele rand dernbsp;pupil innig verbonden en onbewegelijk. Bij totale verbindingnbsp;is ook �t pupilvlak troebel (cataracta spuria, Gev. 27) en denbsp;pupil niet scherp begrensd, maar diffuus; georganiseerd exsudaat en pigment zijn door elkaar gemengd; dikwijls is hetnbsp;pupilvlak daarbij klein en men noemt het alsdan atresia pu-pillae (�w. 15, 22, 29 enz.) � Bij operaties vindt mennbsp;niet zelden dikke, vaste, witte of grijze lagen achter een grootnbsp;deel der iris, bepaaldelijk na oude iritides en irido-chorioidi-tides, die dikwijls recidiveerden. Zij zijn gevormd door nieuwenbsp;aanvallen van ontsteking, )iadat reeds synechia bestond. Ooknbsp;een troebel vocht wordt soms achter de vergroeide iris gevonden.

Vooral in de eerste weken na �t ontstaan van hevige iritis, kan bet exsudaat in �t pupilvlak rijk w'orden aan bloedvaten,nbsp;die later verdwijnen, maar toch als fijne witachtige vezeltjesnbsp;bij brandpuntsverlichting zigtbaar blijven, en �t gezigtsver-mogen meer of minder storen.

Ook zonder eigenlijke synechiae kunnen overblijfselen van voorafgegane iritis op de capsula lentis terugblijven. Hetnbsp;meest ziet men nog een� kring van pigraentgroepjes, doornbsp;sporen van georganiseerd exsudaat op de capsula lentis gehecht , welke kring beantwoordt aan de grootte der pupil bij de

ontsteking. Zelfs in gevallen van behandeling zonder mjdria-tica kan deze gunstige uitgang voorkomen, zoo als verscheidene, door andere geneeskundigen behandelde gevallen Prof. DONDERS geleerd hebben. Dat pigment is nagenoeg geheelnbsp;ondoorschijnend, laat dus weinig diffuus licht in �t oog toenbsp;en vermindert daarom naauwelijks de gezigtsscherpte. �nbsp;Veel zeldzamer is �t voorkomen van een� kring van honderden van zeer fijne pigmentpuntjes, die slechts met denbsp;loupe te zien zijn. Prof donders zag het slechts 3 malennbsp;op meer dan duizend gevallen van uitgang van iritis. Denbsp;lijders wisten niet, ooit aan oogziekte geleden te hebben.nbsp;Brandpuntsverlichting is noodig, om de kleur te onderscheiden. Bij �t onderzoek met den oogspiegel komen ze overeennbsp;met den kring van fijne puntjes, door van imgt 1) afgebeeld;nbsp;in dit geval ontbreekt echter, zoo als Prof. donders zichnbsp;later overtuigde, het pigment. � Tweemalen nam Profnbsp;donders een helder bruine, fijn vezelachtige pigmentdraadnbsp;waar, die nagenoeg midden door 't pupilvlak heen van denbsp;eene zijde der iris naar de andere zich uitstrekte en met denbsp;voorvlakte der iris nabij den rand der pupil was verbonden.nbsp;Bij vernaauwing der pupil kwam er een bogt in; bij matigenbsp;verwijding was hij regtuit uitgespannen; bij mydriasis werdnbsp;hij uitgerekt en trok zich daarna weer veerkrachtig terug.nbsp;Andere gevallen helderden de wijze van ontstaan dezer dradennbsp;op. Er komen er namelijk voor, die slechts een klein segmentnbsp;van �t pupilvlak doorloopen, en door hun middelste gedeeltenbsp;nog met de capsula lentis verbonden zijn. Bij sterke uitzettingnbsp;der pupil schijnen ze verder van de iris te kunnen losscheuren.nbsp;Eene voorwaarde is, dat de voorvlakte van den pupilrandnbsp;in de synechie betrokken was. Daarvan all��n kan eennbsp;vezelachtige draad afscheuren. Later kan de draad geheelnbsp;van zijn� zamenhang met de capsula lentis worden losgemaakt.

3a4.

Gelijktijdig met de synechiae ontstaat in den regel op de binnenvlakte der cornea eene stippelvormige verduisteringnbsp;[Oeval 5 en anderen), die slechts zelden boven de onderste helftnbsp;der cornea zich verheft, terwijl in de laagstgelegene deelennbsp;de stippels grooter en talrijker zijn. Men heeft hiervan wel een�nbsp;bijzonderen vorm van iritis gemaakt. Deze stippelvormige exsu-daten vermeerderen zich somtijds tot eene algemeeue verduistering van het onderste gedeelte der cornea. Hunne zitplaats isnbsp;op de binnenvlakte der membrana Descemetii. Klaarblijkelijknbsp;hebben ze zich door verzakking van het iris-exsudaat aldaarnbsp;afgezet. Wanneer zij in massa aanwezig zijn, kunnen er zichnbsp;bloedvaten in ontwikkelen, en kan ook de cornea er door ge�nfiltreerd worden en keratitis inferior ontstaan. � Is hetnbsp;neerzakkend exsudaat w^at vloeibaarder, dan vormt zich hypopyon {Gev. 7 en 8). Vloeibare etter is dit evenwel ook niet.

Iritis vertoont groote neiging tot recidief, vooral welligt, wanneer eenmaal synechiae gevormd zijn. Echter komen ooknbsp;talrijke recidiven voor, nadat de pupil geheel verwijd was ennbsp;een� tijd lang nog mydriasis kunstmatig was onderhoudennbsp;{Gev. 2). Zelfs nadat weken of maanden lang geene verschijnselen meer waren waargenomen, kwam weer op eens somsnbsp;verduistering met waf supra-orbitaalpijn voor, en bij indrup-peling van sulphas atropini bleek, dat er al weer eenigenbsp;adhaesie was gevormd, die dan meestal terstond werd losgetrokken. Vele maanden later is 't gevaar voor recidief geringer. � Meestal worden de beide oogen aangetast, doorgaans eerst het eene, daarna het andere.

De neiging tot recidief en het opvolgend ontstaan op beide oogen pleiten voor het bestaan van constitutionele oorzaken. Dat dikwijls secundaire syphilis ten gronde ligt, isnbsp;bekend. Enkele malen ook schijnt iritis het ��nige of hetnbsp;eerste secundaire verschijnsel te zijn {Gev. 8 en 9). Sommigenbsp;soorten van syphilis schijnen bijzonder tot iritis te disponeren.nbsp;Prof. DONDEKs merkte op, dat bij man en vrouw, na ulcera

syphilitica, binnen gelijk tijdsverloop, als opvolgende verschijnselen roseola en daarna iritis en irido-chorioiditis ontstonden. De man had daarbij de vrouw besmet. � Ook bij lijders aan rheumatisme wordt meer iritis opgemerkt, naarnbsp;�t schijnt ook bij eigenaardige vormen van scrophulose, dienbsp;welligt met syphilis hereditaria in verband staan. ~ Evenwel,nbsp;wanneer van constitutioneel lijden niets blijkt, is toch ooknbsp;recidief aan de orde van den dag.

Ter geheele genezing, en vooral ter voorkoming van re-cidiven, bleek coiistutioneele behandeling noodzakelijk te zijn. In vele gevallen [Oev. 8, 10 en 12) ontstond bij herhaling recidief, die, wel is waar, telkens door plaatselijke behandeling overwonnen en genezen werd, maar waarvan het recidiveren eerst gestuit werd na de toediening eener regelmatigenbsp;mercuriaal-kuur. Aanwending van jod. kalic., na voorafgegane toediening van mercurialia, schijnt ook wel in sommigenbsp;gevallen aangewezen te zijn geweest. In vele gevallen echternbsp;bleek toediening van jod. kalicum, zonder mercurialia, geheelnbsp;onvoldoende te zijn geweest, zoodat daardoor noch het ziekteproces noch de neiging tot recidief in het minst gewijzigd werd.

De behandeling van iritis is overigens eenvoudig; maar zij is noodzakelijk aldus geboden. Vooreerst indruppelingnbsp;eener oplossing van sulphas atropini; die van gr. 1 ad dr.nbsp;11 aq. is voldoende. De indruppeling worde voortgezet, totnbsp;de adhaesies zijn opgeheven. Weerstaan deze reeds aan denbsp;mydriasis, dan moet de indruppeling aanvankelijk minstensnbsp;om het uur herhaald worden, waarbij men telkens zorge,nbsp;dat het contact met de cornea een weinig aanhoude. Isnbsp;mydriasis verkregen, dan ga men nog voort, een paar malennbsp;daags in te druppelen. Hierdoor wordt zij onderhouden.

de vorming van synechiae dus voorkomen en, naar �t schijnt, bovendien een gunstige invloed op �t ontstekings-proces uitgeoefend. Bij de noodzakelijkheid, zoo dikwijlsnbsp;de indruppeling te herhalen, is het van groot belang, dat

de sulphas atropini goed zij. Heeft zij prikkelende eigenschappen, dan moet zij worden ter zijde gesteld en zorge men voor andere l). Middelerwijl kan men dan eene gefiltreerde oplossing van extr. bellad. alcoh. of aq. indruppelen ennbsp;kompressen van inf. belladonnae laten appliceren. Wordt ooknbsp;goede sulphas atropini niet meer verdragen, dan bepale mennbsp;zich tot de laatstgenoemde middelen.

Het tweede middel is �t inwendig gebruik van calomel. Men zorge, spoedig eene algemeene werking er van te verkrijgen, kennelijk door beginnend ptyalisme, en onderhoudenbsp;die minstens 8 dagen, door nog kleine doses calomel tenbsp;laten voortgebruiken. Op elk der eerste twee dagen wordennbsp;van 6 tot 10 gr. toegediend, in verdeelde giften. � Geldtnbsp;het eene iritis of irido chorioiditis specifica, dan moet, vooralnbsp;wanneer zij met acute verschijnselen optreedt, ook terstondnbsp;eene ruime dosis calomel gegeven worden, en heeft mennbsp;daardoor nu, spoediger dan door sublimaat zou bereikt zijn,nbsp;beginnend pliyalisme (algemeene werking) verkregen, dannbsp;onderhoude men de werking door kleine giften sublimaat. Innbsp;�t algemeen verbetert het gezigtsvermogen bij zeer verouderdenbsp;chorioiditis niet zelden nog aanzienlijk bij een lang voortgezet gebruik van kleine giften sublimaat of calomel [Gev. 15).

Dikwijls laat men ook ung. hydrargyri inwrijven in de supra-orbitaalstreek. Dit is van minder beteekenis. Voegtnbsp;men er extr. belladonnae bij, zoo dient dit alleen om denbsp;kleur en het aanzien van het weinig geliefde ung. hydrargyri te wijzigen. Eene mydriatische werking is daarvannbsp;niet te wachten. Liever geve men dan nog inwendig extr.nbsp;belladonnae. Maar druppelt men behoorlijk sulphas atropininbsp;in, dan is ook dit overbodig, en dikwijls zelfs tegenaan-gewezen, omdat het ingedruppelde vocht, door de traanwe-

1) Vergel. kutper. Onderzoekingen betrekkelijk de kunstmatige, verwijding van den oogappel. Utrecht 1860.

gen voor een deel naar neus en keel gevoerd, dadr geabsorbeerd wordt / en zoo soms reeds meer algemeene verschijnselen van belladonna-werking opwekt dan men verlangt.

Door sommigen worden tegen iritis nog altijd aderlatingen verrigt. Dit is hier, zelfs bij irido-chorioiditis, nimmer noo-dig geoordeeld. Zelfs plaatselijke bloedonttrekkingen wordennbsp;zelden vereischt. Bij groote hevigheid der ontsteking, metnbsp;belangrijke hjperaemische verschijnselen, werden zij somtijdsnbsp;aangewend; maar slechts in eenige gevallen zag men daarvannbsp;duidelijk gunstige werking.

De hoofdmiddelen hij iritis zijn dus slechts ttoee: indrup-peling van sulphas atropini en toediening van calom.el. Die de aanwending daarvan verzuimt, heeft de zelden uitblijvendenbsp;ongunstige gevolgen op zijne verantwoording. De praktijknbsp;heeft dit toereikend geleerd, en terwijl hiertegen nog zoonbsp;dikwijls gezondigd wordt, is Prof. donders gewoon, dit metnbsp;bijzonderen aandrang in zijne lessen op het hart te drukken.nbsp;Trouwens meestal is het verzuim gepleegd, doordien, om denbsp;boven uiteengezette redenen, de ziekte niet tijdig werd herkend.

Y��r eenige jaren zou men vreemd hebben opgezien, wanneer men de iridectomie als eeii antiphlogisticum had hooren roemen. Thans is het hiermede al anders gelegen. Wij weten , dat het ��nige middel tegen recidief vaak in de iridectomie gevond�n wordt. Doorgaans kwamen na deze kunstbewerking geene verdere recidiven voor. Evenwel mag mennbsp;hierop, vooral blijkens de ervaring, in �t laatste jaar alhier opgedaan , niet te zeker rekenen; vooral bij uitgebreide verouderdenbsp;synechiae scheen de neiging tot recidief door iridectomienbsp;slechts te verminderen. Herhaaldelijk'toch zagen wij in dezenbsp;gevallen na iridectomie nog recidief ontstaan. Het blijkt wel,nbsp;dat, even als bij glaucoma, er veel gewigt aan te hechten is,nbsp;de iridectomie ruim en geheel tot aan de peripherie der irisnbsp;te verrigten. In (xeval 34 ontstond recidief op het oog,nbsp;waar de iridectomie onvolkomen was geweest.

Na herhaalde recidiven van iritis volgt bijna zonder uitzondering chorioiditis, dien ten gevolge gewijzigde voeding der retina, troebel worden van het glasvocht, eindelijk troebel worden der lens. Het netvlies wordt met exsudaat, vannbsp;de chorioiditis afkomstig, ge�nfiltreerd, en met dit exsudaatnbsp;gaat meermalen pigment in de retina over. � Op deze gevaarlijke vormen van chorioiditis bleek in vele gevallen iridec-tomie een� zeer gunstigen invloed uit te oefenen. Ligt daarbijnbsp;sjphilis ten gronde, dan is de uitslag onzekerder, en is ernbsp;vooral in een laat tijdperk, wanneer gewoonlijk gezigtsvelds-beperking is toegetreden, van de iridectomie weinig meer tenbsp;wachten. Meermalen zag Prof. donders dan toch �t gezigts-vermogen door herhaling ontsteking ten slotte geheel verlorennbsp;gaan. Het oog kan daarbij zeer lang pijnlijk blijven, ennbsp;exsirpatie is dan ten slotte aangewezen.

In �t algemeen is bij uitgangen van irido-chorioiditis des te minder van de iridectomie te wachten, hoe langer denbsp;ziekte bestaan heeft. Heeft zij nog korten tijd geduurd, dannbsp;kan, wanneer ook naauwelijks licht-perceptie was overgebleven, het gezigtsvermogen door iridectomie nog bijna volkomen hersteld worden [Gev. 26 en 27); na ��n jaar kan nognbsp;aanzienlijke verbetering volgen (30 en 31). Heeft zij vele jarennbsp;met totale synechie geduurd, dan vindt men, in weerwil vannbsp;cataracta secundaria, soms nog zeer goede lichtperceptie ennbsp;zelfs enkele malen geene of geringe gezigtsveldsbeperking.nbsp;Maar toch bereikt men door de operatie zeer weinig. Achternbsp;de gemaakte opening vindt men soms grijze exsudaatmassas ofnbsp;eene troebele lens {Gev. 15), niet zelden beide te gelijk; ennbsp;neemt men de exsudaa'tmassas weg, dan wordt doorgaans denbsp;capsula lends verscheurd, waarna de lens, onder opzwelling,nbsp;met irritatie-verschijnselen, nog troebeler wordt. Verwijdertnbsp;men nu ook, of wel reeds onmiddellijk de verduisterde lens,nbsp;dan verkrijgt men wel eenige, maar toch betrekkelijk geringenbsp;verbetering van �t gezigtsvermogen. Zelfs wanneer �t pupil-

vlak helder en doorschijnend n'ordt, komt het nu zelden verder dan tot vingers tellen op een� geringen afstand {Gev.nbsp;25). �� Vindt men geene troebele lens, dan is ook doorgaans de fundus oculi nog beter, en dan kan men velenbsp;jaren na het ontstaan der atresia pupillae nog eene betreklijk goede uitkomst verkrijgen {Oev. 19 en 24). Altijd is hetnbsp;een hoogst ongunstig teeken, wanneer v��r de operatie reedsnbsp;blijkt, dat er gezigtsvelds-beperking bestaat. Ook is er weinig te wachten in die gevallen, waarin bij het ophthalmo-scopisch onderzoek nog eene sterke reflexie van rood lichtnbsp;uit den fundus oculi wordt gezien , en het gezigtsvermogennbsp;tot quantitatieve licht-perceptie is gedaald {Oev. 35).

Bij de meest verouderde gevallen van atresia pupillae, die tien tot twintig jaren geduurd hadden, vonden wdjnbsp;niet zelden de lens in verkalking overgegaan. Het doorgaansnbsp;zeer kleine pupilvlak is dan meestal zeer wit en ondoorschijnend. Soms echter is v��r de kalkmassa nog eene vloeistofnbsp;aanwezig, die bij punctie uitvloeit, in W�elk geval de kleurnbsp;meer grijs was, en de massa er niet zoo volstrekt ondoorschijnend uitzag. Bij dit alles bestaat behoorlijke lichtper-ceptie en zelfs vaak �t herkennen van kleuren. � Men verwachtnbsp;veel van de operatie. Wordt zooveel reeds gezien bij gesloten pupil, hoe goed kan �1 gezigtsvermogen worden doornbsp;de iridectomie! Men vindt zich echter zeer bedrogen. Watnbsp;er gezien werd, geschiedde door licht, dat de periphericnbsp;der geheel geatrophieerde iris kon doordringen. Het overigenbsp;der iris is met de verkalkte lens vergroeid. In dit gevalnbsp;is de iridectomie vooreerst al moeijelijk uit te voeren. Zoonbsp;gemakkelijk en eenvoudig als deze kunstbewerking is bijnbsp;gezond iris-weefsel, zoo veel zwarigheid kan ze opleverennbsp;bij atrophie en broosheid van �t weefsel. Het laat zich dannbsp;niet meer regelmatig afscheuren, �t geen anders in de radiairenbsp;rigting (den loop der vaten) zoo gemakkelijk is. �t Moeije-lijkst nu w'ordt de iridectomie, wanneer eene dergelijke ge-

330

atrophi�ei'de'iris nog daarenboven met hare geheele achter-vlakte vergroeid is. Na de zwarigheid te hebben overwonnen, moet de verkalkte lens verwijderd worden; altijd blijft dienbsp;nog hier of daar adhaereren. Ze moet nu eenigzins losgetrokken worden , en bij hare broosheid verdeelt zij zichnbsp;door de daarbij vereischte drukking met �1 pincet, Stuksgewijs, met lepel en pincet, wordt ze nu verwijderd, en inmiddels blijkt ook, dat het glasvocht Week is als water ennbsp;meer of minder uitvloeit, zoodat de oogbol eenigermatenbsp;zamenvalt. Eindelijk is de kalk verwijderd; het oog vultnbsp;zich weer; er is eene goede pupil; maar ook tusschen denbsp;pupil en �t netvlies zitten nog verduisteringen, aan welkernbsp;verwijdering men niet meer denken kan en na welker verwijdering het ziekelijke netvlies nog zeer onvolkomen zounbsp;waarnemen. Met dit alles is dus �t gezigtsvermogen slechtsnbsp;weinig verbeterd. In zoodanige gevallen, met verkalkte lens,nbsp;onthoude men zich dan maar liever van alle poging, al isnbsp;ook de lichtperceptie nog regt goed. Te meer moet mennbsp;er zich van onthouden, omdat ook die overgebleven lichtperceptie nog kan verloren gaan en �t oog daarbij pijnlijknbsp;blijven. Dit is Prof. donoeus ��nmaal voorgekomen. Hetnbsp;laatste advies bleef hier; exstirpatie van den oogbol, terwijlnbsp;vroeger het oog niet hinderde en toch minstens licht zag.nbsp;Trouwens op �t andere oog was een goed resultaat verkregen.

Is de leus nog niet verkalkt, dan is nog wat meer te wachten. Ze wordt dan �t doelmatigst verwijderd met dennbsp;lepel van sch�et, die overal wnar drukking bij extractie gevaarlijk zou zijn, uitnemende diensten bewijst. Dit werktuig is eene wezenlijke aanwinst der operatieve oogheelkunde.

Onder onze kategorien komt er eene voor van ophthalmia glaucomatosa. Wij vereenigden daaronder die gevallen,nbsp;waarin, na herhaalde ontsteking, ten slotte de hardheid vannbsp;�t oog toenam: het is een secundaire glaucomateuse toestand, wel te onderscheiden van �t eigenlijk glaucoma, dat

331

als typische ziektevorm primair optreedt. Intusschen, zoo ooit bij irido-chorioiditis, make men ten spoedigste iridectomie,nbsp;wanneer de verhoogde spanning intreedt en de ontstekingnbsp;dus �t karakter verkrijgt eener glaucomateuse ophthalrnie.

Omtrent de iridectomie, als zoodanig, hebben wij, na al �t gezegde, niets wezenlijks meer in �t midden te brengen.nbsp;Slechts willen wij opmerken, dat; wanneer ze alleen gemaakt werd, om recidieven te voorkomen, ze bijna altijdnbsp;naar boven werd verrigt. Moest ze dienen, om �t licht doornbsp;te laten, dan kwamen er vele andere considerati�n bij, tenbsp;lang en te bekend, om ze hier allen te overw'egen.

Naar �t geen wij gezien hebben, zijn we, bij oude syne-chiae, vooral bij atresia pupillae, geene voorstanders geworden, om de synechiae onmiddellijk met de iridectomie los te trekken. Te ligt scheurt daarbij de capsula lentis open.nbsp;Laat men daarentegen het stevig vergroeide randje staan ennbsp;scheurt men de iris aan de excentrische zijde daarvan af,nbsp;dan krijgt men voor �t gezigtsvermogen even goede resultaten. � Is een gedeelte van den pupilraud niet vergroeid,nbsp;dan verdient het de voorkeur, daar de uitsnijding te bewerkstelligen. Doorgaans is dit in de rigting naar boven.nbsp;Het is nu maar de vraag, of het ooglid hoog genoeg pleegtnbsp;te worden opgeheven. Men kan zich te voren genoegzaamnbsp;hieromtrent vergewissen. Kan men de uitsnijding in die rigting doen, dan verkrijgt men voor T gezigtsvermogen hetnbsp;beste effect; men heeft daar de zuiverste lens te wachten,nbsp;en met minstens evenveel zekerheid worden de recidivennbsp;voorkomen. Die ervaring heeft dan ook de beteekenis,nbsp;vroeger aan de aanwezigheid van synechiae als oorzaak vannbsp;recidief gehecht, nog doen verminderen, en ons teruggehouden, van de toepassing der methode, in den laatsten tijdnbsp;aangeprezen, om zich te bepalen bij het losmaken der synechiae., zonder iridectomie te doen.

('iiCiOloohiit nbsp;nbsp;nbsp;i;o? fi'iainbsp;nbsp;nbsp;nbsp;� -�gt;' quot;ir �- ho;:

��naA'yitUto -li.- uf: nbsp;nbsp;nbsp;�iiinn;:. �; 'gt;gt; ^'ooihav

')} is'jhiiiist 1' ffi 'wofi: �di'fn IX'�;/ nbsp;nbsp;nbsp;--A- 'uinbsp;nbsp;nbsp;nbsp;]'

!;:;,jicgt; j;- ,(i'ji�iogt;�. a.nY a-j uoV 'ihio'n rfjin (ino� , tfiaii J' Tiio j ii-Mioib 3K �nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;J��i�ri7 ' i gt;7; iiavod -fan;:

-iiiV/9^ gt;5ialiiui.ii-i-i0!;'/ ''ai.'�i nbsp;nbsp;nbsp;ui'y.orjj: jjij 'i,7oov .ajiffia

�'iiuai nbsp;nbsp;nbsp;�b (hhiWb itUft�aS }*^( � t�T .(l'-rb-lft! quot;t

KENNIS ViN HET GLAUCOMA.

INLEIDING.

Sedert een tiental jaren is de oogheelkunde een nieuw tijdperk ingetreden, dat wij nog in vollen bloei aanschouwen.nbsp;De omstandigheden, waaraan het zijn ontstaan te dankennbsp;heeft, liggen voor de hand. Gelijk in �t algemeen nieuwe,nbsp;tijdperken in de wetenschap door gewigtige ontdekkingennbsp;plegen te worden in �t leven geroepen, zoo was het ooknbsp;hier. Eeeds stellwag von carion 1) heeft het gezegd, datnbsp;het jaar 1851 altijd als een der gedenkwaardigste in denbsp;geschiedenis der ophthalmologie zal worden genoemd: het jaar,nbsp;waarin de sedert twee eeuwen te vergeefs gezochte grondnbsp;van het accommodatie-vermogen, vooral door de bemoeijingennbsp;van onzen landgenoot ceamer, werd aan �t licht gebragt,�.nbsp;het jaar, waarin de glansrijke ontdekking van den oogspiegel de inwendige deelen van het oog voor onderzoeknbsp;toegankelijk maakte. Is door ceambr�s ontdekking eene

1) Zie zijno voorrede tot de duitsche vertaling van Cramer�s werk: Physiologische Mhandlung �ier das Aocommodationsverrtwgen der Augen.nbsp;Leer 1855.

336

grondige bewerking der refractie- en accommodatie-anomali�n mogelijk geworden, �� ontelbaar zijn de nieuwe en gewigtigenbsp;feiten, die met behulp van den oogspiegel aan het licht kwamennbsp;en de oogheelkunde niet alleen een geheel nieuw aanziennbsp;gaven, maar ook een karakter van stelligheid bijzetteden, datnbsp;welligt door geen ander gedeelte der pathologie ge�venaardnbsp;wordt.

Ook voor de behandeling van oogziekten zagen wij uit den verkregen schat van nieuw^e kennis al spoedig heilrijkenbsp;gevolgen voortvloeijen, zoodat, weinige jaren reeds na denbsp;uitvinding van den oogspiegel, zijnen ontdekker met �tnbsp;volste regt de eerenaam van w'eldoener der menschheidnbsp;mogt worden toegekend 1).

Onder die heilrijke gevolgen staat voorzeker bovenaan de operative behandeling van het glaucoma, � de schoonste vruchtnbsp;eener gelukkige en geniale toepassing van door grondige studienbsp;in het licht gestelde pathogenese, die onze tijd op �t gebiednbsp;der heelkunde heeft aan te udjzen.

Die studie en die toepassing zijn eene verdienste van albuecht von graeee, op zich zelve toereikend, om zijnennbsp;naam onsterflijk te maken.

Het is thans eene door de geheele wereld verspreide waarheid , dat de iridectoinie paal en perk stellen kan aannbsp;het glaucomatense proces, �t welk tot dusverre alle pogingennbsp;der kunst had beschaamd, en onfeilbaar tot volslagene ennbsp;onherstelbare blindheid leidde. Deze ontdekking van vonnbsp;GRABEE heeft spoedig overal haren weg gevonden; zijne tal-

1) Helmholtz ontving van eene vereeniging van oogheelkundigen, in 1858 te Heidelberg zamengekomen, een� beker ten geschenke, hebbende tennbsp;O'pschxi�t: Dem ScK�pferneuer Wissenschaft, dem Wohlthater der Mensclt-iieit, in danhbarer Erinnerung an der Erfindung des Jugenspiegelsnbsp;gewidmet von..., (hier volgen de namen der gevers). Deze bijzondei'heidnbsp;werd mi] door Prof. Donders medegedeeld.

rijke leerlingen waren getuigen van de behaalde zegepraal en bragten ze naar alle landen over. Ook op het ophthal-mologisch congres, in 1858 te Brussel gehouden, dat,nbsp;bezocht door de coryphae�n der oogheelkunde uit alle landen,nbsp;bijna 't karakter had van een concilie, deed het bezieldenbsp;woord van VON grabue zoo niet den twijfel aan de deugdelijkheid zijner methode verstommen, althans bij een iedernbsp;het pligtsgevoel ontwaken, die methode te beproeven. Ditnbsp;is een der gezegende vruchten van genoemd congres, �t welknbsp;in �t algemeen veel kan hebben bijgedragen, om overal dernbsp;exacte rigting ingang te verschaffen.

�t Is er echter nog verre van af, dat elke tegenstand aan de ontdekking van von geaebe zou hebben opgehonden. En zekernbsp;kan dit niemand bevreemden. Het onverwachte, het onbegrijpelijke, zou ik bijna zeggen, moest noodwendig aan twijfelnbsp;voedsel geven. In Engeland vooral had de methode een�nbsp;zwaren strijd te verduren, en in Duitschland werden denbsp;resultaten, althans in betrekking tot het zoogenaamdenbsp;chronisch glaucoma, tot op den laatsten tijd in twijfelnbsp;getrokken.

Naar onze overtuiging berust die twijfel op eene dwaling^ en die dwaling is zoo noodlottig, dat, zoolang zij ook slechtsnbsp;bij eenigen bestaat, het geen nutteloos werk zijn kan, ze te helpennbsp;bestrijden. De overtuiging hiervan is het, die bij mij hetnbsp;voornemen deed oprijzen, de resultaten van hetgeen ik omtrentnbsp;de toepassing dier methode gezien had, mede te deelen.nbsp;Euime gelegenheid daartoe viel mij, als interne in het Neder-landsch gasthuis voor ooglijders, ten deel; en de geschiedenisnbsp;van een nog grooter aantal lijders aan glaucoma, waarvannbsp;ik velen ook zelf gelegenheid had te zien, werd mij doornbsp;den Hoogleeraar Donders welwillend medegedeeld.

In het eerste gedeelte wordt een beknopt geschiedkundig overzigt gegeven van de pathogenic van ^t glaucoma totnbsp;en met von gbabub.

In het tweede gedeelte worden eenige gevallen, in verschillende kategori�n, deels iets uitvoeriger beschreven, deels beknopt medegedeeld.

Men verwachte geene nieuwe, gewigtige gezigtspunten. Onze rol zal zich bescheidenlijk tot niet veel meer bepalennbsp;dan tot bevestiging. Waar een man als VON geaefe met alnbsp;de kracht van zijnen geest, en, ik mag er bijvoegen, met alnbsp;de warmte van zijn hart, jaren achtereen werkzaam was, omnbsp;een ziekteproces te doorgronden, is �t niet vreemd, dat hijnbsp;voor zijne navolgers weinig te doen overliet. �t Schijnt,nbsp;alleen, dat voN graefe het glaucoma zonder ontstekingnbsp;(glaucoma simplex) minder als het wezenlijke heeft op dennbsp;voorgrond geplaatst, dan mijn leermeester. Prof. dondees,nbsp;wiens beschouwingen daaromtrent wij tot de onze hebbennbsp;gemaakt.

GESCHIEDKUNDIG OVERZIGT.

Terwijl onze kennis zich ontwikkelt, veranderen de begrippen, en daarmede tevens de beteekenis der woorden, waardoor zij werden uitgedrukt.

Bij het onderzoek van de beteekenis, aan T woord glaucoma toegekend, springt dit vooral in het oog.

Hippocrates 1) vatte onder dezen naam al de verduisteringen zamen, die achter het pupilvlak in �t oog voorkomen.

De ouden echter wisten reeds, dat sommige dier verduisteringen door operatie voor genezing vatbaar waren, andere niet; en het is aan de laatste, dat men weldra meer bepaaldelijk den naam van glaucoma toekende. Als kenmerk diernbsp;verduisteringen werd vooral de groene kleur achter hetnbsp;pupilvlak genoemd; den aard en de zitplaats der aandoeningnbsp;kende men niet, en ook het ziektebeeld werd zeer onvolkomennbsp;beschreven.

Het schijnt, dat brissea� 2) wel het eerst, op grond van anatomisch onderzoek, beweerde, dat de zitplaats dezer zoo-

2) nbsp;nbsp;nbsp;Brissea�. Trait� de la cataracte et du glaucome; Paris, 1709.

genoemde groene staar in het glasvocht te zoeken was. �t Sprak dan van zelf, dat met de verwijdering der lens,nbsp;wanneer deze ook troebel ware, geene herstelling van �tnbsp;gezigtsvermogen kon worden verkregen.

Daarna werd dan ook door velen, onder anderen, door �ONTANA 1), voiT 2), FABiNi 3) en zelfs nog door j�ngken , denbsp;meening van bbissea� zonder nader onderzoek aangenomen.

De oude v. wenzel extraheerde nog lensen in gevallen van glaucoma. Zelfs sichel 4) erkent, daartoe, op aandrang dernbsp;lijders, en zeker ook wel niet geheel zonder hoop op goednbsp;gevolg, te zijn overgegaan. M. v. wenzbl 5) (de zoon) merktenbsp;intusschen reeds op, dat de lensen, bij een graauw-groennbsp;aanzien der pupil ge�xtraheerd, dikwijls geheel doorschijnendnbsp;w^aren, en dat dus zeker eene verduistering der lens tot denbsp;stoornis van �t gezigtsvermogen hier weinig of niets bijdroeg.

V. Wenzel nam daarenboven waar, dat ook het glasvocht van glaucomateuse oogen geene of althans slechts geringenbsp;wijzigingen ondergaan had en kw'am, zoo doende, tot hetnbsp;besluit, dat het glaucoma eene ziekelijke aandoening moestnbsp;zijn der gezigtszenuw en van hare uitbreiding, het netvlies.nbsp;Evenzoo zocht Waiiduop 6) de oorzaak der blindheid bijnbsp;glaucoma in het netvlies.

Intusschen had reeds veel vroeger (1722) de st. Yves 7) de aandoening van het netvlies bij glaucoma op den voorgrond gesteld. Hij beschreef het glaucoma als �une esp�ce

2) nbsp;nbsp;nbsp;V o i t. Oommentatio exhibens oculi liumani anatomiam et patholo-giam. Norimbergae, 1810.

6) nbsp;nbsp;nbsp;War drop. Essays on the Morbid Anatomy of the Human Eye.nbsp;Vol. II. p. 127. London 1818.

7) nbsp;nbsp;nbsp;De St. Yves, Nouveau trait� des maladies des yeiix. Paris, 1722.

d�alt�ratiou dans Ie cristalliii survenue apr�s uiie paralysie du nerf de la visionquot; In liet algemeen ook geeft liij eenenbsp;juiste besclirijving van het ontstaan van �t glaucoma en merktnbsp;op, da-t bij een� acuten aanval, die soms �t gevolg is van koorts,nbsp;al de vliezen door ontsteking worden aangetast, zonder dat denbsp;conjunctiva hierin bijzonder deelt; hij wijst op de hevigenbsp;pijn in de diepte van het oog, die dezen aanval vergezelt,nbsp;waarvan glaucoma dan �t gevolg is.

Bij de meeste schrijvers vinden wij later deze inwendige ontsteking, die als bijzondere vorm van chorioiditis werdnbsp;opgevat, als oorzaak der ontwikkeling van glaucoma op dennbsp;voorgrond gesteld, beek 1) had reeds een arthritisch karakternbsp;aan het glaucoma toegekend, en dit zelfde karakter schrijftnbsp;siCHEL 2) toe aan de chorioiditis, die hij, op grond vannbsp;anatomisch onderzoek, als het wezen van glaucoma beschouwt.nbsp;Deze meening van sichel heeft vele aanhangers gevonden.nbsp;Eeeds vroeger meende a�tenrieth 3) bij het anatomischnbsp;onderzoek de gevolgen van chorioiditis te vinden, in eennbsp;geval, dat hij voor glaucoma had gehouden, en, onafhankelijknbsp;van SICHEL, had ook canstatt 4) een� zekeren vorm vannbsp;chorioiditis met glaucoma gelijk gesteld.

A KT.T 5) en sche�dek van der kolk 6) kwamen in lateien tijd tot hetzelfde resultaat, en ook Lawrence 7) verklaarde, door

2) nbsp;nbsp;nbsp;Sichel. Trait� de Vophthalmie, la cataracts et Tamaurose,nbsp;Paris, 1837.

3) nbsp;nbsp;nbsp;A�tenrieth. Versuche f�r die prahtisehe neillnmde aus dennbsp;Tdinischen Anstalten van Tubingen. 1808.

4) nbsp;nbsp;nbsp;Canstatt. Ueber Marhsehwamm des Auges und amaurotischesnbsp;Kateenauge. W�rzburg, 1831.

6) nbsp;nbsp;nbsp;Schr�der v. d. Kolk. Over choroiditis als oorzaak van glaucoma,nbsp;in Verhandelingen van het heelkundig genootschap te Amsterdam, 1839.

343

anatomisch onderzoek zich overtuigd te hebben, dat de verschijnselen van glaucoma tot den ziekelijken toestand van het netvlies en van de chorioidea moeten worden teruggebragt.

Terwijl deze meening door velen werd voorgestaan, bleef toch ook de oude voorstelling van betsseau, dat het glasvochtnbsp;de eigenlijke zitplaats der ziekte zou zijn, hare aanhangersnbsp;vinden. Weiss 1) riep ter verklaring dier aandoening zelfsnbsp;eene hjaloiditis in.

Het is ons thans klaar geworden, dat het anatomisch onderzoek al��n de pathogenie van het glaucoma niet welnbsp;kpn in het licht stellen, �t Kwam er vooral op aan, hetnbsp;klinisch beeld en het verloop van glaucoma scherp te karakteriseren, en langs dezen weg zijn dan ook liet eerst meernbsp;juiste voorstellingen omtrent dit ziekte-proces verkregen.

Wij zagen, dat st. yves in dit opzigt groote verdiensten heeft. Het beeld, dat later door beer van glaucoma w^erdnbsp;ontworpen, leert ons ook den grooten meester kennen. Maarnbsp;vooral is het Weller�s beschrijving, waaraan wij het regtnbsp;moeten laten weervaren, met zeldzaam talent aan de natuurnbsp;ontleend te zijn. Men oordeele:

�Het eerste verschijnsel� zegt wellee �is een nevel, eene rookwolk, die periodiek optreedt steeds donkerder en grooter wordt, en weldra vergezeld gaat van zwarte vlekken en stippen, die in dienbsp;wolk zweven. Dit verschijnsel verdwijnt, naarmate het ge-zigtsvermogen afneemt. Allengs wordt de pupil trager innbsp;hare beweging. Er ontstaan supraorbitale pijnen , die een�nbsp;tijd lang in hevigheid toenemen. Deze pijnen kunnen, ondernbsp;gunstige omstandigheden, dagen, weken uitblijven; zij exacer-beren gewoonlijk des avonds, remitteren des morgens. Ernbsp;treedt lichtschuMdieid op, doch gewoon lijk in matigen graad.

343

Stijjheid van den oogbol, wanneer de patient fixeert. Pati�nt ziet regenhoogskleuren om de lichten. De pijnen worden steedsnbsp;heviger; daarbij voegt zich een gevoel van spanning in dennbsp;oogbol, als w'ilde hij bersten.�

��t GezigtSvermogen neemt voortdurend af. De zieke onderscheidt nu slechts groote voorwerpen. De pupil wordt onbeweeglijk, wijder en wijder, verliest hare zwarte kleur,nbsp;wordt mat en dof.�

�In de diepte van het oog ziet men een doffe, groenachtig zwarte of zeegroene tint van concaven vorm. De vaten in de conjunctiva bulbi zijn uitgezet, strekken zichnbsp;tot aan den rand der cornea uit, een� vuil blaauwen ring omnbsp;de cornea vrijlatende. De wijde, onbeweeglijke pupil blijftnbsp;�f rond, �f wordt ongelijk of ovaal. Onder steeds klimmendenbsp;supraorbitaalpijnen, daalt het gezigtsvermogen tot enkelenbsp;lichtperceptie. De pupillairrand der iris kantelt naar buitennbsp;om, zoodat men een� zwarten ring, de uvea, waarneemt.nbsp;De kleur der iris verliest haren glans, en weldra is harenbsp;structuur naauwelijks meer te herkennen. De oogbol heeftnbsp;een dof, strak, onzeker aanzien. Eindelijk verduistert ooknbsp;de lens; de zeegroene pupil wordt groenachtiggrijs, en �tnbsp;vlak dier tint is nu bol, terwijl het te voren hol was. Denbsp;lens 'wordt week, zwelt op, perst de iris vooruit en maaktnbsp;de voorste oogkamer daardoor ondiep.�

�Nadat aldus de pathologische veranderingen in den oogappel tot haar toppunt geklommen zijn, de capsula lentis ook verduisterd is en het oog eene belangrijke hardheidnbsp;verkregen heeft, wordt het dikwijls kleiner, atrophie�rt, denbsp;oogleden zakken in en bedekken volkomen en voor altijdnbsp;het verschrompeld en verhavend orgaan.� 1)

1) Wcllcr. Trait� ih�orique ct pratique des maladies des xjevx^ traduit de I�AHemand par F. J, Riester. Paris 1832, Tome I. p. 347.

Deze besclirijving moge nocli volkomen juist, noch volledig zijn, zij bevat toch de meest gewigtige punten; de beneveling,nbsp;de regenboogskleuren om de lichten, het meer of min inter-mittej^nd verloop, de pijnen in den oogbol en de ciliair-ueurose, de uitzetting der uitwendige bloedvaten, het naarnbsp;voren dringen der iris, de hardheid van den oogbol en hetnbsp;secundaire van de verduistering der lens. �t Blijkt evenwelnbsp;niet, dat Bellek de pathogenic der ziekte juist heeft opgevat: de hardheid van den oogbol treedt bij hem nog nietnbsp;op den voorgrond.

Meer bepaaldelijk heeft mackbuzie 1) de hooge beteekenis dier hardheid ingezien. Eeeds in 1830 beweerde hij, dat denbsp;verschijnselen van het glaucoma door gewijzigde vochtmenging,nbsp;vooral door oplossing van het glasachtig ligchaam, zoudennbsp;worden voortgebragt, en dat zulks ophooping van eene te g-rootenbsp;hoeveelheid vocht binnen de vliezen van den oogbol, voornamelijk in het glasvocht, zou ten gevolge hebben: opslorpingnbsp;van het chorioideaal-pigment, hardheid van den oogbol en,nbsp;door verhoogde drukking op het netvlies, blindheid. Zelfsnbsp;heeft MACKENZIE op deze voorstelling reeds gewigtige pogingen tot genezing gegrond, waarop wij aan �t slot van ditnbsp;eerste hoofdstuk nader terugkomen.

Van eene andere zijde heeft stellwag von oarion 2) tot eene juistere opvatting van het glaucoma bijgedragen, waaraannbsp;evenzeer de klinische waarneming ten gronde lag. Hij ontkent niet, dat bij glaucoma dikwijls chorioiditis voorkomt;nbsp;maar, merkt hij op: �die in het glaucoma niets verder ziennbsp;�wil dan eene eenvoudige chorioiditis moet blind zijn voornbsp;�alle overige veranderingen, die in glaucomateuse oogen

1) nbsp;nbsp;nbsp;A. Practical treatise of the diseases of the eye, bij Williamnbsp;Mackenzie, London 1830, pag. 706�710.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Stellwag von Carlon. Die Ophihalmologie vom nalurwissen-schaftlichen Standpunlcte aus iearbeiteit. Erlangen 1855. B.II. Abth.I.S.110.

�voorkomen.� �eregt doet hij uitkomen, dat dikwijls reeds een� geruimen tijd stoornis van �t gezigtsvermogen bestaat,nbsp;alvorens van chorioiditis kan sprake zijn, en niet onduidelijknbsp;geeft hij te kennen, dat hij de chorioiditis als bijkomendnbsp;beschouwt in het glaucomateuse proces.

Hiermede is het standpunt onzer kennis in algemeene trekken gekenschetst, in de periode, die aan de uitvindingnbsp;van den oogspiegel vooraf ging. Wij hebben er alleen nognbsp;bij te voegen, dat men hier en daar eene onderscheidingnbsp;aantreft tusschen glaucoma acutum en chronicum. Te regtnbsp;hebben meerderen opgemerkt, dat een hevig ontstekingachtignbsp;proces op een oogenschijnlijk gezond oog in weinige dagen,nbsp;misschien in ��n enkelen dag, het gezigtsvermogen geheelnbsp;kan doen verliezen, en dat een zoodanig oog daarna al denbsp;kenmerken vertoont van glaucoma. Ook van de herhaling vannbsp;ligtere ontstekingachtige aanvallen, die ten slotte tot blindheidnbsp;leiden, vindt men gewag gemaakt. Eene beschrijving daarentegen van het eigenlijke glaucoma simplex, waarbij de ont-stekingsverschijnselen ten eenemale uitblijven en waarbijnbsp;niettemin volslagen blindheid volgt, hebben wij niet gevonden.

In de tweede periode onzer kennis van het glaucoma, die met de uitvinding van den oogspiegel begint, ontmoetnbsp;met de eerste aanteekening bij bd�akd j�gee. 1) Onder eenenbsp;reeks van afbeeldingen, die, hoeveel de technische uitvoeringnbsp;te wenschen moge overlaten, van een groot talent van waarneming getuigen, vindt men in figuur 34 een geval vannbsp;�amaurosis arthritica (glaucomatosa) seit einem '1% Jahre beinbsp;�einer 68-jahrigen Frau. De verklaring luidt als volgt:

�Der krankhaft veranderte leicht gelbgr�nlich und ge-�M'�lbt erscheinende Sehnerve lasst die Gefasse in seinem

1) Veher Staur und Stauropcrulionerij nchst anderen Bcohuchtim^on und Erfahrungen, Wien. 1854,

�Bereiche nur scliwach r�thlich durchscliimmern. lm Be-�reiche der Eetina sind die stark entwickelten und ausgedehnten �Gefasse (vorz�glicli die Venen) sehr dunkei (blaulich kirscli-�roth) gefarbt. Die dunklere Eetina zeigt eine Unzahlnbsp;�kleinerer und gr�sserer graulicher Flecke (Eesiduen vonnbsp;�Blutextravasaten). lm Umkreise des Sehnerven ist sie,nbsp;�jedoch in geringer Ausdehnung, intensiv bellgelb gefarbt.�

Het eigenaardig aanzien der (uitgeholde) papilla n. optici, het schijnbaar verschoven zijn van een gedeelte der vatennbsp;en het te voorschijn treden van andere als uit den omtreknbsp;der papilla, ook de soms aanwezige helle ring om de papillanbsp;zijn met groote duidelijkheid in de figuur teruggegeven.

Uitvoeriger en naauwkeuriger nu werd spoedig daarna dit aanzien der papilla n. optici door von graefe 1) geschilderd.nbsp;Hij voegde er echter een tweede zeer gewigtig teeken bij,nbsp;den pols, namelijk, der slagaderen, die in exquisite gevallennbsp;van glaucoma �f reeds spontaan aanwezig is, �f althans doornbsp;geringe drukking met den vinger kan worden opgewekt. Hijnbsp;toonde tevens aan, dat door sterAe drukking met den vingernbsp;de arterie-pols in E normale oog wordt te voorschijn gebragt. �Dienbsp;Erklarung �zegt hij� des Arterienpulses scheint am einfachstennbsp;die zu sein, dass bei sehr grossen Wiederstand der kontinuir-liche Druck, welchen die Arteria centralis auf ihr contentumnbsp;aus�bt, nicht mehr gen�gt. Blut in das Innere des Augesnbsp;einzudrangen, dass aber wahrend der diastoliscken Ver-mehrung des Blutdruckes noch eine Blutwelle durch dennbsp;Sklerotikalring hindurch getrieben wd.�

In betrekking tot de diagnostische beteekenis van den slagaderpols, merkt von geaefe op, dat hij eenen ontwikkeldennbsp;spontanen slagaderpols nog bij geene andere ziekte heeftnbsp;opgemerkt, als bij glaucoma, en dat deze hem daarom �f�r

347

die W�rdigung der Krankheit von ausserordentlicher Wichtig-keit� toeschijnt. �Icli lege� zoo gaat hij voort �auf denselben f�r sich genommen in diagnostischer Beziehung beinahe mehrnbsp;Gewicht, als anf die Yeranderung der optischen Papille.�

Jaeger 1) had een weinig te voren het voorkomen van spontanen slagaderpols buiten twijfel gesteld en dien zeernbsp;juist beschreven, als zich bepalende tot het bereik van denbsp;papilla n. optici; maar hij had noch opgemerkt, dat die innbsp;betrekking staat tot glaucoma, noch eene verklaring daarvannbsp;gegeven.

Tot dusverre meende von gbaefe het eigenaardig aanzien der papilla n. optici als eene uitdrukking van 'bolheid tenbsp;moeten beschouwen. Nu komt een geval voor bij eennbsp;konijn, waar de papilla hetzelfde aanzien had als bij glaucoma. WEBER 2) maakt daarvan de sectie, en zie, �t blijkt,nbsp;dat de papilla sterk was uitgehold. Daardoor wakkernbsp;gemaakt, overtuigde von graepe zich nu ook terstond,nbsp;dat bij den mensch de kenmerkende pupil van �t glaucomanbsp;niet bol, maar integendeel uitgehold is. Hij begreep, datnbsp;deze uitholling met de verhoogde drukking kon in verbandnbsp;staan, en zoo traden de twee voornaamste ophthalmoscopischenbsp;kenmerken van T glaucoma in eens in �t schoonste verband, alsnbsp;uitvloeiselen van ��ne en dezelfde oorzaak: verhoogde intra-oculairenbsp;dmhhing. Daarin lag de kiem voor alle verdere onderzoekingen,nbsp;�t Geheele ziektebeeld zou daarin zijnen grond en zijne verklaring vinden. De bestrijding van dit fundamenteel verschijnsel zou het streven worden der therapie, en harenbsp;zegepraal tevens.

De onderzoekingen van von graeee over glaucoma volgden elkander spoedig op. Na de Vorlciufige Noiiz �ber das

Wesen des Glaucoms. Archiv f�r Oplithalmologie. Band I. Abtlieilung I, Berlin 1854, zoo even geciteerd, publiceerde bij: 'Notiz itber die PulspJidnomene auf dernbsp;NetzJiaut. Ibid. Bemerhungen �her Glaueom, iesonders iibernbsp;den hei dieser KranJckeii vorhommenden Arterienpuls auf dernbsp;NetzJiaut. Ibid. Band. I. Abtbeilung. II, Berlin 1855.

TJher die WirJcung der Iridectomie hei Glaueom, Ibid. Band III, Abth. II, Berlin 1857.

Note sur la gu�rison du glaucome au mogen d'un proc�d� op�ratoire, adress�e a Vinstitut de France. Berlin 1857.

Weitere klinische Bemerhungen �her Glaueom, glaucoma,t'�se Kranhheiten und �her die Ileilwirkung der Iridectomie. Ibid. Band lY, Abth. II, Berlin 1858.

Dr. A. voN graefb�s account of kis operation. Ophthalmic hospital Reports. London 1858.

Eindelijk is in bet verslag van bet Brusselscbe congres V. graefe's mondelinge voordragt zeer uitvoerig opgenomen.

Het kan ons doel niet zijn, eene analyse te geven van den rijken inbond dezer verhandelingen. In korte trekkennbsp;willen wij de uitkomsten schetsen, zoo als ze vooral innbsp;zijne groote verhandeling {Archiv. B. Ill) zijn opgenomen.

Na een blik te hebben geworpen op de geschiedenis van �t glaucoma, merkt von graefe op, dat de meening vannbsp;scHR�DEE VAN DEK KOLK en van ARLT, die deze aandoening beschouwden als een gevolg van chorioiditis, met uitstortingnbsp;tusschen choroidea en netvlies, door het onderzoek met dennbsp;oogspiegel is weerlegd. Dit onderzoek bewees ook ten stelligste,nbsp;dat de oorzaak der blindheid niet in troebelheid vaAt waterachtignbsp;vocht en van ^t glasvocht te zoeken was, terwijl de veranderingennbsp;in de inwendige vliezen niet constant en niet sterk uitgedruktnbsp;schenen aanwezig te zijn.

349

aan de papilla nervi optici. Wij hebben ze reeds genoemd: uitholling, vaatverschuiving en slagaderpols.

Thans ontstond de vraag: in welk verband staan deze veranderingen in de gezigtszenuw tot de overige verschijnselen?

TWas zeker niet geoorloofd, deze eenvoudig als gevolgen van �i gezigtszenuwlijden op te vatten. �Wir sehen ja�nbsp;zegt voN GEABrE �das Glancom, geradein seiner am meistennbsp;tjpischen Abart, zuweilen an vorher gesunden Augen, innbsp;Form heftiger Entz�ndungssch�be auftreten.� Buitendiennbsp;zou een oorzakelijk verband moeijelijk te begrijpen zijn,nbsp;en toch schijnt soms gedurende eene lange periode all��nnbsp;gezigtszenuwlijden te bestaan. Trouwens, bij een zorgvuldignbsp;onderzoek werden zoodanige gevallen hoe langer hoenbsp;zeldzamer, en bleek het, dat de glaucomateuse teekenennbsp;van vermeerderde intra-oculaire drukking, hoezeer niet op dennbsp;voorgrond tredende, toch evenwel niet ontbraken.

In T algemeen, zegt von geaebb, zijn drie groepen van gevallen te onderscheiden.

I. Het acute of inflammatoire glaucoma (chorioiditis glaucomatosa; ophthalmia arthritica der schrijvers.)

I. Tot de eerste kategorie brengt voN geabbe die gevallen, waarin de geheele reeks van glaucomateuse verschijnselen tenbsp;gelijk optreedt en eerst naderhand de ontaarding der gezigtszenuw met den oogspiegel kan worden aangetoond. Hijnbsp;beschouwt het acute glaucoma als eene chorioiditis (of irido-cliorioiditis), met bovenmatige uitzweeting van vloeistof in hetnbsp;glasachtig ligchaam, dien ten gevolge snelle verhooging dernbsp;intraoculaire drukking, die en de stoornis van het netvliesnbsp;en de bekende volgreeks der overige secundaire verschijnselennbsp;te W'eeg brengt.

350

V. GKABFB doet echtci� terstond opmerken, dat de meeste dezer gevallen (een vierde deel uitgezonderd) worden voorafgegaan door een protkomaal-stadium. Als voornaamstenbsp;symptomen van dit tijdperk geeft hij op: toenemende pres-byopie, regenboogskleuren om de lichten, intermitterendenbsp;verduisteringen, geringe beperking van het gezigtsveld ofnbsp;althans onduidelijkheid van het excentrisch zien. Tegen hetnbsp;einde der periode nemen de verduisteringen toe, de pupilnbsp;wordt wijder en trager, het waterachtig vocht eenigzinsnbsp;troebel en soms treden de ciliair-neurosen reeds v��r dennbsp;eigenlijken aanval op. Het prodromaalstadium is van onbe-paalden duur, gewoonlijk van verscheidene maanden, dochnbsp;kan soms over jaren zich uitstrekken.

Het eigenlyJce 'begin der ziekte stelt het beeld daar eener inwendige oogontsteking. De snel toenemende intra-oculairenbsp;drukking onderecheidt dezen vorm van glaucoma van denbsp;overige inwendige ophthalmie�n. Deze verhoogde intra-oculairenbsp;drukking brengt de volgende verschijnselen te weeg:

b. nbsp;nbsp;nbsp;Circulatie-stoornissen in het gebied der subconjunc-tivaalvaten.

De afhankelijkheid dezer verschijnselen van de verhoogde inwendige drukking toont VON graefe voor elk in �t bijzonder aan. Ook de wijze, waarop het gezigtsvermogen verloren gaat, wordt door hetzelfde grond-symptoom verklaard.

351

Sedert de liooglecraar dondees heeft aangetooiid, dat bij drukking van �t gezonde oog, zoodra de artcricp�ls optreedt, liet gezigtsvermogen wordt beneveld, moest ook innbsp;het glaucomateuse oog de aanvankelijke vermindering vannbsp;h gezigtsvermogen aan de drukking, die het netvlies ondergaat, worden toegeschreven.

II. nbsp;nbsp;nbsp;Bij het chronisch glaucoma van von giiaefe vertonnennbsp;zich geene zoo sterk uitgedrukte, periodisch wederkeerendonbsp;aanvallen van inwendige ontsteking als bij de ontwikkelingnbsp;van het glaucoma acutum. De verkleuring der iris en denbsp;troebelheid der brekende middenstoffen bewijzen echter, datnbsp;er een irritatie-toestand bestaat, en ten slotte krijgt het oognbsp;ongeveer denzelfden glaucomateusen habitus, als na de hevigenbsp;aanvallen van het glaucoma acutum. All��n zijn de verschijnselen�, die van intra-oculaire drukking afhangen, doorgaansnbsp;minder in het oog vallend. In den aanvang vooral is ernbsp;eene merkwaardige afwisseling in de troebelheid van hetnbsp;waterachtig vocht en in de subjectieve verschijnselen. Denbsp;oogspiegel toont betrekkelijk vroeg uitholling der gezigtszenuw,nbsp;dikwijls slagaderpols en ecchymoses der chorioidea. Nanbsp;iridectomie ontwikkelen zich deze laatste ook in het netvlies.

Wanneer von geabfe nog twijfelt, of bij dezen vorm de uitholling der gezigtszenuw insgelijks het gevolg is van verhoogde drukking en hij het slechts waarschijnlijk noemt,nbsp;�dass zwischen dieser und der vorigen Categorie von Ballennbsp;uur ein gradueller Unterschied existirt,� zoo zien wij daarinnbsp;een bewijs van bijna overdrevene omzigtigheid.

III. nbsp;nbsp;nbsp;Bij VON graefe�s amaurose, met uitholling der gezigtszenuw, ontbreekt ten eenemale de glaucomateuse habitusnbsp;in de uitwendige deelen van het oog, terwijl volkomen dezelfdenbsp;vorm van gezigtszenuwlijden bestaat als bij �t wure glaucoma;nbsp;overigens zou geene stoffelijke verandering waarneembaar zijn.nbsp;Slagaderpols evenwel, hoezeer in den regel niet spontaan

352

aanwezig, treedt bij liet opleggen van den vinger gemakkelijker te voorschijn dan bij gezonde oogen. Uitdrukkelijk verklaart voN guaepb: �Wir k�nnen uns in Ermangelungnbsp;aller �brigen auf Drukzunahme deutender Symptomen hiernbsp;unm�glich die Pathogenese des Sehnervenleidens in der obennbsp;(bij het glaucoma acutum) bezeichneten Weise denken.�nbsp;Hoezeer nu in de functionele stoornissen deze gevallen denbsp;grootste overeenkomst hebben met het glaucoma chronicumnbsp;(het gezigtsveld wordt beperkt, en, ofschoon in minderennbsp;graad, komen ook regenbogen om de lichten en intercurre-rend verduisteringen voor), hoezeer, eindelijk, op het eene oognbsp;dikwijls het gewone glaucoma op het andere de amaurosenbsp;met uitholling der gezigtszenuM' voorkomt, noemt von GaAEPEnbsp;het �zur Yerstiindigung dringend noting diese Eiille aus dernbsp;Gruppe der glaucomat�sen Palle auszuscheiden�. Werkelijknbsp;meent von graeee dan ook, dat het gezigtszenuwlijden opnbsp;twee�rlei wijze kan tot stand komen, vooreerst door drukkingnbsp;op de oppervlakte der papilla (glaucoma), en ten tweede doornbsp;terugtrekking, van den stam der zenuw uitgaande (Amaurosenbsp;mit Excavation des Sehnerven). Hij eindigt met de uitdrukkelijke verklaring: �dass das Sehnervenleiden allein nach demnbsp;jetzigen stand der Sache nicht mehr als begriffbestimmend f�rnbsp;Glaucom zu eraohten ist, weil dasselbe in einer Eeihe vonnbsp;Pallen eine dem Glaucom durchaus fremdartige Pathogenese hat�.

Zou het begrip van glaucoma niet altijd en all��n te zoeken zijn in de verhoogde intra-oculaire drukking, die na korterennbsp;of langeren tijd uitholling der papilla nervi optici voortbrengt ?nbsp;En zou VON GEAEEE ook. Wanneer overigens nog geene secundairenbsp;verschijnselen van verhoogde drukking voorhanden waren, welligtnbsp;te weinig waarde hebben gehecht aan eene alleen door betasting waarneembare verhoogde spanning van den oogbol?

Zoo was dan de verhoogde intra-oculaire drukking als grond erkend van het glaucomateus proces. Was het innbsp;zijne ontwikkeling te stuiten? Er behoorde moed toe, hetnbsp;te beproeven. De ophthalmologen waren gewoon geworden,nbsp;den vijand voor onoverwinhjk te houden, vooral nadat denbsp;laatste schier wanhopige poging, om door exstirpatie vannbsp;den eerst aangedanen oogbol het andere oog te redden,nbsp;was gebleken vruchteloos te zijn. All��n von gkaefb gafnbsp;den moed niet op. Hij had vertrouwen, dat met vermindering der intra-oculaire drukking veel, zoo niet alles, zounbsp;gewonnen zijn, en het middel daartoe te vinden, was vannbsp;nu af aan zijn onwankelbaar streven geworden.

Eerst trachtte hij, door herhaalde indruppeling van sulphas atropini dit doel te bereiken. De uitkomst was ten eenen-male onbevredigend. Yervolgens nam hij zijne toevlugt totnbsp;herhaalde parakentese, maar verkreeg hierdoor, met uitzondering van een paar gevallen, slechts tijdelijke verbeteringnbsp;der verschijnselen.

Yon Graefb had toen reeds de gunstige werking der iri-dectomie bij slepende iritis en verschillende vormen van irido-chorioiditis leeren kennen. Maar hierbij had hij alleennbsp;het oog gehad op den toestand der iris, en het was hem innbsp;deze gevallen niet gebleken, dat de intra-oculaire drukkingnbsp;door de iridectomie verminderd werd. Yeeleer kwam ditnbsp;aan den dag bij de gunstige werking, die de iridectomienbsp;op ulceratie en infiltratie der cornea uitoefende; maar vooralnbsp;deed het thans zoo veelvuldig geconstateerde verdwijnen vannbsp;kleine staphylomata na iridectomie hem vermoeden, dat dezenbsp;kunstbewerking eene vermindering der intra-oculaire drukking ten gevolge had. In proeven, op gezonde oogen vannbsp;dieren in �t werk gesteld, scheen deze invloed der iridectomienbsp;bevestiging te vinden. In Julij 1856 bragt hij ze nu voornbsp;het eerst in een geval van glaucoma bij den mensch in toe-

passing; in 1857 rersclieen zijn klassieke arbeid en was bij reeds tot de stoutste verwachtingen geregtigd, die de toekomst allezins bevestigd heeft.

1. nbsp;nbsp;nbsp;De iridectomie, in het prodromaal-stadium van glaucomanbsp;verrigt, heeft een gunstig gevolg, �� zelfs wanneer dit stadiumnbsp;langen tijd bestaan heeft.

2. nbsp;nbsp;nbsp;De iridcctomie, gedaan in de acute periode van hetnbsp;inflaminatoirc glaucoma, is het zekerste hulpmiddel tegen denbsp;hevige ontsteking. Deze houdt onmiddellijk op en na weinigenbsp;dagen worden de middelstolfen helder.

c. nbsp;nbsp;nbsp;In het netvlies zijn kleine bloeduitstortingen voorhanden,nbsp;welke grootendeels eerst na de operatie ontstaan zijn.

d. nbsp;nbsp;nbsp;Dikwijls vindt men chorioideaal-ecchymosen in de aequa-toriaalstreek, die snel verdwijnen en niet het gevolg zijnnbsp;der operatie.

liet onmiddellijk toenemen van �t gezigtsvermogen moet worden toegeschreven aan �t uitvloeijen van het troebelenbsp;watcrachtig vocht, de wezenlijke verbetering komt later totnbsp;stand en is h�t gevolg van de opheffing der drukking opnbsp;liet netvlies. Het grootste effect voor het gezigtsvermogennbsp;is na twee of drie weken bereikt. De vaat-injectie is reedsnbsp;veel vroeger verdwenen, even als de hardheid van den oogbol;nbsp;de ciliair-neurose houdt gewoonlijk terstond na de operatie op.nbsp;De gevoeligheid der cornea keert spoedig terug, terwijl daarentegen de iris bijna nooit volkomen beweeglijk en normaalnbsp;wordt. De bloeduitstortingen in het netvlies veroorzaken innbsp;do eerste weken onduidelijkheid in �t excentrisch zien ennbsp;scotomata, doch zijn na zes tot acht weken volkomen verdwenen.

In alle gevallen ^ waarin de lijders binnen de veertien dagen na het ontstaan der ontsteking geopereerd werden,nbsp;kwam eene volkomene herstelling van �t gezigtsvermogen totnbsp;stand, zelfs in die gevallen, waar slechts quantitatieve licht-perceptie, geen onderscheidingsvermogen aanwezig was.

3. nbsp;nbsp;nbsp;De iridectomie, verrigt in de latere periode van hetnbsp;acute glaucoma, geeft zeer verschillende resultaten.

?. nbsp;nbsp;nbsp;Soms nog na vele weken, ja maanden na den eerstennbsp;aanval, volkomen herstel van �t gezigtsvermogen, wanneernbsp;slechts v��r den laatsten aanval gezigtsveld en papilla nervinbsp;optici normaal waren.

?. nbsp;nbsp;nbsp;Zoodra er beperking van �t gezigtsveld bestaat, is denbsp;prognose ongunstiger, vooral wanneer het beperkt gedeeltenbsp;zich tot nabij de middellijn uitstrekt en de papilla bovendien sterk is uitgehold. Ook in die gevallen trad wel verbetering in, maar geene duurzame; na eenigen tijd ging hetnbsp;gezigtsvermogen , onder het beeld eener progressieve amaurose,nbsp;met inkrimping van het gezigtsveld verloren.

Wanneer slechts in een excentrisch gedeelte van �t gezigtsveld gezien wordt, dan kan men niet meer op aanzienlijke verbetering rekenen. Deze uitspraak geldt echter meer voornbsp;het latere stadium van het acute dan voor het chronischenbsp;glaucoma.

In geen geval, waar de quantitatieve lichtperceptie was uitgedoofd, trad er een spoor van onderscheidingsvermogen op.

c. nbsp;nbsp;nbsp;De symptomen van verhoogde drukking, hardheid vannbsp;den oogbol, verlamming der iris, ongevoeligheid van hetnbsp;hoornvlies, ondiepe voorste oogkamer, zijn, ceteris paribus,nbsp;voor de pronose gunstig.

d. nbsp;nbsp;nbsp;In alle gevallen heeft de iridectomie het voordeel, hetnbsp;ontstekingsproces en de ciliair-neurose voor goed op te heffen.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Bij �t chronische glaucoma lieeft de iridectomie eennbsp;tijdelijk gunstig effect, welks graad en duur van individii�lc

omstandigheden afhangt. Eene duidelijk zigtbare uitholling der papilla nervi optici verdween niet door de operatie.

5. De iridectoinie heeft bij amaurose met uitholling der papilla geene verbetering van �t gezigtsvermogen, misschiennbsp;in enkele gevallen vertraging van het proces ten gevolge.

Aan het eind zijner verhandeling geeft von geaefe nog eenige voorschriften betrekkelijk de wijze, waarop de iridectomie, zalnbsp;zij bij glaucoma nut stichten, moet worden bewerkstelligd.nbsp;De voornaamste zijn; !lt;gt;. De wond moet excentrisch zijn,nbsp;om de iris tot aan de peripheric te kunnen nitsnijden.nbsp;2�. De kunstmatige pupil moet ruim zijn. 3�. Na de wondnbsp;gemaakt te hebben, moet men het waterachtig vocht voor-zigtig laten uitvloeijen, ten einde de drukking niet te plotseling te verminderen.

seine weitere klinische Bemer-u. s. w.� schreef, had hij niet alleen meer zekerheid omtrent het duurzame der verkregene uitkomsten; maar hij kon tevens mededeelen, dat, vooralnbsp;wanneer chronische gevallen later acuut waren geworden, denbsp;bestaande uitholling na de iridectomie allengs vlakker werd.

Wat de uitwerking der operatie bij het chronische glaucoma betreft, hij kon thans ook op eene reeks van relatief gunstige gevallen wijzen.

Hij verdedigde op gelijke wijze het begrip van glaucoma, maar merkt op, dat, wanneer het wezen van het glaucomateusnbsp;proces op toeneming der intra-oculaire drukking met irritatie-verschijnselen berust, dit proces door allerhande niet alleennbsp;inwendige, maar ook uitwendige oorzaken kan worden tenbsp;weeg gebragt. Zoo kunnen verschillende ziektevormen b. v.nbsp;traumatische cataract, iritis, irido-chorioiditis, staphylomanbsp;posticum, de hydrophthalmische vormen en ectatische hoorn-

357

vlieslidteekens (leucoma prominens, staphyloma partiale en totale), allen glaucomateus worden, �t Glaucoma verloor hiermede eenigzins zijn ontologisch karakter.

Het kon niet lang uitblijven, of de ontdekking van von GKAEPE moest voor- en tegenstanders uitlokken. Ondernbsp;de laatste was het in Duitschland vooral coocius, die hetnbsp;gunstig effect der iridectomie bij �t chronische glaucoma innbsp;twijfel trok. Hij beweerde, dat in den regel de iridectomie,nbsp;zelfs wanneer zij in een vroeg tijdperk van het chronischenbsp;glaucoma verrigt wordt, vruchteloos is en stelde daaromnbsp;eene nieuwe methode van opereren voor, de iridencleisis.nbsp;Intusschen had critchett reeds vroeger dezelfde operatienbsp;beproefd en verworpen. � Met overtuiging kwam voN geaefenbsp;tegen de bewering van cocci�s op. Hij uitte het vermoeden,nbsp;dat het verschil in uitkomst zijn� grond zou hebben in hetnbsp;onderscheid der grootte en ligging van het uitgesnedenenbsp;gedeelte der iris. Tot bevestiging van dit vermoeden deeltnbsp;hij mede, dat hij, even als arlt , in enkele gevallen, geennbsp;gunstig resultaat door de iridectomie verkreeg, omdat het stuknbsp;iris te klein of niet tot aan de peripherie was uitgesneden,nbsp;en dat hij zich genoodzaakt had gezien, eene tweede iridectomie te verrigten, waarna de glaucomateuse verschijnselennbsp;weken.

In Engeland vooral was het eerst vooroordeel, daarna onkunde, waaripede de methode van von grabee te strijdennbsp;hadj maar �tviel hem niet zwaar, beide ten toon te stellen,nbsp;zoo als ze het verdienden, en nu de gewigtigste stemmennbsp;in Engeland met hooge ingenomenheid van hunne gelukkignbsp;geslaagde toepassing der iridectomie bij glaucoma met erkentelijkheid hebben gewaagd, zal de methode ook daar, zondernbsp;verdere verdediging, wel meer algemeen ingang vinden.

vermelden, was men reeds vroeger op den weg, dien von GRAEPE tot het einde toe heeft afgeloopen.

Mackenzie had, namelijk, reeds in 1830, de verhoogde intra-ocnlaire drukking bij het glaucoma op den voorgrondnbsp;geplaatst, en de meeste verschijnselen als gevolgen van ditnbsp;grondsymptoom opgevat. Ook hij had begrepen, dat mennbsp;dezen vijand moest bestrijden, wilde men gunstige uitkomstennbsp;verkrijgen. Vooreerst wendde hij met tijdelijk succes denbsp;herhaalde indruppeling eener oplossing van belladonna aan;nbsp;vervolgens beproefde hij de parakentesis door sclerotica ennbsp;chorioidea en verklaarde het gunstige, ofschoon voorbijgaande,nbsp;effect dezer operatie door de tijdelijk opgehevene drukkingnbsp;van het glasvocht op het netvlies. Wij lezen ook bij hem,nbsp;dat MiDDLEMOUE deze methode reeds met gelijk doel beproefd had.

Mackenzie zegt zelfs gunstige uitkomsten te hebben gezien van de extractie der lens, in een vroeg tijdperk van glaucomanbsp;ondernomen; hij raadt echter deze operatie niet aan, wegensnbsp;het gevaar voor opvolgende ontsteking , waaraan men dennbsp;patient blootstelt.

VoN GRAEFB heeft, wat Mackenzie op dit gebied verrigt had, niet gekend. Maar moet desniettemin in de geschiedenisnbsp;MACKENZIE niet als de voorloopex van von graefe geboekt staan ?

][.

ZIEKTE-GEV ALLEN.

Wij bezitten meer of minder uitvoerige aanteekeningen over 95 gevallen van glaucoma, waarbij meestal beide oogennbsp;waren aangedaan. Zij zijn sedert 1858 voorgekoraen in hetnbsp;Nederlandscli Gasthuis voor ooglijders of in de praktijknbsp;van den Hoogleeraar donders. Dit getal schijnt toereikend,nbsp;om de verschillende vormen, waaronder de ziekte zich voordoet,nbsp;te leeren kennen, en om daaruit eenige statistische resultaten op te maken. Wij meenen twee hoofdvormen tenbsp;moeten onderscheiden:

Bij het glaucoma cum ophthalmia zijn ontstekings-ver-schijnselen aanwezig, die als eene complicatie van het glaucoma simplex moeten worden opgevat.

Van elk dezer vormen zullen wij enkele gevallen meer of minder uitvoerig beschrijven, doch van de overige slechtsnbsp;gebruik maken voor eenige algemeenc gevolgtrekkingen.

A. GEVALLEN VAN GLAUCOMA SIMPLEX.

Wij beginnen met een geval, dat als type kan worden beschouwd van glaucoma simplex.

I. Heer de W., wonende te Utrecht, gezond en krachtig individu, bemerkte in 1847 door toevallig sluiten van hetnbsp;linker oog, dat het gezigtsvermogen op het regter oog merkelijk was afgenomen.

Eenige weken later begon ook het linker oog slechter te zien en kwam het hem van tijd tot tijd voor, als of hij in een�nbsp;rook verkeerde. Patient had v��r en gedurende de gezigts-vermindering wel eens hoofdpijn, doch geen pijn in de oogennbsp;gehad. Het gezigtsvermogen nam langzamerhand zonder pijn af.nbsp;Aanvankelijk zag hij des morgens nog beter. Indruppelingnbsp;van sulphas atropini gaf sterke verwijding der reeds eenig-zins uitgezette pupil, waarbij het gezigtsvermogen ook nognbsp;verminderde; het duurde lang, eer de pupil haren vorigennbsp;omvang herkreeg en �t gezigtsvermogen we�r iets verbeterde.

Patient bleef nog de blaauwe kleur onderscheiden, terwijl zelfs schitterend rood reeds geruimen tijd voor hem onzigtbaarnbsp;was geworden.

In 1851 verloor hij, eerst op het regter en korten tijd daarna ook op het linker oog, alle lichtperceptie.

Statuspraesens (in 1860). Oogbollen zeer hard, scleroticae blank, conjunctivaal- en subconjunctivaalvaten niet uitgezet, corneaenbsp;helder, gevoelig voor aanraking, voorste oogkamers ondiep.

De irides hebben hare normale kleur en struetuur behouden. Op �t regter oog is de pupil iets vertrokken; aan de buitenzijde zijn twee kleine synechiae aanwezig; op �tlinker is denbsp;pupillair-rand volkomen zuiver en de pupil eenigzins ovaal innbsp;overdwarse rigting. Regter pupilvlak grijsachtig groen,nbsp;linker donker zeegroen.

Papillae nervi optici steil aan den rand en diep uitgehold met vaatverschuiving, bij matige drukking arterie-pols.

In den laatsten tijd is op �t regter oog eene diffuse centrale cataract ontstaan; de fundus is voorbij de cataract nog zigtbaar.

Deze persoon is van 1847 afuu en dan door Prof. don�eks gezien. Yan ontstekingachtige verschijnselen was nimmernbsp;sprake. De twee kleine sjnechiae, op h regter oog aanwezig,nbsp;zijn waarschijnlijk afkomstig van een� aanval van iritis in zijnenbsp;jeugd. Kort na webee�s bevinding, dat de papilla, welkernbsp;voorkomen bij �t konijn met de papilla bij glaucoma overeenstemde, in plaats van bol te zijn, was uitgehold, werd dezenbsp;lijder door de Heeren von gkaefb en donders gemeenschappelijknbsp;te Utrecht onderzocht en overtuigden zij zich ophthalmos-copisch, dat de papilla werkelijk was uitgehold. � De man wasnbsp;blind, voor de iridectomie bij glaucoma nog werd toegepast.

II. Tegenover geval I, plaatsen wij een geval van toepassing van iridectomie bij glaucoma simplex, waarvan �t gunstignbsp;resultaat zich reeds bijna 2 jaren heeft gehandhaafd.

Jufvrouw V. V. uit H., 41 jaren oud, vertoonde zich in Augustus 1859. Pati�nte had bemerkt, dat sedert twee jarennbsp;het gezigtsvermogen op het regter oog van lieverlede, zondernbsp;pijn, zonder eenig ander verschijnsel, minder en minder werd,nbsp;zoodat zij toen op dat oog slechts lichtperceptie had. Sedertnbsp;drie weken kwam er een nevel voor het linker oog, dienbsp;steeds in donkerheid en grootte toenam.

Bij onderzoek bleek; R. O. (regter oog): oogbol hard, pupil wijd, ovaal, bijna onbeweeglijk, pupilvlak groenachtig, lensnbsp;met iris naar voren gedrongen, cornea helder, conjunctivaalnbsp;en sub-conjunctivaalvaten naauwelijks uitgezet. De oogspiegelnbsp;toonde aan: uitholling der papilla nervi optici met vaat-verschuiving en bij matige drukking arteriepols.

Op het L. O. dezelfde groep van symptomen, doch minder sterk uitgedrukt. Uitwendig was het oog eveneens

niet ontstoken, zelfs de vaten waren niet uitgezet, kleur der sclerotica helder; kleur en voeding der iris normaal.

Linker oog las met glas slechts n�. 16 en had beperking van het gezigtsveld: het binnenste onderste gedeelte ontbrak (fig. X a op bijgevoegde plaat.) Op beide oogennbsp;werd een ruime iridectomie gedaan. Het regter oog, dat slechtsnbsp;lichtperceptie had, won bijna niets door de operatie; hetnbsp;linker oog verbeterde aanzienlijk, las drie weken na denbsp;operatie met nquot;. 3 van jaeger�s proefschrift en had mindernbsp;beperking van gezigtsveld (fig. X. b.).

In Mei 1861 werd patientte op nieuw onderzocht; �t gezigts-vermogen was in elk opzigt nog verbeterd; de papillae n. o. waren uitgehold gebleven.

Sedert 3 jaren heeft pati�nte vermindering van �t gezigts-vermogen bespeurd, vooral in �t laatste jaar, op het regter oog meer dan op het linker; sedert eenigen tijd komt haarnbsp;nu en dan een damp voor de oogen en ziet zij regenboogs-kleuren om de lichten. R. O. leest metn�. 20 twijfelacbtig,nbsp;telt vingers op 7 palm. L. Q. leest met n�. 3. R. O.nbsp;heeft gezigtsveldsbeperking links (fig. IX). L. O. geen beperking. Oogbollen hard; pupillen wijd, de regter trager dan denbsp;linker; blaauwe normale iris, sclerotica blank. Papillaenbsp;centraal ge�xcaveerd, weinig vaatverschuiving.

12 nbsp;nbsp;nbsp;Julij 1859. Linker papilla naauwelijks uitgehold, Gezigts-vermogen verminderd. R. O. ziet met n�. 20 niet, teltnbsp;vingers op 1 voet afstand. L. O. leest met j�j nquot;. 7.�Regternbsp;papilla meer uitgehold en atrophisch, met duidelijke vaatverschuiving ; slagaderen van het netvlies smal en bleek; bijnbsp;matige drnkking arteriepols. Linker papilla thans ook duidelijk uitgehold. � Gezigtvelds-beperking van �t regter oog, opnbsp;�t linker oog geen beperking.

13 nbsp;nbsp;nbsp;Julij. Iridectomie op �t regter oog naar buiten. Kunstmatige pupil vrij breed tot aan den rand. Geen reactie na dcnbsp;operatie. R O, telt twee dagen na dc operatie vingers op 1

meter. � Eenigedagen later,bij toenemende gezigtsvermindering, wordt eene ruime kunstmatige pupil gemaakt op het linker oog.

19 Augustus. R. O. leest met ylj. no. 20. L. O. leest met yV 5. Na dien tijd (tot op heden, Junij 1861) isnbsp;het gezigtsvermogen allengs verbeterd. Bijna onmiddellijk nanbsp;de operatie is de verhoogde spanning geweken.

In dit geval was de vorm der papilla niet zeer kenmerkend. Zij zag er eenigzins korrelig atrophiscli uit en deed aan amaurosis enbsp;causa cerebrali denken. Evenwel bij de bestaande hardheidnbsp;der bulbi, aarzelde Prof. donders niet, de operatie voor tenbsp;slaan. De toekomst heeft geleerd, dat ze zeer heilzaam was.

P, H. V. uit Utrecht, 41 jaren oud, meldt zich den 18 Januarij 1859 aan op het Nederlandsch Gasthuis voor Ooglijders.

Vijf jaren geleden, heeft patient in den tijd van veertien dagen en zonder pijn het gezigtsvermogen op het linker oog verloren.

Sedert eenige maanden lijdt hij veel aan hoofdpijn in de voorhoofdstreek, en heeft vermindering van �t gezigtsvermogen bespeurd op het regter oog.

R. O. telt vingers op vier meters, heeft hypermetropie =4^, leest met 4 n�. 23 op afstand en n'�. 7 op 8 duim. L. O. heeftnbsp;geene lichtperceptie.

Bij onderzoek met den oogspiegel blijkt op het linker oog eene uitgebreide loslating van het netvlies, graauw van kleurnbsp;en met atrophische vaten, te bestaan.

Op het regter oog heeft de papilla een korrelig aanzien; uitholling niet duidelijk aanwezig; geen vaatverschuiving; denbsp;brekende middelstoffen zijn helder.

Tot Augustus 1859 blijft het regter oog in denzelfden toestand Patient verliet toen de stad en kwam in December terug.

�t Gezigtsvermogen was in de laatste maanden langzamerhand verzwakt, van tijd tot tijd kwam er een donkere wolk voor �t gezigt, de lijder zag gekleurde ringen om de lichten ennbsp;liep tegen lage voorwerpen aan. Supraorbitaal pijnen gering.

Op �tregter Oog is thans duidelijk het beeld van glaucoma aanwezig; oogbol hard, pupil wijd en traag, groene we�rschijnnbsp;uit de diepte, iris eenigzins verkleurd en naar voren gedrongen, cornea minder gevoelig bij aanraking, sub-conjunctivaal-vaten uitgezet.

Ook op �t linker oog zijn de uitwendige verschijnselen van glaucoma, hoewel in mindere mate, aanwezig, en denbsp;oogbol is van week consistent geworden.

Het oogspiegel-onderzoek toont de papilla van het regter oog duidelijk tot aan den rand toe uitgehold, met vaatverschuiving.nbsp;Door geringe drukking is arterie-pols op te wekken.

Op �t linker oog eveneens uitholling met verschuiving, voorbij het loshangend netvlies te zien.

Op�t regter oog aanzienlijke gezigtsvelds-beperking (fig. I o,), naar binnen-boven; de grenslijn snijdt het punt dat gefixeerdnbsp;wordt. R. O. iridectomie verrigt naar binnen. Zij strekt zichnbsp;niet volkomen tot aan den rand der iris uit. Desniettemin werdnbsp;het oog na dien tijd rustig en verloor zijne hardheid; denbsp;brekende middenstoffen helderden weder op; het gezigtsveldnbsp;werd ruimer en het zien verbeterde allengs, zoodat patientnbsp;in de maand April met n**. 24 op 4 meters en n**. 7 opnbsp;40 duim afstand kon lezen.

Na dien tijd bleef de toestand van het regter oog stationair, tot April 1861, toen patient zich op nieuw vertoonde. Hijnbsp;had gemerkt, dat in den laatsten tijd zijn gezigtsveld kleinernbsp;was geworden. Bij onderzoek bleek werkelijk, dat in hetnbsp;grootste gedeelte van het vroeger bestaande gezigtsveldnbsp;minder werd gezien; all��n bij bepaling met kaarslicht kwamnbsp;de vroegere diagonale grenslijn voor den dag, terwijl het krijtnbsp;slechts in sommige gedeelten werd waargenomen (fig. I. c end).nbsp;De oogbol was opnieuw harder geworden. V��r eenige dagennbsp;is daarom op �t regter oog eene breede ruime iridectomie tot aannbsp;den rand verrigt, tegenover de vroeger gemaakte. De oogbol isnbsp;weder week geworden en sedert tien dagen alvast week gebleven.

365

Vooreerst blijkt^ dat de iridectomie geen blijvend voldoend gevolg heeft gehad. Aangezien de geopereerde oogbol wedernbsp;hard geworden is, kan de onvolkomenheid der eerste operatienbsp;de oorzaak zijn geweest. Daarom is ze herhaald, en watnbsp;hiervan het gevolg zijn zal, moet de toekomst leeren.

In de tweede plaats is �t geval merkwaardig, omdat de verhoogde intraoculaire drukking zich allengs ook ontwikkeld heeft op het tweede oog, welks netvlies voor �t grootstenbsp;gedeelte van de chorioidea gescheiden is. Deze anomalie,nbsp;hoezeer doorgaans tot bijzondere weekheid van den bulbusnbsp;aanleiding gevende, sluit dus de ontwikkeling van glaucomanbsp;niet uit.

V. Dat zelfs op hoogen leeftijd bij �t glaucoma simplex de iridectomie nog nuttig zijn kan, leert het volgende geval.

De Heer K. uit Gouda, 63 jaren oud, gezond individu, bemerkte in den zomer van 1857 een gevoel van spanning en dragelijke pijn , gepaard met langzame vermindering vannbsp;gezigtsvermogen, eerst op �t linker en korten tijd daarna ooknbsp;op �t regter oog. Te gelijkertijd zag patient een� gekleurdennbsp;ring om de lichten.

In den beginne intermitteerden deze verschijnselen, doch werden later meer aanhoudend; in September 1858 voegde zichnbsp;daarbij visus interruptus. In October meldde patient zich aan.

L. O.: oogbol hard, conjunctiva palpebrae et bulbi naauwe-lijks ge�njici�erd, subconjunctivaalvaten niet uitgezet, cornea ligt troebel, voorste oogkamer ondiep, pupil wijd en traag,nbsp;groene reflex uit de diepte van het oog.

Bij oogspiegel-onderzoek zag men op �t L. O.: uitholling der papilla nervi optici, met duidelijke vaatverschuiving ennbsp;arterie-pols bij matige drukking; op�t R. O. uitholling, zondernbsp;verschuiving der vaten, echter met knievormige ombuiging,nbsp;en verdwijnen der aderen aan den rand der papilla; verdernbsp;rondom de uitgeholde papilla op beide oogen atrophia mem-

branarum in vrij hoogen graad, die zich verder uitstrekt naar de gele vlek, en van den witten regelmatigen ring, die bijnbsp;glaucoma dikwijls voorkomt, zich onderscheidt door harenbsp;onregelmatige hoekige grenzen.

Op �t linker oog zijn bovendien vlokken in �t glasvocht aanwezig. Het regter oog vertoont overigens dezelfde verschijnselen als het linker, doch in geringeren graad.

Linkeroog naauwelijks no. 20 op 5 duim. Myopie == \ op beide oogen; gezigtsveldbeperking naar binnen (diagonale vorm)nbsp;(fiig. a. V.).

Benige dagen later, zijn de oogbollen weeker en �t gezigts-vermogen is verbeterd.

Sinds dien tijd heeft patient steeds rustige oogen gehad en is het gezigtsvermogen nog iets toegenomen.

November 1860. Oogbollen van normale consistentie: gezigtsveldbeperking verminderd (fig. V. b.) ; brekende middenstoffen helder; uitholling der papillae, naar men meent zich tenbsp;overtuigen, teruggegaan; geen vaatverschuiving te zien.

Linker oog no. 14 op ongeveer 6 duim. Patient verrigt echter zijnen arbeid niet gemakkelijk.Bijziendheid onveranderd gebleven.

VI. Met bijzonder goed gevolg werd een geval bekroond, waarbij de iridectomie tot uitgebreide dialyse der iris aan denbsp;tegengestelde zijde aanleiding gaf.

P. J. R. schrijver op de glasblazers-fabriek te D. werd in Mei 1860 opgenomen in het N. G, v. O.

Anamnesis. Patient is steeds gezond geweest. Sedert vier jaren heeft hij vermindering van gezigtsvermogen waargenomen ;nbsp;geen supraorbitaalpijn, geen photopsi�n, geen gekleurde ringennbsp;om de lichten.

Status praesens van Mei 1860. Oogbollen hard, voorste oogkamer ondiep, pupillen wijd, pupilvlakken groen. In denbsp;diepte van �t oog: uitgeholde gezigtzenuwen (de regter meernbsp;dan de linker), met vaatverschuiving; op beide oogen diagonalenbsp;beperking aanwezig. Eegter oog las met n'*. 13, linkernbsp;oog met n�, 5.

Iridectomie verrigt op beide oogen; op beide ontstond tevens iridodialyse bij de operatie (blijkbaar ten gevolge vannbsp;anatomische voorbeschiktheid). Veertien dagen na de operatienbsp;las �t regter oog no. 11, �t linker o'*. 1. Het gezigtsvermogennbsp;is sints dien tijd goed gebleven.

Talrijke gevallen kwamen voor, waarin op T eene oog de blindheid door bijkomende ophthalmie volkomen wasnbsp;geworden, op �t andere zich slechts glaucoma simplex voordeed.

VII. Mejufvrouw S. uit Eotterdam, oud 60 jaren, meldt zich aan in de maand Pebruarij 1860. Zij leed sints een jaarnbsp;aan oogziekte. Deze was begonnen op het regter oog met steken,nbsp;langzame gezigtsvermindering en kleurenzien om de lichten;nbsp;weldra voegden zich daarbij hevige intermitterende supra-orbitaal-pijnen en �s morgens tranenvloed. Voor eenige maanden hadnbsp;pati�nte bespeurd, dat haar regter oog volkomen blind was.nbsp;Eene maand na �t regter werd het linker oog aangedaan: ditnbsp;zag nog gekleurde ringen om de lichten en van tijd tot tijdnbsp;kwam er een nevel voor; nu en dan ook supra-orbitaalpijnen,nbsp;doch niet hevig.

Regter oog. Oogbol zeer hard, sclerotica vuil van aanzien, cornea ligt troebel, de subconjunctivaal-vaten uitgezet; zij vormennbsp;den bekenden vaatring om de cornea; iris grijs-groenachtignbsp;verkleurd, zeer bol naar voren; pupil matig wijd, ovaal innbsp;overlangsche rigting, onbewegelijk; pupilvlak groen. � Denbsp;oogspiegel toonde uitholling der gezigtszenuw met een� wittennbsp;ring er om heen; wegens de troebele middelstcffen was de

36S

Linieer oog. Oogbol hard; weinig vaatinjectie, cornea helder, pupil matig wijd, beweeglijk, echter traag. � Media eenigzinsnbsp;troebel, papilla nervi optici uitgehold, met vaatverschuiving,nbsp;bij matige drukking arteriepols. Hypermetropic = 1: 28. �nbsp;Leest met n�. 5. Het excentrische zien naar binnen heeftnbsp;aan scherpte verloren.

Veertien dagen na de operatie was de linker oogbol week; de verschijnselen waren geweken; patient las met n�. 1.nbsp;Sints dien tijd is �t linker oog gezond gebleven.

In dit geval waren de verschijnselen van eigenaardige hebetudo, met regenbogen om de lichten en snpraorbitaal-pijn zoodanig ontwikkeld, dat hoogstwaarschijnlijk een acutenbsp;aanval al spoedig zou gevolgd zijn. Nu het oog is weeknbsp;geworden, is alle vrees daarvoor tevens verdwenen.

VIII. In �t volgende geval zou nog jaren lang welligt het gevaar zijn uitgebleven. Maar vooral wanneer de pati�nte op vrijnbsp;grooten afstand woont van den oogarts, die de operatie zal moetennbsp;bewerkstelligen, is het voorzigtiger, wanneer de hardheid blijvend aanwezig is, de operatie niet uit te stellen, hoezeer slechtsnbsp;nu en dan twijfelachtige subjectieve verschijnselen voorkomen.

V��r anderhalf jaar waren op �t regter oog verschijnselen van glaucoma simplex ontstaan en eenigen tijd later was ditnbsp;oog na kleine, snel achtereenvolgende aanvallen blind geworden. Het vertoonde toen het beeld van een afgeloopennbsp;glaucomateus proces. � Op �t linker oog had patient hebetudonbsp;en een gevoel van spanning, de oogbol hard; bij matigenbsp;drukking toonde de oogspiegel slagaderpols. Overigens geenenbsp;verschijnselen, geen eigenlijke uitholling der gezigtszenuw,nbsp;gezigtsvermogen scherp, geen beperking van gezigtsveld.

Junij 1861. Iridectomie vcrrigt op �t linker oog ; het matig broode uitgesneden stuk strekt zich niet tot volkomen aan den rand uit.nbsp;De oogbol verloor door de operatie wel van zijne hardheid,nbsp;doch aanvankelijk niet zooveel als verlangd wordt. Tweenbsp;weken lang bleef ook de oogbol bij drukking eenigzins gevoelig.nbsp;Toen dit verdween, werd tevens de oogbol weeker. Bij onderzoek met den oogspiegel kon men voldoende langs den randnbsp;der lens heen zien. Alle ziekelijke verschijnselen blijven uitnbsp;en het gezigtsvermogen houdt zich goed.

B. GEVALLEN VAN GLAUCOMA, GECOMPLICEERD MET OPHTHALMIE.

IX. De heer W. uit B , 37 jaar oud, zwak en ziekelijk individu, meldde zich in Maart 1860 wegens oogziekte aan.nbsp;Patient deelde mede, dat hij, acht weken geleden, ontsteking had gekregen op het linker oog, met hevige supraorbi-taalpijnen en snelle vermindering van �t gezigtsvermogen. Nanbsp;eenige uren verminderden de pijnen en het gezigtsvermogennbsp;herstelde zich allengs we�r tamelijk; doch weinige dagen laternbsp;trad er een nieuwe aanval op, andermaal gevolgd door eenenbsp;remissie, enz. Na eiken aanval bleef het gezigtsvermogen verminderd, zoodat het linker oog bij zijne komst alhier nagenoegnbsp;blind was.

Linker oog: exquisiet glaucomateus, vuil van aanzien, oogbol hard, cornea troebel, ongevoelig, iris verkleurd, naarnbsp;voren gedrongen, onbeweeglijk, pupil wijd en vertrokken,nbsp;pupilvlak groen, sub-conjunctivaalvaten sterk uitgezet. Indennbsp;fundus oculi: uitholling der gezigtszenuw met vaatverschuivingnbsp;en schier zonder drukking arteriepols. Middelstoffen onvolkomen doorschijnend. � Linker oog ziet beweging der handnbsp;excentrisch. Het gezigtsveld is gereduceerd tot een� kleinennbsp;smallen strook, aan de buitenzijde der gezigtslijn gelegen.

Regter oog: Oogbol hard, media helder, geene uitholling; geen subjectieve verschijnselen.

370

WBUsch af. Sints dien tijd is patient vrij gebleven van aanvallen van ontsteking op dit oog, doch het gezigtsvermogen is naauwelijks verbeterd.

Vier dagen na de operatie op het linker oog, ontstaat er plotseling �s nachts eene hevige ophthalmie op het regternbsp;oog, vergezeld van supraorbitaalpijnen en tranenvloed. Dennbsp;volgenden morgen was het oog fel ontstoken: algemeenenbsp;vaatinjectie, chemosis conjunctivae, troebele cornea, enz.nbsp;Patient had hevige pijnen en slechts quantitatieve lichtperceptie.nbsp;Er werd terstond iridectomie verrigt; een groot stuk iris werdnbsp;tot aan den rand uitgesneden. Een uur later waren denbsp;pijnen geweken, de cornea helderde spoedig op, chemosisnbsp;e� vaatinjectie verdwenen en na eenige dagen was hetnbsp;gezigtsvermogen volkomen hersteld. Sedert dien tijd is hetnbsp;op dit oog voldoende gebleven ; op �t andere behield patientnbsp;lichtperceptie in een beperkt gedeelte van �t gezigtsveld.

Dit geval scheen ons merkwaardig om �t onverwachte en het zoo acute van den aanval, die als �t ware onder onzenbsp;oogen plaats had. Binnen twaalf uren was het oog reedsnbsp;genoegzaam blind. De operatie scheen zeer pijnlijk, hetgeen doorgaans het geval is, wanneer ze op het hevignbsp;ontstoken oog wordt bewerkstelligd. In weerwil hiervan warennbsp;ook de hevige ciliairpijnen zeer spoedig geweken.

Bij eene operatie, zoo kort na den aanval volbragt, mogten wij op een� goeden uitslag rekenen, die dan ook niet is uitgebleven. Uitdrukkelijk wenschen wij te doen nitkomen, dat,nbsp;hoezeer liet regter oog nog een scherp gezigtsvermogen bezatnbsp;v��r den aanval, de hardheid van den oogbol ons reeds dennbsp;aanvang van glaucoma simplex had doen kennen.

Er is geen grond, om den aanval op �t regter oog in eenig verband te brengen met de kunstbewerking, weinig dagen tenbsp;voren op �t andere oog verrigt: dit is namelijk het ��nige geval,nbsp;alhier voorgekomen, waarin de operatie op het eene oog doornbsp;ontsteking op het andere reeds harde oog gevolgd werd.

Was de aanval acuut, hij moest in dat opzigt nog ver onderdoen voor sommige andere gevallen. Een daarvan wasnbsp;allertreurigst: binnen vier en twintig uren na den aanvalnbsp;was op beide oogen de blindheid zoo volkomen, dat het lichtnbsp;eener heldere lamp in de onmiddellijke nabijheid niet meer tenbsp;zien was. Prof. dondbes zag deze pati�nte eerst drie maandennbsp;later. Zij werd nog steeds door hevige ciliairpijnen gekweld.nbsp;Om deze op te heffen, wilde zij geene operatie ondergaan,nbsp;die voor haar gezigtsvermogen niets beloofde. Indruppelingnbsp;eener oplossing van acet. morph, gr. i. ad dr. ij aq. bragtnbsp;tijdelijk verligting aan.

X. Mevrouw L. uit D. vertoonde zich in Junij 1858. Pati�nte had sints bijna ��n jaar gezigtsvermindering bespeurdnbsp;op het regter oog, met geringe supraorbitaalpijnen en gekleurdenbsp;kringen om de lichten; in de laatste maand waren er van tijdnbsp;tot tijd aanvallen van ontsteking met hevige pijnen, roodheid,nbsp;tranenvloed en tijdelijke opheffing van �t gezigtsvermogennbsp;bijgekomen, �t Linker oog was volkomen vrij gebleven.

Bij onderzoek bleek: Regter oog vuil van aanzien, oogbol hard,bloedvaten opgespoten, media diffuus, troebel; papilla nervinbsp;optici uitgehold, somtijds slagaderpols aanwezig. � Dit oognbsp;telt vingers op 2,1 meters, heeft ruime diagonale beperkingnbsp;van �t gezigtsveld, Iridectomie verrigt; het verwijderde stuknbsp;iris was van slechts matige grootte, doch tot aan den rand nitge-sneden. Er kwam bij de operatie bloed in de oogkamer; desniettegenstaande helderde 't gezigtsvermogen spoedig op; tweenbsp;dagen later telde pati�nte vingers op 4 meters afstand. De ontsteking week voor goed, �t gezigtsveld won aan ruimte, hetnbsp;bloed verdween allengs; ��n maand na de operatie las patientnbsp;met n�. 5. Sints dien tijd is �t gezigtsvermogen op �tnbsp;regter oog, volgens mededeeling van patient, nog verbeterd.nbsp;Het linker oog is tot nog toe normaal gebleven.

Tlit is een gewoon geval van glaucoma cum ophthalmia, waarbij de iridectomie met goed gevolg wordt bekroond, hoezeer

372

XI. Vrouw V. d. K. uit U. werd sedert vijf en een half jaar op �t linker oog door glaucoma aangetast. Het procesnbsp;begon met de verschijnselen van glaucoma simplex, dochnbsp;weldra voegden zieh daarbij verschijnselen van algemeene ontsteking van den oogbol, met hevige supraorbitaalpijnen, lichtschuwheid en visus interruptus. Deze aanvallen herhaalden zichnbsp;met intermissi�n. Een half jaar na �t linker werd ook�t regternbsp;oog aangetast. In 1856 was het linker oog reeds volkomennbsp;blind, terwijl het regter oog enkel lichtperceptie had. 't Linkernbsp;oog vertoonde alle verschijnselen van een afgeloopen glauco-mateus proces : vuil aanzien der sclerotica, uitzetting der diepenbsp;vaten, harde oogbol, troebelheid der media, ongevoeligheidnbsp;der cornea, verkleuring der iris, ondiepe voorste oogkamer,nbsp;de pupil was rond, matig wijd en onbeweeglijk, pupil vlaknbsp;groen, papilla nervi optici steil uitgehold, met duidelijke vaat-verschuiving en zonder of bij geringe drukking slagaderpols.

Op �t regter oog waren dezelfde verschijnselen aanwezig, doch minder ontwikkeld : de gevoeligheid der cornea scheen welnbsp;verminderd, doch was niet opgeheven j het oog had sterkenbsp;diagonale gezigtsveldsbeperking tot over de gele vlek(fig. XIX).nbsp;Er werd iridectomie verrigt, de operatie viel naar wensch uit.nbsp;De ontsteking hield op na de operatie, de media werdennbsp;helder; het oog was van hard eenigzins week geworden :nbsp;weinige dagen na de operatie telde het regter oog vingersnbsp;op 1|- voet. Sedert dien tijd is het gezigtsvermogen nog ietsnbsp;verbeterd.

Op het geopereerde oog was de sclerotica blank, de cornea helder, de subconjunctivaal-vaten niet uitgezet; het pupilvlaknbsp;had een zeer groene tint, doch was goed doorzigtig, de papillanbsp;was duidelijk uitgehold met vaatverschuiving, de arteries vannbsp;�t netvlies dun, atrophisch. Patient telde vingers op 2 voet

afstand en meende in den laatsten tijd nog gewonnen te h�bben aan ruimte van gezigtsveld. Het oog was nog steedsnbsp;aan den weeken kant.

Het linker oog daarentegen was zeer hard, de vuile glaucoma-teuse habitus had zich meer en meer ontwikkeld, de stammen der subconjunctievaalvaten waren aan de binnen- en buitenzijdenbsp;links en regts sterk uitgezet; in den laatsten tijd had zichnbsp;secundaire cataract ontwikkeld.

Dit is het eerste geval van glaucoma, waarop Prof. donders de iridectomie bewerkstelligde. De uitslag is inderdaad zeernbsp;bevredigend, in aanmerking genomen het geruime tijdsverloop na de herhaalde aanvallen van ontsteking.

De operatie geschiedde weinig dagen, nadat Prof. donders schriftelijk mededeeling van Prof. von graefe had'ontvangen,nbsp;�t Verdient allezins opmerking, dat, zooals de vrouw onlangsnbsp;nog verklaarde, �t gezigtsvermogen op den duur eer verbetert dan afneemt. Vooral des morgens ziet zij beter. Zijnbsp;is zeer dankbaar, nog zooveel gezigtsvermogen behouden tenbsp;hebben. � De oogbol is minstens zoo week als normaal,nbsp;en zeer treffend is het verschil der subconjunctivaalvaten innbsp;beide oogen, waarvan de aanwezige afbeeldingen welligt laternbsp;zullen worden medegedeeld.

XII. C. A. W. koopman te B., 67 jaren oud, komt in Mei 1861, wegens oogziekte herwaarts. In �t laatst van 1860 wasnbsp;de oogziekte begonnen op beide oogen. Het eerste verschijnsel was: van tijd tot tijd een nevel voor de oogen, later supra-orbitaal-pijnen in geringen graad; weldra volgden aanvallennbsp;van ontsteking, hevig vooral na een lang voortgezet onderzoek met den oogspiegel. Het gezigtsvermogen nam metnbsp;periodieke verbetering en verergering voortdurend af, zoodatnbsp;patient bij zijne aankomst alhier het vensterraam zijner kamernbsp;met het regter oog niet, met het linkter oog twijfelachtig kon zien.

Patient had op beide oogen exquisiet glaucoma, De prognose was ongunstig. Op zijn verlangen evenwel werd hij op beide

374

oogen geopereerd ; ruime stukken werden tot aan den rand uitgesneden. De supraorbitaalpijnen hielden na de operatie op, de oogbollen verloren hunne hardheid geheel en al; patientnbsp;had zekerder lichtperceptie, �t eene oog zag de beweging vannbsp;een� witten doek, �t andere zag all��n exentrisch verspreidenbsp;sterretjes bij de invalling van daglicht. Bij onderzoek met dennbsp;oogspiegel, acht dagen na de operatie, was de zonula Zinniinbsp;over een breede uitgestrektheid te zien, de middelstolFennbsp;waren volkomen helder, helderder dan het groene aanziennbsp;der pupil deed verwachten. Overigens was de excavatie metnbsp;vaatverschuiving thans duidelijk te zien, met vrij breede scherpnbsp;begrensde witte ringen om de papillae ; op �t linker oog een kleinnbsp;extravasaat in de retina, op de grens van den witten ring.

Veertien dagen na de operatie kreeg patient conjunctivitis mucipara, daarop catarrhus der bronchi; de oogbollen werdennbsp;op nieuw hard, met eenige pijnlijkheid in den schedel. Ook denbsp;media werden eenigzins troebel en de lichtperceptie nam af.

Kon in 't vorig geval althans nog iets gered worden, hier viel de operatie in een te laat tijdperk. Toen onmiddellijknbsp;na de operatie de ciliairpijnen verdwenen en de oogbollennbsp;eene normale consistentie kregen, toen ook werkelijk de lichtperceptie van �t linker oog althans kennelijk verbeterde, hebbennbsp;wij ons een oogenblik gevleid, nog een bevredigend resnltaatnbsp;te zullen verkrijgen. De eenige weken later, zonder eenigenbsp;bekende aanleiding en zonder begeleidende verschijnselen vannbsp;hevigeren bloedsaandrang, op nieuw intredende hardheid metnbsp;verminderende lichtperceptie heeft echter aan alle hoop dennbsp;bodem ingeslagen. De lijder zelf had de op nieuw ontstanenbsp;hardheid opgemerkt, en ze had hem te meer verontrust,nbsp;omdat er zich een weinig pijn in den top van den schedelnbsp;mede verbond. Ciliairpijnen van eenige beteekenis, die dennbsp;lijder vroeger zoo zeer gekwpld hadden, ontstonden echter niet.

De op nieuw ontstane hardheid der oogbollen heeft ons te meer bevreemd, omdat de operati�n, als zoodanig, zoo

375

volkoiiie� aan de voorschriften beantwoordden. Over eene groote uitgestrekheid was de iris tot aan hare peripheric uitgesneden:nbsp;terwijl men met den oogspiegel in de as van het oog zag,nbsp;was reeds een vrij breede zoom der zonula Zinnii rondom denbsp;lens merkbaar.

Twee punten, tot de symptomatologie betrekking hebbende, wenscben wij nog onder de aandacht te brengen. Vooreerstnbsp;de lichtperceptie op �t linker oog. Toen deze tot een minimumnbsp;was gedaald, herkende de lijder met volkomen zekerheid elkenbsp;plotselinge verandering in de helheid van T invallend licht,nbsp;zonder te weten, of licht voor duister dan wel duister voorlicht plaats maakte. Zoo gebeurde het dikwijls, dat, wanneernbsp;hij met den oogspiegel wierd onderzocht, hij van het lichtnbsp;niets bemerkte, maar bij �t afwenden van den spiegel zeide :nbsp;daar is licht. � Het tweede verschijnsel betreft het zien vannbsp;lichtpunten, als sterren, in het bovenste gedeelte van T ge-zigtsveld, wanneer in eens het volle daglicht zich door hetnbsp;regter oog verbreidde. Voor dit oog, waarop geene anderenbsp;lichtperceptie meer bestond, was onze prognose van dennbsp;beginne af hoogst ongunstig. Die sterren, namelijk, schijnennbsp;niets anders te zijn, dan enkele verspreide punten in eennbsp;beperkt gedeelte van het netvlies, waar nog niet alle lichtperceptie was uitgedoofd.

XIII. Het volgeiide geval deelen wij alleen mede om de snelle verandering, die het hoornvlies na de iridectomienbsp;onderging; wij waren daardoor bijzonder getroffen.

Mevrouw W. uit D., 51 jaren oud, sterk gebouwd individu, met krachtigen bedaarden pols, van tijd tot tijd lijdende aannbsp;hoofdpijn, meldde zich aan in December 1860. Zij leed sedertnbsp;vijf jaren aan het regter oog. De eerste verschijnselen warennbsp;langzame vermindering vair �t gezigtsvermogen, zien als dooreen� rook, die van tijd tot tijd het gezigt benevelde en we�rnbsp;verdween, regenboogsklenren om de lichten, later roodheid

en matige pijn. In het laatste halve jaar kwamen er van tijd tot tijd hevige aanvallen van pijn met uitwendige roodheidnbsp;en tranenvloed opzetten. Patient was dan op het regter oognbsp;voor een�korten tijd schier volkomen blind. Sints dien tijd isnbsp;'t gezigtsvermogen op het E. O. veel spoediger afgenomen.

Alle uitwendige symptomen van glaucoma zijn op het regter oog aanwezig. Cornea troebel, oneffene reflex op de oppervlakte, vrij ongevoelig voor aanraking, de fundus naauwelijksnbsp;te zien met den oogspiegel, uitholling der papilla slechtsnbsp;twijfelachtig waar te nemen. � Dit oog telt vingers op 1|-meter en heeft gezigtsveld-beperking naar buiten en boven.

24 nbsp;nbsp;nbsp;December. Iridectomie verrigt: een groot stuk der irisnbsp;naar binnen tot aan den rand uitgesneden.

25 nbsp;nbsp;nbsp;December. Pijn verdwenen, cornea reeds weder helder,nbsp;glad, regelmatig reflecterend, bulbus ontspannen, gezigtsvermogen verbeterd.

27 Dec. Het regter oog telt vingers op 5j- meter, leest met glas j�jj. nquot;. 15, met glas ^ nquot;. 9 van Jaeger�s drukproeven.

1 Januarij 1861. Het regter oog leest met ^ no. 7 gemakkelijk, n�. 5 met moeite. Op dit oog wordt eene hypermetropienbsp;geconstateerd = op het linker oog = -j-j! brekendenbsp;middenstolFen helder. Uitholling en vaatverschuiving thansnbsp;duidelijk met den oogspiegel te zien; er is tevens een regelmatige witte ring om de uitgeholde papilla aanwezig.

21 Maart 1861. Gezigtsvermogen nog iets verbeterd : �t regter oog leest met i nquot;. 5 vrij gemakkelijk, heeft naauwelijksnbsp;beperking naar boven ; � pati�nte meende minder goed te zien,nbsp;hetgeen bij de proef niet bleek.

Wij laten thans eenige gevallen volgen, waarbij de ontsteking met minder acute verschijnselen optrad.

XIV. Mevrouw B. uit A. kwam in October 1858 onder behandeling- Pati�nte had sints ��n jaar het linker oog verloren. De oogziekte was begonnen met vermindering van het gezigts-vermogen. Nu en dan kwam er een damp voor het gezigt.nbsp;Eerst later werd het oog van tijd tot tijd rood, traande ennbsp;veroorzaakte haar pijn, die zich boven het oog tot in denbsp;slaapstreek uitstrekte. Reeds v��r meer dan ��n jaar hadnbsp;zij ook op het regter oog gezigtsvermindering bespeurd ;nbsp;nu en dan was het rood; v��r eenige weken was op dit oognbsp;heviger ontsteking met meer supraorbitaalpijn gevolgd.

Linker oog: Afgeloopen glaucomateus proces, oog vuil, subconjunctivaal-vaten uitgezet, pupil wijd, onbeweeglijk,nbsp;iris verkleurd, ondiepe voorste oogkamer, cornea troebel,nbsp;secundaire cataract, oogbol hard, geen lichtperceptie.

Begier oog: Dezelfde uitwendige verschijnselen, als op het regter oog, doch minder sterk uitgedrukt; verduistering dernbsp;lens slechts schijnbaar.� Verder in den fundus oculi: excavatie,nbsp;steil langs den rand der papilla, met vaatverschuiving �nbsp;arteriepols, bij geringe drukking moeijelijk waar te nemen;nbsp;arteries van het netvlies dun, atrophisch. Voorts diagonale ge-zigtsbeperking naar binnen, raaklings langs het gefixeerde puntnbsp;gaande (fig. II.)

Regter oog leest met glas -J- enkele woorden van n�. 11 van J�GEES drukproeven,

1 November: Hardheid van den oogbol verdwenen, cornea heldert op, subconjunctivaal-vaten tot de normale grootte teruggekeerd. Beperking iets verminderd (zie fig. II. a en b).nbsp;Regter oog leest met | n�. 4.

Media volkomen helder. Sints dien tijd is het gezigtsver-mogen nog iets verbeterd; in September 1860 en Mei 1861 las pati�nte met | n�. 1, en het oog was steeds rustig gebleven.

In dit geval kon onze prognose niet zeer gunstig zijn. De niet zeer acute verschijnselen, de lange duur en vooralnbsp;de uitgebreide beperking van �t gezigtsveld, tot in de onmiddellijke nabijheid der gele vlek, deden ons, met het oog opnbsp;de ervaring van von gkaefe , althans vreezen, dat de beperking zich tot over �t directe zien zou uitstrekken. Dit is niet geschied. Yeeleer heeft zich in de twee jaren, sedert de operatie ver-loopen, �t gezigtsveld iets verder uitgebreid (verg.fig. II.�,c end).nbsp;Trouwens betwijfelen wij, of, wanneer door de iridectomienbsp;eene normale intra-oculaire drukking verkregen is en dezenbsp;stand houdt, wel in eenig opzigt voor verergering te vreezennbsp;is. Bij de gevallen (IV en XII), even als bij eenige anderen,nbsp;die minder gunstig eindigden, ontstond altijd op nieuw hardheidnbsp;en was dus het grondverschijnsel niet voor goed vernietigd.nbsp;Soms is er eenige wankeling ten opzigte van T resultaat.nbsp;Dit leert in �t volgende geval ��n der geopereerde oogen.

XV. M. S. uit E. meldt zich den 29 December 1859 aan. Sints anderhalf jaar had pati�nt vermindering van het gezigtsver-mogen bespeurd op het linker oog; in den laatsten tijd wasnbsp;het oog nu en dan rood en pijnlijk; de pijnen werden allengsnbsp;heviger, en strekten zich boven het oog tot in de slaapstreek uit.nbsp;Het linker oog was vrij regelmatig om den anderen dag blind,nbsp;waartegen sulphas chinini beproefd werd, doch zonder succes.nbsp;Op het regter oog had patient niets bespeurd.

Het onderzoek gaf: Linker oog vuil, oogbol hard, diepe vaten uitgezet, pupil wijd, weinig beweeglijk, cornea mindernbsp;gevoelig, iris verkleurd en naar voren gedrongen, met dennbsp;oogspiegel uitholling, vaatverschuiving en arteriepols te constateren. .� Verder : Beperking van �t gezigtsveld naar onderen,nbsp;telt ving'ers op 3 meters afstand.

Iridectomie wordt verrigt op het linker oog, ruim tot aan den rand, aanvankelijk met goed succes : �t gezigtsveld werd grooter.

de irritatie-verschijnselen hielden op en drie weken na de operatie las dit oog met glas van -jJj nquot;. 5. Een maand later ontstondennbsp;er op nieuw irritatie-verschijnselen op het linker oog en hetnbsp;gezigtsvermogen ging weder merkelijk achteruit. Naderhandnbsp;kwam het oog tot rust met middelmatig gezigtsvermogen.

Intusschen waren er ook op het regter oog ontstekings-verschgnselen ontstaan, met vermindering van het gezigtsvermogen, Op dit oog werd insgelijks iridectomie verrigt, waarna het gezigtsvermogen zijne volkomene scherpte heeftnbsp;herkregen en alleen hypermetropie is overgebleven.

XVI. Mejufvrouw B., zwak individu, lijdende aan phthisis pulmonum en irritatie spinalis, meldt zich aan in Septemberl858.

Patient lijdt sints 3 jaren aan eene oogziekte. Eerst werd het regter en korten tijd later het linker oog aangedaan.nbsp;Van tijd tot tijd kreeg zij eenige ontsteking op de oogen; dezenbsp;waren dan rood en pijnlijk; het gezigtsvermogen werd tijdelijknbsp;ook zeer belemmerd. Na eiken aanval hield de pijn op ennbsp;keerde het gezigtsvermogen terug ; zij zag dan als door een�nbsp;nevel en bespeurde gekleurde kringen om de lichten.

�tOnderzoek gaf: Oogen weinig veranderd,oogbollen hard,iris schoon blaauwe kleur, sclerotica vrij blank, pupillen wijd ennbsp;traag, pupilvlakken groenachtig, maar in geringen graad, uitholling der gezigtszenuwen, met sterke vaatverschuiving,nbsp;bij geringe drukking arteriepols.

R. O. telt vingers op 4� meter, leest met i n�. 20 niet. L. O. telt vingers op 2 meter. Gezigtsveld op beide oogennbsp;tot digt bij de gezigtslijn beperkt.

Op beide oogen wordt iridectomie verrigt, de iris prolabeerde bij de operatie op het L. O.; kunstmatige pupil niet breed, maarnbsp;toch tot aan den rand. Er ontstonden na de operatie schiernbsp;onmerkbare sporen van iritis op het L. O., die eene kleinenbsp;synechie nalieten.

Eenige weken na de operatie : pijn verdwenen, oogen rustig, media worden helder, het gezigtsvermogen wordt langzamerhand beter, � Tonische behandeling.

Pati�nte schrijft in dato 12 Maart 1861, dat zij nog steeds pijn in den rug heeft, maar zich krachtiger gevoelt. Het ziennbsp;is veel beter: zij kan een halve bladzijde achter elkandernbsp;lezen (n�. 7 ongeveer), zonder de oogen te vermoeijen. Hetnbsp;beste zien ligt iets buiten de gezigtslijn. Uitwendig zijn denbsp;oogen nog van tijd tot tijd rood, met congestie naar het hoofd,nbsp;hoofdpijn, hartklopping en neiging tot braken.

Dit geval is uit het practiscli oogpunt bijzonder merkwaardig. Hoezeer eenige ontstekingsverscliijnselen vroeger bestaan hadden, hadden de oogen nagenoeg 't aan zien, datnbsp;zij bij glaucoma simplex vertoonen. �t Gezigtsvermogen wasnbsp;in elk opzigt zeer beperkt. Door de iridectomie hoopten wijnbsp;te behouden, wat nog bestond. Onze hoop werd meer dannbsp;verwezenlijkt: er werd niet alleen behouden, maar met regel-matigen gang verbeterde zich �t gezigtsvermogen tot op dennbsp;huldigen dag (reeds bijna drie jaren na de operatie) van vingersnbsp;tellen op geringen afstand tot het lezen van no. 9, dat isnbsp;ongeveer van eene gezigtsscherpte van tot J.

De volgende vijf gevallen stellen nog enkele bijzondere omstandigheden in �t licht en worden daarom hier vermeld.

XVII. Vrouw V. d. W. uit U. Den 1. Sept. 1860 vertoont pati�nt zich in het N. G. v. O. Zij had v��r vier maanden een�nbsp;aanval van apoplexie gehad, gevolgd door tijdelijke paralysenbsp;van de regter ligchaamshelft en alienatio mentis. Zij merktenbsp;kort daarop merkelijke gezigtsvermindering op het R. O., datnbsp;tevens rood was. Sedert dien tijd verloor het regter oog allengs �t gezigtsvermogen; pati�nte zag gekleurde kransen omnbsp;de lichten en leed aan supra-orbitaalpijn. Eenige weken laternbsp;is het linker oog ook langzamerhand, zonder hevige irritatie-verschijnselen, blind geworden.

hebben een vuil aanzien, pupillae wijd en onbewegelijk, subcon-junctivaalvaten uitgezet, cornea niet geheel ongevoelig voor aanraking, groene we�rschijn uit de diepte, iris graauwachtig verkleurd. Papillae duidelijk ge�xcaveerd, op het regter meernbsp;dan op het linker oog, met vaatverschuiving, bij geringe drukkingnbsp;arteriepols. R. O. heeft geene lichtperceptie; L. O. lichtper-ceptie aan de buitenzijde. Irideetomie op het linker oog;nbsp;waterachtig vocht spoot te snel door de wond naar buiten; denbsp;iris prolabeerde en werd afgeknipt. Ruime kunstmatige pupilnbsp;tot aan den rand.

16 October. L. O, vlokken in het glasvocht; cornea en lens helder. Subconjunctivaal-vaten niet meer uitgezet. Oogbolnbsp;matig hard, twijfelachtige lichtperceptie.

R. O. Cornea zeer troebel; fundus niet te zien. Oogbol zeer hard. De diepe vaten, vooral de niet perforerende, sterknbsp;uitgezet, vormen een netwerk om de cornea.

De lijderes was onder behandeling geweest van kundige en geachte geneeskundigen. Dat de ontwikkeling van glaucoma niet werd opgemerkt, lag in de opgevatte meening, datnbsp;zeker wel de voorafgegane apoplexie aan de blindheid zounbsp;ten gronde liggen. Bij de weinig acute verschijnselen, isnbsp;deze dwaling eenigzins te verontschuldigen. Wij geloovennbsp;intusschen niet, dat er eenig verband bestaat tusschen denbsp;apoplexie en �t glaucoma: in geen tweede geval zagen wijnbsp;glaucoma door apoplexie voorafgegaan, en na een tal vannbsp;gevallen van apoplexie, die ons bekend zijn, hebben wijnbsp;nimmer glaucoma zien volgen.

XVni. De Heer M., oud 66 jaren, werd alhier op beide oogen van cataract geopereerd. Er bestond synchisis en Sterkenbsp;iridodenose. Nadat de lapsnede gemaakt, de capsula in-gesneden was en men het oog drukte, om de lens te doennbsp;uittreden, luxeerde deze naar achteren in het glasvocht ennbsp;het gelukte niet, haar uit te visschen. Op �t andere oognbsp;werd de lens, zonder te drukken onmiddellijk met een haakjenbsp;uitgehaald, en wel met volkomen succes. Het eerste oognbsp;werd kort na de operatie hard en pijnlijk. De supra-orbi-taalpijnen waren hevig en het oog nam uitwendig een glau-comateus karakter aan.

De gevallen, waarbij door uitwendige oorzaken glaucoma wordt opgewekt, zijn voor de pathogenie gewigtig, omdatnbsp;zij bewijzen, dat prikkeling in oog zelf aan het grond-verschijnsel van �t glaucoma, de verhoogde iiitra-oculairenbsp;drukking, kan ten gronde liggen. Bij staphyloma corneaenbsp;hebben wij �t meer dan eens opgemerkt. In het derde gedeelte onzer verhandeling komen wij hierop terug.

Overigens verdient te worden herinnerd, dat bij de hevige ciliair-pijnen, die exstirpatio bulbi zouden hebben wensclielijknbsp;gemaakt, de lijder na iedere indruppeling eener solutio ac.nbsp;morphii voor eenige uren van alle pijn ontslagen was, waaromnbsp;hij zich dan ook niet aan de exstirpatie wilde onderwerpen.nbsp;Meermalen hadden wij van dit middel goede diensten.

XIX. Mejufvr. A. B. vertoonde zich in December 1860. Sedert Maart van hetzelfde jaar had pati�nte herhaaldelijk ontsteking gehad op �t regter oog, met hevige supraorbitaalpijnennbsp;en vermindering van �t gezigtsvermogen; zij zag gekleurdenbsp;kringen om de lichten en meende soms als door een� digtennbsp;rook te zien, wanneer zij het linker oog sloot.

Regter oogbol hard, oog vuil, iris verkleurd en naar voren gedrongen. Pupil niet zeer wijd, synechiae posteriores, medianbsp;troebel, fundus naauwelijks te zien; excavatie twijfelachtig.nbsp;Dit oog telde vingers op anderhalven meter.

Er werd irideetomie verrigt; het uitgesneden stuk iris was te smal en reikte niet tot aan den rand. Twee maanden laternbsp;traden de aanvallen van ontsteking we�r op; patient weigerde,nbsp;zich ten tweede male te laten opereren en het regter oognbsp;verloor het gezigtsvermogen. Het linher oog was normaalnbsp;gebleven.

VoN GEAEi'E heeft uitdrukkelijk gezegd, dat, zal de iridec-tomie bij glaucoma het doel bereiken, de iris tot aan den rand moest worden uitgesneden. Hoe noodzakelijk dit is,nbsp;leert dit geval, �t Is het ��nige, hier v��rgekomen, waarin,nbsp;bij niet al te lang uitgestelde irideetomie, door een� nieuwennbsp;ontstekingsaanval �t gezigtsvermogen werd vernietigd.

XVIII. Vrouw H. uit S. vertoont zich in December 1859. Ruim ��n jaar geleden, had pati�nte eene ziekte gekregen op hetnbsp;regter oog. Aanvankelijk had zij gezigtsvermindering bespeurdnbsp;en zag regenboogskleuren om de lichten; later kwamen ernbsp;van tijd tot tijd supraorbitaalpijnen bij, en was het regternbsp;oog ontstoken. Op �t linker oog had pati�nte niets bespeurd.

Bij onderzoek bleek, dat het regter oog blind was geworden, ten gevolge van glaucoma. De oogbol was zeer hard, scleroticanbsp;vuil, bloedvaten opgespoten, iris verkleurd, naar voren gedrongen, onbeweeglijk; de pupil strekte zich naar benedennbsp;tot aan den rand uit (aangeboren coloboma iridis), zoodatnbsp;men met den oogspiegel voorbij den rand der lens dennbsp;fundus oculi zien kon ; het pupilvlak vertoonde een grijs-groenenbsp;tint; de media waren troebel. In de diepte van �toog wasnbsp;uitholling en vaatverschuiving waar te nemen.

Ook dit geval hebben wij als een ��nig hier medegedeeld, �t Leert ons, dat oorspronkelijke afwezigheid der iris overnbsp;een gedeelte der zonula Zinnii niet tegen glaucoma waarborgt , en is in zoo verre niet zonder beteekenis bij de verklaring van de werking der irideetomie bij glaucoma. Dat,

384

wanneer glaucoma ontwikkeld is, de gunstigste vorm van iridectomie ook niet blijvend vrijwaart tegen verhoogde intra-oculaire drukking, leert geval IV.

XVII. Mevrouw K. uit E. vertoont zich den 26 Mei 1859, hebbende typisch glaucoma op het L. O., dat zich in betrekkelijk korten tijd ontwikkeld had.

Er werd iridectomie verrigt: een ruim stuk iris tot aan den rand uitgesneden. Na de operatie herstelde de voorstenbsp;oogkamer zich echter niet, de media bleven troebel, er bleefnbsp;gevoeligheid bestaan, en reeds den volgenden dag was eenenbsp;inwendige oogontsteking ontwikkeld, die geheel het karakter hadnbsp;eener glauoomateuse ontsteking, met toenemende hardheid,nbsp;supraorbitaalpijnen, enz. � Nadat het proces was afgeloopennbsp;bleef het oog pijnlijk. Exstirpatio van den oogbol wordtnbsp;voorgesteld, niet aangenomen; door indruppeling van acetasnbsp;morphii volgt verligting der pijn. Het oog verloor in kortennbsp;tijd alle lichtpcrceptie.

Het R. O. is hard, echter tot nog toe van alle andere verschijnselen vrij gebleven.

De vroeger ontstane ontsteking na de iridectomie op het linker oog, waarvoor in de operatie zelve geen wezenlijkenbsp;grond te vinden was, maakte eenigzins huiverig, om reedsnbsp;aan te dringen op operatie van het regter oog, hoezeer ditnbsp;het ��nige geval is, waarin de iridectomie door hevige ont-stekingsverschijnselen gevolgd was.

Wij zien hier een' aanval van hevige ophthalmia, blijkbaar opgewekt door eene operatie, die geroepen is, om bij 'tnbsp;bestaan van glaucoma simplex een� zoodanigen aanval tenbsp;voorkomen. Wat de oorzaak zij van dit ��nig geval van diennbsp;aard, in de praktijk van Prof. dondeks voorgekomen, is innbsp;�t duister gebleven. Wij kunnen alleen zeggen, dat denbsp;pati�nte zeer onrustig en angstig was, dat het uit te snijdennbsp;stuk niet op eeus volkomen naar buiten gebragt en afgeknipt

werd, dat het pincet twee malen werd ingebragt en de iris ook tweemalen werd afgeknipt, voorts, dat nog eenig pigment afzonderlijk uit het wondje werd verwijderd. Dit alles evenwel komtnbsp;wel eens meer voor, maar had nooit nadeelig gevolg. Kannbsp;daarin dan de oorzaak gelegen zijn ? �� De lens was ongedeerdnbsp;gebleven; dat is de hoofdzaak. In een paar gevallen, waarnbsp;zij beleedigd werd, ontstonden allengs symptomen van inwendige irritatie door opzwelling der lens. In het hier medegedeelde geval was het beeld der ziekte een geheel ander;nbsp;na de operatie herstelde de oogkamer zich niet; de iris bleefnbsp;tegen de cornea liggen, het oog bleef hard, ciliairpijnennbsp;werden hevig en er ontwikkelde zich zeer snel een gewonenbsp;aanval van ophthalmie bij glaucoma.

in.

VERKREGENE UITKOMSTEN.

In dit derde gedeelte wenschen wij de uitkomsten kortelijk zamen te vatten, waartoe onze studi�n en waarnemingen omtrent glaucoma ons hebben geleid. Achtereenvolgens zullen daarbij ter sprake komen.

I. DE VEESCHILLBNDE VORMEN VAN GLAUCOMA. In 't VOrig hoofdstuk reeds hebben wij twee vormen van glaucomanbsp;onderscheiden, onder de benaming van glaucoma simplex ennbsp;glaucoma cum ophthalmia. Van elk van deze werd eenenbsp;reeks van gevallen medegedeeld, waardoor het overbodignbsp;kon schijnen, ze nader te karakteriseren. De grond evenwelnbsp;dezer onderscheiding moet nader w'orden aangegeven, ennbsp;het verband tot de bepalingen van von geaefe moetnbsp;w'orden in �t licht gesteld.

a. Glaucoma simplex. Ieder oogarts heeft ongetwijfeld gevallen gezien, waarbij, onder toenemende hardheid van den oogbol, de papilla n. optici wordt uitgehold, vaatverschuiving

tot stand komt, door ligte drukking de slagaderpols zicli vertoont, de voorste oogkamer ondieper wordt, het accom-modatie-vermogen verloren gaat, het gezigtsveld beperkt ennbsp;de gezigtsscherpte verminderd wordt. Dat is het typischnbsp;glaucoma, zonder complicatie. De verhoogde spanning dernbsp;vochten duurt voort en bereikt een�graad, waarbij de gezigts-zenuw bij hare intrede in den oogbol atrophi�ert, de slagaderennbsp;zeer dun worden en volstrekte blindheid volgt, �t Geheelenbsp;proces loopt ten einde, zonder dat eenig verschijnsel ontstaat,nbsp;dat niet noodzakelijk en als onmiddellijk uit de verhoogdenbsp;intra-oculaire drukking voortvloeit. Met die verhoogde drukkingnbsp;is dus het geheele proces gegeven. De middelstoffen kunnen,nbsp;zeKs jaren nadat volstrekte blindheid is ingetreden, nognbsp;volkomen doorschijnend blijven. Somtijds komt eenige ciliair-neurose voor, doch nooit in hoogen graad. Ontstekings-verschijnselen ontbreken geheel. Eegenboogskleuren om denbsp;lichten worden zelden gezien. All��n zijn de stammen dernbsp;subconjunctivaal-vaten een weinig uitgezet. De sclerotica blijftnbsp;overigens wit; de cornea glad en glinsterend, hoewel ze mindernbsp;gevoelig wordt; de pupil wijd en onbewegelijk, maar de kleurnbsp;en �t weefsel der iris ondergaan naauwelijks verandering.

Deze vorm der ziekte kan niet door �t woord clironuch glaucoma worden gekenmerkt. Chronisch is het verloop ooknbsp;dikunjls bij ontstekingachtige complicatie. De beschrevennbsp;vorm, geheel uitgedrukt in geval I, is �t glaucoma zondernbsp;complicatie, eindigende zoo als �t begonnen is, zondernbsp;bijkomende verschijnselen van anderen aard, bij gevolg, �tnbsp;glaucoma simplex.

'Volkomen ontwikkeld komt glaucoma simplex betrekkelijk zeldzaam voor. Op 82 oogen, waarbij volkomen blindheidnbsp;door glaucoma was gevolgd, w^aren 73 maal verschijnselennbsp;van ontsteking aanwezig geweest. Daarentegen heeft mennbsp;telkens- gelegenheid, den aan vang van glaucoma onder den

vorm van glaucoma simplex te zien. Meer dan 30 gevallen hebben wij waargenomen, waarin op eene oog door glaucomanbsp;c. ophthalmia blindheid was ontstaan, en op H andere oognbsp;verschijnselen van glaucoma simplex voorhanden waren. Innbsp;die gevallen heeft men gelegenheid, de eerste ontwikkelingnbsp;te bestuderen, �t Blijkt, dat 't eerste verschijnsel bestaat innbsp;verhoogde intra-oculaire drukking, door den geoefenden vingernbsp;gemakkelijk te herkennen. Geen enkel subjectief verschijnselnbsp;is nog aanwezig; welligt all��n betrekkelijk snelle verminderingnbsp;der accommodatie-breedte. Hoe lang die toestand duren kan,nbsp;zonder dat zich storende verschijnselen opdoen, kunnen wijnbsp;niet beslissen: wij hebben echter gevallen gezien, waarin zij drienbsp;jaren heeft geduurd. Maar op den duur kan de verhoogdenbsp;intra-oculaire drukking niet ongestraft voortbestaan: noodzakelijk ontwikkelen zich enkele verschijnselen, die in verhoogdenbsp;drukking hunnen grond hebben, en terwijl de subjectievenbsp;symptomen nog zeer remitteren of zelfs intermitteren, is denbsp;uitholling der papilla n. optici reeds te zien. Soms kannbsp;die een� hoogen graad bereiken, zonder dat nog eenigerleinbsp;gezigts-stoornis kan worden aangetoond 1).

Komt de hier beschreven vorm overeen met het glaucoma chronicum van von geaefb? Klaarblijkelijk is dit niet hetnbsp;geval. Veeleer beantwoordt von geaeve�s glaucoma chronicum aan de gevallen X tot XV, d. i. aan glaucoma, gecompliceerd met ophthalmia chronica.

1) Een geval van dien aard deelde Dr. Alfred Graefe {Archiv. f. Ophih. B. VII. Abth. 2 S. 113) mede. Hier was de uitholling buitengemeen ver gevorderd, zonder dat nog eenigerlei gezigtsstoornis werdnbsp;gevonden. Dat de gezigtsschorpte nog volkomen was, blijkt intusschennbsp;niet. Immers is het lezen van No. 1 door een jeugdig individu,nbsp;met myopie = '/e; geenszins toereikend, om een onverminderd gezigts-vermogen te bewijzen. Daartoe is een zoodanig individu nog in staatnbsp;bij eene gezigfssoborpte = Vs-

389

Is dan ons glaucoma simplex gelijk te stellen met de amaurose met excavalie van von graei�B? Wij aarzelen niet,nbsp;dit te bevestigen. Vooreerst hebben de functionele stoornissen,nbsp;zooals voN GBAEFE zclf erkent, de grootste overeenkomst metnbsp;zijn chronisch glaucoma; all��n vindt hij de ontwikkelingnbsp;meer gelijkmatig, doorgaans buitengemeen langzaam, en zijn ernbsp;minder intercurrente verduisteringen, terwijl, eindelijk, ooknbsp;de chromopsi�n zeldzamer zijn. 't Zijn dus juist dezelfdenbsp;verschillen, waardoor zich ons glaucoma simplex van hetnbsp;glaucoma cum ophthalmia chronica onderscheidt. � Daarenboven zouden er in de praktijk van Professor dondeesnbsp;geene gevallen voorkomen van voN graefe�s amaurose metnbsp;excavatie, wanneer niet die gevallen daaraan beantwoordden,nbsp;die wij als glaucoma simplex hebben beschreven. De omstandigheden , eindelijk, dat ook bij von geabee's Amaurose mit Sehner-venexcavation Jde eigenaardige gezigtsveldsbeperking nietnbsp;ontbreekt, en dat von gkaeee de vormverandering der gezigts-zenuw in zijne amaurose volkomen gelijk vond aan die bijnbsp;glaucoma, ontnemen ons allen twijfel omtrent de gelijkheidnbsp;van zijne Amaurose mit Sehnervenexcavation en ons glaucomanbsp;simplex.

Daarbij dan evenwel schijnt het bijna vreemd, dat von GRAEEE zoo zeer er op aandringt, deze gevallen strengnbsp;gescheiden te houden van de glaucomateuse ziehten.

Wij vermoeden, dat twee omstandigheden hem daartoe vooral bewogen hebben. Vooreerst, dat de iridectomie, bijnbsp;de �Amaurose mit Sehnervenexcavation�, hoezeer in strijdnbsp;met onze ervaring, geen gunstig gevolg scheen te hebben; tennbsp;anderen, dat v. graefe de verhoogde spanning van den oogbol,nbsp;die ook bij dezen vorm van uitholling der gezigtszenuw aanwezig is, niet genoeg heeft gewaardeerd. Wel erkent von graefe,nbsp;dat de slagaderpols bij het opleggen van den vinger in dezenbsp;gevallen gemakkelijker te voorschijn treedt dan in gezonde

oogeji; maar desiiiettegeiistaande zegt hij uitdrukkelijk, dat, buiten de escavatie, alle verschijnselen, die op verhoogdenbsp;intra-oculaire drukking wijzen, geheel ontbreken. Zijn resultaat drukt hij dan ook uit in de volgende woorden: �Jeden-falls aber muss f�r das Zustandekommen des Sehnervenleidensnbsp;ein doppelter Hergang existiren, eiumal durch Druck auf dienbsp;Mache der Papilla (Glaucoma), und dann durch Zug vonnbsp;dem Stamme des llferven aus (Amaurose mit Excavationnbsp;des Sehnerven).�

Met deze uitspraak meent Prof. donders zich niet wel te kunnen vereenigen. De ervaring heeft hem geleerd, dat, waarnbsp;de kenmerlcende vorm van excavatie, zich uitstrejchende tot dennbsp;rand der papilla optici, bestaat, ook zonder uitzondering verhoogde intra-oculaire drukking voorhanden is, die, zoo niet alsnbsp;het wezen, toch als het grondverschijnsel van het glaucoma is tenbsp;beschouwen. Vele verschijnselen van verhoogde drukkingnbsp;mogen hierbij ontbreken, de geoefende vinger neemt meerdere spanning regtstreeks op de onbedriegelijkste wijze waar:nbsp;all��n bereikt zij een� minderen graad en heeft zich daarenboven zeer langzaam ontwikkeld.

Plijven nu een tal van verschijnselen, door von grae�e uit verhoogde intra-oculaire drukking afgeleid, achterwege,nbsp;zoo bewijst dit all��n, dat de uitholling der gezigtszenuwnbsp;gemakkelijker en bij minder verhoogde drukking tot stand komtnbsp;dan de overige verschijnselen. En a priori was dit reedsnbsp;te wachten. Zenuwzelfstandigheid toch wijkt in �t algemeennbsp;vrij gemakkelijk voor duurzame, wanneer ook weinig verhoogde drukking. Er bestaat dus geen voldoende grond totnbsp;verklaring der excavatie zonder ontsteking uit een eigenaardignbsp;ziekteproces, zelfstandig in de zenuw aanwezig. De verhoogde intra-oculaire drukking geeft er rekenschap van: zijnbsp;is niet alleen waar te nemen in den weerstand, dien denbsp;drukkende vinger ondervindt, ook getuigen daarvan (om de

excavatie zelve niet te noemen) de gemakkelijker ontstaande slagaderpols, en in vele gevallen de eenigzins verminderde dieptenbsp;der voorste oogkamer, uitzetting der perforerende subcon-junctivale vaten en vermindering der accommodatie-breedte.

Hoe langzamer de intra-oculaire drukking toeneemt, des te verder kan zicb de excavatie ontwikkelen, alvorens totnbsp;gezigtsstoornis aanleiding te geven; bij gelijke uitholling isnbsp;de atropine alsdan geringer. Dit is geheel in overeenstemming met hetgeen, zooals vooral Dibtl 1) heeft uitgezet,nbsp;ook in de hersenen wordt waargenomen: bij langzaam stijgendenbsp;drukking kunnen gewigtige deelen der hersenen belangrijknbsp;van vorm veranderen, zonder dat eene evenredige stoornis dernbsp;verrigting gedurende het leven wordt opgemerkt 2). Hierinnbsp;ligt de oorzaak, waarom een bepaald verband tusschen den graadnbsp;van uitholling en de stoornis der verrigting vaak gemistnbsp;wordt. Gemakkelijk zal men �t�bevestigd vinden, dat, naarmate een zekere graad van excavatie sneller tot stand kwam,nbsp;de functionele stoornis ook grooter is, en omgekeerd. Totnbsp;de zeer slepende gevallen behoort het door Alfred geaefenbsp;waargenomene, dat boven geciteerd werd, en toch ook voegdennbsp;zich hierbij later de gewone glaucomateuse irritatie-verschijn-selen, ten bewijze, dat het geval ten onregte in den beginnenbsp;voor iets anders dan glaucoma was aangezien. Overigensnbsp;heeft de ervaring ons geleerd, dat, hoe langzamer de intra-oculaire drukking toeneemt, hoe meer waarschijnlijkheid er is,nbsp;dat de ontstekings verschijnselen zullen uitblijven.

1) nbsp;nbsp;nbsp;Die tl l)e heete hersenwater^uoht, vertaald door Dr. Godefroy^nbsp;1849. bl. 13.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Professor Donders vond bij een persoon, die aan variolaenbsp;gestorven was en tot aan het uitbreken dezer ziekte, als metselaar werkzaam, nooit over hcrsenversebijnselcn geklaagd had, een� tumornbsp;aan de basis cranii, waardoor do pons Varol� ter zijde gedrukt en hetnbsp;crus cerebri aan ccne zijde racer dan een derde was uitgerokt.

39a

�ijne gevallen van �Amaurose mit Excavation� ook door oiitstekingsverscliijnselen gevolgd werden. Hij meende ditnbsp;voorshands niet bevestigend te mogen beantwoorden. lu-tusschen zien wij in ��t zoo even geciteerde geval, doornbsp;Dr. ALPKED GRAEEE medegedeeld, de irritatie^verscliijnseleunbsp;met sterk verhoogde drukking niet nitblijven, en zoo voldoende �t bewijs geleverd worden, dat, waar het niet vermoednbsp;werd, oorspronkelijk ook een glaucomatous proces bestond.nbsp;Overigens zouden wij naauwelijks voorondersteld hebben, datnbsp;hier eene ophthalmia glaucomatosa zou gevolgd zijn. Immers denbsp;ervaring heeft ons geleerd, dat, hoe langzamer de verhoogdenbsp;drukking zich ontwikkeld heeft, hoe minder het oog voornbsp;ontstekings-aanvallen bloot staat; en tot het besluit, dat hiernbsp;het proces zeer traag ontstaan w^as, regtigde ons de geringenbsp;stoornis in 't gezigtsvermogen bij ver gevorderde excavatie.

Het verschil tusschen von grabfe�s opvatting en de onze komt dus daarop neer, dat wij bij de kenmerkende vormennbsp;van excavatie ook altijd meer of minder verhoogde intra-oculaire drukking aannemen. Vonden wij ooit die excavatienbsp;zonder drukkingsverhooging, wij zouden met von geaeeb denbsp;scheiding hebben noodig geacht.

Hiermede staat nu ook een verschil van opvatting in verband, ten opzigte van de verschijnselen, die, volgens voN GRAEFE, het prodromaal-stadium van glaucoma uitmaken.nbsp;Vooreerst zien wij niet wel in, hoe men, op �tstandpuntnbsp;van VON GRAEFB, eene scheiding maken zal tusschen datnbsp;prodromaal-stadium, �t welk dikwijls jaren lang duurt en waarbijnbsp;de papilla allengs een weinig wordt uitgehold, en de doornbsp;hem zoo genoemde Amaurose mit Sehnervenexcavatiou. Denbsp;symptomatologie is, zoover wij het inzien, nagenoeg dezelfde. In beide gevallen is �t proces langzaam; en het schijnt,nbsp;dat, zoo men de beide toestanden zou wiUen onderscheiden,nbsp;men zou moeten zeggen, dat, bij huitengewoon langzamen en

393

reo-eimatigen voortgang van proces, de toestand Amaurose mit Selmervenexcavation zal worden genoemd. Dit verschilnbsp;is echter zeer betrekkelijk. Von geaefe vindt soms op �tnbsp;eene oog eene ophthalmia glaucomatosa, op �t andere eenenbsp;Amaurose mit Sehnerven-excavation. Hij meent, dat hiernbsp;geene ophthalmia glaucomatosa volgen zal. Wij zouden nietnbsp;in staat zijn, dit met zekerheid te voorzeggen, � metnbsp;andere woorden, wij zouden in den zin van von graefenbsp;dikwijls niet weten, of wij met een prodromaal-stadium dannbsp;wel met zijne Amaurose mit Sehnervenexcavation te doennbsp;hadden.

En wat nu �t prodromaal-stadium van von graeee betreft, dit is voor ons �t glaucoma zelf, en wel h glaucoma simplex, �nbsp;als zoodanig dus werkelijk gelijk te stellen met denbsp;�Amaurose mit Sehnervenexcavation.� De wezenlijke verschijnselen, die de ziekte kenmerken, zijn reeds daar. De toestand is niet langer met eene andere ziekte te verwarren.nbsp;Er bestaat verhoogde spanning van den oogbol, en het procesnbsp;gaat geregeld, hoe langzaam soms ook, voort. Al de verschijnselen, door VON GRABEB aan het prodromaal-stadiumnbsp;toegekend, hangen van die verhoogde drukking af. Watnbsp;meer is, de verhoogde intra-oculaire drukking is, naar onzenbsp;ervaring, het allereerste verschijnsel: noch objectief, noch subjectief is oorspronkelijk iets anders waar te nemen dan verhoogdenbsp;weerstand aan den tastenden vinger. Daarin ligt nu het verschilnbsp;in opvatting met die van von graeeb, dat wij bij �t glaucomanbsp;simplex de verhoogde intra-oculaire drukking als terstondnbsp;aanwezig opvatten, terwijl von geaefe geneigd schijnt, zenbsp;aan de vaak opvolgende ontsteking toe te schrijven. Ontstaatnbsp;die ontsteking, zoo klimt die drukking zeer snel. Maarnbsp;ook wanneer de ontsteking uitblijft, vinden wij het oog nanbsp;vele jaren hard als een steen en blind zonder lichtperceptie.nbsp;In h laatste geval is het glaucoma simplex gebleven.

5. Glaucoma cum ophthalmia. In de ontwikkeling van ons begrip van glaucoma simplex ligt dat van glaucoma cumnbsp;ophthalmia reeds opgesloten, �t Blijkt daaruit, namelijk,nbsp;dat wij bij glaucoma de ophthalmic beschouwen als eenenbsp;complicatie, 't Glaucoma bestaat oorspronkelijk zonder dienbsp;complicatie en kan als glaucoma simplex tot volslagennbsp;blindheid voeren en �t geheele leven onveranderd voortduren.nbsp;De ophthalmie is dus niet noodzakelijk bij �t proces. Oorspronkelijk behoort ze er niet bij; zij is slechts complicatie.

In twee opzigten evenwel onderscheidt zich �t verband van ^t glaucoma tot de ophthalmie van de gewone betrekkingnbsp;tusschen eene ziekte en hare complicatie.

Yooreerst, namelijk, is bij glaucoma de complicatie de regel, terwijl ze bij andere ziekten de uitzondering pleegt te zijn.

Ten anderen, wordt de complicatie oorzaak eener veel snellere ontwikkeling van T oorspronkelijk ziekte-proces: denbsp;te voren weinig verhoogde intra-oculaire drukking stijgt, bijnbsp;den aanval van ophthalmie, in korten tijd tot eene aanzienlijkenbsp;hoogte, waardoor, tegelijk met verduistering der middelstoffen,nbsp;de reeks van verschijnselen, van die verhoogde drukkingnbsp;afhankelijk, zeer snel op den voorgrond treedt.

Deze beide omstandigheden wijzigen evenwel den aard der betrekking tusschen de ophthalmie en �t glaucoma niet.

De menigvuldigheid der complicatie stelt slechts een relatief verschil daar; het stijgen der glaucomateuse verschijnselen door den aanval van ophthalmie bewijst niet, dat die ophthalmie regtstreeks die verhoogde drukking voortbrengt.nbsp;Van de eene zijde toch ontstaat sterk verhoogde drukking,nbsp;zonder ontsteking, en van de andere zijde is eene inwendigenbsp;ontsteking op zich zelve in den regel niet in staat, denbsp;intra-oculaire drukking te doen stijgen. Waar zich dus dezenbsp;voegt bij glaucoma simplex, schijnt zij veeleer de voorwaarde te zijn, waaronder de eigenlijke grond van �i glaucoma

tot snelle stijging dier drukking aanleiding geeft, dan de grond zelf der verhoogde drukking.

De eigenaardige verhouding van �t glaucoma tot de ophthal-mie belet ons dus niet, de ophthalmie als de complicatie van �t glaucoma te beschouwen, waartoe overigens de geheelenbsp;pathogenese ons schijnt te regtigen.

�t Verloop, de aanvallen en ^t verschil van hevigheid der ontsteking bij glaucoma, hare middellijke en onmiddellijkenbsp;gevolgen, kunnen wij nagenoeg met stilzwijgen voorbijgaan.nbsp;Zij zijn door voN geaefe vooral meesterlijk beschreven, ennbsp;we hebben er niets wezenlijks bij te voegen. Men weet,nbsp;dat zij verschilt van naauwelijks merkbare irritatie-verschijn-selen, die op een en denzelfden dag herhaaldeiijk kunnennbsp;toe- en afnemen, tot de hevigste ophthalmie, waardoornbsp;binnen 24 uren �t gezigtsvermogen vernietigd en de middel-stoffen ondoorschijnend gemaakt worden.

Den zetel der ontsteking bij glaucoma aan te wijzen, is niet wel mogelijk. All��n kan men beweren, dat de chorioideanbsp;er in de eerste plaats in deelt; maar moeijelijk zou mennbsp;kunnen zeggen, welke deelen verschoond blijven. Het netvlies, de cornea, de sclerotica zelf zijn klaarblijkelijk innbsp;�t proces betrokken. Wij hebben daarom die ontsteking doornbsp;�t veel omvattende woord �ophthalmie� aangeduid.

De onmiddellijke oorzaak der aanvallen ligt in 't duister. Het is zelfs de vraag, of de intra-oculaire drukking daarbijnbsp;wel in �t spel is. Deze toch is, blijkens de gevallen vannbsp;glaucoma simplex, op zich zelve niet in staat, eene ophthalmianbsp;te doen ontstaan; zij brengt die althans niet noodzakelijknbsp;voort. Men zou dus die ontsteking kunnen toeschrijven aannbsp;eene meer verwijderde oorzaak, die altijd verhoogde drukkingnbsp;en, onder zekere omstandigheden, ook ontsteking voortbrengt. Beter is �t evenwel te erkennen, dat wij hieromtrentnbsp;nog in �t onzekere verkeeren.

Eene voor de pathogenic van �t glaucoma z.eer belangrijke, vraag hebben wij tot dusverre niet geopperd. Zij is deze;nbsp;kan eene glaucomateuse ophthalmie primair ontstaan in eennbsp;te voren geheel gezond oog?

Men beseft het gewigt dezer vraag. Met de bevestigende beantwoording zouden wij de beteekenis der ontsteking voornbsp;�t glaucomateuse proces meer op den voorgrond zien treden.nbsp;Onze stelling, dat zij slechts eene complicatie is van �t glaucoma simplex, zou daarmede, alvast voor deze gevallen, innbsp;gevaar worden gebragt. Ons oordeel evenwel is-, dat denbsp;vraag een ontkennend antwoord vinden moet. Ondervraagtnbsp;men de lijders, niet zelden zal men ten antwoord bekomen,nbsp;dat zij plotseling zijn aangetast, veelal nadat zij zich ongesteldnbsp;hadden gevoeld; zij verklaren, dat tot aan den aanval hun ge-zigtsvermogen volkomen scherp was gebleven. Onderzoekt mennbsp;ze bij �t wijken der ontsteking, men zal vaak naauwelijksnbsp;begonnen uitholling der papilla n. optici aantreffen. Maarnbsp;noch in ^t eerste, noch in 't laatste ligt een bewijs, dat hetnbsp;glaucoma simplex niet reeds v��r den aanval zou begonnennbsp;zijn. Immers �t is ons gebleken, dat het aan vangt met verhoogde spanning der vochten van �t oog, zonder eenignbsp;ander verschijnsel, �t zij subjectief, �t zij objectief. Ennbsp;de aanvang kan dus daar geweest zijn, terwijl de lijdernbsp;zijn oog geheel normaal waande.

Deze vooronderstelling is geenszins willekeurig. Zij grondt zich op hetgeen wij zien gebeuren op het tweede oog, nadatnbsp;glaucoma van �t eerste de hulp van den oogarts had doennbsp;inroepen. Het tweede oog vinden wij in die gevallen bfnbsp;gezond, bf reeds aangedaan; in �t laatste geval is somsnbsp;alleen de spanning verhoogd; soms zijn ook, bij naauw-keurig onderzoek, reeds meerdere objectieve of subjectievenbsp;verschijnselen aanwezig. Nu is het ons nimmer voorgekomen,nbsp;dat een geheel normaal oog, �t welk onder observatie stond,

397

plotseling door eene glaucomateuse ontsteking M^erd aangetast; verscheidene malen daarentegen, dat na geringe verschijnselen van glaucoma simplex, zelfs eenvoudig verhoogde spanning, zonder meer, de aanval uitbrak. Geval TInbsp;levert daarvan een voorbeeld.

Wordt hiermede niet hoogst waarschijnlijk, dat, als voor-loopend symptoom, de vermeerderde intra-oculaire drukking nimmer ontbreekt? Dat zij zoowel op heerst als op �tlaatst ^nbsp;aangedane oog aan de ontsteking voorafging?

1. nbsp;nbsp;nbsp;Het glaucoma simplex kan zich, zonder bijkomendenbsp;ophthalmic, tot volkomen blindheid ontwikkelen, waarbij denbsp;oogbol steenhard en de papilla n. optici met sterke uithollingnbsp;geatrophi�erd wordt, maar de middelstolfen helder blijven.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Bij glaucoma simplex voegen zich zeer dikwijls, vooralnbsp;echter in de vroegere tijdperken, verschijnselen van ontsteking, kennelijk door bloedsaandrang, pijnen en opvolgende troebelheid der middelstolfen. Deze verschijnselennbsp;treden op of als hevige aanval, die met remitterend verloop,nbsp;�f onder den vorm eener slepende ontsteking, die met herhaalde kleine exacerbati�n tot blindheid leidt. Bij die ontsteking vermeerdert de spanning van den oogbol aanzienlijk,nbsp;en de van verhoogde spanning afhankelijke verschijnselennbsp;schrijden nu met snelheid voort.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Het is niet bewezen, dat eene glaucomateuse ontsteking primair voorkomt, die niet door verhoogde intra-oculaire drukking zou zijn voorafgegaan.

Om misverstand te voorkomen, moeten wij reeds hier opmerken, dat langdurige ontstekingen, door verschillendenbsp;oorzaken onderhouden, ten slotte een glaucomateus karakternbsp;kunnen aannemen. Dit evenwel is niet het typisch glaucoma. �t Is veeleer gelijk te stellen met het secundaire

glaucoma, waarop wij reeds vroeger gewezen en waarvan wij een voorbeeld (Geval XYI) hebben medegedeeld.

II. DE OORZAKEN VAN �t GLAUCOMA, h Ligt bi�ten oiis doel, hier uitvoerig over de oorzaken van glaucoma te handelen.nbsp;Daartoe zouden wij met bijzondere zorg de anamnese vannbsp;alle lijders hebben moeten nagaan, in de hoop van daarinnbsp;eenige bijzonderheden te vinden, die met de wording vannbsp;'t glaucoma konden in verband staan. Genoeg zij het, te diennbsp;opzigte hier op te merken, dat ongeveer de helft der lijdersnbsp;zwakke en ziekelijke personen waren, en dat men slechtsnbsp;bij uitzondering gezonde, krachtige gestellen vindt bijnbsp;de lijders aan glaucoma. Yoor �t overige bepalen wij onsnbsp;tot eenige weinige statistieke feiten, die met de aetiologienbsp;der ziekte in verband staan.

Het aantal lijders, waarover onze aanteekeningen loopen, is gestegen tot 95, met 174 aangetaste oogen.

Deze verhouding schijnt ons het regt te geven, aan te nemen, dat glaucoma meer bij vrouwen voorkomt dan bijnbsp;mannen. �r bestaat althans geen grond, waarom vrouwennbsp;zich meer zouden hebben aangemeld dan mannen.

tiissclion 00 en 70, dan tussclien 50 en 00 jaren oud, dan is welligt de voorbeschiktlieid bij personen tusschen 60 ennbsp;70 jaren oud, niet minder dan bij hen, die 10 jaren jongernbsp;zijn, en men kan dus zeggen; v��r liet 30ste jaar komtnbsp;glaucoma bijna nimmer voor, en de voorbeschiktheid neemtnbsp;van nu af aan met �t stijgen der jaren toe.

In de derde plaats hebben wij opgemerkt, dat bijziende oogeu betrekkelijk zeldzaam door glaucoma worden aangetast. Slechts in 9 gevallen kwam myopie voor, en altijd innbsp;zeer geringen graad j in ��n geval evenwel bereikte zij V7.nbsp;Of hypermetropen meer zijn voorbeschikt dan emmetropen,nbsp;is twijfelachtig gebleven. Bij �t verschijnsel van snel toenemende presbyopie, aan glaucoma eigen, komen wij hierop terug.

Over de gelegenheid gevende oorzaken hebben wij niets mede te deelen: wat tot glaucoma simplex aanleiding geeft,nbsp;is voor ons geheel verborgen. De bijkomende ontstekingnbsp;schijnt onder den invloed van verschillende ziekelijke toestanden, vooral van koortslijden en slapeloosheid, te wordennbsp;voortgebragt.

III. DE NATUUR VAN quot;quot;t GLAUCOMA, �t Ghiucoma hebben wij leeren kennen als een� typischen ziektevorm, waaraan verhoogde spanning der inwendige vochten ten gronde ligt,nbsp;en waarmede, in de meeste gevallen, zich ontsteking verbindt,nbsp;�t Geheele proces verklaart zich uit deze beide momenten.

Twee vragen doen zich onmiddellijk voor, die het wezen en de pathogenie van �t glaucoma beheerscheu: vooreerst,nbsp;hoe ontstaat oorspronkelijk de verhoogde spanning? tennbsp;tweede, in welk verband staat de opvolgende ontsteking metnbsp;die verhoogde spanning?

De laatste vraag bragten wij boven reeds ter sprake. Zij scheen ons niet voor positieve beantwoording vatbaar te zijn.nbsp;Het glaucoma simplex leert ons, dat de verhoogde spanning

400

kan bestaan, zonder dat ontsteking zich daarbij voegt, en ook a priori is geen onmiddellijk oorzalcelijk verband in tenbsp;zien- Waar alzoo ontsteking volgt, is geen genoegzamenbsp;grond daar, om ze aan de bestaande verhoogde spanning toenbsp;te schrijven. Kenden M'ij de oorzaak dezer laatste, welligt zounbsp;het blijken, dat deze, onder zekere omstandigheden, ontsteking doet geboren werden en dus, zoo als men ��t pleegt tenbsp;noemen, daartoe voorbeschikt. De neiging van glaucoma,nbsp;om zich met ontsteking te verbinden, zou hiermede verklaard zijn.

Wij kennen echter, en dit geldt de eerste vraag, den grond van de verhoogde spanning der vochten niet. Totnbsp;dus verre ook heeft men er naauwelijks naar gezocht, ennbsp;wel te minder, naarmate men de verhoogde drukking zelvenbsp;meer als �t gevolg van ontsteking, dan wel als �t primairenbsp;symptoom opvatte. Was ze gevolg van ontsteking, dan konnbsp;men zich alligt te vreden stellen met de hooge spanning,nbsp;waaronder bij hevige ontsteking in onderscheidene ligchaams-deelen vochten onder hooge drukking worden afgescheiden.nbsp;Werd daarbij nu al geen rekenschap gegeven, waaromnbsp;chorioiditis dikwijls ook zonder merkelijke drukkingsverhoo-ging optreedt, men kon zich voorstellen, dat hier tw'eenbsp;\ormen bestonden, ongeveer beantwoordende aan twee vormennbsp;van iritis, die men meende te mogen onderscheiden.

Maar komt men met ons tot het resultaat, dat de verhoogde spanning een symptoom is, aan de ontsteking voorafgaande, dan krijgt het vraagstuk een ander aanzien, en schijnt het werkelijk, dat met de oorzaak dier verhoogdenbsp;spanning tevens het wezen van �t glaucoma zon gevondennbsp;zijn. Al kan het vraagstuk niet beantwoord worden, verdient het toch wel van naderbij worden beschouwd.

De spanning der vochten van �t oog is in den normalen toestand veel geringer dan die van T bloed. Bij de elastieke spanning

der vliezen kan men eenc vrij krachtige drukking op den oogbol voegen, zonder dat de slagaderen ophouden, zich tenbsp;vullen. Eerst wanneer de drukking zoo sterk wordt, dat, metnbsp;het intreden van zigtbaren slagaderpols, tijdens de diastolenbsp;van �t hart de slagaderen der papilla n. optici bloedledignbsp;blijven, is de spanning der vochten van �t oog genoegzaamnbsp;aan die van �t bloed gelijk.

Bij glaucoma simplex is dit zeer zelden 't geval; maar blijkens de geringe drukking, die er noodig is, om dennbsp;slagaderpols op te wekken, doet de spanning toch slechtsnbsp;weinig voor die van �t slagaderlijk bloed onder.

De spanning der vochten regelt zich zelf. Yerhoogt men ze door drukking op de buitenvlakte, dan volgt spoedignbsp;absorptie, zoo als de uitzetting van alle vaten, die �t nalatennbsp;der drukking op den voet volgt, voldoende leert. De oogbolnbsp;zelf moet op dit oogenblik, wegens de uitzetting der vaten,nbsp;mer wanden nu een grooter deel der bloedsdrukking dragen,nbsp;iets minder gespannen zijn. Maar weldra verkrijgen de vatennbsp;weder hun oorspronkelijk volumen, en door secretie van vocht isnbsp;�t oorspronkelijk evenwigt van spanning terstond hersteld.nbsp;Dezelfde verschijnselen zijn �t gevolg van ontlasting van 'tnbsp;waterachtig vocht 1).

In �t algemeen stellen wij ons voor, dat het evenwigt van spanning wordt bepaald door de zamenstelling der beidenbsp;vochten. Sedert lang kent men den invloed der drukkingnbsp;op de verschijnselen van osmose. Door eene vernuftige proe-. heeft LiBBiGr 2) in�t licht gesteld, dat een dunner vocht, ondernbsp;lagere drukking, in osmotisch evenwigt kan zijn met een

1) nbsp;nbsp;nbsp;Verg. Donders, in Archiv f. Ophthalmologie. B. I, Abth. 2, S. 93.nbsp;Kuyper. 1. c. p. 27.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Untersuchungen Hier einige Ursaohen der S�fteiewegimg imnbsp;tliierisehen Organismus. 1848.

402

(ligtcr voclit onder lioogere, drukking. Zoo kunnen wij ons een osmotisch evenwigt denken tusschen glasvocht ondernbsp;mindere en bloed onder hoogere drukking. Zoo zou mennbsp;zich verder kunnen voorstellen, dat in zijne zamenstellingnbsp;gewijzigd glasvocht, met vermeerdering van osmotisch aequi-valent, eerst bij lioogere spanning een osmotisch evenwigtnbsp;met bloed zou vinden. Doch, indien all��n osmose in �t spelnbsp;ware, zou de zamenstelling der gescheidetie vochten, en hiermede de tot evenwigt vereischte spanning, voor beide gelijknbsp;worden. Men vraagt dus naar den grond van �t blijvendnbsp;ver,schil in zamenstelling, en zoekt daarin tevens den grondnbsp;van �t verschil in spanning. Klaarblijkelijk worden wij dusnbsp;op de werking van ^t zenuwstelsel gewezen. Zijn invloednbsp;kan in �t ligchaam nergens ontbreken, waar het bloed eennbsp;vocht levert, ongelijk aan zijn eigen plasma, en de wandennbsp;der bloedvaten met dit vocht in aanraking zijn. Yoor verschillende secreties is die invloed reeds aangetoond. Ludwig�snbsp;proef op de glandula submaxillaris ontsloot voor dit belangrijknbsp;gedeelte der physiologie een nieuw tijdperk. Van de afscheiding der vochten van �t oog is intusschen dc zenuwwerkingnbsp;nog niet aaugetoond. Eenige voorloopige proeven, in �t phy-siologisch laboratorium, deels door Prof. donders zelf, deelsnbsp;onder zijne leiding verrigt, hebben het antwoord op de gestelde vraag nog niet gegeven. M''elligt, dat de vezelen, dienbsp;hier van invloed zijn, in de baan van den n. trigeminusnbsp;verloopen, en daarop n-erd nog niet ge�xperimenteerd. Geluktnbsp;bet, door prikkeling van bepaalde zenuwen, de spanningnbsp;der vochten in het oog te vermeerderen, dan ligt hetnbsp;voor de hand, den grond van �t glaucoma in een� ge-prikkelden toestand dier zenuwen te zoeken. Zoo zou dezenbsp;dan werkelijk buiten het oog gelegen zijn, zoo als vos graefenbsp;reeds van den aanvang af heeft voorondersteld, � al blijvenbsp;dan slagadcrontaarding,, voor welker tusschenlcomst een paar

gevallen sclieiieu te pleiten, gelieel buiten spel. lutusscben kan de prikkeling ook in het oog oorspronkelijk werken.nbsp;De doorv. giiaefe opgesomde ziektetoestanden (verg. bl. 356),nbsp;die soms een� glancomatenseii toestand opwekken, het geval XTIII, door ons medegedeeld, leveren daarvan �t bewijs.nbsp;Hier kan �f door reflexie, �f door oumiddellijke prikkelingnbsp;van bepaalde zenuwdraden het glaucoma worden opgewekt.nbsp;Wil men licht erlangen, dan moet men trachten, bij dierennbsp;kunstmatig glaucoma voort te brengen, en dit juist isnbsp;het, wat ons tot dus verre niet gelukt is.

Er is beweerd, dat door mydriatica de spanning der vochten in het oog kan worden verminderd. Ook experimenteel heeft men getracht dit te bewijzen. Deze voorstellingnbsp;hing zamen met de meening, dat onder den invloed der inwendigenbsp;spiervezelen van het oog die spanning zou worden verhoogd.nbsp;Ware dit zoo, dan kon nren er aan denken, dat krampnbsp;dier vezelen voor de pathogenic van �t glaucoma eenige be-teekeiiis had. Maar, zoo als door Professor dosdeus reedsnbsp;elders werd aangetoond, berust de geheele voorstelling opnbsp;eene verwarring van voorbijgaandeii en van blijvenden invloed. Zeer mogelijk is liet, dat door zamentrekking dernbsp;accommodatie-spieren de spanning der vochten van het oognbsp;verhoogd, door paralyse vemiiuderd wordt; maar noodzakelijknbsp;brengt die verhooging in weinige oogenblikken opslorping, dienbsp;vermindering afscheiding te weeg, tot dat het gewone evenwigtnbsp;van spanning tusschen �t bloed en de vochten w^e�r hersteldnbsp;is. Heeft atropine werkelijk invloed op de blijvendenbsp;spanning der vochten van �t oog, dan kan die niet doornbsp;tusschenkomst cener paralyse der accommodatie-spicreu totnbsp;stand komen, maar moet het gevolg zijn van eene iiuverkingnbsp;op de vaatzenuw'en, of meer bepaaldelijk op secretie,nbsp;zenuwen.

grond van glaucoma te zoeken is in een� geprikkeldeii toestand der secretie-zenuwen van liet oog.

IV. VERSCHIJNSELEN. De verschijnselen van �t glaucoma zijn, in hun onderling verband, door VON graeee zoo juist opgevatnbsp;en verklaard, dat wij weinig hebben toe te voegen. Slechtsnbsp;enkele verschijnselen wenschen wij ter sprake te brengen.

Vooreerst de vorm der cornea, onder de verhoogde drukking. Helmholtz 1) had a priori besloten, dat bij verhoogde intra-oculaire drukking, de oogbol meer tot een� kogel zou naderen en dus de radius van �t hoornvliesnbsp;grooter worden zou. graefe meende deze vooronderstellingnbsp;feitelijk bevestigd te vinden en bragt de snel toenemendenbsp;presbyopie zelfs in verband met de afnemende bolheid dernbsp;cornea. Intusschen, toen schelske, op uitnoodiging vannbsp;HELMHOLTZ, die Vooronderstelling aan een naauwkeurig proefondervindelijk onderzoek onderwierp, bleek, dat de radius dernbsp;cornea bij klimmende drukking niet bestendig afneemt, ennbsp;dat dus de vooronderstelling van helmholtz niet als regelnbsp;kan worden aangenomen. Ongetwijfeld speelt hierbij hetnbsp;diaphragma (lens, met zonnla Zinnii en iris), dat de onmiddellijke inwerking der spanning van �t glasvocht op de corneanbsp;belet, eene wijzigende rol. Een paar malen hebben wijnbsp;dan ook den radius der cornea met behulp van den ophthalmometer bepaald op een glaucomateus en niet glaucomateusnbsp;oog van dezelfden persoon, ook wel dien van �t zelfde glau-comateuse oog v��r en na iridectomie vergeleken, zonder een�nbsp;bepaalden invloed der intra-oculaire drukking op de welvingnbsp;der cornea te kunnen aantoonen. Aan eene seer naauwkeurigenbsp;bepaling stond evenwel de omstandigheid in den weg, datnbsp;de glaucomateuse oogen doorgaans niet goed fixeren, en dat

405

lu de tweede plaats een woord, over de presbyopie. Dat bij de ontwikkeling van quot;t glaucoma simplex de presbyopicnbsp;snel toeneemt en spoedig tot lezen sterkere brillen iioodignbsp;worden, hebben wij meer dan eens bevestigd gevonden. Innbsp;zooverre hieraan all��n verminderde accommodatie-breedtenbsp;ten gronde ligt, vindt dit feit zijne verklaring in de bijnbsp;drukking toenemende paralyse van den m. ciliaris. Maarnbsp;bovendien hebben wij in de meeste gevallen van glaucomanbsp;een� zekeren graad van hypermetropie geconstateerd, waarvannbsp;niet zoo gemakkelijk is rekenschap te geven. Vooreerstnbsp;doet zich de vraag op, of niet hypermetropische oogeii meernbsp;zijn voorbeschikt tot glaucoma, eii of niet eenvoudig daaromnbsp;zoo dikwijls hypermetropie bij deze ziekte wordt gevonden.nbsp;Uit onze waarnemingen hebben wij regt, af te leiden, datnbsp;myopische oogen zeldzamer door glaucoma worden aangedaannbsp;dan niet myopische, en �t zou dus niet vreemd zijn, datnbsp;hypermetropische de grootste voorbeschiktheid hadden, �t Bewijsnbsp;hiervan te leveren, vermogen wij evenwel niet. Integendeel,nbsp;wanneer wij in aanmerking nemen, dat onder de lijders aannbsp;glaucoma slechts weinigen aangeven, reeds op jeugdigennbsp;leeftijd aan hebetudo geleden te hebben, zouden wij eerdernbsp;geneigd zijn, die bijzondere voorbeschiktheid te betwijfelen.nbsp;Bestaat die niet, dan komt men tot het besluit: bij glaucomanbsp;ontwikkelt zich hypermetropie, want zij komt bij ongeveernbsp;75�gt;/o der lijders voor, dat is, veel menigvuldiger en daarbijnbsp;in hoogeren graad daii hypermetropie, ook op meer gevorderden leeftijd, in normale oogen pleegt voor te komeirnbsp;Nu men zich niet meer op een platter worden der corneanbsp;mag beroepen, ligt de oorzaak verborgen. Het voorwaartsnbsp;dringen toch der lens moet, op zich zelf, juist het tegengestelde v��rtbrengen. Twee hypothesen blijven over: de

lens wordt vlakker ^ hetgeen met den door juelmholtz aangenomen invloed van vermeerderde spanning der zonula Zinnii in overeenstemming zou zijn, �f wel de lichtbrekings-co�fficienten moeten veranderen, hetzij die der lens geringer,nbsp;hetzij die van �t glasvocht grooter wordt. Aannemelijker nunbsp;schijnt het, verandering van vorm dan van lichtbrekings-co�fficient aan te nemen. Nader onderzoek moge beslissen.

�t Verhand tusschen den slagaderpols en dc stoornis van H gezigtsvermogen zij ook nog met ��n woord aangeroerd.nbsp;Dat verband is onmiskenbaar. Professor donders constateerde bij Dr. MOLL, en omgekeerd, dat, wanneer de drukkingnbsp;den graad bereikte, waarbij de slagaderpols intrad, tevensnbsp;verduistering van ^t gezigtsveld ontstond. Later is dit bij talnbsp;van anderen op gelijke wijze waargenomen. De verduisteringen nu zijn ook bij lijders aan glaucoma dikwijls voorbijgaande, en zeer waarschijnlijk is het reeds daarom, dat zijnbsp;aan het tijdelijk bestaan van slagaderpols beantwoorden.nbsp;Niet zelden toch wordt ook dit verschijnsel het eene uurnbsp;ophthalmoscopisch waargenomen, terwijl het 't andere uurnbsp;ontbreekt, �t Schijnt overigens, dat bij glaucoma slagaderpolsnbsp;kan voorkomen, zonder zoo verregaande verduistering vannbsp;�t gezigtsveld, als de door drukking van �t normale oog opgewekte slagaderpols pleegt te vergezellen. �� Zoolang bijnbsp;kunstmatig verhoogde drukking nog geen slagaderpols ontstaat, blijft het gezigtsvermogen volkomen en schijnt denbsp;iudruk van �t licht onverminderd te blijven; eerst bij kennelijke stoornis der circulatie komt die eigenaardige gelijkmatigenbsp;donkerheid voor, waarin lichtere voorwerpen nog spookachtignbsp;doorschemeren. Men mag hieruit u'el besluiten, dat nietnbsp;de drukking, als zoodanig, van de zenuw en van het netvlies,nbsp;maar dat veeleer de belemmering der circulatie de gezigts-stooruis voortbrengt.

407

aau verhoogde drukking toegesclireveii. Die gekleurde ring vertoont intussclieii de kleuren, waarin liet licht door brekingnbsp;en door interferentie kan worden geschift: bij �t beschouwennbsp;eener gewone lamp is de binnenzijde van den ring groen-blaauw, de buitenzijde rood gekleurd. Dit schijnt ons reedsnbsp;te nopen, daarvoor een� pliysisclien grond te zoeken in denbsp;middelstoffen, in plaats van een�physiologischen in�t netvliesnbsp;zelf, en daarvoor pleiten ook alle verdere bijzonderheden,nbsp;die eene nadere studie van dezen lichtkrans oplevert 1).nbsp;Vooreerst is hij niet aan alle gevallen van glaucoma, ennbsp;evenmin uitsluitend aan glaucoma eigen. Bij �t glaucomanbsp;simplex, waarbij de middelstoffen van �t oog soms geene verandering hebben ondergaan hoegenaamd, en de pupil zichnbsp;weinig verwijdt, v��r �t gezigtsvermogen veel verloren heeft,nbsp;wordt de lichtkrans doorgaans gemist. Daarentegen is hijnbsp;aanwezig bij �t begin van sommige vormen van cataract, bepaaldelijk bij die der glasblazers 2), en ontbreekt hij niet innbsp;vele normale oogen, inzonderheid, wanneer de jrupil kunstmatignbsp;eenigzins verwijd wordt. Professor donders ziet het verschijnsel telkens, wanneer hij verlangt, ook zonder kunstmatige

1) nbsp;nbsp;nbsp;Reeds in 1850 gaf Prof. Donder.s dit criterium op ter bepaling,nbsp;of de oorzaak van kleurverschijnselen, door ooglijdors waargenomen,nbsp;in bet netvlies dan wel in de middelstoffen te zoeken is (zie Ned.nbsp;Lancet, 2e ser. D. VI. bl. 611.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Prof. Donders oiulorscbeidt deze als een� eigenaardigen vorm;nbsp;5 gevallen zijn er bem van voorgekomen. Telkens bad de cataractnbsp;zich in weinige jaren ontwikkeld tus.schen het 40ste en 50ste jaar,nbsp;beginnende met eene donker zeegroene kleur van �t pupilvlak , geheelnbsp;met die van glaucoma overeenkomstig, en, opmerkelijk genoeg, ooknbsp;met lichtkransen gepaard. Eene kern vertoonde zich niet; do consistentie der lens schoen onveranderd. Bij opbthalmoscopisch onderzoeknbsp;bleek de verduistering geringer te zijn, dan men op �tuitwendig aanzien zou hebben vermoed. Met uilzondering van ��n oog werd telkensnbsp;mot goed gevolg extractie verrigt.

verwijding. Hij behoeft daartoe slechts voor zijn verste punt te accommoderen, waarbij de pupil eene groote middellijunbsp;krijgt. Om vernaauwing der pupil tegen te gaan, moet het lichtnbsp;niet te sterk zijn en slechts met ��n oog worden aangezien.nbsp;Wordt het tweede oog geopend, dan verdwijnt de ringnbsp;ongeveer Vr sekunde later plotseling, zonder eerst te verschuiven, en wel juist op �t oogenblik, dat de middellijn dernbsp;pupil tot eene zekere grens is vernaauwd. Bij eenige kunstmatige dilatatie der pupil blijft de ring voor beide oogen,nbsp;ook voor een helder licht, even duidelijk. Ziet men nu doornbsp;eene opening van 4 mm., dan verdwijnt hij. De accommodatie, als zoodanig, is zonder invloed op den ring, evennbsp;als positieve en negatieve glazen, mits de verstrooijingscirkelsnbsp;niet al te groot worden. De achtergrond moet zwart zijn; hieropnbsp;komtdekrans scherper uit, en de pupil is daarbij ook wijder. Hijnbsp;deelt ons verder mede, dat de ring geene merkbare parallaxenbsp;vertoont, bij beweging van �toog: hetzij men de vlam zelve,nbsp;hetzij den ring op eenig punt van zijn� omtrek, hetzij ooknbsp;een punt, eenige graden buiten den ring gelegen, fixeert,nbsp;de ring blijft onveranderlijk aan dezelfde plaats gebonden.nbsp;Bigt men �t oog te ver af, dan verdwijnt hij. Aan de buitenzijde is hij rood, aan de binnenzijde groen-blaauw; denbsp;overgang geschiedt door dc gewone prismatische kleuren, metnbsp;dien verstande, dat de afstand tusschen rood en geel grooter,nbsp;die tusschen geel en blaauwgroen kleiner schijnt dan in eennbsp;dioptrisch spectrum. De radius van den gekleurden ringnbsp;wordt des te grooter, op hoe grooteren afstand van de vlamnbsp;men zich bevindt. Zijne lengte tot het buitenste rood beantwoordt aan een� gezigtshoek van ongeveer 2gt;�'U, tot aan �tnbsp;binnenste blaauw aan een gezigtshoek van 20V2. De kring isnbsp;niet gelijkmatig; er zijn talrijke hellere stralen in, tegenovernbsp;welke zoowel het rood verder naar buiten als het blaauw verdernbsp;naar binnen zich uilstrekl. Aan de buitenzijde van bet rood

is de aclitergrond zwart en zijn geeiie meerdere kransen te zien; aan de binnenzijde van het blaauw' is hij vrij donker,nbsp;maar neemt naar binnen in helheid toe, zonder duidelijknbsp;kleuren te vertoonen, en is onmiddellijk om de vlam (doornbsp;gewone irradiatie) tamelijk hel.

Eigenaardig zijn verder de verschijnselen, die zich bij het voorschuiven van een ondoorschijnend plaatje voor een gedeelte der pupil vertoonen. Bedekt het plaatje de onderstenbsp;helft der pupil, dan verdwijnt de ring in het buitenste-bovenste en binnenenste- onderste quadrant; bedekt het denbsp;bovenste helft, dan zijn de beide andere quadranten verdwenen.nbsp;Is de buitenste helft bedekt, dan verdwijnt boven en ondernbsp;een segment; bij bedekking van �t binnenste daarentegennbsp;buiten en binnen.

Uit dit alles blijkt, dat de gekleurde ring wordt veroorzaakt door de lens, en v/el door een gedeelte buiten de as gelegen. Blijkbaar is hierbij interferentie in �t spel. Datnbsp;die kring bij glaucoma zooveel meer wordt opgemerkt, isnbsp;eensdeels aan de udjdere pupil, anderdeels welligt aan eenenbsp;verandering der lens, waarbij meer diffractie ontstaat, toenbsp;te schrijven.

Bemerking van �i gezigisveld. Bij alle vormen van glaucoma komt beperking van �t gezigtsveld voor. Bijnbsp;'t glaucoma simplex behoort het evenwel niet tot de eerstenbsp;verschijnselen. Dikwijls is op de hardheid van den oogbolnbsp;reeds merkbare uitholling der papilla en vaatverschuivingnbsp;gevolgd, alvorens men beperking kan constateren. Vannbsp;�t bestaan er van kan men zich gemakkelijk overtuigen,nbsp;door, bij sluiting van �t eene oog, den lijder het anderenbsp;oog op het oog des waarnemers te doen rigten, en welnbsp;zijn linker oog op regter oog des waarnemers en omgekeerd. Nu maakt meu bewegingen met de hand of metnbsp;eenig voorwerp in de verschillende gedeelten van �t gezigts-

veld, midden tussclien waarnemend en waargenomen oog, en overtuigt zicli, of de lijder die overal ziet, 'waar denbsp;waarnemer ze onderscheidt. Ook over de scherpte vannbsp;het excentrische zien kan men op die wijze, door vergelijkingnbsp;van vingers tellen, door het onderscheiden van verschillendenbsp;voorwerpen, enz., eenigermate oordeelen.

Niet zelden blijkt nu in sommige gedeelten van ^t gezigts-veld het onderscheidingsvermogen reeds verminderd te zijn, alvorens er werkelijke beperking gevolgd is.

Op een donker blaauw papier, breed 7 , hoog 6 palmen, in een vertikaal raam geplaatst, werd een klein wit kruisnbsp;geteekend, dat door het op ��n voet afstand zich bevindendenbsp;waar te nemen oog gefixeerd werd. Een helder stuk witnbsp;krijt, aan een� donkeren steel bevestigd, werd aldus ondernbsp;schommelende beweging van de peripherie van het gezigts-veld naar het gefixeerde kruisje bewogen, en het punt gemarkeerd, waar het krijt begon gezien te worden. Doornbsp;vereeniging dier punten werd nu de grens tussehen hetnbsp;blinde en ziende gedeelte van �t gezigtsveld gevonden. Innbsp;den regel geschiedde de bepaling bij helder daglicht. Bijnbsp;minder lichtsterkte strekte de beperking zich eenigzins verder uit.

Op plaat I hebben wij de aldus verkregene gezigtsvelden van vijf en twintig gevallen verzameld.

Elk geval wordt door eene figuur vertegenwoordigd. D is het regter, S het linker oog. De vierkanten zijn in elkenbsp;afmeting 20 malen kleiner dan de gebruikte papieren.

Het gedeelte der vierkanten, waarin de beweging van het krijt niet gezien werd, is zwart gemaakt, terwijl het gedeelte,nbsp;waar de bew^eging duidelijk werd aangegeven, is wdt gelaten.nbsp;In sommige gevallen werd de Ijeperkiug bepaald met denbsp;vlam eenor kaars (fig. I. d, XIX, XX a en b, XXT. D,

XXV a en b). In deze is liet gedeelte waar het licht der kaars niet gezien werd door zwart aaiigeduid. Het gedeeltenbsp;van �t gezigtsveld, waar het licht der vlam, maar niet de beweging van krijt werd waargenomen, is door strepen beschaduwd.

Op enkele uitzonderingen na vonden wij bevestigd, dat de diagonale vorm van beperking de kenmerkende is vooi�nbsp;glaucoma. Waar de beperking verder was voortgeschreden,nbsp;zagen wij de uiteinden der grenslijn tot elkander naderen,nbsp;(fig. II. a, III, VI. S. a. en b, XI S. en D, XVII, XXnbsp;a. en b,, XXIV).

In die gevallen waar de beperking een� concentrischen vorm vertoonde bij bepaling met krijt, trad de diagonalenbsp;grenslijn nn�r voor den dag bij bepaling met kaarslichtnbsp;(fig. I. d, XIX, XX). In ��n geval bleef de beperkingnbsp;ook bij bepaling met kaarslicht concentrisch (fig. XXV a en b).

In de meeste gevallen waar het gezigtsveld v��r en na dc iridectomie bepaald werd, was de beperking minder geworden (fig. V, VIII, IX, XIV S, XXIII); in sommigenbsp;verdM'ecn de beperking totaal (fig. XVIII S, XXI S).

In enkele gevallen, waar aanvankelijk na de operatie het gezigtsveld ruimer was geworden, trad naderhand op nieuwnbsp;beperking op (fig. I, XXII); doch in die gevallen was ook,nbsp;gelijk wij boven reeds hebben medegedeeld (gev. IV p. 364),nbsp;het uitgesneden stuk iris te klein en was de oogbol opnbsp;nieuw hard geworden.

�Die allergr�sste diagnostische Dignitat erreicht die fragliche Anomalie ofl�eubar beim chroniselmi Glaucom undnbsp;bei jenen denselbeu sehr nahe steheiiden Eormen vonnbsp;Amaurose, die wir bei alten Lenten mit sehr rigiden Ar-

412

tei'ien flnden. Zur Zeit, wo die Sehscliiirfe noch ziemlich normal ist und von dem ganzen Uebel vielleicht aussernbsp;einer verdiichtigen Form der Sehnervenpapille noch keinenbsp;Anzeichen vorhanden sind, weist uns eben die Undeutlich-keit des excentrischen Sehens nach gewissen Eichtungen aufnbsp;das bevorstehende Leiden hin. Auch hier ist die Grenzlinie,nbsp;welche die behafteteri Theile abscheidet, meist gar keinennbsp;Gesetzen unterworfen; in der Eegel lixuft sie diagonal durchnbsp;das Gesichtsfeld, so dass z. B. der iiussere-obere oder innere-untere Theil desselben nur unvollkommen empfindet.�

Het gewigtigste resultaat, door ons verkregen, is, dat de beperking altijd aan dezelfde zijde van �t gezigtsveld aanvangtnbsp;en zich van daar verder uitbreidt. Een blik op de plaat leertnbsp;ons , namelijk, dat het buitenste gedeelte van �t gezigtsveldnbsp;het langst blijft bestaan en dat dus het buitenste gedeeltenbsp;van het netvlies het eerst in zijne functie wordt gestoord.nbsp;Nu eens is de beperking boven-, dan eens (hoewel zeldzamer) beneden verder voortgeschreden; maar zonder uitzondering ligt ze aan de binnenzijde. Dit kan als vastenbsp;regel worden aangenomen. Men mag hieruit besluiten, datnbsp;de vezelen, die uit de papilla zich naar buiten rigten, hetnbsp;eerst atrophi�ren, en onder deze het eerst de oppervlakkigste,nbsp;die het verst tot de peripherie van �t netvlies doorloopen.nbsp;De diepere, die vooral in de streek der gele vlek haarnbsp;peripherisch uiteinde vinden, weerstaan het langst.

Bij de gevolgde methode wordt slechts een klein gedeelte van �t gezigtsveld onderzocht. Dit blijkt uit plaat II. Dezenbsp;bevat een aantal grenzen van gezigtsvelden van normalenbsp;oogen, insgelijks op den afstand van 1 voet , op een vertikaal vlak geprojici�erd, en daarbij is het vierkant vlak (a,nbsp;b, o, d) van �t gewoonlijk bepaalde gedeelte van �t gezigtsveld tevens aangegeven. Men ziet, dat voor normale oogennbsp;het gezigtsveld naar buiten open blijft, zoodat, wil men

van de liier voorkomende beperking zich overtuigen, men het zigtbaar blijven van bewegingen der hand of van anderenbsp;voorwerpen moet onderzoeken. In elk geval blijkt het,nbsp;dat men daarmede beginnen moet, omdat bij de bepalingnbsp;op het vlak van quot;t blaauwe papier eene beginnende beperking in verschillende rigtingen zou verborgen blijven.

lEiDECTOMiE BIJ 6LAUD0MA. De therapeutische behandeling bepaalt zich schier uitsluitend tot deze kunstbewerking. Bijnbsp;het glaucoma simplex geeft men, ter voorkoming van ontsteking, de gewone hygi�nische voorschriften; men laat sterknbsp;licht vermijden, weinig fijn werk verrigten, en althans metnbsp;een� niet te zwakken bril, dringt vooral aan op regelmatigenbsp;nachtrust, het vermijden van vermoeijenissen, enz. �� Bijnbsp;een� ontstekingsaanval is het dringend noodzakelijk, denbsp;operatie niet uit te stellen. Alle aangewende middelen batennbsp;niets. Dr. snellen meent zelfs te hebben opgemerkt, datnbsp;plaatselijke bloedonttrekkingen eene bepaaldelijk nadeeligenbsp;werking hebben en de ontsteking telkens op nieuw aanwakkeren. Ook van de overige middelen, die de algemeenenbsp;therapie aan de hand doet, is niets te wachten. Is de aanvalnbsp;niet hevig, hij gaat voorbij, zonder reeds terstond blindheidnbsp;te veroorzaken; de gevolgen zijn aan de hevigheid van dennbsp;aanval in �t algemeen ge�venredigd.

�t Komt dus alles en all��n aan op de irideotomie. De noodzakelijkheid, de boven (bl. 356) vermelde voorschriftennbsp;van VON GKAEEE daarbij in acht te nemen, is ons volkomennbsp;gebleken. Meer nog komt het aan op eene uitsnijding totnbsp;aan de peripherie der iris dan op de uitsnijding van eennbsp;breed stuk. Kan men met den oogspiegel tegenover denbsp;plaats der irideetomie niet een� breeden zoom der zonulanbsp;Zinnii aan de buitenzijde van den aeqnator der kristallensnbsp;waarnemen, dan strekt de irideetomie zich niet ver genoeg

414

naar buiten iiit. � Om een zeer groot stuk tot aan de periplierie te kunnen uitsnijden, maakte bowman eenekleinenbsp;lapsnede met een cataract-mesje in de sclerotica boven denbsp;cornea, ruim ^ mm. van den rand der cornea verwijderd.nbsp;Hierdoor komt dan de iris uitpuilen. Aan de eene zijdenbsp;neemt hij ze met pincet aan, knipt ze even in, scheurt zenbsp;nu af tot aan de tegengestelde zijde en knipt nu weder af.nbsp;Zoo wordt eene zeer breede pupil, tot aan de peripheric zichnbsp;uitstrekkende, verkregen. De methode is echter niet geheelnbsp;zonder gevaar; het glasvocht kan uittreden en zelfs dislocatienbsp;der lens ontstaan. Bowman ondervond dit zelf, en in een gevalnbsp;van prof. donders kwam het insgelijks voor. �t Gold eennbsp;zeer krachtig, volbloedig man, die, onmiddellijk nadat denbsp;insnijding was geschied, in zijn� chloroform-slaap rhet uitbundige kracht begon te zingen, waarbij zijn hoofd ondernbsp;sterke uitademingsdrukking geweldig opzwol en het glasvocht te voorschijn trad. Toen dit werd afgeknipt volgdenbsp;eene groote hoeveelheid bloed, dat klaarblijkelijk uit dennbsp;fundus oculi afkomstig was. �t Gold hier een geval vannbsp;glaucoma simplex, gecompliceerd met pigment-afzetting innbsp;�t netvlies; welligt waren de vaten zeer broos. Er was opnbsp;dit oog nog slechts een spoor van excentrisch zien overgebleven , en de operatie geschiedde minder in de hoop, opnbsp;dit oog nog eenige lichtperceptie te behouden, dan omnbsp;leering op te doen, hoe met het andere oog te handelen,nbsp;dat, bij verspreide pigment-afzetting in �tnetvlies, meer dannbsp;gewone hardheid had, terwijl, bij �t lezen, de letters dikwijlsnbsp;begonnen te schemeren.

Zoo als Dr. snellen , die voor eenige maanden Londen bezocht, ons mededeelde, gebruikt bowman tegenwoordignbsp;doorgaans de lans, in plaats van een cataract-mes; maar hijnbsp;gaat voort, met de geprolabeerde iris aan eene zijde in tenbsp;knippen, dan af te scheuren en aan �t eind weder af te

415

knippen. �tLaal zich wel begrijpen, dat men, op die wijze te werk gaande, meer zekerheid heeft, eene tot aan denbsp;Peripherie breede pupil te verkrijgen. Intusschen geeft ooknbsp;de gewone methode zeer voldoende resultaten. Professornbsp;DONDEES tracht, door te zorgen voor langzame, gelijkmatigenbsp;afvloeijiug van �t waterachtig vocht, prolapsus iridis te voorkomen , in welk geval het gemakkelijk is, all��n nabij denbsp;pupil een breed gedeelte der iris tusschen �t pincet te nemennbsp;en naar buiten te brengen, Komt er prolapsus, dan wordtnbsp;zorg gedragen, all��n de buitenste plaat der plooi op tenbsp;nemen en naar boven en buiten uit te rekken, waarna, bijnbsp;eenvoudig afknippen, ook bijna zonder uitzondering eennbsp;goede vorm verkregen wordt.

Bij YON geaefe�s ervaring omtrent de nitkomsten der iridectomie bij glaucoma hebben wij weinig te voegen.nbsp;Yooreerst kunnen wij eenvoudig verklaren, dat wij in al denbsp;gevallen, waarin die uitkomsten volgens voN geaepe gunstignbsp;zijn, hier ook zonder uitzondering de poging met gelukkigennbsp;uitslag werd bekroond, Maar wij kunnen er bijvoegen, datnbsp;wij bij het glaucoma, met chronische ophthalmic (von geaepe�snbsp;glaucoma chronicum) en bij�t glaucoma simplex (von geabfe�snbsp;Amaurose mit Sehnerven-Excavation) zelfs veel gunstigerenbsp;resultaten opteekenden, dan von graepb�s ervaring ons deednbsp;verwachten. De boven medegedeelde gevallen kunnen tennbsp;bewijze strekken. Wij moeten er bij opmerken, dat de overige,nbsp;die niet werden medegedeeld, niet minder gunstige uitkomsten hadden. Met volle overtuiging dus kunnen wij ooknbsp;bij �t glaucoma simplex niet all��n een^ stilstand van �t proces,nbsp;maar allengs toenemende verbetering der gezigtsscherpte, ennbsp;in vele gevallen ook uitbreiding van �t beperkte gezigtsveldnbsp;van eene goed bewerkstelligde iridectomie doen hopen.nbsp;�tKomt er maar op aan, of de oogbol hard is op �t gevoel.nbsp;Waar vermeerderde spanning der vochten zamentreft met

uitholling der papilla eu met stoornis in �tzien, is van de irideetomie heil te wachten. Aan de verhoogde spanningnbsp;wordt de indicatie ontleend. Is zij verhoogd, dan wordtnbsp;ze door de irideetomie verminderd. Is ze normaal, dannbsp;kan men niet wel constateren, dat eene irideetomie ze beneden ^t normale doet zinken. Benige malen heeft professornbsp;DONDERS ook bij progressive atrophie der gezigtszenuw enbsp;causa cerebrali de irideetomie verrigt, maar zonder eenignbsp;gevolg. Uitholling der papilla bestond hier niet; slechts hadnbsp;ze een vezelig, korrelig aanzien, met sterkere reflexie. Denbsp;mogelijkheid werd voorondersteld, dat de normale spanningnbsp;der vochten van oog toch ook een der factoren was voornbsp;den voortgang der atrophie. Maar al ware dat �t gevalnbsp;geweest, de irideetomie zou zonder nut gebleven zijn, wijlnbsp;zij de spanning niet wezenlijk deed verminderen.

Terwijl wij weten, dat de irideetomie de verhoogde spanning der vochten van het oog opheft, mag de vraag niet achterwege blijven, lioe die werking te verklaren. Zij isnbsp;zelfs uit een praktisch oogpunt gewigtig. Met die verklaringnbsp;zou waarschijnlijk nog eenige aanwijzing omtrent het wezenlijke, waarop het hier bij de operatie aankomt, gegeven zijn.nbsp;Wij moeten evenwel reeds terstond aanvangen met te erkennen , dat de w'erkingswijze ons nog niet voldoende schijntnbsp;toegelicht.

Aanvankelijk heeft men gedacht aan eene vermindering der afscheidende oppervlakte. Zag men evenwel daarbij nietnbsp;over ft hoofd, dat de verhoogde spanning als hydrostatischenbsp;drukking moet worden opgevat, die, hoe klein de afscheidendenbsp;oppervlakte w-are, tot gelijke hoogte rijzen zou, w^aaronder ditnbsp;vocht w'erd uitgeperst ? Slechts in zooverre als de drukking tennbsp;gevolge der nitzweeting langs het hoornvlies geringer wordt ennbsp;bij minder snelle productie meer nog beneden de spanning,nbsp;waaroTulev �tvocht wordt voortgebragt, kan dalen, zou eene

417

vermindering der oppervlakte eeiiigen invloed kunnen liebbetu Maar in geen geval kan dit hier in aanmerking komen. Klaarblijkelijk toch gaat de verhoogde drukking van �t glasvocht, nietnbsp;van �t waterachtig vocht uit. Iris, met zonula Zinnii en lens zijnnbsp;naar voren gedrongen, en dit diaphragma tusschen glasvochtnbsp;en waterachtig vocht is sterker gespannen. De hoeveelheidnbsp;dezer spanning drukt het verschil uit tusschen de drukkingnbsp;van �t glasvocht en van �t waterachtig vocht, en daar dienbsp;elastische spanning verhoogd is, zoo is bij glaucoma hetnbsp;verschil tusschen spanning van glasvocht en waterachtig vochtnbsp;nog grooter dan in �t normale oog. In �t glasvocht dus is denbsp;grond der verhoogde spanning bij glaucoma te zoeken, ennbsp;uit een� invloed op het glasvocht moet dus in elk geval denbsp;werking der iridectomie worden verklaard. Mackenzie hadnbsp;dit wel ingezien, toen hij bij glaucoma glasvocht meende tcnbsp;moeten ontlasten. Evenwel blijvende hulp was daardoornbsp;niet te verkrijgen. Bij de ontlasting eener groote hoeveelheidnbsp;komt het oog in wezenlijk gevaar. Bij de ontlasting van eennbsp;klein gedeelte herstelt zich spoedig de oorspronkelijke spanning, zoo als, zoowel na toevallig verlies, bij extractie vannbsp;cataract, als bij opzettelijke proeven op dieren, in �t physi-ologisch laboratorium alhier genomen, gebleken is.

Na de iridectomie bij glaucoma wijkt het diaphragma (lens, met zonula Zinnii en iris) weder van de cornea terug, ennbsp;�t verschil van spanning tusschen glasvocht en waterachtignbsp;vocht wordt dus weer geringer. Hoe is dit te verklaren?nbsp;Voor de hand ligt het, aan te nemen, dat, bij ontblootingnbsp;der zonula Zinnii, vochten uit �t glasvocht gemakkelijker innbsp;�t waterachtig vocht overgaan. �t Gevolg daarvan zou wezen eennbsp;geringer verschil tusschen de spanning van glasvocht en die vannbsp;waterachtig vocht. Bowman nu stelt zich eenvoudig voor, datnbsp;op die wijze �t glasvocht zich in �t waterachtig vocht en dit laatstenbsp;door de cornea naar buiten zich ontlast, en dat op die

wijze de spanning van den oogbol vermindert: de iridectomie zou eene soort van veiligheidsklep voor �t glasvocht openen-Zoo eenvoudig is het mechanisme zeker niet. Blijft denbsp;spanning, waaronder het glasvocht wordt uitgezweet, onveranderd, dan zal ook de drukking dezelfde blijven, al gaatnbsp;het vocht gemakkelijker in de voorste oogkamer over. All��nnbsp;zou de drukking afnemen, wanneer het vocht nu ook gemakkelijker door de cornea naar buiten drong, en dit zou,nbsp;zoo ver wij het inzien, all��n geschieden, wanneer het waterachtig vocht onder hoogere drukking kwam dan te voren.nbsp;Dit nu kan moeijelijk worden aangenomen als effect dernbsp;iridectomie. Veeleer schijnt ook de spanning van �t waterachtig vocht, en daarmede die der cornea, bij glaucoma tenbsp;zijn toegenomen en door iridectomie te verminderen. Hetnbsp;verdwijnen van staphylomata corneae na iridectomie deednbsp;voN GEAE�E juist tot de drukking verminderende werkingnbsp;der iridectomie besluiten. En neemt de drukking van �tnbsp;waterachtig vocht af door de iridectomie, dan zal het oognbsp;langs de cornea minder vocht verliezen dan te voren.

Bij de voorstelling van bowman, uitgaande van het feit, dat de iridectomie, om een voldoend effect te hebben, zichnbsp;tot aan de peripherie der iris moet uitstrekken en de zonulanbsp;Zinn� ontblooten, kan dus de werking der iridectomie all��nnbsp;verklaard worden, wanneer, als blijvend gevolg, verhoogdenbsp;spanning van het waterachtig vocht, zoowel als verminderdenbsp;van �t glasvocht mogt worden aangenomen. Dan all��n zounbsp;men kunnen zeggen: de oorzaak der verhoogde spanningnbsp;duurt onveranderd voort; maar het gemakkelijker uittredennbsp;van vocht maakt, dat die spanning toch geen'� hoogeu graadnbsp;bereiken kan, en dat dus de gevolgen uitblijven. Dan zounbsp;ook verder de verminderde spanning en de snelle uittredingnbsp;beide een� i�ivloed op de zamenstelling van �t vocht kunnennbsp;hebben, en van een helder dunner vocht zou de doorgang

419

door de cornea gemakkeiijker kunnen zijn. Maar in elk geval zou de werking daarmee moeten aanvangen, dat hoo-gere drukking van �t waterachtig vocht het sneller door denbsp;cornea deed naar buiten dringen.

Dat een gemakkelijk uitdringen van het vocht langs de cornea een� grooten invloed op de spanning der vochten vannbsp;het oog heeft, blijkt ten duidelijkste bij fistula corneae.nbsp;Hierbij is de oogbol altijd bijzonder week, veel weker, dannbsp;onmiddellijk nadat het waterachtig vocht van een normaalnbsp;oog geheel ontlast en de iris tegen de cornea aangedruktnbsp;is. Er komt dus eene vermindering van glasvocht, wanneernbsp;de spanning van �t waterachtig vocht door gemakkelijke uit-vloeijing afneemt, �t Staat dus wel vast, dat vochten uit hetnbsp;glasvocht in �t waterachtig vocht kunnen overgaan, en neemtnbsp;men in aanmerking, dat in �t normale oog reeds het glasvocht onder hoogere drukking staat dan�t waterachtig vocht,nbsp;dan is er alle reden, om aan te nemen, dat een zoodanigenbsp;overgang normaal plaats heeft.

Intusschen volgt uit het bovenstaande, dat de werking der iridectomie in de voorstellingswijze van bowman nognbsp;geene voldoende verklaring gevonden heeft. Als bedenkingennbsp;daartegen moet hier nog gewezen worden op het door onsnbsp;waargenomen geval (zie XX), waarin een aangeboren colo-boma niet vrijwaarde, en op zeker meermalen voorkomende gevallen, waarin eene ruime iridectomie, tot aan de peripherienbsp;zich uitstrekkende, niet tegen op nieuw ontstaande hardheidnbsp;der oogbollen beveiligt (gev. XXI).

Men zou nog kunnen denken aan de ten gevolge der iridectomie veranderde circulatie iu de iris en in �t geheelenbsp;oog, aan de uitsnijding van zenuwdraden, welker geprikkelde toestand op de afscheiding der vochten van invloednbsp;kon zijn, enz. Maar deze voorstellingen zijn te onbepaald,nbsp;om het wenschelijk te achten, hare meerdere of mindere

Boven afgelezen.	beneden.		�Boven.	beneden.
1. nbsp;nbsp;nbsp;23.8	22.9	5.	336	336
2. nbsp;nbsp;nbsp;24.2	24.1	6.	336.1	335.9
3. nbsp;nbsp;nbsp;24.4	24.4	7.	335.9	335.8
4. nbsp;nbsp;nbsp;24.1	24.1
gem.	24.125	gem. 360 � 335.95		= 24.05

1.	24.1	24.2	6.	336.	336.1
2.	24.	24.1	7.	336.	336.1
3.	24.1	24.2	8.	336.	336.1
4.	24.	24.1	9.	335.5	335.8
5.	24.1	24.2	10.	335.9	336.
			11.	335.5	335.8
			12.	335.8	335.9
gein.		24.11	gem. 335.89 nbsp;nbsp;nbsp;=		22.11
		Eindgemiddelde	= 24.11 graden.
	Dezelfde meting, 6 maanden			later herhaald.
1.	23.92	23.98	5.	336	335.85
2.	24.06	24.	6.	336	335.85
3.	24.20	24.1	7.	336.05	335.9
4.	24.07	24.
gem	. 24.041		gem.	24.058
		Eindgemiddelde	24.049	graden.

	I	ir	III	Gem.
1.4	24.087	24.110	24.049	24.082
1.5	35.640	25.669	25.604	35.638
1.6	27.030	26.945	27.077	27.017
1.7	28.530	28.495	28.517	28.514
Hieruit blijkt nu.		dat 1.4 (ot	1.5 mm.	= r.b56,
tot 1.6	mm. � 1�	.379, 1.6 tot 1.7 =		1��.497 is.

					GEMID-
VOLG-	KOMMER	LEEF TIJD.		p� TOOB	DEED nbsp;nbsp;nbsp;!
NOM-	IK HET		REFRACTIE.	IEDER OOG	VOOR
MER.	JOURKAAL.			AFZONDEKLIJK.	BEIDE OOGEK.
MER.	JOURKAAL.			AFZONDEKLIJK.	BEIDE OOGEK.
1	19	13	E.	D. 7.85	7.85
2	95	14	H = 1:36	D. 8.00 S. 7.95	� 7.975
3	154	17	H = 1 ; 40	D. 7.53 S. 7.63	1 7.58
4	141	18	E.	D. 7.55 S. 7.61	j 8.58
5	151	19	H == 1:10	D. 8.09 S. 8.10	j 8.095
6	147	19	M == 1 :18 M = 1:20	D. 7.21 S. 7.26	1 7.235
7	100	20	H = 1 : 20	D. 8.09 S. 8.18	1 8.136
8	152	20	11 = 1:16	S. 8.00	j 8.00
9	94	24	H = 1 :20	D. 7.80 S. 7.83	J 7.815
10	109	24	Cataracta.	D. 7.87	7.87
11	112	26	Cataracta.	D. 7.96	7.96
12	31	30		D. 7.70	7.70
13	131	32	E.	D, 7.69 S. 7.67	j. 7.68
14	138	32	H == 1 : 36 H = 1:50	D. 7.55 S. 7.58	1 7.565
15	81	32	M = 1 : 2,125 M = 1 : 2,5	D. 7.70 S. 7.58	1 7.64
16	173	33	M = 1 : 2 -^	D. 7.94 S. 7.97	l 7.955
17	129	84	E.	D. 7.94 S. 7.91	j 7.925
18	90	36	M = 1 : 28	D. 7.90 S. 7.53	gt; 7.715
19	92	35	E.	D. 7.36 S. 7.45	1 7.405

tOLG- N03�- 3IER.	NOMMER IN HET JOURNAAL.	LEEF TIJD.	REFRACTIE.	VOOR IEDER OOG AFZONDERLIJK.	GEMID DELD VOOR BEIDE OOGEN.
22	155	56	M = 1 : 18	D. 8.32	8.32
28	106	63	M = 1 : 36	D. 7.70 S. 7.54	7.62
24	159	36	M = 1:40	D. 7.65	7.65
25	39	21	M -- 1 : 80	0. 7.67	7.67

79	mannen	gemiddeld		= 7.857
20	15	jonger	dan	20 jaren pf = 7.932
51	1)	55	15	40 jaren pquot; = 7.8819
28	15	ouder	55	40 jaren p� � 7.818
11	55	55	55	60 jaren p� = 7.808

VOLG- NOM' MER.	NOMMER IK HETnbsp;JOURNAAL.	LEEP* TIJD.	REFRACTIE.			VOOR IEDER OOG AFZONDERLIJK.		GEMID DELD VOOR BEIDE
								OOGEN,
l	14	18	H	=	1 ; 5	R S.	8.03 8.20	8.115
2	� 47	22	H	=	l:5i	D. S.	7.84 7.78	7.81
8	9	13	H		1 : 6	R	7.92	7.92
�	18	18	H	=	1 ; 9	S.	8.15	8.15
5	16	17	H		1 : 9	R	8.19	8.19
6	99	12	H	=	1 : 10	R S.	7.40 7.45	7 .'42 5
f	28	67	H	=	1 : 12	s. D. S.	8.05	8.05
8	113	21	H	=	1 : 14	s. D. S.	8.09 8.24	8.165
9	85	57	H	=	1:14	D. S.	7.85 7.50	7.675
10	14	18	H	=	1 : 15	D. S.	8.03 8.20	8.115
11	170	50	H	=	1 : 16	D.	8.00	8.00
12	119	71	H		1 : 20	R	8.25	8.25
13	163	53	H	=	1 i 20	D.	7.90	7.90
I�	166	61	H	=	1 : 20	D.	7.87	7.87
15	130	9	H	=	1: 24	D. S.	7.91 7.90	7.905
16	37	13	H	=	1 : 24	D. S.	8.27 8.17	8.22
17	165	51	H	=	1 : 24	s.	7.56	7.56
18	74	28	H	=	1: 28	R S.	8.08 8.11	8.095
19	121	42	H	=	1 : 30	R S.	7.97 7.90	, 7.935
20	70	47	H	=	1 : 36	D. S.	7.87 7.72	7.795

VOLG- NOM- MER.	KOMMER IN HET JOURNAAL.	LEEF TIJD.	REFRACTIE.	VOOR IEDER OOG AFZONDERLIJK.	gemid deld VOOR BEIDE OOGEN.
21	131	60	H = 1 ; 36	D. 7.74	7.74
22	156	24	H = 1:40	D, 8.09 S. 8.19	8.14
23	63	28	H =. 1 : 40	S. 7.87	7.87
24	25	20	H = 1 : 50	D. 8.05	8.05
25	1	33	H = 1:50	S. 7.56	7.56
26	38	68	H == 1 : 60	S. 8.40	8.40

VOLG- NOM- HEB.	KOMMER IN HET JOURNAAL.	LEEF TIJD.	REFRACTIE,			P� VOOB IEDER OOGnbsp;APZOKDEKLIJK.		GEMID DELD VOOR BEIDE
								OOGEN.
1	158	38	II	�	1 ; 6	D. S.	7.66 7.54	1 7.600
2	151	19	II	=	1 : 10	D. S.	8.09 8.10	1 8.095
3	152	20	H	=	1 : 16	s.	8.00	1 8.000
4	168	60	H	=	1 : 16	D.	7.62	1 7.620
5	100	20	H	=	1 ; 20	D. S.	8.09 8.18	1 8.135
6	94	24	II	=	1 : 20	D. S.	7.80 7.83	j 7.815
7	101	56	H	==	1 : 26	D. S.	7.60 7.48	1 7.540
8	162	48	H	=	1 : 30	D.	7.36	7.360
9	142	71	II	=	1 ; 30	D. S.	7.58 7.60	1 7.590
l�	95	14	H	=	1 ; 36	D. S.	8.00 7.95	7.975
11	133	32	H		1 ; 36	D.	7.55	7.550
12	154	17	H	=	1 : 40	D. S.	7.53 7.63	7.580
13	157	49	H		1 : 40	D. S.	8.09 8.19	8.140
14	161	59	H	=	1 : 40	D.	7.92	7.920
15	133	32	H	��i	1 : 50	S.	7.58	7.580

TWEEDE JAARlIJiSCH VERSLAS

NEDERLANDSCH GASTHUIS

OOGLIJDERS.

F. C. DONDERS.

Met wetenschappelijke hij bladen.

VOORBERIGT.

INHOUD.

*^r

1.

PARAESIS, VOORAL VAN DE INWENDIGE OOGSPIEREN EN VAN HET VERHEMELTE, NA DIPHTHERITIS EAUCI�M;

Deze verschijnselen herinneren die van asthenopia of hebetudo visus.

De waargenomene stoornissen vonden geheel en al hare verklaring in dezen sub-paralytischen toestand.nbsp;Vooreerst de spraak. Eene dubbele afwijking deed

13

14

15

16

17

I�

STELSEI. VAN HET MENSCHELIJK OOG,

( 28 )

( ^9 )

_a_

. r nbsp;nbsp;nbsp;7.. T.

( 30 )

( )

( 34 )

( 35 )

Bij

( 37 )

( 43 )

o.

( 45 )

( 47 )

( �2 )

7a

D.

S.

D.

S.

D.

S.

s.

s.

( 68 )

( 64 )

INLEIDING.

HOOFDSTUK I.

74

75

76

77

78

79

_L _ JL L

81

HOOFDSTUK II.

84

85

86

87

90

91

93

93

95

HOOFDSTUK III.

Bij de klagte des lijders, dat 't gezigtsvermogen schier plotseling eene belangrijke stoornis had onder-

98

99

100

101

103

103

105

106

107

108

b. Gevallen van accommodatie-verlamming, gepaard met verlamming van uitwendige oogspieren.

109

110