Later dan gewoonlijk verschijnt in 1863 het verslag met zijne wetenschappelyke hijhladen. De oorzaak dernbsp;vertraging is gelegen in de bezwaren, die wij ondervonden, om den ophthalmotonometer, � een nieuw werktuignbsp;waarvan de beschrijving in �t verslag zelf (hlz. 11) werdnbsp;toegezegd, met de vereischte zuiverheid te doen vervaardigen. Altijd bleef de wrijving nog te groot, zoodat, bijnbsp;regelmatig stijgende drukking op de veer, de wijzernbsp;stootswijs bewogen werd. Mogen wij thans de uitgaafnbsp;der bijbladen niet langer uitstellen, wij vleijen ons, datnbsp;de bezwaren zullen worden overwonnen, en dat het volgend verslag, met de beschrijving van het werktuig, reedsnbsp;een tal van naauwkeurige waarnemingen zal kunnen bevatten. � De erkentelijkheid gebiedt mij , hier nog te vermelden , dat wij dezen bundel op nieuw te danken hebbennbsp;aan de schrijvers, die het benoodigde aantal exemplarennbsp;afzonderlijk lieten afdrukken en daartoe ter mijner beschikking stelden. Yoor �t overige heb ik slechts tenbsp;sluiten, als vroeger, met de woorden:

��t Verslag op zich-zelf wordt verzonden aan al de �Bestuurders, Stichters en Begunstigers, en verspreidnbsp;�daarenboven onder stad- en landgenooten, � zoo mennbsp;�zich vleit, velen op nieuw ten prikkel, om op eenigerleinbsp;�wijze zich aan de Instelling te verbinden.

�Van de wetenschappelijke bijbladen daarentegen, in een �beperkt aantal exemplaren voorhanden, moet de toezendingnbsp;�zich bepalen tot de kunstgenooten, en in �t bijzondernbsp;�tot zoodanigen, die van meer dan gewone belangstellingnbsp;�in oogheelkunde blijk gaven.

�Mogen zij door dezen welw�lend ontvangen worden �en gewaardeerd als eene poging, om de belangrijkenbsp;�stichting niet slechts aan weldadigheid en onderwijs,nbsp;�maar ook aan de ontwikkeling der wetenschap dienstbaarnbsp;�te maken!�

INHOUD.

5. nbsp;nbsp;nbsp;Over bet Nieuwe Reglement op het geneeskundig onderzoek omtrent de geschiktheid voor de krijgsdienst te land en

7. nbsp;nbsp;nbsp;De Zitplaats van het astigmatisme, door H.A. Middelburg.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;, 146.

geminus-paralyso ontwikkelt, door Dr. H. Snellen ... nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;191.

VIERDE JAARLIJKSCH VERSLAG, betrekkelijk de verpleging en �t onderwijs in het Nederlandsch Gasthuis voornbsp;Ooglijders, van den 1 January 1862nbsp;tot den 1 January 1 863, ter liestuur-dersvergadering van 29 Mei ]863,nbsp;uitgebragt door F. G. Donduks ,nbsp;Directeur der Instelling.

Weder sta ik gereed, mij van eeiie taak te kwijten, bij de statuten onzer Instelling mij opgelegd. Ik heb U verslagnbsp;te geven van onze Stichting in �t vierde jaar van haar bestaan, van de verpleging der lijders zoowel als van hetgeennbsp;voor onderwijs en voor wetenschap werd vcrrigt. Die taaknbsp;valt mij uiterst gemakkelijk. Ik heb een� blik teruggevvorpennbsp;op het afgeloopen jaar, en overal ruime stof gevonden totnbsp;dankbaarheid. Met voldoening dus mag ik mijne taak vervullen. In waarheid! zoo ooit eene poging haar doel bereikte,nbsp;zoo ooit een doel bleek te zijn eene behoefte, �t geldt vannbsp;onze instelling. Opmerkelijk is haar vaste en zekere tred.nbsp;Voorbereid door eene bescheiden poging, op bekrompennbsp;schaal, trad zij bij hare vestiging terstond met volle krachtnbsp;in �t leven; en kon ddarom die kracht slechts langzaam stijgen,nbsp;toch steeg ze met eene merkwaardige regelmaat. Hierin

II ligt de zekerste waarborg voor de toekomst. Die regelmaatnbsp;plaatst haren bloei boven toevallige omstandigheden en vestigtnbsp;dien op breeden grondslag.

Wordt het mij vergund, het vijfde jaarlijksch verslag uit te brengen, zoo stel ik mij voor, in een statistisch overzigt ditnbsp;nader te ontwikkelen. Thans meen ik mij tot het afgeloopennbsp;jaar te moeten bepalen en roep met vertrouwen daarbij uwenbsp;welwillende aandacht in.

Het aantal der te behandelen lijders steeg tot 1067. Daarvan werden 298 in de instelling verpleegd. Het aantalnbsp;verpleegdagen bedroeg 9095, dat is voor iederen lijder gemiddeld ruim 30 dagen. In �t vorig jaar werden nog eennbsp;deel der lijders, herkomstig uit de gestichten Yeenhuizen ennbsp;Ommerschaiis, in een afzonderlijk aangrenzend gebouw verpleegd. In het jaar 1862 kwamen die niet meer voor, ennbsp;desniettegenstaande is zoowel het aantal der verpleegdennbsp;en der behandelden iets grooter dan in �t jaar te voren. Denbsp;gemiddelde duur van verpleging (vroeger 37, thans slechtsnbsp;ruim 30 dagen) is tevens gunstiger geworden: bij de aanwezigheid der genoemde verpleegden, die eene behandelingnbsp;van vele maanden behoefden, was die boven het normalenbsp;gestegen. Weder waren de behandelden herkomstig uit al denbsp;Provinci�n des Rijks:

In vergelijking met het vorige jaar hebben, opmerkelijk genoeg, al de gewesten thans weder een grooler aantal geleverd, behalve Utrecht, dat 40 behandelden en 2 verpleegdennbsp;minder telt, en Drenlhe, waartoe 30 verpleegden, �it denbsp;kolonie Veenhuizen ons toegezonden, �t vorig jaar gerekendnbsp;werden. Zoo blijkt het meer en meer, met hoeveel regt wij denbsp;inrigting eene vaderlandsche stichting mogen noemen.

In de bijdrage tot de verpleegkosten werd voorzien door; de lijders, voornbsp;nbsp;nbsp;nbsp;153nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;metnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;273S verpleegdagen

Het aantal consulten, boven de verpleging, op de polikliniek gegeven, steeg tot 7087, waarbij ook telkens de geneesmiddelen en wat wijders voor de behandeling noodig was gratis werd verstrekt.

De aard der behandelde ziekten wijkt naauwelijks van de gewone af. Met genoegen constateren wij, dat, terwijlnbsp;in atrophie van �t bind vlies en van binnenwaarts gekeerde oogleden de treurige gevolgen der granuleusenbsp;oogziekte menigvuldig nog zich voordoen, versche gevallen van granulatie betrekkelijk zeldzamer worden. Ooknbsp;uit het gesticht Veenhuizen luiden de berigten allergunstigst.nbsp;Mogt ik 't vorig jaar reeds vermelden, dat het aantal lijdersnbsp;begon af te nemen, en dat vooral de kracht der ziektenbsp;was gebroken, thans mag ik U de verblijdende uitkomst

niededeelei!, dat, dank zij de genoineii jnaalregeleii, liet aantal lijders tot op minder dan ^�n vijfde van het oorspronkelijke is ternggebragt. Van de drie aanvankelijk aldaainbsp;werkzame oogartsen, is de Heer Hamer, wiens wakkerheidnbsp;en liefde voor de kunst ons in zijn� voorbereidingstijd gebleken was, tot ons teruggekeerd en thans als interne oogartsnbsp;aan onze instelling verbonden. Van onze zijde is de Heernbsp;Vroesom de Haan, een onzer beste leerlingen, na verdediging zijner dissertatie; over denbsp;nbsp;nbsp;nbsp;der gengtsscherpte

met den hoogsten lof tot med. doet. bevorderd, aanbevolen, om den Heer Hamer te Vccnlmizen te vervangen, en, bepaaldelijk O]) de voordragt van l)r. Snellex, als zoodanignbsp;aangestcld. Ook bij de koninklijke marine is de gevreesdenbsp;vijand geweken. �Van mijne inspectie in de zeeplaatsennbsp;teruggekeerd� zoo schrijft mij v��r weinige dagen de heernbsp;Inspecteur van de geneeskundige dienst der zeemagt �strektnbsp;�het mij tot een groot genoegen, U fe kunnen melden,nbsp;�dat de ophthalmie bij de marine binnenslands als getermi-�neerd moet beschouwd worden; terwijl volgens alle berigtennbsp;�van de eskaders en van afzonderlijke schepen ook buitens-�lands geene granuleuse oogzieken meer gezien worden.�nbsp;Zoo is door volhardende zorg en het vast houden aan strengenbsp;maatregelen, die niet altijd naar waarde werden geschat, eennbsp;gevaar afgeweerd, dat cene nationale ramp had kunnen worden. Intusschen blijft het eene waarheid, dat onder denbsp;bevolking van alle standen de ziekte nog verbreid is ennbsp;hier wel alleen door voldoende organisatie der medischenbsp;policie zal kunnen worden uitgeroeid.

In �t algemeen mogen wij den uitslag der behandeling van onze ooglijders zeer gunstig noemen. Waar niet onmiddellijk het vonnis van volstrekte ongeneeslijkheid moestnbsp;worden uitgesproken, is, met zeer weinige uitzonderingen,nbsp;zoo niet volkomen herstel, althans aanzienlijke beterschap

verkregen. Dat de iiirigtiiig onzer lokalen aan het doel beantwoordt, is meer en meer gebleken. In den zomernbsp;wordt het getal verpleegden altijd grooter dan in den winter:nbsp;dit vindt zijne verklaring eensdeels in de mindere bezwaren,nbsp;a.an �t reizen verbonden, anderdeels in den voorkeur, diennbsp;wij aan de lente- en lierfstroaa7iden geven voor het doennbsp;van belangrijke operati�n. Nu is ons gebleken, dat, zondernbsp;eenig nadeel, een zeker aantal lijders, zoodra ze convalesceirtnbsp;zijn, op de zolderverdieping kunnen worden verjjlecgd, zoodatnbsp;het ongelijke aantal verpleegden in de verschillende periodennbsp;van 't jaar geen bezwaar oplevert. De vertrekken zijn gezond.nbsp;Dit jaar evenwel is voor �t eerst bijzondere zorg noodig geweest, om de uitbreiding van een� besmettelijkeii toestandnbsp;te bestrijden. Eeiie lijdcres werd opgenomen, aangetast doornbsp;eene oogontsteking, die het gevolg was van ecne huidziekte,nbsp;ectlijma in �t aangezigt. Deze plantte zich. Tiaar het schijntnbsp;alleen door oniniddellijkc aanraking, op eenige lijders over,nbsp;en, wat erger is, wij meenden er de oorzaak in te moetennbsp;zien, dat, in denzelfden tijd, drie van cataract geopereerdenbsp;oogen geheel en al, en een vierde voor het grootste deelnbsp;door ontsteking en verettering te gronde gingen. Spoedignbsp;evenwel bleek het gevaar voor de genomen maatregelen tenbsp;wijken. Later werd weder met den gelukkigsten uitslagnbsp;eeu groot aantal kunstbewerkingen volliragt, en, mag ik eenenbsp;schrede doen op het ingetreden jaar, een groot aantal oogennbsp;werd in de tlians vcrloopen 'eerste vijf maanden van cataract geopereerd, en niet een enkel ging verloren.

In�t geheel werden, in de instelling, gedurende 1862, 309 kunstbewerkingen verrigt, waaronder 57 maal de operatie vannbsp;cataract door extractie en op 11 personen 46 maal punctie vannbsp;cararact. (lp 98 oogen werd een kunstmatige oogappel gevormdnbsp;(iridectomie); 28 gevallen werden geopereerd van scheelzien, 29nbsp;van binnenwaarts gekeerde oogleden, 17 vanveniaanwingdor

ooglidsspleet enz. (zie verder de statistieke opgaaf aan het eind van dit verslag). Kan het anders, dan dat in een� werkkring,nbsp;als hier voor ons geopend is, talrijke gevallen voorkomen,nbsp;die rijke stof geven tot voldoening'? Ik heb niet het oognbsp;op lijders aan gewone cataract, die, in zekeren zin, slechtsnbsp;eene plaats beslaan in de statistiek, hier allezins gunstignbsp;noemen: zij vervoegen zich eenvoudig tot ons, �om geholpen te worden.� Maar waar bijzondere zorg en inspanning ons eene, wanneer ook betrekkelijk niet groolenbsp;verbetering doet verkrijgen, waarop wij niet hadden durvennbsp;rekenen, daar ligt de voldoening, die ons gelukkig maakt.nbsp;Eene arme vrouw, moeder van verscheiden kinderen, wordtnbsp;blind tot ons gebragt; de beide hoornvliezen zijn onder ver-ettering en verweeking geborsten, het ��ne oog zinkt weg,nbsp;atrophi�ert, het andere behoudt nagenoeg zijn� vorm, maarnbsp;het hoornvlies is wit en ondoorschijnend en puilt uit naar denbsp;eene zijde, terwijl slechts een smalle rand aan de andere zijdenbsp;zich wat helderder voordoet. Twee jaren lang wordt zij, bijnbsp;tusschenpoozen in de instelling, met de meeste zorg behandeld;nbsp;eindelijk is de rand breed genoeg, om hqt maken van een�nbsp;kuustmatigcn oogappel te beproeven. De operatie wordtnbsp;volbragt, en, hoezeer er slechts twijfelachtige oogkamernbsp;bestond, met zoodanig gevolg, dat de vrouw thans haarnbsp;huiselijk werk verrigt, zich op straat vrij beweegt, � en denbsp;moeder weder hare kinderen ziet. � Een 25-jarig betrekkelijknbsp;gezond en krachtig man heeft binnenwaarts gekeerde oogleden, vernaauwde ooglidsspleet, atropine van �t bindvliesnbsp;geheel verduisterde hoornvliezen en kan niet meer dan lichtnbsp;en donker onderscheiden. Zijne oogleden worden geopereerd,nbsp;zijne ooglidsspleet verwijd, bindvlies en hoornvlies nu te vergeefsnbsp;op de gewone wijze behandeld, eindelijk met eene eigenaardige ziektestof ge�noculeerd en onder �t wijken van hetnbsp;kunstmatig ziekteproces tevens op beide oogen eenige hel-

derheid verkregen. Maar ook hiermede is nog weinig gewonnen. �tBlijkt, namelijk, dat ten gevolge van inwendige ontsteking, op beide oogen de oogappel gesloten wa.s, en doornbsp;het half doorschijnende hoornvlies heen wordt hem op ieder oognbsp;nog een kunstmatige oogappel gemaakt, met dit gevolg, dat hijnbsp;thans best in staat is, als boodschaplooper zich zijn kost tenbsp;verdienen. Die man uit zijne vreugde veel sterker dan denbsp;cataractlijder, die door eene enkele eenvoudige kunstbewerkingnbsp;de volle scherpte van zijn gezigtsvermogen herkrijgt, � en aannbsp;die vreugde is onze voldoening ge�venredigd. � Niet altijdnbsp;is zooveel inspanning noodig, om een verrassend resultaatnbsp;te erlangen. Eene treffende tegenstelling met bovenstaandnbsp;geval levert in dit opzigt het volgende. Een arme 55-jarigenbsp;man werd, 5 jaren geleden, op�t regteroog elders aan cataractnbsp;geopereerd; het oog ging te gronde en atrophi�erde. Tweenbsp;jaren later werd op het tweede oog dezelfde kunstbewerking door dezelfde hand volbragt; er volgde ontsteking, dienbsp;met sluiting van den oogappel eindigde, en de man hieldnbsp;zich voor onherroepelijk blind. Eindelijk besluit hij, opnbsp;aandrang van anderen, zich naar onze instelling te doennbsp;geleiden. Denzelfden dag maakt Dr. Snellen een� kunstmatigennbsp;oogappel op het linkeroog, en drie dagen later leest de mannbsp;de Haarlemmer Courant. Hij bragt slechts 5 dagen in onzenbsp;inrigting door, om, naauwelijks tot bewustzijn van zijn geluknbsp;gekomen, in �t volle bezit van zijn gezigt, zonder gelelde naarnbsp;zijn gewest terug te keeren. Onze portier, mijne Heeren!nbsp;is een oud soldaat, afgekeurd wegens blindheid en doornbsp;eene dubbele operatie geschikt gemaakt voor de betrekking,nbsp;die hij vervult. Ons dienstpersoneel bestaat schier geheelnbsp;uit gewezen ooglijders, en hunne trouw bewijst, dat zij denbsp;instelling dienen met een dankbaar hart. Ik begon, mijnenbsp;Heeren! met de verklaring, dat ik met voldoening op hetnbsp;afgeloopen jaar mogt terugzien. Leveren de hier geschetste

vnc feiten daarvoor niet ruime stof? Ik beu er in de eerstenbsp;plaats erkentelijk voor aan Stichters en Bestuurders, die, gedreven door de edelste gevoelens, ileze instelling in het levennbsp;riept, en die mij de eer toekenden, aanhaar hoofd te staan.

�t Onderwijs ging zijn� ouden gang. Dat er tlieoretische en praktische lessen� gegeven worden, dat ook oefeningennbsp;worden gehouden in �t gebruik van den oogspiegel, innbsp;operaties op het lijk en op het pliantoine, werd vroeger gezegd en behoeft niet in bijzonderheden te worden herhaald.nbsp;De belangstelling der studenten, zoowel als die van verschillendenbsp;kunstgenooten, blijft daarbij Dr. Snkllen en iriij ten deelnbsp;vallen. De gewigtigste operaties worden, voor zooverre zijnbsp;uitstel dulden, op een� bepaalden dag, en wel op eikennbsp;Zaturdag, ten Z ure, verrigt, wanneer in �t bijzonder daartoenbsp;ingcrigte vertrek zich doorgaans verscheidene kunstgenootennbsp;met onze gewone toehoorders vereenigen. Alle belangstellenden hebben liicr, even als tot de gegeven lessen, geree-dclijk toegang. � De bulpmidilclen werden vermeerderd,nbsp;overal waar het werd ge�ischt: Met erkentelijkheid vooralnbsp;moet ik vermelden, dat Dr. Bader, de conservator der mikros-kopische verzameling van Hunter�s museum en oogarts vannbsp;Guy�s Hospital te Londen, die, v�or .J jaren, met de beroemdenbsp;Londensche ophthalraologen, de llceren Bowman en Critciiett,nbsp;onze inrigting bezocht, eene kist met voortreffelijke mikros-kopische praeparaten van het oog, in gezonden en ziekennbsp;toestand, ten geschenke zond, die ik beschouwde, als aannbsp;de instelling vereerd te zijn eii die een sieraad is van onzenbsp;verzameling.

�t Zal U niet ongevallig zijn, te vernemen, mijne Heereii! dat de pogingen tot uitbreiding der wetenschap, waarvan denbsp;bijlagen der jaarlijksche verslagen onzer instelling getuigden,nbsp;veel waardering vonden bij binnen- en buitenlandsche kunst-

genooten. Wanneer wij in de klinische �Monatsblatter f�r Augenheilkunde� de verklaring mogen lezen: �Kaura diirftenbsp;�es eine Hochschule geben, deren Promotionsscliriften vonnbsp;�so grosser Bedeutung fur die Oplithalmologie sind wienbsp;�die der Universitat Utrecht; fast alle Dissertalionem sindnbsp;�gleich ausgezeichnet dnrch die Wichtigkeit des behaiideltennbsp;�Gegenstandes wie dnrch die erschijpfende Ei�rterung dernbsp;�aufgeworfenen Eragen,� zoo is dit uitsluitend te wijten aannbsp;de voortreffelijke gelegenheid, die, dank zij uwe medewerking, hier werd tot stand gebragt. Qok het afgeloopeunbsp;jaar zal voor de ontwikkeling onzer w'etenschap niet onvruchtbaar zijn gebleven. Het moge mij vergund zijn, metnbsp;U een vlugtigen blik te werpen op de voornaamste onderzoekingen , die van onze school uitgingen en, als wetenschappelijke bijlagen van dit verslag, even als die der drie vorigenbsp;jaren, een gewoon boekdeel zullen vormen. Vooreerstnbsp;behoort daartoe eene belangrijke waarneming van verlamming van het 5�'e paar zenuwen, waarbij de helft van hetnbsp;hoofd en van het aangezigt, en daarmede ook hrl oog,nbsp;gevoelloos w'ordt. Algemeen had men gevonden, dat dienbsp;gevoelloosheid den ondergang van 't oog na zich sleept. Ooknbsp;proeven op dieren hadden �t zelfde geleerd. Men zagnbsp;daarin �t bewdjs, dat een directe invloed der zenuwen totnbsp;gezonde voeding noodig is. Dr. Snellen meende daarentegen ,nbsp;reeds v��r vele jaren, daarin slechts het gevolg te moetennbsp;zien van de prikkels van allerlei aard, die het gevoelloozenbsp;oog, onbewust, zich laat welgevallen, en door proeven, oj) dieren genomen, leverde hij �t bewijs, dat afwering van alle schadelijke prikkels, na doorsnijding der genoemde zeniiw^ betoognbsp;voor ondergang behoeden kan. En ziet, in �t geval, thans bijnbsp;den menscli waargenomen, gelukte het hem, door volhardendenbsp;zorg, in w'e�rwil der voortdurende gevoelloosheid, de reedsnbsp;bestaande zweren tot genezing te brengen en het oog te

benouden. Van dit belangrijke, tot dus verre wel ��nige geval zal Dr. Skellen de beschrijving gewis niet achterhouden.

In een ander opzigt nog was dit oog merkwaardig: het was en �t bleef, ook na de genezing der zweren, buitengewoon weeknbsp;Men weet, dat het oog ook bijzonder gespannen zijn kan. Denbsp;verhoogde spanning, die tot de hardheid van steen stijgen kan,nbsp;is het kenmerk van de zoogenoemde groene staar,�t glaucoma.nbsp;Treurige ziekte! uiet waar? met welker ontstaan eerst overnbsp;heteene, dan over het andere oog, meesttijds onder martelendenbsp;pijnen, het voiniis der meest absolute blindheid onvoorwaarde-lijk en onherroepelijk is uitgesproken. Zoo was het tot v��rnbsp;weinige jaren. Als laatste wanhopige poging exstirpeerde mennbsp;den blinden oogbol, deukende, het nog ziende oog welligt tenbsp;redden. Iedere proeve was eene nieuwe teleurstelling. Daarnbsp;treedt von Graefe op e.n toont overtuigend aan, dat glaucomanbsp;in zijne ontwikkeling kan worden gestremd, dat de hardheidnbsp;van den oogbol, de grondslag der vreeselijke ziekte, wijktnbsp;voor eene kunstbewerking. Deze ontdekking, niet eennbsp;geschenk van het toeval, maar de vrucht vau buitengewonenbsp;waarnemingsgaven en geniale combinatie, verzekert VON Gkaefenbsp;eene eereplaats onder de weldoeners der menschheid. Talrijk zijnnbsp;de gevallen, in weinige jaren hier voorgekomen, waarin doornbsp;VON Guaefe�s methode (de iridectomie) het dreigend gevaarnbsp;werd afgeweerd, eii de ouder hevige ontsteking ingetreden reedsnbsp;bijna volslagen b�udlieid werd overwonnen. De dissertatie vannbsp;Dr. Hafemans kan er van getuigen. Gij begrijpt, mijnenbsp;Heeren! hoe de oogarts zijne vingers oefende, om dennbsp;spanningsgraad van den oogbol te bepalen, de spil, om welkenbsp;dit geheele ziekte-proces draait. Hoe subjectief intusschennbsp;moest die bepaling blijven! Aan getallen hebben wij behoefte, en deze koude slechts een werktuig leveren. Eennbsp;spanningsrneter, de wetenschap bezat die niet. �t Denkbeeldnbsp;komt bij mij op, zulk een werktuig te scheppen, en toen

ik het ter sprake bragt/had ook onze interne, de Heer Hamer, de mogelijkheid daarvan reeds ingezien en dit aan Dr. Sneli,ennbsp;medegedeeld, � en weinig weken later schrijft mij von Graefe,nbsp;dat hij sinds eenigen tijd pogingen aanwendt, om iets dergelijks tot stand te brengen. Toen evenwel had de lieernbsp;Hamer, na met ons gehouden overleg, zich reeds met de constructie belast, � en �t eerste, �t beste exemplaar, wat opnbsp;diens aanwijzingen door den horologiemaker B�.nte werdnbsp;vervaardigd, voldoet in vele opzigten aan de gestelde eischennbsp;en waarborgt ons, dat het doel volkomen zal worden bereikt. De beschrijving van dit werktuig, dat ik ophlhalmo-tonometer noemen wil, en van de resultaten, bij diens aanwending verkregen, zullen plaats vinden in de bijlagen vannbsp;dit verslag. Zij zijn vooral gewigtig, omdat de aangewezennbsp;graden, door vergelijking met beiJaalde spanningen, in hetnbsp;doode oog voortgebragt, in waarden van hydrostatische drukking der vochten van het oog worden uitgedrukt. D.t werktuignbsp;opent ongetwijfeld eene reeks van gewigtige onderzoekingen.nbsp;In het boven beschreven geval nu van verlamming van 't vijfdenbsp;paar is de oogbol te week. Die weekheid is in overeenstemming met mijne uit physiologische en klinische feitennbsp;afgeleide hypothese, dat, omgekeerd, prikkeling van zekerenbsp;draden dier zenuw tot hardheid van den oogbol leidt, ennbsp;dat de grond va.n �t glaucoma eene zenuwziekte, eene neurose,nbsp;is. Met dit werktuig in de hand kan die hypothese doornbsp;proeven op dieren naauwkeurig worden getoetst. Welligtnbsp;zullen de daarbij verkregen uitkomsten reeds ouder de bijlagen van dit verslag eene plaats vinden. � Tot de wetenschappelijke verhandelingen, aan �t verslag van �t vorige jaarnbsp;toegevoegd, behoort die over eene eigenaardige asymmetrienbsp;van �t oog, astigmatisme genoemd, die, doorgaans voor zenuwzwakte gehouden, ongeneeslijk werd geacht, maar die,nbsp;afhankelijk van den vorm, door eene bijzondere soort van

glazen (cylinrlrische) wordt geneutraliseerd. De verhandeling werd mede in de Eransche en Duitsche taal uitgegeven, is ooknbsp;reeds in �t Engelsch vertaald, en het is daardoor niet vreemd,nbsp;dat genoemde glazen nu reeds in verschillende landen opnbsp;groote schaal worden vervaardigd. Asymmetrie is, zoo alsnbsp;werd aangetoond, vo�r �t grootste deel in een versci�l vannbsp;kroinmingsstraal van quot;t hoornvlies te zoeken. Maar in hoeverrenbsp;de kristallens ook haar aandeel heeft, kan men slechts berekenen, wanneer in alle meridianen de kromraingsstraal vannbsp;�t hoornvlies bepaald is en met de totale asymmetrie kannbsp;worden vergeleken. Tot dus verre was dit niet geschied.nbsp;In �t kleine optische laboratorium, aan onze instelling verbonden, is nu de inrigting getroffen, om tot die kennis tenbsp;geraken; de metingen zijn geschied, en de methoden zoowelnbsp;als de verkregene resultaten zullen worden medegedeeld innbsp;de dissertatie van den heer Middelbuer, die, bijgestaannbsp;door den heer Hameu, aan dit onderwerp veel zorg besteednbsp;heeft; onder de bijlagen van dit verslag zal ook die arbeid vannbsp;den heer Middelburg zijne plaats niet onwaardig beslaan. �nbsp;Y��r twee jaren reeds maakte ik melding van statistischenbsp;onderzoekingen, die strekken moesten, om den grond vannbsp;ontstaan der verschillende vormen van scheelzien (strabismus)nbsp;aan het licht te brenger. In 280 gevallen was nu allesnbsp;naauwkeurig onderzocht, wat met de wijze van ontstaan innbsp;verband stond. De tijd scheen dus gekomen, de resultatennbsp;mede te deelen. Zij zijn inderdaad hoogst opmerkelijk. Uitnbsp;het onderzoek is, namelijk, gebleken, dat scheelzien nietnbsp;het gevolg van uitwendige omstandigheden, maar een uitvloeisel is van den oorspronkelijken bouw van het oog.nbsp;De verhandeling, als bijlage bij dit verslag te vinden, konnbsp;worden besloten met de treffende tegenstelling: �eene tenbsp;korte gezigtsas veroorzaakt vermoeijenis der accommodatienbsp;bij �t zien in de nabijheid (accommodatieve asthenopie), op

active wijze door binnenwaarts scheelzien te overwinnen; eene te lange gezigtsas leidt tot verraoeijenis bij �t convergeren der gezigtsassen (musculaire asthenopie), op passievenbsp;wijze wijkende voor buitenwaarts scheelzien.� Reeds bij dennbsp;aanvang der statistische onderzoekingen, had de gewonenbsp;ervaring mij geleerd, dat wij voor binnenwaarts scheelziennbsp;althans geene andere uitkomst te wachten hadden. Ik gingnbsp;dan ook uit van de overtuiging, dat de wijze van ontstaannbsp;van scheelzien zou blijken in een naauw verband Ie staannbsp;met de onderzoekingen over afwijkingen in den brekings-toestand van �toog, die, v��r 6 j.iren aangevangen, thansnbsp;onder medewerking van vele mijner leerlingen, nagenoeg totnbsp;een geheel gebragt zijn; � en de uitkomst heeft mij nietnbsp;bedrogen. Een uitvoerig werk hierover wordtin de Engelschenbsp;taal door de Si/denham Societ/j uitgegeven. Enkele gedeeltennbsp;van dit werk, voor afzonderlijke uitgaaf geschikt, zullennbsp;nog hunne plaats vinden in de bijlagen tot dit verslag, zoonbsp;als de bepaling van den brandpuntsafstand van lensen, denbsp;formule der accommodatie-breedte, getoetst aan de vormveranderingen in het oog, en welligt eenige anderen. Intusschennbsp;heb ik mij ook beijverd, van deze onderzoekingen eennbsp;resum� te geven, onder den vorm van corollaria, meernbsp;bepaaldelijk bestemd voor physiologeu en physici. Zij vormennbsp;de tweede bijlage van dit verslag. De reeks zal geslotennbsp;worden met een onderzoek over de bewegingen van �toog,nbsp;dat thans, onder mijne leiding, door een� der candidate!!nbsp;in de geneeskunde, den Heer Scuukrmax, wordt volbragt, ennbsp;�fl^aarvan de resultaten wel eerst in �t volgend verslag eenenbsp;plaats zullen kunnen vinden.

Ten slotte heb ik nog melding te maken van een� kritischen arbeid van Dr. Snellen, waartoe hij in een aantal gevallen,nbsp;in onze instelling voorgekomen, gereede aanleiding vondnbsp;�t Is de kritiek van eenige weinige bladzijden. Maar die

XIV weinige bladzijden voeren tot titel: Reglement op het geneeskundig onderzoek omtrent de geschiktheid voor de krijgsdienst tenbsp;landen te water, vastgesteld bij Koninklijk Besluit van 23 Maartnbsp;1862. Zij zijn dus bladzijden van hooge beteekenis, vannbsp;diep ingrijpende actualiteit, beslissende over het lot van eennbsp;aantal burgers en in een naauw verband met de belangennbsp;der schatkist. Een gewigtig deel van dit reglement heeftnbsp;betrekking tot de gebreken van �t gezigt. Dr. Sxkllen heeft hetnbsp;reglement in zijn geheel getoetst aan de eischen der wetenscliapnbsp;en der praktijk, in verband met billijkheid en wenschelijkheid,nbsp;maar toch meer bijzonder ��t genoemde deel behandeld. Watnbsp;de bepalingen betreft, ik zal daarover niet uitweiden; zij zijnnbsp;in elk geval voor alsnog gebiedend: Dr. Snellkx heeftnbsp;intusschen betoogd, dat zij in ��t algemeen de kenmerken missennbsp;van te zijn kort, duidelijk, waar en regtvaardig. Maar ooknbsp;die bepalingen waartegen geen bezwaar bestaat � het is denbsp;ervaring van ons beiden � lijden schipbreuk in de praktijk.nbsp;Bepaaldelijk geldt dit van die, welke betrekking hebben totnbsp;het gezigtsvermogen. Niet zelden wordt een geschiktenbsp;afgekeurd en zoodoende een onregt gepleegd tegen een ander,nbsp;gedwongen, hem te vervangen. En al te dikwijls ook wordennbsp;zoodanigen, die, op grond der meest onberispelijke bepalingennbsp;van �t reglement, rcgt hebben op vrijstelling, in eerste ennbsp;tweede instantie goedgekeurd, om vervolgens ingelijfd en innbsp;ecne militaire inrigting opgenomen, nader onderzocht, en,nbsp;naar wij vertrouwen, dan voor ^t grootste deel eindelijk ongeschikt verklaard te worden. Dat onregt, deze nutteloozenbsp;kwelling zijn deels het gevolg van onkunde, deels van onvoldoende hulpmiddelen van onderzoek. Daarin te voorzien werdnbsp;reeds door den gewezen Minister van Binnenlandsche Zakennbsp;vScHiMMELPENNiNCK VAN DEK O1.JE beschouwd als �een in hetnbsp;belang van �s Eijks schatkist en in dat der menschelijkheidnbsp;geboden pligt� (zie missive iiE 93, afdeeling, 13 Junij

L846), Zoo het betoog van Dr. Snellen, dat ongetwijfeld bij vele deskundigen weerklank vinden zal, daartoe leiden mogt,nbsp;het zal eene nieuwe en gewigtige dienst zijn, op indirectenbsp;wijze door onze instelling aan de Maatschappij bewezen.

Mijn verslag is hiermee ten einde. Het legt de verklaring af, dat onze instelling beantwoordt aan haar tweeledig doel:nbsp;hulpbetoon aan minvermogende ooglijders, ouderwijs ennbsp;ontwikkeling der oogheelkunde. De overtuiging daarvan isnbsp;voldoende gevestigd. Maar zou daarmede ook iedere vvenschnbsp;bevredigd zijn?

Ik gevoel mij geroepen, hier alweder te wijzen op de noodzakelijkheid der uitbreiding van kostelooze verpleging.nbsp;Behandeling, geneesmiddelen, � zij worden ieder, die zichnbsp;aanmeldt, vrijgevig geschonken; maar waar verpleging wordtnbsp;vereischt, daar schieten onze middelen te kort, daar wordtnbsp;althans eenige tegemoetkoming verlangd. Wij 'wijzen dennbsp;ongelukkige niet af, die slechts te redden is door spoedig aangebragte hulp. Hier geldt het niet de vraag, wie denbsp;kosten dragen zal; eene andere gedachte dan ojiverwijldnbsp;hulp te bieden, kan noch mag ons hier bezielen. Maar�t valtnbsp;reeds hard, ongelukkigen, die naar redding haken, te moetennbsp;uitstellen, en dubbel hard, wanneer ze niet tot ons terug-keeren, en zoo het vermoeden gewettigd wordt, dat zij nochnbsp;bij gemeente- of armbesturen, noch bij menschenvrienden denbsp;noodige ondersteuning gevonden hebben.

Ik verklaar het met nadruk, dat velen onzer natuurge-nooten in blindheid een treurig leven voortslepen, omdat de hand der weldadigheid zich nog niet mild genoeg overnbsp;onze instelling uitstrekt. Wel is er vooruitgang, wij erkennen het dankbaar. Kan het ook anders, of de vruchten,nbsp;die naar alle zijden worden afgeworpeu, doen hier en daarnbsp;hare zaden ontkiemen op de regte plaats, en wekken op tot

XVI belangstelling in onze stichting� Hierop grondt zich onsnbsp;vertrouwen voor de toekomst. Maar krachtiger nog zou denbsp;prikkel zijn, zoo men hier, op de plaats zelve, zich kwamnbsp;overtuigen, hoe zegenrijk de instelling is voor velen. Lijdennbsp;zou men betrekkelijk' weinig zien; dankbare vreugde in overvloed. Men kome tot de polikliniek, die, als kostcloozenbsp;consultatie, eiken morgen ten 10 ure, gegeven wordt, ennbsp;bezoeke daarna de verpleegde lijders. Mogt daarbij het gevoelnbsp;soms voor een oogenblik worden geschokt, wanne deelnemingnbsp;in het geluk, waarover men de meesten zal hooren roemen,nbsp;zal weldra all��n het gemoed vervullen. Wie van hun lijdennbsp;de oogen wil afwenden, hij hoore slechts hunne taal, en hijnbsp;zal de overtuiging erlangen, dat, in verhouding tot denbsp;materi�ele opoffering, nergens meer hulp aangebragt, meernbsp;heil gesticht, nergens meer mensclien voor de maatschappijnbsp;bewaard of liaar teruggegeven woi'den, dan in een gasthuisnbsp;voor ooglijders. Zoodanige overtuiging, mijne fleeren! moetnbsp;zich vestigen, en, wij spreken het met vertrouwen uit: zijnbsp;zal niet ijdel blijven.

STATISTIEK der oogziekten, bij 10�7 ooglijders voorgekomen in lietJVWer-landsch Gasthuisvoor Ooglijders, van den 1nbsp;Januarij 1862 tot den 1 Januarij 1863.

1) De refractie is genoegzaam bij alle lijders bepaald eu bij veel meer, dan hier werd aangegeven, is myopie of hypermetropic aange-trolfen. De bovenstaande cijfers duiden alleen aan het getal der-genen, die zich wegens refractie-anomalien bij ons aanmeldden.

Entropion .... Discisio capsulae. .nbsp;Pterygium ....nbsp;Exstirpatio bulbi. .nbsp;Traanfistel....nbsp;Staphyloma .nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.

REPRACTIE-ANOMALI�N, OORZAKEN VAN STRABISMUS.

ten gevolge waarvan de beide gele vlekken beelden ontvangen van verschillende voorwerpen. De gezigtslijnen kruisen daarbij elkander niet in het punt, dat men M'enscht waarnbsp;te nemen; slechts ��n der beide, die van het niet afwijkende oog, is op dat punt gerigt. Onder deze afwijkingnbsp;lijdt niet alleen de uitdrukking van �t gelaat bij ^t gemisnbsp;aan symmetrie in zijne meest sprekende deelen, maar doorgaans ook is, althans op ��n der oogen, �t gezigtsvermogennbsp;gestoord, en altijd mist de scheelziende �t voorregt van �tnbsp;binoculaire zien.

Strabismus is geen zelfstandige ziektetoestand; zoo als in de gegevene bepaling ligt opgesloten, is het slechts eennbsp;verschijnsel. Wij voegen er bij, dat het een verschijnsel is,nbsp;afhankelijk van zeer verschillende toestanden, en als zoodanig verbonden met andere zeer uiteenloopende verschijnselen. AVie zich tot taak stelt, een leerboek te schrijven ennbsp;daarin systematisch tc handelen over alle ooggebreken, zalnbsp;meer dan eens strabisine, als meer of minder constant gevolg

van bepaalde toestanden, op zijnen weg ontmoeten Bij herhaling zal het voorkomen als bestanddeel eener zamengestelde anomalie, waarin het verbonden is met de oorzaak, die er aannbsp;ten gronde lag en met al wat verder uit die oorzaak voortvloeide. Maar als zelfstandige ziektevorm zal daarvoor geennbsp;plaats zijn. All��n de semeiotica heeft over strabisme innbsp;algemeen te handelen.

Was deze voorstelling sedert lang reeds aangenomen, men bleef haar niet getrouw. Men raadplege slechts denbsp;handboeken. Een bepaald hoofdstuk is aan strabismus gewijd. Hier wordt over alles gehandeld, wat tot deze afwijking betrekking heeft; elders wordt het slechts ter loopsnbsp;genoemd. Zelfs bij �t onderzoek naar de oorzaken wordtnbsp;aan alle vormen, hoezeer in grond hemelsbreed verschillend,nbsp;te gelijk gedacht. In de monographi�n is het soms nietnbsp;beter. Is het dan vreemd, dat de pathogenic van strabismenbsp;nog zoo zeer in het duister ligt? �t Behoort tot �smen-schen natuur, bij elk opkomend verschijnsel eene uitwendige oorzaak te vooronderstellen en ^t eerste ^t beste alsnbsp;zoodanig aan te nemen. Yan die ligtvaardigheid en ligtge-loovigheid heeft ook de pathologie zich niet geheel losgemaakt. Met betrekking tot het scheelzien, werd vaak, opnbsp;autoriteit van moeders en bakers, in allerlei toevallige omstandigheden de oorzaak gezocht, � en zoo de aanleiding voorbijgezien, die oorspronkelijk bestond in den vorm van �t oog.

Y��r weinige jaren leerden wij eene refractie-anomalie kennen, waarbij het netvlies zich bevindt v��r het brandpunt van het rustende oog. Ik bedoel de hypermetropic.nbsp;Na de geringe graden dezer anomalie, ook in hunnen latenten vorm, te hebben leeren onderscheiden, overtuigde iknbsp;mij al spoedig, dat zij ten gronde ligt aan tw'ee zeer gewig-tige stoornissen: asthenopie en strabismus convergens, welker wijze van ontstaan tot dusverre geheel raadselachtignbsp;was gebleven.

( 3-)

Over liypermetropie, als oorzaak van asthenopie, beb ik reeds elders ¹ ^{2 3 4}) uitvoerig gesproken. Ik beb aldaar erkend,nbsp;dat eene insuffici�ntie der inwendige regte spieren, waaropnbsp;voN GKAJSFE f) gewezeii bad, een ziektebeeld kan v��rtbrengen, in vele opzigten overeenkomende met de astbeno-pie door bypermetropie j maar ik beb er bij gevoegd, datnbsp;die gevallen betrekkelijk zeer zeldzaam zijn, en, zoo alsnbsp;bij ons onderzoek naar �t ontstaan van strabismus divergensnbsp;nader blijken zal, dikwijls in verband staan met myopienbsp;M. Ik beb ook doen opmerken, dat, boe grooter de ac-

commodatiebreedte A is, des te sterker de hypermetropie II zijn kan, zonder asthenopie te veroorzaken, en dat daaromnbsp;de asthenopie zich des te later openbaart, hoe geringer H is;nbsp;M'aarbij ik thans �t empirisch resultaat voegen kan, dat, toevalligerwijze, het levensjaar, waarop de asthenopie begint, ongeveer de noemer is van de breuk, waardoor de graad van Hnbsp;wordt uitgedrukt. Eindelijk werd ook vermeld, dat verzwakking der accommodatie, �tzij door algemeene, �tzij door plaatselijke oorzaken, het optreden der asthenopie bevordert, ennbsp;in �t bijzonder deelde ik �) later waarnemingen mede overnbsp;paraese der accommodatie, na angina diphterina, als oorzaak van verschijnselen, oppervlakkig niet te onderscheidennbsp;van de asthenopie, ten gevolge van H.

Over H, als oorzaak van strabismus convergens, heb ik slechts in �t voorbijgaan gehandeld ⁵), maar toch sedert langnbsp;bij verschillende gelegenheden de verkregene uitkomsten

Ametropie en hare gevolgen. Utrecht, 1860. BI. 30 e. v. Archiv f. Oph-tkalmologie. B. VI. Abth. 1. S. 76 u. f.

Ned. tijdschrift voor Geneeskunde, 1860. D. IV. bl. 657; en Archiv. f. d. Holldndischen Beitriige zur Natur- und Heilkunde, Ton DONDERS undnbsp;EBRUN. B. II S. 453.

( 4 )

doen kennen. Het onderwerp had ik niet uit het oog verloren. Ik wenschte het echter eenigzins ruimer op te vatten en in �t algemeen te onderzoeken, met welke anoina-li�n van �t oog de verschillende vormen van strabismus in verband staan, �t Kwam mij voor, dat een zoodanig onderzoek tot opheldering der pathogenic van strabisme strekken kon. De volgende bladen nu bevatten in �t algemeennbsp;de verkregene uitkomsten; van de bijzondere gevallen meendenbsp;ik hierbij te rhoeten abstraheren. Het onderzoek eischte denbsp;statistische methode. Bij een groot aantal van scheelziendennbsp;werd aldus voor beide oogen alles bepaald, wat oorzaak ofnbsp;gevolg dezer anomalie scheen te kunnen zijn, of het ontstaan op eenigerlei wijze te kunnen toelichten: geslacht,nbsp;leeftijd en gewone bezigheid werden opgeteekend; van iedernbsp;oog in �t bijzonder werden bepaald de refractietoestand,nbsp;de accornmodatie-breedte, de gezigtsscherpte, de uitgebreidheid der beu'egingen, deze laatsten in verband met den alnbsp;of niet veranderlijken hoek van scheelzien; daarbij werdennbsp;gevoegd de tijd en wijze van ontstaan, de hereditaire momenten, eindelijk complicati�n van verschillenden aard ennbsp;eigenaardige stoornissen in het zien (gezigtsveld-beper-king, dubbelzien enz.). Bij dit onderzoek stonden verscheidene mijner leerlingen, en in �t bijzonder Dr. hai'emans,nbsp;mij belangstellend en volijverig ter zijde. De daartoe betrekkelijke registers loonen over 280 gevallen. Wel isnbsp;waar, zijn bij zeer velen niet al de genoemde bepalingennbsp;gedaan, en van sommigen laat ook de naauwkenrigheid tenbsp;wenschen over: wie bij ondervinding weet, hoeveel tijd ennbsp;moeite noodig zijn, om vooral van kinderen of van weinignbsp;ontwikkelde menschen de beide oogen ten opzigte hunnernbsp;functie voldoende te onderzoeken, zal dit zeer begrijpelijknbsp;vinden. Maar dit belet niet, dat menige vraag hetrekkelijknbsp;strabisme in de verzamelde feiten hare beantwoording vinden kan. Voor �t oogenblik wenscli ik mij hoofdzakelijk

( 5 )

tot de pathogenie te bepalen, en meer bijzonder den invloed na te gaan van den refractietoestand van het oog.

Naar de rigting der afwijking zijn vooral twee vormen van scheelzien te onderscheiden: strabismus convergens ennbsp;strabismus divergens. Het hoofdresultaat nu van ons onderzoek laat zich in deze twee stellingen uitspreken:

Wanneer de oogen, vrij van strabismus, een op onein-digen afstand gelegen voorwerp fixeren, dan zijn de gezigts-lij?ien � de lijnen, die van de gele vlek door �t knooppunt gaan, � evenwijdig. Wordt dit parallelisme gemist, dan is waar strabismus aanwezig. Is het da^r, dan kan desniettemin schijnbaar strabismus bestaan. Ons oordeel omtrent het bestaan van strabismus grondt zich, namelijk, opnbsp;de rigting der hoornvlies-assen, bij '�t fixeren op verschillenden afstand. Is nu de betrekking tusschen hoornvlies-asnbsp;en gezigtslijn eene ongewone, dan moet, bij juist gerigtenbsp;gezigtslijnen, schijnbaar strabismus bestaan. Dit schijnbarenbsp;speelt in de ontwikkeling van waar strabisme eene gewig-tige rol, en het moest ons daarom hier in de eerste plaatsnbsp;bezig houden.

Terwijl in normale oogen, bij �t zien van verwijderde voorwerpen, de gezigtslijnen evenwijdig zijn, heeft het voornbsp;ons den schijn, alsof ook de. hoornvlies-assen evenwijdignbsp;waren gerigt. Daarin evenwel bedriegen wij ons. De gezigtslijn snijdt, op elk oog, de cornea aan de neuszijdenbsp;van hare as, en de hoornvlies-assen divergeren, bij gevolg,nbsp;wanneer de gezigtslijnen eene evenwijdige rigting hebben.

Ook liggen zij niet beide in bet horizontale vlak; maar aangezien in de verticale projectie de afwijking geringer isnbsp;en bovendien zonder beteekenis voor het onderzoek, dat onsnbsp;hier bezig houdt, zoo laten wij de afwijking in deze rig-ting verder ter zijde.

TSiemen wij het dioptrisch stelsel van het oog als gecentreerd aan, wat doorgaans nagenoeg het geval is, dan snijden gezigtslijn en hoornvlies-as elkander in �t vereenigde-knooppunt. Den hoek, waaronder zij zich snijden, noemen wij �; hij ligt aan de binnenzijde der gezigts-as. Seni'Fnbsp;ontdekte de kleine afwijking tusschen hoornvlies-as en ge-zigtslijii. Hemholtz vond in drie oogen den hoek a = 4�nbsp;19', 6� 43' en 7� 35'. De door knapp verkregene uitkomsten wijken hiervan naauwelijks af. Zij zijn evenzeernbsp;door mijn onderzoek bevestigd geworden, en wel naar tweenbsp;methoden. Vooreerst �¹) naar de methode, die door knapp,nbsp;naar ik meen op het voorbeeld van helmholtz, is gevolgd,nbsp;bestaande in �t bepalen van den krommingsradius, zoowelnbsp;in de gezigtslijn, als op een bepaald aantal graden aan denbsp;binnen- en aan de buitenzijde vaii deze. Eene tweede methode werd door mij, in gemeenschap met Dr. doijek, aangewend. Daarbij werd aangenomen, waartoe wij naar denbsp;door HELMHOLTZ, KNAPP eu door mij zelven verkregen uitkomsten genoegzaam geregtigd waren, dat de hoornvlies-asnbsp;juist het midden der cornea snijdt. De hoek � w'erd nunbsp;gevonden door bepaling van den hoek, tusschen gezigtslijnnbsp;en as van den ophthalmometer, gevorderd, orn eene in dezenbsp;as geplaatste vlam juist in het midden der cornea gereflecteerd te zien: het reflexiebeeld ligt in het midden, wanneer elk zijner dubbelbeelden gelijktijdig den rand van hetnbsp;tegengestelde dubbelbeeld der cornea bereikt. Op meer dannbsp;50 nagenoeg emmetropische oogen werd op die wijze ge-

Verslagen en Mededcelingen van de KonhMijIce Akademie van Wetenschappen, Afd. Natmrk., Dl. XI. bl. 159.

( 7 )

vonden, dat, zonder uitzondering, hel hoornvlies aan de neuszijde zijner as door de gezigtslijn wordt gesneden.nbsp;Eene naauwkeurige bepaling op 15 emmetropische oogeiinbsp;gaf voor den hoek a als maximum 7�, als minimum 3^�,nbsp;gemiddeld 5'^,082.

Hieruit volgt, dat bij het zien op afstand de hoornvliesassen van emmetropische oogen ongeveer 2X5 = lO� divergeren.

Deze stand maakt op ons niet den indruk van divergentie, maar veeleer van parallelismus. Eerst wanneer de gevorderde divergentie grooter is, 'is schijnbaar strabismusnbsp;divergens aanwezig, en bij �t naderen tot parallelismus meenen wij strabismus convergejis te herkennen. Het eerste isnbsp;aan hypermetropie, het laatste aan myopie eigen.

Ileeds bij mijne onderzoekingen naar de eerste methode had het mij getroffen, dat in enkele gevallen van sterkenbsp;myopie het krommingsmaximurn der cornea met de gezigtslijn genoegzaam zamenviel. De hoek � was hier buitengewoon klein. Bij het onderzoek naar de tweede methode,nbsp;op 17 myopische oogen toegepast, vonden wij als maximum 5^'^, als minimum � 1 gemiddeld iets mindernbsp;dan S'*. Op niet minder dan 5 van de 17 oogen werdnbsp;zelfs eene negatieve waarde gevonden: de hoek lag aan denbsp;temporaalzijde der hoornvlies-as. In ^t algemeen werd denbsp;hoek cc des te kleiner, hoe grooter de graad der myopienbsp;w'as. � Het omgekeerde nu werd bij hypermetropie gevonden: op 16 onderzochte oogen bedroeg het minimumnbsp;van a 6�, het maximum 9quot;*, gemiddeld 7�,3. Hoe constantnbsp;het verschil in dit opzigt bij M en H is, blijkt daaruit,nbsp;dat het maximum van a bij M door het minimum bij Hnbsp;wordt overtroffen. De bepaling van den krommingsradiusnbsp;der cornea, �n in de gezigtslijn �n 10� naar buiten, geeftnbsp;bij M altijd eene kleinere waarde in de gezigtslijn, bij hy-permetropen altijd buiten de gezigtslijn.

( 8 j

Uat bij myopie niet zelden schijnbaar strabismus conver-geus voorkomt, was reeds v. graefe *) niet ontgaan. Het verschil kan dan ook, zoo als uit het medegedeelde blijkt,nbsp;aanzienlijk zijn: eene divergentie van 10quot;, aan het emme-tropische oog eigen, kan voor eene convergentie van 3quot;nbsp;plaats maken. Ook voor hypermetropen is de afwijkingnbsp;aanzienlijk genoeg, om terstond te worden opgemerkt: eenenbsp;divergentie van 16', ja van 18�, zal niet ligt meer voornbsp;parallelismus worden aangezien, �t Verschil in rigting dernbsp;hoornvlies-assen is inderdaad zeer gewigtig voor de physio-nomie van myopeii en hypermetropen.

't Komt mij voor, dat de zoogenoemde strabismus incon-gruus van .iohannes m�llee f), die soms wel wat ligt-vaardig werd ter zijde geschoven, niets anders is dan het schijnbaar strabisrne, dat hier beschreven werd. Wel isnbsp;waar, heeft hij de betrekking dezer afwijking tot de refrac-tie-anomali�n niet gekend, noch haar uitdrukkelijk aan denbsp;ligging der gele vlek verbonden. Maar wat anders kannbsp;hij op het oog hebben, wanneer hij zegt: // Uebrigeus istnbsp;�diese Art des Schielens nicht selten, in der Eegel abernbsp;,/ nur gering, so dass sie bei einem sonst sicheren Blich undnbsp;n gleicher Integriteit der Augen, in Hinsicht der innereunbsp;ft Yeranderungen wenig auff�llt.� ? De spieren der oogennbsp;noemt hij daarbij geheel gezond. Ook zijne definitie pastnbsp;op ons schijnbaar scheelzien. // Die Art des Schielens �,nbsp;zegt hij, // welche ich meine, ist angeboren� (wat althansnbsp;voor het schijnbaar divergerende der hypermetropen juistnbsp;is) ,/und unheilbar, sie beruht auf einem Unterschied indexnbsp;// Lage der identischen Stellen der Netzhiinte beider Au-//gen; so dass diese zwar vollkommen subjectiv eins sind,nbsp;n aber in beiden Augeii anderen Meridianen das Ideritische

Archiv. f. Ophlkalmologie B. I. Abth. 1. S, 110. f) Zur verghichenden Physiologie des Gesichtssinnes.^. 230, Leipzig, 1826.

( 9 )

pangehort, class z. B. der Mittelpunct der Netzhaut in ,f dem einen Auge einer identischen Stelle des anderennbsp;V Auges entspricht, welche vom Mittelpunkte des Augesnbsp;f! selbst entfernt ist�. Minder juist is het, althans in betrekking tot myopen, wanneer hij daarop laat volgen:nbsp;,/ Und derselbe Unterschied des Eaumes tritt so zwischennbsp;allen anderen identischen Theilen ein�. Hij licht zijnenbsp;meening toe met eene figuur, w'aaruit men zou kunnennbsp;opmaken, dat, naar zijne meening, slechts op ��n der oogennbsp;de gezigtslijn (door hem n Sehachse� genoemd) en de hoorn-vlies-as (zijne // Augenachse�) niet zouden zamenvallen. �nbsp;Een bijzonder sterk ontwikkeld geval van dien aard is doornbsp;V. GEAEFB beschreven, onder den naam van : // Scheinharenbsp;Netzhaul-Incoiigruem, durch anomalen Eintri� des Opticusquot; ¹), waar de gele vlek, tegelijk met de gezigtszenuw,nbsp;op het eene oog sterk naar binnen verschoven was. Hijnbsp;stelt dit geval tegenover een ander van //wahre Incongru-enz der Netzhiiute� t)i waarin de gele vlek op het eene oognbsp;aan de neuszijde van den nervus opticus zou zijn voorgekomen. Ik raag niet ontveinzen, dat dit laatste gevalnbsp;mij problematisch gebleven is �). Bij de onvolkomen gezigts-scherpte van het bij fixatie gebruikte deel van �t netvlies,nbsp;laat het zeer wel eene andere verklaring toe, waaraan ooknbsp;voN GUAEFE zclf gedacht heeft. Kan ik daarom niet bewezen achten, dat er andere vormen van incongruentienbsp;voorkomen als de hier onder den naam van schijnbaar strabismus beschrevene, ik pas gaarne op deze de woorden toe van von graefe � // Ich m�chte dieselben sicher

�) Ook de gevallen, door Alfred oraeee, in zijn klaar en bondig geschrift [Klinische Analyse der MoUlitdtsst�rungen des Auges. Berlinnbsp;1858, S. 228, u. f.) opgenomen, hebben mij niet overtuigd. Ik zie, datnbsp;ARTL den waren strabismus incongruus insgelijks nog betwijfelt [Dienbsp;Kranhhciten des Auges. B. III. S. 320).

( 10 )

nicht auf Incoiigruenz der Netzhaute sonderii auf Mym~ metrische Enlwichlung der beide Halften des Bulbus be-ziehen�. De hypothese van nn la hike *), door j�rinnbsp;en BUEFON reeds bestreden, in onzen tijd op nieuw doornbsp;piCKFOED t) te berde gebragt, dat de gewone gevallen vannbsp;strabismus concomitans van incongruentie der netvliezennbsp;zouden afhankelijk zijn, behoeft na von geaefe�s onderzoekingen geene weerlegging meer �).

�) De belangrijke waarnemingen van von graepb ten opzigte der veranderingen in de rigting van projectie, in gevallen van strabismus,nbsp;hebben den aanstoot gegeven tot talrijke schriften over �t binoculairenbsp;zien, waarin m�ellers leer nopens de identische punten wordt bestreden. Het hierboven voorkomende staat hiermede in zoo naauw verband, dat ik mij niet onthouden kan, in korte trekken mijne daaromtrent gevestigde overtuiging te dezer plaatse uit te spreken. Zij is deze:

Bij de rigting der projectie heeft men te onderscheiden: de projectie van �t gezigtsveld en do projectie van een punt in �t gezigtsvald (verg. Holl. Beitriige z. d. anal, und physiolog. Wissenschaj�en. B. I, 1848, S.nbsp;105 u. f.)

De projectie van �t gezigisveld hangt af van den stand van ons oog en van de rigting der gezigtslijn, die wij ons voorstellen aanwezig tenbsp;zijn. In welk gedeelte van �t aldus geprojici�erde gezigtsveld wij nunbsp;verder een zeker punt projici�ren, wordt bepaald door de plaats, dienbsp;zijn beeld op �t netvlies inneemt. .

Bij M zijn voor gelijke hoeken, waaronder de voorwerpen worden gezien, bij den grooteren afstand van kquot; tot het netvlies, de beeldennbsp;grooter. Maar, van de andere zijde, is ook het netvlies zelf grooter,nbsp;ten gevolge van uitrekking. Bij volkomen compensatie dezer beidenbsp;factoren zouden de geprojici�erde netvliesbeelden gelijke grootte kunnen behouden; maar wegens de onevenredig groote uitrekking aannbsp;den achterste pool, bij hooge graden van M, wordt het direct gezienenbsp;voorwerp kleiner geprojici�erd, dan v��r de uitrekking, kleiner dan bijnbsp;emmetropio. Desniettemin worden bij �t fixeren van een voorwerp zijnenbsp;grootte juist geschat en zijne grenzen met den vinger onmiddellijknbsp;juist aangewezen. Bij hot rigten der gezigtslijn achtereenvolgens ternbsp;linker- en ter regterzijde op de grenzen van het voorwerp, wordt hetnbsp;gewijzigd verband tusschen de hoeveelheid der ge�ischte spierzamen-trekking en de geprojici�erde grootte van �t voorwerp ook niet doornbsp;eeno schijnbare beweging van �t voorwerp aangewezen. Dergolijke schijnbare beweging komt werkelijk voor, wanneer tvij, een�bril met concave

(11)

De ervaring leert vooreerst, dat strabismus convergeus in verreweg de meeste gevallen met H gepaard gaat. Opnbsp;172 door ons onderzochte gevallen werd 133 maal H van

verschillende voorwerpen rigten; wordt schijnbare beweging niet opgemerkt bij bcwegimj der ooyeii, zoo is dit daaraan toe te schrijven, dat door de onjuiste rigtiug, waarin wij schuins door convexe of concavenbsp;glazen een voorwerp zien, het gestoord verband tusschen geprojici�erdenbsp;grootte en vereischte beweging genoegzaam wordt gecompenseerd.

Uit het bovenstaande volgt, dat na langzaam ontstane verplaatsing, door uitrekking, een punt van �t netvlies naar buiten geprojici�erdnbsp;wordt in eene rigting, verschillende van de oorspronkelijke. Kan nunbsp;die rigting van projectie voor een zelfde percipi�rend element vannbsp;�t netvlies veranderen, om, bij verplaatsing, �t verband tot anderenbsp;middelen van waarneming te behouden, dan is het aannemelijk, datnbsp;die rigting ook niet oorspronkelijk, maar in verband met andere middelen van waarneming geworden is.

Eveneens kan de projectie van �t geheele gezigtsveld, gelijkelijk met al zijne punten, onder abnormale toestanden gewijzigd worden.nbsp;In een zeker evenwigt der spieren ligt het direct geziene voorwerpnbsp;regt v�dr het oog. Verandert de stand, terwijl we meenen, dat hetzelfde evenwigt gebleven is, bijv. bij paralyse of na doorsnijding dernbsp;in- of uitwendige regte spier, dan projici�ren wij het direct gezienenbsp;evenzeer nog regt v�o'r ons, hoewel het ter zijde ligt: �t gezigtsveldnbsp;icordt dan valseh yeprojici�erd. In betrekking tot het andere oog zijnnbsp;dubbelbeelden daarvan �t gevolg, � gelijkzijdige, wanneer het oognbsp;naar de binnenzijde, gekruiste, wanneer het naar de buitenzijde is afgeweken. Wordt echter het afgeweken oog nu afwisselend � gebruikt,nbsp;�t geen vooral geschiedt bij afwijking naar buiten, dan leert het zichnbsp;vaak allengs ori�nteren, onderscheidt zijne indrukken behoorlijk vannbsp;die van �t andere oog, projici�ert juist en geeft uaauwkeurig als zeernbsp;verschillend de ligging aan der twee voorwerpen, die, respectievelijknbsp;in �t eene en in �t andere oog, in de fovea centralis der gele vlek hunnbsp;beeld hebben. De beide gele vlekken worden dus met meer naar gelijke punten der ruimte geprojici�erd. Eveneens worden, bij zoodanige afwijking, met of zonder aanwending van zwakke (slechts voornbsp;een klein deel �t strabisme corrigerende) prismatische glazen, gelijkzijdige dubbelbeelden aangegoven van een voorwerp, welks netvliesbeelden zoo wel op �t regter, als op �t linker oog aan de buitenzijdenbsp;der fovea centralis vallen. .D.at hetzelfde gt;/a iemtnmie, met onvolkomen

het niet afgeweken oog geconstateerd. In 9 gevallen bestond myopie, 5 malen in zoo hoogen graad, dat de vorm van den uitgezetteu, weinig bewegelijkeu oogbol geen� anderen stand toeliet j in 13 gevallen werd verschil van refractie der beide oogen opgeteekend; 5 maal lag ontsteking ten gronde; minstens 5 maal was paralyse voorafgegaan , 3 malen bestond complicatie met cataracta congenita, 2 maal met nystagmos. � Men ziet, hoe sterk Hnbsp;op den voorgrond treedt; in ruim 77 pCt. der gevallennbsp;komt het voor. En toch ben ik overtuigd, dat, zoo mennbsp;alle gevallen van strabismus convergens, zonder onderscheid,nbsp;die op eene zekere bevolking voorkomen, kon onderzoeken,nbsp;er relatief nog meer H zou worden aangetroffen. Vooreerstnbsp;melden gewone gevallen van strabismus convergens zichnbsp;minder algemeen bij den oogarts aan, en juist deze zijnnbsp;het, bij welke H de ��nige oorzaak is: bestaat er ontsteking, paralyse, of zijn er eigenaardige complicati�n aanwezig, dan verzuimen de lijders niet, hulp in te roepen;nbsp;en in verhouding tot het geheel komt men dus van dezenbsp;exceptionele gevallen een grooter aantal te zien. Vervolgens zijn er gevallen medegerekend, die men niet gewoonnbsp;is onder strabismus convergens te begrijpen, zoo als vrijnbsp;ejfect, kan voorkomen, bewijst een zeer leerrijk geval, door Dr. Alfrednbsp;GKAEFB {Klinische Analyse etc. S. 236) beschreven. � Het omgekeerdenbsp;kan plaats hebben na langdurige of aangeboren afwijking van het eenenbsp;oog naar binnen.

Hierin ligt het bewijs, dat, bij abnormalen stand der gezigts-assen, elk oog op zich zelf zijn gezigtsveld kan heren projici�ren in de juiste rigting,nbsp;waaruit volgt, dat eene projectie der beide gezigtsvelden volkomen op elkander dus ook kan zijn aangeleerd, als gevolg van 't zoeken van overeenkomstige netvliesbeelden voor de beide naauwkeurig percipi�rende gele vlekken.nbsp;Door projectie van hunne indrukken op elkander, kregen ook andere net-vliespunten de bcteekenis van corresponderende, die zij, als niet ajhanke-iijk van een� oorspronkelijken anatomischen grond, ook weder verliezennbsp;kunnen.

( 13 )

recente gevallen van paralysis m. abducentis, zoo als te sterk convergerende, bijna onbewegelijke myopische oogen,nbsp;enz. En, eindelijk, zijn zeker veeleer enkele gewone dannbsp;buitengewone gevallen, wier pathogenie niet geheel wasnbsp;opgehelderd, verwaarloosd gevonden. � Ik aarzel dus nietnbsp;te verklaren, dat het eene uitzondering is, strabismus con-vergens te vinden, zonder hyperinetropie.

In �t algemeen zijn het niet de hoogste graden van H, waarmede strabismus zich verbindt. Dikwijls zelfs is, althans bij jeugdige individuen, de hypermetropic geheel latent; zij werd onwillekeurig geneutraliseerd door inspanning van �t accommodatievermogen en kwam eerst aannbsp;den dag bij kunstmatige paralyse der accommodatie. Eeedsnbsp;vroeger had ik als voorloop! g resultaat medegedeeld *),nbsp;dat strabismus convergens in den regel van hypermetropic,nbsp;afhankelijk is en voorts mondeling mijne bevinding aannbsp;vele kunstgenooten medegedeeld. Dit gaf aanleiding, datnbsp;ook Dr. PAGENSTECHEE 611 Dr. SAEMISCH f) hicrop hunnenbsp;aandacht vestigden: zij deelen ons mede, dat op 62 gevallen van strabismus .convergens concomitans door hennbsp;slechts 29 maal hyperinetropie werd gevonden. Ik neemnbsp;dit gaarne aan. Zij hebben, namelijk, all��n de manifeste,nbsp;niet de latente hypermetropie bepaald en zijn zelve overtuigd, dat, dien ten gevolge, // geringere Grade von Hy-// permetropie sicherlich �bersehen, starkere unterschatzt wor-n den sind.� Ik zie daarom in hunne mededeeling de bevestiging mijner bevinding, want ook ik heb in niet veel meer dannbsp;de helft der gevallen onmiddellijk manifeste H kunnen constateren. Meestal bedroeg deze dan tot -.V, zelden i of meer.

quot;f) Ametropie e.n hare, gevolgen, Utrecht 1863, bl. 45. Arc/iiv �. Oph-thalmologte, B. VI, S. 92.

f) Klinische, Beobachtungen aus der Augenheilanstalt zii Wiesbaden. Erstes Ucft. AViesbaden 1861.

De totale hypermetropic werd, zoodra er manifeste bestond, doorgaans niet bepaald, maar bereikte natuurlijk, vooral bijnbsp;jeugdige voorwerpen, een� aanzienlijk hoogeren graad. Bijnbsp;H manifesta mogt in den regel meer dan jj- totalenbsp;worden aangenomen, want waar, bij �t geheel ontbrekennbsp;van manifeste, de totale onder den invloed der accommo-datie-paralyse werd bepaald, bleef deze zelden onder

Terwijl bij strabismus convergens in den regel H bestaat, is geen ander verband hier denkbaar dan dat H de oorzaak is der afwijking. H toch is de primaire anomalie, te zoeken in den bouw van het oog en oorspronkelijk aan het oog eigen; strabismus is de secundaire toestand, die eerst eeuige jaren na de geboorte ontstaat. Innbsp;T eerste tijdperk, bij den aanvang van �t zoogenoemd periodiek scheelzien, kan men constateren, dat H reeds aanwezig is: buiten kijf gaat zij dus het scheelzien vooraf.nbsp;En voegen wij daarbij, dat het beginnend strabisme wedernbsp;wijkt, wanneer de hypermetropic door een convex glas wordtnbsp;geneutraliseerd, dan besluiten wij gereedelijk, dat H strabismus kan v��rtbrengen, �t Is dus alleen de vraag, hoenbsp;zij dit vermag, en �t antwoord op die vraag is gereed.

De hypermetroop moet, om duidelijk te zien, betrekkelijk sterk accommoderen. Dit geldt voor eiken afstand. Eeeds bij �t zien van verwijderde voorwerpen moet hijnbsp;trachten, zijne hypermetropie door inspanning der accommodatie te overwinnen, en naarmate het voorwerp nadert,nbsp;moet zich daarbij nog zooveel accommodatie voegen, alsnbsp;het normale, emmetropische oog in �t geheel zou behoeven,nbsp;�t Zien in de nabijheid vooral eischt dus buitengewone inspanning. Nu bestaat er een zeker verband tusschen accommodatie en convergentie der gezigtslijnen; hoe sterkernbsp;men convergeert, des te krachtiger kan men zijn accom-modatievermogen in fl�erking brengen. Eene zekere neigingnbsp;tot verhoogde coTivcrgentie, zoodra men zijn accommodatie-

vermageu wil inspannen, kan dus niet uitblijven. Die neiging bestaat bij eiken hypermetroop. De emmetroop ook zal zich hiervan overtuigen, wanneer hij negatieve glazennbsp;voor zijne oogen houdt, en deze hierdoor tijdelijk in een�nbsp;toestand brengt van hypermetropie. Duidelijk bemerkt hij,nbsp;dat, bij de poging van scherp te zien, telkens dubbelbeelden als gevolg van verhoogde convergentie dreigen op tenbsp;treden, en dat hij weldra slechts de keus heeft tusschen onduidelijk zien en scheelzien. Onbewust bestaat deze strijdnbsp;welligt voor alle hypermetropen.

Hypermetropie is eene zeer verbreide anomalie. Ik heb de overtuiging, dat zij nog veel menigvuldiger voorkomtnbsp;dan myopie. Is nu strabismus convergens in den regel �tnbsp;gevolg van hypermetropie, blijkbaar komt hypermetropienbsp;zeer dikwijls voor zonder strabismus; men kan zelfs zeggen, dat slechts in een betrekkelijk klein aantal der gevallen van hypermetropie strabismus zich ontwikkelt. Ditnbsp;intusschen kan ons geenszins bevreemden. In ^t algemeennbsp;wordt, namelijk, de behoefte, om een voorwerp met beidenbsp;oogen te gelijk enkel te zien, diep gevoeld. De rigting dernbsp;gezigtslijnen wordt hierdoor met kracht bepaald. Eeedsnbsp;v��r vele jaren, bij mijne proeven over de werking vannbsp;prismatische glazen ¹), heb ik mij hiervan overtuigd. Brengtnbsp;men een zwak prismatisch glas, met den brekenden kantnbsp;naar binnen gekeerd, v��r ��n der oogen, dan vertoontnbsp;zich het gefixeerde voorwerp onmiddeliijk dubbel, maar onwillekeurig brengt men terstond eene verhoogde convergentie voort, die de dubbelbeelden doet zamenvloeijen; ennbsp;neemt men eenige oogenblikken later het glas weder weg,nbsp;dan komen voor een o�genblik op nieuw dubbelbeeldennbsp;te voorschijn, die echter even spoedig door verminderingnbsp;der convergentie verdwijnen, 't Is nu alsof de dubbelbeelden

van zelf weer in��nvloeijen: de hierbij gemaakte beweging geschiedt zoo spontaan, dat men er zich niet ecus van bewust wordt. Die weerzin van dubbelbeelden, of liever hetnbsp;instinctmatig vasthouden aan �t binoculaire zien, vrijwaartnbsp;de meeste hypermetropen voor strabisme. Zij offeren hetnbsp;gemakkelijk en scherp zien op, liever dan zich te getroosten, dat op de beide gele vlekken verschillende voorwerpen hun beeld zouden vormen. Hierin dus vinden wij dennbsp;grond, waarom niet schier alle hypermetropen scheel zien.nbsp;Men bedekke het eene oog met de hand, terwijl het, evennbsp;als ^t andere, geopend is, en bij de meeste hypermetropennbsp;zal de gezigtslijn al spoedig naar binnen afwijken. Hetzelfde geschiedt, wanneer de emmetroop een negatief glasnbsp;voor ^t niet bedekte oog houdt.

De vraag, die nu van zelf zich voordoet, is deze: Welke omstandigheden moeten er medewerken, om bij hypermetropen strabismus te doen ontstaan?

Die omstandigheden zijn van tweederlei aard: a. die de waarde van �t binoculaire zien verminderen, b. die de convergentie gemakkelijker maken.

1�. Aangeboren verschil in gezigtsscherpte of inbrekings-toestand der beide oogen. Bij hypermetropie is de gezigts-scherpte dikwijls onvolkomen, hetzij op ��n, hetzij op beide oogen. Deels is dit toe te schrijven aan astigmatisme, deelsnbsp;aan eene nog onbekende onvolkomenheid van het netvlies.nbsp;Treft de. verminderde gezigtsscherpte slechts het eene oog,nbsp;dan zal, bij te groote convergentie, het beeld op dit oognbsp;niet zooveel storen. Hetzelfde is T geval, wanneer de graadnbsp;van H op het afwijkend oog grooter, en het beeld op ditnbsp;oog dus minder scherp is. In beide gevallen zal, bij gevolg,nbsp;ligter strabisme ontstaan. Maar in dubbele mate stijgt denbsp;voorbeschiktheid, wanneer beide omstandigheden, hoogerenbsp;graad van H en verminderde gezigtsscherpte, zoo als dik-

( 17 )

wijls �t geval is, op �tzelfde oog vereenigcl voorkomen. � Is het oog langen tijd afgeweken geweest, dan bestaat er eenenbsp;secundaire vermindering der gezigtsscherpte, als gevolg vannbsp;strabisme, waarop we later terugkomen. Dan evenwel kannbsp;men, met behulp van den oogspiegel, vaak een� hoogerennbsp;graad van H van dit oog nog constateren.

Vlekken van het hoornvlies, �t Is dikwijls opgemerkt, dat, bij scheelzien, het afgeweken oog of wel beide oogennbsp;verduistering of vlekken van �t hoornvlies vertoouen. V��rnbsp;korten tijd nog hebben pagenstecher en saemisch op �tnbsp;veelvuldig voorkomen van hoornvliesvlekken bij strabismusnbsp;opmerkzaam gemaakt, �t Schijnt mij echter niet toe, dat hoornvliesvlekken, op zich zelve, in staat zouden zijn, scheelziennbsp;op te wekken. Al is het beeld van het tw'eede oog minder volkomen, de ervaring leert, dat ook dan aan �t bino-culaire zien de voorkeur wordt gegeven, en het is ook nietnbsp;wel verklaarbaar, dat een der oogen zou geneigd zijn af tenbsp;wijken, all��n om liever een geheel ander, dan, wel isnbsp;waar, een ongelijk, maar toch overeenkomstig beeld op denbsp;gele vlek te doen vallen. Euete ¹) heeft op goede gronden den strijd tusschen beer en joh. muelleu in dien zinnbsp;beslist. Maar geheel iets anders is het, of, bij �t bestaannbsp;van hypermetropic, hoornvliesvlekken en andere verduisteringen de neiging'tot strabisme niet zullen vermeerderen,nbsp;of het minder scherpe beeld in de gezigts-as het dubbelbeeld niet minder storend zal maken en den weerzin daartegen, die hier voor strabisme moet vrijwaren, doen verminderen. Ik ben zeer geneigd, dit aan te nemen. Ik vindnbsp;althans bij hypermetropie met strabismus hoornvliesvlekkennbsp;ook meer algemeen dan bij hypermetropie zonder strabismus.nbsp;M el is waar, kan er nog een ander verband bestaan tus-

Lehrh. der Ophthalmologie f Aertze und Studirende. B. .11, S. 520. �j-aunschweig 1854.

( 18 )

schen hoornvliesvlekken en strabismus, waarop ook reeds door n�ETE ¹) gewezen is: eene ontsteking, namelijk, dienbsp;hoornvliesvlekken voortbrengt, kan zich onder de conjunctiva tot aan enkele spieren of haar omhulsel uitstrekkennbsp;en eerst eene krampachtige, daarna eene voedingsverkor-ting voortbrengen. Boven reeds maakte ik van dergelijkenbsp;gevallen melding. Zij zijn echter betrekkelijk zeldzaam;nbsp;maar ze kunnen toch ook voor een deel het overwigtnbsp;van hoornvliesvlekken bij hypermetropie met strabisme verklaren.

In de tweede plaats wordt, zoo als wij opmerkten, �t ontstaan van strabisme bevorderd door toestanden, die denbsp;convergentie gemakkelijker maken. Hier komen in aanmerking :

1�. Bijzondere bouw of innervatie der spieren-, gemak-kelijke bewegelijkheid der oogbollen naar binnen. Niet zelden komt eene aangeborene insufBci�ntie voor der musculi recti interni. �t Ligt voor de hand, aan te nemen, dat ooknbsp;het omgekeerde kan plaats vinden; en werkelijk convergeren sommige oogen zonder bijzondere inspanning tot op 3quot;,nbsp;ja op 2quot; en minder van ^t oog. Men mag aannemen, datnbsp;vorm en ligging van den oogbol hierop evenzeer invloednbsp;oefenen als de bouw of de innervatie der spieren.

Terwijl nu in insufBci�ntie der beweging naar binnen een waarborg tegen strabismus convergens bestaat, zal eene vrijenbsp;beweging in dien zin d� neiging tot dezen vorm van strabisme verhoogen. Willekeurig kan het door velen gemakkelijk in hoogen graad, door anderen niet of niet dan hoogstnbsp;moeijelijk worden voortgebragt; en wanneer men verhaalt,nbsp;dat zoodanig willekeurig scheelzien, meermalen opgewektnbsp;uit zucht tot navolging of uit bespotting, bij sommigennbsp;tot blijvend scheelzien aanleiding gaf, zoo neem ik dit

(iy)

gaarne aan, maar ouder beding, dat er tevens hypermetropic bestond. � Overigens heb ik mij niet voldoende kunnen overtuigen, dat een bijzondere aanleg tot slrabisme hereditair zou zijn. Men versta mij wel. In zeer hooge mate hereditair is hypermetropic, �t Behoort tot de zeldzaamheden,nbsp;bij hypermetropischen bouw der oogen, bij ��n der ouders,nbsp;niet ook bij een deel der kinderen hypermetropic te vinden. Maar of die hyperraetropie bij de ouders met strabismenbsp;gepaard ging, al dan niet, heeft, zoo eenigen, toch stellignbsp;slechts geringen invloed op de ontwikkeling van strabismenbsp;bij de uit hen geboren hypermetropische kinderen. Lijdtnbsp;in de familie de een of ander aan strabismus convergens,nbsp;men kan bijna zeker zijn, dat bij enkele andere leden hy-permetropie zal voorkomen; maar dat in dezelfde familienbsp;de meeste hypermetropen door strabisme worden aangedaan,nbsp;is mij hoogst zelden voorgekomen.

Verband iussclien gezigtslijn en hoornvlies-as. Boven zagen wij, dat in �t algemeen bij hypermetropen, om aannbsp;de gezigtslijnen eeue evenwijdige rigting te geven, eeuenbsp;meer dan gewone divergentie wordt ge�ischt der hoornvliesassen. Van daar bij zoovele hypermetropen schijnbaar strabismus divergens. Van de andere zijde weten wij, dat denbsp;meeste oogen moeijelijk tot divergentie kunnen-worden ge-bragt: een zwak prisma, met den brekenden kant naarnbsp;buiten voor het oog gehouden, brengt reeds dubbelbeeldennbsp;voort, die de meesten niet in staat zijn, door divergentienbsp;der gezigtslijnen te overwinnen. Zelfs ten behoeve van �tnbsp;enkelzien gelukt het velen niet eens, eenige graden meernbsp;te divergeren, �t Ligt dus voor de hand, aan te nemen,nbsp;dat, wanneer tot enkelzien meer dan gewone divergentienbsp;der hoornvlies- of gezigts-assen wordt vereischt, zeer ligtnbsp;onvoldoende zal worden gedivergeerd. Dit brengt dan alsnbsp;v;in zelf mede, dat ook voor �t zien op kleinen afstandnbsp;iiglelijk tc veel wordt geconvergeerd. Wat onder W w'erd

{ -20 )

behandeld, bevordert de convergentie op absolute wijze. Eelatief heeft 't verband tusschen gezigtslijn en hoornvlies-asnbsp;bij hypermetropen hetzelfde gevolg. Schiet nu bij �t ziennbsp;op afstand de ge�ischte divergentie der hoornvlies-assen lig-telijk te kort, dan zal evenzeer, onder den invloed der hy-permetropie, de convergentie bij �t zien in de nabijheidnbsp;relatief te groot worden. De voorwaarde voor de ontwikkeling van slrabisme is hiermee gegeven. Werkelijk is mijnbsp;dikwijls gebleken, dat bij scheelzienden na tenotomie eennbsp;belangrijke graad van divergentie der hoornvlies-assen w'erdnbsp;vereischt, om de gezigtslijnen een� evenwijdigen stand tenbsp;doen aannemen; dikwijls zijn schijnbaar de oogen volkomen goed gerigt, en toch, wanneer, bij �t fixeren van eennbsp;verwijderd punt, afwisselend �t eene en �t andere oog metnbsp;de hand bedekt worden, merkt men op, dat het pas geopende oog telkens nog eene ruime beweging naar buitennbsp;heeft te maken, om �t verwijderde punt te fixeren. Somtijds is dit in zoo hoogen graad �t geval, dat tot het bi-nocnlaire zien op afstand een misstand door divergentienbsp;zou worden vereischt. Dit bragt mij op �t vermoeden, dat,nbsp;terwijl in �t algemeen de groote hoek � �t ontstaan vannbsp;strabismus convergens bij H bevordert, eene buitengewonenbsp;grootte van dien hoek meer bijzonder tot dezen vorm vannbsp;strabismus voorbeschikt. Om dit vermoeden te toetsen, werdnbsp;de hoek cc gemeten in een tiental gevallen van strabismusnbsp;convergens. De metingen werden grootendeels door dennbsp;Heer hamer, thans interne in �t gasthuis voor ooglijders,nbsp;naar de vroeger beschrevene methode met de hem eigenenbsp;naauwkeurigheid volbragt. Nevenstaande tabel I bevat denbsp;resultaten;

25 O CQ � eu	�-� E� -tl c/3 o	� M H W	AFWIJKING.	OOG.
1	m.	23	Str. C. Od,	Od.
				Os.
2	m.	15	Str. C. Os.	Od.
				Os.
3	V.	25	Str. C. Od.	Od.
				Os.
4	m.	16	Str. C. Od.	Od.
				Os.
5	V.	23	Str. C. Od.	Od.
				Os.
6	in.	12	Str. C. alt.	Od.
				Os.
7	m.	19	Str. C. alt.	Od.
				Os.
8	m.	22	Str. C. Os.	Od.
				Os.
9	V.	18	Str. C. Od.	Od.
				Os.
10		16	Str. C. alt.	Od.
				Os.

REFRACTIE

ys^

t-P yo �nbsp;1

T-8

H nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;quot;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;totalis, na mydriasis,

a nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;den hoek tusschen hoornvlies-as ennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;gezigtslijn.

Str. C. Os. � nbsp;nbsp;nbsp;quot;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;quot;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;quot; sinistri.

y nbsp;nbsp;nbsp;quot;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;niet of niet naauwkourig bepaaldenbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ofnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nietnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;te be

In 8 was blijvend strabisme geconstateerd, dat, zonderling genoeg! bij kunstmatige mydriasis van �t scherpziend regter oog tijdelijk verdween; �t linker oog werd nu juist gerigt, zonder dat het regter opnbsp;zijne beurt afweek.

Deze tabel leert op nieuw wat vroeger reeds gebleken was, dat de hoek a voor beide oogen van denzelfden persoonnbsp;in den regel nagenoeg gelijk is. Daarom ook werd voornbsp;Nk 4 Od. en N'. 9 Od., die wegens verminderde S nietnbsp;fixeerden, bij de berekening der gemiddelde, u = a vannbsp;�t linker oog aangenomen. Als gemiddelde verkregen wijnbsp;nu a � 7�.6.3. Dit overtreft slechts weinig ct = 7k3, vroeger als gemiddelde bij niet scheelziende hypermetropeirnbsp;gevonden ; maar hierbij waren, om den invloed op de ligging van het draaipunt sterk te doen uitkomen, opzettelijknbsp;bijzonder hooge graden van H uitgekozen, waarmede ooknbsp;� stijgt. Ten einde een^ beteren grondslag van vergelijkingnbsp;te hebben, werd daarom ook nog de hoek � bepaald innbsp;eenige gevallen van H, in graad ongeveer gelijk aan Hnbsp;der scheelzienden. De resultaten zijn vereenigd in nevenstaande tabel II.

( )

Vooreerst im vindt men bij deze niet scheelziende liy-perinetropen gemiddeld a == 6�.56, dat is 1'�.07 kleiner dan bij de scheelziende. Ten anderen, blijkt nader, dat denbsp;graad van 11 van invloed is op �. De vergelijking met denbsp;gemiddelde cc = 7�.3, bij hoogere graden van H gevonden, wijst het reeds aan. Maar duidelijker nog komt hel;nbsp;op tabel II aan den dag, waarop de personen naar denbsp;grootte van a gerangschikt zijn, en onder H? de vermoedelijke graad der tolale II, op lljarigen leeftijd, werd geschat. �t Valt terstond in T oog, dat die ongeveer gelij -ken tred houdt met �. Tot schatting van H? dienden mij,nbsp;onder inachtneming van den leeftijd, de gevondene Hm ennbsp;ook somtijds II; zij wijkt zeker weinig van de waarheid af.

De uitkomst is dus, dat, bij gelijke graden van II, hooge waarden van � bijzonder tot strabismus convergensnbsp;voorbeschikken. Aan deze uitkomst hecht ik te meer be-teekenis, omdat zij in 'l algemeen bewijst, dat de groo-tere hoek �, aan H eigen, voor het verband tusschen Hnbsp;en strabismus convergens niet onverschillig is.

Bij de hoogste graden van H wordt zelden strabismus waargenomen. Dit kan ons niet bevreemden. Hier toch isnbsp;het accommodatievermogen zelfs onder abnormaal verhoogdenbsp;convergentie nog niet toereikend, scherpe beelden voort tenbsp;brengen, en men wordt alzoo veeleer geleid tot de oefening, om uit onvolkomen netvliesbeelden juiste voorstellingen te vormen, dan door een maximum van inspanningnbsp;de netvliesbeelden zooveel mogelijk te verbeteren. Bovennbsp;reeds zagen wij, dat bij gemiddelde graden van H stra-bisme �t meest gevonden wordt. Deze behooren tot de relatieve hypermetropic: het oog kan zich voor evenwijdigenbsp;en zelfs voor divergerende stralen inrigten, voor eenigennbsp;tijd ook de accommodatie volhouden, doch all��n ondernbsp;convergentie der gezigtslijnen op een punt, digter bij �tnbsp;oog gelegen dan het punt, waarvan de stralen uitgaan.

( 25 }

Het inimiiim van H, waarbij strabisme ontstaatj hangt ongetwijfeld mede van den hoek u en van de accominodatie-breedte af: hoe kleiner deze en hoe grooter a is, des tenbsp;geringere graad van H zal voldoende zijn. Maar op zichnbsp;zelve brengt verminderde energie of paraese der accommodatie evenmin strabisme voort als de aan het toenemen dernbsp;jaren gebondene vermindering der accommodatie-breedte.

Wat uitwendige oorzaken aangaat, dikwijls vindt men gewag gemaakt van het fixeren van nabijgelegene, vooralnbsp;zijdelings geplaatste voorwerpen, zoo als een pluimpje vannbsp;de muts, de vlam eener kaars, een stuk speelgoed of an-derzins. TJit de inleiding is wel gebleken, dat ik hieraannbsp;weinig invloed toeken. Althans, ik houd mij overtuigd, datnbsp;het emmeiropisdi oog hierdoor niet scheelziend worden zal.nbsp;Maar niet zoo onvoorwaardelijk zou ik durven beweren, datnbsp;voor �t hyperraetropisch oog hierin geene aanleiding totnbsp;strabisme zou kunnen gelegen zijn. Bepaaldelijk �t fixerennbsp;van zijdelings gelegen objecten zou invloed kunnen hebben. Daarbij toch komt het voor, dat het gefixeerde puntnbsp;slechts door ��n oog kan gezien worden, terwijl het gezigts-veld van �t andere door den neus beperkt is. En wanneernbsp;slechts het ��ne oog het voorwerp ziet, dan mist het tweedenbsp;oog den gids, die zijne bewegingen bestuurt, en niets belet,nbsp;dat, ten behoeve van het duidelijk zien, door hypermetro-pen te sterk wordt geconvergeerd. Mij dunkt, het laat zichnbsp;niet wel loochenen, dat op die wijze de inwendige oogspieren eenig overwigt zouden kunnen krijgen, die de verdere ontwikkeling van strabismus in de hand werkt.

Boven heb ik opgemerkt, dat scheelzien in aard en vorm verschilt, naar gelang zijner oorzaken, naar gelang van dennbsp;aard der aandoening, waarvan het �t gevolg is, en rvaarmedenbsp;het in ��n en ^tzelfde ziektebeeld optreedt. Dit geldt innbsp;allen deele van scheelzien, uit hypermetropie geboren. Maar,

( ^6 )

aangezien het de meest gewone, de typische vorm is van strabismus convergens, zoo is bet zeer natuurlijk, dat wat alsnbsp;strabisme in �t algemeen beschreven wordt juist op dezennbsp;vorm toepasselijk is. Men veroorlove mij, daarvan eenenbsp;korte schets te geven. Eenige bekende zaken zal ik daarinnbsp;moeten opnemen, maar toch �t best aldus gelegenheid vinden, over den aard, de verschijnselen en de pathogenie hetnbsp;nog ontbrekende toe te voegen.

Convergerend strabisme, ten gevolge van H, ziet men meestal omstreeks het 5'^� jaar ontstaan, waarschijnlijk, omdat het streven, om scherp te zien, zich alsdan begint tenbsp;ontwikkelen; ook is de accomraodatie-breedte nu groot genoeg, om door eenigzins verhoogde convergentie de H gemakkelijk te overwinnen. Aan verhalen van ontstaan bijnbsp;of kort na de geboorte, ten gevolge van stuipen of anderenbsp;ziekten, is in den regel geen geloof te slaan. Bij uitzondering ontstaat het na het 7*^�, uiterlijk nog met het 18'^�nbsp;jaar, zonder dat bijzondere bijkomende oorzaken te vindennbsp;zijn. Aanvankelijk is de afwijking voorbijgaande, gebondennbsp;aan �t fixeren, dat is aan eene poging, om scherp te zien,nbsp;soms alleen aan �t fixeren van nabijgelegen voorwerpen;nbsp;zij wijkt weer, wanneer �t fixeren ophoudt of de oogen gesloten worden. Dit is het zoogenoemd periodiek scheelzien,nbsp;door sommigen als een afzonderlijk tijdperk beschreven.nbsp;Zelfs in dit tijdperk, ook wanneer �t scheelzien zich eerstnbsp;op 16- of ISjarigen leeftijd ontwikkelt, hoort men geennbsp;klagt over dubbelzien. Dit verklaart zich, mijns inziens,nbsp;uit de omstandigheid, dat de afwijking all��n ontstaat bijnbsp;de inspanning, om een bepaald voorw'erp scherp te zien.nbsp;Op dat voorwerp is de aandacht gevestigd. Daarop blijftnbsp;de ��ne gezigtslijn gerigt. Het dubbelbeeld ligt op �t afwijkend oog buiten de gele vlek, en moet reeds daaromnbsp;zich onduidelijk vertonnen, zoodat het, tegenover het direct gefixeerde, niet ligt als dubbelbeeld gezien wordt. En

op de gele vlek verschijnt het beeld van een geheel ander voorwerp, waarmee men zich in �t geheel niet bezig houdtnbsp;en waarvan dus ook gemakkelijfc wordt geabstraheerd. Somsnbsp;blijft op den duur deze vorm van zoogenoemd periodieknbsp;scheelzien, bij �t zien in de nabijheid, voortbestaan: stoeber ¹)nbsp;en ARTE t) hebben ieder een merkwaardig geval van diennbsp;aard beschreven, waarvan de grond hun onbekend moestnbsp;blijven. In de meeste gevallen echter wordt het strabismenbsp;spoedig constant. De regel nu is, dat altijd ��n en �tzelfdenbsp;oog afwijkt (strabismus simplex); dit gold reeds, toen ^tnbsp;scheelzien nog voorbijgaand w'as. Wanneer het bij H alternerend voorkomt, zijn dikwijls andere oorzaken in �t spel.nbsp;Het scheelzien is doorgaans concomiterend; de bewegingennbsp;zijn vrij; de excursie normaal, evenwel met overtollige bewegelijkheid naar binnen, beperkte naar buiten, op heidenbsp;oogen, ook wanneer het ��ne constant afwijkt, het anderenbsp;constant goed gerigt is. Beide inwendige oogspieren zijnnbsp;dus als verkort te beschouwen. De verkorting, aanvankelijknbsp;dynamisch, is bij �t constante strabisme organisch geworden: zij is �t gevolg van excessive werking, met verslapping der antagonisten; ziekelijke structuur-verandering isnbsp;niet aanwezig. Dat beide inw^endige spieren verkort zijn,nbsp;hangt af van de gewoonte, het gefixeerde voorwerp naaide zijde van �t afgeweken oog te houden, zoodat ook opnbsp;�t niet afgewekene de m. rectus internus in relatief sterkenbsp;zamentrekking wordt gebragt. Bij dezen stand wordt de Hnbsp;van �t niet afwijkend oog �t b�st overwonnen. Ook wanneer �t strabisme constant is geworden, verbindt zich metnbsp;�t fixeren eeue relatief sterkere inspanning der inwendigenbsp;regte spieren, waardoor de hoek van scheelzien toeneemt, �nbsp;bij reeds bestaanden grooten afwijkingshoek alleen in min-

( 28 )

(lere mate, dewijl verhoogde inspanning dan minder beweging ten gevolge heeft: na tenotomie komt in die gevallen bij �t fixeren het toenemen der convergentie dikwijls w'e�rnbsp;zeer sterk aan den dag. Dit toenemen der convergentie bijnbsp;'t fixeren, wanneer door tenotomie een juiste stand verkregen is, is uit een dubbel oogpunt gewigtig. Vooreerstnbsp;geldt het hier volwassenen, die verklaren, die convergentienbsp;duidelijk te gevoelen en tevens waar te nemen, dat zij die,nbsp;als ware het onwillekeurig, voortbrengen, ten einde scherpernbsp;te zien. Meer direct bewijs, dat H tot strabisme kan leiden,nbsp;is zeker niet te geven. Wij hebben hier, in zekeren zin,nbsp;een� terugkeer tot het eerste tijdperk, met dit onderscheid,nbsp;dat de afwijking in haren grond en in hare beteekenis nunbsp;door den persoon zelven kan worden waargenomen, terwijl,nbsp;even als in �t oorspronkelijk eerste stadium het ontstaan,nbsp;hier het recidief door convexe glazen, die de H neutraliseren, te voorkomen is. De practische aanwijzing, na tenotomie in dergelijke gevallen bij den arbeid convexe glazennbsp;te geven, levert het tweede oogpunt, waaruit wij het verschijnsel gewigtig noemden.

Meer en meer lijdt bij strabismus simplex de gezigts-scherpte op �t afgeweken oog. Aanvankelijk rigt, bij �t brengen der hand voor �t fixerende oog, het afgewekenenbsp;zich behoorlijk op �t voorwerp; zelfs kan, wanneer de handnbsp;wordt weggenomen, het oorspronkelijk- afgewekene blijvennbsp;fixeren, om dan evenwel spoedig, doorgaans bij gevorderdenbsp;beweging of reeds bij �t eerste knippen der oogleden, voornbsp;�t andere plaats te maken. Dan is de gezigtsscherpte op �tnbsp;afgeweken oog wel reeds afgenomen, maar zij blijft tochnbsp;nog vrij geruimen tijd voldoende, kan zich door oefeningnbsp;herstellen en verbetert na tenotomie meestal onmiddellijk.nbsp;Na eenigen tijd evenwel rigt, bij afsluiting van �t fixerendenbsp;oog, het afwijkende zijne gezigtslijn meestal niet langernbsp;op het voorwerp: zij schiet aan de binnenzijde voorbij,

( ao )

zo�dat het netvliesbeelcl van �t voorwerp ook op de binnenzijde van �t netvlies komt te liggen. Wanneer dit plaats heeft, kan men besluiten, dat, �n in de gezigtsliju �n innbsp;�t gemeenschappelijk gezigtsveld voor de beide oogen, denbsp;gezigtsscherpte van afgeweken, oog veel verminderd is,nbsp;terwijl daarentegen die van �t indirecte zien op �t binnenste gedeelte van het netvlies, voor zoo verre het zijn eigennbsp;gezigtsveld heeft en voorwerpen waarneemt, die niet oj)nbsp;��t netvlies van '�t andere oog worden afgebeeld, onverminderdnbsp;is blijven bestaan, �t Is weder von graefe, die dit verliesnbsp;der physiologische gevoeligheid door psychische uitsluitingnbsp;�t eerst naauwkeurig onderzocht. Inderdaad, een opmerkelijk verschijnsel! Dat wij door oplettendheid onze zintuigennbsp;kunnen scherpen, is een erkend feit. Hoe spoedig, omgekeerd,nbsp;eene zenuw kan afstompen, van welker iudrukken wij psychischnbsp;W'enschen te abstraheren, daarvan levert het hier genoemdenbsp;een voor de geheele physiologic gewigtig voorbeeld. Ofschoon daarbij geeiie organische veranderingen van �t netvliesnbsp;zijn waar te nemen, is noch door oefening, noch door te-notomie eene verbetering van eenige beteekenis te verkrijgen.

Deze vraag kan ontkennend worden beantwoord. Trouwens, 't ligt bijna in den aard der zaak. Eerst v��r weinige jaren toch werd de hypermetropic begrepen; en de geheel of grootendeels latente vormen waren over �t hoofdnbsp;gezien, tot ik mij van hun bestaan overtuigde en nu ooknbsp;al aanstonds hun verband tot strabisme begon in te zien.nbsp;Maar tot dit inzigt droeg in zekere mate bij wat door mijnenbsp;voorgangers was gevonden en te boek gesteld. Om van en-

( ao )

kele ge�soleerde waarnemingen niet te gewagen ¹), die na �t ontdekken der hyperinetropie duidelijk genoeg het aanwezen daarvan bij strabisme in �t licht stellen, moet ik innbsp;de eerste plaats wijzen op b�hms f) onderzoekingen overnbsp;�t scheelzien, waarin met duidelijke woorden te lezen is,nbsp;dat scheelzienden een zeker drukschrift met behulp vannbsp;convexe glazen op grooteren afstand kunnen onderscheidennbsp;dan met het ongewapende oog. In deze opmerking vannbsp;B�HM ligt eene wezenlijke verdienste. Zij zou tot de ontdekking van hypermetropie en bepaaldelijk van hypermetropicnbsp;bij strabisme hebben kunnen leiden, zoo hij, bij grondigenbsp;kennis der dioptrica, het waargenomen feit begrepen ennbsp;juist verklaard had. In plaats echter van te denken aannbsp;een� toestand, waarbij het netvlies lag v��r het brandpuntnbsp;van het oog, neemt b�hm zijne toevlugt tot eene raadselachtige verbinding van i/physische presbyopic� met �vitalenbsp;myopie.quot; En in elk geval was hij er ver van af, hierin denbsp;oorzaak van het scheelzien te zoeken. Bij �t onderzoek naarnbsp;het ontstaan en de oorzaken, vervalt hij in dezelfde foutnbsp;als al zijne voorgangers. Hij spoort ze op, niet voor een�nbsp;bepaalden vorm van strabisme, voor een waarachtig ziektebeeld, maar voor een verschijnsel: strabisme in�t algemeen.nbsp;Van geheel uiteenloopende toestanden werden dus de gezamenlijke oorzaken in bonte vereeniging gezocht en nagespoord. Dat langs dien weg de pathogenie van het scheelzien hare raadselen niet onthullen zou, kon men wel voorspellen. Maar er is meer. Waar b�hm // die Entstehungnbsp;// des Schielens vom Auge aus (S. 5)� behandelt, en verdernbsp;//die Aetiologie des Schielens, welches vom Auge aus eiit-

Vergelijk de haas, Geschiedkundig onderzoek omtrent de hgperme-tropie en hare gevolgen. 1862. Diss. inaug. blz. 61.

t) B�hm, Das Schielen, Berlin, 1845. � Ik kan hier grootendecls de HAAS 1. c. volgen, die, zoo als hij mededeelde, dit gedeelte zijner dissertatie aan mijne lessen ontleende.

( 81 )

//stand� (S. �6) ter sprake brengt, is eii blijft voor lieiii de toestand van bet afwijkende oog boofdzaak. Hij spreektnbsp;hier van //Kurzsichtigkeit des einen Auges bei normalemnbsp;// Verhalten des anderen,� van # Hebetudo des einen jiuges�nbsp;van //Swachsichtigkeit eiries Auges,� en laat altijd het doornbsp;de anomalie aangedane oog afwijken. In die afwijking zietnbsp;hij het streven, om dit oog uit te sluiten, geenszins eenenbsp;poging, om de scherpte der netvliesbeelden op het niet afwijkende oog te verb�teren. Wat wij boven aannamen alsnbsp;eene der omstandigheden, waaronder het oog zich gemakkelijker aan het binoculair zien onttrekken laat, is voornbsp;hem de alles afdoende oorzaak. B�hm was er dus even vernbsp;van verwijderd als ieder ander, den grond van het convergerend scheelzien te bevroeden.

Later W'as zeker von gbaefb ¹) op liet punt, in de hypermetropie de oorzaak te herkennen. Hij handelde echter niet bepaaldelijk over de pathogenic van het scheelzien.nbsp;Zelfs vraagt hij verschooning, wanneer in �t voorbijgaannbsp;eenige opmerkingen daaromtrent aan zijne pen ontvallen.nbsp;Maar wij waarderen die opmerkingen als zoo vele nuttigenbsp;wenken, al moesten, doordien �t hem niet inviel, de hypermetropie als element daarbij op te nemen, zijne pogingennbsp;grootendeels vruchteloos blijven.

VoN GKAEFE stelt als bekcud op den voorgrond, dat het blijvende scheelzien zeer dikwijls, ja in den regel doornbsp;een ,/ intercurrentes oder periodisches Schielen � wordt voorafgegaan. Vervolgens merkt hij op, dat niet alle gevallennbsp;van intercurrerend scheelzien in het stabiele coucomiterendenbsp;overgaan. Zoo lang dit niet geschied is, moesten deze gevallen, uit het oogpunt der operatieve hulp, tot bijzonderenbsp;opmerkingen aanleiding geven. Daarom brengt von guaefenbsp;ze ter sprake. Maar klaarblijkelijk heeft hij ook gevoeld,

( 32 )

dat de verscliijaseleu, aaii die gevallen eigen, voor liet na-vorschen der patliogenie eene bijzondere beteekenis hadden. Uit het pathogenetisch oogpunt toch vooral beschouwt hijnbsp;de drie categori�n, door hem onderscheiden:

1�. Lijders, die hij gedachteloozen blik geen in het oog loopend bepaald voorwerp, hetzij nabij, hetzij veraf gelegen, scherp fixeren. Von geaefe denkt er aan, dat vannbsp;het scheelziende oog eene stoornis voor het binoculaire ziennbsp;zou kunnen uitgaau, en dat daarom dit beeld willekeurignbsp;ter zijde wordt gebragt. Dat hierdoor dan blijvend scheelzien zou kunnen geboren worden, ligt voor de hand. Maarnbsp;daarmede acht hij niet alles verklaard, n Wenn unter be-stimmten Yerhaltnissen des Sehaktes, namlich beim schar-// fen Auflassen der Netzhautbilder,� zoo lezen wij 1. c. p.nbsp;281, � eine Ablenkung stattfindet, im Uebrigen aber nicht,nbsp;// so muss immer noch ein Jedesmal wirksames Mitgliednbsp;H zwischen dem Sehakt und zwischen den Augenmuskelnnbsp;//aufgesucht werden.� Voorts: //Wenn es nicht die Stormignbsp;� der doppelseitigen Netzhautbilder ist, so bieten sich zu-// nachst die Verhaltnisse der Accommodation dar�. In betrekking tot het eerst gezegde merkt von graeee echternbsp;op, dat op eiken afstand, ook achter de bedekkende hand,nbsp;bij ^t fixeren het eene oog afwijkt, en, terwijl hij, in betrekking tot het laatst gezegde, niet begreep, dat hypermetropic zou kunnen ten gronde liggen, weet hij geetienbsp;andere dan deze eenigzins duistere verklaring te geven:nbsp;// Eine jede auf die Verarbeitung der Gesichtswahrnehmungnbsp;// zielende Thatigkeit des Organs wirft den Reiz zur norm-tt widrigen Contraction auf den kranken Muskei zuriick.�

2�. Gevallen, bij welke de gezigtsassen tot een� bepaalden afstand (8 duim, 1 voet, 4 voet) juist gerigt zijn, maar op grooteren afstand eene afwijking ontstaat. Dezenbsp;hebben meestal tot bijziendheid betrekking.

( 33 )

ffvergens tritt nur bei Accommodation f�r die Nahe ein.� �t Verschijnsel treedt evenzeer op bij 't bedekken van hetnbsp;sclieelziende oog, en moet, bij gevolg, zegt voN GRABifE, opnbsp;den accommodatietoestand, � wahrscheinlich auf Zunahmenbsp;c/ der Miiskelresistenzen bei wachsendem Brechznstand�, berusten. f! Die Zunahme der Muskelspannnngen�, zoo gaatnbsp;hij voort, �weckt den in dein alBcirten Muskei schlum-f! mernden Impuls zur normwidrigeii Contraction.� Hijnbsp;wijst verder op de zonderlinge gevallen, wnariii, zoowel bijnbsp;�t zien in de nabijheid als op grooten afstand, strabismusnbsp;convergens ontstaat, maar op een^ gemiddelden afstandnbsp;binoculair zien wordt waargenomen. Gedeeltelijk verklaartnbsp;hij die uit myopie, maar dikwijls ook, zegt hij, bevindennbsp;zich t/ Hyperpresbyopischen� en // Presbyopischen�� in dezenbsp;groep; somtijds scheen myopia in distans te bestaan, enz.nbsp;enz. Hij formuleert zijne beschouwingen ten slotte op denbsp;volgende wijze; ,/ F�r alle Distanzeii des Gesichtsobjectsnbsp;,/ existirt, den nat�rlichen Spannungstendenzen gemass, einnbsp;,/geringer Grad von pathologischer Convergenz. Wird einnbsp;H h�her Brechzustand angenommen, sei es durch Annahe-,/ rung des Gesichtsobjects, oder durch Vorhalten einesnbsp;� Concavglases, so entsteht die krankhaft gesteigerte Con-//traction; f�r mittleren oder niedrigen Accommodationszu-// stand und verhaltnissmassig grosse Netzhautbilder wirdnbsp;� im Dienste des Einfachsehens den obwaltenden Muskel-n tendenzen entgegen gearbeitet; f�r gr�ssere Entfernung.nbsp;// bei abnehmender Grosse der Netzhautbilder, kann diesnbsp;H nicht mehr geschehen, es entstehen Doppelbilder, welchenbsp;// wiederum durch eine krankhafte Muskelcontraction vonnbsp;einander entfernt werden.�

j Alfbed gkaefjs, Klinische Analyse der MotoUiatsslvrumjen des Aic-:)cs. �, 214, Berlin, 1858.

intermitterend scheelzien, minder juist krampaclitig genoemd, de vraag voor, of het // die Verbaltnisse der Accommodation� zijn, welke //die Abweichung des rechten Augesnbsp;// veranlassen�. En wanneer hij antwoordt: // Gewiss nicht,nbsp;// denn es ist zu Eingang dieses Capitels ausdr�cklich ge-// schildert worden, dass die Ablenkung immer eintritt sobaldnbsp;//ein Gegenstand fixirt wnrde, und dass dieselbe von demnbsp;// grade herrschenden Zustande der Accommodation mithinnbsp;//v�llig unabhangig ist�, zoo blijkt overtuigend, dat hijnbsp;niet gedacht heeft aan hypermetropie, die ook reeds eenenbsp;inspanning der accommodatie op afstand voederde.

Men ziet uit dit alles, dat het in de litteratuur niet geheel aan wenken ontbrak, om, na de herkenning der ligtere graden van H, het strabisme daarmee in verband te brengen.

Divergerend strabismus is in den regel gebonden aan myopie. Bij den aanvang mijner statistische onderzoekingen was ^t verband tusschen hypermetropie en strabismusnbsp;convergens mij niet meer twijfelachtig; maar ik was er verrenbsp;van af te vermoeden, dat tot strabismus divergens myopienbsp;in schier even naauwe betrekking staat. Eerst het stelselmatig onderzoek bragt dit aan het licht.

De aard van �t verband, in beide gevallen, is echter niet gelijk. Brengt hypermetropie strabismus convergens voort,nbsp;zoo geschiedt dit inderdaad krachtens de door de refrac-tie-anomalie ge�isehte inspanning der accommodatie. Ontstaat strabismus divergens, in verband met myopie, dan isnbsp;de refractie-anomalie, als zoodanig, wel niet geheel buitennbsp;spel, maar hoofdzakelijk toch treedt de anatomische grondslag als oorzaak op: ik bedoel de uitzetting en den veranderden vorm van den oogbol; waar myopie, als uitzondering, van verminderden krommingsradius der cornea af-

( �5 )

iiaiigt, is daarvan dan ook geen strabismO' te wachten. Artl *) heeft door anatomisch onderzoek aangetoond, dat

achterste segment van den oogbol en verlenging der gezigtsas. Algemeen is dit gewigtig feit thans als waar erkend. In allenbsp;afmetingen is bij myopie de bulbus vergroot, doorgaansnbsp;evenwel het meest in de rigting der gezigtsas. �t Gevolgnbsp;daarvan is, dat de bulbus tot den vorm eener ellipso�denbsp;nadert, welker lange as de gezigts-as is. Belemmeren denbsp;grootere afmetingen in �t algemeen reeds de bewegelijkheid,nbsp;zoo is het toch vooral de ellipso�dische vorm, die bij draai-jing om de korte assen in eene holte van gelijken vorm,nbsp;bij de ge�ischte vormverandering, tot grooten weerstand aanleiding geeft. Daarenboven verwijderde zich het draaipunt nietnbsp;slechts van de voor-, maar ook van de achtervlakte van �t oog.nbsp;Zijne ligging is overigens niet ongunstig. Onderzoekingen, gemeenschappelijk met Dr. doyee verrigt, bewezen,nbsp;namelijk, dat het achter �t midden der gezigtsas gelegennbsp;is, en wel in die mate, dat het v��r het draaipunt gelegene tot het achter dit punt gelegene deel der gezigtsasnbsp;staat = 15 : 11. Maar genoegzaam dezelfde verhoudingnbsp;werd ook gevonden bij de langere gezigtsas van myopen:nbsp;het draaipunt ligt hier dus verder van de achtervlakte;nbsp;de excursies zijn voor gelijke graden van rotatie dus groo-ter en de draaijing wordt alzoo noodzakelijk beperkt. Dezenbsp;beperking zou nog grooter zijn, wanneer niet door onevenredige uitrekking van het buitenste en achterste gedeeltenbsp;van �t segment de intrede der gezigtszenuw meer naarnbsp;binnen verplaatst en dus betrekkelijk minder van het draaipunt verwijderd werd. Voorts kan tot beperking bijdragen,nbsp;de grootere afstand tusschen draaipunt en de insertie-pun-

ten der spieren, aan welken afstand de bij eene gegevene spierverkorting verkregene draaijingsboog omgekeerd even

Intusschen, afgezien van dit alles, geeft de langere oogbol als zoodanig reeds voldoende rekenschap van de bestaandenbsp;beperking. Deze betreft zoowel de binnen- als de buiten-waartsche beweging. Bij myopen is ze zoo algemeen, dat,nbsp;van de 17 oogen 9 te kort schoten, om, bij de bepalingnbsp;van het draaipunt, onze methode, eischende eene excursienbsp;naar binnen en naar buiten van niet meer dan 28�,nbsp;ongewijzigd toe te passen. De beperkte beweging naarnbsp;buiten heeft vooreerst geen ander gevolg dan dat de zijde-lingsche excursies voor �t binoculaire zien op afstand geringer zijn, en dat draaijing van het hoofd spoediger daarin moet voorzien, wat buitendien bij �t dragen van een�nbsp;bril reeds noodzakelijk is. Maar de insuj�ici�ntie der bin-nenwaartsche draaijing heeft andere en meer gew'igtige gevolgen, die wij achtereenvolgens te beschouwen hebben, om,nbsp;als laatste gevolg, het absolute divergerend scheelzien tenbsp;zien optreden.

Insuffici�ntie der hinnenwaartsclie beweging nemen wij aan, wanneer de gezigtslijnen niet pp een� afstand van 2.quot;5 totnbsp;overkruising kunnen worden gebragt, waarbij zij elkandernbsp;snijden onder een hoek van ongeveer 51 graden. Bijnbsp;hooge graden van myopie bestaat deze insuffici�ntie schiernbsp;zonder uitzondering. Hiervoor is eene dubbele oorzaaknbsp;aan te wijzen. Vooreerst is de bewegelijkheid, zoo als wijnbsp;zagen, wegens uitzetting en gewijzigden vorm inderdaadnbsp;verminderd en de insuffici�ntie in zoo verre absoluut tenbsp;noemen. Maar, ten anderen, moeten, om de gezigtslijnennbsp;op den afstand van 2.quot;5 tot overkruising te brengen, bijnbsp;de kleinheid van den hoek �, de hoornvliesassen ondernbsp;nog sterkere convergentie worden gebragt dan in emme-tropische oogen. Men begrijpt dus, dat, w'aar ook niet

( 37 )

De insuffici�ntie, waarvan hier sprake is, leidt nu in sommige gevallen tot vermoeidheid bij ^t zien, wanneer denbsp;arbeid lang achtereen eene zekere convergentie blijft eischennbsp;[asthenopia muscularis].

Er zijn mij gevallen voorgekomen, waarin aanvankelijk met beide oogen gezien werd, maar bij vermoeidheid hetnbsp;eene oog afweek en de arbeid nu minder bezwaren had;nbsp;andere, waarin juist dat afwijken op lastige wijze zich bemerkbaar maakte en tot klagten aanleiding gaf. Dit laatstenbsp;trof ik aan, waar de graad van M betrekkelijk gering wasnbsp;en daarom behalve de weerstand van �t oog ook eene zekere zwakheid der spieren (niet slechts insuffici�ntie dernbsp;beweging, maar ware insuffici�ntie der m. recti interni)nbsp;moest W'orden voorondersteld: een toestand, dien ik bij matige graden van M, met de zoo even genoemde verschijnselen, hereditair heb waargenomen. Met dit afwijken bijnbsp;voortgezette inspanning is reeds relatief strabismus divergensnbsp;gegeven. Op grooteren afstand zijn de gezigtslijnen goednbsp;gerigt; bij arbeid in de nabijheid wordt slechts ��n oognbsp;gebruikt.

�t Eelatief divergerend scheelzien wordt hier voorgesteld als �t gevolg, in zekeren zin als eene verdere ontwikkeling, van denbsp;insuffici�ntie der binnenwaartsche beweging. �ot op zekerenbsp;hoogte is dit juist. Trachten wij dit relatieve scheelziennbsp;echter te bepalen, dan blijkt, dat het onafscheidelijk is vannbsp;hooge graden van M, en dat, ware de beweging daarbijnbsp;ook niet beperkt, het desniettemin zou aanwezig zijn. Eelatief divergerend scheelzien, namelijk, is daar, zoodra denbsp;voor scherp zien vereischte nabijheid �t binoculaire ziennbsp;uitsluit. Ook bij onbeperkte convergentie treedt het dus op^nbsp;zoodra het verste punt van duidelijk zien tot binnen hetnbsp;convergentie-punt dei oogen genaderd is, In dien zin geno-

men, is bijv. bij M jgt; iioodzakelijk relatief divergerenc] -scheelzien aanwezig; immers (gevallen van strabismus con-vergens uitgezonderd) is, wanneer daarbij zonder glazennbsp;binoculair scherp gezien wordt, het eene oog w'el altijdnbsp;naar buiten afgeweken.

In ^t bovenstaande ligt opgesloten, dat relatief divergerend scheelzien kan ontstaan: van de eene zijde bij belangrijke in-suffici�ntie der m. recti interni, zonder eenige myopie; van denbsp;andere zijde, bij hooge graden van myopie, zonder eenigenbsp;insnfiici�ntie. Eeitelijk nu komt het in zijne gewigtigstenbsp;vormen voor, wanneer M en insuffici�ntie zich in matigennbsp;graad combineren. Myopie moet hierbij ons uitgangspuntnbsp;zijn. Wordt de myopie gemist, dan geeft de insuffici�ntienbsp;doorgaans slechts asthenopia muscularis en ontwikkelt zichnbsp;zelden tot strabismus divergens. Is er M aanwezig, dannbsp;loopen een aantal oorzaken zamen, om strabismus divergens, alvast relatief, voort te brengen, en juist daardoornbsp;asthenopia muscularis te voorkomen ¹).

De formule is eenvoudig en werd boven reeds in betrekking tot de insuffici�ntie gegeven: d� myopie eischt meer convergentie der gezigtslijnen, omdat digter bij �t oognbsp;gezien wordt, en juist bij M is de convergentie om tweenbsp;redenen moeijelijker, vooreerst om de belemmerde beweging,nbsp;en ten tweeden om de veranderde rigting der. gezigtslijnennbsp;(den kleineren hoek a). Dat relatief divergerend strabismenbsp;bij voorkeur bij M ontstaat, is hiermee verklaard. Daarbijnbsp;komt nog, dat de behoefte aan �t binoculair zien en denbsp;we�rzin tegen dubbelbeelden hier geen belangrijk tegenwigt

Zoo lozen wij ook bij von graepe {Archio f. Ophth B. VIII, S. 343): �Es ist schoii oben erwahnt worden, dass Myopie zwar ein er-�hebliches, aber nicht absolut �herwiegendes Contingent (bij musculairenbsp;�asthenopio) liefert. Letzteres w�rde wohl der Fall sein, wenn nicht dienbsp;^^liochgradig Mgopischen durck die Pe,riode der Asihenopie^ weit rasdiernbsp;yfin Strabismus divergens �bergingen, als die Hyper- nnd Emmetropen.'^

( )

leveren, Is meestal een klein voorwerp wat de myoop scherp zien wil: hij nadert dit tot het oog, dat hij wenschtnbsp;te gebruiken, en �t andere is inmiddels op verwijderde voorwerpen gerigt, die, wegens de myopie, zeer diffuse en dusnbsp;weinig storende beelden geven. Wordt nu eens met afwijking gezien, dan kan er weinig drang bestaan, om zichnbsp;de inspanning tot convergentie te laten welgevallen, � tenbsp;minder, wijl ook daarmee de afstand E (die van �t verstenbsp;punt van duidelijk zien) kleiner wordt en �t voorwerp dusnbsp;nog digter bij �t oog moet gehouden worden. Juist wanneer de convergentie moeijelijkheid begint te ondervinden,nbsp;wordt de geassocieerde inspanning der accommodatie bijzonder groot.

Bij progressive myopie is men vaak getuige, hoe �t bi-noculaire zien zich tegenover het relatief divergerend stra-bisme tracht te handhaven. Voor de vermoeijenis, stijgende door de inspanning, moet het echter doorgaans spoedig zwichten, �t Lezen bijv. begint binoculair; maar na eenigennbsp;tijd wijkt het ��ne oog af, onwillekeurig en onbewust, zoo-dat men de klagt verneemt, dat de eene bladzijde over denbsp;andere heenschuift. Men kan nu talrijke overgaugen constateren. Nadert men een voorwerp meer en meer tot denbsp;oogen, dan neemt de convergentie toe tot nabij haar maximum. Blijft het voorwerp hier, dan wijkt het eene oog desnbsp;te spoediger af, hoe meer het tot het maximum van convergentie was genaderd. Onmiddellijk wijkt het af, wanneernbsp;men �t voorwerp tot binnen het maximum van convergentienbsp;brengt. Eveneens geschiedt dit terstond, wanneer bij sterkenbsp;convergentie E eene oog met de hand bedekt wordt. Wordtnbsp;de bedekkende hand nu weggenomen, zoo blijft desniettemin de afwijking voortbestaan. Ook wanneer het voorwerpnbsp;tot het oog genaderd wnrd, terwijl v��r �t andere, overigensnbsp;geopende, oog de hand gehouden wordt, wordt de conver-

geiitie zejdeu voldoende: �t streven om �t op grooteren afstand begonnen binoculaire zien vast te houden, was de voorwaarde, waaronder de convergentie tot stand kwam.nbsp;Bij volkomen gevestigd relatief divergerend scheelzien blijftnbsp;ze ook dan uit. Als overgang merkt men nog op, dat zenbsp;bij vermoeidheid uitblijft, na genoten rust zich vertoont.

Op de grenzen tusschen afwisselend en gevestigd relatief divergerend scheelzien ligt nog een praktisch belangrijkenbsp;toestand, waarop ik vroeger reeds opmerkzaam maakte *). Denbsp;toestand is deze. Er is nog neiging tot convergentie, mennbsp;ziet dit bij 't naderen van een voorwerp; maar reeds v��rnbsp;de afstand van duidelijk zien bereikt is, of althans spoedignbsp;daarna, wijkt het eeiie oog af. Geeft men hierbij een� con-caven bril, die het binoculair verste punt op 8quot;, 10quot; ofnbsp;12quot; brengt, dan wordt weder met beide oogen gezien. Dikwijls evenwel hoort men nu klagten over ontstaande vermoeidheid, en het onderzoek leert, dat niet de inspanningnbsp;der accommodatie, maar de ge�ischte convergentie, hoe gering ook, daarvan de oorzaak is. Bij gevolg is asthenopianbsp;muscularis in �t spel, waarbij nu, om �t binoculaire ziennbsp;mogelijk te maken, combinatie van �t concave met een prismatisch glas vereischt wordt. Bij deze gevallen wordt hetnbsp;vooral duidelijk, dat de oorzaak van �t relatief divergerendnbsp;strabisme all��n te zoeken is in de belemmerde bewegingnbsp;naar binnen, terwijl het streven naar zamenwerking dernbsp;beide netvliezen tot het binoculaire zien ongestoord kannbsp;voortbestaan. Eerst bij �t absolute divergerend strabismenbsp;wordt dit, zoo als blijken zal, niet zelden opgeheveu.

Boven hebben wij gezien, hoe bij progressive M �t binoculaire zien in de nabijheid doorgaans te vergeefs zich tracht te handhaven. Daarop bestaan evenwel uitzonderin-

gen. //Eine kraftige Zusammenwirkung der Eecti interni� behoort, naar von GKAErE ¹), tot eene // relativ normalenbsp;//KurzsichtigkeiL� Hij gaat zelfs zoo ver, te beweren,nbsp;dat het als een pathologische toestand te beschouwen zij,nbsp;//wenn die Steigerung in dem Spannungsverm�gen der in-n neren Augenmuskelii nicht in harmonischer Entwickelungnbsp;// mit der Zunahme des Brechzustandes (der myopie) bleibt.�nbsp;Zelfs bij hooge. graden van M, hetzij wegens gunstige vormverandering van den oogbol, hetzij wegens een oorspronkelijk of verkregen overwigt der inwendige regte spieren,nbsp;kunnen soms de gezigtslijnen bij �t zien in de nabijheidnbsp;juist gerigt zijn, en zonder inspanning in die rigting gehouden worden. Dit geschiedt dan doorgaans ten koste dernbsp;bewegelijkheid naar buiten. Beperking van deze blijft hierbijnbsp;nimmer uit, en zij kan nu dien graad bereiken, dat denbsp;gezigtslijnen bij �t zien op afstand niet tot parallelismusnbsp;kunnen worden gebragt: er is nu relatief convergerend strabismus aanwezig. De gevallen, blz. 132. genoemd, hebbennbsp;den hier geschetsten oorsprong. Meermalen .schiet bij toenemende M in deze gevallen toch ook de convergentie tenbsp;kort, en nu is de zonderlinge combinatie daar van relatiefnbsp;divergerend strabisme, bij �t zien in de nabijheid, met relatief convergerend, bij �t zien op afstand, terwijl op gemiddelden afstand eene zekere speelruimte voor E binoculairenbsp;zien is overgebleven, �t Herinnert ons de combinatie vannbsp;myopie met hypermetropie. � Intusschen, gelijk ik opmerkte, behoort dit alles tot de uitzondering. De regel is,nbsp;dat de gemakkelijkheid der convergentie geen� gelijken trednbsp;houdt met de ontwikkeling der myopie, en dat al spoedig de neiging tot relatief divergerend strabisme bemerkbaar wordt. Ik overtuigde mij door onderzoek, dat, uit-

gaande van de gezigtslijnen, bij M doorgaans al spoedig de bewegelijkheid naar binnen eenigzins is beperktnbsp;terwijl die naar buiten geen belemmering ondervindt,nbsp;hoegenaamd, ja, dat, onder den invloed van een prisma, de gezigtslijnen doorgaans onder meerdere divergentie kunnen worden gebragt dan bij niet-myopen. Voor ge-inakkelijker convergentie van myopen scheen wel te pleiten,nbsp;dat, zoo als mijne bepalingen der relatieve accommodatie-breedte leerden, zekere graden van convergentie mogelijknbsp;zijn, zonder ge�venredigde inspanning der accommodatie.nbsp;Hierin ligt echter volstrekt geen bewijs. Wij leeren daaruitnbsp;all��n, dat, door oefening, de associatie der accommodatievenbsp;inspanning zich tot op zekere hoogte van inspanning tot convergentie kan los maken, om eerst bij sterkere op te treden.

Het absoluut divergerend strabisme kenmerkt zich door divergentie der gezigtslijnen bij �t zien op afstand. Bij ^tnbsp;zien in de nabijheid blijft soms de divergentie onveranderd;nbsp;soms neemt ze af, of maakt zelfs plaats voor eene, hoezeernbsp;ontoereikende, convergentie, �t Binoculaire zien is in elknbsp;geval daarbij uitgesloten. Enkele malen intusschen namnbsp;ik waar, dat bij �t zien op grooten afstand divergentie bestond, maar dat deze bij �t zien op den afstand van eenigenbsp;voeten en duimen voor toereikende convergentie plaats maakte,nbsp;die dan evenwel niet vol te houden was. �t Eeit is opmerkelijk,nbsp;�t Moge zijne verklaring daarin vinden, dat �t binoculaire ziennbsp;voor de beoordeeling van nabijgelegene voorwerpen veelnbsp;meer beteekenis heeft dan voor die van de verwijderde. �nbsp;Aanvankelijk bestaat het divergerend strabisme doorgaans in

*) Over dit onderwerp worden nog nadere onderzoekingen gedaan: de bewegelijkheid der oogen, het maximum van convergentie, de verhouding tot prismatische glazen enz. worden, in verband tot hoorn-vliesas en tot gezigtslijn, met bepaling tevens van de ligging van hetnbsp;draaipunt, onderzocht in oogen van verschillende refractie.

geringen graad, en neemt slechts langzamerhand toe. Soms blijft het �t geheel� leven door slechts in geringe mate bestaan. �t Is mij wel voorgekomen, dat juist de hoogste graden van divergerend strabismus niet zelden een� anderennbsp;oorsprong hebben dan eenvoudige myopie. Veelal is mennbsp;gewoon, alleen aan �t absolute den naam van scheelzien toenbsp;te kennen. In dien zin is het minder frequent dan strabismus convergens. Zijn nu desniettemin een zeker aantalnbsp;gevallen, ongeveer gelijk aan dat bij strabismus convergens,nbsp;uit primaire stoornis der spieren (paralyse, ontsteking,nbsp;kramp, gecompliceerde aangeboren anomali�n enz.) te verklaren (een blind oog wijkt ook dikwijls naar buiten af),nbsp;zoo kan myopie, als aetiologisch moment, hier niet in dienbsp;mate op den voorgrond treden als hypermetropic in betrekking tot strabismus convergens; nogtans ook in ongeveernbsp;twee derde der gevallen van absoluut divergerend strabismenbsp;werd myopie gevonden. Neemt men daarentegen ook �t relatief divergerend strabisme bij de berekening op, dan is denbsp;divergerende vorm even frequent, zoo niet frequenter, dannbsp;de convergerende, en nu ook treden de buitengewone, oorspronkelijk van de spieren of van blindheid pp �t eene oognbsp;uitgaande oorzaken op den achtergrond: in minstens 90nbsp;pCt. der gevallen van relatief divergerend strabisme vindtnbsp;men M. � Meermalen werd opgemerkt, dat, terwijl strabismus convergens doorgaans in den kinderlijken leeftijd ontstaat, men veelal eerst later strabismus divergens zich zietnbsp;ontwikkelen. De opmerking is juist. Het feit hangt zamennbsp;met de oorzaak van �t ontstaan: de progressieve myopie.

Wordt nu in den regel �t absoluut divergerend strabisme uit het relatieve geboren, �t is er verre van af � in denbsp;genoemde verhoudingen reeds ligt het opgesloten � dat hetnbsp;relatieve altijd door het absolute zou worden gevolgd. Veeleer

schijnt dit de uitzondering. quot;Wij ontmoeten hier eene gelijke betrekking tot de oorzaak als bij �t convergerend strabisme.nbsp;Zoo als van dezen vorm de meeste bypermetropen verschoondnbsp;blijven, vindt men zeker vele myopen met relatief divergerend strabisme, zonder dat de absolute vorm zich daaruitnbsp;ontwikkelt. Ook hier rijst dus de vraag; welke bijkomendenbsp;omstandigheid doet bier het ware, absoluut divergerend strabisme optreden?

Misschien zullen wij die vraag kunnen omkeeren, wanneer wij eerst overwegen, waarom, in �t algemeen, de relatieve afwijking tot de absolute voorbeschikt. De uitkomst dier overweging laat zich aldus formuleren:

Relatief divergerend strabisme geeft ongelijke beelden op de beide gele vlekken, alvast bij ^t zien in de nabijheid.nbsp;De behoefte aan gelijkheid van indrukken, �t streven naarnbsp;enkelvoudig binoculair zien moet, in �t algemeen, hierdoornbsp;verzwakt worden. Een begin van afwijking, ontstaan bijnbsp;gevorderde convergentie, bereikt onmiddellijk een� vrij beogen graad, door eenvoudig aan den drang der spieren toe tenbsp;geven, � deels ook welligt, hoezeer onbewust, om de dubbelbeelden meer te doen uiteenwijken, of wel, om de bij moeije-lijke convergentie geassocieerde inspanning der accommodatienbsp;buiten te sluiten en �t verste punt van duidelijk zien dusnbsp;van �t oog te verwijderen. In �t algemeen, wanneer, bijv.nbsp;bij blindheid van �t eene oog, de inwendige regte spierennbsp;niet langer ten behoeve van �t binoculaire zien in de nabijheid tot inspanning worden genoopt, schieten ze doornbsp;verminderde energie weldra te kort en strabismus divergensnbsp;is daarvan �t gewone gevolg, �t Relatief divergerend scheelziennbsp;nu leidt tot gelijke werkeloosheid, evenzeer gevolgd door verminderde energie. Aldus vallen twee gewigtige factorennbsp;zamen; geringe weerzin tegen dubbelbeelden en verminderdenbsp;kracht der inw'eudige spieren, �t Kan dus niet bevreemden,

( 45 )

dat, ook bij �t zien op afstand, de werking van deze weldra te kort schiet. Eu te eer nog moet dit bij myopen voorkomen, omdat de hoek � bijzonder klein is, en dus �tnbsp;zien op afstand eene geringere divergentie der hoornvliesassen eischt dan bij emmetropen. Is nu de werking dernbsp;inwendige spieren eenmaal verzwakt, dan zal de poging,nbsp;om de neiging tot divergentie te overwinnen, het verstenbsp;punt van duidelijk zien al ligtelijk tot het oog doen naderen, de netvliesbeelden van verwijderde voorwerpen dus nognbsp;diffuser maken, en instinctmatig zal die poging daaromnbsp;uitblijven of worden opgeheven.

Hiermede is ongetwijfeld �t ontstaan van absoluut divergerend strabisme voldoende toegelicht. Bedrieg ik mij niet, dan moeten wij nu ook, zoo als ik voorzag, de bovengestelde vraag omkeeren. Wij vragen niet meer: welke bijkomende omstandigheid doet, bij �t bestaan van ^t relatieve,nbsp;het absolute divergerend scheelzien optreden? Veeleer vragen wij: Waarin ligt de oorzaak, dat niet elk relatief divergerend strabisme door �t absolute gevolgd wordt?

Vooreerst merk ik op, dat ook absoluut divergerend strabisme, zoo als meer en meer mij blijkt, bij hooge graden van myopie zeer algemeen is, veel algemeener dan mennbsp;zich voorstelt. Geringe graden gaan onopgemerkt voorbij,nbsp;omdat, al divergeren de gezigtslijnen, de hoornvliesassennbsp;geene bijzondere divergentie vertonnen, dikwijls zeker minder nog dan bij niet scheelziende hypermetropen: eerst bijnbsp;^t bedekken van �t goed gerigte oog, komt het aan dennbsp;dag, dat de gezigtslijn van �t andere te veel naar buitennbsp;was gerigt. Ik herhaal echter de vraag: Waarin ligt denbsp;oorzaak, dat niet elk relatief divergerend strabisme door �tnbsp;absolute gevolgd wordt?

De oorzaak hiervan lisjt voor een deel in �t vasthouden aan �t binoculaire zien. Al is, ten gevolge van �t relatief

( 'le )

divergerend scheelzien, de drang tot gelijke, indrukkeii op de beide gele vlekken en verdere corresponderende puntennbsp;verzwakt geworden, hij is niet opgeheven. Die drang all��nnbsp;we�rhoudt soms de afwijking. Bij velen draait werkelijknbsp;achter de bedekkende hand het eene oog naar buiten, omnbsp;bij �t ontblooten weder eene juiste rigting aan te nemen.nbsp;En waar die afwijking uitblijft is het voorhouden van eennbsp;zw^ak prismatisch glas, met den brekenden kant naar dennbsp;neus, voldoende, om ons van �t streven naar binoculair ziennbsp;te overtuigen: onmiddellijk ziet men eene de werking vannbsp;�t prisma corrigerende convergentie zich instellen. Slechtsnbsp;bij de hoogste graden van myopie, terwijl ook geen sterknbsp;geteekend voorwerp een vergelijkbaar beeld vormt, blijftnbsp;bij deze proef de convergentie uit. 't Blijkt dus ook, datnbsp;scherp zien geene volstrekte voorwaarde is, om, zoo mogelijk, aan �t enkel zien te doen vasthouden.

Voor een ander deel zoeken wij de oorzaak van �t uit-blijven van absoluut strabisme in beperkte bewegelijkheid der oogen. Niet slechts naar binnen, maar soms ook naarnbsp;buiten is de draaijing van den grooten ellipso�dischen oogbol der inyopen belemmerd. Die belemmering kan zoo vernbsp;gaan, dat, zoo als w�ij boven opmerkten, relatief convergerend scheelzien, bij �t zien op afstand, zich met relatiefnbsp;divergerend, bij H zien in de nabijheid, kan verbinden.nbsp;Maar bereikt ze ook dien graad niet, ze belet toch alligtnbsp;eene bovenmatige afwijking naar buiten, vooral wanneer zijnbsp;de behoefte van ^t binoculaire zien als bondgenoot heeft.

Zoo staan dan weer, even als bij �t convergerend strabisme, verschillende drijvende en we�rhoudende krachten tegenover elkander, en �t is inderdaad moeijelijk te zeggen,nbsp;onder welke voorwaarden do eersten �t overwigt verkrijgen.nbsp;De ervaring leerde ze ons althans niet onmiddellijk kennen.

lieden, die de beweging naar buiten bevorderen; h. zoodanige, die aan �t binoculaire zien zijne waarde ontnemen. Tot de eerste brengen wij een oorspronkelijk overwigt dernbsp;uitwendige regte spieren, meer dan gewone verplaatsingnbsp;der gezigtslijnen, ten gevolge der m3'opie (buitengewoonnbsp;kleine of zelfs negatieve waarde van den hoek �), verder,nbsp;voor buitenwaartsche beweging gunstigen vorm en oppervlakkige ligging van den oogbol. Tot de laatste kunnen wordennbsp;gerekend: verminderde gezigtsscherpte op �t ��ne oog ennbsp;vooral � een verschil van refractie der beide oogen. Ditnbsp;laatste treedt als invloedrijke factor op. Is het verschilnbsp;van refractie groot, het eene oog sterk myopisch, het anderenbsp;naauwelijks of zelfs emmetropisch, dan is het misschiennbsp;regel, dat bij �t zien op afstand het myopische oog naarnbsp;buiten is afgewoken. Deze gevallen leveren een� eigen-aardigen vorm van strabismus divergens, die allezins verdient grondig onderzocht en afzonderlijk beschreven te worden. Soms, vooral in den beginne, is het scheelzien daarbijnbsp;inconstant en vertoont zich all��n of bij vermoeijenis �fnbsp;onder zekere gemoedstoestanden; in andere gevallen kannbsp;het, wanneer ook sterk ontwikkeld, door den wil W'ordennbsp;overwonnen, bepaaldelijk in de nabijheid, voor een kortenbsp;poos, evenwel niet zonder spoedig volgende vermoeidheidnbsp;en tevens zonder wezenlijk voordeel voor �t zien. Niet zelden ook wmrdt het eene oog bij ^t zien op afstand, het anderenbsp;in de nabijheid gebruikt. Doorgaans projici�ert en oordeeltnbsp;elk oog juist, terwijl het zelfstandig ziet en niettegenstaandenbsp;verklaard wordt, dat hetzelfde voorwerp, met het ��ne oognbsp;gezien, grooter, met het andere kleiner zich vertoont. Meernbsp;merkwaardigs valt hierover nog te zeggen en vooral tenbsp;onderzoeken. Wat de pathogenie aangaat, die ons eigenlijk all��n hier behoort bezig te houden, � �t is ge-makkelijk in te zien, dat, vooreerst, T binoculaire zien in

deze gevallen niet veel waarde heeft; dat, tweedens, bepaaldelijk bij �t zien op afstand, de dubbelbeelden van gewone voorwerpen naauwelijks bemerkt worden en men dus gemakkelijk van den indruk van �t sterk myopiscbe oognbsp;abstraheert; dat, derdens, de beperkte bewegelijkheid hiernbsp;slechts het ��ne oog betreft en eeue relatieve afwijkingnbsp;naar buiten dus minder bezwaar moet vinden, en, eindelijk, dat, zoodra eenige inspanning der musculi recti interninbsp;gevorderd wordt, om divergentie der gezigtslijnen te voorkomen, die daarom zal moeten uitblijven, dewijl het op afstand vrij scherp ziende zwak myopisch of emmetropisch oog,nbsp;ten gevolge der zich associ�rende inspanning der accommodatie, onmiddellijk minder goed waarneemt.

�t Is bekend, dat het eerst buffon ¹) in een verschil tusschen de beide oogen de voornaamste oorzaak zocht vannbsp;scheelzien. Dat verschil noemt hij vrij onbepaald �unenbsp;in�galit� de force dans les yeux�. Blijkbaar heeft hij, bij denbsp;gegevene verklaring, een verschil in refractie op het oog;nbsp;maar bij zijn onderzoek van scheelzienden verwart hij ditnbsp;telkens met een verschil in gezigtsscherpte. Hij trachtnbsp;vooral aan te toonen, dat ongelijke indrukken derzelfdenbsp;voorwerpen op corresponderende deelen van het netvliesnbsp;storender zijn dan die van geheel andere voorwerpen, ennbsp;onder zekere omstandigheden moge hij hierin regt hebben.nbsp;Instinctmatig zou daarom �t ��ne oog afwijken. Vooral, iknbsp;zou bijna zeggen, uitsluitend, heeft bdffon daarbij aannbsp;strabismus convergens gedacht; maar aan �t slot zijner verhandeling spreekt hij toch ook van enkele gevallen, waarbij

Sur la cause du slrahisme ou des yeux louches, in M�moires de VAcad�mie 1743, � te vinden ook in b�ffon, ffis^oiVe etc. Supplem. IV.nbsp;p. 41fi. Paris, 1777.

liet eene oog bij �t zien op afstand, het andere bij zien in de nabijheid wordt gebruikt, terwijl het niet gebruiktenbsp;oog inmiddels hetzij naar binnen, hetzij naar buiten afwijkt.nbsp;Overigens meent buffon, dat, voor zoo ver ^t accommoda-tie-gebied voor beide oogen zamenvalt, ook wanneer de grenzen van dat gebied verschillen, beide oogen van �tzelfde voorwerp scherpe beelden kunnen ontvangen, dat alzoo de inspanning der accommodatie op elk oog, onaf hankelijk van ^t ander, zich naar den afstand van �t voorwerp zou kunnen regelen. Op deze dwaling berust een groot deel van zijn betoog.

Joh. moelleb ^), het feit aannemende, is met buffons verklaring niet te vreden. Hij geeft ons eene andere, merk-w'aardig vooral, omdat een gestoord verband tusschen convergentie en accommodatie daarbij wordt te baat genomen.nbsp;AVij missen bij mueller de onderscheiding tusschen pres-byopie en hypermetropic; ook vraagt hij niet, of er strabismus convergens, dan wel divergens te verklaren zij, ennbsp;een helder inzigt in den grond van het ontstaan kon dusnbsp;niet verkregen w'orden. Maar wij vinden er de proef vermeld, waarbij, door �t houden van eennbsp;��n der oogen, strabismus convergennbsp;zoodra dit oog tot scherp zien wordtnbsp;proef, die de exceptionele gevallen van strabismus convergens verklaart, waarin het juist gerigte oog hypermetro-pisch, het afwijkende minder hypermetropisch of zelfs emme-tropisch, maar oorspronkelijk amblyopisch is. Had joh.nbsp;M�ELLER v��r beide oogen een negatief glas gehouden,nbsp;�t zou hem niet ontgaan zijn, dat ook daarbij ligtelijk eenenbsp;afwijking naar binnen wordt geboren, en welligt zou zijnnbsp;heldere blik op eens het wezen der hypermetropie en haarnbsp;verband tot strabismus hebben doorzien.

( 50 )

Aan verschil tusschen de beide oogen, hetzij in gezigts-scherpte, hetzij in refractie, is overigens in betrekking tot het ontstaan van strabismus door sommigen ¹ ^{2 3 4}) te veel, doornbsp;anderen f) te weinig waarde gehecht. Ik meen te hebbennbsp;aangetoond, dat als onmiddellijke oorzaak van strabismus genoemd verschil niet optreedt; maar dat het wel de oorzaaknbsp;worden kan, waarom, bij zekere determinerende voorwaarden,nbsp;in �t niet afwijkend oog te zoeken, strabismus tot stand komt.

Ook �t verband tusschen myopie der beide oogen en strabismus divergens is vroeger niet geheel over �t hoofd gezien. Joh. �iubller �) beschrijft zelfs een strabismus myopum.

// Es ist bekannt�, zoo vangt hij de verklaring aan der ontwikkelingswijze, n dass die Kurzsichtigen die niichstennbsp;//Gegenstiinde nur mit einem Auge betrachten, wahrendnbsp;// das andere, auch kurzsichtige Auge mit seiner Sehachsenbsp;//ganz abgelenkt und in die Eerne gerichtet, undeutlichnbsp;woder gar nicht sieht�. Dit is de toestand, dien w'ij relatief divergerend strabisme noemden. Hij wordt reeds doornbsp;BUFFON beschreven, als voorkomende op zijn eigen oogen.nbsp;Bij zich zelven roept hij ^t verschil der beelden op de beidenbsp;oogen mede ter verklaring in ; maar in �t algemeen vindtnbsp;hij in de buitengewone convergentie, bij myopen vereischt,nbsp;de oorzaak, // que la vue est fatigu�e et moins distinctenbsp;// qu�en regardant d�un seul oeil�. Muellee stelt dezelfdenbsp;oorzaak bovenaan, maar wijst nog daarenboven op de doornbsp;de convergentie toenemende refractie. Intusschen, om tenbsp;verklaren, dat de gezigtsas later ook blijvend meer of minder van de normale rigting afwijkt, denkt hij all��n aan de

( 51 )

uit de afwijking volgende verwaarloozing van �t eene oog, eii wij lezen dan ook niet, dat die afwijking bepaaldelijk naarnbsp;buiten zou plaats Lebben. �� Ook ii�ete *) spreekt overnbsp;�t verband tusschen ni3^opie en strabisme. Wij zagen, dat,nbsp;terwijl in �t algemeen aaii liooge graden van progressievenbsp;myopie relatief divergerend strabisme met neiging tot absoluut verbonden is, als uitzondering de convergentie bijnbsp;�t zien in de nabijheid zich handhaaft, ten koste evenwelnbsp;van parallelisme bij �t zien op afstand. Die uitzonderingnbsp;nu, waarbij strabismus convergens � relatief, indien mennbsp;wil � zich met progressieve myopie verbindt, werd doornbsp;E.UETE herkend, niet de regel. Zelfs van �t bestaan vannbsp;relatief divergerend strabisme kon hij zich niet overtuigen,nbsp;ongetwijfeld, dewijl hij het zocht bij te geringe graden vannbsp;myopie, waar �t doorgaans ontbreekt.

In �t algemeen is men weinig bevredigd, wanneer men de rijke litteratuur over strabisme, met het oog op de oorzaken, raadpleegt. Vooral strabismus divergens werd zeer stiefmoederlijk behandeld. Eene onderscheiding der oorzaken naarnbsp;de verschillende vormen is niet te vinden, en waar in �t algemeen van de oorzaken van strabisme sprake is, was mennbsp;blijkbaar met de gedachte aan strabismus convergens vervuld. Ik heb dan ook alleen nog te wijzen op de schriften van VON GEAEEE, betrekkelijk het insufficient zijn dernbsp;inwendige regte spieren, in welks talrijke modiflcati�n denbsp;trapswijze overgang tot strabismus divergens te zoeken is,nbsp;en ook zeker wel door von gkaefe gezocht werd. // Mannbsp;quot;kann �berhaupt�, zoo lezen wij in zijne laatste verhandeling f), // die Insufhcienz als ein nach den Objectabstan-//den variirendes dynamisches auswarts Schieten definiren.

KORT BEGRIP DER REFRACTIE-ANOMALTBN' EN VAN HARE GEVOLGEN:

Op verschillende plaatsen 1) heb ik over afwijkingen in de refractie van het oog, over hare verschijnselen ennbsp;gevolgen gehandeld. Die schriften bevatten een deel der

uitkomsten van een v��r 6 jaren aangevangen onderzoek, dat, onder medewerking van onderscheidene mijner leerlingen, werd voortgezet en zich over vele duizcndenbsp;oogen uitstrekt.

Dit onderzoek gaf aan het onderwerp meer omvang, maar maakte tevens, door aanwijzing van het verbandnbsp;tussohen oorzaken en verschijnselen, de kennis veel grondiger en het overzigt gemakkelijker. Al wat tot denbsp;refractie-anomali�n behoort laat zich thans tot een eenvoudig systeem vereenigen.

Van dat systeem wordt den lezer hier een kort begrip aangeboden. Het bevat niet enkel wat reeds elders werd medegedeeld, maar resumeert ook bij voorraad,nbsp;w'at later nog uitvoerige behandeling zal vinden. Mogenbsp;het d�zen als overzigt, genen als inleiding tot verdei'enbsp;studio, anderen, eindelijk, als herhaling van het gelezenenbsp;en het gehoorde niet onwelkom zijn.

I. De oogen worden onderscheiden in emmelropiscJie en ametropische. Bij emmetropie E 1) ligt het achtcr-

F. C. Donders en d. doijer, De ligging van het draaipunt van het oog (in emmetropische en ametropische oogen), in Verslagen en Mededeelingen van de Koninklijke Akademie van IVe-tenschappen. Deel XIV, blz. 351. 1862.

Dl', dor, Des differences individuelles de la r�Eraction de Voeif in het Journal de Physiologic van deown-s�qdard. Paris, 1860.nbsp;Niet zonder verband met het onderwerp verschenen verder:nbsp;Dr. H. SNELLEN, Letterproeven ter bepaling der gezigtsscherpte.nbsp;Utrecht, 1862.

J. Vroesom de haan. Onderzoek naar den invloed van den leeftijd op de gezigtsscherpte. Utrecht, 1862.

ste brandpunt lt;pquot; van het dioptrisch stelsel, in den toestand van rust der accommodatie, juist in het netvlies; bij ametropie ligt (pquot; bf v��r het netvlies (myopie M),nbsp;bf achter het netvlies (hypermetropic H).

II. E heeft dus zijn verste punt van duidelijk zien r op GO, M op eindigen afstand v��r, H op eindigennbsp;afstand achter het netvlies. De afstand van het oognbsp;(meer bepaaldelijk van het voorste knooppunt k') tot rnbsp;is R. Bij M is E positief, bij H negatief, bij E oneindig.

p Punctum proximum, digtste punt van duidelijk zien. r Punctum remotissimum, verste punt van duidelijk zien.nbsp;1* Afstand van p tot k'.

Po Krommingsradius der cornea in de gezigtslijn. Pi Relatief digtste punt.nbsp;p^ Binoculair digtste punt.nbsp;rj Relatief verste punt.nbsp;rj Binoculair verste punt.

c Convergentie-punt der gezigtslijnen, k' Voorste knooppunt.nbsp;kquot; Achterste knooppunt.

(p'' Achterste brandpunt. l Brandpuntsafstand eener glazen lens.nbsp;l' Brandpuntsafstand eener hulplens van het oog.nbsp;'y Grooter dannbsp;/ Kleiner dan

III. nbsp;nbsp;nbsp;Het punt r worde bepaald bij evenwijdige ge-zigtslijnen, d. i. door vaststelling der glazen, vereisoht,nbsp;om op zoo goed als oneindigen afstand lichtpunten ofnbsp;fijne strepen scherp te zien. Tot bepaling van hetnbsp;punt p gebruike men, als voorwerp, fijne draden of zeernbsp;kleine lichtpunten, die voor het vrije oog nader en nadernbsp;gebragt worden, tot het beeld onzuiver wordt; de bepaling geschiede bij nagenoeg de sterkste convergentie dernbsp;gezigtslijnen, derhalve, in gevallen van H en meestalnbsp;ook van E, met convexe glazen, naar w'elker werkingnbsp;het gevonden punt gereduceerd wordt.

IV. nbsp;nbsp;nbsp;De meting van den kroramingsstraal pj, metnbsp;behulp van den ophthalmometer van helmholtz op 200nbsp;hoornvliezen van deels emraetropische, deels sterk arae-tropische oogen verrigt, heeft geleerd, dat de radius innbsp;de gezigtslijn bij ametropie en emmetropie genoegzaamnbsp;gelijk is.

V. nbsp;nbsp;nbsp;In het myopisch oog ligt de kristallens dieper,nbsp;en de brandpuntsafstand van het stelsel is dien ten gevolge iets grooter; dat de brandpuntsafstand der lensnbsp;kleiner zijn zou, is niet gebleken. In het hypermetro-pisch oog ligt de kristallens digter bij het hoornvlies,nbsp;en de brandpuntsafstand van het stelsel is dien ten gevolge iets kleiner.

VI. nbsp;nbsp;nbsp;Uit IV en V volgt, per exclusionem, het besluit,nbsp;dat de gezigtsas in het myopisch oog langer, in hetnbsp;hypermelropisch korter is. Hetzelfde is regtstreeks bewezen: a. door bepaling van den vorm van den oogbolnbsp;bij het leven, hetgeen, bij �t rigten der gezigtslijn zoo veelnbsp;mogelijk naar buiten, somtijds doenlijk is; door meting na den dood, in talrijke gevallen van M en innbsp;enkele van H verrigt; c. door berekening uit den (door

den kroinmingsstraal p, bekenden) brandpuntsafstand der cornea van het van zijne kristallens beroofde oognbsp;(aphakie), en uit dien van het glas, benoodigd om hetnbsp;brandpunt op het netvlies te doen vallen, � en wel voornbsp;oogen, welker ametropie v��r de extractie der kristallensnbsp;had kunnen bepaald worden. � �t Is intusschen mogelijk, dat H soms ook voor een deel door een� grooterennbsp;focaal-afstaiid eener vlakkere kristallens wordt teweeg-gebragt.

VII. De cornea wordt, all��n door ziekte, oorzaak van M, ook wel eens van H; doorgaans is hare brekingnbsp;dan tevens zeer onregelmatig. Bij alle volgende beschouwingen zijn deze betrekkelijk zeldzame gevallen van Mnbsp;en H uitgesloten.

YIII. De individuele verschillen der emmetropische oogen zijn zoo gering, dat men allezins geregtigd is,nbsp;op het voorbeeld van listing, een schematisch oog aannbsp;de meeste berekeningen ten grondslag te leggen. Bijnbsp;M en H, waarbij slechts hoofdzakelijk de lengte dernbsp;gezigtsas afwujkt, kan men dezelfde ligging der cardinalenbsp;punten aannemen.

IX. De graden van H en M worden bepaald alsnbsp;zijnde 1! de brandpuntsafstand (positieve of negatieve)nbsp;eener oneindig dunne lens, voorondersteld in lucht tenbsp;staan en zamen te vallen met h'. In cijfers wordt denbsp;waarde van V in Parijsche duimen uitgedrukt. M = '/j,nbsp;H = 7io beteekent M, bij welke eene lens van 6'' negatieven, H, bij welke eene lens van 10quot; positieven brandpuntsafstand (beide in V gedacht) noodig is tot correctie,nbsp;dat is, om het brandpunt te doen vallen op het netvlies,nbsp;met andere woorden, om op oneindigen afstand scherpnbsp;te zien.

X. nbsp;nbsp;nbsp;De sterkte der lenzen wordt op gelijke wijze uitgedrukt alsnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Glazen van V?, van � '/g zijn glazen

XI. nbsp;nbsp;nbsp;E maakt omstreeks het 50ste jaar allengs plaatsnbsp;voor H. Maar zelfs op den hoogsten leeftijd bereikt denbsp;verkregene H zelden meer dan V2o- Igt;eze is niet afban-

( 58 )

kelyk van vlakker worden der cornea, welker krora-mingsstraal bij oude personen veeleer een weinig afneemt. Ik vond namelijk:

'' 11 tf nbsp;nbsp;nbsp;//nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;60nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;// n = 7.809

ff nbsp;nbsp;nbsp;2nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ffnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ffnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;60nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ffnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ffnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ffnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;=nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;7.607.

Vermeerderde brandpuntsafstand der kristallens, deels als gevolg van afplatting, deels als gevolg van verharding met toenemenden liobtbrekings-co�ffici�nt der hui-tenste lagen, en, op zeer hoogen leeftijd, verkorting dernbsp;gezigtsas, zijn als oorzaken te beschouwen van verkre-gene H.

XII. M is dikwijls erfelijk, schier altijd, hetzij in werkelijkheid of als dispositie, aangeboren, neemt in denbsp;ontwikkelingsjaren toe en blijft, in weerwil van den laternbsp;toenemenden brandpuntsafstand der kristallens (XI), hetnbsp;geheele leven door progressief, w'anneer ze in hoogennbsp;graad (van '/s of meer) bestaat. Als zoodanig, en ooknbsp;bij nog geringere graden, is M eene ziekte van het oog,nbsp;gegrond op toenemende ziekelijke uitzetting der vliezen,nbsp;gepaard met ophthalmoscopisch waarneembare atrophienbsp;en dikwijls met ontstekingaohtige verschijnselen in dennbsp;grond van het oog, en velerlei stoornissen meer of minder noodzakelijk na zich slepende.

grenzen tusschen hooge en lage graden zijn willekeurig. Bij heeft de gezigtsas eenc lengte vaii 22 tot 23 mm..

( 59 )

X.o

rijke graden geldt van M, is, zoo als het ophthalmos-copisch onderzoek leert, in betrekking tot het directe zien (dat is in de gele vlek), M in hoogeren graad aanwezig dan in betrekking tot het indirecte zien: de uitrekking der vliezen is het sterkst aan den achtersten pool.

XIV. nbsp;nbsp;nbsp;H is doorgaans erfelijk, dan ook altijd aangeboren, en neemt vooral na het 50ste jaar, op welken leeftijd,nbsp;in geval oorspronkelijk E bestond, H zich begint te ontwikkelen (verg. XI), een weinig toe. De ligtste gradennbsp;komen het menigvuldigst voor: graden van '/o zijn reedsnbsp;vrij zeldzaam; van '/4 en �/s nf sterker worden slechtsnbsp;bij uitzondering aangetroffen.

XV. nbsp;nbsp;nbsp;H wordt vooreerst onderscheiden in manifestenbsp;Hm, en latente Hl. Alleen bij Hm wordt met positievenbsp;glazen op afstand scherper gezien; bij Hl worden zenbsp;verworpen. Bij Hl is namelijk H onderdrukt, ten gevolge van instinctmatige, door de gewoonte beheerschtenbsp;en niet naar willekeur op te heffen inspanning dernbsp;accommodatie.

worden geheel latent gemaakt. Matige graden reeds zijn gedeeltelijk manifest, niet all��n blijvend ten gevolge vannbsp;1

XVII. nbsp;nbsp;nbsp;Paralyse der accommodatie, tijdelijk voortge-bragt door indruppeling van sulphas atropini (sterktenbsp;1 : 130, dat is, ��n deel sulphas atropini op 130 deelen

waarbij, ondanks de sterkste inspanning der accommodatie, lt;pquot; achter het netvlies ligt, relatieve, waarbij een scherp gezien punt p' meer verwijderd is van het oognbsp;dan het convergentie-punt der gezigtslijnen c, � facultatieve, die door de accommodatie geheel kan wordennbsp;onderdrukt, maar waarbij zwakke positieve glazen voornbsp;het zien op afstand toch ook niet verworpen w'orden.nbsp;H, op jeugdigen leeftijd facultatief, wordt bij het verminderen van spoedig relatief, later absoluut.

XIX. nbsp;nbsp;nbsp;H werd door ware (1813) waargenomen ennbsp;juist gekarakteriseerd, bleef later geheel onvermeld, ennbsp;werd eerst door rukte (1854) onvolkomen, beter doornbsp;SIELLWAG voN CARioN en door voN QRAEFE begrepen.nbsp;Uit ons onderzoek is gevolgd, dat geringe en matigenbsp;graden van H zeer gewoon zijn, menigvuldige!� nog voorkomen dan M, soms geheel latent zijn en, enkele malennbsp;zelfs reeds bij den latenten vorm, ten gronde liggen aannbsp;twee gewigtige, tot dus verre niet wel begrepen anoma-li�n: convergerend scJieehien en asthenopie of hebetudonbsp;(vermoeidheid, bij inspanning voor de nabijheid).

XX. nbsp;nbsp;nbsp;De oorzaak, waarom H, hoe algemeen ook voorkomende, zoo lang verborgen bleef, schijnt daarin tenbsp;zoeken: dat bij zeer Jiooge graden van H kleine voorwerpen, bijv. drukschrift van gemiddelde grootte, � deelsnbsp;wegens het sneller toenemen van den gezigtshoek dannbsp;van de verstrooijingsoirkels (voN graefe), deels wegensnbsp;het vernaauwen der pupil, � digt nabij het oog beternbsp;gezien worden dan op eenigen afstand, hetgeen tot Mnbsp;met gezigtszwakte deed besluiten; en dat de geringerenbsp;graden van H in de jeugd latent zijn en op lateren leeftijd met presbyopie worden verward.

2. Accommodatie-ireedte {absolute, relatieve en binoculair �), lij emmetropie en ametropie.

XXI. Het acoommodatie-vermogen is afhankelijk vannbsp;een boller worden der kristallens, door yodng op goedenbsp;gronden aangenomen, door M. LANGENEEck, en vooralnbsp;door CRAMER, voor de voorvlakte uit de verandering

van liatir reiiexie-beeld regtstreeks aangetoond, door HELMHOLTZ ook voor de achtervlakte (in geringerennbsp;graad) bewezen, voorts gemeten en zoo groot gevonden,nbsp;dat de gewone grenzen der accommodatie daaruit ongeveer konden verklaard worden.

XXII. Vormverandering der cornea komt bij de accommodatie niet voor; verlenging der gezigtsas werdnbsp;reeds door Thomas yo�ng weerlegd, �t Schijnt dus,nbsp;dat de accommodatie uitsluitend op vormverandering dernbsp;kristallens berust. Knapp vond ook in vier oog-en denbsp;met zorg gemetene vormverandering der lens tamelijk innbsp;overeenstemming met de tevens naar mijne methode door

XXIII. Tot dus verre nam men nog een� zekeren graad van accommodatie aan, bij afwezigheid der kristallens (aphakie). Ik toonde aan, dat in dezen toestand,nbsp;ook bij jeugdige individu�n, niet het geringste spoor vannbsp;accommodatie overblijft: bij poging tot accommodatie,nbsp;gepaard met toenemende convergentie, uitsluitend doornbsp;beweging van het eene (bedekIe) oog, en metpupil-vernaau-wing der beide oogen, bleef een verwijderd, door het ver-eischte glas scherp gezien lichtpunt volkomen den vormnbsp;behouden, als bij evenwijdige gezigtslijnen, niettegenstaande glazen van Vsoo (gecombineerd uit V50 met �nbsp;of omgekeerd) toei'eikend waren, om eene duidelijke vormverandering te doen ontstaan.

Hierin ligt het positief bewijs, dat de accommodatie uitsluitend van vormverandering der kristallens afhangt.

dioptrisch vermogen uit eener positieve lens, die het oog door de accommodatie zich toevoegt. Deze wijze, omnbsp;de accommodatie-breedte voor te stellen, is in overeenstemming met de werkelijke verandering bij de accommodatie, die kan worden geacht te bestaan in het toevoegen van een' positieven meniscus, als hulplens, op denbsp;voorvlakte der kristallens.

De cijfers 2 tot co (fig. 1)| zijn de afstanden der punten van duidelijk zien v��r h', die van oo tot 4 diezelfde achternbsp;h'. Elk der lijnen a, b, c, en d vereenigt /gt; en ?�; de accom-modatie-breedten zijn aan de lengten dezer lijnen ge�ven-

de lijn b insgelijks E, met = 724 (presbyopie), de lijn c vertegenwoordigt M = 742� niet -r� = 73 �

XXX. De acco4nraodatie-bi'eedte is de absolute. Bij cene bepaalde cojivergentie der gezigtslijncn vinden

modatie-breedte, �tj eene gegevene convergentie. � Verder onderscheiden wij de verste en digtste punten, voor beide oogen te gelijk, als en r^, hunne afstanden totnbsp;k', als Pj en en de binoculaire accoinrnodatie-breedtenbsp;1 1 1

XXXI. Fig. 2 stelt den gang der digtste punten p^ p en der verste r r, voor, bij verschillende divergentie,nbsp;in een goed accommoderend emmetropisch oog, bij eennbsp;intelligent 15-jarig individu (verg. XXXIV). De cijfersnbsp;hebben dezelfde beteekenis als boven. De onder de figuren geplaatste graden zijn de hoeken in het convergen-tie-punt der gezigtslijnen, berekend bij een� afstand vannbsp;28V2quot;' tusschen de paralelle gezigtslijnen der beide oogen.nbsp;Op de diagonaal K K' snijden zich de verticale lijnen,nbsp;die de convergenties uitdrukken met de horizontale, ver-

( )

tegenwoordigende de afstanden, die aan die convergenties beantwoorden. De overige letters zijn bekend.

XXXII. Met de kennis der lijnen p^ p en r in betrekking tot de convergenties, is alles bekend, watnbsp;tot de accommodatie betrekking heeft. Zoo wordt uitnbsp;fig. 3 afgeleid:

XXXIII. Eig. 3 leert ons verder, dat, tot aan p~, een deel van boven, een ander deel onder KK' ligt:

het eerste is het positieve, hetlaatste hetnegatieve deel der relatieve accommodatie-breedte. Accommodatie kan all��nnbsp;worden volgehouden voor een' afstand, waarbij het positieve deel van niet te klein is in betrekking tot hetnbsp;negatieve.

XXXIV. Om de lijnen p^ p^ p en r te vinden, moet men, behalve p en r, met verschillende convexe ennbsp;concave glazen p^ en bepalen, telkens de hieraan beantwoordende convergenties noteren, en voorts (doornbsp;reductie van Pf, en naar den brandpuntsafstand dernbsp;gebruikte glazen, en hunnen afstand tot het oog) denbsp;aan die convergenties beantwoordende p^ en berekenen. De zwarte stippen (fig. 2 en 3) zijn de aldusnbsp;gevondene punten.

XXXV. Bij deze bepalingen gebruikte ik een optometer, waarin de glazen, staande op 0.quot;5 van � met ouderlingen afstand, gelijk aan dien van de parallellenbsp;gezigtsassen der beide oogen, � bewogen werden innbsp;sleuven, beschreven als bogen uit de draaipunten dernbsp;oogen, zoodat de afstand van het glas tot k' steeds gelijknbsp;bleef en, bij elke convergentie, de gezigtsassen met denbsp;assen der glazen zamenvielen.

( 66 )

Het blijkt, dat myopen bij geringe convergenties veel minder kunnen, hyperrnetropen veel meer kunnen, maar ook moeten accommoderen dan emmetropen (verg. tig. 3). �nbsp;Bij hyperrnetropen is na paralyse (verg. XVII) all��nnbsp;het punt r te bepalen, als rt, het verste punt der totalenbsp;II, op fig. 3 aangegeven. De punten (r,� op denbsp;figuur) liggen hooger, dan het geval zou zijn, wanneernbsp;H niet voor een groot deel latent ware en zijn daarom opnbsp;de figuur aangeduid als r^m (dat is 9\, bij manifeste H).nbsp;Het latente deel, bij evenwijdige gezigtslijnen, wordt afgelezen als de verticale afstand tusschen Tm en rt en bedraagt hier Vip terwijl de totale liypermetropie H ofnbsp;1

het gevolg van oefening. Myopen oefenen zich, om bij geringe convergentie zeer weinig, hypermetropen, omnbsp;daarbij zeer veel te accommoderen. Door het constantnbsp;gebruik van corrigerende brillen nadert de vorm dernbsp;lijnen meer en meer tot dien van emmetropen. Eennbsp;kortstondig gebruik van brillen heeft reeds invloed.

XXXVIII. De vorm der lijnen p^ p r bij ametropie, toont aan, dat, bij het neutraliseren dernbsp;ametropie door concave of door convexe glazen, het oognbsp;niet gelijk is geworden aan een emmetropisch oog.

XXXIX., Dit verklaart, waarom niet elke ametropie onmiddellijk geheel mag worden geneutraliseerd. Omnbsp;dit duidelijk in te zien, brenge men bij ametropie (fig. 3)nbsp;r op 00 en reducere daarnaar de lijnen. � Intusschennbsp;verkrijgt men daarbij niet volkomen, wat bij het neutraliseren der ametropie werkelijk verkregen wordt (verg.nbsp;XXVIII).

XL. De gezigtsscherpte S van verschillende personen w'ordt vergeleken door bepaling van den kleinsten hoek,nbsp;waaronder zij voorwerpen van bekenden vorm, bij gemiddelde verlichting, herkennen. Als voorwerpen kunnen vierkante kapitale letters dienen (zie letterproevennbsp;van snellen), tvaarbij men de controle der herkenningnbsp;daarin heeft, dat men ze laat noemen. Het normale oognbsp;herkent genoemde letters, onder een hoek van 6 minutennbsp;(snellen), sommigen reeds onder een� kleineren hoek.

De letterproeven van snellen dragen als nummer den afstand D, waaronder ze zich onder een hoek van 5' ver-toonen. Bepaalt men nu den afstand (7, tvaaronder een oog

XLI. Bij M is S dikwijls onvolkomen, bij M ^ Ve bijna altijd., tenzij M aangeboren en het individu nognbsp;zeer jong zij; bij M y Vs is de onvolkomenheid regd.,nbsp;bij M y V4 regel zonder uitzondering.

( 68 )

XLII. Bij M zijn voor gelijke hoeken, waaronder de voorwerpen worden gezien, bij den grooteren afstand vannbsp;hquot; tot het netvlies, de netvliesbeelden grooter. Maar,nbsp;van de andere zijde, is het netvlies ook grooter, tennbsp;gevolge van uitrekking, en bevat op eene gegevenenbsp;vlakte dus minder percipi�rende elementen. Bij volkomen compensatie dezer beide factoren zouden de gepro-jici�erde netvliesbeelden gelijke grootte kunnen behouden en S gelijk blijven. Dat S, in de gezigtslijn, bijnbsp;sterke graden van M doorgaans afneemt, is, daargelatennbsp;ziekelijke veranderingen, te verklaren uit de anatomischnbsp;geconstateerde relatief grootere uitrekking der vliezen innbsp;de streek der gele vlek.

XLIII. Bij de bepaling met concave, de myopie neutraliserende glazen valt S nog lager uit, omdat (het glas mede tot het dioptrisch stelsel gerekend) het tweedenbsp;knooppunt Itquot; tot het netvlies nadert en de netvliesbeelden dus kleiner worden. Hoe digter de glazen zich bijnbsp;k' bevinden, des te eer neutraliseren ze de myopie, desnbsp;te minder nadert kquot; tot het netvlies en des te mindernbsp;invloed hebben zij op S.

XLIV. Bij geringe graden van H, terwijl inspanning van het aocommodatie-vermogen ze overwint, is S nietnbsp;zelden volkomen. Intusschen zijn de netvliesbeelden,nbsp;bij den geringeren afstand van k'' tot het netvlies, kleiner dan in het emmetropisob oog; maar ook het netvliesnbsp;biedt eene kleinere oppervlakte aan, en is bet totaal dernbsp;percipi�rende elementen desniettemin even groot, dannbsp;moeten ze digter bijeen staan. Of dit werkelijk hetnbsp;geval is, bepaaldelijk ook in de fovea centralis, verdientnbsp;nader onderzoek.

XLV. Bij hoogere graden van H is S niet zelden, bij de hoogste doorgaans onvolkomen. Verschillendenbsp;oorzaken zijn daarbij in het spel: a. de netvliesbeeldennbsp;zijn kleiner; b. dikwijls bestaat er abnormale asymmetrienbsp;der brekende vlakken; c. in de hoogste graden van Hnbsp;is het geheele oog onvolkomen ontwikkeld en deeltnbsp;hierin ook de zenuw.

XLVI. Wanneer, bij H, niet door overmatige inspanning der accommodatie, maar door bi-convexe v��r het

( 69 )

oog geplaatste glazen scherpe beelden op het netvlies verkregen worden, dan zijn deze, wijl hquot; hierbij naarnbsp;voren treedt, alligt even groot of zelfs grooter dan innbsp;het emmetropisch oog. Bij gevolg wordt S verhoogd.nbsp;Bij matige graden wordt nu soms S ^ 1; in andere gevallen = 1. In hooge graden blijft intusschen dikwijlsnbsp;3^1, waarbij dan meestal de in XLV onder 5 en cnbsp;genoemde oorzaken in het spel zijn.

XLVII. Bij jeugdige personen, die met goed gevolg van cataracta congenita geopereerd zijn, en nu ongeveer

convex glas gecorrigeerd wordt, dikwijls S ^ 1. De oorzaak hiervan ligt in het grootere netvliesbeeld: terwijl de kristallens achter de cornea door eene lens voornbsp;de cornea vervangen werd, kwam k'' naar voren.

XLVIII. Tot correctie der H mag de brandpuntsafstand van het glas zoo veel duimen grooter zijn, als men het meer van �t oog verwijdert. Hierbij nu nemen de netvliesbeelden meer en meer in grootte toe;nbsp;men kan de werking met een Galile�schen kijker vergelijken, waarvan het verwijderde convexe glas het objectief is, en het negatieve oculair kan geacht worden totnbsp;het hypermetropisch oog te behooren. De vergrooting

geeft een glas van �/st op ^1/ v��r het oog gehouden, eene lineaire vergrooting (in betrekking tot het emmetropisch oog v��r de operatie) van 1.322 malen, eennbsp;glas van Vi6gt; op 3quot;.5 v��r het oog gehouden, eene vergrooting van ruim 7 malen.

Bij hooge graden van H, ook zonder aphakie, kan men zich insgelijks van een betrekkelijk zwak convexnbsp;glas als Galile�schen kijker bedienen.

XLIX. Glazen, die vergrooten of verkleinen, wijzigen het verband tusschen de grootte van het netvliesbeeld en de ge�ischte beweging van het hoofd, om, bij onbewogen oog, het voorwerp met de gezigtslijn te door-loopen; daarom schijnt bij beweging van het hoofd eennbsp;vergroot gezien voorwerp, ons te gemoet te treden, een

( 70 )

verkleiad gezien voor onzen blik te vlugten. Bij de bewegingen van de oogen is dit niet het geval, wijl hetnbsp;gestoord verband nagenoeg gecompenseerd wordt doornbsp;de onjuiste rigting, waarin wij een voorwerp schuins doornbsp;het glas zien.

Gewoonlijfc wordt de veranderde rigting in het zien gedeeltelijk door beweging van het hoofd, gedeeltelijknbsp;door draaijing van het oog verkregen. Dan ook treedt,nbsp;bij het gebruik van vergrootende en verkleinende glazen,nbsp;de schijnbare beweging der voorwerpen reeds op, hoezeernbsp;in geringe mate.

L. Vergrootende glazen hebben de uitwerking, dat door ��n oog afmetingen in een vlak, loodregt op denbsp;gezigtsas, grooter, � diepteafmetingen (verschil in aDnbsp;stand) daarentegen kleiner naar buiten geprojici�erdnbsp;worden; verkleinende glazen doen het omgekeerde. Denbsp;sleutel hiervan is, in hoofdzaak, deze: gelijkvormige voorwerpen of vlakken, waarvan wij enkele hoeken doorgaansnbsp;als regte hoeken kennen, op gelijke afstanden en ondernbsp;gelijke helling geplaatst, geven, bij verschil in grootte,nbsp;ongelijkvormige perspectivische netvliesbeelden ; bij gevolg doen gelijk vormige perspectivische nelvliesbeelden,nbsp;bij verschil in grootte, ons ongelijkvormige voorwerpen naar buiten projici�ren. Glazen veranderen all��nnbsp;de grootte, niet den vorm der netvliesbeelden. Bij gevolg doet hun gebruik andere vormen naar builen projici�ren, en wel zoodanige, als waardoor de in groottenbsp;gewijzigde netvliesbeelden zouden zijn voortgebragt; denbsp;constructie leert, dat deze te minder diep zijn, hoe grooter het netvliesbeeld w'ordt, en omgekeerd.

LI. Eveneens or Ai stereoscopische parallaxe voor twee oogen door vergrootende glazen verminderd, doornbsp;verkleinende vermeerderd. De verklaring hiervan ligtnbsp;daarin opgesloten, dat van eenigzins verwijderde voorwerpen de hoek, waaronder een vlak, loodregt op denbsp;gezigtsas zich vertoont, omgekeerd evenredig aan dennbsp;afstand, de parallactische hoek voor twee oogen daarentegen ongeveer aan het quadraat der afstanden.

Lil. Bij hooge graden van myopie is het netvlies uitgerekt. Het netvliesbeeld wordt dus kleiner geproji-

( n )

ci�erd dan v��r de uitrekking. Bij de onevenredig groote uitrekking aan den achtersten pool, wordt hetnbsp;directe geziene voorwerp kleiner geprojici�erd dan v��rnbsp;de uitrekking, kleiner dan bij emmetropie (verg. XLII).nbsp;Desniettemin worden bij het fixeren van een punt zijnenbsp;grootte juist geschat en zijne grenzen met den vingernbsp;juist aangewezen. Bij het rigten der gezigtslijn achtereenvolgens op de diametraal tegenover elkander staandenbsp;grenzen van het voorwerp, wordt het gewijzigd verbandnbsp;tusschen de hoeveelheid der ge�ischte spierzamentrek-king en de geprojici�erde grootte van het voorwerp ooknbsp;niet door eeue schijnbare beweging van het voorwerpnbsp;aangewezen.

Bij gevolg, wordt een punt van het netvlies, ten gevolge van langzaam voortgaande verplaatsing door uitrekking, naar buiten geprojici�erd in eene rigting, verschillende van de oorspronkelijke. Kan nu die rigting van projectie voor een zelfde percipi�rend element vannbsp;het netvlies veranderen, om bij verplaatsing het verbandnbsp;tot andere middelen van waarneming te behouden, dannbsp;is het aannemelijk, dat die rigting ook niet oorspronkelijk is, maar in verband met andere middelen vannbsp;waarneming tot stand kwam.

LTII. Eveneens kan de projectie van het geheele gezigtsveld, gelijkelijk met al zijne punten, onder abnormale toestanden, gewijzigd worden. Bij een zeker even-wigt der spieren van het oog ligt het direct gezienenbsp;voorwerp regt voor het oog. Verandert de stand, terwijl we meenen, dat hetzelfde evenwigt gebleven is, bijv.nbsp;bij paralyse, na doorsnijding der in- of uitwendige regtenbsp;spier, enz., dan projici�ren wij het direct geziene nognbsp;regt voor ons, hoewel het ter zijde ligt: het gezigtsveldnbsp;wordt dan onjuist geprojici�erd. In betrekking tot hetnbsp;andere oog zijn dubbelbeelden daarvan het gevolg, �nbsp;gelijkzijdige, wanneer het oog naar de binnenzijde,nbsp;gekruiste, wanneer het naar de buitenzijde is afgeweken.nbsp;Wordt echter het afgeweken oog op den duur bij afwisseling gebruikt, hetgeen vooral geschiedt bij afwijkingnbsp;naar buiten, dan leert het zich ori�nteren, onderscheidtnbsp;zijne indrukken behoorlijk van die van het andere oog,

projici�ert zeer juist, en zoo wordt als zeer rerscliiilend aangegeven de ligging der twee voorwerpen, die re-spectivelijk in de fovea centralis der gele vlek vannbsp;het eene en van het andere oog hun beeld hebben.nbsp;De beide gele vlekken worden dus niet meer naarnbsp;gelijke punten der ruimte geprojici�erd. Eveneens worden, bij zoodanige afwijking, met of zonder aanwendingnbsp;van zwakke prismatische glazen, gelijkzijdige dubbelbeelden aangegeven van een voorwerp, welks netvliesbeelden, zoowel op het regter, als op het linker oog,nbsp;aan de buitenzijde der fovea centralis vallen. Het omgekeerde kan plaats hebben, na langdurige of aangeboren afwijking van het eene oog naar binnen.

LIV, Hierin ligt het bewijs, dat, bij abnormalen stand der gezigtsassen, elk oog op zich zelf zijn gezigtsveldnbsp;kan leeren projici�eren in de juiste rigting, en dat denbsp;gewone projectie der beide gezigtsvelden op elkandernbsp;dus ook kan zijn aangeleerd, als gevolg van het zoekennbsp;van overeenkomstige netvliesbeelden voor de beide scherpnbsp;percipi�rende gele vlekken. Dien ten gevolge kregen, doornbsp;projectie hunner indrukken, met kleine speling op ofnbsp;nabij elkander, ook andere netvliespunten de beteekenisnbsp;van vrij scherp corresponderende, welke beteekenis zij,nbsp;als niet afhankelijk van een� oorspronkelijken anatomi-schen grond, ook weder verliezen kunnen.

4. Rigtingslijn, draaipunt en bewegingen van het oog, bij emmetropie en ametropie.

( T� )

soide snijdt schier volkomen het midden van het hoornvlies (HELMHOLTZ, KNAPP). Hetzelfde geldt voor ame-tropische oogen (y a in fig. 5, een myopisch, en in Fig. 5.

de rigtingslijn, die, gaande door het knooppunt, het gefixeerde punt van het voorwerp verbindt met zijn netvliesbeeld, liggende, zoo als het onderzoek met dennbsp;oogspiegel mij regtstreeks leerde, in de fovea centralisnbsp;der gele vlek.

De gezigtslijn snijdt het hoornvlies aan de binnenzijde van, en doorgaans een weinig boven het midden (SENPF, HELMHOLTZ, KNAPP). Zijn de brekingsvlakkennbsp;gecentreerd, zoo als doorgaans nagenoeg plaats vindt,nbsp;dan is de hoornvliesas tevens gezigtsas, en wordt zij,nbsp;onder den hoek l fe ff, in k door de gezigtslijn overkruist, Dezen hoek noemen wij �.

LVI. De hoek � verschilt in het emmetropische en in het ametropische oog. In vijftien emmetropischenbsp;oogen vonden wij (donders en doijeb) als maximum

7�, als minimuin 3�.5, gemiddeld 5�.083; ia twaalf hy-permetropische oogen, als maximum 9�, als minimum 6�, gemiddeld 7�.56; in tien myopische, als maximum 5quot;.2�,nbsp;als minimum - (dat is aan de 5ae^e�zijde dernbsp;lioornvliesas, zoo als in fig. 5), gemiddeld 2�.

XVII. Het gevolg der verschillende waarden van den hoek � is, dat, bij evenwijdige gezigtslijuen, de hoornvliesassen van hypermetropen meer divei�geren dan dienbsp;van eminetropen; die van myopen daarentegen mindernbsp;divergeren of zelfs convergeren. Bij juist gerigte ge-zigtslijnen vertoonen daarom myopen schijnbaar strabismus convergens, hypermetropen schijnbaar strabismusnbsp;divergens.

LVIII. De oorzaak der verschillende waarden van den hoek � is, wat myopen betreft, te zoeken in uitrekkingnbsp;der gezamenlijke vliezen, het meest aan de buiten-achter-zijde, zoodat de gele vlek naar binnen verschoven wordt.nbsp;Wat hypermetropen betreft, is de grootere waarde afhankelijk, deels van den korteren afstand tusschen F' ennbsp;netvlies, deels van aangeborene meer buitenwaartschenbsp;ligging der gele vlek.

LIX. De hoek � werd gevonden door bepaling van den Jioeh tusschen gezigtslijn en as van den ophthalmometer, � gevorderd^ om eene in deze as geplaatstenbsp;vlam juist in het midden der cornea gereflecteerd tenbsp;zien; het reflexiebeeld ligt in het midden, wanneer elknbsp;zijner dubbelbeelden gelijktijdig den rand van het tegengestelde dubbelbeeld der cornea bereikt.

LX. Bij genoemden stand der dubbelbeelden, wijst de af te lezen hoek der ophthalmometer-platen tevens denbsp;halve breedte der cornea, of liever hare halve koorde, aan.nbsp;De ligging van het draaipunt achter deze koorde werdnbsp;nu gevonden uit de bepaling, hoe groot de, naar beidenbsp;zijden gelijke draaijingshoeken zijn moesten, om afwisselend de uiteinden der genoemde koorde met hetzelfdenbsp;punt in de ruimte te doen zamenvallen. De waarschijnlijke fout bedroeg daarbij minder dan lquot;/^.

LXI. Bij den afstand tusschen basis der cornea en draaipunt werd 3.6 mm., als hoogte van het cornea-segment, gevoegd. Zoo werd van nevenstaande tabel

( 76 )

kolom b gevonden. Kolom a werd uit de ametropie berekend, waarbij werd aangenomen, dat de cardinalenbsp;punten overeenkomen met die van het schematiseh oog.

LXII. De tabel leert, dat het draaipunt vrij aanzienlijk achter het midden der gezigtsas gelegen is, waarmede het geacht werd nagenoeg zamen te vallen.

Voor het hypermetropisoh oog komt dit bijzonder sterk uit; maar welligt is de kristallens in dit oog minder convex dan in het emmetropische, in welk gevalnbsp;de berekende gezigtsas (kolom a) te kort zou zijn, ennbsp;dus het draaipunt betrekkelijk meer naar voren zounbsp;liggen.

LXIII. De gevondene ligging van het draaipunt is voordeelig voor de bewegingen. Hoe digter, namelijk,nbsp;het draaipunt zich bevindt bij het achterste uiteinde dernbsp;gezigtsas, des te minder worden de bewegingen door denbsp;gezigtszenuw beperkt. De grootere bulbus in het algemeen is vooral oorzaak van de beperkte beweging vannbsp;het sterk myopisch oog; althans is de afstand tusschennbsp;draaipunt en de zijdelings verschovene gezigtszenuw betrekkelijk niet veel toegenomen.

LXIV. Nevenstaande figuur 7 werd afgeleid uit de door Dr. yeoesom de haan gedane onderzoekingen overnbsp;den invloed van den leeftijd op de gezigtsscJierpte,nbsp;Utrecht, 1862, op 281 personen, met 1 of 2 normalenbsp;oogen, zonder verduistering, zonder storend astigma-tisme, zonder M ^ Vbo zonder manifeste H )gt; �/ej!nbsp;behalve op hoogen leeftijd, wanneer H = �/so �Og werdnbsp;aangenomen. Bij de bepaling werd de ametropie gecorrigeerd.

10 nbsp;nbsp;nbsp;20nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;30nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;40nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;60nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;60nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;70nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;80

LXV. De figuur geeft als abscisse den leeftijd, als ordinaten S, uitgedrukt door het aantal voeten d, waaropnbsp;D = XX wordt herkend. De haan eischte slechtsnbsp;het herkennen van U, A, C en L. Zoo vond hij Snbsp;te groot. Het onderzoek leerde, dat hierdoor eene reductie van Ve noodig was, die in de figuur is aangebragt.

XLVI. De figuur leert, dat in het emmetropisch oog tot omstreeks 27jarigen leeftijd S nagenoeg onveranderd blijft, om van nu af aan langzaam af te nemennbsp;en op hoogen leeftijd tot beneden S = 0.6 te dalen.

LXVII. Het blijkt verder, dat tot 42jarigen leeftijd gemiddeld S ^ 1 gevonden is. Er bestaat echter tamelijk veel individu�el verschil. Waar S = 1 is, heeftnbsp;men geen regt eene anomalie te vooronderstellen: ditnbsp;is de beteekenis van hetgeen door snellen als S == 1nbsp;is aangenomen. Als maximum vond de haan S = 1.7.

LXVIII. De proeven zijn genomen bij voldoende verlichting. Eene bepaling, door de haan telkens vannbsp;zijne eigene gezigtsscherpte gedaan, leerde echter, dat

( 78 )

door het verschil in verlichting, waarmede op verschillende dagen moest worden waargenomen, nog schommeling van S = 23.5 : 30 tot S = 19.5 : 20 ontstonden. Zij zijn echter vrij gelijkmatig over de leeftijden verdeeld. Daarom ook onderging bij eene reductie dernbsp;waarnemingen op gelijke lichtsterkte de lijn genoegzaamnbsp;geene verandering,

LXIX. De oorzaak der met toenemenden leeftyd afnemende gezigtsscherpte is te zoeken: in de middel-stoffen zoowel als in de gezigtszenuw,

LXX. De treffende meer volkomene klaarheid, waarin men ophthalmoscopisch den fundus oculi van jeugdigenbsp;individuen waarneemt, bewijst, dat de doorschijnendheidnbsp;en de homogeniteit der middelsloffen op hoogeren leeftijd afneemt: de kristallens reflecteert meer licht, de kleurnbsp;wordt geler, bij brandpuntsverlichting wordt de scheidingnbsp;barer sectoren duidelijker, het onregelmatig astigmatismenbsp;neemt toe, de polyopia monocularis, bij onvolkomen accommodatie, wordt (in we�rwil der steeds kleiner wordende pupil) sterker en onregelmatiger, het glasvochtnbsp;troebeler, rijker aan vliezen, ligchaampjes en filamenten,nbsp;die, zoo als mikroskopisch en entoptisch onderzoek mijnbsp;leerde, aan de mouohes volantes ten gronde liggen; hetnbsp;minst verandert de cornea althans in het midden.

LXXI. Onder de veranderingen der gezigtszenuw komt op hoogeren leeftijd vooral in aanmerking hetnbsp;pleksgewijze ontstaan van knobbelachtige verdikking vannbsp;het glasvlies der chorioidea, knobbels, welke als verhevenheden tot in het netvlies dringen en zijne buitenstenbsp;percipi�rende lagen hier en daar verdringen en verstoren.

LXXII. Vooral bij hooge graden van myopie neemt de gezigtsscherpte met toeneraenden leeftijd veel snellernbsp;af dan bij E. Bij M = Vi of '/s 's op 60-jarigen leeftijd doorgaans S Vs-

LXXIII. De oorzaak hiervan is toenemende atrophie der vliezen, door uitrekking, vaak gepaard met slependenbsp;ontsteking en mindere zuiverheid van het glasvocht.nbsp;Een en ander is met den oogspiegel te herkennen.

digd aan den graad van M; maar bij gelijke graden van M is ze des te sterker, hoe ouder het individu is.

LXXV. Bij H volgt de vermindering van S met het toenemen der jaren ongeveer denzelfden gang als bij E.

LXXVI. De accommodatie-breedte 1 : A neemt reeds vroegtijdig (van het 10de jaar of vroeger) eenigzins afnbsp;en vermindert vrij regelmatig, om op 60- of 70 jarigen,nbsp;leeftijd nagenoeg = 0 te worden. In het emmetroplschnbsp;oog is daarbij tevens een geringe graad van H ontstaan.nbsp;Onderstaande figuur 8 toont dit in bijzonderdeden aan;

p p' is de lijn der naaste punten, r r' die der verste punten, als functie van den leeftijd (van 10 tot 80 jaren).nbsp;Na het 66ste jaar zijn de bepalingen van p, wegens

vermindering van S en wegens de kleine verstrooijings-cirkels bij naauwe pupil, minder naauwkeurig.

LXXVII. De oorzaak van de vroegtijdige vermindering van nbsp;nbsp;nbsp;terwijl zeker de spierioestel der accom

modatie nog onverzwakt is, is te zoeken in de reeds vroegtijdig toenemende vastheid der kristallens, waarbijnbsp;hare vatbaarheid voor vormverandering afneemt. Opnbsp;hoogeren leeftijd voegt zich hierbij atrophie van dennbsp;spiertoestel.

ding tot presbyopie Pr. De grens, waarbij Pr aanvangt, is conventioneel. Bijzonder fijn werk kan des avondsnbsp;niet wel meer worden verrigt, wanneer Pj ^ Squot;. Metnbsp;Pj y 8quot; heb ik daarom voorgeslagen, Pr te laten aan-vaugen. Bijna zonder uitzondering valt dit, in gevallennbsp;van E, tusschen het 40ste en 42ste jaar. De graad van

LXXIX. Bij het naderen van Pr krijgen de lijnen Pi P2 P �� *quot;1 '�2! gevallen van E, meer en meernbsp;den vorm, die oorspronkelijk aan H eigen is. Hierneven-staande figuur 9, voorstellende de accommodatie van eennbsp;43jarig persoon, levert daarvan het bewijs (verg. hiermede fig. 2 bij XXXVIj.

LXXX. Bij M volgt de vermindering van �^ onge-veer gelijken tred als bij E. All��n bij zeer hooge graden neemt spoediger af. Overigens wordt de

M nu is in de ontwikkelingsjaren, zonder uitzondering, progressief, in den regel des te meer, hoe hooger de graad van M is. Hooge graden blijven lang, denbsp;hoogste voortdurend progressief.

LXXXI. Uit talrijke waarnemingen over vele jaren en naar combinati�n, afgeleid uit nog aanwezige, in veel

( 83 )

LXXXII. Men ziet hieruit, dat het eene dwaling is, aan te nemen, dat M in den regel raet het toenemennbsp;der jaren afneemt. De oorzaak dier dwaling is twee-derlei: vooreerst verwijdert p zich werkelijk van het oog,nbsp;en men beschouwde dit als vermindering van M, dienbsp;echter dan all��n werkelijk zou bestaan, wanneer r zichnbsp;van het oog verwijderde; ten anderen, wordt de pupilnbsp;kleiner, en daarom kan dikwijls op hoogeren leeftijd,nbsp;in we�rwil van eenigzins toegenomene M, wegens denbsp;kleinere verstrooijingscirkels, op afstand beter onderscheiden worden.

LXXXIII. Door geringe graden van M wordt Pr niet uitgesloten: deze is daar, zoqdra P 'y 8quot; is. Bij

Pr = Vs -V12 = V24-

LXXXIV. Den gang der accommodatie, als functie van den leeftijd, bij H geeft ongeveer het onderstaandenbsp;schema (fig. 13). De gepointeerde lijn n r't geeft den

gang der totale H, Vm r'm dien der manifeste. Het blijkt, dat H, aanvankelijk geheel latent, meer en meernbsp;manifest en, onder toenemende H, eindelijk geheel manifest wordt.

LXXXV. Vele waarnemingen hebben het waarschijnlijk gemaakt, dat oogen, die tegen den volwassen leeftijd emmetropisch worden, op jongeren leeftijd een� ge-ringen graad van latente hypermetropie hadden. Dit sluit zich aan de waarneming, dat gedurende de ontwikkelingsjaren M steeds toeneemt.

LXXXVI. Bij H ontstaan spoediger bezwaren ten opzigte van het zien in de nabijheid dan bij E. Ditnbsp;is evenwel geen Pr, maar asthenopie. Pr. compliceertnbsp;zich daarmede, wanneer, bij neutralisatie van H doornbsp;een convex glas, P ^ 8'quot; is geworden.

LXXXVII. De vermindering der accommodatie-breedte, met het toenemen der jaren, geschiedt op hoogst regelmatige wijze. Gunstige uitzonderingen bestaan hier niet. Door ziekte kan �L wel te spoedig

afnemen; maar een buitengewoon voortbestaan heb ik (op vele duizende onderzochte gevallen) nooit gezien.nbsp;Wie op zijn 48ste jaar, onder de bekende omstandigheden, geen� bril behoeft, is, zonder het te vermoeden,nbsp;meer of min myopisch (ziet met zwakke concave glazennbsp;op afstand scherper); buitengewone S kan een uitstelnbsp;van hoogstens een paar jaren mogelijk maken. Wie,nbsp;hoezeer S = 1, v��r het 45ste jaar bij het lezen, schrijven enz. een� bril behoeft, is doorgaans meer of mindernbsp;hypermetropisch (ziet ook op afstand door een� ligt con-vexen bril).

a. nbsp;nbsp;nbsp;Vermindering van S, die vooral met de jaren sterknbsp;toeneemt (verg. LXXII, LXXIII en LXXIV).

b. nbsp;nbsp;nbsp;Beperkte beweging van den oogbol, met absolutenbsp;of relatieve insuffici�ntie (ongenoegzame werking) dernbsp;binnenste regte oogspieren.

LXXXIX. Goed bewegelijke erametropische oogeii kunnen de gezigtslijnen op minder dan 2quot; van hetnbsp;oog, onder een hoek van 80quot; of 70quot;, doen snijden voornbsp;het midden van het voorhoofd vlak. Ligt het snijpuntnbsp;c op meer dannbsp;nbsp;nbsp;nbsp;van het draaipunt, beantwoordende

aan een� convergentie-hoek van ongeveer 51quot;, dan kan in het algemeen insuffici�ntie der inw�endige regte oogspieren worden aangenomen.

XC. Bij M is, ook wanneer de beweging niet is beperkt, relatieve insufiie.i�ntie aan te nemen, zoodranbsp;digter bij het oog ligt dan c. Dit heeft te eer plaats,nbsp;wijl de ligging der gezigtslijn, in betrekking tot denbsp;hoornvliesas, eene sterkere convergentie der hoornvliesassen vordert, om de gezigtslijnen op een� gegeven afstandnbsp;tot convergentie te brengen. Doorgaans is echter bijnbsp;hooge graden van M de beweging naar binnen ooknbsp;absoluut beperkt.

XCI. Zoowel M als H staan in verband met strabisme. Strabisme is aanwezig, wanneer het binoculaire zien, wegens afwijking der gezigtslijnen, is opgeheven:nbsp;de gezigtslijnen kruissen elkander dan niet in het punt,nbsp;waarop men zijne aandacht vestigt, en slechts op ��nnbsp;der netvliezen heeft dit punt alsdan zijn beeld in denbsp;fovea centralis der gele vlek; de andere fovea centralisnbsp;ontvangt het beeld van een ander punt.

XCII. M staat in verband met divergerend strabisme. Relatief is, bij hoogen graad van M, deze vorm vannbsp;strabisme de regel: terwijl, namelijk, bij het zien opnbsp;afstand, de gezigtslijnen juist gerigt, dat is evenwijdig,nbsp;zijn, is het maximum van convergentie ontoereikendnbsp;voor het binoculaire zien in de nabijheid.

XCIir. Bij relatief divergerend strabisme, neemt, naarmate een voorwerp tot het oog nadert, de convergentie toe, tot nabij haar maximum. Blijft het voorwerp op dien afstand, dan wijkt het eene oog weldranbsp;naar buiten af; onmiddellijk heeft dit plaats, wanneernbsp;het met de hand bedekt wordt. Neemt men ook nu denbsp;hand we�r weg, zoo blijft de afwijking desniettemin doorgaans voortbestaan: all��n bij het streven, om het bino-

XCIV. De oorzaak van het relatieve divergerend strabisme ligt all��n in de belemmerde convergentie;nbsp;het streven naar zamenwerking der netvliezen, bij hetnbsp;absolute strabisme opgeheven, kan hier ongestoord voortbestaan.

XCV. Als gevolg der hoogste graden van M, kan ook de beweging naar buiten beperict zijn: bij bet ziennbsp;in de nabijheid is dan relatief divergerend, � bij hetnbsp;zien op afstand relatief convergerend strabisme aanwezig, terwijl op gemiddelden afstand het binoeulaire ziennbsp;eene beperkte speelruimte heeft.

XCVI, Absoluut is het divergerend strabisme, wanneer, op geen� afstand hoegenaamd, het binoeulaire zien behouden is. Op honderd gevallen van absoluut divergerend strabisme was 70maal M, in vrij hoogen graad,

wijst een verband. Het relatieve divergerend strabisme, aan M eigen, leert, dat het een causaal verband is.

XCVII. Zijn de spieren aan zich zelven overgelaten, dan ontwikkelt zich in den regel strabisme. Eene juistenbsp;rigting der gezigtslijnen wordt all��n verkregen doornbsp;het streven, om gelijke voorwerpen direct te zien metnbsp;beide oogen, dat is, om op beide gele vlekken de beelden van hetzelfde voorwerp op te vangen. � Is ��nnbsp;oog blind, dan wijkt het in de meeste gevallen naarnbsp;buiten af.

XCVIII. Kelatief divergerend strabisme geeft ongelijke beelden op de beide gele vlekken, bij het zien in de nabijheid; hierdoor vermindert de behoefte aan gelijkheid in het algemeen. Een begin van afwijking,nbsp;ontstaan bij gevorderde convergentie, bereikt terstondnbsp;een� hoogen graad; inspanning tot convergentie blijft tenbsp;eer nit, omdat zij inspanning der accommodatie medebrengt en r dus tol het oog doet naderen; werkeloosheid en verminderde energie der inwendige regte spiernbsp;zijn hiervan het gevolg. Geringe we�rzin tegen dubbelbeelden en verminderde kracht der inwendige regte spieren vallen aldus zamen. Schiet de werking dezer spier

( 87 )

nu ook te kort bij het zien op afstand, dan is absoluut divergerend strabisme geboren. Dit ontwikkelt zich tenbsp;eer: a. omdat, bij het gemis aan S op afstand, dubbelbeelden weinig storen; h. omdat, wanneer parallelismusnbsp;der gezigtsUjnen inspanning der inwendige regie spierennbsp;vordert, inspanning der accommodatie zich daarmedenbsp;verbindt en S op afstand geringer maakt; c. omdat denbsp;betrekking tusschen gezigtsas en gezigtslijn, bij myopennbsp;(verg. LVI), ongunstig is voor het verkrijgen van pa-rallelisme der gezigtsUjnen.

XCIX. Hiermede is van het ontstaan der meeste gevallen van strabismus divergens rekenschap gegeven.nbsp;De gevallen, buiten den invloed van M ontstaan, zijnnbsp;grootendeels het gevolg van paralyse of van blindheidnbsp;van het eene oog (verg. XCVI). In verwonding, krampen en zamengestelde aangeborene anomali�n is betrekkelijk zeldzaam de oorzaak te zoeken.

C. Bij E op het eene, M op het andere oog, en meer ttog M i'' liglen graad op het eene, in hoogeiinbsp;graad op het andere, is divergerend strabisme de regel.nbsp;Verschillende vormen zijn hier te onderscheiden. Innbsp;het algemeen ligt de verklaring hierin, dat, van de eenenbsp;zijde, bij het verschil der beelden in scherpte en innbsp;grootte, het binoculaire zien zijne waarde grootendeelsnbsp;verliest, en dat, van de andere zijde, de mechanischnbsp;reeds bemoeijelijkte convergentie zich met accommodatie-inspanning assooi�ert en aldus de gezigtsscherpte vannbsp;het ligt myopisch oog bij het zien op afstand vermindert.

Vooral bij dezen vorm van strabisme zijn velen zich de bestaande afwijking bewust en kunnen voor eenigennbsp;tijd ze willekeurig opheffen.

Cl. De gevolgen van H zijn asthenopie en strabismus convergens. Asthenopie is een zeer gewoon verschijnsel; convergerend strabisme is betrekkelijk zeldzaam.

CU. Asthenopie uit zich als spoedig volgende ver-moeijenis bij arbeid in de nabijheid. Het oog biedt niets ziekelijks, is niet pijnlijk, zelfs niet bij inspanning,nbsp;S is normaal, de bewegingen evenzeer, het zien op af-

( 88 )

stand wordt voor volkomen gehouden; maar lezen, schrijven enz. geven een gevoel van spanning boven de oogen, de voorwerpen worden onduidelijk, men wrijft het voorhoofd, men sluit de oogen, begint op nieuw, maarnbsp;moet nu spoediger nog den arbeid staken. Rust herstelt de vermoeidheid der oogen, die nu weer voor desnbsp;te langeren tijd den arbeid hervatten kunnen, hoe langernbsp;de rust geduurd heeft.

Clir. Asthenopie werd met allerlei anoraali�n verward en vooral in het netvlies gezocht. Sommigen meenden ze in de organen der accommodatie te moeten zoeken, en leidden ze af uit uitwendige omstandigheden en inspanning der oogen. Ik toonde aan, datnbsp;asthenopie geene accommodatie-, maar eene refractie-anomalie is, namelijk, een zekere graad van H. Inspanning is dus niet de oorzaak, maar de gevorderdenbsp;buitengewone inspanning levert bezwaar en doet dusnbsp;de oorspronkelijk aanwezige anomalie aan den dag komen.

CIV. Het ontstaan van asthenopie uit H is gemakkelijk te begrijpen. Het zien op afstand eischt hier reeds inspanning der accommodatie, tot overwinning der H.nbsp;Aldus met een deficit begonnen, schiet de accommodatie bij toenemende convergentie spoediger te kort. Welnbsp;oefent zich het oog, om bij geringe convergentie betrekkelijk sterk te accommoderen (verg. XXXVI en

tige convergentie, toch al zeer klein in betrekking tot het negatieve deel; bij eenige vermocijenis wordt hetnbsp;= 0, dat is verwijdert zich lot op den afstand,nbsp;waarop de fijne arbeid behoort te worden verrigt. Brengtnbsp;men het voorwerp verder af, dat baat slechts voor

geheel negatief is, volgt, bij toenemende vermoeijenis dien grooteren afstand op den voet. Voor nu zijnnbsp;alle, bepaaldelijk ook emmetropische oogen, asthenopisch.nbsp;1

( 89 )

het toenemen der jaren afneemt, openbaart zich de asthenopie des te later, hoe geringer H is. Toevalligerwijze geldt hier ongeveer als regel, dat het levensjaar,nbsp;waarop asthenopie zich vertoont, de noemer van denbsp;breuk is, waardoor de bestaande H wordt uitgedrukt:nbsp;bij EI = '/s heeft men op het 8ste, bij H = �/so op het

asthenopie te wachten. Bij H ^ blijft asthenopie uit, of liever smelt zij zamen met Pr.

CVI. De verschijnselen van asthenopie en Pr zijn onderscheiden: presbyopie sluit scherp zien, bijv. op 8quot;,nbsp;ten eenenmale uit, maar op wat grooteren afstand, bijv.nbsp;op 16quot;, treedt zelfs geen vermoeijenis in; asthenopienbsp;laat het zien op een� afstand van minder dan Squot; dikwijlsnbsp;zeer wel toe, maar zelfs het zien op grooteren afstand,nbsp;bijv. op 16quot;, wordt spoedig door vermoeijenis gevolgd.

CVII. Tot verklaring van het verschil tussohen asthenopie en Pr lette men op het volgende: 1�. het

verlies eener bepaalde fractie van -i- door vermoeidheid, heeft op P en P^ bij jeugdige hypermetropen veel

r i'i vertegenwoordigen de verandering van het diop-trisch stelsel, niet de inspanning van den spiertoestel, van welke laatste men mag aannemen, dat, vooral lijnbsp;Pr, elke vermeerdering des te minder verandering dernbsp;kristallens voortbrengt, hoe meer deze haar maximum isnbsp;genaderd: hiervan is het gevolg, dat het positieve deel

CVIII. Het praktisch resultaat onzer kennis van den grond der asthenopie is: dat velerlei langdurige en kwellende behandeling, gevolgd door verklaring van onge-

( 90 )

neesiijkheid, heeft plaats gemaakt voor een� convexeii bril, sterk genoeg, om althans de manifeste H geheelnbsp;te neutraliseren, terwijl men heeft afgezien van elkenbsp;poging, om het oog aan zwakkere en zwakkere brillennbsp;systematisch te gewennen.

CIX. Convergerend strabisrne is in den regel afhankelijk van H. Bepaaldelijk berust hierop de typische vorm: ontstaande als periodiek monoculair scheelzien,nbsp;meestal van het 4de tot het 7de jaar, soms ook later,nbsp;zonder eenige klagt over dubbelbeelden, aanvankelijknbsp;veelal slechts bij het fixeren van nabijgelegene, laternbsp;ook van meer verwijderde voorwerpen en door convexenbsp;glazen in zijne ontwikkeling tegen te houden, zoo langnbsp;het inconstant gebleven is, weldra in den constantennbsp;vorm overgaande, met blijvende afwijking meestal vannbsp;een en hetzelfde oog (strabismus simplex), met verkortingnbsp;der inwendige regie spieren, overtollige bewegelijkheidnbsp;naar binnen en beperkte naar buiten op heide oogen,nbsp;gepaard, op het afgeweken oog, met verminderde S bijnbsp;het directe zien en ook bij het indirecte, voor zoo vernbsp;het gezigtsveld voor beide oogen gemeenschappelijk isnbsp;gebleven, welke verminderde S zich hier allengs ont-ivikkelt tot dien graad, dat het afgeweken oog, bij sluiting van het andere, het voorwerp niet meer fixeert,nbsp;maar zijn beeld op een naar binnen gekeerd deel vannbsp;het netvlies opvangt en het aldus werkelijk beter onderscheidt dan bij het directe zien, dat is bij het opvangen in de gele vlek.

CX. Het verband tusschen H en convergerend stra-bisme is duidelijk: bij sterker convergentie kan H gemakkelijker worden overwonnen, en, onder opoffering van het binoculaire zien, dus met ��n oog scherper ennbsp;meer aanhoudend in de nabijheid worden waargenomen.nbsp;Hierin ligt tevens de verklaring, waarom de afwijkingnbsp;aanvankelijk all��n voorkomt bij het fixeren, en wel opnbsp;een� leeftijd, waarop scherper waarneming aanvangt.nbsp;Voorts, terwijl op het oogenblik der afwijking de aandacht zich op een bepaald voorw'erp rigt, is het nietnbsp;vreemd, dat noch zijn dubbelbeeld, noch het voorwerp,nbsp;dat op het afwijkende oog in de gele vlek zijn beeldnbsp;vormt, storend werken.

CXI. Hoe natuurlijk uit H te verklaren, is convergerend strabisme daarvan toch geenszins een noodzakelijk gevolg. Het aantal hypermetropen, waarbij strabisme ontstaat, is zelfs betrekkelijk gering. Klaarblijkelijk wordt het ontstaan dus in den regel we�rhouden door het instinctmatig vasthouden aan het binoculairenbsp;zien.

CXir. De omstandigheden, die het ontstaan van strabisme bij 11 bevorderen, zijn van tweederlei aard:

CXIII. De waarde van het binoculaire zien wordt verminderd door verminderde S van het eene oog, dikwijls als gevolg van verkregen hoornvliesvlekken, dikwijls ook aangeboren, en dan niet zeiden van astigraa-tisme afhankelijk.

CXIV. De convergentie wordt gemakkelijker: 1�. absoluut, wanneer de oogbol aan de beweging naar binnen weinig w'e�rstand biedt, en de ni. recti interni een aangeboren overwigt hebben of gemakkelijk door de zenuw'nbsp;worden beheerscht; 2�. relatief, wanneer de gezigtslijnnbsp;een� bijzonder grooten hoek met de hoornvliesas vormtnbsp;en dus, bij het zien op afstand, aanzienlijke divergentienbsp;der hoornviiesassen wordt vereischt (werkelijk vond iknbsp;bij strabismus convergens den hoek x, nog grooter, dannbsp;in gewone gevallen van H, zonder strabismus).

CXV. Bij ontwikkeld strabismus convergens wordt, bij de poging om in de nabijheid te zien, de afwijkingnbsp;slechts weinig, maar de krachtsinspanning tol convergentie zeker veel grooter. Daarom geeft een zekerenbsp;graad van H, zoodra strabisme beslaat, niet zoo ligtnbsp;asthenopie. Wanneer door tenotomie een juiste standnbsp;verkregen is, ziet men, bij inspanning der accommodatie, dikwijls weder strabismus convergens intreden. Hetnbsp;beweegt zich nu (soms willekeurig) naar binnen, onder eenenbsp;inspanning, die, zoo lang de afwijking bestond, weinignbsp;beweging gaf. � Eecidief van strabisme is in die gevallen slechts te voorkomen door het gebruik van eennbsp;convex, de H neutraliserend glas.

afhangen van spierverkorting, ontstaan luj paralyse van den antagonist, door verwonding, door krampen, voortsnbsp;aangeboren, meestal als deel eener zamengestelde anomalie, eindelijk door subconjunctivale ontsteking, dienbsp;zich aan de spier mededeelt en ook voor een deel hetnbsp;verband tusschen hoornvliesvlekken en strabismus verklaart. In al deze gevallen verschilt het ziektebeeldnbsp;van het boven beschrevene.

Hypermetropie veroorzaakt accommodatieve asthenopie, te overwinnen door actief voortgehragt strabismus con-vergens.

Myopie leidt tot musculaire asthenopie, wijkende hij passief volgend strabismus divergens.

CXVII. De brandpuntsafstand van het dioptrisch stelsel van het oog is, in zijne verschillende meridianen,nbsp;niet volkomen gelijk ^regelmatig astigmatisme, As).nbsp;Denkt men zich het stelsel, met verwaarloozing van dennbsp;afstand k' �' en van den afstand 7t' hquot;, gereduceerdnbsp;tot ��n brekend vlak, zoo is dit nagenoeg de top eenernbsp;ellipso�de met drie assen. De langste is de gezigtsas ;nbsp;de beide andere liggen in een verticaal vlak loodregt opnbsp;elkander. De rigting van deze is onstandvastig,- doorgaans echter wijkt de ��ne weinig van de horizontale, denbsp;andere weinig van de verticale rigting af, en in viernbsp;vijfde der gevallen is dan deze laatste de kortste.

De meridianen, door de gezigtsas en een der korte assen gelegd, zijn de hoofdmeridianen; die van krom-mingsmaximum m en van krommingsminimum n'.

CXVIII. Het onregelmatig astigmatisme kan tot twee oorzaken worden teruggebragt: a. de krommingen dernbsp;onderscheiden meridianen verschillen onderling, zondernbsp;volkomen te beantwoorden aan die eener ellipso�de metnbsp;drie asset); b. monochroraatiscbe homocentrische stralen, gebroken in een� en denzelfden meridiaan, blijvennbsp;niet hornocentrisch.

( 93 )

OXIX. Het onregelmatig astigmatisme hangt schier uitsluitend af van de in alle opzigten onregelmatigenbsp;kristallens. Dit kan men uit waarnemingen op het eigennbsp;oog afleiden. Maar het blijkt ook regtstreeks, doordiennbsp;1quot;. de polyopia monocularis, 2quot;. de stralen, die lichtpuntennbsp;vertoonen en flo. de radiaire lichtlijnen van het entop-tisch spectrum (listing), � welke verschijnselen allennbsp;van gelijken oorsprong zijn en betrekking hebben totnbsp;het onregelmatig astigmatisme, � bij aphakie (het ontbreken der kristallens) geheel zijn verdwenen.

CXX. Bij aphakie blijft slechts een zekere graad van regelmatig astigmatisme over, zich hier te kennennbsp;gevende door zuiver lineaire uitbreiding van een lichtpunt in twee tegengestelde rigtingen (als grenzen dernbsp;focaal-ruimte van sturm), terwijl aan ongeveer het midden der focaalruimte een rond vlekje beantwoordt. Innbsp;9 gevallen van aphakie, met S =1 of S ^ 1, was,nbsp;blijkens de rigting van de grenslijnen der focaalruimte,nbsp;7malen m ongeveer verticaal, ��ns volkomen horizontaal, Daaraan beantwoordden de metingen van den radiusnbsp;der cornea in den horizontalen en in den verticalennbsp;meridiaan.

eener cilindrische lens, die, aan ni toegevoegd, den brandpuntsafstand in m' aan dien in m zou gelijk maken; � wordt in Parijsche duimen uitgedrukt.

CXXII. Elk oog is astigmatiscb. Bij matige graden is dit op bekende wijze aan te toonen. Bij zeer geringenbsp;is het, wanneer veel onregelmatig As in het spel is,nbsp;moeijelijker. Het blijkt dan evenwel uit de veranderingen in S, bij het ronddraaijen van zwakke cilindrischenbsp;glazen (�/,��c of Vso�) CXXXV) v��r het oog: bijnbsp;een� zekeren stand van het glas verkrijgt men de som,nbsp;bij den tegengestelden het verschil van het astigmatisme van glas en oog.

CXXIII. As V40 is normaal; As V40 abnormaal te noemen, wijl S daarbij in het algemeen afgenomennbsp;en het gebruik van cilindrische glazen dikwijls wensche-

lijk is. As van �/e V7 i*��*' zeldzaam. Ik heb zelfs As = Vs aangetroffen.

CXXIV. De beschrevene asymmetrie vond het eerst THOMAS YOUNG op zijti eigen oogen; in, zeer abnorma-len graad, het eerst de astronoom aiey op zijn linkernbsp;oog; enkele gevallen nog werden in Engeland aangetroffen. Whewhell gaf daaraan den naam van astig-matisme. Van het vaste land van Europa kwam slechtsnbsp;��n enkel ter onzer kennis, beschreven door een� geestelijke uit Zwitserland van zijn eigen oog. �en onregtenbsp;werden deze gevallen als curiosa beschouwd. Het is mijnbsp;gebleken, dat van 30 of 40 oogen ��n door abnormaalnbsp;regelmatig astigmatisme is aangedaan. De meeste gevallen van aangeboren verminderde S behooren er toe.

CXXV. Even als van het normale is de zitplaats van het abnormale, bijna zonder uitzondering, in denbsp;cornea Jioofdzakeli'h te zoeken. Dit bleek door vergelijking van den graad van As met het verschil dernbsp;krommingsstralen van het hoornvlies in den verticalennbsp;en in den horizontalen meridiaan, of wel ongeveer innbsp;m en rti'. Eerst wanneer in de Tioofdmeridianen dernbsp;cornea de krommingsstralen bekend zijn, zal door vergelijking met den graad van As en met m en m' vannbsp;het geheele stelsel, het positieve of negatieve aandeelnbsp;der kristallens juist kunnen berekend worden.

CXXVI, Onlangs heb ik de inrigting getroffen, om de hoofdnieridianen der cornea en hunne krommingsstralen te vinden; de drie lichten, welker reflexie-beel-den, in navolging van bessels methode, door helm-HOLTZ voor de metingen met den ophthalmometer zijnnbsp;ingevoerd, zijn, in een verticaal vlak, bewegelijk gemaaktnbsp;om een punt, gelegen in de as van den ophthalmometer,nbsp;die bij de waarneming met de hoornvliesas zamenvalt.nbsp;Zonder beweging van het hoofd kunnen aldus doornbsp;draaijing der lichten de krommingsstralen in alle meridianen gemeten cn zoo die van maximum en minimumnbsp;gevonden worden.

CXXVII. Het abnormale As komt ook daarin met het normale overeen, dat in den regel m tot den verticalen, rti tot den horizontalen meridiaan nadert. Het

is dus te beschouwen als een hoogere graad derzelfde asytnmetrie, die aan normale oogen eigen is.

CXXVIII. Om, bij verminderde S, den graad van As te bepalen, moet men beginnen met de rigting dernbsp;hoofdmeridianen te zoeken. Dit kan op twee wijzennbsp;geschieden: vooreerst uit de rigting der lijnen, waaronder een lichtpunt aan de voorste en achterste grens dernbsp;focaalruimte wordt gezien (all��n, wanneer betrekkelijknbsp;veel onregelmatig As in het spel is, wordt die rigtingnbsp;niet juist aangegeven); ten tweede, door omdraaijing vannbsp;een ongeveer corrigerend cilinderglas voor het oog,nbsp;waarbij het minimum en vooral het ma-Kimum van Snbsp;doorgaans naauwkeurig worden onderscheiden.

CXXIX. Kent men de rigting der hoofdmeridianen, dan is de meest praktische weg in elk van dezen K tenbsp;bepalen.

Dit geschiedt door, met behulp eener smalle spleet (liefst eene doorschijnende streep tusschen twee naarnbsp;elkander gekeerde zwart gemaakte glasplaatjes), eerst innbsp;de rigting van den eenen, daarna in die van den anderen hoofdmeridiaau, te bepalen, welk het sterkst convexe of liet zwakst concave glas is, waarmede op afstandnbsp;scherp gezien wordt.

CXXX. Op die wijze vindt men, of in ��n der meridianen B bestaat, en in welken graad in ��n of in beide meridianen ametropie aanwezig is. Tevens kennen wij uit het verschil der refractie in de beide meridianen den graad van As.

CXXXI. Bestaat er E of H in een' der meridianen, dan is het, om een zeer naauwke irig resultaat te verkrijgen, wenschelijk, v��r de bepaling, de accommodatienbsp;door atropine te paralyseren. � Bepalingen van As bijnbsp;accommodatie voor p leveren, om het verschil van inspanning, bij twee opvolgende waarnemingen in de beidenbsp;hoofdmeridianen, dikwijls uiteenloopende uitkomsten. Innbsp;het algemeen echter schijnt hetzelfde oog bij verschillende accommodatie-toestanden ongeveer gelijken graadnbsp;van As te behouden.

CXXXII. De astigmatische lens, door stokes geconstrueerd tot bepaling van den graad van astigma-

( 96 )

tisme, laat, bij de correctie van liet astigmatisme, amelro-pie voortbestaan en is daarom doorgaans niet wel juist te stellen, tenzij in m en m' mjopie bestaat (wat zeldzaam is), waarbij ze dan voor leesproeven in de nabijheid te gebruiken is. Zij leert ook niet, wat we bovendien hebben te weten: den graad der ametropie in elknbsp;der hoofdmeridianen. In verband met sphaerische glazen is de methode van stokes, en zijn ook gewonenbsp;cilindrische glazen tot controle zeer nuttig.

CXXXIII. Ook de methode van airy is all��n bij myopie met astigmatisme aanwendbaar, en geeft hierbijnbsp;ook dan all��n een vrij goed resultaat, wanneer weinignbsp;onregelmatig astigmatisme in het spel is. Gewijzigdnbsp;voor niet-myopen, voldoet de methode nog veel minder.

CXXXIV. As kan worden onderscheiden in wiyopisc�t astigmatisme Am, Jiypermetropiach Ah (wat verrewegnbsp;het meest voorkomt) en gemengd Ahm of Amh. Am.nbsp;is eenvoudig, wanneer in m! E, in m daarentegen M,nbsp;zamengesleld, wanneer M bestaat zoowel in m' en in m-,nbsp;bij gevolg M -f- Am. Evenzoo is AJi eenvoudig, bijnbsp;E in m! en H in rri, zamengesteld bij H in m' en m,nbsp;dat is als H -j- Hm. Bij het gemengde is H in m', metnbsp;M in m verbonden, en wel met M overwegend Amh, ofnbsp;H overwegend Ahm.

CXXXV. As wordt gecorrigeerd (hoezeer niet met mathematische juistheid) door cilindrische glazen. Snbsp;wordt hierbij grooter, soms 2�4malen grooter. Om innbsp;m en m' (en daarmede genoegzaam in alle meridianen)nbsp;E = 00 te verkrijgen, zijn benoodigd:

�S. positieve, doorgaans bi-convexe, met evenwijdige assen der beide cilinders. Zij worden uitgedrukt

h. negatieve, doorgaans biconcaaf, evenwijdige assen, � nbsp;nbsp;nbsp;eenvoudig Am van toepassing.

( 97 )

3�. Sphaerisch-cilindrisclie glazen, het eene vlak sphae-risch, het andere cilindrisch, beide convex �j�'S nbsp;nbsp;nbsp;-J�c

gesteld Ah en Am, dat is bij H Ah en bij M Am, maken ze R = co. De gemeenschappelijk M en Hnbsp;van deze zamengestelde toestanden worden door hetnbsp;sphaerische vlak gecorrigeerd, het overblijvende Ah ennbsp;Am resp. door het convexe en door het concave cilindrisch vlak.

(Onder deze eenvoudige formules zijn al deze glazen bij KACHET amp; fils, Opticiens, Rue St. Se've'rin te Parijs, te ontbieden. Men vuile slechts de waarden van L in Parijsche duimen in.

De reductie der glazen voor het geval, dat men R op eenen bepaalden eindigennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;afstandnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;wenscht te brengen,

geschiedt naar de bekende regelen, meestal door wijziging van het sphaerische vlak.

1�. S verminderd (door eigenaardige misvorming der netvliesbeelden), soms tot op Vs-

3�. Het verstrooijingsbeeld van een lichtpunt, bij het voorhouden van verschillende sphaerische glazen, in tweenbsp;tegengestelde rigtingen sterk verlengd.

4�. P en E voor lijnen in twee tegengestelde rigtingen, beantwoordende aan m en m', zeer uitloopend.

( 98 )

tingen insgelijks uiteenloopend, deels wegens verschil in afmeting der netvliesbeelden bij juiste accommodatienbsp;(wegens verschil der ligging van kquot; in m eii in �*'),nbsp;deels wegens irradiatie bij onjuiste accommodatie.

6�. Bij het zien door een spleet verbetert S, vooral, wanneer de spleet aan � of m' beantwoordt.

7�. Aan een verlicht vierkant kunnen (als gevolg van het gebrek aan achromatisme), bij het houden van eennbsp;violet glas voor het oog, twee randen blaauw, de tweenbsp;loodregt tegengestelde rood gezien worden.

CXXXVII. Al deze verschijnselen kan men, dooreen cilindrisch glas voor het oog te houden en aldus tamelijk regelmatig astigraatisrae voort te brengen, bijnbsp;zich zelf waarnemen.

CXXXVIII. Objectief kan men, bij voldoende oefening, As herkennen uit het bewustzijn van het verschil van inspanning der accommodatie, om in tegengesteldenbsp;rigting verloopende netvlies-vaten met den oogspiegelnbsp;in het regtstandig beeld scherp te zien. Zelfs de ame-tropie in twee tegengestelde meridianen, en daarmedenbsp;den graad van As kan ik op die wijze vrij naauwkeu-rig beoovdeelen, � Ook vertoont het gezigtszenuw-vlaknbsp;zich ovaal vertrokken, wanneer het, zoo als gewoonlijk,nbsp;rond is (knapp). Die vertrekking bestaat in tegengestelde rigtingen bij het onderzoek in het regtstandignbsp;en het omgekeerd beeld. Verschil van vorm, bij onderzoek naar de beide methoden, bewijst dus de aanwezigheid van As (schweiggeu).

CXXXIX. As kan ook door ziekten der cornea verkregen worden, maar is dan doorgaans met veel onregelmatig As gecombineerd. Hetzelfde is het geval, wanneer de kristallens door gedeeltelijke luxatie een� scheven stand verkrijgt. Verdwijnt ze voor een deel uit hetnbsp;pnpilvlak, dan is een hooge graad van onregelmatig Asnbsp;aanwezig.

BRANDPUNTSAFSTAND VAN LENSEN,

Eene iiaauwkeurige bepaling van den brandpuntsafstand van lensen is niet zonder bezwaar. Het eenvoudige metennbsp;van den afstand, waarop achter de lens zich �t zonnebeeldnbsp;op een scherm vertoont, geeft slechts de waarde bij benadering. Niet naauwkeuriger is de uitkomst bij het directe meten der geconjugeerde brandpuntsafstanden vannbsp;eene vlam en haar beeld, waaruit de hoofdbrandpuntsafstand kan berekend worden. Er zijn verschillende anderenbsp;methoden aangegeven, die tot eene juistere uitkomst leiden, waaronder vooral die van bessel en van oudemansnbsp;verdienen genoemd te worden. Boven deze komt in bijzondere gevallen nog in aanmerking: het meten der groottenbsp;van een voorwerp en van zijn dioptrisch beeld (beide metnbsp;behulp van den ophthalmometerJ, eene methode, naar �tnbsp;schijnt reeds door helmholtz toegepast op de kristallensnbsp;van het oog, doch niet beschreven.

( 101 )

stuk rustende, met eeue iiaauwkeurige verdeeling voorziene platte koperen liniaal (AA), waarop eene kleine plaatnbsp;Ixx'), met lensdrager (ij voorzien, verschuifbaar is. Ditnbsp;plaatje heeft bij x' een� nonius, waarmede twintigsten vannbsp;lijnen kunnen worden afgelezen. Op dezelfde liniaal (AA)nbsp;is een tweede plaatje (ijij') verschuifbaar, dat een� kleinennbsp;ring (r) draagt. De middelpunten der beide ringen ennbsp;het middelpunt van het beeld (de drie openingen in hetnbsp;plaatje P) liggen op ��iie horizontale lijn, die zoodanignbsp;moet gesteld worden, dat zij zamenvalt met de as van dennbsp;ophthalmometer. Door achtereenvolgens den ophthalmometer scherp te stellen voor de drie verschillende afstanden,nbsp;kan men zich overtuigen, of aan deze voorwaarde is voldaan : bij bevestigde as van den ophthalmometer moetennbsp;zij zich alsdan bij verschuiving van �t oculair achtereenvolgens midden in �t veld van den ophthalmometer scherpnbsp;vertoonen.

Het eerst meet men nu de grootte van het voorwerp. Zoo als men weet, geschiedt de meting met den ophthalmometer door verdubbeling van het beeld en het aflezennbsp;der graden op den ophthalmometer, waarbij de dubbelbeelden om de breedte van het te meten voorwerp uit elkandernbsp;zijn. Geen voorwerp nu is voor naauwkeurige meting meernbsp;geschikt dan drie kleine- lichtpunten (Fig. 76, 1, 2, 3).

Men kan namelijk zeer volkomen bepalen (methode van BESSEL, in de astronomie in gebruik), wanneer, bij verdubbeling, l' van het eene beeld (1', 2', 3') juist in het midden komi te staan tusscheu 2 en 3 van liet andere beeld

( 102 )

(1, 2, 3), en de afstand xy wordt alsdan als voorwerp gemeten. Om dezelfde reden gebruikt men drie lichtpunten, namelijk, de drie reflectie-beelden van drie verwijderdenbsp;vlammen, wanneer men uit de grootte van het spiegelbeeldnbsp;den krommingsradius der cornea of van eene andere spiegelende oppervlakte bepalen wil.

Kent men nu de grootte van het voorwerp, dat men naar gezegde methode naauwkeurig meten kon, dan zoektnbsp;men de grootte van het dioptrisch beeld, daarvan gevormdnbsp;door de lens, welker brandpuntsafstand men wensclit te,nbsp;bepalen. Daartoe plaatst men deze in den leusdrager lnbsp;(Fig. 1), brengt die op een� afstand van het voorwerpnbsp;(het plaatje P), gelijk aan het dubbele van den ongeveernbsp;bekenden brandpuntsafstand der lens, en maakt den afstandnbsp;rl gelijk aan W. Den ophthalmometer heeft men, na �tnbsp;voorwerp (de drie kleine openingen) in het midden vannbsp;�t veld gemeten te hebben, voor goed vast gezet.

Nu verschuift men het oculair zoodanig, dat men den ring r scherp ziet, en men zal nu tegelijkertijd w'el hetnbsp;dioptrisch beeld der drie openingen waarnemen. De as dernbsp;lens evenwel valt dan alleen, zoo als �t behoort, zamen metnbsp;die van den ophthalmometey, wanneer het dioptrisch beeldnbsp;juist in het midden van den ring r valt. D^'^ivoor heeftnbsp;men dus te zorgen, en de naauwkeurigheid, waarmedenbsp;dit geschieden kan, bepaalt juist de deugdelijkheid dernbsp;hier gevolgde methode. Terwijl men het dioptrisch beeldnbsp;ziet, merkt men tevens op, of het in grootte overeenkomtnbsp;met het voorwerp. In dit geval zullen de lichtpuntennbsp;dezelfde plaats in betrekking tot elkander innemen alsnbsp;waarbij het voorwerp gemeten werd, dat is, 1' zal staannbsp;midden tusschen 2 en 3. Blijkt het, dat het dioptrischnbsp;beeld grooter is, dan verwijdert men het plaatje xx' vannbsp;P; is het daarentegen kleiner, dan nadert men xx' tot P,nbsp;totdat de stand der beeldjes volkomen dezelfde is als bij

het meten van �t voorwerp, Is dit bereikt, dan heeft men slechts met den nonius x den juisten afstand der lens vannbsp;het dunne plaatje P af te lezen, om den dubbelen brandpuntsafstand der lens te kennen. Immers, wanneer voorwerp en dioptrisch beeld gelijke grootte hebben, bevindennbsp;beide zich op gelijken en wel op den dubbelen brandpuntsafstand van de respectievelijke hoofdpunten der lens, en,nbsp;geldt het eene biconvexe lens, met gelijken radius harernbsp;beide vlakken, �� insgelijks op gelijken afstand van haarnbsp;optisch middelpunt.

Op de voorgestelde wijze kan men gevoegelijk slechts ��ne meting doen van het dioptrisch beeld. Scherper resultaten verkrijgt men daarom, wanneer men, zonder tenbsp;letten op gelijke grootte van voorwerp en dioptrisch beeld,nbsp;het eerste bekend zijnde, bij een� willekeurigen stand dernbsp;lens, het laatste eenvoudig meet, en van verschillende bepalingen de gemiddelde neemt. De grootte van voorwerpnbsp;B en dioptrisch beeld (3 staan tot elkander als de geconjugeerde brandpuntsafstanden f en fquot;, waarvan �', zijndenbsp;de afstand tusschen de lens en �t voorwerp, door aflezingnbsp;bekend is.

Herhaalt men de bepalingen bij eenige verschillende, waarden van �', dan heeft de gemiddelde eene buitengewone naauwkeurigheid.

Ook den brandpuntsafstand van cilindrische glazen bepaalde ik naar deze methode. De dioptrische beelden worden dan als dunne lijnen gezien.

Lensen van zeer groeten brandpuntsafstand zijn naar deze methode niet te bepalen, omdat voorwerp en dioptriscbnbsp;beeld dan zoo ver van elkander liggen, dat de ophthalmometer niet toelaat, beide achtereenvolgens te meten.

De ophthalmometer wordt gewoonlijk aangewend, om den krommingsradius van sphaerische vlakken te bepalen ¹).nbsp;Men kan dus van de glazen, welker brandpuntsafstandnbsp;men heeft gevonden, met hetzelfde werktuig ook den krommingsradius der vlakken opzoeken. Uit de kennis vannbsp;beide vindt men nu verder den lichtbrekingsco�iSci�nt doornbsp;eene eenvoudige berekening.

Verg. hbmuoltz, Archiv f, O/ihthalmologie, herausgegeben von ARTL, DONDERS, U. V. OR-'S.EFB. U. II, H. I, S. 1.

ACCOMMODATIEBREEDTE,

Bij het zoeken naar eene nuraerische uitdrukking voor de accommodatie-breedte, ging ik uit van de voorstelling,nbsp;dat deze zich behoort te sluiten aan de verandering, dienbsp;bij het accommoderen in �t oog tot stand komt. Berusttenbsp;het accommodatie-vermogen, zoo als men vroeger gemeendnbsp;heeft, op eene verlenging der gezigtsas, zoo zou de maatstaf der accommodatie-breedte in het quantum dezer verlenging moeten gezocht worden. Maar de verandering, dienbsp;in T oog bij �t accommoderen tot stand komt, is van geheel anderen aard, en bepaalt zich, zoo als wij weten, totnbsp;het stelsel der kristallens ; de voorvlakte neemt aanzienlijknbsp;in bolheid toe en treedt daarmede meer naar voren, denbsp;achtervlakte wordt een weinig boller, zonder naar achterennbsp;te wijken, en met deze gecompliceerde wijzigingen wordtnbsp;de ligging van de cardinale punten der lens, en daarmedenbsp;die van �t geheele oog veranderd. Als hoofdzaak dus treedtnbsp;hierbij op den voorgrond de verkorting van den brand-

( i06 )

puntsafstand der lens: het is, alsof de kristallens zich eene positive lens hebbe toegevoegd. Uit den brandpuntsafstand A nu eener zoodanige hulplens, behoort de accom-modatie-breedte te worden bepaald; en aangezien de sterktenbsp;eener lens omgekeerd evenredig is aan haren brandpuntsafstand, zoo wordt de numerische uitdrukking der accom-modatiebreedte 1: A. � Wij kunnen door onderzoek bepalen den afstand R van het verste punt van duidelijk ziennbsp;r, en den afstand P van �t digtste punt p, beide gerekend

Stralen, namelijk, uitgaande van het naaste punt van duidelijk zien, zullen schijnen uit te gaan van het verste punt van duidelijk zien, wanneer (P en E gerekend tot de cornea) ze door eene lens l met brandpuntsafstand A gebroken worden. Wordt dus eene zoodanige lens onmiddellijknbsp;voor de cornea geplaatst, dan vertegenwoordigt zij de ac-commodatie-breedte in zoo verre, dat, zonder die lens, denbsp;van r uitgaande, met die lens de van p uitgaande stralennbsp;tot vereeniging komen op het netvlies.

niet geregtvaardigd. De lens, namelijk, die het oog zich bij de accommodatie voor p toevoegt, ligt in en niet v��rnbsp;het oog, en zij brengt dus andere wijzigingen te weeg innbsp;de ligging der cardinale punten dan de accommodatie voornbsp;de nabijheid. Daarenboven zal aan het verschil van liggingnbsp;een verschil van brandpuntsafstand der vereischte hulplens

lens, die de kristallens van het oog bij accommodatie voor p zich toevoegt. De vraag is dus, of wij die formule welnbsp;mogen beschouwen als de numerische uitdrukking der ac-commodatie-breedte.

( lOS )

vallende stralen komen in het netvlies tot vereeniging. Het punt i heeft daarentegen zijn beeld in j; dat is k'i = g'nbsp;en kquot;j � gquot; zijn geconjugeerde brandpuntsafstanden, vannbsp;de knooppunten uit gerekend. Door de accommodatie nunbsp;verandert het stelsel, zoodat j in �t netvlies komt te liggen.nbsp;De vraag is dus, welke de brandpuntsafstand L is der hulp-lens die j naar cpquot; verplaatst. Wij denken ons daarbij dienbsp;hulplens oneindig dun en geplaatst in kquot;, waarbij de ligging van kquot; onveranderd blijft. Dan moet deze lens denbsp;stralen, die, in kquot; aangekomen, convergeren naar j, doennbsp;convergeren naar cpquot;. Daar nu kquot; tpquot; = G�' en kquot; j = g'nbsp;zoo vinden wij

Gquot;

quot;quot;t Is nu de vraag, in u'elk verband staat L tot g', dat is tot den afstand, wnarvoor geaccommodeerd wordt.

G' _

Bij gevolg, om een oog, dat voor oneindigen afstand is geaccommodeerd, te brengen op den afstand g', wordt eene

Wij vinden dus de accommodatie-breedte werkelijk afhankelijk van den faetor - � Intusschen namen wij

( 110 )

In woorden uitgedrukt: de brandpuntsafstand der ver-eischte lens, in glasvocht geplaatst, is n malen kleiner dan bij de formule voor de accommodatie-breedte was aangenomen.

Men kan zich echter ook de hulplens voorstellen, in lucht geplaatst te zijn en haar knooppunt zamen te vallennbsp;met k' van �t oog. Ook dan verplaatst zich k' niet. Welnbsp;is waar bevindt zich in k' geen lucht; maar er zou eennbsp;stelsel kunnen worden geconstrueerd, welks cardinale punten dezelfde ligging hadden als die van �t oog en waarinnbsp;werkelijk in k' lucht voorhanden w'as. Daarenboven bestaan er lensen, (hoezeer niet oneindig dunne), welker knooppunten buiten de glasmassa liggen, en voor zoodanige kannbsp;men zich, al is ze v��r het oog geplaatst, dus het za-menvallen van �t knooppunt met het voorste knooppuntnbsp;van �t oog voorstellen.

Maar afgezien daarvan, mag men zich het oog verwijderd denken, en de hulplens geplaatst in lucht, haar knooppuntnbsp;zamenvallende met k'. Door deze lens gebroken, wordennbsp;de stralen van rigting veranderd. Die rigting nu kan mennbsp;zich terugw'aarts verlengd denken, en zich voorstellen, datnbsp;de stralen reeds die rigting hadden, toen ze op het hoornvlies vielen. Is alzoo E de afstand van �t verste punt totnbsp;k', P die van E naaste punt tot k', L' de gezochte brandpuntsafstand, dan is

De brandpuntsafstand der lens kan dus n maal grooter zijn, wanneer ze in lucht staat, dan wanneer ze zich in glasvochtnbsp;bevindt. De juistheid daarvan ziet men ook gemakkelijknbsp;in. Om de brandpuntsafstanden van het voor '�t verste puntnbsp;geaccommodeerde oog (Fig. 2 Syst. A), gelijk aan die van

het voor het digste punt geaccommodeerde (Syst. B) te maken, moet de hulplens, in lucht staande, het vereeni-gingspunt van van achteren komende evenwijdige stralennbsp;van qgt;' tot (jp, verschuiven. Zij moet zijn (k^ (jp, =nbsp;aangenomen):

1 _ ^ 1 _ 1. l' ~ g ~ G' ~ a*

Staat ze in �t glasvocht, dan moet ze �t vereenigingspunt van van voren komende stralen van q)quot; tot qo,, verschuiven.nbsp;Zij moet dus zijn ip� == G^^ aangenomen):

1 _ 1.

{ 1J2 )

In bovenstaande beschouwing werd aangenomen, dat, bij accommodatie van �t oog voor de nabijheid, terwijl denbsp;brandpuntsafstanden kleiner worden, de knooppunten onveranderd hunne plaats behouden. Syst. A van fig. 2 (gelijk aan �t Syst. van fig. 1) zou veranderd worden in Syst.nbsp;B. In beide systemen moet k' qp' = n. (kquot; qpquot;), dat isnbsp;G, = n G� zijn. Hierin ligt opgesloten, dat de hoofdpunten h' hquot; insgelijks van ligging veranderen. Immers h' qp'nbsp;moet zijn = kquot; qp� en hquot; qpquot; = k' qp'. Noemen wij y denbsp;toenadering van qpquot; tot kquot; dan is die van qp' tot k' = ny.nbsp;Zal nu qp' h' = qpquot; kquot; zijn, zoo moet h' terugwijken, ennbsp;de hoeveelheid dier terugwijking = ny - y of 1/ (w - 1)nbsp;is vrij aanzienlijk.

Hieruit blijkt genoegzaam, dat de verandering, door het plaatsen eener hulplens met haar knooppunt in �t, knooppunt van �t oog voortgebragt, niet onbelangrijk afwijkt vannbsp;de verandering bij accommodatie voor de nabijheid. Hierbijnbsp;toch worden de hoofdpunten naauwelijks naar achteren verschoven, de knooppunten treden daarentegen vrij aanzienlijk naar voren, en �t voorste brandpunt komt daarmedenbsp;ook anders te liggen.

�t Schijnt dus twijfelachtig, of de verandering in brandpuntsafstand, die de kristallens ondergaat bij de accommodatie wel genoegzaam ge�venredigd is aan de waarde van

derzoeken. Wij bezigen daartoe het schematische oog, door HELMHOLTZ aangenoiueu, en de resultaten der metingen, doornbsp;KNAPP in vier oogen verkregen. De berekening levert hetnbsp;volgende:

( 113 )

co�ffici�nt nbsp;nbsp;nbsp;is, dat,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;bijnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;gevolg,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;geenenbsp;nbsp;nbsp;nbsp;volkomenenbsp;nbsp;nbsp;nbsp;evenredigheid bestaat tusschennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;denbsp;nbsp;nbsp;nbsp;berekendenbsp;nbsp;nbsp;nbsp;hulplens,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;beantwoor

dende aan onze formule der accommodatie-breedte, en de werkelijke verandering der kristallens, maar dat men tochnbsp;nagenoeg bij de waarheid komt, wanneer men aanneemt,nbsp;dat de kristallens zich bij �t accommoderen eene lens

111.

Nemen wij in aanmerking, dat de verandering van �t lensstelsel schier uitsluitend daarin bestaat, dat aan denbsp;voorvlakte der kristallens een positieve meniscus wordt toegevoegd, dan komen wij gereedelijk tot het besluit, dat

(114)

eeue luilplens, v��r de kristallens geplaatst, de cardinale punten van �t oog op zoodanige wijze zou veranderen alsnbsp;bij het accommoderen werkelijk geschie�dt. Dit laatste kunnen wij gemakkelijk toetsen.

Zij, namelijk, qpquot; (fig. 3) het achterste vereenigingspunt der cornea cc voor stralen,nbsp;uitgaande van �t verste, p' voor stralen, uitgaande van �t naaste punt, dan moet denbsp;hulplens 1 de naar p' convergerende stralen, doen convergeren naar ipquot;, reeds v��rnbsp;zij de kristallens bereiken. Is d de afstandnbsp;van het hoofdpunt h der hulplens van denbsp;cornea, hlt;pquot; == hp' = f� dan is

Voor d stellen wij twee millimeters. Wel is waar, ligt de voorvlakte der kristallens verder van de cornea verwijderd; maar de hulplens 1, die zich in zekeren zin v��r denbsp;kristallens plaatst, heeft deii vorm van eennbsp;positieven meniscus, welks hoofdpunten v��rnbsp;het bolle vlak gelegen zijn, en de oneindig dunne lens, die den meniscus zal vervangen, moet, om gelijke werking te hebben, in zijn tweede hoofdpunt h staan. Innbsp;�t schematisch oog nu is de radius der cor-8 mm., de brandpuntsafstanden der

cornea F, 23.692 en F� = 31.692 mm.; p ligt bij accommodatie voor nabijheid, zoo als wij zagen 136.6 mm-van ��t knooppunt, dus 136.6 � 6.5 = 130.1 mm. (= f) van de cornea.

De stralen, uit het verste punt r uitgaande, convergeren in (f\ op 31.692, die van �t digtste punt p uitgaande in p', op 38.75 achter de cornea. Op 2 mm. achter denbsp;cornea bedraagt dus de afstand der convergentiepuntennbsp;29.692 en 36.75 mm. Om stralen, convergerende opnbsp;36.75, te rigten op 29.692 is eene hulplens noodig van

Men kan dezelfde berekening maken voor al de vier door KNAPP gemeten oogen. Daarbij zou men de waarheidnbsp;�t meeste naderen, zoo men in elk bijzonder geval den gevonden radius der cornea en de diept�-ligging der kristallens in aanmerking nam. Maar gaan wij ook uit vannbsp;vaste brandpuntsafstanden der cornea en eene ligging vannbsp;de voorvlakte der lens op 2 mm. van �t hoornvlies, dannbsp;komt de door berekening gevondene hulplens werkelijk denbsp;verandering der kristallens reeds zeer nabij. Dit blijkt uitnbsp;de volgende cijfers. (Verg. 2*^� en laatste kolom).

( )

�t Blijkt dus, dat eene oneindig dunne hulplens, 2 mm. achter de cornea geplaatst, in de vier door knapp geme-tene oogen bijna volkomen beantwoordt aan de brekings-verandering der lens. Wilde men nu door eene zoodanigenbsp;lens de accommodatie-breedte uitdrukken, zoo liet zich gemakkelijk eene tabel vervaardigen der waarden van �' voornbsp;de verschillende optometrisch gevondene waarden van p.nbsp;Maar inderdaad is het toeval te heeten, dat bij �t aannemen van eene ligging der hulplens onveranderd op 2 mm.nbsp;achter de cornea zooveel overeenstemming gevonden wordt.nbsp;Die ligging heeft, namelijk, een� zeer grooten invloed.nbsp;Ligt de hulplens bijv. op 4, in plaats van op 2 mm. achter de cornea, dan veranderen de cijfers:

Daarom ook is het niet vreemd, dat het schematisch oog bij het aannemen van d = 2 mm. niet voldoet. Hier zou d ongeveernbsp;2| mm. moeten bedragen. Ook in het tweede door knapp geme-tene oog vertoont zich eenige afwijking. In beide gevalleii is ditnbsp;vooral daaraan toe te schrijven, dat de voorvlakte der kristallensnbsp;dieper ligt, en dus de afstand van 2 mm. voor de hulplensnbsp;niet geheel voldoende is. Hieruit blijkt, dat, wilde men uitnbsp;r en p de hulplens op de kristalllens ojrekeneu, men denbsp;plaats van de voorvlakte der kristallens insgelijks zou moeten bepalen, en dit levert eene zwarigheid van tijd en vannbsp;hulpmiddelen, zonder tot veel naauwkeuriger kennis te

1 1 1

( 117 ;

waarbij men tot vaststelling der accommodatie-breedte niets anders behoeft dan de optometrische bepaling van p en r,nbsp;gerekend tot het knooppunt op ongeveer 7 mm. achter denbsp;cornea. Practische bruikbaarheid is haar dus bijzonder eigen.nbsp;Wenscht men voorts, te weten, welke hulplens de kristallens zich hebbe toegevoegd, zoo vermenigvuldige men de

OVER HET NIEUWE REGLEMENT OP HET GENEESKUNDIG ONDERZOEK 'OMTRENT DE GESCHIKTHEID VOOR DE KRIJGSDIENST TE LAND EN TE WATER,

(Voorgedragen in de Vergadering van het Utrechtsch Geneeskundig Gezelschap, op den 7den April J863.)

In het Geneeskundig Tijdschrift van 1863, bladz. 255, komt de aankondiging voor van het nieuwe Heglementnbsp;op het Geneeskundig Onderzoek omtrent de geschiktheidnbsp;voor de krijgsdienst te land en te water. //Wij verwijzen,� zoo eindigt deze aankondiging, //naar het stuknbsp;zelf, dat � wat niet verzekerd behoeft te worden � opnbsp;waardige wijze vervangt het ellendig zamengesteld ennbsp;geredigeerd Reglement, dat tot dus verre tot zoogenaamdenbsp;leiddraad strekte bij het visiteren der manschappen.�

Sedert deze aankondiging heeft de journalistiek over het nieuwe Reglement gezwegen. De kritiek schijnt doornbsp;de boven aangehaalde uitspraak zich tot zwijgen veroordeeld te rekenen. Is dit betere Reglement inderdaadnbsp;zoo volkomen, dat het boven de beoordeeling verhevennbsp;zij? Ongetwijfeld is het uitstekend, in vergelijking metnbsp;het vorige, hetgeen zoo onvolkomen en onjuist was, datnbsp;het in geenen deele kon gevolgd worden. Met daarla-ting van het Reglement, keurde men dan ook eenvoudignbsp;volgens de eindphrase van den voorgeschreven eed, luidende: �[Ik zweer�) dat ik rondelijk mijn gevoelen zalnbsp;openharen, of dezelve [de gekeurden) zoodanige ziektennbsp;of gebreken hebben, waardoor zij tot de persoonlijkenbsp;dienst zonden ongeschikt zijn!quot; Ik herinner mij, dat

ik, in het jaar 1861, voor de Militieraad te Utrecht een loteling met hoogen graad van myopie keurde. Iknbsp;bragt toen als mijn advies uit, dat mijn in den eednbsp;gevorderd gevoelen was, dat de gekeurde voor de dienstnbsp;ongeschikt zoude zijn; maar dat hij echter, volgens denbsp;letter van het Koninklijk Besluit van 29 April 1843,nbsp;n�. 54, betreffende het onderzoek der myopen, goedgekeurd kon worden. Ik weigerde hier verder te beslissen en de Militieraad besloot daarop tot het eerste. Hetnbsp;Reglement was hierdoor geheel vervallen en de keuringnbsp;ternggebragt tot het verklaren van het subjectief gevoelen van den Geneesheer, omtrent de al of niet geschiktheid bij bestaande gebreken,

Volgens de nieuwe Militiewet woi-dt een andere eed voorgeschreven, waarbij wel degelijk uitgedrukt is, datnbsp;het Geneeskundig Onderzoek volgens de gegevene voorschriften geschiedt. Het nieuwe Reglement verkrijgtnbsp;daardoor eene hoogere beteekenis: de Geneeskundigenbsp;zweert, dat hij het volgen zal, � het is dus een eerstnbsp;vereischte, dat elk artikel door hem volkomen wordenbsp;gekend, begrepen en gewaardeerd. Zonder dat loopt hijnbsp;gevaar, spoedig meineedige te worden, want hij zweertnbsp;verder, dat hij zich met naauwgezetheid, eerlijkheid ennbsp;onpartijdigheid zal gedragen. Bij zoodanige hoogenbsp;eischen mag hij daartegenover van zijnen kant vorderen, dat het Reglement Itort, duidelijk, waar en regt-vaardig zij. Het moge geen onbelangrijk onderwerpnbsp;genoemd worden, het Reglement aan zoodanige eischennbsp;te toetsen.

Het Reglement bestaat uit 11 artikelen. Het 11de artikel bevat in 357 nummers de opsomming van denbsp;ziekten en gebreken, die volgens artikel 1 en 2 voorde krijgsdienst doen afkeuren. Art. 3 bevat de zeernbsp;belangrijke bepaling, dat gekeurden, � bij wie hetnbsp;moeijelijk is terstond te beslissen, in hoe verre gebreken bij hen bestaan, tijdelijk ingelijfd moeten worden,nbsp;ten einde tot nader onderzoek in eene ziekeninrigtingnbsp;te worden opgenomen. Wij noemen deze bepaling zeer

belangi-ijk, omdat zij den Geneesheer een uitweg aan de hand geeft in de zeer vele gevallen, waar hij nietnbsp;dadelijk kan beslissen. De ongunstige omstandighedennbsp;toch, waaronder de Geneesheer keurt, veelal in eennbsp;ongeschikt lokaal, terwijl hem de middelen van onderzoek bijna geheel ontbreken, de onwil der lotelingen,nbsp;vooral bij gemis aan vertrouwen op zijn� eigene nognbsp;geringe ervaring, maken, dat hy, in de meeste gevallen, tot dit artikel zijne toevlugt zal moeten nemen.

Het is zeer te betreuren, dat, noch in de Militiewet, noch in dit Keglement, eene uitdrukking gevonden wordt,nbsp;om bij het advies te doen onderscheiden, de uitspraaknbsp;�goedgekeurdquot; van de uitspraak �ter fine van nadernbsp;onderzoek in te lijven.quot; De Geneesheer laadt nu tegenover den gekeurde deu schijn op zich van onregtvaardignbsp;te streng te keuren, wanneer hij, uit vereischte naauw-gezetheid zich verpligt rekent, om den graad van hetnbsp;ontdekte gebrek in eene ziekeninrigting naauwkeurig tenbsp;doen bepalen.

Wij merken hierbij op, dat de opvatting van velen, als zoude, naar Art. 3, deze laatste bepaling alleen vannbsp;toepassing zijn op lotelingen, wier aangifte ter inschrijving is verzuimd, all��n aan eene taalkundig gebrekkige redactie van dit artikel moet worden toegeschreven. Men wordt verzocht, Art. 3 aldus te lezen: � Lotelingen der Nationale Militie en militiepligtigen, wiernbsp;aangifte ter inschrijving is verzuimd, //EN DEZULKE�,nbsp;die geacht worden, enz.�

Art. 4, 5 en 6 bevatten bepalingen omtrent het op-nemeii en het re�ngageren van vrijwilligers.

Art. 7 en 8 bepalen, dat ingelijfden voor de krijgsdienst ongeschikt verklaard worden, zoo hunne gebreken ongeneeslijk geconstateerd worden, tenzij zij in staat geoordeeld worden tot de dienst bij een andernbsp;wapen.

Art. 9 oinschrijft de verklaringen van ongeschiktheid tot verdere dienst. In die verklaring moet de aard, denbsp;oorzaak en de tijd van het ontstaan der gebreken vermeld worden, alsmede het nummer waaronder deze innbsp;het Keglement zijn omsohreven.

Wij missen geheel in het Reglement eene omschrijving van genees- en heelkundige certificaten of attesten, die de loteling bij de keuring zou mogen medebrengen.nbsp;Vroeger was bij Koninklijk Besluit van 16 Februarijnbsp;1836, n�. 78, bepaald, hoe zoodanige attesten moestennbsp;worden ingerigt. Thans is dit Besluit vernietigd ennbsp;niet vervangen, zoodat tegenwoordig aan de willekeurnbsp;is overgelaten, of den Geneesheer van zoodanig attestnbsp;al dan niet inzage verleend worde. Wij hadden gaarnenbsp;gezien, dat aan zoodanige attesten meer waarde gehechtnbsp;werd, omdat zij bij de bezwaren, die de keuring oplevert,nbsp;den Geneesheer dikwijls eene bijna onmisbare aanwijzingnbsp;kunnen verschaffen.

Wanneer in het attest het nummer, waaronder het gebrek is omschreven, vermeld wordt, dan weet de keurende Geneesheer dadelijk, op welke der 357 nummers hijnbsp;bijzonder moet attenderen j het is daarenboven veel ge-luakkelijker (zoo wij een voorbeeld mogen noemen), omnbsp;te constateren of al dan niet eene myopie van Va bestaat, dan om die, geheel zonder aanwijzing, uit denbsp;groote menigte mogelijke ooggebreken zelf te ontdekken. We zijn voor ons zelve daarom ook gewoon, omnbsp;bij het afgeven van zoodanige attesten de respectievenbsp;nummers van het Reglement te vermelden; we voegennbsp;er zelfs in den regel onze gevolgtrekkingen 1) bij, ofnbsp;de aangeduide ziekte den houder al dan niet tot denbsp;dienst ongeschikt maakt. Bij de keuring wordt alsdannbsp;onze uitspraak gecontroleerd, en onze kli�nt heeft innbsp;het afgegeven attest tevens eene aanwijzing, of hij innbsp;de uitspraak van den Militieraad zal moeten berusten,nbsp;dan wel van Gedeputeerde Staten eene herkeui-ing zalnbsp;verzoeken.

Art. 10 bevat de bepaling, hoedanige graad van ge-zigtscherpte vereischt zal worden bij Vrijwilligers, Adelborsten, Scheepsklerken bij de Zeemagt, Kadetten, Kwee-

1) Het Besluit van 1836 bepaalde, dat de attesten moesten zijn zonder gevolgtrekking, of de aangeduide ziekte den houdernbsp;al dan niet ongeschikt maakte. Deze bepaling is bij Besluitnbsp;van 25 Maart 1862 mede ingetrokken.

kelingen, 1�harmaceuten en Veeartsen. Het schijnt ons regtvaardig toe, dat voor zoodanige vrijwilligers grooterenbsp;mate van volkomenheid vereischt wordt, dan bij gewonenbsp;militiens. � Hoedanig wordt in het Keglement de graadnbsp;van de gezigtscherpte omschreven? � Gaarne haddennbsp;we gewenscht, dat die graad naauwkeurig in cijfersnbsp;ware uitgedrukt. Sedert de laatste twee jaren is hiervoor eene maat ingevoerd, die reeds algemeen is aangenomen en die overal verstaan wordt 1). Men druktnbsp;namelijk de gezigtscherpte uit, door den hoek, waaronder de voorwerpen met het oog gezien worden, te vergelijken met den hoek, waaronder een gemiddeld normaal oog ze ziet � dat is voor het onderscheiden vannbsp;letters, onder een hoek van 5 minuten.

Het Reglement heeft van die wijze van uitdrukking, die overal vergelijkbare cijfers oplevert, geene kennisnbsp;genomen, doch geeft daarentegen drie bepaalde proevennbsp;op, waaraan voldaan moet worden. Gaan wij na welkenbsp;gezigtscherpte vereischt wordt om aan die proeven tenbsp;voldoen:

a. De eerste proef is voor het zien in de nabijheid, en wel om op eenen afstand van 25 Ned. duimen lettersnbsp;van Ij�^ed. streep hoogte duidelijk te lezen. Men vindtnbsp;bij berekening, dat deze letters hierbij onder een hoeknbsp;van 20 minuten gezien worden, en daar bij normalenbsp;gezigtscherpte onder een hoek van 5 minuten gelezennbsp;wordt, zoo is de gevorderde gezigtscherpte = '/i.

h. Als tweede proef moeten, op afstand van 4 Ned. ellen, letters van 3 Ned. duimen gelezen worden, dit isnbsp;onder een hoek van ongeveer 25 minuten en geeft dusnbsp;eene gezigtscherpte van Vs.

1) We ontvingen dezer dagen � onder dagteekening van den 26sten Junij 1863 � namens den Inspecteur-Generaal dernbsp;Engelsche Militair-Geneeskundige Dienst eene uitnoodiging,nbsp;om alhier duizend exemplaren van mijne Letterproeven, tot bepaling der gezigtscherpte, volgens genoemde methode, metEn-gelschen tekst te doen afdrukken, terwijl aldaar elke Militair-Geneeskundige, ten behoeve der keuringen, van een exemplaarnbsp;zal worden voorzien.

c. Als derde proef moeten op een afstand van 8 Ned. ellen vingers geteld worden, dat is, bij vingersnbsp;van gemiddelde lengte, onder een hoek van 40 minuten,nbsp;zoodat de gezigtscherpte hier slechts Vs behoeft te zijn.nbsp;All��n bij deze laatste proef wordt vereischt, dat elknbsp;oog afzonderlijk er aan voldoe.

Het schijnt naar ons oordeel zeer te regt, dat voorde nabijheid eene betere gezigtscherpte vereischt wordt dan voor afstand. Hierdoor worden de ligte myopennbsp;niet te zeer buitengesloten, die natuurlijk alleen voornbsp;afstand verminderd gezigtsvermogen hebben. De ondervinding heeft mij geleerd, dat myopie van 'ki veelalnbsp;nog even aan deze eischen kan voldoen.

Het Art. 11 eindelijk bevat eene opgave van de bedoelde ziekten en gebreken, en wel in eene reeks van 357 nummers.

De keuze der ziekten en gebreken, die voor de dienst vrijstellen, is eene zaak, die meer door de Militairenbsp;Autoriteit dan door den Geneeskundige bepaald kannbsp;worden. Zij is vooral afhankelijk van het aantal inge-lijfden, dat vereischt wordt. Indien er overvloed vannbsp;inilitiens aanw-ezig is, dan zal men een zeer ruim Ke-glement verlangen, zoodat alle minder geschikte mannen, ook die met ligtere gebreken, afgewezen wordennbsp;en daardoor inderdaad de meest gesehikten voor denbsp;dienst overblijven. Is er daarentegen behoefte aan meerdere ingelijfden, dan moet het lleglement gewijzigd worden, zoodat de afwijzing beperkt worde. Als Geneeskundigen wagen we ons daarom niet, een oordeel uitnbsp;te spreken over de al dan niet te groote extensie dernbsp;motieven van vrijstelling. We moeten ons bepalen:nbsp;I�. tot het beoordeelen van den vorm, waarvoor wenbsp;eischen dat hij fcort, duidelijk, logisch zij; 2�. tot hetnbsp;beoordeelen van de scherpte en juistheid, waarmede denbsp;bedoelde graad van ontwikkeling der gebreken is aangegeven.

De vorm van Art. 11 is die van een inhoudsregister van een handhoek over pathologie. Echter aileen hotnbsp;specie�le gedeelte van het handboek is gevolgd, met

volkomen voorbijgaan van de algemeene pathologie. We krijgen daardoor een opsomming van lijna 1) alle denkbare ziekten in al de verschillende organen, die tot hetnbsp;hooge cijfer van 357 is opgevoerd.

De indeeling en de volgorde is eene zeer juiste en gemakkelijke, zoodat de toevoeging van een alphabetisch naamregister onnoodig is gebleken. Of nu echter aannbsp;deze strenge bijna vijandige houding tegenover de al-gerneene pathologie niet de kortheid is ten prijs gegeven, nieenen we te mogen betwijfelen. Een voorbeeldnbsp;moge onze bewering staven: Kanker zoude naar onsnbsp;oordeel, niet om de plaats waar het voorkomt, maar omnbsp;de kanker zelve, reden tot vrijstelling kunnen geven.nbsp;Het Reglement echter levert ons, even trouw als hetnbsp;handboek der specie�le pathologie, de opsomming vannbsp;alle door kanker aantastbare organen. Zij geeft onsnbsp;daarvoor 22 artikelen;

Art. nbsp;nbsp;nbsp;139. Kanker vannbsp;nbsp;nbsp;nbsp;denbsp;nbsp;nbsp;nbsp;alvleeschklier.

u nbsp;nbsp;nbsp;147.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;quot;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;quot;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;dennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;endeldarm.

� nbsp;nbsp;nbsp;163.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;quot;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;I�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;denbsp;nbsp;nbsp;nbsp;neus.

// nbsp;nbsp;nbsp;215.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;unbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;penis.

Op dezelfde wijze worden ook b.v. de fistulae en de polypen in al de verschillende organen opgenoemd,nbsp;en het aantal artikelen hierdoor met een veertigtal verhoogd. We zullen het geduld van den lezer niet evenzeer, als dat van den Geneesheer, die keuren moet, tergen met de herhaling van al die specie�le gebreken.

Er straalt inderdaad in het Eeglement eene zucht door, om lang te wezen. Nog eene kleine proeve: innbsp;plaats van, even als in het oude Eeglement, ��n Art.nbsp;te geven van de misvorming van den voet, die het marcheren bemoeilijkt, tracht dit Reglement zijne volledigheid in 7 artikelen staande te houden.

Art. 82. Misvorming of verkromming van den voet (zoogenaamde horrel- en platvoeten), waardoor het marcheren bemoeilijkt wordt.

N.B. De val- of breedvoeten, geen gebrek zijnde, moet hieronder niet begrepen worden. [N.B.!!]

Art. 83. Aaneengroeijing van at de teenen van ��n der voeten, wanneer het marcheren daardoor bemoeilijktnbsp;wordt.

Art. 84. Buitenwaartsche stand van den grooten teen, met misvorming van het navoetsgewricht, wanneer daardoor het marcheren bemoeilijkt wordt.

Art. 85. Over elkander ligging der teenen, wanneer het marcheren of het dragen van het schoeisel daardoornbsp;bemoeilijkt wordt.

127

teenen, wanneer daardoor liet mareheren of het dragen van het schoeisel bemoeilijkt wordt.

Art. 87. Gemis van den grooten teen, gemis van den kleinen teen met het voetsbeen, gemis van tweenbsp;of meer teenen aan ��n der voeten, gemis of verminking van het nagellid der meeste teenen aan ��n dernbsp;voeten.

Art. 88. Overtollige teenen, wanneer daardoor het marcheren of het dragen van het schoeisel bemoeilijktnbsp;wordt.

Men zoude soms meenen, dat bij de artikelen over den voet, het gemis � het geheel ontbreken � vannbsp;den voet ware vergeten? geenszins! Dit is kortheidshalve bij de deformiteiten der onderste ledematen opgenomen in Art. 81.

Art. 81. Gemis van het onderste lid, geheel in het heup-gewricht, gedeeltelijk in de lengte van het dijbeen,nbsp;in het kniegewricht, in de lengte van het scheen- ennbsp;kuitbeen, in het voorgewricht en in den voet. (!)

Het zij geoorloofd op te merken, dat zoodanig zamen-voegen van zoo vele kwalen in ��n artikel zeer inconsequent (!) is, vergeleken met nquot;. 316, 318, 319, 321 en 329, waar 5 nummers gebruikt worden om 5 tijdperken of uitgangen van ��n en hetzelfde gebrek aan tenbsp;duiden, n.1. 1quot;. Iritis; 2�. Iridochoroiditis; S�. Syne-chiae posteriores iridis; 4�. Atresia pupillae; 6quot;. Cata-racta spuria, zoogenaamde verstopping van den oogappel. Het verdient opmerking, dat deze alle met hetnbsp;teeken * gemerkt zijn, als of, ook in de laatste stadi�n,nbsp;het gebrek twijfelachtig kon zijn!

Welke nomenclatuur volgt het Eeglement? Het schijnt moeijelijk uit te maken, welk beginsel men zich heeftnbsp;voorgesteld, daar ongeveer in de helft der gevallen Hol-landsche namen all��n gevonden worden, terwijl bij denbsp;andere helft Hollandsche en Latijnsche kunsttermennbsp;naast elkander staan. Indien omgekeerd in sommigenbsp;gevallen de Hollandsche namen waren weggelaten ennbsp;men aldaar all��n de kunsttermen had gebruikt, dannbsp;zouden wij kunnen meenen, dat dit der kieschheidweu'e

geschied ware, omdat het Eeglement uit den aard der zaak dikwijls in handen van leeken moet komen. Ditnbsp;is echter niet het geval, want vele nummers, vooral innbsp;� VT, zijn door hunne onkiesche vertaling zelfs voor dennbsp;Geneesheer onwelluidend en stootend,

De namen zijn daarenboven in een 25tal gevallen nog met het epitheton nzoogenaamd''' verrijkt, hetgeennbsp;de duidelijkheid niet overal bevordert, b,v, n�. 226: �denbsp;Brigtsche ziekte (zoogenaamde albuminurie).�

Dit over den vorm. � 2�. Met welken graad van juistheid is de maat aangegeven, waarin de gebrekennbsp;mogen voorkomen? � Aan de scherpte hiervan zal denbsp;deugdelijkheid van het stuk natuurlijk evenredig zijn.nbsp;We vinden echter in geen nummer eene andere qualifi-catie dan de uitdrukkingen: buitengewoon, in hoogenbsp;MATE, ZEEE, IN BELANGKIJKEN GEAAD, enz. De bepalingnbsp;hiervan is dus weder, even als vroeger (vergelijk missivenbsp;van den Minister schimmelpennink van des oije, vannbsp;13 Januarij 1846, n�. 93, 4de Afdeeling), aande^moe-delijke overtuiging van den Geneeskundige en van dennbsp;Militieraad overgelaten.

In een vijftigtal nummers staat vermeld: �met stoornis der functie.quot; De groote vrees, om hiervan een algemeen artikel te maken, bedreigt, behalve de kortheid, ook de juistheid. In vele gevallen is het op de meestnbsp;onvergeeflijke wijze vergeten: als voorbeeld moge dienen, n�. 316 Coloboma Iridis en nquot;. 317 Iridodenosis;nbsp;terwijl het zeker is, dat deze in den regel geene stoornis van het gezigtsverraogen teweegbrengen.

Toetsen we het Keglement nog aan twee belangrijke vraagpunten, n.1. Tiet onderzoek der lorstzieken en denbsp;bepalingen omtrent myopie. Ze zijn de belangrijkstenbsp;vraagpunten, omdat ze verreweg de meest voorkomendenbsp;gebreken bij de keuring uitmaken en omdat ze bij vroegere Keglementen altijd groote moeijelijkheid hebbennbsp;opgeleverd.

a. De aanwijzing bij de keuring van borstlijders, phthisici, bepaalt zich tot n^. 181 en kenmerkt zich

door kortheid, daar het slechts uit ��n woord � echter een groot woord � bestaat: �luolitpijpsenlongknobbel-zucMkeelenborsttering.quot;

In hoe verre twijfelachtig borstlijden en symptomen van zich ontwikkelende tuberkulose reeds tot lucJit-pijps- = longknobbelzucM-, keel- en borsttering moetnbsp;gebragt worden, laat het Eeglement weder aan de gemoedelijke overtuiging van den Geneeskundige over.

Ten allen tijde heeft de keuring van myopische en presbyopische oogen de grootste bezwaren opgeleverd.nbsp;Volgens het Eeglement van 1836 bleek spoedig, datnbsp;ieder normaal oog zich voor myopie kon doen afkeuren. In 1843 werd hierin door een Koninklijk Besluitnbsp;voorzien, hetgeen echter tot een ander uiterste oversloeg, zoodat, volgens de letter van de toen voorge-schrevene artikelen, myopen tot van nog kon aangenomen worden. � Aanvankelijk werden nu werkelijknbsp;zoodanige myopen goedgekeurd, om dan echter in denbsp;dienst weder ongeschikt te worden bevonden. Allengsnbsp;werd het Besluit verzuimd en, niettegenstaande eene herinnering hieraan, door de Eegering den Sisten Mei 1859nbsp;aan de Plaatse�jke �ommissi�n van Geneeskundig Toe-voorzigt toegezonden, werd overal geheel naar willekeurnbsp;bij myopie goed- of afgekeurd.

De bezwaren, die tot het verkrijgen van een juist artikel voor myopie in den w^eg stonden, liggen thansnbsp;voor de hand. Myopie werd vroeger niet met juistheidnbsp;gekend; men verwarde algemeen refractie en accommodatie, en, noch in de wetenschap, noch in de praktijknbsp;was myopie in zijne scherpe grenzen met voldoendenbsp;klaarheid omschreven.

Het is sedert vijf jaren, dat Professor donders, door een� zeer belangrijken arbeid, de refractie-anornali�nnbsp;van het oog in het juiste licht heeft gesteld. Denbsp;graad van myopie en hypermetropie worden in cijfersnbsp;uitgedrukt, zoodat thans door eene gemakkelijke uitdrukking ieder in staat gesteld is te weten, hoe veelnbsp;bijziendheid men bedoelt.

Onze verwachting is bedrogen; in plaats van eene eenvoudige aangave, b.v. van myopie �/s, worden in Art. 340 twee proeven opgegeven, waaruit men mag gissen, welkenbsp;graad van myopie bedoeld geweest is. Uit de eerste dernbsp;beide proeven blijkt, dat de bedoeling van den Wetgevernbsp;inderdaad myopie �/s geweest is, doch het tweede dernbsp;beide gevorderde proeven voldoet in geenen deele hieraan,

De tweede zinsnede van nquot;. 340 vordert namelijk, dat voor de nabijheid, dat is op een afstand van ��n Neder-landsche palm, met glazen van � Vs, althans leter zoudenbsp;gezien worden, dan door zwakkere glazen; de kennis dernbsp;oogheelkunde is bij alle Geneeskundigen en zelfs bij denbsp;leeken reeds voldoende doorgedrongen, om te weten,nbsp;dat bijzienden met negatieve glazen all��n op afstandnbsp;beter zien, d. i. op den afstand, die buiten de grensnbsp;hunner bijziendheid ligt. � Zoo zal dus een myoop aannbsp;de voorgeschrevene voorwaarden, om met sterkere negatieve glazen beter te zien, alleen dan voldoen als denbsp;myopie binnen de grens van den opgegeven afstand ligt,nbsp;welke hier 1 Nederlandsche palm of 3.7 Parijssohe duimnbsp;is, zoodat dus, volgens de letter van deze zinsnede,nbsp;alleen myopi�n van Vs en sterker afgekeurd zou worden, hetgeen echter onmogelijk in de bedoeling kannbsp;gelegen wezen,

Nquot;. 341 geeft een proef, waaraan hyperrnetropeu moeren voldoen; zij worden afgekeurd, wanneer zij met 8 op afstand van 8 ellen, letters van 3 Nederland-sche duimen hoogte kunnen lezen, dat is, als zij met

Zoo slechts ��n der oogen eene hypermetropie van ongeveer Vs heeft, zal de gekeurde aan deze voorwaarden voldoen.

De zinsnede: �na opheffing van het accommodatie-vermogen op het regter oogl� vermeld in het artikel over myopie (Art. 340), is hier (toevallig of met opzet?) achterwege gebleven. Bij hypermetropie brengt zulks ech-

ter een zeer belangrijk verschil teweeg: de hypermetro-pen hebben geleerd, om, ook bij het zien op afstand, hunne accommodatie in te spannen en de manifeste hy-permetropie � die zonder opheffing van het accommo-datievermogen blijkt � is in den regel slechts eenenbsp;fractie van de totale hypermetropie. Welk gedeelte dernbsp;hypermetropie echter manifest is, kan zeer verschillen:nbsp;een hypermetroop, die door accommodatie-kramp naau-welijks manifeste hypermetropie aangeeft, behoeft slechtsnbsp;eenigen tijd een positieven bril te dragen, en zijnenbsp;accommodatiespieren zullen zich belangrijk ontspannen.nbsp;Ook bij de vei'mindering van het accommodatievermo-gen, aan het klimmen van den leeftijd gebonden, moetnbsp;de manifeste hypermetropie noodzakelijk evenredig groo-ter worden. Bedoelt het Eeglement nu, dat bij de proefnbsp;al dan niet het accommodatievermogen opgeheven zij ?nbsp;Bedoelt het Vs liypermetropia totalis, of Vs hypermetro-pia manifesta? Het Eeglement laat deze vraag onbeantwoord. Het is echter duidelijk, dat de manifestenbsp;hypermetropie geene vaste maatstaf kan wezen; terwijlnbsp;de loteling of remplagant zich bij zoodanigen maatstafnbsp;naar willekeur zoude kunnen doen goed- of afkeuren.nbsp;We moeten dus aannemen, dat bij de keuring van hy-permetropen het accommodatievermogen mag opgehevennbsp;worden. Hypermetropen van Vs, ook reeds van Vio ennbsp;minder, zullen alsdan aan de proef voldoen en afgekeurdnbsp;worden. Zulke individu�n zien echter op afstand nietnbsp;slecht, integendeel, door de naauwheid hunner pupil,nbsp;zal menig onder hen, zoo lang hij eene jeugdige, krachtige accommodatie heeft, scherper zien dan een normaal oog, en we zouden liever uit dezulken eene afdee-ling scherp schutters zamenstellen, dan ze voor de dienstnbsp;ongeschikt verklaren 1!

De opgenoemde grieven tegen het Eeglement, wat vereischte kortheid, duidelijkheid, volledigheid en juistheid aangaat, worden te belangrijker door de groote bezwaren, aan de toepassing gebonden. De keuring geschiedt door een Geneeskundige en een Olf. v. Gez. ofnbsp;door twee Gp^eeskundigen (Art. 80 der Militiewet). Bij

ele keuringen, die in 1863 hebben plaats gehad, is reeds herhaalde malen gebleken, dat beiden onbekwaam waren,nbsp;om met de geringe hulpmiddelen, bij de keuring aanwezig, de opgegevene gebreken te beoordeelen.

De loteling, die ten onregte goedgekeurd is, vraagt herkeuring, doch wordt thans op even onvoldoende en,nbsp;niet zeldzaam, op nog meer onvoldoende wijze onderzocht.

Het onregtmatige hiervan werd den 6den October 1843 in de Avondzitting van de Tweede Kamer dernbsp;Staten-Generaal, door Staatsraad H. j. caan, duidelijknbsp;uiteengezet.

//Omtrent de vrijstelling, ten gevolge van ligchaams-gebreken, moet ik aanmerken, dat, volgens de voorschriften van de Wet op de Nationale Militie, het lot aanwijst den Geneesheer en Heelmeester, die zoowel denbsp;Militieraden als de Collegi�n van Gedeputeerde Statennbsp;praeadviseren. Er bestaan menigvuldige voorbeelden, datnbsp;de Militieraden zijn voorgelicht door voorzeide Kunst-beoefenaars, die de ondervinding van vele jaren v��rnbsp;zich, en een algemeen vertrouwen verworven hebben,nbsp;en dat de Militieraden uitspraak op die voorlichtingennbsp;hebben gedaan.

//Dat vervolgens de lotelingen, geen genoegen met die uitspraak nemende, daaromtrent bij Gedeputeerdenbsp;Staten in app�l zijn gekomen, of wel, dat volgendenbsp;nummers, bezwaard door de verleende vrijstelling, denbsp;herkeuring van de vrijgestelden hebben aangevraagd,nbsp;en dat, dien ten gevolge, het lot heeft aangewezen,nbsp;jonge genees- en heelkundige lieden, de Hoogeschoolnbsp;naauwelijks verlaten hebbende, om Gedeputeerde Statennbsp;voor te lichten, en van welke de adviezen geheel innbsp;strijd waren met die van bejaarde en door ondervindingnbsp;geleerde Genees- en Heelkundigen.

// Het spreekt toch wel van zelve, dat, noch Militie-arden, noch Gedeputeerde Staten in het algemeen vrijheid hebben, van die adviezen af te gaan, waaruit volgt, dat de beschikkingen van Militieraden zijn vernietigdnbsp;geworden.

een einde kome, en ik vermeen daarom in overweging te moeten geven, of het niet de voorkeur zou verdienen,nbsp;dat de geneeskundige adviezen in app�l gegeven wordennbsp;door een ligchaam, bij voorbeeld eene Sub-Comraissienbsp;uit de Provinciale Geneeskundige Commissi�n, gevestigdnbsp;in de lioofdplaats van elk gewest.�

Het onafdoende van de wijze van herkeuring, zoo als ze bij de Militiewet van 1861 bepaald is, heeft reedsnbsp;thans in 1863 ten gevolge gehad, dat zeer vele mili-tiens, die blijkbaar voor de dienst ongeschikt zijn, volgens Art. 3 van het Keglement geschikt verklaard zijn,nbsp;om later na hunne inlijving tot nader onderzoek in eenenbsp;militaire of maritime inrigting te worden opgenoraen �nbsp;een maatregel, welke dringend voorziening vereischt!nbsp;welke voorziening (vergelijk de missive van den Minister SCHIMMELPENNINK VAN DER OIJE, n�. 93, 4de Afdee-ling, 13 Januarij 1846) als eene vin het belang vannbsp;'s Itijlcs schatkist, in dat der menschelijkJieid, gebodennbsp;fligt te beschouwen is.quot;

Door het veelvuldig opzenden toch van invalide mi-litiens, die na hunne inlijving weder ongeschikt zullen bevonden worden, wordt namelijk het Eijk met geheelnbsp;noodelooze kosten bezwaard, en wordt meer nog hetnbsp;belang van den betrokken persoon in de waagschaalnbsp;gesteld. Zoodanige loteling immers, veelal reeds ongelukkig door meer of minder belangrijke gebreken, bijnbsp;hem bestaande, moet, in de onzekerheid hoe de uitslagnbsp;der keuring na de inlijving zal wezen, zich, zoowel alsnbsp;zijne familie, noodzakelijk in de grootste moeijelijkhedennbsp;gebragt zien en de tijdelijke inlijving zal bij sommigenbsp;ziektetoestanden, al blijken die bij de herkeuring, zoonbsp;als ze thans is voorgeschreven, ook niet dadelijk, voornbsp;den lijder dikwijls gevaarlijk te achten zijn!

In den aanhef van het Koninklijk Besluit van den 35slen Maart 1863 (Staatsblad n�. 34), houdende vaststelling van het nieuwe Reglement op het Geneeskundignbsp;Onderzoek omtrent de geschiktheid voor de krijgsdienstnbsp;te land en te water, lezen wij de belangrijke woorden;

Eene naauwkeurige toets van bet Eeglement doet ons echter meenen, dat op die overweging niet naar ver-eischte gelet is; naar onze meening bestaat er eene zeernbsp;groote klove tusschen het Eeglement en de wetenschapnbsp;van thans!

De conclusie onzer beschouwing kan dus geene andere zijn, dan dat we wenschen bij de Eegering aan te dringen, dat zij het Eeglement door een ander doe vervangen, dat meer aan de door haar zelve gestelde eischennbsp;beantwoordt.

Lang had de Oogheelkunde reeds behoefte aan een anti-mydriaticum. Bijna alle narcotica en ook anderenbsp;middelen waren beproefd (zie vooral a. h. kuipek,nbsp;Onderzoekingen betrekkelijk de kunstmatige verwijding vannbsp;den oogappel)-, doch naauwelijks scheen, slechts in geringe mate, dit vermogen aan eenig middel toe te kennen.

Dr. FKASEE ontdekte nu onlangs dat de calabar bean deze werking in zeer hooge mate bezit, en Dr. bobekt-soN begreep er al het gewigt van, stelde proeven in hetnbsp;werk en deelde die mede; van deze laatste werd eenenbsp;mededeeling gegeven in het Tijdschrift en daarbij ook,nbsp;wat tot den oorsprong en de natuurlijke historie behoort,nbsp;aangestipt. Wij kunnen ons dus daarvan ontslagennbsp;rekenen.

Prof. BOWMAN uit Londen, die bij zich zelve het middel ook aanwendde, had de goedheid eerst eenignbsp;extractum calabar, later naar stkeatfield�s methodenbsp;bereid papier toe te zenden aan Prof. dond�es, dienbsp;het in eenige gevallen aanwendde en mij opwekte daarmede, behalve op den raensoh, ook op dieren eenigenbsp;proeven in het werk te stellen, wat onder zijne leidingnbsp;op het Physiologisch Laboratorium werd volbragt. Prof.nbsp;DONDEES gaf mij tevens de voornaamste resultaten,nbsp;die voN GEAEFE hem omtrent zijne onderzoekingen hierover soliriftelijk had medegedeeld. Een uittreksel daarvan is ook nu zoo even verschenen en komt ons bij hetnbsp;schrijven dezer regelen in handen 1).

De eerste proeven werden genomen met het extractum van de calabar bean; hiervan werd een minimum op denbsp;cornea gebragt. De grootte van de pupil werd bepaaldnbsp;bij sluiting van het niet ingedroppelde oog; het ingedroppelde zag op afstand en was zijdelings verlicht.

Exp. II.

Exp. III.

Eenige prikkeling na de aanwending van de calabar bean, die spoedig nalaat; 20 minuten later wordt bemerkt, dat, indien een voorwerp met beide oogen gedxeerd wordt, het linker oog voor een naderbij gelegen punt geaccommodeerd is. Wanneernbsp;het regter oog voor 10quot; fixeerde, was het linker voor 5quot; geaccommodeerd; een glas van � Vio noodig voor het linkernbsp;oog, om een punt, op 10quot; gelegen, bij afwisselende bedekking der oogen scherp te zien. Voor een punt, op 21quot; gelegen, wasnbsp;een glas van � '/�o noodig. Zoowel op afstand als in de nabijheid W'erd met beide oogen moeijelijk en veel minder duidelijknbsp;gezien dan met elk afzonderlijk. De voorwerpen, die wit zijn, hebben eene brninachtige tint, wanneer alleen met het linkernbsp;oog gezien wordt.

1quot;. Dat de calabar bean zoowel de pupil vernaauwt, als op de accommodatiespier werkt.

2�. Dat de pupilvernaauwing blijft voortbestaan, wanneer de accommodatie weder de normale is, en dat bijgevolg pupilvernaauwing en accommodatie van elkander onafhankelijk zijn.

3quot;. Dat bij zeer geringe inwerking het verste punt onveranderd blijft, maar de gevoeligheid van de accommodatiespier is toegenoraen.

4�. Dat bij een zoodanigen graad van werking de accommodatiebreedte grooter dan de normale is.

5quot;. Dat bij sterke vernaauwing, zoo lang ook accommodatie bestaat, de pupil nog gevoelig blijft voor licht, maar toch eindelijk die gevoeligheid verliest.

6�. Dat bij de hoogste kramp door calabar op te wekken, de kramp nooit eene zoo sterke breking voortbrengt, dan het oog te voren willekeurig vermogt.

T. Dat bij het verdwijnen en het ontstaan eener zeer sterke werking op de accomodatiespier, eene periodenbsp;als onder 3quot;. beschreven, niet goed waarneembaar is.

8*. Dat bij sterke inwerking, het verste punt tot het oog nadert, daarbij in des te meer dioptrische waarde,nbsp;hoe grooter de accommodatie van den onderzochten persoon is.

Dat hierbij ook het naaste punt tot het oog genaderd is, maar wegens een pijnlijk gevoel niet wel te bepalen.

9quot;. Dat de accommodatiekramp bij sterke werking vele uren, tot 8 uren, kan aanhouden, evenwel na eenigenbsp;uren zeer verminderende, terwijl de vernaauwing van denbsp;pupil tot 24 uren nog is waar te nemen.

10�. Dat men met het dozeren van de calabar moet voorzigtig zijn, wijl bij het te sterk inwerken, hevigenbsp;pijn in het oog en hoofd ontstaat, die vele uren kannbsp;aanhouden, zonder evenwel algemeene verschijnselen opnbsp;te wekken of eenig nadeel achter te laten.

heeft bevestigd ook wat voN graefe mededeelt, dat hare werking antagonistisch is. Die der atropine houdtnbsp;echter langer aan. Daarenboven schijnt calabar nietsnbsp;te vermogen, wanneer atropine vrij sterk heeft ingewerkt.nbsp;Dit schijnt zich daaruit te verklaren, dat, is de sphincternbsp;paralytisch, de prikkels van calabar ophouden te werken;nbsp;zoo als dan ook zelfs electrische prikkels van den nervusnbsp;oculo-motorius nu zonder uitwerking blijven.

In alle opzigten schijnt calabar in zijne werking aan die der solana�n te kunnen worden overgesteld.

Van belladonna nu weet men dat het paralyserend werkt op den sphincter pupillae, prikkelend op den dilatator. De eerste wordt door den nervus oculo-motorius,nbsp;de laatste door den nervus sympathicus beheerscht. Denbsp;beteekenis van het 5de paar voor de bewegingen dernbsp;iris, is nog niet voldoende in het licht gesteld, en hetnbsp;is daarom ook niet klaar, wat de atropine door tusschen-komst van deze zenuw op de iris vermag.

Het is nu boven twijfel verheven, dat de calabar prikkelend werkt op den sphincter pupillae. Vooreerst wordt de pupil veel naauwer dan ze bij paralyse van den nervus sympathicus is, en ten andere volgt het reeds genoegzaam uit den tevens waargenomen kramp der accommodatie; maar daarenboven heeft regtstreeks onderzoek opnbsp;een konijn ons geleerd, dat de pupil, ten gevolge vannbsp;doorsnijding van den nervus sympathicus vernaauwd,nbsp;door het indroppelen van calabar nog naauwer wordt,nbsp;hetgeen alleen aan eene prikkelende werking op dennbsp;sphincter kan worden toegeschreven. Om te beslissennbsp;of de nervus sympathicus door calabar in zijne werkingnbsp;gewijzigd, welligt geparaliseerd wordt, hebben wij nanbsp;het indroppelen van calabar bij een konijn, de nervusnbsp;sympathicus door afgebroken induotiestroomen ge�rriteerd. Wij zagen hierbij de pupil, die v��r de indrop-peling van calabar bij hoogst zwakke stroomen zieh adnbsp;maximum dilateerde, zeer langzaam zieh tot op harenbsp;gewone grootte verwijden, en na het ophouden der prikkeling weder langzaam vernaauwen. Gedurende de prikkeling trokken de zeer goed zigtbare vaten van de ligt-

gekleurde iris geheel zamen. Uit deze proef volgt, dat de sympathicus niet verlamd was; het bleef evenwelnbsp;onzeker of de geringe invloed van prikkeling aan gedeeltelijke verlamming, dan wel aan den sterken weerstandnbsp;van den krampachtigen sphincter moest worden toegeschreven. Wij hebben nu bij een ander konijn aan eenenbsp;zijde den sympathicus doorgesneden, waarop de pupilnbsp;zich vernaauvvde, en nu aan beide zijden bij herhalingnbsp;calabar in de oogen gebiagt, waardoor de pupillen volstrekt onbewegelijk zijn geworden. Intusschen is aannbsp;de zijde van doorsnijding de pupil naauwer gebleven, ennbsp;wij meenen hieruit te mogen aileiden dat calabar dennbsp;nervus sympathicus niet verlamt � niet doet gelijk staannbsp;met doorsnijding. Het bleek ons dan ook, dat, na prikkeling, nog eene geringe verwijding en doorsnijding eenenbsp;verdere vernaauwing teweegbragt.

VoN GRAEFE heeft gevonden, dat bij vele zoogdieren de werking dezelfde is, dat zij even als die van atropinenbsp;zeer gering is bij vogels alsmede bij amphibi�n. Verdernbsp;heeft hij aangetoond dat calabar in de vochten van hetnbsp;oog overgaat en, zoo als Prof. donders, van atropine,nbsp;voor calabar, bewezen, dat het waterachtig vocht vannbsp;een ingedroppeld dier, ontlast, en bij een ander diernbsp;ingedroppeld, zijne werking op de pupil vertoonde.

Dit middel opent een rijk veld voor onderzoek op physiologisch gebied en belooft daarenboven praktischnbsp;van groot gewigt te worden. Dr. robertson wees reedsnbsp;op de toepassing bij paralysis der accommodatie; VONnbsp;GRAEFE maakt er reeds gebruik van om bij glaucomanbsp;de irideotomie gemakkelijk te maken. Opmerkelijk isnbsp;het, hoe belangrijk de duidelijkheid van het zien bijnbsp;ametropie er door verbetert. Bij aphakie, bij sterkenbsp;graden van hypermetropie, misschien ook bij myopie,nbsp;zal er een nuttig gebruik van kunnen gemaakt worden.nbsp;De vraag is slechts of het in zijne werking op den duurnbsp;zoo onschadelijk is als de atropine en of het geene onaangename nevenwerking heeft. Het is reeds in hetnbsp;nadeel van de calabar, dat de werking korter aanhoudtnbsp;en ligter irritatie veroorzaakt.

Prof. DONDEKS meent intusschen, dat hypermetropen het gretig zullen aangrijpen als middel om zonder brilnbsp;te werken, en hij voorspelt, dat het keuren van myopennbsp;weldra niet meer zonder atropine zal geschieden, nunbsp;men in de calabar het middel heeft, om bij hoogenbsp;graden van myopie, de gezigtsproeven zoo gemakkelijknbsp;te doorstaan.

VAN HET ASTIGMATISME,

INLEIDING.

In het laatste jaar zijn twee uitvoerige verhandelingen verschenen over astigmatisme of asymmetrie van het oog, denbsp;eene van Professor dondees, onder den titel: �Astigmatis-mus en cylindrische glazen,Utrecht 1862, de andere vannbsp;Dr. J. H. KNAPP, onder den titel van: ��ber die Asymmetrienbsp;des Auges in seinen verschiedenen Meridianebenen,� in hetnbsp;Archiv f�r Ophthalmologie, Berlin 1862, opgenomen.

De lezer zal hier dus geene behandeling van het geheele onderwerp wachten. Het was ons slechts te doen, om hoofdzakelijk dit ��ne punt nader op te helderen, in hoe verrenbsp;het hoornvlies all��n, in hoe verre ook de kristallens hetnbsp;astigmatisme moet verklaren.

�t Is bekend, dat thomas young het eerst op zijne eigen oogen de asymmetrie der krommingsvlakken aantrof,nbsp;en dat hij de oorzaak hiervan zocht in de kristallens.

Later vond aiey dezelfde afwijking op zijn linker oog en ontdekte daarin de oorzaak van verminderde gezigts-scherpte; ook later werden vooral in Engeland nog enkele

gevallen van (lieu aard medegedeeld. In de laatste jaren evenwel vernam men daarvan niets, en geen oogarts bekommerde zich om astigmatisme.

Intusschen was het normaal astigmatisme het onderwerp van talrijke onderzoekingen van physici en physiologen,nbsp;waaruit bleek, dat de hoofdmeridiaan van krommingsmaxi-mum doorgaans ongeveer verticaal, die van het krommings-minimnm doorgaans ongeveer horizontaal gerigt was, maarnbsp;dat bij uitzondering ook het omgekeerde voorkwam, en dat,nbsp;ten slotte, geene enkele rigting was uitgesloten. In hoe verrenbsp;deze normale asymmetrie, die aan de gezigtsscherpte geenenbsp;wezenlijke afbreuk deed, in de cornea dan wel in de lensnbsp;te zoeken was, bleef intusschen onbekend. Al wat wijnbsp;hadden was eene waarneming van sen^p , waarin de krom-mingsstraal van het hoornvlies in verticale rigting 7,796,nbsp;in horizontale rigting 7,794 mm., en dus eigentlijk gelijk,nbsp;was gevonden. Dit geval, zoowel als dat van young , scheennbsp;dus de cornea als oorzaak buiten te sluiten.

Dr. KNAPP 1) daarentegen vond verschil tusschen de genoemde meridianen der cornea, maar daarbij in 3 gevallen den krommingsstraal grooter in den verticalen en slechts innbsp;2 gevallen grooter in den horizontalen meridiaan. Wel verklaarde dit resultaat eene zekere asymmetrie, maar deze beantwoordde niet aan de ervaring, dat hetkrommingsminimumnbsp;doorgaans verticaal is gerigt. De daarop gevolgde bepalingennbsp;van Prof. noNnuKS en Dr. noYEii, toonden aan, dat daarbijnbsp;toeval in het spel was: op 16 oogen, namelijk, vonden zijnbsp;slechts 3 malen de kromming in den horizontalen meridiaannbsp;sterker. In zijne nieuwste onderzoekingen vindt Dr. knapp 2)

1) nbsp;nbsp;nbsp;Die Kr�immung der JTornhaut des menschliche.n Auges. Hciclelb. 1859.

talen meridiaan sterker gekromd. In deze uitkomsten ligt reeds opgesloten, dat in het normale astigmatisme, waarinnbsp;ook in den regel in den verticalen meridiaan een korterennbsp;hrandpunts-afstand dan in den horizontalen gevonden werd,nbsp;de vorm der cornea dikwijls de hoofdrol speelt.

Het is inderdaad vreemd, dat, terwijl het normale astigmatisme zoo naauwkeurig bestudeerd werd, men er niet aan dacht, in gevallen van verminderde gezigtsscherpte te onderzoeken , in hoe verre daaraan abnormaal astigmatisme tennbsp;gi�onde lag. Haauwelijks was, nadat enkele gevallen hij toeval waren opgemerkt, op het laatst van 1860 op de klinieknbsp;van Prof. DONDEKs als regel aangenomen, om alle gevallen vannbsp;verminderde gezigtsscherpte, zonder zigthare anatomischenbsp;afwijkingen, op abnormaal astigmatisme te onderzoeken, ofnbsp;het bleek, dat deze afwijking zeer menigvuldig voorkomt,nbsp;en aan het meerendeel der gevallen van aangeboren amhlyo-pie ten gronde ligt. Ook werd terstond in verscheidene gevallen de verbetering der gezigtsscherpte door cylindrischenbsp;glazen van (de ��nige, die voorhanden waren) geconstateerd , en in metingen van den krommingsradius van hetnbsp;hoornvlies, bepaaldelijk in. de rigting der voor het geheelenbsp;stelsel gevonden hoofdmeridianen ^ door Prof. dondersnbsp;zelven, door Dr. doyer en vooral door Dr. haffmans ver-rigt, aangetoond, dat meestal het hoornvlies van de genoemdenbsp;asymmetrie voor een groot deel rekenschap gaf.

Met een enkel woord werd hiervan herigt gegeven door Prof. DONDERS op het in September 1861 te Heidelbergnbsp;gehouden congres, naar aanleiding eener mededeeling vannbsp;Dr. KNAPP, die thans ook in enkele gevallen vannbsp;abnormaal astigmatisme, den krommingsradius der corneanbsp;in den verticalen en horizontalen meridiaan bepaald had.

Onafhankelijk van elkander verschenen nu verder de verhandelingen van Prof. donders en Dr. knapp. Bij de

152

vele punten van overeenstemming vindt de aandachtige lezer echter ook enkel van verschil.

De eerste betreft de wijze van bepalen van het astigma-tisme voor het geheele stelsel.

Dr. KNAPP doet zijn onderzoek bij accommodatie voor het naaste punt en zegt daarbij meer overeenkomstige resultaten te verkrijgen dan bij accommodatie voor het verste punt,nbsp;hetgeen minder bevreemdt, wanneer wij lezen, dat hijnbsp;hiertoe van eene convexe lens en van een� gewonen optometernbsp;gebruik maakte. Prof. n ondees daarentegen doet de bepalingnbsp;by accommodatie voor het verste punt en laat daarbij ook eennbsp;op afstand gelegen punt fixeren. Met de door hem gevolgde methoden staat het in verband, dat Dr. knappnbsp;veel te hooge graden van astigmatisme bij scherp ziende oogennbsp;verkreeg en daarom tot de normale meent te mogen rekenen.nbsp;Over dit punt handelen wij in het eerste hoofdstuk, in verband met de wijze van bepaling van het astigmatisme doornbsp;gezigtsproeven.

Het tweede punt van verschil tusschen Prof. donders en Dr. KNAPP geldt de berekening van het aandeel der corneanbsp;en der kristallens. Dr. knapp bepaalt de rigting der hoofdmeridianen en den graad der asymmetrie van het geheelenbsp;stelsel door gezigtsproeven en meet den krommingsstraal dernbsp;cornea �f in genoemde hoofdmeridianen, of alleen in dennbsp;verticalen en horizontalen meridiaan, en acht zich nu gereg-tigd, hieruit niet all��n de astigmatische werking der corneanbsp;af te leiden, maar door eenvoudige aftrekking van de voornbsp;het geheele stelsel gevondene die der kristallens te bepalen.

Prof. DONDERS daarentegen heeft gemeend, zich van die aftrekking te moeten onthouden, hoewel hij dezelfde bepalingen had gedaan als Dr. knapp. Wat de metingen op het normale oog betreft, zegt Prof. DONDERS het volgende: �Eenenbsp;poging, om voor ieder oog in het bijzonder het astigmatisme,

uit het hoornvlies voortvloeijende, met het totale astigma-tisme van het dioptrisch stelsel te vergelijken, heh ik voor deze gevallen nagelaten. Ik kon daarvan geene hruikharenbsp;uitkomst vervrachten. Om, namelijk, uit het gevondennbsp;verschil te kunnen afleiden, welk astigmatisme de kristallensnbsp;hezit, zouden de krommingsstralen in de hoornvlies-as ennbsp;wel in de meridianen van maximum en minimum, moeten zijnnbsp;bekend geweest. Wel is waar, wijken de krommingsstralennbsp;weinig af van die in de hoornvlies-as (verg. knapp, dienbsp;Kr�mmung der Hornhaut des menschlichen Auges, Heidelberg 1859) en zijn de hoofdmeridianen doorgaans nagenoegnbsp;horizontaal en verticaal, zoodat men in het algemeen uit denbsp;gedane metingen kan beoordeelen, hoeveel astigmatisme uitnbsp;de asymmetrie van het hoornvlies voortvloeit; maar de afwijking is zeker toch te groot om het geringe astigmatisme dernbsp;kristallens (als verschil tusschen het totale en het voordenbsp;cornea gevondene) door aftrekking te mogen bepalen.�

Ook op zijne tabel van het abnormale oog staan het voor het geheele stelsel gevondene en het voor de cornea berekendenbsp;eenvoudig naast elkander, zonder dat door aftrekking denbsp;invloed der kristallens is bepaald. De rigting der hoofd-me-ridianen voor het geheele stelsel, die in kolom VI daarbijnbsp;is aangegeven, verbiedt dit dan ook reeds terstond.

Wij lezen hier overigens 1): � �t Levert buitengewone zwarigheden op, het aandeel der kristallens in �tv��rtbrengen van het astigmatisme van �t geheele lichtbrekendnbsp;stelsel met naauwkeurigheid te bepalen. Aan een objectiefnbsp;onderzoek naar asymmetrie van de krommingsvlakken dernbsp;kristallens in �t levende oog is voor �s hands niet te denken.nbsp;Het uitsluiten van de werking der cornea door indompelingnbsp;van het oog in een� met water gevulden korten koker, aan de

154

voorzijde begrensd door eene de cornea vervangende lens (methode van �o�ng) stuit af op practische bezwaren vannbsp;verschillenden aard. Er blijft dus niets over, dan eensdeelsnbsp;het astigmatisme van �t oog door subjectieve gezigtsproeven,nbsp;anderdeels den vorm der cornea met behulp van den ophthalmometer naanwkenrig te bepalen, en het hieruit berekendnbsp;astigmatisme met het totale te vergelijken. Daartoe nu zounbsp;men van de cornea de krommingsradiiindehoofd-meridianennbsp;moeten kennen, en a priori heeft men geen regt, aan tenbsp;nemen, dat deze zamenvallen met de hoofd-meridianen, voornbsp;�t geheele stelsel gevonden. Maar al had men daartoe hetnbsp;regt, het zou bezwaren hebben, aan het hoofd eene hellingnbsp;te geven, waarbij deze meridianen juist verticaal en horizontaal komen te liggen. Moet men nu daarenboven, om dennbsp;radius van den top der cornea te berekenen, achtereenvolgensnbsp;naar verschillende viseerpunten laten zien, dan heeft men,nbsp;ten gevolge der oogbewegingen, nog verandering in de hellingnbsp;der meridianen te wachten. Er blijft dus geen ander middelnbsp;over, dan de lichten zelven in een verticaal vlak te latennbsp;draaijen om een punt, waarop de as der cornea, zoowel alsnbsp;die van den ophthalmometer gerigt is, en aldus de lichtennbsp;achtereenvolgens in verschillende meridianen der cornea tenbsp;doen spiegelen, terwijl men aan de glazen platen van dennbsp;ophthalmometer eene gelijke helling geeft. Eene zoodanigenbsp;inrigting, die ons in staat zal stellen, den krommings-radiusnbsp;van den top der cornea in alle meridianen te bepalen, wordtnbsp;thans alhier tot stand gebragt. De daarmee te verkrijgennbsp;uitkomsten zullen later worden medegedeeld. De meestenbsp;zorg wordt vereischt om het viseerpunt te vinden, waarbijnbsp;de hoornvlies-as gerigt is op het punt, om hetwelk denbsp;spiegelende lichten draaijen. Is dit gelukt, dan zijn denbsp;metingen spoedig volbragt. Ik mag niet nalaten, te doennbsp;opmerken, dat de horizontale en vertikale vlakken, welker

155

radii in bovenstaande tabellen vermeld zijn, niet alleen geene hoofd-meridianen, maar zelfs geene meridianen zijn. De bepalingen zijn geschied, terwijl degezigtslijn gerigt werd op denbsp;as van den ophthalmometer, dat is op een punt, gelegen in �tnbsp;midden tnsschen de vlammen, welker spiegelende beelden gemeten werden: �t zijn dus vlakken, gelegd door de gezigtslijn,nbsp;niet door de gezigts-as, en ook in deze vlakken werd, wegensnbsp;zijdelingsche afwijking der gezigtslijn, niet de kleinste radiusnbsp;gevonden. Intusschen is de onnaauwkeurigheid, die hieruitnbsp;voortvloeit, niet zoo groot, dat zij aan de deugdelijkheid dernbsp;gemaakte gevolgtrekkingen eenigerlei afbreuk zou doen.�

Deze laatste woorden hebben natuurlijk slechts betrekking tot de daar gemaaUe gevolgtrekkingen. Wil men den invloednbsp;der kristallens door aftrekking bepalen, dan moet men welnbsp;degelijk trachten, de metingen der cornea in de meridianennbsp;en wel in den top der cornea te maken. Dit was dan ook onsnbsp;streven. In het tweede hoofdstuk beschrijven wij de gevolgde methode, die in bovenstaand citaat van prof.nbsp;DONnEES reeds kortelijk is aangegeven.

Verder is het ons voornemen, in het derde hoofdstuk eenige gevallen van normaal, in het vierde van abnormaal astigmatisme mede te deelen. In het vi^de werpennbsp;wij een blik terug op onze uitkomsten, om daaraan eenigenbsp;praktische opmerkingen toe te voegen.

Mogt onze arbeid eenig licht verspreiden over het vraagstuk naar de zitplaats van het astigmatisme, ik weet, dat dit alleen is toe te schrijven aan de toepassing der door Unbsp;aangegeven methode. Professor dondees, hoogge�erde Promotor, en schoten ook verder mijne zwalhke krachten hiertoenbsp;te kort, nooit riep ik te vergeefs Uwe hulp en voorlichtingnbsp;in. Ontvang niet alleen hiervoor mijn� opregten dank, maarnbsp;vooral voor al �t overige, wat Glij tot mijne geneeskundigenbsp;en meer bijzonder tot mijne oogheelkundige vorming hebt

156

toegebragt, waartoe ik in de eerste plaats de gelegenheid reken, mij door H.H. Eegenten van het Nederlandsch Gasthuis voor Ooglijders, op TJwe voorspraak, aangeboden, omnbsp;als Assistent-Interne dagelijks van Uwe en Dr. Snellen�snbsp;uitgebreide ervaring te kunnen leeren.

Opgenomen te worden in de rij Uwer leerlingen, die reeds in verschiUende gedeelten van ons Vaderland denbsp;oogheelkunde uitoefenen U, hunnen Leermeester waardig,nbsp;is een mijner hoogste wenschen.

De graad van astigmatisme is bekend, wanneer men in de beide hoofd-meridianen, dien van krommings-maximum Mnbsp;en dien van krommings-minimum �, den graad van ametropienbsp;heeft bepaald. Het verschil dier ametropie is, namelijk, denbsp;graad van het astigmatisme. Het geldt dus hier de bepahng dernbsp;verste punten van duidelijk zien in de genoemde meridianen.

Heeft men die eenmaal bepaald, dan kan men, zoo mogelijk, trachten vast te stellen, of de graad van astigmatisme eene verandering ondergaat bij accommodatie voor eennbsp;nader of ook zelfs voor het naast gelegen punt van duidelijknbsp;zien. Daarmede vindt men dan, of de kristallens bij hetnbsp;accommoderen haar astigmatisme heeft veranderd, terwijlnbsp;dat de cornea als onveranderlijk mag worden aangenomen.

�t Blijkt hieruit, dat men bij de bepaling van het astigmatisme , onder medewerking der accommodatie, eene zamen-gestelde uitkomst verkrijgt; ik bedoel het astigmatisme, aan het oog in den toestand van rust eigen, gecompliceerd metnbsp;de verandering, die het astigmatisme der kristallens bij het

157

actief accommoderen mogt ondergaan. Het is dus altijd de eerste vraag, welke graad het astigmatisme heeft in den toestand van rust, en het is eene tweede bijkomende vraag, ofnbsp;het verandering ondergaat bij de accommodatie. Bedenktnbsp;men verder, dat de accommodatie-breedte met het toenemennbsp;der jaren al spoedig afneemt, en, v��r nog de refractie vermindert, reeds ongeveer op | der oorspronkelijke gereduceerdnbsp;is, dan begrijpt men tevens, dat men, met het zoeken vannbsp;het astigmatisme voor het naaste punt, gevaar loopt, eennbsp;met de jaren snel veranderlijke hoegrootheid te bepalen.

Maar er is meer nog, dat ons noopt den graad van het astigmatisme bij ontspanning van het oog vast te stellen.

Vooreerst is het naaste punt voor geene scherpe bepaling vatbaar; en het spreekt van zelf, dat, wanneer het te doennbsp;is om de kleine verschillen, voor de twee hoofdmeridianennbsp;verkregen, eene groote naauwkeurigheid een eerst ver-eischte is. De naauwkeurigheid nu laat te wenschen over,nbsp;eensdeels, omdat de pupil zich in vernaauwden toestand bevindt , en geringe afwijkingen in de accommodatie dus betrekkelijk zeer kleine verstrooijings-cirkels voortbrengen;nbsp;anderdeels, omdat het maximum van spanning slechts voornbsp;een oogenblik kan worden aangehouden, en daarenboven denbsp;vermoeidheid spoedig zoo veel invloed heeft, dat men bijnbsp;twee opvolgende bepalingen, in den eenen en in den anderennbsp;hoofd-meridiaan, niet volkomen zeker kan zijn, denzelfdennbsp;graad van spanning te hebben voortgebragt.

In de tweede plaats, �� en dit bezwaar weegt oneindig grooter, � doet men de twee bepalingen bij verschil van convergentie en, bij gevolg, bij verschil van accommodatie. Inderdaad , ontneemt dit alle waarde aan de bepaling van dennbsp;graad van het astigmatisme. Natuurlijkerwijze wordt iedernbsp;oog afzonderlijk onderzocht; maar al is het eene oog bedekt,nbsp;dan wordt toch in den regel slechts het binoculaire digtste

158

punt p� van het geopende oog aangegeven. Het behoort tot de zeldzaamheden, dat iemand in staat is, hij sluiting vannbsp;het eene oog, zijn absolute digste punt^J, dat is zijn digstenbsp;punt hij de sterkst mogelijke convergentie, te bepalen, en ernbsp;behoort veel oefening toe, om hierbij ook slechts eene relatieve naau-wkeurigheid te bereiken. Ik heb mij veel moeitenbsp;gegeven, maar het is mij niet gelukt, daarbij voldoende resultaten te verkrijgen. Dr. KNAPP gaat deze moeijelijkheid metnbsp;stilzvyijgen voorbij, en, al heeft hij voor �t normale astigma-tisme in den regel personen gehad, die gewoon waren tenbsp;observeren, � er is daarom geen twijfel, of zijne vraarne-mingen hebben ongeveer betrekking tot het binoculairenbsp;digtste punt; ik zeg ongeveer, want het afgeslotene oog zalnbsp;bij de poging, om voor het geopende het naaste punt te bereiken, wel eenigzins (dan eensmeer, dan eens minder) tenbsp;veel geconvergeerd hebben. Hu is het klaar, dat de convergentie en dus ook de accommodatie het sterkste zal zijn geweest bij de bepaling van den meridiaan van krommingsma-ximum if, waarbij het punt digter bij het oog lag, en er werdnbsp;dus niet alleen in rekening gebragt, wat er werkelijk alsnbsp;astigmatisme bestond, maar daarenboven wat bij verschilnbsp;van convergentie als verschil in accommodatie optrad. Ditnbsp;verklaart dan ook dehooge graden niet alleen van abnormaal,nbsp;maar ook van normaal astigmatisme, door Dr. knapp gevonden, en het doet ons leed, om deze reden aan die bepalingennbsp;bruikbaarheid te moeten ontzeggen. De invloed van verschilnbsp;in convergentie is namelijk groot, en wel des te grooter,nbsp;hoe grooter het astigmatisme zelf en dus het verschil in convergentie is, Avaarbij de twee bepalingen gemaakt werden.nbsp;Reeds bij het normale astigmatisme doet het zich sterk gelden.nbsp;Prof. DONDERS heeft op zijn regter oog As = tot ttt-Zijn digtste binoculaire punt voor zeer dunne, helder witnbsp;gemaakte cocondrad en, tegen een zwart fluweel en rd ak gezien.

ligt op 9.3 duim, en op denzelfden afstand ziet hij verticale draden scherp met glazen van tot yV; werkelijk schijntnbsp;dus zijn astiginatisme, hij inspanning der accommodatie ietsnbsp;grooter dan hij ontspanning. Maar bepaalt hij zonder glazen j02 voor verticale lijnen, dan vindt hij 12*3 duim,nbsp;waaruit men, naar de door Dr. knapp gevolgde methode,nbsp;-A-S = g�-j � T�T � Tff vinden zou, wat bijna het dubbele is van het werkelijk bestaande. Bij den Heer hameenbsp;bedraagt As, uit R en R' bepaald, op �t linker oog -jy , uitnbsp;P2 en P2' daarentegen '/44; voor �t regter oog, uiten H',nbsp;As = 9*2 j uit P2 en Pa', As =nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;: voor�t linker oog was

ook blijkbaar een zwakker glas dan toereikend, om Pa met P.^' te doen zamenvallen. Bij mijzelven, eindelijk, vind iknbsp;voor �t linker oog As, uit R en R' berekend, =nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;; joj' ligt

op 4,quot;75 voor horizontale lijnen; met een glas van zie ik op denzelfden afstand de verticale scherp. Daarentegen ligt P2 voor verticale lijnen op 5,quot;62, waaruit eennbsp;astiginatisme van -ji volgen zou. Bij al deze proeven werdnbsp;gezorgd, dat het bedekte oog ook juist gerigt was. Mennbsp;ziet hieruit, hoever men zelfs dan, bij de door Dr. knapp gevolgde methode, van de waarheid verwijderd blijft. 1)

1) Met het hier gezegde staat de werking der brillen hij pres-byopen in verband. Ligt bijv. ^2 op 'lan wordt door glazen van '/i6gt; afgezien van den afstand tusschen glas en oog, nietnbsp;op 8quot; maar op 7quot; of b'/gquot; gebragt, omdat nu ook sterker kan worden geconvergeerd. Het komt zelfs voor, dat iemand niet meernbsp;in staat is, zelfs op oneindigen afstand, verticale lijnen scherptenbsp;zien, en dat, met glazen van '/g, P2nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;bgt. In het algemeen

moeten wij opmerken, dat bij het scherpste optometrisch onderzoek met kleine lichtpunten, b.v. gereflecteerd licht op zeer fijne kwi�kzilver-bolletjes over vochtig zwart zijden fluweel uitgebreid,nbsp;het digste punt verder van het oog gevonden wordt, dan de gewone draadoptometer aangeeft, en dat de tot dusverre gedane

Het blijkt hieruit al verder, dat Dr. knapp te liooge graden van astigmatisme als nornale heeft beschouwd. Bijnbsp;het astigmatisme van aan het linker oog van den Heernbsp;HAMER eigen, is de gezigtsscherpte op gereduceerd, en zijnbsp;stijgt bij de correctie door -^Vc tot Iets hoogere gradennbsp;zonden storend worden, �t Schijnt dus werkelijk zeer praktisch, met Prof. donders het abnormale As met ^jte doennbsp;beginnen. Eigentlijk is het reeds vreemd, dat deze gradennbsp;van astigmatisme niet meer afbreuk doen aan de gezigts-soherpte. De berekening toch van de grootte der verstrooi-jingscirkels, door Dr. knapp op gelijke wijze verrigt alsnbsp;door Prof. donders, zou eene veel grootere stoornis doennbsp;vermoeden. Dat zij betrekkelijk niet groot is, schrijft Prof.nbsp;DONDERS 1) daaraan toe, dat de astigmatici niet enkel ongeveer met ronde verstrooijings-cirkels in �t midden der focaal-ruimte zien, maar dat zij met eenig spel der accommodatie denbsp;verstrooijingsbeelden van vorm doen veranderen, en de aldusnbsp;afwisselend duidelijk waargenomen horizontale en verticalenbsp;lijnen combineren, terwijl voorts de verstrooijingsbeeldennbsp;wegens hunne discontinu�teit (het gevolg van het onregelmatig astigmatisme der kristallens) minder storen, dan bijnbsp;gelijkmatige verlichting het geval zou zijn. Hij meent dat hetgeen V. GRAEEE unterdr�cken en stellwag von carion ver-arbeiten der verstrooijingscirkels noemt hiermede in verbandnbsp;bepalingen der accommodatie-breedte, volgens prof. donders, diennbsp;ten gevolge eene kleine reductie moeten ondergaan; en verder,nbsp;dat, reeds v��r den aanvang van presbyopie, in den regel op eennbsp;afstand gelezen wordt, waarvoor men niet geaccommodeerd is,nbsp;zoodat de eerste brillen, bij presbyopie gegeven, dien afstandnbsp;niet verminderen, maar op dien afstand scherp zien door volkomener accommodatie mogelijk maken.

staat. Maar deze verklaring zou geheel ontoereikend wezen, wanneer, zoo als Dr. knapp meent, zelfs hij As ^jV geenenbsp;stoornis zou bestaan.

Wij zullen later aantoonen, dat het beginsel van berekening van het aandeel des kristallens, door Dr. knapp gevolgd, niet juist is. Hier moeten wij reeds doen opmerken, dat, door het astigmatisme voor het geheele stelsel te hoognbsp;aan te slaan, hij ook hij �t volgen van een juist beginsel een�nbsp;te groeten invloed voor de kristallens zou gevonden hebben.

Uit het bovenstaande volgt, dat, om bij accommodatie voor ^2 den graad van astigmatisme te vinden, men te onderzoeken heeft, welk het zwakst positieve sphaerische glas is,nbsp;waarmede men verticale lijnen op voor horizontale, of,nbsp;omgekeerd, welk het sterkst negatieve glas is, waarmedenbsp;men horizontale lijnen op p�^ voor verticale lijnen gevonden,nbsp;scherp kan onderscheiden. Zeer naauwkeurige resultatennbsp;heeft men hierbij niet te wachten, omdat het bedekte oognbsp;niet altijd juist op hetzelfde punt gerigt is; maar na eenigenbsp;oefening bereikt men dit toch nagenoeg, zoo als bij het plotseling wegschuiven van een bedekkend schermpje blijken kan.

De bepaling van het astigmatisme bij accommodatie voor een oneindig verwijderd punt heeft, althans bij emmetropennbsp;en myopen, geen der genoemde bezwaren; telkens krijgen denbsp;gezigtslijnen eene genoegzaam evenwijdige rigting en ontspanning der accommodatie is daarbij het gewone streven.nbsp;Desniettegenstaande heeft het toch zijne moeijelijkheid, dennbsp;graad van �t astigmatisme daarbij met die naauwkeurigheidnbsp;vast te stellen, dat men geregtigd zou zijn, na meting dernbsp;cornea den invloed der kristallens daaruit af te leiden. Wijnbsp;onderscheiden hier tusschen abnormale en normale gradennbsp;van astigmatisme. Bij de hooge graden volge men geheel denbsp;methode van Prof. dondees, van, namelijk, door eene spleetnbsp;in elk der te voren bepaalde hoofd-meridianen den graad van

162

ametropie met sphaerische glazen te onderzoeken, en het gevonden resultaat, hij wapening van het oog met eene sphaeri-sche lens, die in de twee hoofd-meridianen eene in tegengestelden zin ongeveer gelijke ametropie doet ontstaan, met de lens van stokes te toetsen en, zooveel noodig, te corrigeren.nbsp;All��n hij het bestaan van hypcrmetropie eischt de methodenbsp;met de spleet atropine-paralyse der accommodatie, en moetnbsp;men, in geval men die vermijden wil, de wenschelijkenbsp;comhinatie van sphaerisch glas en lens van stokes door eennbsp;oordeelkundig heen- en we�rtasten opsporen. Bij het onderzoek met de spleet kan men zich van de letterproeven vannbsp;SNELLEN bedienen. Bij het gebruik van cilindrische glazennbsp;of van de lens van stokes late men ook de duidelijkheidnbsp;van zwarte lijnen op donkeren grond en vooral van dunnenbsp;lichtlijnen, in de rigting der beide hoofd-meridianen geplaatst,nbsp;met elkander vergelijken, en tot gelijken graad van duidelijkheid brengen. � De bepaling van de rigting der hoofd-meridianen geschiedt in den regel �t allernaauwkeurigst metnbsp;een ongeveer corrigerend cylindrisch glas, bij welks gebruiknbsp;de invloed van zeer kleine schommelingen op de scherptenbsp;van �t zien reeds zeer naauwkeurig wordt aangegeven. Wijnbsp;plaatsen daartoe het glas in een� ring, die in een tweedennbsp;ring draait, waarop de gewenschte stand van het glasnbsp;in graden kan worden afgelezen, en zorgen bij de bepalingnbsp;voor een� loodregten stand van het hoofd.

Geldt het de bepaling van zeer geringe graden van astig-matisme, waarbij de gezigtsscherpte niet of naauwelijks is verminderd, dan is de aanwijzing der spleet niet naauwkeurignbsp;genoeg, en kan men onmiddellijk, terwijl het oog op afstand,nbsp;hetzij met, hetzij zonder sphaerisch glas zoo naauwkeurignbsp;mogelijk ziet, het onderzoek met de lens van stokes aanvangen. In elk geval is �t hierbij voordeelig, zoo een sphaerischnbsp;glas daarbij wordt gebruikt, dit liever als positief een weinig

163

te zwak of als negatief een weinig te sterk te nemen, wijl alsdan bij de correctie door de lens van stokes bet oog eernbsp;iets hypermetropisch dan myopisch uitvalt, welke byperme-tropie zich door een weinig inspanning der accommodatienbsp;laat overwinnen, wat voor myopie niet mogelijk is.

Heeft men geringe normale graden van astigmatisme te onderzoeken of te bepalen, dan verkrijgt men met de steno-pae�sche spleet geene voldoende uitkomsten; de verschillennbsp;van ametropie in de twee hoofd-meridianen zijn dan zoo gering,nbsp;dat zij niet of althans niet naauwkeurig genoeg aan den dagnbsp;komen. Het heeft trouwens nu ook geene zwarigheid, denbsp;ametropie door sphaerische glazen te corrigeren, aangezien bijnbsp;de volkomene gezigtsscherpte de glazen daartoe gemakkelijknbsp;gevonden worden. Daarbij wendt men nu de astigmatischenbsp;lens aan, en bepale naauwkeurig, bij welken stand letters �tnbsp;scherpst herkend, donkere en lichte lij nen te gelij k in de rigtingnbsp;der beide hoofdmeridianen even scherp gezien worden, ennbsp;tevens een verwijderd lichtpunt rond gezien en onder afwisselende toevoeging van een zwak negatief en zwak positief glasnbsp;bv. en -jb. alleen grooter wordt, maar den ronden vormnbsp;behoudt. Ook kan men achtervolgens voor het scherp ziennbsp;van lichtlijnen in den eenen en in den anderen hoofd-meridiaannbsp;de vereischte sphaerische glazen en hunnen afstand vannbsp;het oog bepalen, en daaruit het astigmatisme berekenen,nbsp;�t Spreekt van zelf, dat men ook hier beginnen moest, met,nbsp;door ronddraaijing eenerzwakke cylindrische lens, b. v. vannbsp;c, voor het oog, den stand der hoofd-meridianen te bepalen.nbsp;Overigens kunnen ook andere methoden tot het doel leiden,nbsp;wanneer men gewoon is soortgelijke proeven te nemen. Maarnbsp;de bovengenoemde geven toch bij gewone personen nog hetnbsp;spoedigst een voldoend resultaat. Men beproeve echter de bepaling alleen bij hen, die blijkbaar eenige intelligentie hebben.

ri.

liESCIIEIJVING BEE METHODE TOT BEPALING VAN DEN KEOMMINGSTEAAL, IN YEllSCHILLENDEnbsp;MEllIDIANEN.

In de inleiding werd opgemerkt, dat, om dehoofd-me-ridianen der cornea te kennen, het noodig is, in een tal van meridianen den krommingsstraal te bepalen. Tot dusverrenbsp;was dit niet geschied. Men had zich bepaald tot den horizontalen en verticalen meridiaan of tot de hoofd-meridianen,nbsp;voor het geheele dioptrische stelsel gevonden, ook wel eensnbsp;gemeten onder een hoek van 45� met deze ; maar eene geregelde meting in de verschillende meridianen was nimmernbsp;volhragtenzij was ook hij degevolgendemethode nietmogelijk.

Wij vooronderstellen hier bekend de gewone wijze van meting in het horizontale vlak, door de gezigtslijn gelegd, waarbij men, met behulp van den ophthalmometer, de grootte bepaaltnbsp;van �t reflexiebeeld van drie vlammen, op bekenden afstandnbsp;van elkander en van het onderzochte oog geplaatst: de grootte,nbsp;die men daarbij vindt, is de afstand van het all��n staandenbsp;beeld tot een punt, gelegen midden tusschen de beide anderenbsp;beelden, digter bij elkander geplaatst, in welk punt bij denbsp;verdubbeling met den ophthalmometer het eerste beeldjenbsp;zeer scherp kan geplaatst worden. Om nu in eenen'anderennbsp;meridiaan dan den horizontalen den krommingsstraal tenbsp;meten, liet men �t hoofd eenvoudig ter zijde houden, ennbsp;b. V. eene horizontale rigting aannemen, wanneer mennbsp;den straal van den verticalen meridiaan kennen wilde,nbsp;die daarbij een� horizontalen stand verkreeg. Het is duidelijk, dat op deze wijze geene goede resultaten te verkrijgennbsp;waren. A^oorcerst is �t zeker lioogst moeijehjk, zoo niet on-

mogelijk, met eenige naauwkeuriglieid aan het hoofd met juistheid den verlangden graad van helling te geven. Tennbsp;anderen, werd altijd de gezigtslijn eenvoudig naar den ophthalmometer gerigt, en dus eigentlijk niet in het vlak vannbsp;een� meridiaan gemeten, want de meridianen snijden niet denbsp;gezigtslijn, maar de hoornvliesas, en, eindelijk, wanneernbsp;men nu ook zou willen bepalen, hij welke rigting der gezigtslijn de hoornvliesas met den as van den ophthalmometernbsp;zou zamenvallen, dan zou hij sommige bewegingen vannbsp;�t hoofd, om het gevonden punt te blijven fixeren, zicheenenbsp;werking der oogspieren moeten voegen, waarbij ook de rigting der meridianen kon veranderen.

Een behoorlijk stelsel van metingen scheen dus alleen te verkrijgen, wanneer men de lichten zelve in een verticaalnbsp;vlak kon laten draaijen om een punt, waarop de gemeenschappelijke as van cornea en ophthalmometer gerigt is, omnbsp;zoodoende de lichten achtereenvolgens in de verschillendenbsp;meridianen der cornea te doen spiegelen, terwijl men aan denbsp;glazen platen van den ophthalmometer eene daarmede overeenkomstige helling geeft. Om dit doel te bereiken, werdennbsp;vooreerst op de langwerpige tafel (fig. 1 TT) tusschen den

oplithalmometer M en het onderzochte oog O een verticaal geplaatste ring E, stevig bevestigd, op welks middelpunt denbsp;as a' a van den ophthalmometer loodregt staat, en om welkennbsp;ring de lampjes 1, 2, 3, hier voorgesteld als te liggen opnbsp;cene horizontale lijn, kunnen gedraaid worden. Deze ring,

nader afgebeeld. als fig. II, rust op een steng S, die, wegens zijne tuiging, de draaijing der lampjes niet belemmert en met een breed voetstuk V stevig op de tafel is bevestigd.nbsp;Het middelpunt van den ring c bevindt zicb op 1 meternbsp;van het oog; de middellijn van den ring, tot den buitenrandnbsp;gemeten bedraagt 388 mm. Op dezen ring draaijen tweenbsp;koperen platen p p', die, bij aansluiting der twee uitstekendenbsp;aan de buitenzijden van den ring gebogen randen r r, in denbsp;rigting liggen der stralen van den ring. Aan ��n dezer koperen platen p' is aan de buitenzijde een lampje I3 bevestigd ; aan den anderen steng p bevinden zich twee dergelijkenbsp;lampjes h aan de buitenzijde, Ij aan de binnenzijde, (op fig.nbsp;I als 1, 2 en 3 aangeduid); ieder lampje is bedekt doornbsp;een diaphragnia d, waarin eene opening o groot 5.5 min.nbsp;aanwezig is, en is bewegelijk in een� beugel, zoodat het bijnbsp;eiken stand der platen eene veidicale rigting aanneemt,nbsp;daarbij draaijende om eene as, die juist midden door de genoemde openingen gaat. De lampjes worden met olie gevuldnbsp;en hebben eene platte pit, waarvan de vlam het geheelenbsp;vlak der openingen, uit O gezien, volkomen verlicht.

In eiken stand der lampjes behouden nu de verlichte openingen onver anderlijk denzelfden afstand, namelijk van o tot o' = 144.5 mm., en van o� tot oquot; = 343.5 mm. Natuur-lijker wijze moeten de twee platen altijd diametraal tegenovernbsp;elkander staan, b. v. p op 50� en p' op 230� zooals opnbsp;fig. II.�Wij hebben nu slechts nog op te merken, dat,nbsp;om de vlam rustig te houden, alleen aan de voorzijde geopende kokers om de lampjes zijn gebragt, en dat in dennbsp;verticalen stand der lampjes boven de twee lager geplaatstenbsp;een plat scherm horizontaal gehouden wordt, om de sterkenbsp;verwarming en den opstijgenden luchtstroom te voorkomen.

Zooals reeds gezegd werd, is de as van den ophthalmometer op het middelpunt c van den ring gerigt en tevens

op het midden der opening, voor welke het waargenomen oog O zich bevindt. Bij de waarneming moet nu ook wedernbsp;de hoornvliesas daarmede zamenvallen. Het eerste wat mennbsp;te doen heeft, is op te zoeken, welk punt de gezigtslijnnbsp;daarbij moet fixeren. Uit vroegere waarnemingen is gebleken,nbsp;dat de hoornvliesas nagenoeg aan het middelpunt van hetnbsp;hoornvlies beantwoordt; het middelpunt zoeken wij �t eerstnbsp;op in den horizontalen meridiaan, en wel naar de doornbsp;Prof. DONDEBS en Dr. doyeb 1) beschrevene methode.nbsp;Hiertoe wordt (fig. I) onmiddellijk v��r het centrum c vannbsp;den ring een licht geplaatst, en het viseerpunt opgezocht,nbsp;waarbij het reflexiebeeld van dit licht juist in het middennbsp;der cornea gezien wordt: dit reflexiebeeld ligt in het midden,nbsp;wanneer elk zijner met den ophthalmometer verlrregenenbsp;dubbelbeelden gelijktijdig den rand van het tegengesteldenbsp;dubbelbeeld der cornea zelve bereikt (fig. III).

Om het viseerpunt te vinden, is op de langwerpige tafel in c een platte koperen boog bevestigd, welks krommings-middelpunt in het knooppunt van het oog O gelegen is, ennbsp;waarop een visier v verschuifbaar bevestigd is. Is nu voor

1) f crdagen en mededecUnrjen van dc Koninklijke Acad.van Jl ctcn� sduqipcn. Dl. XIV bl. '�.51.

den horizontalen meridiaan de vereischte plaatsing van het visier gevonden, dan wordt de ophthalmometer 90� om zijnenbsp;as gedraaid, en wij bepalen aldus, hij welke rigding der ge-zigtslijn hoven of onder het horizontale vlak het rellexie-heeld eener in het horizontale vlak naast de as van den ophthalmometer geplaatste vlam hij verduhheling gelijktijdig denbsp;randen der in verticale rigting verdubbelde cornea, respectievelijk hoven en beneden, bereiken. Daarbij wordt �t visier,nbsp;dat den vorm van een dun kruisje heeft, zoo veel noodig naarnbsp;hoven of beneden verschoven.

In den aldus gevonden stand van het visier, waarbij de as van den ophthalmometer met de hoornvliesas zamenvalt,nbsp;wordt nu vooreerst de krommingsradius bepaald, en totnbsp;controle, of werkelijk daarbij de radius in den top dernbsp;hoornvlies-ellipso�de gemeten wordt, het visier achtereenvolgens in het horizontale en in het verticale vlak eennbsp;zeker aantal (gewoonlijk 10) graden, afwisselend naarnbsp;beide zijden, verschoven. En bleek nu, dat in de beidenbsp;vlakken hij gelijke afwijking in twee tegengestelde rigtingennbsp;een gelijke kromniingsstraal werd gevonden, dan werdnbsp;aangenomen, dat de hoornvliesas werkelijk juist gerigt was.nbsp;Bedroeg echter het verschil meer dan uit de waarnemingsfout te verklaren was, dan werd aan het visier eenenbsp;andere rigting gegeven, totdat hernieuwde meting de juistheid van den stand bewees. Het is ons nu gebleken, datnbsp;in horizontale rigting de hoornvliesas doorgaans doorbetnbsp;midden der hoornvlies-doorsnede gaat, maar dat in verticalen stand eene afwijldng in dit opzigt niet zelden voorkomt

Bij deze bepaling van de as der cornea is nu ook tevens de krommingstraal bij 0� en bij 90� reeds gevonden.

Terwijl het viseerpunt �t zelfde bleef en het hoofd telkens in verticalen stand werd gehouden, werd nu verder in een tal van meridianen, van 15 tot 15 graden, de

meting volbragi. Dit geschiedde eenvoudig, door gelijktijdig aan de drie lampjes en aan den ophthalmometer de verlangde helling te geven.

In den regel werden 5 metingen gedaan en onder en hoven afgelezen, zoodat wij uit 10 getallen de gemiddeldenbsp;te nemen hadden. Niet zelden ook geschiedden 5 metingennbsp;door meer dan een persoon, in welke gevallen de gemiddeldenbsp;uit de door elk verkregene resultaten werd genomen.

De grootten, die aan de gevondenen graden op den ophthalmometer beantwoordden, waren vroeger reeds doornbsp;Prof. DONDEEs 1) empirisch bepaald. Yoor die verschillende grootten heb ik naar de formule

nu verder, bij den door ons aangenomen afstand der vlammen en haren afstand van het onderzochte oog, de waarde van den hoornvlies-straal berekend en de uitkomsten opnbsp;eene tabel vereenigd, zoodat wij nu onmiddellijk uit denbsp;gevondene graden op den ophthalmometer den daaraannbsp;beantwoordenden krommingsradius konden aflezen.

In de gebruikte formule is b de grootte van het spiegelend voorwerp (afstand tusschen o en het midden tusschen o en oquot; in fig. II), (3 de afstand van zijne spiegelbeeldjesnbsp;op het waargenomen oog, en a de afstand van hetnbsp;middelpunt van het verticale vlak, waarin de lampjesnbsp;liggen, tot het oog.

1) Verslagen en medecleolingen dor Koninkl. Acad. van Welcnschappen. m. XI. BI. 161..

171

III.

Op 14 dergelijke oogen werd, naar de boven beschrevene methode, de krommingsradius bepaald in alle meridianennbsp;van 15 tot 15 graden. De uitkomsten, daarbij verkregen,nbsp;vindt men opgenomen in nevenstaande tabel. Zij eischtnbsp;slechts weinig verklaring. �tZij voldoende op te merken,nbsp;dat de rigting van de meridiaan van krommings-maximumnbsp;voor de cornea Mc geschat werd uit de waarnemingen, ennbsp;aldus vermeld in kolom G. V��r het cijfer in graden hebbennbsp;wij voor ieder oog daarvan de rigting aangegeven door eenenbsp;korte lijn: terwijl de breede doorloopende lijn den neus voorstelt, is de rigting van Mc in het regter oog v��r genoemdenbsp;lijn, in �tlinker achter die lijn door een smaller streepjenbsp;voorgesteld. In kolom H vindt men de bepaalde rigtingnbsp;van den meridiaan van krommings-maximum voor het diop-trisch stelsel van het geheele oog Mo aangegeven. Totnbsp;bepaling hiervan gebruiken wij, naar de boven aangegevennbsp;methode, een zeer zwak cilindrisch glas, welks vereischtenbsp;stand meestal zeer naauwkeurig werd aangegeven. Is Asonbsp;buitengewoon gering, dan wordt ook een buitengewoonnbsp;zAvak glas vereischt, zooals in n�, 8 en n�. 9; maar nooitnbsp;hebben wij gevonden, dat naar deze methode de aanwezigheid en zelfs de rigting van het astigmatisme van �t geheelenbsp;stelsel niet te bepalen zouden zijn. Moeijelijker daarentegen is het den graad van �t astigmatisme, waar dienbsp;zeer gering is, vast te stellen. In kolom I hebben wijnbsp;die voor enkele oogen aangegeven, in welke wij de overtuiging hadden, dat voldoende naauAvkeurigheid bereikt was.

1�. dat van 15 oogen bij 13 de kroinmingsstraal in den verticalen meridiaan kleiner is dan in den horizontalen,nbsp;terwijl dit in 2 oogen, beide van dezelfde persoon, twijfelachtig is (n�. 14 en 15). De metingen op n�. 14 werdennbsp;door mij volbragt, en, bij het gebrek aan zekere uitkomstennbsp;ten opzigte van de ligging der hoofd-meridianen, v'erlangdenbsp;Prof. DONDERS, dat ook de heer hamer een stelsel metingennbsp;op datzelfde oog zou volbrengen: deze nu komen wel nietnbsp;geheel met de mijne overeen, maar de rigting van Mc wordtnbsp;er toch evenmin door bepaald. Voorts werden op�t linkernbsp;oog van dezelfde persoon, n�. 15, talrijke metingen in 0� ennbsp;90� volbragt, waarbij �t gemiddelde zoo weinig uiteenloopt,nbsp;dat wij ook voor dit oog niet met zekerheid durven beslissen,nbsp;in welken dier beiden standen de kromming sterker is.

2�. In overeenstemming met 1�. vinden wij bij schatting Mc altijd meer tot 90� dan tot 0� naderende. Slechts innbsp;n�. 3 vonden wij 135�, hetgeen �t midden is tusschen 90 ennbsp;0� (of 180�). De hier gevonden rigtingen voor Mc toonennbsp;duidelijk genoeg aan, hoe weinig regt men heeft, hetnbsp;krommingsmaximum juist op 90� te zoeken. Wij vindennbsp;hier eene afwijking in elke rigting, ongeveer zooals doornbsp;Prof. DONDERS bij aphakie gevonden was, alwaar de rigtingnbsp;zich bij het alleen overgebleven astigmatisme der cornea zoonbsp;naauwkeurig aan een lichtpunt liet bepalen. Op 8 regternbsp;oogen helde Mc in onze waarnemingen 7 maal naar dennbsp;neus toe, daarentegen op 5 linker oogen 4 maal van dennbsp;neus af, terwijl hij ��nmaal verticaal was. Wij beschouwen dit als toeval, te meer, omdat in de gevallen vannbsp;aphakie in dit opzigt geene dergelijke regelmatigheid tenbsp;bespeuren is; eenmaal lag bij deze het krommingsmaximum volkomen horizontaal.

3�. De rigting van het astigmatisme voor �t geheele oog Mo werd ook in de meeste gevallen nader l)ij 90� dan bij

O gevonden; all��n 11�. 5, 13 en 14 maken in dit op�igt eene uitzondering. In n�. 5 en n�. 13 heeft dien ten ge-volge Mo eene geheele andere rigting dan Mc; voor n�.nbsp;14 was Mo niet te bepalen. Intusschen waar Mo en M�nbsp;beide nader bij 90� dan bij 0� waren, loopen hunnenbsp;rigtingen dikwijls nog aanzienlijk uiteen: in n�. 1 is hetnbsp;versch� = 18�, in n�. 2 verschil = 37'/2�, in n�. 3nbsp;verschil =nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;in n�. 4 verschil = 36�, in n�. 6 ver

schil = 58�, in n�. 7 verschil == 23�, in n�. 10 verschil = 10�, in n�. 12 verschil =� 3�.

Uit het bovenstaande blijkt, dat men volstrekt geen regt heeft, Mc en Mo als zamenvallende te beschouwen. Afgeziennbsp;van den graad van Mc in betrekking tot Mo, ligt hierinnbsp;reeds opgesloten, dat, hij het normale astigmatisme, denbsp;kristallens ook een zeer wezenlijk aandeel heeft. Waardenbsp;rigtingen van Mo en Mc aan elkander zijn tegengesteld,nbsp;zooals in n�. 5 en n�. 13, moet de kristallens den sterkstennbsp;invloed hebben. Wilden wij dien berekenen, dan zou �t noodignbsp;zijn geweest, uit de metingen in 12 meridianen voor ieder oog,nbsp;naar de hij het abnormale astigmatisme vermelde methode,nbsp;zoowel den stand Mc als Asc te berekenen, vervolgensnbsp;met de grootste naauwkeurigheid niet alleen Mo, maarnbsp;ook Aso te bepalen, om eindelijk, naar vrij zamengesteldenbsp;Ibrmulen, insgelijks bij het abnormale astigmatisme mede tenbsp;deeleii, te berekenen, Avelke rigting van Mi (meridiaan vannbsp;krommings-maximum der kristallens) en van Asi (astigmatisme der kristallens) in staat zouden zijn, Mc en Asc tot M�nbsp;en Aso te wijzigen. Wij hebben echter gemeend, deze berekening te kunnen nalaten. Immers onze gegevens hebbennbsp;hij de geringere graden van normaal astigmatisme geenenbsp;naauwkeurigheid genoeg, om aan de resultaten der berekening groot vertromven te schenken. Wat onmiddellijk uit

de tabellen kon worden afgelezen, hebben wij vermeld; en meer zou ook de berekening niet geleerd hebben. Mennbsp;behoeft slechts de verkregen getallen in verschillende meridianen te raadplegen, om te zien, dat hier een tal vannbsp;onregelmatigheden voorkomen, veel te groot in betrekkingnbsp;tot de verschillen tusschen M en ?�, om uit de gevondenenbsp;waarden zoowel den krominingsstraal als de rigting vannbsp;Hf en te kunnen berekenen; en, ten anderen, is ooknbsp;de bepaling der geringe waarden van Aso bij de meestenbsp;personen te onzeker, om de gezegde berekening niet voornbsp;overbodig te verklaren.

Het mag ons daarom wel eenigzins bevreemden, dat Dr. KNAPP heeft beproefd, het aandeel der kristallens bij normaalnbsp;astiginatisme te bepalen. Zijne gegevens toch lieten nognbsp;veel meer te wmnschen over dan de onze. Vroeger merktennbsp;wij reeds op, dat, vooreerst, terwijl hij pi in M en mnbsp;bepaalde, hij onjuiste en wel veel te groote waarden vannbsp;Aso vinden moest, dat, ten anderen, wat zijne metingennbsp;der cornea betreft, hij zich bepaalde tot Mer. 0� en Mer.nbsp;90�, die geenszins voldoende aan M en m beantwoorden,nbsp;terwijl hij daarenboven, de gezigtslijn op de as van dennbsp;ophthalmometer latende rigten, hetgeen bij groote afwijkingnbsp;tusschen gezigtslijn en hoornvlies-as geenszins geoorloofdnbsp;is, de kromming huiten het vlak van meridianen bepaalde;nbsp;en, eindelijk dat hij hij de berekening als Asi = Aso �� Asc,nbsp;van de onjuiste vooronderstelling uitging, dat M en tnnbsp;van het hoornvlies en van de kristallens altijd �f volkomennbsp;evenwijdig, �f loodregt op elkander gerigt zijn, wat,nbsp;blijkens onze waarnemingen, waarin de rigtingen vannbsp;Mo en Mc mooit zamenvallen, slechts eenmaal (inn'�. 19)nbsp;nagenoeg, maar overigens-op verre na niet gevonden wordt.

De bepalingen zijn geschied op 15 oogen, en de resultaten , zoowel die van waarneming als die van berekening, zijn verzameld op nevenstaande tabel.

Wat den graad van astigmatisnie voor bet geheele oog aangaat (kolom G- Asc), in het algemeen vinden wij dienbsp;minder hoog, dan in de tabellen, door prof. dondebs ennbsp;Dr. KNAPP geleverd. Hij werd gevonden zoo wel doornbsp;bepaling met de stenopae�sche spleet, als met cilindrischenbsp;glazen en met de lens van stokes , en aangenomen als denbsp;gemiddelde, verkregen door deze 3 methoden, welkernbsp;resultaten, wanneer S niet bijzonder gering was, doorgaans weinig uiteenweken.

In de tweede plaats merkt men op (vergelijk kolom D), dat meestal in beide meridianen hypermetropie H bestondnbsp;(het minus-teeken, v��r de numerische waarden der refractie geplaatst, beteekent H), zoodatzamengesteldhyper-metropisch astigmatisme H -f- Ah aanwezig was. Eennbsp;enkele maal (n� 6) werd slechts eenvoudig hypermetropischnbsp;astigmatisme Ah, soms ook zamengesteld myopisch M -f-Amnbsp;(n� 14) gevonden. Het menigvuldiger voorkomen van Ahnbsp;dan van Am, vroeger reeds door prof. dondees waargenomen, wordt dns door deze, zooals door vele anderenbsp;hier waargenomen gevallen, weder bevestigd.

Wat de rigting van Mo aangaat (zie kolom Gr) , zoo wijkt deze in 12 gevallen minder dan 20� van den loodregtennbsp;stand af, en is in 2 gevallen nader bij 0� dan bij 90�

Het blijkt overigens, dat de rigting verre is van gelijk* matig, minder nog dan in de vroeger door prof. do��de�snbsp;vermelde gevallen, en vooral minder dan in die vannbsp;Dr. KNAPP. Wij moeten kier nog eens kerkalen, dat denbsp;naanwkenrigste aanwijzing omtrent de rigting van Mo verkregen wordt door bepaling der vereischte rigting van betnbsp;corrigerende cilindrisch glas; dikwijls toch doet het onregelmatig As zich zoo sterk gelden, dat de verstrooijings-beeldennbsp;van een lichtpunt in plaats van eenvoudige lijnen, zamen-gestelde figuren zijn, in welke eene bepaalde rigting nietnbsp;meer naanwkenrig kan worden beoordeeld. Daarenbovennbsp;wordt die rigting, waar ze ook juist herkend wordt, nietnbsp;metdienaauwkeurigheid aangegeven,die de boven (bl. 162)nbsp;beschreven inrigting toelaat. Wij meenen daarom de doornbsp;ons gemaakte bepalingen te mogen stellen boven de vroegere,nbsp;waarbij andere methoden gebruikt werden.

In verband met de meest voorkomende rigting van Mo vinden wij, met uitzondering all��n van nquot;. 13, dennbsp;krommingsradius der cornea in 90� altijd kleiner dan innbsp;0�. Het is er echter ver van af, dat juist in 90� doorgaansnbsp;het krommingsmaximum zou worden gevonden; dit geldtnbsp;slechts voor n�. 3 (zoowel in de door mij als door dennbsp;Hr. HAMEB bewerkstelligde meting), voor n�. 6, n�. 10,nbsp;n�. 11 en n� 12; in al de overige valt het maximum innbsp;een der andere gemetene meridianen.

Wij hebben gemeend, de gemiddelde van de metingen, in elk der meridianen van 15 tot 15 graden verkregen, tenbsp;moeten mededeelen, om te doen zien, in hoe verre regelmatige opvolging in de gevondene waarden van den krom-mings-straal werd verkregen. De cijfers vallen in �t algemeen zeer bevredigend uit. Gaat men namelijk uit vannbsp;�tgevondene minimum, dan ziet men in den regel naarnbsp;beide zijden eene vrij regelmatige stijging; n�. 14 maakt

schier all��n daarop uitzondering. De regelmatigheid is zoo groot, dat, alvast voor de grootte der hogen, door denbsp;reflexie-heelden ingenomen, de cornea werkelijk hlijkt tenbsp;zijn de top eener regelmatige ellipso�de met drie assen.nbsp;De mindere regelmatigheid, voor de cornea met normaalnbsp;astigmatisme gevonden (vergelijk tahel I), is ongetwijfeldnbsp;aan waarnemingsfouten toe te schrijven, die, hij het geringe verschil van den krommings-straal in de gemetenenbsp;meridianen, zich in de verhouding der getallen natuurlijknbsp;veel sterker moeten doen gevoelen. �De graad van juistheidnbsp;der bepalingen komt zeer voordeelig uit in de gevallen, dienbsp;door meer dan ��n waarnemer werden gemeten, zooalsnbsp;n� 3, n� 6, n� 7, hij welke allen in dezelfde kolom telkensnbsp;het minimum en ook nagenoeg het maximum gevonden is.nbsp;Ook de bepalingen, waaruit de gemiddelde voor elke dernbsp;gemetene meredianen werd genomen, waren zeer voldoende.nbsp;Ten bewijze hiervan laat ik hier voor ��n oog de gedanenbsp;metingen volgen.

De overigen zijn in �talgemeen niet minder goed, sommige zelfs beter dan de hier medegedeelde.

Vooreerst is het noodig, aan al de in 12 meridianen gedane bepalingen een� genoegzaam gelijkinatigen invloednbsp;op de rigting van Mc en , zoowel als op den straal innbsp;Mc en OTc toe te kennen. Uit de waarnemingen moetennbsp;berekend worden:

1�. � de hoek, dien het horizontale vlak maakt met het vlak m van den grootsten krommings-straal.

Daartoe worden de 12 waarnemingen in 3 groepen verdeeld en van de uit elke groep berekende �, r en E de gemiddelde genomen.

Zij ^0 de krommings-straal in den horizontalen meridiaan , makende dus een� hoek qu o met m, zoo maakt Qcp met m den hoek � qp. , Wij verkrijgen aldus:

1) De daarbij gebruikte formulen en hare afleiding heeft Prof. DONDEES mij ter hand gesteld met het verzoek te vermelden, datnbsp;hij ze aan de bereidwillige medewerking van Prof. hoek en Profnbsp;buys ballot te danken heeft.

Het verschil van de twee cosinussen, uitgedrukt door het produkt van twee sinussen, verkrijgt men

_L � _ =

Als gemiddelde voor de drie combinati�n verkrijgen wij nu: cc = - 1� 52' 40' - 4� 17' ^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;53,

(i . J_] H. i-)

1 nbsp;nbsp;nbsp;1nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;__ \�o__g90 / nbsp;nbsp;nbsp;\ QiS gl35'

�T T quot;

184

is F' (= Fquot; : n) de voorste brandpunts-afstand van het lioornvlies in nic, en f' de afstand van het hoornvliesvlaknbsp;tot een punt op de as, waarop de stralen in het vlaknbsp;Mc moeten gerigt zijn, om hun vereenigingspunt te vinden in het brandpunt van mc.

Is nu de rigting van Mo door regtstreeksche bepaling die van Mo door berekening bekend, en zijn eveneens denbsp;waarden van Aso en Asc gevonden, dan kunnen deze als denbsp;brandpunts-afstanden van twee positieve cilindrische lensennbsp;worden beschouwd, waarvan de rigting der assen loodregtnbsp;staat op Mo en op Mc. Hieruit dus kan gevonden wordennbsp;Ml als de rigting der as, en Asi als de sterkte der cilindrische lens, die, gevoegd hij Mc en Asc, foor de resulterende lens geeft Mo en Aso.

Wanneer van twee oneindig dunne cilindrische lensen, I en III, gegeven zijn: de brandpunts-afstanden of denbsp;stralen ri en rs en de rigtingen der assen, � welke isnbsp;dan de brandpunts-afstand of de straal rz en de rigtingnbsp;der as eener lens II, die, gevoegd bij I, als resulterendenbsp;lens III heeft?

pgoo = r de kleinste krommingsstraal, �, (3 de azimu-then van het vlak der assen voor ieder der cilindrische glazen.

11 steeds de straal van den hol, die aan de lens y moet worden toegevoegd, om geheel en al het systeemnbsp;� en te vervangen.

cos^ g) � sin^ lt;p = cos 2 qgt; cos2(a�d)nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;cos2(;3�d) _cos2(/�d)

Het azimuth d is -willekeurig, want in elk azimuth moet het volkomen hetzelfde zijn, of men � of /3, dannbsp;wel / in den hol neemt.

Doet men zoo met de andere termen en schrijft men onder elkander wat met cos 2 d, en ook onder elkandernbsp;wat met sin 2 d vermenigvuldigd is, zoo komt uit (3)

afzonderlijk de co�ffici�nt van cos 2 S en afzonderlijk die van sin 2 d gelijk nnl zijn. Zoo vervalt (4) in (5)nbsp;en (6).

(6)

Naar deze formulen zijn nu Mj (= �) en r' (en daarmede Asi, als hieraan evenredig,) gevonden en op de tabel ingevuld.

De tabel, waarop al onze uitkomsten zijn vermeld, behoeft na het medegedeelde, geene verdere toelichting.nbsp;De feiten ook, die er in zijn opgenomen, spreken duidelijknbsp;genoeg, om eene uitvoerige omschrijving overbodig tenbsp;maken.

Wij willen echter doen opmerken, dat slechts in 2 gevallen de meridiaan van krommings-maximum, Mi, dernbsp;kristallens meer tot de verticale dan tot de horizontalenbsp;rigting nadert. In 11 gevallen wijkt zij zelfs minder dannbsp;10� van de horizontale af. Het blijkt dus, dat meernbsp;constant nog, het krommings-maximum der kristallensnbsp;door de horizontale, dan dat der cornea door de verticalenbsp;rigting wordt beheerscht. Hiermede hangt nu verdernbsp;zamen, dat bijna altijd het astigmatisme der cornea grooternbsp;is, dan dat van het geheele oog. Maar tevens blijkt,nbsp;dat men verre van de waarheid zou verwijderd blijven,nbsp;indien men de compenserende werking der kristallensnbsp;met haar werkelijk astigmatisme gelijk stelde, en dusnbsp;1 1

een te groeten invloed, zooals een enkele blik op de lijnen, waardoor ze worden aangeduid, terstond doet innbsp;het oog springen.

188

zoek, dat bijna nooit de asymmetrie alleen in de lens voorkomt. Vindt men de eene asymmetrisch dan kan mennbsp;bijna met zekerheid tot asymmetrie der andere besluiten.nbsp;Tn den regel intusschen is die der cornea �t grootste, ennbsp;de resulterende rigting voor het geheele stelsel nadertnbsp;dus in den regel �t meest tot die der cornea. Denaauw-keurige en werkelijk zeer tijdroovende berekening werdnbsp;om aldaar aangegevene redenen, voor de gevallen vannbsp;normaal astigmatisme niet verrigt. De vergelijking intusschen der rigtingen van Mc, Mo en Mi op de beidenbsp;tabellen geeft ons bijna de zekerheid, dat dezelfde verhouding in het astigmatisme van kristallens en cornea ooknbsp;bij de geringe graden wordt teruggevonden.

Wij noemden het astigmatisme der cornea sterker dan der kristallens, en in waarheid is echter het astigmatismenbsp;der kristallens nog sterker dan wij het hier gevondennbsp;hebben. De berekening werd, namelijk, gemaakt, alsofnbsp;de kristallens een enkel brekend vlak ware, op oneindignbsp;kleinen afstand van de voorvlakte der cornea gelegen; ennbsp;men begrijpt ligt, dat de diepere ligging der kristallensnbsp;haren invloed bij astigmatisme moet verminderen. Eenenbsp;nadere berekening hiervan hebben wij overbodig geacht.

Cilindrische glazen zijn voor vele astigmatici eene groote weldaad. Intusschen, zoo als door Prof. donders reedsnbsp;gevonden en door Dr. schweigger bevestigd werd, is denbsp;daarmede verkregen verbetering der gezigtsscherpte zeernbsp;verschillend, en geenszins in evenredigheid met den graadnbsp;van het astigmatisme. Hierbij kan aan verschillendenbsp;oorzaken worden gedacht. Vooreerst kan de grond daarvoor in �t netvlies schuilen, zoodat er complicatie bestaatnbsp;van aangeboren astigmatisme met aangeboren amblyopie.nbsp;Bevreemden kan het niet, dat de onvolkomen ontwikkelingnbsp;van het oog zich ook in de functie van het netvlies open-

baart, te minder, terwijl ook bij eenvoudige liypermetropie zoo dikwijls verminderde S is aangeboren.

Maar de mogelijkheid bestaat toch ook, dat de bestaande asymmetrie niet eenvoudig door cilindrische glazen is opnbsp;te heffen. De asymmetrie der cornea schijnt zeer regelmatig. Onze waamem�igen, met eene enkele uitzondering,nbsp;wijzen het aan; de resultaten der berekening voor denbsp;drie combinati�n van gemetene stralen laten daaromtrentnbsp;geen� twijfel over. Ook de zuiverheid der hrandlijnen,nbsp;die op de grenzen der focaalruimte in gevallen van aphakienbsp;gezien worden, stellen die regelmatigheid in het licht.nbsp;Maar waar de asymmetrie hoofdzakelijk in de kristallensnbsp;haren zetel heeft, laat die regelmatigheid dikwijls veelnbsp;te wenschen over. Daarom dus ook is, in betrekkingnbsp;tot den graad van As, S hier betrekkelijk gering en wordtnbsp;door cilindrische glazen weinig verbetering verkregen.nbsp;Opmerkelijk is het, hoe onregelmatig hier ook de ver-strooijingsbeelden van een lichtpunt nabij de grenzen dernbsp;focaalruimte zijn, eene onregelmatigheid, die de bepalingnbsp;van den graad van As anders dan door de bepaling vannbsp;het neutraliserende cilinderglas dikwijls hoogst moeijelijknbsp;en onzeker maakt. Welligt komt in die gevallen innbsp;hoogen graad die vorm van onregelmatig As voor, dienbsp;onlangs door Dr. b. a. pope 1) naar eene naauwkeurigenbsp;methode werd onderzocht, waarbij van verschillende,nbsp;zelfs tegenover elkander liggende sectoren de brandpunten niet op eene as liggen. Het is dezelfde vorm,nbsp;waarop Prof. dondees reeds had gewezen bij het onregelmatig astigmatisme, nadat hem gebleken was, datnbsp;de beelden door twee kleine openingen, v��r de peripherische

190

tleelen der pupil gehouden, soms hij geene accommodatie hoegenaamd tot vereeniging te brengen zijn.

De hooge graad van onregelmatig astigmatisme dikwijls aanwezig, moet ons tot bepaling der rigting aan hetnbsp;onderzoek met eene cilindrische lens de voorkeur doennbsp;geven. Voor de praktijk is deze methode stellig te verkiezen. Al spoedig vindt men nu met behulp d�r steno-pae�sche spleet de ametropie in de twee tegengesteldenbsp;meridianen, waartoe men zich ook van den refractiemeternbsp;van VON GEAEPB bedienen kan. Aldus heeft men geleerd,nbsp;welk convex of concaaf sphaerisch glas de gemeenschappelijke ametropie corrigeert, en met meer juistheid kan mennbsp;nu eenvoudig beproeven, aan welk bijkomend cilindrischnbsp;glas de voorkeur wordt gegeven. Wil men nu de grootstenbsp;naauwkeurigheid bereiken, dan voorzie men �t oog metnbsp;een zoodanig sphaerisch glas, dat H in mo ongeveer gelijknbsp;zij aan M in Mo en hepale daarbij de verlangde werkingnbsp;der lens van stokes. Wij kunnen ons niet wel ver-eenigen met den voorslag van Dr. schweiggee, om maarnbsp;onmiddelijk in ieder geval van verondersteld astigmatismenbsp;naar de lens van stokes te grijpen.

DE //NEUBOPAKALYTISCHE� OOGONTSTEKING, WELKE ZICH BIJ TRIGEMINUS-PAKALYSEnbsp;ONTWIKKELT;

V��r 1857 werd de oogontsteking, welke bij dieren ontstaat na doorsnijding van den nervus trigeminus,nbsp;algemeen geduid als gestoorde voeding door gestoordenbsp;voedende werkdadigheid van die zenuw. Belangrijkenbsp;proeven en waarnemingen, ook bij mensohen, van ma-GENDIE, LONGET, VALENTIN, BUDGE, VON GKAEPE, SCHIEP,nbsp;BEKNARD en anderen, schenen deze opvatting tot volko-mene zekerheid gebragt te hebben. Deze proeven bewezen, dat de oogontsteking niet kon toegeschrevennbsp;worden aan gestoorde afscheiding van tranen en gestoorde beweging der oogleden, noch aan den schadelijkennbsp;invloed van stof en andere ligte prikkels, waaraan hetnbsp;gevoelloos oog moet blootgesteld zijn.

Het aangenomen feit, dat de trigeminus voor het oog voedingzenuw zoude zijn, en dat doorsnijding dier zenuwnbsp;versterving van het oog moet teweegbrengen, werd hetnbsp;uitgangspunt van vele physiologische beschouwingen betrekkelijk de voeding der weefsels, vooral bij theori�nnbsp;ter verklaring van het ontstekingsproces.

Toen wij in 1857, ter gelegenheid onzer promotie, eenige proeven in het werk wilden stellen, gingen wijnbsp;aanvankelijk uit van de opvatting, dat voedende zenuwen, in het oog zoo gemakkelijk aan te toonen, ooknbsp;voor andere ligchaamsdeelen en voor andere weefselsnbsp;experimenteel wel zouden te vinden zijn. Wij begonnennbsp;dus verschillende zenuwen door te snijden, in de vooronderstelling, belangrijke voedingstoornis te zullen ver

krijgen, vooral indien door van buiten aangebragte prikkels ontsteking in die 'deelen werd opgewekt. Denbsp;uitslag dezer voorloopige proeven was echter geheel negatief; behalve bij klieren en spieren werden de weefsels door zenuwdoorsnijding nergens veranderd en ooknbsp;de ontsteking, zoowel door chemische als mechanischenbsp;prikkels opgewekt, verliep geheel op gelijke wijze, alsnbsp;zonder doorsnijding van zenuwen.

Uit analogie, kwam toen de voedende invloed van den n. trigeminus bij ons in ernstigen twijfel. In hoe verrenbsp;kon hier traumatische oorzaak in het spel zijn? Hetnbsp;gevoellooze deel moet ligtelijk beschadigd worden. Mennbsp;moest de zenuw door kunnen snijden, en daarbij hetnbsp;gevoel toch wedergeven, om het stooten en aanleunennbsp;van de gevoellooze zijde te voorkomen. We vonden denbsp;oplossing van dit vraagstuk op zeer eenvoudige wijze.nbsp;quot;W'as bij een konijn de trigeminus doorgesneden, zoonbsp;buigden wij het lange natuurlijk nog gevoelige oornbsp;van het dier over de ongevoelige gezigtshelft heen. Metnbsp;een paar naadjes werd het oor aldus bevestigd gehouden, en we zagen toen, dat de bekende oogontstekingnbsp;uitbleef. Waarom hadden vroegere contr�le-proeven dennbsp;traumatischen aard der oogontsteking zoo geheel doennbsp;ontkennen? Ongetwijfeld, omdat de waarnemers all��nnbsp;het oog hadden op het invliegen van stof en vannbsp;andere ligte prikkels. Naauwkeurige waarneming dernbsp;geparalyseerde dieren doet ons de omstandigheid kennen, die juist diep ingrijpende verwonding noodzakelijknbsp;doet ontstaan. De dieren zien hun voedsel en anderenbsp;voorwerpen, doch de gestoorde waarneming van het gevoel bij aanraking geeft hun de voorstelling, dat zijnbsp;nog van het voorwerp verwijderd zijn, en zij dringennbsp;er zich met kracht tegen aan. Het is duidelijk, dat hetnbsp;eenvoudig sluiten der oogleden hiertegen niet vrijwaart;nbsp;evenzeer blijkt nu, dat bij lagophthalmos het oog innbsp;geheel andere omstandigheden verkeert: zoodanig oognbsp;is wel aan invliegen van stof blootgesteld, doch vermijdt alle grovere beleedigingen.

schut geweest was, werd het dier verder onbeschut aan de gewone invloeden blootgesteld. Den volgenden dagnbsp;begon reeds de bekende � neuro-paralytische� oogontsteking. Zeker voldoend bewijs, dat de ramus ophthalmicusnbsp;van den n. trigeminus naar eisoh was doorgesneden.

Door deze waarneming was het feit van den voedenden invloed van den nervus trigeminus zeer ernstig aan hetnbsp;wankelen gebragt, en met groote waarschijnlijkheid isnbsp;het besluit geregtvaardigd, dat de geheele keratitis bijnbsp;trigeminus-doorsnijding tot eene traumatische moet worden teruggebragt. Experimenteel moet intusschen denbsp;vraag beantwoord worden, of bij een beschut oog vannbsp;buiten aangebragte prikkels na trigeminus-doorsnijdingnbsp;een ander proces zouden doen geboren worden dan zonder die doorsnijding. We hopen steeds uitvoerigerenbsp;proeven ter beantwoording dezer vraag te bewerkstelligen. Tijd en gelegenheid hebben ons echter tot hiertoenbsp;ontbroken. Hoewel deze zijde van het vraagpunt nognbsp;niet naar eisch afgedaan is, bleef overigens de zaaknbsp;niet onbesproken. Vele physiologen hebben mijne proeven herhaald en in hoofdzaak hebben zij ze bevestigd.

Dr. s. SAMO�l 1) gaf een� vrij uitvoerigen arbeid over de voedende zenuwen. Ten opzigte van den nervus trigeminus wil hij, dat niet paralyse dier zenuw,nbsp;maar integendeel prikkeling oogontsteking zoude teweegbrengen. De prikkelingsproeven, zoo als hij ze in hetnbsp;werk stelde, brengen echter zoo belangrijke verwondingnbsp;teweeg, dat emboli en andere oorzaken in het spel treden. De proeven van sAMu�L ondervinden ook nietnbsp;het vertrouwen, dat hij er zelf aan toekent. Controleproeven hebben hunne waarde zeer in twijfel doen trekken: vergelijk viechow�s Archw fiir Pathologie uiidnbsp;Anatomie, Band 24, pag. 679: av. tobias. Bericht einernbsp;Controle von drei Versuche des Herrn SAMU�t, zurnbsp;Constatirung trophisclier Nerven, benevens meissnee,nbsp;aan het slot van b�ttnee�s onderzoekingen, in

Door Dr. c. b�ttnek in Gottingen zijn mijne proeven op ruime schaal herhaald. Bij nog naauwkeuri-gore beschutting van het oog door middel van een dop werd de h neuro-paralytische � oogontsteking en zelfsnbsp;alle irritatie der conjunctiva voorkomen.

Een nieuwe twijfel wordt echter door b�ttnee opgeworpen: in 4 gevallen, namelijk, was de n. trigeminus gedeeltelijk doorgesneden en ook, zonder het oog te beschutten, bleef de ontsteking uit; hoezeer het oog zelfnbsp;ongevoelig was. B�ttnek veronderstelt, dat in dezenbsp;gevallen van gedeeltelijke doorsnijding all��n de gevoels-draden waren doorgekliefd, terwijl er, volgens hem, nognbsp;andere draden zouden overblijven, die wel geen direc-ten, voedenden invloed, maar toch �Wiederstandsfahig-keit� zouden medebrengen; want, zegt b�ttnek, S.nbsp;271: �Wohl niemand wird annehmen, dass der Zufallnbsp;grade jene Thiere allein vor solchen Verletzungen ge-sch�tzt habe.�

Deze 4 waarnemingen, welke bij b�ttnek zoo zeer twijfel doen ontstaan tegen het zuiver traumatische dernbsp;ontsteking, worden door eene, naar ons inzien, meernbsp;aannemelijke voorstelling juist krachtige bewijzen daarvoor. In deze 4 gevallen is all��n de ramus ophthalmicus doorgesneden; de huid, de neus, en wat vooralnbsp;van belang is, de voelbaren van het konijn zijn gevoelignbsp;gebleven, � en het is niet het toeval, maar het is dezenbsp;gevoeligheid, die veroorzaakt, dat het dier niet, zoo alsnbsp;bij volkomcne doorsnijding, met kracht tegen allerleinbsp;voorwerpen gaat aandrukken.

Een enkel geval, door b�ttnek medegedeeld, waarbij, niettegenstaande zorgvuldige beschutting, oogontstekingnbsp;ontstaat, moet wel aan verwonding van vaten, mogelijknbsp;met vorming van emboli, toegesclireven worden. Denbsp;doorsnijding van de zenuw had namelijk op ruwe wijze,nbsp;met belangrijke verwonding, plaats gegrepen, zoodat denbsp;dood dan ook spoedig volgde, en daarenboven waren denbsp;verschijnselen in bet oog niet golijk aan de gewone gevolgen, die altijd mot oppervlakkige hoornvliesaandoening

beginnen. B�ttnek wil, dat in den nervus trigeminus, hoewel geen dadelijk voedende invloed, toch eene krachtnbsp;ligt, die, onafhankelijk van het gevoel, het oog regt-streeks meer bestand tegen schadelijke invloeden maakt.nbsp;Hij noemt dit met SAMU�L //Widerstandsfahigkeit�,nbsp;een woord reeds door valentin in dien zin gebezigdnbsp;{Grundr�s der Physiologic des Menschen, 4te Auflage,nbsp;1855, S. 237). Indien daarmede alhier iets anders bedoeld wordt dan het effect der veelal regulerende reflexbewegingen, die van alle gevoelszenuwen uitgaan, dannbsp;zouden wij geneigd zijn op deze uitdrukking toe te passen: � Wo Begriffe felilen, da stellt ein Wort zur rechten Zeit sioh ein.�

De meest belangrijke grieven, die tegen mijne verklaring der geheel traumatische natuur geopperd werden, en die aan vele zijden als van overwegende waardenbsp;erkend worden, ligt voorzeker in de waarnemingen bijnbsp;menschen, // bei welchen sich, ja, trotz sorgfaltigernbsp;Pflege die iieuroparalytische Hyperaraie des Auges zeige�nbsp;(schiff). In alle tot hiertoe medegedeelde waarnemingennbsp;(vergelijk: voN gkaefe, Archiv fiir Ophthalm. Band I,nbsp;S. 306; Dr. heymann in zehender�s Monatshldtter,nbsp;1863, S. 204 en vele anderen) wordt aan de mogelijkheid van trauma niet gedacht, en toch is het liggen opnbsp;het gevoellooze oog reeds voldoende, om de aandoeningnbsp;te verklaren: terwijl wij een gevoelig ligchaamsdeel bijnbsp;den minsten prikkel ook in diepen slaap verleggen,nbsp;laat de lijder het gevoellooze deel ongestoord doordrukken.

Een eerste vereischte in dergelijke gevallen is dus, dat het gevoellooze oog met volkomene zekerheid voornbsp;alle aanraking en drukking gevrijwaard worde, hetgeen, � in den arbeid van BiiTTNEB is dit voldoendenbsp;bewezen, � geene gemakkelijke zaak is.

De Kliniek van het Nederlandsche Gasthuis voor ooglijders heeft ons in de gelegenheid gesteld, een geval van trigeminus-paralyse bij den mensch waar tenbsp;nemen cn de gestelde vragen ook daar proefondervindelijk te toetsen.

19G

Het kan niet onbelangrijk zijn, de beschrijving van dit geval alhier te geven :

CoRNELis VAN G., oud 36 jaren, tabaksplanter, vertoonde zich den 3den Januarij 1.1. aan het Nederlandsch Gasthuis voor Oog-lijders, wegens eene aandoening van het hoornvlies aan het linker oog: aan de buitenzijde van het hoornvlies wordt plaatselijknbsp;oppervlakkig verlies van zelfstandigheid waargenomen, omgevennbsp;door eene vrij uitgestrekte troebelheid. De gezigtsscherpte isnbsp;hierdoor tot 'Vaoo verminderd, d. i. n**. 200 der Letterproeven,nbsp;wordt niet verder dan op 11 voet onderscheiden. Er bestaat geenenbsp;pijnlijkheid, maar integendeel is het oog geheel ongevoelig; vrijnbsp;sterke prikkeling van het oog wordt niet bemerkt, evenmin hetnbsp;knijpen van de oogleden. Bij onderzoek blijkt de geheele linkerhelft van het aangezigt in deze gevoelloosheid te deelen. Opmerkelijk is de zeer scherpe begrenzing, die regtlijnig de tweenbsp;gezigtshelften volkomen scheidt. De kaauwspieren aan de linker zijde zijn ook geheel geparalyseerd. Aan de binnenzijdenbsp;der wang bestaat eene wondvlakte, juist tegenover een ietsnbsp;meer uitstekende kies. Het linker oor hoort niet zoo volkomen scherp als het regter; tikken van een horologie, dat doornbsp;het regter oor op 5 voet wordt waargenomen, onderscheidt hetnbsp;linker oor slechts op 3 voet. Met het linker neusgat wordennbsp;sterk riekende zelfstandigheden wel waargenomen, echter eenig-zins anders dan bij waarneming met het regter neusgat. Denbsp;bewegingen van het linker oog zijn naar buiten gestoord. Overigens zijn alle organen en alle fuucti�n geheel normaal. Denbsp;algemeene toestand biedt voor het oogenblik geene afwijkingen aan.

Wij hebben dus voor ons een geval van paralysis van den nervus trigeminus, all��n gecompliceerd met paralysis van dennbsp;n. abducens aan dezelfde zijde.

De anamnese leerde ons, dat op den 21sten October 1.1. eensklaps hevige hoofdpijn ontstaan was, aanvankelijk door het geheele hoofd, later uitsluitend aan de linker zijde. Deze hoofdpijn duurde 3 dagen. Tevens ontstond moeijelijkheid bij hetnbsp;kaauwen; het speeksel hoopte zich voortdurend aan de linkernbsp;zijde op. Acht dagen later bemerkte de pati�nt, dat de linkernbsp;wang ongevoelig was. De linker slaapstreek werd daarbij overgevoelig. Deze overgevoeligheid duurde 3 weken en maaktenbsp;toen allengs plaats voor een gevoel van dofheid en later

197

geheele gevoelloosheid. Er begon toen tevens dubbelzien te ontstaan (paresis n. abducentis). liet oog is nooit pijnlijknbsp;geweest. Thans, sedert 14 dagen, is do conjunctiva zeer rood,nbsp;de gezigtsscherpte verminderd en het hoornvlies troebel. �nbsp;Vroeger is de pati�nt altijd geheel gezond geweest. Alleen gedurende de laatste 2 jaren had hij nu en dan hoofdpijn. Ernbsp;bestaat geene constitutionele aanleiding. Patient deelt intus-schen mede, dat hij, 6 weken v��r het ontstaan van de hevigenbsp;boofdpijn, van eene hoogte van 7 voet was afgevallen en metnbsp;de linker zijde van het hoofd daarbij tegen eene plank wasnbsp;aangekomen. Hij bemerkte geen letsel en werkte onmiddellijknbsp;voort. Den dag v�dr het ontstaan der hoofdpijn was hij totnbsp;aan zijn borst in het water gevallen. Hij verkleedde zichnbsp;dadelijk en sliep den nacht daarop goed.

Van welleen aard is de hoornvliesaandoening, die hier ten gevolge van trigeminus-paralgse is ontstaan? Bestaatnbsp;hier gestoorde voeding door gestoorde werkdadigheidnbsp;van voedende zenuwen, of is het eenvoudig traumatischenbsp;keratitis, ontstaan door niet bemerkte aanraking vannbsp;het gevoellooze oog?

Om deze voor ons zoo belangrijke vraag te beantwoorden, hebben we het oog met de meeste naauwkeu-righeid waargenomen en ons de proef voorgesteld, of de keratitis bij vereischte beschutting van het oog al dannbsp;niet zoude herstellen. Het uitwendig aanzien hoeft veelnbsp;dat op trauma wijst: van het naar binnen gekeerdenbsp;oog is alleen de buitenzijde aangedaan; aan den randnbsp;van de zweer bestaat het aanzien, als of het epitheliumnbsp;mechanisch was afgestooten; de subconjunctivale vatennbsp;zijn vooral uitgezet aan de zijde waar het hoornvlies isnbsp;aangedaan. In de diepte van het oog is geene afwijking waarneembaar. De pupil is iets grooter dan aan denbsp;andere zijde, zij vernaauwt echter door licht. De tensienbsp;aan den oogbol is belangrijk verminderd. � Om de proefnbsp;zuiver te doen, wordt de behandeling aanvankelijk uitsluitend bepaald tot het beschutten van het oog. Hiertoenbsp;wordt een stenopae�sche dop voor het oog gebonden,nbsp;enbovendien zoo met pleisters daarover bevestigd, dat

verschuiving onmogelijk is. De vrij groote opening in het midden van den dop wordt opengelaten, omdat denbsp;gewone verhouding hierdoor nog meer bewaard blijft.nbsp;Deze opening geeft tevens het voordeel, dat de pati�ntnbsp;er door heen kan zien en zich dus zelf overtuigt, datnbsp;de dop regt voor het oog blijft zitten, want het gevoelnbsp;laat hem hier geheel in den steek. Dagelijks tweemaalnbsp;wordt het oog gereinigd. Eeeds den volgenden dagnbsp;nemen wij den hoogstbelangrijken uitslag waar, dat hetnbsp;oog er minder ontstoken uitziet: de conjunctivitis ennbsp;de troebelheid van het hoornvlies verminderen, 2 dagen later (5 Januarij) is de gezigtsscherpte reeds ^�hnnbsp;en 4 dagen later (7 Januarij) -�/so. Het is buitennbsp;twijfel, dat het oog beter wordt: zonder eenige behandeling wijkt de conjunctivitis geheel en de cornea heldert zich zoo op, dat op den llden Januarij de gezigtsscherptenbsp;nbsp;nbsp;nbsp;d. i. weder normaal is. Er blijft

slechts eene zijdelingsche macula corneae. De gevoelloosheid blijft intusschen volkomen voortbestaan. De tensie blijft T�1, d. i. het oog blijft belangrijk tenbsp;week.

De aanzienlijke verbetering van de keratitis, all��n door voorkoming van schadelijke invloeden, terwijl tochnbsp;de trigeminus-paralysis blijft bestaan, bewijst voldoendenbsp;den traumatisohen aard der aandoening. Het is ongerijmd, hier aan gestoorde voeding door gestoorde voedende zenuw-werkdadigheid te deuken. We beproevennbsp;dus nu, hoe de verschillende prikkels zich hier verhouden : indroppeling van terpentijn evenzeer als van nitrasnbsp;argenti geven dezelfde verschijnselen van congestie alsnbsp;in een normaal oog; door den lijder wordt intusschen daarvan niets waargenomen. Bij aanwendingnbsp;van galvanisme wordt de beweging der spieren doornbsp;den lijder bemerkt. De stenopae�sche dop wordt afgelaten: den volgenden morgen is het oog meer ontsto-'nbsp;ken, 2 dagen later is de gezigtsscherpte tot ^�/loo gereduceerd, maar wordt bij voortgezette afsluiting wedernbsp;normaal.

De uitslag dezer proefnemingen bewijst wel ten volle, dat de keratitis, die hier bij paralysis van den n. trigeminus ontstond, geheel van traumatischen aard is; immersnbsp;toen het oog beschut was, herstelde de ontsteking, omnbsp;dadelijk terug te keeren, toen het oog, opengelaten, weder blootgesteld werd aan wrijving tegen het hoofdkussen en aan andere schadelijke invloeden, welke het ongevoelige deel geene aanleiding vindt te ontwijken.nbsp;Evenzoo was de zwerende vlakte aan de binnenzijde dernbsp;wang slechts het gevolg van de mechanische inwerkingnbsp;der uitstekende tanden.

Van hoog belang moet geacht worden de veirainderdc tensie van den oogbol, welke wij niet aan de keratitisnbsp;kunnen toesohrijven, omdat zij bij herstelling onveranderdnbsp;bleef. Ook Dr. he�Mann geeft ons in de mededeelingnbsp;zijner nNeuroparalytiscIie Augen-entziindungquot; (ZEUEK-dek�s Klin. Monathlatter, 1863, S. 204) de opmerkingnbsp;dat het oog weeker was. Insgelijks bij konijnen haddennbsp;wij gelegenheid waar te nemen, dat paralysis van dennbsp;n. trigeminus verminderde tensie van den oogbol teweegbrengt. Het is in geenen deele bevreemdend dat de afscheiding der vochten van het oog, evenzeer als in denbsp;verschillende klieren, onder invloed van zenuwen zounbsp;staan. Het blijft de vraag, bf de nervus trigeminus hiernbsp;direct, bf all��n door reflexie zijn invloed doet kennen.nbsp;In elk geval brengt Prof. dondees deze waarneming innbsp;verband met zijne voorstelling van het glaucoma: ter-/nbsp;wijl hier, door verminderde zenuwwerlcdadigheid, bij afscheiding onder mindere spanning, weekheid van dennbsp;oogbol ontstaat, zoo vormt zich, volgens Prof. bonders,nbsp;door vermeerderde zenuwwerkdadigheid vermeerderde afscheiding en hardheid (glaucoma). Het glaucoma, datnbsp;zich zoo veelvuldig bij synechia anterior vertoont, vindtnbsp;alsdan zijne verklaring als refiexwerking, uitgaande vannbsp;de voortdurende trekking van de vastzittendo iris.

Friesland	42, hiervan verpleegd	26
Groningen	5	3
Drenthe	9	2
Overijssel	17	8
Gelderland	134,	62
Utrecht	485	39
Noord-Iloll and	72	26
	964	166

Transport	964	166
Zuid-Holland	204, hiervan verpleegd	86
Zeeland	15	8
N.-Braband	58	31
Limburg	2
Buitenlanders	24	7
	1067	29^

	Fig. 2.
	KK' Kkquot;
	quot; quot; %
q),

	BrandpuE der kristnbsp;accommod afstand Fr	tsafstand aliens bijnbsp;itie voor; nabijbeid	l:Po _ 1__!_ Fp nbsp;nbsp;nbsp;Fr	p	R	1 I 1 APR	1 1 �'o � A
I	38.176	31.971	1 : 196.7	172.4	00	l ; 172.4	0.8763
II	37.706	29.222	1 ; 129.9	118.6	00	1 : 118.6	U.9182
III	41.449	30.944	1 : 122.1	109.16	OO	1 : 109.16	0.894
IV Schema-	43.133	30.939	1 ; 112	100.97	00	1 : 100.97	0.9016
tisch oog	43.707	33.785	1 : 148.8	136.6	00	1 : 136.6	0.918

	1 :Fo � 1 _JL Fp 1gt;	Achterste brandpuntsafstand dernbsp;cornea.	P	r Vereenigings-punt der cornea voor stralen uitgaande van P	1: (F*�2)
I	196.7	31.692	166.9	36.97	196.6
II	129.9	81.692	112.5	40.15	13.3.9
in	122.1	31.692	103.3	41.22	121.9
IV Schema-	112	31.692	95.6	42.21	113.5
tisch oog	148.8	31.692	130.1		156

			Minuten nH aanwen ding.	Verste	Naaste	Accommo datie 1 1 p �� r	Gezigtsscherpte (S).		Grootte dernbsp;pupilnbsp;in m.m.
WAARKEMKR.	Leeftijd.	Welk oog.	Minuten nH aanwen ding.	punt (r).	punt (p).	Accommo datie 1 1 p �� r	Zonder glazen.	Met glazen.	Grootte dernbsp;pupilnbsp;in m.m.
De Heer hameb.	25 jaren.	Linker.	0	50quot;	4quot; 8quot;	1 6'/,		20/ '20	5.26
�	�	H	17	n	//	U	V	n	4,82
ff	M	U	45	0	4quot; nbsp;nbsp;nbsp;5quot;	1 4=/6	�quot;�/eo	0	3.32
�	U	0	55	�	//	0	//	0	3.20
	H	quot;	75	-	3quot; nbsp;nbsp;nbsp;8quot;	'k	�		2.34


p
p

		p
	^ -
r nbsp;nbsp;nbsp;r
r

196.6	172.9
133.9	118.3
121.9 in	107.8
113.5	100.6
155	136.3

2242 7813

VOOEBEEIGT.

INHOUD.

REPRACTIE-ANOMALI�N, OORZAKEN VAN STRABISMUS.

()

( 3-)

( 4 )

( 5 )

( 7 )

( 8 j

( 9 )

( 10 )

(11)

De ervaring leert vooreerst, dat strabismus convergeus in verreweg de meeste gevallen met H gepaard gaat. Opnbsp;172 door ons onderzochte gevallen werd 133 maal H van

{)

( 13 )

( 17 )

( 18 )

(iy)

{ -20 )

tv;

7�

6quot;.7B

?

7�

9�

lOo.l

0.2

0.1

0.01

0.2

0.66

tV

p

p

( )

( 25 }

( ^6 )

( 28 )

( ao )

( ao )

( 81 )

( 32 )

( 33 )

( �5 )

( 37 )

( )

( 45 )

( 'le )

( 50 )

( 51 )

KORT BEGRIP DER REFRACTIE-ANOMALTBN' EN VAN HARE GEVOLGEN:

Op verschillende plaatsen 1) heb ik over afwijkingen in de refractie van het oog, over hare verschijnselen ennbsp;gevolgen gehandeld. Die schriften bevatten een deel der

()

( 58 )

( 59 )

X.o

( 62 )

L � -L. � _L

Va

E,

( )

( 66 )

( 68 )

( 69 )

( 70 )

( n )

( T� )

( 76 )

( 78 )

( 83 )

Pr = Vs -V12 = V24-

( 87 )

( 88 )

( 89 )

( 90 )

( 93 )

( 96 )

( 97 )

( 98 )