betrekkelijk de verpleging en t onder-'wijs in het Kederlandsch Gasthuis voor Ooglijders, van den 1 January 1864nbsp;tot den 1 January 1865, ter vergadering van Bestuurders, gehoudennbsp;den 29 Mei 1865, uitgebragt doornbsp;F. C. Dondeks, Directeur der Instelling.

Feeds vijfmaal werd omtrent het Nederlandsche Gasthuis voor Ooglijders te dezer plaatse verslag uitgebragt. Die verslagen, loopende over de verpleging en het onderwijs , bepaalden zich niet bij de bloote opsomming dernbsp;feiten, maar van die feiten werd telkens ook de beteekenisnbsp;in het licht gesteld. Bij het laatste verslag, waarmedenbsp;een vijfjarig tijdperk was afgesloten, werd daarenbovennbsp;de trapsgewijze ontwikkeling der Instelling, sedert harenbsp;vestiging, geschetst, en opmerkzaam gemaakt, hoe metnbsp;de toenemende ontwikkeling klimmende behoeften noodwendig hand aan hand gingen. Een en ander had denbsp;strekking, voor het uitgebreide nut der instelling meernbsp;en meer de oogen te openen, en zoodoende de belangstelling in haren bloei bij onze landgenoten aan te wakkeren.

Het tijdstip schijnt thans wel aangebroken, waarop de feiten voor zich zelven kunnen spreken. Mijns inziens,nbsp;eischen zij geene verklaring meer, en ook de gevolgtrek*

kingen liggen duidelijk genoeg voor de hand. Daarom meen ik nu te kunnen volstaan, met op de meest eenvoudige wijze te voldoen aan hetgeen hij -de Statutennbsp;den Directeur is opgelegd: een jaarlijksch verslag te leverennbsp;aangaande de verpleging en het onderwijs in het Neder-landsch Gasthuis voor Ooglijders.

Het aantal der in 1864 behandelde ooglijders steeg tot 1482, dat is op nieuw 64 boven dat van het vorig jaar.nbsp;Hiervan werden er 337 in het gesticht verpleegd, metnbsp;10507 verpleegdagen, aldus ongeveer 31 voor iederen lijder.

Dertig lijders, met 1207 verpleegdagen, werden gratis behandeld, � afgezien nog van eenige posten, tot de vorigenbsp;rubrieken, vooral tot de eerste behoorende, die onvoldaannbsp;bleven. Bovendien moge hier worden herinnerd, dat de ver-pleeggelden voor particulieren (huisvesting, voeding, verzorging , bewasschen enz.) op niet meer dan 60 Cts., dienbsp;voor gemeente- en armbesturen op slechts 50 Cts. per dagnbsp;zijn gesteld, en dat de behandeling op de polikliniek (denbsp;kliniek voor pati�nten, die buiten eigenlijke verplegingnbsp;blijven), zonder uitzondering, geheel kosteloos geschiedt.nbsp;Een iegelijk, van waar ook afkomstig, kan zich eikennbsp;dag, tusschen 9 en 12 ure, aan de inrigting aanmelden:nbsp;hij ontvangt aldaar het geneeskundig advies, zoowel alsnbsp;de noodige geneesmiddelen, geheel kosteloos, � en hiertoenbsp;wordt noch aanbeveling noch bewijs van onvermogen gevorderd. De bedoeling is deze: dat niet enkel behoeftigen,nbsp;maar dat ook dienstboden, de geheele arbeidende klasse,nbsp;in ��n woord, al diegenen, voor wie het honoreren van geneeskundige diensten niet zonder bezwaar is � en hetnbsp;oordeel hieromtrent blijft geheel aan hen zelven overge-laten � hiervan vrijelijk gebruik maken. Het aantal zoodanige adviesen, aan niet verpleegden gegeven, beliep innbsp;het afgeloopen jaar: 8828. Met het oog nu op een en ander,nbsp;zal het wel niemand bevreemden, dat de ontvangen verpleeg-gelden naauwelijks voor de helft in de kosten van behandeling en verpleging konden voorzien, en dat de andere helftnbsp;door particuliere liefdadigheid moest worden aangevuld.

Bovendien werden talrijke kleine operati�n verrigt, als het opensplijten der traanpunten, het doorborennbsp;der traankanalen, het uitnemen van kleine gezwellennbsp;der oogleden, het exstirperen of verplaatsen van enkelenbsp;oogharen, enz.

Het statistieke overzigt der behandelde lijders is aan het slot van dit verslag te vinden. Aan belangrijkenbsp;gevallen, voor een deel elders te beschrijven, heeft hetnbsp;niet ontbroken: zij nemen trouwens toe, naarmate eennbsp;betrekkelijk grooter deel der lijders uit meer afgelegennbsp;Provinci�n afkomstig is. Vroeger werd reeds opgemerkt,nbsp;dat de resultaten der behandeling evenmin als die dernbsp;operati�n zich in cijfers laten uitdrukken: tot waardering,nbsp;namelijk, der uitkomsten wordt veel omschrijving vereischt.nbsp;Eene eigenlijke statistiek blijft daarom ook achterwege.nbsp;Genoeg zij het, op te merken, dat, terwijl bij meer dan 90�/onbsp;der lijders de ziekte �f geheel hersteld �f verbeterd werd, innbsp;�t algemeen de verkregene uitkomsten als voldoende te beschouwen zijn. Tegen ontwikkeling en verspreiding-van

besmettelijke ziektevormen in het G-asthuis zelf hadden wij in �t afgeloopen jaar niet te kampen. Bezwaren, dienbsp;bijzondere maatregelen eischten, hebben zich niet opgedaan. Het mag evenwel niet onvermeld blijven, dat,nbsp;kort na elkander, twee lijders bezweken, � beide aannbsp;gezwellen in de hersenen, waarvan het bestaan, tijdensnbsp;het leven vermoed, bij de opening van den schedel werdnbsp;bevestigd: de gc-zigtsstoornis, die onder de eerste verschijnselen optrad, ha d tot de verpleging geleid in onze instelling.

Het onderwijs werd op nagenoeg gelijke wijze als vroeger voortgezet. Doctor Snellen gaf verscheidenenbsp;private cursus in het gebruik van den oogspiegel (ophthal-moscopie) , �n voor studenten der Hoogeschool, �n voornbsp;geneeskundigen van onderscheiden rang, onder anderen,nbsp;��n, bestemd uitsluitend voor een twaalftal ofEcieren vannbsp;gezondheid van landmagt, zeemagt en O. Indi�, voorts een�nbsp;cursus in operatieve oogheelkunde door sommige civiele ennbsp;militaire artse n niet minder dan door de studenten hoogelijknbsp;gewaardeerd. Enkelen ook waren en bleven trouwe bezoekers der polikliniek, alwaar zij , ook onder de medewerking van onzen wakkeren Interne, den Heer J. E. X.nbsp;Hamee, in het bepalen van refractie en gezigtsscherptenbsp;en in kleine handgrepen van verschillenden aard de noodigenbsp;aanwijzing ontvingen en in �t algemeen tot practische kennisnbsp;werden opgeleid. De verslaggever, eindelijk, zette metnbsp;gelijke voldoening als vroeger, zoowel zijne theoretischenbsp;als practisch-klinische lessen voort. � De operati�n werden , voor zoover ze uitstel gedoogden, op eiken zaturdagnbsp;verrigt, doorgaans in het bijzijn van eene schaar vannbsp;belangstellenden, hier zoowel als bij de theoretische ennbsp;practische lessen met onbeperkte vrijgevigheid toegelaten.

Tot de hulpmiddelen, waarmede de instelling werd verrijkt, hehooren een opereerstoel van Fischer, eennbsp;mikroskoop van Liebreich tot uitwendig onderzoek vannbsp;�t levende oog, een galvanische cauterisatie-toestelnbsp;van Middeldorff, en eindelijk een refractie-meter vannbsp;voN Graeeb en een optometer van von Burow. Aannbsp;de bibliotheek werden belangrijke boekwerken geschonken , en aan de anatomische verzameling weder eenigenbsp;specimina toegevoegd. In hoeverre in �t afgeloopennbsp;jaar onze instelling ook tot bevordering der wetenschapnbsp;bij droeg, mogen de bijlagen getuigen, die dit verslagnbsp;zullen vergezellen, voor zoo ver het aan deskundigen,nbsp;die van bijzondere belangstelling in de oogheelkunde blijknbsp;gaven, wordt verzonden.

De gewigtigste feiten, betrekkelijk verpleging en onderwijs zijn hiermede vermeld. Zijn zij welsprekend genoeg, om op zich zelve voor de Instelling te getuigen, kortheidshalve ook mogen wij over hunne beteebenis hier niet verdernbsp;uitweiden: als vervolg op dit verslag zal, namelijk,nbsp;het album verzonden worden, bevattende de namen der-genen, die zich als Bestuurder, Stichter of Begunstigernbsp;aan onze Instelling hebben verbonden, � en dat album isnbsp;van groeten omvang. Het zal een waardig gedenkstuknbsp;zijn van Nederlandsche liefdadigheid. Er zal uit blijken,nbsp;hoe algemeen de sympathie wms, die de instelling, vannbsp;hare oprigtingaf, bij onzetlandgenootenmogt verwerven,nbsp;en hoe die sympathie, dank zij vooral den ijver der onderscheidene commissi�n, stand hield tot o]) den huldigennbsp;dag. Het laatste jaar vooral levert hiervan treffende bewijzen. Het is uit naam van Heeren Regenten, dat ik hieromtrent eenige mededeeling doe, om tevens in algeineenenbsp;trekken den financi�len toestand der instelling bloot te leggen.

In �tverslag, loopende over 1863, vindt men vermeld, dat een belendend huis, op geschikte wijze met het ons innbsp;eigendom toehehoorende hoofdgehouw te verbinden, wasnbsp;aangekocht. Het kapitaalfonds , waarin de grootere giften,nbsp;in ��ns, worden gestort, en waarvan afzonderlijk rekeningnbsp;wordt gehouden, werd hierdoor geheel uitgeput en was zelfsnbsp;niet toereikend, om ons in het zuivere bezit van het nieuwnbsp;aangekochte perceel te stellen. Eerst in het jaar 1864 werden de noodige fondsen daartoe verkregen, en wel doornbsp;het toetreden van drie nieuwe Bestuurders en door de aanzienlijke opbrengst eener voorlezing, door den Hoogleeraarnbsp;VAN OosTEKZEE ten voordeele der instelling gehouden.nbsp;Door een en ander werd, namelijk, het kapitaal-fondsnbsp;in het laatst verloopene jaar met � 1780.88 verhoogd.

1�. Van den Heer Bakend Symons, rentenier te Arnhem ten bedrage van � 500.� inschrijving in het Grootboeknbsp;der Nationale twee en een half pCt. W. N. Schuld.nbsp;2�. Van Mejufvrouw Anna Heneiette Meijer te Amsterdam, ten bedrage van � 1000.� in geld.

3�. Van Vrouwe Gesina Elisabeth E�del, Wed. van den Heer Abeianus Zuydersteoom, ten bedragenbsp;van f 1250� in geld.

Omtrent het verplegingsfonds, waarin de jaarlijksche bijdragen worden gestort, wijst de rekening aan:

1�. dat de kosten van verpleging, van behandeling op de polikliniek en van het onderwijs gezamenlijk bedragen ............/ 9969.33'/2

2�. dat ontvangen zijn aan jaarlijksche bijdragen. nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;/nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;^279.35(^^^28nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;07

aan verpleeggelden nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;5148.72]

Deze uitkomst is zeker betrekkelijk gunstig, en wij bebben allezins reden, dit dankbaar te erkennen. Maarnbsp;bet is er tocb verre van af, dat hiermede zou zijn verkregen, wat tot de gewenschte uitbreiding zou in staatnbsp;stellen, � veel minder, wat bet bestaan der instelling opnbsp;den duur zou kunnen waarborgen. Ten opzigte van lietnbsp;eerste moet worden herinnerd, dat slechts ��n achtstenbsp;der verpleegdagen kosteloos is verstrekt: kon de koste-looze verpleging ruimer worden toegepast, het aantalnbsp;verpleegden zou terstond aanzienlijk stijgen, � zoo alsnbsp;trouwens in het nu ingetreden jaar, toen de uitkomstennbsp;der rekening eenigzins grootere liberaliteit in het kosteloosnbsp;verplegen schenen te gedoogen, reeds feitelijk gebleken is.nbsp;Maar nu ook stelt al spoedig de beschikbare ruimte onsnbsp;hare grenzen, en meerdere liberaliteit zou dus al aanstondsnbsp;de noodzakelijkheid doen ontstaan, het aangekochte, thansnbsp;verhuurde huis in gebruik te nemen, iets, waartoe denbsp;jaarlijksche bijdragen ons op verre na niet in staat stellen. En, wat den waarborg aangaat voor de toekomst,nbsp;er is vermeld, dat het kapitaalfonds door den aankoopnbsp;van het huis is uitgeput, zoodat met de vestiging vannbsp;dat fonds, hetgeen all��n dien waarborg schenken kan,nbsp;naauwelijks is aangevangen.

Uit dit overzigt zal voldoende zijn gebleken, dat in de zorg voor behoeftige en minvermogende ooglijdersnbsp;de liefdadigheid hare taak nog slechts ten halve heeftnbsp;volbragt. Behoefte is er niet alleen aan ruimere jaarlijk-.sche bijdragen tot bestrijding der kosten van verpleging;nbsp;maar nieuwe stichters ook moeten allengs een kapitaalfonds zamenbrengen, met welks vestiging de stichtingnbsp;eerst zal kunnen heeten voltooid te zijn. Veel blijft er

dus te doen over. Maar het verledene geeft ons regt van de toekomst veel te verwachten. Wij mogen vertrouwen, dat kennisneming van den aard der instellingnbsp;en van hare weldadige werking velen op nieuw nopennbsp;zal, zich belangstellend daaraan te verbinden, en dat,nbsp;na een tweede lustrum, het album onzer instelling daarvan overvloedig de bewijzen zal bevatten.

STATISTIEK der oogziekten, voorgekomen in liet NederlandscJi Gasthuis voor Oog-lijders, van den 1 Januarij 1865 tot dennbsp;1 Januarij 1866, bij 1482 lijders.

TWEE GEVALLEN VAN T�I�E CEREBRI

OPMEEKINGEN

DEN ZAMENHANG TUSSCHEN HERSENGEZWELLEN EN AAN DOENINGEN DER RETINA EN VAN DEN NERVUS OPTICUS ^

W. KOSTEK.

TWEE GEVALLEN VAN TUMOR CEREBRI.

OPMERKINGEN OVER DEN ZAMENHANG TUSSCHEN HER-SENGEZWELEEN EN AANDOENINGEN DER RETINA EN VAN DEN NERVUS OPTICUS,

Onder de oorzaken van amaurosis werd eerst in de laatste jaren, door liet oplitlialmoskopisch onderzoek, eenenbsp;eigenaardige ziekelijke verandering van het netvlies ennbsp;den discus nervi optici bekend. Het was A. v. Graefe,nbsp;die in 1860 het eerst den zamenhang dier verandering:nbsp;ontsteking der papilla nervi optici en harer omgeving,nbsp;met gezv^ellen binnen den schedel leerde kennen. 1)

Toevallig was ik, binnen een kort tijdsverloop, in de gelegenheid, twee gevallen van tumor cerebri te onderzoeken , welke gedurende het leven tot de genoemde veranderingen in het oog hadden aanleiding gegeven. Ik zalnbsp;de korte ziekte-geschiedenissen en de beschrijving vannbsp;het ontleedkundig onderzoek dier twee gevallen latennbsp;vooraf gaan en bij elk daarvan de pathologische en klinische beschouwingen, waartoe zij in het algemeen aan-

1) A. van Graefe, XJeher Complication von Sehnerren-entz�ndung mit Gehirnkrankheit. Archiv f�r Ophthalmologie von Arlt, Donders und von Graefe, 1860, Bd. VII. Abth.nbsp;2, pag. 58.

leiding geven, vermelden. Een enkel woord over het verhand tusschen hersengezwellen en oogaandoening innbsp;het bijzonder zal de verhandeling besluiten. 1)

a. Sarcoma fuso-cellulare en glioma cerebri. Convulsi�n en paresis gedurende het leven. Blindheid door drukking dernbsp;nervi optici.

Cornelia de Liefde, oud 7 jaar, geboren te Nieuwe-diep, werd den nbsp;nbsp;nbsp;December 186/i in het Nederlandsch

Gasthuis voor Ooglijders opgenomen. Omtrent de anamnese vernam men , dat hare beide ouders eene goede gezondheidnbsp;genoten, en dat bare vier broeders of zusters eveneens gezondnbsp;waren. De moeder lijdt aan een geringen graad van kyphosis,nbsp;in de jeugd ontstaan.

De pati�nte zelve was tot haar vijfde jaar gezond; maar van toen af ontstonden herhaalde klagten over hoofdpijn, nunbsp;en dan gepaard met onrust en krampachtige bewegingen.nbsp;Er ontstond zelfs ��ns een aanval van woest delirium, metnbsp;hevig slaan met de handen naar links en met hallucinati�nnbsp;(zien van beesten vooral.)

Den zesden September 1864 werd zij door aanhoudende hoofdpijnen en afmatting bedlegerig. De geneesheer, dienbsp;haar behandelde, zette nu en dan bloedzuigers aan de slapen,nbsp;en schreef (waarschijnlijk calomel) poeders voor. Na viernbsp;weken scheen de toestand weder wat beter, doch nadat denbsp;pati�nte het bed verlaten had, bemerkte men, dat zij langzamerhand minder ging zien , terwijl ook een zekere toenemendenbsp;stompheid der geestvermogens waar te nemen was. Eigenlijkenbsp;toevallen ontstonden echter thans niet.

1) Het zal uit mijn opstel zelve blijken, dat ik de klinische en ophthalmoskopische bijzonderheden aan Donders en Snellennbsp;te danken heb, terwijl de eerste ook voor een groot deel denbsp;bouwstoffen voor de pathologisch-histologische beschrijving dernbsp;oogen leverde.

Den December werd zij gebragt naar het Nederlandsch Gasthuis voor ooglijders. De pupillen zijn wijd en weinignbsp;bewegelijk; er wordt hoegenaamd geene perceptie van lichtnbsp;aangegeven. Met den _ oogspiegel wordt geene afwijkingnbsp;waargenomen dan witheid van de papillae, met eenigzinsnbsp;vernaauwde vaten. De oogen hebben normale tensie, misschien iets naar te groote vastheid overhellende. De diagnose: is amaurosis e causa cerebrali; prognosis infaustissima.nbsp;Op aandrang van den vader en vooral op verzoek van hetnbsp;kind zelve, dat te huis waarschijnlijk zeer gebrekkige verpleging had, wordt zij tot observatie opgenomen. Alle verdere organen zijn normaal, de alvus, aanvankelijk geobstipeerd,nbsp;wordt onder gebruik van eenigen syrupus sennae volkomennbsp;regelmatig. De etenstrek is onregelmatig, somtijds heeft zijnbsp;overmatigen honger, zoodat zij onmiddellijk na een goed middagmaal met onnatuurlijke gretigheid een groot stuk broodnbsp;verslindt; zij houdt steeds ligte convulsieve bewegingea, vooralnbsp;van de armen.

Het arme patientje heeft telkens aanvallen van hevige hoofdpijn, en vertoont dan vooral abnormale op chorea gelijkende bewegingen van armen en beenen, die zelden geheelnbsp;ontbreken, �s Nachts meestal slapeloosheid; zij ligt dan voortdurend zacht te kreunen. Over dag is zij rustig en tevreden,nbsp;maar heeft, hoezeer volkomen bij bewustzijn en alle tot haarnbsp;gerigte vragen goed begrijpende, veelal groote moeijelijkheidnbsp;de gewenschte woorden te vinden; blijkbaar doet zij moeitenbsp;die te zoeken. Wij zagen haar �/* uur lang bezig met denbsp;poging, om het woordt smutsje� uit te brengen, hetgeen zijnbsp;voor haar pop wenschte, die den geheelen dag onafscheidelijknbsp;met haar was.

In den nacht van 22 op 2a December was zy zeer onrustig met aanvallen van benaauwdheid en van angst. Het wasnbsp;duidelijk, dat phantasmata haar kwelden, welke zij trachttenbsp;te ontvlugten, door zich onder de dekens te verschuilen metnbsp;den uitroep: �ik moet weg,� tdaar komen ze� enz, �sMor-

gens ten 6 ure ging zij stil liggen; ten 8 ure was zij over' lederr, zonder verdere noemenswaardige verschijnselen.

Den volgenden dag verrigtte ik de lijkopening. In d� organen van borst- en buikholte werd niets afwijkends gevonden , zoodat alleen de schedel-inhoud een naauwkeurigetnbsp;beschrijving vereiscbt.

De scbedelbeenderen waren behoorlijk ontwikkeld, maar dun, hingen op de plaatsen der toekomstige naden zeer stevignbsp;zamen, zonder dat er echter synostose bestond. De duranbsp;mater hing slechts los met de binnenvlakte der beenderennbsp;zamen, bevatte in hare sinussen veel vloeibaar bloed. Nanbsp;het wegnemen der dura mater bleek het, dat de hersenennbsp;ongemeen sterk zamengedrukt waren. Van kronkels ennbsp;groeven kon men naauwelijks spreken, do oppervlakte deednbsp;zich glad en vlak voor. Desniettegenstaande bevatten de vatennbsp;der pia mater zeer veel bloed, De hersenmassa zelve wasnbsp;zeer week en papachtig, de corticale stof roodachtig, de wittenbsp;zeer bleek, op doorsnede slechts weinig bloedpunten ver-toonende. De linker hemispheer was daarenboven veel grooter,nbsp;dan de regter, en had de laatste ter zijde gedrongen.

In het midden van de witte stof der achterste kwab van de linker hemispheer trof men een gezwel aan, dat een eirondennbsp;vorm bezat, en de grootte had van een kleine citroen. Hetnbsp;werd door de uiteengedrongen witte stof los omgeven, puildenbsp;naar voren in do zijdelingsche kamer uit, zoodat het tegennbsp;het achterste gedeelte van den thalamus nervi optici diernbsp;zijde aanlag, echter nog door een laagje witte stof bedekt.nbsp;Naar achteren was de witte stof, waaraan het gezwel grensde,nbsp;oedemateus ge�nfiltreerd en verweekt, vloeide na de insnijdingnbsp;letterlijk van het gezwel af. De oppervlakte van het laatstenbsp;was niet geheel glad, maar een weinig bultig, graauw-rood-achtig van kleur.

Bij insnijding van het gezwel bleek het inwendig een meer grijzen tint te hebben dan aan de oppervlakte, vocht- ennbsp;bloedrijk te zijn, en eene consistentie te hebben ongeveer als

die van mergkanker. Aan de buiten-onderzijde bevond zich een tamelijk versch bloed-coagulum, en was het gezwel metnbsp;bloed ge�nfiltreerd.

De regter zijdelingsche hersenkamer was door een groote hoeveelheid ( 2 med. oneen) helder bleek serum uitgezet.nbsp;Ook in de middelste en linker zijdelingsche kamer was serumnbsp;aanwezig, maar in de laatste door de nabuurschap van hetnbsp;gezwel betrekkelijk weinig.

Aan de basis cerebri waren de deelen zeer zamengedrukt, (vooral de zeer afgeplatte nervi optici) en bevatten de vatennbsp;weinig bloed. In het cavum subarachnoidale was zoo goednbsp;als geen vocht.

De oogen werden met den' ganschen nervus opticus uitgenomen en tot nader onderzoek bewaard Eeeds nu viel het in �toog dat de scheede van het gedeelte der gezigtszenuwen,nbsp;dat in den oogkuil ligt, spoelvormig gezwollen, en als doornbsp;vocht uitgezet was.

liet mikroskopisch onderzoek der vochtige oppervlakte van het doorgesneden gezwel toonde terstond een groote hoeveelheid sierlijke spoelvormige cellen, met lange uitloopers, andere multipolair en door hare uitloopers met naburige cellennbsp;zamenhangende. Tevens zag men in het gezigtsveld velenbsp;ronde regelmatige kleine cellen met een kleine kern; daarenboven bloedligchaampjes. De eerste indruk was dus, dat hetnbsp;gezwel als een weeke kanker met veel bloedvaten (fungusnbsp;haematodes) moest beschouwd worden. Het nader onderzoeknbsp;toonde echter spoedig, en vooral na het beschouwen van doorsneden, zoowel van het versche gezwel als van verharde gedeelten dat de struktuur niet met die van kankers, maar vannbsp;sommige sarkomata overeenkwam. ^

De spoelvormige en netvormig met elkander door uitloopers verbonden cellen toch vormden volstrekt niet, gelijk het eerstenbsp;vermoeden scheen te moeten zijn, een regelmatig stroma,nbsp;maar voor een groot gedeelte bestond het gezwel eenvoudignbsp;uit naast elkander liggende bi- of multipslaire verlengde cellen.

Daartuaschen kwamen plekken voor, welke kleine ronde cellen allen van overeenkomstige grootte, bevatteden, welke cellennbsp;in een zeer fijn, vezelig en slechts in geringe hoeveelheidnbsp;aanwezig stroma gelegen waren.

Het gezwel kwam dus in struktuur hoofdzakelijk met de fibro-plastische gezwellen (de Spiiidelzellen-sarkorae van Virchow!) overeen. De plekken met fijnvezelig stroma en rondenbsp;cellen herinneren geheel aan de zoogenoemde glio-sarkomata 2).nbsp;De bloeding in het gezwel was blijkbaar van verschen oorsprong. Het uitgestorte bloed had nog weinig veranderingnbsp;ondergaan.

Het onderzoek der oogen, gedeeltelijk in verschen toestand, gedeeltelijk gedroogd, of in het vocht van PI. Mueller verhard , bragt weinig veranderingen aan het licht. In denbsp;macula lutea van het versehe praeparaat, bestond geen spoornbsp;van verandering, maar verkregen Donders en ik een beeldnbsp;van de kegels der fovea centralis, z�� sierlijk als men zenbsp;zelden ziet. De belangrijkste verandering was reeds aan denbsp;nervi optici makroskopisch waar te nemen. De buitenstenbsp;scheede van het binnen den oogkuil liggend gedeelte wasnbsp;uitgezet, door oedemateuse infiltratie van het bindweefsel, datnbsp;haar met de binnenste scheede verbindt. In dat bindweefselnbsp;vonden wij ellipsoidische heldere kernlooze cellen, op de afzonderlijke bundels, waarin dat bindweefsel zoo karakteristieknbsp;verdeeld is.

Doorsneden der gezigtszenuw leverden weinig op. Een eenigzins atrophische toestand der zenuwbundels was echternbsp;niet te miskennen; ook een geringe korrelige verandering vannbsp;het zenuwmerg kon hier en daar worden geconstateerd. Vooralnbsp;digt bij de papilla waren de zenuwvezels korrelig veranderd,nbsp;en nam men vrij vet daartusschen waar. De ascilinders vielennbsp;aan de chroomzuurpraeparaten uit het verloop der n. n.

optici nog duidelijk in het oog. Het intcrstiti�ele bindweefsel had geene merkbare verandering ondergaan.

De vezellaag rondom de papilla n. optici was troebel, het bindweefsel bevatte echter geene nieuwe vormsels, maar wasnbsp;donker, ondoorschijnend.

De retina rondom de macula lutea vertoonde geene in het oogvallende afwijkingen. Na het bijvoegen van slappe natron-oplossing werd geene vetafzetting zigtbaar.

Het is niet noodig veel commentaren te voegen bij bet medegedeelde ziektegeval. Dat hier de neuroglia dernbsp;witte stof van de linker hersenhemispheer het uitgangspunt van een proces van nieuwvorming geweest is, datnbsp;die nieuwvorming ongeveer twee jaren v��r den doodnbsp;een aanvang nam, in �t eerst langzaam, in den laatstennbsp;tijd sneller voortging, en dat alle ziekteverschijnselen,nbsp;ook de blindheid, deels van de prikkeling, deels vannbsp;de drukking, uitgeoefend door het gevormde gezwel, afhingen � het is zonder nader betoog duidelijk.

Opmerkelijk mag het genoemd worden, dat hier, niettegenstaande de aanwezigheid van zulk een omvangrijk gezwel, een niet onaanzienlijke graad van hydrops ven-triculorum cerebri bestond; en wij kunnen ons naauwe-lijks voorstellen, hoe de hersenen bij zulk een graad vannbsp;drukking, nog betrekkelijk goed functioneerden. Het isnbsp;stellig het waarschijnlijkst dat de hydropische uitzwee-ting eerst in de allerlaatste levensdagen (misschien bijnbsp;den laatsten hevigen aanval van benaauwdheid v��r dennbsp;dood?) ontstaan is, onder den invloed van hersencon-gestie, waarmede eveneens de versche bloeduitstortingnbsp;in het gezwel in verband gebragt mag worden. Y��rnbsp;dien tijd kan de langzame toename in omvang van dennbsp;tumor de betrekkelijk geringe verschijnselen in hersen-drukking, zoo al niet verklaren, ten minste op grond

van analogie begrijpelijker maken. � Een verdere beschouwing van den zetel van het gezwel, en den aard der daardoor veroorzaakte afwijkingen, in verband metnbsp;de ziekteverschijnselen, ligt (zoo zij al mogelijk ware)nbsp;evenmin in ons plan, als een opzettelijke behandelingnbsp;der struktuur van het gezwel uit het oogpunt der pathologische histologie, in het bijzonder van het zoo moeije-lijke leerstuk der sarkomata. Wij meenen den aard vannbsp;het gezwel naauwkeurig genoeg omschreven te hebben,nbsp;en komen op enkele bijzondei'heden omtrent den lokalennbsp;invloed van het gezwel in het derde gedeelte dezer verhandeling terug.

b. Echinococcus loii postici hemispherii dextri. Onmagi en convulsi�n. Blindheid door ontstehing van gezigtszenuwnbsp;en netvlies.

Bothsio V .. . oud 20 jaren , geboren te Heeg in Friesland, stelde zich dennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;September 1864 in het Nederlandsch

Gasthuis voor Ooglijders voor, wegens zeer sterke vermindering van het gezigtsvermogen. Vroeger had zij goed gezien. Sedert een half jaar is langzamerhand het gezigtsvermogennbsp;afgenomen, onder verschijnselen van hevige hoofdpijn, doornbsp;het geheele hoofd, en sterke photopsi�n. Sedert de laatstenbsp;3 maanden lijdt zij nu en dan, gemiddeld ��nmaal in 10 dagen,nbsp;aan toevallen, waarbij zij magteloos ineenzinkt, zonder hetnbsp;bewustzijn te verliezen.

Zij is eene goed gevormde persoon van gemiddelde grootte, gelaatskleur bleek, het aangezigt gezwollen; sprekende gelaatstrekken ontbreken geheel. De oogen zijn wijd open, denbsp;pupillen groot en weinig bewegelijk. De visus van het regter-oog is '��lm, van het linkeroog �/^lo (d. i. met het regteroognbsp;kunnen tot op 2 voet, met het linkeroog tot op 10 voet lettersnbsp;herkend worden, die het normaal oog tot op 200 voet onderscheidt.) Het gezigtsveld is op beide oogen zeer sterk concen-

trisch beperkt. Bij het onderzoek met den oogspiegel vindt men de media volkomen doorschijnend, maar daarentegennbsp;belangrijke vormverandering van de papilla nervi optici.nbsp;Deze hebben hare kennelijke begrenzing geheel verloren,nbsp;vloeijen diffuus in het netvlies over, dat nabij de papillanbsp;ongelijkmatig gevlekt en troebel is, en zijn blijkbaar gezwollen, z�odat de oppervlakte meer naar voren uitpuilt dannbsp;de overige gedeelten der retina. De kleur daarbij is rood,nbsp;en in het regtstaande beeld, alsmede in hot omgekeerde beeldnbsp;bij sterke vergrooting, onderscheidt men daarin een tal vannbsp;radiair verloopende kleine vaten. De groote vaten nabij denbsp;papilla zijn sterk gekronkeld, afwisselend donker en bleek.nbsp;Het netvlies is hier dik en ongelijkmatig doorschijnend. Innbsp;de gele vlek, vooral op het rcgteroog, wordt eene groep vannbsp;glinsterende witte punten waargenomen, die eene heldere wittenbsp;plek vormen, ongeveer in grootte gelijk aan de gele vlek.nbsp;Is ergens in de retinae worden bloeduitstortingen waargenomen.

Deze vorm van neuritis n. optici was geheel en al die, welke bij tumores cerebri voorkomt, zoo als hij door vonnbsp;Graefe herhaaldelijk is beschreven. Ook de eigenaardige toevallen bevestigden de diagnosis van tumor cerebri. Er werdnbsp;gedacht aan retinitis .syphilitica, of aan retinitis e morbonbsp;Brightii. Uit de anamnese, door haren Geneesheer medegedeeld, bleek echter dat van lues geene sprake kon zijn , ennbsp;er was geen verschijnsel voorhanden, dat daarop had kunnennbsp;wijzen. Ook het onderzoek naar Morbus Brightii, waartoenbsp;het voorkomen der pati�nte wel aanleiding gaf, wms geheelnbsp;negatief: in de urine werd, bij herhaald onderzoek, geennbsp;spoor van albumen gevonden. Ook de overige organen leverden bij onderzoek geene afwijking op.

De pati�nte werd in het Gasthuis opgenomen, ten einde onder observatie te blijven. Er werd eene behandeling ingesteld , bestaande in aanwending van unguentum Authen-nethii in den nek en prikkelende inwrijving rondom de oogen ;nbsp;inwendig werd eene kleine dosis sublimaat toegediend. Bij

de aanvallen van hevige hoofdpijn werd koud water en somtijds ijs op het hoofd aangewend. Zoo bleef zij alhier van 24 Sept. tot 17 Oct. In dien tijd verminderde het gezigts-vermogen slechts weinig. Zij was echter dof en gedrukt ennbsp;klaagde meer en meer over hoofdpijn. De photopsi�n warennbsp;uitgebleven. De papilla n. optici was minder rood. Denbsp;toevallen werden echter menigvuldiger en langduriger: daarbij zakte zij eensklaps ineen en scheen geheel bewusteloos,nbsp;schoon zij later verklaarde zich zeer wel te herinneren watnbsp;met haar gebeurd was; zij werd dan op bed gelegd en bleefnbsp;eenigen tijd benaauwd, met snelle ademhaling, cyanotischenbsp;kleur , naauwelijks voelbaren pols. Ook terwijl ze te bed lag,nbsp;werd zij soms door een toe val overvallen.

Den 17. Oct werd de Geneesheer des morgens geroepen, omdat een toeval buitengemeen lang scheen aan te houden ennbsp;de ademhaling sneller en korter werd. Toen de Geneesheernbsp;eenige oogenblikken later kwam, was zij reeds overleden.

De lijkopening geschiedde den 18�*� October, en leverde, met uitzondering van den schedel-inboud, in geen dernbsp;organen iets afwijkends op, De dura mater was los metnbsp;de dunne schedelbeenderen verbonden. De gyri dernbsp;bovenste hersen-oppervlakte waren sterk plat gedrukt.nbsp;De pia mater en de hersenmassa zelve bevatteden echternbsp;eene middelmatige hoeveelheid bloed. De deelen aan denbsp;basis cranii waren normaal, zagen er een weinig platgedrukt uit.

Aan de onderachtervlakte van den achterste kwab van de regter hersenhelft viel terstond een gezwollen plek innbsp;het oog, waar vochtgolving te voelen was, en ook blijkbaar vocht door een zeer verdund laagje der hersen-oppervlakte he�nschemerde. De eerste indruk was, datnbsp;er een zeer hooge graad van hydrops ventriculorumnbsp;bestond.

De hersenmassa werd aan de ondervlakte der regter achterste kwah laagsgewijs ingesneden, waarbij men spoedig op een witachtigen, tamelijk we�rstandhiedenden zaknbsp;kwam, welke rondom door de witte stof omgeven werd,nbsp;maar op de reeds vermelde plaats bijna aan de oppervlakte lag*. De hersenmassa hing slechts los met denbsp;oppervlakte van den zak zamen, kon er met het hechtnbsp;van het scalpel afgeschoven worden.

De zak werd ingesneden, en het uitvloeijende vocht opgevangen. Het was waterhelder; maar in het laatstnbsp;uitvloeijende gedeelte zag men een groot aantal witte puntjes.nbsp;De' hoeveelheid aldus opgevangen vocht bedroeg ruim 105nbsp;kubiek-centimeters. De aard van het nieuwe vormselnbsp;werd terstond door het mikroskopisch onderzoek van ��nnbsp;der in het vocht drijvende witte ligchaampjes duidelijk:nbsp;het bestond uit een groot aantal sierlijke, door eennbsp;slijmachtige massa los zamenhangende Echinococci.

Aan den binnenwand van den zak bleken nu in groote hoeveelheid zoodanige witte ronde ligohaamjes te hangen, als, na afgestooten te zijn, in het vocht ronddreven. Elk dier verzamelingen van Echinococci had denbsp;grootte van V2 tot IV2 millimeter in middellijn. De wandnbsp;van den zak, later gedroogd en op doorsneden onderzocht , had eene dikte van ruim ��n millimeter, en bestondnbsp;uit de gewone menigvuldige zeer vaste lagen, terwijlnbsp;van binnen de weekere blasteem-laag voorkwam, uit welkenbsp;zich over de gansche oppervlakte de koloni�n van echinococci ontwikkelen.

Het mikroskopisch onderzoek toonde verder geene vormbestanddeelen in het vocht aan. Het scheikundignbsp;onderzoek werd door Dr. Brondgeest verrigt. Hetnbsp;vocht was helder, ligt slijmachtig, reageert alcalisch,nbsp;heeft een specifiek gewigt van 1.0083, en liet, nadrooging

bij 103c 0, 1.5 �/o vaste bestanddeelen terug. Door azijnzuur geneutraliseerd, werd het eenigzins troebel, gaf bij koking, met een spoor salpeterzuur, een vlokkig praeci-pitaat; het praecipiteerde ook door metaalzouten en doornbsp;ferro-cyan-kalium, in zure oplossing (eiwitstoffe). Eenenbsp;alcalische koper-oplossing werd bij koking gereduceerd;nbsp;sterke potassa en soda gaven daarbij eene bruine verkleuring (suiker). Koking met chloridum ferri gaf eenenbsp;bruin-roode verkleuring (barnsteenzuur ?). Oholestearinenbsp;kon niet worden aangetoond.

Oogen en n. n. optici werden uitgenomen, en deels voor later onderzoek toebereid, deels versch onderzocht.nbsp;Door toevallige omstandigheden moest echter het onderzoek zeer onvolkomen blijven.

De n. n. optici, zoowel op afstand van het oog als in de nabijheid der sclerotica op doorsnede onderzocht, deelsnbsp;na gedroogd te zijn, deels na in chroomzuur te zijnnbsp;verhard, vertoonden\ niets abnormaals (Donders ennbsp;Koster). Het regter oog werd in chroomzuur verhardnbsp;en vertoonde op doorsnede eene sterke gezwollene papillanbsp;n. optici, gelijkmatig naar beide zijden in het vlak vannbsp;Fig. 1.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;' het netvlies overgaande (fig. 1).

Eenigen tijd later was het netvlies zoo broos, dat zich geene voldoendenbsp;doorsneden daarvan lieten vervaardigen. Voor zoo ver ze werden verkregen bleek, dat het v��r den aeguatornbsp;normaal, achter den aequator hier en daar ongelijkmatignbsp;gezwollen was, terwijl juist daar de elementen dernbsp;verschillende lagen, de vezellaag uitgezonderd, mindernbsp;omschreven te zien waren. Een tal van zoodanige doorsneden, door soda verbleekt, vertoonden nergens korrel-cellen noch vet-metamorphose. Op het linker oog daar-

entegen, waarvan het onderzoek versch werd aangevan-gen, werd op een afstand van S'l-i m.in. van de pajdlla Fig. 3. een witte verkleuring in het netvlies gezien,nbsp;die, onder het mikroskoop gehragt, een� aannbsp;eene zijde onvolkomen gedeeltelijk dnhhelennbsp;kring van (fig. 2, o malen vergroot) korreicellen, van ongeveer IV2 m.m. middellijn ver-Fig. 3.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;toonde, hlijkhaar

diep onder de oppervlakte gelegen (fig. 3, een gedeel-te,t50 raaien vergroot). Yaaidege-zwollene papillanbsp;uitgaande,zaginennbsp;de hun dels zenuw-vezelen, met buitengewone duidelijkheid naar allenbsp;zij den zich vlechts-gewijs verbreiden; de vezelen gezwollen, deelsvariqueus,nbsp;deels algemeen, lieten zich bijzonder gemakkelijk isoleren. Het bindweefsel was vermeerderd. De elementennbsp;der overige lagen ook de grootere en kleinere bloedvatennbsp;vertoonden, plaatselijk ge�soleerd, geene afwijking. Eennbsp;stuk van het netvlies werd met de overige vliezennbsp;gedroogd en wel wat lang daarna op doorsnede onderzocht. Dat er buiten de vezellaag geene buitengewonenbsp;ziekelijke veranderingen bestonden, bleek intusschen voldoende en op honderde doorsneden in verschillende rigtingnbsp;werd geene enkele korrelcel gezien. Zij schenen zich dusnbsp;dus tot den bovengenoemden kring te bepalen. Om hunnenbsp;ligging en hun verband tot de elementen van het netvlies

op te sporen, werd het hiervan gemaakte praeparaat, dat in azijnzuur-houdend glycerine bewaard was, opgeofferd. Hierbij bleek nader, dat de korrelcellen ondernbsp;de vezellaag gelegen waren, vast ingesloten in en moei-,nbsp;jelijk te isoleren uit compacte korrels (hoogst waarschijnlijk van de buitenste korrellaag). Tot welke elementen van het netvlies hare ontwikkeling in betrekkingnbsp;stond liet zich niet meer met zekerheid bepalen.nbsp;Opmerkelijk was de groote vastheid, die de vezelen dernbsp;vezellaag in dit praeparaat nog vertoonden. Zij lietennbsp;zich als van zelf over eene lange uitgestrektheid isoleren ennbsp;vertoonden voor een deel eene aanzienlijke lang gerektenbsp;spoelvormige zwelling, voor een deel de gewone varicosi-teiten. Yan de half gedroogde vliezen worden ook doorsneden gemaakt, overlangs door den n. opticus en denbsp;papilla gevoerd; daarbij werd vooreerst eene sterke woekering van �t bindweefsel aan de binnenzijde van de laminanbsp;perforata gezien, zoodat hier tusschen de zenuwbundelsnbsp;zich nog breede lagen bindweefsel voortzetteden, ennbsp;bovendien juist ter plaatse, waar de zenuwvezelen harenbsp;mergscheede verliezen, een tal van kleine korrelcelletjes,nbsp;alleen in de zenuwbundels, niet in de tusschengelegenenbsp;bindweefselbundels. Dwarse doorsneden van de nervinbsp;optici gedroogd, of door chroomzuur verhard, leerdennbsp;geene ziekelijke veranderingen kennen.

Opmerkelijk is in dit geval het voorkomen van ��n enkelen echinococcus-zak. Nergens werden in het lig-chaam, ook niet in de lever, die entozoa aangetroffen.nbsp;Terwijl men in de lever betrekkelijk dikwijls Echinococinbsp;vindt, komen zij in de hersenen zeer zelden voor. Innbsp;de �Anatomie pathologique van Lebert vindt men vannbsp;twee gevallen gewag gemaakt, het ��ne door hem gezien

in de Soci�t� d�anatomie te Parijs, het andere slechts aangehaald als een geval van Z� der.quot; Yerder zijnnbsp;enkele, in de litteratuur verspreide gevallen van Echi-nococus cerehri bekend. 1)

Daar het onderzoek der entozoa zelve geen vermeldenswaardige nieuwe bijzonderheden opleverde, onthouden wij ons van een gedetailleerde beschrijving daarvan.nbsp;Wij zouden slechts herhalen wat reeds in het aangehaalde werk van Lebert, vooral in Leuckart�s bekend boek 2), en bij vele anderen te vinden is. Wijnbsp;meenen echter den lezer geen ondienst te doen, doornbsp;bij deze gelegenheid kortelijk de feiten te vermelden,nbsp;welke men tegenwoordig omtrent de zamenstelling ennbsp;onderscheiding der echinococcus-koloni�n, en omtrentnbsp;de ontwikkelingsgeschiedenis dier entozoa kent. Mennbsp;vindt de Echinococci in twee verschillende soorten vannbsp;blazen, waarvan de ��ne als Seoleci^ariens de andere alsnbsp;altrici^M-iens beschreven wordt, (K�chenmeister).nbsp;De laatste bestaat uit eene kleinere of grootere blaas,nbsp;aan wier binnenwand een geleiachtige vormingslaag, metnbsp;korreltjes er in, voorkomt, welke op verschillende plaatsennbsp;aan nieuwe echinococcus-koloni�n oorsprong geeft. Onsnbsp;geval stelt daarvan dus een type voor. De ganschenbsp;inwendige vlakte was met aanhangende puntjes bezet,nbsp;welke elk uit 10, 20 en meer afzonderlijke dierijes bestonden, in verschillende graden van ontwikkeling. Eennbsp;voortzetting der vormingslaag houdt de diertjes bijeen,

1) nbsp;nbsp;nbsp;Hooper, Morb. anat. of the human, brain.nbsp;K�chenmeister, Schmidt�s Jahresb�cher, Bd. 99

2) nbsp;nbsp;nbsp;Die MenschlichenParasiten, und die von Jhnen, herr�hren-den Krankheiten, pag. 328.

ook nadat zij geheel zelfstandig zijn geworden, en niet meer met andere, waaruit zij door uithotting ontstonden,nbsp;zamenhangen. Eindelijk worden zij meer vrij van denbsp;vormingslaag, hangen nog slechts door een steeltje aannbsp;de staartblaas met de gansche kolonie zamen, en kunnennbsp;er dan afvallen in het vocht, dat de groote moederblaasnbsp;vult. Of wel de gansche verzameling van meer ontwik-l�elde echinococci valt van den wand af, en vormt denbsp;in het vocht drijvende ligchaampjes, gelijk vooral in onsnbsp;geval gevonden werden. De wijze van ontwikkeling hleeknbsp;overal volkomen overeen te komen met de volledige ennbsp;naauwkeurige beschrijving van Eeuckart, waarop wijnbsp;dus voor meerdere bijzonderheden verwijzen.

De Echinococcus scolecipariens (Echinococcus veterino-rum van vroegere schrijvers), welke vooral in de levnr gevonden wordt, onderscheidt zich daardoor, dat uit den oor-spronkelijken blaasworm niet aan den binnenwand uitbot-tingen ontstaan, maar nieuwe echinococcus-zakjes er naast, zoodat er ten slotte een ontelbare hoeveelheid grootere ennbsp;kleinere naast elkaar liggen. De wijze, waarop dit procesnbsp;plaats heeft, is nog niet in alle deelen opgehelderd, maarnbsp;berust bbjkbaar op een proliferatie van de oorspronkelijkenbsp;blaas naar buiten, en gedeeltelijke afsnoering. Het voorkomen van zulk een kolonie kan, als de blazen zeer kleinnbsp;zijn, tot een verwisseling met alveolair-kankroid aanleiding geven. 1)

De ontwikkelingsgeschiedenis der Echinococci werd ^oor de proeven van von Siebold opgehelderd. 2) Denbsp;reden, waarom men den lintworm, die zich uit de blaas-

2) nbsp;nbsp;nbsp;TJeber die Verwandlung der EchinoooocuB-Brut in Tanien.nbsp;Zeitsobr. fur wissenschaftl. Zo�logie, Bd. IV S. 409.

wormen ontwikkelt, zoo lang over het hoofd gezien had, ligt in de kleinheid van het dier. Het bestaat irit slechtsnbsp;drie of vier geledingen, waarvan de laatste, in rijpennbsp;toestand, grooter is dan de rest van het dier, dat in zijnnbsp;geheel slechts 4 millimeters lang is. Men vindt hetnbsp;wormpje in het darmkanaal van den hond, en de eijerennbsp;komen ligtelijk in het darmkanaal van het rundvee, vannbsp;apen en menscheii 1), in wier maag de ontwikkeling vannbsp;den scolex aanvangt, welke zich, na een langere of korterenbsp;reis door het ligchaam, ergens voor goed zetelt, en doornbsp;uitwendige proliferatie (Echinococcus scolecipariens) ofnbsp;door aan den hinnenwand plaats grijpende uithottingnbsp;(Echinococcus altricipariens) tot een kolonie ontwikkelt,nbsp;bij voorkeur in lever of hersenen.

De door ons waargenomen pati�nte behoorde tot den boerenstand; het opnemen van eijeren van een Taenianbsp;echinococcus (uit slootwater welligt) kon dus gemakkelijk plaats hebben. Wij kunnen derhalve het indringen van den Echinococcus-scolex hij onze pati�nte welnbsp;begrijpen, schoon wij natuurlijk verder ons van eennbsp;poging tot verklaring moeten onthouden van de verderenbsp;ontwikkeling in dit geval, juist in de achterste kwabnbsp;der regter hersenhelft.

Eeitelijk is de scolex daarheen gedrongen en veroorzaakte , door langzamerhand de groote blaas te doen ontstaan, hersenprikkeling en drukking. Over het he-trekkelijk geringe der voortdurende verschijnselen vannbsp;hersenlijden, over de onregelmatig wederkeerende aan-

1) Het menigvuldig voorkomen der Echinocci bij de bewoners van I.]stand, waar, volgens Eschricht, ongeveer�/c der bevolkingnbsp;daaraan sterft, hangt van hun vertrouwelijk zamenwonen metnbsp;luinne vide honden at.

].s

vallen van onmagt en krampen, en over de wijze, waarop eindelijk in een hevigen aanval de dood volgt, moeteirnbsp;wij liet stilzwijgen bewaren. Onze hoogst geringe kennisnbsp;van de beteekenis der hersendeelen en hunne verrigtingen,nbsp;van het periodieke der verschijnselen van zenuwwerking,nbsp;ook reeds in den normalen toestand, en van het verbandnbsp;tusschen oi�ganische veranderingen binnen den schedel metnbsp;storingen der hersenfunctie komt in zulk een geval op nieuwnbsp;duidelijk uit, en plaatst het daardoor op ��n lijn, niet zoovele waarnemingen van hersenabscessen en hersengezAvel-len , welke zich somtijds slechts door hoofdpijn , loomheidnbsp;van beweging en een geringe stompheid der geestvermogens verraden, en waarbij dan plotseling de dood volgt.

In dit geval missen wij zelfs de mogelijke verklaring van den doodelijken afloop door bijkomende hersencon-gestie, uitzweeting, bloeding, welke in het eerste gevalnbsp;raogt gelden. De bewijzen daarvan waren bij dit tweedenbsp;geval niet aanwezig.

Dat een belangrijke organische hersen-aandoening, tot verlammingen van verschillende deelen aanleiding gevende,nbsp;ook blindheid en andere zintuigelijke storingen ten gevolgenbsp;kan hebben, is sedert lang bekend. Terwijl men echter,nbsp;v��r de verhandeling van A. v. Graefe, als oorzaaknbsp;dier zintuigelijke storingen de opheffing der verrigtingnbsp;van een centraal deel, hetzi.j door drukking, hetzij doornbsp;verweeking, aannam, leerde het ophthalmoskopisch onderzoek veranderingen in de papilla nervi optici en harenbsp;omgeving kennen, welke tot verklaring der amaurosisnbsp;alleszins voldoende zijn. Zonder de vermindering of hetnbsp;verlies van het gezigtsverniogen door centraal lijden,nbsp;onafhankelijk van vei-andering der gezigtszenuwen en

van het netvlies, te willen ontkennen, zonder zelfs met zekerheid te kunnen bepalen, of in de door mij beschrevennbsp;gevallen, ook zonder oogaandoening, het gezigtsvermogennbsp;zon hebben moeten lijden, is toch blijkbaar de oogaandoening van het grootste gewigt, en rijst van zelvenbsp;de vraag naar den zamenhang tusschen de hersengezwellennbsp;en het ooglijden.

Een enkel woord over den aard der bij het onderzoek met den oogspiegel waarneembare veranderingen moge nognbsp;voorafgaan. Von Graefe dacht bij het eerste geval,nbsp;door hem waargenomen, en waarbij hij, reeds v��r hetnbsp;oogonderzoek, uit de overige verschijnselen .een hersen-gezwel vermoedde, aan drukking of in �t algemeen aannbsp;paralyse, der n. n. optici en meende �keine materiellenbsp;�Veriinderung im Auge, oder lediglich die Zeichen secun-�darer Atrophie des Sehnerven an der Papille� te zullennbsp;vinden. Tot zijn verwondering vond hij �die Papillanbsp;�sehr bedeutend und zwar unregelmassig geschwellt; sienbsp;�erhob sich auf der einen Seite steil, um auf der gegen-�ueherliegenden allmalig in das zuk�mmliche Niveaunbsp;�zur�ckzugehen. Die sonst durchscheinende Substanznbsp;�erschien getriibt mit einer ungew�hnlich starken Beimi-�schung von Both, desgleichen die anliegende Netzhaut,nbsp;�wodurch die Chorioidal-G-renze des Sehnerven v�llignbsp;�verwischt war. Die Netzhautvenen waren verbreitert,nbsp;�ausserordentlich stark geschlangelt, streckenweise sehrnbsp;�dunkei, und traten in der trliben Substanz ungleichmas-�sig hervor, die Arteri�n waren verlialtnissmassig d�nn.�

Wat de uitgebreidheid der aandoening aangaat, nam zij �von der Sehnervengranze continuirlich ah, undnbsp;�umfasste im G-anzen eine Zone von etwa.s mehr alsnbsp;�2quot; Breite.�

mateus gezwel in de regter hemispheer. In de laatste weken van het leven was de zwelling der papilla nervinbsp;optici geheel verdwenen, maar zij zelve geheel wit gebleven ; kronkelende vaten en de troebelheid van het netvliesnbsp;rondom de papilla onderscheidden nog altijd het voorkomen der aandoening van een gewone atrophie dernbsp;gezigtszenuw hij een cerebrale amaurose.

Later nam von Giraefe nog meerdere overeenkomstige gevallen waar, in de aangehaalde verhandeling vermeld.nbsp;In enkele vond hij rondom de papilla nervi optici, innbsp;het begin, kleine ecchymosen, welke in latere tijdperkennbsp;weder verdwenen. Van sommige oogen werd het onderzoeknbsp;door S c h weigger, van andere door Virchow verligt. Hun resultaat kwam tamelijk wel overeen. Beidenbsp;vonden hypertrophische verdikking, rondom de papilla,nbsp;van het bindweefsel-stroma der retina en daarin verlengde cellen met kernen. De zenuwvezels waren verdikt.nbsp;Iets verder van de papilla vond Seidel tnsschen de radiairenbsp;vezels ronde, homogene ligchamen zonder duidelijk vliesnbsp;en zonder kern. Op radiaire doorsneden bleken dienbsp;ligchamen in de laag der zenuwvezels te liggen.

Vergelijken wij deze waarnemingen met de twee door mij beschrevene, dan bemerken wij, bij zeer groote overeenkomst, eenige punten van verschil, bepaaldelijk innbsp;het eerste geval (sarcoma cerebri). Opmerkelijk is het,nbsp;dat reeds gedurende het leven, bij het ophthalmo-skopisch onderzoek geen andere verandering, als atrophienbsp;der gezigtszenuw,alia^ werd herkend. Vaatuit-zetting en bloeding werden hier, evenmin als de troebelheid der retina, waargenomen. Zoowel hetgeen mennbsp;gedurende het leven zag, als de resultaten van hetnbsp;onderzoek na den dood, stemmen dus meer overeen metnbsp;hetgeen gewoonlijk gebeurt na paralyse der gezigtszenuw

uit een centrale oorzaak, maar zonder die groote gezwellen , welke zulk een belangrijk verhoogde drukking intra cranium teweeg brengen. En desniettegenstaande bestondnbsp;in dit geval die verhoogde drukking stellig in de hoogstenbsp;mate. Behalve het gezwel toch, was nog uitzetting vannbsp;den eenen ventriculus lateralis aanwezig.

Een ander punt, dat bij de beoordeeling van het geval van �t grootste gewigt is, moet de hydropische uitzettingnbsp;der scheede van den nervus opticus binnen den oogkuilnbsp;genoemd worden.

Von Graefe (1. c. p. 64) vat den zamenhang tus-scben de aandoening der nervi optici en de hersengezwellen als een �lediglich mittelbarer� op, afhankelijk van �dernbsp;Druckwirkung, welche derlei G-eschwulstbildungen aufnbsp;den Sinus cavernosus aus�ben.� Bloedophooping in denbsp;retina-vaten, uitzetting en kronkeling, zwelling dernbsp;papilla enz. leidt hij daarvan af. Maar hij laat er terstond op volgen: �Etwas mehr Schwierigkeit bietet die�nbsp;�Gegenwart wirklich entz�ndlicher Phanomene.� Denbsp;mechanische hyperaemie is hiertoe niet voldoende; maarnbsp;�n in de bloed-uitstortingen, �n in de irritatie van denbsp;vezelen der gezigtszenuw �innerhalb des unnachgiebigennbsp;�Scleralringes� meent von Graefe de aanleiding tot denbsp;wezenlijke voedingsveranderingen te kunnen zoeken.

Wij kunnen ons met deze voorstelling volkomen ver-eenigen, en passen haar geheel toe op het tweede geval, waar werkelijke retinitis en zwelling van de papillanbsp;nervi optici bestonden, gelijk ook het histologische onderzoek na den dood aantoonde. In het eerste geval vindennbsp;�wij in de hydropische uitzweeting binnen de scheede vannbsp;het intra-orbitale gedeelte der gezigtszenuw een bewijsnbsp;voor den belemmerden bloed-afvoer (drukking op dennbsp;sinus caYm-nosus) uit de orbita, en daarenboven een

bewijs van de juistheid der beschouwing van von Graefe omtrent de beklemming van den nervus opticus,nbsp;bij zijne zwelling, door de vaste randen, welke hemnbsp;omsluiten. Terwijl echter bij von G-rael'e�s theorie denbsp;rand van de sclerotica (de plaats van de zoogenoemdenbsp;lamina cribrosa) de uitzetting van de bundels der gezigts-zenuw belemmert, was in ons eerste geval, zoo hetnbsp;schijnt, het foramen opticum de plaats, waar de gezigts-zenuw gedrukt werd. Eigenaardig was dan ook het verschil tusschen het sterk platgedrukte deel der gezigt-zenuw in de schedelholte, en het gezwollen hydropischenbsp;gedeelte binnen den oogkuil.

Die drukking en gewijzigde voeding door belemmerden bloedsomloop hadden de atrophie en geringe degeneratienbsp;van het sklerale einde der gezigtzenuw, � en het aangrenzende gedeelte van het netvlies ten gevolge, welkenbsp;zich gedurende het leven, bij het opthalmoskopisch onderzoek , als papilla alba lieten waarnemen. Maar waaromnbsp;ontbraken in dit geval de eigenlijke ontstekings-verschijn-selen, in het tweede zoo duidelijk aanwezig ? Men moetnbsp;blijkbaar in het tweede geval nog een bijkomende aanleiding voor de belangrijke ontstekingachtige veranderingen aannemen, welke in het eerste ontbrak. De zuivernbsp;mechanische aanleiding toch was hierbij stellig in meerdere mate aanwezig dan in het tweede.

Over den aard dier hypothetische aanleiding kan men slechts gissingen wagen. Ligt welligt in de meerderenbsp;rekbaarheid van het sclerotica-weefsel op zoo jeugdigennbsp;leeftijd (het kind met sarcoma cerebri was 7 jaar) denbsp;.oorzaak, dat de papilla nervi optici minder bjdt, terwijlnbsp;zich het gevolg van den belemmerden bloed-afvoer slechtsnbsp;als eene hydropische uitzweeting rondom het geheelenbsp;intra-orbitale stuk der gezigtszenuw kon uiten ?

In elk geval moet men dus tweederlei aanleiding tot amaurosis Lii liersengezwellen aannemen. De drukkingnbsp;der nervi optici en de kelemmerde afvoer van aderlijknbsp;Woed uit de retina kunnen, �n door af breken der geleiding, �n door veranderingen van den bloeds-omloopnbsp;met byperaemie en uitzweeting (waarvan weder korreligenbsp;verandering en vrij worden van vet in de papilla afhangen) , de verrigting van retina en nervus opticus geheelnbsp;opheffen , welke veranderingen van die eener gezigliszenuw-ati'ophie door andere cerebrale oorzaken niet wezenlij]cnbsp;verscl�llen. Maar ten tu^eede kan zich bij de gevolgennbsp;der mechanische belemmering nog een ontstekingsprocesnbsp;rondom de papilla nervi optici voegen, in ons tweedenbsp;geval zoo sterk ontwikkeld. Schoon dit in zijn ontstaannbsp;niet in allen deele opgehelderd is, kan het waarschijnlijknbsp;van de irritatie door de vaatuitzetting en kleine bloeduitstortingen, welligt gedeeltelijk, volgens von G-raefe�snbsp;voorstelling, van de werktuigelijke verhouding der plaats,*nbsp;waar de gezigtzeniw de sclera doorboort, afgeleid worden.

DE SYMPATHISCHE AANDOENINamp;EN VAN HET QQG,

Het gebied der geneeskunde is zoo uitgestrekt, dat het niemand gegeven is, daarvan op elk gedeelte gelijkenbsp;kennis en ervaring te bezitten. Een volslagen vreemdelingnbsp;mag de praktische arts echter nergens zijn. Dat men hetnbsp;regt tot het uitoefenen der praktijk all��n verkrijgen kannbsp;door bewijzen te leveren van eene zekere mate van kennisnbsp;in de genees- heel- en verloskunde in haren geheelennbsp;omvang, schijnt mij toe, door het belang der lijders inderdaadnbsp;te worden ge�ischt. Maar dat zelfde belang brengt mede, datnbsp;in de praktijk voor sommige vakken zich specialisten vormen.nbsp;De eerste hulp moet door den gewonen arts worden verleend;nbsp;hij moet in staat zijn, gewone gevallen, van welken aard ook,nbsp;naar de regelen der kunst te behandelen, en buitengewonenbsp;en ingewikkelde, als zoodanig te herkennen, om ze tij dignbsp;aan de zorg van den specialist aan te bevelen. Vannbsp;lederen praktisohen arts mag men verlangen � en hijnbsp;heeft het in .de eerste plaats van zich zelven te eifechen, �nbsp;dat door zijne schuld, door zijne onervarenheid geen leven,nbsp;geen gewigtig orgaan verloren ga.

Wat de oogheelkunde aangaat, mag ik niet zeggen, dat aan dien'�eisch geheel zou zijn voldaan. Eene langenbsp;ondervinding heeft mij geleerd, dat menig oog blind wordt,nbsp;hetwelk door tijdige en doelmatige hulp zou zijn gered. De

oorzaak is in den regel geene andere, dan dat, bij den aanvang, d� arts het gevaarlijke van den toestand nietnbsp;inzag, en er verre van af was te vermoeden, dat uitstelnbsp;onherroepelijk tot ondergang zou leiden. Dit is intusschennbsp;in verschillende ziektevormen de noodlottige waarheid.nbsp;Vele oogziekten genezen van zelf. Op andere is hetnbsp;�vari� modis benefitquot; van toepassing; men mag zich verwonderen, hoe weinig positief nadeel er gesticht wordtnbsp;door het ongemotiveerde indruppelen van nitras argentinbsp;en andere adstringentia in oplossing, hij de meest uit-eenloopende ziektevormen, terwijl all��n hij eene slijm-afscheidende ontsteking der conjunctiva hiervoor aanwijzingnbsp;bestaat. Maar er zijn afwijkingen, waarbij eene bepaaldenbsp;behandeling de conditio sine qua non is voor herstel,nbsp;soms zelfs voor behoud van het orgaan. Hoe noodzakelijknbsp;de kennis van deze is voor den praktischen arts, behoeftnbsp;wel geen betoog. Ik som hier kortelijk vooral diegenennbsp;op, waarvan mij gebleken is, dat zij dikwijls genoeg �fnbsp;niet herkend, �f althans niet behoorlijk behandeld worden.nbsp;Zij zijn de volgende:

lo. Bovenal glaucoma^ waarop, zonder uitzondering, absolute blindheid volgt, tenzij tijdig, naar bepaalde regelen,nbsp;iridectomie worde verrigt. De geschiedenis zoowel als onzenbsp;ervaring' hieromtrent werd medegedeeld in de verhandelingnbsp;van Dr. Haffmans, verschenen als dissertatie inauguralis,nbsp;onder den titel van; Bijdrage tot de kennis van het glaucoma.nbsp;Utrecht. 1861, en opgenomen in de wetenschappelijke bijbladen van het tweede jaarlijksch verslag van het Heder-landsch Gasthuis voor ooglijders, voorts vertaald door Dr.nbsp;Mor. Schmidt in het Archiv f�r Ophthalmologic. Bd.nbsp;VIII. Abth. 2. S. 124�178. Bij de behandeling dernbsp;natuur van het glaucoma, in een der volgende nummersnbsp;van ons tijdschrift, zal ik uit een algemeen praktischnbsp;oogpunt daarop nog terugkomen.

2�. Turulente ophthalmie. Keeds bij kinderen, (ophthalmia neonatorum) gaan hierdoor vele oogen verloren, en wel door verweeking der cornea met opvolgende doorboringnbsp;en vorming van staphyloma of atrophie. Bijna zondernbsp;uitzondering heeft de arts dien ongelukkigen uitgangnbsp;aan zich zelven te wijten. Het middel is, zooals mennbsp;weet, de applicatie van nitras argenti op de conjunctivanbsp;der omgekeerde oogleden, en wel des te krachtiger, hoenbsp;heviger de ontsteking is. Deze ziektevorm moet elk artsnbsp;naar eisch kunnen behandelen: het acute verloop maaktnbsp;het noodzakelijk; de gemakkelijkheid der behandelingnbsp;maakt het mogelijk.

3�. Trachoma. Hierbij valt veel te onderscheiden. Het trachoma siccum leidt tot atrophie, met entropion ennbsp;zijne treurige gevolgen. Om deze te voorkomen, moetnbsp;d� medicus in staat zijn de bovenste oogleden om tenbsp;keeren en er eene solutie nitr. argenti, of wat andersnbsp;mogt noodig zijn, te appliceren, en vervolgens af tenbsp;wasschen, zoodat het hoornvlies niet onnoodig geprikkeld worde.

4�. Iritis. De onjuiste voorstelling, die bij velen bestaat, dat belangrijke roodheid, hevige pijn en sterke lichtschuwheid, met duidelpke verkleuring der iris, hiervannbsp;de noodzakelijke teekenen zijn, is oorzaak, dat menigenbsp;iritis verloopt, zonder herkend te zijn. Zij laat dannbsp;synechia posterior na, die niet alleen in vele gevallen ^nbsp;het gezigt nevelig doet blijven, maar ook tot recidiefnbsp;voorbeschikt. Bij elk recidief gaat een deel der gezigts-scherpte voor goed verloren. Ten laatste is er geheelenbsp;atresie der pupil, en ontstaat dikwijls kyklitis en chorioiditis met onherstelbaar verlies van het gezigtsvermogen.nbsp;Op deze wijze gaat menig oog verloren, dat door indrup-peling eener oplossing van sulph. atropini had kunnennbsp;gered worden. Bij vrij snel intredenden nevel voor de

oogen, zonder hoornvlies-verduistering, denke men altijd het eerst aan het mogelijk bestaan van iritis en beschouwenbsp;den rand der pupil, onder hrandpunts-verlichting, metnbsp;eene loupe. Bij �den minsten twijfel, of hier exsudaatnbsp;of verandering in het pigment te zien is, wende mennbsp;sulphas atropini aan (gr j ad dr. ij aquae). Wij hebbennbsp;hierin het middel tot zekere herkenning (uit de ongelijkmatige dilatatie der pupil) , en tevens het hoofdmiddelnbsp;tot herstel: vergroeijingen, die hoogstens acht dagennbsp;hebben bestaan, worden door voortgezette indruppelingnbsp;doorgaans nog losgetrokken. Bij de eenvoudige iritisnbsp;heeft men dikwijls niets anders te doen.

5�. De sympathische aandoeningen- van hei oog. Dit is het onderwerp der hier volgende verhandeling, door dennbsp;heer Maats onder mijne leiding geschreven. Het onderwerp is insgelijks van uitnemend praktisch gewigt. Denbsp;medicus moge er uit leeren: a. dat verwondingen in denbsp;regio oiliaris, alzoo indringende in de sclerotica, nabijnbsp;de cornea,, hij opvolgende ontsteking niet alleen � hetnbsp;gekwetste, maar ook het andere oog met ondergangnbsp;bedreigen; het tigdlig inroepen der hulp van den speci�elennbsp;oogarts kan all��n hier hulp brengen; b. dat bij hetnbsp;indringen van vreemde ligchamen, in het oog terugblijvende, hetzelfde gevaar bestaat; c. dat op den duurnbsp;ge�rriteerde atrophische oogen insgelijks het tweede oognbsp;met eene pernicieuse sympathische oogontsteking bedreigen; d. dat enucleatio bulbi,� eene eenvoudige operatie,nbsp;vrij van alle gevaar, � tijdig verrigt, het eenige redmiddel is; dat ook bij sympathische neurose all��n doornbsp;enucleatio bulbi het andere oog bruikbaar wordt.

INLEIDING.

Onder den naam van sympathische ophthalmie is een der gevaarliilvste toestanden van het oog beschreven.nbsp;Men bedoelt daarmede de ontsteking van het eene oog,nbsp;als gevolg van die van het andere.

In sommige gevallen is het moeijelijk te beslissen, of de aandoening op het tweede oog werkelijk sympathischnbsp;zij. Zonder twijfel is hij de meeste ziekten, waardoornbsp;eerst het eene, daarna het andere oog wordt aangetast,nbsp;�f gelijkheid van constitutioneel lijden, �f gelijkheid vannbsp;uitwendige oorzaken in het spel, � in andere gevallennbsp;besmetting ten gevolge van aanraking van stoffen, doornbsp;het eerst aangedane oog afgescheiden. Maar er komtnbsp;enkele malen eene ontsteking voor, die buiten allennbsp;twijfel sympathisch moet heeten. Dit geldt bepaaldelijk van die gevallen, waarin verwonding de aanleidingnbsp;was der ontsteking op het eene oog, en het anderenbsp;daarna, zonder bekende uitwendige oorzaak, werd aangedaan. Hier zon men nog alleen aan toeval kunnen denken.nbsp;Daartoe bestaat zelfs schijnbaar eenige grond, wanneernbsp;iweii let op de hetrekkelijke zeldzaamheid, waarmede

eene vetwondiiig op het eene oog door ontsteking op het andere gevolgd wordt. Waarom, zoo kan men vragen,nbsp;zou een oog niet soms door ontsteking worden aangetast,nbsp;terwijl het andere verwond is? Die grond vervalt echternbsp;geheel, wanneer wij in aanmerking nemen:

1�. dat, gelijk de ervaring leert, slechts bij bepaalde vormen van verwonding met opvolgende ontsteking denbsp;aandoening op het tweede oog te wachten is;

2b dat de ontsteking op het tweede oog, in haar ontstaan, in haar verloop en in hare uitgangen eigenaardig is, en in dien vorm hoogst zelden optreedt buitennbsp;verwonding met opvolgende ontsteking' van het eene oog.

Met zorg heeft de Br on de au 1) de oudste in de litteratuur verspreide gevallen, die tot de sympathischenbsp;aandoeningen schijnen te behooren, vereenigd. F. Dubois, oud-chef de elinique van Sichel, had hem hetnbsp;grootste deel daarvan aan de hand gedaan en ook verscheidene gevallen, tot zijne eigene waarnemingen beboerende, gesuppediteerd. Wij hebben hiermede, zoonbsp;niet eene geschiedenis der eerste kennis van het onderwerp, althans eenige bouwstoffen voor die geschiedenisnbsp;verkregen.

Sommige oudere gevallen, door de Brondeau medegedeeld , behooren ontegenzeggelijk tot de sympathische ophthalmie. Zooals wij bij Arlt 2) vonden, is deze ziektenbsp;ook reeds aan Beer 3) en vooral aan Himlyd) nietnbsp;onbekend geweest. Mackenzie heeft echter de verdienste,nbsp;de aandoening het eerst als bijzonderen en eigenaardigen

1) nbsp;nbsp;nbsp;Tli�so pour Ie TJootorat en M�decinc. Paris 24 Juillet 1858.

2) nbsp;nbsp;nbsp;iieitschrift de?' Wiener Aerzte. .1,15. N. F. .T. II, 1859. S. 151.

ziektevorm opgevat, en eeiier zelfstandige behancftling onder den naain van sympathetic ophthalmia, in zijnnbsp;handboek 1) te hebben waardig geacht. De grondslagennbsp;onzer kennis waren hiermede gelegd. Mackenzie konnbsp;daarbij reeds wijzen op vraarnemingen van War drop 2),nbsp;van Wharton Jones 3) en van Lawrence 4).nbsp;Daarna is er menig punt nog nader onderzocht en zijnnbsp;van onderscheidene zijden waarnemingen medegedeeld.

In 1863 bragt Critchett 5) de ophthalmia sympa-thica op het Congres te Heidelberg ter sprake, waarop gewigtige discussion volgden, en ook von Grraefe gelegenheid vond, de resultaten zijner ervaring mede tenbsp;deelen. Eeeds te voren had Bowman in het Ophthalmicnbsp;Hospital, Moorfields, te Londen, eenige Lectures overnbsp;hetzelfde ondei-werp gehouden, die destijds verkort ennbsp;onnaauwkeurig waren medegedeeld in the Medical Circular,nbsp;Hebruarij I860, maar waarvan Prof. Donders een naauw-keurig verslag van de �and van Prof. Bowman zelvennbsp;mogt ontvangen.

In het afgeloopen jaar zijn alhier drie belangrijke gevallen van sympathische ophthalmie voorgekomen, waarvan twee in het Hederlandsch Gasthuis voor Ooglijders.nbsp;Dit heeft aanleiding gegeven tot eenig onderzoek omtrentnbsp;de voorwaarden en het mechanisme van ontstaan diernbsp;ontsteking, en ofschoon dit onderzoek weinig heeft opgeleverd , meende mijne geachte Promotor, dat een en ander

2) nbsp;nbsp;nbsp;Morbid Anatomy of the Human Eye. Vol. I. p. 117. Vol. II.nbsp;P- 140. London 1818, 1819.

3) nbsp;nbsp;nbsp;Mackenzie, Treatise on the Diseases of the Eye. VolII.nbsp;p. 122. London 1844.

4) nbsp;nbsp;nbsp;Treatise on the Diseases of the Eye. p. 147. London 1833.nbsp;�) Klinische Monatshliitter. B. I. S. 440.

;)4

als onderwerp eener dissertatie ten behoeve mijner promotie in de geneeskunde strekken kon.

Enkele gevallen, hoewel niet door mij waargenomen, zouden hierin nog kunnen worden opgenomen. Ook vannbsp;bet verslag van Bowman werd het ons vergund gebruiknbsp;te maken.

De sympathische ophthalraie is niet de ��nige ziekte-vorni, waaronder het lijden van het eene oog zich in het andere vertoont. Er bestaat een andere vorm, dienbsp;het karakter heeft van neurosis, zonder diep ingrijpendenbsp;stoffelijke veranderingen voort te brengen, en waarvannbsp;de verschijnselen met de oorzaak, die hen opwekken,nbsp;terstond wijken. Op deze neurose, die geene neigingnbsp;vertoont in ware ontsteking over te gaan, wees Prof.nbsp;Donders op het genoemde Congres te Heidelberg, naarnbsp;aanleiding der mededeeling van Gritchett. Is zij opnbsp;zich zelve zonder gevaar, zij is niet van gewigt ontbloot.nbsp;Na over de sympathische ophthalmie te hehhen gehandeld, zullen wij over deze sympathische neurose sprekennbsp;en ten slotte eenige woorden in het midden brengen overnbsp;twijfelachtig sympathische aandoeningen.

de biiftien- en cene :ian de benedenzijdo; sclerotica zwart-bri�u; hypermetropie '/12; gezigtsscherpte =(Letterproeven IjXX worden uiterlijk op '13 voeten herkend met een positief glas vannbsp;twaalf duim brandpunts-afstand); consistentie normaal; geenenbsp;beperking van het gezigtsveld. Er werd gedurende deze achtnbsp;dagen sulphas atropini ingedruppeld.

ge�nucle�erd. Inmiddels nam de iritis op het linker oog toe; er ontstond meer troebelheid der cornea met roodheid in harennbsp;omtrek; aan de onderzijde wai'en vooral de vasa conjunctivalianbsp;anteriora, aan de binnenzijde meer de oppervlakkige, aan denbsp;buitenzijde de diejre sclei'aalvaten uitgezet; de pupil had eennbsp;zeer onregelmatigen voi'in, met exsudaat in het pupilvlak en eenenbsp;menigte grijze puntjes op de membrana Descemetii, ten gevolgenbsp;der iritis; veel pijn in het oog, voornamelijk aan de onderzijdenbsp;en in de beenderen om de orbita; de gezigtsclierpte verminderdnbsp;op 12 : 200, hetgeen zijne verklaring vond in de verduisteringnbsp;van het pupilvlak, dat een algemeen grijs aanzien had. Pati�ntnbsp;werd aan den invloed van sterk licht onttrokken, en buiten allenbsp;prikkels gehouden. De behandeling bestond gedurende dezennbsp;tijd in het indruppelen van sulphas atropini eenige malen daags;nbsp;inwrijvingen met unguentum hydrargyri boven het oog; hetnbsp;gebruik van sulphas chin. bas. gr. ix; bloedonttrekkingen aan denbsp;linker slaapstreek, met den bloedzuiger van II e u r t e 1 o u p; tincturanbsp;jodii op het voorhoofd ingewreven.

Den 15'�� April werd door Prof. Don d e r s eene iridectomie gemaakt naar boven, en iets naar binnen; hierbij werd eennbsp;tamelijk groot stuk iris uitgeknipt. Daarvan ontbrak echter voornbsp;een deel het pigment, dat met exsudaat op de kristallens wasnbsp;blijven zitten. Dit stuk iris was overigens niet. geatrophi�erd ennbsp;zelfs nabij den pupilrand zeer kennelijk verdikt.

Ook na deze operatie bleef de pijn in meerdere of mindere hevigheid bestaan, vooral onder in het oog; slechts Ihj kleinenbsp;tusschenpoozen verdween zij geheel; evenzoo de supra-orbitaalpijn,nbsp;die meestal links was gezeteld, enkele malen ook regts, Het

oog kreeg intussclien een meer normaal aanzien, terwijl do consistentie iets beneden de normale bleef; de gezigtsscberpte bleef vi�ij regelmatig afnemen; nu en dan stelde zicli constipatio alvinbsp;in. Met sulphas atropini werd voortgegaan; tegen de constipatienbsp;werd �s avonds 1 grein podophyllinum gegeven.

Den 24�^�� April ontstond op nieuw een aanval van iritis. De spanning van den bulbus word minder; het oog was niet pijnlijk,nbsp;zelfs niet bij drukking; maar er ontstond meer roodheid om denbsp;cornea, en terwijl deze verdween, vormde zich, op de gi�enzeunbsp;der kunstmatige i)upil, nieuw exsudaat, dat zich allengs overnbsp;het pigment en het exsudaat in de ruimte der nieuwe pupil, ennbsp;over het geheele normale pupilvlak uitbreidde, zoodat slechts, innbsp;het midden van beide, een klein plekje een zwartachtig aanziennbsp;behield, doorschijnend in de normale pupil, zwart-bruin ennbsp;ondoorschijnend tegenover het uitgesneden stuk. Tevens bleeknbsp;eenige bcpei�king van het gezigtsveld naar onder te zijn ontstaan.

De toen in het werk gestelde behandeling was de volgende; indruppeleu van sulphas atvojuni; van tijd tot tijd sulphas chinicusnbsp;ba.sicus, xij tot xx grein; als afleiding, wandelende spaanschenbsp;vliegen (papier d�Albespeyres) op het voorhoofd; imguentum Auten-riethii, in den nek iiigewreven ; setaceum aan de linker slaapstreek;nbsp;podophyllinum of electuarium lenitivum tegen de obstipatie.

Sedert dien tijd tot heden 15 Junij is de toestand nagenoeg onveranderd gebleven. De pijn is geweken; de consistentie meernbsp;tot het normale genaderd; het aanzien, in het algemeen, beter;nbsp;slechts een weinig diepe diffuse roodheid aan de binnenzijde dernbsp;cornea; de cornea zelve genoegzaam helder; de iris nog eenigzinsnbsp;wankleurig, geene zigtbarc uitzetting barer vaten; maar de pupilnbsp;nog meer opgevuld met exsudaat en het gezigtsvermogen al wedernbsp;iets verminderd, tot op ^'''�/2oo gereduceerd. Bij voortduring wordtnbsp;�sulphas atropini ingedruppeld.

Het hier medegedeelde geval laat zich kort zaraen-vatten, als volgt:

Verwonding der regio ciliaris van het regter oog met

kneuzing; pijnlijke ontsteking; na 6 weken sympathische iritis van het linker oog, met slepend verloop, zekernbsp;niet verminderd door de enucleatio van den regter hulbus;nbsp;evenmin door eene welgelukte iridectomie; nieuwe aanvalnbsp;van iritis, zich nu meer als irido-kyklitis karakteriserende. Allengsche achteruitgang. Behandeling vruchteloos.

2. T. B., 22 jaren oud, arbeider, wonende te V., een klein dik persoon, meldde zich den 25�*�=� Maart in het Nederlandse!)nbsp;Gasthuis voor Ooglijders aan; hij was vroeger altijd gezond, ennbsp;had nooit pijn in het linker oog gehad. V��r 19 jaren leed hij aannbsp;ontsteking op het regter oog, waardoor perforatie der cornea wasnbsp;ontstaan, met volkomen verlies van het gezigtsvermogen op datnbsp;oog; 8 weken v��r zijne komst had hij een� stoot gekregen tegennbsp;het blinde (regteij oog, waarop nu sinds drie weken allengsnbsp;gezigtsvermindei'ing van het linker oog was gevolgd; bij zijtjenbsp;komst had hij stomatitis mercurialis.

Het linker oog fixeerde excentrisch; op de capsiila lentis is een randje pigment, ten gevolge van de bestaande iritis, hetwelk wasnbsp;blijven zitten toen de pupil zich geheel verwijd had door sulphasnbsp;atropini; er bestond eene vrij aanzienlijke gezigtsvelds-heperkingnbsp;naar binnen en beneden, die zich tot in den omtrek der gelenbsp;vlek uitbreidde; weinig gezigtsscherpte; nu en dan pijn bovennbsp;in het oog, die vermeerderde bij het naar boven zien; bijnbsp;tusschenpoozen supra-orbitaalpijn; nu eens meer dan eens minder

roodheid om de cornea; op de binnenvlakte van liet onderste fredeelte der cornea bevonden �icli talrijke kleine korreltjes; denbsp;iris was nabij den rand der pupil sterk gezwollen en naar ach- ,nbsp;teren gekruld, vooral aan de benedenzijde; vlokken, vroeger innbsp;het glasvocht, aanwezig waren niet meer zigtbaar, maar de fundus oculi was zoo diffuus, dat men de papilla nervi optici nietnbsp;kon zien en men tot diffuse verduistering van het glasvocht moestnbsp;besluiten; de iris was door do troebele cornea vrij goed te zien;nbsp;dc consistentie van het oog is normaal, de gezigtsscherpte tot �/2n�nbsp;venninderd. Behandeling: indruiipeling met sulphas atropini;nbsp;tinctura jod� op het voorhoofd ingewreven; sulphas cliinicus basi-cus Lx tot xij grein daags; later unguentum Autenrietliii in den nek.

In het begin van Mei werd de toestand alleszins beter; de gezigtsscherpte vermeerderde merkbaar; de beperking van hetnbsp;gezigtsveld verminderde langzamerhand; er was geen pijn in hetnbsp;oog; het glasvocht was veel minder troebel; enkele vaten in denbsp;periplierie van den fundus worden zigtbaar. Den 17�'=� opnbsp;nieuw ontsteking met verlioffing van jiijn en liehtschuwlieid; denbsp;consistentie van het oog vermeerderde zeer; de gezigtsscliorptenbsp;nam op eenmaal aanzienlijk af; de cornea werd troebeler; ernbsp;ontstond algemcene roodheid der conjunctiva; de pupil werdnbsp;naauwer, de oogkamer zeer klein; de iris had een troebel aanzien.nbsp;Bloedonttrekking met den bloedzuiger van Heurteloup; koudenbsp;omslagen, setaceum ter zijde van het regter oog, voor liet overige dezelfde behandeling. Wegens de hardheid van het oog,nbsp;werd eene iridectomie gemaakt naar boven en een weinignbsp;naar binnen; in betrekking tot het afgeknipte stuk iris, was dcnbsp;kunstmatige pupil zeer klein, en bleven de aangrenzende deelennbsp;der wond, met de capsula lentis verbonden. Te meei' opmerkelijk was de spoedig volgende verbetering: de consistentie van betnbsp;oog werd weder normaal, dc gezigtsscherpte niim spoedig wedernbsp;toe en werd zoo goed, als wij ze nog niet gevonden hadden;nbsp;patient kon op twintig voet G C van de letterproeven vannbsp;Snellen onderscheiden en zelfs C .flaauw zien; tevens verminderde de gezigtsvelds-beperking; de pijn in en boven het oog

verdween geheel; er was oni den rand der jiujiil een lirans van exsudaat; de kunstmatige pupil bleef nog slechts als een donkernbsp;streepje zigtbaar, daar de randen door het exsudaat als het warenbsp;naar elkander werden toegetrokken.

Den 3. Junij evenwel ontstond er weder ontsteking met j)lotse-lingc vcrinindcring der gezigtsscherptc, met veel pijn in het oog en veel supraorbitaal pijn, die uitstraalde in de wang on de kaak;nbsp;de conjunctiva werd zeer rood; de cornea een weinig troebeler,nbsp;het pupilvlak meer dilfuus; het oog werd zeer hard, om welkenbsp;hardheid door Prof. Donders parakenthesis der cornea werd gedaan , om het waterachtig vocht te laten wegloopen. Hoewel er,nbsp;door de kleine ruimte der oogkamer, slechts weinig vocht uit denbsp;w�ond liep, waren de hardheid en de pijn den volgenden dag reed.snbsp;minder; dezelfde operatie werd evenw'el herhaald. Op dit oogen-hlik, den quot;16. Junij, is de gezlgtsscherpte */2oo, de consistentienbsp;T -f 1 ; nog een weinig pijn in den buiten-ooghoek ; veel ti�aan-afscheidiiig; ligte troebelheid der cornea, vooral van onder; denbsp;iris heeft eene vuil-grijzc kleui'.

Dit geval laat zich karakteriseren: als chorioiditis anterior sympathica, ontstaan 5 weken na verwonding in de regio ciliaris van het reeds vele jaren atrophische reg-ter oog, zich weldra met kyklitis en iritis verbindende.nbsp;Enncleatio zonder invloed. Iridectoinie, hoezeer onvolkomen wegens vergroeijing, bij� intredende glaucomateusenbsp;hardheid v'an gunstige werking; later evenzeer de para-centhese. Behandeling voor het overige zonder kennelijknbsp;nut. Toestand tijdelijk wat gunstiger. Prognosis evenwelnbsp;onzeker.

3. De heer II. kreeg in Augustus 1863, door het springen van een� Papiniaanschen pot, eene uitgebreide verbranding (2ennbsp;graad) van aangezigt en handen. Toon de zwelling der oogleden genoegzaam was afgenomen, om tot het onderzoek dernbsp;oogen te kunnen overgaan, constateerde Dr. Moll, te �sHage,

dat de cornea van hot I'egter oog een groot vei�lies van zelfstandigheid had geleden; de linker vertoonde slechts een gering ulcus, datnbsp;volkomen genas met normale gezigtsscherpte. Toen patient zich innbsp;Februarij 1864 weder vertoonde, bestond er op liet regter oognbsp;een vrij groot staphjdoma oorneae, met bijna opgeheven licht-(ierceptie. Het linker oog was normaal in voorkomen �n functie.nbsp;In het begin van April verlangde hij van den last vrij te worden,nbsp;dien het staphyloma hem gaf door irritatie der ooglidsrandeu.nbsp;Hij werd oj) de gewone wijze geopereerd, door afsnijding vannbsp;het staphyloma, waarbij de volkomen heldere lens spontaannbsp;naar buiten trad. Binnen 10 dagen was hij zoover genezen, datnbsp;bij kon vertrekken. In de laatste dagen van April kwam iiijnbsp;terug, klagende over nog voortdurende {)ijn in bet geopereerdenbsp;oog. Be stomp was ongeveer '/:lt; van de gewone grootte, vrijnbsp;week, gevoelig; de cicatrix vertoonde in bot midden een kleinnbsp;suppurerend jdekje. Het regter oog was niet ])ijnlijlv, gezigis-vej'mogeii normaal, doch de vaten om de cornea cenigziiis meernbsp;dan gewoon geinjicieerd. Afleiding word voorgesclircven, en denbsp;pati�nt na twee dagen terugbesteld. Hij bleef 4 dagen weg,nbsp;en kwam terug met irido-kjdvlitis, bijna totale synechia po.sterior,nbsp;en eene gezigtsscherpte (naar Dr. Moll meent zicli te heilnneren)nbsp;van 'Vzoo. Be stomp van het regter oog wordt terstond ge�nucle�erd,nbsp;en tegelijk op het linker iridectomie verilgt.

De bulbus had ^/;t der normale grootte. Van de cicatrix strekt zich een treclitervorraig ligchaam, met den breeden kant daarvannbsp;uitgaande, door het glasvocht naar liet netvlies uit. Dit ligchaamnbsp;bestaat uit pus, is zeer weinig consistent. Over het netvlies breidtnbsp;zich ook een laagje pus uit. Be granulatie der wond en denbsp;genezing volgt goed.

In weerwil eener kraclitige antiphlogistische behandeling blijft de irido-kyklitis ter linker zijde voortbestaan, wordt zelfs heviger,nbsp;breidt zich op de chorioidea uit. Hevige supra-orbitaalpijnen;nbsp;photopsie enz.; steeds afneinend gezigtsvermogen.

In het laatst van Junij zag hij de beweging der hand slechts op ��n voet afstands; het waterachtig vocht zeer troebel. In dien

toestand vertrekt de jiatieut naar Utrecht. Prof. D o n d e r s meende opzwelling der lens te bespeuren. Dit noopte te meer, terstondnbsp;over te gaan tot iridectomie en verwijdering der lens. Denbsp;operatie geschiedde door eene kleine lapsnede en leverde geenenbsp;groote bezwaren op. Er ging echter eenig glasvocht bij verloren.nbsp;De pijn nam onmiddellijk af; de genezing der hoornvlieswondnbsp;geschiedde naar wensch; de hulhus was slechts weinig te week;nbsp;het oog had een vrij goed aanzien, maar de opening in de irisnbsp;werd weder gesloten. Desniettemin werd de beweging der handnbsp;op drie voet afstands gezien en werden kleuren onderscheiden. Tweenbsp;maanden later was de oogbol iejts weeker. Er werd beproefd eenenbsp;ii�idectomie te maken; 'de iris bleek zeer broos te zijn, zoodatnbsp;het tiisschen het pincet bevatte deel uitscheurde en met een� haaknbsp;niets te krijgen was. Het oog atrophieerde meer en meer. Thansnbsp;heeft het diepe spiergroeven. De lichtperceptie is nog regt goed.nbsp;Het beste, wat men verwachten kan, is, dat deze blijven moge.

A posteriori ziet men in, hoe wenschelijk het zou geweest zijn, het staphylomateuse oog terstond te enucle�ren. Daarvoor bestond echter geen genoegzame grond. Mennbsp;had regt te verwachten, dat met het afsnijden van hetnbsp;staphyloma de ontstekingsverschijnselen en de pijn zoudennbsp;wijken. Wij moeten thans vobronderstellen, dat de regionbsp;ciliaris reeds was aangedaan, en dat, van de operatie-wondnbsp;uit, de ontsteking zich meer naar achteren heeft uitgehreid.nbsp;Van daar de pijn, die na de genezing der operatie-wondnbsp;bleef voortbestaan.

Zeker ligt in dit geval een wenk, om hij traumatisch staphyloma van een pijnlijk oog hij voorkeur de enucleatienbsp;te maken.

Overigens behoeven de feiten geen verder commentair. Men mag wel aannemen, dat zonder de laatste operatie,nbsp;te Utrecht verrigt, al spoedig volkomen blindheid zounbsp;ontstaan zijn.

II. Vorm der sympathische oogontsteking.

De typische vorm, waarin de sympathische oogontsteking optreedt, is die van irido-kjdtlitis, ten gevolge waarvan de geheele achtervlakte der iris met de capsula lentis vergroeit.'

De vroegste waarnemingen (die hetrekkelijk weinig vertrouwen verdienen) spreken van amaurose, cataract,nbsp;enz. M a c Iv e n z i e herkent reeds eene hardnekkige langdurige. ontsteking; maar lui vooronderstelt, dat zi] primitief het netvlies aandoet, en eerst later zich op anderenbsp;weefsels, vooral op de iris, de kristallens en het glas-vocht, uithreidt, om in atrophie en amaurose te eindigen.nbsp;De oorzaak, waarom hij het netvlies als den uitgang beschouwt, ligt wel in de aanvankelijke gezigtsverduis-tering. Mackenzie merkt echter zelf op, dat dezenbsp;spoedig wordt gevolgd door eene vuil-groene kleur dernbsp;iris, roodheid om de cornea, ondoorschijnende afzettingnbsp;op de capsula, groenachtige kristallens, verkleining ennbsp;aanhechting der pupil, een en ander met of zonder hevigenbsp;pijn, photopsie en photophohie, terwijl later de hulhusnbsp;week en het netvlies ongevoelig wordt; met snellen pols,nbsp;dorst en hardnekkige constipatie completeert hij het beeldnbsp;der ziekte, die dikwijls recidiveert en waarvan hij denbsp;prognose hoogst ongunstig noemt. Wij weten thans, dat,nbsp;in den regel, al vroeg eenige troebelheid van het waterachtignbsp;vocht of van het glasvocht bestaat en van het nevelachtignbsp;zien bij den aanvang rekenschap geeft. Critchettl), dienbsp;de ziekte schildert gelijk Mackenzie, ziet daarin dannbsp;ook slechts het beeld eener recidiverende iritis, die zichnbsp;echter van de gewone gevallen onderscheidt, doordien de

iris niet atrophiscli, maar vast en taai wordt en z�� adhaerent aan de capsnla, dat het raoeijelijk of in hetnbsp;geheel niet gelukt, er een deel van uit te snijden; terwijlnbsp;voorts, wmar het gelukt is, de pupil weer digt groeit,nbsp;en de toestand van het oog dikwijls minder gunstig isnbsp;dan te voren. Von G-raefe en anderen, dit beamende,nbsp;zien daarin juist de uitdrukking van tevens aanwezigenbsp;kyklitis, alzoo van irido-kyklitis, waarbij het corpusnbsp;ciliare al vroegtijdig is aangedaan en tot de vorming vannbsp;dikke lagen exsudaat (Schwartenbildung) aanleiding geeft,nbsp;die juist de oorzaak is van de innige vergroeijing der iris.nbsp;Verder zou deze vorm zich door sterke uitzetting der irisvatennbsp;karakteriseren, hetgeen evenwel noch Pagenstecher 1)nbsp;noch ons bijzonder in het oog viel. Overigens verklarennbsp;zich uit dit proces al de waargeiromen verschijnselen.nbsp;Pagenstecher 2) heeft regt, wanneer hij beweert, datnbsp;het noch specifiek noch kenmerkend is. Wij hebben meernbsp;dan een geval van irido-kyklitis, zonder sympathischenbsp;oorzaak, spontaan, zoo als men zegt, zien ontstaan en

thische, met noodlottigen afloop van het oog. Maar deze ontstekingsvorm komt toch zeer zelden voor, en is daarentegen de gewone als sympathische ontsteking. Datnbsp;somtijds de chorioidea al spoedig mede is aangedaan, volgtnbsp;reeds nit de troebelheid van het glasvocht in de eerstenbsp;periode; maar, in het algemeen, schijnt het toch mindernbsp;juist den ziektevorm met Pagenstecher als irido-chorioiditis op te vatten, overeenkomstig met de chorioiditis serosa van Stellwag von Garion.

1) nbsp;nbsp;nbsp;Elinische Beobaclitungen aus der Augenhoilanstalt zu Wiesbaden. Zweitea Heft. Wiesbaden 1862.

Tegenover het hier geschilderde ontstekingsproces staat de sympathische neurose, die, hoe hevig de verschijnselennbsp;van kramp en lichtschu-vvheid wezen mogen, niet in ontsteking overgaat. Maar eene moeijelijke vraag is hetnbsp;dikwijls, of zekere symptomen als prodrorai der ontsteking te beschouwen zijn, dan wel of zij tot de neurosenbsp;hehooren en dus geen wezenlijk gevaar aankondigen. Bijnbsp;Bowman lezen wij: �de vaten zetten zich uit; er ont-�staat traanafscheiding; hij accommodatie wordt het oog pijn-�lijk en de voorwerpen worden eenigszins onduidelijk, alsnbsp;�of het netvlies iets van zijn waarnemend vermogen haclnbsp;�verloren, maar zonder dat vonken of vlokken wordennbsp;�gezien. Bij pati�nten, die geene neiging tot ontstekingnbsp;�hebben, kunnen deze verschijnselen weken of maandennbsp;�bestaan en dan weder wijken, zonder blijvend nadeel voornbsp;�het oog, maar onder die omstandigheden is er groote nei-�ging tot ontsteking.� Eveneens zien Arlt 1) en Pa-gen stee her 2) in lichtschuwheid en in gevoel vannbsp;spanning, waarbij zich werkelijk verhoogde spanning vannbsp;den bulbus voegt, alsmede spoedige verraoeidlieid dernbsp;accommodatie en vermindering der accommodatiebreedte,nbsp;dreigende prodromi, die weder wijken kunnen. Maar hetnbsp;schijnt niet, dat zij voldoende onderscheiden zijn van denbsp;sympathische neurose, waarover Pagenstecher hetnbsp;stilzwijgen beAvaart, niettegenstaande sommige zijnernbsp;ziektegevallen, bepaaldelijk Mo. 2 en 5, naar ons oordeel , daartoe moeten gerekend worden. � In de medegedeelde gevallen hebben wij niet den aanvang der sympathische ontsteking ,gezien, en wij missen daarom de

1) nbsp;nbsp;nbsp;Zeitschrift der Wiener Aerzte. 15. -Talirg. n. F. 11. Jahrg.nbsp;1859. S. 153.

gegevens ter beslissing, of duidelijke prodromi bestaan, alvorens sporen van exsudaat te zien zijn, en op welkenbsp;wijze die prodromi zich van sympathische neurose mogtennbsp;onderscheiden.

Dat, volgens von Graefe, eene minder gevaarlijke, eenvoudige iritis serosa als sympathische ontsteking voorkomt , hebben wij nog te vermelden; eveneens, datnbsp;Critchett die opmerking van von Graefe beaamde 1).nbsp;Ook onder de gevallen van Pagenstecher komen ernbsp;voor, die niet aan het beeld der irido-kyklitis beantwoorden. Het is duidelijk, dat, wanneer de ziektevorm totnbsp;de zeer gewone behoort, het bewijs van haar sympathischnbsp;karakter moeijelijk te leveren is; dubbel moeijelijk, wanneer ook geen bepaalde ziektevorm in het primitief aangedane oog als voorwaarde der sympathische ontstekingnbsp;kan genoemd worden, De kenmerken, door Pagenstecher aangegeven, dat inspanning van het betrekkelijknbsp;nog normale oog het ziekelijke meer doet lijden, en datnbsp;verheffing der verschijnselen in het laatstgenoemde ooknbsp;de sympathische verschijnselen telkens opwekt, schijnennbsp;ons niet voldoende ter beslissing: in het eerste door onsnbsp;medegedeelde geval is ook veeleer eene afwisseling dannbsp;eene gelijktijdige verheffing der verschijnselen op de beidenbsp;oogen op te merken. Zelfs het verbeteren der verschijnselen op het secundair aangedane oog, na enucleatie vannbsp;het primitief lijdende, is geen stellig bewijs. Het meestnbsp;afdoende zou het wezen, wanneer tusschen de zitplaatsnbsp;der ontsteking, in de beide oogen, een bepaald verbandnbsp;kon 'worden aangetooncl, zooals met den typischen vormnbsp;der sympathische oogontsteking het geval is. Tot denbsp;beschouwing hiervan gaan wij thans over.

III. Oorzaken der sympathische oogontsteking.

Als hoofdvorm van sympathische oogontsteking leerden -wij kennen: irido-kyklitis. De hoofd-aanleiding daartoenbsp;nu is: verwonding in de regio ciliaris, al of niet metnbsp;ternghlijving van een vreemd ligchaam.

Mackenzie had dit reeds opgemerkt. Voorheschik-kend noemt hij: doorhorende wonden, verscheuring door splinters, door ijzer, door steen of percussiedopjes, somsnbsp;een eenvoudige slag, meestal op de grens tusschennbsp;cornea en sclerotica. Bij verwonding van cornea ennbsp;kristallens, zelfs met prolapsus iridis, bestaat dit gevaarnbsp;niet; maar wel als de chorioidea, of het netvlies er innbsp;betrokken zijn, � het meest bij verlies van glasvocht ennbsp;verscheuring der iris.

Bowman, Critchett, von G-raefe en anderen stemmen allen daarin overeen, dat verwonding der regionbsp;ciliaris gevaarlijker is dan eenige andere; en, dat het nietnbsp;de verwonding als zoodanig is, maar de opvolgende ontsteking der verwonde deelen , hebben vooral A r 11 ennbsp;Bowmdn doen uitkomen. Juist door de ontsteking tenbsp;onderhouden, krijgt de zitplaats van vreemde ligchamennbsp;nabij de regio ciliaris eene groote beteekenis, zooals innbsp;menig geval de sectie geleerd heeft.

De tijd van ontstaan der sympathische ontsteking na de idiopathische loopt zeer uiteen. Mackenzie steldenbsp;gemiddeld vijf of zes weken, en dit is door Critchettnbsp;en anderen bevestigd geworden; maar hij wees reedsnbsp;op een geval, waarin de sympathische ontsteking zichnbsp;een jaar lang had laten wachten.

Bowman onderscheidt dan ook twee tijdperken van gevaar. Het eerste valt zamen met de ontsteking in hetnbsp;oorspronkelijlc verwonde oog. Dit is het gevaarlijkste.

Doorloopt het verwonde oog zijn eerste tijdperk van ontsteking � het moge daarhij vernietigd worden al dannbsp;niet � zonder het gezonde oog aan te doen, dan is ditnbsp;oog als tamelijk veilig te beschouwen. De tweede periodenbsp;van gevaar berust op trapsgewijze veranderingen in hetnbsp;verwonde oog, waarbij afzetting van been, vetaclitige ofnbsp;lialkachtige metamorphose van overgebleven exsudatennbsp;of van de lens ontstaat en de nervi ciliares ge�rriteerdnbsp;worden. Deze toestand komt, volgens Bowman, vooralnbsp;bij oude menschen voor. De verschijnselen, daardoor innbsp;het andere oog opgewekt, zijn van meer slependen aard,nbsp;maar daarom, als zij eenmaal duidelijk zijn uitgedrukt,nbsp;niet minder gevaarlijk.

De inwendige veranderingen, die, in deze tweede periode, in het primitief aangedane oog plaats grijpen,nbsp;zijn niet uitsluitend het gevolg van traumata. Zij kunnennbsp;ook onder andere omstandigheden ontstaan, en er is geennbsp;grond om te vooronderstellen, dat zij alsdan minder innbsp;staat zouden zijn, sympathische ontsteking op te wekken.

Von Graefe somt als aanleiding tot de sympathische oogontsteking de volgende toestanden op: D het terugblijven van vreemde ligchamen, die een geprikkeldeunbsp;toestand onderhonden; 2� het voortbestaan van irido-kyklitis van het gekwetste oog, die zich, onder anderennbsp;door ligt te drukken met het mirtenblad, als eene scherpnbsp;gelocaliseerde gevoeligheid in de regio oiliaris doet kennen;nbsp;3� in zich herhalende intra-oculaire verbloedingen, metnbsp;snelle afwisseling in spanning; 4� als kalk-afzettiug,nbsp;vooral wanneer deze eene groote gevoeligheid onderhouden. Zoo zijn er ook onder de waarnemingen vannbsp;Pagenstecher verscheidene (N�. 6, 7 en 11), waarinnbsp;geen trauma is voorafgegaan en het sympathisch karakternbsp;der verschijnselen toch vrij zeker is. Drie malen ook

werd, in de door Pagensteciier ge�nncle�erde oogen nieuwe beenvorming gevonden. Welligt is aan verkalking en verbeening bet onderbouden van irritatie verbonden. Overigens nam Pagensteciier enkele malennbsp;syrapatbiscbe verscbiinselen waar, terwijl in bet primitiefnbsp;aangedane oog reeds alle irritatie verdwenen was.

Opmerkelijk is bet, dat operati�n, op bet oog, zoo zelden sympatbiscbe ontsteking te voorsc-bijn roepen. Bijnbsp;panopbtbalmie met verettering, gevolgd door atrophie,nbsp;bij verettering, opgewekt door draden door liet glas-vocht gevoerd, schijnt niemand ze gezien te hebben.nbsp;Depressie van cataract, welke methode nu bijna algemeen verlaten is, schijnt wel eens, door het opwekkennbsp;van een� blijvenden irritatie-toestand, het tweede oog innbsp;gevaar te brengen. Von Grraefel) spreekt er van, ennbsp;Pagensteciier 2) deelt een geval mede, waarin dit vrijnbsp;duidelijk is. Yoor iridese beeft men zich ook eenigszinsnbsp;bevreesd gemaakt. Alfred Graefe 3), Stephan 4)nbsp;en H�ring .5) hebben gevallen medegedeeld, waarinnbsp;deze operatie irido-kyklitis ten gevolge had. Van Dr.nbsp;Schweigger vernam Prof. Donders, dat te Berlijnnbsp;elders geopereerde gevallen zich vertoond hadden, waarinnbsp;de door iridese opgewekte irido-kyklitis ook het tweedenbsp;oog sympathisch liad aangedaan; Anderen hebben vannbsp;deze operatie geen nadeel gezien. Bowman schrijft aannbsp;Prof. Donders, dat hij ze niet dikwijls verrigt, maarnbsp;dat hij toch ook, onder de gevallen van Critchett en

de overige chirurgen van het Ophthalmic Hospital, van geene secundaire toevallen vernomen heeft; en K r � g e r 1)nbsp;verdedigt de onschadelijkheid der operatie, door te wijzennbsp;op zes en zestig gevallen, waarin ze, meestal hij leucomanbsp;en aangeboren cataract, was toegepast geworden, zondernbsp;dat de gevreesdadialyse, en vooral zonder dat irido-kyklitisnbsp;ontstond. Het gebruik van Forster�s pincet heeft wel-ligt de dialyse voorkomen. Wat het ontstaan van irido-kyklitis betreft, ligt het vermoeden voor de hand, dat,nbsp;wmnneer te ver van de cornea wordt ingestoken, het gevaar hiervoor grooter worden moet, aangezien dan bij hetnbsp;cicatriseren, eenige ramuli ciliares ligter kunnen gespannen en geirriteerd worden; en er bestaat geene reden,nbsp;om aan te nemen, dat hierbij het andere oog niet zeernbsp;wel sympathisch zou kunnen worden aangedaan.

Voorbeschiktheid tot sympathische ophthalmie, in het eerste tijdperk althans, zou, volgens Bowman, Critchettnbsp;en anderen, vooral den jeugdigen leeftijd eigen zijn; innbsp;het tweede tijdperk zouden meer oude menschen wordennbsp;aangetast. Voorbeschiktheid is ook in eene scrofuleusenbsp;constitutie gezocht; en men heeft zelfs het hardnekkignbsp;verloop liiermede willen in verband brengen; maar mennbsp;leest tevens, dat jeugdige, gezonde, krachtige voorwerpennbsp;niet minder worden aangetast; en men verwondert ernbsp;zich over, dat co�ncidentie nog altijd weder tot een oorzakelijk verband doet besluiten. � Ook aan de gelegenheid-gevende oorzaken is te veel beteekenis gehecht. Wanneer Zander en Geissler2) zeggen: �EinenAntheilnbsp;�bei Entwickelung der sympathischen Ophthalmie hat dernbsp;�Umstand , dass anhaltende accommodative Leistungen ein

2) nbsp;nbsp;nbsp;Die Verletzungen des Auges. Leipzigu.Heidelberg. 1864. S. 483.

� Auge sehr erm�den wenn das andere irgendwie erkrankt ist,� zoo bemerkt Alfred Graefe 1) teregt, dat hierdoornbsp;niet wordt verklaard: �wesshalb grad gaim bestimmtenbsp;�Formen von einseitiger deletarerer Erkrankung den Keimnbsp;�zur sympathischen Ophthalmic in sich tragen, und anderenbsp;�gar nicht.� Ook White Cooper schijnt ons toe, te veelnbsp;gewigt te hechten aan inspanning van het niet verwondenbsp;oog. Men vleije zich althans niet, bij eene traumatischenbsp;irido-kyklitis het gezonde oog door rust voor sympathische ontsteking te vrijwaren. De vraag omtrent dennbsp;nadeeligen invloed van inspanning hangt blijkbaar za�nennbsp;met die der prodromi. De daarbij genoemde verschijnselen stijgen werkelijk bij iedere inspanning. Maar zijnnbsp;zij werkelijk prodromi, waarop de ontsteking al of nietnbsp;volgen kan? Of belmoren zij tot de sympathische neurose , van welke geen gevaar te duchten is ? Ziedaarnbsp;wat er te onderzoeken overblijft.

IV. Verklaring van het ontstaan der sympathische oplithalmie.

Toen Manui naar de oorzaak, zocht van de periodiciteit van sommige ziekten, wees hij op al de periodieke verschijnselen in de geheele natuur, schier even duidelijknbsp;in het leven van den mensch afgedrukt, en kwam totnbsp;de conclusie, dat men zich eigenlijk over het niet periodieke van vele ziekten moet verwonderen.

Op gelijke wijze heeft men geredeneerd, toen men naar eene verklaring zocht van de sympathische ophthalmie.nbsp;Men kon er op wijzen, dat de indrukken der beide net-

vliezen zamensmelten en dat men zich zelf niet bewust is, met welk der beide oogen men iets waarneemt; datnbsp;op de beide oogen de accommodatie gelijk en gelijktijdignbsp;plaats heeft; dat bij sommige gemoedsaandoeningen denbsp;tranen uit beide oogen vloeijen en dat de werking vannbsp;vele spieren der,beide oogen aan elkander gebonden is;nbsp;dat de reflexie-verschijnselen, zoo als de zamentrekkingnbsp;der pupil (al werd slechts ��n netvlies door bet lichtnbsp;getroffen), het knippen der oogen, de krampachtige sluiting zoowel als het tranen, bij uitwendige irritatie vannbsp;het eene oog, gelijktijdig op beide plaats hebben; dat bijnbsp;het gebruik van het eene oog beide vermoeid worden,nbsp;enz. Wij weten verder, dat bij sterke sluiting van hetnbsp;eene oog, het gezigtsveld van het geopende, door hetnbsp;opdoemen van het andere, van tijd tot tijd verduisterdnbsp;wordt, en dat een tal organische gebreken, even alsnbsp;anomali�n der refractie, reeds aangeboren, op beidenbsp;oogen tegelijk voorkomen.

Ook hier zou men zich dus kunnen verwonderen, dat ontsteking van het eene oog niet noodzakelijk die vannbsp;het andere na zich sleept. Maar zoo ooit, dan is hetnbsp;hier van toepassing: die te veel bewijst, bewijst niets.

Met bescheidenheid moeten wij zeggen, dat het ontstaan der sympathische ophthalmie nog geenzins verklaard is.

Aanvankelijk waren Mackenzie en anderen geneigd, aan den nervus opticus hierbij eene zekere rol toe tenbsp;kennen. Zij hadden eene duistere voorstelling, dat innbsp;het chiasma nervorum opticoruni de sleutel zou te vindennbsp;zijn, en hechtten hieraan te meer, omdat zij geloofden,nbsp;dat de sympathische ontsteking in het netvlies begon.nbsp;Mackenzie was echter reeds geneigd, de tusschenkomstnbsp;der nervi ciliares en der vaso-motorische zenuwen in tenbsp;roepen en allengs werd de nervus opticus op den achter-

grond geschoven, omdat men wel gevoelde , dat men hem eene onphysiologische rol toedichtte, terwijl men bovendiennbsp;op gevallen wijzen kon, waarin die zenuw volkomen onwerkzaam, ja zelfs verheend was, en desniettemin sympathische ophthalmie ontstond. Yelen kwamen dan ooknbsp;zelfstandig tot de overtuiging, dat de sympathie hier doornbsp;tusschenkoinst der nervi ciliares tot stand komt, en ondernbsp;dezen is Arlt 1) welligt in de eerste plaats te noemen.nbsp;Von Graefe, Heinrich M�ller, Bowman, Pa-gen stecher en anderen hebben dezelfde meening uitgesproken. Wanneer men nagaat, dat eene aanhoudendenbsp;irritatie der regio ciliaris, waar de nervi ciliares zich hoofdzakelijk vertakken en uitbreiden, het uitgangspunt is voornbsp;de sympathische ophthalmie, die op hare beurt zich hetnbsp;eerst in de regio ciliaris van het andere oog begint te openbaren , dan kan men de tusschenkomst der nervi ciliares,nbsp;bij deze �fatale sympathie�, zooals Heinrich M�ller 2)nbsp;haar noemt, wel naauwelijks betwijfelen. Bowman hechtnbsp;het meest aan de tusschenkomst der vaso-inotorische zenuwen , die met de vaten zelve het oog bereiken. Intusschennbsp;doet hij bijzonder uitkomen, hoe naauwkeurig de ontsteking in het sympathisch aangedane oog soms beantwoordtnbsp;aan de zitplaats van de wond in het andere. Hij deeltnbsp;hiervan een merkwaardig geval mede:

))Ee.n kleine jongen, 5 jaren oud, was verwond met een penne-nies in de regio ciliaris, juist achter en evenwijilig' aan do cornea, aan de neuszijde. Het mes was gegaan door den m. ciliaris ennbsp;de basis van de iris, maar had de lens niet geraakt. Er wasnbsp;een geringe prolapsus der iris ontstaan, die evenwel niet buitennbsp;de wond trad en geene irritatie veroorzaakte; er was geen pijn,

en alleen een weinig lichtschuwheid. Wegens de afwezigheid van ongunstige verschijnselen en de scherpe begrenzing der wond�nbsp;maakte ik eene zeer gunstige prognose. De gewone voorzorgennbsp;en behandeling werden aangewend, en in ��ne week was hetnbsp;oog schijnbaar gezond en het gezigt goed. De pupil bleef naarnbsp;de wond vertrokken. Ik verklaarde, dat, bij gewone zorg, geennbsp;verder gevaar te vreez�n was. Aan die zorg ontbrak het niet, en nanbsp;weinige weken, toen het kind had opgehouden te lijden, was denbsp;wond geheel vergeten. Vijf maanden later werd de patient opnbsp;nieuw tot mij gebragt, wijl men had opgemerkt, dat zijn gezigtnbsp;langzamerhand slechter was geworden. Hij had geen pijn gehad,nbsp;liet verwonde oog beschouwende, vond ik de pupil tegen denbsp;cornea gedrongen, voornamelijk in de nabijheid der wond en denbsp;iris vastgehecht aan de lens. Maar nu bestond op het anderenbsp;oog dezelfde toestand, alleen in een� minderen graad. In hetnbsp;juist overeenkomende gedeelte van het oog, aan de slaapzijde,nbsp;was de iris gezwollen en vastgehecht aan de lens, en in de regionbsp;ciliaris vvaren de vaten uitgezet, de aanwezigheid aanduidendenbsp;van eene diep gezetelde chronische ontsteking. Het regter oognbsp;was verwond geworden beneden en aan den neuskant; het linkernbsp;nu vertoonde deze begrensde veranderingen beneden en aan denbsp;slaapzijde. Dit geval duidt op merkwaardige wijze de symnieti�ienbsp;aan van deze sympathische aandoeningen.

Na grootc zorg ziet deze pati�nt, zes welion nadat hij tot mij kwam, vrij wel; maar de iris is nog uitpuilende en ik vrees,nbsp;dat hij niet tegen verdere ziekelijke vei�andcringen gevrijwaard is.

Maar op welke wijze kan de ontsteking door de zenuwen, hetzij door de nervi oiliares, hetzij door andere vasomotorische zenuwen op het andere oog worden over-gehragt ?

Bij Stellwag von Carion 1) lezen wij: �Auch hei �Linsenverkalkung und verkn�cherte Neubildnngen an der

,,InneD][lache der Aderhaut will man Neigung zur sympa-�thischen Affection des anderen Auges bemerkt haben und �erklart sich dies daratls, dass die Gewebswucberung innbsp;�den Scheiden der Ciliarnerven �fters fortdauert, allinablignbsp;�gegen die Stammtbeile derselben fortsohreitet und so dienbsp;�Nerven selbst in einein krankhaften Erregungszustandnbsp;�erhalt.� Voortplanting van ontstekingacbtige ziekteprocessen langs de zenuwen zijn w�l bekend; waaraan echternbsp;genoemde schrijver zijne voorstelling, in dit bijzonderenbsp;geval, ontleent, v'eten wij niet. All��n bij H. M�ller 1)nbsp;vonden wij, bij het onderzoek van een ge�xstirpeerd oog,nbsp;�twelk sympathische ontsteldng had opgewekt, bijzondernbsp;op de nervi ciliares gelet. Het geldt een oog met sclerec-tasie, irido-chorioiditis, solutio retinae en cataracta cap-sularis. Wij lezen hiei'j dat de nervi ciliares voor eennbsp;deel atrophisch waren; de zenuwvezelen hadden daarbijnbsp;niet de decompositie ondergaan, die na doorsnijding wordtnbsp;waargenomen, maar waren door atrophie van hot mergnbsp;bleek geworden. M � 11 e r vond alle overgangen van denbsp;gewone met donkere mergsoheeden voorziene vezelen, totnbsp;zoodanige, die zich als bloote ascylinders vertoonen, zonder dat deze veel in dikte waren afgenomen. �Es istnbsp;�wohl nicht zu viel gesagt,� zoo voegt hij in eene nootnbsp;er bij, �wenn man f�r manche tiefgreifende Leiden dienbsp;�Thatigkeit der Ciliarnerven geradezu als den erstennbsp;�Ausgangspunkt bezeichnet. Andererseits mussen offenbarnbsp;�die secundaren Affectionen der Ciliarnerven, welche innbsp;�Folge von Chorioiditis u. dgl. eintreten k�nnen, f�r dennbsp;�weiteren Verlauf, Hecidiven eet. in demselben Auge vonnbsp;�grosser Wiohtigkeit sein.�

Om de wijze, waarop ontsteking van het eene oog 1) Archiv f�r Ophthalnj. B. IV. Abth. l. S. 367.

zich sympathisch op het andere ovei'plant, te leeren kennen, staan, zooals Prof. Donders mij deed opmerken, twee wegen open. De eerste is: een vergelijkendnbsp;anatomisch onderzoek der ge�nucle�rde oogen, die sympathische ^ophthalmie �f wel �f niet hebben ten gevolgenbsp;gehad. De tweede is; bij dieren zoodanige verwondingennbsp;op het eene oog voortbrengen, als bij den raensch denbsp;neiging vertoonen tot het opwekken van sympathischenbsp;ophthalmie op het andere. Gelukte het, op die wijze,nbsp;bij dieren, sympathische ophthalmie te verkrijgen, dannbsp;zou de gelegenheid gegeven zijn, niet slechts de stoornisnbsp;in de beide oogen te onderzoeken, maar tevens na tenbsp;gaan,-boe de zennwen zich buiten die oogen verhielden.nbsp;Wij hehhen zoodanige proeven genomen op negen konijnennbsp;en twee honden, maar, tot ons leedwezen, met negatiefnbsp;gevolg.

Bij sommige konijnen werd met een scalpel in de regio ciliaris eene gestokene wond gemaakt, hij anderennbsp;wmrd een vreemd ligchaam (een stukje hout of een korrelnbsp;geweerhagel) in het oog gehragt; bij anderen wmrdennbsp;met eene kromme naald draden door een deel der regionbsp;ciliaris heen gehaald en buiten toegehonden. Bij allennbsp;kwam spoedig na de verwonding meer of minder hevigenbsp;ontsteking, met weekheid van den hulhus, uitzetting dernbsp;vaten, verkleuring der iris, vernaauwing der pupil,nbsp;vorming van exsudaat in het pupil vlak, enz. Na eenigenbsp;dagen waren bij sommigen deze verschijnselen wedernbsp;geweken en verkreeg het oog een gezond aanzien; hijnbsp;anderen daarentegen ontstond op eene omschreven plaatsnbsp;exsudaat in het glasvocht, dat zich langzamerhand vermeerderde en eindelijk een groot deel van het glasvochtnbsp;innam, waarop soms verduistering der lens volgde; bij

twee. waar draden door de regio ciliaris waren gehaald, ontstond atrophia bulbi. Bij diegenen, waar na de eerstenbsp;verwonding het oog weder een normaal aanzien kreeg,nbsp;werd op nieuw eene verwonding gemaakt, door de sclerotica van hoven, op een� geringen afstand van de cornea,nbsp;over eene lengte van 3 of 4 mm. door te snijden en denbsp;processus ciliares naar buiten te halen; deze wond werdnbsp;nu dagelijks met azijnzuur of potassa aangestreken ; maar,nbsp;in w'e�rwil hiervan, werden de ontstekingsverschijnselennbsp;niet hevig en ging de wond zelfs in genezing over. Bijnbsp;twee honden werden eveneens door eene wond de sclerotica, de musc. en de processus ciliaris blootgelegd ennbsp;voor een deel naar buiten gehaald: bij den een kwamnbsp;eene ligte ontsteking, die in weinige dagen weder verdween ; bij den ander daarentegen ontstond hevigenbsp;iritis met troebelheid der cornea, vorming van exsudaatnbsp;in het pupil vlak, sluiting der pupil en hardheid vannbsp;het oog.

Xa deze verschillende soorten van verwonding is het ons niet mogen gelukken sympathische ophthalmie opnbsp;te wekken. Gedurende tien weken hebben wij de dierennbsp;naauwkeurig gadegeslagen; maar het niet verwonde oognbsp;blijft bij allen volkomen gezond, en er is ook ophthal-moscopisch niets ziekelijks aan waar te nemen.

Wat het anatomisch onderzoek aangaat, hebben wij de oogen, in geval 1 en 2 ge�nucle�erd, naauwkeurignbsp;nagegaan, tot vergelijking met een tal van anderenbsp;ge�nucle�erde oogen, waarbij geene sympathische ontsteking, en in den regel geene sympathische irritatie, gevolgdnbsp;was. Van de laatste scheen een zeer kort verslag, metnbsp;aanduiding der herkomst, voldoende. Wij laten de beschrijving hier onmiddellijk volgen:

1. nbsp;nbsp;nbsp;Regter oog van B. S. (verg. ziektegeval I, en Plaat, tig. '1). fletnbsp;oog is atrophiseh, klein; prolapsus iridisp nabij de cornea C, die zeernbsp;dun en atrophiseh schijnt. Het oog wordt in den prolapsus gekheid.nbsp;Nu blijkt, dat uit de inwendige zijde van de cicatrix der sclerotica-wond zich eene dikke streng vezelachtig weefsel A naar achterennbsp;en binnen uitstrokt, waarin de capsula lentis l, de processus cili-ares o en de chorioidea Ch zijn opgetrokken. 13e lens is afwezig. Achter tegen de verdikte cajisula zit een klompje weekonbsp;stof, als glasvocht V, waarachter de overige holte met een heldornbsp;vocht gevuld is. Chorioidea zeer dik, met kleine bulten, doornbsp;ecu vrij vast weefsel w innig vergroeid met de sclerotica, die ooknbsp;bijzonder dik is. Op den rand der doorsnede (door den prolapsusnbsp;gevoerd) de chorioidea een weinig losmakende, vindt men inlietnbsp;weefsel w, waardoor sclerotica en chorioidea vergroeid zijn, eennbsp;der n. ciliares n, die aldus naar het vezelachtigc weefsel aan denbsp;binnenzijde der cicatrix is heen getrokken. Bij de ora serratanbsp;is eene verdikking, bestaande uit met een scherpen rand naarnbsp;achteren terug geslagene en aan de toppen met exsudaat voorzienenbsp;processus ciliares o. De musculus ciliaris m aan de tegenovergestelde zijde vooral zeer verdikt. ^Merkwaardigerwijze schijnt vannbsp;het netvlies niets overgebleven. Een stukje van het op glasvochtnbsp;gelijkende klompje V vertoont evenwel: 1� de stammen ennbsp;kleinere vertakkingen der netvliesvaten; 2� dunne structuurloozenbsp;vliezen; 3� meer en minder gemetamorphoseerde bloedligchaampjes ,nbsp;deels tot'groepen verbonden; 4� goed gevormde, meestal smalle,nbsp;weinig gekleurde bloedkristallen (niet haematoidine maar haenia-tokristalline); zeer fijne gebogene, soms zelfs gekronkelde, scherpnbsp;begrensde, zeer lange naalden, die insgelijks kristallijn schijnennbsp;te zijn ; cellen, overeenkomstig met ongekleurde bloedligchaampjes;nbsp;andere met het karakter der spaarzaam in het glasvocht aanwezigenbsp;cellen, en voorts organische detritus.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Regter oog van T. B. (verg. ziektegeval 2 en ])laat, lig. 2).nbsp;Doorboring d in de sclerotica S, aan de binnenzijde nabij donbsp;cornea, juist v��r den m. ciliaris c; iris alhier' geprolabeerd;nbsp;de prolapsus p met een dun laagje vczelachtig weefsel bedekt,nbsp;zich verdikkende in i tusschen den prolapsus en de sclei'otica, zich

verder voortzettenrle in de wond, en aan de binnenzijde als eene korte, dikke streng A uitstekende. Hierin zitten vergroeid: aan denbsp;))innenzijde het glasvocht V, dat tot een� bruinen klomp isnbsp;za�ncngeschronipeld en bij de ora serrata o innig verbonden isnbsp;met de cborioidea; aan de onderzijde bet corpus ciliare c en denbsp;aanvang der cborioidea Cli. Onmiddellijk achter den prolapsusnbsp;loopt een nervus ciliaris die aldus met den pr�ocessns en in.nbsp;ciliai'is naar de vezelachtige streng A is opgeti'okken. De iris 1 isnbsp;aan de buitenzijde grootendeels vergroeid met de cornea, aan denbsp;binnenzijde vrij, zoodat men men bij u tusscbcn cornea en iris zien kan.

Opmerkelijk is de gi'oote overeenkomst in de verhouding' der deelen in 1 en 2. Wij vinden die hij geen der volgende oogen terug.

3. E. B., 13 jaren oud, meldde zich den 31 Maart aan in bet Xederlandscb Gasthuis voor Ooglijders. Zijn linker oog was sedertnbsp;een geheel jaar blind, van tijd tot tijd zeer pijnlijk, in den laatstennbsp;tijd ook steeds gevoelig. Het heeft naauwebjlis lichtperceptie, isnbsp;normaal van vorm, maar heeft het aanzien van glaucoma, isnbsp;zeer hard, kleine oogkamer', pupil ad maximum verwijd, zoodatnbsp;naauwelijks de rand van de iris te zien is, de lens bolder, denbsp;fundus oculi niet te zien ; daarentegen bemerkt men reeds bij daglichtnbsp;eene gele rellecterende vlakte digt achter do lens. Bij drukkingnbsp;is de bulbus niet pijnlijk; in de laatste dagen geen aanvallen vannbsp;hevige pijn, maar toeh onaangenaam en lastig voor liet gevoel. Hetnbsp;regter oog is sedert 2 maanden ge�rriteerd, vertoont thans injectienbsp;van de diepe vaten, cn bovendien op den rand der cornea tweenbsp;phlj'ctaenae, als bij scrophuleuse ophthalmie. De gezigtsscherptenbsp;is ongeveer = i/j. Indruppeling van sulphas atropini, somtijdsnbsp;laudanum; op de binnenvlakte der conjunctiva enkele malen niti�asnbsp;argenti, herhaaldelijk bloedzuigers, drooge koppen, enz.; inwendig tinct. ferri en iod. pot.; verder goede voeding en baden.nbsp;Verbetering, maar telkens recidief; diepe vaten blijven steedsnbsp;ge�njicieerd. Enucleatio bulbi sinistri op 28 April; genezing regelmatig. Reeds den dag na de enncleatie is de diepe injectie

van het regter oog belangrijk verminderd; de algeineene i�ood-lieid neemt allengs af en bepaalt zich drie dagen later tot roodheid, ter plaatse wasir de phyctaenae zich bevonden. 'Door inpoedering van calomel is ook deze roodheid in twee woI;ennbsp;geheel verdwenen; w-egens bijkomenden erysipelas faciei bleef denbsp;patient tot 8 .lunij onder observatie; bet oog gedurende diennbsp;tijd volkomen gunstig. � Bij het anatomisch onderzoek bleeknbsp;het volgende: het netvlies, geheel van de cborloidea gescheiden,nbsp;gaat van de ora serrata, met eene i�onde, naar achter convexenbsp;bogt, van .alle zijden naar de acbtervlakte der lens, en van hiernbsp;als een smalle streng naar de intrede van dan n. opticin,. Lensnbsp;normaal; de ovei'ige vliezen insgelijks. Oj) de chorioidea bevindtnbsp;zich eene dunne laag witte stof, die broos is on gemakkelijk uiteenvalt in groepjes vaii groote korrelcellen, on den volgendennbsp;dag naauwolijks meer zamenhang vertoont. Natjij de ora seri'atanbsp;liggen eenige vastere vezelachtige ligchaampjes o]) de chorioidea,nbsp;die er zich in.sgelijks van laten verwijderen. Onder deze, evennbsp;als onder de laag koirelcellen, is het pigment-epithelinm normaal. De m. ciliaris is zeer gezwollen. De nervi ciliares ver-toonon vetkogel-groejjes, duidelijk ook na inwerking van siilpliasnbsp;sodae, waarna zich geene as-cylinders laten isoleren.

4. Mevrouw B.: v��r 6 jaren iridectomie, met goed gevolg, hij glaucoma van het regter oog, terwijl het linker door glaucomanbsp;reeds volkomen blind was (geval XIV van Ilaffmans 1)). Ditnbsp;wordt pijnlijk door keratitis, iritis met hypopyon, in klimmendenbsp;mate, en hinderlijk voor hot gebruik van het andere oog. Enucleatie.nbsp;Bij de autopsie bleek het volgende: cornea wit, gedegenereerd,nbsp;netvlies atrophisch, week; eveneens de ])apilla, welker voian nietnbsp;blijken kon. N. ciliaris plat; de vezelen bleek, doorschijnend;nbsp;toch vloeit aan de doonsnede myelin uit. Processus ciliares wit;nbsp;m. ciliaris atrophisch. Voorste oogkamer houdt etter, iris grooten-(leels atrophiscli.

1) Versl. viin liet N. G. v. Ooglijilers. Dissertiitle; Bijdrage totdekeuiiif vau het Glaucoma, blz. 377.

5. De heel� W.: v��r 6 jaren regter oog door recidiverende iritis syphilitica, irido-chorioiditis en sclerotitis verloren; linker oog,nbsp;na recidiverende iritis, met glaucomateuse hardheid, door iridec-tomie gedeeltelijk gered. Op den linker bulbus meer en meer staphyloma scleroticae. Voortdurende pijn. Enucleatie; promptenbsp;genezing. Daarna regter oog verbeterd.

Sclerotica in het voorste derde gedeelte zeer dun , sterk uitgezet. Netvlies atrophisch. Chorioidea atrophisch, vooral aan het staphyloma, hier innig vergroeid met de sclera, ook wel op anderenbsp;plaatsen; gescheiden daarentegen van de solera nabij de papillanbsp;n. optici, en aldaar den trechter der afgescheidene retina eenig-zins volgende. Iris dun, wit, atrophisch. Slechts een spoor vannbsp;lens, waaraan wat glasvocht hangt, benevens vooruit gedi�ongennbsp;netvlies, kenbaar nog all��n aan zijne vaten.

G. .1. M., 17 jaren oud, komt den 24�**='� April in het N. G. V. Ooglijders in behandeling. V��r ,5 dagen was hem een stukjenbsp;ijzer in het linker oog gesprongen, waardoor perforatie corneaenbsp;met prolapsus iridis, iritis en cataract. Ziet beweging der handnbsp;aan de binnenzijde. Geen supra-orbitaal pijn. Geene sympathische verschijnselen op het regter oog. Voortdurend slijmafschei-ding van het verwonde oog. 13 Mei enucleatie. �- Vaste gelenbsp;massa, van de cornea door het geheele oog zich uitstrekkende,nbsp;als door alcohol gestolde etter, aan de binnenzijde all��n, nognbsp;van een grijs netachtig aanzien. Aan de buitenzijde, juist op denbsp;hoogte van den aequatoi-, een groot stukje ijzer, 0 mm. langennbsp;3 ram. breed, bruine kleur er om heen. Dij den n. opticus laatnbsp;het netvlies van de chorioidea los, en vormt een geheel met denbsp;gestolde etterige massa, die het omgeeft. Sclerotica en chorioideanbsp;normaal, zoo ver op de doorsnede tusschen de vliezen te zien is.nbsp;Iris tegen de cornea ais een zwarte kring. Processus ciliaresnbsp;in etter gehuld.

7. Kind T., C jaren oud: bij het afslaan van een percussie-dopje een stuk daarvan in het oog gekregen. Lens verwond en troebel; achter de lens ziet men een glinsterend stukje kopernbsp;d��rschemeren. Wordt iridectomie en lineair-extractie verrist en

getracht het stukje koper te verwijderen, hetgeen evenwel mislukt, Oog blijft ontstoken en pijnlijk. Enuclatie. � Klein oog. Solutio retinae: van de ora sei'rata af bol terug geslagen tegennbsp;de proces.sus ciliares en de achtervlakte der lens, en vandaar alsnbsp;een smalle kegel naar de intrede. Geen synechiae; chorioideanbsp;oogenschijnlijk gezond. Glasvocht verweekt; lens normaal vannbsp;vorm.

8. nbsp;nbsp;nbsp;,T. S., 50 jaren oud, sedert 12 jaren lijdende aan oogziektenbsp;op het regter oog, met langzame gezigtsvermindering, mouchesnbsp;voiantes en photopsi�n; supra-orbitaal pijn; sedert 9 jaren blind.nbsp;Oog zeer hard; sclei�otica van een vuil aanzien; corneaon regelmatignbsp;begrensd; oogkamer ondiep: pupil naau w en onbewegelijk; irisnbsp;graauwachtig. Naauwelijks lichtperceptie. � Iridectomie en lineair-extractic.� Linker oog: sedert 4 jaren gezigtsvermindering; mouchesnbsp;voiantes en een gevoel van drukking, minder supra-orbitaal pijn:nbsp;in het glasvocht een paar zwarte stipjes; geene gezigtsvelds-beperking; soms zwarte wolken voor het oog; geene uithollingnbsp;der papilla noch arteriepols; oog zeer hard; � iridectomie naarnbsp;boven. Wegens voortdurende pijn in het regter oog, enucleatie.

Netvlies als een dik vlies in een regelmatigen trechter losgelaten , eenig glasvocht in zich sluitende, dat reikt tot aan de iris, dienbsp;tegen de cornea ligt en aan den rand er mede verbonden is.nbsp;Aai�r in dien trechter vier kleine verkalkte stukken, liggende opnbsp;de processus ciliares, die den buitenwand der basis van dennbsp;trechter begrenzen. Processus ciliares zamengeschrompeld en wit;nbsp;ook dn voorvlakte der iris wit. Chorioidea tot aan de ora serratanbsp;normaal; hier een verkalkte zoom, over 6 ram.; voorts vezelachtig weefsel, juist waar hot netvlies afwijkt, die afwijkingnbsp;begrenzende, en het netvlies hier vast verbonden, scleroticanbsp;normaal.

9. nbsp;nbsp;nbsp;Kapt. 11.: in Februarij -1863 een stidc van een percussie-dopje innbsp;het regter oog gekregen, waardoor cataracta traumatica en synechianbsp;posterior totalis; oog atrophisch , zeer pijnlijk , veel supra-orbitaal-pijn. Linkeroog: volkomene gezigtsscherpte. � Enucleatie. Spoedigenbsp;genezing. � Netvlies atrophisch. Op 8 mm. van den n. opticus,

wat meer dan deze van de achterste pool verwijderd, komt uit de sclerotica een zeer vaste, scherjv omsclirevene, witte strengnbsp;te voorschijn, zich naar voren uitstrekkende en eindigende innbsp;eene ronde, vezelachtige, witte vrij dikke plaat, welker achter-vlakte de plaats der capsula lentis inneemt; voor op deze plaatnbsp;ligt de iris, en rondom hangt zij zamen met de chorioidea, dienbsp;in de regio ciliaris vast rnet aangrenzende deelen verbonden is,nbsp;zoodat in de peripherie van genoemde plaat de verschrompeldenbsp;processus ciliares en m. ciliaris liggen. Cdiorioidea ook naarnbsp;achteren atrophisch. Sclerotica dik. Een stuk percussie-dop wordtnbsp;niet gevonden. Tegenover den oorsprong van de vezelachtigenbsp;streng ziet men aan de achtervlakte der sclerotica een indruksel,nbsp;met aanhangend vezelachtig w'eefsel. Het heeft het aanzien vannbsp;lidteekenweofsel en wettigt het vermoeden, dat het .stukje per-cussie-dop er achter doorgeslagen is, en dat van deze wond uitnbsp;zich de vczelachtige streng gevormd heeft. Het stulije kan, ge�n-kysteerd, in de orbita zijn teruggebleven.

10. nbsp;nbsp;nbsp;H. B., 10 jaren oud: v��r 12 dagen een stukje van eennbsp;pcrcussie-dop in liet regtcr oog gekregen; vidnus corneae, iridisnbsp;,et lentis; atresia pupillae; hypopyon. Enucleatie. � Zamen-geschrompeld oog. AVitte gecoaguleerde massa midden in hetnbsp;het oog, zich naar voren .smaller tot aan de cicatrix der corneanbsp;uitstrekkende, rondom innig vergroeid met de chorioidea, dienbsp;verdikt is. Het netvlies vormt met de gecoaguleerde, etterigenbsp;massa een geheel. Lens afw'ezig. Blijkbaar is het vreemde ligchaamnbsp;door de cornea cn de lens naai' achter gecfrongen en zeker welnbsp;in de witte massa aanwezig, hoewel het er niet gezien wordt.

11. nbsp;nbsp;nbsp;C. K., van hare Jeugd af aan, na ontsteking, op het regternbsp;oog staphyloma anterius. A''oortdnrend hevige pijn. Enucleatie. �nbsp;Bulbus bij doorsnijding achter de proccessus ciliares normaal.nbsp;Zeer sterke uitzetting tusschen processus ciliares en cornea. Irisnbsp;tegen de cornea. M. ciliaris atroplilscli, ver achter de cornea-grens gelegen: het is alsof de peripherie der iris met den randnbsp;der cornea vergroeid is, en vandaar .slechts eenig pigment zichnbsp;over het voorste gedeelte dor scler.a nitstrelit tot nabij den voor-

i'ancl eener witte lijn, zijnde de geatropliieerde ni. ciliaris; door uittrekking is deze er 3 mnj. van verwijdei'd. De iris kan geachtnbsp;worden gescheiden te zijn van de processus ciliares.

d 2. A. V. d. B., 21 jaren oud: v��r 3 jaren het eerst ontsteking op het regter oog; telkens recidive. Synechia anterior; infiltratie corporis vitrei purulenta; nu en dan supra-orbitaalpijn.nbsp;Enucleatie. � Bulbus zeer week. Lens geheel scheef tegen denbsp;cornea gelegen, naar achter rustende in de groeve van een vastnbsp;geel ligchaam (geooagulcerden etter), dat het glasvocht infiltreert,nbsp;en waaromheen het netvlies zich heeft zamengetrokken. Het vannbsp;de papilla uitgaande netvlies, zamengevouwen, ziet er uit als eennbsp;zenuwstam, die zich eerst om de gecoaguleerdc, purulente massanbsp;heen legt, naar voren echter naar alle zijden er van afwijkt, omnbsp;zich aan de ora serrata in te hechten. Iris gedeeltelijk met de corneanbsp;vereenigd. Onmiddellijk achter de periplierie der iris bevindt zich eenenbsp;dikke georganiseerde massa, van een weck sponsachtig weefsel,nbsp;zich uitstrekkende langs de sclerotica tot aan do ora serrata,nbsp;alwaar de innig verbondene retina en chorioidea tegen de sclerotica aansluiten. Dat weefsel, waarin de processus ciliares en m.nbsp;ciliaris moeten verborgen liggen, werd niet nader onderzocht;nbsp;zijne binnenvlakte is door pigment gedekt, en het moet dus aannbsp;do buitenzijde van het voorste gedeelte der chorioidea en van dennbsp;musculus ciliaris liggen, te beginnen van de iris en eindigendenbsp;aan de ora serrata.

13. N. N.. . heeft het regter oog verloren door verwonding met een stuk van een perenssie-dopje. Linker oog normaal. Enucleatie. �nbsp;Op de cornea is eene cicatrix, van welke eene dunne witte strengnbsp;naar een vast wit ligchaam gaat, dat zich door de pupil achterwaarts uitstrekt, en wel eenigszins ter zijde, zoodat de iris aannbsp;dien kant mede naar achteren gebogen is. Dit witte ligchaamnbsp;rust naar de achterzijde op de basis van een smallen trechter vannbsp;het losgelaten netvlies, dat naar achteren slechts eene dunnenbsp;streng vormt. Voor in dien trechter bevindt zich eene roodachtige massa (overblijfselen van lens, glasvocht en bloed; zitplaatsnbsp;van het vreemde ligchaam), op welke het beschrevene witte lig-

cliaam dus rust. Van acliter tot aan de ora serrata heeft de chorioidea een normaal aanzien. De regio ciliaris daarentegennbsp;geheel veranderd.- de chorioidea zet zich hier aan eene zijde voortnbsp;naar binnen tot aan den rand der witte streng, en de ruimtenbsp;tusschen deze voortzetting en de iris is met een los sponsachtignbsp;weefsel opgevuld. Van processus ciliares, m. ciliaris, enz. is nietsnbsp;duidelijk te onderscheiden.

14. nbsp;nbsp;nbsp;E. W., 49 jaren oud. Van hare kindsheid af een geatro-phie�erd regter oog; steeds pijnlijk; de laatste drie ihaanden ooknbsp;ontstoken. EnucJeatie. � Dikke sclera; kleine verkalkte lens. Vastenbsp;witte massa in het gcheele oog, met verkalking aan de binnenzijdenbsp;der chorioidea. Van net^dies niets meer te zien. Breede cicatrixnbsp;in het midden der cornea; van de binnenzijde dezer cicatrix gaatnbsp;eene streng uit, die de cornea met de verkalkte lens verbindt.

15. nbsp;nbsp;nbsp;V. d. L., 27 jaren oud. In September 1859 verwondingnbsp;van het onderste ooglid, de cornea en de sclerotica van het linkernbsp;oog; aanhoudend supra-orbitaalpijn. Enucleatie. � Atrophischenbsp;bulbus; dikke sclera. Het onderzochte praeparaat is het oog nietnbsp;meer in zpn geheel. Chorioidea met sclerotica vergroeid.

16. nbsp;nbsp;nbsp;A. KI., 23 jaren oud. 26 Maart 1862 een stukje kopernbsp;in het oog gekregen. Vulnus corneae et lentis. Iritis cumnbsp;hypopyo, obscuratio lentis; voortdurend hevige pijn. 2 Meinbsp;panophthalmie; pijn aanhoudende. Het andere oog traant en isnbsp;gevoelig. Enucleatie. � Etterige infiltratie van het glasvocht.nbsp;Netvlies los en atrophisch. Gecoaguleerde etter tot aan de cornea.nbsp;Etterinfiltratie en zamenschrompeling met de capsula lentis vannbsp;de deelen der regio ciliaris. Chorioidea tot aan de ora serratanbsp;normaal; 2 groote stukken koper in de ettermassa, achter denbsp;plaats, waar de lens lag.

17. nbsp;nbsp;nbsp;,1. S., 31 jaren oud, heelt een� stoot met een parapluienbsp;tegeir het regter oog gehad. Panophthalmie. Van tijd tot tijdnbsp;scliietende pijn. Enucleatio bulbi. � Conjunctiva aan de binnenzijdenbsp;sterk vergroeifl; netvlies trechtervormig losgescheiden van denbsp;chorioidea, gevuld met vast, bloederig ge�nfiltreerd glasvocht.nbsp;Na coagtdatie door alcohol blijft de ruimi.e voor de lens scherp

omschreven over. Voorste oogkamer geheel met bloed gevuld. Insgelijks eene laag bloed tusschen sclera en cliorioidea, voorstenbsp;helft eerst eindigende aan het ligamentiim pectinatum en hiernbsp;welligt zamenhangende met het bloed der voorste oogkamer.

18 J. B., 44 jaren oud. Van de kindsheid af verlies van gezigtsvermogen op het i�cgter oog (macula corneae). In Octobernbsp;1862 door een val verwonding van het regter oog. Atrophianbsp;bulbi; aanhoudend pijnlijk. Enucleatie, 1 Januarij 1863. �nbsp;Lens niet aanwezig; geen voorste oogkamer; iris met corneanbsp;vergroeid; retina aan do bovenzijde in de cicatrix getrokken;nbsp;solutio retinae.

Wij geven deze gevallen als eenvoudige feiten. Zij zijn voldoende ten bewijze: 1� dat dikwijls indicatie bestaat tot enucleatie; 2� dat deze geene raoeijelijldieidnbsp;oplevert en regelmatig verloopt; 3quot; dat bij vele hinderlijkenbsp;toestanden van het eene oog het andere op den duurnbsp;vrij blijft. Eene treurige sympathische ontsteking werdnbsp;alleen in de beide eerste gevallen opgewekt. Hebben dienbsp;iets eigenaardigs? Ongetwijfeld. Zij zijn beide ontstaannbsp;uit verv,mnding in de regio ciliaris, met opvolgenden prolapsus cn vergroeijing van inwendige deelen met hetnbsp;lidteekenweefsel, dat zich ter plaatse der inwendige wondnbsp;vormde. In beide gevallen is de chorioidea daarheennbsp;opgetrokken, met een der nervi ciliares. In heide gevallen ook heeft irido-kyklitis bestaan. In geen der overigenbsp;kwam deze vorm van verwonding en vergroeijing voor.nbsp;In geen ook ontstond sympathische ophthalmie. Tochnbsp;was dikwijls de regio ciliaris in het ziekteproces begrepen , schrompelde zamen, vergroeide met andere deelen,nbsp;enz. Maar dit schijnt niet voldoende, om sympathischenbsp;ontsteking te doen ontstaan. Is spanning en uittrekkingnbsp;van nog normale nn. ciliares een vereischte ? Hoe het zij,

de gevallen geven grond, de tussclienkomst van bepaalde zenuwen, tot liet voortbrengen van sympathische ophthal-mie aan te nemen. Uit een physiologisch, indien mennbsp;wil, uit een pathologisch oogpunt is deze uitkomst nietnbsp;zonder gewigt. Dat zenuw-verlamming de voedingswerk-dadigheid niet zoodanig wijzigt, dat ontsteking daarvannbsp;het gevolg kan zijn, is door de proeven van Dr. Snellen 1) wel bewezen. Maar de invloed van prikkelingnbsp;der zenuwen, van ziekelijke processen welligt in de zenuwen , op de ontwikkeling van ontsteking, is iets geheelnbsp;anders. Al zijn de hiertoe betrekking hebbende proevennbsp;van Samuel door Meissner en anderen niet bevestigdnbsp;geworden, al is die invloed experimenteel niet duidelijknbsp;aangetoond, de pathologie levert er de bewijzen van. Hijnbsp;wordt, naar ons inzien, gepostuleerd door de sympathischenbsp;ophthalmie, en in zooverre is deze voor de pathologienbsp;belangrijk te noemen, maar hij volgt ook uit zoodanigenbsp;ontstekingachtige processen, die juist een bepaald zenuw'-gebied innemen, bepaaldelijk uit die, welke juist op hetnbsp;sagittate vlak hunne grens vinden, zooals herpes zoster.nbsp;En deze laatste staat, als zoodanig, niet ge�soleerd. Ook opnbsp;het voorhoofd en de wang zagen wij eigenaardige vormennbsp;van acute huidziekte ontstaan, en juist op de middellijnnbsp;hunne grens vinden, zich tevens verbindende met oog-ontsteliing. Twee gevallen hiervan kwamen in het laatste jaar hier voor: in het eene gepaard met eene hardnekkige kyklitis, die nog voortduurde toen de pustulaenbsp;lang gecicatriseerd waren; in het andere met keratitisnbsp;en iritis. In beide gevallen bleven zoowel de oogen alsnbsp;de huid, aan de andere zijde, van de aandoening verschoond.

1) Snellen, Proefschrift over den invloed der zenuwen op de ontsteking, proefondervindelijk getoetst. Utrecht, 4 Julij; 1857.

�8

V. Behandeling.

Boven hebben Avij den treurigen uitgang geschetst een er AA^are sympathische ontsteldng van het oog, die alsnbsp;irido-kyklitis optreedt. Thans hebben Avij de gewigtigenbsp;vraag te behandelen, of het raogelijk is, dien treurigennbsp;uitgang te verhoeden, of de sympathische ontsteking zelvenbsp;te .voorkomen.

De algemeene therapie geeft ons de indioati�n aan de hand, door BoAvman 1) aldus geformuleerd: 1� de ontsteking van het vervronde oog beteugelen; 2� het gezondenbsp;oog aan eiken prikkel, bepaaldelijk aan licht, onttrekkennbsp;en voor inspanning vrijAvaren.

Is de ziekte op het tAveede oog uitgebroken, dan blijven die indicati�n gelden. Algemeene therapeutische regelen en analogie zijn het, op grond waarvan Mackenzie nu verder antiphlogistica, inercurialia, belladonna (vannbsp;welke hij weinig verwacht), jodetum kalicum, calomel ennbsp;sulphas chioini aanbeveelt. In een geval zoude door aanwending van jodkalium, in een ander door die van calomel en sulphas chinini een gunstig resultaat verkregennbsp;zijn. Wij durven hieraan echter niet veel beteekenisnbsp;hechten; omdat de gunstige werking dezer middelen nognbsp;niet voldoende bevestigd is (all��n Pagensteohernbsp;roemt ook het gebruik van sulphas chinini) en eenenbsp;verwarring met sympathische neurose, zonder ware irido-kyklitis, zoo ligt mogelijk is. Wanneer Gu�pin 2)nbsp;ons verhaalt, dat hij sedert 1838 al de gevallen vannbsp;sympathische ophthalmie geneest door �Pemploi �nergiquenbsp;des v�sications ammoniacales, des ventouses sur Ie cou,

et celui des mercuriaux� � dan zouden wij gaarne wel iets meer van de gevallen vernomen hebben. Mackenzienbsp;verklaart nog in de laatste uitgaaf van zijn Practicalnbsp;Treatise 1): �het ��nige geval, waarin ik volkoinenenbsp;�genezing van sympathische ophthalniie heb zien ontstaannbsp;�op het regter oog, was het gevolg eener verwondingnbsp;�van het linker met eene paknaald, digt bij den randnbsp;�der cornea, waarbij de pupil blijvend naar de wondnbsp;�getrokken werd. Na hloedonttrekking en kwikzilver-�gehruik in ruime mate, schreef ik calomel en sulphasnbsp;,,chinini vereenigd voor, en had de voldoening de ver-�schijnselen allengs geheel te zien wijken.� Deze weinigenbsp;woorden zijn zeker niet voldoende, om ons de overtuiging te geven, dat er eene sympathische irido-kyklitisnbsp;van het regter oog bestond. En wanneer men verdernbsp;leest, dat een kleine jongen in het oogziekenhuis tenbsp;Glasgow, die door mercurialisme in den mond wasnbsp;aangedaan, zich wel bevond (was much benefited) hijnbsp;het gebruik van jodkalium, dan volgt daaruit in geenennbsp;deele, dat zijne sympathische ophthalmie genezen werd.nbsp;Mackenzie verklaart zich dan ook allezins geneigd,nbsp;op het verwonde en ontstoken oog door eene operatie innbsp;te grijpen, en hij geeft ons de geschiedenis van hetgeennbsp;tot dusverre in dat opzigt was gedaan. Wij ontkenennbsp;daaraan het volgende.

War drop verhaalt ons 2), dat hij het paard dikwijls eene, naar het schijnt specifieke, ontsteking voorkomt , die eerst het eene, daarna het andere oog aandoet, en vroeg of laat het gezigtsvermogen vernietigt. Het

2) nbsp;nbsp;nbsp;Morbid Anatomy of the Human eyO; London 1819, Vol. II.nbsp;p. 139.

zoude den veeartsen bekend zijn, dat, wanneer het eerst aangedane oog met verettering atrophi�ert, het anderenbsp;van de ziekte vrijblijft, of, zoo aangedaan, herstelt. Opnbsp;grond hiervan vernietigen zij hotzeerst aangedane oog,nbsp;ten einde het andere te redden. Zij doen dit op zeernbsp;ruwe wijze; maar War drop zelf redde herhaalde malen het eene oog hij het paard, door het maken eeiiernbsp;insnijding in de cornea, waardoor lens en glasvooht zichnbsp;ontlastten. �In some diseases of the human eye,� zegtnbsp;W ar d r 0 p, �where the disease makes a similar pro-�gress, first affecting one eye and then the other withnbsp;�complete blindness, the practice so successful in animalsnbsp;�might, by judicious discrimination, be beneficially adop-�ted.� Mackenzie verhaalt ons nu, dat Barton 1),nbsp;wanneer een vreemd ligchaam, bepaaldelijk stukken vannbsp;percussie-dopjes, in het oog zijn doorgedrongen, en metnbsp;sympathische ontsteking van het andere oog bedreigen,nbsp;een lap in het hoornvlies maakt en, zoo noodig, dezennbsp;afsnijdt, om het vreemde ligchaam te verwijderen, en datnbsp;hij alsdan eene pap op het oog legt, waarin het fragmentnbsp;zich ontlast. Orampton voegt er bij, dat in ��n gevalnbsp;het gezigtsvermogen van bet niet verwonde oog bijnanbsp;geheel door sympathische ontsteking was verloren gegaan,nbsp;en vermoedt, dat in de andere hetzelfde zou zijn gebeurd,nbsp;als het verwonde oog niet was geopend geworden.

Terwijl door deze methode niet alleen de pijn van het beleedigde oog schijnt te zijn verminderd, maar ook denbsp;ontwikkeling van ontsteking op het andere oog te zijnnbsp;tegengehouden, meent Mackenzie, dat dezelfde operatienbsp;mag worden toegepast op gevallen, waarin het eene oog

is gedesorganiseerd en van het gezigt beroofd, en het andere gevaar loopt door sympathische ontsteking vernietigd te worden.

Ill 1840 werd deze wijze van opereren nog door Taylor aanbevolen, om hetzij deelen der lens, hetzij verkalkte stukken uit het oog te verwijderen, wanneer het anderenbsp;door sympathische ontsteking was bedreigd.

Nadat in 1841 door O�Ferral, in 1842 door Bonnet en S t � b e r, de enucleatie van het verwonde oog bij sympathische ontsteking van het andere was voorgeslagen,nbsp;werd, gelijk Bader 1) ons mededeelt, het eerst in Oct.nbsp;1854 door Gritchett die operatie beproefd. Volgensnbsp;Bader, waren daarvan de beste gevolgen te wachten.nbsp;Ook Arlt had er veel mede op,en von G-raefeneemt,nbsp;op autoriteit zijner Engelsche kunstgenooten, de nuttigenbsp;werking a priori aan. Door Prichard werd reeds vroegernbsp;(1854) op enucleatie aangedrongen, zich vooral grondende op den treurigeii afloop van een twintigtal gevallennbsp;van symjiathische ontsteking, waarin op beide oogen blindheid was gevolgd, er evenwel bijvoegende, dat de ervaringnbsp;nog beslissen moet.

In 1860 houdt White C ooper 2) nog staande dat exstirpatie, bij tijds uitgevoerd, bijna zonder uitzondering de verdere ontwikkeling van ontsteking van het gezonde oog tegenhoudt, en dat men nog hulp van haarnbsp;verwachten mag, wanneer reeds amblyopie is ingetreden.nbsp;Ook Steil wag von Car ion 3) spreekt hierover alsnbsp;van een bewezen feit.

(.tweede oog ontstoken,� zegt hij, �en is er reeds exsvidaat �voorhanden, dan is de exstirpatie niet zoo afdoende.� Hijnbsp;is daarom geneigd, vroegtijdig tot de enucleatie over te gaan;nbsp;maar vindt de beslissing toch soms moeijelijk, wanneer hetnbsp;oorspronkelijk verwonde oog nog lichtperceptie heeft. Innbsp;betrekking hiertoe deelt, hij het volgende geval mede.nbsp;�Eenige maanden geleden werd ik geraadpleegd door eennbsp;�boer, die eene maand te voren een schot in het oog hadnbsp;�gekregen. De hagel had de cornea, de iris en de lensnbsp;�verwond, en was waarschijnlijk in het oog gebleven. Ernbsp;�was niet veel ontsteking gevolgd, en hij kon met het oognbsp;�nog voorwerpen onderscheiden. Het tweede was intus-�.schen geirriteerd geworden, en de iris was ligt ontstoken.nbsp;�Ik stelde de enncleatie voor van het verwonde oog; maarnbsp;�mijn voorstel werd afgeslagen. De pati�nt keerde naarnbsp;�zijn dorp terug, en werd onder eene kwikbehandelingnbsp;�gesteld. Zes weken later was hij veel verbeterd, en denbsp;�ontstekingsverschijnselen in het tweede oog waren geweken.

�Toen ik hem 14 dagen later terug zag, was het ver-�wonde oog op nieuw ontstoken en pijnlijk geworden, met �verlies van het gezigt; ook het andere oog was ont-�stoken, en de pupil gedeeltelijk met exsudaat gevuld.nbsp;�Ik exstirpeerde nu het oorspronkelijke verwonde oog;nbsp;�maar het tweede oog was reeds in zoodanigen toestand,nbsp;�dat de afloop zeer twijfelachtig is. �� In het verwijderdenbsp;�oog werd de hagel digt bij den processus ciliaris gevonden ,nbsp;�omgeven van exsudaat.�

Bowman merkt op, dat het veel beter zou zijn geweest, het verwonde oog in den beginne te verwijderen. Hij stelt als regel: dat, wanneer het verwonde oog isnbsp;verloren en het andere neiging vertoont tot ontsteking,nbsp;men het onmiddellijk moet verwijderen.

geleden, dan ziet Bowman daarin eene voorbeschikt-heid tot nieuwe ontsteking, onafhankelijk van den ontstoken toestand van het verwonde oog.

In 1862 gaiut Critcliett nog verder. Hij is geheel teruggekomen van de sanguinische verwachting, waarmedenbsp;hij in 1851 de enucleatie van het verwonde oog tot hetnbsp;bestrijden van sympathische ophthalinie begon. �Naarnbsp;�mijne ervaring,� zegt hij thans, �heeft, zoodra de out-steking in het tweede oog aanwezig is, de operatie weinignbsp;�of volstrekt geen nut meer. Het behoort te worden onder-�zocht,� zoo gaat hij voort, �of bij verwonding met stoornisnbsp;�van bet gezigtsvermogen, en gelijktijdige langdurige prik-�keling van het andere oog, het niet het doelmatigst zounbsp;�zijn, het orgaan te verwijderen, zonder manifeste ont-,,steking of de teeltenen van ontwijfelbare irritatie in hetnbsp;�andere oog af te wachten. Zulke gevallen moeten voornbsp;�het minst met de grootste naauwkeurigheid bewaakt worgden, om met het eerste optreden van sympathische ont-�steking in het andere oog, de operatie onmiddellijk tenbsp;�kunnen bewerkstelligen.� Slechts twee gevallen heeftnbsp;Critchett te vermelden die betrekkelijk gunstig verliepen. En hoe was dan de afloop? Het eene gold eennbsp;elfjarig meisje, door een percussiedopje in het linkeroognbsp;verwond. Aanvankelijk naauwelijks ontsteking of pijnnbsp;in het gekwetste oog. Desniettemin na zes vmken sympathische ontsteking. Enucleatie van het verwonde oog,nbsp;in welks regio ciliaris het vreemde ligchaam gevondennbsp;wordt. Iridectomie op het tweede oog, onvolkomennbsp;wegens vaste vergroeijing. Behandeling gedurende tweenbsp;jaren; zes operati�n, verwijdering der lens; eindelijk eenenbsp;zuivere pupil in zooverre, dat met een convex glas N�. 8nbsp;van Jaeger gelezen wordt.

Wij wezen boven op de gunstige verwachting , die ook von Graefe koesterde van enucleatie bij sympathische ontsteking.

In 1860 1) was hij reeds sceptisch geworden, en in 1862 schijnt hij over de waarde der enucleatie, wanneernbsp;het sympathische irido-kyklitis geldt, niet veel gunstigernbsp;te denken dan Critchett.

In waarheid, zoekt men te vergeefs naar gevallen, waarin bij w�l bewezene sympathische ontsteking van denbsp;enucleatie eene heilrijke vrerlring werd gezien.

In de door ons medegedeelde gevallen scheen de enucleatie geen invloed te hebben hoegenaamd. In denbsp;gevallen door Blo dig 2), naar aanleiding van de bovennbsp;geciteerde verhandeling van Arlt, medegedeeld, was innbsp;het vierde de afloop ongunstig; in het tweede en derdenbsp;wordt slechts onbepaald van zwakzigtigheid van Tiet nietnbsp;verwonde oog gesproken, en de iritis, die in het eerstenbsp;geval zou bestaan hebben, blijft den lezer twijfelachtignbsp;en mist in elk geval het eigenaardige karakter der sympathische ophthalmie. In het belangrijke geval, doornbsp;von Graefe medegedeeld, vertoonde het oog ook nietsnbsp;meer dan eenige bij focaalverlichting met de loupe zigt-bare, hoogst iijne korreltjes op de binnenvlakte dernbsp;cornea, en kon het sympathisch karakter der aandoeningnbsp;nog betwijfeld worden, dewijl de irido-chorioiditis vannbsp;het ge�xstirpeerde oog niet door trauma was ontstaan.nbsp;Een nog betrekkelijk gunstig resultaat verkreeg P a-gensteelier. In al de overige gevallen, die wij hiernbsp;en daar geboekt vonden, missen wij het bewijs, datnbsp;het sympathisch aangedane oog, werkelijk ontstoken was

Wij aarzelen daarom geenszins, met Critchett (1. c.) vast te stellen; �dass, in Betracht der unbesiegbarennbsp;..Entz�ndung und der Gefahr einer vollstandigen Erblin-,.dung, es vielleicht vorsichtiger sein diirfte, bei A^erlet-�znngen, welche die Ciliairgegend betroffen haben undnbsp;�eine langere Eeizung bedingen, das verletzte Auge zunbsp;�exstirpiren, bevor noch anf dem anderen die Zeichennbsp;�der Entz�ndung auftreten.� Geldt het vreemde ligcharaen,nbsp;dan is het in den regel voldoende die te verwijderen.nbsp;Wij hebben hiervan meer dan een voorbeeld gezien,nbsp;waarbij stukken metaal door de cornea tot in de iris,nbsp;��n zelfs tot in de regio ciliaris, wareir d��rgedrongen,nbsp;en met de verwijdering de pijn en de neiging tot ontsteking spoedig ophielden. Een ander geval kwam innbsp;het Nederlandsch Gasthuis voor Ooglijders voor, waarbijnbsp;een plat, maar puntig stuk ijzer, meer dan 7 mm. lang,nbsp;in de regio ciliaris was ingedrougen, bier ettering badnbsp;voortgebragt, duidelijk buiten zigtbaar was, maar nietnbsp;als een stuk ijzer werd herkend en een paar wekennbsp;zitten bleef, tot patient zicb alhier aanmeldde. Op denbsp;verwijdering volgde spoedig genezing der wond. Wasnbsp;hier pijnlijkheid blijven voortbestaan, dan zon euucleatienbsp;zijn aangewezen geweest. Von Graefe doet opmerken,nbsp;dat men met het verwijderen van vreemde ligcbamen uitnbsp;de diepere deelen van bet oog, driester kan te werknbsp;gaan dan men gewoonlijk doet, en dat men daarbijnbsp;soms nog een min of meer bruikbaar oog kan overhouden, waar men zonder ruime insnijding, ook in denbsp;sclerotica, tot bet doen van enucleatie zou zijn genooptnbsp;geworden.

Jen nervus opticus ter sprake gebrast. Von Graefe 1) meent, dat de operatie het eerst door A. Weber innbsp;Darmstadt is gedaan. A rit 2) verwacht er intusschennbsp;niets van: �weil, wie ich mich in einem Dalle itberzeugtnbsp;�habe,� zoo drukt hij zich uit, �und wie allerdings auchnbsp;�schon in vorherein zu besorgen stand, Wiedervereini-�gung der Ciliarnerven, sorait fernere TJebertragung desnbsp;�Eeizes auf das zweite Auge eintritt.� Men ziet hieruit,nbsp;dat het hierbij niet zoozeer om doorsnijding van dennbsp;nervus opticus, als om die der nervi ciliares te doen is.nbsp;Bij de gemakkelijke uitvoerbaarheid en de onschadelijkheidnbsp;der enucleatio bulbi schijnt deze doorsnijding geene aanbeveling te verdienen, te minder, wijl het te voorziennbsp;is, dat enkele nervi ciliares aan de doorsnijding zullennbsp;ontsnappen.

Van het opwekken van etterige chorioiditis met behulp van een door de vliezen en het glasvocht gestoken draad,nbsp;bij irido-kyklitis of bij prikkelende bloeduitstorting in hetnbsp;gekwetste oog, door von Grraefe rvel aangeraden, isnbsp;in het Nederlandsch Gasthuis voor Ooglijders alhier geennbsp;gebruik gemaakt.

In de tweede plaats hebben wij te vragen, wat op het door sympathische ontsteking aangedane oog zelf kannbsp;worden verrigt. De bekende nuttige werking der iridec-tomie bij irido-chorioiditis moest van zelf er toe leiden,nbsp;ze ook hier te beproeven. Critchett deed opmerken,nbsp;dat hiervan echter bij deze sympathische ontstekingnbsp;weinig heil te wachten is; vooreerst omdat het (in oudere

2) nbsp;nbsp;nbsp;Zeitschrift der Wiener Aerzte lahrg. XV. N. F. 11 .latirg.nbsp;S. 152.

gevallen) hoogst nioeijelijk is, een stuk der met hare gansohe vlakte vergroeide iris te verwijderen ; ten anderen,nbsp;omdat, waar men geslaagd is, de gemaakte ruimte spoedignbsp;door exsudaat gevuld en op nieuw gesloten wordt, � ennbsp;von Graefe verklaarde, dat zijne ervaring geheel met dienbsp;van Critchett overeenstemt. In het algemeen, zooalsnbsp;von Graefe reeds vroeger had doen opmerken, is hijnbsp;trido-kyklitis geen voordeel van iridectomie te wachten.nbsp;De achter de iris gezetelde lagen exsudaat blijven op denbsp;capsula lentis zitten, en in de terughlijvende, vast-ver-hondene gedeelten der iris komt geene ontspanning. Innbsp;geval zij nog niet verbonden zijn, komt het exsudaatnbsp;uit de regio ciliaris naar voren en organiseert zich tot eennbsp;geheel met dat der wondranden , die daarbij tot elkandernbsp;naderen, en eene kleine door exsudaat grootendeels gevuldenbsp;ruimte overlaten, zonder dat eenige ontspanning dernbsp;teruggehlevene iris verkregen werd. Het eerste door onsnbsp;medegedeelde geval levert hiervan een voorbeeld. In hetnbsp;tweede werd reeds de poging tot iridectomie, zooveelnbsp;later na het ontstaan der irido-kyklitis gedaan, bijnanbsp;geheel verijdeld. Intusschen werd in dit geval het oog,nbsp;dat door glaucomateuse hardheid, spoedig dreigde vernietigd te worden, weeker en het gezigtsvermogen verbeterde weer aanzienlijk. Prof. Donders meende, datnbsp;die verbetering meer aan de ontlasting van het waterachtig vocht, dan uit het afstroopeu van eene smalle strooknbsp;iris, die overigens toch geheel met de capsula lentisnbsp;verbonden bleef, moest worden toegeschreven; en toen laternbsp;glaucomateuse hardheid, met hevige pijn, en verminderdenbsp;gezigtsscherpte zich op nieuw opdeed, bepaalde hij zichnbsp;tot het maken eener parakentese der cornea, waarop dannbsp;bok werkelijk de hevige symptomen weldra weder wekennbsp;en het gezigtsvermogen weinig achter bleef bij hetgeen

het v��r den laatsten aanval geweest was. De parakentese schijnt alzoo in zoodanige gevallen zeer aanhevelings-waardig. Mogt men verder door de hevigheid der verschijnselen , die het oog niet spoedigen ondergang bedreigen , zich gedrongen zien krachtiger in te grijpen,nbsp;dan schijnt het zaak, op het voorbeeld van v o n Graefe,nbsp;met de iris ook de exsudaatlagen op de lens en de lensnbsp;zelve te verwijderen. Hoe problematisch daarbij de uitkomst is, leert ons echter reeds het derde door ons medegedeelde geval.

Deze beschonwingen leiden ons tot het besluit, dat men in gewone gevallen zich van krachtdadig ingrijpen moetnbsp;onthouden, en wij kunnen wel den regel van Critchettnbsp;onderschrijven: dass man mit der Operation warten muss,nbsp;�bis jeglicher Entz�ndung vor�ber ist.� De uitspraak vannbsp;Critchett, dat locale en constitutionele geneesmiddelen ,nbsp;evenmin als chirurgische operati�n, een� gunstigen invloednbsp;uitoefenen, mag ons echter niet van alle therapeutischenbsp;pogingen doen afzien. Wat het chirurgische aangaat,nbsp;kan, zooals wij zagen, de parakentese een� gunstigennbsp;invloed hebben, en ten aanzien van het therapeutischenbsp;meende Prof. Donders, na het geven van verschillendenbsp;middelen, krachtige afleiding te moeten beproeven, doornbsp;unguentum Autenriethii en door een seton. Wij kunnennbsp;echter niet zeggen, dat hiervan eenige invloed op hetnbsp;ziekteproces in het oog te bespeuren was.

Intusschen zijn de ontstekingsverschijnselen in onze beide gevallen afnemende. Dreigt, in het tweede geval,nbsp;het oog op nieuw hard te worden, dan zal weder eenenbsp;parakentese worden gemaakt. Overigens mag men hopen,nbsp;dat de ontstekingsverschijnselen geheel zullen wijken,nbsp;zonder het netvlies van zijne functie te berooven. Dan zalnbsp;welligt de tijd gekomen zijn, om iris en lens met het

tusschen gelegen exsudaat door operatie te verwijderen, waarbij dan echter, zooals Critchett zegt; �noch einenbsp;�sehr zweifelhafte Prognose� zal moeten gesteld worden.nbsp;Het schijnt, dat, zelfs zonder dat het primitief lijdendenbsp;oog verwijderd is geworden, langs dezen weg somsnbsp;een betrekkelijk gunstige uitgang kan worden verkregen. Daartoe bekoort bet tweede geval van Critchett,nbsp;waarop wij boven reeds wezen , en dat wij bier kortelijknbsp;vermelden zullen. Bij een 22-jarig jongeling was hetnbsp;linker oog atrophiscb. Op bet regter oog atresia pupillae,nbsp;met vernaauwde oogkamer, troebele verschrompelde lensnbsp;en een weinig verminderde spanning. Op den leeftijdnbsp;van 8 jaren schijnt bij zijn oog door een� val op dennbsp;scherpen kant van een schop gekwetst te hebben, ennbsp;heeft drie of vier maanden daaraan belangrijk geleden.nbsp;Hierop werd het regter oog door eene progressive ziektenbsp;aangetast, en ontwikkelde zich de thans bestaande toestand. Veertien jaren lang kon hij slechts de omtrekkennbsp;der voorwerpen onderscheiden en moest als blinde wordennbsp;opgevoecl. De _ lens werd met de lapsnede naar bovennbsp;verwijderd, na insnijding der iris en der harde capsula.nbsp;De hoornvlieswond vereenigde zich naar wensch; maaide pupil werd op nieuw gesloten. Twee maanden laternbsp;werd door eene nieuwe iridectomie eene zuivere pupilnbsp;verkregen. Sedert dien tijd is er een matig gezigts-vermogen. De pati�nt kan muziek lezen, Isaartspelen,nbsp;enz., en het gezigtsvermogen schijnt zelfs op den duurnbsp;nop- iets te verbeteren.

Al het bovenstaande heeft betrekking tot de ware irido-kyklitis. Van eenvoudige iritis serosa, als sympathisch lijden, zijn hier geene gevallen voorgekomen. Vonnbsp;G-raefe leert ons, dat die vorm veel minder gevaarlijk

is, en Critchett verklaarde, dien insgelijks te hebben waargenomen, en voor veel minder gevaarlijk te houden.

Welligt gi�ondt zich de gunstige niet nader gestaafde uitspraak van sommige ophthalmologen over de waardenbsp;der enucleatie op zoodanige , minder dreigende vormen.

Het zou belangrijk zijn te vernemen, of de zitplaats der ontsteking van het primitief aangedane oog, beslissend is voor den vorm, resp. voor de zitplaats der aandoening in bet sympathisch lijdende.

B. SYMPATHISCHE HE�ROSE.

De sympatliische neurose, na verwonding en ontsteking van het eene oog ontstaande, heeft niet bijzonder de aandacht der ophthalmologen tot zich getrokken. Toen,nbsp;naar aanleiding der belangrijke inededeeling van Crit-chett, op het in 1862 te Heidelberg gehouden Congres,nbsp;door Prof. Donders daarop gewezen werd, verklaardenbsp;ook onmiddellijk von Graefe, dat deze toestand hemnbsp;zeer wel bekend was, maar dat hij van de sympathischenbsp;ophthalmie scherp moet gescheiden worden, daar hij ooknbsp;hij langdurig voortbestaan niet tot stoffelijke veranderingnbsp;leidt en eene absoluut gunstige prognose toelaat. Intus-schen vindt men onder de gevallen van sj^mpathischenbsp;ophthalmie bij vele schrijvers ook ongetwijfeld enkelenbsp;opgenoinen, die slechts de beteekenis van nerveuse irritatie hebben. Daartoe behoort, onder anderen, een gevalnbsp;van Prichard 1) , dat hij laat voorafgaan aan zynenbsp;lijst van blindheid door sympathische ontsteking, een

geval van Hu Ike 1), waarin 6 jaren na de verwonding liet verwonde oog op nieuw pijnlijk werd en eene S}^ni-pathische aandoening van het andere oog opwekte, eennbsp;geval van Dixon 2), zeer juist als irritation sympathiquenbsp;beschreven, en verscheidene van Pagensteoher (No. 2nbsp;en No. 5), � in alle welke gevallen door enucleatienbsp;spoedig volkomen herstel verkregen werd.

Zoo als wij reeds hoven deden opmerken, zijn intus-schen de verschijnselen die men als prodromi der sympathische ontsteking laat gelden, niet voldoende onderscheiden geworden van die der nerveuse irritatie. Bij deze laatste bestaan krampachtige sluiting der oogleden,nbsp;lichtschuwheid, in het algemeen pijnlijkheid, vooral hijnbsp;invallend licht; voorts treden neiging tot tranen en hiermedenbsp;ook roodheid van het oog bijzonder op den voorgrond. Dienbsp;verschijnselen kunnen weken en maanden aanhouden. Hetnbsp;orgaan moge als zoodanig geheel normaal zijn, � ennbsp;is zulks inderdaad; maar het kan daarbij geheel onbruikbaar worden. Het sterkste voorbeeld hiervan vinden wijnbsp;bij een man, wiens ziekte-geschiedenis in het jaarlijkschnbsp;verslag omtrent het Nederlandsch Gasthuis voor Ooglij-ders van 1861 door Prof. Donders reeds in korte trekkennbsp;werd vermeld.

Het geldt een� smid, wiens oog door een stuk ijzer werd verwond , met verscheuring der vliezen. Er volgde ontsteking, en liet gezigt^vermogen ging verloren. Na een paar weken, terwijlnbsp;het oog nog pijnlijk was, hervatte hij zijn werk. Maar weinigenbsp;dagen daarna wordt ook het linker oog door een stuk ijzer getroffen , en ziet hij zich genoodzaakt zijn werk te staken. Hetnbsp;oog werd i-ood, gevoelig en lichtschuw, en was voortdurend

tranende. Hij meende. dat het even z�ker verkiren wa.s als het andere. Twee jaren lang brengt liij in dien treurigen toe.standnbsp;door: de pijn verlaat hem dag noch nacht; zijn gelaat is doornbsp;de lichtschuwheid misvormd. Hij meent zelfs gvoote voorwerpennbsp;niet wel te kunnen onderscheiden.

Bij het onderzoek blijkt, dat het regter oog eenigzins atrophisch, ge�rriteerd en pijnlijk is. Het linker oog wordt met moeite geopend en vertoont eene heldere cornea en eene normale iris metnbsp;kleine, zuivere pupil. In de vooronderstelling, dat het alleen doornbsp;sympathische irritatie onbruikbaar was, werd de regter oogbolnbsp;ge�xstirpeerd. Nadat de lijder uit de chloroform-narcose ontwaakt en geheel tot bezinning gekomen was, bemerkte hij, datnbsp;alle bezwaren van het linker oog wai-en opgeheven. Twee urennbsp;later opende hij het oog in het bijzijn van velen, zoo goed alsnbsp;ooit te voren, en Prof. Donders overtuigde zich, dat de gezigts-scherpte normaal was. Toen hij tien dagen later, aan de regternbsp;zijde met een kimstoog voorzien, de instelling verliet, was hij innbsp;den letterlijken zin des w�oords niet te herkennen: het door lichtschuwheid misvormd gelaat had voor eene iiitdrukliing van geluknbsp;en opgeruimdheid plaats gemaakt, en hij had liet gebogennbsp;hoofd weder opgeheven.

Dit geval leert ons, dat de sympathische neurose twee jaren lang in hevige mate kan voortbestaan, zonder organische verandering voort te brengen. In hoeverre hetnbsp;springen van een stuk ijzer tegen het linker oog, tot hetnbsp;ontstaan der sympathische neurose op hetzelfde oog hadnbsp;bijgedragen, laat zich moeijelijk beslissen; zeker is, datnbsp;aan dit linker oog geene sporen van vroegere verw'on-ding te zien waren, en dat hier ook geen zelfstandignbsp;lijden bestond.

In den regel wijken de sympathische verschijnselen onmiddellijk na de enucleatie, hoelang zij ook mogennbsp;hebben geduurd. Dit bleek hier nog onlangs bij eennbsp;kind, in welks linker oog een percussie-dopje door de

coruea en de lens heengedrongen was, waarna dit oog in een hlijvenden toestand van irritatie was vervallen,nbsp;met dit gevolg, dat, weinige weken na het ontstaan, hetnbsp;regter oog kramnachtig gesloten hleef. Terwijl des morgensnbsp;het verwonde oog was ge�nucle�erd, zat het kind desnbsp;middags aan tafel en kon zich behoorlijk helpen bij hetnbsp;eten, nadat het zeven maanden lang regelmatig hadnbsp;moeten gevoed worden.

Wij laten hier nog drie gevallen volgen, door Dr. Gunning aan Prof. Donders medegedeeld, waarbijnbsp;in het Buiten-Gasthuis te Amsterdam de enucleatie werdnbsp;verrigt. De aanteekeningen omtrent deze lijderessen zijnnbsp;voor een deel van de hand van den eersten geneesheernbsp;der genoemde ziekeninrigting Dr. Hu et.

1. Ziektegeval. C. B., 20 jarou oud, leed als kind aan variolae verae, met opvolgende ontsteking van het linker oog, die metnbsp;totale verduistering van het hoornvlies en vernietiging dor licht-perceptie eindigde. Later leed zij nu en dan aan pijnen in hetnbsp;regter oog. In het voorjaar van '1863 kwam zij mij om raadnbsp;vragen. Ik vond toen: totale verduistering van de linker cornea,nbsp;die blijkens een scherper geteekend littceken vroeger in verticalenbsp;rigting schijnt geperforeerd te zijn geweest. Bulbus merkbaarnbsp;verhard (� -p 2). De pijnen hebben zich in de laatste drienbsp;jaren verergerd en worden telkens opgewekt bij poging om fijnennbsp;arbeid met het regter oog te verrigten, vooral bij aanhoudendennbsp;arbeid; daai'bij wordt tevens het gezigtsveld beneveld. Uitwendigenbsp;irritatie wordt overigens hierbij aan het regtei' oog niet waargenomen. In den allerlaatsten tijd zijn do pijnen in het regternbsp;oog aanhoudend en bij accessen hevig. Diagnose. Linker oog;nbsp;leucoma totale ciim degeneratione glaucomatosa. Regter oog:nbsp;irritatio sympathica. Behalve eenige hypei-aemie van den fundusnbsp;vertoont het regter oog niets abnormaals. Gezigtsscherpte = 1;nbsp;emmetropie. Den 19 Sept. werd de enucleatie van den linker

bulbus verrigt; �s avonds photopsi�n eu i)ijn in het regter oog, die den volgenden dag geweken waren. De conjunctivazak werdnbsp;toegenaaid; na 5 dagen volkomen genezing.

De autopsie van den linker bulbus wees aan: verspreide infiltratie der retina met pigment, dat de gelieele dikte der retina doonlrong, zich op de binnenvlakte tot groote plaques opeengehoopt had en in het midden netvormig vertakt (als in een capillair net besloten) was, terwijl het zich tegen de achtervlaktenbsp;meer als ge�soleerde korrels voordeed. De chorioidea heeft, ternbsp;plaatse van de pigment-infiltratie'der retina, haar pigment verloren. Lens afwezig. Retina nabij do ora serrata door ge�soleerde bindweefsel-brides met een exsudaatprop van vast vezelachtige consistentie, die de pupil sluit en de achtervlakte dernbsp;cornea bedekt, vereenigd ; gedecolleerd. Papilla nervi optici duidelijk uitgehold.

De sympathische irritatie van het regter oog is sedert de enucleatie geheel verdwenen. Nog onlangs zag ik pati�nte, dienbsp;sedert de operatie hoegenaamd geen hinder meer van het gezonde oog had gehad. Zij draagt links een kunstoog, dat goednbsp;wordt verdragen.

Dit geval vertoont ons al de verschijnselen, die bij Pagenstecher gelden als voorloopers van sympathische ophthalmic. Zij hebben drie jaren lang bestaan,nbsp;en aan aanleiding, om ze door inspanning van het anderenbsp;oog te bevorderen, heeft het niet ontbroken. Toch is denbsp;ontsteking uitgebleven. Zou men dan geen regt hebben,nbsp;dit geval tot de sympathische neurose te brengen , waarbijnbsp;het oog geen gevaar loopt? � De autopsie van het'linkernbsp;oog komt geheel overeen met die van het oog, waarin Prof.nbsp;Donders (Archiv f. ophth. Bd. III. 1. S. 139) voor het eerstnbsp;de karakteristieke pigment-afzetting in het netvlies vond.

2. Ziektegeval. J. E. B., 48 jaren oud. Syphilitica, met psoriasis gyrata op den rug en tusschen de schouderbladen, dolores osteo-

S6 .

j�.opi van liet voorhoofd, j'aralysG van den n. facialis, xerophthalmia et leucoma nniversale sinistruin, kwam den ! 5 Februarij 1863 ill het Buiten-gasthuis to Amsterdam in behandeling. Voor 3nbsp;jaren was zij, onder liet scheppen van een emmer water, plotselingnbsp;blind geworden; het linker oog werd bij die gelegenheid naarnbsp;buiten geluxeerd en weer naar binnen gebragt; .sedert dien tijdnbsp;is het oog veretterd en leverde de conjunctiva een sterke afscheiding op. Dennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Mei klaagde zij over irritatie van het

regter oog, met onvermogen om aanhoudend te zien, waarbij het gezigtsveid beneveld en het oog pijnlijk werd. Den 9 Sejit.nbsp;werd do enncleatie van het linker oog verrigt; drie dagen laternbsp;ontstond, na eencn aanval van febris intermittens, erysipelas facieinbsp;der linker zijde met overvloedige suppuratie uit de linker oogholte, welke verschijnselen evenwel spoedig weder waren geweken ; de wond genas verder goed; de sympathische irritatie wasnbsp;sedert de enucleatie verdwenen; het regter oog was emmetro-pisch; de gezigtsscherpte = 1; presbyopie. Bij de autopsie vannbsp;het ge�nucle�erde oog wei'd in het voorste segment eene verkalktenbsp;massa gevonden, die de plaats van lens en iris innam en vastnbsp;tegen de achtervlakte der cornea aan lag; het achterste segmentnbsp;was macroscojiisch normaal; de papilla _ nervi optici niet uit-geliold.

Ten opzigte der verschijnselen geldt liier hetzelfde wat hij het vorige geval vermeld werd. De irritatie-verschijn-selen van het niet verwonde oog hadden hier ook ge-ritimen tijd bestaan, zonder tot ontsteking te leiden. Denbsp;verkalkte massa aan de achtervlakte der cornea gelegennbsp;moest als vreemd ligchaam werken en kon als zoodanignbsp;wel oorzaak worden der sympathische irritatie. Wij herinneren ons, dat Bowman ze vooral als oorzaak vannbsp;sympathische ophthalmie opvat.

3. Ziektegeval. .1. Z., 46 jaren oud, v/erd voor rheiimatismus articularis chronicus in het Ziekenhuis te Amsterdam verpleegd.

Op haar '18'*'= jaar liet rogter oog met, eene schaar \cr\vonl; onder matige ontsteking blind en sedci�t 14 jaar grooter geworden; de nog bestaande liclitperceptie verdwenen; nu en dannbsp;hevige pijn. Leiicoma corneae centrale. Corpus ciliare, vooralnbsp;aan de bovenzijde, staphyloniateus uitgezet, in den vorm van eennbsp;blaauwaclitigen wal. Linker oog: ten gevolge van scrophuleusenbsp;keratitis, half doorschijnende, macula corneae; gezigtsverniogen innbsp;den laatsten tijd achteruitgegaan; verschijnselen van liebetudo ennbsp;kleuren-zien; van tijd tot tijd pijnlijk. Enucleatie van het regternbsp;oog. Goede genezing. De irritatie-verschijnsclon op het lirdi'ernbsp;oog verminderden; de hysterisch-melancholische individualiteitnbsp;maakten juiste observaties onmogelijk. � Regter bulbus was zeernbsp;week (werd bij de enucleatie ingeknipt); sterke sinueuse verdunning van de sclerotica; lens helder; glasvocht zeer week. Retinanbsp;en chorioidea oogenschijnlijk normaal; overigens (macroscopisch)nbsp;niets abnormaals gevonden.

In dit geval wordt van de liysteriscli-melancholische individualiteit der lijderes gesproken. Deze levert werkelijk eene groote moeijelijkheid voor de appreefatie dernbsp;subjectieve verschijnselen. Bij eiken hinder aan het oognbsp;spreken dergelijke personen van pijn, van verduistering,nbsp;van nevels, van niet kunnen zien en niet kunnen volhouden. Kon men aan de klagten der lijderes volkomennbsp;vertrouwen schenken, dan zou men dit geval welligt nietnbsp;meer tot de eenvoudige neurosen door sympathie kunnennbsp;terughrengen. De buphthahnische uitzetting is intusschennbsp;niet die vorm van lijden, waarbij sympathische ontstekingnbsp;zeer te vreezen is.

Uit de medegedeelde gevallen zal voldoende gebleken zijn, dat het in den regel een pijnlijk oog is zondernbsp;lichtperceptie, waardoor sympathische neurose wordt opgewekt en onderhouden. In dit geval bestaat er geen

twijfel omtrent de indicatie der enucleatio bulbi. De indruk, dien de gezamenlijke gevallen op ons maken, is deze; datnbsp;bij de zuiver sympathische neurose, waarvan de verschijnselen boven door ons genoemd zijn, de indicatienbsp;minder dringend is, in zooverre hierbij zeker geene ma-teri�ele veranderingen te wachten zijn. Zijn de verschijnselen echter minder aanhoudend, bestaan zij niet zoozeernbsp;in �krampachtige lichtschuwheid, maar zijn er ook aanvallen van nevelig zien, van hebetudo, zonder lichtschuwheid , van voorbijgaande spanning en pijn, dannbsp;zouden wij eer aan de mogelijkheid denken, dat een ontstekingachtig lijden hierop volgen kan, en de enucleatienbsp;geen dag langer uitstellen, dan noodzakelijk is. Intus-schen late men zich bij de zuivere neurose ook nietnbsp;we�rhouden door de ijdele hoop, dat de lastige verschijnselen, van zelf zullen wijken. Waar zij ontstaan, is hetnbsp;zelfstandig lijdende oog toch altijd ongeneeslijk.

a TWfJFELACHTIGE SYMPATHIE,

Xaar aanleiding der niededeeling van Critchett, bragt Warlomont de vraag in discussie, in hoe verre, afgezien van verwonding, het ontstaan van sympathischenbsp;ophthalmie bij inwendige ontsteking, bij glaucomateusenbsp;processen enz. is vastgesteld.

Teregt deed von Glraefe opmerken, dat deze vraag hoogst moeijelijk te beslissen is. Hij herhaalt hier zijnnbsp;reeds vroeger uitgesproken oordeel 1) , dat men met hetnbsp;aannemen van sympathisch lijden dikwijls te ver is gegaan. Vooreerst sluit hij glaucoma uit. Het is trouwensnbsp;bekend, dat, in Engeland vooral, een glaucomateus oognbsp;dikwijls is ge�xstirpeerd geworden, in de hoop, het andere oog voor de ziekte te vrijwaren, en dat die hoopnbsp;niet in vervulling was overgegaan. Von Graefe meentnbsp;zich nu zelfs overtuigd te hebben, dat het afbreken vannbsp;van het ziekteproces op het eene oog, door eene gelukkig

Pfeslaagde iridectoraie, des te eer glaucoma op het andere oog doet uithreken. Ten aanzien der recidiverende iritisnbsp;werd hier meermalen iets soortgeliiks waargenomen, dat,nbsp;namelijk, bij afwisselende aanvallen van recidiverendenbsp;iritis op heide oogen, eene irideetomie, die het oog der-zelfde zijde vrijwaarde, het andere oog een tijd lang aannbsp;heviger aanvallen blootstelde. Dat purulente panophthal-mie geene neiging vertoont, op het tweede oog over tenbsp;gaan, w^erd hoven reeds opgemerkt. Maar wij kunnennbsp;verder gaan en met eenigen grond vooronderstellen , datnbsp;dergelijke ontsteking van het eene oog beveiligend werktnbsp;voor het andere.

Immers men hoort bijna nooit,-dat van twee gelijktijdig door extractie van cataract geopereerde oogen , beide doornbsp;panophthalmie worden aangetast. Hier heeft zich dit.nbsp;geval nooit voorgedaan, en terwijl vroeger van tien oogen ,nbsp;na extractie lentis, ��n door purulente ophthalmie tenbsp;gronde ging, had men toch mogen vooronderstellen, datnbsp;gelijktijdige vernietiging, bij extractie op de beide oogen,nbsp;gemiddeld eens op honderd gevallen zou zijn voorgekomen. Dat dit niet geschiedt, is des te vreemder, naardiennbsp;de constitutie der lijders op het ontstaan van panophthalmie na operati�n een� onmiskenbaren invloed heeft.nbsp;Blijkbaar heeft men hier dus aan eene afleiding, doornbsp;het eene oog op het andere uitgeoefend, te denken.

Maar hoe skeptisch von Glraefe in het aanneraen van sj^mpathische aandoeningen van het tweede oog zijnnbsp;moge, hij sluit ze niet te eenenmale uit 1). Hij deeltnbsp;vooreerst een geval mede, dat hij met den naam vannbsp;sympathische araaurose bestempelt.

af een blind ge�rriteerd linker oog had; het was hard en had totale solutio retinae; op het regter ontstondennbsp;nu voorbijgaande verduisteringen, en bleef ten slottenbsp;een ligte nevel over; daarbij een eigenaardige vormnbsp;van gezigtsveldsbeperking en ormamenhangend lezen,nbsp;parti�ele (physiologische ?) excavatie der netvliesvaten.nbsp;De diagnose was: Amaurose mit Sehnervenexcavation.

Het linker oog werd pijnlijker, harder, allengs iets meer uitgezet. Eegts mindere gezigtsscherpte en meernbsp;beperking. In het volgend jaar al weder vermindering;nbsp;vooral meer beperking, die in ��ne maand zeer wasnbsp;toegenomen; op een� afstand van 15 diiim was hetnbsp;gezigtsveld slechts 8 duim breed en 7 duim hoog.nbsp;De enucleatie werd verrigt; waarop het gezigtsveld allengsnbsp;grooter werd, en in minder dan 5 weken, op een afstandnbsp;van 15 duim, 15 duim breed en evenzoo hoog werd.nbsp;Op het regter oog werd later nog iridectomie verrigt,nbsp;waardoor de vastheid van den bulbus eenigszius afnam.

Ook H o r n e r sprak op het Congres te Heidelberg van eene sympathische amblyopie op het tweede oog, metnbsp;uitholling der papilla, door drukking, met ��n woord vannbsp;sympathisch glaucoma, en Dr. Pagenstecher, uit El-berfeld, deelt een geval mede, dat hiertoe betrekking heeft,nbsp;intusscheu de mogelijkheid toegevende, het op andere wijzenbsp;te verklaren. � Zou dit ook niet voor het geval van v o nnbsp;O r a e f e gelden ?

Later 1) deelde von Graefe een geval mede van etterige irido-k5dditis met sympathische iritis van hetnbsp;andere oog.

Het blinde linker oog van een o7-jarig man was week, gevoelig, met troebelen humor aqueus; de iris is

vaatrijk, vooral op de grenzen eener vroeger gemaakte kunstmatige pupil, naar voren gedrongen, woekerend; denbsp;lens ^verduisterd. Yan tijd tot tijd ligte ciliair-neurose;nbsp;aanraking van den bulbus pijnlijk, en wel zeer lievig, bij drukking in de regio ciliaris, naauwelijks lichtperceptie. �nbsp;Op bet regter oog: de sub-conjunctivaalvaten eenigszinsnbsp;uitgezet; gezigtsscberpte sedert een week op een derdenbsp;gereduceerd; nevel, subjectieve kleur- en lichtverscbijn-selen. Bij naauwkeurig onderzoek vele bonderden, boogstnbsp;fijne puntjes tegen de acbtervlakte van bet hoornvlies,nbsp;bij focaalverlichting zigtbaar (sporen van iritis serosa).nbsp;Het ontstaan der aandoening bij verheffing der verschijnselen op het linker oog, de hevige pijn der regio ciliaris,nbsp;en de ervaring, dat na traumata zoodanige iritis serosa sympathisch kan voorkomen, gaf het vermoeden, dat ze ook hiernbsp;van sympathischen aard zou zijn. Ha enucleatio bulbi gingnbsp;het den patient naar wensch: ,.Die Punkte aufderDesce-�met�schen Haut wurden freilich gr�ber und deshalb auffal-�liger, aber viel sparlicher, verschwanden endlich ganz, dienbsp;�Injectionstendenz und die subjectiven Lichterscheinungennbsp;�bildeten sich zur�ck, das Sehverm�gen nahm allinahlig zu,nbsp;�dies Alles mit der Langsamkeit, die bekanntlich diesennbsp;�Prozessen eigenth�mlich ist.� Het anatomisch onderzoeknbsp;van het ge�nucle�erde oog, door Dr. Sohweigger bewerkstelligd, bevestigt de diagnose; hij vond etterachtigenbsp;irido chorioiditis, ettervorming in'het glasvocht, atrophienbsp;en pigmentvorming van de voorste helft van het netvlies,nbsp;losscheiding van de achterste helft.

De waarschijnlijkheid, dat in zoodanige gevallen s}^m-pathie in het spel is, moet worden toegegeven; het bewijs echter ontbreekt. Alfred G-raefe 1) zegt, dat ook de

niet traumatische irido-kj^klitis, het ligtst tot sympathische ophthalmie aanleiding geeft, wanneer de phthisis hulbinbsp;snel toeneemt, en wel met hevige pijn hij drukking,nbsp;terwijl uitwendig weinig te zien is: �eine schwere Irido-chorioiditis.� A priori is het zeer waarschijnlijk; wantnbsp;waarom zoude zonder voorafgegane verwonding niet enkelenbsp;malen een gelijksoortig proces in het oog ontstaan ?

In het hoven (hlz. 29) medegedeelde geval, No. 3, waarin Dr. Snellen de enucleatie verrigtte, was er ooknbsp;niet meer dan een sterk vermoeden, dat het tweede oognbsp;onder den sympathischen invloed van het eerst lijdendenbsp;was, en men kan niet beweren, dat dit vermoeden totnbsp;zekerheid is geworden. Dat wij ook hij eenige der doornbsp;Pagenstecher, uit Wiesbaden, medegedeelde gevallen,nbsp;bepaaldelijk bij N�. 6, 7, 10 en 11, eenigen twijfel blijvennbsp;koesteren omtrent de sympathische natuur van hetnbsp;lijden in het secundair aangedane oog, meenen wij reedsnbsp;gezegd te hebben. Aan de criteria, door A rit en vooralnbsp;door Pagenstecher, tot herkenning dier S3mipathischenbsp;natuur gegeven, schijnt geene beslissende waarde te mogennbsp;'worden toegekend.

Ten slotte zij nog gewezen op een geval van Salomon 1), waarin het artilici�ele oog telkens op nieuw hetzelfdenbsp;sympathisch lijden veroorzaakte, dat vroeger van dennbsp;ge�nucle�erden bulbus uitging. Het oog werd jrijnlijk,nbsp;met een gevoel van drukking, en er kwamen draden voornbsp;de oogen, waarbij zich later photopsi�n voegden. Datnbsp;wij het geval hier vermelden, bewijst reeds, dat wij denbsp;sjnnpathie niet bewezen achten. Anders zou zeker het

geval niet van belang ontbloot zyn, in zoover het zou bewijzen, dat irritatie der zenuwstammen, reeds buitennbsp;het oog getreden, gelijken invloed heeft, als de periphe-rische prikkeling in het oog. Merkwaardig is zeker denbsp;geringe invloed der enucleatie, wanneer eenmaal het ont-stekingsproces op het sympathisch aangedane oog begonnen is. Hierdoor wordt als met den vinger aangewezen,nbsp;dat het ziekteproces langs de zenuwen reeds buiten hetnbsp;oors])Tonkelijk aangedane oog getreden is, wanneer imtnbsp;tweede oog zigthaar begint te lijden, en dat het ziekteproces in de zenuwen kan voortduren, welligt verdernbsp;zich nithreiden, ook nadat het oog is ge�nucle�erd.

Op de praktijk kan het onzekere der sympathisch.e natuur van het lijden gelukkigerwijze geen grooten invloed hebben. Yoor den pati�nt is het geen verlies, maarnbsp;wol een voordeel, van een blind en pijnlijk oog verlostnbsp;te worden. He operatie, naar de Bonnet-Arlt � schenbsp;methode, is eenvoudig, zonder gevaar, en belooft binnennbsp;weinige dagen volkomen herstel. Doorgaans is het eennbsp;oog van onbehagelijk aanzien, dat wordt opgeofferd , ennbsp;de gelegenheid tot het dragen van een vrij bewegelijlinbsp;kunstoog, die te voren soms niet bestaat, stelt de ijdelheidnbsp;volkomen schadeloos, of liever, neemt de onaangenamenbsp;bewustheid weg, dat men aan anderen een� minder wel-gevalligen indrnk geeft.

In weinige bladzijden beeft von Graefe veel sclioons en veel treffends over de indicati�n tot enucleatie gezegd.nbsp;Men vergete nooit, welke gewigtige belangen bij eenenbsp;sympatbisclie oplitbalmiu op het spel staan. Met vonnbsp;Graefe noemen wij: �die Gefabr einer doppelseitigennbsp;�Erblindung zu iingstigend, als dass wir nicht alle Heben-�r�cksicbten opfreii mtissten, und selbst,� zoo zeg ik

hem gaarne na, ,.\venn wir zehnmal unn�tz exstirpirten, �um in �inem Falie eine wirkliclie derartige Gefahr zunbsp;�beseitigen , so hliebe die Exstirpation rnehres Erachtensnbsp;�angezeigt.�

A Dikke streng vezelacbtig weefsel, van betlitteeken der sclerotica-wond ziob naar acbter en binnen uitstrekkende.

W Vast weefsel, waardoor de cborio�dea en sclerotica met elkander zijn vergroeid. Hierin verloopt

V Zamengesehrompel glas vocht, bij o, de ora serrata, innig verbonden metnbsp;Ch de ohoro�dea.nbsp;c Corpus ciliare.nbsp;n �lervus ciliaris.

INLEIDING.

De ideale toestand van het oog vooronderstelt, dat, bij volkomen ontspanning der accommodatie, evenwijdig invallende stralen op het netvlies worden tot vereenigingnbsp;gebragt, en dat het tevens in staat is, zich zoodanig innbsp;te rigten, dat divergerende stralen, uitgaande van meernbsp;nabij gelegen punten, hun vereenigingspunt in het netvliesnbsp;vinden.

Evenwijdig invallende stralen kunnen, bij ontspanning der accommodatie, �f v��r het netvlies tot vereenigingnbsp;komen (myopie), �f eerst achter het netvlies zamentredennbsp;(hypermetropic). Deze beide afwijkingen worden, zoonbsp;als men weet, onder den naam van ametropie zamen-gevat, en aldus aan den idealen refractie-toestand bijnbsp;emmetropie tegenovergesteld.

100

van duidelijk zien, bij evenwijdige gezigtslijnen, en dit verste punt heeft daarom eene absolute beteekenis. Terwijl liet hier geldt ontspanning en niet inspanning^ zounbsp;men ook ligt vooronderstellen, dat, onder alle omstandigheden , een gelijke en wel een volkomen graad hiervannbsp;zal worden verkregen, mits de gezigtslijnen evenwijdignbsp;zijn. Dit is echter niet het geval: hypermetropie heeftnbsp;namelijk, eene onwillekeurige werking van den accom-modatie-toestel ten gevolge, instinctmatig opgewekt doornbsp;de behoefte aan duidelijk zien; en bij hypermetropen isnbsp;het dus noodig, de accommodatie door een mydriaticumnbsp;te paralyseren, om het ware verste punt, en daarmedenbsp;den refractie-toestand van het oog, te vinden.

Zij geldt de accommodatie; en om hare breedte te kennen moet, behalve het verste punt, ook het naastenbsp;plint van duidelijk zien worden bepaald.

Vooreerst heeft men een absoluut, dat alleen bij het maximum van convergentie der gezigtslijnen te bereiken is.

Ten tweede een binoculair naaste punt: eigenlijk kan hiervan slechts sprake zijn bij voldoende gelijkheid vannbsp;refractie en accommodatie der beide oogen, die trouwensnbsp;meestal aanwezig is. De benaming van binoculair digtstenbsp;punt leert duidelijk genoeg, dat wij daardoor het digtstenbsp;punt verstaan, hetwelk, met beide oogen tegelijk, dat isnbsp;bij eene aan den afstand beantwoordende convergentie,nbsp;scherp gezien wordt. Bij het maximum van convergentienbsp;kan dan elk der beide oogen nog eene sterkere inspanningnbsp;der accommodatie verkrijgen; maar het scherp geziene puntnbsp;ligt dan verder van het oog dan het convergentie-punt.

ten, dat zijn de punten, waarvoor bij eene gegevene convergentie kan worden geaccommodeerd. Het ia, namelijk , voldoende aangetoond, dat de accommodatie nietnbsp;volstrekt aan de convergentie gebonden is, dat namelijk bij iedere convergentie de accommodatie nog eenenbsp;zekere speelruimte heeft, de relatieve accommodatie genoemd, dat dus voor elke convergentie een naaste puntnbsp;van duidelijk zien kan worden vastgesteld, en � wijnbsp;moeten er bij voegen � evenzeer een relatief verste punt.

Een en ander is aanschouwelijk gemaakt in nevenstaand schema (fig. 1), waardoor Prof. Donders de doorhem

									7
								/




					, �Kjt---
						T
			--y	�			�
/	/		--y	�			�
/
			A
		/

2^/,.

37,

0� ll�2r 22�50' nbsp;nbsp;nbsp;34�32'nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;46�38'nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;39�20'nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;72�50'

vastgestelde begrippen heeft verduidelijkt. Het stelt een jeugdig eminetropisch oog voor. De horizontale lijnen, metnbsp;de cijfers aan de linker zijde, geven de afstanden vannbsp;duidelijk zien aan. De verticale lijnen, met de daarondernbsp;geplaatste graden, vertegenwoordigen de convergentie-hoeken der gezigtslijnen. De horizontale en verticale lijnen

102

snijden elkaar in de diagonaal K Ki, van welke men naar links en naar beneden kan nitgaan, om te zien, aan welke afstanden de verschillende convergentie-lioeken beantwoorden.

De lijn , p.^,, j�, is die der digtste punten; de lijn r, r,, die der verste punten.

De afstand tusschen deze twee lijnen, in verticale rigting, geeft de relatiev� accommodatie bij iedere convergentie.nbsp;De afstand tusschen deze lijnen, in horizontale rigtingnbsp;geeft het verschil in convergentie, waarbij voor gelijkennbsp;afstand kan worden geaccommodeerd. Verder treffen wijnbsp;hier in r het absoluut verste punt aan, in p het absoluutnbsp;digtste punt en in ^2 het binoculair digtste punt. Eindelijknbsp;vinden wij de relatieve accommodatie-breedte, bij iedere convergentie , verdeeld in een positief gedeelte, voor zoo verrenbsp;de lijn der relatieve accommodatie-breedte boven Ki, en eennbsp;negatief gedeelte, voor zoo verre zij zich daaronder uitstrekt.nbsp;Bij het binoculair digtste punt J�2 houdt het positieve gedeelte op; dat wil zdggen: dat men bij deze convergentienbsp;niet sterker kan accommoderen, dan tot het duidelijk ziennbsp;op den daaraan beantwoordenden afstand vereischt wordt.

Het bovenstaande leert, dat de bepaling van het naaste punt meer ingewikkeld is dan die van het verste. Ennbsp;hierbij voegt zich nog eene zwarigheid van praktischennbsp;aard. Zij is deze: dat het moeijelijker is, iemand tenbsp;bewegen tot het maximum van inspanning dan tot geheelenbsp;ontspanning, terwijl vermoeijenis en verschil van ligchaams-toestand in het algemeen ook op den graad der doornbsp;inspanning verkregen werking invloed zullen uitoefenen.

De methoden, om de punten van duidelijk zien onder verschillende omstandigheden ta bepalen, en om in hetnbsp;algemeen scherp te onderscheiden, Amor welken afstandnbsp;het oog geaccommodeerd is, stellen daar wat men

103

In den laatsten tijd zijn onderscheidene optometers aan de hand gedaan, die strekken moesten om �f all��nnbsp;het verste punt (refractie-nieters)^ �f ook het naaste puntnbsp;van duidelijk zien te bepalen. De meeste hiervan hebbennbsp;WIJ , onder de leiding van onzen promotor, den hoogleeraarnbsp;Donders , beproefd, en wij stellen ons voor hier denbsp;resultaten mede te deelen, omtrent de bruikbaarheid diernbsp;werktuigen verkregen. Wenschelijk schijnt het evenwel,nbsp;het onderwerp eenigzins ruimer op te vatten, en wijnbsp;zullen dus handelen over optometers en optometrie innbsp;het algemeen. Daarbij zullen wij te onderscheiden hebbennbsp;tusschen optometrie uit een praktisch oogpunt, dat is,nbsp;ingerigt naar de behoeften van den oogarts, en optometrienbsp;uit een wetenschappelijk oogpunt, waarbij tot het beslissennbsp;van zekere wetenschappelijke vraagstukken een veel hoogerenbsp;graad van naauwkeurigheid wordt vereisclit.

III. nbsp;nbsp;nbsp;Optometer van Donders tot het bepalen der relatieve accommodatie-breedte.

IV. nbsp;nbsp;nbsp;Vergelijking van het vrije zien met de toepassingnbsp;van het beginsel der proef van Scheiner.

V. Optometers, berustende op de chromatische en sphae-rische aberratie van het oog.

VIII. Optometrische bepaling bij vermoedelijke simulatienbsp;of dissimulatie van ametropie.

Optometers naar het hegiiisel Tan de proef van Sclieiner.

Kepler is de eerste, die een juiste voorstelling had van het zien, door de tusschenkomst van omgekeerdenbsp;beelden op het netvlies. Wel had Johannes Baptist anbsp;Porta het oog met eene camera obscura vergeleken;nbsp;maar hij liet de heelden op de voorvlakte der kristallensnbsp;gevormd worden, en Maurolyous, die de werkingnbsp;van brillen het eerst op voldoende wijze verklaarde,nbsp;geeft, ten einde eene hem paradox schijnende omkeeringnbsp;der beelden te vermijden, eene geheel verwarde verklaring van de werking der kristallens, om, ten slotte, denbsp;beelden op den nervus opticus en niet op het netvliesnbsp;zelf te doen vallen.

Het is naar aanleiding der vraag: waarom v�rzienden met bolle, bijzienden met holle glazen scherper onderscheiden, door D. Ludovicus L. B. a Dietrich stein,nbsp;Kepler noemt hem Maecenatum meorum praecipuus, innbsp;1601 voorgelegd, dat degroote wiskundige, onafhankelijk

van M a u r o 1 y c n s, tot eene juiste theorie van het zien gevoerd werd. Hij begreep het verschil tusschen bijzienden en v�rzienden, en sprak de noodzakelijkheid uit vannbsp;inwendige verandering in het oog, om verwijderde ennbsp;nabij gelegene voorwerpen duidelijk te zien. Van hen,nbsp;die dit vermogen hebben , zegt hij uitdrukkelijk: �Oculumnbsp;et sanum habent et �figura mobilem.�

Eenige jaren later (1619) de'elde de beroemde pater Chr. Scheiner 1) de merkwaardige proef mede, datnbsp;hij, door vele openingen ziende, digter bijeen in eennbsp;kaart gestoken dan de grootte der pupil bedraagt, vannbsp;verwijderde voorwerpen even zoovele beelden ziet, ennbsp;daarentegen slechts een beeld van een voorwerp in denbsp;nabijheid. Het blijkt hieruit, dat Scheiner, even als,nbsp;naar een' opmerking 'van Prof. Donders de meestenbsp;oude schrijvers over physiologische optica, bijziende was.nbsp;Spoedig moest het nu blijken, dat de afstand, waaropnbsp;door onderscheidene openingen enkel wordt gezien, voornbsp;onderscheidene oogen verschillend is. Bij de la Hire 2)nbsp;lezen wij in 1685: �On enseigne ordinairement dansnbsp;�1�Optique, que si Pon regarde une chandelle ou un autrenbsp;�objet lumineux au travers d�une carte qui soit perc�enbsp;�de plusieurs petits trous, on verra eet objet autant denbsp;�fois multipli�, qu�il y aura de trous dans la carte, pourvunbsp;�que la distance entre ces trous ne soit pas plus grandenbsp;�que l�ouverture de la prunelle, ce cj^ui arrive seuleraentnbsp;�a ceux qu�on appelle Presbytae et Myopes qui-ont lanbsp;�veu� trop foible ou trop forte: car ceux que l�on peutnbsp;�estimer avoir la veu� fort bonne, qui doit consister anbsp;�n�estre ni trop foible ni trop forte, ne voyent qu�un

,,seul objet au travers de m�mes trous.� Hij stelt daarbij als voorwaarde, dat de kaars ziek op den afstand vannbsp;minstens drie voet bevinde: �car autrement pour ceuxnbsp;�qui ont la veu� trop forte l�objet pourroit estre si p)roclienbsp;�de l�oeil qu�ils n�en verroient qu�un au travers des trousnbsp;,de la carte.�

De la Hire onderzoekt nu verder, welk positief en welk negatief glas het bog behoefde, om op dien afstandnbsp;van 3 voet door eenige openingen enkel te zien. Wijnbsp;herkennen hierin reeds eene soort van optometrie. Voornbsp;e la Hire, die de inwendige veranderingen in het oognbsp;ontkent 1), moest zij zelfs eene zeer volkomene schijnen,,nbsp;die zeer wel strekken kon, om eene allezins voldoendenbsp;aanwijzing te verkrijgen ten aanzien der voor het onderzochte oog vereischte glazen.

1) Het was juist op groud der uitkomsten, met do proef van Scheiner verkregen, dat de la Hire het accommodatie-ver-mogen ontkende. Maar zijne bewering kan een ieder, die eennbsp;goed gezigt heeft, zich gemakkelijk overtuigen dat hij een voorwerp op den afstand van een of twee voet even duidelijk ziet als opnbsp;dien van vijf of zes voet, en desniettegenstaande, zegt hij, is hetnbsp;zeker, dat hij een voorwerp door onderscheidene openingen nietnbsp;op den afstand van een tot zes voet enkel zien kan. Hij besluitnbsp;hieruit, dat de oogbol en de kristallens niet van vorm veranderen, om voorwerpen, op verschillende afstanden gelegen, scherpnbsp;te zien. Overigens begreep de la Hire zeer wel de beteekenisnbsp;der proef van Scheiner, en het schijnt dus minder juist, w-an-neer Emil Wilde (Geschiehte der Optik. Berlin 1838. B. I.nbsp;8. 215) Jacob de la Motte en van Mussenbroek als denbsp;eersten noemt, die de proef van Scheiner juist verklaarden.nbsp;Men vindt echter bij de la Hire nog niet, dat, wanneer vannbsp;twee naast elkander staande openingen de eene gesloten wordt,nbsp;bij accommodatie voor een te nabij gelegen punt, het beeld dernbsp;zelfde zijde, � voor een te ver afgelegen punt, dat der tegenovergestelde zijde verdwijnt.

Een werkelijk instrument bestemd, om de grenzen van duidelijk zien te bepalen, werd het eerst door Porterfield aan de hand gedaan.

Pteeds in zijn Treatise on the Eye Vol. 1, pag. 423 geeft Porterfield te kennen, dat hij proeven omtrent dennbsp;afstand van duidelijk zien wenscht te doen: �,by Meansnbsp;of au Instrument I had contrived for that Purpose; whichnbsp;from its Use in measuring the Limits of distinct Vision,nbsp;and in determining with great Exactness the Strengthnbsp;and Weakness of Sight, may be Called an Optometer;nbsp;but I was then interrupted, and I have not now timenbsp;to take those things into further Consideration.� Later 1)nbsp;beschreef hij het werktuig, waarvan hier het denkbeeldnbsp;wordt aangegeven.

Gewijzigd door Young 2), bestaat deze optometer uit een stuk carton of ivoor, ongeveer 8 duim lang en 1 duim breed, over de geheele lengte in het midden met een zwarte streep voorzien, die niet te diknbsp;moet zijn.

Het eene uiteinde van het papier wordt zoo ingesneden, dat het middelstuk bijna loodregt kan omgebogen en in dien stand door zijstukken bevestigd worden, ofnbsp;wel er wordt hier een afzonderlijk opstaand stuk me�nbsp;verbonden.

In dit opstaand stuk wordt een gat geboord van ongeveer een halven duim in het vierkant, en terzijde hiervan worden insnijdingen gemaakt, waar door een stuk papier kan geschoven worlen, in hetwelk zich spleten

.ruimten van elkander gescheiden. In het van ivoor vervaardigd instrument vervangt een koperen plaatje met spleten het papier, en dat loopt in gleuven achternbsp;de centrale opening. Ieder waarnemer kan daaruit denbsp;groepen van spleten kiezen, welke het best voor denbsp;grootte zijner pupil passen. Om het werktuig voor pres-hyopische oogen in te rigten, werd aan het andere uiteinde insgelijks een opstaand stuk gemaakt, voorzien metnbsp;eene lens van 4quot; brandpuntsafstand, en eene schaal aan-gebragt, die de punten van duidelijk zien door de lensnbsp;tot die zonder lens reduceerde. Ten einde grootere lichtsterkte te hebben, werden spleten gebruikt in plaats vannbsp;kleine ronde openingen, waarvan Soheiner zich bijnbsp;zijne proeven bediend had.

Het oog fixeerde nu de overlangsche lijn en was blijkbaar geaccommodeerd voor het punt, waar deze enkel gezien werd. Tegenover dit punt werd de aanwijzernbsp;geplaatst, die langs de lijn verschuifbaar was, en metnbsp;behulp daarvan werd het gezochte punt op de schaalnbsp;afgelezen.

Young achtte dit werktuig geschikt, om den brandpuntsafstand te vinden van myopische en preshyopische oogen. Hij plaatste daarom naast de schaal den brandpuntsafstand der glazen, die preshyopen noodig hadden,nbsp;om hun digtste punt op 8quot; te brengen, en, van het anderenbsp;uiteinde te beginnen, die, welke myopen behoefden, omnbsp;op oneindigen afstand scherp te zien. Hij voegt er echternbsp;hij: �It cannot be expected that every person, on thenbsp;�first trial, will fix precisely upon that power, whichnbsp;�best suits the defect of his sight. Few can bring theirnbsp;�eyes at pleasure to the state of full action or of perfectnbsp;�relaxation: and a power two or three degrees lowernbsp;�than that which is thus ascertained will he found suffi-

�cient for ordinary purposes�. Het blijkt Meruit, dat Young zelf het hoofdgebrek van zijnen optometer zeernbsp;wel kende 1).

' Op hetzelfde beginsel berust de optometer van S. S t a m p-fer2), uitvoerig beschreven door Muncke, in Gehlers Phys. W�rterb. Leipzig. 1828. B. VIII. S. 751. Deze optometer bestaat uit een buis van 10 duim lengte, waarinnbsp;eene tweede van gelijke lengte verschuifbaar is. Digtnbsp;bij het oog bevindt zich eene convexe lens van 5 duimnbsp;brandpuntsafstand, bedekt door een metalen plaat, waarinnbsp;insnijdingen van Vs lijn breedte, op genoegzaam een halvenbsp;lijn van elkander verwijderd. De binnenste buis is doornbsp;een metalen plaat afgesloten, waarin zich eene enkelenbsp;spleet van hoogstens 'l-m lijn breedte bevindt, volkomennbsp;evenwijdig aan de beide genoemde spleten; het uiteindenbsp;is door een mat glas afgesloten. Keert men dit glas naarnbsp;het daglicht, dan ontvangt het oog het licht eener spleet ennbsp;wel door de beide achter de lens aanwezige spleten, en zietnbsp;de eerstgenoemde smalle spleet daarom dubbel, wanneernbsp;het oog voor dien afstand niet juist geaccommodeerd is.

1) nbsp;nbsp;nbsp;Op het kabinet van physiaohe werktuigen alhier bevindtnbsp;zich een zeer net bewerkt exemplaar van Young�s optometer,nbsp;dat ons door Prof. v. Hees welwillend werd ten dienste gestold.nbsp;Het is eene slaafsohe navolging van de afbeelding, door Youngnbsp;gegeven. De cijfers voor presbyopische oogen beantwoorden aannbsp;bet bovengezegde. De aanwijzing der glazen voor myopiscbenbsp;hebben wij , ondanks alle pogingen, noch uit het werk van Young,nbsp;noch uit de getallen van den optometer kunnen begrijpen. Hetnbsp;opstaand stuk kan onder. zoodanigen hoek gesteld worden, datnbsp;men, evenwijdig met de as, door de convexe lens ziet.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Jahrbiicher des polyt. Instituts. Wien. Th. XVII. S. 35.nbsp;Wij hebben slechts de beschrijving van Muncke kunnen raadplegen.

Door verschuiven der eene buis in de andere worden aldus de grenzen van duidelijk zien bepaald. 1)

Stampfer wil dit werktuig aanwenden, om aanwijzing te verkrijgen omtrent de benoodigde brillen Hij schijntnbsp;daarbij een� gemiddelden afstand van duidelijk zien opnbsp;het oog te hebben. Immers hij vangt aan met de buisnbsp;een weinig uit te trekken, zoodat het instrument voornbsp;bijzienden is ingerigt, en schuift nu gelijkmatig ennbsp;voortdurend uit, tot de lichtlijn zich enkel vertoont,nbsp;daarbij verbiedende, wanneer men te ver heeft uitgeschoven , onder terugschuiven het punt op te zoeken.nbsp;Men moet dan de proef op nieuw beginnen. Wat personennbsp;�von anerkannt gutem Gesichte� hierbij aangeven, wordtnbsp;ten gronde gelegd, om te berekenen, welke glazen diegenen noodig hebben, die in gelijke proef bij een anderen graad van inschuiving de lijn enkel zien.

Het blijkt hieruit, dat men van den aan vang af vooral een praktisch doel met den optometer wilde bereiken.nbsp;Wij zullen over die poging zoo aanstonds een woord innbsp;het midden brengen. In de eerste plaats hebben wijnbsp;ecliter met de optometrie zelve te doen, en is het denbsp;vraag, in hoeverre de instrumenten van Young ennbsp;Stampfer leeren: 1�. of men voor een bepaald punt isnbsp;geaccommodeerd , 2^. welke de accommodatie-grenzen zijnnbsp;van het oog.

Wij hebben in die instrumenten te beoordeelen; het gekozen voorwerp en de methode. Wat het voorwerpnbsp;betreft, is eene lichtlijn niet gunstig, althans niet, wanneer ze zeer helder is. Het door irradiatie verbreednbsp;gedeelte maakt, namelijk, al is het licht-zwakker, een�

1) Ook van dit werktuig stond ons een exemplaar van het kabinet van physiselie werktuigen alhier ten dienste.

genoegzaam gelijken indruk op het netvlies als het licht-sterkere gedeelte, en twee digt bijeen gelegene hellenbsp;lijnen vloeijen dus lichtelijk in een. De zwarte draad opnbsp;een licht vlak, door Young gekozen, voldoet beter.

Terwijl men schuin van boven op het plaatje ziet, kan men den schuiver juister tegenover de plaats stellen, waarnbsp;de draad enkel wordt gezien dan wij a priori vermoedden.

De methode, berustende op het beginsel der S c h ein e r�sche proef, heeft meer dan een bezwaar. Vooreerst is vergissing mogelijk voor minder geoefenden, die niet altijdnbsp;zorgen, dat de beide spleten zich zoo tegenover de pupilnbsp;bevinden, dat het voorwerp werkelijk dubbel gezien wordt.nbsp;Trevir�anus 1) maakte hierop reeds opmerkzaam. Bijnbsp;den optometer van Young is hiervoor echter minder gevaar, wijl het er op aan komt, te bepalen , wadr eene over-kruising te zien is. In de tweede plaats laat de beoor-deeling in naauwkeurigheid te wenschen over, wijl reedsnbsp;eenige onzuiverheid van het beeld bestaat, v��r men hetnbsp;dubbel ziet, zoodat men, behoorlijk accommoderende, hetnbsp;digtste punt te nabij , het verste te verwijderd en dusnbsp;de accomniodatie-breedte te hoog schat. Weder is dit opnbsp;den draad van Young, waar men het midden zoektnbsp;tusschen de divergentie v��r en achter de overkruising,nbsp;niet van toepassing. Op dit voordeel komen wij nognbsp;terug. Ten derde, is veel oefening noodig, om, bij hetnbsp;zien door twee openingen of twee spleten, en voortsnbsp;bij het zien door eene lens, zonder juiste voorstelling vannbsp;den afstand van het voorw�rp, 'voor het verste eir voornbsp;het digtste punt te accommoderen. Weinigen bereiken volkomen ontspanning, alvast, dewijl zij zich het voorwerpnbsp;niet op oneindigen afstand denken en alzoo met eene

112

zekere convergentie eene zekere accommodatie klijven verbinden. Nog kleiner is het aantal dergenen, die het maximum van accommodatie bereiken, �twelk aan hetnbsp;maximum van convergentie verbonden is, en het is geheelnbsp;toevallig, dat iemand voor het naaste binoculaire puntnbsp;zou accommoderen. Deze bezwaren zijn door Volkmann 1)nbsp;reeds voor een deel geopperd en, onder anderen, doornbsp;von Graefe 2) nader in het licht gesteld. Bij hetnbsp;vrije zien alleen, terwijl men de afstanden juist beoordeelt en goed weet, wat men scherp te zien heeft, volgtnbsp;de accommodatie, zoo ver zij daartoe in staat is, ennbsp;bij niet bijzonder geoefenden zijn dus op deze wijzenbsp;alleen de verste en digtste punten naar waarheid tenbsp;bepalen.

Stampfer stelde zich niet eens dien eisch. Hij wil slechts het punt kennen, waarvoor het oog accommodeert,nbsp;terwijl het geen voorwerp hoegenaamd duidelijk ziennbsp;kan, en brengt nu, in zekeren zin, een voorwerp verdernbsp;en verder af, tot het op den vereischten afstand voornbsp;het oog komt. Zoo zou eene distautia distinctae visionis,nbsp;een gemiddelde afstand van duidelijk zien , bepaald worden. Klaarblijkelijk hangt het voor een groot deel vannbsp;het toeval af, voor welken afstand tusschen r en p hetnbsp;oog, dat doelloos in een buis ziet, zal zijn geaccommodeerd, aangenomen nog, dat het tegen het naderen dernbsp;enkele beelden niet bemerkt, dat het, door sterker tenbsp;accommoderen, de werking der schroef kan te gemoetnbsp;komen. Het behoeft ook wel geen betoog, hoe onweten-

1) nbsp;nbsp;nbsp;Neue Beitrage zur Physiologie des Gesiolitsinnes. Leipzignbsp;1836. S. 208.

schappelijk en onpraktisch het is, uit ��n zoodanig toevallig punt te willen atleiden, welke glazen iemand behoeft. Het ��nige wat men zeggen kan is dit; dat, in hel algemeen, hoe sterker de bijziendheid en hoe grooter denbsp;accommodatie-breedte is, des te digter punt zal wordennbsp;gekozen. Maar het is ons niet te doen, om het gemiddelde der waarnemingen van een honderdtal personen,nbsp;maar om eene juiste waarneming bij ieder p�rsoon. Hetnbsp;werktuig, dat wij gelegenheid hadden te onderzoeken,nbsp;verdient geenszins den roem, daaraan door Munckenbsp;in zoo ruime mate toegekend.

De wijze daarentegen, waarop Young voor bijzienden en v�rzienden de vereisohte brillen wil bepalen, mogenbsp;niet geheel voldoende zijn, zij berust op een helder begripnbsp;der zaak en laat de meeste pogingen ook van latere onderzoekers ver achter zich. Van myopen bepaalt Young hetnbsp;verste punt, dat juist myopen met behulp van een optometernbsp;het zekerst aangeven en brengt dit door glazen op onein-digen afstand. Van presbyopen bepaalt hij het naaste punt,nbsp;dat deze als van zelf trachten te bereiken, wanneer zijnbsp;zich een voorwerp in de nabijheid denken, �� en alsver-eischte glazen berekent hij die, welke het gevonden puntnbsp;op 8'' van �t oog brengen. Voegt hij er bij, dat mennbsp;doorgaans twee of drie nummers zwakker geven kan,nbsp;dan is hiermede gezegd, dat men de myopie niet volkomen moet neutraliseren, en dat voor presbyopen, bijnbsp;beperkt accommodatie-gebied, de afstand van 8quot; wel watnbsp;klein is. Dit is alles juist en goed. De gebreken vannbsp;den optometer zijn daarbij tot een minimum gereduceerd,nbsp;en de grondslagen zoowel als het doel zijn onberispelijk.nbsp;Aan hypermetropen all��n kon niet worden gedacht,nbsp;omdat ze niet bekend waren, en de beteekenis der relatieve accommodatie-breedte kon niet in aanmerking wor-

II.

Optometers, gegrond op het oordeel bij liet vrije zien.

De spierzamentrekldng, als zoodanig, is nooit willekeurig. Zij is veeleer het middel, dat onwillekeurig in werking treedt, om een doel, dat wij ons voorstellen, tenbsp;bereiken. De juistheid dezer opmerking komt te duidelijker aan den dag, hoe meer de spierwerking en de daaruit voortvloeijende beweging voor onze eigene waarnemingnbsp;verborgen zijn. Het blijkt uit de bewegingen der dogen,nbsp;die zich rigten op hetgeen wij zien willen, maar bij velenbsp;menschel! moeijelijk gehoorzamen, buiten de voorstellingnbsp;van een waar te nemen voorwerp; uit de spieren van �tnbsp;gelaat, die slechts in beweging komen � onwillekeurignbsp;zou men zeggen � bij werking van den geest of aandoeningen van �t gemoed; � en �t allermeest uit de accommodatie. Zeg iemand, voor de nabijheid, voor eennbsp;voorwerp op afstand zijne oogen in te rigten, � zondernbsp;voorafgaande oefening is hij daartoe niet in staat. Denbsp;accommodatieve beweging treedt daarentegen als onwillekeurig in werking, zoodra ze strekken moet, om het aanwezige voorwerp scherp te zien. Maar zal dit; stellignbsp;gebeuren, dan is daartoe tevens eene juiste voorstelling

noodig van den afstand, waarop liet zich bevindt. Die juiste voorstelling nu bestaat all��n bij bet vrije zien.nbsp;Het vrije zien is daarom de conditio sine qua non, oinnbsp;zeker te zijn, dat iemand zijn accommodatiewermogen totnbsp;volkomene ontspanning en tot de sterkst mogelijke inspanning brengt. Dit is de voornaamste grond, waaromnbsp;men voor bet onderzoek der accommodatie-grenzen meernbsp;en meer aan het vrije zien de voorkeur beeft gegevennbsp;boven optometers.

Jurin l),wiende onderzoekingen van Porterfield niet onbekend waren, heeft daarmee reeds een begin gemaakt.nbsp;Hij erkent in den optometer, naar het beginsel der proef vannbsp;Scbeiner ingerigt, een voortreffelijk middel, om zichnbsp;van �t bestaan eener inwendige verandering van het oognbsp;te overtuigen. Maar om de grenzen der accommodatienbsp;te vinden, acht liij die proef niet geschikt. Hij weerlegtnbsp;de meening van Porterfield, dat het verste punt,nbsp;waarvoor een normaal oog kan accommoderen, op nietnbsp;meer dan 27quot; van het oog zou liggen, en maakt zeer juistenbsp;opmerkingen omtrent de mogelijkheid van ook bij onvolkomen accommodatie te lezen.

Bij de bepaling der accommodatie-grenzen met behulp vau het vrije zien, moet men onderscheid maken tusschen denbsp;bepaling van �t verste punt en die van het digtste punt.

Tot de bepaling van het verste punt'moet men op grond van de boven gestelde eischen eigenlijk een oneindig verwijderd voorwerp bezigen. Heldere sterren zoudennbsp;daarvoor boven alle andere voorwerpen te verkiezen zijn:nbsp;daarbij zal de voorstelling van oneindigen afstand zeker nietnbsp;ontbreken. Maar, afgezien van zekere praktische bezwa-zijn niet altijd de sterren helder aan den hemel te

zien. Daarom stelt men zich tevreden met betrekkelijk verwijderde voorwerpen, en bereikt daarmede dan nognbsp;het voordeel, van, door letters van bekende grootte tenbsp;nemen, bovendien de gezigtsscherpte te bepalen, waardoornbsp;men tevens controle verkrijgt over de juistheid der accommodatie. .De afstand van 20 voet mag zeker toereikend worden geacht. Eene convergentie op dien afstandnbsp;heeft nog geen wezenlijken invloed op het accommoderen,nbsp;en, om juist te gaan, kan men den invloed van diennbsp;afstand als jJ-� in rekening brengen. Het voorwerp, alsnbsp;letter of cijfer, is ook voor gewoon onderzoek geheelnbsp;voldoende. Lijnen van naar den afstand ge�venredigdenbsp;breedte geven zeker geen naauwkeuriger resultaat, tennbsp;zij het om de kennis der breking in een� bepaalden meridiaan te doen is, en men mist daarbij de honderd en ��nnbsp;kleine aanwijzingen die men, na eenige ervaring, weetnbsp;te ontleenen aan het kennen van deze, het niet onderscheiden van gene letters van gelijke grootte, en vooralnbsp;van het regelmatig terugkeeren van bepaalde vergissingennbsp;op de grenzen van het zien, die ons ook al aanstondsnbsp;leeren, of wij tegen bedrog moeten gewapend zijn.

Hiermede is niet gezegd, dat onder alle omstandigheden aan letters de voorkeur te geven is. Waar het geldt, ten behoeve van wetenschappelijke vraagstukken,nbsp;eene groote naauwkeurigheid te bereiken, gebruikt mennbsp;een klein lichtpunt, door reflexie of op andere wijze tenbsp;verkrijgen. Stein heil heeft daarvoor een� kleinennbsp;spiegelenden bol vervaardigd. Het is bekend, dat zulknbsp;een lichtpunt, buiten scherpe accommodatie gezien, stralen uitzendt, die genoegzaam verdwijnen bij volkomenenbsp;accommodatie. Helmholtz 1) deed opmerken, dat

118

wanneer men daarbij een plaatje voor liet oog schuift, de stralen van dezelfde zijde beginnen te verdwijnen,nbsp;ingeval men voor een digter punt, van de tegenovergestelde zijde, ingeval men voor een meer verwijderdnbsp;geaccommodeerd is, en dat genoegzaam gelijkmatige verduistering over bet gebeele vlak ontstaat, wanneer denbsp;accommodatie volkomen scherp is. Intusschen is voornbsp;geoefenden deze controle niet noodzakelijk; zij onderscheiden duidelijk genoeg, wanneer in ��ne rigting de stralennbsp;zich juist weder beginnen te overkruisen, terwijl zij in denbsp;tegenovergestelde rigting nagenoeg bij elkander gekomennbsp;zijn, en wanneer het lichtpunt de kleinste oppervlakte,nbsp;met nagenoeg ronden, eenigzins hoekigen vorm verkregennbsp;heeft, � en zij herkennen hierin het bewijs, dat zij, zoonbsp;scherp als het astigmatisme toelaat, voor dit punt zijnnbsp;geaccommodeerd.

Het lichtpunt, als voorwerp gekozbn,laateenekleinere speelruimte toe dan letters, en wanneer het te doen is,nbsp;om het uiterste punt te bepalen, maakt men gebruiknbsp;van die speelruimte en geeft een� iets grooteren afstandnbsp;aan dan werkelijk bestaat. Wij zullen zien, dat bijnbsp;de bepaling van het digtste piuit insgelijks van die speelruimte wordt gebruik gemaakt, en ze daarbij nadernbsp;behandelen.

Het is wel overbodig, hier op te merken, dat de ware ligging van het verste punt wordt afgeleid uit glazennbsp;(de zwakste concave en de sterkste convexe), die tot scherpnbsp;zien op afstand worden vereischt,- alsmede dat bij h}^per-metropie de accommodatie ook bij het zien op afstandnbsp;niet geheel ontspannen wordt.

Door wi�n deze methode, om het verste punt, dat is de refractie van het oog, te bepalen, het eerst is ingevoerd , Aveten wij niet. Dit all��n kunnen wij zeggen,

119

dat op de kliniek van Prof. Donders nooit eene andere gevolgd is; maar naar zijne meening is zij, hiervan onafhankelijk, door andere opthalmologen, misschien zelfsnbsp;reeds vroeger, ingevoerd.

De bepaling van het digste pnnt van duidelijk zien is aan meer zwarigheden onderhevig. In het algemeen geldtnbsp;het de bepaling van het binoculaire digfste puntj�l Omnbsp;het absolute vast te stellen, moet men het vermogennbsp;bezitten, willekeurig tot het maximum te convergeren, ofnbsp;wel het moet geschieden met sterke convexe glazen,nbsp;waarbij het absoluut digtste punt zoo nabij het oog ligt,nbsp;als het maximum van convergentie. Ligt p-i op meernbsp;dan 12'' van het oog, dan moet de bepaling in elk gevalnbsp;met convexe glazen geschieden, die jts op ongeveer 8�nbsp;brengen, welke glazen het oog in zijne accommodatienbsp;volstrekt niet belemmeren. Zijn breking en accommodatie der beide oogen uiteenloopend, dan moet de bepaling voor elk oog afzonderlijk plaats hebben. De verkregenenbsp;uitkomst heeft dan echter geene bepaalde beteekenis,nbsp;dewijl men niet zeker is van de convergentie, waarbijnbsp;het digtste punt gevonden wordt. In het algemeen konnbsp;het als gelden, wijl het bedekte oog ook meestal ongeveer op het voorwerp gerigt wordt.

Als voorwerp is een gewone druk bij deze bepaling minder geschikt. Men kan namelijk binnen den afstandnbsp;van het digtste punt nog zeer wel lezen, en het oordeelnbsp;omtrent scherp zien is hierbij meestal onzeker. Ten eindenbsp;in de gezigtsscherpte eenige controle te vinden voor denbsp;juistheid der accommodatie, moet althans de grootte dernbsp;letters naar het verschil in afstand geregeld zijn, waarbijnbsp;intusschen is op te merken, dat, wegens de vernaau-wing der pupil, de coirtr�le hier altijd minder afdoendenbsp;is dan hij de bepaling van het verste punt, Voor de

120

gewone praktijk bedient Laurence 1) zich van een schoeninakersinaat, waarvan liet aan oenc zij de opstaandenbsp;stuk is weggenomen en eene insnijding is gemaakt voornbsp;het oog van den patient, terwijl een kaartje met drukschrift op het schuil'blokje is vastgekleefd. Laurencenbsp;gebruikt als drukschrift all��n lsr�. 1 van Jaeger. Opnbsp;grond van het bovengezegde, is het zeker verkieselijk,nbsp;letterproeven te hebben naar het stelsel van Dr. Snellen,nbsp;en wel van 1 tot ]S1�. J. of nog kleiner, waarvannbsp;dan, om volle gezigtsscherpte te hebben, jS1�. 1 op 12quot;,nbsp;N�. ^ op 2'' moet gezien worden. Zoodanige letterproeven zijn door photographie gemakkelijk van die vannbsp;Snellen te vervaardigen, zoo als wij ook ten behoevenbsp;onzer proefnemingen met den optometer van Burow, laternbsp;te beschrijven, hebben gedaan. a h r e n c e heeft zeker regt,nbsp;wanneer hij zegt, dat hij sterke myopie doorgaans am-blyopie bestaat; maar, in strijd met hetgeen door hemnbsp;wordt opgemerkt, vinden wij, dat toch doorgaans door denbsp;sterkste myopen de kleinste letters onderscheiden worden.nbsp;In plaats van het werktuig onder het eene oog te plaatsen, kan men voorts aan het uiteinde eene insnijdingnbsp;maken voor den neus en zoo diep aanleggen, dat hetnbsp;nulpunt ongeveer aan het knooppunt der oogen beantwoordt , terwijl ook bij de verdeeling de afstanden der zijde-lingsche ligging van de 0(3gen wordt in acht genomen.nbsp;Zoo dient het werktuig dan tot bepaling van pi, wanneernbsp;het digt genoeg hij de oogen ligt, vooral dus hij myopen.

Een zoodanige optometer, naar het voorschrift van Prof. Donders, is zeer aanbevelingswaardig. Waar het bino-culaire zien in de nabijheid ontbreekt, zoo als bij sterkenbsp;myopen dikwerf het geval is, kan elk oog afzonderlijk

121

aan het uiteinde geplaatst worden, waarvoor dan eene afzonderlijke schaal is aangehragt.

Naar het beginsel, door Coccius 1) aangegeven, heeft von Graefe 2) zijn� bekenden draad-optomelernbsp;ingerigt, die vrij algemeen gebruikt en door Knappnbsp;met een grooter aantal fijnere draden voorzien is. Innbsp;(!e kliniek alhier is hij verbonden met een kle�rmakers-maat, die ter zijde van het hoofd naast het eene oognbsp;wordt aangelegd, terwijl de optometer in het sagittatenbsp;vlak bewogen wordt. Men kan dan den gevonden afstand op de maat naauwkeurig genoeg aflezen. Wijnbsp;moeten echter met Laurence instemmen, dat hij voornbsp;praktisch gebruik minder voldoende is dan kleine letterproeven, althans bij minder ontwikkelde personen. Vooralnbsp;wanneer de letterproeven naar bovenstaande aanwijzingnbsp;worden ingerigt, verdienen zij ver de voorkeur. Het kostnbsp;dikwerf veel tijd, alvorens de personen zich daarbij rekenschap geven van het zien der veelvoudbeelden dezernbsp;draden en van de eigenlijke eischen van scherp zien.nbsp;Welligt zullen geoefenden er scherpere uitkomsten medenbsp;verkrijgen dan met de letterproeven, maar toch ook bijnbsp;draden voldoet de scherpte der uitkomsten niet aan de eischen bij wetenschappelijke vraagstukken. Von Graefenbsp;zelf heeft dit aangetoond en tevens verklaard. Mennbsp;meent namelijk, nog scherp te zien, -wanneer het voorwerp reeds binnen de grenzen van duidelijk zien gekomennbsp;is, en deze fout wordt des te grooter, hoe naauwer denbsp;pupil is. Gemakkelijk overtuigt men zich hiervan, wanneer men zijn digtste punt met een� draad-optometer bepaalt , terwijl men vlak voor het oog eene opening houdt

122

kleiner dan de pupil. De verklaring is eenvoudig. Over eene zekere lengte veranderen de beelden zoo weinig,nbsp;dat men ze voor scherp blijft aanzien. Die lengte beantwoordt aan de accommodatie-lijn van O z er mack. Zijnbsp;is betrekkelijk kort, rvanneer men, zoo als bij den draad-optometer, naar fijne draden laat zien, wijl daarbij hetnbsp;digt.ste punt voor een� bepaalden meridiaan gezocht wordt,nbsp;en de invloed van het astigmatisme van het oog op denbsp;accommodatie-lijn dus is uitgesloten. Maar zij is desniettemin merkbaar, en zij is hier, zoo als altijd, eenenbsp;functie van de middellijn der pupil, met welker toenemende grootte de verstrooijingscirkels aangroeijen en denbsp;accommodatie-lijn dus korter wordt.

Brengt men nu fijne draden digter en digter bij bet oog, dan wordt de naaste grens, in plaats van het midden , der accommodatie-lijn als digtste punt aangegeven.nbsp;Wij vinden bier dus hetzelfde, wat wij ook bij de bepaling van bet verste punt met behulp van letters opmerkten (bl. 20), en het geldt bier zelfs in boogerenbsp;mate, omdat bij het zien in de nabijheid de pupil zichnbsp;vernaauwt. De uitkomst is alzoo deze, dat, naar dcnbsp;gezegde methoden, de afstand van het verste punt B tenbsp;groot en die van het digtste punt P te klein gevonden

groot uitvalt. Prof. Donders heeft reeds doen opmerken , dat dit op zijne bepalingen, betrekkelijk aocommo-datie-breedte op verschillenden leeftijd, waarbij bij deze methoden op een tal van personen, niet in waarnemennbsp;geoefend, moest toepassen, niet zonder invloed is.

In veel mindere mate drukt deze fout, wanneer men, in plaats van draden, zich van een lichtpunt bedient.

wij gezien, hoe dit bij juiste accommodatie wordt waargenomen. Hier hebben wij er slechts bij t� voegen, dat Prof. Donders, tot het verkrijgen van lichtpunten, eennbsp;weinig kwikzilver op een zwart iluweelen lapje tot fijnenbsp;holletjes uitstrijkt, waarin dan de achter den waarnemernbsp;geplaatste lichtbron (het mag zelfs een geheel vensternbsp;zijn) wordt teruggekaatst. Oppervlakkig zou men meenen, dat de genoemde fout hierbij geheel afwezig blijvennbsp;kon, daar de minste verandering in den ronden hoekigennbsp;vorm van het lichtpunt, � in zekeren zin, de gemiddeldenbsp;van de breking in de verschillende meridianen merkbaarnbsp;wordt;maar vergelijkende proeven leeren toch, datbij het ziennbsp;door eene opening, kleiner dan de pupil, zelfs tot 2'''en 3'quot;,nbsp;bet digtste punt ook bij deze methode nader bij het oog gevonden wordt, zoodat ook bij de gewone middellijn der pupilnbsp;het nog wel een minimum te digt zal worden bepaald.nbsp;Y o n O r a f e 1) heeft daarom ook volkomen regt, wanneernbsp;hij beweert, dat, bij de naauwkeurigste bepalingen vannbsp;P en R, na kunstmatige myosis door inwerking vannbsp;Calabar, zelfs bij de alhier door goed geoefenden met lichtpunten genomene, de accommodatie-breedte, dien ten gevolge eene kleine fractie te groot is uitgevallen.

Gewoonlijk vindt men Lehot 2) en Ho Ik e 3) onder degenen vermeld, die bij de optometrie de proef vannbsp;Scheiner ten gronde legden. Zoo ver wij het hebbennbsp;kunnen nagaan, berust dit op eene dwaling.

Lehot noemt zijn werktuig Opsiometer, en er komt, onder dien naam, een afzonderlijk door Muncke ge-

2) nbsp;nbsp;nbsp;Pisquisitio de acie oculi dextri et sinistri in mille ducentisnbsp;hominibna. Lipaiae 1830.

schreven artikel hierover voor in Gehler�s Physikalisch W�rterbuch, dat wij, omdat het ons niet regt duidelijknbsp;is, hier letterlijk overnemen;

� Es hesteht aus einer geschwarzten Stange von 8 Decimeter �Lange und 5 Centimeter Breite, liher welcher parallelnbsp;�mit ihrer Axe ein weisser Seidenfaden ausgespant ist.nbsp;�Nehen dieser Eegel in einem ahstande von 3 Millimeternnbsp;�befindet sich eine h�lzerne Stange mit vier Schiehern,nbsp;�welche bestimmt sind, die Ahstande vom Anfangspunclenbsp;�der auf der Hauptstange auf getragenen Scale zu mes-�sen. Der eine von den Sockeln namlich, worauf dienbsp;�beiden genannten Stangen ruhn, tragt einen King vonnbsp;�15 Millimeter Durchmesser, dessen Ebene auf der Axenbsp;�der Hauptstange lothrecht ist und dessen 35 mm. holiesnbsp;�Centrum dem ausgespaunten Seidenfaden correspondirt.nbsp;�In einem 2 Centimeter betragenden Ahstande von diesemnbsp;�Kinge befindet sich eine dunne Platte, ungefahr 20 Cen-�timeter lang, mit einem runden Loche von 20 Millini.nbsp;�Durchmesser, dessen Centrum mit dem des Kinges cor-�respondirt. Sieht dan das zu pr�fende Auge durch die-�sen Hing und das Loch, wenn man es dem erstennnbsp;�nahert gegen den weissen Paden, so scheint derselde innbsp;�zu grosser Nahe doppelt zu seyn, indem die erschei-�nenden doppetten Paden einem Winkel bilden, dessennbsp;�Spitze in der kleinsten Entfernung des genauen Sehensnbsp;�liegt; von hier an ist er einfaoh, bis in grosserer Ent-�fernung abermals die Spitze eines solchen Winkels ge-�bildet wird, welche die gr�sste Entfernung des deutlichennbsp;�Sehens giebt. Beide Abstiinde werden vermittelst dernbsp;�Schieber, welche auf der h�lzernen Stange beweglich sind,nbsp;�und der auf die Hauptstange aufgetragenen Scale gemes-�sen und geben hiernach den gr�ssten und kleinsten Ab-�stand der deutlichen Gesiclitsweite,�

Wij moeten verklaren noch van den ring en de opening, n�ch van de vier schuifstukken het doel te begrijpen , en evenmin in te zien , hoe verste en digtste punt van duidelijk zien (misschien worden slechts de grenzennbsp;der door Cz er mack zoogenoemde accommodatie-lijnnbsp;bedoeld) op die wijze zouden worden bepaald- Zoo veelnbsp;blijkt echter, dat van de proef van Schein er hier geenenbsp;sprake is. Dit volgt nog nader, uit hetgeen wij in hetnbsp;artikel Sehen in hetzelfde woordenboek lezen, eveneensnbsp;van de hand van Muncke. hTa gezegd te hebben, datnbsp;er onderscheidene Optometers bestaan, gaat hij voort:nbsp;j^Lehot 1) hat eine Vorrichtung bekannt gemacht, dienbsp;�sich f�r diesen Zweck ausneinend gut eignet, niimlichnbsp;�ein mit schwarzem Sammet �berzogenes langes Lineal,nbsp;�auf welchem ein weisser Faden ausgespannt ist. Spaternbsp;�hat sich Holke eben dieser Vorrichtung bedient undnbsp;�vermittelst derselben sehr interessante Eesultate erhal-�ten. Man spannt einfach einen dunnen weissen seidenennbsp;�Paden der Lange nach auf-ein schwarzes, etwas 3 Fussnbsp;�langes Lineal aus, halt denselben vom untern Augen-�liede ausgehend in horizontaler Lage und betrachte! ihnnbsp;�der Lange nach, so erscheint er innerhalb der Distanznbsp;�des deutlichen Hehens einfach, diesseits und jenseitsnbsp;�aber divergerend doppelt..�

In dezen vorm nu is het werktuig zeer eenvoudig, en zijn doel zeer wel te begrijpen. Lehot maakte er vannbsp;gebruik, om in niet minder dan 14070 oogen den gemiddelden gezigts-afstand te bepalen. Aan die bepalingen isnbsp;echter minder waarde te hechten, omdat, zoo als wijnbsp;reeds gezien hebben, van een� gemiddelden gezigts afstand

1) Bulletin univ. des sciences math. 1829. Nov. p. 417. Vgl. Wiener Zeitschrift. B. VIL s. 453,

eigenlijk geen sprake kan zijn. Overigens is een dergelijk werktuig bij geoei'enden zeer wel aan te wenden tot bepaling van het digtste punt van duidelijk zien. Hetnbsp;komt overeen met den optometer van Young, met ditnbsp;onderscheid all��n, dat men, in plaats van door spleten,nbsp;met het vrije oog naar den draad ziet. Voorts is hetnbsp;ook langer en dus tot bepaling van grootere afstandennbsp;geschikt. Hetzelfde wordt intusschen bij Young�s Optometer bereikt door eene convexe lens van 4quot; brandpuntsafstand, welke lens hier geen wezenlijk nadeel heeft,nbsp;omdat men deze methode toch niet voor beide oogen tenbsp;gelijk kan gebruiken en de afstand van j)2 er dus nietnbsp;mede te bepalen is, � en daarentegen het voordeel biedt,nbsp;dat men op kleineren afstand het digtste punt waarneemt,nbsp;alwaar men het punt van overkruising, wegens de meerdere nabijheid en wegens den grpotereu overkruisingshoek,nbsp;scherper bepalen kan.

Voor praktisch gebruik is de Young�sche methode met den draad overigens in het algemeen niet dienstig,nbsp;alvast omdat het binoculaire digtste punt daarmede nietnbsp;te vinden is. Zoowel het lichtpunt en de verticale draden als de letterproeven zijn daarbij te verkiezen, denbsp;laatste vooral, omdat de poging tot herkennen de onge-oefenden noopt, hun accommodatie-vermogen in te spannen , en omdat men daarmede tevens de gezigtsscherptenbsp;ongeveer leert kennen.

Voor wetenschappelijke doeleinden, daarentegen, slechts hij geoefenden toegepast, verdient de methode nog welnbsp;eenige overweging.

Men kan een witten draad spannen op een zwart vlak of wel een zwarten op een wit Vlak. Ziet men ondernbsp;een� scherpen hoek door eene lens, zoo vertoont zich denbsp;draad over een klein gedeelte scherp, om zich vandaar

127

.regelmatig naar beide rigtingen te verbreeden, waar bij meer en meer diffuus gezien wordt. Het hangt van denbsp;sterkte der verlichting af, of aan een� witten draadnbsp;op een zwart vlak dan wel omgekeerd de voorkeur tenbsp;geven zij. Hoe korter het stuk is, waar men dennbsp;draad scherp meent te zien, hoe gemakkelijker mennbsp;de eerste sporen van diffusie ontdekken kan, des te beter,nbsp;liet scherp geziene stuk draad vertegenwoordigt zeer eigenaardig de accommodatie-lijn van Cz er mack, die men dannbsp;ook des te korter ziet, hoe naauwer de pupil is. De verb reeding, die de draad naar beide zijden vertoonde, geeft daaraan het voorkomen, als of de beenen van twee scherpe driehoeken zich bij overkruising in elkander voortzetten, zoodatnbsp;de toppen elkander raken. De beide driehoeken zijn echternbsp;in voorkomen niet gelijk: die, welke zich naar de zijde vannbsp;het oog uitstrekt, is aan zijne randen het scherpst begrensd,nbsp;bij sommigen hoofdzakelij k aan ��n der randen, en vertoontnbsp;daartusschen eene flaauwe tint, met lichte aanduidingnbsp;van veelvoud-beelden. Nifar de van het oog afgekeerdenbsp;zijde loopt daarentegen de lijn het meest gesatureerd innbsp;het midden door, terwijl aan beide zijden de grenzennbsp;van den driehoek flaauwer zijn aangeduid. Het gevolgnbsp;hiervan is, dat, terwijl men naar achteren de scherpe lijnnbsp;verder meent te zien dan naar voren, men eer geneigdnbsp;is, het schuifstuk, waarvan de punt langs den draad moetnbsp;loopen, iets te veel naar achteren dan naar voren te plaatsen.nbsp;Met eenige oefening leert men ook gemakkelijk het maximum van convergentie bereiken, en tevens het gezigtsveldnbsp;van het afwijkende oog verwaarloozen. Men kan dannbsp;naar deze methode zijn digtste punt vrij naauwkeurignbsp;bepalen. Het heeft nog eenig voordeel, aan de punt vannbsp;het schuifstuk een klein reflectie-bolletje aan te brengen,nbsp;dat wanneer die punt juist geplaatst is, zich op zijn

128

smalst vei'toonen moet. Zoo heeft men wederkeeriare contr�le van lichtpunt en draad.

Een eigenaardig en zeer merkwaardig beeld verkrijgt men, wanneer men een groot aantal fijne zwarte lijnen,nbsp;door witte tusschenruiraten afgewisseld, op de gezegde wijze door eene convexe lens beschouwt. Terwijlnbsp;iedere lijn naar het oog toe in een scherpen hoek metnbsp;donkere randen verandert, ontmoeten elkaar die randen en schijnen nu verder als evenwijdige donkere lijnennbsp;voort te loopen, zoodat deze zich nu in de verlengingnbsp;der scherpgeziene lichte lijnen bevinden, en omgekeerd.nbsp;Naar de andere zijde schijnt de donkere lijn allengs eenenbsp;lieldere naast zich te krijgen, helderder dan de tusschen-gelegene witte, om bij verbreeding evenwijdig daarmedenbsp;door te loopen, en weldra scliijnen beide een grijs aanzien,nbsp;altijd nog met eenig verschil van tint, te verkrijgen. Ondernbsp;hoe scherper hoek men op het gestreepte vlak ziet, innbsp;des te kleiner bestek worden de overgangen geprojicieerd.nbsp;Men krijgt nu ligt de illusie, dat de driehoekjes een�nbsp;verticalen stand op het papier aannemen, en tot ver buitennbsp;de rigting van het directe zien schitteren de plaatsen,nbsp;waar zwarte en witte lijnen zich scherp vertoonen, waarbijnbsp;men zich overtuigt, dat de accommodatie ook voor hetnbsp;indirecte zien, tot onder een zekeren hoek, voor gelijkennbsp;afstand plaats heeft als voor het directe zien. Bezigtnbsp;men als voorwerp een dergelijk stelsel van fijne, regte,nbsp;evenwijdige lijnen, zooals tot het verkrijgen van gelijkmatige tinten bij het grayeren gebruikt worden, dan zalnbsp;ieder onmiddellijk zien, voor welken afstand hij ongeveernbsp;is geaccommodeerd, en zonder moeite de stift van hetnbsp;schuifstuk daartegenover plaatsen. Het is dan slechtsnbsp;de vraag, of hij in staat is, zijn oog willekeurig voornbsp;het verste en absoluut digtste punt in te rigten.

III.

Optometer van Donders tot liet bepalen der relatieve accominodatie-breedte.

Om de accoramodatie-grenzen hij eiken graad van convergentie te Lepalen, moet de onderzochte persoovr over twee goedbewegelijke, scherpziende oogeu beschikken van nagenoeg gelijke breek-kracht pn accommodatie-vermogen, ennbsp;daarenboven eenig talent van waarnemen bezitten. Dezenbsp;vereischten waren vereenigd in de persoon, die op 15-ja-rigen leeftijd de gegevens, naar welke Fig. 2 werd

vastgesteld, geleverd heeft. Eeiie dergelijke bepaling eischt bijzondere zorg. Als object kan men fijne verticalenbsp;draden nemen, beter nog kleine openingen in een zwartnbsp;metalen plaatje en het allerbest de reflexie-beeldjes vannbsp;kleine kwikzilver-kogeltjes, op zwart fluweel uitgestreken.

De bepaling moet geschieden bij het vrije zien door convexe en concave glazen; het beginsel der proef vannbsp;'Soheiner is hier, namelijk, niet wel aanwendbaar,nbsp;althans niet met een horizontaal uitgespannen draad,nbsp;omdat men steeds met twee oogen heeft waar te nemen.

Prof. Donders heeft voor eenige jaren eene korte beschrijving gegeven van zijn werktuig in de aanteeke-ningen der sectie-vergaderingen van het Dtrechtsch genootschap 1860, *en voorts in zijn werk, on the Anomaliesnbsp;of Accommodation and Refraction of the Eye. Londonnbsp;1864. p. 115, waaruit wij hier het hoofdzakelijke ont-leenen. Eerst zij nog vermeld, dat een soortgelijk minder volkomen werktuig, wat den vorm betreft, grooten-deels overeenkomstig met den optometer van Hasnernbsp;Edlem von Artha 1), reeds door Prof. Dondersnbsp;en Mac Gillavry2) werd gebezigd.

liet doel is, met glazen van bekenden positieven en negatieven brandpuntsafstand, bij verschillende gradennbsp;van convergentie, het digtste en het verste punt van duidelijk zien te bepalen.

De vereischten, waaraan behoort te worden voldaan, zijn deze; dat de afstanden tusschen de glazen en denbsp;oogen onveranderlijk dezelfde blijven, en dat bij allenbsp;graden van convergentie de assen der glazen met de ge-zigts-assen zamenvallen. Om aan deze voorwaarden te

2) nbsp;nbsp;nbsp;Hoegrootheid der aecommodatio. Dias. imiug. Utrecht 1858.p. 8.

voldoen, moet een bijzondere optometer worden geconstrueerd. Deze optometer nn (fig. 3) bestaat nit een

horizontaal langwerpig vierkant bord BB, op een statief S geplaatst. Het bord is vijf voet lang,'en negen parij-sclie duimen breed (verg. fig. 4, voorstellende een deelnbsp;van �t bord); het bezit drie evenwijdige sleuven ss's,nbsp;waarin, door middel van een paar koperen handvatselsnbsp;(hh), een goed passende stang x met loodregt staafjenbsp;verschuifbaar is, dat den draad-optometer o of hetnbsp;plaatje met fijne openingen draagt. De onderlinge afstandnbsp;der twee buitenste sleuven bedraagt 28V2'', en beantwoordt alzoo aan dien der parallelle gezigtslijnen; be-^nbsp;weegt zich het voorwerp, zoo als op de figg. 3 en 4nbsp;in de middelste sleuf, dan dragen beide oogen evenveelnbsp;tot de convergentie bij. Het eene uiteinde van het bordnbsp;heeft eene insnijding N voor den neus van de onderzochtenbsp;persoon; v��r zijne oogen bevinden zich twee halve ringen r r, die de glazen dragen. Elk dezer ringen isnbsp;bewegelijk in eene boogvormige sleuf (� a), welker krom-mingsmiddelpunt in het draaipunt van het oog ligt, terwijlnbsp;de voorvlakte der cornea zamenvalt met het kruis, in denbsp;twee kijkertjes (w�2) aanwezig, die aan beide zijden zijnnbsp;aangebragt. De ligging der oogen wordt bepaald door

twee houten stangen (b b'), die, naar goedvinden uitge-tvokken, door schroeven, onder het bord aanwezig, bevestigd worden, en waartegen de julcbeenderen steunen. De ringdragende sleuven a a bevinden zich in twee koperennbsp;platen p p', die door de schroeven v v tot elkander gebragtnbsp;kunnen worden en door ve�ren worden uiteengehouden.nbsp;De onderlinge afstand de.zier platen wordt op de ver-deeling 1) afgelezen. Bij de waarneming moet de afstandnbsp;dezer platen beantwoorden aan den ouderlingen afstandnbsp;der beide evenwijdige gezigtslijnen.

onder den naam van visuometer, door Alfred Smee (The eye in health and disease, Londen 1854) beschre-�ven, en vervaardigd naar het beginsel, door Hawkinsnbsp;aangegeven. Wij bedienen ons van een soortgelijk werktuig; twee korte cylinders van geringe middellijn zijnnbsp;�verschuifbaar langs een� verdeelden staaf; hij bevestigdnbsp;hoofd ziet het eene oog een verwijderd voorwerp in hetnbsp;luidden van een der cilinders; de tweede wordt nu zoonbsp;lang verschoven, tot het andere oog hetzelfde voorwerpnbsp;in het midden van dezen cylinder ziet. Eenige malen wordtnbsp;uu afwisselend het eene en het andere oog gesloten, omnbsp;zich te overtuigen, dat het voorwerp in het midden dernbsp;cylinders staat, vervolgens nog eens met beide oogen te-gelijk gezien en nu de onderlinge afstand der cylindersnbsp;op de veideeling met nonius afgelezen. Deze afstandnbsp;�wordt nu overgebragt op de platen p p' van den opto-uieter). Worden nu de halve ringen in de sleuven a anbsp;op o geplaatst, dan zien de oogen verwijderde voorwerpen door de assen der in de ringen geplaatste glazen.nbsp;In dien stand wordt het absoluut verste punt r en hetnbsp;digste punt j�i bij evenwijdige gezigtslijnen bepaald. Metnbsp;deze bepalingen vangt men aan; daarbij wordt het opto-ineter-object weggenomen en een op eenige meters verwijderd voorwerp gebruikt, hetzij verticale zwarte strepen op een wit vlak, hetzij eene opening van ongeveernbsp;1quot;' middellijn, in eene naar mat glas gekeerde zwartenbsp;plaat, naar gelang men voor de bepaling bij verschillende convergenties een draadoptoraeter of een plaatjenbsp;'net fijne gaatjes denkt te bezigen. Men vindt r doornbsp;het zwakste negatieve of het sterkste positieve glas,nbsp;waarmede het verwijderde object scherp gezien wordt,nbsp;daarentegen p' door het sterkste negatieve of het zwakstenbsp;positieve. De afstand, waarop de glazen zich van de

oogen bevinden, behoeft liierbij nog slechts te worden in rekening gebragt; voor dit geval, waarbij het object aannbsp;zijne plaats gebonden blijft, kan, door het indrukken ofnbsp;uittrekken der stangen h' b van den optometer, genoemdenbsp;afstand zoo noodig gewijzigd worden.

Zijn nu r en pi, bij evenwijdige gezigtslijnen (verg. fig. 2) bekend, dan plaatse men het object op den optometer, en bepale, zonder glazen, het digtste punt vannbsp;binoculair zien p-, slechts bij oude lieden en bij hoogenbsp;graden van hypermetropie worden tot bepaling vannbsp;glazen vereischt. � Tot verdere bepaling van en r',nbsp;bij verschillende graden van convergentie, liet men vroegernbsp;(verg. Mac Gillavry, Over de hoegrootheid van hetnbsp;accommodatie-vermogen. Utrecht. 1858) het optometer-object op zoodanigen afstand plaatsen, dat het bij eenenbsp;convergentie van juist 10�, 20�, 30� enz. gezien werd; ennbsp;terwijl elk der beide ringen respect. 5�, 10�, 15� enz. verschoven werd , Averden de sterkste positieve en de sterkstenbsp;negatieve glazen, waarmede het object op elk dier afstanden scherp werd gezien door beproeving gevonden.nbsp;Schijnbaar was deze methode eenvoudig en goed; maarnbsp;zij gaf toch geene naauwkeurige resultaten: door hetnbsp;lange beproeven wordt, namelijk, de spiertoestel dernbsp;accommodatie vermoeid, en met opoffering van veel tijd verkrijgt men toch nog een� te grooten afstand. Veel snellernbsp;en zekerder verkrijgt men een toereikend aantal punten,nbsp;door met eenige doelmatig gekozene positieve en negatievenbsp;glazen achtereenvolgens het digtste en het verste punt te bepalen, door verschuiving van het optometer-object, naarnbsp;welks afstand de lenzendragende ringen in de boogsgewijze sleuven moeten verschoven worden. De afstandennbsp;geven aldus onmiddellijk de convergentie, waarbij geziennbsp;werd, en door de glazen, waarmede dit mogelijk was, in

135

rekening te brengen, worden p\ en r\ voor die convergentie gevonden. Bij deze methode laat men voor elk glas eerstnbsp;het digtste en dan (zoo de afstand positief is en op dennbsp;optometer voorkomt) het verste punt aangeven, en wachtnbsp;nu eenige minuten, alvorens tot de bepaling met een andernbsp;glas over te gaan. Eindelijk wordt het absoluut digtstenbsp;puntjs gezocht. Bit levert niet zelden zwarigheden op.nbsp;Bij J|en, die willekeurig zeer sterk convergeren, gelukt ditnbsp;veelal nog het best, door met elk oog afzonderlijk, terwijlnbsp;het andere oog door een plaatje is bedekt, bij het maximumnbsp;van convergentie te zien. �\len kan echter ook positievenbsp;glazen er bij gebruiken. Bij mindere bewegelijkheid dernbsp;oogen naar binnen, en in �t algemeen bij sterke myopen,nbsp;valt f met p, zamen, of is zelfs de noodige convergentienbsp;voor p niet te verkrijgen.

Na deze algemeene beschrijving, moge de wijze van berekening, in een paar eenvoudig gekozen voorbeelden,nbsp;worden aangetoond. Na de bepaling van r' van p^ bijnbsp;evenwijdige gezigtslijnen, en van p,,, waarbij gcene berekening noodig is, vinde men; met � jV het binocu-laire digtste punt op 6quot; van �toog, dat is bij eene convergentie van 22� 50'. De vraag is nu, wat pi bij dienbsp;convergentie Averkelijk bedraagt. Wij vinden: de stralennbsp;van het scherp geziene object divergeren uit een punt,nbsp;6'' voor �toog, 6quot; � 0.quot;5 = 5.quot;5voor�tglas gelegen. Doornbsp;'tglas van �-j-V gebroken, schijnen ze te divergeren uitnbsp;een naderbij gelegen punt, namelijk:

\5! ^ 12 nbsp;nbsp;nbsp;3.77!

ixit een punt, oquot;.7l van �t glas , en dus 3quot;.77 -j- 0.5 � 4.quot;27 van �t oog gelegen. Bij 22^ 50' convergentie is dus^i = 4.quot;27.nbsp;Men notere dezen afstand op de vierde lijn (fig. 2), ondernbsp;welke 22� 50� staat.

Een verste punt n is met � yj niet te bepalen, wijl het oog daarmede hyperiuetropisch wordt en r dus achternbsp;het oog komt te liggen. Met yj- daarentegen is zoowel rnbsp;als j}\ bij eene zekere convergentie te vinden. Men beginnenbsp;met p\. Men vinde met y\- het binoculaire digtste puntnbsp;juist op 3quot;, dat is op 2''.5 van �tglas. Y��r het glasnbsp;divergeerden dus de stralen uit een op 2�.5 verwijderdnbsp;punt; door �tglas gebroken, daarentegen, schijnen z* uitnbsp;te gaan van een punt

3'.16 voor �tglas, 3''.66 voor �tknooppunt van �toog gelegen. Bij eene convergentie op 3quot;, dat is van 46� 38^nbsp;ligt dus px op 3.�'66. Het binoculaire verste punt metnbsp;dezelfde glazen '= yV worde nu verder gevonden op 8quot;;nbsp;de stralen divergeren daarbij dus uit een punt, 7.��5 vannbsp;�tglas gelegen; na door�t glas gegaan te zijn, divergeren ze

___L = JL'i

uit een punt, 20quot; v��r �tglas, 20'�.5 v��r �tknooppunt van �t oog gelegen. Men make dus onder �t punt, waaide afstand van 8quot; de diagonaal snijdt, eene stip tegenover 20.quot;5 afstand; zij representeert n bij eene convergentie op Squot;. � Door met eenige andere glazen gelijkenbsp;bepalingen te doen, heeft men nu weldra stippen genoeg,nbsp;om Pi p en r ri te trekken, � en daarmede zijn allenbsp;vragen omtrent de accommodatie-breedte bij een persoonnbsp;beantwoord.

IV.

Vergelijking Tan het yrije zien met de toepassing van het beginsel der proef van Scheiner.

Na de twee voornaamste optometrische methoden te hebben beschreven, schijnt het doelmatig, de voor- ennbsp;nadeelen van heide nu onderling te vergelijken. Daartoenbsp;zullen wij ze, zoowel voor de bepaling van het digtste als vannbsp;het verste punt, uit verschillende oogpunten beschouwen ;nbsp;1�. ten aanzien'van de zekerheid der uitkomst; 2�. voornbsp;het geoefend en niet geoefend oog; 3o. voor oogen vannbsp;verschillende refractie; 4�. ten aanzien der naauwkeu-righeid.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Het vrije zien geeft in het algemeen de grootste 'zekerheid^ dat men nagenoeg eene juiste uitkomst heeft. Denbsp;gronden hiervoor zijn 'hoven reeds voldoende ontwikkeld.nbsp;Dit geldt niet slechts voor het verste, maar evenzeer voornbsp;het digtste punt van duidelijk zien.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Voor hem, die geoefend is in het waarnemen, heeftnbsp;de methode, naar het beginsel der S cheiner�sche proef,nbsp;geen bezwaar. Vooral ten aanzien van het digtste puntnbsp;van duidelijk zien kan zij door deze onvoorwaardelijk wo�-

den toegepast. Voor de bepaling van het verste punt moet zij altijd voor het directe zien op afstand onderdoen , wijl zeer weinigen hij het zien door naauwe spletennbsp;of openingeii, onder het sluiten van een der oogen, hunnbsp;accommodatie-vermogen geheel ontspannen. Voor het naastenbsp;punt vermijde men ook in elk geval het zien iu een huis,nbsp;zoo als met den optometer van Stampfer geschiedt;nbsp;want hij het gemis aan voorstelling van het naderen vannbsp;het voorwerp, zal hij velen de sterkste inspanning nietnbsp;verkregen worden. Zoo als wij reeds zagen, is de Sche-i-ner�sche proef voor de bepaling van het hinoculairenbsp;digtste punt minder geschikt.

3. De Irekingstoestand van het oog behoort insgelijks hij de keuze der methode te worden in aanmerking genomen.nbsp;Wanneer, namelijk, een zoo hooge graad van bijziendheid bestaat, dat het digtste en zelfs het verste puntnbsp;zonder convexe glazen met den optometer van Youngnbsp;kunnen worden waargenomen, dan is deze, mits mennbsp;met geoefenclen te doen heeft, zeer aan te hevelen. Ooknbsp;zwakke myopen en emmetropen, wier digtste punt nietnbsp;verder dan 4' of hoogstens 6'' van het oog ligt, zullen , wanneer ze willekeurig het maximum van convergentie kunnen v��rtbrengen, hun digtste punt met dennbsp;optometer van Young zeer naauwkeurig kunnen bepalen.nbsp;Tot bepaling van het verste punt is hij dan niet aanwendbaar , omdat de afstand van het oog te groot wordt-Maar ook hij sterke m3mpen moet � daarbij, in het algemeen , aan de bepaling door het vrije zien op afstand,nbsp;met behulp van negatieve glazen, de voorkeur gegevennbsp;worden; met den optometer van Young loopt men gevaar, veeleer het hinoculaire verste punt te vinden, hetgeen iets digter hij het oog ligt, dan het absoluut verstenbsp;punt. Nog eens zij herhaald, dat tot bepaling van het

4. Wat eindelijk de naduwleuriglmd betreft, die door geoefenden, ten behoeve van wetenschappelijke vraagstukken, te verkrijgen is, stellen wij op den voorgrond, datnbsp;het object in.een of meer horizontale draden of strepen,nbsp;of wel in lichtpunten moet bestaan. Boven werd voldoende aangetoond, dat men met vertikale draden meernbsp;tot het oog nadert dan het scherpzien eigenlijk gedoogt.nbsp;In mindere mate geldt dit zelfs ook nog van lichtpunten.nbsp;Bij horizontaal zich uitstrekkeude draden of fijne strepennbsp;is die fout het minst te vreezen. Het is dus hier all��nnbsp;de vraag, of men hierbij het vrije zien, dan wel het beginsel der proef van Scheiner moet toepassen. Wijnbsp;zijn tot het resultaat gekomen, dat voor geoefenden �nbsp;en van deze is hier alleen sprake �� het laatste de voorkeur verdient. Het schijnbaar scherp geziene stukje lijn,nbsp;vertegenwoordigende de accommodatie-lijn van Ozer-mack, is te lang, om met zekerheid het juiste middennbsp;te kiezen. En eigenlijk kan hier niet eens van hetnbsp;juiste midden sprake zijn, omdat het scherp geziene stuknbsp;naar de beide zijden geene scherpe grenzen heeft, en denbsp;verstrooijings-beelden aan deze en aan gene zijde nietnbsp;gelijkvormig zijn. Daarbij komt nog, dat terwijl mennbsp;schuin van boven op de lijn ziet, het juiste midden in denbsp;projectie buiten het midden ligt. Ziet men daarentegennbsp;door twee spleten, dan is het kruispunt scherp aangegeven,nbsp;en aan beide zijden er van bevinden zich symmetrischenbsp;stukken, zoo dat de stift ^emakkelijk juist op de over-kruisingsplaats kan Avorden gesteld. Wenschelijk is hetnbsp;daarbij , dat de spleten zoo ver uiteen staan als de groottenbsp;der pupil toelaat: met den afstand der spleten wordt,nbsp;namelijk, de hoek, waaronder de dubbele lijnen zich

overkruisen, grooter, en hoe grooter die hoek is, des te naauwkeuriger kan men de punt van het schuifstuk tegenover de overkruising plaatsen. Met het oog hierop, ge-hruike men ook geen sterker licht dan tot voldoendenbsp;waarneming noodig is. All��n hp niet geoefenden looptnbsp;men hij hetrekkelijk grooten afstand der spleten gevaar,nbsp;dat niet te gelijk door heide openingen � en dus nergensnbsp;duhhel � gezien wordt.

Optometers, berustende op de chroniatisclie en spliaerische aberratie van bet oog.

Keeds bij het handelen over optometers zegt Helmholtz 1): �Ein anderes Mittel die Seheweite zn hestimmen, �welches filr Ungeiibte leichter ausfilhrbar ist, ist von dernbsp;Earbenzerstreuungim Augehergenommen.� Later (S. 127),nbsp;over de kleurschifting sprekende, merkt Helmholtz op,nbsp;dat in het algemeen, de verschijnselen van kleurschiftingnbsp;zich veel duidelijker voordoen, wanneer men, in plaatsnbsp;van wit licht, bij het onderzoek zoodanig licht gebruikt,nbsp;dat uit slechts twee prismatische kleuren van het grootstnbsp;mogelijke verschil in breekbaarheid bestaat.

Op de eenvoudigste wijze verschaft men zich zoodanig licht, wanneer men zonlicht door donker violet gekleurdenbsp;glazen laat gaan. Deze glazen slorpen de middelste stralen van het spectrum vrij volkomen op en laten slechts

142

de uiterste kleuren , rood en violet, door. � Wil men met lamplicht experimenteren, dat weinig blaauwe ennbsp;violette stralen bevat, zoo doet men, volgens Helmholtz beter, de gewone blaauwe door kobalt gekleurdenbsp;aan te wenden, die insgelijks slechts weinig van hetnbsp;oranje, het geel en het groen, en daarentegen veel vannbsp;het uiterste rood, indigo-blaauw en violet doorlaten,nbsp;llebnholtz gaat op de volgende wijze voort:

�Man inache eine enge Oeffnung in einen dunkien Schirm, �befestige hinter derselben ein gefarbtes Glas von dernbsp;�erwahnten Art, und stelle ,ein Licht dahinter, dessennbsp;�Strahlen durch das Glas und die Oeffnung in dasAugenbsp;�des Beobachters fallen. Die Oeffnung im Scliirme k�nnennbsp;�wir unter diesen Umstiinden als einen leuchtenden Bunkt,nbsp;�der rothe und violette Strahlen aussendet, betrachten.nbsp;�Dem Beobachter erscheint dieser Punkt in verschiedenernbsp;�Weise, je nach der Entfernung, f�r welche sein Augenbsp;�accommodirt ist. 1st es f�r die rothen Strahlen accom-�modirt, so geben die violetten einen Zerstreuungskreis,nbsp;�und es erscheint ein rother Punkt mit violettem Licht-�hofe. Oder das Auge ist f�r die violetten Strahlen accom-�modirt, dann geben die rothen einen Zerstreuungskreis,nbsp;�und es erscheint ein violetter Punkt mit rothem Hofe.nbsp;�Audi ist ein llefractionszustand des Auges m�glich,nbsp;�wobei der Yereinigungspunkt der violetten Strahlen vor,nbsp;�der der rothen hinter der Netzhaut liegt, und beide gleichnbsp;�grosse Zerstreuungskreise geben. Hur in diesem Falienbsp;�erscheint der Lichtpunkt einfarbig. Bei diesem Hefrac-�tionszustande des Auges w�rden diejenigen einfachennbsp;�Strahlen auf der Hetzhaut vereinigt werden, deren Brech-�barkeit die Mitte zwisclien der der rothen und violettennbsp;�halt, also die gr�n�n.

grosser Einpfindlichkeit ab, um die Entfernungeii zii �bestimmen, innerhalb welcher das Auge sicb filr dienbsp;�mittleren Stralilen des Spectruin accommocliren kaiin.nbsp;�Das sind namliob die Entfernungen, innerbalb welcbernbsp;�das Auge das gemisohte roth-violette Liclit eiufarbignbsp;�sehen kann. Die Farbendifferenz der Eiinder wird sebrnbsp;�leicht bemerkt, auch von einem Ungeiibten viel leichternbsp;��als die Ungenauigkeit eines weissen Bildes. 1st das Augenbsp;�filr Licht jeder Breohbarkeit auf gr�ssere Entfernungennbsp;�als die des leuchtenden Punktes accominodirt, so gebennbsp;�die rothen Strahlen einen grosseren Zerstreuungskreisnbsp;�als die violetten, es erscheint also eine violette Scheibenbsp;�mit rothem Sauin. 1st das Auge filr beide Farben aufnbsp;�kleinere Entfernungen als die des leuchtenden Punktesnbsp;�eingestellt, so erscheint uingekehrteinrother Zerstreuungs-�kreis mit blauem Saume.�

De methode is bier tamelijk veel gebruikt 1). Het is daarbij gebleken, dat zij geschikter is, om ametropienbsp;te herkennen, dan om de afstanden van duidelijk zien tenbsp;bepalen: zien, namelijk, myopen door een kobalt glas naarnbsp;de vlam eener kaars, dan zijn hare randen blaauw en hetnbsp;midden is roodachtig; bij ligte hypermetropie vertoontnbsp;zich een schoone roode rand om het licht en is het midden daarentegen blaauw. Bij hooge graden van ametropienbsp;�worden de verstrooi]ingscirkels te groot, om het kleurverschil nog even duidelijk op te merken; maar bij geringe graden geeft het gemakkelijk en snel eene eerstenbsp;aanwijzing. Voor optometrie is de aanwijzing in hetnbsp;algemeen niet scherp genoeg, maar, zoo als Helmholtz opmerkte, ook bij ongeoefenden zeer zeker. Zij

1) Vergelijk F. C. Dondjers, Astigmatisme en cylindriscbe glazen. Utrecht, 1862, hl. 36.

144

bemerken gemakkelijk, hoe het geheele scherm tot hun oog nadert en trachten dus voor het lichtpunt te accoranio-deren. In zoo verre is aan een van de voornaamste eischennbsp;der optometrie voldaan. Daarenboven kan men de methodenbsp;by het hinoculaire zien toepassen en dus ook het bino-culaire digtste punt naar deze methode bepalen. Het isnbsp;dus alleen de mindere scherpte der daarmede verkregenenbsp;uitkomsten , die de methode bij de vroeger beschrevenenbsp;doet achter staan: voor praktisch gebruik is zij allezinsnbsp;voldoende.

Men heeft er ook aan gedacht, het uitwerksel der sphaerische aberratie aan optometrie dienstbaar te maken.nbsp;Het is bekend, dat eene kleine verlichte vlakte bij juistenbsp;accommodatie zich gelijkmatig verlicht vertoont, daarentegen in het midden heller is, wanneer men voornbsp;een� kleineren afstand, aan de randen daarentegen heller, wanneer men voor een� grooteren is geaccommodeerd.nbsp;Steinheil in M�nchen trachtte dit verschijnsel voor eennbsp;optometrisch doel aan te wenden. Hij sprak er over metnbsp;Prof. Donders, die echter vond, dat het middel nietnbsp;scherp genoeg werkt en zelfs voor de toepassing dernbsp;chromatische aberratie ver moet onderdoen.

Het oog geeft, wel is waar, aan de verstrooijingscirkels eener ligte vlakte eenigermate de lichtverdeeling vannbsp;sphaerische lenzen. En wat wi] boven hebben gezegdnbsp;ten aanzien van het verschil tusschen de verstrooi] ings-beelden van lijnen v��r en achter het scherp waargenomen gedeelte, staat hiermede in verband; maar men mistnbsp;toch bij het oog, met zijne zoo zamengestelde kristallens,nbsp;die regelmatige lichtsverdeeling, die men bij sphaerischenbsp;lenzen v��r en achter het brandpunt verkrijgt.

Wij willen hier nog in �t kort melding maken van eene eigenaardige methode, door Popel), op aanwijzing van

145

Helmholtz onderzocht, die insgelijks op de chromatische aberratie van het oog berust. Men gebruikt hierbij, namelijk, als object een kleur-spectruin, en wel het zeer smalle spectrum van een lichtpunt, door eennbsp;prisma gezien, en past daarop het beginsel der proef vannbsp;Scheiner toe.

Met het vrije oog gezien, vertoont een dergelijk smal spectrum zich als eene lijn in de kleur, waarvoor mennbsp;is geaccommodeerd, en loopt van daar, naar heide zijdennbsp;zich verhreedende, in twee hoeken uit, zoowel naarnbsp;het meer breekbare violet, dat reeds v��r het netvliesnbsp;tot overkruising is gekomen, als naar het rood, waarvannbsp;de stralen zich nog niet vereenigd hebben.

Door twee openingen gezien (men kan met Pope een ondoorschijnend plaatje met 2 openingen tegen het prisinanbsp;kleven) , overkruisen zich twee lijnen in het scherpnbsp;geziene punt. Men begrijpt ligtelijk, dat men nu denbsp;overkruising in eene bepaalde kleur tot vergelijking kannbsp;aannemen bij de accommodatie voor verste en digtstenbsp;punt. De naauwkeurigheid, die de bepaling toelaat, kannbsp;ik niet beoordeelen. Zij zal, meen ik, het grootst kunnennbsp;zijn aan de violette zijde van het spectrum, wijl eennbsp;dioptrisch spectrum aldaar voor gelijk verschil in breekbaarheid van het licht de grootste lengte heeft.

1) Arcliiv f. Ophthalmologie. Bd. IX, Abtli. 1, S. 41. Pope handelt hier, met niet al, te groote klaarheid (S. 43), nog overnbsp;eene onder zekere omstandigheden voorkomende verschuivingnbsp;van lijnen op het netvlies bij de accommodatie. , Hij zegt echter:nbsp;�Was diese- Methode f�r die Bestimmung der Accommodations-�breite des Auges betrifft, wird es klar, dass sie insofern un-�praktisch ist, als sie wegen der optisohen Tlnvollkommenheit un-�seres Sehorgans zu subtil ist.� Wij hebben ze daarom ook innbsp;deze verhandeling ter zijde gelaten.

VI.

Refractie-ineters van von Grafe en Bnrow.

In de �Berliner medicinische Gesellschaft� hield von G r a f e eene voordragt, waarvan onder den titel: Bemer-kungen �her Optometrie und ein zu optometrischen Zweckennbsp;verwendhares Instrument een uittreksel is medegedeeld. 1)nbsp;Het doel van von Grafe was de hrillenkist, die mennbsp;tot bepaling der refractie , dus tot bepaling van het verste punt, behoeft, door een enkel instrument te vervangen.nbsp;Hij rigtte daartoe een Galilei�schen kijker in. �Dasnbsp;�Ganze �zegt von Grafe� stellt so zu sagen eine wandel-�bare Brille vor, die, auf ihren Nulpunkt gestellt, keinenbsp;�dioptrische Wirkung.hat, mithin den Brechzustandnbsp;�des normalen Auges compensirt, auf ihrer positivennbsp;�und negativen Scala aber die Compensationslinsen f�r dienbsp;�verschiedenen Grade von Hyperopie resp. Myopie dar-� stellt. Die dioptrische Veranderung wird durch das

�Ausziehen eines Tubiis, der die beiden Linsen enthalt, �bewirkt. Der Punkt des weitesten Ausziehens, unternbsp;�welchem noch scharf gesehen wird, entspricht der Fern-�punktaccoinmodation und giebt mithin den Brechzu-�stand an.� � Teregt heeft daarom von G-rafe zijnnbsp;werktuig refractie-meter of refractie-compensator genoemd.

De refractie-meter, die ons ten dienste stond, vervaardigd door P se t z und P1 o h r, te Berlijn, is eene op een statief bevestigde buis, waarin eene tweede op schroefnbsp;beweegbaar is, om den afstand tusschen objectief ennbsp;oculair te wijzigen. Het objectief heeft 8quot; brandpuntsafstand; drie oculairen zijn in een plaatje gevat, dat

ieder deze oculairen is op de bnis eene schaal aangebragt, waarop men de refractie kan aflezen. Het instrumentnbsp;wordt door de onderzochte personen zelf gesteld, terwijlnbsp;zij door de buis naar een verwijderd voorwerp zien ; en hetnbsp;is von Grafe gebleken, dat de voorstelling van eennbsp;verwijderd voorwerp genoeg is, om ook met het ��ne oognbsp;door eene buis met evenwijdige gezigtslijnen te zien ennbsp;het accommodatie-vermogen te ontspannen: zelfs zou, bijnbsp;het verder en verder uitschuiven der buis, van latentenbsp;hypermetropie eer noch iets voor den dag komen dannbsp;van brilglazen. Bovendien acht von Griife aan zijnnbsp;werktuig de volgende voordeelen verbonden;

2�. Het geeft grootere naauwkeurigheid, omdat de onderzochte persoon, zelf aan de schroef van den tuhusnbsp;draaijende, de scherpte der heelden onmiddellijk vergeli]-ken kan.

3�. Het geeft gemakkelijk gelegenheid tot contr�le, wanneer men, na in- of uitgeschoven te hebben, op nieuwnbsp;laat instellen.

4. Is men tegen vergissing van glazen, tegen vuile glazen, en tegen onjuist bepaalden brandpuntsafstandnbsp;beter gevrijwaard.

Als object kan men een lichtpunt, des verkiezende door een blaauw of violet glas bedekt, een� vergrootendraad-optometer of de figuur van een schaakbord gebruiken.nbsp;Door een plaatje met onderscheidene spleten voor hetnbsp;oculair te schuiven, kan men er het beginsel der S c h e i n e r-sche proef mede verbinden; vonGrafe laat dan naar eenenbsp;20 tot 30 voet verwijderde lijn zien. In het algemeennbsp;zouden wij nog de voorkeur geven aan gewone letterproeven, waarbij wij van de onderzochte persoon kunnennbsp;vergen, dat hij ons de letters noeme.

Prof. Donders was a priori niet bijzonder met dit werktuig ingenomen 1). Zijn bezwaar was, dat men,nbsp;wegens de bij iedere refractie verschillende vergrooting,nbsp;met de refractie niet te gelijk de gezigtsscherpte bepalennbsp;kan. Von Griife schrijft: �Ich laugne nicht, dassnbsp;�dieselbe (het verschil van vergrooting) in manchernbsp;�Beziehung storend ist, glauhe aber doch, dass dasnbsp;�Scharfsehen, wenn man geeignete optometrische Objectenbsp;�wahlet, z. B. Stabchen-Hahmen von verschiedener Grosse,

150

�von der Grrosse als ziemlich unabliangig zu betrachten �ist, urn so mehr als man von vornherein die Sehscharfenbsp;�des zu Untersuchenden nicht kennt. Leider ist verges-�sen worden, die Vergr�sserungstahelle heizuf�gen. Mitnbsp;�einiger Uehung lernt man dieselbe rasch benutzen undnbsp;�kann dann nat�rlich auch die Snellensche Probennbsp;�f�r das Instrument verwerthen. �Ein Instrument, wel-�ches Dir vielleicht besser gefallt (ein Operngucker)nbsp;�schicke ich Dir gelegentlich zu. �Mir scheint, dassnbsp;�man unendlich schneller damit zu Ende kommt: mannbsp;�kann ja schliesslich noch einen Oontrolversuch mit dernbsp;�Brille machen, allein das reine Probiren von Anfang annbsp;�ist mir recht lastig geworden.�

Prof. Donders wil gaarne toegeven, dat de vergrooting der drukproeven geen overgroot bezwaar heeft, vooreerst,nbsp;omdat met bekende vergrooting de reductie gemakkelijknbsp;geschiedt, en, ten anderen, omdat, is eenmaal de refractienbsp;bekend, er niet veel tijd verloren gaat met het beproevennbsp;der vereischte glazen , die nu de gezigtsscherpte leeren kennen en tevens eenigermate als controle van de met dennbsp;refractie-meter verkregene uitkomst kunnen strekken.

Het eigentlijk bezwaar , waarmede wij te kampen hadden, was de onhandigheid en de �Unzuverlassigkeit� van weinignbsp;ontwikkelde personen. Sommigen hebben moeite, de schroefnbsp;te bewegen, en vooral om zich daarbij tevens rekenschapnbsp;te geven van wat zij zien. Voor anderen is het zien in eennbsp;buis al een bezwaar, en zij hebben moeite er het eene oog voornbsp;te houden. Zeer velen, eindelijk, zijn bij een zoo moeijelijknbsp;werk al tevreden , als zij iets zien, en stellen in �t algemeennbsp;aan het zien zulke groote eischen niet, in ��n woord,nbsp;men verliest tijd, in plaats van tijd te winnen. En is hetnbsp;eindelijk gelukt en controleert men met brilglazen, dannbsp;zijn ze met deze dikwijls in het geheel niet te vreden.

151

Zij zien er niet zoo goed mede, beweren zij, en er zijn dikwerf heel wat woorden noodig, om hun aan het verstand te brengen, dat dit slechts schijnbaar is, omdatnbsp;de brilglazen niet zoo vergrooten.

Bij eenigzins ontwikkelden en niet al te onhandigen bereikt men gemakkelijk zijn doel. Het wezenlijke voordeel, dat in dit geval de refractiemeter oplevert, is dit,nbsp;dat men stelliger tegen grove vergissingen gevrijwaardnbsp;is. Regt goede waarnemers � het is hier dikwijls genoeg gebleken � die langzamerhand, om tijd te winnen ,nbsp;van het stelselmatig beproeven met glazen afwijken,nbsp;meenen niet zelden reeds gereed te zijn, wanneer eennbsp;verder onderzoek tot eene geheel andere uitkomst zounbsp;hebben geleid. Met den refractie-meter draait men nunbsp;heen en we�r, en het kan niet ontgaan, bij welk een� standnbsp;ongeveer het duidelijkst gezien wordt. Hog zekerdernbsp;zou deze uitkomst zijn, indien men niet meer dan eennbsp;��n oculair te beproeven had. Von Grafe schijnt hetnbsp;nadeel hiervan ook te begrijpen, Avanneer hij zegt: �Vor-la�fig wird fur die Bestimmung der Myopie und Hyperopienbsp;ein anderes Oculair benutzt, was ebenfalls in einem neunbsp;projectirten Instrumente umgangen werden soil.

Onze uitkomsten leeren overigens, dat myopen naauw-keuriger aangeven dan hypermetropen, zoo als trouwens ook bij de bepaling der refractie met glazen het geval is.nbsp;Aanvankelijk geven velen de hypermetropie met den refractiemeter iets geringer aan dan met glazen; maar weldranbsp;gaan zij verder en verder en komt een hoogere graad tenbsp;voorschijn, zoodat men von Grafe moet toe.stemmen,nbsp;dat een deel der overigens latente hypermetropie welnbsp;merkbaar worden kan.

Geoefenden kunnen von Grafe�s refractiemeter ook gebruiken tot bepaling van het absoluut digtste punt:

het is dan alleen iioodig, dat zoo sterk mogelijk geconvergeerd worde. Men kan daarbij, door al of niet het beginsel der proef van Scheiner er mede te verbinden, en door verschillende objecten te gebruiken, al de voor-deelen van vroeger beschrevene methoden verkrijgen.nbsp;Spoedig leert men ook door den refractie-meter a douhlenbsp;vue zien: men ziet met het eene oog het gewone beeldnbsp;op afstand, met het andere oog datzelfde beeld vergrootnbsp;door den refractie-meter.

Prof. Donders bepaalde op deze wijze empirisch de vergrooting van den refractie-meter voor het emmetropi-sche oog.

Minder doeltreffend is zeker het werktuig, door von Burow 1) in hetzelfde jaar onder den naam van optometer beschreven. In eene buis bevindt zich een convexenbsp;lens van ruim 4�' (49'�. b��) brandpuntsafstand, aan denbsp;voorzijde onbewegelijk aangebragt. Daarin is eene tweedenbsp;buis door schroeven bewegelijk, aan welker voorzijde zichnbsp;een glazen plaatje bevindt, waarop drukproeven gephoto-grapheerd zijn, en dat van achteren verlicht wordt doornbsp;een naar het licht gekeerd mat glas, waarmede de tweedenbsp;buis gesloten is. Op het alhier van Itekoss uit K�nigs-bei'g ontvangen instrument staan op het plaatje de volgendenbsp;woorden:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;^U0C. ^onn�tiftjaljl. �Per ^S�icft, �

terwijl voorts een stelsel van stralen aanwezig is, die dienen moeten om het astigmatisme te bepalen. In plaatsnbsp;hiervan, hebben wij de letterproeven van Dr. Snellennbsp;laten photographeren, vooral omdat vele der onderzochtenbsp;personen de Gothische letters niet wel kenden. De grootstenbsp;afstand nu, waarop de drukproeven nog duidelijk kunnennbsp;gelezen worden, zou het verste punt, de kleinste afstand

het digtste punt leeren kennen. Op het instrument worden de afstanden afgelezen, en tevens zijn er drie schalen opnbsp;aangehragt, waarvan de eene de reductie op oneindig,nbsp;de tweede op 10quot;, de derde die op 15quot; aangeeft. De eerstenbsp;wijst nu onmiddellijk aan, voor welken afstand men geaccommodeerd is.

Uit deze beschrijving blijkt, dat de optometer van Burow zeer veel met dien van Stampfer overeenkomt;nbsp;all��n bestaat het voorwerp nit drukproeven, in plaatsnbsp;van uit een lichtspleet, in verband waarmede dan ooknbsp;het beginsel der proef van S c h e i n e r niet is aangehragt.

Men kan niet zeggen, dat het werktuig van Burow zich a priori aanbeveelt. Terwijl men de voorstelling heeftnbsp;van drukproeven in het werktuig, kunnen gewone personen niet genoopt worden , de wijkende letters tot volkomenenbsp;ontspanning der accommodatie te volgen. En in hoevernbsp;zij hun digtste punt zullen aangeven, hangt geheel afnbsp;van den graad van convergentie, dien zij bij de bepalingnbsp;hiervan aannemen. Yoegt men hierbij, dat letterproevennbsp;dan slechts een geschikt voorwerp zijn, wanneer mennbsp;den hoek kent, waaronder zij worden gezien, dannbsp;behoeft het wel geen verder betoog, dat dit werktuignbsp;geene bijzondere aanbeveling verdient.

Wie door oefening zijn accommodatie-vermogen in zijne magt heeft, kan er zijn verste en digtste punt al wedernbsp;nagenoeg mede bepalen; maar dit doende, meenden wijnbsp;ons te overtuigen, dat ook de nummers op de schalennbsp;niet geheel juist geplaatst zijn.

VII.

Optometrie bij Astigmatisme.

Bij astigmatisme heeft de optometrie deu refractie-toestand bij accommodatie voor het verste punt te bepalen in de beide hoofd-meridianem De verschillende methodennbsp;daartoe zijn door Prof. Donders 1) uitvoerig behandeldnbsp;en kritisch beschouwd, liet is overbodig', daarop tenbsp;dezer plaatse terug te komen. Kortelijk willen wij slechtsnbsp;vermelden, wat hieromtrent door V on Grafe2) BurowS)nbsp;en Javal4) later gezegd is.

Von Grafe verbindt met het oculair van zijn refractie-meter eene stenopaeische spleet, die door ronddraaijen elke gewenschte rigting aanneemt, en bepaalt op dienbsp;wijze den brekingstoestand in de verschillende meridianen ,nbsp;zeker wel hoofdzakelijk in de beide hoofd-meridianen,nbsp;op de wijze als door Prof. Donders is aangegeven.

155

van Prof, von Grafe voor het Gasthuis voor Ooglijders ontvangen werd, is in den omtrek eene graad-verdeelingnbsp;aangebragt, die den stand der spleet aanwijst, welke graad-verdeeling in het hier reeds vroeger aanwezige werktuig ontbrak. Von Grafe schrijft nog later aan Prof. Donders,nbsp;dat zijn refractiemeter hem vooral bij het astigmatisme goedenbsp;diensten bewijst, en wel het allermeest in gevallen vannbsp;aphakia. Dit is zeer begrijpelijk; want daarbij mag de as vannbsp;het sterk convexe glas, waarmede men anders de bepalingennbsp;maakt, geene helling hebben op de gezigts-as, en deze is bijnbsp;het houden der glazen in de hand moeijelijk te vermijden.

Ook Burow rigt zijn optometer voor astigmatisme in, door in plaats van drukproeven, de stralen van een� cirkelnbsp;te gebruiken, en te onderzoeken, welke het eerst ennbsp;welke het laatst verdwijnen. Helmholtz heeft reedsnbsp;een dergelijk stelsel van stralen afgebeeld, om te doennbsp;zien, dat zij zelfs in betrekkelijk normale oogen nietnbsp;tegelijk duidelijk gezien worden. Maar als optometrischenbsp;methode tot bepaling van den graad van het astigmatismenbsp;zijn ze niet wel bruikbaar, zoolang het oog accommodatie bezit � en deze gebruikt, om duidelijk te zien alnbsp;wat mogelijk is.

Hetzelfde bezwaar is niet verbonden aan de methode van den Ingenieur Emile Javal, wijl daarbij al denbsp;stralen te gelijk duidelijk moeten worden gezien. Hij laatnbsp;naar het stelsel van stralen zien door eene lens, b. v. van |,nbsp;en verwijdert deze zoo ver, tot alle stralen verbleekennbsp;of verdwijnen, ��ne enkele uitgezonderd. Hij beproeftnbsp;vervolgens, te beginnen met de zwakste, al zijne concavenbsp;cylindrische glazen, met de as in eene rigting evenwijdig metnbsp;de zwart geblevene lijn, tot dat hij het glas bereikt, waarmede zij zich allen zwart vertoonen. Men kent dannbsp;te gelijkor tijd den graad en de rigting van het bestaande

156

astigmatisme. � Men begrijpt, dat bij verandering der aocoramodatie de primitief zwart geziene lijn niet meer zwartnbsp;blijft. De proef moet dan op nieuw begonnen worden.

Plaatst men men nu het gevonden cylinderglas voor het oog, dan vindt men gemakkelijk, welk convex of concaafnbsp;sphaerisoh glas er noodig is, om op afstand scherp te zien, ennbsp;men kent dan niet alleen graad en rigting van het astigmatisme, maar ook de refractie in de beide meridianen.

Vernuftig vooral is de methode van .Taval, op het binoculaire zien toegepast. �Ajoutons maintenant,� zoonbsp;gaat Javal voort, �devant l�autre ceil, une lentillenbsp;et un eerde identiques aux pr�c�dents, les cercles �tantnbsp;d�abord aux foyers des lentilles et 1��cartement des centresnbsp;�tant �gal a celui des yeux. On ne peut fusionner lesnbsp;cercles qu�a condition de tenir les axes optiques parall�lesnbsp;et la t�te droite. La fixit� de la position relative desnbsp;axes optiques immobilise suffisamment I�accommodation.

Pour que Ie malade explique facileraent ce qu�il voit, les rayons sont d�sign�s par les m�mee chiffres que lesnbsp;heures sur une montre, et ces chiffres n��tant pas vus

157

par Ie m�me ceil que les rayons, on a constamment la preuve que la vision binoculaire est maintenue.

M. Nacliet a construit un appareil qui realise ces conditions. Des m�canismes simples pennettent d�avancer on de recnler les cercles, de d�centrer les lentilles pournbsp;obtenir toujours la fusion des deux images , et de fairenbsp;passer devEint l�oeil, en moins d�une minute, toute lanbsp;s�rie des verres cylindriques sous l�orientation voulue.

En y 'plagant des caract�res d�impression dont une partie est lue par chaque ceil et une partie binoculaire-ment, ce m�me appareil sert a constater si les verresnbsp;choisis �galisent bien la refraction des deux yeux.�

Van de theoretische zijde schijnt hiertegen niets in te hrepgen. Tot ons leedwezen echter hebben wij het werktuig van Ja val nog niet praktisch kunnen beproeven.nbsp;Prof. Donders heeft reeds voor eenigen tijd Naohetnbsp;verzocht, er hem ten spoedigste een te doen toekomen;nbsp;en Nachet beloofde aan dit verzoek te voldoen. Ditnbsp;weerhield ons er een zamen te stellen.

VIII.

Optometrische bepaling bij vemoedelijke simulatie of dissimulatie van ametropie.

Wij vooronderstellen hier personen, die op eenigerlei afstand voldoende gezigtsscherpte hebben, en bij welkenbsp;dus amblyopie is uitgesloten.

Hypermetropie is niet te simuleren, omdat het uit de eenvoudigste proeven blijkt, dat, bij bet voorbouden van convexe glazen, de gezigtsscherpte op afstand te gering wordt. Wij hebben dus eigenlijk slechts over gesimuleerde myopienbsp;te handelen. Bij deze hebben wij onderscheid te maken'tus-schen ongeoefenden en zoodanigen, die door oefening hrxnnbsp;accommodatie-vermogen in hunne magt hebben. De eerstennbsp;worden terstond overtuigd bij de eenvoudigste proeven,nbsp;waarbij het verband tusschen refractie en gezigtsscherptenbsp;wordt bepaald; bij gesimuleerde myopie zijn geenc negatieve glazen te vinden, waarbij zij op afstand voldoendenbsp;gezAgtsscberpte zouden bereiken.

159

Greoefenden, daarentegen bemerken ongeveer de sterkte van negatieve glazen, die men hun voorhoudt, en kunnennbsp;daarbij zoodanig accommoderen, dat zij bijna voldoende ge-zigtsscherpte hebben op afstand. Wie veel ervaring heeftnbsp;merkt echter spoedig, dat de gezigtsscherpte met zwakkerenbsp;glazen niet naar eisch vermindert, en dat de onderzochtenbsp;personen verzuimen, de gewone fouten te maken in de letterproeven. Hierdoor word t men reeds opmerkzaam op mogelijke misleiding, en men overtuigt zich nu al verder, dat,nbsp;of reeds onmiddellijk, of bij afsluiting van het eene oog,nbsp;er achter de hand, eene neiging ontstaat tot convergentie,nbsp;terwijl ook de pupil vernaauwt. De refractie-meter kan nu,nbsp;zoo als V o n G r a f e reeds opmerkte , verder diensten bewij -zen. Terwijl, namelijk, inyopen hierbij telkens nagenoegnbsp;bij denzelfden graad instellen, zijn simulanten daartoenbsp;niet in staat. Jifen kan nu nog verder het opthalmosco-pisch onderzoek toepassen en, � zoo wel in�de verhoudingnbsp;der deelen aan de buitenzijde van den nervus opticus alsnbsp;in de vereischte breking van het oog des Avaarnemers totnbsp;scherp zien van den fundus, � in het regtstandige beeld,nbsp;de noodige aanwijzing vinden, omtrent het al of niet bestaan vmn myopie. Wie bij dit onderzoek accommoderen,nbsp;verraden dit door neiging tot convergentie en door pupil-vernaauwing. Eindelijk, Avanneer de minste twijfel nognbsp;mogt overblij\mn, wordt die bij kunstmatige mydriasisnbsp;door atropine opgeheven; zij geven dan met den ��nigennbsp;afstand, AAmarop. zij scherp zien, onmiddellijk de ware refractie aan; en zien zij op geen afstand hoegenaamd, dannbsp;zijn zij zeker geene myopen , maar kunnen hypermetropennbsp;zijn. Bij atropine-mydriasis is de graad van myopienbsp;des te naauwkeuriger te bepalen, omdat de wijde pupilnbsp;bijna geen speelruimte voor het herkennen buiten dennbsp;refractie-afstand toelaat. � Waar buitengeAvoon naauwe

160

pupil het vermoeden wekkeu kon , dat Calabar is inge-druppeld, is atropine niet wel te vermijden. Men moet er ook op bedacht zijn, dat bij deze kunstmatige myosisnbsp;het accommodatie-vermogen nog langen tijd bij geringenbsp;convergentie in werking treedt, en het simuleren vannbsp;myopie dus zeer gemakkelijk maakt. Waar de pupilnbsp;naauw is en de fundus oculi de aan myopie eigene veranderingen niet vertoont, is, bij de minste aanwijzing opnbsp;misleiding, het mydriaticura ter beslissing aangewezen.

iiuete 1) heeft een bijzonderen optometer geconstrueerd, die dienen moet, om hen, die myopie voorwenden, te ontmaskeren. Met het hoofd iii een slechts aan eene zijde geopend kastje besloten, moeten zij door denbsp;opening in eene buis naar verschillende letterproevennbsp;zien, omtrent welker afstand zij zich te eerder bedriegen,nbsp;wijl men de grootte der letters evenredig aan den afstandnbsp;do�t toenemen, en, terwijl men de buis voor een oogen-blik afsluit, de eene letterproef door de andere vervangt.nbsp;Er zal zeker zeer veel oefening toe behooren om eenenbsp;zoodanige zekerheid van de inspanning zijner accommodatie te verkrijgen, dat de bedrieger zich bij deze proefnbsp;niet ligtolijk vergissen � en dus verraden � zal.

INLEIDING.

De kennis der inwendige oogziekten heeft in de laatste jaren groote vorderingen gemaakt, zoowel doornbsp;het onderzoek hij het leven met den oogspiegel, alsnbsp;door het nasporen der ophthalmoscopisch herkendenbsp;ziekelijke afwijkingen, met hehulp van het microscoopnbsp;na den dood gedaan. Voor de meeste inwendigenbsp;ziektevormen is de objectieve waarneming op den voorgrond getreden en heeft het vroeger te uitsluitendnbsp;afgaan op subjectieve verschijnselen verdrongen.

Zoo is het vooral gegaan met die klasse van stoornissen, welke oudere schrijvers onder den algemeenen naam van amaurose begrepen, en waarvan bijna allenbsp;vormen, sedert de toepassing van den oogspiegel, totnbsp;bepaalde afwijkingen van het een of ander deel vannbsp;het inwendige oog zijn teruggebragt.

Ik heb mij voorgesteld in dit proefschrift over die soort van amaurose te handelen, welke zeer dikwijls alsnbsp;symptoom van acuten of chronischen morbus Brightiinbsp;voorkomt, en, zoo als thans volkomen bekend is, ver-

164

oorzaakt wordt door een ziekteproces, waarbij in het netvlies eigenaardige veranderingen zich voordoen.

In het Nederlandsch Gasthuis voor Ooglijders alhier, waar ons, als candidaten in de geneeskunde, het onderzoek der belangrijkste oogziekten wordt opgedragen,nbsp;had ik toevallig, of welligt liever door de welwillendenbsp;beschikking van den geneesheer Dr. h. snellen, gelegenheid eene reeks van gevallen van retinitis morbinbsp;Brigthii na te gaan.

Bij geene ziekte valt zoozeer de hooge waarde van den oogspiegel voor het klinisch onderzoek in het oognbsp;als juist bij deze aandoening. Niet alleen toch zien wijnbsp;hier eene uitgebreide weefsel verandering, die zoo kenmerkend is, dat reeds de eerste aanblik ons omtrentnbsp;de diagnose der oogaandoening niet doet twijfelen;nbsp;maar ook wordt ons hier door het onderzoek van hetnbsp;oog de weg gewezen tot het herkennen van een alge-meenen ziektetoestand, waarvan vroeger nog geenenbsp;verschijnselen, hoegenaamd, zijn waargenomen, en datnbsp;toch binnen betrekkelijk korten tijd, misschien nanbsp;hevig lijden, lethaal zal afLoopen.

De belangrijkheid dezer ziekte en het telkens treflen-de der voorkomende gevallen noopte ons de historiae morbi voor ons zelven uitvoerig op te teekenen. Toennbsp;wij daarvan een zeker aantal hadden verzameld, achttennbsp;wij het niet onbelangrijk tot vergelijking hiei�bij allenbsp;gevallen uit te zoeken van morb. Brigthii, die in denbsp;laatste jaren aan het Gasthuis voor Ooglijders zijnnbsp;v��rgekomen.

165

teekeningen, ten behoeve der praktijk opgemaakt. Deze waren oorspronkelijk niet bepaaldelijk voor een weten-sckappelijk doel bestemd, en wij vinden bij het nagaannbsp;van elk geval vele vraagpunten onbeantwoord, welkenbsp;stof tot een herhaald onderzoek konden opleveren.

Bij de onvolledigheid van onzen arbeid, welke hiervan het noodzakelijk gevolg was, meenen wij toch eene bijdrage te hebben geleverd, die klinisch zoowel alsnbsp;statistisch misschien niet geheel van waarde ontblootnbsp;is. In elk geval is de tijd, hieraan besteed, voor mijnbsp;niet onnut geweest, en moge mijn arbeid eene inleidingnbsp;zijn tot een uitvoeriger onderzoek dezer ziekte.

Alvorens tot het mededeelen onzer waarnemingen over te gaan, hebben wij getracht eene schets tenbsp;geven van de ontwikkeling bnzer kennis omtrent ditnbsp;onderwerp, vooral van het anatomische en ophthal-moscopische gedeelte; om voorts, na het mededeelennbsp;der ziektegevallen, de meer klinische punten te be-liandelen. Welligt zal het ons vergund zijn, aan hetnbsp;einde nog een hoofdstuk aan de theorie van dezennbsp;ziektevorm, in verband met morbus Brightii, te wijden.

Tot het bijeenbrengen van een en ander heeft de Hoog-leeraar donders ons zijne gewone welwillendheid niet ontzegd. Voor de hulp en aanwijzingen, hierbij vannbsp;hem en van prof. doncq , mijn� hooggeachten promotor,nbsp;alsmede van Dr. snellen ontvangen, breng ik hiernbsp;mijn opregten dank. Br is veel, waarvoor ik jegensnbsp;hen en mijn� vroegere en latere leermeesters steedsnbsp;dankbaar zal blijven.

G-escliiedkundige ontwikkeliag onzer kennis der gezigtsstoornis bij Morbus Brightii.

Zoolang men in hydrops, als zoodanig, dikwijls eene bepaalde ziekte zag, zonder de pathogenie te doorgronden; zoolang de nephritis albuminosa niet was onderscheiden van andere ziektetoestanden, waarbij zich hydropsnbsp;had ontwikkeld, konden de verschijnselen van gezigtsstoornis niet bijzonder de aandacht trekken.

Bij hydrops toch, in het algemeen, zonder onderscheid van oorsprong , komt gezigtsstoornis niet zoo dikwijls voor, dat men als van zelf moest genooptnbsp;worden, aan een bepaald verband te denken; en werdnbsp;zij enkele malen gezien, dan lag het voor de hand, zenbsp;als toevallige complicatie te beschouwen, of ze metnbsp;andere tevens aanwezige verschijnselen aan hersen-aandoening toe te schrijven.

in ook oudere waarnemers op het zamentreffen van amblyopie met hydrops oplettend maakten.

Zoo spreekt �abkicius hildanus �) van een man, die reeds lang hydropisch geweest was , en bij wien na denbsp;toediening van een braakmiddel totale blindheid ontstond, die 24 uren duurde Bij haGendorn ¹ ²) is eennbsp;geval geboekt, waarbij een man, smelter van beroep,nbsp;die reeds 18 maanden aan hydrops anasarca geledennbsp;bad, plotseling vermindering van gezigtsvermogen bemerkte. Den volgenden dag was hij volkomen blindnbsp;en op den derden dag stierf hij onder convulsies.nbsp;Ook in de Misc. nat. curios., ann. III. vindt men eennbsp;geval van amenorrhoea vermeld, waarin, bij oedemanbsp;der onderste ledematen, vermindering van gezigtsvermogen ontstond, die in volkomen blindheid eindigde. Voorts spreekt er. hoeemann van het voorkomen van amaurosis bij scarlatina; terwijl quarin ²),nbsp;waar bij handelt over hydrops pectoris, zegt; � .. .una,nbsp;raro utraque manus tumescit, inflatur vultus, corpusnbsp;tabescit; quandoque frigus in pectore sentiunt, anmu-rosi et brachii paralysi corripiuntur, et spumam albam,nbsp;pallente rubore infectam, ore ejiciunt.�

�) Vergelijk LEC'OECn�, do l�alteration de la rision dans la nephrite albumineuse. 1858. These, p. 9.

168

nephritis calcnlosa, naet blijkbaar uraemische verschijnselen, reeds gewag van eene aandoening der oogen, wanneer hij zegt: �At, si in circuitu nihil effluat,nbsp;caput dolet: oculi hebesount et caligant et circum-rotantur, et inde plurimis epilepsia, alii tumidi huntnbsp;obcaecatique et hydropici alii in melancholiam autnbsp;paralysin decidunt.�

Wells ') geeft twee gevallen aan, waarin tegelijk met hydrops na scarlatina intermitterende amaurosenbsp;voorkwam, en blackaltA) noemt onder de �symptomsnbsp;of dropsy including cachexy�, onder anderen �blindness,nbsp;strabismus, dilated pupil, etc.� op.

Keeds lang ook is do amhlyopie als verschijnsel door vele schrijvers vermeld in toestanden, waar wel-ligt alhuminurie bestond. Onder anderen, spreekt er.nbsp;HOEEMAKN , van haar als �gutta serena� voorkomendenbsp;hij barenden, alsmede hij kraamvrouwen na moeijelijkenbsp;verlossing en uithlijvende kraamzuivering. Bartiscii '�)nbsp;gaf hieraan den naam van �Schwarze Weiberstaar.�nbsp;V��r HOEEMANN was de amaurosis puerperalis ook reedsnbsp;vermeld door G. ueldus '¹) bij eene vrouw, die na een�nbsp;abortus van vijf maanden vermindering van gezigts-vermogen bemerkte, en eindelijk blind werd: �nullonbsp;in oculis vitio vel accurate inspicienti apparente.�

Transact, of med. and chiritri/., T. III, p. 177. London, 1812, 2) Observations on ike nature and cttre of dropsies. London, 1814.

Soortgelijke gevallen werden medegedeeld door benneet '), SBGBE en AiBRECHT �). Vooi�ts nam G. clatjdbrus �)nbsp;amaurose waar bij eene zeven maanden zwangere vrouw,nbsp;zonder echter van den afloop iets te vermelden.nbsp;In 1732 verscheen eene dissertatie van michbl alberti ;nbsp;�de visus ohsciiratione a partu.� Omstreeks denzelfdennbsp;tijd beschreef' saint-yves de amaurosis gravidarum.

Nadat bright in, 1827 (Report of medical cases) eene bepaalde aandoening der nieren als oorzaak vannbsp;hydrops had leeren onderscheiden, kon de waarnemingnbsp;van vaak daaraan verbondene amblyopie niet uitblijven.nbsp;Reeds in 1836 deelde bij zelf een geval daarvannbsp;mede, waarin de gezigtsstoornis het eerste en voornaamste symptoom was; en een tweede bovendien,nbsp;waarin de lijder, die v��r een aanval van coma nognbsp;goed zag, de voorwerpen daarna niet meer duidelijknbsp;kon onderscheiden.

In 1843 werd onder de 37 gevallen van nephritis albuminosa met uraemie, door bright en barlownbsp;verzameld, weder viermaal van amaurose gewagnbsp;gemaakt. Hierop volgen nu talrijke waarnemingennbsp;van gelijken aard. Zoo maakt malmsten �) in zijne 24

') Prax. med., lib. I, part. III. Sect. 2, p. 851. Epkemer.phtjsico-med. curios., ann. III, obs. 161.

*�) Celer die Brightsche Nierenlcranhheit, aus dein Sohwedischen voti TON MN BOSCH, 1836�^1842.

waarnemingen van morbns Brightii melding van ��n ge ral van totale blindheid, terwijl bij 10 andere eennbsp;meer of minder hevige graad van amblyopie voorkwam. OsBOBNE ') beschouwt de comatense aandoeningnbsp;met vermindering van gezigtsvermogen als symptQomnbsp;van een� geringen graad van arachnitis bij �diseasednbsp;kidney,� en admson �) verdeelt de kersen verschijnselen,nbsp;bij morbns Brightii voorkomende, in 5 klassen, ennbsp;maakt in de laatste daarvan ook melding van �dimnessnbsp;of sight and pain in the head preceding either to comanbsp;alone, or to coma accompanied by convulsions.�

Ohbistison en GrbGoky noemen in hunne werken over ziekte der nieren, coma en apoplexie �secondarynbsp;diseases of granular degenerated kidney� en als symptoomnbsp;hiervan �drowsiness and dimness of vision.� Hetkomtnbsp;mij voor, dat zij hier het oog hebben op amaurosisnbsp;uraemica, even als OWBN rees *) in zijn werk overnbsp;nierziekten. Ook rater s) spreekt van cerebraalaan-dneningen, ten gevolge van nierziekte, waardoornbsp;amaarose zou ontstaan. In het geheel maakt hij echternbsp;slechts melding van twee gevallen van nephritis granulosa met gezigtsstoornis, waarvan het eene zamon-

1) On the nature and, treatment of dropsical diseases from disiased kidney. London, 1837.

ging met diabetes mellitus. Simpson �), eindelijk, hecht zulk een gewigt aan de amaurosis ex albuminuria, dat hij haar een �praemonitory symptom� dernbsp;nieraandoening noemt.

Uit het bovenstaande blijkt, dat het bestaan van gezigtsstoornis bij nieraandoening aan vele schrijvers overnbsp;dit onderwerp v��r landouzy bekend was. Desnietteminnbsp;verblijft dezen de verdienste, er meer bepaald de aandacht op te hebben gevestigd, en de natuur en het karakternbsp;er van te hebben nagespoord '). Zijne bewering wasnbsp;intusschen niet van overdrijving vrij te pleiten. Hij noemtnbsp;de amaurose �un sympt�me presque constant et initialnbsp;de la n�phrite albumineuse, qui disparait et revientnbsp;en m�me temps que Ie d�pot albuminurique.� Zelfnbsp;kwam hij later van deze meening terug en erkendenbsp;dat niet altijd nephritis albuminosa met amblyopienbsp;begint, en dat deze laatste niet de verschillende phasesnbsp;der nieraandoening volgt. In 1850 deelde hij nog aannbsp;de Acad�mie de M�decine mede, dat hij verschillendenbsp;gevallen had waargenomen, waarin zeer duidelijke gezigtsstoornis was ontstaan onder den invloed van grootenbsp;vesicantia, in de lendenstreek aangelegd.

Het door landouzy beweerde verband tusschen albu-minurie en amaurose vond van vele zijden, van martin

Gaz. m�dic, de Paris. 8 Octobre 1849; de la coe.'iistence do I�amanrose et de la n�phrite albumineuse, p. 813.

SOLON, CBTJTEILHIEB, HONOR�, MAROHAL BE CALVI �), ANCBLON *), DBBOUT �) , LEVY �) , ABBILLE ') 611 AVBAEDnbsp;tegenspraak, maar werd toch ook spoedig door anderen,nbsp;om slechts van Frankrijk te spreken, door roux , perrin,

CTJCUEL, CUNIBR �), M. BE GALYI, SEURE, EOR�ET �), BBVAii �) en Eivi�RB hevestigd.

Onder de schrijvers, die na lanbouzy zich bezig hebben gehouden met de co�ncidentie van albuminurie en amanrose, zijn vooral raciborsiu �), Garcia 'quot;), beah-GRANB en SANBRAS �) te noemen.

BOUCHARBAT '�) treedt zelfs op met de bewering, reeds v��r LANBO��ZY co�ncidentie van amaurose met albuminurie te hebben opgemerkt, evenwel niet in het begin,nbsp;maar na langeren duur der ziekte.

Wanneer gubpin van Nantes, beweert, dat hij keratitis en cataract even goed als amaurose tegelijk met nephritis albuminosa heeft zien voorkomen, dan bewijst hij voldoende, dat hij het bepaalde oorzakelijk

5) Bulletin tli�rapeutique, T. XXXVII, p. 362. �*) Union m�dicale, 1849, p, 521.

In BuitscUand maakte tremciis ') al spoedig melding van zijne ervaring op dit punt: �die Amblyopie undnbsp;� Amaurosezegt hij, �ist keine constante Begleiterin dernbsp;�Brightschen Krankheit und der aus dieser sich ent-�wicklenden �raemie; unter 78 Fallen fand ich 10 mitnbsp;�uraemiseber Amblyopie oder Amaurose.�

Uit de voorafgaande woorden blijkt reeds, dat ebebichs de amblyopie bij morbus Brightii uit uraemie afleidt:nbsp;het ziekelijk veranderde bloed zou op de hersenennbsp;werken, en op die wijze stoornis van het gezigt, doofheid en andere symptomen voortbrengen. Aan eennbsp;zelfstandig ziekteproces in de oogen denkt hij niet.nbsp;Tmans 2) we�rlegt deze voorstelling van fremchs metnbsp;de opmerking, dat de amblyopie zich dikwijls vertoont,nbsp;alvorens eenig ander verschijnsel van morbus Brightiinbsp;of van uraemische intoxicatie voorhanden is, waarvannbsp;een geval, door febrichs zei ven medegedeeld, eennbsp;bewijs levert. Ook imans denkt er evenwel nietnbsp;aan, de oogen te onderzoeken, hetgeen bij hem welnbsp;verontschuldiging vindt in de omstandigheid, datnbsp;bij het leven der door hem waargenomen lijderes � eennbsp;28jarige vrouw, die in hare woning aan bloeduitstortingnbsp;in de hersenen overleed � de oogspiegel nog niet bekend

*) Veher die Brightsche NierenkranJeheit^ 1850. H^ed. Lancet, 1851. 3^^� Serie. Dl. I. p. 356,

was, terwijl bij de lijkopening de oogen niet konden onderzocht worden. Maar ook theilb i) strekt in eennbsp;twee jaren later medegedeeld geval zijn onderzoek nietnbsp;tot de oogen uit.

Intusscben had reeds t�rck in een geval van nephritis albuminosa de oogen onderzocht en dennbsp;4'*^'' Januarij 1850 in de zitting der sectie f�r Physi-ologie und Pathologie der k. k. Qesellschaft der Aerztenbsp;zu Wien, het netvlies-praeparaat getoond. �Die achtnbsp;�und dreissigjahrige Kranke,� zoo lezen wij in hetnbsp;verslag der zitting, �hatte vor drei Jahren an leichtemnbsp;�vor�bergehendem Oedem der P�sse gelitten. Vor 3nbsp;�Monaten traten �fters wiederkehrende Kopfschmerzennbsp;�mit ungew�hnlicher Heftigkeit auf, denen sich Far-�bensehen und eine derartige successive Verminderungnbsp;�des Sehverm�gens hinzu gestellte, dass die Krankenbsp;�nach drei Tagen bereits nicht mehr gr�ssere Qegen-�stande zu unterscheiden vermochte. Erst 14 Tage vornbsp;�dem Tode trat nach �rtlichen Blutentziehungen einenbsp;�nambafte Besserung in dieser ,��insicht ein, sodassnbsp;�Patientin wieder, obwohl nicht mit der gewohntennbsp;�Klarheit, zu lesen vermochte. Sie starb an BrighPschernbsp;�Nieren-degeneration hoben Grades; bekanntlich hatnbsp;�Landouzy in neuester Zeit auf die Ooincidenz vonnbsp;�Albuminurie und Amblyopie aufmerksam gemacht, ernbsp;�weiss jedoch �ber die der letzteren zu Grunde liegendenbsp;�pathologische Veranderung keine Auskunft zu geben.

�Die von Dr. t�rck vorgenommene mikroskopisclie �Untersnchung und der Gesellschaft dargelegte De-�monstration liess in dem vorliegenden Falie einennbsp;�Exsudativprocess in der Netzhaut beider Augen ala dennbsp;�nachsten Grund der Amblyopie erkennen; es zeigten sichnbsp;�namlich im hinteren Abscbnitte der Retina bis zu einernbsp;�Entfernung von 3 bis 4 Linien von der Eintrittsstellenbsp;�des Sebnerven K�rnchenzellen, und zwar 8 bis 14nbsp;�in einem Gesichtsfelde bei 250-maliger Vergr�sserung.nbsp;�Die �brigen Gebilde des Augapfels, die Sebnerven innbsp;�ibrem ganzen Verlaufe von der Retina bis zu dennbsp;�K�rper-Genicnl, die Seb- und Vierb�gel verbieltennbsp;�sicb aucb bei mikroskopiscber Besicbtigung volkom-�men normal.�

Het duurde lang, alvorens de belangrijke waarneming van T�RCK werd bevestigd. In 1855 nog zocbt stell-WAamp; VON CARION �) den grond der amblyopie bij morbusnbsp;Brigbtii in bydrops van den nervus opticus.

Intusscben was de oogspiegel in gebruik gekomen en vele ophthalmologen badden zicb reeds overtuigd,nbsp;dat zeer belangrijke veranderingen bij die amblyopie innbsp;den fundus oculi te zien waren, toen nieuwe anatomischenbsp;onderzoekingen daarover werden medegedeeld. Het eerstnbsp;werd in het voorbijgaan door virchow uitgesproken:nbsp;�die uraemiscbe Amaurose lasst sicb schon jetzt aufnbsp;�sebr groben anatomischen Veranderungen zur�ck f�h-

�) Wiener Wochenschrift. 1855, N�. 18, en Ophthalmologie. 1856, Bd. 11, 2, S. 617.

�ren, die, wie icli micli erst neulich �berzeugt liabe, �durch parenchymat�se Veriinderung der Eetina bedingtnbsp;�sind.� En nog v��r dat tirchow het onderzoek, waaropnbsp;deze uitspraak zich grondde, uitvoerig mededeelde,nbsp;deed hbymann �) ons de uitkomsten kennen, doornbsp;hem en zbnckbr verkregen. De twee eerste gevallennbsp;van HEYMANN gaan wij met stilzwijgen voorbij. Ook innbsp;het derde had hij geen gelegenheid, een naauwkeurignbsp;ophthalmoscopisch onderzoek in het werk te stellen.nbsp;Maar het anatomische, dat vooral door zenckbh werdnbsp;verrigt, is gewigtig. Een zes en vijftigjarige potator,nbsp;die snel zijn gezigt verloren had, stierf en vertoondenbsp;bij de sectie granuleuse ontaarding der nieren, algemeenenbsp;waterzucht en hypertrophic van het linker hart. Nanbsp;doorsnijding der oogen vond men rondom de papillanbsp;nervi optici een� kring van scherp begrensde, wit-gelenbsp;vlekken en in de nabijheid daarvan nog talrijke fijnenbsp;witte punten, met de loupe zigtbaar. Men vond hierinnbsp;korrelcellen, met 1, S tot 3 uitloopers, die men alsnbsp;gangli�ncellen in vetmetamorphose beschouwde. Maarnbsp;daarenboven vond zenckbr onder de gedegenereerdenbsp;laag meestal nog talrijke, grootere, tleschvormige cellen,nbsp;met bleek korreligen, deels ook homogenen inbond ennbsp;een glinsterend ligchaampje voorzien, die hij insgelijksnbsp;voor gangli�ncellen hield; naar ��ne zijde hadden zijnbsp;een� langen uitlooper. Deze cellen lagen groepsgewijze bij elkander en herinnerden aan corpora amyla-

177

cea, maar misten de jod-zwavelzuur-reactie. Vetkor-reltjes waren er niet in te zien. Waar liet netvlies, met de loupe beschouwd, normaal scheen, waren nochnbsp;korrelcellen, noch deze glinsterende ligchaampjes aanwezig. In de nervi optici (en ook in den nervus acus-ticus) bevonden zich talrijke, ware corpora amylacea.nbsp;Overigens waren de oogen normaal. In sommigenbsp;deelen der hersenen was vetmetamorpbose der gan-gli�ncellen benevens vrije vetkorreltjes te zien.

In de hoofdzaak nu komt de bevinding van yikchow �) hiermede overeen. Maar hij vindt bovendien talrijkenbsp;kleine bloeduitstortingen (punctirte Haemorrhagien),nbsp;waarvan hij echter, minder juist, de witte vlekkennbsp;afleidt. Bij het microscopisch onderzoek bepaalt hijnbsp;zich intusschen afzonderlijk tot de witte vlekken, die hijnbsp;aan de binnenzijde der vaten plaatst. Hij onderscheidtnbsp;daarin donkere, korrelige elementen in vetmetamorpbose,nbsp;die in hun onvolkomen net eene tweede soort van matnbsp;glinsterende, rondachtige cellen besluiten, die ieder ��n,nbsp;zelden twee kernen of wel rondachtige, homogene, sterknbsp;glinsterende ligchaampjes bevatten. Deze cellen latennbsp;zich gemakkelijk isoleren, met verlengselen, die somsnbsp;naar beide zijden in zenuwvezelen overgaan. Ooknbsp;om de zitplaats beschouwt vibchow ze als veranderdenbsp;gangli�ncellen en geeft aan die verandering den naamnbsp;van SUerose. Blijkbaar, zooals ook virchow erkent,nbsp;zijn het dezelfde ligchaampjes, die zenckbb gezien heeft,nbsp;en VIRCHOW wijkt maar in zoover van hem af, dat hij

de daarnevens aanwezige vetmetamorphose niet in de gangli�ncellen, maar veeleer in het stroma zoekt. Dezenbsp;nitkomsten werden in 1857 door A. wa�ner ') bevestigd.

Eene gewigtige wijziging bragt daarin het onderzoek van H. M�iLEE ^). Wat de vetmetamorphose aangaat, helt hij over tot de meening van virchow ,nbsp;dat zij van het stroma, vooral van de radiaire vezelen,nbsp;uitgaat; maar hij toont aan, dat de celvormige lig-chaampjes, door zbnckbe en virchow gezien en doornbsp;den laatste als sklerose der gangli�ncellen beschouwd,nbsp;geene cellen zijn, maar alleen ziekelijke uitzettingennbsp;der zenuwvezelen. Het eerst vond hij die verdikkingnbsp;der zenuwvezelen in de witte vlekken van het netvliesnbsp;in het oog van een twee en zeventigjarig man. Opnbsp;de plaats dier vlekken was het netvlies sterk verdiktnbsp;en op doorsnede bleek, dat de ziekelijke veranderingnbsp;in de laag der zenuwvezelen was gezeteld, en dat denbsp;zwelling in de witte vlekken hoofdzakelijk aan verdikking der afzonderlijke vezelen moest worden toegeschreven. Bij het isoleren zag men, dat de verdikkingennbsp;meest onregelmatig varikeus, soms spoelvormig ofnbsp;ook wel knobbelig waren, soms tot eene dikte vannbsp;0,015 m.m. Deze eigenaardige verandering kwamnbsp;groepsgewijs voor en al of niet scherp begrensd.

De overeenkomst van den vorm der witte vlekken met dien bij morbus Brightii was m�lIjBB niet ontgaan.

Hij dacht echter veeleer aan de door virchow in het netvlies gevondene door mergseheede verbreede vezelen,nbsp;maar beschouwde toch de door hem waargenomene wittenbsp;vlekken niet als aangeboren. Daarop had hij gelegenheid,nbsp;de oogen van een twee en vijftigjarig man, aan gra-nulaire atrophie der nieren overleden, te onderzoeken.nbsp;In het ��ne oog bevond zich eene fijn rood gespikkelde , graauwe, troebele vlek onder de macula lutea ennbsp;verscheidene streepachtig gestippelde extravasaten innbsp;de nabijheid van grootere bloedvaten. In het tweedenbsp;oog zag men eene groote witte vlek tusschen macula en papilla, benevens een gespikkelde en wat lichtnbsp;roode plekjes.

In het geheele netvlies waren de staafjes met hunne draden en de radiaire vezelen met hare zwellingennbsp;volkomen ongedeerd van vorm, maar eenigszins vastnbsp;en daardoor gemakkelijker te isoleren, dan gewoonlijk.

In de witte plek vertoonde de vezellaag, gedeeltelijk ook nog de korrellaag, korrelcellen, zonder overgangsvormen tot gangli�ncellen. Maar veel talrijker waren denbsp;geelachtig opaliserende scherp omschrevene, bijzondernbsp;groote ligchaampjes (tot 0,1 m.m. lengte en 0.04 m.m.nbsp;breedte), die zich met ��n of twee soms zeer lange uit-loopers gemakkelijk isoleerden. Aan die uitloopers kwamen soms nog varicositeiten voor van niet minder dannbsp;0.015 m.m. dikte. Bij loodregte doorsnede van hetnbsp;tweede verharde oog bleek nu verder, dat deze donkere ligchaampjes in het algemeen in de laag dernbsp;zenuwvezelen voorkwamen, hier nesten vormden, dienbsp;somtijds de membrana limitans bereikten en, benevens

180

de extravasaten, eene aanzienlijke verdikking der zennw-vezellaag teweegbragten. De- laag der gangli�ncellen was op vele doorsneden over die nesten heen onveranderd te zien.

De grootte der donkere ligchaanapjes deed m�llbb altijd nog aan cellen denken; maar het nader onderzoek leerdenbsp;overtuigend, dat men, even als in het vorige geval, metnbsp;uitzettingen der zenuw vezelen te doen had, in welkenbsp;een ^nog sterker glinsterend ligchaampje was waar tenbsp;nemen, dat, om zijne overeenkomst met eene kern, aannbsp;de ligchaampjes het voorkomen gaf van ziekelijk veranderde cellen. Als zoodanig waren zij dan ook doornbsp;ZENOKEB en VIRCHOW beschouwd geworden. Den naamnbsp;van sklerose acht h. m�lhbr nu minder gepast; maarnbsp;andere schrijvers zijn dien blijven gebruiken, en watnbsp;VIRCHOW voor sklerose der gangli�ncellen had aangeziennbsp;is eenvoudig in eene sklerose der uitgezette zenuw vezelennbsp;veranderd.

Wat de korrelcellen (die dunkel-k�ruige, weisse oder gelbliche fettartige Klumpen) betreft, deze vondnbsp;M�HLBR ook voor een deel in de zenuw vezellaag, voor eennbsp;ander deel, even als in een vroeger door hem beschrevennbsp;geval '), meer naar buiten in de korrellaag gelegen.nbsp;Zij waren veel grooter dan de elementen dezer laag,nbsp;en konden te minder daaruit worden afgeleid, omdatnbsp;zij hoofdzakelijk in de tusschenkorrellaag voorkwamen.nbsp;Hierin werden bovendien grootere onregelmatig ge-

vormde massa�s gevonden van een homogeen glinsterend aanzien, dat aan collo�dstof herinnerde, stijgende tot de grootte van 0,1 m. m. en hier ennbsp;daar als een groote plaat zich in de tusschenkorrel--laag verbreidende. Waar de radiaire elementen dezernbsp;laag door de. genoemde massa�s heengingen, lagen somsnbsp;eenige korrelcellen. De homogene massa�s leidt mullernbsp;van eene vloeibare infiltratie af, over welker natuurnbsp;hij, wegens de voorafgegane . kunstmatige verharding,nbsp;niet meer oordeelen kon.

Op de roodachtige plekken . werden tusschen de zenuwvezelen op de doorgangsplaatsen der radiairenbsp;vezelen kleine groepen van bloedligchaampjes gevonden.nbsp;Hier en daar was een voor het bloote oog zigthaarnbsp;extravasaat naar buiten doorgedrongen tot in detusschen-korrellaag.

Met dit onderzoek was nu de verandering van het netvlies bij morbus Brightii, wat de hoofdzaak betreft,nbsp;bekend geworden. Br was gevonden: 1� verdikking, metnbsp;sklerose der zenuwvezelen; . 2� vetachtige degeneratienbsp;van elementen, waarschijnlijk tot het stroma behoo-rende, zich naar achteren tot in de tusschenvezellaagnbsp;uitstrekkende; 3� extravasaten van bloed, in de zenuw-vezellaag. ontstaan, en. ter zelfder plaatse de verdikkingen, onder 1� vermeld,; 4� infiltratie eener homornbsp;gene stof, vooral in de tusschenkorrellaag.

183

veranderingen in de chorio-capillaris gevonden, die in de laatst onderzochte oogen ontbraken. Toen gold lietnbsp;de chorioidea van een twaalfjarig kind, aan morbusnbsp;Brigbtii overleden, waarop muller groote kliervormigenbsp;verdikkingen van het glasvlies, iets weeker dan ge-woonli^, aantrof, benevens haarvaten, die door verdikking hunner wanden met dezelfde stof pleksgewijzenbsp;nabij den n. opticus hun lumen verloren hadden en totnbsp;vaatstrengen geworden waren.

Virchow ') had ook reeds in het netvlies nabij de bloedextravasaten verdikking der haarvaten gezien, dienbsp;dubbele contouren hadden, met vernaauwing van hetnbsp;lumen, en een glinsterend homogeen aanzien vertoonden , en eene zoodanige verdikking vindt ook ii. muller ,nbsp;hoewel zonder afzetting van glinsterende stof. In eennbsp;later geval spreekt virohow nog van �rundliche Herdenbsp;�ski�rotischer Suhstanz in der Chorioidea entsprechendnbsp;�der degenerirten Netzhautstelle.�

Het volgende jaar leverde nacel een nieuw onderzoek , waarin hij de uitkomsten zijner voorgangers kortelijk zamenvat. Hij spreekt van de sclerotische vormen, maar meent ze niet voor hypertrophische vezelen te mogennbsp;houden. Op den voorgrond echter plaatst hij de korrel-cellen, die hij in een der onderzochte oogen door alnbsp;de lagen van het netvlies aantrof, en bovendien wil hijnbsp;vrije vetkogeltjes gezien hebben. Evenals virohow, laat

�) Arch. f. Anat n. �hys. Bd. X, S. 178. Archiv �. Ophthah/i, Bd. VI. 1, s. 191.

183

hij de vetdegeneratie van de elementen van het stroma uitgaan. Naast de korrelcellen vermeldt hij homogene platen als glasachtige vliezen, die hij als gestolde vezelstof beschouwt, zooals ook h. muller ze reeds beschreven had: waar de korrelcellen geheel ontbreken,nbsp;zouden ook do platen worden gemist, virchow had hetnbsp;in het midden gelaten, �oh die punctirte Haemorrhagienbsp;�die nothwendige Vorbedingung der Sklerose ist,und ohnbsp;�die letztere mehr als die Folge der Circulationsst�rungnbsp;�oder als ein directer activer entz�ndlicher Process zunbsp;�betrachten ist. lm letzteren Falie�, zoo ging virchownbsp;voort, �handelte es sich um eine wirkliche parenchy-�mat�se Retinitis, in ersteren k�nnte jede Art vonnbsp;�activer oder passiver Circulationsst�rung die Ursachenbsp;�sein.� � Nagel hakt den knoop door en verklaart,nbsp;dat het hier eene bepaalde ontsteking geldt: �keinenbsp;�Degeneration im engeren Sinne, keine direct znr Ge-�webs-Atrophie fiihrende Erniihrungsst�rung, sondernnbsp;�der Ausgang eines Zellenbildenden Processes, einernbsp;�Entz�ndung.�

Zooveel schijnt zeker, dat op sommige punten de witte vlekken zich zonder voorafgaande bloeduitstorting ontwikkelen; en dat de bloeduitstorting, als zoodanig, niet voldoende is tot verklaring van het exsu-daat en de opvolgende verandering, leidt von Grabee ¹)nbsp;met regt daaruit af: dat, buiten morbus Brightii, bloeduitstortingen niet tot dergelijke exsudaten aanleiding geven.

184

Eene verdere bijdrage tot onze kennis van het ziekteproces leverde liebbbich �) vooral door zijne oplithal-moscopische, schwbi�gbr 2) ook door zijne anatomische onderzoekingen. Bij liebrbich vinden wij vooreerstnbsp;gewezen op de concentratie van het proces in eenen kringnbsp;om de papilla n. optici, waarop wij bij de beschrijving dernbsp;ophthalmoscopische veranderingen nader terugkomen.nbsp;Hij leert ons verder, dat de in de sterkste mate ontwikkelde veranderingen binnen betrekkelijk korten tijdnbsp;bijna geheel weder kunnen verdwijnen; hij beschrijftnbsp;naauwkeurig de veranderingen, aan de chorioidea waarnbsp;te nemen, en wijst op den eigenaardigen straalsgewijzennbsp;vorm, die de witte punten rondom de fovea centralisnbsp;aannemen. Dien eigenaardigen vorm verklaart nunbsp;SOHWEieflEB uit het anatomisch onderzoek , en wel uit denbsp;Bchuinsche rigting, die de elders radiair verloopende vezelen v.an het netvlies, zooals reeds beromann aantoonde,nbsp;te dezer plaatse aannemen; zij zijn, namelijk, met harenbsp;buitenste einden naar de fovea centralis, met liarenbsp;binnenste naar de peripherie der macula lutea gerigt.nbsp;Eene in de tot deze vezelen behoorende elementennbsp;voorkomende vet-metamorphose moet zich dus in radi-airen vorm voordoen; en in dien vorm ligt op nieuwnbsp;een wenk, dat die vet-metamorphose met de radiairenbsp;vezelen in verband staat. Ook de ziekelijke veranderingen der chorioidea heeft souwEiamp;�BR door anatomisch

185

onderzoek toegelicht. Hij beschrijft ze als eene �Sklerose der chorio-capillaris�, die altijd slechts in plekkennbsp;voorkomt, door de geheele cliorioidea verspreid,nbsp;en beschouwt ze als geheel overeenkomstig met denbsp;verandering in de netvliesvaten, waarmede wij ze dannbsp;ook boven reeds in verband bragten. lutusschen kannbsp;de laatste aanwezig zijn en de eerste ontbreken. � Hetnbsp;stroma der cliorioidea vindt scnwBiGGBR gezwollennbsp;en de gaugli�n-cellen daarin gemakkelijker te zien,nbsp;niet wijl er hypertropliie der zennwelementen zou bestaan , zooals H. MULLER Vermoedde, maar omdat hetnbsp;stroma zich gemakkelijker laat isoleren en de gangli�n-cellen dus gemakkelijker te vinden zijn. Het epithelium der cliorioidea is op sommige plaatsen eenigszinsnbsp;ontkleurd, en wel altijd tegenover de sklerose dernbsp;chorio-capillaris.

Maar behalve voor deze beide punten geeft schweiggbr, naar aanleiding van een naauwkeurig onderzoek vannbsp;onderscheidene oogen, eene revisie van de geheele anatomie, die wij kunnen beschouwen als de uitdrukkingnbsp;van het tegenwoordig standpunt onzer kennis. Metnbsp;het oog op het reeds medegedeelde willen wij denbsp;voornaamste punten daaruit wedergeven.

In het netvlies houdt hij vast aan de onderscheiding tusschen de aandoening van het bindweefsel-stroma ennbsp;die van de zennwelementen, waarvan die van het eerstenbsp;meer het ophthalmoscopisch aanzien, die van de tweedenbsp;meer de stoornis der functie en de prognose bepalen.

In het bindweefsel-stroma vindt men de hypertrophie door 8CHWBIGGBR meer op den voorgrond gesteld dan

186

bij zijne voorgangers; daarin is nn vetachtige degeneratie, somtijds ook sklerose aanwezig. Om die hyper-trophie goed te zien, geeft hij het voorschrift, de verticale doorsneden door het netvlies te maken in eene rigting, loodregt op die der zenuwvezelen.

In de papilla nervi optici zijn de fijne vaten rijkelijk ontwikkeld, en men ziet daaraan sporen van vetachtigenbsp;degeneratie en enkele malen ook van sklerose.

Haemorrhagi�n zijn nagenoeg constant. Ook zag ecHWBiGGEB, eveu als m�llbb en nagel, gestolde massa�s,nbsp;deels compact en vast, deels onder den vorm vannbsp;vezelen, welke laatste welligt eerst onder den invloednbsp;der verhardende stof door coagulatie ontstaan waren.

Aan de zenuwvezelen onderscheidt hij vooreerst de sklerotische verdikking, door h. m�llbe aangetoond,nbsp;en vooronderstelt, dat zij ook wel in andere netvlieselementen kan voorkomen; maar bovendien spreekt hijnbsp;van eene �ser�se Anschwellung�, waarbij het aanziennbsp;der over eene groote uitgebreidheid sterk gezwollennbsp;vezelen met dat der normale overeenkomt, en die hijnbsp;in de papilla en hare naaste omgeving heeft aangetrolFen.nbsp;Zij zijn echter niet aan nephritis albuminosa gebonden, maar komen ook onder andere omstandighedennbsp;voor.

De sklerose en vetdegeneratie zijn niet in gelijke evenredigheid ontwikkeld. De eerste ontbreekt volgensnbsp;SCHWBIGGER soms geheel, en vibchow �) merkte reeds

187

vroeger op, dat hij na zijne eerste mededeeling nog bij vijf of zes gevallen van nephidtis albnminosa denbsp;ziekelijke netvliezen had kunnen onderzoeken, maarnbsp;dat daarin telkens de door hem beschreven glinsterendenbsp;ligchaampjes ontbraken, zoodat hij de juistheid dernbsp;hieromtrent door h. muller verkregene uitkomstennbsp;nog niet had kunnen toetsen. Bij die gelegenheidnbsp;merkte k�lliker op, dat ook hij die ligchaampjes,nbsp;even als zbnckee en virchow, vroeger als vergrootenbsp;gangli�n-cellen had beschouwd, maar dat m�ller�bnbsp;praeparaten hem van zijne dwaling hadden overtuigd.

Hieromtrent kan dan ook, na de zeer naauwkeu-rige onderzoekingen van schwbiGGbr, wel geen� twijfel meer bestaan. Maar de afwezigheid dezer eigenaardige metamorphose in sommige gevallen wordt doornbsp;ecHWEiGGBB volkomen beaamd, zoodat twee vormennbsp;moeten worden onderscheiden; ��n, waarin de vet-metamorphose5 een andere, waarin de sklerose hetnbsp;overwigt heeft.

Van de veranderingen der chorioidea spraken wij reeds boven. Wij hebben hier thans alleen nog toe tenbsp;voegen, dat in een der gevallen van schwbiggbr hetnbsp;corpus vitreum talrijke korte, uiterst fijne, dooreenge-vlochtene draden bevatte, het meest ontwikkeld in hetnbsp;centrum en naar de peripherie voor eene moleculairenbsp;massa plaats makende. M�ller heeft iets soortgelijksnbsp;gezien, en waarschijnlijk heeft men hier met eenenbsp;eigenaardige stolling van fibrine te doen �).

188

De veranderingen, bij amblyopie ten gevolge van nephritis albuminosa in het netvlies te zien, zijn doornbsp;vele ophthalmologen waargenomen, v��r dat nogeenenbsp;beschrijving er van gegeven werd. In de eerste jarennbsp;na de ontdekking van den oogspiegel ging het aldusnbsp;met een tal van ziektevormen. Een der eerste, dienbsp;er van spreekt, trouwens als van eene bekende zaak,nbsp;is HEYMANN �), en hij citeert hierbij ook reeds oocci�S, dienbsp;hem schriftelijk had medegedeeld, dat hij tweemalennbsp;de verschijnselen van vetmetamorphose in het netvliesnbsp;bij morbus Brigthii en bij hersenziekte had waargenomen. Heymann beschrijft ze met de volgende woorden :

�Sie stellt sich als eine im Niveau der Netzhautge-�fasse gelegene Tr�bung dar. Die Earbe derselben ist �die dem Fett eigenth�mliche weissgelbe; eine Nuanzenbsp;�welche im Vergleich mit dem Licht, welches die bloss-�gelegte Sclerotica reflectirt, sehr ausgepriigt ist.nbsp;�Die Form der Flecken ist sehr verschieden; meist zei-�gen sich mehrere kleine Insein, jede von scharfennbsp;�unregelmassigen Eandern begrenzt. Die Grosse der-�selben ist von der feinsten Punctirung (sehr hiiufig)nbsp;�bis zum Durchmesser von mehrere Linien zu fin-�den. Zuweilen erscheint die Oberllache etwas erha-�ben�. Eigenlijk bedoelde Hetmann hiermede de beschrijving van vetdegenoratie in het netvlies innbsp;het algemeen. Ook bij a. waamp;ner missen wijnbsp;nog veel van het karakteristieke der aandoening.

189

Libbrbioh beschrijft aanvankelijk de verandering van het netvlies in morbus Brightii bij de �degen�rescencenbsp;de la r�tine� Op den voorgrond stelt hij, dat dezenbsp;ontaarding bijna altijd door hyperaemie en bloeduitstorting wordt voorafgegaan, en hij onderscheidt dennbsp;vorm dezer bloeduitstortingen reeds als fijne streepennbsp;(de zenuwvezelen volgende) en als rondachtige plekken, later door hem als dieper gelegene genoemd.nbsp;Hij beschrijft de veranderingen en bepaaldelijk de vormingnbsp;van witte plekken in de nabijheid dier bloeduitstortingen,nbsp;terwijl de papilla rood gestreept en bijna zonder begrenzing is, met kleine gedeeltelijk verborgen slagaderennbsp;en gekronkelde, sterk en onregelmatig gevulde aderen.nbsp;In het bijzonder handelt hij vervolgens over de veranderingen bij morbus Brightii, en zegt, dat de vlekken zich meer en meer vergrooten, onderling zamen-smelten en ten slotte een� breeden zoom om de papillanbsp;n. optici vormen, die zelf niet scherp omschreven is,nbsp;maar ongemerkt overgaat in een� grijzen zoom, dienbsp;door den witten omgeven wordt.

In den zoom is het netvlies blijkbaar gezwollen en zijn de vaten voor een gedeelte verborgen. Het netvlies kan nu in dien toestand verblijven; maar er kannbsp;ook sterke bloeduitstorting en solutio retinae volgen.nbsp;Enkele malen heeft libbrbioh gezien, hoe het ziekelijknbsp;aanzien weder bijna geheel verdween, de vaten op

nieuw zigtbaar werden en het losgelaten netvlies zelfs zijne plaats weder innam; maar verreweg de ineestennbsp;sterven aan morbus Brigthii, v��r dat dit heeft plaatsnbsp;gehad.

Uitvoeriger nog beschrijft libbebich later (1859) de ophthalmoscopische verschijnselen in het Archiv f. OpMh.nbsp;Bi. V. S. 264. Kenmerkend noemt hij ook hier wedernbsp;den witten zoom, die de grijze papilla met hare naastenbsp;grijze omgeving insluit, er bijvoegende, zooals ooknbsp;VAN GEABBB i) Opmerkt, dat die witte zoom het laatst,nbsp;soms ook in het geheel niet, naar de zijde der maculanbsp;lutea gesloten wordt. Door eeno schoone afbeelding^nbsp;wordt de ziekelijke verandering hier opgehelderd. Libb-EBiOH voegt er thans bij, dat in de streek der maculanbsp;lutea, van den aanvang af, geene groote witte vlekkennbsp;ontstaan, maar dat zich groepen van witte puntennbsp;vormen, die zich op eigenaardige wijze straalvormig aannbsp;elkander rijgen, � zooals hij zichregt kenmerkend uitdrukt, �wie hingespritzt erscheinen�, � en ook hiervannbsp;levert hij ons later in zijn Atlas 2) voortreffelijke afbeeldingen. Ten slotte vraagt hij zich af, welke verandering aan het graauwe aanzien der papilla en vannbsp;hare omgeving ten gronde ligt, en welke anatomischenbsp;dispositie tot de constante groepering der korrelcellen,nbsp;als een� zoom om de papilla n. optici, aanleiding geeft.

eigenaardige straalsgewijze figuur in de macula lutea verklaart. Ook op de hier door libbebich gestelde vragen heeft ecHWBiGGEE getracht antwoord te geven. Het slot,nbsp;namelijk, der bovengenoemde verhandeling van schweig-GER behandelt het verband tusschen de beschrevenenbsp;anatomische veranderingen met de ophthalmoscopischenbsp;en functionele stoornissen. Kort en duidelijk heeftnbsp;hij voorts de ophthalmoscopische verschijnselen uit denbsp;anatomische veranderingen afgeleid in zijn werk:nbsp;Vorlesungen ueber den Gebrauch des Augenspiegels, Berlinnbsp;1863, � waarvan wij eerstdaags eene vertaling vannbsp;de hand van den Heer baum te wachten hebben.

De ondoorschijnendheid en het grijze aanzien der papilla nervi optici en van het aangrenzende gedeeltenbsp;der retina is afhankelijk van imhibitie dezer deelennbsp;met sereuse en stelbare vloeistoffen en van hypertrophic van het bindweefsel. Die ondoorschijnendheidnbsp;der vezellaag, waar zij uit de papilla te voorschijnnbsp;treedt, moet noodzakelijk de grenzen daarvan verbergen. Terwijl voorts de hypertrophie van het bindweefsel zich tot in de lamina cribrosa en zelfs diepernbsp;uitstrekt, moet drukking ontstaan in de doortredendenbsp;zenuw, waarvan vernaauwing der slagaderen en verwijding der aderen de gevolgen zijn, met neiging totnbsp;capillaire bloeduitstorting , welke natuiirlijker wijze bij

gt;) Ueber die Amblyopie bei Nierenleideu mit Herzliypertvopbie, in Archiv f�r Ophthalmologie. Bd. VI. S. 311.

sklerose of vetachtige degeneratie der fijnere netvlies-Taten nog toeneemt. De vascularisatie op de papilla zelve staat ook met de . belemmerde bloedsbeweging innbsp;verband. In een zeer leerrijk geval, door vos gbabi'Enbsp;naauwkeurig beschreven en door schweig�eu, wat denbsp;oogen betreft, na den dood onderzocht, bleek de drenkingnbsp;der retina aanvankelijk eene groote uitbreiding te hebben ,. terwijl de vetdegeneratie. van de peripherie naar denbsp;papilla zich uitstrekt, waarbij aanvankelijk de gelenbsp;vlek verschoond blijft. Zoo zou de door liebrbiok alsnbsp;karakteristiek beschreven zoom te verklaren zijn. Maarnbsp;waarom sluit de vetdegeneratie het eerst aan de buitenzijde. aaneen, .en later eerst .op kleineren afstand dernbsp;papilla 1 Professor donders betwijfelt ook het karakteristieke van den zoom. Hij meent, dat veeleer denbsp;hooge graad van degeneratie dien vorm medebrengt,nbsp;en hecht als kenmerkend voor. morbus Brightii hetnbsp;meest aan de v��r den aequator overal verspreidenbsp;hoogst fijne witte reflecterende punten, die aan een�nbsp;helderen sterrenhemel doen denken. Dat later ook denbsp;gele vlek. eene straalsgewijze .figuur verkrijgt, werdnbsp;boven (bk..22) reeds opgemerkt en bchwbigamp;er�s verklaring daaraan toegevoegd. Bij de hoogste graden verdwijntnbsp;die figuur in de algeme.ene witte massa (liebreich).

Dat de sklerotisch verdikte zenuw.vezelen ook met den oogspiegel zijn waar te nemen, blijkt uit hetoph-thalmoskopisch onderzoek van jaoobson, gevolgd doornbsp;het anatomische van VON wittich en Lichtenstein *).

193

In de gi�oote vlekken namelijk, door jacobson gezien, werden naast de sklerotische deelen slechts zeer weinignbsp;korrelcellen, in de kleinere een iets grooter aantalnbsp;gevonden. Ook in het bedekken der vaten, terwijlnbsp;de korrelcellen doorgaans dieper liggen, en in de verheffing boven de oppervlakte der sklerotisch ontaardenbsp;plekken ligt eene aanwijzing voor hare ophthalmosco-pische diagnose. Aan de mogelijkheid het positiefnbsp;bewijs van sereus gezwollen zenuwvezelen te leveren,nbsp;schijnt sOHWEiaeER daarentegen te wanhopen. � Denbsp;veranderingen der chorioidea zijn vooral doer libbrbichnbsp;nagespoord, die hieromtrent aan schwbigger een schriftelijke mededeeling zond. Hij nam bij morbus Brigthiinbsp;ronde, hoekige, onregelmatige vlekken waar, deelsnbsp;helderder, deels meer donker dan het overige van dennbsp;fundus oculi. Aanvankelijk zijn deze slechts in de Peripherie te zien, omdat zij meer naar achteren door hetnbsp;gedegenereerde ondoorschijnende netvlies zijn bedekt;nbsp;maar in zoodanige gevallen, waarin de netvlies-dege-neratie weder verdween, overtuigde zich libbrbich, datnbsp;zij ook in het achterste gedeelte van den fundus nietnbsp;ontbreken. In die vlekjes vinden wij ongetwijfeld denbsp;uitdrukking der vroeger beschreven anatomische veranderingen. SCHWBIGGBR is niet ongeneigd, in de verandering der chorioidea den grond te zien der somtijdsnbsp;waargcnomene solutio retinae.

II.

Gevallen van retinitis albnminnrica.

I. Betinitis morbi Brightii. 'lijdelijke verbetering. Blotseling optredende uraemische intoxicatie. Bood, vier maanden nanbsp;het ontdaan der gezigtutoorn�.

Gijsje B. uit Vinheveen, oud 23 jaar, werd in Februarij '18G5 opgenomen in het Gasthuis voor Ooglijders.

Zij verhaalt vroeger veel aan fcbris intermittens geleden te hebben, het laatst v��r negen weken, waarna zij voortdurend veel hoofdpijn heeft gehad. Van tijd tot tijd heeftnbsp;zich oedema pedum vertoond, voornamelijk tegen den avond ;nbsp;overigens geen hydropische verschijnselen. Sedert de koortsnbsp;heeft zij vermindering van gezigtsv�rmogen, op beide oogennbsp;gelijktijdig. Bij h�ye opname is uitwendig niets aan donbsp;oogen te zien, behalve dat de pupillen iets wijder dan gewoonlijk zijn. De oogspiegel toont op het regter oog denbsp;morbus Brightii kenmerkende degeneratie der macula luteanbsp;en de retinitis rondom de papilla met groote en kleinenbsp;bloedextravasaten, streepvormig langs de vaten. Op hetnbsp;linker oog was de macula lutea vrij gebleven, en had zich

195

de retinitis meer tot den omtrek der papilla bepaald. Ge-zigtsscherpte op het regter oog gereduceerd tot Ysooi op het linker oog tot Yaoo- Gezigtsveldbeper'king slechts opnbsp;het linker oog als scotoma te bepalen. In de urine worden fibrine-cylinders, vetbolletjes, gedegenereerd epitheliumnbsp;en bij koking veel albumen gevonden. In de morgen-urine van 21 Febr. bedroeg, bij naauwkeurige quantitative bepaling, het eiwitgehalte 0,58%; de gezamelijkenbsp;(63 med. unc.) urine van 24 uur op dienzelfden dagnbsp;0,32% eiwit. Hartsgebreken niet aanwezig. De therapie bepaalde zich tot het geven van secale cornut. gr. XII d.nbsp;d., inwrijving van tinctura iodii in de supraorbitaal-streek; aanwending der hevelspuit op beide oogen, sulph.nbsp;chinin. gr. VI en krachtige voeding. � 25 Februarij wasnbsp;onder bovengenoemde r�gime en medicatie het gezigtsver-mogen tot ^quot;/soo op het regter, en '�/aoo op het linker verbeterd. Van den 19'!'^� tot den 23st�n had de lijderes vrij hevigenbsp;diarrhoea gehad, die echter spoedig voor het gebruik van nitr. arg.nbsp;week. Denzelfden dag ten 12 ure �s middags vertrok zij vrijnbsp;welvarende. Ten 3 ure werd zij in het N. G. v. O. terug-gebragt met alle verschijnselen van uraemische intoxicatie :nbsp;bewusteloosheid, cyanose, aanvallen van braking, krampennbsp;als bij epilepsie, reutelende ademhaling, naauwe, weinignbsp;bewegelijke pupil, terwijl schuimend speeksel, een paar malen met bloed vermengd, op den mond stond; pols 120 slagen , intermitterend. � 26 Februarij bleef de toestand dezelfdenbsp;en had het meisje, tot 11 uur, 18 aanvallen gehad. Denbsp;temperatuur, in de okselholte bepaald, was 24 Februarij (dagnbsp;v��r den aanval) 35,4 C. 25 Febr. 37,4 C., pols 104 slagennbsp;per minuut; 26 Febr. �s morgens 40,2 C., pols 108 ;�s avondsnbsp;40,4 C., pols niet te tellen; 27 Febr. �s morgens 37,4 C. ,nbsp;pols 120; �s avonds 37,8 C., pols 104; 28 Febr. 37,3 C.,

196

pols 120, �s avonds 38 C., pols 104; 1 Maart 35,8 C., pols 120; 2 Maart 35,0 C., pols 128; �s avonds pols 92; 3nbsp;Maart 30,4 C., pols 92; �s avonds 30,0 C., pols 88. Dennbsp;daarop volgenden dag werd de patient naar het stedelijk ziekenhuis overgebragt. Na een paar dagen in steeds comateusennbsp;toestand gelegen te hebben, word zij aangetast door de aldaar heerschendo variolo�den, die normaal verliepen. Gedurende dien tusschentijd verbeterde haar uraemische toestandnbsp;weder geheel. Wij hadden geene gelegenheid de veranderingen van het netvlies met den oogspiegel na te gaan, v��rdat zij weder het bed kon verlaten. Zij verklaart zich vannbsp;het gebeurde van af 25 Februarij tot op dien tijd (halfnbsp;Maart) hoegenaamd niets te herinnei'en, en geeft aan, datnbsp;het gezigtsvermogen vooral niet minder was geworden, hetgeen wij bij het opnemen daarvan ook bewaarheid vonden.nbsp;De pols is frequent en naauwelijks voelbaar; alle verderenbsp;functies normaal, hoeveelheid albumen in de urine aanmerkelijk verminderd, terwijl er geene sporen van hydropischenbsp;verschijnselen meer aanwezig zijn. Op beide oogen hebbennbsp;de veranderingen in de retina in alle deelcn het kenmerkendenbsp;der retinitis albuminurica. De vetwal, waaruit de vaten tenbsp;voorschijn komen, rondom de papilla is meer ontwikkeld dannbsp;vroeger. Groote bloedexti'avasaten niet aanwezig, doch hiernbsp;en daar kleine roode puntjes van verschillende grootte, ietsnbsp;meer in aantal dan v��r den aanval van uraemie. Denbsp;eigenaardige groepering der exsudaatplekken rondom de macula lutea nu op beide oogen duidelijk , vooral op het reg-ter oog. De beperking van het gezigtsveld was niet toegenomen on alleen zoo als vroeger op het linker oog aanwezig.

Gedurende de 5 volgende dagen werden wij door de welwillendheid van Dr. imans in de gelegenheid gesteld, haar geregeld ophthalmoscopisch na te gaan. Do � toestand werd onder

197

een sterk voedend r�gime en het gebruik van ac. nitricum voortdurend heter, zoodat zij den 28�*'quot; haar verlangen tenbsp;kennen gaf naar Vinkeveen terug te keeren, waaraan gehoornbsp;moest worden gegeven. Voor de laatste maal onderzochtennbsp;wij haar nogmaals naauwkeurig, waarbij bleek, dat denbsp;urine slechts weinig albumen bevatte, en dat haar gezigts-vermogen tot denzelfden graad was terug gekeerd als v��rnbsp;de uraemische intoxicatie; de toestand van het netvlies wasnbsp;weinig veranderd, behalve dat de bloedextravasaten bijna nietnbsp;meer waren te zien.

Volgens mededeeling van den medicus, die haar na hare tehuiskomst onder behandeling nam, is zij spoedig daarnanbsp;in een� herhaalden aanval van uraemie bezweken. De gelegenheid tot sectie en het pathologisch-anatomisch onderzoek dernbsp;oogen werd ons niet gegeven, hoe gaarne wij zulks ooknbsp;gewenscht hadden.

Het hierboven beschreven geval was voor ons merkwaardig , omdat bet ons een karakteristiek beeld der retinitis albuminurica vertoonde, en ons gelegenheid gaf, ze in hare verschillende perioden na te gaan. Wij constateerden bier met genoegzame zekerheid, dat, buiten dennbsp;toestand van nraemiscbe intoxicatie, de amblyopie handnbsp;aan band ging met de organische veranderingen in denbsp;retina. Bij plotselinge vermindering van bet gezigts-vermogen, zoo als die herhaaldelijk voorkwamen, warennbsp;in den regel nieuwe bloedextravasaten of voortgang vannbsp;de degeneratie der retina te bespeuren. Waar zij al nietnbsp;oogenblikkelijk was waargenomen, liet toch de objectiefnbsp;waarneembare voortgang van het proces zich niet wachten. Van de eigenlijke uraemische amaurose (zonder

13*

198

organische verandering) hehhen wij in dit geval niets kunnen constateren, dan bij het begin der intoxicatie-verschijnselen: toen de lijderes, na het verlaten vannbsp;het Gasthuis voor Ooglijders den eersten aanvalnbsp;kreeg, was, zoo als de bijstanders ons me�deelden,nbsp;haar uitroep: �nu zie ik niets meer.� Ben innigenbsp;zamenhang tusschen de vermeerdering der amblyopienbsp;en het eiwitgehalte der urine, zoo als lanbouztnbsp;dien aannam, kon ook in dit geval niet wordennbsp;ontdekt.

11. Chronisehe morbus BrigtJiii. Tijdelijhe verbetering. Zeer ontwilekelde retinitis. Na uraemiscJie intoxicatie., hemiplegic,nbsp;twee jaren, na het optreden der verschijnselen, thansnbsp;naderende dood.

Jufvr. M., oud 64 jaar, te Utrecht, meldde zich in Aug. 1864 aan in het Gasthuis voor Ooglijders.

Sedert een jaar heeft zij algemeene verzwakking bemerkt en nu sedert Junij vermindering van gezigtsvermogen. Bijnbsp;het onderzoek blijkt haar visus te zijn 'Vio op het regter oog,nbsp;na neutralisatie der Hm met V23, doch op het linker veelnbsp;minder, namelijk �Vjoo.

Met den oogspiegel wordt op het regter oog retinitis apoplectica en op het linker de eigenaardige straalsgewijzenbsp;geordende witte punten rondom de fovea centralis waargenomen. De gelaatskleur is bleek, eenigszins opgezet. Totnbsp;heden geen zwelling der ledematen. De uitkomst vannbsp;het physisch onderzoek der borstorganen is negatief; harts-geluiden normaal. Alvus regelmatig, geen diarrhoea. Urine-lozing vrij gering. De urine bevat een groote hoeveelheid

199

albumen en zeer karakteristieke fibrine-cylinders. Eetlust en digestie nog normaal. De diagnose is retinitis e morbonbsp;Brightii. Aanvallen van uraemische intoxicatie hebben , volgens het verhaal der zieke, nog niet plaats gehad. Onder hetnbsp;inwendig gebruik van secale cornutum en het inwrijven vannbsp;linimentum volatile in de supra-orbitaalstreek, gedurende denbsp;twee volgende maanden, verbeterde vooral op het linker oognbsp;de visus aanzienlijk (van �%oo totnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Ofschoon de hoe

veelheid albumen der urine weinig of niet verminderd was, gaf de jufvrouw in November aan, dat zij zich sterker begonnbsp;te gevoelen. Met secale werd toen opgehouden en de patientnbsp;herstelde onder het gebruik van ac. sulphur, dilutum in zoover,nbsp;dat zij veel beter zag en zich vrij sterk gevoelde.

Een jaar daarna, en wel den 19 Januarij, kwam zij weder tot ons en verhaalde, dat het gezigtsvermogen verminderdnbsp;was. Visus: ^�/so op het regter, �%oo op het linker oog.nbsp;Sedert dien tijd is haar algemeene toestand allengs achteruitgegaan: oedema pedum, somtijds diarrhoea. In Februarijnbsp;daaraanvolgende kreeg zij aanvallen van uraemische intoxicatie, waarna paralytische verschijnselen der regter zijde overbleven. Het gezigtsvermogen was nu zeer verminderd, nieuwenbsp;apoplexi�n in de retina, belangrijke degeneratie rondom denbsp;papilla, zoodat de grenzen van deze niet meer zijn te herkennen.

Sedert dien tijd is de vrouw zeer lijdende, hoewel de paralytische verschijnselen geweken zijn. Zij blijft bijna den geheelen dag bedlegerig; pols zeer frequent en klein; algemeen anasarca;nbsp;hersenfuncties en vooral het geheugen zeer verminderd; dikwijls hevige hoofdpijn. De algemeene toestand is in de laatste dagen zoo verergerd, dat het niet langer mogelijk is,nbsp;de lijderes met den oogspiegel te onderzoeken.

200

III. Uitgeireide retinitis morhi Brightii sedert vier maanden. Schijnbare gezondheid. Hoofdpijn, neusbloedingen. Nog ondernbsp;behandeling.

Barend V., oud 23 jaar, uit Houtrijk en Polanen, werd in Junij dezes jaars opgenonien in het N. G. v. O.

Patient is steeds gezond geweest. Het eerst ^f��r twee maanden heeft hij geziglsvermindering bemerkt. Sedert diennbsp;tijd heeft hij veel pijn in de lendenstrcek gehad, alsmedenbsp;intermitterende hoofd- en oorpijn, waarbij zich nu en dannbsp;hartkloppingen voegden. Dikwijls neusbloedingen. Van tijdnbsp;tot tijd had zich zwelling van het aangezigt en oedema pedumnbsp;voorgedaan.

Statuspraesens van Junij 1865. De hoofdklagten van den patient zijn op het oogenblik het zien als door een nevel en hoofdpijn.nbsp;In den morgenstond hoest hij veel en geeft op. Geen klagtennbsp;over krachtsvermindering, geen braking of diarrhoea. Bij hetnbsp;objectief onderzoek der organen blijkt, dat het hart vergrootnbsp;en naar links verschoven is. De milt is iets vergroot; denbsp;lever heeft normale afmeting. De hartstoonen zijn sterknbsp;klinkend, doch zonder bijgeruischen. Gezigtsscherptc bij zijnnbsp;komst op het linker Vaooi op het regternbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Tensie der

oogbollen normaal. Pupillen iets wijder dan gewoonlijk, voor het overige niets uitwendig aan de oogen te zien.nbsp;Met den oogspiegel constateerden wij retinitis albuminuricanbsp;in haren karakteristieken vorm; veel bloedextravasaten innbsp;het netvlies, vooral streepvormig langs de vaten; degeneratie der macula lutea aanwezig, op het regter oog meernbsp;dan op het linker; uittreden der vaten uit de papillanbsp;bijna niet meer te zien; zij zijn slechts in de peripherie tenbsp;vervolgen. Bij het onderzoek der urine wordt veel albumen,nbsp;fibrine-eylinders en vettig ontaard epithelium gevonden, zoodat

201

De therapie bepaalt zich tot krachtige voeding, gebruik van chinine en secale eornutum en afleidende inwrijvingen boven denbsp;oogen; daarbij beweging in de open lucht en applicatie dernbsp;hevelspuit. Onder dit regimen is de hoofdpijn geheel geweken,nbsp;de lendenpijn veel verminderd; het gezigtsvermogen, opnbsp;beide oogen verbeterd, bedraagt op het oogenblik (26 Junij)nbsp;�lm op het regter, ��/aoo op het linker oog. Aan deze aanmerkelijke verbetering van �t gezigtsvermogen beantwoordt hetnbsp;verminderen der bloedextravasaten.

Dienzelfden dag, ��n uur na een uitvoerig en langdurig onderzoek door auscultatie en percussie, ontstaat hevige epistaxis.nbsp;Visus daaronder niet veranderd. De patient is op heden innbsp;het N. G. V. O. onder behandeling.

In deze twee gevallen zijn alle eigenaardige verschijnselen van retinitis albuminurica in haren fraaisten vorm aanwezig. Belangrijk is in het laatste geval denbsp;intermitterende verbetering van den geheelen toestandnbsp;en van het gezigtsvermogen, die op het oogenbliknbsp;steeds voortgaat, alsmede het aanwezig zijn van hyper-trophia cordis.

Cornelis S., oud 40 jaar, uit Berkhout, heeft vroeger tweemaal pleuritis gehad en veel aan hardnekkige verstoppingnbsp;geleden; hij vertoont zich den 14den Junij 1.1.

Anamnesis; V��r 7 maanden is het gezigtsvermogen langzamerhand begonnen te verminderen. Gedurende dien tijd had de patient veel pijn in de lenden gehad, vooral bij het opstaan

202

des morgens en bij het werken. Dikwijls braking ran een galachtige stof; veel dorst met hoofdpijn en tegen dennbsp;avond oedema pedwn.

Status praesens: Gezigtsscherpte, na neutralisatie der hy-permetropie �I30 op het linker, ��I40 op het regter oog. Uitwendig aan de oogen niets te zien. Geen wijde pupil,nbsp;veel urinelozing, en in de urine de kenmerkende pathologischenbsp;bestanddeelen van parenchymateuse nephritis. Therapie denbsp;zelfde als in het vorige geval, waaronder patient zich beternbsp;begint te gevoelen, braking bijna opgehouden en gezigtsver-mogen verbeterd. De lijder zegt thans zwakker te worden.

Johanna W., uit Doorn, oud 52 jaar, komt den 15 April 1.1. aan het Gasthuis voor Ooglijders.

Vroeger steeds gezond geweest, had zij sedert het 28�*� jaar over gevoeligheid in de oogen geklaagd, veel hartkloppingennbsp;gehad met hoofdpijn, en nu en dan duizeligheid.

Pijn in de lenden en urinelozing in ongelijke hoeveelheid in de 24 uren. Uitzigt opgezet, bleek. Gezigtsscherpte bijnbsp;de opname '�/lo op het regter en �quot;ko op het linker oog. Denbsp;urine bevat veel albumen en fibrine-cylinders. Het onderzoeknbsp;met den oogspiegel geeft het eerste stadium der retinitisnbsp;albuminurica aan, bestaande in eene algemeene hyperaemienbsp;der papilla en der retina in den omtrek daarvan. Op beidenbsp;oogen ligte obscuratio lentis peripherica.

Onder het gebruik van secale cornutum en krachtigen kost bevatte de urine in Mei veel minder albumen en begonnbsp;pati�nte zich iets sterker te voelen, waarom zij naarnbsp;hare woonplaats terugkeerde en slechts als loopende pati�ntenbsp;zich van tijd tot tijd vertoonde. 17 Junij kwam zij terug, zeg-

203

gende, herhaalde aanvallen van duizeligheid, hoofdpijn en hartkloppingen gehad te hebben. Pijn in de lendenen steeds aanwezig; veel minder albumen in de urine, visus dezelfde gebleven, doch klagten over het zien van mouches volantes.

De laatste maal, dat de vrouw zich vertoonde , was haar algemeene toestand niet verergerd en hadden zich nog geennbsp;hydropische verschijnselen vertoond. Met het gebruik vannbsp;secale en chinine wordt tot nu toe voortgegaan alsmede metnbsp;inwj'ijving van lin. volatile in de nierstreek. Thans blijkt bijnbsp;onderzoek der urine van 8 en 11 Julij dat de albuminurienbsp;voor het oogenblik geheel geweken is.

VI. �ataracta incipient. Ben jaar later duidelijke retinitis morhi Briglitii. Snel verloop.

No. 553, 1865. Vrouw te Arnhem, oud 60 jaar, had den 21� Junij 1860 raad gevraagd wegens verminderingnbsp;van gezigtsvermogen.

Bij onderzoek werd myopie van �/la op beide oogen geconstateerd. Met de reducerende glazen van � �lia was nu de gezigtsscherpte op elk oog afzonderlijk �Vso. Dezenbsp;geringe vermindering van gezigtsscherpte werd gereedelijknbsp;verklaard door een beginnende peripherische verduistering dernbsp;lens. Zij werd dus genoteerd voor cataracta incipiens; eennbsp;prikkelende inwrijving rondom de oogen werd voorgeschreven , met advies over een jaar terug te komen , ten einde alsdannbsp;te constateren, in hoeverre de cataract zou zijn voortgegaan.

Den lllen Mei 1865 komt pati�nte terug. De gezigtsscherpte is zeer afgenomen. Met reducerende glazen is die thans op het linkeroog ��Uo, op het regter �Vso- Men verwachtnbsp;met den oogspiegel veel gevorderde ontwikkeling der cataractnbsp;te vinden. Intusschen blijkt bij het onderzoek de verduistering der lens ongeveer dezelfde gebleven te zijn als vroeger

204

bevonden was; daarentegen vindt men in de retina de apoplexi�n en infiltrati�n, wier voorkomen onmiddellijk aan morbus Brightiinbsp;doet denken. De pati�nte verhaalt, dat zij dit jaar steedsnbsp;�onder doctors handen� geweest is, hulp zoekende tegennbsp;zenuwachtigheid, hoofdpijn, vermoeidheid, gezwollen voeten.nbsp;Bij het onderzoek der urine blijkt deze veel albumen ennbsp;zeer vele, geheel karakteristieke flbrine-coagula te bevatten.

Sedert 11 Mei tot op heden, 20 Junij 1865, is dealgemeene toestand allengs verminderende; de lijderes kan naauwelijksnbsp;te voet uitgaan, het oedema neemt toe.

VII. Retinitis alhmiimriea, tydelijk geheel hersteld. Morh. Brightii voortgaande. Bood., een jaar na de eerste, verschijnselen.

No. 199, 1863. D. T. oud 40 jaar, vroeger scheepskapitein, meldt zich 10 Februarij 1863 aan wegens vermindering vannbsp;gezigtsvermogen. Patient is schijnbaar algemeen zeer welvarende, vrij krachtig gebouwd, met cene hooge gelaatskleur.nbsp;Hij is gehuwd, en zijn vrouw is onlangs van een welgeschapennbsp;kind verlost. Rij het onderzoek met den oogspiegel naar denbsp;oorzaak der amblyopie wordt de eigenaardige apoplectischenbsp;retinitis aangetrolfen. De urine wordt onderzocht en blijktnbsp;albumen en fibrinecylinders te bevatten. Bij uitvoerig onderzoek blijken alle verdere organen normaal te zijn, behalvenbsp;dat ligte strictura urethrae gevonden wordt. Syphilis hadnbsp;nooit bestaan. In het denkbeeld, dat de strictura urethraenbsp;welligt tot belemmerde urinelozing en deze weder tot irritatienbsp;der nieren kon aanleiding geven, werd de strictura urethraenbsp;met zorg behandeld en in betrekkelijk korten tijd hersteld.

Desniettegenstaande had het proces zijn voortgang: de albuminurie vermeerderde, de algemeene toestand verergerde.

205

Opmerkelijk was in dit geval, dat de retijiitis geen gelijken tred hield met het verdere proces: de retinitis herstelde in zooverre, dat het gezigts verin ogen geheel normaal werd ; geen nieuwe apoplexi�n, geen verdere degeneratie der retina.

De pati�nt werd dan ook als oogpatient geheel ontslagen. Zijn algemeene toestand bleef echter achteruitgaande. Patientnbsp;bezocht in dien tijd Weenen. Aldaar raadpleegde hij prof.nbsp;OPPOLZER, die hem, met het oog op zijne albuminurie, voorschreef, dagelijks het sap van twee versch uitgeperste citroenen te gebruiken.

Alhier teruggekomen, werd hem geraden, deze medicatie voor te zetten, in verband met krachtige voeding en genotnbsp;van het buitenleven.

In tegenspraak hiermede kwam patient echter in handen van zekeren homoe�pathischen geneesheer, die hem door verplaatsing naar de stad tot kamerarrest doemde. De toestandnbsp;was nu hand over hand verergerende; oedema, intoxicatie-verschijnselen, met belangrijke nablijvende vermindering dernbsp;gezigtsscherpte; in den aanvang van 1864, de dood.

VUL Kenmerkende retinitis e niorbo Brigfdii aanvankelijk geheel zonder albuminurie. Later albuminurie en dood na ��njaar.

N�. 1066, 1862. J. M. koopman te Rotterdam , oud 43 jaar, meldt zich September 1862 aan, wegens belangrijke gezigts-vermindering van het regter oog, ten gevolge van een scotomanbsp;in de gele vlek, zoodat met dat oog direct slechts op 4 voetnbsp;vingers worden geteld.

Vroeger was de patient altijd gezond geweest; all��n had er v��r zes jaar tijdelijk eene paralyse van den linker nerv. facialisnbsp;bestaan. Hij had toen tevens scotoma op het linker oognbsp;gehad, hetwelk echter geheel was hersteld.

206

Bij het onderzoek met den oogspiegel vindt men de papilla van het linker oog zeer troebel, de vaten daar rondom ligtelijk bedekt, geen bloedextravasaten. De diagnose is:nbsp;retinitis, waarvan als oorzaak gedacht wordt aan syphilis ofnbsp;aan albuminurie. Zeer naauwkeurige navragen en uitvoerig onderzoek leiden tot een bepaald negatief resultaat watnbsp;syphilis aangaat.

De urine wordt naauwkeurig onderzocht; bij koking ligte troebelheid, die echter door toevoeging van salpeterzuur wedernbsp;verdwijnt.

Eene tweede hoeveelheid urine wordt aan een erkend chemicus tot onderzoek gegeven, resultaat: geen spoor van albumen. De patient wordt in hot donker gehouden en anti-phlogistisch behandeld. De gezigtsscherpte verbetert allengs,nbsp;zoodat zij na ongeveer drie weken weder bijna volkomen is.nbsp;Het aanzien der retina blijft echter aan morbus Brightii herinneren, en om die reden wordt de urine minstens tweemaalnbsp;per week met de grootste naauwkeurigheid onderzocht: telkens geen spoor van albumen. Gedurende vier maandennbsp;daaraanvolgende blijft de toestand van het oog gunstig; patient ziet met beide oogen als vroeger.

In Februarij 1863 komt intusschen een recidive der ambly-pie, zoodat met beide oogen belangrijk minder wordt gezien. Met den oogspiegel vertoont de fundus oculi nu op beidenbsp;oogen hetzelfde voorkomen als het regter oog in het vorigenbsp;jaar. Daarenboven rondom de papilla kleine bloedextravasaten, zoodat weder onmiddellijk aan morbus Brightii wordtnbsp;gedacht. Het advies is: naauwkeurig op de urine acht te slaan.nbsp;Door den huisarts wordt de urine geregeld tweemaal pernbsp;week onderzocht; aanvankelijk geen albumen, doch wel ligtenbsp;troebelheid door koken, die echter door eenige droppels'vannbsp;een zuur direct verdwijnt,

207

Den ISil� Maart daaraanvolgende wordt werkelijk albumen gevonden; de algemeene toestand blijft nu tevens achteruitgaande , de krachten verminderen, de gezigtszwakte en hetnbsp;plaatselijk lijden der retina blijft stationair. De patient begeeftnbsp;zich naar Duitschland en is aldaar in eene gezonde luchtstreek , onder de beste hygieinische verhoudingen. De toestandnbsp;wordt echter niet beter en na twee maanden ontvangen wijnbsp;het doodsberigt.

IX. Ontwikkelde retinitis e morbo Brightii en albwminnrie, zonder nog verdere verschijnselen te vertoonen.

N�. 796, d864. G. v. D,, oud 29 jaar, arbeider, vertoonde zich den JuUj 1864 aan het Gasthuis voor Oog-lijders. Sedert negen weken had hij allengs vermindering van het gezigtsverniogen bemerkt.

Vroeger had hij goed gezien. Hij gevoelt zich even gezond als altijd; heeft nog geene vermindering van krachten bemerkt, geene zwelling der ledematen, geene diarrhoea.nbsp;Zijn gezigtsvermogen is belangrijk verminderd. Op het regter-oog heeft hij op het linkeroog �/soo- Met den oogspiegelnbsp;wordt in den fundus oculi de aan morbus Brighthii eigenenbsp;retinitis herkend. De urine wordt onderzocht en blijkt eenenbsp;zeer groot gehalte albumen te bevatten. De patient vertrekt, om later hier onder behandeling te komen. Volgensnbsp;mondelinge mededeeling van den burgemeester der gemeentenbsp;is patient half Augustus van hetzelfde jaar overleden; geenenbsp;bijzonderheden van den dood bekend.

808

deld wegens keratitis scrophulosa. In 1860 vertoonde zij zich weder met retinitis e morbo Brigthii. Den ISlen Sept.nbsp;1862 kwam zij terug in zeer verergerden toestand. Sedertnbsp;een halfjaar heeft zij herhaaldelijk gebraakt, veel hoofdpijn,nbsp;geen eetlust. Er bestaat .oedema der onderste ledematen, hetnbsp;gezigtsvermogen is zeer afgenomen ; op het regter oog �/joo i opnbsp;het linker gezigtsscherpte; zeer sterk ontwikkelde retinitisnbsp;rondom de papilla en in de macula lutea. � Twee maandennbsp;later ontvingen wij berigt, dat de pati�nte overleden was.

N�. 746, 1861. J. F. H., oud 35 Jaar, pottebakker te Utrecht, klaagde 19 Aug. 1861 sedert vier weken minder goednbsp;te zien. De oogspiegel constateert de voor morbus Brigthiinbsp;eigenaardige retinitis. De urine bevat veel albumen. Do mannbsp;is overigens nog schijnbaar welvarende.

Onder het gebruik van acid. sulph. aanvankelijk verbetering van gezigtsvermogen; echter voortgang van het pi-oces. Hevige hoofdpijnon; allengskens vermindering van krachten.nbsp;Wij vernamen, dat hij den lOd''quot; April 1862 overleden is.

N�. 562, 1862. G. T. oud 36 jaar, arbeider, geboren te Oudetonge, wonende te Ouderlandschedijk, werd den 14ile�nbsp;Julij 1863 in het Gasthuis voor Ooglijders alhier opgenomen.nbsp;Hij had sedert veertien dagen vermindering van gezigtsvermogen. Schijnbaar welvarende, blijkt hij bij onderzoek lijdendenbsp;te zijn aan retinitis e morbo Brigthii. Gedurende zijn ver-pleegtijd heeft hij herhaaldelijk aanvallen v.an braking gehad,

209

vooral des nachts. Er bestond oedema pedum, met klagt over sterke hartkloppingen. Den 25sten JuUj kreeg hij eenenbsp;hevige neusbloeding; in den aanvang van Augustus herhaaldennbsp;zich aanvallen van braking en diarrhoea. � Volgens herigtnbsp;is hij in diezelfde maand overleden.

N�. 82, 1859, Willem W., oud 29 jaar, landbouwer, geboren en wonende te Oude Tonge, is van 14 Junij tot 6 Augustus 1859 in het Gasthuis voor Ooglijders behandeldnbsp;wegens retinitis e morho Brigthii. Onder het gebruik vannbsp;acid. nitricuin en krachtige voeding was het albumen tijdelijknbsp;uit de urine verdwenen. Later verergerde het proces weder,nbsp;liet verloop der ziekte, nadat de patient het gasthuis verlaten heeft, is ons niet bekend.

XTV. Morbus BriyMii, aanvankelijk zonder waar neembare verandering der retina. Doodelijke ajioop.

N�. 796, 1859. Jozef F. oud 46 jaar, koopman, geboren te Deventer, vertoonde zich den 121� Nqv. 1859 in het Gasthuis voor Ooglijders wegens vermindering van ge-zigtsvermogen. De papillae zijn zeer congestief; er is echternbsp;nog geen kenmerkende retinitis. Er wordt albuminurie geconstateerd. Wij hebben dien patient niet weder gezien,nbsp;doch vernamen, dat hij in 1864 aan morbus Brigthii is overnbsp;leden.

210

Bristol, wonende te Rotterdam, heeft thans, 18 Aug. 1862, sedert 14 dagen vermindering van gezigtsvennogen bemerkt.nbsp;Hij is schijnbaar welvarende; heeft naauwelijks bemerkt ietsnbsp;zwakker te zijn dan vroeger. Diagnosis: Retinitis apoplec-tica exsudativa e morbo Brightii. De urine bevat zeer veelnbsp;albumen.

XVI. nbsp;nbsp;nbsp;Albuminurie bij zwangerschap. Abortus. Retinitis e morbonbsp;Brightii.

N�. 1031, 1862. Vrouw T. H., oud 36 jaar, wonende te Veenendaal, heeft sedert 1 Mei 1.1. albuminurie, met oedemanbsp;der onderste ledematen; er bestaat reeds vermoeden vannbsp;zwangerschap, hetwelk door onderzoek wordt bevestigd.

25 Junij metrorrhagie, 26 Junij hevige epistaxis, 27 abortus. Kort daarna weder epistaxis, veel hoofdpijn. Achtnbsp;dagen later wordt vermindering van gezigtsvermogen bespeurd,nbsp;onder het optreden van photopsi�n en drukkende pijnennbsp;boven het oog.

23 Augustus, dus acht weken na den abortus, vertoont de patient zich hier met duidelijke retinitis e morbo Brightii. Hetnbsp;gezigtsvermogen is op beide oogen belangrijk verminderd. Hetnbsp;regter oog leest Nquot;. S'/j, het linker oog N�. 10 van jaegernbsp;met een bril '/ lo op een halven voet afstand.

Volgens berigt van den medicus, die haar het laatst behandelde, is de vrouw eenigen tijd daarna onder hydropische verschijnselen, ten laatste aan hydrothorax , bezweken.

XVII. nbsp;nbsp;nbsp;Caiaracta incipiens. Verlies van gezigtsvermogen, aanvankelijk aangezien voor ontwikkeling der Cataract,nbsp;blijkt afhankelijk van retinitis e morbo Brigthii. Boodnbsp;na ��n jaar.

211

sedert 1859 van tijd tot tijd aangemeld met cataracta inci-piens op beide oogen.

Behalve dat hij tevens vrij presbyopisch was, waren de oogen overigens normaal. De gezigtssclierpte scheen in evenredigheid met de ontwikkeling der cataract.

De algemeene gezondheid was steeds goed. Als prognose werd gesteld, dat de cataract allengs zoude verergeren en, eenmaalnbsp;rijp genoeg zijnde, door extractie zou verwijderd kunnen worden.

In 1861 was de cataract tamelijk toegenomen en werd er afgesproken, dat patient in het voorjaar 1862 zich ter operatie zoude aanmelden, indien deze dan ten minste zoo vernbsp;zou ontwikkeld zijn, dat zij hem niet meer toeliet alleen tenbsp;gaan. Bij zijne terugkomst in Junij 1862 is het gezigtsver-rnogen inderdaad zooverre afgenomen. De man wordt binnennbsp;geleid en kan slechts op koi'ten afstand vingers onderscheiden.nbsp;Aanvankelijk woi�dt dan ook dadelijk de operatie vastgesteld;nbsp;doch bij nader onderzoek met den oogspiegel blijkt, datnbsp;deze belangrijke vermindering van gezigtsvermogen niet aannbsp;het toenemen der cataract kan worden toegeschreven , daarnbsp;deze ongeveer in denzelfden toestand wordt bevonden als innbsp;het vorige jaar. De fundus oculi is nog wel te zien, maarnbsp;toch niet genoegzaam om verandering der retina waar te nemen.nbsp;Schijnbaar is de patient welvarende. Bij onderzoek wordtnbsp;echter eene groote hoeveelheid albumen benevens fibrine-cylinders in de ui'ine gevonden. De operatie wordt dusnbsp;uitgesteld. Een jaar later vernamen wij, dat de patient aannbsp;morbus Brightii was overleden.

XVIII. Retinitis, bij geringen graad van aliuminurie. Voortgang der nierziekte , zonder verdere ontwikkeling der retinitis. Rood na e�n jaar.

212

Augustus 1863 over vermindering van gezigtsvermogen. Het regter oog heeft ��/so, het linker slechts �I200 visus. Op hetnbsp;linker oog wordt solutio retinae in de gele vlek geconstateerd.nbsp;Op het regter oog is de papilla rood en ligt ge�nfiltreerd.nbsp;Drie maanden later is het gezigtsvermogen op het regter oognbsp;een weinig verminderd; het aanzien der retina herinnert nunbsp;meer aan morbus Brigthii. De urine wordt onderzocht en bevat eene kleine hoeveelheid albumen.- Gedurende een jaarnbsp;wordt patient van tijd tot tijd gezien. Het proces der retinanbsp;ontwikkelt zich niet vefder; ook de gezigtsscherpte blijftnbsp;ongeveer dezelfde. De morbus Brigthii blijft langzaam toenemen ; de albuminui'ie vermeerdert; de patient verzwakt; tennbsp;slotte verdwijnt de eetlust. Tijdelijke verbetering wordt nnnbsp;en dan verkregen bij toediening van secale cornutum;nbsp;later worden zuren gegeven. Patient klaagt telkens nanbsp;het gebruik van zuren sterk te transpireren, hetgeen ooknbsp;geconstateerd wordt. In November is hij, na herhaalde aanvallen van zoogenaamde uraemische intoxicatie, onder hydro-pische verschijnselen, ten slotte aan hydrothorax bezweken.

XIX. Retinitis e morho Brightii, na paralytische verschijnselen en gewricht slijden.

N�. 1008, 1863. Willem v. S., Arnhem, oud 36 jaar, heeft retinitis e morbb Brigthii. Gezigtsscherpte op het linker oognbsp;�/soo, op het regter 'Vioo- De man heeft vroeger alhier choleranbsp;gehad, later aan de kust van Guinea tweemaal paralytischenbsp;verschijnselen, waarna beginnende atrophie der gewrichtennbsp;was ontstaan, welke aandoening door den geneesheer aldaarnbsp;aan vergiftiging door brucine was toegeschreven. Door welwillende mededeeling van den geneesheer, die hem laternbsp;behandelde, vernemen wij thans, dat hij den 1511� Septem-

213

bar 1863, laet algeiiieenen hydrops gestorven is. Hij had herhaaldelijk zware neusbloedingen en ecchyinosen der huid gehad.

XX. Retinitis e morho Briythii, 7iiet vroeger bemerkt dan twee maanden v��r den dood.

N�. 1038, 1863, De heer P. W., onderwijzer, komt 26 September 1863, wegens allengsche vermindering van hetnbsp;gezigtsvermogen, ter consultatie. Op het linker oog bestaannbsp;verouderde synechiae posteriores iridis met verduistering vannbsp;het pupilvlak, zoodat de fundus niet scherp te zien is. Opnbsp;het regter oog wordt zeer kenmerkende retinitis e morbonbsp;Brigthii waargenomen. De urine bevat zeer veel albumen ennbsp;fibrine-cylindei's. De patient acht zich welvarende. Slechtsnbsp;met groote moeite neemt hij het advies aan, zijne zeer drukkenbsp;bezigheden tijdelijk te verminderen en zich onder gunstigernbsp;hygieinische verhoudingen te stellen.

Als medicatie wordt citroensap voorgeschreven. In November, dus reeds na twee maanden, ontvangen wij het berigt, dat patient onder hydropische verschijnselen is overleden.

Naar aanleiding der medegedeelde ziektegevallen, blijven ons nog eenige punten ter behandeling over.

Vooreerst springt het in het oog, hoe dikwijls de aanwezigheid van morbus Brightii verborgen blijft. In een aantal gevallen, zooals in II, V, VII, IX, XIInbsp;en XX ontbraken ten eenenmale de verschijnselen, dienbsp;aan nierziekte konden doen denken. In vele anderenbsp;waren zij zoo weinig uitgedrukt, dat all��n de amblyopienbsp;soms het vermoeden deed oprijzen, en de ophthalmo-scopische veranderingen nu verder tot het onderzoek dernbsp;urine, en alzoo tot de zekere herkenning leidden. On-

214

der al de medegedeelde gevallen was er geen enkel, waarin de medicus v��r de alMer gemaakte diagnosenbsp;aan morbus Brightii bad gedacht. Men zou daardoor welligt met landotjzy de amblyopie als een�nbsp;voorlooper van morbus Brightii beschouwen; maarnbsp;teregt heeft von grakfe dit reeds eene dwaling genoemd, en in de door ons waargenomen gevallennbsp;verkeerde, bij �t begin der retinitis, de nierziekte reedsnbsp;in het tweede door EasaiCHS onderscheiden tijdperk, datnbsp;van exsudatie namelijk en beginnende metamorphose vannbsp;het exsudaat. Slechts ��ne uitzondering, geval VIII,nbsp;treilen wij hierop aan, en hier was de aanvankelijkenbsp;aandoening van het netvlies, als scotoma in de gelenbsp;vlek, niet dadelijk kenmerkend voor nephritis.

Het blijkt hieruit voldoende, hoe ligtelijk, zelfs in het tweede tijdperk, morbus Brightii kan worden voorbij gezien. Bij sommige lijders ontbraken alle klag-ten;' anderen hadden all��n hoofdpijn, waren spoedignbsp;vermoeid of boden zenuwverschijnselen aan, die aannbsp;hysterie hadden doen denken, terwijl de urine reedsnbsp;rijk was aan eiwit en talrijke fibrine-cylinders bevatte.nbsp;Klaarblijkelijk is het dus de pligt van den arts, bijnbsp;geringe klagten, waarvan de oorsprong duister is, alnbsp;spoedig tot een chemisch en mikroskopisch onderzoeknbsp;der urine over te gaan. Bestaan er beginselen vannbsp;hydrops, zijn de voeten gezwollen, of is ook slechtsnbsp;het gelaat opgezet en bleek, met zwelling vooral dernbsp;onderste oogleden, zijn voorts de slijmvliezen bleeknbsp;en bestaat er een gevoel van vermoeidheid, van verminderde spierkracht, enz., in het algemeen teekenen

215

van hydraemie, dan lieeft de ziekte reeds diepe wortelen geschoten. De meestal doodelijke uitgang van morbus Brightii is welligt slechts daaraan te wijten,nbsp;dat de ziekte niet in haar eerste tijdperk wordt herkend, wanneer eene antiphlogistische behandeling ennbsp;het vermijden van voedsels en dranken, die prikkelendnbsp;op de niereji kunnen werken, den voortgang der ziektenbsp;mogelijker wijze zouden hebben kunnen stuiten.

De diagnose van retinitis albwminurica heeft daarentegen geen bezwaar. Het ophthalmoscopisch onderzoek moge op zichzelf niet beslissend zijn, de zoom om denbsp;papilla nervi optici, de straalsgewijze geordende punten innbsp;de macula lutea mogen zelfs niet volstrekt kenmerkendnbsp;wezen , � zoodra, bij een� gezwollen toestand der papillanbsp;nervi optici, witte vlekken en ecchymosen in het netvlies worden gezien, is de natuur dezer veranderingen^nbsp;niet meer twijfelachtig, wanneer het onderzoek dernbsp;urine albumen en daarenboven fibrine-cylinders aantoont.nbsp;De noodzakelijkheid, om bij genoemden vorm van retinitis het onderzoek der urine, wanneer het resultaatnbsp;aanvankelijk negatief is, later te herhalen, blijkt uitnbsp;het ziektegeval, onder VIII door ons medegedeeld. Denbsp;oogarts zou alleen bij complicatie met andere oogziekten de retinitis albuminurica kunnen voorbijzien. Alsnbsp;zoodanig mag vooral cataract gelden, zoQ als uit tweenbsp;der door ons medegedeelde ziektegevallen blijken kan.

Wat de verschijnselen aangaat, staat de verminderde gezigtsscherpte op den voorgroud. Aanvankelijk wordtnbsp;meestal over nevel geklaagd, die vrij plotseling ontstaat en doorgaans spoedig toeneemt. Daarbij voegen

216

zich niet zelden scotomata, die evenwel all��n in de nabijheid der gele vlek goed te omschrijven zijn.nbsp;Enkele malen, het meest wanneer solutio retinaenbsp;toegetreden is, is beperking van het gezigtsveld aanwezig. Het is waarschijnlijk in verband met plaatse-lijke interrupti�n, dat, in betrekking tot de bij directnbsp;zien vastgestelde gezigtsscherpte, de klagten overnbsp;stoornis bij het zien bijzonder groot zijn. Zeldennbsp;volgt volkomene blindheid; von gbabve zag dit slechtsnbsp;��nmaal, en ook in de praktijk van Prof. donders kwamnbsp;het ��ns voor, � geen enkele maal in de door onsnbsp;medegedeelde gevallen. Als subjectief verschijnselnbsp;kwamen nu en dan photopsi�n voor, soms ook gevoelnbsp;van drukking in de oogen.

De verklaring dezer verschijnselen levert geene wezen-ilijke bezwaren. De algemeene nevel kan voldoende worden afgeleid uit den toestand der papilla nervinbsp;optici en de meer of minder belemmerde circulatie.nbsp;Scotomata moeten zich voordoen waar bloeduitstortingnbsp;ontstaat, en plaatselijke sklerose der zenuwvezelen moetnbsp;tot torpor of geheele ongevoeligheid van die gedeelten van het netvlies aanleiding geven, waar zij haarnbsp;peripherisch uiteinde hebben. Betrekkelijk weinignbsp;stoornis vloeit uit de vetmetamorphose voort, die hoofdzakelijk in het stroma zich ontwikkelt '). Ten gevolge-hiervan is de gezigtsstoornis ook niet altijd ge�ven-redigd aan den graad der ophthalmoscopisch waarneembare veranderingen. Overigens geven de wijzigingen,

die men daarin ziet ontstaan, genoegzaam rekenschap van de afwisseling der verschijnselen.

Wij hebben vroeger gezien, dat �beeiohs den grond der gezigtsstoornis in den invloed der uraemie op hetnbsp;centraal zenuwstelsel meende te vinden. Die voorstelling is door het ophthalmoscopisch onderzoek wederlegd.nbsp;Evenwel heeft voN grabfb op 32 gevallen nog eennbsp;paar malen de retinitis zien ontbreken, wat ons nooitnbsp;is voorgekomen; en omgekeerd beweert a. wagnee,nbsp;dat enkele malen retinitis aanwezig is, zonder datnbsp;over gezigtsstoornis wordt geklaagd. Omtrent ditnbsp;laatste kunnen wij niet oordeelen, omdat wij zeer zelden bij morbus Brigthii het netvlies hebben onderzocht , tenzij reeds klagten over gezigtsstoornis bestonden. In vele der door ons medegedeelde gevallennbsp;waren algemeene verschijnselen aanwezig. Behalvenbsp;ligchaamszwakte, werd hoofdpijn, als een zeer gewoonnbsp;verschijnsel, voorts een groote neiging tot epistaxis,nbsp;niet zelden ook misselijkheid en braking waargenomen.nbsp;Eindelijk, kwamen meer dan eens de bekende aanvallennbsp;van uraemie voor. Opmerkelijk is het, dat, meer bepaaldelijk dan bij aanvallen van lipothymie, epilepsie,nbsp;enz. hierbij over gezigtsstoornis werd geklaagd. Misschiennbsp;is dit echter slechts daaraan toe te schrijven, dat het netvlies reeds in ziekelijken toestand verkeerde. Wij geloovennbsp;dit te eer, omdat met het wijken van den aanvalnbsp;ook het gezigtsvermogen, althans in door ons waargenomen gevallen, doorgaans tot den oorspronkelijkennbsp;toestand terugkeerde. Raadplegen wij uitsluitend denbsp;ervaring, alhier opgedaan, dan zouden wij een bijzonderen

invloed van uraemische aanvallen en van nraemie in het algemeen geheel en al moeten in twijfel trekken.nbsp;Immei's bijna altijd is de retinitis daar, v��r dat nognbsp;verschijnselen van uraemie zich vertoonen, en waar zijnbsp;zich verder opdoen, schijnen zij op het verloop dernbsp;retinitis geen wezenlijken invloed te hebben. Dr. snellen meende all��n op te merken, dat na braking hetnbsp;gezigtsvermogen meer was afgenomen, welligt medenbsp;ten gevolge van nieuwe ecchymosen, waartoe de belemmerde afvoer van het aderlijke bloed bij de kraakbewegingen ligt aanleiding geven kon. Zoo is ook denbsp;door anderen soms waargenomene meer blijvende verergering na een� uraemischen aanval welligt te verklaren.

De meening van landouzy, dat de amblyopie bijna als een constant symptoom van morbus Brightii zou tenbsp;beschouwen zijn, is voldoende wederlegd. Wij weten,nbsp;dat het voorkomen er van niet regel, maar veeleernbsp;uitzondering is. Wagner vond op 157 gevallen vannbsp;morbus Brightii slechts 18 maal aandoening van hetnbsp;netvlies. Eene afdoende statistiek ontbreekt echter nognbsp;en is zelfs moeijelijk te verkrijgen, omdat de gewonenbsp;gevallen niet onder het bereik van den oogarts liggen,nbsp;en gewone geneesheereu, bij de moeijelijkheid, anderenbsp;oorzaken van gezigtsstoornis uit te sluiten, ten aanziennbsp;van deze vraag geen volkomen vertrouwen verdienen.nbsp;Abbillb ') beweert, dat vooral de acute nephritis totnbsp;stoornis van het gezigtsvermogen aanleidinggeeft. Hij

dwaalt echter: het ia veeleer de chronische, de paren-chymateuse nepljritis, de eigenlijke morbus Brightii. De retinitis is overigens ook gezien in die gevallen,nbsp;waarin acute exanthemata waren voorafgegaan; maarnbsp;enkele malen ook komt het voor, dat eene acute, crou-peuse nephritis voor eene parenchymateuse plaats maakt.nbsp;Wij hebben voorts gevallen gezien bij zwangeren, alnbsp;of niet met abortus. Het schijnt dus, dat iedere morbus Brightii, welke de grond van zijn ontstaan zijnnbsp;moge, tot de retinitis albuminurica kan aanleidingnbsp;geven en zulks hoofdzakelijk doet in het tweede tijdperk.

Dit moet ons leiden tot de vraag naar de bijzondere oorzaken, die hier in het spel zijn. Het antwoord isnbsp;echter onvoldoende. Wij vinden de aandoening 14 maalnbsp;hij mannen en slechts 6 maal hij vrouwen. Dit strooktnbsp;met de algemeene ervaring, dat morhus Brightii bijnbsp;mannen meer voorkomt dan bij vrouwen (volgensnbsp;FREMOHS in de verhouding van 3 tot 2, volgens lbbbktnbsp;in die van 12 tot 5). Eveneens valt de leeftijd dernbsp;lijders aan retinitis albuminurica zamen met di� dernbsp;lijders aan morbus Brightii in het algemeen: onzenbsp;jongste patient was 23, onze oudste 66 jaar oud, ennbsp;het grootste aantal lijders vinden wij omstreeks dennbsp;dOjarigen leeftijd, wanneer ook morbus Brightii hetnbsp;meest voorkomt. Een punt is er slechts, dat, tennbsp;opzigte der bijzondere oorzaken, onze aandacht trekt:nbsp;het is de frequentie der aandoeningen van het hart.nbsp;Dat ziekten van het hart en van de nieren in hetnbsp;algemeen niet zelden vereenigd voorkomen, is eenenbsp;bekende zaak. Omtrent den aard van dit verhand,

220

waaromtrent de meeningen van tra��Bb en bambergeu uiteenloopen, zullen wij Mer niet uitwijden. Maarnbsp;kunnen wij VON grabee en sohweiGGEr vertrouwennbsp;schenken, dan zou bij retinitis alhuminurica de harts-aandoening nimmer ontbreken. Wij willen hiertegennbsp;niet doen gelden, dat in onze waarnemingen betrekkelijk zeldzaam van hartsaandoening sprake is � wantnbsp;wij erkennen, dat, waar noch over hartkloppingennbsp;geklaagd werd, noch de pols eene afwijking opleverde,nbsp;niet altijd met de vereischte naauwgezetheid daarnaarnbsp;werd onderzoek gedaan ; maar , bij de zeldzaamheid vannbsp;hypertrophia cordis zonder klapvliesgebreken, is denbsp;eenvoudige opgaaf van dilatatie van het hart, met hetnbsp;besluit tot hypertrophie, zeker slechts hoofdzakelijknbsp;uit de percussie afgeleid, voor ons niet geheel overtuigend. Nader onderzoek zal moeten leeren, in hoeverre de complicatie met aandoeningen van het hartnbsp;de ontwikkeling van retinitis alhuminurica bevordert,nbsp;of die hypertrophie, onder deze omstandigheden, daartoe schier altijd aanleiding geeft, of, ook bij eennbsp;gezond hart, nephritis albuminosa tot retinitis leiden kan.

Ten aanzien der prognose hebben wij te onderscheiden tusschen die der nephritis en die der retinitis. Wij weten,nbsp;dat in verreweg de meeste gevallen de nephritis albuminosa in den dood eindigt. Wanneer dit geschiedt,nbsp;heeft men doorgaans gelegenheid gehad op te merken,nbsp;dat de vergezellende retinitis afwisselend tot meer ennbsp;tot minder stoornis van het zien aanleiding gaf. Aanzienlijke verbetering, somtijds bijna volkomen herstelnbsp;van het gezigtsvermogen werd opgemerkt in de gevallen

I, II, III, IV, VII en andei-e. Somtijds verdween ook tijdelijk ket albumen (geval V en XIII). Wat het netvlies aangaat, hebben uebrbich en vele anderen waargenomen, dat de sterkst waarneembare afwijkingennbsp;somtijds bijna geheel verdwijnen en slechts eene geringenbsp;amblyopie nalaten. In het algemeen zouden wij onsnbsp;dus mogen vleijen met een gunstigen afloop der retinitis , wanneer de grondoorzaak niet het leven bedreigde. Enkele gevallen van herstel der nieraandoening,nbsp;tegelijk met die der oogen, zijn werkelijk geboekt,nbsp;vooreerst door hornbb �), � maar hier geldt het eennbsp;11-jarig meisje, waarbij de nieraandoening na een acuutnbsp;exanthema was ontstaan, en dat ook in elk gevalnbsp;nog langer moest worden waargenomen, � en voortsnbsp;door h�ring �), welk geval insgelijks een jeugdig individu,nbsp;namelijk een 14-jarigen knaap betreft, die na scarlatinanbsp;door Brightsche ziekte en retinitis werd aangetast,nbsp;zoodat nog slechts quantitatieve lichtperceptie overbleef.nbsp;Later kwam de gezigtsscherpte nagenoeg weder opnbsp;Zij was 4 jaren lang stationair gebleven, toen h�rin�nbsp;gelegenheid had, de oogen te onderzoeken. Hij constateerde het volgende: �Papilla mattweiss, weissernbsp;�als gew�hnlich, ziemlich verwaschen, ohne deutlichenbsp;�Abgrenzung von der Retina; um dieganze Papillanbsp;�herum in 1 bis U Papillenausdehnung eine ringf�rmige,nbsp;�mehr oder weniger bald in normal rothbraunen Augen-�hintergrund �bergehende raattweisse, bald r�thlich

222

�durchscheinende, streifige Tr�butig. Am Uebergange �in den normalen Angenbinterg�rnnd nocli einzelne zu-�samineiibangende, theils durcb ganz schmale Briickennbsp;�gesunden Gewebes getrennte, weiBslich polymorpbenbsp;�Flecken. Die Papille selbst bietet durchaus nicht dasnbsp;�Ansehen der Skierose, eher einer schmutzigweisaennbsp;�Auflagerung, durch welcbe die Centralgefiisse an ein-�zelnen Stellen deutlich, ati andern weniger deutlic'hnbsp;�dnrchscheinen. Aehnlich verhiilt sich diess mit dennbsp;�Arteri�n und Venen, solange sie in der getr�btennbsp;�Netzhautregion verlaufen; die Arteri�n erscheinennbsp;�scbmaler als gew�hnlich, dieVeneneberbreiterband-�f�rmig, zn beiden Seiten gestreift. Eine Unterbrechungnbsp;�der Circulation ist nirgends wahrznnehmen, aber Ar-�terien und Venen erscheinen innerhalb der getr�btennbsp;�Zone pl�tzlich und evident deutlich auf eine kurzenbsp;�Strecke viel matter roth, wie weisslich gestreift, olfen-�bar durch Auflagerungen, die da und dort nicht ein-�mal die ganze Breite des Geflisses decken. Der �brigenbsp;�Augenhintergrund' (ich untersuchte beide Augennbsp;�wiederholt bei maximaler Atropin-mydriasis) normal,nbsp;�nirgends weisse Punkte.�

Het is niet onwaarschijnlijk, dat hier nog overblijfselen bestaan van de skierose der zenuwvezelen. Waar deze aanwezig is, meent sohwei�gbr geen herstel dernbsp;functie te mogen wachten; ook bij solutio retinae zalnbsp;de prognose ongunstig zijn. Overigens geven de uitingen van WEBREicn en van VON grabeb ons wel het regtnbsp;aan te nemen, dat enkele malen, waar althans zwml-ling der papilla, belangrijke ecchymosen en veel vet-

223

metamorphose hadden bestaan, tijdelijk een meer volkomen herstel der functie van het netvlies is voorgekomen. Ook ons viel dit in geval VII ten deel. Maar wanneer wij buiten de twee beschrevene gevallen, waarinnbsp;jeugdige voorwerpen na een acuut exanthema doornbsp;nephritis, en wel waarschijnlijk door croupeuse, warennbsp;aangedaan, er geene vinden opgeteekend, waarbij denbsp;einduitgang der retinitis albuminurica wordt vermeld,nbsp;dan legt dit, onzes inziens, een treurig getuigenis afnbsp;ten aanzien van den uitgang van morbus Brightiinbsp;in �t algemeen. Bleven de lijders in het leven, hetnbsp;eindverloop der retinitis albuminurica zou ook meernbsp;dan eens zijn waargenomen.

Ook bij de therapie heeft men zoowel op de nieraan-doening als op de retinitis te letten. Terwijl de nephritis bij de behandeling reeds in het tweede tijdperk verkeert, is eene eigenlijk ontstekingwerende behandelingnbsp;niet in het werk gesteld. Men heeft vooral zuren gege �nbsp;ven, zeker wel geleid door een soort van iatro-chemischenbsp;theorie, dat de uitscheiding van eiwit hierdoor zounbsp;verminderen. Oppoizer gaf acid. citricum, pbemchsnbsp;acid. tannicum en bij uraemie gaarne acid. benzoicum,nbsp;misschien wel met het oog op den door hem vooronderstelden carb. ammoniae. Aan onze lijders is dikwijls acid.nbsp;sulphuricum of acid. nitricum gegeven, en zoo ook doetnbsp;VOK eiiAEPE, met wiens sceptische uitspraak over hunnenbsp;werking wij ons best kunnen vereenigen. � Zeer veelnbsp;is hier ook secale cornutum voorgeschreven. Dit geschiedde meer nog met het oog op de ziekte van hetnbsp;netvlies, dan op den algemeenen toestand. Men weet

224

dat rsLix yon willebkanb �) dit middel in accommo-datie-stoornissen en andere ziekelijke toestanden der oogen heeft aanbevolen, op grond zijner voorondersteldenbsp;werking op de organische spiervezeleu, bepaaldelijk opnbsp;die der bloedvaten, daarbij ook sprekende van denbsp;baemostatiscbe werking van dit middel. Hij beweertnbsp;voorts, dat bet hart er door kan zamenkrimpen, zoonbsp;als uit de percussie blijken zou. Hoe bet zij, in een dernbsp;alhier voorgekomen gevallen van retinitis apoplectica,nbsp;zonder albuminurie, die meer dan een jaar lang telkensnbsp;recidiveerde, verbonden met uitstorting van bloednbsp;in bet glasvocbt en met omschrevene solutio retinae,nbsp;bleven na bet gebruik van secale cornutum de bloeduitstortingen geheel uit, herstelde zich voor een deelnbsp;bet gezigtsvermogen en bleef jaren lang in een� tamelijk voldoenden toestand.

Dit geval gaf aanleiding, om ook secale cornutum bij de retinitis e morbo Brigbtii te geven. Men vindtnbsp;dikwijls genoeg vermeld, dat bet gezigtsvermogen tijdelijk verbeterde, en dat de hoeveelheid uitgescbeidennbsp;albumen afnam; maar in de gevallen, die men gelegenheid had lang achtereen waar te nemen, wasnbsp;de einduitkomst toch ongunstig, en wij moeten nognbsp;altijd vragen, of niet goede voeding en een goede leefregel , in bet algemeen, het meest afdeden. Zijn eenmaalnbsp;hydropische verschijnselen gevolgd, dan voert een algemeen therapeutisch instinct ons als van zelf tot eene tonische behandeling. Alhier is dan vooral sulphas cbinini

225

gegeven, terwijl anderen martialia aanbevelen, en hornbr ons mededeelt, daartoe te zijn aangespoord door denbsp;gunstige resultaten, bij morbus Brigbtii verkregen innbsp;het ziekenhuis te Zurich. Graarne hadden wij hieromtrent meer bijzonderheden vernomen. � Door von grabfenbsp;en sommige zijner leerlingen is de aanwending vannbsp;HBUR�BLonp'sche bloedonttrekkingen aan de slapen zeernbsp;geprezen: het gezigtsvermogen zou daardoor vrij regelmatig verbeteren. Misschien is men met het oognbsp;op den algemeenen toestand der lijders daartoe hiernbsp;niet overgegaan, te minder, omdat in het algemeen alnbsp;spoedig eene tijdelijke verbetering der verschijnselennbsp;pleegt te volgen, die ons in ons oordeel omtrent denbsp;gunstige werking van bepaalde agentia zeer omzigtignbsp;moet maken. � Aan de koude douche, dikwijls genoegnbsp;voorgeschreven, en aan prikkelende inwrijvingen in denbsp;regio supraorbitalis werd geen bijzondere waarde gehecht.

III.

Pathogenie der retinitis albuminnrica.

De patkogenie der aandoening, die wij bekandelen, is een desideratum. Er laat zich zoo weinig metnbsp;zekerheid over zeggen, en wij zijn zoo weinig in staat,nbsp;nieuwe feiten bij te brengen, die een bepaald gezigts-punt zouden openen, dat wij bijna besloten hadden,nbsp;dit hoofdstuk achterwege, te laten. Geheel doelloosnbsp;scheen het ons evenwel niet, de vraagpunten vast tenbsp;stellen, waarop het hier aankomt, en wij zouden ditnbsp;kunnen doen, zonder ons aan ijdele bespiegelingennbsp;over te geven, waartoe de gelegenheid doorgaans innbsp;omgekeerde reden van de maat van verkregen kennisnbsp;aanwezig is.

De eerste vraag is deze: Staat de uraemie in eenig verband tot de retinitis albuminurica ? Wij hebbennbsp;reeds gezegd, dat een dergelijk verband in de orde,nbsp;waarin zich de verschijnselen ontwikkelen, geene be-

vestiging vindt. Bij volslagen ui'aernie is dikwijls geen spoor van retinitis aanwezig, en de daarbij aanwezige stoornis van het gezigt, die waarschijnlijk meernbsp;in de hersenen dan in de oogen te zoeken is, heeftnbsp;geene betrekking tot de retinitis, die wij behandelen.nbsp;Van de andere zijde is bij morbus Brightii de retinitisnbsp;soms een der eerste verschijnselen. Men moet toegeven , dat mogelijkerwijze de onvolkomen uitscheidingnbsp;der laatste producten van stofwisseling dan reeds eenenbsp;wijziging van het bloed heeft ten gevolge gehad; maarnbsp;op geen enkel orgaan blijkt alsdan die invloed, ennbsp;men mist dus ten eenenmale het regt, dien voor hetnbsp;netvlies te vooronderstellen of aan te nemen. Terwijlnbsp;wij aldus aan de uraemie, als zoodanig, geen wezenlijk aandeel in de retinitis kunnen toekennen, achtennbsp;wij ons ontslagen van een onderzoek naar den aard dernbsp;uraemie zelve, waaromtrent in den laatsten tijd overigensnbsp;vele gewigtige feiten zijn aan het licht gebragt. Veeleer worden wij geleid tot de vraag, of de secundairenbsp;verandering van het bloed, het begin namelijk vannbsp;bydraemie, waarschijnlijk als gevolg der uitscheidingnbsp;van eiwit, een� directen invloed heeft op de ontwikkeling der retinitis. Te dien aanzien moeten wij opmerken , dat bij hydraemie zonder nieraandoening de retinitis albuminurica niet pleegt voor te komen, zelfsnbsp;niet wanneer na lang aanhoudende intermitterendenbsp;koortsen tevens albuminurie aanwezig is, wanneer �nbsp;slechts da morbus Brightii ontbreekt. Op zich zelvenbsp;is hydraemie dus zeker onvoldoende. Men kan zichnbsp;echter voorstellen, dat zij een zekere rol speelt. Ten

228,

opzigte der circulatie verkeert het netvlies in een� eigenaardigen toestand. Naar voren ontbreekt, zooalsnbsp;prof. BONDBKS aantoonde, alle vaatcommunicatie metnbsp;andere deelen. Naar achteren bij de intrede van dennbsp;n. opticus is ook, zooals de grondige onderzoekingennbsp;van Dr, lebbe �) op nieuw geleerd hebben, de vaatcommunicatie tusscben het stelsel van het netvlies ennbsp;van andere deelen zeer gering. Het gevolg hiervannbsp;is, dat drukking op de vasa centralia retinae, hetzijnbsp;door infiltratie van het bindweefsel tusschen de bundelsnbsp;der gezigtszenuw, vooral in den annulus scleroticae,nbsp;hetzij van het bindweefsel tusschen de beide vezelachtige scheeden der gezigtszenuw, zooals in een gevalnbsp;van tumor cerebri door prof. kostee �) werd waargenomen, eene groote belemmering in den bloedsomloopnbsp;van het netvlies moet doen ontstaan en, bepaaldelijknbsp;door belemmerden uitvoer langs de venae, de bloeds-drukking in deze en in het haarvatenstelsel moet ver-hoogen. Eene infiltratie dus van het bindweefsel zounbsp;den congestieven toestand der papilla en de bloeduitstortingen kunnen verklaren, terwijl de bijzondere gesteldheid van het bloed welligt van de uitgestrektenbsp;parenchymateuse exsudaten in het netvlies en de eigenaardige metamorphose, die zij voortbrengen, rekenschapnbsp;zou kunnen geven. Maar dan vragen wij, waaromnbsp;niet elke hydraemie, maar eene naauwelijks merkbare.

229

mits zij van morbus Briglitii afhankelijk zij, het genoemde proces voorthrengt ?

Hier herinneren wij ons het aandeel, door afwijkingen van het hart aan de ontwikkeling der retinitis toegekend. Vooreerst is het waar, wat liebreich zegtnbsp;dat hij hartziekten niet zelden soortgelijke veranderingen , alvast bloedextravasaat, infiltratie met exsudaatnbsp;en vetmetamorphose, in het netvlies worden waargenomen; en dit, waarschijnlijk, heeft sCHWBiGeEB ernbsp;reeds toe geleid, in de ontwikkeling der retinitis al-huminurica de hoofdrol aan het hart toe te schrijven.nbsp;Hier stooten wij nu op eene groote leemte in onzenbsp;kennis. Is een hartsgehrek de conditio sine qua nonnbsp;voor de ontwikkeling van retinitis alhuminurica ? Vannbsp;welken aard is dit hartsgehrek? Verhoogt het denbsp;hloedsdrukking in de slagaderen of belemmert het dennbsp;afvoer van het aderlijke bloed? Heeft men bij morbusnbsp;Brightii, in verhand met bepaalde aandoening van hetnbsp;hart, altijd of althans in den regel, de retinitis albu-minurica te wachten ?

Op deze vragen schijnt men vooral de aandacht te moeten rigten, wil men de pathogenie der retinitisnbsp;hij morbus Brightii zien opgehelderd.

Van gewigt schijnt het ons voorts, te letten op de verdere stoornissen, in verschillende organen bij morbus Brightii waargenomen. De menigvuldig voorkomende epistaxis, �f geheel spontaan, �f bij geringenbsp;mechanische oorzaken van snuiten, hoesten enz. ontstaande , is reeds niet zonder beteekenis, als getuigendenbsp;van gemakkelijke verscheuring van bloedvaten, die

ook de ecchymoses in het netvlies mede verklaren kan. De grond der doofheid, die bij morbus Brightiinbsp;soms wordt opgemerkt, moet worden nagespoord.nbsp;Vooral in gevallen van blijvende stoornis moeten denbsp;hersenen worden onderzocht, �� en hier herinneren wij,nbsp;dat ZBNCKER �) bij een� 56-jarigen man, aan morbus Brightii (met retinitis) overleden, in de corpora striatanbsp;vrije vetdruppels vond en vetmetamorphose van gan-gli�ncellen, in mindere mate ook in de substantianbsp;corticalis, voorts donker bruine klompjes in het corpus striatum dextrum, vetmetamorphose in den wandnbsp;der capillaria, en corpora amylacea. Vooral bij zwan-geren kan het onderzoek der ziekelijke veranderingen,nbsp;die tegelijk met retinitis aanwezig zijn, gewigtig worden. Veel minder hechten wij aan de amblyopie dernbsp;zwangeren en zogenden, waarop naamp;el gewezen heeft,nbsp;al komt deze ook achtereenvolgens bij meer dan eenenbsp;zwangerschap voor, zooals gibbon opmerkte. Om eennbsp;verband aan te nemen tot de retinitis albuminuricanbsp;moet er anatomische verandering in het netvlies bestaan.

In het algemeen is men niet geneigd, de retinitis bij morbus Brightii als een� eigenaardigen ziektetoestand op te vatten. Liebkbich meent eerst bij eene vergevorderde ontwikkeling in het ophthalmoscopischenbsp;beeld iets kenmerkends te vinden, en schwbiggbb schijntnbsp;hiermede zelfs niet in te stemmen. Hij spreekt bijnbsp;voorkeur over retinitis in het algemeen, en tracht

231

veeleer overeenstemming te vinden in het ziekteproces hij onderscheidene daaraan te gronde liggende algemeenenbsp;toestanden, dan de verschillen op te sporen. Den-zelfden weg sloeg ook nagel in. Volgens hem heeftnbsp;de ontsteking van het netvlies een� gelijken uitgangnbsp;hij hersenziekten, bij acute meningitis, hij retinitisnbsp;apoplectica, hij cysticercus zelfs in het netvlies, kortomnbsp;hij iederen chronischen vorm, als bij de retinitis albu-minurica. De syphilitische all��n, waarover jacobson �)nbsp;regt grondig handelde, zon hiervan zijn uitgezonderd.

Met deze rigting kan Prof. dondeks zich niet vereenigen. Hij is van oordeel, dat men van denbsp;klinische waarneming moet uitgaan, om ziekte-typennbsp;vast te stellen, welker processen men dan verder innbsp;iedere rigting heeft te bestuderen, en dat men zichnbsp;zorgvuldig wachten moet van het zamenwerpen vannbsp;toestanden, die uitwendig en in de anatomische afwijking eene oppervlakkige gelijkheid vertoonen, wanneer de oorspronkelijke grond een andere is. Innbsp;zijn oog is het van meer gewigt, de bij morbusnbsp;Brightii gelijktijdig voorkomende ziekteprocessen in verschillende organen, voor zoover die kunnen geachtnbsp;worden een� gemeenschappelijken oorsprong te hebhen,nbsp;met elkander in verband te brengen, dan, naar aanleiding der uitkomsten van een uit zijnen aard altijdnbsp;onvolkomen pathologisch-anatomisch onderzoek, naarnbsp;overeenstemming te zoeken tusschen ziekelijke veran-

Hejlexie-heweging der heide pupillen, hij Jiet invallen van licht aan ��ne zyde^ door F. C. Donders. Het is bekend, dat bij het invallen van licht aan ��ne zijde denbsp;beide pupillen zich vernaauwen. Ik stelde mij nu de

Ziet men door eene kleine voor het oog gehouden opening naar den hemel, dan vertoont zich eene verlichtenbsp;schijf, in grootte ge�venredigd aan de pupil, waarvan zijnbsp;den omgekeerden vorm heeft. Opent men nu het anderenbsp;oog, dan verkleint zich de schijf; eveneens, wanneer mennbsp;de kleine opening gesloten had en nu plotseling opent.nbsp;In het laatste geval heeft men gelijkzijdige, in �t eerstenbsp;ongelijkzijdige reflexie-bewegiug.

Men kan voorts met een convex glas voor het eene oog naar een verwijderd lichtpunt zien, welks beeld nu ins-

236

gelijks den vorm en de grootte der pupil vertegenwoordigt, en uit et ne andere bron �f in het ziende �f in het door een scherm afgesloten oog licht laten invallen.

Bij het doen dezer proeven kwam het mij voor, dat de ongelijkzijdige retlexie-beweging langer uitbleef dan denbsp;gelijkzijdige.

Om het verschil te bepalen, trachtte ik in beide gevallen de tijden te meten, door licht te laten invallen juist op �t oogeiiblik, dat een galvanische stroom W�erdnbsp;afgebroken 1), en dien door drukking der hand weer tenbsp;sluiten, zoodra de pupil-vernaauwing begon: de tijd, diennbsp;de stroom was opengebleven, vrerd daarbij op de bekendenbsp;wijze op een� draaijenden cylinder geregistreerd. Bij dezenbsp;proeven echter maakte het invallend licht zoo sterkennbsp;indruk, dat men, gespannen om snel te reageren, geneigdnbsp;was, onmiddellijk den stroom te sluiten en niet wachtte,nbsp;tot men de vernaauwing begon te zien. � De uitkomsten, door den heer Hamer en door mij op deze wijzenbsp;verkregen, waren daarom onvoldoende.

Ik kwam nu op het denkbeeld, de beweging der beide pupillen, bij �t invallen van licht in �t eene oog, gelijktijdig waar te nemen. De methode is eenvoudig. Mennbsp;behoeft slechts naar een lichtpunt op afstand te zien,nbsp;terwijl voor elk oog een convex glas geplaatst is, hetnbsp;eene iets hooger dan het andere. Men neemt dan tweenbsp;lichtschijven w'aar, de eene onmiddellijk boven de anderenbsp;geplaatst, vertegenwoordigende den vorm en de groottenbsp;der beide pupillen. Valt nu een sterk licht in een dernbsp;oogen, dan ziet men bij zich zelven de contractie dernbsp;pujpil op beide oogen ontstaan. Het resultaat nu is: dat.

1) Verg. S. J. de Jaager. De physiologischo tijd bij psychische processen, Diss. iaaug. Utrecht. 1865. blz. 32.

in welk oog liet liclit invalle, de bewegingen der beide pujiillen geheel met elkander overeenstemmen. Bij denbsp;grootste oplettendheid, is men niet in staat eenig verschilnbsp;te ontdekken, noch in het oogenblik vmn ontstaan, nochnbsp;in het verloop, noch in de uitgebreidheid der beweging.nbsp;Het is bekend, dat eene krachtige zamentrekking bijnbsp;sterk invallend licht door eene geringe uitzetting gevolgdnbsp;wmrdt, en dat daarop nog eenige zwakkere schommelingen volgen, alvorens de pupil tot rust komt. Ook dezenbsp;schommelingen waren, zoo ver het oordeel gaat, volkomen gelijk en gelijktijdig. Yerschillen in �t ontstaan vannbsp;geluiden van minder dan '/s,, sec. zijn reeds waar te nemen 1). Yoor gezigtsindrukken moge ongeveer hetzelfdenbsp;gelden. Grooter kan dus het niet direct waarneembarenbsp;tijdsverschil voor de bewegingen der beide pupillen nietnbsp;zijn, en hoogst waarschijnlijk is het veel geringer en welnbsp;als = 0 te beschouwen.

Het feit zelf kan ons niet bevreemden. Iedere gezigts-zenuw schijnt naar heide zijden zich in cerebro te verbreiden en kan dus aan beide zijden de reflexie op de kern van den n. oculo-motorius voortplanten. De wegnbsp;naar beide ganglia ciliaria is dan even lang.

Naauwkeurig beschouwd, is deze voorstelling echter all��n voldoende voor het geval, dat al de vezelen dernbsp;gezigtszenuw aan eene zijde geprikkeld worden. Immersnbsp;het schijnt, dat die van de buitenste helft van het netvlies in den tractus derzelfde zijde overgaan, die van denbsp;binnenste helft aan dezelfde zijde blijven. Terwijl nunbsp;blijkt, dat, om op beide oogen pupil-contractie te verkrijgen, het voldoende is, eenige vezelen �f van de bin-

1) Verg. F. kaiser, Verslagen en mededeelingen van de Koninklijke Academie van quot;Wetenschappen. 1802.

238

nariste of van de buitenste helft van ��n netvlies te irriteren , zoo moet men aannemen, dat de vezelen vannbsp;elk der tractus optici op de kernen der beide n. oculo-motorii werken. Van de zijde der anatomie bestaat daartegen geen bezwaar. Misschien is dan echter de weg dernbsp;geleiding niet volkomen even lang, zonder dat evenwelnbsp;dit verschil in lengte in een verschil in tijd merkbaarnbsp;wordt.

Vwpil-heweging bij accommodatie 1), door F. 0. Donders. De aan accommodatie geassocie�rde bewegingen der iris

1) De pupilbeweging bij accommodatie is willekeurig. In zijn met veel talent geschreven Pr�cis de la refraction et de l�accom-modation et de leurs anomalies, Bruxelles 1865. p. 120, beweertnbsp;Giraud-Teulon op nieuw, dat die beweging niet als willekeurignbsp;te beschouwen is. �Nous ne nous croyons pas en droit, quantnbsp;�a nous, d�appeler ces mouvements volontaires, non pas seule-�ment par oette consideration que notre volont� ne se manifestenbsp;�a leur endroit que par voie indirecte; mais par ce motif quenbsp;�si notre intelligence, nos oonnaissances acquises ne nous avaientnbsp;�pas appris l�existence de la loi synergique que nous mettons ennbsp;�action, notre volont� demeurerait sans aucune relation avecnbsp;�l�iris.� Giraud-Teulon heeft blijkbaar niet ingezien, dat nooitnbsp;de samentrekking eener spier, maar slechts het doel, daarmeenbsp;te bereiken, aan den wil onderworpen is: of wij daarbij hetnbsp;middel kennen of niet kennen, verandert niets aan den aard dernbsp;beweging. Mijn gevoelen hieromtrent heeft de heer Verschoor

242

gaven grond te vermoeden, dat zij op directe of indirecte wijze met de accommodatie in verband staan. In Cramer�snbsp;verklaring van het mechanisme der accommadatie speeltnbsp;de iris zelfs nog eene belangrijke rol. Later heeft mennbsp;doen opmerken, dat bij synechia anterior, bij iridodenosis,nbsp;bij misvormde pupil (na iridectomie) en zelfs bij het geheel ontbreken der iris de accommodatie niet is opgeheven , en de beteekenis der iris voor de accommodatie tradnbsp;hiermede op den achtergrond.

Er is nog een ander feit, dat voor de beoordeeling van het vooronderstelde verband niet zonder gewigt schijnt:nbsp;ik bedoel het ontbreken van gelijktijdigheid voor de beidenbsp;verschijnselen. De accommodatie voor een nabijgelegennbsp;voorwerp is reeds verkregen, v��r de pupil geheel ver-naauwd is, en er wordt al meer duidelijk op afstand gezien, v��r de pupil zich nog geheel heeft verwijd. Mennbsp;in zijne disserta�e (Optometers en optometrie. 1865) blz. VJ zeernbsp;goed uitgedrukt, wanneer hij zegt: �De spierzamentrekking, alsnbsp;�zoodanig, is nooit willekeurig. Zij is veeleer het middel, datnbsp;�onwillekeurig in werking treedt, om een doel, dat wij ons voor-�stellen, te bereiken. De juistheid dezer opmerking komt tenbsp;�duidelijker aan den dag, hoe meer de spierwerking en de daar-�uit voortvloeijendo beweging voor onze eigene waarneming ver-�borgen zijn. Het blijkt uit de beweging der oogen, die zichnbsp;�rigten op hetgeen wij zien willen, maar bij vele mensohennbsp;�moeijelijk gehoorzamen buiten de voorstelling van een waar tenbsp;�nemen voorwerp; uit de spieren van �t gelaat, die slechts innbsp;�beweging komen � onwillekeurig zou men zeggen � bij wer-�king van den geest of aandoening van 't gemoed; � en �tnbsp;�allermeest uit de accommodatie. Zeg iemand, voor de nabij-�heid, voor een voorwerp op afstand zijne oogen in te rigten, �nbsp;�zonder voorafgaande oefening is hij daartoe niet in staat. Denbsp;�accommodative beweging treedt daarentegen als onw illekeurig innbsp;�werking, z(jodra ze strekken moet, om het aanwezige voorwerpnbsp;�scherp te zien.�

243

kan dit kij anderen, maar het best bij zich zelven constateren. Daartoe brenge men op een plat brillenglas een klein kwikzilver-bolletje, welks spiegelbeeldje licht in �tnbsp;oog zendt, als men den bril opzet. Aldus verkrijgt mennbsp;op het netvlies een lichtkring, ge�venredigd aan de groottenbsp;der pupil. Nu plaatse men zich voor eene tafel, leggenbsp;daarop een zwart papier met eene witte stip, leune metnbsp;de ellebogen en bevestige het hoofd met de handen ennbsp;aldus kieze men eene stelling, waarbij men de witte stipnbsp;even buiten den door de pupil-grootte bepaalden lichtkringnbsp;ziet. Accommodeert men nu plotseling voor afstand, dannbsp;wordt de witte stip geheel diffuus, v��r nog de lichtkringnbsp;zijne geheele grootte heeft bereikt en zich over de stipnbsp;uitstrekt. En accommodeert men nu weer voor de nabijheid, dan wordt de witte stip reeds binnen den lichtkringnbsp;scherp gezien, � dat is v��r de pupil zich zoo ver ver-naauwd heeft, als de accommodatie meebrengt.

Hiermede is bewezen, dat de toestanden der accommodatie niet op ieder oogenblik door de middellijn der pupil vertegenwoordigd worden en daarvan dus niet afhankelijk zijn.

Van dit verslag zijn voor lederen belangstellende exemplaren verkrijgbaar aan het Nederlandsch Gasthuis voor Ooglijders, Bagijnehof, alsmede bij den Directeurnbsp;der instelling. Prof. DONDERS,

UITTKEKSEL UIT DE STATUTEN.

Stichters zijn all�n, die 50 gulden of meer tot stichting, inrigting of instandhouding der instelling hii dragen ofnbsp;hiigedragen hebben. Zij worden onder dien naara in lietnbsp;alhttm der stichting vermeld.

Onder den naam van Bestuurders worden in het alhum opgetee-kend, al diegenen, welke 250 gulden of meer tot stichting, inrigting of instandhouding bijdragen of bijgedragen hebben.nbsp;Als begunstigers worden aangemerkt al diegenen, welkenbsp;zich tot eene jaarlijksche bijdrage van minstens � 2.50nbsp;verbinden.

Bewijs van inschrijving worde verzonden aan den Directeur of aan den Heer Mr. P. VER LOREN VAN THEMAAT, Secretaris der Instelling, bij verkiezingnbsp;ook aan den Secretaris van een dei Plaatselijke Commissi�n (verg. Album, bl. 10).

AANTOZING VO�E OOGLIJDERS.

Alle ooglijders, die geneeskundige hulp verlangen, kunnen zich eiken dag, tusschen 10 en 13 ure, aan het Gasthuis voor Ooglijders aanmgldcn. Daartoenbsp;wordt uoch aanbeveling, noch bewijs van onvermogen gevorderd. Zij ontvangennbsp;het geneeskundig advies, zoowel als de uoodige geneesmiddelen geheel kosteloos,nbsp;Ri' wordt gezorgd, dat brillen en dergelijke behoeften tegen fabrieksprijs kunnennbsp;verkregen worden.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�

De verpleeglcosten zijn vastgestold op 50 cents j er dag voor gemeente- of armbesturen; 60 cents per dag voor particulieren. Daaronder zijn alle verplegings-hehoeften begrepen (verzorging, voeding, huisvesting, bewasschen enz.)

De opname kau intusschen all��n worden toegestaan, indien de ooglijders voorzien zijn van:

a. Zindelijke kleeding en het noodige ondergoed ter verschooning. h. liet henoodigde reisgeld voor de terugreize naar de woonplaats.nbsp;c, Eene verklaring, welk gemeente- of .armbestuur, of wie anders, de verpleeg-geldeu zal betalen.

Op byzondere aanbeveling van Commissi�n en van Bestuurders der Jnstel~ ting wordt, voor zooverre de fondsen toelat�n, hostelooze verpleging ingewilligd.

De rekening van verpleegkosten en kleine voorschotten, voor brillen of dergelijkc- behoeften, w'ordt ingewacht aan het adres van

ZESDE JAARLIJKSCH VERSLAG

NEDERLANDSCH GASTHUIS

OOGIIJDERS,

F. C. DOMTDEES.

IK W. VAN DE WE IJ EK.

Ir.

ZESDE JAARLIJISCH VEESLAG

OOGIIJBERS.

ZESDE JAADLIJKSOH VERSLAG,

TWEE GEVALLEN VAN T�I�E CEREBRI

OPMEEKINGEN

W. KOSTEK.

TWEE GEVALLEN VAN TUMOR CEREBRI.

leiding geven, vermelden. Een enkel woord over het verhand tusschen hersengezwellen en oogaandoening innbsp;het bijzonder zal de verhandeling besluiten. 1)

10

12

14

].s

20

22

DE SYMPATHISCHE AANDOENINamp;EN VAN HET QQG,

INLEIDING.

;)4

36

Het hier medegedeelde geval laat zich kort zaraen-vatten, als volgt:

Verwonding der regio ciliaris van het regter oog met

38

39

41

42

II. Vorm der sympathische oogontsteking.

46

III. Oorzaken der sympathische oogontsteking.

50

IV. Verklaring van het ontstaan der sympathische oplithalmie.

52

56

58

59

Opmerkelijk is de gi'oote overeenkomst in de verhouding' der deelen in 1 en 2. Wij vinden die hij geen der volgende oogen terug.

60

61

62

64

65

6G

�8

V. Behandeling.

69

77

78

80

B. SYMPATHISCHE HE�ROSE.

.1

83

84

S6 .

87

88

a TWfJFELACHTIGE SYMPATHIE,

95

95

INLEIDING.

100

2^/,.

37,

102

103

I.

Optometers naar het hegiiisel Tan de proef van Sclieiner.

no

112

II.

Optometers, gegrond op het oordeel bij liet vrije zien.

118

119

120

121

122

�T