DE BLOEDDRUK BIJ ROODVONK

DE BLOEDDRUK BIJ ROODVONK

EEN ONDERZOEK MET TOEPASSING VAN DE COLD PRESSOR TEST VAN HINES EN BROWN

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AANnbsp;DE RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT OPnbsp;GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUSnbsp;Dr. H. R. KRUYT. HOOGLEERAAR IN DEnbsp;FACULTEIT DER WIS- EN NATUURKUNDE.nbsp;VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DERnbsp;UNIVERSITEIT. TE VERDEDIGEN TEGENnbsp;DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEITnbsp;DER GENEESKUNDE OP DONDERDAGnbsp;-10 JULI 1941, DES NAMIDDAGS TE 5 UUR

DOOR

WILLEM JOAN VAN DORP

GEBOREN TE UTRECHT

S. VAN DORP - IJMUIDEN

1941

AAN MIJN OUDERS

Het verschijnen van dit proefschrift biedt mij een welkome gelegenheid, U, Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren, Lectoren ennbsp;Docenten van de Geneeskundige en Natuurphilosophischenbsp;Faculteiten van de Universiteit der Gemeente Amsterdamnbsp;dank te zeggen voor het genoten onderwijs.

Hooggeleerde De Langen, Hooggeachte Promotor. Zeer veel dank ben ik U verschuldigd voor het feit, dat Gij mijn Promotor hebt willen zijn. Uw aansporing tot dit onderzoek, denbsp;groote vrijheid, die Gij mij bij de uitvoering daarvan gelatennbsp;hebt. Uw bereidwilligheid mij steeds behulpzaam te zijn, dochnbsp;bovenal Uw voortdurende belangstelling stemmen mij totnbsp;groote dankbaarheid.

Hooggeleerde Cornelia de Lange. In Uw kliniek als assistent werkzaam te hebben mogen zijn beschouw ik als een bijzonder voorrecht. Meer nog dan Uw lessen heeft Uw hooge opvatting van de uitoefening der Geneeskunst en de wijze,waarop Gij die in practijk brengt, een onvergetelijken indruk opnbsp;mij gemaakt.

Zeergeleerde Westra. Niet slechts voor de wijze, waarop Gij het mij mogelijk gemaakt hebt, deze proeven bij roodvonk-patienten ten uitvoer te brengen, doch ook voor alles, wat Gijnbsp;en de Staf van Uw Ziekenhuis tot mijn opleiding hebben bijgedragen, betuig ik U mijn oprechten dank.

Zeerervaren Van der Sande. Ik stel het op hoogen prijs, zoo lang onder Uw onmiddellijke leiding te hebben mogen werken en dank U voor het vele, dat ik van U geleerd heb.

Hooggeleerde Van Ebbenhorst Tengbergen, Met groote voldoening zie ik terug op den leerzamen tijd, dien ik in het Universiteits-Röntgenlaboratorium werkzaam mocht zijn.

Zeergeleerde Herderschee, Zeergeleerde Formijne. Voor de gastvrijheid, op Uw afdeelingen genoten en voor Uw belangstelling ben ik U zeer erkentelijk.

Directrice, Hoofdverpleegsters en Verpleegsters, en allen, die verder op eenigerlei wijze aandeel hebben gehad aan hetnbsp;tot stand komen van dit proefschrift. Mijn hartelijken danknbsp;breng ik U voor Uw behulpzaamheid.

INHOUD

biz.

I nbsp;nbsp;nbsp;INLEIDING..............11

Bespreking van de literatuur

II nbsp;nbsp;nbsp;DE BEPALING VAN DEN BLOEDDRUK

a Inleiding...............13

b Standaardwerkwijze ter bepaling van den bloeddruk..............16

III nbsp;nbsp;nbsp;DE NORMALE BLOEDDRUK

a Inleiding...............18

b De bloeddruk bij volwassenen ....... nbsp;nbsp;nbsp;19

c De bloeddruk bij kinderen........21

d Samenvatting.............23

IV nbsp;nbsp;nbsp;DE BLOEDDRUK BIJ INFECTIEZIEKTEN ENnbsp;BIJ GLOMERULONEPHRITIS

a De bloeddruk bij koorts en bij infectieziekten 24 b De bloeddruk bij glomerulonephritis ....nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;25

V nbsp;nbsp;nbsp;BLOEDDRUK EN NIERFUNCTIE BIJ ROODVONK

a De bloeddruk bij roodvonk........27

b De nierfunctie bij roodvonk.......30

c Kritiek...............33

d Samenvatting.............35

VI nbsp;nbsp;nbsp;DE GOLD PRESSOR TEST VAN HINES ENnbsp;BROWN

a Inleiding...............36

b Uitvoering, mechanisme en beoordeeling, mogelijke nadeelige gevolgen . nbsp;nbsp;nbsp; 37

c Uitkomsten b\j normale personen......39

d Bijzondere onderzoekingen met de cold pressor test

1 Hypertensie..............44

2 nbsp;nbsp;nbsp;Infectieziekten.............45

3 nbsp;nbsp;nbsp;Graviditeit..............45

4 nbsp;nbsp;nbsp;Verschillende ziekten; de invloed van pharmacanbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;46

e De beteekenis van de cold pressor test voor het

vraagstuk van de erfelijkheid en van de hyper-

tensie................47

f Kritiek...............50

g Samenvatting.............52

Eigen waarnemingen

VII WAARNEMINGEN BIJ GEZONDE PERSONEN

EN BIJ RECONVALESCENTEN (geen roodvonk) 53

VIII WAARNEMINGEN BIJ ROODVONK?ATIENTENnbsp;a Inleiding: het materiaal, de diagnose, de beoor-

deeling van de gegevens.........60

b De bloeddruk bij patiënten met roodvonk zonder verschijnselen van nephritis

1 nbsp;nbsp;nbsp;Het niveau van den bloeddruk.......82

2 nbsp;nbsp;nbsp;Wisselingen van den bloeddruk.......84

3 nbsp;nbsp;nbsp;Toenemen van den bloeddruk in de reconvalescentienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;84

4 nbsp;nbsp;nbsp;De bloeddruk bij patiënten met complicaties ...nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;86

5 nbsp;nbsp;nbsp;Samenvatting.............87

c De cold pressor test bij patiënten met roodvonk

zonder verschijnselen van nephritis.....87

d Patiënten met roodvonk en nierafwijkingen nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;95

IX SLOTBESCHOUWINGEN.........102

X SAMENVATTING - SUMMARY - ZUSAMMEN-FASSUNG - RESUME...........104

XI OVERZICHT VAN DE TABELLEN......108

XH LITERATUUR.............109

INLEIDING

Die Probleme der BRiQHTschen Krankheit liegen heute weniger in der Klinik, der Diagnose, dernbsp;Einteilung, dem Verlauf, der Vorhersage und dernbsp;Behandlung, als vielmehr in der Frage nach dernbsp;Pathogenese sowohl der klinischen Syndrome wienbsp;der einzelnen Krankheitsformen.

VOLHARD

Hoewel de bloeddruk bij patiënten met roodvonk reeds meermalen het onderwerp van studie is geweest, staat hetnbsp;nog niet vast, hoe tijdens deze ziekte de bloeddruk in hetnbsp;algemeen verloopt. De vraag is van beteekenis, omdat ernbsp;waarschijnlijk verband bestaat tusschen verhooging van dennbsp;bloeddruk en het ontstaan van nephritis als verwikkeling vannbsp;roodvonk. Er ontbreekt nog veel aan onze kennis van de glomerulonephritis. Ieder onderzoek, dat tot deze kennis bijdraagt, is dan ook gerechtvaardigd.

Roodvonk behoort tot de meest voorkomende ziekten. Complicaties in de nieren zijn daarbij niet zeldzaam en bij een deel van deze patiënten geneest de nephritis niet geheel, dochnbsp;leidt vroeger of later tot invaliditeit en tot den dood. Met hetnbsp;oog op de behandeling is het zaak, een beginnende nieront-steking vroegtijdig te herkennen. Volgens sommige onderzoekers kan juist de bloeddruk in dezen belangrijke aanwijzingen geven.

Hines en Brown hebben in de studie van den bloeddruk een

11

nieuw element gebracht. De bloeddruk, als resultante van de krachten, die den bloedsomloop beheerschen, wisselt al naarnbsp;de eischen, die het levende organisme aan de circulatie stelt.nbsp;Voor deze veranderingen in den bloeddruk vroegen Hines ennbsp;Brown de aandacht en zij ontwierpen een proef, die het mogelijk maakt een goeden indruk te krijgen van de grootte hiervan. De proef van Hines en Brown heeft zijn bruikbaarheidnbsp;bewezen en de uitkomsten hebben het inzicht in de pathogenesis van den verhoogden bloeddruk verruimd.

Dit waren redenen een eigen onderzoek in te stellen naar den bloeddruk bij roodvonkpatienten en daarbij bijzonderenbsp;aandacht te besteden aan de proef van Hines en Brown.

12

HOOFDSTUK 2 DE BEPALING VAN DEN BLOEDDRUK

Inleiding

In het onlangs verschenen werk van Von Recklinghausen: Blutdruckmessung und Kreislauf in den Arteriën des Men-schen beslaat de bespreking van de meting van den bloeddruknbsp;eenige honderden bladzijden. Feitelijk is het alleen met eennbsp;directe, dus een bloedige methode mogelijk, den bloeddruknbsp;juist en nauwkeurig te bepalen. Een van de bezwaren van hetnbsp;directe onderzoek is, dat de punctie van de arterie een on-gewenschte prikkel is, die in den regel den bloeddruk doetnbsp;veranderen. Men bepaalt dan den bloeddruk onder mindernbsp;gunstige omstandigheden. Voor de praktijk is de bepaling vannbsp;den bloeddruk met manometer (volgens Riva Rocci), manchetnbsp;(volgens Riva Rocci of volgens Von Recklinghausen) en aus-cultatorische beoordeeling van systolischen en diastolischennbsp;druk (volgens Korotkov) het meest geschikt.

In de literatuur vindt men voor den normalen bloeddruk Waarden opgegeven, die vrij veel verschillen. In het algemeennbsp;vermelden de oudere publicaties hoogere waarden dan dienbsp;uit den recenten tijd. Vermoedelijk zijn niet alle bepalingennbsp;in rust geschied. Mogelijk is een deel van de uitkomsten hoo-ger, doordat de smallere manchet van Riva Rocci is gebruikt.

De druk, door de manchet uitgeoefend, wordt gedragen door een weefsellaag, die breeder is dan de manchet. Daardoor isnbsp;in en onder deze laag de druk kleiner. Hoe smaller de manchet, hoe meer dit verschijnsel zich doet gelden. Alleen ondernbsp;een relatief breede manchet is de druk in de diepte, daarnbsp;Waar de arterie verloopt, met voldoende benadering gelijknbsp;aan den druk in de manchet. Om de arterie te comprimee-ren, moet de druk in een smalle manchet dan ook hoogernbsp;opgevoerd worden dan in een breede. Men zal dus met eennbsp;smalle manchet een te hoogen bloeddruk vinden. De fout

13

wordt geringer met toenemende breedte, tot ongeveer 12 centimeter; daarboven maakt de breedte van de manchet geen verschil meer (Von Recklinghausen).

Bij jonge kinderen is het niet altijd mogelijk een zoo breede manchet te gebruiken. Day vergelijkt de uitkomsten bij verschillende breedten van de manchet en geeft deze in eennbsp;graphiek weer. De curve, die de gemeten waarde van dennbsp;bloeddruk als functie van de breedte van de manchet voorstelt, verloopt zooals op grond van de beschouwingen vannbsp;Von Recklinghausen verwacht mocht worden. Principieel isnbsp;het gebruik van een te smalle manchet dan ook ongunstigernbsp;dan van een te breede.

Tot dezelfde resultaten komen Robinow, Hamilton, Woodbury en VoLPiTTO. Het verschil in de uitkomsten, verkregen door meting met een smalle (5 cm) en een breede (12 cm)nbsp;manchet kan 10 tot 26 mmHg bedragen (79, 93). De keuze vannbsp;de breedte van de manchet moet zich richten naar de diktenbsp;of naar den omtrek van den arm.

Alle „indirecte” methodes, waarmede men in de praktijk den bloeddruk snel en nauwkeurig kan bepalen, geven daarvoor regelmatig hetzy een ietwat te hooge waarde, hetzij eennbsp;te lage (Von Recklinghausen). Voor vergelijkende onderzoekingen, zooals die b.v. de basis voor dit werk vormden, behoeft dit geen bezwaar te zijn. Het is echter noodzakelijk,nbsp;de fouten te kennen, die onder optimale omstandigheden metnbsp;de gevolgde methode mogelijk zijn.

Hiernaar werd een onderzoek ingesteld door Shock en Ogden. Verschillende waarnemers bepaalden den bloeddruknbsp;bij dezelfde personen. De meting geschiedde steeds in rust,nbsp;in gemakkelyke houding. De verschillen, die werden waargenomen, mochten dus worden toegeschreven aan

1. nbsp;nbsp;nbsp;Spontane variaties van den bloeddruk van den onderzochte,

2. nbsp;nbsp;nbsp;Instrumenteele en persoonlijke waarnemingsfouten.

De verschillen, veroorzaakt door den invloed van deze factoren gezamenlijk, bedroegen enkele millimeters Hg. In dit onderzoek werden 16000 metingen uitgevoerd bij 130 personen. Een statistische bewerking van deze gegevens was dusnbsp;op zijn plaats. Het bleek, dat de systematische fouten van denbsp;onderzoekers niet signifikant waren. Wel waren er in de getallen van sommigen van hen grootere variaties dan in die

van de anderen.

Shock en Ogden kwamen tot de slotsom, dat men bij een bepaling van den bloeddruk onder de genoemde omstandigheden rekenen moet met een „probable error” van den systo-lischen druk van 1,2—1,8 mmHg; de waarschijnlijke afwijkingnbsp;van den diastolischen druk bedraagt 1,8—2,0 mmHg. De waarschijnlijke afwijking wordt kleiner door meer dan een metingnbsp;te verrichten, uit den aard der zaak slechts tot een zekerenbsp;grens. Méér dan vyf bepalingen te doen geeft geen winst innbsp;precisie.

Uit de gegevens van Shock en Ogden kan men berekenen, hoe groot het verschil tusschen twee bepalingen van dennbsp;bloeddruk (b.v. op verschillende dagen verricht) moet zijn,nbsp;opdat men mag aannemen, dat aan dit verschil reëele betee-kenis toekomt. Het blijkt dan, dat een verschil van k mmHgnbsp;in de uitkomsten waarschijnlijk herust op werkelijke verschillen in den bloeddruk. Indien het waargenomen verschilnbsp;6 mmHg of meer bedraagt, wordt deze waarschijnlijkheidnbsp;practisch tot zekerheid.

Het is niet mogelijk een bepaalde waarde aan te geven als ..den normalen bloeddruk” van den mensch, niet alleen omdat de normale bloeddruk, evenals b.v. de normale lichaamstemperatuur tusschen bepaalde grenzen schommelt, maar ooknbsp;omdat de bloeddruk individueel verschillend is, evenals b.v.nbsp;de lichaamslengte (Bramwell). Voor de beoordeeling van dennbsp;normalen bloeddruk is het niet voldoende den gemiddeldennbsp;bloeddruk te kennen. Geringe afwijkingen van het gemiddelde zijn niet van beteekenis, en het is dus zaak, te weten, welkenbsp;afwijkingen nog normaal kunnen zijn. Indien men beschiktnbsp;over een voldoend aantal waarnemingen bij personen, dienbsp;vermoedelijk geheel gezond zijn, zou men de gevonden hoogste en laagste waarden als grenzen van het normale kunnennbsp;aannemen. Hiertegen zijn verschillende bezwaren in te brengen. Men kan daarom ook met de methodes, die de statistieknbsp;aangeeft, de middelbare afwijking berekenen. Deze geeftnbsp;eveneens een indruk van de normale variabiliteit. Indien hetnbsp;verschil tusschen den waargenomen en den gemiddeldennbsp;bloeddruk 2—3 X de middelbare afwijking bedraagt, is hetnbsp;reeds vrij waarschijnlijk, dat deze bloeddruk abnormaal is.

SuNDAL vond b.v. bij 82 jongens van 9 jaar een systolischen bloeddruk van gemiddeld 91,0 mmHg met een middelbare

15

afwijking van 11,0 mmHg. Hieruit volgt, dat een bloeddruk by een jongen van 9 jaar, die meer dan twee maal de middelbare afwijking verschilt van 91,0 mmHg, (dus hooger dan 91,0nbsp;-j- 22,0 mmHg of lager dan 91,0—22,0 mmHg is), misschiennbsp;nog wel normaal kan zijn, doch niettemin met bijzonderenbsp;aandacht bezien moet worden.

De uitkomsten, verkregen bij de bepaling van den bloeddruk zyn zoo afhankelijk van de toegepaste techniek, dat het noodzakelijk is, zooveel mogelijk uniform te werken. Goedenbsp;richtlijnen zijn in 1939 gepubliceerd door de „Committee fornbsp;the Standardization of Blood Pressure Readings of the American Heart Association” en de „Committee for the Standardization of Blood Pressure Readings of the Cardiac Society ofnbsp;Great Britain and Ireland” gezamenlijk. Zij zijn belangrijknbsp;genoeg om uitvoerig te worden weergegeven (26).

Standaardwerkwijze ter bepaling van den bloeddruk

De bepaling geschiedt met een manometer, die geregeld gecontroleerd wordt. De Engelsche commissie geeft den voorkeur aan een kwik-manometer. De te onderzoeken persoon moet een gemakkelijke houding innemen, waarbij de bovenarm zich ter hoogte van het hart bevindt en de geheele onderarm ondersteund wordt. Indien hij zich tevoren heeft ingespannen, moet men voldoenden tijd geven voor herstel.

De bepaling bij den zittenden patient is het gemakkelijkst uit te voeren; het verschil met een bepaling liggend is nietnbsp;groot. De Engelsche commissie beveelt de liggende houdingnbsp;aan. Men noteere de houding van den onderzochte. De armnbsp;mag in pronatie of in supinatie liggen; men kiest de houdingnbsp;waarby de vaattonen het duidelijkste zijn.

Terwijl de arteria radialis gepalpeerd wordt, verhoogt men den druk in de manchet telkens met ongeveer 10 mmHg, totdat de pols verdwenen is. Men gaat tot ongeveer 30 mmHgnbsp;hoven den vermoedelijken systolischen druk; bij het verminderen van den druk moet deze ongeveer 2 of 3 mmHg pernbsp;seconde dalen. Daarbij wordt de systolische bloeddruk pal-patorisch en auscultatorisch bepaald. De stethoscoop wordtnbsp;geplaatst op de arterie, die men door palpatie gelocaliseerdnbsp;heeft; het instrument moet met zoo gering mogelijken druknbsp;behoorlijk aansluiten en mag niet in aanraking komen metnbsp;de manchet van den bloeddrukmeter. De druk, waarbij de

16

eerste vaattenen zich doen hooren, wordt beschouwd als de systolische bloeddruk; die waarbij, na de luide vaattenen,nbsp;de doffe, gedempte tonen ontstaan, als de diastolische druk.nbsp;Eventueel noteert men ook den druk, waarbij de vaattenennbsp;geheel verdwijnen (Amerikaansche commissie). Men schrijvenbsp;bij voorkeur:

RT (tensie aan rechterarm) 140/80—70 of RT 140/70—0 of RT 140/70—70; evenzoo LT 140/80—70, enz. Indien de systolische bloeddruk bij palpatorische bepaling hooger is dan bijnbsp;auscultatorische, wordt dit bij de uitkomst aangeteekend; denbsp;hoogste waarde geldt als de systolische bloeddruk. Ook vermelde men den tijd van den dag.

Bij het eerste onderzoek bepale men den bloeddruk aan beide armen en indien hierbij eigenaardigheden opgemerktnbsp;worden, ook aan de beenen. Voor de constructie van de manchet worden nauwkeurige voorschriften gegeven. In geen geval mag tijdens de bepaling de opgeblazen gummi zak vannbsp;de manchet belangrijk naar terzijde uitwijken. De manehetnbsp;moet 12—^13 centimeter breed zijn en tot 2)/^ centimeter bovennbsp;de elleboogsplooi reiken. Voor pasgeborenen wordt een manchet van niet meer dan 2J/^ centimeter breedte aanbevolen;nbsp;voor kinderen beneden vier jaar een van ten hoogste 6 centimeter, voor kinderen beneden acht jaar een van ten hoogstenbsp;9 centimeter breedte.

17

HOOFDSTUK 3 DE NORMALE BLOEDDRUK

Ifileiding

Wat is de normale bloeddruk? De waarde van den bloeddruk van den mensch wisselt van oogenblik tot oogenblik. Van de tallooze prikkels, die het organisme voortdurend ondergaat, hebben vele invloed op den bloeddruk. Bijna steedsnbsp;doet een dergelijke prikkel den bloeddruk toenemen: na hetnbsp;ophouden van den prikkel kan de bloeddruk dalen tot denbsp;oude waarde. De quantitatieve invloed van al deze prikkelsnbsp;uit buiten- en binnenwereld is slechts bij benadering bekend.nbsp;In het algemeen verandert de systolische bloeddruk hetnbsp;meest, de diastolische is betrekkelijk constant. Een bepalingnbsp;zal beter met andere vergelijkbaar zijn, naarmate het mogelijknbsp;is, zulke prikkels te vermijden.

De bloeddruk is bij den gezonden mensch het laagste in den slaap (71). De meting van den bloeddruk in den slaap brengtnbsp;echter moeilijkheden mede. Meestal zal men genoegen nemennbsp;met een bepaling, die verricht wordt bij lichamelijke rust vannbsp;den te onderzoeken persoon. Bij inspanning is de bloeddruknbsp;hooger dan in rust; in staande, en in mindere mate in zittendenbsp;houding, hooger dan liggende. Het is daarom gewenscht, elkenbsp;meting van den bloeddruk te verrichten, terwijl de onderzochte rustig ligt. Reeds een minder gemakkelijke (liggende)nbsp;houding kan van merkbaren invloed zijn op de gevondennbsp;waarde.

Van evenveel belang is, dat de onderzochte psychisch rustig is. Het is soms goed, hem dit duidelijk te maken. Men bemerktnbsp;wel eens, doordat de bloeddruk een weinig hooger is en meernbsp;wisselt dan gewoonlijk, dat een patient, dien men reeds kent,nbsp;aan het een of ander ligt te denken en dat niet goed van zichnbsp;af kan zetten. Als men hem daarop opmerkzaam maakt,nbsp;pleegt hij zeer verrast te zijn, waarna het niet zelden gelukt.

18

alsnog een betrouwbare uitkomst te verkrijgen. Indien het aldus op een of andere wijze gelukt, de „Erregungsüberdruck”nbsp;(VoN Recklinghausen), „Erwartungsdruck” (Durig) te elimi-neeren, dan meet men de „tension résiduelle” (Gallavardin),nbsp;de „basal level” (Hines), ik zou willen zeggen den bloeddruknbsp;in rust. Door de genoemde nerveuse invloeden is de waardenbsp;van de allereerste bepaling gewoonlijk hoog; deze verhoogingnbsp;kan zich ook tot den diastolischen druk uitstrekken (39).nbsp;Trouwens, ook bij inspanning stijgt de diastolische bloeddruk,nbsp;in afwijking van wat vroeger veelal aangenomen werd (53).nbsp;Dat pijn en koude den bloeddruk doen toenemen is bekendnbsp;(28). Een lichte stijging van den bloeddruk zou aan de menstruatie voorafgaan (86).

Eenigen tijd na den maaltijd kan de bloeddruk toenemen. Men bepale hem, wanneer de onderzochte nuchter is of eennbsp;paar uur na het eten.

Veranderingen van den intrathoracalen druk hebben invloed op den bloeddruk (45, 69); de toename bedraagt soms 60 mmHg (95). De verhooging van den bloeddruk, die men nanbsp;hoesten waarneemt, kan eenige minuten aanhouden. Zij berust dus zeker niet alleen op de verhooging van den druk innbsp;de borstholte. Behalve deze voorbijgaande veranderingen vannbsp;den bloeddruk kan men nog verschillen tusschen linker- ennbsp;rechterarm vinden. Gewoonlijk zijn deze niet groot; ze zijnnbsp;dan, indien men tot gewoonte maakt bij een bepaalde patientnbsp;den bloeddruk steeds aan denzelfden arm te meten, niet vannbsp;beteekenis.

De Momiale bloeddruk bij volwassenen

De normale systolische bloeddruk bij volwassenen (’s morgens, liggend, gemeten met manchet van 12 centimeter breedte) wordt door Brugsch opgegeven. Voor twintigjarigen is deze 92 tot 108 mmHg; tot het vijfendertigste jaar neemt hijnbsp;toe met 5—6 mmHg, tot het veertigste nogmaals met ongeveernbsp;h mmHg. De diastolische bloeddruk wisselt volgens Brugschnbsp;ïïieer dan de systolische.

Weinrich geeft als gemiddelden systolischen bloeddruk 115 tot 120 mmHg, afhankelijk van den leeftijd.

Augustin verrichtte een onderzoek naar den bloeddruk tusschen het twintigste en het vijftigste levensjaar. Door de quar-tielen te vermelden, gaf hij een indruk van de variabiliteit

19

van het materiaal. De uitkomsten, gelegen tusschen de quar-tielen en dus geldend voor minstens de helft van de onderzochten, vindt men hieronder.

Bloeddruk volgens Augustin

Het quartiel bedraagt dus omstreeks 10 mmHg, hiermede zou een middelbare afwijking van ongeveer 15 mmHg overeenkomen. Helaas wordt in deze bewerking, die statistisch beter dan gewoonlijk opgezet is, niet vermeld, op welke wijze denbsp;bloeddruk gemeten werd. Het is dan ook niet onmogelijk, datnbsp;de onregelmatigheden (de hooge bloeddruk in de oudste leeftijdsgroep, de groote middelbare afwijking) aan minder goedenbsp;techniek te wijten zijn.

Tavaststjarna vindt als laagste waarden van den systoli-schen bloeddruk van volwassenen 95 mmHg, als gemiddelde 116—122 mmHg

Hines meent, dat het maximum van den normalen bloeddruk 140/90 is (52).

VoN Recklinghausen noemt als waarden van een aantal onderzoekers voor den systolischen bloeddruk 95—150 mmHg, voor den diastolischen 50—80 mmHg. Het geeft te denken, datnbsp;VoN Recklinghausen zelf geen oordeel uitspreekt over wat z.i.nbsp;de grenzen van den normalen bloeddruk zijn.

Robinson en Brucer beschikten over waarnemingen van den bloeddruk bij ruim 11000 personen. Evenals andere onderzoekers vonden zij, dat de gemiddelde bloeddruk van een dergelijk materiaal met den leeftijd toeneemt. Vijfhonderd vannbsp;deze personen werden vijf tot tien jaar lang geregeld onderzocht, en Robinson en Brucer merkten op, dat zij naar de uitkomsten in twee groepen konden worden ingedeeld. De eerstenbsp;kenmerkte zich door een betrekkelijk hoogen bloeddruk (sy-stolisch 140 mmHg en hooger), met den leeftijd nam bij dezenbsp;personen de bloeddruk toe en in den regel ontwikkelde zichnbsp;een typische essentieele hypertensie. Indien Robinson en Brucer deze blijkbaar niet normale individuen buiten beschou-

20

wing lieten, bleek, dat de bloeddruk van de overblijvenden na het bereiken van den volwassen leeftijd bijna niet meernbsp;veranderde.

Daarom gaven Robinson en Brucer een afzonderlijke bewerking van de gevallen, waarin de bloeddruk beneden 140/90 lag; deze maakten 87 % van het onderzochte materiaalnbsp;uit. Nu bleek ook bij hen de bloeddruk nagenoeg onafhankelijk te zijn van den leeftijd. De bloeddruk van deze „geheel normale” personen lag systolisch tusschen 90 en 120nbsp;mmHg, meestal tusschen 110 en 120 mmHg, diastolisch tusschen 60 en 80 mmHg. De dagelijksche variaties bedroegennbsp;5—10 mmHg.

Mededeelingen over den normalen diastolischen bloeddruk zijn schaarsch. Huebener stelt de diastolische bloeddruk gelijknbsp;aan de helft van den systolischen. Kylin geeft als norm 60—80nbsp;mmHg, of wel 50 mmHg beneden den systolischen bloeddruk.

De normale bloeddruk bij kinderen

Het is moeilijk den normalen bloeddruk bij kinderen, of juister uitgedrukt, de grenzen daarvan, in de literatuur tenbsp;vinden. Indien b.v. de onderzoekingen gezonde schoolkinderen betreffen, wordt niet steeds voldoende aandacht geschonken aan de voorwaarde, dat de meting in rust moet geschieden. Sommige auteurs beschouwen reconvalescenten als normaal, wat m.i. niet geoorloofd is.

Hier volgen enkele uitkomsten, die Froehlich verzameld heeft. Allereerst de formule, die Katzenberger op grond vannbsp;hOO metingen bij kinderen aangegeven heeft:

de normale systolische bloeddruk in millimeters Hg = = 80 -f tweemaal den leeftijd in jaren. De gestadige toenamenbsp;van den bloeddruk met den leeftijd komt in deze formule totnbsp;uiting: in de puberteit vermeldt Katzenberger bovendien eennbsp;vrij plotselinge stijging van den bloeddruk.

Faber en James besteden bijzondere aandacht aan de normale variabiliteit van den bloeddruk. Zij karakteriseeren deze voor eiken leeftijd door de middelbare afwijking, die innbsp;hun uitkomsten wisselt van 5,5 tot 7,5 mmHg.

Meestal, o.a. door Catel, wordt 100 tweemaal den leeftijd als bovengrens van den normalen bloeddruk aangenomen.

Na de literatuur te hebben weergegeven, brengt Froehlich verslag uit over zijn eigen onderzoek bij eenige honderden

21

kinderen: meest reconvalescenten van roodvonk en diphthe-rie. In de groote meerderheid der gevallen ligt de bloeddruk tusschen 100 en 110 mmHg. Deze waarden zijn dan ook in hetnbsp;algemeen wel in overeenstemming met de literatuur. Op zijnnbsp;uitkomsten bij roodvonkpatienten zal ik in een volgend hoofdstuk terugkomen.

SOKOLOW en Rosenthal noemen als systolische bloeddruk voor kinderen tot 2 jaar oud 85—100 mmHg (manchet vannbsp;4,5 cm breedte).

Matthes geeft voor zes- tot tienjarigen (manchet van 12 cm breedte) 80—100 mmHg.

JüDSON en Nicholson schrijven, dat van het derde tot het vijftiende jaar de gemiddelde systolische bloeddruk toeneemt van 90 tot 105 mmHg; de gemiddelde diastolische bloeddruk ligtnbsp;tusschen 58 en 64 mmHg.

Tavaststjarna berekent uit zijn waarnemingen als de gemiddelde waarde van den systolischen bloeddruk: voor kinderen van zeven tot negen jaar 87, van tien tot twaalf jaar 100—103,nbsp;van dertien tot zestien jaar 107—114 mmHg. De laagste waarden lagen tusschen 80 en 90 mmHg.

SuNDAL heeft bepalingen van den systolischen bloeddruk verricht bij eenige honderden kinderen. Hij gebruikte eennbsp;manchet van 12 centimeter breed, de beoordeeling geschieddenbsp;palpatoir. Van het zesde tot het zestiende jaar nam de gemiddelde bloeddruk toe van 85 tot 110 mmHg. De middelbare afwijking was in zijn materiaal wat grooter dan in dat vannbsp;Faber en James, n.1. 8—11,5 mmHg.

Bij Weinrich vindt men, behalve de waarden die voor volwassenen gelden, alleen enkele opgaven van den systolischen bloeddruk van oudere kinderen; dertien- en veertienjarigennbsp;gemiddeld 103; vijftien- en zestienjarigen gemiddeld 109nbsp;mmHg.

Edda Meyer deed een onderzoek bij ruim 300 gezonde schoolkinderen. De bloeddruk werd gemeten, terwijl de kinderen zaten; de techniek kwam overeen met de in het vorigenbsp;hoofdstuk aangegeven standaardwerkwijze, met een manchetnbsp;van 8 centimeter breedte. De gemiddelde systolische bloeddruk nam van het zesde tot het veertiende jaar toe van 95 totnbsp;105 mmHg, (bij meisjes tot 115 mmHg). De diastolische bloeddruk bedroeg steeds omstreeks 60 mmHg, de toename hiervannbsp;met den leeftijd was zeer gering.

Robinow en medewerkers vonden met hun techniek, waar-

22

van het essentieele is, dat de breedte van de manchet in overeenstemming met den leeftijd wordt gekozen, niet zoo een groote verandering van den bloeddruk met den leeftijd alsnbsp;gewoonlijk wordt opgegeven. Als normale systolische bloeddruk geven zij 90 tot 120, als normale diastolische 50—70nbsp;mmHg.

De normale bloeddruk volgens de literatuur; Samenvatting.

Men vindt bij Brugsch, Hines, Robinson en Brucer, Sündal en Edda Meyer een nauwkeurige vermelding van de gevolgdenbsp;techniek. Deze stemt overeen met die, welke door de commissies voor standaardisatie is aanbevolen. Voor een beternbsp;overzicht mogen de uitkomsten van bepalingen van den normalen bloeddruk, van den zesjarigen tot den volwassen leeftijd, waarvan vaststaat, dat ze met goede techniek werdennbsp;verkregen, nogmaals worden samengevat in bijgaande tabel.

De normale bloeddruk volgens de literatuur

23

HOOFDSTUK 4

DE BLOEDDRUK BIJ INFECTIEZIEKTEN EN BIJ GLOMERULONEPHRITIS

De bloeddruk bij koorts en bij infectieziekten

Bijna alle infecties, die met koorts gepaard gaan, gaan vergezeld van een daling van den bloeddruk. Meestal is deze min of meer evenredig met de verhooging van de temperatuur ennbsp;met den ernst van de toxische verschijnselen. Enkele bacte-rieele toxinen schijnen den bloeddruk te kunnen doen toenemen (staphylococcus-, pyocyaneus-, malleustoxine).

Na het verdwijnen van de koorts, dus in het begin van de reconvalescentie is de bloeddruk lager dan normaal, hij herstelt zich geleidelijk. De veranderingen, die de bloeddruk ondergaat, zijn belangrijker dan de waarden op zichzelf (86).

Bij diphtheric is de bloeddruk in den regel laag, doch Von Kiss zag soms een toenemen van den bloeddruk met 5 tot 20nbsp;mmHg in de eerste dagen. Ook Catel nam bij deze ziekte nunbsp;en dan een te hoogen bloeddruk waar. Lutz bevestigde dezenbsp;bevindingen.

Bij pneumonieën kan de bloeddruk verhoogd of verlaagd zijn; een uitgesproken verhooging wordt b.v. bij de „bleekenbsp;pneumonie” van zuigelingen meestal gezien (14). Bacillairenbsp;dysenterie kan bij zuigelingen een langdurige verhooging vannbsp;den bloeddruk geven (14). Bij meningitis is de bloeddruknbsp;meestal verhoogd (86).

Tijdens den malaria-aanval kan een contractie van de peri-phere vaten optreden, die tot stijging van den bloeddruk leidt (Maragliani, Federn).

Intusschen zijn dit min of meer op zichzelf staande aandoeningen; wanneer Siebeck echter zegt, dat een verhooging van den bloeddruk bij koortsende zieken dikwijls voorkomt, moetnbsp;men dit niet verkeerd opvatten: toename van den bloeddruknbsp;is in deze gevallen zeker niet de regel.

24

Dicker vond, dat spontane of artificieele koorts geen invloed had op den normalen bloeddruk of een geringe daling bewerkstelligde. Bij essentieele hypertensie daalde de bloeddruk echter eenige tientallen millimeters (b.v. 50 mmHg sy-stolisch, 20 mmHg diastolisch). Naarmate de bloeddruk hoo-ger was, was de daling sterker (33).

By typhus kan tijdens de continua de bloeddruk 10 tot 15 mmHg lager zijn dan in het koortsvrije tijdperk (Kayser-Petersen); in het begin van de reconvalescentie schommeltnbsp;de bloeddruk sterk, daarna neemt hij langzaam toe.

Bij longtuberculose vond Matthes een betrekkelijk lagen bloeddruk. Bij koorts veranderde de gemiddelde bloeddruknbsp;niet duidelijk, doch de dagelijksche schommelingen, gewoonlijk ongeveer 10 mmHg, werden dikwijls sterker, en bewogennbsp;zich in denzelfden zin als de temperatuur.

Edda Meyer bevestigde dit bij kinderen met tuberculose.

De Vries Reilingh en Norris citeeren eenige onderzoekers, die bij febris typhoidea en bij tuberculosis pulmonum eennbsp;lager bloeddruk vonden dan bij gezonden.

Daling van den bloeddruk en versnelling van de hartswer-king zijn in het algemeen de belangrijkste verschijnselen, die men bij infectieziekten aan het circulatie-apparaat kan waarnemen. Dit geldt evenzeer wanneer er koorts is, als bij normale lichaamstemperatuur (Hoering).

De veranderingen van den bloeddruk berusten gedeeltelijk op wijzigingen van den tonus van de periphere bloedvaten.nbsp;Dok kan een minder goede hartswerking, b.v. ten gevolge vannbsp;onvoldoende voeding van de hartspier een daling van dennbsp;bloeddruk veroorzaken.

Lichtwitz wijst er op, dat de regulatie van den bloeddruk, evenals andere reguleerende functies, ten gevolge van een infectie gestoord en soms blijvend beschadigd kan worden. Misschien berust de hypertensie, die zich na sommige acutenbsp;infectieziekten ontwikkelt, in een deel der gevallen op een

mesencephalitis.

De bloeddruk bij glomerulonephritis

Een verhooging van den bloeddruk behoort tot het klassieke beeld van de acute glomerulonephritis. In lichte gevallen schijnt ze te kunnen ontbreken of snel voorbij te gaan (74).

25

Ook wanneer de nephritis in korten tijd tot den dood leidt zou de stijging van den bloeddruk kunnen uitblijven. Bij kinderennbsp;wordt de hypertensie vaker gemist dan bij volwassenen.

Gewoonlijk nemen systolische en diastolische bloeddruk beide toe. De diastolische bloeddruk zou niet zelden naarnbsp;verhouding meer stijgen dan de systolische, doch ook hetnbsp;omgekeerde komt voor. Aanvankelijk is dikwijls de verhoo-ging van den systolischen druk het duidelijkste (39).

De verhooging van den bloeddruk kan het eerste verschijnsel zijn van een acute glomerulonephritis en na eenige dagen door het optreden van oedeem of afwijkingen in de urine, (ofnbsp;beide) worden gevolgd. Doch ook ziet men de hypertensie welnbsp;ontstaan, nadat andere verschijnselen zijn voorafgegaan (o.a.nbsp;Magnus-Alsleben (74)).

In den regel is de hypertensie niet aanzienlijk. De systolische druk ligt meestal tusschen 130 en 170 mmHg. De bloeddruk kan eenigen tijd gelijkmatig verhoogd blijven; hij kan ook, hoewel steeds hooger dan normaal, van dag tot dag sterknbsp;wisselen.

Bij goede behandeling blijft de bloeddruk meestal niet lang hoog. Dikwijls is hij reeds na twee of drie weken normaal,nbsp;doch toont dan nog wel een groote labiliteit (75). De dalingnbsp;van den bloeddruk kan vrij plotseling („kritisch”, (97)) ofnbsp;langzaam („lytisch”, (64)) plaats vinden.

Een korte duur van de hypertensie geldt als gunstig voor de prognose van de nephritis (Else Rosteck). Indien de bloeddruk langeren tijd hoog blijft, wijst dit er veelal op, dat denbsp;nieraandoening zich tot een chronisch lijden ontwikkelt.

Het was de bedoeling, het onderzoek te richten op den bloeddruk in de reconvalescentie van het roodvonk, welkenbsp;overeen zou kunnen komen met het acute stadium van denbsp;glomerulonephritis. Een bespreking van de chronische nephritis mag daarom achterwege blijven.

26

HOOFDSTUK 5

BLOEDDRUK EN NIERFUNCTIE BIJ ROODVONK Be bloeddruk bij roodvonk

In 1874 publiceerde Mahomed sphygmogrammen van rood-vonkpatienten, bij wie zicb een nephritis ontwikkeld had. Men kon hierin, zooals te verwachten was, de verhoogdenbsp;spanning van de pols, die de nephritis vergezelde, aflezen.nbsp;Maar bovendien bleek, dat reeds vóór de urine eiwit bevatte,nbsp;een toename van den bloeddruk kon plaats vinden.

Enkele jaren later bevestigde Riegel deze waarnemingen.

Nadat het meten van den bloeddruk met behulp van een niianometer aan het ziekbed ingang had gevonden, nam hetnbsp;aantal mededeelingen over den bloeddruk bij roodvonk toe.nbsp;Sommige van de onderzoekers van vóór 1921 vermelddennbsp;daarbij een neiging tot afnemen, enkele anderen een toene-®an van den bloeddruk (41).

Rappoport vond in lichte en matig ernstige gevallen van roodvonk meestal (60—70 %) een verhooging van den bloeddruk; ernstig septische patiënten hadden daarentegen meermalen (40 %) een te lagen bloeddruk. Bij roodvonknephritisnbsp;Was verhooging van den bloeddruk regel (82%). Bij een gedeelte (30 %) van deze patiënten was de verhooging eenigenbsp;dagen vroeger waar te nemen dan de overige nephritisver-schijnselen. Toediening van adrenaline bracht bij de meestenbsp;patiënten uitgesproken veranderingen van den bloeddruk te-bij ernstige septische vormen had adrenaline weinig ofnbsp;geen invloed.

Koch schreef, dat in de reconvalescentie van roodvonk in e meeste gevallen een verhooging van den bloeddruk op-^®®dt. Deze kan verdwijnen, zonder dat zich andere verschijnselen voordoen, doch ook gevolgd worden door albu-minurie en haematurie, dus door een acute glomerulonephri-is. De toename van den bloeddruk bedroeg bij zijn patiënten

27

15 tot 30 mmHg. Gerekend van den dag af, waarop het exan-theem verschenen was, vond hij deze verhooging van den bloeddruk het meest tusschen den veertienden en den twintig-sten dag, nooit vroeger dan den twaalfden dag. Bij patiënten,nbsp;die een zeer uitgesproken exantheem gehad hadden, ontbraknbsp;deze toename nooit.

In de gevallen door Koen waargenomen ging dus de verhooging van den bloeddruk aan de niersymptomen vooraf. Steiner daarentegen vond de pathologische veranderingen innbsp;de urine gewoonlijk het eerst, de toename van den bloeddruknbsp;pas daarna. Hij acht het dan ook niet juist, aan een zekerenbsp;verhooging van den bloeddruk, indien deze waargenomennbsp;wordt bij een patient, die later een nephritis krijgt, een zoonbsp;groote beteekenis toe te kennen. Hij wil veeleer de tijdelijkenbsp;verhooging van den bloeddruk, die sommige patiënten doormaken, zien als een symptoom, dat zich onafhankelijk vannbsp;andere verschijnselen in de roodvonkreconvalescentie kannbsp;manifesteeren. Als argument voor het ontbreken van een verband tusschen de verhooging van den bloeddruk en het optreden van nephritis voert hij verder aan, dat de eerste zichnbsp;steeds voor het einde van de derde week voordoet; de nephritis soms veel later.

Demohn onderzocht urine en bloeddruk bij een aantal rood-vonkpatienten. In zes gevallen ontstond een nephritis. In vijf van deze was een duidelijke toename van het soortelijk gewicht van de urine aan de nierontsteking voorafgegaan, in éénnbsp;geval een toename van den bloeddruk.

Edelmann zag bij de meeste roodvonklijders in de eerste week een verhoogden bloeddruk. Hun aantal daalde in denbsp;tweede week snel, doch steeg weer in de derde week tot 70 %.nbsp;Systolische en diastolische bloeddruk veranderden hierbij ongeveer evenveel. De schommelingen waren meestal niet groo-ter dan 20 mmHg. Er was geen verschil in het gedrag van dennbsp;bloeddruk in ernstige en in minder ernstige gevallen. Nephritis ontstond het meest, indien de toename van den bloeddruknbsp;aanzienlijk was, n.1. 20—30 mmHg.

Hirschberg en Ssucharewa vermeldden, dat de verhooging van den bloeddruk vroeg optreden kan en belangrijk is voornbsp;de diagnose en de prognose van de roodvonknephritis. Rudimentaire roodvonknephritides zouden volgens hen veel voorkomen .

Bayart vond bij 40 % van ruim 200 roodvonkpatienten een

28

toenemen van den bloeddruk met 20 mmHg en meer in de derde of vierde week. Bij de meesten was dit de eenige afwijking; sommige patiënten hadden tegelijkertijd of wel innbsp;de tien dagen die volgden, albuminuric. Bij vijf patiënten verschenen bovendien erythrocyten en cylinders in de urine ennbsp;bij twee ontwikkelde zich een karakteristieke glomerulonephritis. In een geval werd de stijging van den bloeddruk voorafgegaan door albuminuric, haematurie en cylindrurie. Drienbsp;gevallen met albuminuric hadden een geheel normale bloed-drukcurve (10).

WoLFF deelde mede, dat naar zijn ervaring bij 240 patiënten de verhooging van den bloeddruk dikwijls voor de nephritis optreedt. Dit zou het mogelijk maken, tijdig de juiste therapie toe te passen. Door aldus reeds bij het stijgen vannbsp;den bloeddruk den patient als een lijder aan acute nephritisnbsp;te behandelen, kon Wolff de ontwikkeling van uraemie voorkomen. Daarom is het goed, den bloeddruk in de kritischenbsp;periode, namelijk van den tienden tot den achtentwintigstennbsp;dag, eiken dag te bepalen.

Dicker nam tusschen den twaalfden en den vijfentwintig-sten roodvonkdag een toename van den bloeddruk waar; daarna ontstond soms albuminuric. Albuminuric zonder verhooging van den bloeddruk kwam in zijn materiaal nietnbsp;^oor (32).

Froehlich stelde bij ongeveer 4 % van driehonderd rood-vonkpatienten een bloeddruk vast, die zeker te hoog was.

Carslaw vond hij ongeveer de helft van zijn roodvonklij-ders een toename van den systolischen bloeddruk in de tweede of derde week, zonder dat iets bleek van een voorkeur voor een meer omschreven („kritisch”) tijdperk van de ziekte.nbsp;Fij drie patiënten, die nephritis kregen, was er in het gedragnbsp;van den bloeddruk in den tijd daaraan voorafgaande niets,nbsp;dat deze verwikkeling aankondigde. Carslaw besluit, dat denbsp;systolische bloeddruk bij scarlatina zeer variabel is en dat eennbsp;praenephritische toename van den bloeddruk, indien dezenbsp;al bestaat, gering en zeer vluchtig moet zijn (22).

Jahn en Kuesterbeschreven eenige gevallen van verhoogden bloeddruk bij volwassenen met roodvonk. Bij vijf patiënten,nbsp;'wier bloeddruk in het begin van de ziekte hoogstens 110/70nbsp;bedroeg, steeg deze tusschen den zestienden en den tweeën-dertigsten dag tot 140/90 of hooger. Twee van hen haddennbsp;geringe afwijkingen in de urine; zij hadden geen subjectieve

29

klachten van beteekenis en geen oedeem. Deze gevallen deden zich nagenoeg gelijktijdig voor in Augustus 1939. Deze tijdnbsp;kenmerkte zich door den bijzonder gespannen politieken toestand; de eventueele gevolgen waren voor verschillende vannbsp;deze patiënten van groote beteekenis. De schrijvers meenennbsp;wel de verhooging van den bloeddruk aan het roodvonk tenbsp;moeten toeschrijven, doch zij opperen de mogelijkheid, datnbsp;het ontstaan van de lichamelijke afwijking door den abnor-malen psychischen toestand werd begunstigd.

Tot nu toe is steeds sprake geweest van den arterieelen bloeddruk, zooals deze gewoonlijk aan het ziekbed gemeten wordt. De bloeddruknbsp;in de haarvaten en in de aderen is niet genoemd.

Kylin ontwierp een methode tot het bepalen van den capillairen druk en mat dezen bij roodvonkpatienten dagelijks. Hü vond, dat dezenbsp;druk, die gewoonlijk 6—15 mmHg bedraagt, dikwijls toenam in denbsp;periode, waarin bij deze zieken een glomerulonephritis kan beginnen.

Indien de patiënten werden gerangschikt naar de waarde, die de capillaire druk bereikte, bleek, dat eenige van de patiënten, wier capillaire druk het hoogste was, een glomerulonephritis kregen. Indien geennbsp;toename van den capillairen druk plaats gehad had, werd nooit eennbsp;nephritis gezien. De stijging van den capillairen druk ging aan de nier-symptomen eenige dagen tot een week vooraf.

Bij roodvonk gingen capillaire en arterieele bloeddruk in het algemeen parallel. De waarnemingen wijzen erop, dat bij glomerulonephritis de capillaire druk wellicht meer dan de arterieele aanwijzingen zal kunnen geven onitrent de veranderingen in de nier. De capillairenbsp;bloeddruk verdient dan ook bij scarlatinapatienten alleszins de aandacht. Hij is echter niet het voorwerp van dit onderzoek geweest ennbsp;zal daarom, (evenals de veneuse bloeddruk) niet verder worden besproken.

De nierfunctie bij roodvonk

De nauwe betrekkingen, die er bestaan tusschen bloeddruk en nierfunctie, brengen mede, dat het niet goed mogelijk is,nbsp;deze geheel gescheiden te behandelen. Enkele waarnemingen,nbsp;die tevens op de nierfunctie betrekking hebben (Bayart, De-mohn) zijn dan ook reeds in het vorige hoofdstuk vermeld.

Tezamen met Elaut verrichtte Bayart bij 28 scarlatinapatienten een uitvoeriger onderzoek naar de nierfunctie. Be-paa.ld werden diurese, verdunnings- en concentratievermogen, uitscheiding van phenolsulfonphtaleine en constante van Am-BARD. Zij konden steeds omstreeks de derde week eenige stoornis van de nierfunctie aantoonen: alle mogelijke overgangennbsp;tusschen een bijna normale functie en een stoornis van kli-

30

nische beteekenis werden waargenomen. Het meest leed de wateruitscheiding, daarna de verdunningsfunctie, vervolgensnbsp;de concentratie. De uitscheiding van phenolsulfonphtaleinenbsp;en de proef van Ambard vertoonden minder vaak afwijkingen; blijkbaar waren deze proeven voor dit onderzoek naarnbsp;geringe stoornissen niet zoo geschikt. Enkele kinderen hadden tijdelijk een verhoogden bloeddruk. De meening, dat bijnbsp;deze functiestoornissen de hypertensie primair is, konden denbsp;auteurs niet deelen; zij vonden in hun waarnemingen geennbsp;enkel argument voor deze opvatting.

Gram vond bij patiënten met roodvonk in de eerste dagen een hooge ureaclearance. Deze daalde gewoonlijk in de vierde week tot beneden 70 %, eenmaal tot 33 %. Vooral in denbsp;vierde of vijfde week was de clearance meestal laag. Uit hetnbsp;verloop bleek, dat dit verder geen beteekenis had. Wel namnbsp;Gram enkele malen waar, dat nephritis ontstond bij patiënten, die zich in de eerste week door een lage clearance onderscheiden hadden.

Dicker bepaalde bij tien roodvonklijders geregeld de hoeveelheid urinezuur in het bloed. Bij alle patiënten steeg deze tnsschen den twaalfden en den vijf en twin tigsten dag van denbsp;normale waarde (20—25 mg per 1) tot 40 of 45 mg/1. Na diennbsp;tijd nam het urinezuurgehalte weer af. Vier patiënten, die tevens een verhooging van den bloeddruk vertoonden, haddennbsp;eennoghoogerenurinezuurspiegel: deze bereikte waarden vannbsp;60-—65 mg/1. Een dergelijke toename van het urinezuur werdnbsp;bij andere infectieziekten niet waargenomen, twee gevallennbsp;van angina uitgezonderd, in welke de stijging zich omstreeksnbsp;den vijftienden dag voordeed (32).

Auxilia verrichtte systematisch urineonderzoek bij rood-vonkpatienten, waarbij o.a. de pathologische elementen in het sediment geteld werden volgens Addis. Tegelijk met het verschijnen van het exantheem en tijdens de koorts kon dikwijlsnbsp;®cn lichte nierbeschadiging worden vastgesteld, ook zondernbsp;dat er haematurie bestond.

Lyttle vond eveneens in het verloop van scarlatina steeds een of meer dagen een sterk verhoogd getal van Addis.

Thelin-Campiche onderwierp zes en twintig kinderen met roodvonk van goedaardig karakter aan de proeven van Volhard. De diurese werd voortdurend gecontroleerd en op dennbsp;zesden, vijftienden, vierentwintigsten en zesendertigsten dagnbsp;'Werden verdunnings- en concentratieproeven gedaan. Twee

31

patiënten met albuminurie en een met een verhooging van de hoeveelheid ureum in het hloed in het hegin van de ziektenbsp;hieven in het verdere onderzoek huiten beschouwing. Vannbsp;de overige drie en twintig hadden er zeventien veranderingennbsp;van de diurese en afwijkingen van den norm in de proevennbsp;van Volhard. Deze stoornissen deden zich reeds voor in denbsp;eerste en tweede week van de ziekte; de in de derde weeknbsp;waargenomen afwijkingen namen geen bijzondere plaats in,nbsp;doch vormden veeleer een voortzetting van de in het beginnbsp;gevondene. Eerst in de vierde of in de vijfde week hadden allenbsp;functies zich hersteld. Voorzoover afwijkingen in het urine-sediment gezien werden, was er tusschen deze en de func-tioneele stoornissen geen enkel verband vast te stellen.

Gautier nam bij zes en twintig kinderen in de eerste twee weken van het roodvonk dikwijls verhooging van het rest-stikstofgehalte van het bloed waar. Nu en dan deden zichnbsp;stoornissen voor in de diurese, de concentratie of de verdunning. Ook combinaties van deze afwijkingen kwamen voor.

Nassi vond bij roodvonkpatienten in de eerste dagen meestal een lichte verhooging van de reststikstof in het hloed, terwijl hij in de derde of vierde week steeds een verhooging van de rest-N kon vaststellen.

Carslaw zag bij roodvonklijders dikwijls eiwit in de urine, zelfs waneer hij de albuminurie van de eerste week buitennbsp;beschouwing liet, omdat deze wellicht alleen door de koortsnbsp;ontstond en dus niet voor roodvonk specifiek behoefde tenbsp;zijn. De meesten van deze patiënten toonden niet de minstenbsp;verandering van den bloeddruk. Bij de patiënten, die welnbsp;verhooging van den bloeddruk hadden, ontstond deze ongeveer even vaak vóór als na de albuminurie (22).

Nog op andere wijze kon Carslaw aantonnen, dat de uitscheiding van ureum en andere vaste stoffen bij roodvonklijders gestoord is. Bij gezonde personen is het aantal grammen ureum per liter urine ten naaste bij gelijk aan het getal, gevormd door de laatste cijfers van het soortelijk gewicht (bijnbsp;de gebruikelijke schrijfwijze in drie decimalen).

Met andere woorden: de „Ureumfactor” =

= (soortelijk gewicht—concentratie van het ureum—1) is ongeveer nul. Deze factor daalt in de eerste dagen van hetnbsp;roodvonk en bereikt een minimum omstreeks den negentienden dag. De patiënten, bij wie zich een nephritis ontwikkelde,nbsp;vertoonden deze daling bijzonder sterk (23).

32

Neu vond in de ziektegeschiedenissen van 1800 roodvonk-patienten opgeteekend:

194 maal febriele albuminurie,

107 maal in de derde week; een voorbijgaande stijging van den bloeddruk, een storing van de diurese, een lichte haema-turie of retentie van „harnpflichtige Substanzen”, of een combinatie van deze afwijkingen,

44 maal glomerulonephritis; hieronder bevond zich natuurlijk een aantal patiënten, dat alleen wegens deze complicatie opgenomen was.

Behalve de stijging van den bloeddruk kan aan de nephritis een toename van het lichaamsgewicht (vorming van latent oedeem) voorafgaan. Volgens sommigen zou een vroeg optredende (relatieve) insufficientie van de nier voor waternbsp;on NaCl alle eigenaardigheden van den bloeddruk en denbsp;nierfunctie bij roodvonk kunnen verklaren (43).

Kritiek

De voornaamste literatuur over den bloeddruk en de nierfunctie bij roodvonk is in het voorafgaande weergegeven. De overeenstemming tusschen de resultaten, die de verschillendenbsp;onderzoekers publiceeren, laat hier en daar te wenschen over.nbsp;Het blijkt, dat dit vooral geldt voor de publicaties over dennbsp;bloeddruk bij roodvonk. De schrijvers, die zich met de nierfunctie bezig hebben gehouden, zijn — toevallig misschien —nbsp;voorzichtiger in hun conclusies geweest. Het is niet noodignbsp;hierover veel te zeggen, te meer, daar de nierfunctie bij roodvonk niet zoozeer het onderwerp van dit proefschrift is.

Achtereenvolgens mogen de belangrijkste publicaties over den bloeddruk bij roodvonk kort worden besproken. De gegevens van Rappoport heb ik helaas niet in de oorspronkelijkenbsp;Bussische literatuur kunnen bestudeeren. De publicaties vannbsp;Hirschberg en Ssucharewa, van Steiner en van Demohn zijnnbsp;iiiet uitvoerig. Het is daardoor niet goed mogelijk, er eennbsp;zelfstandig oordeel over te geven.

Over het werk van Koch is meer te zeggen. Hij begint met op te merken, dat het goed is, den bloeddruk dikwijls te bepalen. Men kan daarmede slechts instemmen. Koch meentnbsp;zelfs, dat men een onbetrouwbaar beeld krijgt, indien slechtsnbsp;oen bepaling per dag wordt verricht. De waarden loopen tenbsp;ver uiteen en dit bezwaar is, ook door steeds op denzelfdennbsp;bjd van den dag te meten, niet te ondervangen.

33

Het is dan ook niet duidelijk, waarom Koch in de eerste curve, die het verloop van den bloeddruk bij een zijner patiënten weergeeft, slechts één bepaling per dag heeft geregistreerd en nog minder, waarom in de tweede de bloeddruknbsp;van enkele dagen geheel is weggelaten. Men krijgt den indruk, dat Koch in sommige gevallen waarde wil hechten aannbsp;een verhooging van den bloeddruk, die slechts een of tweenbsp;keer is geconstateerd, doch in andere een zeker aantal waarnemingen stilzwijgend voorbijgaat. Men moet dan ook welnbsp;tot de slotsom komen, dat de gegevens van deze publicatienbsp;niet zoo overtuigend zijn als men uit de conclusies van Kochnbsp;zou afleiden.

Edelmann neemt als norm voor den systolischen bloeddruk aan 100 tot 125 mmHg (afhankelijk van den leeftijd en metnbsp;manchet van 7 cm breedte). Edelmann geeft echter geen waarborgen, dat de bloeddruk werkelijk in rust bepaald is. Dit innbsp;aanmerking nemend is een bovengrens van 125 mmHg welnbsp;laag. Wanneer dan ook blijkt, dat meer dan de helft van zijnnbsp;patiënten nog in de zesde week een bloeddruk heeft, die 10nbsp;mmHg of meer te hoog is, rijst de vraag, of hier de uitkomsten voorzichtig genoeg beoordeeld zijn. Een andere ernstigenbsp;bedenking is, dat Edelmann slechts eenmaal per week dennbsp;bloeddruk van zijn patiënten heeft bepaald. Wegens denbsp;schommelingen, die door allerlei oorzaken van dag tot dagnbsp;kunnen optreden, is dit stellig onvoldoende, en dit vermindertnbsp;de beteekenis van zijn waarnemingen.

In het werk van Bayart is er voldoende aandacht aan besteed, de dagelijksche bepaling van den bloeddruk onder gelijke omstandigheden (liggende patient, constanten tijd na den maaltijd) te verrichten. Daaraan ontleent zijn publicatienbsp;groote waarde. De overige schrijvers vermelden jammer genoeg deze technische bijzonderheden niet. Het is daaromnbsp;moeilijk aan te geven, welke beteekenis de verschillendenbsp;resultaten toekomt.

34

Samenvattit^ van de literatuur

Voorloopig schijnen de volgende conclusies verantwoord: Een verhooging van den bloeddruk kan in de derde weeknbsp;herhaaldelijk waargenomen worden, doch is (althans bijnbsp;het roodvonk, zooals dat in West-Europa voorkomt)nbsp;meestal niet zeer uitgesproken.

Het is dikwijls mogelijk, lichte stoornissen in de nier-functie aan te toonen; zij zijn in de derde week eveneens het duidelijkste.

In het optreden van albuminurie is geen wetmatigheid te onderkennen.

4. Men krijgt den indruk, dat een glomerulonephritis veelal wordt voorafgegaan door stoornissen van de nierfunctie,nbsp;die ernstiger zijn dan gewoonlijk. Wat het gedrag van dennbsp;arterieelen bloeddruk betreft, is een verschil tusschen dezenbsp;gevallen en die, welke zonder complicaties verloopen, nietnbsp;overtuigend aangetoond.

35

HOOFDSTUK 6

DE GOLD PRESSOR TEST VAN HINES EN BROWN Inleiding

Met de cold pressor test hebben Hines en Brown een methode gegeven, om de reactie van den bloeddruk op een bepaalden prikkel te meten. Dat de bloeddruk onder invloed van allerlei prikkels veranderingen ondergaat was algemeennbsp;bekend; men kon echter niet een duidelijk verband aangeven tusschen de intensiteit van den prikkel en de toenamenbsp;van den bloeddruk.

Hines en Brown stelden zich ten doel een reactie te vinden, die aan den eisch zou voldoen, dat een bepaalde prikkel bijnbsp;het normale individu steeds een gelijke of nagenoeg gelijkenbsp;toename van den bloeddruk zou veroorzaken. Zoekend naarnbsp;een geschikte proef herinnerde Brown zich een van zijn patiënten met een allergie voor koude, die een eigenaardigenbsp;reactie van den bloeddruk vertoond had, wanneer een handnbsp;in water af gekoeld werd (60). De invloed van een dergelijkenbsp;plaatselijke afkoeling op den bloeddruk werd daarop bij normale personen nagegaan, waarbij talrijke variaties in duurnbsp;van de afkoeling, temperatuur van het water, grootte vannbsp;het af gekoelde gebied en houding van den onderzochte werden beproefd.

De uitkomsten, verkregen door de hand van de liggende proefpersoon gedurende 1 minuut te dompelen in water vannbsp;4 ° Celsius, hebben het best voldaan. Hines en Brown bevelennbsp;deze werkwijze, die een bepaalde reactie van den bloeddruknbsp;teweegbrengt, aan als „standaardprikkel”.

Hier volgt een beschrijving van de cold pressor test, zooals deze door Hines en Brown wordt uitgevoerd. De ervaringnbsp;heeft geleerd, dat enkele punten bijzondere aandacht verdienen; deze worden uitvoerig toegelicht.

36

Uitvoering van de cold pressor test

De te onderzoeken persoon ligt in een rustig vertrek. De bloeddruk wordt aan een arm herhaaldelijk bepaald, totdatnbsp;geen daling van beteekenis meer plaats vindt. Het niveau, datnbsp;dan bereikt is, kan men de „rustwaarde” van den bloeddruknbsp;noemen.^) Voor personen met normalen bloeddruk is een rustnbsp;van twintig minuten voldoende. Indien de bloeddruk verhoogd is, kan een langere tijd, tot 60 minuten, noodzakelijknbsp;zijn om een waarde te bereiken, die niet meer verandert.

Terwijl de manchet van den bloeddrukmeter om een arm bgt, wordt de hand van den anderen arm gedompeld in koudnbsp;Water tot juist boven de pols. De onderzochte moet daarbijnbsp;rustig blijven liggen. Het is daarom doelmatig, van een arm-bad gebruik te maken, dat te voren zoo geplaatst wordt, datnbsp;Oe proefpersoon gémakkelijk de hand in het water kan brengen. (Een enkele onderzoeker heeft er de voorkeur aan gegeven het water naar de hand toe te brengen. De patient behoeft dan in het geheel niet van houding te veranderen (31a)).nbsp;Het water wordt tevoren met ijs af gekoeld. Enkele stukjesnbsp;ijs blijven tijdens de proef in het water drijven. De temperatuur van het water is dan enkele graden boven nul. Hines ennbsp;Brown schrijven voor, dat de temperatuur tusschen 3 ° en 5 °nbsp;Celsius moet zijn. Dit moet, kort voordat de hand wordt ondergedompeld, met een goeden thermometer gecontroleerdnbsp;Worden.

Terwijl de hand in het water blijft, wordt de bloeddruk gemeten na 30 en nogmaals na 60 seconden. Aanvankelijknbsp;Werd de bloeddruk elke 15 seconden gepaald (19), doch denbsp;auteurs hebben dit niet gehandhaafd. Zoodra de tweede aflezing, d.i. die na 60 seconden, is geschied, wordt de hand uitnbsp;het Water genomen. Daarna wordt om de twee minuten eennbsp;bepaling gedaan, totdat de bloeddruk teruggekeerd is tot denbsp;»rustwaarde”.

Het onderzoek geschiedt steeds, terwijl de proefpersoon ligt. Hines wijst er op, dat men, indien de houding anders is, dennbsp;invloed hiervan in aanmerking moet nemen bij het beoordee-len van den bloeddruk. De „rustwaarde” wordt hooger bij

De benaming „basal level” van Hines en Brown is minder gelukkig. De omstandigheden van de proef kunnen immers niet tennbsp;''^olle aanspraak maken op de karakteriseering „basaal”, zooals men ditnbsp;opvat, wanneer men denkt aan het basale metabolisme.

37

zitten of staan (53). Dit geldt in het bijzonder voor den diasto-lischen druk. Bij zitten of staan valt de reactie op koud water gewoonlijk kleiner uit. Vooral bij personen met verhoogdennbsp;bloeddruk is dit het geval.

Men doet goed, den patient aan het begin van de rustperiode de proef duidelijk te maken om te voorkomen, dat hij zichnbsp;eenigszins ongerust of angstig zou maken.

Het is mogelijk, dat sedativa of vaatverwijdende medicamenten de reactie op den standaardprikkel doen afnemen. Daarom mag de onderzochte in de 24 uur, aan de proef voorafgaande, geen dergelijke medicamenten hebben gebruikt.nbsp;Hines meent, dat sommige pharmaca, die langzaam wordennbsp;uitgescheiden (als voorbeeld noemt hij bromiden) langer dannbsp;24 uur van invloed kunnen zijn: ook hiermede moet eventueel rekening gehouden worden.

Mechanisme van de cold pressor test

Het mechanisme van de stijging van den bloeddruk door de cold pressor test is nog niet opgehelderd. Dat een chemische,nbsp;eventueel hormonale, werking de oorzaak zou zijn, is nietnbsp;waarschijnlijk, omdat zij zoo snel tot stand komt. Bovendiennbsp;wordt de reactie niet veranderd door onderbreking van dennbsp;bloedstroom (afsnoering van den bovenarm) doch wel doornbsp;narcose opgeheven (55). Hines en Brown nemen dan ook eennbsp;zuiver nerveus reflexmechanisme aan. Het is nu de vraag,nbsp;door welken prikkel deze reflex opgewekt wordt. Men heeftnbsp;vooral gedacht aan de pijn, omdat pijn in vele gevallen stijging van den bloeddruk teweeg brengt (92). Dieckmxnn ennbsp;Michel merken b.v. op, dat gedurende den partus de toenamenbsp;van den bloeddruk door de weeën even groot is als die doornbsp;de cold pressor test tusschen de weeën verricht (30).

Het is een feit, dat de meeste menschen de proef als pijnlijk ondervinden. Echter bestaat er niet de minste evenredigheid tusschen de mate, waarin de proefpersoon pijn aangeeft en de toename van den bloeddruk. Ook doen sommige, weinignbsp;pijnlijke prikkels een aanzienlijke stijging van den bloeddruknbsp;ontstaan, terwijl andere, die veel pijnlijker zijn, een niet zoonbsp;groote toename van den bloeddruk geven (2).

Alam en Smirk zijn het meest geneigd, een reflex te veronderstellen, die van de spieren uitgaat: mogelijk zouden door de koude bepaalde producten van het spiermetabolisme tot

38

Werkzaamheid komen.

Volgens Hines hebben ook hydrostatische factoren (liggen, zitten of staan van den onderzochte) invloed op de groottenbsp;van de toename van den bloeddruk.

Beoordeeling

De toename van den bloeddruk bedraagt omstreeks 12 mmHg systolisch en 10 mmHg diastolisch. De hoogste waarde,nbsp;die bereikt wordt, terwijl de hand de afkoeling ondergaat.nbsp;Wordt als maatstaf voor de reactie aangenomen. Dikwijlsnbsp;vindt men deze reeds na 30 seconden. De „rustwaarde” wordtnbsp;in den regel binnen 2 minuten weder bereikt, gerekend vannbsp;het oogenblik af, dat de hand uit het water wordt genomen.nbsp;De systolische druk stijgt niet boven 140, de diastolische nietnbsp;boven 90 mmHg.

De waarnemingen bij een groot aantal normale personen hebben geleerd, dat een toename boven de „rustwaarde” vannbsp;meer dan 20 mmHg van den systolischen en meer dan 15nbsp;mmHg van den diastolischen druk beschouwd moet wordennbsp;als een overmatige reactie.^) Indien de hoogste aflezing bovennbsp;140 mmHg ligt voor den systolischen en boven 90 mmHg voornbsp;den diastolischen bloeddruk, kan men met nog meer zekerheid zeggen, dat er een hyperreactief vasoconstrictorisch mechanisme bestaat.

Mogelijke nadeelige gevolgen.

Onaangename en mogelijk nadeelige gevolgen van de cold pressor test worden alleen door Dieckmann en Michel genoemd. Zij hebben deze gezien bij gravidae, die een hoogennbsp;bloeddruk hadden. De verschijnselen waren: collaps, hevigenbsp;pijn in epigastrio, braken, haematurie, cylindrurie, anurienbsp;of amaurosis. Bij drie patiënten deden zich tijdens, bij éénnbsp;patiënte een uur na de proef eenige van deze verschijnselennbsp;Voor. Bij de vijfde hield de verhooging van den bloeddruknbsp;langer dan een week aan (30).

Uitkomsten bij normale personen

Zooals reeds werd gezegd, bedraagt de toename door de «hyperreactive type of response to the test.”

39

cold pressor test gewoonlijk niet meer dan 20 mmHg voor den systolischen en 15 mmHg voor den diastolischen bloedruk (50).nbsp;Indien de systolische bloeddruk met meer dan 20 mmHg ennbsp;de diastolische met meer dan 15 mmHg stijgt, is dit een abnormaal sterke reactie. (In een enkele publicatie leggen Hinesnbsp;en Brown de grens een weinig hooger. Reacties van 22 mmHgnbsp;beschouwen zij hierin nog niet als abnormaal (57).

Bij een onderzoek van 1015 personen met normalen bloeddruk vond Hines een dergelijk „hyperreactive type of response to the stimulus” 156 maal (53). Hines en Brown onderscheiden deze personen als „h y p e r r e a c t o r s” van de anderen, die „normal reactors”, (soms ook „hypore-actors”) worden genoemd. De tegenstelling blijkt duidelijk uit het gemiddelde bedrag waarmede de bloeddruk door denbsp;cold pressor test toeneemt: dit is voor de „normal reactors”nbsp;systolisch en diastolisch respectievelijk 12 en 10 mmHg, voornbsp;de „hyperreactors” 31 en 27 mmHg. De „hyperreactors”, dienbsp;dus ongeveer 15 % van het materiaal uitmaken, zullen nognbsp;dikwijls ter sprake komen.

De reacties bij personen met normalen bloeddruk veranderen slechts weinig met den leeftijd. Bij kinderen zijn ze iets sterker dan hierboven werd aangegeven; dit geldt vooralnbsp;voor de diastolische toename. Bij een onderzoek van 400nbsp;schoolkinderen vond Hines ongeveer 20 % „hyperreactors”nbsp;met een gemiddelde toename van den bloeddruk van resp.nbsp;34 en 34; bij de „normal reactors” bedroeg deze 12 en 14nbsp;mmHg. De grootste reacties worden gevonden in puberteitnbsp;en praepuberteit (48).

De toename van den systolischen bloeddruk is na het veertigste jaar ietwat grooter dan daarvóór.

Van de onderzoekingen door anderen moeten in de eerste plaats die van Ayman en Goldshine genoemd worden. Zij verrichtten de cold pressor test bij ruim 300 personen en kondennbsp;de bevindingen van Hines en Brow^n bevestigen.

Ook Miller en Bruger verkregen bij ongeveer 90 personen in de groep met normalen bloeddruk dezelfde uitkomsten alsnbsp;Hines en Brown. De onderzoekingen van White en Gildea, ennbsp;van Dieckmann en Michel (30), hadden betrekking op slechtsnbsp;een klein aantal normale personen, evenals die van Pickeringnbsp;en Kissin (89) en van Brada en Feil. Terwijl de resultaten vannbsp;de eerstgenoemden goed overeenstemden met die van Hinesnbsp;en Brown, verkregen Pickering en Kissin, en Brada en Feil

40

niet dezelfde uitkomsten. In het laatste gedeelte van dit hoofdstuk zal hierover nog gesproken worden,

Schwab, Curb, Matthews en Schulze verrichtten een onderzoek met de cold pressor test in Texas. Zij publiceerden den hoogsten systolischen druk, dien zij bij elke proef waarnamen.nbsp;Het blijkt, dat de reacties van de negers die van de blankennbsp;overschrijden.

Het verdient de aandacht, dat de uitkomsten van de cold pressor test, mits goed uitgevoerd, voldoende constant zijn.nbsp;Wanneer men hij een gezonde proefpersoon de cold pressornbsp;test met tusschenpoos van korteren of langeren tijd een aantal malen verricht, kunnen de uitkomsten kleine verschillennbsp;vertoonen, doch de heoordeeling wordt hierdoor slechts zelden bemoeilijkt. Meestal is de toename van den systolischennbsp;bloeddruk minder dan 18 mmHg en de ervaring heeft geteerd, dat dan ook in het vervolg normale reacties verwachtnbsp;mogen worden. Of wel de stijging van den bloeddruk bedraagt meer dan 22 mmHg en dan vindt men ook later steedsnbsp;hooge reacties. Alleen wanneer de toename van den systolischen bloeddruk 18—22 mmHg bedraagt, is het reactietypenbsp;öiet aanstonds vast te stellen en kan herhaling van het onderzoek gewenscht zijn. Het is een gelukkige omstandigheid, datnbsp;dit niet dikwijls het geval is.

Men beschikt in de cold pressor test over een middel om naar willekeur bepaalde reacties teweeg te brengen, die hetnbsp;feguleerend mechanisme van den bloeddruk betreffen. Daardoor is deze regulatie als functie van het autonome zenuwstelsel voor quantitatief onderzoek toegankelijk. Brown heeftnbsp;dan ook de cold pressor test onder meer willen zien als eennbsp;methode tot functioneel onderzoek van het vegetatieve ze-^iiwstelsel (19).

Aldus beschouwd, behoeft het geen verwondering te wekken, dat men behalve de personen, die in alle opzichten normale reacties hebben, anderen vindt, die een veel grooter toename van den bloeddruk vertoonen. Deze bedraagt tweemaal de normale en méér. Behalve in verschillende ziektetoestanden komt dit voor bij gezonden, van wie als eenigenbsp;eigenaardigheid te vermelden is, dat in hun familie aandoeningen van hart en vaten veelvuldig voorkomen.

In een publicatie uit 1933 vindt men de volgende gedachte geformuleerd, die, een ander punt van uitgang kiezend, totnbsp;oen soortgelijke conclusie leidt; Essentieele hypertensie ont-

41

staat waarschijnlijk alleen bij personen, die daartoe door bepaalde constitutioneele factoren gedisponeerd zijn. Indien deze hypothese juist is, zal deze aanleg reeds in de jeugd aanwezig zijn en men kan hopen, een methode te vinden, dienbsp;geschikt is om deze biologische eigenaardigheid op een ofnbsp;andere wijze aan te toonen (46).

Het blijkt, dat het juist de personen uit families met veel hypertensie zijn, die op de cold pressor test afwijkend reagee-ren. Dit doet het vermoeden rijzen, dat deze menschen laternbsp;hypertensielijders zullen worden. Bewijzen kan men deze veronderstelling nog niet; dit zal alleen mogelijk zijn, door dennbsp;bloeddruk van deze personen te blijven controleeren gedurende een tijd, lang genoeg, dat zich een hypertensie kan ontwikkelen. Ruim veertig personen heeft Hines aldus gedurende zes jaar kunnen vervolgen. Van 21 „hyperreactors” kregennbsp;er 9 essentieele hypertensie; van 28 „normal reactors” geennbsp;enkele.

Er zijn echter meer aanwijzingen, dat de „hyperreactors” eigenlijk potentieele hypertensielijders zijn, die nog verkee-ren in een „prehyp er tensive phase” (53). Zoo zijn hun reactiesnbsp;op de cold pressor test van hetzelfde type en dikwijls ook vannbsp;denzelfden graad als de reacties van hypertensiepatienten.nbsp;Ook indien een lijder aan essentieele hypertensie tijdelijk eennbsp;normalen bloeddruk heeft (b.v. door decompensatio cordis),nbsp;blijft hij abnormaal sterk reageeren. Het feit, dat „hyperreactors” het meest gevonden worden in families met hart- ennbsp;vaataandoeningen, werd reeds genoemd.

Indien de veronderstelling, dat „hyperreactors” toekomstige lijders aan essentieele hypertensie zijn, juist is, moet hun aantal afnemen naarmate zij ouder worden en een deel van hennbsp;tot hypertensiepatienten wordt. In overeenstemming hiermede is het percentage „hyperreactors” met normalen bloeddruk onder kinderen grooter dan onder volwassenen. Mennbsp;zou verder mogen verwachten, dat de som van „hyperre-actors”-f-lijders aan essentieele hypertenie voor eiken leeftijdnbsp;dezelfde was. Yates en Woon hebben beproefd dit aan te toonen; hun materiaal was klein en het is waarschijnlijk daaraannbsp;te wijten, dat hun uitkomsten niet duidelijk zijn. Inderdaadnbsp;heeft Hines aan een grooter materiaal kunnen vaststellen, datnbsp;de som van de bedoelde percentages voor alle leeftijden gelijk is (53).

Ayman en Goldshine hebben evenals Hines opgemerkt, dat

42

de hyperreactiviteit van den bloeddruk soms uit andere gegevens kan worden afgeleid. Sterke schommelingen van den bloeddruk in het verloop van den dag wijzen op hyperreactiviteit. Een tweede aanwijzing levert de waarde van de eerstenbsp;meting van den bloeddruk in de kliniek. Immers, deze geschiedt onder omstandigheden, die voor een bepaling van dennbsp;bloeddruk weinig geschikt zijn. Gewoonlijk heeft de patientnbsp;den dag van opneming verschillende emoties te verwerkennbsp;gehad, het eerste onderzoek is één daarvan. Van een „metingnbsp;in rust” in volstrekten zin is geen sprake. De bloeddruk pleegtnbsp;onder invloed van deze prikkels hooger te zijn dan de „rust-waarde” die men de volgende dagen vinden kan. Het hangtnbsp;3f van de reactiviteit van den patient, hoe groot het verschilnbsp;IS. Het blijkt, dat het bedrag van de verhooging ongeveer evennbsp;groot is als de toename door de cold pressor test. Dit geldtnbsp;Zoowel voor de „normal reactors” als voor de „hyperreac-tors”. Men mag dan ook zeggen, dat hyperreactiviteit waarschijnlijk is, indien de eerste meting van den bloeddruk in denbsp;kliniek, zooals die in de ziektegeschiedenis is aangeteekend,nbsp;bijzonder hoog is.

Op deze wijze is het mogelijk, uit de ziektegeschiedenis van tien of twintig jaar geleden met groote waarschijnlijkheid afnbsp;te lezen, of de patient in dien tijd „hyperreactor” was of niet.nbsp;Hines heeft dit nagegaan aan twee groepen van ruim 600nbsp;patiënten (52). In elk van deze groepen trof men ongeveernbsp;120 „hyperreactors” aan. De uitkomsten zijn kort samenge-^at in onderstaande tabel.

Van de „hyperreactors” (waaronder hier dus verstaan wor-oen de personen met een bloeddruk tusschen 140/85 en 160/100 Py de eerste meting) hadden na tien, respectievelijk twintignbsp;jaar de meesten een duidelijke hypertensie. Van de „normalnbsp;reactors” hadden er slechts enkele (2 en 4 %) een te hoogennbsp;bloeddruk.

43

Bijzondere onderzoekingen met de cold pressor test

De cold pressor test heeft toepassing gevonden in physio-logische, pathologische, pharmacologische en erfelijkheids-studies. Deze houden onderling weinig of geen verhand. De volgorde, waarin deze onderzoekingen hier weergegeven worden is dan ook willekeurig. De uitkomsten bij verhoogdennbsp;bloeddruk worden het eerst besproken, omdat ze in nauwenbsp;betrekking staan tot de bevindingen bij normale personen.

De cold pressor test bij hypertensie

De uitkomsten van de cold pressor test zijn bij lijders aan essentieele hypertensie bijna zonder uitzondering hoog. Denbsp;terugkeer van den bloeddruk tot den norm kan langer dannbsp;2 minuten duren. Bij ruim 800 dergelijke patiënten vindennbsp;Hines en Brown met de cold pressor test een toename van dennbsp;systolischen bloeddruk met gemiddeld 46,6 mmHg, en vannbsp;den diastolischen met 30,9 mmHg. Met den leeftijd worden denbsp;systolische reacties nog grooter, zoodat ze na het vijftigstenbsp;jaar gemiddeld meer dan 50 mmHg bedragen. De diastolischenbsp;ondergaan geen duidelijke verandering (53). (De kinderjaren, in welke de diastolische reacties van den bloeddruk welnbsp;veranderen, blijven hier buiten beschouwing; manifeste essentieele hypertensie komt op dezen leeftijd immers nietnbsp;voor).

Bij chronische nephritis zijn de reacties op de cold pressor test niet grooter dan normaal. Dit verschil tusschen primairenbsp;(= essentieele) en secundaire (— renale) hypertensie is ooknbsp;door Miller en Bruger gevonden.

Van de onderzoekers, die de bevindingen van Hines en Brown bij essentieele hypertensie bevestigen, mogen verdernbsp;genoemd worden Ayman en Goldshine en (in een publicatie,nbsp;die overigens voornamelijk op zwangeren betrekking heeft)nbsp;Dieckmann en Michel (30).

Het is merkwaardig, dat de sterke reacties, die de essentieele hypertensie kenmerken, zich handhaven, wanneer de hypertensie door de een of andere oorzaak verdwijnt. Dit kannbsp;zich b.v. voordoen tijdens een acute infectieziekte, na eennbsp;hartinfarct, of bij decompensatio cordis (99). Ook na stru-mectomie, indien naast de essentieele hypertensie een hyper-thyreoidie bestond, is dit waargenomen (12). In gevallen van

44

essentieele hypertensie, waarin de bloeddruk nog niet gefixeerd is op een hoog niveau, kan bedrust den bloeddruk doen dalen. Het is mogelijk, dat na een dergelijke rust van langennbsp;duur de reacties kleiner worden.

Brada en Feil vinden niet de karakteristieke reacties, die de Amerikaansche onderzoekers bij essentieele hypertensienbsp;beschrijven, maar hun techniek wijkt vrij sterk af van die vannbsp;Hines en Brown. Ook Pickering en Kissin bevestigen de bevindingen van Hines en Brown niet (89). Deze onderzoekingennbsp;zullen nog ter sprake komen.

In een overzicht van eigen waarnemingen en publicaties van anderen kan Hines tenslotte in het geheel 1100 gevallennbsp;vermelden, waarin bij patiënten met essentieele hypertensienbsp;met de cold pressor test de beschreven uitkomsten werdennbsp;verkregen.

De cold pressor test bij infectieziekten

Blijkbaar heeft de cold pressor test bij infectieziekten nog weinig de aandacht gehad. Kennedy vermeldt de uitkomstennbsp;bij longtuberculose. In een aantal gevallen vindt men normalen bloeddruk en normale reacties op de cold pressor test;nbsp;meestal is dan het verdere beloop van de longaandoeningnbsp;gunstig. Ongunstig daarentegen blijkt het, wanneer de bloeddruk daalt en de reacties kleiner worden. Een reactiviteitnbsp;minder dan 8 mmHg systolisch en 4 mmHg diastolisch treftnbsp;men alleen aan bij infauste prognose. Een ongunstige wendingnbsp;van het proces weerspiegelt zich vroeger en duidelijker in denbsp;reacties op de cold pressor test dan in de waarde van dennbsp;bloeddruk. De schrijver acht dan ook, in het bijzonder wanneer de systolische bloeddruk minder dan 126 mmHg bedraagt, een regelmatig onderzoek met de cold pressor test vannbsp;veel belang voor de beoordeeling van den tuberculoselijder.

De cold pressor test in de graviditeit

Ongeveer 12 % van de gezonde zwangeren toonen te sterke reacties op de cold pressor test. Men heeft vooral getracht,nbsp;de vraag te beantwoorden, of er een verband zou kunnen zijnnbsp;tusschen deze hyperreactiviteit en het vóórkomen van gravi-diteitstoxicosen.

Chesley en Chesley, die hun onderzoek het uitvoerigst

45

weergeven, hebben geen verschil van beteekenis gevonden tusschen het voorkomen van symptomen van „toxemia” bijnbsp;gravidae met normale en bij die met te sterke reacties.

Reid en Teel meenen, dat gravidae zich in hoofdzaak als normalen gedragen. Dieckmann en Michel sluiten zich aanvankelijk hierbij aan (30), doch later vinden zij wel een groo-ter aantal gevallen van „toxemia” onder de „hyperreactors”nbsp;(Dieckmann, Michel en Woodruff) (31b). Wanneer de toxicosenbsp;manifest wordt, nemen de reacties in grootte af (31a). Briggsnbsp;en Oerting komen tot dezelfde conclusie. Het tijdperk van denbsp;graviditeit is niet van invloed.

Bij een nauwkeuriger beschouwing van de gegevens springen een aantal bijzonderheden in het oog. Chesley en Chesley zien zeer veel toxicosen; Dieckmann, Michel en Woodruffnbsp;eveneens. Het percentage „hyperreactors” verschilt sterk. Hetnbsp;zal niet gemakkelijk zijn, al deze eigenaardigheden te verklaren. Een deel kan berusten op afwijkingen van techniek ennbsp;interpretatie, die bij enkele onderzoekers aanzienlijk zijn.nbsp;Men kan verder veronderstellen, dat verschillen tusschen denbsp;onderzochte groepen patiënten, b.v. in leeftijd of ras, beteekenis hebben, en dat niet alle auteurs hetzelfde verstaan onder „toxemia”. Tenslotte is het mogelijk, dat het toeval innbsp;deze betrekkelijk kleine series zoo uiteenloopende getallennbsp;heeft doen ontstaan.

Het is echter niet de bedoeling hier een kritische beschouwing van alle onderzoekingen te geven. Men krijgt uit deze publicaties tezamen beschouwd, wel den indruk, dat zwanger-schapstoxicosen een weinig meer voorkomen bij „hyperreactors”. Eerst een grooter, nauwkeurig gedocumenteerd onderzoek zal het mogelijk kunnen maken, hieromtrent zekerheid te geven. Dit zou niet alleen van belang kunnen zijn omnbsp;het inzicht te verdiepen in de factoren, die bij het optreden ennbsp;recidiveeren van toxicosen van beteekenis zijn; ook een onderzoek naar de omstandigheden, waaronder zich een na denbsp;graviditeit blijvende beschadiging van het circulatieapparaatnbsp;ontwikkelt, zou overwogen mogen worden (30).

De cold pressor test by verschillende ziekten en onder den invloed van pharmaca

Overmatige reacties van den bloeddruk zijn een der kenmerken van het ziektebeeld der essentieele hyper-

46

tensie. Ook bij enkele andere toestanden vindt men reacties grooter dan normaal, althans bij de bovengrens. Brown noemtnbsp;daarvan: hyperthyreoidie, Morbus Raynaud, neurocirculatorynbsp;asthenia (19).

Brada en Feil voegen hieraan toe een waarneming bij endarteritis obliterans. Daarentegen vonden zij een daling van den bloeddruk tijdens de koude-proef, zooals zij die uitvoerden, in enkele andere gevallen. Zoo maten zij bij een patiëntenbsp;met cachexie van Simmonds voor de proef een bloeddruk vannbsp;100/70, erna een bloeddruk van 95/65, eenmaal daalde haarnbsp;systolische druk zelfs tot 70 mmHg. Een lijder aan chronischenbsp;nephritis had voor de proef een bloeddruk van 235/90; ernanbsp;250/80. Brada en Feil geven ook enkele waarnemingen, innbsp;welke de systolische druk daalde, terwijl de diastolische steeg.

In enkele gevallen van paroxysmale haemoglobinurie e fri-gore bevond Bj0rn Hansen de reacties normaal.

Bij de ziekte van Addison ontbreekt de toename van den bloeddruk door de cold pressor test niet (57).

Tengevolge van de toediening van sedativa daalt de bloeddruk en de reacties op de cold pressor test worden kleiner. Ook alcohol doet de reactiviteit af nemen (55). Ongeveer hetzelfde is te bereiken met een subcutane injectie van acetyl-betamethylcholine. Lijders aan essentieele hypertensie blijkennbsp;zeer gevoelig voor deze stof. Bij hen geeft toediening van 2,5nbsp;mg, een hoeveelheid, die bij normalen nauwelijks werkzaamnbsp;is, een aanzienlijke daling van den bloeddruk en eveneens eennbsp;uitgesproken afname van de reacties op de cold pressornbsp;test (37). Op de mogelijke beteekenis van cholineachtige stoffen voor de pathogenesis van verschillende vormen van hypertensie zal hier niet worden ingegaan.

Intraveneuse injectie van een oplossing van calciumchlori-de heeft geen invloed op de cold pressor test. In de narcose heeft de cold pressor test in het geheel geen uitwerking opnbsp;den bloeddruk (55).

De beteekenis van de cold pressor test voor het vraagstuk van de erfelijkheid van de hypertensie

Men kan het vraagstuk van de erfelijkheid van de hypertensie van verschillende zijden benaderen. Het blijkt al dadelijk, dat in sommige families hypertensie veelvuldig voorkomt, in andere zelden. Ayman stelde hiernaar een onderzoek

47

in bij 1500 personen (ouders en kinderen): het familiaire voorkomen van hypertensie was duidelijk (6).

Hypertensive disease

Men behoeft zich echter niet te beperken tot de lijders aan verhoogden bloeddruk, men kan ook het voorkomen nagaannbsp;van andere verschijnselen, die met de hypertensie verbandnbsp;houden. Allereerst komen daarvoor in aanmerking de opnbsp;ouderen leeftijd zooveel voorkomende afwijkingen van hart,nbsp;nieren en hersenvaten, die ontstaan als gevolg van den verhoogden bloeddruk. Bij het familie-onderzoek kiest men dezenbsp;als criterium. Het voordeel van dit afgeleide kenmerk is, datnbsp;er veelal gemakkelijker mee te werken is dan met de waardenbsp;van den bloeddruk, gemeten onder omstandigheden, welkenbsp;men niet nauwkeurig kent. Een dergelijk onderzoek naar denbsp;„hypertensive disease” bevestigt, dat hypertensie een familiair voorkomende aandoening is.

Hypertensive disease en het ontstaan van hypertensie

Men kan jonge menschen, die een normalen bloeddruk hebben, groepeeren naar gelang het voorkomen van „hypertensive disease” bij de ouders. Hines deed dit met een groot aantal patiënten (zie de tabel).

i.

Optreden van hypertensie bij personen met aanvankelijk

normalen bloeddruk, vergeleken met de oorspronkelijke familie-anamnese

Indien bij geen van de familieleden van de onderzochte persoon „hypertensive disease” vermoed kon worden, bleeknbsp;verhooging van den bloeddruk in de volgende jaren zeldennbsp;voor te komen: na 20 jaar had slechts 7 % van de kinderen

48

hypertensie. Als één van de ouders een positieve anamnese gaf, ontvs^ikkelde zich bij 44 % van de kinderen hypertensienbsp;en indien de afwijking bij beide ouders vastgesteld kon worden bij 89 % (54). De kracht van dit onderzoek ligt hierin,nbsp;dat men de hypertensie als het ware voor zijn oogen zietnbsp;ontstaan.

Nog om een andere reden is het zoo uitvoerig weergegeven. Er is n.1. een treffende overeenkomst tusschen het ontstaannbsp;van hypertensie bij „positieve familie-anamnese” en by „hy-perreactiviteit”, zooals in het volgende zal blyken.

Hypertensie en hyperreactiviteit

Het verband tusschen hypertensie en hyperreactiviteit is in het voorafgaande reeds enkele malen vermeld. Onder meernbsp;werd besproken, dat de abnormaal sterke reacties op de coldnbsp;pressor test vooral gezien worden in families, in welke veelnbsp;hypertensie voorkomt. Ook werd de waarneming van Hinesnbsp;genoemd, dat onder de personen, die hij het langst kende,nbsp;geen hypertensie was opgetreden bij de „normal reactors”,nbsp;terwijl deze zich bij een aantal van de „hyperreactors” nanbsp;enkele jaren ontwikkelde.

Hyperreactiviteit en erfelijkheid

Tweelingonderzoek, voor alle vragen van de erfelijkheid van zoo groot belang, kon Hines eenige malen verrichten. Hetnbsp;bleek, dat tweeëiige tweelingen in twee van de drie gevallennbsp;duidelijk discordant waren, wat betreft bloeddruk en bloed-druk-reacties. Bij identieke tweelingen daarentegen warennbsp;zoowel de „rustwaarde” van den bloeddruk als de reactiesnbsp;nagenoeg gelijk (47).

Tenslotte vond Hines in 30 families, 256 personen omvattend, kenmerkende betrekkingen tusschen het voorkomen van hyperreactiviteit bij ouders en kinderen. Indien één van denbsp;ouders hyperreactiviteit (of hypertensie) had, was 43 % vannbsp;de kinderen „hyperreactor”. Behoorden beide ouders tot denbsp;hyperreactieve groep, dan vertoonde 95 % van de kinderennbsp;hyperreactiviteit (54).

Het is merkwaardig, dat deze percentages bijna dezelfde zijn als die bij het onderzoek naar het verband tusschennbsp;„hypertensive disease” en het ontstaan van hypertensie ge-

49

vonden. (Men vergelijke in de tabel op bladz. 48 bet ontstaan van hypertensie na 20 jaar bij 44 resp. 89 % van de personen,nbsp;naar gelang de erfelijke belasting, met de hyperreactiviteitnbsp;bij 43 resp. 95 % van de in de voorgaande alinea besproke-nen). Dit pleit voor de veronderstelling, dat de onderzochtenbsp;kenmerken: hyperreactiviteit, hypertensie en „hypertensivenbsp;disease” inderdaad slechts verschillende aspecten zijn vannbsp;eenzelfde dispositie.

Samenvattend mag men zeggen, dat de cold pressor test reeds heeft bijgedragen tot de kennis van de erfelijkheid vannbsp;de hypertensie. Men mag veronderstellen, dat verdere studienbsp;met deze methodiek nog belangrijke gegevens zal opleveren.

Kritiek

Sinds de oorspronkelijke beschrijving van de cold pressor test is deze toegepast door een aantal onderzoekers. Sommigen van hen hebben de techniek gewijzigd en toch dezelfdenbsp;criteria voor het beoordeelen van de proef willen gebruikennbsp;als Hines en Brown. Dit is niet juist. Natuurlijk kan de coldnbsp;pressor test gewijzigd worden; hiertegen heeft Hines geen bezwaar, wanneer ook de nieuwe proef steeds op gelijke wijzenbsp;wordt verricht. Men behoort echter bij elke wijziging in denbsp;uitvoering opnieuw te bepalen, welke waarden voor dezenbsp;techniek als normaal gelden.

De kritici hebben zich voornamelijk bezig gehouden met het controleeren van de uitkomsten van Hines en Brown. Zoonbsp;werden hun proeven getoetst door Brada en Feil. Enkele vannbsp;hun uitkomsten zijn genoemd op blz. 47, en daaronder zijnnbsp;er eenige, die niet met die van Hines en Brown overeenstemmen. Men krijgt den indruk dat de schrijvers op grond hiervan geneigd zijn, de conclusies van Hines en Brown ernstig innbsp;twijfel te trekken. Toch motiveeren hun getallen, verkregen innbsp;de „I. medizinische Abteilung der Allgemeinen Poliklinik innbsp;Wien” dit niet, althans geheel onvoldoende. Eigenaardig isnbsp;zeker, dat bij een aantal van hun patiënten tijdens of kort nanbsp;de cold pressor test, zooals zij die uitvoeren, de bloeddruknbsp;lager wordt. Uit den aard der zaak is een dergelijke waarneming alleen van waarde indien de zekerheid bestaat, datnbsp;de bloeddruk voor de proef inderdaad tot de „rustwaarde”nbsp;gedaald was. Door de schrijvers wordt dit niet ondubbel-

50

zinnig vermeld. Zij zeggen, dat de patiënten, liggend op bed, eenige minuten rust hielden, tot de bloeddruk een „constantnbsp;minimaal niveau” bereikt had. Nu is bekend, dat voor hetnbsp;bereiken van deze waarde een half uur en langer noodig kannbsp;zijn. Mede daardoor is de proef weinig geschikt voor poliklinisch onderzoek. Maar ook psychisch zal de patient ondernbsp;„poliklinische” omstandigheden zelden zoo rustig kunnen zijnnbsp;als de goede techniek eischt. Er is dus reden, deze resultaten,nbsp;vooral wanneer zij afwijkend zijn, met veel voorbehoud tenbsp;beoordeelen. Overigens zou het gewenscht zijn, in zulke gevallen de proef op een anderen dag te herhalen, wat niet isnbsp;geschied.

De temperatuur van het water wordt door de schrijvers niet vermeld.

Een ander tekort is, dat niet de bloeddruk bepaald is 30 seconden na het begin van de proef. Immers daardoor kannbsp;den onderzoekers de hoogste waarde in een aantal gevallennbsp;ontgaan zijn. Het is dan ook geen wonder, dat zij er niet steedsnbsp;in geslaagd zijn, de verwachte sterke reacties bij lijders aannbsp;hypertensie aan te toonen.

Pickering en Kissin hebben met de cold pressor test resultaten gekregen, die eenigszins afwijken van die van Hines en Brown (89). Zij vinden een toenemen van de reacties met dennbsp;leeftijd, sneller dan Hines en Brown aangeven. Hun onderzoeknbsp;betreft echter slechts twaalf wat oudere personen, zoodat nietnbsp;is te zeggen, of dit verschil beteekenis heeft. Belangrijker isnbsp;hun tweede punt van kritiek. Zij nemen waar, dat de reactiesnbsp;bij negen patiënten met essentieele hypertensie niet verschillen van die bij twaalf andere personen van gevorderden leeftijd met normalen bloeddruk: alle onderzochten blijken „hy-perreactors”. Hier wijst Hines op een omstandigheid, dienbsp;Pickering en Kissin buiten beschouwing laten. Hun „normale”nbsp;proefpersonen waren reeds dagen of weken lang bedlegerig.nbsp;Het is dus mogelijk, dat zich onder deze „normalen” lijdersnbsp;aan essentieele hypertensie bevonden, die slechts tijdelijk onder invloed van hun voorafgaande ziekte en de langdurigenbsp;bedrust een normalen bloeddruk hadden (53). De uitkomstennbsp;van Pickering en Kissin behoeven dan ook niet in tegenspraaknbsp;te zijn met die van Hines en Brown. Te meer geldt dit, omdatnbsp;zij in hun techniek op verschillende punten van het oorspronkelijke voorschrift zijn afgeweken.

Chesley en Chesley schrijven, dat de cold pressor test wel-

51

iswaar bij vele patiënten reproduceerbare bloeddrukstijgingen geeft, doch bij anderen niet constant is. Zij bedoelen, dat een gravida heden een ander reactietype kan vertoonen dannbsp;enkele maanden geleden. Dit pleit m.i. niet tegen de methode,nbsp;integendeel. Hines en Brown deelen mede, dat iemands reacties nagenoeg dezelfde blijven, wanneer men met enkele dagennbsp;tusschenpoos onderzoekt (57) en Chesley en Chesley betwisten dat niet. Indien nu deze reacties duidelijk veranderen nanbsp;verloop van langeren tijd, is er alles te zeggen voor de interpretatie, dat het reactietype van die persoon (b.v. onder invloed van de graviditeit) wezenlijk veranderd is.

Samenvatting.

In de cold pressor test beschikt men over een methode tot functioneel onderzoek van het vegetatieve zenuwstelsel, dienbsp;betrekkelijk eenvoudig, quantitatief en reproduceerbaar is.nbsp;Het onderzoek hiermede bij normale personen naar de betee-kenis van leeftijd, constitutie en erfelijkheid heeft reeds merkwaardige resultaten opgeleverd. Ten aanzien van den invloednbsp;van pharmaca geldt hetzelfde. Voor de pathologie is belangrijk, dat de essentieele hypertensie zich duidelijk van de re-nale onderscheidt.

Als maatstaf voor de vasoconstrictie is de diastolische bloeddruktoename belangrijker dan de systolische. Het isnbsp;twijfelachtig, of de systolische toename op zichzelf geschikt isnbsp;om een te sterk vasoconstrictorisch mechanisme aan te too-nen. Het veiligste is het, bij het beoordeelen van de proefnbsp;zoowel de diastolische als de systolische reactie in aanmerking te nemen.

Men moet eischen, dat de goede techniek in acht genomen wordt. Hines is van meening, dat alle afwijkende resultatennbsp;verklaard kunnen worden uit het niet nauwkeurig opvolgennbsp;van de voorschriften (53).

Niet alle „hyperreactors” krijgen essentieele hypertensie. Het is een feit, dat men personen van gevorderden leeftijdnbsp;kan vinden, die wel sterke reacties, doch geen teekenen vannbsp;hypertensie toonen (56). Waarom uit een bestaande hyper-reactiviteit zich bij de meeste personen meer of minder snelnbsp;een hypertensie ontwikkelt en bij anderen niet, of zoo langzaam, dat het proces zich aan de waarneming onttrekt, isnbsp;voorloopig een open vraag.

52

HOOFDSTUK 7

WAARNEMINGEN BIJ GEZONDE PERSONEN EN BIJ RECONVALESCENTEN (GEEN ROODVONK)

Teneinde vertrouwd te raken met de uitvoering en de be-oordeeling van de proef van Hines en Brown heb ik deze eerst verricht bij een aantal normale personen.

De omstandigheden, die voor de goede uitvoering van de proef gunstig zijn, zijn het gemakkelijkst te verwezenlijkennbsp;bij patiënten die in ziekenhuizen worden verpleegd. Voor hennbsp;beteekent een dergelijk onderzoek niet een bijzondere emotie.nbsp;Niettemin heb ik de proeven zooveel mogelijk twee- of meermalen verricht en uit overweging, dat de resultaten het meestnbsp;betrouwbaar zullen zijn, als ook de patient niet meer vreemdnbsp;tegenover de proef staat, alleen de uitkomst van de laatstenbsp;proef weergegeven. Ik volsta met de opmerking, dat de verschillende proeven bij eenzelfden patient in het algemeennbsp;hetzelfde beeld toonden.

Ik heb me beperkt tot patiënten, die nagenoeg hersteld waren van de ziekte, waarvoor ze waren opgenomen, en bij wie verder geenerlei afwijkingen geconstateerd waren, en totnbsp;zulke, die slechts zeer geringe klachten hadden (observatie-patienten).

Patiënten met hypertensie of afwijkingen in de urine bleven natuurlijk buiten beschouwing. Ook indien de voorgeschiedenis van den patient aanleiding gaf de mogelijkheid van eennbsp;afwijking van het circulatie-apparaat te veronderstellen, zagnbsp;ik van het onderzoek af. Met den mogelijken invloed vannbsp;koorts meende ik terdege rekening te moeten houden. Patiënten werden dan ook niet onderzocht, indien zij gedurende denbsp;laatste dagen niet geheel normale temperatuur hadden gehad.

Het kwam me gewenscht voor, het onderzoek van die gevallen, waarbij een infectieziekte beteekenis had, afzonderlijk te verantwoorden. Het betrof reconvalescenten van verschillende acute infectieziekten, gevallen van goedaardig verloo-

53

pende tuberculose en een geval van lues congenita.

Bij alle proeven heb ik me gehouden aan de techniek, die Hines en Brown hebben aangegeven, en die in het vorigenbsp;hoofdstuk besproken werd.

In de tabellen I tot III vindt men de uitkomsten van de cold pressor test bij personen, mannen en vrouwen, die ik alsnbsp;normaal zou willen beschouwen, zeker wat betreft nieren ennbsp;circulatie-apparaat. De meesten zijn patiënten van internenbsp;afdeelingen. De verdeeling naar den leeftijd (8 tot 57 jaar)nbsp;stemt ongeveer overeen met die van de later onderzochtenbsp;roodvonklijders. De systolische bloeddruk ligt in rust tusschennbsp;86 en 132 mmHg, de diastolische tusschen 44 en 86 mmHg.nbsp;Tijdens de proef stijgt de bloeddruk steeds, en wel minstensnbsp;tot 102 mmHg systolisch en 68 mmHg diastolisch, maximaalnbsp;tot 168 mmHg respectievelijk 124 mmHg. De toename bedraagt 4 tot 48 mmHg voor den systolischen, 6 tot 44 mmHgnbsp;voor den diastolischen bloeddruk.

Bij een nadere beschouwing ziet men in tabel I a elf gevallen waarin de reacties naar de maatstaven van Hines en Brownnbsp;als normaal mogen worden gequalificeerd. De bloeddruk, innbsp;rust tusschen 96 mmHg en 126 mmHg systolisch, tusschen 62nbsp;en 80 mmHg diastolisch, stijgt tijdens de proef tot 112 a 138nbsp;mmHg systolisch, respectievelijk 74 a 92 mmHg diastolisch;nbsp;de systolische toename bedraagt 4 tot 18 mmHg, de diastolische 6 tot 24 mmHg.

Tabel Ib geeft zeven gevallen, waarin de ftyperreactiviteit duidelijk is, zooals blijkt uit de sterke systolische en diastolische toename van den bloeddruk; onderscheidenlijk 20 totnbsp;48 en 24 tot 44 mmHg.

De meeste reconvalescenten van een infectieziekte zijn eveneens gemakkelijk te onderkennen als normaal (tabel II a) of als „hyperreactors” (tabel II b). Alleen van JGr en MGr, de laatste patiënten van tabel II a, is niet te zeggen, in welke van denbsp;twee groepen ze volgens Hines en Brown ondergebracht zouden moeten worden. De toename van den systolischen bloeddruk is aan den hoogen kant, en de diastolische toename nognbsp;grooter. De hoogste waarde, die de bloeddruk bereikt, ligtnbsp;echter nog zoo laag (114/88 resp. 106/68) als men bij echtenbsp;hyperreactiviteit niet vindt.

Soortgelijke moeilijkheden doen zich voor bij de beoordee-ling van de reacties op de cold pressor test bij roodvonkpa-tienten. Deze zullen in het vervolg ter sprake komen. Mis-

54

TABEL Ia

COLD PRESSOR TEST BIJ NORMALE PERSONEN (HERSTELLENDEN)

In de tabellen is hyperreactiviteit aangegeven door vetten druk van de uitkomsten van de bloeddrukproef, „twijfelachtige” uitkomsten zijnnbsp;cursief gedrukt.

schien is dit afwijkende gedrag min of meer kenmerkend voor sommige post-infectieuse toestanden.

Hier mogen de tot dusver verkregen gegevens nogmaals worden samengevat en vergeleken met de uitkomsten vannbsp;Hines en Brown. Tabel III geeft alle proeven bij herstellenden weer.

TABEL Ib

55

TABEL Ila

COLD PRESSOR TEST BIJ INFECTIEZIEKTEN (HERSTELLENDEN)

Allereerst kan men opmerken, dat de personen met normale reactiviteit in rust geen noemenswaard hooger bloeddruk hebben dan de „hyperreactors”. De overeenkomst is in het bijzonder voor den diastolischen druk fraai. De systo-lische druk ligt tusschen 96 en 128 mmHg met uitzonderingnbsp;van twee gevallen uit tabel II a (twee kinderen van 10 jaarnbsp;met een systolischen bloeddruk van 86 resp. 92 mmHg) ennbsp;één uit tabel II b (diphtherie-patient met een bloeddruk vannbsp;132 mmHg). Ook hier is de overeenstemming groot genoeg om

TABEL Ilb

56

TABEL III

COLD PRESSOR TEST BIJ NIET-ROODVONKPATIENTEN (SAMENVATTING)

KJ\

steun te verleenen aan de stelling, dat hyperreactiviteit, hoewel verwant aan de essentieele hypertensie, niet behoeft samen te gaan met verhooging van den bloeddruk in rust.

De waarde, die de bloeddruk tijdens de proeven bereikt, toont daarentegen duidelijke verschillen. Het maximum vannbsp;den systolischen bloeddruk ligt tusschen 102 en 138 mmHgnbsp;bij de „normal reactors”, doch overschrijdt bij hyperreactiviteit meermalen 140 mmHg, waarbij zelfs een bloeddruk vannbsp;168 mmHg bereikt kan worden. Evenzoo blijft bij normalenbsp;reactiviteit de diastolische bloeddruk meestal beneden 90nbsp;mmHg (waargenomen uitersten: 68 en 94 mmHg), doch gaatnbsp;bij de „hyperreactors” meestal daarboven (grenzen: 84 totnbsp;124 mmHg). Dit is geheel inovereenstemming met de waarnemingen van Hines en Brown.

De toename van den bloeddruk is in de groepen b dus veel grooter dan in de groepen a. Indien men afziet van de waarneming bij patient Te in tabel II b, die in meer dan een opzicht van de anderen afwijkt, is de stijging van den systolischen bloeddruk juist zooals Hines en Brown beschrijven: 4nbsp;tot 18 mmHg bij normale, 20 tot 48 mmHg bij overmatigenbsp;reactiviteit. De uitkomsten mogen dan ook als een bevestiging van de mededeelingen van Hines en Brown gezien worden, wat betreft de toename van den systolischen bloeddruknbsp;en het niveau, dat de bloeddruk (systolisch en diastolisch)nbsp;bereikt.

In tegenstelling echter met de uitkomsten van Hines en Brown is de toename van den diastolischen bloeddruk in dennbsp;regel grooter dan de systolische stijging. Een toename van dennbsp;diastolischen druk met 20 tot 30 mmHg doet zich meermalennbsp;voor in gevallen, waarin de reactiviteit overigens als normaalnbsp;beoordeeld moet worden. De publicaties van Hines en Brownnbsp;steunen op een groot materiaal; er is geen reden, de juistheidnbsp;ervan in twijfel te trekken. Mijn waarnemingen, hoewel kleinnbsp;in aantal, wijken daarvan op typische wijze af,nbsp;a. doordat de diastolische bloeddruk dikwijls meer dan 15nbsp;mmHg toeneemt, maar vooral

h. doordat de stijging van den diastolischen bloeddruk grooter is dan de stijging van den systolischen.

De uitvoering van de proef en de criteria ter bepaling van den diastolischen druk waren dezelfde als die van de Ameri-kaansche onderzoekers; mijn materiaal was, al betrof hetnbsp;ziekenhuispatiënten, niet eenzijdig. Het is dus niet waar-

58

schijnlijk, dat de verschillende doorgemaakte ziekten deze afwijkingen kunnen verklaren. Slechts één factor zie ik, die alle reconvalescenten gemeen hebben: ze zijn bedlegerig. Hierdoor verschillen de omstandigheden, onder welke het circu-latie-apparaat functionneert, principieel van den toestand bijnbsp;gezonden, die het grootste deel van het etmaal in grooterenbsp;bewegelijkheid en zeker niet liggend, doorbrengen. Ik ben dannbsp;ook geneigd, de waargenomen verschillen daaraan toe tenbsp;schrijven. In ieder geval manen deze waarnemingen tot voorzichtigheid bij de beoordeeling van den diastolischen bloeddruk.

59

HOOFDSTUK 8

WAARNEMINGEN BIJ ROODVONK?ATIENTEN Materiaal

Het onderzoek werd verricht in een van de roodvonkafdee-lingen der gemeente-ziekenhuizen te Rotterdam (de barakken bij de Boezemlaan), van het Wilhelmina-gasthuis te Amsterdam en van het Stads- en Academisch ziekenhuis te Utrecht.

De jongste kinderen, bij wie een goed onderzoek mogelijk was, waren zeven jaar oud; van de jongeren mocht niet voldoende medewerking verwacht worden, om de proeven totnbsp;een goed einde te kunnen brengen. Overigens werden alle patiënten, die werden opgenomen in de periodes, dat de proevennbsp;gedaan werden onderzocht, natuurlijk voorzoover er geennbsp;tegenaanwijzingen bestonden.

Zooals gewoonlijk vormden kinderen van den schoolleeftijd een groot deel van het materiaal. Door de mobilisatie 1939/40 zagen wij meer jonge mannen met roodvonk in hetnbsp;ziekenhuis dan in andere tijden te verwachten zou zijn geweest. Daardoor overtreffen de mannelijke patiënten de vrouwelijke in aantal; echter zijn beide geslachten in verschillende leeftijden vertegenwoordigd. Overigens geeft de samenstelling van het materiaal geen aanleiding tot bijzondere opmerkingen.

Afgezien van het roodvonk was de gezondheidstoestand van alle patiënten goed. Er was een puerpera onder hen (C 10) ennbsp;een vrouw, wier jongste kind zeven weken oud was, toen zijnbsp;ziek werd. Een van de roodvonkpatienten was een jaar tevoren in een sanatorium behandeld wegens longtuberculosenbsp;en hersteld ontslagen.

Het roodvonk verliep bij de geobserveerde patiënten in het algemeen niet ernstig. D 3 en C5 waren wel de zieksten; mennbsp;kon in deze gevallen van „toxisch” roodvonk spreken. Ooknbsp;B 4 maakte aanvankelijk een zeer zieken indruk. Nog enkelenbsp;anderen hadden in het begin een vrij hooge temperatuur;

60

meestal daalde deze in korten tijd tot normale of licht verhoogde waarden. Koorts, die bijzonder hoog of langdurig was is, behalve bij den juist genoemden patient C 5 niet voorgekomen, ook niet in een eventueele „tweede” ziekteperiode.

Een aantal patiënten had rheumatoide verschijnselen (Cl, C 6, C 7, C 8, C 9, D 4), deels zeer licht en uitsluitend in denbsp;eerste ziektedagen (A 8, AIO, All). In de tweede week dernbsp;ziekte ontstond bij enkele patiënten opnieuw koorts (C 2, D 1),nbsp;of zwelling van de lymphklieren (D 2). Verder werden bronchitis (C3), stomatitis (D 3) en urticaria (C4) als complicatienbsp;waargenomen. Voor de beoordeeling van de uitkomsten isnbsp;het verder wellicht van belang, dat de heerschende epidemienbsp;betrekkelijk goedaardig was. Op bijna 200 gevallen werd uitgesproken toxisch roodvonk slechts twee of drie maal gezien.nbsp;Otitis media werd by de jongere kinderen meermalen waargenomen.

Nephritis was uitzondering: vier gevallen, waarvan één twijfelachtig (E4) zullen besproken worden; een vijfde betrofnbsp;een jongetje van 5 jaar oud.

Diagnose

Alleen de gevallen, die stellig als roodvonk mochten worden beschouwd, en bovendien niet al te licht waren, werden in de te onderzoeken serie opgenomen. Bij het stellen van denbsp;diagnose werd de meeste beteekenis toegekend aan het typische exantheem. Verder werd in het bijzonder gelet op hetnbsp;voorkomen en het uiterlijk van de angina, het aspect van denbsp;tong en het vervellen.

Bij een van de patiënten (B 4) verliep het roodvonk, misschien tengevolge van de vroege behandeling met reconvalescentenserum, zonder exantheem, doch overigens typisch.

Onderzoek

Waarschijnlijk hebben verschillende factoren invloed op den bloeddruk bij infectieziekten en deze zullen zich ook bijnbsp;roodvonk doen gelden. Doch bij deze ziekte is er nog een andere oorzaak voor veranderingen in den bloeddruk, namelijknbsp;de nephritis. Juist met het oog op deze complicatie heb ik dennbsp;bloeddruk bij roodvonkpatienten willen bestudeeren en daartoe niet alleen den bloeddruk in rust, doch ook de reactiesnbsp;op de cold pressor test bepalen.

61

De acute glomerulonephritis en de verhooging van den bloeddruk, die daarmee verband houdt, ontstaan na de eerstenbsp;12 dagen. In de eerste dagen van de ziekte, wanneer de patientnbsp;koorts heeft en zijn algemeen welbevinden gestoord is, ondergaat de bloeddruk sterk den invloed daarvan. Getallen uitnbsp;dien tijd kunnen dus voor vergelijking niet in aanmerkingnbsp;komen. Daarom zijn in den regel in die eerste dagen geennbsp;bepalingen gedaan. Beginnend in de tweede week, na het verdwijnen van de koorts, is de bloeddruk eiken dag gemeten ennbsp;de cold pressor test, behoudens enkele uitzonderingen, drienbsp;maal per week verricht. De urine is in dien tijd dagelijksnbsp;onderzocht op eiwit en, indien daartoe aanleiding bestond,nbsp;op abnormale bestanddeelen in het sediment. De vorming vannbsp;juist zichtbare vlokjes bij koken met azijnzuur (buffermeng-sel volgens Bang) werd beschouwd als positieve eiwitreactie.nbsp;Indien slechts een troebeling ontstond, werd een spoor albumen genoteerd.

De cold pressor test werd uitgevoerd, zooals Hines en Brown dit aangegeven hebben en de bepalingen van dennbsp;bloeddruk op de andere dagen werden met dezelfde zorgvuldigheid verricht. In de hoofdstukken VI en II zijn de technische bijzonderheden van deze werkwijzen besproken. Bij denbsp;bepaling van den bloeddruk in rust werd in de meeste gevallen een nauwkeurigheid tot op 2 mmHg nagestreefd: verschillen in de uitkomsten, die 4 mmHg en meer bedragen, magnbsp;men dan immers als reëel beschouwen. De nauwkeurigheidnbsp;van de cold pressor test is minder groot, omdat de metingennbsp;moeten geschieden in een periode van verhoogden bloeddruk,nbsp;die slechts eenige tientallen seconden duurt.

Beoordeeling

Indien men verschillende patiënten met elkander vergelijken wil, is het gewenscht over een zekere waarde te beschikken, die een indruk geeft van den bloeddruk tijdens de ziekte. Als zoodanig zou b.v. de gemiddelde bloeddruk kunnennbsp;dienen. Een eigenschap, en onder sommige omstandighedennbsp;een bezwaar van deze wijze van rekenen is, dat een enkelenbsp;waarneming, indien deze aanzienlijk van het gemiddelde af-

B Rekenkundig gemiddelde (= Mittelwert).

62

wijkt, dit belangrijk beïnvloeden kan. De, evenals het gemiddelde aan de statistiek ontleende, „mediaan” heeft dit nadeel niet: het is het getal, waar even veel uitkomsten beneden als boven liggen.

Bij patient D 2 werden b.v. de volgende waarden van den diastolischen bloeddruk waargenomen, die hier opklimmendnbsp;gerangschikt zyn;

24, 38, 40, 44, 46, 48, 48, 54, 54, 54, 54, 56, 56, 56, 56, 56, 56, 62, 68 mmHg. Bij 54 en 56 mmHg liggen dus de meeste waarden van den bloeddruk. Het is duidelijk, dat het gemiddelde,nbsp;51,05, dit niet zoo goed uitdrukt als de mediaan van dezenbsp;reeks, 54. Uit het voorbeeld blijkt ook, dat het al of niet voorkomen van een extreme waarde in de serie, zooals hier denbsp;24, van veel gewicht is bij de berekening van het gemiddelde.nbsp;Indien in dit geval den dag, waarop een bloeddruk van 24nbsp;mmHg voorkwam toevallig geen meting verricht zou zijn (b.v.nbsp;doordat deze dag op een Zondag viel) was als gemiddeldenbsp;gevonden niet 51,05 doch 52,55. De mediaan zou echter nietnbsp;veranderd zijn.

In het voorbeeld komt een bloeddruk van 56 mmHg het meeste voor. Deze komt overeen met den „modus” 3) uit denbsp;statistiek. Ook deze zou een goed beeld van den bloeddruknbsp;in de periode van observatie geven ware het niet, dat onregelmatigheden, die in een betrekkelijk klein materiaal wel voorkomen, juist voor deze waarde tot minder goede uitkomstennbsp;kunnen leiden. De mediaan ligt echter steeds dicht bij dennbsp;modus. Om deze redenen heb ik de mediaan (C) gebezigd omnbsp;voor elke patient den bloeddruk tijdens de ziekte te karak-teriseeren.

De gegevens uit de ziektegeschiedenissen, voor zoover zij voor het inzicht in het gedrag van den bloeddruk bij onzenbsp;roodvonkpatienten van belang kunnen zijn, zijn hier in tabellen gerangschikt. De hoogste temperatuur is vermeld, indiennbsp;deze meer dan 37.5 bedroeg. Voor de patiënten Al tot A 9 ennbsp;E1 tot E 4 is met 1 aangeduid de dag van het verschijnennbsp;van het exantheem en zijn van dezen dag af de volgende ziektedagen genummerd. De uitkomsten bij de overigen werdennbsp;ietwat beknopter weergegeven. De reconvalescentie werd innbsp;perioden ingedeeld, waarbij onderscheiden werden: tweedenbsp;week, eerste en tweede helft van de derde week, eerste en

(Gegeneraliseerde) mediaan (= Zentralwert Modus (= Dichtemittel).

63

tweede helft van de vierde week, en vijfde week. Bovendien werd de laatste waarneming, die in den regel in de vijfde ofnbsp;zesde week viel, onder „L” afzonderlijk opgegeven, indien zijnbsp;niet met de reeds vermelde samenviel.

Patiënten van 15 jaar en ouder werden tot de volwassenen gerekend, onder andere uit overweging, dat de bloeddruk nanbsp;dezen leeftijd geen belangrijke veranderingen meer ondergaat.

De patiënten werden aldus gegroepeerd: (zie de tabellen IV A tot E).

A. nbsp;nbsp;nbsp;volwassenen, zonder complicaties

(5 vrouwelijk, 9 mannelijk)

B. nbsp;nbsp;nbsp;kinderen, zondernbsp;nbsp;nbsp;nbsp;complicatiesnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;(8nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;„nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,3nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;„nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;)

C. nbsp;nbsp;nbsp;volwassenen, metnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;complicatiesnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;(5nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;„nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,5nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;„nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;)

D. nbsp;nbsp;nbsp;kinderen, met complicatiesnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;(2nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;„nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,3nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;„nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;)

E. nbsp;nbsp;nbsp;patiënten met hypertensie of

nierafwijkingen nbsp;nbsp;nbsp;(1nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;„nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,3nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;„nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;)

De laatste vier patiënten (groep E) wil ik aan het eind uitvoeriger bespreken. De toelichting bij de veertig andere gevallen kan kort zijn.

64

30/l’40 ziek geworden; 2/2 (= dag no. 1) intensief exantheem. Roodvonk zonder complicaties, enkele malen geringe albuminurie.

65

29/l’40 ziek geworden; 6/2 (= dag no. 1) matig intensief exantheem. Roodvonk zonder complicaties.

66

67

3/4’40 ziek geworden; 5/4 (= dag no. 1) intensief exantheem. Roodvonk zonder complicaties.

68

69

70

71

72

25/3’40 (= dag no. 1) ziek geworden met zeer intensief exantheem. Roodvonk zondernbsp;complicaties.