ONDERZOEKINGEN OVER TORULOSIS EN OVER DEnbsp;PATHOGENITEIT VAN GIST

A. DE MINJER

ONDERZOEKINGEN OVER TORULOSIS EN OVER DE PATHOGENITEIT VAN GIST.

UNIVERSITEITSBIBLIOTHEEK UTRECHT

3821 5533

ONDERZOEKINGEN OVER TORULOSIS EN OVER DEnbsp;PATHOGENITEIT VAN GIST

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAG VANnbsp;DEN RECTOR MAGNIFICUS Dr. H. R. KRUYT,nbsp;HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER WISEN NATUURKUNDE, VOLGENS BESLUIT VANnbsp;DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TE VERDEDIGEN TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DEnbsp;FACULTEIT DER GENEESKUNDE OP DINSDAGnbsp;8 JULI 1941, DES NAMIDDAGS TE 5 UUR

DOOR

ALBERTUS DE MINJER ARTS

GEBOREN TE ZUTPHEN

N.V. KEMINK EN ZOON - DOMPLEIN 2 - UTRECHT

AAN MIJN OUDERS. AAN MIJN VERLOOFDE.

Gaarne maak ik van deze gelegenheid gebruik om U, Hoog-leeraren, Oud-Hoogleeraren en Docenten van de Medische en van de Natuurphilosophische Faculteit der Utrechtsche Univer-siteit, te bedanken voor het onderwijs, dat ik van U ontvangennbsp;mocht.

Hooggeleerde Nieuwenhu ij sc. Hooggeachte Promotor, door de wijze, waarop Gij mij als student ingewijd hebt in denbsp;pathologische Anatomie, is bij mij de wensch opgekomen, eenigennbsp;tijd onder Uw leiding werkzaam te mogen zijn. Hiertoe hebt Gijnbsp;mij ruimschoots de gelegenheid gegeven. Ik ben U daarvoor zeernbsp;dankbaar. Vooral bij de bewerking van dit proefschrift heb ik zeernbsp;vaak van Uw groote kennis en van Uw practisch inzicht kunnennbsp;profiteeren. Steeds vond ik U bereid, mij met Uw scherpe critieknbsp;ter zijde te staan. Uw Persoon zal voor mij in de toekomst altijdnbsp;een voorbeeld blijven.

Hooggeleerde K1 u y v e r, ik dank U voor de bereidwilligheid, waarmede Gij een aantal gistcultures tot mijn beschikking gesteld hebt.

Zeergeleerde Mansens, U ben ik veel dank verschuldigd. Nooit heb ik tevergeefs een beroep op Uw hulp gedaan. Gij zultnbsp;vele van Uw raadgevingen in dit proefschrift terugvinden, eennbsp;bewijs, hoezeer ik Uw helder oordeel op prijs stel.

Aan het geheele personeel van het Pathologisch Instituut betuig ik mijn dank voor de vriendelijkheid en voor de hulpvaardigheid, die ik steeds ondervonden heb. In het bijzonder bedank ik den Heer von Kreyfelt voor de teekeningen, welke hij voornbsp;mij vervaardigde. Den Heer van den Akker ben ik zeer erkentelijk voor de verzorging van mijn proefdieren en voor de hulpnbsp;bij het maken van de microphoto's.

Mijne Heeren Regenten van de Willem Arntsz Stichting, U ben ik dankbaar, daar Gij mij indirect in de gelegenheid gesteldnbsp;hebt, dit proefschrift te voltooien, door mij eenigen tijd als assistent aan Uw Stichting werkzaam te laten zijn.

Bij de samenstelling van den tekst heb ik veel hulp ondervonden van Mej. Dr. Ir. C. H, d e M i n j e r.

INHOUD.

INLEIDING.................1

HOOFDSTUK I.

Nomenclatuur...............3

HOOFDSTUK II.

Casuïstiek ... nbsp;nbsp;nbsp; 7

HOOFDSTUK III.

Over torulosis...............26

HOOFDSTUK IV.

Eprimenteele onderzoekingen over de pathogeniteit van verschillende gistsoorten............68

SAMENVATTING ..............90

LITERATUURLIJST....... 92

INLEIDING.

Torulosis is een chronische infectieziekte, die veroorzaakt wordt door gistcellen. De afwijkingen, die er bij ontstaan, zetelen meestalnbsp;in het centrale zenuwstelsel. Soms zijn er tevens localisaties innbsp;andere organen. Zonder aantasting van het centrale zenuwstelselnbsp;zijn dergelijke localisaties zeer zeldzaam.

Voor het eerst werden gistcellen als de oorzaak van een patholo^ gisch proces gevonden in 1894 en wel door B u s s e in een tumor-achtige afwijking van de tibia. De eerste beschrijving van dennbsp;typischen uitingsvorm van de torulosis is echter afkomstig vannbsp;Stoddard en Cutler (1916). Thans zijn er ongeveer 60nbsp;casuistische mededeelingen in de literatuur te vinden. De meestenbsp;gevallen zijn in Amerika voorgekomen. In Nederland zijn 2 patiënten waargenomen, terwijl Flu en Woensdregt in 1918 eennbsp;geval in Nederlandsch-Indië beschreven hebben.

Torulosis is dus een zeldzame ziekte en iedere casuistische bijdrage is daarom van belang. Van beide patiënten, die in Nederland waargenomen zijn, is door Prof. Nieuwenhu ij se materiaalnbsp;tot mijn beschikking gesteld voor het nadere microscopische onderzoek. De bevindingen bij dat onderzoek zullen, te zamen met denbsp;clinische gegevens van beide gevallen, beschreven worden.

Het is mogelijk, dat er van tijd tot tijd torulosisgevallen voorkomen, die niet als zoodanig herkend worden. De clinische verschijnselen van de torulosis gelijken vaak op die van sommige ziekten, welke frequenter waargenomen worden. Kenmerkendenbsp;symptomen zijn er in den regel niet. Het stellen van de diagnosenbsp;berust op het aantoonen van de gist, waarvoor weliswaar geennbsp;bijzondere hulpmiddelen noodig zijn, maar men moet aan de mogelijkheid van een torulosis denken, om doelbewust naar de gist tenbsp;kunnen zoeken. Bij de thans bekende gevallen is deze altijd toevallig bij het laboratoriumonderzoek gevonden. Wanneer evenwelnbsp;de symptomatologie van de torulosis beter bekend zal zijn, zal mennbsp;aan het ziekbed de diagnose torulosis veelvuldiger kunnen overwegen en men zal weten, wanneer men met kans op succes naarnbsp;den verwekker van de torulosis kan zoeken. Daarom zal ik aan de

hand van de literatuur en de gegevens van de beide patiënten bespreken, welke verschijnselen bij de torulosis kunnen voorkomen.

In aansluiting aan de symptomatologie zal een beschrijving volgen van de anatomische afwijkingen bij torulosis, die in dennbsp;regel een bevredigende verklaring geven voor de clinische verschijnselen. Deze anatomische afwijkingen zijn zeer merkwaardig.nbsp;De microscopische beelden worden namelijk geheel beheerschtnbsp;door de aanwezigheid van een groot aantal gistcellen, terwijl denbsp;reactie van het weefsel gering' is.

Over het totstandkomen van de infectie en over het ontstaan van de anatomische afwijkingen is weinig bekend. Ik heb getrachtnbsp;hierover een indruk te verkrijgen door een experimenteel onderzoek en door het bestudeeren van de microscopische veranderingennbsp;in de organen van de beide patiënten en in die van de proefdieren.

Torulosis wordt, zooals reeds vermeld is, door gist veroorzaakt. In de natuur komen talrijke soorten gist voor. De gisten, die bijnbsp;pathologische processen aangetroffen zijn, werden eveneens in verschillende soorten onderscheiden. De identificatie van een bepaalden giststam is moeilijk en de onderzoekingen van Stelling-Dekker en Lodder hebben aangetoond, dat vele van de innbsp;de literatuur beschreven gistsoorten niet als aparte soorten gehandhaafd kunnen blijven. Bij de pathogene gisten bleek zelfs, dat allenbsp;onderzochte gistsoorten identiek waren. Het is daardoor waarschijnlijk geworden, dat slechts één bepaalde gistsoort als de verwekker van torulosis in aanmerking komt. In verband hiermedenbsp;heb ik proefdieren geïnfecteerd met een aantal gistsoorten, dienbsp;nauwverwant zijn aan die pathogene gist, Eenige dieren werdennbsp;onder dezelfde omstandigheden met de pathogene soort geënt.

De spontane infectiegevallen met deze gist zijn in de literatuur onder tal van namen gepubliceerd. Dit heeft verwarring gebrachtnbsp;in de aetiologie van de torulosis. Ter bevordering van de eenh^^dnbsp;zal ik daarom vooraf die verschillende benamingen kort bespreken,nbsp;waarbij tevens naar voren zal komen, waarom hier de naam torulosis gebruikt werd.

HOOFDSTUK 1.

NOMENCLATUUR.

Stoddard en Cutler beschreven in 1916 twee patiënten met eigenaardige afwijkingen van het centrale zenuwstelsel. Dezenbsp;afwijkingen waren veroorzaakt door een organisme, dat zich voortplantte door knopjes te vormen, die uitgroeiden tot zelfstandigenbsp;individuen. Stoddard en Cutler konden in de literatuurnbsp;slechts 4 mededeelingen vinden over gevallen, waarbij overeenkomstige veranderingen in het centrale zenuwstelsel bestaannbsp;hadden. Wel waren er een aantal gevallen beschreven, waarbijnbsp;dergelijke organismen huidafwijkingen veroorzaakt hadden. Denbsp;verwekkers van die huidafwijkingen waren in den regel beschrevennbsp;als Blastomyceten, terwijl de huidafwijkingen dan blasto-mycosen genoemd waren. Deze namen waren ontleend aan denbsp;bovengenoemde voortplantingswijze van de verwekkers.

Bij de patiënten van Stoddard en Cutler bestond dus een blastomycose van het centrale zenuwstelsel. Het bleek echter, datnbsp;de verwekker van deze ziektegevallen verschilde van de verwekkers, die bij de huidafwijkingen gevonden waren. Deze laatstenbsp;waren namelijk in staat, behalve knopjes, een typisch myceliumnbsp;te vormen, terwijl Stoddard en Cutler dit bij hun verwekker niet konden waarnemen. Deze laatste behoort daarom totnbsp;de groep van schimmels, die bekend staat als echte gist, in tegenstelling met de overige blastomyceten, die in den regel gistachtigenbsp;organismen genoemd worden, omdat zij zoowel knopjes als eennbsp;mycelium vormen.

Sinds de mededeeling van Stoddard en Cutler zijn nog ongeveer 60 patiënten waargenomen, waarbij de afwijkingen veroorzaakt waren door echte gist. Ook bij deze gevallen bestondnbsp;meestal een aantasting van het centrale zenuwstelsel, terwijl denbsp;anatomische afwijkingen steeds hetzelfde beeld vertoonden. Dezenbsp;gevallen maken daardoor den indruk, dat zij een ziekte-eenheidnbsp;vormen. Zij zijn evenwel onder een aantal verschillende namen be-

schreven, omdat vele onderzoekers meenden, dat de verwekkers niet identiek waren.

Er zijn namelijk een groot aantal verschillende soorten van de echte gist bekend, die onderscheiden worden op grond van morpho-logische en physiologische eigenschappen. Vele van deze eigenschappen zijn echter niet constant aanwezig of zeer moeilijk aannbsp;te toonen. Bovendien namen de onderzoekers vaak verschillendenbsp;eigenschappen als maatstaf bij de identificatie van een giststam,nbsp;dien zij uit een patiënt geisoleerd hadden. Het gevolg was, datnbsp;sommigen meenden, dat zij een nieuwe gistsoort waargenomennbsp;hadden en zij beschreven deze ook onder een nieuwen naam. Hierdoor is een groote verwarring ontstaan.

S te 1Hn g-D ekker en Lodder verrichtten enkele jaren geleden een vergelijkend onderzoek met de giststammen uit de verzameling, die aanwezig is in het Laboratorium voor Microbiologienbsp;te Delft. De bedoeling van dat onderzoek was, om na te gaan, innbsp;hoeverre de in de literatuur beschreven verschillende gistsoortennbsp;inderdaad bestaan. Bij dit onderzoek werden ook eenige giststammen beoordeeld, die als de oorzaak van pathologische processen gevonden waren en die als verschillende soorten bekendnbsp;stonden.

Het bleek bij dit onderzoek, dat alle stammen, die een pathogene herkomst hadden, identiek zijn. Deze onderzoekingen zijn later bevestigd en uitgebreid door Redaelli, Ciferri en Giordano. Zij gaven in hun publicatie een lijst van 68 namen, die gegeven zijn aan de verschillende gistsoorten, welke pathogenenbsp;eigenschappen hebben en waarvan gebleken is, dat zij identiek zijn.nbsp;Hierdoor is het waarschijnlijk geworden, dat slechts één bepaaldenbsp;gistsoort bij patiënten aangetroffen wordt (zie ook hoofdstuk IV),

In verband met de resultaten van deze onderzoekingen werd door genoemde onderzoekers de nomenclatuur herzien. Stoddard ennbsp;Cutler beschreven hun gevallen onder den naam torula-infectie,nbsp;omdat de gist, die zij bij hun patiënten vonden, asporogeen was.nbsp;De gisten worden namelijk in twee groepen verdeeld. De éénenbsp;groep bestaat uit gisten, die zich, behalve door knopvorming,nbsp;kunnen voortplanten door sporen, terwijl de gisten van de anderenbsp;groep deze eigenschap missen. Deze laatste worden in den regelnbsp;T o r u 1 a genoemd. Daar Stoddard en Cutler bovendien meenden, dat de afwijkingen bij hun patiënten ontstaan

waren, doordat de gist het weefsel opgelost had, noemden zij deze Torula histolytica.

Vele casuistische mededeclingen zijn onder den naam torula-infectie verschenen. De onderzoekers konden echter niet altijd aantonnen, dat de afwijkingen bij hun patiënten door oplossing van het weefsel ontstaan waren. Daarom voegden zij in die gevallennbsp;in plaats van den naam histolytica een andere soortnaam aannbsp;T o r u 1 a toe.

Enkele onderzoekers gebruikten in plaats van Torula den naam Cryptococcus. Deze naam is afkomstig van V u i 11 e-m i n, die hem gebruikte voor de pathogene asporogene gisten. Zoonbsp;beschreven bij voorbeeld Freeman en W e i d m a n den verwekker, dien zij bij hun patiënt aantroffen, als Cryptococcusnbsp;cerebriloculosis, omdat deze in de hersenen van hunnbsp;patiënt een groot aantal holten gevormd had.

In de Amerikaansche literatuur kan men soms den naam gist-achtig aantreffen voor asporogene gist in tegenstelling met de sporogene gist, die dan als echte gist beschouwd wordt. In dezenbsp;gevallen heeft de naam gistachtig dus een geheel andere beteekenisnbsp;dan in de gevallen, waarbij hij gebruikt wordt om organismen aannbsp;te duiden, die behalve knopjes een typisch mycelium vormen.

Soms werden bij patiënten giststammen aangetroffen, waarvan de onderzoekers meenden, dat zij in staat waren sporen te vormen.nbsp;Deze werden meestal als Saccharomyceten beschrevennbsp;(o.a. door B u s s e).

Nu echter gebleken is, dat al deze soorten identiek zijn, moeten zij ook onder één naam samengevat worden. Lodder vond, datnbsp;de pathogene gist inderdaad asporogeen was en zij gaf deze dennbsp;naam Torulopsis neoformans. Torula achtte zijnbsp;namelijk ongewenscht als geslachtsnaam, omdat ook een echtenbsp;schimmel onder dezen naam bekend staat. De soortnaam neoformans is afkomstig van S a n f e 1 i c e en is de oudst bekende soortnaam uit de literatuur, die gebruikt werd om een pathogene gist te beschrijven,

Redaelli, Ciferri en Giordano gebruikten aanvankelijk eveneens dezen naam. In 1936 beschreven T o d d en Hermann echter, dat zij, met gebruikmaking van een andere techniek dan Lodder had toegepast, bij een Torulopsis neo-f o r m a n s-stam sporenvormig hadden waargenomen. Indien op

deze wijze ook bij andere stammen van deze gistsoort sporenvorming is waar te nemen, behoort deze soort dus niet tot de asporo-gene gisten, maar tot de sporogene, en wel op grond van de overige eigenschappen tot het geslacht Debaryomyces. Redaelli,nbsp;Ciferri en Giordano noemden deze gistsoort later dan ooknbsp;Debaryomyces neoformans.

Benige giststammen werden, nadat zij uit patiënten geïsoleerd waren, door de onderzoekers niet nader geïdentificeerd. In dennbsp;regel werden de gevallen dan onder den naam blastomycose beschreven. Deze naam heeft echter betrekking op een aantal uiteen-loopende ziekten, die alleen gemeen hebben, dat zij veroorzaaktnbsp;worden door organismen, die zich voortplanten door knopvorming.nbsp;Deze naam is in de medische literatuur zeer gangbaar, maar zondernbsp;nadere beschrijvin van den verwekker is de naam blastomycosenbsp;onvoldoende om een ziektegeval aan te duiden.

In dit proefschrift wordt de ziekte, die door de bovengenoemde gistsoort veroorzaakt wordt, torulosis genoemd. Volgens de nieuwenbsp;nomenclatuur zou men van debaryomycose moeten spreken. Iknbsp;meen echter, dat het niet wenschelijk is een naam te gebruiken, dienbsp;nauw samenhangt met de mycologische indeeling van deze gist,nbsp;zoolang de waarneming van Todd en Hermann niet bijnbsp;andere stammen van deze gistsoort bevestigd is. De naam debaryomycose komt bovendien in de medische literatuur niet voor. Innbsp;plaats van eenheid te brengen, zou door de invoering van dezennbsp;naam opnieuw verwarring kunnen ontstaan. De naam torulosisnbsp;heeft het voordeel, dat zij afgeleid is van torula-infectie, ondernbsp;welken naam de meeste casuistische mededeelingen verschenen zijn.

HOOFDSTUK 11.

casuïstiek.

De beide gevallen van torulosis, die hier beschreven zullen worden, zijn instructieve voorbeelden van den typischen uitingsvorm van deze infectieziekte. Dit geldt zoowel voor de ziektegeschiedenis als voor de anatomische afwijkingen. Vandaar, dat dezenbsp;beschrijving voorafgaat aan de algemeene bespreking van denbsp;torulosis.

De clinische gegevens van den eersten patiënt zijn mij verschaft door Dr. Stenvers. Prof. Nieuwenhu ij se verrichtte de obductie op dezen patiënt. De hersenen en verschillende andere organen bleven bewaard en werden mij voor een nadernbsp;microscopisch onderzoek ter beschikking gesteld,

De tweede patiënt werd clinisch geobserveerd door Dr. N u-b o e r. Na den dood konden alleen de hersenen uitgenomen worden. Ook deze hersenen kon ik microscopisch onderzoeken.

Bij beide patiënten werd aanvankelijk een verkeerde diagnose gesteld, zooals dat ook meestal gebeurde bij de torulosisgevallennbsp;uit de literatuur. De diagnosen luidden: meningitis tuberculosa ennbsp;tumor cerebri. Deze beide diagnosen komen ook in de casuistischenbsp;mededeelingen over torulosis herhaaldelijk voor. Dr. Stenversnbsp;was in staat bij den eersten patiënt de diagnose nog voor dennbsp;dood te corrigeeren.

I.

Clinische gegevens.

Deze betroffen een man, die het beroep van reiziger uitoefende. Dr. Stenvers onderzocht hem voor de eerste maal op 30 December 1933. Hij was in consult geroepen door den huisarts.

De patiënt had een voorgeschiedenis, die een jaar geleden begonnen was. De eerste klachten hadden het linkerbeen betroffen. Korten tijd daarna was er een absces aan de rechterzijde van dennbsp;rug ontstaan, tusschen de negende en de tiende rib. Voor de

behandeling van dit absces was de patiënt omstreeks Mei tweemaal gedurende enkele weken in een ziekenhuis opgenomen. De afwijking aan den rug was herhaaldelijk gepuncteerd, waarbijnbsp;steeds etter te voorschijn was gekomen. Overigens was de patiëntnbsp;lichamelijk in een goede conditie geweest.

In het begin van December was hij gedurende 2 dagen opnieuw ziek geweest. Deze ziekte was voor griep gehouden, hoewel zijnbsp;niet met een hooge koorts gepaard gegaan was. Sindsdien hadnbsp;de patiënt steeds een heftige hoofdpijn en nekpijn gehouden. Denbsp;hoofdpijn was vóór in het hoofd en in de oogen gelocaliseerd. Denbsp;patiënt had een week voor het onderzoek door Dr. Stenversnbsp;enkele keeren gebraakt. Veelvuldig braakte hij op 30 December,nbsp;den dag van het onderzoek. De patiënt voelde zich echter gezond,nbsp;hoewel hij ook nog last had van oorsuizen.

Verder vertelde de patiënt nog, dat hij geruimen tijd geleden ongeveer tweemaal per jaar plotseling bleek werd. Hij ging dannbsp;even liggen, waardoor hij weer opknapte.

In de familie zijn geen bijzonderheden bekend.

Het objectieve onderzoek leverde weinig op. De patiënt was onrustig tengevolge van de heftige hoofdpijn. Koorts was afwezig. Aan de oogen konden geen afwijkingen gevonden worden.nbsp;Vooral moet in dit verband vermeld worden, dat er geen stu-wingspapillen bestonden.

Een kleine afwijking kwam aan het licht bij het nagaan van den optokinetischen nystagmus. Deze was naar links zeer gering,nbsp;terwijl hij naar rechts normaal was. Overigens vertoonden denbsp;motoriek en de sensibiliteit over het geheele lichaam geen afwijkingen.

Verschijnselen van een meningitis konden niet met zekerheid geconstateerd worden. De nekstijfheid en het symptoom vannbsp;K e r n i g waren niet duidelijk. Er bestond geen dwangstand vannbsp;het hoofd en de buik was niet ingetrokken.

Dr. Stenvers meende de afwijking van den optokinetischen nystagmus te moeten toeschrijven aan een uitzetting van de her-senventrikels. De diagnose werd daarom gesteld op een ventricu-lairen vorm van een tuberculeuse meningitis. De tuberculeusenbsp;aetiologie van de afwijking werd echter met cenig voorbehoudnbsp;aangenomen, daar vroeger bij het absces niets hiervan geblekennbsp;was en nu ook de temperatuur tegen tuberculose pleitte.

De prognose werd geoordeeld ongustig te zijn.

De toestand van den patiënt werd vrij spoedig ernstiger. De hoofdpijn nam dermate toe, dat hij het uitgilde. Op 5 Januari 1934nbsp;werd hij in het ziekenhuis opgenomen.

Aan beide oogen bestonden toen stuwingspapillen met dikke, gekronkelde vaten en wazige randen. Tuberkels konden in dennbsp;fundus oculi niet ontdekt worden. De temperatuur bedroegnbsp;36,4° C. Het röntgenologische onderzoek van den schedel deednbsp;geen afwijkingen aan het licht komen.

Er werd ventrikelpunctie verricht in verband met den verhoogden intracranieelen druk en de vermoedelijk uitgezette ventrikels. Een lumbale punctie werd te riskant geacht. De ventrikel bleeknbsp;bij de punctie inderdaad verwijd te zijn. Het vocht, dat tenbsp;voorschijn kwam, was volkomen helder. Het bevatte 13 cellennbsp;per mm®. Enkele van deze cellen hadden veel protoplasma. Denbsp;reacties van Nonne en Pandy waren negatief. Bij de mastix-reactie ontstond alleen in de eerste twee buisjes een zeer lichtenbsp;troebeling. Deze afwijkingen van den liquor cerebro-spinalis warennbsp;echter onbeteekenend in verhouding tot die, welke met het microscoop te zien waren. Dr. Stenvers beschreef deze laatste afwijkingen als volgt:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,

,,In het vocht bevonden zich fijne ronde bolletjes met een homogene structuur, die deden denken aan roode bloedlichaampjes. De meeste waren echter kleiner. Ze waren bovendien te wisselend van grootte om voor roode bloedlichaampjes te kunnen doorgaan. Wat hen echter in het bijzonder daarvan onderscheidde, was, dat sommige een heelnbsp;klein knopje hadden, terwijl andere in twee of drie geledingennbsp;gerangschikt waren. De grootte van de verschillende deelennbsp;dezer geledingen was uitermate verschillend. In enkele dezernbsp;lichaampjes was een duidelijke dubbele omgrenzing zichtbaar.”

Deze lichaampjes deden Dr. Stenvers nu denken aan de organismen, die beschreven zijn in de monographie van Freeman over torulosis. Zij konden gekweekt worden op den voedingsbodem van Sabouraud en kwamen ook in hun overigenbsp;eigenschappen overeen met den verwekker van de torulosis. Ernbsp;bleek hier dus een geval van torulosis te bestaan.

De toestand van den patiënt was ernstig en alleen de lumbale

10

puncties, waartegen geen bezwaar meer bestond, gaven snel voorbijgaande verbeteringen. Steeds werden de gistcellen in den liquor cerebro-spinalis aangetroffen. Het resultaat van de mastixreactienbsp;bleef hetzelfde type behouden. Uit de afwijking aan den rugnbsp;werd nogmaals etter opgezogen, waarin nu gistcellen gevondennbsp;werden.

Er traden weinig bijzonderheden op tijdens het verdere verloop van de ziekte. De temperatuur bleef subfebriel; in het begin hadnbsp;zij enkele schommelingen vertoond. De bewustzijnstoestand vannbsp;den patiënt was wisselend. Nu eens herkende hij de menschennbsp;uit zijn omgeving, dan weer had er een volledige persoonsverwisseling plaats. Soms was hij te somnolent om aandacht aannbsp;zijn omgeving te schenken. Het helderste was hij kort na een lum-bale punctie.

Op 8 Januari bestond er een dubbelzijdige abducensparese. De motiliteit en de reflexen aan de armen en de beenen bleven normaal. Beide labyrinthen bleken normaal te reageeren, toen opnbsp;15 Januari de ooren werden uitgespoten. De oogen vertoondennbsp;daarbij wel verschijnselen, die het gevolg waren van de dubbelzijdige abducensparese.

Een bloedonderzoek werd verricht op 13 Januari. Het aantal leu-cocyten bedroeg 9800 per mm®: 3 % eosinophile, 6 % staafkernige en 83 % segmentkernige cellen, 7% lymphocyten en 1 % mo-nocyten. Er bestond dus een duidelijke lymphopenie met eennbsp;lichte leucocytose. Het serum van den patiënt werd gebruikt omnbsp;de gistcellen, die uit den liquor cerebro-spinalis gekweekt waren,nbsp;te agglutineeren. Dit viel negatief uit bij een verdunning van 1:10nbsp;(de cultuur vertoonde spontane agglutinatie).

Tot den dood, die in den nacht van 24 op 25 Januari intrad, bleef de delirante toestand, afgewisseld door de somnolentie, hetnbsp;clinische beeld beheerschen.

Obductie.

Het macroscopische onderzoek na den dood leverde weinig sprekende afwijkingen op. Aan het obductieverslag van Prof.nbsp;Nieuwenhu ij se heb ik het volgende ontleend:

Het was het lijk van een regelmatig en krachtig gebouwden man, die in een goeden voedingstoestand verkeerde. Aan de achterzijde van de borst bevond zich rechts een granuleerende

11

Wonde. Overigens waren bij het uitwendige onderzoek geen afwijkingen te vinden.

In het voorhoofdsbeen was aan de linkerzijde nog een punctie-opening te zien. De omgeving vertoonde geen reactie. De dura mater was normaal. De sinus longitudinalis superior was leeg. Denbsp;hersenwindingen waren sterk afgeplat. De leptomeningen warennbsp;tamelijk bleek. Hier en daar, vooral aan de basis, waren zij ietsnbsp;troebel en verdikt. Een etterige ontsteking was afwezig. Tuberkelsnbsp;waren er niet te zien. De schcdelbasis, de middenooren en denbsp;bijholten van den neus waren normaal.

De hersenen werden in formol gefixeerd. De frontale doorsneden lieten daarna zeer wijde ventrikels zien. In het hersenweefsel zelf konden geen locale processen gevonden worden.

Bij de inwendige schouwing van den thorax bleek, dat de rechter-long tamelijk uitgebreid met den borstwand vergroeid was. De granuleerende wonde stond door den borstwand heen met de longnbsp;in verbinding, maar er was hier geen holte aanwezig. De longnbsp;vertoonde op deze plek een fibreus gedeelte zonder tuberkels ofnbsp;verkazing. Dit gedeelte ging zonder scherpe grens in de omgevingnbsp;over. Het omgevende longweefsel was geïnfiltreerd. De top vannbsp;deze long was fibreus en ook hier bestonden vergroeiingen met dennbsp;borstwand. De linkerlong vertoonde dezelfde veranderingen vannbsp;den top, maar was overigens normaal.

In de rechternier v/erden enkele anaemische necrosen gevonden. Een thrombose van de vaten kon niet gevonden worden. Andere afwijkingen vertoonden de organen van de borst en vannbsp;den buik niet.

Microscopisch onderzoek.

Meningen.

De weeke hersenvliezen lieten bij de obductie slechts geringe afwijkingen vermoeden. Microscopisch bleek echter, dat zij belangrijk pathologisch veranderd waren. Deze veranderingen warennbsp;Veroorzaakt door een woekering van cellulaire elementen en eennbsp;infiltratie van het gewoekerde weefsel met ontstekingscellen. Denbsp;aanwezigheid van gistcellen kenmerkte deze afwijkingen vannbsp;de vliezen.

De woekering van het weefsel was overal veel belangrijker dan de infiltraten. Aan de woekering hadden fibroblasten en endo-

12

theelcellen deelgenomen. Met deze laatste zijn de cellen bedoeld, die de hersenvliezen bekleeden. Hoewel over de embryonale herkomst van deze cellen verschillende meeningen bestaan, wordennbsp;zij in den regel aangeduid als endotheelcellen. Daarom werd ooknbsp;hier die naam gebruikt. De woekering van de fibroblasten wasnbsp;alleen belangrijk in enkele gedeelten van de vliezen, die het cerebellum bekleedden. Elders in de vliezen was de proliferatie van denbsp;endotheelcellen het voornaamste. Op deze plaatsen bestonden denbsp;vliezen uit een soort reticulair weefsel. In de mazen van dit netwerk lagen infiltraatcellen en gistcellen in wisselende hoeveelheid.nbsp;Fibroblasten waren alleen te zien in de onmiddellijke omgevingnbsp;van de bloedvaten. Zij waren hier echter weinig talrijk.

De infiltraatcellen bestonden hoofdzakelijk uit lymphocyten, reuzencellen en histiocyten. Plasmacellen en polynucleaire leuco-cyten waren veel minder talrijk. Op sommige plaatsen ontbrakennbsp;deze geheel. De reuzencellen waren in den regel van het L a n g-h a n s-type. Bij sommige exemplaren lagen de kernen in het centrum en zij geleken dan op de reuzencellen, die bij de processennbsp;om een corpus alienum een rol spelen. De meeste reuzencellennbsp;hadden gistcellen gephagocyteerd. Het talrijkste waren zij in denbsp;buurt van de bloedvaten.

De als histiocyten aangeduide cellen waren groote ovale cellen met een donkere kern, die meestal excentrisch gelegen was. Hetnbsp;protoplasma was ijl en had een bouw, die het beste schuimstruc-tuur genoemd kan worden. Ook van deze cellen hadden er velenbsp;een gistcel in het protoplasma opgenomen.

Verspreid in de veranderde vliezen kwamen spherische lichaampjes voor (zie afb. 9). Een duidelijke structuur in deze lichaampjes was alleen in de ongekleurde preparaten te zien. Zij waren dan fraai rond en hadden een rand, die uit 2 concentrische, scherpnbsp;geteekende lijnen bestond. In het centrum lagen een aantal sterknbsp;lichtbrekende korrels. Bij sommige exemplaren waren deze korrelsnbsp;vrij groot en konden beter bolletjes genoemd worden. Eén lichaampje bevatte dan maar één of twee van dergelijke bolletjes, terwijlnbsp;de kleinere korrels talrijker waren. Verscheidene lichaampjesnbsp;hadden een knopje. Concentrisch om de lichaampjes bevond zichnbsp;in den regel een hof. Deze was toe te schrijven aan de kapselnbsp;van deze lichaampjes. Daar die kapsel in de meeste preparatennbsp;niet als zoodanig zichtbaar was, leek het, alsof de lichaampjes in

13

zeer kleine holten lagen, waarvan de diameter anderhalf maal zoo groot was als die van de lichaampjes.

Deze lichaampjes kwamen geheel overeen met de beschrijvingen van den verwekker van de torulosis in de literatuur en haddennbsp;hetzelfde aspect als de gistcellen in de hersenen en in de vliezennbsp;Van de proefdieren, die ik met dien verwekker kunstmatig geïnfecteerd had.

Het voorkomen van deze gistcellen in de vliezen van den patiënt was ongelijkmatig. Het talrijkste waren zij meestal dichtbij het her-senparenchym, terwijl maar weinig gistcellen te zien waren in denbsp;periphere lagen van de vliezen. Soms lagen zij in groepjes bijeen.nbsp;In de diepte, tusschen de windingen, waren enkele grootere op-eenhoopingen. De gistcellen lagen deels intra-, deels extracellu-lair. In de reuzencellen lagen vaak eenige exemplaren. Ook in dezenbsp;cellen scheen de gist tengevolge van de kapsel in kleine holten tenbsp;liggen. De histiocyten hadden elk maar één gistcel opgenomen. Denbsp;kern was dan sterk op zij gedrongen en in het protoplasma wasnbsp;weer een holte gevormd. De histiocyt kreeg daardoor het aspectnbsp;van een zegelringcel. In het centrum van de „vacuole” lag de gistcel. Afbeelding B laat enkele reuzencellen en histiocyten zien, dienbsp;gistcellen hebben gephagocyteerd. De zegelringcellen zijn ook tenbsp;zien in afbeelding 4, waar zij naast gewone histiocyten voorkomen.

In de overige celsoorten konden geen gistcellen gevonden worden.

De veranderingen van de vliezen waren niet overal even ernstig. Het microscopische beeld was soms iets wisselend, doordat de verschillende cellen plaatselijk een ongelijk aandeel hadden innbsp;de vorming van de afwijkingen.

De geringste afwijkingen vertoonden die gedeelten van de vliezen, die aan da convexiteit van de hersenen de oppervlakte van de windingen bekleedden. De vliezen waren hier iets verdikt doornbsp;een toeneming van het bindweefsel. Hier en daar lagen lympho-cyten en soms enkele plasmacellen. Reuzencellen, histiocyten ennbsp;Polynucleaire leucocyten ontbraken. Enkele gistcellen waren te ziennbsp;in de smalle ruimte tusschen het vlies en het hersenparenchym.

Meer uitgebreide afwijkingen waren in de omgeving van enkele groote bloedvaten, vooral in de gedeelten van de vliezen, die denbsp;groeven overbrugden (zie afb. 1). De vliezen waren hier aanzienlijk verdikt door een woekering van endotheelcellen. De fibroblas-

ten traden wat op den achtergrond. Het aantal lymphocyten was groot en er waren verscheidene reuzencellen te zien. Hier en daarnbsp;waren er groepjes epitheloide cellen. Dichtbij de bloedvaten warennbsp;enkele necrotische plekjes met pycnotische celkernen te zien. Ver-kazing, zooals bij tuberculose, kwam niet voor. Op vele plaatsennbsp;waren intra- en extracellulair gistcellen te vinden.

De veranderingen van de pia mater werden geleidelijk grooter in de gedeelten, die tusschen de windingen in de diepte gingen.nbsp;Vooral het aantal gistcellen nam toe. Deze lagen in de centralenbsp;gedeelten van het vlies en maakten soms, dat het vlies extra verdikt was. Het weefsel was dan zeer losmazig en had zeer weinignbsp;kernen. Het maakte den indruk, alsof er in het vlies een holtenbsp;bestond, die gevuld was met gistcellen. Aan den rand van dienbsp;holte bevonden zich endotheelcellen en lymphocyten.

De vliezen aan de basis van de hersenen bestonden meestal uit twee lagen. De buitenste laag werd gevormd door bindweefselnbsp;met enkele ontstekingscellen. Tusschen deze tamelijk dunne laagnbsp;en het hersenparenchym was een reticulair weefsel te zien metnbsp;kleine, onregelmatige, donker gekleurde kernen. Zij maakten weernbsp;den indruk geprolifereerde endotheelcellen te zijn. In de mazennbsp;van dit weefsel lagen vele gistcellen, lymphocyten, histiocyten ennbsp;reuzencellen.

De vliezen, die de basale gedeelten van het cerebellum bedekten, bevatten zeer vele histiocyten. Deze beheerschten het microscopische beeld (zie afb. 4). Vele hadden gistcellen opgenomen en waren in zegelringcellen veranderd. In deze gedeelten van denbsp;vliezen kwamen ook tamelijk veel polynucleaire leucocyten voor,nbsp;waaronder enkele staafkernige cellen.

De vliezen tusschen de windingen van het cerebellum waren iets compacter van bouw dan die op andere plaatsen. Dit werd veroorzaakt door het vrij groote aantal fibroblasten, dat hier aanwezignbsp;was. Op deze plaatsen waren de reuzencellen zeer talrijk. Hetnbsp;weefsel vertoonde hier verscheidene necrotische gedeelten.

De vliezen van het verlengde merg vertoonden hetzelfde microscopische beeld als die van de groote hersenen. Het ruggemerg kon niet onderzocht worden.

De bloedvaten van de pia mater zagen er normaal uit. Alleen de adventitia was in het proces betrokken. Verschijnselen vannbsp;endarteriitis waren niet te zien. Nergens konden gistcellen in het

pi

gt;;lt;i

--M ¦ nbsp;nbsp;nbsp;^

Afb. 1.

Afwijkingen in de hersenvliezen van patiënt I. Frontaalkwab, Onmiddellijk in de omgeving van het bloedvat zijn de afwijkingen zeer uitgebreid. Van ditnbsp;gebied bestaat een geleidelijke overgang naar de geringe veranderingen in hetnbsp;vlies, dat de oppervlakte van de winding bekleedt. In het gedeelte van het vlies,nbsp;dat zich tusschen de windingen bevindt, worden de afwijkingen sterker, naarmate het vlies dieper in de groeve komt. Hier zijn enkele opeenhoopingen vannbsp;gistcellen aanwezig. Deze zijn als kleine holten zichtbaar. Enkele bloedvaten,nbsp;die het hersenweefsel binnendringen, vertoonen perivasculaire lyraphocytenin-filtraatjes.

Afb. 2.

Afwijkingen in de hersenvliezen van patiënt II. Cerebellum. De vliezen zijn zeer sterk verdikt door een woekering van cellen. Het gewoekerde weefselnbsp;is geïnfiltreerd met zeer veel lymphocyten. Hier en daar zijn reuzencellen te zien.

15

lumen of in den wand van de vaten gevonden worden. De kleine bloedvaten, die direct in het hersenparenchym drongen, warennbsp;over een kleinen afstand begeleid door lymphocyten. Deze peri-vasculaire infiltraten verdwenen, als de vaatjes in de dieperenbsp;lagen van de schors kwamen. Gistcellen konden langs deze vaatjesnbsp;niet gevonden worden.

Hersenen.

Het hersenparenchym vertoonde, behalve de reeds genoemde perivasculaire infiltraten, geen afwijkingen. Localisaties van denbsp;gistcellen waren nergens te zien. De gangliencellen vertoondennbsp;geen verschijnselen van degeneratie. Het gliaweefsel zag er overalnbsp;normaal uit. Een diffuse vermeerdering in de oppervlakkige lagennbsp;van de schors als een reactie tengevolge van de veranderingen innbsp;de meningen, zooals bij sommige gevallen van torulosis in de literatuur beschreven werd, kon hier niet waargenomen worden.

De witte stof vertoonde geen pathologische veranderingen.

Het ependym was normaal. Op enkele plaatsen was het bedekt met groepjes cellen uit het ventrikelvocht. Deze cellen haddennbsp;meestal het aspect van de histiocyten, zooals die bij de meningennbsp;beschreven werden.

In den plexus chorioideus waren microscopisch vele psammoom-lichaampjes te zien, maar gistcellen konden niet gevonden worden.

Longen.

Kort voor den dood werd nog etter uit de borstholte opgezogen. Waarin gistcellen aanwezig waren. Bij het microscopische onderzoek na den dood bleek, dat er in de rechterlong een ontstekings-proces was. De gistcellen konden nu echter niet meer gevondennbsp;Worden. De ontstoken gedeelten van de long vertoonden vrij veelnbsp;fibreus weefsel en een enorm aantal polynucleaire leucocyten. Verscheidene hiervan waren in het bindweefsel te zien; de overigenbsp;lagen vrij in de alveolen.

H i e r e n.

In de rechternier waren gedeelten, die macroscopisch het aspect badden van een anaemische necrose. Microscopisch bleek, dat hetnbsp;nierweefsel op deze plaatsen inderdaad necrotisch was. Overigensnbsp;2ag het nierweefsel er normaal uit. Gistcellen konden nergens ontdekt worden.

16

Lever.

De lever vertoonde een vrij sterken graad van vervetting. Andere afwijkingen konden niet gevonden worden.

Milt.

De bloedvaten van de milt hadden dikke wanden, die op vele plaatsen een hyaline degeneratie vertoonden. Het miltweefsel wasnbsp;overigens normaal.

De andere organen, die microscopisch onderzocht werden, hadden niets vermeldenswaardigs.

Samenvatting.

Een man kreeg ongeveer een jaar voor zijn dood een absces in den rug. Voordien had hij klachten gehad over het linkerbeen.nbsp;Deze hangen echter waarschijnlijk niet samen met de later opgetreden ziekte. Het absces werd tweemaal gedurende eenigen tijd innbsp;een ziekenhuis behandeld, maar het bleef tot den dood bestaan.nbsp;Een half jaar na deze behandelingen kreeg de patiënt verschijnselennbsp;van den kant van het centrale zenuwstelsel. De hoofdpijn en denbsp;psychische veranderingen beheerschten het clinische beeld. In dennbsp;liquor cerebro-spinalis werden herhaaldelijk gistcellen gevonden.nbsp;Deze konden geïdentificeerd worden met den verwekker van denbsp;torulosis. De patiënt overleed anderhalve maand, nadat de afwijkingen van het centrale zenuwstelsel zich geopenbaard hadden.nbsp;Bij de obductie bleek, dat de leptomeninx op enkele plaatsen ietsnbsp;verdikt en troebel was. Deze vliezen vertoonden microscopischnbsp;een eigenaardig chronisch proces, waarin vele gistcellen aanwezignbsp;waren. Het hersenweefsel was vrij van de torulosis. In de longnbsp;konden na den dood geen gistcellen gevonden worden.

II.

Clinische gegevens.

Bij den tweeden patiënt bleek pas na den dood, door het microscopische onderzoek van de hersenen, dat hij aan torulosis geleden had. Zijn voorgeschiedenis strekte zich uit over 5 jaar en is dusnbsp;beduidend langer dan die van den vorigen patiënt.

In 1930 werd bij den patiënt een gezwollen lymphklier verwij-

17

derd, die zich aan den hals bevond. Dr. van R ij s s e I onderzocht deze klier microscopisch. Hij meende de veranderingen daarvan te moeten toeschrijven aan een genezen tuberculose. Hetnbsp;microscopische beeld was echter niet typisch voor tuberculose.

Twee jaar later kwam de patiënt opnieuw onder behandeling voor lymphklierzwellingen aan den hals en in den rechteroksel.nbsp;Het maakte clinisch den indruk, dat die veroorzaakt werden doornbsp;de ziekte van Hodgkin. Een punctaat van een klier werd onderzocht op tuberkelbacillen. Deze werden echter niet gevonden. Denbsp;lymphklierzwellingen verdwenen door een behandeling met röntgenstralen.

In December van 1933 waren er weer gezwollen, klieren in de oksels. Een proefexcisie werd microscopisch onderzocht. Het beeldnbsp;deed denken aan dat van het maligne granuloom, maar het wasnbsp;er niet heelemaal typisch voor. Ook dezen keer verdwenen de afwijkingen na een behandeling met röntgenstralen. Er kon niet meernbsp;met zekerheid uitgemaakt worden, in hoeverre dit gedeelte van denbsp;anamnese in verband stond met de latere afwijkingen, die de patiënt vertoonde en die door torulosis veroorzaakt bleken te zijn.nbsp;In de lymphklieren, werden geen gistcellen gevonden. Toch is ditnbsp;gedeelte van de voorgeschiedenis belangrijk, omdat er enkelenbsp;keeren bij tolurosis veranderingen in de lymphklieren gevondennbsp;zijn, die sterk aan de afwijkingen bij het maligne granuloom dedennbsp;denken. Bovendien zijn er enkele gevallen beschreven, waarbij eennbsp;patiënt de torulosis en de ziekte van Hodgkin naast elkaar vertoonde. Het maligne granuloom werd dan meestal als de praedis-poneerende factor voor het ontstaan van de torulosis beschouwd.

In Juni van 1935 kreeg de patiënt hoofdpijn. Deze verdween, nadat hij eenigen tijd bedrust gehouden had. In September vannbsp;datzelfde jaar kwam de hoofdpijn weer terug.

De patiënt was tijdens een fietstocht op 5 September plotseling bewusteloos geworden en was dientengevolge tegen een boom gebeden. Na een half uur was het bewustzijn teruggekeerd. Denbsp;patiënt had voor het gebeurde een volledige retrograde amnesie.

Toen de patiënt op 7 October 1935 onder behandeling van Hr. N u b o e r kwam, klaagde hij over eigenaardige aanvallen vannbsp;boofdpijn en duizeligheid. De hoofdpijn werd aangegeven in hetnbsp;Voorhoofd en boven de oogen. De patiënt had veelvuldig gebraaktnbsp;m de twee weken, voordat hij in het ziekenhuis opgenomen werd.

2

18

Bij zijn opneming was dit iets verminderd. Verder had de patiënt moeite met het loopen. Hij wankelde steeds en dreigde te vallen.nbsp;Het gezichtsvermogen was achteruitgegaan.

Bij het objectieve onderzoek maakte deze normaal gebouwde man van 26 jaar den indruk, eenigszins suf te zijn. Op aansprekennbsp;reageerde hij echter goed.

Aan de organen van de borst en van den buik konden geen afwijkingen gevonden worden. Lymphklierzwellingen of anderenbsp;verschijnselen van de ziekte van Hodgkin bestonden er niet.nbsp;Bij het oogspiegelen bleek, dat er beiderzijds stuwingspapillen aanwezig waren. Rechts was de stuwing sterker dan links. Aan denbsp;linkerzijde werd de nervus facialis paretisch gevonden. De rechterarm en het rechterbeen waren atactisch. De reflexen aan dienbsp;extremiteiten waren hooger dan aan de linkerzijde. Rechts kon denbsp;reflex van B a b i n s k i opgewekt worden.

De clinische diagnose luidde: vermoedelijk een hersentumor in de achterste schedelgroeve.

Op 10 October werd een ventrikelpunctie met luchtinsufflatie verricht. Er kwam onder matigen druk een heldere vloeistof tenbsp;voorschijn. Op de daarna gemaakte röntgenfoto’s was een lichtenbsp;uitzetting van de zijventrikels en van den derden ventrikel te zien.nbsp;De patiënt werd op denzelfden dag geopereerd. Daarbij werd hetnbsp;planum occipitale verwijderd. De dura mater was gespannen, maarnbsp;werd slap, nadat er vloeistof en lucht waren afgeloopen. De arach-noidea vertoonde rechts en links een cyste. De linker cyste was denbsp;grootste. De arachnoidea was ter plaatse van de cysten dof. Nanbsp;het openen van de cysten, spoot er een heldere vloeistof uit. Hetnbsp;bleek toen, dat zij het gevolg waren van vergroeiingen van denbsp;arachnoidea. Het cerebellum en het verlengde merg vertoondennbsp;geen afwijkingen. Op grond van de bevindingen bij de operatienbsp;werd de diagnose gesteld op een arachnoiditis van de achterstenbsp;schedelgroeve.

De operatie doorstond de patiënt goed, maar enkele dagen later werd de algemeene toestand slechter. Deze bleef achteruit gaannbsp;en de patiënt overleed op 21 October.

Over het verloop van de ziekte in dien tijd kan nog het volgende vermeld worden:

De psychische veranderingen waren sterk uitgesproken. De patiënt was van tijd tot tijd erg suf. Tusschen de perioden van suf-

19

heid was hij normaal. Soms was hij onrustig en gedesoriënteerd. Hij braakte verscheidene keeren. Éénmaal steeg de temperatuurnbsp;tot 38° C. maar overigens schommelde deze om de 37° C. De pols-frequentie was evenwel normaal. De patiënt vertoonde wisselendenbsp;neurologische verschijnselen. De facialisparese aan de linkerzijdenbsp;verbeterde aanvankelijk. Vier dagen voor den dood kwam dezenbsp;weer terug. Het verschil in de reflexprikkelbaarheid tusschen rechtsnbsp;en links verdween. De reflex van B a b i n s k i kon later niet meernbsp;opgewekt worden. Twee dagen voor den dood werd de geheelcnbsp;rechter lichaamshelft paretisch en later zelfs paralytisch. Denbsp;reflexen aan die zijde konden niet meer opgewekt worden. De stu-wingspapillen waren toen verminderd. Enkele dagen bestond ernbsp;een motorische aphasie.

Verschillende keeren werd de patiënt lumbaal gepuncteerd. De liquor cerebro-spinalis was xanthochroom en bevatte een vermeerderd aantal cellen. Bacteriën werden nooit gevonden.

De patiënt stierf, nadat hij volkomen somnolent geworden was en nauwelijks meer op pijnprikkels reageerde. De temperatuurnbsp;steeg terminaal tot 37,5° C., terwijl de pols onregelmatig werd ennbsp;een frequentie van 100 slagen per minuut kreeg.

Obductie.

Er werd alleen een sectie van den schedel verricht. Aan de dura mater waren geen afwijkingen te zien. De sinus longitudinalisnbsp;superior was leeg. De pia mater was iets troebel. De vaatinjectienbsp;Was normaal. De hersenen waren niet gezwollen. Het bleek bij hetnbsp;uitnemen van de hersenen, dat er in de streek van het cerebellumnbsp;verschillende vergroeiingen tusschen de arachnoidea en de duranbsp;mater bestonden. De hersenen werden in formol gefixeerd ennbsp;eenigen tijd later voor verder onderzoek opgestuurd naar Prof.nbsp;N i e u w e n h u ij s e.

Vóór het microscopische onderzoek was de mogelijkheid van een torulosis niet vermoed. Er kon toen niet meer gekweekt worden,nbsp;daar de hersenen reeds in formol gefixeerd waren, De microscopische afwijkingen van de hersenen en de vliezen waren echter zóónbsp;karakteristiek en de samenhang van de gist met die afwijkingennbsp;^as zóó duidelijk, dat er geen twijfel over den aard van de aandoening bleef bestaan.

Er konden macroscopisch nog enkele bijzonderheden gezien

20

worden, toen de microscopische afwijkingen bekend waren, De weeke hersenvliezen waren op sommige plaatsen iets verdikt ennbsp;een weinig troebel, vooral in de gedeelten tusschen de windingen.nbsp;Aan de uitwendige oppervlakte van de hersenen konden geennbsp;veranderingen waargenomen worden. De periphere lagen van denbsp;schors vertoonden bij nauwkeurige inspectie op de doorsnedennbsp;verscheidene plaatsen, waar vele uiterst fijne putjes aanwezignbsp;waren. De schors kreeg op deze plaatsen hierdoor iets sponsachtigs, Op die plaatsen waren ook de microscopische afwijkingennbsp;te vinden. Er konden gemakkelijk gistcellen in aangetoond worden.nbsp;Op enkele plaatsen verraadden slechts zeer kleine witte vlekken denbsp;aanwezigheid van de localisaties der torulosis.

Het ventrikelsysteem was iets verwijd.

Microscopisch onderzoek.

Meningen.

De aanwezigheid van de gistcellen kwam het beste tot uiting in de ongekleurde preparaten. Zij hadden hetzelfde aspect als bijnbsp;den vorigen patiënt; kapsel, dubbele rand en korrels. Bij sommigenbsp;exemplaren lagen de korrels in een halve maan tegen den dubbelennbsp;rand, waarbij die korrels elkaar iets afplatten. De rest van dennbsp;inhoud was homogeen. Reeds in deze ongekleurde preparaten wasnbsp;te zien, dat vele exemplaren in reuzencellen lagen.

De gist kwam gelijkmatig voor in de verschillende gedeelten van de vliezen. Opeenhoopingen waren afwezig, ook in de diepte tusschen de windingen.

De reactie van de meningen op de invasie van de gist kwam in groote trekken overeen met die bij den eersten patiënt. Een woekering van fibroblasten en van endotheelcellen had een weefsel gevormd, waarin ontstekingscellen lagen. Vooral reuzencellen warennbsp;zeer talrijk. In deze cellenl lagen de kernen peripheer. Vele exemplaren hadden gistcellen opgenomen, waarbij de pericellulaire hofnbsp;van de gist weer duidelijk te zien was. Verder vormden lympho-cyten een belangrijk deel van het infiltraat. Soms waren enkelenbsp;plasmacellen of polynucleaire leucocyten te zien. Necrose kwamnbsp;weinig voor. De vliezen, die het cerebellum bedekten, vertoondennbsp;de grootste veranderingen (zie afb. 2). De vliezen waren hier zeernbsp;dik, hoofdzakelijk door een woekering van fibroblasten. Het aantal

21

lymphocyten en reuzenccllen was groot. Elders was de aantasting van de vliezen gelijkmatig. Een verergering in de omgeving vannbsp;de bloedvaten bestond er niet. Alleen waren de afwijkingen tus-schen de windingen in het algemeen iets meer uitgebreid dan aannbsp;de oppervlakte van de hersenen.

Op één plaats was het microscopische beeld afwijkend. Dit betrof een gedeelte van het hersenvlies tusschen enkele windingennbsp;van de parietaalkwab. De veranderingen hier geleken bedriegelijknbsp;op die bij tuberculose. Het vlies bestond uit een granulatieweefselnbsp;met zeer vele fibroblasten en ontstekingscellen, die gewoonlijknbsp;ook bij tuberculose gevonden worden. Deze cellen waren lympho-cyten, epitheloide cellen en reuzencellen van Langhans. Dcnbsp;rangschikking van de elementen was typisch voor tuberculose. Bijnbsp;de bloedvaten kwamen plekken voor, die het aspect van verkazingnbsp;vertoonden. De aanwezigheid van de gistcellen en het ontbrekennbsp;van tuberkelbacillen bewezen, dat hier echter geen tuberculeusnbsp;proces bestond.

e r s e n e n.

In tegenstelling met de bevindingen bij den eersten patiënt, bleek hier het hersenparenchym uitgebreid aangetast te zijn. De afwij-kigen waren beperkt tot de grijze stof. Hierin waren vele gistcellen aanwezig. De witte stof was normaal. In deze gedeeltennbsp;van de hersenen konden nóch in de gekleurde, nóch in de ongekleurde preparaten gistcellen gevonden worden.

In de schors van de groote hersenen waren haardvormige afwijkingen te zien, die volgens het microscopische beeld in twee typen te onderscheiden waren. Bij het eerste type was duidelijk een verband tusschen de haarden en de bloedvaten te zien (zie afb. 5nbsp;cn 10). Deze haarden waren scherp begrensde perivasculaire infil-traten. Zij bestonden uit lymphocyten, plasmacellen en een grootnbsp;aantal reuzencellen. Hier en daar waren enkele fibroblasten ennbsp;endotheelcellen te zien. Deze afwijkingen hadden in het algemeennbsp;hetzelfde aspect als de veranderingen in de meningen. In velenbsp;reuzencellen lagen gistcellen (zie afb. 10 en 11). Ook extracellu-lair waren gistcellen te zien.

Deze haardjes waren te beschouwen als perivasculaire ruimten, die ingenomen waren door het infiltraat en die daardoor bovendien sterk verwijd waren. Het hersenweefsel nam geen deel aan

22

de veranderingen. Wel liet dit op sommige plaatsen duidelijk zien, dat de haarden er druk op uitgeoefend hadden (zie afb. 10 en 11).nbsp;De zenuwelementen waren op die plaatsen concentrisch om denbsp;haarden gerangschikt. Soms was het aantal gliacellen in de onmid-dellijke omgeving iets toegenomen en er kwamen ook staafjescellennbsp;voor. De reactie van het gliaweefsel was bij deze soort haardennbsp;echter weinig belangrijk. De gangliencellen vertoonden alleennbsp;vormveranderingen. Zij waren samengedrukt en iets uitgerekt,nbsp;maar de cellen vertoonden geen verschijnselen van degeneratie.nbsp;Reeds op een kleinen afstand van de haarden waren weer normalenbsp;gangliencellen te zien.

Meestal was het eigenlijk foutief om van afzonderlijke haarden te spreken. Bij het bekijken van sèrie-coupes bleek namelijk, datnbsp;vele van deze haarden rechtstreeksche voortzettingen van hetnbsp;proces in de meningen langs de bloedvaten waren, (zie afb. 10).nbsp;Alleen in de afzonderlijke preparaten maakten de afwijkingen dennbsp;indruk van haarden.

Daarnaast kwamen er enkele, werkelijk haardvormige afwijkingen voor;; één ervan is te zien in afbeelding 11. Deze hadden hetzelfde aspect als de vorige en zij lagen ook om de bloedvaten,nbsp;maar de perivasculaire ruimten van die vaten vertoonden aanvankelijk geen afwijkingen, nadat de vaten het hersenparenchym warennbsp;binnengedrongen. Pas op eenigen afstand van de oppervlakte vannbsp;de hersenen had zich een perivasculair infiltraat gevormd. Somsnbsp;waren in de perivasculaire ruimte reeds eenige gistcellen te zien,nbsp;voordat het bloedvat de afwijking bereikte.

Het tweede type van afwijkingen in de schors vertoonde een geheel ander microscopisch beeld, doordat hierbij ook het hersenparenchym was aangetast. In de afzonderlijke preparaten bestonden de veranderingen uit gegroepeerde haarden met een onregelmatige, landkaartachtige begrenzing (zie afb. 7). Zij werden gevormd door een mengelmoes van hersenweefsel, lymphocyten ennbsp;reuzencellen. Daartusschen bevonden zich vele gistcellen. Hier ennbsp;daar was het hersenweefsel uit elkaar gedreven. Er was dan eennbsp;microscopisch kleine, onregelmatige holte ontstaan, waarin gistcellen, reuzencellen, lymphocyten en resten van het hersenweefselnbsp;lagen. Door deze resten van het hersenweefsel waren de holtennbsp;soms multiloculair. De begrenzing vond plaats door het hersenweefsel. De gangliencellen en de gliacellen waren normaal ge-

23

bleven, ook wanneer zij in den rand van de holte of zelfs midden in de afwijkingen lagen. De zenuwcellen lagen dan vaak in onmiddellijk contact met de gistcellen. De gistcellen.' lagen extracellulairnbsp;of in de reuzencellen. In de gangliencellen of in andere cellen werden zij nooit aangetroffen. Deze haarden waren in den regel ietsnbsp;grooter dan de eerst genoemde soort afwijkingen. Zij waren bovendien veel minder compact gebouwd. Verschijnselen van druk opnbsp;het omgevende hersenweefsel waren er niet te zien. De gliacellennbsp;in de omgeving waren toegenomen in aantal. Er kwamen vrij veelnbsp;staafjescellen voor.

Op sommige plaatsen waren er veranderingen, die het midden hielden tusschen beide typen van afwijkingen. Hierdoor werd hetnbsp;reeds waarschijnlijk, dat de ééne soort afwijkingen uit de anderenbsp;ontstaan was. Dit verband kwam nog duidelijker tot uiting bij hetnbsp;bekijken van serie-coupes. De groepen haardjes, die als tweede typenbsp;beschreven werden, bleken dan onderling en met bloedvaten samennbsp;te hangen. Soms werd het bloedvat aangetroffen, terwijl de afwijking nog het microscopische beeld van het tweede type vertoonde.nbsp;Vervolgde men het vat naar de oppervlakte van de hersenen, dannbsp;veranderde het beeld in dat van de afwijkingen van de eerstenbsp;soort. Op andere plaatsen was deze overgang te zien in den haard,nbsp;op een kleinen afstand van het centrale bloedvat.

De afwijkingen in de hersenschors waren dus meestal ontstaan, doordat het proces in de meningen zich langs de bloedvaten hadnbsp;voortgezet. Aanvankelijk waren de afwijkingen beperkt geblevennbsp;tot de perivasculaire ruimten, die evenwel vrij sterk verwijd waren.nbsp;Op verschillende plaatsen waren de afwijkingen meer uitgebreidnbsp;en was de barrière overschreden, doordat de perivasculairenbsp;membraan ingescheurd was. Hierna had een ordelooze uitbreidingnbsp;in het hersenparenchym plaats gevonden. Het hersenweefsel wasnbsp;door de groeiende gist eenigszins uiteengedreven, maar het wasnbsp;niet gedegenereerd. In dit stadium van het proces begonnen denbsp;infiltraatcellen iets op den achtergrond te komen.

Enkele haarden waren op eenigen afstand van de oppervlakte Van de hersenen ontstaan. Waarschijnlijk waren hier de gistcellennbsp;via de perivasculaire ruimten individueel in de hersenen terechtgekomen, terwijl bij de andere haarden de gist geleidelijk langs denbsp;bloedvaten naar binnengedrongen was.

De afwijkingen vertoonden geen voorkeur voor bepaalde lagen

24

van de schors. Naar de diepte toe nam het aantal en de grootte geleidelijk af. Nergens kon een gedeelte van de schors gevondennbsp;worden, dat vrij van afwijkingen was. De schors van de frontaal-kwab vertoonde de ergste veranderingen.

In de schors van het cerebellum waren eveneens enkele plaatsen met gistcellen aanwezig. Op deze plekken kwamen vele reuzencellen voor. Verder lagen hier enkele cellen met het aspect vannbsp;epitheloidc cellen. De afwijkingen breidden zich nergens verdernbsp;uit dan tot in de korrellaag. Zij waren ontstaan door een voortzetting van het meningeale proces langs de bloedvaten.

In de grijze stof van de basale gangliën waren een groot aantal haarden, die het microscopische beeld vertoonden van de eerst beschreven soort afwijkingen in de schors. Dicht onder het ependymnbsp;van den thalamus opticus en den nucleus caudatus lagen enkelenbsp;haarden, die zich uitbreidden in het hersenparenchym. De overigenbsp;waren beperkt gebleven tot de perivasculaire ruimten. Door serie-coupes bleek, dat vele haarden met elkaar samenhingen, maarnbsp;zij vertoonden geen verband met het proces in de meningen. Dezenbsp;afwijkingen moesten dus metastatisch ontstaan zijn.

Enkele haardjes, die onmiddellijk onder het ependym lagen, stonden in verbinding met den ventrikel. Het maakte den indruk,nbsp;alsof deze haarden daarin waren doorgebroken. Het was nietnbsp;waarschijnlijk, dat de gist uit den ventrikel in het hersenweefsel gedrongen was.

Het ependym was overigens normaal. Op enkele plaatsen vertoonde het een gering beslag van gedegenereerde cellen.

De plexus’ chorioideus zag er normaal uit.

Samenvatting.

Bij dezen man van 26 jaar had de torulosis van het centrale zenuwstelsel gedurende 6 weken verschijnselen veroorzaakt,nbsp;waarna hij overleed. De hoofdpijn en de psychische veranderingennbsp;waren belangrijke symptomen. Er bestonden enkele neurologischenbsp;uitvalsverschijnselen. Eerst was er een hemiplegia alternans facialis; later werd de geheele rechter lichaamshelft paretisch. De vermoedelijke diagnose werd gesteld op een tumor cerebri.

Vroeger had de patiënt verscheidene keeren gezwollen lymph-klieren gehad aan den hals en in de oksels. Het maligne granuloom werd als de vermoedelijke oorzaak hiervan beschouwd, hoewel het

25

histologische beeld niet geheel typisch was voor de ziekte van Hodgkin.

Na den dood werd door het microscopische onderzoek een torulosis van de meningen en de hersenen gevonden, De hersenvliezen Waren iets verdikt en troebel. In de schors van de groote hersenennbsp;konden macroscopisch, toen de microscopische afwijkingen bekendnbsp;Waren, op enkele plaatsen witte vlekjes en heel fijne putjes gezien worden.

Het microscopische beeld van de vliezen kwam overeen met dat bij den eersten patiënt. In de grijze stof van de hersenen warennbsp;tallooze perivasculaire haarden, waarin vele gistcellen lagen. Opnbsp;verscheidene plaatsen was de barrière anatomique doorbroken ennbsp;hadden de afwijkingen zich ordeloos in het hersenweefsel uitgebreid.

De meeste haarden waren per continuitatem uit het proces in de meningen ontstaan. Daarnaast bestonden er ook enkele meta-statische haarden.

HOOFDSTUK III.

OVER TORULOSIS.

In dit hoofdstuk zal een overzicht gegeven worden van de symptomatologie, de pathologische anatomie en de pathogenese van de torulosis. Enkele bladzijden zullen gewijd zijn aan het stellen vannbsp;de diagnose en de moeilijkheden, die zich daarbij kunnen voordoen.nbsp;Over de therapie zal slechts weinig verteld kunnen worden, daarnbsp;bijna alle thans bekende gevallen van torulosis met den doodnbsp;eindigden.

Symptomatologie.

De beschrijving van de symptomatologie heeft ten doel, aan te geven bij welke patiënten aan de mogelijkheid van een torulosisnbsp;gedacht moet worden.

Zooals bij vele infectieziekten is de aard van de clinische verschijnselen van de torulosis afhankelijk van de localisatie. Deze bevindt zich in den regel in het centrale zenuwstelsel. Er zijnnbsp;enkele gevallen beschreven, waarbij naast een aantasting van hetnbsp;centrale zenuwstelsel, in tal van andere organen haarden met gist-cellen gevonden werden. Deze metastatische haarden veroorzaakten echter weinig verschijnselen en het ziektebeeld werd bij dienbsp;gevallen eveneens beheerscht door de afwijkingen van het centralenbsp;zenuwstelsel.

Torulosisgevallen, die septisch verliepen, zijn nooit waargenomen. Alleen Windholz beschreef een cryptococcussepsis, maar de oorzaak hiervan was een myceliumvormende gistsoort.

Algemeene symptomen.

De lichaamstemperatuur, die in den regel duidelijk reageert op een parasitaire invasie, is bij de torulosis echter normaal of slechtsnbsp;weinig verhoogd. Zij schommelt bij deze ziekte meestal tusschennbsp;de 37° en 38° C. Vele patiënten vertonnen een stijging van denbsp;temperatuur tegen het intreden van den dood. De temperatuur kannbsp;daarbij tamelijk hoog worden. Zoo kreeg de patiënt van R c i c h e 1

27

terminaal zelfs een temperatuur van 41,5° C. De terminale stijging van de temperatuur wordt soms door een hypostatische pneumonienbsp;veroorzaakt. In de overige gevallen is er geen andere oorzaak voornbsp;te vinden dan de torulosis.

Freeman wees er op, dat door de lage temperatuur de torulosis meningae onderscheiden kan worden van de meningitis tuberculosa. Stenvers stelde bij patiënt I aanvankelijk de diagnose meningitis tuberculosa, maar hij deed dit met eenig voorbehoud,nbsp;omdat ook bij dezen patiënt de temperatuur tegen tuberculosenbsp;pleitte.

De polsfrequentie is in overeenstemming met de temperatuur. Alleen in de gevallen, waarbij een verhoogde intracranieele druknbsp;een bradycardie veroorzaakt, is zij relatief verlaagd.

De afwijkingen, die bij het bloedonderzoek aan het licht komen, zijn gering. Het roode systeem vertoont vrijwel nooit veranderingen. Alleen N i c o d nam bij zijn patiënt een anaemie met eennbsp;kleurindex van 1 waar. Na den dood vond hij echter bij dezennbsp;patiënt, behalve een torulosis van de meningen, een lymphosarcomanbsp;van dc periaortale lymphklieren. Het is dus zeer goed mogelijk, datnbsp;de anaemie door den tumor veroorzaakt was.

In ongeveer een derde van het aantal gevallen, waarbij het bloed onderzocht werd, bestond een leucocytose. Het aantal leucocytennbsp;Was echter nooit erg hoog: de gemiddelde waarden lagen tusschennbsp;10.000 en 15.000 cellen per mm®.

Bij de differentieele telling bleek meestal, dat het aantal polynu-cleaire leucocyten iets toegenomen was. Soms kwam dit ook voor, wanneer het totale aantal leucocyten normaal was. Dan bestondnbsp;er dus tevens een lymphopenie. Een linksverschuiving constateerdenbsp;alleen R e i c h e 1. Hij vond, dat 7 % van de leucocyten staaf-kernig waren.

Gegevens over de bezinkingssnelheid van het bloed konden in twee mededeelingen over torulosispatiënten gevonden worden.

R e i c h e 1 vond bij zijn patiënt een bezinking van 33 mm in het eerste uur. Bij den patiënt van Heine, Lauer en Mummenbsp;bedroeg deze in het eerste uur slechts 7 mm.

Het aantoonen van antilichamen in het bloedserum door agglutinatie- of complementbindingsreacties mislukte meestal. R a p p a-Port en Kaplan namen alleen bij een verdunning van 1 : 40 een agglutinatie van de gistcellen waar, maar de complementbin-

28

dingsrcactie was negatief. Met den liquor cerebro-spinalis was deze laatste reactie zwak positief.

Het gelukt in den regel evenmin om antilichamen op te wekken bij proefdieren, door deze herhaaldelijk met gedoode culturen vannbsp;de gist te injiceeren.

In enkele gevallen van huidtorulosis werd een positieve huidreactie verkregen, door een vaccin van de gist intracutaan in te spuiten (o.a. bij den patiënt van Dienst).

Een aantal patiënten vermagert. Meestal is dit het gevolg van het frequente cerebrale braken, dat bij de torulosis meningae voorkomt. Soms wordt de voedselopneming belemmerd door psychische veranderingen. De overige patiënten blijven tot hun dood innbsp;een goeden voedingstoestand.

Torulosis meningae et cerebri.

Clinisch is bij deze localisatie van de torulosis de anamnese het belangrijkste. De meest voorkomende klacht is hoofdpijn. Slechtsnbsp;zeer zelden is deze afwezig. Soms is zij gedurende langen tijd hetnbsp;eenige symptoom, dat de patiënten vertoonen.

In de meeste gevallen wordt de pijn aangegeven in het voorhoofd en achter of in de oogen. De patiënt van M a s s e c en Rooney had echter heftige pijn in het achterhoofd, terwijlnbsp;Stoddard en Cutler vermeldden, dat hun eerste patiënt denbsp;pijn aanvankelijk frontaal en later occipitaal aangaf,

De hoofdpijn is altijd ernstig en beheerscht het clinische beeld. In vele gevallen is zij zóó heftig, dat de patiënten luidkeelsnbsp;schreeuwen.

De hoofdpijn komt aanvankelijk met tusschenpoozen, maar later hebben de patiënten voortdurend pijn en deze neemt steeds innbsp;heftigheid toe, totdat tenslotte de dood intreedt.

Enkele patiënten klagen reeds een jaar of nog langer, vóórdat zij bedlegerig worden. Rappaport en Kaplan namen eennbsp;man waar, die voordien gedurende 6 maanden in een café, dat hijnbsp;regelmatig bezocht, bekend stond als „de man met de hoofdpijn”.nbsp;Daarentegen zijn er ook verscheidene patiënten, die na het eerstenbsp;optreden van de hoofdpijn, nog slechts 1 a 2 maanden in levennbsp;blijven.

Bij patiënt II kwam de hoofdpijn in aanvallen. Éénmaal verloor hij hierbij het bewustzijn. Iets dergelijks vermeldde W a 11 s van

29

zijn tweede patiënte. Bij deze patiënte ging de hoofdpijn vooraf aan aanvallen, waarbij zij verward was en algemeene convulsiesnbsp;had. Gelijktijdig met de hoofdpijn kreeg zij een verhooging vannbsp;de temperatuur.

Behalve over hoofdpijn, wordt vrij veelvuldig over pijn in den nek geklaagd. Objectief kan dan meestal een lichte stijfheid vannbsp;den nek geconstateerd worden. De pijn in den nek kan evenalsnbsp;de hoofdpijn buitengewoon heftig zijn.

De hoofdpijn gaat op den duur altijd gepaard met braken. Soms zijn de patiënten daarbij misselijk, maar in den regel heeft hetnbsp;braken een explosief karakter. Meestal staat het ook niet in verbandnbsp;met de maaltijden.

Duizeligheid is een tamelijk veel voorkomend symptoom. Volgens Freeman wordt de duizeligheid vermoedelijk veroorzaakt, doordat de veranderingen in de basale gedeelten van de meningen druknbsp;uitoefenen op de hersenzenuwen, Stoddard en Cutlernbsp;vonden gistcellen in de scheede en in de capillairen van de achtstenbsp;hersenzenuw. Meestal echter ontbreken afwijkingen van het vestibulaire systeem.

De visusklachten, die beschreven worden, zijn van verschillenden aard. Vele patiënten hadden last van dubbelzien. Dit was meestalnbsp;het gevolg van een enkel- of dubbelzijdige abducensparese, dienbsp;ontstaan was door een verhooging van den intracranieelen druk.nbsp;Freeman en W e i d m a n namen een linkszijdige ophthalmo-plegie waar en zij vonden bij' de sectie een haardje in de oculo-motoriuskern. Soms werden de oogen amblyoop, zonder dat mennbsp;afwijkingen in den fundus oculi kon vinden. De amblyopie bij dennbsp;patiënt, dien Freeman en W e i d m a n observeerden, konnbsp;verklaard worden door haardjes in den tractus opticus. Een dergelijke verklaring kon echter niet gegeven worden voor de amblyopie,nbsp;die de patiënt van Wildman (gepubliceerd door Freeman)nbsp;vertoond had. Deze patiënt was kort voor den dood geheel blindnbsp;geworden, maar nóch bij de obductie, nóch bij het microscopischenbsp;onderzoek van de hersenen, konden afwijkingen gevonden worden,nbsp;die deze amaurosis verklaarden. Misschien is bij dit soort gevallennbsp;de amblyopie eveneens het gevolg van den verhoogden intracranieelen druk.

Een aantal patiënten hebben klachten over moeheid, atactisch

30

loopen, moeilijk spreken en geheugenzwakte. Deze klachten zijn echter vaag en wisselen van geval tot geval.

De afwijkingen, die bij het objectieve onderzoek waargenomen kunnen worden, zijn van verschillenden aard. De hoofdpijn, hetnbsp;explosieve braken en het dubbelzien doen reeds vermoeden, datnbsp;de druk in den schedel verhoogd is. In overeenstemming daarmedenbsp;wordt vaak een trage pols gevonden en er zijn ophthalmoscopischnbsp;bij de meeste patiënten stuwingspapillen te) zien. De stuwing kannbsp;zeer sterk zijn. W a 11 s vond hiervoor bij zijn patiënt een waardenbsp;van 5 dioptrieën. De stuwing moest bij dezen patiënt in korten tijdnbsp;zoo sterk geworden zijn, daar slechts enkele dagen voordien linksnbsp;1 D en rechts Yi D gevonden was. Ook bij patiënt I ontstonden innbsp;het verloop van slechts 5 dagen tamelijk sterke stuwingspapillen.

Wanneer dit soort verschijnselen bij de patiënten aanwezig is, blijkt dan ook bij de punctie, dat de liquor cerebro-spinalis ondernbsp;sterk verhoogden druk staat. Voor dezen druk worden gemiddeldenbsp;waarden van 250 tot 300 mm water gevonden. Bij den patiënt vannbsp;W a 11 s met de sterke stuwingspapillen bedroeg de druk zelfsnbsp;350 mm.

Het tweede soort verschijnselen, dat bij de lijders aan torulosis van het centrale zenuwstelsel gevonden kan worden, wijzen opnbsp;een prikkeling van de meningen. Het meeste wordt een lichte stijfheid van den nek aangetroffen. Het symptoom van K e r n i gnbsp;kan enkel- of dubbelzijdig positief zijn; soms is het twijfelachtig.nbsp;In enkele gevallen bestond er een duidelijke hyperaesthesie vannbsp;de huid. Deze meningitische verschijnselen zijn echter zelden sterknbsp;uitgesproken en bij een aantal patiënten ontbreken zij geheel. Somsnbsp;komen zij pas kort voor den dood te voorschijn. De overige verschijnselen, die bij meningitis voorkomen, zooals het symptoomnbsp;van Brudzinski, de ingetrokken buik en de retractie van denbsp;wervelkolom, werden bij de torulosis nooit beschreven.

Psychische veranderingen komen bij torulosispatiënten vaak voor. Zij zijn soms zeer belangrijk en beheerschen dan met denbsp;hoofdpijn het clinische beeld. Zoo zijn vele patiënten herhaaldelijknbsp;somnolent of comateus. In de tusschenpoozen kunnen zij normaalnbsp;zijn, maar meestal worden die perioden van somnolentie afgewisseld door verwardheid, desoriëntatie in plaats en tijd en doornbsp;motorische onrust. Geheugenstoornissen zijn niet zeldzaam. Allenbsp;patiënten gaan tenslotte comateus te gronde.

31

Ook bij de twee patiënten, die hier beschreven werden, waren de psychische veranderingen zeer belangrijk.

Soms vertoonen de patiënten aanvalsgewijze stoornissen van het bewustzijn, zooals de patiënt van W a 11 s, die boven reedsnbsp;genoemd werd. Rogers en Jelsma namen dergelijke aanvallen waar bij hun patiënt zonder verergering van de hoofdpijnnbsp;en zonder convulsies. Het zesjarige kind, dat Longmire ennbsp;Campell Goodwin behandelden, had verscheidene epilep-tiforme insulten, die door een diepen slaap gevolgd werden.

Het is niet duidelijk, waardoor de psychische veranderingen veroorzaakt worden. Zij kunnen waarschijnlijk gedeeltelijk toegeschreven worden aan de heftige hoofdpijn. Een groot aantal patiënten vertoont uitgebreide anatomische afwijkingen van de hersenschors.nbsp;Soms echter komen toch psychische veranderingen voor, al is hetnbsp;proces tot de meningen beperkt gebleven. Patiënt I is daarvan eennbsp;duidelijk voorbeeld. Misschien staan de psychische veranderingennbsp;eveneens in verband met de sterke verhooging van den hersendruk.

Nu en dan kunnen neurologische uitvalssymptomen aangetoond worden. Meestal treden dit soort verschijnselen pas kort voor dennbsp;dood op. Zij kunnen bij denzelfden patiënt sterk wisselen. Zoonbsp;bestond bij patiënt II een linkszijdige facialisparese, terwijl denbsp;rechter extremiteiten een hyperreflexie vertoonden en iets atactischnbsp;waren. Aan deze zijde kon de reflex van B a b i n s k i opgewektnbsp;worden. Aanvankelijk ging de facialisparese terug, maar zij verscheen opnieuw enkele dagen voor den dood. De rechter facialisnbsp;was toen ook paretisch geworden, gelijktijdig met een parese vannbsp;de rechter extremiteiten. Dit ging gepaard met een areflexie.

Het heeft weinig zin, alle neurologische verschijnselen, die beschreven zijn, op te sommen. Een aanknoopingspunt voor de diagnose geven deze verschijnselen niet. Er zijn bijvoorbeeld evenveel mededeelingen over gevallen, waarbij de reflexen verhoogd waren,nbsp;als over gevallen, waarbij zij verlaagd waren of ten deele ontbraken. Soms konden pathologische reflexen opgewekt worden ennbsp;vrij vaak werd een hypotonie van de musculatuur gevonden. Hetnbsp;is merkwaardig, dat bijna nooit afwijkingen van de sensibiliteit gevonden werden. Alleen in enkele gevallen bestond een lichte hyper-aesthesie, terwijl Rusk en F a r n e 11 bij hun patiënt een vermindering van den tastzin vonden. Andere afwijkingen van denbsp;sensibiliteit vertoonde deze patiënt echter niet.

32

Het optreden van neurologische symptomen kan belangrijk zijn in verband met de uitbreiding van de torulosis in het centralenbsp;zenuwstelsel. Wanneer dergelijke verschijnselen aanwezig geweestnbsp;waren, werd bij het onderzoek na den dood meestal een uitgebreide aantasting van het hersenweefsel gevonden. Indien zij evenwel niet bestaan hadden, waren de anatomische afwijkingennbsp;meestal beperkt gebleven tot de meningen. Dit geldt ook voor denbsp;beide patiënten, die hier beschreven werden. Patiënt I had geennbsp;neurologische symptomen vertoond en het bleek dan ook, dat hetnbsp;hersenweefsel vrij van torulosis was. Daarentegen had patiënt II,nbsp;waarbij deze symptomen wel bestaan hadden, talrijke haarden metnbsp;de gistcellen in de hersenschors en in de grijze stof van de basalenbsp;gangliën.

Freeman en W e i d m a n namen een ophthalmoplegic waar en zij konden deze naderhand verklaren door een torulosishaardnbsp;in de oculomotoriuskern, die bij het onderzoek na den dood aannbsp;het licht kwam. De patiënt van Smith en Crawford hadnbsp;een haard in het ruggemerg, die clinisch tot uiting was gekomennbsp;door een paraplegic. F 1 u en W oensdregt namen daarentegennbsp;geen neurologische verschijnselen waar, terwijl zij na den doodnbsp;in de hersenen toch talrijke cysteuse haarden vonden.

Veel exsudaat aan de basis van de hersenen kan functiestoornissen van eenige hersenzenuwen veroorzaken. Een voorbeeld hiervan is het geval van Goto.

Bij de obductie van torulosispatiënten werd vaak een uitgezet ventrikelsysteem gevonden. Meestal was dit tijdens het levennbsp;reeds geconstateerd door middel van de ventriculographie. S t e n-V e r s vermoedde, dat de ventrikels bij patiënt I uitgezet waren,nbsp;omdat de optokinetische nystagmus een afwijking vertoonde. Laternbsp;werd dit bevestigd door de ventriculographie en door de obductie.

Aan de organen van de borst en van den buik kunnen bij het clinische onderzoek meestal geen afwijkingen gevonden worden.nbsp;Soms kunnen localisaties van de torulosis in deze organen verschijnselen geven. Dergelijke localisaties blijven echter meestalnbsp;latent.

Een groot aantal patiënten blijft zich, afgezien van de hoofdpijn, langen tijd gezond gevoelen. Ook de proefdieren, die ik met dennbsp;verwekker van de torulosis infecteerde, schenen tot kort voornbsp;den dood niet ziek te zijn. Een aantal caviac scheen 3 maanden

33

na de infectie nog volkomen gezond, maar het bleek bij het onderzoek na den dood, dat deze dieren toch uitgebreide afwijkingen hadden in de hersenen en in de meningen. Geïnfecteerde muizennbsp;werden meestal onverwacht dood gevonden.

Uit de voorafgaande beschrijving van de verschijnselen bij torulosis meningae et cerebri volgt, dat het ziektebeeld van deze loca-lisatie der torulosis voornamelijk bestaat uit verschijnselen tengevolge van een verhoogden intracranieelen druk, uit meningitische symptomen en uit psychische veranderingen. Dit is echter nognbsp;onvoldoende kenmerkend, om een diagnose toe te laten, maar zijnbsp;zullen aanleiding geven tot ventrikel- of lumbaalpunctie. Het isnbsp;dan niet moeilijk de gistcellen in den liquor cerebro-spinalis tenbsp;vinden, mits men aan de mogelijkheid van hun aanwezigheidnbsp;denkt (zie blz. 57). De gistcellen ontbreken bij torulosis van hetnbsp;centrale zenuwstelsel nooit in den liquor en zij laten zich hieruitnbsp;gemakkelijk op voedingsbodems kweeken.

Behalve de aanwezigheid van gistcellen en den verhoogden druk, levert het onderzoek van den liquor cerebro-spinalis weinig bijzonderheden op. Het aantal cellen is in den regel iets vergroot;nbsp;hoofdzakelijk bestaan zij uit lymphocyten, terwijl polynucleaire leu-cocyten op den achtergrond treden. De eiwitreacties zijn meestalnbsp;zwak positief.

Torulosis pulmonum.

Bij de torulosis komen, na localisaties in het centrale zenuwstelsel, localisaties in de longen het meeste voor. De torulosis van de longen is meestal een begeleidend incident van het proces in hetnbsp;centrale zenuwstelsel; in enkele gevallen van het proces in eennbsp;ander orgaan. Sporadisch komen uitsluitend afwijkingen in denbsp;longen voor en zijn de overige organen vrij van torulosis.

Wanneer de longtorulosis gepaard gaat met een torulosis van het centrale zenuwstelsel, bestaan de afwijkingen in de longennbsp;meestal uit kleine multiple haarden, die den indruk maken uitzaaiingen te zijn van het proces in het centrale zenuwstelsel. Dezenbsp;longhaarden veroorzaken slechts weinig clinische verschijnselen.nbsp;Enkele patiënten hoesten en soms kunnen bronchitische geruischennbsp;gehoord worden. Percutorisch bestaan er in den regel geen afwijkingen, Ook het röntgenologische onderzoek van de longen kannbsp;die haarden meestal niet aan het licht brengen. Longmire en

3

34

Campell Goodwin wezen nadrukkelijk op dit laatste. Hoewel zij op de röntgenphoto slechts een geringe versterking van de hilusteekening gezien hadden, vonden zij na den dood toch talrijkenbsp;haarden met gistcellen in de longen.

De clinische verschijnselen, die tengevolge van dit soort long-haarden ontstaan, zijn dus zeer onduidelijk. Bovendien worden zij door de verschijnselen van het centrale zenuwstelsel op dennbsp;achtergrond gedrongen. Het is dan ook begrijpelijk, dat die symptomen van de longen bij de torulosispatiënten meestal toegeschreven werden aan een intercurrente, banale infectie.

Misschien kan de aanwezigheid van de langhaarden aangetoond worden door het onderzoek van het sputum. Het is namelijk mogelijk, dat er in het sputum gistcellen voorkomen, wanneer dergelijke haarden in de longen bestaan. Althans was dit het geval bijnbsp;den patiënt, dien Urbach enZach waarnamen. Deze patiëntnbsp;had reeds geruimen tijd multiple huidafwijkingen, die door torulosis veroorzaakt werden. Terwijl hij deze afwijkingen had, maaktenbsp;hij een acute ontsteking van de onderkwab van de linker longnbsp;door. Sindsdien bleef hij hoesten en Urbach en Zach vondennbsp;een diffuse bronchitis, die links iets ernstiger was dan rechts. Zijnbsp;behandelden den patiënt voor de huidafwijkingen met een auto-vaccin van de gist. Na één der injecties kreeg hij plotseling eennbsp;temperatuur van 38,5° C. en het hoesten werd erger. Hij gaf daarbijnbsp;veel sputum op, waarin Urbach en Zach gistcellen vonden.nbsp;De patiënt knapte aanvankelijk op, maar hij stierf later onder hetnbsp;beeld van een torulosis meningae. In de longen werden microscopisch talrijke haarden met de gistcellen aangetroffen.

Zooals reeds werd gezegd, werden enkele gevallen waargenomen, waarbij de torulosis tot de longen beperkt was. Wel ontstonden soms bij deze patiënten na cenigen tijd localisaties in andere organen, maar het longproces bleef in den regel toch het belangrijkste. Het maakte den indruk, dat hier gevallen van primairenbsp;longtorulosis bestonden, want zoowel de clinische verschijnselennbsp;als de anatomische afwijkingen, die bij deze gevallen waargenomennbsp;werden, waren geheel anders dan die bij de longafwijkingen, welkenbsp;uitzaaiingen zijn van een torulosis meningae.

Een voorbeeld van een waarschijnlijk primaire longtorulosis is het geval, dat Heinrichs beschreef. Dit betrof een man vannbsp;60 jaar, die klachten had over pijn in de rechterhelft van de borst.

35

De onderkwab van de rechterlong was bij de percussie gedempt en het ademgeruisch was op deze plaats verzwakt. Röntgenologischnbsp;vertoonde dit gebied een schaduw. Bovendien bleek bij dit onderzoek, dat de aanhechting van de elfde rib gedestrueerd was, terwijl in enkele wervels scherp begrensde, kalkarme haarden te ziennbsp;waren. Op grond van deze waarneming stelde Heinrichs denbsp;diagnose op een malignen tumor, die uitgegaan was van de longnbsp;of van den borstwand. De haarden in de wervels beschouwde hijnbsp;als metastasen. De ware aard van de afwijking kwam aan het lichtnbsp;bij het microscopische onderzoek van een proefexcisie. Hierbij bleek,nbsp;dat de longafwijking veroorzaakt werd door gistcellen. Na eenigennbsp;tijd ontwikkelde zich bij dezen patiënt een torulosis van de meningen, waarna hij spoedig stierf. Behalve deze torulosis meningae,nbsp;werd bij de obductie een uitgebreide afwijking van de rechterlongnbsp;gevonden. Het macroscopische beeld van deze afwijking kwamnbsp;overeen met dat van een malignen tumor. Microscopisch bleek, datnbsp;de afwijking uit een groote massa gistcellen bestond, die gelegennbsp;waren in een zeer ijl, losmazig weefselnetwerk.

Een andere patiënt, waarbij vermoedelijk een primaire longtoru-losis had bestaan, werd beschreven door Reichel en Quod-b a c h. De longafwijking had in dit geval echter zeer weinig verschijnselen gegeven en zij werd pas achteraf met de torulosis in verband gebracht. Reichel had bij dezen patiënt namelijk 3nbsp;maanden, voordat hij aan een torulosis van het centrale zenuwstelsel stierf, een röntgenologisch onderzoek van de longen verricht. Hij had daarbij een scherp begrensde schaduw in de rechternbsp;onderkwab gevonden. Deze schaduw was nagenoeg verdwenen,nbsp;toen de patiënt 6 weken na dat onderzoek verschijnselen kreegnbsp;van meningitis, waarvoor als oorzaak torulosis gevonden werd.nbsp;Reichel had de schaduw aanvankelijk toegeschreven aan eennbsp;tumor of een infiltrant. Toen de torulosis van het centrale zenuwstelsel gediagnostiseerd was, beschouwde hij de longafwijking alsnbsp;de primaire localisatie van de torulosis. Hiervoor pleitte bovendiennbsp;het feit, dat Quodbach gistcellen in de long vond bij het microscopische onderzoek na den dood.

Kort na deze waarneming zag Reichel 4 patiënten, die long-afwijkingen vertoonden tengevolge van een infectie met een niet-myceliumvormende gistsoort. Hoewel geen nadere identificatie van de gistsoort verricht werd en het dus mogelijk is, dat het geen

36

echte torulosisgevallen waren, zijn zij echter te merkwaardig om onvermeld te blijven. In tegenstelling met alle andere waarnemingennbsp;uit de literatuur, was de infectie bij deze patiënten namelijk endemisch ontstaan.

Enkele weken, voordat zij ziek werden, waren deze patiënten in een reeds lang leegstaand tuinhuis gaan wonen, waar het volgens hun zeggen sterk naar „schimmel” geroken had. De ziektenbsp;begon bij allen acuut. De belangrijkste symptomen waren hoesten,nbsp;pijn in de borst en koorts. Eén van hen, een vrouw van 60 jaar,nbsp;overleed na 5 dagen onder de diagnose pneunomie. De overige 3nbsp;patiënten kwamen onder behandeling van R e i c h e 1. De oudste,nbsp;een vrouw van 68 jaar, was het ergste ziek. De longen vertoondennbsp;bij de percussie en bij de auscultatie geringe afwijkingen en op denbsp;röntgenphoto waren enkele scherp begrensde haarden te zien. Innbsp;het sputum werd een groot aantal gistcellen gevonden. Deze patiënt overleed 9 dagen na het begin van de ziekte. Obductie werdnbsp;niet verricht. De beide andere patiënten waren veel minder ernstignbsp;ziek. Ook zij hadden geringe longafwijkingen en in hun sputumnbsp;vond R e i c h e 1 eveneens zeer vele gistcellen. Deze patiëntennbsp;herstelden 8 dagen, nadat de ziekte begonnen was. Gelijktijdignbsp;met de genezing verdwenen de gistcellen uit het sputum.

Klieneberg vond gistcellen in het sputum van 3 patiënten, die röntgenologisch caverneuse longafwijkingen vertoonden. Dezenbsp;afwijkingen genazen vrij spoedig, waarna geen gistcellen meernbsp;gevonden konden worden. Eén patiënt kreeg een recidief, dat opnbsp;dezelfde wijze verliep.

Patiënt I had reeds geruimen tijd, voordat de torulosis van het centrale zenuwstelsel ontstond, een absces aan den rug, dat in verbinding stond met de long. Nadat de gistcellen in den liquor cere-bro-spinalis gevonden waren, konden zij ook in het absces aangetoond worden. Bij het onderzoek na den dood gelukte het nietnbsp;meer de gist op deze plaats te vinden. Het is dus mogelijk, datnbsp;ook bij dezen patiënt een primaire longtorulosis bestaan had, maarnbsp;dit kon niet bewezen worden.

De boven beschreven voorbeelden maken waarschijnlijk, dat er af en toe patiënten voorkomen, die lijden aan een primaire torulosis pulmonum. Sommigen van deze patiënten genezen, terwijl anderen een torulosis van het centrale zenuwstelsel krijgen, die doodelijk eindigt. Daar de torulosis pulmonum dus kans heeft om te

37

generen en zij bovendien weinig verschijnselen geeft, is het mogelijk, dat bij méér gevallen van torulosis meningae et cerebri een localisatie in de longen voorafging aan de afwijkingen in het centrale zenuwstelsel dan tot nu toe aangetoond kon worden.

Omgekeerd, kan het proces in het centrale zenuwstelsel meta-stasen in de longen tengevolge hebben, die eveneens moeilijk te herkennen zijn.

Torulosis cutis.

Stoddard en Cutler vonden in het ontbreken van huid-afwijkingen juist een argument, om de torulosis van de overige blastomycosen te onderscheiden. In de laatste jaren zijn echter eennbsp;aantal gevallen beschreven, waarbij huidafwijkingen bestonden,nbsp;die door torulosis veroorzaakt werden. Deze afwijkingen warennbsp;tamelijk multiform. Het meeste kwamen nodi voor, die vaak opnbsp;gummata geleken. Zij braken op den duur naar buiten door ennbsp;er ontstonden dan ulccra met ondermijnde randen. Soms gelekennbsp;de huidafwijkingen meer op subcutane abscessen, zooals bij de patiënten, die McGehee en Michels on, Dienst en Urbach en Zach beschreven. De ,.abscessen” bij den patiënt vannbsp;Urbach en Zach hadden aanleiding gegeven tot chirurgischnbsp;ingrijpen. Zij genazen echter niet en bleven nog gedurende ruimnbsp;een jaar fistelen. Soms gelijken de veranderingen in de huid opnbsp;acne of furunkels.

De meeste afwijkingen in de huid, die door torulosis veroorzaakt werden, genazen na korten of langen tijd. Bijna altijd ontstondennbsp;hierbij litteekcns. Enkele patiënten kregen localisaties in anderenbsp;organen; meestal in het centrale zenuwstelsel. De infectie verliepnbsp;dan letaal.

Brandt en Zach beschreven een patiënt met huidtorulosis, waarbij de afwijkingen zeer oppervlakkig bleven. De hoofdhuidnbsp;van dezen patiënt was bedekt met dikke schubben, die eenigszinsnbsp;seborrhoisch waren. Onder deze schubben vertoonde de huidnbsp;enkele scherp begrensde roode plekken. De haren waren intact.nbsp;De diagnose trichophytie was daarom niet waarschijnlijk. Bij hetnbsp;microscopische onderzoek van de schubben vonden Brandt ennbsp;Zach gistcellen, die geïdentificeerd werden met den verwekkernbsp;van de torulosis. De huidafwijkingen genazen spoedig, waarna denbsp;gistcellen niet meer te vinden waren. Er ontstonden geen litteekens.

38

In de gevallen, die Busse en Curtis beschreven, geleken de huidafwijkingen op tumoren. Deze hadden het aspect van eennbsp;sarcoma, respectievelijk van een myxoma. Beide patiënten gingennbsp;later dood aan inwendige localisaties van de torulosis.

De in de literatuur beschreven patiënten met huidtorulosis geven den indruk, dat bij hen de huidafwijkingen primair waren, hoewelnbsp;een aantal patiënten multiple veranderingen vertoonde en sommigen aan een inwendige localisatie van de torulosis stierven. Hetnbsp;is natuurlijk ook mogelijk, dat in die gevallen de inwendige localisatie reeds bestond, maar nog latent was. De huidafwijkingennbsp;zouden dan metastatisch ontstaan kunnen zijn.

Torulosis van de overige organen.

Clinisch hebben deze localisaties van de torulosis weinig betee-kenis, daar zij in den regel latent blijven. Alleen het geval van Versé maakt hierop een uitzondering. Zijn patiënt klaagde overnbsp;pijn in het abdomen en braakte vrij veel. Er ontwikkelde zich eennbsp;icterus. De diagnose werd gesteld op carcinoma ventriculi metnbsp;levermetastasen. Bij de obductie werden echter in de lever talrijke haarden met gistcellen gevonden. Er bestond bij dezen patiënt tevens een torulosis meningae et cerebri.

Soms wordt de verwekker van de torulosis in de urine aangetroffen. Dit wijst dan op een aantasting van de nieren. Daar echter veelvuldig gistcellen in de urine voorkomen, is het noodzakelijk, dat een nadere mycologische identificatie van de gist verricht wordt, vóórdat de diagnose torulosis van de nier gesteldnbsp;kan worden.

Bij enkele patiënten konden gistcellen geïsoleerd worden uit de keel, uit de tonsillen of uit de bijholten van den neus. T ü r c knbsp;beschreef, dat bij zijn patiënt het sterk verdikte slijmvlies van denbsp;tong, het palatum, de keel en den oesophagus bedekt was met eennbsp;droog, kruimelig, lichtgeel beslag. In dit beslag en diep in hetnbsp;slijmvlies had hij vele gistcellen gevonden.

Een afwijking in den maagwand werd door C h i a r i beschreven. Verschijnselen had deze afwijking echter niet veroorzaakt.

Het is waarschijnlijk, dat de meeste van de localisaties in deze organen secundair ontstaan. Alleen de afwijkingen in de keel ennbsp;omgeving zijn misschien primair en spelen dan een rol bij het ontstaan van de torulosis meningae et cerebri.

39

Therapie.

De prognose van de torulosis meningae et cerebri is absoluut infaust. Misschien maakt het geval van N i c o d een uitzondering.nbsp;Dit betrof een patiënt, die omstreeks December 1933 verschijnselennbsp;van meningitis had. De temperatuur was daarbij 38° tot 39° C.nbsp;Deze werd tegen het einde van Januari normaal en de patiënt begonnbsp;heel langzaam te genezen. In 1936 werd hij als hersteld beschouwd.nbsp;N i c o d had hem antiluetisch met kwik, bismuth en jodiden behandeld. In het laatste gedeelte van 1936 ontstond een anaemie. De patiënt overleed in Februari 1937 aan een acute pneumonie. Bij denbsp;obductie vond N i c o d, behalve deze pneumonie, een lymphosarcoma van de periaortale lymphklieren en veranderingen in denbsp;meningen. Het bleek microscopisch, dat hierin gistcellen aanwezignbsp;waren. Deze veranderingen vertoonden veel bindweefsel, waarinnbsp;op enkele plaatsen kalk was afgezet. Zij hadden daardoor eennbsp;litteekenachtig aspect. Bij dezen patiënt wezen dus zoowel hetnbsp;verloop van de ziekte als de anatomische afwijkingen op een innbsp;gang zijnde genezing van de torulosis.

De behandeling van de meeste torulosispatiënten, die tot nu toe in de literatuur beschreven zijn, bleef echter zonder resultaat. Alsnbsp;symptomatische behandeling komen frequente lumbaalpuncties innbsp;aanmerking, waardoor kortstondige verbeteringen van den alge-meenen toestand ontstaan. Vooral van belang is hierbij, dat denbsp;hoofdpijn vermindert.

De gegevens uit de literatuur over de torulosis van de longen en van de huid maken waarschijnlijk, dat bij deze gevallen eennbsp;kans op genezing bestaat. Er is echter uit die gegevens niet op tenbsp;maken, of deze patiënten op een speciale wijze behandeld moetennbsp;worden.

Pathologische anatomie.

Het meerendeel van de torulosisgevallen werd pas na den dood als zoodanig herkend. Hiervoor waren echter de macroscopischenbsp;afwijkingen, die bij de obductie aan het licht kwamen, meestalnbsp;nog onvoldoende. Sommige patiënten werden geopereerd, bijvoorbeeld voor een vermeenden hersentumor. Ook de afwijkingen, dienbsp;bij deze operaties gevonden werden, waren niet voldoende kenmerkend om de juiste diagnose te kunnen stellen. Zoo werden bij

40

patiënt II enkele vergroeiingen van de arachnoidea aangetroffen. Door deze vergroeiingen waren pseudocysten ontstaan. Een overeenkomstige waarneming deden Greenfield, Martin ennbsp;Moore. Stoddard en Cutler vonden bij de operatie vannbsp;hun beide patiënten slechts een gespannen dura mater, terwijl denbsp;hoeveelheid vloeistof in de subdurale en in de subarachnoidalenbsp;ruimte groot was. Rogers en Jelsma konden de diagnosenbsp;torulosis meningae stellen door het microscopische onderzoek vannbsp;een stukje leptomeninx, dat zij bij de operatie geëxcideerd hadden.

In den regel zal dus slechts door het microscopische onderzoek de diagnose torulosis te stellen zijn. Uit onderstaande beschrijvingnbsp;van de anatomische afwijkingen zal echter blijken, dat er af en toenbsp;veranderingen voorkomen, waardoor ook macroscopisch aan torulosis gedacht kan worden.

Meningen.

Bij de obductie blijkt, dat de dura mater meestal onder verhoogde spanning staat, tenzij de patiënt kort voor den dood nog lumbaal gepuncteerd is. Afwijkingen van de dura mater beschreven alleen Hirsch en Coleman. Zij vonden langs denbsp;arteriae meningcae talrijke knobbeltjes, die het aspect hadden vannbsp;tuberkels. Het bleek microscopisch, dat deze afwijkingen veel gist-cellen bevatten.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;'•

In den wand van den sinus longitudinalis superior vonden Longmire en Campell Goodwin eigenaardige knobbeltjes, die in het lumen uitpuilden. Deze knobbeltjes bestondennbsp;uit epitheloide cellen, reuzencellen en vele gistcellen, Overigensnbsp;werden nooit afwijkingen van de sinus beschreven.

De hoeveelheid vloeistof, die ontsnapt, wanneer de dura mater wordt verwijderd, wisselt. Soms komen slechts enkele druppels tenbsp;voorschijn en ziet de oppervlakte van de hersenen er eigenaardignbsp;droog uit. In andere gevallen bevindt zich veel vloeistof in de subdurale en in de subarachnoidale ruimte. Meestal is deze vloeistofnbsp;kleurloos en iets troebel; soms heeft zij een lichtgele kleur.

In enkele gevallen bevindt zich hier en daar in de subarachnoidale ruimte een gelatineuse massa, die den indruk maakt van exsudaat. Daar deze massa bovendien vooral aan de basis vannbsp;de hersenen en in de diepte van de groeven voorkomt, gelijken denbsp;afwijkingen vaak op die bij tuberculose. De massa bestaat echter

41

uitsluitend uit gistcellen. De eigenaardige gelatineuse hoedanigheid wordt veroorzaakt door de kapsels van de gistcellen. Bij de proefdieren, die ik met den verwekker van de torulosis intracra-nieel geënt had, bevond zich in den schedel een dikke sterk co-haerentc massa, die de hersenen geheel bedekte en ook uitsluitendnbsp;uit gistcellen met hun kapsels bestond (zie afb. 3). In zóó sterkenbsp;mate wordt het bij menschen nooit gevonden.

De arachnoidea vertoont veelvuldig plaatselijke vergroeiingen. Nuboer en Greenfield, Martin en Moore kondennbsp;adhaesies van de arachnoidea vaststellen bij de operatie. In hetnbsp;geval van Rappaport en Kaplan waren dergelijke vergroeiingen zeer uitgebreid in de omgeving van het chiasma opti-cum. Massee en Rooney beschreven, dat de verschillendenbsp;lagen van de leptomeninx met elkaar vergroeid waren.

De veranderingen, die de hersenvliezen bij vele torulosisgevallen vertoonen, bestaan uit een diffuse verdikking. De vliezen zijn dannbsp;minder doorschijnend en zij hebben hun glans verloren. W. E. ennbsp;H. F. Robertson, Riggs en Schwartz beschreven, datnbsp;de vliezen van hun patiënt het aspect hadden van gekookt eiwit;nbsp;Heine, Lauer en Mumme beschreven deze veranderingennbsp;als melkachtig troebel. Indien er een hyperaemie bestaat, dannbsp;wordt deze door de verdikte vliezen gemaskeerd.

Bij een aantal patiënten wordt een dergelijke verdikking van de hersenvliezen alleen plaatselijk gevonden; vooral aan de basis. Denbsp;hersenvliezen van de beide patiënten, die hier beschreven werden, vertoonden de verdikking in de gedeelten, die zich in denbsp;groeven bevonden.

Soms worden in de vliezen kleine, gele, glanzende knobbeltjes gevonden. Meestal, maar niet altijd, bevinden deze zich langs denbsp;bloedvaten. De doorsnede van deze knobbeltjes is nooit grooternbsp;dan enkele millimeters. Zij worden bijna altijd voor tuberkels gehouden. Soms zijn enkele van deze knobbeltjes de eenige afwijkingen, die de hersenvliezen bij torulosis vertoonen, maar in dennbsp;regel komen zij gecombineerd met de diffuse verdikking van denbsp;vliezen voor. Indien er vele van dergelijke knobbeltjes zijn, dannbsp;hebben de vliezen een gegranuleerd aspect. De onderzoekers beschreven deze laatste afwijkingen meestal als granulomateusenbsp;meningitis.

In enkele gevallen vertoonden de vliezen geen macroscopische

42

afwijkingen, terwijl microscopisch bleek, dat zij toch duidelijk veranderd waren.

De beschrijving van de microscopische beelden van de torulosis meningae in de verschillende publicaties is over het algemeennbsp;eensluidend en correspondeert met de bevindingen bij de tweenbsp;patiënten, die hier beschreven werden.

De vliezen zijn verdikt door een proliferatie van cellen, die in den regel door de schrijvers als endotheelcellen aangeduid worden.nbsp;Fibroblasten hebben slechts in geringe mate deel genomen aan denbsp;woekering. Het weefsel, dat door die woekering is ontstaan, isnbsp;geïnfiltreerd met ontstekingscellen. Deze infiltraten zijn wisselendnbsp;van omvang, maar steeds blijft de woekering het belangrijkste. Ernbsp;is door de proliferatie een soort reticulair weefsel met donkere,nbsp;onregelmatige kernen ontstaan. In de mazen van het weefselnet-werk bevinden zich lymphocyten en enkele plasmacellen. Het aantal lymphocyten is het grootste in de buurt van de bloedvaten.nbsp;Veelvuldig worden aangetroffen groote ovale cellen met protoplasma, dat een schuimstructuur heeft. De kernen van deze cellennbsp;zijn tamelijk klein en zij liggen excentrisch. Deze cellen wordennbsp;in de literatuur meestal als histiocyten of als macrophagen beschreven. Flu en Woensdregt meenden, dat zij met gedes-quameerde endotheelcellen te doen hadden. Quodbach beschreef hen als arachnoideacellen. Bij patient I waren zij zeernbsp;talrijk in de vliezen, die het basale gedeelte van het cerebellumnbsp;bekleedden (zie afb. 4). Deze cellen geleken hier op de zgn. alveo-lairepitheliën, die bij allerlei longprocessen veelvuldig gevondennbsp;worden.

Verder komen er in de meningen veel reuzencellen voor. Deze ontbreken nagenoeg nooit bij de torulosis meningae. Voor een deelnbsp;zijn het cellen met een groot aantal peripheer gelegen kernen. Ditnbsp;zijn dus reuzencellen van het L a n g h a n s-type. Bij de overigenbsp;liggen de kernen in het centrum en zij gelijken op de reuzencellen,nbsp;die bij de processen om een corpus alienum aangetroffen worden.nbsp;Meestal komt van beide soorten reuzencellen een gelijk aantal bijnbsp;eenzelfden patiënt voor. Soms zijn de reuzencellen van het L a n g-h a n s-type in de buurt van de bloedvaten talrijker dan elders innbsp;de vliezen.

Polynucleaire leucocyten worden zelden aangetroffen. Slechts

43

enkele onderzoekers vermeldden hun aanwezigheid. Zij kwamen voor in de hersenvliezen van het cerebellum van patiënt I, maar zijnbsp;waren weinig talrijk.

Verscheidene keeren worden in de veranderde vliezen necroti-sche gedeelten gevonden. Soms heeft de necrose het aspect van verkazing. In mijn preparaten waren meestal alleen talrijke plekken met pycnotischc kernen te zien.

Af en toe komen er bij torulosis veranderingen in de hersenvliezen voor, die gelijken op de veranderingen bij tuberculose. Behalve uit lymphocyten, reuzencellen en fibroblasten bestaan dienbsp;veranderingen uit epitheloidc cellen. Vooral in deze afwijkingennbsp;heeft de necrose het aspect van verkazing. Ook bij patiënt IInbsp;werden enkele plekken met dergelijke veranderingen gevonden.

De aanwezigheid van gistcellen geeft het microscopische beeld van de meningen bij torulosis een bijzonder aanzien. Zij liggennbsp;verspreid in het weefselnetwerk, dat door de woekering van endo-theelcellen ontstaan is. Een groot aantal exemplaren van de gistnbsp;ligt intracellulair. Vooral de histiocyten en de reuzencellen hebbennbsp;de gist in het protoplasma opgenomen. In de gekleurde preparatennbsp;zijn de gistcellen meestal sterk misvormd. Zij zijn daarom hetnbsp;beste te bekijken in ongekleurde preparaten (zie ook blz. 57). Denbsp;gistcellen hebben een dubbel geteekende rand en bevatten in hetnbsp;centrum een aantal sterk lichtbrekende korrels. Iedere gistcel heeftnbsp;een kapsel; daardoor maakt het in de weefselpreparaten den indruk, dat de gistcellen in kleine holten liggen (zie afb. 9 A). Innbsp;de literatuur werd dit meestal beschreven als een hof of als eennbsp;halo. Dit is ook te zien bij de gistcellen, die intracellulair liggen.nbsp;De histiocyten, die een gistcel opgenomen hebben, gelijken opnbsp;zegelringcellen (zie afb. 4 en 9 B).

Sommigen beschreven, dat reuzencellen tengevolge van den groei der gistcellen gedestrueerd werden. Verschijnselen, die wezennbsp;op een digereeren van de intracellulair gelegen gistcellen, werdennbsp;daarentegen nooit gevonden.

Soms zijn in de vliezen plaatselijk groote opeenhoopingen van gistcellen. Bij patiënt I vond ik deze in de gedeelten van de vliezen,nbsp;die zich diep in de groeven bevonden. Er was dan in het vliesnbsp;een holte gevormd, die gevuld was met gistcellen. De randen vannbsp;die holte bestonden uit gewoekerde endotheelcellen met enkelenbsp;lymphocyten.

Afb. 3.

Afwijkingen in de hersenvliezen van een cavia. Tusschen het schedeldak en het hersenweefsel bevindt zich een groot aantal gistcellen. Bij eenige exemplarennbsp;is een pericellulaire hof te zien, tengevolge van de aanwezigheid van eennbsp;kapsel. De reactie van het weefsel is zeer gering. Het proces heeft zich uitgebreid in het schedeldak. Het is hierin langs een bloedvat voortgeschreden.

Afb. 4.

Afwijkingen in de hersenvliezen van patiënt I. Cerebellum. In het reticulaire weefsel, dat ontstaan is door een woekering van endotheelcellen, bevindennbsp;zich vele ovale cellen met een excentrisch gelegen kern (histiocyten). Sommigenbsp;van deze cellen hebben een gistcel in het protoplasma opgenomen. Zij gelijkennbsp;daardoor op zegelringcellen. De gistcel is soms zichtbaar als een fijn stipje innbsp;het centrum van de „vacuole”.

Afb. 4.

//•V

45

De uitbreiding van het proces over de verschillende gedeelten van de hersenvliezen is wisselend. Soms zijn de vliezen diffuusnbsp;aangetast; soms zijn de veranderingen aan de basis van de hersenen of aan de frontaalkwab grooter dan elders. In het algemeen,nbsp;zooals ook bij de hier beschreven patiënten, zijn de afwijkingennbsp;in de gedeelten van de vliezen, die zich tusschen de windingennbsp;bevinden, meer uitgebreid dan die in de gedeelten, welke de oppervlakte van de windingen bekleeden. In beide gedeelten zijn denbsp;veranderingen steeds het ergste in de buurt van de bloedvatennbsp;(zie afb. 1).

Afwijkingen van de bloedvaten in de meningen beschreven Stoddard en C u 11 e r. Bij sommige bloedvaten was het lumennbsp;afgesloten door een woekering van de intima. W a 11 s vond gist-cellen in den wand van enkele vaten, terwijl sommige onderzoekersnbsp;hen aantroffen in het lumen.

Bij de muizen, die ik met den verwekker van de torulosis ge-infecteerd had, werd het microscopische beeld van de meningen geheel beheerscht door de enorme hoeveelheid gistcellen, die daarinnbsp;aanwezig was. Overigens bestonden de vliezen uit een zeer ijl, los-mazig netwerk. Ontstekingscellen waren afwezig. Bij de geïnfecteerde caviae was in den regel iets meer reactie dan bij de muizen.nbsp;Het weefselnetwerk was hier iets minder losmazig, maar ook hiernbsp;konden geen reuzencellen of histiocyten gevonden worden (zienbsp;afb. 3).

Hersenen.

Bij een aantal patiënten blijft de torulosis tot de meningen beperkt. Bij de overige gevallen breiden de afwijkingen zich uit in het hersenweefsel. Afwijkingen van de hersenen, zonder macroscopische of microscopische veranderingen van de meningen, zijnnbsp;nooit waargenomen.

Wanneer er kleine afwijkingen in de hersenschors bestaan, kan de oppervlakte van de hersenen er normaal uitzien, als de vliezennbsp;verwijderd zijn. Soms kunnen in die gevallen de afwijkingen welnbsp;gezien worden op de doorsneden. Een voorbeeld hiervan zijn denbsp;hersenen van patiënt II. Deze hersenen vertoonden uitwendignbsp;geen veranderingen, maar op de doorsneden waren in de schorsnbsp;op verscheidene plaatsen zeer fijne putjes te zien.

De grootere afwijkingen zijn soms macroscopisch als vlekjes

46

zichtbaar. In een aantal gevallen bevinden zich dicht onder het oppervlak eenige kleine holten. Deze verleenen de hersenen een eigenaardig aanzien, doordat de wand van de holte iets uitpuilt.nbsp;De meeste onderzoekers beschreven hen als kleine cysten. Bendanbsp;vond de oppervlakte van de hersenen op enkele plaatsen dichtnbsp;bezet met kleine blaasjes. Quodbach sprak van zeer kleine ver-weekingshaarden.

De grootte van de caviteiten is verschillend. Sommige hebben een diameter van eenige millimeters; andere zijn nauwelijks zichtbaar. De buitenwand is meestal zóó dun, dat de inhoud doorschemert. Deze bestaat uit een gelatineuse, kleurlooze of iets geel getinte massa. Deze gelijkt op de massa, die soms in de subarachnoi-dale ruimte voorkomt. Bij aanprikken of bij insnijden van de holtennbsp;vloeit de inhoud niet of slechts voor een gering deel af. Dit wordtnbsp;veroorzaakt, doordat de holten meestal multiloculair zijn en bovendien, doordat de inhoud sterk visceus is.

Soms zijn maar enkele holten verspreid over de oppervlakte van de hersenen aanwezig. In andere gevallen zijn zij zeer dichtnbsp;gezaaid, zooals bij den patiënt van Freeman en Weidman.nbsp;De hersenen van dezen patiënt hadden hierdoor een bijzondernbsp;aanzien gekregen, dat Freeman en W e i d m a n met zeepsopnbsp;vergeleken.

Door fixatie in formol vermindert veelal het volumen van den inhoud. De haardjes puilen dan niet meer uit en soms zijn zij zelfsnbsp;ingezonken, waardoor de oppervlakte van de hersenen een aantalnbsp;putjes vertoont.

Zeer duidelijk zijn de caviteiten te zien, als de hersenen doorgesneden zijn. In ernstige gevallen blijkt dan, dat de geheele schors cysteus veranderd is. De vergelijking met zeepsop, zooals Freeman en Weidman deden, is bij dergelijke gevallen zeker opnbsp;haar plaats. Buitengewoon ernstig waren de afwijkingen in denbsp;hersenen, die Longmire en Campell Goodwin onderzochten. Daar de holten hier zeer groot en zeer talrijk waren,nbsp;meenden de onderzoekers aanvankelijk, dat zij met schuimhersenennbsp;te doen hadden. Het bleek echter, dat alle holten gevuld warennbsp;met gistcellen. Bovendien konden Longmire en Campellnbsp;Goodwin uitsluiten, dat de veranderingen door rotting ontstaan waren.

Meestal zijn de afwijkingen echter kleiner en minder talrijk. Zij

47

zijn dan beperkt tot de oppervlakkige lagen van de schors. Naar de diepte toe neemt het aantal caviteiten altijd af. Slechts bij hoogenbsp;uitzondering kunnen nog enkele holten in de subcorticale wittenbsp;stof gevonden worden, maar zelfs in het geval van L o n g m i r enbsp;en Campell Goodwin was deze geheel vrij gebleven vannbsp;afwijkingen.

De schors van het cerebellum is meestal minder uitgebreid aangetast dan die van de groote hersenen. Het karakter van de afwijkingen is echter hetzelfde.

In de grijze stof van de basale gangliën zijn soms eveneens cysteuse afwijkingen aanwezig. Bij enkele gevallen liggen denbsp;meeste holten dan dicht onder den ventrikelwand en deze holtennbsp;puilen vaak in het lumen van den ventrikel uit. Bij het geval vannbsp;Longmire en Campell Goodwin waren ook in de basalenbsp;gangliën zeer groote holten ontstaan.

In den hersenstam komen zelden macroscopisch zichtbare afwijkingen voor. Alleen een aantasting van den nucleus dentatus werd in vrij veel gevallen waargenomen.

Microscopisch worden bij vele torulosisgevallen afwijkingen in de hersenen gevonden, die onmiddellijk om de bloedvaten gelegennbsp;zijn. Deze bestaan uit dezelfde veranderingen als die in de meningen. Macroscopisch zijn zij echter meestal niet te zien. Alleennbsp;Greenfield, Martin en Moore beschreven, dat de peri-vasculaire ruimten in de basale gangliën te duidelijk zichtbaarnbsp;waren, doordat er grijze streepjes langs de vaten bestonden. Innbsp;enkele gevallen zijn deze perivasculaire afwijkingen omvangrijk.nbsp;Zij zijn dan te zien als scherp begrensde haardjes. Soms werdennbsp;deze door de onderzoekers vergeleken met kleine tumormetastasennbsp;(o.a. door Heinrichs).

De hersenventrikels waren bij vele gevallen sterk verwijd. Een afsluiting van het aquaeduct of van de foramina van L u s c h k anbsp;en Magendi kon niet gevonden worden. Soms heeft de inhoudnbsp;van de ventrikels hetzelfde gelatineuse karakter als de inhoudnbsp;van de holten in de hersenen.

Het ependym is vaak iets gekorreld. De plexus chorioideus ziet er meestal normaal uit. Bij enkele gevallen was deze verdikt en troebel.

De microscopische beelden van de afwijkingen in de hersenen hangen af van de uitbreiding en van de hoeveelheid gistcellen,nbsp;die er in aanwezig is.

Afb. 5.

Afwijking in de hersenen van patiënt II. Pcrivasculaire haard. In het centrum van den haard bevindt zich een bloedvat. De perivasculaire ruimte is sterk verwijd en ingenomen door endotheelcellen, lymphocyten en reuzencellen. Denbsp;gistcellen zijn niet zichtbaar in dit preparaat. Het hersenweefsel is niet aangetast. Dit vertoont alleen eenigszins een concentrische rangschikking in denbsp;onmiddellijke omgeving van den haard.

Afb. 6.

Afwijking in de hersenen van een cavia. Perivasculaire haard. In het centrum van den haard bevihdt zich weer een bloedvat. De perivasculaire ruimte is sterk verwijd en bevat een zeer groot aantal gistcellen. Deze zijn als vagenbsp;vlekjes en stipjes zichtbaar. Cellulaire reactie is buitengewoon gering. De perivasculaire membraan is intact. Het hersenparenchym is op sommige plaatsennbsp;concentrisch geringschlkt.

Afb. 7.

Afwijking in de hersenen van patiënt II. Diffuse aantasting van het hersen-parenchym. De veranderingen bestaan uit een mengelmoes van uiteengedreven hersenweefsel, lymphocyten, endotheelcellen en reuzencellen. De gistcellen zijnnbsp;in dit preparaat niet zichtbaar.

Afb. 8,

Afwijking in de hersenen van een muis. Holtevorming. Het hersenweefsel is uiteengedreven door de groeiende gist. Hierdoor zijn groote holten ontstaan,nbsp;die gevuld zijn met tallooze gistcellen. Deze zijn als zeer fijne stipjes zichtbaar.nbsp;Tusschen de gistcellen bevinden zich rafels en vrije resten van het hersenweefsel.

50

Bij een aantal patiënten bevinden zich om de bloedvaten scherp begrensde, ronde of ovale haarden (zie afb. 5). Deze zijn ontstaan door een woekering van endotheelcellen en een infiltratienbsp;met lymphocyten, reuzencellen en enkele plasmacellen. Verspreidnbsp;in deze veranderingen liggen gistcellen. Deze komen zoowel intra-als extracellulair voor. De haarden hebben dus hetzelfde aspectnbsp;als de veranderingen in de meningen. Zij worden meestal als gra-nulomateuse afwijkingen beschreven.

Hoewel de perivasculaire ruimte sterk verwijd is door deze afwijkingen, is de perivasculaire membraan intact gebleven. Het eigenlijke hersenparenchym is dus niet aangetast. Dit vertoontnbsp;alleen veranderingen, welke toegeschreven kunnen worden aan dennbsp;druk, die de afwijkingen op het omgevende hersenparenchym uitgeoefend hebben. De zenuwcellen zijn dan namelijk concentrischnbsp;om de haarden gerangschikt. Zij vertoonen echter geen verschijnselen van degeneratie en er bestaat geen reactie van het glia-weefsel.

De perivasculaire haarden komen meestal in alle gedeelten van de hersenschors en in de grijze stof van de basale gangliën voor.nbsp;Soms zijn zij het talrijkste in de schors van de frontaalkwab.nbsp;In de diepe lagen van de schors is het aantal en de grootte vannbsp;de haarden kleiner dan in de oppervlakkige.

De nu beschreven afwijkingen zijn meestal geen afzonderlijke haarden. Bij een gelukkige snijrichting van de coupes of bij hetnbsp;onderzoek met seric-coupes blijkt namelijk, dat deze afwijkingen innbsp;den regel een rechtstreeksche voortzetting zijn van het proces innbsp;de meningen langs de bloedvaten (zie ook blz. 22). Slechts voornbsp;de haarden in de basale gangliën en voor enkele haarden in denbsp;schors kan dit verband met de meningen niet aangetoond wordennbsp;(zie afb. 11). Deze laatste afwijkingen zijn dus werkelijk haard-vormig en zij moeten metastatisch ontstaan zijn.

Bij sommige gevallen uit de literatuur bestonden in de perivasculaire ruimten afwijkingen, waarbij het aantal gistcellen zeer groot was. Deze afwijkingen hadden hierdoor een geheel andernbsp;aspect gekregen dan de granulomateuse. Zoo waren in het geval,nbsp;dat Massee en Rooney waarnamen, de perivasculaire ruimten sterk uitgezet door groote hoeveelheden gist, waartusschennbsp;zich slechts enkele endotheelcellen en lymphocyten bevonden. Dergelijke afwijkingen van de perivasculaire ruimten werden meestal

51

als cysteuse afwijkingen beschreven, in tegenstelling met de gra-nulomateuse. Bij mijn proefdieren trof ik veelvuldig deze cysteuse veranderingen van de perivasculaire ruimten aan (zie afb. 6).

De tot nu toe beschreven afwijkingen van de hersenen bij torulosis zijn beperkt tot de perivasculaire ruimten. Zeer vaak echter scheurt de perivasculaire membraan in en er ontstaat een orde-looze uitbreiding in het hersenparenchym zelf (zie afb. 7). Denbsp;hersenen van patiënt II en die van de patiënten, welke M i 1 s t e a dnbsp;(gepubliceerd door Freeman) enQuodbach beschreven, vertoonden dientengevolge vele grillige haarden. Deze bestonden uitnbsp;een mengelmoes van gistcellen, endotheelcellen, reuzencellen, lym-phocyten en resten van het hersenweefsel. Het maakte den indruk, dat het hersenweefsel door den groei van de gistcellen uiteengedreven was, waardoor talrijke zeer kleine holten gevormdnbsp;waren. De gistcellen in deze afwijkingen lagen vaak in nauw contact met de gangliencellen. Deze vertoonden echter geen verschijnselen van degeneratie. In de onmiddellijke omgeving van de haarden bij patiënt II was een duidelijke reactie van het gliaweefselnbsp;te zien. Vooral staafjescellen (microgliacellen) waren hier zeernbsp;talrijk. Bij het geval van M i 1 s t e a d was de macroglia hypertro-phisch geworden. Freeman meende, dat de reactie van hetnbsp;gliaweefsel vooral voorkomt, wanneer de gistcellen in de haardennbsp;dunne kapsels hebben, terwijl bij de aanwezigheid van gistcellennbsp;met dikke kapsels deze reactie van weinig beteekenis is.

Wanneer het aantal gistcellen in deze haarden van het hersenweefsel groot wordt, verandert het microscopische beeld, evenals dat van de afwijkingen in de perivasculaire ruimten. Er ontstaannbsp;dan holten, die gevuld zijn met gistcellen, waartusschen zich nognbsp;slechts enkele weefselcellen bevinden (zie afb. 8).

De grootte van de holten wisselt. Soms zijn zij alleen raicrosco-^pisch zichtbaar; soms hebben zij een diameter van 1 tot 2 cm. De begrenzing van de holten vindt direct door hersenweefsel plaats.nbsp;Vele resten van het hersenweefsel verloopen als trabekels doornbsp;de holten heen. Daardoor maken deze holten veelal den indruk,nbsp;dat zij multiloculair zijn. Om een groote holte bevinden zich innbsp;den regel een aantal kleinere.

Ook bij deze afwijkingen kunnen meestal geen duidelijke dege-neratieverschijnselen van het omgevende hersenparenchym gevonden worden. De gangliencellen hebben hun kern en hun tigroid-

52

substantie behouden. De mergscheden en de neurofibrillen zijn goed kleurbaar gebleven. Vele zenuwcellen zijn echter misvormdnbsp;door den druk, die op het hersenweefsel uitgeoefend is. Het glia-wecfscl vertoont minder reactie dan bij de boven beschreven afwijkingen van het hersenparenchym.

Daar de afwijkingen van het eigenlijke hersenweefsel ontstaan door een uitbreiding van de perivasculaire veranderingen (zienbsp;blz. 22), kunnen zij overal in de schors en in de grijze stof van denbsp;basale gangliën voorkomen.

In de witte stof komen bij torulosis slechts bij hooge uitzondering afwijkingen voor. Deze zijn in den regel een uitbreiding van haarden in de grijze stof. Zelfstandige haarden beschreef W a 11 s.nbsp;Hij vond een aantal kleine holten met gistcellen in de witte stofnbsp;dichtbij den nucleus dentatus.

Stoddard en Cutler beschreven afwijkingen in de hersenschors, die slechts indirect met de torulosis in verband stonden. Zij vonden namelijk in de oppervlakkige lagen van de schors eennbsp;diffuse gliose met enkele hypertrophische astrocyten. Stoddardnbsp;en Cutler beschouwden deze veranderingen als een reactie vannbsp;de schors tengevolge van het chronische proces in de meningen.nbsp;Freeman vond dergelijke veranderingen vooral, wanneer denbsp;meningen zeer sterk verdikt waren en vele necrotische plekkennbsp;hadden. Soms echter ontbrak deze reactie, hoewel in de meningennbsp;uitgebreide afwijkingen bestonden. Andere onderzoekers beschreven maar zelden een reactie van de schors.

Bij patiënt I bestonden slechts zeer kleine lymphocyteninfiltraat-jes langs de bloedvaten. Deze waren beperkt tot de oppervlakkige lagen van de schors. Gistcellen konden hier niet gevonden worden.nbsp;Iets dergelijks vond W a 11 s in de hersenen van zijn eersten patiënt. De infiltraten waren hier iets grooter dan die bij patiënt Inbsp;en zij bevatten behalve lymphocyten enkele polynucleaire leuco-cyten.

De bloedvaten van de hersenen vertoonen in den regel geen veranderingen. Enkele onderzoekers vonden gistcellen in het lumen. Soms was de intima iets gewoekerd. Stoddard en Cutlernbsp;beschreven een thrombose van één der vaten. In den thrombus bevonden zich vele gistcellen.

Het ependym vertoont microscopisch bijna nooit afwijkingen. De soms macroscopisch zichtbare onregelmatigheden worden ver-

53

oorzaakt door talrijke subependymaal gelegen haardjes. Enkele onderzoekers beschreven afwijkingen van den plexus chorioideus, die hetzelfde beeld vertoonden als de afwijkingen in de meningen.

Hersenzenuwen.

Afwijkingen van de hersenzenuwen zijn bij torulosis tamelijk zeldzaam. Freeman en W e i d m a n vonden cysteuse haardjesnbsp;in 'den tractus opticus. In de beide oogzenuwen van den patiënt,nbsp;dien W. E. en H. F. Robertson, Riggs en Schwartznbsp;waarnamen, bestond een perivasculaire uitbreiding van het procesnbsp;in de meningen. Op enkele plaatsen was de perivasculaire membraan ingescheurd en er bestond een aantasting van het paren-chym. S e m e r a k vond bij twee patiënten afwijkingen van hetnbsp;ganglion G a s s e r i. Tusschen de gangliencellen en tusschen denbsp;zenuwvezels bevond zich bindweefsel met vele lymphocyten ennbsp;gistcellen. Ook Hirsch en Coleman vonden gistcellen in ditnbsp;ganglion. Stoddard en Cutler troffen gistcellen aan in denbsp;scheede en in de capillairen van de gehoorzenuw.

Longen.

Bij de symptomatologie van de torulosis werd reeds beschreven, dat in de longen meestal gedissemineerde haarden voorkomen, dienbsp;waarschijnlijk uitzaaiingen zijn van de torulosis in het centralenbsp;zenuwstelsel. Deze haarden bestaan uit ronde of iets onregelmatigenbsp;knobbeltjes. Zij onderscheiden zich van het overige longweefselnbsp;door hun grijze kleur. In enkele gevallen hebben zij een roode tint,nbsp;doordat er erythrocyten in aanwezig zijn. De haardjes zijn meestalnbsp;iets verheven boven de oppervlakte van de doorsneden der longen.nbsp;Soms is het snijvlak van de haardjes iets korrelig. De diameternbsp;van de haardjes wisselt van enkele millimeters tot ongeveer 2 cm.nbsp;Het aantal is van geval tot geval verschillend. Soms zijn er maarnbsp;enkele in bepaalde longgedeelten; in andere gevallen zijn zij zeernbsp;dicht gezaaid.

Microscopisch blijkt, dat deze haarden bestaan uit lymphocyten, plasmacellen, epitheloide cellen, reuzencellen en afgestooten epi-theelcellen. Deze cellen liggen vrij in de alveolen. Een destructienbsp;van het longweefsel komt meestal niet voor. Bij sommige gevallennbsp;werden in de longhaarden vele polynucleairc leucocyten gevon-

54

den. In de haarden bevinden zich vele gistcellen, die deels intra-, deels extracellulair liggen. Zij worden vooral door de reuzencellennbsp;en door de alveolairepitheliën gephagocyteerd.

Bij vele van mijn proefdieren waren miliaire haardjes in de longen ontstaan. Deze bestonden slechts uit groepjes gistcellen, die vrijnbsp;in de alveolen lagen. Hier en daar waren de alveolairwanden ver-scheurt, waardoor kleine holten ontstaan waren.

Sommige onderzoekers beschreven multiple longafwijkingen bij torulosis, die macroscopisch op abscessen geleken. In het geval vannbsp;Rappaport en Kaplan waren deze naast de boven genoemde knobbeltjes te zien. Microscopisch bleek, dat de abscessen uit een homogeen gekleurde massa met pycnotische kernen bestonden, waartusschen gistcellen lagen. Aan den rand van dezenbsp;massa bevonden zich vele lymphocyten, polynucleaire leucocytennbsp;en plasmacellen. De inhoud van de abscessen in de gevallen vannbsp;Rusk en Farnellen van W a 11 s hadden macroscopischnbsp;een gelatineus karakter. Deze afwijkingen bevatten zeer velenbsp;gistcellen.

Watts vond bij zijn patiënt vrij veel vocht in de pleuraholte. Hij kon uit dit vocht gistcellen kweeken.

Als voorbeeld van een primaire longtorulosis werd bij de symptomatologie het geval van Heinrichs aangehaald. Er bestond hier een solitaire afwijking in de long, die clinisch op een tumornbsp;geleek. Ook bij de obductie kwam het macroscopische beeld vannbsp;deze afwijking overeen met dat van een gezwel. Microscopischnbsp;bleek, dat de afwijking bestond uit een zeer losmazig weefselnet-werk met tallooze gistcellen. Er waren vrij veel bloedvaten aanwezig, die een soort stroma vormden. Bij deze afwijking was ooknbsp;de elfde borstwervel betrokken, maar deze was, met uitzonderingnbsp;van den processus spinosus, niet gedestrueerd. Wel bevonden zichnbsp;gistcellen in het merg van den wervel.

Huid.

De microscopische afwijkingen bij de huidtorulosis bestaan meestal uit een infiltratie van het corium en de subcutis met lymphocyten, plasmacellen en reuzencellen. Hiertusschen bevindt zichnbsp;een wisselend aantal gistcellen. Meestal zijn in de afwijkingennbsp;vele fibroblasten aanwezig. Wanneer het aantal gistcellen kleinnbsp;is, dan zijn de afwijkingen compact gebouwd en zij doen zich

55

clinisch voor als nodi. Bij enkele gevallen was het aantal gistcellen zeer groot, waardoor in het corium en in de subcutis holten gevormd waren. Deze afwijkingen geleken clinisch meestal opnbsp;abscessen. Een aantal patiënten vertoont ulcera. Deze zijn in dennbsp;regel ontstaan, doordat de nodi of de abscessen naar buiten doorgebroken zijn. De randen en de bodems van deze ulcera vertoonennbsp;microscopisch hetzelfde beeld als de boven beschreven nodi.

Brandt en Zach beschreven een patiënt, waarbij de huid bedekt was met seborrhoische schubben. Deze schubben bevattennbsp;gistcellen. Overigens blijft bij torulosis cutis de epidermis meestalnbsp;intact.

Overige organen.

Bij een aantal gevallen van torulosis meningae et cerebri werden multiple afwijkingen gevonden in de lever, in de milt en in denbsp;nieren. Deze afwijkingen kwamen overeen met de gedissemineerdenbsp;haardjes in de longen. Meestal werden zij beschreven als miliairenbsp;knobbeltjes: soms als miliaire abscesjes. In den regel bestondennbsp;deze haardjes voornamelijk uit gistcellen, terwijl de cellulairenbsp;reactie op den achtergrond trad. De haardjes maakten daardoornbsp;den indruk, dat zij slechts uit kleine holten bestonden, die gevuldnbsp;waren met gistcellen (zie ook afb. 12). Soms waren in de omgeving van de haardjes de weefselelementen concentrisch gerangschikt. Watts vond eenige afwijkingen in de bijnier en hij beschreef, dat het verloop van de trabekels om de haardjes duidelijknbsp;liet zien, dat er druk op uitgeoefend was.

In de nier komen de gistcellen vaak in de glomeruli en in de buisjes voor. Soms ligt een groepje gistcellen interstitieel. In denbsp;milt kwamen afwijkingen van de follikels veclvuldiger voor dan innbsp;de pulpa.

Bij een aantal torulosisgevallen kwamen afwijkingen van de lymphklieren voor. Meestal betroffen dit gevallen van gegeneraliseerde torulosis. In de afwijkingen van de lymphklieren konden denbsp;onderzoekers echter vaak geen gistcellen vinden en de afwijkingennbsp;werden toegeschreven aan een maligne granuloom, daar de microscopische veranderingen typisch voor deze ziekte waren. Mennbsp;beschouwde het maligne granuloom dan als een factor, die hetnbsp;ontstaan van de torulosis bevorderd had.

While had bij zijn patiënt een geëxstirpeerde lymphklier

56

microscopisch onderzocht en hij had de gevonden afwijkingen aan de ziekte van Hodgkin toegeschreven. Toen eenigen tijd daarnanbsp;bij zijn patiënt het bestaan van een torulosis bekend gewordennbsp;was, kon hij echter ook in deze lymphklier gistcellen aantoonen.nbsp;Sommige onderzoekers vonden eveneens gistcellen in de lymph-klieren, maar toch meenden zij, dat de afwijkingen in deze klierennbsp;door maligne granuloom veroorzaakt waren. Freeman onderzocht enkele lymphklieren van dergelijke patiënten. Hij kon geennbsp;gistcellen vinden, maar hij beschreef, dat de afwijkingen ook nietnbsp;heelemaal typisch voor maligne granuloom waren. Het is dusnbsp;mogelijk, dat de torulosis afwijkingen in de lymphklieren veroorzaakt, die op de afwijkingen bij het maligne granuloom gelijken,nbsp;maar het is niet uit te sluiten, dat bij de beschreven gevallen inderdaad torulosis en maligne granuloom naast elkaar bestonden.

Patiënt II had, voordat bij hem de torulosis van het centrale zenuwstelsel ontstond, verscheidene keeren lymphklierzwellingennbsp;gehad. Deze lymphklieren waren tweemaal microscopisch onderzocht. De eerste keer hadden de afwijkingen op die van genezennbsp;tuberculose geleken; de tweede keer waren zij voor maligne granuloom gehouden. Ook clinisch hadden de afwijkingen voor malignenbsp;granuloom gepleit. Nadat de torulosis bekend was bij dezen patiënt,nbsp;konden de lymphklieren niet meer onderzocht worden. Het is dusnbsp;niet meer uit te maken of hier misschien toch een torulosis van denbsp;lymphklieren had bestaan, voordat de torulosis van het centralenbsp;zenuwstelsel zich openbaarde.

Bij sommige torulosisgevallen werden nog afwijkingen gevonden in enkele andere organen. Zoo vonden Heinrichs en Heine,nbsp;Laue(r en Mumme en Longmire en Campellnbsp;Goodwin gistcellen in het beenmerg. C h i a r i vond enkelenbsp;haardjes met\ gistcellen in de submucosa van de maag en van dennbsp;dunnen darm. Soms werden gistcellen aangetroffen in de bijholtennbsp;van den neus of in de keel. Stoddard en Cutler vondennbsp;hen in het middenoor.

Diagnose.

Daar de clinische verschijnselen van de torulosis niet kenmerkend zijn, ligt het voor de hand, dat men eerst aan sommige ziekten denkt, die veelvuldiger voorkomen. Uit de casuistische mede-deelingcn uit de literatuur blijkt, dat de torulosis van het centrale

57

zenuwstelsel vooral verward werd met meningitis tuberculosa. Soms kan de torulosis van deze ziekte onderscheiden worden,nbsp;doordat de temperatuur bij torulosis meestal laag is.

Een aantal patiënten werd voor lijders aan een tumor cerebri gehouden, zóó zelfs, dat sommigen geopereerd werden.

Longmire en Campell Goodwin dachten aanvankelijk, dat bij hun patiënt een encephalitis periaxialis diffusa bestond.

Soms waren de clinische verschijnselen zóó vaag, dat geen diagnose gesteld kon worden. Dit kwam vooral voor als de torulosis buiten het centrale zenuwstelsel gelocaliseerd was.

Wanneer echter bij patiënten op grond van de clinische verschijnselen aan torulosis gedacht wordt, kan de zekere diagnose gesteld worden door het aantoonen van de gistcellen.

Het materiaal, waarin de gistcellen gevonden kunnen worden, is afhankelijk van de localisatie der torulosis. Bij de gevallen vannbsp;torulosis meningae et cerebri bevonden de gistcellen zich altijd innbsp;den liquor cerebro-spinalis. Torulosis pulmonum werd in enkelenbsp;gevallen ontdekt, doordat er gistcellen aanwezig waren in hetnbsp;sputum. Bij huidtorulosis werden de gistcellen meestal gevondennbsp;in materiaal, dat verkregen was door punctie of door proefexcisie.nbsp;Enkele patiënten werden beschreven, waarbij de verwekker vannbsp;de torulosis in de urine aangetroffen werd. Sporadisch kondennbsp;gistcellen in het bloed gevonden worden.

De gistcellen zijn te vinden door het bovengenoemde materiaal microscopisch te onderzoeken of door met dat materiaal voedingsbodems te enten. Na den dood kan de diagnose torulosis gesteldnbsp;worden, wanneer de gistcellen in de microscopische preparatennbsp;van de aangetaste organen gevonden worden.

De gistcellen zijn het beste te zien in ongekleurde dekglaspre-paraten. Zij laten zich namelijk slecht kleuren. Sommige exemplaren nemen in het geheel geen kleurstof op: andere zijn er mee overladen. De vorm en de structuur gaan door de behandelingnbsp;met de kleurstoffen verloren. In ongekleurde weefselpreparaten,nbsp;die ingesloten zijn in canadabalsem, zijn de gistcellen niet meernbsp;te zien.

In de ongekleurde preparaten doen de gistcellen zich voor als fraai ronde lichaampjes (zie afb. 9 A). De grootte van dezenbsp;lichaampjes wisselt sterk. De opgaven hierover in de literatuur

58

varieeren van 2 tot 40 /x. Bij eenzelfden patiënt komen meestal groote en kleine exemplaren naast elkaar voor. In enkele gevallennbsp;werden overwegend kleine of overwegend groote exemplarennbsp;gevonden.

De kleur van de gistcellen is groenachtig, zooals die van ery-throcyten. De begrenzing van de cellen wordt gevormd door twee scherp geteekende concentrische lijnen. Binnen deze lijnen heeftnbsp;het cellichaam een hyalien aspect en het bevat een aantal korrels.nbsp;Soms zijn deze korrels tamelijk groot. Dan zijn er meestal maarnbsp;enkele in het centrum van de gistcel te zien. Wanneer er velenbsp;korrels aanwezig zijn, dan liggen deze vaak in een halve maannbsp;tegen den dubbelen rand, waarbij de korrels elkaar meestal ietsnbsp;afplatten.

In de kleine gistcellen is de binnenste van de twee lijnen, die de cel begrenzen, soms iets onregelmatig en niet scherp geteekend.nbsp;Het cellichaam bij deze exemplaren is vaak fijn gegranuleerd ofnbsp;wolkig en het bevat dan geen duidelijke korrels.

Sommige exemplaren hebben een knopje. Dit heeft hetzelfde aspect als de moedercel. Alleen in zeer kleine knopjes ontbrekennbsp;meestal de korrels. Af en toe heeft een gistcel meer dan één knopje.

De gistcellen, die in weefsel liggen hebben een duidelijken hof (zie afb. 9 A). Dit is ook te zien bij exemplaren, die in reuzencellen of in histiocyten liggen (zie afb, 9 B en 11). Deze hof berust op de aanwezigheid van een kapsel, die echter meestal nietnbsp;als zoodanig zichtbaar is. Soms, bijvoorbeeld in den liquor cere-bro-spinalis, is geen materiaal aanwezig, waardoor de hof totnbsp;uiting zou kunnen komen. Zij kan dan zichtbaar gemaakt worden,nbsp;door het sediment van den liquor met O.-I. inkt te vermengen (zienbsp;afb. 9 D). In sommige ongekleurde paraffine-coupes, waaruit denbsp;paraffine verwijderd was met toluol, kon ik de kapsel zien alsnbsp;een stralenkrans van zeer fijne streepjes en stipjes (zie afb. 9 C).nbsp;De Buscher, Scherer en Thomas beschreven, dat denbsp;kapsel eveneens goed te zien is na kleuring met thionine. De korrels in de gistcellen kleuren zich hel oranje of rood met Sudan III.

De gistcellen kunnen, vooral in de ongekleurde weefselprepa-raten, met allerlei producten verward worden.

Erythrocyten hebben ongeveer dezelfde kleur. Hun grootte is echter minder wisselend dan die van de gistcellen, terwijl in denbsp;erythrocyten geen korrels aanwezig zijn.

59

Leucocyten zijn minder fraai rond dan de gistcellen en hun kleur is grijs. De polynucleaire leucocyten kunnen gemakkelijk van denbsp;gistcellen onderscheiden worden door den vorm van hun kern.

Vetdruppels of myelinedruppels in de ongekleurde preparaten van het hersenweefsel kunnen soms bedriegelijk knopvorming nabootsen. Zij kunnen gemakkelijk van de gistcellen onderscheidennbsp;worden met Sudan III. De vetdruppels en de myelinedruppelsnbsp;worden dan namelijk in hun geheel rood gekleurd, in tegenstellingnbsp;met de gistcellen, waarbij alleen de korrels de kleurstof opnemen.

Losgelaten gangliencellen of gliacellen kunnen gemakkelijk herkend worden door hun uitloopers.

T ü r c k beschouwde de gistcellen aanvankelijk als corpora amylacea.

Wanneer de diagnose van een ziekte berust op het aantoonen van micro-organismen, dan wordt daarbij uit den aard der zaaknbsp;de eisch gesteld, dat deze organismen bij andere ziekten niet voorkomen. Ik heb daarom 60 paar hersenen, die aanwezig waren innbsp;het pathologisch-anatomisch laboratorium van de Willem Arntsznbsp;Stichting te Den Dolder, onderzocht op de aanwezigheid van gistcellen. In deze hersenen, die afkomstig waren van willekeurigenbsp;patiënten, heb ik nooit gistcellen aangetroffen. Er kwamen echternbsp;in de ongekleurde preparaten af en toe producten voor, die ik nietnbsp;thuis kon brengen, maar die soms op den verwekker van de torulosis geleken. De gistcellen zijn echter steeds van deze en ook vannbsp;de bovengenoemde producten te onderscheiden door de aanwezigheid van de kapsel, tengevolge waarvan de gistcellen een peri-cellulairen hof vertoonen. Komt deze hof niet direct tot uiting, dannbsp;kan hij duidelijk gemaakt worden met O.-I. inkt.

Het kweeken van de gist gelukt altijd gemakkelijk bij kamertemperatuur op voedingsbodems van moutagar. (Deze voedingsbodems worden ook altijd in het Laboratorium voor Microbiologie te Delft voor dit doel gebruikt).

Het aspect van de gistcellen verandert eenigszins, als zij op voedingsbodems geleefd hebben (zie afb. 9 E). In den regel zijn zijnbsp;dan iets kleiner dan de gistcellen uit het weefsel. De dubbele randnbsp;is minder duidelijk; vooral de binnenste lijn is vaak onregelmatignbsp;en niet scherp geteekend. De korrels zijn veel kleiner en hetnbsp;aantal gistcellen, dat knopjes vertoont, is grooter. Met behulp vannbsp;O.-I. inkt is ook bij deze gistcellen de aanwezigheid van een kapsel

Afb. 9.

De verwekker van de torulosis onder verschillende omstandigheden.

A. nbsp;nbsp;nbsp;Gistcellen uit de hersenvliezen van patiënt I. Ongekleurd preparaat. Denbsp;grootte van de gistcellen is zeer wisselend. De cellen vertoonen duidelijk eennbsp;dubbelen rand. Zij bevatten een wisselend aantal sterk, lichtbrekende korrels. Bijnbsp;één exemplaar liggen deze als een halve maan tegen den rand. Alle gistcellennbsp;hebben een pericellulairen hof.

B. nbsp;nbsp;nbsp;Gistcellen uit de hersenvliezen van patiënt II. De gistcellen zijn opgeno-men in het protoplasma van reuzencellen en van histocyten. In de reuzencellennbsp;schijnen de gistcellen in kleine holten te liggen, tengevolge van de aanwezigheidnbsp;van een kapsel. Eén van de exemplaren in de reuzencellen vertoont een knopje.nbsp;De histiocyten gelijken op zegelringcellen.

C. nbsp;nbsp;nbsp;Gistcellen uit de hersenen van een muis. Paraffine-preparaat, waaruit denbsp;paraffine verwijderd is met toluol. De kapsel is zichtbaar als een stralenkransnbsp;van fijne streepjes en stipjes. De knopvorming van één der exemplaren heeftnbsp;een iets abnormalen vorm.

D. nbsp;nbsp;nbsp;Gistcellen van een cultuur. De gistcellen zijn gesuspendeerd in O.-I. inkt.nbsp;Hierdoor vertoonen ook deze exemplaren een pericellulairen hof, tengevolgenbsp;van de aanwezigheid van een kapsel.

E. nbsp;nbsp;nbsp;Gistcellen van een 24 uur oude cultuur. Dubbele rand niet duidelijk: vooralnbsp;de binnenste lijn is vaak onderbroken. De korrels zijn klein. Soms is het cel-lichaam alleen fijn gegranuleerd. Vele exemplaren vertoonen knopjes.

F. nbsp;nbsp;nbsp;Gistcellen van een 5 jaar oude cultuur. De exemplaren zijn zeer klein.nbsp;De rand is zeer breed en duidelijk door twee concentrische lijnen begrensd.nbsp;Het aantal gistcellen met knopjes is kleiner dan bij de gistcellen van denbsp;versche cultuur.

Afb. 10.

Perivasculaire uitbreiding van het proces in de hersenschors. De afwijking heeft zich langs een bloedvat voortgezet. De samenhang met het proces in denbsp;meningen is duidelijk. De afwijkingen vertoonen hetzelfde aspect als de ver-anderingen is de meningen. De gistcellen zijn zichtbaar als fijne stipjes. Zijnbsp;hebben een pericellulairen hof. Een aantal exemplaren ligt in reuzencellen. Hetnbsp;omgevende hersenparenchym laat duidelijk zien, dat er druk op uitgeoefend is.

Afb. 11.

Metastatisch ontstane haard in de hersenschors. Het bloedvat, dat van de meningen uit het hersenweefsel binnendringt, vertoont aanvankelijk geen afwijkingen. Op ecnigen afstand van de oppervlakte van de hersenen heeft zichnbsp;een perivasculaire haard ontwikkeld. Deze heeft hetzelfde aspect als de afwijkingnbsp;in afb. 10. Duidelijk is te zien, dat vele exemplaren van de gist in reuzencellennbsp;liggen. Dichtbij den haard bevinden zich ook gistcellen in de onveranderdenbsp;perivasculaire ruimte.

Afb. 12.

Multiple haardjes met gistcellen in de lever van een muis. Deze muis was intracranieel geïnfecteerd. De haardjes zijn dus metastatisch ontstaan en welnbsp;haematogeen. De haardjes bestaan slechts uit kleine holten, die gevuld zijn metnbsp;gistcellen. Het omgevende leverweefsel is verdrongen door de groeiende gist.nbsp;Ontstekingsreactie ontbreekt.

62

aan te toonen. De gistcellen van zeer oude cultures zijn meestal nog kleiner dan die van versche cultures (zie afb. 9 F). De randnbsp;van de oude cellen is dik en duidelijk door twee concentrischenbsp;lijnen begrensd. In het centrum liggen meer korrels dan bij denbsp;gistcellen van een versche cultuur. Slechts weinig exemplaren vannbsp;de oude cultures vertoonen knopvorming.

In hoofdstuk I werd gezegd, dat soms als ziekteoorzaak organismen aangetroffen worden, die zich evenals de verwekker van de torulosis voortplanten door knopvorming. Deze organismennbsp;onderscheiden zich van den verwekker van de torulosis, doordatnbsp;zij behalve knopjes een typisch mycelium vormen.

Pathogenese.

Het is niet duidelijk, hoe torulosispatiënten de infectie oploopen. Daar gist veel voorkomt in de natuur en het aantal thans bekendenbsp;torulosisgevallen klein is, ligt het voor de hand, het ontstaan vannbsp;de infectie toe te schrijven aan een constellatie van factoren. Hiervoor pleit bovendien, dat bijna alle waargenomen gevallen opnbsp;zichzelf stonden, zonder uitbreiding van de infectie op personennbsp;uit de omgeving van den patiënt. Vele onderzoekers hebben dannbsp;ook getracht omstandigheden bij hun patiënt te vinden, die hetnbsp;ontstaan van de infectie bevorderd hadden. In het geslacht en innbsp;den leeftijd van de patiënten kunnen deze niet gevonden worden.nbsp;Er zijn namelijk evenveel vrouwelijke als mannelijke patiëntennbsp;beschreven en de leeftijden van de waargenomen patiënten liggennbsp;ver uit elkaar: Longmire en Campell Goodwin beschreven een geval bij een meisje van 6 jaar, terwijl Heine,nbsp;LauerenMumme torulosis vonden bij een vrouw van 77 jaar.

Evenmin schijnen er beroepen te bestaan, die een verhoogd in-fectiegevaar opleveren. Een groot aantal van de patiënten, die in Amerika waargenomen zijn, hadden onder zeer slechte sociale omstandigheden geleefd. Er is echter nooit gebleken, dat daardoornbsp;de kans op het krijgen van torulosis vergroot is.

De thans bekende torulosisgevallen zijn voorgekomen bij men-schen van verschillende rassen. In Amerika werden evenveel blanken als negers met torulosis waargenomen. F 1 u en W oens-dregt beschreven een geval bij een Chinees.

Ook geografisch zijn geen aanknoopingspunten te vinden voor

63

het ontstaan van de infectie, daar op allerlei plaatsen in de wereld torulosisgevallen waargenomen zijn.

Tenslotte komt torulosis niet alleen bij menschen voor. W e i d-man en Ratcliffe vonden een uitgebreide torulosis bij een jachtluipaard. Frothingham beschreef een tumorachtige afwijking in de long van een paard, die veroorzaakt bleek te zijnnbsp;door torulosis. MaffuccienSirleo namen een spontane torulosis waar bij een cavia, terwijl S a n f e 1 i c e den verwekker vannbsp;de torulosis aantrof in een lymphklier van een rund.

Soms werd bij torulosispatiënten tevens een andere ziekte gevonden. In den regel was dit longtuberculose. Quodbach vond bij zijn patiënt een chronische endocarditis. Enkele gevallen zijnnbsp;beschreven, waarbij behalve de torulosis de ziekte van Hodgkinnbsp;gevonden werd. De onderzoekers zagen in deze ziekte altijd eennbsp;factor, die de totstandkoming van de torulosis bevorderd had. Hetnbsp;aantal gevallen, waarbij uitsluitend torulosis bestond, is echternbsp;grooter dan dat, waarbij tevens een andere ziekte waargenomen werd.

Uit de onderzoekingen, vermeld in hoofdstuk II, blijkt, dat waarschijnlijk slechts één bepaalde gistsoort torulosis veroorzaakt.nbsp;De resultaten van mijn experimenteele onderzoek (hoofdstuk IV)nbsp;maken eveneens aannemelijk, dat andere gistsoorten geen patho-gene eigenschappen hebben. Hoewel tallooze gistsoorten op allerleinbsp;plaatsen in de natuur voorkomen, wordt de verwekker van denbsp;torulosis bijna uitsluitend in verband met ziektegevallen aangetroffen. In de literatuur kon ik slechts 2 mededeelingen vinden overnbsp;een andere vindplaats van deze gistsoort. S a n f e I i c e vond haarnbsp;namelijk in vruchtensap, terwijl Klein haar aantrof bij een bacgt;nbsp;teriologisch onderzoek van melk. Beide stammen veroorzaaktennbsp;bij proefdieren, die er mee ingespoten werden, direct uitgebreidenbsp;afwijkingen. Zelf onderzocht ik een cultuur van een stam, die ruimnbsp;5 jaar geleden uit een patiënt geïsoleerd was. Deze cultuur wasnbsp;sindsdien in het donker bewaard gebleven. Zij was sterk ingedroogd, maar de gistcellen leefden nog, zooals bleek uit den groei,nbsp;die optrad na overenting op een nieuwen voedingsbodem. Ook denbsp;gistcellen van deze cultuur waren in staat direct uitgebreide afwijkingen bij muizen te veroorzaken, waaraan de dieren spontaannbsp;stierven.

Uit het voorafgaande volgen 3 belangrijke conclusies:

64

1 ° Het was niet mogelijk bij de thans bekende torulosisgevallen omstandigheden te vinden, die het ontstaan van de infectienbsp;bevorderd hadden.

2° De kans, dat iemand met den verwekker van de torulosis in aanraking komt, is buitengewoon klein.

3° Deze gistsoort moet altijd als een gevaarlijk organisme beschouwd worden.

Deze conclusies maken waarschijnlijk, dat de verwekker van de torulosis altijd in staat is, afwijkingen te veroorzaken, zoodra ernbsp;contact is tusschen den verwekker en den toekomstigen gastheernbsp;en dat een constellatie van factoren niet noodzakelijk is voor hetnbsp;ontstaan van torulosis. De herkomst van de gist bij de waargenomen gevallen blijft echter nog onbekend.

Bij de meeste torulosispatiënten zijn de afwijkingen beperkt tot het centrale zenuwstelsel. Op welke wijze de gist het zenuwstelselnbsp;bereikt is niet bekend. In slechts enkele gevallen gingen aan denbsp;torulosis meningae afwijkingen in andere organen vooraf. Meestalnbsp;waren dit de longen: soms de huid. Deze organen zijn dan vermoedelijk de porte d’entrée van de infectie geweest. Bij vele patiënten konden dergelijke primaire localisaties echter niet gevonden worden. Het is mogelijk, dat bij deze gevallen de primairenbsp;afwijking reeds genezen was, voordat de aantasting van het centrale zenuwstelsel clinische verschijnselen veroorzaakt had. Sommige patiënten vertoonden uitzaaiingen in tal van organen en ooknbsp;dan kon niet meer uitgemaakt worden, langs welken weg de gist-cellen in het centrale zenuwstelsel terechtgekomen waren.

T ü r c k vond bij zijn patiënt de gistcellen in de tonsillen, in de keel en in den oesophagus. Het ligt voor de hand te veronderstellen, zooals T ü r c k zelf reeds deed, dat hier de gistcellen vannbsp;den neus uit in de schedelholte binnengedrongen waren. Later zijnnbsp;nog een aantal waarnemingen beschreven, waarbij in de neusbij-holten of in de keel gistcellen gevonden werden.

H irsch en Coleman beschreven afwijkingen van de dura mater en het ganglion G a s s e r i. Zij meenden, dat de gist dezenbsp;plaatsen van den sinus sphenoidalis uit bereikt hadden.

Berghausen beschreef een patiënt, die een afwijking aan de tong had. welke een jaar geleden door een verwonding ontstaan was. Deze had niet willen genezen en was veranderd in een

65

groot, onregelmatig ulcus. Hierin werd de verwekker van de torulosis gevonden. Er ontwikkelde rich bij dezen patiënt echter geen inwendige localisaties.

De afwijkingen, die de gistcellen in de meningen veroorzaken, bestaan hoofdzakelijk uit een woekering van cellen. Daarbij komtnbsp;een infiltratie met ontstekingscellen, maar deze is minder belangrijk dan de woekering. Veelvuldig komen histiocyten en reuzencellen voor, waarvan de kernen in het centrum van het cellichaamnbsp;gelegen zijn. Verspreid in de veranderde meningen liggen talrijkenbsp;gistcellen. Soms komen er groote opeenhoopingen van de gist voor.nbsp;Vele exemplaren van de gist worden door de histiocyten en denbsp;reuzencellen gephagocyteerd, echter zonder dat zij door die cellennbsp;gedigereerd worden.

De verandering in de meningen der beide in hoofdstuk II beschreven patiënten kwamen geheel overeen met die, welke bij de processen om een corpus alienum te zien zijn. Ik heb daardoor dennbsp;indruk gekregen, dat het proces in de meningen slechts een reactienbsp;is op de aanwezigheid van de gist en ik meen, dat de gistcellennbsp;in de meningen als tallooze corpora aliena beschouwd moetennbsp;worden. Voor deze conclusie pleiten ook de clinische verschijnselen, die hoofdzakclijk toegeschreven kunnen worden aan een ver-hooging van den intracranieelen druk. De prikkeling van de meningen is clinisch zeer gering en ontbreekt bij een aantal patiënten geheel.

Bij de geïnfecteerde proefdieren was geen ontsteking van de meningen ontstaan. In afb. 3 is te zien, dat zich tusschen het schedeldak en het hersenweefsel uitsluitend een groote hoeveelheidnbsp;gistcellen bevindt; eenigerlei ontstekingsreactie ontbreekt. Bij denbsp;muizen was de schedel tengevolge van het groeien der gist sterknbsp;uitgezet. De dekbeenderen waren nog slechts vliezig met elkaarnbsp;verbonden. Soms was een dergelijke verbinding 2 tot 3 mm breed.nbsp;Hieruit blijkt dus duidelijk, dat de gist in staat is den druk in dennbsp;schedel aanzienlijk te verhoogen. Bij vele patiënten blijft de torulosis niet beperkt tot de meningen, maar ontstaan er tevens afwijkingen van de hersenen. De uitbreiding van de meningen in denbsp;hersenen vindt plaats langs de bloedvaten (zie afb. 10). De peri-vasculaire ruimten zijn dan ingenomen door veranderingen, dienbsp;hetzelfde aspect hebben als die in de meningen. De ruimten

5

66

worden daardoor sterk verwijd en het omgevende hersenparenchym vertoont veranderingen, die laten zien, dat er druk op uitgeoefendnbsp;is. De neiging van het proces, om zich voort te zetten langs denbsp;bloedvaten, komt ook duidelijk tot uiting in afb. 3. Het is hier vannbsp;de meningen uit langs een bloedvat in het schedeldak voortge-schreden.

Soms ontstaan de perivasculaire afwijkingen in de hersenen op eenigen afstand van de meningen. Freeman o.a. meende, datnbsp;deze haarden ontstonden op deze plaatsen, doordat de gistcellennbsp;met het bloed naar die plaatsen vervoerd waren. Een aantal waarnemingen, waarbij gistcellen in het lumen van bloedvaten gevondennbsp;werden, pleit hiervoor. Bovendien blijkt de mogelijkheid van eennbsp;haematogene uitzaaiing uit de gegeneraliseerde torulosisgevallen,nbsp;die in de literatuur beschreven zijn. Ook bij mijn intracranieelnbsp;geënte proefdieren ontstonden vaak tallooze haardjes in allerleinbsp;organen. In afb. 12 zijn dergelijke haardjes in de lever van eennbsp;muis te zien.

In de hersenen van patiënt 11 kon ik eveneens enkele haardjes vinden, die niet in verbinding met de meningen stonden (zienbsp;afb. 11). Ik meen, dat deze haardjes ontstaan waren, doordat denbsp;gistcellen via de perivasculaire ruimten de hersenen binnengedrongen waren, want ook op eenigen afstand van de haarden bevondennbsp;zich gistcellen in de perivasculaire ruimten (zie ook blz. 22).

Als de afwijkingen in de perivasculaire ruimten omvangrijk worden, scheurt de perivasculaire membraan in en er ontstaat eennbsp;ordelooze uitbreiding van de torulosis in het hersenparenchym.nbsp;Bij patiënt II waren hierdoor afwijkingen ontstaan, die bestondennbsp;uit een mengelmoes van hersenweefsel, reuzencellen, lymphocytennbsp;en gistcellen (zie afb. 7). Bij een aantal gevallen uit de literatuurnbsp;waren de afwijkingen in het hersenparenchym zeer uitgebreid geworden en zij bestonden uit holten, die gevuld waren met gistcellen, waartusschen zich resten van het hersenweefsel bevonden.nbsp;Dergelijke afwijkingen kon ik ook waarnemen bij mijn proefdierennbsp;(zie afb. 8). Stoddard en Cutler meenden, dat deze holtennbsp;ontstaan, doordat de gistcellen het hersenweefsel oplossen. Zijnbsp;vonden namelijk bij hun patiënten degeneratieverschijnselen van denbsp;zenuwcellen, die waarschijnlijk maakten, dat deze cellen opgelostnbsp;werden. De meeste andere onderzoekers namen echter geen degeneratie van het hersenweefsel waar. Evenals bij hun patiënten.

67

maakten de afwijkingen in de microscopische preparaten van de hersenen van patiënt II en in die van verschillende organen vannbsp;mijn proefdieren den indruk, dat het weefsel tengevolge van hetnbsp;groeien der gist uiteengedreven was. Het is dus waarschijnlijk,nbsp;dat de anatomische afwijkingen bij torulosis mechanisch ontstaan.

HOOFDSTUK IV.

EXPERIMENTEELE ONDERZOEKINGEN OVER DE PATHOGENITEIT VAN VERSCHILLENDEnbsp;GISTSOORTEN.

A. Literatuur,

Vele experimenteele infecties zijn verricht met de giststammen, die geïsoleerd werden bij torulosispatiënten. Het doel, dat hierbijnbsp;beoogd werd, was het aantoonen van het causale verband tusschennbsp;de gist en de waargenomen afwijkingen. Bij verschillende dierennbsp;werden gemakkelijk overeenkomstige veranderingen veroorzaakt,nbsp;De gist werd meestal subcutaan of intraperitoneaal ingespoten.nbsp;De hersenafwijkingen waren in den regel toch zeer belangrijk. Aannbsp;den derden eisch van het trias van K o c h is daarmede dusnbsp;voldaan.

Volgens de onderzoekingen, die vermeld zijn in het tweede hoofdstuk, is het zeer waarschijnlijk, dat bij deze proeven altijdnbsp;met de Torulopsis neoformans werd gewerkt. De gebruikte stammen waren reeds aangepast geweest aan het milieunbsp;van een gastheer en hadden nog niet of pas gedurende kortennbsp;tijd op een voedingsbodem geleefd. Belangrijk, in verband metnbsp;het ontstaan van de torulosis, is daarom de vraag, hoe de resultaten zullen zijn, wanneer gewerkt wordt met stammen van sapro-phytische herkomst. Hierover zijn enkele mededeelingen verschenen.

S a n f e 1 i c e isoleerde verschillende gistsoorten uit vruchtensappen en entte deze bij proefdieren. Eén soort verwekte bij allerlei dieren tumorachtige afwijkingen. Hij noemde deze soort Saccharomyces neoformans. Later is gebleken, datnbsp;zij identiek is met de Torulopsis neoformans.

Klein vond bij het onderzoek van een aantal melkmonsters een asporogene gistsoort met pathogene eigenschappen. De sedimentennbsp;van deze monsters spoot hij subcutaan in bij caviae. Bij één van denbsp;dieren ontwikkelde zich een tumor op de plaats van de injectie.nbsp;Microscopisch bleek, dat de tumor uit een groote hoeveelheid gist-

69

cellen bestond. Deze lieten zich op voedingsbodems kweeken en bleven ook daarna pathogeen voor de proefdieren. Deze gist-stam behoort eveneens tot de soort iTorulopsis neofor-m a n s, hoewel hij vóór het onderzoek van Lodder bekendnbsp;stond als de T o r u I a sp. Klein.

De waarnemingen van Sanfelice en Klein leiden tot de conclusie, dat deze gistsoort, onafhankelijk van de omstandigheden, direct pathogeen is. Eenigszins in strijd hiermede zijn denbsp;waarnemingen van B e n h a m. Zij onderzocht 12 verschillendenbsp;Torulopsis neoforman s-stammen, die oorspronkelijk vannbsp;patiënten afkomstig waren, maar die al gedurende vele jaren opnbsp;voedingsbodems hadden geleefd. De stammen waren niet duidelijknbsp;pathogeen voor de jonge ratten, die B e n h a m intraperitoneaalnbsp;met de gistcellen ingespoten had. Wel kon de gist nog na H dagennbsp;uit de dieren geïsoleerd worden. De virulentie nam na enkele passages op deze wijze aanzienlijk toe en er ontstonden bij de dierennbsp;geleidelijk meer uitgebreide afwijkingen. De eerste veranderingennbsp;bestonden uit een perisplenitis met een gelatineus exsudaat, dat veelnbsp;gistcellen bevatte. Vervolgens kwamen er haardjes met gistcellennbsp;in de longen. Het centrale zenuwstelsel was soms ook aangetast.

Enkele giststammen, die B e n h a m isoleerde van de huid of uit de faeces van normale personen en die niet te onderscheidennbsp;waren van de stammen met een pathogene herkomst, werden opnbsp;dezelfde wijze onderzocht. Nu kon slechts tot 4 of 5 dagen na denbsp;injectie de gist nog uit de ratten geïsoleerd worden, maar afwijkingen ontstonden er niet. Evenmin nam de virulentie toe doornbsp;een serie van passages. Bij een jonge avitaminotische rat geluktenbsp;het tenslotte wel om met één van de stammen een perisplenitis tenbsp;verwekken.

Andere mededeelingen over proefondervindelijke infecties met Torulopsis nejoforman s-stammen van apathogene herkomst kon ik niet vinden. Dit is waarschijnlijk wel te verklaren,nbsp;doordat deze gistsoort behalve bij de ziektegevallen zoo zeldzaamnbsp;is in de natuur.

Het is belangrijk, na te gaan, wat er gebeurt, wanneer andere gistsoorten bij dieren worden geënt, omdat het zoo merkwaardignbsp;is, dat van de tallooze bekende soorten er maar één als de oorzaak van een ziekte is aangetroffen. In de literatuur zijn verschillende proeven beschreven met gistsoorten, die deels een dubieuze

70

rol bij pathologische processen speelden, deels willekeurig werden gekozen.

Rabinowitsch onderzocht 50 gistsoorten, die afkomstig waren uit vruchtensappen. Hiervan bleken er 7 pathogeen te zijnnbsp;voor muizen of konijnen. Een soortdiagnose vermeldde zij niet,nbsp;maar enkele stammen behoorden tot de organismen, die een mycelium vormen.

Neumayer onderzocht deSaccharomyces apicula-tus en de Saccharomyces cerevisiae; Raum de Saccharomyces cerevisiae Hansen I, Saccharomyces ellipsoideius Hansen I en II en de Saccharomyces pastorianus. Beiden gebruikten bovendien nog enkele niet nader genoemde soorten. Zij hadden bij hunnbsp;konijnen alleen resultaat, wanneer groote hoeveelheden gist intraveneus werden geinjiceerd. Dan trad de dood in, waarschijnlijknbsp;tengevolge van een embolie van de longvaten. Bij één konijn konnbsp;Raum dit ook aantoonen door het microscopische onderzoek vannbsp;de longen.

S k c h i w a n vergeleek de Saccharomyces pastorianus met een Torulopsis neoforman s-stam. Deze laatste was afkomstig van den patiënt van Curtis en stondnbsp;toen nog bekend als Saccharomyces tumefaciens.nbsp;Van beide stammen spoot hij cultures intraperitoneaal in bij caviae.nbsp;De Saccharomyces pastorianus was na 3 tot 4 uurnbsp;niet meer aan te toonen bij de dieren. De Torulopsis neo-£ o r m a n s kon na 9 tot 11 dagen nog uit de buikholte van denbsp;caviae gekweekt worden. Spoot S k c h i w a n een grootercnbsp;hoeveelheid van deze gist in, dan gingen de dieren na 3 tot 7 dagennbsp;spontaan dood. De gist was bij deze dieren in allerlei organen aannbsp;te toonen. Intraveneuze injecties gaven overeenkomstige resultaten.

Meer uitgebreide experimenten verrichtte Foulerton. Hij onderzocht 10 geïdentificeerde gistsoorten en 1 soort, waarvannbsp;hij geen naamvermeldde, De Saccharomyces albicansnbsp;was echter een mycelium-vormende soort. Onder de anderenbsp;geïdentificeerde soorten bevond zich er één, die nog niet bekendnbsp;was. Deze gistsoort had Foulerton bij twee verschillendenbsp;patiënten met een pharyngitis kunnen isoleeren. In één van dienbsp;gevallen werd de gist met den diphteriebacil samen aangetroffen.

71

Fouler ton noemde die gistsoort Saccharomyces tu-mefaciens albus.

Voor de proeven werden konijnen, caviae, ratten en muizen gebruikt. De Saccharomyces tumefaciens albus werd subcutaan, intramusculair en intraperitoneaal ingespoten; denbsp;overige soorten alleen subcutaan.

Geen afwijkingen bij de proefdieren veroorzaakten de Saccharomyces pastorianus III en de Saccharo-myces anomalus.

De Saccharomyces cerevisiae, de Saccharomyces albus, de Saccharomyces ellipsoideus en de Saccharomyces pastorianus I en II veroorzaakten alleen bij konijnen geringe afwijkingen: de caviae en denbsp;ratten, voor zoover zij met deze soorten werden ingespoten, kregennbsp;nooit afwijkingen, die in verband met de gist gebracht kondennbsp;worden.

De afwijkingen bij de konijnen bestonden uit een kleine weeke zwelling op de plaats van de injectie. Foulerton kon hieruitnbsp;de gist weer kweeken of microscopisch aantoonen. Twee konijnennbsp;hadden kleine knobbeltjes in de longen. Eén van deze dieren wasnbsp;met de Saccharomyces pastorianus I ingespotennbsp;en had ook ter plaatse van de injectie een tumortje. Uit de longennbsp;werd niet gekweekt. Het andere dier, dat met de Saccharomyces pastorianus II was behandeld, vertoonde geennbsp;afwijkingen op de plaats, waar de gist was ingebracht, terwijl hetnbsp;kweeken uit de longafwijkingen mislukte.

De Saccharomyces albus liquefaciens veroorzaakte bij een konijn een tumor op de injectieplaats en knobbeltjes in de lever. Uit beide afwijkingen kon de gist gekweekt worden. Bij een cavia ontstond met deze gist een locaal abscesje,nbsp;De pus werd echter niet onderzocht. Het abscesje genas spoedignbsp;en het dier bleef leven. Eén rat stierf 7 dagen, nadat de Saccharomyces albus liquefaciens was ingespoten. In denbsp;buikholte bevond zich onder het peritoneum een cyste. De inhoudnbsp;van deze cyste bevatte gistcellen.

De Saccharomyces !tumefaqi;ens albus veroorzaakte bij ratten geen afwijkingen. De 4 muizen, die subcutaan of intramusculair met deze gistsoort werden ingespoten, stierven binnen 48 uur. De kweek met bloed uit het hart gelukte driemaal, maar

72

de muizen vertoonden geen zichtbare veranderingen. Slechts 2 van de 6 caviae, die met de Saccharomyces tumefaciensnbsp;a 1 b u s waren behandeld, vertoonden een geringe afwijking op denbsp;plaats van de injectie. De gist liet zich uit die afwijkingen kweeken.nbsp;Bij de konijnen verkreeg Foulerton meer afwijkingen met dezenbsp;gistsoort. Hij behandelde H dieren, waarvan hij er 6 subcutaan,nbsp;6 intramusculair en 2 intraperitoneaal inspoot. Bij de eerste 12nbsp;dieren ontstond op de plaats van de injectie een uit gistccllen bestaande zwelling. Drie subcutaan geinfecteerde dieren haddennbsp;bovendien knobbeltjes in de nieren, terwijl één van deze dierennbsp;ook in de longen, de lever en op het diaphragma dergelijke afwijkingen had. Uit deze knobbeltjes kon de gist weer gekweektnbsp;worden. Onder de intramusculair geënte dieren was er maar één,nbsp;die knobbeltjes met gistcellen in de andere organen kreeg. Denbsp;intraperitoneale injectie bleef zonder resultaat.

Tanner en Dack onderzochten de Saccharomyces ellipsoideus, de Mycoderma monos a, de Torulanbsp;datilla en de Mycoderma lactis. Zij spoten de gistnbsp;bij konijnen intraveneus in, maar er ontstonden geen afwijkingen.

De stammen, waarmede B e n h a m werkte, waren geïsoleerd van de huid of uit de faeces van normale personen. Op grond vannbsp;de mycologische eigenschappen kon B e n h a m het te onderzoeken materiaal in 4 groepen onderscheiden. De derde groep isnbsp;reeds besproken, daar zij een aantal stammen omvatte, die eigenlijknbsp;identiek waren met de Torulopsis neoformans. Denbsp;stammen uit de eerste groep behoorden tot de soorten: C r y p-tococcus glabratus, Cryptococcus aggre-gatus, Cryptococcus ovoideus en een variant vannbsp;deze laatste soort. Pathogeniteit van de soorten uit deze groep konnbsp;niet duidelijk worden aangetoond. B e n h a m wijst er echter op,nbsp;dat enkele keeren giststammen, die in deze groep thuis behooren,nbsp;bij huidafwijkingen geïsoleerd zijn, maar zij kwamen ook op denbsp;normale huid voor. De tweede groep bevatte stammen, die nietnbsp;met reeds bekende gistsoorten geïdentificeerd konden worden.nbsp;B e n h a m stelde hiervoor toen de nieuwe soort Cryptococcus mucorugosus op. Deze gist had veel gemeen met denbsp;Torulopsis neoformans. Zij bleek echter apathogeen tenbsp;zijn. De stammen van de vierde groep onderscheidde B e n h a mnbsp;in 3 typen. Het type C bleek identiek te zijn met de Crypto-

73

coccus pulcherrimus. De stammen van het type A vertoonden groote overeenkomst met de Cryptococcus Lud-wigii, de Cryptococcus glutinis, de Cryptococcus mucilaginosus ende Cryptoccus pararo-s e u s. Een nauwkeurige soortdiagnostiek werd niet verricht. De stammen uit deze groep veroorzaakten geen afwijkingen bij denbsp;proefdieren.

Eén van de gistsoortcn van Bénham, de Cryptococ-cus glabratus werd ook nog onderzocht door Lodder en de Vries. Zij stelden dit onderzoek in, omdat zij stammennbsp;hadden ontvangen, die geïsoleerd waren in verband met ziekten.nbsp;Eén stam werd gevonden in een ulcus vulvae bij een meisje vannbsp;17 jaar. De patiënte had tevens een ulcereuse stomatitis. Verbandnbsp;tusschen de gist en de afwijkingen werd gesuggereerd door denbsp;positieve huidreactie na de injectie met een vaccin, dat van de gistnbsp;was bereid. Evenwel, bij een recidief van de zweer kon de gist nietnbsp;meer gevonden worden.

Een tweede stam werd geïsoleerd uit de urine van een patiënte met diabetes mellitus. Er bestond een cystitis.

In het sputum van een 25-jarige vrouw werd de derde stam van deze soort ontdekt. Deze vrouw was reeds verscheidene wekennbsp;ziek geweest met een hooge temperatuur. Hoewel er geen tuberkelbacillen te vinden waren, werd toch, op grond van het röntgeno-logische onderzoek, de diagnose tuberculosis pulmonum gesteld.nbsp;Tijdens het verblijf in een sanatorium werd met tusschenpoozennbsp;van 3 maanden het sputum driemaal op gist onderzocht; steeds metnbsp;positief resultaat. In dezen tijd konden slechts één keer enkelenbsp;tuberkelbacillen ontdekt worden in het microscopische preparaatnbsp;van het sputum. De caviaproef met het sputum viel echter negatief uit.

Behalve de genoemde stammen hadden Lodder en de Vries er nog 2 van saprophytische herkomst. Met eiken stamnbsp;werden 5 ratten intracardiaal ingespoten. Hiervan stierven er 5 nanbsp;ongeveer 3 maanden. Bij de dieren vonden Lodder en denbsp;Vries een peritonitis adhaesiva, terwijl zij de gist konden kwee-ken uit de longen. Van deze 5 ratten waren er 3 met de „sputum”-stam behandeld; 1 met den uit het ulcus vulvae geïsoleerden stamnbsp;en de vijfde met één van de stammen van saprophytische herkomst.nbsp;Aan de overige dieren viel niets bijzonders waar te nemen.

74

Uit het voorafgaande blijkt duidelijk, dat de onderzoekers werkten met giststammen, die zij toevallig in handen kregen. De identificatie van de verschillende stammen verrichtten zij meestal zelf, waarbij zij dan maar zelden een vast schema volgden. Dit bemoeilijkt een onderlinge vergelijking van de gebruikte soorten. Uit denbsp;onderzoekingen van S t e 11 i n g-D ekker en Lodder isnbsp;bovendien nog gebleken, dat, behalve pathogene soorten, ook sommige andere gistsoorten, waaronder enkele, die bij de vermeldenbsp;dierexperimenten werden gebruikt, niet als een aparte soort gehan-haafd konden blijven. Soms brachten deze onderzoeksters wijzigingen aan in de nomenclatuur. Alleen, wanneer er gistsoorten gebruikt worden, die volgens een vastgestelden sleutel geïdentificeerdnbsp;zijn, kan er eenheid in de onderzoekingen op dit gebied komen.

De gistsoorten, die gebruikt werden voor de eigen waarnemingen, zijn geïdentificeerd en genoemd volgens het systeem van S t e 11 i n g-D ekker of Lodder. Daarom leek het mij wen-schelijk, de in de literatuur vermelde soorten aan de hand van datnbsp;systeem kort te bespreken.

De Saccharomyces cerevisiae en de Saccha-romyces ellipsoideus vond S t e 11 i n g-D ekker eigenlijk identiek. De stammen, waarvan de cellen een uitgesproken ellipsoide vorm vertoonden, onderscheidde zij als Saccharomyces cerevisiae var. ellipsoideus. Wel bestaan van beide soorten een aantal rassen. Enkele van de stammennbsp;die tot deze soort gerekend werden, scheidde S t e 11 i n g-D e k-k e r ervan af, daar die stammen in staat waren een bepaalde suikernbsp;(melobiose) te vergisten. Zij stelde daarvoor de nieuwe soortnbsp;Saccharomyces Carlbergensis op. Onder de 7nbsp;stammen, die door de verschillende onderzoekers als Saccharomyces cerevisiae of als Saccharomyces ellipsoideus onderzocht werden, kunnen er dus zijn, die tot dienbsp;laatste soort behooren.

Moeilijk te vergelijken zijn de soorten Saccharomyces glutinis en Cryptococcus glutinis. Lodder wijstnbsp;er op, dat onder deze namen waarschijnlijk verschillende siammennbsp;beschreven zijn. De stammen, die zij zelf onderzocht, bleken identiek te zijn met de Rhodotorula mucilaginosia var.nbsp;Carbone i, met de Rhodotorula mucilaginosa var.nbsp;sanguinea of met de Rhodotorula rubescens. Eén

75

stam moest tot de Sporobolomyces gerekend worden. Op grond hiervan zal niet met zekerheid gezegd kunnen worden metnbsp;welke gistsoorten Raum of Benham gewerkt hebben. De overige soorten, voor zoover S t e 11 i n g-D ekker of Loddernbsp;hen onderzocht, konden blijven bestaan. Soms veranderden zijnbsp;den naam.

B. Eigen waarnemingen.

Het onderzoek betrof 4 stammen van de Torulopsis neo-formans en 12 andere gistsoorten. De Torulopsis neo-f o r m a n s-stammen hadden een verschillende herkomst, maar zij werden allen uit pathologische processen geïsoleerd. Denbsp;stammen verschilden bovendien in de tijden, gedurende welke zijnbsp;op de voedingsbodems hadden geleefd. Eén cultuur was ruim 5 jaarnbsp;geleden aangelegd, toen de gist bij den patiënt van Stenversnbsp;was aangetroffen. Sindsdien werd deze cultuur in het donker bewaard. Toen ik de cultuur voor mijn onderzoek gebruikte, was zijnbsp;zeer sterk ingedroogd, maar leefde nog, getuige de groei, die optrad na de enting op een verschen voedingsbodem. Merkwaardignbsp;was, dat de gistcellen van deze oude cultuur een geheel andernbsp;aspect hadden dan de exemplaren van een versche cultuur. Eennbsp;beschrijving van de morphologie is te vinden op blz. 59. Een versche, gezonde cultuur van denzelfden stam kon eveneens onderzocht worden, daar deze, sinds hij uit den patiënt geïsoleerd werd,nbsp;in het Laboratorium voor Microbiologie te Delft voortgekweektnbsp;was en mij ter beschikking gesteld werd. Een tweede stam vannbsp;deze soort was oorspronkelijk afkomstig van een huidafwijking ennbsp;bevond zich eveneens in de collectie van dat laboratorium. Ooknbsp;van dezen stam en van alle volgende ontving ik cultures. Denbsp;derde Torulopsis neoforman s-stam, dien ik onderzocht,nbsp;was indertijd in den liquor cerebro-spinalis van een patiënt gevonden. Het was de stam, waarbij Todd en Hermann de geslachtelijke sporenvorming hadden waargenomen. Tenslotte werdnbsp;een cultuur onderzocht van een giststam, dien Meyer in 1912 uitnbsp;een nasalen tumor bij een paard isoleerde. Het was aan Loddernbsp;gebleken, dat deze stam voldoende van de Torulopsis neo-f o r m a n s verschilde om als een apart ras te kunnen wordennbsp;beschouwd. Redaelli, Ciferri en Giordano bevestigden

76

dit. Deze stam staat nu bekend als Torulopsis neofor-m a n s ras n a s a 1 i s.

De overige gistsoorten, behalve de Saccharomyces cere v i s i a c, heb ik onderzocht, omdat zij in systematisch opzicht nauwverwant zijn aan de Torulopsis neoformans. Denbsp;onderzochte Saccharomyces cercvisia e-stam had eennbsp;dubieuze pathogene herkomst. Hij werd namelijk aangetroffen innbsp;een tumor aan de tongbasis. Van een andere soort, de T o r u 1 o p-s i s a 1 b i d a, onderzocht ik 2 stammen. De ééne was uit de luchtnbsp;geïsoleerd en de andere was gevonden in sputum. De Torulopsis glabrata-stam was één van de stammen, dien Loddernbsp;zelf reeds onderzocht bij ratten. De nog niet vermelde stammennbsp;behoorden tot de soorten; Torulopsis Molischi'ana,nbsp;Torulopsis Laurentii, T orulopsis liquefaciens,nbsp;Torulopsis flavescens, Torulopsis luteola ennbsp;Torulopsis species Winter.

Als proefdieren werden eerst alleen muizen gebruikt. De dieren werden intracranieel geënt, omdat de pathologie duidelijk eennbsp;voorkeur van de gist voor het centrale zenuwstelsel laat zien. Denbsp;gevolgde methodiek was zeer eenvoudig. Onder aethernarcosenbsp;werd in de huid van den schedel, even naast de mediaanlijn, eennbsp;kleine incisie gemaakt. Om het bot daarna te trepaneeren gebruikte ik een priempje, waarvan het uiteinde rechthoekig wasnbsp;omgebogen. Daardoor kon ik een te ver doordringen in den schedelnbsp;verhinderen. De gistcellen werden in een physiologische zoutso-lutie gesuspendeerd en met een fijn uitgetrokken glazen pipetjenbsp;werd iets van deze suspensie door het gemaakte gaatje in dennbsp;schedel gebracht. Er werd naar gestreefd slechts een zeer kleinenbsp;hoeveelheid van de gist te gebruiken.

Met iederen stam werden op deze wijze twee muizen behandeld. Nadat gebleken was, dat het meerendeel van de stammen geennbsp;afwijkingen veroorzaakt hadden, verrichtte ik met die stammennbsp;een tweede serie proeven. Hierbij werden met ieder van dezenbsp;gistsoorten 4 muizen en 4 ratten ingespoten. Van elke 4 dierennbsp;kregen er 2 een suspensie van de gistcellen in een physiologischenbsp;zoutoplossing subcutaan en 2 intraperitoneaal. De op deze wijzenbsp;ingebrachte hoeveelheid gist was groot.

Sommige van de proefdieren uit de eerste serie gingen na enkele weken spontaan dood; sommige reeds na enkele dagen. De

77

overige dieren van beide series werden na ruim een maand gedood met aether.

Wanneer er bij de dieren afwijkingen waren ontstaan tengevolge van de gist, dan kon ik deze steeds gemakkelijk vinden door het microscopische onderzoek. Enkele keeren werd bovendien gekweekt.

In de onderstaande beschrijving van de proeven worden achtereenvolgens de resultaten met de verschillende gistsoorten vermeld.

Eerste serie.

1. Torulopsis neoformans.

Onderzocht werden 4 stammen; van één stam werden weer 2 cultures gebruikt. De oude cultuur van den stam, die uit patiënt Inbsp;geïsoleerd werd, gebruikte ik om de muizen nr. 20 en nr. 39 tenbsp;infecteeren. Muis nr. 20 doorstond de behandeling goed. Na 16nbsp;dagen werd het dier ziek; het was minder levendig en eenigszinsnbsp;dyspnoisch. Deze toestand was progressief en de muis stierf 25nbsp;dagen na de behandeling.

Bij de sectie vond ik den schedel sterk uitgezet. De naden tusschen de verschillende beenstukken waren zeer breed; soms 2nbsp;tot 3 mm. De beenstukken waren ten opzichte van elkaar te bewegen. Na het verwijderen van één der wandbeenderen kwamnbsp;een gelatineuse, lichtgeel gekleurde massa te voorschijn, die denbsp;hersenen bedekte en deze onzichtbaar maakte. De massa wasnbsp;zeer cohaerent. De overige organen vertoonden bij de sectie geennbsp;afwijkingen. Het gelatineuse materiaal, dat de hersenen bedekte,nbsp;werd gebruikt om te kweeken en om weer twee muizen (nr. 50nbsp;en nr. 51) intracranieel te enten. Op de voedingsbodems was nanbsp;24 uur een duidelijke groei waar te nemen. In het ongekleurdenbsp;microscopische preparaat van de gelatineuse massa uit den schedelnbsp;waren tallooze gistcellen te zien. Zij vertoonden vormen, zooalsnbsp;die ook bij de patiënten te zien waren en op blz. 57 beschrevennbsp;zijn. Kapsel, dubbele rand en korrels waren zeer duidelijk.

De microscopische preparaten van de hersenen lieten zien, dat de vliezen uit een losmazig, ijl netwerk bestonden. In de mazennbsp;van dat netwerk lagen zeer vele gistcellen. Weefselcellen warennbsp;in de vliezen zeer spaarzaam. Hier en daar lagen enkele cellennbsp;met een donkere kern, waarschijnlijk lymphocyten, maar zij waren

78

moeilijk te herkennen. Overigens ontbrak iedere reactie. Verspreid in het hersenparenchym waren talrijke groote en kleine holten te zien. Deze waren gevuld met gistcellen, waartusschennbsp;zich resten van het hersenweefsel bevonden. Enkele kleinere holten in de schors stonden in een open verbinding met de hersen-oppervlakte. In de linker hemispheer was een holte, die het tweederde gedeelte van die hemispheer innam. In deze holte bevondnbsp;zich een enorm aantal kleine gistcellen. Resten van het hersenweefsel verliepen als trabekels door de holte of lagen vrij tus-schen de gistcellen in. Op sommige plaatsen vertoonden het omgevende parenchym en ook de trabekels verschijnselen van compressie. In andere gedeelten was het hersenweefsel totaal uiteen-inbsp;gerafeld. Ontstekingscellen of reactie van het gliaweefsel warennbsp;niet te zien.

In slechts één preparaat van de longen vond ik dicht bij een bloedvat twee gistcellen.

De lever, de milt en de nieren vertoonden ook microscopisch geen afwijkingen. Gistcellen konden niet ontdekt worden.

De andere muis (nr. 39) bleef tot 10 dagen na de infectie gezond. Gedurende een week daarna maakte het dier een zieken indruk. Aan het einde van die week werd het met aether afgemaakt. Zoowel bij het macroscopische als bij het microscopischenbsp;onderzoek van verschillende organen kon ik geen afwijkingennbsp;vinden, die met gistcellen in verband stonden. Ook in de ongekleurde preparaten kon ik deze niet ontdekken.

De beide muizen, die geïnfecteerd werden met materiaal van de oppervlakte van de hersenen van muis nr. 20, liet ik ruim eennbsp;maand leven. Zij vertoonden gedurende deze maand geen bijzonderheden. Zij werden afgemaakt met aether.

Bij de ééne muis (nr. 50) kwam, nadat de huid van den schedel verwijderd was, een glazige verdikking van het rechter wandbeennbsp;te voorschijn. Het was een gelijkmatig rond knobbeltje met eennbsp;diameter van 5 mm. Dit tumortje had een grijze, iets geel getintenbsp;kleur en het had een gladde oppervlakte. Het voelde vast aan.nbsp;Het was onbewegelijk met de onderlaag verbonden. Vergroeiingen met de bedekkende huid bestonden er niet.

Iets er voor bevond zich een tweede knobbeltje met hetzelfde aspect. Het was kleiner dan het eerstgenoemde tumortje. De diameter bedroeg 2 mm.

79

De afwijkingen bevonden zich op de plaats, waar de enting was gebeurd.

De schedel was weer iets uitgezet en had breede naden, die geringe bewegingen van de verschillende beenstukken toelieten.nbsp;De schedel werd ontkalkt, zonder geopend te zijn, en vervolgensnbsp;in paraffine ingesloten.

De andere organen van deze muis vertoonden bij de sectie geen afwijkingen.

Microscopisch bleek, dat het tumortje van den schedel bestond uit een massale opeenhooping van gistcellen. Naar binnen toe namnbsp;deze opeenhooping een aanzienlijk gedeelte van de schedelholte innbsp;beslag. Een gedeelte van het hersenweefsel was daardoor gedes-trueerd. Het was door de gistcellen uiteengedreven en samenge-drukt. Tusschen de gistcellen waren nog rafels en vrije resten vannbsp;het hersenweefsel aanwezig. Naar buiten toe was deze „gistcellen-tumor” begrensd door concentrisch gerangschikt bindweefsel metnbsp;weinig kernen. Deze kapsel ging aan de randen van de afwijkingnbsp;over in het periost van den schedel. Het bot was over een kleinenbsp;uitgestrektheid geheel verdwenen. Verschijnselen van ontstekingnbsp;ontbraken overal.

Het tweede tumortje vertoonde hetzelfde microscopische beeld.

Andere localisaties van de gistcellen waren nóch in de hersenen, nóch in de organen van de borst of van den buik te vinden.

De tweede muis (nr. 51), die geënt werd met gistcellen uit den schedel van muis nr, 20, werd gelijktijdig met de vorige gedood.nbsp;Ook hier waren op het rechter wandbeen, overeenkomende metnbsp;de plaats van de enting, twee knobbeltjes te zien. Beide haddennbsp;een diameter van 2 mm. Zij zagen er hetzelfde uit als de afwijkingen bij muis nr. 50: geel, iets glazig en vast met het bot verbonden. Ook deze schedel werd ontkalkt en daarna in zijn geheelnbsp;in paraffine ingesloten.

De organen uit de borst- en uit de buikholte vertoonden macroscopisch geen afwijkingen.

Microscopisch bleek, dat de knobbeltjes op den schedel weer uit gistcellen bestonden. Zij breidden zich ook uit binnen den schedel,nbsp;waardoor een gedeelte van het hersenweefsel mechanisch was ge-destrueerd. Het bindweefsel, dat de tumortjes naar buiten toe begrensde, bevatte tamelijk veel donkere kernen. Verder was het microscopische beeld gelijk aan dat van de knobbeltjes bij muis nr. 50.

80

In de longen, de lever, de milt en de nieren kon ik geen gist-cellen vinden.

Met de versche cultuur van de tot nog toe gebruikten T o r u-lopsis neoforman s-stam infecteerde ik de muizen nr. 27 en nr. 43.

Eén van deze muizen (nr. 43) ging na 22 dagen dood. De andere muizen uit het hok hadden het dier bijna geheel opgevreten. In de rest van den schedel konden enkele gistcellen gevondennbsp;worden. Deze hadden de vorm, die deze gistsoort aanneemt, wanneer zij parasitair groeit. De infectie had dus blijkbaar aangeslagen.

De tweede muis (nr. 27), die met deze cultuur werd behandeld, stierf 11 dagen daarna. Alleen in de milt werd een grijs haardjenbsp;gevonden bij de sectie. Het had de grootte van een speldeknopnbsp;en het was iets boven de oppervlakte verheven. De hersenen, denbsp;longen, de lever en de nieren vertoonden macroscopisch geennbsp;afwijkingen.

Microscopisch evenwel bleek, dat de hersenvliezen diffuus aangetast waren. Zij bestonden uit een ijl netwerk met vele gistcellen in de mazen. In het hersenparenchym bevonden zich enkele haardjes met gistcellen. Sommige van deze communiceerden met de oppervlakte van de hersenen; andere stonden in verband met bloedvaatjes. Zoowel in de vliezen, als in het hersenweefsel ontbraknbsp;een reactie op den groei van de gist.

In de longen lagen diffuus verspreid groepjes van gistcellen. Soms was door de verscheuring van de alveolairwanden een mi-liaire holte ontstaan. Op enkele plaatsen waren eenige lympho-cyten te zien.

Het haardje in de milt bleek uit een opeenhooping van gistcellen te bestaan. Het lag onmiddellijk onder de kapsel. Naar het miltweefsel toe bestond geen duidelijke grens.

In de nieren kon ik enkele verspreide gistcellen vinden. Zij lagen interstitieel.

De lever was normaal.

De stam van de Torulopsis neoforman s, die bij een huidafwijking gevonden werd, gebruikte ik voor de muizen nr. 63nbsp;en nr. 64. Nr. 63 stierf 5 dagen na de enting.

De sectie liet als eenige afwijking een geringe uitzetting van

81

den schedel zien. De hersenvliezen schenen normaal te zijn. Microscopisch bleek, dat er echter een groot aantal gistcellen in aanwezig waren, vooral in het gebied tusschen de grootc en de kleine hersenen. Ontsteking van de vliezen was er niet.

In de hersenen bevond zich een groote, ten deele multiloculaire holte, die geheel gevuld was met gistcellen. Het maakte weer dennbsp;indruk, alsof het hersenweefsel door de groeiende gist uiteengedreven was. De holte stond, zoowel aan de convexiteit, als aan denbsp;basis met de oppervlakte van de hersenen in verbinding. De gistcellen waren klein en het aantal knopvormingen was buitengewoon groot. De gist maakte hierdoor een zeer actieven indruk, watnbsp;nog gesteund werd door de uitgebreidheid van de afwijkingen, dienbsp;in slechts 5 dagen waren ontstaan.

In de milt en in de nieren waren enkele kleine opeenhoopingen van gistcellen, zonder reactie van het omgevende weefsel. Dit wasnbsp;alleen maar iets verdrongen.

In de longen en in de lever kon de gist niet gevonden worden.

De andere muis (nr. 64), die ik met dezen stam infecteerde, ging 9 dagen later dood. Macroscopisch vertoonden de verschillende organen geen afwijkingen.

In de hersenen en in de vliezen waren microscopisch een aantal omschreven haardjes met gist te zien. Ook bij deze muis haddennbsp;de weefsels niet gereageerd op het groeien van de gist. Alleennbsp;konden op enkele plaatsen verdringingsverschijnselen wordennbsp;waargenomen.

In de longen vond ik talrijke groepjes gistcellen. Deze lagen vrij in de alveolen. Op enkele plaatsen waren de alveolairwandennbsp;verscheurd en er was een kleine holte ontstaan. De long vertoondenbsp;een zeer lichte hyperaemie. Dezelfde afwijkingen vertoonde denbsp;lever. Alleen kwam in het compacte leverweefsel de vorming vannbsp;de kleine holten beter tot uiting dan in de longen. Het verloopnbsp;van de leverbalkjes, in de omgeving van een dergelijk haardje,nbsp;lieten duidelijk zien, dat er door da gist druk op het weefsel uitgeoefend was.

In de andere organen ontbraken afwijkingen.

De Torulopsis neoforman s-stam, die afkomstig was van Todd en Hermann, veroorzaakte bij de muizen in kortennbsp;tijd duidelijke veranderingen. Geënt werden de muizen nr. 67 en

6

82

nr. 68. De eerste muis ging na 4 dagen en de tweede na 3 dagen dood.

Bij nr. 67 werden door het microscopische onderzoek geen afwijkingen van de organen gevonden. Microscopisch bleek, dat de hersenvliezen echter vele gistcellen bevatten. Ontstekingsverschijn-selen waren niet aanwezig.

In de hersenen waren een aantal uiterst kleine holten. Zij waren gevuld met gistcellen.

De lever had enkele miliaire haardjes, die door de gistcellen waren veroorzaakt. De andere organen waren normaal.

De hersenvliezen van muis nr. 68 waren weer in een gelati-neuse massa veranderd, die in een dikke laag de hersenen bedekte. Cultures, aangelegd met dit materiaal, vertoonden na 24 uur duidelijke kolonies van de gist.

De andere organen van deze muis hadden geen macroscopisch zichtbare veranderingen.

Het microscopische beeld van de hersenvliezen was hetzelfde, als bij de vorige muis werd waargenomen: vele gistcellen in eennbsp;netwerk van een kernarm weefsel.

In de hersenen, de lever, de milt en de nieren waren kleine holten met gistcellen. De haardjes in de lever en in de nieren waren zeer klein. In de nieren lagen de gistcellen meestal interstitieel.nbsp;Slechts enkele exemplaren vond ik in het lumen van buisjes. Verschijnselen van ontsteking waren in de verschillende organen nietnbsp;te zien.

In de longen konden geen gistcellen ontdekt worden.

De vierde stam was die van de Torulopsis neofor-m a n s, ras n a s a 1 i s. De eerste muis (nr. 69), die met dezen stam geïnfecteerd werd, stierf reeds drie dagen na de behandeling. Innbsp;dezen korten tijd was de schedel sterk uitgezet, zooals bij de sectienbsp;bleek. De naden tusschen de verschillende schedelbeenderen hadden een breedte van 2 mm. De hersenen werden bedekt door veelnbsp;gelatineus, geel materiaal.

De overige organen vertoonden geen afwijkingen bij de sectie.

De hersenvliezen lieten microscopisch het gebruikelijke beeld zien. De gistcellen waren bij deze muis zeer talrijk. Zeer velenbsp;exemplaren hadden knopjes.

83

In de schors van de kleine hersenen waren enkele haardjes, die door de gistcellen veroorzaakt waren.

De longen, de lever, de milt en de nieren vertoonden vele mi-liaire haardjes met gistcellen. Vooral in de lever waren zij zeer talrijk. Deze haardjes maakten weer den indruk, ontstaan te zijn,nbsp;doordat de groeiende gist het weefsel verdrongen had.

Muis nr. 70, met dezelfde cultuur geënt als nr. 69, stierf 4 dagen na de enting. De sectie liet een uitgezette schedel zien. De hersenen werden bedekt door dikke, in een gelatineuse massa veranderde vliezen.

Beide longen hadden zeer vele bleekgele puntjes, die iets boven de oppervlakte verheven waren.

De overige organen zagen er normaal uit.

De microscopische preparaten van de hersenvliezen bevatten vele gistcellen. Reactie van het weefsel ontbrak.

In de hersenen was een zeer groote holte, die aan de convexiteit met de oppervlakte in verbinding stond. De holte was gevuld metnbsp;gistcellen en werd begrensd door uitgerafeld hersenweefsel, zondernbsp;ontstekingsverschljnselen.

De afwijkingen in de longen bestonden uit opeenhoopingen van gistcellen. Het longweefsel was op die plaatsen iets gedestrueerd.nbsp;De haardjes kwamen overal in de longen voor, maar waren vooralnbsp;dicht onder de pleura zeer talrijk. Nergens vertoonden zij ontste-kingsverschijnselen.

In de lever, de milt en de nieren waren vele haardjes met gistcellen aanwezig.

2. Saccharomyces cerevisiae.

Met gistcellen van den stam, die in een tongtumor aangetroffen werd, infecteerde ik de muizen nr. 22 en nr. 48. Na 13 dagen stierfnbsp;de eerste muis spontaan. Nóch bij de sectie, nóch door het microscopische onderzoek werden afwijkingen gevonden. Twee voedingsbodems, die met materiaal van de hersenen werden geënt,nbsp;bleven steriel.

Muis nr. 48 liet ik ruim een maand leven. Zij vertoonde in dien tijd niets bijzonders. Het dier werd met aether afgemaakt. Afwijkingen werden niet gevonden bij de sectie. In de microscopischenbsp;preparaten van de verschillende organen kon ik geen gistcellennbsp;ontdekken.

6*

84

3. nbsp;nbsp;nbsp;Torulopsis glabrata.

Van deze soort gebruikte ik een cultuur om de muizen nr. 65 en nr. 66 te infecteeren. Nr. 65 stierf 14 dagen na de infectie. Bijnbsp;de sectie werden alleen afwijkingen gevonden in lever. Deze bestonden uit een groot aantal gele haardjes, die de grootte haddennbsp;van een speldepunt. Microscopisch bleek, dat zij uit dichte opeen-hoopingen van éénkernige cellen bestonden, terwijl het onmiddellijknbsp;omgevende leverweefsel necrotisch was, Gistcellen konden er evenwel niet in gevonden worden.

De microscopische preparaten van de hersenen, de longen, de milt en de nieren vond ik zonder afwijkingen.

De andere muis (nr. 66) stierf reeds 4 dagen na de behandeling, waarvan het dier zich echter niet goed hersteld had. Afwijkingennbsp;werden niet gevonden, behalve in de lever, waar enkele infil-traatjes, zooals ook bij de vorige muis gevonden werden, aanwezignbsp;waren. Zij waren hier echter veel minder talrijk. Gistcellen kondennbsp;ook nu niet ontdekt worden.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Torulopsis albida.

Van deze soort gebruikte ik cultures van 2 verschillende stammen. De eerste stam, afkomstig uit sputum, werd onderzocht op de muizen nr. 24 en nr. 35. Beide muizen leefden nog na een maandnbsp;en werden toen afgemaakt. Afwijkingen vertoonden de dieren niet.nbsp;Gistcellen konden nergens ontdekt worden.

De andere cultuur van deze soort was afkomstig van den stam, die uit de lucht geïsoleerd werd. De beide hiermede geïnfecteerdenbsp;muizen bleven ruim een maand leven en na den kunstmatigen doodnbsp;met aether werden geen afwijkingen gevonden.

5. nbsp;nbsp;nbsp;Torulopsis Molischiana.

De twee muizen, die met gistcellen van deze soort geïnfecteerd werden, vertoonden na een maand, toen zij met aether waren afgemaakt, geen afwijkingen. In de microscopische preparaten vannbsp;de hersenen, de longen, de lever, de milt en de nieren kondennbsp;geen gistcellen gevonden worden.

6. nbsp;nbsp;nbsp;Torulopsis Laurentii.

De intracranieele infectie van beide muizen bleef zonder resultaat. De dieren werden na een maand afgemaakt. Gistcellen waren in de microscopische preparaten niet aanwezig.

85

7. nbsp;nbsp;nbsp;Torulopsis liquefaciens.

Ook met deze gistsoort sloeg de infectie bij de twee muizen, die er mee behandeld werden, niet aan. De microscopische preparaten van dc verschillende organen bevatten geen gistcellen.

8. nbsp;nbsp;nbsp;Torulopsis flavcscens.

De behandelde muizen bleven gezond en werden weer na een maand afgemaakt met aether. Het microscopische onderzoek vannbsp;de hersenen, de longen, de lever, de milt en de nieren leverde geennbsp;resultaat op.

9. nbsp;nbsp;nbsp;Torulopsis luteola.

De infectie sloeg niet aan. De beide muizen vertoonden na een maand geen afwijkingen.

10. nbsp;nbsp;nbsp;Torulopsis species W inter.

Afwijkingen, berustende op de aanwezigheid van gist, vertoonden de geïnfecteerde muizen niet, toen zij na een maand afgemaakt waren.

Tweede Serie.

In deze serie proeven werden, met uitzondering van de Torulopsis glabrata, alle gistsoorten gebruikt, waarmede de intracranieele infectie zonder resultaat was gebleven. Het warennbsp;de Torulopsis Molischiana, dc Torulopsisnbsp;Laurentii, de Torulopsis albida (2 stammen), denbsp;Torulopsis liquefaciens, de Torulopsis flavcscens, de Torulopsis luteola, de Torulopsisnbsp;sp. Winter en, de Saccharomyces cerevisiae.

Acht proefdieren werden met cultures van iedere soort ingespoten: 2 muizen en 2 ratten subcutaan en 2 muizen en 2 ratten intraperitoneaal. Alle dieren bleven in leven. Zij werden na ruimnbsp;een maand met aether afgemaakt. Afwijkingen, die in verbandnbsp;stonden met de ingebrachte gist, konden nóch bij de sectie, nóchnbsp;bij het microscopische onderzoek gevonden worden. Hoewel eennbsp;groote hoeveelheid gist ingespoten was, kon hiervan ook op denbsp;plaats van de injectie geen spoor meer worden teruggevonden.

86

C. Bespreking en conclusies.

Overzien wij de gegevens, die de literatuur en de eigen onderzoekingen opleveren, dan blijken er twee punten te zijn, die voor een aparte bespreking in aanmerking komen. Bij het vermeldennbsp;van de literatuur werd hiermede reeds rekening gehouden. Hetnbsp;eerste punt betreft de pathogene eigenschappen van de T o r u-lopsis neoformans, de gistsoort, die in de pathologie eennbsp;rol speelt en die ook bij de dierproeven pathogeen blijkt te zijn.nbsp;Het andere punt betreft de onderzoekingen over de pathogeniteitnbsp;van andere gistsoorten.

Er zijn verschillende mogelijkheden denkbaar betreffende de pathogeniteit van de Torulopsis neoformans. In denbsp;eerste plaats kan het zijn, dat een infectie met de Torulopsisnbsp;neoformans slechts tot stand kan komen, wanneer er bijzondere omstandigheden aanwezig zijn; een constellatie van factorennbsp;dus. Ontbreken zij, dan levert deze gistsoort geen onmiddellijk gevaar op.

Een tweede mogelijkheid bestaat hierin, dat de gist altijd in staat is ziek te maken, zoodra er contact is tusschen de gist en dennbsp;toekomstigen gastheer.

Om uit te maken of deze laatst genoemde veronderstelling juist is, moet er bij de dierproeven gewerkt worden met giststammen, dienbsp;niet afkomstig zijn van een ziektegeval. Immers, dan zullen dienbsp;proeven altijd resultaat hebben (behoudens natuurlijk bij een ongevoeligheid van een bepaalde diersoort), terwijl bij de eerste mogelijkheid een mislukking denkbaar is.

Sanfelice kreeg zeer duidelijke afwijkingen bij zijn proefdieren met een stam, die uit een vruchtensap geïsoleerd was. Klein bereikte hetzelfde met een stam afkomstig uit melk. B e n h a mnbsp;daarentegen, had geen resultaat met de stammen, die geïsoleerdnbsp;waren van de huid of uit de faeces van gezonde menschen.

Andere waarnemingen met stammen van een dergelijke herkomst kon ik niet vinden in de literatuur, maar de stammen, die zeer lang op een voedingsbodem geleefd hebben, kunnen wat ditnbsp;betreft ongeveer gelijkgesteld worden met de stammen van sapro-phytische herkomst.

B e n h a m had zulk materiaal. Aanvankelijk was de gist niet

87

duidelijk pathogeen, maar de virulentie nam geleidelijk toe na een aantal achtereenvolgende passages.

Onder mijn materiaal bevond zich een cultuur, die ruim 5 jaar geleden geënt was. Toch bleek deze, hoewel zij sterk ingedroogdnbsp;was, dadelijk in staat te zijn tamelijk uitgebreide afwijkingen bijnbsp;muizen te veroorzaken. De versche cultuur van denzelfden stam gafnbsp;een overeenkomstig resultaat. Een verschil met de resultaten bij denbsp;muizen, die geënt waren toen de stam pas uit den patiënt wasnbsp;geïsoleerd, kon niet vastgesteld worden. De virulentie was dusnbsp;niet verminderd. Een enting van dier op dier had dan ook geennbsp;toeneming van de virulentie tengevolge.

De proeven van B e n h a m zijn niet geheel te vergelijken met die van mij. B e n h a m gebruikte als proefdieren ratten, terwijlnbsp;ik muizen infecteerde. Het is niet uitgesloten, dat ratten minder gevoelig zijn voor dezö gist. Deze veronderstelling wint aan waarschijnlijkheid, omdat er in de literatuur mcdedeelingen te vindennbsp;zijn over het mislukken van de experimenteele infectie bij rattennbsp;met stammen, die kortgeleden uit een patiënt geïsoleerd waren,nbsp;terwijl bij muizen en caviae wel afwijkingen ontstonden. Verdernbsp;spoot B e n h a m haar dieren intraperitoneaal in. Misschien is ditnbsp;minder gunstig voor de gist dan een enting direct in de hersenen,nbsp;waar ook de spontane infecties bij voorkeur gelocaliseerd zijn.

Toch kon ik wel eenig verschil opmerken tusschen den „ouden stam” en de andere stammen van deze soort, die ik gebruikte. Denbsp;dieren, die met materiaal van deze laatste stammen geïnfecteerdnbsp;werden, gingen reeds na enkele dagen dood. Bijna al deze muizennbsp;hadden uitgebreide uitzaaiingen in verscheidene organen, terwijlnbsp;de locale afwijkingen in de hersenen, de plaats van de enting,nbsp;meestal minder groot waren dan bij de muizen, die met den ,,oudennbsp;stam” geënt waren. Uitzaaiingen ontbraken bij deze laatste dieren.nbsp;Het maakte daardoor den indruk, dat de gistcellen van dezen stamnbsp;goedaardig groeiden, hoewel de infectie tenslotte fataal verliep. Denbsp;gistcellen van de andere stammen waren veel aggressiever.

De Torulopsis neoformans moet nu mijns inziens om verschillende redenen altijd als een gevaarlijk organismenbsp;worden beschouwd. Hiervoor pleiten de resultaten van de proevennbsp;van Sanfelice en Klein, waarbij direct afwijkingen ontstonden met stammen, die een saprophytische herkomst hadden.nbsp;Verder heb ik zelf geen verandering van de virulentie door een

88

langdurigen groei op voedingsbodems kunnen vinden. Tenslotte zijn bij de spontane infecties geen andere gistsoorten aangetroffen,nbsp;terwijl ik ook van de nauwyerwante soorten geen pathogeniteitnbsp;heb kunnen vaststellen voor proefdieren, waarbij de T o r u-lopsis neoformans wel afwijkingen veroorzaakte.

Individuecele verschillen in de virulentie van bepaalde stammen acht ik echter mogelijk, waarmede dan ook het verschil in gedragnbsp;van den „ouden stam” en de andere stammen, die ik gebruikte, isnbsp;te verklaren.

Onder de gistsoorten, waarmede het mij niet gelukte afwijkingen bij de proefdieren te verkrijgen, zijn er twee, die ook door anderen onderzocht zijn. Het zijn de Torulopsis glabratanbsp;en de Saccharomyces cerevisiae. Geen gegevensnbsp;kon ik vinden over de Torulopsis albida, de Torulopsis Molischiana, de Torulopsis Laurentii, denbsp;Torulopsis liquefaciens, de Torulopsis fla-vescens, de Torulopsis luteola en de Torulopsis sp. Winter.

De Torulopsis glabrata werd door Lodder en de V r i e s en door B e n h a m onderzocht. B e n h a m kon geennbsp;pathogeniteit vaststellen. Aan Lodder en de Vries geluktenbsp;het bij 5 van de 25 dieren een maand na de intracardiale injectienbsp;van de gist deze uit de longen te kweeken. Het is merkwaardig,nbsp;dat van deze 5 dieren er 4 met een stam van dubieuze pathogenenbsp;herkomst behandeld waren. Mijn proefdieren gingen na enkelenbsp;dagen dood en vertoonden infiltraatjes met necrose in de lever. Denbsp;gist kon echter niet teruggevonden worden en de hersenen, denbsp;plaats van de enting, vertoonden geen afwijkingen.

Het is dus nog niet goed mogelijk een uitspraak te doen omtrent de aanwezigheid van pathogene eigenschappen bij deze gistsoort.

Enkele van de andere gistsoorten, die gebruikt werden voor de in de literatuur vermelde proeven, zijn door meer dan één onderzoeker getoetst.

Alle experimenteele infecties bleven zonder resultaat. Alleen Foulerton kreeg geringe afwijkingen bij zijn dieren. Dit wasnbsp;echter ook het geval met enkele gistsoorten, waarmede anderennbsp;geen resultaat hadden. Bovendien waren de resultaten van Foulerton wisselend en ging een aantal dieren toch dood, zondernbsp;dat bij hen de gist was terug te vinden. Het is dus mogelijk, dat

89

de proefdieren van Fou'lerton in een slechte conditie waren. Vele konijnen hadden coccidiosis en bij deze dieren gelukte denbsp;infectie nog het veelvuldigste. Stellen wij tegenover deze proevennbsp;de vele negatieve resultaten, die anderen bereikten, dan is het tot nunbsp;toe niet waarschijnlijk, dat er behalve de Torulopsis neo-f o r m a n s, gistsoorten zijn met pathogene eigenschappen.

SAMENVATTING.

Een microscopisch onderzoek werd verricht van de hersenen van twee patiënten, die geleden hadden aan een infectie met gist-cellen. Bij den eersten patiënt waren de afwijkingen beperkt gebleven tot de hersenvliezen, terwijl bij den tweeden patiënt ook hetnbsp;hersenweefsel uitgebreid aangetast was. De microscopische veranderingen in de meningen kwamen overeen met de veranderingen,nbsp;die bij de processen om een corpus alienum gevonden worden. Denbsp;afwijkingen bij deze patiënten werden daarom beschouwd als eennbsp;reactie uitsluitend op de aanwezigheid van de gistcellen, die daarbijnbsp;de rol van tallooze corpora aliena gespeeld hadden.

In de hersenen van den tweeden patiënt waren afwijkingen ontstaan, doordat het proces van de meningen uit langs de bloedvaten was voortgeschreden. Op een aantal plaatsen was de perivascu-laire membraan ingescheurd en er had een ordelooze uitbreidingnbsp;in het hersenparenchym plaats gevonden. Het hersenweefsel wasnbsp;door de groeiende gistcellen eenigszins uiteengedreven.

Deze bevindingen van het microscopische onderzoek werden te zamen met de clinische gegevens beschreven.

In de literatuur zijn ongeveer 60 mededeelingen te vinden over gevallen met overeenkomstige afwijkingen. De onderzoekingennbsp;van S t e 11 i n g-D ekker en Lodder en die van R e-daelli, Ciferri en Giordano hebben aangetoond, datnbsp;al deze gevallen waarschijnlijk slechts door één bepaalde gistsoortnbsp;veroorzaakt zijn. Daar die gevallen echter onder verschillendenbsp;namen in de literatuur beschreven zijn, werden in het eerste hoofdstuk die verschillende benamingen kort besproken. Daarbij werdnbsp;tevens uiteengezet, waarom in dit proefschrift de naam torulosisnbsp;gebruikt werd.

In verband met het feit, dat slechts één bepaalde gistsoort als de verwekker van de torulosis in aanmerking komt, werd een experimenteel onderzoek verricht met een aantal gistsoorten, die nauw-verwant zijn aan dien verwekker. Het bleek bij dit onderzoek, datnbsp;geen van deze soorten in staat waren afwijkingen bij de proefdieren te veroorzaken. Eenige dieren werden geïnfecteerd met

91

verschillende stammen van de pathogene gistsoort, om na te gaan of deze stammen verschil in virulentie vertoonden. Hoewel enkelenbsp;stammen reeds geruimen tijd op voedingsbodems geleefd hadden,nbsp;veroorzaakten zij allen uitgebreide en overeenkomstige afwijkingennbsp;bij de geïnfecteerde dieren.

In het derde hoofdstuk werden de clinische verschijnselen en de anatomische afwijkingen beschreven, die bij torulosis kunnen ontstaan. Deze beschrijving was er vooral op gericht een oriënteerendnbsp;overzicht te geven. Enkele bladzijden werden gewijd aan het totstandkomen van de infectie en het ontstaan van de anatomischenbsp;afwijkingen bij torulosis in verband met de gegevens, die beidenbsp;patiënten en het experimenteele onderzoek opleverden.

LITERATUURLIJST.

A1 V a r e z, R. S. A red Torula as the cause of a tongue abnormality.

]oum. of the Amer. Med. Ass., 1926; 162; 401.

B a d h a m, C. Preliminary report on the causal organism of blastomycotic meningitis in Australia.

Med. Journ. of Austr., 1922; 2; 385.

Ball, H. A. Human torula infection; a review; report of cases.

Calif, and West. Med., 1930; 32; 338.

Geciteerd naar Crone, De Groat en Wahlin.

Barlow, D. L. Primary blastomycotic meningitis occuring in a child.

Med. Journ. of Austr., 1923; 2; 302.

Benda, C. Ein Fall von Blastomykosis cerebri.

Deutsch. Med. Wochenschr., 1907; 33; 945.

B e n h a m, R. W. Cryptococci. — Their identification by morphology and serology.

Journ. of Infect. Dis., 1935; 57; 255.

Berghausen, O. Torula infection in man.

Ann. Int. Med., 1928; 1; 235.

Bernhardt, R„ Zalewski, G. und Burawski, J. Generalisierte Torulose.

Arch, für Derm, und Syph., 1935; 173; 78.

B e 11 i n, E. M. Report of a case of Torula infection.

Calif, and West. Med., 1924; 22; 98.

Geciteerd naar Freeman.

Brandt, R. und Z a c h, F. Torula histolytica als Erreger einer Pilzer-krankung des behaarten Kopfes.

Derm. Wochenschr., 1937; 105; 1180,

Brewer, G. E. and Wood, F. C. Blastomycosis of the spine; double lesion; two operations; recovery.

Ann. Surg., 1908; 48; 889.

B u s c h e r, J. d e, Scherer, H. J. et Thomas, F. La meningite a torula.

Revue Neurol., 1938; 70; 149.

Buschke, A. Die Sproszpilze.

In: Kolle, W. und Wassermann, A. von. Handbuch der path. Mikroorg. 1913; V; 155.

B u s s e, O. Ueber parasitare Zelleinschliisse und ihre Züchtung.

Centralbl. für Bakt., 1894; 16; 175.

B u s s e, O. Ueber Saccharomycosis hominis.

Arch, für path. Anat. und Phys. (Virchow), 1895; 140; 23.

Cabot R. C. Case records of the Massachusetts General Hospital.

New Engl. Journ. Med., 1934; 210; 1291.

Geciteerd naar Longmire.

93

C h i a r i, H. Zur Pathologie und Histologie der generalisierte Torulose.

Arch, für Derm, und Syph., 1930; 162; 422.

Crone, J. T., De Groat, A. F. and W ah 1 in, J. G. Torula infection. Amer. Journ. of Path., 1937; 13; 863.

Curtis, F. Sur un parasite vêgetale de l’espèce des levures produisant chez 1'homme des tumeurs d’aspect myxomateux.

Presse Med., 1895; 3; 370.

Curtis, F. Contribution a 1'étude de la Saccharomycose humaine.

Ann. de 1’ Inst. Past. 1896; 10; 449.

Dienst, R. B. Cryptococcus histolyticus isolated from subcutaneous tumor.

Arch, of Derm, and Syph., 1938; 37; 461.

Evans, N. Torula infection.

Calif, and West. Med., 1922; 20; 283.

Geciteerd naar Freeman.

F i t c h e t, M. S. and Weidman, F. D. Generalised torulosis associated with Hodgkin's disease.

Arch, of Path, and Lab. Med., 1934; 18; 225.

Flu, P. C. en W o e n s d r e g t, M. M. G. Een geval van Blastomycose van het centraalzenuwstelsel.

Mededeel, v. d. Burg. Gen. Dienst in Nederl.'Indie, 1918; 6; 1.

F o u I e r t o n. A, G. R. On the pathogenic action of Blastomycetes.

Journ. of Path, and Bact., 1900; 6; 37.

Freeman, W. and W e i d m a n, F. D. Cystic blastomycosis of the cerebral gray matter caused by Torula histolytica Stoddard and Cutler.

Arch. Neurol, and Psychiat., 1923; 9; 589.

Freeman, W. Torula infection of the central nervous system.

Journ. fiir Psychol, und Neurol., 1931; 43; 236.

Frothingham, L. A. A tumor-like lesion in the lung of a horse caused by a blastomycetes (Torula).

Journ. Med. Research, 1902; 8; 31.

Gaspar, I. Blastomycotic meningo-encephalitis.

Arch. Neurol, and Psychiat., 1929; 22; 457.

Giordano, A. Role du Torulopsis neoformans (Sanfelice) Red. en pathologie humaine.

Boll. d. Sez. Ital. d. Soc. Intern, di Microbiol., 1935; 4.

Giordano, A. Studio micologico del Debaryomyces neoformans (Sanfelice) Red., Cif. et Giord. e significato della specie nella patologia animale. Mycopathologia, 1939; 1; 274.

G Ö h r i n g, G. Ueber tiefe Blastomykose der Haut.

Arch. für. Derm, und Syph., 1938; 176; 558.

G o o d h e a r t, P. S. and Davison, C. Torula infection of the central nervous system.

Arch. Neurol, and Psychiat., 1937: 37; 435.

Goto, K. Ueber Blastomycetenmeningitis.

Mitt. a. d. med. Fakult. d. k. Univ. Tokyo., 1915; 15; 75.

Greenfield, J. G. Blastomycotic infection of nervous system.

Med. Science, 1924; 10; 10.

94

Greenfield, J. G., Martin, J. P. and Moore, M. T. Meningo-encepha-litis due to Cryptococcus meningitidis (Torula histolytica).

The Lancet, 1938; 235: 1154.

Hall, G. W., H i r s c h, E. F. and Mock, H. Torula histolytica meningoencephalitis.

Arch. Neurol, and Psychiat., 1928; 19; 689.

Hansemann, D. von. Ueber eine eigentiimliche Erkrankung des Gehirns durch Hefe.

Centralbl. fiir allg. Path, und path. Anat. 1905; 16; 802.

Hansemann, D. von. Ueber eine bisher nicht beobachtete Gehirnerkran-kung durch Helen.

Verhandl. d. Deutsch. path. Gesellsch., 1906; 21.

H a n s m a n n, G. H. Torula infecton In man. Report of a case.

Geciteerd naar Crone, De Groat en Wahlin.

Hardaway, R. M. and Crawford, P. M. Pulmonary torulosis.

Ann. Int. Med., 1935: 9; 334.

Heine, J., L a u e r, A. und M u m m e, C. Generalisierte Blastomykose und Lymphogranulomatose.

Beitr. zur path. Anat. und allg. Path., 1940; 104; 57.

Heinrichs, H. Beitrag zur pathologie der Blastomykosen.

Centralbl. fiir allg. Path, und path. Anat., 1931; 53; 422.

H i r s c h, E. F. and Coleman, G. H. Acute miliary torulosis of the lungs.

Journ. of the Amer. Med. Ass., 1929: 92; 437.

Johns, F. M. and A11 a w a y, C. L. Torula meningitis; report of a case and summary of literature.

Amer. Journ. Clin. Path., 1933; 3; 459.

K1 a r f e 1 d. Zur Histopathogie des experimentellen Blastomykose des Gehirns.

Zeitschr. f. d. ges. Neurol, u. Psychiat., 1920; 58; 176.

Klein, E. Pathogenic microbes in milk,

Journ. of Hyg., 1901: 1; 78.

Klieneberger, C. Sproszhefe bei pneumonischen, fliichtig kavernisieren-den und resorbierenden Lungerkrankungen.

Deutsch. Arch. Klin. Med., 1933; 174; 151.

L e Count, E. R. and Meyers, J. Systemic blastomycosis.

Journ. Infect. Dis., 1907; 4; 187.

Levin, E. A. Torula infection of the central nervous system.

Arch. Int. Med., 1937; 59: 667.

Lodder, J. Die anaskosporogene Helen.

Diss. Utrecht, 1934.

Lodder, J. and Vries, N. F d e. Some notes on Torulopsis glabrata (Anderson) nov. comb.

Mycopathogia, 1938: I; 98.

L o n g m i r e, W. P. and Campell Goodwin, T.

Bull, of the John Hopkins Hospital, 1939: 64; 22.

Lynch, F. B. and Rose E. Torula mengitis. Report of an additional case. Ann. Clin. Med., 1926: 4; 755.

Maffucci, A. und S i r 1 e o, L. Beobachtungen und Versuche iiber einen pa-

95

thogenen Blastomyceten bei Einschlusz desselben in die Zeilen der patholo-gischen Gewebe.

Centralbl. für allg. Path, und path. Anat., 1895; 6; 305.

Maffucci. A. und Sirleo, L. Neuer Beitrag zur Pathologie eines Blasto-myceten.

Centralbl. für allg. Path, und path. Anat, 1895; 6; 438.

Maffucci, A. und Sirleo, L. Weitere experimentelle LIntersuchungen über einen pathogenen Blastomyceten.

Centralbl. für allg. Path, und path. Anath., 1896; 7; 997.

M a s s e e, J. C. and Rooney, J, S. Meningitis due to Torula histolytica; report of a case.

Journ. of the Amer. Med. Ass., 1930; 94; 1650.

McGehee, J. L. and Michelson, I. D. Torula infection in man; report of a case.

Surg. Gynec. and Ohst., 1926; 42; 803.

M c K e n d r e e, C. A. and Cornwall, L. H. Meningo-encephalitis due to Torula.

Arch. Neurol, and Psychiat., 1926; 16; 167.

Mitchell, L. A. Torulosis.

Journ. of the Amer. Med. Ass,, 1936; 106; 450.

M o o k, W. H. and Moore, M. Cutaneous torulosis.

Arch, of Derm, and Syph., 1936; 33; 951.

Neumayer, J. Untersuchungen über die Wirkungen der verschiedene He-fearten, welche bei der Bereitung weingeistiger Getranke vorkommen, auf den thierischen und menschlichen Organismus.

Arch, für Hyg., 1891; 12; 1.

N i c o d, ]. L. Un cas autochthone de blastomycose des méninges.

Schweiz. Med. Wochenschr., 1938; 234.

Nieuwenhu ijse, P. Over infectie met Torula.

Nederl Tijdschr. v. Gen., 1935; I; 611.

Nieuwenhu ijse, P. Geval van Infectie met Torula.

Nederl. Tijdschr. v. Gen. 1936; III; 3232.

N u b o e r, J. F. Infectie door Torula. Nederl. Tijdschr. v. Gen., 1937; I; 406. Pierson, P. H. Torula in man; report of a case with necropsy findings.

Journ. of the Amer. Med. Ass., 1917; 69; 2179.

Quodbach, K. Ein Beitrag zur Pathologie der Bastomykose des ZentraF nervensystems.

Centralbl. für allg. Path, und path. Anat., 1937; 69; 227. Rabinowitsch, L. Untersuchungen üher pathogene Hefearten.

Zeitschr. für Hyg., 1896; 21; 11.

Rappaport, B. Z. and Kaplan, B. Generalized Torula mycosis.

Arch, of Path, and Lab. Med., 1926; 1; 720.

R a u m, J. Zur Morphologic und Biologie der Sproszpilze.

Zeitschr. für Hyg., 1891; 10; 1.

R e d a e 11 i, P., C i f e r r 1, R. et Giordano, A. Deharyomyces neofor-mans (Sanfelice) nohis n. comb, pour les espèces du groupe Saccharomyces hominis — Cryptococcus neoformans .— Torula histolytica.

Boll. d. Sez. Ital. d. Soc. Intern, di Microbiol., 1937; I—^II.

96

R e i c h e 1, W. S. Ueber Blastomykose des Hirm und Hirnhaute und der Lungen.

Klinische Wochenschr., 1939; 18; H68.

Riley, F. B. and L e C o u n t, E. R. A case of systemic bastomycosis. Arch. Int. Med., 1914; 13; 614.

Rocha Lima, H. Histopathologie der exotischen Blastomykosen.

Verhandl. d. Deutsch. path. Gesellsch., 1925.

Rogers, J. B. and J e 1 s m a, F. Torula meningo-encephalitis.

Journ, of the Amer. Med. Aiss.; 1933; 100; 1030.

Rusk, G. Y. and F a r n e 11, F. J.

Geciteerd naar Stoddard en Cutler.

Sanfelice, F. Ueber die pathogene Wirkung der Blastomyceten.

Zeitschr. für Hyg., I. 1896; 21; 32. II, 1896; 21; 394. III, 1896; 22; 171. IV, 1897; 26; 298. V, 1898; 29; 463. VI, 1906; 54; 299.

S e m e r a k, C. B. Torular leptomeningitis.

Arch, of Path, and Lab. Med., 1928; 6; 1142.

Shapiro, L. L. and Neal, J. B. Torula meningitis.

Arch. Neurol, and Psychiat., 1925; 13; 174.

S h e p p e, W. M. Torula infection in man.

Amer. Journ, Med. Sc., 1924; 167; 91.

Smith, F. B. and Crawford, J. S. Fatal granulomatosis of the central nervous system due to a yeast (Torula).

Journ. Path, and Bact, 1930; 33; 291.

Stelling —D e k k e r, N. M. Die sporogene Hefen.

Diss. Utrecht, 1931.

Stenvers, H. W. Torula-infectie van het centrale zenuwstelsel.

Nederl. Tijdschr. v. Gen., 1934; 111; 3361,

Stoddard, J. L. and Cutler, C. E. Torula infection in man.

Studies from the Rockefeller Institute for med. Research, 1916; 25; 1. Stone, W. J. and Sturdivant, B. F. Meningo-encephalitis due to Torulanbsp;histolytica.

Arch. Int. Med., 1929; 44; 560.

Swift, H. and Bull, L. B. Notes on a case of systemic blastomycotic cerebro-spinal meningitis.

Med. Journ. of Austr., 1917; 2; 265.

Tabor, K. W. Torulosis in man; report of a case.

Journ. of the Americ, Med. Ass., 1937; 108; 1405.

Tanaka. Saccharomyces in mesenteric glands of the human body.

Journ. Path, and Bact., 1920; 23; 350.

Tanner, F. W. and D a c k, G. M. A study of yeasts from sore throats.

Centralbl. für Bakt., 1924; 91; 282.

Thomas, F. Een geval van torulameningitis in België.

Nederl. Tijdschr. v. Gen. 1937; IV; 5756.

Todd, R. L. and Hermann, W. W. The life cycle of the organism causing yeast meningitis.

Journ. Bact. 1936; 32; 89.

97

T ü r c k, W. Ein Fall von Hefeinfektion (Saccharomykose) der Meningen. Arch, für Klin. Med., 1907; 90; 335.

Urbach, E. und Z a c h, F. Generalisierte Torulose (Europaische Blastomy-kose).

Arch, für Derm, und Syph., 1930; 162; 401.

Versé, M. Ueber einen Fall generalisierter Blastomykose beim Menschen.

Verhandl. d. Deutsch. path. Gesellsch., 1914; 17; 275.

Wade, H. W. and B e 1, G. S. A critical consideration of systemic blastomycosis.

Arch. Ini. Med., 1916; 18; 103.

Watts, J. W. Torula infection; a review and report of two cases.

Amer. Joum. Path., 1932; 8; 167.

Weidman, F. D. and R a t c 1 i f f e, H. L. Extensive generalized torulosis in a chetah or hunting leopard (cynaelurus jubatus).

Arch, of Path, and Lab. Med., 1934; 18; 362.

W e i d m a n, F. D. Cutaneous torulosis.

Geciteerd naar Wile.

Wile, U. J. Cutaneous torulosis.

Arch, of Derm, and Syph., 1935; 31; 58.

W i 11 i a m s, J. R. A case of systemic blastomycosis.

Med. Journ. of Austr., 1922; 2; 185.

V/ o r t i s, S. B. and W^ i g h t m a n, H. B. A case report of Torula.

Bull, New York Acad. Med., 1928; 4; 531.

Geciteerd naar Freeman.

STELLINGEN.

I.

Bij blastomycosis is bet stellen van een mycologische diagnose door kweekproeven van groot belang voor de prognose, de therapienbsp;en de uitbreiding van onze kennis van deze infectieziekten.

II.

Indien er bij aandoeningen van het chiasma opticum, welke gepaard gaan met stuwingspapillen en met een bitemporale hemia-nopsie, ook stoornissen optreden in het nasale gedeelte van het gezichtsveld, dan is operatief ingrijpen in de streek van het chiasmanbsp;af te raden.

III.

Stridor congenitus wordt veelal ten onrechte als een onschuldige afwijking beschouwd.

IV.

De lumbale anaesthesie dient te worden vervangen door de perilumbale anaesthesie.

V.

Een prophylactische behandeling van patiënten, welke vatbaar zijn voor acute rheumatische aandoeningen, met sulfanilamide volgens Thomas, France en Reichsman is ongeoorloofd.

(J. A. M. A. 1941: 116; 551)

VI.

Ter behandeling van nephrosispatiënten komen intraveneuse injecties met geconcentreerd menschelijk bloedserum in aanmerking.

VII.

De proef van Queckenstedt heeft voor de diagnose van de sinusthrombose slechts twijfelachtige waarde.

VIII.

De vaat- en hartafwijkingen, welke bij het xanthoma tuberosum multiplex optreden, staan evenals de veranderingen in de huid innbsp;aetiologisch verband met de hyperlipoidaemie.

IX.

Bij de samenstelling van de reglementen van ziekenhuisverple-gingsfondsen is onvoldoende rekening gehouden met de praenatale zorg.