TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DEnbsp;RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT OP GEZAGnbsp;VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS Dr. H. R.nbsp;KRUYT. HOOGLEERAAR IN DE FACULTEITnbsp;DER WIS- EN NATUURKUNDE, VOLGENSnbsp;BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT, TE VERDEDIGEN TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DERnbsp;GENEESKUNDE OP DINSDAG 13 MEI 1941,

HFNDRIK WILLFM SCALONGNE

In deze zoo bewogen tijden zijn mijn gedachten in de eerste plaats bij mijn Volk en mijn Vaderland, die ik beidenbsp;zoo innig liefheb.

Het is daarom dat ik allereerst U, Leider, mijn oprechten dank wil betuigen voor het feit, dat ik mij nu reeds achtnbsp;jaar geleden onder Uw zwart-roode arbeidsvanen heb kunnennbsp;inzetten voor de verheffing van dit volk uit zijn geestelijkennbsp;en materieelen nood.

De vaak zware offers, die wij allen daarvoor moeten brengen, de grenzelooze vijandschap, waarmee men daaromnbsp;ieder onzer steeds tegemoet treedt, de ontelbare vernederingen, waarmee wij daarvoor dag in dag uit tot in het diepstnbsp;van onze ziel worden gegriefd, zullen ons niet weerhoudennbsp;onzen plicht tegenover Volk en Vaderland te doen.

Gedragen door den onwrikbaren wil en de onwankelbare trouw van tienduizenden werkers van hoofd en hand, belichaamd in Uw dappere W.A.-vendels en S.S.-scharen,nbsp;zal het U en U alleen mogelijk zijn ons volk zijn zelfstandigheid te doen herwinnen om daarna onze volksgemeenschapnbsp;te grondvesten op de drie bronnen van het nationaal-socia-lisme;

'-sfasatey. .9W{i�tao ftb ,i�h�0 t90(8�SS/gt; �b9�t� taem ^t�0�

- �-� �- nbsp;nbsp;nbsp;-.1. ^ j -t ----1 nbsp;nbsp;nbsp;----9!|i^�i�/i*V�' ,/�Si�^'

asflK. ^�119� 4f^

rrsob 9� bi�sttebsV /te iBoV^ nvona^'f�sfamp;i tnsaer C''nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;iss �wnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;txob ii^)amp;�A�jgisriLaO

' j�ia�^;jq^�8V8GK)�

' � istsiMia^�Av m*mo^ jkjov aoriai�j' -lt;� nbsp;nbsp;nbsp;1

Bij het afsluiten van dit proefschrift moet ik beginnen met mijn ouders te bedanken, dat zij het mij hebben mogelijknbsp;gemaakt de Universiteit te bezoeken.

Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren, lectoren en privaatdocenten van de Medische en Philosophische faculteit, U zeg ik dank voor al hetgeen Gij aan mijn opleiding tot artsnbsp;en aan mijn verdere vorming hebt bijgedragen.

Hooggeleerde de Langen, Hooggeachte Promotor, U ben ik in meerdere opzichten dank verschuldigd. Niet licht zalnbsp;ik vergeten hoe Gij mij als student de hand reiktet, toen iknbsp;in persoonlijke moeilijkheden verkeerde. Thans aanvaarddetnbsp;Gij een door mijzelf ontworpen en reeds verricht onderzoeknbsp;als onderwerp voor een dissertatie, terwijl Gij mij naastnbsp;verschillende raadgevingen, die ik zeer op prijs heb gesteld,nbsp;groote vrijheid liet bij het bewerken van mijn uitkomsten.nbsp;Moge ik Uw vertrouwen in mijn zelfstandig wetenschappe-' lijk werken met dit proefschrift hebben gerechtvaardigd.

Hooggeleerde Bijlsma, zeer erkentelijk blijf ik U voor het feit, dat Gij na mijn artsexamen Uw Laboratorium voornbsp;naij opensteldet, waardoor ik enkele maanden pharmaco-logisch heb kunnen werken.

Zeergeleerde Westra, het is mij een voorrecht in Uw kliniek aan den Coolsingel te Rotterdam tot specialist-internist te zijn opgeleid. Door het vertrouwen dat Gij innbsp;Uw assistenten stelt, hetgeen blijkt uit de vrijheid die Gijnbsp;hen geeft, kweekt gij zelfstandige menschen. Dat ik zulksnbsp;persoonlijk heb mogen ondervinden stemt mij tot grootenbsp;dankbaarheid jegens U.

Geleerde van der Sande, in de ruim drie jaar, gedurende welke Gij mijn onmiddellijke chef waart, ben ik een grootenbsp;bewondering gaan koesteren voor Uw diepgaande kennisnbsp;op ieder gebied. Op mijn medisch denken hebt Gij een groo-ten invloed gehad.

Zeergeleerde van der Steur, voor Uw medewerking aan en belangstelling voor dit onderzoek zeg ik U op deze plaatsnbsp;hartelijk dank.

Zeergeleerde Vrouwe Scalongne-Bried�, van U is de voortdurende inspiratie uitgegaan, die voor ieder werk noodzakelijk is. Zoo getuigt naast andere wetenschappelijkenbsp;publicaties ook dit proefschrift van onze samenwerking.nbsp;Door Uw liefde en steun zal ik in de toekomst veel tot standnbsp;kunnen brengen wat mij alleen niet mogelijk zou zijn.

Assistenten en oud-assistenten van het Gemeente Ziekenhuis aan den Coolsingel te Rotterdam, dat ik onder U enkele goede vrienden heb mogen maken vervult mij met blijdschap en dankbaarheid.

Waarde mejuffrouw Walters, door Uw toegewijden en nauwgezetten arbeid als mijn secretaresse was het mij mogelijk naast mijn drukke werk de resultaten van dit onderzoeknbsp;in zoo betrekkelijk korten tijd te boek te stellen.

Ten slotte nog een woord van dank aan allen, die op eenigerlei wijze behulpzaam zijn geweest bij het tot standnbsp;komen van dit proefschrift.

INHOUDSOPGAVE.

INLEIDING.

LITERATUURSTUDIE.

Welke methode van onderzoek geeft het beste uitsluitsel over de vitamine A-verzorging van hetnbsp;lichaam en de vitamine A-stofwisseling ....nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;21

Welke is de waarde van de vitamine A-bepaling in het bloedserum en wat zijn de oorzaken, dienbsp;het gehalte aan vitamine A en carotinoieden bepalen ................... 25

Welke methode moet bij onderzoek naar den vitamine A-spiegel van het bloedserum worden gevolgd ...................

In hoeverre is het vitamine A-gehalte van het bloedserum een constante waarde...... 31

b. nbsp;nbsp;nbsp;Is de vitamine A-spiegel bij het enkele individu een constantenbsp;waarde.

c. nbsp;nbsp;nbsp;In hoeverre vindt men bij verschillende personen een gelijknbsp;vitamine A-gehalte in het bloed.

d. nbsp;nbsp;nbsp;De frequentie van het voorkomen van extreem lage ennbsp;extreem hooge waarden.

Welken invloed heeft het jaargetijde op het vitamine A-gehalte van het bloed......

Welken invloed heeft het geslacht op het vitamine A-gehalte van het bloed........... 42

Welken invloed heeft de leeftijd op het vitamine A-gehalte van het bloed........... 47

HOOFDSTUK IX.

Welken invloed heeft de welstand op het vitamine A-gehalte van het bloed........... 49

a. Opgenomen hoeveelheid vitamine A in voedingsmiddelen.nbsp;h. Bepalingen in het bloed,nbsp;c. Conclusie.

HOOFDSTUK X.

Welke voedingsmiddelen moeten als de voornaamste vitamine A-bronnen worden aangezien

HOOFDSTUK XI.

Welken invloed heeft de stofwisseling op het vitamine A-gehalte van het bloed...... 54

Het vitamine A-gehalte van het bloed bij door ziekelijke oorzaken verhoogde of verlaagde stofwisseling.

De rol van het thyroxine in de vitamine A-stofwisseling. Vitamine A en hyperthyreoidie.

EIGEN WERK, EERSTE GEDEELTE.

ONDERZOEKINGEN BIJ GEZONDE PERSONEN.

HOOFDSTUK XII.

HOOFDSTUK XIII.

Welken invloed heeft het geslacht op het vitamine A-gehalte van het bloed........... 65

a. Het vitamine A-gehalte in het najaar. h. Het vitamine A-gehalte in het voorjaar.

Welken invloed heeft de gebruikte soort boter op het vitamine A-gehalte van het bloed..... 70

a. nbsp;nbsp;nbsp;Gevitaminiseerde margarine tegenover niet-gevitaminiseerdenbsp;margarine.

Welken invloed heeft de leeftijd op het vitamine A-gehalte van het bloed........... 74

Welken invloed heeft het jaargetijde op het vitamine A-gehalte van het bloed...... 83

In hoeverre is de vitamine A-spiegel van het bloedserum een constante waarde...... 85

a. Is de vitamine A-spiegel bij het enkele individu een constante waarde.nbsp;h. Conclusie.

c. nbsp;nbsp;nbsp;In hoeverre vindt men bij verschillende personen een gelijknbsp;vitamine A-gehalte van het bloed.

Welken invloed heeft de welstand op het vitamine A-gehalte van het bloed...........

Welken invloed heeft een verhooging der grond-stofwisseling op het vitamine A-gehalte van het bloedserum................125

b. nbsp;nbsp;nbsp;Vergelijking der pati�nten met normaal gezinslid bij opname.

c. nbsp;nbsp;nbsp;Verloop van het vitamine A-gehalte van het bloed gedurendenbsp;de behandeling.

d. nbsp;nbsp;nbsp;Vergelijking der pati�nten met normaal gezinslid bij naonderzoek.

literatuur.

SAMENGESTELDE TABELLEN.

b. nbsp;nbsp;nbsp;Verdeeling van het materiaal in zijn gelijkvormige hoofdgroepen.

Vergelijking van het vitamine A-gehalte van de pati�nten met niet-toxisch struma en hyper-thyreoidie met dat van een manlijk gezinslid,nbsp;dat hetzelfde voedsel gebruikte. Bij opname . .nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;129

Verloop van het vitamine A-gehalte van het bloed bij pati�nten met niet-toxisch struma en hyper-thyreoidie gedurende de opname onder behandeling met bedrust en dieet.........131

Vergelijking van het vitamine A-gehalte van de pati�nten met niet-toxisch struma en hyper-thyreoidie met dat van een manlijk gezinslid, datnbsp;hetzelfde voedsel gebruikte. Bij na-onderzoek .nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;133

INLEIDING.

In voorjaar en zomer van het jaar 1938 liet ik bij enkele roodvonkpati�nten met ernstige oogverwikkelingen, waarbijnbsp;het snelle hoornvliesverval op den voorgrond stond ennbsp;waarbij het bacteriologisch onderzoek van het conjunctivaal-secreet geen verwekker vermocht aan te toonen, eenigenbsp;vitamine A-bepalingen in het bloed verrichten.

Bij de beoordeeling der resultaten van dit onderzoek deden zich eenige vragen voor, welker beantwoording door de velenbsp;zich vaak tegensprekende literatuur over vitamine A nietnbsp;dadelijk mogelijk was.

Waar hier dus bleek, dat de beoordeeling der uitkomsten van vitamine A-bepalingen in het bloed in de kliniek opnbsp;moeilijkheden stuitte, leek het mij nuttig en noodzakelijknbsp;naast de gerezen vragen ook andere vraagstellingen, dienbsp;voor de kliniek van belang waren, bijeen te brengen, denbsp;verspreide literatuur hierover critisch te bezien en waarnbsp;noodig een eigen onderzoek in te stellen, opdat een aantalnbsp;voor de kliniek bruikbare gegevens zou kunnen wordennbsp;verzameld.

Zoo werd door literatuurstudie getracht de vragen te beantwoorden, welke methode van onderzoek het beste uitsluitsel geeft over de vitamine A-verzorging van het lichaam,nbsp;welke de waarde der vitamine A-bepaling in het bloedserumnbsp;IS, wat de oorzaken zijn, die dit gehalte bepalen en welkenbsp;methode bij het onderzoek naar den vitamine A-spiegel vannbsp;het bloedserum moet worden gevolgd.

Naast literatuurstudie werd een aanvullend eigen onderzoek bij gezonde personen ingesteld ter beantwoording van de vragen, in hoeverre het vitamine A-gehalte van hetnbsp;bloedserum een constante waarde is, welk vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed als normaal moet worden aangezien, welkenbsp;voedingsmiddelen als de belangrijkste vitamine A-bronnennbsp;nioeten worden beschouwd en welken invloed jaargetijde,

Naast literatuurstudie werd een eigen onderzoek bij personen met een verhoogde stofwisseling ingesteld om tenbsp;trachten eenige gegevens over den invloed van de stofwisse-lingsintensiteit op het vitamine A-gehalte van het bloed tenbsp;verzamelen.

HOOFDSTUK I.

WELKE METHODE VAN ONDERZOEK GEEFT HET BESTE UITSLUITSEL OVER DE VITAMINE A-VERZORGING VAN HET LICHAAM EN DE VITAMINE A-STOFWISSELING.

Nadat Rosenheim en Drummond 89) in 1925 gevonden hadden, dat vitamine A-houdende vischleveroli�n een blauwenbsp;kleur gaven met arseentrichloride, ontdekten Carr amp; Price 15)nbsp;reeds het daaropvolgende jaar, dat deze blauwe kleur bestendiger was, wanneer antimoontrichloride werd gebruikt.nbsp;Na invoering van den Lovibondtintometer door Rosenheimnbsp;en Schuster ontstond na verschillende wijzigingen in denbsp;naethode 34) een geschikte bepalingswijze voor vitamine Anbsp;in organen en lichaamsvochten.

Bepalingen in organen zijn bij het levende individu wel nauwelijks mogelijk en van de mogelijkheid vitamine A innbsp;verschillende lichaamsvochten quantitatief te bepalen, leeknbsp;de bepaling in het bloed wel de meest aantrekkelijke omnbsp;zich een oordeel te vormen over de vitamine A-verzorgingnbsp;van het organisme.

Zoo is de vitamine A-bepaling van het bloed reeds jaren als methode van onderzoek in gebruik.

Met de opkomst der meting van de donkeradaptatie 31) scheen een nieuwe methode van onderzoek naar de vitamine A-verzorging een groote vlucht te gaan nemen. Metnbsp;deze adaptatiemetingen scheen immers niet alleen een fijnerenbsp;registratie der vitamine A-reserves van het organisme moge-lijk, doch de aard der methode hield ook in, dat het mogelijknbsp;zou worden een der eerste symptomen der hypo-vitaminose Anbsp;duidelijk vast te kunnen leggen.

In den loop der jaren had men met de bepaling in het bloed wel eenige ervaring opgedaan, maar de vraag, welknbsp;gehalte aan vitamine A als nog juist voldoende moest wordennbsp;aangezien, was eigenlijk nog steeds niet afdoende beantwoord.

Door gelijktijdige bepaling van het vitamine A-gehalte in het bloed en de meting der donkeradaptatie moest hetnbsp;mogelijk zijn de laagste nog normale waarde voor vitamine Anbsp;in het bloed vast te stellen, waarmee deze nieuwe methodenbsp;van onderzoek niet alleen een geschikte op zichzelf staandenbsp;bepalingsmethode beloofde te worden, maar tevens de beloftenbsp;inhield, nieuw licht te werpen op de in den loop der jarennbsp;met de bepaling in het bloed verzamelde cijfers en het inzichtnbsp;in de daarmee verkregen resultaten te verdiepen.

Ten tijde, dat ik dit onderzoek begon, stond de meting der donkeradaptatie nog in de kinderschoenen. Uit meerderenbsp;landen verschenen publicaties, waarin een zeer verschillendenbsp;apparatuur werd gebruikt en waarin zeer uiteenloopendenbsp;methoden werden gevolgd, terwijl de toentertijd meegedeeldenbsp;resultaten niet den indruk vermochten te vestigen, dat uitnbsp;deze veelbelovende methode van onderzoek reeds een technieknbsp;was ontstaan, die voor clinische doeleinden bruikbaar was.nbsp;De cliniek immers vraagt naar bepalingsmethoden, waarbijnbsp;apparatuur en methode vast staan, terwijl men mag verwachten uit experimenteel voor-onderzoek over gegevensnbsp;te beschikken, waaraan de verkregen uitkomsten kunnennbsp;worden getoetst.

Waar men, toen ik mijn onderzoek begon, elkander nog bestreed over de meest bruikbare apparatuur 83), zal mennbsp;begrijpen, dat ik de meting der donkeradaptatie niet alsnbsp;onderzoekmethode in gebruik nam.

De latere literatuur over adaptatiemetingen heb ik uit den aard der zaak dus niet zoo uitvoerig bestudeerd alsnbsp;de andere onderwerpen van deze studie, maar ook achterafnbsp;bezien, gevoel ik geen spijt mij niet van de meting der donkeradaptatie te hebben bediend, daar ik mij niet aan den indruknbsp;kan onttrekken, dat deze methode van onderzoek het experi-menteele stadium nog steeds niet te boven is, terwijl er zichnbsp;inmiddels ook stemmen hebben doen hooren, die de waardenbsp;dezer metingen verkleinden 66) en in twijfel trokken 101).

Dat de bij de genoemde bepalingsmethoden toegepaste ,,enkele� bepalingen in de stofwisseling van het vitamine Anbsp;vrijwel geen of slechts een zeer gebrekkig inzicht gevennbsp;behoeft wel nauwelijks betoog.

Er moet op het gebied van de physiologie der vitaminen nog zooveel gewerkt en opgehelderd worden, dat er voornbsp;onderzoekingen aan het ziekbed, die zich met een pathologische stofwisseling willen bezig houden, nog geen geschiktenbsp;bepalingsmethoden zijn.

Reeds jaren heeft men een ,,maximale� waarde gekend, d.w.z. een zoo hoog mogelijke concentratie in het bloed,nbsp;resp. in de organen, die met toediening van vitamine-praepa-raten te bereiken is. Daarnaast kende men, of sprak mennbsp;althans van, een ,,minimale� waarde, waarmee men eennbsp;concentratie in bloed (en organen) bedoelde, waarbij nognbsp;juist geen hypovitaminotische verschijnselen optreden, ofnbsp;waarbij een organisme nog juist weerstand kan bieden aannbsp;schadelijke invloeden, waartegen het door het betreffendenbsp;vitamine wordt beschut.

Natuurlijk zijn dit begrippen, die volledig bestaanrecht hebben, ware het niet, dat men de ,,maximale� waarde ooknbsp;steeds als de ,,optimale� waarde heeft aangezien, terwijl mennbsp;anderzijds ook stemmen kon hooren, die de meening verkondigden, dat men vanzelf in de optimale ,,z�ne� is, alsnbsp;men de minimale waarde slechts te boven was.

Pas de laatste jaren is men er van doordrongen geraakt, dat de zoogenaamde optimale waarde, die voor de praktijknbsp;wel het meeste belang heeft, w�l boven de minimale waardenbsp;zal liggen, maar dat ze evengoed zeer dicht bij deze minimale,nbsp;als bij de maximale waarde kan liggen.

Nog niet lang geleden schreef de groote kenner der vitaminen Szent-Gy�rgi dan ook, dat de tot nu toe gevolgde methode van vitamineonderzoek diende te wordennbsp;uitgebreid 105) en dat het er niet om gaat de vitamine-hoeveelheid te vinden, die het organisme nog juist voornbsp;hypovitaminotische verschijnselen behoedt, maar dat denbsp;vitaminehoeveelheid dient te worden gevonden, die hetnbsp;organisme tegen schadelijke invloeden, die door het desbetreffende vitamine worden bestreden, een maximalennbsp;weerstand geeft.

Zoo deden nieuwe denkbeelden hun intrede in de vita-minologie. Zij geven de richtlijnen, waarlangs het moderne onderzoek der vitamine-stofwisseling zich beweegt en waaruitnbsp;ongetwijfeld onderzoekingsmethoden geboren zullen worden,nbsp;die in de kliniek toepassing zullen kunnen vinden.

Voor het vitamine C zijn op dit pad reeds verschillende schreden gedaan en in verscheidene klinieken worden voornbsp;dit vitamine reeds meer dynamische methoden van onderzoeknbsp;gebruikt. Een ander kenner der vitaminen, von Drigalski,nbsp;heeft ook voor het vitamine A zulke meer dynamische

methoden van onderzoek voorgestaan 28, 29), waarbij hij dacht aan belastingsproeven, zooals die voor vitamine Cnbsp;reeds in zwang zijn.

Hoewel deze soort bepalingsmethoden die van belasting gebruik maken aan het organisme vaak eischen stellen, dienbsp;de natuurlijke grenzen te boven gaan en die daardoor verhoudingen in het organisme doen ontstaan, waarin het ondernbsp;natuurlijke omstandigheden niet geraakt, kunnen dezenbsp;methoden van onderzoek op den duur stellig een beter inzicht geven in de eventueel gestoorde vitaminestofwisselingnbsp;dan de tot nu toe gevolgde methoden van onderzoek toelieten.

De vitamine A-bepaling in het bloed is een reeds jarenlang bestaande methode van onderzoek.

De uitkomsten van deze onderzoekingen zijn veelvuldig en op velerlei plaatsen in de literatuur neergelegd.

Wanneer men in kliniek en praktijk de vitamine A-verzorging en de vitamine A-stofwisseling bij ziekte en gezondheid wil bestudeeren is het duidelijk, dat men bij de bepalingsmethode in het bloed meer vergelijkbare uitkomsten van eerder door anderen verricht onderzoek tot zijn beschikking heeft dan bij de nieuwere methoden van onderzoek,nbsp;die zich nog in een experimenteel stadium bevinden.

In de verdere beschouwingen van deze studie zal de verspreide literatuur over het vitamine-gehalte van het bloednbsp;bijeengebracht worden en critisch worden bezien.

HOOFDSTUK II.

WELKE IS DE WAARDE VAN DE VITAMINE A-BEPALING IN HET BLOEDSERUM EN WAT ZIJN DE OORZAKEN DIE HET GEHALTE AAN VITAMINEnbsp;A EN CAROTINOIEDEN BEPALEN.

a, Algemeene physiologic.

Vitamine A wordt als zoodanig of als provitamine A: carotine opgenomen. Na resorbtie in het darmkanaal wordtnbsp;het carotine in de lever tot vitamine A omgevormd. Vervolgens wordt het vitamine A opgestapeld, waarbij hetnbsp;overgroote deel in de lever wordt vastgelegd 25, 27, 28, 79,nbsp;86, 103, 123), verder wordt het ook opgestapeld in het onder-huidsche vetweefsel 27) en in enkele andere organen 27, 103).

Het is reeds lang 'bekend, dat beide stoffen vitamine A en carotine ook in het bloed voorkomen. Het carotinegehaltenbsp;is een zeer variabele grootheid, omdat zij direct alimentairnbsp;tot stand komt 27, 28) en daardoor dus snel op verschil innbsp;opgenomen voedsel reageert. De bepaling van het meernbsp;constante vitamine A-gehalte is dan ook waardevoller dannbsp;van het gehalte aan carotinoieden 57, 122).

Op welke wijze deze stoffen in het (veneuse) bloed komen en met welke functie zij in de bloedbaan circuleeren is nietnbsp;voldoende bekend. Dat geldt voor vele andere bestand-deelen van het bloed, maar het wordt hierdoor duidelijk,nbsp;waarom de meeningen, over de waarde van den bloedspiegelnbsp;van vitamine A en carotine en over de oorzaken, die dezenbsp;spiegels bepalen, zoo uiteenloopen.

b. Verschillende meeningen.

Uiteindelijk wordt het vitamine A-gehalte van het bloed bij den gezonden mensch wel door de opgenomen hoeveelheden vitamine A en carotine bepaald 101, 103, 104), wat

niet wegneemt, dat het vitamine A-gehalte van het bloed door velen wordt opgevat een weerspiegeling te zijn vannbsp;de reservehoeveelheden, waarover het lichaam beschikt 70,nbsp;71, 122, 123). Anderen zijn hiervan niet zoo zeker, maarnbsp;achten dit toch zeer waarschijnlijk 26, 57, 58). Bij dierennbsp;is immers aangetoond, dat het vitamine A-gehalte van hetnbsp;bloed stijgt en daalt met den voorraad in de lever 122, 123),nbsp;de belangrijkste stapelplaats van het vitamine. Ook kan mennbsp;in de literatuur de opvatting vinden, dat opname en reservesnbsp;beide factoren zijn, die het vitamine A-gehalte bepalen 106).

De zoojuist gelanceerde meening, dat het vitamine A-gehalte van het bloed geen inzicht in de biologische werking van het vitamine A geeft, doch alleen de chemische hoeveelheid vitamine A registreert, die op het oogenblik der vena-punctie na het passeeren der weefsels door het veneuse bloednbsp;wordt medegevoerd 115), staat nog alleen.

c. nbsp;nbsp;nbsp;Belastingsproevcn.

Een belangrijk inzicht in deze vragen is verkregen door belastingsproevcn en een gedeelte der boven besproken opvattingen is dan ook op deze proeven gegrond.

Bij carotinebelasting ziet men den carotinespiegel snel en tot groote hoogte stijgen 27, 28, 103, 104), terwijl de vitaminenbsp;A-spiegel in deze stijging belangrijk achterblijft 103, 104).nbsp;Stepp heeft dit trachten te verklaren door de veronderstelling, dat het lichaam wil waken tegen de toxische verschijnselen der hypervitaminose A en dat het daarom nietnbsp;meer carotine omvormt dan het organisme noodig heeft 103).

Bij belasting met een vitamine A-praeparaat stijgt het vitamine A-gehalte snel 104, 122) en wel des te sneller naarmate de dep�ts beter gevuld zijn 102). De carotinespiegelnbsp;ondergaat daarbij geen verandering 104).

d. nbsp;nbsp;nbsp;Conclusie.

Na literatuurstudie lijkt het mij het meest waarschijnlijk, dat het vitamine A- en carotinegehalte van het bloedserumnbsp;tot op zekere hoogte inderdaad alimentair tot stand komt,nbsp;maar dat naast het aanbod de mate van resorbtie, de omvorming en de verzadigingsgraad van het organisme eennbsp;belangrijke rol spelen. De carotinespiegel schommelt tusschennbsp;belangrijk breedere grenzen en reageert beduidend sneller opnbsp;alimentaire invloeden dan de vitamine A-spiegel.

Wanneer men gezonde personen onderzoekt, waarbij men dus mag aannemen, dat de resorbtie en de omvorming

normaal verloopen, wordt de vitamine A-bloedspiegel de uitdrukking van twee factoren: van de vitamine A-opnamenbsp;over langeren tijdsafstand en van de reserves, waarover hetnbsp;lichaam beschikt.

Sprekende over de waarde der vitamine A-bepaling, wil ik tenslotte nog wijzen op de ruimere beteekenis, dienbsp;WoLFF 123) haar indertijd toekende door te schrijven, datnbsp;de bepaling van de vitaminen A en C in het bloed een geschikte methode is om den voedingstoestand van een bepaaldenbsp;bevolkingsgroep na te gaan. Hij vond dat, wanneer tenminstenbsp;geen bepaald dieet werd gevolgd, wie voldoende vitaminennbsp;A en C tot zich neemt, ook van de andere bestanddeelennbsp;van het voedsel wel voldoende zal krijgen. Voor dit doel isnbsp;de vitamine A-bepaling dan ook meermalen gebruikt 26,nbsp;92, 91, 116).

HOOFDSTUK III.

WELKE METHODE MOET BIJ ONDERZOEK NAAR DEN VITAMINE A-SPIEGEL VAN HET BLOED-SERUM WORDEN GEVOLGD.

Uit de reactie van Carr en Price 15) zijn verschillende bepalingsmethoden voortgekomen, waarvan voor het bloednbsp;de in het Hygi�nisch Laboratorium te Utrecht door vannbsp;Eekelen en Emmerie uitgewerkte methode wel de meestenbsp;bekendheid heeft gekregen en de meeste navolging heeftnbsp;gevonden.

Het principe dezer bepaling is als volgt 34, 36): vitamine A wordt bepaald in een extract van bloedserum door metingnbsp;van de intensiteit der blauwe kleur, die met het reagensnbsp;van Carr en Price (verzadigde oplossing van SbCL innbsp;CHCI3) ontstaat. De meting geschiedt in den Lovibondtintometer. Naast vitamine A geven de eveneens in het serumnbsp;voorkomende carotinoieden (carotine, xanthophyll en eventueel lycopine) ook een blauwe kleur met SbCL, die denbsp;blauwe kleur van het vitamine A versterkt. Om het vitaminenbsp;A-gehalte te meten, moet men de blauwe kleur, die doornbsp;de carotinoieden ontstaat, dus van de aflezingswaarde aftrekken. Men meet daartoe de gele kleur van het extractnbsp;v��r de toevoeging van SbCL. Deze gele kleur wordt namelijknbsp;door de carotinoieden veroorzaakt. Heeft men zoodoendenbsp;het gehalte aan carotinoieden gevonden, dan kan men denbsp;blauwintensiteit berekenen, die deze hoeveelheid carotinoieden met SbCls veroorzaakt. Deze blauwwaarde trekt mennbsp;van de afgelezen blauwintensiteit af en zoo vindt men denbsp;door vitamine A veroorzaakte blauw-intensiteit.

De verschillende carotinoieden kunnen in wisselende verhouding in het serum voorkomen; de geringe concentratie,

waarin zij zich ieder afzonderlijk in 10 cc serum bevinden, maakt het echter onmogelijk ze afzonderlijk te bepalen.nbsp;Daarom kan men bij de meting doen, alsof men slechtsnbsp;met carotine te maken heeft. De fout, die men hierdoornbsp;maakt, is zeer klein, daar gelijke hoeveelheden der verschillende carotinoieden een ongeveer gelijk gele kleurin-tensiteit hebben en met SbCh een even sterke blauwkleuringnbsp;geven 36). Bovendien is de verhouding carotine: xantho-phyll 33) (de carotinoieden, waar het praktisch om gaat)nbsp;meestal 1:1, zoodat men ook de helft van het gevondennbsp;carotinoiedengehalte als carotine kan aannemen.

Tenslotte is de verhouding der blauwintensiteit die door aequivalente hoeveelheden vitamine A en carotine met SbClsnbsp;veroorzaakt wordt ongeveer 20 : 1, zoodat de blauwkleuringnbsp;door carotinoieden in de totale blauwkleuring maar eennbsp;kleine rol speelt.

De gevonden blauwwaarde leest men af als Lovibond Eenheden Blauw (L. E. B.). Jarenlang heeft men gevondennbsp;vitamine A-waarden dan ook opgegeven in L. E. B. Nanbsp;de invoering der Internationale Eenheden (I. E. 87) namnbsp;WoLFF 124) het getal 6.4 aan als omrekeningsfactor, in diennbsp;zin, dat 1 L. E. B. = 6.4 I. E.

Met verschillende bedenkingen heeft men aan de methode van VAN Eekelen en Emmerie willen tornen. De omrekeningnbsp;van de geel- in de blauwwaarden zou niet goed zijn 33),nbsp;verschillende niet als vitamine A werkzame carotinoiedennbsp;deden hun invloed gelden op de verkregen uitkomsten 103),nbsp;men diende een chromatographische analyse der verschillendenbsp;carotinoieden te maken 126) en tenslotte zouden er zekerenbsp;stoffen zijn, die de reactie van Carr en Price remden 103).

Hoewel in de �boven aangehaalde werken deze bedenkingen stuk voor stuk werden besproken en waar noodig werdennbsp;weerlegd, achtte men zich gelukkig, dat vitamine A ennbsp;carotine in bepaalde gebieden van het spectrum absorbtie-banden bleken te geven, waardoor men het vitamine Anbsp;spectrophotometrisch hoopte te kunnen bepalen. Dit bleeknbsp;inderdaad mogelijk, maar daar men hier op technischenbsp;moeilijkheden stuitte, gaven verschillende onderzoekers ernbsp;maar weer de voorkeur aan de blauwe vloeistoffen, die mennbsp;bij de reactie van Carr en Price verkrijgt spectrophotometrisch te onderzoeken. Ook de vitamine A-antimoon-trichlorideoplossing en de carotine-antimoontrichlorideop-lossing geven namelijk typische absorbtiebanden, die eennbsp;bepaling dezer stoffen mogelijk maken 103).

In 1938 schreef Wolff 124), dat de spectrographische bepalingsmethode uitstekend is. Zij vereischt echter eennbsp;heele apparatuur en er is volkomen overeenstemming metnbsp;de reactie van Carr en Price, uitgevoerd met Lovibond-colorimeter of Pulfrich Stufenphotometer.

Op deze gronden lijkt er mij geen reden te bestaan de veelgebruikte methode van van Hekelen en Emmerie, metnbsp;zijn foutengrens, die de 10% niet overschrijdt 33, 46 ^), tenbsp;verlaten.

Persoonlijke mededeeling van Dr. J. P. K. van der Steur, chemisch leider van het Centraal Laboratorium der Unilever N.V.

HOOFDSTUK IV.

IN HOEVERRE IS HET VITAMINE A-GEHALTE VAN HET BLOEDSERUM EEN CONSTANTEnbsp;WAARDE.

In velerlei overzichten kan men vinden, dat het normale vitamine A-gehalte van het bloed onderhevig is aan grootenbsp;schommelingen, variaties of hoe men het verder genoemdnbsp;heeft.

Dat de bedoeling der auteurs vaak niet duidelijk is, behoeft mijns inziens geen verwondering te wekken, daar ik nognbsp;nergens de vraagstelling ben tegengekomen, zooals dienbsp;volgens mij behoort te zijn.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Is bij het enkele individu de vitamine A-spiegel eennbsp;constante waarde.

2. nbsp;nbsp;nbsp;In hoeverre vindt men, als men een aantal verschillendenbsp;personen onderzoekt, een zelfde waarde voor het vitaminenbsp;A-gehalte.

Daar deze beide vragen nooit als zoodanig zijn gesteld, zijn zij ook niet, althans niet met opzet, als zoodanig beantwoord. Ik wil trachten de mij ten dienste staande literatuur over dit onderwerp in dit licht te bezien.

De uitspraak, dat de vitamine A spiegel bij normale personen spoedig constant wordt en daarna zelfs geennbsp;variaties met de jaargetijden vertoont 24), is zonder naderenbsp;verklaring niet duidelijk. Wanneer men echter weet, dat

uit den aard en de strekking van het artikel blijkt, dat hier met ,,normale personen� het normale jonge kind, en metnbsp;,,spoedig� spoedig na de geboorte wordt bedoeld, wordt denbsp;opgeworpen vraag rechtstreeks bevestigend beantwoord.

Voorts meenen Stepp en Wendt 104), mede op grond van de bovenbeschreven belastingsproeven, dat ons lichaamnbsp;er naar streeft een zeker vitamine A-niveau in het bloed-serum op peil te houden.

Ook een uitspraak als ,,Ber�cksichtigen muss man aller-,,dings hier das physiologische Absinken des Karotinspiegels ,,bei fast gleichbleibendem Vitamin A in den Winter-,,monaten� zou misschien in dit kader kunnen passen. Hetnbsp;gaat hier om de bespreking der resultaten van een voedingsonderzoek 114) bij 150 man van den Duitschen arbeidsdienst, waarbij eenzelfde groep personen aan een herhaaldnbsp;bloedonderzoek werd onderworpen. De uitkomsten zijnnbsp;weergegeven in gemiddelde getallen en waar de verkregennbsp;resultaten denkelijk aan het licht getreden zijn door denbsp;gelijk vormig gekozen omstandigheden van leeftijd, geslachtnbsp;en voeding, wil dit toch nog niet zeggen, dat deze uitspraaknbsp;ook voor ieder der onderzochte personen afzonderlijk geldt.nbsp;Daar deze publicatie hierover geen duidelijk uitsluitsel geeft,nbsp;blijft het theoretisch mogelijk, dat individueele flinke schommelingen door het middelen zijn genivelleerd.

c. In hoeverre vindt men bij verschillende personen een gelijk vitamine-A gehalte in het bloed.

De navolgende mededeelingen zijn ontleend aan onderzoekingen, of besprekingen daarvan, bij groepen van personen, waarbij het vitamine A-gehalte ��n enkele maal werd bepaald.

In 1934 schreef Stepp 102), dat het vitamine A-gehalte bij gezonden sterk schommelt en ook in latere jaren is dit innbsp;werken met eenige autoriteit herhaald 71, 103).

In 1937 kan men echter van de hand van Stepp en Wendt 104) vinden, dat het vitamine A-gehalte een meernbsp;constante grootheid blijkt te worden, als men personen vannbsp;gelijk geslacht, gelijken leeftijd en met gelijke voedingsom-standigheden onderzoekt. Zij blijken hier het oog te hebbennbsp;op andere nog niet door mij vermelde uitkomsten van hetnbsp;zoojuist besproken voedingsonderzoek 114) en op een gelijkvormig nevenonderzoek 85), dat elders in het Duitsche Rijknbsp;werd uitgevoerd.

samen werden bepaald 17) sterke schommelingen bij gezonden werden gevonden, brengt de aard der bepalingsmethode mee en dit behoeft voor vitamine A als zoodanig niet te gelden.

d. De frequentie van het voorkomen van extreem lage en extreemnbsp;hooge waarden.

Wat de laagste waarden betreft: ontbreken van vitamine A � in het bloedserum bij gezonden is slechts ��n maal beschreven 76). Anderen wijzen er daarentegen op, dat vitaminenbsp;A in het bloed bij gezonde personen nooit ontbreekt 64,nbsp;103, 112).

In ander serie-onderzoek werden sterke verlagingen ten opzichte van het gemiddelde �f in �t geheel niet 85), of innbsp;slechts 4�7% van de gevallen gevonden 74, 83, 114). Wanneer men deze publicaties in dit opzicht bestudeert, blijktnbsp;dit percentage extreme verlagingen minder te worden, ja,nbsp;zelfs tot nul te kunnen dalen, naarmate de omstandigheden,nbsp;waarin de onderzochte personen zich bevonden meer gelijknbsp;waren gekozen.

Over het voorkomen van extreem hooge waarden in serie-onderzoek zijn wij minder goed ingelicht. Uit een enkele mededeeling weten wij, dat ze niet gevonden werden 85).nbsp;Verder is er uit belastingsproeven wel voldoende bekend,nbsp;dat er voor vitamine A in het bloed spoedig een grens wordtnbsp;bereikt, welke maximumwaarde de uitgangswaarde slechtsnbsp;enkele malen overtreft 103, 106, 112). Dit in tegenstellingnbsp;met den carotinespiegel, die na belasting de uitgangswaardenbsp;vele malen kan overschrijden 28, 104, 112).

Het is verleidelijk na deze literatuurstudie den volgenden gedachtengang te ontwikkelen:

De vitamine A-spiegel van het bloed vertoont bij het enkele gezonde individu geen belangrijke schommelingen.nbsp;Wanneer een groep verschillende gezonde personen wordtnbsp;onderzocht, krijgt men zeer uiteenloopende waarden. Hetnbsp;uiteenloopen dezer waarden wordt kleiner naarmate denbsp;onderzochte personen zich in meer gelijke omstandighedennbsp;bevinden. Zijn alle omstandigheden wat betreft geslacht,nbsp;leeftijd, jaargetijde, werkzaamheden en ... . voeding geheelnbsp;gelijk, dan zal men bij verschillende gezonde personen een

Voor diegenen, die deze veronderstellingen te ver gaan, hoop ik in het gedeelte ,,Eigen Werk� nog enkele argumenten te kunnen bij brengen.

HOOFDSTUK V.

Ondanks de vele onderzoekingen, die reeds over den normalen vitamine A-spiegel van het bloedserum zijn verricht, kan men in de literatuur der laatste jaren meermalen denbsp;klacht aantreffen, dat deze onderzoekingen zoo slecht metnbsp;elkander overeenstemmen en dat men over het normalenbsp;vitamine A-gehalte van het bloed dus nog steeds geen voldoende uitsluitsel heeft 83, 101, 106, 118).

De auteurs wijten dit niet alleen aan verschil in ras, leeftijd en gezondheidstoestand, maar vooral ook aan verschilnbsp;in gevolgde bepalingsmethode.

Onderzoekingen over het normale carotinegehalte 27, 28, 65, 117) hebben voor de kennis van den normalen vitaminenbsp;A-spiegel slechts historisch belang, daar het gehalte aannbsp;provitamine A, zooals gezegd, wel zeer direct afhankelijknbsp;is van het juist opgenomen voedsel.

Uitkomsten van onderzoek, waarbij met methoden werd gewerkt, waarbij vitamine A en carotine samen werdennbsp;bepaald 9, 16, 17, 47), kunnen geen aanleiding geven totnbsp;eenigerlei conclusie betreffende het vitamine A.

Bij onderzoek, waarbij deze beide stoffen afzonderlijk werden bepaald, is het verschil in gevolgde methode echternbsp;zeer groot 101).

In veel buitenlandsch werk werd meermalen de in Nederland uitgewerkte methode van van Eekelen en Emmerie 34) gebruikt, maar wanneer ik de uitkomsten van dit heterogenenbsp;onderzoek, waarin verschillende auteurs ook nog eigennbsp;modificaties op genoemde methode aanbrachten, omreken innbsp;eenheden, komen er wel zeer uiteenloopende cijfers tevoor-

schijn 64, 70, 71, 74, 83, 93, 101, 103, 104, 106, 112, 113, 114) Over verschillende vragen geven deze publicaties soms zeernbsp;goed uitsluitsel, daar de uitkomsten binnen het kader vannbsp;een enkel onderzoek onderling natuurlijk zeer goed vergelijkbaar zijn; met de vraag naar het normale vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed brengen zij ons niet verder. Naast de reedsnbsp;genoemde factoren zullen mijns inziens de voedingsgewoonten der landstreek, waar het onderzoek werd verricht,nbsp;en de welvaart van zulk een landstreek ten tijde van hetnbsp;onderzoek, gezien den alimentairen factor, waarvan denbsp;vitamine A-spiegel van het bloed uiteindelijk afhankelijk is,nbsp;een belangrijke rol gespeeld hebben in deze zoo uiteen-loopende uitkomsten.

b. nbsp;nbsp;nbsp;Nedcrlandsch werk.

In alle opzichten het meest overzichtelijk is het Neder-landsche werk op dit gebied, meestentijds verricht door onderzoekers, die de methode leerden in het Hygi�nischnbsp;Laboratorium te Utrecht. Hier werd de methode ter bepalingnbsp;van het vitamine A-gehalte in het bloedserum gevonden ennbsp;uitgewerkt. Hier en elders in Nederland werden vele onderzoekingen met deze methode verricht.

De uitkomsten van dit Nederlandsche werk, ten dele verricht in Nederland zelf 32, 33, 34, 35, 36, 44, 75, 76, 77,nbsp;78, 79, 122, 123, 124), ten deele verricht in Nederlandsch-Indi� 56, 57, 99), zijn door Wolff samengevat in zijn bekende schema:

van 0 � nbsp;nbsp;nbsp;4nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;I.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;E.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;pernbsp;nbsp;nbsp;nbsp;10nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ccnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;serum:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;slecht

van 4 � nbsp;nbsp;nbsp;8nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;I.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;E.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,, :nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;matig

meer dan nbsp;nbsp;nbsp;8nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;I.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;E.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,, :nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;goed,

Ook later in Nederland gevonden cijfers zijn met dit schema in overeenstemming 115).

c. nbsp;nbsp;nbsp;Metingen der donkeradaptatie,

Zooals gezegd, heeft men in de laatste jaren de waarde van de meting der donkeradaptatie in twijfel getrokken, innbsp;het bijzonder wat betreft de vragen, of men met deze metingnbsp;in staat was een indruk in de vitamine A-voorziening vannbsp;het lichaam te krijgen en of er parallelisme tusschen hetnbsp;verloop der adaptatie-curve en den vitamine A-spiegel vannbsp;het bloed zou bestaan 66, 101).

Toch heeft men de daarvoor liggende jaren reikhalzend uitgezien naar onderzoekingen, waarin het vitamine A-gehaltenbsp;zou worden vastgesteld, waarbij gestoorde adaptatiecurvennbsp;gingen optreden. Hierdoor zou dan kunnen blijken, of denbsp;door WoLFF aangenomen grens tusschen ,,matig� en ,,slecht�nbsp;bij 4 I. E. in de adaptatiemetingen steun kon vinden. Inderdaad verschenen er, eenigen tijd nadat men deze methodenbsp;van onderzoek ter hand had genomen, mededeelingen,nbsp;waarin men naast de donkeradaptatie, het vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed had nagegaan. Helaas konden de schrijversnbsp;zich niet erg positief uitdrukken, terwijl de door hen opgegeven waarden niet zeer overeenstemden.

JuHASZ-ScHAFFER 64) deed een onderzoek bij gezonde en zieke zwangeren. Bij ieder der 9 gevallen van verminderdenbsp;adaptatie lag het vitamine A-gehalte onder 1.2 L. E. B.nbsp;(methode van Eekelen).

Volgens Pies en Wendt 83) moet men echter met de mogelijkheid van adaptatiestoornissen rekening gaan houdennbsp;bij een vitamine A-spiegel van 0.6 L. E. B. (methodenbsp;Menken). Zij namen echter ook normale adaptatiecurvennbsp;waar, bij bloedwaarden,, die lager waren dan 0.6 L. E. B.nbsp;en zij verklaren dit door aan te nemen, dat de vitaminenbsp;A-spiegel van het bloed langdurig laag moet zijn om adaptatiestoornissen te krijgen. De bloedspiegel zegt niets overnbsp;het feit, of er in de retina ook vitamine A-gebrek is en misschien is het oog bijquot; een hypovitaminose nog eenigen tijdnbsp;in staat de benoodigde vitamine A-hoeveelheid vast tenbsp;houden of tot zich te trekken.

Met een apart woord wil ik het belangrijke Zweedsche werk van Lindqvist 71) vermelden, waaraan een geheelnbsp;hoofdstuk werd gewijd in een niet lang geleden verschenennbsp;Nederlandsch proefschrift 115). In dit werk wordt een vergelijking gemaakt met de resultaten van Wolff.

Lindqvist vond namelijk door gecombineerd onderzoek van donkeradaptatie en vitamine A-gehalte van het bloed,nbsp;dat de grens van voldoende en onvoldoende vitamine A lagnbsp;bij een gehalte van 7 I. E. per 10 cc serum.

Daar hij in dit nauwkeurige werk de bepalingsmethode van VAN Eekelen en Emmerie geheel volgde is er getracht 115)nbsp;dit verschil met de Nederlandsche cijfers te verklaren doornbsp;de verschillende levenswijze, met name de verschillendenbsp;voedingsgewoonten in Zweden en Nederland.

met die van Wolff overeenstemmen, zal ik in het tweede gedeelte van deze studie uiteenzetten.

Hier zij voorloopig gewezen op het feit, dat Lindqvist de door hem gevonden blauwwaarden beoordeelde doornbsp;vergelijking met het vitamine A-praeparaat ,,Vogan�, waarbijnbsp;hij de opgave, dat dit praeparaat 120.000 I. E. per 10 cc.nbsp;serum bevatte, als juist aannam. Sedert dien bleek uit eennbsp;publicatie van de laboratoria der fabriek, waar het ,,Vogan�nbsp;wordt gemaakt 54), dat een gedeelte van het vitamine A innbsp;,,Vogan� in veresterde vorm voorkomt, welke vorm eennbsp;grootere vitamine A-werkzaamheid bezit dan de door ver-zeeping daaruit verkregen alcohol. Het aantal I. E., dat mennbsp;voor ,,Vogan� vindt bleek dan ook afhankelijk te zijn vannbsp;de bepalingsmethode, waarbij vooral de biologische methodenbsp;groote verschillen in uitkomst gaf tegenover de chemischenbsp;en physische bepalingsmethoden.

Tot op dit oogenblik beschikt men niet over betere maatstaven ter beoordeeling van het vitamine A-gehalte van het bloedserum, dan door Wolff in zijn bovengenoemde schemanbsp;zijn weergegeven.

In het gedeelte ,,Eigen Werk� zal een verbeterd schema worden gegeven dat met meer moderne inzichten in overeenstemming is en dat steun vindt in het door mij verrichtenbsp;onderzoek.

HOOFDSTUK VI.

Jaargetijde en voeding zijn in de vitaminologie bij elkander behoorende begrippen 67, 97).

Ondanks de vele suggesties, dat de winterperiode ook wat betreft de vitamine A-voorziening een slechte tijd voornbsp;het organisme is 25, 79, 106), kan ik mij na literatuurstudienbsp;niet aan den indruk onttrekken, dat de invloed van hetnbsp;jaargetijde op het vitamine A-gehalte van het bloed slechtsnbsp;gering is 92). Deze literatuur is echter weinig overzichtelijk.

Om te beginnen ontmoet men ook hier weer, dat de ��n. zooals het behoort, van vitamine A spreekt, als hij vitamine Anbsp;als zoodanig bedoelt, de ander daarentegen van vitamine Anbsp;spreekt, als hij het oog heeft op vitamine A en carotinenbsp;samen en een derde als het alleen om carotine gaat. Somsnbsp;zelfs moet men maar raden, wat in een bepaald geval nunbsp;met vitamine A is bedoeld.

De direct alimentair tot stand komende carotinespiegel vertoont met de jaargetijden groote schommelingen 24, 85,nbsp;103, 114), in dien zin, dat het carotinegehalte aan het eindenbsp;van den zomer 3-4 maal zoo hoog is als aan het einde vannbsp;den winter, zooals uit de opgegeven cijfers blijkt.

Wanneer men dan ook onderzoekingen verricht, waarbij men zich van bepalingsmethoden bedient, waarbij carotinenbsp;en vitamine A samen worden bepaald, is het niet verwonderlijk, dat de gevonden cijfers flinke schommelingen metnbsp;de jaargetijden vertoonen, maar het is onjuist op grondnbsp;hiervan te gaan zeggen, dat ,,het vitamine A-gehalte� zoonbsp;afhankelijk van seizoeninvloeden is 17, 47).

Wat de opname van vitamine A in verschillende jaargetijden betreft; als men de opgenomen hoeveelheden vitamine

en provitamine in carotine omrekent en daarna samentelt 40), vindt men sprekende verschillen tusschen de opgenomennbsp;hoeveelheden in verschillende maanden. Deze verschillennbsp;kunnen echter zeer goed op rekening van carotine alleennbsp;komen.

De uitkomst van later, doch eveneens in Nederland verricht, voedingsonderzoek 62) is, dat bij de vitamine A-voorziening minder seizoeninvloed aantoonbaar is dan bij het vitamine C. Ten tijde van dit onderzoek werd echter aannbsp;vele gezinnen gevitaminiseerde (crisis)-margarine verstrekt.

Een andere mededeeling over de vitamine A-opname stamt weer van Duitsche zijde 97). Hierin wordt opgemerkt,nbsp;dat er in den winter praktisch geen gevaar voor hypovita-minose A bestaat, daar het vitamine in voldoende voedingsmiddelen voorkomt ^).

Het feit, dat men er den zomer voor aansprakelijk stelt 93), wanneer men hoogere waarden voor vitamine A in het bloednbsp;vindt dan andere schrijvers, brengt voor een seizoeninvloednbsp;geen bewijs bij.

In Nederlandsch-Indi� 26) werd bij dessabevolking in de maanden October/November twee maal zooveel vitamine Anbsp;in het bloed gevonden als in de maanden Juli/Augustus.

In een voedingsonderzoek 85) bij jonge mannen van gelijken leeftijd bleek het vitamine A-gehalte in Octobernbsp;gemiddeld 70% hooger dan in Maart.

Uit de cijfers, die Stepp als een samenvatting van het werk uit zijn kliniek geeft 103), blijkt, dat de najaarswaardennbsp;50% hooger liggen dan de voorjaarswaarden.

Hoewel in deze onderzoekingen dus wel degelijk seizoeninvloed op het vitamine A-gehalte van het bloed kon worden aangetoond, treden deze schommelingen sterk op den achtergrond bij de wisselingen, die de carotinespiegel met de jaargetijden ondergaat. Zooals gezegd liggen de najaarswaardennbsp;hier 300�400% boven de voorjaarswaarden.

Het vitamine A-gehalte van het bloed vertoont niet alleen ten opzichte van het carotine een grootere stabiliteit doornbsp;de jaargetijden, maar ook ten opzichte van b.v. het vitamine C 110).

De navolgende uitspraken van schrijvers, die zich met vitamine onderzoek in verschillende jaargetijden bezighielden, laten hierover aan duidelijkheid niets te wenschennbsp;over.

,,Unterschiede im Vitamine-A-Stoffwechsel haber ,,nicht gefunden, eine Tatsache, die sich durch die gr�sserenbsp;�Stabilitat des Vitamin A erklart� 82) of: �Ber�cksichtigennbsp;,,muss man allerdings hier das physiologische Absinken desnbsp;�Karotinspiegels bei fast gleichbleibendem Vitamin A in dennbsp;,,Wintermonaten� 114).

Weer anderen zien den vitamine A-spiegel van het bloed bij het jonge kind spoedig constant worden, waarna hetnbsp;ook met de jaargetijden geen variaties meer vertoont 24).

Ook in recent Nederlandsch werk 115) wordt een seizoeninvloed op het vitamine A-gehalte ontkend.

c. nbsp;nbsp;nbsp;Merkwaardige dierproeven.

Volledigheidshalve wil ik hier ook mededeeling doen van enkele merkwaardige dierproeven, welker uitkomsten ik nietnbsp;goed kan interpreteeren.

Bij cavia�s werd gevonden, dat in het voorjaar bijna geen der dieren g��n vitamine A-reserves had (bepaling in denbsp;lever), terwijl in den herfst vele dezer dieren geen of zeernbsp;kleine reserves bleken te hebben 22).

Naast dit Fransche werk verscheen in hetzelfde jaar een Duitsche mededeeling, waaruit bleek, dat het bestand aannbsp;vitamine A bij ratten (bepaling in de lever) het kleinst is innbsp;herfst en winter, terwijl het in Februari grooter begint tenbsp;worden, zonder dat.daarvoor van buiten af oorzaken zijnnbsp;aan te wijzen.

De schrijver neemt voor dit grooter worden der vitamine A-reserves in het voorjaar het bestaan van niet alimentairenbsp;oorzaken aan 49).

d. nbsp;nbsp;nbsp;Conclusie.

Uit deze literatuurstudie is men geneigd aan te nemen, dat, wanneer de vitamine A-spiegel bij den gezonden menschnbsp;dan misschien al niet geheel constant moge zijn, de invloednbsp;der jaargetijden aan het vitamine A-gehalte van het bloednbsp;toch goeddeels voorbij gaat. In den nazomer kan men misschien wat hoogere waarden vinden dan in het voorjaar, vannbsp;veel beteekenis zijn deze verschillen niet.

De opvatting, dat in winter en voorjaar vitamine A bij gezonden extra moet worden toegevoerd 79) geldt dan ooknbsp;alleen voor het jonge kind en misschien ook voor zwangerennbsp;en zoogenden 25).

In het gedeelte ,,Eigen Werk� ben ik in de gelegenheid eigen cijfers aan deze conclusie te toetsen.

HOOFDSTUK VIL

a. Misleidende publicaties.

Hoewel in een recente Nederlandsche literatuurstudie 62) wordt medegedeeld, dat over een eventueel geslachtsverschilnbsp;nog niet voldoende bekend is, wil ik vooropstellen, dat eennbsp;zoodanig verschil wat betreft de vitamine A-huishouding tochnbsp;niet meer in twijfel getrokken kan worden.

Het is echter verkeerd om, zooals wel getracht is 53), uit het werk van Birger 9) voor dit geslachtsverschil bewijzennbsp;te willen bijbrengen. Birger, die het bloed van paarden opnbsp;het vitamine A-gehalte onderzocht, heeft daarbij carotinenbsp;en vitamine A niet afzonderlijk bepaald.

Ook het werk van Catel 16, 17) moet in dit opzicht als waardeloos worden beschouwd. Hij verrichtte zijn onderzoeknbsp;bij menschen en hij vond geen verschil in den bloedspiegelnbsp;bij mannen en vrouwen. Bij dit onderzoek werd de methodenbsp;van Dost gebruikt, waarbij carotine en vitamine A tegelijknbsp;werden bepaald. Hoewel de auteur blijkt te weten, dat zulknbsp;een methode van onderzoek in dezen tijd nauwelijks waardenbsp;meer heeft, trekt hij uit de resultaten zijner bepalingen eennbsp;groot aantal conclusies, die door andere schrijvers weernbsp;worden aangehaald 106).

b. De theorie van Birnbacher.

In de jaren 1919�1924 had Birnbacher gelegenheid onder de Weensche bevolking, die toondertijd in grootenbsp;armoede verkeerde, een hemeralopie-epidemie waar te nemennbsp;als gevolg van een hypovitaminose A 10, 11). Hij deednbsp;daarbij de merkwaardige ontdekking, dat het hierbij hoofdzakelijk mannen betrof (88.5% van zijn geheele materiaal).

Door verder onderzoek was het hem mogelijk vast te stellen, dat de oogenschijnlijk hoogere resistentie der vrouwnbsp;tegen tijdelijke vitamine A-onttrekking pas op vijftienjarigennbsp;leeftijd begon, de geheele geslachtsrijpe periode bleef bestaan,nbsp;om na de menopause weer te verdwijnen. Een uitzonderingnbsp;hierop maakte de zwangerschap, in welke periode ook denbsp;vrouw op een tekort aan vitamine A-opname vrij spoedignbsp;met hemeralopie bleek te reageeren.

Uit deze gegevens stelde Birnbacher een theorie op, die door Abels 6) kort en duidelijk als volgt werd samengevat:

,,Da das fettl�sliche Vitamin A hauptsachlich in den als ,,Vorratsdepots dienenden Fettansammlungen des K�rpersnbsp;,,gespeichert wird, seien in dem beim Weibe relativ starknbsp;,,entwickelten Fettdepots auch wesentlich h�here Mengennbsp;,,von fettl�slichem Vitamin A gespeichert als beim Manne.nbsp;,,Dies gebe zunachst die nat�rliche v�llig zwanglose Er-,,klarung f�r den Umstand, dass der weibliche Organismusnbsp;,,bei temporarem Entzug des Vitamin A in der Nahrungnbsp;,,sich viel resistenter erweise und viel seltener mit Ausfaller-,,scheinungen reagiere. Auch stimmt die zeitliche Entwick-,,lung dieser Resistenz bzw. Spiecherungsfahigkeit (un-,,gefahr das 15, Lebensjahr) genau mit jener Zeit �berein,nbsp;,,wo sich die Fettdepots, die die weiblichen Formen be-,,dingen kraftiger entwickeln.�

Tijdens de zwangerschap stelde Birnbacher zich een verhoogd vitamine A-gebruik voor door de verhoogde stofwisseling, zoodat tijdens de zwangerschap de grooterenbsp;resistentie der vrouw tegen een tekort aan vitamine A innbsp;de voeding spoedig gebroken wordt.

In hoeverre later onderzoek over vitamine A met deze theorie in overeenstemming is, zal uit het navolgende blijken.

Dat de vitamine A-stofwisseling in de zwangerschap werkelijk veranderd is, kon door later onderzoek wordennbsp;bevestigd. Hierbij werd aangetoond, dat hemeralopie bijnbsp;zwangeren veelvuldiger voorkomt dan bij normalen 30, 31).

Ook zijn in hetzelfde jaargetijde normale ondervoede personen met een subnormale adaptatiecurve vergeleken metnbsp;zwangeren, die een soortgelijke adaptatiecurve hadden, terwijlnbsp;in beide groepen voeding en levensomstandigheden dezelfdenbsp;waren 64). Het bleek, dat een bepaalde parenteraal toegediende dosis vitamine A bij de niet-zwangeren de adaptatienbsp;3�6 maal zoo langen tijd kon verbeteren als bij de zwangeren.

Voorts is later gebleken, dat bij zwangeren geregeld een lagere vitamine A-spiegel van het bloed voorkomt, dan bijnbsp;normaal vergelijkingsmateriaal 50, 51, 79, 113).

In recent Nederlandsch werk 115) werd in de zwangerschap een verhoogde tolerantie voor vitamine A gevonden.

Wat voor het tijdperk der zwangerschap geldt, geldt in zekeren zin ook voor de lactatieperiode. Ook bij zoogendennbsp;werd namelijk meer hemeralopie gevonden dan bij normalenbsp;vrouwen 30), terwijl ook in het bloed der zoogende eennbsp;verlaagd vitamine A-gehalte bleek te bestaan 75, 76).

In de zwangerschap is veel vitamine A noodig voor den opbouw van het foetus 64) en ook tijdens de lactatie heeftnbsp;men met groote verliezen rekening te houden 65), daar hetnbsp;vitamine A rijkelijk in moedermelk voorhanden is 16, 58,nbsp;76,77,78,79,122), vooral in de eerste weken na den partus 37,nbsp;38, 41, 80). Voor zwangeren 30, 50) en zoogenden 50, 121)nbsp;is dan ook meermalen vitamine A-rijk voedsel aangeraden.

Op dit gebied zijn de veronderstellingen van Birnbacher dus ten volle bewaarheid, zij het misschien in grootschernbsp;vorm, dan hij indertijd wel vermoeden kon.

Ook bij dieren gelukte het geslachtelijke verschillen aan te toonen. Koeiensera bevatten in alle jaargetijden vele malennbsp;meer carotine en vitamine A dan bloedserum van stieren 53).nbsp;Ten opzichte van ossenbloed bleek koeienbloed drie maalnbsp;meer vitamine A te bevatten 73).

Bij onderzoek naar het vitamine A-gehalte van de lever van koeien en stieren 45) bleek er bij jonge dieren geennbsp;verschil te bestaan, terwijl het levergehalte aan vitamine Anbsp;bij de volwassen koe vijf maal zoo groot was als bij dennbsp;volwassen stier.

In ander onderzoek 84) werd in het subcutane vet bij de koe de vijftienvoudige hoeveelheid vitamine A gevondennbsp;als bij den stier.

Een speciale vermelding verdient ook het werk van Bult en SoRGDRAGER, die het rattenexperiment een verschil in hetnbsp;gedrag der geslachten ten opzichte van vitamine A kondennbsp;vaststellen 12, 13, 14), een verschil, dat niet gelegen bleeknbsp;te zijn in de vastlegging bij gebruik van een A-rijk di�et,nbsp;maar in een snellere afgifte van het vitamine door den manlijken rat bij een vitamine A-vrij di�et. Voorts blijkt ditnbsp;verschil aanzienlijk kleiner te worden na castratie der manlijkenbsp;ratten. Het ligt volgens deze schrijvers voor de hand hierbijnbsp;te denken aan een hormonalen invloed.

De waarnemingen over geslachtsverschil in de vitamine A-stofwisseling van den mensch zijn, afgezien van waarnemingen over hemeralopie, niet talrijk.

De hypovitaminotische oogverschijnselen hebben voortdurend in het middelpunt der belangstelling gestaan. In Europa en ook in Amerika kon men praktisch geen anderenbsp;verschijnselen dan de hemeralopie, de lichtste vorm vannbsp;hypovitaminose A, bestudeeren. In de koloni�n, met name innbsp;Nederlandsch Oost-Indi�, was men in de gelegenheid ernstiger oogafwijkingen door vitamine A-gebrek waar te nemen,nbsp;namelijk keratomalacie en xerophthalmie ^). In �t algemeennbsp;kan men zeggen, dat de keratomalacie optreedt bij het jongenbsp;kind tot op tweejarigen leeftijd. Hieraan sterven veel kinderen,nbsp;de overlevenden zijn blind. De xerophthalmie komt voor bijnbsp;kinderen van 2�12 jaar. Deze aandoening geneest meestalnbsp;en voert ook, hoewel minder vaak, tot blindheid. Vanwegenbsp;het groote praktische belang zijn de blindengetallen meerderenbsp;malen bestudeerd, maar na het bovengezegde is het duidelijk,nbsp;dat de vraag of er meer mannen dan vrouwen blind zijnnbsp;tengevolge van hypovitaminose A, de vraag naar een geslachtsverschil in het optreden van hypovitaminotische verschijnselen niet geheel dekt. Toch geeft een vondst, dat denbsp;keratomalacie over beide geslachten gelijkelijk verdeeld is,nbsp;terwijl tengevolge van xerophthalmie twee jongens ziek ennbsp;blind werden tegenover ��n meisje 107) reeds te denken.

Zoo is ook de mededeeling te vinden, dat er wat betreft het optreden van xerophthalmie bij het jonge kind geennbsp;sexeverschil is 81).

Een tabel over het voorkomen der avitaminotische oogafwijkingen, eveneens afkomstig uit Nederlandsch Oost-Indi� 100), vindt men hieronder overgenomen.

Bij dit groote materiaal, dat door ��n arts in ��n land en onder ��n volk werd waargenomen, ziet men duidelijk, datnbsp;de keratomalacie onder de kinderen van 0�2 jaar geennbsp;voorkeur voor de geslachten heeft, terwijl de xerophthalmie

Voor nadere omschrijving en afgrenzing dezer ziektetoestanden zie men: 108) en 109).

omstreeks het 5e of 6e levensjaar duidelijk veelvuldiger bij het manlijk geslacht begint op te treden. Mogelijk kan dezenbsp;jeugdige leeftijd, waarop het geslachtsverschil zich openbaartnbsp;hier op rekening komen van de vroege rijpheid van de in-landsche vrouw.

Het vitamine A-gehalte van subcutaan menschenvet heeft men eens kunnen bepalen 84) bij een 49-jarige vrouw, dienbsp;aan een infectieziekte gestorven was en bij een 25-jarigennbsp;man, die aan een schedelbreuk was overleden. Het subcutanenbsp;vet der vrouw bleek twee maal zooveel vitamine A te bevatten als bij den man.

In een Nederlandsch onderzoek 79) dat, naar ik meen, niet tot dit doel was opgezet, wordt bericht, dat er watnbsp;betreft het vitamine A-gehalte van het bloed geen geslachtsverschil aantoonbaar was.

De literatuur van Nederlandsch Oost-Indi� bevat een publicatie 26), waarin bleek, dat in Juli en Augustus in eennbsp;dessa, waar de mannen hun voedsel thuis nuttigden, w�lnbsp;geslachtelijk verschil in den vitamine A-spiegel van het bloednbsp;te vinden was, in dien zin, dat de vrouwen en meisjes ietsnbsp;hoogere vitamine A- en carotinespiegels hadden dan denbsp;mannen en jongens. Het materiaal van dit onderzoek isnbsp;echter zeer klein.

De gestelde vraag, welken invloed het geslacht op den vitamine A-spiegel van het bloed bij den mensch heeft, isnbsp;dus niet afdoende beantwoord.

Het verschil in de physiologic bij beide geslachten is daarentegen voldoende duidelijk. De theorie van Birnbacher behoeft nog steeds geen ingrijpende veranderingen te ondergaan en naarmate het onderzoek vorderde, is het begrijpelijk,nbsp;dat meerdere auteurs Birnbacher's opvattingen onderschreven 45, 64, 84) en aanhaalden 14, 61, 96).

Over geslachtsverschil in de vitamine A-stofwisseling, in het bijzonder wat betreft het vitamine A-gehalte van hetnbsp;bloed bij den mensch, dient nog veel te worden onderzochtnbsp;in daartoe geschikte proefopstellingen, opdat onze kennisnbsp;op dit punt gelijken tred houde met onze kennis van anderenbsp;gebieden der vitaminologie.

In het gedeelte ,,Eigen Werk� zal ik eerder door mij gepubliceerd werk 91) en nog niet beschreven uitkomstennbsp;op dit gebied bespreken.

HOOFDSTUK VIII.

a. Misleidende publicaties.

Ook hier moeten eerst weer onderzoekingen genoemd, welker uitkomsten, gezien de gevolgde bepalingsmethode,nbsp;gewantrouwd moeten worden. Evenals bij de andere besproken vragen is het ook hier niet toegestaan uit cijfers,nbsp;die het resultaat zijn van onderzoek, waarbij vitamine A ennbsp;carotine samen werden bepaald, conclusies voor het vitaminenbsp;A te trekken.

De meermalen aangehaalde ,,levenscurve�, die in het bloed van paarden is gevonden 9) en ook later verricht onderzoeknbsp;bij den mensch 16, 17); moeten hierdoor buiten deze beschouwing vallen.

b. Zuigeling - volwassene.

Dat de lever van zuigelingen minder vitamine A bevat dan van volwassenen 121) kan, doordat dit feit van verschillende zijden werd bevestigd 25, 41) wel als vaststaandnbsp;worden aangenomen. Het jonge kind wordt dus zondernbsp;vitamine A-reserve geboren en het feit, dat colostrum eennbsp;veel hooger gehalte aan vitamine A heeft dan de laterenbsp;moedermelk 37, 41, 80) is hiermede in volkomen overeenstemming.

In bloed, dat bij den partus van moeder en kind werd verkregen, bleek het gehalte aan vitamine A niet veel tenbsp;verschillen. Wel waren de beide waarden laag ten opzichtenbsp;van gezonde personen 79). Na het bovengezegde is het nietnbsp;verwonderlijk, dat het vitamine A als prophylacticum in denbsp;kindergeneeskunde wordt aanbevolen 126).

c. nbsp;nbsp;nbsp;Een �levcnscurve� bij volwassenen.

Over verschil in vitamine A-gehalte van het bloed bij jonge en oude gezonde en volwassen personen staat onsnbsp;slechts ��n publicatie ter beschikking. Schneider ennbsp;WiDMANN 95) vonden in 1935 namelijk, dat het vitaminenbsp;A-gehalte in het bloed lager werd naarmate de leeftijd dernbsp;onderzochte personen hooger was en dat het carotine-gehalte van het bloed met den leeftijd toeneemt. Zij verklaren dit door ouderdomsinsufficientie van de lever: denbsp;opgenomen carotine wordt niet meer voldoende omgevormdnbsp;tot vitamine A, hetgeen zoowel den hoogen carotine-spiegelnbsp;als het lage vitamine A-gehalte op hoogeren leeftijd zounbsp;verklaren. De tabel, waarin zij hun materiaal in klassen vannbsp;10 jaar hebben verdeeld en waarin deze levenscurve aanschouwelijk is voorgesteld, kan ik echter niet zeer overtuigend vinden.

d. nbsp;nbsp;nbsp;Conclusie.

Er is een duidelijk verschil in het levergehalte aan vitamine A tusschen zuigeling en volwassene. De vitamine A-spiegelnbsp;van het bloed schijnt bij den zuigeling lager dan bij dennbsp;volwassene te zijn. Of volwassenen op jongeren en ouderennbsp;leeftijd een verschillend hoog vitamine A-gehalte van hetnbsp;bloed hebben staat nog niet voldoende vast.

In het gedeelte ,,Eigen Werk� zal ook een bijdrage tot de kennis van dit vraagstuk worden geleverd.

HOOFDSTUK IX.

a. nbsp;nbsp;nbsp;Opgenomen hoeveelheid vitamine A in voedingsmiddelen,

In Nederlandsch werk 40) vinden wij cijfers vermeld van de opgenomen hoeveelheid vitamine A en carotine bijnbsp;arbeiders (14 gezinnen), lage ambtenaren (13 gezinnen) ennbsp;hooggeplaatste ambtenaren (6 gezinnen). In alle jaargetijdennbsp;werd bij deze drie groepen een belangrijk verschil in opgenomen hoeveelheid carotine ^) gevonden, in dien zin, datnbsp;lage ambtenaren meer carotine tot zich nemen dan arbeidersnbsp;en hooggeplaatste ambtenaren meer dan lage ambtenaren.

b. nbsp;nbsp;nbsp;Bepalingen in het bloed.

In Nederlandsch Oost-Indi� werd gevonden, dat Europeanen een hooger vitamine A-gehalte van het bloed hadden dan Chineesche studenten en dat deze laatsten weer belangrijknbsp;meer vitamine A in het bloed hadden dan dessabevolking 26).nbsp;Voorts bleken in ander onderzoek welgestelde Europeanennbsp;een hoogeren vitamine A-spiegel van het bloed te hebbennbsp;dan ziekenhuispersoneel, terwijl hierbij weer een hoogerennbsp;spiegel werd gevonden dan bij Chineesche en inheemschenbsp;studenten 56). In een derde publicatie wordt melding gemaakt van het feit, dat Europeanen een hooger vitaminenbsp;A-gehalte bleken te hebben dan inlanders 101).

In het buitenland werden overtuigende verschillen gevonden tusschen goed-gesitueerden en armlastigen 93).

Het Nederlandsche werk van Wolff 122, 123), waarin studenten en werkloozen werden vergeleken en het eveneens

Hier is met carotine bedoeld de som van carotine en in carotine omgerekend vitamine A.

in Nederland verrichte onderzoek van Menken 75, 76, 77, 78, 79), die goed-gesitueerden en vertegenwoordigers vannbsp;den arbeidenden stand met elkaar vergeleek, toonen duidelijknbsp;aan, dat men bij goedgesitueerden een hoogeren vitaminenbsp;A-spiegel van het bloed kan vinden dan bij minderen welstand.

Het is dan ook verwonderlijk, dat Wesly 115) in 1940 dezen invloed van den welstand in zijn te Utrecht uitgevoerd onderzoek niet heeft kunnen aantonnen.

Uit de besproken literatuur blijkt de welstand het vitamine A-gehalte van het bloed duidelijk te be�nvloeden: welge-stelden hebben een hoogeren� vitamine A-spiegel dan mindernbsp;goed gesitueerden.

In het gedeelte ,,Eigen Werk� zullen ook aan dit onderwerp enkele woorden worden gewijd.

HOOFDSTUK X.

WELKE VOEDINGSMIDDELEN MOETEN ALS DE VOORNAAMSTE VITAMINE A-BRONNEN WORDENnbsp;AANGEZIEN.

a. Voedingsmiddelen en vitaminen.

De belangrijkheid van de vraag, hoe groot de vitamine-hoeveelheid der verschillende voedingsmiddelen is, wordt tegenwoordig in breeden kring erkend en de bestudeeringnbsp;van dit onderwerp is een vakgebied geworden, dat eennbsp;speciale beoefening gevonden heeft 42).

Wanneer men spreekt van een voldoende of onvoldoende vitamine A-gehalte van het bloed, over voldoende of onvoldoende vitamine A-reserves van het lichaam en men wilnbsp;daaruit de therapeutische en prophylactische consequentiesnbsp;trekken, dient men het vitaminegehalte der diverse voedingsmiddelen natuurlijk nauwkeurig te kennen.

b. Physiologic.

Daar het lichaam in staat is carotine tot vitamine A om te vormen, is men gewend niet alleen die voedingsmiddelennbsp;als vitamine A-bronnen aan te zien, waarin zich veel vitaminenbsp;A bevindt, maar ook voedingsmiddelen, die rijk aan carotinenbsp;of wel rijk aan beide stoffen zijn. In meerdere tabellen,nbsp;waarin het vitamine A-gehalte van voedingsmiddelen is neergelegd, vindt men dan ook de carotine-waarde dezer voedingsmiddelen opgegeven, waarbij het vitamine A in carotine isnbsp;omgerekend. Wanneer men kennis genomen heeft van hetnbsp;verschillende gedrag van het lichaam tegenover deze beidenbsp;stoffen bij belastingsproeven, rijst reeds de vraag, of hetnbsp;niet meer aanbeveling verdient steeds het vitamine A- ennbsp;carotinegehalte voor voedingsmiddelen afzonderlijk op te

Dit is van des te meer belang nu er nog niet lang geleden, naar aanleiding van het onderzoek van van Eekelen ennbsp;Pannevis, waarbij bleek, dat een groot gedeelte der carotinenbsp;uit wortelen niet tot resorbtie komt, ernstig gewaarschuwdnbsp;is voorzichtig te zijn met de beoordeeling van de vitaminenbsp;A-waarde van groenten en vruchten 63).

Het maakt natuurlijk verschil of de vitamine A-waarde van voedingsmiddelen langs chemischen weg of in hetnbsp;biologische (groei)experiment bepaald is. Bij de chemischenbsp;bepalingsmethode weet men wel hoeveel vitamine A in eennbsp;voedingsmiddel voorkomt, maar niet de vitamine A werkzaamheid voor het organisme die door een slechte resorbtienbsp;veel kleiner kan zijn.

Voor de resorbtie van vitamine A in het darmkanaal schijnt het namelijk belangrijk te zijn, dat tegelijkertijd eennbsp;geschikt vet of een geschikte olie aanwezig is 8). Bij ratten,nbsp;die carotine in een bepaalde olie kregen, bleek deze stofnbsp;geheel geresorbeerd te worden, terwijl bij toediening vannbsp;vitamine A of carotine in andere oli�n kon worden geconstateerd, dat 90% dezer stoffen niet werden opgenomen. Bijnbsp;deze proeven werden groeicurven gemaakt en werd ernbsp;onderzocht in hoeverre vitamine A, resp. carotine, weer innbsp;de faeces kon worden aangetoond.

Levertraan en eigeel zijn belangrijke vitamine A-bronnen, maar wat de gewoonlijk gebruikte voedingsmiddelen betreft,nbsp;staat de (room)boter met zijn rijk gehalte aan beide stoffen,nbsp;vitamine A en carotine, bovenaan 61, 103). Daarna volgennbsp;verschillende groenten 61, 103).

Ten plattelande van Nederland werd gevonden, dat de gevitaminiseerde crisismargarine voor de vitamine A-voor-ziening van essenti�ele beteekenis is. Daarnaast bleek denbsp;vitamine A-opname nagenoeg geheel afhankelijk van hetnbsp;gebruik van carotine-rijke groenten 62). De Nederlandschenbsp;bevolking gebruikt in breede lagen margarine inplaats vannbsp;roomboter en slechts een gedeelte dezer margarine is ge-vitaminiseerd. Zoodoende valt bij een groot deel der bevolking deze zoo belangrijke vitamine A-bron weg, en omdatnbsp;melk en eieren duur zijn, is er meermalen een lans gebrokennbsp;voor het vitaminiseeren van alle in den handel gebrachte

margarine 60, 63). De wenschelijkheid hiervan is van overheidswege nog steeds niet ingezien.

Bij dat gedeelte der Nederlandsche bevolking, dat over bescheiden geldmiddelen beschikt, is de boter de eenignbsp;belangrijke vitamine A-bron, mits roomboter of gevitamini-seerde margarine wordt gebruikt. De verdere vitaminenbsp;A-voorziening komt bijna geheel op rekening van carotine-rijke groenten.

In het tweede gedeelte heb ik gelegenheid den invloed der verschillende botersoorten op het vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed bij een bepaalde bevolkingsgroep na te gaan.

HOOFDSTUK XI.

Waar ik in de voorafgaande hoofdstukken den invloed van geslacht, leeftijd, jaargetijde, welstand en van den aardnbsp;van het gebruikte voedsel heb nagegaan, schijnt het belangrijk ook in de literatuur uit te zien naar mededeelingen,nbsp;die eenig licht kunnen werpen op de vraag, in hoeverre denbsp;intensiteit der stofwisselingsprocessen het vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed be�nvloedt.

De gedachtengang, dat het vitamine A-gehalte van het bloed bij overigens gelijke omstandigheden bij verschillendenbsp;intensiteit der stofwisseling verschillend hoog zal zijn, ligtnbsp;immers voor de hand.

Het is dan ook een merkwaardig feit, dat de schrijvers, die de invloeden bespreken, die het vitamine A-gehalte vannbsp;het bloed bepalen, daarbij de stofwisseling, of duidelijkernbsp;gezegd, de stofwisselingsintensiteit, niet als ��n der invloeden plegen te noemen.

Moge deze vraag naar den invloed der stofwisseling reeds uit wetenschappelijk oogpunt van voldoende belang zijn,nbsp;daar haar beantwoording de kennis over de vitamine A-stofwisseling als zoodanig verrijkt, ook voor meer praktischenbsp;problemen, waartegenover men zich geplaatst kan zien, isnbsp;het nuttig te weten, in hoeverre men met de intensiteit dernbsp;stofwisselingsprocessen rekening moet houden bij de be-oordeeling van het vitamine A-gehalte van het bloed.

Ik denk hierbij aan de mogelijkheid, dat bij overigens gelijke omstandigheden de ��ne onderzochte persoon ofnbsp;groep van personen zwaar werk verricht, terwijl de anderenbsp;persoon, resp. groep van personen, lichte werkzaamhedennbsp;heeft. Verder aan de vergelijking van den vitamine A-spiegel

van gemobiliseerde en bedlegerige pati�nten en tenslotte aan de beoordeeling van het vitamine A-gehalte van hetnbsp;bloed bij personen met een door ziekelijke oorzaken verhoogde of verlaagde stofwisseling.

Hoewel de verschillende publicaties over het effect van A-avitaminose of hypovitaminose A op de stofwisseling slechtsnbsp;indirect met dit onderwerp samenhangen, lijken zij mij innbsp;dit verband toch belangrijk genoeg om hier te wordennbsp;vermeld.

Zoo kon in het ratten-experiment herhaaldelijk worden aangetoond, dat gebrek aan vitamine A leidde tot een verhoogde grondstofwisseling 19, 20, 21, 43), terwijl dit laternbsp;ook bij cavia�s werd gevonden 23).

Uit histologisch onderzoek van de schildklier bij konijnen 18, 52) werd aangenomen, dat vitamine A de hormoonpro-ductie der schildklier remt, zoodat men zich kan voorstellen,nbsp;dat bij gebrek aan vitamine A meer thyroxine wordt gevormd, waardoor een verhooging van de basale stofwisseling ontstaat. Hiermede komt men ongemerkt terechtnbsp;in de vele mededeelingen over het antagonisme tusschennbsp;vitamine A en thyroxine, waarop ik niet verder in wil gaan,nbsp;daar dit antagonisme door het vele werk, dat op dit gebiednbsp;is verricht, nu langzamerhand wel voldoende bewezen is.

Het zij voldoende, er op te wijzen, dat een tekort aan vitamine A een stofwisselingsverhooging veroorzaakt, waarbijnbsp;meerdere auteurs zich voorstellen, dat dit door een verhoogdenbsp;thyroxine-productie, althans door een overheerschen vannbsp;het thyroxine in het vitamine A-thyroxine evenwicht totnbsp;stand komt.

Zoo kan men van de hand van Abelin 3) zelfs vinden, dat hyperthyreose experimenteel kan worden opgewekt doornbsp;een tekort aan vitamine A in de voeding.

Naast deze publicaties, die zich hoofdzakelijk bezig houden met de grondstofwisseling, zijn ook dierproeven gedaan 55,nbsp;98), waarbij het gedrag van dieren op vitamine A-rijkenbsp;voeding werd vergeleken met dat van vitamine A-vrij gevoedenbsp;dieren. Hierbij bleek niet alleen, dat de met vitamine A-rijkenbsp;kost gevoede dieren een langer leven hadden, maar tevens,nbsp;dat zij levendiger waren en van een hoogere vitaliteit blijknbsp;gaven dan de hontr�ledieren.

c. nbsp;nbsp;nbsp;Het vitamine A-gehalte van hetnbsp;bloed bij door ziekelijke oorzaken verhoogde of verlaagdenbsp;stofwisseling.

Infectieziekten verlagen het vitamine A- en carotinoieden-gehalte van het bloedserum 24). Dit zou door de bij de koorts optredende verhoogde stofwisseling kunnen komen.

Het is echter de vraag, of de vondst, dat pati�nten met open longtuberculose een lageren vitamine A-spiegel hebbennbsp;naarmate hun algemeene toestand slechter is 120) in den-zelfden zin mag worden gebruikt, daar hier wel heel gemakkelijk andere factoren, die van beteekenis voor het vitamine A-gehalte van het bloed zijn, een rol kunnen gaan spelen.

Vervolgens is in een aantal mededeelingen in de literatuur vastgelegd, dat bij zwaren morbus Basedow met flinke ver-hooging van de grondstofwisseling een sterke verlaging, ja,nbsp;zelfs een volledig ontbreken, van vitamine A in het bloedserum kan worden gevonden.

Bij den omgekeerden toestand, de athyreose, resp. hypo-thyreose wordt merkwaardigerwijze hetzelfde gevonden. In het bloed van lijders aan myxoedeem en cretinisme komtnbsp;vitamine A in geringe hoeveelheid voor en kan ook hiernbsp;zelfs ontbreken 103). Wanneer bij deze toestanden met verlaagde grondstofwisseling belastingsproeven met carotinenbsp;worden gedaan, gelukt het wel den carotinoiedenspiegel vannbsp;het bloed te verhoogen, het vitamine A-gehalte echter blijftnbsp;laag.

Hier komt andermaal het verband tusschen vitamine A en thyroxine ter sprake en waar ik, zooals gezegd, het grootenbsp;aantal dierproeven, dat het antagonisme tusschen deze beidenbsp;stoffen bewijst, niet wil bespreken, zoo moeten hier tochnbsp;enkele woorden worden gewijd aan de vraag, hoe men zichnbsp;moet voorstellen, dat het voor de stofwisseling zoo belangrijkenbsp;thyroxine in de vitamine A-stofwisseling ingrijpt.

Sinds lang is bekend, dat bij cavia�s, die extra thyroxine-giften krijgen, een verminderd vermogen bestaat het vitamine A in de lever op te stapelen 1, 5). In den beginne werd daardoor aangenomen, dat thyroxine de omzetting van carotinenbsp;in vitamine A remde, totdat Fasold en Heidemann 48) innbsp;hun beroemd geworden experiment aantoonden, dat bij eennbsp;geit, die normalerwijze in de melk vitamine A, maar geennbsp;carotine uitscheidt, na thyreoidectomie wel carotine, maar

geen vitamine A in de melk verschijnt. In den zin van het bestaande antagonisme tusschen vitamine A en thyroxinenbsp;hebben zij dit zoo uitgelegd, dat na uitschakeling der schild-klierwerking door het ontbreken van thyroxine de omzettingnbsp;van carotine in vitamine A zoo v�rgaand gestoord wordt,nbsp;dat inplaats van vitamine A het onveranderde carotine in denbsp;melk verschijnt. Hier blijkt dus, dat het thyroxine voor denbsp;omzetting van carotine in vitamine A noodig is, terwijl bijnbsp;ontbreken van thyroxine deze omzetting gestoord is.

Hoewel niet als zoodanig te boek gesteld, is uit de genoemde, en ook uit andere mededeelingen, die elkander op vele punten niet dekken 4, 69, 72, 94, 111, 112), de volgende gedachtengang te ontwikkelen, die, hoe schematisch ook, innbsp;haar eenvoud met de feiten op bevredigende wijze in overeenstemming is.

Thyroxine is noodig voor de omvorming van carotine in vitamine A. Bij een te veel aan thyroxine verdwijnt hetnbsp;vitamine A na de omvorming op ��n of andere wijze; hetnbsp;wordt althans niet op de gebruikelijke manier (in de lever)nbsp;opgestapeld. Het is mogelijk, dat de beschadigde lever, zooalsnbsp;die bij hyperthyreoidie voorkomt, het vitamine A niet opnbsp;kan stapelen, zoodat het ergens anders blijft en daarnanbsp;ge�limineerd wordt. Het is ook mogelijk, dat de overmaatnbsp;thyroxine het omgevormde vitamine A direct aangrijpt ennbsp;afbreekt, in ieder geval is bij hyperthyreose op die maniernbsp;het vitamine A-verbruik verhoogd 2, 104, 112), er is geennbsp;of weinig dep�t van vitamine A in de lever 1, 5, 69) en denbsp;bloedwaarden zijn laag.

Bij myxoedeem en' cretinisme is er te weinig thyroxine, het vitamine A-verbruik is verminderd, het carotine wordtnbsp;niet tot vitamine A omgevormd, het vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed is ook bij dezen toestand verlaagd.

Dat ook bij den mensch de vitamine A-stofwisseling bij hyperthyreoidie veranderd is, blijkt reeds uit de waarnemingnbsp;van de bij hyperthyreoidie optredende stoornissen in denbsp;donkeradaptatie 30, 59, 119, 125). Bepalingen in het bloednbsp;werden door enkele onderzoekers verricht. De eerste ennbsp;meest aangehaalde mededeeling hierover is die van Wendtnbsp;112), die in 1935 enkele gevallen van Basedow beschreefnbsp;met zeer lage vitamine A-waarden in het bloed, terwijl hetnbsp;vitamine A in ��n geval geheel ontbrak, hetgeen hij bij gezonden nog nooit had waargenomen. Later werd zulk eennbsp;verlaging, zij het op veel minder overtuigende wijze, nog

wel vaker gevonden 71, 88, 95). Thiele en Scherff 106) kwamen op grond van eigen onderzoekingen tot de opvatting, dat een normale of verhoogde vitamine A-spiegelnbsp;niet beslist tegen hyperthyreose pleit, maar dat een lagenbsp;vitamine A-spiegel er wel voor pleit.

Door de inrichting van het onderzoek en doordat het materiaal vaak zeer heterogeen en/of zeer klein was, werdnbsp;meestal geen verband tusschen een eventueele verlaging vannbsp;het vitamine A-gehalte van het bloed en de verhooging dernbsp;grondstofwisseling waargenomen 71, 88, 112). Thiele ennbsp;Scherff 106) meenen echter wel, dat de verlaging van hetnbsp;vitamine A-gehalte van het bloed vaak met het clinisch beeldnbsp;in overeenstemming is.

Een onderzoek naar het eventueele verband tusschen de grondstofwisselingsverhooging en het vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed in een speciaal tot dit doel opgezet onderzoek,nbsp;waarvan de proefopstelling de meest gunstige voorwaardennbsp;schept om dit eventueele verband vast te leggen, treft mennbsp;in de literatuur niet aan.

Waar de besproken literatuur zich voornamelijk bezig houdt met de grondstofwisseling (ruststofwisseling) en dannbsp;nog in hoofdzaak met de pathologisch verhoogde grondstofwisseling, heb ik in de literatuur uitgezien naar onderzoekingen van meer physiologischen aard, die zich metnbsp;arbeidsstofwisseling (bewegingsstofwisseling) bezig hielden.

Waar de publicaties over de grondstofwisseling reeds schaarsch blijken te zijn, over den invloed van een verhoogde,nbsp;resp. verlaagde, arbeidsstofwisseling op het vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed zijn de mededeelingen nog minder talrijk.

Het eenige onderzoek waarin deze vraag benaderd wordt is het werk van Wesly 115), die gedurende een jaar hetnbsp;vitamine A-gehalte van het hloed bij een aantal hem goednbsp;bekende gezinnen te Utrecht bestudeerde.

Uit de door hem gevonden cijfers leidt hij af, dat bij verhoogde activiteit een verhoogde vitamine A-spiegel vannbsp;het bloed wordt waargenomen, terwijl bij een geringe activiteitnbsp;lage waarden worden gevonden. Verhoogde activiteit, huiselijke moeilijkheden, ,,zorgen�, met daarbij onvoldoende aanbod leiden tot een verlaging van het vitamine A-gehalte.nbsp;Zulk een laag gehalte is met vitamine A-toediening weer opnbsp;normale hoogte te brengen. Het lage vitamine A-gehalte vannbsp;het bloed bij geringe activiteit en ,,vegeteeren� is met vitaminenbsp;A-giften niet te corrigeeren.

Voor zoover over gegevens betreffende den invloed van de stofwisseling op het vitamine A-gehalte van het bloed kannbsp;worden beschikt laat zich het volgende zeggen.

Een verhoogde grondstofwisseling geeft lage waarden voor vitamine A in het bloed. Een verhoogde bewegingsstof-wisseling schijnt daarentegen verhoogde vitamine A-waardennbsp;te geven. Bij een verhoogde grondstofwisseling wordt hetnbsp;beschikbare vitamine A door de hooge stofwisselingsinten-siteit eenvoudig , ,verstofwisseld�; voor het mechanisme bijnbsp;verhoogde bewegingsstofwisseling is nog geen voldoende verklaring. Men zou zich kunnen voorstellen, dat men bij eennbsp;verhoogde bewegingsstofwisseling te maken heeft met eennbsp;,,transporthypervitaminaemie�, zooals dat voor andere stoffennbsp;bekend is. Daartegen pleit echter, dat bij vermeerderdenbsp;behoefte, die bij zwangerschap en lactatie aanwezig is, lagenbsp;vitamine A-spiegels in het bloed worden gevonden. Mennbsp;zou dan al moeten aannemen dat bij verhoogde activiteitnbsp;wel meer vraag naar vitamine A is, maar dat het lichaamnbsp;tegenover deze vraag gemakkelijk een overmaat ter beschikking kan stellen, zoodat men in het veneuse bloed nanbsp;het passeeren der weefsels nog een hoog vitamine A-gehaltenbsp;vindt, terwijl bij zwangerschap en lactatie groote vitaminenbsp;A-hoeveelheden aan foetus, resp. moedermelk, voor hetnbsp;organisme verloren gaan, zoodat het vitamine A-gehalte vannbsp;het bloed laag wordt.

Bij een verlaagde grondstofwisseling vindt men verlaagde vitamine A-gehaltes .van het bloed, het carotine wordt doornbsp;gebrek aan het voor de omzetting noodzakelijke thyroxinenbsp;niet tot vitamine A omgevormd. Bij een verlaagde bewegingsstofwisseling zijn de waarden ook laag: het vegeteerendenbsp;organisme heeft slechts weinig behoeften, aangeboden vitamine A wordt schijnbaar niet op prijs gesteld en uitgescheiden, de spiegels stijgen althans in zulk een toestand niet nanbsp;belasting met vitamine A.

Het weinige wat over den invloed der stofwisselings-intensiteit op het vitamine A-gehalte van het bloed bekend is, maakt het niet mogelijk kortweg te zeggen, hoe de vorknbsp;in den steel zit.

Ook bij een proeve tot het opstellen van een werkhypothese ziet men zich voor vreemde coincidenties geplaatst, die hetnbsp;tot nu toe niet mogelijk maken een aannemelijken gedachtengang te ontwikkelen, die de bekend geworden feiten bevredigend overkoepelt. Oogenschijnlijk ontbreken er nog te veel

schakels van den keten, waarmede de vitamine A-stofwisseling als zoodanig aan de stofwisselingsprocessen van het lichaamnbsp;is gebonden.

Zonder de illusie te hebben, dat deze problemen in ��n enkel onderzoek kunnen worden opgelost, zal ik in het gedeelte ,,Eigen Werk� ook een bijdrage tot de kennis van dezenbsp;vraagstukken leveren.

EIGEN WERK

HOOFDSTUK XII.

Aan het einde van den zomer, in October en in de eerste helft van November 1939, onderzocht ik het vitaminenbsp;A-gehalte in het bloedserum van in Rotterdam woonachtigenbsp;personen.

In het ,,biologische� voorjaar, na den winter 1939�1940, onderzocht ik in de tweede helft van Februari en in de eerstenbsp;helft van Maart andermaal zulk een groep normale personen,nbsp;eveneens afkomstig uit Rotterdam. De leeftijden varieerdennbsp;van 20 tot 55 jaar en de bezinkingssnelheid der roode bloedlichaampjes, die bij elkeen werd nagegaan, was nooit hoogernbsp;dan 20 mm na 1 uur. Geen der onderzochte vrouwen wasnbsp;zwanger, zoogende of in de menopause.

Mijn beide series zijn niet groot. Bij een onderzoek dat bij normale personen wordt uitgevoerd blijken er altijd maarnbsp;weinig menschen niet onder dokter�s handen te zijn en alsnbsp;geheel gezond te mogen worden beschouwd. Nu ik mij totnbsp;doel gesteld had om gezonde echtparen te onderzoeken, dienbsp;bovendien ten minste de laatste 14 dagen hetzelfde ter tafelnbsp;komende voedsel hadden genuttigd, werd mijn materiaalnbsp;weer belangrijk kleiner en zoo vielen de beide series mindernbsp;groot uit dan ik oorspronkelijk had verwacht. Mijn keusnbsp;leek bij den aanvang van het onderzoek groot genoeg. Iknbsp;zocht namelijk de te onderzoeken echtparen onder de oudersnbsp;van kinderen, die op de interne en chirurgische kinder-afdeelingen van het Gemeente Ziekenhuis aan den Goolsingelnbsp;te Rotterdam waren en werden opgenomen. De ouders vannbsp;kinderen met broncho-pneumonie en andere typische internenbsp;ziekten betrok ik niet bij mijn onderzoek, om de mogelijkheidnbsp;uit te sluiten door deze handelwijze meer defici�nt gevoedenbsp;gezinnen in het materiaal te betrekken dan toelaatbaar was,nbsp;wilde het materiaal een afspiegeling van de vitamine A-ver-zorging van normale personen geven, waarmee ik mijn

pati�nten kon vergelijken. De onderzochte echtparen waren dan ook ouders van kinderen, die leden aan vergiftigingen,nbsp;breuken, en aan de gevolgen van traumata. Daar ik dezenbsp;soort kinderen bij voortduring in een groot aantal te ziennbsp;kreeg, kon ik mij, toen ik mijn onderzoek ging instellen, dannbsp;ook niet indenken, hiermede relatief zoo weinig gezondenbsp;echtparen te zullen bereiken. Nochtans ben ik in staat mede-deeling te doen over het resultaat van 78 bepalingen.

Bij het opnemen der voedingsanamnese ging, zooals gezegd, mijn belangstelling in de eerste plaats uit naar denbsp;gelijkheid van het opgenomen voedsel bij mannen en vrouwen: bovendien maakte ik onderscheid naar de soort boter,nbsp;die het gezin gewend was te gebruiken: niet-gevitaminiseerdenbsp;margarine, gevitaminiseerde margarine of roomboter. Hetnbsp;grootste deel van de onderzochte echtparen behoorde tot denbsp;bevolkingsgroep der werkloozen, een gedeelte behoorde totnbsp;de arbeidende klasse en er bevonden zich onder hen enkelennbsp;die afkomstig waren uit den stand der kleine ambtenaren.

Bij alle onderzochte personen werd het bloed in nuchteren toestand om omstreeks 9 uur in den morgen uit de gestuwdenbsp;armvena afgenomen.

Een voor afzonderlijke doeleinden ingericht nevenonder-zoek, dat een tiental andere vitamine A-bepalingen omvat, zal later worden besproken.

De vitamine A-bepalingen werden uitgevoerd in het Centraal Laboratorium der Unilever N.V., chemisch leidernbsp;Dr. J. P. K. VAN DER Steur.

HOOFDSTUK XIII.

Over geslachtsverschil in de vitamine A-stofwisseling bij den mensch is slechts weinig bekend, in het bijzonder overnbsp;den invloed van het geslacht op het vitamine A-gehalte vannbsp;het bloed.

In de tabellen I en II zijn de uitkomsten van het eigen onderzoek neergelegd; het vitamine A-gehalte is opgegevennbsp;in I.E. per 10 cc. serum, het carotinoiedengehalte in y pernbsp;10 cc. serum. In beide tabellen is het verschil in vitamine A-en carotinoiedengehalte tusschen man en vrouw berekend.

In tabel I, die de cijfers der najaarsserie weergeeft, is zichtbaar, dat de man vrij geregeld een hooger vitaminenbsp;A-gehalte van het bloed heeft dan de vrouw.

Van de twintig gevallen had de man veertien maal een hooger vitamine A-gehalte, waarbij het verschil in achtnbsp;gevallen grooter was dan 1 I.E.

In vijf van de twintig gevallen had de man een lager vitamine A-gehalte van het bloed dan de vrouw, waarbij hetnbsp;verschil slechts ��n maal grooter was dan 1 I.E.

Bij berekening van het gemiddeld verschil blijkt, dat het vitamine A-gehalte van het bloed bij den man gemiddeldnbsp;0.87 I.E. hooger is dan bij de vrouw.

De berekening van de waarschijnlijke afwijking van het gemiddeld verschil geeft aan dit verschil, hoewel geennbsp;statistische zekerheid, een vrij groote statistische waarschijnlijkheid.

TABEL I

DE INVLOED VAN HET GESLACHT OP HET VITAMINE A- EN GAROTINOIEDEN-GEHALTEnbsp;VAN HET BLOED.

NAJAARSSERIE.

b. nbsp;nbsp;nbsp;Het vitamine A-gehalte in hetnbsp;voorjaar.

In tabel II zijn de uitkomsten der voorjaarsserie zichtbaar. In deze cijfers is het niet mogelijk een verschil naar deze ofnbsp;gene zijde tusschen de beide geslachten te zien.

Van de negentien gevallen had de man negen maal een hooger vitamine A-gehalte van het bloed dan de vrouw,nbsp;waarbij het verschil in drie gevallen grooter was dan 1 I.E.nbsp;In tien van de negentien gevallen had de man een lagernbsp;vitamine A-gehalte dan de vrouw, waarbij het verschil eveneens in drie gevallen grooter was dan 1 I.E.

Uit de berekening van het gemiddeld verschil en de waarschijnlijke afwijking daarvan blijkt dan ook geen verschillende hoogte van het vitamine A-gehalte bij man en vrouw tenbsp;bestaan.

c. nbsp;nbsp;nbsp;Het carotinoiedcngehalte innbsp;voor- en najaar.

In de najaarsserie, zoowel als in de voorj aarsserie (tabel I en II) blijken de cijfers voor carotinoieden aan een veelnbsp;grootere spreiding onderhevig dan die van het vitaminenbsp;A-gehalte. Ditzelfde blijkt ook te gelden voor de in beidenbsp;tabellen berekende verschillen tusschen man en vrouw. Denbsp;grootere strooing dezer verschillen komt dan ook duidelijknbsp;tot uiting in de berekende waarschijnlijke afwijking van hetnbsp;gemiddeld verschil.

d. Conclusie.

In het najaar werd bij man en vrouw een verschil in vitamine A-gehalte van het bloed gevonden, welk verschil eenige aanspraak op statistische waarschijnlijkheid kan maken.

Dat er tusschen het manlijke en het vrouwelijke geslacht verschillen in de physiologic van het vitamine A bestaan,nbsp;is in dierproeven voldoende bewezen en ook bij den menschnbsp;geeft de literatuur daarvoor voldoende aanwijzingen. Eennbsp;verschil in het vitamine A-gehalte van het bloed tusschennbsp;man en vrouw is nog niet eerder aangetoond en ik meennbsp;dit te hebben kunnen vinden door de keuze van het materiaalnbsp;en door de methode van onderzoek.

In hoeverre men dit in het najaar, wellicht in nauwkeuriger proefopstelling, telkens weer zal kunnen vinden, zal doornbsp;nader onderzoek moeten worden aangetoond. Ook de vraag,

TABEL 11

DE INVLOED VAN HET GESLACHT OP HET VITAMINE A- EN CAROTINOIEDEN-GEHALTEnbsp;VAN HET BLOED.

VOORJAARSSERIE.

in hoeverre dit verschil juist aan het najaar is gebonden, laat zich uit dit onderzoek nog niet zeggen.

In het voorjaar vond ik geen verschil in het vitamine A-gehalte van het bloed tusschen de geslachten, waarmedenbsp;ik natuurlijk niet wil zeggen, dat zulk een verschil in hetnbsp;voorjaar niet zou bestaan. Wellicht is daarvoor nog zuiverdernbsp;materiaal noodig. Misschien ook is er in het voorjaar werkelijknbsp;geen verschil in het vitamine A-gehalte van het bloed bijnbsp;man en vrouw.

Gaarne zou ik dit gevonden geslachtsverschil in het najaar en het gelijkblijven in het voorjaar willen inpassen in eennbsp;theorie over de physiologie van het vitamine A bij beidenbsp;geslachten, b.v. in de theorie van Birnbacher. Dit is echternbsp;helaas nog niet mogelijk, daar hiervoor over meer zekerheidnbsp;en over meer gegevens dient te kunnen worden beschikt.

De voor de carotinoieden gevonden cijfers vertonnen ook bij mijn materiaal een zoo groote variabiliteit, dat ik naastnbsp;overwegingen van physiologischen aard ook op praktischenbsp;gronden het vitamine A-gehalte van het bloed een beternbsp;richtsnoer bij clinische onderzoekingen over het vitamine Anbsp;acht dan het gehalte aan carotinoieden.

HOOFDSTUK XIV.

WELKEN INVLOED HEEFT DE GEBRUIKTE SOORT BOTER OP HET VITAMINE A-GEHALTEnbsp;VAN HET BLOED.

Daar in de literatuurstudie bleek, dat bij dat gedeelte der Nederlandsche bevolking, dat over bescheiden geldmiddelennbsp;beschikt, de boter de eenige belangrijke vitamine A-bronnbsp;der voeding is, mits roomboter of gevitaminiseerde margarinenbsp;wordt gebruikt, ligt het voor de hand de verkregen cijfersnbsp;te groepeeren naar de gebruikte soort boter om te zien innbsp;hoeverre het nuttigen van roomboter, gevitaminiseerdenbsp;margarine of niet-gevitaminiseerde margarine invloed heeftnbsp;op het vitamine A-gehalte van het bloed. In tabel III zijnnbsp;de resultaten dezer groepeering neergelegd.

Bij de gevitaminiseerde margarine (V.M.) blijken de gemiddelde waarden bij mannen en vrouwen, zoowel innbsp;najaar als voorjaar, hooger te zijn dan bij de niet-gevitaminiseerde margarine (N.V.M.). In het najaar worden gemiddelden van 6.0 I.E. en 5.4 I.E. gevonden tegen resp. 5.9 I.E.nbsp;en 4.9 I.E. In het voorjaar gemiddelde waarden van 6.2 I.E.nbsp;en 6.3 I.E. tegen 5.7 I.E. resp. 5.3 I.E. Deze verschillen zijnnbsp;echter klein en ze zijn zeker kleiner dan men zou verwachten.nbsp;Ik zou dit willen verklaren door verschil in welstand.

De groep, die N.V.M. gebruikt, bevindt zich namelijk in betere welstandsverhoudingen dan de groep, die V.M. gebruikt, daar deze laatste groep overwegend uit werkloozennbsp;bestaat. De groep, die N.V.M. gebruikt is daardoor in staatnbsp;zich andere vitamine A-rijke voedingsmiddelen aan te

TABEL III

GROEPEERING VAN HET MATERIAAL NAAR DE GEBRUIKTE SOORT BOTER

schaffen, waardoor een vitamine A-gehalte van het bloed bereikt kan worden als in tabel III is aangegeven.

De groep, die V.M. gebruikt en die, zooals gezegd, uit minder goed-gesitueerden bestaat, beschikt niet over geldmiddelen, die het toelaten zich andere voedingsmiddelennbsp;aan te schaffen dan de juist noodzakelijke. Deze groep is watnbsp;de vitamine A-voorziening betreft, grootendeels afhankelijknbsp;van het met de gevitaminiseerde (crisis)margarine, die voornbsp;werkloozen beschikbaar wordt gesteld, toegevoerde vitaminenbsp;A. Daar deze (crisis)margarine veel vitamine A bevat (36 I.E.nbsp;per gram), is het mogelijk, dat de groep, die V.M. gebruiktnbsp;nog een hooger vitamine A-gehalte van het bloed bereikt,nbsp;dan de groep die N.V.M. gebruikt.

Dat deze beschouwingen niet zoo speculatief zijn als zij wellicht schijnen, moge blijken uit de eveneens in tabel IIInbsp;vermelde carotinewaarden, die mijn opvatting steunen.

De groep, die N.V.M. gebruikt, heeft in het najaar een belangrijk hoogeren carotinespiegel dan de groep die V.M.nbsp;gebruikt. Door den meerderen welstand is de groep, dienbsp;N.V.M. gebruikt in staat zich gedurende den zomer anderenbsp;vitamine A-bronnen in den vorm van carotine-rijke groentennbsp;aan te schaffen. De carotinespiegel van het bloed stijgt bijnbsp;deze groep snel, waarna ook het vitamine A-gehalte op eennbsp;hooger niveau komt. In den winter verliest deze groep denbsp;door de natuur aangeboden carotinerijke voedingsmiddelennbsp;of weet ze, door gebrek aan voorlichting, niet aan te schaffen.nbsp;De carotinespiegel maakt gedurende den winter een grootenbsp;daling door, zoodat het gehalte aan carotinoieden in hetnbsp;voorjaar belangrijk lager ligt dan in het najaar. Het vitaminenbsp;A-gehalte is van deze groep in het voorjaar nog niet gedaaldnbsp;door de neiging van het lichaam het vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed constant te houden, maar deze daling zounbsp;onherroepelijk komen, wanneer er niet weer spoedig eennbsp;zomer volgde.

De groep, die V.M. gebruikt heeft in het najaar een veel lager gehalte aan carotinoieden dan de groep, die N.V.M.nbsp;gebruikt. Hier is geen geld om veel andere carotine-rijkenbsp;voedingsmiddelen te koopen en het vitamine A-gehalte vannbsp;het bloed wordt dan ook in hoofdzaak door het met denbsp;(crisis)margarine toegevoerde vitamine A bepaald. De hoeveelheid toegevoerd vitamine A is in winter en zomer gelijk:nbsp;de bloedspiegel blijft constant. Deze groep maakt gedurendenbsp;den winter begrijpelijkerwijs een veel kleinere daling vannbsp;het carotinoiedengehalte door, zij eet �s zomers en �s wintersnbsp;de verstrekte (crisis)margarine en verder het strikt noodzakelijke.

Ik wil er ten slotte nog op wijzen, dat de laagste vitamine A-waarden, zoowel in de najaarsserie als in de voorjaarsserie,nbsp;gevonden worden bij de groep, die niet-gevitaminiseerdenbsp;margarine gebruikt en in beide gevallen bij vrouwen.

b. nbsp;nbsp;nbsp;Roomboter tegenover margarine.

De roomboter geeft bij mannen en vrouwen in najaar en voorjaar de hoogste waarden voor vitamine A en carotino-ieden. In het najaar vond ik bij de roomboter 9.0 I.E. ennbsp;6.2 I.E. tegen 6.0 I.E. resp. 5.4. I.E. bij gevitaminiseerdenbsp;margarine en 5.9 I.E. resp. 4.9. I.E. bij niet-gevitaminiseerdenbsp;margarine. In het voorjaar gaf de roomboter waarden vannbsp;7.9. I.E. en 6.6. I.E. tegenover 6.2 I.E. resp. 6.3 I.E. bijnbsp;gevitaminiseerde margarine en 5.7. I.E. resp. 5.3 I.E. bijnbsp;niet-gevitaminiseerde margarine. De cijfers kunnen op ditnbsp;punt echter niet meer zijn dan aanwijzingen.

In de eerste plaats is het aantal roomboteretende gezinnen uit het materiaal hiervoor te gering.

In de tweede plaats is de welstand bij de roomboter-etende gezinnen hooger dan bij de gezinnen, waarin margarine wordtnbsp;gebruikt.

In de derde plaats is het vitamine A-gehalte van gevitaminiseerde (crisis)margarine wel hoog, maar de hoeveelheid, die per persoon wordt verstrekt is maar gering. Bij een gezinnbsp;van twee of meer personen varieerde dit namelijk van 60 totnbsp;140 gram per persoon per week, terwijl men mag aannemen,nbsp;dat de hoeveelheid roomboter, die in een roomboter-etendnbsp;gezin per persoon genuttigd wordt, grooter is.

Wellicht kunnen deze enkele cijfers aanleiding zijn om over dit onderwerp nog eens een apart, speciaal tot dit doelnbsp;opgezet, onderzoek op te zetten.

c. nbsp;nbsp;nbsp;Conclusie�

Zoo bleek het dus mogelijk, ondanks een proefopstelling die ook hiervoor niet optimaal was, het verschil in effectnbsp;tusschen gevitaminiseerde en niet-gevitaminiseerde margarine op het vitamine A-gehalte van het bloed vast te stellen.

De verdeeling der botersoorten over het materiaal Iaat geen conclusies toe over verschil in invloed op het vitaminenbsp;A-gehalte van het bloed tusschen roomboter en gevitaminiseerde margarine.

HOOFDSTUK XV.

Daar het niet voldoende bekend is, of er bij volwassenen op jongeren en ouderen leeftijd een verschillend hoog vitamine A-gehalte van het bloedserum voorkomt, stelde iknbsp;hiernaar aan de hand van de zelf verzamelde cijfers eennbsp;onderzoek in.

In de tabellen IV en V is een verdeeling in twee leeftijdsgroepen doorgevoerd, waarbij het veertigste jaar als grens is genomen, in dien zin, dat personen tot veertig jaar wordennbsp;gerekend bij de groep van jongeren leeftijd en personen vannbsp;veertig jaar en ouder bij de groep van ouderen leeftijd.

De in beide tabellen voorkomende cijfers zijn direct afleidbaar uit de vorige tabellen. De cijfers van tabel IV uit tabellen I en II, de cijfers uit tabel V uit tabellen I, H en III.

De uitkomsten, die bij de roomboter-etende gezinnen werden verkregen zijn bij de geheele navolgende bewerkingnbsp;buiten beschouwing gelaten. Ieder, die in tabel III de metnbsp;de overige cijfers weinig harmonieerende uitkomsten, dienbsp;bij de enkele roomboter-etende echtparen gevonden werden,nbsp;beschouwt, zal het nut hiervan inzien.

In tabel IV is dan allereerst de verdeeling van het geheele materiaal in de genoemde leeftijdsgroepen voorgesteld. Opnbsp;ouderen leeftijd blijkt het vitamine A-gehalte daarbij ietsnbsp;hooger te zijn dan op jongeren leeftijd. Bij de groep totnbsp;40 jaar vindt men over 43 waarnemingen een gemiddeldenbsp;waarde van 5.7 I.E. tegen een gemiddelde van 6.1 I.E. over

31 waarnemingen bij de groep van 40 jaar en ouder. De overeenkomstige carotinoiedengehaltes toonen een verschil in denzelfden zin: tegenover een gemiddelde van 5.3 y opnbsp;jongeren leeftijd staat een gemiddelde van 6.4 y op ouderennbsp;leeftijd.

De verschillen, die het geheele materiaal bij deze ver-deeling in twee leeftijdsgroepen blijkt op te leveren, zijn niet groot. Deze verschillen zouden niet overtuigend zijn ennbsp;zouden zeker op toevalligheid kunnen berusten, wanneernbsp;men niet telkens verschillen in denzelfden zin terug konnbsp;vinden, wanneer men afzonderlijke deelen van het materiaalnbsp;bij deze leeftijdsgroepeering beziet. Zoo beproefde ik ook denbsp;in beide jaargetijden verkregen cijfers afzonderlijk op eennbsp;eventueel leeftijdsverschil, daarna ook van mannen ennbsp;vrouwen afzonderlijk in de voorjaarsserie en van mannennbsp;en vrouwen afzonderlijk in de najaarsserie. Ik zal mijn cijfersnbsp;en het aantal waarnemingen, waarvan zij afkomstig zijn,nbsp;niet opsommen, daar zij in tabel IV aanschouwelijk genoegnbsp;voorgesteld zijn. Het zij voldoende er op te wijzen, dat innbsp;alle zes de mogelijkheden, die deze verdeeling naar de jaargetijden opleverde, zoowel voor vitamine A als carotinoiedennbsp;verschillen in denzelfden zin worden gevonden.

Wanneer men uit het geheele materiaal alle mannen en daarna alle vrouwen op een eventueel leeftijdsverschil innbsp;vitamine A- en carotinoiedengehalte van het bloed onderzoekt, zijn andermaal dezelfde uitkomsten te verkrijgen.nbsp;Voor de getallen verwijs ik weer naar tabel IV.

Naast een afzonderlijke beschouwing van de jaargetijden en een afzonderlijke beschouwing van de beide geslachtennbsp;is het ons mogelijk om de groep van personen, die gevitamini-seerde margarine gebruikt te stellen naast de groep vannbsp;personen, die niet-gevitaminiseerde margarine gebruikt ennbsp;deze beide groepen dan op hun eventueel leeftijdsverschilnbsp;te onderzoeken. In tabel V zijn de uitkomsten van ditnbsp;onderzoek aanschouwelijk voorgesteld. Tevens werd innbsp;tabel V een zoover mogelijke ondergroepeering doorgevoerd,nbsp;welke onderverdeeling achttien mogelijkheden bleek op tenbsp;leveren.

In op ��n na alle groepeeringen werd met groote regelmatigheid op ouderen leeftijd een hooger vitamine A- en carotinoiedengehalte van het bloed gevonden dan op jongerennbsp;leeftijd. Ook hier lijkt het mij geen zin te hebben, de getallennbsp;van tabel V, die voor zichzelf spreekt, in den tekst op te nemen.

DE INVLOED VAN DEN LEEFTIJD BIJ EEN VERDEELING VAN HET MATERIAAL IN

TWEE LEEFTIJDSGROEPEN.

	Vitamine A				Carotinoieden
	tot 40 jaar		40 jaar	en ouder	tot 40 jaar		40 jaar	en ouder
	I.E. per	aantal	I.E. per	aantal	y per	aantal	y	aantal
	10 cc.	waarne-	10 cc.	waarne-	10 cc.	waarne-	10 cc.	waarne-
	serum	mingen	serum	mingen	serum	mingen	serum	mingen
GEHEELE MATERIAAL
GEHEELE MATERIAAL
Gevit, en niet-gevit. margarine
najaar en voorjaar
mannen en vrouwen . . .	5.7	43	6.1	31	5.3	43	6.4	31
NAAR DE JAARGETIJDEN
NAJAAR
Gevit, en niet-gevit. margarine
mannen en vrouwen ....	5.5	23	5.8	15	6.1	23	7.9	15
mannen alleen.......	5.9	10	6.1	9	5.2	10	7.7	9
vrouwen alleen......	5.1	13	5.5	6	6.4	13	8.1	6
VOORJAAR
Gevit, en niet-gevit. margarine
mannen en vrouwen ....	6.0	20	6.3	16	4.1	20	5.0	16
mannen alleen.......	6.0	9	6.2	9	3.9	9	4.9	9
vrouwen alleen......	6.0	11	6.4	7	4.2	11	5.0	7
NAAR HET GESLACHT
MANNEN nbsp;nbsp;nbsp;1
najaar en voorjaar
gevit, en niet-gevit. margarine	6.0	19	6.1	18	4.6	19	6.2	18
VROUWEN nbsp;nbsp;nbsp;1
najaar en voorjaar	l	\
y nbsp;nbsp;nbsp;^evVt. en niet-^evit. mar^arVne	V	\	\ 6.1	\	L 5.4	\	6.4	\ �

NAAR DE MARGARINE
GEVIT. MARGARINE najaar en voorjaar mannen en vrouwen ....	5.9	31	6.1	21	5.1	31	5.6	21
najaar mannen en vrouwen ....	5.7	15	5.8	9	6.2	15	6.4	9
najaar mannen..........	5.9	6	6.1	6	6.0	6	6.4	6
najaar vrouwen.........	5.5	9	5.0	3	6.2	9	6.1	3
voorjaar mannen en vrouwen ....	6.2	16	6.4	12	4.1	16	5.1	12
voorjaar mannen..........	6.1	7	6.3	7	3.9	7	5.1	7
voorjaar vrouwen.........	6.2	9	6.5	5	4.3	9	5.2	5
najaar en voorjaar mannen alleen.......	6.0	13	6.2	13	4.8	13	5.7	13
najaar en voorjaar vrouwen alleen......	5.9	18	5.9	8	5.3	18	5.6	8
NIET-GEVIT. MARGARINE najaar en voorjaar mannen en vrouwen ....	5.0	12	6.0	10	5.2	12	7.8	10
najaar mannen en vrouwen ....	5.1	8	5.9	6	6.0	8	10.2	6
najaar mannen..........	5.9	4	5.9	3	5.2	4	10.4	3
najaar vrouwen.........	4.2	4	5.9	3	6.7	4	9.9	3
voorjaar mannen en vrouwen ....	5.0	4	6.0	4	3.8	4	4.4	4
voorjaar mannen..........	5.6	2	5.8	2	3.7	2	4.4	2
voorjaar vrouwen.........	4.4	2	6.2	2	3.8	2	4.4	2
najaar en voorjaar mannen alleen.......	5.8	6	5.9	5	4.7	6	8.0	5
najaar en voorjaar vrouwen alleen......	4.3	6	6.0	5	5.7	6	7.7	5

b. Verdeeling in drie leeftijdsgroepen,

In tabel VI is een verdeeling in drie gelijke leeftijdsklassen van elf jaar zichtbaar.

De in deze tabel voorkomende cijfers zijn direct afleidbaar uit de tabellen I, II en III.

De uitkomsten, die bij de roomboter-etende gezinnen werden gevonden, zijn om dezelfde reden als bij de verdeeling in twee leeftijdsgroepen, buiten beschouwing gelaten.

Zoodoende bestond bij de bewerking van het geheele materiaal de leeftijdsklasse van 22 t/m 32 jaar uit 18 waarnemingen, de leeftijdsklasse van 33 t/m 43 jaar uit 35 waarnemingen en de leeftijdsklasse van 44 t/m 54 jaar uit 21 waarnemingen.

De voor het vitamine A gevonden gemiddelden waren in dezelfde opeenvolging 5.4 I.E., 5.9 I.E. en 6.2 I.E.; voornbsp;het gehalte aan carotinoieden 5.2 y, 5.2 y en 6.6 y.

Zoo blijkt dus ook bij een verdeeling van het geheele materiaal in drie leeftijdsklassen het gemiddelde vitaminenbsp;A-gehalte en het gemiddelde carotinoiedengehalte van hetnbsp;bloed met den leeftijd te stijgen.

Voorts vergeleek ik bij deze verdeeling in drie leeftijdsklassen tevens de beide jaargetijden afzonderlijk, de beide margarinesoorten afzonderlijk en de beide geslachten afzonderlijk. In al deze groepeeringen werd voor vitamine Anbsp;een verschil in denzelfden zin gevonden, terwijl ook hetnbsp;gehalte aan carotinoieden in zeer groote regelmaat dezelfdenbsp;uitkomsten vertoonde. Voor de cijfers zelf moge ik weernbsp;naar tabel VI verwijzen.

c, Verdeeling in meer leef tij dsgr oepen.

Ook bij een verdeeling in meer leeftijdsgroepen blijft het verschillend hooge vitamine A- en carotinoiedengehalte datnbsp;op jongeren en ouderen leeftijd werd gevonden zichtbaar.nbsp;In tabel VII is dit aanschouwelijk voorgesteld. De cijfersnbsp;uit deze tabel zijn afgeleid uit de tabellen I en II.

Ook hier zijn de uitkomsten, die bij de roomboter-etende echtparen werden verkregen, buiten beschouwing gelaten.nbsp;Wanneer men tabel VII beschouwt, ziet men daar een

verdeeling van het geheele materiaal in twee�n, in drie�n, in vieren en in vijven. De verdeeling in twee en drie leeftijdsgroepen werd reeds besproken en deze groepeeringen zijnnbsp;slechts om redenen van overzichtelijkheid in deze tabelnbsp;opgenomen.

Bij een verdeeling in vier leeftijdsgroepen werden klassen van acht en negen jaar gemaakt, nl. van 22 t/m 29 jaar,nbsp;van 30 t/m 37 jaar, van 38 t/m 45 jaar en van 46 t/m 54 jaar.nbsp;Het is vanzelfsprekend, dat het aantal waarnemingen, waarover gemiddelde cijfers kunnen worden gegeven, bij dezenbsp;verdeeling niet groot is. In de verschillende klassen kwamennbsp;resp. 14, 27, 19 en 14 waarnemingen voor.

De stijging van het vitamine A-gehalte naarmate de leeftijd hooger is, is bij deze verdeeling echter nog duidelijk genoegnbsp;zichtbaar. Gevonden werden gemiddelde waarden van

5.4 nbsp;nbsp;nbsp;I.E., 5.8 I.E., 5.8 I.E. en 6.7 I.E. en ook de carotinoiedennbsp;blijken deze stijging nog duidelijk te vertonnen. Hier werdennbsp;waarden gevonden van resp. 4.8 y, 5.4 y, 5.7 y en 6.8 y.

Bij de verdeeling van het geheele materiaal in vijf leeftijdsgroepen was het mogelijk vijf gelijke klassen van zeven jaar te maken. Het aantal waarnemingen voor de verschillendenbsp;leeftijdsklassen was hier resp. 7, 21, 21, 17 en 8. Ondanksnbsp;het kleine aantal waarnemingen in verschillende dezer klassen,nbsp;kwam ook bij deze verdeeling het leeftijdsverschil duidelijknbsp;genoeg tot uiting. Voor vitamine A werden achtereenvolgensnbsp;gemiddelde waarden gevonden van 4.8 I.E., 5.5 I.E., 6.2 I.E.,nbsp;5.8 I.E. en 6.8 I.E., voor carotinoieden 4.9 y, 5.2 y, 5.5 y,

Het ligt voor de hand, dat men bij een verdeeling van het geheele materiaal in zeven leeftijdsgroepen nog slechtsnbsp;een flauwe aanduiding van dit leeftijdsverschil vindt. Bijnbsp;deze verdeeling zijn er klassen, die slechts drie en vier waarnemingen bevatten. Mijns inziens mag men aan mijn materiaalnbsp;dezen eisch ook niet meer stellen, daar het hier geen wiskundige getallenreeks betreft, doch cijfers, die ontleend zijn aannbsp;biologische waarnemingen.

Op jongeren leeftijd wordt bij volwassenen een lager vitamine A- en carotinoiedengehalte gevonden dan opnbsp;hoogeren leeftijd. Bij een verdeeling van het geheele materiaalnbsp;in twee leeftijdsgroepen kan men dit leeftijdsverschil waarnemen. Ook wanneer men verschillende gelijksoortige

DE INVLOED VAN DEN LEEFTIJD BIJ EEN VERDEELING VAN HET MATERIAAL IN

DRIE LEEFTIJDSGROEPEN.

	Vitamine A						Carotinoieden
	22 t/m 32 jaar		33 t/m 43 jaar		44 t/m 54 jaar		22 t/m 32 jaar		33 t/m 43 jaar		44 t/m 54 jaar
	I.E. per	aantal	I.E. per	aantal	I.E. per	aantal	y per	aantal	y per	aantal	y per	aantal
	10 cc.	waarne-	10 cc.	waarne-	10 cc.	waarne-	10 cc.	waarne-	10 cc.	waarne-	10 cc.	waarne-
	serum	mingen	serum	mingen	serum	mingen	serum	mingen	serum	mingen	serum	mingen
GEHEELE MATERIAAL
GEHEELE MATERIAAL
Gevit, en niet-gevit. margarine
najaar en voorjaar
mannen en vrouwen . .	5.4	18	5.9	35	6.2	21	5.2	18	5.2	35	6.6	21
NAAR DE JAARGETIJDEN
NAJAAR
Gevit, en niet-gevit. margarine
mannen en vrouwen . . .	5.4	9	5.6	20	6.0	9	6.1	9	6.2	20	8.8	9
VOORJAAR
Gevit, en niet-gevit. margarine
mannen en vrouwen . . .	5.5	9	6.3	15	6.4	12	4.4	9	4.1	15	4.9	12
NAAR DE MARGARINE
GEVIT. MARGARINE
najaar en voorjaar
mannen en vrouwen . . .	5.8	13	5.9	25	6.3	14	5.0	13	5.3	25	5.5	14
NIET-GEVIT. MARGARINE
najaar en voorjaar
mannen en vrouwen . . .	4.7	4	5.3	10	5.9	8	5.3	4	5.1	10	8.5	8
NAAR HET GESLACHT
MANNEN
Gevit, en niet-gevit. margarine
najaar en voorjaar.....	5.8	6	6.0	17	6.2	14	5.0	6	5.2	17	6.3	14
VROUWEN
Gevit, en niet-gevit. margarine
najaar en voorjaar.....	5.2	12	5.7	L_iL_	6.3	_1_	5.3		5.5		7.2	7

DE INVLOED VAN DEN LEEFTIJD BIJ EEN VERDEELING VAN HET MATERIAAL IN

MEER LEEFTIJDSGROEPEN.

	Vitamine A in I.E.									Carotinoieden in y
Verdeeling van het geheele materiaal in twee klassen van 18 en 15 jaar	22 t/m 39 jaar		40 t/m 54 jaar		�					22 t/m 39 jaar		40 t/m 54 jaar
	5.7	43	6.1	31						5.3	43	6.4	31
Verdeeling van het geheele materiaal in drie gelijke klassen van 11 jaar	22 t/m 32 jaar		33 t/m 43 jaar		44 t/m 54 jaar					22 t/m 32 jaar		33 t/m 43 jaar		44 t/m 54 jaar
	5.4	18	5.9	35	6.2	21				5.2	18	5.2	35	6.6	21
Verdeeling van het geheele materiaal in vier klassen van 8 en 9 jaar	22 t/m 29 jaar		30 t/m 37 jaar		38 t/m 45 jaar		46 t/m 54 jaar			22 t/m 29 jaar		30 t/m 37 jaar		38 t/m 45 jaar		46 t/m 54 jaar
	5.4	14	5.8	27	5.8	19	6.7	14		4.8	14	5.4	27	5.7	19	6.8	14
	21 t/m 27 jaar		28 t/m 34 jaar		35 t/m 41 jaar		42 t/m 48 jaar		49 t/m 55 jaar	21 t/m 27 jaar		28 t/m 34 jaar		35 t/m 41 jaar		42 t/m 48 jaar		49 t/m 55 jaar
Verdeeling van het geheele materiaal in vijf gelijke klassen van 7 jaar	4.8	7	5.5	21	6.2	21	5.8	17	6.8 8	4.9	7	5.2	21	5.5	21	6.4	17	6.4	8

resp. carotinoieden gehalte per 10 cc. bloedserum voor, de daarachter geplaatste getallen gemiddelde is berekend.

gedeelten van het materiaal op hun leeftijdsverschil onderzoekt, kan men bij voortduring verschillen in den vitamine A-spiegel in denzelfden zin waarnemen.

Hoewel de gevonden verschillen niet groot zijn, blijken zij op z�� overtuigende wijze aanwezig, dat ook bij een ver-deeling van het geheele materiaal in meerdere leeftijdsgroepen verschillen in denzelfden zin met groote regelmatigheid zijn waar te nemen.

Voor clinische doeleinden behoeft men met dit verschil geen rekening te houden, daar het gevonden verschil slechtsnbsp;klein is.

HOOFDSTUK XVI.

Bij critische bestudeering der literatuur bleek, dat de invloed der jaargetijden op het vitamine A-gehalte van hetnbsp;bloed geen factor van beteekenis is: de vitamine A-spiegelnbsp;van het bloed blijft door de jaargetijden praktisch constant.

Wanneer in betrouwbare onderzoekingen desondanks verschillende gemiddelden voor verschillende jaargetijden gevonden zijn, bleken in den nazomer iets hoogere waarden te worden gevonden dan in het voorjaar.

Ook de door mij verzamelde cijfers spreken in dit opzicht duidelijke taal. Zooals in tabel III zichtbaar is, zijn voornbsp;de drie verschillende botersoorten geen groote verschillennbsp;tusschen najaar en voorjaar aanwezig.

De gevitaminiseerde margarine geeft gemiddelde waarden van 6.0 I.E. en 5.4 I.E. in het najaar tegen overeenkomstigenbsp;waarden van 6.2 I.E. en 6.3 I.E. in het voorjaar. Hier zijnnbsp;dus de uitkomsten in het voorjaar zelfs iets hooger dan innbsp;het najaar. Ik moet hierbij echter opmerken, dat het nietnbsp;dezelfde echtparen waren, die in voorjaar en najaar door mijnbsp;werden onderzocht. In ieder geval is bij de gevitaminiseerdenbsp;margarine geen groote daling van het vitamine A-gehaltenbsp;waar te nemen, zooals in sommige publicaties wel gesuggereerd wordt.

Bij de niet-gevitaminiseerde margarine bestaan tegenover gemiddelden van 5.9 I.E. en 4.9 I.E. voor het najaar gemiddelde waarden van 5.7 I.E. en 5.3 I.E. in het voorjaar.nbsp;Voor deze cijfers gelden dezelfde opmerkingen, die bij denbsp;gevitaminiseerde margarine werden gemaakt.

Bij de roomboter, waarbij slechts ��n echtpaar in het najaar is vergeleken met ��n echtpaar in het voorjaar, kan

men wel een lageren vitamine A-spiegel in het voorjaar waarnemen. Deze enkele waarneming aan verschillendenbsp;echtparen laat geenerlei verdere beschouwing toe.

b. nbsp;nbsp;nbsp;Op het gehalte aan carotinoieden.

De groote wisselingen, waaraan de carotinespiegel van het bloed onderhevig is en niet in de laatste plaats onder invloednbsp;van het jaargetijde, zijn reeds meerdere jaren bekend.

Ook in mijn cijfers is duidelijk zichtbaar, hoe het gehalte der carotinoieden in het najaar gemiddeld duidelijk hoogernbsp;is dan in het voorjaar.

Bij de gevitaminiseerde margarine worden gemiddelden van 6.3 y en 6.2 y in het najaar gevonden tegenover gemiddelde waarden van 4.5 y en 4.6 y in het voorjaar.

Bij de niet-gevitaminiseerde margarine worden in het najaar gemiddelden waargenomen van 7.5 y en 8.2 y tegennbsp;4.0 y en 4.1 y in het voorjaar.

Bij de roomboter is deze daling gedurende de winterperiode niet zichtbaar, maar het behoeft geen verwondering tenbsp;wekken, dat men zulk een daling niet zichtbaar kan makennbsp;door een enkele waarneming aan verschillende echtparen.

c. nbsp;nbsp;nbsp;Conclusie.

Uit deze cijfers zou men geneigd zijn af te leiden, dat het jaargetijde den vitamine A-spiegel van het bloed niet be�nvloedt en dat het gehalte aan carotinoieden in het najaarnbsp;belangrijk hooger is dan in het voorjaar. Het volgende hoofdstuk doet echter zien, hoe het jaargetijde onder bepaaldenbsp;omstandigheden wel degelijk veranderingen in het vitaminenbsp;A-gehalte van het bloed kan veroorzaken.

HOOFDSTUK XVII.

Daar ik in de naj aarsserie en de voorj aarsserie verschillende echtparen onderzocht, kon ik met de bij het bovenbeschrevennbsp;materiaal verkregen uitkomsten geen bijdrage tot de beantwoording dezer vraag leveren.

Ik besloot daarom in de periode, dat men de grootste verschillen zou kunnen verwachten, een nevenonderzoek tenbsp;ondernemen.

Het laat zich denken, dat deze periode het ,,biologische voorjaar� is, en zoodoende vatte ik het plan op, bij dezelfdenbsp;echtparen, die ik aan het einde van den winter en dus aannbsp;het begin van het ,,biologische voorjaar� had onderzocht,nbsp;iets verder in den tijd nogmaals het vitamine A-gehalte vannbsp;het bloed te bepalen.

Zoodoende verkreeg ik van verschillende echtparen, waarvan ik het vitamine A-gehalte in de maand Feburari en in de eerste helft der maand Maart had bepaald, een tweedenbsp;waarde in de tweede helft van de maand April.

Van de negentien echtparen der voorj aarsserie bleken er acht echtparen tot een dergelijk herhaald onderzoek bereid,nbsp;alsmede ��n echtpaar, dat ik wegens ongelijke voedingsom-standigheden niet in de voorjaarsserie had kunnen opnemen.

Ik zou dus mededeeling kunnen doen over het beloop van het vitamine A-gehalte gedurende het ,,biologischenbsp;voorjaar� bij negen echtparen, zijnde achttien personen,nbsp;ware het niet, dat door het bombardement der stad Rotterdamnbsp;op 14 Mei verschillende mijner wetenschappelijke gegevensnbsp;verloren gingen. Daar zich hieronder ook enkele aanteeke-

ningen deze studie betreffend bevonden, ben ik slechts in staat mededeeling te doen over het resultaat, verkregen bijnbsp;vijf echtparen.

Voedingsomstandigheden op de verschillende tijdstippen van bepaling: gelijk. Gebruikte botersoort: gevitaminiseerde (crisis)margarine.

Het vitamine A-gehalte is bij man en vrouw gestegen, bij den man zelfs 2.5 I.E. De stijging van het vitaminenbsp;A-gehalte bij den man is grooter dan bij de vrouw.

Het carotinoiedengehalte is bij man en vrouw gestegen. Bij de carotinoieden is de spiegel bij den man minder gestegen dan bij de vrouw.

ECHTPAAR B.

Voedingsomstandigheden op de verschillende tijdstippen van bepaling: gelijk. Gebruikte botersoort: gevitaminiseerde (crisis)margarine.

Het vitamine A-gehalte is bij man en vrouw gestegen. Bij den man is de stijging hooger dan bij de vrouw. Ditnbsp;echtpaar vertoont een kleinere stijging dan het echtpaar A.nbsp;Hun vitamine A-spiegel was aan het einde van den winternbsp;ook minder laag dan die van het echtpaar A. De aan te vullennbsp;tekorten waren blijkbaar geringer.

Het carotinegehalte is bij man en vrouw gestegen. Bij de carotinoieden is de stijging bij den man minder dan bijnbsp;de vrouw.

Het vitamine A-gehalte is bij den man praktisch gelijk gebleven. Bij de vrouw is het 1 I.E. gedaald. Bij dit echtpaarnbsp;waren de vitamine A-gehaltes aan het einde van den winternbsp;weer hooger dan bij de echtparen A en B. Een stijging innbsp;het �biologische voorjaar� treedt niet op. Wellicht was hetnbsp;vitamine A-gehalte van het bloed in dit geval voldoendenbsp;hoog en moet de daling van de vrouw gezien worden alsnbsp;een natuurlijke schommeling (naar beneden) van een normaalnbsp;vitamine A-gehalte. Hieruit zou dan volgen, dat een vitaminenbsp;A-gehalte van 6 a 7 I.E. een afspiegeling van voldoendenbsp;reserves is.

Het carotinoiedengehalte is bij man en vrouw gestegen. Bij de carotinoieden is de spiegel bij den man minder gestegen dan bij de vrouw. De daling van het vitamine A-gehaltenbsp;bij de vrouw kan dus niet verklaard worden met een tekortnbsp;aan toevoer van provitamine A.

ECHTPAAR D.

Voedingsomstandigheden op de verschillende tijdstippen van bepaling; ongelijk. Waar het gezin bij de eerste bepaling niet-gevitaminiseerde margarinenbsp;gebruikte, gebruikt het nu de man werkloos is geworden de voor werk-loozen verstrekte gevitaminiseerde (crisis)margarine gedurende drie weken.nbsp;Gebruikte botersoort: zie boven.

Het vitamine A-gehalte is bij man en vrouw gestegen. In dit geval is de stijging bij den man echter kleiner dan bij denbsp;vrouw. De man stijgt slechts 0.5 I.E. op de redelijke uitgangswaarde van 5.6 I.E.; de vrouw echter heeft een groot tekort aannbsp;te vullen. Haar vitamine A-gehalte van het bloed aan het beginnbsp;van het biologische voorjaar was ��n der beide laagste waarnemingen uit het geheele materiaal. De met de gevitaminiseerde (crisis)margarnie toegevoerde hoeveelheid vitamine Anbsp;veroorzaakt bij haar een stijging van 1.9 I.E. in het bloed.

Het carotinoiedengehalte is bij man en vrouw gestegen. Bij den man is de stijging belangrijk minder, hoewel de uitgangswaarden niet zulk een groot verschil vertoonden.

Het werklooze gezin gebruikte de voor werkloozen beschikbaar gestelde gevitaminiseerde (crisis)margarine. De vrouw had echter een apart botervlootje, waarin iedere veertien dagen ��n pakje roomboter ging en waarnbsp;zij zich alleen uit bediende.

Het vitamine A-gehalte is bij den man gestegen, bij de vrouw iets gedaald. De man heeft met een uitgangswaardenbsp;van 3.5 I.E. blijkbaar een groot tekort aan te vullen en stijgtnbsp;onder voortdurend gebruik van gevitaminiseerde (crisis)-margarine 2.3 I.E. De vrouw heeft roomboter gebruikendnbsp;een zeer hoog vitamine A-gehalte van het bloed, zooals datnbsp;ook werd waargenomen bij de roomboter-etende echtparennbsp;van het boven besproken materiaal. Ik meen de beide waardennbsp;voor de vrouw zoo te moeten zien, dat men moet zeggen,nbsp;dat zij bij beide bepalingen een zeer hoog vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed had.

Het carotinoiedengehalte is bij man en vrouw gestegen. Bij de carotinoieden is de spiegel bij den man minder gestegen dan bij de vrouw, hoewel de ongelijkheid der gebruiktenbsp;soort boter in dit geval geen vergelijking toelaat. Het gehaltenbsp;aan carotinoieden bij de vrouw is bij beide bepalingen hoog,nbsp;zooals dat ook bij de roomboter-etende echtparen uit hetnbsp;boven beschreven materiaal werd gevonden.

Het ligt voor de hand uit deze cijfers, wanneer men ze tenminste in hun samenhang met de bijbehoorende voedings-omstandigheden beziet, af te lezen, dat het vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed in het voorjaar een stijging kan ondergaan.nbsp;Deze stijging is grooter, naarmate de eventueel aanwezigenbsp;aan te vullen tekorten grooter zijn en deze stijging wordtnbsp;kleiner, ja, kan zelfs geheel uitblijven, wanneer de vitaminenbsp;A-spiegel van het bloed aan het begin van het voorjaar reedsnbsp;voldoende hoog is. Bij� een vitamine A-gehalte van 6 a 7 I.E.nbsp;treedt geen stijging meer op.

Deze vondst kan het mijns inziens verklaren, hoe sommige onderzoekers in het geheel geen invloed van het jaargetijdenbsp;op het vitamine A-gehalte van het bloed vonden, terwijlnbsp;anderen duidelijk een zij het niet groote stijging na de winterperiode meenden waar te nemen.

Een opmerkelijk verschijnsel is voorts, dat het vitamine A-gehalte bij den man meer stijgt dan bij de vrouw, wanneernbsp;er voor een dergelijke stijging aanleiding is.

Deze laatste waarneming laat zich zeer goed inpassen in Birnbacher�s theorie over de verschillende physiologic vannbsp;het vitamine A bij beide geslachten. Door de grootere neigingnbsp;bij de vrouw het vitamine op te stapelen en vast te houden,nbsp;zou bij gelijk aanbod het vitamine A-gehalte van het bloednbsp;bij den man in het voorjaar meer kunnen stijgen, omdat de

Maar ook in de nieuwere inzichten, die ons gebracht zijn door het ratten-experiment van Bult en Sorgdrager, waardoor het waarschijnlijk wordt, dat de verschillende physiologienbsp;van man en vrouw niet gezocht moet worden in een grooterenbsp;vastlegging bij de vrouw, maar in een snellere afgifte van hetnbsp;vitamine door den man, kan deze waarneming een plaatsnbsp;vinden. Zooals Wesly opmerkt, kan men het vitaminenbsp;A-gehalte van het bloedserum immers opvatten als de hoeveelheid vitamine, die zich in het veneuae bloed bevindt nanbsp;het passeeren der weefsels. Het is mogelijk, dat bij beidenbsp;geslachten de opgenomen hoeveelheden vitamine A eerst innbsp;de voorraadsdep�ts komen en dat de grootere stijging vannbsp;den vitamine A-spiegel bij den man zoo gezien moet worden,nbsp;dat de man van zijn voldoende vitamine A-voorraad alweernbsp;vitamine aan de bloedbaan afstaat.

Hoe het zij, de verklaring van dit feit kan zonder meer niet worden gegeven. Het zij voldoende naast het vorennbsp;besproken gevonden geslachtsverschil bij den mensch ooknbsp;op het verschil in dit opzicht te wijzen als constateering vannbsp;een feit en als aansporing tot verder onderzoek.

Na literatuurstudie schreef ik, dat het verleidelijk was den volgenden gedachtengang te ontwikkelen:

Wanneer een groep verschillende gezonde personen wordt onderzocht, krijgt men zeer uiteenloopende waarden voornbsp;het vitamine A-gehalte van het bloed. Het uiteenloopennbsp;dezer waarden wordt kleiner naarmate de onderzochte personen zich in meer gelijke omstandigheden bevinden. Zijnnbsp;alle omstandigheden wat betreft geslacht, leeftijd, jaargetijde,nbsp;werkzaamheden en ... . voeding geheel gelijk, dan zal mennbsp;bij verschillende gezonde personen een vrijwel gelijk vitaminenbsp;A-gehalte van het bloedserum vinden.

Reeds bij oppervlakkige beschouwing van het materiaal, zooals dat in tabel III is gegroepeerd, is duidelijk zichtbaar,nbsp;hoe bij de door mij onderzochte personen, van wie men innbsp;groote trekken toch wel kan zeggen, dat hun levensomstandigheden niet zoo heel veel uiteenloopen, een vrij groote vari�teitnbsp;wat betreft het vitamine A-gehalte van het bloed, bestaat.

De hoogste waarde is 9.0 I.E., de laagste 2.7 I.E., een spreiding dus van 6.3 I.E.

Bij iets nadere beschouwing kan men in tabel III zien, hoe de hoogste waarden worden gevonden in de groep vannbsp;personen, die roomboter gebruikt en hoe de laagste waardennbsp;worden aangetroffen in de groep van personen, die niet-gevitaminiseerde margarine gebruikt.

Hieruit zou kunnen volgen, dat de spreiding der uitkomsten kleiner zal worden, wanneer het onderzoek werd verrichtnbsp;bij personen, die dezelfde soort boter gebruiken.

Dezen gedachtengang volgende, heb ik in tabel VIII de spreiding nagegaan, die voorkomt bij de hoofdgroepen, waaruit het materiaal is opgebouwd.

Naast een aparte beschouwing der beide jaargetijden onderwierp ik ook de beide geslachten afzonderlijk aan zulknbsp;een onderzoek naar de spreiding. Ook voor de drie gebruiktenbsp;soorten boter zocht ik voor iedere groep de hoogste en laagstenbsp;waarde, waardoor de spreiding ook bij deze verdeeling alsnbsp;verschil dezer waarden direct te berekenen is.

Bij deze verdeeling in hoofdgroepen ziet men de spreiding duidelijk verminderen. Het grootste blijft zij bij een afzonderlijk onderzoek der jaargetijden. Het afzonderlijk onderzoek der geslachten levert reeds kleinere verschillen tusschennbsp;hoogste en laagste waarde op, terwijl de zuivering van hetnbsp;materiaal door een verdeeling naar de gebruikte soort boternbsp;een zeer duidelijken invloed op de spreiding der vitaminenbsp;A-gehaltes blijkt te hebben.

Waar in tabel Hl dus reeds onze aandacht werd getrokken door het voorkomen der hoogste waarden bij de groep vannbsp;personen, die roomboter gebruikt, en het voorkomen dernbsp;laagste waarden in de groep van personen, die niet-gevitami-niseerde margarine gebruikt, blijkt hier dus, dat bij een verdeeling van het materiaal in zijn hoofdgroepen de verdeelingnbsp;naar de gebruikte soort boter het grootste effect heeft op hetnbsp;kleiner worden der spreiding van het vitamine A-gehalte.

Hierdoor wordt het waarschijnlijk, dat de ongelijkheid der gebruikte soort boter, of in ruimeren zin, de ongelijkheidnbsp;der voedingsomstandigheden, de belangrijkste factor bij eennbsp;eventueel optredende spreiding van het vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed bij gezonde personen is.

De door verschillende onderzoekers � en in zekeren zin ook door mij zelve � gevonden uiteenloopende waarden bijnbsp;onderzoekingen aan normale personen, ook al waren dienbsp;personen afkomstig uit ��n en dezelfde bevolkingsgroep,nbsp;moet dan in hoofdzaak worden toegeschreven aan verschil innbsp;voedingsomstandigheden binnen zulk een groep.

De in de literatuur besproken mededeelingen, waarin zulke uiteenloopende waarden niet werden gevonden, zijnnbsp;dan ook afkomstig uit arbeidskampen, e.d., waar de voedingnbsp;praktisch gelijk was.

Ten slotte is in tabel VIII de spreiding der uitkomsten berekend van de groepen, die bij de meest zuivere groepeeringnbsp;van het materiaal ontstaat. Een voorbeeld van zulk een groepnbsp;is die van: mannen in het voorjaar, die gevitaminiseerdenbsp;margarine gebruiken. Op deze wijze ontstaan acht groepen.nbsp;Bij de berekening der spreiding is het duidelijk zichtbaar,nbsp;hoe deze spreiding bij alle groepen veel geringer is dan bijnbsp;het geheele materiaal als zoodanig.

Nu is het vanzelfsprekend, dat van gedeelten eener getallenreeks de strooiing meestal kleiner is dan van de getallenreeks zelve en men zou hier een formule kunnen eischen, waarmede ik aantoonde dat de afname der spreiding in mijnnbsp;geval grooter is dan men op grond der waarschijnlijkheidsleernbsp;zou kunnen verwachten.

Wanneer er al een wiskundige betrekking tusschen een bepaald gedeelte eener getallenreeks, de getallenreeks zelvenbsp;en hun beider spreiding zou bestaan, ligt het voor de handnbsp;dat deze betrekking voor een dergelijk, uit biologische waarnemingen opgebouwd, materiaal alleen dan te geven zou zijn,nbsp;wanneer dit materiaal een binominale verdeeling zou ver-toonen.

Daar het aantal mijner waarnemingen klein is en daar het materiaal niet zeer zuiver is, naderen mijn uitkomsten,nbsp;wanneer zij grafisch worden voorgesteld, de binominalenbsp;curve niet fraai, zoodat ik het zoeken naar de bedoelde wiskundige betrekking achterwege liet.

Ik kan echter niet nalaten er op te wijzen, hoe eenzelfde groepeering bij een andere getallenreeks een veel onregelmatiger effect heeft op het kleiner worden der spreiding.nbsp;Met deze andere getallenreeks bedoel ik de uitkomsten dernbsp;bepalingen van het carotinoiedengehalte, die eveneens innbsp;tabel VIII zijn neergelegd en waarbij bij de verschillendenbsp;groepeeringen een mindere en onregelmatigere afname dernbsp;spreiding zichtbaar is.

Ik ben van meening, dat dit laatste feit in belangrijke mate steun verleent aan mijn opvatting, dat het kleinernbsp;worden der spreiding van het vitamine A-gehalte te danken is aan de verdeeling van het materiaal in zuiverdernbsp;groepen.

TABEL VUL

DE INVLOED VAN DE ZUIVERHEID VAN HET MATERIAAL OP DE SPREIDING VAN HETnbsp;VITAMINE A-GEHALTE VAN HET BLOED.

De bewerking van de door mij verzamelde cijfers steunt de na de literatuurstudie verkregen opvatting, dat de spreidingnbsp;van het vitamine A-gehalte bij gezonde personen afhankelijknbsp;is van de zuiverheid van het onderzochte materiaal.

Zij steunt de opvatting dat men een gelijk vitamine A-gehalte bij verschillende gezonde personen zal vinden,nbsp;wanneer deze personen zich in absoluut gelijke omstandigheden bevinden.

Tevens kon worden aangetoond, dat de belangrijkste factor in deze de gebruikte soort boter is, of in ruimeren zin denbsp;voedingsomstandigheden waarin de te onderzoeken personennbsp;zich bevinden.

HOOFDSTUK XVIII.

In de literatuurstudie bleek de welstand het vitamine A-gehalte van het bloed wel degelijk te beinvloeden en welnbsp;in dien zin dat welgestelden een gemiddeld hoogerennbsp;vitamine A-spiegel hebben dan minder goed gesitueerden.

Daar ik met mijn onderzoek beoogde meerdere vragen tegelijk te beantwoorden, is ook op dit punt de proefopstelling weer niet optimaal.

In zekeren zin verrichtte ik mijn onderzoek immers bij .��n bevolkingsgroep en wel bij de minder goed gesitueerdennbsp;der stad Rotterdam, waaruit ook het pati�ntenmateriaal vannbsp;het ziekenhuis aan den Coolsingel voortkomt.

Toch laat zich binnen deze groep wel een verdeeling naar den welstand maken. De werklooze gezinnen waren in doorsnee zeker minder goed gesitueerd dan de gezinnen waarinnbsp;een inkomen door arbeid werd genoten. Deze twee groepennbsp;zou men voor dit doel tegenover elkander kunnen stellen.

Deze groepeering valt in hoofdzaak samen met de verdeeling naar de boter, daar het in mijn materiaal voor het meerendeel werkloozen waren, die gevitaminiseerde (crisis)-margarine nuttigden, terwijl de niet-gevitaminiseerde margarine- of roomboter-etende echtparen geen van allen totnbsp;werklooze gezinnen behoorden.

Omdat het aantal roomboter-etende gezinnen klein is en omdat de gevonden vitamine A-gehaltes bij deze gezinnennbsp;een weinig buiten het kader der andere uitkomsten vallen,nbsp;zal ik de beide margarinesoorten voor dit doel tegenovernbsp;elkander stellen.

Redelijkerwijs mag men verwachten, dat men bij twee groepen van personen, die in dezelfde omstandigheden ver-keeren en waarbij de eene groep gevitaminiseerde- en de

andere groep niet-gevitaminiseerde margarine gebruikt, een verschillend hoog vitamine A-gehalte van het bloed zalnbsp;vinden. Het spreekt vanzelf, dat de groep, die gevitamini-seerde margarine gebruikt een belangrijk hongeren vitaminenbsp;A-spiegel zal hebben dan de groep die niet-gevitaminiseerdenbsp;margarine gebruikt.

Bij de bespreking van tabel III, waarin het materiaal naar de soort boter is gegroepeerd, merkte ik reeds op dat denbsp;groep die niet gevitaminiseerde margarine (N.V.M.) gebruikt inderdaad een lager vitamine A-gehalte heeft dan denbsp;groep die gevitaminiseerde margarine (V.M.) gebruikt ennbsp;ik voegde daaraan toe dat dit verschil veel kleiner is dannbsp;men zou verwachten. In het najaar werden gemiddeldennbsp;gevonden van 6.0 I.E. en 5.4 I.E. tegen resp. 5.9 I.E. ennbsp;4.9 I.E. In het voorjaar gemiddelde waarden van 6.2 I.E.nbsp;en 6.3 I.E. tegen 5.7 I.E. resp. 5.3 I.E. Deze zeer kleinenbsp;verschillen nu vinden hun verklaring in den verschillendennbsp;welstand der beide groepen. Men moet deze cijfers zoo zien,nbsp;dat de groep, die N.V.M. gebruikt door haar meerderen welstand, waardoor zij zich andere vitamine A-bronnen kannbsp;aanschaffen, in staat is nog een dergelijk vitamine A-peilnbsp;in het bloed te bereiken en dat de groep, die V.M. gebruiktnbsp;voor haar vitamine A-verzorging vrijwel geheel is aangewezen op het met de gevitaminiseerde margarine toegevoerdenbsp;vitamine A, waardoor zij nog een redelijk vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed kan bereiken.

Ik ben van meening, dat met deze cijfers wel degelijk een verschil in invloed van den welstand op het vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed zichtbaar gemaakt is.

HOOFDSTUK XIX.

Lindqvist vond in Zweden, in een nauwkeurig en groot onderzoek, dat de grens van voldoende en onvoldoendenbsp;vitamine A-gehalte van het bloed lag bij 7 I.E., terwijl mennbsp;voordien geneigd was de door Wolff in Nederland gevonden grens van 4 I.E. aan te nemen.

Daar de gevolgde methode van beide onderzoekers dezelfde was, heeft men in breeden kring deze verschillende uitkomsten niet weten te interpreteeren, totdat men daarvoor het verschil in voedingsomstandigheden tusschennbsp;Zweden en Nederland aansprakelijk heeft gesteld.

Bij nader onderzoek blijken deze cijfers echter zeer goed overeen te stemmen, hetgeen uit het volgende moge blijken.

Lindqvist vergeleek de door hem gevonden blauwwaarden zooals gezegd met ,,Vogan�. Hij voerde zijn bepalingen uitnbsp;in een Stufenphotometer en hij nam daarbij de voor ,,Vogan�nbsp;opgegeven sterkte van 120.000 Internationale Eenheden (I.E.)nbsp;per cc. als juist aan. Inmiddels bleek reeds uit een mede-deeling van de laboratoria der fabriek, waar het ,,Vogan�nbsp;vervaardigd wordt, dat deze opgave van 120.000 I.E. zeernbsp;aanvechtbaar is.

Het was dan ook een goede gedachte van Dr. J. P. K. VAN DER Steur, chemisch-leider van het Centraal Laboratorium der Unilever N.V., de blauwwaarde van ,,Vogan'�nbsp;te bepalen. Dr. van der Steur gaf mij toestemming medenbsp;te deelen, dat hij als blauwwaarde van ,,Vogan� ten hoogstenbsp;12.000 Lovibond Eenheden Blauw (L.E.B.) vond, waardoornbsp;deze kwestie plotseling met geheel andere oogen kan wordennbsp;gezien.

Wanneer men voor ,,Vogan� de sterkte van 120.000 I.E. per cc. aanneemt, komt 1 L.E.B. in deze vloeistof dus over-

een met 10 I.E., terwijl Wolff steeds de omrekeningsfactor 6.4. aannam, in dien zin, dat 1 L.E.B. = 6.4 I.E.

Wanneer men de uitkomsten van Lindqvist in overeenstemming met die van Wolff wil brengen, moet men zijn

Wanneer men deze omrekening gebruikt, komen de door Lindqvist en Wolff gevonden cijfers dus zeer goed overeen.

HOOFDSTUK XX.

De vraag, welk vitamine A-gehalte van het bloed als normaal moet worden aangezien moge van groote praktischenbsp;beteekenis zijn, nog dringender is de vraag naar het gehaltenbsp;waaronder men van een onvoldoende vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed moet gaan spreken.

WoLFF nam eertijds aan, dat dit gehalte lag bij 4 I.E. per 10 cc. serum en hoewel men van een onderzoeker als Wolffnbsp;mag veronderstellen, dat hij voor deze aanname zijn goedenbsp;redenen had, toch kan men hiervoor in zijn publicaties geennbsp;exacte motiveering vinden, waardoor dit gehalte als de grensnbsp;voor een voldoende en onvoldoende vitamine A-gehaltenbsp;voor een ieder zonder meer aanvaardbaar is. In latere jarennbsp;heeft men zich dan ook afgevraagd of deze grens van 4 I.E.nbsp;wel juist was.

Ik ben van meening, dat alle twijfel hierover weggenomen wordt, nu wij in staat zijn de resultaten van het recentenbsp;onderzoek van Lindqvist door de bovenbeschreven omrekening in de I.E. die door Wolff werden gebruikt metnbsp;de uitkomsten van Wolff te vergelijken. Lindqvist komtnbsp;dan immers niet alleen tot dezelfde conclusie, namelijk datnbsp;men een vitamine A-gehalte van minder dan 4.5 I.E. alsnbsp;onvoldoende moet beschouwen, maar hij steunt daarbijnbsp;tevens op het door hem waargenomen feit, dat beneden ditnbsp;gehalte regelmatig stoornissen in de donkeradaptatie optreden.

Hoewel men bij zulk een gehalte, dat lager dan 4 I.E. ligt, meestal geen grove avitaminotische verschijnselen waarneemt, schijnt mij het gestelde criterium van het al of niet

aanwezig zijn van stoornissen in de donker-adaptatie een uitstekende maat ter beoordeeling van een eventueel vitaminenbsp;A-tekort, daar het hier gaat om het allereerste defici�ntie-verschijnsel van A-hypovitaminose.

Zoodoende is door de proefnemingen van Lindqvist en door de juiste beoordeeling zijner resultaten het bewijsnbsp;geleverd, dat de vroeger door Wolff aangenomen grensnbsp;van 4 I.E. recht op verdere erkenning verdient.

WoLFF bouwde eertijds zijn nog veelvuldig gebruikt schema ter beoordeeling van het vitamine A-gehalte vannbsp;het bloed verder als volgt op:

een vitamine A-gehalte van 4�8 I.E. beschouwde hij als een matig gehalte, pas boven de 8 I.E. sprak hij van eennbsp;voldoende vitamine A-gehalte.

Ook deze uitspraken worden tegenwoordig in twijfel getrokken en wel in dien zin dat men sprekende met kenners van het vitamine A steeds weer de opvatting ontmoet datnbsp;een voldoende vitamine A-gehalte wel niet boven de 8 I.E.nbsp;zal behoeven te liggen. Bij bepalingen van het vitaminenbsp;A-gehalte van het bloed vindt men immers te vaak waardennbsp;die de 8 I.E. niet bereiken.

Zoo is dan de situatie ontstaan dat velen die bij verdenking van een vitamine A-defici�ntie een vitamine A-be-paling in het bloed laten verrichten, bij het vernemen van den uitslag van het onderzoek, dit toetsende aan het schemanbsp;van WoLFF, denken ,,het is maar goed, dat ik dat eens nakeek,nbsp;want het vitamine A-gehalte is maar ,,matig� �, terwijlnbsp;men in kringen waar men meer vertrouwd is met het vitaminenbsp;A ditzelfde gehalte heel behoorlijk vindt.

Dat zulks tot verkeerde opvattingen en wellicht ook tot verkeerde therapie aanleiding geeft, ligt voor de hand ennbsp;het is wenschelijk dat er over de vraag, welk vitaminenbsp;A-gehalte van het bloed als voldoende moet worden aangezien, wat meer zekerheid bestaat.

Met de uitkomsten van mijn onderzoek hoop ik ook wat betreft deze vraag in deze studie een antwoord te kunnennbsp;geven.

Allereerst wil ik daartoe vaststellen, dat Wolff�s uitspraak dat boven 8 I.E. de z�ne van voldoende vitamine A-gehalte begint, afkomstig is van een onderzoek dat hijnbsp;verrichtte bij goed gesitueerden, waarbij hij in tegenstellingnbsp;met kleine ambtenaren en arbeiders regelmatig een vitamine

A-gehalte vond, dat hooger dan 8 I.E. was. De conclusie dat een vitamine A-gehalte voldoende is als het hooger isnbsp;dan 8 I.E. mag hieruit echter niet getrokken worden. Innbsp;het algemeen laat zich immers wel zeggen, dat men zich nietnbsp;moet richten naar uitkomsten bij welgestelden, wanneernbsp;men zoekt naar hetgeen ,,voldoende� is.

Wanneer men spreekt over een voldoende behuizing, zal men over het algemeen niet tot goede conclusies komen,nbsp;wanneer men bij welgestelden het aantal vertrekken gaatnbsp;tellen, dat zij bewonen en het gemiddelde hiervan als eennbsp;voldoende aantal opgeeft voor een goede behuizing, terwijlnbsp;men ook in de zoogenaamde flatwoning met weinig kamersnbsp;zeer goed een voldoende behuizing kan vinden.

Dat het mogelijk is een vitamine A-spiegel van meer dan 8 I.E. te bereiken, bleek onder daarvoor geschikte omstandigheden ook in mijn onderzoek zeer goed mogelijk tenbsp;zijn en dat behoeft mijns inziens ook geenszins verwonderingnbsp;te wekken.

De door mij gevonden cijfers zijn als geheel bezien echter zeker aan den lagen kant, wanneer men ze beoordeelt naar hetnbsp;schema van Wolff; de meeste der onderzochte personennbsp;zouden wat betreft hun vitamine A-gehalte van het bloednbsp;in de groep ,,matig� vallen, zooals dat ook in ander Neder-landsch onderzoek der latere jaren -steeds het geval was.

Het gaat natuurlijk niet aan, dit vermeende lage vitamine A-gehalte steeds weer zonder meer toe te schrijven aan denbsp;eenvoudige levensomstandigheden der onderzochte personen;nbsp;veeleer lijkt een verandering van het schema waarmee vergeleken moet worden noodzakelijk.

Waar het dus op grond van de boven beschreven theoretische beschouwingen reeds waarschijnlijk wordt, dat een voldoende vitamine A-spiegel van het bloed bij een lagernbsp;gehalte dan 8 I.E. zal liggen, meen ik dit ook te hebbennbsp;kunnen aantoonen.

Bij de echtparen die ik aan het begin van het ,,biologische voorjaar� onderzocht en die ik later in den tijd aan eennbsp;tweede onderzoek onderwierp, bleek de vitamine A-spiegelnbsp;niet gestegen als deze personen een uitgangswaarde haddennbsp;van 6 a 7 I.E., terwijl de invloed van het voorjaar in dezenbsp;gevallen toch niet ongemerkt aan het organisme voorbijging,nbsp;zooals de stijging van het carotinegehalte getuigt.

Bij een uitgangswaarde die lager dan 6 a 7 I.E. lag, trad w�l een verhooging van de vitamine A-spiegel op, waaruitnbsp;blijkt, dat een gehalte van 6 a 7 I.E. door het lichaam blijkbaar als voldoende wordt beschouwd.

Hoewel wij Wolff dankbaar dienen te zijn voor het door hem gegeven schema ter beoordeeling van het vitaminenbsp;A-gehalte van het bloed in een tijd toen over het vitamine Anbsp;nog weinig bekend was en in den tijd, waarin aan zulk eennbsp;richtsnoer dringend behoefte bestond, ben ik van meeningnbsp;dat dit schema thans als volgt dient te worden gewijzigd.

Een voldoende vitamine A-gehalte ligt bij 6 a 7 I.E., hoewel men ook hoogere waarden kan aantreffen.

Voor eenvoudig clinisch onderzoek en onderzoekingen in de praktijk is dit schema voldoende.

Voor wetenschappelijk clinisch werk zal het echter meermalen aanbeveling verdienen zich een eigen vergelijkingsmateriaal te verschaffen uit dezelfde bevolkingsgroep, waaruit de pati�nten waarbij men een onderzoek wil verrichten,nbsp;afkomstig zijn. Dit laatste zal vooral dan van belang zijn,nbsp;wanneer men het vitamine A-gehalte van een bepaaldenbsp;ziekte direct na opname in de kliniek wil bestudeeren.

EIGEN WERK

HOOFDSTUK XXL

Zooals bij literatuurstudie bleek, is er over den invloed der stofwisselingsintensiteit op het vitamine A-gehalte vannbsp;het bloed slechts weinig bekend.

In de eerste plaats kan men den invloed van een verhoogde, respectievelijk verlaagde, arbeidsstofwisseling (bewegings-stofwisseling) op het vitamine A-gehalte van het bloednbsp;nagaan. Hiertoe kan men groepen van personen met elkandernbsp;vergelijken, die bij overigens gelijke omstandigheden verschillend zware arbeidsprestaties leveren. Ook kan mennbsp;voor dit doel groepen van pati�nten gebruiken, waarvan bijnbsp;overigens gelijke omstandigheden de eene groep gemobiliseerd is, terwijl de andere groep volledige bedrust houdt.

In de tweede plaats kan men den invloed van een verhoogde, respectievelijk verlaagde, grondstofwisseling (rust-stofwisseling) op het vitamine A-gehalte van het bloed nagaan. Hiertoe kan men pati�nten met zulk een verhoogdenbsp;of verlaagde grondstofwisseling vergelijken met normalenbsp;personen die in zoo gelijk mogelijke omstandigheden ver-keeren.

Uit overwegingen van praktischen aard koos ik deze laatste wijze van onderzoek en ik stelde mij voor pati�ntennbsp;met een stofwisselingsverhooging tengevolge van hyper-thyreoidie te vergelijken met pati�nten met niet-toxischnbsp;struma, die onder dezelfde omstandigheden waren gebracht.

Een onderzoek naar den invloed der arbeidsstofwisseling op het vitamine A-gehalte van het bloed is van wetenschappelijk en wellicht ook van praktisch standpunt belang-rijker dan de door mij gekozen weg; het blijft immers de

vraag, of de waargenomen grondstofwisselingsverhooging bij hyperthyreoidie ten grondslag ligt aan qualitatief of quanti-tatief veranderde stofwisselingsprocessen.

Zooals gezegd, koos ik deze wijze van onderzoek in de eerste plaats uit overwegingen van praktischen aard. Daarnbsp;komt echter bij, dat de door mij gevolgde methode vannbsp;onderzoek het voordeel biedt, dat men bij absolute bedrustnbsp;(theoretisch) kan zeggen, dat de direct meetbare stofwisselingsprocessen van het basale metabolisme de eenige stofwisselingsprocessen zijn die zich in het lichaam afspelen,nbsp;daar de arbeidsstofwisseling zoo volledig mogelijk is uitgeschakeld.

Waar nu bij literatuurstudie bleek, dat een onderzoek naar het eventueele verband tusschen grondstofwisselingsverhooging en het vitamine A-gehalte van het bloed in eennbsp;speciaal tot dit doel opgezet onderzoek, waarvan de proefopstelling de meest gunstige voorwaarden schept om ditnbsp;eventueele verband vast te leggen, ontbrak, meen ik, dat aannbsp;de uitkomsten van een als hier door mij ondernomen onderzoek in een bestaande behoefte wordt voorzien.

De onderzochte pati�nten werden allen verpleegd en behandeld in het Gemeenteziekenhuis aan den Coolsingel te Rotterdam. Het onderzoek strekte zich uit over de opgenomen pati�nten van voorjaar 1939 tot voorjaar 1940. Allenbsp;onderzochte pati�nten hadden een meer of minder grootnbsp;struma, wat niet wil zeggen dat wij hyperthyreosen zondernbsp;schildkliervergrooting weglieten. Deze komen in het materiaalnbsp;niet voor, omdat zij in genoemde periode niet werden opgenomen. Onoverzichtelijke gevallen, zooals b.v. die van eennbsp;pati�nte, waarbij eenige jaren geleden sub-totale strumectomienbsp;was verricht ter behandeling van haar hyperthyreoidie en dienbsp;nu met een lichte schildkliervergrooting en een apoplexienbsp;werd opgenomen, werden uit het materiaal weggelaten. Ooknbsp;een jongen van zeventien jaar met een mechanisch strumanbsp;werd uit de onderzochte serie om verschillende redenennbsp;weggelaten.

Zoodoende is het mij mogelijk mededeeling te doen over een vijftiental pati�nten, allen vrouwen, deels opgenomennbsp;voor een mechanisch struma, deels lijdende aan hyper-thyreose van verschillenden graad.

Naast het routine-onderzoek, waarbij ik mij door middel van urine-onderzoek, bezinkingssnelheid, het leucocyten-aantal, het aantal staven in de differenti�ele telling, reactienbsp;van Wassermann en een R�ntgenfoto van den thorax vergewiste dat er geen andere ziekten dan een eventueele hyperthyreoidie in het spel waren, werd de dag na opname om-

streeks negen uur des morgens in nuchteren toestand door middel van venapunctie bloed afgenomen uit den gestuwdennbsp;arm ter bepaling van het gehalte aan vitamine A en caroti-noieden.

Bij den echtgenoot, of bij ontstentenis van dezen bij een ander manlijk gezinslid, werd denzelfden dag onder gelijkenbsp;omstandigheden eveneens bloed afgenomen voor een onderzoek naar het gehalte aan vitamine A en carotinoieden vannbsp;het bloedserum.

Naast absolute bedrust (in enkele gevallen met schermen om het bed) kregen alle pati�nten lactovegetabiel di�et volgensnbsp;het voorschrift:

zuivere vetten: reuzel, spek zonder vleesch, margarine, enz. eieren en eierspijzen.

Zoo waren dus door volledige bedrust en door dieet zoo gelijk mogelijke omstandigheden voor alle pati�nten geschapen. De gang van het verdere onderzoek was nu op denbsp;navolgende wijze geprojecteerd.

Regelmatig werd met tusschenpoozen van een week de grondstofwisseling bepaald, terwijl na een verblijf vannbsp;2 weken en na een verblijf van 4 weken op de interne af-deeling andermaal het vitamine A- en carotinoiedengehaltenbsp;van het bloed der pati�nten werd bepaald. Gedurende dennbsp;geheelen verpleegduur werden zoomin mogelijk medicamentennbsp;gebruikt, om geen storende momenten in de proefopstellingnbsp;te laten insluipen, zoodat het verloop der hyperthyreoidienbsp;was te bestudeeren onder den invloed van bedrust en di�et.

In geval tot operatie werd overgegaan, werd den dag v��r operatie nogmaals het gehalte aan vitamine A- en carotino-ieden bepaald, wanneer deze dag ten minste ��n week verdernbsp;lag dan de reeds uitgevoerde vitaminebepalingen. Na even-tueele operatie kregen alle pati�nten voedsel volgens eennbsp;bepaald schema, dat op de heelkundige afdeeling steeds nanbsp;strumectomie werd gegeven, waarbij de eerste dagen zeernbsp;weinig voedsel werd toegediend en waarbij de pati�ntennbsp;geleidelijk aan op het einde der eerste week al weer gewoonnbsp;eten kregen. Om geen inbreuk te maken op de gewoontennbsp;der chirurgische afdeeling werd hierin geen wijziging gebracht, daar dit operatie-di�et immers de door mij gevraagdenbsp;gelijkvormigheid waarborgde. Ook het feit, dat de pati�ntennbsp;op de heelkundige afdeeling weer vleesch kregen, bleef onveranderd voortbestaan. Twee weken na de operatie werdnbsp;andermaal het gehalte aan bovengenoemde stoffen in hetnbsp;bloed onderzocht, terwijl tevens de grondstofwisseling nogmaals werd bepaald.

Door de geprojecteerde vitamine-bepalingen na 2 weken, na 4 weken en v��r eventueele operatie, was het in geval vannbsp;chirurgisch ingrijpen wenschelijk, dat de pati�nten minstensnbsp;6 weken op de geneeskundige afdeeling konden wordennbsp;gevolgd.

Hoewel ik voor de gelijkvormigheid bij alle pati�nten, ook bij diegenen met een niet-toxisch struma, naar zulk een langennbsp;verpleegduur streefde, waren er in verschillende gevallennbsp;omstandigheden van socialen- en anderen aard, die dit nietnbsp;altijd toelieten.

In een na-onderzoek, drie maanden na ontslag, resp operatie, werden pati�nte en het vroeger onderzochte manlijkenbsp;gezinslid wederom terugbesteld. Bij beiden werd nogmaalsnbsp;het vitamine A-gehalte van het bloed onderzocht, terwijl ik

mij van den toestand der pati�nte op dat oogenblik op de hoogte stelde en haar grondstofwisseling nogmaals bepaalde.

Naast de 88 bepalingen bij personen met normale stofwisseling werden hier 104 vitamine A-bepalingen uitgevoerd, waarvan 62 bij pati�nten met hyperthyreoidie, 14 bij pati�ntennbsp;met niet-toxisch struma en 28 bij een manlijk gezinslid ternbsp;controle van de vitamine A-verzorging van de gezinnen,nbsp;waaruit de pati�nten voortkwamen.

Opdat men straks in de samengestelde tabellen eenigszins wete met welk soort pati�nten men te maken heeft en omdatnbsp;de tabellarische samenstelling wellicht eenige verklaring vannbsp;noode heeft, moge een beknopte beschrijving van elk dernbsp;afzonderlijke gevallen volgen. Ik heb daarbij tevens gelegenheid te vermelden, welke geneesmiddelen toch moestennbsp;worden toegediend en of er jodium-behandeling v��r denbsp;operatie werd toegepast.

a. Pati�nten met niet-toxisch struma.

PATI�NTE No. I.

Gehuwde vrouw van 43 jaar, wonende te Rotterdam. Diagnose: niet-toxisch struma.

Dikke hals gedurende vijf jaar, zenuwachtig gedurende vijf jaar, geen slik-klachten.

Benauwdheid, verder moeheid, zweeten, slapeloosheid, onrust, wisselende stemming, prikkelbaarheid. Geen vermagering, hartkloppingen, braken ofnbsp;diarrhee.

Weinig nerveuse vrouw in goeden voedingstoestand. Pols: frequentie 98, verdere kwaliteiten normaal. Bloeddruk: 120/90. Hart: rustige actie, geennbsp;geruischen. Oogsymptomen: afwezig. Tremores: afwezig. Reflexen: normaalnbsp;hoog. Bijzonderheden geen. Schildklier: flink vergroot, consistentie week,nbsp;diffuus truma, links iets grooter dan rechts, geen knobbels, oppervlakte glad,nbsp;geen vergroeiingen, geen vaatgeruischen.

Urobilinurie afwezig. Reactie van Hymans v. d. Bergh: normaal. Reactie van Takata Ara: negatief. Galactosebelastingsproef: normaal. Electrocardiogram:nbsp;normaal. Halfsfoto: vernauwde trachea.

Geneeskundige afdeeling: 2 weken. Geen bijzondere behandeling, niet met jodium voorbereid.

PATI�NTE No. 11.

Gehuwde vrouw van 43 jaar, wonende te Rotterdam. Diagnose: niet-toxisch struma.

Dikke hals gedurende het geheele leven, de laatste tien jaar erger. Niet zenuwachtig, geen slikklachten. Gebruikt van kind af Jozozout.

De laatste maanden is de hals veel dikker geworden, verder een weinig moeheid, wat wisselende stemming en lichte prikkelbaarheid. Geen vermagering, slapeloosheid, hartkloppingen, braken, diarrhee, onrust of zweeten.

Een rustige vrouw in goeden voedingstoestand. Pols: frequentie 98, verdere kwaliteiten normaal. Bloeddruk: 180/110. Hart: rustige actie, geen geruischen.nbsp;Oogsymptomen: afwezig. Tremores: afwezig. Reflexen: normaal hoog. Bijzonderheden: geen. Schildklier: flink vergroot, consistentie vast, links grooternbsp;dan rechts, links een groote knobbel, oppervlakte glad, geen vergroeiingen,nbsp;geen vaatgeruischen.

Urobilinurie afwezig. Reactie van Hymans v. d. Bergh: normaal. Reactie van Takata Ara: negatief. Galactosebelastingsproef: normaal. Electrocardiogram:nbsp;normaal. Halsfoto: vernauwde trachea.

Geneeskundige afdeeling: 7 weken. Geen bijzondere behandeling, niet met jodium voorbereid.

Heeft geen wisselende stemming meer, de prikkelbaarheid is verdwenen. Voelt zich uitstekend.

PATI�NTE No. III.

Ongehuwde vrouw van 25 jaar, wonende te Rotterdam. Diagnose: niet-toxisch struma.

Dikke hals gedurende zes maanden, zenuwachtig gedurende zes maanden, geen slikklachten.

Zenuwachtigheid, verder moeheid, vermagering (2 KG in 3 maanden), hartkloppingen, onrust, zweeten, wisselende stemming en prikkelbaarheid. Geen slapeloosheid, braken of diarrhee.

Nerveus meisje in goeden voedingstoestand. Pols; frequentie 80, verdere kwaliteiten normaal. Bloeddruk; 130/80. Hart; rustige actie, geen geruischen.nbsp;Oogsymptomen; afwezig. Tremores; praktisch afwezig. Reflexen; normaalnbsp;hoog. Bijzonderheden; geen. Schildklier; weinig vergroot, consistentie vast,nbsp;diffuus struma, symmetrisch, geen knobbels, oppervlakte glad, geen vergroeiingen, geen vaatgeruischen.

Urobilinurie afwezig. Reactie van Hymans v. d. Bergh; normaal. Reactie van Takata Ara; negatief. Galactosebelastingsproef; normaal. Electrocardiogram;nbsp;normaal. Halsfoto; normaal.

Geneeskundige afdeeling; 6 weken. Geen bijzondere behandeling. Ontslag zonder klachten.

b. Pati�nten met lichte hyperthyreoidie,

PATI�NTE No. IV.

Gehuwde vrouw van 41 jaar, wonende te Rotterdam. Diagnose: Lichte hyperthyreoidie.

Dikke hals gedurende 10 jaar, zenuwachtig gedurende 10 jaar, den laatsten tijd ook slikklachten. Gebruikt de laatste jaren Jozozout.

Slikklachten en een benauwd gevoel. Verder hartkloppingen, onrust, wisselende stemming en prikkelbaarheid. Geen moeheid, zweeten, vermagering, slapeloosheid, braken en diarrhee.

Goed gevoede, niet zeer nerveuze vrouw. Pols: frequentie 80, verdere kwaliteiten normaal. Bloeddruk: 120/60. Hart: rustige actie, geen geruischen. Oog-symptomen: afwezig. Tremores: aan de handen aanwezig. Reflexen: tamelijk hoog. Bijzonderheden: geen. Schildklier: flink vergroot, consistentie vrij vast,nbsp;diffuus struma, rechts iets grooter dan links, geen knobbels, oppervlakte glad,nbsp;geen vergroeiingen, geen vaatgeruischen.

Urobilinurie -t-2. Reactie van Hymans v. d. Bergh; direct; vertraagd positief; indirect; 1 E. Reactie van Takata Ara: negatief. Galactosebelastingsproef:nbsp;normaal. Electrocardiogram: normaal. Halsfoto: vernauwde trachea.

Geneeskundige afdeeling: 4 weken. Geen bijzondere behandeling. Voor operatie met jodium voorbereid. Grondstofwisseling daalde onder deze behandeling van -f- 20 % tot 4- 11 %.

Alle klachten van de anamnese bij opname zijn verdwenen. Voelt zich uitstekend. Stofwisselingsonderzoek geweigerd.

113

PATI�NTE No. V.

Gehuwde vrouw van 34 jaar, wonende te Rotterdam. Diagnose: Lichte hyperthyreoidie.

Dikke hals gedurende anderhalf jaar, zenuwachtigheid gedurende twee jaar, slikklachten gedurende drie maanden.

Slikklachten en moeheid, verder zweeten, vermagering, hartkloppingen, onrust, wisselende stemming en prikkelbaarheid. Geen braken of diarrhee.nbsp;Menstruatie: 4 weken/3 dagen, normale hoeveelheid.

Niet zieke, zeer gejaagde, goed gevoede vrouw. Pols: frequentie 100, duidelijk celer, overige kwaliteiten normaal. Bloeddruk; 125/65. Hart; versterkte actie,nbsp;puntstoot ��n vinger extra medio-claviculair, een weinig springend; bovennbsp;alle ostia een systolisch geruisch, dat het sterkste is boven de mitralis. Oog-symptomen: beiderzijds exophthalmos, beiderzijds verwijde lidspleet, Graefenbsp;positief, Stellwag en M�bius negatief. Tremores: aan de handen aanwezig.nbsp;Reflexen; hoog. Bijzonderheden; geen. Schildklier; flink vergroot, consistentienbsp;vast, diffuus struma, symmetrisch, geen knobbels, oppervlakte glad, geen vergroeiingen, vaatgeruischen aanwezig.

Urobilinurie 1. Reactie van Hymans v. d. Bergh; direct; vertraagd positief; indirect;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Reactie van Takata Ara; negatief. Galactosebelastingsproef:

normaal. Electrocardiogram: normaal. Halsfoto: vernauwde trachea. Thorax-foto: naar links gedilateerd hart.

Geneeskundige afdeeling: S^/a week. Krijgt in de tweede week 3 X daags 100 mg chinine en 3 X daags 30 mg luminal. Voor operatie met jodium voorbereid.nbsp;Heelkundige afdeeling: 3 weken. Operatie met ongestoord verloop.

PATI�NTE No. VI.

Gehuwde vrouw van 51 jaar, wonende te Rotterdam. Diagnose: Lichte hyperthyreoidie.

Dikke hals gedurende achtentwintig jaar, zenuwachtig gedurende twee jaar. Slikklachten gedurende twee tot drie jaar, den laatsten tijd verergerd.

Slikklachten, verder moeheid, zweeten, slapeloosheid, hartkloppingen, braken, onrust en wisselende stemming. Geen vermagering, diarrhee of prikkelbaarheid.nbsp;Heeft 's avonds last van dikke voeten. Hoest en geeft op.

Dikke nerveuze, kortademige vrpuw met hoog rood gezicht. Gedrongen type. Pols: frequentie 94, verhoogde spanning, overige kwaliteiten normaal. Bloeddruk: 160/80. Hart: rustige actie, puntstoot twee vingers extra-medioclaviculair;nbsp;aan de punt luide eerste toon met een aansluitend systolisch geruisch. Oog-symptomen: beiderzijds verwijde lidspleet, geen exophthalmos, Stellwagnbsp;positief, Graefe en M�bius negatief. Tremores: aan de handen aanwezig.nbsp;Reflexen: normaal hoog. Bijzonderheden: bij auscultatie van de longen expi-ratoire vochtige rhonchi. Schildklier: flink vergroot, consistentie vrij vast,nbsp;diffuus struma, links grooter dan rechts, in de linker kwab een hazelnootgrootenbsp;knobbel, oppervlakte glad, geen vergroeiingen, vaatgeruischen aanwezig.nbsp;Laboratorium-onderzoek bij opname:

Urobilinurie -f- 2. Reactie van Hymans v. d. Bergh: normaal. Reactie van Takata Ara: negatief. Galactosebelastingsproef: normaal. Electrocardiogram:nbsp;normaal. Halsfoto: vernauwde trachea. Thoraxfoto: naar links gedilateerd hart.nbsp;Verloop:

Geneeskundige afdeeling: 4^/2 week. Geen bijzondere behandeling. Voor operatie met jodium voorbereid. Onder deze behandeling daalt de grondstof-wisseling van 38 % over fl- 22 % tot -|- 18 %.

PATI�NTE No. VIL

Gehuwde vrouw van 43 jaar, wonende te Rotterdam. Diagnose: Lichte hyperthyreoidie.

Dikke hals; geen. Zenuwachtig gedurende acht maanden. Slikklachten gedurende acht maanden.

Vermagering (20 KG in acht maanden), verder moeheid, zweeten, een enkele maal braken, onrust, wisselende stemming en prikkelbaarheid. Geen slapeloosheid, hartkloppingen of diarrhee.

Zeer nerveuze, goed gevoede, niet zieke vrouw. Pols: frequentie 92, verdere kwaliteiten normaal. Bloeddruk: 130/75. Hart: rustige actie, systolisch geruischnbsp;boven alle ostia. Oogsymptomen: lichte exophthalmos, verwijde lidspleet, linksnbsp;meer dan rechts, Graefe, Stellweg en M�bius positief Tremores; aanwezignbsp;aan handen, tong en beenen. Reflexen: zeer hoog. Bijzonderheden: geen.nbsp;Schildklier: even palpabel, zet zich retrosternaal voort, consistentie week,nbsp;diffuus struma, links grooter dan rechts, geen knobbels, oppervlakte glad, geennbsp;vergroeiingen, vaatgeruischen aanwezig.

Urobilinurie -|- 1. Reactie van Hymans v. d. Bergh: direct: vertraagd positief; indirect:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;E- Reactie van Takata Ara: negatief. Galactosebelastingsproef;

Geneeskundige afdeeling; 4 weken. Geen bijzondere behandeling. Bleef bij een lengte van 1.62 M. 69.3 KG. Ontslag zonder klachten.

Zweet nog veel, weegt nu 72.2 KG. Alle klachten van de anamnese zijn verder verdwenen. Vindt dat zij erg ziek geweest is en zegt zich nu geheel goed te voelen.

PATI�NTE No. VIII.

Gehuwde vrouw van 37 jaar, wonende te Rotterdam. Diagnose: Lichte hyperthyreoidie.

Dikke hals gedurende zes jaar, zenuwachtigheid gedurende twee maanden, slikklachten gedurende ��n jaar. Heeft vier maanden voor deze opname innbsp;Parkherstellingsoord gelegen, waar zij regelmatig ging rusten en goed heeftnbsp;gegeten.

Moeheid, verder lichte slapeloosheid, hartkloppingen, onrust, zweeten, wisselende stemming en prikkelbaarheid. Geen vermagering, braken of diarrhee. V��r het Parkherstellingsoord viel zij wel af.

Niet zieke, veel pratende, zeurende magere vrouw. Pols: frequentie 100, verdere kwaliteiten normaal. Bloeddruk:'140/90. Hart: rustige actie, geen geruischen.nbsp;Oogsymptomen: afwezig. Tremores: aanwezig aan handen en tong. Reflexen:nbsp;normaal hoog. Bijzonderheden: geen. Schildklier: flink vergroot, consistentienbsp;vast, diffuus struma, rechts grooter dan links, in de rechter kwab okkernoot-groote knobbel, oppervlakte glad, geen vergroeiingen, geen vaatgeruischen.nbsp;Laboratorium-onderzoek bij opname:

Urobilinurie 2. Reactie van Hymans v. d. Bergh: normaal. Reactie van Takata Ara: negatief. Galactosebelastingsproef: normaal. Electrocardiogram:nbsp;normaal. Halsfoto: vernauwde trachea.

Geneeskundige afdeeling: 4 weken. Wegens huiselijke moeilijkheden verliet zij toen het ziekenhuis, in veel verbeterden toestand. Wordt een maand laternbsp;met dezelfde klachten wederom opgenomen. Het onderzoek levert dezelfdenbsp;resultaten op. Ligt nu 2 weken op de geneeskundige afdeeling. Geen bijzondere behandeling, niet met jodium voorbereid.

Heelkundige afdeeling: .4 weken. Operatie met ongestoord verloop. Ontslag zonder klachten.

Is veel verbeterd, maar heelemaal goed voelt zij zich niet. Ligt overdag weer in een rusthuis, waar zij ook eet. De schildklier wordt links weer wat grooter.

PATI�NTE No. IX.

Gehuwde vrouw van 32 jaar, wonende te Rotterdam. Diagnose: Lichte hyperthyreoidie.

Dikke hals gedurende een jaar, zenuwachtig gedurende acht maanden. Geen slikklachten. Gebruikt gedurende acht maanden Jozozout.

Benauwdheid, verder moeheid, slapeloosheid, heftige hartkloppingen, onrust, wisselende stemming en prikkelbaarheid. Geen vermagering, diarrhee ofnbsp;zweeten.

Goed gevoede, nerveuse vrouw. Pols: frequentie 72, verdere kwaliteiten normaal. Bloedddruk: 120,/70. Hart: rustige actie, systolisch geruisch boven de mitralis,nbsp;Oogsymptomen: beiderzijds exophthalmos; andere oogsymptomen afwezig.nbsp;Tremores: aan de handen aanwezig. Reflexen: hoog. Bijzonderheden: geen.nbsp;Schildklier: matig vergroot, consistentie vrij va.st, de vergrooting zit hoofdzakelijk links, waar een hazelnootgroote knobbel te voelen is, oppervlakte glad,nbsp;geen vergroeiingen, geen vaatgeruischen.

Urobilinurie afwezig. Reactie van Hymans v. d. Bergh; negatief. Reactie van Takata Ara: normaal. Galactosebelastingsproef: normaal. Electrocardiogram:nbsp;normaal. Halsfoto: vernauwde trachea.

Geneeskundige afdeeling: 3 weken. Geen bijzondere behandeling, niet met jodium voor bereid.

Alle klachten van de anamnese bij opname zijn verdwenen. Voelt zich uitstekend. Exophthalmos nog aanwezig. Blijkt thuis gewoon Jozozout door te hebben gebruikt.

c. Pati�nten met zware hyperthyreoidie.

PATI�NTE No. X.

Gehuwde vrouw van 28 jaar, wonende te Rotterdam. Diagnose: zware hyperthyreoidie.

Dikke hals gedurende zes weken, zenuwachtig gedurende zes weken. Geen slikklachten. Deze toestand is acuut ontstaan, toen haar man door de mobilisatienbsp;werd opgeroepen.

Moeheid, verder sterke vermagering (8 KG in 6 weken), slapeloosheid, hartkloppingen, onrust, zweeten, wisselende stemming en prikkelbaarheid. Geen braken of diarrhee. Menstruatie: 3 weken/1 week, zeer veel.

Zeer nerveuse tengere vrouw. Pols: frequentie 120, duidelijk celer, overige kwaliteiten normaal. Bloeddruk; 125/55. Hart: versterkte actie, heffende punt-stoot, systolisch geruisch boven alle ostia, het sterkst boven de mitralis. Oog-symptomen: matige exophthalmos, geen verwijde lidspleet, echter duidelijkenbsp;,,Glanzaugen�, Graefe, Stellwag en M�bi�s positief. Tremores: duidelijk aanwezig aan handen, beenen en tong. Reflexen; normaal hoog. Bijzonderheden;nbsp;geen. Schildklier; matig vergroot, consistentie week, diffuus struma, symmetrisch,nbsp;geen knobbels, oppervlakte glad, geen vergroeiingen, vaatgeruischen aanwezig.nbsp;Laboratorium-onderzoek bij opname:

Urobilinurie-|-2. Reactie vanHvMANS v. d. Bergh; direct: positief, indirect: 1^/4E, Reactie van Takata Ara; negatief. Galactosebelastingsproef: de eerste 4 uur wordtnbsp;2.8 gr. galactose uitgescheiden, electrocardiogram: normaal. Halsfoto: lichte vernauwing van de trachea. Thoraxfoto: het hart is een weinig naar links vergroot.nbsp;Verloop:

Geneeskundige afdeeling: 6^/2 week. Geen bijzondere behandeling. Voor operatie met jodium voorbereid. Grondstofwisseling daalde onder deze behandeling nauwelijks (-1-39 %, -f-37 %, -f 37 %, 4-36 %).

Is nog erg zenuwachtig. De meeste klachten van de anamnese zijn nog aanwezig. Slechts de onrust is geheel verdwenen. Tremores zijn niet meer aanwezig.nbsp;Blijkt 4 KG zwaarder te zijn dan bij opname.

PATI�NTE No. XL

Gehuwde vrouw van 38 jaar, wonende te Rotterdam. Diagnose: zware hyperthyreoidie.

Dikke hals gedurende zes jaar, zenuwachtigheid gedurende acht jaar. Geen slikklachten. Gebruikt de laatste twee jaar regelmatig Jozozout.

Moeheid en vermagering (5 KG in 6 weken) verder veel hartkloppingen, onrust, sterk zweeten, wisselende stemming en prikkelbaarheid. Geen slapeloosheid,nbsp;braken of diarrhee.

Zeer nerveuse magere vrouw. Pols: frequentie 125, irregulair, overige kwaliteiten normaal. Bloeddruk: 130/80. Hart: versterkte actie, heffende puntstoot, tonen bonzend, geen geruischen. Oogsymptomen: exophthalmos en verwijdenbsp;lidspleet, Graefe, Stellwag en M�bius positief. Tremores: afwezig. Reflexen:nbsp;hoog. Bijzonderheden: geen. Schildklier: flink vergroot, consistentie weeknbsp;elastisch, diffuus symmetrisch struma, geen knobbels, oppervlakte glad, geennbsp;vergroeiingen, sterke vaatgeruischen.

Urobilinurie -f- 1. Reactie van Hymans v. d. Bergh: direct vertraagd positief; indirect:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;E. Reactie van Takata Ara: negatief. Galactosebelastingsproef:

positief. Electrocardiogram: atriumfibrilleeren. Halsfoto: vernauwde trachea. Thoraxfoto: geen afwijkingen.

Geneeskundige afdeeling: 8^/2 week. Behandeling met digitalis en chinidine. Voor operatie met jodium voorbereid. Onder de digitalis-chinidine therapie isnbsp;de corfrequentie bijna normaal snel geworden. Het plummeren be�nvloedt denbsp;grondstofwisseling niet. Het fibrilleeren en de leverbeschadiging zijn nognbsp;aanwezig.

PATI�NTE No. XII.

Gehuwde vrouw van 47 jaar, wonende te Rotterdam. Diagnose; zware hyperthyreoidie.

Dikke hals gedurende vijf maanden, zenuwachtigheid gedurende vijf maanden. Geen slikklachten.

Vermagering (11 KG in 2 maanden), verder slapeloosheid, hartkloppingen, soms diarrhee en onrust. Geen moeheid, braken, wisselende stemming of prikkelbaarheid. Menstruatie: 28 dagen/2 dagen, weinig.

Nerveuse bevende, nogal magere vrouw. Pols: frequentie 100, duidelijk celer, overige kwaliteiten normaal. Bloeddruk: 160/80. Hart: versterkte actie, punt-stoot springend, systolisch geruisch boven alle ostia. Oogsymptomen: geennbsp;exophthalmos, licht verwijde lidspleet, Graefe positief, Stellwag en M�biusnbsp;negatief. Tremores: aan de handen en in mindere mate ook aan de tong aanwezig. Reflexen: zeer hoog. Bijzonderheden: lever vergroot, 3 vingers onder denbsp;ribbenboog, consistentie en rand normaal. Schildklier: matig vergroot, consistentie week, diffuus symmetrisch struma, geen knobbels, oppervlakte glad, geennbsp;vergroeiingen, vaatgeruischen aanwezig.

Urobilinurie -|-2. Reactie van Hymans v. d. Bergh: direct: positief, indirect 2.75 E. Reactie van Takata Ara: negatief. Galactosebelastingsproef: positief.nbsp;Electrocardiogram: lichte myocardbeschadiging. Halsfoto: vernauwde trachea.nbsp;Thoraxfoto: hart weinig naar links vergroot.

Geneeskundige afdeeling: 7*/2 week. Geen bijzondere behandeling. Voor operatie met jodium voorbereid. De grondstofwisseling daalt van 53 %nbsp;over 50%, 46%, 42% tot 41%.

Heelkundige afdeeling: 3^/2 week. Operatie met ongestoord verloop, behalve een wat langer dan gewoon bestaan blijvende subfebriele temperatuur.nbsp;Na-onderzoek:

PATI�NTE No. XIII.

Gehuwde vrouw van 50 jaar, wonende te Rotterdam. Diagnose: Zware hyperthyreoidie.

Dikke hals gedurende acht jaar, zenuwachtig gedurende drie jaar. Geen slik-klachten. Gebruikte een half jaar geleden gedurende enkele maanden jodium-druppels.

Benauwd gevoel, verder moeheid, zweeten, vermagering, slapeloosheid, hartkloppingen, onrust, wisselende stemming en prikkelbaarheid. Geen braken of diarrhee.

Magere, bleeke vrouw, die rustig in bed ligt, veel spreekt en telkens op het punt staat te gaan huilen. Pols: frequentie 100, duidelijk celer, overige kwaliteitennbsp;normaal. Bloeddruk: 140/75. Hart: versterkte actie, de linker hartgrens staatnbsp;in de voorste axillairlijn, geen geruischen. Oogsymptomen: afwezig. Tremores:nbsp;aan de handen aanwezig. Reflexen: levendig. Bijzonderheden: geen. Schildklier: aan de linkerkant is een pruimgroote knobbel te voelen van vaste consistentie, oppervlakte glad, geen vergroeiingen, geen vaatgeruischen.nbsp;Laboratorium-onderzoek bij opname:

Urobilinurie -|-1. Reactie van Hymans v. d. Bergh: direct: vertraagd positief; indirect: l'/a E. Reactie van Takata Ara: negatief. Galactosebelastingsproef:nbsp;normaal. Electrocardiogram: normaal. Halsfoto: vernauwde trachea. Thoraxfoto:nbsp;hart flink naar links vergroot.

Geneeskundige afdeeling: 7 weken. Geen bijzondere behandeling. Voor operatie met jodium voorbereid. Grondstofwisseling daalde onder deze behandeling van 4-63 % over 62 % en -f57 % tot -f45 %.

PATI�NTE No. XIV.

Gehuwde vrouw van 20 jaar, wonende te Rotterdam. Diagnose: Zware hyperthyreoidie.

Dikke hals gedurende vier jaar, zenuwachtig gedurende vier jaar, slikklachten gedurende twee maanden.

Slikklachten en hartkloppingen. Verder moeheid, zweeten, vermagering, braken, wisselende stemming en prikkelbaarheid. Geen slapeloosheid, diarrhee of onrust.nbsp;Menstruatie: 4 weken/2 dagen, weinig.

Goed gevoede, niet zeer nerveuse vrouw. Pols: frequentie 95, duidelijk celer, overige kwaliteiten normaal. Bloeddruk: 150/80. Hart: versterkte actie, punt-stoot springend en verbreed, rechter grens staat rechts parasternaal, bonzendenbsp;eerste toon boven alle ostia, systolisch geruischje boven de punt. Oogsymptomen:nbsp;beiderzijds exophthalmos en verwijde lidspleet, Graefe, Stellwag en M�biusnbsp;positief. Tremores: aan de handen aanwezig. Reflexen: levendig. Bijzonderheden: geen. Schildklier: sterk vergroot, consistentie vast, diffuus struma,nbsp;rechts iets grooter dan links, geen knobbels, oppervlakte glad, geen vergroeiingen,nbsp;vaatgeruischen aanwezig.

Urobilinurie -|-3. Reactie van Hymans v. d. Bergh: direct: negatief; indirect: 1 E. Reactie van Takata Ara: negatief. Galactosebelastingsproef: positief.nbsp;Electrocardiogram: normaal. Halsfoto: vernauwde trachea. Thoraxfoto: hartnbsp;naar rechts en links verbreed.

Geneeskundige afdeeling: 9 weken, geen bijzondere behandeling. Voor operatie met jodium voorbereid. De grondstofwisseling daalt onder deze behandeling van 4-36 % over -|-23 % tot -|-19 %.

Alle klachten van de anamnese bij opname zijn verdwenen. Voelt zich uitstekend, beter dan zij ooit gedaan heeft. Doet nu alles met pleizier.

PATI�NTE No. XV.

Gehuwde vrouw van 28 jaar, wonende te Rotterdam. Diagnose; Zware hyperthyreoidie.

Dikke hals gedurende drie jaar, zenuwachtig gedurende tien jaar. Geen slik-klachten.

Hartkloppingen, verder moeheid, wisselende stemming en prikkelbaarheid. Geen zweeten. vermagering, slapeloosheid: braken, diarrhee of onrust.nbsp;Menstruatie: 28 dagen/4 dagen, tamelijk veel.

Magere asthenische, niet zeer nerveuse jonge vrouw. Pols: frequentie 110, verdere kwaliteiten normaal. Bloeddruk: 120/80. Hart: rustige actie, geennbsp;geruischen. Oogsymptomen: Slechts aangeduide Stellwag en M�bius. Tremo-res: afwezig. Reflexen: hoog. Bijzonderheden; geen. Schildklier: flink vergrootnbsp;(bijna alleen rechts), consistentie vrij vast, diffuus struma, geen knobbels, oppervlakte glad, geen vergroeiingen, geen vaatgeruischen.

Urobilinurie 4-3. Reactie van Hymans v. d. Bergh: negatief. Reactie van Takata Ara: normaal. Galactosebelastingsproef: normaal. Electrocradiogram;nbsp;normaal. Halsfoto; vernauwde trachea.

Geneeskundige afdeeling; 7 weken. Moet bij voortduring slaapmiddelen hebben tegen de �s nachts optredende benauwdheid en hartkloppingen. Na eenig pro-beeren blijkt zij zich het best te bevinden bij 20 druppels somnifeen. Voornbsp;operatie met jodium voorbereid. De grondstofwisseling daalt onder deze behandeling van 4-53 % over 4-48 %, 4-28 % �ri 4- 24 % tot 4-20 %.nbsp;Heelkundige afdeeling: 2*/o week. Operatie met ongestoord verloop. Heeft denbsp;laatste dagen nog steeds broom noodig tegen de benauwdheid.nbsp;Na-onderzoek:

Alle klachten van de anamnese bij opname zijn verdwenen. Voelt zich uitstekend. Is pas weer 14 dagen aan het werk, omdat de chirurg haar adviseerde eerst nog te rusten. Zij kan haar werk in de huishouding echter weer geheel aan.

HOOFDSTUK XXII.

WELKEN INVLOED HEEFT EEN VERHOOGING DER GRONDSTOFWISSELING OP HET VITAMINEnbsp;A-GEHALTE VAN HET BLOEDSERUM.

Bij de bespreking der afzonderlijke pati�nten maakte ik reeds een verdeeling in niet-toxisch struma, lichte hyper-thyreoidie en zware hyperthyreoidie. Deze verdeeling werdnbsp;gemaakt naar het clinische syndroom, naar de verschijnselennbsp;die wel en die niet aanwezig waren en naar den ernst dernbsp;aanwezige verschijnselen. Uit den aard der zaak is zulk eennbsp;verdeeling zeer subjectief, daar goede maatstaven voor eennbsp;dergelijke groepeering immers ontbreken. Toch zal niemand,nbsp;die met de kliniek der hyperthyreoidie eenigszins vertrouwdnbsp;is, lang aarzelen, wanneer hij een ziektegeval in ��n van dezenbsp;drie groepen zou moeten onderbrengen.

Waar hier echter het verband tusschen de stofwisselingsverhooging en het vitamine A-gehalte van het bloed zou worden nagegaan, rijst de vraag, of men voor dit doel denbsp;ziektegevallen niet moet rangschikken naar de stofwisselingsverhooging.

Hoewel deze stofwisselingsverhooging slechts ��n uit vele factoren was, die voor mij den ernst van het clinische syndroom bepaalden, bleek achteraf een opvallend parallelismenbsp;tusschen de gemaakte verdeeling in clinische syndromen ennbsp;de grondstofwisselingsverhooging te bestaan.

Dit parallelisme komt niet zoozeer tot uitdrukking in de cijfers voor de stofwisselingsverhooging bij opname, dannbsp;wel in de hiervoor achtereenvolgens verkregen cijfers gedurende het verloop der ziekte ^).

') Zooals bekend, moet de uitslag van het eerste stofwisselingsonderzoek zeer critisch worden beschouwd, daar de voor dit onderzoek benoodigde apparatuur op deze nerveuze pati�nten nogal indruk pleegt te maken.

Zoo ziet men dus in de groep van de zware hyperthyreoidie stofwisselingsverhoogingen bij opname, die niet zoo bijzondernbsp;groot zijn (vergelijk pati�nte X en XI), maar die ondanksnbsp;bedrust en dieet, ja, zelfs soms gedurende de jodiumbe-handeling hardnekkig blijven bestaan, terwijl bij de groepnbsp;der lichte hyperthyreoidie gevallen zijn, waarbij aanvankelijknbsp;nogal flinke stofwisselingsverhoogingen werden waargenomennbsp;(vergelijk pati�nte IV, V en VII), die onder dezelfde omstandigheden spoedig belangrijk bleken te dalen ^).

Veel meer dan naar de stofwisselingsverhooging van het oogenblik (bij opname) is hier dus de verhooging van hetnbsp;basaalmetabolisme beoordeeld naar het verloop dezer verhooging.

Het nut dezer op het eerste oog waarschijnlijk wat vreemde beoordeeling van het basaalmetabolisme komt al dadelijk totnbsp;uiting, wanneer men de vitamine A-waarden der pati�ntennbsp;bij opname met die van het manlijk gezinslid, dat hetzelfdenbsp;voedsel gebruikt, wil vergelijken.

Hier wil men immers graag zien, of pati�nten met een hoog basaalmetabolisme wat hun vitamine A-gehalte betreftnbsp;gemiddeld meer van het manlijk gezinslid verschillen dannbsp;die pati�nten met een normale of slechts matig verhoogdenbsp;grondstofwisseling. Zooals gezegd dient men de uitkomstennbsp;van het eerste stofwisselingsonderzoek te wantrouwen en metnbsp;de verkregen cijfers is de beoogde verdeeling nauwelijks tenbsp;maken. Men kan immers niet volstaan met op te merken,nbsp;dat de grondstofwisselingsverhooging op het oogenblik vannbsp;onderzoek dan toch maar zoo hoog is als de uitkomst dernbsp;gemaakte berekening, daar hier op de ruststofwisseling,nbsp;waarmede de pati�nten te bed liggen, de emotie door hetnbsp;onderzoek gesuperponeerd is. Veeleer zou men geneigd zijnnbsp;het tweede onderzoek na ��n week als maatstaf te nemen,nbsp;daar de pati�nten dan eenigszins aan de apparatuur gewendnbsp;zijn, maar hier treedt men reeds in een meer dynamischenbsp;beschouwing. Natuurlijk zullen niet alle pati�nten na eennbsp;even groot aantal malen volkomen aan deze methode vannbsp;onderzoek zijn gewend, zoodat men het beste doet de werkelijke stofwisselingsverhooging bij opname te beoordeelennbsp;naar het geheele verloop der grondstofwisselingsverhoogingnbsp;gedurende den verpleegtijd.

Zie hiervoor behalve de afzonderlijke tabellen en de afzonderlijke pati�ntenbeschrijvingen van Hoofdstuk XXII ook de samengestelde tabel X.

In tabel IX is het verschil der opnamewaarden voor vitamine A in het bloed van pati�nten met dat van de overeenkomstige manlijke gezinsleden vastgelegd.

De groep van pati�nten met niet-toxisch struma en met normale stofwisseling blijkt een vitamine A-gehalte te hebben,nbsp;dat gemiddeld 0.07 I.E. lager ligt dan dat van de overeenkomstige echtgenooten.

De groep van pati�nten met lichte hyperthyreoidie en matige stofwisselingsverhooging omvat 6 gevallen, waarvannbsp;er ��n, pati�nte No. VIII, tweemaal genoteerd kon wordennbsp;door de heropname. Daar de voeding in 2 gevallen ongelijknbsp;was, is het gemiddelde verschil over 5 waarnemingen berekend. Ook in deze groep werd een gemiddelde verlagingnbsp;ten opzichte van het manlijk gezinslid waargenomen en welnbsp;van 1.16 I.E.

De derde groep is die van pati�nten met zware hyperthyreoidie en flinke grondstofwisselingsverhooging. De gemiddelde verlaging bleek hier 2.55 I.E. te bedragen.

Er blijkt hier, dat groepen van pati�nten gemiddeld een grootere verlaging van het vitamine A-gehalte ten opzichtenbsp;van een manlijk gezinslid vertonnen naarmate de stofwisselingsverhooging der groep gemiddeld grooter is.

Het grooter worden der afwijking van het vitamine A-ge-halte van het manlijk gezinslid naarmate de stofwisselingsverhooging der groep grooter is, is door zijn onderlinge vergelijking slechts een relatieve waarneming. Ik beschiknbsp;echter nog over een meer absoluten maatstaf om de gevondennbsp;cijfers aan te toetsen.

Het pati�ntenmateriaal is namelijk afkomstig uit dezelfde bevolkingsgroep, waaruit ook de normale personen, die doornbsp;mij onderzocht werden, afkomstig waren. Bovendien geschiedde het onderzoek in denzelfden tijd ^), zoodat de uitkomsten bij de pati�nten direct vergelijkbaar zijn met dienbsp;van de gezonde personen.

Op het vitamine A-gehalte van de pati�nten in vergelijking met dat van normale vrouwen zal ik niet ingaan. Vruchtbaarder lijkt mij, de afwijking van het vitamine A-gehaltenbsp;der pati�nten van het manlijk gezinslid dat hetzelfde voedsel

*) De vitamine A-bepalingen bij de pati�nten werden verricht van voorjaar 1939 tot voorjaar 1940. Het seizoenonderzoek bij normalen vond plaats innbsp;najaar 1939 en voorjaar 1940.

gebruikte te vergelijken met de uitkomsten van mijn onderzoek naar het geslachtsverschil bij gezonde personen.

Bij gezonde personen bleek de vitamine A-spiegel der vrouw in het najaar gemiddeld 0.8 I.E. lager te liggen dannbsp;bij den man (tabel II), in het voorjaar vertoonen zij gemiddeldnbsp;geen verschil (tabel III). Bij bepalingen het jaar rond (zooalsnbsp;dat bij de pati�nten het geval was) kan men zeggen, datnbsp;men dus rekening heeft te houden met een gemiddeldenbsp;verlaging van den vitamine A-spiegel der vrouw van 0.4 I.E.nbsp;Wanneer men met deze verlaging van 0.4 I.E., die mennbsp;volgens mijn onderzoek bij gezonde personen kan verwachten,nbsp;de verlagingen van 0.07 I.E., 1.16 I.E. en 2.55 I.E. bij resp.nbsp;niet-toxisch struma, lichte hyperthyreoidie en zware hyper-thyreoidie vergelijkt, dan is het ook bij het aanleggen vannbsp;dezen meer absoluten maatstaf duidelijk, dat een verhoogingnbsp;van de grondstofwisseling een verlaging van het vitaminenbsp;A-gehalte van het bloed tot gevolg heeft. Naarmate de stof-wisselingsverhooging grooter is, is ook de verlaging van hetnbsp;vitamine A-gehalte grooter.

In tabel X is het verloop van het vitamine A-gehalte gedurende de opname aanschouwelijk voorgesteld.

In de groep van pati�nten met niet-toxisch struma blijken pati�nte I en II met een voldoende vitamine A-gehalte vannbsp;het bloed in de kliniek te komen. Een normaal vitaminenbsp;A-gehalte van bijna 6 I.E. blijkt hier onder invloed vannbsp;de bedrust en van het dieet niet of nauwelijks te veranderen.

Bij pati�nte III, die met 3.9 I.E. in de kliniek wordt opgenomen blijkt het vitamine A-gehalte na 2 weken reeds tot 6.6 I.E. gestegen te zijn, terwijl het in het verdere verloopnbsp;ook voldoende hoog blijft.

Waar deze groep van pati�nten met niet-toxisch struma door de normale grondstofwisseling als vergelijking moetnbsp;dienen met de volgende groepen, waarbij het basaalme-tabolisme verhoogd is, laat zich zeggen, dat men bij personennbsp;met normale stofwisseling ziet, dat onder invloed van bedrustnbsp;en lactovegetabiel di�et een voldoend hooge vitaminenbsp;A-spiegel gelijk blijft en een verlaagd vitamine A-gehaltenbsp;reeds na 2 weken op normale hoogte komt en ook verdernbsp;normaal hoog blijft.

In de groep met lichte hyperthyreoidie en met lichte verhooging van de grondstofwisseling is praktisch hetzelfde

TABEL IX

VERGELIJKING TUSSCHEN HET VITAMINE A-GEHALTE VAN DE PATI�NTEN MET DATnbsp;VAN EEN MANLIJK GEZINSLID DATnbsp;HETZELFDE VOEDSEL GEBRUIKTE.

zichtbaar. Het vitamine A-gehalte van pati�nten die met een voldoend hoogen spiegel worden opgenomen stijgt nietnbsp;of nauwelijks (pati�nte V, VI, VII, Villa en IX). Pati�ntennbsp;die met een verlaagd vitamine A-gehalte van het bloednbsp;worden opgenomen, hebben na twee weken een voldoendnbsp;hoogen vitamine A-spiegel, terwijl zij ook verder voldoendenbsp;hoog blijven (pati�nte IV en VlIIb).

Anders is het gelegen bij de groep van pati�nten met zware hyperthyreoidie en groote stofwisselingsverhooging.

Pati�nte X, die met 2.2 I.E. wordt opgenomen, blijkt na twee weken slechts tot 4.6 I.E. te zijn gestegen, terwijl ook innbsp;het verdere verloop maar een geringe tendens tot verderenbsp;stijging wordt waargenomen. Pas na de operatie, als denbsp;grondstofwisselingsverhooging nog slechts 4^/2% bedraagt,nbsp;is het vitamine A-gehalte tot 7.5 I.E. gestegen.

Pati�nte XI, die met een vitamine A-gehalte van 4.6 I.E. wordt opgenomen, blijkt bij de verdere bepalingen eennbsp;vitamine A-spiegel van resp. 2.6 I.E., 3.8 I.E. en 4.0 I.E.nbsp;te hebben. Kort na operatie sterft deze pati�nte.

Bij de pati�nten XII, XIII en XIV is, hoewel misschien wat minder duidelijk, ditzelfde verschijnsel aanwezig.

De pati�nten XII en XIII worden opgenomen met een vitamine A-gehalte van 4.6 I.E. resp. 4.2 I.E.; na een aanvankelijke stijging na twee weken tot 5.7 I.E. resp. 5.8 I.E.nbsp;vallen de spiegels bij hoog blijvende stofwisseling na 4 wekennbsp;weer terug tot 4.2 I.E. resp. 4.9 I.E. Met eenige verlagingnbsp;van de grondstofwisseling door de jodiumbehandeling ennbsp;door de daaropvolgende operatie worden in het verdere verloop' weer hoogere vitamine A-gehaltes waargenomen.

Ook bij pati�nte XIV blijkt de neiging tot daling van het vitamine A-gehalte aanwezig te zijn. Hoewel de vitaminenbsp;A-spiegel bij inkomst in 't geheel niet zoo laag is (5.5 I.E.),nbsp;blijkt zij na 2 en 4 weken tot 4.9 I.E. resp. 2.3 I.E. terug tenbsp;loopen, om zich pas daarna bij duidelijk geringere stof-wisselingsverhoogingen te herstellen.

Pati�nte XV wordt met het abnorm hooge gehalte van 14.0 I.E. opgenomen, welke verhooging niet geheel konnbsp;worden verklaard. Dat alimentaire oorzaken hier van invloednbsp;zijn, laat zich denken, daar de echtgenoot een vitaminenbsp;A-gehalte van 17.5 I.E. bleek te hebben. In de eerste plaatsnbsp;bleek nu bij deze pati�nte het hooge gehalte aan vitamine Anbsp;onder de door mij geschapen omstandigheden spoedig terugnbsp;te loopen tot een hoogte, die ook bij de andere pati�nten nanbsp;twee en na vier weken werd waargenomen, in de tweede plaatsnbsp;valt tijdens het verloop de opmerkelijke daling v��r denbsp;operatie tot op 4.4 I.E. Zulk een laag gehalte van 4.4 I.E.

TABEL X.

VERLOOP VAN HET VITAMINE A-GEHALTE VAN HET BLOED BIJ PATI�NTEN MET NIET-TOXISCH STRUMAnbsp;EN HYPERTHYREOIDIE GEDURENDE DE OPNAMEnbsp;ONDER BEHANDELING MET BEDRUST EN DIEET.

N.B. De dikgedrukte getallen stellen het vitamine A-gehalte per 10 cc. bloedserum voor, de daaronder geplaatste getallen geven de grondstofwisselingsverhooging weer.

komt, afgezien van de opnamecijfers, in de eerste twee groepen in �t geheel niet voor. Het is waarschijnlijk, datnbsp;deze daling tot 4.4 I.E. ook hier weer moet worden opgevatnbsp;als uiting van de voortdurende neiging tot daling van hetnbsp;vitamine A-gehalte, die ook bij de andere pati�nten metnbsp;zware hyperthyreoidie werd waargenomen.

Wanneer men tot slot de cijfers van deze laatste groep van pati�nten met zware hyperthyreoidie in zijn geheelnbsp;overziet, � en juist bij deze groep konden nogal wat cijfersnbsp;in de tabel worden ingevuld, omdat bij deze pati�nten denbsp;geprojecteerde verpleegtijd steeds kon worden bereikt, �nbsp;valt het op, dat de waarden voor het vitamine A-gehaltenbsp;gemiddeld veel lager liggen dan bij de groepen van pati�ntennbsp;met niet-toxisch struma en lichte hyperthyreoidie.

Er blijkt dus, dat bij een flink verhoogde stofwisseling de normale stijging van een verlaagden vitamine A-spiegelnbsp;wordt geremd, dat het normale vitamine A-gehalte eennbsp;voortdurende neiging vertoont om te dalen, en dat de vitaminenbsp;A-gehaltes als zoodanig gemiddeld lager liggen dan bijnbsp;personen met normale of licht verhoogde stofwisseling ondernbsp;dezelfde omstandigheden.

Bij het na-onderzoek is er andermaal gelegenheid het eventueele verband tusschen de stofwisselingsintensiteit ennbsp;het vitamine A-gehalte van het bloed te bestudeeren, daarnbsp;er bij dit na-onderzoek verschillende pati�nten waren, dienbsp;een nog flink verhoogd basaalmetabolisme hadden.

Wat betreft de uitkomst van het stofwisselingsonderzoek; de pati�nten wantrouwden het toestel niet meer en gavennbsp;zich zonder eenige terughoudendheid en in volle gemoedsrustnbsp;over aan het onderzoek, dat zij reeds zoo vele malen haddennbsp;ondergaan, zoodat de gevonden waarden een vrij betrouwbaarnbsp;beeld geven van de ruststofwisseling.

Wat betreft het vitamine A-gehalte: de pati�nten gebruikten geen dieet meer, zooals in de kliniek, hun vitamine A-spiegel is nu, evenals bij de eerste bepaling na opname,nbsp;afhankelijk van het thuis gebruikte voedsel. Tevens is ditnbsp;niet meer het slechts bij de ruststofwisseling behoorendenbsp;vitamine A-gehalte; de pati�nten hebben thuis hun gewonenbsp;bezigheden weer opgenomen, zoodat de gevonden vitaminenbsp;A-waarden ook weer, evenals bij de eerste bepaling na opname,nbsp;behooren bij de rust- en de bewegingsstofwisseling samen.

TABEL XI

VERGELIJKING TUSSCHEN HET VITAMINE A-GEHALTE VAN DE PATI�NTEN MET DATnbsp;VAN EEN MANLIJK GEZINSLID DATnbsp;HETZELFDE VOEDSEL GEBRUIKTE.

Dat de grondstofwisseling bij dit na-onderzoek desondanks werd bepaald, ja, zelfs werd gebruikt om de gevondennbsp;vitamine A-waarden mee te vergelijken, vindt zijn redennbsp;in het feit, dat de eventueele grondstofwisselingsverhoogingnbsp;denkelijk tegelijk een indruk zal geven van den graad dernbsp;verhoogde bewegingsstofwisseling, die bij deze constitutioneel beweeglijke, onrustige en opgewonden individuen,nbsp;ook na geslaagde therapie, ongetwijfeld aanwezig is.

Hoewel er verschillende factoren bij de opname en bij het na-onderzoek gelijk zijn, en hoewel het interessant zounbsp;zijn na te gaan of er bij de pati�nten na de behandeling eennbsp;gemiddelde stijging van het vitamine A-gehalte is opgetreden,nbsp;zag ik van zulk een gemiddelde vergelijking der op dezenbsp;beide tijdstippen verkregen waarden af. In de eerste plaatsnbsp;waren namelijk door werkloosheid en mobilisatie de socialenbsp;omstandigheden per gezin te veel gewisseld, in de tweedenbsp;plaats liet dit materiaal voor deze bewerking geen goedenbsp;groepeering toe.

Bij de bewerking van de bij dit na-onderzoek verkregen cijfers zal ik mij daarom andermaal bezighouden met denbsp;vergelijking van het vitamine A-gehalte der pati�nten metnbsp;dat van het manlijk gezinslid dat hetzelfde voedsel gebruikte.

De vroeger gemaakte verdeeling in clinische syndromen gaat bij deze pati�nten, die zich over het algemeen nu zoonbsp;geheel gezond voelen, niet langer op.

Daarom verdeelde ik de pati�nten in twee groepen, namelijk in een groep met normale grondstofwisseling (stofwisselings-verhooging tot en met -f 15%) en een groep met verhoogdenbsp;grondstofwisseling (stofwisselingsverhooging van 16% ennbsp;hooger).

Het resultaat der vergelijking van deze beide groepen is in tabel XI zichtbaar. Het blijkt, dat het vitamine A-gehaltenbsp;der pati�nten uit de groep met normale grondstofwisselingnbsp;gemiddeld 1.55 I.E. lager ligt dan dat van de manlijke gezinsleden, terwijl de gemiddelde verlaging bij de groep metnbsp;verhoogde grondstofwisseling 2.40 I.E. bedraagt.

De verschillende invloed van normale en verhoogde grondstofwisseling op het vitamine A-gehalte spreekt duidelijknbsp;uit deze cijfers.

Bij de vorige uitkomsten kan men veronderstellen, dat de bij hyperthyreoidie optredende leverbeschadiging de uitkomsten heeft be�nvloed. Bij deze zich nu zoo gezond voelendenbsp;menschen zal deze factor wel voor het grootste gedeeltenbsp;ge�limineerd zijn, hetgeen aan deze cijfers een bijzonderenbsp;beteekenis verleent.

normale stofwisseling is groot, vergeleken bij de verlaging van 0.4 I.E. die men op grond van mijn onderzoek overnbsp;geslachtsverschil bij normalen mag verwachten, wanneer denbsp;bepalingen zich over den tijd van ��n jaar uitstrekken. Iknbsp;houd het voor waarschijnlijk dat de reeds eerder genoemdenbsp;verhoogde bewegingsstofwisseling hiervan de oorzaak is,nbsp;daar er zich in de groep met normale grondstofwisseling nunbsp;niet alleen pati�nten bevinden, die aan niet-toxisch strumanbsp;leden, maar er ook pati�nten in zijn ondergebracht, die eennbsp;manifeste hyperthyreoidie hebben gehad en die de thyreo-toxische constitutie dus nog steeds bezitten.

Bij het na-onderzoek blijkt dat pati�nten met een verhoogde grondstofwisseling gemiddeld een grootere verlaging van het vitamine A-gehalte ten opzichte van een manlijknbsp;gezinslid vertonnen dan pati�nten met een normale grondstofwisseling.

Bij een onderzoek naar den invloed der grondstofwisse-lingsverhooging op het vitamine A-gehalte van het bloed bij een vijftiental vrouwelijke pati�nten met niet-toxisch strumanbsp;en hyperthyreoidie werden de navolgende waarnemingennbsp;gedaan.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Bij opname bleek de gemiddelde verlaging van hetnbsp;vitamine A-gehalte van de pati�nten ten opzichte van eennbsp;manlijk gezinslid dat hetzelfde voedsel gebruikte grooter tenbsp;zijn naarmate de stofwisselingsverhooging der groep waartoenbsp;de pati�nten behoorden gemiddeld grooter was.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Bij de beschouwing,van het verloop van het vitaminenbsp;A-gehalte gedurende de behandeling bleek, dat de normalenbsp;stijging van een verlaagden vitamine A-spiegel, zooals dienbsp;in de groep van pati�nten met niet-toxisch struma zichtbaarnbsp;was, bij sterk verhoogde stofwisseling uitbleef. Voorts, datnbsp;bij sterk verhoogde stofwisseling een normaal vitaminenbsp;A-gehalte niet, zooals in de groep van pati�nten met niet-toxisch struma het geval was, op gelijke hoogte bleef, dochnbsp;een voortdurende tendens tot daling vertoonde. Tenslottenbsp;dat de gevonden waarden in de groep met sterke stofwisselingsverhooging gemiddeld lager waren dan in de groepennbsp;met normale en licht verhoogde stofwisseling.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Bij na-onderzoek bleek de gemiddelde verlaging vannbsp;het vitamine A-gehalte ten opzichte van het manlijk gezinslidnbsp;bij de groep van pati�nten met nog verhoogde grondstofwisseling andermaal grooter te zijn dan bij de groep vannbsp;pati�nten met normale stofwisseling.

Er is met dit onderzoek slechts een klein gedeelte van het probleem van den samenhang tusschen stofwisselingsinten-siteit en vitamine A-gehalte aangeroerd. Het handelde hiernbsp;slechts over de verhoogde grondstofwisseling en dan nognbsp;over de grondstofwisselingsverhooging bij hyperthyreoidie.nbsp;Ik ben mij ervan bewust, dat dit onderzoek, zelfs over ditnbsp;zoo kleine onderdeel van het vraagstuk, niet zooveel zekerheidnbsp;heeft gebracht, dat kan worden gezegd dat het laatste woordnbsp;hierover nu gesproken is. Het aantal onderzochte pati�ntennbsp;is uiteraard niet groot en het zal den aandachtigen lezernbsp;daarom bij de bestudeering van tekst en tabellen van hetnbsp;laatste hoofdstuk niet ontgaan zijn, dat de conclusies hiernbsp;en daar wat zijn geforceerd en een wat speculatief karakternbsp;dragen. Dat de stofwisselingsintensiteit een invloed op hetnbsp;vitamine A-gehalte van het bloed heeft en wel in den doornbsp;mij beschreven zin, kan anderzijds na de bestudeering dernbsp;uitkomsten ook moeilijk ontkend worden, zelfs wanneer mennbsp;in aanmerking neemt dat bij hyperthyreoidie meerderenbsp;momenten aanwezig kunnen zijn, die het vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed in ��n of anderen zin beinvloeden.

Bij de opsomming der factoren, die het vitamine A-gehalte van het bloed be�nvloeden dient de stofwisselingsintensiteitnbsp;dan ook zeker te worden genoemd en het is merkwaardig,nbsp;dat zij bij zulk een opsomming in de literatuur nooit ternbsp;sprake kwam.

Wanneer men bij de bestudeering van dit vraagstuk van den invloed der stofwisselingsintensiteit de bewegings-(arbeids)stofwisseling in zijn onderzoek kan betrekken, snijdtnbsp;men wellicht grootere en belangrijker onderwerpen aan;nbsp;mij heeft het aan de mogelijkheid daartoe ontbroken.

Wellicht zal een co�rdinatie en organisatie van het wetenschappelijk onderzoek het den onderzoeker eerlang vergemakkelijken een geschikte proefopstelling voor zulk een onderzoek te scheppen.

SAMENVATTING EN CONCLUSIES.

Naast een uitvoerige literatuurstudie werden in een eigen onderzoek verschillende vraagstukken betreffende het vitamine A-gehalte van het bloed bestudeerd.

Allereerst werden door middel van literatuurstudie de volgende feiten vastgelegd.

I. nbsp;nbsp;nbsp;Wat betreft de beste methode van onderzoek voor klinieknbsp;en praktijk ter beoordeeling van de vitamine A-verzorging ennbsp;de vitamine A-stofwisseling van het lichaam:

Bij den tegenwoordigen stand der techniek van de verschillende bepalingsmethoden, verdient de bepaling van het vitamine A-gehalte van het bloed de voorkeur. Deze bepalingnbsp;behoort dan te worden uitgevoerd volgens de door vannbsp;Eekelen en Emmerie aangegeven werkwijze.

II. nbsp;nbsp;nbsp;Wat betreft de waarde der vitamine A-bepaling in hetnbsp;bloedserum en de oorzaken, die dit gehalte bepalen:

Het staat vast dat de vitatoine A- en carotinoiedenspiegel tot op zekere hoogte door alimentaire oorzaken wordennbsp;be�nvloed. Naast het aanbod spelen ook de resorbtie, denbsp;omvorming van carotine in vitamine A en de verzadigings-graad van het organisme een belangrijke rol. Bij een onderzoek aan gezonde personen, waarbij men mag aannemen, datnbsp;de resorbtie en omvorming normaal verloopen, wordt hetnbsp;vitamine A-gehalte van het bloed de uitdrukking van tweenbsp;factoren; van de vitamine A-opname over langeren tijdsafstand en van de reserves waarover het lichaam beschikt.nbsp;De spiegel der carotinoieden schommelt tusschen belangrijknbsp;breedere grenzen en reageert beduidend sneller op alimentaire invloeden dan de vitamine A-spiegel.

Voor clinische en praktische doeleinden is het vitamine A-gehalte van het bloed belangrijker dan het gehalte aannbsp;carotinoieden.

Andere vraagstellingen werden behalve door literatuurstudie ook aan eigen waarnemingen nagegaan.

Om over cijfers te kunnen beschikken waarmede meerdere vraagstukken tegelijk onder het oog konden worden gezien, werden er aan het te onderzoeken materiaal bepaaldenbsp;eischen gesteld en werd het onderzoek op een bepaaldenbsp;manier ingericht,

De te onderzoeken personen moesten gezond zijn. Er werden steeds echtparen onderzocht. Man en vrouw moestennbsp;ten minste de laatste veertien dagen hetzelfde voedsel hebbennbsp;gebruikt. De te onderzoeken vrouwen moesten in de geslachtsrijpe periode zijn. Het bloed werd omstreeks negennbsp;uur in den morgen in nuchteren toestand afgenomen. Vannbsp;de onderzochte echtparen werd een qualitatieve voedings-anamnese opgenomen. Er werd een reeks personen aan hetnbsp;einde van den zomer en een aantal aan het einde van dennbsp;winter onderzocht. In een nevenonderzoek werd bij verschillende echtparen, die aan het einde van den winter warennbsp;onderzocht verder in het voorjaar nogmaals een bepalingnbsp;verricht.

Op deze wijze kon mededeeling gedaan worden over het resultaat van 88 bepalingen.

III. Wat betreft den invloed van het geslacht op het vitamine A-gehalte van het bloed:

In de literatuur is de verschillende physiologic bij beide geslachten door dierproeven afdoende bewezen. Ook bijnbsp;den mensch geeft de literatuur voor verschil in vitaminenbsp;A-stofwisseling bij beide geslachten voldoende aanwijzingen.nbsp;Dat bij beide geslachten ook een verschillend hoog vitaminenbsp;A-gehalte van het bloed voorkomt, is zoover mij bekend isnbsp;nog niet aangetoond.

In het eigen onderzoek was het, omdat steeds echtparen werden onderzocht en door de verdere keuze van het materiaal,nbsp;mogelijk in de najaarsserie een verschillend hoog vitaminenbsp;A-gehalte bij mannen en vrouwen te vinden, in dien zinnbsp;dat bij de mannen een hooger vitamine A-gehalte gevondennbsp;werd dan bij de vrouwen. Dit verschil van 0.9 I.E. kannbsp;eenige aanspraak op statistische waarschijnlijkheid maken.nbsp;In hoeverre dit verschil juist aan het najaar is gebonden laat

zich uit dit onderzoek niet zeggen. In het voorjaar werd een dergelijk verschil niet gevonden, hetgeen niet wil zeggennbsp;dat zulk een verschil in het voorjaar niet zou bestaan. Wellichtnbsp;is er nog zuiverder materiaal noodig om dit aan te toonen.nbsp;Misschien ook zal later blijken dat het vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed bij mannen en vrouwen onder gelijke omstandigheden in het voorjaar werkelijk gelijk is.

Hoewel dit gevonden verschil vooralsnog meer wetenschappelijke dan praktische interesse heeft, zal men er voor-loopig in kliniek en praktijk rekening mee dienen te houden, dat men in het najaar bij mannen een vitamine A-gehaltenbsp;kan vinden dat 1 I.E. hooger is dan bij vrouwen die innbsp;dezelfde omstandigheden zijn.

IV. nbsp;nbsp;nbsp;Wat betreft de voedingsmiddelen, die als de belangrijkste vitamine A-bron moeten worden aangezien:

In de literatuur is men eenstemmig van oordeel, dat bij dat gedeelte der Nederlandsche bevolking dat over bescheiden geldmiddelen beschikt, de boter als de eenig belangrijke vitamine A-bron moet worden aangezien, mitsnbsp;roomboter of gevitaminiseerde margarine wordt gebruikt.nbsp;De verdere vitamine A-voorziening komt bijna geheel opnbsp;rekening van carotine-rijke groenten. Voor het meerendeelnbsp;zijn deze opvattingen meer op theoretische overwegingennbsp;gebaseerd dan op uitkomsten van onderzoekingen.

In het eigen onderzoek bleek het door een groepeering van het materiaal naar de gebruikte soort boter mogelijk hetnbsp;verschil in effect tusschen gevitaminiseerde en niet-gevita-miniseerde margarine op het vitamine A-gehalte van hetnbsp;bloed vast te leggen. De verdeeling der botersoorten over hetnbsp;materiaal liet echter geen conclusies toe over een verschilnbsp;in effect tusschen roomboter en gevitaminiseerde margarinenbsp;op het vitamine A-gehalte van het bloed.

Voor kliniek en praktijk dient men, gezien de alimentaire factor, waarvan de vitamine A-spiegel in het bloed afhankelijknbsp;is, rekening te houden met de gebruikte soort boter, daar denbsp;verschillende botersoorten een verschillend hoog niveau vannbsp;vitamine A in het bloed veroorzaken.

V. nbsp;nbsp;nbsp;Wat betreft den invloed van den leeftijd op het vitaminenbsp;A-gehalte van het bloed:

In de literatuur blijkt de zuigeling een lager vitamine A-gehalte van de lever en ook een lager vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed te hebben dan de volwassene. Over een ver-

schillend hoog vitamine A-gehalte van het bloed bij volwassenen op lageren en hoogeren leeftijd bestaat slechts ��n uitspraak in positieven zin, die echter gezien het feitenmateriaal waarop zij steunt, zeer aanvechtbaar is. Het vitaminenbsp;A-gehalte van het bloed zou met het toenemen van dennbsp;leeftijd dalen en het gehalte aan carotine zou met het toe-nem.en van den leeftijd stijgen.

In het eigen onderzoek werd gevonden dat bij volwassenen op hoogeren leeftijd zoowel een hooger gehalte van vitaminenbsp;A als van carotinoieden in het bloed voorkomt. Bij eennbsp;verdeeling in twee leeftijdsgroepen kan men deze toenamenbsp;van het vitamine A-gehalte met het ouder worden niet alleennbsp;bij een bewerking van het geheele materiaal vinden, ooknbsp;wanneer men bij verschillende gelijksoortige gedeelten vannbsp;het materiaal den invloed van den leeftijd op het vitaminenbsp;A-gehalte onderzoekt, kan men steeds verschillen in den-zelfden zin waarnemen. Hoewel de gevonden verschillennbsp;niet groot zijn, blijken zij zoo overtuigend aanwezig, dat ooknbsp;bij een verdeeling van het materiaal in meer dan twee leeftijdsgroepen met groote regelmaat verschillen in denzelfdennbsp;zin aanwezig blijken te zijn.

Deze invloed van den leeftijd op het vitamine A-gehalte van het bloed was evenals de invloed van het geslacht opnbsp;den vitamine A-bloedspiegel tot dusverre nog niet bekend.

Voor kliniek en praktijk behoeft men, wanneer men volwassenen onderzoekt, echter geen rekening te houden met den leeftijd der onderzochte personen, daar de verschillennbsp;daarvoor te klein zijn.

VI. Wat betreft den invloed van het jaargetijde op het vitamine A-gehalte van het bloed:

In de literatuur vindt men over dezen invloed zeer verschillende opvattingen. Na critische beschouwing zou men op grond van literatuurstudie geneigd zijn aan te nemen,nbsp;dat de invloed der jaargetijden aan den vitamine A-spiegelnbsp;van het bloed grootendeels voorbijgaat. In den nazomer kannbsp;men misschien wat hoogere waarden vinden dan aan hetnbsp;einde van den winter. Van veel beteekenis zouden dezenbsp;verschillen niet zijn. Het carotinoiedengehalte is echter aannbsp;het einde van den zomer belangrijk hooger dan aan het eindenbsp;van den winter.

In het eigen onderzoek kan men deze opvatting volledig bewaarheid zien, wanneer men de najaarsserie met de voor-jaarsserie vergelijkt. Tevens bleek echter in het neven-onderzoek dat de vitamine A-spiegel ten gevolge van den

voorjaarsinvloed wel degelijk kan stijgen. Dit werd waargenomen in gevallen, waarbij aan het einde van den winter een laag vitamine A-gehalte bestond. Wanneer deze uitgangswaarde zeer laag was, bleek een stijging van 2.5 I.E.nbsp;voor te komen. Bij minder lage uitgangswaarden was denbsp;stijging kleiner en wanneer de beginwaarde 6�7 I.E. bedroeg, bleef het vitamine A-gehalte gedurende de voorjaars-periode gelijk. Blijkbaar treedt er in het voorjaar een grooterenbsp;stijging van het vitamine A-gehalte van het bloed op naarmatenbsp;de aan te vullen tekorten grooter zijn, wanneer er echternbsp;geen tekorten zijn, blijft het vitamine A-gehalte gelijk (hoewelnbsp;in deze gevallen aan de stijging van het carotinoiedengehaltenbsp;te zien is, dat de invloed van het voorjaar niet ongemerktnbsp;aan het organisme voorbijgaat). Hierdoor is verklaarbaarnbsp;hoe sommige onderzoekers een belangrijken invloed van hetnbsp;jaargetijde op het vitamine A-gehalte van het bloed meendennbsp;waar te nemen, terwijl anderen dezen invloed met stelligheidnbsp;ontkenden.

Voor kliniek en praktijk zal men met dezen invloed van het jaargetijde op het vitamine A-gehalte van het bloed, dienbsp;wel degelijk kan optreden, rekening dienen te houden.

VII. Wat betreft de vraag in hoeverre het vitamine A-gehalte van het bloed een constante waarde is:

In de literatuur komt de vraagstelling zooals die behoort te zijn nergens voor. Men heeft hier namelijk met tweenbsp;dingen te maken en wel met de vraag naar het al of nietnbsp;constant zijn van den vitamine A-spiegel bij het enkele individu naast, de vraag, in hoeverre men gelijke waarden voornbsp;het vitamine A-gehalte van het bloed vindt wanneer mennbsp;verschillende gezonde personen onderzoekt. Wanneer mennbsp;na deze verbeterde vraagstelling de literatuur critisch beschouwt, schijnt het dat de vitamine A-spiegel bij het enkelenbsp;gezonde individu geen belangrijke schommelingen vertoont.nbsp;Wat de tweede vraag betreft is het verleidelijk na kennisname van de resultaten van verschillende onderzoekingennbsp;de volgende theorie te ontwikkelen. Wanneer men een groepnbsp;gezonde personen onderzoekt vindt men zeer uiteenloopendenbsp;waarden. Het uiteenloopen dezer waarden wordt kleinernbsp;naarmate de onderzochte personen zich in meer gelijke omstandigheden bevinden. Zijn deze omstandigheden wat betreft geslacht, leeftijd, jaargetijde, werkzaamheden en ... .nbsp;voeding geheel gelijk, dan zal men bij verschillende gezondenbsp;personen een vrijwel gelijk vitamine A-gehalte van hetnbsp;bloedserum vinden.

In het eigen onderzoek kon de vraag naar het al of niet constant zijn van het vitamine A-gehalte bij het enkelenbsp;individu aan de uitkomsten van het nevenonderzoek wordennbsp;bestudeerd. Dit nevenonderzoek, dat in het voorjaar werdnbsp;verricht, geschiedde dus in een jaargetijde waarin men redelijkerwijs de grootste veranderingen in het vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed, zoo deze al aanwezig waren, kon verwachten.nbsp;Bij een uitgangswaarde van 6 a 7 I.E. bleek het vitaminenbsp;A-gehalte gedurende het voorjaar constant te blijven, bijnbsp;lagere uitgangswaarden werd een stijging waargenomen totnbsp;dit gehalte van 6 a 7 I.E., zoodat bij een beginwaarde vannbsp;4.0 I.E. zelfs een stijging van 2.5 I.E. kon worden vastgesteld.

Bij verschillende gezonde personen van het geheele materiaal werden inderdaad zeer uiteenloopende waarden gevonden. Er kon echter, door een verdeeling in groepen naar jaargetijde, geslacht en gebruikte soort boter, worden aangetoond dat deze onderlinge verschillen kleiner wordennbsp;naarmate men met zuiverder groepeeringen te maken heeft.nbsp;De na kennisname der literatuur ontwikkelde gedachtengangnbsp;vindt in dit onderzoek dus allen steun.

Voor kliniek en praktijk moet men er rekening mede houden, dat het vitamine A-gehalte van het bloed bij hetnbsp;enkele individu zelfs gedurende het voorjaar constant blijft,nbsp;wanneer de vitamine A-spiegel van het bloed voldoendenbsp;hoog is. Eventueele tekorten worden in dit jaargetijde blijkbaar aangevuld, zoodat men dan met veranderingen van hetnbsp;vitamine A rekening moet houden, in dien zin dat hunnbsp;grootte recht evenredig is met de grootte van het bestaandenbsp;tekort. Wanneer verschillende gezonde personen wordennbsp;onderzocht, vindt men een groote spreiding van het vitaminenbsp;A-gehalte van het bloed. Deze spreiding wordt kleiner naarmate de omstandigheden waarin de te onderzoeken personennbsp;zich bevinden meer gelijk zijn.

VIII. Wdt betreft den invloed van den welstand op het vitamine A-gehalte van het bloed:

Uit de literatuur blijkt, dat de welstand het vitamine A-gehalte van het bloed duidelijk be�nvloedt. Welgesteldennbsp;hebben een hoogeren vitamine A-spiegel dan minder goednbsp;gesitueerden.

Voor kliniek en praktijk zal het, vooral na den reeds besproken invloed van bepaalde voedingsmiddelen op het vitamine A-gehalte van het bloed, noodig zijn terdege

In de literatuur blijken de uitkomsten van het belangrijke Zweedsche werk van Lindqvist niet alleen sterk af te wijkennbsp;van de indertijd door Wolff gevonden waarden, maar hetnbsp;blijkt tevens dat men, ondanks pogingen daartoe, Lindqvist�snbsp;uitkomsten niet met die van Wolff in overeenstemmingnbsp;heeft kunnen brengen.

Door een persoonlijke mededeeling van Dr. J. P. K. van DER Steur was het mij mogelijk in deze studie te beschrijven,nbsp;hoe men door de juiste omrekeningswijze een volledigenbsp;overeenstemming tusschen het werk van beide onderzoekersnbsp;verkrijgt.

Voor kliniek en praktijk is op deze wijze zekerheid verkregen over het feit, dat de grens tusschen een onvoldoende en een voldoende vitamine A-gehalte van het bloedserumnbsp;ligt bij 4 I.E. per 10 cc serum.

X. nbsp;nbsp;nbsp;Wat betreft het normale vitamine A-gehalte van hetnbsp;bloedserum:

In de literatuur vindt men geen beter schema om gevonden vitamine A-waarden aan te toetsen dan het indertijd doornbsp;WoLFF opgestelde, luidende:

van 0 � 4 I.E. per 10 cc serum: slecht van 4 � 8 I.E. per 10 cc serum: matignbsp;meer dan 8 I.E. per 10 cc serum: goed.

In het eigen onderzoek meen ik te hebben kunnen aantonnen dat dit schema als volgt dient te worden gewijzigd:

Tenslotte werd aan clinisch materiaal een onderzoek ingesteld naar den invloed der stofwisselingsintensiteit op het vitamine A-gehalte van het bloedserum. Deze invloed werdnbsp;bestudeerd aan een aantal ongecompliceerde gevallen vannbsp;niet-toxisch struma en van hyperthyreoidie van verschillendennbsp;graad. De onderzochte vijftien vrouwelijke pati�nten waarover mededeeling gedaan kon worden, werden allen verpleegd en behandeld in het Gemeente Ziekenhuis aan den

Bij opname werd behalve de grondstofwisselingsver-hooging en het vitamine A-gehalte van het bloed der pati�nte, ook de vitamine A-spiegel van een manlijk gezinslid, datnbsp;hetzelfde voedsel gebruikte, bepaald.

Vervolgens werd bij alle pati�nten het verloop van het basaalmetabolisme en het verloop van den vitamine A-spiegelnbsp;gedurende een zoo gelijk mogelijke behandeling bestudeerd.

Drie maanden na ontslag, resp. na operatie, werd in een na-onderzoek nogmaals het vitamine A-gehalte en de even-tueele grondstofwisselingsverhooging der pati�nten bepaald,nbsp;terwijl ook het vitamine A-gehalte van het bloed bij hetnbsp;manlijk gezinslid andermaal werd bepaald.

Naast de 88 bepalingen bij personen met normale stofwisseling werden voor dit onderzoek 104 vitamine A-be-palingen uitgevoerd, waarvan 62 bij pati�nten met hyper-thyreoidie, 14 bij pati�nten met niet-toxisch struma en 28 bij een manlijk gezinslid ter controle van de vitamine A-ver-zorging van de gezinnen waaruit de pati�nten voortkwamen.

XI. Wat betreft den invloed der stofwisseling op het vitamine A-gehalte van het bloed:

In de literatuur wordt geen werkhypothese gevonden, waarmee de verschillende gevonden betrekkingen tusschennbsp;stofwisselingsintensiteit en vitamine A-stofwisseling resp.nbsp;vitamine A-gehalte van het bloed bevredigend kunnennbsp;worden verklaard. Dat de stofwisselingsintensiteit van hetnbsp;organisme de vitamine A-stofwisseling, resp. het vitaminenbsp;A-gehalte van het bloed, be�nvloedt is echter zeer waarschijnlijk.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Bij opname bleek de gemiddelde verlaging van hetnbsp;vitamine A-gehalte van de pati�nten ten opzichte van eennbsp;manlijk gezinslid dat hetzelfde voedsel gebruikte, grooternbsp;te zijn naarmate de stofwisselingsverhooging der groepnbsp;waartoe de pati�nten behoorden, gemiddeld grooter was.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Bij de beschouwing van het verloop van het vitamine-A-gehalte gedurende de behandeling bleek, dat de normalenbsp;stijging van een verlaagden vitamine A-spiegel, zooals dienbsp;in de groep van pati�nten met niet-toxisch struma zichtbaarnbsp;was, bij sterk verhoogde stofwisseling uitbleef. Voorts, datnbsp;bij sterk verhoogde stofwisseling een normaal vitaminenbsp;A-gehalte niet, zooals in de groep van pati�nten met niet-

toxisch struma het geval was, op gelijke hoogte bleef, doch een voortdurende tendens tot daling vertoonde. Tenslotte,nbsp;dat de gevonden waarden in de groep met sterke stofwisse-lingsverhooging gemiddeld lager waren dan in de groepennbsp;met normale en licht verhoogde stofwisseling.

3. Bij na-onderzoek bleek de gemiddelde verlaging van het vitamine A-gehalte ten opzichte van het manlijk gezinslidnbsp;bij de groep van pati�nten met nog verhoogde grondstof-wisseling andermaal grooter te zijn dan bij de groep vannbsp;pati�nten met normale stofwisseling.

De invloed der verhoogde grondstofwisseling bij hyper-thyreoidie op het vitamine A-gehalte van het bloed blijkt hieruit voldoende duidelijk: naarmate de grondstofwisse-lingsverhooging gemiddeld grooter is, is het vitamine A-ge-halte van het bloed gemiddeld lager.

Voor kliniek en praktijk zal men er op den duur rekening mee dienen te houden dat de stofwisselingsintensiteit medenbsp;tot de factoren behoort die het vitamine A-gehalte vannbsp;het bloed bepalen. Het probleem van den invloed der stofwisseling op het vitamine A-gehalte van het bloed is echternbsp;veel grooter dan de vraagstukken die in dit onderzoek zijnnbsp;opgenomen; door gebrek aan geschikte omstandighedennbsp;moest een onderzoek naar het verband tusschen arbeids-stofwisseling en vitamine A-gehalte achterwege blijven.

Alvorens ook deze bewegingsstofwisseling in de beschouwingen kan worden betrokken, dient een co�rdinatie en organisatie van het wetenschappelijk onderzoek te wordennbsp;af gewacht, waardoor het den onderzoeker wellicht mogelijknbsp;zal worden een voor dit onderzoek geschikte proefopstellingnbsp;te scheppen.

Moge van deze studie te dien tijde inspiratie tot zulk een onderzoek uitgaan, opdat de wetten waarnaar de stofwisselingsintensiteit het vitamine A-gehalte van het bloednbsp;be�nvloedt eerlang bekend zullen worden, waardoor metnbsp;den invloed der stofwisseling op het vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed in de beoordeeling der uitkomsten van vitaminenbsp;A-bepalingen rekening gehouden zal kunnen worden.

ZUSAMMENFASSUNG UND SCHLUSZ-FOLGERUNGEN.

Neben einem ausf�hrlichen Studium des Schrifttums wurde in einer eigenen Untersuchung mehrere Problemenbsp;betreffs des Gehaltes an Vitamin A des Blutes studiert.

I. Betreffs der hesten Untersuchungsmethodik f�r Klinik und Praxis f�r die Beurteilung der Vitamin A-Versorgungnbsp;und des Vitamin A-Stoffwechsels des K�rpers:

Bei dem heutigen Stand der Technik der verschiedenen Bestimmungsmethoden ist die Bestimmung des Vitaminnbsp;A-Gehaltes des Blutes zu bevorz�gen. Es soil dabei mitnbsp;der von van Eekelen und Emmerie angegebenen Methodiknbsp;gearbeitet werden.

IL Betreffs des Wertes der Vitamin A-Bestimmung im Blutserum und die diesen Gehalt hestimmenden Ursachen:

Zweifelsohne wird der Vitamin A- und Karotinoid-spiegel bis zu einem gewissen Grad von alimentaren Ursachen beeinfluszt, Neben dem Angebot spielt auch die Resorption,nbsp;die Umbildung des Karotines in Vitamin A und der Satti-gungsgrad des Organismus eine wichtige Rolle. Bei einernbsp;Untersuchung an Gesunden, wobei anzunehmen ist dasznbsp;die Resorption und die Umbildung normal vorsichgehennbsp;wird der Vitamin A-Gehalt des Blutes der Ausdruck zweierleinbsp;Faktoren: der Vitamin A-Aufnahme �ber langerer Zeit undnbsp;der dem Organismus zur Verf�gung stehenden R�cklagen.nbsp;Der Karotinoidspiegel schwankt zwischen bedeutend breiterennbsp;Grenzen und reagiert bedeutend schneller auf alimentarenbsp;Einfl�sse wie der Vitamin A-spiegel. F�r klinische undnbsp;praktische Zwecke ist der Vitamin A-gehalt des Blutes wich-tiger als der Gehalt an Karotinoiden. Andere Fragen wurden

auszerhalb Studium des Schrifttums auch an eigenen Beobachtungen gepr�ft. Um die Verf�gung �ber mehrerenbsp;Zahlen zu haben, die es erm�glichen w�rden verschiedenenbsp;Probleme gleichzeitig ins Auge zu fassen, wurden an demnbsp;zu untersuchenden Material bestimmte Forderungen gestelltnbsp;und wurden die Untersuchungen in einer bestimmten Weisenbsp;eingerichtet.

Die zu untersuchenden Personen muszten gesund sein. Es wurden immer Ehepaare untersucht, Mann und Fraunbsp;muszten mindestens wahrend der letzten 14 Tage die gleichenbsp;Nahrung gehabt haben. Die zu untersuchenden Frauennbsp;sollten im gestationsfahigen Alter sein. Das Blut wurde etwanbsp;9 Uhr morgens n�chtern entnommen. Es wurde eine qualitative Nahrungsanamnese der zu untersuchenden Ehepaarenbsp;aufgenommen. Eine Reihe von Personen wurde am Endenbsp;des Sommers und eine andere am Ende des Winters untersucht. In einer Nebenuntersuchung wurde bei verschiedenennbsp;Ehepaaren nochmals eine Bestimmung verrichtet. In diesernbsp;Weise konnte Mitteilung getan werden �ber das Resultatnbsp;von 88 Bestimmungen.

III. Betreffs des Einfluszes des Geschlechtes auf den Vitamin A-Gehalt des Blutes:

In der Literatur ist die verschiedene Physiologie bei beiden Geschlechtern durch Tierexperimente entscheidend bewiesen.nbsp;Auch beim Menschen gibt es in der Literatur gen�gende An-gaben f�r einen Unterschied im Vitamin A-Stoffwechsel beinbsp;beiden Geschlechtern. Dasz bei beiden Geschlechtern auchnbsp;ein ungleich hoher Vitamin A-Gehalt des Blutes vorkommt,nbsp;ist, soweit mir bekannt, noch nie gefunden.

In der eigenen Untersuchung war es, weil immer Ehepaare untersucht wurden, und durch die weitere Wahl des Materials, m�glich bei den im Spatjahr untersuchten Personennbsp;einen verschieden hohen Vitamin A-Gehalt des Blutes beinbsp;Mannern und Frauen zu finden, in solcher Weise dasz beinbsp;Mannern eine h�here Vitamin A-spiegel gefunden wurdenbsp;als bei Frauen. Die Differenz von 0.9 I.E. kann einen An-spruch auf statistische Wahrscheinlichkeit machen. Innbsp;wieweit diese Differenz eben am Spatjahr gebunden ist, lasstnbsp;sich aus dieser Untersuchung nicht sagen. Im Fr�hjahr

wurde eine derartige Differenz nicht gefunden, was nicht sagen will dasz eine solche Differenz im Fr�hjahr nichtnbsp;bestehen soil. Vielleicht braucht man noch reineres Materialnbsp;um dies sichtbar machen zu k�nnen. M�glicherweise auchnbsp;wird sich spater herausstellen dasz der Vitamin A-Gehaltnbsp;des Blutes bei Mannern und Frauen unter gleichen Bedin-gungen im Fr�hjahr wirklich gleich hoch ist.

Obgleich die gefundene Differenz vorderhand mehr wissenschaftliches als praktisches Interesse hat, wird mannbsp;vorlaufig in Klinik und Praxis Rechnung damit zu haltennbsp;haben dasz man im Spatjahr bei Mannern einen Vitaminnbsp;A-Gehalt des Blutes finden kann der um 1 I.E. h�her liegtnbsp;als bei Frauen welche sich in gleichen Umstanden befinden.

IV. nbsp;nbsp;nbsp;Betreffs der Nahrungsmittel die als wichtigste Vitaminnbsp;A-Quelle angesehen werden mussen:

In der Literatur ist man einstimmig der Meinung dasz bei dem Teil der niederlandischen Bev�lkerung der sich innbsp;schlechten finanziellen Umstanden befindet, die Butter alsnbsp;einzige hervorragende Vitamin A-Quelle angesehen werdennbsp;musz, unter der Voraussetzung dasz Sahnenbutter odernbsp;vitaminisierte Margarine benutzt wird. Die weitere Vitaminnbsp;A-Versorgung kommt fast ganz auf Rechnung von karotin-reichen Gem�sen. Zum gr�szten Teile gr�nden diese Auf-fassungen sich mehr auf theoretischen Erwagungen als aufnbsp;Untersuchungsergebnissen.

In der eigenen Untersuchung war es m�glich durch eine Gruppierung des Materials nach des Art der gebrauchtennbsp;Butter den Unterschied in Auswirkung auf den Vitaminnbsp;A-Gehalt des Blutes zwischen vitaminisierter und nicht-vitaminisierter Margarine festzulegen. Mit dieser Gruppierung gelang es aber nicht Schluszfolgerungen zu machennbsp;�ber einen Unterschied in Auswirkung auf den Vitaminnbsp;A-Gehalt des Blutes zwischen Rahmbutter und vitaminisierter Margarine.

F�r Klinik und Praxis sollte man in Hinblick auf den Ernahrungsfaktor von welchem der Vitamin A-Spiegel imnbsp;Blut abhangig ist die Art der gebrauchten Butter in Erwagungnbsp;ziehen, weil die verschiedenen Butterarten einen verschiedennbsp;hohen Vitamin A-Spiegel im Blut verursachen.

V. nbsp;nbsp;nbsp;Betreffs des Einflusses des Alters auf den Vitaminnbsp;A-Gehalt des Blutes:

In der Literatur findet man dasz der Neugeborene einen niedrigeren Vitamin A-Gehalt der Leber und auch des

Blutes hat als der Erwachsene. In Betracht auf einen ver-schieden hohen Vitamin A-Gehalt des Blutes bei Erwachsenen in niedrigerem und h�herem Alter gibt es nur eine Aeuszerungnbsp;in positivem Sinne, deren Wert aber sehr fraglich ist wegennbsp;der Tatsachen auf die sie sich st�tzt. Der Vitamin A-Gehaltnbsp;des Blutes w�rde met zunehmendem Alter sinken und dernbsp;Karotingehalt w�rde mit zunehmendem Alter steigen.

In der eigenen Untersuchung wurde festgestellt dasz man bei Erwachsenen in h�herem Alter einen h�heren Gehaltnbsp;an Vitamin A sowie auch an Karotinoiden im Blute findet,nbsp;Wenn man eine Verteilung in zwei Altersgruppen machtnbsp;findet man diese Zunahme des Vitamin A-Gehaltes mitnbsp;zunehmendem Alter nicht nur im gesammten Material,nbsp;sondern auch wenn man das Material in seinen verschiedenennbsp;gleichf�rmigen Teilen auf den Einflusz des Alters pr�ftnbsp;beobachtet man immer Unterschiede im gleichen Sinne.nbsp;Die gefundenen Unterschiede sind zwar nicht grosz, sie sindnbsp;aber so �berzeugend anwesend dasz auch wenn man einenbsp;Verteilung in mehr als zwei Altersgruppen macht mit groszernbsp;Regelmaszigkeit Unterschiede im gleichen Sinne festzustellennbsp;sind.

Dieser Einflusz des Alters auf den Vitamin A-Gehalt des Blutes war ebenso wie der Einflusz des Geschlechtes auf dennbsp;Vitamin A-Blutspiegel bisher noch nicht bekannt.

F�r Klinik und Praxis aber braucht man bei Untersuchung von Erwachsenen den Alter der zu untersuchenden Personennbsp;nicht zu ber�cksichtigen, weil dazu die Unterschiede zunbsp;klein sind.

In der Literatur findet man �ber diesen Einflusz sehr weit auseinander gehende Auffassungen. Bei kritischer Be-trachtung w�rde man auf Grund des Literaturstudiumsnbsp;annehmen dasz der Vitamin A-Spiegel des Blutes demnbsp;Einflusz der Jahreszeiten praktisch nicht unterliegt. Imnbsp;Herbst fanden sich vielleicht etwas h�here Werte als amnbsp;Ende des Winters, diese Unterschiede hatten aber nichtnbsp;viel Bedeutung. Der Karotinoidgehalt aber ware am Endenbsp;des Sommers bedeutend h�her als am Ende des Winters.

In der eigenen Untersuchung wird diese Auffassung voll-standig bejaht wenn man die Herbstreihe mit der Fr�h-jahrsreihe vergleicht. Zugleicherzeit aber steilte sich in der Nebenuntersuchung heraus dasz der Vitamin A-Spiegel imnbsp;Fr�hjahr in bestimmten Umstanden ohne Zweifel steigen

kann. Dies wurde beobachtet in Fallen in denen am Ende des Winters ein niedriger Vitamin A-Spiegel bestand. Wennnbsp;dieser Ausgangswert sehr niedrig war steilte sich heraus dasznbsp;eine Zunahme mit 2.5 I.E. vorkommen konnte. War dernbsp;Ausgangswert weniger niedrig dann war die Zunahmenbsp;gering, und wenn der Anfangswert 6�7 I.E. betrug bliebnbsp;der Vitamin A-Gehalt wahrend der Dauer des Fr�hjahrsnbsp;auf gleicher H�he. Anscheinend tritt im Fr�hjahr eine umnbsp;so gr�szere Zunahme des Vitamin A-Spiegels auf je gr�szernbsp;die anzuf�llenden Defizite sind; wenn aber kein Defizitnbsp;verhanden ist bleibt der Vitamin A-Spiegel gleich hochnbsp;(obwohl in diesen Fallen an der Zunahme des Karotinspiegelsnbsp;zu sehen ist dasz der Fr�hjahrseinflusz dem Organismusnbsp;nicht unbemerkt vorbeigeht). Durch diesen Befund lasztnbsp;sich erklaren dasz einige Untersucher einen bedeutendennbsp;Einflusz der Jahreszeit auf den Vitamin A-Gehalt des Blutesnbsp;wahrzunehmen meinten, indem Andere solch einen Einflusznbsp;unbedingt ablehnten.

F�r Klinik und Praxis wird man diesem Einflusz der Jahreszeit auf den Vitamin A-Gehalt des Blutes, der ohnenbsp;Zweifel auftreten kann, Rechnung zu tragen haben.

VIL Betreffs der Frage in wie weit der Vitamin A-Gehalt des Blutes ein konstanter Wert ist:

In der Literatur hat man dieses Problem niemals gestellt wie es gehort. Man hat hier namlich mit zwei Fragen zunbsp;tun: erstens mit der Frage ob der Vitamin A-Spiegel beimnbsp;einzelnen Individuum konstant ist, zweitens ob der Vitaminnbsp;A-Gehalt des Blutes immer einen gleich hohen Wert hatnbsp;wenn man verschiedene gesunde Personen untersucht. Wennnbsp;man mit dieser verbesserten Fragestellung die Literaturnbsp;kritisch betrachtet scheint der Vitamin A-Spiegel beimnbsp;einzelnen Individuum keinen erheblichen Schwankungen zunbsp;unterliegen. Was die zweite Frage anbelangt w�rde mannbsp;nach Kenntnisnahme der Resultate verschiedener Unter-suchungen folgende Theorie entwickeln k�nnen. Wenn einenbsp;Reihe von gesunden Personen untersucht wird findet mannbsp;sehr verschiedene Werte; das Auseinander gehen dieser Wertenbsp;wird geringer je nachdem die untersuchten Personen sichnbsp;mehr in gleichf�rmigen Umstanden befinden. Sind diesenbsp;Umstande wie Geschlecht, Alter, Jahreszeit, Beschaftigungnbsp;und .... Ernahrung v�llig gleich, so wird man bei ver-schiedenen Personen einen nahezu gleichen Vitamin A-Gehaltnbsp;des Blutserums finden.

Vitamin A-Gehalt des Blutes beim einzelnen Individuum wirklich ein konstanter Wert ist an den Resultaten einernbsp;Nebenuntersuchung studiert. Diese Nebenuntersuchung fandnbsp;im Friihjahr statt, sie geschah also in einer Jahreszeit in dernbsp;man die gr�szten Schwankungen des Vitamin A-Gehaltesnbsp;im Blute, wenn es diese �berhaupt gabe, erwarten konnte.nbsp;Bei einem Ausgangswert von 6�7 I.E. steilte sich herausnbsp;dasz der Vitamin A-Gehalt wahrend des Fr�hjahrs konstantnbsp;blieb, bei niedrigeren Ausgangswerten wurde eine Zunahmenbsp;bis zu diesem Gehalt von 6�7 LE. wahrgenommen, so dasznbsp;bei einem Ausgangswert von 4.0 I.E. sogar eine Zunahmenbsp;von 2.5 I.E. beobachtet werden konnte.

Bei verschiedenen gesunden Personen des gesammten Materials wurden sehr auseinander gehende Werte ge-funden. Es war aber m�glich durch eine Verteilung innbsp;Gruppen nach Jahreszeit, Geschlecht und gebrauchternbsp;Butterart zu zeigen dasz das Auseinandergehen der gefun-denen Werte kleiner wird je nachdem es sich um reinerenbsp;Gruppierungen handelt. Der nach Kenntnisnahme desnbsp;Schrifttums entwickelte Gedankengang wird durch dienbsp;Resultate der eigenen Untersuchung v�llig unterschrieben.

F�r Klinik und Praxis musz damit gerechnet werden dasz der Vitamin A-Gehalt des Blutes beim einzelnen Individuumnbsp;sogar wahrend des Er�hjahrs gleich hoch bleibt wenn nurnbsp;der Vitamin A-Spiegel gen�gend hoch war. Eventuellenbsp;Defizite werden in dieser Jahreszeit anscheinend angef�llt,nbsp;so dasz man mit Veranderungen des Vitamin A-Gehaltesnbsp;rechnen musz in der Weise dasz ihre Grosze der H�he desnbsp;bestehenden Defizits direkt proportional ist. Wenn ver-schiedene gesunde Personen untersucht werden findet mannbsp;eine grosze Streuung f�r die Vitamin A Werte des Blutes.nbsp;Diese Streuung wird geringer je nachdem die Umstande innbsp;denen diese Personen sich befinden an einander mehr gleichnbsp;sind.

VIII. Betreffs des Einflusses des matenellen Wohlstandes auf den Vitamin A-Gehalt des Blutes:

Aus dem Schrifttum geht hervor dasz der materielle Wohlstand den Vitamin A-Gehalt des Blutes deutlich be-einfluszt. Wohlhabende haben einen h�heren Vitaminnbsp;A-Gehalt als weniger gut Situierte. In der eigenen Untersuchung konnte dies abermals bewiesen werden.

E�r Klinik und Praxis wird es, besonders mit R�cksicht auf den beschriebenen Einflusz der Nahrungsmittel auf dennbsp;Vitamin A-Gehalt des Blutes, unbedingt notwendig sein

Aus der Literatur geht hervor dasz die Ergebnisse der hervorragenden schwedischen Arbeit von Lindqvist nichtnbsp;nur stark abweichend ist von den zur Zeit von Wolff ge-fundenen Werten, sondern es stellt sich zugleicherzeitnbsp;heraus dasz es trotz Versuche dazu nicht gelang Lindqvistsnbsp;Resultate mit denen von Wolff in Uebereinstimmung zunbsp;bringen.

Eine pers�nliche Mitteilung von Dr. J. P. K. van der Steur erm�glichte es mir in diesem Studium zu beschreibennbsp;wie man durch die richtige Umrechnungsweise v�lligenbsp;Uebereinstimmung in der Arbeit beider Untersucher erzielt.

F�r Klinik und Praxis ist in dieser Weise Sicherheit erlangt �ber die Tatsache dasz die Grenze zwischen einemnbsp;ungen�genden und einem gen�genden Vitamin A-Gehaltnbsp;des Blutserums liegt bei 4 I.E. pro 10 cc Serum.

lm Schrifttum findet man kein besseres Schema an wel-chem gefundene Vitamin A-Werte gepr�ft werden k�nnen als das zur Zeit von Wolff gegebene;

von 0 � 4 I.E. pro 10 cc Serum: schlecht von 4 � 8 I.E. pro 10 cc Serum: maszignbsp;mehr als 8 I.E. pro 10 cc Serum: gut.

Ich bin der Meinung in der eigenen Untersuchung anzeigen haben zu k�nnen dasz dieses Schema in folgender Weisenbsp;modifiziert werden soil:

unter 4 I.E. pro 10 cc Serum: bestimmt ungen�gend 6�7 I.E. pro 10 cc Serum: bestimmt gen�gend.

Schliesziich wurde an klinischem Material eine Untersuchung vorgenommen nach dem Einflusz der Stoffwechsel-intensitat auf den Vitamin A-Gehalt des Serums. Dieser Einflusz wurde studiert an einer Anzahl von unkompliziertennbsp;Fallen von nicht-toxischem Struma und von Hyperthyreosenbsp;verschiedenen Grades. Die untersuchten f�nfzehn Patien-tinnen �ber welche Mitteilung getan werden konnte wurdennbsp;alle verpflegt und behandelt im Gemeindekrankenhaus am

Bei der Aufnahme wurde auszer der Grundumsatzer-h�hung und des Vitamin A-Gehaltes des Blutes der Patien-tinnen auch der Vitamin A-Spiegel von einem Glied der Familie mannlichen Geschlechtes bestimmt, der sich innbsp;denselben Ernahrungsverhaltnissen befand.

Es wurde weiter bei allen Patientinnen der Verlauf des Grundumsatzes und der Verlauf des Vitamin A-Gehaltesnbsp;wahrend einer m�glichst gleichen Behandlung studiert.

Drie Monate nach der Entlassung bzw. nach der Operation wurde in einer Nachuntersuchung abermals der Vitaminnbsp;A-Gehalt und die eventuelle Grundumsatzerh�hung dernbsp;Patientinnen bestimmt, indem auch der Vitamin A-Gehaltnbsp;des Blutes bei der mannlichen Kontrolleperson nochmalsnbsp;bestimmt wurde.

Neben den 88 Vitamin A-Bestimmungen bei Personen in normaler Stoffwechsellage wurden f�r diese Untersuchungnbsp;104 Bestimmungen ausgef�hrt, von denen 62 bei Patientinnennbsp;mit Hyperthyreose, 14 bei Patientinnen mit nicht-toxischemnbsp;Struma und 28 bei einem Glied der Familie mannlichennbsp;Geschlechtes, zur Kontrolle der Vitamin A-Versorgung dernbsp;Familien aus welchen die Patientinnen herkamen.

lm Schrifttum findet man keine Arbeitshypothese mit der die verschiedenen gefundenen Beziehungen zwischennbsp;Stoffwechselintensitat und Vitamin A-Stoffwechsel bzw.nbsp;Vitamin A-Gehalt des Blutes in befriedigender Weise erklartnbsp;werden k�nnen. Dasz die Stoffwechselintensitat des Orga-nismus den Vitamin A-Stoffwechsel bzw. den Vitaminnbsp;A-Gehalt des Blutes beeinfluszt, ist aber sehr wahrscheinlich.nbsp;In der eigenen Untersuchung konnten folgende Tatsachennbsp;festgestellt werden.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Bei der Aufnahme steilte sich heraus dasz die Durch-schnitterniedrigung des Vitamin A-Gehaltes der Patientinnennbsp;mit Elinsicht auf der mannlichen Kontrolleperson in gleichennbsp;Ernahrungsumstanden gr�szer war je nachdem die Stoff-wechselerh�hung der Gruppe zu der die Patientinnennbsp;geh�rten durchschnittlich grosser war.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Bei Betrachtung des Verlaufs des Vitamin A-Gehaltesnbsp;wahrend der Behandlung ergab sich dasz die normale Zunah-me eines erniedrigten Vitamin A-Spiegels, wie diese in dernbsp;Gruppe der Patientinnen mit nicht-toxischem Struma sicht-

bar war, bei stark erh�htem Stoffwechsel ausbiieb. Weiter dasz bei stark erh�htem Stoffwechsel ein normaler Vitaminnbsp;A-Spiegel nicht, wie in der Gruppe der Patientinnen mitnbsp;nicht-toxischem Struma der Fall war, auf gleicher H�henbsp;blieb, sondern eine dauernde Tendenz zum Absinken zeigte.nbsp;Schlieszlich dasz die gefundenen Werte in der Gruppe mitnbsp;starker Stoffwechselerh�hung durchschnittlich niedriger warennbsp;als in den Gruppen mit normalem und leicht erh�htem Stoffwechsel.

3. Bei Nachuntersuchung steilte sich heraus dasz die Durchschnitterniedrigung des Vitamin-Gehaltes des Blutesnbsp;in Hinsicht auf der mannlichen Kontrolleperson bei dernbsp;Gruppe von Patientinnen mit noch erh�htem Grundumsatznbsp;abermals gr�szer war als bei der Gruppe von Patientinnennbsp;mit normalem Grundumsatz.

Der Einflusz des erh�hten Grundumsatzes bei Hyperthy-reose auf den Vitamin A-Gehalt des Blutes ergibt sich hierdurch gen�gend deutlich: je nachdem die Stoffwechselerh�hung durchschnittlich gr�sser ist, ist der Vitaminnbsp;A-Gehalt des Blutes durchschnittlich niedriger.

F�r Klinik und Praxis wird es auf die Dauer notwendig Rechnung damit zu halten dasz die Stoffwechselintensitatnbsp;auch zu den Faktoren gehort die den Vitamin A-Gehalt desnbsp;Blutes bestimmen. Das Problem des Einflusses des Stoff-wechsels auf den Vitamin A-Gehalt des Blutes ist j edochnbsp;viel gr�szer als die Probleme welche in dieser Untersuchungnbsp;aufgenommen sind; in Ermangelung geeigneter Umstandenbsp;muszte eine Untersuchung nach dem Zusammenhang zwi-schen Arbeitsstoffwechsel und Vitamin A-Gehalt unter-bleiben.

Bevor auch dieser Arbeitsstoffwechsel in die Betrach-tungen bezogen werden kann, soil eine Koordination und Organisation der wissenschaftlichen Untersuchung abge-wartet werden, die es dem Untersucher vielleicht erm�glichennbsp;werden eine f�r diese Untersuchung geeignete Versuchs-anordnung zu schaffen.

M�ge zu dieser Zeit von diesem Studium Anregung zu einer solchen Untersuchung ausgehen, damit die Gesetzenbsp;nach welchen die Stoffwechselintensitat den Vitamin A-Gehalt des Blutes beeinfluszt in kurzem bekannt werdennbsp;k�nnen, so dasz auf den Einflusz des Stoffwechsels auf dennbsp;Vitamin A-Gehalt des Blutes in der Beurteilung der Resultatenbsp;von Vitamin A-Bestimmungen R�cksicht genommen werdennbsp;kann.

SUMMARY AND CONCLUSIONS.

Several questions concerning the vitamine A-content of the blood were studied in a detailed literature-study as well asnbsp;in an own research.

I. Concerning the best method of research for clinic and practice for judgement of the vitamine A-providing and thenbsp;vitamin A-metabolism of the body:

At the present state of technics with regard to the different methods of estimation, the estimation of thenbsp;vitamin A-content of the blood is most preferable. Thisnbsp;estimation should be done according to the method indicated by van Eekelen and Emmerie.

II. Concerning the value of the vitamine A-estimation in the bloodserum and the causes of which this content depends:

It is a fact that the vitamin A- and carotinoids level are influenced in a degree by alimentary factors.

Beside the offer also the resorption, the transmission of carotene in vitamin A and the degree of saturation ofnbsp;the organism are very important. In an examination ofnbsp;healthy persons, in whom it can be taken for granted thatnbsp;the resorption and the transmission have a normal course,nbsp;the vitamine A-content of the blood becomes the expressionnbsp;of two factors: of the vitamine A-intake during a longernbsp;period of time and of the reserves of which the body isnbsp;disposing. The level of the carotinoids is much more varyingnbsp;and is much more influenced by alimentary factors thannbsp;the vitamine A-level.

For clinical and practical ends the vitamine A-content of the blood is more important than the content of carotinoids.

In order to be able to dispose of figures with wich could be faced various problems simultaneously it was necessarynbsp;that the material to be researched came up to certain requirements and that the research was executed in a certainnbsp;manner.

The persons to be examined had to be healthy. The examination was done in married couples. Careful information was taken that husband and wife ate the same mealsnbsp;for at least the last fortnight. The women to be examinednbsp;had to be in the progenitive period of life. Estimations werenbsp;done when the subjects were fasting, at about nine o�clocknbsp;a.m. Of the couples to be researched a qualitative feedingnbsp;anamnesis was taken.

A number of persons was examined at the end of the summer and a number at the end of the winter. In a subordinated research a second estimation was done later onnbsp;in spring in several couples who were examined already atnbsp;the end of the winter.

By means of literature-study and own research the following results can be published:

In literature the different physiology in both sexes is sufficiently proved in animal-tests. Also in man the literaturenbsp;gives numerous indications for the difference in vitaminnbsp;A-metabolism in both sexes. However, a sex-difference innbsp;the vitamin A-content of the blood has, as far as known tonbsp;me, never been observed.

In the own research it was possible, on account of the fact that always married couples were examined and bynbsp;the further choice of the material, to find in the autumnnbsp;series a different vitamin A-content in men and women,nbsp;in this sense that in men a higher level was found. Thisnbsp;difference of 0.9 I.U. can lay some claim to statisticalnbsp;probability. In how far this difference is connected withnbsp;the autumn can not be concluded out of the research. In

spring such a difference was not found, but it is not yet proved that this difference should not exist in spring. Innbsp;order to prove this it would be necessary to have still morenbsp;pure material. Perhaps also it will appear later on that thenbsp;vitamin A-content of the blood of men and women is reallynbsp;equal in spring under the same circumstances.

Though until now of more scientific than practical interest it will be necessary to reckon with the fact that in men in autumn a vitamin A-content can be found whichnbsp;is 1 I.U. higher than the vitamin A-content of women undernbsp;the same conditions.

IV. Concerning the articles of food which must be considered as the most important vitamin A-sources:

In literature it is undividedly admitted that in that part of the Dutch population disposing of modest means, butternbsp;must be considered as the only important vitamin A-source,nbsp;provided that cream-butter or vitaminised margarine is used.nbsp;The further supply of the vitamin A comes practically onnbsp;account of the vegetables with much carotene. For thenbsp;greater part these views are more based on theoreticalnbsp;deliberations than on results of researches.

In the own research it appeared to be possible, on account of the grouping of the material according to the used kindnbsp;of butter, to determine the difference in effect betweennbsp;vitaminised and not-vitaminised margarine on the vitaminnbsp;A-content of the blood. However, the division of the kindsnbsp;of butter over the material did not allow conclusions aboutnbsp;a difference in effect between cream-butter and vitaminisednbsp;margarine on the vitamin A-content of the blood.

For clinic and practice it is necessary, with a view to the alimentary factor of which the vitamin A-level in the bloodnbsp;is dependent, to reckon with the used kind of butter, as thenbsp;various kinds of butter cause a different high level of vitaminnbsp;A in the blood.

From literature it can be stated that the baby has a lower vitamin A-content of the liver and also a lower vitaminnbsp;A-content of the blood than the adult. There is only onenbsp;utterance in a positive sense about a difference in the heightnbsp;of the vitamin A-content of the blood in adults in lowernbsp;and higher age, which however, with a view on the material

of facts on which it is based, is very disputable. It is contended that the vitamine A-content of the blood decreases with the increase of age and the content of carotinoids goesnbsp;up in increasing age.

In the own research it was found that in adults at an advanced age there is a higher content of vitamin A as wellnbsp;as of carotinoids in the blood. By a division of the materialnbsp;in two groups of age this increase of the vitamin A-contentnbsp;with the advance of age cannot be found only when thenbsp;whole material is considered, but also when in variousnbsp;similar parts of the material the influence of age on thenbsp;vitamin A-content is studied differences in the same sensenbsp;can always be observed. Although the found differencesnbsp;are not large, they appear to exist in such a convincingnbsp;manner, that even when the material is divided in morenbsp;than two groups of age, similar differences are to be foundnbsp;with great regularity.

This influence of age on the vitamin A-content of the blood was, just as the influence of sex on the vitamin A-bloodlevel, not known hitherto. For clinic and practice,nbsp;however, it is not necessary to reckon with the age of thenbsp;persons examined by examination of adults, as the differencesnbsp;are too small.

In literature most different ideas are found about this influence. After critical consideration one should be inclinednbsp;to take for granted on account of literature-study that thenbsp;influence of seasons does not affect the vitamin A-levelnbsp;of the blood. In autumn somewhat higher values can benbsp;found perhaps than at the end of winter, but these differencesnbsp;are very unimportant. The content of carotinoids however isnbsp;much higher at the end of summer than at the end of winter.

In the own research this idea is completely confirmed by comparison of the series in autumn with the series innbsp;spring. However, at the same time it was proved in thenbsp;sub-ordinate research that the vitamin A-level in consequence of the influence of spring truly can increase. Thisnbsp;was observed in cases where a low vitamin A-content of thenbsp;blood existed at the end of winter. Going out from a verynbsp;low starting-value an increase of 2.5 I.U. was possible.nbsp;When starting with higher values the increase was smallernbsp;and with a starting-value of 6�7 I.U. the vitamin A-contentnbsp;was constant during spring. Evidently there is a larger

increase of the vitamin A-content of the blood as the deficits to be replenished are greater; when there are no deficitsnbsp;the vitamin A-content remains constant (though in thesenbsp;cases the increase of the content of carotinoids demonstratesnbsp;that the influence of spring does not pass the organismnbsp;unnoticed). By these facts it can be explained that somenbsp;examiners thought to find an important influence of seasonnbsp;on the vitamin A-content of the blood, whereas others deniednbsp;such an influence with positiveness.

For clinic and practice it is necessary to reckon with this influence of season on the vitamin A-content of the blood,nbsp;which can exist truly.

VII. Concerning the question in how far the vitamin A-content of the blood is a constant value:

In literature the question is nowhere put in a proper manner. There should be reckoned with two things, viz.nbsp;with the question if the vitamin A-level is a constant valuenbsp;or not in one single person, beside the question in how farnbsp;equal values are found for the vitamin A-content of thenbsp;blood in the examination of different healthy persons. Atnbsp;critical consideration of literature after this improved question, it seems that the vitamin A-level in one single healthynbsp;person does not show important fluctuations.

Concerning the second question it is tempting after a survey of the various researches, to develop following theory.nbsp;When examining a group of healthy persons, very divergentnbsp;values are found. The divergence of these values becomesnbsp;smaller as the persons examined are in more equal circumstances. Are these cir,sumstances as to sex, age, season,nbsp;activities, and .... feeding quite the same, a practical equalnbsp;vitamin A-content of the bloodserum will be found bynbsp;various healthy persons.

In the own research the question whether the vitamin A-content in the single individual is constant or not couldnbsp;be studied after the results of the sub-ordinate research.nbsp;This sub-ordinate research, which was done in spring, sonbsp;took place in a season in which rationally the greatest changesnbsp;in the vitamin A-content of the blood, if present, could benbsp;expected. With a starting value of 6�7 I.U. the vitaminnbsp;A-content appeared to remain constant during spring,nbsp;starting at a lower value an increase was observed to thisnbsp;content of 6�7 I.U., so that with a starting value of 4.0 I.U.nbsp;even an increase of 2.5 I.U. could be observed.

very diverging values were found. However, by a division in groups according to season, sex, and the used kind ofnbsp;butter it could be shown that these mutual differencesnbsp;become smaller when the groups are more pure. So the linenbsp;of thoughts developed after study of literature is completelynbsp;supported by this own research.

For clinic and practice there should be reckoned with the fact that the vitamin A-content of the blood in the singlenbsp;individual remains constant, even during spring, when thenbsp;vitamin A-level of the blood is sufficiently high. Eventualnbsp;deficits are evidently replenished in this season, so that innbsp;this case there should be reckoned with changes of thenbsp;vitamin A-content, in such a sense that their extent is directnbsp;proportional to the extent of the deficit present. Whennbsp;various healthy persons are examined a large divergencenbsp;of the vitamin A-content of the blood is found. This divergence becomes smaller when the circumstances in which thenbsp;persons to be examined live are more equal.

VIII. nbsp;nbsp;nbsp;Concerning the influence of the welfare on thenbsp;vitamin A-content of the blood:

Literature study proves that the welfare influences the vitamin A-content of the blood plainly. Wealthy peoplenbsp;have a higher vitamin A-level than people who are poor.nbsp;In the own research this was proved once more. For clinicnbsp;and practice it will be necessary, especially after the noticednbsp;influence of certain articles of food on the vitamin A-contentnbsp;of the blood, to reckon thoroughly with the welfare of thenbsp;persons to be examined.

In literature the results of the important Swedish work of Lindqvist are not only strongly deviating from the valuesnbsp;found at the time by Wolff, but it appears at the samenbsp;time that notwithstanding many efforts it has not beennbsp;possible to bring the results of Lindqvist in agreementnbsp;with those of Wolff.

By a personal information of Dr. J. P. K. v. d. Steur it was possible for me to describe in this study, how, whennbsp;using the right method of calculation, a complete agreementnbsp;between the work of both these examiners can be obtained.

In this way certainty is acquired for clinic and practice that the limits between an insufficient and a sufficient

In literature there is no better scheme to test the found vitamin A-values than the scheme composed at the time bynbsp;Wolff, reading;

from 0 � 4 I.U. per 10 cc serum; bad from 4 � 8 I.U. per 10 cc serum; moderatenbsp;more than 8 I.U. per 10 cc serum; right.

In the own research I think to have proved that this scheme should be alterated as follows;

Finally a research was established on clinical material with reference to the intensity of metabolism on the vitaminnbsp;A-content of the bloodserum. This influence was studiednbsp;at the hand of a number of uncomplicated cases of non-toxicnbsp;goiter and of hyperthyreoidism of a different degree. Thenbsp;fifteen female patients examined about whom informationnbsp;can be given, were all nursed and attended in the Municipalnbsp;Hospital at the Coolsingel at Rotterdam from spring 1939nbsp;until spring 1940.

At entrance into the. hospital not only the increase of the basal metabolism and the vitamin A-content of the bloodnbsp;of the patients were determined, but also the vitamin A-levelnbsp;of a male member of the family who ate the same food.

Further the course of the basal metabolism and the course of the vitamin A-level during a treatment as equal in allnbsp;patients as possible were studied.

Three months after dismissal respectively after operation the patients were examined once more and again the vitaminnbsp;A-content and the eventual increase of metabolism wasnbsp;determined, while also the vitamin A-content of the bloodnbsp;of the male member of the family was determined once more.

Beside the 88 estimations in persons with normal metabolism, 104 vitamin A-estimations were done for this research of which 62 in patients with hyperthyreoidism, 14 in patients with non-toxic goiter and 28 in a male member of

the family for control of the vitamin A-providing of the families in which the patients lived.

XI. Concerning the influence of metabolism on the vitamin A-content of the blood:

In literature no working-hypothesis is found with which the various relations found between the intensity of metabolism and vitamin A-metabolism, respectively vitaminnbsp;A-content of the blood, can be explained in a satisfactorynbsp;manner. However, that the intensity of the metabolism ofnbsp;the organism influences the vitamin A-metabolism, respectively the vitamin A-content of the blood, is very probable.

1. nbsp;nbsp;nbsp;At entrance into the hospital the average decreasenbsp;of the vitamin A-content of the patients in regard to a malenbsp;member of the family eating the same food, proved to benbsp;greater according to the average increase of the metabolismnbsp;of the group to which the patients belonged.

2. nbsp;nbsp;nbsp;On studying the course of the vitamin A-contentnbsp;during the treatment, it appeared that the normal increasenbsp;of a lower vitamin A-level, as was to be seen in the group ofnbsp;patients with non-toxic goiter, failed in case of highly increased metabolism. Furthermore that in case of highlynbsp;increased metabolism a normal vitamin A-content did notnbsp;remain constant, as it did in the group of patients withnbsp;non-toxic goiter, but showed a continuous tendency to fall.nbsp;Finally that the values, found in the group with highlynbsp;increased metabolism, were lower on an average than innbsp;the groups with normal and slightly increased metabolism.

3. nbsp;nbsp;nbsp;In a second research, which was done twelve weeksnbsp;after operation or dismissal, the average decrease of thenbsp;vitamin A-content with regard to the male member of thenbsp;family again appeared to be greater in the group of patientsnbsp;where the metabolism was still too high than in the groupnbsp;of patients with normal metabolism.

The influence of the increased metabolism in hyperthy-reoidism on the vitamin A-content of the blood is proved in a sufficiently plain manner: according to the height ofnbsp;the average increase of metabolism, the average vitaminnbsp;A-content of the blood is lower.

In the long run it will be necessary for clinic and practice to reckon with the fact that the intensity of metabolismnbsp;belongs also to the factors determing the vitamin A-contentnbsp;of the blood. The problem of the influence of metabolism

on the vitamin A-content of the blood, is, however, much greater than the questions mentioned in this research: innbsp;default of suitable circumstances a research after the connection between action-metabolism and the vitamin A-content had to be dropped. Before this action- metabolismnbsp;can also be involved in the considerations, a co-ordinationnbsp;and organisation of scientific research ought to be awaited,nbsp;by which it will perhaps be possible for the examiner tonbsp;draw up a suitable test-composition for this research.

May at that time a stimulation originate from with this study for such a research, so that the laws according to which thenbsp;intensity of metabolism affects the vitamin A-content ofnbsp;the blood will be known shortly, by which it will be possiblenbsp;to reckon with the influence of metabolism on the vitaminnbsp;A-content of the blood in the judgement of the results ofnbsp;vitamin A-estimations.

- -��,%' gt; -*v, nbsp;nbsp;nbsp;, --� ;./i;r'�;�--; ;..; 'i�.- � ��,.

LITERATUUR

(Vitamin A) und Thyroxin. � Hoppe Seylers Zeit-schr. f. Physiol. Chem. 217, 109, (1933).

des A-Vitamins bei der Hyperthyreose. � Schweiz, med. Wochenschr. 1936, II, 1106.

die Bedeutung der Vitamine f�r den Verlauf der experimentellen Hyperthyreose. � Biochem. Zeit-schr. 228, 189, (1930).

thyrosin- und Diatwirkung bei der experimentellen Hyperthyreose. � Zeitschr. f. exper. Med. 90, 489,nbsp;(1934).

(Geschlechts- und Altersunterschiede). � Wien. klin. Wochenschr. 1927, II, 1105.

8. Basu, N. K. � Vitamin A and Fat Metabolism,nbsp;schr. f. Vitaminforsch. 6, 106, (1937).

9. Birger, R. � Beitrag zur Kenntnis des Vorkommensnbsp;des A-Vitamines in Blut und Blutserum von Haus-tieren, in Kuhmilch, Milchprodukten und in einigennbsp;Futtermitteln. � Hoppe Seylers Zeitschr. f. Physiol.nbsp;Chem. 182, 289, (1929).

sex, and of the castration of the males, on the vitamin A-metabolism of the rat. � Acta brev.nbsp;Neerl. 8, 114, (1938).

het geslacht en van castratie der mannetjes op de vitamine A-stofwisseling van de rat. � Nederl.nbsp;Tijdschr. v. Geneesk. 1938, II, 2643.

het geslacht en van castratie van mannelijke ratten op de vitamine A-stofwisseling der rat. � Nederl.nbsp;Tijdschr. v. Geneesk. 1940, II, 1963.

�ber die normale und pathologische Physiologie des A-Vitamins. � Klin. Wochenschr. 1938,1, 574.

�ber die normale und pathologische Physiologie des A-Vitamins. � Monatschr. f. Kinderheilk. 73,nbsp;316, (1938).

hypervitamines et des r�gimes carenc�s sur la glande thyroide. � Bull. Acad. M�d. Paris, 121,nbsp;324, (1939).

r�actions individuelles. � Arch. M�d. g�n. amp; col. 7, 116, (1938). Presse m�d. 1939, I, 25. (Revue desnbsp;Journaux).

vitamine A sur le m�tabolisme du rat. � C.r. Soc. Biol. Paris 116, 1037, (1934).

variations saisonni�res de la r�serve en vitamine A et de la chronaxie motrice chez le cobaye. �nbsp;C.r. Soc. Biol. Paris, 123, 909, (1936).

h�patique en vitamine A sur le m�tabolisme du cobaye normal. � C.r. Soc. Biol. Paris, 127, 539,nbsp;(1938).

and vitamin A of the blood. � Journ. Pediatr. 13, 635, (1938). Kongr. Zentralbl. 99, 590.

bolisme, son r�le dans certains �tats pathologiques chez I�homme. � Rev. franp. Pediatr. 10, 413,nbsp;(1934).

en carotinoieden bepalingen in het bloed van de dessabevolking van de gebieden rond Grissee, Se-galaterang en Tjiandoer. � Geneesk, Tijdschr.nbsp;Nederl. Indi�, 78, 2235, (1938).

28. Drigalski, W. v. � Ueber den Stoffwechsel der Vitamine. � Erg. inn. Med. und Kinderh. 55, 29, (1938).

Ueber Vorkommen und Ausmass wirklichen Vitamin A-Mangels. � Klin. Wochenschr. 1939, I, 875.

A in K�rpersaften. Erwiderung auf die gleich-namige Mitteilung von E. Rosenthal in dieser Wochenschrift, 1935, 307. � Klin. Wochenschr.nbsp;1935, I, 829.

carotene and vitamin A in bloodserum by the alkali-digestion method. � Acta brev. Neerl. 4, 171, (1935).

Wolff. � De meting van de reactie van Carr en Price ter bepaling van vitamine A. � Nederl.nbsp;Tijdschr. v. Geneesk. 1933, I, 605.

die Diagnostik der Hypovitaminosen A und C durch die Bestimmung dieser Vitamine im Blut.nbsp;� Zeitschr. f. Vitaminforsch. 6, 150, (1937).

vitamin A in human milk, with special reference to colostrum. � Acta brev. Neerl. 4, 52, (1934).

mine A in vrouwenmelk, in het bijzonder in colostrum. � Nederl. Tijdschr. v. Geneesk. 1934, II, 2671.

of the vitamins A and C by the Dutch population. � Acta brev. Neerl. 6, 12, (1936).

� C.r. des S�ances de l�Acad�mie des Sciences, Paris, 203, 1546, (1936).

gehalt der Kuh- und der Stierleber. � Zeitschr. f. Vitaminforsch. 3, 247, (1934).

Price-Reaktion an Carotinoiden. � Helvet, chim. Acta, 15, 496, (1932). Kongr. Zentralbl. 69, 420.

A im Blutserum und in Organen h�herer Tiere. � Biochem. Zeitschr. 245, 252, (1932).

farbung der Milch thyreopriver Ziegen. � Zeitschr. f. exper. Med. 92, 53, (1933).

gerschaft, mit besonderer Ber�cksichtigung der Vitamine A und C. � Verlag Th. Steinkopf,nbsp;Dresden u. Leipzig, 1937.

52. nbsp;nbsp;nbsp;Giedosz, B. �� Influence des vitamines A et C sur I�as-

pect histologique des glandes endocrines. � C.r. Soc. Biol. Paris, 120, 557, (1935).

Wirksamkeit von Vitamin A-Konzentraten aus Fischleber�len. Wertbestimmung des Vitamin A-Konzentrates ,,Vogan�. � Klin. Wochenschr.nbsp;1939, I, 563.

The influence of exercise on the physiological activity of the growing rat in the presence andnbsp;absence of vitamin A. � Americ. Chem. Soc. 9,nbsp;5, (1938). Vitamin Literatur Uebersicht ,,Roche�,nbsp;22, 20, (1938).

carotinoiden in bloed. II. Over het vitamine A-en carotinoiden-gehalte in het bloed van zwangere en zoogende inheemsche en Chineesche vrouwennbsp;te Batavia. � Geneesk. Tijdschr. Nederl. Indie 78,nbsp;� 847, (1938).

carotinoids in blood. Deficiencies in children suffering from xerophthalmia. � Lancet, 1938,nbsp;1, 1110.

vitamin A-contents of cow�s milk and of cow�s milk mixtures (A contribution to vitamin A prophylaxis). � Zeitschr. f. Vitaminforsch. 7, 1, (1938).

60. Hartog, C. den. � Voeding ten plattelande. Tijdschr. v. Geneesk. 1939, I, 730.

plattelande van Nederland. � Diss. Amsterdam, van Gorcum en Comp. N.V. Assen, 1940.

�ber Carotin-Vitamin A in menschlichen Orga-nismus. � Klin. Wochenschr. 1933, I, 306.

beteekenis van het vitamine A voor het gezichtsorgaan. � Diss. Utrecht, J. van Boekhoven, Utrecht, 1940.

het carotinoidengehalte in 1 ccm a 2 ccm bloed. � Geneesk. Tijdschr.'Nederl. Indi�, 78, 3135, (1938).

vitamine A. � Acta Vitaminol. (Wilno) 1, 110, (1938). Zeitschr. f. Vitaminforsch. 8, 367.

perimentelle Untersuchungen �ber den Vitamin A- und Karotingehalt des menschlichen Blutserumsnbsp;bei Hautkrankheiten. � Arch. f. Dermatol. 1937,nbsp;175, 419.

Gehaltes im Blutserum des Menschen. � Deutsch. med. Wochenschr. 1932, II, 1484.

carotinoiden in het bloedserum van den mensch en in de moedermelk. � Diss. Utrecht, Hilarius,nbsp;Almelo, 1934.

serum van den mensch en in moedermelk. � Nederl. Tijdschr. v. Geneesk. 1934, IV, 4968.

carotinoiden in het bloedserum van den mensch en in de moedermelk. � Maandschr. v. Kinder-geneesk. IV, 22, (1935).

vitamine A in moedermelk. � Handelingen van het zevende Nederlandsch-Indisch Natuurwetenschappelijk Congres 1935, 374.

81. Mulock Houwer, A. W. � Over xerophthalmie. � Handelingen van het zevende Nederlandsch- Indisch Natuurwetenschappelijk Congres 1935, 197.

A- und Vitamin G-Stoffwechsel bei ungleich er-nahrten jungen Mannern. � Ernahrung 3, 316, (1938).

ralopie. Ein Beitrag zu der Erage des Vorkommens von Vitamin A-Mangelzustanden. � Klin. Wochen-schr. 1939, I, 429.

des weiblichen Geslechts. � Naunyn-Schmiede-bergs Arch. f. exper. Path. 157, 84, (1930).

verschieden ged�ngten Gem�sen in der Arbeits-dienstabteilung Ruhlsdorf bei Grossbeeren. � Ernahrung 3, 57, (1938).

Vitamin A. �Acta Vitaminol. (Wilno), I, 7, (1938). Kongr. Zentralbl. 101, 207.

Vitamin A und des Carotinspiegels im mensch-lichen Blutserum bei verschiedenen Hauterkran-kungen. � Arch. f. Dermatol. 178, 168, (1939).

des Vitamin A und seiner Vorstufen zur Leber-schadigung und zur Widerstandskraft gegen�ber Infektionen. Zugleich VIE Mitteilung der fort-gesetzten Elntersuchungen �ber die Hyperthyre-osen. � Klin. Wochenschr. 1934, II, 1497.

relativen Avitaminosen (Hypovitaminosen). � Deutsch. med. Wochenschr. 1936, I, 625.

� Relation of nutrition to composition of the body and length of life. � Proc. Nat. Acad.nbsp;Science, 25, 16, (1939). Vitamin Literatur-Ueber-sicht ,,Roche�, 10, 112, (1939).

vitamine A gehalte van pati�nten met oogsymp-tomen van avitaminose A. � Geneesk. Tijdschr. Nederl. Indi�, 77, 1786, (1937).

dan vrouwen blind tengevolge van xerophthalmie. � Geneesk. Tijdschr. Nederl. Indi�, 77, 3283,nbsp;(1937).

min A in the blood of normal adults. �� Journ. Americ. Med. Assoc., 113, 2381, (1939).

�ber das Verhaltnis von Carotin zu Vitamin A in menschlichen Blutserum. � Deutsch. Arch,nbsp;klin. Med. 180, 640, (1937).

sche und diagnostische Bedeutung des Carotin-und Vitamin A-Spiegels im Serum. � Klin. Wochenschr. 1939, II, 1208.

choom op de blindengetallen bij drie verschillende volken van Noord-Sumatra, naar de uitkomst vannbsp;de volkstelling in 1930 gehouden. � Nederl. Tijd-schr. V. Geneesk. 1936, I, 169.

bijdrage tot het verschil in voedingswaarde tus-schen carotine en vitamine A. � Voeding, 2, 45, (1940).

der oog-avitaminosen in Nederlandsch-Indi�. � Geneeskundige Gids, 1940, 936 en 960.

700 WERKLOOZE GEZINNEN. Rapport uitgebracht door de commissie tot onderzoek van den gezondheids- en voedingstoestand der werkloozen, ingesteld door Z.E. den minister van Sociale Zaken.nbsp;Deel I en II. Algemeene Landsdrukkerij, �s-Gra-venhage, 1940.

177

wechsel des menschlichen Fetus. Carotin- und Vitamin A-Bestimmungen im Schwangerenblut,nbsp;in Placenten, im Nabelschnurblut und in fetalennbsp;Lebern. � Klin. Wochenschr. 1936, I, 222.

mit verscbieden ged�ngten Gem�sen in der Ar-beitsdienstabteilung Pfaffenhofen an der Inn. �-Ernahrung 3, 56, (1938).

beteekenis van den vitamin-A-spiegel van het bloedserum. � Diss. Utrecht. Kemink en Zoon,nbsp;Utrecht 1940.

warden. Een medisch-hygi�nisch onderzoek. � van Gorcum en Comp., Assen 1940.

of Serum Carotene. � Journ. Labor, a. din. Med. 17, 53, (1931). Geciteerd naar v. Drigalski: ,,Uebernbsp;den Stoffwechsel der Vitamine�. Erg. inn. Med.nbsp;und Kinderh. 55, 29, (1938).

und Stoffwechsel von Vitamin A und Carotinoiden bei den warmbl�tigen Tierarten, � Hosp. Tid.nbsp;1938, 1196, (1938). Kongr. Zentralbl. 100, 425.

ciency in disease of the thyroid gland: Its detection bij dark adaptation. � Endocrinology, 24, 389,nbsp;(1939). Kongr. Zentralbl. 100, 36.

im Verlaufe von Infektionskrankheiten im Hoch-gebirge. � Schweiz, med. Wochenschr. 1938, II, 1393.

mine A und C in Blut, Harn, Organen und Lebens-mitteln, sowie ihre Bedeutung f�r die Ernahrungs-frage. Schweiz, med. Wochenschr. 1936, II, 979.

paling van vitamines in bloed en lichaamsvochten voor de beoordeeling van den voedingstoestand.nbsp;Nederl. Tijdschr. v. Geneesk. 1936, IV, 5542.

Vitamin A bezw. Carotin in Nahrungsmitteln (Utrecht). � Zeitschr. f. Vitaminforsch. 7, 227,nbsp;(1938).

reotoxicosen und Lebererkrankungen. � Deutsch. Arch. f. klin. Med. 183, 433, (1939).

STELLINGEN.

Bij gezonde personen, die zich onder gelijke omstandigheden bevinden, is het vitamine A-gehalte van het bloed-serum even hoog.

II.

Het is de vraag of een organisme dat met vitamine C verzadigd is zich in een optimalen toestand bevindt.

III.

Men moet bij hyperthyreoidie niet tot strumectomie overgaan, wanneer niet eerst het therapeutisch effect van barbi-tuurzuurderivaten is geprobeerd.

IV.

Het is theoretisch mogelijk de formolgelproef te modifi-ceeren tot een eenvoudige klinische reactie ter bepaling van het globulinegehalte van het bloedserum.

Wanneer de zuigeling dadelijk na de geboorte alle borstvoeding moet missen, dient in de eerste weken een extra gift vitamine A aan de kunstvoeding te worden toegevoegd.

VI.

VII.

De aanwezigheid van de dermatose die onder de naam pyaemides bekend is maakt het bij koortsende ziekten zondernbsp;bekende oorzaak mogelijk de diagnose septico-pyaemie tenbsp;stellen.

VIII.

IX.

De nadere bestudeering der stijging van den liquordruk die men bij de lumbaalpunctie na het inademen van amyl-nitriet waarneemt, kan ons inzicht over den toestand dernbsp;hersenvaten vergrooten.

Het gevangeniswezen dient te worden ingeschakeld in het wetenschappelijk onderzoek.

Leeftijd		Vitamine A^) in I.E.			Carotinoieden		in y
man	vrouw	man	vrouw	verschil	man	vrouw	verschil
34	27	7.4	4.4	3.0	6.7	6.0	0.7
26	26	7.2	4.3	2.9	3.4	8.9	�5.5
46	43	9.0	6.2	2.8	8.9	12.8	�3.9
36	33	6.7	4.3	2.4	9.1	7.1	2.0
23	22	4.5	2.7	1.8	4.1	5.3	�1.2
49	35	7.2	5.6	1.6	6.9	9.5	�2.6
36	29	7.3	6.0	1.3	4.5	5.6	�1.1
41	36	7.3	6.2	1.1	9.0	5.4	3.6
45	43	6.1	5.2	0.9	6.7	7.4	�0.7
41	40	5.4	4.7	0.7	8.6	4.0	4.6
47	45	5.7	5.2	0.5	4.0	7.3	�3.3
36	34	4.6	4.2	0.4	4.1	5.6	�1.5
46	44	6.4	6.0	0.4	10.2	8.2	2.0
49	46	6.4	6.1	0.3	13.6	14.9	�1.3
34	33	5.4	5.4	�	4.4	5.4	�1.0
40	35	5.1	5.2	�0.1	3.3	7.6	-^.3
30	28	6.2	6.5	�0.3	9.6	5.4	4.2
33	33	5.0	5.5	�0.5	5.9	4.7	1.2
45	42	5.0	5.7	�0.7	7.4	7.6	�0.2
33	30	5.1	6.2	�1.1	5.4	6.3	�0.9
		gemiddeld verschil		0.87	gemiddeld verschil		�0.46
		waarschijnlijke afwijking		�0.80	waarschijnlijke afwijking *)		�1.84

	20 Februari		15 April		Stijging
	man	vrouw	man	vrouw	man	vrouw
Vitamine A in I.E.	4.1	4.4	6.6	5.3	-f2.5	-t-O.9
Carotinoieden in y	2.9	2.6	4.4	4.6	-fl.5	-f2.0

	14 Maart		15 April		Stijging
	man	vrouw	man	vrouw	man	vrouw
Vitamine A in I.E.	6.2	5.4	7.3	5.9	-fi.i	-fO.5
Carotinoieden in y	5.7	4.2	6.2	5.2	-fO.5	-fl.0

	26 Februari		17 April		Stijging
	man	vrouw	man	vrouw	man	vrouw
Vitamine A in I.E.	5.6	2.7	6.1	4.6	0.5	1.9
Carotinoieden in y	4.7	3.5	5.3	7.1	0.6	3.6

	22 Februari		17 April		Stijging
	man	vrouw	man	vrouw	man	vrouw
Vitamine A in I.E.	3.5	9.5	5.8	9.2	2.3	�0.3
Carotinoieden in y	3.5	8.4	5.5	10.8	2.0	2.4

	Vitamine A			Carotinoieden
	Hoogste waarde	Laagste waarde	Spreiding	Hoogste waarde	Laagste waarde	Spreiding
GEHEELE MATERIAAL
	9.0	2.7	6.3	16.4	2.1	14.3
VERDEELING VAN HET MATERIAAL IN ZIJN GELIJKVORMIGE HOOFDGROEPEN
Najaar........	9.0	2.7	6.3	14.9	3.3	11.6
Voorjaar.......	7.9	2.7	5.2	16.4	2.1	14.3
Mannen........	9.0	4.1	4.9	16.4	2.1	14.3
Vrouwen.......	7.6	2.7	4.9	14.9	2.5	12.4
Roomboter......	9.0	6.2	2.8	16.4	8.9	7.5
Niet-Gevit. Margarine .	7.2	2.7	4.5	14.9	2.6	12.3
Gevit. Margarine....	7.7	4.1	3.6	9.6	2.1	7.5
VERDEELING VAN HET MATERIAAL IN ZIJN MEEST ZUIVERE GROEPEN
GEVIT. MARGARINE
Najaar
Mannen.......	7.4	4.6	2.8	9.6	3.3	6.3
Vrouwen......	6.5	4.2	2.3	9.5	4.0	5.5
Voorjaar
Mannen.......	7.7	4.1	3.6	6.9	2.1	4.8
Vrouwen......	7.6	4.4	3.2	9.3	2.5	6.8
NIET-GEVIT. MARGARINE
Najaar
Mannen.......	7.2	4.5	2.7	13.6	3.4	10.2
Vrouwen......	6.1	2.7	3.4	14.9	5.3	9.6
Voorjaar
Mannen.......	6.1	5.6	0.5	6.2	2.6	3.6
Vrouwen......	6.2	2.7	3.5	4.7	3.5	1.2

	bij opname (voeding gelijk)nbsp;Sept.		na 2 weken	na 4 weken	voor operatie	2 weken na operatie	na-onderzoek (voeding gelijk)nbsp;Mrt.
	echtge-	pati�nte	pati�nte	pati�nte	pati�nte	pati�nte	pati�nte	echtge-
	noot	pati�nte	pati�nte	pati�nte	pati�nte	pati�nte	pati�nte	noot
Vitamine A	6.4	5.5	5.5	5.8	7.1	5.7	7.7	9.4
Carotinoieden	7.5	8.8	9.8	9.2	8.8	6.5	4.0	6.0
Grondstof- wisseling		-2%	�6%	�3%		-1V2%	4-19%?

	bij opname (voeding gelijk)nbsp;Dec.		na 2 weken	na 4 weken	na-onderzoek (voeding gelijk)nbsp;April
	broer	pati�nte	pati�nte	pati�nte	pati�nte	broer
Vitamine A	1.5	3.9	6.6	5.2	5.5	6.5
Carotinoieden	4.8	10.7	11.6	8.8	10.6	8.4
Grondstofwisseling	�	0%	0%	�7%	�12%	�

	bij opname (voeding gelijk)nbsp;Aug.		na 2 weken	na 4 weken	na-onderzoek Dec.
	echtge noot	pati�nte	pati�nte	pati�nte	pati�nte	echtge noot
Vitamine A	5.8	6.0	6.5	6.2	5.2
Carotinoieden	8.0	5.4	6.3	6.0	3.3	�
Grondstofwisseling	�	55%	27%	15%	37%	�

	bij opname (voeding ongelijk)nbsp;Sept.		na 2 weken	heropname (voeding gelijk)nbsp;Nov.		na 2 weken	2 weken na operatie	na-onderzoek (voeding ongelijk)nbsp;Mrt.
	echtge-	pati�nte	pati�nte	echtge-	pati�nte	pati�nte	pati�nte	pati�nte	echtge-
	noot	pati�nte	pati�nte	noot	pati�nte	pati�nte	pati�nte	pati�nte	noot
Vitamine A	7.0	4.9	5.4	6.1	2.0	6.6	6.7	5.3	5.8
Carotinoieden	4.7	8.6	10.9	3.7	4.4	7.0	4.9	3.0	5.0
Grondstof- wisseling		39%	14%		15%		0%	7%

	bij opname (voeding gelijk)nbsp;April		na 2 weken	na 4 weken	voor operatie	2 weken na operatie	na-onderzoek (voeding gelijk)nbsp;Sept.
	echtge-	pati�nte	pati�nte	pati�nte	pati�nte	pati�nte	pati�nte	echtge-
	noot	pati�nte	pati�nte	pati�nte	pati�nte	pati�nte	pati�nte	noot
Vitamine A	7.4	5.5	4.9	2.3	6.0	4.9	5.1	8.6
Carotinoieden	5.4	5.3	5.0	4.1	8.9	7.7	9.9	8.4
Grondstof wisseling		79%	43%	41%	19%	0%	20%

	Pati�nte No.	Vitamine manlijk gezinslid	\ per 10 c pati�nte	c serum verschil
PATI�NTEN MET NIET-	I	7.4	5.7	1.7
TOXISCH STRUMA.	II	6.4	5.5	0.9
Normale grondstofwisseling.	III	1.5	3.9	�2.4
	gemiddeld			0.07

PATI�NTEN MET LICHTE	IV	6.5	2.9	3.6
HYPERTHYREOIDIE.	V	10.2	6.7	voeding
Lichte stofwisselingsverhooging.				ongelijk
	VI	5.7	5.5	0.2
	VII	5.8	6.0	�0.2
	Villa	7.0	4.9	voeding
				ongelijk
	b	6.1	2.0	4.1
	IX	3.7	5.6	�1.9
	gemiddeld			1.16

PATI�NTEN MET ZWARE	X	5.1	2.2	voeding
HYPERTHYREOID IE.
Sterke stofwisselingsverhooging.	-X.i	7.8	4.6	3.2
	XII	6.2	4.6	1.6
	XIII	4.0	4.2	voeding
				ongelijk
	XIV	7.4	5.5	1.9
	XV	17.5	14.0	3.5
	gemiddeld			2.55

	Pati�nte	Vitamine A per 10		CC serum
	No.	manlijk gezinslid	pati�nte	verschil
PATI�NTEN MET NORMALE	I	_	6.3	_
GRONDSTOFWISSELING.	III	6.5	5.5	-fl.0
Stofwisselingsverhooging	IV	7.4	2.6	-f4.8
tot en met 15 %.	VI	6.1	4.9	1.2
	VIII	5.8	5.3	voeding ongelijk
	XIII	5.7	6.5	�0.8
	gemiddeld			1.55

PATI�NTEN MET VERHOOG-	II	9.4	7.7	1.7
DE GRONDSTOF-	V	7.0	6.1	voeding
WISSELING.				ongelijk
Stofwisselingsverhooging	VII	�	5.2	�
van 16 % en hooger.	IX	7.9	6.9	1.0
	X	6.6	4.1	2.5
	XI	�	�	over-
				leden
	XII	9.1	6.0	3.1
	XIV	8.6	5.1	3.5
	XV	7.0	4.4	2.6
	gemiddeld			2.40

x * � nbsp;nbsp;nbsp;^ ^'i'� ,i�rquot;:-viA*-* �'� i%?'' io�i�

=i:?v tS.-W-

r:

HET VITAMINE A-GEHALTE VAN HET BLOEDSERUM

PROEFSCHRIFT

HFNDRIK WILLFM SCALONGNE

asflK. ^�119� 4f^

' j�ia�^;jq^�8V8GK)�

' � istsiMia^�Av m*mo^ jkjov aoriai�j' -lt;� nbsp;nbsp;nbsp;1

INHOUDSOPGAVE.

INLEIDING.

LITERATUURSTUDIE.

HOOFDSTUK IX.

HOOFDSTUK X.

HOOFDSTUK XI.

EIGEN WERK, EERSTE GEDEELTE.

ONDERZOEKINGEN BIJ GEZONDE PERSONEN.

HOOFDSTUK XII.

HOOFDSTUK XIII.

literatuur.

SAMENGESTELDE TABELLEN.

INLEIDING.

HOOFDSTUK I.

HOOFDSTUK II.

a, Algemeene physiologic.

b. Verschillende meeningen.

c. nbsp;nbsp;nbsp;Belastingsproevcn.

d. nbsp;nbsp;nbsp;Conclusie.

HOOFDSTUK III.

HOOFDSTUK IV.

HOOFDSTUK V.

b. nbsp;nbsp;nbsp;Nedcrlandsch werk.

c. nbsp;nbsp;nbsp;Metingen der donkeradaptatie,

HOOFDSTUK VI.

c. nbsp;nbsp;nbsp;Merkwaardige dierproeven.

d. nbsp;nbsp;nbsp;Conclusie.

HOOFDSTUK VIL

a. Misleidende publicaties.

b. De theorie van Birnbacher.

HOOFDSTUK VIII.

a. Misleidende publicaties.

b. Zuigeling - volwassene.

c. nbsp;nbsp;nbsp;Een �levcnscurve� bij volwassenen.

d. nbsp;nbsp;nbsp;Conclusie.

HOOFDSTUK IX.

a. nbsp;nbsp;nbsp;Opgenomen hoeveelheid vitamine A in voedingsmiddelen,

b. nbsp;nbsp;nbsp;Bepalingen in het bloed.

HOOFDSTUK X.

WELKE VOEDINGSMIDDELEN MOETEN ALS DE VOORNAAMSTE VITAMINE A-BRONNEN WORDENnbsp;AANGEZIEN.

a. Voedingsmiddelen en vitaminen.

b. Physiologic.

HOOFDSTUK XI.

EIGEN WERK

HOOFDSTUK XII.

HOOFDSTUK XIII.

TABEL I

DE INVLOED VAN HET GESLACHT OP HET VITAMINE A- EN GAROTINOIEDEN-GEHALTEnbsp;VAN HET BLOED.

NAJAARSSERIE.

b. nbsp;nbsp;nbsp;Het vitamine A-gehalte in hetnbsp;voorjaar.

c. nbsp;nbsp;nbsp;Het carotinoiedcngehalte innbsp;voor- en najaar.

d. Conclusie.

TABEL 11

DE INVLOED VAN HET GESLACHT OP HET VITAMINE A- EN CAROTINOIEDEN-GEHALTEnbsp;VAN HET BLOED.

VOORJAARSSERIE.

HOOFDSTUK XIV.

TABEL III

GROEPEERING VAN HET MATERIAAL NAAR DE GEBRUIKTE SOORT BOTER

b. nbsp;nbsp;nbsp;Roomboter tegenover margarine.

c. nbsp;nbsp;nbsp;Conclusie�

HOOFDSTUK XV.

DE INVLOED VAN DEN LEEFTIJD BIJ EEN VERDEELING VAN HET MATERIAAL IN

TWEE LEEFTIJDSGROEPEN.

b. Verdeeling in drie leeftijdsgroepen,

c, Verdeeling in meer leef tij dsgr oepen.

DE INVLOED VAN DEN LEEFTIJD BIJ EEN VERDEELING VAN HET MATERIAAL IN

DRIE LEEFTIJDSGROEPEN.

DE INVLOED VAN DEN LEEFTIJD BIJ EEN VERDEELING VAN HET MATERIAAL IN

MEER LEEFTIJDSGROEPEN.

HOOFDSTUK XVI.

b. nbsp;nbsp;nbsp;Op het gehalte aan carotinoieden.

x * � nbsp;nbsp;nbsp;^ ^'i'� ,i�rquot;:-viA- �'� i%?'' io�i�

..V...- ..��v.;.=H%f �.....J$tm -m ,-V ,- .yy e �^

ij'-aff'��B?ia�t�a�� amp;. wssKm ��