DE ABNORMALE LIGGING EN BEWEGELIJKHEID VAN DE GALBLAAS ALS OORZAKEN VAN VAGE BUIKKLACHTEN

K:;-

DE ABNORMALE LIGGING EN BEWEGELIJKHEID VAN DE GALBLAAS ALS OORZAKEN VAN VAGEnbsp;BUIKKLACHTENnbsp;(EEN R�NTGENOLOGISCH ONDERZOEK)

DE ABNORMALE LIGGING EN BEWEGELIJKHEID VAN DE GALBLAAS ALS OORZAKEN VAN VAGE BUIKKLACHTEN

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DE GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-UNIVERSITEITnbsp;TE UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN WAARNEMENDnbsp;RECTOR-MAGNIFICUS L. VANVUUREN, HOOG-LEERAAR IN DE FACULTEIT DER LETTEREN ENnbsp;WIJSBEGEERTE, VOLGENS BESLUIT VAN DEnbsp;SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDEnbsp;TE VERDEDIGEN OP DINSDAG 16 DECEMBER 1941,nbsp;DES NAMIDDAGS TE 4 UURnbsp;DOOR

WILLEM JOHAN SIDDR�

Allereerst aan 11, Oud^Hoogleeraren, Hoogleeraren. Lectoren en Docenten van de Medische Faculteit van de Leidsche Universiteit, zij op deze plaats mijn danknbsp;gebracht voor het destijds van U genoten onderwijs,

In de afgeloopen acht jaren, welke reeds sinds het behalen van mijn artsdiploma zijn verstreken, is voor mij steeds duidelijker geworden wat een goede weten^nbsp;schappelijke opleiding, ��k voor den medicus, beteekent.

11, Hooggeleerde VAN DER HOEVEN, wil ik in het bijzonder noemen. De door U verleende hulp aan mijn Moeder, bracht mij in nauwer contact met U ennbsp;Uw hooge opvatting van de taak van de arts. Uw voorbeeld als onvermoeidnbsp;werker tot aan Uw emeritaat heejt steeds bij mij een zeer groot respect alge,-dwongen, terwijl Uw belangstelling voor Uw leerlingen na het artsexamen voornbsp;mij wel van zeer groote beteekenis is geweest.

Zeergeleerde HALBERT SM A, ook aan U ben ik veel dank verschuldigd. De tijd op Uw kinderafdeeling in het St. Elisabeth�s Gasthuis te Haarlem doorgebracht zal steeds in dankbare herinnering bij mij blijven voortleven.

Dat Gij, Hoogleeraren van de Medische Faculteit van de Utrechtsche Universiteit, mij in de gelegenheid stelt mijn proelschrijt te verdedigen, stemt mij zeer dankbaar.

Hooggeleerde DE LANGEN, Hooggeachte Promotor. Terwijl ik elders als assistent werkzaam was, waart Gij toch direct bereid mij een onderwerp te geven,nbsp;waaruit mogelijk een dissertatie zou kunnen voortkomen. Er van overtuigd datnbsp;dit onderwerp in het niet zinkt bij de vele vraagstukken, welke Uw aandachtnbsp;hebben, is het mij een reden tot groote dankbaarheid dat Gij, tusschen Uw welnbsp;buitengewoon drukke werkzaamheden, oogenblikken hebt kunnen vinden om mijnbsp;van Uw inzichten op de hoogte te stellen. Doch niet alleen dit, maar ook Uw bemoedigende woorden, welke op een gegeven moment een aansporing voor mijnbsp;waren om een ondervonden teleurstelling te overwinnen, heb ik ten zeerstenbsp;gewaardeerd.

Zeergeleerde DE WAARD, de gastvrije ontvangst op Uw afdeeling zal ik steeds dankbaar blijven gedenken. Uw adviezen en hulp bij het onderzoek vannbsp;de pati�nten en de bewerking van dit geschrift blijven waardeeren.

Het verlangen om ��n onderdeel der medische wetenschap beter te leeren beheerschen, begon werkelijkheid te worden, toen het mij, na een vijftal jarennbsp;ols huisarts te hebben gewerkt, door U, Zeergeleerde KOK, mogelijk gemaaktnbsp;werd op Uw afdeeling in het Diaconessenhuis te Utrecht te komen werken.nbsp;In vol vertrouwen verliet ik met mijn gezin de algemeene praktijk. Voor datgene,nbsp;^nt ik van U mocht leeren mijn oprechte dank.

ontvangst op Uw R�ntgenafdeeling in het Academisch Ziekenhuis te Leiden, waardoor het officieel verplichte gedeelte van mijn opleiding in de R�ntgenologienbsp;niet in gevaar kwam. Uw leiding op Uw afdeeling is steeds weer een aansporingnbsp;om in de vele vraagstukken op r�ntgenologisch-diagnostisch en ^therapeutischnbsp;gebied dieper door te dringen. Uw rijke ervaring en wetenschappelijk inzichtnbsp;maken het werken op Uw afdeeling bijzonder aantrekkelijk. Dat Gij de verderenbsp;belangen van Uw assistenten ook gedenkt, heb ik reeds mogen ondervinden.

U, Assistenten van de Geneeskundige Kliniek te Utrecht, een woord van dank voor Uw hulp tot het verkrijgen van de door mij gewenschte pati�nten.

Assistenten van de R�ntgenafdeeling te Leiden, het was mij een voorrecht gedurende het laatste halfjaar in Uw midden te zijn en met U over allerleinbsp;onderwerpen uit de R�ntgenologie te kunnen spreken. U, Geleerde VAN HELLEMOND, mijn hartelijke dank voor Uw hulp bij de correctie van de drukproeven.

Zusters en verder personeel van de R�ntgen-afdeelingen van de Geneeskundige klinieken te Utrecht en Leiden, ontvangt mijn dank voor Uw bereidwilligheidnbsp;om mij bij mijn onderzoek steeds van dienst te willen zijn.

Wees er van overtuigd, Mej. YPPS, dat ook Uw hulp door mij op hooge prijs gesteld werd.

De laatste acht jaren overziend, wil ik niet nalaten er op te wijzen dat de eerste vijf, in Lexmond en omgeving doorgebracht, door mij niet gaarne zoudennbsp;zijn gemist. Dat nog steeds op allerlei wijze blijken van sympathie mij en mijnnbsp;gezin bereiken, had ik niet durven hopen.

De prettige samenwerking in die tijd met U, buurcollegae, en de vriendschapsbanden daardoor ontstaan, zijn voor mijn Vrouw en mij van blijvende beteekenis geworden. Zonder andere collegae te kort te doen, wil ik U, Zeergeleerdenbsp;SPIJKERBOER, in jaren zoo veel ouder, afzonderlijk noemen.

Tenslotte een woord van dank aan de KON. PHARM. PABR. vjh BROCADES, STHEEMAN EN PHARMACIA voor de gratis ter mijner beschikking gestelde cholumbral.

Ruim twee jaar geleden werd bij een 40-jarige pati�nte cholecystectomie gedaan. Aan deze operatie was meerderenbsp;malen een algeheel klinisch onderzoek voorafgegaan,nbsp;echter zonder dat er een oorzaak gevonden kon wordennbsp;voor de, reeds vele jaren bestaande, buikklachten.

Deze pati�nte, met een lichaamslengte van 1.61 m en een gewicht van 52.3 kg, had in haar jeugd van tijd totnbsp;tijd jeuk en uitslag aan de handen. Zij kon een duidelijknbsp;verband tusschen deze verschijnselen en haar verderenbsp;lichamelijke en geestelijke gesteldheid aangeven, terwijlnbsp;infecties voor het ontstaan van jeuk en uitslag eennbsp;praedisponeerend moment vormden. Op latere leeftijd zijnnbsp;deze huidverschijnselen geheel verdwenen.

Sinds jaren had pati�nte nu reeds last van een in de rechter bovenbuik gelocaliseerde, eigenaardige pijn, doornbsp;haar zelf als knagend beschreven. Tijdens meerdere lichtenbsp;rustkuren, in de loop van de tijd volbracht, verdween denbsp;pijn. Het resultaat was echter maar tijdelijk, want zoodranbsp;pati�nte in beweging kwam, keerde de pijn terug. Tijdensnbsp;deze pijnperioden was haar eetlust bovendien slecht.

Bij het klinisch onderzoek bleek het galblaas- en lever-terrein in liggende houding weinig pijnlijk te zijn bij druk. In staande houding werd soms wel- en soms geen pijnnbsp;aangegeven in deze streek. Als er pijn bij druk bestond,nbsp;kon opgemerkt worden dat deze steeds onder de leverrandnbsp;werd aangegeven.

Bij een r�ntgenologisch maagonderzoek bleek er een matige ptosis van de maag te bestaan. Er waren normalenbsp;zuurwaarden.

De basaalstofwisseling schommelde tusschen positieve en negatieve waarden en had over het geheel de neigingnbsp;iets aan de lage kant te zijn, zonder ooit een extremenbsp;afwijking naar deze richting te vertoonen.

De duodenaalsondage bracht ook geen verrassingen. In A, B en C gal werden geen afwijkingen gevonden.nbsp;Het bilirubine-gehalte van het bloed bedroeg 0.4 E.

Bij cholecystographie bleek de vulling en de ontlediging van de galblaas volkomen normaal te zijn. Er werden geennbsp;calculi als positieve schaduwen of als ophelderingen in denbsp;met contrast gevulde galblaas gezien. Na verloop vannbsp;tijd werd dit galblaas-onderzoek herhaald, omdat de pijnnbsp;pati�nte bleef hinderen. Het bleek nu dat de galblaas zichnbsp;in buikligging naast L2 en L3 bevond, maar in staandenbsp;houding afzakte tot onder de processus transversus vannbsp;L5. Bovendien gaf pati�nte pijn aan bij druk rechts vannbsp;de mediaanlijn, vlak naast Ll. Dit pijnpunt verplaatstenbsp;zich niet bij verandering van houding, maar bleef steedsnbsp;precies gelocaliseerd naast Ll, viel dus buiten het gebiednbsp;der galblaas in engere zin.

Na dit onderzoek werd besloten over te gaan tot de bovengenoemde operatie, omdat de mogelijkheid bestond,nbsp;dat deze ptotische en bewegelijke galblaas de klachtennbsp;veroorzaakte. De galblaas bleek bij de operatie geheelnbsp;normaal te zijn. Het resultaat van de cholecystectomienbsp;echter was, dat pati�nte zonder klachten ontslagen werdnbsp;en in de afgeloopen twee jaar ook zonder klachten gebleven is. We moeten dus wel aannemen, dat de galblaas.

op welke manier dan ook, de oorzaak van deze reeds lange tijd bestaande, voor de pati�nte zoo onaangename klachtennbsp;is geweest.

De vraag kwam nu naar voren of een dergelijke laaghangende en sterk bewegelijke galblaas als zoodanig pathologisch genoemd moet worden, ook al worden er bijnbsp;een na de operatie verricht pathologisch-anatomisch onderzoek van het preparaat geen afwijkingen gevonden.

Om deze vraag te beantwoorden was het noodzakelijk de ligging en de verplaatsing van de galblaas na te gaannbsp;bij een aantal menschen zonder verdachte buikklachten,nbsp;om te zien of zulke van het normale beeld afwijkendenbsp;galblaasschaduwen ook niet bij hen voorkomen zondernbsp;klachten te geven.

Het voornaamste doel van dit onderzoek is daarmede tevens aangegeven. Bovendien konden enkele gevallennbsp;met de diagnose �vage buikklachten� worden ingelaschtnbsp;om op dezelfde wijze te worden onderzocht. De mogelijkheid toch, dat misschien de klachten bij een gedeelte vannbsp;deze gevallen ook afhankelijk zouden blijken te zijn vannbsp;een laaghangende, mobiele galblaas, was zeer welnbsp;mogelijk. In de literatuur worden enkele gevallen gepubliceerd van cholecystectomie bij pati�nten, die, behalvenbsp;enkele klachten wijzend in de richting van een galblaaslijden, verder geen objectieve afwijkingen vertoonden. Hetnbsp;bleek dat na de verwijdering van de galblaas, de klachtennbsp;verdwenen. De koliekachtige pijnen kwamen niet terug,nbsp;terwijl het drukkende gevoel in het epigastrium, de misselijkheid of het soms optredende braken tot het verledennbsp;behoorden. Het zou van groot belang zijn in dergelijkenbsp;gevallen een objectief gegeven te kunnen vinden, waardoor een operatief ingrijpen verantwoord zou zijn.

Het ligt niet in de bedoeling in dit hoofdstuk naar volledigheid inzake de anatomie en topographie van denbsp;galblaas te streven. Slechts enkele, voor dit onderzoeknbsp;belangrijke, anatomische gegevens zullen naar vorennbsp;worden gebracht.

Bij het embryo wordt de galblaas aangelegd in het mesenchym van de, reeds op dat moment aanwezige,nbsp;fossa vesica fellea. Deze aanleg bestaat oorspronkelijknbsp;alleen maar uit een epitheliale streng. Secundair ontstaatnbsp;hierin een lumen, zonder dat er dan nog sprake is vannbsp;spier- of bindweefsel in de wand, welke dit lumen begrenst. Deze aanleg van de galblaas bevindt zichnbsp;oorspronkelijk horizontaal in het embryo, maar laternbsp;verandert dit, doordat de stand van de lever een verandering ondergaat. De galblaas komt daardoor in schuinenbsp;richting te liggen, een positie welke de galblaas tijdensnbsp;de verdere ontwikkeling zal blijven behouden.

Door deze aanleg in het mesenchym van de fossa vesica fellea bestaat er tijdens de vroegere ontwikkelingsstadianbsp;een stevige verbinding tusschen de voorwand van denbsp;galblaas en de ondervlakte van de lever. In het verderenbsp;verloop blijkt dat de lengte-groei van de galblaas meestalnbsp;niet evenredig is met die van de fossa vesica fellea, waar-

door de oorspronkelijk geheel in de fossa ingesloten galblaas, door ruimtegebrek, zich gedeeltelijk vrij maakt van de verbinding met de fossa vesica fellea.

Het grootste gedeelte blijft dan wel is waar nog verbonden met de ondervlakte van de lever maar het blinde uiteinde komt dan rondom vrij te liggen, geheel omgevennbsp;door het peritoneum, zooals een handschoen een vingernbsp;bedekt. Blijft deze toestand bestaan dan zal de bewegelijkheid van de galblaas nog gering zijn, omdat het grootstenbsp;gedeelte innig met de lever vergroeid is.

Het kan echter voorkomen dat het peritoneum zich tusschen de voorwand van de galblaas en de lever-ondervlakte indringt, waardoor een grooter gedeelte vannbsp;de galblaas vrij komt te liggen van de lever. Een gevolgnbsp;hiervan is, dat de bewegelijkheid van de galblaas toeneemt,nbsp;al naarmate een grooter gedeelte van de galblaas alzijdignbsp;door peritoneum is omgeven. E�n en ander is o.a. doornbsp;B o y d e n gevonden bij de secties van menschelijkenbsp;embryo�s, ter bestudeering van de zoo vaak voorkomendenbsp;,,Phrygische muts�.

Bij het volwassen individu vinden we dan ook meestal de galblaas grootendeels in de fossa vesica fellea, tegennbsp;de ondervlakte van de lever liggen. Het blinde uiteinde,nbsp;dat juist onder de leverrand uitsteekt veroorzaakt daarnbsp;ter plaatse een impressie van de onderrand (incisuranbsp;vesica fellea). Een intra-hepatisch liggende galblaas komtnbsp;in sommige gevallen voor.

De lengte van de galblaas wordt opgegeven te varieeren van 5�12 cm, de vorm gewoonlijk als peervormig beschreven. Er is geen duidelijke grens aan te geven tusschen de verschillende gedeelten van de galblaas. Fundus,nbsp;corpus en collum gaan meestal zonder onderbreking innbsp;elkaar over. Naar het collum toe wordt de galblaas steeds

nauwer om dan over te gaan in de ductus cysticus, een ongeveer 3�5 cm lange afvoergang met een doorsnedenbsp;van slechts enkele millimeters. Deze ductus cysticus mondtnbsp;uit in d� ductus hepaticus communis, welke ontstaan isnbsp;uit de vereeniging van de, uit de leverkwabben komende,nbsp;groote galwegen (ductus hepatici). Als de d. hepaticusnbsp;comm. en de d. cysticus samengekomen zijn, spreken wenbsp;verder van de ductus choledochus, welke op zijn beurtnbsp;weer uitmondt in het duodenum descendens.

Het verloop van d. cysticus en d. hepaticus comm. t.o.v. elkaar is zeer wisselend en daardoor ook de hoek waaronder de d. cysticus in de d. hepaticus comm. uitmondt.nbsp;In sommige gevallen slingert de d. cysticus zich zelfs omnbsp;de d. hepaticus heen.

De richting van de lengte-as van de galblaas loopt van rechts boven achter naar links beneden voor (Leerboeknbsp;der beschrijvende ontleedkunde van den mensch, A. J. P.nbsp;van den Broek, J. Boeke, J. A. J. Barge). Het collumnbsp;is dus naar craniaal en dorsaal gericht en loopt in denbsp;richting van de porta hepatis. Zoo pok de d. cysticus.nbsp;Deze buigt evenwel even onder de porta hepatis naarnbsp;mediaal en ventraal om en verloopt dan meestal over eennbsp;kleine afstand evenwijdig met de d. hepaticus, alvorensnbsp;er in uit te monden. De d. choledochus verloopt nu verdernbsp;in de rand van het ligamentum hepato-duodenale (overblijfsel van het mesenterium ventrale, waarin o.m. ook denbsp;a. hepatica verloopt). Is het peritoneum tot hiertoenbsp;tusschen galblaas en lever doorgedrongen, dan heeft denbsp;galblaas als eenig fixatiepunt de verbinding van denbsp;d. cysticus met het lig. hepato-duodenale overgehouden.nbsp;Men spreekt dan van slingergalblaas.

In de wand van galblaas en galwegen bevindt zich, circulair gerangschikt, eenig glad spierweefsel, terwijl de

galblaaswand bovendien nog tal van elastische vezels be-zit. Het slijmvlies van de galblaas vertoont een netwerk van plooitjes, welke in het halsgedeelte de Heisterschenbsp;kleppen vormen.

De galblaas rust met de fundus vrijwel steeds op het colon transversum of op de flexura coli dextra. De linkernbsp;wand staat in nauw contact met het antrum pylori en denbsp;pars superior duodeni, terwijl de laterale wand tegen denbsp;pars descendens duodeni aanligt, �t Meest normale is,nbsp;zooals we gezien hebben, dat de voorwand voor hetnbsp;grootste deel tegen de ondervlakte van de lever ligt.nbsp;Alleen t fundus-gedeelte ligt met zijn voorwand tegennbsp;de voorste buikwand.

De ligging van de galblaas houdt ten nauwste verband met de positie van de lever. Deze bevindt zich in hetnbsp;rechter hypochondrium met zijn facies superior tegen hetnbsp;diaphragma aan. De facies anterior en lateralis liggennbsp;resp. tegen de voorste- en laterale buikwand. De concavenbsp;facies inferior loopt van craniaal en dorsaal naar ventraalnbsp;en caudaal en eindigt hier in de scherpe margo anterior.nbsp;Op een sagittale doorsnede van het rechter hypochondrium is dit duidelijk ie zien. De lever heeft dan de vormnbsp;van een wig. De basis ligt achter tegen het diaphragmanbsp;aan, de punt tegen de voorste buikwand. In het middennbsp;van de facies inferior bevindt zich de porta hepatis metnbsp;de A. hepatica, de poortader en de uit de lever komendenbsp;groote galwegen. De margo anterior loopt in het anatomische preparaat van links boven naar rechts onder, ongeveer ter hoogte van de rechter ribbenboog. Echter isnbsp;dit verloop voor de kliniek niet van groot belang, wantnbsp;vast aan het diaphragma verbonden, beweegt de levernbsp;bij de ademhaling met het diaphragma op en neer, zoodatnbsp;de verhouding van de onderrand van de lever tot skelet

en buikwand geheel verandert. Bovendien is de positie, waarin de ligging aangegeven wordt, van groote be-teekenis, omdat de lever niet alleen een op- en neergaandenbsp;beweging kan maken, maar ook nog kan draaien om eennbsp;frontale as. In rugligging valt de lever naar de dorsalenbsp;lichaamswand, waardoor de facies inferior meer naarnbsp;boven komt te liggen. De galblaas wordt dan in dezelfdenbsp;richting meegesleept.

De zwaartekracht zal in verticale stand het laterale zwaardere deel van de lever meer doen zakken dan hetnbsp;lichtere mediale. Hierdoor zal de margo anterior een steedsnbsp;kleinere hoek gaan maken met de lengte-as van hetnbsp;lichaam. De wisselende positie van de lever zal dus, zooalsnbsp;begrijpelijk is, op de topographische ligging van de galblaas groote invloed uitoefenen. Voor de kliniek is ditnbsp;van veel belang.

Volgens Chiray en Pavel zou het ligamentum cystico-colica van belang zijn voor de ligging van denbsp;galblaas, meer nog dan het ligamentum hepato-duodenale.nbsp;Vir e n q u e echter heeft gemeend dat het eerstgenoemde ligament pathologisch was omdat hij er embryologisch geen verklaring voor heeft kunnen vinden, terwijlnbsp;de vasthechting van dit ligament ook zeer wisselend is ennbsp;hij het meer bij volwassen personen heeft aangetroffen dannbsp;bij kinderen.

In de r�ntgenologie moeten we rekening houden met het feit dat wij te maken hebben met de projectie van de hierboven beschreven anatomische galblaas (en lever) op eennbsp;plat vlak, waardoor vorm, lengte en positie soms sterknbsp;afwijken van hetgeen bij anatomisch onderzoek wordtnbsp;gevonden. Zoo is het ook niet mogelijk de grootte van denbsp;galblaas te beoordeelen, tenzij een onderzoek wordt in-

Een duidelijk overzicht van de afvoerende galwegen en de verhouding daarvan tot de naaste omgeving wordtnbsp;bij het gewone r�ntgenologische onderzoek vrijwel nooitnbsp;verkregen.

Pribram en D�A m a t o hebben zich al afge-vraagd of mogelijk de ptosis en de atonie van de galblaas klachten kunnen veroorzaken; zij wijzen er op dat hetnbsp;verschijnsel van de enteroptosis in het algemeen niet alsnbsp;oorzaak van bepaalde nauwkeurig omschreven klachtennbsp;wordt beschouwd. Het antwoord op de vraag of mogelijknbsp;de galblaasptosis, s. galblaasatonie toch nog klachten zounbsp;kunnen veroorzaken, willen zij nog niet geven, maar zijnbsp;wenschen daarmee te wachten tot een ruimere ervaringnbsp;meerdere gegevens verschaft. Zij stellen als eisch dat,nbsp;alvorens tot een positief beantwoorden van de vraag magnbsp;worden overgegaan, een aantal personen onderzocht zalnbsp;moeten worden, die geen klachten in deze richting aangeven. Blijkt het dat er onder hen zijn, die een galblaas-schaduw vertoonen, overeenkomend met die, gevondennbsp;bij pati�nten met klachten, dan zou de vraag nog nietnbsp;positief beantwoord mogen worden.

Ook Hoffmann vraagt zich af hoe het toch komt, dat de galblaas zich goed kan vullen, terwijl denbsp;patient zeer ernstige bezwaren heeft, welke na de gal-blaasexstirpatie verdwijnen. Hij brengt deze gevallen

onder het ziektebeeld �einer larvierten rezidivierenden Cholecystitis sine concremento�.

Eerst nadat de mogelijkheid ontstaan was de galblaas door een contrastgevende vloeistof te vullen, gelukte hetnbsp;over de ligging van de galblaas, over de inhoud van denbsp;galblaas, over de galblaaswand, de verhouding van denbsp;galblaas tot naburige organen en over de functie van denbsp;galblaas, uitgebreidere gegevens te verkrijgen.

V��r de cholecystographie haar intrede had gedaan, moest men wat ligging en vorm betreft een indruk krijgennbsp;door indirecte symptomen. Zoo zag men b.v. een metnbsp;contrast gevulde bulbus duodeni met een naar lateraalnbsp;concave begrenzing, welke niet veranderde gedurende hetnbsp;onderzoek, als gevolg van een abnormaal uitpuilen vannbsp;de galblaas. Door het opblazen van het colon met luchtnbsp;kon in meerdere gevallen een impressie gevonden worden,nbsp;veroorzaakt door de fundus van de galblaas. Naast dezenbsp;indirecte symptomen kon dan nog in een enkel geval ietsnbsp;over ligging en vorm van de galblaas gezegd worden alsnbsp;deze toevallig op de overzichtsfoto te zien was, maar ditnbsp;zou alleen in pathologische gevallen mogelijk zijn. Watnbsp;de ligging van de galblaas betreft, werd verder steedsnbsp;voortgebouwd op de bevindingen van het anatomischnbsp;onderzoek bij secties en op de bevindingen bij operatiesnbsp;verkregen.

N u b o e r geeft het resultaat van zijn onderzoekingen over de veranderingen welke de galblaas, tijdens het leven vanaf foetus tot op hooge leeftijd, ondergaat. Hijnbsp;ziet dan een nauw verband tusschen deze veranderingennbsp;en die, welke bij de lever gedurende de verdere groeinbsp;gevonden werden. Bij de foetus wordt de galblaas geheelnbsp;bedekt door de lever en steekt de lever zelfs met een vrijnbsp;groote rand over de galblaas heen. Tijdens de verdere

groei nadert de galblaas steeds meer de onderste lever-rand, komt er mee samen te vallen, totdat in plm. 90 % van zijn gevallen boven de 50 jaar, de galblaas geheelnbsp;onder de leverrand uitkomt. Het blijkt hem echter dat denbsp;oorzaak hiervan niet alleen voor rekening van de galblaasnbsp;komt, maar dat de lever daaraan ook deel heeft, wantnbsp;wanneer hij de gevallen waarbij de galblaas onder denbsp;lever uitsteekt, nader beschouwt, komt hij tot de ontdekking, dat de gemiddelde lengte van de galblaas bij denbsp;verschillende leeftijden ongeveer gelijk blijft, terwijl denbsp;gemiddelde lengte van het gedeelte van de galblaas datnbsp;onder de leverrand uitsteekt toeneemt met het oudernbsp;worden. De afstand van de hilus tot aan de incisura vesicanbsp;fellea is het grootst op lagere leeftijd en wordt kleiner alnbsp;naarmate de leeftijd stijgt. Hieruit en uit het vinden vannbsp;resten van galgangen in het bindweefsel van de voorwandnbsp;van de galblaas zou dan de conclusie volgen dat de atrofienbsp;van de lever de oorzaak is van het uitsteken van de galblaas onder de leverrand uit.

Dit is in strijd met de opvatting van L � t g e n s, die het ontstaan van een dergelijke galblaasvorm toeschrijftnbsp;aan ectasie door het atrofieeren van het spierweefsel innbsp;de wand van de galblaas. N u b o e r vond wel een verandering van de musculatuur op hoogere leeftijd, maarnbsp;juist meerendeels een hypertrophie. In plm. 60 % van zijnnbsp;gevallen tusschen de 50 en 60 jaar vond N u b o e r datnbsp;de dwarse doorsnede van de spiervezel grooter was dannbsp;bij de jongere volwassen galblaas. Bij de overige wasnbsp;deze gelijk, terwijl een atrofie van de spiervezel door hemnbsp;nooit gezien werd.

Wanneer N u b o e r over de afmetingen van de galblaas spreekt komt hij tot de conclusie dat deze al bij normale verhoudingen wisselt tusschen vrij aanzienlijk

uiteenliggende waarden, welke niet alleen te verklaren zijn uit de mate van vulling van de galblaas. Zoo ooknbsp;Friedrich als hij zegt:

,,Erstaunlich ist der grosze funktionelle Gestaltwechsel einer und derselben Gallenblase, den in zeitlichen Abstandnbsp;aufgenommene Bilder erkennen lassen. Diagnostischenbsp;Schl�sse lassen sich daraus vorerst nicht ziehen.�

Van een fixatie van de galblaas wil hij pas spreken wanneer deze in zijligging op dezelfde plaats blijft en aannbsp;de stand van het diaphragma (inspiratiestand, middenstand, exspiratiestand) schrijft hij grootendeels de schommeling toe in de ligging van de galblaas, en besluit: ,,Wirnbsp;haben bisher von einer Verlagerung der Gallenblase nienbsp;eine Operationsindikation abgeleitet�.

In het boek van Chiray en Pavel ,,La vesicule biliaire� wordt ,,la z�ne vesiculaire de Virenque� bestempeld als de normale plaats waar de galblaasfundusnbsp;tegen de buikwand aan ligt, hetgeen voor het klinischnbsp;onderzoek van groot belang is, terwijl het als een zeldennbsp;voorkomend geval beschouwd wordt als de galblaas doornbsp;het peritoneum geheel omgeven is en aldus door eennbsp;mesenteriumplooi (mesocyst) aan de ondervlakte van denbsp;lever hangt.

De radiologische medewerker van dit boek � L o m o n � beschrijft de ligging van de galblaas, welke volgensnbsp;hem geheel afhangt van de positie waarin het radiologischnbsp;onderzoek plaats vindt. In rugligging legt de galblaas zichnbsp;meestal schuin, bijna dwars, onder de onderste leverrand,nbsp;in buikligging evenwijdig aan de wervelkolom, en innbsp;staande houding zakt de galblaas tot de 3e, 4e of 5enbsp;lumbaalwervel, ja zelfs tot vrij ver onder de crista iliaca.nbsp;Chiray en Pavel spreken in dat geval vannbsp;cholecystatonie wat volgens hen de eenig bruikbare naam

is. Zij verwerpen namen als ,,distension vesiculaire� en �ptose vesiculaire�.

Het onderscheid met de galblaas bij ptosis (hier wordt wellicht enteroptosis bedoeld) bestaat volgens hen daarin,nbsp;dat er bij de cholecystatonie door een verzwakking vannbsp;het contractiele spierweefsel in de galblaaswand, behalvenbsp;een verlenging van de galblaas ook een uitzakking vannbsp;het fundusgebied ontstaat. Bovendien is de ontlediging bijnbsp;de cholecystatonie in tegenstelling met die bij ptosis vaaknbsp;vertraagd. Ptosis en atonie kunnen vaak samen voorkomen, maar dat is dus piet altijd het geval. C h i r a ynbsp;en Pavel houden vast aan het aparte ziektebeeldnbsp;van de atonie, wat de oorzaak van vele klachten kan zijn.

Radiologische bezwaren tegen de opvatting van Chiray en Pavel komen van Mariano Castexnbsp;(Buenos Aires). Hij kan niet inzien dat er een verschilnbsp;gemaakt moet worden tusschen een laaghangende galblaas en een atonische galblaas, want er komen toch ooknbsp;ptotische magen voor zonder klachten te veroorzaken. Hetnbsp;typische van een atonische galblaas is niet in de eerstenbsp;plaats de lage ligging, maar de sterke vormveranderingnbsp;in rug- en buikligging en de bemoeilijkte ontlediging nanbsp;een vetmaaltijd.

Voor de Amerikanen Graham en Cole is de atonie van de galblaas een symptoom van een asthenischenbsp;habitus en van een algemeene insufficientie van hetnbsp;spierweefsel.

Om de ligging, vorm en grootte van de galblaas te kunnen beoordeelen is volgens Z w i c k e r, behalve denbsp;positie waarin het onderzoek geschiedt, eveneens denbsp;constitutie van groot belang. In het algemeen vindt hijnbsp;bij asthenische menschen een in de lengte gerekte galblaas,nbsp;welke lager en meer mediaal ligt dan de ronde bij de

pycnische- en sthenische typen. Als hij over de r�ntgeno-logische kenteekenen van de ziekte der galwegen spreekt, verdeelt hij deze in vormveranderingen en in liggings-afwijkingen. Tot de liggingsafwijkingen rekent hij:

1�. de ,,Senkblase� een begeleidingsverschijnsel van de dan bestaande leverptosis bij een algemeen optredendenbsp;enteroptosis. Deze galblaas zou tijdens de radioscopienbsp;weinig te verplaatsen zijn bij palpatie en ademhaling, ennbsp;eveneens weinig beweging vertoonen bij verandering vannbsp;ligging:

2�. de galblaas, arm aan bindweefsel, welke door een mesocyst aan de lever hangt en daardoor sterk bewegelijknbsp;is. Het S-vormig verloop van collum, d. cysticus ennbsp;d. choledochus zou door deze mindere fixatie veranderennbsp;in een gestrekt verloop, zoodat de ductus cysticus ondernbsp;een zeer scherpe hoek in de d. choledochus zou uitmonden.

Hiermee stemt L � t g e n�s opvatting overeen, als hij zegt, dat in het algemeen de ptosis tot de eigenlijkenbsp;galblaas en het collum van de galblaas beperkt blijft, maarnbsp;in bepaalde omstandigheden zich ook tot de d. cysticusnbsp;kan uitbreiden. Men vindt dan langgerekte druppelvormige galblazen, waarbij corpus, collum en d. cysticusnbsp;zonder onderbreking of afknikking in elkaar overgaan.

Een onderscheid tusschen deze galblaasptosis en de gecombineerde galblaasptosis met leverptosis is er echternbsp;volgens hem niet, want ook bij de leverptosis kunnen denbsp;afvoerende galwegen de vorm van een haarspeld aannemen, waarbij zooals hierboven de d. cysticus en denbsp;d. choledochus een scherpe hoek met elkaar maken.

Het eenige r�ntgenologische verschil tusschen deze galblaasptosis en de leverptosis bestaat dus hierin, dat bijnbsp;de leverptosis de onderste leverrand in contact blijft metnbsp;de galblaas, waardoor deze voor het r�ntgenscherm niet

zoo ver te verschuiven is, (B r o n n e r, E i s 1 e r, Kop-stein) want ook de ontlediging na een vetrijke maaltijd is meestal in beide gevallen goed en ze zijn daardoor dusnbsp;ook niet van elkaar te onderscheiden. Sch�ndubenbsp;geeft zelfs aan dat bij een constitutioneele cholecysto-ptosis eerder een hypermotiliteit dan een atonie bestaat.nbsp;Bij zelfs zeer ernstige gevallen van galblaasptosis zounbsp;geen vermindering van de ontledigingsfunctie bestaan.

B r o n n e r vindt bij zijn pati�nten met sterke ptosis geen symptomen welke doen denken aan een ziekte vannbsp;het galwegensysteem, en dit is voor hem dan ook belangrijk genoeg om bij minder typische bezwaren geen verklaring te willen zoeken in een op het r�ntgenbeeld zichtbare ptosis van de galblaas. Een indicatie voor operatienbsp;bestaat volgens hem alleen hierin, dat een niet gefixeerdenbsp;ptotische galblaas, welke ,,galsteenkolieken� veroorzaakt,nbsp;een duidelijke stoornis in de functie aanwijst bij denbsp;motiliteitsproefnemingen. En dan ziet hij juist meestal datnbsp;asthenische menschen, die vaak een labiel vegetatiefnbsp;zenuwstelsel hebben, snel, vlug en volledig ontledigen,nbsp;terwijl juist de sthenici langzamer ontledigen.

De Amerikaansche onderzoeker Feldman geeft een beschrijving van een onderzoek van 105 gevallen, waarinnbsp;hij zich voornamelijk bezig houdt met de r�ntgenologischenbsp;anatomische bijzonderheden van de, met contrastgal gevulde, galblaas. Hij vindt het noodzakelijk dat in elknbsp;r�ntgenologisch rapport de ligging van de galblaas genoteerd wordt, omdat de mogelijkheid bestaat dat eennbsp;ptotische galblaas verantwoordelijk is voor het intermit-teerend optreden van verschijnselen in de rechter bovenbuik, Het gebeurt meerdere malen dat een ptosis hetnbsp;eenige objectieve symptoom is van een mogelijke galblaasstoornis. Daartegenover mag niet gezegd worden, dat een

ptotische galblaas steeds wijst op een pathologische galblaas. De ptosis kan volgens hem: 1 � een knik veroorzaken in de afvoergang, 2� leiden tot een torsie in de d. cysticusnbsp;of in de geheele galblaas. Door deze beide kan op denbsp;lange duur een infectie optreden (in 15 % van de normalenbsp;galblaasschaduwen bestaan galblaasinfecties), maar ooknbsp;is het mogelijk dat er een dilatatie of atonie ontstaat.

Type I. (11 van de 105 gevallen). De galblaas ligt hier geheel lateraal en boven de onderrand van denbsp;hepar.

Type II. (39 van de 105 gevallen). Hier ligt de galblaas verticaal voor het grootste deel boven de onderrand van de hepar.

Type III. (42 van de 105 gevallen). De galblaas hangt geheel onder de lever in verticale of schuinenbsp;richting.

Type IV. (13 van de 105 gevallen). Deze wil hij tot de �Pendelgallenblase� rekenen.

In totaal vindt hij 16 laaghangende galblazen (ter hoogte van L. 4 en L. 5) waarvan 13 tot het type IVnbsp;behooren. Van deze 16 zijn er maar 4 met duidelijkenbsp;cholecystographische afwijkingen. Bij 3 van deze 16 gevallen bestaat een stoornis in de ontlediging, maar tijdensnbsp;het onderzoek hadden deze pati�nten geen klachten.nbsp;Wellicht, zegt hij, zou bij een onderzoek tijdens de pijn-aanvallen in meerdere gevallen een gestoorde ontledigingnbsp;gevonden worden.

Wat de bewegelijkheid van de galblaas betreft ziet hij het volgende: 11 maal is de galblaas onbewegelijk, 5 maalnbsp;beweegt deze zich over een afstand van \Yi�3 inchesnbsp;(1 inch = � 2Y2 cm). Vergelijkt hij de bewegelijkheid

bij de normale en pathologische galblaas, dan blijkt hem dat er geen aanknoopingspunten bestaan om een verschilnbsp;bij de normale en pathologische galblaas aan te nemen.nbsp;Dit is evenmin het geval t.o.v, de ligging.

Dc ligging van maag cn colon bij verschillende positie van de galblaas (naar Feldman).

Een duidelijk verband ziet Feldman tusschen de ligging van de galblaas, maag en colon. Hoe hooger denbsp;ligging van de galblaas, des te veelvuldiger vindt hij ook

een hoogliggende maag en een hoogliggend colon, terwijl bij laagliggende galblazen vrijwel altijd maag, colon ofnbsp;beide ptotisch zijn (zie Tabel I).

De Japanners Akaiwa en Komori geven o.m. hun bevindingen over de ligging van de galblaas in hetnbsp;r�ntgenbeeld. De hoogte, waar de galblaas ligt, varieertnbsp;volgens hen tusschen Th. 12 en L. 4. Echter in 73 % vannbsp;de gevallen ligt deze bij L 1 en L 2. In de statistiek vannbsp;Feldman blijkt de galblaas voor te komen tusschennbsp;Th 12 en L 5, maar slechts in 40 % ter hoogte van L 1nbsp;en L 2. Er is dus een vrij groot verschil bij deze onderzoekers wat dit percentage betreft.

Nemours en Auguste zien in het basculeeren van de hepar in rugligging een oorzaak voor het hoogernbsp;liggen van de galblaas in deze houding, vergeleken bij denbsp;buikligging. De ligging van de normale galblaas in buik-ligging is volgens hen meestal evenwijdig aan de wervelkolom en nadert zoo de ligging in staande houding, alhoewel hier de galblaas iets verder naar caudaal zakt.nbsp;Daarom is het bij hun routine-onderzoek niet gebruikelijknbsp;de ligging van de galblaas in verticale stand na te gaan.

Bij 28 geopereerde galblaaspatienten, welke in het r�ntgenogram geen verandering vertoonden, maar tochnbsp;klinisch verdacht waren op een galblaaslijden vindtnbsp;Kleiber, behalve enkele gevallen van cholecystitisnbsp;met en zonder steenen, ��n geval van een ,,Senkblase�nbsp;en vijf gevallen van een ,,vesica mobilis�, waaronder hijnbsp;verstaat een galblaas verbonden aan de hilus door eennbsp;mesenteriumplooi.

Geval 1: Vr., 32 jaar, groot en slank, appendectomie 6 jaar tevoren. Nu sinds 2 jaar drukgevoel en pijn in de rechternbsp;bovenbuik, soms misselijk. Nooit icterus.nbsp;Cholecystographie: groote gelijkmatige galblaasschaduw.

Operatie: galblaas groot, zeer bewegelijk, hangt aan een band in leverbed. Volgt cholecystectomie. XYi Jaar nanbsp;de operatie zijn de klachten nog steeds weggebleven.nbsp;Geval 2: Vr., 36 jaar. Goede voedingstoestand. Meerdere jarennbsp;klachten in rechter bovenbuik.

Cholecystographie: gelijkmatige galblaasschaduw. Operatie: galblaas bewegelijk, moeilijk leeg te drukken,nbsp;volgt cholecystectomie. Zonder bezwaren ontslagen, nadien niet teruggezien.

Geval 3: Vr., 35 jaar. Sinds jaren drukgevoel in maagkuil met koliekachtige pijnen.

Cholecystographie: groote gelijkmatige galblaasschaduw. Operatie: groote, zeer bewegelijke galblaas, welke moeilijknbsp;leeg te drukken is. Cholecystectomie. Na 3 jaar nognbsp;zonder bezwaren.

Geval 4: Vr., 23 jaar. Graciel gebouwd. Sinds 1 jaar misselijk, braken, pijn t.h.v. rechter ribbenboog, eetlust slecht,nbsp;drukpijn in galblaasstreek.

Operatie: galblaas sterk vergroot, zeer bewegelijk. Cholecystectomie. Na 1^ jaar nog vrij van klachten.nbsp;Geval 5: Vr., 28 jaar, slank postuur, gehuwd, 5 maal abortus,nbsp;geen partus, sinds 8 jaar sterke pijn in rechter bovenbuik,nbsp;dikwijls koliekachtig, meerdere malen icterus, drukpijnnbsp;rechter ribbenboog.

Operatie: galblaas groot, bewegelijk. Geen vergroeiing, ontledigt zich goed bij druk. Er wordt geen cholecystectomie gedaan, maar pati�nte krijgt na een voorspoedigenbsp;genezing plotseling weer koliekaanvallen.

Van deze 5 gevallen zijn er dus drie genezen zonder klachten over te houden in het verloop van de volgendenbsp;jaren, is ��n geval zonder klachten ontslagen, maar nietnbsp;meer teruggezien, en in het eenige geval waar geennbsp;cholecystectomie gedaan werd heeft pati�nte klachtennbsp;gehouden. Kleiber concludeert nu hieruit dat de

cholecystographie geen waarde heeft voor het vaststellen van een galblaaslijden, omdat er in alle gevallen eennbsp;normaal gevulde galblaas bij het onderzoek gevondennbsp;werd. Hij schrijft echter niet in welke posities het onderzoek heeft plaats gehad. Vrij zeker zouden juist in dezenbsp;gevallen, waar hij bij operatie groote, zeer bewegelijkenbsp;galblazen met lange mesocyst aantrof, bij een in staandenbsp;houding verricht r�ntgenologisch onderzoek, laaghangende en zeer sterk verplaatsbare galblazen gevonden zijn.

Schmieden en Rohde hebben een geval medegedeeld waar, door een 8 cm lange mesocyst, de galblaas zich tot in de miltstreek kon verplaatsen, terwijl Sutternbsp;een dergelijke ,,slingergalblaas� als inhoud van een hernianbsp;umbilicalis vond.

Dat, tenslotte, een bewegelijke galblaas acute verschijnselen kan veroorzaken, deelde nog niet zoo lang geleden Smook mede. Hij vond n.1. bij een operatie voor eennbsp;,.acute appendicitis� een torsie om de lengte-as van 360�nbsp;bij een 10 a 12 cm lange galblaas. Hij merkte op dat eennbsp;dergelijke afwijking het meest gevonden werd bij vrouwennbsp;met Stiller�s asthenisch constitutie-type en zou behalve aannbsp;het verlies van elastische vezels, toch voornamelijk aannbsp;een aangeboren peritoneumverbinding willen denken alsnbsp;oorzaak voor deze torsie, alhoewel het merkwaardig isnbsp;dat deze toestanden zich pas op oudere leeftijd openbaren.

D�A m a t o onderscheidde reeds de ptotische galblaas al of niet gepaard gaande met atonie. Het begrip ptosisnbsp;en atonie vinden wij in de literatuur steeds samen genoemd. De tonus oefent invloed uit op de vorm van denbsp;galblaas en daardoor tevens op de ligging.

Chiray en Pavel schrijven, zooals eerder ter sprake kwam, groote waarde toe aan het begrip tonus.nbsp;Zij zien in de atonie een oorzaak van galblaasstuwing

B r o n n e r vindt het beter de galblaas alleen volgens anatomische grondslagen te beoordeelen en trekt, wat ditnbsp;betreft, ��n lijn met Becker en Oppenheimer,nbsp;die vinden dat de vorm van de galblaas geennbsp;aanwijzingen geeft over zijn tonische toestand. Dezenbsp;zou volgens hen alleen beoordeeld kunnen wordennbsp;na het geven van contractie-opwekkende middelen.nbsp;Zij spreken van hypertonie, wanneer een rondenbsp;contrastrijke schaduw zich slechts langzaam verkleint,nbsp;z��, dat de oorspronkelijke vorm lang blijft bestaan,nbsp;van hypotonie wanneer de fundus, waarin zich denbsp;constrastrijke gal bevindt, zich sterker contraheert dannbsp;de rest van de galblaas. In beide gevallen zou er een vertraagde ontlediging bestaan. Een ptotische galblaas zounbsp;dikwijls tevens hypotonisch zijn.

Eisler en Kopstein daarentegen vinden dat de ptotische galblaas evenals de ptotische maag in hetnbsp;algemeen geen atonie vertoont.

U n g a r wijst er op dat bij het doorlichten, tijdens de vulling van de maag met contrastvloeistof, over denbsp;tonus is te oordeelen. Bij de galblaas is dit niet mogelijknbsp;en daarom maakt hij een onderscheid tusschen hypo-,nbsp;ortho- en hypertonie, al naar de contrasthoudende galnbsp;zich in staande houding in de fundus verzamelt, fundusnbsp;en corpus vult of zich over de geheele galblaas gelijknbsp;verdeelt. (In buikligging is dit niet te beoordeelen omdatnbsp;de druk van het lichaam op de galblaas veel te groot is).nbsp;Hij zag een verband tusschen de vorm van de galblaas,nbsp;de intensiteit van de galblaasschaduw en de inhouds-verdeeling in de galblaas. Respectievelijk zou dan denbsp;intensiteit zeer groot, groot en middelmatig zijn bij hypo-,nbsp;ortho- en hypertonische galblazen.

De vage buikklachten, waarvoor zoo dikwijls geen oorzaak gevonden kan worden, komen juist nogal eensnbsp;voor bij het asthenische type. Voor het overgroote deelnbsp;zijn dit dan bovendien nog vrouwen. Veelal gaat metnbsp;deze lichaamsbouw samen een labiel vegetatief zenuwstelsel en worden de klachten gaarne hieraan toegeschreven.

Een onderzoek naar de ligging en verplaatsing van de galblaas bij de verschillende constitutietypen is dus noodzakelijk om te zien of er een onderling verband bestaat.nbsp;Een indeeling van de pati�nten te maken volgensnbsp;Kretschmer in leptosoom, athletisch en pycnischnbsp;heeft bezwaren, omdat de voorwaarden waaraan een bepaald type moet voldoen, niet scherp begrensd zijn en ernbsp;dus bij grensgevallen moeilijkheden zouden ontstaan.

Daarom hebben wij gebruik gemaakt van de verschillende indices, welke ontstaan door de maten, welke het lichaam biedt, in een bepaalde onderlinge verhouding tenbsp;bezien. Zoo b.v. de index van P i g n e t, waarbij denbsp;lichaamslengte, de omvang van de borst en het lichaamsgewicht verwerkt zijn: I.P. = lichaamslengte � (omtreknbsp;van de borst -f lichaamsgewicht). Lengte en omtreknbsp;worden in cm genomen en het gewicht in kg. Is dezenbsp;index kleiner dan 10, dan hebben wij met een zeer

krachtige-, is deze grooter dan 35, met een zeer zwakke lichaamsbouw te doen. Het middelmatige ligt ongeveernbsp;tusschen 21 en 25. Deze getallen zijn de gemiddeldennbsp;van een groot materiaal.

De proportioneele omtrek van de borst krijgt men door de lichaamslengte te deelen op het honderdvoud van denbsp;borstomtrek. Leptosomen geven volgens deze berekeningnbsp;een index kleiner dan 51 % (beneden 41 fc zeer zwak).nbsp;Normosomen 52�55 % en menschen met een breede borstnbsp;komen boven 56 % (eurysomen). In het volgend onderzoek zijn de index van P i g n e t en de proportioneelenbsp;borstomtrek berekend van vrijwel alle pati�nten. Daarnaast is de epigastrische hoek gemeten en wordt het warenbsp;lichaamsgewicht vergeleken met het volgens de formulenbsp;van Broca berekende gewicht. Met deze gegevensnbsp;werd een indeeling gemaakt van het materiaal innbsp;asthenisch, sthenisch en hypersthenisch.

De ligging van de galblaas wordt bepaald door de ligging van de fundus ten opzichte van de wervelkolom.nbsp;Door de wervels als plaatsbepaling te gebruiken wordennbsp;de sterk wisselende projecties van de dorsale gedeeltennbsp;van de 11e en 12e rib en de naar aanleiding daarvannbsp;opgegeven galblaasligging, buiten beschouwing gelaten.nbsp;Zoo kan b.v. een galblaas zich in buikligging bevindennbsp;ter hoogte van de bovenrand van de 1ste lumbaalwervelnbsp;(bL 1) en in rugligging zich verplaatsen tot ongeveer hetnbsp;midden van de 1ste lumbaalwervel (mLl). In staandenbsp;houding zakt de galblaas b.v. tot de onderrand van denbsp;3e lumbaalwervel (oL 3). De op deze manier veroorzaaktenbsp;verplaatsing werd bepaald door de hoogte van eennbsp;lumbaalwervel van elke onderzochte persoon, als eenheidnbsp;te nemen. Op deze manier ondervangen wij dan denbsp;moeilijkheid om uit in cm. aangegeven verplaatsing een

conclusie te moeten trekken. Een verplaatsing van 6 cm b.v. voor iemand met een lichaamslengte van 1.80 m zalnbsp;toch geheel anders beoordeeld moeten worden, dan voornbsp;iemand met een lichaamslengte van 1.50 m. Als eenheidnbsp;wordt dus genomen de wervelhoogte. (Wij bedoelennbsp;hiermee de hoogte van een lumbaalwervel met de hoogtenbsp;van ��n tusschenwervelschijf samen). Deze is dus bijnbsp;ieder individu weer anders.

Daar het van belang is te weten hoe de verhouding van de galblaas tot de lever is, om vast te kunnen stellen ofnbsp;we'met een ge�soleerde galblaasverplaatsing te doen hebben, zonder dat de lever invloed hierop heeft, �f dat denbsp;verplaatsing evenredig met de lever heeft plaats gehad,nbsp;wordt er, zoo dikwijls als dat mogelijk is, op gelet innbsp;hoeverre de galblaas nog contact houdt met de onderstenbsp;leverrand, dit zoowel in buik-, rug- en rechter zijliggingnbsp;als in staande houding.

Meestal kan door een zekere luchtvulling van het colon of door de aanwezigheid van faecesresten al of niet gemengd met een gedeelte van de contrastvloeistof, zeernbsp;gemakkelijk nagegaan worden of galblaas en colon innbsp;nauwe verbinding met elkaar staan en zich gezamenlijknbsp;verplaatsen in de verschillende houdingen, of er van eennbsp;fixatie van de galblaas aan het colon gesproken kannbsp;worden of dat zij onafhankelijk van elkaar hun positiesnbsp;bepalen.

Al naar de vorm van de galblaas op het r�ntgenogram in staande houding, wordt een verdeeling gemaakt innbsp;hypertonische, orthotonische en hypotonische vormen,nbsp;zooals o.a. ook U n g a r deed. Van hypertonisch sprekennbsp;wij wanneer de galblaas een ongeveer ronde vorm heeft.nbsp;Deze wordt meer ovaal- of eivormig bij de orthotonischenbsp;galblaas en gaat in een langgerekte vorm over bij de

hypotonie, meestal gepaard met een plaatselijke verwijding van de fundus. De eerste vorm zou vnl. bij het hyper-sthenische-, de orthotonische bij het sthenische-, en denbsp;hypotonische bij het asthenische type gevonden worden.nbsp;Het is misschien niet overbodig er nog eens nadrukkelijknbsp;op te wijzen dat deze indeeling van de galblazen alleennbsp;bedoel^ te zijn een indeeling naar de vorm op hetnbsp;r�ntgenogram, zonder daarmee tegelijkertijd een physio-logische eigenschap te willen aangeven.

Tevens werd in dezelfde houding de intensiteit van de schaduw en de verdeeling van de contrastrijke gal overnbsp;de galblaas nagegaan. Al deze gegevens werden verzameld om daaruit eventueel een conclusie te kunnennbsp;trekken of laaghangende resp. zeer laaghangende galblazen bij pati�nten met vage buikklachten zich in een ofnbsp;ander opzicht anders gedragen dan galblazen, welke, watnbsp;ligging betreffen, meer normaal genoemd kunnen worden.

Zooals tegenwoordig algemeen gebruikelijk is, werd bij dit onderzoek alleen van de orale toediening van eennbsp;contrastmiddel gebruik gemaakt, nu toch wel zeker is datnbsp;de intraveneuze methode geen voordeelen biedt boven denbsp;orale methode. Na de gebruikelijke voorbereiding werdnbsp;Buur na het innemen van het contrastmiddel het onderzoek in buikligging begonnen. In aansluiting hieraan werdnbsp;een opname gemaakt in rugligging, waaraan een doorlichting voorafging om de bewegelijkheid bij in- en uitademing en bij palpatie te kunnen beoordeelen, terwijlnbsp;tevens nagegaan kon worden of patient pijnlijk was bijnbsp;druk op de gevulde galblaas of op een plaats waar zichnbsp;naar alle waarschijnlijkheid afvoerende galwegen zoudennbsp;bevinden, �f op een plaats geheel buiten het galblaasterrein.

en in rechter zijligging met horizontale stralengang. Al de opnamen werden zoo gemaakt, dat de stralenrichting vannbsp;dorsaal naar ventraal liep. Er is dus practisch geen verschil in afstand tusschen galblaas en film in de diversenbsp;posities. Indien mogelijk werd de opname steeds preciesnbsp;sagittaal genomen. In enkele gevallen was het echternbsp;noodzakelijk de rechter kant van het lichaam iets van denbsp;film weg te draaien om de galblaasschaduw vrij te krijgennbsp;van de projectie van de wervelkolom.

Over de rechter zijligging wordt in de literatuur maar weinig geschreven. P r e v � t heeft deze ligging aanbevolen om de galblaas, ingeval deze zeer ver in hetnbsp;bekken ligt en niet door sterk intrekken van de buik bovennbsp;de bekkenkam uitkomt, beter te kunnen beoordeelen.

B o y d e n heeft een onderzoek gedaan naar de vorm van de galblaas in rechter zijligging, echter met verticalenbsp;stralengang. Hij heeft dit onderzoek gedaan vnl. bijnbsp;kinderen. Bij volwassenen is het heel moeilijk de galblaasschaduw in deze ligging met deze stralengang van denbsp;omgevende organen te onderscheiden.

Alle opnamen werden genomen in de z.g.n. middenstand (midden tusschen in- en uitademing). Op dat moment werd patient verzocht de mond dicht te houdennbsp;en de neus dicht te drukken. Dat de ligging in de verschillende ademhalingsphasen veel verschilt, is reeds langnbsp;bekend. Bij diepe inspiratie verplaatst de onderrand vannbsp;de lever zich, ondanks het feit dat deze door het dia-phragma wordt gecomprimeerd, ongeveer 3 cm naarnbsp;caudaal. De galblaas zal dus vrijwel dezelfde verplaatsingnbsp;ondergaan.

Er werd steeds voor gezorgd dat de centrale straal zooveel mogelijk gericht was op de galblaas, om te voorkomen dat er een sterke verteekening zou plaats vinden

bij de projectie van de galblaas op de film. Dit kon echter niet gebeuren bij de in buikligging gemaakte opnamen.

Drie uur na het geven van een vetmaaltijd werd nogmaals een opname in buikligging gemaakt, om de ont-lediging te beoordeelen,

De beschrijvingen van de pati�nten en de verkorte verslagen van het r�ntgenologisch galblaasonderzoek bijnbsp;hen, zijn in het volgend hoofdstuk verzameld. Zij werdennbsp;volgens datum van onderzoek gerangschikt, zoodatnbsp;pati�nten m�t en z�nder galblaaslijden, zich door elkaarnbsp;bevinden. Bovendien is een overzicht van alle gegevensnbsp;betreffende de pati�nten in een afzonderlijke tabel aannbsp;het einde van dat hoofdstuk samengebracht.

Geval 1. A. J. K., vr., 25 jr., nullipara, 1.62 m, 82.6 kg (62) i). Borstomtrek 2) 90 cm, epig. hoek 90�. I.P. 3) =�10. P.B. 4) =nbsp;55 %. Hypersthenische vrouw, Tensie

Klinische diagnose: Subac. poly-articulair rheuma. (Bilirubine-gehalte bloed 0.8 E., Dir. reactie neg.).

Cholecystographie: Bij het doorlichten g.b. ^) Hyper-tonische galblaasvorm. Contrastgal reikt tot in de hals van de galblaas in staande houding.

De galblaas houdt in alle standen contact met de onderste heparrand. In buikligging steekt de fundus bijna niet onder dezenbsp;leverrand uit, evenmin in rugligging, in staande houding met eennbsp;kleine sector. Evenzoo is er contact met het colon, behalve innbsp;buikligging.

^) De getallen tusschen haakjes geven de gewichten aan, berekend volgens de formule van Broca.

De borstomtrek werd bij exspiratie gemeten, bij mannen over de tepels, bij vrouwen onder de mammae door.

�) Met g.b. wordt bedoeld dat de galblaas bij het doorlichten niet drukpijnlijk is en dat de galblaas bij palpatie en bij in- en uitademing zich voldoende laatnbsp;verplaatsen, resp. verplaatst.

�) Hiermee wordt de stand van de fundus aangegeven resp. in buik- en in rugligging en in staande houding.

V'= 1, beteekent dat de verplaatsing van de galblaas vanuit rugligging tot in staande houding ��n wervelhoogte bedraagt.

Geval 2, L. V. H., vr., 32 jr� nullipara, appendectomie 2 jr. geleden, 1.51 m, 50 kg (51). Borstomtrek 78 cm, epig. hoek 90�.nbsp;LP. = 23. P.B. = 52 %. Sthenische vrouw.

Heeft rechts onder in de buik pijn, welke naar de rug en schouderbladen uitstraalt en wisselend van intensiteit is. Geennbsp;eetlust. Pyelographie g.a. Na appendectomie �39 nog klachtennbsp;gehouden. Elders cholecystographie gedaan, waarbij vertraagdenbsp;ontlediging werd gevonden.

Cholecystographie: Bij het doorlichten g.b. Ortho-tonische galblaasvorm. Contrastgal in fundus en corpus in staande houding. Zoowel in buikligging als in rugligging is op de overgangnbsp;corpus-collum een insnoering te zien. Deze is in staande houdingnbsp;niet terug te vinden. In buikligging is een van de groote afvoerende galwegen te zien.

In buik- en rugligging ligt de galblaas in contact met de lever-rand, in staande houding legt de galblaas zich tegen de, dan vrijwel evenwijdig met de wervelkom verloopende, onderste leverrand.

Geval 3. W. W., vr., 20 jr., nullipara, 1.61 m, 52.8 kg (61). Borstomtrek 74 cm, epig. hoek 55�. LP. = 34. P.B. = 46 %.nbsp;Asthenische vrouw met lage diaphragmastand.

Cholecystographie: Bij het doorlichten g.b. Hypo-tonische langgerekte galblaasvorm. Contrastgal vrijwel alleen in fundus in staande houding.

In buik- en rugligging, als ook in staande houding blijft de galblaas in verbinding met de onderste leverrand. De lever zaktnbsp;in deze stand tot aan de crista iliaca. Steeds is er contact tusschennbsp;galblaas en colon.

54 kg (56). Borstomtrek 80 cm, epig. hoek 60�. LP. = 22. P.B. = 51 Sthenische vrouw.

Klinische diagnose: Cholelithiasis. (Bilirubine-gehalte bloed 1 E., Dir. reactie neg.).

Cholecyst o graphie: Er is geen bruikbare galblaas-schaduw ontstaan, ook niet in verticale stand. Op het buikoverzicht, tevoren gemaakt, zijn geen calculi te zien.

Geval 5, H. W., m., 64 jr., 1.79 m, 74.3 kg (69). Borstomtrek 98 cm, epig. hoek 80�. LP. = 7. P.B. = 54 %. Hypersthenische man.

(Progressieve icterus, kolieken, spierspanning r. onder ribbenboog. Hier ook een eendenei-groote demping. Bilirubine-gehalte bloed 2.9 E., Dir. reactie pos. Urine: bilirubine pos. Acholischenbsp;faeces bevatte enkele ca-bilirubinaatcalculi. In C gal ong. 10 leuc.nbsp;p. gez.v.).

Cholecystographie: Bij het doorlichten is geen galblaasschaduw te zien. Op de foto in buikligging is de galblaasnbsp;niet zichtbaar, wel een ronde schaduw, welke vroeger ook al gevonden is. In staande houding echter is een zeer groote flauwenbsp;galblaasschaduw te vinden, waarvan vooral de fundus goed tenbsp;onderscheiden is. Hierin bevindt zich de ronde schaduw. De lever-rand loopt ongeveer evenwijdig aan de wervelkolom. De galblaasnbsp;heeft een hypotonische vorm. De verdeeling van de contrast-houdende gal in de galblaas is niet goed te beoordeelen. De fundusnbsp;reikt tot mL2, mL2, mL4. (beoordeeld naar ligging calculus).nbsp;V = 2.

Geval 6, C. V., m., 38 jr., 1.66 m, 59.9 kg (61). Borstomtrek 77 cm, epig. hoek 45�. LP. = 29. P.B. = 46 %. Asthenische man.

tonische galblaasvorm. Contrastgal gelijkmatig verdeeld over fundus, corpus en hals. Fundus smaller dan de rest van de galblaas.

Behalve in verticale stand bestaat er een nauw contact tusschen galblaas en colon.

Geval 7. A. H., m., 26 jr., 1.79 m, 64 kg (69). Borstomtrek 76 cm, epig. hoek 54�. I.P. = 39. P.B. = 42 %. Asthenicus.

Cholecystographie: Bij het doorlichten g.b. Hypo-tonische galblaasvorm in staande houding, waarbij de contrast-houdende gal zich vnl. bevindt in de fundus, welks onderpool zich t.h.v. oL4 projecteert. Deze vorm onderscheidt zich sterk van dienbsp;in rug-, buik- en rechterzijde-ligging. In rugligging is het collumnbsp;te zien.

De hepar blijft steeds met de galblaas in contact en verplaatst zich dan ook in staande houding over een vrij groote afstandnbsp;caudaalwaarts, waardoor het colon wordt ingedrukt als een luchtkussen.

3 en 5 uur na een vetmaaltijd is de galblaas nog duidelijk te zien en de ontlediging dus aanzienlijk vertraagd.

Geval 8. A. K., vr., 28 jr., nullipara, 1.68 m, 68 kg (63). Borstomtrek 79 cm, epig. hoek 60�. LP. = 21. P.B. = 47 %. Asthenische vrouw.

Ziektegeschiedenis: Korte samenvatting: Op 12e jaar icterus gehad. 4 Jaar geleden een pijnlijke plek in de buik, zoodatnbsp;aan appendicitis gedacht werd, De pijn houdt geen verband metnbsp;het eten. Geen rugpijn. Sindsdien nooit zonder pijn geweest. Pijnnbsp;vnl. rechts onder, 3 cm van umbilicus, geen braken of misselijkheid.nbsp;Menses normaal. Oudste zuster heeft galsteenen.

Op een inloopfoto blijkt dat de appendix niet retrocoecaal ligt. Het nierpyelogram vertoont geen afwijkingen. A.B.C. gal: g.b.

Cholecystographie: Bij het doorlichten g.b. Vrij groote galblaasschaduw van matige intensiteit zonder uitsparingen. Denbsp;galblaasschaduw blijft met hepar en colon in alle lichaamshoudingennbsp;verbonden. In staande houding heeft de galblaas een hypotonische

Geval 9. A. W. S., vr., 37 jr., 3 kinderen, 1.62 m, 64 kg (62). Borstomtrek 76 cm, epig. hoek 60�. I.P. = 22. P.B. = 47 %.nbsp;Asthenische vrouw, (in Z.G. staat �niet leptosome vrouw�).

Uit Z.G.: Enkele parasympathische verschijnselen zijn aanwezig: veel zweeten, sterke dermographie, klamme handen en voeten. Heparnbsp;is twee vingerbreedten onder de ribbenboog te voelen. Bilirubine-gehalte bloed 0.8 E., Dir. reactie neg.

Cholecystographie: Bij het doorlichten g.b. In staande houding is er een hypotonische galblaasvorm met een ophoopingnbsp;van de contrastrijke gal in de fundus, welke plaatselijk verbreed is.

Steeds zijn de onderste leverrand en het colon met de galblaas in aanraking. In de rechterzij-ligging legt de langgerekte galblaasnbsp;zich als een slappe zak tegen de onderste leverrand aan, en nadertnbsp;zoo de laterale buikwand.

Geval 10, N. V.�S., vr., 33 jr., 2 kinderen, 1.44 m, 54.7 kg (44). Borstomtrek 80 cm, epig. hoek 75�. I.P. = 10. P.B. = 55 %.nbsp;Sthenische vrouw.

Verkorte Z.G.: Altijd vlug moe en prikkelbaar. 1 Jaar geleden pijn in de buik gekregen. Het was ,,geen gewone maagpijn�. Denbsp;pijn straalde een enkele keer naar de rug uit.

Nooit geel gezien, niet misselijk geweest, defaecatie goed. Moeder had galsteenen.

A.B.C. gal: enkele leucocyten. B.gal: misschien enkele cholesterine-kristallen. Cholesterinegeh. bloed normaal.

Cholecystographie: Bij doorlichten blijkt er een geringe drukpijnlijkheid te bestaan, welke echter niet steeds ter plaatse

Galblaasvorm is in staande houding orthotonisch tot hypertonisch. Zoowel in deze houding als in buikligging blijkt het dat aan denbsp;fundus een �divertikelachtige� uitstulping bestaat. In r. zijliggingnbsp;en in rugligging is dit echter niet weer te vinden.

Geval 11. H. V. Z.�S., vr., 59 jr., 1 maal abortus, geen kinderen, 1.65 m, 92.5 kg (60). Borstomtrek 100 cm, epig. hoek 90�.nbsp;I.P. = �27.5. P.B. = 61. Hypersthenische vrouw. Hypertensienbsp;Sterke panniculus adiposus.

schaduw te zien. Hypertonische galblaasvorm op de in staande houding gemaakte opname. Contrastgal reikt tot hoog in denbsp;galblaas.

Geval 12. T. v. K.�G., vr. 41 jr., 3 kinderen, lengte ? 57.5 kg. Borstomtrek 72 cm, epig. hoek 62�. Asthenica.

Samenvatting anamnese: Als kind altijd al ,,gal� opgegeven, gepaard gaande met pijn in de buik. Zes jaar geleden voor het eerst een koliekaanval gehad, (oudste kind is 8 jaar). Tijdens 2e zwangerschap had zij weer een heftige aanval. Nu v��r drie weken voornbsp;het laatst een aanval met hooge temperatuur. Vnl. had zij pijn bijnbsp;het liggen op de rechterzijde.

Samenvatting klinische gegevens: Hepar palpabel. Wisselend is er een vergroote en pijnlijke galblaas te voelen.

Bilirubine-gehalte van het bloed is 0.3 E. Dir. recatie neg. Bij r�ntgenologisch onderzoek van de maag zijn er geen aanwijzingennbsp;dat de tumor met de maag samenhangt. Een pyelographie levertnbsp;geen bijzonderheden op, terwijl een overzichtsfoto van het galblaasterrein geen calculi vertoont.

hypotonische galblaas, welke een gebogen vorm heeft. De fundus ligt resp. t.h.v. oL2, mL2, mL4. V = 2.

Er is niet alleen een contact van de galblaas met het colon in de verschillende standen, maar zoowel in buikligging als in staandenbsp;houding maakt de fundus de indruk, gefixeerd te zijn aan het colon.nbsp;Ook in rechter zijligging zien wij dat de fundus een knik vertoont.nbsp;De reactie op het geven van vet is vertraagd.

De, na 3 uur nog resteerende, galblaasschaduw in buikligging is lang en smal en de fundus bevindt zich nog terzelfder plaats alsnbsp;v��r het geven van vet. Na 5 uur is de galblaasschaduw verdwenen.

Conclusie na galblaasonderzoek: De wisselende tumor blijkt dus geen galblaas te zijn, daar deze zich normaal gevuld heeft.

De mogelijkheid bestaat dat de gebogen galblaasvorm veroorzaakt wordt door verdringing door de tumor.

Cholecystographie: Bij doorlichten g.b. Het gelukte pas de galblaasschaduw geheel vrij te projecteeren van de wervel-kom in de 2de schuine afmeting. Op de d.v. opname was geennbsp;galblaasschaduw te herkennen. Orthotonische galblaasvorm metnbsp;contrastgal in geheele corpus van de galblaas in staande houding.nbsp;In buikligging ligt de galblaas vrijwel bedekt door Ll. De onderrand van de hepar bevindt zich in deze ligging veel lager. Er isnbsp;nu ook geen contact van galblaas met colon.

Geval 14. G. F. H., m., 53 jr., 1.75 m, 62 kg (65). Borstomtrek 86 cm, epig. hoek 60�. I.P. = 27, P.B. = 49 %. Sthenische man.nbsp;Klinische diagnose: Diabetes.

Cholecystographie: Noch in buikligging, noch in rugligging of in staande houding is een duidelijke galblaasschaduwnbsp;te zien. Wel is het waarschijnlijk dat de onderpool in buik- en

rugligging zich resp. bij mThl2 en oLl bevindt, maar in staande houding is dit niet na te gaan.

In de rechter zijligging echter ligt tegen de leverrand aan een vrij intensieve kleine galblaasschaduw.

Geval 15. J. A., m., 22 jr., 1.71 m, 62 kg (66). Borstomtrek 77 cm, epig. hoek 75�, I.P. = 32, P.B. = 45 %. Asthenische man.

Cholecystographie: Bij doorlichten g.b. Orthotonische galblaasvorm met contrastgal tot in corpus van de galblaas.

Geval 16. A. M. B.-�H., vr., 63 jr., 8 kinderen, 1.60 m., 59 kg (60). Borstomtrek 80 cm, epig. hoek 70�. LP. � 21. P.B. = 50 %.nbsp;Sthenische vrouw.

Klinische diagnose: Geen (mogelijk wel galblaaslijden, hoog bilirubine-gehalte!).

Uit ziektegeschiedenis: Sinds enkele maanden last van druk rechts boven in buik. Heeft geen pijn, is niet misselijk, maar welnbsp;iets vermagerd.

Hepar ongeveer 2 vingerbreedten onder ribbenboog palpabel. Er is een appelgroote gladde tumor in de galblaasstreek te voelen.nbsp;Hypertensienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Bilirubine-gehalte bloed 1.4 E. Dir. reactie

Op een overzichtsfoto zijn 2 contouren te zien op de plaats van de rechter nier en van de galblaas.

Cholecystographie: Bij doorlichten is geen galblaas-schaduw te onderscheiden. In de diverse houdingen zijn wederom 2 contouren te zien. Zeer waarschijnlijk ligt de onderpool van denbsp;galblaas in rugligging bij oL3, in staande houding bij oL4. Ditnbsp;laatste is vrij zeker, want wij zien hier het colon plaatselijk vannbsp;boven af ingedrukt worden. De verplaatsing (V) zou in dat gevalnbsp;1 zijn.

Geval 17. Zr. A., vr., 34 jr., nullipara, 1,74 m, 72.5 kg (69). Borstomtrek 81 cm, epig. hoek 90�. LP. = 20.5. B.P. = 46.5 %.nbsp;Appendix verwijderd. Sthenische vrouw.

Cholecystographie: Bij doorlichten geen galblaas-schaduw te zien, In rugligging en in verticale stand vinden we op de foto�s een flauwe galblaasschaduw, met de onderpool resp. t.h.v.nbsp;mL2 en mL3, zoodat de verplaatsing 1 wervelhoogte bedraagt.

In staande houding lijkt de galblaas orthotonisch. In buikligging wordt geen galblaasschaduw gevonden.

Geval 18. N. N.�L., vr., 35 jr., 2 kinderen, 1.66 m, 53,2 kg (61). Borstomtrek 76 cm, epig. hoek 60�. I.P. = 37. P.B. = 46 %.nbsp;Asthenica met zeer slappe buikwand.

Cholecystographie: Bij doorlichten g.b. Hypotonische galblaasvorm met contrastgal-ophooping in de fundus.

Onderling is er een nauw verband tusschen galblaas, colon, en onderste leverrand.

Geval 19. E. B., m., 33 jr., 1.74 m, 68 kg (69). Borstomtrek 78 cm, epig. hoek 50�. LP. = 28. P.B. = 45 %. Astheniker.nbsp;12 jaar geleden appendectomie.

Ongeveer 3 jaar geleden plotseling een aanval van heftige pijn in de bovenbuik gekregen, hetgeen zich nadien herhaald heeft.nbsp;Zou toen ook geel gezien en ontkleurde faeces gehad hebben. Pat.nbsp;maakt neurasthene indruk.

Cholecystographie: Bij doorlichten geen galblaas te zien. We vinden op de opname in staande houding een ortho-tonische galblaasschaduw met enkele ophelderingen, welke nietnbsp;verdwijnen na het geven van vet. De intensiteit van de schaduwnbsp;is zeer matig.

Geval 20. G., m., 55 jr., 1.76 m, 65 kg (66). Borstomtrek 82 cm, epig. hoek 78�. I.B. = 29. P.B. = 47 %. Deze sthenische man werd

C h o 1 e c y s t o g r a p h i e : Bij doorlichten is pat. pijnlijk bij druk onder de galblaasschaduw. De bewegingen van dezenbsp;schaduw zijn zoowel bij palpatie als bij inspiratie zeer gering.

We vinden een in alle houdingen onregelmatige galblaasschaduw, welks fundus resp. ligt t.h.v. mL3, bL3, oL3. V = � 1.

Geval 21. H. J. v. W., m., 33 jr., 1.82 m, 83.3 kg (72). Epig, hoek 80�. Sthenische man met stevig spierstelsel en flinke panni-culus adiposus.

Klinische diagnose: Nephritis en spondylarthritis met ankylose t.g.v. septichaemie.

Cholecystographie: Bij doorlichten g.b. Zoowel op de buikligging-opname als op de later gemaakte foto�s in rugliggingnbsp;en in staande houding vinden we een galblaas, welke tusschennbsp;corpus en hals een constante insnoering vertoont. Hypotonischenbsp;vorm met uitzakking in het fundusgebied. Contrastgal in fundus.

Geval 22. S. H., vr., 29 jr., geen kinderen, 1.59 m, 61.9 kg (59). Borstomtrek 73 cm, epig. hoek 70�. I.P.= 24. P.B. = 46 %gt;.nbsp;Asthenica.

Pati�nte heeft pijn links in de buik, het heftigst uur voor de defaecatie. Kan des nachts niet op r. zijde liggen en zou na boter-gebruik meer pijn hebben.

Klinisch is geen enkele afwijking te vinden, evenmin als 7 jaar geleden. Bilirubine-gehalte bloed 0.8 E. Dir. reactie neg. Pati�ntenbsp;vertoont een zeer sterke dermographie en heeft veel last vannbsp;praemenstrueele bezwaren, zweet niet veel, maar heeft het wisselend erg koud en erg warm.

Cholecystographie: Bij doorlichten g.b. In staande houding een orthotonische galblaasvorm met ophooping van contrastgal in de fundus.

Fundus reikt resp. tot oLI, oL2, oL3, V. = I. De reactie op het geven van vet is vertraagd.

Cholecystographie: Bij doorlichten g.b. In staande houding een hypertonische galblaas, welke niet onder de onderstenbsp;leverrand uitkomt en gedragen wordt door het, sterk met luchtnbsp;gevulde, colon, (klinisch: opgezette buik.)

Klinische diagnose: Anaemia perniciosa. Bilirubine gehalte 1.8 E. Dir. reactie neg.

Geval 25. J. M., m., 25 jr., 1.67 m, 62.5 kg (62). Borstomtrek 79 cm, epig. hoek 53�. I.P. = 26.5. P.B. = 47 %. Asthenische man.

Klinische diagnose: Ulcus duodeni (zeer hooge zuur-waarden, ulcus r�ntgenologisch niet gevonden).

Cholecystographie: Bij het doorlichten g.b. Een langgerekte hypotonische galblaas met contrast, vnl. in de fundus. Nauw contact met de flexura hepatica. In rugligging maakt het denbsp;indruk alsof er een contractiegolf langs de galblaaswand loopt.nbsp;In buikligging is het fundusgedeelte veel contrastrijker dan de rest,nbsp;waarschijnlijk door overprojectie.

Geval 26, M.�A., vr,, 2 kinderen, 38 jr., 1.66 m, 66.3 kg (61). Borstomtrek 73 cm, epig. hoek 60�. I.P. = 27. P.B. = 44 %.nbsp;Asthenica.

Uit ziektegeschiedenis: Laatste 2 jaar pijnaanvallen in r. bovenbuik, uitstralend in lendenen, maagstreek en r, schouder. Hevige pijn, kan niet stil liggen. Vooral pijn des avonds en des nachtsnbsp;na een dag van inspanning. Geel gezien, jeuk gehad. Aanvallen

na vet eten, ook tijdens, v��r of na de, overigens geregelde, menses. In familie komen geen galsteenlijders voor. Bij onderzoek is de heparnbsp;niet palpabel. Drukpijn in galblaasstreek. De galblaas is juist tenbsp;voelen.

� In staande houding een matig gevulde orthotonische galblaas met positieve steenschaduwen, welke duidelijk concentrisch gelaagd zijn.

Operatie: Er werd een lichte catarrhale cholecystitis met enkele calculi gevonden. De galwegen waren niet uitgezet. Ernbsp;werd cholecystectomie gedaan.

Geval 27. B. W., m., 41 jr., 1.69 m, 53 kg (64). Borstomtrek 84 cm, epig. hoek 60�. LP. = 32. P.B. = 49 %. Magere, slappe,nbsp;asthenische man.

C h o 1 e c y s t o ig r a p h i e : Bij doorlichten g.b. Evenals bij een onderzoek 11 jaar geleden wordt ook nu weer in buikliggingnbsp;een lange smalle galblaas gevonden, (hypotonische vorm, zondernbsp;ophooping van contrastrijke gal in de fundus in staande houding.)

Geval 28. G. v. d. B., 24 jr., nullipara, 1.57 m, 52.5 kg (57). Borstomtrek 81 cm, epig. hoek 60�. I.P. = 24. P.B. = 51 %.nbsp;Sthenische vrouw. Goede voedingstoestand.

Klinische diagnose: Steriele cystopyelitis. Cholecystographie: Bij doorlichten g.b. Orthotonischenbsp;galblaasvorm. Contrastgal reikt tot in het corpus. De fundus reiktnbsp;resp. tot oLl, mL2, mL4. V = 2.

In staande houding is er geen contact tusschen colon en galblaas. De reactie op het geven van vet is vertraagd.

Geval 29. KI. J., vr., nullipara, 41 jr., 1.63 m, 53.8 kg (63). Borstomtrek 75 cm, epig. hoek 74�. I.P. = 34. P.B. = 46 %.nbsp;Asthenische vrouw. Maakt zeer slappe indruk, terwijl de grootenbsp;huidplooien getuigen van vroegere betere voedingstoestand.nbsp;Tevens zeer sterke hangbuik.

Al 10 jaar pijn in de buik. Zwaar gevoel na het eten en somtijds braken. Er is klinisch geen enkel aanknoopingspunt voor het bestaannbsp;van een afwijking. Bloed: bilirubine-gehalte 0.6 E. Dir. reactie neg.

Cholecystographie: Bij het doorlichten geeft pati�nte drukpijn aan, in liggende en staande houding, op de galblaas. Denbsp;galblaas beweegt met het colon op en neer bij de ademhaling. Zeernbsp;lange hypotonische galblaas met ophooping van contrastgal innbsp;de fundus.

In rugligging is de d. cysticus voor een gedeelte met contrastgal gevuld. De lengte van de galblaas in deze ligging is zeer groot,nbsp;evenals in de r. zijligging.

In de r. zijligging legt de galblaas zich gewoonlijk tegen de onderste leverrand aan. Hier blijft de galblaas echter evenwijdignbsp;aan de wervelkolom verloopen, terwijl het is alsof de fundus gefixeerd blijft tusschen de colonlissen. Wij zien hier dus bij iemandnbsp;met vage buikklachten, waar verder geen oorzaak voor te vindennbsp;is, een in staande houding zeer laag hangende galblaas, welkenbsp;zich goed ontledigt, maar drukpijnlijk is, terwijl in de r. zijliggingnbsp;de fundus gefixeerd blijft tusschen de colonlissen, waardoor eennbsp;voor deze houding abnormale ligging van de galblaas ontstaat.

Geval 30. C. M. V., m., 36 jr., 1.82 m, 69.7 kg (72). Borstomtrek 88 cm, epig. hoek 75�. I.P. = 24. P.B. = 48 %. Asthenische man, bij wien voor 5 jaar de appendix werd verwijderd. Achtnbsp;maanden geleden werd hij voor ileitis terminalis geopereerd.

Klinische diagnose: Recidief ileitis terminalis. Er is nog geen passagestoornis.

zeer laag, nl. ter hoogte van het midden van L. 5. Echter ook de rechter nier en de hepar liggen zeer laag. In staande houding is nietnbsp;met eenige zekerheid te zeggen waar de onderpool van de fundus zichnbsp;bevindt, maar dit moet wel ruim ��n wervelhoogte lager zijn, wantnbsp;ook de bovenpool van de rechter nier verplaatst zich van mL3nbsp;naar bL5, wanneer de pati�nt van rugligging in staande houdingnbsp;wordt gebracht. In rugligging is er geen contact tusschen galblaasnbsp;en colon.

Geval 31. J. v. D., m., 64 jr., lengte ?, 50.6 kg. Borstomtrek 84 cm, epig. hoek 58�. Asthenische man met slecht ontwikkeldnbsp;spierweefsel en weinig vetweefsel.

Cholecystographie: Bij doorlichten in rugligging g.b. In staande houding is geen schaduw te zien en er is ook op denbsp;r�ntgenfoto geen duidelijke contour van de galblaas aan te geven,nbsp;zoodat over de vorm en inhoudsverdeeling niets te zeggen valt.nbsp;Met vrij groote zekerheid is aan te nemen, dat in staande houdingnbsp;de onderpool bij bL4 ligt, terwijl dit resp. in buikligging en innbsp;rugligging mL2 en bL3 is, zoodat de verplaatsing waarschijnlijknbsp;��n wervelhoogte bedraagt.

Geval 32. G. A. v. A., m., 50 jr., 1.80 m, 75 kg (70). Borstomtrek 94 cm, epig. hoek 120�! I.P. = 11. P.B. = 52 %. Sthenische man.

Klinische diagnose: Levercysten. (Bij operatie � 2 L. helder vocht gepuncteerd uit cysten).

Op de foto in buikligging is een matig gevulde galblaas te zien, welke totaal vervormd is en waarschijnlijk door de heparrand naarnbsp;beneden gedrukt wordt. In rugligging en in verticale stand isnbsp;vrijwel de geheele r. buikhelft ingenomen door de zeer grootenbsp;leverschaduw.

In r. zijligging vult zich de fundus beter dan in de andere standen. De vorm verandert vrijwel niet en ook bevindt de galblaas zich practisch bij alle liggingen op dezelfde plaats, zoodatnbsp;wij wel kunnen aannemen dat de galblaas gefixeerd is. De ont-lediging na het geven van vet is vertraagd.

Gevcil 33. S. Ch. v. W. v. D., m., 23 jr., 1.70 m, 58 kg (65). Borstomtrek 78 cm, epig, hoek 53�. I.P. = 34. P.B. = 46 %.nbsp;Asthenische man.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�

Cholecystographie: Bij doorlichten zijn de bewegingen van de galblaas bij ademhaling en bij palpatie iets minder dannbsp;gewoonlijk. Bij palpatie wordt geen pijn aangegeven.

De vorm van de galblaas is hypotonisch en de contrastgal verzamelt zich in de fundus. Dit is zoowel in staande houding als in r. zijligging zeer duidelijk.

Geval 34. J. v. S.�v. V., vr., 28 jr., 1 kind, 1.59 m, 49 kg (59). Borstomtrek 75 cm, epig. hoek 73�. I.P. = 35. P.B. = 47 %.nbsp;Asthenische vrouw met slappe buikwand.

Cholecystographie: Bij doorlichten g.b. De galblaas is in staande houding alleen te zien, als pati�nte iets in de 2denbsp;schuine afmeting wordt gedraaid.

We vinden een nog orthotonisch te noemen galblaasschaduw met contrastgal tot in het corpus.

Geval 35. H. J. v. d. A., m., 29 jr., 1.61 m, 48.8 kg (61). Borstomtrek 84 cm, epig. hoek 75�. I.P. = 28. P.B. = 52 %. Sthenische man.

Klinische diagnose: Congenitaal hartgebrek. (septum defect?) Bilirubine-gehalte bloed 0.7 E. Dir. reactie neg.

Cholecystographie: Bij doorlichten zijn de bewegingen van de galblaas bij de ademhaling in alle liggingen beperkter dannbsp;gewoonlijk. Bij palpatie echter is de verplaatsbaarheid goed. Denbsp;galblaas is niet drukpijnlijk. Hypotonische galblaasvorm. Contrast-gal in fundus. In rugligging doet de galblaas denken aan een viool.nbsp;De fundus reikt resp. tot oL3. oL4, oL5. V =1.

Na het geven van vet blijft een wormvormige restschaduw bestaan. De galblaas wordt steeds geprojecteerd ter hoogte van de onderste leverrand, welke bij deze hartpati�nt zeer laag ligt.

Geval 36. G. D., m., 21 jr., 1.86 m, 81.3 kg (76). Borstomtrek 93 cm, epig. hoek 80�. LP. = 12. P.B. = 50 %. Hypersthenischenbsp;man.

Cholecystographie: Bij doorlichten g.b. Hypertonische galblaas. Contrastgal tot in corpus.

Geval 37. A. C. v. d. L.�v. B., vr., 27 jr., 1 kind, 1.66 m, 64 kg (61). Borstomtrek 78 cm, epig. hoek 50�. I.P. = 24. P.B. = 47 %.nbsp;Asthenische vrouw.

Cholecystographie: Bij doorlichten is de galblaas in staande houding alleen in de 2e schuine afmeting te zien.

Orthotonische galblaas, welke tot en met het corpus gevuld is met contrasthoudende gal.

Geval 38. E. M. V., vr., 30 jr., nullipara, 1.61 m, 56.8 kg (61). Borstomtrek 82 cm, epig. hoek 58�. LP. = 22. P.B. = 51 %,nbsp;Sthenische vrouw.

Sinds een jaar maagpijnen, ongeveer ��n uur na het eten. De pijn straalt niet uit. Periodiek ook last van het zuur.

Cholecystographie: Bij doorlichten geeft pati�nte pijn aan bij druk op de hals van de galblaas, zoowel in staande alsnbsp;in liggende houding. De bewegingen zijn goed.

Geval 39. A. H. H. R., vr., 43 jr., nullipara, 1.59 m, 60.5 kg (59). Borstomtrek 81 cm, epig. hoek 62�. LP. = 27. P.B. = 51 %. Sthe-nische vrouw, bij wie 20 jaar geleden appendectomie werd verricht.

Klinische diagnose: Geen afwijkingen. (Observatie Raad van beroep. Had vroeger topproces in long. Bilirubine-gehalte bloed 2 E. Dir. reactie neg.)

Cholecystographie: Bij het doorlichten is de galblaas niet te onderscheiden. Bij druk op de leverrand wordt pijn aangegeven.

Opname in rugligging en staande houding: de galblaascontouren zijn niet duidelijk. De onderste leverrand teekent zich echter innbsp;beide gevallen goed af tegen het met lucht gevulde colon. De verplaatsing van de onderste leverrand is ongeveer twee wervel-hoogten. In buik- en r. zijligging is de galblaas goed te onderscheiden. Zonder dat pati�nte iets gebruikt heeft, is na drie uurnbsp;de galblaas al aanzienlijk kleiner geworden, om na vet geheel tenbsp;verdwijnen.

Alhoewel in enkele standen de contouren van de galblaas niet scherp zijn, is wel met zekerheid te zeggen, dat er een nauwnbsp;contact tusschen galblaas, colon en heparrand bestaat.

Geval 40. M. M.�A., vr., 29 jr., geen kinderen, 1.70 m, 82.5 kg (65). Borstomtrek 86 cm, epig. hoek 80�. I.P. = 2. P.B. = 51 %.nbsp;Hyperstenische vrouw, met vrij slappe buikwand.

Geval 41. C. v. d. B., m., 26 jr., 1.74 m, 58 kg (69). Borstomtrek 81 cm, epig. hoek 60�. I.P. = 35. P.B. = 47 %. Astheniker, zeer graciel gebouwd, lange smalle thorax.

Cholecystographie: Bij doorlichten iets pijnlijk op de galblaas, veel erger echter links van de wervelkolom. Bewegelijkheid goed.

Contact hepar, colon en galblaas als gewoonlijk, behalve in de r. zijligging. Dan ligt het colon niet in contact met de galblaas.

Geval 42. }. v. d. P., m,, 38 jr., 1,72 m, 80.2 kg (67). Borstomtrek 98 cM., epig. hoek 95�. I.P. = �6. P.B, = 57 %. Hyper-sthenische man (is ��n van een tweeling).

Cholecystographie: Bij doorlichten g.b. Orthotonische galblaasschaduw met contrastgal tot in de hals van de galblaas.nbsp;Op de overgang tusschen fundus en corpus bevindt zich in allenbsp;posities een constante insnoering.

Geval 43. M. G. S., vr., 35 jr., 2 kinderen, 1.61 m, 69.5 kg (61). Borstomtrek 87 cm, epig. hoek 87�. I.P. = 4, P.B. = 54 %.nbsp;Sthenische vrouw. Slappe buikwand met veel striae.

Pati�nte heeft al 5 jaar knagende pijn in de bovenbuik. Deze pijn trekt naar schouder en borst. Ze is nooit geel geweest. Nanbsp;de laatste zwangerschap is deze pijn begonnen. Bilirubine-gehaltenbsp;bloed 0.8 E. Dir. reactie neg. Maagzuurwaarden normaal.

Cholecystographie: Bij doorlichten in staande houding drukpijn op de galblaas. In liggende houding wordt de pijn opnbsp;dezelfde plaats gelocaliseerd, maar is de galblaas naar bovennbsp;verplaatst. Bewegelijkheid is goed.

Hypotonische galblaasschaduw met ophooping van contrastgal in de fundus. In rugligging vinden we een geknikte galblaas.

Geval 44. A. J., m., 31 jr., 1.72 m, 63.4 kg (67). Sthenische, stevig gebouwde man.

Geval 45. A. O., m., 35 jr., 1.76 m, 67 kg (66). Borstomtrek 87 cm, epig. hoek 78�. I.P. = 22. P.B. = 50 %. Sthenische man,nbsp;bij wien 5 jaar geleden appendectomie en een half jaar geledennbsp;een laparotomie werd gedaan.

(Bilirubine-gehalte bloed 0.4 E. Dir. reactie neg. Duodenum-sondage levert in A, B en C gal geen afwijkingen.

De samenstelling van de gal is ook normaal. Bij de laparotomie een half jaar geleden werd een normale maag gevonden).

Cholecystographie: Bij doorlichten is een flauwe gal-blaasschaduw te zien, rustend op het colon transversum. De galblaas beweegt normaal en is niet pijnlijk bij druk. In tegenstelling metnbsp;die in buikligging, is op de in staande houding gemaakte foto eennbsp;matig contrastrijke galblaasschaduw te zien, welke vrij groot ennbsp;orthotonisch van vorm is.

De fundus reikt in rugligging en in verticale stand resp. tot bL2, en bL4. V = 2. Contact met hepar en colon als gewoonlijk. Denbsp;reactie op het geven van vet is voldoende.

Geval 46. J. v. D.�G., vr., 64 jr., 3 kinderen, 1.58 m, 63.6 kg (58). Borstomtrek 82 cm, epig. hoek 74�. I.P. = 12.5. P.B. 52 %.nbsp;Sthenische vrouw.

Cholecystographie: Bij doorlichten g.b. Orthotonische galblaasvorm met hoofdzakelijk contrastgal in de fundus. Er isnbsp;halverwege de galblaas een knik te zien, welke in rugligging veelnbsp;sterker geaccentueerd is. In de r. zijligging blijft deze knik ooknbsp;zichtbaar en is het alsof het fundusgedeelte iets gefixeerd is.

Geval 47, L. B., m., 58 jr., 1.64 m, 49.7 kg (64). Borstomtrek 77 cm, epig. hoek 75�. I.P. = 37. P.B. = 47 %. Asthenische man.

Cholecystographie: Bij doorlichten g.b. In staande houding een langgerekte galblaas (hypotonische vorm). De contrastgal verzamelt zich echter niet in de fundus, maar is gelijkelijknbsp;over fundus en corpus verdeeld. De fundus reikt resp. tot mL2,nbsp;mL2, bL4. V = 1%.

Geval 48. J. B., vr., 58 jr., nullipara, 1.56 m, 63.4 kg (56). Borstomtrek 88 cm, epig. hoek 98�. I.P. = 5. P.B. = 56 %. Hyper-stenische vrouw.

Cholecystographie: Bij doorlichten g.b. Hypotonische vorm. De contrastgal bevindt zich niet alleen in de fundus maarnbsp;ook in het corpus.

Geval 49. J. v. D., vr., 37 jr., nullipara, 1.50 m, 42 kg (50). Borstomtrek 72 cm, epig, hoek 68�. I.P. = 36. P.B. = 48 %.nbsp;Asthenische vrouw.

Cholecystographie: Op de tevoren gemaakte overzichtsfoto is een driehoekige schaduw te zien, geprojecteerd op de r. nier en op de zijdelingsche foto iets voor de wervelkolom. Ernbsp;bestaat een mogelijkheid, dat dit een niersteen is.

Na het geven van galblaascontrastvloeistof wordt in buikligging geen galblaasschaduw gevonden. In staande houding zien wij bijnbsp;het doorlichten geen galblaas, maar we vinden op de foto mediaalnbsp;naast de enorm vergroote leverkwab een flauwe galblaasschaduw,nbsp;welke evenals de leverkwab het luchthoudende colon indrukt. Ooknbsp;in rugligging is deze galblaasschaduw even te zien.

De vorm is hypotonisch, terwijl de fundus in rugligging en in staande houding resp. tot mL4 en mL5 reikt, zoodat V = 1.

In de posities, waarin de galblaas te zien is, liggen colon en heparrand daarmee in contact.

Geval 50. J. }. v. E., m., 46 jr., 1.74 m, 80.6 kg (69). Borstomtrek 97 cm, epig. hoek 75�, I.P. = 3.6. P.B. � 56 %. Hyper-sthenische man.

Klinische diagnose: Polyarthritis rheumatica acuta. (Bilirubine-gehalte bloed 1 E.)

In buikligging is de galblaasschaduw door de sterk luchthoudende intestinae niet te beoordeelen, al is het zeer waarschijnlijk, dat er geen afwijkingen bestaan. Zoowel in rugligging als in staandenbsp;houding is de matig contrastrijke galblaas beter te zien, terwijl innbsp;rechter zijligging door het verplaatsen van het luchthoudendenbsp;colon naar boven, de galblaas geheel vrij komt te liggen tegennbsp;het colon transversum aan. De vorm is orthotonisch en de con-trastgal bevindt zich tot in het corpus.

Geval 51. A, J. v. E., m., 38 jr., 1,71 m, 54 kg (66). Borstomtrek 76 cm, epig. hoek 55�. I.P. = 41. P.B. = 44 %. Asthenische man.

ook braken, meestal \]/^ uur p.c. en wel voornamelijk na vette maaltijden. De pijn is zeurend en vrijwel voortdurend in het r.nbsp;epigastrium, straalt niet uit.

Cholecystographie: Bij het doorlichten is de beweging goed. In de galblaasstreek wordt eenige pijn bij druk aangegeven,nbsp;echter niet typisch op de galblaas zelf. Hypotonische galblaas-vorm. De contrastgal reikt echter tot in het corpus, wellicht zelfsnbsp;tot in de hals.

Geval 52, J. H., m., 39 jr., 1.74 m, 65 kg (69). Borstomtrek 89 cm, epig. hoek 85�. I.P. = 20. P.B. = 51 %. Sthenische man,nbsp;die voor een hernia inguinalis sin. geopereerd werd.

Cholecystographie: Er wordt in geen enkele positie een galblaasschaduw gevonden.

Geval 53. J. H. v. d. B., m., 59 jr., 1.71 m, 66 kg (66). Borstomtrek 87 cm, epig. hoek 105�. I.P. = 18. P.B. = 51 %. Sthenische man.

Cholecystographie; Bij doorlichten g.b. Hypotonische galblaasvorm. De contrastgal is sterk naar beneden gezakt en vultnbsp;vrijwel alleen de afgesnoerde fundus. (Faltengallenblase).

Geval 54. J. H., m., 15 jr., 1.50 m, 38.2 kg (50). Borstomtrek 70 cm, epig. hoek 65�. l.P. = 42. P.B. = 47 %. Asthenischenbsp;jongen.

Cholecystographie: Bij doorlichten g.b. Ondanks het feit dat pati�nt na een kwartier veel contrastvloeistof heeftnbsp;uitgebraakt, ontstaat een vrij goede contrastrijke orthotonischenbsp;galblaasschaduw, welke zelfs in deze staande houding vrijwelnbsp;geheel boven de onderste leverrand ligt en een gelijkmatige ver-deeling van de contrastgal over de galblaas vertoont.

Geval 55. J. B., vr., 37 jr., nullipara, 1.63 m, 53.8 kg (63). Borstomtrek 77 cm, epig. hoek 55�. l.P. = 32. P.B. ~ 47 %.nbsp;Asthenische vrouw, die 10 jaar geleden een appendectomie onderging.

Pati�nte heeft al 11 jaar klachten in de r. bovenbuik. Het leek het meest op galsteenkolieken door het uitstralen van de pijn.nbsp;Geen jeuk. Geen acholische faeces. Op advies van een chirurgnbsp;werd er 10 jaar geleden geen cholecystectomie gedaan, maar welnbsp;een appendectomie. Nadien steeds misselijk met een dik gevoelnbsp;in de buik. Defaecatie alleen met een laxans. Er bestaat geennbsp;diath�se arthritique.

Bij het klin. onderzoek wordt een normale leverdemping gevonden. Geen borborygmi. In de galblaasstreek is pati�nte wat druk-pijnlijk en er is ook een geringe weerstand.

In A, B, C gal worden enkele leucocyten aangetroffen. Verder is er klinisch niets te vinden.

drukpijnlijk op de galblaas, maar wel op het colon ascendens. Bewegingen van de galblaas zijn goed.

Orthotonische galblaasvorm met contrastgal tot in het corpus. De fundus ligt resp. tot bL2, bL2, mL3. V = 1]/^.

De onderlinge verhouding tusschen galblaas, colon en hepar-rand is als gewoonlijk.

Geval 56. J. D., m., 47 jr., 1.69 m, 57.9 kg (64). Borstomtrek 74 cm, epig. hoek 47�. I.P. = 32. P.B. = 46 %. Asthenische man.

Cholecystographie: Bij doorlichten g.b. Orthotonische galblaasvorm. Contrastgal reikt tot in het corpus.

Geval 57. J. S. v. d. W., vr., 15 jr., nullipara, 1.65 m, 45 kg (60). Borstomtrek 77 cm, epig. hoek 58�. I.P. = 43. P.B. = 47 %.nbsp;Zeer tenger asthenisch meisje.

Klinische diagnose: Bronchiectasen. (Bilirubine-gehalte bloed 0.4 E. Dir. reactie neg).

Cholecystographie: Alleen in de 2de schuine afmeting is de galblaas bij het doorlichten vrij te krijgen van de wervelkolom. Hypotonische galblaasvorm met uitzakken van de contrastgal in de fundus. Dit uitzakken is ook goed te zien in de rechternbsp;zijligging. In rugligging is op de overgang van corpus en hals eennbsp;insnoering te zien, welke niet constant is in de andere posities.

Geval 58. M. S., vr., 27 jr., nullipara, 1.68 m, 59.3 kg (63). Borstomtrek 79 cm, epig. hoek 80�. I.P. = 30. P.B. = 47 %.nbsp;Asthenica, bij wie een half jaar geleden een appendectomie gedaan werd.

Cholecystographie: Bij doorlichten g.b. Hypotonische galblaasvorm met verzameling van de contrastgal in de fundus.

Geval 59. S., m., 22 jr., 1.70 m, 62 kg (65). Borstomtrek 80 cm, epig. hoek 85�. I.P. = 28. P.B. = 47 %. Asthenische man.

Klinische diagnose: Ulcus duodeni. (bilirubine-gehalte bloed 0.4 E. Dir. reactie neg.).

Cholecystographie: Bij doorlichten g.b. Hypotonische galblaasvorm. Uitzakken van de contrastgal in de fundus.

Geval 60. J. d. H., m., 33 jr., 1.72 m, 62.5 kg (67). Borstomtrek 90 cm, epig. hoek 75�, I.P. = 20. P.B. = 52 %. Sthenische man.

Uit ziektegeschiedenis: Sinds 14 weken pijn tusschen sternum en navel. Het is een vervelende stekende pijn, welke naar links uitstraalt. Er bestaat geen verband met de maaltijden. De pijn komtnbsp;wel in aanvallen. Pati�nt zou meerdere malen geel gezien hebben.nbsp;Hierna volgde een pijnaanval, welke nu eens enkele uren duurde,nbsp;dan weer een geheele dag. Had dan tevens acholische faeces ennbsp;donkere urine.

Bij klin. onderzoek wordt een wat opgezette buik gevonden. De hepar is niet te voelen. Er is eenige drukpijn links van de navel.nbsp;Bilirubine-gehalte bloed 1.2 E., dir. reactie is neg.

R�ntgenologisch is er aan maag en duodenum geen afwijking. Evenmin aan het colon. De pijn verdwijnt niet met rust, hetgeennbsp;tegen een ulcus duodeni pleit. Duodenumsondage mislukt. Verdernbsp;geen afwijkingen gevonden.

Cholecystographie: Bij doorlichten is er drukpijn drie vingerbreedten links naast de galblaas.

Geval 61. W. B.�v. O., vr., 38 jr., 2 kinderen, 1.55 m, 68 kg (55). Borstomtrek 89 cm, epig. hoek 63�. LP. = � 2, P.B. =nbsp;57 %. Hypersthenische vrouw, die geen buikoperaties, maar welnbsp;een operatie per vaginam onderging.

Cholecystographie: Bij doorlichten g.b. Orthotonische galblaas, welke tot in het corpus gevuld is met contrastgal.

Geval 62. G. v. E., vr., 59 jr., nullipara, 1.59 m, 53.8 kg (59). Borstomtrek 74 cm, epig. hoek 55�. I.P. = 31. P.B. = 46 %.nbsp;Asthenische vrouw, bij wie 25 jaar geleden appendectomie gedaan werd.

Borrelen in de buik, verder in het abdomen bij onderzoek geen afwijking te vinden. Bij het r�ntgenologisch maagonderzoek wordtnbsp;alleen een enteroptosis gevonden.

Cholecystographie: In staande houding is bij het doorlichten geen galblaas te zien. In rugligging is de galblaas niet pijnlijk bij druk. De bewegingen in deze ligging zijn ook goed.

Geval 63. A. J. K., m., 45 jr., 1.54 m, 52.5 kg (54). Borstomtrek 82 cm, epig. hoek 65�. I.P. = 20. P.B. = 53 %. Sthenische man, die links voor een hernia inguinalis geopereerd werd.

Cholecystographie: Bij doorlichten g.b. Hypotonische galblaasvorm met uitzakken van de contrastrijke gal in de fundus.

Geval 64. A. F. K., m., 27 jr., 1.84 m, 68.7 kg (74). Borstomtrek 90 cm, epig. hoek 87�. LP. = 25. P.B. = 49 %. Sthenische man.

Cholecystographie: Bij doorlichten in de staande houding geen galblaasschaduw te zien, wel in rugligging. Er zijnnbsp;dan geen bijzonderheden.

In staande houding is op de foto moeilijk uit te maken hoe de vorm is, doch afgaande op de vorm in rugligging moet dit wel eennbsp;hypotonische zijn.

Met groote waarschijnlijkheid ligt de galblaasfundus in staande houding bij mL5. In buik- en rugligging resp. bij oL2 en bL5.nbsp;V =

Geval 65. H. H. v. H., vr., 4 kinderen, 42 jr., 1.64 m, 65.4 kg (64). Borstomtrek 85 cm, epig. hoek 80�. LP. = 14. P.B. = 52 %.nbsp;Sthenische vrouw met veel striae van de buikwand.

Cholecystographie: Bij doorlichten vinden we een flinke drukpijnlijkheid op de galblaas in staande-, zoowel als innbsp;liggende houding. Aangezien bij pati�nte een sterke psychogenenbsp;factor aanwezig is, moeten we het aangeven van deze drukpijnnbsp;voorzichtig beoordeelen.

Er bestaat een nauw contact tusschen galblaas en omgevende organen in de diverse posities.

De in buikligging gevonden geringe insnoering is in rugligging iets meer geaccentueerd. Op de overige opnamen is deze insnoering echter niet te zien.

Een jaar geleden is er ook een cholecystographie gedaan. Er werden toen geen afwijkingen gevonden.

Geval 66. A. G.�^v. D., vr., 57 jr., 7 kinderen, 4 maal een abortus, 1,59 m, 80.9 kg (59). Borstomtrek 105 cm, epig, hoeknbsp;105�, I.P, = � 27, P.B. = 65 %. Hypersthenische vrouw, die veelnbsp;striae op de buikhuid vertoont en op 33 jarige leeftijd een gynaecologische operatie onderging.

Klinische diagnose: Galblaasklachten. Sinds 6 jaar klaagt pati�nte over pijn in de rechter zijde, welke koliekachtignbsp;verloopt. Er bestaat een drukpijnlijkheid in de r, bovenbuik. Nochnbsp;in de anamnese, noch in de klinische gegevens zijn verder belangrijke afwijkingen gevonden, Bilirubinegehalte bloed 0,2 E. Dir,nbsp;reactie neg,

Cholecystographie: Noch bij doorlichten, noch op de foto�s is een galblaasschaduw te zien. Er zijn wel verschillendenbsp;verkalkte klieren aanwezig.

Geval 67. F. v. E., m., 31 jr., 1,70 m, 59,6 kg (65), Borstomtrek 81 cm, epig, hoek 60�, I,P. = 23, P.B. = 48 %. Asthenische man.

Uit de ziektegeschiedenis blijkt dat pati�nt reeds gedurende 5 jaar atypische ulcusklachten heeft. Een maand geleden werd ernbsp;aan een maagperforatie gedacht, toen hij peracuut pijn in lever-,nbsp;galblaas-, en duodenumstreek kreeg. De maagzuurwaarden warennbsp;echter laag en korte tijd na de pijnaanval werden r�ntgenologischnbsp;geen afwijkingen aan maag en bulbus duodeni gevonden. Bili-rubine-gehalte bloed. 1.2 E. Dir. reactie neg.

Duodenumsondage: A gah Stampvol epitheelcellen, enkele erythrocyten en kristallen. B gal: enkele erythrocyten en kristallen.nbsp;C gal: 50 leucocyten per gez. veld.

Cholecystographie: Bij doorlichten is de galblaasschaduw niet goed te onderscheiden.

Op de in staande houding gemaakte foto is de galblaasvorm hypotonisch en vinden we alleen in de fundus eenige contrast-houdende gal.

Geval 68. R. d. O., m., 21 jr., 1.74 m, 55.6 kg (69). Borstomtrek 80 cm, epig. hoek 70�. l.P. � 38. P.B. = 46 %. Asthenische man, destijds afgekeurd voor de militaire dienst.

Cholecystographie: Bij doorlichten geeft pati�nt eenige pijn aan op de plaats waar de galblaas moet liggen, echter is eennbsp;duidelijke galblaasschaduw niet te zien.

Op de foto in staande houding heeft de galblaas een hypoto-nische vorm. De contrastgal reikt echter tot in het corpus.

Geval 69. B. J. R., m., 43 jr., 1.75 m, 75 kg (65). Borstomtrek 100 cm, epig. hoek 95�. l.P. = 0. P.B. = 57 %. Hypersthenischenbsp;man.

Klinische diagnose: Decompensatio cordis. Groote hepar. (Bilirubine-gehalte bloed 0.8 E. Dir. reactie neg.).

Voorzoover te beoordeelen is er een orthotonische galblaas-vorm op de foto in staande houding.

Na het geven van vet wordt de galblaas wel kleiner, maar de ontlediging is toch vertraagd.

Geval 70. G. V., vr., 23 jr., nullipara, 1.66 m, 55.6 kg (61). Borstomtrek 78 cm, epig, hoek 50�. l.P. = 34. P.B. = 47 %.nbsp;Asthenisch type. Appendectomie een jaar geleden.

Uit ziektegeschiedenis: Sedert een jaar heeft pati�nte pijn in de r. zij, vrijwel doorloopend achter elkaar, met zoo nu en dan hevigenbsp;aanvallen. Zij localiseert de pijn boven de appendixstreek. Dezenbsp;pijn trekt de geheele buik door en straalt rechts in de rug uit. Eennbsp;half jaar na de appendectomie heeft pati�nte geel gezien. Voornbsp;een maand terug de laatste pijnaanval met drukpijn rechts naastnbsp;de navel. De pijnaanval wordt door 15 mgr. morphine bedwongen.

Bilirubine-gehalte bloed 0.8 E. In de B-gal worden geen afwijkingen gevonden. Moeder van pati�nte heeft galsteenen.

bij druk in de buik, echter niet in het galblaasterrein. De bewegingen van de galblaas zijn goed. De contrastgal reikt bij deze hypo-tonische galblaas tot in het corpus. De fundus ligt resp. t.h.v. bL2, oLl, mL3. V = Ij^.

Geval 71. A. H. H., vr., 41 jr., nullipara, 1.67 m, 61 kg (62). Borstomtrek 78 cm, epig. hoek 47�. LP. = 27. P.B. = 47 %.nbsp;Asthenische vrouw. Voor 6 weken appendectomie elders.

Uit ziektegeschiedenis: Sinds 2 jaar heeft pati�nte aanvallen van diffuse pijn rechts in de buik. Deze pijn houdt geen verband met hetnbsp;eten, komt meestal overdag, soms des nachts. Zes weken geledennbsp;werd aan appendicitis gedacht en elders de appendix verwijderd.nbsp;Twee weken na deze operatie kreeg pati�nte plotseling weer eennbsp;aanval, welke niet naar rug of schouder uitstraalde, maar welnbsp;heviger was dan de vorige aanval. Er zijn bij het klinisch onderzoek,nbsp;uitgezonderd eenige drukpijnlijkheid rechts in de onderbuik, geennbsp;afwijkingen te vinden.

drukpijn aan, echter niet op galblaas of galblaasomgeving. De bewegingen zijn goed. De galblaas is hypotonisch van vorm. Denbsp;contrastgal bevindt zich niet alleen in de fundus maar ook in hetnbsp;corpus.

Geval 72, A. J. S.�C., vr., 34 jr., 2 kinderen, 2 maal abortus, 1.64 m, 53 kg (64). Borstomtrek 75 cm, epig. hoek 50�. I.P. = 36.nbsp;P.B. = 46 %. Asthenische vrouw.

Uit ziektegeschiedenis: Pati�nte heeft reeds 7 jaar pijn in het epigastrium. Deze pijn wordt na het eten erger. Soms heeft zijnbsp;deze pijn dagen achtereen, terwijl pati�nte bemerkt heeft, dat denbsp;pijn wegblijft, als zij weinig eet. Ook zegt pati�nte dat, toen zijnbsp;vorig jaar meer woog, de pijn minder was en zelfs een tijd weggebleven is. Thans is pati�nte weer veel vermagerd en komt de

pijn weer meer terug. Terwijl vroeger na gebruik van pap of melk de pijn afzakte, is dit thans niet meer het geval. Eetlust isnbsp;slecht en pati�nte braakt eens in de 3 a 4 maanden veel gal. Ditnbsp;gebeurt meestal �s morgens bij het opstaan. Tijdens het brakennbsp;heeft pati�nte geen pijn of kramp. Het plotseling omdraaien in bednbsp;gaat gepaard met pijn in de buik.

Bij het klinisch onderzoek is geen enkele afwijking te vinden. Bilirubine-gehalte bloed 0.6 E. Dir. reactie neg.

Pati�nte reageert niet op magn. ustae en extract, belladonnae, noch op een Sippy kuur, noch op 3 d,d. 100 m.gr. Pyramidon,nbsp;noch op 80 m,gr. Hydrochl. Papaverini per injectie. Zij houdtnbsp;voortdurend de pijn boven midden in het epigastrium en het valtnbsp;op dat deze pijn in liggende houding erger is. Vet (50 gr. Oleumnbsp;Olivarum) geeft geen verergering van de pijn. Bij de duodenum-sondage worden geen afwijkingen gevonden.

Cholecystographie: Bij doorlichten is de fundus van de galblaas in staande houding gezakt tot S 1. Drukpijn wordt innbsp;deze houding aangegeven ongeveer 15 cm boven de fundus. Innbsp;rugligging ligt de galblaas ook vrij laag en is dan bij druk pijnlijknbsp;op het halsgedeelte. Bij ademhaling en bij palpatie verplaatst denbsp;galblaas zich goed, uitgezonderd in de verticale stand. In r. zij-ligging is het alsof de galblaas, gefixeerd aan het colon, gezamenlijknbsp;daarmee bij in- en exspiratie zich verplaatst.

In alle posities is de onderlinge verhouding van galblaas, colon en hepar als gewoonlijk.

Wij hebben hier dus te maken met een pati�nte, die gedurende 7 jaar pijnen in de buik heeft, waarvoor tot nu toe geen oorzaaknbsp;te vinden was. Deze pijn zou, toen pati�nte in betere voedings-toestand verkeerde, minder geweest zijn. Pati�nte zegt dat de pijnnbsp;toen zelfs geheel weg geweest is.

Een maand geleden werd een routine-galblaasonderzoek gedaan. Er werden, behalve een vertraagde ontlediging na 3 en 5 uur,nbsp;geen afwijkingen vastgesteld. Bij het thans verrichte r�ntgenolo-gisch galblaasonderzoek werd speciaal gelet op de verplaatsing

van de galblaas in de verschillende posities, omdat bij deze vermagerde, asthenische vrouw gedacht werd aan de mogelijkheid dat toch de galblaas de oorzaak zou zijn, al was er bij de duo-denum-sondage niets gevonden en het bilirubine-gehalte van hetnbsp;bloed ook normaal.

Nu blijkt de galblaas in de verticale stand zich tot S 1 te verplaatsen, maar bovendien geeft pati�nte in deze stand pijn aan ongeveer 15 cm boven de fundus, dus ongeveer op het hals-gedeelte van de galblaas. Wanneer in rugligging dit halsgedeeltenbsp;zich met contrastgal gevuld heeft localiseert pati�nte de pijn precies op deze plaats. Na overleg met den chirurg werd tot chole-cystectomie besloten.

Operatieverslag: Er is een groote donkere lever. De galblaas, waaraan niets te zien is, is wel sterk uitgezet, maar komtnbsp;niet onder de leverrand uit en is goed leeg te drukken. De wandnbsp;van de galblaas heeft een normale dikte. Geen steen en. Tusschennbsp;galblaas en maag zijn enkele strengetjes te zien, als gevolg vannbsp;een lichte peri-duodenitis. Aan het duodenum zijn, evenmin alsnbsp;aan de pancreas of aan de d. choledochus bijzonderheden te zien.nbsp;Met de mogelijkheid rekening houdend dat de galblaas toch denbsp;oorzaak is van de klachten wordt er cholecystectomie gedaan. Nanbsp;het opensnijden van de galblaas worden geen afwijkingen gezien.nbsp;Er is van ontstekingsverschijnselen geen sprake.

Geval 73. H. v. O.�V., vr., 53 jr., 11 kinderen, 2 X abortus, 1.57 m, 55 kg (57). Borstomtrek 76 cm, epig. hoek 75�. I.P. = 26.nbsp;P.B. = 48 %. Asthenische vrouw met zeer veel striae van de buikwand en diastase der m. recti abd. Pati�nte is in de loop van 4 jaarnbsp;van 70 kg tot 55 kg afgevallen en heeft soms wat pijn in de rechternbsp;zijde, o.a. bij het omdraaien in bed. A en B gal bevatten 5 leuc.nbsp;p. gez. V.

Cholecystographie: Bij het doorlichten geeft pati�nte pijn aan bij druk rechts naast de galblaas en niet bij druk opnbsp;galblaas of afvoerende galwegen.

De galblaas houdt steeds verband met heparrand en colon. De reactie 3 en 5 uur na het geven van vet is vertraagd.

Geval 74. H. V.�Q., 28 jr., 2 kinderen, 1.68 m, 60.9 kg (63). Borstomtrek 77 cm, epig. hoek 60�. I.P. = 30. P.B. = 46 %.nbsp;Asthenische vrouw met slappe buikwand (veel striae). Operatie-litteeken van een hernia umbilicalis.

Korte samenvatting van de ziektegeschiedenis: Pati�nte heeft in haar jeugd buiktuberculose gehad. In April 1941nbsp;heeft zij klachten rechts boven in de buik gekregen. Deze pijn,nbsp;welke naar alle richtingen uitstraalt, wordt sindsdien erger. Nanbsp;het eten (� Yi�1 uur) is de pijn �t hevigst. De aard van hetnbsp;voedsel is van geen beteekenis voor het optreden van deze pijn.nbsp;Pati�nte is er soms ook misselijk bij. Wanneer de maag leeg is,nbsp;is de pijn het geringst, terwijl in rust ook weinig pijn gevoeld wordt.nbsp;Tijdens het loopen of lang achter elkaar staan of bij schokken isnbsp;de pijn erger. Zoo ook bij het plotseling in bed omdraaien. Zijnbsp;kan moeilijk op de rechter zijde liggen.

Klinisch onderzoek: Drukpijn in rechter buikhelft. Geen defense. Geen organen palpabel. Bilirubine-gehalte bloednbsp;0.6 E. Dir. reactie neg. In A gal enkele erythrocyten, in B- en C galnbsp;enkele erythrocyten en leucocyten. Verder klinisch geen afwijkingennbsp;gevonden. Magn. ustae, extr. belladonnae en verdere therapienbsp;van polikliniek hadden geen succes. Een buikband evenmin.

Cholecystographie: Bij het doorlichten is de pati�nte het meest pijnlijk bij druk op de grens van de twee gedeeltennbsp;waaruit de galblaas bestaat. (Divertikelgalblaas). De bewegelijkheid is goed.

De galblaas heeft een hypotonische vorm, terwijl de contrastgal in de fundus is uitgezakt.

Operatie: Deze werd verricht omdat het zeer waarschijnlijk was dat de galblaas de klachten veroorzaakte. Er werd een grootenbsp;hepar gevonden. De galblaas was niet verdikt, geen steenen er in,nbsp;wel enkele adhaesies langs de hals van de galblaas. Aan d. chole-dochus werden geen bijzonderheden gevonden.

Het operatieverslag vermeldt verder niets over een afwijkende vorm van de galblaas.

Geval 75. H. M. O.�S., vr., 26 jr., nullipara, 1.61 m, 54.6 kg (61). Borstomtrek 72.5 cm, epig. hoek 70�. I.P. = 34. P.B. = 45 %.nbsp;Asthenische vrouw. Appendectomie 10 jr. geleden.

Korte samenvatting van de ziektegeschiedenis; 6 maanden geleden kreeg pati�nte een ,.kneuzende� pijn achter innbsp;de rug onder de ribbenboog. Deze pijn hield geen verband metnbsp;het eten en verschoot af en toe. Pati�nte is korte tijd icterischnbsp;geweest, heeft echter geen jeuk of acholische faeces gehad. Evenmin donkere urine. Bij het niezen en andere schokkende bewegingennbsp;is de pijn erger. Pati�nte heeft de meeste klachten als zij in bewegingnbsp;is. De pijn is veel minder bij liggen op bed. In de loop van eennbsp;jaar is pati�nte 10 pond afgevallen.

KI inisch onderzoek: De geheele rechter buikhelft is pijnlijk. In liggende houding wordt de meeste pijn aangegeven ietsnbsp;rechts boven navel, in staande houding ligt deze plaats niet lager.nbsp;De lever is niet te palpeeren, evenmin een andere weerstand.

Bij de duodenum sondage zijn er in A en C gal geen afwijkingen te vinden. B gal wordt niet verkregen.

Bilirubine-gehalte bloed 0.6 E. Dir. reactie neg. Verder klinisch niets te vinden.

Cholecystographie: Bij het doorlichten wordt in de geheele rechter buikhelft pijn aangegeven, echter in het bijzondernbsp;op het galblaasterrein.

Zeer langgerekte hypotonische galblaasvorm, welke tegen de leverrand aan ligt. De leverrand loopt ongeveer evenwijdig met denbsp;wervelkolom. Contrastgal in de fundus. De fundus ligt resp. t.h.v.nbsp;oL3, mL3, mL5. V = 2.

Operatie: Met de mogelijkheid rekening houdend, dat ook deze galblaas door zijn groote bewegelijkheid en abnormaal lagenbsp;ligging de oorzaak van de klachten zou zijn, werd cholecystectomienbsp;gedaan. Behalve de aanwezigheid van enkele adhaesies tusschennbsp;galblaas, duodenum en colon vermeldt het operatieverslag geennbsp;bijzonderheden.

Geval 76. nbsp;nbsp;nbsp;J. v. H., m., 34 jr., 1.72 m,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;70nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;kgnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;(67). Borstomtrek

89 cm, epig. hoek 75�. I.P. = 13. P.B. = nbsp;nbsp;nbsp;52nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;%.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Sthenische man.

Cholecystographie: nbsp;nbsp;nbsp;Bij het doorlichtennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;g.b. Hypo-

De galblaas ligt in contact met heparrand en colon. Reactie na vet is niet nagegaan.

Geval 77. nbsp;nbsp;nbsp;L. O.�v. d. P., vr., 38nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;jr.,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;4nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;kinderen, 1.61 m,

50 kg (61). nbsp;nbsp;nbsp;Borstomtrek 77 cm, epig.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;hoeknbsp;nbsp;nbsp;nbsp;65�. I.P. = 48 %.

Cholecystographie: nbsp;nbsp;nbsp;Bij het doorlichtennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;is denbsp;nbsp;nbsp;nbsp;be

Hypotonische galblaasvorm. De contrastgal zakt in de fundus uit. De fundus ligt resp. t.h.v. bL3, bL3, mL4. V = I j^-

Verhouding galblaas tot lever en colon als gewoonlijk. De reactie na vet is niet nagegaan.

Geval 78. nbsp;nbsp;nbsp;J. K.�V., vr.,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;51 jr.,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;2 kinderen, 1.50 m, 73 kg (50).

Borstomtrek nbsp;nbsp;nbsp;83nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;cm, epig.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;hoeknbsp;nbsp;nbsp;nbsp;90�. I.P. = �6. P.B. = 55 %.

Cholecystographie; Bij het doorlichten is de galblaas niet te zien, echter op de opname in staande houding vinden wenbsp;een hypotonische galblaasschaduw. De contrastgal is in de fundusnbsp;uitgezakt.

Geval 79. nbsp;nbsp;nbsp;A.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;d. B., vr.,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;39 jr,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nullipara, 1.58 m, 70 kg (58).

Borstomtrek nbsp;nbsp;nbsp;79nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;cm, epig. hoeknbsp;nbsp;nbsp;nbsp;75�. I.P. = 9. P.B. = 50 %.

Er moet even de aandacht op gevestigd worden, dat in enkele der volgende gevallen nog geen klinische diagnose gesteld was op 't moment vannbsp;het uitwerken van dit hoofdstuk.

Geval 80,. J. v. T.�N., vr., 35 jr., 3 kinderen, 1.58 m. Borstomtrek 78 cm, epig. hoek 65�. P.B. = 50 %. Sthenische vrouw.

Geval 81. N. v. E., m., 14 jr., 1.77 m. Borstomtrek 79 cm, epig. hoek 50�. P.B. = 45 %. Asthenische jongen.

Geval 82. C. S., m., 58 jr., 1,78 m, 53 kg (78). Borstomtrek 83 cm, epig. hoek 75�. LP. = 42. P.B. = 47 %. Asthenische man.

Cholecystographie: Bij het doorlichten is patient pijnlijk bij druk op de galblaas.

43.5 nbsp;nbsp;nbsp;kg (65). Borstomtrek 70 cm, epig. hoek 65�. I.P. = 56.nbsp;P.B. = 41 %. Asthenische vrouw.

Klinische diagnose: Koliekpijnen in epigastrium. Cholecystographie: Bij het doorlichten is de galblaas niet te zien.

Geval 84. A. P.�d. R., vr., 1 kind, 1.62 m. Borstomtrek 94 cm, epig. hoek 80�. P.B. = 58 %. Hypersthenische vrouw.

Klinische diagnose: Koliekpijnen in galblaasstreek. Cholecystographie: Bij het doorlichten is geen galblaasschaduw te vinden.

In staande houding is op de opname een orthotonische galblaas te zien, met contrastgal tot in het corpus reikend,

De fundus bevindt zich in rugligging en staande houding resp. t.h.v. oLl, mL2. V =

In buikligging is vrijwel geen galblaasschaduw te onderscheiden. Verhouding galblaas tot colon en hepar als gewoonlijk.

86.5 nbsp;nbsp;nbsp;cm, epig. hoek 70�. I.P. = 24. P.B. = 50 %. Sthenische man.nbsp;Klinische diagnose: lymphoom in hals.nbsp;Cholecystographie: Bij het doorlichten geen galblaasschaduw te zien.

Orthotonische galblaasschaduw op foto in staande houding. De contrastgal verdeelt zich over fundus en corpus.

De fundus ligt resp. t.h.v. bLl, bLl, mL2. V = l)^-Verhouding galblaas tot colon en hepar als gewoonlijk.

Geval 86., G. G., vr., 42 jr., nullipara, 1,62 m, 48.5 kg (62). Borstomtrek 72 cm, epig. hoek 63�. I.P. = 42. P.B, = 44 %.nbsp;Asthenische vrouw, die vroeger 80 kg woog.

Klinische diagnose: Cholelithiasis? Cholecystographie: Bij het doorlichten is geen gal-

blaasschaduw te zien. Drukpijnlijk in geheele buik. De galblaas-vorm is in staande houding hypotonisch met contrastgal in de fundus uitgezakt.

Geval 87. M. T., vr., 18 jr., nullipara, 1.55 m, 47.5 kg (55). Borstomtrek 71 cm, epig. hoek 67�. I.P. = 36.5. P.B. = 46 %.nbsp;Asthenische vrouw.

Klinische diagnose; lymphoom in hals. Cholecystographie: Bij het doorlichten g.b.nbsp;Orthotonische galblaasvorm met contrastgal tot in corpus reikend.nbsp;In alle posities ligt de galblaas boven de onderste leverrand geprojecteerd. Er is ook in geen enkele positie contact tusschennbsp;galblaas en colon.

De fundus bevindt zich resp. t.h.v. mLl, mLl, mL3. V = 2. De reactie op het geven van vet is niet nagegaan.

Geval 88. }. L., vr., 22 jr., nullipara, 1.62 m, 57.5 kg (62). Borstomtrek 71 cm, epig. hoek 48�. I.P. = 33. P.B. = 44 %.nbsp;Asthenische vrouw.

Klinische diagnose: lymphoom in hals. Cholecystographie; Bij het doorlichten g.b.nbsp;Orthotonische galblaasvorm met contrastgal tot in het corpusnbsp;reikend.

De fundus bevindt zich resp. t.h.v. oLl, oL2, oL3. V = 1. De reactie op het geven van vet is onbekend.

Geval 89. P. C. v. d. B., m., 39 jr., 1.80 m, 80 kg (70). Borstomtrek 93 cm, epig. hoek 80�. I.P. = 7. P.B. = 52 %. Sthenische man.

Klinische diagnose: Bovenbuiksklachten. Cholecystographie: Bij het doorlichten is de galblaas niet te onderscheiden.

Orthotonische vorm op foto in staande houding. De contrastgal reikt dan tot in het corpus.

De fundus ligt resp. t.h.v. bL3, oL2, bL4. V = Ij^-De reactie op vet is onbekend.

Geval 90. C. v. d. B., vr., 20 jr., nullipara, 1.64 m, 60 kg (64). Borstomtrek 74 cm, epig. hoek 80�. LP. = 30. P.B. = 45 %.nbsp;Asthenische vrouw.

Klinische diagnose: lymphoom in hals. Cholecystographie: Bij het doorlichten g.b.nbsp;Hypotonische galblaasvorm. De contrastgal zakt in de fundus uit.nbsp;De fundus ligt resp. t.h.v. oL2, mL2, mL4. V = 2.

Im a B 3 Z	3	9	3L v	C O �S gt; ca Ih O	CP .s U O	ca u 0 Ui CQ u O	03 s	E u G u 6 o w 0 CQ	�u) c CP � c ca � gt; X (j TJ	0 CQ a ti o �i 2 S � �	B (-gt; 03 ^ Cu d w �-	J3 U w 'S agt; co lt;	u (/] c c/5	j: u cO '5 co u 0) CU X	03 c 03 03 3 CQ	03 c '03 _a: quot;03 3	-o c co ra	.S^ 05 O ^ 2 S u 23 gt; D* ^ gt;	CO ra -2 3 la 05 B u 0 gt;	*2 d W5 -13 p. ^ ^ u , p c/3	c ra w to ^ c U	gt; 0. 0 .2 u ra a;	Bij doorlichten	Klinische diagnose	Bijzonderheden
1		9	25	0	82.6	(62)	1.62	90	-10	55	90			X	m L 1	m L 1	m L 2	1	hyper		hals			subac. poly-art. rheuma
2		9	32	0	50.3	(51)	1.51	78	23	52	73		X		o L 1	m L 2	m L 3	1	ortho		corp.	vertr.	�	paramyotonia cong.	vroeger appendectomie.
3		9	20	0	52.8	(61)	1.61	74	34	46	55	X			o L 3	b L 4	m L 5	I'A	hypo		fund.			asthma bronchiale	lage diaphragmastand.
4		9	29	2	54	(56)	1.56	80	22	51	60		X										niet te zien	cholelithiasis	-
5	lt;?		64		74.3	(69)	1.79	98	7	54	80			X	m L 2	m L 2	m L 4	2	hypo		7	7	niet te zien	cholelithiasis	er zijn calculi gevonden.
6	lt;?		38		59.9	(61)	1.66	77	29	46	45	X			b L 1	o L 1	o L 2	1	hyper		hals			funct. klachten	in vert. stand geen contact tusschen colon en galblaas.
7	(?		26		64	(69)	1.79	76	39	42	54	X			b L 3	b L 3	o L 4	IV4	hypo		fund.	vertr.	�	asthma bronchiale
8		9	28	0	68	(63)	1.68	79	21	47	60	X			m L 2	o L 2	m L 4	174	hypo	�	fund.	vertr.		cholelithiasis ?
9		9	37	3	64	(62)	1.62	76	22	47	60	X			m L 1	o L 1	m L 3	IV4	hypo		fund.	vertr.		chlorosis tarda
10		9	33	2	54.7	(49)	1.44	80	10	55	75			X	o Th 12	o Th 12	m L 2	IV,	ortho		corp.		pijn niet steeds op galblaas	geen
11		9	59	abort.	92.5	(60)	1.65	100	-27.5	61	90			X	m L 1	o L 1	b L 3	1�A	hyper	�_	hals	vertr.	niet te zien	myxoedeem-decomp. cordis
12		9	41	3	57.5	?	7	72	?	7	62	X			o L 2	m L 2	m L 4	2	hypo		fund.	vertr.		bij operatie g. a. gevonden	in r. zijligging leek galblaas gefixeerd te zijn.
13		9	23	0	40.7	(49)	1.59	45	73	28	35	X			b L 2	b L 2	m L 3	IV,	ortho		corp.	7	�	tuberculose (pulmo)	in buikl. geen contact tusschen colon en galblaas.
14	(?		53		62	(65)	1.75	86	27	49	60		X		mTh 12	o L 1	�		7	�	�		niet te zien	diabetes
15	(?		22		62	(66)	1.71	77	32	45	75	X			m L 1	o L 1	b L 3	T/4	ortho		corp.	7	�	chron. pyelitis
16		9	63	8	59	(60)	1.60	80	21	50	70		X		�	o L 3	o L 4	1	hypo	�	fund.	7	niet te zien	mogelijk galblaaslijden
17		9	34	0	72.5	(69)	1.74	81	20.5	46.5	90		X			m L 2	m L 3	1	ortho	�	corp.	7	niet te zien	hist, refract, achylie	vroeger appendectomie.
18		9	35	2	53.2	(61)	1.66	76	37	46	60	X			b L 2	b L 2	m L 3	1V4	hypo		fund.	vertr.		ulc. duodeni	zeer slappe buikwand.
19	c?		33		68	(69)	1.74	78	28	45	50	X			o L 1	b L 3	b L 4	1	ortho		7	vertr.	niet te zien	ulc. duod. cholelithiasis	in buikl. geen contact tusschen colon en galblaas; er zijn calculi gevonden; vroeger appendectomie.
20	(?		55		65	(66)	1.76	82	29	47	78		X		m L 3	b L 3	o L 3	1	7	�	fund.	vertr.	pijn onder galblaas	hernia clcatricis	vroeger geopereerd voor leverechinococcus.
21	lt;?		33		83.3	(72)	1.82	?	?	7	80		X		b L 2	o L 2	o L 3	1	hypo		fund.			nephritis
22		9	29	0	61.9	(59)	1.59	73	24	46	70	X			o L 1	o L 2	O L 3	1	ortho		tund.	vertr.		hysterie (labiel Veg. Z.S.)
23		9	20	0	72.5	(65)	1.70	83	14	49	70		X		bTh 12	o Th 12	b L 2	IV,	hyper		hals	vertr.	�	gisting sdy spepsie
24		9	7	7	7	?	7	7	?	7	7						�		�				niet te zien	anaemia perniciosa
25	lt;?		25		62.5	(62)	1.67	79	26.5	47	53	X			m L 2	o L 3	o L 3	0	hypo		fund.			ulc. duodeni
26		9	38	2	66.3	(61)	1.66	73	27	44	60	X			o Th 12	m L 1	b L 3	IV,	ortho	�	corp.	7	niet te zien	cholelithiasis	calculi gevonden.
27	(?		41		53	(64)	1.69	84	32	49	60	X			m L 3	o L 3	b L 4	V4	hypo		corp.			ulc. duodeni
28		9	24	0	52.5	(57)	1.57	81	24	51	60		X		o L 1	m L 2	m L 4	2	ortho		corp.			cystopyelitis	in st. h. geen contact tusschen colon en galblaas.
29		9	41	0	53.8	(63)	1.63	75	34	46	74	X			o L 3	b L 4	b S 1	2	hypo		fund.		pijn in alle liggingen op galblaas	vage buikklachten	sterke hangbuik; in r. zijligging galblaas gefixeerd.
30	(?		36		69.7	(72)	1.82	88	24	48	75	X			b L 5	m L 5		�	7	�	7	vertr.	7	ree. ileitis term.	in rugl. geen contact tusschen colon en galblaas; vroeger appendectomie; eveneens operatie
31	(?		64		50.6	?	7	84	?	7	58	X			m L 2	b L 3	b L 4	1	7		7		in staande houding niet te zien	potatorium	[voor ileitis term.
32	(?		50		75	(70)	1.80	94	11	52	120			X	�	�			onregelm.	�	7	vertr.	niet te zien	levercysten	misvormde galblaas; in r. zijligging galblaas gefixeerd.
33	(?		23		58	(65)	1.70	78	34	46	53	X			o L 2	b L 3	m L 4	IV,	hypo		fund.	vertr.	geringe bewegelijkheid	bronchiectasen
34		9	28	1	49	(59)	1.59	75	35	47	73	X			m L 2	m L 2	o L 3	IV,	ortho		corp.			anaemie
35	(?		29		48.8	(61)	1.61	84	28	52	75		X		o L 3	o L 4	o L 5	1	hypo		fund.	vertr.	beweegt bij ademhaling bijna niet	cong. vitium cordis
36	(?		21		81.3	(76)	1.86	93	12	50	80			X	m L 1	o L 1	b L 3	1V4	hyper		corp.		�	pleuritis exs. tub.
37		9	27	1	64	(61)	1.66	78	24	47	50	X			o L 2	b L 3	b L 4	1	ortho		corp.			taenia saginata	in staande houding geen contact tusschen colon en galblaas.
38		9	30	0	56.8	(61)	1 61	82	22	51	58		X		m L 2	b L 3	b L 4	1	hypo		fund.	vertr.	pijn in alle posities op galblaas	ptosis ventriculi
39		9	43	0	60.5	(59)	1.59	81	27	51	62		X		o L 2		m L 4		7	�	7		leverrand drukpijnlijk	geen	vroeger appendectomie.
40		9	29	2Xab.	82.5	(65)	1.70	86	2	51	80			X	o L 2	m L 2	b L 4	IV,	ortho		hals	vertr.		ulc. duodeni	slappe buikwand.
41	(?		26		58	(69)	1.74	81	35	47	60	X			m L 2	m L 2	b L 4	IV,	ortho		hals	vertr.	iets pijnlijk bij druk op galblaas	maligne granuloom	in r. zijligging geen contact tusschen colon en galblaas.
42	(?		38		80.2	(67)	1.72	98	-6	57	95			X	m L 2	o L 2	m L 4	IV,	ortho		corp.	vertr.		colitis levissimus
43		9	35	2	69.5	(61)	1.61	87	4.5	54	87		X		o L 1	o L 2	o L 3	1	hypo		fund.	vertr.	pijn op galblaas alleen in st. houding	myxoedeem, vage buikklachten	in geen positie contact tusschen colon en galblaas.
44	lt;?		31		63.4	(67)	1.72	7	?	7	7		X		. b L 2	b L 2	m L 3	IV,	ortho	�	7			ulc. duodeni
45	(?		35		67	(66)	1.76	87	22	50	78		X		�	b L 2	b L 4	2	ortho	�	7		niet duidelijk	gastritis s. ulc. ventr.	bij operatie g. a. aan maag gevonden; vroeger appendectomie en r. hernia operatie.
46		9	64	3	63.5	(58)	1.58	82	12.5	52	74		X		m nbsp;nbsp;nbsp;2	b L 3	o L 4	2	ortho		fund.	vertr.		ulc. duodeni	in r. zijligging fundus iets gefixeerd.
47	c?		58		49.7	(64)	1.64	77	37	47	75	X			m L 2	m L 2	b L 4	1V4	hypo		corp.		�	ca-ventriculi
48		9	50	0	63.4	(56)	1.56	88	5	56.4	98			X	m Li 2	o L 2	m L 4	IV,	hypo		corp.	vertr.		nephrolithiasis
49		9	37	0	42	(50)	1.50	72	36	48	68	X				m L 4	m L 5	1	7	�	7	7	niet te zien	cirrhose Hanot.
50	(?		46		80.6	(69)	1.74	97	-3.6	56	75			X	b L 1	m L 1	b L 3	IV,	ortho		corp.	7	niet te zien	polyserositis-poly-art. rheuma
51	c?		38		54	(66)	1.71	76	41	44	55	X			b L 3	b L 2	o L 3	1V4	hypo		corp.		niet typisch drukpijnlijk op galbl.	cholecystitis	in staande houding geen contact tusschen colon en galblaas.
52	lt;?		39		65	(69)	1.74	89	20	51	85		X			�					�		niet te zien	ulc. ventr. et duod.
53	3		59		66	(66)	1.71	87	18	51	105		X		m Li 2	b L 4	m L 4	V,	hypo		fund.	vertr.	�	bronchiaalcarcinoom
54	3		15		38.2	(50)	1.50	70	42	47	65	X			o L 1	b L 2	b L 3	1	ortho		corp.			t.b. inflltr. puim.	in r. zijligging geen contact tusschen colon en galblaas.
55		9	37	0	53.8	(63)	1,63	77	32	47	55	X			b L 2	b L 2	m L 3	IV,	ortho		corp.	vertr.	pijn niet op galblaas	cholelithiasis	vroeger appendectomie.
56	3		47		57.9	(64)	1.69	79	32	46	47	X			b L 1	o L 1	m L 'i	74	ortho		corp.	vertr.		vage rugklachten
57		9	15	0	45	(60)	1.65	77	43	47	58	X			b L 3	b L 3	b L 5	2	hypo		fund.	vertr.		bronchiectasen	zeer laag liggende lever; in geen positie contact tusschen colon en galblaas.
58		9	27	0	59.3	(63)	1.68	79	30	47	80	X			m L 2	o L 2	b L 4	IV,	hypo		fund.	vertr.		collcystitis	vroeger appendectomie.
59	3		22		62	(65)	1.70	80	28	47	85	X			m L 2	o L 2	o L 4	2	hypo		fund.	vertr.		ulc. duodeni
60	3		33		62	(67)	1.72	90	20	52	75		X		b L 3	m L 3	o L 4	IV,	hypo		fund.	vertr.	drukpijn links naast galblaas	ulc. duod. s. klachten na cholecystitis
61		9	48	2	68	(55)	1.55	89	-2	57	63			X	m Th 12	m L ]	m L 2	1	ortho		corp.	vertr.		arthr. deform, halsw.
62		9	59	0	53.8	(59)	1.59	74	31	46	55	X			m L 3	m L 4	m L 3	1	hypo		fund.	vertr.		ptosis ventriculi	vroeger appendectomie.
63	3		45		52.5	(54)	1.54	82	20	53	65		X		m L 3	m L 4	m L 5	1	hypo		fund.			ulc. duodeni
64	3		27		68.7	(74)	1.84	90	25	49	87	X			o L 2	b L 5	m L 5	V,	7		7		__	ulc. duodeni
65		9	42	4	65.4	(64)	1.64	85	14	52	80		X		b L 2	b L 2	b L 4	2	ortho		corp.		sterke drukpijn op paiblaas	duod. colon divertikels	vertrokken galblaas in rugligging.
66		9	51	7	80.9	(59)	1,59	105	-27	65	105			X	�							7	niet te zien	galblaasklachten	vroeger operatie voor prolapsus uteri.
67	3		31		59.6	(65)	1.70	81	23	48	60	X			m L 2	m L J	b L 5	174	hypo	�	fund.		niet te zien	buikklachten
68	3		21		55.6	(69)	1.74	80	38	46	70	X			m L 2	b L 3	b L 4	1	hypo		corp.		niet te zien	ulc. duodeni
69	3		43		75	(65)	1.75	100	0	57	95			X	m L 2	m L 2	m L 3	1	ortho	�	7	vertr.	niet te zien	decomp. cordis
70		9	23		55.6	(61)	1.66	78	34	47	50	X			b L 2	o L 1	m L 3	IV,	hypo	�	corp.		drukpijn ver buiten galbl.terrein	vage buikklachten	vroeger appendectomie.
71		9	41		61	(62)	1.67	78	27	47	47	X			o L 2	b L 3	m L 4	IV,	hypo		corp.	vertr.	pijnlijk, echter niet op galblaas	vage buikklachten	vroeger appendectomie.
72		9	34	2	53	(64)	1.64	75	36	46	50	X			m L 3	m L 3	m S 1	2	hypo		fund.	vertr.	pijn op hals galblaas	vage buikklachten	in r. zijligging fundus iets gefixeerd.
73		9	53	11	55	(57)	1.57	76	26	48	75	X			o L 4	m L 4	m L 3	1	hypo		corp.	vertr.	drukpijn, maar niet op galblaas	gastrogene diarrhoe
74		9	28	2	60.9	(63)	1.68	77	30	46	60	X			m L 2	m L 2	m L 4	2	hypo		fund.	vertr.	drukpijn op afsnoering	vage buikklachten	divertikelgalblaas: vroeger operatie hem. umbil.
75		9	26	0	54.6	(61)	1.61	72	34	45	70	X			o L 3	tn L 3	m L 5	2	hypo		fund.	vertr.	drukpijn op galblaasterrein	vage buikklachten	vroeger appendectomie.
76	3		34		70	(67)	1.72	89	13	52	75		X		o L 2	o L 2	m L 4	174	hypo		corp.	7		pijn in maagstreek
77		9	38	4	50	(61)	1.61	77	34	48	65	X			b L 3	b L 3	m L 4	1V4	hypo	�	fund.	7	--	spierrheuma
78		9	51	2	73	(50)	1.50	83	-6	55	90			X	o L 2	m L 3	m L 4	1	hypo		fund.	7		cholelithiasis
79		9	39	0	70	(58)	1.58	79	9	50	75		X		o L 1	m L 2	b L 4	174	hypo	�	fund.	7	drukpijn onder galblaas	colica mucosa, cholecystitis
SO		9	35	3	7	(58)	1.58	78	?	50	65		X		m L 3	b L 3	o L 4	2	hypo	�	fund.	7		cholecystitis ?
81	3		14		7	(67)	1.77	79	?	45	50	X			m L 3	m L 3	o L 4	IV,	ortho		corp.	7		koliekpijnen bovenbuik
82	3		58		53	(78)	1.78	83	42	47	75	X			m L 3	o L 2	O L 4	2	hypo		fund.	7	pijn bij druk op galblaas	chron. cholecystopathie
S3		9	22	3	43.5	(65)	1.70	70	56	41	65	X			�	b L 3	b L 5	2	hypo	�	fund.		niet te zien	koliekpijnen in epigastrium
84		9	34	1	7	(62)	1.62	94	?	58	80			X		o L 1	m L 2	74	ortho		corp.		niet te zien	koliekpijnen in galblaasstreek
85	3		24		62	(68)	1.73	86.5	24	50	70		X		b L 1	b L 1	m L 2	1V4	ortho		corp.		niet te zien	lymphoom in hals
86		9	42	0	48.5	(62)	1.62	72	42	44	63	X			b L 3	b L 3	m L 4	1	hypo		fund.	vertr.	niet te zien	cholelithiasis	calculi gevonden.
87		9	18	0	47.5	(55)	1.55	71	36.5	46	67	X			m L 1	m L 1	m L 3	2	ortho		corp.	�	---	lymphoom in hals	geen contact v. galblaas met leverrand of colon.
88		9	22	0	57.5	(62)	1.62	71	33	44	48	X			o L 1	o L 2	o L 3	1	ortho		corp.		---	lymphoom in hals
89 ie?			39		80	(70)	1.80	93	7	52	80		X		b L 3	o L 2	b L 4	1V4	ortho		corp.		niet goed te zien	bovenbuikklachten
90		9	20		60	(64)	1.64	74	30	45	80	X			o L 2	m L 2	m L 4	2	hypo		fund.			lymphoom in hals

In totaal werden 90 pati�nten onderzocht. 62 Maal waren er klinisch geen aanwijzingen om een galblaaslijdennbsp;te vermoeden en kon dan ook een andere diagnose gesteldnbsp;worden. Op grond van anamnestische, klinische ennbsp;r�ntgenologische gegevens werd 16 maal een galblaasafwijking verwacht of vastgesteld, terwijl in een twaalftalnbsp;overblijvende gevallen geen nadere preciseering van denbsp;bestaande (vage) buikklachten gegeven kon worden.

Slechts in 4 gevallen werd geen galblaasvulling verkregen. In het eerste van deze gevallen (4) werd geopereerd, omdat anamnese en uitkomst van het klinisch onderzoeknbsp;typisch waren voor cholelithiasis. Op de foto�s waren geennbsp;steenschaduwen gevonden. Bij de operatie bleken er echternbsp;wel calculi aanwezig te zijn.

Bij de pati�nten in geval 24, 52, en 66 met de diagnose: anaemia perniciosa, ulcus ventriculi et duodeni en ,,galblaasklachten� werd evenmin een galblaasschaduw gevonden. Zoowel anaemia perniciosa als ulcus ventriculi s.nbsp;duodeni worden aangegeven als oorzaak voor een onvoldoende vulling van de galblaas.

In de overige gevallen was de galblaas te beoordeelen, alhoewel de vulling soms matig was. Het zou onjuist zijnnbsp;de verkregen resultaten, wat de meerdere of mindere vulling van de galblaas betreft, te willen vergelijken met uit-

komsten door anderen verkregen. Dit patienten-materiaal is n.1. voor een groot gedeelte uitgezocht en niet op ��n lijnnbsp;te stellen met de gewoonlijk voor cholecystographie toegezonden pati�nten. Een juiste beoordeeling van meerderenbsp;contrastmiddelen is bovendien alleen dan mogelijk wanneer bij een aantal menschen op niet te ver uiteenliggendenbsp;tijden, hetzelfde onderzoek plaats vindt onder dezelfdenbsp;omstandigheden met verschillend contrastmiddel.

Rating deelde onlangs mede dat hij slechts in 5 (d.i. in 5.2 %) van 96 gevallen geen vulling verkreeg. Hij hadnbsp;het nieuwe contrastmiddel Bilisectan gebruikt. Laten wijnbsp;even het misschien uiteenloopend menschenmateriaalnbsp;buiten beschouwing, dan zouden wij ongeveer dezelfdenbsp;resultaten bereikt hebben. Ook wij kregen slechts in 4 vannbsp;de 90 gevallen geen vulling, dat is in 4.4 %.

In 6 gevallen was in buikligging geen galblaasschaduw te vinden, terwijl deze in staande houding toch wel aanwezig bleek te zijn. Zoo b.v. in geval 5. Op de opname gemaakt in buikligging was geen galblaasschaduw te zien,nbsp;maar wel werd de, reeds op een tevoren gemaakte over-

Na het schrijven van dit hoofdstuk zijn op deze manier een tiental pati�nten onderzocht. Het waren alle personen zonder klachten, welke ook maar eenigszinsnbsp;deden denken aan een galblaaslijden. Met enkele dagen tusschenpoos werd bijnbsp;hen twee maal een cholecystographisch onderzoek gedaan om te zien of denbsp;ligging van de galblaas in de verschillende posities bij beide onderzoeken overeenkwam. Inderdaad bleek dit in vrijwel alle gevallen zoo te zijn en slechts in tweenbsp;gevallen bestond een zeer gering, te verwaarloozen verschil.

Van deze gelegenheid werd gebruik gemaakt om twee verschillende contrastmiddelen bij dezelfde persoon te probeeren. In ��n geval werd er bij beide onderzoeken geen contrastvulling van de galblaas verkregen. In alle overigenbsp;gevallen ontstond met cholumbral een galblaasschaduw van zeer goede intensiteit. Bij het onderzoek met photobiline werd in nog ��n geval geen galblaasschaduw gevonden, terwijl over het geheel de intensiteit in de andere gevallennbsp;iets minder bleek te zijn dan bij het gebruik van cholumbral. De technieknbsp;(spanning, stroomsterkte en belichtingstijd) werd bij beide onderzoeken vannbsp;iedere persoon gelijk gehouden, evenals de ontwikkeltijd. Ook werd dezelfdenbsp;filmsoort gebruikt.

zichtsfoto zichtbare, ronde steenschaduw teruggevonden. In staande houding bleek er wel eenige contrasthoudendenbsp;gal in de galblaas aanwezig te zijn en werd een zeer grootenbsp;flauwe schaduw zichtbaar met de ronde steenschaduw innbsp;de fundus, doch niet geheel op de bodem.

Calculi werden r�ntgenologisch in 4 gevallen gevonden (2 vrouwen en 2 mannen). Procentsgewijze is dit aantalnbsp;zeker te laag en kunnen we niet anders dan het tekortschieten van de r�ntgenologie bevestigen.

Op enkele gevallen na, kon steeds de index van P i g n e t en de proportioneele borstomvang berekendnbsp;worden. Als wij deze twee indices met elkaar vergelijken,nbsp;komen wij tot de conclusie, dat, wanneer volgens de formule van P i g n e t een zeer krachtige constitutie bestaat,nbsp;de proportioneele borstomtrek niet steeds boven het percentage van de normosoom (52�55 %) uit komt en dusnbsp;volgens deze correlatie-co�fficient niet tot de eurysomennbsp;gerekend kan worden, (b.v. geval 5: I.P. = 7. P.B. = 54,nbsp;en geval 40: I.P. = 2. P.B. = 51).

Betrekken we in de onderlinge vergelijking ook nog de epigastrische hoek, dan hoort bij de grootere epigastrischenbsp;hoek meestal wel een krachtige constitutie, maar het komtnbsp;toch ook voor dat de epigastrische hoek (b.v. geval 17:nbsp;Epig. hoek 90�, I.P. = 20.5. P.B. = 46.5) grooter is dannbsp;verwacht zou worden in het geval wij de patient ingedeeldnbsp;hadden volgens de index van P i g n e t alleen.

De indeeling in asthenisch, sthenisch en hypersthenisch, welke gebaseerd werd gedeeltelijk op de inspectie van denbsp;pati�nten, maar voor het grootste deel op de gegevens,nbsp;verkregen door de indices en de epigastrische hoek, is nanbsp;hetgeen boven gezegd werd over de verhouding van dezenbsp;gegevens onderling, natuurlijk eenigszins kunstmatig.

De positie van de galblaas was in 82 gevallen, zoowel in rugligging als in verticale stand, te bepalen. Hiertoe behoorden 47 asthenici (28 vrouwen -|- 19 mannen), 22nbsp;sthenici (10 vr. 12 m.) en 13 hypersthenici (8 vr. nbsp;5 m.). (Zie tabel II).

De buikligging werd in deze tabel buiten beschouwing gelaten. In rugligging vinden we de galblaas op die plaats,nbsp;waar door de omgevende organen de minste invloed opnbsp;de ligging wordt uitgeoefend. Van comprimeeren van denbsp;buikinhoud is dan geen sprake. Alhoewel verwacht werd,nbsp;dat juist in deze positie de galblaas hooger zou komen tenbsp;liggen door de verplaatsing van het diaphragma naar cra-niaal (Barge in: Leerboek der beschrijvende ontleedkundenbsp;van den mensch) en door achteroverkantelen van de lever,nbsp;waarbij de facies inferior naar boven verplaatst wordt,nbsp;blijkt uit dit onderzoek dat slechts in 11 van 78 gevallen,nbsp;waarbij zoowel in buikligging als in rugligging de positienbsp;van de galblaas was te beoordeelen, de galblaas zich innbsp;rugligging hooger bevond dan in buikligging. 22 Maalnbsp;was de ligging van de galblaas t.o.v. de wervelkolom innbsp;beide posities gelijk, terwijl de galblaas in 45 gevallennbsp;lager lag dan in buikligging. De hoogere ligging van denbsp;galblaas in rugligging kwam zoowel bij asthenici alsnbsp;hypersthenici voor, evenals dit het geval was bij de in rugligging lager liggende galblazen. Over het geheel was hetnbsp;verschil in ligging in deze twee posities wel niet grootnbsp;(slechts in een enkel geval was de verplaatsing 2 wervel-hoogten), maar het is toch wel zeker dat de beoordeelingnbsp;van de ligging van de galblaas beter in rugligging plaatsnbsp;kan hebben, omdat dan tevens de buikspieren vrijwel ontspannen zijn en dus geen invloed uitoefenen. Volgens

sommigen zijn immers de buikwandspieren in staat de buikingewanden acrobatische toeren te laten maken.

Wanneer we nu tabel II overzien, blijkt dat er in de ligging van de galblaas bij asthenici en sthenici geen grootnbsp;onderscheid is. In rugligging zien wij bij asthenici ennbsp;sthenici in resp. 51.1 % en 59 % de galblaas liggen ternbsp;hoogte van Th. 12, L 1, en L 2. Staande zijn deze getallennbsp;resp. 4.2% en 9.1 %. Daartegenover echter staan met eennbsp;groot onderscheid de hyper sthenici met 92.3 % en 30.7 %nbsp;t.h.v. Th. 12, L 1 en L 2, resp. in rugligging en in verticalenbsp;stand. In de sthenische groep ligt de fundus van de galblaas in rugligging en staande houding resp. in 13.7 % ennbsp;63.6 % t.h.v. L 4 en L 5. Bij de asthenische is dit, met inbegrip van die, liggend ter hoogte van S.I., resp. 12.7 %nbsp;en 65.8 %.

Ook hierin bestaat dus geen overtuigend verschil bij deze twee constitutietypen.

Nu zou dit te verklaren zijn als de, in de sthenische groep bij L 4 en L 5 liggende, galblazen behoorden tot denbsp;tusschen asthenisch en sthenisch liggende grensgevallen.nbsp;Dit is echter als we de gevallen nagaan (b.v. geval 53 metnbsp;epig. hoek 105�), niet het geval. Wel vinden we bij dezenbsp;sthenici enkele andere momenten, waaruit deze lage ligging te verklaren is. Zoo de sterk vergroote hepar bij gevalnbsp;35 (congenitaal vitium cordis), het aantal graviditeiten innbsp;geval 16, 46 en 65 (resp. 8, 3 en 4), de diverse operatiesnbsp;in geval 45.

Zouden we deze gevallen buiten beschouwing laten, dan werd het percentage t.h.v. L 4 en L5 liggende galblazen kleiner en zou dus meer naderen tot de gebruikelijke opvatting dat over het algemeen bij sthenici de galblazen hooger liggen dan bij asthenici.

Maar bezien we een oogenblik de asthenische gevallen met een galblaas t.h.v. L 4, L5 en S 1, dan blijkt het datnbsp;ook daar bijzondere omstandigheden zijn aan te wijzennbsp;voor de lage ligging. Geval 3 heeft door het emphyseemnbsp;een abnormaal lage diaphragmastand, geval 49 een enormnbsp;vergroote hepar (hypertrophische levercirrhose) evenalsnbsp;geval 57, waardoor de lage ligging is te verklaren. Innbsp;geval 62 bestaat er een ptosis ventriculi, terwijl de pati�ntenbsp;in geval 73, een moeder van 11 kinderen, een zeer slappenbsp;buikwand en diastase der m. recti abdominis heeft. Datnbsp;ook geval 29 (zie foto 3, 4 en 5) waarschijnlijk een bijzonder geval genoemd mag worden, zal later blijken. Ennbsp;tenslotte geval 72, (zie foto 6 en 7) geopereerd omdat hetnbsp;vrij zeker was dat de zoo laag hangende en bewegelijkenbsp;galblaas, ondanks een volkomen negatief klinisch onderzoek, als pathologisch moest worden opgevat.

Zoo zouden er dus ook bij de asthenische groep enkele gevallen uitvallen, met het gevolg dat de percentages tochnbsp;weer ongeveer zouden overeenkomen met die bij denbsp;sthenici.

We mogen hieruit wel opmaken, dat er weinig verschil is in ligging bij asthenici en sthenici, dat in beide gevallennbsp;in rugligging ongeveer 50 % van de galblazen t.h.v. Th.nbsp;12, L 1 en L 2 liggen, tegenover vrijwel 100 % bij hyper-sthenen.

De verdeeling van de lager liggende galblazen t.o.v. de wervels is procentsgewijs ook ongeveer gelijk. Laten wijnbsp;in de asthenische groep die gevallen buiten beschouwingnbsp;waar een lage ligging van de galblaas uit bepaalde oorzaken te verklaren is, dan moeten we tot de conclusie

Uit de aard der zaak was het onmogelijk alle foto�s te reproduceeren. We hebben ons tot enkele moeten beperken.

komen dat in normale asthenische gevallen in staande houding de galblaas vrijwel niet beneden L 4 komt.

Zien we b.v. het sterk asthenische meisje in geval 13 met een epigastrische hoek van 35�, een zeer geringnbsp;lichaamsgewicht (46 K.G.) en een groote index vannbsp;Pignet (73!) dan zouden wij toch zeker een lage liggingnbsp;van de galblaas verwachten. Wij vinden echter in rug-ligging de fundus t.h.v. bL2. In staande houding zakt dezenbsp;niet verder dan mL3.

Om de ligging van de galblaas t.o.v. de wervels pro-centsgewijs op te geven, ongeacht de constitutie, kunnen we niet zonder meer deze 82 gevallen gebruiken, omdatnbsp;hiertoe bijna 60 % asthenici behooren en deze groep innbsp;vergelijking met beide andere te groot is. We moetennbsp;daarom het derde gedeelte nemen van de som van het voornbsp;ieder constitutie-type berekende percentage. Wij krijgennbsp;dan in rugligging resp. voor Th 12, L 1 en L 2: 4%, 21.9%nbsp;en 41.5 %, tezamen dus 67.4 %. Voor Ll en L2 is ditnbsp;63.4 % (Feldman kwam tot 40 % en Akaiwa tot 73 %).nbsp;In rugligging ligt dus het grootste percentage t.h.v. L 2nbsp;(rh 40 %). Zoowel naar craniaal als caudaal neemt ditnbsp;percentage af, ongeveer in dezelfde mate, In staande houding vinden we de fundus van de galblaas resp. t.h.v. L 2,nbsp;L 3 en L 4 in een steeds stijgend percentage. (14.7 %,nbsp;29.3 %, 45.2 %). T.h.v. L 5 neemt dit percentage plotseling snel af (9.4 %) om te eindigen t.h.v. S 1 met 1.4 %.

De ter hoogte van L 5 en S 1 liggende galblazen behoorden, op twee uitzonderingen na, toe aan asthenische typen. In 9 van de 11 gevallen waren dit vrouwen.

Dat er geen verband is tusschen de epigastrische hoek en de ligging van de galblaas blijkt uit tabel III. De ligging van de galblaas is aangegeven in rugligging. Wenbsp;zien nu o.a. bij een epig. hoek van 105� de galblaas liggen

t.h.v. bL 4 (geval 53) en bij een epig. hoek van 87� zelfs bij bL 5 (geval 64). Daartegenover ligt bij de zeer kleinenbsp;epig. hoek van 35� in geval 13 de galblaas t.h.v. bL 2.

Wij hadden verwacht dat bij een kleinere epigastrische hoek, waarbij een smallere thorax hoort, de lever wat meernbsp;naar caudaal zou liggen door een kleinere subdiaphrag-male ruimte, met als gevolg een lager liggen van de aanhechtingsplaats van de galblaas aan het ligamentumnbsp;hepato-duodenale. Wij zien echter ook bij de overige gevallen zeker niet dat een grootere epigastrische hoek overeenkomt met een hoogere ligging van de galblaas en datnbsp;bij een kleiner worden van deze hoek de galblaas lagernbsp;komt te liggen.

Bezien we thans de verplaatsing, welke de galblaas ondergaat bij het brengen van de pati�nten van de rug-ligging in de verticale stand. Wanneer we dit wederomnbsp;schematisch opstellen (tabel IV) en rekening houden metnbsp;het constitutietype, bovendien mannen en vrouwen onderscheidend, komen we tot de conclusie, dat bij de asthenische en sthenische vrouw de gemiddelde verplaatsingnbsp;grooter is dan bij den man. Dit verschil is het grootst bijnbsp;de asthenische man en vrouw. (resp. V = 1.22 ennbsp;V= 1.54).

Wij zien hier ook dat bij de multiparae (geval 12, 46, 65) de verplaatsing groot kan zijn. Dat het niet steeds zoonbsp;is, bewijst geval 16 met 8 kinderen. (V = 1).

Het gemiddelde van de verplaatsing zonder onderscheid te maken tusschen het geslacht is voor hyperstenici,nbsp;sthenici en asthenici resp. 1.25, 1.40 en 1.38 wervelhoogte,nbsp;dus voor sthenici en asthenici practisch gelijk.

Evenmin bestaat er een duidelijk verschil tusschen de verplaatsing bij de enkele voorkomende pathologische galblazen en de verplaatsing bij de normale galblazen. Ditnbsp;was destijds reeds door Feldman gevonden.

Een andere vraag, welke zich voordoet, is of de ontledi-ging van de galblaas na een vetmaaltijd misschien verband houdt met de afstand, waarover de galblaas zich kan verplaatsen.

Overzicht van dc verplaatsing van de galblaas bij verschillende lichaamsbouw van man en vrouw.

Wanneer we nu de gevallen met de vertraagde ontledi-ging nader bezien blijkt dat de som van de verplaatsingen in 36 gevallen gelijk is aan 50.25 wervelhoogten. De gemiddelde verplaatsing bij deze gevallen is dus 1.40. Voornbsp;de gevallen met goede ontlediging is dit 1.28. (De somnbsp;van de verplaatsing in 24 gevallen is 30.75).

We zouden hier hoogstens uit af kunnen leiden dat bij een grootere verplaatsing eerder een vertraagde ontlediging te verwachten is.

TABEL V.

Berekenen wij voor de galblazen, welke in rugligging ter hoogte van een bepaalde wervel liggen, procents-gewijze de verplaatsing, zooals in tabel V is gedaan, dannbsp;blijkt dat bij laagliggende galblazen een groote verplaatsing minder voorkomt. Al naarmate de galblaas hooger

We moeten dus wel aannemen dat de verplaatsing van de galblaas alleen beoordeeld kan worden wanneer tevensnbsp;aangegeven wordt de positie van de fundus in rugligging.

Van 5 hypertonische galblazen was 2 maal de ontledi-ging na vet vertraagd, 3 maal goed. Van 19 orthotonische galblazen was de reactie 8 maal goed en 11 X vertraagd,nbsp;terwijl in 66 % van de hypotonische galblazen de reactienbsp;vertraagd was. Hieruit blijkt dat een vertraagde ontle-diging in dit onderzoek procentsgewijze het meeste voorkomt bij de hypotonische vorm. In de literatuur wordt ernbsp;juist altijd op gewezen dat een hypertonische vorm vaaknbsp;gepaard gaat met een vertraagde ontlediging. Dit aantal isnbsp;echter veel te klein om vroeger gevonden resultaten zondernbsp;meer te verwaarloozen. Het is bovendien zeer de vraag ofnbsp;een vertraagde ontlediging wel die diagnostische beteeke-nis heeft, welke er meestal aan wordt gegeven. In een zeernbsp;groot aantal van onze gevallen waar van een galblaaslijden geen sprake was, vinden we een vertraagde ontlediging. Er behoorden enkele gevallen toe met een ulcusnbsp;duodeni, maar verreweg het grootste aantal gevallennbsp;echter had afwijkingen, welke noch direct, noch indirectnbsp;invloed op de galblaas konden uitoefenen.

In 66 % vonden we bij asthenici een hypotonische galblaas, terwijl in een derde van de gevallen de galblaas orthotonisch was. Ondanks de ontwijfelbare asthenischenbsp;bouw bleek in geval 6 een hypertonische galblaas te bestaan. Bij de sthenici vonden we ongeveer een gelijk aantalnbsp;hypo- als orthotonische galblazen. Dat een hyperstheennbsp;ook wel een hypotonische galblaas kan hebben blijkt uit denbsp;gevallen 5 en 48. Nu zou geval 5 nog te verklaren zijn doornbsp;de reeds langere tijd bestaande cholelithiasis, met de

mogelijkheid dat door een afsluiting een stuwingsgalblaas is ontstaan, maar voor geval 48 is geen verklaring tenbsp;vinden. Denken we een oogenblik dat de leeftijd (58 jaar)nbsp;misschien invloed heeft in dit geval, dan staat daar tegenover de hypertonische galblaas in geval 11 van dezelfdenbsp;leeftijd (tabel VI).

In alle gevallen welke beoordeeld konden worden bleek er een duidelijk verband te bestaan tusschen de liggingnbsp;van beide organen. In enkele gevallen werd de galblaasnbsp;geheel boven de onderste leverrand geprojecteerd. In hoeverre de galblaas in deze gevallen door bindweefsel metnbsp;de ondervlakte van de lever was vergroeid, is r�ntgenolo-gisch niet uit te maken.

In de overige gevallen kwam de galblaas voor een kleiner of grooter gedeelte onder de leverrand uit. Hiernbsp;is evenmin uit te maken of het oorspronkelijk bestaandnbsp;contact van de voorvlakte van de galblaas met de ondervlakte van de lever over een grooter of kleiner gedeelte

verloren is gegaan. In de meeste gevallen vonden we in rugligging dat de galblaas zich voor een groot gedeeltenbsp;boven de onderste leverrand terugtrok. Slechts in enkelenbsp;gevallen, o.a. 29 en 72 (zie foto 3 en 6), bleek dit niet hetnbsp;geval te zijn. Het terugtrekken van de galblaas boven denbsp;leverrand in rugligging beschouwden Nemours ennbsp;Auguste als een radiologisch symptoom van de normale bewegelijkheid van de galblaas.

Het is bijna steeds mogelijk de onderste leverrand op het negatief aan te geven. In het eene geval veroorzaaktnbsp;de leverrand een vrij duidelijke schaduw en in het anderenbsp;verraadt het colon transversum, door een vrijwel rechtlijnige impressie aan de bovenzijde, de plaats van de onderste leverrand.

De verplaatsing van de galblaas was steeds in overeenstemming met de verplaatsing van de onderste leverrand, als patient van rugligging in staande houding werd gebracht. Een z.g.n. geisoleerde ptosis van de galblaasnbsp;konden wij dus r�ntgenologisch in deze gevallen nietnbsp;vinden.

De verplaatsing van de lever in de verticale stand naar caudaal was in meerdere gevallen niet alleen een in zijnnbsp;geheel gelijkmatig naar beneden zakken, maar tevens eennbsp;draaien van de lever om een horizontaal van dorsaal naarnbsp;ventraal loopende as, welke ongeveer op de grens vannbsp;lobus dexter en sinister gedacht moet worden. Hierdoornbsp;verplaatst de onderste leverrand zich tot deze zelfs vrijwelnbsp;evenwijdig met de wervelkolom loopt.

In deze gevallen legt de galblaas zich mediaal tegen deze rand aan en zijn de verplaatsing van de galblaas ennbsp;lever dus niet met elkaar te vergelijken.

Ook met het colon onderhoudt de galblaas vrijwel in alle gevallen een nauw contact. Dit was trouwens al uit

de plaatselijke groene verkleuring van het colon, bij secties gevonden, bekend. Slechts in een gering aantal gevallennbsp;lagen galblaas en colon geheel los van elkaar.

In de rechter zijligging verplaatst de flexura hepatica zich gewoonlijk naar boven en legt de galblaas zichnbsp;meestal in haar geheele lengte tegen de ondervlakte vannbsp;de hepar, zoodat de fundus nadert tot de laterale buikwand, het meest als de galblaas in staande houding hypo-tonisch van vorm was. Beide organen bewegen zich innbsp;deze ligging dus tegengesteld. Voor de beoordeeling vannbsp;eventueele vergroeiingen tusschen galblaas en colon lijktnbsp;dit gunstig, temeer daar vergroeiingen in de andere posities moeilijk vast te stellen zijn.

In geval 12 (foto 1 en 2), 29 (foto 5), 32, 46 en 72 vonden we op de foto dat de fundus van de galblaas verbonden bleef met het colon, waardoor in de galblaasvormnbsp;een min of meer sterke knik was ontstaan. We zoudennbsp;denken in deze gevallen met een organische verbindingnbsp;tusschen galblaas en colon te doen te hebben. Geval 12nbsp;en 72 werden geopereerd, maar volgens het operatie-verslag bestond er in geen van deze beide gevallen eennbsp;vergroeiing tusschen deze organen.

Het r�ntgenologisch vaststellen van adhaesies is een moeilijke zaak. Geringe, oppervlakkige verklevingen vannbsp;de galblaas met de omgevende organen komen vrij vaaknbsp;voor, maar deze geven zeker geen typische verschijnselennbsp;in het r�ntgenbeeld. Uitgebreide adhaesies behoeven zelfsnbsp;geen verandering van vorm of ligging te geven.

Uit deze 2 gevallen (12 en 72) blijkt nu dat een in het r�ntgenbeeld vrij stevige verbinding tusschen galblaas ennbsp;colon, niet op adhaesies behoeft te berusten, zelfs niet alsnbsp;door deze verbinding een duidelijk afknikken van de galblaas is ontstaan.

Was dus de rechter zijligging voor het vaststellen van een fixatie niet zoo belangrijk als wij gedacht hadden, innbsp;een enkel geval bleek deze ligging toch van eenige waarde.nbsp;In geval 14 n.1. waar in de andere posities geen galblaas-schaduw gevonden was, bleek er in rechter zijligging eennbsp;vrij goede vulling te bestaan, waardoor dus een onjuistenbsp;beoordeeling van de galblaasfuncties kon worden voorkomen.

Een in buik- en rugligging moeilijk te beoordeelen gal-blaasschaduw in geval 50, presenteerde zich in rechter zijligging beter, doordat het luchthoudende colon zich niet meer op de galblaas projecteerde.

In gevallen waar dus geen goede beoordeeling mogelijk of zelfs geen schaduw te vinden is in de meer gebruikelijkenbsp;positie, moet een onderzoek in deze rechter zijliggingnbsp;zeker aanbevolen worden. Technisch is dit zeer gemakkelijk te verwezenlijken.

Tenslotte nog een enkel woord over de door U n g a r naar voren gebrachte^ meening dat de contrasthoudendenbsp;gal bij de hypertonische galblaas zich steeds gelijkelijknbsp;over alle deelen van de galblaas verdeelt, maar uitzakt innbsp;de fundus bij de hypotonische galblaas. Deze conclusie isnbsp;o.a. niet in overeenstemming met ons geval 48, waarbij innbsp;de normale laag hangende hypotonische galblaas geennbsp;contrastrijke gal uitzakt. (tabel VII).

Dat er een verband zou bestaan tusschen de vorm van de galblaas, de intensiteit van de galblaasschaduw en denbsp;verdeeling van de contrastrijke gal in de galblaas, zooalsnbsp;Ungar meende, is twijfelachtig. In geval 1 en 23nbsp;vinden we in buikligging een zeer intensieve schaduw.nbsp;Deze blijft intensief als de pati�nten in staande houdingnbsp;worden gebracht, terwijl de contrastrijke gal zeker nietnbsp;uitzakt. Ungar zou hierin een pathologische toestand

van de galblaas zien. Bij onze twee pati�nten met een poly-articulair rheuma en een gistingsdyspepsie waren ernbsp;echter in geen enkel opzicht aanwijzingen in de richtingnbsp;van een galblaaslijden, en moeten we dus wel aannemen,nbsp;dat deze meening van U n g a r diagnostisch van geennbsp;belang is. Het is bovendien bekend dat de intensiteit vannbsp;de galblaasschaduw van talrijke, buiten het galblaassysteem bestaande, factoren afhankelijk is, zoodat hetnbsp;ook onjuist is iedere flauwe schaduw toe te schrijven aannbsp;een pathologische toestand in lever of galwegen.

Willen wij thans, na de verschillende gegevens de revue te hebben laten passeeren, nog enkele gevallennbsp;nader bezien.

De afwijkende ligging van de galblazen in de gevallen 29 en 72 in staande houding (bS 1 en mS 1), vergelekennbsp;met de ligging in de andere gevallen, springt wel zeer sterknbsp;in het oog. (zie foto 4 en 7).

Bij de pati�nte in geval 72 werd klinisch geen enkele afwijking gevonden, waardoor haar klachten te verklarennbsp;zouden zijn. Het toenemende braken van pati�nte, met hetnbsp;steeds erger worden van de pijn rechts in het epigastrium,nbsp;na het gebruik van welk voedsel ook, niet reageerende opnbsp;eenige therapie, gevoegd bij het soms optreden van de pijnnbsp;tijdens het plotseling om draaien in bed, waren voldoendenbsp;argumenten om in de r�ntgenologischs;^ gevonden extremenbsp;lage ligging en groote bewegelijkheid van de galblaas denbsp;oorzaken te zien, juist omdat er tevens nauwkeurig druk-pijn werd aangegeven op de hals of afvoerende galwegen.

In dit vermoeden werden wij, door het succes van het in de inleiding genoemde geval, gesterkt. Ook daar vondennbsp;wij een lage ligging van de uitgezakte galblaas, welke zichnbsp;bovendien 2 wervelhoogten verplaatste bij verandering

van houding, terwijl er drukpijn bestond rechts in de buik ter hoogte van Ll, zoowel in rugligging als in staandenbsp;houding.

Daarom werd ook in geval 72 besloten de galblaas te verwijderen, in de hoop dat later zou blijken dat inderdaadnbsp;deze beslissing juist was geweest. 6 maanden nadat dezenbsp;cholecystectomie werd verricht zijn thans voorbij. Pati�nte,nbsp;die destijds zonder klachten kon worden ontslagen, heeftnbsp;in de loop van deze tijd geen klachten terug gekregen. (Zijnbsp;wordt thans wel voor een ischias door haar huisarts behandeld). Wij mogen hieruit dus wel concludeeren, datnbsp;deze ingreep pati�nte verlost heeft van reeds 7 jaar bestaande pijnen.

Ongeveer dezelfde verschijnselen als in beide voorgaande gevallen, doen zich ook voor in het eerder genoemde geval 29 en juist omdat klinisch geen andere diagnose gesteld kon worden dan ,,vage buikklachten�,nbsp;bestaat er een vermoeden dat ook hier evenals in beidenbsp;voorgaande gevallen de cholecystectomie de oplossingnbsp;zou kunnen brengen.

Bezien we geval 29 nog even nader, dan blijken er hier ook reeds gedurende 10 jaar klachten te bestaan. Bij hetnbsp;optreden van de pijn braakte pati�nte eveneens af en toe.nbsp;In de loop van de tijd was pati�nte vermagerd. Grootenbsp;huidplooien waren bewijzen van een vroegere betere voe-dingstoestand. Hoewel pati�nte nooit gravida was geweest, bestond er een sterke hangbuik, �t Gewicht vannbsp;pati�nte was 53.8 kg., terwijl voor haar als normaal 63 kg.nbsp;moet worden aangenomen. Dit verschijnsel bestond ooknbsp;bij geval 72. Wij vonden hier een lichaamsgewicht (53nbsp;kg.) dat zelfs 11 kg. beneden het, voor dat geval, normalenbsp;gewicht bleef.

blaas pijn aangegeven, zoowel in rugligging als in staande houding. Vanuit rugligging verplaatste zich de galblaasnbsp;ook hier 2 wervelhoogten naar caudaal (bS 1) als pati�ntenbsp;in verticale stand gebracht werd (zie foto 3 en 4). In allenbsp;posities was de galblaas zeer langgerekt.

Thans, ruim een jaar nadat deze pati�nte onderzocht werd, deelt haar huisarts mede, dat dezelfde vage buikklachten, welke zij al jaren lang heeft, nog bestaan.

Zoowel in geval 72 als in dit laatstgenoemde geval bestaat er ook een zeker verband tusschen het optreden van de pijn en de vulling van de maag. Bij het hierna te beschrijven geval zullen we dit ook weer terugvinden.

Pati�nte 74 werd gedurende eenige tijd zonder resultaat poliklinisch behandeld voor haar buikklachten, welke bestonden uit uitstralende pijn in de rechter bovenbuik vnl.nbsp;eenige tijd na het eten optredend, echter ook afhankelijknbsp;van overigens normale bewegingen, zooals loopen en fietsen (schokken). Bij de cholecystographie werd een diver-tikelachtige uitstulping aan de fundus gevonden en bestond bij deze, tevens over een groote afstand te verplaatsen galblaas bij het doorlichten een flinke drukpijnlijkheidnbsp;precies op de scheiding van de twee gedeelten van de galblaas. Pati�nte werd geopereerd. Bij de operatie was vannbsp;een divertikelgalblaas geen spoor te vinden. Eenigenbsp;adhaesies langs de hals van de galblaas en een grootenbsp;laagliggende hepar waren de eenige vermeldenswaardigenbsp;vondsten.

De tijd zal moeten leeren of deze pati�nte misschien bezig was een plaats te veroveren in de zoo moeilijk tenbsp;ontwarren groep van menschen met vage buikklachten.

Pati�nte 75 werd door de huisarts gezonden met de vraag of mogelijk de, reeds elders gevonden, lage liggingnbsp;van de galblaas, een oorzaak kon zijn voor de, sinds een

halfjaar bestaande �kneuzende� pijn, welke vnl. hinderlijk is als pati�nte zich beweegt, tijdens het niezen verergertnbsp;en bij rust weer verdwijnt.

Behalve de drukpijn iets rechts boven de umbilicus werden geen klinische afwijkingen gevonden uitgezonderdnbsp;het ontbreken van B gal bij duodenumsondage. Denbsp;galblaas bevond zich in rugligging en verticale standnbsp;resp. t.h.v. mL 3 en mL 5. De verplaatsing was hiernbsp;dus ook 2 wervelhoogten, terwijl de galblaas eennbsp;slappe in de fundus uitgezakte vorm had. Na hetnbsp;geven van vet bleef langer dan normaal een aanduidingnbsp;van een galblaasschaduw bestaan. Hoewel in staandenbsp;houding de galblaas niet zoo laag lag als in beide voorgaande gevallen, echter wel gerekend kan worden tot denbsp;zeer laaghangende, (wij zagen immers dat het percentagenbsp;van de in staande houding t.h.v. L 5 liggende galblazennbsp;plotseling zoo veel geringer werd in vergelijking met denbsp;t.h.v. L4 liggende) werd besloten ook hier de zeer bewegelijke galblaas te verwijderen, veronderstellend datnbsp;pati�nte anders na verloop van jaren nog steeds zou be-hooren tot de rubriek: vage buikklachten. De nog kortenbsp;tijd, welke ons scheidt van deze operatie, maakt het voor-loopig onmogelijk, het resultaat te beoordeelen.

Wij hebben dus gezien dat in de meeste gevallen een ligging van de galblaas in staande houding lager dan L 4,nbsp;abnormaal genoemd mag worden. Dat een dergelijke lagenbsp;ligging echter niet altijd tot klachten aanleiding behoeftnbsp;te geven, blijkt uit de gevallen 3, 35, 49, 57, 62, 63, 64, 67,nbsp;83, welke met de drie geopereerde gevallen (72, 74 en 75)nbsp;en het ��ne niet geopereerde geval 29, ter hoogte van L 5nbsp;en S 1 liggen. De lage ligging alleen is dus diagnostischnbsp;van geen overwegende beteekenis.

De verplaatsing in de laatst genoemde vier gevallen (72, 74, 75 en 29) bedraagt 2 wervelhoogten, de grootstenbsp;verplaatsing welke wij vanuit rugligging tot in staandenbsp;houding hebben gevonden. Een uitzondering vormen dezenbsp;gevallen in dit opzicht evenwel niet, want een even grootenbsp;verplaatsing komt in meerdere gevallen voor, zoowel bijnbsp;asthenici als hypersthenici. Ook hier geldt dus weer datnbsp;een groote verplaatsing als alleenstaand verschijnsel geennbsp;waarde heeft.

Letten we echter op de verplaatsing van de t.h.v. L 5 liggende galblazen bij de pati�nten 3, 35, 49, 57, 62, 63,nbsp;64, 67, en 83 dan komen we tot de ontdekking dat slechtsnbsp;in 2 van deze 9 gevallen een verplaatsing van 2 wervel-hoogten voorkomt. Tot deze 2 gevallen behoort nu ook

Hebben de abnormaal lage ligging en de groote verplaatsbaarheid als afzonderlijk r�ntgenologisch symptoom geen beteekenis, wanneer deze twee verschijnselen tezamen voorkomen wordt de kans plotseling veel grooternbsp;dat we te maken hebben met een galblaas, welke verantwoordelijk is voor het ontstaan van de vroeger reeds aangegeven klachten. Schmieden en Rohde kondennbsp;destijds reeds vaststellen dat naast de anatomische bouwnbsp;de topographische ligging van de galblaas een disponee-rend moment kan zijn voor het optreden van bepaaldenbsp;klachten.

Zooals steeds noodzakelijk, zal ook in deze gevallen de r�ntgenoloog zich op de hoogte moeten stellen van de klinisch beschikbare gegevens, want het zou onjuist zijn denbsp;galblazen liggend boven en onder een bepaalde lijn resp.nbsp;als normaal en pathologisch te bestempelen. Met de verplaatsbaarheid is het al evenzoo gesteld.

Het chemisch bloed- en urineonderzoek, evenals het microscopisch onderzoek van de bij duodenaal-sondagenbsp;verkregen gal leveren ons echter meerdere malen geennbsp;aanknoopingspunten.

Gelukkig blijkt er veel overeenkomst te zijn in de anamnese van de pati�nten in geval 72, 74, 75, 29 en van het in de inleiding besproken geval. De van tijd tot tijd optredende pijnaanvallen, welke koliekachtig kunnen verloo-pen, ontstaan steeds tijdens bepaalde bewegingen van hetnbsp;lichaam (loopen, schokken etc.) of zelfs alleen bij langnbsp;achter elkaar staan. In rust treedt deze pijn niet op, innbsp;tegenstelling met de alarmeerende galsteenkoliek-aanval,nbsp;welke geheel onverwacht de nachtrust verstoort. Welnbsp;werd in enkele gevallen het omdraaien in bed als een oor-

zaak voor het ontstaan van pijn genoemd, maar wij hebben dan ook met een plotseling uitgevoerde beweging tenbsp;maken.

Het zal dus goed zijn in de toekomst op deze statisch-dynamische factor in de anamnese te letten, want het is zeer waarschijnlijk dat deze factor bij vele gevallen, welkenbsp;de kans loopen getooid te worden met de diagnose ,,vagenbsp;buikklachten�, ook aanwezig zal blijken te zijn.

Dat de pijn in alle gevallen verdwijnt wanneer de patient rust neemt is als anamnestisch symptoom zeker tenbsp;gebruiken. Dat in 3 van deze 4 gevallen ook een duidelijknbsp;verband bestaat tusschen het optreden van de pijn en denbsp;vulling van de maag is wel typisch. Een verklaring hiervoor ligt niet direct voor de hand, temeer daar nog zoonbsp;kort geleden Newcomer er op gewezen heeft, dat denbsp;vulling van de galblaas met contrast soms pas optreedtnbsp;nadat de maag gevuld is. Ook de ontlediging van de galblaas zou hier afhankelijk van zijn. Hij zag na vulling denbsp;maag zich 1-2 inches naar boven en lateraal verplaatsen.nbsp;Door deze verplaatsing zou een bestaande knik in de d.nbsp;cysticus worden opgeheven en de galblaas zich kunnennbsp;vullen. Dit gebeurt alleen als de galblaas geen adhaesiesnbsp;vertoont. Ook dan alleen is de galblaas in 24 uur leeg.nbsp;Hieruit blijkt dus dat juist de volle maag een stoornis in denbsp;ontlediging voorkomt.

Het localiseeren van de pijn tijdens het doorlichten is van groot belang voor de buikdiagnostiek. Het blijktnbsp;immers vaak dat de galblaas zich op een geheel anderenbsp;plaats bevindt dan aangenomen wordt bij percussie ennbsp;palpatie van de buik.

In onze vier gevallen was druk op de galblaas of op de plaats waar afvoerende galwegen verwacht kondennbsp;worden steeds pijnlijk. In staande houding behoeft deze

drukpijnlijke plek dus niet steeds te liggen op de plaats waar wij een contrastschaduw zien, want de contrastrijkenbsp;gal zakt in de fundus uit en de galblaas wordt in de lengtenbsp;gerekt, zoodat de pijn op een vrij groote afstand boven denbsp;contrastschaduw kan worden aangegeven. Het is dusnbsp;absoluut niet noodzakelijk dat het pijnpunt met de gal-blaasschaduw meegaat als pati�nte van positie wisselt.nbsp;Hieruit is ook te verklaren dat het pijnpunt bij het somatisch onderzoek soms niet wisselt bij verandering vannbsp;houding.

Moeilijk te beoordeelen is o.i. de passieve verplaatsbaarheid van de galblaas tijdens het doorlichten. In veel gevallen is een dieper doordrukken met de vingers in denbsp;buik door spierspanning (vooral in staande houding!) alnbsp;bij voorbaat onmogelijk. In de meest gunstige gevallen kannbsp;men hoogstens een indruk van deze passieve verplaatsbaarheid krijgen. Hieraan is echter geen groote waardenbsp;te hechten, terwijl er geen gevolgtrekkingen uit gemaaktnbsp;kunnen worden.

Hoe moeten wij ons nu voorstellen dat de lage ligging en groote bewegelijkheid van de galblaas de oorzaken zijnnbsp;van de intermitteerende buikpijn, welke meestal in hetnbsp;rechter hypochondrium of in het epigastrium optreden?

Moody, Chamberlain en Nuys zijn er in geslaagd aan te toonen dat de maag, het coecum en het colon bij 600 gezonde Amerikaansche studenten, onafhankelijk van hun ligging, normaal kunnen functioneeren. Zijnbsp;hebben dit onderzocht in staande houding maar ook innbsp;rugligging. Zien wij de groote verschillen in bouw, welkenbsp;er bestaan bij maag, coecum en colon eenerzijds en bij denbsp;galblaas anderzijds, dan zou het onjuist zijn deze conclusienbsp;ook voor de galblaas te willen aannemen.

VanBuchem heeft opgemerkt dat hij het niet waarschijnlijk achtte dat de oorzaak zou ontstaan door het af-

knikken van de d. cysticus en wijst naar de ondervinding opgedaan bij de z.g.n. wandelende nier. Denken we echternbsp;een oogenblik aan het ontstaan van een steeldraaiing bijnbsp;ovariaalcysten. De lengte en dikte van de steel zijn vannbsp;groot belang. Een torsie treedt eerder op al naar de steelnbsp;langer en dunner is, terwijl men in een verkleining van denbsp;buikinhoud een praedisponeerend moment voor de steel-draaiing ziet. Is aan deze voorwaarden voldaan dan is denbsp;zwaartekracht alleen al voldoende om een torsie tot standnbsp;te brengen.

Plotselinge bewegingen (omdraaien in bed), schokkende bewegingen, (traploopen, dansen enz.) kunnen echter de zaak verhaasten.

Voor de lange, vrij in de buikholte hangende, bewegelijke galblaas is in bepaalde omstandigheden een dergelijke gang van zaken zonder meer aan te nemen. De lengte van de steel (hier collum en d. cysticus) is in verhoudingnbsp;tot de lengte van de geheele galblaas al bijzonder gunstignbsp;voor het ontstaan van een torsie. Treedt er dan nog eenigenbsp;vermagering op, waardoor in de buikholte meer ruimtenbsp;komt, dan zijn alle gunstige momenten aanwezig en is eennbsp;,,klein stootje� voldoende om de rest te doen. Newcomer wees er reeds op dat galblaasverschijnselen innbsp;een groot percentage dateeren vanaf het moment dat ernbsp;een vermindering van het lichaamsgewicht optreedt.

Nu zou hier direct tegen aangevoerd kunnen worden dat torsie van de galblaas dan veel vaker voor zou moetennbsp;komen. Maar als we bedenken dat bij steeldraaiing vannbsp;90� en meer bij een ovariaalcyste soms nog geen verschijnselen optreden, dan is het duidelijk dat ook niet iederenbsp;geringe torsie van de galblaas klachten veroorzaakt.

Juist het intermitteerende optreden van de klachten bij onze pati�nten, soms ook afhankelijk van plotseling uitgevoerde bewegingen of van bepaalde ligging, passen goed

bij een tijdelijk optredende torsie van de galblaas, welke bij een operatie geen afwijkingen vertoont, maar wel degelijk van tijd tot tijd pijn veroorzaken kan. Heeft eenmaalnbsp;een dergelijke draaiing plaats gevonden dan zal dit zichnbsp;in het verloop meestal steeds frequenter herhalen. Dat tenslotte een totale volvulus kan ontstaan blijkt o.a. uit eennbsp;geval dat F r e y ons meedeelt.

Er is echter geen reden de torsie van een vrij bewegelijke galblaas te verklaren door stuwing in de d. cysticus, analoog aan de torsie veroorzaakt door gestuwde en geslingerde venae (haemodynamische torsie van Payr) bijnbsp;andere organen, maar bij de galblaas niet van toepassingnbsp;omdat de venae in de galblaaswand een ondergeschiktenbsp;rol spelen.

Dat dan ook weer niet veel meer gevallen van volvulus voorkomen, kunnen we verklaren doordat een torsie vannbsp;de galblaas veel gemakkelijker weer terugdraaien kan dannbsp;een in afmeting zooveel grootere ovariaalcyste.

Zou het steeds mogelijk zijn de cholecystographie uit te voeren tijdens een pijnaanval dan zou in het geval ernbsp;een goede vulling verkregen was, de ontlediging wellichtnbsp;steeds vertraagd zijn door de mechanische passagestoornisnbsp;in de hals van de galblaas.

Thans vinden we in het in 1939 geopereerde geval een goede, in het laatst geopereerde geval een vertraagde ontlediging. Umber wees ook al op de mogelijkheid dat eennbsp;zuivere galstuwing zonder eenige organische stoornis innbsp;de afvoer van de gal, klachten kan veroorzaken, zooalsnbsp;doffe meestal intermitteerende pijnen in de bovenbuiknbsp;zonder dat eigenlijk van echte kolieken sprake is, terwijlnbsp;pati�nten geen icterus, geen vermeerderde galbestand-deelen in bloed of urine en geen koorts vertoonen. Denbsp;door Kleiber beschreven gevallen met gunstige resultaten na galblaas-exstirpatie, geven een belangrijke steun

aan ons vermoeden dat galblazen welke pathologisch-anatomisch geen afwijkingen vertoonen, op deze manier een oorzaak kunnen zijn voor het ontstaan van vage buikklachten.

Destijds gaf G r e b e als zijn meening te kennen dat de cholecystographie niet zoo zeer van waarde is ter herkenning van een pathologische galblaas dan wel om differen-tiaal-diagnostisch een ziekte uit te sluiten. Ook werdnbsp;meerdere malen aan de cholecystographie alleen een orien-teerend belang toegekend. Daartegenover staan zij, die tenbsp;hooge eischen stellen aan een r�ntgenologisch galblaas-onderzoek, door een antwoord te verlangen op de meestnbsp;gedetailleerde vragen, omdat andere klinische onderzoekingsmethoden daar niet toe in staat zijn.

We kunnen echter langzamerhand wel aannemen dat de cholecystographie zeker niet bij andere methoden tennbsp;achter staat en dat zelfs in twijfelachtige gevallen in denbsp;kliniek, de r�ntgenoloog in staat is een beslissing te geven.nbsp;Een en ander zal goed tot zijn recht komen als de chirurgnbsp;overtuigd is, dat de galblaas r�ntgenologisch pathologischnbsp;kan zijn, ook al vindt hij bij een laparotomie een uitwendignbsp;normale galblaas. In dat opzicht is het ulcus van maag ofnbsp;duodenum leerrijk. Ook daarvan is het bekend dat de operateur soms uitwendig niets kan ontdekken, terwijl nanbsp;resectie een ulcus blijkt te bestaan, dat r�ntgenologischnbsp;reeds kon worden aangetoond. Het zal dus aanbevelingnbsp;verdienen, dat een chirurg niet alleen op de bezichtigingnbsp;en palpatie van de galblaas afgaat, maar er aan blijftnbsp;denken dat een r�ntgenologische bijzonderheid van meernbsp;waarde kan zijn dan een uitwendige inspectie van de galblaas en dat hij daarom niet van het principe moet uitgaannbsp;om de buik zonder meer te sluiten als hij de galblaasnbsp;zonder tastbare of zichtbare afwijking aantreft.

In de inleiding wordt melding gemaakt van een pati�nte, die gedurende lange tijd pijnen in de rechter bovenbuiknbsp;had gehad, waarvoor nooit een oorzaak gevonden was,nbsp;totdat bij een cholecystographie bleek, dat de galblaasnbsp;zeer bewegelijk was en in staande houding zeer vernbsp;naar beneden zakte. Vermoedend dat deze galblaasnbsp;aansprakelijk was voor de klachten, werd 2 jaar geledennbsp;cholecystectomie gedaan. Pati�nte is sindsdien bevrijdnbsp;van haar pijnen, ondanks het feit dat de verwijderdenbsp;galblaas geen afwijkingen vertoonde. Met dit geval voornbsp;oogen werd besloten bij een aantal normale personennbsp;cholecystographie te doen om ligging en bewegelijkheidnbsp;na te gaan. Het was immers wenschelijk nu klinisch geennbsp;enkel objectief gegeven gevonden kon worden bij denbsp;bovengenoemde pati�nte, te zien in hoeverre het r�ntgeno-logisch onderzoek hiertoe wel in staat was.

Nadat in een kort hoofdstuk enkele belangrijke ana-tomisch-topographische gegevens van galblaas en lever worden medegedeeld, volgt in hoofdstuk II een besprekingnbsp;van hetgeen in de literatuur over de bewegelijkheid en denbsp;lage ligging van de galblaas te vinden was. Daarna wordtnbsp;in het derde hoofdstuk een uiteenzetting van de methodenbsp;van onderzoek gegeven, terwijl de beschrijving van denbsp;pati�nten en de gegevens van het cholecystographischnbsp;onderzoek samengebracht zijn in het dan volgende hoofdstuk. Een tabellarisch overzicht van de gegevens van allenbsp;pati�nten is aan dit hoofdstuk toegevoegd.

Wij hebben ons niet beperkt tot een aantal personen, die voor zoover wij konden nagaan in het bezit waren vannbsp;een normale galblaas, maar ook een aantal gevallen metnbsp;,,vage buikklachten� onderzocht.

Bij 90 personen, waarvan het grootste deel een asthenische lichaamsbouw had, werd cholecystographie gedaan. Deze verhouding van het aantal gevallen met verschillendenbsp;lichaamsbouw is met opzet zoo gekozen, omdat ,,vagenbsp;buikklachten� naar verhouding meer bij het asthenischenbsp;type voorkomen en volgens ons de mogelijkheid niet uitgesloten was dat een gedeelte van deze gevallen, watnbsp;ligging en bewegelijkheid betreft, zouden blijken overeennbsp;te komen met het in de inleiding beschreven geval. Hetnbsp;was daarom wenschelijk een vrij groot aantal ,,normale�nbsp;asthenen als vergelijkingsmateriaal te hebben.

Een bespreking van dit onderzoek wordt in hoofdstuk V gegeven. Nadat de uitkomsten inzake ligging en bewegelijkheid van de galblaas bij de verschillende constitutie-typen worden samengevat en de ligging en verplaatsingnbsp;onderling zijn vergeleken, wordt op het belang van een innbsp;rugligging en in staande houding verricht r�ntgenologischnbsp;onderzoek van de galblaas gewezen, omdat wij na ditnbsp;onderzoek tot de conclusie komen dat een lage ligging ennbsp;een groote verplaatsbaarheid, tezamen voorkomend, eennbsp;aanwijzing kunnen zijn dat mogelijk de galblaas �pathologisch� is. De staande houding is dus niet langer alleennbsp;van belang voor de nadere differentiatie van de inhoudnbsp;met de gerichte opnamen, maar thans ook aan te bevelennbsp;om de topographische ligging en de bewegelijkheid vannbsp;de galblaas vanuit rugligging tot in de verticale stand nanbsp;te gaan.

Behalve het reeds genoemde geval werden nog drie pati�nten met vage buikklachten geopereerd. Ook hier

waren dezelfde verschijnselen, lage ligging en groote verplaatsbaarheid, aanwezig. Het eerste van deze drienbsp;gevallen is thans sinds een half jaar zonder klachten. Denbsp;beide andere zijn pas van recente datum en dus nog nietnbsp;te beoordeelen. Daarnaast wordt een pati�nte besprokennbsp;eveneens met de diagnose ,,vage buikklachten�, echternbsp;niet geopereerd. Er bestaan bij haar ook weer dezelfdenbsp;r�ntgenologische galblaasverschijnselen en thans een halfnbsp;jaar na het onderzoek heeft pati�nte nog steeds dezelfdenbsp;klachten in de buik welke zij reeds gedurende jarennbsp;tevoren heeft gehad.

Verder wordt in dit hoofdstuk nog iets gezegd over de verhouding van galblaas en lever, over de moeilijkheid omnbsp;adhaesies van de galblaas te kunnen vaststellen en overnbsp;het nut van een onderzoek in rechter zijligging met horizontale stralengang in bepaalde gevallen.

Enkele conclusies worden daarna in hoofdstuk VI neergelegd. Op het belang van de anamnese wordt gewezen, omdat bij de pati�nten, die afzonderlijk werden besproken,nbsp;het optreden van de pijn afhankelijk was van statisch-dynamische factoren. Tenslotte wordt de mogelijkheidnbsp;overwogen dat het ontstaan van de pijn in deze gevallennbsp;afhankelijk zou kunnen zijn van een intermitteerendenbsp;recidiveerende torsie van de bewegelijke en laagliggendenbsp;uitgerekte galblazen.

Het goede resultaat van de cholecystectomie bij twee pati�nten is aanleiding om in dergelijke gevallen, als verdernbsp;alle oorzaken voor het ontstaan van pijn zijn uitgesloten,nbsp;den chirurg te vragen de galblaas te verwijderen, ooknbsp;wanneer er uitwendig niets aan de galblaas te bespeuren is.

Akerlund, Ake, Die Verfeinerung der R�ntgengallensteindiagnostik durch Untersuchung der Sedimentierungs- und Schichtungsverhaltnisse in dernbsp;Gallenblase. Acta Radiol. 1938 blz. 23.

Antonucci, C., La chol�cystographie rapide. Presse Med. 1932, blz. 983. Aschoff, L., Die Erkrankungen der steinfreien Gallenwege. Verh. der Dtsch.

A s s m a n n, H., Klinische R�ntgendiagnostik der inneren Erkrankungen. Verlag Vogel. Berlin 1934.

Barsony, Th., Die Faltengallenblase. Arch. f. Verdauungskrankheiten. 1929. blz. 87.

Barsony, T h., Seltenere Gallenblasenbefunde. Fortschr. Rontgenstr. Bnd. 36. 1927. blz. 759.

Barsony, T h. en B r e u e r, B., Neuere Beitrage zur Technik der Cholezystographie. Fortschr. Rontgenstr. Bnd. 36. 1927, blz. 1191.

Bartel, J., �ber eine Formanomalie der Gallenblase und ihre biologischen Beziehungen. Wiener klin. Wochenschrift. 1918. blz. 605.

B a r t s c h, J., R�ntgendiagnostik der Gallenblase bei Anamie. Fortschr. Rontgenstr. 1937. Beiheft blz. 49.

B a r t z. Visceroptosis, its clinical significance and treatment. Am. J. Med. Sc.

Becker en Oppenheimer, Normale und pathologische Funktionen der Verdauungsorgane im Rontgenbild. Georg. Thieme. Leipzig 1931.

B e c 1 � r e, H. en P o r c h e r, P., Anatomie Radiologique des voies biliaires extrahepatiques. Journal de Radiol. 1934. blz. 209.

Bernstein, A., Die Schichtung der Galle als Ausdruck der muskularen und resorptiven Funktion der Gallenblase. Fortschr. Rontgenstr. Bnd. 49.nbsp;1934. blz. 68.

Blond, K., Cholezystographie und Funktion der Gallenblase. Fortschr. Rontgenstr. Bnd. 41. 1930. blz. 571.

B o y d e n, E. A. en Fuller, A. H., Anatomy and physiology of the gallbladder in children, a cholecystographic study. Am. J. Dis. Child. Sept. 1934.

B o y d e n, E. A., The �Phrygian cap�� in cholecystography. Am. Journ. of Roentg. 1935. biz. 589.

Breckoff, K., Seltener Gallenblasenbefund. Fortschr. R�ntgenstr. Bnd. 37. 1928. biz. 60.

B r o n n e r, H., Die Cholezystographische Motilitatspriifung der Gallenblase und ihre Ergebnisse. Fortschr. R�ntgenstr. Bnd. 39. 1929. biz. 23.

B u c h e m, F. S. P. van, Het R�ntgenologisch Galblaasonderzoek. Voordracht Ned. Internistenver. 16-11-1935. Ned. Tijdschr. v. Gen. 80. biz. 3116.nbsp;C h i r a y, M. ea Pavel, I., La v�sicule biliaire. Avec le concours de A.

C h i r a y, M. en Pavel, I. en Lomon, A., Le probl�me de la cholecystatonie. Presse Med. 1936. biz. 1001.

D r e s s e n, H., Zur Diagnostik von Erkrankungen der Gallenwege und Gallenblase. Fortschr. R�ntgenstr. Bnd. 37. 1928. biz. 53.

D�A m a t o, G., Der Wert der Kombination der Cholezystographie mit der gleichzeitigen Untersuchung des Magen und Darmtraktus. Fortschr.nbsp;R�ntgenstr. Bnd. 34. 1926. biz. 705.

D�A m a t o, G., Weitere Erfahrungen mit der Cholezystographie. Fortschr. R�ntgenstr. Bnd. 35. 1927. biz. 29.

D�A m a t o, G., Ergebnisse der r�ntgenologischen Darstellung der Gallenblase mittels Kontrastfiillung. in: Ergebnisse der Medizin. Strahlenforschung.nbsp;Bnd. III. Leipzig 1928. Georg Thieme.

E i s 1 e r, F. en K o p s t e i n, G., R�ntgendiagnostik der Gallenblase. Radiol. Praktika. Bnd. 17. 1931.

E i s 1 e r, F., Zehn Jahre Cholezystographie. Fortschr. R�ntgenstr. Bnd. 53. 1936. biz. 655.

E1 i a s z, E., Neuere Gesichtspunkte bei der R�ntgenfunktionspr�fung der Gallenblase. Fortschr. R�ntgenstr. Bnd. 46. 1932. biz. 402.

E11 a s z, E., Zur Deutung des �Zarten Gallenblasenschatten im Cholezysto-gram�. Dtsch. Med. Wochenschr. 1933. biz. 404.

E1 i a s z, E., Der Wert der gezielten Blendenaufnahmen bei der Cholezystographie. R�ntgenpraxis. 1931. biz. 874.

Ettinger, A., The Value of the upright position in gall-bladder examinations. Radiology Bnd. 34. 1940. biz. 481.

Feldman, M., The ptosed gallbladder, a roentgenological study. Radiology. Bnd. 22. 1934. biz. 603.

Feldman, M., The status of some of the technical factors in cholecystography. Radiology Bnd. 35. 1940. biz. 734.

Ferm in, H. E. A., Over het r�ntgenonderzoek van den galblaas. 1938. Proefschrift. A�dam.

Frey, W., Volvulus der Gallenblase. Zentr. Bl. f. Chirurgie. 1939 No. X. biz. 535.

Ill

Friedrich, H., Die klinische Wert der cholezystographie. Miinch. Med. W. schr. 1926. biz. 2109.

Friedrich, H., Die Rontgendiagnose der Gallenblase-erkrankungen. Med. Klinik. 1929. biz. 1995.

Friedrich, H. en Pflaumer, E., 1. �ber die Ursache r�ntgenologisch nachgewiesener Gallenblaseschniirfurchen. 2. Hypertonische Gallenblase.nbsp;Fortschr. R�ntgenstr, End. 37. biz. 669.

Friedrich, H. en Pflaumer, E., Die Cholezystographie. Arch. f. Klin. Chir. 1926. biz. 769.

G a t e 11 i e r, J., M o u t i e r, F. en P o r c h e r, P., Radiologie clinique du tube digestif. Deel II. Oesophage, intestin, foie et glandes annexes. 1930.nbsp;Masson. Paris.

G e 1 i n g, J., Rontgendiagnostik der Gallenblasenerkrankungen. Dtsch. Med. Wochenschr. 1931. biz. 883.

Grebe, Ein neuer Weg zur Erh�hung der differentialdiagnostischen Sicher-heit der Gallenblasendarstellung. M�nch. Med. W. schr. 1927. biz. 2016. Grebe, Der diagnostische Wert der Gallenblasendarstellung im R�ntgenbilde.

G r � n e i s, P., Doryl Merck als Mittel zur Ausl�sung der Gallenblasen-kontraktion. Miinch. Med. Wochenschr. 1938. biz. 181.

H a b e r 1 a n d, H. F. O., Der Entleerungsmechanismus der Gallenblase. Miinch. Med. Wochenschr. 1926. biz. 1969.

H a r 11 e b, Zur Technik der Cholezystographie. Dtsch. Med. Wochenschr. 1939. biz. 1002.

Hoffmann, V., �ber larvierte (rezidivierende) Cholecystitis sine concre-mento. Eruns� Eeitr. z. Klin. Chir. 1927. 1939. biz. 507.

Johnson, J. E. en H a r r e 11, H. C., An Analysis of the Cholecystography in 300 cases, with comparison of the operative findings in cases operatednbsp;upon. Radiology. End. 25. 1935. biz. 300.

K a u 1 i c h, L., Die Erklarung fiir das Ausbleiben der Fiillung der Gallenblase bei der Cholezystographie. Dtsch. Zeitschr. f. Chirurgie. End. 222.nbsp;Kerley, Shanks en Turning, A Text Eook of X-Ray Diagnosis. 1938.nbsp;Lewes and Co. London.

K i r k 1 i n, E. R., Eine kurze Zusammenfassung iiber den gegenwartigen Stand der Cholezystographie. Fortschr. R�ntgenstr. End. 38. 1928. biz. 852.nbsp;Kleiber, N., Zur klinisch diagn. Eewertung der Cholezystographischennbsp;Eefunde. Dtsch. Zeitschr. f. Chirurgie. End. 222. biz. 204.

K o m m e r e 11, nbsp;nbsp;nbsp;E., Neuere Gesichtpunkte beim R�ntgenstudium der extra-

hepatischen Gallenwege. Fortschr. R�ntgenstr. End. 53. 1936. biz. 715. K�hler, A., Grenzen des Normalen und Anfange des Pathologischen imnbsp;R�ntgenbilde. Leipzig. Thieme. 1939.

112

L e w y n�M e y e r s, Comparison of Roentgenography and duodenal drainage in the diagnosis of cholelithiasis. Am. Journ. of Roentg. 1940. blz. 203.nbsp;Ludwig, H., �ber Zeitpunkt und Beeinfluszung der Gallenblasendarstellung.

M e n t e 1, Beitrag zu den Ergebnisse r�ntgenologischer Gallenblasendarstellung. Med. Welt. 1940. 14 : 26.

Mc. N a m e e, E. P., Intrahepatic Gallbladder. Am. Journ. of Roentg. 1935. blz. 603.

Nemours, Auguste en Gutman n. Etude radiologique de la Vesicule biliaire. Arch. d�Electr. medicale. Mrt., Apr., 1933.

Newcomer, N. B. en Newcomer, E. H., The mobility of the antrum, pylorus, duodenum and gallbladder in health and disease. Radiology.nbsp;Bnd. 28. 1937. blz. 339.

N u b o e r, J. F., Die Alterveranderungen der extrahepatischen Gallenwege. Frankf. Z.f. Path. 1931. Heft I.

N u b o e r, J. F., Studi�n �ber das extrahepatische Gallenwegsystem. Frankf. Z.f. Path. Bnd. 41. Heft I.

P e u t z, J. L. A., Behapdeling der extrahepatale galwegen. in Aanwinsten op diagn. en therapeutisch gebied. Stenfert Kroese. 1933. Leiden.

Pr�v�t, R., Zum genaueren Studium der Gallenblase. R�ntgenpraxis. 1937. blz. 691.

Pribram, B. O., Erfahrungen �ber den diagnostischen Wert der Cholezysto-graphie. Acta Radiol. Bnd. 9. blz. 582.

Rating, B., �ber ein neues Kontrastmittel zur R�ntgendarstellung der Gallenblase (Bilisectan). Fortschr. R�ntgenstr. 1941. blz. 99.

Saralegui, J. A., Roentgenfindings in the exploration of the bile ducts. Am. Journ. of Roentg. 1941. blz. 360.

Schafer, W., Zur Physiologie und Pathologie der Gallenblase in Schwanger-schaft, Geburt und Wochenbett. Fortschr. R�ntgenstr. Bnd. 47. 1933. blz. 42.

Schlnz, Baensch en Fried 1, Lehrbuch der R�ntgendiagnostik. Georg. Thieme. 1939. Leipzig.

Schmieden, Verb, der Dtsch. Gesellsch. f. innere Medizin. 1932. blz. 315. Sch�ndube, W., Weitere R�ntgenologische Beitrage zum Entleerungs-mechanismus der Gallenblase. Fortschr. R�ntgenstr. Bnd. 39. 1929.nbsp;blz. 865.

Sch�ndube, W., �ber das R�ntgenbild der kranken steinfreien Gallenblase und einige neue r�ntgenologische Beobachtungen �ber die Kinetik dernbsp;extrahepatischen Gallenwege. Verh. der Dtsch. Gesellsch. f. innerenbsp;Medizin. 1932. blz. 381.

113

S c h � r m a y e r, C. B., Pathol. Fixation bzw. Lageveranderung bei Abdominal-organen und die r�ntgenologische Diagnosestellung. Fortschr. R�ntgenstr. Bnd. 15. 1910. blz. 317.

Sigmund, A., Les images cholecystographiques des malformations cong�nitales de la vesicule biliaire. Journ. de Radiol, et d�Electr. 1934. blz. 113.nbsp;Teschendorf f, W., Lehrbuch der r�ntgenologischen Differentialdiagnostiknbsp;der Erkrankungen der Bauchorgane. Georg Thieme. 1937. Leipzig.nbsp;Thom, B., Die orale Gallenblasendarstellung im R�ntgenbilde. R�ntgenpraxis

U n g a r, E., Kritische Stellungnahme zur derseitigen R�ntgendiagnose der steinlosen Gallenblasenerkankungen. Voordracht; Vereinigung Dtsch.nbsp;R�ntgenologen in der Tschechoslowakischen Republik. 8-ll-�30. Fortschr.nbsp;R�ntgenstr. Bnd. 43. 1931. blz. 807.

U n g a r, E., R�ntgenstudium �ber die Wirkung des nativen Karlsbadersprudel auf die Gallenblase. Med. Klin. 1932. blz. 1004.

U n g a r, E., Neuere Erfahrungen bei der Cholezystographie steinfreier Gallenblase. Wiener Med. Wochenschr. 1932. blz. 1038.

U n g a r, E., Die Cholezystographie im Stehen und ihre diagn. Bedeutung f�r die Praxis. Med. Klin. 1934. blz. 611.

W a 1 z e 1, P., Zur M�glichkeit der r�ntgenologischen Beurteilung von Anomalien und Variationen der Gallenblase. Fortschr. R�ntgenstr. Bnd. 42. 1930.nbsp;blz. 635.

W e s t p h a 1, K., Verh. der Dtsch. Gesellsch. f. innere Medizin. 1932. blz. 354. Z a I d i n, S., Value of left anterior oblique position in cholecystography.nbsp;Radiology Bnd. 26. 1936. blz. 340.

Z d a n s k y, E., R�ntgendiagnostik der Gallenblasenerkrankungen. Wiener klin. Wochenschr. 1937. blz. 133.

Z w i c k e r, K. A., Die R�ntgendiagnose der ongeborenen Fehlanlagen der Gallenblase. Fortschr. R�ntgenstr. Bnd. 53. 1936. blz. 388.

Z w i c k e r, K. A., Die R�ntgendiagnostik der Gallenwege. Munch, med. Wochenschr. Bnd. 86. blz. 532.

STELLINGEN.

Een laaghangende, sterk bewegelijke galblaas kan de oorzaak zijn van pijnen in de rechter bovenbuik. Indien andere oorzakennbsp;zijn uitgesloten, is cholecystectomie aan te raden.

De quantitatieve bepaling van galactose in het bloed na orale toediening van deze stof is een nieuw diagnosticum voor het bestaan van een hyperthyreoidie en dient als routine-methode tenbsp;worden ingevoerd bij het klinisch onderzoek.

Het paardeserumclysma is een belangrijke aanwinst voor de behandeling van acute colitis.

IV.

Een os tibiale externum dat tot klachten aanleiding geeft, moet ge�xstirpeerd worden.

Indien een ruptuur in de pees-aponeurose van het schoudergewricht vermoed wordt, verrichte men arthrographie.

VI.

Cornea-afwijkingen tengevolge van verwondingen, waarbij aniline-kleurstoffen in de cornea zijn gedrongen, behandele mennbsp;met 95 % alcohol.

Dreigende verwikkelingen van een otitis media zijn geen contra-indicatie voor het geven van sulfanilamide-verbindingen.

Bij de behandeling van de dementia-paralytica vergete men de r�ntgentherapie niet.

Het is wenschelijk in de toekomst niet meer te spreken van �multipele myelomen�, maar van plasmocytoom.

Voor een effectieve bestrijding van de tuberculose zal het noodzakelijk zijn maatregelen te nemen, waardoor een dwangverpleging van besmettelijke gevallen wettelijk mogelijk gemaakt wordt.

[A.

fe.

1 ;.'

K:;-

f.

--

DE ABNORMALE LIGGING EN BEWEGELIJKHEID VAN DE GALBLAAS ALS OORZAKEN VAN VAGE BUIKKLACHTEN

PROEFSCHRIFT

WILLEM JOHAN SIDDR�

46

49

66

68

I-quot; quot;C ''-tM

' ■ w^i¥

;'4

\ !|;1 i

78

IV.

1.22

1.22

88

TABEL V.

no

Ill

112

113

STELLINGEN.

I.

IV.

V.

VI.