TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT. OP GEZAG VAN DENnbsp;RECTOR MAGNIFICUS DR. H. R. KRUYT, HOOG-LEERAAR IN DE FACULTEIT DER WIS- EN NATUURKUNDE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DERnbsp;UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DEnbsp;FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGENnbsp;OP DINSDAG I JULI 1941, DES NAMIDDAGS TE 4 UUR,

TJEN,TJAUW MIN

De voltooiing van dit pToe{schri{t is voor mij tevens een aangename gelegenheid om mijn erkentelijkheid te betuigen aan mijn Leermeesters, die aan mijn vorming tot arts hebben medegewerkt, aan Hoogleeraren, oud-Hoogleeraren ennbsp;Docenten van de Medische Hoogeschool te Batavia. Van hen, die niet meernbsp;tot de levenden behooren, kan ik alleen de nagedachtenis eeren.

Hooggeleerde DE LANGEN, Hooggeachte Promotor, U ben ik er zeer dankbaar voor, dat U mij in de gelegenheid hebt gesteld dit proejschrijt tenbsp;bewerken. Zonder Uw welwillenden raad en daad zou dit nu niet tot standnbsp;gekomen zijn. Uw rijke ervaring en groote kennis waren steeds de bronnennbsp;voor nieuwe idee�n, waarvan ik bij mijn onderzoek ruimschoots heb mogennbsp;profiteeren en ik kan het niet genoeg waardeeren, dat U mij opgenomen hebtnbsp;in Uw staf van assistenten, om mij onder Uw voortreffelijke leiding verder tenbsp;kunnen bekwamen in de medische wetenschap. De wijze waarop U Uw kennisnbsp;en persoonlijkheid op de assistenten overdraagt, heeft steeds mijn volle bewondering afgedwongen. Behalve Chef en Leermeester bent U voor ons immernbsp;geweest een vriend, die steeds volle belangstelling heeft voor de nooden vannbsp;zijn assistenten.

Zeergeleerde HULST, ik acht het een voorrecht om onder Uw leiding te mogen werken. Uw crifischen zin en Uw nuchteren kijk op wetenschappelijkenbsp;vraagstukken heb ik steeds bewonderd. Groot is de invloed geweest, dien Gijnbsp;hebt uitgeoefend op mijn studie.

Zeergeleerde JORDAN, moge dit proefschrift U een bewijs zijn, dat Uw initiatief vruchten heeft afgeworpen. Uw medewerking heeft dit werk mogelijknbsp;gemaakt en met groote waardeering zal ik steeds denken aan Uw veelzijdigenbsp;kennis en aan de wijze waarop Gij hebt medegewerkt aan mijn verdere medischenbsp;opleiding. Niettegenstaande Uw vele andere drukke werkzaamheden hebt Gijnbsp;mij steeds met raad en daad terzijde gestaan.

Dankbaar ben ik den assistenten en oud-assistenten, met wie ik gedurende deze jaren op zoo prettige wijze heb samengewerkt.

Zeer erkentelijk ben ik voor de medewerking, die ik altijd van de verpleegsters der verschillende afdeelingen mocht ondervinden.

Mijn vrienden en kennissen, die ik in het gastvrije Nederland heb gemaakt, betuig ik mijn oprechten dank voor de hartelijkheid, die zij mij hebben betoond.

De dames VAN ARKEL, TOREN, JANSEN, PLESSEN en SCHUITEMA, U dank ik voor de hulp, die U mij bij het werk in het laboratorium hebtnbsp;verleend.

Ook U, geachte Mej. IJFPS en Mej. TULLEKEN, en U, waarde OOST-VEEN, dank ik voor Uw hulp bij het schrijven van mijn proefschrift.

De N.V. ORGANON te Oss ben ik zeer erkentelijk voor de belangeloos ter beschikking gestelde vitamine K-preparaten.

Tot slot nog een woord van dank aan U, waarde VERHOEF, voor het vervaardigen van de teekeningen en aan allen, die op eenigerlei wijze behulpzaamnbsp;^ijn geweest bij het tot stand komen van dit proefschrift.

INHOUD.

Resultaten van de vitamine K-behandeling bij den icterus en leveraandoeningen 139

INLEIDING.

De leer van de haemorrhagische diathese was en is nog steeds van klinisch en pathologisch standpunt bekeken, ��n van de meestnbsp;verwarde hoofdstukken. Ook de talrijke theorie�n, die in den loopnbsp;der jaren over dit onderwerp zijn opgebouwd, hebben er niet weinignbsp;toe bijgedragen om de verwarring als het kan nog grooter te makennbsp;en hebben zeker niet in alle opzichten ons begrip en inzicht in ditnbsp;toch zoo interessante probleem der spontane bloedingen, verruimdnbsp;en verduidelijkt. Daarbij moet echter dadelijk een uitzonderingnbsp;worden gemaakt voor enkele onderdeelen van de haemorrhagischenbsp;diathese, die wij in de laatste jaren, althans wat betreft de therapie,nbsp;ongetwijfeld beter hebben leeren begrijpen n.1. de scorbuut en denbsp;bloedingen bij den icterus en bij zware leverbeschadigingen.

Sinds den tij d van W erlhof, Sch�nlein en H e n o c h in de 19e eeuw, met recht door Frank in zijn boek genoemd ,,Denbsp;drie vaders van de leer der haemorrhagische diathesenquot;, heeft mennbsp;regelmatig de theorie�n, begrippen en definities over deze spontanenbsp;bloedingen gewijzigd.

De morbus Werlhof en de morbus Sch�nlein zijn nu voor ons aparte en op zichzelf staande ziektebeelden. Iedereen weet echternbsp;ook, dat dit niet altijd zoo is geweest. De z.g. unitarische opvattingnbsp;van de �Purpura� maakte in de vorige eeuw tamelijk veel opgang.nbsp;Waarbij men immers aan de diverse ,,purpuraziekten� geen essen-fieele, maar gradueele verschillen toedacht. De talrijke vormen vannbsp;de haemorrhagische diathese werden niet beschouwd als op zichzelfnbsp;staande ziektebeelden, maar te zijn klinische vari�teiten van denbsp;door Werlhof in 1740 beschreven en door hem Morbus maculosus

haemorrhagicus genoemde ziekte. De voorstelling, dat ��n en dezelfde bacterie, n.1. de specifieke Bacillus Purpurae, de verwekkernbsp;zou zijn van de verschillende vormen van purpura, was de basisnbsp;van deze unitarische gedachte. Een beter inzicht in het probleemnbsp;begon men voor het eerst te krijgen toen men de waarde van denbsp;thrombocyten in de pathogenese van de haemorrhagische diathesenbsp;begreep.

Ofschoon men reeds in de vorige eeuw het vermoeden had, dat de thrombocyten een rol zouden spelen bij de purpura, was hetnbsp;pas in 1912��13 dat Duke het belang van de thrombocytennbsp;aantoonde voor de diagnose en voor de verklaring van verschillende vormen van spontane bloedingen. Ondanks de enorme vooruitgang op het gebied van onze klinische en haematologischenbsp;onderzoekingsmethoden, zijn nog vele dingen van de haemorrhagische diathese ons duister gebleven. Daarom zou ik geneigd zijnnbsp;de verschillende vormen van purpura te verdeelen in 3 hoofdgroepen:

1. nbsp;nbsp;nbsp;De haemorrhagische diathesen die ons nog geheel duister zijnnbsp;en waarbij wij genoegen moeten nemen met min of meernbsp;aannemelijke, doch niet bewezen theorie�n en veronderstellingen.

2. nbsp;nbsp;nbsp;De haemorrhagische diathesen die nog eenigszins te verklarennbsp;zijn.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Bloedingen, welke wij meenen nu te begrijpen en ze therapeutisch te kunnen controleeren.

Tot de Ie groep behooren dan de haemophilie en de z.g. athrombopenische purpura. Men heeft de verklaring voor de laatstenbsp;gezocht en misschien inderdaad gevonden in de capillairtoxicose,nbsp;maar welke veranderingen de vaatwand heeft ondergaan ennbsp;waarom, zijn vragen, die ondanks de tallooze onderzoekingen ennbsp;veronderstellingen in feite nog steeds onopgelost zijn gebleven.

Bij de haemophilie is het als het kan nog moeilijker. Waar het bij de anaphylactoide of athrombopenische purpura vaak nognbsp;mogelijk is om met de stuwingsproeven een verminderden vaatwand-weerstand aan te toonen, is dat immers bij de haemophilie meestalnbsp;niet mogelijk. Wanneer wij aannemen dat er bestaan een vertraagde

vorming en afgifte van thrombokinase, dan nog zijn wij niet in staat om deze afwijking therapeutisch te be�nvloeden. Er ligt ietsnbsp;onlogisch in het feit, dat de bloedingstijd bij den haemophilie-pati�ntnbsp;normaal is, terwijl diezelfde pati�nt aan verbloeding sterft. Is misschien de methode om den bloedingstijd te bepalen (prik in de oorlel)nbsp;verkeerd en eigenlijk van weinig waarde? En dan blijft nog steedsnbsp;de groote vraag ,.waarom wordt er te weinig thrombokinase gevormd en wat is de ontbrekende factor voor deze aanmaak�?

Onder groep 2 zouden wij kunnen rangschikken alle gevallen van purpura, waarbij er een vermindering der thrombocyten aanwezig is. Immers hier hebben wij een re�el houvast aan het feitnbsp;dat ��n der stollingsfactoren ontbreekt, ofschoon wij de oorzaaknbsp;van de thrombocytopenie nog lang niet altijd begrijpen. Het is welnbsp;vreemd, dat een gesloten vat plotseling kan gaan bloeden zondernbsp;dat er een trauma in het spel is, al is er een tekort aan een dernbsp;stollingsfactoren. Wij zullen later in de beschouwingen wat diepernbsp;hierop ingaan.

De 3e groep zal dan moeten omvatten die haemorrhagie�n, waarvan wij de oorzaak en de gang van zaken, zij het dan ook nog niet altijd volledig, kennen en die wij therapeutisch goed kunnennbsp;contr�leeren. Hiertoe behooren de scorbuut, de cholaemische bloedingen en de bloedingen bij zware leverbeschadigingen. Voor denbsp;scorbuut wordt een vitamine C-tekort verantwoordelijk gesteld ennbsp;voor beide laatste bloedingen een tekort aan vitamine K, althansnbsp;de haemorrhagie�n daarvan kan men bedwingen door toedieningnbsp;van genoemde vitaminen.

Het ligt niet in mijn bedoeling om de haemorrhagische diathese in het algemeen te behandelen, maar om met bovenstaande inleidingnbsp;naar voren te brengen, dat wij met de ontdekking van het vitamine Knbsp;een stap verder zijn gekomen in het probleem van de spontanenbsp;bloedingen.

Volledigheidshalve volgt hieronder nog een indeeling van de haemorrhagische diathesen. Er bestaan verschillende indeelingen,nbsp;maar de meest overzichtelijke lijkt mij die van P e p p e r-F a r 1 e ynbsp;(Practical Hematological Diagnosis), waarin ik enkele wijzigingennbsp;meen te mogen maken.

a. nbsp;nbsp;nbsp;� Idiopathische purpura haemorrhagica (prim, of essentieele thrombo-

Benzol', arsphenamine vergiftiging, radium, r�ntgenstralen, aplastische anaemie, leucaemie, maligne granuloom, beenmerg-metastasen, acute en chronische infectieziekten, enz.

Infectieziekten zooals typhus, cerebrospinaal meningitis, subacute endocarditis, tuberculose enz.:

intoxicaties met geneesmiddelen en andere chemische stoffen zooals histamine, arseen, kinine, slangegif, Copaiba, Mercuri:nbsp;Nephritis, arteriosclerose, senile purpura, vasomotorische afwijkingen, convulsies, bevriezing, avitaminosen zooals denbsp;scorbuut (vitamine C).

c. nbsp;nbsp;nbsp;vetdiarrhee en resorptie-stoomis door afwijkingen aan het dannslijmvlies.

Het vraagstuk van het vitamine K staat in directe en nauwe samenhang met dat van de bloedstolling. Dit biologisch verschijnselnbsp;heeft in den loop der tijden aanleiding gegeven tot enorme hoeveelheden literatuur en discussies. Men is het er echter wel over eens,nbsp;dat er bij de bloedstolling 3 phasen zijn:

In de eerste phase, verloopende tusschen het te voorschijn treden van het bloed uit den gesloten bloedsomloop en het begin van denbsp;stolling (optreden van de eerste fibrinenaalden of -draden), spelennbsp;zich uitsluitend chemische veranderingen af. Welke deze chemischenbsp;omzettingen zijn, is ook nog een strijdvraag. In ieder geval is hetnbsp;eindresultaat de vorming van fibrine.

Met het ontstaan van de eerste fibrinenaalden of -draden begint de tweede phase, waarbij het bloed steeds minder vloeibaar ennbsp;..dikker� wordt, doordat de fibrinenaalden een netwerk vormennbsp;waarin de bloedlichaampjes worden vastgehouden. Zoodoendenbsp;ontstaat het stolsel. De derde phase kenmerkt zich door hetnbsp;contraheeren van het stolsel en het uitpersen van serum. Dit gecontraheerde stolsel noemen wij bloedkoek.

Wij zullen hier iets dieper ingaan op de eerste phase van de bloedstolling, daar deze voor de kennis van de vitamine K werkingnbsp;vooral van belang is.

De voornaamste chemische stoffen, die bij de bloedstolling een rol spelen, zijn:

1. nbsp;nbsp;nbsp;Prothrombine, ook wel genoemd thrombogeen, plasmozymenbsp;of serozymc.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Thrombokinase, ook wel genoemd thromboplastine, thrombo-zyme, cytozyme, zymoplastic substance, cytozymophosphatide.nbsp;Of deze stof normaal in het bloedplasma wordt gevonden,nbsp;is niet zeker bekend.

Het is niet onwaarschijnlijk om aan te nemen, dat er physio-logisch een kleine hoeveelheid in het circuleerend bloed aanwezig is, daar de thrombocyten ongetwijfeld, evenals allenbsp;andere bloedlichaampjes, regelmatig worden vernietigd. Maarnbsp;vooral wordt het thrombokinase aangetroffen in de thrombocyten en in het plasma van alle weefselcellen.

5. nbsp;nbsp;nbsp;Verder spelen een belangrijke rol bij de bloedstolling de P.fjnbsp;van het bloed, oppervlaktespanning en de antistollingsstoffennbsp;zooals het antiprothrombine (heparine), die de vorming vannbsp;het thrombine voorkomt, antithrombine (hirudine), die denbsp;inwerking van het thrombine op het fibrinogeen belet, meta-thrombine of inactief thrombine.

Er bestaat een groot aantal theorie�n over de vraag waarom circuleerend bloed in het lichaam niet stolt en hoe de volgorde isnbsp;van de chemische reacties bij de bloedstolling en wij kunnen nietnbsp;anders zeggen, dan dat iedere theorie over de bloedstolling voldoetnbsp;aan den eisch, n.1. tot het eindresultaat te komen: de vorming vannbsp;fibrine.

Alle theorie�n hebben dit gemeen, dat de vorming van het fibrine uitsluitend gebeurt door de aanwezigheid van het thrombine. Hetnbsp;thrombine zou dan het product zijn van de enzymwerking op hetnbsp;prothrombine bij aanwezigheid van calcium.

Voor het gemak volgt hier het schema zooals Morawitz zich den gang van zaken voorstelde;

Een tekort aan ��n of meerdere van deze stollingsstoffen of een teveel aan antistollingsstoffen kan de bloedstolling vertragen of innbsp;het geheel niet doen plaats vinden. Thrombine is dus in het circu-leerend bloed niet aanwezig en wordt pas bij de stolling gevormd.nbsp;De snelheid waarbij nu het stolsel wordt gevormd, hangt af vannbsp;de concentratie van thrombine. Volgens Wiggers (Leerboeknbsp;over bloedziekten) heeft Eagle aangetoond, dat de hoeveelheidnbsp;thrombine die er gevormd wordt, onafhankelijk is van de hoeveelheid calcium en van de thrombocyten, maar uitsluitend bepaaldnbsp;wordt door de concentratie aan prothrombine. Later heeft ooknbsp;Quick (1935) dit nader aangetoond.

Over de rol van de thrombocyten is men het nog lang niet eens. Men vermoedt zelfs, dat ze meer invloed hebben op de vastheidnbsp;van het stolsel dan dat ze direct de stolling veroorzaken doornbsp;loslaten van het thrombokinase. Er kan immers stolling optredennbsp;in lichaamsvochten waarin weinig of geen thrombocyten aanwezignbsp;zijn, b.v. lymphevocht. W i g g e r s veronderstelt in zijn leerboek,nbsp;dat door de eerst vernietigde thrombocyten het proces in gangnbsp;wordt gezet en dat de rest, die in het coagulum wordt gevangen,nbsp;langzaam wordt afgebroken om zoodoende de steeds meer gevormde fibrinenaalden tot bundels te binden.

Men is er tegenwoordig niet meer zoo zeker van of het prothrombine in het bloed wel als zoodanig bestaat. De meening is wel eens geopperd, dat het thrombine zelf in �gehemmten� toestand innbsp;het bloed aanwezig is.

Over de rol van het fibrinogeen en het calcium zal in het volgend hoofdstuk meer gezegd worden.

Het is reeds lang bekend, dat er bij icterus en bij leverbeschadi-9ingen een neiging tot bloeding bestaat. Spontane bloedingen uit den neus, uit het tandvleesch en andere slijmvliezen zijn daarbij vaaknbsp;aezien. Bij zwaardere en langdurige gevallen van icterus zijn bloed-

braken en darmbloedingen geen zeldzame verschijnselen, zonder dat er stuwing in het portaalgebied behoeft te bestaan.

Ook in de huid kunnen bloedinkjes optreden in de vorm van petechie�n of grootere subcutane haemorrhagie�n. Over het voorkomen van de haemorrhagische diathese bij den icterus en bij lever-beschadigingen, geeft Eppinger in zijn handboek over denbsp;algemeene en speciale pathologie van den icterus, een statistiekje.nbsp;Bij 21 gevallen van afsluitingsicterus door carcinoom vertoondennbsp;er 3 een haemorrhagische diathese (H %).

58 gevallen van catarrhalen icterus 0 nbsp;nbsp;nbsp;haemorrh.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;diathese

Het grootste gevaar van de cholaemische neiging tot bloeding, is wel de verbloeding van den icteruspati�nt na traumata en bijnbsp;of na operatieve ingrepen. Er zijn gevallen bekend van personennbsp;met een leveratrophie, die na een trauma (val, aanrijding) stiervennbsp;aan niet te stelpen bloeding uit betrekkelijk geringe wonden.

Butt, Snell en Osterberg (1939) vermelden, dat W e d e 1 i u s reeds in 1683 in de Miscellanea curiosa medico-physica Academinae Caesarear Leopoldino-Carolinae nauturalnbsp;curiosum. Lipsiae 1670�1705 : 2 : 318�319. 1863, een geval vannbsp;fatale bloeding bij een icteruspati�nt beschreef.

Deze neiging tot bloeding was en is nog steeds voor den chirurg een bron van groote zorg. Talrijke publicaties over verbloedingnbsp;tijdens of na operaties bij icteruspati�nten zijn sinds de eerstenbsp;galblaasoperaties verschenen. In 1884 hebben Musser en Keennbsp;in de Am. J. Med. Sc. � 88/333, 2 ziektegeschiedenissen beschrevennbsp;en een tabel gegeven van alle tevoren gepubliceerde gevallen overnbsp;bloedingen bij icteruspati�nten.

A. Depage heeft in 1889 een statistiek gepubliceerd over operaties aan de galblaas � (cit. Judd, Snell en Osterberg. JAMA 113/383��39). Ook Craig Smith en Robsonnbsp;hebben aangetoond, dat de haemorrhagic een voorname factor is

bij de doodsoorzaken na operaties van icteruspati�nten. Frank vertelt in zijn boek van een kiesextractie bij een icterischen pati�nt,nbsp;die ondanks alle pogingen om de bloeding te stelpen tenslotte tochnbsp;doodbloedde.

Butt, Snell en Osterberg (1939) meenen, dat ongeveer 50 % van de mortaliteit bij operaties van icteruspati�nten moetnbsp;worden toegeschreven aan verbloeding en deze bloedingen op zichzelf vormen een chirurgisch risico van ongeveer 5 %. De bloedingnbsp;kan optreden tijdens de operatie of daarna; meestal in de eerstenbsp;dagen na de ingreep, maar vaak ook later.

Butt beschrijft in 1938 zelfs een geval van nabloeding den 18en dag post operationem. Dat deze kans op post-operatieve nabloe-dingen niet gering is toont hij ook aan de hand van een tabel vannbsp;127 pati�nten met icterus van verschillenden aard. Onder hen warennbsp;er 22 met een post-operatieve nabloeding.

W alters (1921) vond, dat van de 29 pati�nten uit de Mayo Clinics, die wegens een afsluiting van de galwegen waren geopereerd, er 15 stierven aan intra-abdominale bloeding. Dit is dusnbsp;ffleer dan 50 %.

Linton (1932) vond bij zijn onderzoekingen over het fibrino-geengehalte bij icterische bloedingen, dat van de 15 pati�nten met oen afsluitingsicterus er 7 = 46,7 % na de operatie begonnen tenbsp;bloeden. Daarvan stierven er 3 = 20 % van de totale groep, aannbsp;verbloeding.

Volgens Linton zou Petr�n uitgerekend hebben, dat 10� 15% van de mortaliteit bij galblaasoperaties, te wijten is aan verbloeding. (Statistiek over 20 jaar).

Judd, Snell en Hoerner (1935) vonden, dat ondanks de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen, t.w. toediening van veel koolhydraten en vocht in de voeding en dextrose intraveneus v��r ennbsp;iia de operatie, de mortaliteit in de Rochester kliniek �slechts�nbsp;4,3 % was. Hoeveel hiervan aan verbloeding overleden, is helaasnbsp;niet vermeld. (Statistiek over 207 pati�nten in 1934).

Over het feit, dat deze bloedingen niet zelden fataal kunnen verloopen en niet door herhaalde bloedtransfusies te stillen zijn,nbsp;^eet iedere chirurg mee te praten. Een bloedtransfusie helpt alleennbsp;�aar tijdelijk het gevaar keeren.

Wat is nu de oorzaak van de haemorrhagische diathese bij den icterus en leverbeschadigingen?

Weliswaar is het reeds lang bekend, dat cholaemisch bloed vaak moeilijk stolt en dat icteruspati�nten vaak een verlengden stollings-tijd vertoonen, maar wat de oorzaak van deze vertraagde bloed-stolling is, is geruimen tijd een mysterie gebleven. Daarbij komt nog,nbsp;dat bij vele pati�nten met een icterus en een haemorrhagischenbsp;diathese, het bloed met de gewone methode bepaald, normaalt stolt.

Een der eerste theorie�n gaf de schuld aan de galzuren en gal-kleurstojfen. Ofschoon galzure zouten in vitro inderdaad een stollingsremmenden invloed op het bloed kunnen uitoefenen, hebbennbsp;Morawitz en Bierich zoowel als P e t r � n de invloednbsp;daarvan op het stroomend bloed kunnen weerleggen. Immers, denbsp;benoodigde kleinste concentratie van 0,5�1 % voor de proef innbsp;een reageerbuis, zal in het stroomend bloed nooit worden bereikt.nbsp;De hoogste waarde, die men in het bloed bij verschillende lever-aandoeningen en gevallen van afsluitingsicterus aan galzuren heeftnbsp;kunnen vinden, is 0,1 %. Voor de gevallen van subicterus metnbsp;verlengden stollingstijd (met lichte bilirubinaemie en geen bilirubi-nurie) kunnen wij moeilijk de verklaring zoeken in een mogelijkennbsp;invloed van galkleurstoffen en galzuren op de bloedstolling.

W i 1 d e g a n s heeft in 1926 dit vraagstuk nogmaals bestudeerd. Bij intraveneuze injectie van gal, of wanneer bij honden de ductusnbsp;choledochus in de vena cava inferior wordt geplant, vond hij nooitnbsp;stollingsanomalie�n. Bij een afsluitingsicterus bereiken het bilirubine-gehalte en de hoeveelheid galzure zouten in het bloed een bepaaldnbsp;maximum, blijven een bepaalde tijd op een gelijke hoogte staan ennbsp;dalen bij langer bestaan van de afsluiting tot lager dan de begin-waarde. Met het dalen van het bilirubinegehalte gaat echter denbsp;haemorrhagische diathese niet terug, maar neemt ze integendeelnbsp;vaak toe. Ook W i 1 d e g a n s was van meening, dat de hoeveelheden galzuren die noodig zijn om in vitro de bloedstolling tenbsp;vertragen, nooit in het stroomend bloed zal worden bereikt.

Later heeft men de verklaring trachten te vinden in een fibrinogeen-tekoit in het bloed van icteruspati�nten en pati�nten

met leverbeschadigingen. Experimenteel is het gelukt om proefdieren zware leverbeschadigingen te bezorgen door middel van b.v. chloroform of fosfor en zoodoende een laag fibrinogeengehaltenbsp;in het bloed te verkrijgen. Bij dit lage fibrinogeengehalte is hetnbsp;stolsel, dat tenslotte gevormd wordt, week en slap. Bij totale afwezigheid van fibrinogeen stolt het bloed in het geheel niet. De resultatennbsp;van deze dierexperimenten kunnen natuurlijk niet zonder meernbsp;gebezigd worden voor een inzicht in de menschelijke leverpathologie.nbsp;Reeds MorawitzenBierich wezen er op, dat bij de zwaarstenbsp;hepatogene stollingsremming de uiteindelijk toch gevormde bloedkoek massief en vast kan zijn en zij toonden ook aan, dat doornbsp;toevoeging van weefselextracten (thrombokinase) aan het langzaamnbsp;stollend bloed, dit binnen korten tijd coaguleert (cit. Frank).

Schulz toonde in 1921 aan, dat bij acute leveratrophie met vertraagde bloedstolling het niet mogelijk is, om een fibrinogeen-tekort als oorzaak daarvoor aan te toonen.

na hepatectomie bij honden een vermindering van het fibrinogeen in het bloed optrad van ongeveer 20 % na verloop van 12�15 uren.nbsp;Deze daling geschiedde langzaam.

Linton onderzocht in 1932 het fibrinogeengehalte bij den icterus en vond bij 15 pati�nten met een afsluiting van de galgang normalenbsp;fibrinogeenwaarden in totaal bloed en plasma. Bij 6 pati�nten, dienbsp;post-operatief een bloeding kregen, was het fibrinogeengehalte,nbsp;Zelfs tijdens de bloeding, normaal.

Hawkins en Brinkhous (1936) hebben bij honden met galfistel o.a. ook het fibrinogeengehalte nagegaan. Bij geennbsp;van de honden was een duidelijke vermindering aan te toonen,nbsp;ofschoon de stollingstijd van het bloed zeer verlengd was en bijnbsp;de dieren haemorrhagie�n optraden.

Ook de bloedingen na zware leverbeschadigingen kunnen niet altijd verklaard worden door een fibrinogeentekort.

Smith, W arner en Brinkhous (1937) vonden na chloroformintoxicatie bij honden alleen dan een fibrinogeen-vermindering, indien de lever zwaar was beschadigd. Bij lichterenbsp;vergiftingen kunnen toch ook bloedingen optreden zonder dat hetnbsp;fibrinogeengehalte vermindert.

richtte bij ratten een partieele hepatectomie. Een deel van de dieren overleed aan inwendige verbloeding. De bloedstolling was echter bijnbsp;alle ratten zeer traag, maar het fibrinogeengehalte, ook van denbsp;dieren die stierven aan bloedverlies, was normaal.

In 1939 toonden W arren en Rhoads aan, dat na totale hepatectomie bij honden er wel een vermindering van het fibrinogeennbsp;ontstond, maar dat die zeker niet voldoende was om er in allenbsp;gevallen de vertraagde bloedstolling bij de dieren mee te kunnennbsp;verklaren. Om een indruk te krijgen van de vermindering van hetnbsp;fibrinogeen na totale hepatectomie volgen hier de cijfers die zijnbsp;bij de honden vonden:

Zoo zien wij dus, dat een zware leverparenchymbeschadiging zeker een flinke vermindering van het fibrinogeengehalte kan veroorzaken, maar dit is niet vaak het geval. Bij lichtere aandoeningen,nbsp;zelfs met bloedingen, is het fibrinogeen in den regel niet verminderd.

Ook in de menschelijke leverpathologie zijn gevallen bekend van zware parenchymbeschadigingen met flinke verlaging of een geheelnbsp;ontbreken van het fibrinogeen in het plasma. (Publicaties vannbsp;Doyon, Whipple en Hurwitz (1911) en Poster ennbsp;^V h i p p 1 e e.a. (1922)). Maar nog veel meer komt het voor,nbsp;dat bij leverziekten met vertraagde bloedstolling het fibrinogeengehalte normaal blijft.

Misschien moeten wij een onderscheid maken tusschen ziekten met zware leverbeschadigingen (met of zonder icterus) en gevallennbsp;van icterus zonder leverbeschadiging, in het bijzonder de afsluitings-icterus. In het eerste geval zouden wij nog wel eens de schuldnbsp;kunnen geven aan een fibrinogeentekort (z.g. pseudohaemophilia

hepatica met fibrinopenie (W � h 1 i s c h)). In het tweede geval moet er iets anders zijn om de vertraagde stolling te kunnennbsp;verklaren. Vooral over dit laatste geval is de literatuur lang nietnbsp;eensluidend.

Een andere veronderstelling werpt de schuld op een teveel aan a n tistollingsstoffen.

N o 1 f meende, dat ook gezonde levercellen op bepaalde prikkels ^�v. intraveneuze peptoninjectie, �physiologische� antithrombinenbsp;kunnen secerneeren (cit. Frank).

Frank zelf verschuift het zwaartepunt van het vraagstuk naar de thrombocyten en den thrombus. Volgens hem zou het niet liggennbsp;aan een verminderd aantal thrombocyten, want zoowel bij de acutenbsp;leveratrophie als bij een langdurigen stuwingsicterus heeft mennbsp;nooit een belangrijke thrombopenie kunnen vinden, maar aan eennbsp;verminderd adhaesie- en agglutinatievermogen der thrombocyten.nbsp;Hierdoor zou de vorming van een thrombus uitblijven.

Meer dan alle voorafgaande theorie�n heeft het calcium bij de onderzoekers de aandacht getrokken. Het calcium speelt immersnbsp;een belangrijke rol bij de bloedstolling. Dit element komt in hetnbsp;i*loed in 2 vormen voor, n.1. het diffundeerbare actieve calcium-ionnbsp;Ca-fosfaat en -carbonaat en het niet diffundeerbare inactieve,nbsp;organisch aan prote�ne gebonden calcium.

Algemeen wordt aangenomen dat het ge�oniseerde calcium directen invloed heeft op de bloedstolling, ofschoon er ook onderzoekersnbsp;2i)n geweest, die juist het organisch gebonden calcium direct noodzakelijk vinden voor de vorming van het thrombine. Het is o,a.nbsp;Quick (1935) die deze veronderstelling oppert naar aanleidingnbsp;Van de gegevens van Scott en Chamberlain (1933��34),nbsp;laatsten meenden n.1. aangetoond te hebben, dat quantitatievenbsp;verwijdering van het ge�oniseerde calcium uit het bloed geen invloednbsp;keeft op de bloedstolling.

Ook Steward en Percival (1928) hebben uit hun onderzoekingen geconcludeerd, dat een bepaalde calciumverbinding, die uiet filtreerbaar is door een collodionmembraan, essentieel is voornbsp;de bloedstolling. De calcium-ionen zijn daarentegen niet noodzakelijk.nbsp;Deze calcium-ionen zouden volgens Ferguson (1934) slechtsnbsp;uoodig zijn voor de lysis van de thrombocyten.

Hoe dan ook, er is een tijd geweest dat men algemeen een calciumtekort in cholaemisch bloed aannam.

Judd, Snell en Hoerner (1935) meenen, dat W r i g t de eerste was die in 1891 het gebruik van calcium bij de haemophilienbsp;en inwendige bloedingen voorstelde en dat Mayo Robson innbsp;1894 reeds calcium gebruikte tegen bloedingen bij den afsluitings-icterus.

Maar vooral door toedoen van Lee en Vincent, King en Stewart, Grove en Vines, heeft men langen tijd denbsp;calciumprophylaxe en de calciumtherapie bij de icterische bloedingen toegepast.

De belangstelling voor het calciumvraagstuk bij den icterus is zeer groot geweest.

Boggs (1904) meende aangetoond te hebben, dat er een verkorting van den stollingstijd optrad bij konijnen, wanneer hij denbsp;dieren intraveneus of per os calcium toediende.

Lee en Vincent (1915) namen in vitro proeven met icterisch bloed en vonden, dat, wanneer zij calciumchloride eraannbsp;toevoegden, de stollingstijd werd verkort. Zij meenden dan ook,nbsp;dat de stollingsanomalie bij den icterus veroorzaakt werd door eennbsp;calciumtekort en waren sterke voorstanders voor een prophylac-tische behandeling van den icteruspati�nt met intraveneuze calcium-toedieningen, voordat hij werd geopereerd.

W a 11 m a n Walters zocht in 1921 naar criteria voor de prognose van operatieve ingrepen bij icteruspati�nten. Daarbijnbsp;kwam hij ook tot de conclusie, dat door intraveneuze toedieningnbsp;van dagelijks 5 cc 10 % CaCl 2, 3 dagen achtereen, de stollingstijdnbsp;van den icteruspati�nt werd gereduceerd. Hierdoor zouden denbsp;gevaren van de operatie belangrijk worden verminderd. Uit dezenbsp;proeven meende men dus te kunnen concludeeren, dat een quan-titatief of qualitatief calciumtekort de oorzaak voor de stollingsanomalie en voor de zoo vaak optredende bloedingen bij den icterusnbsp;kan zijn. Maar jammer genoeg heeft men deze conclusie getrokkennbsp;uit indirecte gegevens. Toediening van calcium aan een icteruspati�nt doet den stollingstijd korter worden, dus zei men: er bestaatnbsp;een tekort aan calcium in het bloed. Deze redeneering is natuurlijknbsp;niet juist, want Schmerz en Wischo (1918) hebben bijnbsp;normale proefpersonen calciumlactaat intraveneus ingespoten en

vonden ook. dat de stollingstijd daardoor verkort werd. Bewijzend voor het bestaan van een calciumvermindering bij den icterus warennbsp;de voorafgaande proeven dus zeker niet. Men heeft dit calcium-tekort ook trachten aan te toonen door quantitatieve analyses.

King en Stewart in 1909 en iets later King. Bigelow en Pearce vermeldden een quantitatieve vermindering van hetnbsp;bloedcalcium bij den icterus. Het calcium zou zich volgens dezenbsp;onderzoekers binden aan de galkleurstoffen om ze te ontgiften. Zoonbsp;dit niet tot een vermindering van het bloedcalcium aanleiding geeft.nbsp;20U het gebonden calcium toch minder werkzaam worden, vermoedelijk doordat het moeilijker diffundeerbaar en ioniseerbaarnbsp;wordt door de galkleurstoffen. Deze theorie is echter nooit voldoende bewezen.

In 1927 hebben Cantarow, Dodek en Gordon het calciumvraagstuk bij den icterus nogmaals nagegaan, in het bijzondernbsp;het effect van parathyreoidextract op de distributie van kalk. Zijnbsp;kwamen tot de conclusie, dat er bij den icterus een functioneelenbsp;defici�ntie van het bloedcalcium bestaat tengevolge van de galkleurstoffen in het bloed en in de weefsels. Door toediening vannbsp;parathyreoidextract steeg het calciumgehalte; de invloed op denbsp;bloedstolling werd echter niet onderzocht.

Wanneer wij de cijfers nagaan, die zij bij normale contr�le-personen en icteruspati�nten vonden, dan valt het op, dat er van een overtuigend verschil in calciumwaarden geen sprake is. Bijnbsp;6 contr�lepersonen vonden zij in totaal bloed hoeveelheden, dienbsp;varieerden tusschen 7,64�9,61 mg. per 100 cc en in het serumnbsp;10,9�10,5 mg. Bij 14 pati�nten met icterus van verschillenden aardnbsp;waren de waarden respectievelijk voor totaal bloed en serum:nbsp;4,8�10,96 mg. en 8,3�10,5 mg. per 100 cc. Drie van de 14nbsp;pati�nten hadden een calciumgehalte in het totale bloed van 4,8;nbsp;4,9; 4,9 mg. Dus behalve deze 3 gevallen, vertoonden de icteruspati�nten en normale contr�lepersonen geen duidelijk verschil. Hierbij moet echter vermeld worden, dat geen van de pati�nten eennbsp;verlengden stollingstijd had.

In hetzelfde jaar vonden Buchbinder en Kern bij een aantal jonge honden, die zij icterisch hadden gemaakt door afbinding van de ductus choledochus, dat er een progressieve dalingnbsp;van het bloedcalcium optrad, gepaard gaande met een osteoporose.

Na 20 dagen was er nog geen duidelijke vermindering te bespeuren, terwijl zij na 30 dagen slechts een kleine daling van het calcium-gehalte konden waarnemen.

Door al deze publicaties maakte de calciumtherapie bij de icterische haemorrhagie�n en de prae-operatieve kalkbehandelingnbsp;van pati�nten met een afsluitingsicterus, langen tijd veel opgang.nbsp;Het succes was echter zeer matig en wisselend.

Linton (1932) is in zijn kliniek te Massachusetts bij de be-oordeeling van de calciumtherapie van de icterusbloedingen tot de conclusie gekomen, dat deze niet altijd effectief was.

In tegenstelling met de bevindingen en conclusies van voornoemde onderzoekers, zijn er ook talrijke anderen geweest, die de goedenbsp;resultaten niet konden bevestigen.

In 1924 meenden Stuber en Focke het bewijs geleverd te hebben dat het calcium bij de bloedstolling volkomen ontbeerd kannbsp;worden, daar geheel calciumvrij gemaakt plasma ook stollen kan.nbsp;De beoordeeling van de waarde van dit onderzoek laat ik gaarnenbsp;aan meerbevoegden over. (Untersuchungen zur Lehre von dernbsp;Blutgerinnung. Mitteilung �ber die Entbehrlichkeit des Kalkes f�rnbsp;den Gerinnungsprozess. Bioch. Zeitschr. � 154 S. 77 1924).

Volgens Stuber en Sano (1924) zou het calcium, evenals alle tweewaardige Kat-ionen, sensibiliseerend werken voor de uitvlokking van de ciwitlichamen. Kalkvrij gemaakt bloed wordt b.v.nbsp;door strontiumtoevoeging aan het stollen gebracht. De onstolbaar-heid van oxalaat- en citraatbloed zou niet berusten op een eliminee-ring van het calcium, maar op de vorming van maximaal ge�oniseerdenbsp;en daardoor niet stolbare fibrinogeencomplexzouten. Zij beschouwennbsp;het stollingsproces dus als een zuiver colloid-chemisch gebeuren.

Halverson, Mohler, Bergheim (1917) en Snel], Green, Rowntree (1927) twijfelen ten zeerste aan eennbsp;calciumdeficientie als verklaring voor de bloedingen bij den icterus.

In 1930 hebben Ravdin, Riegel en Morrison den invloed van ge�oniseerd calcium nagegaan op de bloedstolling. Inspuiting bij honden gaf geen verschil in bloedstolling, terwijl glucose haar wel versnelde mits de lever niet te zwaar was beschadigd.

Linton kon in 1931 ook geen calciumvermindering bij 9 pati�nten met een afsluitingsicterus vinden. Integendeel, na intraveneuze inspuiting met CaC]2 zag hij een vertraagde bloedstolling. 23 Pa-

ti�nten werden voor de operatie met calcium behandeld. Hiervan kregen er 15 na de operatie een bloeding (65 %), 9 zijn daaraannbsp;overleden. Van 17 niet voorbehandelde pati�nten kregen er 4 eennbsp;post-operatieve bloeding (23 %), hiervan overleden er 3, echternbsp;niet aan verbloeding. Bij alle 40 pati�nten werd dezelfde operatie-methode gebruikt en was de duur van den icterus gelijk.

Ook de bevindingen van Lee en Vincent in 1915 kon hij niet bevestigen, n.1. wanneer hij in vitro enkele druppels 1 % CaCl2nbsp;aan icterisch bloed voegde, kon hij geen verkorting van dennbsp;stollingstijd vaststellen.

Gunther en Greenberg hebben het diffundeerbare en het niet diffundeerbare calcium quantitatief en geheel onafhankelijknbsp;van elkaar bestudeerd. Nauwkeurige bepalingen in het bloed vannbsp;icteruspati�nten met en zonder bloedingen toonden aan, dat ernbsp;geen vermindering van het diffundeerbare calcium aanwezig was.nbsp;Het organisch gebonden calcium kan echter wel verlaagd zijn, omdat het serumalbumine bij den icterus ook verminderd kan zijn. Zijnbsp;toonden ook aan, dat de totale hoeveelheid calcium dus verminderdnbsp;kan zijn, terwijl het gehalte aan diffundeerbaar calcium toch normaalnbsp;blijft. Gunther en Greenberg besloten dan ook, datnbsp;Factors other than the amount o/ available calcium as measurednbsp;hy the concentration of the diffusible calcium must be sought tonbsp;Explain the abnormal bleeding phenoma in jaundiced patientsquot;.

Wij zien dus, dat de literatuur over de beteekenis van het calcium hij den icterus nog lang niet eensluidend is. De vraag, of het calcium-gehalte bij den icterus verlaagd is of niet, is nog niet geheel beant-woord, De meeste onderzoekers gebruikten dezelfde methode voornbsp;calciumbepaling, n.1. die van Kramer en Tisdall of met eennbsp;kleine variatie, die van Klark en Co Hip. Ofschoon wij dusnbsp;moeten aannemen, dat er bij den icterus een calciumverminderingnbsp;kan optreden, is het nog zeer de vraag of deze, toch meestal nietnbsp;200 uitgesproken vermindering, van eenigen invloed kan zijn op denbsp;oedstolling. In ieder geval heeft de calciumtherapie bij de icterus-oedingen weinig succes opgeleverd. Zoowel de directe calcium-toediening als de indirecte methode, door het calcium in het lichaamnbsp;mobiliseeren (parathyreoidextract, Viosterol), hebben zeer veelnbsp;3an Waarde verloren.

nick, die over hct calciumvraagstuk gezegd hebben: �the general weight of experimental evidence seems to uphold the view that,nbsp;although a functional deficiency of calcium exists, it has no relationnbsp;to the bleeding tendency�. Vele onderzoekers twijfelen er zelfsnbsp;aan of er wel een functioneele defici�ntie van het calcium bestaat.

Nadat ook de calciumtheorie onhoudbaar is gebleken, heeft men de nog niet systematisch onderzochte factor van de bloedstolling,nbsp;n.1. het prothrombine of thrombogeen, nagegaan. Een van de eerstennbsp;die daartoe den stoot heeft gegeven, was Quick, die in 1935 hetnbsp;�coagulatiedefect� bij de haemophilie en verschillende typen icterusnbsp;bestudeerde. Hij ontwierp een methode, om indirect het prothrom-binegehalte in het bloed te bepalen.

Wanneer het calcium en het thrombokinase constant worden gehouden, zal de hoeveelheid thrombine afhankelijk zijn van de concentratie aan prothrombine. De snelheid waarmee de stollingnbsp;optreedt, wordt op haar beurt bepaald door de concentratie aannbsp;thrombine. Behalve dat de hoeveelheid fibrinogeen bij den icterus,nbsp;met of zonder leverbeschadiging, practisch niet verminderd is, speeltnbsp;het fibrinogeen bij de snelheid van het stollingsproces geen rol.nbsp;Wanneer dus plasma na toevoeging van een constante hoeveelheidnbsp;calcium en thrombokinase pas na langeren tijd stolt dan normaalnbsp;plasma, kan dit alleen zijn oorzaak hebben in een verminderdenbsp;hoeveelheid prothrombine (zie later).

Quick vond, in tegenstelling met de toen gangbare meening, dat het prothrombinegehalte bij de haemophilie normaal was. Voornbsp;den icterus schreef hij in de samenvatting van zijn publicatie: �Innbsp;the plasma of various types of jaundice a delayed clotting rate innbsp;the presence of excess thromboplastin was obtained, suggestingnbsp;that the hemorrhagic tendency in jaundice is caused by a diminitionnbsp;of prothrombin�.

Zijn onderzoekingen waren echter nog niet volledig en bewijzend genoeg. Na hem hebben talrijke andere onderzoekers het vraagstuknbsp;van de icterische bloedingen en de haemorrhagie�n na zware lever-beschadigingen van deze nieuwe zijde bekeken. De eersten, die zichnbsp;met de nieuwe theorie bezig hielden, waren Hawkins en

Whipple (1935), die bij honden een galfistel aanlegden. Deze dieren kregen bloedingen uit huid en slijmvliezen, die door toediening van gal weer tot verdwijnen konden worden gebracht. Bijnbsp;al deze honden bleek de stollingstijd te zijn verlengd.

Hawkins en Brinkhous toonden het volgend jaar aan, dat de bloedingen bij deze dieren vermoedelijk te wijten waren aannbsp;een vermindering van het prothrombinegehalte in het bloed. Toediening van gal in den darm deed het prothrombinegehalte stijgennbsp;en tevens de bloedingen verdwijnen.

Greaves en Schmidt hebben in 1937 dezelfde proeven op ratten gedaan. De diertjes werden icterisch gemaakt door afbinding van de ductus choledochus, met als gevolg, dat ze nanbsp;eenigen tijd bloedingen in de huid en slijmvliezen vertoonden. Metnbsp;de methode van Quick vonden ook zij, dat het prothrombinegehalte van het bloed was verlaagd. Toediening van gal deed hetnbsp;prothrombinegehalte stijgen en de bloedingen verdwenen binnennbsp;2 tot 4 dagen. Een histologisch onderzoek van de levers toondenbsp;geen beschadiging van het weefsel aan.

Deze proeven pleiten ontegenzeggelijk voor de door Quick gemaakte veronderstelling, dat de haemorrhagische diathese, althans de vertraagde bloedstolling bij den icterus, te wijten is aannbsp;te laag prothrombinegehalte in het bloed.

De bevestiging van deze veronderstelling werd eigenlijk pas geleverd toen in 1936 door W arner, Brinkhous en Smithnbsp;een methode werd aangegeven waarmee het mogelijk was, om hetnbsp;prothrombinegehalte in het bloed quantitatief en specifiek te bepalen (zie later). Deze onderzoekers vonden, dat bij pati�nten metnbsp;een afsluitingsicterus of met een galfistel inderdaad een vermindering van het prothrombine was aan te toonen. De meeste vannbsp;de onderzochte personen vertoonden geen bloedingen en bij dezenbsp;pati�nten was het prothrombinegehalte ook grooter dan 50 %. Indien de concentratie minder werd dan 35 %, ontstonden er tand-vleeschbloedingen, bloedingen aan operatiewonden of nabloedingennbsp;eenigen tijd na den ingreep. Werd er op de een of andere maniernbsp;gal in den darm gebracht, dan verdwenen de haemorrhagie�n ennbsp;steeg het prothrombinegehalte. Een treffend voorbeeld was eennbsp;pati�nt met een galblaasfistel, die 4 maanden bestond. Er ontstondnbsp;plotseling een bloeding uit een incisiewond. Het prothrombine-

gehalte was 27 %. Nadat aan den pati�nt gal, die uit de fistel kwam, per os werd toegediend, stopte de bloeding spontaan bijnbsp;een prothrombincgehalte van grooter dan 30 %. Na 7 weken hadnbsp;de man een prothrombineconcentratie van 89

Tegenwoordig is men het er algemeen over eens, dat de vertraagde bloedstolling, die bij den icterus en bij leverbeschadigingen zoo vaak kan optreden, in hoofdzaak wordt veroorzaakt door eennbsp;tekort aan prothrombine. Het optreden van spontane bloedingennbsp;en nabloedingen gaat steeds gepaard met een sterke verminderingnbsp;van deze stollingsfactor. Ofschoon wij een nabloeding of het steedsnbsp;door blijven bloeden van een wond hiermede kunnen verklaren,nbsp;blijft natuurlijk nog steeds de vraag, waarom iemand met eennbsp;icterus plotseling spontaan uit de slijmvliezen kan beginnen tenbsp;bloeden, zonder dat er schijnbaar ook maar een licht trauma innbsp;het spel is. Al stolt het bloed moeilijk of in het geheel niet, dannbsp;behoeft een gesloten vat toch niet daardoor te gaan bloeden. Misschien zijn hier ook een verminderde vaatwandweerstand en eennbsp;vermeerderde doorlaatbaarheid van het epitheel in het spel.

De proeven hebben verder positief aangetoond, dat gal in den darm noodzakelijk is om deze neiging tot bloeden te voorkomen.nbsp;Vermoedelijk ontstaat er bij afwezigheid daarvan een resorptie-stoornis van een bepaalde factor, die noodig is bij de vorming vannbsp;het prothrombine.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Wat is nu deze essentieele factor? Wordt hij door de galnbsp;zelf geproduceerd, of speelt de gal alleen een rol bij denbsp;resorptie van deze factor?

De chemische aard van het prothrombine is vrijwel onbekend. Het is een in water oplosbare stof, welke bij vele praecipitatie-methoden de globulinefractie volgt (vermoedelijk een pseudo-globuline (Cekeda 1926). In het stroomend bloed wordt het inactief gehouden door het heparine (Howell). Door inwerkingnbsp;van het thrombokinase (cephalinc) wordt het heparine geneutraliseerd, waardoor het prothrombine actief kan worden.

den, dat het prothrombine ook in de thrombocyten zou worden gevormd. Reeds in 1905 en 1908 hebben Nolf en in 19Hnbsp;Gratia (cit. Dam, Sch�nheyder en Tage Hansen)nbsp;verondersteld, dat het prothrombine in de lever zou worden gevormd. Pas in de laatste jaren heeft men deze veronderstellingnbsp;kunnen bevestigen. Nu heeft men een beter inzicht kunnen krijgennbsp;over de vorming van het prothrombine en het orgaan waar ditnbsp;geschiedt. Wij weten nu, dat bij zware leverbeschadigingen eennbsp;haemorrhagische diathese kan optreden en dat deze voor een deelnbsp;gepaard gaat met een vermindering van het fibrinogeen. Dat denbsp;lever de voornaamste, zoo niet de eenige bron is voor den aanmaaknbsp;van het fibrinogeen, wordt tegenwoordig algemeen aangenomen.nbsp;Maar aan den anderen kant is het fibrinogeen bij leverbeschadigingen met bloedingen vaak niet of nauwelijks verminderd, terwijlnbsp;de stollingstijd van het bloed daarbij enorm verlengd kan zijn. Doornbsp;uitgebreide onderzoekingen is het nu wel vast komen te staan,nbsp;dat dan altijd een duidelijk tekort aan prothrombine kan wordennbsp;aangetoond.

Smith, Warner en Brinkhous hebben in 1937 bij honden door middel van chloroform lichte en zware leverbeschadigingen veroorzaakt en hebben bij de dieren het gedrag van hetnbsp;fibrinogeen en prothrombine in het bloed nagegaan. Bij zwarenbsp;leverin toxica ties waren fibrinogeen en prothrombine duidelijk verminderd, waarbij de daling van het laatste veel eerder en snellernbsp;optrad dan die van het fibrinogeen. Het lukte de drie onderzoekersnbsp;um, door de chloroformdoses te varieeren, de vermindering van denbsp;2 stollingsfactoren te scheiden. Daarbij bleek, dat bij lichtere intoxicaties het prothrombinegehalte kon dalen tot 14 %, terwijl hetnbsp;fibrinogeengehalte niet kleiner werd dan 70 %. Bij nog lichterenbsp;beschadigingen vonden zij steeds normale fibrinogeenwaarden, ter-''vijl het prothrombine tot 10 %gt; kan dalen. Met het verdwijnen vannbsp;de,intoxicatie herstelde zich ook de hoeveelheid prothrombine innbsp;het bloed. Deze proeven wezen er dus op, dat de lever bij denbsp;honden in nauw verband stond met het prothrombine.

Ook Quick (1938) heeft dergelijke proeven met honden genomen en is tot dezelfde resultaten gekomen. Behalve chloroform, veroorzaken ook andere specifieke leververgiften, zooals tetrachloor-

koolstof en fosfor een prothrombine- en bij zware vergiftigingen ook een fibrinogeentekort in het bloed.

Klinisch blijken vele diffuse, parenchymateuze leveraandoeningen, zooals cirrhoses, primaire levercarcinomen, chronische infectieuzenbsp;hepatitiden met of zonder icterus, heel dikwijls gepaard te gaannbsp;met een verminderd prothrombinegehalte in het bloed.

Ofschoon algemeen wordt aangenomen, dat chloroform en fosfor specifiek en uitsluitend inwerken op de lever, zijn er toch onderzoekers geweest, die tegen deze methode van leveronderzoek opkwamen.

W illiamson en Mann (1923) vonden het gebruik van leververgiften bij de bestudeering van de leverfuncties een onnatuurlijke wijze van handelen. Zij meenden uit hun experimentennbsp;te moeten besluiten, dat door chloroform en fosfor niet alleen denbsp;lever, maar ook alle andere lichaamsweefsels worden aangetast.

Afgezien van de vraag, of de interpretatie van hun vondsten wel juist is, hebben ook zij geen zichtbare beschadigingen aannbsp;andere organen, behalve aan de lever, kunnen aantoonen. Maarnbsp;hoe dan ook, men zou zich kunnen indenken, dat chloroform ennbsp;fosfor ook andere weefsels toch op een chemisch, klinisch en mor-phologisch onzichtbare manier kunnen beschadigen. Velen vindennbsp;het dan ook beter om de lever gedeeltelijk of geheel weg te nemen,nbsp;inplaats van een vergif te gebruiken, zoodat hierbij de factor, intoxicatie van het orgaan en mogelijk ook van andere organen doornbsp;een �onnatuurlijk� agens, uitvalt.

Dam, Glavind, Lewis en Tage Hansen vonden reeds eerder, dat er een vertraging van de bloedstolling bij ganzennbsp;optrad, wanneer zij bij de dieren de lever uit de circulatie namennbsp;(cit. W arren en Rhoads),

Warner (1938) vermeldt een duidelijke prothrombinevermin-dering na partieele hepatectomie bij ratten, waarbij 60 % tot 70 % van de lever werd weggenomen. Binnen 24 uur zakt het prothrombinegehalte tot 30�40 %. De hoeveelheid prothrombine wordt weernbsp;normaal na 10 dagen tot 3 weken, dus in denzelfden tijd, die noodignbsp;is om de lever weer tot haar normaal gewicht te doen komen.nbsp;Zij concludeeren dan ook, dat de lever een belangrijke rol speeltnbsp;bij de vorming van het prothrombine.

gehalte bij honden na een totale hepatectomie. Alle honden, behalve ��n, die slechts 2 uren leefde en v��r de postoperatieve prothrombinebepaling een bloedtransfusie kreeg, vertoonden eennbsp;duidelijke daling van deze stollingsfactor. Ook het fibrinogeen-gehalte bleek zeer afgenomen te zijn, maar toch niet zoo uitgesproken en niet zoo snel als de vermindering van het prothrombine.nbsp;Zij gebruikten voor het onderzoek de methode volgens Quick,nbsp;echter met toevoeging van fibrinogeen, om de fout, ontstaan doornbsp;het tekort aan deze stof, te corrigeeren. Vergelijkende bepalingennbsp;met de oorspronkelijke en de gewijzigde methode toonden aan, datnbsp;door toevoeging van fibrinogeen de prothrombinestollingstijd weinignbsp;veranderde, dus beide curven gelijken veel op elkaar. Deze vergelijking is in zooverre van belang, dat het ongetwijfeld pleit voornbsp;de veronderstelling, dat uitsluitend het prothrombine de snelheidnbsp;van de bloedstolling bepaalt en dat de methode van Quick voornbsp;de prothrombinebepaling in het bloed specifiek genoeg is.

Bovengenoemde schrijvers gingen ook na, of de aethernarcose zelf misschien van invloed kon zijn op de prothrombinevermindering.nbsp;Dit bleek echter niet het geval te zijn. Ook de operatie en denbsp;bloeding die daarbij optreedt, oefenen op geenerlei wijze invloednbsp;op het prothrombine uit.

Wa rren en Rhoads concludeerden dan ook, dat de lever essentieel is voor de vorming van het prothrombine.

Tegenwoordig wordt algemeen aangenomen, dat de vorming van prothrombine in de lever plaats heeft, .althans dat een normaal-ftinctioneerend leverweefsel noodig is voor den aanmaak van dezenbsp;stollingsfactor.

Voordat wij ons bezighouden met de beantwoording van de tweede vraag, lijkt het mij wel gewenscht, om eerst even in te gaannbsp;op het vraagstuk van het coagulatiedefect bij de haemophilie, daarnbsp;oogenschijnlijk het mechanisme van de vertraagde bloedstolling bijnbsp;de bloederziekte en bij den haemorrhagischen icterus gelijk

Over het wezen van de haemophilie zijn wij sinds 1784 (Fordyce) eigenlijk niet veel verder gekomen. De talloozenbsp;onderzoekingen en veronderstellingen hebben slechts geleid tot

Het is algemeen bekend, dat er bij de bloederziekte, althans in de acute phase, een belangrijk verlengde stollingstijd voorkomt.nbsp;Pati�nten bloeden niet alleen sterk en vaak niet te stelpen bijnbsp;verwondingen, maar heel dikwijls ook spontaan of schijnbaarnbsp;spontaan uit het slijmvlies van mond, neus, blaas, nieren, in denbsp;spieren, in het onderhuidsch bindweefsel, in de gewrichten, enz.nbsp;Dikwijls vindt men echter ook een nauwelijks verlengden en zelfsnbsp;normalen stollingstijd in de acute phase, die vroeger dan ook begrijpelijkerwijze eenige verwarring heeft doen ontstaan in de inzichten over de haemophilie. Want ook in deze gevallen haddennbsp;de pati�nten kort tevoren toch een flinke bloeding gehad of vertoonden zij nog steeds onderhuidsche haemorrhagie�n. Dit is echternbsp;sinds de nauwkeurige onderzoekingen van Sahli (1905�1910)nbsp;eenigszins verklaard. Volgens hem kan bij vele haemophilie-pati�nten de stollingstijd, bij langer voortduren van een bloeding,nbsp;normaal worden of zelfs lagere waarden vertoonen (cit. leerboek,nbsp;A. Schittenhelm. � Hoofdst. Haemophilie.)

Voor de verklaring van de vertraagde bloedstolling bij deze ziekte is geen van de bekende stollingsfactoren in den loop dernbsp;tijden niet als oorzaak aangewezen. Alle onderzoekers zijn wel vannbsp;meening, dat het [ibrinogeen qualitatief en quantitatief niet gewijzigd is. (F e i s s 1 y 1925, W � h 1 i s h 1921�1924, Howellnbsp;1914, e.a.)

Wanneer er thrombine aan het bloed van een haemophilie-pati�nt wordt toegevoegd, stolt het bloed in normalen tijd. Het fibrine-gehalte in gestold haemophiliebloed is even groot als datnbsp;in normaal bloed.

Het calciumgehalte is steeds normaal gevonden. Howell en Cekeda hebben dit in 1926 nogmaals nagegaan en vonden, datnbsp;het calcium quantitatief en qualitatief onveranderd is gebleven.nbsp;Toevoeging van calcium, in welken vorm ook, aan haemophiliebloednbsp;verandert practisch niets aan den stollingstijd ervan.

Geruimen tijd heeft men ook verondersteld, dat de oorzaak zou zijn een teveel aan antistollingsstoffen. Later heeft men gedachtnbsp;aan een tekort aan thrombokinase en zelfs aan een prothrombine-deficientie of een qualitatieve verandering ervan.

Volgens de opgaven van Howell en Cekeda (1926) en Fuchs en Falkenhausen (1928) zou Well in 1905 denbsp;eerste zijn geweest, die aan het bestaan van een teveel aan stollings-stoffen bij de haemophilie heeft gedacht. Hij kwam tot dezenbsp;meening, omdat vaak het serum van haemophiliebloed de stollingnbsp;van normaal bloed kan vertragen. Andere onderzoekers hebben ditnbsp;evenwel niet kunnen bevestigen. Minot en Lee (1909), Nolfnbsp;en Hervy (1910) vonden noch het antiprothrombine, noch hetnbsp;antithrombine bij de bloederziekte veranderd. Ook Howellnbsp;(1914) vond een normaal gehalte aan antiprothrombine.

Sahli, Morawitz en Lossen meenden, dat er een tekort was aan thrombokinase (cit. Howell en Cekeda, Fuchsnbsp;en Falkenhausen), maar ook deze veronderstelling werdnbsp;door velen onwaarschijnlijk gemaakt. (Gressot (1912), Minotnbsp;en L e e enz.).

Ook heeft men trachten aan te toonen, dat de verlengde bloed-stolling te wijten is aan een verminderde concentratie of aan een veranderde samenstelling van het prothrombine. Howell (1914)nbsp;Klinger (1918) hebben geruimen tijd deze theorie gepropageerd. In 1926 heeft Howell echter zelf deze opvatting tegengesproken. Hij vond, dat het prothrombine noch quantitatief, nochnbsp;qualitatief was veranderd. Ook Fuchs en Hartmann (1928)nbsp;Falkenhausen (1930) waren het eens met de laatste opvatting van Howell. In de laatste jaren hebben o.a. Quicknbsp;(1935), D am en G 1 a v i n d, e.a. een prothrombinetekort bij denbsp;haemophilie met stelligheid kunnen uitsluiten. Howell meendenbsp;Wel, dat de thrombocyten bij de haemophilie resistenter zijn dannbsp;in normaal bloed en dat deze de oorzaak zijn van de vertraagdenbsp;bloedstolling. Ook deze theorie werd echter al heel gauw bestreden.nbsp;In 1927 hebben Frank en Hartmann verklaard, dat denbsp;thrombocyten bij de haemophilie in geen enkel opzicht met die vannbsp;normaal bloed verschillen. Wel waren zij het eens met F e i s s 1 y,nbsp;die in 1925 gevonden heeft, dat de omvorming van het prothrombinenbsp;^ de haemophilie zeer vertraagd zou zijn door de aanwezigheidnbsp;Van een overmaat van een �Stabilisator� (antiprothrombine).

Normaal gebeurt de omvorming van het prothrombine in het thrombine in ongeveer 30 minuten. Bij de haemophilie zou hetnbsp;^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;7 uren duren.

Hoe dan ook, het geheim van de stollingsanomalie bij de haemo-philie is nog lang niet op gelost. In ieder geval is positief vastgesteld, dat er geen quantitatieve defici�ntie aan prothrombine bestaat.

Met onze tegenwoordige kennis over de werking van het vitamine K (specifieke werking voornamelijk op de prothrombinevorming) kunnen wij reeds van tevoren zeggen, dat een vitamine K therapie bijnbsp;de haemophilie niets zal uitrichten. Dam, Sch�nheyder ennbsp;Lewis (1937) hebben er wel op gewezen, dat er misschien eennbsp;verband zou kunnen bestaan tusschen deze ziekte en het vitamine K,nbsp;maar verschillende pogingen om met deze nieuwe antihaemorrha-gische factor de haemophilie te be�nvloeden, hebben tot nu toe nognbsp;steeds gefaald.

HOOFDSTUK II.

HET VITAMINE K.

Bij de onderzoekingen over de Cholesterinestofwisseling in kuikens en hoendereieren (1929�1930) merkte Hendrik Damnbsp;op, dat de diertjes vaak uitgebreide uit- en inwendige bloedingennbsp;vertoonden, wanneer zij werden gevoed met een bepaald dieet.nbsp;Ofschoon dit beeld veel op scorbuut geleek, bleek toen reeds, datnbsp;toediening van vitamine C in den vorm van groote hoeveelhedennbsp;sinaasappelsap en ascorbinezuur geenerlei invloed uitoefende op denbsp;haemorrhagie�n. Dit probleem leidde tot verdere uitgebreide onderzoekingen naar de oorzaak van deze haemorrhagische kuikenziekte,nbsp;daar Dam meende een nieuwe deficientieziekte bij kuikens tenbsp;hebben ontdekt. Bij zijn verdere onderzoekingen over de Cholesterinestofwisseling vond hij in 1930 toevallig, dat het bloed van denbsp;zieke dieren een zeer vertraagde stolling vertoonde. Reeds in 1931nbsp;vonden Mc. Farlaneen medewerkers, onafhankelijk van Dam,nbsp;ook dezelfde afwijkingen bij kuikens. Bij hun onderzoekingen overnbsp;de behoefte aan in vet oplosbare vitaminen bij deze dieren, vondennbsp;zij, dat bij een bepaald dieet de kuikens slecht groeiden, ondanksnbsp;oxtra toediening van levertraan. Tevens merkten zij op, dat denbsp;Mortaliteit onder de diertjes zeer groot was en 50 % kwam doornbsp;verbloeding uit de aanhechtingsplaats van den identificatie-ring aannbsp;de vleugels. Andere kuikens, die niet overleden, vertoonden heelnbsp;vaak uitgebreide subcutane bloedingen aan het femur, borstkas ennbsp;M de pectoraalspieren. Belangrijk was tevens de ontdekking, datnbsp;het bloed van deze zieke dieren, zelfs na een heelen nacht staan,nbsp;^Mt tot stollen was te brengen. Deze afwijkingen konden worden

voorkomen door aan het standaarddieet wat case�nogeen of puur vischmeel toe te voegen.

Een nadere beschouwing over deze haemorrhagie�n hebben Mc. Farlane en medewerkers niet gegeven; ze werden slechtsnbsp;als feiten in ��n van de publicaties vermeld.

In 1934 verschenen de eerste uitvoerige publicaties van Dam en Sch�nheyder over deze nieuwe deficientieziekte. Denbsp;bloedingen zagen zij in 60 %�70 % van de kuikens, die op eennbsp;bepaald dieet werden gezet. Dit standaarddieet bestond uit:

Het marmite kon nbsp;nbsp;nbsp;wordennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;vervangen door 15 % gedroogde

Brewer�s gist; het zetmeel door rijstemeel of sucrose en de zouten door verschillende andere zoutmengsels. Het lage gehalte aan vetnbsp;en sterolen was van geen invloed, daar door toediening vannbsp;Cholesterol en meer levertraan, de neiging tot bloeden niet konnbsp;worden voorkomen. Meestal traden de verschijnselen na 15�20nbsp;dagen op. De bloedingen ontstonden subcutaan of intramusculairnbsp;aan borst, pooten, vleugels en gingen tevens gepaard metnbsp;haemorrhagie�n en bepaalde andere pathologische veranderingennbsp;in het stratum corneum van de �Gizzard� = spiermaag. Vooralnbsp;deze laatste afwijkingen werden door D a m en zijn medewerkersnbsp;als pathognomonisch beschouwd voor deze kuikenziekte; dit innbsp;tegenstelling met de bevindingen van AlmquistenStokstadnbsp;(1935�1936). De bloedingen ontstonden spontaan of na lichtenbsp;traumata, zooals b.v. zacht bekloppen van een dijspier. Soms kwamnbsp;het ook tot spontane bloeduitstortingen in de buikholte, petechie�nnbsp;in de lever. Uitwendige, open bloeduitstortingen werden nooit gezien. Sommige dieren vertoonden ook zware oedemen. Verder tradennbsp;er regelmatig anaemie en onvoldoende groei op.

Deze ziekte had niets uit te staan met een defici�ntie aan vitamine C, A, D, en Bg. De haemorrhagie�n konden doornbsp;toevoeging van deze stoffen aan het standaarddieet niet wordennbsp;voorkomen of genezen.

In 1935 konden D am en zijn medewerkers aantoonen, dat deze antihaemorrhagische factor een in vet oplosbaar vitamine is, datnbsp;vooral voorkomt in het vet van varkenslever, in hennepzaad ennbsp;enkele groenten, zooals tomaten en boerenkool en in mindere matenbsp;ook in vele graansoorten. Dierlijke producten, zooals rundvleesch,nbsp;kalfshersenen en runderlongen bleken weinig of niets van dienbsp;nieuwe factor te bevatten.

Ook Mc. Farlane vond in 1931 dat de bloedingen bij de kuikens pas optraden, wanneer hij aan het vetarme standaarddieetnbsp;toevoegde eiwitten, in den vorm van met aether ge�xtraheerd visch-meel of vleeschpoeder. Gebruikte hij eiwitten, die niet met aethernbsp;waren uitgetrokken, dan traden de haemorrhagie�n niet op.

Bij verder onderzoek van Dam bleek, dat deze stof, die later een vitamine zou blijken te zijn, voorkwam in de gemakkelijk oplosbare, onverzeepbare fractie van het onderzochte materiaal. Hetnbsp;was echter ook geen sterol. Wanneer een petroleumaether-solutienbsp;van het onverzeepbaar concentraat werd geschud met 90 % methylalcohol, bleef het vitamine in de petroleumaether. In dit opzichtnbsp;leek de stof op het vitamine E. Daar echter het vet van varkenslevernbsp;veel actiever in zijn anti-haemorrhagische werking was dan olienbsp;uit tarwekiemen, die juist veel vitamine E bevat, was het onwaarschijnlijk, dat de nieuwe factor identiek was met vitamine E.

Omdat een tekort aan deze antihaemorrhagische stof een stollings-afwijking veroorzaakt, heeft Dam voorgesteld om den naam Vitamine K voor de nieuwe ontdekking in te voeren en wel denbsp;eerste letter van het woord Koagulation.

Om een vitamine K gebrek aan te toonen, moest men gebruik uiaken van biologische onderzoekmethoden, afgaande op het alnbsp;quot;lan niet aanwezig zijn van bloedingen of bloedstollingsdefectennbsp;proefdieren. Aan de waarneming van dit laatste heeft mennbsp;natuurlijk beter en meer houvast dan aan het letten op de aanwezigheid van bloedingen. De bloedstolling bij de proefkuikens werdnbsp;door Dam en Sch�nheyder op de volgende wijze bepaald:

Door een kleine snede werd de brachiaalvene van een kuiken geopend, waaruit zij 2�3 cc bloed langzaam (3^�minuut) innbsp;^sn klein porceleinen schaaltje lieten vloeien. De tijd die verlooptnbsp;vanaf het openen van de vene, tot het bloed in de porceleinennbsp;schaal is gestold, noemden zij den stollingstijd, die voor normale

kuikens 1�5 minuten bedroeg. Zieke kuikens vertoonden meestal een stollingstijd van enkele uren.

Ondanks deze grove methode was er dus toch een duidelijk verschil te zien tusschen zieke en normale kuikens.

Later werd een iets fijnere methode gebruikt. Daarbij werd de arteria carotis vrij gelegd en een canule bevestigd in het lumennbsp;van het vat. Door middel van een recordspuit werd dan 2�3 ccnbsp;bloed opgezogen en dit in tot 0 graden afgekoelde buisjes, dienbsp;tevoren geparaffineerd waren, afgecentrifugeerd. Het bovenstaandnbsp;plasma werd in buisjes bij ijskasttemperatuur bewaard. Slechts nanbsp;toevoeging van een weefselextract (embryonaal weefsel of extractennbsp;van longweefsels) zal dit plasma stollen. Normaal en �ziek� plasmanbsp;vertoonden een enorm verschil in stollingstijd na toevoeging vannbsp;hetzelfde extract.

Deze laatste methode heeft Albert Fischer in 1930 geconstrueerd, ook voor het nagaan van de bloedstolling bij vogels.

Door de concentratie van het weefselextract te wisselen, kon de stollingstijd van ziek plasma tot normale waarden worden teruggebracht. Die concentratie, die normaal plasma in 3 minuten konnbsp;doen stollen, werd door Dam en Sch�nheyder met denbsp;waarde 10 aangeduid.

De hoeveelheid vitamine K in verschillende stoffen werd uitgedrukt in eenheden. 1 Dam-eenheid was de kleinste dosis, welke in een zekeren tijd de bloedstolling van een ziek kuiken met eennbsp;bepaalden graad van haemorrhagische diathese, normaal kon doennbsp;worden (hierover later meer).

D a m en zijn medewerkers waren toen nog niet in staat om het mechanisme van de trage bloedstolling bij hun proefdiertjes tenbsp;verklaren. Er waren geen morphologische veranderingen in hetnbsp;bloed te bespeuren; het gehalte aan fibrinogeen, calcium en throm-bokinase was onveranderd. Ook een vermeerdering van anti-thrombine in het plasma of een verandering van de Ppj in hetnbsp;bloed konden niet worden aangetoond. Het bleek echter, dat ernbsp;in normaal plasma een component aanwezig was, die de stollingnbsp;van het zieke bloed kon bevorderen. Wanneer zij aan ziek plasmanbsp;met een verlengden stollingstijd wat normaal plasma toevoegden,nbsp;dan werd de stollingstijd van het eerste normaal.

en Halbrook in 1933 ook een �voedingsziektc� bij kuikens beschreven, die gekarakteriseerd was door subcutane, intramusculaire en abdominale bloedingen. Ook hierbij werd al gauw opgemerkt,nbsp;dat het bloed van de zieke vogels moeilijk stolde. Deze aandoeningnbsp;kon worden genezen door aan de kuikens versche groenten tenbsp;geven. Halbrook toonde later (1935) ook aan, dat dezenbsp;haemorrhagische diathese niet kon worden veroorzaakt door gebreknbsp;aan ��n van de toen bekende vitaminen.

Almquist en Stokstad (1935), werkende in hetzelfde laboratorium als bovengenoemde onderzoekers, hebben later ditnbsp;probleem verder nagegaan, waarbij zij tot practisch geheel dezelfdenbsp;conclusie kwamen als Dam en medewerkers. In tegenstelling metnbsp;de laatsten vonden de Amerikaansche onderzoekers echter de afwijkingen aan de spiermaag van de kuikens niet pathognomonischnbsp;voor de vitamine K defici�ntie. Zij meenden, dat de erosies aannbsp;de maag (gizzard) veroorzaakt worden door een geheel anderenbsp;deficientieziekte en konden worden genezen door een andere onbekende stof.

Deze factor was vermoedelijk ook een vitamine, zou in vet oplosbaar zijn en juist voorkomen in het wel verzeepbare gedeelte van het onderzochte materiaal.

Bird, Kline. Elvehjem, Hart en Halpin hebben naar aanleiding van deze nieuwe theorie de maagerosies van denbsp;kuikens aan een verder onderzoek onderworpen. Bij hun proevennbsp;over het B4 vitamine werden deze maagafwijkingen soms als eennbsp;complicatie opgemerkt. Ook zij kwamen tot de conclusie, dat denbsp;..anti-gizzard-erosion factor� een geheel andere stof moet zijn dannbsp;het vitamine K. In tegenstelling met de bevindingen van A1 m-9uist en Stokstad, vonden zij, dat het Alfalfa (Luzerne-klaver) arm was aan deze ,.Gizzard-factor�. Het zou vooral veelnbsp;voorkomen in varkenslongen, -lever en -nieren; ook in haver, tarwenbsp;on mais. Ook chemisch zou het zich anders gedragen dan hetnbsp;vitamine K. Het is onoplosbaar in aether en ethyl-alcohol en volgtnbsp;bij de fractioneering van longweefsel de zuur-precipitabele prote�nen,nbsp;'ijo in alkali oplosbaar zijn.

Deze nieuwe stof heeft helaas niet dezelfde belangstelling opgewekt als het vitamine K. Het ligt aan den Bioloog-Chemicus om dit, ongetwijfeld zeer interessante, probleem verder te bestudeeren.

daar het niet onwaarschijnlijk is, dat uit deze nieuwe, onbekende stof, evenals het vitamine K, een ander belangrijk therapeuticumnbsp;kan groeien.

Om nu weer terug te keeren tot het vitamine K. We kunnen uit de literatuur opmaken, dat Almquist en Stokstad denbsp;eersten waren, die het Alfalfa of Luzerneklaver bij hun onder-zoekingen gebruikten. De kuikenziekte kon gemakkelijk wordennbsp;voorkomen door aan het standaarddieet heel weinig (minder dannbsp;3/2 %) gedehydreerd Alfalfa toe te voegen. Evenals hun Zweedschenbsp;collega�s vonden zij, dat de antihaemorrhagische factor zich bevondnbsp;in de onverzeepbare, met aether te extraheeren portie van hetnbsp;Alfalfa. Totaal met aether uitgetrokken Alfalfa, Chlorophyl en denbsp;wel verzeepbare Alfalfa-fractie van het aether-extract waren nietnbsp;in staat om de bloedingen te voorkomen of te genezen. Verdernbsp;vonden zij. dat de factor kon worden geadsorbeerd uit het aether-extract door middel van geactiveerde kool; het bleef stabiel, zelfsnbsp;na 24 uur verhitten bij 120 graden Celsius.

Het standaarddieet, dat door Almquist en Stokstad werd gebruikt, bestond uit de volgende ingredi�nten:

De merkwaardigheid deed zich echter voor, dat, wanneer het vischmeel eerst enkele dagen nat werd gehouden, zoodat micro-organismen daarop konden inwerken, de bloedingen bij toedieningnbsp;van bovenstaand dieet nooit optraden. Door deze vondst kon daarom ook worden verklaard, waarom Cribbet en Correll innbsp;1934 de bevindingen van Holst en Halbrook niet kondennbsp;bevestigen.

Nu deed zich de vraag voor: zit er in vischmeel (gedroogd) een stof, die de ziekte veroorzaakt of worden de bloedingen teweeggebracht door het ontbreken van een bepaalde factor, die misschiennbsp;door bacterieele inwerking pas gevormd wordt?

(1935) maakten een ontbreken van een antihaemorrhagische factor veel waarschijnlijker dan een aanwezigheid van een specifiek ziekteverwekkend agens in droog vischmeel.

Dam en Sch�nheyder merkten reeds in 1934 op, dat verschillende zaden en graansoorten, zooals hennepzaad, zeer goednbsp;preventief en ook therapeutisch werkten tegen de haemorrhagischenbsp;kuikenziekte. Ook het vet uit de lever van varkens, schapen ennbsp;jonge stieren bleek zeer veel van dit anti-haemorrhagische principenbsp;te bevatten.

In 1935 heeft Dam met de z.g. preventieve methode verschillende voedingsmiddelen aan een systematisch onderzoek onderworpen.

Hennepzaad werkte goed beschermend, terwijl ongepolijste rijst, zaad van zonnebloemen, gele mais en rogge bijna geen effect vertoonden. Andere graansoorten, zooals tarwe, haver, gerst, soja-boonen en pluimgierst nemen een tusschenpositie in. Kippeneierennbsp;zijn arm aan vitamine K; behalve de dooier heeft de rest vannbsp;het ei weinig waarde.

Tomaten, citroenschillen en boerenkool hebben een vrij goede beschermende werking. Van de dierlijke stoffen bleek de varkenslever het meest vitamine K te bevatten, terwijl kalfshersenen,nbsp;runderlongen en -spieren zeer arm zijn aan deze antihaemorrhagische factor. Ossenieren, -bijnieren en kalfsthymus nemen eennbsp;tusschenpositie in.

Almquist en Stokstad (1935) komt de eer toe, het Alfalfa of Luzerneklaver als zeer hoog potentieel vitamine K-bronnbsp;te hebben ontdekt.

In 1936 volgden nog meer onderzoekingen van Dam en Sch�nheyder. Zij maakten gebruik van de z.g. curatievenbsp;methode en wel onder controle van den stollingstijd van het bloednbsp;der proefdieren. Deze methode is ongetwijfeld verreweg te prefe-reeren boven de preventieve methode, daar bij de laatste slechtsnbsp;quot;Wordt afgegaan op het al dan niet optreden van bloedingen. Hetnbsp;gehalte aan vitamine K kon nu ook in cijfers worden uitgedruktnbsp;(Dam-eenheden).

Andere onderzoekers op dit gebied, Almquist en Stok-s t a d (1935), Almquist (1937) kwamen tot dezelfde conclusies als Dam en zijn medewerkers.

Spinazie (afhankelijk nbsp;nbsp;nbsp;vannbsp;nbsp;nbsp;nbsp;de qualiteit) .................. 270�550

Rundvleesch Runderlongennbsp;Kalfshersenennbsp;Ossenierennbsp;Bijnierennbsp;Kalfsthymusnbsp;Kippeneinbsp;Melk

Opmerkelijk is het hooge gehalte aan vitamine K in alle groene plantendeelen. Van alle onderzochte groene bladsoorten spantnbsp;het kastanjeblad verreweg de kroon en bevat zelfs meer vitamine Knbsp;dan het zoo geroemde Alfalfa. Verder is gebleken, dat verdordenbsp;bladeren evenveel vitamine K bevatten als versche. Bladeren, dienbsp;zoowel groene als gele areas hebben, blijken in beide deelen evenveel vitamine K te bezitten. Een proef met ontkiemende erwtennbsp;toonde aan, dat er een abundante aanmaak van het vitamine bestondnbsp;in zaden, die in het licht opgroeiden, dus gelijktijdig met denbsp;chlorophyl-vorming. Erwten, die in het donker ontkiemden, produceerden weinig vitamine K. Toch hebben het chlorophyl en hetnbsp;chlorophylen geen antihaemorrhagische werking (A 1 m q u i s t ennbsp;Stokstad 1935).

Over het algemeen zijn producten van dierlijken oorsprong arm nan vitamine K. Zelfs het vet van varkenslever bevat slechtsnbsp;50 Dam-eenheden per gram droge stof. Alle andere dierlijke producten hebben minder dan 50 E.

Het is wel merkwaardig, dat het gehalte aan vitamine K in de levers van normale en in die van zieke kuikens even groot is.

Behalve dat mensch en dier het vitamine K uit de voeding kunnen halen, is het zeer waarschijnlijk, dat er nog een andere bron bestaat, waaruit hij putten kan, om in de behoefte aan deze anti-haemorrhagische factor te kunnen voorzien. Dam en Sch�n-heyder hebben in 1937 waargenomen, dat ratten, Guineeschenbsp;biggetjes en honden geruimen tijd op een totaal vitamine K vrijnbsp;dieet konden worden gezet, zonder dat er een spoor van eennbsp;haemorrhagische diathese ontstond. Zelfs na 73 dagen bleef denbsp;stollingstijd van het bloed normaal. Ook duiven en kanaries kregennbsp;pas na veel langeren tijd, en dan nog in vrij milden vorm, eennbsp;haemorrhagische diathese, wanneer ze op een vitamine K vrij dieetnbsp;werden gezet. Soms bleven de verschijnselen ook bij de kuikensnbsp;weg of traden pas heel laat op (Almquist en Stokstad).nbsp;Het is dus mogelijk, dat deze dieren geen vitamine K noodig hebbennbsp;of dat ze in staat zijn om zelf de factor te vormen, b.v. doornbsp;bacteri�ele werking in het darmstelsel van de dieren.

Almquist en Stokstad (1935�1936) hebben er op gewezen, dat bacteri�ele synthese van vitamine K, in het darmstelsel van kuikens mogelijk is. Deze dieren vertoonen in de ontlasting,nbsp;ondanks een vitamine K vrij dieet, toch steeds het vitamine K. Dezenbsp;veronderstelling kreeg grootere waarschijnlijkheid door de proevennbsp;met gedroogd en vochtig vischmeel, waaruit bleek, dat vitamine Knbsp;door bacteri�n kon worden gevormd. Vischmeel en rijstezemelen,nbsp;die in gedroogden toestand geen vitamine K bevatten, vertoondennbsp;wel een duidelijke, antihaemorrhagische werking nadat ze werdennbsp;bevochtigd en bloot waren gesteld aan bacteri�ele inwerking.

In 1938 hebben Almquist, Pentler en Mecchi verschillende soorten micro�rganismen op deze eigenschap onderzocht. Vochtig gemaakt vischmeel werd ge�nfecteerd met verschillendenbsp;bacteri�n en daarna ge�xtraheerd met aether. Dit aetherextractnbsp;bleek steeds voldoende vitamine K te bevatten om de haemorrhagische diathese bij de kuikens te voorkomen, terwijl het extractnbsp;van steriel vischmeel of rijstezemelen nooit een spoor van activiteit

vertoonde. Verdere proeven toonden aan, dat de anti-haemorr-hagische werking gebonden was aan het micro�rganisme zelf, terwijl het vloeibaar medium, waaruit de bacteri�n door filtratie waren verwijderd, geen vitamine K-werking vertoonde. Deze factor in hetnbsp;micro�rganisme was ook met vetoplosmiddelen te extraheeren. Hetnbsp;was verder ook zeer waarschijnlijk, dat deze anti-haemorrhagischenbsp;factor een product was van het bacteri�el metabolisme zelf.

Almquist, Pentler en Mecchi hebben in 1938 een lijst van micro�rganismen gepubliceerd, waarbij ook bleek, dat de coli-bacil en de humane tuberkelbacil in staat waren om de anti-haemorrhagische factor te vormen.

Natuurlijk was het ook nog mogelijk, dat de vorming van het vitamine K door bacteri�n pas gebeurt nadat de faeces buiten hetnbsp;lichaam zijn gedeponeerd of dat het pas in de laagste deelen vannbsp;het darmstelsel plaats vindt, waar toch geen resorptie meer mogelijknbsp;is. Teneinde deze mogelijkheden te kunnen uitsluiten, werd denbsp;ontlasting direct opgevangen in een bakje met 1 % waterige oplossing van phenol, zoodat een bacteri�ele inwerking werd voorkomen. Ook van deze ontlasting bleek het aetherextract goednbsp;Werkzaam te zijn, hoewel niet zoo sterk als dat van niet-gedesinfec-teerde faeces. Waarschijnlijk gaat de vorming van het vitamine Knbsp;door bacteri�n na de defaecatie dus verder voort.

Zoowel bij vogels als bij zoogdieren en ook bij den mensch wordt m het darmstelsel dus vitamine K door bacteri�n gevormd. Vermoedelijk wordt deze factor bij mensch en dier ook door het lichaamnbsp;opgenomen, daar het tot nu onmogelijk is gebleken om ze door eennbsp;vitamine K-vrij dieet een haemorrhagische diathese te bezorgen.nbsp;Zelfs zal het prothrombinegehalte in het bloed, indien er geennbsp;andere factoren, zooals diarrhee, bijkomen, practisch nooit eenigenbsp;Vermindering vertoonen. Maar dat mensch en dier het vitamine Knbsp;v^el degelijk noodig hebben, blijkt uit het feit, dat er wel eennbsp;Prothrombine-vermindering en zelfs een haemorrhagische diathesenbsp;kunnen optreden, wanneer de resorptie van het vitamine K op denbsp;oen of andere manier wordt stopgezet, b.v. bij een afsluitingsicterus,nbsp;galfistel en zware vetdiarrhee�n.

Greaves vond in 1939 bij ratten, die een vitamine K vrij dieet kregen, in de meerderheid van de gevallen geen vermindering vannbsp;het prothrombine in het bloed en nooit een haemorrhagische dia-

these. Deze afwijkingen traden echter prompt op wanneer hij bij de dieren tevens een galfistel aanlegde. Van groot belang is verder denbsp;vondst, dat de ontlasting van deze dieren (met galfistel en eennbsp;vitamine K vrij dieet) steeds een belangrijke hoeveelheid anti-haemorrhagische factor bevat.

Dam (1939) vond dat de ontlasting van personen die geruimen tijd geen vitamine K met het voedsel toegevoerd kregen, toch steedsnbsp;belangrijke hoeveelheden van deze antihaemorrhagische factor bevatte.

Hoewel men steeds spreekt van vitamine K door bacteri�n gevormd, is het nog zeer de vraag of deze antihaemorrhagische factor wel identiek is met het echte vitamine K, dat in de plantenwereldnbsp;voorkomt. Het is toch zeer wel mogelijk, dat het bacteri�el stof-wisselingsproduct iets heel anders is. Zij zou ook invloed kunnennbsp;hebben op de vorming van het prothrombine. Men heeft in 1933nbsp;(Anderson en Newman) toch uit het pigment van dennbsp;humanen tuberkelbacil een stof kunnen afzonderen, die een geringenbsp;vitamine K werking uitoefent. Deze stof noemt men Phthiocol en zijnbsp;heeft een andere chemische samenstelling dan het echte vitamine K.nbsp;Tegenwoordig hebben wij talrijke synthetische stoffen, die nietnbsp;geheel identiek zijn met het natuurlijke vitamine K, maar preciesnbsp;dezelfde werking hebben.

In welk gedeelte van de darm de opname van het vitamine K plaats vindt, is nog niet geheel zeker. Men vermoedt, dat denbsp;optimale resorptie van deze factor in het jejunum plaats heeft. Denbsp;maag en het colon schijnen het vitamine niet op te nemen. (Personal communication with Dixon and Clark. Mayo Clinicsnbsp;Butt, Snell en Osterberg. J.A.M.A. 113, 383, 1939).

Kuikens hebben nog een derde bron om aan het vitamine K te komen en wel van de moeder. Almquist en Stokstadnbsp;(1936) vonden, dat kuikens uit de eieren van kippen, die meernbsp;vitamine K in het voedsel kregen, veel beter bestand waren tegennbsp;een vitamine K vrij dieet dan de kuikens, waarvan de moeders geennbsp;vitamine K kregen.

Ook de mensch krijgt tijdens zijn intra-uterinc leven het vitamine K van de moeder, hoewel de placenta vermoedelijk een vrij groote hindernis schijnt te zijn voor de passage van het vitaminenbsp;van moeder naar kind. De meeste pasgeborenen hebben een laag

prothrombinegehalte in het bloed, terwijl dat van de moeder v��r en na de bevalling steeds normaal en vaak meer dan normaal is.nbsp;Wanneer wij de vrouwen voor de partus vitamine K toedienen,nbsp;vinden wij bij de voldragen babies prothrombinewaarden in hetnbsp;bloed, die bijna 3 maal zoo groot zijn als de gemiddelde waardennbsp;van contr�le-babies. De placenta is dus toch geen hindernis, alsnbsp;men maar genoeg vitamine K aan de moeder geeft.

De vitamine K-deficientie bij pasgeborenen heeft zich ontwikkeld tot een apart en zeer interessant vraagstuk (zie hoofdstuk Haemorr-hagische Diathese van de pasgeborene).

De kennis van de vitamine K-vorming in het darmstelsel door bacteri�n is daarom ook van belang, dat men bij het nemen vannbsp;dierexperimenten daarmee rekening dient te houden. Heel veelnbsp;mislukkingen in het begin van het vitamine K onderzoek moetennbsp;worden toegeschreven aan de onbekendheid met dit feit. Wil mennbsp;dus bij vitamine K-proeven met dieren geen teleurstellingen ennbsp;verkeerde waarnemingen boeken, dan moet men het vitamine K-vrijnbsp;dieet zorgvuldig klaarmaken en er voor oppassen, dat er geennbsp;rottingsprocessen kunnen optreden. Eventueel kan men de voedings-bestanddeelen voor alle zekerheid nog met een vetoplosmiddelnbsp;extraheeren. Verder dienen de dierenhokken steeds zorgvuldig tenbsp;worden gereinigd, daar koprophagie en verontreiniging van het.nbsp;voedsel de K-avitaminose belangrijk kunnen tegenwerken. Tevensnbsp;raden AlmquistenStokstad aan om bij proeven met kuikensnbsp;de moeders daarvan eenigen tijd voor te behandelen met eennbsp;vitamine K-arm dieet.

Zooals reeds boven op gemerkt, was de bloedstolling bij de zieke kuikens zeer vertraagd. (Dam (1934), Mc. Farlane en medewerkers (1932). Holst en Halbrook (1931)). Het mechanisme van deze stollingsanomalie was echter nog niet bekend, tot-dat Sch�nheyder in 1935 en 1936 dit vraagstuk aan eennbsp;intensieve studie onderwierp (vastgelegd in een dissertatie in 1936,nbsp;Kopenhagen). Alle stollingsfactoren heeft hij nauwkeurig nagegaannbsp;en daarbij bleek, dat de slechte stolbaarheid van het bloed der zieke

kuikens niet kon worden toegeschreven aan een verminderde werking van het thrombokinase in de weefsels of in de thrombocyten. Noch bestond er een vermindering van het fibrinogeen in hetnbsp;plasma, noch was er een accumulatie van antistollingsstoffen, m.n.nbsp;het antithrombine. De H-ionenconcentratie in het bloed was nooitnbsp;veranderd en een vermindering van het zoutgehalte in het plasmanbsp;kon niet worden aangetoond. Wel vond Sch�nheyder datnbsp;het calcium gehalte vaak aan den lagen kant was, maar door toevoeging van Ca-ionen aan het plasma van de zieke dieren was hijnbsp;niet in staat om den stollingstijd te verkorten.

Hij toonde eveneens aan, dat er per tijdseenheid en onder dezelfde omstandigheden na toevoeging van gelijke hoeveelheden thrombokinase, in het �zieke plasma� veel minder thrombine werd gevormdnbsp;dan in normaal bloedvocht. Verder vond Sch�nheyder, datnbsp;er in normaal plasma een surplus moet zijn van een zekere stof,nbsp;dat in staat was om het stollingsproces in het abnormale plasmanbsp;te bevorderen. Het lag dan ook het meest voor de hand om aannbsp;te nemen, dat de oorzaak van de stollingsanomalie moet zijn gelegennbsp;in een verminderde hoeveelheid prothrombine in het bloed van denbsp;zieke kuikens.

Verdere onderzoekingen van Dam, Sch�nheyder en Tage Hansen in 1936 maakten deze veronderstelling zeernbsp;waarschijnlijk. Het was mogelijk om het prothrombine uit het plasmanbsp;door bepaalde methoden te praecipiteeren (Aceton-methode vannbsp;Howell (1911) en de Azijnzuur-methode van Mallanbynbsp;(1930). Am. J. Phys. 29/187�1911 en Proc. Roy. Soc. Lond. B.nbsp;107/271�1930).

Daarbij bleek, dat het praecipitaat uit het plasma van de zieke kuikens niet of zeer gering de activiteit bezat van het prothrombine,nbsp;in tegenstelling met dat van normale dieren.

Later heeft men door specifieke quantitatieve bepalingen deze bevindingen kunnen bevestigen, o.a. door Quick (1937) ennbsp;Brinkhous en Smith in hetzelfde jaar.

Quick kwam daarbij ook tot de belangrijke conclusie, dat er vrij veel prothrombine uit het plasma moet verdwijnen, v��rdatnbsp;er een duidelijke bloedingstendens is waar te nemen. Er bestaatnbsp;dus een vrij groote marge van veiligheid, die niet alleen bij kuikens,nbsp;maar ook bij andere dieren en bij den mensch aanwezig is. Valt

het prothrombine bij de kuikens echter beneden de 20 %, dan bestaat er beslist een gevaarlijke kans op bloeding.

Het vitamine K was nu in staat om de bloedingen bij de haemorrhagische kuikenziekte tot staan te brengen, waarbij tevensnbsp;het prothrombinegehalte normaal werd. Bij de kuikens staat hetnbsp;Vast, dat er zonder vitamine K geen prothrombine in het lichaamnbsp;kan worden gevormd.

Uit de proeven van Dam en Sch�nheyder, Almquist Stokstad e.a. is nu wel duidelijk gebleken, dat het optredennbsp;van de bloedingen bij de proefdieren steeds gepaard gaat met eennbsp;enorme daling van het prothrombine in het bloed. Wanneer denbsp;vitamine K-therapie aanslaat, neemt ook steeds de stollingsfactornbsp;toe en verdwijnen de bloedingen. Ook later, toen men bewezennbsp;had, dat het vitamine K ook in de menschelijke pathologie ontegenzeggelijk een groote rol speelt, kwam vast te staan, dat deze anti-haemorrhagische factor van essentieel belang is bij de vormingnbsp;van het prothrombine.

Aanvankelijk vroeg men zich af, of het vitamine K identiek was roet het prothrombine. Dit wordt wel zeer onwaarschijnlijk gemaaktnbsp;door het feit, dat het vitamine K een in vet oplosbare substantie is,nbsp;terwijl het prothrombine in water oplosbaar is. Dam en Sch�nheyder wasschten het prothrombinepraecipitaat herhaaldelijk metnbsp;aceton en aether, waardoor de lipoiden en het carotinepigmentnbsp;Werden verwijderd. Het ge�xtraheerd praecipitaat bleek nog steedsnbsp;als prothrombine werkzaam te zijn, terwijl de lipoiden geen spoornbsp;van activiteit vertoonden. Verder be�nvloedde het vitamine K, innbsp;tegenstelling met het prothrombine, in vitro op geenerlei wijze denbsp;bloedstolling.

Het is natuurlijk wel mogelijk, dat het vitamine K of een derivaat daarvan in het prothrombine-molecul als een prosthetische groepnbsp;aanwezig en in zeer hechte combinatie met de rest van het molecuulnbsp;verbonden is.

D a m en medewerkers vonden tevens, dat gewasschen prothrom-bine-praecipitaten toch vitamine K bevatten, althans een vitamine K-werking kunnen uitoefenen. Toen men later de chemische samen-

stelling van deze antihaemorrhagische factor had gevonden bleek wel duidelijk, dat het prothrombine en het vitamine K niet identieknbsp;waren.

Men neemt nu wel algemeen aan, dat het prothrombine in de lever wordt gevormd (zie hoofdstuk over de bloedstolling). Hetnbsp;is dan ook vanzelfsprekend om aan te nemen, dat het vitamine Knbsp;in of via de lever tot prothrombine wordt gevormd, of de vormingnbsp;van de stollingsfactor op de een of andere wijze activeert. Dat denbsp;lever inderdaad van essentieel belang is voor de goede werkingnbsp;van het vitamine K en voor de vorming van het prothrombine, isnbsp;later aangetoond door talrijke dierproeven en klinische waarnemingen. Indien dit orgaan op de een of andere wijze wordt uitgeschakeld, hetzij door wegname bij proefdieren, hetzij door eennbsp;zware leverbeschadiging in de menschelijke pathologie, dan slaatnbsp;een vitamine K-therapie, wat betreft een vermeerdering van hetnbsp;prothrombinegehalte, niet of slecht aan (zie volgend hoofdstuk).nbsp;Tevens is het zeer waarschijnlijk, dat het vitamine K, evenalsnbsp;andere vitaminen, in de lever wordt opgestapeld.

Behalve bij kuikens hebben Dam, Sch�nheyder en Lewis in 1936 het gedrag van verschillende andere dieren tennbsp;opzichte van een vitamine K deficient dieet nagegaan. Dezelfdenbsp;symptomen, die bij de kuikens werden gezien, konden zij ook heelnbsp;gemakkelijk bij jonge ganzen en eenden teweeg brengen. Bij duivennbsp;en kanaries ontwikkelden de verschijnselen zich maar in geringenbsp;mate en zeer langzaam. Proeven met zoogdieren, zooals ratten,nbsp;guinea-biggetjes en honden toonden aan, dat deze dieren heel langnbsp;op een vitamine K vrij dieet konden worden gehouden, zonder datnbsp;er een spoor van een haemorrhagische diathese optrad. Het geluktenbsp;hen evenwel om bij een hond door langdurige inanitie haemorr-hagie�n te veroorzaken, maar waarschijnlijk was dit niet het gevolgnbsp;van uitsluitend een vitamine K-gebrek, daar bij het dier ook eennbsp;thrombocytopenie optrad.

De verklaring over de oorzaak van dezen grooten weerstand tegen een vitamine K vrij dieet is niet geheel bevredigend. Als

reden daarvoor geeft men aan, dat de zoogdieren een langer dikke-darmstelsel hebben dan de vogels, zoodat de bacteri�ele vitamine K-vorming bij de eerste een groote rol speelt in de behoeftevoorziening van deze antihaemorrhagische factor.

Maar waarom worden kuikens wel en kanaries niet of heel moeilijk ziek? De laatste hebben toch niet een langer dikke-darm-stelsel dan de kuikens. Het bezit van een korter colon wil zekernbsp;niet zeggen, dat deze dieren geen profijt trekken van de bacteri�elenbsp;vitamine K vorming in het darmstelsel. Het is ook heel goed mogelijk, dat de behoefte aan het vitamine bij de vogels veel geringernbsp;is dan bij de zoogdieren.

Tot 1936 heeft men, behalve bij kuikens en enkele andere vogels, geen andere dierziekten kunnen ontdekken, waarbij het vitamine Knbsp;een rol zou kunnen spelen, totdat Quick in 1936 op het ideenbsp;kwam om een verband te zoeken tusschen een toen reeds bekendenbsp;veeziekte en een mogelijke vitamine K-deficientie. Deze veeziektenbsp;was de z.g. Sweet Clover disease, die in 1924 voor het eerst doornbsp;Schofield werd beschreven. Hij vestigde toen de aandacht opnbsp;fatale bloedingen, waaraan het vee te gronde kon gaan, wanneernbsp;zij werden gevoed met een slecht geprepareerde klaversoort, n.1.nbsp;het Sweet Clover. Tevens wees hij toen reeds op den verlengdennbsp;stollingstijd bij de runderen.

In 1931 werd deze ziekte door Roderick nader bestudeerd. Ook konijnen, die werden gevoed met slecht hooi of slecht ingekuildnbsp;Sweet Clover, stierven vaak aan verbloeding na lichte traumata.nbsp;Hij toonde ook aan, dat de trage bloedstolling bij deze zieke dierennbsp;te wijten was aan een enorme vermindering van het prothrombinenbsp;in het bloed. Alle andere stollingsfactoren, zooals het fibrinogeen,nbsp;calcium, thrombokinase en antistollingstoffen bleken in normalenbsp;hoeveelheden aanwezig te zijn.

Ook Quick slaagde er in om experimenteel bij konijnen, door voeding met toxisch Sweet Clover, een gevaarlijke daling van hetnbsp;prothrombine te veroorzaken. Parallel met de prothrombinevermin-dering liep de intensiteit van de haemorrhagie�n. Wanneer 5 %nbsp;Alfalfa-meel werd toegevoegd aan het toxisch hooi, kon de ziektenbsp;bij konijnen worden voorkomen en met iets meer Alfalfa ook wordennbsp;genezen. Ook het zieke vee kon met vitamine K, b.v. in den vormnbsp;van Alfalfa, worden genezen.

Hoewel het vaststaat, dat de Sweet Clover Disease veroorzaakt wordt door een belangrijk tekort aan prothrombine en dat dit doornbsp;vitamine K kan worden genezen, blijft de interpretatie van denbsp;bevindingen toch moeilijk. Misschien is het vitamine K door denbsp;slechte bewerking van de Sweet Clover vernietigd, waardoor ernbsp;een vitamine-deficientie bij de dieren kan ontstaan. Waarschijnlijknbsp;is dit echter niet, daar de dieren meestal toch ook andere grassoorten te eten krijgen. Daarbij komt nog het feit, dat het practischnbsp;onmogelijk is om zoogdieren een haemorrhagische diathese te bezorgen, door ze enkel een vitamine K-vrij dieet voor te zetten. Hetnbsp;is waarschijnlijker om aan te nemen, dat door de slechte bewerkingnbsp;van de klaver een toxische stof ontstaat, waardoor het prothrombinenbsp;wordt vernietigd of waardoor een leverbeschadiging ontstaat, waardoor er niet voldoende prothrombine kan worden gevormd.

Hoe dan ook, het vitamine K bleek bij deze veeziekte van ontzaggelijke waarde te zijn.

Niet lang na de ontdekking van het vitamine K, verschenen in 1935 van de hand van Dam en Sch�nheyder de eerste gegevensnbsp;over de chemische eigenschappen van deze anti-haemorrhagischenbsp;stof. Al spoedig bleek, dat het vitamine een in vet oplosbare stofnbsp;was en voorkwam in de gemakkelijk oplosbare, onverzeepbarenbsp;fractie van het onderzochte materiaal. Het was ook geen sterol.nbsp;De nieuwe factor was thermostabiel, die b.v. na 12 uur lang kokennbsp;niet werd vernietigd. Het was niet mogelijk om de stof met 90 %nbsp;methylalcohol uit een petroleum-aethersolutie te schudden.

Na deze eerste publicaties van de Noorsche onderzoekers heeft men de chemie van het vitamine K steeds meer en meer nagegaan.

Almquist en Stokstad (1935) kwamen, betreffende de chemische eigenschappen van deze nieuwe factor, ook tot dezelfdenbsp;resultaten als bovengenoemde onderzoekers. De actieve stof wasnbsp;geen zuur, geen ester en reageerde niet bijzonder basisch.

In 1936 gelukte het aan D a m en medewerkers om door middel van adsorptie aan CaCOs of aan rietsuiker sterk geconcentreerdenbsp;vitamine K-praeparaten te bereiden met een sterkte van 600.000�

1000.000 Dam-eenheden per gram (definitie over een Dam-eenheid zie later in dit hoofdstuk).

Dit preparaat had een consistentie van visceuze olie; 1 mg. daarvan was voldoende om het bloed van een experimenteel ziek gemaakt kuiken weer normaal te doen stollen.

Ook in hetzelfde jaar verschenen de publicaties over de verdere onderzoekingen van A 1 m q u i s t. De nieuwe factor was slechtnbsp;oplosbaar in water of in een 50 % alcohol-water solutie, maar zeernbsp;goed in polaire en niet polaire, organische oplosmiddelen. Hij bevestigde nogmaals de bevinding, dat de stof stabiel is ten opzichtenbsp;van temperatuur en lichtinwerking. Verhitting van verschillendenbsp;vitamine K-monsters gedurende 24 uren bij een temperatuur vannbsp;120 graden Celsius deed de activiteit practisch niet verminderen.nbsp;Het vitamine was vrij gevoelig voor alkali.

Latere pogingen van Almquist (1936) om de stof door middel van distillatie te zuiveren, gaven als resultaat een sterknbsp;werkzame, geelgekleurde, visceuze olie.

In 1937 kwam men weer een stap verder. Dam en Lewis vonden, dat de geelgekleurde olie geen stikstof bevatte. Het wasnbsp;goed bestand tegen een inwerking van azijnzuuranhydride bij eennbsp;temperatuur van 120 graden C. gedurende een half uur. Adsorptienbsp;van het vitamine aan sterk adsorbeerende media, zooals AI2O3 ennbsp;MgO, destrueert de stof. Zij veronderstelden, dat het vitamine Knbsp;het chemische karakter bezat van een ester, dit in tegenstellingnbsp;met de meening van Almquist en Stokstad in 1935.

Daarbij zegt Almquist (1937), dat hij wel een kleine hoeveelheid stikstof in het vitamine kon aantoonen. Zwavel en fosfor waren niet aanwezig. Door kleurproeven kon hij de aanwezigheidnbsp;van een indolkern aantoonen. Nog in hetzelfde jaar gelukte hetnbsp;hem om het vitamine K in den vorm van een kleurlooze kristallijnenbsp;substantie met een laag S.G. af te zonderen. Deze fractie bevattenbsp;sen of meerdere benzolringen.

Men was het dus in enkele opzichten nog niet eens over de chemische samenstelling van het vitamine K.

In 1938 gelukte het aan Dam, Glavind, Lewis en Tage H a n s e n om zeer geconcentreerde preparaten te bereiden uit hetnbsp;Alfalfa-Luzerneklaver. Na extractie met een vetoplosmiddel, werden het chlorophyll en andere inactieve stoffen langs chromato-

grafischen weg, met b.v. gips als adsorbens, verwijderd. Op een bepaalde manier werd het vitamine K dan weer uit het gips gehaald. Na eenige malen dit proces herhaald te hebben, werd hetnbsp;preparaat, een gele kleurstof, verder gereinigd door indamping totnbsp;een oranjekleurige olie, die door destillatie in hoogdruk-vacuumnbsp;nog verder geconcentreerd kon worden. Door deze methode werdnbsp;een vitamine K-preparaat bereid met een sterkte van 1�3 millioennbsp;Dam-eenheden per gram.

De pogingen van Dam, Geiger, G 1 a v i n d, P. en W. Karrer, Rothschild en Salomon, om het materiaal nognbsp;verder te zuiveren, werden beloond met een preparaat, dat eennbsp;sterkte had van 12 millioen Dam-eenheden. Het is gelukt om doornbsp;kristallisatie en herkristallisatie bij een temperatuur van �60� Celsius een zuiver product, bestaande uit rosetten van gele kristallen,nbsp;te krijgen, met een smeltpunt van �20� Celsius.

In hetzelfde jaar hebben talrijke andere onderzoekers zich met dit onderwerp beziggehouden. Nieuwe en betere concentratie-methoden werden beschreven, nog niet bekende chemische eigenschappen van het vitamine werden bekend gemaakt. Vele publicatiesnbsp;over de structuur van de antihaemorrhagische stof verschenen zoowel in Amerika als in Europa. Het ligt niet in de lijn van dit werknbsp;om er diep op in te gaan, maar genoeg zij het, cm in vogelvluchtnbsp;den vooruitgang van het onderzoek en de vondsten, in 1939 ennbsp;1940 gedaan, te bespreken.

Tot 1939 is men bij de zuiveringspogingen van het vitamine K steeds uitgegaan van plantaardige stoffen. Men gebruikte daarvoornbsp;voornamelijk het Alfalfa. De grootste moeilijkheid was steeds, omnbsp;het vitamine te scheiden van andere in lipoid-oplosbare substanties.nbsp;Men heeft daarom naar andere bronnen gezocht, waaruit hetnbsp;vitamine K gemakkelijker te extraheeren was. Al gauw vond men,nbsp;dat rottend vischmeel zich uitstekend daarvoor leende. Hieruit gelukte het aan Mc. Kee, Mc. Corquodale, Binkley,nbsp;Thayer en Doisy in 1939 een lichtgele, kristallijne stof afnbsp;te zonderen, die een duidelijke vitamine K-werking bezat. Dezenbsp;stof had een smeltpunt van 53,5�54,5 graden C. en een sterkte vannbsp;600 eenheden per milligram. Later bleek, dat dit preparaat nietnbsp;geheel identiek was met het vitamine uit de groene planten. Denbsp;zuivere stof uit de laatste, bereid met dezelfde methode, had

een smeltpunt van 62�63 graden en een potentie van 1000 eenheden per milligram. Het was dus hijna 2 keer zoo sterk als het preparaat, uit bedorven vischmeel bereid. Men noemt de stof, uitnbsp;groene planten verkregen, dan ook vitamine K 1 en de factor uitnbsp;rottend vischmeel vitamine K 2.

Beide stoffen hebben vrijwel dezelfde ultraviolette absorptie-spectra, met scherpe maxima op 243, 249, 260 en 270 m/t en een breeden, maar minder intensieven band in de streek van 310 totnbsp;340 mju, met een maximum op 328 m/i.

Beide zuivere stoffen en andere minder zuivere concentraten worden gemakkelijk door lichtinwerking vernietigd. De activiteitnbsp;Wordt verder ook teniet gedaan door broom en door verzeepings-middelen.

Door onderzoek van de absorptiespectra is men langzamerhand ook achter de chemische structuur van het vitamine K gekomen.

Ewing, van der Belt en Kamm kwamen in 1939 na vele onderzoekingen tot de conclusie, dat de vitaminen KI en K 2,nbsp;derivaten moesten zijn van het 2.3.dimethyl-naphtochinon. Eenigennbsp;tijd later konden Mc. Corquodale, Cheney, Binkley,nbsp;Holcomb, Mc. Kee, Thayer en Doisy vaststellen, datnbsp;het vitamine K identiek moest zijn met het 2 methyl�3 phytyl�1.4.nbsp;�aphtochinon. Dit is later door synthetische proeven bevestigd geworden.

Y nbsp;nbsp;nbsp;I Inbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Inbsp;nbsp;nbsp;nbsp;I

De chemische formule van het vitamine K 2 is nog niet geheel Vastgesteld. Fieser (1940) stelt zich de formule van het K 2nbsp;als volgt voor:

CH,CH=CCH3CH3CH=CCHjCHjCH=CCH3

CH,CH=CCHjCH3CH=;CCHjCH3CH=CCH3

Behalve deze beide natuurlijke vitamine K-preparaten bleken vele andere, ook synthetische naphtochinon-derivaten, in meerdere ofnbsp;mindere mate een vitamine K-werking te bezitten. Hierover hebbennbsp;vooral gewerkt Almquist en Klose in 1939, Ansbachernbsp;en Fernholz in 1939, F i e s e r en medewerkers, Thayer ennbsp;medewerkers, ook in 1939.

Bijzonder sterk werkzaam bleek het 2 methyl�1.4. naphtochinon te zijn. De potentie bedroeg 25 Millioen Dam-eenheden per gram.

In 1933 hebben Anderson en Newman uit het pigment van den human en tuberkelbacil een kristallijne substantie wetennbsp;af te zonderen, die een smeltpunt had van 173�174 graden C.nbsp;Dit was het z.g. Phthiocol. In verband met de bacteri�ele vormingnbsp;van vitamine K in de natuur, is zeer belangrijk te weten, datnbsp;Almquist en Klose in 1939 vonden, dat het Phthiocol ooknbsp;een geringe vitamine K-werking bezit. Interessant is het, dat hetnbsp;blijkbaar mogelijk is om vitamine K door middel van voorzichtigenbsp;behandeling met alcoholische alkali, om te zetten in Phthiocol.nbsp;(F i e s e r 1940).

)oH

Zoodra de chemische reacties hadden aangetoond, dat het vitamine K een Chinon-derivaat was, begon men direct met hetnbsp;onderzoek van de eenvoudige 1.4 Naphtochinonderivaten en al

gauw bleek, dat verschillende daarvan een anti-haemorrhagische activiteit bezaten.

In 1939 toonden Ansbacher en Fernholz aan, dat het 2 methyl�1.4 Naphtochinon dezelfde activiteit bezat als het natuurlijke vitamine K. Om een indruk te krijgen van de tallooze werkennbsp;die men over dit synthetische preparaat heeft geschreven, zullennbsp;wij hieronder de voornaamste daarvan in het kort bespreken.

Het werk van Bacharach en Fernholz werd in 1939 al gauw gevolgd door mededeelingen van Macfie, Bacharach en Chance over de activiteit van het 2 methyl 1.4 Naphtochinon en over de klinische waarde daarvan. Ook zij vonden bijnbsp;hun proeven op kuikens, dat het synthetische preparaat de vollenbsp;activiteit bezat van het natuurlijke product. In verband met denbsp;moeilijkheid om een stabiel standaardpreparaat met een grootenbsp;vitamine K-activiteit te vinden, hebben Thayer en medewerkersnbsp;reeds eerder voorgesteld om het 2 methyl 1.4. Naphtochinon voornbsp;die doeleinden te gebruiken.

Macfie en medewerkers hebben nu een methode trachten uit te werken om deze standaardwerking op kuikens vast te stellen.nbsp;De moeilijkheid was, dat men bij dezelfde dosis van het preparaatnbsp;toch steeds varieerende uitkomsten kreeg. Deze moeilijkheid isnbsp;echter niet te vermijden, zoolang men gebruik moet maken vannbsp;biologische onderzoekmethoden. Niet alle proefdieren (kuikens)nbsp;zullen immers op dezelfde wijze op eenzelfde dosis van hetnbsp;medicament reageeren.

Macfie en medewerkers hebben het 2 methyl�1.4. Naphtochinon ook op pati�nten geprobeerd. Zoowel oraal met gal als parenteraal werkte het preparaat met succes.

Butt, Snell en Osterberg vonden in 1939, dat het effect Van een intramusculaire injectie van een vitamine K-concentraatnbsp;(Alfalfa in aardnotenolie) bij pati�nten niet buitengewoon was. Innbsp;tegenstelling daarmee vonden Macfie en medewerkers, dat hetnbsp;synthetische preparaat, ook intramusculair toegediend, een buitengewoon sterke werking had. In 4 gevallen van afsluitingsicterus metnbsp;prothrombinewaarden konden zij met het synthetisch preparaatnbsp;hinnen 2 dagen mooie successen boeken. In 1 geval zelfs binnennbsp;12 uren. Het betrof een man van 55 jaar met een icterus en eennbsp;prothrombinegehalte in het plasma van 39 %. Om 9 uur �s ochtends

kreeg hij 10 mg. 2 methyl�1.4. napthochinon intramusculair en den volgenden dag om 9 uur was het prothrombinegehalte reeds gestegen tot 78 %.

Flynn en Warner (1940) hebben bij hun onderzoek over de minimaal benoodigde hoeveelheid vitamine K voor ratten ooknbsp;gebruik gemaakt van synthetische preparaten en wel van hetnbsp;phthiocol in een 2 % oplossing en van 2. methyl-�1.4. Naphto-chinon (200 gamma in 100 cc), beide opgelost in een isotonischenbsp;fosfaatbufferoplossing met een Pjj 7,2. Een rat met een prothrombinegehalte van 16 % werd 2 dagen lang met 1 mg. Phthiocol pernbsp;dag intraperitoneaal behandeld. Op den tweeden dag bedroeg hetnbsp;prothrombinegehalte reeds 47 % en op den derden dag 91 %. Talrijke dieren hebben zij met 0,5 mg. Phthiocol behandeld en uit hetnbsp;feit, dat zij soms een duidelijke vermeerdering van het prothrombinenbsp;zagen en soms niet, concludeerden zij, dat ruwweg men kon aannemen, dat ratten 0,5 mg. Phthiocol per dag noodig hebben omnbsp;het prothrombinegehalte op peil te houden. Met minder dan dienbsp;hoeveelheid valt het prothrombinegehalte meestal onder de veiligheidszone. Voor het 2. methyl�1.4. Naphtochinon vonden zij, datnbsp;een hoeveelheid van niet grooter dan 2 gamma, op 2 opeenvolgendenbsp;dagen gegeven, voldoende was om een complete verbetering tenbsp;geven van het prothrombinegehalte binnen 48 uren. Een grooterenbsp;dosis van 20 gamma, 1 maal intraperitoneaal gegeven, doet hetnbsp;prothrombinegehalte van een rat met 5 % van de stollingsfactornbsp;binnen 24 uur stijgen tot 81 %. Deze verbetering hield echter nietnbsp;lang aan. Binnen 3 dagen was het prothrombinegehalte in het bloednbsp;weer gezakt tot 20 %.

Dus K-avitamineuze ratten kan men met kleine hoeveelheden antihaemorrhagische stoffen beter maken, maar een dep�tvormingnbsp;van het vitamine K is moeilijker te bewerkstelligen.

Rhoads en Fliegelman (1940) waren enkele van de velen, die aantoonden, dat het 2 methyl�1.4. naphtochinon denbsp;grootste vitamine K-activiteit bezat van alle chinonderivaten en zelfsnbsp;beter werkte dan het natuurlijk product. Pati�nten met een af-sluitingsicterus en lage prothrombinewaarden, die niet reageerdennbsp;op het natuurlijke vitamine K en op andere preparaten, bleken vaaknbsp;wel te reageeren op het 2 methyl 1. 4. naphtochinon. Dit feit werdnbsp;ook door vele andere onderzoekers bevestigd: Ansbache r�

Andrus en Lord (1940) gaven sinds een half jaar geregeld met succes aan hun pati�nten met een afsluitingsicterus intra-musculair 5�10 mg. 2 methyl 1.4. Naphtochinon, opgelost innbsp;Corn-olie. Voor kinderen waren hoeveelheden van 0,35�1 mg.nbsp;voldoende.

Zij gingen bij de toepassing van het anti-haemorrhagische vitamine volgens een schema te werk. Alle pati�nten met prothrombine,nbsp;minder dan 70 %, kregen dadelijk 2 mg. van het synthetischenbsp;preparaat intramusculair ingespoten en het prothrombinegehaltenbsp;werd na 24 en na 48 uur bepaald. Bleef het gehalte nog steedsnbsp;beneden de 70 %, dan werd de injectie herhaald, dus om de 2nbsp;dagen, totdat het prothrombinegehalte weer normaal is geworden.nbsp;Meestal waren 2�3 injecties voldoende, mits de leverfunctie nietnbsp;te zwaar was beschadigd. Toxische verschijnselen van het synthetische preparaat hebben zij in deze doseeringen niet gezien.

Bij 28 pati�nten bedroeg de gemiddelde toename van het prothrombinegehalte na 1 injectie van 2 mg. ongeveer 48 % en effect was vaak na 8 uren reeds te zien.

Thayer, Mc. Kee, Binkley en Doisy (1940) hebben, behalve het bevestigen van de sterk antihaemorrhagische werkingnbsp;van het 2 methyl 1.4. Naphtochinon, ook aangetoond, dat hetnbsp;natuurlijke vitamine K 1 ongeveer half zoo potent was als hetnbsp;synthetische preparaat, bij het onderzoek volgens de curatievenbsp;methode en met een observatieduur van 18 uren. Bij een observatie-duur van 6 uren was de activiteit van het vitamine K 1 slechtsnbsp;1/30 gedeelte van die van het 2 methyl 1.4. Naphtochinon.

KarkenSouter (1940) bestudeerden de vitamine K-activiteit van een in water oplosbaar derivaat van het 2 methyl�1.4. Naphtochinon, die zij intraveneus of intramusculair aan 18 pati�nten metnbsp;een hypoprothrombinaemie toedienden. Negen maal vonden zij eennbsp;snelle stijging van het prothrombine in het bloed na de inspuitingnbsp;van het medicament. Zij zagen geen toxische werking van hetnbsp;preparaat. In drie gevallen was er tevens v��r de behandeling eennbsp;actieve bloeding aanwezig, die echter binnen enkele uren na denbsp;toediening van het vitamine K-preparaat kon worden gecontroleerd.nbsp;De pati�nten, die niet reageerden op het antihaemorrhagisch preparaat, hadden een flink beschadigde leverfunctie.

Kark en Souter meenden, dat in de toekomst waarschijnlijk aan alle icteruspati�nten v��r de operatie, bij wijze van routine,nbsp;vitamine K of een derivaat daarvan zal worden toegediend, hoewelnbsp;dit niet altijd een garantie beteekent voor een vermeerdering vannbsp;het prothrombine in het bloed tot binnen de normale grens. In ditnbsp;laatste geval blijft slechts bloedtransfusie over om deze stollings-factor in het bloed te vermeerderen.

Daar de bereiding van het natuurlijke vitamine K een vrij ingewikkeld en daardoor duur proces is, is men sinds geruimen tijd hiervan afgestapt en worden tegenwoordig in den handel bijnanbsp;uitsluitend synthetische preparaten gebracht. Zoo vervaardigt denbsp;Nederlandsche N.V. Organon te Oss, het B. methyl 1.4. Naphto-chinon, in den handel gebracht onder den naam Davitamon K.nbsp;Deze synthetische stof is echter ook alleen in olie oplosbaar. Anderenbsp;preparaten zijn het �Klotogen� (vitamine K in olie) uit de Abbottnbsp;Laboratories in North Chicago en het �Cerophyl� (vitamine Knbsp;uit cerealgrass) in poedervorm uit de Cerophyl Labor, in Kansasnbsp;City. Dit zijn natuurlijke, plantaardige producten.

De rij van synthetische preparaten werd voorloopig besloten met de in water oplosbare producten. De voordeelen hiervan zijn, datnbsp;zij zeer geschikt gemaakt kunnen worden voor intraveneuze toediening en dat men voor de orale therapie bij afsluitingsicterusnbsp;geen extra gal behoeft te geven, wat wel noodig is voor de olieachtige preparaten (zie volgend hoofdstuk).

Ook is er een groot aantal pati�nten, die geen pillen kunnen slikken en vaak misselijk worden als zij de gal innemen. Daaromnbsp;was het wenschelijk om een verbinding te vinden, die in waternbsp;oplosbaar is en tevens een groote vitamine K-activiteit vertoont.

Onderzoekingen van deze in water oplosbare verbindingen brachten in 1939 Thayer, Binkley, Mac Corquodale,nbsp;D o i s y. Emmet, Brown en Bird tot de ontdekking vannbsp;het 1.4. Dihydroxy 2 methylnaphtaleen. De potentie daarvan wasnbsp;bijna gelijk aan die van het 2 methyl 1.4. Naphtochinon, maar denbsp;oplosbaarheid van het eerste in zoutoplossing was te gering om hetnbsp;in bruikbare hoeveelheden bij pati�nten te kunnen gebruiken. Hetnbsp;onderzoek werd voortgezet en men ontdekte spoedig het beter oplosbare 4 amino 2 methyl Naphtholhydrochloride. (D o i s y, Mc.nbsp;Corquodale, Thayer, Binkley en Mc. Kee in 1939)

Door d�aminisatie werd verkregen het 1.4. Dihydroxy 2 methyl Napthaleen, dat een groote vitamine K-activiteit bezat.

Ook deze in water oplosbare verbindingen heeft men reeds herhaalde malen in de kliniek met succes gebruikt.

Richer t, Thayer, Mc. Kee, Binkley en Doisy hebben in 1940 enkele reeds bekende, in water oplosbare vitamine K-preparaten op de werkzaamheid bij kuikens vergeleken. Alsnbsp;standaard voor de antihaemorrhagische werking namen zij denbsp;potentie van een bepaalde hoeveelheid 2 methyl 1. 4. Naphtochinon.

Daarbij bleek, dat bij intraveneuze inspuiting van bovengenoemde stoffen in gelijke gewichtshoeveelheden, berekend op basis van hetnbsp;moleculair gewicht, de potentie van de drie eerstgenoemde preparaten practisch gelijk is aan die van het standaardpreparaat 2 methylnbsp;!� 4. Naphtochinon. De vierde verbinding had ongeveer i/g gedeeltenbsp;van de standaard-activiteit.

Warner en Flynn (1940) toonden aan, dat het in water oplosbare Dikalium 1.4. Dihydroxy 2 methylnaphthaleen disulfaat,nbsp;met en zonder gal aan pati�nten toegediend, precies dezelfde goedenbsp;resultaten gaf.

Men heeft tegenwoordig nog talrijke andere synthetische, in Water oplosbare, preparaten kunnen bereiden, die alle een grootenbsp;vitamine K-activiteit kunnen uitoefenen.

Dergelijke verbindingen, in den handel verkrijgbaar, zijn het in Water oplosbare 2 methyl 1.4. naphtohydrochinon-disulfaatnatriumnbsp;van de N.V. Organon, ook genoemd Davitamon K en het Synkavitnbsp;van F. Hoffmann�La Roche 6 Co. A.G. te Bazel. Dit preparaatnbsp;IS in tabletvorm en voor parenterale toediening in ampullen verkrijgbaar.

Van practisch belang is natuurlijk ook de groote stabiliteit van de synthetische preparaten, in tegenstelling met de olieachtigenbsp;natuurlijke vitamine K-preparaten, die b.v. gevoelig zijn voor licht'nbsp;inwerking.

Verder heeft men nu een einde kunnen maken aan de verwarring over de aanduiding van de potentie van een preparaat. De syn'nbsp;thetische producten kan men aangeven in milligrammen, terwijlnbsp;de sterkte van de natuurlijke preparaten moest worden uitgedruktnbsp;in Eenheden per gram of per cub. cm. En juist de definities overnbsp;een Eenheid waren lang niet eensluidend. Een uniformiteit op ditnbsp;gebied bestond er niet en vele onderzoekers hadden hun eigen opvatting over een Eenheid. E�n van de eersten was de Dam-eenheid.nbsp;Dit is de kleinste dosis van een bepaald vitamine K-standaard-preparaat, die per gram lichaamsgewicht, gegeven aan een zwaarnbsp;K. avitamineus kuiken, in staat is om in 3 opeenvolgende dagen denbsp;bloedstolling normaal te doen worden.

Als standaardpreparaat namen DamenGlavind een speciaal uitgez�chte en op een uniforme wijze gedroogde soort spinazie.nbsp;Dit werd dan verpulverd, in tabletten a 250 mg. geperst en bij eennbsp;temperatuur van 3 graden C. bewaard. 1 gram van dit standaard-preparaat bezit precies 500 Dam-eenheden. Dus wanneer 1 Eenheid = 2 mg. van dit materiaal, per gram lichaamsgewicht, dagelijksnbsp;aan een zwaar K-avitamineus kuiken wordt gegeven, dan zal nanbsp;3 opeenvolgende dagen de bloedstolling van het dier normaalnbsp;worden.

Later namen Dam en Glavind in plaats van spinazie een speciaal toebereid Alfalfaextract, dat geruimen tijd houdbaar was,nbsp;als standaardpreparaat.

heid nam hij aan de minimum hoeveelheid vitamine K, die noodig is om de bloedstolling van een K-avitamineus kuiken van 70�100nbsp;gr. lichaamsgewicht, binnen 6 uren na de toediening normaal tenbsp;doen worden.

Thayer en zijn medewerkers (1939) definieerden een Eenheid op de volgende manier: 1 Eenheid is die hoeveelheidnbsp;vitamine K, die een stollingstijd van 10 minuten of minder veroorzaakt in 50 % van een groep van 10 of meer kuikens, die H dagennbsp;lang gevoed zijn (te beginnen dadelijk na ontvangst van de boerderij) met een practisch vitamine K-vrij dieet. Deze Eenheid komtnbsp;ongeveer overeen met 13 Dam-eenheden.

Almquist, Mecchi en Klose (1938) hebben ook nog een onderzoekmethode ontworpen om de vitamine K-werking tenbsp;kunnen beoordeelen. Zij maakten bezwaren tegen de definitie overnbsp;een Eenheid van Thayer en medewerkers, daar Almquist,nbsp;M ecchi en Klose gevonden hebben, dat de bloedstolling bijnbsp;kuikens, behalve van de vitamine K-reserve en het vitamine K-gehalte in de voeding, ook afhankelijk is van en varieert met dennbsp;leeftijd van de dieren. Zij toonden aan, dat kuikens met een lagenbsp;vitamine K-reserve (geboren uit kippen, die geen extra vitamine Knbsp;in de voeding hebben gehad), die gezet worden op een K-arm dieet,nbsp;een maximaal verlengden stollingstijd hebben wanneer zij 2 wekennbsp;oud zijn. Zij stelden dan ook voor een standardisatie van dennbsp;leeftijd en vitamine K-reserve van de proefkuikens. Zij vonden metnbsp;deze methode, dat �The reciprocal of the bloodclotting time is anbsp;simple linear function of the logarithm of the vitamin K-level innbsp;the ration, over a practical range of values�. Als standaard-prepa-raat gebruikten zij een hexane-extract van Alfalfa, waarbij 1 cc.nbsp;�quivalent is met 1 gr. gedroogd Alfalfa.

Wij zien dus, dat er geen overeenstemming bestond over de definitie van 1 Eenheid en over de beste onderzoekmethode. Buttnbsp;�n Snell schreven in 1939 in een rapport over het vitamine K-onderzoek aan The Council on Pharmacy and Chemistry, dat zijnbsp;Van meening waren, dat elke poging om een algemeene Eenheid

van vitamine K-werking in te voeren, zeer weinig kans maakte om alle onderzoekers tevreden te stellen.

Nu wij beschikken over stabiele en sterk werkende synthetische vitamine K-preparaten, is het rationeeler om de werking van eennbsp;dier stoffen te gebruiken als standaard. Dam beveelt wegens denbsp;zeer groote houdbaarheid aan het diacetaat van 2 methyl� 1.4.nbsp;naphtO'hydrochinon voor deze doeleinden te gebruiken.

Het gebruik van het vitamine K in de menschelijke pathologie werd voor de eerste maal door Q u i c k in 1937 ge�ntroduceerd,nbsp;die op theoretische gronden het gebruik daarvan bij den afsluitings-icterus voorstelde. Helaas nam hij zelf toen geen directe proevennbsp;om de waarde van zijn voorstel te staven. Hij beschreef integendeelnbsp;in 1938 een geval van icterus bij een 55-jarige vrouw, die onder-huidsche bloedingen vertoonde, later verschillende malen bloednbsp;braakte, bloederige urine en ontlasting kreeg en niet op een therapienbsp;met Alfalfa reageerde. Deze pati�nte had echter niet uitsluitend eennbsp;afsluitingsicterus, maar ook verschijnselen, die wezen op het bestaannbsp;van een zware leverbeschadiging.

Het was immers reeds eenigen tijd bekend (sinds het werk van Quick in 1935) dat er bij den afsluitingsicterus heel vaak eennbsp;hypoprothrombinaemie kan optreden, die zelfs leiden kan tot uitgebreide haemorrhagie�n (zie inleiding). Ook Smith en medewerkers, Hawkins en Brinkhous, Dam en medewerkers,nbsp;Butt, Snell en Osterberg, enz., te veel om op te noemen,nbsp;hebben later de bevindingen van Quick over de oorzaak vannbsp;de haemorrhagische diathese bij den icterus door klinische waarnemingen en dierproeven bevestigd.

De suggestie van Quick in 1937 werd gevolgd door talrijke studies over het verband van het vitamine K en den afsluitings-.icterus.

Quick zelf heeft in 1937 een hypothese opgesteld, waarom er bij een afsluitingsicterus een K-avitaminose kan optreden. Denbsp;icteruspati�nt vertoont volgens hem alle condities voor de ontwikkeling van een vitamine K-deficientic. De pati�nten nemen meestal

uit zichzelf reeds weinig vet tot zich, omdat vettige spijzen hen tegenstaan en als zij onder medische behandeling komen, wordtnbsp;hun meestal automatisch vet verboden. Belangrijker is echter, datnbsp;er bij een afsluitingsicterus geen gal in den darm komt, zoodat denbsp;slechte vertering en resorptie van vettige substanties aanleidingnbsp;kunnen geven tot een defici�ntie van de in vet oplosbare stoffen.nbsp;Dus ook het vitamine K wordt slecht of niet geresorbeerd, zoodatnbsp;er een zoodanige vermindering van de dep�ts kan optreden, datnbsp;de aanmaak van het prothrombine in het gedrang komt. Dat denbsp;afwezigheid van gal in den darm aanleiding kan geven tot eennbsp;tekort aan prothrombine in het bloed, is nu wel door proeven innbsp;de kliniek en op dieren genoeg aangetoond. Hawkins ennbsp;Whipple in 1935, Hawkins en Brinkhous in 1936,nbsp;Greaves en Schmidt in 1937, Warner, Brinkhousnbsp;en Smith en nog talrijke anderen hebben daarover belangrijknbsp;werk verricht (zie hoofdstuk over haemorrhagische diathesen).

Wij zijn nu echter gekomen tot de beantwoording van mijn tweede vraag, die ik aan het einde van het Ie hoofdstuk heb gesteld, n.1.: Wat is de essentieele factor voor den prothrombine-aanmaak? Wordt ze door de gal zelf geproduceerd of speelt denbsp;gal slechts een rol bij de resorptie van die factor?

Het is mogelijk aan te nemen, dat er in de gal zelf stoffen zijn, die bevorderend werken op de vorming van het prothrombine. Bijnbsp;den icterus hebben wij immers in het bloed en in alle weefsels eennbsp;teveel aan galproducten, terwijl het prothrombinegehalte juist innbsp;deze gevallen verminderd blijkt te zijn. Wel zou men zich kunnennbsp;voorstellen, dat de overmaat aan galzuren en galkleurstoffen eennbsp;vernietigende werking heeft op het prothrombine of op de vormingnbsp;daarvan. Inderdaad lukt het om met gal in vitro de bloedstollingnbsp;te vertragen, maar proeven hebben het zeer onwaarschijnlijk gemaakt, dat er in het levend menschelijk lichaam dezelfde verhoudingen kunnen optreden, waardoor de bloedstolling zou kunnennbsp;worden be�nvloed (zie Ie hoofdstuk).

Vermoedelijk speelt dus de gal alleen een rol bij de resorptie van een essentieele factor voor de prothrombinevorming. Dezenbsp;factor blijkt dan te zijn het vitamine K, dat normaal in de vettigenbsp;substanties van onze voeding voorkomt. Talrijke werken over dierproeven en proeven in de kliniek zijn in de laatste jaren over dit

vraagstuk verschenen. De belangrijkste daarvan zullen wij in het kort de revue laten passeeren.

Greaves en Schmidt (1937) waren de eersten, die het vitamine K met goede resultaten bij dierproeven gebruikten. Zijnbsp;vonden, dat zoowel toediening van gal (rundergal) als toedieningnbsp;van Alfalfa met gal bij ratten met een galfistel, een duidelijke ennbsp;snelle stijging van het prothrombinegehalte in het bloed teweegbrachten. Wanneer het vitamine K zonder gal werd gegeven, werdnbsp;het practisch niet geresorbeerd. Alleen bij zeer hooge doseeringennbsp;was er nog eenige opname door de darmen mogelijk. Het is heelnbsp;jammer, dat Greaves en Schmidt niet hebben nagegaan ofnbsp;er nog een verschil bestond in effectiviteit tusschen de therapienbsp;met uitsluitend gal en met de toediening van vitamine K plus gal.

In 1939 heeft Greaves dit echter wel nader bekeken. Wanneer hij aan icterische ratten (icterisch gemaakt door onderbinding van de ductus choledochus) of aan ratten met een galfistel, uitsluitend gal toediende, dan zag hij weinig effect, in tegenstellingnbsp;met een vitamine K-plus galtherapie. Het geringe, maar tochnbsp;duidelijk aanwezige effect van de therapie met uitsluitend gal, kannbsp;misschien worden verklaard door het feit, dat er in het darmstelselnbsp;van de ratten steeds vitamine K wordt gevormd door de aanwezigenbsp;bacteri�n. Zoodoende zal er toch nog wat antihaemorrhagischenbsp;factor worden opgenomen. En misschien bevat gal zelf een geringenbsp;hoeveelheid vitamine K. Verdere studies van Greaves in 1939nbsp;toonden aan, dat dit inderdaad het geval is.

In Januari 1938 verscheen de eerste publicatie over de succesvolle behandeling van pati�nten met vitamine K.

Warner, Brinkhous en Smith beschreven daarin 3 gevallen van afsluitingsicterus bij pati�nten met een vrij laag prothrombinegehalte in het bloed, die in korten tijd door behandeling met gal en een Alfalfa-extract weer de normale prothrombine-�waarden kregen. Zij vonden, dat deze gecombineerde therapie zekernbsp;sneller werkte dan een galvoeding alleen.

Spoedig na deze publicatie volgden de berichten over de goede �Werking van het vitamine K in de menschelijke pathologie elkaar op.

Dam en Glavind beschreven drie gevallen van afsluitingsicterus bij pati�nten, bij wie zij voor het eerst vitamine K toepasten.

de vitamine K-therapie een groote R-waarde van 5,6. De waarde R. is een maat voor de stollingsanomalie van het bloed, die doornbsp;Dam en Glavind op een bepaalde wijze wordt berekendnbsp;(zie hoofdstuk over Onderzoekmethoden). Pati�nt kreeg drie dagennbsp;achtereen intramusculair 15 mg. van een bepaald vitamine K-concentraat, dat een sterkte had van 3000 Dam-eenheden per mg.nbsp;Op den vijfden dag bedroeg R. = 1,3 en op den zevenden dagnbsp;was de waarde R. nog meer gezakt, tot 1,2. Normaal bedraagtnbsp;R. = 1.

Een ander geval van carcinoom en afsluitingsicterus had een R. waarde van 78. Deze pati�nt kreeg vijf dagen lang 15 mg. vannbsp;het vitamine K-concentraat intramusculair. Op den zesden dagnbsp;bedroeg de waarde R. = 1,4.

Het derde geval was eveneens een afsluiting door kanker met een R. waarde van 33. Pati�nt kreeg intramusculair 45.000 Eenheden per dag. Op den vijfden dag was R. = 4 en op den zevendennbsp;dag bedroeg de waarde 2,8.

Door deze goede resultaten met de parenterale toediening van het vitamine kwamen onderzoekers tot de veronderstelling, dat denbsp;vitamine K-therapie binnenkort de oude galtherapie wel zou vervangen.

Butt, Snell en Osterberg waren in hun publicaties niet minder enthousiast. In 1938, in ��n van de vele �Meetings� vannbsp;de Mayo Clinics, droegen zij 18 gevallen van afsluitingsicterus voor,nbsp;die met vitamine K en gal werden behandeld. Na de moeilijkhedennbsp;besproken te hebben, waarmee zij te kampen hadden om het bestenbsp;preparaat, de doseering van het nieuwe medicament en de bestenbsp;wijze van toediening uit te zoeken, toonden zij de enorme waardenbsp;van het vitamine K aan bij de prophylaxe van postoperatievenbsp;bloedingen en om het prothrombinedeficit bij den afsluitingsicterusnbsp;binnen zeer korten tijd aan te vullen. Gaven zij aan de pati�ntennbsp;uitsluitend vitamine K, zonder gal, dan zagen zij daarvan totaalnbsp;geen invloed op het lage prothrombinegehalte in het bloed, terwijlnbsp;bij omschakeling op het vitamine K plus gal, het prothrombinegehalte binnen 24 uur normaal werd. Butt, Snell en Osterberg zagen echter tevens de goede werking van gal alleen bijnbsp;hypoprothrombinaemie van den afsluitingsicterus. Een pati�nt, dienbsp;v��r de operatie ewi prothrombinestollingstijd had van 45 sec.

(Quick), kreeg uitsluitend gal naast een algemeen dieet. Binnen 2 dagen bedroeg deze stollingstijd 22 sec. Na de operatie bleefnbsp;het prothrombinegehalte normaal.

Enkele maanden later gaven Butt, Snell en Osterbcrg verdere gegevens over hun onderzoekingen van het vitamine K innbsp;de kliniek. Hoewel men toen het vitamine K nog niet in chemischnbsp;zuiveren vorm kende en dus niet wist welke andere stoffen denbsp;Alfalfaconcentraten, die misschien ook invloed hadden op hetnbsp;prothrombine, konden bevatten, stond het onomstootelijk vast, datnbsp;vitamine K-concentraten in staat waren om effectief de haemorrha-gische diathese in gevallen van icterus te voorkomen en te genezen.

Ook in 1939 hebben Butt, Snell en Osterberg een nauwkeurig en systematisch werk geschreven over de enormenbsp;waarde van het vitamine K bij de haemorrhagische diathese vannbsp;den afsluitingsicterus en vooral voor de controle van postoperatievenbsp;bloedingen daarvan.

Smith, Ziffren, Owen en Hoffman (1939) beschreven een geval van een man van 70 jaar met een afsluitingsicterus doornbsp;een galsteen, als typisch voorbeeld van een effectieve vitamine K-werking.

V��r de operatie bedroeg het prothrombinegehalte in het bloed van den pati�nt 78�62 %, dus ruim binnen de niet gevaarlijkenbsp;z�ne. Pati�nt werd twee achtereenvolgende dagen v��r de ingreepnbsp;behandeld met 300 gr. Alfalfa en 30 cc. van een 2 % galoplossingnbsp;per dag. Geen vitamine K werd na de operatie toegediend. Zesnbsp;dagen post-operationem trad een bloeding op uit de wond. Weernbsp;werden hem vitamine K en galzure zouten toegediend, waardoornbsp;binnen twee dagen de bloeding tot staan kwam en binnen vijfnbsp;dagen het prothrombine van 22% steeg tot 95 %.

Stewart (1939) vond met de methode van Warner, Brinkhous en Smith voor het bepalen van het prothrombinegehalte in het bloed, dat de frequentie van het aantal gevallennbsp;van afsluitingsicterus, waarbij h�t prothrombine in het bloed isnbsp;verminderd, opmerkelijk groot is. Slechts ��n geval trof hij tijdensnbsp;dit onderzoek aan, waarbij een icterus, die langer bestond dannbsp;een week, niet gevolgd werd door een prothrombinewaarde vannbsp;minder dan 84 %. In dit geval bleek de afsluiting niet geheelnbsp;compleet te zijn en de eetlust van den pati�nt niet verminderd.

Bij 13 pati�nten, waarvan er 12 bij den afsluitingsicterus nog verschillende graden van leverfunctiebeschadiging hadden (bepaaldnbsp;door middel van verschillende leverfunctieproeven) en 1 met eennbsp;postoperatieve externe galfistel, ging Stewart de reactie vannbsp;het prothrombine na op een vitamine K-therapie. Bij toedieningnbsp;van de antihaemorrhagische factor gedurende 1 tot 6 dagen bedroeg de prothrombinestijging gemiddeld 32,8 %.

Hierbij bleek ook, dat, hoe grooter de leverbeschadiging was, hoe minder uitgesproken de stijging van het prothrombine optrad.nbsp;Er was verder geen correlatie tusschen den graad van prothrombine-vermindering en het plasmabilirubinegehalte.

De conclusie van Stewart was dan ook o.a., dat toediening van vitamine K en galzure zouten leidt tot restauratie van hetnbsp;plasmaprothrombine en controle van de haemorrhagische diathesenbsp;bij den afsluitingsicterus. Deze restauratie hangt echter af van denbsp;functioneele capaciteiten van de lever en van de resorptie van hetnbsp;vitamine K door de darmen.

Tidrick, Joyce en Smith hebben in 1939 een aanvullend onderzoek gedaan over het antihaemorrhagische vitamine. Tot nognbsp;toe waren er slechts 2 biologische methoden om de vitamine K-werking van bepaalde materialen te onderzoeken, n.1. de preventievenbsp;en de curatieve methode. Daarbij bestonden echter geen gegevensnbsp;over het verband tusschen het prothrombinegehalte en den stollings-tijd van het totale bloed. Tidrick en medewerkers vonden, datnbsp;kuikens, die een vitamine K-vrij dieet kregen, een duidelijk verlengden stollingstijd van het totale bloed vertoonden, wanneer hetnbsp;prothrombinegehalte in het plasma ongeveer 30 % bedroeg. Bijnbsp;10 % traden daarbij vrijwel altijd bloedingen op. Ook toonden zijnbsp;aan, dat een flinke dosis vitamine K binnen 6 uren het prothrom-binetekort weer geheel normaal kon doen worden. Kleinere dosee-ringen waren minder effectief, maar zij waren bijna altijd in staatnbsp;om in 18 uren een volledige verbetering van het prothrombinegehalte bij de kuikens te veroorzaken.

Flynn en W a r n e r hebben in 1940 bij hun onderzoekingen over de werking van synthetische preparaten nogmaals den invloednbsp;van een vitamine K vrij dieet bij zoogdieren nagegaan. Het wasnbsp;reeds eerder aan Greaves in 1939 niet gelukt om bij rattennbsp;door middel van vitamine K-onthouding in het voedsel, een

hacmorrhagische diathese teweeg te brengen, wel als hij tevens de ductus choledochus van de dieren afbond.

Flynn en W a r n e r gaven aan ratten gedurende 7�8 weken totaal geen vitamine K, waarna zij bij de diertjes de galafvoerbuisnbsp;afbonden. Ook hier bleek, dat het niet mogelijk was om in de eerstenbsp;7�8 weken het prothrombine ver beneden het normale gehaltenbsp;te doen vallen. Na afbinding van de ductus choledochus tradennbsp;prompt bloedingen op en wel meestal binnen 72 uren na de operatie.nbsp;Het prothrombinegehalte van de ratten bedroeg dan gemiddeldnbsp;10�25 %. Bij 10 % prothrombine traden er zonder uitzonderingnbsp;bij alle ratten bloedingen op, terwijl bij een gehalte van 20�25 %nbsp;wel heel dikwijls, maar niet altijd, een haemorrhagische diathesenbsp;ontstond. Intraperitoneale of intraveneuze toediening van vrij kleinenbsp;hoeveelheden vitamine K deed het prothrombinegehalte bij de dierennbsp;binnen 2 dagen weer normaal worden.

In het kort hebben wij hier de voornaamste werken, die sinds 1937 uitgegeven zijn, aangehaald, maar het aantal verschenennbsp;publicaties is legio.

Nog talrijke andere onderzoekers hebben de groote waarde van het vitamine K voor den afsluitingsicterus en vooral voor de zoonbsp;gevreesde nabloedingen bij operaties aan de lever en de galwegennbsp;aangetoond. Het heeft weinig zin om alle daarover verschenennbsp;werken op te noemen, daar alle meeningen over het vitamine Knbsp;eensluidend gunstig zijn.

Samenvattend kunnen wij zeggen, dat men tot de volgende conclusies over de antihaemorrhagische factor is gekomen:

In gevallen, waarbij in het bloed een prothrombine-tekort bestaat b.v. door afwezigheid van gal in den darm (galfistel, afsluitingsicterus) blijkt het vitamine K een stijging van het prothrombinegehalte te kunnen veroorzaken. De gecombineerde toediening vannbsp;het natuurlijke vitaminepreparaat met gal werkt beter dan gal ofnbsp;vitamine K alleen. De vitamine K-therapie zal weinig of geen effectnbsp;hebben, indien er ook een belangrijke beschadiging van de lever-functie bestaat.

Hiermede zijn wij dan gekomen tot de bespreking van een ander essentieel punt voor de goede werking van het vitamine K, n.1. hetnbsp;verband tusschen de lever en de antihaemorrhagische factor.

van het prothrombine hoofdzakelijk in de lever plaats vindt, in ieder geval is een goede leverfunctie noodzakelijk voor een normalen aanmaak van deze stollingsfactor (zie hoofdstuk I).

Daar men nu weet, dat het vitamine K een essentieele factor is bij de vorming van het prothrombine, is het ook logisch om aannbsp;te nemen, dat voor een goeden aanmaak van de stollingsfactornbsp;noodig zijn een adaequate hoeveelheid vitamine K en een goedenbsp;leverfunctie.

Door talrijke dierproeven en waarnemingen in de kliniek heeft men de noodzakelijkheid van een goede leverfunctie bij een effectieve vitamine K-werking kunnen aantoonen.

Brinkhous, Smith en W a r n e r (1938) hadden onder hun overigens met vitamine K succesvol behandelde pati�ntennbsp;2 gevallen, die totaal niet op een Alfalfatherapie reageerden. Beidenbsp;pati�nten hadden echter ook verschijnselen, die op de aanwezigheidnbsp;van een flinke leverfunctiestoornis wezen. De een bleek een biliairenbsp;cirrhose te hebben en de ander talrijke carcinoommetastasen innbsp;de lever.

Stewart (1939) vond, zooals reeds eerder vermeld, bij 13 pati�nten met een afsluitingsicterus en in meer of mindere matenbsp;ook een leverbeschadiging, dat, hoe grooter de stoornis was, hoenbsp;minder effectief het vitamine K werkte. Als voorbeeld beschreefnbsp;hij een geval van een pati�nt, die moribund in het ziekenhuis kwamnbsp;met kanker van de pancreas, complete afsluiting van de ductusnbsp;choledochus, oligurie, ascites, zware leverbeschadiging, enz. Denbsp;pati�nt kreeg 2 dagen achtereen vitamine K en gal per os. Hetnbsp;resultaat van deze therapie was volgens Stewart maar zeernbsp;matig, daar het prothrombinegehalte slechts steeg van 28 % totnbsp;56,7 %. Dit resultaat zouden wij echter bevredigend willen noemen,nbsp;daar de pati�nt met zijn flinke leverbeschadiging, binnen 2 dagennbsp;toch van 28 % tot binnen de niet gevaarlijke z�ne kon komen. Ernbsp;zijn immers nog talrijke betere voorbeelden bekend, waarbij hetnbsp;prothrombinegehalte ondanks herhaalde intraveneuze injecties vannbsp;bekende, sterk werkende preparaten, geen spoor van reactie vertoont.

Stewart en Rourke publiceerden in December 1939 gegevens over de vitamine K-behandeling van pati�nten met een afsluitingsicterus in het afgeloopen jaar in het Massachusettsnbsp;General Hospital. De methode van onderzoek, die zij gebruiktennbsp;voor de prothrombinebepalingen, was die van Warner. Brink-

hous en Smith. Van enkele pati�nten vertoonden zij aan de hand van typische curven de effectieve werking van het vitamine K.nbsp;Verder bleek, dat, wanneer de pati�nten een prothrombinegehaltenbsp;van 40 % of minder hadden, zij zich dan bevonden in de z.g. gevaarlijke z�ne, dus waarin de meeste bloedingen, b,v, na operaties,nbsp;optraden.

De groote frequentie, waarmee een prothrombinedeficientie bij den afsluitingsicterus optrad, was zeer opmerkelijk, De reactie opnbsp;een effectieve vitamine K-therapie trad bij hun pati�nten meestalnbsp;binnen 2 tot 4 dagen op, behalve wanneer er een flinke leverbe-schadiging aanwezig was. Over het algemeen konden zij zeggen,nbsp;dat, hoe langer de icterus bestond, hoe grooter de leverbeschadi-ging en hoe grooter de prothrombinevermindering waren.

Stewart en Rourke concludeerden uit de resultaten van hun onderzoek, dat de graad van prothrombinedeficientie een beterenbsp;maatstaf was voor de beoordeeling van de leverfunctiestoornis dannbsp;andere standaardfunctieproeven.

Deze uitspraak is echter niet geheel juist. De lever heeft immers talrijke functies en ��n daarvan is vorming van het prothrombine.nbsp;Het is heel goed mogelijk, dat bepaalde leveraandoeningen enkelenbsp;leverfuncties meer beschadigen dan andere. Terecht merkte Dr.nbsp;Smith in ��n van de discussies over het vitamine K-vraagstuknbsp;op, dat de prothrombinetest, evenals geen van alle andere lever-functieproeven, gebruikt mag worden voor de beoordeeling van denbsp;geheele leverfunctie.

Toxische werking hebben Stewart en Rourke van het vitamine K niet kunnen ontdekken,

In verband met vaak voorkomende vitamine K-refractaire hypo-prothrombinaemie�n achten zij dan ook een geregelde controle van deze stollingsfactor noodzakelijk, om dan eventueel hoogere dosee-ringen vitamine K te kunnen probeeren.

Ook door dierproeven heeft men de noodzakelijkheid van een goede leverfunctie voor de effectieve werking van het vitamine Knbsp;kunnen aantoonen.

Brinkhous en Warner (1940) namen twee honden van gelijken leeftijd en gelijk ras, die zij op dezelfde manier voeddennbsp;en met kleine doses chloroform vergiftigden. E�n van de dierennbsp;kreeg echter ook vitamine K in den vorm van 200 gram Alfalfa-

poeder, opgelost in 30 cc. van een 2 % galsolutie per dag, in het voedsel. Beide honden vertoonden echter precies dezelfde dalingnbsp;van het prothrombine in het bloed en later, na het staken van denbsp;chronische chloroformintoxicatie, weer precies dezelfde stijging vannbsp;deze stollingsfactor. Een andere hond kreeg een week lang, v��rdatnbsp;men met de chloroformvergiftiging begon, vitamine K en gal. Ooknbsp;deze prophylactische toediening had echter geen invloed op den valnbsp;van het prothrombine.

Welke conclusies mogen wij nu uit bovenstaande resultaten trekken? In de eerste plaats, dat bij een zware leverbeschadiging,nbsp;zooals die optreedt na langdurige chloroformintoxicatie, het vitamine K totaal onwerkzaam is. De mogelijkheid bestaat natuurlijknbsp;nog, dat het chloroform tevens ook het vitamine K zelf vernietigt,nbsp;maar dan is het verwonderlijk, waarom het prothrombinegehaltenbsp;na het staken van de chloroformvergiftiging bij de tweede hond,nbsp;die ook extra vitamine K kreeg, niet sneller toenam dan bij denbsp;eerste hond, die geen extra vitamine kreeg.

Bij den afsluitingsictcrus in de kliniek hebben wij vaak met twee factoren te maken, n.1. een vitamine K-deficientie door resorptie-stoornis en de aanwezigheid van lichtere of zwaardere leverbeschadiging. Geven wij zoo�n pati�nt vitamine K, dan zal wel de eerstenbsp;factor worden verbeterd, maar het zal geen invloed uitoefenen opnbsp;de leverbeschadiging, en zoodoende dus ook weinig of niet op denbsp;prothrombinevorming.

Bollman, Butt en Snell hebben in 1940 ook door dierproeven de noodzakelijkheid van een goede leverfunctie voor de vitamine K-werking aangetoond. Ratten werden dagelijks 30 minuten lang met een tetrachloorkoolstofspray behandeld, waardoornbsp;bij de dieren een flinke leverbeschadiging optrad. De ratten, dienbsp;aan de vergiftiging overleden, vertoonden vlak voor den doodnbsp;massieve darmbloedingen. Deze dieren hadden meestal minder dannbsp;30 % prothrombine in het plasma. Een groep van de dieren kreegnbsp;naast de chronische vergiftiging met tetrachloorkoolstof ook vitamine K oraal of intraveneus toegediend, maar dit had totaal geennbsp;invloed op het optreden van de bloedingen of op de verminderingnbsp;van het prothrombine. Ook zeer groote doses vitamine K blekennbsp;niet werkzaam te zijn.

een vitamine K-therapie beschreven bij 2 pati�nten met een af-sluitingsicterus en een flinke leverbeschadiging. Beide pati�nten hadden een levercirrhose en een prothrombinegehalte in het bloednbsp;van respectievelijk 50 en 42 %. Ondanks orale en parenterale toediening van vitamine K, zakte het prothrombinegehalte gedurendenbsp;de behandeling nog meer.

Uit deze waarnemingen concludeerden Bollman, Butt en Snell, dat vitamine K ineffectief zal werken bij aanwezigheidnbsp;van een leverbeschadiging. Verder bleek uit de proeven, dat denbsp;ratten, die tijdens de tetrachloorkoolstofvergiftiging een koolhydraatrijk dieet kregen, langer bleven leven dan de dieren, dienbsp;meer vetten bij de voeding kregen. De levers van de eerste dierennbsp;vertoonden ook minder necrose dan die van de tweede groep ratten.nbsp;Nogmaals bevelen zij bij leveraandoeningen aan vooral veel koolhydraten te geven.

Pohle en Stewart (1940) zagen ook, dat het resultaat van een vitamine K-therapie bij 46 pati�nten niet uniform was.nbsp;Bij 18 pati�nten trad na geruimen tijd practisch toch geen vermeerdering op van het prothrombinegehalte in het bloed. Dezenbsp;mislukking schreven deze onderzoekers toe aan het gelijktijdig bestaan van een leverbeschadiging, zonder dat zij echter deze veronderstelling door nadere onderzoekingen hebben vastgesteld.

Hoe zwaar de leverfunctie vernietigd moet zijn, weten wij niet. De anti-haemorrhagische preparaten worden steeds sterker innbsp;Werking en het is niet onwaarschijnlijk, dat in de toekomst hetnbsp;aantal vitamine K-resistente gevallen steeds minder zal worden.nbsp;Rhoads en Fliegelman (1940) hebben b.v. gevonden, datnbsp;pati�nten die niet reageerden op het natuurlijke vitamine K en opnbsp;andere Chinonderivaten, toch wel bleken een vermeerdering vannbsp;het prothrombine te kunnen krijgen door toediening van het sterknbsp;werkend 2 methyl 1.4. Naphtochinon. Bij de oude wijze van toediening moest het vitamine K per os worden gegeven met gal. Afgezien van de mogelijkheid, dat het vitamine zich niet voldoendenbsp;�engt met de gal, kan de resorptie toch nog onvoldoende zijn doornbsp;afwijkingen aan het darmslijmvlies. Verder is daar ook nog denbsp;moeilijkheid van de goede doseering van het medicament. Wat isnbsp;de adaequate hoeveelheid gal, die noodig is voor een optimalenbsp;resorptie van het vitamine K? Hoeveel van deze antihaemorrhagische

factor heeft men noodig om bij een bepaalden graad van lever-insufficientie nog maximale prothrombinevorming te kunnen krijgen?

Iets dieper willen wij hier ingaan op de groote beteekenis van het vitamine K bij operaties aan de lever en galwegen.

V��r 1919 was de postoperatieve bloeding de grootste vrees van de chirurgen en een storende factor in de reconvalescentie vannbsp;pati�nten, die werden geopereerd voor obstructies aan de galwegen.

Na de invoering van praeoperatieve bloedtransfusie aan dergelijke pati�nten (Pemberton 1919) nam het aantal postoperatievenbsp;bloedingen beduidend af. Sinds 1921, toen de intraveneuze injectienbsp;van CaCl2 en glucose v��r en na de operatie werd toegepast, werdnbsp;het aantal postoperatieve bloedingen bij icteruspati�nten nog kleiner.

Walters (1938, disc. proc. staff, meet. Mayo Cl.) verklaarde, dat als resultaat van bovengenoemde maatregelen en ook van de verbeterde operatietechniek, de mortaliteit in de Mayonbsp;Clinics onder 209 pati�nten 3,5 % bedroeg. Hiervan slechts 1 %nbsp;door verbloeding.

Het risico van de operatie in gevallen van biliaire obstructie door maligne afwijkingen is grooter en bedraagt 10�H %. In dezenbsp;gevallen is de icterus meestal sterker, de obstructie completer ennbsp;de functiestoornis van de lever grooter.

Butt, Snell en Osterberg meenen, dat vroeger ongeveer 50 .% van de mortaliteit bij operaties aan icterische pati�nten toegeschreven kan worden aan cholaemische bloeding en dat dezenbsp;bloeding op zichzelve een operatierisico van 5 % vormde.

W a 11 m a n n W alters heeft in 1921 uitgerekend hoe groot de mortaliteit was van pati�nten, die wegens obstructie aan denbsp;galwegen, in de Mayo Clinics werden geopereerd.

Van 29 pati�nten met icterus, die werden geopereerd, overleden er 15 gedurende de jaren 1918, 1919 en 1920, dus meer dan 50 %,nbsp;aan een intra-abdominale verbloeding. Van een groep van 34nbsp;pati�nten zonder icterus bedroeg de mortaliteit 6 %, ook tengevolgenbsp;van verbloedingen in de buikholte.

een pati�nt van een verbloeding te redden, daar deze ingreep maar tijdelijk werkt.

Toen het verband tusschen het vitamine K en de cholaemische haemorrhagische diathese bekend was, heeft men natuurlijk dadelijknbsp;dit antihaemorrhagische principe toegepast bij operaties aannbsp;icterische pati�nten. De resultaten daarvan waren prachtig.

Butt, Snell en Osterberg hebben in 1938 de eerste gegevens gepubliceerd over de vitamine K-behandeling vannbsp;pati�nten, die wegens icterus werden geopereerd.

127 pati�nten met icterus werden behandeld met vitamine K-concentraten en galzouten.

64 daarvan ondergingen een operatieve ingreep, waarbij er in 13 gevallen postoperatief een bloeding ontstond, die echter doornbsp;behandeling met vitamine K en gal tot staan werd gebracht.

Daarbij bleek ook, dat de bloeding meestal optrad wanneer de prothrombinestollingstijd 48 sec. of hooger bedroeg.

Dit gevaar van nabloeding trad bij de pati�nten op 1�4 dagen na de operatie. Deze 4 dagen zijn dus de gevaarlijkste, ofschoonnbsp;ook wel voorkomt dat er een bloeding optreedt op den 7en�lOennbsp;dag na de operatie. Een bloedtransfusie met totaal of citraatbloednbsp;zal meestal ook tijdelijk het gevaar keeren en zoodoende hetnbsp;vitamine K de gelegenheid geven om zijn werking te ontplooien.

Zij vergeleken ook de voordeelen van een vitamine K-voeding v��r en na de operatie.

In 14 gevallen van icterus, waarbij voor de operatie geen vitamine werd toegediend, trad 9 maal postoperatief een bloeding (64%)nbsp;op. Dit werd echter door toediening van vitamine K en gal bedwongen. Aan 22 pati�nten met icterus werd v��r en na de operatienbsp;vitamine K gegeven. Hierna kregen er 3�11 % een postoperatievenbsp;bloeding, die echter minimaal was.

Butt, Snell en Osterberg waren dan ook van meening, dat het prothrombinegehalte van iederen icteruspati�nt moet wordennbsp;bepaald en dat iedere operatie van een icteruspati�nt� ook moetnbsp;Worden voorafgegaan door een prophylactische behandeling metnbsp;vitamine K. Na de operatie moet het prothrombinegehalte gedurendenbsp;de eerste 4 dagen dagelijks worden nagegaan en daarna gedurendenbsp;d dagen om den anderen dag. Een daling van het prothrombine-

Later, in 1939, hebben bovengenoemde onderzoekers nog meer cijfers over deze pre- en postoperatieve behandeling van icterus-pati�nten gepubliceerd.

5 van 8 pati�nten, die niet werden voorbehandeld met vitamine K, kregen een postoperatieve bloeding = 63 %. Dit is ongeveernbsp;16 maal zoo groot als het aantal postoperatieve bloedingen bijnbsp;45 icteruspati�nten, die zoowel v��r als na de ingreep metnbsp;vitamine K werden behandeld.

Zij meenden tevens, dat het misschien wel zoo verstandig is om toch het antihaemorrhagische vitamine gedurende eenige dagennbsp;na de operatie te geven, onafhankelijk van het prothrombinegehalte,nbsp;daar zelfs een normale stollingstijd v��r de operatie geen garantienbsp;is voor het niet optreden van een bloeding daarna.

Een pati�nt met een prothrombine stollingstijd van meer dan 30 sec. (Quick) moet met zorg worden behandeld en bij eennbsp;stollingstijd van meer dan 45 sec. kunnen wij hem beschouwennbsp;als een potentieele bloeder.

Ravdin (abstr. disc. Journ. Am. Med. Ass. 1939. 113/389) raadt bij deze voorbehandeling tevens aan de lever te behoedennbsp;tegen beschadigingen. Dus naast de vitamine K-behandeling v��rnbsp;en na een operatie is het raadzaam om den pati�nt ook veel koolhydraten en eiwitten (prote�ne) toe te voeren.

Stewart (abstr. disc. 1939) heeft de postoperatieve pro-thrombinedaling bestudeerd. In een groep van 19 pati�nten, die wegens een afsluitingsicterus werden geopereerd, bedroeg de vermindering van het prothrombine gemiddeld 23 %. De daling wasnbsp;meestal maximaal binnen 3 dagen.

Belangrijk was de bevinding, dat er geen verschil op te merken was tusschen een verdooving met aether, lumbaalanaesthesie, ofnbsp;met procaine block. Pati�nten zonder leverziekten, die geopereerdnbsp;werden wegens andere afwijkingen, vertoonden na den ingreepnbsp;een gemiddelde prothrombinedaling van ongeveer 5 %.

Stewart en Rourke (1939) deden eveneens belangrijke mededeelingen over het goede effect van vitamine K bij operatiesnbsp;aan icterische pati�nten. Meestal trad er postoperatief een bloedingnbsp;op wanneer het prothrombinegehalte minder dan 40 % bedroeg.

Ook zij waren echter van meening, dat naast een vitamine K-therapie toch ook de lever tegen beschadigingen moet worden beschermd en wel door middel van glucose per os of intraveneus en ook flink veel vocht voor een goede doorstrooming van levernbsp;en nieren.

Deze vitamine K-behandeling van pati�nten met een icterus prae- en postoperatief, won meer en meer aanhangers, vooral toennbsp;men gebruik kon maken van de gemakkelijk toe te dienen, innbsp;water oplosbare, synthetische preparaten. De bijna altijd optredendenbsp;daling van het prothrombine na een operatie aan de galwegennbsp;meent men te moeten toeschrijven aan factoren zooals bloedverlies,nbsp;bloedstolling aan het wondoppervlak, waarvoor een hoeveelheidnbsp;prothrombine noodig is. Misschien ook lichte beschadigingen vannbsp;de lever door de narcose.

Wanneer er een galfistel wordt aangelegd, zal tevens na de operatie geen vitamine K worden geresorbeerd, daar niet voldoendenbsp;gal in de darmen komt.

Dam cn Glavind meenen deze postoperatieve prothrombine-daling te kunnen verklaren uit het feit, dat de hoeveelheid galzouten in de gal gedurende de eerste week na het opheffen van eennbsp;obstructie aan de galwegen, abnormaal laag is.

Breusch en Johnston (1934 KI. Wochensch. 13/1856) hebben in dergelijke gal geen galzure zouten kunnen aantoonennbsp;voor den zesden postoperatieven dag en zelfs na twee weken wasnbsp;de hoeveelheid galzouten nog laag.

Ofschoon verschillende onderzoekers het bestaan van een hyper-Prothrombinaemie betwijfelen (Stewart en Rourke, Dam) schijnt het toch mogelijk te zijn om door toediening van vitamine Knbsp;tgt;ij normale personen den stollingstijd van het totale bloed tenbsp;reduceeren tot 1 a 2 minuten (Cheney 1940).

De mogelijkheid bestaat, dat wij dan te maken hebben met gevallen van subklinische K-hypovitaminose.

Cheney stelde voor om pati�nten, die b.v. een oog- of Prostaatoperatie, waarbij een postoperatieve bloeding zeer onge-v^enscht is, moeten ondergaan, voor te behandelen met vitamine K.

H o e t (pers. mededeeling) zegt, dat het mogelijk is om pati�nten �et een hypoprothrombinaemie door een vitamine K-behandeling

hyperprothrombinaemisch te maken. De prothrombinestollingstijd van deze personen zou dan onder de normale waarde liggen.

Het gebruik van bewaard bloed voor bloedtransfusies wordt tegenwoordig in vele landen toegepast.

Over het voor en tegen van deze methode zullen wij het hier niet hebben. Dat dit �stored blood� na eenigen tijd niet in allenbsp;opzichten aequivalent is aan versch bloed, mag wel worden aangenomen.

Naar aanleiding van het feit, dat men in het Pennsylvania University Hospital sinds eenige jaren bij wijze van routinehandeling iederen icteruspati�nt v��r en na de operatie met bloednbsp;transfundeerde, waarbij men vaak ook gebruik maakte van �storednbsp;blood�, hebben Rhoads en Panzer in 1939 het prothrombinegehalte van bij 4 graden Celsius bewaard citraatbloed nagegaan.nbsp;Zij maakten daarbij gebruik van de onderzoekingsmethode vannbsp;Quick.

In 42 bloedmonsters was het prothrombinegehalte op den derden dag met meer dan 50 % verminderd. In 66 monsters bedroeg denbsp;prothrombineconcentratie op den zevenden dag minder dan 25 %nbsp;en ongeveer 20 %. Hieruit concludeerden zij, dat bloed van meernbsp;dan 1 week oud niet meer te gebruiken was voor de behandelingnbsp;van een acuut prothrombinegebrek in het bloed van een icteruspati�nt. Bloed dat 3 dagen oud is, heeft nog wel eenigszins waarde.nbsp;Ziegler, Osterberg en Hovig hebben dit onderzoek innbsp;1940 opnieuw verricht.

Zij vergeleken daarbij de uitkomsten van het onderzoek, verkregen met de methode van Quick en die van Smith, W arner en Brinkhous en vonden, dat de correlatienbsp;tusschen die twee vrij goed was.

Verder vonden zij, dat citraatbloed, bewaard bij 34 graden Fahrenheit, een langzame vermindering vertoonde van het prothrombinegehalte.

de vermindering ongeveer 30�60 %. Daarna geschiedt deze prothrombinedaling veel langzamer.

Ook zij kwamen tot de conclusie, dat oud bewaard bloed niet geschikt was om het prothrombinegehalte in het bloed van pati�ntennbsp;met een hypoprothrombinaemie te verbeteren.

Quick (1940) vroeg zich af wat de oorzaak kon zijn van de verlenging van den prothrombinestollingstijd in bewaard oxalaat-bloed. Hij kon aantoonen, dat het niet lag aan vermindering vannbsp;het fibrinogeengehalte of aan een vermeerdering van antistollings-stoffen en het is haast zeker, dat de oorzaak gezocht moet wordennbsp;in een verandering van het prothrombine zelf. De eenvoudigstenbsp;verklaring is wel het aannemen van een quantitatieve verminderingnbsp;van de hoeveelheid prothrombine in het plasma.

Wanneer men plasma gedurende 15 minuten bij 56 graden verwarmt, dan zal het prothrombine grootendeels worden vernietigd.

Toen Q u i c k in 1935 het prothrombinedeficit als oorzaak voor de icterische haemorrhagische diathese had vastgesteld, heeft mennbsp;dadelijk alle andere ziekten, die gepaard kunnen gaan met spontanenbsp;bloedingen, daarop onderzocht. Vooral voor de haemophilie hadnbsp;men belangstelling, daar het vitamine K misschien een middel zounbsp;kunnen blijken te zijn voor de zoo gevreesde bloedingen. Helaasnbsp;bleek het prothrombinegehalte bij deze bloederziekte geheel normaalnbsp;te zijn, (Quick 1935, D a m�G 1 a v i n d 1938, W a r n e r,nbsp;Brinkhous, Smith 1936. Zie haemophilie), in tegenstellingnbsp;met de theorie van Patek en Taylor, die in 1936 beweerden,nbsp;dat het prothrombinegehalte bij de haemophilie zou zijn veranderd.nbsp;(A. J. Patek Jr. en F. H. L. Taylor. Science 84/271�1936).

Het is dan ook te verwachten, dat een behandeling van de haemophilie met vitamine K vruchteloos zal zijn, wat ook later werd

Bevestigd.

Ook andere condities, die gepaard gaan met een abnormale neiging tot bloedingen, heeft men vaak op het prothrombinegehaltenbsp;onderzocht en behalve bij de morbus haemorrhagicus neonatorumnbsp;heeft men steeds negatieve resultaten verkregen.

Als voorbeeld geven wij hier ��n van de vele daarover bestaande onderzoektabellen.

in seconden.

(Q u i c k-methode)

19, nbsp;nbsp;nbsp;22. 25nbsp;22, 19

20, nbsp;nbsp;nbsp;22, 25, 20, 23

21, nbsp;nbsp;nbsp;21, 24, 22nbsp;21, 23, 22nbsp;21, 19

21, 19 26, 18nbsp;25nbsp;24

24, 23, 26, 22, 21

Aantal

gevallen

3 2nbsp;5

Toxische purpura Essentieele haematurienbsp;Banti�s syndroomnbsp;Ongecompliceerde haemol. icterusnbsp;Famil. neiging tot bloedingennbsp;Aplastische anaemienbsp;Haemorrhagisch ulc. duodeni

Een kort woordje zullen wij wijden aan het prothrombinegehalte bij de pernicieuze anaemie.

Het is algemeen bekend, dat bij de ziekte van Biermer soms ook spontane bloedingen kunnen optreden, b.v. in de huid en innbsp;het netvlies.

Men heeft de oorzaak daarvan steeds gezocht in de begeleidende thrombocytopenie bij de pernicieuze anaemie, maar men zal ooknbsp;herhaaldelijk in het stadium van de bloedingen kunnen vinden, datnbsp;deze bloedvormsels weinig of niet zijn verminderd. Ook al zou hetnbsp;waar zijn, dat de pernicieuze anaemie constant gepaard gaat metnbsp;een vermindering van het aantal thrombocyten in het bloed, dannbsp;is meestal deze vermindering te weinig om daarmee alleen hetnbsp;syndroom van de haemorrhagie�n bij de ziekte van Biermer tenbsp;kunnen verklaren.

V. d. V ij V e heeft in 1941 het prothrombinegehalte in het bloed van eenige pernicieuze anaemie-pati�nten bestudeerd. Daarbij vondnbsp;hij, dat een pati�nt met deze ziekte, die tevens tandvleesch-

bloedingen, haematemesis en melaena vertoonde, een aantal throm-bocyten in het bloed had van 204.000 per mm^.

Tevens kon v. d. V ij v e aantoonen, dat bij een aantal onbehandelde pernicieuze anaemie-pati�nten het prothrombinegehalte in het bloed duidelijk was verminderd.

Deze hypoprothrombinaemie bij de Biermersche ziekte reageerde ook op parenterale toedieningen van het synthetische vitamine K,nbsp;hoewel langzaam en incompleet.

Hoe men deze hypoprothrombinaemie bij de pernicieuze anaemie moet verklaren, is niet erg duidelijk. Moet men aannemen, dat ernbsp;een resorptiestoornis van in vet oplosbare stoffen bestaat of is ernbsp;bij deze hyperchrome anaemie een leverfunctiestoornis of beide?

Uit het feit, dat de hypoprothrombinaemie bij de pernicieuze anaemie slechts langzaam en incompleet op de vitamine K-toediening reageert, moet men misschien wel aannemen, dat hiernbsp;niet uitsluitend een vitamine K-deficientie in het spel is, zoolangnbsp;het niet vaststaat, dat er bij deze ziekte een beschadiging van denbsp;leverfunctie, wat betreft de prothrombinevorming, bestaat.

Bij welke stoornissen kunnen wij verwachten dat het vitamine K een rol speelt? Deze kunnen wij in 4 groote groepen verdeelen.

b. nbsp;nbsp;nbsp;stoornis in de resorptie door afwijkingen van hetnbsp;darmslijmvlies.

Groep 3. Hypoprothrombinaemie, waarbij de samenhang met een vitamine K-deficientie niet duidelijk is.

stoornis optreedt, doordat het darmslijmvlies ziek is, of doordat de passage van het voedsel in de darmen z�� snel plaats heeft, datnbsp;er geen voldoende resorptie van voedingsstoffen kan bestaan.

Het is natuurlijk ook mogelijk, dat er door een pancreasaandoening een vetresorptiestoornis optreedt, zoodat alle in vet oplosbare bestanddeelen niet door den darm worden opgenomen.

Inderdaad worden in de literatuur gevallen vermeld van spruw met vetontlasting, zware colitiden met profuse diarrhee�n ennbsp;chronische dysenterie�n, die gepaard gaan met een hypo-prothrombinaemie.

Fanconi (1938) noemde in een monografie over de coeliakie als ��n van de complicaties de haemorrhagische diathese. Reedsnbsp;in 1927 zou hij in een Zwitsersch tijdschrift voor paediatrie beschreven hebben, dat er naast de verschijnselen van scorbuut ooknbsp;nog een tweede soort van haemorrhagische diathese kan optredennbsp;die hij ,,scorbutoid� noemde.

Deze scorbutoide haemorrhagische diathese kan soms doodelijk verloopen onder het beeld van een Purpura fulminans.

Bij een aantal pati�nten kon hij aantoonen, dat daar steeds een verlengde stollingstijd bestond. Aantal thrombocyten, bloedingstijdnbsp;en retractie waren normaal.

In tegenstelling met de echte scorbuut was het fenomeen van R u m p e 1�L e e d e bijna altijd negatief. Gehalte aan fibrinogeennbsp;en calcium was normaal.

Fanconi nam dan ook aan, dat de hypoprothrombinaemie bij de coeliakie identiek is met de K-avitaminose bij kuikens, zooals dienbsp;door Dam en medewerkers is beschreven.

Vitamine K is immers een in vet oplosbare substantie en juist bij de coeliakie bestaat een vetresorptiestoornis.

Voorzoover wij het hebben kunnen nagaan, is deze mogelijkheid v��r 1938 nooit aangetoond, totdat Butt, Snell en Oster-berg in 1938 aan de hand van 2 pati�nten aantoonden, dat ernbsp;inderdaad een prothrombine-deficientie kan bestaan door afwijkingnbsp;aan het absorptie-oppervlak van de darmen. De eerste pati�nt hadnbsp;spruw en de tweede een intestinale kortsluiting. Bij den laatste tradnbsp;tevens een flinke bloeding op, die echter tot staan kon wordennbsp;gebracht door vitamine K-toediening.

Butt, Snell en Osterberg beschreven in 1939 7 pati�nten die een K-avitaminose hadden door een inadaequate voedselopnamenbsp;of door een insufficient intestinaal absorptieoppervlak, of door beidenbsp;tegelijk. Daarvan waren er 4 pati�nten, die tevens een colonresectienbsp;of een enterostomie ondergingen wegens een chronische ulceratievenbsp;colitis, zoodat daarbij in aanmerking moet worden genomen hetnbsp;onbruikbaar maken van een stuk darm voor resorptie-doeleinden ennbsp;ook een beperking van de bacteri�ele vitamine K-vorming.

Van deze 4 pati�nten waren er 3, die na de operatie spontaan begonnen te bloeden uit de operatiewond.

In alle vier gevallen kwam de bloeding tot staan en steeg het prothrombinegehalte van het bloed na toediening van gal ennbsp;vitamine K-concentraten.

Een vijfde pati�nt met een gastrojejunooolon-fistel, die twee jaar bestond, had een prothrombinegehalte van 9�12 %, zonder dat ernbsp;ooit een spontane bloeding ontstond. Gecombineerde intramusculairenbsp;en orale toediening van vitamine K deed het prothrombinegehaltenbsp;stijgen.

Twee pati�nten met non-tropical-spruw hadden respectievelijk 47 % en 62 % prothrombine, zonder haemorrhagische diathese. Ernbsp;Werd niet vermeld of deze hypoprothrombinaemie op een vitamine K-therapie reageerde.

Anderen meenen, dat er bij de spruw een fatale haemorrhagische diathese kan optreden.

Garnett Cheney beschrijft in 1940 ook een geval van spruw zonder haemorrhagische diathese, echter wel met een verlengden prothrombinestollingstijd (volgens methode Quick), dienbsp;door vitamine K-toediening weer normaal werd.

Hoewel verschillende darmaandoeningen, waarbij vooral vet-diarrhee optreedt, dus gepaard kunnen gaan met een prothrombine-vermindering, zien wij toch betrekkelijk zelden, dat er bloedingen optreden.

Het prothrombinegehalte moet immers onder de 40 % komen, v��rdat spontane bloedingen beginnen op te treden. In de meestenbsp;gevallen van aandoeningen van het darmslijmvlies wordt dus nog

net zooveel vitamine K geresorbeerd, dat het prothrombinegehalte van het bloed binnen de �veilige z�ne� kan blijven,

Anders wordt het natuurlijk wanneer men daarbij nog een groot stuk van het darmstelsel uitschakelt, b.v. door resectie of door eennbsp;enterostomie.

c. Wij hebben reeds gezien, dat totale afwezigheid van vitamine K in de voeding bij kuikens een haemorrhagische diathese doet ontstaan. Ook bij enkele andere vogels, zooals jonge eendennbsp;en duiven, heeft men experimenteel deze bloedingen door dieete-tische factoren kunnen opwekken. Het was echter zeer moeilijk ennbsp;practisch onmogelijk om bij zoogdieren dergelijke grappen uit tenbsp;halen. De verklaring daarvan moet misschien gezocht worden innbsp;het feit dat zoogdieren een veel langer darmstelsel bezitten dannbsp;vogels en zoodoende meer profijt kunnen trekken van de bacterieelenbsp;vitamine K-vorming.

Bij den mensch is dit practisch ook het geval. Men zou zich wel kunnen indenken, dat door een langdurige obstructie van denbsp;oesophagus of pylorus of zelfs hoog in het jejunum geen voedselnbsp;naar het darmstelsel komen kan, zoodat absorptie van vitamine Knbsp;uitblijft.

Daarbij komt nog het feit, dat deze pati�nten het grootste deel van het voedsel uitbraken. Dat er daardoor een hypoprothrombi-naemie kan optreden door gebrek aan vitamine K, hebben Clark,nbsp;Dixon, Butt en Snell in 1939 aangetoond.

Meestal is de structuur niet zoo volledig, dat er geen voedsel in den darm komen kan en ook voorkomt meestal snel medischnbsp;ingrijpen een langdurige stenose.

Toch heeft men wel eens gevallen van K-avitaminose waargenomen bij pati�nten, die door bepaalde omstandigheden een insuffici�nte voeding hadden.

Kark en Lozner (1939) hebben, voor zoover ons bekend, de eenige 4 gevallen gepubliceerd die wijzen op het bestaan vannbsp;K-avitaminose door insufficient dieet.

Ie geval: vrouw met aortainsufficientie en tabes dorsales, die gedurende een jaar weinig of geen vruchten of groene groenten at.nbsp;Zij vertoonde een groote ecchymose op de dij. Gehalte aan vitamine

2e geval: man, die gedurende 9 jaar alleen leefde en zijn eigen maal kookte. At weinig vruchten en groene groenten. Hij vertoondenbsp;groote ecchymosen aan beide beenen en had een gezwollen ennbsp;makkelijk bloedend tandvleesch. Vitamine C-gehalte in het bloednbsp;was 0; diagnose scheurbuik.

3e geval: man, die gedurende 5 jaar weinig groene groenten at; ook hij vertoonde uitgebreide ecchymoses en gezwollen tandvleesch.nbsp;Vitamine C 0, diagnose scheurbuik.

4e geval: man, die gedurende 5 maanden onregelmatig at en dagelijks minstens een halve liter whiskey dronk. Hij vertoondenbsp;een dermatitis aan handen en gelaat. Vitamine C 0. Diagnose:nbsp;Pellagra met subklinische scorbuut.

Alle 4 pati�nten kregen een dieet, waarin weinig vitaminen C, B en K aanwezig waren.

Alle 4 pati�nten vertoonden een verlengden prothrombine-stollingstijd, die, hoewel niet uitgesproken, toch duidelijk was.

Iedere pati�nt kreeg per os vitamine K, waardoor de prothrombine-stollingstijd na 24 uur normaal werd.

E�n der pati�nten kreeg inplaats van vitamine K het vitamine C in den vorm van ascorbinezuur per os. Hoewel het vitamine C-gehalte in het bloed daardoor steeg, bleef het prothrombinegehaltenbsp;steeds verminderd. Er scheen dus geen relatie te bestaan tusschennbsp;den vitamine C-spiegel en het prothrombinegehalte in het bloed.

Auteurs schreven dezen verlengden prothrombinestollingstijd toe aan een vitamine K-deficit, hoewel zij het optreden van de ecchy-mosen, die bij de pati�nten optraden, verklaarden door een vitaminenbsp;C gebrek.

Het is dus mogelijk, dat men door een langdurig insufficient dieet, een matige avitaminose K krijgt.

Scarborough publiceerde in 1940 de resultaten van zijn onderzoek naar het prothrombinegehalte in het plasma bij klinischenbsp;hypovitaminosen.

Alle 18 gevallen vertoonden klinisch duidelijk symptomen van het bestaan van ��n of meerdere vitaminedeficienties, terwijl denbsp;diagnoses verder werden gesteund door laboratoriumonderzoekingennbsp;van het dieet der pati�nten. Geen van de pati�nten had icterus of

vertoonde klinisch teekenen, die konden wijzen op het bestaan van een leveraandoening.

Scarborough vond, dat het prothrombinegehalte in het bloed van zijn pati�nten verlaagd was en dat er alle reden voornbsp;bestond om hier een vitamine K-deficientie te mogen aannemen,nbsp;daar de pati�nten ook gebrek hadden aan andere vitaminen.

Verder wordt in de literatuur vermeld, dat er een vitamine K-deficientie kan voorkomen bij gravidae. Shettles, Delfs en Hel lm an (cit. G. Cheney �40 Bull. Johns Hopkins 65/419nbsp;November) zouden in 1939 een serie van 15 gevallen hebben beschreven, die met vitamine K werden voorbehandeld en na denbsp;partus minder zouden bloeden dan andere vrouwen.

In hoeverre deze waarnemingen waardevol zijn, kunnen wij niet beoordeelen, daar wij het oorspronkelijke stuk niet in handen hebbennbsp;kunnen krijgen.

Daar gebleken is, dat de lever ontegenzeggelijk een essentieele beteekenis heeft voor den prothrombineaanmaak en voor een goedenbsp;vitamine K-werking, is het zeer begrijpelijk dat bij leveraandoe-ningen niet zelden een hypoprothrombinaemie bestaat.

Deze groep omvat verschillende aandoeningen, die gepaard gaan met een hypoprothrombinaemie, maar waarvan de samenhang metnbsp;het vitamine K niet duidelijk is. Ook zijn er enkele haemorrhagischenbsp;diathesen, die niet samengaan met een hypoprothrombinaemie, maarnbsp;toch wel reageeren op een vitamine K-therapie.

Deel en (Ned. Tijdschr. v. Gen. 11/1974�1940) beschrijft een geval van een pati�nte met haemorrhagische thrombasthenienbsp;(Glanzmann) die een normalen prothrombinestollingstijd hadnbsp;en waarbij geen redenen waren om een avitaminose K te veronderstellen.

De retractie van de bloedkoek van de pati�nte was zeer vertraagd, maar kon door toediening van het Davitamon K (natuurlijk preparaat) per os, normaal worden gemaakt.

Wordt de therapie gestaakt, dan vermindert ook het retractie-vermogen en treden weer huidbloedingen op.

Het synthetische preparaat (^�. methyl naphthochinon) had practisch geen invloed op de retractiliteit. Het natuurlijke vitaminenbsp;K was ook in staat om in vitro het retractie-vermogen van denbsp;bloedkoek terug te doen keeren, terwijl het ;8-methyl 1.4. naphthochinon deze eigenschap niet bezat.

D e e 1 e n opperde de mogelijkheid, dat er zich in het Davita-mon K (natuurlijke preparaat) een stof bevindt, die niet gelijk is te stellen aan het vitamine K.

Engelkes: (Ned. Tijdschr. v. Gen. 11/1985 Mei 1941) beschrijft een geval van intestinalen vorm van thrombasthenische purpura, die na jaren lang recidiveeren door een geregelde vitamine K-toediening werd genezen. Ook hier werd retractie van denbsp;bloedkoek normaal. De pati�nt kreeg aanvankelijk het natuurlijkenbsp;vitamine K, maar later werd hij behandeld met intramusculairenbsp;;8-methyl naphthochinon-injecties. Het herstel was na zes maandennbsp;nog onveranderd.

Schrijver oppert de mogelijkheid, dat het vitamine K in therapeutische dosis activeerend werkt op de onderling nauwverwante thrombocyten en endotheelcellen.

Cheney (1940) vond bij drie pati�nten met hypertensie, nephritis, uraemie, huid-slijmvliesbloedingen, dat de prothrombine-stollingstijd iets verlengd was. E�n der pati�nten, die purpura hadnbsp;en gekweld werd door neusbloedingen, werd behandeld met ��nnbsp;intramusculaire vitamine K-injectie. De bloedingen verdwenennbsp;prompt. Cheney was nog niet in staat om uit de weinige gegevens, waarover hij beschikte, conclusies te trekken.

Een geheel apart hoofdstuk in het vraagstuk van het vitamine K vormt de haemorrhagische diathese bij pasgeborenen. Het gevaarnbsp;van deze afwijking was reeds in de oudheid bekend. Reeds toennbsp;wist men, dat de bloedingen vooral in de eerste week post partumnbsp;optraden. Wij ontleenen aan de publicatie van Quick en Gross-man in 1940, dat het bestaan van deze afwijking bij pasgeborenen

voor het eerst werd beschreven in Europeesche literatuur door Mauriceau in 1682. Sindsdien heeft men herhaaldelijk de aandachtnbsp;gevestigd op deze, vaak fataal verloopende, haemorrhagischenbsp;diathese van de pasgeborenen. Natuurlijk heeft men getracht eennbsp;oorzaak te vinden voor deze bloedingen.

Evenals bij de cholaemische haemorrhagische diathese heeft men in den loop der jaren talrijke oorzaken voor het ontstaan van denbsp;bloedingen bij pasgeborenen naar voren gebracht.

In een overzichtelijk werk heeft Salomonsen (1939) een samenvatting gegeven over deze Morbus haemorrhagicus neonatorum.

In vele gevallen zijn de bloedingen, die in de eerste levensdagen van den mensch optreden, het gevolg van een geboortetrauma ofnbsp;van een duidelijke infectie, die een toxische werking uitoefent opnbsp;de capillairen.

Voor een aantal haemorrhagie�n zijn echter geen oorzaken aan te wijzen en deze groep wordt dan samengevat onder den naamnbsp;Morbus haemorrhagicus neonatorum. (Townsend 1894). Dezenbsp;afwijking van de pasgeborenen lijkt klinisch het meest op denbsp;haemophilie. Ook hierbij is het optreden van spontane bloedingennbsp;zeldzaam. Meestal merkt men pas na een trauma (b.v. huid-schrammen, prikken enz.), dat er een neiging bestaat tot bloeden.nbsp;De localisatie van de haemorrhagie�n is verschillend, maar hetnbsp;meest treden ze op aan de navelstreng en aan de huid (kleinenbsp;verwondingen).

Huid . . . Navelstreng .nbsp;Neus en mondnbsp;Haematurie .nbsp;Vulva .nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.

Men heeft een rij van oorzaken opgenoemd voor het ontstaan van de afwijking; hereditaire praedispositie, dysfunctie van denbsp;lever, onvoldoende sluiting van de bloedvaten in de navelstreng,

Morphologisch vertoont het bloed nooit eenige afwijking. In 1920 heeft R o d d a geobserveerd, dat de stollingstijd van het bloed vannbsp;babies na de geboorte een neiging vertoont om toe te nemen. Hijnbsp;bereikt zijn maximum op den vierden tot den vijfden dag en heeftnbsp;meestal v��r den tienden dag zijn normale waarde terug.

Beide bovengenoemde onderzoekers konden echter geen bevredigende verklaringen geven voor de gevonden feiten.

Ook de therapie van de haemorrhagische diathese bij zuigelingen was daarom niet specifiek en de resultaten van de behandelingnbsp;waren niet zeer bevredigend. De meeste successen schijnt men nognbsp;te behalen met intraveneuse bloedtransfusies of intramusculairenbsp;bloedinjecties.

Toen men het groote belang van een prothrombinedeficientie bij haemorrhagische diathesen herkende en tevens ontdekte, dat hetnbsp;vitamine K een essentieele factor is bij de vorming van de stollings-factor, werd de studie van de morbus haemorrhagicus neonatorumnbsp;natuurlijk ook naar dit terrein verplaatst.

Vooral toen Q u i c k in 1935 en Warner, Brinkhous en Smith in 1936 methoden hebben beschreven om op betrekkelijknbsp;eenvoudige wijze het prothrombinegehalte in het bloed te kunnennbsp;nagaan, namen de onderzoekingen over het wezen van de morbusnbsp;haemorrhagicus neonatorum een groote vlucht.

Brinkhous, Smith en Warner hebben in 1937 uitgebreide prothrombinebepalingen gedaan in het bloed van normale en �zieke� kinderen.

Bij 21 normale kinderen werd het prothrombinegehalte gedurende 12 maanden vervolgd. Gedurende de eerste 9 maanden nam ditnbsp;geleidelijk aan toe, tot het na 11 of 12 maanden de normale waardenbsp;bereikte van die van oudere kinderen. Het prothrombinegehalte vannbsp;pasgeborenen was niet alleen laag, maar was ook van kind tot kindnbsp;zeer verschillend.

Bij 8 pasgeborenen vonden zij prothrombinewaarden van 14�39 %. Enkele oudere zuigelingen kregen verschillende hoeveelheden vitamine A en B, zonder dat er echter eenige invloed daarvannbsp;te bespeuren was pp het prothrombinegehalte.

Brinkhous en medewerkers konden ook geen verband vinden tusschen deze lage prothrombinewaarden van de zuigelingen en dienbsp;van de moeders. Een aantal zwangere vrouwen, die zij onderzochten, had normale hoeveelheden prothrombine, ook vlak v��r ennbsp;vlak na de bevalling.

Een pasgeborene met een haemorragische diathese, die 3 dagen na de geboorte uit de navelstreng begon te bloeden, had een pro-thrombinegehalte in het bloed van 5 %gt;. Brinkhous en medewerkers meenden dan ook te mogen concludeeren dat misschien denbsp;meeste kinderen worden geboren met een laag prothrombinegehaltenbsp;en dat enkele daarvan om onbekende redenen in de gevaarlijkenbsp;z�ne komen.

Salomonsen (1939) onderzocht het bloed van 66 normale pasgeborenen met de onderzoekmethode van Quick.

Hij vond, dat de stollingstijd van het plasma op den eersten dag meestal normaal was (10�20 sec.) en op den 3en dag eennbsp;maximale verlenging vertoonde.

In 7 gevallen van haemorrhagische diathese werd deze succesvol met vitamine K behandeld.

Dam, Tage-Hansen en Plum (1939) vonden bij kinderen met icterus gravis en bloedingen, hydrops congenitus ennbsp;andere haemorrhagische diathesen zeer lage prothrombinewaardennbsp;in het bloed. Zij werden met succes met vitamine K behandeld.nbsp;Verder vonden D a m en medewerkers, dat normale pasgeborenennbsp;in de eerste dagen post partum een lage prothrombinewaardenbsp;hebben (hooge R-waarde). Na een week zijn de R-waardennbsp;meestal weer normaal.

Dam verklaarde deze �physiologische� hyperprothrombinaemie bij zuigelingen door een onvoldoenden toevoer van vitamine K aannbsp;het kind, dat zelf nog geen dep�t van die factor bezit.

Het vitamine K moet na de geboorte deels komen met de voeding en deels door bacterieelen aanmaak in den darm.

Melk bevat heel weinig vitamine K en het is onwaarschijnlijk dat er in de eerste dagen na de geboorte in de darmen van het kindnbsp;veel vitamine K door bacteri�n zal worden gevormd. Mogelijknbsp;bestaat er bij de pasgeborene ook een resorptiestoornis, want over

de samenstelling van en over de hoeveelheid gal, die bij pasgeborenen in den darm wordt uitgescheiden, weet men nog niet veel.

Uit bovenstaande feiten is het wel waarschijnlijk, dat de hypo-prothrombinaemie bij zuigelingen een gevolg is van de vitamine K-deficientie en dat de directe oorzaak van de haemorrhagie�n een te laag prothrombinegehalte in het bloed is. Quick en Gross-man (1939) bestudeerden het prothrombinegehalte van pasgeboren babies. Direct na de geboorte bleek het gehalte aan dezenbsp;stollingsfactor relatief hoog te zijn, ongeveer 60�75 %. Het feitnbsp;dat navelstrengbloed, waar zij een groote serie van hebben nagekeken, steeds prothrombinewaarden hadden van 60�70 %, deednbsp;Quick en Grossman vermoeden, dat het prothrombinegehaltenbsp;van het bloed van alle babies vlak na de geboorte betrekkelijk hoognbsp;moet zijn. Bij het dagelijks vervolgen van de prothrombine-concentraties bleek, dat deze het laagst waren op den eersten dag,nbsp;gedurende den tweeden dag iets stegen en bijna altijd normaalnbsp;waren na den derden dag.

Deze vondst was in overeenstemming met die van W a d d e 11 en G u e r r y �39, Owen Hoffman, Ziffren en Smith �39,nbsp;behalve dat de laatste onderzoekers een maximale prothrombine-vermindering vonden op den tweeden en derden dag en dat dezenbsp;na den vijfden dag weer normaal werd.

De veelvuldigheid waarmede een prothrombinevermindering bij babies optreedt, maakt het zeer aannemelijk, dat alle pasgeborenennbsp;gedurende de eerste dagen na de partus gevaar loopen een bloedingnbsp;te krijgen. Deze conditie wordt duidelijk veroorzaakt door eennbsp;vitamine K-gebrek bij de pasgeborene, want niet alleen zal hetnbsp;prothrombinegehalte van de babies onmiddellijk normaal wordennbsp;door vitamine K-toediening, maar deze prothrombineverminderingnbsp;kan worden voorkomen door een orale toediening van de anti-haemorrhagische factor. Waddell en Guerry �39 (Jamanbsp;112/2259�1939).

Waddell, Du Pont Guerry, B ray en Kelly �39, Vonden dat bij 2 kinderen, die op den derden tot vierden dag eennbsp;Zeer laag prothrombinegehalte in het bloed bleken te hebben, eennbsp;vitamine K-toediening per os binnen 2 uren de concentratie van denbsp;stollingsfactor normaal deed worden.

de methode van Quick bij hun onderzoekingen gebruikten, toonden bij 38 normale pasgeborenen een hypoprothrombinaemie aan, dienbsp;een minimumwaarde bereikte tusschen den tweeden en zesden dagnbsp;postpartum.

W addell en Guerry (1939) bestudeerden 20 pasgeboren kinderen, die zij in 2 groepen van elk 10 verdeelden. De groep,nbsp;die dadelijk na de geboorte met vitamine K werd behandeld, vertoonde constant een veel korteren prothrombinestollingstijd dan denbsp;groep, die als controle diende en waaraan geen vitamine K werdnbsp;toegediend. Deze laatste groep vertoonde een maximaal verlengdennbsp;prothrombinestollingstijd tusschen 48 en 72 uren na de partus.

Kato en Poncher bestudeerden in 1940 het prothrombine in het bloed van pasgeboren voldragen en onvoldragen babies.

Bij honderd voldragen zuigelingen vonden zij met hun micro-methode een gemiddelden prothrombinestollingstijd van 43,2 sec. op den eersten dag na de geboorte (normale stolling 20�21 sec.).nbsp;De stollingstijd werd geleidelijk aan korter, naarmate de zuigelingennbsp;ouder werden en op den tienden dag bedroeg de gemiddeldenbsp;stollingstijd 25 sec.

Bij 73 praematuur babies was de gemiddelde prothrombinestollingstijd op den geboortedag 46,5 sec. De stijging van de stollingsfactor met het ouder worden van de babies ging meernbsp;abrupt.

Kato en Poncher konden geen verband vinden tusschen den graad van onvoldragenheid der pasgeborenen en den prothrombinestollingstijd van het bloed. Ook onderzochten zij het bloed vannbsp;kinderen met een haemorrhagische diathese. Het prothrombine-gehalte bleek dan meestal 10 �% te bedragen. Ook in enkele gevallen van intracraniale bloedingen was het mogelijk, dat een traumanbsp;of een moeilijke bevalling een provoceerende rol speelde, maar denbsp;fundamenteele factor was toch het lage prothrombinegehalte in hetnbsp;bloed van die kinderen.

V a n V ij V e (1941) onderzocht het prothrombinegehalte in het bloed van zuigelingen, die werden geboren in verschillende jaargetijden.

Daarbij viel het hem op, dat hij met de methode van Quick vaak hoogere waarden vond dan met die van Smith, W a r n e rnbsp;en Brinkhous. Maar ook hij zag dat bij de pasgeborenen een

physiologische hypoprothrombinaemie bestond, die hij ook kon aantonnen bij pasgeboren dieren. De graad van deze phsysiologische hypoprothrombinaemie wisselt met de jaargetijden en is het meestnbsp;uitgesproken in den winter.

Hoe kan men zich nu het ontstaan van de hypoprothrombinaemie der pasgeborenen voorstellen? Tijdens het intra-uterine levennbsp;ontvangt het kind via de moeder het vitamine K, dat het dannbsp;verbruikt voor de vorming van zijn eigen prothrombine. Vermoedelijk wordt van deze antihaemorrhagische stof geen dep�t aangelegd, daar het prothrombinegehalte korten tijd na de geboortenbsp;beduidend daalt. Er bestaat geen direct verband tusschen hetnbsp;prothrombinegehalte van moeder en kind. Heilman ennbsp;Shettles (1939) publiceerden zeer lage prothrombinewaardennbsp;in het bloed van 19 voldragen normale en 9 onvoldragen babies,nbsp;terwijl de respectievelijke moeders geheel normale prothrombine-gehalten in het bloed hadden.

Wel kan men de concentratie van de stollingsfactor in het bloed van pasgeborenen be�nvloeden door aan de moeders vlak v��r denbsp;partus vitamine K toe te dienen. Heilman en Shettlesnbsp;vonden, dat deze prophylactische vitamine K-toediening aan denbsp;moeders het plasmaprothrombinegehalte van de babies deed stijgennbsp;van 68 tot 130 % van dat der contr�lekinderen.

Waddell en Guerry (1939) publiceerden het volgende geval; Een moeder had reeds vier opeenvolgende kinderen met eennbsp;fataal verloopende haemorrhagische diathese ter wereld gebracht.nbsp;Gedurende haar vijfde zwangerschap bleek zij een laag prothrombinegehalte in het bloed te hebben, dat echter door een vet- ennbsp;eiwitrijk dieet weer normaal kon worden gemaakt. Het vijfde kindnbsp;was normaal en vertoonde geen haemorrhagische diathese. Haarnbsp;zesde zwangerschap ging wederom gepaard met een laag prothrombinegehalte in het bloed, maar zij weigerde het voorgeschrevennbsp;dieet te gebruiken. Het zesde kind kreeg een zware haemorrhagischenbsp;diathese. Gedurende haar zevende zwangerschap werd het prothrombinegehalte in het bloed door een dieet normaal gehouden ennbsp;het zevende kind bleef weer geheel zonder bloeding.

Na de geboorte moet de zuigeling zijn vitamine K-behoefte putten uit het voedsel en uit de bacteri�ele synthese in de darmen. Melknbsp;bleek zeer weinig vitamine K te bevatten en bij de geboorte is de

darminhoud van de baby steriel, zoodat de pasgeborene den eersten tijd geen anti-haemorrhagische factor tot zijn beschikking heeft.nbsp;Zijn aanvankelijk betrekkelijk hoog prothrombinegehalte in hetnbsp;bloed zal niet meer worden aangevuld, zoodat het nu begrijpelijk isnbsp;waarom in de meeste gevallen de prothrombinevermindering pasnbsp;enkele dagen na de geboorte haar maximum bereikt. Meestalnbsp;herstelt de zuigeling na eenigen tijd (7 dagen) zelf zijn prothrom-bineconcentratie, doordat zich vrij snel na de geboorte een darmfloranbsp;bij het kind ontwikkelt en bacteri�n vitamine K gaan vormen. Ditnbsp;blijft voorloopig de eenige bron, waaruit de zuigeling zijn vitamine Knbsp;kan putten en mist de toevoer via het voedsel. Misschien is dit denbsp;verklaring voor het feit, dat de meeste kinderen zelfs nog in hetnbsp;tweede levensjaar een veel lager prothrombinegehalte in het bloednbsp;hebben dan oudere kinderen. Nu het gebleken is, dat practisch allenbsp;kinderen in de eerste levensdagen een hypoprothrombinaemienbsp;hebben, kan men op zeer bevredigende wijze de pathogenese vannbsp;de morbus haemoragicus neonatorum verklaren. Meestal leidt denbsp;physiologische hypoprothrombinaemie niet tot het ontstaan vannbsp;bloedingen, maar om onbekende redenen kan soms het prothrombinegehalte z�� laag worden, dat het wel haemorrhagie�n uit denbsp;navelstreng, nieren, darmen enz. veroorzaakt. In al deze gevallennbsp;bleek, dat na toediening van het vitamine K onmiddellijk denbsp;bloedingen ophielden.

Katoen Poncher hebben in 1940 een publicatie uitgegeven over de behandeling van de hypoprothrombinemia haemorrhagicanbsp;neonatorum. Een jaar tevoren hebben reeds andere onderzoekersnbsp;de verbluffend goede resultaten van de vitamine K-behandelingnbsp;van de haemorrhagische diathese bij zuigelingen gepubliceerd.nbsp;Waddell en Dupont Guerry, Juni 1939 en December 1939;nbsp;N ij g a a r d 1939, en anderen.

Kato en Poncher behandelden 21 pasgeborenen met een haemorrhagische diathese en een laag prothrombinegehalte metnbsp;vitamine K. Zij gaven oraal het synthetische preparaat 2 methyl-1.4.nbsp;naphthochinon (10 mg) en subcutaan of intramusculair enkele innbsp;water oplosbare verbindingen (1 a 2 mg).

In vele gevallen zagen zij reeds een duidelijke toename van het prothrombinegehalte in 2-�6 uren na de toediening en kwamen denbsp;bloedingen tot staan. 24 uur na toediening van een enkele dosisnbsp;vitamine K (1 tot 10 mg subcutaan, intramusculair of oraal) was

de prothrombinestollingstijd practisch normaal. Verder was ook een belangrijk feit, dat zij na die enkele vitamine K-toediening eennbsp;permanente genezing zagen. In geen van de gevallen werd eennbsp;bloedtransfusie gegeven. Slechts aan enkele zeer uitgedroogdenbsp;babies gaven zij een hypodermoclyse.

Kugelmass (1940) vond, dat zeer zware gevallen van bloedingen bij pasgeborenen maar matig op een vitamine K-therapienbsp;reageerden. Bij milde uitingen van een haemorrhagische diathesenbsp;werkt het echter prompt, evenals een bloedtransfusie. Hij raaddenbsp;ook aan om bij de therapie van de morbus haemorrhagicus neonatorum niet alleen te volstaan met vitamine K, maar, indien mogelijk,nbsp;ook bloed bij de pasgeborene in te spuiten.

Ook bij den icterus gravis neonatorum, hydrops congenitus en anaemia neonatorum vindt men vaak een laag prothrombinegehaltenbsp;in het plasma, dat ook goed op een vitamine K toediening reageert.nbsp;(Dam en Plum 1939). Ofschoon men het vaak betwijfelt, datnbsp;spontane intracraniale bloedingen bij de zuigeling tot dezelfde groepnbsp;Van haemorrhagie�n behooren, zooals de melaena, navelstreng-bloedingen, is er althans ��n overeenkomst te bespeuren. Het prothrombinegehalte in het plasma bij talrijke gevallen van intracranialenbsp;bloedingen kan bijzonder laag zijn.

Er is natuurlijk nog een aantal spontaan optredende haemorrhagie�n bij zuigelingen, die op andere oorzaken berusten, b.v. de essentieele of aangeboren fibrinopenie en misschien een haemophilie,nbsp;die op zeer jeugdigen leeftijd manifest wordt. Deze bloedingennbsp;zullen ook naar alle waarschijnlijkheid niet reageeren op hetnbsp;vitamine K.

Het is misschien aan te raden, om het prothrombinegehalte in het plasma van alle pasgeborenen gedurende de eerstenbsp;dagen na de partus geregeld na te gaan, daar talrijke onderzoekingen in het bloed van pasgeboren babies aangetoond hebben,nbsp;dat het prothrombinegehalte daarin in de eerste levensweek zeernbsp;laag kan zijn. Door tijdige toediening van het vitamine K kan mennbsp;dan levensgevaarlijke bloedingen voorkomen. Dit is vooral aan tenbsp;raden, indien er in de voorgeschiedenis van de moeder reeds anderenbsp;kinderen waren met haemorrhagie�n. Men doet misschien wel goednbsp;om dan ook de moeder eenigen tijd voor de bevalling met hetnbsp;vitamine K te behandelen.

Beschouwingen en eigen onderzoek over de practische waarde van de methode van Quick voor de prothrombinebepaling in plasma.

Alle bestaande methoden om een vitamine K-deficientie op het spoor te komen, berusten op indirecte waarnemingen en wel vannbsp;een bijzondere bloedstollingsanomalie. Het is nog niet mogelijk omnbsp;het vitamine K in bloed, weefsels of voedingsmiddelen direct doornbsp;middel van b.v. een specifiek chemische reactie quantitatief ofnbsp;qualitatief aan te toonen. Wij kunnen een vitamine K-deficientienbsp;slechts vermoeden, indien het bloed een bepaalde afwijking vertoont, n.1, een trage stolling, en verder met groote zekerheid denbsp;defici�ntie aantoonen, wanneer deze stollingsanomalie door toediening van vitamine K verdwijnt. Het moet zeker toegegevennbsp;worden, dat wij voor het stellen van een avitaminose K afhankelijknbsp;zijn van vrij onbevredigende onderzoekmethoden, daar het nog nietnbsp;mogelijk is om het vitamine K direct aan te toonen. Eenige specificiteit wordt aan het onderzoek wel gegeven door de bepaaldenbsp;wijze waarop de stollingsanomalie wordt nagegaan. De vrij grovenbsp;bepaling van stollings- en bloedingstijd volgens de oude klinischenbsp;methoden laat ons bij den afsluitingsicterus en bij de meeste lever-aandoeningen in den steek. Er moet reeds een uitgesproken vermindering van een bepaalde stollingsfactor zijn, voordat stollings-en bloedingstijd een duidelijke afwijking vertoonen. En verder zegtnbsp;het heelemaal niets over de oorzaak van den verlengden bloed-stollingstijd. Daar het vitamine K een specifieke werking heeft opnbsp;de vorming van het prothrombine, berusten alle bestaande onderzoekmethoden op het aantoonen van een prothrombinedeficientie,nbsp;die zich in een vertraagde bloedstolling uit.

101

Wi] willen hier slechts volstaan met enkele methoden in het kort te beschrijven, om daarna uitvoerig in te gaan op de in dit proefschrift gebezigde werkwijze.

Het principe van deze methode werd door A. F i s c h e r in 1930 voor het eerst beschreven, die tevens een werkwijze ontwierp voornbsp;de bepaling van de bloedstolling bij vogels. Deze oorspronkelijkenbsp;methode gebruikten Dam en medewerkers voor hun vitaminenbsp;K-proeven bij kuikens. In 1938 werd een modificatie daarvan ontworpen en gebruikt voor de onderzoekingen van het menschelijknbsp;bloed. Dit gaat in principe als volgt:

Veneus bloed wordt met heparine onstolbaar gemaakt en in een centrifuge afgedraaid. Een kleine hoeveelheid plasma wordt in eennbsp;microreageerbuis gebracht en daaraan toegevoegd een druppelnbsp;weefselextract (menschenhersens). Bij een temperatuur van 39nbsp;graden Celsius (in een constant waterbad) wordt het oogenbliknbsp;afgelezen, waarop dit mengsel stolt. De tijd, die er dan verlooptnbsp;na de toevoeging van het weefselextract tot aan het oogenbliknbsp;waarop het mengsel stolt, noemt men den stollingstijd van hetnbsp;onderzochte plasma. Door gebruik te maken van verschillende concentraties hersenweefselextract is het mogelijk die concentratie tenbsp;bepalen, waarbij de stolling in 3 minuten optreedt. De concentratienbsp;aan weefselextract, die normaal plasma in 3 minuten doet stollen,nbsp;noemen zij en die, welke noodig is om aan dezelfde voor-waarden te voldoen voor het onderzochte plasma, K. De quotient

onderzochte bloed. Normaal is R = 1. Hoe slechter het bloed stolt, hoe grooter de waarde R is.

Deze methode heeft weinig opgang gemaakt. Hoewel gevoeliger dan de oude klinische methoden om den stollingstijd te bepalen, isnbsp;2e vrij ingewikkeld en blijkt toch niet geschikt te zijn om kleinenbsp;stollingsafwijkingen op het spoor te komen. Verder is ze weinignbsp;specifiek voor het aantoonen van een prothrombinedeficientie.

In 1935 heeft Quick een gevoeliger en meer specifieke methode beschreven, die nu bijna overal voor het routineonderzoeknbsp;Wordt gebruikt. Hierover later meer.

102

Methode vein Smith, Warner en Brinkhous.

Deze is vermoedelijk de beste, maar tevens de meest ingewikkelde en 'bewerkelijke methode om het prothrombine in het plasma te bepalen. Dit is de z.g. �two stage technic�, in tegenstelling metnbsp;de �one stage method� van Quick en van Dam en Glavind.nbsp;De totale stollingstijd bestaat immers uit den z.g. prothrombine-conversietijd, d.w.z. de tijd, noodig voor de omvorming van hetnbsp;prothrombine in het thrombine, plus de tijd, die noodig is voor denbsp;reactie van het thrombine met het fibrinogeen.

Smith, W arneren Brinkhous meenen, dat het beter is om deze twee phasen bij de bepalingen van elkaar te scheiden ennbsp;alleen de tweede phase te gebruiken voor de determinatie van hetnbsp;prothrombine. Alleen het gehalte aan thrombine bepaalt immers denbsp;snelheid, waarmee het bloed stolt en het thrombinegehalte zelf isnbsp;natuurlijk afhankelijk van de hoeveelheid prothrombine.

Het prothrombine in het plasma wordt eerst omgevormd tot thrombine en dit wordt met fibrinogeen getitreerd.

Mehode van Smith, Ziffren, Owen en Hoffman.

In 1939 ontwierpen deze onderzoekers een z.g. �Bedside-test�, die, hoewel ook niet specifiek, toch zeker in de practijk goed kannbsp;worden gebruikt voor routineonderzoek van het prothrombine bijnbsp;de vitamine K-therapie. Deze methode zullen wij gemakshalvenbsp;precies beschrijven.

0,1 cc thromboplastin = weefselextract (bereiding zie methode van Quick) wordt in een serologisch buisje van 75 mm hoogtenbsp;en 10 mm middellijn gedaan. Door middel van een venapunctienbsp;wordt wat bloed van den pati�nt afgetapt en dadelijk 1 cc daarvan toegevoegd aan het thromboplastine. Voor het gemak kan mennbsp;een 1 cc streepje aan den buitenkant van het buisje aanbrengen.nbsp;Het buisje wordt met den vinger afgesloten en iedere 2 secondennbsp;omgekeerd, tot het bloed stolt. Als controleproef wordt deze testnbsp;ook uitgevoerd met normaal bloed. De tijd, die verloopt tusschennbsp;het toevoegen van het totale bloed aan het thromboplastine en hetnbsp;oogenblik waarop de massa stolt, noemt men den stollingstijd.

stollingstijd van pati�nt activity� en wordt in procenten van het normale uitgedrukt.

Wanneer het bloed van den pati�nt dus b.v. in 50 seconden stolt en dat van den normalen conr�lepersoon in 25 seconden, dannbsp;bedraagt de Clotting activity X 100 = 50van het normale.

Het oorspronkelijke thromboplastine-preparaat werd door Smith en medewerkers bereid uit versche konijnen- of ossenlong.nbsp;Dit weefsel wordt fijngemaakt en aan iedere 10 gram van hetnbsp;materiaal wordt dan 10 cc. physiologische zoutoplossing (0,9 %)nbsp;toegevoegd. Dit mengsel roert men verscheidene uren lang metnbsp;tusschenpoozen goed door elkaar en filtreert het daarna door eennbsp;stuk gaas. Het fikraat noemt men dan het z.g. thromboplastine.nbsp;Volgens de auteurs zou dit preparaat goed in een ijskast te bewaren zijn.

Methode vian Quick en Grossman voor het bepalen van het prothrombine bij zuigelingen.

Op een glazen plaatje of een horlogeglas brengt men een druppel weefselextract (thromboplastine). Door middel van punctie in dennbsp;hiel laat men een druppel bloed op het druppeltje weefselextractnbsp;vallen en roert dit dan met een puntig staafje goed door elkaar.nbsp;Door de reactie boven een lichtbron te bekijken, kan men vrijnbsp;nauwkeurig het moment van stolling vaststellen. Normaal bloednbsp;stolt dan in 15�20 sec. (afhankelijk van de activiteit van hetnbsp;weefselextract).

Later hebben Kato en Poncher deze methode veel verbeterd en een microprothrombinetest in de wereld gebracht, die op dezelfde principes berust als de origineele methode vannbsp;Quick. Deze microtest is heel eenvoudig, daar een venapunctienbsp;bij zuigelingen meestal bezwaarlijk gaat en herhaalde puncties innbsp;de sinus longitudinalis superior of in de vena jugularis niet wen-schelijk zijn. Bij deze methode van Kato en Poncher volstaatnbsp;ffien met 10�15 cubieke mm capillair bloed, b.v. uit den hiel.

fn een speciaal daarvoor gemaakt instrument zuigt men citraat-bloed en andere reagentia in bepaalde verhoudingen op en kan zoodoende den stollingstijd van het plasma goed beoordeelen.

Het nadeel van de methode van beide laatste onderzoekers zou o.a. zijn de be�nvloeding van de enzymatische processen bij denbsp;bloedstolling, omdat daarbij heparine wordt gebruikt voor hetnbsp;onstolbaar maken van het bloed. Rerabek deed de bepaling op denbsp;volgende wijze;

In een pipet zuigt men 0,1 cc 3 % Natriumcitraat, daarna brengt men de punt van de pipet in een bloeddruppel (vinger) en zuigtnbsp;0,1 cc bloed op, zoodat de totale inhoud van het citraatbloed in denbsp;pipet 0,2 cc bedraagt. Dit blaast men uit in een reageerbuisje metnbsp;een doorsnede van 8 mm of kleiner en voegt daaraan toe 0,2 ccnbsp;1,1 % calciumchloride. Dit mengsel schudt men goed door elkaarnbsp;en met een andere 1 cc pipet voegt men daaraan toe 1 druppelnbsp;thrombokinase-oplossing. Tegelijkertijd zet men een stopwatch innbsp;beweging. Door het reageerbuisje heen en weer te kantelen, observeert men het oogenblik waarop het mengsel stolt en leest dan opnbsp;het uurwerk den stollingstijd af. Gemiddeld bedraagt de prothrom-binestollingstijd voor normaal plasma 53,5 sec. Deze waarde isnbsp;natuurlijk afhankelijk van de activiteit van het thrombokinasenbsp;(weefselextract). De bereiding van het weefselextract geschiedtnbsp;als volgt: Gelijke gewichtshoeveelheden menschen- of konijnen-hersens en physiologisch water wrijft men uit tot een papje. Dezenbsp;brei laat men 30 minuten bij een temperatuur van ongeveer 16� Cnbsp;staan. Daarna filtreert men het papje door eenige lagen verbandgaas tot het fikraat vrij van grove bestanddeelen is. In fleschjes ofnbsp;ampullen bewaart men het fikraat bij ijskasttemperatuur. Rerabeknbsp;raadt aan om de bereiding van het thrombokinase zoo snel mogelijk te doen en liefst bij lage temperatuur. V��r het gebruik verwarmt men het fleschje of de ampulle in de hand en mengt dennbsp;inhoud eerst goed door elkaar.

Methode van Quick voor de bepaling van den prothrombine-stollingstijd in het plasma.

In 1935 beschreven Quick, Stanley-Brown en Bancroft een methode om het prothrombinegehalte in het plasma te bepalen.nbsp;Zij gingen uit van den volgenden gedachtengang: Het stollingsproces heeft 2 phasen.

105

Talrijke onderzoekingen hebben aangetoond, dat de snelheid, waarmee het stollingsproces optreedt, practisch alleen afhangt vannbsp;het gehalte aan thrombine en dus indirect van het prothrombinenbsp;in het bloed. De hoeveelheid fibrinogeen bepaalt alleen de stevigheid van het stolsel.

Bij den afsluitingsicterus heeft men vaak genoeg aangetoond, dat het calciumgehalte en het fibrinogeengehalte in het bloed nietnbsp;verminderd zijn (zie hoofdstuk over haemorrhagische diathesen).

Wanneer men dus het gehalte aan thromboplastine en calcium constant houdt, dan hangt de hoeveelheid gevormde thrombine afnbsp;van het gehalte aan prothrombine. Neemt men nu oxalaatplasmanbsp;(door het oxalaat wordt het calcium in het bloed gebonden) ennbsp;voegt daaraan toe een constante hoeveelheid thromboplastine ennbsp;calcium, dan is het prothrombinegehalte de eenige variabele factor.nbsp;De stollingstijd van het plasma kan men dan onder deze omstandigheden als directe maatstaf nemen voor het prothrombinegehaltenbsp;in het bloed (plasma).

Door het uitprobeeren van verschillende concentraties calcium en thromboplastine kwamen Quick en medewerkers tot de volgende methode:

9 cc bloed wordt door middel van een venapunctie in een recordspuit opgezogen, waarin van te voren 1 cc 1/10 molairnbsp;natrium-oxalaat gebracht is. Het oxalaatbloed wordt in een centrifuge gedurende 5 minuten afgedraaid (niet te hooge snelheid)nbsp;en het plasma afgepipeteerd. 0,1 cc daarvan brengt men in eennbsp;droog en schoon reageerbuisje (hoogte 100 mm en diameternbsp;13 mm). Daaraan voegt men toe 0.1 cc thromboplastine en 0,1 ccnbsp;calciumchloride 1/40 molair. Het buisje wordt afgesloten, de in-houd snel gemengd en het buisje regelmatig op en neer gekeerdnbsp;In een waterbad met een temperatuur van 37 gr. Celsius. De tijd,nbsp;die dan verloopt tusschen de toevoeging van het calcium en de vor-ming van een solide massa, noemt Quick den prothrombine-stollingstijd. Hoeveel deze voor normaal bloed bedraagt is zeernbsp;�'Wisselend en hangt af van de activiteit van het thromboplastine.

106

22�25 seconden, terwijl hij in dezelfde publicatie (1935) 16�17 sec. normaal noemt. Deze waarden zullen vanzelfsprekend steedsnbsp;varieeren, naar gelang de werkzaamheid van de weefselextracten,

In tegenstelling met de methode van Dam en Glavind, bleek, dat Quick en medewerkers een minimumstollingstijdnbsp;konden krijgen door kleine, optimale hoeveelheden thromboplastinenbsp;(weefselextract) te gebruiken. De stollingstijd kon niet wordennbsp;verkort door grootere hoeveelheden weefselextract aan de reactienbsp;toe te voegen. Dam en Glavind titreerden immers de hoeveelheid prothrombine met verschillende concentraties weefselextractnbsp;om een minimalen stollingstijd te krijgen.

Quick vond, dat het geen verschil maakte of hij 0,01 cc, 0,10 cc of 0,20 cc thromboplastine gebruikte. Voor het gemak nam hijnbsp;0,10 cc.

Ook wij kv/amen bij de controleproeven tot dezelfde resultaten als Quick en zijn medewerkers.

Wanneer wij teveel weefselextract gebruiken, zal de prothrom-minestollingstijd weer oploopen, omdat wij dan het prothrombine in het plasma teveel verdunnen.

Dat dit zoo is, ziet men, wanneer van het plasma verschillende concentraties worden gemaakt en men daarvan den stollingstijd bepaalt. Om te voorkomen, dat daardoor ook de andere stollings-factoren zullen worden verdund, kan men concentraties makennbsp;door aan het plasma toe te voegen prothrombinevrij plasmanbsp;(plasma behandeld met aluminium-hydroxide). Merkwaardig is

echter, dat, als men physiologische zoutsolutie of Ringersche vloeistof als verdunningsmiddel gebruikt, men precies dezelfde uitkomsten krijgt als met het prothrombine-vrij plasma. Dit wijst er ook op, dat iedere verlenging van prothrombinestollingstijd uitsluitendnbsp;te wijten is aan een vermindering van het prothrombine.

Deze methode is in de Utrechtsche kliniek, evenals in vele andere ziekenhuizen, gebleken zeer geschikt te zijn voor hetnbsp;routinebloedonderzoek van icterische pati�nten.

Wij zuigen voor een enkel onderzoek 0,2 cc 1/10 mol. Natrium-oxalaat in een recordspuit en door middel van een venapunctie Wordt de spuit aangevuld met bloed tot een hoeveelheid van 2 cc.nbsp;Deze quantiteit is meer dan voldoende voor het verkrijgen vannbsp;plasma, genoeg voor een serie bepalingen. Voorzichtig mengen,nbsp;daar er door te hard schudden vaak haemolyse kan optreden. Ditnbsp;oxalaatbloed wordt 5 minuten, met een snelheid van 3000 omwentelingen per minuut, in een centrifuge afgedraaid. Hierbij dientnbsp;uien rekening te houden met de noodzakelijkheid, het bloed steedsnbsp;uiet dezelfde snelheid en gedurende denzelfden tijd af te draaien.

Het was reeds Quick opgevallen, dat de prothrombinestol-Jingstijd toenam, naarmate hij de snelheid en den duur waarmede hij het oxalaatbloed afdraaide, vergrootte. Quick meende ditnbsp;Verschijnsel te kunnen verklaren door aan te nemen, dat door denbsp;grootere snelheid steeds meer thrombocyten uit het plasma wordennbsp;Verwijderd.

Het is natuurlijk ook mogelijk, dat het prothrombine zelf door het centrifugeeren uit het plasma wordt neergeslagen of door denbsp;beweging wordt vernietigd. Teneinde dit na te gaan, hebben wijnbsp;plasma blootgesteld aan het mechanisch geweld van een schok-machine, daar wij ons moeilijk kunnen voorstellen, dat er bij eennbsp;regelmatig ronddraaiende beweging van een centrifuge sprake kannbsp;zijn van mechanische beschadiging. Dit bleek echter geen invloednbsp;uit te oefenen op den prothrombinestollingstijd.

Onderzoeken wij nu de verschillende lagen van het afgedraaide plasma, dan merken wij daarin ook geen verschil in stollingstijd.

Deze bevindingen pleiten dus voor de opvatting van Quick, dat door een te snel en te lang afdraaien van het oxalaatbloed tenbsp;weinig thrombocyten in het plasma overblijven. N y g a a r d heeftnbsp;in 1934 gevonden, dat de stollingstijd van het plasma in groote

109

lijnen omgekeerd evenredig is aan het aantal thrombocyten, dat in het plasma overblijft.

Het is verder noodzakelijk om het plasma zoo versch mogelijk te onderzoeken, daar het prothrombine vrij gevoelig is voor temperatuur en blijkbaar vernietigd wordt wanneer het te lang metnbsp;de lucht in aanraking blijft. Is men toch genoodzaakt om hetnbsp;materiaal eenige uren weg te zetten, dan is het aan te bevelennbsp;om het� plasma in een afgesloten fleschje of reageerbuisje bij ijs-kasttemperatuur te bewaren, ofschoon men daarmee het prothrombine niet vrijwaart tegen vernietiging.

Wanneer men plasma gedurende 15 minuten bij 56� Celsius ver-'varmt, dan zal het prothrombine daarin grootendeels worden vernietigd.

van den prothrombinestollingstijd in bewaard oxalaatplasma, niet gelegen is in een vermindering van het fibrinogeengehalte of in eennbsp;vermeerdering van de hoeveelheid antistollingsstoffen, maar waarschijnlijk gezocht moet worden in een vermindering van hetnbsp;prothrombine zelf.

Voor de bepaling van den prothrombinestollingstijd gebruiken wij microreageerbuisjes met een lengte van 3]/2 cm en een middellijnnbsp;van 6 mm. Deze afmetingen bleken de geschikste te zijn voor eennbsp;snel en gemakkelijk waarnemen van de stolling. Het gebruik vannbsp;puntig uitloopende pipetten vergemakkelijkt het toevoegen van denbsp;verschillende reagentia. Ook komt het er zeer op aan, dat mennbsp;steeds schoone reageerbuisjes en pipetten gebruikt.

Nadat men 1/10 cc plasma, 1/10 cc thromboplastine en snel 1/10 cc 1/40 mol. calciumchloride in het microreageerbuisje bij elkaarnbsp;heeft gedaan, sluit men het af met den vinger en dompelt dit allesnbsp;in een waterbad met een constante temperatuur van 37�38 gr. C.nbsp;Regelmatig keert men het buisje om en om. De tijd, die er dan verloopt tusschen de toevoeging van het calciumchloride en het oogen-blik waarop het plasma stolt, neemt men met een stopwatch op. Ditnbsp;is dan de prothrombinestollingstijd van het plasma. Het moment,nbsp;waarop de vloeibare massa verandert in een vast geheel, geschiedtnbsp;plotseling en is scherp af te lezen. Maken wij verschillende verdunningen van het plasma, dan zal eindelijk ook de verminderingnbsp;van het fibrinogeen een invloed uitoefenen op de stolling. Bij eennbsp;verdunning van 20 % ontstaat het stolsel langzamer, is slap ennbsp;doorschijnend, zoodat het moeilijker wordt om het begin van denbsp;stolling precies vast te stellen.

Het is reeds lang bekend, dat verschillende weefselextracten de bloedstolling kunnen doen versnellen. Tevens wist men, dat dezenbsp;extracten slechts bij aanwezigheid van het prothrombine in staatnbsp;waren het fibrinogeen te doen stollen. M o r a w i t z noemde denbsp;stof, die in de weefsels aanwezig moet zijn, thrombokinase. Laternbsp;gebruikte men den naam cytozyme.

Howell stelde voor om aan de actieve stof den naam te geven van thromboplastin. Ook het thrombozyme gebruikt men

wel eens om de factor aan te duiden. Wij zullen ons houden aan den term thromboplastine, omdat Q u i c k in zijn werken ook vannbsp;deze nomenclatuur gebruik maakt.

Als materiaal kan men gebruiken hersen-, long- of thymusweefsel. Het bezwaar van longweefsel is, dat men het niet gemakkelijknbsp;bloedvrij kan maken door de talrijke capillairen, die in het paren-chym aanwezig zijn. Zoodoende loopt men kans om het prothrom-bine van het bloed, dat men bij de bereiding van het extract nietnbsp;geheel heeft kunnen verwijderen, ook mee te bepalen.

Quick zelf gebruikte konijnenhersens, die hij oorspronkelijk op de volgende wijze toebereidde.

Versche konijnenhersens worden zorgvuldig van de bloedvaten en de pia mater ontdaan. Daarna worden ze goed in water ge-wasschen en in een mortier uitgewreven. Wil men versche emulsiesnbsp;gebruiken, dan neemt men 1 gr. van de uitgewreven massa ennbsp;voegt daaraan toe 10 cc physiologische zoutoplossing. Men krijgtnbsp;dus een 10%-emulsie. Dit mengsel wordt dan 15 min. lang opnbsp;60 gr. C. verwarmd, om de laatste resten prothrombine, die misschien toch nog in de emulsie zijn achtergebleven, te inactiveeren.nbsp;Daarna voorzichtig afcentrifugeeren en de bovenstaande, melkachtige vloeistof bevat dan het thromboplastine.

Ook kan men een droog preparaat bereiden, dat cenigen tijd houdbaar is. Het fijngewreven hersenweefsel smeert men gelijkmatig over een stuk verbandgaas en droogt het bij 37 gr. C. Daarvan knipt men stukjes van 1 gr. en bewaart ze in een geslotennbsp;flesch bij ijskasttemperatuur. Voor het gebruik neemt men 1 stukjenbsp;van 1 gr. en emulgeert het in 10 cc physiologisch water. Dezenbsp;emulsie inactiveert men 15 minuten lang bij een temperatuur vannbsp;54 gr. C.

V��rdat men aan de prothrombinebepalingen begint, moet men er wel voor zorgen, dat alle reagentia weer de normale kamertemperatuur hebben bereikt,

Den laatsten tijd gebruiken wij extracten van menschenhersens, daar dit voor ons gemakkelijker te krijgen is dan konijnenhersens.nbsp;Eenig belangrijk verschil in activiteit tusschen beide weefselsnbsp;hebben wij niet kunnen waarnemen. Wij prefereeren tevens hetnbsp;menschelijk weefsel, omdat Q u i c k in 1936 vond, dat het thromboplastine een lichten graad van specificiteit bleek te hebben voor

112

het bloed van de eigen species. Hij sprak van �Species specificity�. Loeb vond reeds in 1904, dat bij de stollingsproeven metnbsp;kreeftenbloed, het weefsel van het dier een specificiteit vertoondenbsp;voor zijn eigen bloed. Mendel�eff vond in 1934 dat hetnbsp;embryonaal weefsel van Guineesche biggetjes het beste bloed-stollingbevorderend werkte op het eigen bloed en in mindere matenbsp;de stolling van konijnenplasma activeerde. Op het bloed vannbsp;kuikens werkte het totaal niet. Het menschelijk materiaal wordtnbsp;op dezelfde wijze toebereid als de konijnenhersens.

Later beschreef Quick (1938) een andere methode om het thromboplastine te bereiden. In plaats van het hersenweefsel bijnbsp;37 gr. C. te laten indrogen, wordt het met aceton uitgetrokken.nbsp;Ook hier stroopt men zorgvuldig de pia met de bloedvaten af ennbsp;wrijft dan het hersenweefsel in aceton fijn. Dit wordt na eenigennbsp;tijd afgegoten en een versche hoeveelheid aceton aan de fijngewreven massa toegevoegd. Dit proces herhaalt men eenigenbsp;malen, totdat er een fijn poeder overblijft, dat verder bij 37 gr. C.nbsp;wordt gedroogd. Dit preparaat bewaart men in een geslotennbsp;flesch bij ijskasttemperatuur, waar het ongeveer 4 weken zijn vollenbsp;activiteit kan behouden. Voor het gebruik neemt men 0,3 gr.nbsp;poeder en emulgeert dat in 5 cc physiologische zoutoplossing,nbsp;waarin 0,1 cc natriumoxalaat is opgelost. Men inactiveert hetnbsp;geheel gedurende 10 minuten bij een temperatuur van 45 gr. C.,nbsp;centrifugeert voorzichtig af, waarna men de bovenstaande melkachtige vloeistof voor de bepalingen kan gebruiken. Voor iederenbsp;bepaling neemt men hiervan ook 0,1 cc.

Het bezwaar van al deze thromboplastine-preparaten blijft toch de betrekkelijk slechte houdbaarheid van de stof.

Quick neemt als maat voor de bruikbaarheid van een weefselpreparaat een stollingstijd aan van maximaal 22�25 sec.,nbsp;die men krijgt door aan 0,1 cc normaal menschelijk plasma 0,1 ccnbsp;weefselextract toe te voegen en met 0,1 cc 0,025 mol. CaCl2 tenbsp;recalcifieeren.

Volgens verschillende auteurs zou het gedroogd hersenweefsel slechts 2�3 weken houdbaar zijn, omdat het daarna dan teveelnbsp;van de activiteit verloren zou hebben om nauwkeurige bepalingennbsp;te kunnen doen. Onze ervaring daarover is echter anders.

bereid volgens de oorspronkelijke methode) uitkomsten, die vari�eren tusschen 13�17 sec. prothrombinestollingstijd voornbsp;normaal menschelijke plasma. Daarna vermindert langzamerhandnbsp;de activiteit, maar na 6 weken is het meestal nog in staat omnbsp;normale stollingstijden te produceeren van 22�25 sec., dus nognbsp;binnen de bruikbaarheidsgrens, die Quick gesteld heeft. Nanbsp;10 weken krijgen wij stollingstijden van 27�30 sec.

Van 4 verschillende monsters hersenweefselpreparaten hebben wij de activiteit regelmatig van de eerste week tot en met de tiendenbsp;Week gecontroleerd door middel van bepalingen van den prothrombinestollingstijd van normaal menschelijk plasma. De gemiddeldenbsp;Waarden daarvan worden in bovenstaande tabel aangegeven.

��nmaal hebben wij het thromboplastine bereid volgens de ^cetonmethode van Quick, maar helaas hebben wij daar tenbsp;Weinig gegevens over om met zekerheid de activiteit te kunnennbsp;beoordeelen. Wel hebben wij den indruk gekregen, dat er weinignbsp;''verschil in activiteit bestaat tusschen het waterige en het aceton-Weefsel ex tract,

Pohle en Stewart (1939) hebben bij een vergelijkend onderzoek van beide weefselextracten wel gevonden, dat het metnbsp;^ceton uitgetrokken materiaal actiever was dan het waterigenbsp;extract.

Ook hebben wij opgemerkt, dat verschillende monsters van eenzelfde preparaat niet altijd een even groote activiteit vertoonen.nbsp;Wanneer wij echter normaal plasma nemen van een aantal con-tr�lepersonen, dan zullen de prothrombinestollingstijden daarvan.

bepaald met eenzelfde monster thromboplastinepreparaat, practisch gelijk zijn. Laten wij b.v. aannemen 20 sec. Bepalen wij nu vannbsp;dezelfde plasma's den stollingstijd met een ander monster weefsel-emulsie, dan is het best mogelijk, dat wij een anderen normalennbsp;prothrombinestollingstijd vinden, b.v. 24 sec., maar alle monstersnbsp;plasma zullen dan die normale waarde hebben.

Het prothrombinegehalte in het bloed van den mensch is dus opmerkelijk constant. Dit feit werd reeds door Quick in 1935nbsp;waargenomen.

Wij zijn daarom van meaning, dat het niet juist is om te zeggen, dat de normale prothrombinestollingstijd van normaal menschelijknbsp;plasma, een bepaald aantal seconden moet bedragen.

Zoolang men werken moet met onstabiele, biologische reagentia, zal dat ook onmogelijk zijn. Want, behalve door de hoeveelheidnbsp;prothrombine, zal de stollingstijd van het plasma ook bepaaldnbsp;worden door de activiteit van het thromboplastinepreparaat. Omnbsp;foutieve waarnemingen te vermijden, is het dus noodzakelijk, omnbsp;bij elk onderzoek ook een contr�le-prothrombinebepaling te doen innbsp;normaal plasma.

115

Het gehalte aan prothrombine in het plasma kan men ook uitdrukken in procenten van het normale. Daartoe maakt men een reeks verdunningen van normaal plasma met physiologische zoutoplossing, Ringersche vloeistof of met prothrombinevrij plasma ennbsp;bepaalt van deze verschillende concentraties den prothrombinc-stollingstijd. Quick toonde aan, dat het geen verschil geeft, welkenbsp;van de drie verdunningsmiddelen men gebruikt.

Aangezien men geen bepaalden minimum-stollingstijd kan vaststellen als normale waarde voor normaal menschelijk plasma, is het ook onmogelijk om te spreken van vaste stollingstijden voor de verdunningen. Zetten wij echter de gevonden stollingswaarden uit innbsp;een curve, dan zal de gevormde lijn practisch altijd hetzelfde verloop hebben (fig. 2).

Heeft men nu van het onderzochte plasma een stollingstijd gevonden van b.v. 32 sec. en voor het controle normaalplasma b.v. 22 sec., dan bedraagt het prothrombinegehalte van het eerstenbsp;plasma volgens bovenstaande tabel of curve 40 % van het normale.

Wij kunnen in fig. 2 opmerken, dat alle lijnen parallel aan elkaar loopen. Het verschil in hoogte, waarmede zij beginnen, wordt veroorzaakt door de meerdere of mindere activiteit van het thrombo-plastine dat men gebruikt. Verder zien we, dat de lijnen geleidelijk-aan oploopen tot 20�30 %, waarna ze plotseling vrij steil stijgen.nbsp;Er moet ongeveer 75 % van het prothrombine verdwenen zijn, v��rdat er een duidelijke stollingsvertraging optreedt. Daar is dus eennbsp;vrij groote marge van veiligheid. Deze bevinding is in overeenstemming met de klinische waarnemingen, waar de ervaring geleerdnbsp;heeft, dat een pati�nt, in het algemeen bij een prothrombinegehaltenbsp;van minder dan 40 %, zich bevindt in de gevaarlijke z�ne, waar denbsp;kans op het optreden van bloedingen het grootst is.

Ook zien we, dat de stollingstijden van 100 %, 90 % en 80 % prothrombine practisch gelijk zijn. Pas bij een verdunning tot 70 %nbsp;ziet men een duidelijker stollingsvertraging van het plasma. Eennbsp;vermindering van 20 % prothrombine uit het plasma is dus met denbsp;onderzoekmethode van Quick niet aan te toonen.

De onderzoekmethode van Quick heeft in den loop der jaren natuurlijk ook blootgestaan aan critiek. (Warner, Brinkbous ennbsp;Smith 1936; Smith, Ziffren, Owen en Hoffman 1939; e.a.) Daarbijnbsp;kwam het steeds hierop neer, dat bovengenoemde methode nietnbsp;specifiek genoeg zou zijn voor de bepaling van het prothrombinenbsp;in het bloed. Ondanks alle geopperde bezwaren, wordt ze vooralnbsp;in Amerika, maar ook elders, zeer veel in klinieken voor betnbsp;routineonderzoek gebruikt. Door de betrekkelijke eenvoud is zenbsp;ook heel goed geschikt om buiten de ziekenhuizen, in de praktijk,nbsp;gebruikt te worden.

Men heeft ook verschillende modificaties en suggesties op de oorspronkelijke Quick-methode naar voren gebracht, waarvannbsp;enkele wat meer de aandacht verdienen.

Allereerst gingen 2ij den invloed na van verschillende concentraties CaCl2 die bij deze methode worden gebruikt.

Zij vonden, dat de prothrombine-stollingstijd van normaal plasma te veel verschillen vertoont wanneer het recalcificatieproces metnbsp;0,1 cc�0,025 molair CaCl2 wordt gedaan zooals Quick hetnbsp;aangeeft.

Het was gewoonlijk ook niet mogelijk om een prothrombine-stollingstijd van 12�13 sec. in normaal plasma te verkrijgen zonder de calciumconcentratie te veranderen.

85 monsters normaal plasma en 1 geval van obstructie-icterus met een haemorrhagische diathese werden voor het onderzoek gebruikt.nbsp;Daarbij vonden zij, dat de optimale hoeveelheid calcium die noodignbsp;was om een minimalen stollingstijd te verkrijgen met de methodenbsp;van Quick, van individu tot individu verschilde, maar over hetnbsp;algemeen genomen, bleek de recalcificatie met 0,1 cc�0,01 mol.,�nbsp;0,005 mol., of�0,0025 mol. calciumchloride het optimum te zijn.nbsp;Bij deze optimale recalcificatie werd gevonden, dat de normalenbsp;prothrombinestollingstijd 10 sec. bedroeg.

Pohle en Stewart concludeerden daaruit, dat een pro-thrombinestollingstijd van 10 sec. de aanwezigheid van 100 % prothrombine aangeeft.

Onze eigen controleproeven (zie bovenstaande tabel) hebben de bevindingen van Pohle en Stewart bevestigd. Wij vondennbsp;ook, dat met een concentratie van 0,015 mol. gew. calciumchloridenbsp;(dus kleiner dan Quick gebruikt, n.1. 0,025 mol. gewicht) eennbsp;minimum prothrombinestollingstijd werd verkregen, zoowel voornbsp;normaal, als voor plasma bij verschillende aandoeningen. Maar hetnbsp;is volgens ons niet logisch om te zeggen, dat een prothrombinestollingstijd van 10 sec. aangeeft de aanwezigheid van 100 %nbsp;prothrombine. Dus iedere prothrombinestollingstijd van meer dannbsp;10 sec. beteekent, dat er minder prothrombine in het plasma zit.

Pohle en Stewart hebben geen rekening gehouden met de activiteit van het weefselextract, die toch nooit stabiel blijft en zelfsnbsp;Verschillen vertoont als men monsters thromboplastine van hetzelfdenbsp;preparaat gebruikt.

Naar onze meening kunnen wij niet zeggen, dat er bij een gehalte Van 100 :% prothrombine een bepaalde stollingstijd hoort, zelfs alsnbsp;�wij een optimale hoeveelheid calciumchloride gebruiken.

Verder vonden Pohle en Stewart, dat, ofschoon het recalcificatieproces geen physiologische handeling is, de optimalenbsp;hoeveelheid calcium, die noodig is voor de stolling in vitro, gelijknbsp;m aan het normale calciumgehalte in het bloedserum. Proeven metnbsp;Verschillende hoeveelheden calcium in den vorm van calciumchloride toonden aan, dat, wanneer zij minder dan 8 mg of meernbsp;13 mg per 100 cc gebruikten voor de stollingsproeven, de

120

Zooals reeds tevoren gezegd, kan men het prothrombinegehalte van bloedplasma in procenten uitdrukken door een grafiek te makennbsp;van de stollingstijden van diverse plasmaverdunningen metnbsp;Ringersche oplossing of physiologische zoutoplossing.

Men ziet dan, dat de grafieklijn bij 20 of 30 % plotseling veel steiler omhoog begint te loopen dan tevoren. Hieruit concludeerdenbsp;Quick, dat er dus een groote marge van veiligheid bestaat en datnbsp;men eerst veel prothrombine moet verliezen, wil de stollingstijd vannbsp;het bloed, en daarmede de kans op haemorrhagie, grooter worden.nbsp;Wanneer physiologische zoutsolutie als verdunningsmiddel wordtnbsp;gebruikt, zal behalve het prothrombine ook het fibrinogeengehaltenbsp;o.a. verdund worden.

Bij de kleinere concentraties, meestal 20 of 30 wordt het moeilijk om precies te zien wanneer de stolling begint. Het stolselnbsp;ontstaat dan veel langzamer, is week en slap door het lage gehaltenbsp;aan fibrinogeen. Het is dus mogelijk, dat daardoor geen zuiverenbsp;waarnemingen worden gedaan en dat de steil omhoogloopendenbsp;grafieklijnen in werkelijkheid anders zullen verloopen.

Pohle en Stewart gebruikten daarom als verdunningsmiddel een zoutoplossing, waarin fibrinogeen was opgelost. Zij vondennbsp;echter een grafische lijn, die vrijwel gelijk was aan die van Quick,nbsp;zoodat men inderdaad kan zeggen dat de lijn na 20 % steil omhoognbsp;loopt.

Het is ons opgevallen dat troebel plasma soms een kortercn prothrombinestollingstijd vertoont dan helder plasma.

Ook Pohle en Stewart merkten op, dat lipaemisch plasma vaak een korteren stollingstijd vertoonde dan helder plasma. Zijnbsp;stelden voor om slechts prothrombinebepalingen te doen in heldernbsp;plasma.

Nu beteekent troebel plasma niet altijd, dat het vetgehalte daarin verhoogd is, Quantitatieve vetbepalingen bij hun onderzoekmateriaalnbsp;hebben zij echter niet uitgevoerd.

Men heeft ook op verschillende manieren getracht beter houdbare en stabiele weefselextracten te bereiden.

121

gedaan. Zij bereidden thromboplastine-extracten volgens de oorspronkelijke methode van Quick (met de aceton-methode). Drie gram gedroogde konijnenhersenen worden gesuspendeerd in 30 ccnbsp;0,85 % natriumchloride en op 56 graden C. verwarmd gedurendenbsp;15 minuten. In hoeveelheden van 1 cc wordt het centrifugaat innbsp;kleine serumfleschjes bewaard, nadat de inhoud �lyophilized� is,nbsp;bij kamertemperatuur van 20 graden C.

In tegenstelling met het versche waterige extract, dat volgens Souter en Kark slechts enkele dagen houdbaar is, blijft hetnbsp;materiaal na lyophilization minstens 10 weken goed.

Onze ervaring is echter, dat ook het droge preparaat, volgens de oude methode bereid, minstens 8 weken goed houdbaar is. Hetnbsp;voordeel van het hersenextract na lyophilization zou zijn, dat hetnbsp;materiaal slechts na toevoeging van gedestilleerd water (voor elknbsp;fleschje 1 cc) direct voor gebruik klaar is.

Ervaring over deze �lyophilized� thromboplastine-preparaten hebben wij nog niet.

Is deze methode van Quick nu specifiek voor het bepalen van het prothrombinegehalte in het bloed? Het antwoord is ontkennend.

Zooals reeds gezegd, hangt de bloedstolling van nog andere factoren af. De invloed van de H-ionenconcentratie in het bloednbsp;en verschillende antistollingsstoffen mogen wij niet uit het oognbsp;verliezen.

Het vinden van een verlengden prothrombinestollingstijd met de Quickmethode wijst niet altijd op een prothrombine-tekort in hetnbsp;pla^a.

Zeer interessant is in dit opzicht het critisch opgestelde werk van Dijckerhoff en Marx (Bioch. Z. Band 307/1940 �bladz. 35.nbsp;�ber die Natur des hamorrhagischen Diathese bei Cholamie).

Zeer terecht hebben zij opgemerkt, dat de methode van Quick voor de prothrombinebepalingen dan alleen specifiek is, indien ernbsp;in het stollingssysteem geen stollingsremmende substanties aanwezignbsp;zijn of wanneer de remmende werking daarvan door een overmaatnbsp;van thrombokinase kan worden opgeheven.

Onderzoekers hebben dit probleem vooral bij den afsluitings-icterus nagegaan. Het is bekend, dat vele bestanddeelen van de gal een remmenden invloed hebben op de bloedstolling.

122

veneuze galinspuitingen bij proefdieren een vertraging van de bloed-stolling te veroorzaken. In 1929 heeft o.a. Wildegans dergelijke proeven ook met negatieve resultaten gedaan.

Dijckerhoff enMarx vonden in het serum van alle cholaemisch gemaakte proefdieren het anti-thrombinegehalte verhoogd, ofschoon zij door intraveneuze galinjecties bij de ratten,nbsp;10 minuten, 2 en 6 uur na injectie geen stollingsanomalie vondennbsp;en geen verhoogd antithrombinegehalte in het bloed.

Zij stelden zich nu de vraag, of een overmaat van thrombokinase in staat is om de stollingsremmende werking van enkele bekendenbsp;inhibitoren uit te schakelen. Het bleek uit de proeven, dat geringenbsp;concentraties aan inhibitoren door grootere hoeveelheden thrombokinase worden uitgeschakeld.

Bij vergrooting van de concentratie der antistollingsstoffen is het thrombokinase niet meer in staat om den verlengden stollingstijdnbsp;tot normale waarden te reduceeren. Wanneer men dan met denbsp;methode van Quick een verlengden prothrombinestollingstijd vindt,nbsp;hoeft dit niet altijd te beteekenen, dat er uitsluitend een tekort aannbsp;prothrombine bestaat. Het is ook mogelijk, dat er een zoodanignbsp;teveel van antistoffen bestaat, dat de prothrombine-stollingstijdnbsp;ondanks de overmaat thrombokinase die wij aan het plasma toevoegen, toch verlengd wordt.

Met dit voorbehoud is de methode van Quick echter in de practijk uitstekend geschikt om het prothrombinegchalte in het plasma tenbsp;bepalen, vooral bij den afsluitings-icterus en bij leveraandoeningen.

Het is geen maatstaf voor het prothrombinegehalte alleen, maar voor de som van verschillende stollingsfactoren en deze methodenbsp;is in ieder geval geschikt om een neiging tot bloeding op het spoornbsp;te komen.

Met de methode van Quick mogen wij verder pas waarde hechten aan een vermindering van het prothrombinegehalte, wanneer datnbsp;grooter is dan 20 terwijl men met de methode van Smith,nbsp;W arnerenBrinkhoustot tiende deelen van procenten nauwkeurig het prothrombinegehalte in het bloed kan bepalen.

Daartegenover staat, dat de methode van Quick veel eenvoudiger is dan die van Smith, Warner en Brinkhous, waarbij men b.v. een ijskast met een temperatuur van �30 graden C.

123

noodig heeft om reagentia eenigen tijd te kunnen bewaren, (persoonlijke mededeeling van Prof. J. Hoet te Leuven).

Deze laatste methode is ongetwijfeld van groote waarde in een Physiologisch �Research� laboratorium, maar in de kliniek gaatnbsp;het er niet om of een pati�nt 100 % of 80,3 % prothrombine bezit.

Het gaat er immers om of de pati�nt een zoodanige vermindering van het prothrombine heeft, dat hij groote kans loopt een bloedingnbsp;te krijgen. En deze kans treedt pas op, wanneer het gehalte aannbsp;prothrombine minder dan 50 ]% bedraagt. Prof. Hoet gebruiktenbsp;naar aanleiding daarvan eens de volgende woorden: �Wij willennbsp;toch niet wachten met het redden van een drenkeling tot hij reedsnbsp;half of geheel verdronken is.�

Wij gelooven niet, dat wij dat doen, al gebruiken wij voor het vitamine K-onderzoek slechts de methode van Quick.

Een pati�nt met een prothrombinegehalte van 60�70 '% kunnen wij nog niet vergelijken met een halfverdronken persoon en datnbsp;percentage aan prothrombine is met de methode van Quick zeernbsp;goed te bepalen.

Eigen onderzoekingen.

In de eerste plaats hebben wij opnieuw nagegaan, in hoeverre de methode van Quick voor de bepaling van het prothrombine-gehalte in het bloed gebruikt mag worden voor een specifieke bepaling van deze stollingsfactor.

Onze bevindingen daaromtrent hebben wij reeds in het vorige hoofdstuk vastgelegd. Door de eenvoud van uitvoering en denbsp;groote mate van specificiteit is de methode uitermate geschikt omnbsp;gebruikt te worden voor routineonderzoekingen bij leverziekten ennbsp;aandoeningen van de galwegen.

Er zijn andere, nog eenvoudiger methoden voor de bepaling van het prothrombine in totaal bloed, maar deze zijn veel mindernbsp;specifiek dan die van Quick.

Onderzoek van den prothrombinestollingstijd van het plasma bij personen gedurende een etmaal.

Wij waren verder zeer benieuwd hoe het prothrombinegehalte in het bloed zich gedurende een etmaal gedroeg en of er eenige invloednbsp;te bespeuren was van de maaltijden.

Bij 20 proefpersonen bepaalden wij systematisch den prothrom-binestollingstijd �s morgens voor het ontbijt, eenigen tijd daarna, verder nadat zij het middagmaal hadden gehad, vlak voor hetnbsp;avondeten en er na.

Wij zien dus dat ook in den loop van den dag het prothrombinegehalte bij deze 20 personen, bepaald met de methode van Quick, opmerkelijk constant blijft. Het aantal systematisch gedane onderzoekingen is natuurlijk te klein om op grond daarvan een bindendenbsp;uitspraak te mogen doen. Maar uit de constante cijfers, die wij innbsp;het plasma van onze contr�lepersonen vonden, die, naar gelang het

125

uitkwam, op verschillende tijdstippen van den dag werden geprikt, meenen wij te mogen concludeeren, dat het prothrombinegehalte innbsp;het bloed van den mensch gedurende een etmaal niet of zeer weinignbsp;schommelt.

Het plasma dat na de maaltijden meestal troebel was, terwijl het �s morgens bijna steeds helder was, vertoonde geen duidelijke verschillen in prothrombinestollingstijd, dit in tegenstelling met denbsp;ervaring van Pohle en Stewart (1939), die gevonden hebben,nbsp;dat troebel plasma vaak een korteren prothrombinestollingstijd heeftnbsp;dan helder plasma.

In de kliniek zijn wij ook in de gelegenheid geweest om andere haemorrhagische diathesen te onderzoeken;

TABEL XIII.

In deze gevallen van haemorrhagie�n zal theoretisch het vitamine K geen effect hebben op de bloedingen. Er zijn geen redenen om aan te nemen, dat er bij bovengenoemde ziekten een vitamine K-defici�ntie kan ontstaan en het prothrombinegehalte in het bloed,nbsp;ook wanneer het bepaald wordt met de specifieke methode vannbsp;Warner, Smith en Brinkhous, is nooit verminderd. Hetnbsp;is dan ook gebleken, dat het vitamine K in deze gevallen meestalnbsp;geen effect zal hebben.

In 1939, in het beginstadium van onze vitamine K- en prothrom-bineonderzoekingen, kregen wij de kans om het Alfalfa-extract bij een haemophiliepati�nt te probeeren.

Het betrof een jongen van 13 jaar, die reeds geruimen tijd bij ons in de kliniek bekend stond als haemophilielijder. Bij zijn 23enbsp;opname wegens haematurie, haemarthros en onderhuidsche bloedingen, werd hij voor het onderzoek in het oorlelletje geprikt, metnbsp;als gevolg een dagenlang na blijven bloeden van het wondje, datnbsp;met geen middelen tot staan was te brengen. De prothrombine-stollingstijd van het plasma was normaal. Ten einde raad gavennbsp;wij hem toch een Alfalfa-extract vermengd met rundergal, innbsp;capsules. Acht dagen later bloedde het wondje nog steeds. Hetnbsp;eenig probate middel om de bloeding tot staan te brengen was eennbsp;drukverband, dat door een waschknijper aan het oorlelletje werdnbsp;bevestigd.

Toch is het niet geheel juist om bij een haemorrhagische diathese zonder prothrombinevermindering in het plasma, het vitamine Knbsp;zonder meer te verwerpen. D e e 1 e n (1940) en Engelkesnbsp;(1941) hebben bij 2 pati�nten met een essentieele thombasthenienbsp;zonder quantitatieve prothrombineafwijkingen in het plasma, prachtige resultaten gezien van een therapie met vitamine K en derivatennbsp;daarvan.

Misschien heeft deze antihaemorrhagische factor nog een andere werking dan het vormen van prothrombine in de lever. Het is nietnbsp;onwaarschijnlijk, dat de vaatwand en de retractiliteit van hetnbsp;bloedstolsel een goede werking van het vitamine K ondervinden.

I. nbsp;nbsp;nbsp;Een zeldzaam geval van avitaminose K door insuffici�ntenbsp;voeding hebben wij waargenomen bij een jongen met de volgendenbsp;ziektegeschiedenis:

Pati�ntje werd 1 Juni 1940 wegens een geperforeerde appendicitis en een algemeene peritonitis geopereerd. De laatste elf dagen v��rnbsp;opname in de interne kliniek kreeg hij wegens den zeer slechtennbsp;algemeenen toestand een dauerinfuus van afwisselend 1 liternbsp;glucose oplossing en 1 liter zoutsolutie per dag. Daar de jongennbsp;tgt;ijna alle voedsel weer uitbraakte, werd de voeding per os vrijwelnbsp;geheel stopgezet.

Bij het onderzoek vertoonde de jongen sterke oedemen, was zeer bleek en had hooge, septische koortsen. Verder had hij last vannbsp;neusbloedingen en waren er uitgebreide onderhuidsche bloedingennbsp;te vinden.

4 mg per 100 cc plasma.

8 gamma per 100 cc urine.

2.4 nbsp;nbsp;nbsp;I.E. per 10 cc serum.

4.5

Prothrombinegehalte .... Vitamine C-gehalte ....nbsp;Vitamine B-gehalte ....nbsp;Vitamine A-gehalte ....nbsp;Totaal eiwitgehalte in het bloed

6-6-1940: Na 5 dagen groenten en vruchten gehad te hebben was de prothrombinestollingstijd weer geheel normaal. Pati�ntjenbsp;heeft geen neusbloedingen meer gehad.

Het vitamine C gehalte in het bloed was op 4-6-1940 wel laag, maar niet nul, terwijl de prothrombinevermindering op zichzelfnbsp;reeds aansprakelijk kon worden gesteld voor het optreden van denbsp;bloedingen. Ongetwijfeld hebben bij deze ondervoeding nog talrijkenbsp;andere factoren een rol gespeeld bij het ontstaan van denbsp;haemorrhagie�n, maar dat daarbij ��k een tekort aan vitamine Knbsp;aanwezig was, lijkt ons zeer waarschijnlijk.

Pati�nte, een debiel meisje, werd 28 Mei 1941 in de kliniek opgenomen wegens tandvleeschbloedingen en pijn in de linkerknie. Sinds twee jaar at zij vrijwel alleen wittebrood, boonen en vleesch,nbsp;nooit aardappelen, groenten of fruit. Zij had sterk gezwollen,nbsp;blauw-rood gekleurde gingiva. De linkerknie was gezwollen, vermoedelijk tengevolge van een haemarthros. In de huid waren talrijkenbsp;subcutane en voor scorbuut typische folliculaire bloedingen.nbsp;Bloedonderzoek: Vitamine C-gehalte 2 mg in 100 cc plasma.

Prothrombinegehalte Cholesterinegehaltenbsp;Bloedingstijd . .nbsp;Stollingstijd . .nbsp;Rumpel-Leede .nbsp;Bilirubinegehaltenbsp;Ureumgehalte

60 %.

0,99 o/oo.

3 min.

3�5 min. negatief.

1 E. indir. reactie. 0,450 gr, p, L.

29-5-1941: Pati�nte krijgt om 14 uur 20 mgr. B. meth.-naphtho-hydrochinon intramusculair. Het dieet bestaat uit thee en beschuiten.

Wij hebben hier dus een combinatie-geval van een avitaminose C en K. Het vitamine C-gehalte in het bloed was laag en vermoedelijknbsp;mogen wij de bloedingen wel toeschrijven aan een scorbuut, daarnbsp;pati�nte typische tandvleeschafwijkingen had en typische folliculairenbsp;bloedingen, die altijd bij de scorbuut worden gezien (de Langennbsp;en Lichtenstein. Leerboek Trop. ziekten).

De vermindering van het prothrombinegehalte in het plasma is niet voldoende om de haemorrhagie te kunnen verklaren.

Na ��n inspuiting van 20 mgr. vitamine K was binnen 19 uren het prothrombinegehalte in het plasma weer normaal. Misschiennbsp;zouden we reeds eerder een normalen prothrombinestollingstijdnbsp;hebben gevonden, indien wij het bloed eerder onderzocht hadden.

Bekijken wij de tabel op bladzijde 125 dan kunnen wij opmerken, dat de derde pati�nt met uraemische bloedingen bij herhaling eennbsp;verlengden prothrombinestollingstijd van het plasma vertoonde,nbsp;waarvoor wij echter geen verklaring konden vinden. In verbandnbsp;met dit feit hebben wij later meerdere nierpati�nten onderzocht.

Naar aanleiding van de bevinding op 17 Juni 1940 bij een nephritispati�nt met uraemie en petechi�n, dat de prothrombinestollingstijd van het plasma was verlengd, hebben wij nagegaan,nbsp;of dit vaker het geval is bij nierlijders. Gedurende dit onderzoeknbsp;verscheen er in de Jour. Am. Med. Ass. van 28 Sept. 1940 eennbsp;artikel over de klinische waarde van het vitamine K, waarinnbsp;Cheney o.a. ook mededeelde, dat hij bij 3 pati�nten met eennbsp;nephritis, hypertensie en uraemie, een vermindering van het pro-thrombine in het plasma vond. Deze hypoprothrombinaemie bij ��nnbsp;Van de pati�nten, die tevens purpura en neusbloedingen had, konnbsp;hij door vitamine K injecties genezen. Welke methode Cheneynbsp;voor de prothrombinebepaling gebruikte, werd helaas niet preciesnbsp;vermeld. Uit de gegevens konden wij opmaken, dat het vermoedelijknbsp;de methode van Quick was.

Hiervan vertoonden er 8 een duidelijk verlengden prothrombine-stollingstijd van het plasma. Pati�nten met een nephrose en nier-tuberculose hadden normale plasmastollingstijden. Behalve 1 pati�nt, hadden de andere 7 nephritislijders een ureum gehalte in het bloednbsp;van meer dan 1 gr. per liter.

Hoe moet men zich voorstellen, dat er bij nephritispati�nten een vitamine K-tekort kan ontstaan?

Berust de verlenging van den plasmastollingstijd bij deze aandoening, bepaald met de methode van Quick, misschien niet op een vermindering van het prothrombine, maar op andere factoren,nbsp;zooals verandering van de Pj^ en vermeerdering van de anti-stollingsstoffen in het bloed?

Wij kunnen geen condities vinden voor een gestoorde opname van het vitamine K. Er bestaat geen insuffici�nt dieet, een resorptie-stoornis door afwezigheid van gal in den darm of door slijmvliesafwijkingen en versnelde darmpassage van het voedsel is onwaarschijnlijk. Een beschadiging van de lever bij de nephritis is tot nunbsp;toe niet bekend, ofschoon wij ons kunnen indenken, dat bij eennbsp;gestuwde lever door een bijkomende decompensatio cordis juist denbsp;functie om prothrombine te vormen gestoord zal zijn. Nephritispati�nten zonder leverstuwing vertoonden echter ook een verlengdennbsp;prothrombinestollingstijd van het plasma, terwijl enkele nierlijdersnbsp;niet een gedecompenseerd hart en duidelijke stuwingslever normalenbsp;plasmastollingstijden hadden.

Dit vraagstuk kan men een eind benaderen door na te gaan. Welke invloed een vitamine K-toediening heeft op dezen verlengdennbsp;prothrombinestollingstijd. Indien deze laatste inderdaad veroorzaaktnbsp;Wordt door een vermindering van het prothrombine, dan moet hetnbsp;vitamine K, redelijkerwijs gesproken, in staat zijn om den plasmastollingstijd te verkorten, daar er geen factoren te vinden zijn, dienbsp;de vitamine K-werking kunnen belemmeren.

1005.

2 �/oo-

enkele leucoc.

2,02 gr. (normaal 4,4 gr.) 1,28 gr. per L.

Het hart was niet vergroot, er waren geen klepafwijkingen te hooren en oedemen waren niet aanwezig. De leverrand was evennbsp;te voelen.

17- 1-1940: Pati�nt krijgt verschijnselen van roodvonk.nbsp;Prothrombinestollingstijd: 27 sec. (normaal 22 sec.).nbsp;Intramusculair ingespoten 10 mg. Davitamon K (het in water

19- 1-1940: Prothrombinestollingstijd: 28 sec. (normaal 22 sec.).nbsp;Het ureumgehalte in het bloed was gestegen tot 2,79�4,1 gr.

per L. De jongen kreeg neusbloedingen. De alkalireserve bedroeg 26,5 vol. % CO2.

17-3-1940: Prothrombinestollingstijd: 23 sec. (normaal 22 sec.). Het ureumgehalte in het bloed bedroeg 0,590 gr. per L.nbsp;Bloeddruk: 120/85.

1008.

positief.

8 o/oo.

erythrocyten. 1,12 gr. per L.nbsp;2,68 0/00.

2- 4-1941: Prothrombinestollingstijd: 25 sec. (normaal 21 sec.).nbsp;Krijgt intramusculair 10 mg. Davitamon K (in water oplosbaar

3- 4-1941; Prothrombinestollingstijd: 26 sec. (normaal 21 sec.).nbsp;Krijgt weer 10 mg. Davitamon K ingespoten.

5 �/oo-

stampvol erythrocyten. 1,05 gr. per L.

48,7 vol. % CO2.

Het hart was iets gedilateerd. Er was een systolisch geruisch aan de hartpunt te hooren. De lever was niet te voelen en er warennbsp;geen oedemen.

16-5-1940: Prothrombinestollingstijd: 28 sec. (normaal 23 sec.). Pati�nte krijgt dagelijks 3 maal 10 mg. B methyl-naphthochinonnbsp;en 3 maal 1 gr. Fel tauri inspiss., ofschoon er geen belemmeringnbsp;van den galafvloed bestaat.

21- 5-1941; Prothrombinestollingstijd: 28 sec. (normaal 21 sec.).nbsp;24-5-1941: Prothrombinestollingstijd: 27 sec. (normaal 23 sec.).nbsp;De haematurie ondervond geenerlei invloed van de vitamine K-

1010.

6 �/oo'

veel erythrocyten. 0,580 gr. per L.

55,6 vol. !% SO2. 0,8 E. indir. reactie.

Sediment . . . Bloedonderzoek: Ureumgehaltenbsp;Alkalireservenbsp;Bilirubinegehalte

Het hart was niet vergroot. Er was een systolisch geruisch aan de hartpunt te hooren. De lever was niet te voelen en er warennbsp;geen oedemen.

17-5-1941: Prothrombinestollingstijd: 26 sec. (normaal 21 sec.). Krijgt dagelijks 3 maal 10 mg. B. methyl-naphthochinon per os,nbsp;zonder gal, daar er geen galstuwing bestaat.

21-5-1941: Prothrombinestollingstijd: 27 sec. (normaal 21 sec.). 24-5-1941: Prothrombinestollingstijd: 25 sec. (normaal 21 sec.).

1005.

1.5 o/oo.

enkele erythrocyten en cylinders.

1,25 gr. per L.

36,4 vol. % CO2.

0,4 E. indirecte reactie.

Bloedonderzoek; Ureumgehalte Alkalireservenbsp;Bilirubinegehaltenbsp;Bloeddruk: 190/105.

Het hart was flink vergroot en er waren een duidelijk systolisch geruisch aan de hartpunt en een diastolisch geruisch aan de aortanbsp;te hooren. De lever was duidelijk vergroot en er waren oedemennbsp;aan stuit en enkels.

Pati�nte krijgt dagelijks 3 maal 10 mg. B. methyl-naphtho-hydrochinontabletten (in water oplosbaar nbsp;nbsp;nbsp;preparaat �Organon�).

21-5-1941: nbsp;nbsp;nbsp;Prothrombinestollingstijd:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;27nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;sec.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;(normaalnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;21nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;sec.).

24-5-1941: nbsp;nbsp;nbsp;Prothrombinestollingstijd:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;26nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;sec.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;(normaalnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;22nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;sec.).

27-5-1941: nbsp;nbsp;nbsp;Prothrombinestollingstijd:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;28nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;sec.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;(normaalnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;23nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;sec.).

De resultaten van parenterale en orale vitamine K-toediening (synthetische preparaten) bij 5 nephritispati�nten met een verlengden prothrombinestollingstijd (Quick), waren nihil. Dit isnbsp;dus in tegenstelling met de bevinding van Cheney, die in 1941nbsp;bij ��n nephritispati�nt met hypertensie, uraemie, neusbloedingennbsp;en een verlengden plasmastollingstijd, wel resultaat zag na toe-

Ofschoon onze ervaring over dit vraagstuk ook nog te klein is om reeds bindende uitspraken te mogen doen, meenen wij, met denbsp;huidige kennis over het vitamine K, reeds te mogen veronderstellen,nbsp;dat de verlengde prothrombinestollingstijd in het plasma vannbsp;sommige nephritispati�nten, bepaald met de methode van Quick,nbsp;waarschijnlijk niet berust op een vermindering van het prothrombine,nbsp;maar veroorzaakt wordt door andere factoren, die ons onbekendnbsp;zijn. Of het verhoogde ureumgehalte in het bloed daarmee ietsnbsp;te maken heeft en in welk verband het tot de vertraging van denbsp;stolling staat, laten wij voorloopig een open vraag.

Het is ongetwijfeld zeer gewenscht, dat met meer specifieke methoden, b.v. met die van W arner. Smith en Brinkhous,nbsp;het prothrombinegehalte in het plasma van nephritispati�nten wordtnbsp;nagekeken.

Ofschoon wij niet gelooven, dat er bij nephritispati�nten in het bloed een tekort aan prothrombine bestaat, willen wij de mogelijkheid niet bestrijden, dat er toch een vitamine K-defici�ntie kannbsp;bestaan.

Misschien heeft deze antihaemorrhagische factor, behalve de vorming van het prothrombine, ook nog een invloed op anderenbsp;stollingsfactoren en op den toestand van den vaatwand. Daaromnbsp;is het zeker aan te raden om bij pati�nten met uraemische bloedingennbsp;(b.v. lastige neusbloedingen) het vitamine K te probeeren. Helaasnbsp;heeft zich die gelegenheid voor ons nog niet voorgedaan.

In tegenstelling met eerder genoemde haemorrhagische diathesen, zien wij dat bijna alle gevallen van icterus gepaard gaan met eennbsp;hypoprothrombinaemie.

Wij hebben in het verloop van onze onderzoekingen 44 gevallen Van icterus met verschillende aetiologie kunnen bestudeeren. Slechtsnbsp;bij een man met de ziekte van Weil, zonder een klinischen icterus,nbsp;en bij een vrouw met een hypertrophische levercirrhose, bleef hetnbsp;prothrombinegehalte gedurende de geheele observatie normaal. Allenbsp;anderen vertoonden een meer of minder duidelijk verlengdennbsp;prothrombinestollingstij d.

136

De 44 gevallen waren verdeeld over de volgende ziektebeelden:

137

Enkele pati�nten vertoonden bij opname geen verlengden stollingstijd van het plasma, maar bij langer voortbestaan van

Hoelang de icterus moet bestaan, v��rdat men met de methode van Quick een duidelijk verlengden prothrombinestollingstijd kannbsp;aantoonen, is niet met zekerheid te zeggen. Bij sommige pati�ntennbsp;is reeds na enkele dagen een prothrombinevermindering in hetnbsp;plasma te bespeuren, terwijl anderen na 2 weken nog geen vertraagde stolling van het plasma vertoonen. Ongetwijfeld wordt ditnbsp;bepaald door het al dan niet aanwezig zijn van een lever-beschadiging. Wij kregen den indruk, dat bij een zuivere afsluitingnbsp;van de galwegen, de icterus ongeveer 3 weken moet bestaannbsp;v��rdat men met de Q u i c k-methode een duidelijk verlengdennbsp;prothrombinestollingstijd kan aantoonen.

Bekijken wij het prothrombinegehalte in het plasma van een aantal pati�nten aan de hand van tabel XVII.

Het prothrombinegehalte in het bloed houdt geen verband met het bilirubinegehalte. Dit is niet te verwonderen, daar de lever-functie niet parallel loopt met het bilirubinegehalte in het bloed.

Over het algemeen gesproken kan men zeggen, dat, hoe langer de afsluiting bestaat, hoe grooter het prothrombinedeficit is, maarnbsp;uit de gegevens kan men ook opmaken, dat de vermindering vannbsp;de stollingsfactor zeer veel afhangt van het feit of er een volledigenbsp;galafsluiting is ja dan neen en of er een stoornis in de lever-functies bestaat. Ook dit laatste gaat niet altijd op. De vormingnbsp;van het prothrombine is ��n van de vele functies, die de levernbsp;heeft en een beschadiging daarvan hoeft niet gepaard te gaannbsp;met een stoornis in alle andere functies.

Wij meenen dan ook te mogen concludeeren, dat de prothrombine-test niet als maatstaf gebruikt mag worden voor de beoordeeling van de geheele leverfunctie.

Gaan wij verder na bij welk percentage aan prothrombine in het bloed er bloedingen kunnen optreden, dan zien wij, dat ditnbsp;reeds gebeuren kan bij 50 %, doch de meeste pati�nten krijgennbsp;pas haemorrhagie�n bij 45 % en lager. Dit is dus in overeenstemming met wat er in de litteratuur door andere onderzoekersnbsp;wordt opgegeven. Toch zien wij, dat sommige pati�nten een

139

Resultaten van de vitamine K-behandeling bij 27 pati�nten.

prothrombinegehalte in het plasma kunnen hebben van 15�20 %, zonder dat er een spoor van spontane bloedingen is op te merken,nbsp;terwijl een pati�nt met 50 % van de stollingsfactor in het plasma,nbsp;profuse neusbloedingen vertoont. Dit pleit er toch wel voor, datnbsp;men bij de icterische haemorrhagie�n nog wel met iets anders tenbsp;maken moet hebben dan alleen met een prothrombineverminderingnbsp;in het bloed.

Bij 27 pati�nten met icterus van diversen aard kon slechts 3 maal = 11% geen verbetering van het prothrombinegehalte in het bloednbsp;worden verkregen. De duur van de behandeling der overigenbsp;pati�nten varieerde tusschen enkele uren tot 9 dagen, maar denbsp;meesten hadden in 48�72 uren weer een normaal prothrombinegehalte in het plasma (tabel XVIII).

Enkele typische voorbeelden van een effectieve vitamine K-werking laten wij hieronder volgen:

Pati�nt werd 5 Juni 1940 in de kliniek opgenomen wegens icterus, die sinds 8 Maart 1940 bestond. De lever was even te voelen.

45 E. dir. reactie.

2,10 o/oo.

Cholesterinegehalte Gemiddelde doorsnede der ery-throcyten .nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.

7/6. � I^eusbloeding. Prothrombinegehalte in het bloed 25 %. 8/6. � Pati�nt krijgt 3 X 10 mg. B. methyl, naphthochinon nbsp;3 X i}/^ gr. gal per dag.

Een zeer frappante werking van het vitamine K zien wij bij de volgende pati�nte:

Pati�nte werd 9 September 1940 opgenomen wegens icterus. De lever was flink groot en pijnlijk.

43 E, dir. reactie. 3,30 o/oo.

6,51 o/oo.

negatief.

Bloedonderzoek: (5/11): Bilirubinegehalte .... Cholesterinegehaltenbsp;Fibrinogeengehalte .nbsp;Reactie van Takata-

Om 9 uur 's ochtends krijgt zij 1 maal intramusculair ingespoten 10 mg. Synkavit, 5 uur later bedroeg het prothrombinegehalte 50 %nbsp;en 24 uur later 80�100 %.

Een derde pati�nt reageerde nog sneller op ��n intramusculaire inspuiting met vitamine K:

Pati�nte werd 7 October 1940 opgenomen wegens pijn in den linker onderbuik en icterus. In het bekken werd een groote tumornbsp;gevonden. De lever was even te voelen.

66 E. dir. reactie. 2,85 o/oo.

3.25 o/oo.

Cholesterinegehalte Fibrinogecngehalte .nbsp;Gemiddelde doorsnede der ery-throcyten .nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.

De urine bevatte eerst veel urobiline en bilirubine, doch eenigen tijd later uitsluitend bilirubine.

Om 9 uur �s morgens krijgt zij intramusculair 10 mg. Synkavit ingespoten, 5 uur later bedroeg het prothrombinegehalte 60 % ennbsp;7 uur later 100 %.

In de litteratuur treffen wij herhaaldelijk mededeelingen over het falen van een vitamine K-therapie bij icterische pati�nten. Denbsp;oorzaak blijkt dan meestal te zijn een zwaar beschadigde lever.

Toch mogen wij niet te snel conclusies trekken uit het feit, dat een bepaalde vitamine K-therapie geen succes heeft. Het blijktnbsp;vaak, dat, wanneer men met de doseering van het medicamentnbsp;hooger gaat of als men een ander gelijkwerkend preparaat gebruikt,nbsp;wel effect wordt waargenomen.

Pati�nt werd op 20/6-1940 in de kliniek opgenomen wegens icterus en pijnaanvallen in de leverstreek. De temperatuur wasnbsp;verhoogd en bij onderzoek bleek de lever tot aan den navel tenbsp;reiken, was vast van consistentie en zeer pijnlijk. De diagnose werdnbsp;gesteld op cholecystitis en hepatitis door galsteenen. De urinenbsp;bevatte urobiline en bilirubine.

Het prothrombinegehalte in het plasma, bepaald volgens de methode van Quick, bedroeg op 24/6 60 % (prothrombine-stollingstijd 36 sec. Normaal 24).

25/6. -� Pati�nt kreeg dagelijks 3 maal 10 mg. 2. methyl 1,4. naphthochinon en 4 gr. gal in den vorm van Fel Tauri inspissatum.

2/7. � Omdat het prothrombinegehalte niet op de therapie reageerde, gingen wij over op het in water oplosbare preparaatnbsp;Synkavit van Roche. Pati�nt kreeg dagelijks 3 maal 10 mg. vannbsp;dit medicament per os.

4/7. � Het plasma van het bloed, ontnomen vroeg in den ochtend, had een prothrombinestollingstijd van 22 sec. (Normaal 22 sec.).

icterus en jeuk. De lever was een handbreed vergroot en niet pijnlijk. De urine bevatte veel urobiline en bilirubine.

Bloedonderzoek; Bilirubinegehalte Cholesterine .nbsp;Takata-Ara reactie .nbsp;Galactoseproef .nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.

14/6. � Prothrombinestollingstijd van het plasma bedroeg 35 sec. (Normaal 23 sec.) = 40 %.

Pati�nte vertoonde nergens bloedingen. Zij kreeg dagelijks 4 gr. Fel Tauri insp. en een algemeen dieet.

De gemiddelde doorsnede der erythrocyten bedroeg 8,6 Pijper. De dosis Fel Tauri insp. werd verhoogd tot 8 gr. per dag.

25/6. � �s ochtends, bedroeg de prothrombinestollingstijd 21 sec. (Normaal 21 sec.).

Het was dus mogelijk, dat wij in het eerste geval niet voldoende gal hadden gegeven, zoodat de resorptie van de antihaemorrhagischenbsp;factor onvolledig bleef. Het synkavit, dat wij later gaven, is eennbsp;in water oplosbare verbinding en bleek in staat te zijn om binnennbsp;48 uren het prothrombinegehalte normaal te doen worden.

In het tweede geval bleek een verdubbeling van de dosis gal tot 8 gram te leiden tot een volledige restauratie van het prothrombinegehalte. Wij hebben echter ook icteruspati�nten kunnen waarnemen, die niet op een vitamine K-therapie reageerden. Doch ooknbsp;hierbij zouden wij ons kunnen afvragen of een verandering vannbsp;medicament of een verhooging van de doseering uiteindelijk tochnbsp;successen z ou hebben op geleverd.

Op 14 Juni werd in het klassepaviljoen opgenomen een vrouw van 66 jaar, die flink icterisch was. In den buik werd een tumor,nbsp;vermoedelijk uitgaande van de galblaas, gevonden. De leverrandnbsp;was even te voelen.

19,4 E. dir. reactie. 2,65 o/oo.

0,150 o/oo. sterk positief.

19/6. � De icterus was progressief. De afsluiting was niet volledig, daar de urine veel urobiline en bilirubine bevatte.

Prothrombinestollingstijd 29 sec. (Normaal 21 sec.) = 40�50 %. Zij vertoonde geen bloedingen.

Wij gaven haar 3 maal daags 10 mg. 2. methyl 1,4 naphthochinon, gecombineerd met telkens 1 gr. gal per os.

26/6. � Pati�nte kreeg een haematemesis en een flinke darmbloeding. De toestand ging snel achteruit.

Pati�ntje werd op 16 Januari 1941 wegens icterus in de kliniek opgenomen. Zij was thuis reeds geruimen tijd ziek, werd steedsnbsp;geler en suffer. Bij opname was zij comateus. De lever was kleinnbsp;en vast.

Wegens den zeer slechten algemeenen toestand werd afgezien van verder bloedonderzoek.

De urine bevatte veel bilirubine, urobiline en vertoonde een positieve reductie. Tyrosine- en leucinekristallen konden niet wordennbsp;aangetoond.

= 20 %.

Zij kreeg �s morgens 10 mg. 2. methyl 1.4 naphtohydrochinon-disulfaat natrium (Organon) intraveneus, �s Middags braakte zij plotseling bloed. Prothrombinestollingstijd 75 sec. (Normaal 22 sec.)nbsp;= 10 %. Nogmaals kreeg zij 10 mg. vitamine K intraveneus.

18/1. � Prothrombinestollingstijd 73 sec. (Normaal 23 sec.) = 10�20 %. Kreeg 10 mg. vitamine K intraveneus.

19/1. � Pati�ntje was nog steeds comateus. Prothrombinestollingstijd 75 sec. Kreeg weer 10 mg. vitamine K intraveneus ingespoten.

Pati�nt werd op 23 September 1940 voor de derde maal wegens icterus en pijn in de leverstreek in de kliniek opgenomen. De levernbsp;voelde vast aan, was iets pijnlijk en reikte tot aan den navel.

10,6 E. dir. reactie.

2,04 o/oo.

253 mg per L. sterk positief,nbsp;positief.

300 mg (Norm. 3�3,5 gr.).

Hippuurzuurtest Gemiddelde doorsnede der ery-throcyten .nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.

Pati�nt kreeg 3 maal daags 10 mg. 2. methyl 1,4 naphtochinon met telkens 1 gr. gal in den vorm van Fel Tauri inspiss.

30/9. � Prothrombinestollingstijd 31 sec. (Normaal 22 sec.) = minder dan 50 %.

Alle toegepaste leverfunctieproeven bij de eerste en derde pati�nt wezen op een beschadiging van de desbetreffende functie en bijnbsp;de tweede pati�nt wees het geheele beeld op een ernstige stoornisnbsp;van de werkzaamheid der lever. Hoewel dit orgaan ongetwijfeldnbsp;van groot belang is voor de vorming van het prothrombine, moetnbsp;blijkbaar de functie daarvan flink beschadigd zijn v��rdat het totaalnbsp;niet op de sterk werkende vitamine K-preparaten reageert.

Pati�nt werd voor de eerste maal wegens icterus in de kliniek opgenomen van 15 December 1937 tot 1 April 1938. Hij hadnbsp;daarbij een flink vergroote lever en milt. De diagnose was; Lever-cirrhose van Hanot.

Op 24 October 1940 volgde de tweede opname. Pati�nt was mager en geel. Lever en milt waren flink vergroot en voeldennbsp;vast aan. Er was klinisch geen vrij vocht in den buik aan te toonen.

Bloedonderzoek: Bilirubinegehalte Ureum gehaltenbsp;Fibrinogeengehaltenbsp;Takata-Ara reactienbsp;Galactoseproef .nbsp;Vitamine A-gehaltenbsp;Gemiddelde doorsnede der ery-throcyten

30 E. dir. reactie. 350 mg per L.

4.65 o/oo. sterk positief,nbsp;positief.

2 I.E. per L.

4/11. � Opnieuw flinke neusbloedingen. De prothrombinestollingstijd was 38 sec. (Normaal 24 sec.) = 40 %. Pati�nt vertoonde overal lang nabloedende krabeffecten. Daar de galtherapie blijkbaar niet voldoende was, werd hem toen 3 maal daags 10 mg.nbsp;2. methyl 1,4. Naphtochinon, gecombineerd met telkens 1 gr. Felnbsp;Tauri inspiss., gegeven.

20/11. � Prothrombinestollingstijd 24 sec. (Normaal 21 sec.) = 70 %. Pati�nt had geen last meer van neusbloedingen.

27/11. � Pati�nt werd langzamerhand comateus. Prothrombinestollingstijd 24 sec. (Normaal 21 sec.). Hij vertoonde nergens bloedingen.

4/12. � Exitus, waarbij in de laatste dagen wederom flinke bloedingen uit mond en neus te voorschijn kwamen.

Door obductie kon de diagnose worden bevestigd. Daarbij bleek, dat de overledene overal in het lichaam multiple bloedinkjes innbsp;de slijmvliezen vertoonde.

Pati�nte werd voor de eerste maal wegens icterus in de kliniek opgenomen op 8 Mei 1935. Diagnose: Cholelithiasis. Eind Meinbsp;werd zij in de Chirurgische afdeeling met goed gevolg geopereerd.nbsp;Er traden geen complicaties op.

In 1937 onderging zij opnieuw een operatie, maar bleef sindsdien steeds sukkelen. Af en toe kreeg zij weer pijnaanvallen, was dannbsp;ook flink geel en had voortdurend last van jeuk.

Haar huid had een eigenaardige bronskleur met een groenige tint. Zij was cachectisch, maar vertoonde nergens bloedingen. De

151

lever was duidelijk vergroot, pijnlijk bij betasten en voelde zeer vast aan. De milt kon niet worden gevoeld. Diagnose: biliaire cirrhosisnbsp;hepatis.

3,1 E. dir. reactie.

2,10 o/oo.

3,6 o/oo-sterk positief.

Cholesterinegehalte Fibrinogeengehalte .nbsp;Takata-Ara reactie .nbsp;Gemiddelde doorsnede der ery-throcyten .nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.

Bij de hippuurzuurtest (Quick) werd van de 5,9 gr. Benzoas Natricus slechts 0,84 gr. in de urine uitgescheiden. (Normaalnbsp;3�3,50 gr.). Daar de nieren goed functioneerden, kon deze proefnbsp;gebruikt worden als leverfunctietest.

De urine bevatte, behalve veel urobiline, verder geen afwijkingen. Prothrombinestollingstijd 29 sec. (Normaal 19 sec.) � 30�40 %.

152

Zij kreeg 10 mg. 2. methyl 1,4. Napthohydrochinon � disulfaat natrium � (in water oplosbaar) intramusculair ingespoten. 4 uurnbsp;later was de prothrombinestollingstijd 25 sec. (Normaal 20 sec.)nbsp;en 24 uur later bedroeg de stollingstijd van het plasma 22 sec.nbsp;(Normaal 20 sec.).

De prothrombinestollingstijd kon verder normaal worden gehouden door de pati�nte eenvoudig dagelijks 2 gr. gal in den vorm van Fel Tauri insp. te geven. In beide gevallen wezen de uitkomstennbsp;van het leveronderzoek op het bestaan van vele gestoorde lever-functies, terwijl het prothrombine toch fraai reageerde op denbsp;vitamine K-toediening. In de litteratuur wordt herhaaldelijk vermeld, dat juist pati�nten met een levercirrhose vitamine Knbsp;resistent zijn.

Bij den len pati�nt zien wij, dat de lever tot een week v��r den dood, gedurende welken tijd de zieke reeds comateus was, nognbsp;steeds in staat was, om met behulp van het oraal toegediendenbsp;vitamine K-preparaat, prothrombine te vormen.

Deze feiten wijzen er dus nogmaals duidelijk op, dat het bestaan van een bepaalde leverfunctiestoornis niets zegt omtrent den toestand van alle andere leverfuncties.

Een onderzoek naar den toestand van het prothrombine in het bloed van pati�nten met diverse darmaandoeningen, die in denbsp;Interne Kliniek worden verpleegd, geeft de volgende resultatennbsp;(tabel XIX).

153

TABEL XIX.

De meeste pati�nten met darmaandoeningen, die in de kliniek worden opgenomen, blijken geen prothrombinevermindering in hetnbsp;plasma te hebben. Zelfs chronische, maandenlang bestaandenbsp;diarrhee�n met bloed en slijm, geven niet gauw aanleiding tot eennbsp;resorptiestoornis van het vitamine K. Wanneer men in de litteratuurnbsp;de gevallen nagaat, die gepaard gaan met zeer uitgesproken hypo-prothrombinaemie�n en spontane bloedingen, blijkt het, dat dezenbsp;bijna altijd zeer zware darmaandoeningen zijn, waarbij door eennbsp;operatie, b.v. een enterostomie, resectie van een colonstuk,nbsp;darmfistel, een grooter of kleiner stuk van de intestines wordtnbsp;uitgeschakeld.

Alleen bij de spruw en andere vetresorptiestoornissen krijgt men gemakkelijker een toestand van K-hypovitaminose, ofschoon mennbsp;toch zelden daarbij spontane bloedingen ziet optreden.

5 pati�nten uit ons materiaal, die wel een hypoprothrombinaemie vertoonden, hebben de volgende ziektegeschiedenissen;

Pati�nt werd 14 Februari 1940 in de kliniek opgenomen wegens diarrhee en braken, die hij sinds Augustus 1938 had. 8 jaar geledennbsp;werd er bij hem wegens een maagzweer een gastroenterostomienbsp;aangelegd.

Ontlasting: dun, bevatte veel vrij vet en weinig vetzuren. Er was geen occult bloed. Frequentie 3 a 4 maal per dag.

Pati�nt werd 18 November 1940 in de kliniek opgenomen wegens een pyelo-cystitis. In het begin van 1940 kreeg hij plotseling

diarrhee, die later overging in een obstipatie. Bij onderzoek vonden wij een cachexie, anaemie en een slechte huidturgor.

Krijgt weer 10 mg. B. meth. naphthohydrochinon intra-musculair, 8/12. � Prothrombinegehalte 90�100 %.

16/12. � Prothrombinegehalte 40 %. Geen neusbloedingen. Krijgt weer 10 mg. B. methyl naphthohydrochinon.

Pati�nte werd 5 Maart 1941 wegens diarrhee, die ze reeds 3 jaren had, in de kliniek opgenomen. Bij onderzoek vonden wijnbsp;een slechten algemeenen toestand, anaemie, opgezetten buik.

Ontlasting: Volumineus, dun, schuimend. Frequentie 1 a 6 X daags. Veel vet en vetzuren.

1.350/00.

4,4 I. E, per 100 cc serum.

7,7 mg. %.

58,5 vol. %,

60 %.

Pati�nte werd 17 December 1940 in de kliniek opgenomen wegens diarrhee met bloed en slijm, die zij reeds 3 jaar had. Bij onderzoeknbsp;vonden wij een mager, bleek vrouwtje, dat na het rectaal onderzoeknbsp;veel etter uit de anus verloor. Door de rectoscoop werden eennbsp;proctitis en colitis ulcerosa vastgesteld.

dun, slijmerig en bloederig. Frequentie 3 a 10 X daags.nbsp;Iets te veel vet. Geen vetzuren.

0,9 0/00.

0,3 E. ind. reactie. 60 %.

Pati�nte krijgt 3 gram gal (Fel Tauri inspiss.) per dag. 19/5-�41. � Prothrombinegehalte 100:%.

Pati�ntje werd 4 April 1941 voor de tweede maal in de kliniek op genomen wegens infantilisme. Sinds haar vierde jaar heeft zijnbsp;bij aanvallen een opgezetten buik en diarrhee.

Bij onderzoek vonden wij een mager, klein meisje. Zij had een gladde, roode tong.

Prothrombinegehalte . nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;60 %.

Bij beide laatste pati�nten hebben wij nagegaan hoe gal op het prothrombine werkt. Theoretisch bestond er wel geen reden omnbsp;een vitamine K-resorptiestoornis door afwezigheid van gal aan tenbsp;nemen, maar misschien was toediening van extra gal in staat omnbsp;de vetresorptie iets te verbeteren.

Inderdaad is het bij beide pati�nten gelukt. Later hebben wij bij nog twee andere pati�nten met een colitis en een verlengdennbsp;prothrombinestollingstijd, uitsluitend gal toegediend in den vormnbsp;van Fel Tauri inspissatum. De stollingstijd daalde van respectievelijknbsp;24 sec. en 24 sec. (Normaal 22 sec.) tot denzelfden tijd als denbsp;normale controle. Deze verschillen in stollingstijd met die vannbsp;normaal plasma zijn echter te klein om er veel waarde aan tenbsp;kunnen hechten en daarom laten wij de beschrijving van dezenbsp;ziektegevallen achterwege.

Verder is het aantal van 2 pati�nten, dat wij met succes met gal hebben behandeld, te gering om er conclusies uit te mogennbsp;trekken.

Daar er bij een afsluitingsicterus een vitamine K-deficientie ontstaat, doordat er geen of te weinig gal in den darm komt, zoodatnbsp;de resorptie van vettige substanties gestoord wordt, is het logischnbsp;om aan te nemen, dat toediening van gal in die conditie, een verbetering van de vitamine K-opname moet geven.

Dit is reeds eerder door verschillende onderzoekers aangetoond. (Warner, Smith en Brinkhous, Greaves e.a.; zienbsp;hoofdstuk over het vitamine K).

Wij hebben nagegaan hoe het effect is van de oude galtherapie bij de hypoprothrombinaemie van den afsluitingsicterus.nbsp;Hieronder volgt de tabel van de verkregen uitkomsten:

Een deel van hetzelfde pati�ntenmateriaal, dat wij in de tabel op bladzijde 139 hebben samengevat, kreeg van ons, nadat wijnbsp;eenigen tijd de vitamine K�therapie hadden gestaakt, uitsluitend galnbsp;in den vorm van Fel Tauri inspissatum siccum pillen (100�150 mg.nbsp;per pil). Onder deze pati�nten waren er vele, die in meerdere ofnbsp;mindere mate een leverfunctiestoornis hadden.

Wij zien uit bovenstaande tabel, dat de therapie met het vitamine K ongetwijfeld sneller werkt en een vollediger restauratienbsp;van het prothrombine in het bloed geeft, dan uitsluitend toedieningnbsp;van gal.

manier behandelden, reageerden er niet of zeer slecht op. Dit is 22,7 % (vitamine K-resistente gevallen 11 %). Hierbij moet nog innbsp;rekening worden gebracht een aantal vitamine K-resistente gevallen,nbsp;die dan vanzelfsprekend zeker niet op uitsluitend galtoedieningnbsp;zullen reageeren.

De gemiddelde duur van een succesvolle behandeling met gal bedroeg zes dagen, terwijl die van de vitamine K-therapie gemiddeldnbsp;2}/2 dag was.

Soms zien wij, dat toediening van alleen gal weinig of geen effect heeft op het prothrombinegehalte, terwijl het vitamine K ofnbsp;een derivaat daarvan bij dezelfde pati�nt snel succes geeft.

Pati�nte werd 9 Augustus 1940 in de kliniek opgenomen wegens icterus en jeuk, die zij reeds 5 weken had. Bij onderzoek vondennbsp;wij een vergroote lever, die hobbelig, maar niet pijnlijk was.nbsp;Diagnose: Carcinoom van de galwegen.

62 E. dir, reactie. 1.41 o/oo.

0,405 o/oo.

Cholesterinegehalte Ureumgehalte . .nbsp;Gemiddelde doorsnede der ery-throcyten .nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,

De urine bevatte veel bilirubine, maar geen urobiline. Ook in de ontlasting was maar een spoortje urobiline aanwezig.

20-8-1940: In verband met het negatieve resultaat van de gal-therapie krijgt pati�nte dagelijks 3 maal 10 mg. B. methyl-naphthochinon en 3 maal Yi 9^* natrium taurocholaat.

Pati�nte werd 18 Maart 1941 in de kliniek op genomen wegens pijn in den buik en jeuk, die zij reeds 3 maanden had. Sindsnbsp;14 dagen was zij tevens icterisch. De vrouw vertoonde over hetnbsp;geheele lichaam krabeffecten, talrijke onderhuidsche bloedingen ennbsp;blauwe plekken. De lever was flink vergroot en voelde vast aan.

50,4 E. dir. reactie.

2,70 o/oo.

negatief.

2,14 gr in de urine uitgc-scheiden (normaal 4�4,5 gr.).

I- 4-1941: Pati�nte krijgt dagelijks 2 gr. Fel tauri inspiss.nbsp;5-4-1941: Prothrombinegehalte: 40 %. Pati�nte krijgt nu dagelijks

9-4-1941: Prothrombinegehalte: 35 %. Er wordt overgegaan op dagelijks intraveneuze inspuiting van 1 maal 10 mg. B. methyl,nbsp;naphthohydrochinon.

Pati�nt werd 15 April 1940 in de kliniek opgenomen wegens icterus, die hij sinds 5 weken had. Er was in het dorp waar hijnbsp;woonde, een epidemie van geelzucht. Bij onderzoek werd een ver-groote lever gevonden.

Cholesterinegehalte 2,10 o/qo-Gemiddelde doorsnede der ery-throcyten . nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;6,7/x Pijper.

Pati�nt krijgt dagelijks 3 maal 1 gr. Fel tauri inspiss. 22-4-1940: Prothrombinegehalte 50 %.

Pati�nt krijgt nu dagelijks 3 gr. Fel tauri inspiss. met 3 maal 1 cc. Davitamon K ,.Organon� (natuurlijk vitamine K-preparaat).

Pati�nt werd 24 October 1940 voor de tweede maal in de kliniek opgenomen wegens icterus, jeuk, opgezetten buik, vermagering ennbsp;slapte. Deze klachten dateerden vanaf 1936.

De man was zeer mager, icterisch en had een opgezetten buik, waarin vocht was aan te toonen. De lever en milt waren enormnbsp;vergroot. Verder had hij last van tandvleeschbloedingen.

30 E. dir. reactie.

350 mg per L.

1,22 o/oo.

2 I.E. per 10 cc serum. 4,65 o/oo.

sterk positief, positief.

Cholesterinegehalte Vitamine A-gehaltenbsp;Fibrinogeengehalte .nbsp;Reactie van Takata-Ara .....nbsp;Galactoseproef .nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.

30'10-1940: Pati�nt krijgt veel last van neusbloedingen. Prothrombinegehalte 35,%.

Pati�nt krijgt nu dagelijks 3 gr. Fel tauri inspiss. met 3 maal 10 mg. B. methyl-naphthochinon.

Tot aan zijn dood toe, op 27-11-1940, heeft pati�nt geen haemorrhagie�n gehad.

Ofschoon het vitamine K dus sneller werkt en vaak effect geeft in die gevallen, waar een therapie met gal faalt, is de ouderwetschenbsp;medicatie van icteruspati�nten met gal zeker niet te verwerpen, alnbsp;duurt de behandeling ook iets langer. Bij een ongecompliceerdenbsp;afsluiting van de galwegen krijgt men met toediening van uitsluitendnbsp;Fel tauri inspissatum, steeds een algeheele restauratie van hetnbsp;prothrombinegehalte in het bloed. De galtherapie is voor den pati�ntnbsp;nog steeds goedkooper dan een behandeling met vitamine K-preparaten.

Bij een acuten toestand (bloeding), is natuurlijk de anti-haemorrhagische factor verreweg de beste, daar het vitamine K dikwijls binnen enkele uren een zeer laag prothrombinegehalte innbsp;het bloed kan doen stijgen tot binnen de veilige z�ne. Maarnbsp;voordat deze acute toestand intreedt, kan men hem meestal voorkomen door iederen icteruspati�nt tijdig met gal te behandelen.nbsp;Hierdoor bevordert men immers ook de vertering en resorptie vannbsp;nog zooveel andere voedingsbestanddeelen.

Sinds het vitamine K is ontdekt, heeft men de oude, beproefde galtherapie van den icterus bijna totaal vergeten. Dit lijkt onsnbsp;geheel ten onrechte, en wij meenen hier, afgezien van de ontegenzeggelijk groote waarde, die de ontdekking van het vitamine Knbsp;heeft voor de lever- en galblaaspathologie, de oude, beproefdenbsp;galtoediening aan icteruspati�nten weer in eere te moeten herstellen.

Men behoeft zich aan het ziekbed van een icteruspati�nt zeker niet hulpeloos te voelen, indien er geen vitamine K voorhanden is,nbsp;daar men met gal alleen in de meeste gevallen ook zeer goednbsp;uitkomt.

Bij de bestudeering van het vitamine K-vraagstuk valt het steeds op, dat men zoo weinig aandacht heeft geschonken aan den toestandnbsp;van den vaatwand. Men was veel te blij een oorzaak voor denbsp;bloedingen te hebben gevonden, n.1. een tekort aan prothrombinenbsp;in het bloed. Maar al vindt men deze afwijking, waardoor de slechtenbsp;bloedstolling kan worden verklaard, dan blijft het toch moeilijk tenbsp;begrijpen, waarom een gesloten, normale vaatwand plotseling zalnbsp;beginnen te bloeden.

Dit geldt natuurlijk ook voor alle andere haemorrhagische diathesen, die gepaard gaan met een duidelijke afwijking in hetnbsp;bloed. Wel heeft men in gevallen van spontane haemorrhagie�n,nbsp;die geen afwijkingen in het bloed vertoonen, ongetwijfeld aan dennbsp;vaatwand gedacht. Frank heeft b.v. het begrip capillairtoxicosenbsp;naar voren gebracht ter verklaring van den morbus Sch�nlein-Henoch. Ook bij de haemorrhagische diathese, waaraan men dennbsp;naam van Rendu-Osler verbonden heeft, is een duidelijke afwijkingnbsp;van de bloedvaten te bespeuren. Zoo zijn er nog enkele anderenbsp;ziekten, waarbij men de schuld voor het optreden van spontanenbsp;bloedingen gegeven heeft aan een verminderden weerstand van denbsp;bloedvaten (roodvonk, ziekte van Weil). Maar bij pati�nten metnbsp;spontane bloedingen, die wel duidelijke afwijkingen in het bloednbsp;vertoonen, b.v. met een morbus Werlhof, kan men toch meestalnbsp;een slechten toestand van den vaatwand aantoonen door hetnbsp;phenomeen van Rumpel-Leede op te wekken. Ook bij scorbuut kannbsp;men dit symptoom waarnemen, naast of door een tekort aan hetnbsp;vitamine C.

Zou het niet logischer zijn om bij alle haemorrhagische diathesen, die actieve verschijnselen vertoonen (petechi�n en andere spontane

bloedingen) altijd primair een laesie van den vaatwand aan te nemen en de eventueel daarbij aanwezige afwijking in het bloednbsp;te beschouwen als een onderdeel van ��n en dezelfde stoornis innbsp;bloed en vaatwand?

Men beschouwt het bloedvaatstelsel en den inhoud daarvan steeds gescheiden. Zou het misschien niet beter zijn om beide alsnbsp;��n geheel te zien? Voor deze veronderstelling pleiten verschillendenbsp;factoren.

In het embryonale stadium ontstaan immers bloedvaten en bloed uit hetzelfde weefsel, n.1. het embryonale mesenchym. Hieruit ontwikkelen zich eerst de �bloedeilanden�, waarvan een deel der cellennbsp;vrijkomt en tot bloedlichamen wordt, terwijl de peripheer gelegennbsp;cellen zich afplatten en een omhulling vormen voor het bloed.

Het is toch bekend, dat bij een purpura, waarbij er petechi�n te zien zijn, de Rumpel-Leede altijd positief is en dat men bijnbsp;afwezigheid van dit phenomeen ook nooit spontane huidbloedinkjesnbsp;aantreft, al vertoont het bloed zelf nog duidelijke afwijkingen.

Bij de haemophilie en bij de icterische haemorrhagische diathese vindt men meestal een negatieve Rumpel-Leede.

Het is echter ook bekend, dat men bij beide afwijkingen maar zelden spontane onderhuidsche bloedingen ziet, terwijl het bloednbsp;een duidelijke stollingsvertraging vertoont. Meestal moet er eerstnbsp;een licht trauma in het spel komen, voordat men de huidafwijkingennbsp;ziet optreden. Wanneer er in de zeldzame gevallen toch petechi�nnbsp;aanwezig zijn, is men genoodzaakt een stoornis in den toestand vannbsp;den vaatwand aan te nemen. Het phenomeen van Rumpel-Leedenbsp;is dan ook altijd aanwezig.

Merkwaardig is ook het feit, dat de mate van het prothrombine-tekort in het bloed bij de avitaminose K zoo verschillend is, waarbij men spontane bloedingen ziet optreden. Een pati�nt met 20 %nbsp;piothrombine in het bloed vertoont geen spoor van bloedingen,nbsp;terwijl een andere met 50 % van de stollingsfactor reeds last heeftnbsp;van herhaalde neusbloedingen en haemorrhagie�n uit andere slijmvliezen (pasgeborenen b.v. uit de navelstreng, darmen). Dit wijstnbsp;er toch wel op, dat bij den laatsten pati�nt de vaatwand meernbsp;aangedaan is dan bij den eerste.

Het lijkt ons daarom logischer, om bij elke haemorrhagische diathese een stoornis aan te nemen zoowel van het bloed als van

166

den weerstand van den vaatwand, waarbij de eene meer aangedaan kan zijn dan de andere.

Vindt men dus in het bloed een bepaalde afwijking, dan is dit slechts een symptoom van eenzelfde ziekte van het orgaan bloednbsp;en bloedvat. De ziekten op zichzelf kunnen natuurlijk verschillend zijn.

Welke vaatwandveranderingen bij de verschillende stoornissen optreden, laten wij hier buiten beschouwing.

SAMENVATTING.

In het eerste hoofdstuk is een korte verhandeling gegeven over de haemorrhagische diathesen en over de bloedstolling.

De oorzaak van de vertraagde bloedstolling bij den icterus, waarover v��r 1935 zooveel strijd is geweest, werd in dat jaar door Quick en medewerkers gevonden in een prothrombine-tekortnbsp;van het bloed bij icterus-pati�nten. Daarbij werd tevens aangetoond,nbsp;dat bij de haemophilie het prothrombinegehalte van het bloed nietnbsp;verminderd was. Deze bevindingen van Quick zijn later doornbsp;andere onderzoekers bevestigd.

In het tweede hoofdstuk is een samenvatting gegeven van de ontdekking van het vitamine K door Dam en medewerkers.nbsp;Kuikens kregen bij een tekort aan deze antihaemorrhagische factornbsp;uitgebreide bloedingen en bleken dan ook een zeer laag prothrombinegehalte in het plasma te hebben.

Almquist en Stokstad hebben in Amerika, onafhankelijk van de Europeesche onderzoekers, deze nieuwe deficientieziektenbsp;bij kuikens ontdekt, De antihaemorrhagische factor bleek een innbsp;vet oplosbaar vitamine te zijn en kreeg den naam van vitamine Knbsp;(eerste letter van het woord Koagulation). Toediening van ditnbsp;vitamine aan de zieke kuikens deed het prothrombinegehalte in hetnbsp;bloed stijgen en de bloedingen ophouden. Het vitamine K bleeknbsp;vooral aanwezig te zijn in groene plantendeelen, waarbij hetnbsp;Alfalfa (Luzerneklaver), kastanjebladeren en spinazie de kroonnbsp;spannen. Behalve direct met de voeding verkrijgen alle dieren ennbsp;ook de mensch het vitamine K door bacterieele omzettingen innbsp;den darm.

Quick was de eerste, die in 1938 het gebruik van het vitamine K in de menschelijke pathologie, en wel bij den afsluitingsicterus introduceerde. De afwezigheid van gal in den darm verklaart hetnbsp;optreden van een prothrombinetekort in het bloed van icterus-

168

pati�nten. Hierdoor treedt een resorptiestoornis op van alle in vet oplosbare voedingsbestanddeelen, dus ook van het vitamine K. Ooknbsp;hierbij steeg het lage prothrombinegehalte na toediening van hetnbsp;antihaemorrhagische vitamine, mits de leverfunctie niet te zwaarnbsp;was beschadigd. Dit orgaan bleek essentieel te zijn voor de vormingnbsp;van het prothrombine en voor een effectieve werking van hetnbsp;vitamine K.

Zeer belangrijk was de toepassing van dit vitamine bij de prophylaxe en bestrijding van postoperatieve bloedingen bij dennbsp;icterus.

Nadat men de chemische samenstelling van het vitamine K had ontdekt, bleek bij verdere onderzoekingen al heel gauw,nbsp;dat verschillende synthetische derivaten daarvan ook een antihaemorrhagische werking hadden. Door allerlei substituties kreegnbsp;men ook sterkwerkende, in water oplosbare preparaten, die geschiktnbsp;waren voor parenterale toediening.

Behalve dat men een vitamine K-deficientie kan krijgen door een afsluiting van de galwegen, zijn er nog andere condities, waardoornbsp;een tekort aan de antihaemorrhagische factor kan ontstaan.

Deze oorzaken zijn: leverbeschadiging, defici�nte voeding, resorptiestoornissen door afwijkingen aan het darmslijmvlies ennbsp;versnelde passage van het voedsel door het intestinum. Verdernbsp;heeft men aangetoond, dat een groot aantal spontane haemor-rhagie�n bij pasgeborenen berusten op een tekort aan het vitamine K.

Het eigen onderzoek omvat de bestudeering van de methode van Quick voor de bepaling van het prothrombinegehalte in hetnbsp;plasma. Zij is niet zoo specifiek, dat men in alle gevallen een oordeelnbsp;kan vormen over de hoeveelheid prothrombine in het bloed. Metnbsp;het noodige voorbehoud, is zij echter een zeer geschikte routine-methode om in de kliniek het prothrombine in het bloed van icterus-pati�nten te onderzoeken.

Opmerkelijk is de gelijke en constante hoeveelheid prothrombine in het bloed van den mensch. Gedurende den geheelen dag vertoontnbsp;zij geen schommelingen en wordt ze niet door de maaltijdennbsp;be�nvloed.

Een aantal pati�nten met haemorrhagie�n, die niet berusten op een afsluitingsicterus of op een leveraandoening, vertoont geennbsp;verlengden prothrombinestollingstijd. Daarbij vonden wij echter.

dat nephritispati�nten met een uraemie vaak wel een verlengden prothrombinestollingstijd hadden. Toediening van het vitamine Knbsp;oefende geen invloed daarop uit en daar er ook geen conditiesnbsp;waren, die een effectieve vitamine K-werking konden belemmeren,nbsp;kwamen wij tot de conclusie, dat de verlengde plasmastollingstijdnbsp;bij nephritispati�nten, bepaald met de methode van Quick, nietnbsp;berust op een tekort aan prothrombine in het bloed. De vraag, watnbsp;dan wel de oorzaak daarvan kan zijn, laten wij onbeantwoord.

Twee zeldzame gevallen van een vitamine K-deficientie door een onvolwaardige voeding, hebben wij kunnen waarnemen. Daarbijnbsp;moet men natuurlijk ook in aanmerking nemen het tekort aan anderenbsp;vitaminen, dat bij een deficient dieet optreedt, zoodat het ziektebeeld gevormd wordt door de som van verschillende afwijkingen.

Bij het onderzoek van 44 pati�nten met icterus en met lever-aandoeningen zonder geelzucht, is het groote aantal gevallen opmerkelijk, dat gepaard gaat met een duidelijke vermindering van het prothrombinegehalte in het bloed. Van 27 pati�nten reageerdennbsp;er 3 niet op een vitamine K-therapie. Bij de overige 24 pati�ntennbsp;was de duur van de behandeling gemiddeld 2}/2 dag, om een volledige restauratie van het prothrombine in het bloed te bereiken.

De daling van het prothrombinegehalte in het bloed van icterus-pati�nten gaat niet parallel met de uitkomsten van andere lever-functieproeven. Zij mag niet worden gebruikt voor de beoordeeling van de functie van het geheele orgaan.

Bij een aantal pati�nten met darmaandoeningen, vooral als er een vetresorptiestoornis bestaat, is het prothrombinegehalte vannbsp;het bloed verminderd. In de meeste gevallen van darmstoornissen,nbsp;die in de interne kliniek worden opgenomen, is de resorptie vannbsp;het vitamine K voldoende om het prothrombinegehalte van het bloednbsp;op normaal peil te houden.

Ook uit de literatuur is gebleken, dat men met ernstige darmaandoeningen te maken moet hebben, waarbij b.v. door een operatie ook nog een stuk van het intestinum is uitgeschakeld, voordat ernbsp;gevaarlijke prothrombinedeficienties ontstaan.

Tenslotte hebben wij aan getoond, dat de oude galtherapie bij lever- en galblaasaandoeningen minder snel en vaak niet zoonbsp;effectief werkt als toediening van het antihaemorrhagisch vitamine.nbsp;5 van de 22 pati�nten, waaronder enkele met in meerdere

of mindere mate een beschadiging van de leverfuncties, reageerden, wat betrof de toename van het prothrombine in hetnbsp;bloed, niet of zeer slecht op toediening van uitsluitend gal. Hetnbsp;vitamine K had in die gevallen wel effect op de vermeerderingnbsp;van de stollingsfactor. De galtherapie is echter niet geheel te verwerpen en vooral bij ongecompliceerde afsluitingen van de gal-wegen is toediening van uitsluitend gal voldoende om prothrombine-verminderingen in het bloed te voorkomen of te genezen.

In doseeringen van 2�4 gram per dag, in den vorm van Fel tauri inspissatum-pillen, bleek toediening van uitsluitend gal in staat tenbsp;zijn om in de meeste gevallen van icterus het prothrombinegehaltenbsp;in het plasma op normaal peil te houden.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Bij iedere haemorrhagische diathese is het wenschelijk, dat mennbsp;door middel van de stuwingsproef (Rumpel-Leede) den toestandnbsp;van den vaatwand onderzoekt.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Het prothrombinegehalte bij den mensch is constant en vertoontnbsp;gedurende een etmaal geen schommelingen.

3. nbsp;nbsp;nbsp;De bepaling van het prothrombinegehalte in het plasma opnbsp;zichzelf mag, evenmin als andere leverfunctieproeven, gebruiktnbsp;worden voor de beoordeeling van alle functies van het orgaan.

4. nbsp;nbsp;nbsp;De methode van Quick is in de kliniek een waardevolle testnbsp;voor de bepaling van het prothrombine in het plasma vannbsp;icteruspati�nten. Zij is niet specifiek genoeg om bij iederenbsp;willekeurige ziekte zonder meer gebruikt te worden voor denbsp;quantitatieve bepaling van genoemde stollingsfactor.

5. nbsp;nbsp;nbsp;Bij de glomerulo-nephritis met uraemie kan men met de methodenbsp;van Quick een verlengden plasmastollingstijd vinden. Deze berust echter niet op een tekort aan prothrombine.

6. nbsp;nbsp;nbsp;Na bestudeering van de literatuur over het vitamine K komennbsp;wij tot de conclusie, dat het wenschelijk is om bij iederennbsp;icteruspati�nt v��r de operatie het prothrombinegehalte in hetnbsp;plasma te bepalen en bij een vermindering daarvan vitamine Knbsp;toe te dienen.

171

Na de operatie contr�leere men dagelijks, gedurende minstens een week, het prothrombinegehalte, ter voorkoming van na-bloedingen. Bij deze handelingen moet echter de beschermingnbsp;van de lever door glucose- en veel vochttoedieningen op dennbsp;voorgrond staan.

Uit de waarnemingen van andere onderzoekers, verkregen bij de bestudeering van de hypoprothrombinaemie bij pasgeborenen,nbsp;komen wij tot de conclusie, dat het wenschelijk is om bij eennbsp;pasgeboren kind het prothrombinegehalte in het bloed, dagelijksnbsp;gedurende minstens een week na den partus, te bepalen,nbsp;indien er in de voorgeschiedenis van de moeder reeds meerderenbsp;kinderen met een haemorrhagische diathese zijn geweest. In ditnbsp;geval is het ook aan te raden om de moeder eenigen tijd v��rnbsp;de bevalling met vitamine K te behandelen. Naast anderenbsp;therapeutica neemt deze antihaemorrhagische factor een belangrijke plaats in bij de behandeling van den morbusnbsp;haemorrhagicus neonatorum.

Kapitel I enthalt eine kurze Er�rterung �ber die hamorrhagischen Diathesen und die Frage der Blutgerinnung.

Als die Ursache der verz�gerten Blutgerinnung bei Ikterus, �ber die vor dem Jahre 1935 so heftig gestritten wurde, wurde 1935nbsp;durch Quick und seine Mitarbeiter ein Prothrombinmangel desnbsp;Blutes festgestellt. Dabei wurde gleichzeitig nachgewiesen, dassnbsp;bei der Hamophilie der Prothrombingehalt des Blutes nicht her-abgesetzt ist. Die Befunde von Quick wurden spater durch anderenbsp;Untersucher bestatigt.

Kapitel II gibt eine zusammenfassende �bersicht �ber die Ent-deckung des Vitamins K durch Dam und seine Mitarbeiter. K�ken bekamen bei einem Mangel an Vitamin K ausgedehnte Blutungen;nbsp;der Prothromingehalt des Plasmas lag denn auch sehr niedrig.

A 1 m q u i s t und Stokstad haben, unabhangig von den europaischen Untersuchern, in Amerika diese neue Mangelkrank-heit bei K�ken entdeckt. Der antihamorrhagische Faktor erwiesnbsp;sich als ein fettl�sliches Vitamin und erhielt den Namen �Vitamin K�nbsp;(erster Buchstabe des Wortes �Koagulation�). Bekamen dienbsp;kranken K�ken dieses Vitamin, so stieg der Prothrombingehalt desnbsp;Blutes an, und die Blutungen kamen zum Stillstand. Das Vitamin Knbsp;kommt vor allem in gr�nen Pflanzenteilen vor, wobei Alfalfanbsp;(Luzerneklee), Kastanienblatter und Spinat den h�chsten Gehaltnbsp;besitzen. Ausser aus der Nahrung erhalten alle Tiere und auch dernbsp;Mensch das Vitamin durch bakterielle Umwandlungen im eigenennbsp;Darm.

Quick war der erste, der (1938) das Vitamin K als Thera-peutikum in die menschliche Pathologie, und zwar beim Verschluss-ikterus, einf�hrte. Das Fehlen der Galle im Darm hat namlich die Entwicklung eines Prothrombinmangels im Blute des Ikteruskrankennbsp;zur Folge. Es kommt zu einer Resorptionsst�rung aller fettl�slichen

173

Bestandteile der Nahrung, also auch des Vitamins K. Auch hier konnte festgestellt werden, dass nach Verabreichung des anti-hamorrhagischen Vitamins der niedrige Prothrombinspiegel wiedernbsp;ansteigt, falls die Leberfunktion nicht allzu schwer geschadigt ist.nbsp;Die Intaktheit dieses Organs erwies sich als essentiell f�r dienbsp;Bildung des Prothrombins und f�r eine optimale Wirkung desnbsp;Vitamins K.

Eine sehr wichtige Rolle begann das Vitamin K alsbald bei der Vorbeugung und Bekampfung postoperativer Blutungen zu spielen.

Nachdem die chemische Struktur des Vitamins K entdeckt war, ergaben weitere Untersuchungen sehr schnell, dass auch ver-schiedene seiner synthetischen Homologe eine antih'amorrhagischenbsp;Wirkung besassen. Mit Hilfe verschiedener Substitutionen erhieltnbsp;man auch stark wirksame, f�r die parenterale Verabfolgungnbsp;geeignete wasserl�sliche Pjdaparate.

Ausser durch einen Verschluss der Gallenwege kann auch unter anderen Bedingungen ein Vitamin K-Defizit entstehen. Diesenbsp;Bedingungen sind: Lebersch�digung, mangelhafte Ernahrung,nbsp;Resorptionsst�rungen infolge von Veranderungen der Darm-schleimhaut oder beschleunigter Darmpassage. Weiterhin hat mannbsp;nachweisen k�nnen, dass eine grosse Zahl der spontanennbsp;Hamorrhagien bei Neugeborenen auf einem Vitamin K-Mangelnbsp;beruhen.

Die eigenen Untersuchungen umfassten die Nachpr�fung der Q u i c k'schen Methode. Die Bestimmung des Prothrombingehaltesnbsp;des Plasmas ist nicht so spezifisch, dass man sich in allen Fallennbsp;mit ihrer Hilfe ein Urteil �ber die Prothrombinmenge im Blutnbsp;bilden kann. Mit dieser Einschrankung stellt sie jedoch f�r dienbsp;Klinik eine sehr geeignete Routinemethode im Rahmen der Blut-untersuchung bei Ikteruskranken dar.

Auffallend ist das Gleichbleiben der Prothrombinmenge im menschlichen Blut: sie weist' keine Schwankungen auf und wirdnbsp;auch durch die Mahlzeiten nicht beeinflusst.

Bei einer Anzahl Kranker mit nicht auf einem Verschlussikterus oder einer Leberkrankheit beruhenden Hamorrhagien war keinenbsp;Verlangerung der Prothrombinzeit festzustellen. Wir fandennbsp;jedoch, dass dies oft bei Nephritiskranken mit UrSmie der Fall ist.nbsp;Vitamin K-Gaben hatten hier keinen Einfluss auf die Lange der

Prothrombinzeit, und da auch keine Umstande vorlagen, die die Vitamin K-Wirkung batten behindern k�nnen, mussten wir zu demnbsp;Schluss kommen, dass die verlangerte Plasmagerinnungszeit beinbsp;Nephritiskranken, bestimmt nach Quick, nicht auf einem Pro-thrombindefizit im Blut beruhen kann. Die Frage nach dernbsp;wirklichen Ursache dieser Hamorrhagie lassen wir unbeantwortet.

Zwei der seltenen Falie von Vitamin K-Mangel infolge unzu-reichender Ernahrung haben wir beobachten k�nnen. Hierbei muss man nat�rlich ber�cksichtigen, dass das Krankheitsbild in derartigennbsp;Fallen die Summe verschiedener Avitaminosen darstellt.

Bei der Untersuchung von 44 Kranken mit Ikterus und mit Leberst�rungen ohne Gelbsucht fiel die grosse Zahl der mit einernbsp;deutlichen Herabsetzung des Prothrombingehaltes einhergehendennbsp;Falie auf. Von 27 Pati�nten sprachen nur 3 nicht auf die Vitamin K-Therapie an, bei den �brigen 24 war innerhalb von durchschnittlichnbsp;2Y2 Tagen eine vollstandige Restitution des Prothrombingehaltesnbsp;des Blutes zu erzielen.

Die Erniedrigung des Prothrombingehaltes im Blut von Ikteruskranken ist nicht in Parallele mit den Ergebnissen anderernbsp;Leberfunktionsproben zu setzen. Sie erlaubt daher keinesfallsnbsp;R�ckschl�sse auf die Funktion des ganzen Organs.

Bei einer Anzahl von Kranken mit Darmprozessen ist � vor allem beim Vorliegen von Resorptionsst�rungen � der Prothrombin-spiegel des Blutes gesenkt. In den meisten der in der Inneren Kliniknbsp;zur Behandlung kommenden Falie von Darmst�rungen ist dienbsp;Resorption des Vitamins K indes hinreichend, um den Prothrombin-gehalt des Blutes auf normaler H�he zu halten. Auch aus demnbsp;Schrifttum geht hervor, dass es sich schon um sehr ernste Darmst�rungen handeln muss, wobei obendrein z.B. auch ganze Darm-st�cke operativ ausgeschaltet sein mussen, ehe es zu gefahrlichennbsp;Prothrombindefiziten kommt.

Schliesslich konnten wir nachweisen, dass die alte Galletherapie bei Leber- und Gallenblasenprozessen weniger rasch und oft nichtnbsp;so optimal wirkt wie das antihamorrhagische Vitamin. So reagiertennbsp;von 22 Pati�nten, unter denen sich einige mit mehr oder wenigernbsp;schweren Schadigungen der Leberfunktionen befanden, 5 nicht odernbsp;nur schlecht auf reine Galle, was den Anstieg des Prothrombin-spiegels im Blute betraf. Es war das Vitamin K, mit dem sich in

diesen Fallen eine Zunahme des Gerinnungsfaktors erzielen liess. Die Galletherapie ist jedoch nicht ganzlich zu verwerfen: vor allemnbsp;bei unkomplizierten Verschl�ssen der Gallenwege sind blossenbsp;Gallegaben hinreichend, um einen Prothrombinabfall im Blut zunbsp;verhindern bezw. r�ckgangig zu machen. Dosierungen von 2�4 gnbsp;pro Tag, in Form von Pil. fel. tauri inspiss., erwiesen sich imstande,nbsp;den Prothrombingehalt des Plasmas in den meisten Fallen aufnbsp;normaler H�he zu halten.

1) nbsp;nbsp;nbsp;Bei jeder hamorrhagischen Diathese ist es w�nschenswert, sichnbsp;mit Hilfe des Stauungsversuches (Rumpel�Lee de) �bernbsp;den Zustand der Gefasswand zu unterrichten.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Der Prothrombingehalt des Blutes beim Menschen ist konstantnbsp;und weist innerhalb von 24 Std. keine Schwankungen auf.

3) nbsp;nbsp;nbsp;Die Bestimmung des Prothrombingehaltes des Plasmas erlaubt,nbsp;ebensowenig wie der Ausfall anderer Leberfunktionsproben,nbsp;R�ckschl�sse auf samtliche Funktionen der Leber.

4) nbsp;nbsp;nbsp;Die Methode von Q u i c k ist in der Klinik ein wertvoller Testnbsp;zur Ermittlung des Prothrombingehaltes des Plasmas beinbsp;Ikteruskranken. Sie ist indes nicht spezifisch genug, um ohnenbsp;weiteres bei jeder belicbigen Krankheit zum Nachweis desnbsp;Gerinnungsfaktors verwendet werden zu k�nnen.

5) nbsp;nbsp;nbsp;Bei der Glomerulonephritis mit Uramie kann man mit dernbsp;Methode von Quick eine verlangerte Plasmagerinnungszeitnbsp;finden; dies beruht jedoch nicht auf einem Prothrombinmangel.

6) nbsp;nbsp;nbsp;Nach Durchsicht des Schrifttums �ber das Vitamin K kommennbsp;wir zu dem Schluss, dass es sich empfiehlt, bei jedem ikterischennbsp;Kranken vor der Operation den Prothrombingehalt des Plasmasnbsp;zu bestimmen und bei dessen Verminderung Vitamin K zunbsp;geben. Zwecks Umgehung von Nachblutungen kontrollierenbsp;man ferner mindestens eine Woche lang nach der Operationnbsp;taglich den Prothrombingehalt. Der Leberschutz mittels Ver-abfolgung von Glukose und viel Fl�ssigkeit muss indes hierbeinbsp;stets im Vordergrund stehen.

176

7) Auf Grund der Ergebnisse, die andere Autoren im Rahmen von Untersuchungen bei der Hypoprothrombinamie der Neu-geborenen erhaltcn haben, folgern wir, dass bei Neugeborenennbsp;tagliche Prothrombinbestimmungen wShrend mindestens einernbsp;Woche post partum angezeigt sind, wenn die Anamnese dernbsp;Mutter bereits von mehr Kindern mit hamorrhagischer Diathesenbsp;berichtet. In diesem Fall ist es auch ratsam, die Mutter einigenbsp;Zeit vor der Geburt mit Vitamin K zu behandeln. Bei dernbsp;Behandlung des Morbus haemorrhagicus neonatorum spieknbsp;dieser antihamorrhagische Faktor eine wesentliche Rolle.

In chapter I an account is given of hemorrhagic diatheses and of the coagulation of blood.

It was found by Quick and his collaborators in 1935 that the delay in coagulation of the blood of icteric patients is due tonbsp;a lack of prothrombine in the blood-plasm. They also shew thatnbsp;in hemophilics there is no decrease of the content of prothrombine.nbsp;Later on Q u i c k�s results have been confirmed by othernbsp;investigators.

Chapter II gives a survey of the detection of vitamin K by Dam and collaborators. In chicken a lack of this anti-hemorrhagicnbsp;factor gives rise to extensive hemorrhages, and the blood of thesenbsp;animals then contains very little prothrombine.

Independent of European investigators A 1 m q u i s t and Stokstad detected the new deficiency-illness of chicken innbsp;America. The antihemorrhagic factor appeared to be a fat-solublenbsp;vitamin which was called �vitamin K� (K = Koagulation).nbsp;Administration of this vitamin to the diseased chicken made thenbsp;prothrombine content of the blood rise and the bleeding cease. Itnbsp;was found to be present in green parts of plants, especially innbsp;alfalfa, chestnut-leafs and spinage. Except in the feed man andnbsp;animals obtain the vitamin by bacterial processes in the intestines.

Quick was the first to introduce, in 1938, the administration of vitamin K in human pathology, viz. in patients suffering ofnbsp;mechanical icterus. The absence of bile in the intestine of thesenbsp;patients gives rise to a lack of prothrombine in the blood andnbsp;consequently to a disturbance of the resorption of all fat-solublenbsp;substances, vitamin K included. By administration of the antihemorrhagic vitamin the low level of prothrombine could be raised,nbsp;provided the function of the liver was not too heavily impaired.

This organ appeared to be essential for the formation of prothrom-bine and for its action.

The application of the vitamin in prophylaxis and therapy of postoperative bleeding was also shown to be very important.

After its chemical structure had been detected it was readily shown that many synthetic derivates had a similar anti-hemorrhagicnbsp;effect. By different substitutions even strong water-soluble substances could be obtained suited for parenteral administration.

Except by an obstruction of the bile-ducts a deficiency of the antihemorrhagic factor may be caused by other conditions, e.g. bynbsp;impairment of the liver, insuitable nutrition, or impaired resorptionnbsp;in the intestines caused by changes of the mucosa or by rapidnbsp;passage of the contents. It has further been proved that spontaneousnbsp;bleeding in new-born-children is often caused by a lack of vitamin K.

In the investigation of the writer Q u i c k�s method for the determination of the prothrombine in the blood-plasm was studied.nbsp;This method is not so specific as to provide trustworthy results innbsp;every case; in clinical routine however it is very usefull for thenbsp;investigation of prothrombine in the blood of icteric patients.

A remarkable feature is the constancy of the level of prothrombine in human blood. During the day this level hardly fluctuates andnbsp;it is not influenced by the meals.

A number of patients with hemorrhages not caused by mechanical icterus or diseases of the liver does not show a delayed coagulationnbsp;of the plasm. In nephritic patients with uraemia a delay wasnbsp;however found; in these patients administration of vitamin K hadnbsp;no appreciable influence, and as there were no impediments to itsnbsp;effect we concluded that in cases of the kind the delay ofnbsp;coagulation as determined by Q u i c k�s method should not benbsp;ascribed to a lack of prothrombine in the blood. The question asnbsp;to the real cause of the delay had to be left open.

We observed two rare cases of vitamin K-deficiency caused by improper feeding. In these cases a lack of other vitamins shouldnbsp;also be accounted for and thus the clinical picture had to benbsp;considered as the resultant of different illnesses.

In the examination of 44 patients suffering of icterus and of diseases of the liver without icterus the large number of casesnbsp;with a low level of prothrombine in the blood was remarkable.

Of 27 patients 3 did not answer to administration of vitamin K. In the remaining 24 a treatment of about 2^/2 days was sufficientnbsp;for a complete restoration of the prothrombine.

The decrease of the prothrombine in the blood of icteric patients shows no parallelism with the results of other tests of the functionnbsp;of the liver, and it should therefore not be used for judging thisnbsp;function as a whole.

In a number of patients with intestinal diseases, especially with impaired resorption of fats, the amount of prothrombine in thenbsp;blood is decreased. In those treated in medical clinics however, thenbsp;resorption is generally sufficient to keep the prothrombine levelnbsp;normal. Litterature also makes clear that only very seriousnbsp;intestinal diseases, e.g. when parts of the intestine have beennbsp;eliminated by operation, may cause dangerous deficiencies ofnbsp;prothrombine.

We have further proved that the ancient treatment of diseases of the liver and of the gallbladder with bile is often not sonbsp;effective as the administration of vitamin K. Five of 22 ofnbsp;our patients, partly with impaired function of the liver, did notnbsp;answer satisfactorily to the administration of bile, whilst treatmentnbsp;with K-vitamin caused an obvious increase of the amount ofnbsp;prothrombine. Meanwhile the use of bile should not be completelynbsp;rejected, as in case of simple obstruction of the bile-ducts itsnbsp;administration may be sufficient to prevent decrease of the prothrombine in the blood. (Dosage: 2�4 gr. fel tauri inspissatum innbsp;24 hours.)

1) nbsp;nbsp;nbsp;In every case of hemorrhagic diathesis it is desirable to examinenbsp;the state of the walls of the blood-vessels by means of thenbsp;stowingmethod of R u m p e 1�L e e d e.

2) nbsp;nbsp;nbsp;The content of prothrombine in human blood shows nonbsp;appreciable fluctuations in the course of 24 hours.

3) nbsp;nbsp;nbsp;The determination of the content of prothrombine in humannbsp;blood-plasm does no more than other tests of the function ofnbsp;the liver provide an adequate judgment of this function asnbsp;a whole.

4) nbsp;nbsp;nbsp;For clinical purposes Quick�s method is very usefull fornbsp;estimating the content of prothrombine in the blood-plasm ofnbsp;icteric patients. It is however not sufficiently specific to benbsp;used for the purpose in arbitrary cases.

5) nbsp;nbsp;nbsp;In cases of glomerulo-nephritis with uraemia one may bynbsp;Q u i c k�s method find an increase of the time of coagulationnbsp;of the blood-plasm. This is however not to be ascribed to a lacknbsp;of prothrombine.

6) nbsp;nbsp;nbsp;In studying the literature we were led to the conclusion thatnbsp;operations on icteric patients should always be preceded by anbsp;determination of the amount of prothrombine in the blood-plasm,nbsp;and in case of a decrease by the administration of vitamin K.

7) nbsp;nbsp;nbsp;From observations of other investigators on hypoprothrom-binaemia in new-born children we derive that in such childrennbsp;a daily determination of the amount of prothrombine in thenbsp;blood-plasm during at least a week is desirable when in thenbsp;history of the mother children with hemorrhagic diathesis arenbsp;recorded: in the latter case the mother should be treated withnbsp;vitamin K during some time before confinement. Apart fromnbsp;other therapeutics the antihemorrhagic factor plays an importantnbsp;part in the treatment of Morbus haemorrhagicus neonatorum.

LITERATUUR.

-, C. nbsp;nbsp;nbsp;F. P e n 11 e r en E. M e c c h i. Proc. soc. exp. biol. en med. 38/336�1938.

-, E. nbsp;nbsp;nbsp;Mecchi en A.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;A. Klose. Bioch. J. 32/1897�1938.

- en nbsp;nbsp;nbsp;E. Fernholz.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;J. Am. chem. soc. 61/1924�1939.

-, E. nbsp;nbsp;nbsp;Fernholz ennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;M. A. D o 11 i v e r. Proc. soc. exp.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;biol.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;med.

W. de W. Andrus en J. W. Lord Jr. J. Am. med. ass. 114/1336�1940. P. M. A g g e 1 e r, S. P. Lucia en L. Goldman. Proc. soc. exp. biol.nbsp;en med. 43/689�1940.

K. M. B r i n k h o u s, H. P. Smith en E. D. W a r n e r. Am. J. med. sc. 196/50�1938.

H. R. Butt, A. M. Snell en A. E. Osterberg. Proc. staff, meet. Mayo clin. 13/74�1938.

182

H. R. Butt en A. E. Osterberg. Abstr. J. nutrit, (suppl.) 15/11�1938. Boll man, H. R. Butt en A. M. Snell. J. Am. med. ass. 115/1087�1940.nbsp;W. M. Bendien en S. v. Creveld. Acta med. Scand. 99/12�1939.

H. R. B i r d, O. L. K1 i n e, C. A. E1 v e h j e m, E. B. Hart en J. G. H a 1 p i n. J. nutrit. 12/571�1936.

H. R. Bird, C. A. Elvehjem en E. B. Hart. J. biol. chem. 114/10�1936. W. W. Babcock. J. Am. med. ass. 113/1933�1939.

R. Engel. Med. Welt No. 4, 28 Jan. S. 120�1939. H. Eng elke s. Ned. T. v. G. 10 Mei/1985�1941.

183

M. C. Elliot, B. Isaacs en A. C. Ivy. Proc. soc. exp. biol. en med, 43/140�1940.

E. Frank. Krankheiten des Blutes und des Blutbildenden Organe � A. Schit-tenhelm II 1925.

H. A. Frank, A. H u r w i t z en A. M. S e 1 i g m a n. New. Engl. J. med. 221/975�1939.

J. E. F1 y n n en E. D. Warner. Proc. soc. exp. biol. en med. 43/190�1940. L. F. Fiesser. Science 91, 12 Jan. 1940.

L. F. Fiesser, D. M. Bowen, W. P. Campbell en M, D. Gates Jr. J. Am. chem. soc. 61/1926�1939.

L. F. Fiesser, D. M. Bowen, W. P. Campbell, M. Fiesser, E. M. Fry, R. N. Jones, B, R i e g e 1, C. E. Schweitzer en P. G.nbsp;Smith. J. Am. chem. soc. 61/1925�1939.

J. O. Halverson, H. K. M o h 1 e r en O. B e r g h e i m. J. Am. med. ass. 68/1309�1917.

A. C. Ivy, P. F. Shapiro en P. M e 1 n i c k. Surg. gynec. obst. 60/781�1935. R. Isaacs, C. C. S t u r g e s, F. H. B e t h e 11 en S. M. G o 1 d h a m e r.nbsp;Arch. int. med. 65/1211�1940.

184

E. nbsp;nbsp;nbsp;S. J u d d, A. M. S n e 11 en M. T. H o e r n e r. J. Am. med. ass. 105/1653�

O. L. R1 i n e, H. R. Bird, C. A. E1 v e h j e m en E. B. Hart. J. nutrit. 11/515--1936.

A. A. R 1 o s e, H. J. A1 m q u i s t en E. M e c c h i. ]. biol. chem. 125/681�1938.

W. P. Lucas, B. F. D e a r i n g, H. R. H o o b 1 e r, A. Cox, M. R. Jones en F. C. Smyth. Am. J. dis. childh. 22/525�1921.

J. M a c f i e, H. L. B a c h a r a c h en M. R. H. Chance. Brit. med. J. 2/1220�1939.

C. A. Owen, G. R. Hoffman, S. E. Z i f f r e n en H. P. Smith. Proc. soc. exp. biol. en med. 41/181�1939.

185

I. nbsp;nbsp;nbsp;S. Ravdin, C. Riegel en J. R. Morrison. Ann. Surg. 91/801�1930.nbsp;D. R i c h e r t, S. A. Thayer, R. W. Mc K e e, S. B. Binkley en E.

F. nbsp;nbsp;nbsp;H. Scott en C. Chamberlain. Proc. soc. exp. biol. en med. 31/1054�

G. nbsp;nbsp;nbsp;H. Scanlon, K. M. Brinkhous, E. D. W a r n e r en H. P. Smith.

L. B. S h e 111 e s, E. D e 1 f s en L. M. Heilman. Bull. Johns Hopkins Hosp. 65/419�1939.

S. A. Thayer, R. W. Me Kee, S. B. Binkley, D. W. Me Cor-quod ale en E. A. Doisy. Proc. soc. exp. biol. en med. 40/478�1939. - Proc. soc. exp. biol. en med. 41/194�1939.

S. A. Thayer, L. C. Cheney, S. B. Binkley, D. W. Me C o r-quodale en Doisy. J. Am. chem. soc. 61/1932�1939.

186

S. A. Thayer, R. W. Me K e e, S. B. Binkley en E. A. D o i s y. Proc. soc. exp. biol. en med. 44/585�1940.

R. nbsp;nbsp;nbsp;T. T i d r 1 c k, F. T. J o y c e en H. P. Smith. Proc. soc. exp. biol. en

E. D: W arner en J. S. Flynn. Proc. soc. exp. biol. en med. 44/607�1940. H. W li 1 d e g a n s. Arch. f. Klin. Chir. 142/698�1926.

E. nbsp;nbsp;nbsp;W � h 1 i s c h. Krankheiten des Blutes und des Blutbildenden Organe. �

STELLINGEN

De toediening van gal aan pati�nten, lijdende aan afsluiting van de galwegen en aan leverziekten, is een waardevolle therapie.

Bij spontane intracrani�ele bloedingen van den neonatus is toediening van vitamine K aangewezen.

De reactie van Takata-Ara moet voor de beoordeeling van de leverfunctie gelijktijdig uitgevoerd worden in serum en plasma.

Thymectomie is bij de myasthenia gravis pseudo-paralytica te prefereeren boven andere behandelingswijzen.

Bij bloedingen van onbekenden oorsprong uit de luchtwegen moet men een diagnostische bronchoscopie verrichten.

Bij de hyperthermie-behandeling van dementia paralytica verdienen de physische methoden de voorkeur.

Het is noodzakelijk, dat wettelijke maatregelen worden getroffen teneinde de plattelandsbevolking te beveiligen tegen besmettingnbsp;met tuberculose der runderen.

Bij de behandeling van de conjunctivitis gonorrhoica neonatorum met indruppelen van sulfanilamide-preparaten in den conjunctivaal-zak, mag de intramusculaire melkinjectie niet achterwege blijven.

De behandeling van rachitis met bestraalde volle- of taptemelk dient in de kinderklinieken te worden toegepast.

�� nbsp;nbsp;nbsp;t'.�*; .'nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;r/~::..'nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�'gt;� 'a

- *V/;/5^r V 7 '^�i^J'.-o��iC^':.- ,, f.^'.lt;- 4fw , '. nbsp;nbsp;nbsp;�,.'' , �nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,- ?T� ' -��f;'/ ' *.

ftJSr?^**' * nbsp;nbsp;nbsp;^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;* �'x'*�*gt; R^!^-*'^^��nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;'X'cJ�'w'

'�� - nbsp;nbsp;nbsp;'

u.-..,. 'f -�;;-.',r^A..-�--;�-jfS.v ....?..Jtejs,.�. I,

BI nbsp;nbsp;nbsp;�-nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.gt;A. . ^'w*' J '�gt;�.''nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;* ,quot;' I

�.vv,.,,��.� � nbsp;nbsp;nbsp;'quot;�'s?-'^'�quot;'v''!..-'�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.1

Hond No.	Fibrinogeengehalte in gr. 100 cc plasmanbsp;voor de operatie.	Fibrinogeengehalte vlak voor dennbsp;dood.	Vermindering.
1	0,508	0,407	20 o/o
2	1,019	0,400	61,2 �
3	0,297	0,229	22,9 �
4	0,805	0,779	3,3 �
5	0,511	0,226	55,8 �

Plasma Physiol, water	o/o	Stollingstijd
1,0 cc 0,0 cc =	100	22 sec.
0,9 .. 0,1 ., =	90	23 �
0,8 ,. 0,2 ., =	80	25 �
0,7 � 0,3 � =	70	26 �
0,6 ,. 0,4 � ==	60	27 �
0,5 � 0,5 � =	50	28 �
0,4 � 0,6 � =	40	32 �
0,3 � 0,7 � =	30	36 �
0,2 � 0,8 � =	20	45 �
0,1 � 0,9 � =	10	60 �

Naam	Ziekte	Prothrombinestollingstijd
1. Ldks.	Leucaemie met onderhuidsche bloe-	21 sec.	norm.	20	sec.
	dingen
2. Hvld.	�Purpuraquot;, Haematurie	21 �		20
3. Veldh.	Uraemische bloedingen	24 .,		20
		26 ..		21
4. Wals.	Subarachn. bloeding	23 �		23
5. ]ns.	ft nbsp;nbsp;nbsp;tt	23 .,		21
6. Lght.	Werihof	20 .,		19	�
7. Boskjn.		19 .,		19
8. Schr.		24 .,		23
9. v. Grlan.	..	23 ..		22
10. de W.		23 ..		23
11. Hnvt.	Acute leucaemie onderhuidsche	23 ..		22
	bloedingen	22 ..	�	21
12. Hynk.	Acute leucaemie onderhuidsche	22 .,		21
	bloedingen	24 �		25
13. Hnks.	Apl. anaemie onderh. bloedingen	20 ..		20
H. jns.		24 ,.		25
15. de ].	� nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp; neus- en huidbloed.	20 �		20
16. Schmml.	Purpura rheumatica	24 .,		25
17. Bsch.	Recid. maagbl. zonder oorzaak	23 .,		24
18. Ettkn.	Haemophilie	21 .,		21
		17 ..		18
	T.b.c. haemoptoe	21 �		21
2u. V. Ktn.		23 ..		24
21. Rlfs.	Angioneurotisch oedeem, petechi�n	24 �	�	24
22. Nwn.	Onverklaarbare darmbloedingen	19 ..	**	20

Aetiologie	Aantal gevallen	Gemiddelde stolllngstijd	Opmerking
Amyloid v. d. lever	1	31 sec. (normaal 24 sec.)
Afsluiting door galsteenen	7	32 sec. (normaal: 22 sec.) Maximum: 40 sec.nbsp;Minimum: 27 �
Afsluiting door pancreaskoptumor	5	42 sec. (normaal: 23 sec.) Maximum; 65 sec.nbsp;Minimum: 30
Afsluiting door carcinoom van de galblaas of galgang	8	39 sec. (normaal: 22 sec.) Maximum: 82 sec.nbsp;Minimum: 24 �
Carcinoom van de lever icterus (metastasen)	9	29,5 sec. (normaal: 21 sec.) Maximum: 38 sec.nbsp;Minimum: 24 �
Icterus catarrhalis	4	26 sec. (normaal: 24 sec.) Maximum: 29 sec.nbsp;Minimum: 23 �	In 1 geval was de stolllngstijd 23 sec.nbsp;de normale controlenbsp;was 20 sec.
Weil	1	23 sec. (normaal: 23 sec.)
Cirrhosis hepatis icterus	5	28 sec. (normaal: 20 sec. Maximum: 36 sec.nbsp;Minimum: 17 �	1 geval van hypertr. levercirrhose had eennbsp;stolllngstijd van 17nbsp;sec. Controle: 17 sec.
Acute leveratrophie	1	49 sec. (normaal: 22 sec.)
Septische icterus	1	36 sec. (normaal: 25 sec.)
Leversarcoom	1	25 sec. (normaal: 23 sec.)
Levercarcinoom (prim.)	1	27 sec. (normaal: 26 sec.)
Totaal......	44

Naam	Diagnose	Behandeling	Duur		Stollingstijd
N. H.					voor;	na:
N. H.	Hepatitis chr.	2X5 mg. B.meth. -f	6	dagen	28 sec.	� 22 sec.	(Norm. 22)
s._s.	Hepatitis chr.	2 X Va gr- gal
s._s.	Ca-pancreas	3X10 mg B.meth. -\|-	2	�	38 ,.	-22 ..	(		22)
L, de J.	Ca-pancreas	4 gr. gal
L, de J.	Ca-galbl.	3X10 mg B.meth. -f	9		29 �	-38 .,	(		22)
^�K.	Ca-galbl.	3 gr. gal
^�K.	Galsteen	IX daags 10 mg Synka-	2	�	28 �	-21 �	(		21)
W.B.		vit i.m.
W.B.	Galsteen	3X10 mg B.meth. -1-	6		36 �	-22 �	(		22)
E. V. B. LS. H. B.		gal, later Synkavit							22)
	Ca-pancreas	3 X 10 mg B.meth. -t-gal	2		55 .,	-23 .,	(		23)
	Ca-lever	3 X 10 mg B.meth. -b gal	3		45 ,.	-24 ..	(		23)
	Ca-lever	3 X 10 mg B.meth.	11		28 .,	-52 ..	(		22)
A-J.R. E. M._n.		3�6 gr gal
	Ca-galbl.	gal
	Ca-lever	3 X 10 mg B.meth. -\|-	2		30 .,	-25 .,	(		24)
1 - ,		4 gr gal
d. H.	Galbl.-ca.	1 X daags 10 mg B.meth.	3	�	35 �	-22 .,	(		21)
E. V. D.		Hydroch.
E. V. D.	Hanot.	3X10 mg B.meth.	6		28 ,.	-22 .,	(		20)
M. V E A. V. ^		4 gr gal
	Ca-pancreas	10 mg Synkavit i.m.	1	dag	54 ..	-27 ..	(	M	25)
	Ca-lever	10 mg Synkavit i.m.	7	uren	40 ,.	-21 �	(		21)
	Galbl.-ca.	IX daags 10 mg B.meth.	2	dagen	48 �	-45 .,	{		26)
		Hydroch. daarna 3 X daags	4	dagen	45 ,.	-22 ,.	(		22)
V. d B__		Vit. K gal
V. d B__	Bil. cirrhose	1 X 10 mg B.meth.-	1	dag	30 ,.	-22 ,.	(		20)
K.		Hydroch.		dag		-22 ,.
K.	Lever-ca.	1 X daags 10 mg B.meth.-	3	dagen	28 .,	-22 ,.	(	O	21)
I- V.		Hydroch.				-75 ..
I- V.	Acute lever-	2 X daags 10 mg Synkavit	2		49 ,.	-75 ..	{		22)
dej.	atrophie	intraven.
dej.	Galbl.-ca.	IX daags 10 mg B.meth.	2		30 ..	-23 .,	(		22)
de R.		N. Hydr. intrav.
de R.	Chr. hepatitis	3 X 10 mg B.meth.	9		50 ..	-22 �	(		21)
d.H.	Chr. hepatitis	4,5 gr gal
d.H.	Ca-Galbl.	2 X 10 mg B.meth. -t-	3		28 ..	- 16 ..	(		16)
L.		2 gr. gal							16)
L.	Ca-galbl.	1 X daags 10 mg B.meth.-	3		36 .,	� 24 .,	(		22)
	Ca-galbl.	Hydroch.
	Galsteenen	3 X daags 10 mg B.meth.-	3	�	29 ..	-23 .,	(		23)
Gr.		Hydroch.
Gr.	Ca-galbl.	3 X 10 mg B.meth. -b	3		26 �	-21 ..	(		19)
H. B.	Ca-galbl.	3 gr gal
H. B.	Ca-lever	1 X 10 mg B.meth.'	2		28 �	� 22 �	(		19)
quot;ie Br.		Hydroch. i.m.
quot;ie Br.	Cerebr. bl. bij	2 X daags 10 mg B.meth.-	2		36 �	-25 �	(		22)
	icterus	Hydroch. i.m.
	Amyloid, v.d.	1 X daags 10 mg B.meth.-	2	u	31 .,	-24 .,	(		22)
-__	lever	Hydroch. i.m.

Naam	Diagnose	Duur V. d. ziekte	Verschijnselen	Prothr stollii Patient	ambine- igstijd Contr.
J.C.M.P.-L.	Colitis ulcerosa	4 j.	3 a 4 X daags bloed en slijm. Geen vetzuren.	22 sec.	23	sec.
Br. R.	Entero-colitis aspec.	9 wk.	2 a 3 X daags brij�g. Geen vetzuren.	24 �	24
W.A.L.V.H. -B,	Colitis uk.	18 j.	4 a 7 X daags brij�g, bloed slijm. Geen vetzuren.	20 �	20
L. B.	Colitis ulc.	3 wk.	7 a 8 X daags bloed en slijm. Geen vetzuren.	22 .,	22
A. J.-Pl.	Colitis ulc.	1 ]�	3 a 10 X daags dun bloed en slijm. Geen vet of vetzuren.	24 �	23
E. V. D.-F.	Sigmoiditis en proctitis	3 md.	10 a 15 X daags bloed en slijm. Geen vet of vetzuren.	23 �	23	�
M. de Kr.� de B.	Sigmoiditis en proctitis	3 j.	3 a 10 X daags bloed en slijm. Te veel vet.	24	20
J. G. K.	Sigmoiditis en proctitis	4 j.	1 a 4 X daags bloed en slijm. Iets te veel vet.	20 �	20
J. W.	Vetresorptie- stoornis	2 j.	3 a 4 X daags dunne ontlasting, waarin veel vrij vet.	46 �	22
B. F.-F.	Vetresorptie- stoornis	8 wk.	1 X daags. Veel vetzuren in de ontlasting.	20 �	20
R. V.	Vetresorptie- stoornis	ca. 1).	1 a 2 X daags. Veel vetzuren in de ontlasting.	25 .,	17
]. V. d. B.	Entero-colitis aspec.	enkele jaren	4 a 5 X daags dunne slijmerige ontlasting. Geen vet of vetzuren.	23 �	24
A.T.-H.	Entero-colitis aspec.	3 md.	1 a 2 X daags brij�g bloed en slijm. Geen vet of vetzuren.	24 �	23
K. den U.	Entero-colitis aspec.	8 md.	6 a 8 X daags bloed, slijm. Geen vet of vetzuren.	24	22
H. W.	Colitis	6 j.	5 a 10 X daags, dun. Geen vet en vetzuren.	30 �	22
E. J. C. de R. ~H.	Entero-colitis aspec.	5 md.	5 X daags brij�g. Geen vet of vetzuren.	23 �	23
J.M.M.-W.	Spruw	3 j.	Afwisselend 1 a 6 X daags volumineus dun schuimend. Veel vet en vetzuren.	29 �	24
H. V. K.	Gee-Herter.	8 j.	Enkele malen daags brij�g. Vet en vetzuren.	26 �	22
g.b.	Gee-Herter.	IV.	1 X daags dun gelig, volumineus, veel vetzuren.	23 �	22
M. H.	T.b.c. intesti' nalis	6 md.	2 a 5 X daags dun. Geen bloed en slijm. Geen vet of vetzuren.	23 �	23
Dr.	T.b.c. intesti-nalis	3 md.	6 a 7 X daags dun. Geen vet of vetzuren.	22 �	23
P.M.- V. d. W.	Paratyphus	10 dg.	5 a 10 X daags waterige ontlasting.	23 ,.	22
A. V. d. Br.	Para typhus	15 dg.	1 a 2 X daags vrij normaal aspect.	22 �	22
c. M. C.	Paratyphus	10 dg.	1 X daags vrij normaal aspect.	22 �	22
A. M.	Paratyphus	7 dg.	10 X daags, dun.	24 �	23	tt
M. H. V. E.	Genezende trop. spruw.	jaren	1 X daags. Geen vet en vetzuren.	23 ..	24	quot;

Naam	Diagnose	Dagelijksche toediening van	Duur V. behandeling	Prothrc gehalte voor	jmbine-in O/o na
1. N.H.	hepatitis chronica	3 gr gal	9 dg.	55	100
2. M. J. S.-S.	pancreas carcinoom	4 � nbsp;nbsp;nbsp;� (7 dagenj	11 ..	30	100
		8 ., ,. (4 nbsp;nbsp;nbsp;.. )
3. Th.K.^J.	galsteen	3 � �	5 ,.	40	100
4. W. B.	galsteen	3 � .,	7 �	40	80-100
5. H. W.	galsteen	3 .. ..	8 �	40	100
6. M. E. v. B.	pancreas carcinoom	4 ,. �	10 ..	20	15
7. G. H. Br.	pancreas carcinoom	3 ,. ..	3 �	60	60
8. A. J. R.	galsteen	4 � .,	5 ..	35	100
9. E.M.	metast. leverca.	4 .. .,	3 .,	35	100
10. J.C.v.D.	levercirrh.	4 .. ..	14 ,.	35	50
11. S.C.	metast. leverca.	3 ., ,.	2 �	65	100
12. A. Vr.	galblaascarcinoom	6 ,. ..	7 .,	40	100
13. H.v.d.B.�	levercirrh.	2 ,. .,	6 .,	60	100
Sch.
14. G. Z. de J.	galblaascarcinoom	2 � ,.	7 ,.	50	100
15. M. L.-de J.	galblaascarcinoom	2 � � (5 dagen)	9 ,.	30	35
16. H.B.	metast. leverca.	4 .. .. (4 nbsp;nbsp;nbsp;.. )	5 ,.	40	50
17. A.G.-M.	galsteen	4 ., .,	6 �	40	100
18. A.K.	galsteen	2 ., .,	4 ,.	50	100
19. J. v. d. H.	galblaascarcinoom	3 � �	8 �	20	80-90
20. M.V.A.-	galblaascarcinoom	3 ,. �	7 ..	60	100
v. H.		4 ,. �
21. M.deR.	hepatitis	3 ., ..	11 .,	30	70
22. J. H. E.	metast. leverca.	3 � �	4 �	70	100

VITAMINE K EN HAEMORRHAGISCHE DIATHESEN

PROEFSCHRIFT