TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSITEITnbsp;TE UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN RECTORnbsp;MAGNIFICUS L. VAN VUUREN, HOOGLEERAAR INnbsp;DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE,

VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN,

|ik,v=-�.��^li:-r'-

iquot;-^,quot; nbsp;nbsp;nbsp;, ,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.vi-nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;-��fc'.s.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�T'Sfnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;quot;n �� r**^ .-�

INHOUDSOPGAVE

a. nbsp;nbsp;nbsp;Nierafwijkingen bij diabetes mellitus, die hiermede in causaal verband

b. nbsp;nbsp;nbsp;Nierafwijkingen bij diabetes mellitus, die hiermede niet in causaa

blz.

103

106

109

112

115

Het is reeds lang bekend, dat bij lijders aan diabetes mellitus bepaalde veranderingen aan de nieren kunnen voorkomen.

Denkt men aan den stroom van glycosehoudende urine, die soms jarenlang door den pati�nt wordt uitgescheiden, aan de groote gevoeligheid voor urineweginfecties, of aan de veranderingen der nierennbsp;tengevolge van vaataandoeningen, welke bij lijders aan diabetes veelvuldig plegen voor te komen, dan liggen nierafwijkingen van allerleinbsp;aard in de lijn der verwachtingen. In het algemeen wordt in leerboeken en publicaties slechts weinig aandacht aan de nierafwijkingennbsp;bij diabetes mellitus geschonken.

Het spreekt vanzelf, dat het grootste deel van deze afwijkingen nierziekten zijn, die ook bij niet-suikerzieken voorkomen. Men zounbsp;zich evenwel kunnen voorstellen, dat er louter tengevolge van dennbsp;diabetes mellitus afwijkingen aan de nieren ontstaan, die bij anderenbsp;pati�nten, wat hun lijden ook is, niet voorkomen.

Inderdaad zijn er verschillende onderzoekers geweest, die nierafwijkingen beschreven hebben, die volgens hun meening een voor diabetes mellitus specifiek karakter zouden hebben. Zoo is eropnbsp;gewezen, dat bij diabetes mellitus de nieren opvallend zwaar zijnnbsp;en een ietwat geel uiterlijk hebben. Anatomisch kan men verdernbsp;glycogeenstapeling en vervetting o.a. in de tubuli recti en de lissennbsp;van H e n 1 e waarnemen, terwijl men ook op uitgebreide epitheel-necroses, vooral van de tubuli contorti, heeft gewezen. F a h rnbsp;vestigde de aandacht op afwijkingen in de kapsel van Bowman innbsp;den vorm van hypertrophie van het buitenste blad. Niet lang geledennbsp;wezen Kimmelstiel en Wilson op zeer bijzondere afwijkingen in de glomeruli van lijders aan suikerziekte, waarbij zich eennbsp;bepaald ziektebeeld met sterke albuminurie, hypertensie en oedeemnbsp;voordeed. Zij gaven dit ziektebeeld den naam van intercapillairenbsp;glomerulosclerose.

Doel van het volgende onderzoek is na te gaan, welke nierafwijkin-gen bij diabetes kunnen voorkomen en te zien of er nierafwijkingen bestaan met een scherp omschreven clinisch-anatomisch ziektebeeld,nbsp;die uitsluitend bij diabetes mellitus worden aangetroffen.

HOOFDSTUK I.

Om tot het juiste begrip te komen van de als pathologisch gekenmerkte toestanden, is het van algemeen belang den bouw en de verrichtingen van het als normaal gekenmerkte aan een beschouwingnbsp;te onderwerpen.

Alvorens ons dan ook bezig te houden met pathologische veranderingen zal een overzicht van de ontwikkeling, de anatomie en histologie, en de physiologic van de nier worden gegeven.

De bij den mensch functioneerende nier wordt in haar embryologische ontwikkeling voorafgegaan door de voomier en de oemier (pronephros en mesonephros), van welke organen niet met zekerheidnbsp;te zeggen is of zij functioneeren.

De voornier ontwikkelt zich in de tweede tot derde week bij embryonen van 2-3 mm. lengte, in het gebied van hoofd en hals.nbsp;De voomier wordt door vijf of zes kanaaltjes gevormd. Ieder vannbsp;deze kanaaltjes ontstaat uit een uitstulping van het pari�tale bladnbsp;van de oersegmentsteel (het nierblasteem). Het nierblasteem ontstaatnbsp;uit het mesoblast, ��n der drie kiembladen, waaruit de verschillendenbsp;organen ontstaan (t.w. ecto-, meso- en entoblast). De genoemdenbsp;kanaaltjes monden eenerzijds in de coeloomholte uit, anderzijds ver-eenigen zij zich tot een verbindingsbuis, de voorniergang of den pri-uiairen urineleider.

De voorniergang groeit caudaalwaarts tot in de cloaca. De voor-uiergang is een streng, welke aanvankelijk massief is, maar later hol wordt.

Spoedig na de ontwikkeling van de voornier ontstaat caudaal hiervan de oernier of mesonephros. In het gebied van den romp ont-

staan uit 35-40 uitstulpingen van de oersegmentstelen even zoovele kanaaltjes, oemierkanaaltjes. De eerste oemierkanaaltjes vormen zichnbsp;bij het menschelijke embryo van ongeveer 3 mm. � dit is in denbsp;derde week �, en wel voordat de voomiergang de cloaca bereiktnbsp;heeft ( K e i b e 1). Deze oemierkanaaltjes worden aan ��n zijde gesloten en stulpen dan in, zoodat aan ieder kanaaltje als het ware eennbsp;bekertje (de aanleg tot de kapsel van Bowman) ontstaat. In ditnbsp;bekertje stulpt zich een bloedvaatplexus (de glomerulus). De anderenbsp;zijde van het oemierkanaaltje groeit in de voomiergang uit. Hetnbsp;oernierkanaaltje wordt langer en krijgt plaatselijk verschillende windingen; de onderscheidene deelen van het kanaaltje krijgen een eigennbsp;aspect wat betreft wijdte en epitheelbekleeding.

Om den oernieraanleg ontwikkelt zich bindweefsel; op deze manier komt een stevig orgaan van behoorlijke grootte tot stand.nbsp;Van de voomierkanaaltjes is dan geen spoor meer te vinden en denbsp;voomiergang, die thans als afvoergang van de oemiergang dienstnbsp;doet, krijgt den naam van oemiergang of gang van Wolff. Aan hetnbsp;einde van de eerste ontwikkelingsmaand heeft deze oemier haarnbsp;grootste afmetingen bereikt en in het begin van de derde maandnbsp;begint aan de craniale zijde van de oemier de regressie van ditnbsp;orgaan. Een deel van de oemier komt ten dienste aan de vorming vannbsp;het genitale stelsel.

Zoowel de voor- als oemier zijn dus slechts embryonaal voorkomende organen. Eerst de nanier of metanephros wordt de bij den mensch functioneerende nier. De nanier ontstaat voor een gedeelte uit denbsp;gang van Wolff (Keibel) en voor een deel uit het nierblasteemnbsp;in den vorm van de oersegmentstelen. De nanier ontwikkelt zich ternbsp;hoogte van het rompgebied, in de buurt van het bekken. Uit denbsp;gang van Wolff groeit in de vierde week een buis craniaalwaarts,nbsp;de ureter (de urineleider). De ureter splitst zich aan het einde innbsp;twee of drie takken; ook deze takken splitsen zich in twee ofnbsp;drie vertakkingen, welke zich op hun beurt eveneens vertakken.nbsp;Zoo ontstaan uit de gang van Wolff achtereenvolgens: de ureter,nbsp;het pyelum (het nierbekken), de calices (de nierkelken), de ductusnbsp;papillares (de papillaire buisjes) en de ductus colligentes (de verzamel-buisjes). De craniale vertakkingen � de ductus colligentes � komennbsp;ten slotte in het gebied van het nierblasteem, dat de nanier helptnbsp;vormen. Hier hebben zich intusschen op dezelfde wijze als bij denbsp;oemier de kapsels van Bowman, de glomeruli � tezamen de lichaampjes van Malpighi geheeten �, en verder de tubuli con-

torti primi (de gekronkelde buisjes van de eerste orde), het dalende been van de lis van H e n 1 e, het stijgende been van de lis vannbsp;H e n 1 e, de tubuli contorti secundi (de gekronkelde buisjes van denbsp;tweede orde) of schakelstukken gedifferenti�erd.

De differentiatieproducten van nierblasteem en gang van Wolff komen met elkaar in verbinding. Om dezen nanieraanleg vormen zichnbsp;de verschillende kapsels. Op deze wijze komt de blijvende nier totnbsp;stand.

Het caudale stuk van de gang van Wolff, dat door de ontwikkeling van de ureter tot de gemeenschappelijke gang van oemier en nanier is geworden, wordt in den cloacawand opgenomen. Hierdoornbsp;monden de gang van Wolff, � mediaal �, en de ureter, �nbsp;lateraal �, afzonderlijk in de cloaca uit. De cloaca wordt tot vesicanbsp;urinaria (urineblaas).

De gangen van Wolff vervullen verder bij den man een rol bij de ontwikkeling van het genitale apparaat, bij de vrouw atrophi-eeren ze.

De aldus gevormde nieren zijn links en rechts van de wervelkolom ter hoogte van Th XII tot L III in de buikholte gelegen. In verbandnbsp;met de ligging van de lever ligt de rechternier iets lager dan de linker.nbsp;De bovenpolen van de linker- en de rechternier liggen dichter bijnbsp;elkaar dan de onderpolen. De nier gaat met de ademhaling in denbsp;buikholte op en neer. Zij is zoowel op dwars- als lengtedoorsnedenbsp;boonvormig en ongeveer 11 cm. lang, 5 cm. breed, 3 cm. dik.nbsp;De bolle zijde van de nier is lateraal, de holle zijde mediaal gelegen,nbsp;bij den hilus komt de arteria renalis mediaal de nier binnen ennbsp;verlaten de ureter en de vena renalis haar respectievelijk dorsaal ennbsp;ventraal.

De nier wordt door verschillende kapsels omgeven. Van binnen naar buiten treft men het dichtst op de nier de capsula mus-cularis (de spierkapsel) aan; deze bestaat uit een netwerk vannbsp;gladde spiervezels, welke zeer hecht met het nierweefsel verbondennbsp;zijn. Direct op deze capsula muscularis is de capsula fibrosa (fibreuzenbsp;kapsel) gelegen; deze is normaliter zeer gemakkelijk van de nier afnbsp;te trekken (het decapsuleeren). De nieren liggen met de bijnierennbsp;m een vetlaag van wisselende dikte (de capsula adiposa). De capsula

adiposa wordt op haar beurt door een fibreuze kapsel (de fascia renalis) omgeven. De fascia renalis is voor de fixatie van de niernbsp;van belang. Ten slotte wordt de nier aan de voorzijde nog door hetnbsp;peritoneum (het buikvlies) bedekt; zij ligt dus retroperitoneaal.

Op doorsnede onderscheidt men aan de nier, van den rand naar binnen toe achtereenvolgens: de cortex (de schors), de medullanbsp;(het merg), een bepaalde hoeveelheid vetweefsel gelegen in den hilus ennbsp;rondom het pyelum, en tenslotte het pyelum. Een enkele keer is denbsp;overgang van de schors naar het merg niet duidelijk, meestal is er evenwel een kennelijk verschil in kleur en uiterlijk tusschen schors en merg.

De medulla wordt gevormd door 6�15 pyramidevormige weefsel-deelen, de pyramides renales. De toppen van deze pyramiden steken in het nierbekken uit, de papillae renales. De bases van deze pyramiden zijn naar de schors gericht. De pyramiden worden van elkaarnbsp;gescheiden door strooken schorsweefsel, die zich tusschen de pyramiden voortzetten en als zuilen van B e r t i n (columnae B e r t i n i)nbsp;bekend staan. De schors heeft een fijn gestreepte teekening. Van denbsp;basis van elke pyramide gaat het mergweefsel voor een deel straalsgewijze in de schors over, de mergstralen (processus F e r r e i n i).nbsp;Aan het merg kan een binnenste en een buitenste deel onderscheidennbsp;worden. Het binnenste deel is lichter van kleur en bevat minder dochnbsp;breedere buizen dan het buitenste deel; het laatste is donkerder vannbsp;kleur en bevat buizen van verschillende dikte.

De nieren zijn tubuleuze klieren, welke worden gevormd door ongeveer twee millioen buizen, ieder ongeveer 50 mm. lang, beginnende in de schors in een lichaampje van Malpighi. Zooals reeds vermeld bestaat een lichaampje van Malpighi uit de kapsel vannbsp;Bowman en den glomerulus. Aan dezen glomerulus is een vasnbsp;afferens en een vas efferens te onderscheiden, welke beide kort ennbsp;wijd zijn. Het vas afferens gaat in een groot aantal capillaire lissennbsp;over, welke weer tot vereeniging komen in het vas efferens. Borstnbsp;en Kits van Waveren hebben aangetoond, dat � in tegenstelling met de opvatting van von M�llendorff � er anastomoses tusschen de capillairlissen bestaan. Volgens von M�llendorff bezit alleen het vas afferens, volgens de Groodtnbsp;ook het vas efferens een sphincter, die den bloeddruk in den glomerulus zou regelen. Goormaghtigh schrijft het regelen vannbsp;den bloeddruk toe aan eigenaardige afibrillaire cellen met acido-phiele en basophiele korreling. Deze cellen lijken op gladde spiercellennbsp;en zijn gelegen in de media van het vas afferens dicht bij den hilus

van den glomerulus. Ook elders in de niervaten zouden deze cellen te zien zijn. Een toeneming van de afibrillaire cellen zou in bepaaldenbsp;gevallen tot hypertensie lelden. Goormaghtlgh neemt aan, datnbsp;de �afibrillar endocrine cellsquot; hun reguleerende functie langs endo-crinen weg vervullen.

De kapsel van Bowman, die uit de bekervormige instulping van het oemierkanaaltje is ontstaan, heeft twee bladen: een binnenste en een buitenste of wel een visceraal en een pari�taal blad. Hetnbsp;buitenste blad bestaat uit een vezelige basale membraan, waarop zichnbsp;naar den kant van het lumen een polygonaal epitheel met uitpuilendenbsp;kernen bevindt. Dit polygonale epitheel wordt naar de urinaire poolnbsp;toe meer kubisch van vorm. De basale membraan is morphologischnbsp;als een gesloten vlies te beschouwen. Het binnenste blad van denbsp;kapsel ligt zeer dicht tegen den glomerulus en bestaat eveneens uitnbsp;een vezelige basale membraan met naar het lumen toe een bekleedingnbsp;van cellen, welke een syncytiaal weefsel vormt. Men weet niet ofnbsp;zich in dit syncytium openingen bevinden. De basale membraan isnbsp;morphologisch gesloten. Wat den aard van het syncytium betreft,nbsp;is men het er niet over eens of het uit epitheliale dan wel uit bindweef-selcellen is samengesteld; men geeft den cellen den naam van dekcellen.nbsp;Randerath heeft, den zeer bijzonderen aard en de eigenaardigenbsp;functie van dit binnenste en dit buitenste blad in aanmerking nemende,nbsp;den naam glomerulotheel ingevoerd. De kernen van het syncytium zijnnbsp;moeilijk te onderscheiden van de endotheelcellen der glomeruluscapil-lairen. Daar het viscerale blad van de kapsel evenals de endotheelcellennbsp;uit het mesoderm ontstaat, wekt deze gelijkenis geen verwondering.nbsp;De kernen van dit syncytium liggen evenwel verder van elkaar en zijnnbsp;grooter en lichter van kleur dan de endotheelcellen.

De capillairen van den glomerulus hebben een eigen basale membraan, welke eveneens een vezelige structuur heeft. De basale membraan van het viscerale blad en de buitenste glomeruluscapillairen zullen veelal met elkaar ��n basale membraan vormen; bij de niet aan de oppervlakte gelegen capillairlissen liggen dus de basale membranennbsp;van twee capillairen dicht tegen elkaar. Ook het endotheel van denbsp;glomeruluscapillairen maakt een syncytialen indruk en is volgensnbsp;R o r s t, wiens meening op dit punt afwijkt van die van vele anderenbsp;onderzoekers, uiterst kernrijk. Volgens von M�llendorff,

Tot � 1920 was men van meening, dat normaliter geen bindweefsel in den glomerulus voorkwam. Eerst in 1930 vond men in het handboek van von M�llendorff als vaststaand vermeld, datnbsp;ook normaliter bindweefsel in den glomerulus aanwezig is. Het bindweefsel treedt aan den hilus van den glomerulus bij wijze van adventitia mee naar binnen en zet zich tusschen de capillairlissen voort.nbsp;Over den aard van het bindweefsel is men het niet eens; volgensnbsp;Borst is het vezelig en zouden er geen bindweefselkernen in voorkomen, volgens anderen (o.a. von M�llendorff) zou mennbsp;op bepaalde plaatsen tusschen de lissen vrij groote kernen vinden,nbsp;die op een �epitheelcelquot; van het syncytium van het viscerale kapsel-blad of een adventitiacel van een capillair lijken.

In den glomerulus is dus van twee richtingen uit mesenchym te verwachten. Ten eerste mesenchym via den hilus om de capillairennbsp;heen, waar het zich theoretisch op een gegeven moment als het warenbsp;tusschen de basale membraan van de capillairen en die van hetnbsp;viscerale blad van de kapsel van Bowman moet wringen en tennbsp;tweede mesenchym, dat ontstaat tusschen of uitgaat van het syncytiumnbsp;en dus buiten beide genoemde basale membranen ligt.

Uit de onzekerheid in welke mate, en hoe het bindweefsel in een glomerulus voorkomt mag in ieder geval de conclusie worden getrokken, dat de hoeveelheid bindweefsel in een normalen glomerulusnbsp;uiterst gering is.

Gaan wij nu over tot de beschrijving van de nierbuisjes. Wij zien dan, dat zich tegenover den hilus van den glomerulus (de urinairenbsp;pool) het buitenste blad van de kapsel van Bowman in het tubu-laire systeem voortzet. Aan de tubuli kan men morphologisch ennbsp;physiologisch verschillende deelen onderscheiden;

d) de hals (collum), welke met cubisch epitheel is bekleed, h) het hoofdstuk, bestaande uit een gekronkeld deel � denbsp;tubulus contortus primus � en een recht deel � tubulus rectus �,nbsp;welke deelen beide met hoog cylindrisch epitheel zijn bekleed, datnbsp;betrekkelijk groote, centraal gelegen kernen heeft. Het protoplasmanbsp;van deze cellen heeft een gestreepte teekening en is gekorreld. Hetnbsp;lumen van het buisje is hier nauw. Naar het lumen toe is het epitheel'nbsp;bekleed met korte stevige haartjes, de borstelharen.

c) de lis van H e n 1 e, waarbij de cellen van het dalende been evenals die van het laatste deel van den tubulus rectus platter vannbsp;vorm en lichter van kleur zijn, terwijl het protoplasma minder gekorreld is. Hier is het lumen van het buisje weer wijder. Het epitheel

d) nbsp;nbsp;nbsp;het gekronkelde buisje van de tweede orde (tubulus contortusnbsp;secundus), dit heeft een cubisch epitheel met korrelig protoplasma,nbsp;het laatste deel evenwel heeft een plat epitheel met onderling scherpnbsp;begrensde cellen zonder borstelzoom.

e) nbsp;nbsp;nbsp;de ductus colligens, deze heeft een laag cylindrisch epitheelnbsp;niet helder protoplasma zonder borstelharen; het lumen is wijd.

�) de ductus papillaris, deze bezit een twee-, soms meerlagig epitheel. Nierbekken, ureteren en blaas zijn bekleed met over-gangsepitheel, waarvan de cellen van vorm kunnen wisselen. Glomerulus, tubulus contortus primus, een deel van de lis van H e n 1 enbsp;en de tubulus contortus secundus zijn in de schors gelegen, de restnbsp;van het nephron ligt in het merg.

Tusschen de nierbuisjes ligt slechts uiterst weinig bindweefsel. Zoo ziet men, dat de nier een zeer bindweefselarm orgaan is.

Rest nog de bloedvoorziening van de nier te vermelden. De arteria renalis geeft voor en achter langs het nierbekken een ventralen ennbsp;een dorsalen tak af, deze splitsen zich ieder in 4 a 5 kleiner'e arteri�nnbsp;(arteriae interlobares), welke in de columnae B e r t i n i loopen. Dezenbsp;arteriae interlobares deelen zich op de grens van schors en merg innbsp;een stijgend en een dalend vat (arteria interlobularis voor de schors ennbsp;arteria recta voor het merg). De arteriae interlobulares geven takkennbsp;naar de glomeruli af � de vasa afferentia �; deze geven echternbsp;voordat ze in de glomeruli komen nog kleine takjes af langs de tubulinbsp;contorti en bij de glomeruli, die het dichtst bij het merg gelegen zijn,nbsp;soms vaatjes naar het merg. Men ziet dus, dat niet al het bloed, datnbsp;naar de nier gevoerd wordt, de glomeruli passeert. Het veneuzenbsp;systeem loopt vrijwel parallel met het arterieele, behalve dat hetnbsp;veneuze bloed de glomeruli niet meer passeert en een deel van denbsp;afvoer via de venae stellatae geschiedt. Spanner heeft op anasto-nioses tusschen het arterieele en veneuze systeem gewezen.

De functies van de nier zijn velerlei. In het algemeen kan men ^^ggen, dat de nieren medewerken om de samenstelling van het bloednbsp;constant te houden en stofwisselingsproducten uit het bloed te verwijderen.

De wijze, waarop de nier zich van deze taak kwijt, werd en wordt door vele physiologen verschillend beoordeeld. De strijd hierovernbsp;kenmerkt zich in hoofdzaak door twee essentieel verschillende opvattingen. Geschiedt de urineloozing, doordat de uit het bloed te vei^-wijderen producten door het nierepitheel worden opgenomen om

ware excretie- � theorie van Bowman, 1842) of wordt het bloed in de nieren gefiltreerd en worden de producten uit het filtraat,nbsp;die nog bruikbaar zijn, door het epitheel teruggeresorbeerd (de filtratie- en terugresorptie-theorie van Ludwig, 1844) ? Hier wordennbsp;dus dezelfde mogelijkheden opgeworpen als bij het vraagstuk dernbsp;lymphevorming, waar gelijke theorie�n door vrijwel dezelfde onderzoekers hetzij verdedigd, hetzij bestreden worden.

Voor een goed begrip dient men excretie scherp van secretie te onderscheiden. Onder secretie heeft men te verstaan het uitscheidennbsp;van producten, die ter plaatse ontstaan en onder excretie het uitscheiden van producten, die van elders worden aangevoerd om ergensnbsp;in het lichaam (nier, darm) te worden uitgescheiden.

H e i d e n h a i n, die de theorie van Bowman over de urine-vorming nader uitwerkte, meende, toen hij indigokarmijn dat hij bij konijnen had ingespoten, in het epitheel van de tubuli terugvond,nbsp;de theorie van Bowman bewezen te hebben. Andere onderzoekers,nbsp;die aantoonden, dat in het epitheel van den tubulus contortus primusnbsp;talrijke vacuolen waren, die ureum- en purinederivaten bevatten,nbsp;dachten eveneens hiermede een argument voor de theorie van B o w -m a n te hebben gevonden. Deze resultaten kunnen echter evenzeernbsp;argumenten zijn voor de opvattingen van Ludwig.

In 1915 publiceerde von M�llendorff een reeks interessante proeven bij muizen. In het bloed gespoten kleurstoffen kwamen voornbsp;een deel via den glomerulus in het filtraat terecht en kleurden denbsp;urine. Kort hierna werd de urine helder, dus zonder kleurstof, omnbsp;na eenigen tijd weer kleurstof te bevatten. Bij onderzoek bleken denbsp;tubuluscellen de ingespoten kleurstoffen in verschillende mate tenbsp;bevatten. Hij beschouwde deze terugresorptie als een actieve functienbsp;van de tubuluscellen. Het was von M�llendorff eveneensnbsp;opgevallen, dat ook de grootte van de ingespoten kleurstofdeeltjesnbsp;van belang was voor het al of niet verschijnen ervan in de urine.nbsp;Deze bevindingen pleitten dus voor de filtratie- en terugresorptie-theorie van Ludwig.

Starling, die opmerkte dat daling van bloeddruk vermindering van urineproductie veroorzaakte en dat, wanneer bij zijn dierexperimenten de bloeddruk onder den colloid-osmotischen druknbsp;daalde er in het geheel van urineproductie geen sprake meer was.nbsp;Dat echter de bloeddruk niet de eenige daarvoor verantwoordelijkenbsp;factor is, doch dat een biologische en een physische factor eveneensnbsp;van invloed zijn, wordt duidelijk doordat toch nog urine gevormdnbsp;wordt als de druk in den glomerulus gelijk is aan dien in de kapsel-ruimte. Wetten van osmose en diffusie door biologische membranennbsp;zijn hiervoor verantwoordelijk.

C u s h n y, die vooral synthetisch werk op het gebied van de verschillende urinevormingstheorie�n heeft verricht, sprak zich eveneens uit voor de filtratie met actieve terugresorptie. Door zeer duidelijkenbsp;becijferingen ontzenuwde hij allerlei bezwaren, tegen deze theorienbsp;geuit. W e a r n en Richards, die glomeruli van den Ameri-kaanschen reuzenkikvorsch puncteerden, verzamelden een fikraat,nbsp;dat geen eiwit doch veel ureum, chloor en glycose bevatte; ook denbsp;waterstofionenconcentratie, het electrisch geleidingsvermogen, de hoeveelheid anorganisch phosphaat, creatinine, e.d. waren geheel gelijknbsp;uan dat van een ultrafiltraat van bloed. Men diene echter te bedenken, dat resultaten bij dierproeven slechts onder ernstig voorbehoudnbsp;voor den mensch gelden.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,

Naast de colloid-osmotische zuigkracht en den hydrostatischen druk zijn, zooals reeds opgemerkt, de samenstelling en toestand vannbsp;de membranen, waardoor de filtratie plaats moet vinden, de afmetingen en de electrische lading van de te filtreeren deeltjes van belang.nbsp;Zoo worden kleine eiwitmoleculen met een moleculair gewicht kleinernbsp;dan � 60.000 (gelatine, kippeneiwit, het eiwit van Bence Jones)nbsp;''vel, die met een moleculair gewicht grooter dan �' 60.000 (albumine,nbsp;globuline, haemoglobine, case�ne, edastine) niet door de glomerulus-niembraan doorgelaten.

Uit het in den glomerulus gevormde fikraat wordt nu in de tubuli door excretie, secretie en terugresorptie de te loozen urine gevormd.nbsp;Hiertoe moeten onder meer groote hoeveelheden water worden terug-geresorbeerd; dat dit, gezien het enorm groote aantal nephronen, totnbsp;het mogelijke behoort, is eveneens door C u s h n y berekend. Ooknbsp;glycose is een der producten, die normaliter worden teruggeresorbeerd.

Volgens R e h b e r g treedt er, zoodra de tubuli actief, bij voorbeeld water, gaan resorbeeren, een aanzuiging op aan de buitenzijde van de glomerulusmembranen, die de filtratie bevordert. Pathologische

afwijkingen van de tubuli kunnen dus invloed uitoefenen op de filtratie in de glomeruli. Ook de proeven van Starling en Verne y, die de functie van de tubuli met cyaanwaterstof uitschakelden,nbsp;gaven een absoluut bewijs voor de terugresorptie.

Richards heeft er tevens op gewezen, dat ieder tubulusdeel een eigen functie in deze terugresorptie heeft. Zoo worden glycosenbsp;in het proximale deel, chloriden en bicarbonaat in het distale deelnbsp;van den tubulus contortus primus teruggeresorbeerd. Ook de lis vannbsp;H e n 1 e schijnt in dienst van de terugresorptie te staan. Voor denbsp;filtratie-terugresorptietheorie zijn dus steeds meer argumenten gekomen, de secretietheorie is echter niet geheel losgelaten. De bevindingen bij aglomerulaire visschen en padden, waar de glomeruli ennbsp;tubuli ieder een eigen bloedsomloop hebben en waarbij G�rardnbsp;en C o r d i e r den glomerulairen bloedsomloop uitschakelden ennbsp;daarna een excretie van urinezuur in de tubuli waarnamen, wijzennbsp;op een excretieve functie van de tubuli. Men heeft hierbij evenwelnbsp;niet met zoogdieren te doen. Het is echter zeker, dat ook bij zoogdieren bepaalde producten zooals hippuurzuur actief worden uitgescheiden (Snapper).

De invloed van het centrale zenuwstelsel op de urineuitscheiding is niet geheel bekend. De proef van Z a a ij e r, die bij een hondnbsp;de nier uit het haar omgevende weefsel lospraepareerde en elders implanteerde heeft aangetoond, dat de nier, ook al snijdt men haarnbsp;zenuwen door, ongestoord kan functioneeren. Wel is het zeker, datnbsp;hormonale invloeden bestaan. Zoo heeft een inspuiting van eennbsp;extract uit de hypophyseachterkwab een remmende werking op denbsp;diurese.

Om een goed beeld te krijgen van de nierfunctie heeft men naar stoffen gezocht, die in dezelfde concentratie worden uitgescheidennbsp;als waarin ze in het bloed voorkomen en in de tubuli niet wordennbsp;teruggeresorbeerd of uitgescheiden. Met dergelijke stoffen kan mennbsp;berekenen hoeveel bloed in een bepaalde tijdseenheid door de nierennbsp;van deze stof wordt gezuiverd (clearance). Men gebruikt hiervoornbsp;vooral het ureum en het creatinine.

A m b a r d heeft erop gewezen, dat het verschijnen van een bepaalde stof in de urine vooral afhangt van de concentratie, waarinnbsp;ze in het bloed voorkomt. Glycose komt normaliter in het bloednbsp;in een concentratie van ongeveer 1 �/oo/ chloor in een concentratienbsp;van ongeveer 3.4 �/oo voor. Worden deze waarden overschreden �nbsp;de drempelwaarden � dan worden zij uitgescheiden.

C u s h n y onderscheidt nuttige stoffen (glycose, keukenzout e.d.), welke alleen boven een bepaalde waarde (de drempelwaarde) vannbsp;het bloed in de urine overgaan en schadelijke stoffen (ureum,nbsp;sulfaten e.d.), welke zoo goed als geheel uit het bloed worden verwijderd. De drempelwaarden, die verschillende onderzoekers (A m -bard, Cushny) voor glycose aangeven, verschillen onderlingnbsp;zeer en schommelen tusschen 0.6 en 1.8 �/oo- Reeds Claudenbsp;Bernard vermoedde een drempelwaarde voor glycose.

Het IS wel zeker, dat de bloedsuikerwaarde normaliter een bepaalde variatiebreedte heeft; zoo is onmiddellijk na een maaltijd het bloedsuikergehalte hooger dan eenigen tijd daarna.

Het is niet geheel en al duidelijk in hoeverre de nier betrokken is bij het op peil houden van het bloedsuikergehalte. Aanvankelijknbsp;was men de meening toegedaan, dat glycose door de glomerulus-membranen tegengehouden werd, evenals bijvoorbeeld de bloed-eiwitten. Hiermee was de bewering, dat er in den glomerulus eennbsp;absolute filtratie plaats vindt, in strijd, daar glycose een dusdanigennbsp;osmotischen druk opwekt, dat de bloeddruk niet in staat zou zijnnbsp;door den glomerulus glycose-vrije urine te filtreeren. Sinds mennbsp;evenwel door verschillende proefnemingen (Nussbaum,nbsp;Wearn en Richards) ervan overtuigd is, dat er in de glo-nieruli suikerhoudende urine wordt uitgescheiden, is het ook zeker,nbsp;dat er in de tubuli een quantitatieve terugresorptie van de in denbsp;glomeruli uitgescheiden glycose moet plaats vinden. Bij beschadigingnbsp;van de tubuli door bepaalde invloeden (vergiften, urinestuwing)nbsp;heeft men storing in deze terugresorptie waargenomen (D e u t s c h,nbsp;^on Borza, Strausz).

Het wordt uit de literatuur niet duidelijk of in den glomerulus glycose uit het bloed wordt uitgescheiden tot beneden de drempelwaarde, waarna in de tubuli weer zooveel wordt teruggeresorbeerdnbsp;dat de drempelwaarde in het bloed wordt bereikt, �f dat in denbsp;glomeruli uit het bloed tot aan de drempelwaarde glycose wordtnbsp;uitgescheiden, hetgeen in de tubuli wordt teruggeresorbeerd en innbsp;de tubuluscellen wordt afgebroken. De Haan doet het voorkomen, dat niet de uitscheiding aan een drempelwaarde is gebonden,nbsp;doch de terugresorptie, en dat deze mogelijk is, zoolang de concentratie van het bloed in de tubuli de drempelwaarde niet overschrijdt.

Stijgt de bloedsuikerwaarde door bepaalde hormonale (hypophyse cn pancreas) of nerveuze (nervus vagus) afwijkingen, dan wordt via

Soms ziet men bij bepaalde menschen bij een ongeveer normale bloedsuikerwaarde toch suiker in de urine. Men spreekt dannbsp;van �renale diabetesquot; of �orthoglycaemische glycosuriequot;. Aanvankelijknbsp;was men van meening, dat aan dit verschijnsel een nierlijden tennbsp;grondslag lag, zooals nephritis, doch men vond lang niet bij elknbsp;geval van �renale diabetesquot; nierafwijkingen, integendeel is er bijnbsp;bepaalde nieraandoeningen (chronische nephritis) eerder een verhoogde dan een verlaagde drempelwaarde. Ook hier worden evenwelnbsp;hormonale invloeden (hypophyse) voor dit lijden verantwoordelijknbsp;gesteld, evenals bij de zwangerschapsglycosurie, welke eveneens bijnbsp;een normale bloedsuikerwaarde optreedt.

In 1888 wist von Mering met phloridzine per os of percutaan bij hond en mensch een glycosurie te bewerkstelligen. Dat daarbij denbsp;nieren het directe aangrijpingspunt zijn van het phloridzine wordtnbsp;door meer dan ��n proefneming waarschijnlijk gemaakt. Neemt mennbsp;bij een proefdier de nieren weg en dient men daarna phloridzine toe,nbsp;dan verandert de bloedsuikerwaarde niet, evenmin daalt het glyco-geengehalte van lever en spieren, hetgeen bij een proefdier metnbsp;intacte nieren wel het geval is. Z u n t z spoot phloridzine in eennbsp;van de nierarteri�n van een grooten hond met vrij-gepraepareerdenbsp;ureteren. Spoedig hierna was in de ureter aan dezelfde zijde glycose-houdende urine, terwijl de urine in de ureter aan de andere zijdenbsp;eerst na eenigen tijd glycose bleek te bevatten. Ook S t r a u s znbsp;wijst erop, dat phloridzine het tubulusepitheel aangrijpt en waarschijnlijk physische veranderingen in het protoplasma bewerkstelligt.nbsp;P o u 1 s o n is van meening, dat de suikerresotptie in de tubuli doornbsp;phloridzine geremd wordt. Lundsgaard meent voor het procesnbsp;in de nieren een parallel met de bevindingen van W i 1 b r a n d tnbsp;en L a s z t te mogen trekken, die zagen, dat de resorptie vannbsp;glycose in den darm alleen mogelijk is als deze gebonden is aannbsp;phosphorzuur (de mono- van Cori en Emden en de diphosphor-zure-esters van Harden en Young); phloridzine nu zou dezenbsp;phosphoryleering tegengaan.

Onderzoek naar de glycoseuitscheiding bij diabetici met gezonde nieren heeft aangetoond, dat de hoeveelheid glycose, door linker-of rechternier uitgescheiden, gelijk is (Falta). Strausz wijstnbsp;er in dit verband op, dat het van belang kan zijn de urine, doornbsp;de linker- en de rechternier uitgescheiden, afzonderlijk op glycose

spoor te komen. (,/Die Natur hat uns dutch die Stoffwechselerkran-kung eine Funktionspr�fung an die Hand gegebenquot;.)

Samenvattend kunnen we dus zeggen, dat de urinevorming in hoofdzaak door filtratie en terugresorptie geschiedt, doch dat daarnaast secretorische en excretorische processen van belang zijn.

Een en ander moge voldoende zijn om op het belang van een paar gezonde en goed functioneerende nieren voor een diabeticusnbsp;te wijzen.

In het volgende hoofdstuk zullen wij ons bezig houden met gevallen, waarbij een diabeticus door, of onafhankelijk van zijnnbsp;suikerziekte met ziekelijk veranderde nieren heeft te kampen.

HOOFDSTUK II.

Reeds in het begin van de vorige eeuw ging de belangstelling van vele onderzoekers bij gevallen van diabetes mellitus naar de nieren uit.nbsp;Men verkeerde te dien tijde in de meening, dat in deze organen denbsp;suikerziekte haar oorzaak vond (Rayer, von Stoch). Datnbsp;hierop een periode volgde, waarin men van meening was, dat denbsp;nieren in het geheel niet in het proces van de suikerziekte betrokkennbsp;waren, is een vrijwel traditioneel verschijnsel. Nieuwe onderzoekingennbsp;brachten aan het licht, dat ook hier de waarheid in het midden lag.nbsp;Zoo vond von Rokitansky bij 20 van de 30 door hem onderzochte diabetici nierafwijkingen. Griesinger kon bij 30 vannbsp;de 64 door hem geobduceerde gevallen afwijkingen aan de nierennbsp;in den vorm van nierabscessen, morbus B r i g h t i, hyperaemia ennbsp;intumescentia renum vinden. Dickinson trof bij slechts 2 vannbsp;de 27 door hem onderzochte pati�nten volkomen gezonde nieren aan;nbsp;bij de 25 met ziekelijke nieren waren congestieve en subinflammato-rische processen de voornaamste afwijkingen. Volgens L � p i n enbsp;worden bij suikerzieken zelden gezonde nieren aangetroffen.

Meer recente onderzoekingen geven getallen, die minder hoog zijn. Vermoedelijk ligt dit verschil in een betere interpretatie van de bevindingen en dientengevolge in een juistere diagnostiek. H a 11 e h o 1nbsp;kon bij suikerzieken van jongeren leeftijd geen beschadiging van denbsp;nieren vaststellen, terwijl bij suikerzieken, die den middelbarennbsp;leeftijd bereikten het voorkomen van arteriosclerose, hypertensie ennbsp;nierlijden gelijk aan dat bij niet-suikerzieken was. Ook G r a f e ennbsp;S t r a u s z meenden, dat men bij diabetici niet meer nierafwijkingennbsp;waarneemt dan bij niet-diabetici. Murphy en Moxon troffennbsp;bij 39 (4.7 �/o) van de 827 lijders aan suikerziekte, die van 1900nbsp;tot 1930 in het Milwaukee County Hospital onder behandeling waren

geweest, nieraandoeningen aan. Uit de sterftestatistieken van J o s 1 i n kan men opmaken, dat ongeveer 4 �/o van de diabetici met nier-verwikkelingen overlijdt. Beek en Groen gaven in hun onderzoek: �De sterfte aan diabetes mellitus in Nederlandquot;, het volgendenbsp;overzicht: �Over de jaren 1926 tot 1938 schommelt het percentagenbsp;suikerzieken, dat met nierverwikkelingen is gestorven, tusschen denbsp;3.9 en 9.3 �/o; onder deze verwikkelingen neemt vooral de pyelitisnbsp;een voorname plaats (ongeveer 25 ^lo) inquot;. Pollack, D o 1 g e rnbsp;en Ellenberg gingen bij 997 lijders aan diabetes mellitus, dienbsp;in den loop van zeven jaren onder hun behandeling waren geweest,nbsp;het verloop na. In deze periode overleden er 193 (17.5 �/o). Hierbijnbsp;kon in 113 gevallen obductie worden verricht. Bij de 997 pati�ntennbsp;werden naast diabetes mellitus de volgende niercomplicaties gevonden:nbsp;pyelonephritis in 22, acute glomerulonephritis in 15, uraemie in 16,nbsp;niersteen in 13 gevallen, niertuberculose in 1 en amyloid eveneensnbsp;in 1 geval. Bij de 193 overledenen was 7 maal van een pyelonephritis,

1 maal van een pyelonephrose, 3 maal van uraemie en 1 maal van niersteen sprake. Bij de 113 obducties waren de gevonden nier-afwijkingen als volgt: in 12 gevallen nephrosclerose, in 15 gevallennbsp;pyelitis, in 1 geval nierabsces, in 3 gevallen niersteen, in 1 gevalnbsp;thrombose van de niervene, in 4 gevallen nierinfarcten, in 1 gevalnbsp;amyloid, in 1 geval de aandoening van Kimmelstiel en Wilson en in 1 geval een hypemephroom.

Bij een nadere beschouwing van den aard der nierafwijkingen. Welke zich bij een lijder aan suikerziekte kunnen voordoen, kan mennbsp;de volgende indeeling in twee groepen maken:

i�- Nierafwijkingen bij diabetes mellitus, die hiermede niet in causaal verband staan, zooals:

De afwijkingen, waarvan het ontstaan niet direct aan diabetes mellitus is gebonden, worden in de groep b ondergebracht.

a. 7lt;!ierafiuijkingen bij diabetes mellitus, die hiermede in causaal verband staan:

Reeds lang is het bekend, dat lijders aan diabetes mellitus abnormaal groote nieren bezitten. R a y e r wijst in zijn boek �Maladies desnbsp;reinsquot; op �Ie plus grand d�veloppement des reins chez les diabetiquesquot;.nbsp;Ook Claude Bernard vestigt de aandacht op het groote gewicht van de nieren bij een lijder aan diabetes, die aan longverwikke-lingen overleden was. L � p i n e beschrijft van een pati�nte, die aannbsp;coma diabeticum stierf, de nieren en verbaast zich over de afmetingennbsp;ervan (�ces organes �taient �normesquot;). Na uny n beschouwt deze ver-grooting als een hypertrophie ten gevolge van de verhoogde nierfunctie.

F a h r vestigt behalve op het groote gewicht ook op den buitengewonen bloedrijkdom van de nieren bij diabetici de aandacht. �Dass �es sich hier um eine durch die veranderten Stoffwechselverhaltnissenbsp;�bedingte aktive Hyperaemie handelt,unterliegt wohl keinen Zweifelquot;.nbsp;Ook R a y e r wijst hierop als hij zegt: �The kidney is usually foundnbsp;�to be bulky and more than naturally full of bloodquot;.

De vergrooting van de cellen van het epitheel van het buitenste kapselblad van den glomerulus is volgens F a h r als een arbeids-hypertrophie te beschouwen. Deze hypertrophie van het kapsel-epitheel vindt men evenwel niet alleen bij diabetici. L � h 1 e i n constateerde haar ook bij een geval van vetstapeling bij een vrouw vannbsp;40 jaar, lijdende aan chronische pemphigus en F a h r bij een lijdernbsp;aan de ziekte van Basedow. L�hlein nam aan, dat deze cellennbsp;zich in een �Mastungszustandquot; bevonden. F a h r vraagt zich af,nbsp;of deze celvergrooting aan een verhooging of aan een verandering dernbsp;functie van de cellen is te wijten. Deze veranderde celfunctie zounbsp;dan eventueel tot een albuminurie kunnen leiden.

De vergrooting en de bloedrijkdom van de nieren bij diabetici hebben tot een apart begrip geleid, zoowel anatomen als clinicinbsp;bezigen hiervoor den naam �diabetesnierquot;.

In 1873 deelde Armanni als patholoog-anatoom de bevindingen mede van obducties, verricht op 5 lijdet^ aan suikerziekte, allen pati�nten van C a n t a n i. Macroscopisch werden aan de nierennbsp;geen bijzondere afwijkingen gevonden, op doorsnede was de schorsnbsp;iets donkerder dan normaal. Bij microscopisch onderzoek bleken denbsp;rechte kanaaltjes van de mergsubstantie belangrijk veranderd. In hetnbsp;meerendeel der tubuli hadden de meeste cellen hun vorm en hunnbsp;protoplasmatisch karakter verloren en waren ze in doorzichtige grootenbsp;ronde gezwollen blazen, met een dikken scherp geteekenden wandnbsp;veranderd. De scherp begrensde chromatinerijke kernen waren kleinernbsp;dan normaal, lagen naar de peripherie van de cel verdrongen ennbsp;kleurden zich goed met haematoxyline. Deze cellen werden afgewisseld door normaal gebouwde tubuluscellen. (Armanni spreekt hiernbsp;van �hyaline-degeneratiequot;). Cantani weet deze celveranderingnbsp;aan een �hydropsiequot; van het epitheel der tubuli tengevolge van eennbsp;prikkelende werking van de suikerhoudende urine. Ebstein publiceerde in 1881 een mededeeling, waarin hij de bevindingen vannbsp;Armanni bevestigde en er op wees, dat hij noch H e n 1 e, wiennbsp;hij de praeparaten had laten zien, ooit deze afwijking in normalenbsp;of pathologisch veranderde nieren had gevonden. Ebstein achtnbsp;het een kunstproduct, dat zich bij diabetes mellitus voordoet alsnbsp;hij zegt: �Ich halte es f�r das Wahrscheinlichste, dass bei demnbsp;�Erharten des Praparates in Alkohol das metamorphosierte, imnbsp;,,Alkohol nicht gerinnungsfahige Zellprotoplasma extrahiert wordennbsp;�seiquot;. De metamorphose van het protoplasma zou dan op eenigerleinbsp;'vijze met den diabetes mellitus samenhangen. Armanni locali-seerde de �hyaline-degeneratiequot; hooger in het tubulussysteem dannbsp;Ebstein, die ze in de dalende lissen van H e n 1 e, door H e n 1 enbsp;//Grenzschichtquot; genoemd, waarnam.

In een zeer duidelijke uiteenzetting heeft Ehrlich als onderschrift bij een publicatie over het coma diabeticum door F r e r i c h s 7ijn bevindingen bij obducties verricht op 14 diabetici medegedeeld. Hij kwam ten opzichte van de nieren tot de volgendenbsp;bevindingen: �Schon bei gew�hnlichen Untersuchungsmethodennbsp;�nimmt man wahr, dass die Zeilen im Isthmus der H e n 1 e'schennbsp;wSchleifen sich eine eigenth�mliche, wohl zuerst von Armanninbsp;�beschriebene hyaline Verquellung zeigen. An diesen Stellen wer-�den die etwas vedbreiterten Hamcanalchen von grossen hellennbsp;�und durch scharfe Countouren von einander getrennten Zeilen

�eingenommen. Das Protoplasma dieser Gebilde war vollkommen �hyalin und ohne Verwandtschaft zu Farbstoffen, wahrend sichnbsp;�im Gegensatz die Kittsubstanz und die Zellmembran durch dienbsp;�meisten Tinctionsmittel intensiv tingirte. Behandelt man die Zeilennbsp;�mit Jod, so �berzeugt man sich davon dass der, sozusagen, leerenbsp;�Eindruck, den sie machen ein tr�gerischer ist indem sie auf dasnbsp;�Dichteste mit Glykogen durchsetzt sind, welches bald in der Formnbsp;�grosser Schollen, bald groberer oder kleinerer Kugeln oder auchnbsp;�Tr�pfchen in ihnen abgelagert istquot;. In deze mededeeling wijst Ehr-1 i c h er tevens op, dat hi] deze bevindingen reeds gedaan had v��rnbsp;het artikel van Ebstein verscheen. Ehrlich was dus de eerste,nbsp;die het glycogeen in de nieren van diabetici waarnam. Het lijkt onsnbsp;in dit verband juister, om aan de groote, ijle gezwollen blazige cellennbsp;van de tubuli, de eigennamen Armanni-Ehrlich dan Ar-manni-Ebstein te verbinden. Ehrlich beschrijft in denbsp;levers van deze pati�nten cellen en kernen, die direct aan glycogeennbsp;doen denken. Terecht merkt Huebschmann evenwel op, dat hijnbsp;hier niet van leverglycogeen spreekt. Eerst 23 jaar later (1906) toondennbsp;M e i X n e r, korten tijd later gevolgd door Best, langs micros-copischen weg het glycogeen in de lever aan.

Volgens Ehrlich is het voorkomen van glycogeen in de nieren specifiek vooi* diabetes. De juistheid zijner waarnemingen werd spoedignbsp;door Straus en Fichtner bevestigd. Marthen verrichttenbsp;in 1894 de toen nog nieuwe kleuring van van Gieson op vries-coupes van nieren van diabetici en zag, dat de cellen van Armanni-Ehrlich zich hiermede niet kleurden.

Men heeft glycogeen bij diabetici gevonden in de glomeruli � in de cellen van den glomerulus ( F a h r) en in de cellen van hetnbsp;buitenste blad van de kapsel van Bowman (Loeschcke) �,nbsp;in de tubuli contorti (Laas); in de tubuli recti ( B a h r ) en innbsp;de lissen van Henle (Ehrlich).

Loeschcke ging bij zes diabetici na, waar het glycogeen zich in de nier had afgezet. Zijn bevindingen waren de volgende:

Pati�nt	glom.	tub. cont.	lissen van H e
1	veel	veel	veel
2	matig	weinig	veel
3	weinig	weinig	veel
4	geen	gering	matig
5	geen	geen	weinig
6	geen	geen	gering

Men treft glycogeen in het protoplasma van het nierepitheel aan in den vorm van granula, die in kleine of groote korrels kunnennbsp;overgaan en tenslotte tot �Schollenquot; samenvloeien.

Ook in de celkernen heeft men glycogeen kunnen aantoonen (Klestadt), terwijl het eveneens in den vorm van cylinders innbsp;de lumina van de urinebuisjes gevonden is.

Het vinden van glycogeen in de niercellen is geen bewijs voor diabetes mellitus, zooals bijvoorbeeld de hyperglycaemie dit is. Mennbsp;vindt het behalve bij de glycogeenziekte ook bij:

O- Vergiftiging met phloridzine (hierover zijn de onderzoekers het niet eens, volgens Lichtwitz zou in alle gevallen van glycos-urie glycogeen worden afgezet, volgens Best, Matthee ennbsp;O V e r b e e k is dit niet het geval).nbsp;d- Anurie (hiervan werd een geval door Klestadt bij een vrouwnbsp;van 28 jaar met sublimaatvergiftiging beschreven).

In de gevallen onder a en h is de bloedsuikerwaarde verhoogd, in die onder c verlaagd en onder d normaal.

Wat betreft het quantitatieve onderzoek van glycogeen in de nier 'vijzen wij op het werk van Warren. Deze bepaalde door vergelijking van de volgens Best gekleurde praeparaten het glycogeen-gehalte van de nieren van 19 suikerzieken, die geen insuline, vannbsp;lO suikerzieken, die dit wel toegediend gekregen hadden, van 22 sui-I^erzieken, die aan een of ander infect hadden geleden en metnbsp;insuline behandeld waren, en van een controlegroep van 16 personen.nbsp;Hij kwam tot het volgende resultaat:

Gezien den glycogeenrijkdom van de nieren der niet behandelde pati�nten, lijkt het alsof van de in de urine aanwezige glycose zooveelnbsp;nvogelijk in de nieren wordt achtergehouden en in glycogeen omgezet,nbsp;^i] de toediening van insuline ziet men een toeneming van het lever-glycogeen en een verdwijnen van het nierglycogeen, terwijl er een

glycogeenverdeeling in het lichaam plaats vindt, zooals deze bij normale individuen gevonden wordt.

Uit bovenstaand overzicht blijkt tevens, dat infectie de werking van insuline vermindert. Popper en Wozasek verrichttennbsp;chemische bepalingen van het glycogeengehalte der nieren.

Bij 13 obducties op niet-diabetici, n.1. 6 pati�nten, die acuut waren overleden en 7, die een langen doodsstrijd hadden, schommelden denbsp;glycogeengehalten van de nieren tusschen 0.28 �/o en 0.69 �/o.nbsp;Bij 12 diabetici schommelden deze waarden tusschen 0.38 �/o ennbsp;0.98 o/o; bij 1 diabeticus werd een waarde van 1.64 �/o bereikt.nbsp;Bij diabetici was het glycogeengehalte van de nier dus iets hoogernbsp;dan bij niet-diabetici. Genoemde waarden geven de totale kool-hydraatgehalten aan. Volgens Popper en Wozasek, dienbsp;eveneens in alle gevallen glycogeen aantoonden met de kleurmethodenbsp;van Best, was deze kleuring bij een gehalte van 0.50 �/o en hoogernbsp;positief, bij waarden kleiner dan 0.50 �/o negatief. Een samenhangnbsp;van de glycogeenwaarden met andere pathologische veranderingennbsp;zooals bijvoorbeeld met arteriosclerose en coma, bleek te ontbreken.nbsp;Evenmin was er verband met een eventueele insulinetoediening tenbsp;vinden. Zoo kreeg de pati�nt, waarbij de waarde 1.64 �/o werdnbsp;gevonden, slechts eenmaal kort voor den dood 30 eenheden insuline.

Over de physiologic van het nierglycogeen is weinig exacts mede te deden, hoewel het aan theorie�n niet ontbreekt. Volgens Ehrlich zou het glycogeen in de nieren ontstaan door polymerisatie vannbsp;glycose. Ehrmann ziet het proces als een �Glykogenneubildingquot;.nbsp;Het aan glycose zeer rijke bloed zal zooveel mogelijk glycose vianbsp;de nieren trachten uit te scheiden. Bij een dergelijk hoog glycose-aanbod bereiden de epitheelcellen van de tubuli met minimaal kleinenbsp;hoeveelheden insuline, glycogeen voor eigen gebruik. L i c h t w i t znbsp;neemt aan, dat het glycogeen in de niertubuli wordt gevormd alsnbsp;tusschenproduct bij den overgang van glycose uit het bloed naarnbsp;de urine. B a h r meent, dat het glycogeen in de tubuli wordt gestapeld en dan uitgescheiden. Deze glycogeenstapeling zou vooralnbsp;in de onderste deden van het hoofdstuk plaats vinden. Vanuit denbsp;tubuli wordt dan het glycogeen in de urine uitgescheiden, waar hetnbsp;evenwel door het in de urine aanwezige amylase wordt gesplitstnbsp;(�Ein bedeutender Teil der von den diabetischen Nieren ausgeschei-�denen Kohlehydrate entfallt jedenfalls auf das Glykogenquot;). Volgensnbsp;Fahr en Loeschcke zou het in de glomeruli uitgescheidennbsp;glycogeen in de tubuli worden teruggeresorbeerd. Overbeek zegt

het volgende: �Het wordt algemeen aangenomen, dat normaliter /^glycose via de glomeruli wordt uitgescheiden en in de tubuli weernbsp;//'vordt geresorbeerd. De localisatie van het glycogeen in de nieren bijnbsp;quot;diabetes mellitus doet veel meer denken aan polymerisatie in hetnbsp;quot;Verloop van een gestoorde terugresorptie dan aan een tusschen-wproces bij de glycoseuitscheidingquot;. Aan M a 11 h e e ontkenen wij:nbsp;�Die Glykogeninfiltration in den Nierenepithelien beim Diabetes mel-�litus ist weder ein einfaches Speicherphanomen durch Ueberangebot,nbsp;�noch beruht sie auf einer Schadigung des Epithels durch Aceton-�k�rper oder andere toxisch-degenerative Einwirkungen, sie ist in dernbsp;�Eigenart des Nierenstoffwechsels bei Diabetes begr�ndet der nochnbsp;�genauer Erforschung bedarfquot;.

Reeds Frerichs en Ebstein was het \^oorkomen van vet 'n de nieren van lijders aan diabetes mellitus opgevallen. Daarnanbsp;^^rd het door vele onderzoekers o.a. Von Gierke als regelnbsp;oeschouwd. Aschoff voegt de verschijnselen van het voorko-*nen van vet en glycogeen in de nieren bij diabetici samen ondernbsp;d^n naam �nephropathia diabeticaquot;. Men treft dit vet aan in hetnbsp;^Pitheel van de hoofdstukken, � vooral aan de basis �, in dennbsp;vorm van druppeltjes, die zich tot druppels kunnen vereenigennbsp;^Eichtner, Hansemann, e. a.). Juist bij diabetici zoudennbsp;naast het neutrale vet ook cholesterineverbindingen in deze cellennbsp;Voorkomen ( F a h r ). Dit wordt als een argument beschouwd voornbsp;infiltratieven oorsprong van dit vet, daar bij de bij diabetici voor-/^^nde lipaemie cholesterine in het bloed pleegt voor te komennbsp;^ * s c h e r. Umber, e. a.).

j Er worden verschillende redenen voor de aanwezigheid van vet in ^ nieren aangegeven. Het kan van elders aangevoerd worden (vet-utratie), het kan in de cel zelf gevormd worden (vettige degene-l^^tie), of het vet in de cel wordt door bepaalde omstandigheden,nbsp;^voorbeeld door beschadiging van de cel, zichtbaar (vetphanerose).nbsp;De aanwezigheid van zeer kleine hoeveelheden vet in een normalenbsp;van een niertubulus kan als normaal worden beschouwd. Is hetnbsp;ni kf^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;hoeveelheden aanwezig, dan ziet men met de Soedan

h -,4 ^^*^**^� groot aantal druppeltjes in de cel. Neemt de hoeveel-* nog meer toe, dan worden deze druppeltjes grooter en ver-^^nigen zij zich tenslotte tot een vetbolletje, dat den kern van de cel ^gen den wand dringt. Dezen gang van zaken ziet men zoowel bij

de normale als bij de pathologische vetinfiltratie. Het epitheel ondervindt hiervan geen schade en het bindweefsel blijft zelfs bij den hoogsten graad van vetinfiltratie onaangetast, albuminuric hierbij isnbsp;zeldzaam. De vettige degeneratie is haardvormig en zou vooral innbsp;de schors gelocaliseerd zijn. Bij de vettige degeneratie zouden denbsp;epitheelcellen beschadigd worden, tevens zou het interstitieele weefselnbsp;vervet zijn, terwijl er in vrijwel alle gevallen albuminuric zou bestaan. De vraag of vettige degeneratie wel bestaat en of elk vet, datnbsp;men in een cel aantreft, niet aan toevoer moet worden toegeschreven,nbsp;is nog niet opgelost. Microscopisch meent men het voorkomen vannbsp;vele kleine bolletjes vet aan vettige degeneratie en het voorkomennbsp;van groote vetbollen aan vetinfiltratie te moeten toeschrijven.

Men vindt vet in de nier o.a. bij vergiftigingen (phosphor, arsenicum), chronische ontsteking, uitgebreide arteriosclerose ennbsp;diabetes mellitus.

Hansemann beschouwt het voorkomen van vet in de nier bij diabetes mellitus als een physiologische infiltratie, Fischer zietnbsp;het als een symptoom van de stofwisselingsanomalie bij diabetesnbsp;mellitus. Het is algemeen bekend, dat in de lever glycogeen in vet kannbsp;overgaan. Ook voor de nieren wordt een dergelijke omzetting mogelijknbsp;geacht. Het ontstaan van vet in de cellen van het nierweefsel is dusnbsp;mogelijk door opneming van buitenaf en vorming in de cel zelf (doornbsp;degeneratie of omzetting uit glycogeen). De lijder aan suikerziektenbsp;heeft meer kans op het voorkomen van vet in de nier zoowel door denbsp;lipaemie als door het veelal verhoogde glycogeengehalte van de nieren.nbsp;Ook is de uitscheiding van aceton en diaceetzuur wel als oorzaaknbsp;van vervetting van de tubuli aangegeven (Albertoni en Pise n t i).

Dat ook het mechanisme van het voorkomen van vet in de tubulus-cellen in de nieren van lijders aan diabetes mellitus nog niet geheel en al bekend is, moge blijken uit het boek van F i s h b e r g, waarinnbsp;hij zegt: �The fatty change in the tubular cells is probably to regardnbsp;�as a phenomenon of storage resulting from the increased fat andnbsp;�lipoid content of the blood so common in diabetesquot;.

Moesten wij bij het hiervoorafgaande steeds opmerken, dat de afwijking, die aanvankelijk als specifiek voor diabetes werd beschouwd ook onafhankelijk hiervan voorkomt, anders is het waarschijnlijk te dien opzichte gesteld met de intercapillaire glomerulo-

sclerose van Kimmelstiel en Wilson, een clinisch symp-tomencomplex met een scherp omschreven anatomisch-histologisch substraat. Dit complex wordt door de volgende symptomen gekenmerkt, welke voor het grootste deel door Kimmelstiel ennbsp;Wils o n aangegeven en door andere onderzoekers aangevuldnbsp;werden:

de pati�nten zijn over het algemeen ouder dan veertig jaar. de pati�nten lijden sinds jaren aan diabetes mellitus.nbsp;de lijders hebben verhoogde bloeddruk,nbsp;er is een uitgebreid oedeem van nephrotischen aatd.nbsp;er is een sterke albuminurie met veelal hypoprote�naemie.nbsp;de nierfunctie is gestoord (slechte urineconcentratie, gestoordenbsp;kleurstofuitscheiding, ureumretentie).nbsp;d- symptomen van algemeene arteriosclerose, zoo ook vasculairenbsp;retinaafwijkingen.nbsp;een hartgebrek.

Omtrent deze symptomen is het volgende op te merken. Slechts twee van de in de literatuur vermelde pati�nten waren jonger dannbsp;40 jaar, een man van 35 jaar, waarover Anson schrijft, en eennbsp;Vrouw van 39 jaar, waarover Porter en W a 1 k e r mededeellngennbsp;doen.

In 7 van de 8 door Kimmelstiel en Wilson beschreven gevallen was sprake van langdurigen diabetes. In ��n geval bestondnbsp;hieromtrent geen zekerheid, daar de pati�nt in coma werd opgenomennbsp;en overleed alvorens eenig onderzoek mogelijk was. De pati�nten,nbsp;die door andere onderzoekers (Anson, Newburger ennbsp;Peters, Klein en Arend s, G�nther, Porter ennbsp;a 1 k e r ) beschreven werden, leden allen aan een reeds geruimennbsp;tijd bestaanden, lichten diabetes mellitus. Over het algemeen kregennbsp;lt;Ieze pati�nten weinig of geen insuline toegediend.

Slechts in 3 van de bijeengebrachte gevallen kon geen hypertensie worden vastgesteld, te weten bij den hierbovenvermelden in comanbsp;opgenomen pati�nt van Kimmelstiel en Wilson, waarbijnbsp;geen onderzoek werd verricht, bij een pati�nt van Anson, dienbsp;in een toestand van shock verkeerde en ten slotte in een geval vannbsp;Porter en Walker, waarin de pati�nte tevens leed aan eennbsp;etterige peritonitis als gevolg van een geperforeerde appendix. Over

den aard van de hypertensie laten Kimmelstiel en Wilson zich niet uit. Mewburger en Peters wezen erop, dat denbsp;lijders verschillende symptomen met de pati�nten met een malignenbsp;hypertensie gemeen hebben, zoo ook de oogafwijkingen. Porternbsp;en Walker betwijfelen deze meening echter zeer. Zij zijn slechtsnbsp;in 1 van de 9 door hen bestudeerde gevallen geneigd om van eennbsp;maligne hypertensie te spreken. In de andere gevallen was de tensie,nbsp;die systolisch zelden de 200 mm. Hg overschrijdt, slechts matignbsp;verhoogd. De oogafwijkingen waren niet typisch voor maligne hypertensie en ook de nierafwijkingen zouden volgens deze onderzoekersnbsp;niet in die richting wijzen, zoodat zij de hypertensie als goedaardignbsp;en mogelijk niet voor de intercapillaire glomerulosclerose van essen-ti�el belang willen beschouwen. In ��n geval bestond de diabetesnbsp;namelijk reeds vele jaren; hij werd gecompliceerd door albuminurienbsp;en hypoproteinaemie v��r er van hypertensie sprake was.

Het oedeem dient als nephrogeen te worden beschouwd. Hoewel er in sommige gevallen een hartlijden bestaat, is volgens Kimmelstiel en Wilson het oedeem te sterk en de uitbreiding overnbsp;onderlijf, armen en gezicht van dien aard, dat er van een nephrogeennbsp;en niet van een cardiaal oedeem dient te worden gesproken.

Ook de albuminurie is sterker dan men bij een hartlijder mag verwachten en het feit, dat zij evenmin als het uitgebreide oedeemnbsp;gunstig op het toedienen van hartstimulantia reageert, pleit voor dennbsp;nephrogenen aard van de albuminurie. Het sterker worden van denbsp;albuminurie wordt door Newburger en Peters als eennbsp;terminaal verschijnsel gezien. In ��n van de door hen medegedeeldenbsp;gevallen bestond er een jaar voor den dood slechts een lichtenbsp;albuminurie, die daarna snel toenam en aan nephrose deed denken.nbsp;In vele gevallen wordt door de onderzoekers (Newburgernbsp;en Peters, Klejin en Arends e. a.) een verandering innbsp;het eiwitspectrum van het bloed waargenomen, met dien verstande,nbsp;dat het serumalbumine sterk, het globuline practisch niet verminderdnbsp;is. Nierfunctiestoringen ontbreken zelden in die gevallen, welkenbsp;door verschillende onderzoekers daarop onderzocht werden. Er werdnbsp;een verhoogd reststikstofgehalte of een verhoogd ureumgehalte in hetnbsp;bloed vastgesteld, de uitscheiding van kleurstoffen in de urine wasnbsp;vertraagd en het soortelijke gewicht van de urine veelal benedennbsp;de 1020.

In alle gevallen werd een meer of minder uitgebreide arteriosclerose vastgesteld.

In vele gevallen waren er symptomen, die erop wezen, dat er een hartgebrek, speciaal van het linkerhart, met dilatatie en hypertrophienbsp;en een luiden tweeden aortatoon aanwezig was.

Tenslotte wezen Newburger en Peters nog op het voorkomen van een lastig te bestrijden anaemie, die niet te verbeteren was door ijzer toe te dienen. Zij schreven deze anaemie niet rechtstreeks toe aan de uraemie, die eveneens aanwezig was, maar wezennbsp;wel op de parallel tusschen de anaemie en uraemie.

Zoowel Newburger en Peters als Porter en Walker zijn van meening, dat het volledige syndroom een voor den pati�nt terminaal stadium inluidt. Een geval van Porternbsp;en Walker illustreert dit duidelijk. Het betreft een in 1938nbsp;opgenomen 39-jarige vrouw. In 1929 werd bij haar diabetes mellitusnbsp;vastgesteld, 3 jaar later werden albuminurie, oedeem, arteriosclerosenbsp;en een lichte hypoproteinaemie bij haar gevonden, terwijl de tensienbsp;98/65 bedroeg. Weer 5 jaar later, dus in 1937, was er een uitgebreidnbsp;oedeem, de albuminurie en arteriosclerose waren toegenomen, terwijlnbsp;de bloeddruk toen 160/180 bedroeg.

In 1938 overleed de pati�nte; kort voor den dood had zij uitgebreide oedemen en een sterke albuminurie, de tensie schommelde tusschen de waarden 160�180 mmHg systolisch en 80�95 mmHg diastolisch.

Toen de tensie nog normaal was, was er reeds albuminurie, hypoproteinaemie en oedeem. Tegen den dood werd de albuminurie sterker.

Komen wij nu tot het bij dit symptomencomplex gevonden anato-misch-histologisch substraat, dan zien wij dat ook in dit opzicht de meeningen van de verschillende onderzoekers (Anson, New-burger en Peters, Porter en Walker, G�nther,nbsp;Klein en Arends), waar het afwijkingen aan de nierennbsp;betreft, in groote trekken overeenkomen; aan de andere organennbsp;'varen geen of geen gelijke afwijkingen te onderkennen.

Macroscopisch vonden Kimmelstiel en Wilson geen bijzondere afwijkingen. Er werd een fijne granuleering van het nier-oppervlak geconstateerd, terwijl er tevens grovere arteriosclerotischenbsp;putten waren. G�nther wees daarbij nog op de gele kleur vannbsp;de heuveltjes van het gegranuleerde oppervlak en de bleekgele kleurnbsp;op doorsnede.

a. nbsp;nbsp;nbsp;In de glomeruli waren peervormige homogene massa�s te onderscheiden. Volgens K i m m e 1 s t i e 1 en Wilson is dit procesnbsp;vrijwel diffuus, hoewel de ernst van de aandoening wisselt. N e w -burger en Peters beschreven gevallen, waarbij slechts eennbsp;enkele glomerulus was aangetast. G � n t h e r zag in de nieren vannbsp;het door hem medegedeelde geval naast volkomen veranderdenbsp;glomeruli ook normale en weinig veranderde.

b. nbsp;nbsp;nbsp;Deze hierbovengenoemde peervormige homogene massa�s kleurdennbsp;zich niet met de reagentia op amyloid, wel met die op hyalinenbsp;(met haematoxyline-eosine rose, volgens Masson blauw, volgens van Gieson rood).

c. nbsp;nbsp;nbsp;De peervormige homogene massa�s bevonden zich in het centrumnbsp;van den glomerulus of in het centrum van ��n harer lissen in hetnbsp;toegenomen intercapillaire bindweefsel, hetgeen vooral aan dennbsp;hilus goed te zien was. Het hyaline weefsel scheen zich soms vannbsp;het vas afferens in den glomerulus voort te zetten. Dit is evenwelnbsp;geen regel. In de meeste gevallen treft men glomeruli met hyalinenbsp;massa�s en een normaal vas afferens en efferens aan.

d. nbsp;nbsp;nbsp;Het aantal capillairen van den getroffen glomerulus is sterk verminderd. De overgebleven capillairen omgeven ringvormig denbsp;hyaline massa en zijn veelal sterk verwijd. G � n t h e r beschrijftnbsp;om deze hyaline massa�s sterk gevulde aneurysmatisch verwijdenbsp;capillairen. De basale membraan van de capillairen blijft langnbsp;normaal, kan op den duur evenwel homogeen verdikt worden.nbsp;De naar het centrum van den glomerulus gerichte zijde van dennbsp;wand van het capillair is steeds met de hyaline massa vergroeid.nbsp;Het aantal capillairen is verminderd, doordat de centraal gelegennbsp;capillairen collabeeren door den druk van de hyaline massa. Hierdoor komen de kernen van het capillaire endotheel in de hyalinenbsp;massa te liggen. De capillaire endotheelcellen raken in necrobiose,nbsp;waarvan de verschillende stadia zijn te onderscheiden aan denbsp;Peripherie van deze hyaline massa�s, waaromheen ze als uienschillen zijn gelegen. De capillairen kunnen ook naar de peripherienbsp;worden gedrongen en intact blijven. Men ziet daar, dat de basalenbsp;membraan van de wijd geopende capillair zich van de hyalinenbsp;massa schijnt te verheffen. De sterk ontwikkelde grootere hyalinenbsp;massa�s, die dikwijls de helft van den glomerulus beslaan, hebbennbsp;meestal geen kernen in hun centrum, aan hun peripherie evenwelnbsp;twee of drie lagen platte kernen.

iets verdikt, maar nooit gespleten, zooals dat bij sommige ontstekingachtige aandoeningen het geval is.

�. Het buitenste kapselblad is op vele plaatsen verdikt. Tusschen de basale membraan van het buitenste kapselblad en het epitheelnbsp;ervan treft men oogenschijnlijk dezelfde stof als in de hyalinenbsp;massa's aan.

g. nbsp;nbsp;nbsp;Bijzondere tubulusafwijkingen worden niet aangetroffen. In denbsp;meeste gevallen vindt men een afzetting van vet en dubbelbre-kend lipoid in de tubuli en het interstitieele weefsel; doch nooitnbsp;zoo sterk, dat er van lipoidnephrose kan worden gesproken.nbsp;In het interstitieele bindweefsel ziet men naast vetdruppeltjesnbsp;haardvormige lymphocyteninfiltraten (G�nther, Klein ennbsp;Ar ends).

h. nbsp;nbsp;nbsp;In ongeveer alle gevallen is er sterke arteriosclerose met vervettingnbsp;van de arteriolen.

i. nbsp;nbsp;nbsp;In het nierweefsel worden ook talrijke totaal gehyaliniseerde glomeruli gevonden en tevens wordt hyaline degeneratie van denbsp;arteriolen waargenomen.

Kimmelstiel en Wilson wezen er in hun publicatie in 1936 met nadruk op, dat slechts een zeer klein aantal diabetici aannbsp;deze aandoening lijdt. Anson (1938) vond de aandoening op 900nbsp;obducties 6 maal, slechts in 2 van deze 6 gevallen was ook hetnbsp;symptomencomplex voorhanden. Newburger en Peters beschreven in 1939 negen pati�nten met dit syndroom, in 4 gevallennbsp;was het mogelijk anatomisch de diagnose �intercapillaire glomerulo-sclerosequot; te bevestigen, in de 5 overige gevallen vond geen obductienbsp;plaats. Deze onderzoekers troffen de genoemde microscopisch waarneembare nierafwijkingen op 170 obducties, o.a. verricht op lijdersnbsp;aan diabetes met hypertensie, met arteriosclerose, met nephritis ennbsp;tallooze andere afwijkingen, geen enkele maal aan.

Op de in 1940 te Haarlem gehouden vergadering van de �Neder-landsche patholoog-anatomen Vereenigingquot; deelden van Beek, Deelman en Straub naar aanleiding van de door A r e n d snbsp;gehouden voordracht mede, eveneens eenige gevallen met intercapillaire glomerulosclerose te hebben gezien. Porter en Walkernbsp;beschreven in 1941 acht pati�nten met het vermelde clinlsche symptomencomplex, in zes gevallen was het mogelijk ook histologischnbsp;de diagnose �intercapillaire glomerulosclerosequot; te stellen. In de bespreking, die op de uiteenzetting van deze onderzoekers volgde, deelde

K i m m e 1 s t i e 1 mede de aandoening op een materiaal van 2000 obducties slechts 21 maal te hebben gezien; deze obducties werdennbsp;o.m. verricht op een groote groep van lijders aan hypertensie ennbsp;hartgebreken. Bij de groep zonder hypertensie was het aantal gevallennbsp;grooter dan bij de groep met verhoogden bloeddruk. Hieruit meendenbsp;Kimmelstiel de conclusie te mogen trekken, dat hypertensienbsp;niet van essentieel belang voor het ontstaan van de intercapillairenbsp;glomerulosclerose zou zijn.

Tijdens deze zelfde discussie deelde S i e g a 1 mede, in 13 gevallen het volledige clinische syndroom te hebben kunnen vaststellen. In 5nbsp;gevallen kon de diagnose intercapillaire glomerulosclerose door denbsp;obductie worden geverifi�erd. S i e g a 1 heeft met Allen hetnbsp;voorkomen van intercapillaire glomerulosclerose bij 100 diabetici ennbsp;200 niet-diabetici nagegaan. Zij vonden bij de 100 diabetici in 33nbsp;gevallen microscopisch een intercapillaire glomerulosclerose, somsnbsp;slechts in een enkelen glomerulus. In die gevallen was er geen enkelnbsp;symptoom van het complex aanwezig. Bij de 200 niet-diabetici,nbsp;waarbij 100 met en 100 zonder hypertensie, werd de aandoeningnbsp;geen enkele maal bij het histologisch onderzoek van de nier gevonden.

Eveneens in 1941 vermeldden G�nther nog ��n, en Klein en A r e n d s in het �Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskundequot;nbsp;twee gevallen, waar tijdens het leven het syndroom aanwezig was ennbsp;bij de obductie de diagnose werd vastgesteld.

De laatstgenoemden deden ook nog meded�eling van een pati�nte, bij wie zij, op grond van de clinische verschijnselen, de aandoeningnbsp;voor zeer waarschijnlijk hielden.

Wat den aard van de intercapillaire glomerulosclerose betreft, zijn er verschillende argumenten om het proces als niet van ontsteking-achtigen aard op te vatten. Onrijpe kernen of mitosen zijn in denbsp;hyaline massa's niet te zien, de kernen zijn integendeel pycnotisch ennbsp;in een phase van necrobiose. Er is geen kerntoeneming, doch een tenbsp;gronde gaan van de cellen van de wanden der capillairen; evenminnbsp;zijn er ergens in den glomerulus ontstekingscellen waar te nemen.nbsp;Ook de veranderingen in het buitenste blad van de kapsel vannbsp;Bowman zijn als een degeneratie! proces te beschouwen. Kimmelstiel en Wilson zeggen hierover �A connective tissuenbsp;�reaction appears in the outer layers in later stages only apparentlynbsp;�a resorptive or organizing process. Broadening of the connectivenbsp;�tissue occurs by the formation of concentric layers of fibrils

�and nuclei. The mode of development of this capsular change, �which frequently accompanies the glomerular lesion, definitelynbsp;�indicates the primary degenerative character of the whole process.quot;

Het is zeker, dat we bij de intercapillaire glomerulosclerose met een tot dusverre nog niet beschreven wijze van hyaliniseering van eennbsp;glomerulus te doen hebben.

Fahr en Gruber wijzen er op, dat de hyaliniseering van een glomerulus plaats vindt, doordat zich het hyaliniseeringsproces vannbsp;de vasa afferentia in den glomerulus voortzet, doordat het procesnbsp;van de kapsel op den glomerulus overgaat of doordat capillairlissennbsp;te gronde gaan en hyaliniseeren.

Hier hebben we een tot nu toe niet beschreven mogelijkheid, namelijk een hyaliniseering van het bindweefsel tusschen de capillairlissen, gecombineerd met de door Fahr en Gruber beschrevennbsp;hyaliniseering van te gronde gegane capillairlissen.

Aangaande de aetiologie krijgt men in de intercapillaire glomerulosclerose uit de literatuur slechts een zeer vaag inzicht. K i m m eist i e 1 wijst in zijn artikel over �Glomerular changes in arteriosclerotic contraction of the kidneyquot; op het toenemen van het intercapillaire bindweefsel in glomeruli van oudere menschen. Wat de intercapillaire glomerulosclerose betreft is er volgens K i m m e 1 s t i e 1nbsp;en Wilson �only a difference in degree between the less markednbsp;�changes frequently observed in senile kidneys and the lesions herenbsp;�describedquot;. In hoeverre diabetes hier van essentieel belang voor hetnbsp;tot stand komen van hyaliniseering is, in hoeverre het mechanismenbsp;van de eiwitstofwisseling hierbij betrokken is e.d. wordt niet behandeld; wel wordt op het aetiologisch belang van arteriosclerose ennbsp;diabetes gewezen.

Newburger en Peters geven slechts in algemeene lijnen een verklaring: �The pathogenesis of this condition appears to dependnbsp;wOn severe and extensive arterial and arteriolar degeneration, associatednbsp;//With and perhaps resulting in diabetes mellitus, hypertension andnbsp;//renal damagequot;. Porter en Walker zijn van meening, dat bijnbsp;pati�nten lijdende aan een langen tijd bestaanden lichten diabetesnbsp;mellitus de glomerulus een praedilectieplaats is voor het (vroegtijdig?) ontstaan van ouderdomsveranderingen, welke culmineeren innbsp;de intercapillaire glomerulosclerose met het hierboven beschrevennbsp;clinische syndroom. Een verklaring, die dus geheel in de lijn vannbsp;Kimmelstiel en Wilson ligt.

van causaal belang. Zij nemen aan, dat de hyaliniseering van het inter-capillaire bindweefsel met deze degeneratieve vaataandoening samenhangt. De albuminuric zien ze als een gevolg van het lijden in de glomeruli.

G � n t h e r houdt zich nog het meest met deze kwesties bezig, doch zijn beschouwing gaat uit van het apriori, dat er hyaline in hetnbsp;intercapillaire bindweefsel van den glomerulus aanwezig is, terwijlnbsp;hij geen aandacht schenkt aan de vraag, hoe dit hier kan zijn ontstaan.nbsp;Hij wijst er op, dat het moeilijk is uit te maken of het hyaline alleennbsp;in het bindweefsel neerslaat of dat tegelijkertijd de cellen van hetnbsp;binnenste kapselblad in het proces zijn betrokken, hetgeen dikwijlsnbsp;het geval lijkt te zijn. Neemt het hyaline in het intercapillaire bindweefsel toe, dan zal de druk in het door de capillairen omgeven gebiednbsp;steeds grooter worden, waardoor de capillairen naar alle zijden gelijkmatig zullen uitwijken. Dit is evenwel aan grenzen gebonden en zalnbsp;mogelijk zijn totdat de capillairen als hoepels aan de oppervlaktenbsp;op de hyaline massa komen te zitten. Wordt de druk nog grooter,nbsp;dan kunnen er capillairen worden samengedrukt. Deze plat gedruktenbsp;capillairen worden dan in de hyaline massa's opgenomen. De endotheel-cellen van deze capillairen zijn veelal duidelijk aan de peripheric vannbsp;de hyaline massa's waar te nemen. Tenslotte gaan ook deze endotheel-cellen te gronde, waardoor bolletjes ontstaan zijn, die geheel uitnbsp;hyaline zijn samengesteld. Verloopt deze hyaliniseering om de een ofnbsp;andere reden niet gelijkmatig, dan is het denkbaar, dat de dalendenbsp;tak van een capillairlis eerder wordt samengedrukt dan de stijgende.nbsp;Hierdoor wordt de bloedafvoer in zoo'n lis geschaad, waardoor hetnbsp;mogelijk is dat de aanvoerende lis zich gaat verwijden (capillairlis-aneurysma). G � n t h e r meent dus, dat de vorming van zoo'nnbsp;aneurysma iets secundairs is.

Dat er ook primair capillairlisaneuiysmata kunnen ontstaan, waarbij dus de oorzaak in het capillair zelve is gelegen, is zeker.nbsp;Dergelijke primaire aneurysmata zijn experimenteel door injectienbsp;van verschillende toxinen (diphtherietoxine, slangengif) verkregen.nbsp;F. R o t h zag deze capillairlisaneurysmata zonder dat er vannbsp;een opvallende hyalineafzetting in den glomerulus sprake was.nbsp;Volgens hem ontstaan zij door het samenwerken van verschillendenbsp;oorzaken, zooals toxinewerking, antigeen-antilichaamreactie, bloeds-omloopverhoudingen en chemische en physische momenten. In dezenbsp;gevallen vormen de capillairlisaneurysmata zich dus anders dan bijnbsp;de intercapillaire glomerulosclerose.

De albuminurie wordt volgens G � n t h e r veroorzaakt doordat er eiwit uit het bloed door den wand van het capillair wordt geperstnbsp;en wel aan de van het centrum af gerichte zijde, daar hier het eiwitnbsp;gemakkelijker doordringen kan.

Reeds Griesinger denkt bij het coma diabeticum aan de mogelijkheid van een nierlijden en beschrijft sterfgevallen van pati�nten �unter uraemischen Erscheinungenquot;. N a u n y n wijst op gevallennbsp;van atypisch coma, waarbij het moeilijk is het coma diabeticum vannbsp;uraemie te onderscheiden. Hij geeft daarbij den raad bij een atypischnbsp;coma aan nierafwijkingen en uraemie te denken. N a u n y n ziet hetnbsp;coma diabeticum als een zuurvergiftiging; het was hem opgevallen,nbsp;dat menig geval van coma door het tijdig toedienen van alkali totnbsp;verbetering was te brengen.

Dat er bij het coma diabeticum nierafwijkingen voorkomen is zeker, deze zijn evenwel niet van morphologischen, doch van functi-oneelen aard (Jungmann, Bulger en Peters, vannbsp;Paassen). Deze nierfunctiestoomis wordt door verschillendenbsp;symptomen gekenmerkt. Het glycosegehalte van het bloed neemt toe,nbsp;terwijl er minder glycose in de urine voorkomt; het ureumgehaltenbsp;van het bloed is verhoogd; er is waterretentie met als gevolgnbsp;oligurie; de uitscheiding van bepaalde kleurstoffen �phenolsulfophta-leine indigocarmijn) is vertraagd; er valt een stijging van keton-lichamen in het bloed waar te nemen en de alkalireserve daalt.

De stijging van het ureumgehalte van het bloed (Jungmann, Bulger en Peters, van Paassen e. a.) wordt o.a. doornbsp;D i n k i n aan een abnormale eiwitstofwisseling toegeschreven, daarnbsp;ook bij de acute gele-leveratrophie ondanks intacte nieren eennbsp;verhoogd ureumgehalte van het bloed gevonden wordt.

H ij mans van den Bergh, von Noorden, Kjel-land M�rdre en Warburg geven voorbeelden van pati�nten, waarbij in het praecoma en het coma een vermindering van glycose en ketonlichamen in de urine viel te bespeuren, terwijl er innbsp;het bloed een vermeerdering van deze producten waarneembaar was.

H a 11 e h o 1 kon bij 7 van de 11 door hem onderzochte gevallen van coma diabeticum een nierfunctiestoring waarnemen, terwijlnbsp;hij die bij niet-comateuze diabetici in geen enkel geval zag.

Payne en Pouliton noemen als oorzaken van deze nierfunctiestoring; de niervetgiftiging door ketonlichamen; de hyperglycaemie;

een insuffici�nte circulatie, doordat het hart door de in het bloed circuleerende ketonlichamen wordt vergiftigd; een verhoogden aanmaak van ketonlichamen, welke niet snel genoeg worden uitgescheiden en de nier vergiftigen; en tenslotte een onvermogen van nierennbsp;om de ketonlichamen uit te scheiden, daar er door braken en polyurienbsp;niet voldoende water meer in het lichaam aanwezig is.

Zoolang er nog geen coma is ingetreden zullen in de nieren de schadelijke ketonlichamen uit het bloed verwijderd worden. Zoonbsp;zullen deze ketonlichamen of eventueel chemische aequivalentennbsp;hiervan worden uitgescheiden. Een andere mogelijkheid is, dat hetnbsp;bloed tracht deze producten te neutraliseeren, hetgeen met een verliesnbsp;aan alkali gepaard zal gaan; tenslotte ligt het in het vermogen vannbsp;de nier diaceetzuur en oxyboterzuur tot onschadelijke producten tenbsp;oxydeeren (Snapper, Gruenbaum en Neuberg).

Het is dus zeker, dat er tijdens het coma diabeticum en in meerdere of mindere mate ook tijdens het praecoma, functioneelenbsp;nierafwijkingen bestaan. Geheel anders staat het evenwel met denbsp;morphologische nierafwijkingen bij het coma. Aanvankelijk was mennbsp;wel van meening, dat bij het coma speciale nieraandoeningen zoudennbsp;zijn te vinden in den vorm van:

a. Hyalinedegeneratie van het epitheel van de rechte kanaaltjes van het merg (Armanni, 1873). Ehrlich toonde in 1883 aan,nbsp;dat in dit geval niet van hyalinedegeneratie, doch van glycogeen-ophooping in de tubuluscellen sprake is.nbsp;h. De �diabetische Nierenepithelquellungquot; (Ebstein, 1881).nbsp;c. Vervetting van de tubuluscellen.

Geen van deze afwijkingen heeft zich echter als typisch voor diabetisch coma, zelfs niet voor diabetes mellitus kunnen handhaven.

Ehrmann wijst op een gele kleur van het nieroppervlak in sommige gevallen van diabetisch coma. Hij kon deze gele kleur ooknbsp;verkrijgen door op stukjes nier aceton te laten druppelen, hetgeen wijnbsp;kunnen bevestigen. De gele kleur van de nieren zou dus eventueelnbsp;aan een te veel aan ketonlichamen in het nierparenchym kunnennbsp;worden geweten. Men diene evenwel te bedenken, dat het acetonnbsp;hier wel in zeer intensieve mate met het nierweefsel in aanrakingnbsp;wordt gebracht en de wijze, waarop dit geschiedt verre van physio-logisch is.

Metzger was in de gelegenheid om bij 17 in coma overleden diabetici nieronderzoek te verrichten. In alle gevallen is �das Bild

der bekannten glycaemischen und lipaemischen Nephrosequot; voorhanden. In ��n geval was er echter tevens een acute glomerulonephritis bij een pati�nt met een tonsillair absces en in een ander geval warennbsp;er bij een pati�nt met een etterige cholecystitis tevens abscessen innbsp;de nieren.

Van P a a s s e n, die uitgebreid de nierfunctiestoringen bij 18 pati�nten met diabetisch coma beschrijft, is in 6 van de 9 gevallen,nbsp;waarbij de pati�nt is overleden, in staat zijn bevindingen, voor zoovernbsp;die de nieren betreffen, te vermelden. Deze bevindingen komen neernbsp;op intumescentia renum, hyperaemie van het parenchym, glycogeen-en vetafzetting in de tubuli.

Dit zijn dus alle afwijkingen, die men ook bij diabetici, die niet in coma zijn overleden, kan vinden. In alle gevallen was er eennbsp;duidelijke nierfunctiestoring aanwezig.

Het behoeft geen betoog, dat een lijder aan diabetes mellitus evenzeer als een individu, die niet hieraan lijdt, door een nierziektenbsp;kan worden getroffen. Men zou zich kunnen indenken, dat eennbsp;lijder aan suikerziekte gevoeliger is voor een bepaalde categorie nier-verwikkelingen, zooals bijvoorbeeld infectie van de urinewegen en niersteenen, terwijl de kans op nephritiden of niertumoren voor een suikerzieke niet grooter is dan normaliter. In het nu volgende zullen de verschillende groepen nierziekten, waaraan zoowel een normaal als eennbsp;suikerziek individu kan lijden, aan een nadere beschouwing wordennbsp;onderworpen en zal onder meer worden nagegaan in hoeverre diabetesnbsp;niellitus voor deze aandoeningen een extra ongunstige factor vormt.

Vrij algemeen is men van oordeel, dat bacterieele urineweginfecties eerder bij suikerzieken dan bij niet-suikerzieken voorkomen.nbsp;L i c h t w i t z schrijft dit feit toe aan het voorkomen van suiker innbsp;de urine, welke hierdoor een gunstige voedingsbodem voor bacteri�nnbsp;zou vormen. Warren aan de glycogeenarmoede van de weefsels.nbsp;Weer andere onderzoekers aan verminderde bacteriecide werking vannbsp;het bloed.

Strausz is van meening, dat �entz�ndliche Veranderungen der �Hamorgane beim Diabetiker selten vermiszt werdenquot;. Behalvenbsp;deze drie zijn er nog vele onderzoekers (Umber, Baer), die

de opvatting, dat urineweginfecties bij diabetes mellitus veelvuldig voorkomen, bevestigen.

Bov/en en Witensky onderzochten de urine van 84 willekeurige lijdsters aan suikerziekte in den leeftijd van 36 tot 79 jaar en vonden hierin bij 34 pati�nten coli- en daaraan verwante bacteri�n.

Sharkey en Root troffen bij 196 diabetici, waarop in de periode van 1919 tot 1935 obductie was verricht in 35 gevallennbsp;(18 �/o), � 20 vrouwen en 15 mannen �, een infectie van de urinewegen aan. Het viel hun hierbij op, dat deze pati�nten eerst kortennbsp;tijd aan diabetes leden. In 17 gevallen bestond de diabetes mellitusnbsp;hoogstens 5 jaar en in 10 gevallen korter dan 3 jaar. Volgensnbsp;Sharkey en Root trad de gevoeligheid voor infecties (zoowelnbsp;van de urinewegen als van de huid) spoedig na het optreden van denbsp;diabetes mellitus op.

De infectie van de urinewegen bij deze 35 diabetici kwam haematogeen of ascendeerend vanuit urethra of blaas tot stand; innbsp;eenige gevallen was de ontstaanswijze onbekend. Bij 25 (72 �/o)nbsp;was de infectie langs haematogenen weg tot stand gekomen en leednbsp;de pati�nt aan furunculose, phlegmone, een ge�nfecteerd gangraen,nbsp;appendicitis, pneumonie, etterige bronchi�ctasi�n, prostatitis of eennbsp;periurethraal absces, eventueel gecompliceerd door sepsis. Als verwekkers werden genoemd strepto-, staphylococcen en colibacteri�n.nbsp;Bij 5 (14 o/o) was er van een ascendeerende infectie bij een nier-of een uretersteen, een urethrastrictuur of een prostaathypertrophienbsp;sprake. Bij 5 (14 o/o) was de oorzaak onbekend.

Sharkey en Root wijzen er tevens op, dat er een urineweg-infectie kan ontstaan door een vrij veelvuldig bij diabetici optredende blaasparalyse. Deze suikerzieken hebben dan een verlaagden patellair-en Achillespeesreflex, sensibiliteitsstoringen en soms een polyneuritis met verminderde spierkracht, welke verschijnselen onder dennbsp;naam van tabes peripherica diabetica of pseudotabes diabetica wordennbsp;samengevat. Warren nam in deze gevallen degeneratieve veranderingen in het ruggemerg, waarschijnlijk ten gevolge van arterio-sclerose, waar.

Sharkey en Root zijn er stellig van overtuigd, dat diabetes infecties van de urinewegen bevordert (�The nature of the diseasenbsp;�and the inherent susceptibility of the tissues of infection in thenbsp;�diabetic patient makes him an easy prey to urinary tract infectionsquot;)-Zij wijzen er tevens op, dat de urineweginfecties vooral bij dienbsp;diabetici ontstaan, welke niet werden behandeld of zich slecht aan

de behandelingsvoorschriften hielden. Ook wijzen zij erop, dat de subjectieve symptomen van de urineweginfectie op den achtergrondnbsp;worden gedrongen; plotseling raakt de diabeticus in een slechterennbsp;toestand en slechts urineonderzoek brengt hiervan de juiste oorzaaknbsp;aan het licht.

Bij de pati�nten van Sharkey en Root was het optreden van nierabscessen frequent. Op het veelvuldig voorkomen hiervannbsp;bij diabetes mellitus had reeds Trousseau gewezen. Ooknbsp;Claude Bernard vermeldt het optreden van nierabscessen bijnbsp;konijnen, die intraveneus glycose toegediend kregen. S t r a u s znbsp;vindt vooral paranephritische abscessen bij diabetici. H ij m a n snbsp;van den Bergh wijst op het herhaaldelijk voorkomen vannbsp;pyelitis bij deze pati�nten.

S t r a u s z behandelt zeer uitvoerig de moeilijkheden, welke zich voordoen bij diabetes mellitus, gecompliceerd door ascendeerendenbsp;urineweginfectie of urinestuwing (tengevolge van prostaathypertro-phie, nier- en uretersteen e.d.) waarbij eventueel een ascendeerendenbsp;infectie is opgetreden. Prostaathypertrophie en steen kunnen aanleidingnbsp;geven tot hydro-ureter en hydronephrose. De drukverhooging, dienbsp;hierbij in de tubuli ontstaat, leidt tot degeneratie van de tubuli. Mennbsp;ziet het epitheel van de tubuli platter worden en het lumen wijder.nbsp;De functie van de tubuli, met name de terugresorptie van glycosenbsp;zou hieronder te leiden hebben, wat tot gevolg heeft een toenemingnbsp;van de glycosurie. Ook de glomeruli zullen een nadeeligen invloednbsp;ondervinden van deze stuwing en volgens S t r a u s z hierop rea-geeren met een verminderde filtratie van glycose, waardoor denbsp;periode van toeneming van de glycose in de urine gevolgd wordtnbsp;door een aglycosurie. De periode van de �hyperglycosuriequot; is slechtsnbsp;zeer kort (Benedikt). Ascendeerende infecties zouden eennbsp;soortgelijken toestand in het leven roepen. Bij de urinestuwing zoektnbsp;Strausz de oorzaak van het verdwijnen van de glycose uit de urinenbsp;van den diabeticus in een beschadiging van den glomerulus, bij de ascendeerende infectie komt daarbij volgens hem nog een toxisch-reflec-torische factor. Hij voegt hieraan toe, dat men door het optreden vannbsp;de aglycosurie tot de meening zou kunnen komen, dat de diabeticusnbsp;een gunstige periode doormaakt. Men geeft den pati�nt mindernbsp;'insuline of een ruimer dieet en wordt door een diabetisch comanbsp;verrast. Door opheffing van de stuwing of genezing van de infectienbsp;kan, zoolang het proces nog reversibel is, de suiker weer in de urinenbsp;verschijnen, zijn de veranderingen irreparabel, dan zal een herstel

uitblijven. Ook Von Borsa en Deutsch geven evenals S t r a u s z voorbeelden van den invloed van stuwing en infectienbsp;der urinewegen op de glycosurie bij diabetici.

G � n t h e r wijst op het veelvuldig optreden van necrose van de nierpapil bij diabetici. Hij was evenwel niet de eerste, die denbsp;aandacht hierop gevestigd had. Froboese deelde deze bevindingnbsp;in 1935 mondeling aan G�nther mee, terwijl H � t e r, dienbsp;obductie op overleden diabetici, pati�nten van Umber, verrichtte,nbsp;vele jaren hierv��r op ge�soleerde necrosen van de nierpapillen bijnbsp;twee diabetici, wees. In het eene geval lagen de nierpapillen alsnbsp;necrotische sequesters in het nierbekken, in het tweede was er eennbsp;ge�soleerde necrose van de papil, terwijl de nierkanaaltjes vol bacteri�n zaten. Men ziet de necrose van de nierpapil bij etterige ontsteking van de nier, onverschillig of deze langs haematogenen ofnbsp;ascendeerenden weg ontstaan is. In verreweg de meeste gevallennbsp;was de ontsteking ascendeerend ontstaan. G�nther beschouwtnbsp;de papilnecrose bij diabetici als een opstijgende etterige infectie. Ernbsp;zijn in de literatuur geen getallen te vinden, die de frequentie vannbsp;de papilnecrosen bij de ascendeerende pyelonephritis bij diabeticinbsp;aangeven. G�nther wijst erop, dat in de drie gevallen, waarbijnbsp;Turner necrose van de nierpapil beschreven heeft, eenmaal vannbsp;diabetes sprake was. In het geval van papilnecrose, dat doornbsp;Friedreich beschreven is, zou volgens G�nther naast prostaat-hypertrophie de diagnose �diabetes mellitusquot; gesteld kunnen worden,nbsp;met welke diagnose wij ons evenwel niet kunnen vereenigen, aangezien er geen symptomen zijn, die in deze richting wijzen. Bij denbsp;pati�nten van Turner en Friedreich was in alle gevallennbsp;van een bacteri�ele nephritis of pyelitis sprake. G�nther vondnbsp;bij 58 pati�nten met een ascendeerende etterige pyelonephritis, bijnbsp;welke hij obductie verrichtte, in 7 gevallen een necrose van de nierpapil, bij 5 hiervan was er tevens van diabetes mellitus sprake. Bijnbsp;65 pati�nten, waarbij een nier wegens pyelonephritis operatief verwijderd werd, werd 3 maal een uitgebreide papilnecrose gevonden.nbsp;In deze 3 gevallen leed de pati�nt tevens aan diabetes mellitus. Denbsp;papillen zagen groengeel van kleur, histologisch werd bij de 8 pati�nten, die behalve aan een nieraandoening aan diabetes mellitus leden,nbsp;geen verschil in de papilnecrose gevonden met de 2 pati�nten, dienbsp;alleen met hun nieraandoening te kampen hadden. In de necrotischenbsp;papillen waren nog vaag verzamelbuisjes zichtbaar, welke met hoop-

jes bacteri�n gevuld waren. Ook in de schors waren veelal necrose-haardjes, met in het centrum bacteri�n, te zien. De necrosen zijn volgens G � n t h e r het gevolg van bacteriotoxische werking. Denbsp;necrose van de papil zou volgens hem deels aan ophooping vannbsp;bacteri�n, deels aan de bloedarmoede daar ter plaatse te wijten zijn.nbsp;Daar waar het merg rijker aan bloed wordt, houdt de necrose metnbsp;een scherpe demarcatielijn op, hier bevinden zich zeer vele leucocyten.nbsp;Ook de ontsteking van de nissen van het pyelumslijmvlies bij denbsp;nierpapillen en de interstitieele nephritis begunstigen het optredennbsp;van necrose van de nierpapil. Een vanuit een pyelumnis perivasculairnbsp;ascendeerende ontsteking kan tot in de schors doordringen en hetnbsp;nierparenchym beschadigen en tevens de urineproductie belemmerennbsp;en beperken. De bacteri�n krijgen hierdoor de gelegenheid in denbsp;kanaaltjes van het merg te stijgen en necrosen te veroorzaken.

G � n t h e r wijst erop, dat de necrose van de nierpapil voor den patholoog-anatoom evenals een wijde maag, leververvetting, een geelnbsp;schedeldak en de vaste consistentie van de hersenen, als een indirectenbsp;aanwijzing voor diabetes mellitus dient te worden beschouwd.nbsp;Eveneens is hem opgevallen, dat de papilnecrose bij diabetes bij eennbsp;nog niet sterk uitgesproken ontsteking van de urinewegen optreedt,nbsp;terwijl er bij niet aan suikerziekte lijdenden steeds een uitgebreidenbsp;etterige necrotiseerende cysto-uretero-pyelitis dient te bestaan alvorensnbsp;necrose van de nierpapil optreedt. (�F�r die Papillennekrose beinbsp;//Diabetes ist die Diskrepanz zwischen der verhaltnismaszig leichtennbsp;�Entz�ndung der tieferen Harnwege � Harnblase, Harnbecken �nbsp;�und den schweren Veranderungen der Niere geradezu charakteris-//tisch; den Papillennekrose der Nichtdiabetiker hingegen gehennbsp;//Schwere Entz�ndungen der unteren Harnwege als Folge chronischernbsp;//Hamstauung lange Zeit vorausquot;)-

Volgens G�nther kan alleen bij ontsteking necrose van de nierpapil ontstaan; dus nooit louter ten gevolge van urinestuwing,nbsp;Welke de bloedcirculatie in de nierpapillen in het gedrang brengt.nbsp;Waardoor deze papillen necrotisch kunnen worden en eventueel kunnen afvallen (Stoudensky).

Wat betreft de specifieke nierontstekingen wordt er door verschillende onderzoekers op gewezen, dat nierontsteking van tuberculeuzen aard bij den diabeticus geen zeldzaamheid is, vooral niet als er tevensnbsp;van longtuberculose sprake is. Doch ook hier verschillen de meenin-gen. M e a k i n s vindt bij diabetes niet meer tuberculose dan nor-

maliter; heeft een lijder aan suikerziekte evenwel tuberculose, dan is het verloop ernstiger. Root zegt in het boek van J o s 1 i n, datnbsp;tuberculose van de urinewegen bij diabetes mellitus vrij zeldzaam is.nbsp;F i t z, J o s 1 i n vinden bij lijders aan diabetes mellitus in ongeveernbsp;2.5 o/o van het aantal gevallen een tuberculeuze verwikkeling. Hiervannbsp;lijdt slechts een klein gedeelte aan tuberculose van de nier.

In het algemeen dient men erop bedacht te zijn, dat infecties den diabetes mellitus nadeelig be�nvloeden. Zoo komt het onder meernbsp;gemakkelijk tot acidose en coma. Of deze nadeelige invloed te wijtennbsp;is aan een werking op het metabolisme of aan een werking directnbsp;op de eilanden van Langerhans blijft een vraag ( J o s 1 i n ).

11. De niet-bacterieele nieraandoeningen, samengevat onder den naam �morbus Brightiquot;.

Sinds 1915 worden op voorstel van Volhard en Fahr de dubbelzijdige, niet etterende haematogene nierziekten samengevatnbsp;als morbus Brighti, welke door hen wordt onderscheiden in;

3. nbsp;nbsp;nbsp;De nierziekten ten gevolge van vaatlijden (de nephrosclerosen).nbsp;Volgens J a c c o u d zou de diabetes een dispositie voor de morbus

Brighti vormen. Umber is van meening, dat de combinatie van diabetes mellitus en morbus Brighti niet zeldzaam is. In het algemeennbsp;wordt er in de handboeken weinig of niets over de combinatienbsp;morbus B r i g t h i en diabetes mellitus geschreven, speciaal waarnbsp;het de nephritiden geldt. Ten opzichte van de nephrosen en denbsp;nephrosclerosen zijn de gegevens wat grooter in aantal.

Muller stelde op een congres van patholoog-anatomen te Meran in Itali� (1905) voor, de degeneratieve nierafwijkingen ondernbsp;den naam �nephrosenquot; samen te vatten. Onder nephrosen kan mennbsp;dus zoowel degeneratieve nierafwijkingen van de glomeruli � denbsp;glomerulonephrose van Fahr � als van de tubuli verstaan.

Niet iedere degeneratieve nierafwijking is ook clinisch een nephrose. Bij het microscopisch onderzoek van sectiemateriaal ziet men vrijwelnbsp;steeds een degeneratie van de tubuli � speciaal van de tubulinbsp;contorti �, terwijl er tijdens het leven clinisch geen sprake vannbsp;nephrose is. Het is moeilijk uit te maken of men hier met een momentopname van de terugresorptie te maken heeft of met postmortaalnbsp;veranderd weefsel (Frerichs, Fahr). Dat postmortale veranderingen aanzienlijk kunnen zijn is bijvoorbeeld bij punctie van

de lever voldoende duidelijk gebleken (van Beek en Haex). Misschien kunnen nierpuncties ons in de toekomst ook van dezenbsp;vraag de oplossing geven.

Er zijn onderzoekers, die deze �tubulusdegeneratiequot; juist bij diabetes mellitus dikwijls meenen te zien. Zoo zegt F a h r o. a.;nbsp;�Die kadaver�se Autolyse an den Hauptst�cken sieht man nachnbsp;�meinem Befund gerade beim Diabetes ungemein haufigquot;.

Reeds Ebstein (1881) wees op deze �tubulusdegeneratiequot; bij diabetes mellitus en wel bij twee in coma overleden pati�nten. In hetnbsp;artikel, dat hierover door hem werd geschreven zegt hij daarvan hetnbsp;volgende: �Die genaue Untersuchung der Nieren zeigte kemlosenbsp;�Herde in dem Nierenparenchym und zwar durch die ganze Nierenbsp;�zerstreut. In frischem Zustande zeigten die Epithelien des Cortexnbsp;�im Bereich dieser kemlosen Herde eine massige Tr�bung undnbsp;�Verfettung. An ihnen war auch an verschiedenen Stellen ein albumi-�n�ser oder fettiger Zerfall des Protoplasmas zu constatieren. Annbsp;�Praparaten welche aber in Alkohol erharteten Nierenst�cken ent-�nommen waren, und die nach der Farbung derselben mit Bismarck-�braun oder mit Hamatoxylin in absolutem Alkohol entwassert, innbsp;�Nelken�l durchsichtig gemacht und in Canadabalsam aufbewahrtnbsp;�wurden, liess sich das Fett nicht mehr nachweisen. An solchennbsp;�Praparaten erschien das Protoplasma massig getr�bt, dagegen fandnbsp;�man dasselbe, was �brigens auch an frischen, besonders entfettetennbsp;�Praparaten in die Erscheinung trat, in gr�ssere oder kleinere Ballennbsp;�zerkl�ftet und besonders deutlich liess sich auch in grosser Aus-�dehnung die feine lineare, den Stabchen der Nierepithelien ent-//Sprechende Zeichnung constatieren. Von Kernen gewahrte man beinbsp;�schwacherer Vergr�sserung in solchen Praparaten an den verandertennbsp;�Partien fast nichts, bei starkerer Vergr�sserung konnte man hier undnbsp;�da wohl einzelne blasse Keme sehen, welche aber durch Anwendungnbsp;�von Tinktionsmitteln sich nicht farbten, wahrend an den unver-�anderten Stellen des Nierencortex die Epithelien auch der gewun-//denen Harnkanalchen sehr deutlich waren und auf Farbstoff promptnbsp;�reagierten. Die Abgrenzung der so veranderten Stellen war im All-//gemeinen eine ganz scharfe. Die mit verandertem Epithel ausgeklei-�deten Harnkanalchen zeigten in dem sehr kleinen Lumen, welchesnbsp;//diese zerkl�ftete Epithel umschloss eine sparliche k�mige leichtnbsp;�granulierte Masse. Die Glomeruli zeigten ein normales Verhaken.nbsp;quot;Das interstitielle Gewebe der Niere erschien nicht vermehrt, einenbsp;//Vermehrung der Keme liess sich in demselben nicht constatierenquot;.

Ebstein noemt deze nierverandering �diabetische Nierenepithel-quellungquot;. Volgens hem is deze afwijking niet voor diabetes specifiek, doch wel karakteristiek. Hij meent, dat de opvatting van J a c c o u d,nbsp;dat het optreden van albuminurie bij diabetes mellitus aan beschadiging van het nierepitheel is toe te schrijven, door deze bevindingnbsp;wordt gesteund. De �Nierenepithelquellungquot; kan volgens Ebsteinnbsp;ook ontstaan door afsluiting van de arteria renalis, hetzij door eennbsp;embolie, hetzij artificiaal. Ook vergiftiging van de nier met carbol-glycerine, kaliumchromaat, cantharidine e.d. kan zulk een proces veroorzaken. Ebstein vraagt zich in dit verband af, of bij dennbsp;diabetes mellitus een vergiftiging van de nier tot de �Nierenepithelquellungquot; leidt.

Behalve deze veranderingen van het tubulusepitheel wordt in de literatuur op de veelvuldig bij diabetes mellitus voorkomende stape-lingsnephrosen gewezen, dus op de lipaemische nephrose (Deelman) en de glycogeennephrose. Clinisch zijn deze nephrosen vannbsp;geenerlei belang. Het voorkomen van glycogeen en vet in het nier-parenchym is in het hiervoorgaande reeds uitgebreider behandeld.

Komen wij nu tot de nephrosclerosen. De combinatie suikerziekte en niersclerose kan men zich op twee wijzen ontstaan denken en welnbsp;ten gevolge van een vaatproces in de nieren van reeds aan suikerziektenbsp;lijdenden of door een vaatproces, dat zoowel de aanleiding voor dennbsp;diabetes mellitus als voor de nephrosclerose is. De combinatie wordtnbsp;zelden bij personen onder den 40-jarigen leeftijd gevonden, zelfs nietnbsp;bij diegenen, die reeds van hun jeugd af aan suikerziekte lijdennbsp;( J o s 1 i n ). Een van de eerste symptomen is het voorkomen vannbsp;eiwit in de urine. Doch niet elke albuminurie bij diabetici duidt opnbsp;een nephrosclerose. Vroeger beschouwde men de albuminurie bijnbsp;deze pati�nten als een gunstig symptoom, daar men haar veelal vannbsp;een verminderen der glycosurie vergezeld zag gaan. Fichtner e. a.nbsp;wezen op albuminurie bij suikerzieken, zonder hiervoor evenwel eennbsp;verklaring te geven. Dickenson spreekt van een schadelijkennbsp;invloed van den diabetes op de nier: �The albuminuria of long-� standing diabetes gives evidence during life of the morbid stimulationnbsp;�which the disease brings to bear upon the kidneyquot;. J a c c o u dnbsp;schrijft de albuminurie toe aan beschadiging van het nierepitheel tennbsp;gevolge van de suikerhoudende urine. N a u n y n trof bij 32 vannbsp;de 94 door hem hierop onderzochte diabetici albumen in de urinenbsp;aan, in 17 gevallen was het slechts een spoor, in 10 gevallen warennbsp;het minstens eenige promillen (hier was dan tevens een sterke

glycosurie). Slechts in een klein aantal gevallen was hiervoor een verklaring in den vorm van een aanwezige niertuberculose of een zeernbsp;sterke vermagering te vinden. Voor de niet te verklaren gevallennbsp;maakt hij de gevolgtrekking, �dass unabhangig von allen anderennbsp;�Einfl�ssen lediglich als Ausserung des Diabetes, Albuminurie beinbsp;�den Diabetischen sehr haufig istquot;. Von Noorden merkt hierover op: �Die bei Diabetikem oft gefundene Albuminurie ist keines-�wegs immer ein Zeichen f�r schwere Nierenerkrankungquot;. Hij trofnbsp;bij 21.5 �gt;/o van 650 diabetici een albuminurie aan, het betrof hiernbsp;vooral oudere menschen. Bij 10.5 �/o was de oorzaak van de albuminurie in den bloedsomloop of de nieren gelegen. Voor de overige wasnbsp;geen oorzaak op te geven. Ook H ij mans van den Berghnbsp;wijst er op, dat het vinden van eiwit in de urine van diabetici nietnbsp;alarmeerend behoeft te zijn. Bij oudere menschen is volgens hemnbsp;de oorzaak hiervan in arteriolosclerose van de niervaten gelegen,nbsp;�verder ziet men het wel, zonder dat men weet hoe en waarom;nbsp;�een gevolg van het vele vleesch eten?quot;

Deze albuminurie zal vrij gemakkelijk van de albuminurie bij de nephrosclerose te onderscheiden zijn. De bloeddruk, de toestand vannbsp;het hart Ouide tweede aortatoon, stompe hartpunt, hypertrophic ennbsp;dilatatie van de linkerventrikel), afwijkingen aan den fundus oculi,nbsp;bloedonderzoek (een hooger bloedsuikergehalte dan de glycosurienbsp;doet vermoeden) zullen de diagnose nephrosclerose kunnen steunen.

Onder anderen von Noorden en H ij mans van den Bergh wijzen erop, dat wanneer bij een lijder aan suikerziektenbsp;albuminurie en hypertensie ontstaan, men veelal een daling in hetnbsp;suikerpercentage van de urine kan waarnemen � soms verdwijntnbsp;de suiker geheel �, terwijl de bloedsuikerwaarde in dit geval bijnanbsp;altijd sterk verhoogd is. Soms ziet men bij een lijder aan hypertensienbsp;rnet of zonder albuminurie op een gegeven moment een glycosurienbsp;ontstaan, doch ook dan is er gewoonlijk een wanverhouding tusschennbsp;de hooge bloedsuikerwaarde en de geringe glycosurie. Volgensnbsp;Herrick is er in 10�30 �/o van arterieele hypertensie sprakenbsp;Van een hyperglycaemie. De oorzaak hiervan is onbekend, doch zounbsp;gelegen kunnen zijn in een te groote activiteit van het chromaffine-systeem (von Noorden), arteriosclerose van de pancreasvatennbsp;of verminderde diastatische werking van het bloed. Neubauernbsp;heeft reeds in 1910 op de relatie tusschen hypertensie en hyperglycaemie gewezen. Hij is van meening, dat de bijnieren voor dezenbsp;relatie verantwoordelijk zijn.

Wat betreft het verband tusschen diabetes mellitus en arterio-sclerose in algemeenen en arteriosclerose van de niervaten in engeren zin zijn de opvattingen nog steeds zeer tegenstrijdig. N a u n y nnbsp;zegt hierover �Ich halte diesen Zusammenhang zwischen Arterio-�sklerose und der Glycosurie f�r wenig entscheidend; sicher spieltnbsp;�er nur eine untergeordnete Rollequot;. Hatlehol is van meening,nbsp;dat nierlijden, hypertonie en arteriosclerose bij diabetici niet eerdernbsp;optreden dan bij niet-pati�nten. Ook op de nieren van jonge personennbsp;oefent de diabetes geen nadeeligen invloed uit. F a h r zegt: �Nichtnbsp;�der Diabetes erzeugt die Arteriosklerose, sondern die Lokalisationnbsp;�des arteriosklerotischen Prozesses im Pankreas f�hrt zum Diabetesquot;.nbsp;Umber verklaart: �Men moet niet denken, dat de arteriosclerosenbsp;een gevolg van den diabetes is; dan zou men bij jonge, veelal ernstigenbsp;diabetici vroeger arteriosclerose zienquot;. Hiertegenover staan de mee-ningen van verschillende andere onderzoekers. Herrick merktnbsp;op: �Even in juvenile diabetes arterial thickening is extremelynbsp;�commonquot;. Von Noorden, Borst e. a. zijn van meening,nbsp;dat diabetes het optreden van arteriosclerose bevordert.

Ook wat betreft het verloop van nephrosclerose bij diabetici zijn de meeningen verschillend. Straus z zegt bijvoorbeeld: �Dienbsp;�Verlaufsart der Nephrosklerose wird durch den Diabetes kaumnbsp;�beeinflusztquot;. Volgens L i c h t w i t z zijn de verschijnselen vannbsp;nephrosclerose met diabetes mellitus ernstiger dan van nephrosclerosenbsp;alleen.

De suikerziekte wordt onder meer met de steenvorming onder een diathese samengevat. In families van diabetici treft men ook lijdersnbsp;aan met niersteenen. Dat pati�nten met suikerziekte tevens aan niersteenen lijden komt minder voor dan men zou verwachten. Molnar,nbsp;die het voorkomen van steen bij lijders aan suikerziekte, die tenbsp;Karlsbad onder zijn behandeling kwamen, naging, vond bijnbsp;7.7 �/o niersteenen en bij 22.3 �/o galsteenen. Hij schrijft de oorzaaknbsp;hiervan toe aan constitutioneele en heredo-familiaire factoren en verdernbsp;aan infectie en hypofunctie van de endocrine klieren. Verschillendenbsp;onderzoekers wijzen op het voorkomen van de trias diabetes, niersteenen en adipositas, zonder evenwel nader op het verband in te gaan.nbsp;Evenzoo is het gesteld met de frequentie van de combinatie diabetesnbsp;en niersteenen, welke combinatie eveneens volgens vele schrijversnbsp;(von Noorden) dikwijls wordt aangetroffen.

S t r a u s z vond bij diabetici, die tevens aan niersteenen leden, steeds een infectie van de urinewegen.

Het aantal en de soort der gezwellen die men bij diabetici aan de nieren ziet optreden zijn gelijk aan die, welke men normaliter zietnbsp;optreden. Geen van de schrijvers over dit onderwerp wijst speciaalnbsp;op een hoogere frequentie of het overheerschen van een bepaaldenbsp;soort van tumoren bij lijders aan suikerziekte. S t r a u s z beschrijftnbsp;een eenzijdig hypemephroom bij een diabetica van 49 jaar; denbsp;diabetes ondervond hiervan geenerlei bijzondere invloeden. Zondernbsp;complicaties werd bij deze vrouw eenzijdige nephrectomie verricht.nbsp;Ook Root en Pollack, Dolger en Ellenberg beschrijven hypemephromen bij lijders aan suikerziekte.

Moest men bij de niertumoren reeds opmerken, dat over de combinatie met diabetes weinig of niets geschreven werd, hetzelfde kan gezegd worden van de congenitale nierafwijkingen, gecombineerd met diabetes mellitus. Root memoreert een geval van een hoefijzemiernbsp;bij diabetes mellitus. Bij deze pati�nt had zich een pyelitis ontwikkeld.

Tot zoover de belangrijkste uit de literatuur verzamelde gegevens aangaande nierafwijkingen bij diabetes mellitus.

HOOFDSTUK III.

Ten einde een inzicht te verkrijgen in de vraag in hoeverre de nieren van pati�nten met diabetes mellitus ziekelijk veranderd zijn,nbsp;zijn deze organen bij 116 diabetici, vormende het obductiemateriaalnbsp;van het Leidsch Academisch Ziekenhuis over de jaren 1921�1941,nbsp;nader onderzocht. In dit onderzoek zijn ook de clinische gegevensnbsp;omtrent deze pati�nten betrokken.

Bovendien werden de nierafwijkingen bij 116 niet-suikerzieken bestudeerd. Deze groep bestaat uit pati�nten, bij wie het bij denbsp;obductie noodzakelijk werd geacht de nieren aan een histologischnbsp;onderzoek te onderwerpen. De in deze groep gevonden nierafwijkingen geven dus geen uitsluitsel omtrent het gemiddelde aantal afwijkingen, dat men op een zeker aantal obducties mag verwachten. Hetnbsp;ligt dan ook niet in de bedoeling tusschen de groep �suikerziekenquot;nbsp;en de groep �niet-suikerziekenquot; een parallel te trekken voor watnbsp;betreft de quantiteit, doch wel voor wat betreft de qualiteit dernbsp;nieraandoeningen.

Het histologisch onderzoek geschiedde op coupes, gesneden van reeds eerder of opnieuw in celloidine gesloten materiaal. Slechts innbsp;die gevallen, waar in het geheel geen nierweefsel meer aanwezig was,nbsp;werd van de gegevens der sectieprotocollen gebruik gemaakt. Daarnbsp;waar dit het geval is, zijn de bevindingen in de kolom �Afwijkingennbsp;gevonden aan de nierenquot; van Tabel I van een sterretje voorzien.

Van ieder geval werd tenminste ��n haematoxyline-eosine- en ��n van Gieson -praeparaat gemaakt en werden, zoo noodig,nbsp;de kleurreacties op glycogeen (volgens Best), op vet (met Soedannbsp;III en Scharlach), op amyloid (met jodium, jodium en zwavelzuur,nbsp;methylviolet, gentiaanviolet, methyleenblauw, congorood), en opnbsp;hyaline (van Gieson, congorood) verricht. Verder werden,nbsp;indien dit wenschelijk werd geacht, vezelkleuringen (volgens B i e 1 -schowsky) verricht, en het gedrag bij doorvallend licht, dqnbsp;optische activiteit, het chemisch gedrag ten opzichte van zuren ennbsp;basen enz., bepaald. Waar het voor het onderzoek gewenscht wasnbsp;van paraffinecoupes of ontcelloidineerde coupes gebruik te maken,nbsp;werd zulks gedaan. Bij ons onderzoek volgden wij de methodiek, dienbsp;S c h m o r 1 in zijn boek �Die pathologisch-histologischen Unter-�suchungsmethodenquot; aangeeft.

De voornaamste resultaten van dit onderzoek zijn voor zoover ze de groep �suikerziekenquot; betreffen, in de hier volgende tabelnbsp;(Tabel I) samengevat.

= Gegevens uit sectieverslag, aangezien geen nierweefsel aanwezig was. ² = Tevens atheromatose.

Onverwacht wil zeggen, dat de diabetes mellitus eerst bij opneming werd vastgesteld.

^ Gevonden niergewicht in grammen met tusschen haakjes het normale gewicht (volgens R�ssle en Roulet).

Fig. I. 9 46 jaar (geval 2; 200 x, haem, eosine). Cellen van Armanni-Ehrlich in de tubuli. IJle blazigenbsp;met' glycogeen gevulde cellen.

Van de controlegroep worden alleen die gegevens benut, welke van direct belang zijn.

Tabel II geeft een overzicht van de leeftijds- en geslachtsverhou-dingen in de groep �suikerziekenquot;.

Deze groep bestaat dus uit 71 vrouwen en 45 mannen, 11 personen zijn jonger, 105 ouder dan 40 jaar.

Tabel lil geeft hetzelfde voor de controlegroep weer, doch daarenboven de gemiddelde niergewichten van de bepaalde leeftijdsgroepen, gescheiden naar geslacht.

meer vrouwen dan mannen aan diabetes mellitus lijdende waren. In de oudere publicaties wordt er vrij algemeen op gewezen, datnbsp;diabetes mellitus vooral bij mannen pleegt op te treden ( G r i e s i n -ger, Frerichs, Dickinson). Het is evenwel duidelijknbsp;geworden, dat de verhoudingen juist tegenovergesteld zijn. Zoo trofnbsp;van Dalen bij een recent onderzoek �Betreffende aard ennbsp;verbreiding van diabetes mellitus in Enschedequot; bijna tweemaal zooveelnbsp;vrouwelijke als mannelijke pati�nten aan. Deze bevinding komt vrijwel overeen met de door ons gevonden verhouding.

Mogelijk berust het verschil in de uitkomsten van de onderzoekingen tusschen vroeger en nu op het algemeene onderzoek van tegenwoordig, dat dus een juister beeld geeft. Vroeger waren hetnbsp;voornamelijk mannen, die in verband met dienstplicht en bepaaldenbsp;beroepen aan een medisch onderzoek werden onderworpen.

In Tabel I staan in de kolom �Afwijkingen gevonden aan de nierenquot; achter het gevonden niergewicht de normale gewichten zooalsnbsp;deze door R�ssle en Roulet zijn gevonden. Hierbij dientnbsp;evenwel opgemerkt te worden, dat genoemde onderzoekers de nier-kapsels, het vet en de vaten van den hilus niet meewogen. Door onsnbsp;is de nier echter met zijn kapsel, doch vrijwel zonder vet en vaten,nbsp;gewogen. Niettemin is het verschil tusschen de niergewichten dernbsp;diabetici eenerzijds, en de getallen van R�ssle en Roulet ennbsp;de gemiddelde waarden van ons contr�lemateriaal (zie Tabel III)nbsp;anderzijds, opvallend.

Bij 23 diabetici werd qualitatief onderzoek op glycogeen verricht, door celloidine coupes volgens Best te kleuren. Het viel hierbij op,nbsp;dat weefsel waarvan niet meer bekend is of het in formaline 4 �/o ^)nbsp;dan wel in alcohol 96 �/o gefixeerd is geworden, na reeds 20 jaarnbsp;in celloidine gesloten en in alcohol 50 �/o te zijn bewaard nog eennbsp;duidelijke positieve kleuring volgens Best gaf.

Bij 17 (74 �/o) van de 23 pati�nten bleek duidelijk glycogeen in de nieren aanwezig te zijn. Dit glycogeen werd voornamelijk in denbsp;tubuli recti en de lissen van H e n 1 e gevonden. In de glomerulinbsp;werd het geen enkele maal aangetroffen. Bij 9 (53 �/o) van de 17

formaline 4 �/o = een 10 maal verdunde oplossing van sol. formaldehydi (35-40 vol. o/o).

werden cellen zooals Armanni die beschreef (zie fig. I) en welke volgens Ehrlich glycogeen bleken te bevatten in de tubulinbsp;gevonden. Een enkele maal (geval 103) werd een dergelijke soortnbsp;cellen in de glomeruli aangetroffen. Zij kleurden zich niet met Soedan III.

Bepaling van de hoeveelheid glycogeen in de nieren van deze 17 pati�nten zou door schatting van het volgens Best gekleurde nier-praeparaat moeten geschieden. Daar evenwel steeds van oud materiaalnbsp;gebruik gemaakt werd, zou bij een dergelijke schatting, doordatnbsp;stellig glycogeen verloren is gegaan, het gehalte ongetwijfeld te laagnbsp;zijn bepaald. 14 van de 17 pati�nten, bij wie glycogeen in de nierennbsp;werd aangetroffen, hadden kort voor den dood veel suiker in denbsp;urine, bij de drie anderen was hierover geen zekerheid.

Teneinde eenig inzicht te verkrijgen in de hoeveelheid glycogeen, die bij een lijder aan suikerziekte in de nieren kan voorkomen, hebbennbsp;wij bij geval 115 en 116 kort na den dood een quantitatieve glycogeen-bepaling van het nierweefsel verricht. Voor deze bepalingen werd denbsp;methodiek van Good, Kramer en Somogyi gevolgd.

1. nbsp;nbsp;nbsp;(Tabel 1 - geval 115). 3 64 jaar. Pati�nt was bij opname zeer onrustig,nbsp;in de war en incontinent. Reeds 6 jaar was hij lijdende aan een lichten diabetesnbsp;mellitus, welke werd behandeld met dieet en toediening van 10�20 eenhedennbsp;insuline per dag. De bloedsuikerwaarde was bij opname 0,7 �/oo, het ureumgehaltenbsp;van het bloed 0.577 gram per liter. De urine had een soortelijk gewicht van 1024,nbsp;Was suikervrij, bevatte geen eiwit en geen aceton. Er waren geen oedemen. Denbsp;tensie bedroeg 145/75. Pzrti�nt had een bronchopneumonie en was verder opvallendnbsp;icterisch. Twee dagen na opneming overleed hij.

Bij obductie bleek lipomatosis en fibrosis van het excretorisch pancreasparenchym te bestaan. De eilandjes van Langerhans waren atrophisch en bevatten amyloid. Er was een lichte arteriolosclerose van de pancreasvaten. Verder werd ernbsp;bronchopneumonie en cirrhose van de lever gevonden.

Zes en een half uur na den dood werd glycogeenbepaling van de nier (zie Tabel IV) en de lever verricht. De lever bevatte 0,05 quot;/onbsp;en de nier 0.04 glycogeen (van de natte stof).

Zoowel van het lever- als van het nierpraeparaat was de kleuring Volgens Best negatief.

2. nbsp;nbsp;nbsp;(Tabel 1 - geval 116). 9 71 jaar. Voor ziekteverloop en bevindingen zie bijnbsp;de intercapillaire glomerulosclerose pati�nte 5 (bladzijde 76).

Zestien uur na den dood werd bij deze vrouw het glycogeengehalte van lever en nier bepaald (zie Tabel IV). De lever bevatte 0.03 ennbsp;de nier 0,02 �/o glycogeen (van de natte stof).

en Persons, die glycogeenbepalingen verrichtten op materiaal, dat reeds 18 maanden in formaline 4 �/o bewaard was geweest ennbsp;toch nog duidelijk verhoogde waarden van lever, hersenen en nierennbsp;(de waarden voor de nier waren: 0.22 �/o van de natte en 0.76 �/onbsp;van de droge stof) vonden, zijn wij ertoe overgegaan glycogeenbepalingen (methode van Good, Kramer en Somogyi) tenbsp;verrichten op in formaline 4 �/o bewaard weefsel van die gevallen,nbsp;waar de Best -kleuring op het in celloidine gesloten materiaal nognbsp;duidelijk positief was. Door gebrek aan weefsel waren wij niet innbsp;staat op het in formaline bewaarde weefsel nog de kleuring vannbsp;Best te verrichten. Onze bevindingen worden in Tabel IV aangegeven.

TABEL IV. Glycogeengehalten van nierweefsel bij �diabeticiquot; en �niet-diabeticiquot;. A. Oud materiaal:

Fig. II. 9 75 jaar (geval 9; 100 x, haem, eosine). Intercapillaire glomerulosclerose. In verschillendenbsp;glomeruli roseroode homogene massa�s (a, b, c, dnbsp;en e).

Fig. III. 9 75 jaar (geval 9; 200 x, haem, eosine). Intercapil-laire glomerulosclerose. Aan de peripherie van den glomerulus verschillende homogene roseroode massa�s (a en b) met aannbsp;de randen resten van endotheelcelkernen. Om deze homogenenbsp;massa�s vele, soms wijde, met erythrocyten gevulde capillairen (c).

S i e g m u n d noemt als normaal gehalte van de natte niersubstan-tie 0.062 o/o. Slechts in de gevallen 6 en 98 kan dus nog van hooge waarden worden gesproken.

Vetten en lipoiden werden vrijwel steeds daar, waar hiernaar onderzoek werd verricht, aangetroffen. Zij werden in de lissen vannbsp;H e n 1 e, in de tubuli contorti, in de glomeruli (vooral als dezenbsp;hyalien waren veranderd), in de vaatwanden, soms in het bloedserumnbsp;en soms in het interstitieele weefsel aangetroffen. Daar het aan-toonen van vet vriescoupes van versch weefsel vereischt, is voor dezenbsp;gegevens afgegaan op de sectieprotocollen; slechts in de laatstenbsp;gevallen (van 102 af) waren wij zelf in de gelegenheid onderzoeknbsp;op vet te verrichten. Wij deden hier de ervaring op, dat wanneernbsp;men bij diabetici onderzoek op vetten en lipoiden verricht, doornbsp;niercoupes met soedan III of Scharlach te kleuren, zij in verrewegnbsp;de meeste gevallen worden aangetroffen.

Bij 5 diabetici werd histologisch een intercapillaire glomerulo-sclerose gevonden.

1. (Tabel 1 - geval 9) 9 75 jaar. Pati�nte werd van de Oogheelkundige kliniek, waarin zij was opgenomen wegens een dubbelzijdig cataract naar de Interne afdeelingnbsp;overgebracht, daar er glycose in haar urine was gevonden. Zij voelde zich denbsp;laatste jaren moe en lusteloos, was opvallend dorstig (dronk iederen dag minstensnbsp;twaalf koppen thee en zeer veel water) en hongerig. Zoowel overdag als �s nachtsnbsp;moest ze opvallend veel en vaak urineeren. Ze had vroeger veel met �open beenenquot;nbsp;gesukkeld en drie jaar te voren was van haar linkervoet de groote teen verdwenen (�verbloedquot;, zei ze). De laatste vijf dagen v��r haar opneming in denbsp;�internequot; kliniek had ze hevige pijn in de maagstreek, deze pijn stond in duidelijknbsp;verband met de maaltijden.

Bij onderzoek leerde men haar kennen als een actieve vrouw, die goed bij haar verstand was. Aan de ruime huid was te zien, dat pati�nte sterk vermagerd was.nbsp;Er was duidelijk oedeem van de tibiastreek en van de handruggen. De polsnbsp;was regulair en aequaal, de arteriae radiales voelden aan als pijpestelen en hadden een geslingerd verloop. Aan de longen waren enkele rhonchi�n te hoorennbsp;en bij auscultatie van het hart bleken de tweede aorta- en de pulmonaaltoonnbsp;geaccentueerd te zijn. De reflexen waren normaal. De bloeddruk bedroeg 185/100.nbsp;De temperatuur was maximaal 37,2� C. De urine bevatte 2.8 ��/o glycose. De bijnbsp;deze pati�nte vastgestelde diabetes mellitus werd met dieet behandeld; insuline werdnbsp;niet toegediend. Zij bleef over haar maag klagen. Een week na opneming loosde zijnbsp;plotseling bloederig gekleurde ontlasting en verloor zij donkerrood bloed uit de anus.nbsp;Tengevolge van dit ernstige bloedverlies collabeerde pati�nte en overleed eenigenbsp;Uren later.

lipomatosis van het secretorisch parench)rm, terwijl de eilanden van Langerhans amyloid bevatten. Er was een duidelijke arteriolosclerose van de kleinere pancreas-vaten, eveneens was er een sclerose van het hart, de aorta en de coronairarteri�n.nbsp;Zoowel links als rechts bevatte de borstholte helder lichtgeel vocht (totaal 1050 cc.).nbsp;In het duodenum werd een ulcus met een versche bloeding gevonden. De glandulanbsp;thyreoida bevatte verscheidene cysten. Het hart was vervet en toonde atrophianbsp;fusca. De lever toonde behalve atrophia fusca lichte stuwing en periportaal eennbsp;infiltratie van leucocyten.

Wat de nieren betreft, deze waren op doorsnede zeer bloedrijk en hun gewicht bedroeg 450 gram. Het nierparenchym puildenbsp;nauwelijks boven het sneevlak uit. De schors was grijswit van kleurnbsp;met een zwak gele bijtint en het oppervlak was gekorreld. Hetnbsp;pyelumslijmvlies was glad, glanzend en grijswit van kleur. Hetnbsp;decapsuleeren ging gemakkelijk. Het hierdoor zichtbaar gewordennbsp;nieroppervlak was fijn en plaatselijk grof gegranuleerd. De linkemiernbsp;was tot in bijzonderheden gelijk aan de rechter.

Het histologisch onderzoek leverde het volgende resultaat op; De ietwat verdikte kapsel bestond uit fibrillair bindweefsel. Zoowelnbsp;in het merg als in de schors was het interstitieele bindweefsel sterknbsp;toegenomen (van Gieson -kleuring). In dit interstitieele bindweefsel trof men plaatselijk zoowel in de schors als in het mergnbsp;opeenhoopingen van witte bloedlichaampjes (voornamelijk leucocyten)nbsp;aan.

De glomeruli namen vrijwel de geheele kapselruimte in. In verschillende glomeruli (�' 25 �/o) waren ��n, soms verschillende rose-roode homogene massa�s (haematoxyline-eosine kleuring) te onderscheiden (zie fig. II a, b, c, d, en e). Deze homogene massa�s kleurden zich met de kleuring van van Gieson rood, met denbsp;kleuring aangegeven door Kimmelstiel en Wilson blauw.nbsp;De verschillende kleuringen op amyloid, zooals met jodium, jodiumnbsp;en zwavelzuur, methyleenblauw, methylviolet, gentiaanviolet en con-gorood, waren negatief. De homogene massa�s lagen meestal aannbsp;de Peripherie van den glomerulus (fig. Ill a en b). Soms haddennbsp;vas afferens en vas efferens een hyalien verdikte wand (fig. IV a).nbsp;Een duidelijke voortzetting van het hyaline-weefsel dezer vaten in denbsp;homogene massa�s was evenwel nergens te zien. Om de ronde ofnbsp;peervormige massa�s bevonden zich talrijke open capillairen (fig. III c),nbsp;waarvan eenige opvallend wijd waren. De basale membranen vannbsp;deze capillairen waren met de kleuringen van van Gieson ennbsp;Bielschowsky zeer goed te onderscheiden. In de njassa�s waren

aan de peripherie lange dunne kernen met helder cytoplasma te zien; meer centraal werd de structuur van deze kernen vager en tenslottenbsp;trof men nog slechts kemresten aan. De centraal gelegen deelennbsp;der homogene massa�s waren verder totaal structuurloos. De basalenbsp;membranen van het binnenste kapselblad en de capillairlissen vannbsp;den glomerulus waren gaaf en niet gespleten (kleuring van vannbsp;Gieson en Bielschowsky). Bij sommige glomeruli met dezenbsp;homogene formaties was dezelfde stof in het buitenste kapselbladnbsp;te zien. Naast glomeruli met deze homogene massa�s trof men vrijwelnbsp;normale glomeruli met een veelal vezelig verdikt buitenste kapselbladnbsp;en een duidelijke intercapillaire bindweefseltoeneming (van Gieson) aan. Verder waren er talrijke totaal gehyaliniseerde glomeruli.

Er was een duidelijke arterio- en arteriolosclerose. Plaatselijk zag men talrijke geheel met erythrocyten gevulde capillairen.

De tubuli contorti waren gedegenereerd. In de cellen van de tubuli recti en lissen van H e n 1 e waren verschillende vacuolen te zien.nbsp;In de tubuli recti en de lissen van H e n 1 e waren cellen van A r -manni-Ehrlich te zien. De tubuli in het merg waren normaal,nbsp;soms was het epitheel eenigszins gedesquameerd. In de tubuli en innbsp;de kapselruimte van vele glomeruli trof men in het algemeen Aardigenbsp;massa�s en enkele hyaline cylinders aan.

Conclusie: hyperaemie, nephrosclerose, intercapillaire glomerulo-sclerose, vet (?) en glycogeen in de tubuli recti en lissen van H e n 1 e, degeneratie (postmortaal?) van de tubuli contorti.

2. (Tabel 1 - geval 24). $ 63 jaar. Pati�nte leed reeds 11 jaar aan diabetes tnellitus en werd hiervoor met dieet en insuline behandeld (30�60 eenheden pernbsp;dag). Zij voelde zich den laatsten tijd moe, hoestte veel en at weinig of niets.nbsp;Het zien was sterk achteruit gegaan, zij zag tenslotte ongeveer niets meer.

Bij onderzoek bleek er gangraen van den voetrug te bestaan, De pols was regulair en aequaal. De ademhaling ging moeilijk. Bij auscultatie van de longennbsp;waren diffuus eenige rhonchi te hooren. De ademhaling was iets verscherpt.nbsp;Bij percussie waren geen bijzonderheden op te merken. Het hart was naar linksnbsp;�ets vergroot. De tensie bedroeg 120/55. De hoogste temperatuur was 39� C. Hetnbsp;bloedsuikergehalte was nuchter 3,50 �/oo. Het soortelijk gewicht van de urine wasnbsp;1008. De urine bevatte albumen, het sediment was stampvol leucocyten. Pati�ntenbsp;had een hypochrome anaemie, het witte bloedbeeld was naar links verschoven,nbsp;terwijl de segmentkemige leucoc5rten toxische granula bevatten.

Geleidelijk werd de toestand van pati�nte slechter. Het hoesten en de benauwdheid namen toe, zij werd suffer en twee weken na opneming overleed zij.

Bij obductie bleek het pancreas atrophisch te zijn, er was lipomatosis en fibrosis van het secretorisch parenchym. Ook in de eilanden van Langerhans

was een toeneming van bindweefsel te zien. De eilanden bevatten geen amyloid. Er werd een bronchopneumonie gevonden en verder had pati�nte galsteenen. Denbsp;aortakleppen waren licht sclerotisch, doch overigens was het hart normaal.

Wat de nieren betreft: het pyelum van de linkernier was wijd en zoowel het slijmvlies van de linker- als dat van de rechtemier had eennbsp;zeer sterke vaatteekening. De papillen van de linkernier waren afgeplat. De organen waren op doorsnede bloedrijk. De grens tusschen denbsp;schors en het merg was scherp. De schors was licht gekorreld, innbsp;het merg van de rechtemier waren gele strepen te zien.

Histologisch bleek ongeveer 40 �/o van de glomeruli op soortgelijke wijze veranderd te zijn als bij de hiervoor besproken pati�nte. Tevens was er een bindweefseltoeneming in de overige glomeruli.nbsp;Hier was de conclusie: hyperaemie, matige nephrosclerose, inter-capillaire glomeralosclerose, abscedeerende pyelonephritis, celligenbsp;proliferatieve interstitieele nephritis, zeer sterke fibrosis van het merg,nbsp;degeneratie (postmortaal?) van de tubuli contort! en atrophie vannbsp;de tubuli van het merg; in het lumen van vrijwel alle tubuli Aardigenbsp;massa's en een enkele hyaline cylinder, geen glycogeen in het nier-weefsel.

3. (Tabel 1 - geval 70). 9 61 jaar. Pati�nte leed 5 jaar aan diabetes mellitus. Reeds als meisje had ze een opvallend dikken hals, die geleidelijk nog in diktenbsp;was toegenomen. Klachten over de schildklier had ze evenwel niet. Sinds negennbsp;weken had zij een blaar aan den rechtervoet. Deze voet werd gaandeweg pijn-lijker, de blaar kreeg een zwarte kleur. De eetlust was matig. Bij onderzoek vondnbsp;men sterk oedeem van romp en onderlijf. De schildklier was sterk vergroot,nbsp;speciaal de linkerkwab. De trachea was naar rechts verdrongen, er was evenwelnbsp;geen stridor. De pols was regulair en aequaal. De urine bevatte albumen, glycosenbsp;en urobiline. Het sediment had geen afwijkingen. Het bloed bevatte 2,53 �/oonbsp;glycose, de reactie van Wassermann was negatief. De tensie bedroeg 150/75.nbsp;De behandeling bestond uit dieet en toediening van insuline.

Het gangraen van den rechtervoet was snel progedi�nt, er werd tot amputatie besloten. Onmiddellijk na de operatie kreeg pati�nte hooge koorts,- spoedig daarnanbsp;overleed ze.

Bij obductie bleek er een lipomatosis en fibrosis van het excretorisch pancreas-parenchym te bestaan. De eilanden van Langerhans bevatten geen amyloid. Het hart was hypertrophisch en verwijd. De borstholte bevatte links en rechts samennbsp;2000 cc. heldergeel vocht, er was atelectase van beide longen. Het linkerbeennbsp;was zeer oedemateus. Het struma bleek een struma colloides te zijn. Er wasnbsp;een matige sclerose van aorta en kleinere vaten.

De nieren waren op sneevlak zeer hyperaemisch. De grens van schors en merg was scherp. De verhouding schors-merg was als 1 : 2.

Fig. IV. 9 57 jaar (geval 98; 200 x, haem, eosine). Intercapillaire glomerulosclerose. De wand van het vas afferens (a) is hyalien verdikt.nbsp;Er is een duidelijk uitstralen van homogeen weefsel van den hilusnbsp;uit (b) en een toeneming van het intercapillaire bindweefsel.

Beide pyela hadden een grijswitte kleur met een zeer duidelijke vaatteekening. Het decapsuleeren geschiedde vrij gemakkelijk; hetnbsp;daardoor zichtbaar geworden oppervlak was fijn gegranuleerd.

Histologisch werden ook hier homogene ronde tot peervormige massa's in ongeveer 10 o/o van de glomeruli gevonden; er was eennbsp;duidelijke bindweefseltoeneming in de overige glomeruli. Hier luiddenbsp;de conclusie van het histologisch nieronderzoek; hyperaemie, matigenbsp;nephrosderose, lichte intercapillaire glomerulosclerose, haardsgewijzenbsp;cellige interstitieele nephritis, albumineuze ontaarding van de tubulinbsp;contorti, cellen van Armanni-Ehrlich in de tubuli.

4. (Tabel 1 - geval 98). $ 57 jaar. Pati�nte was langen tijd lijdende aan diabetes mellitus (gangraen van den linkervoet). Zij werd in coma opgenomen. Denbsp;bloeddruk was verhoogd. De bloedsuikerwaarde bedroeg 7,15 �/oo, ook het ureum-gehalte van het bloed was sterk verhoogd.

Spoedig na opneming overleed pati�nte, zoodat een uitgebreider onderzoek niet mogelijk was. Navraag bij den huisarts leverde geen verdere gegevens op. Daardoor is onder meer niet bekend of zij regelmatig insuline toegediend kreeg. Denbsp;diagnose werd gesteld op coma uraemicum en diabeticum.

Obductie; het excretorisch parench3Tn van het atrophische pancreas toonde lipomatosis en fibrosis. De eilanden van Langerhans waren atrophisch, zijnbsp;bevatten geen amyloid. De kleinere vaten van het pancreas waren licht arterioscle-rotisch veranderd.

De lever was zeer glycogeenrijk (Best- praeparaat). Er was een algemeene arteriosclerose. De galblaas bevatte een steen.

De nieren (gewicht van linker- en rechtemier was 395 gram) waren zeer onregelmatig van vorm. Op doorsnede waren deze organennbsp;bloedrijk. De grens van schors en merg was slechts plaatselijknbsp;duidelijk. In de schors zag men vele kleine en groote grauwe vlekjes,nbsp;voor het overige was de schors opvallend geel. De nierkapsel wasnbsp;tamelijk adhaerent aan het parenchym. Na decapsulatie bleek hetnbsp;nieroppervlak fijn gegranuleerd, plaatselijk waren groote putten metnbsp;blauwpaarsen bodem te zien.

Bij histologisch onderzoek bleek het nierparenchym hyperaemisch te zijn. In vele glomeruli (50 �/o) waren ��n of meer homogenenbsp;roseroode massa�s (fig. III a en h) te zien, omgeven door een kransnbsp;wijd openstaande capillairen (fig. III c). Daarnaast trof men velenbsp;totaal gehyaliniseerde glomeruli aan. Er was een sterke arterio- ennbsp;arteriolosclerose. Veelal was het vas afferens hyalien verdikt (fig. IVa).nbsp;In sommige glomeruli was fraai het uitstralen van het homogenenbsp;Weefsel vanuit den hilus te zien, met een toeneming van het inter-

capillaire bindweefsel (fig. �V b). Het beeld voldeed ook verder geheel aan de beschrijving van de intercapillaire glomerulosclerose,nbsp;zooals deze in Hoofdstuk II en bij pati�nte 1 (bladzijde 72) isnbsp;gegeven.

Plaatselijk vond men in het interstitieele weefsel een geringe lymphocyteninfiltratie. Het pyelumepitheel was afgestooten en in denbsp;omgeving lagen vele lymphocyten.

In de lissen van H e n 1 e en de tubuli recti werden vele cellen van Armanni-Ehrlich gevonden.

Met de Soedan-kleuring werden lipoid-nephrotische veranderingen waargenomen. Sommige tubuli hadden zich zeer sterk oranjegeelnbsp;gekleurd. Ook het bloedserum, de gehyaliniseerde glomeruli, denbsp;verdikte kapselbladen van de glomeruli en de vaatwanden toondennbsp;een positieve reactie. De kapselruimte van vele glomeruli en de luminanbsp;der tubuli bevatten Aardige massa's.

De conclusie van het histologisch nieronderzoek luidde hier dus: hyperaemie, sterke nephrosclerose, intercapillaire glomerulosclerose,nbsp;cellige interstitieele nephritis, pyelitis, lipoid-nephrotische afwijkingen,nbsp;cellen van Armanni-Ehrlich.

5. (Tabel 1 - geval 116). $ 71 jaar. Pati�nte was reeds geruimen tijd lijdende aan een milden diabetes mellitus, die met dieet en 20�60 eenheden insuline innbsp;het goede spoor werd gehouden. Ongeveer 4 jaar voor opneming werd wegensnbsp;gangraen tot amputatie van het rechterbeen overgegaan. Tenslotte kreeg pati�ntenbsp;ook last van het linkerbeen, dit werd pijnlijk en ze kreeg er een tintelend dof gevoelnbsp;in. Op de wreef bevond zich een duidelijk necrotische plek.

Pati�nte was een magere demente vrouw met thoracaal een scoliose naar rechts. Zij had oedeem van de handruggen. De pols was regulair en aequaal.nbsp;Het hart was naar links vergroot, terwijl er een luide tweede aortatoon en eennbsp;systolisch souffle aan de hartpunt te hooren was. Er was een normochrome anaemic.nbsp;Het bloedsuikergehalte was hoogstens 2,57 �/oo (nuchter) en het ureumgehalte vannbsp;het bloed 0.314 gram per liter. Bij opneming bevatte de urine 2 % suiker, dochnbsp;dit percentage was evenals de verhoogde bloedsuikerwaarde spoedig belangrijknbsp;lager. Het soortelijk gewicht van de urine bedroeg 1022, ze bevatte tot 4 �/oonbsp;eiwit, vrij veel urobiline, veel leucocyten, ettelijke erythroc)rten. Het eiwit in denbsp;urine was slechts voor een zeer klein deel nucleo- en voor het grootste gedeeltenbsp;serumproteine. De tensie bedroeg 175/100 en 165/70.

Aanvankelijk was de urine steriel, doch na eenigen tijd werden er colibacteri�n in gevonden. De ureaclearance bedroeg 85 %.

Geleidelijk werd de voet pijnlijker, de necrotische plek ging abscedeeren, er ontstonden abscessen aan de knie en de temperatuur liep op onrustbarende wijzenbsp;omhoog. Bacteriologisch bloedonderzoek was negatief. Nu volgde ook amputatienbsp;van het linkerbeen. Pati�nte overleed evenwel spoedig hierna ten gevolge vannbsp;postoperatieve shock.

Bij obductie werd een algemeene arteriosclerose en atheromatose gevonden. Het hart was vergroot en verwijd. Zoowel in de linker- als in de rechter thorax-helft werd heldergeel vocht (totaal 325 cc.) gevonden. De lever was gedegenereerd,nbsp;bevatte weinig glycogeen, had periportaal leucocyteninfiltratie en onder de kapselnbsp;een galgangadenoom.

Het pancreasweefsel was hyperaemisch, er was een fibrosis en lipomatosis van het parenchym. De eilanden van Langerhans bevatten geen amyloid, welnbsp;was er een duidelijke fibrosis. Ook de kleinere vaten van het pancreas warennbsp;arteriosclerotisch veranderd.

De nieren wogen samen 445 gram en waren bloedrijk op sneevlak. De schors was grijspaars, het merg roodpaars. De grens van schorsnbsp;en merg was scherp. De verhouding van schors en merg was alsnbsp;1 : 2. Decapsulatie was gemakkelijk, het nieroppervlak bleek fijnnbsp;gegranuleerd te zijn. In het linkerpyelum bevonden zich enkele steenen, die zoo groot als een stuiter waren. Sommige papillen van denbsp;linkemier waren geelwit van kleur. Het slijmvlies van het linkerpyelumnbsp;had een zeer duidelijke vaatteekening. Het pyelum van de linkemiernbsp;was verwijd.

Bij histologisch onderzoek bleken ook in dit geval 10�20 �/o van de glomeruli homogeen roseroode massa's te bevatten, welke zichnbsp;met de kleurreactie van van Gieson rood kleurden, geennbsp;reacties gaven met voor amyloid specifieke kleuringen, bij �Dunkel-feldbeleuchtungquot; oplichtten en geen optische activiteit bezaten. Dusnbsp;ook hier was van een intercapillaire glomerulosclerose, zij het in eennbsp;lichte mate, sprake. Verder was er nephrolithiasis, pyelitis, een acutenbsp;cellige interstitieele nephritis, een matige nephrosclerose, fibrosisnbsp;en hyaliniseering van het interstitieele weefsel van het merg, lipoid-nephrotische afwijkingen; de reactie van Best op glycogeen wasnbsp;negatief.

Bij 5 van de 116 diabetici werden dus de histologische nierafwij-kingen, die overeenkomen met de aandoening van K i m m e 1 s t i e 1 en Wilson, de intercapillaire glomerulosclerose, gevonden.

Merkwaardigerwijs waren alle vijf pati�nten vrouwen. Zij leden allen aan een diabetes, die reeds verscheidene jaren bestond en vannbsp;lichten aard was. Drie van de vijf kregen regelmatig insuline toegediend, ��n (pati�nte 1, geval 9) was reeds overleden, voordat hetnbsp;insuline algemeen ingang had gevonden en van ��n pati�nte (4, gevalnbsp;98) is het niet bekend of zij insuline toegediend kreeg.

flinke albuminuric. Wat betreft de pati�nten 1 (geval 9) en 4 (geval 98) is hieromtrent geen zekerheid. Wel maakt het vindennbsp;van Aardige massa's in de kapselruimten en tubuli het bestaan vannbsp;een albuminuric zoowel bij pati�nte 1 als bij 4 hoogstwaarschijnlijk.nbsp;Daarbij dient evenwel opgemerkt te worden, dat pati�nte 1 (geval 24)nbsp;ook lijdende was aan pyelonephritis, 4 (geval 98) aan pyelitis en 5nbsp;(geval 116) eveneens aan pyelitis, die voor de albuminuric verantwoordelijk zou kunnen worden gesteld. Daar staat evenwel tegenover,nbsp;dat bij alle vijf pati�nten Aardige massa's in de glomeruli werdennbsp;gevonden, die het dus waarschijnlijk maakten, dat hier een albuminuricnbsp;van glomerulonairen aard bestond.

Behalve bij pati�nte 2 (geval 24) werd verder bij alle pati�nten een verhoogde tensie en meer of minder uitgebreid oedeem gevonden.nbsp;Mogelijk is de sterke anaemic (3.500.000 erythrocyten en 40 �/onbsp;haemoglobine) de oorzaak van het ontbreken van deze symptomennbsp;bij deze pati�nte.

Zoowel pati�nten 4 (geval 98) als 5 (geval 116) hadden een ietwat te hoog bloed-ureumgehalte, bij de drie anderen werden, watnbsp;dit betreft, geen bepalingen verricht.

Slechts bij twee pati�nten (gevallen 24 en 116) werden waarden van het soortelijk gewicht van de urine gegeven, deze waren respectievelijknbsp;1008 en 1022. Bij pati�nte 5 (geval 116) werd nog een ureaclearancenbsp;van 85 �/o gevonden, een getal, dat op een goede nierfunctie wijst.nbsp;Het bloedsuikergehalte was bij vier pati�nten (bij pati�nte 1, geval 9,nbsp;waren hieromtrent geen gegevens) verhoogd.

Alle vijf pati�nten hadden min of meer ernstige sclerotische afwijkingen van hart en vaten.

Zoowel pati�nte 3 (geval 70) als 5 (geval 116) hadden een vergroot en gedilateerd hart. Pati�nte 1 (geval 9) en pati�nte 2nbsp;(geval 24) hadden een hypochrome anaemie, bij pati�nte 1 tengevolge van een bloeding van een ulcus duodeni, bij pati�nte 2 wasnbsp;de oorzaak van de anaemie onbekend; pati�nte 5 (geval 116) hadnbsp;een normochrome anaemie.

Gegevens met betrekking tot het eiwitspectrum van het bloed waren evenmin aanwezig als die omtrent een oogonderzoek.

Het is opmerkelijk, dat alle vijf pati�nten een min of meer uitgebreid gangraen hadden. Overigens waren er geen afwijkingen, met name geen chronisch sleepende kwalen, die deze pati�nten gemeenschappelijk hadden.

Fig. V. 2 57 jaar (geval 116, 400 x). Intercapillaire glome-rulosclerose. In de met haem, eosine gekleurde coupes van nierweefsel, dat 4 uur bij 37� C. in de KOH 10 ��/o heeftnbsp;gelegen, is een vezelteekening (a) in de aanvankelijk homogenenbsp;massa�s te zien.

capillaire glomerulosclerose gevonden. Verder viel het op, dat de glomeruli bijna de geheele kapselruimte besloegen, en er veelalnbsp;flardige massa^s in de kapselruimten en tubuli te zien waren. Nietnbsp;zelden waren er synechi�n tusschen den glomerulus en het buitenstenbsp;kapselblad. Hiermee zijn de bevindingen den glomerulus betreffendenbsp;in het kort samengevat.

Er werd getracht nadere gegevens omtrent de structuur van de homogene massa's te verkrijgen. De xanthoproteine-reactie, verrichtnbsp;op versch materiaal van pati�nte 5 was positief. Door de coupes metnbsp;AgNOs (volgens Bielschowsky) te behandelen, was er innbsp;de homogene massa's een meer of minder duidelijke vezelige structuurnbsp;te ontwaren. Met behulp van kaliloog gelukte het de homogenenbsp;massa's eenigermate op te lossen. Stukjes nierweefsel (bewaard innbsp;formaline 4 %) werden eenige uren met water gespoeld en vervolgens wisselend lang (D/2, 3, 4, 6, 9, 12, 18 en 36 uur) bij verschillendenbsp;temperaturen (37� en 60� C) in kaliloog van verschillende sterktennbsp;(10,15 en 20 �/o) gelegd. De stukjes, die 4 uur bij 37� C in KOHnbsp;10 o/q hadden gelegen bleken nog zeer goed hun structuur behoudennbsp;te hebben, de homogene massa's hadden evenwel een duidelijknbsp;vezelige structuur verkregen (zie fig. V d).

Bij 33 van de 116 diabetici was de doodsoorzaak coma diabeticum. Van de 11 pati�nten onder de 40 jaar stierven er 6 (55 �/o) tennbsp;gevolge van coma diabeticum (gevallen 18, 21, 61, 72, 77 en 103).nbsp;De vijf overige pati�nten, die op een leeftijd onder de 40 jaarnbsp;overleden, waren: een vrouw van 25 jaar (geval 13), deze stierf aannbsp;een bronchopneumonie, een vrouw van 26 jaar (geval 83) aannbsp;longtuberculose, een man van 32 jaar (geval 35) aan sepsis, een mannbsp;van 36 jaar (geval 4) aan een hartgebrek bij chronisch rheuma, ennbsp;een man van 37 jaar (geval 22) aan longtuberculose.

Bij den man van 36 jaar (geval 4) was een matige arteriosclerose en atheromatose en bij den man van 37 jaar (geval 22) een zeernbsp;lichte arteriosclerose aanwezig. Bij de 105 pati�nten boven de 40 jaarnbsp;'vas bij 27 (�^ 26 e/o) sprake van coma diabeticum. De gesteldheidnbsp;Van de nieren van deze 33 (28 ^lo) aan coma overleden diabetici wasnbsp;de volgende:

Bij 23 (� 10 �/o) pati�nten (Tabel VI) werd een banale infectie van de urinewegen, bij 3 (�' 3 o/o) een of andere vorm van tuberculose gevonden.

In 17 gevallen (74 �/o) is er dus een ascendeerende en in 2 gevallen (9 o/o) � de nummers 8 en 9 � een haematogene urineweg-infectienbsp;aanwezig. In 4 gevallen (17 �/o) � de nummers 6, 18, 20 en 21 �

is het niet zeker hoe de infectie ontstaan was. Achtmaal ontstond de ascendeerende infectie in aansluiting aan een prostaathypertrophienbsp;en eenmaal in aansluiting aan een prostaatcarcinoom. Zesmaal ontstond zij in aansluiting aan een cystitis. Deze 6 gevallen betroffennbsp;alle vrouwelijke pati�nten.

Het voorkomen van necrosen der nierpapillen werd geen enkele maal in de protocollen vermeld. Van geval 102 (Tabel 1) af, warennbsp;we zelf in de gelegenheid hier in het bijzonder op te letten.

Tabel VII laat zien, welke pati�nten behalve hun diabetes een nierlijden van specifieken aard hadden.

Gaan wij nu over tot de bespreking van de morbus B r i g h t i. Acute nephritiden werden in de groep diabetici niet aangetroffen.nbsp;Eenmaal kon met zekerheid de diagnose: chronische nephritis gemaaktnbsp;worden. Het is niet meer na te gaan in hoeverre de nephrosclerosenbsp;in bepaalde gevallen een resttoestand van een chronische nephritis is.

In vrijwel alle praeparaten werd degeneratie van de tubuli con-torti gezien. Slechts waar deze degeneratie buitengemeen sterk was, werd zij in tabel I vermeld. Over de glycogeen- en lipaemischenbsp;nephrosen werden hiervoor reeds eenige opmerkingen gemaakt.nbsp;Behalve bij de vijf genoemde gevallen van intercapillaire glomerulo-sclerose, was er in geen enkel geval noch clinisch, noch histologischnbsp;van een nephrose sprake.

De nephrosclerosen daarentegen werden zeer vaak aangetroffen. De diagnose: nephrosclerose, werd gemaakt, indien het nieroppervlak nanbsp;decapsulatie grover of fijner gegranuleerd bleek te zijn en bij histologisch onderzoek hyaliniseering van de glomeruli en sclerose van denbsp;arteri�n viel waar te nemen. In 82 gevallen (inclusief de 5 gevallennbsp;met intercapillaire glomerulosclerose) was er nephrosclerose en innbsp;11 gevallen enkel sclerose van de niervaten zonder hyaliniseering van

de glomeruli; dus in totaal waren bij 93 (80 �/o) pati�nten arterio-sclerotische veranderingen aan de nieren te vinden. Slechts tweemaal was een pati�nt met arteriosclerotische nierafwijkingen jonger dannbsp;40 jaar, namelijk een man van 36 jaar (geval 4), waar matigenbsp;arteriosclerotische en een man van 37 jaar (geval 22), waar zeernbsp;geringe arteriosclerotische veranderingen aan de niervaten werdennbsp;gezien.

Bij 37 (40 �/o) pati�nten werden de arteriosclerose en de nephro-sclerose vergezeld van een hypertensie (hooger dan 140 m m Hg systolisch). Bij 32 (34 �/lt;)) was de tensie niet bekend en bij 24 (26 �/o)nbsp;was zij niet verhoogd. Bij 21 pati�nten (57 �/o) ging deze hypertensienbsp;vergezeld van albuminurie. In totaal werd bij 51 pati�nten albumennbsp;in de urine aangetroffen, in 36 gevallen leed de pati�nt tevens aannbsp;een nephrosclerose.

Tweemaal troffen wij tumorweefsel in de nier aan en wel bij een vrouw van 69 jaar (geval 59) een hypemephroom en bij een vrouwnbsp;van 51 jaar (geval 73) metastasen van een maagcarcinoom.

HOOFDSTUK IV.

De beschouwingen en gevolgtrekkingen zullen in de volgorde van de in Hoofdstuk 11 (bladzijde 27) ontworpen indeeling wordennbsp;gegeven.

De door de verschillende onderzoekers opgemerkte intumescentie en hypei'aemie van de nieren bij een pati�nt lijdende aan diabetesnbsp;mellitus kunnen ook in de meeste gevallen bij de 116 door onsnbsp;onderzochte diabetici duidelijk aangetoond worden.

Hoe zijn deze bevindingen te verklaren? Men zou het hooge gewicht eventueel aan hypertrophie van het orgaan kunnen toeschrijven. Inderdaad zijn ook door ons soms in het buitenste bladnbsp;van de kapsel van Bowman opvallend groote cellen gezien.nbsp;Het is evenwel de vraag of dit een uiting van hypertrophie dan welnbsp;van gestoorde stofwisseling is. Een hypertrophie, die alle onderdeelennbsp;van het nierparenchym betreft werd in het door ons bewerkte materiaal echter niet opgemerkt. Het is niet waarschijnlijk, dat het hoogenbsp;gewicht aan hyperplasie is te wijten. Onder hyperplasie heeft mennbsp;�een te veel in aanlegquot; te verstaan. Steeds is de nier echter reedsnbsp;geheel gevormd alvorens de suikerziekte zich bij de individu manifesteert. Een hyperplasie ten gevolge van diabetes mellitus is dusnbsp;vrijwel buitengesloten. Zou men hierover absolute zekerheid willennbsp;hebben, dan zou men tot telling van de elementen van de nier moetennbsp;overgaan. F a h r is van meening, dat de hyperaemie en de ver-grooting van de cellen van het buitenste kapselblad als een uitingnbsp;van arbeidshypertrophie tengevolge van de gestoorde stofwisselingnbsp;moeten beschouwd worden.

De eenige conclusie, die wij hier kunnen trekken, is dat er bij obductie van lijders aan diabetes mellitus veelal groote bloedrijke

nieren worden aangetroffen. Over de oorzaak hiervan verkeert men nog in het onzekere.

Het ontstaan en voorkomen van glycogeen in de nieren van lijders aan suikerziekte is, zooals S i e g m u n d terecht zegt, een probleem.

�Es gehort die pathologische Anatomie der Kohlehydratstoffwech-�selst�rungen zu den schwierigsten Aufgaben unseres Arbeitsberei-�ches, nicht nur, weil uns zuverlassige Methoden zur morphologischen �Darstellung der zuckerartigen Substanzen (einschlieszlich des Gly-�kogens) �berhaupt fehlen, sondem auch weil die Verhaltnisse annbsp;�der Leiche durch die postmortal einsetzenden autolytischen Vor-�gange schwere, meist nicht mehr rekonstruierbare Umwalzungen imnbsp;�Kohlehydratbestand der zu untersuchenden Gewebe und Organenbsp;�schaffen, so dasz schon eine Beurteilung etwa des Normbereichesnbsp;�von Glykogenablagerungen beim Gesunden oder der den Glykogen-�gehalt betreffenden Veranderungen bei dem doch so haufigennbsp;�Diabetes auf allergr�szte Schwierigkeiten stosztquot;.

Wij zijn dus nog verre van een synthese betreffende de plaats van het glycogeen in de physiologie van de koolhydraten en verkeerennbsp;voorloopig nog in het stadium van het verzamelen van feiten. Ooknbsp;het door ons hier vastgestelde is niets anders dan het constateerennbsp;van feiten. Wij troffen het glycogeen bij de diabetici uitsluitend innbsp;het tubulair apparaat aan. Geen enkele maal werd het met zekerheidnbsp;in de glomeruli waargenomen, zooals Loeschcke en Fahrnbsp;dit hebben beschreven. Bij 9 (8 o/o) van de 116 diabetici werdennbsp;de glycogeen bevattende cellen van Armanni-Ehrlich in denbsp;tubuli gevonden. Bij quantitatlef glycogeenonderzoek op nierweefsel,nbsp;dat reeds verscheidene jaren in formaline 4 o/o had gelegen werden in twee gevallen nog duidelijk verhoogde waarden gevonden.nbsp;In geval 6 was het glycogeengehalte namelijk 0.10 o/o van de nattenbsp;en 0.47 �/.o van de droge nlersubstantie, in geval 98 waren dezenbsp;waarden respectievelijk 0.11 �/o en 0.51 �/.o. Bij niet-diabetici wasnbsp;het glycogeengehalte van nierweefsel, dat meer dan een jaar innbsp;formaline 4 o/,, had gelegen 0.05�0.07 ^lo van de natte ennbsp;0.27�0.35 o/o van de droge nlersubstantie. Het glycogeengehaltenbsp;van versch nierweefsel van niet-diabetici bleek respectievelijknbsp;0.01�0.04 o/o van de natte en 0.06�0.20 �/o van de droge stofnbsp;te zijn.

Van de 17 diabetici, die meer glycogeen dan normaal in de nieren hadden (kleuring volgens Best was positief), hadden 14 kort voor

hun dood een sterke glycosurie, van de overige 3 is niet bekend of dat ook bij hen het geval was.

Bij diabetici, die geen glycose meer in de urine hebben, wordt vrijwel geen glycogeen in de nier aangetroffen. Zoowel in geval 115nbsp;als 116 hadden de pati�nten kort voor hun dood een normale bloed-suikerwaarde en geen suiker in de urine. De bij hen gevonden glyco-geengehalten van de nieren waren uiterst laag.

Wij krijgen sterk den indruk, dat het voorkomen van glycogeen in de nier zeer nauw verbonden is met het voorkomen van glycosenbsp;in de urine, hetgeen ook door Fishberg en Bayer wordtnbsp;aangenomen.

Is het voorkomen van glycogeen in de nieren inderdaad afhankelijk van een glycosurie, dan is het zeer waarschijnlijk, dat het voorkomennbsp;van glycogeen in het nierepitheel aan een storing in de normalenbsp;functie van het tubulusepitheel is toe te schrijven. Men vindt hetnbsp;glycogeen steeds in die gebieden van het nephron, welke een functienbsp;bij de terugresorptie vervullen.

Bij diabetici, die geen glycose in de urine hebben, schijnt het glycogeengehalte van de nier ook niet verhoogd te zijn. Aangeziennbsp;thans vrijwel alle diabetici behandeld worden en veelal �suikervrij quot;zijn,nbsp;zal het glycogeenonderzoek bij den mensch ons aangaande de physio-logie van het glycogeen weinig verder brengen, zoodat wij genoodzaaktnbsp;zijn voor nader onderzoek van dierexperimenten gebruik te maken.

Anders zijn de verhoudingen met betrekking tot het voorkomen van vetten en lipoiden in de nieren van diabetici. Zoowel bij denbsp;behandelde als de niet behandelde pati�nten kon men in de lissen vannbsp;H e n 1 e, in de tubuli contorti, in de glomeruli, in de vaatwanden,nbsp;soms in het interstitieele weefsel en soms in bloedserum, aanwezignbsp;in de grootere en kleinere niervaten, dood middel van soedan IIInbsp;en Scharlach vetten en lipoiden aantonnen. De storing in de niercel-stofwisseling en de lipaemie, die hiervoor waarschijnlijk verantwoordelijk moeten gesteld worden, ondergaan blijkbaar onder invloednbsp;van de therapie of misschien ten gevolge van de behandeling (verhoogd vetgebruik) weinig verandering.

Het vinden van vetten en lipoiden in de nieren van lijders aan suikerziekte is niet specifiek voor deze aandoening. Men vindt zenbsp;namelijk o.a. ook bij amyloidnephrose, nephritiden, nephrosclerosenbsp;en infectieziekten. Zeer waarschijnlijk is hier de oorzaak in algemeenenbsp;of locale stofwisselingsstoringen gelegen.

De intercapillaire glomerulosclerose, gekenmerkt door het voorkomen van homogene massa's in bepaalde deelen van de glomeruli en het hiervan afhankelijk gestelde symptomencomplex werd bijnbsp;5 van de 116 diabetici gevonden. In de groep �niet-diabeticiquot; werdnbsp;zij geen enkele maal waargenomen.

Bij de bespreking in Hoofdstuk 11 vermeldden wij, dat de homogene massa�s, welke in de glomeruli werden aangetroffen door de diversenbsp;onderzoekers als hyaline worden beschouwd. Amyloid of para-amyloid (Strausz) is het niet. Geen van de reacties op amyloidnbsp;is positief. Men dient evenwel te bedenken, dat onder hyaline geenszins een stof van bekenden aard en bekende structuur wordt verstaan. T e n d e 1 o o definieert het als een verzamelnaam voor �sehrnbsp;�verschiedenartige Stoffe, die homogen und mehr oder weniger durch-�sichtig, glasartig hyalin) sindquot;. Het zou mogelijk kunnen wezen,nbsp;dat het hyaline in de glomeruli van pati�nten met intercapillaire glomerulosclerose uit insuline bestaat, dat tusschen de glomeruli isnbsp;blijven hangen. Men heeft hier namelijk met pati�nten te maken,nbsp;die langen tijd aan diabetes mellitus lijdende zijn. Indien deze pati�nten met insuline worden behandeld, zou het denkbaar kunnen zijn,nbsp;dat minimaal kleine hoeveelheden van het insuline niet verbruiktnbsp;worden en ongebruikt worden uitgescheiden. Deze sporen insulinenbsp;zouden in het intercapillaire weefsel van den glomerulus kunnennbsp;blijven hangen en het beeld van de intercapillaire glomerulosclerosenbsp;veroorzaken.

Het insuline is een aan zwavel gebonden eiwit met een moleculair gewicht van � 35.000, dus van een orde, waarbij uitscheiding vannbsp;moleculen door de glomerulusmembranen mogelijk is. Het positiefnbsp;zijn van de reactie van van Gieson zou met deze redeneeringnbsp;in overeenstemming zijn te brengen, aangezien ook hyaline uitnbsp;aan zwavel gebonden eiwitmoleculen is opgebouwd, die eveneensnbsp;dezelfde kleurreactie zouden kunnen geven. Daar wij echter denbsp;aandoening ook gevonden hebben bij pati�nten, die in het geheelnbsp;geen insuline toegediend kregen (geval 9) is deze hypothese onhoudbaar.

De homogene massa�s, die in de glomeruli bij microscopisch onderzoek te zien waren, namen met de kleuring van van Giesonnbsp;een roode, gekleurd volgens de methode, welke Kimmelstielnbsp;en Wilson aangaven, een donkerblauwe kleur aan. Met Congo-rood werden zij in het geheel niet gekleurd (deze reactie is volgensnbsp;B e n n h o 1 d specifiek voor amyloid, volgens Schmorl en M�l-

1 e r wordt ook hyaline er mee gekleurd). Met Soedan III werden de massa�s roserood gekleurd. Werden ze behandeld met KOH 10nbsp;en gekleurd volgens Bielschowsky dan was een vezelteekeningnbsp;in de massa�s te zien (glomeruli, die amyloid bevatten, toonden bijnbsp;dezelfde behandeling geen vezelteekening). De massa�s toonden geennbsp;dubbele breking, wel lichtte het weefsel, onder het donkerveld-microscoop gezien, op. Op grond van deze eigenschappen kunnen wijnbsp;de stof slechts als hyaline beschouwen en verkeeren verder in twijfelnbsp;omtrent den eigenlijken aard van deze stof.

Overweegt men de gegevens betreffende de hyaline-verandering van weefsels, dan dient erkend te worden, dat de kennis hierover nognbsp;slechts gering is.

De belangstelling voor homogene egale structuurlooze massa�s, die soms in bepaalde weefsels worden aangetroffen, dateert uit denbsp;laatste helft van de vorige eeuw. Reeds toen onderscheidde men dezenbsp;homogene massa�s in amyloid van hyaline. In 1883 gaf von Recklinghausen een goede en duidelijke beschrijving van het hyaline:nbsp;�Seitdem aber die Bezeichnung Kolloid zu vage erschien, seitdem dasnbsp;�Amyloid davon abgesondert werden konnte, sind haufig in den ver-�schiedensten Geweben Klumpen, Lamellen, Schlauche, Balken, Zel-�len als homogene und glanzende selbstandige K�rper gesehen wor-�den und man empfang das Bed�rfnis die so geartete Substanz alsnbsp;�eine besondere Art des Kolloids durch den Namen �Hyalinquot; zunbsp;�bezeichnen oder von einer glasigen Verquellung, einer hyaloiden,nbsp;�gallertigen Metamorphose zu sprechen.quot; Hij wees erop, dat hetnbsp;hyaline zich door bepaalde kleurreacties van het amyloid onderscheidde.

Ernst trachtte tevergeefs met behulp van de kleuring van van G i e s o n verschillende soorten hyaline te onderscheiden. In tegenstelling met het amyloid bleek het hyaline niet gemakkelijk voornbsp;onderzoek toegankelijk. Hierdoor raakte het hyaline uit het centrumnbsp;van de belangstelling en de aandacht werd meer en meer op het amyloid gericht. Over het ontstaan van het hyaline zijn in den loopnbsp;der tijden verschillende theorie�n naar voren gebracht.

Sinner meent op grond van een uitgebreid onderzoek op hyaline-substanties uit strumata en sereuze vliezen, dat het hyalineweefsel bij voorkeur ontstaat uit fibrine en eiythrocyten, op plaatsen waarnbsp;bloedingen hebben plaats gehad.

Loeschcke ziet het hyaliniseeringsptoces als een gebeuren, gebonden aan factoren, die het geheele menschelijke organisme be-

treffen. Het hyaline vormt zich daar, waar antilichamen met antigenen samengesteld uit �arteigenes Organeiweissquot; een praecipitatie geven.nbsp;Over de plaats waar deze reactie geschiedt zegt Loeschcke hetnbsp;volgende; �Die Pracipitatblldung wird je nach dem Immunltatsgradnbsp;�und je nach dem quantitativen Verhaken von Antigenmenge zunbsp;�Antik�rpermenge an verschiedenen Orten stattfinden,quot; doch steedsnbsp;daar waar van weefselverval kan worden gesproken en dus ontstaannbsp;van antigeen plaats vindt.

Deze wijze van hyaliniseeren wordt volgens Loeschcke vooral aangetroffen in gebieden waar periodiek van verval van weefselnbsp;sprake is, zooals in de ovaria, in de mammae en in gebieden, dienbsp;tengevolge van arteriosclerotische vaatvetanderingen slecht gevoednbsp;worden zooals in de glomeruli, in de grensgebieden van groote infarcten, in de randgebieden van tumoren (vooral als deze bestraaldnbsp;zijn). Ook het ontstaan van amyloid is volgens Loeschcke eennbsp;praecipitatiereactle. Het antigeen zou hier evenwel leucocyteneiwitnbsp;zijn. De praecipitatie zou speciaal daar tot stand komen waar hetnbsp;reticulo-endothelialesysteem tot het vormen van antilichamen tegennbsp;het antigeen, i.c. leucocyteneiwit, overgaat. Hij wees er hierbij op,nbsp;dat een extract van leucocyteneiwit met serum van lijders aan chronisch etterende processen een praecipitatie geeft.

Letterer, die het wat betreft de vorming van amyloid wel met Loeschcke eens kan zijn, wijst er op, dat naast leucocyteneiwit ook lichaamseiwitten als antigeen kunnen optreden. Reeds innbsp;vrij jong hyaline komen vetten en lipoiden voor. Deze zouden volgensnbsp;Loeschcke het ontstaan van hyaline bevorderen. Volgensnbsp;Loeschcke zijn niet alleen amyloid en hyaline verschillendenbsp;stoffen, doch hij onderscheidt ook verschillende soorten hyaline, daarnbsp;men steeds met andere antigenen (eiwitten van tumoren, verkazendenbsp;tuberculose e.d.) te maken beeft. Ook de arteriosclerose zietnbsp;Loeschcke als een antigeen-antilichaamproces. Loeschckenbsp;steunde zijn theorie�n aangaande het ontstaan van amyloid en hyalinenbsp;met proeven in vitro. Hij toonde serologisch specifieke praecipitinennbsp;tegen �soorteigenquot; eiwitten en tegen leucocyteneiwit aan.

In het algemeen vinden de theorie�n van Loeschcke weinig aanhang. Slechts Letterer neemt ze, zij het ook eenigszins gewijzigd, over. M�ller wijst de bevindingen van Loeschckenbsp;niet geheel van de hand, doch verlangt meer bewijskrachtige proefnemingen.

van steenhouwers veelal hyalineweefsel ontstaat (Siegmund). B e n e c k e heeft bij konijnen en caviae, die zeer fijn siliciumstofnbsp;aspireerden hyaline in de longen zien ontstaan. Het is hier de vraagnbsp;of de oorzaak in een mechanischen dan wel een chemischen prikkelnbsp;is gelegen. M�ller heeft tevergeefs getracht bij proefdieren metnbsp;kiezelzuur een �praeoipitatiehyalinequot; te doen ontstaan.

Ernst onderscheidde, naast epitheliaal- en bindweefselhyaline (Lubarsch), fibrinoid-hyaline, hetgeen in thrombi, fibrineuzenbsp;exsudaten, sereuze vliezen, membranen van lijders aan diphtherie,nbsp;placentae e.d. wordt aangetroffen. In de hier genoemde gevallen vannbsp;intercapillaire glomerulosclerose hebben wij met bindweefselhyalinenbsp;te doen.

De affiniteit van hyaline voor bepaalde zure anilinekleurstoffen is bekend. De kleurreacties op amyloid zijn op hyaline negatief,nbsp;M�ller vestigt er de aandacht op, dat hij een lichte metachromasienbsp;en een positieve kleuring met Congorood bij bepaalde hyalinemassa�snbsp;heeft waargenomen. Hoewel er volgens M�ller relatie tusschennbsp;amyloid en hyaline bestaat, is deze volgens hem alleen met zeernbsp;electieve kleurstoffen en chemische analyse aan te toonen.

M�ller is een van de eersten, die getracht heeft door chemische analyse meer omtrent het hyaline te weten te komen. Hij onderscheidt twee soorten hyaline en wel hyaline, dat ontstaan is doornbsp;een bijna uitsluitend toenemen van het collagene weefsel (tot 79 �/o)nbsp;en hyaline, dat ontstaan is door een geringe toeneming van hetnbsp;collagene weefsel, waaraan plasmaeiwitten zijn geadsorbeerd. Hetnbsp;praecipitatiehyaline van Loeschcke beschouwt M�ller alsnbsp;adsorptiehyaline. M�ller wil, zooals vermeld, de antigeen-anti-lichaamtheorie van Loeschcke niet geheel wegcijferen, hij staatnbsp;er evenwel eenigermate sceptisch tegenover. M�ller ziet hetnbsp;hyaliniseeringsproces ook als een algemeen gebeuren, doch hij wilnbsp;locale factoren niet uitsluiten. Het onderzoek omtrent de chemischenbsp;samenstelling van het hyaline is ook na het onderzoek van M�llernbsp;nog slechts in het beginstadium.

De vraag of het hyaliniseeren evenals de amyloidose een reversibel proces is (Waldenstrom) wordt door M�ller noch ontkennend noch bevestigend beantwoord. Het progrediente ziekteverloop maakt het zeer waarschijnlijk, dat de intercapillaire hyaliniseeringnbsp;bij de aandoening van Kimmelstiel en Wilson een irre-parabel proces is.

overal in het lichaam voorkomen. Daar waar het in bindweefsel gevonden wordt, gaat de bindweefselstructuur grootendeels verloren,nbsp;de vezelstructuur wordt minder duidelijk en het aantal bindweefsel-cellen neemt af.

Uit dit korte overzicht moge blijken, dat over ontstaan en chemie van hyaline weinig essentieels bekend en op dit punt uitgebreidernbsp;onderzoek wenschelijk is.

In hoeverre is nu met deze beperkte gegevens het hyaliniseeren van het intercapillaire bindweefsel, zooals wij dit bij de intercapillairenbsp;glomerulosclerose aantreffen, te verklaren?

Zooals in de Hoofdstukken II en III is vermeld, zijn vele diabetici, die den 40-jarigen leeftijd zijn gepasseerd, lijdende aan nephrosclerose.nbsp;Het wordt hier in het midden gelaten of de diabetes de nephrosclerose veroorzaakt, of dat de arteriosclerose zoowel de oorzaaknbsp;van den diabetes als van de nephrosclerose is.

Zooals tevens uit de gegevens van Hoofdstuk III is gebleken gaat de nephrosclerose bij diabetici veelal met albuminurie vergezeld.nbsp;Op hoogeren leeftijd is het intercapillaire bindweefsel toegenomen.nbsp;Deze bevinding van Kimmelstiel hebben wij in de volgensnbsp;van Gieson gekleurde praeparaten eveneens kunnen waarnemen.nbsp;Het is denkbaar, dat in bepaalde gevallen bij diabetici met albuminurie, welke aan nephrosclerose te wijten is, eiwit in het toegenomennbsp;intercapillaire bindweefsel blijft hangen. Hier is een gebied, dat innbsp;een gunstige omstandigheid verkeert om te hyaliniseeren, want tengevolge van de arteriosclerose is er een slechte voedingstoestand,nbsp;verder is er toeneming van bindweefsel en uitscheiding van plasma-eiwit, dat door het bindweefsel moet heendringen. Het is zeer waarschijnlijk, dat hier adsorptiehyaline ontstaat, hiervoor pleit ook denbsp;omstandigheid, dat kaliloog (10 �/o) het albumen verdrijft en denbsp;ietwat gezwollen collagene bindweefselvezels zichtbaar doet wordennbsp;(zie fig. V, a). Is er een begin van hyaliniseering van het intercapillairenbsp;weefsel, dan zal dit proces als het toeneemt de capillairen ter zijdenbsp;drukken en tenslotte gedeeltelijk vernielen. De intact geblevennbsp;capillairen aan het oppervlak van de hyalinemassa's komen ondernbsp;een zekere spanning en zitten ten slotte hier omheen als een ijzerennbsp;band om een ton. Door vaatbeschadiging en toenemende spanningnbsp;worden de capillairen nog meer doorlaatbaar, waardoor zij nognbsp;rijkelijker albumen gaan doorlaten. Het bloed verliest hierdoor veelnbsp;eiwit, de albuminurie wordt sterker en de weg naar een hypoprotein-aemisch symptomencomplex is gebaand.

Dit alles zou ook denkbaar kunnen zijn bij pati�nten, die alleen uitgebreide arteriosclerose van de nieren en toeneming van het in-tercapillaire weefsel toonen, zonder dat er van diabetes mellitusnbsp;sprake is, zooals er bij voorbeeld bij onze contr�legevallen werdennbsp;aangetroffen.

Alle in de literatuur vermelde pati�nten met intercapillaire glome-rulosclerose leden aan diabetes mellitus. In deze stofwisselingsziekte is misschien de factor gelegen, die het mogelijk maakt, dat bij niet-diabetici met arteriosclerotische nierveranderingen en toeneming vannbsp;intercapillair bindweefsel in de glomeruli g�en intercapillaire hyalini-seering en bij diabetici met arteriosclerotische niervetanderingen ennbsp;toeneming van intercapillair bindweefsel in de glomeruli w�l intercapillaire hyaliniseering wordt waargenomen. Of de oorzaak moetnbsp;worden gezocht in de stofwisseling, in de voeding (Letterer),nbsp;in allergische momenten (Loeschcke), of in de constitutienbsp;(Ostertag) dient vooralsnog in het midden te worden gelaten.

Geslacht, ras, beroep, gebruik van tabak of alcohol en venerische infecties zijn voor de aandoening van Kiimmelstiel en Wilsonnbsp;niet van overwegend aetiologisch belang, daar geen dezer factorennbsp;bij de pati�nten een belangrijke rol speelde.

Wat betreft de clinische symptomen het volgende. Tabel VIII is de door ons uitgebreide tabel, die Newsburger en Petersnbsp;in hun artikel over de symptomen van de intercapillaire glomerulo-sclerose hebben gegeven.

In alle gevallen van intercapillaire glomerulosclerose was dus diabetes mellitus aanwezig. In geen van de gevallen werd de indruknbsp;gewekt, dat de intercapillaire glomerulosclerose het verloop van dennbsp;diabetes mellitus nadeelig be�nvloedde.

Albuminurie werd in alle gevallen, waar hiernaar onderzoek werd gedaan, aangetroffen. Steeds was het in de urine gevonden albumennbsp;serumalbumen.

Bij nephrosclerose bereikt de albuminurie volgens G e i 11 hoogstens waarden van 1 ^loo- Hierbij treden echter nog geen aantoonbare veranderingen in het eiwitspectrum van het bloed op. Normaliter bevat het plasma 6.5�8 �/o eiwit en wel 4.4�5.3nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;albumine en

De afwijking in het eitwitspectrum van het bloed bij de intercapillaire glomerulosclerose is, de bovenstaande bevinding in aanmerking genomen, zeer waarschijnlijk niet aan de tevens aanwezige nephrosclerose te wijten. G e i 11 heeft nagegaan, welke nieraandoe-

ningen de sterkste afwijking in het eiwitspectrum van het bloed teweegbrengen. Dit bleken die nieraandoeningen te zijn, waarbij eennbsp;nephrotisch symptomencomplex kon worden vastgesteld. Het is beternbsp;om met o.a. Borst van een �hypoproteinaemisch symptomencomplexquot; te spreken, daar men het �nephrotisch symptomencomplexquot; nietnbsp;alleen bij nephrosen, doch ook bij aandoeningen van ontstekingsachti-gen aard aantreft.

G e i 11 vond bij de nierafwijkingen met een hypoproteinaemisch symptomencomplex soms slechts in totaal 3�4 �/o eiwit in het bloed,nbsp;hierbij bleek het serumalbumine het sterkst, het serumglobuline nauwelijks of niet afgenomen te zijn.

Het is bekend, dat bij de amyloidnephrose de uitscheiding van globuline de laatste maanden v��r den dood sterk toeneemt, zelfsnbsp;zoo, dat de albuminefractie in de urine door de globulinefractienbsp;wordt overtroffen, hetgeen anders nooit het geval is.

Of ook bij de intercapillaire glomerulosclerose in het eindstadium meer globuline dan albumlne wordt uitgescheiden is niet bekend,nbsp;doch dit is wel waarschijnlijk, daar ook bij de aandoening vannbsp;Kimmelstiel en Wilson evenals bij de amyloidnephrose innbsp;het eindstadium relatief meer globuline dan albumine (Newbur-ger en Peters) in het bloed circuleert.

De bij de intercapillaire glomerulosclerose waar te nemen hypo-albuminaemie met relatieve hyperglobulinaemie is geheel als een gevolg van het met de urine uitscheiden van groote doses albuminenbsp;te zien. Het is waarschijnlijk, dat de storing in het eiwitspectrum vannbsp;het bloed de hyaliniseering in de hand werkt, zooals Letterernbsp;dit ook voor de amyloidose aanneemt (�Die Hyperglobulinose ist dienbsp;�primare Grundlage f�r die Amyloidosequot;). Is dit juist, dan moetennbsp;de albuminurie en de hypoalbuminaemie aan de hyaliniseering vannbsp;het intercapillaire glomerulaire weefsel voorafgaan.

Het oedeem bij deze pati�nten is te wijten aan het verlies van bloedeiwitten. De colloid-osmotische druk in de vaten neemt af,nbsp;terwijl de orthostatische druk gelijk blijft met het gevolg, dat er vochtnbsp;uit de vaten kan treden. Bij diabetes mellitus is het evenwel denkbaar,nbsp;dat er door de polyurie ondanks ernstige afwijkingen in het eiwitspectrum van het bloed geen oedemen ontstaan.

De tensie is bij 4 van de 5 gevallen verhoogd, in het vijfde geval (24) is zij niet verhoogd. Is misschien de ernstige anaemienbsp;de oorzaak van deze uitzondering? De tensie was in onze gevallennbsp;slechts matig verhoogd en lijkt ook hier van een benignen aard. De

hypertensie hoort niet thuis in het clinische beeld van de nephrose, mogelijk is zij als het gevolg van de arteriosclerose te beschouwen.

De storingen in de nierfunctie zijn misschien toe te schrijven aan het groote aantal glomeruli, dat aan de intercapillaire glomerulo-sclerose of aan de nephrosclerose ten offer valt.

De hartgebreken, die men bij lijders aan intercapillaire glomerulo-sclerose opmerkt, zijn als een secundair verschijnsel te beschouwen. De pati�nten zijn oudere menschen met arteriosclerose, afwijkingen aannbsp;het hart zijn hier dus wel te verwachten. Meestal zijn het hartafwijkingen, die men ook bij de nephrosclerose pleegt aan te treffen, zooalsnbsp;sclerose van de kleppen en kransvaten, hypertrophie en dilatatie.

De anaemie is aan uraemie �f aan een aandoening, die niets met de intercapillaire glomerulosclerose heeft uit te staan (b.v. bloedverliesnbsp;ten gevolge van een ulcus duodeni � geval 9 �) toe te schrijven.

Naar analogie met de amyloidnephrose zou men bij de aandoening van Kimmelstiel en Wilson van �hyalinenephrosequot; kunnennbsp;spreken. Wil men den naam �hyalinenephrosequot; aanvaarden, dannbsp;houdt dat in, dat men de verschijnselen (zie tabel VIII), die hiernbsp;clinisch een nephrose doen vermoeden (uitgezonderd de hypertensie)nbsp;als een gevolg van de hyalinemassa�s in de glomeruli beschouwt,nbsp;hetgeen niet geheel zeker is. Is het echter zoo, dan heeft men hiernbsp;met een glomerulaire nephrose te doen, als men de nephrosen althansnbsp;wil definieeren �as diseases characterized anatomically by primarilynbsp;�degenerative lesions of the renal parenchymaquot; (Fishberg). Hetnbsp;aantal vermelde gevallen van intercapillaire glomerulosclerose is tenbsp;gering en in vele van deze gevallen zijn de gegevens te onvolledig,nbsp;om een uiteindelijk oordeel uit te spreken. Het is immers ook nietnbsp;buitengesloten, dat de stofwisselingsziekte i.c. de diabetes mellitus ennbsp;de bij deze gevallen voorkomende arteriosclerose, veranderingen innbsp;het chemisme van het bloed veroorzaken, waardoor de niermembra-nen hetzij veranderde eiwitmoleculen doorlaten dan wel zelve meernbsp;voor bloedeiwitten doorlaatbaar worden, met als gevolg verlies vannbsp;bloedeiwitten, hetgeen weer tot oedemen kan leiden. Tevens is hetnbsp;denkbaar, dat bovendien de afzetting van hyaline in de glomerulinbsp;eveneens een gevolg van diabetes en arteriosclerose is.

Dat de vorming van hyalinemassa's in de glomeruli niet aan het hypoproteinaemisch symptomencomplex behoeft vooraf te gaan, zounbsp;een aanwijzing kunnen vinden in de mededeeling van Jungmann.nbsp;Deze kon door middel van biopsie uit de nier van een pati�nt met

een nephrose (sterke albuminuric en oedeem) histologisch geen nier-afwijkingen aantoonen. Later werden bij de obductie evenwel duidelijke nephrotische nierafwijkingen vastgesteld. De gegevens van dit eenige geval geven echter niet voldoende aanwijzingen om eennbsp;parallel ten aanzien van het ontstaan van hyaline in de glomerulinbsp;bij lijders aan diabetes te trekken.

Dat anderzijds het ontstaan van hyalinemassa's in de glomeruli evenmin tot het ontstaan van een �hyalinenephrosequot; behoeft te leiden,nbsp;zou een aanwijzing kunnen vinden in het voorkomen van amyloidnbsp;in glomeruli, zonder dat dit steeds aanleiding is tot het ontstaan vannbsp;symptomen eener nephrose.

Men betreedt hier het moeilijke gebied van de aetiologie van nephrosen, waarvoor althans hier morphologisch geen zekerfieid isnbsp;te krijgen. Hoewel Fishberg de oorzaak van nephrosen aannbsp;renale factoren toeschrijft, zijn extrarenale momenten toch niet buitennbsp;beschouwing te laten.

Wij zijn van meening, dat de intercapillaire glomerulosclerose of de �hyalinenephrosequot; (?) een voor diabetes kenmerkende en zeernbsp;waarschijnlijk specifieke nieraandoening is. De aandoening schijnt eennbsp;voor den pati�nt terminaal stadium in te luiden. Voor een doelbewuste prophylaxe en therapie biedt de pathogenese nog te weinignbsp;gegevens.

De aandoening van Kimmelstiel en Wilson dient zoowel clinisch als histologisch van verschillende aandoeningen te worden gedifferentieerd, en wel in de eerste plaats van de amyloidnephrose.nbsp;Ook Newburger en Peters wijzen op deze noodzakelijkheid: �Differential diagnosis requires the exclusion of amyloidnbsp;�disease, coincident with diabetes and hypertension, which rarenbsp;�combination might conceivably reproduce this syndromequot;.

De nier is een van de orlt;ganen, waar het amyloid zich vroegtijdig afzet. Men ziet amyloid optreden bij chronische ontstekingen (tuberculose, osteomyelitis), chronische malaria, bij sommige gezwellennbsp;(lymphogranuloom, myeloom en leucaemie). In het begin ziet mennbsp;dat het amyloid zich vooral in de glomeruluslissen afzet, later vindtnbsp;men het ook in de wanden van de capillairen en in de kleinere ennbsp;grootere vaten van schors en merg. Men treft de stof onder hetnbsp;endotheel van de capillairen en tusschen de mediavezels van de

vaten aan. Naast deze amyloidafzetting vindt men vettige verandering van het tubulair apparaat. Het komt voor, dat de amyloidnier eennbsp;klein en verschrompeld uiterlijk heeft, in dit geval spreekt men vannbsp;amyloidschrompelnier. Bij de amyloidnier zijn vrijwel alle glomerulinbsp;aangedaan en de tubuli toonen kenteekenen van degeneratieve ontaarding. Clinisch vindt men een hypoproteinaemisch symptomencomplex evenwel zonder hypertensie, ook het oedeem wordt nu ennbsp;dan gemist.

Wij troffen slechts ��nmaal bij de 116 door ons onderzochte diabetici (geval 20) amyloid in de nieren aan. Het geval betrof een man van 67 jaar, die behalve aan diabetes aan longtuberculose leed. Clinischenbsp;gegevens ontbreken verder, bij de obductie werden geen oedemennbsp;gezien. Bij histologisch onderzoek van het haematoxylinepraeparaatnbsp;verkeerden wij aanvankelijk in de meening met een intercapillairenbsp;glomerulosclerose te doen te hebben. Het positief zijn van de kleuringnbsp;op amyloid en het negatief zijn van de kleurreactie van van G i e -son toonden evenwel het foutieve van deze meening aan.

Behalve van de amyloidnier dient men de intercapillaire glomerulosclerose van de subchronische of intracapillaire glomerulonephritis van Volhard en Fahr te onderscheiden.

De intracapillaire glomeriilonephritis verschilt van de extracapil-laire of subacute glomerulonephritis door het op den achtergrond raken van de meer acute ontstekingsverschijnselen en het optredennbsp;van proliferatieve veranderingen, een proliferatie van het buitenstenbsp;blad van de kapsel van Bowman en adhaesies van den glomerulusnbsp;met het buitenste kapselblad. De overgang van de extracapillairenbsp;in de intracapillaire glomerulonephritis verloopt zeer geleidelijk. Tengevolge van beschadiging van de capillairwanden ontstaat ook bijnbsp;de intracapillaire glomerulonephritis een albuminurie. Bij de intracapillaire glomerulonephritis leidt �die verlangsamte Durchblutung,nbsp;�die Saft und Saurestauung zu Eiweissdurchtrankung und zur Hyalini-�sierung der Schlingenquot;. In dit stadium levert de differentiatie vannbsp;de intercapillaire glomerulosclerose moeilijkheden op. Wij zien namelijk, dat ook bij de intracapillaire glomerulonephritis de capillairenbsp;lissen ten gevolge van hyaliniseering meer geaccentueerd worden. Bijnbsp;de intracapillaire glomerulonephritis hyaliniseert de capillairwand ennbsp;niet het bindweefsel tusschen de capillairlissen, zooals men dit zietnbsp;bij de intercapillaire glomerulosclerose. Clinisch vindt men bij denbsp;intracapillaire glomerulonephritis albuminurie, oedemen en hypertensie.

Het onderscheid tusschen intercapillaire glomerulosclerose en intra-capillaire glomerulonephritis is uiterst moeilijk vast te stellen. K i m -melstiel en Wilson zien in het Aardige uiterlijk van de basale membraan der capillairlissen een argument, dat voor de intracapillairenbsp;glomerulonephritis pleit: �Intercapillary glomerulosclerosis, in fact, sonbsp;�resembles intracapillary glomerulonephritis that a distinction is im-�possible. Blurring and splitting of the basement membrane are regardednbsp;�as indicative of the inAammatory nature of the process even in thenbsp;�late stages when cellular infiltration and proliferation are absent,nbsp;�and this capillary lesion differentiates the condition from inter-�capillary glomerulosclerosisquot;.

Anamnestisch zal men evenwel in de meeste gevallen wel onderscheid kunnen maken tusschen de diabetici, die aan een intercapillaire glomerulosclerose en die, welke aan een vervolgstadium van een glomerulonephritis lijden.

Zuiver clinisch beschouwd, dient de intercapillaire glomerulosclerose van hartgebreken te worden onderscheiden. Diabetici met een hartgebrek kunnen zoowel aan albuminurie, oedeem als hyper-tensie lijden. Men dient dan na te gaan of de albuminurie en hetnbsp;oedeem cardiaal ten gevolge van nierstuwing dan wel nephrogeen is,nbsp;een onderscheid, dat door het toedienen van bepaalde therapeuticanbsp;aan den dag kan treden.

Uit Tabel V blijkt, dat de in coma overleden suikerzieken geen morphologische nierafwijking gemeen hadden. Hieruit mogen wij dusnbsp;besluiten, dat het diabetisch coma noch door bepaalde nierafwijkingennbsp;is gekenmerkt, noch tot bepaalde nierafwijkingen aanleiding geeft.nbsp;De functioneele nierafwijkingen (van Paassen) zijn evenwelnbsp;van dien aard, dat men er terdege rekening mee dient te houden.nbsp;Het is begrijpelijk, dat de toestand van de nieren, voordat het comanbsp;intreedt, voor den pati�nt van prognostisch belang is. Zoo zeggennbsp;Murphy en Moxon: �From clinical experience with comanbsp;�one is led to believe, that, when the injurious effect of acidosisnbsp;�is added to a kidney already damaged by arteriosclerosis, the out-�come of the disease often is fatalquot;.

Bij suikerzieken, die tevens nierlijders zijn, is het dus noodzaak te waken voor een goede nierfunctie en de taak van de nieren eventueel di�tetisch te verlichten, want al is het dan niet zeker, dat eennbsp;slechte nierfunctie tot coma leidt, wel is het zeker, dat een pati�ntnbsp;met een slechte nierfunctie, die in coma geraakt door het nu nog

slechter worden van de nierfunctie, in een hachelijken toestand komt te verkeeren.

Het aantal bacterieele nieraandoeningen bij de 116 door ons onderzochte diabetici was aanzienlijk en bedroeg 20 �/o, een percentage, dat ongeveer ook door Sharkey en Root op 196nbsp;diabetici werd aangetroffen. Zij komen hierbij tot de volgende conclusie: �Urinary tract infection commonly occurs as a complicationnbsp;�of diabetes. This is especially true in cases of uncontrolled ornbsp;�inadequately controlled diabetesquot;. De oorzaak van deze gevoeligheid voor infecties is voorloopig nog een raadsel. De meening vannbsp;Warren, die haar aan de glycogeenarmoede van de weefselsnbsp;toeschrijft is voor de infecties van de nieren niet houdbaar, aangeziennbsp;de nieren bij diabetici veelal meer glycogeen bevatten dan normaal.

In Tabel VI is te zien, dat vooral vrouwen, die aan diabetes lijden, via een cystitis gemakkelijk het slachtoffer van een ascendeerendenbsp;infectie der nier kunnen worden. Bij de mannelijke suikerzieken zijnnbsp;het vooral die met een prostaataandoening, bij welke wij spoedignbsp;een infectie van de urinewegen zien optreden. De leering, die hieruitnbsp;te trekken is, is dat men vooral bij vrouwen en prostaatlijders op zijnnbsp;hoede dient te zijn voor urineweginfecties. De urineweginfectie verloopt bij diabetici veelal symptoomloos (Sharkey en Root:nbsp;�Symptoms referable to the urinary tract are frequently absent innbsp;�these casesquot;). Slechts doordat de diabeticus in een minder goedenbsp;conditie, b.v. in coma raakt, kan eventueel een infectie van de urinewegen worden vermoed (Bowen en Witebsky). Het verdient dan ook aanbeveling om het contr�leeren van de urine niet totnbsp;het onderzoek op suiker te beperken, vooral niet indien het de urinenbsp;van oudere vrouwen en prostaatlijders betreft.

De drie pati�nten, waarbij een bepaalde vorm van tuberculose van de nier aanwezig was, betroffen gevallen, waarbij van een alge-meene tuberculose sprake was. Of de diabetes de nier meer toegankelijk maakt voor een tuberculeus proces kan uit deze enkelenbsp;bevindingen niet worden opgemaakt.

Acute nephritiden werden bij de 116 door ons onderzochte lijders aan suikerziekte geen enkele maal waargenomen. In het algemeen treftnbsp;men bij obductie acute nephritiden vrij zeldzaam aan. Meestalnbsp;krijgt men de latere stadia van de nephritiden ter obductie. Wijnbsp;troffen in ��n geval (78) naast diabetes mellitus chronische nephritis

aan. Of wij bij de diabetici, bij wie de diagnose �nephrosclerosequot; gesteld is, ook nog met eindstadia van nephritiden te maken hebben,nbsp;is niet te zeggen. Slechts in geval 78 was uit het ziekteverloopnbsp;duidelijk op te maken, dat wij met chronische nephritis te makennbsp;hadden.

Wat betreft de nephrosen zij hier verwezen naar hetgeen is opgemerkt bij de intercapillaire glomerulosclerose. Voor die afwijkingen die in het leerboek van Deelman als stapelingsnephrosennbsp;zijn beschreven, zie men naar hetgeen is vermeld over het pathologisch voorkomen van vet en glycogeen, waarbij histologisch inderdaadnbsp;aan nephrose kon worden gedacht, clinisch is er evenwel geen sprakenbsp;van nephrose. In geval 20 werd amyloid in de glomeruli gevonden.nbsp;De clinische gegevens zijn hier evenwel te schaarsch om de diagnosenbsp;amyloidnephrose te stellen.

Nephrosclerosen waren bij de 116 diabetici uitermate frequent, namelijk in 71 �/.o van de gevallen.

Het aantal gevallen van nephrosclerose, dat met albuminurie gepaard gaat, is bij de groep �diabeticiquot; opmerkelijk hoog.

De nephrosclerose is een progressief proces, waarin therapeutisch weinig te bereiken is. De nephrosclerose wordt kenbaar doornbsp;albuminurie. Bij diabetici met nephrosclerose zou de albuminurienbsp;eerder optreden dan bij niet-diabetici. De albuminurie bij diabeticinbsp;wordt door sommige onderzoekers als een ernstig symptoom beschouwd, anderen onderschatten haar. Zoo zegt Dieulafoy :nbsp;�L'albuminurie peut certainement compliquer Ie diab�te et assombrirnbsp;�Ie prognosticquot;. Het vinden van albuminurie bij diabetici dient mennbsp;in het algemeen als een ernstige bijkomstigheid te beschouwen.nbsp;Algeheel onderzoek is geboden en het gaat niet aan �die Albuminurie lediglich als Ausserung des Diabetesquot; (Naunyn) tenbsp;beschouwen.

Slechts bij ��n pati�nte (geval 116) werden niersteenen aangetroffen. Zooals hierboven werd opgemerkt, zijn diabetici gepraedispo-neerd voor infecties van de urinewegen. Het is van belang om hieraan te denken bij lijders aan suikerziekte, die tevens aan niersteenen lijden. Ook in ons geval was er naast nephrolithiasis eennbsp;uitgebreide infectie van de urinewegen.

Congenitale nierafwijkingen staan in geenerlei verband met diabetes mellitus. In de literatuur vindt men geen gevallen vermeld, waar

een congenitale nieraandoening vergezeld ging van een dusdanige congenitale pancreasaandoening, dat hierbij diabetes mellitus optrad.nbsp;Het vinden van een congenitale nieraandoening bij een lijder aannbsp;suikerziekte moet dus als een toevallige omstandigheid wordennbsp;beschouwd. Of congenitale nierafwijkingen voor den aard van dennbsp;diabetes van belang zijn, hangt van den toestand af, waarin denbsp;nieren zich bevinden. Zijn er namelijk storingen in de nierfunctie,nbsp;dan zijn complicaties in het verloop van den diabetes mellitus tenbsp;verwachten. Ook dient men bedacht te zijn op infectie van denbsp;urinewegen bij die diabetici, die een congenitale nierafwijking hebben.nbsp;Root beschrijft een diabeticus met hoefijzemier, waarbij een pyelitisnbsp;is opgetreden. Is de functie van de nier normaal en blijft infectie uit,nbsp;dan zal een congenitale nieraandoening den diabeticus weinig nadeelnbsp;berokkenen.

Uit het hier verrichte onderzoek is niet op te maken, dat nier-tumoren meer bij diabetici dan niet-diabetici voorkomen, hetgeen ook niet te verwachten is. Merkwaardigerwijs vermelden Pollack,nbsp;D olger en Ellenburg, Strausz en Root ieder eennbsp;geval van hypemephroom bij lijders aan suikerziekte. Ook wij troffen bij een pati�nte (geval 73) een hypemephroom aan. Zooalsnbsp;bekend, worden bij histochemisch onderzoek in hypemephromennbsp;dezelfde producten gevonden, n.1. vetten, lipoiden en glycogeen,nbsp;als bij het histochemisch onderzoek van nierweefsel van pati�nten,nbsp;die aan suikerziekte lijden (Lubarsch). Is deze overeenkomstnbsp;misschien iets meer dan een toevallige bevinding?

Zooals ook elders werd opgemerkt, zal het bezwaar van nier-tumoren voor den diabeticus actueel worden, zoodra de nierfunctie hieronder gaat lijden.

Ten slotte moge er, in aanmerking genomen het frequent voorkomen van nierafwijkingen bij lijders aan suikerziekte, zooals bij de hiernbsp;besproken diabetici kon worden vastgesteld, op gewezen worden, datnbsp;het van belang is de urine van lijders aan suikerziekte op gezette tijdennbsp;uitgebreid te onderzoeken en indien er nierafwijkingen worden vastgesteld aan een mogelijk nadeeligen invloed van het nierlijden opnbsp;den diabetes te denken.

Overzien wij nu dit geheel en komen wij tot het beantwoorden van de in de inleiding opgeworpen vraag, dan blijkt, dat men zeer

waarschijnlijk slechts bij de aandoening van Kimmelstiel en Wilson te doen heeft met een nierlijden met een scherp omschreven clinisch ziektebeeld en duidelijk anatomisch substraat, datnbsp;uitsluitend bij diabetes mellitus wordt aangetroffen. Het clinischenbsp;beeld is gekenmerkt door een hypoproteinaemisch symptomencomplexnbsp;met arteriosclerose en h3^ertensie, het anatomisch substraat is innbsp;de hyaliniseering van intercapillair bindweefsel in den glomerulusnbsp;gelegen.

Het vinden van hyperaemische groote nieren, waarin bij histo-chemisch onderzoek vetten, lipoiden en glycogeen worden aangetroffen, is geen bewijs voor diabetes mellitus; men dient evenwel de mogelijkheid te overwegen. Alle verder genoemde nierafwijkingennbsp;treft men zoowel bij diabetici als niet-diabetici aan.

Men moet bij de beoordeeling van het beschrevene steeds bedenken, dat het hier obductiemateriaal van 116 willekeurig gekozen diabeticinbsp;betreft. De nierafwijkingen, die deze pati�nten durante vita dooitnbsp;maakten en die mogelijk zonder sporen na te laten genezen zijn,nbsp;zijn aan de beoordeeling onttrokken. Over de moeilijkheden hierbijnbsp;doorgemaakt zullen wij wel steeds in onwetendheid blijven verkeeren.nbsp;Het voordeel gelegen in het bestudeeren van obductiemateriaal aannbsp;de hand van clinische gegevens is, dat men zich kan overtuigen vannbsp;de gestelde diagnose en eventueel op het spoor kan komen van nietnbsp;vermoede aandoeningen. �Quod non vita loquax mors tacitumanbsp;docetquot;.

SAMENVATTING.

Doel van voorgaand onderzoek was na te gaan, welke nier-afwijkingen bij lijders aan diabetes mellitus voorkomen en te zien of er nierafwijkingen bestaan met een duidelijk clinisch ziektebeeld en eennbsp;omschreven pathologisch-anatomisch substraat, welke uitsluitend bijnbsp;diabetes mellitus worden aangetroffen. Hiertoe werden de nieren, aannbsp;de hand van clinische en pathologisch-anatomische gegevens, bij 116nbsp;diabetici nader bestudeerd en onderzocht. Daarnaast werden alsnbsp;controle de nierafwijkingen bij 116 niet-diabetici onderzocht.

In de eerste plaats vielen het hooge gewicht en de bloedrijkdom van de nieren bij de groep �diabeticiquot; op.

Bij 23 diabetici werd qualitatief onderzoek op glycogeen verricht (kleuring yolgens Best). In 17 gevallen werd glycogeen in de tubulinbsp;gevonden. Bij 8 diabetici werd het glycogeengehalte van nierweefsel,nbsp;dat reeds jaren in formaline 4 �/o had gelegen, bepaald. De uitkomstennbsp;van deze bepalingen werden vergeleken met contr�lebepalingen,nbsp;verricht op nierweefsel van diabetici kort na den dood, op nierweefselnbsp;van niet-diabetici kort na den dood en op nierweefsel van niet-diabetici, dat geruimen tijd in formaline 4 �/o had gelegen.

Uit deze onderzoekingen bleek, dat men vele jaren na den dood een te hoog glycogeengehalte van de nieren kon aantonnen. Eennbsp;negatieve uitkomst houdt evenwel niet in, dat het nierweefsel niet eennbsp;te hoog glycogeengehalte gehad zou hebben. Er wordt verondersteld,nbsp;dat een verhoogd glycogeengehalte van de nier afhankelijk is vannbsp;een eenigen tijd geduurd hebbende glycosurie.

Vetten en lipoiden werden, wanneer hier onderzoek op werd verricht evenwel steeds aangetroffen.

Noch het hooge gewicht, noch de hyperaemie, noch het voorkomen van glycogeen of vet, zijn kenmerkend voor diabetes mellitus, welnbsp;dient men bij het aantreffen van deze pathologische kenmerken aannbsp;de mogelijkheid van diabetes te denken. Het voorstel van

Aschoff, om dezen afwijkingen tezamen den naam �nephropathia diabeticaquot; te geven, is dan ook alleszins gerechtvaardigd.

De pati�nten, die in diabetisch coma overleden, hadden geen morphologische nierafwijkingen gemeen, waaruit is op te maken, datnbsp;het coma diabeticum geen gevolg is van een bepaalde morphologischenbsp;nieraandoening en evenmin de aanleiding vormt tot een morpholo-gisch nierlijden. Het is zeker, dat het coma diabeticum van physiolo-gische nierfunctiestoringen vergezeld gaat. Men dient dus bij dienbsp;nieraandoeningen, die met een slechte nierfunctie gepaard gaan, opnbsp;zijn hoede te zijn voor coma diabeticum.

Bij 5 pati�nten werd de aandoening van Kimmelstiel en Wilson aangetroffen. Dit ziektebeeld, het eerst door Kimmelstiel en Wilson in 1936 beschreven, is clinisch door eennbsp;hypoproteinaemisch symptomencomplex gekenmerkt en pathologisch-anatomisch door hyaliniseering van het toegenomen intercapillairenbsp;bindweefsel van den glomerulus. De aandoening van Kimmelstiel en Wilson is zeer waarschijnlijk een voor diabetes specifiek nierlijden. Bij de 116 niet-diabetici werd deze aandoening geennbsp;enkele maal gezien. Arteriosclerose en diabetes mellitus zijn factoren,nbsp;die in het toegenomen intercapillaire bindweefsel van den glomerulusnbsp;tot de vorming van hyaline schijnen te kunnen leiden.

Er wordt verondersteld, dat het hypoproteinaemisch symptomencomplex zou zijn toe te schrijven aan ernstig eiwitverlies, ontstaan door veranderde mechanische verhoudingen in de glomeruluscapil-lairen ten gevolge van het hyaliniseeren van intercapillair bindweefsel.nbsp;Is dit juist, dan zou de aandoening van Kimmelstiel ennbsp;Wilson als �hyalinenephrosequot; zijn te beschouwen.

De frequentie van de bacterieele nieraandoeningen, die bij de diabetici werd gevonden, was aanzienlijk (20 �/.o). Vooral mannen,nbsp;lijdende aan prostaathypertrophie en vrouwen bleken gevoelig voornbsp;infectie van de urinewegen. De symptomen van de infectie dernbsp;urinewegen kunnen lang uitblijven; komt de diabeticus in een mindernbsp;goede conditie, dan dient men met de mogelijkheid van een infectienbsp;der urinewegen rekening te houden.

Van de morbus B r i g h t i (nephritiden, nephrosen en nephroscle-rosen) treft men bij diabetici vooral de nephrosclerose zeer veel aan.

Slechts bij ��n pati�nte (geval 116) werd de diagnose �nephrolithiasisquot; gesteld.

Ook niergezwellen werden weinig aangetroffen; hierbij was het voornamelijk het hypemephroom, dat zoowel in de literatuur als bij

Root deelt een geval mede van een diabeticus met een hoefijzer-nier. De congenitale nieraandoening ging hier vergezeld van een pyelitis. Dit voorbeeld wijst erop, dat men ook bij diabetici metnbsp;congenitale nierafwijkingen op infectie van de urinewegen bedachtnbsp;dient te zijn.

SUMMARY.

This thesis deals with the occurrence of renal changes in patients suffering from diabetes mellitus. Moreover, attention is drawn tonbsp;renal changes occurring exclusively in diabetes mellitus, and distinctlynbsp;characterized by their clinical and anatomical picture. In 116 diabe-tical cases the kidneys were examined in view of clinical and pathological anatomical data. The renal changes in 116 non-diabetics servednbsp;for controlling purposes.

The increased weight of the diabetical kidneys and their hyper-aemia were striking.

Glycogen was detected qualitatively (staining according to Best) in 23 diabetical cases. In 17 of these cases glycogen could be detectednbsp;in the tubuli. Moreover, the glycogen content of 8 diabetical kidneysnbsp;was determined chemically. TTie tissues had been preserved in 4 o/onbsp;formaline solution for years. The results were compared with determinations carried out with renal tissues obtained from diabeticsnbsp;shortly after death, and with kidneys preserved for a long time innbsp;formaline solution and obtained from non-diabetics.

It was apparent that an increased glycogen content of the kidney can be detected many years after death. A negative result, however,nbsp;does by no means prove that the glycogen content was not increasednbsp;at the time. It is assumed that the renal glycogen content dependsnbsp;on a glycosuria of some importance.

In some cases fat and lipid staining was carried out; in all of these cases these substances were present.

Neither the increased renal weight, nor the hyperaemia, nor the occurrence of glycogen, fat and lipids are characteristic of diabetesnbsp;mellitus, but the occurrence of these pathological features is to benbsp;borne in mind for the diagnosis of diabetes. Consequently,nbsp;Aschoff�s idea to summarize these finding as quot;nephropathianbsp;diabeticaquot; is justified in every respect.

The patients, died in a diabetical coma had no morphological renal changes in common. It may be concluded from this fact that anbsp;diabetical coma is no after-effect of a distinct morphological renalnbsp;disease, nor can be the cause of any morphological renal disease.nbsp;It has definitely been proved that a coma diabeticum is coupled withnbsp;physiological disorders of renal functions. Therefore, one must guardnbsp;against a coma diabeticum in cases of renal affections coupled withnbsp;a poor renal function.

Five patients were found to have an intercapillary glomerulosclerosis. This affection, described for the first time by Kimmelstiel and Wilson in 1936, is characterized clinically by a hypo-proteinaemical complex of symptoms and pathologically anatomicallynbsp;by a hyalinization of the gathered intercapillary connective tissues ofnbsp;the glomerulus. These changes, observed by Kimmelstiel andnbsp;Wilson, are very probably characteristic of a diabetical renalnbsp;affection. The renal changes, mentioned above, were not found innbsp;the 116 non-diabetical cases.

Arteriosclerosis, a gathering of the intercapillary connective tissues in the glomeruli, and diabetes mellitus, are to be considered as conditions for the appearance of the affection. It is supposed that thenbsp;origin of the hypoproteinaemical complex of symptoms lies in a severenbsp;loss of proteins, due to changed mechanical circumstances in thenbsp;capillars of the glomeruli, caused by the hyalinization of the intercapillary connective tissue.

If this supposition is right, we should be entitled to look upon this affection as quot;hyalinic-nephrosisquot;.

The frequency of the bacterial renal affections, observed with diabetics, was considerable (20 �/o). Especially males suffering fromnbsp;a hypertrophia of the prostata and females turned out to be sensitivenbsp;to infections of the urinary tract. The symptoms of these urinarynbsp;infections can hold off for a long time; if the condition of thenbsp;diabetic becomes worse, one must bear in mind the possibility ofnbsp;such an infection.

As to Bright�s disease (nephritis, nephrosis and nephrosclerosis), diabetics are frequently especially found to have nephrosclerosis.

In a few cases, renal tumors were also encountered. In addition to the diabetes, especially the hypernephroma was found, in agreementnbsp;with data mentioned in the literature.

Root describes a case of a diabetic with a horseshoe-kidney, the congenital affection occurring in combination with a pyelitis. Thisnbsp;case demonstrates that one has to guard against urinary infections innbsp;diabetics with congenital renal changes.

RESUME.

L'intention de la recherche pr�c�dente �tait d^examiner quelles anomalies r�nales se pr�sentent chez des patients souffrant du diab�tenbsp;sucr� et d'�tudier sMl y a des anomalies r�nales avec un aspect distinc-tement clinique et avec un substratum anatomiquement bien d�fini,nbsp;ququot;on trouve exclusivement en cas de diab�te sucr�.

Dans ce but on �tudia et examina exactement les reins de 116 diab�tiques a l�aide des donn�es de la recherche clinique et denbsp;banatomie pathologique. Pour contr�ler ces recherches on examinanbsp;en outre les anomalies des reins de 116 personnes qui ne souffraientnbsp;pas du diab�te sucr�.

En premier c��taient Ie poids �lev� et Pabondance de sang dans les reins chez Ie groupe des diab�tiques, qui frappaient.

Chez 23 de ces diab�tiques on examina qualitativement Ie glycog�ne (coloration selon Best). 17 fois on trouva du glycog�ne dans les tubesnbsp;urinaires. Chez 8 diab�tiques on fixa la teneur en glycog�ne du tissu desnbsp;reins, qui avait �t� conserv� dans de la formaline 4 �/o durant plusieursnbsp;ann�es. Les r�sultats de ces exp�riments furent compar�s aux fixationsnbsp;de controle, faites sur du tissu des reins de personnes qui souffraientnbsp;du diab�te sucr� peu de temps apr�s la mort, de personnes qui nenbsp;souffraient pas du diab�te sucr� aussi peu de temps apr�s la mortnbsp;et du tissu des reins du demier groupe, qui avait �t� conserv� dansnbsp;de la formaline 4 �lo beaucoup de temps.

Comme il r�sultait de ces recherches on peut prouver une teneur en glycog�ne trop �lev�e beaucoup d'ann�es apr�s la mort. Cependantnbsp;un r�sultat n�gatif ne prouve pas que Ie tissu r�nal n'avait pas eu unenbsp;teneur en glycog�ne trop �lev�e. On suppose qu'une teneur tropnbsp;�lev�e d�pend d^une glycosurie, qui a exist� quelque temps.

On trouva presque toujours de la mati�re adipeuse et des lipoides, quand on faisait des recherches sur ces deux. Ni Ie poids �lev�,nbsp;ni 1�hyperaemie, ni Texistence du glycog�ne ou des lipoides, sont

caract�ristiques pour Ie diab�te sucr�; (cependant il faut consid�-rer Texistence du diab�te sucr� quand on trouve ces caract�res pathologiques).

Aussi la proposition dquot; A s c. h o f f de r�sumer ces exp�riences sous Ie nom de �nephropathia diabeticumquot; est enti�rement justifi�e.nbsp;Les patients qui sont morts par suite de coma diabeticum n�avaientnbsp;pas d'anomalies morphologiques des reins en commun. II r�sulte de lanbsp;que Ie coma diabeticum nquot;est pas la cons�quence d�une anomalienbsp;morphologique des reins sp�ciale, et que non plus elle est la causenbsp;des anomalies morphologiques des reins. Sans doute Ie coma diabeticum est accompagn� d'anomalies physiologiques des reins. Parnbsp;cons�quence il faut �tre attentif a coma diabeticum en cas d'anoma-lies r�nales, qui sont accompagn�es d'une fonction mauvaise desnbsp;reins.

Cbez 5 patients on trouva Taffection de Kimmelstiel et Wilson. Ce syndrome, qui a �t� d�crit par Kimmelstielnbsp;et Wilson pour la premi�re fois en 1936, est caract�ris� clinique-ment par un groupe de symptomes hypoproteinaemiques et dans Ienbsp;sens pathologique-anatomique par une hyalinisation du tissu conjonctifnbsp;intercapillair augment� du glomerulus. Tr�s probablementPaffection denbsp;Kimmelstiel et Wilson est une affection sp�cifique pournbsp;Ie diab�te sucr�. L'art�rioscl�rose et Ie diab�te sucr� peuvent causernbsp;la formation d'hyaline dans Ie tissu conjonctif intercapillair augment�nbsp;du glomerulus.

On suppose que la cause du syndrome hypoproteinaemique est une perte grove d'albumen provenant d�une situation m�chaniquenbsp;alt�r�e dans les vaisseaux capillaires du glomerulus par suite denbsp;rhyalinisation du tissu conjonctif intercapillair.

Si cette supposition est juste on peut consid�rer 1'affection d�crite par Kimmelstiel et Wilson comme �nephrose-hyalinairequot;.

La fr�quence des anomalies r�nales bact�riologiques ququot;on con-stata chez les diab�tiques, �tait consid�rable (20 �/o). Surtout des hommes souffrant dquot;une hypertrophie prostate et des femmesnbsp;�taient sensibles aux infections des voies urinaires. Les symptomesnbsp;de ces infections peuvent manquer longtemps; si Ie diab�tique senbsp;trouve dans des conditions peu favorables, il faut tenir compte de lanbsp;possibilit� d�une infection des voies urinaires.

De la maladie de Bright (n�phrite, n�phrose et n�phroscl�rose) on rencontre souvent Ie n�phroscl�rose chez les patients diab�tiques.

On trouva tr�s peu des tumeurs r�nales; dans ces cas c'�tait presque toujours rhypem�phrome, qui fut constat� a c�t� dunbsp;diab�te sucr�, dans la lit�rature ainsi que chez les patients que nousnbsp;examinions.

R o o t a communiqu� un cas d�un diab�tique avec un rein en fer a cheval. Dans ce cas un py�lite accompagna 1'affection cong�nitale.

Cet exemple montre qu'aussi chez des diab�tiques avec des anomalies r�nales il faut avoir attention a une infection des voies urinaires.

ZUSAMMENFASSUNG.

Der Zweck der Untersuchung war zu ermitteln, welche Nieren-abweichungen bei an Diabetes mellitus Erkrankten vorkommen, weiterhin, festzustellen ob es Nierenabweichungen gibt, die ein scharfnbsp;umrissenes klinisch-anatomisches Krankheitsbild zeigen, das aus-schliesslich bei Diabetes mellitus angetroffen wird. Dazu wurden dienbsp;Nieren von 116 Diabetikem, mit Hilfe von klinischen und patholo-gisch-anatomischen Untersuchungsergebnissen naher untersucht. Aus-serdem wurden die Nierenabweichungen bei 116 Nicht-Diabetikemnbsp;zur Kontrolle herangezogen und untersucht.

Vor allem fielen das hohe Gewicht und der Blutreichtum der Nieren bei der Gruppe �Diabetikemquot; auf.

Bei 13 Diabetikem wurde eine qualitative Glykogenuntersuchung vorgenommen (Farbung nach Best). In 17 Fallen wurde Glykogennbsp;im Tubularapparat nachgewiesen. Bei 8 Diabetikem wurde der Gly-kogengehalt bestimmt von Nierengewebe, das schon seit Jahren innbsp;4 o/o Formalinl�sung gelegen hatte. Die Ergebnisse dieser Unter-suchungen wurden mit Kontrollebestimmungen verglichen. Diesenbsp;Bestimmungen wurden gemacht mit:

1) nbsp;nbsp;nbsp;Nierengewebe von Nicht-Diabetikem, das langere Zeit in 4 �/onbsp;Formalinl�sung gelegen hatte.

2) nbsp;nbsp;nbsp;Nierengewebe, das Diabetikem kurz nach dem Tode entnommennbsp;wurde.

3) nbsp;nbsp;nbsp;Nierengewebe, das Nicht-Diabetikem kurz nach dem Tode entnommen wurde.

Aus diesen Untersuchungen ergab sich unter mehr, dass man viele Jahre nach dem Tode einen zu hohen Glykogengehalt in den Nierennbsp;nachweisen kann. Ein negatives Resultat w�rde jedoch nicht beweisen,nbsp;dass das Nierengewebe, als er dem K�rper entnommen wurde, nichtnbsp;einen zu hohen Glykogengehalt hatte.

Man nimmt an, dass der zu hohe Glykogengehalt abhangig ist von einer Glykosurie, welche langere Zeit gedauert hat.

Fette und Lipoide wurden wenn darauf untersucht wurde, so gut wie immer angetroffen.

Weder das hohe Gewicht, noch die Hyperaemie oder das Vor-kommen von Glykogen oder Fett sind spezifisch f�r Diabetes mellitus. Allerdings muss man bei Anwesenheit dieser pathologischen Merk-male an die M�glichkeit von Diabetes mellitus denken. Aschoffsnbsp;Vorschlag, diese Ergebnisse unter den Namen �Nephropathia Diabeticaquot; zusammenzufassen, ist daher in jeder Hinsicht gerechtfertigt.

Die Pati�nten, die im diabetischen Koma starben, hatten keine ubereinstimmenden morphologischen Nierenabweichungen. Hierausnbsp;ist zu schliessen, dass das Koma diabeticum keine Folge einer bestimm-ten morphologischen Nierenerkrankung ist und ebensowenig dernbsp;Anlass einer morphologischen Nierenerkrankung sein kann.

Es steht fest, dass das Koma diabeticum von physiologischen Funktionsst�rungen der Nieren begleitet wird. Es empfiehlt sichnbsp;darum, bei Nierenerkrankungen, die von einer schlechten Nieren-funktion begleitet werden, das Koma diabeticum zu beriicksichtigen.

Bei 5 Pati�nten wurde die Erkrankung K i m m e 1 s t i e 1 und Wilson's gefunden. Bei den 116 Nicht-Diabetikem wurde diesenbsp;Anomalie kein einziges Mai festgestellt. Dieses Krankheitsbild,nbsp;welches zuerst von Kimmelstiel und Wilson in 1936nbsp;beschrieben wurde, ist klinisch gekennzeichnet durch einen hypopro-teinaemischen Symptomenkomplex und pathologisch-anatomisch durchnbsp;eine Flyalinisation des schwerer gewordenen interkapillaren Binde-gewebes des Glomerulus. Die von Kimmelstiel und Wilsonnbsp;beschriebene Erkrankung ist h�chstwahrscheinlich ein f�r die Zucker-krankheit spezifisches Nierenleiden. Arteriosklerose, die Zunahmenbsp;von interkapillarem Bindegewebe im Glomerulus und Diabetes mellitusnbsp;m�ssen als Grundlage f�r das Entstehen der Krankheit angesehennbsp;werden.

Es wird angenommen, dass der hypoproteinaemische Symptomenkomplex einem schweren Eiweiszverlust zuzuschreiben ist, entstanden infolge geanderter mechanischer Verhaltnisse in den Glomerulus-kapillaren, durch Hyalinisierung von interkapillarem Bindegewebe.

1st diese Veraussetzung richtig, so ware die Kimmelstiel-Wilsonsche Krankheit als �Hyalinenephrosequot; zu betrachten.

Die Haufigkeit bakterieller Nierenerkrankungen bei Zuckerkranken war betrachtlich (20 ^/o). Ganz besonders bei an Prostathypertrophienbsp;8

leidenden Mannem und bei Frauen schien Infektionsgefahr der Urin-leiter zu bestehen. Die Symptome dieser Entz�ndung der Urinleiter k�nnen lange ausbleiben; kommt der Zuckerkranke in einen wenigernbsp;g�nstigen Zustand, so muss man mit der M�glichkeit einer Entz�ndung der Urinleiter rechnen.

Von der Bright schen Krankheit (Nephritiden, Nephrosen und Nephrosklerosen) findet man bei Zuckerkranken hauptsachlichnbsp;Nephrosklerose sehr viel. Nur bei einer Pati�nte (116) wurde dienbsp;Diagnose �Nephrolithiasisquot; gestellt.

Auch Nierentumoren wurden selten gefunden; hier war es hauptsachlich das Hypemephrom, welches in der Literatur und auch bei den von uns untersuchten Pati�nten �fters neben Diabetes mellitusnbsp;angetroffen wurde.

Nierenabweichungen congenitaler Art wurden von uns �berhaupt nicht festgestellt.

Root teilt einen Fall mit von einem Diabetiker mit einer Hufeisenniere. Die congenitale Nierenerkrankung wurde dabeinbsp;begleitet von Pyelitis. Dieses Beispiel weist darauf hin, dass man auchnbsp;bei Diabetikem mit congenitalen Nierenabweichungen auf Entz�ndungnbsp;der Hamwege bedacht sein muss.

LITERATUUR.

ALBERTONI, P. en PISENTI, G.: Das Aceton in Bezug auf die Nierenver-anderungen beim Diabetes mellitus; Zentr.bl. f�r die medicin. Wissensch., 23, 32, 1885.

ANSON, L. J.: Intercapillary glomerulosclerosis. Geciteerd naar NEWBURGER and PETERS; Arch, of internal medicine, 64, 1252, 1939.

ARMANNI: zie CANTANI, A.: Specielle Pathologie und Stoffwechselkrank-heiten, Berlin, 1880.

BAER, J.: Diabetes mellitus. Handbuch der inneren Medizin, MOHR und STAEHELIN, Berlin, 1912.

BAEHR, G.: �ber die Sekretion von Glykogen in Diabetikemieren; Beitr. zur pathol. Anatomie und zur allg. Pathologie, 56, 1, 1913.

BEEK, C. VAN en HAEX, A. J. Ch.: Mededeeling vergadering Ned. path. anat. vereeniging. Juli, 1942.

BEEK, E. S. en GROEN, J.: De sterfte aan diabetes mellitus in Nederland; Geneeskundige bladen, 37e reeks, No. VI, 1940.

BENECKE, E.; dber die Reaktion des Unterhaut- und Bauchfellbindegewebes auf die Zufuhr siliziumhaltigen Gesteinstaubes; Beitr. zur pathol. Anatomie undnbsp;zur allg. Pathologie, 91, 503, 1933.

BENEDIKT, J.: geciteerd naar STRAUSZ; Z. f�r urologische Chirurgie, 34, 190, 1932.

BENNHOLD, H.: Eine spezifische Amyloidfarbung mit Kongorot; M�nchener medizinische Wochenschrift 69, 1537, 1922.

Best, F.; Die Bedeutung pathologischen Glykogengehaltes; Zentr.bl. f�r allg. Pathologie und pathol. Anatomie, 18, 465, 1907.

best, F.: Ueber Phloridzindiabetes; Verh. der Deutschen pathologischen Gesell-schaft, 10, 181, 1906.

BORSA, E. VON: geciteerd naar STRAUSZ; Z. f�r urologische Chirurgie, 34, 190, 1932.

BORST, J. G. G.: De behandeling van den nierlijder in verband met de nieuwere opvatting over de aetiologie der nierziekten en de genese der ziekteverschijnselen ,-Geneeskundige bladen, 31e reeks, No. V en VI, 2de druk.

BORST, J. G. G.: Diabetes mellitus; Aanwinsten op diagnostisch en therapeutisch gebied, 7, 36, 1935.

BORST, J. G. G.: Over experimenteele diffuse glomerulo-nephritis; Academisch Proefschrift, � Amsterdam �, Amsterdam, 1929.

BOWEN, B. D. and WITEBSKY, E.: Fulminating bacillus coli septicemia in women with diabetes,- Arch, of internal medicine, 67, 1099, 1941.

BOWMAN, W.t On the structure and use of the Malpighian bodies of the kidney with observations on the circulation through that gland; Philosophicalnbsp;transactions of the Royal society of London, 1, 57, 1842.

BRIAN, E. W., SGHECHTER, A. J. and PERSONS, E. L.: Unusual glycogen storage in a case of diabetes mellitus; Arch, of internal medicine, 59, 685,nbsp;1937.

BULGER, H. A. and PETERS, J. P.; The concentration of the blood and of the urine in diabetic toxemia; Arch, of internal medicine, 36, 875, 1925.

DALEN, J. H. VAN; Benige gegevens betreffende verbreiding en aard van diabetes mellitus te Enschede; Ned. t. voor geneeskunde, 86, 1501, 1942.

DINKIN, L.: Cardiovasculare Schadigungen und Uraemie beim Coma diabeticum; Klin. Wochenschrift, 6, 1330, 1927.

EBSTEIN, W.: Ueber Dr�senepithelnekrosen beim Diabetes mellitus mit be-sonderer Ber�cksichtigung des diabetischen Coma; Deutsch. Arch, f�r klinische Medicin, 28, 143, 1881.

EHRLICH, P.: Ueber das Vorkommen von Glykogen im diabetischen und im normalen Organismus; Z. f�r klinische Medicin, 6, 33, 1883.

ERNST, P.: Ueber Hyalin, insbesondere seine Beziehung zum Colloid; Virchows Archiv f�r pathol. Anatomie und Physiologic, 130, 377, 1892.

FAHR, T.: Kreislaufst�rungen in der Niere,- Handbuch der speziellen patho-logischen Anatomie und Histolcgie, HENKE-LUBARSCH, VI/1, 121, Berlin, 1925.

FAHR, T.; Pathologische Anatomie des Morbus Brightii; Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Histologie, HENKE-LUBARSCH, VI/1, 156, Berlin, 1925.

FAHR, T.: Ueber der Herkunft des Glykogens in der Diabetikemiere; Zentr.bl. f�r allg. Pathologie und pathol. Anatomie, 22, 945, 1911.

FICHTNER, R.: Zur pathologischen Anatomie der Nieren beim Diabetes mellitus; Virchows Archiv f�r pathol. Anatomie und Physiologie, 114, 400, 1888.

FISCHER, W.: Histologische Untersuchungen �ber den Fettgehalt der Nieren unter normalen tmd pathologischen Verhaltnissen; Beitr. zur pathol. Anatomienbsp;und zur allg. Pathologie, 49, 34, 1910.

117

FITZ, R.: The problem of pulmonary tuberculosis in patients with diabetes; Amer. J. of the medical sciences, 180, 192, 1930.

FRERICHS, F. F.: Ueber den plotzlichen Tod und �ber das Koma bei Diabetes; Z. fur klinische Medicin, 6, 3, 1883.

FRIEDREICH, N.: Ueber Nekrose der Nierenpapillen bei Hydronephrose; Virchows Archiv fur pathol. Anatomie und Physiologic, 69, 308, 1877.

FROBOESE: zie GUNTHER, G. W.; M�nchener medizinische Wochenschrift, 84, 1695, 1937.

GEILL, T.: Klinische Untersuchungen fiber Albumin und Globulin im Blut und im Ham bei Nierkrankheiten; Z. ffir klinische Medizin, 110, 334, 1929.

G�RARD, P. et CORDIER, R.: �tudes histophysiologiques sur le rein des anoures; Archiv de biologie, 41, 367, 1931.

GIERKE, E. VON: St�rungen des Stoffwechsels; Pathologische Anatomie, ASCHOFF, Jena 1936.

GIESON, J. VAN: Laboratory notes of technical methods for the nervous system; The New York medical journal, 20 Juli, 1889.

GOOD, C. A., KRAMER, H. en SOMOGYI, M.: The determination of glycogen; J. of biol. chemistry, 100, 485, 1933.

GOORMAGHTIGH, N.: Contracted kidney in hypertension; Acta neerlandica morphologiae normalis et pathologicae, 4, 378, 1942.

GOORMAGHTIGH, N.: Existence of an endocrine gland in the media of the renal arterioles; Proc. of the society for experimental biol. and medicine, 42,nbsp;688, 1939.

GROOT, A. DE: Leerboek der algemeene en bijzondere weefselleer; BOEKE, J., GROOT, A. DE en HERINGA, G. C., Utrecht, 1939.

GRIESINGER, W.: Studi�n fiber Diabetes; Arch, ffir physiologische Heilkunde, 3, 1, 1859.

GRUBER, G. B.: Entwicklungsst�rungen der Nieren und Hamleiter; Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Histologie, HENKE-LUBARSCHnbsp;VI/1, 1, Berlin, 1925.

GUNTHER, G. W.: Die Papillennekrosen der Niere bei Diabetes; Mfinchener medizinische Wochenschrift, 84, 1695, 1937.

GUNTHER, W. H.: Intercapillare Glomeralussklerose bei Diabetes mellitus; Virchows Archiv ffir pathol. Anatomie und Physiologic, 307, 380, 1941.

HAAN, J. DE: De nierfunctie; Ned. leerboek der physiologie, IV, Amsterdam, 1940.

HANSEMANN, D.: Ueber die Fettinfiltration der Nierenepithelien; Virchows Archiv ffir pathol. Anatomie und Physiologie, 148, 355, 1897.

HATLEHOL: Nierfunktion beim Diabetes mellitus; Norsk mag. f. laegev, 7, 1926. Uit referaat in Med. Klinik, 27, 1041, 1927.

HEIDENHAIN, R.: Versuche fiber den Vorgang der Haraabsonderung; Pfluegers Archiv ffir die ges. Physiol, des Menschen und der Tiere, 9, 1, 1874.

HENLE, F. G. J.: zie EBSTEIN, W.; Deutsch. Arch, ffir klinische Medicin, 28, 143, 1881.

HERRICK, W. W.: Hypertension and hyperglycemia; J. of the Amer. med. ass., 81, 1942, 1923.

HUEBSCHMANN, P.: Ueber Glykogenablagerung in den Leberzellkemen, be-sonders bei Diabetes; Verb, der Deutschen pathologischen Gesellschaft, 11, 35, 1907.

HIJMANS VAN DEN BERGH, A. A., DE LANGEN, C. D. en SNAPPER, I.: Leerboek der inwendige Geneeskunde, Amsterdam, 1940.

JACCOUD, S.: Lemons de dinique m�dicaile faites a l�H�pital de la Charit�, Paris, 1874.

JUNGMANN, H.: Ueber Veranderungen des Blutbildes und des Reststickstoffes im Coma diabeticum; Med. Klinik, 53, 2032, 1926.

JUNGMANN, H.: Verslag �Medizinische Gesellschaft, Berlinquot;; Deutsche med. Wochenschrift, 54, 41, 1928.

KAHLDEN, C. VON; Ueber die van Gieson�sche Farbung; Zentr.bl. f�r allg. Pathologie und pathoL Anatomie, 4, 456, 1893.

KEIBEL, F. en MALL, F. P.: Handbuch der Entwicklungsgeschichte des Men-schen, II, Leipzig, 1911.

KIMMELSTIEL, P..- Glomerular changes in arteriosclerotic contraction of the kidney; Amer. J. of pathology, 11, 483, 1935.

KIMMELSTIEL, P.; zie PORTER, W. P. and WALKER, H.; J. of the Amer. med. ass., 116, 459, 1941.

KIMMELSTIEL, P. and WILSON, C.: Intercapillary lesions in the glomeruli of the kidney; Amer. j. of pathology, 12, 83, 1936.

KITS VAN WAVEREN, E.-. Over de anatomie en histologische diagnostiek van glomerulonephritis; Academisch Proefschrift, � Amsterdam �, Assen, 1935.

KJELLAND M�RDRE, S.: A case of diabetic coma with renal insufficiency,-Acta med. Scandinavica, 61, 301, 1925.

KLEIN, F. en ARENDS, A.; Intercapillaire glomerulosclerose,- Ned. t. voor geneeskunde, 85, 3229, 1941.

KLESTADT, W.: Beitrage zur Kenntnis des Kemglykogens; Frankf. Z. fur Pathologie, 4, 444, 1910.

LAAS, E.: Glykogen in gewundenen Hauptstiickteilen; Zentr.bl. f�r allg. Pathologie und pathol. Anatomie, 60, 369, 1934.

L�PINE, R.: Hypei^lyc�mie extraordinaire chez une femme diab�tique avec lesions r�nales; Rev. de m�decine, 17, 832, 1897.

LETTERER, E.: Studi�n �ber Art und Entstehung des Amyloids; Beitr. zur pathol. Anatomie und zur allg. Pathologie, 75, 486, 1926.

LETTERER, E.: Neue Untersuchungen �ber die Entstehung des Amyloids,- Virchows Archiv f�r pathol. Anatomie und Physiologie, 293, 34, 1934.

LICHTWITZ, L.: BERGMANN-STAEHELIN; Handbuch der inneren Medizin, IV, Berlin, 1926.

119

in der Diabetikemiere; Zentr.bl. fiir allg. Pathologie und pathol. Anatomie, 21, 945, 1910.

LOESCHCKE, H.: Vorstellungen �ber das Wesen von Hyalin und Amyloid auf Grand von serologischen Versuchen; Beitr. zur pathol. Anatomie und zur allg.nbsp;Pathologie, 77, 231, 1927.

L�HLEIN, M.; nber Fettinfiltration und fettige Degeneration der Niere des Menschen; Virchows Archiv fiir pathol. Anatomie und Physiologie, 180, 1, 1905.

LUBARSCH, O.: Die destraierende Nierengewachse; Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Histologie, HENKE-LUBARSCH, VI/1, 607, Berlin,nbsp;1925.

LUBARSCH, O.: Hyaline und amyloide Degeneration,- Ergebnisse der Allgemeinen Pathologie und pathologischen Anatomie, 4, 449, 1897.

LUNDSGAARD, E.: Die Wirkung von Phlorrhizin auf die Glykoseresorption; Biochemische Zeitschrift, 264, 221, 1933.

LUNDSGAARD, E.; Hemmung von Esterifizierangsvorgangen als Ursache der Phlorrhizinwirkung; Biochemische Zeitschrift, 264, 209, 1933.

MARTHEN, G.: Ueber die van Gieson�sche Farbung bei Diabetesnieren,- Virchows Archiv fiir pathol. Anatomie und Physiologie, 138, 556, 1894.

MATTH�E, B.: Glykogenspeicherang der Niere und Phlorhizindiabetes,- Frankfurter Z. fiir Pathologie, 53, 559, 1939.

MEIXNER, K.: Mikroskopischer Glykcgennachweis; Miinchener med. Wochen-schrift 53, 2175, 1906.

MERING, S. VON; Ueber Diabetes mellitus; Z. fiir klinische Medicin, 14, 405, 1888.

METZGER, H.: Ueher Nierenbefunde beim Coma diabeticum,- Med. Klinik, 16, 598, 1927.

M�LLENDORF, W. VON: Die Dispersitat der Farbstoffe, ihre Beziehungen zur Ausscheidung und Speicherang in der Niere; ein Beitrag zur Histophysio-logie der Niere; Anatomische Hefte, 53, 87, 1915.

M�LLENDORF, W. VON; Einige Beobachtungen iiber den Aufbau des Nieren-glomeralus; Z. fiir Zellforschung und mikroskopische Anatomie, 6, H. 3, 1927.

MOLNAR, B.: Uebersichtsreferat iiber die Ungarische urologische Literator des Jahres 1929; Z. fur Urologie, 20, 120, 1929.

MULLER, E.: Untersuchungen iiber Wesen und Entstehungsbedingungen des bindegewebigen Hyalins; Beitr. zur pathol. Anatomie und zur allg. Pathologie,nbsp;97, 41, 1936.

MULLER, F.; Morbus Brightii; Verb, der Deutschen pathologischen Gesellschaft, 9, 64, 1905.

MURPHY, F. D. and MOXON, G. F.: Diabetes mellitus and its complications; an analysis of 827 cases; Amer. j. of the medical sciences, 182, 301, 1931.

NEUBAUER, E..- Ueber Hyperglykamie bei Hochdrucknephritis und die Beziehungen zwischen Glykamie und Glykosurie beim Diabetes mellitus; Biochemische Zeitschr., 25, 284, 1910.

120

syndrome of diabetes, hypertension and albuminuria; Arch, internal medicine, 64, 1252, 1939.

NUSSBAUM, M.: Ueber die Sekretion der Niere; Pflueger�s Archiv fiir die ges. Physiol, des Menschen und der Tiere, 16, 139, 1878.

NUSSBAUM, M.: Fortgesetzte Untersuchungen �ber die Sekretion der Niere,-Pflueger�s Archiv fiir die ges. Physiol, des Menschen und der Tiere,- 17, 580, 1878.

OVERBEEK, G. A.: Qycosurie and renal glycogen,- Acta brevia Neerlandica de physiol, pharmac. et microbiol., 10, 90, 1940.

OSTERTAG, B.: Demonstration einer eigenartigen familiaren �Paraamyloidosequot;; Zentr.bl. fiir allg. Pathologie und pathol. Anatomie, 56, 253, 1933.

PAASSEN, P. VAN: Over stoornis in de nierfunctie bij coma diabeticum; Acad, proefschrift, � Groningen �, Haarlem, 1928.

PAYNE, W. W. and POULTON, E. P.-. A clinical study of diabetic coma,-Lancet, 208, 638, 1925.

POLLACK, H., DOLGER, H. and ELLENBERG, M.-. An analysis of the diabetic morbidity and mortality in a general hospital; Amer. j. of the medical sciences,nbsp;202, 246, 1941.

POPPER, H. und WOZASEK, O.: Zur Kenntnis des Glykogengehaltes der Leichenleber; Virchows Archiv fiir pathol. Anatomie und Physiologie, 279,nbsp;819, 1931.

PORTER, W. P. and WALKER, H.: The clinical syndrome associated with intercapillary glomerulosclerosis; J. of the Amer. med. ass., 116, 459, 1941.

POULSON, L. T.; On the mechanian of sugar elimination in phlorrhizin glycosuria. A contribution to the filtration reabsorption theory on kidney function ; J. of physiology, 69, 411, 1930.

RANDERATH, E.: Zur Frage des Glomerulothels; Beitr. zur pathol. Anat. und zur allg. Pathol., 85, 85, 1930.

RECKLINGHAUSEN, F. VON: Handbuch der allgemeinen Pathologie des Kreis-laufs und der Emahrung, Stuttgart, 1883.

REHBERG, P. B.: Studies on kidney function,- Biochemical journal, 20, 441 en 461, 1926.

RICHARDS, A. N.: Physiologie of the kidney,- Bull, of the New York academy of medicine, 14, 5, 1938.

ROTH, F.: Glomerulare Aneurysmen bei der benignen Nephrosklerose,- Frankfurter Z. fiir Pathodogie, 53, 532, 1939.

SCHMORL, G.: Die pathologisch-histologischen Untersuchungsmethoden, Berlin, 1934.

SHARKEY, T. P. and ROOT, H. F.: Infection of the urinary tract in diabetes ,-J. of the Amer. med. ass., 104, 2231, 1935.

SIEGAL, S.: zie PORTER, W. P. and WALKER, H.: J. of the Amer. med. ass., 116, 459, 1941.

121

SIEGMUND, H.: Experimentelle Erzeugung von silikotischen Granulomen; Zentr.-bl. f�r allg. Pathologie und pathol. Anatomie, 60, 308, 1934.

SIEGMUND, H.; Glykogenspeicherungskrankheiten,- Verhandlungen der Gesell-schaft f�r Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, 14, 150, 1939.

SIEGMUND, H.: Ueber die Entstehungsbedingungen der silikotischen Schwielen; Zentr.bl. f�r allg. Pathologie und pathol. Anatomie, 60, 348, 1934.

SINNER, M. VON: Ueber kautschukartiges Hyalin in Strumen und in ser�sen H�hlen; Virchows Archiv f�r pathol. Anatomie und Physiologie, 219, 279, 1915.

SNAPPER, I.: Der Hippursaure. Stoffwechse� beim Menschen; Klin. Wochen-schrift, 3, 55, 1924.

SNAPPER, I., GRUENBAUM, A. und NEUBERG, J.: Uber die Rolle der Niere bei dem Abbau der jg-Oxybuttersaure,- Biochemische Zeitschr. 167, 100, 1926.

SNAPPER, I. und GRUENBAUM, A.: �ber den Abbau der Diacetsaure in der Niere; Biochemische Zeitschr. 185, 223, 1927.

SPANNER, R.: Der Abk�rzungskreislauf der menschlichen Niere,- Beitrag zur Kenntnis der Leistungs zweiteilung ihres gefasssystems; Klin. Wochenschrift 16,nbsp;1421, 1937.

STARLING, E. H. and VERNEY, E. B.: The secretion of urine as studied on the isolated kidney,- Proceedings of the Royal society of London, 97, 321, 1925.

STILLING, H.: Ueher den Zusammenhang von hyaliner und amyloider Degeneration in der Milz; Virchows Archiv f�r pathol. Anatomie und Physiologie, 103, 21, 1886.

STOCH, A. W. VON: Versuch einer Pathologie und Therapie des Diabetes mellitus, 1828.

STOUDENSKY, A.: Ueber die Nierenpapillennekrose bei Hydronephrose; Zeit-schrift f�r Heilkunde, 20, 259, 1899.

STRAUS, L.: Contribution a I�etude des lesions histologiques du rein dans le diab�te Sucre,- Arch, de physiologie normale et pathol., 342, 2e semestre, 1885.

STRAUSZ, A.: Ober Paramyloidose,- Virchows Archiv f�r pathol. Anatomie und Physiologie, 291, 219, 1933.

STRAUSZ, L.: Der Einflusz des Diabetes auf die Erkrankungen der Niere; Zeltschrift f�r urologische Chirurgie,- 34, 190, 1932.

WALDENSTROM, H.: Ueber das Entstehen und Verschwinden des Amyloids beim Menschen; Klin. Wochenschrift, 6, 2235, 1925.

WARBURG, E.: Some cases of diabetic coma, complication with uraemia and some remarks on the previous history of the diabetic coma; Acta med. Scandina-vica, 51, 301, 1925.

WARREN, S.: The effect of insulin on pathologic glycogen deposits in diabetes mellitus; Amer. j. of the medical sciences, 179, 482, 1930.

WEARN, J. R. and RICHARDS, A. N.: Observation on the composition of glomerular urine with particular reference to the problem of reabsorption innbsp;the renal tubulus; Amer. j. of physiology, 71, 209, 1924.

122

tiven Resorption der Zucker aus dem Darm,- Biochemische Zeitschrift, 259, 398, 1933.

ZIMMERMANN, K. W.; Ueber den Ban des Glomerulus der menschlichen Niere; Z. fur mikroskopisch-anatomische Forschung; 18, 520, 1929.

ZUNTZ, N.: Zur Kenntnis des Phlorhizindiabetes; Arch, fur Physiologic, 570, 1895.

STELLINGEN.

Wordt bij de operatie van een aan paroxysmale hypoglycaemie lijdenden pati�nt geen gezwel in de staart van het pancreas geziennbsp;of gevoeld, dan is men alvorens tot partieele pancreasresectie over tenbsp;gaan verplicht, het duodenum te mobiliseeren om den kop van hetnbsp;pancreas aan een nauwkeurig onderzoek te onderwerpen.

Het is juister de ijle, blazige, met glycogeen gevulde cellen, die men in het tubulair apparaat van aan diabetes mellitus lijdendenbsp;personen aantreft, als de cellen van Afmanni-Ehrlich dannbsp;als die van Armanni-Ebstein te betitelen.

Bij het opgeven van de doodsoorzaak bij neonati wordt te weinig gedacht aan het congenitaal vitium cordis.

Leverpunctie is een belangrijk diagnostisch hulpmiddel en brengt, mits door deskundigen uitgevoerd, vrijwel geen gevaren met zichnbsp;mede.

,'�� gt;'. nbsp;nbsp;nbsp;J�Eamp;�� ?T^, �t*?nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;3E �fWMg- *�S^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;^ ; ' 5-

quot; t �� jquot; �'j.quot;gt;'^'- nbsp;nbsp;nbsp;- i' ��^'�* ,-' 'nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�'nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;*'��nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;, ., �� -nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;',,��nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;i' ^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;� ;*

'r'^'--;-'Xr'quot;

�:! -'^5e';i'��?*�3iX �^liili�i�� nbsp;nbsp;nbsp;iWgt;',^gt;5^586^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ifs� �jut' .

�. � nbsp;nbsp;nbsp;t - t '�'rnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;fquot;^ � J. 4^ ^ .lt; o �1� T JL_

I 'V^- nbsp;nbsp;nbsp;'#gt;�- , ' -' , 'J :.:. ::4': ^%-V'%lt;v'''-

^ nbsp;nbsp;nbsp;^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;^ 'S''quot;-' ' * ^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;' �nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;*nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;y 'nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;^gt;''quot;^'*^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;''inbsp;nbsp;nbsp;nbsp;'

' nbsp;nbsp;nbsp;i�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�ar�'acfefapKi'-J' v?

Het verdient aanbeveling in die gevallen, waarin bij personen onder de 40 jaar partieele uterusamputatie noodzakelijk is, uterusslijmvliesnbsp;in de stomp te implanteeren.

De hyperpigmentatie van huid en slijmvliezen bij de ziekte van Addison is een gevolg van onvoldoende functie van de bijnierschors.

Het voorkomen van diabetes mellitus na acute pancreasnecrose is niet als een gevolg van deze necrose op te vatten.

Wanneer een pneumonie ondanks behandeling met sulfapyridine een doodelijk verloop heeft, moet aan de mogelijkheid van anaphylaxienbsp;onder invloed van het sulfapyridine worden gedacht.

Het nicotinezuur is te beschouwen als het provitamine van het nicotinezuuramide (de quot;pellagra preventive factorquot;), doch geeft innbsp;dien vorm toegediend verschijnselen, die bij het gebruik van hetnbsp;nicotinezuuramide achterwege blijven.

Het cavum septi pellucidi ontstaat waarschijnlijk door een ver-weeking in de embryonale lamina terminalis.

Leeftijd	Vrouwen	Mannen
0� 5 jaar	0	1
5-12 �	3	0
12-20 �	1	1
20�30 �	2	0
30�40 �	0	3
40�50 �	4	5
50�60 �	16	6
60�70 �	21	14
70�80 �	21	12
80 �	3	3

Geval	S �O U rs ^ 2 S O	Aantal jaren, dat het nierweefsel innbsp;de formaiine 4 �/onbsp;heeft gelegen	Olycogeen-gehalte van de nier t.o.v. denbsp;natte stof	Qlycogeen-gehaite van de nier t.o.v. denbsp;droge stof	Qlycosurie kort voor dennbsp;dood
2	9 46	20	0.04%	0.16%	2%
6	9 64	19	0.10%	0.47 %
8	$ 73	16	0.06 %	0.25 %	3.6%
26	$ 45	13	0.05 %	0.09%
41	3 74	11	0.00%	0.00%	?
98	9 57	2	0.11 %	0.51 %	7
103	3 4	2	0.05 %	0.24%	4.2%
105	9 76	1.5	0.05 %	0.24%	4%
Contr�legevallen zonder diabetes:					�
a	9 67	1.5	0.05 %	0.27%	�
b	9 75	1.5	0.07%	0.35 %	�

|A.

OVER NIERAFWIJKINGEN BIJ DIABETES MELLITUS IN HET ALGEMEEN

INTERCAPILLAIRE GLOMERULOSCLEROSE IN HET BIJZONDER

|ik,v=-�.��^li:-r'-

INHOUDSOPGAVE

HOOFDSTUK I.

HOOFDSTUK II.

33

HOOFDSTUK III.

71

80

Bij 23 (� 10 �/o) pati�nten (Tabel VI) werd een banale infectie van de urinewegen, bij 3 (�' 3 o/o) een of andere vorm van tuberculose gevonden.

81

In 17 gevallen (74 �/o) is er dus een ascendeerende en in 2 gevallen (9 o/o) � de nummers 8 en 9 � een haematogene urineweg-infectienbsp;aanwezig. In 4 gevallen (17 �/o) � de nummers 6, 18, 20 en 21 �

HOOFDSTUK IV.

SAMENVATTING.

SUMMARY.

RESUME.

no

ZUSAMMENFASSUNG.

LITERATUUR.

117

119

120

121

122

STELLINGEN.

'r'^'--;-'Xr'quot;

I 'V^- nbsp;nbsp;nbsp;'#gt;�- , ' -' , 'J :.:. ::4': ^%-V'%lt;v'''-

' nbsp;nbsp;nbsp;i�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�ar�'acfefapKi'-J' v?

10

11

12

|A.

OVER NIERAFWIJKINGEN BIJ DIABETES MELLITUS IN HET ALGEMEEN

INTERCAPILLAIRE GLOMERULOSCLEROSE IN HET BIJZONDER

|ik,v=-�.���^li:-r'-

INHOUDSOPGAVE

HOOFDSTUK I.

HOOFDSTUK II.

33

HOOFDSTUK III.

71

80

Bij 23 (� 10 �/o) pati�nten (Tabel VI) werd een banale infectie van de urinewegen, bij 3 (�' 3 o/o) een of andere vorm van tuberculose gevonden.

81

In 17 gevallen (74 �/o) is er dus een ascendeerende en in 2 gevallen (9 o/o) � de nummers 8 en 9 � een haematogene urineweg-infectienbsp;aanwezig. In 4 gevallen (17 �/o) � de nummers 6, 18, 20 en 21 �

HOOFDSTUK IV.

SAMENVATTING.

SUMMARY.

RESUME.

no

ZUSAMMENFASSUNG.

LITERATUUR.

117

119

120

121

122

STELLINGEN.

'r'^'--;-'Xr'quot;

I 'V^- nbsp;nbsp;nbsp;'#gt;�- , ' -' , 'J :.:. ::4': ^%-V'%lt;v'''-

' nbsp;nbsp;nbsp;i�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�ar�'acfefapKi'-J' v?

10

11

12

|ik,v=-�.��^li:-r'-