TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DEnbsp;RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAGnbsp;VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS L. VANnbsp;VUUREN, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEITnbsp;DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DERnbsp;UNIVERSITEIT TE VERDEDIGEN TEGEN DEnbsp;BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DERnbsp;GENEESKUNDE OP DINSDAG 1 DECEMBERnbsp;1942, DES NAMIDDAGS TE 3 UUR

CASPAKUS DE GROOT

Op deze plaats wil ik gaarne hen danken, die mij in staat stelden de academische studie te voltooien of die mij daarbij behulpzaam waren.

Allereerst wil ik mijn ouders danken, die zich vele offers getroost hebben om mij te laten studeeren, mij een niet genoeg te waardeerennbsp;tijd te laten doormaken in het Utrechtsche Studentenleven, mij in staatnbsp;te stellen mijn specialisme te verwerven en tenslotte het bewerken vannbsp;dit proefschrift mogelijk te maken.

U, Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren, Lectoren en Docenten van de Medische en Philosophische Faculteiten der Utrechtsche Universiteitnbsp;betuig ik mijn dank voor het onderwijs, dat ik van U genoot.

Hooggeleerde R e m ij n s e. Hooggeachte Promotor, zeer groot is mijn erkentelijkheid voor het feit, dat U mij leiding hebt willen gevennbsp;bij het bewerken van dit Proefschrift. Uw gedegen wijsheid heeft menbsp;zeer veel geleerd en mij het besef bijgebracht, dat vele gedachten, dienbsp;ik in mijn werk als vaststaande feiten aannam, in de toekomst weernbsp;hun waarde kunnen en zullen verliezen.

Hooggeleerde L a m � r i s, U dank ik voor het voortreffelijk onderwijs in de Heelkunde, dat ik van U mocht ontvangen en in het bijzondernbsp;voor de leiding, die U mij bij den aanvang van dit wetenschappelijknbsp;onderzoek hebt willen geven.

U, Zeergeleerde Kingma Boltjes, wil ik oprecht danken voor de opleiding, die U mij gaf. Ik beschouw het als een groot voorrechtnbsp;de Heelkunde van Uw hand te hebben mogen leeren en deelgenoot tenbsp;zijn van Uw uitgebreide kennis, Uw diagnostiek, Uw kritiek en Uwnbsp;Zelfkritiek. Dat U het na-onderzoek van uw maagpati�nten in mijnnbsp;handen hebt willen geven, stemt mij tot groote voldoening.

Zeergeleerde Z a a ij e r, hartelijk dank voor de jaren, waarin we samen hebben mogen werken. Uw werklust en werkkracht zijn zekernbsp;oen prikkel geweest om dit onderzoek ter hand te nemen. De vriendschap,nbsp;die ik van U, van de Assistenten en Oud-Assistenten van het Ziekenhuisnbsp;Bergweg mocht ontvangen, zullen mij den tijd, daar doorgebracht, nooitnbsp;doen vergeten.

Mijn vrouw ben ik dankbaar voor den daadwerkelijken steun, dien zij mij heeft verleend bij het na-onderzoek in het voor mij zoo moeilijkenbsp;tijdvak 1939�1941 en voor de opofferingen, die ook zij zich heeft moetennbsp;Sotroosten.

Rest mij nog woorden van welgemcenden dank te richten tot de Zusters de Kramer en Hendriks, die me bij het na-onderzoek behulpzaamnbsp;zijn geweest, alsmede aan den Heer Bunk en Mej. Schalier, bij wie hetnbsp;maag- en bloedonderzoek in goede handen waren.

Zeer erkentelijk ben ik tenslotte voor het vele werk, dat de Ambtenaren van het Bevolkingsregister te Rotterdam voor mij hebben gedaan, waarvoor ik aan den Chef van dezen Dienst, den Heer D, B. Gohres,nbsp;mijn hartelijken dank uitspreek. Ook den Heer van der Heyden vannbsp;de Drukkerij Corn. Immig en Zoon te Rotterdam zeg ik dank voor denbsp;aangename samenwerking.

INHOUD.

Anaemie in de zwangerschap en bij �coeliac disease� . nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.

Hypochrome anaemie bij achloorhydrie en achylie van de maag Samenvatting.................

Overzicht van de methoden van operatie en de indicaties Operatiemethodennbsp;Anaesthesie.....

R�sum�..........

geraadpleegde literatuur

INLEIDING.

De heelkundige behandeling van maagafwijkingen heeft zich in de laatste zestig jaren snel en sterk ontwikkeld. De resectio ventriculi ennbsp;de gastroenterostomia werden in het jaar 1881 voor het eerst met succesnbsp;verricht. Het eerste ingrijpen werd, zooals bekend, door Billroth uitgevoerd, terwijl aan de gastroenterostomie de namen van W�lfler ennbsp;Nicoladoni zijn verbonden.

In den loop der jaren ontwikkelde zich de gastroenterostomie als de heelkundige methode, die het meest toepassing vond, totdat bezwarennbsp;zich gingen voordoen en er een ommekeer kwam, welke ommekeernbsp;ongeveer 25�30 jaar geleden plaats had en die de resectio ventriculi opnbsp;het eerste plan bracht. Als voorvechters van deze methode dienen v o nnbsp;Haberer en Finsterer genoemd te worden; v. Haberer voor denbsp;operatie volgens de eerste methode van Billroth, Finsterer voornbsp;diens tweede methode. Wij meenen te mogen constateeren, dat vooralnbsp;in Europa deze strijd is beslecht ten gunste van de maagresectie, geziennbsp;de zeer belangrijke plaats, die dit ingrijpen inneemt in de literatuur vannbsp;de laatste twintig jaren.

Waren de bezwaren tegen de gastroenterostomie veelvuldig, als daar zijn het achterlaten van het ulcus met de kans op bloeding, kwaadaardigenbsp;degeneratie en doorbraak, dus het niet genezen van het oude ulcus ennbsp;de bezwaren van de anastomose, met name het ulcus pepticum jejuni,nbsp;circulus vitiosus, gastritis, enteritis, ontledigingsstoornissen en het nietnbsp;optreden van de te verwachten anaciditeit; ook de resectie vond velenbsp;tegenstanders, eveneens gestaafd door vele en belangrijke argumenten,nbsp;b.v. stenoseverschijnselen, te snelle ontlediging, recidief, ulcus pepticumnbsp;jejuni, gastritis, enteritis en bezwaren van een te kleine maag, gepaardnbsp;met stoornissen in de spijsvertering. Tenslotte werden en worden nognbsp;steeds gevallen beschreven van optredende hyperchrome of hypochromenbsp;anaemie jaren na totale of gedeeltelijke maagresectie.

Reeds in 1900 (Dagenello) en 1911 (Moynihan) werden gevallen van anaemie na resectio ventriculi gepubliceerd. Nadien zijn er nog velenbsp;gevallen aan de openbaarheid prijsgegeven. Het bloedbeeld zou overeenkomst vertoonen met dat, voorkomend bij de pernicieuze anaemie.nbsp;Hierbij zij opgemerkt dat deze eerste publicaties betrekking hadden opnbsp;operaties, verricht voor carcinoma ventriculi, waarbij dan een totale ofnbsp;Subtotale resectie was doorstaan. Later werden gevallen beschreven vannbsp;hyperchrome anaemie na gedeeltelijke resectie voor ulcuslijden. Ooknbsp;hypochrome anaemie werd na resectie beschreven (Morawitz, Davies).

Het is voornamelijk het aanzienlijk aantal publicaties over het voorkomen van anaemie na resectio ventriculi, hetwelk aanleiding gaf tot het bewerken van dit proefschrift.

Niet te ontkennen is dat ook in ons land de laatste jaren over de maagoperaties en de resultaten daarvan veel is geschreven. Zoowel denbsp;resultaten van de interne behandeling (Voute, Heering) als van de heelkundige therapie (Eeftinck-Schattenkerk, Ten Kate, IGngma) zijn zeer

overzichtelijk bekend gemaakt, waarbij meestal een bepaalde methode (Gastroenterostomie, Billroth I, Billroth II) op den voorgrond trad. Opnbsp;deze wijze wordt het materiaal van verschillende klinieken in den landenbsp;bewerkt, wat ons zeer belangrijk voorkomt voor de verdere ontwikkelingnbsp;van de maagchirurgie.

Op de volgende gronden meenen wij, dat ons materiaal bij uitnemendheid geschikt is voor een naonderzoek:

2. nbsp;nbsp;nbsp;Het grootste deel werd door ��n operateur behandeld (Kingmanbsp;Bokjes).

3. nbsp;nbsp;nbsp;Uitgevoerd werden zoowel de resectie volgens Billroth I als volgensnbsp;Billroth II, in een verhouding 9 : 5.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Het materiaal bestaat uit een aantal vrij duidelijk omschreven groote,nbsp;matig groote en kleine resecties.

Wij gingen uit van 700 resecties, verricht wegens goedaardige maag-afwijkingen in het Gemeente Ziekenhuis aan den Bergweg te Rotterdam van 1920 af tot begin 1938.

Het naonderzoek geschiedde poliklinisch, terwijl daarbij een indruk werd verkregen omtrent het bloedbeeld, jaren na de operatie, bij ruimnbsp;500 pati�nten. Een onderzoek dus, zooals dat in 1939 door Kingma werdnbsp;verricht op beperkte schaal.

Naast het verzamelen van gegevens over den toestand van de maag na resectie, moesten wij ons beperken tot een eenvoudig onderzoek vannbsp;het bloed, dat nochtans duidelijke gegevens zou bieden over ernst ennbsp;aard van de eventueel te vinden afwijkingen.

Wij hebben de gevallen, waarin een min of meer ernstige anaemie werd gevonden, aan een meer nauwkeurig onderzoek onderworpen. Wij warennbsp;daardoor in staat dieper in te gaan op de haematologie van de lijdersnbsp;aan anaemie afzonderlijk. Naast het constateeren van het feit of anaemienbsp;voorkwam, ja dan neen, of deze anaemie ernstig was of niet, of dezenbsp;hypo- of hyperchroom van aard was en of we hetgeen hierover bekendnbsp;is geworden konden verrijken met een afwijkende meening, bevestigennbsp;of ontkennen, konden we eenig licht werpen op het ontstaan van dezenbsp;bloedarmoede.

Het verdere na-onderzoek van de gereseceerden gaf ons gelegenheid een bijdrage te leveren over de vraag of de resectio ventriculi een goedenbsp;methode is gebleken om in bepaalde gevallen de ulcusziekte gunstig tenbsp;be�nvloeden, of de operatierisico�s groot zijn, of de bezwaren, die ooknbsp;deze methode ongetwijfeld aankleven, van dien aard zijn, dat het wen-schelijk is de uitvoering daarvan te beperken of uit te breiden, of ernbsp;verscliijnselen zijn, die pleiten voor ��n van de methoden volgens Billrothnbsp;in het bijzonder en tenslotte of de indicaties, zooals deze tot nu toe overnbsp;het algemeen werden gesteld, beperkt dienen te worden of voor uitbreiding vatbaar zijn.

Over de anaemie na totale, subtotale of partieele resectie van de maag zijn zeer veel publicaties verschenen. Bij het lezen van deze gevallennbsp;wordt men steeds geleid naar de verschillende vormen van anaemie,nbsp;zooals deze beschreven worden bij de achylie van de maag, met namenbsp;de pernicieuze anaemie (P.A.) en de hypochrome anaemie met achloor-hydrie, bij ons te lande bekend als de chlorosis chronica tarda cum achylianbsp;gastrica, waaraan de naam van Nolen is verbonden.

Voorts wordt dikwijls gewezen op het voorkomen van dergelijke bloed-afwijkingen na andere operaties en ziekten, b.v. na gastroenterostomie, na stenose, strictuur of resectie van den darm, de anaemie bij spruw, denbsp;anaemie, die somtijds waargenomen wordt in de zwangerschap enz.

Wij zullen hier een beeld geven van hetgeen in de wereldliteratuur over dit onderwerp is geschreven en zijn ons daarbij bewust onvolledignbsp;te zijn, terwijl ook veel besproken zal worden, dat reeds algemeenenbsp;bekendheid geniet en door vooraanstaande haematologen in leerboekennbsp;werd gepubliceerd.

Begonnen zal worden met het meer uitvoerig weergeven van enkele gevallen, die leerden dat na totale of subtotale resectie ernstige anaemie�nnbsp;kunnen voorkomen. Daarna zal een overzicht gegeven worden van denbsp;anaemie�n, die gelijkenis vertoonen met de anaemie na resectie en vannbsp;enkele experimenteele onderzoekingen op dit gebied.

Dit hoofdstuk zal dan besloten worden met een samenvatting van deze publicaties en met een vermelding van de veronderstellingen ennbsp;beschouwingen over dit vraagstuk, die ons het meest logisch en juistnbsp;voorkomen.

Volgens Lottrup en Roholm gaf D a g e n e 11 o als eerste in het jaar 1900 een beschrijving van een geval van P.A., als gevolg vannbsp;een totale maagresectie. Vaughan maakt melding van een geval vannbsp;totale maagresectie, beschreven door Brigham in hetzelfde jaar,nbsp;waarbij de betreffende pati�nt 2 jaar na dit ingrijpen nog volledig gezondnbsp;bleek te zijn. Deze gevallen zijn echter niet gestaafd door vermeldingnbsp;van, het bloedbeeld.

Zoo is het ook met het geval door Moynihan in 1910 gepubliceerd. Dit betreft een man van 43 jaar, die in 1907 werd geopereerd voor eennbsp;carcinoom van de maag en waarbij totale maagresectie werd verricht.nbsp;In 1910 zag hij pati�nt terug. Deze was toen ernstig ziek, zag er bleeknbsp;uit en overleed spoedig. Er werd obductie verricht, waarbij geen afwijkingen werden gevonden. Verondersteld wordt dat dit een P.A. isnbsp;geweest (Rowlands en Simpson). Anderen trekken dit echternbsp;in twijfel (o.a. Vaughan).

In 1921 beschreef toen Hartman een totale maagresectie, uitgevoerd bij een man van 58 jaar, eveneens voor een carcinoom. Deze pati�nt werd

in 1917 geopereerd. Hiervan zijn de bloedbeelden wel bekend. Ten tijde van de operatie bedroeg het aantal erythrocyten per (E.) 5.520.000,nbsp;het haemoglobinegehalte (Hb) was 80 %. Begin 1919 bedroegen dezenbsp;waarden resp. 2.000.000 en 50 %, de kleurindex (KI) was 1.2, het aantalnbsp;leucocyten (L.) bedroeg 7.000. Begin 1920: E. 1.420.000, Hb. 48 %.

Een totale maagresectie voor een benigne ulcus werd gepubliceerd door Breitenbach en ook door D e n n i g. De eerste vertelt van eennbsp;pati�nt, waarbij het ingrijpen geschiedde in 1922. Zes jaar later was hijnbsp;wel geschikt om te werken, het Hb was echter 39%, E. 1.800.000,nbsp;KI. 1.08. Vermeld dient nog dat pati�nt in 1923 aan een stoornis in denbsp;vetresorptie had geleden. Dit was in 1928 echter genezen.

In 1918 werd bij den man van 41 jaar, door Dennig beschreven, een operatie verricht voor een benigne ulcus. Secundair werd in 1925nbsp;totale maagresectie gedaan wegens haematemesis. In 1927 zag hij pati�ntnbsp;terug met paraesthesie�n, ataxie enz.. Het bloedbeeld was als volgt:nbsp;E. 1.800.000, Hb. 40%, KI. 1.4. Als behandeling werd een arseen-preparaat toegediend en een bloedtransfusie gegeven, zonder dat echternbsp;verbetering intrad: E. 1.400.000, Hb. 35 %, KI. 1.25, verder megalo-blasten en normoblasten in het uitstrijkpreparaat. Na ��n week lever-therapie was een aanzienlijke verbetering van het bloedbeeld waar tenbsp;nemen, n.1. E. 2.300.000, Hb. 60 %. Jammer is het dat pati�nt intercurrentnbsp;aan een bronchopneumonie is overleden.

Ook H o c h r e i n beschreef een man met hyperchrome anaemie, na totale resectie voor carcinoom, die goed reageerde op levertherapie. Denbsp;man was 55 jaar oud en werd in 1920 geopereerd. In 1928 werd denbsp;anaemie gevonden: E. 1.500.000, Hb. 54 %, KI. 1.7, polychromasie,nbsp;megaloblasten, megalocyten, aniso- en poikilocytose. Na de levertherapienbsp;was het bloedbeeld: E. 4.800.000, Hb. 70 %, KI. 0.84, L. 6.600.

Een geval van Poole en Forster, beschreven door Rowlands en Simpson, verhaalt van een totale maagresectie, uitgevoerd in 1926,nbsp;wegens chronische luetische gastritis bij een vrouw van 39 jaar. Microscopisch werd in het resectiepreparaat gevonden: granuloom, lues. In 1929nbsp;kreeg ze een ernstige anaemie van het hyperchrome type: E. 500.000,nbsp;Hb. 20 %, welke anaemie ook gunstig reageerde op de toediening vannbsp;lever.

U n g 1 ey beschrijft een vrouw van 40 jaar, waarbij laparotomie werd verricht en een groote tumor van de maag werd gevonden met klier-zwellingen in de omenta. Overigens geen metastasen. Totale resectienbsp;werd verricht met splenectomie. Pati�nte genas voorspoedig en kon allesnbsp;weer eten, mits in kleine hoeveelheden. Na 5 maanden werden bij onderzoek geen afwijkingen gevonden, met uitzondering van een abnormaalnbsp;bloedbeeld: E. 3.810.000, Hb. 95 %, KI. 1.25, L. 7.300, thrombocytennbsp;(Thr.) 250.000, reticulocyten (Ret.) 8 o/oogt; aniso- en poikilocytose,nbsp;megalocyten,, 1 megaloblast, 1 macronormoblast en 2 normoblasten. Denbsp;gemiddelde doorsnede der erythrocyten was vergroot. Met uitzonderingnbsp;van de thrombopenie werd dit een typisch P.A. bloedbeeld genoemd.nbsp;Ze reageerde dan ook goed op de levertherapie. Na een jaar moestnbsp;pati�nte een heroperatie ondergaan wegens strengileus. Bij deze laparotomie werden geen metastasen of recidief gevonden. Ze succombeerdenbsp;na 12 uur. Ook bij de autopsie werden geen metastasen of recidiefnbsp;gevonden, evenmin in het beenmerg, zoodat hier de anaemie geheelnbsp;op rekening werd geschoven van de totale resectie.

Verder werden meer verzamelde gevallen beschreven. Zoo werden drie gevallen van totale maagresectie, gevolgd door het optreden vannbsp;een pernicieus bloedbeeld, beschreven door Hurst. Tenslotte zij vermeld, dat Fasiani en Chiatellino uit de literatuur 155 totalenbsp;resecties van de maag verzamelden. De helft hiervan had de operatienbsp;overleefd. Velen overleden kort na de operatie aan carcinoomrecidief,nbsp;meestal ��n tot anderhalf jaar na de operatie. 29 Pati�nten leefden langer.nbsp;Bij 12 van deze pati�nten vonden ze gegevens over het bloedbeeld, datnbsp;pernicieus zou zijn. In 6 gevallen echter waren deze gegevens te vaag.nbsp;De overblijvende zes werden goed gecontroleerd en hierbij was de gelijkenis met P. A. wel zeer duidelijk. Terecht o.i. vinden zij dat dit geennbsp;toeval kan zijn en er wel degelijk verband moet bestaan tusschen hetnbsp;optreden van deze veranderingen in het bloed en de totale resectie vannbsp;de maag. Afgezien van deze waarnemingen mogen we op theoretischenbsp;gronden bij totale maagresectie het optreden van deze anaemie verwachten en het kan ons alleen verbazen, dat deze anaemie niet bij allenbsp;pati�nten voorkomt, waarbij dit groote ingrijpen is verricht.

Vele onderzoekers hebben gepoogd dit vraagstuk op te lossen door middel van het dierexperiment. Wij laten hier in het kort enkele verslagen van deze experimenten volgen, waarbij blijkt dat tegen de verwachting in dikwijls een hypochrome anaemie ontstaat.

Strauss deed totale en subtotale maagresecties bij 36 honden. Na dit ingrijpen steeg het aantal leucocyten, het aantal erythrocyten en hetnbsp;haemoglobinegehalte, terwijl de kleurindex hooger werd dan 1. Na verloop van tijd werden al deze waarden minder en ontstond er als eindtoestand een hypochrome anaemie. Bovendien vertoonden deze dierennbsp;diarrhoe en ze vermagerden sterk.

Font�s, Kunlin en Thivolle deden totale resectie bij twee honden. Deze kregen een hypochrome anaemie. Als verklaring geven zijnbsp;op dat de achylie de resorptie van het ijzer verhindert en de reservesnbsp;van de bloedvormende organen snel zijn uitgeput.

G u t z e i t deed bij 8 honden totale maagresectie. Hij was in staat deze dieren maandenlang te observeeren en hij formuleerde zijn verkregen gegevens als volgt:

!� Gistingsdyspepsie met abnormale rottingsprocessen in den darm (microscopisch: atrophie van klierweefsel).

3. nbsp;nbsp;nbsp;Bloedbeeld hypochroom. Dit gaat over in een aplastische anaemie.

Hij besluit met de verklaring, dat het afwezig zijn van de maag op den duur levensgevaarlijk is, waarbij hij in het midden laat of dit berust opnbsp;autointoxicatie van den darm uit, of het afhankelijk is van gebrekkigenbsp;resorptie van het voedsel, of dat het verlies van het maagslijmvlies opnbsp;humoralen weg een invloed uitoefent.

K o h n o nam ook honden voor zijn experiment. Dertig dagen na totale resectie van de maag ontstond een hypochrome, hypoplastischenbsp;macrocytaire anaemie, zonder megaloblasten en megalocyten en met eennbsp;lagen kleurindex. Het witte bloedbeeld vertoonde een relatieve vermeerdering van de neutrophile leucocyten ten opzichte van de andere elementen. Verder vond hij een algemeene celzwelling en hyperplasie van het

reticulo-endotheliale apparaat, milt en leverdegeneratie, benevens chronische glomerulonephritis. Er ontstond dus geen P. A.

W aterman, Kok en Hirschfeld verrichtten totale resectie volgens Billroth II bij drie biggen. Deze kregen een op P. A. gelijkendnbsp;bloedbeeld, hetwelk gunstig was te be�nvloeden met pernaemon forte.nbsp;Later gaf Hirschfeld nog een nader bericht over de lotgevallen van dezenbsp;varkens. Bij een dezer dieren werd nog geregeld bloedonderzoek gedaan.nbsp;Het was nu duidelijk een hypochrome anaemie geworden; verder wasnbsp;het dier lijdende aan diarrhoe. De conclusie is, dat totale maagresectie,nbsp;verricht bij het varken, een hyperchrome anaemie doet ontstaan, dienbsp;overgaat in een hypochrome met als waarschijnlijke oorzaak enterogeenenbsp;avitaminose van het B2 complex.

Ook bij subtotale en partieele maagresecties komen afwijkingen in het bloed voor, die, zooals nader zal blijken, deels het karakter hebben vannbsp;de pernicieuze anaemie, deels van de hypochrome anamie.

Van Morawitz is de benaming ,,agastrische anaemie� afkomstig. Hij vestigde de aandacht op verschillende gevallen van anaemie na eennbsp;subtotale resectie, waarvan wij enkele bijzonderheden hier laten volgen:

Een man van 56 jaar, die in 1901 voor lues werd behandeld, werd in 1920 geopereerd voor een maagcarcinoom. Dit werd een subtotalenbsp;resectie. In 1928 kwam pati�nt terug met een anaemie: E. 1.560.000, Hb.nbsp;54 %, KI. 1.7; megalocyten, 1 megaloblast. Het overgebleven stuk maagnbsp;vertoonde achylie, welke refractair was voor histamine. Pati�nt reageerde goed op levertherapie (E. 4.000.000, Hb. 80 %). Na een half jaar ontstond er een verergering van deze anaemie ondanks deze therapie:nbsp;E. 2.100.000, Hb. 36 %, KI. 0.65. Deze anaemie was dus hypochroomnbsp;van karakter. We zien dus hier een geval, waarin een hyperchromenbsp;anaemie is overgegaan in een anaemie van het secundaire type en daarbijnbsp;refractair bleek voor lever

Een tweede geval betreft een man van 69 jaar, waarbij in 1923 een groote resectie werd uitgevoerd wegens maagcarcinoom. Zes jaar laternbsp;werd pati�nt weer ziek en vertoonde verschijnselen van anaemie: E.nbsp;880.000, Hb. 19 %, KI. 1.1, L. 1300. Er bestond ook hier achylie, 8 o/qqnbsp;reticulocyten. Een leverkuur verwekte een reticulocytenstoot tot 20 �/oogt;nbsp;waarna het bloedbeeld snel verbeterde, n.1. E. 4.290.000, Hb. 82 %,nbsp;KI. 0.9.

In een andere publicatie bespreekt Morawitz nog drie gevallen van sterke anaemie na subtotale maagresectie, waarvan waarschijnlijknbsp;een geval reeds hierboven is beschreven. Hij stelt hier tegenover elkaarnbsp;een typisch pernicieus bloedbeeld, een duidelijke secundaire anaemie ennbsp;een aplastische anaemie. De laatste had een haemorrhagische diathese;nbsp;50.000 thrombocyten en een Hb. van 19 %. Bij alle drie gevallen werdnbsp;succes geboekt na levertherapie. De perniciosalijder kwam na 4 maandennbsp;behandeling terug met een secundaire anaemie, die niet op lever reageerdenbsp;(zie boven). Hij wijst er op dat de aplastische anaemie wel op levernbsp;reageerde, hoewel dit niet zoo behoorde te zijn. Het bijna geheel ontbreken van de maag deed hier, na een tijdsverloop van ongeveer 6 jaar,nbsp;drie verschillende soorten anaemie ontstaan.

H o c h r e i n geeft een ziektegeschiedenis van een 56-jarige vrouw. De operatie was een groote resectie voor ulcus ventriculi et duodeni en

had plaats in 1920. In 1929 kwam pati�nte terug met verschijnselen van algemeene zwakte. Bloedbeeld: E. 3.420.000, Hb. 43 %, KI. 0.7, L. 7.100,nbsp;dus een duidelijk beeld van secundaire anaemie. Ze reageerde echternbsp;Verrassend goed op leverbehandeling met als resultaat: E. 4.460.000,nbsp;Hb. 85 %, KI. 0.9, L. 7.800. Getroffen door deze reactie op lever, rangschikt H o c h r e i n deze anaemie toch dicht bij de P.A.

Een vrouw van 41 jaar kreeg op haar dertigste jaar ulcusklachten. In 1922 volgde een groote maagresectie volgens Billroth II. Microscopischnbsp;Werd gevonden: ulcus met infiltrant, lues. Zes jaar later, het ziekteverloopnbsp;Was gunstig geweest met uitzondering van lichte diarrhoe kort na denbsp;operatie, kreeg pati�nte verschijnselen van P.A.: E. 2.100.000, Hb. 40 %,nbsp;Ki. 0.95 (?). Ze reageerde goed op lever. De reactie van von Wasser-mann was nog positief. Weliswaar beschreef Hurst een geval vannbsp;P.A. na luetische gastritis, maar schrijvers vinden het toch merkwaardig,nbsp;dat hier de anaemie 6 jaar na de resectie optrad, vooral omdat pati�ntenbsp;reeds voor de operatie achloorhydrie had.

Een andere pati�nt, een man van 57 jaar, werd 16 jaar voor de waarneming, in 1909, geopereerd voor carcinoma ventriculi, waarbij een groote resectie werd verricht. Hij kwam terug met verschijnselen vannbsp;P.A.: E. 2.050.000, Hb. 40 %, KI. 0.98 (?), L. 2.000, 1 normoblast, aniso-en poikolocytose en achylia gastrica. Na een paar maanden is pati�nt,nbsp;ondanks behandeling, overleden.

Deze twee gevallen van Rowlands en Simpson laten o.i. veel twijfel ten aanzien van de interpretatie van het bloedbeeld. De pernicieuzenbsp;anaemie lijkt ons hier geenszins duidelijk.

S c h e i d e 1 observeerde een man van 50 jaar, waarbij een groote resectie was voorafgegaan wegens een groot ulcus ventriculi. Hij kwamnbsp;ongeveer 6 jaar later terug met dyspeptische klachten. Het bloedbeeldnbsp;quot;Was: E. 3.700.000, Hb. 85 %. Een jaar later was dit: E. 630.000,nbsp;Hb. 22 %, KI. 1.8, L. 3.800; megalo- en normoblasten. Na 6 weken lever-therapie: E. 3.000.000, Hb. 65 %.

Hurst vond in 1932 vijf gevallen van P.A., bschreven na gedeeltelijke resectio ventriculi. M e i n e r t z vond 16 jaar na een groote resectie Voor carcinoom een pernicieus bloedbeeld. Hangarter beschrijftnbsp;een geval, waarin een gastroenterostomie werd aangelegd voor een ulcusnbsp;duodeni. Elf jaar later werd secundair een Billroth I verricht. Er ontstondnbsp;sen pernicieus bloedbeeld. hoewel nog vrij zuur in de maag was aan tenbsp;toonen. Borgbjaerg en Lottrup vonden tweemaal een pernicieus bloedbeeld na resectie voor ulcus ventriculi.

Van de Nederlandsche waarnemingen op dit gebied noemen wij de Volgende gevallen:

W e s t r a besprak een geval van hypochrome anaemie na subtotale maagresectie in 1934. Het betrof hier een vrouw, die in 1926 maagklachten had gekregen. In 1928 werd de diagnose gesteld op linitisnbsp;plastica. De reactie van v. Wass. was 100 % positief. Ze reageerdenbsp;goed op een antiluetische kuur. Ze is echter blijven klagen en in 1931nbsp;^erd een subtotale maagresectie verricht (Remijnse). Microscopisch:nbsp;h^itis plastica, echter geen duidelijke teekenen van lues (v. Rijssel).nbsp;Twee jaar later kwam pati�nte weer onder behandeling, nu voor eennbsp;sterke anaemie: E. 1.000.000, Hb. 11 Sahli, KI. 0.7; normoblasten,nbsp;megaloblasten twijfelachtig, aniso- en poikilocytose, L. 4.200. Reactie

van Hijmans van den Bergh: direct negatief, indirect 134 Eenheid. De v. Wass. Reactie was nu negatief. De algemeene toestand, waarin pati�ntenbsp;verkeerde, was te ernstig om met lever en ijzer afzonderlijk te experi-menteeren. Ze kreeg een bloedtransfusie, ijzer en zoutzuur, benevensnbsp;campolon-injecties en wel met goed resultaat. Na eenige maanden werdnbsp;ze ontslagen met; E. 4.500.000, Hb. 64 Sahli, KI. 0.9. Campolon werdnbsp;nu verboden. Na een half jaar kwam pati�nte terug met een prikkelendnbsp;gevoel in de tong, paraesthesie�n der extremiteiten. Nu was het bloed-beeld: E. 2.660.000, Hb. 57 Sahli, KI. 1.34, anisocytose, reticulocytose,nbsp;geen normoblasten. Het thrombocytengetal was niet verlaagd. Denbsp;grootste erythrocyten waren 11�^12.5^ groot. De achylia gastrica was,nbsp;waarschijnlijk om technische redenen, niet aan te toonen.

Planteydt maakte melding van een man, geboren in 1883, waarbij in 1918 een matige resectie werd verricht wegens ulcusklachten. Dertiennbsp;jaar later, in 1931, kwam pati�nt terug met anaemische klachten:nbsp;E. 3.340.000, Hb. 34 %, KI. 0.6, L. 3.500. Differentiatie van het bloed-beeld: eosinophilen 2, basophilen 1, staafkernigen 1, segmentkernigennbsp;56, lymphocyten 33, monocyten 7; anisocytose. Hij zag in deze anaemienbsp;verwantschap met de ziekte van Nolen en gaf de daarvoor specifiekenbsp;behandeling (Ferrum reductum gecombineerd met zoutzuur), welke behandeling met succes werd bekroond. Twee jaar later werd pati�nt weernbsp;snel anaemisch. Dezelfde therapie had toen geen succes meer. In 1934nbsp;zag het bloedbeeld er als volgt uit: E. 1.450.000, Hb. 25 %, KI. 1.1,nbsp;L. 4.100. Differentiatie: eos. 2, bas. 0, staafk. 3, segmentk. 33, lymph. 36,nbsp;mon. 8: normoblasten 16 %, myelocyten 2 %, macrocytose, aniso- ennbsp;poikilocytose Hier ging dus een primair hypochrome anaemie over innbsp;een hyperchrome. Hiermede kloppen de waarnemingen van Wilkinson, Gram, Vaughan, Witts e.a., terwijl dit ook wordt waargenomen zonder voorafgaande resectio ventriculi.

Lacroix en Koek beschreven in 1937 een geval van een groote maagresectie met daaropvolgende anaemie. Pati�nt was een man vannbsp;49 jaar, die 18 jaar maagklachten had. Er bestond een zweer aan denbsp;kleine curvatuur. Een groote resectie werd in 1925 verricht volgens denbsp;methode Billroth II. In 1934 werd pati�nt opgenomen met een brandendnbsp;gevoel in de maagstreek, af en toe braken. Verder voelde hij zich moe,nbsp;slap en duizelig. De huidskleur was lichtgeel en hij klaagde over eennbsp;doof gevoel in handen en voeten. In de urine werd urobiline aangetoond;nbsp;de benzidine-reactie in de faeces was positief. E. 1.120.000, Hb. 37 %,nbsp;KI. 1.7, L. 2.250; Differentiatie: eos. 2, bas. 0, staafk. 10, segmentk. 70,nbsp;lymph. 16. mon. 2. In het maagsap werd geen vrij zuur gevonden; melkzuur negatief. Hij werd behandeld met een zacht dieet, benevens 3 ddnbsp;1 gram ferrum reductum. Hij genas snel; E. 3.150.000, Hb. 88 %, KI. 1.4.nbsp;Dit was echter na 4 maanden nog hetzelfde. Pati�nt klaagde over stijfheid in de beenen en moeheid. De tonus van de spieren was afgenomennbsp;en de tong was atrophisch. Het symptoom van Romberg was positief.nbsp;Hierna werd hij met lever behandeld. Na een jaar was het bloedbeeld:nbsp;E. 4.770.000, Hb. 90 %, KI. 0.94, L. 4.300, reticulocyten 6 o/qq, gemiddelde doorsnede erythocyten 7.9 Differentiatie: eos. 4, bas. 0, staafk.nbsp;10, segmentk. 35, lymph. 38, mon. 6, anisocytose; enkele normoblasten.nbsp;Begin 1936 kreeg pati�nt weer klachten. Hij had het gevoel, alsof hij opnbsp;vilt liep: E. 4.540.000, Hb. 108 %, KI. 1.2, aniso- en poikilocytose,nbsp;ataxie bij knie-hak proef. Diepe sensibiliteit opgeheven. Symptoom

van Romberg positief. Nu werd pernaemon en vitamine Bi gegeven. Intercurrent kreeg pati�nt erysipelas. Tijdens deze ziekte verergerdenbsp;het bloedbeeld. Met de therapie werd echter doorgegaan, waarna denbsp;klachten verminderden en het bloedbeeld zich herstelde: E. 4.580.000,nbsp;Hb. 96 %, KI. 1.05. De schrijvers nemen aan, dat de operatie een stoornisnbsp;heeft gegeven van de secretie in het maagdarmkanaal, met als gevolgnbsp;een hyperchrome anaemie.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;'

Met drie gevallen van anaemie na een matig groote maagresectie, geobserveerd door B 1 u m, willen wij deze opsomming besluiten:

1. nbsp;nbsp;nbsp;Vrouw van 30 jaar, die op haar 22ste jaar een resectie voor eennbsp;ulcus ventriculi onderging. Drie jaar geleden kreeg ze een encephalo-meningitis, waaruit ze een paretische rechterhand overhield. Twee jaarnbsp;geleden zag Blum haar voor het eerst terug met een heftige anaemie,nbsp;diarrhoe, maagklachten, zwakte enz. De zuurwaarden na proefontbijtnbsp;waren: vrij zuur 0, totaal zuur 24. Het bloedbeeld viel nogal mee:nbsp;E. 3.930.000, Hb. 37 %, KI. 0.47. Deze anaemie bleek echter refractairnbsp;Voor ijzer en lever. Hier bracht ferrostabiel en pancreasextact verbetering n.1. E. 4.280.000, Hb. 70 %, KI. 0.84.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Vrouw van 37 jaar. Zeven jaar geleden werd resectie gedaannbsp;voor ulcus ventriculi. Drie jaar geleden kreeg ze een anaemie. Zuur-waarden: vrij 0, totaal 10. Colibacteri�n werden in de maag aangetoond.nbsp;Bloedbeeld: E. 4.100.000, Hb. 45 %, KI. 0.55, L. 7.200, Ijzer en lever-therapie bleef ook hier zonder resultaat. Ferrostabiel en pepsine-pancreas-extract gaven succes: E. 5.171.000, Hb. 68 %, KI. 0.66.

3. Ook deze vrouw van 29 jaar onderging 10 jaar geleden een resectienbsp;voor ulcus. Drie jaar na de operatie was ze niet minder dan 20 K.G.nbsp;afgevallen; ze leed aan diarrhoe, braken en een hypochrome anaemie,nbsp;ongeveer als in de voorgaande gevallen. Blum had ook hier met dezelfdenbsp;therapie resultaat.

Hij besluit met op te merken dat het hier betreft drie betrekkelijk jonge vrouwen met flinke menses, die 3�5 jaar na de resectie eennbsp;anaemie krijgen, die met de P.A. niets gemeen heeft, echter wel met denbsp;maag, of liever met het gedeeltelijk ontbreken daarvan, verband houdt.nbsp;Hij acht hier het bewijs geleverd, dat door de operatie een stoornis isnbsp;ontstaan in de maagsecretie, met als gevolg daarvan optreden vannbsp;dyspeptische verschijnselen. Hiermede is z.i. de resorptiestoornis, vooralnbsp;Voor het ijzer verklaard, welke resorptie afhankelijk is van den zuurgraadnbsp;Van de maag (Starkenstein, Reiman n. Frits ch).

De experimenten geven ongeveer hetzelfde beeld te zien, als bij de totale resectie beschreven.

M unakata deed bij 13 gezonde honden resectie van de maag volgens Billroth II, waarbij pylorus en antrum werden verwijderd.nbsp;Gedurende een jaar werden deze dieren geobserveerd. Gastroscopischnbsp;werden degeneratieve veranderingen van het slijmvlies gevonden. Ernbsp;Waren geen verschijnselen van ontsteking van de maag, met uitzonderingnbsp;Van het gedeelte om de anastomose, waar dit in 54 % van de gevallennbsp;voorkwam. Vijf keer werd een ulcus pepticum jejuni waargenomen. Innbsp;alle gevallen vond hij anaciditeit, hypochrome anaemie en vermagering.

beschreven bij de totale resectie. Deze verschijnselen traden echter op een later tijdstip op.

Buiten deze uitgebreid gepubliceerde gevallen is er nog een groote stroom van mededeelingen over anaemie na resectie. Ze geven inzichtnbsp;in het al of niet veelvuldig voorkomen van deze aandoening en wenbsp;stellen ons voor dit te vergelijken met ons eigen materiaal in het desbetreffende hoofdstuk.

Van veel belang lijkt ons nog een mededeeling van F 1 e i s c h-hacker en Klima, die andersom redeneerden en uitgingen van 200 P.A.-pati�nten en 120 typische chloranaemie�n. Daarbij vonden zenbsp;9 perniciosalijders, die een maagdarmoperatie hadden ondergaan. Bij 18nbsp;pati�nten met achylische chloranaemie was dit het geval. P.A. kwamnbsp;viermaal voor na resectie voor ulcus, tweemaal na resectie voor carcinoom en eenmaal na dundarmresectie voor ileus (tuberculose). Bij ��nnbsp;van de carcinoomlijders trad de P.A. reeds 1 jaar na de operatie op ennbsp;deze dient in dit verband als twijfelachtig te worden beschouwd. Denbsp;schrijvers vertellen n.1. dat ze 4 lijders aan carcinoom en P.A. kennen,nbsp;waarvan er drie reeds lang P.A. hadden v��rdat het carcinoom duidelijknbsp;werd. Bij de vierde ontstonden P.A. en carcinoom tegelijk. Van de 18nbsp;hypochrome anaemie�n ontstonden er 15 na een maagresectie, 2 na eennbsp;gastroenterostomie en 1 na een ileumresectie. Dit waren allemaalnbsp;vrouwen. De resecties waren 3�14 jaar geleden verricht, de gastroenterostomie was resp. 15 en 20 jaar geleden aangelegd.

Volgens hen is het percentage pernicieuze anaemie�n bij den man vrij groot na resectie, terwijl deze ziekte overigens bij den man niet zooveelnbsp;voorkomt. Het percentage mannen van de P.A.-pati�nten na resectienbsp;bedraagt 42 %. Het normale percentage mannen ten opzichte van hetnbsp;totaal aantal P.A.-lijders is 28 %.

Ook na gastroenterostomie (G.E.) werden anaemie�n beschreven, welke publicaties wij hierna kort weergeven:

Meulengracht beschreef 2 gevallen, waarvan de een 27 en de ander 19 jaar na de operatie een anaemie kreeg. Bij beiden ontwikkeldenbsp;zich een bloedbeeld, dat op P.A. leek.

Davies publiceerde 5 vrouwen en 1 man met microcytaire anaemie, ontstaan na G.E.

Lublin vertelt van een man van 61 jaar, die 2 jaar na de G.E. een P.A.-bloedbeeld vertoonde. Verder heeft hij nog 43 gevallen verzameld,nbsp;n.1. 20 met een matige en 9 met een ernstige anaemie na G.E. Vermeldnbsp;dient te worden dat bij al deze pati�nten tevens uitschakeling van dennbsp;pylorus was verricht.

Vaughan: man van 44 jaar, waarbij in 1908 een G.E. werd aangelegd voor een ulcus ventriculi. In 1928 werd pati�nt in slechten toestand opgenomen: E. 2.480.000, Hb. 35 %, KI. 0.5, L. 8.200. Bovendien bleek pati�nt een ulcus pepticum jejuni te hebben, waarvoor een nieuwenbsp;G.E. werd aangelegd. Door de ingestelde leverbehandeling werd denbsp;anaemie gunstig be�nvloed: E. 4.180.000, Hb. 42 %, KI. 0.51.

52 jaar, ontwikkelde zich een anaemie; E. 2.000.000, Hb. 45 %, KI. 1.1. Pati�nte is vrij snel gestorven.

Campbell en Coneybeare beschreven een geval van pernicieus bloedbeeld, dat ontstond 8 jaar nadat gastrojejunostomie wegens ulcus was verricht.

D e 1 o r e: Bij een vrouw van 43 jaar werd in 1920 pylorus-resectie gedaan en een G.E. aangelegd. In 1923 werd pati�nte weer ziek: zenbsp;kreeg diarrhoe. In 1925 was ze erg verzwakt. Bloedbeeld: E. 682.000,nbsp;Hb. 17 %, KI. 1.24, L. 6.500. Dit wordt beschreven als een aplastischenbsp;anaemie.

Glanville en Hurst zagen een man van 34 jaar, die, drie jaar nadat G.E. was verricht voor een ulcus ventriculi, een hyperchromenbsp;anaemie kreeg. Anderhalf jaar daarvoor was hij gaan klagen overnbsp;diarrhoe. Op het tijdstip van de observatie was pati�nt zwak, had pijnnbsp;in de beenen enz. Bloedbeeld: E. 1.680.000, Hb. 44 %, KI. 1.28. Metnbsp;lever werd genezing verkregen, hoewel de diarrhoe bleef bestaan.

Fairley en Kilner beschreven tenslotte een man van 42 jaar, Waarbij in 1926 een G.E. werd aangelegd voor een benigne ulcus. Drienbsp;jaar later klaagde pati�nt over diarrhoe. Bloedbeeld: E. 3.600.000,nbsp;Hb. 65 %, KI. 0.9: aniso- en poikilocytose, geen megaloblasten. Lever-Iherapie had in dit geval succes: E. 4.900.000, Hb, 85 %, In 1930 werdnbsp;echter een gastro-jejuno-colonfistel duidelijk, die dus twijfel doet ontstaannbsp;of in dit geval de G.E. voor de anaemie aansprakelijk kan worden

gesteld.

Bij een beoordeeling van de hiervoor genoemde publicaties over anaemie na maagoperaties kunnen we de gevolgtrekking maken, dat,nbsp;ondanks het feit dat de gegevens, die verstrekt worden soms vaag zijn,nbsp;2cker mag worden aangenomen dat na de totale resectie van de maagnbsp;''veranderingen kunnen optreden in het bloedbeeld, welk bloedbeeld innbsp;ket meerendeel der gevallen zeer veel gelijkenis vertoont met de P.A,nbsp;Ook na gedeeltelijke resecties komen bloedafwijkingen voor. Deze zijnnbsp;meestal van hypochromen aard, terwijl ook hierbij een hyperchromenbsp;nnaemie kan optreden. Het merkwaardige is, dat zoowel de hyperchromenbsp;^js de hypochrome anaemie soms reageeren op lever. Meestal echter isnbsp;de hypochrome anaemie gunstig te be�nvloeden met ijzer en zoutzuur-Pepsine. Bovendien valt het op, dat enkele gevallen van hyperchromenbsp;unaemie, na behandeling, overgaan in een hypochrome en omgekeerd,nbsp;�Waarbij de gedachte opkomt, verband te zoeken tusschen deze tweenbsp;soorten van anaemie.

Ook na de gastroenterostomie worden gevallen van anaemie beschreven, die eveneens hypo- of hyperchroom kunnen zijn. Het blijkt dat deze anaemie�n over het algemeen langeren tijd noodig hebben omnbsp;tot ontwikkeling te komen en dat ze in vele gevallen gepaard gaan metnbsp;diarrhoe.

In 1922 deelde Meulengracht een geval mede van darmstrictuur, Sepaard gaande met een pernicieus bloedbeeld. Een vrouw van 64 jaarnbsp;Was lijdende aan anaemie: E. 1.335.000, Hb. 40 %, KI. 1.33. Ze bleeknbsp;drie dundarmstricturen te hebben. Het verwijde stuk van den dundarm,nbsp;Proximaal van de strictuur, bevatte een bonte darmflora. Pati�nte werd

geopereerd, welk ingrijpen zij echter niet doorstond. De stricturen bleken het gevolg van buiktuberculose te zijn. Meulengracht deelde toen nognbsp;het inzicht, dat P.A. een strictuuranaemie was. Het bleek intusschen datnbsp;lang niet alle menschen met een darmstrictuur P.A. kregen. Hij steldenbsp;daarvoor de constitutie verantwoordelijk. Dit constitutioneele elementnbsp;toonde o.a. Schaumann (familiair optreden van P.A.), zoo ooknbsp;Levine en Ladd aan. De laatste onderzochten 134 gevallen van P.A.nbsp;Ze toonden 9 maal familiair voorkomen van deze ziekte aan. Naast denbsp;bacteriotoxische theorie, over het ontstaan van de P.A., werd en wordtnbsp;de constitutioneele van groot belang geacht. In 1929 deelde Meulengracht nog 21 gevallen van megalocytaire anaemie na strictuur van dennbsp;darm mede.

Hartmann beschreef in 1929 een vrouw van 67 jaar, die werd opgenomen met buikklachten en braken. Bloedbeeld: E. 2.260.000, Hb.nbsp;50 %, L. 10.200. Er bestond achloorhydrie. Pati�nte overleed en bijnbsp;de obductie bleek dat er een fistel bestond tusschen twee dundarmlissen.nbsp;Ook Hartmann concludeerde dat de darmflora proximaal van de stenosenbsp;een toxicose ontwikkelt, die toxisch de P.A. zou doen ontstaan.

Faber, die de eerste was, die op de P.A. bij strictuur van den darm wees, zei, dat de achylia gastrica het uitgangspunt voor de bacterieelenbsp;rotting in maag en dundarm was.

Schmidt ging voort op het werk van Meulengracht en de experimenten van Seyderhelm. De laatste toonde toxinen aan in de klieren buiten den darm, echter alleen bij P.A. Wanneer men bij eennbsp;P.A. lijder een anus praeternaturalis maakt treedt er een remissie op,nbsp;terwijl na sluiten van dezen kunstmatigen uitgang de bloedafwijkingennbsp;terugkeeren. Schmidt geeft nu twee gevallen:

1. nbsp;nbsp;nbsp;Een vrouw van 71 jaar was 9 maanden ziek. Bij roentgenonderzoeknbsp;was er een stop aan te toonen in het colon ascendens, die als een ventielnbsp;werkte. Er bestond een typisch pernicieus bloedbeeld.

2. nbsp;nbsp;nbsp;De tweede was een vrouw van 52 jaar met chronische atonischenbsp;obstipatie, waaruit tenslotte een paralytische ileus ontstond. Ook zij hadnbsp;een hyperchroom bloedbeeld. Duidelijk was waar te nemen, dat, nanbsp;laxanthia enz., dit bloedbeeld zich gedeeltelijk herstelde.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Een man van 54 jaar, die er uitzag als een P.A. lijder, bleek geennbsp;vrij zuur in de maag uit te scheiden. Bovendien was er bijna totalenbsp;achylie. Bloedbeeld: E. 1.100.000, Hb. 35 %, KI. 1.6, L. 3.600; polychro-masie, aniso- en poikilocytose, macro- en myelocyten. Er werd lever-therapie ingesteld, die echter niet werd gehouden. Pati�nt kwam innbsp;ernstigen toestand in de kliniek terug en overleed. Bij de autopsie werdnbsp;een peritonitis gevonden met diverticulitis van het sigmoid. Een perforatie bestond dicht bij het rectum.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Vrouw van 48 jaar, waarbij 5 jaar geleden totaalexstirpatie vannbsp;den uterus werd verricht en een salpinx werd verwijderd (gonorrhoe).nbsp;Later moest ze ileusoperaties en een darmresectie ondergaan. Ze kwamnbsp;terug met een anaemie: E. 2,000.000, Hb. 55 %, KI. 1.4, L. 2.400: mega-locyten. Ze stierf spoedig daarna. Bij obductie werd tweemaal een ..sidenbsp;to side� anastomose van den dundarm gevonden met atrophisch slijmvlies.

Brock beschreef in 1939 een vrouw van 62 jaar, die haar geheele leven een lijden had gehad, dat zeer veel gelijkenis vertoonde metnbsp;spruw. Bij de autopsie bleek ze multiple intestinale stenoses te hebben.

Tot 6 jaar geleden hielp ijzer goed voor haar anaemie. Daarna werd het bloedbeeld pernicieus van karakter en reageerde ze goed op lever.nbsp;Vier jaar geleden had ze weer een hyperchrome anaemie. Bloedtransfusie, lever en vitaminen bleven zonder succes. Begin 1936 kreeg zenbsp;groote doses ijzer, waarna het bloedbeeld weer vooruitging. In 1937nbsp;�'^erd ze opgenomen met het volgende bloedbeeld: E. 3.110.000, Hb.nbsp;�^7 %, KI. 0.76, L. 4.800, Ret. 33^2 *^/oogt; normoblasten (32) met pykno-Osche kern. Diameter der erythrocyten gemiddeld 8.66^, zuurwaardennbsp;onbekend. Dit bloedbeeld leek geheel op dat, beschreven door Bennett, Hunter en Vaughan in gevallen van ,,coeliac disease�.

In een tweede geval beschrijft hij een man van 32 jaar, die tuberculeuze enteritis had en een operatie had ondergaan voor adhaesieklachten. Ooknbsp;deze had een megalocytaire anaemie. Deze nu reageerde voortreffelijknbsp;op injecties met leverextract, echter niet op lever per os. E. 1.470.000,nbsp;Hb. 48 %, KI. 1.37, L. 2.880; een typisch pernicieus bloedbeeld. Er wasnbsp;ochter nog wat vrij zuur na proefontbijt. Dit is volgens Broek het bewijs,nbsp;dat niet de Castlestof, maar de resorptiestoornis in den darm de hoofdschuldige is.

Experimenteel zijn proeven over darmstricturen door Seyderhelm, h e h m a n en W i c h e 1 s genomen. Ze onderzochten eerst den dun-darminhoud van den hond bacteriologisch. Deze bleek, vooral in hetnbsp;Proximale gedeelte, steriel te zijn. Met behulp van een strook van aponeu-rose werd kunstmatig een strictuur gemaakt. Twee van de tien hondennbsp;^�^cgen een anaemie, waarbij megoloblasten in de bloedbaan verschenennbsp;de KI. verhoogd werd nl. 1.5�1.7. Bovendien was nu dikdarmfloranbsp;^ den dundarm te vinden proximaal van de stenose. De overige achtnbsp;honden kregen geen anaemie en bovendien bleek, dat daar de dundarm-inhoud steriel was gebleven. De conclusie luidt, dat bij de ziek gewordennbsp;honden, door opname uit den darm van toxische stoffen, P.A. is ontstaan. Door een andere dispositie (constitutie) hebben de andere hondennbsp;2lch, ondanks het aanwezig zijn van een flinke darmstrictuur, kiemvrijnbsp;kunnen houden.

Bij deze gevallen zien we, dat de nadruk wordt gelegd op de abnormale darmflora in het proximale darmgedeelte. Er wordt vooral in de jongere publicaties aangenomen, dat er een defici�ntie bestaat, met namenbsp;een resorptiestoornis. Anderen echter gelooven dat de toxinen de anaemienbsp;t^eroorzaken. Bovendien wordt ook aan de constitutie een rol toegekend.

h o a d s. Zij hebben 100 gevallen nagegaan. Naar hun inzicht bestaat relatie met de P.A., wat betreft aetiologie en behandeling. Innbsp;� % van de gevallen bleek nog zoutzuur in de maag aantoonbaar tenbsp;mjn. Na histamine werd dit percentage nog met 20 % verhoogd. Somsnbsp;on er een gebrek aan extrinsic factor, soms aan intrinsic factor wordennbsp;aangetoond. In verscheidene gevallen was een duidelijke belemmeringnbsp;'^aar te nemen in de resorptie van haemopoetische stoffen, van dennbsp;9astro-intestinalen weg uit. In verschillende gevallen werd, na lever-�crapie, de anaemie hypochroom en was het toedienen van ijzer nood-^akelijk. In andere gevallen was het voorschrijven van ijzer voldoendenbsp;�rn de anaemie tot genezing te brengen, echter niet de maagdarmstoor-

nissen, welke verdwenen na het instellen van de leverthcrapie. Ook werd wel eens een reticulocytencrisis en herstel van het bloedbeeld verkregennbsp;met aan autolyse onderworpen gistpreparaten.

Elders schreef in 1922 over het bloedbeeld bij de Indische spruw. Ook hij wees erop, dat dit bloedbeeld dikwijls niet te onderscheiden isnbsp;van de P.A. Bij de ernstige gevallen werden in matige hoeveelheidnbsp;normoblasten gevonden, polychromasie zelden. Daarentegen wel eennbsp;belangrijke anisocytose en thrombopenie. De kleurindex was meestalnbsp;verhoogd. Hij vond slechts in enkele gevallen megaloblasten. Als specifieke behandeling van spruw geeft hij aan een dieet rijk aan vitaminen.

Spruw en P.A. zijn dikwijls zeer moeilijk van elkaar te onderscheiden. Castle en Rhoads vonden bij punctie van het beenmerg hetzelfde beeld.nbsp;De leucopenie bij spruw is minder uitgesproken dan bij de P.A. Bij denbsp;P.A. zou de haemolyse meer op den voorgrond staan, bij spruw meernbsp;de remming in de bloedvorming. De Huntersche tong komt bij beidenbsp;aandoeningen voor. De voedingstoestand bij spruw is zeer slecht, denbsp;huidskleur is vaalbleek, in tegenstelling met den goeden voedingstoestandnbsp;en de stroogele kleur van den P.A. lijder (Koolemans Beynen).nbsp;Ook de samenstelling van de faeces biedt verschillen: bij spruw veelnbsp;vetzuren en zeepen. Van veel belang is dat bij spruw zoowel achloor-hydrie als een normaal zoutzuurgehalte kan bestaan, soms zelfs hyper-chloorhydrie.

Ook bij deze anaemie zien wij de defici�ntie, als de meest belangrijke factor, meer en meer op den voorgrond komen.

Van de macrocytaire anaemie bij gravidae vonden wij een beschrijving door Wills en Evans. Het maagsap is daarbij normaal. Zij wijzennbsp;erop, dat er bij deze anaemie een defici�ntie bestaat van een anderennbsp;factor dan den intrinsic factor, die wel aanwezig is. De extrinsic factornbsp;is hier van belang. Zij konden b.v. pat�nten met marmite genezen.

Ook Strauss en Castle beschreven de belangrijkheid van den extrinsic factor in bepaalde gevallen. Zij gingen eveneens uit van denbsp;anaemie met pernicieus bloedbeeld bij zwangeren, de tropische macrocytaire anaemie, de spruw en de �coeliac disease�. Volgens hen zijn dezenbsp;anaemie�n te wijten aan de gebrekkige reactie van extrinsic factor metnbsp;den intrinsic factor. Zij vermelden, dat door toediening van een dieet,nbsp;vrij van vitamine Bg, macrocytaire anaemie is op te wekken bij dieren.

Zij onderzochten ook zwangere vrouwen, die aan anaemie leden. Deels waren deze anaemie�n hypochroom, deels hyperchroom. In denbsp;meeste gevallen werd deze anaemie opgewekt door een ijzerdeficit ennbsp;een tijdelijke afwezigheid van maagsap, d.w.z. intrinsic factor. Ze reageerden dan ook goed op ijzer en lever.

Bij de behandeling van deze anaemie mag de bloedtransfusie zeker niet worden vergeten (Hij mans v. d. Bergh).

Bij de �Coeliac Disease� werd ook goed resultaat met marmite gezien door Vaughan en Hunter. Ook lijders aan deze ziekte hebbennbsp;een hyperchroom bloedbeeld, terwijl in vele gevallen geen achylie bestaat. Deze ziekte vertoont veel overeenkomst met de spruw, komt bijnbsp;kinderen voor, soms ook bij volwassenen. Er is waargenomen, datnbsp;kinderen, van een moeder lijdende aan spruw, na eenigen tijd deze ziektenbsp;kregen, welke ziekte eigenlijk genaamd is Ge e-H e r t e r�s disease

(Koolemans Beynen). Dit zou pleiten voor de belangrijke rol, die de constitutioneele factor in deze ziekte inneemt.

Voor het ontstaan van een anaemie na maagdarmoperaties, bij spruw, coeliac disease enz., wordt aan de constitutie een groote waarde toegekend: sommigen stellen abnormale bacterieele infecties in het proximalenbsp;maagdarmgedeelte verantwoordelijk; anderen leggen den nadruk cp hetnbsp;aanwezig zijn van een resorptiestoornis. Na de onderzoekingen vannbsp;Castle, Meulengracht e.a. is de defici�ntie, als oorzaak vannbsp;deze anaemie�n, het meest op den voorgrond gekomen.

Wanneer men zich een juist beeld wil vormen van deze anaemie�n, is het noodzakelijk eerst kennis te nemen van de onderzoekingen ennbsp;de proeven, die genomen werden om het anaemievraagstuk op te lossennbsp;van die anaemie�n, welke gepaard gaan met achylie van de maag. Denbsp;achylia gastrica toch is een van de belangrijkste verschijnselen, die beidenbsp;onderwerpen verbindt. Het is dus gewenscht, nader in te gaan op denbsp;oorzaken, allereerst van de pernicieuze anaemie, vervolgens van denbsp;achylische anaemie van het hypochrome type.

Bij het bestudeeren van deze literatuur wordt ook de niet haematoloog gegrepen door het doorzettingsvermogen en de volharding, de nauwgezetheid en het enorme werk door deze onderzoekers getoond en verricht. Al zullen er nog vele jaren verloopen alvorens de oorzaak vannbsp;het ontstaan dezer anaemie�n zal zijn opgelost en de gecompliceerdheidnbsp;Van een orgaan als de maag in samenhang hiermede tot klaarheid zalnbsp;zijn gebracht, de stand van dit onderzoek, zooals deze uit de literatuurstudie moge blijken, vervult ons met diepen eerbied voor het werk doornbsp;zoovelen in de klinieken en laboratoria van de geheele wereld geleverd.

Als chirurg kan men zich bij het lezen hiervan soms beklemd gevoelen, Wanneer men bedenkt welk een misvormende operatie de resectio ventri-culi eigenlijk is en protesten wellen op, wanneer van heelkundige zijdenbsp;aanbevolen wordt steeds een grooter stuk van dit zoo belangrijke orgaannbsp;Weg te snijden. Aan den anderen kant zijn we ons echter bewust, datnbsp;de maagchirurgie, juist met de maagresectie, in het tijdperk waarin dezenbsp;Vraagstukken nog onopgelost zijn, 'een zeer belangrijke bijdrage levertnbsp;voor de genezing van de ulcusziekte. Wij zijn ons daarbij tevens bewustnbsp;dat We hierbij slechts enkele schakels aanvatten uit de keten van deelsnbsp;nog onbekende factoren, die het ulcus in maag en twaalfvingerigen darmnbsp;Veroorzaken.

Goed moeten wij ervan overtuigd zijn, dat, wanneer de medische Wetenschap al deze factoren doorgrond zal hebben, aan de uitbreidingnbsp;van de indicaties tot operatie, zooals die de laatste jaren, o.i. terecht,nbsp;en worden gesteld, paal en perk zal worden gesteld en de heelkundige behandeling zal worden teruggedrongen naar het gebied vannbsp;de chronische, verwaarloosde ulcera en de vitale indicaties.

Addison gaf de eerste beschrijving van dit ziektebeeld, terwijl Biermer er meer algemeene bekendheid aan gaf en Ehrlich het typische bloed-oeeld beschreef (Elders).

Op de achylie bij de P.A. werd reeds in 1870 door Fenwick gewezen. Het betrof hier een man met zeer sterke anaemie, braken en uit-

putting. Aan de organen werd bij onderzoek niets gevonden. De man overleed. Bij de autopsie viel het op, dat de maag post mortem vrijwelnbsp;intact was, terwijl dit orgaan anders direct vergaat. Het maagslijmvliesnbsp;was volkomen atrophisch. Fenwick concludeerde hieruit, dat de digestievenbsp;functie van de maag volkomen had opgehouden te bestaan. In tegenstelling met Addison, die bij de P.A. een stoornis in de bijnieren aannam,nbsp;wees Fenwick erop dat het zeer wel mogelijk zou kunnen zijn, dat eennbsp;stoornis in de maag, d.w.z. atrophie van het maagslijmvlies en daarmeenbsp;gepaard gaande darmstoornissen, aanleiding gaven tot het ontstaan vannbsp;de P.A. Hij zag de overeenkomst met de anaemie, zooals deze bij carcinoom optrad en vond ook bij lijders aan carcinoom met een pernicieusnbsp;bloedbeeld hetzelfde atrophische maagslijmvlies.

Faber, die wij in dit verband bij de anaemie na darmstrictuur reeds noemden, kwam later tot de opvatting, dat gastritis aan de chronischenbsp;achylie van de maag voorafging. Het vraagstuk, op zoo duidelijke wijzenbsp;zoowel door Fenwick als door Faber aan de orde gesteld, is thans weernbsp;actueel geworden, o.a. door de onderzoekingen van J e n n e r en mede-deelingen van Boom en v, d. S a n d e en wij meenen goed te doen, ditnbsp;reeds hier te vermelden. Jenner acht de chronische gastritis, die zoo dikwijls bij de P.A. wordt aangetroffen, de oorzaak van deze ziekte. Ook tus-schen het ontstaan van maagkanker en chronische gastritis wordt verbandnbsp;gezocht. Jenner nu vond bij 181 pati�nten, lijdende aan P.A., 8 maal eennbsp;maagcarcinoom. Dit nu kan niet als een toevalligheid beschouwd worden,nbsp;want het aantal overtreft vele malen het normaal te verwachten aantal.nbsp;Ook V. d. Sande wees er op dat lijders aan P.A. meer kans hebben kankernbsp;te krijgen. Jenner neemt aan dat de chronische gastritis zoowel maagkanker als P.A. kan geven en eindigt met den raad, P.A.-lijders goednbsp;onder controle te houden en vooral roentgenonderzoek van de maag tenbsp;verrichten.

Het is wellicht ook hier de plaats te wijzen op het histologisch onderzoek, verricht door B o e k e 1 m a n, uit de kliniek van Talma. Deze vestigde de aandacht op de slijmvliesveranderingen in de maag bij carcinoom, niet alleen bij kanker in de maag, maar ook bij bestaan van dezenbsp;kwaal in andere organen. In tegenstelling hiermede zijn de geringenbsp;veranderingen van het maagslijmvlies bij het carcinoom op den bodemnbsp;van het chronische U.V.

Hurst bestudeerde de functie van het maagsap, welke functie verdwijnt bij de achloorhydrie en de achylie, met name de digestieve functie, waarbij prote�nen door middel van pepsine en met behulp van zoutzuurnbsp;worden omgezet. Bovendien wordt door het zoutzuur ook de werkingnbsp;van de pancreasproducten bevorderd bij de inwerking op de prote�nennbsp;en het vet. Bij het ontbreken van zoutzuur neemt het speeksel gedeeltelijk de maagfunctie over, terwijl ook het pancreas compenseerend kannbsp;werken. Toch zullen de eiwitten slecht verteerd worden en dundarm ennbsp;coecum worden zwaar belast. Ook de antiseptische werking van hetnbsp;maagsap wordt gemist. Volgens Hurst wordt de dyspepsie na G.E. hierdoor verklaard, zoo ook optredende cholecystitis en appendicitis, terwijl,nbsp;in combinatie met een slecht gebit, ook rheuma wordt verklaard (focalnbsp;infection). De achylie, die bij alle gevallen van P.A, voorkomt, werdnbsp;door hem geconstateerd in 1 geval 12 jaar, in 2 gevallen 10 jaar, innbsp;1 geval 8, 7, 6 en 5 jaar, in 2 gevallen 3 en 1 jaar v��r het optreden vannbsp;de anaemie. Borgbjaerg en Lottrup gaven den raad bij achylie

veel bloedbeelden te maken, om op deze wijze de P.A. in een vroeg stadium aan te toonen. In 5 gevallen zag Hurst, zooals we reedsnbsp;hebben vermeld, P.A. optreden na kunstmatige verwekking van achloor-hydrie, met name na totale maagresectie. Hij wijst er op dat de achloor-hydrie dikwijls familiair voorkomt (M u s t e 1 i n, W e i n b e r g) ennbsp;dat de achloorhydrie blijft bestaan, ook als het pernicieuze bloedbeeldnbsp;door de therapie gunstig wordt be�nvloed. Volgens Hurst zijn de zenuwen bloedveranderingen bij de P.A. terug te brengen op de werking vannbsp;toxinen: neurotoxine, haemotoxine. Volgens hem is de therapie dan ook,nbsp;toedienen van zoutzuur, verwijderen van de focale infectiehaarden (tand-extractie, tonsillectomie) en het toedienen van streptococcenvaccin. P.A.nbsp;zou dus optreden door het opspelen van de darmflora, als gevolg vannbsp;het gemis der steriliseerende werking van het zoutzuur (intestinalenbsp;infectie). Als men echter de P.A. geneest door het toedienen van levernbsp;(Minot en Murphy), dan blijft deze abnormale darmflora bestaannbsp;(Davidson).

Katsch en Kalk bestudeerden eveneens de achylie en toonden aan dat sommige gevallen, na toedienen van histamine, nog zoutzuurnbsp;vormden bij de fractional test, terwijl de proef met neutraalrood een nognbsp;fijnere indicator is. Bij P.A. zagen zij dit nooit gebeuren. Zij maken dannbsp;ook onderscheid tusschen de functioneele achylie en de organischenbsp;achylie (b.v. na maagresectie).

Het samengaan van achylie en anaemie was reden voor W i 11 i a m B. Castle en zijn medewerkers om dit vraagstuk verder te bestu-deeren. De opvatting van de meeste physici en clinici uit dien tijd, datnbsp;de maag zonder bezwaar gemist kon worden, deelde hij niet. H�j toondenbsp;aan dat defici�ntie van de secretorische functie van de maag samenhangnbsp;heeft met sommige kwalen en wel in de eerste plaats de pernicieuzenbsp;snaemie. Bij bijna alle lijders aan deze ziekte kon volledige achylienbsp;�worden aangetoond. Ook hem was het opgevallen dat deze achylienbsp;dikwijls jaren aan het manifest worden van de anaemie voorafging. Zijnnbsp;Inzicht komt met dat van Hurst overeen, wat betreft het optreden vannbsp;P-A., jaren na een totale maagresctie. De intestinale theorie werd echternbsp;door Castle verworpen, doordat ook hij zag dat in genezen gevallen vannbsp;P-A. de abnormale darmflora bleef bestaan. De gunstige reactie op lever-dieet (Minot en Murphy) deed bij hem de vraag rijzen of dezenbsp;kwaal veroorzaakt kon worden door een defici�ntie. Hij vond daarbijnbsp;steun bij anderen, o.a. Elders. Elders toch genas de anaemie bijnbsp;spruw met vitamine-rijk dieet. De groote overeenkomst tusschen dezenbsp;anaemie en de P.A. gaf hem de overtuiging, dat de P.A. ook eennbsp;defici�ntie-ziekte moest zijn. Castle en zijn medewerkers begonnen nunbsp;roet hun proeven, die te uitgebreid zijn om hier weer te geven en bovendien algemeen bekend. Het bleek dat maagsap alleen inactief was. Lietnbsp;roen in vitro dit maagsap inwerken op vleesch (beefsteak) en diendenbsp;roen vervolgens het verkregen extract toe aan pati�nten met P.A., dannbsp;kreeg men een prachtige reactie bij deze pati�nten. Hij besloot hieruit datnbsp;aen lijder aan P.A., door gebrek aan maagsap, niet in staat was om denbsp;preventieve substantie te maken. Door zijn verdere proeven kwam hij ernbsp;toe aan te nemen een intrinsic factor (I.F.) en een extrinsic factor (E.F.).nbsp;De I.F. wordt waarschijnlijk door de mucosa van de maag uitgescheidennbsp;en is niet aanwezig in speeksel en sap uit den twaalfvingerigen darm. Denbsp;I-F. is waarschijnlijk organisch, thermolabiel en een enzym, hetwelk in

staat is tot inwerking op prote�ne (E.F.). Het bleek verder dat het al of niet aanwezig zijn van zoutzuur en pepsine niet van waarde was omnbsp;het aanwezig zijn van I.F. aan te toonen (Bence). Vele onderzoekersnbsp;zijn op het werk van Castle doorgegaan en zoo verschenen in den loopnbsp;der jaren vele publicaties, die zich zoowel met den I.F. als met den E.F.nbsp;bezighielden. Vooral werd een mogelijkheid gezocht om uit het slijmvliesnbsp;van de gezonde maag preparaten te maken, die, ingespoten bij lijdersnbsp;aan P.A., een reticulocytenstoot en herstel van het bloedbeeld kondennbsp;bewerkstelligen. Sturgis en Isaacs toonden aan dat de maagnbsp;van het varken, na ontvetting met petroleum-benzine, werkzaam was,nbsp;ook nadat de spierlaag was verwijderd.

Henning, Stieger en Brugsch maakten extracten uit lever en uit de maag en toonden aan dat de maagstof en de leverstof nietnbsp;identiek zijn. Zij vonden de werkzame stof voornamelijk in het antrum,nbsp;in mindere mate in den fundus (Brugsch).

In Nederland deelden Snapper en Dupreez goede resultaten mee, verkregen met maagpreparaten, welke meening door vele anderennbsp;werd bevestigd (Schulz, Meulengracht en Hecht-Johansen, Decastello, Wilkinson e.a.).

Morris en medewerkers vervaardigden een maagpreparaat, waarvan met ��n injectie een remissie kon worden bereikt, terwijl het bloedbeeldnbsp;normaal kon worden gehouden met ��n injectie per maand.

Met deze onderzoekingen is de P.A., die vroeger algemeen beschouwd werd als een haemolytische anaemie, waarbij men zocht naar een agens,nbsp;dat deze haemolyse zou activeeren, overgegaan naar de groep dernbsp;defici�ntie-ziekten. Het beenmerg krijgt dus niet de juiste bestanddeelennbsp;om het bloed op te bouwen (Witts). Bij volwaardig voedsel is denbsp;lijder aan P.A. niet in staat in het maagdarmkanaal de juiste stoffen opnbsp;te bouwen of op te nemen. Het is dus een voorwaardelijke defici�ntienbsp;(Groen).

Groen heeft ook het karakter van den I.F. nagegaan en hij deelde mede, dat het waarschijnlijk een ferment is, thermolabiel en met alcoholnbsp;neer te slaan. Gelet op het aanzienlijk aantal vegetari�rs, acht hij hetnbsp;a priori uitgesloten dat de E.F. alleen in vleesch voorkomt. Volgensnbsp;Castle is de E.F. thermostabiel en oplosbaar in alcohol (80 %). Nadatnbsp;hij den E.F. had aangetoond in gistpreparaten, vroeg hij zich af of dit hetnbsp;vitamine B2 kon zijn. Groen deed de Castle-proeven over met marmite,nbsp;echter zonder succes. Uit geautolyseerde gist werd een preparaat verkregen, dat met maagsap samen een typische Castle-proef gaf (Groen,nbsp;Wills).

W i n t r o b e daarentegen vond een anti-anaemische werking van biergist, zonder dat dit tevoren moest worden blootgesteld aan de inwerking van maagsap of met vleesch moest worden samengebracht.nbsp;Deze stof zou dus overeenkomst vertoonen met de leverstof.

Het wordt onwaarschijnlijk geacht dat de Castle-stof ook in de lever 20U worden gemaakt, dus zoowel in de maag als in de lever. Dit werdnbsp;bevestigd door de dierproeven van Bence, die totale maagresectienbsp;verrichtte bij het Yorkshire-varken. Zijn redeneering is aldus: wordt denbsp;stof ook in de lever gevormd, dan zal een extract uit deze lever gemaakt,nbsp;langen tijd na de operatie werkzaam zijn bij een P.A.-pati�nt en eennbsp;reticulocytencrisis opwekken met verbetering van het bloedbeeld. Is ditnbsp;niet het geval, dan zal de voorraad uit de lever, geruimen tijd na de

resectie, uitgeput raken en zal blijken dat dit extract onwerkzaam is. Dit laatste bleek in zijn proeven het geval te zijn bij 4 P.A.-lijders. Denbsp;vierde pati�nt kreeg na 14 dagen nog een lichte reticulocytencrisis; hetnbsp;betreffende varken werd echter kort na de operatie geslacht en had dusnbsp;nog voorraad in de lever. Voorts bleek dat de organen van P.A.-lijdersnbsp;rijk waren aan ijzer, De bestanddeelen om bloed te vormen zijn dus welnbsp;aanwezig. Volgens Bence is er dus een stof noodig, die, waarschijnlijk innbsp;kleine hoeveelheid, in staat is tot een groote werking.

Meulengracht werkte ook verder op de uitkomsten door Castle en anderen verkregen en deed waarnemingen, die in Nederland werdennbsp;bevestigd door Deelman. Bij microscopisch onderzoek van magen,nbsp;afkomstig van lijders aan P.A., bleek dat de cardiaklieren practischnbsp;waren verdwenen. Van de hoofd- en dekcellen in het fundusgebied wasnbsp;nagenoeg niets over, terwijl er indifferente klierbuizen voor in de plaatsnbsp;waren gekomen. De pylorusklieren waren daarentegen niet verdwenen,nbsp;wel wat atrophisch, terwijl de klieren van Brunner in het duodenumnbsp;geheel intact waren (v. W esemael, Magnus, Ungley). Dit watnbsp;betreft het histo-topografisch onderzoek. Functioneel-topografisch bleeknbsp;echter dat het pylorusextract het meest werkzaam, het extract uit hetnbsp;cardiagebied weinig en het extract uit het fundusgebied totaal onwerkzaam was. Hiermede kreeg het �pylorusorgaan� (Meulengracht),nbsp;Waarbij ook de klieren van Brunner worden gerekend (v. W e s e-mael), beteekenis bij het ontstaan van de P.A..

Meulengracht vond in ��n geval. Deelman in drie gevallen, in het fundusdeel van de maag van perniciosalijders enkele hoofd- en dekcellennbsp;intact. Bij navraag in de kliniek bleek dat de absolute diagnose P.A.nbsp;niet was te handhaven. De zoutzuur-pepsinecellen zijn dus ook welnbsp;degelijk van belang voor het ontstaan van den antianaemischen factor.nbsp;Deelman opperde de mogelijkheid, dat de secretieproducten, waaronder de I.F., in het fundusgebied worden uitgescheiden en na inwerkingnbsp;met de andere stoffen in de maag (voedingsstoffen), voor een deel innbsp;het pylorusorgaan worden geresorbeerd. Dat het pylorusorgaan resorp-tieve waarde heeft is b.v. aangetoond voor alcohol. Op deze wijzenbsp;Wordt het aannemelijk dat pylorusextract bij voorkeur anti-anaemischenbsp;Werking kan bezitten.

Tenslotte nog iets over de leverresistente gevallen van P.A., dus die gevallen waarbij geen volledig succes wordt bereikt na toediening vannbsp;lever. Er blijkt dan soms in zekeren zin een blokkade te bestaan, die hetnbsp;werken van de anti-anaemische stof verhindert b.v. hypothyreoidie (denbsp;Langen), infecties, arteriosclerose, chron. nephritis (v. Hees).

Proeven van M a n s f e 1 d toonden aan dat bij dieren, waarbij de schildklier was verwijderd, lever onwerkzaam was, wanneer bij dezenbsp;dieren kunstmatig een anaemie was opgewekt. Combinatie met schild-klierhormon gaf goede werking. Na een groote maagresectie zou hetnbsp;lichaam nog lang teren op het leverdep�t (de J ong); schildklierexstir-patie maakt hieraan een einde.

Faber vestigde de aandacht op anaemie, voorkomend bij chronische achylia gastrica. Hij achtte de gastritis primair.

Nolen gaf ons een duidelijk beeld van deze ziekte, die onder tal Van benamingen (v. Leeuwen, Meulengracht) in de literatuur

wordt vermeld; de chlorosis chronica tarda cum achylia gastrica. Vond Faber de gastritis primair, Nolen acht de constitutioneele factor hoofd-zaak.

H,et is een anaemie met verlaagden kleurindex, anisocytose, poikilo-cytose, microcytose. Soms wordt een enkele normoblast gevonden, megaloblasten nooit, thrombocytengetal en het percentage reticulocytennbsp;is normaal; soms leucopenie en relatieve lymphocytose. Verder komennbsp;tongafwijkingen voor in den zin van de Huntersche tong, koilonychienbsp;en brokkelige nagels, slecht gebit, haaruitval; soms wordt een vergroottenbsp;milt gevonden. Het ziektebeeld mogen wij overigens als bekend veronderstellen.

Kaznelson, Reimann en W e i n e r beschreven deze anaemie onder den naam achylische chlooranaemie. Zij vonden de ziekte, hoewel minder frequent, ook bij mannen, in tegenstelling met Nolen. Denbsp;specifieke therapie bleek ijzer te zijn, waarbij ook de maagklachten verbeterden. Evenals Nolen gaven ze den raad, ijzer en zoutzuur in combinatie te geven. Een abnormale darmflora, als bij de P.A., konden zijnbsp;niet aantoonen. Zij wezen er verder op dat door het ijzergebrek denbsp;rijping van normoblast tot erythrocyt uitbleef. Na toediening van ijzernbsp;konden zij dan ook een snelle afgifte van erythrocyten in de bloedbaannbsp;waarnemen.

Soms blijken hooge ijzerdoses gewenscht (Faber, Gram). Schuiten gaf 10 gram per dag bij pati�nten, die maanden lang zondernbsp;succes 6 gram hadden gekregen. Met deze therapie zag hij een reticulo-cytencrisis ontstaan en verbetering van het bloedbeeld. Hij vestigde ernbsp;bovendien de aandacht op, dat deze anaemie ook voorkomt zondernbsp;achylie.

Volgens Meulengrachtisde oorzaak van de achylische anaemie een defici�ntie, die er op berust, dat het ijzer niet uit het voedsel wordtnbsp;vrijgemaakt in de zoutzuurvrije maag, dit in combinatie met resorptie-stoornissen in de meer alcalische deelen van den darmtractus. Het isnbsp;daarom dat, naast een hooge doseering van ijzer, zoutzuur moet wordennbsp;voorgeschreven.

W o t z k a gaat nader in op het werk van Starkenstein. Ijzer komt voldoende voor in het voedsel, maar er is zuur voor noodig omnbsp;het te resorbeeren. Door de aanwezigheid van zoutzuur wordt anorganisch ijzer in den resorbeerbaren vorm omgezet, n.1. ferrochloride. Starkenstein adviseert daarom zacht dieet en �ferrostabiel�.

W o t z k a vond zoo nu en dan een hyperchroom bloedbeeld, terwijl in enkele gevallen ook grensstrengaandoeningen werden gevondennbsp;(Jensen). Hij neigt er toe de achylische anaemie bij de P.A. in tenbsp;deelen. Ook W i 11 s gelooft in een overgang van deze anaemie innbsp;de P.A.. Dit wordt gesteund door het familiair voorkomen van beidenbsp;ziekten (Heath. Gr am), terwijl ook de Jong zich om gelijkenbsp;redenen niet verwondert over de mogelijkheid van een dergelijkennbsp;overgang.

F i z a a n onderzocht 28 pati�nten, lijdende aan achylie. Ook hij trok de conclusie, dat familiaire, heriditaire en constitutioneele factoren,nbsp;bij het tot stand komen van de achylie, een belangrijke rol spelen. Hijnbsp;heeft eveneens geconstateerd dat het meer voorkomt bij vrouwen dannbsp;bij mannen.

Smit, voor een deel geweten aan onvoldoende dieet na de operatie. Andere factoren 2ijn volgens hem de achloorhydrie, snelle ontledigingnbsp;van de maag en snelle passage door den dundarm. De resorptie vannbsp;ijzer en leverfactor kunnen hierdoor worden belemmerd. Volgens hemnbsp;treedt na de operatie eerst hypochrome anaemie op, die later overgaatnbsp;in een hyperchrome. De Jong vond meer hypochrome anaemie�n nanbsp;maagresectie dan hyperchrome.

Van Leeuwen wijst er op dat bij de chlorosis tarda wel achloorhydrie bestaat, dat echter pepsine is aan te toonen. Door dezenbsp;achloorhydrie wordt minder ijzer uit het voedsel gereserveerd, zoodatnbsp;ijzerverlies, b.v. een profuse bloeding (menstruatie), een anaemie doetnbsp;ontstaan door een tekort aan ijzer.

F i z a a n komt tot de volgende hypothese: achylia gastrica kan in twee richtingen tot bloedafwijkingen leiden; door ijzergebrek kan eennbsp;microcytaire en door gebrek aan anti-P.A.-stof een macrocytaire anaemienbsp;ontstaan. Hieruit volgt dat een normale gemiddelde diameter dernbsp;erythrocyten kan berusten op een defici�ntie van beide factoren. Doornbsp;in zoo�n geval ijzer te geven is b.v. de gemaskeerde macrocytose aannbsp;te toonen. Het bleek mogelijk bij een achylielijder, die macrocytose vertoonde, door levertherapie een normale Price Jones curve te verkrijgen.nbsp;In ��n geval ontstond na ijzertoediening een macrocytose, die weernbsp;goed reageerde op lever. Defici�ntie werd soms aangetoond bij menschennbsp;met eenzijdige voeding, waarbij behandeling met marmite verbetering gaf.

Wij meenen te mogen concludeeren, dat zoowel bij de hyperchrome als bij de hypochrome anaemie, op grond van vele onderzoekingen, denbsp;defici�ntie op den voorgrond staat. Daarnaast wordt een groote invloednbsp;toegekend aan de constitutie (Schaumann, Witts, Nolen,nbsp;F i z a a n) en aan de resorptiestoornissen (Barnett). De toxine-theorie (Hurst, Hunter, Zadekjis niet goed houdbaar gebleken.nbsp;In vele gevallen van hyperchrome en hypochrome anaemie kon aangetoond worden dat er geen abnormale darmflora in het proximalenbsp;darmgedeelte bestond. In andere gevallen bleek dat, ondanks het feit,nbsp;dat de anaemie genezen was, deze flora aanwezig bleef. Gebleken isnbsp;bovendien dat na de maagresectie het maagdarmkanaal zich hersteltnbsp;en de maagfunctie compenseert (W itts). Duidelijk achten wij ooknbsp;aangetoond dat de resorptiestoornissen in het maagdarmkanaal in velenbsp;gevallen even belangrijk kunnen zijn als het ontbreken van Castle-stofnbsp;en ijzer.

Voor het inzicht in de P.A., na het vinden van de levertherapie (Minot, Murphy), hebben de onderzoekingen van Castle zeernbsp;Verhelderend gewerkt. Ook heeft het de meening aan het wankelen gebracht, dat de P.A. een typische haemolytische anaemie zou zijn. Reedsnbsp;Elders wees op het deponeeren van ijzer in de verschillende organennbsp;bij de P.A. en op de overeenkomst tusschen de anaemie bij spruw, die hijnbsp;als een defici�ntieziekte beschouwde, en de P.A..

Volgens Witts ontstaat de P.A. door te geringe productie van bloedcellen en niet door verhoogden afbraak en hij voert daarvoor o.a.nbsp;de volgende argumenten aan:

1. nbsp;nbsp;nbsp;In de beginstadia zijn er geen teekenen van haemolysis; toch zijn ernbsp;dan al duidelijke morphologische afwijkingen van de bloedcellen.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Ashley, Wearn, Warren en Ames toonden aan, datnbsp;bij P.A. de roode cellen even lang blijven leven als bij gezonden.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Er is een laag reticulocytengehalte, dus het beenmerg levert weinignbsp;cellen; dit in tegenstelling met den haemolytischen icterus.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Het bilirubinegehalte in de ontlasting kan zeer wisselend zijn bij verschillende pati�nten, alhoewel het hamatologische- en het klinischenbsp;beeld hetzelfde zijn.

5. nbsp;nbsp;nbsp;De meening, dat deze bilirubine van bloeddestructie afkomstig zounbsp;zijn, beteekent een onmogelijk groote destructie.

6. nbsp;nbsp;nbsp;Bij remissies zijn er teekenen van verhoogde activiteit van het beenmerg en niet van verminderde haemolysis.

Wij meenen dat, al klinkt dit alles vrij overtuigend, hiermede het beslissende woord over het wezen van de P.A. nog lang niet is gezegd en hieronder willen wij, v��rdat we de opvatting van Witts verder zullennbsp;ontwikkelen, het voortreffelijke werk aanstippen, door Nederlanders, alsnbsp;bijdrage tot de kennis van dit zoo moeilijke onderwerp, geleverd. H a n-nema en De Josselin de Jong publiceerden in 1921 eennbsp;klinisch anatomische studie. Bij een aantal pati�nten, lijdende aan P.A.,nbsp;onderzochten zij de urine op urobiline, de urobiline-uitscheiding pernbsp;rectum en de bilirubine-afscheiding in het bloed als gevolg van verhoogde afbraak van erythrocyten. Bij het uiteenvallen van erythrocytennbsp;komt er een abnormale hoeveelheid bilirubine vrij in lever en miltnbsp;(Hij mans v. d. Bergh). Gevolg is een abnormale hoeveelheidnbsp;biluribine in het darmkanaal, waar het, zooals bekend, gereduceerd wordtnbsp;tot urobiline en urobilinogeen. Urobiline wordt geresorbeerd en verschijnt in de urine (Hunter). Door de reactie, gevonden doornbsp;H ij m a n s v. d. Bergh, werden zij in staat gesteld een indruk tenbsp;krijgen van de hoeveelheid bilirubine, die in het bloed wordt afgegevennbsp;door verhoogde haemolyse, met de zoo bekend geworden indirectenbsp;reactie, in tegenstelling met de bilirubine, die in het bloed verschijntnbsp;wanneer gal in het bloed overgaat, b.v. bij leverlijden of beperkingnbsp;van den afvoer van gal (de directe diazoreactie van Ehrlich ennbsp;Pr�scher). Deze trias van op verhoogde haemolyse wijzendenbsp;symptomen, was bij hun onderzoekingen altijd aanwezig. Bij remissiesnbsp;(dit onderzoek had plaats jaren v��rdat de levertherapie bekend was)nbsp;bestond deze verhoogde haemolyse niet. De onbekende prikkel, zeidennbsp;zij, kan het geheele haematopoetische systeem aangrijpen, zoodat denbsp;afbrekende component (bloedvernietiging) en de aanmakende componentnbsp;(opbouw van bloed) beide worden getroffen.

Volgen we Witts verder, dan zien we dat uit het reticulo- endotheliale apparaat megaloblasten ontstaan. Onbekend is nog welke factoren daarnbsp;invloed op uitoefenen. Onder invloed van leverstof en vitamie B rijpennbsp;deze tot erythroblasten (bioptisch nagegaan door Peabody); ijzer,nbsp;vitamine C, thyroxine en koper zijn noodig voor de overgang eryhroblast-erythrocyt. (Kaznelson, Weiner).

overgang megaloblast-erythroblast, bij de hypochrome anaemie verhindert o.a. het tekort aan ijzer de vorming van de erythrocyten.

In het vitamine B2 dacht men den E.F. te hebben gevonden. Het bleek dat dit niet juist was en dat het preparaat, verkregen door gist aannbsp;autolyse te onderwerpen, hiervoor kon gelden (Groen, Wills).nbsp;Ook zagen wij dat de werking van de antiperniciosastof door anderenbsp;oorzaken geblokkeerd kan worden (De Langen, Mansfeld,nbsp;V. Hees).

Tusschen beide anaemie�n bestaat een overeenkomst, allereerst door het voorkomen van achylia gastrica, hoewel bij beide anaemie�n uitzonderingen bestaan (Schaumann, Naegeli, Faber). Gebleken is dat het zoutzuur en de pepsine als zoodanig niet de grootstenbsp;beteekenis hebben (Singer, Castle).

De weg van het ijzer lijkt het eenvoudigste. Door ijzerarme voeding, door achylie, door snelle darmpassage en door slechte resorptie, kan hetnbsp;onvoldoende aanwezig zijn, z�n doel voorbijgaan of niet bereiken. Denbsp;rol van het zoutzuur, in de omvorming van het ijzer in de ferroverbinding,nbsp;is hier van belang (Starkenstein).

Bij de hyperchrome anaemie is het moeilijker. De E.F. kan in het voedsel ontbreken, de I.F. kan niet gevormd worden, de mogelijkheidnbsp;Voor deze twee factoren, om op elkaar in te werken, kan onvoldoendenbsp;zijn door ongunstig milieu of door te snelle passage. Ook de resorptienbsp;kan gestoord zijn, zooals Barnett aantoonde bij een geval van P.A.,nbsp;Waar wel vrij zuur en Castle-stof in de maag werden aangetoond. Datnbsp;hierbij de klieren van Brunner in het duodenum van bijzondere beteekenisnbsp;kunnen zijn, zagen wij reeds (Deelman, v. W e s e m a e 1).

Bezien wij deze factoren in verband met de maagresectie, dan is het vooreerst waarschijnlijk, dat de kansen om een anaemie te zien optreden,nbsp;stijgen met de grootte van de resectie. Meestal blijft er genoeg fundus-slijmvlies over om I.F. te kunnen produceeren. Door totale achylie, chronische gastritis enz., kan deze productie geheel teloor gaan. Het ijzernbsp;ondervindt ook moeilijkheden door gebrek aan zoutzuur. Zeker is, datnbsp;niet alleen het wegnemen van een gedeelte maag invloed heeft op hetnbsp;hloedbeeld, omdat deze anaemie�n ook voorkomen na G.E., darmoperaties, stenosen van den darm, enz. De snelle passage is voor anti-anaemische stof en voor het ijzer onvoordeelig. Dit zal waarschijnlijk bijnbsp;G.E. en Billroth II meer voorkomen dan na Billroth I. Wat de resorptienbsp;betreft: dit hangt voor het grootste deel van de reeds besproken factorennbsp;af (zuurgebrek, snelle passage). Hierbij mogen we toch niet geheel denbsp;abnormale bacterieflora vergeten met den invloed, die deze op den darm-wand kan uitoefenen en haar invloed op de destructie van de voor hetnbsp;bloed belangrijke stoffen (Witts). Ook hier zal de kans op darm-stoornissen bij de Billroth Il-methode grooter zijn dan bij de Billroth I.nbsp;Belangrijk is o.i. nog dat de chylusmassa bij de Billroth II niet hetnbsp;duodenum passeert en de klieren van Brunner (pylorusorgaan), alsnbsp;resorptieorgaan, min of meer zijn uitgeschakeld.

We mogen op grond van het literatuuronderzoek verwachten dat, zoowel na de resectio ventriculi volgens Billroth I als na de Billroth II,nbsp;anaemie�n voorkomen, zoowel van het hyperchrome als in meerderenbsp;mate van het hypochrome type (Faber, Borgbjaerg en Lot-trup). Evenals bij de anaemie�n bij achylia gastrica, mogen we ooknbsp;mengvormen (Gram, Schuiten, Fizaan, Singer) en over-

gangen (Wilkinson, Planteydt, Gra,m, Vaughan, W itts e.a.) verwachten. Na Billroth II kunnen we meer anaemie�nnbsp;verwachten dan na Billroth I (Morley, Fasiani, Chiatel-lino e.a.). Het is gebleken dat bij beide anaemie�n een defici�ntie,nbsp;resp. voorwaardelijke defici�ntie bestaat en dat de therapie van dezenbsp;anaemie�n gericht moet zijn op de verschillende factoren, die deze defici�ntie be�nvloeden.

SAMENSTELLING VAN HET MATERIAAL.

A. OVERZICHT DER GEVALLEN.

Wanneer men in de gelegenheid gesteld wordt een naonderzoek te verrichten bij een groot aantal pati�nten, dat een maagresectie heeftnbsp;ondergaan, dan is een eerste eisch zich op de hoogte te stellen van dennbsp;toestand, waarin deze pati�nten verkeerden ten tijde van hun opnamenbsp;in de kliniek, waar zij, na een onderzoek te hebben ondergaan, het adviesnbsp;kregen zich te laten opereeren, afgezien van een groep pati�nten, waarbijnbsp;levensgevaar dreigde bij opname in het ziekenhuis en primair een heelkundige behandeling onderging.

Moge er waarheid schuilen in de bewering, dat in den tegenwoordigeii tijd de diagnose ulcus ventriculi (U.V.) of ulcus duodeni (U.D.) hoofdzakelijk gesteld wordt op den uitslag van het chemisch en roentgenolo-gisch onderzoek, waarbij de anamnese alleen als hulp of als aanleidingnbsp;v^ordt gebruikt; het is nog niet zoo heel lang geleden dat deze hulp-niiddelen grootendeels ontbraken en de diagnose alleen gesteld werdnbsp;op de anamnese en de symptomatologie.

D i e u 1 a f o y zegt het als volgt in zijn �Manuel de Pathologie Interne�: �Dans sa forme classique et habituelle, l�ulc�re simple se traduitnbsp;Par les sympt�mes suivants: apr�s une p�riode plus ou moins longue,nbsp;pendant laquelle Ie malade n�accuse que des troubles dyspeptiques,nbsp;souvent avec hyperchlorhydrie, apparaissent des sympt�mes, qui parnbsp;leur caract�re ont une valeur considerable. Ces sympt�mes sont lanbsp;douleur, Ie vomissement et rh�mat�m�se.�

Deze uitspraak van ongeveer 40 jaar geleden heeft o.i. nog haar Volle waarde en we zullen door een onderzoek naar de voorgeschiedenisnbsp;Van de door ons behandelde pati�nten kunnen nagaan of deze symptomennbsp;�un beteekenis hebben behouden, andere symptomen in beteekenisnbsp;hebben gewonnen of dat werkelijk alleen de klinisch diagnostischenbsp;�iiddelen een uitkomst kunnen brengen.

Wij gingen voor het instellen van dit na-onderzoek uit van 700 gevallen van maagresectie, die werden verricht wegens goedaardigenbsp;afwijkingen van de maag gedurende het tijdvak 18 Februari 1920 totnbsp;11 April 1938. Naast het verzamelen van gegevens over den toestandnbsp;de maag na resectie was het de bedoeling na te gaan of deze resectie,nbsp;dus het wegsnijden van een klein, matig of groot stuk van de maag,nbsp;een duidelijken invloed had op het roode bloedbeeld. In dit verbandnbsp;deed het er dus niet veel toe of dit ingrijpen nu plaats had voor een U.V.,nbsp;een U.D., een ulcus pepticum jejuni (Upj), een doorbraak van eennbsp;maagzweer, een ptosis van de maag, erosies enz.

De resecties, verricht wegens kanker van de maag, hebben wij buiten beschouwing gelaten, omdat onder invloed van deze ziekte, althans in

samenhang daarmee, somtijds duidelijke afwijkingen in het bloedbeeld ontstaan en daardoor het na-onderzoek vertroebeld zou kunnen worden.nbsp;Zoo hebben wij dan ook ��n geval uit ons materiaal moeten lichten. Hetnbsp;betreft hier een pati�nt, die als lijder aan U.V. stond geboekt en waarbijnbsp;een resectio ventriculi werd gedaan volgens Billroth I (B. I). In denbsp;bijlagen van het ziekteverslag vonden wij het antwoord van den histo-loog, de diagnose carcinoom vermeldend.

Bij de overblijvende 699 pati�nten werd in 527 gevallen een resectie verricht n.1. voor een zweer van maag of twaalfvingerigen darm 477, voornbsp;ptosis, gastritis, perigastritis enz. 50. Voor een doorbraak van een maagzweer in de vrije buikholte werd in 112 gevallen dit ingrijpen uitgevoerd,nbsp;terwijl in 60 gevallen resectie als operatie werd gekozen bij pati�nten,nbsp;waarbij een vorig chirurgisch ingrijpen niet aan het doel had beantwoord.

De maagresectie volgens B. I werd 449 maal toegepast, te weten 317 voor ulcus enz., 95 voor een acute perforatie en 37 als secundairenbsp;resectie. Bij 250 pati�nten bestond het ingrijpen uit een resectie volgensnbsp;Billroth II (B. II) n.1. 210 voor ulcus enz., 17 voor perforatie en 23 alsnbsp;secundaire operatie.

Het meerendeel van deze pati�nten werd geopereerd door Dr. M. P. Kingma Boltjes, Heelmeester van het Gemeente-Ziekenhuis aan dennbsp;Bergweg te Rotterdam, zijnde 593 resecties, terwijl door assistenten 106nbsp;van deze operaties werden volbracht. Ten Kate wijst er in zijnnbsp;proefschrift o.i. terecht op dat hiermede bij de beoordeeling van denbsp;resultaten bij na-onderzoek rekening moet worden gehouden. Zullennbsp;de resultaten slechter kunnen zijn bij de resecties, verricht door denbsp;assistenten, omdat ze de techniek niet voldoende beheerschen, de mortaliteit zal bij den meest ervaren operateur grooter zijn. Kingma Boltjesnbsp;heeft bij deze 593 resecties een mortaliteit van 4.72 %, de assistentennbsp;met 106 gevallen 3.77 %. Dit verschil komt o.i. ten laste van het.betrekkelijk groot aantal secundaire resecties, primaire resecties bij perforatie,nbsp;de moeilijke, vergroeid liggende ulcera in het duodenum en van denbsp;resecties, verricht bij pati�nten in matigen en slechten toestand.

Bezien wij het geheele materiaal, dan stierven in aansluiting aan de operatie 32 pati�nten, d.i. 4.58 %. In den tijd, gelegen tusschen operatienbsp;en ons na-onderzoek, stierven 62 pati�nten (8.87 %). Tezamen gingennbsp;dus 94 pati�nten voor het na-onderzoek verloren, zoodat er 605 overblijven (86.55 %). Slechts van 14 pati�nten konden wij in het geheelnbsp;geen gegevens krijgen. Op het geheele materiaal is dit 2 %, op denbsp;overlevenden 2.31 %.

Over het voorkomen van het ulcus pepticum bij den man en bij de vrouw zijn in de publicaties van de laatste jaren uitvoerige mededeelingennbsp;gedaan. In ons materiaal, dat verzameld is over een tijdsverloop vannbsp;18 jaar en waarin zich het leven van de kliniek naar onze meening vrijnbsp;juist afspiegelt, is de verdeeling 564 mannen (80.69 %) en 135 vrouwennbsp;(19.31 %). Wij zullen volstaan met enkele cijfers uit de literatuur medenbsp;te deelen.

Het U.V. nam in de kliniek van P e 1 2.72 % in van alle interne pati�nten, n.1. 2.98 -% van de mannen en 2.37 % van de vrouwen. Innbsp;dien tijd was het ulcuslijden nog een ziekte hoofdzakelijk van de vrouw.

Bovendien wijst hij erop dat ook een totale vermeerdering van ulcera is waar te nemen, welke vermeerdering ons ook bekend is uit hetnbsp;onderzoek van Hammer.

Van 1924�1930 � 12 % U.V..... 8.6 % U.D. � nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.

Na 1930 nbsp;nbsp;nbsp;�11nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;% U.V..... : � 10.7 % U.D......

Bij den man vond hij meer zweren dan litteekens, bij de vrouw meer litteekens dan zweren.

Deze waarden verschillen weer wanneer men deze berekent voor het U.D. en U.V. afzonderlijk. In ronde cijfers uitgedrukt is dit:

Opvallend is het dat perforatie van een maagzweer in de vrije buikholte veel meer bij den man voorkomt dan bij de vrouw. Onderstaande tabel geeft daarvan een duidelijk beeld;

Het blijkt dus dat het ulcus van maag en twaalfvingerigen darm meer voorkomt dan vroeger, dat vooral, wat het U.D. betreft, de man meernbsp;wordt belaagd door deze kwaal dan de vrouw en dat tenslotte de doorbraak van een zweer heel veel meer bij mannen voorkomt dan bijnbsp;vrouwen. Verder zien wij dat bij bestudeering van obductiemateriaalnbsp;blijkt dat het ulcus en de litteckens van genezen ulcera in vrijwel gelijkenbsp;mate gevonden worden bij beide geslachten, hoewel bij den man denbsp;actieve ulcera overheerschen en bij de vrouw de litteekens.

Wij willen ons niet verdiepen in de redenen waarom de ulcusziekte bij den man in meer gevallen manifest wordt dan bij de vrouw, al zijnnbsp;wij geneigd met vele onderzoekers aan te nemen dat naast de dispositienbsp;voor dit lijden een groote rol mag worden toegekend aan het meernbsp;ongeregelde leven van den man, het ongeregeld gebruik van maaltijden,nbsp;het geregeld gebruik van alcoholica om van het rooken niet te spreken.

Er werden 576 pati�nten geopereerd, waarbij tijdens of na de operatie duidelijk de plaats van het ulcus kon worden vastgesteld. Moeilijkheidnbsp;biedt hierbij de indeeling van deze zweren. In sommige statistiekennbsp;worden de volgende groepen onderscheiden: U.V., U.D. en het ulcusnbsp;pyloricum. Wij hebben deze laatste ulcera gevoegd bij de groep dernbsp;ulcera duodeni, De resectiepreparaten werden over het algemeen opengeknipt en de plaats van het ulcus bepaald. Was het ulcus zichtbaarnbsp;proximaal van den pylorus, dan werd het in de ziektegeschiedenis vermeld als U.V., distaai van den pylorus als U.D. De enkele gevallen,nbsp;waarbij het ulcus precies in den pylorus lag, werden bij de U.D. gerekend.nbsp;Het bleek ons dat de meeste schrijvers deze eenvoudige indeeling maakten. In de tabel, die we hieronder afdrukken, (blz. 30), hebben we het

materiaal uit enkele publicaties aldus omgewerkt, zoodat het beter kan Worden vergeleken. Allereerst dan ons eigen onderzoek:

U.V. werd 137 maal gevonden d.i. 23.37 % nbsp;nbsp;nbsp;1nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�

U.D. werd 368 maal gevonden d.i. 62.79 % Multiple U.D. werd 53 maal gevonden d.i. 9.04 %

Het U.D. komt aanzienlijk meer voor dan het U.V. Dat dit niet altijd 200 geweest is, toont de onderstaande staat, samengesteld door B s t e h.

Den laatsten tijd blijkt het U.V. weer toe te nemen, gezien een publicatie van V i 11 o t, bevestigd door Boom. Dit zou een gevolg zijn 'quot;an den oorlogstoestand en toe te schrijven zijn aan het verminderdnbsp;Sebruik van vetten.

Op het tegelijk voorkomen van verscheidene zweren wordt bij het Materiaalonderzoek meer en meer gelet. Wij vonden het in 13.8 % vannbsp;gevallen. De aangiften in de literatuur zijn zeer wisselend. B s t e hnbsp;9ceft ook hiervan een opsomming: Gruber 48 %, Hart 20 %, Mayonbsp;^%, Ricard en Pauchet 15 %, Brunnc, Kaspar 22 %, Chvostek 26 %,nbsp;Oppenheimer 28 %, Kraus 33 %, Novak 36 %, Petrivalsky 37 %, Pausnbsp;59 %.

H o f f m a n n heeft anatomisch den zetel van het ulcus nagegaan 2ijn geopereerde pati�nten (1144). Het bleek dat ze constant opnbsp;dezelfde plaats werden aangetoond, met name op die plaatsen, die hetnbsp;slechtst gevasculariseerd bleken te zijn.

Wij laten hier de hierboven genoemde tabel volgen, waarin ook de Multipliciteit wordt weergegeven.

Bij onze perforaties was de verhouding op 112 gevallen; U.V. 5 = 4.45 %; multiple U.V. 0.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Alle U.V.

Uit deze getallen blijkt voldoende dat het U.D. meer neiging vertoont tot perforeeren dan het U.V.

Tenslotte werd door ons nagegaan bij de pati�nten, die ons door den internist werden gezonden of de klinische diagnose klopte met de plaats

Van het ulcus door ons bij de laparotomie gevonden. In 60.55 % werd de diagnose juist gesteld, terwijl dit in 39.45 % van de gevallen niet zoonbsp;Was. Het bleek daarbij dat de diagnose U.V, in 82.5 % der gevallen, denbsp;diagnose U.D. in 53 % juist werd gesteld.

Bij beschouwing van onze reeks pati�nten, die voor de ulcusziekte Werden geopereerd, kunnen wij bevestigen dat dit lijden omstreeks hetnbsp;40e jaar het meest hevig is en dat over het algemeen op dien leeftijdnbsp;Wordt overgegaan tot operatief ingrijpen. Wij zijn van meening dat dezenbsp;uitkomst inderdaad ook een juist beeld geeft van het ulcuslijden in hetnbsp;algemeen.

De secundaire operaties hebben wij, om begrijpelijke redenen, weer buiten beschouwing gelaten. De indicatie tot deze operaties houdt welnbsp;verband met het lijden aan U.D. en U.V., maar geeft geen juist inzichtnbsp;in deze ziekte, omdat door de eerste operatie, die kort of lang geledennbsp;heeft plaats gehad, het ziektebeeld werd vertroebeld.

De gemiddelde leeftijd, waarop onze pati�nten werden geopereerd, is 39.91 jaar. (Mannen 39.39 jaar, vrouwen 41.89 jaar).

Er werden 7 mannen geopereerd jonger dan 20 jaar; de jongste was 15 jaar oud. Bij de vrouwen werden er 8 onder de 20 jaar geopereerd;nbsp;de jongste was 16. Zooals we reeds zagen was de verhouding mannen :nbsp;Vrouwen = 4:1. Relatief werden dus meer vrouwen geopereerd opnbsp;jongen leeftijd. Voor de operaties op laten leeftijd viel dit eveneens op.nbsp;Boven de 60 jaar opereerden wij 23 mannen en 10 vrouwen. De oudstenbsp;uiannelijke pati�nt was 78 jaar, de oudste vrouw 72. De gevolgtrekkingnbsp;^igt voor de hand n.1. aan te nemen dat bij den man het ulcuslijden meernbsp;gebonden is aan den leeftijd van 30 tot 50 jaar en dat dit lijden bij denbsp;Vrouw meer gelijkmatig over alle leeftijden is verdeeld. Deze redeneeringnbsp;gaat mank aan het feit, dat bij een aanzienlijk aantal vrouwen geennbsp;typisch ulcus werd gevonden en zij lijdende waren aan een andere

Dat een zweer somtijds op zeer jeugdigen leeftijd ontstaat, waarbij aan de constitutie zeker een groote rol mag worden toegekend, is alge-nieen bekend, v. Haberer opereerde een jongen van 12 jaar metnbsp;^en groot ulcus duodeni, die reeds 8 jaar typische maagklachten hadnbsp;een meisje van 14 jaar, dat reeds 6 jaar klaagde en waarbij eennbsp;-Kissing Ulcer� duodeni werd gevonden.

Ten Kate vond een verschil in den ouderdom van zijn pati�nten lijdende aan U.V. en U.D. De lijders aan U.V. toonden een top tusschennbsp;40 en 50 jaar. Bij het U.D. bestond deze top tusschen 30 en 40 jaar.nbsp;Dok Marti vond voor het U.V. een leeftijdsgemiddelde van 50 jaar.nbsp;Voor het U.D. 40 jaar.

Wij geven hieronder een staat, waar naast het materaal van Ten Kate het onze is genoteerd. Ook het obductiemateriaal van Hammernbsp;wordt vermeld. Ten slotte worden onze perforaties vergeleken met dienbsp;van Kingma en Guszich. Het is duidelijk te zien dat dit verschilnbsp;in leeftijd voor beide soorten ulcera in alle reeksen tot uitdrukking komt.nbsp;Hammer, die bij zijn obductiemateriaal ongeveer evenveel U.D. alsnbsp;U.V. vond, heeft dan ook in dezen staat onder de 50 jaar ongeveernbsp;50 % en boven 50 jaar ook 50 %. In de reeksen van het U.D. dektennbsp;die van Ten Kate de onze bijna volledig. De top van het U.D. is bij onsnbsp;echter niet zoo hoog. Bij de perforaties, waar het U.D. verhoudingsgewijsnbsp;zeer veel voorkomt, is de top zeer duidelijk naar links verschoven.

Het overwegen van het U.D. in de jaren tusschen 20 en 40 is o.i. zoo opvallend in deze getallen van verschillende klinieken dat we dit welnbsp;als vaststaand mogen aannemen.

Wil men een juisten indruk geven van het materiaal van een kliniek, dan zullen ook alle verschijnselen, door de pati�nten opgesomd en minnbsp;of meer nauwkeurig in de ziektegeschiedenissen opgeteekend, in hetnbsp;kort moeten worden besproken. Het rangschikken van dergelijke gegevens vordert veel tijd, nog afgezien van het opzoeken van vergelijkendnbsp;materiaal uit de literatuur. Toch lijkt ons dit alles uitermate belangrijk.nbsp;Spraken wij in het begin van dit hoofdstuk over de verschijnselen doornbsp;Dieulafoy beschreven bij het U.V., het is zeker de moeite waard na tenbsp;gaan welke waarde deze verschijnselen thans nog hebben en in hoeverrenbsp;deze verschijnselen ook betrekking hebben op het U.D. Wij vonden hetnbsp;wetenswaardig na te gaan of alle verschijnselen, ons bekend uit denbsp;leerboeken, verschijnselen en symptomen, die ieder medicus honderdennbsp;kceren anamnestisch van zijn pati�nten tracht te weten te komen, hunnbsp;beteekenis hebben behouden of dat andere symptomen aan beteekenisnbsp;hebben gewonnen. Wij hebben gepoogd de waarde van deze verschijn-

selen op een �verzichtelijke manier op te stellen. Vermeld dient nog te worden dat niet van alle pati�nten deze gegevens konden worden verkregen. Gegevens van den internist waren somtijds onvindbaar, onleesbaar en ook wel zeer vaag ingevuld, om van de heelkundige ziektegeschiedenissen niet te spreken. Het bewijst o.i. eens te meer de waardenbsp;Van het maken van duidelijke, beknopte en overzichtelijke ziekteverslagen. Inderdaad vordert dit van de betreffende geneeskundigen veelnbsp;Werk, maar het is een eisch, die door iederen chef de clinique mag ennbsp;moet worden gesteld. Op onze heelkundige afdeeling worden de ziektegeschiedenissen sinds enkele jaren met de schrijfmachine ingevuld. Ditnbsp;heeft een aanzienlijke verbetering gebracht. Ook op de interne afdeelingnbsp;worden belangrijke gegevens sinds korten tijd in machineschrift aangebracht.

Met dit al moesten een paar belangrijke gegevens uitgeschakeld worden, n.1. de periodiciteit, een gegeven waaraan veel belang wordt toegekend vooral voor het U.D. (Schalij), werd onvoldoende genoteerd. Zoo is het ook gesteld met het beroep. Het is buitengewoon jammer datnbsp;deze gegevens zoo vaag en onvolledig zijn. Het is toch bekend dat,nbsp;behalve aan de constitutie, een belangrijke waarde wordt toegekend.nbsp;Voor het manifest worden van een ulcus, aan een onregelmatig en inspannend beroep.

Ambrumjanz b.v. vertelt van 2000 ulcuslijders. Niet minder dan 11 % daarvan was machinist. Hij constateert verder dat 59 % van allenbsp;machinisten lijders aan U.D. of U.V. zijn. Voor ons land lijkt ons ditnbsp;getal wat hoog en gaarne hadden wij ook hieromtrent gegevens verstrekt.

Gaan wij dan allereerst na hoelang maagklachten bestonden, voor dat ^ot operatief ingrijpen werd overgegaan. Bij de groep pati�nten, die onsnbsp;door den internist werd gezonden, bleek de gemiddelde duur der klachten 8.55 jaar te zijn en wel voor den man 8.52 jaar, voor de vrouw 8.74nbsp;jaar. De langste anamnese bij den man was 46 jaar, bij de vrouw 35 jaar.nbsp;Over het algemeen kan men zeggen dat de duur der klachten ligtnbsp;tusschen 3 en 10 jaar (Schewket).

Eeftinck Schattenkerk vond bij 20.6 % van zijn pati�nten klachten korter dan een jaar voor de operatie, in 79.4 % der gevallennbsp;langer dan een jaar. Bij ons materiaal zijn deze getallen resp. 9.55 %nbsp;en 90.45 %.

Een geheel aparte groep vormt die, waarbij doorbraak van een zweer bestond. Het gebeurde n.1. vrij dikwijls dat deze doorbraak den pati�ntnbsp;overviel als een donderslag bij helderen hemel, zooals dat ook beschrevennbsp;''^ordt bij de melaena (Schalij). Zelfs bij intensief navragen, ooknbsp;bij de familie van den pati�nt, blijkt dat nooit duidelijke maagklachtennbsp;hebben bestaan. Soms zijn er enkele verschijnselen, die de perforatienbsp;mleiden; met name een drukkend en opgezet gevoel in de maagstreek,nbsp;Oen enkele maal gepaard gaande met lichte pijnen en wat last van hetnbsp;zuur eenige weken v��r de perforatie. In 33.04 % van onze gevallennbsp;ontstond het doorbreken in de vrije buikholte van een zweer zondernbsp;'Voorafgaande klachten. 'Van de overige lijders aan maagperforatie wasnbsp;gemiddelde duur der klachten voor de operatie 5.47 jaar. De langstenbsp;Anamnese in deze groep was 27 jaar. K i n g m a noteerde in 7.34 %nbsp;'Van de gevallen geen anamnese, in 14,68 % klachten gedurende een

paar weken, tezamen 22.02 %. E p s t e i n zag dit in 11.4 %, G u s z i c h in 25.7 % van de gevallen. Hieruit blijkt dat de ulcusziekte dikwijlsnbsp;zonder symptomen kan verloopen, hetgeen zooals we reeds constateerden door het onderzoek van patholoog-anatomen werd bevestigdnbsp;(Hammer).

Aantal Interne Kuren.

Over het geheele materiaal, echter met uitzondering van de secundair verrichte operaties, werd gemiddeld per pati�nt 1 maal een rustkuurnbsp;doorgemaakt (n.1. 0.95). Voor de mannen is dit getal 1.19, voor denbsp;vrouwen 0.55. Van onze 112 perforatiepati�nten hebben 14 een internenbsp;behandeling ondergaan. Bij Kingma was dit 23 op 109 perforaties.nbsp;V o � t e geeft in zijn proefschrift de volgende cijfers, waarmede wijnbsp;de onze zullen vergelijken.

Tabel 1.

Een overzicht van de klachten en klinische aanvullende symptomen in procenten uitgedrukt biedt tabel I. Hierin zijn de getallen genoteerdnbsp;van het U.V., U.D., U.V. U.D. en de beide geslachten.

Het �Zuur�.

Het ,,Zuur� is een van de bekende klachten van het ulcuslijden. Met het optreden van deze klacht behoeven echter geen hooge zuurwaardennbsp;van den inhoud van de maag samen te gaan. Bij het ,,zuur� wordt watnbsp;maaginhoud geregurgiteerd in den mond (S c h a 1 ij). Deze klacht komtnbsp;bij het ulcuslijden betrekkelijk veel voor n.1. in 2/3 van de gevallen ennbsp;ongeveer in gelijke mate bij het U.V. als bij het U.D.. Wij mogen hetnbsp;dus als een waardevol diagnosticum beschouwen voor de ulcusziekte,nbsp;al zullen we bij de gevallen, waarbij tijdens de operatie geen zweernbsp;werd gevonden, zien dat deze klacht bij tal van andere afwijkingennbsp;voorkomt, o.a. ptosis, gastritis enz..

P c 1 noemde als voornaamste klachten bij het ulcus: pijn, braken, dyspepsie en vooral haematemesis. De zuurklacht speelt o.i. een gelijkwaardige rol. Zooals gezegd geeft deze klacht geen aanwijzing omtrentnbsp;de zetel van het ulcus, terwijl het zuur bij den man in meer gevallennbsp;werd genoteerd dan bij de vrouw. In ons materiaal vonden wij ditnbsp;symptoom in 68 % der gevallen positief.

Overzicht der klachten en klinische aanvullende symptomen in procenten uitgedrukt (de cijfers zijn afgerond).

Volgens S c h a 1 ij is hartwater als klacht soms het meest erg. Het bestaat uit speekselvloed en het moet volgens hem wel een zeer heftigenbsp;prikkel van het vegetatieve zenuwstelsel zijn, die, opkomend in de buik,nbsp;overgaande in contracties van maag en slokdarm, tenslotte deze speekselvloed geeft.

Het komt minder frequent voor dan het zuur. Wij noteerden hartwater in 24.06 % der gevallen.

Ook dit symptoom kwam meer voor bij den man dan bij de vrouw, terwijl ook lijders aan U.V. meer hinder van dit symptoom ondervonden.nbsp;Het komt dus betrekkelijk weinig voor. Is het echter aanwezig, dan isnbsp;bet een belangrijk verschijnsel.

Pijn.

De pijn, die optreedt direct na het gebruik van een maaltijd, wordt over het algemeen geacht het meest voor te komen bij het U.V. Hetnbsp;Symptoom kwam in ongeveer 2/jj van de gevallen voor (64.9 %) (E e f-tinck Schattenkerk 83%) en heeft als zoodanig dezelfde

waarde als het zuur. Het kwam echter meer voor bij het U.V. dan bij het U.D., zoo ook bij het samen optreden van U.D. U.V.

Ook dit symptoom werd meer gevonden bij den man dan bij de vrouw. Samen met het zuur geeft het een sterke aanwijzing in denbsp;richting van het U.V.

Het symptoom ..hongerpijn� was in de ziektegeschiedenissen moeilijk te ontleden. In vele gevallen werd deze klacht vereenzelvigd met denbsp;pijn, optredend eenige uren na den maaltijd. Deze beide klachten wordennbsp;over het algemeen beschouwd te wijzen op het voorkomen van U.D.nbsp;Wij hebben de aangiften over pijn, langeren tijd na den maaltijd, in ��nnbsp;groep samengebracht. Al zijn deze cijfers dus niet geheel betrouwbaar,nbsp;wij meenen deze groepeering toch te mogen publiceeren, omdat dezenbsp;klachten ongeveer gelijken tred houden. Om dit te verduidelijken gevennbsp;wij hier de uitkomsten van S c h a 1 ij weer:

De cijfers in beide groepen komen vrijwel overeen. Een zeer groot verschil voor het U.D. en het U.V., zooals S c h a 1 ij e.a. vonden,nbsp;kunnen wij echter niet aantoonen. Eeftinck Schattenkefrknbsp;b.v. zag de pijn bij leege maag op 245 U.V. in 10.2 %, op 504 U.Pyl.nbsp;in 8.9 % en bij 402 U.D. in 21.2 %. Z.i. wijst het in 50 % van de gevallennbsp;op U.D., terwijl het als symptoom in 21.2 % voorkomt. Uit deze cijfersnbsp;blijkt o.i. dat het optreden van deze klacht verband houdt met de plaatsnbsp;van het ulcus in het duodenum, met name duidelijk voorbij den pylorus.nbsp;In ons materiaal komt het relatief veel voor bij het U.V. of zoo men wilnbsp;relatief weinig bij het U.D.. Bedenken wij hierbij echter dat het U.Pyl.nbsp;bij de groep U.D. is gevoegd, dan is het uit het voorafgaande duidelijknbsp;dat een groot contrast tusschen onze U.D. en U.V. pati�nten niet is tenbsp;verwachten. Ondertusschen onderschrijven wij de uitspraak van H e e-r i n g, die zegt dat het optreden van hongerpijn bij het U.D. geen wetnbsp;is van Meden en Perzen.

Volgens onze berekening komt het in ongeveer 35 % der gevallen voor, wijst het meer op U.D. dan op U.V. en komt het bij beide geslachten ongeveer in gelijke frequentie voor.

Het tweede hoofdsymptoom van P e 1 heeft dezelfde waarde behouden. Het ontbreekt ook in ons materiaal slechts in de helft der gevallen. Meestal treedt het op als de pijn den hoogsten graad van hevigheid heeftnbsp;bereikt en geeft den pati�nt tijdelijke verlichting van zijn klachten.nbsp;Eeftinck Schattenkerk vond het symptoom positief in 62 %nbsp;der gevallen.

Het braken komt dus veelvuldig voor bij lijders aan multiple ulcera (U.D. U.V.), bovendien iets meer bij de vrouw dan bij den man,nbsp;waarbij wc de meening zijn toegedaan, dat de vrouw over het algemeennbsp;deze klacht meer vertoont. Ook mogen wij niet vergeten dat het braken

een dikwijls optredend symptoom is bij tal van ziekten en dat het, voor de diagnose ulcus, in waarde stijgt bij het samengaan met andere verschijnselen van deze ziekte. Het braken direct na den maaltijd wijst hetnbsp;meest in de richting van het U.V., terwijl het zoogenaamde ,,loozenbsp;braken�, bij leege maag, meer duidt op een ulcus iuxtapyloricum (Gu t-m a n n).

Retentiebraken is een klacht, die door den pati�nt blijkbaar duidelijk Wordt medegedeeld en als zoodanig over het algemeen, ook in de meestnbsp;beknopte ziektegeschiedenissen, wordt vermeld. Soms komt onverteerdnbsp;voedsel, dat ��n of meerdere dagen te voren is genuttigd, met hetnbsp;braaksel mede.

Soms bestond er een vermoeden, dat retentie aanwezig was en werd, na het �s avonds toedienen van een krentenmaaltijd, den volgendennbsp;morgen, door uithevelen van de maag, bepaald, of deze retentie werkelijknbsp;bestond.

Bij onze ulcuspati�nten bestond retentiebraken in ongeveer 10 % der gevallen. Het bleek dat deze klacht in ongeveer 25 % voorkwam bijnbsp;lijders aan U.D. U.V.. Localisatie van het ulcus in maag of twaalf-vingerigen darm maakte overigens niet veel uit. Beide soorten ulceranbsp;blijken in ongeveer 8�^10 % der gevallen samen te gaan met een stenosenbsp;van den pylorus.

De manifeste bloeding is een alarmeerend verschijnsel bij het ulcus-lijden, al behoeft het dit in werkelijkheid lang niet altijd te zijn. De algemeene opvatting is, dat het gevaar voor een slechten afloop vannbsp;deze complicatie stijgt met de jaren en het meest ernstig is voor menschennbsp;ouder dan 50 jaar (Boom). De haematemesis zou meer voorkomennbsp;bij het U.V., melaena bij het U.D.. Zij, die de inwendige geneeskundenbsp;beoefenen, geven over het algemeen lage verliescijfers aan over dezenbsp;complicatie. Van heelkundige zijde hoort men hoogere getallen over dennbsp;doodelijken afloop van deze verwikkeling;

Leube 1%, Ewald 1.2%, Hurst 1 � 1.5%, Goia, Spar-chez en Matianu 0.18%, Kalk 3%, Lenhartz 3%, Brinton 5%, Vo�te 2.7%, Cernades, Kiefer 5%,nbsp;Boom 4.5 % (bij pati�nten ouder dan 50 jaar), Goldmann 11%,nbsp;Kubanyi 15%, Finsterer 12^�26%.

De bloeding komt voor in ongeveer 20�40 % van de gevallen, waarbij dient te worden opgemerkt dat zij dikwijls voorkomt bij andere maag-darmaandoeningen (Heering). Hieronder laten wij een staatjenbsp;Volgen, waarin verschillende getallen ontleend zijn aan het proefschriftnbsp;Van V o � t e ;

Beftinck Schattenkerk30 % Hurst en Rylenbsp;nbsp;nbsp;nbsp;30nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;%

A. nbsp;nbsp;nbsp;Melaena.

Ook wij konden bevestigen dat melaena somtijds optreedt als eerste en eenige verschijnsel van maaglijden (S c h a 1 ij, V o � t e). Bij onzenbsp;pati�nten was melaena zeker geen overtuigend symptoom van U.D.nbsp;Het kwam meer bij mannen voor dan bij vrouwen.

B. nbsp;nbsp;nbsp;Haematemesis.

Het braken van bloed, waaraan de oude internisten terecht zooveel waarde toekenden, kwam voor in 20.5 % van de gevallen. Het kwamnbsp;duidelijk meer voor bij het U.V. en ook iets meer bij den man.

Faber wees op het voorkomen van obstipatie in samenhang met gastritis. Genas de gastritis, dan werd de obstipatie ook minder. Ongeveer het zelfde viel op aan S c h a 1 ij bij het maaglijden. Ook E e f-tinck Schattenkerk zag in zijn materiaal deze klacht dikwijlsnbsp;vermeld, welke waarneming wij ten volle kunnen bevestigen.

Hiermede zijn wij aan het eind gekomen van de opsomming van de klachten en wij laten hieronder nog een overzicht volgen van dezenbsp;klachten in hun belangrijkheid voor het U.D. en het U.V..

De verschillen tusschen deze twee groepen zijn betrekkelijk gering. Toch wekt het voldoening, met cijfers aan te kunnen toonen, dat watnbsp;onze leermeesters, aan wie slechts een vraaggesprek met den pati�nt,nbsp;observatie en physisch onderzoek ten dienste stonden, aan ons meegavennbsp;ter herkenning van deze ziekte, nog niets aan waarde heeft ingeboet ennbsp;dat de anamnese, zorgvuldig en ter zake kundig opgenomen, een reeksnbsp;van inlichtingen kan verstrekken, die, voordat de diagnose door laboratorium of roentgenscherm wordt bevestigd, de gedachten in een zeernbsp;bepaalde richting leidt. Anamnese, het goed observeeren van den pati�ntnbsp;en het algemeen physisch onderzoek behooren dan ook de eerste plaatsnbsp;te behouden, hoe geperfectioneerd onze technische en chemische hulpmiddelen ook zijn. De laatste zijn echter zeker niet onmisbaar en denbsp;grootste waarde aan de uitkomsten van dit onderzoek moet wordennbsp;gezien in haar belang voor de in te stellen interne therapie of denbsp;indicatie tot heelkundig ingrijpen.

Houden wij ons nu bezig met de klinische aanvullende symptomen, waarbij we weer verwijzen naar tabel I,

Het onderzoek van den maaginhoud, verkregen door uithevelen van de maag in nuchteren toestand of eenigen tijd (1 uur) na een proefontbijt,nbsp;behoort reeds lang tot de routine-methoden van elke kliniek. Het onderzoek van den nuchteren maaginhoud wordt door vele onderzoekers zeernbsp;belangrijk geacht. Laat men dezen inhoud staan, dan geeft dit inzichtnbsp;omtrent de eventueel bestaande hypersecretie, het achterblijven vannbsp;etensresten enz. Ook het microscopisch onderzoek hiervan blijkt vannbsp;groote waarde te zijn en geeft een beeld van de doorgankelijkheid van denbsp;maag en van de spijsvertering in dit orgaan. Het is gebleken dat, wanneernbsp;men dit onderzoek regelmatig verricht, andere methoden ter bepalingnbsp;Van retentie (krentenmaaltijd) overbodig zijn (De Groot). Overnbsp;de waarde van het z.g. gefractioneerde maagonderzoek zijn de mee-ningen eveneens verdeeld. De Groot acht dit onderzoek voor de diagnosenbsp;ulcus niet van veel belang. Moge dit onderzoek bij menschen met achylienbsp;Van de maag, vooral in combinatie met een injectie van histamine, vannbsp;groote waarde zijn, voor het vaststellen van hypo-, normo- of hyper-aciditeit komt men in den regel met bovengenoemde eenvoudige methodenbsp;uit, mits dit onderzoek met de noodige nauwgezetheid wordt uitgevoerd.

Het onderzoek van den nuchteren maaginhoud vonden wij weinig Vermeld in de ziektegeschiedenissen; een enkele maal werd op indicatienbsp;fractional test verricht.

Bij 310 lijders konden wij gegevens vinden omtrent de zuurwaarden Ua proefontbijt. Wij geven in tabel I de gevonden waarden schematischnbsp;'Veer en wel voor alle gevallen, voor de groep U.D., U.V. ennbsp;U.D. U.V. afzonderlijk, vervolgens voor het U.D. resp. bij den mannbsp;en bij de vrouw en tenslotte deze waarden berekend voor het U.V. ennbsp;U.D. U.V. Als normaciditeit werd genomen 30/50�40/60, als hypa-eiditeit waarden daaronder en als hyperaciditeit waarden boven 40/60.

Hyperaciditeit vonden wij dus bij het U.D. in 2/3 van de gevallen, bij het U.V. in bijna de helft van de gevallen. Deze getallen kloppennbsp;ongeveer met die van Boekelman, die resp. 60 % en 49 % vond.nbsp;bd o y n i h a n 73 % en 21 %, K a t s c h en Kalk 43 % en 24 %.nbsp;^ o � t e vond bij al zijn ulcuspati�nten 56 % hyperaciditeit.

Totaal-aciditeit tusschen 60 en 100 constateerde Schalij bij het U.D. in 100 %, bij het U.Pyl. in 76 % en bij het U.V. in 52 %.nbsp;Hyperaciditeit pleit dus sterk voor het U.D.

De Roentgendiagnostiek heeft zich in de verschillende klinieken op uiteenloopende wijze ontwikkeld. Wij vermoeden echter dat omstreeksnbsp;1920, dus in den tijd, waarin onze oudste pati�nten, behoorend bij onsnbsp;onderzoek, in de kliniek werden opgenomen, deze diagnostiek in talnbsp;'^an ziekeninrichtingen in den lande gelijk zal zijn geweest. In dezenbsp;ziekteverslagen lezen wij, bij de beoordeeling van dit onderzoek, overnbsp;Oen directe photo, d.w.z. een opname, gemaakt direct nadat de pati�ntnbsp;Oen hoeveelheid bariumpap heeft genuttigd en dit contrastmiddel denbsp;Waag opvult. Hierbij werd gelet op grootte en ligging van de maag, opnbsp;uet aanwezig zijn van contracties, spasme of atonie van de maag, denbsp;'^orm van de kleine curvatuur, pylorus en bulbus duodeni en het aan-Wezig zijn van een vochtlaag. Het behoeft weinig betoog dat een plaatselijke afwijking, in den vorm van een uitsparing of nis, zelden werd

waargenomen. Een tweede photo werd genomen na 6 uur en allereerst werd daarop nagegaan waar de contrastbrei zich op dit tijdstip bevond.nbsp;Achterblijven van veel pap werd als ontledigingsstoornis gekenmerkt;nbsp;soms bestond een absolute afsluiting van den pylorus. In verscheidenenbsp;gevallen bleef een papvlek zichtbaar in maag of duodenum. De maag-darmartsen hier te lande zijn over het algemeen terughoudend geweestnbsp;ten opzichte van de roentgendiagnostiek. Zoo lieten S c h a 1 ij en Denbsp;Groot zich, op een vergadering van maagdarmartsen in 1925, nognbsp;vrij somber over deze methode van onderzoek uit. Ook in 1932 hadnbsp;De Groot zijn standpunt nog niet gewijzigd.

De bovengenoemde methodiek van dit onderzoek is in onze kliniek bestendigd, wat bij gemis aan een Roentgenoloog ook zeer begrijpelijknbsp;is. Voor dit onderzoek heeft het het voordeel, dat de hieruit gevondennbsp;resultaten dezelfde waarde hebben. Dit in tegenstelling met klinieken,nbsp;waaraan een Roentgenoloog is verbonden en waar de doorlichting vannbsp;den pati�nt met kleine hoeveelheden bariumpap, het daarbij draaien vannbsp;den pati�nt, gecombineerd met het palpeeren en comprimeeren van maagnbsp;en duodenum en het doen invallen der roentgenstralen vanuit verschillenden hoek, tot routine-methode werd gemaakt (Arisz). Op hetnbsp;meest gunstige moment wordt dan een serie photo�s gemaakt. Dit doorlichten, dit vervaardigen van slijmvliesphoto�s, de zoogenaamde relief-beelden enz. hebben o.i. deze diagnostiek erg verrijkt en we zullennbsp;daarop terugkomen bij de indicaties. Wij zullen zeker niet beweren datnbsp;elk ulcus aantoonbaar is op de Roentgenplaat en zijn ons bewust datnbsp;elke Roentgenphoto een momentopname is en een schaduwbeeld metnbsp;alle gebreken daaraan verbonden, maar de constante afwijking bij doorlichting op precies dezelfde plaats, daarna vastgelegd op een serienbsp;photo�s, heeft naar onze meening veel waarde en biedt mogelijkheden,nbsp;waarmede met de bovengeschetste diagnostiek bijna geen rekeningnbsp;wordt gehouden.

Toch blijkt de roentgendiagnostiek, ook zooals deze in onze kliniek wordt bedreven, van veel waarde. In ongeveer 85 % van onze klinischenbsp;gevallen is dit onderzoek van waarde geweest bij het stellen van denbsp;diagnose ulcus, zonder dat echter van een juiste localisatie daarvan magnbsp;worden gesproken.

In procenten uitgedrukt blijken de roentgenologische gegevens dus van veel waarde te zijn. In klinieken, waar deze diagnostiek is gemoderniseerd, zijn de resultaten duidelijk vooruitgegaan. E e f t i n c knbsp;Schattenkerk ging dit b.v. na tusschen 1921 � 1930 en tusschennbsp;1931 � 1937; de getallen waren resp. 47.7% en 79%. Heeringnbsp;komt tot de uitspraak, dat men zonder roentgenbevestiging de diagnosenbsp;ulcus in twijfel dient te trekken. Uit zij� mededeelingen over de resultatennbsp;van Kalk (95 %) en van Davies blijkt dat er in bevoegde handennbsp;inderdaad weinig fouten worden gemaakt. Weissenborn geeftnbsp;aan dat in 90 % der gevallen het roentgenonderzoek beslissend wasnbsp;voor de indicatie tot operatie en in 80 % der gevallen de diagnose inderdaad juist bleek te zijn. Goia, Sparchez en Matianu vondennbsp;in 91.3 % de door den Roentgenoloog gestelde diagnose bevestigd bijnbsp;de laparotomie.

meer absoluut symptoom en is practisch voor de volle 100 % bewijzend. Het geeft een vrij duidelijk beeld van het aantal pati�nten, dat werdnbsp;geopereerd wegens stenoseverschijnselen of dat dermate grove afwijkingen vertoonde dat na 6 uur nog pap was achtergebleven (nis, diver-tikel enz.).

Een 6 uursrest werd gevonden bij 43.76 % van onze pati�nten. Dit is dus een betrekkelijk groot percentage lijders aan een ontledigings-stoornis. Het staat in verhouding tot het niet gecompliceerde maaglijdennbsp;als 1 ; 1.06. Het komt ons voor dat de tweede groep grooter zou kunnennbsp;en zou mogen zijn.

Bij onze pati�nten werd onderzoek gedaan naar sporen bloed in de ontlasting, nadat gedurende eenige dagen een dieet werd voorgeschre-ven zonder vleesch enz.. Inderdaad komen deze sporen bloed ook voornbsp;bij andere maagdarmafwijkingen en door andere oorzaken (tandvleesch-bloedingen enz.), een feit is dat bij gezonde menschen in de kliniek, opnbsp;dezelfde wijze voorbehandeld, de benzidinereactie in de faeces bij herhaling negatief is. Bij onze pati�nten was deze reactie in 77.78 % dernbsp;gevallen gedurende opeenvolgende dagen positief.

Resumeerend mogen wij de bespreking van onze ulcuspati�nten besluiten met te verklaren dat naast de subjectieve verschijnselen, die de diagnose ulcus waarschijnlijk maakten, door klinische methoden ditnbsp;vermoeden werd bevestigd en somtijds meer inzicht verkregen werdnbsp;omtrent den zetel van het ulcus.

In 9.48 % (50 gevallen) werd bij de operatie, voor een deel was dit ook v��r de operatie bekend, een andere afwijking gevonden. Hierondernbsp;geven wij een opsomming van de daarbij gevonden afwijkingen:

Allereerst valt dan op dat operatie voor andere afwijkingen aan de maag belangrijk meer is voorgekomen bij de vrouw dan bij den man.nbsp;Zelfs al laten wij de groep ,,ptosis van de maag� buiten beschouwing,nbsp;dan blijkt dat, voor deze groep berekend, maagklachten, die zoo hevignbsp;waren dat operatief ingrijpen noodig werd geacht, bij de vrouw relatiefnbsp;veel meer voorkwamen.

Bezien wij nu de getallen, die wij vonden bij de bespreking van de verschillende symptomen van de ulcusziekte, dan blijkt dat bij de subjectieve klachten procentsgewijze deze klachten bij den man duidelijkernbsp;taal spreken, met uitzondering van het braken. Bij de objectieve waarnemingen ontloopen deze cijfers elkaar niet zoo sterk. Wij kunnennbsp;gevoeglijk aannemen dat de pati�nten beider sexe op de interne afdeelingnbsp;van de kliniek volgens dezelfde richtlijnen werden nagekeken. Wijnbsp;meenen te mogen bevestigen dat de buikdiagnostiek van de vrouwnbsp;moeilijker bleek dan die van den man en dat de op een vrouwen-afdeeling zooveel voorkomende diagnose �vage buikklachten� niet eennbsp;argument maar wel een verontschuldiging is om het hierboven genoemdenbsp;hooge percentage van 22.48 % aannemelijk te maken. Zooals bekend,nbsp;later zullen wij het bij het na-onderzoek zien, staan de resultaten vannbsp;een operatief ingrijpen, verricht bij deze afwijkingen, achter bij die,nbsp;verkregen bij de ulcusziekte. Het is dan ook van zeer groot belang ennbsp;er wordt dan ook naar gestreefd, de diagnostiek van deze afwijkingennbsp;te vervolmaken en daardoor de indicaties tot een maagoperatie zoo zuivernbsp;mogelijk te stellen. Het blijken vooral de periduodenitis, de perigastritis,nbsp;de gastritis en de erosies van de maag te zijn, die zoowel subjectievenbsp;als objectieve verschijnselen geven, die ten onrechte de diagnose ulcusnbsp;doen stellen. Komt het bij deze gevallen tot een laparotomie, dan is denbsp;verantwoording voor den behandelenden heelmeester groot bij denbsp;beantwoording van de vraag of een chirurgisch ingrijpen moet wordennbsp;uitgevoerd of daarvan moet worden afgezien. Vanzelfsprekend komennbsp;we hier later op terug.

Tenslotte vermelden wij hier nog de 60 pati�nten, die voor den tweeden of derden keer aan de maag werden geopereerd. Bij deze groepnbsp;behooren 4 vrouwen.

indicaties en het na-onderzoek. Over dit uitgebreide onderwerp, dat ondermeer het vraagstuk van het recidief-ulcus en het ulcus pepticumnbsp;jejuni omvat, bestaat een omvangrijke literatuur. Opvallend veel zijnnbsp;in ons materiaal de herhaalde operaties voor geopereerden volgens denbsp;methode Billroth I.

Over de symptomatologie behoeven wij hier niet uit te weiden. De klachten, die leiden tot een 2e operatie, zijn meestal hevig. De pati�ntnbsp;ziet niet ten onrechte tegen deze operatie op. Ook de chirurg weetnbsp;dat de risico�s grooter zijn. Algemeen wordt echter aangenomen dat dezenbsp;afwijkingen niet of zeer slecht toegankelijk zijn voor inwendige behandeling (v. Habere r, Finsterer). Meestal maakt deze wetenschap het besluiten tot een herhaalde operatie voor beide partijennbsp;Hemakkelijk.

Er staan twee wegen open bij het opstellen van een overzicht van de methoden van operatie, te weten een opsomming van alle aangegevennbsp;methoden met aanduiding van techniek en omschrijving van het doelnbsp;waarvoor ze worden aangewend, of een bespreking van de methodennbsp;zooals ze werden toegepast bij de door ons te bespreken pati�nten. Wijnbsp;volgen dezen tweeden weg en zullen daarbij de door ons weinig gebruikte methoden even aanstippen. Verzwijgen mogen wij ze zeker niet,nbsp;omdat ze naast de door ons gebruikte operatievormen goede dienstennbsp;bewezen, in andere gevallen echter aanleiding gaven tot herhaling vannbsp;klachten en zelfs tot relaparotomie leidden.

Daarmede komen we dan op het gebied der indicaties, die het besluit deden nemen tot operatie. Wij zullen ons daarbij de vraag hebben tenbsp;stellen of deze indicaties goed waren of dat wijziging van onze gedragslijn in dit opzicht gewenscht is. De waarde van de inwendige behandelingnbsp;zal worden overwogen, benevens het lot van pati�nten in bijzondere ofnbsp;zeer slechte omstandigheden, als daar zijn lijders aan maagbloeding,nbsp;dezulken in verwaarloosden en vervallen toestand, zoo ook de pati�ntennbsp;op hoogen leeftijd. Het zal daarbij wenschelijk zijn iets dieper in te gaannbsp;op de mortaliteit der verschillende methoden van behandeling.

Al zullen wij pogen strenge indicaties tot operatie te formuleeren en een veilige behandeling van de hierboven aangeduide pati�nten aannbsp;te geven, toch zal er een groep overblijven, die moeilijkheden biedt, eennbsp;groep, die verspreid is over een moeilijk, slechts ten deele bekend terrein,nbsp;waarin reeds dwaalwegen tot dwalen en verdwalen lokken. Somtijdsnbsp;hoort men dit ten onrechte aanduiden als een grensgebied. Met K o c hnbsp;achten wij echter dit het gebied, waarin breede goed gefundeerde wegennbsp;uitloopen, welke zijn aangelegd op de basis van kennis en ervaring en dienbsp;elkaar onherroepelijk zullen kruisen. Het is op dit punt, dat de internist,nbsp;de roentgenoloog, de physicus-chemicus en de heelkundige elkaar zullennbsp;ontmoeten. Geheel anders is het in een grensgebied. Daar meenen denbsp;partijen het terrein te kennen en te beheerschen en dulden geen bemoeiingnbsp;van den ander. Grensgebied wordt geschonden en overtreden tot ergernis van een of meer der belanghebbenden; het is het terrein van schermutselingen en het niet eerbiedigen van elkaar. Tot op het kruispuntnbsp;heeft echter ieder zijn eigen weg gevonden, van het kruispunt af moetnbsp;den weg gezamenlijk worden verkend, schouder aan schouder, gesteundnbsp;door wederzijdsche ervaring, op weg om het onbekende gebied te onderwerpen aan de gemeenschappelijk te dienen belangen.

Deze weg wijst, zooals we aanstonds met beweegredenen zullen staven, momenteel in de richting van de heelkundige behandeling. Ernbsp;zijn echter teekenen, die er op wijzen dat in de toekomst daarin verandering zal komen en wij zullen dit gebied dan met vreugde moetennbsp;prijsgeven, wanneer immers blijken zal dat deze misvormende operatie

meer en meer kan worden nagelaten en de interne wetenschap een groeiend aantal van deze lijders afdoende vermag te genezen.

OPERATIEMETHODEN.

In 1920 werd bij onze pati�nten toegepast de resectiemethode volgens Billroth II, later werd meer en meer overgegaan naar de eerste methodenbsp;van Billroth. Afgezien van het alternatief gastro-enterostomie resectienbsp;kunnen wij dit goed begrijpen. Bij de B. II toch wordt het duodenumnbsp;Voorbij den pylorus blind gesloten. De stomp van de maag, die overblijftnbsp;nadat de resectie is volbracht, verdwijnt door een gat in het mesocolonnbsp;naar de onderbuik of ligt over het colon transversum voor het omentumnbsp;majus en eindigt in een opening, die verbinding geeft met een hoogenbsp;of lagere jejunumlis. Soms wordt daaraan nog een enteroanastomosenbsp;toegevoegd volgens Braun. Het verschil is frappant, wanneer men daarnaast een end-to-end anastomose ziet tusschen maag en duodenum metnbsp;oen gedeeltelijk blind gesloten maagstomp. In het tweede geval is nietnbsp;alleen het oog meer bevredigd doordat een weliswaar verkleinde, maarnbsp;anatomisch betrekkelijk normaal uitziende maag is ontstaan, ook physio-logisch lijkt deze oplossing het meest nuttig. Misvormd is en blijft denbsp;maag, de spijsbrei zal niet meer op dezelfde wijze met het maagsap innbsp;aanraking komen, terwijl dit secretieproduct ook niet meer volwaardignbsp;is. Te snel zal deze voedselmassa in het duodenum worden ontledigd,nbsp;daar zal het echter op betrekkelijk normale wijze contact opnemen metnbsp;de gal en de pancreasproducten. Bij de B. II methode zal de spijsbreinbsp;aog sneller den darm bereiken, terwijl gal en pancreassap in het jejunumnbsp;zich zullen aansluiten om gezamenlijk den weg in den dundarm te ver-''olgen.

De B. I methode komt o.i. het normale het meest nabij en wij achten het begrijpelijk dat er chirurgen waren en nog zijn, die met een onbevredigd gevoel de reconstructie van den buikwand voltooien na een resectienbsp;Volgens de tweede methode en wij meenen dat dit niet op ijdelheidnbsp;Berust. De eerste methode wordt technisch moeilijker geacht en heeftnbsp;de naam met een grootere mortaliteit gepaard te gaan. Het voor en tegennbsp;Van de verschillende operatiemethoden, waarmede wij bedoelen de G.E.nbsp;cn de beide resectiemethoden, zijn onderwerp van uitvoerige besprekingnbsp;9eweest, ook in Nederland (Eeftinck Schattenkerk, King-Ten Kate enz.), wij veronderstellen dit voldoende bekend ennbsp;Verwijzen verder naar deze publicaties. Ten slotte zij vermeld dat denbsp;resultaten van de B. II methode uitstekend zijn, zooals ook bij ons onderzoek zal blijken, en het is o.i. volkomen begrijpelijk dat deze methodenbsp;algemeen wordt gebruik en als de operatiemethode wordt gepropageerd.

Wij zullen nu de techniek van beide operaties, de voor- en nabehan-deling zeer in het kort aangeven als in onze kliniek gebruikelijk.

�^naesthcsic.

Onze methode is de inhalatie-narcose. Basisnarcose is rectidon. Dit ''^ordt met mgr hydrochloras scopolamini een uur voor den aanvangnbsp;Van de operatie toegediend. De narcose wordt verder ingeleid metnbsp;chloraethyl, waarna wordt overgegaan op aether. Onze ervaring metnbsp;9eze methode is zeer bevredigend. Voordeel van de basisnarcose is ten

eerste de amnesie voor het geheele gebeuren, ten tweede het feit, dat pati�nt nog ongeveer 6 uur blijft slapen. Het grootste deel van dennbsp;operatiedag gaat zoodoende ongemerkt voorbij en pati�nt heeft bij hetnbsp;ontwaken den aether volledig geventileerd.

Door velen wordt aanbevolen de splachnicus-anaesthesie, gecombineerd met infiltratie-anaesthesie van den buikwand (Finsterer, Hustidx, Doberer, Brunner e.a.j.Hetis een vraag of dezenbsp;methode minder complicaties geeft dan de inhalatie-narcose (Belz,nbsp;Kunz). Kunz b.v. gaf in 43 % locaal-anaesthesie, in 34 % locaal-anaesthesie met inhalatienarcose en in 23 % alleen inhalatienarcose.nbsp;Hij zag hierbij geen verschil. Belangrijker voor het ontstaan van complicaties is de pijn na de operatie, met als gevolg onvoldoende respiratie.nbsp;Splanchnicus en lachgas anaesthesie hebben beiden het bezwaar, dat hetnbsp;sluiten van de buik onaangenaam kan zijn. Van intraveneuze narcose-middelen hebben we geen ervaring.

Dit geschiedt op de gewone wijze als bij buikoperaties gebruikelijk. Operatie volgens Billroth I.

Mediane laparotomie. Inspectie van maag en duodenum, gevolgd door palpatie van de overige buikorganen. Wordt de diagnose bevestigd,nbsp;dan worden de vaten aan kleine en groote curvatuur onderbonden ennbsp;het duodenum vrijgemaakt voorbij den pylorus tot ruim distaai van hetnbsp;ulcus. Het duodenum wordt doorgesneden tusschen 2 Schoemakerdarm-klemmen. 2/3 van de maag wordt gereseceerd en wel tusschen Schoe-makerdarmklemmen aan de zijde van de groote curvatuur. Aan de kleinenbsp;curvatuur worden gebogen Schoemakerklemmen gebruikt, welke aangelegd worden in de richting van de cardia. Dit gedeelte wordt metnbsp;een doorloopenden naad in drie lagen gesloten. De end-to-end anastomose tenslotte wordt met doorloopenden naad in 2 lagen aangelegd.nbsp;Na revisie volgt dan de reconstructie van den buikwand in lagen.

De eenige modificatie, die eenigen tijd door ons werd gebruikt, is de modificatie Von Habere r, waarmee we niet bedoelen de termino-laterale methode, maar d� end-to-end anastomose. V. Haberer doetnbsp;daarbij den occlusienaad vervallen en rijgt door omsteken van de vatennbsp;het lumen van de maagstomp dermate in, dat dit congruent wordt aannbsp;de duodenumstomp. In onze kliniek werd dit zoo gedaan dat bij denbsp;resectie van de maag de geheele doorsnede van de maag in een Schoe-makerdarmklem werd gepropt. Overigens was de techniek als bovennbsp;beschreven.

De operatie wordt op dezelfde wijze begonnen. Blijkt de plaatselijke toestand van het duodenum niet geschikt voor B. I, dan wordt hetnbsp;duodenum blind gesloten met behulp van een Schoemakerklem. Hetnbsp;sluiten geschiedt in drie lagen. In sommige gevallen werd een slijmvlieskoker gemaakt als door H u s t i n x aangegeven. Met de groote klemnbsp;van Pauchet wordt de maag gereseceerd. De eerste jejunumlis wordtnbsp;aangehaald door een gat in het mesocolon. Een anastomose met dezenbsp;darmlis wordt aangelegd op dezelfde wijze als beschreven bij de B. I.nbsp;Circulair wordt het gat in het mesocolon aan de maag gehecht. Het isnbsp;dus de B. II methode, modificatie Reichel-Polya.

Tot onze B. II operaties behoort een groep van niet volledige operaties, door Finsterer genoemd �Resektion zur Ausschaltung�, Het is eennbsp;noodoperatie, waarbij somtijds de pylorus wordt achtergelaten en uitschakeling wordt bereikt als aangegeven door v. Eiselsberg. Hetnbsp;grootste bezwaar van diens methode, n.1. het veelvuldig optreden vannbsp;ulcus pepticum jejuni, wordt hierbij tegengegaan door het verrichtennbsp;van een groote resectie,

In enkele gevallen ten slotte werd de anastomose antecolisch aangelegd, met name in die gevallen, waar het mesocolon te kort bleek of door abnormaal verloop van het mesocolon. Een enkelen keer werdnbsp;deze anastomose gecompleteerd door een enteroanastomose volgensnbsp;Braun.

In sommige gevallen werd bij een ulcus hoog aan de kleine curvatuur niet volledig geopereerd zoowel volgens B. I als B. II. Deze methodenbsp;is aangegeven door M a d 1 e n e r.

Na de operatie wordt een hypodermoclyse gegeven van ongeveer 1 liter physiologische zoutsolutie, waaraan 2 cc prostigmin is toegevoegd. Gedurende 24 uur wordt niets per os toegediend. Vochttoevoernbsp;geschiedt door middel van een druppelclysma. Na 24 uur begint pati�ntnbsp;te drinken (10 cc water per uur). Deze hoeveelheid wordt geleidelijknbsp;uitgebreid. Op den 5en dag na de operatie begint de eigenlijke maaglijst,nbsp;te beginnen met half water, half melk en geleidelijk uitbreidend.

Wanneer alles normaal verloopt staat pati�nt den veertienden dag op. Het ontslag volgt den achttienden dag. Er zijn gelukkig maar weinignbsp;chirurgen, die het doen voorkomen of een buikoperatie in het geheelnbsp;geen trauma beteekent. Zoo laat Duval zijn pati�nten op den vierdennbsp;dag opstaan en stuurt ze den tienden dag naar huis.

Wij geven onzen pati�nten den raad mee, zich den eersten tijd nog Wat te ontzien. Op den duur mogen ze ook rooken, koffie wordt nietnbsp;Verboden. Ook tegen matig alcoholgebruik maken we geen bezwaar.

Wij achten het van belang de pati�nten bij te brengen dat ze nu Werkelijk van hun kwaal zijn genezen, al kunnen ze het eerste jaarnbsp;iio,g wat moeilijkheden verwachten. De verklaring dat de verkleindenbsp;^aag zich nog aan den nieuwen toestand moet aanpassen is voor denbsp;meeste pati�nten zonder meer duidelijk. Dieet schrijven we zeker nietnbsp;Voor. Della M a n o beveelt interne behandeling aan. Horsleynbsp;geeft zijn pati�nten nog maandenlang streng dieet en beschouwt eennbsp;gereseceerde als invalide. Ook H u s t i n x geeft vrij strenge dieetvoor-schriften. Wij waarschuwen tegen het gebruik van heete dranken, soep,nbsp;melk, pap en pudding, omdat deze spijzen slecht worden verdragen, eennbsp;Waarneming .waarop we bij het na-onderzoek terugkomen. We hebbennbsp;den indruk gekregen dat de pati�nten, die jarenlang juist met deze spijzennbsp;2ijn achtervolgd, deze raadgeving niet alleen met een dankbaren glimlachnbsp;secepteeren, maar ook werkelijk weer in zichzelf gaan gelooven en inderdaad het gevoel hebben, verlost te zijn van hun kwaal.

Zooals gezegd: meestal is de pati�nt nuchter genoeg om te beseffen dat den eersten- tijd aanpassing noodig is en hij accepteert onze kleinenbsp;raadgevingen gemakkelijk, vooral wanneer hij bemerkt dat bij overtreding de klachten inderdaad tijdelijk terugkomen.

De hier geschetste operatiemethoden werden door ons gebruikt bij het U.D., het U.V., bij perforatie van deze ulcera en als secundairenbsp;operatie. Bespreken wij thans nog eenige andere operatiemethoden,nbsp;waarmede wij in den loop van den tijd te maken hadden;

1. nbsp;nbsp;nbsp;Overhechten van een geperforeerd ulcus van maag of twaalfvinge-rigen darm.

Deze operatie werd in onze kliniek verricht tot den tijd, dat tot het doen van primaire resectie bij dit acute lijden werd overgegaan.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Het completeeren van de onder 1 genoemde operatie door hetnbsp;aanleggen van een jejunumfistel, eventueel ook maagfistel volgensnbsp;Kader.

Bij perforatie werden deze fistels regelmatig aangelegd. Zooals we zullen zien gaven deze operaties vrij dikwijls aanleiding tot herhalingnbsp;van klachten en relaparotomie. Maagfistels werden natuurlijk ooknbsp;voor andere afwijkingen aangelegd (oesophaguscarcinoom, chronische zweren bij oude pati�nten in slechten algemeenen toestand).

Sporadisch werd deze aangelegd ter completeering van een overhecht geperforeerd ulcus. Voorts werd G.E. een enkele maal verricht bijnbsp;oudere pati�nten en bij maligne maagaandoeningen. Meestal kwamnbsp;de anastomose te liggen aan de voorzijde van de maag achter hetnbsp;colon, in sommige gevallen antecolisch.

Dit ingrijpen werd een enkele maal uitgevoerd in de eerste jaren en wel door een vervanger van Kingma Boltjes.

Ook deze operatie staat 1 maal vermeld en werd door een vervangend operateur uitgevoerd.

Aan deze plastiek is de naam van Finney verbonden. De operatie werd 1 maal uitgevoerd na excisie van een ulcus duodeni. Dezenbsp;pati�nt heeft daarna nog tweemaal een maagresectie ondergaan,nbsp;resp. B. II en B. I. Hij is thans genezen. De ondankbare verklaardenbsp;echter zijn genezing te danken aan de adviezen, hem door eennbsp;kwakzalver verstrekt.

Deze zes laatstgenoemde operaties werden in onze kliniek beschouwd als noodoperaties. Zooals gezegd is de resectie voor ons de methode,nbsp;die, al heeft ze ontegenzeggelijk ook haar bezwaren en ook al zal zijnbsp;wellicht weer in waarde verminderen, als de beste mag worden beschouwd. Wij spreken hier alleen over het heelkundige gedeelte. Bijnbsp;de bespreking der indicaties is plaats voor beschouwing en waardeeringnbsp;van deze methode als behandeling van de ulcusziekte. Het is hier denbsp;plaats om in te gaan op de mortaliteit van deze operaties.

Van verschillende zijden is verklaard dat de maagresectie een gevaarlijke methode is, n.1, dat de operatiemortaliteit zooveel grooter is dan

die van andere methoden, dat technisch de operatie zooveel meer ingrijpend is enz.. In onze kliniek, waar de resectie sinds jaren routine-methode is, bleken deze bezwaren en technische moeilijkheden echternbsp;niet onoverkomelijk. Wij moeten toegeven dat de laatste jaren meernbsp;gestreefd werd naar het vermijden van de niet volledige resecties, waarbij is gebleken dat daaruit een enkele maal moeilijkheden en teleurstellingen ontstaan. Over het algemeen echter is de resectie voor geoefendenbsp;handen geen operatie met groote risico�s en blijkt de gemiddelde duurnbsp;V�an dit ingrijpen 75 minuten te zijn, waarmee we niet willen aansporennbsp;tot het maken van tijdrecords. Bij alle operaties behoort een zekerenbsp;snelheid in acht genomen te worden. V��r alles behoort een operatienbsp;degelijk en accuraat te worden uitgevoerd en zoo blijkt een duur vannbsp;twee uur somtijds niet te vermijden en ook niet gevaarlijk.

Bij degelijk uitgevoerde techniek duurt een maagresectie onder normale Omstandigheden 1 uur tot l]/2 uur. Met vele anderen wijzen wij eropnbsp;dat de maagresectie geleerd moet worden en dat het een ingrijpen isnbsp;hetwelk in geoefende handen ook de beste resultaten geeft. De heelmeester met weinig ervaring op dit gebied dient zich dus meer met denbsp;door ons genoemde noodoperaties bezig te houden en resectie te doennbsp;in de gevallen, die gunstig liggen. Op den duur zal hij de resectie steedsnbsp;ruimer gaan toepassen, waarbij we een streng verantwoordelijkheidsbesefnbsp;'veronderstellen en we spreken in de overtuiging, dat ijdelheid en zelfoverschatting de slechtste eigenschappen zijn voor een chirurg.

Beschouwen we de operatiemortaliteit zooals deze in de verschillende Publicaties is aangegeven, dan varieert deze tusschen 0 en 19 %. Vindennbsp;�''vij een opgave van 18.57% (Schwartz) en van 16.8% (E e f-linck Schattenkerk) hoog, een opgave van 0% mortaliteitnbsp;op 500 resecties (Duval) en 0 % op 190 resecties (K o n j e t z n y)nbsp;'vinden we onwaarschijnlijk laag. Het overtreft de primaire sterfte bijnbsp;eenvoudige operaties als appendectomie en herniotomie. Zelfs bij denbsp;herniotomie gaat zoo nu en dan iemand verloren aan thrombose, paralytische ileus enz. In een andere publicatie (1935) komt Duval gelukkignbsp;'voor den dag met een sterfte van 2.75%. Onder de andere gelukkigenbsp;Operateurs noemen we Koennecke met 2.5 % op 1000 resecties,

a 1 f o u r met 3�4 %, Finsterer met 3.4�3.7 %, Behrendt ^et 3% en Leriche met 2.5%. De laatste had echter over hetnbsp;tijdvak 1920�1930 nog 14 % mortaliteit, zich daarbij in gezelschapnbsp;bevindend van B e 1 z met 10.25%, Bloomfield 10% en Petersnbsp;16.45 %. Gemiddeld berekenden wij uit de gegevens uit de literatuurnbsp;^en sterfte van ongeveer 6 %. Stellen we daar tegenover de groep dernbsp;Conservatieve methoden, dan geeft Starlinger daarvan aan 6.6 %,nbsp;Balfour l%of minder. Op dezelfde manier berekend voor de G.E.nbsp;Vonden we een gemiddelde sterfte van 3.3 %. Inderdaad is dit ongeveernbsp;6e helft van de mortaliteit bij resectie. De perforaties werden hier nietnbsp;bij berekend.

In ons materiaal bestond op 699 resecties (inclusief perforaties) een operatiemortaliteit van 4.58 %. Trekken we de secundaire operaties ennbsp;6e resecties voor perforatie daarvan af, dan is het 3.6 %. We zijn dannbsp;niet meer zoo ver verwijderd van de gemiddelde sterfte na G.E. Stellennbsp;''Ve dan onze routinemethode, zijnde de B. I, tegenover die van een

kliniek, waar de G.E. de gebruikelijke methode was, dan blijken deze getallen zich te verhouden als 2.52 (8 dooden op 317 B. I) tot 2.1 (zijndenbsp;19 dooden op 907 G.E.R.P.: Universiteitskliniek te Utrecht).

Het is gebleken dat deze minder goede operatieresultaten van de B. II te wijten zijn aan het feit, dat in onze kliniek pas tot B. II werd beslotennbsp;als B. I niet mogelijk bleek; het zijn dus de gecompliceerde gevallen.nbsp;Verder werd B. II gedaan bij minder goeden toestand van den pati�nt,nbsp;ook al omdat de B.II methode technisch gemakkelijker is.

Wat de secundaire operaties betreft, beperken wij ons met het vermelden van het sterftecijfer van 10 %. De secundaire operaties zijn nu eenmaal moeilijker en doen dan ook op heelkundige gronden reeds eennbsp;grooter verliescijfer verwachten. Dikwijls is daarbij een groot� en langdurige operatie bittere noodzaak en we kunnen uit deze cijfers dan ooknbsp;geen waarschuwingen of raadgevingen putten voor een andere behandeling van dit lijden. De beste oplossing lijkt ons, alles in het werk tenbsp;stellen, de oorzaken van deze heroperaties te voorkomen, d.w.z. tenbsp;zorgen dat geen recidief, geen Upj. enz. ontstaat en wel door eennbsp;afdoende eerste behandeling. Met onze 10 % mogen we overigensnbsp;tevreden zijn. Andere cijfers zijn: Zoepffell 13%, Noetzelnbsp;16%, Eeftinck Schattenkerk 22.2 %, Starlinger 26.5 %.

Konden we voor de resectie op grond van de sterftecijfers aantooncn dat dit ingrijpen iets meer risico biedt en alleen in geoefende handen

ongeveer gelijkgesteld kan worden met de niet radicale methoden, bij de perforaties blijkt de resectie bovenaan te staan. We zullen ons eerstnbsp;even bezig houden met het uitgebreide onderzoek door K i h g m a verricht, waarbij tevens de cijfers zijn behandeld, door I n z i n g e r gegefnbsp;ven. Uit zijn verzamelstatistieken het volgende:

N.B. In de rubrieken 1 en 2 betreft het de gegevens van voorstanders Van resp. overhechting en overhechting gecompleteerd door een G.E.;nbsp;daarbij is echter ook volgens andere methoden geopereerd. Beschouwennbsp;wij de eerste drie rubrieken als conservatieve methoden en de 4e alsnbsp;de radicale, dan verhouden zich de sterftecijfers van deze groepen alsnbsp;ongeveer 22: 13.

In 1927 maakte Tekelenburg cijfers bekend uit het Gemeente Ziekenhuis Coolsingel. Van 100 perforaties overleed 23 %; operatie-niethode was overhechten. 84 werden geopereerd binnen 12 uur nanbsp;perforatie (overleden 15.48 %), 16 na 12 uur (overleden 62.5 %).

Het behoeft o.i, nauwelijks betoog dat de resultaten door de primaire resectie enorm zijn verbeterd. Toch dient vermeld dat deze getallen.nbsp;Wat onze kliniek betreft, eenigszins zijn geflatteerd. Het is n.1. zoo datnbsp;Weliswaar in 1924 de eerste primaire resectie voor perforatie werdnbsp;Verricht, in het geheel had v��r 1934 dit ingrijpen slechts 13 maal plaats.nbsp;Tot dien tijd werd palliatief geopereerd, d.w.z. overhechten, eventueelnbsp;gecompleteerd met fistels. Wij geven de getallen v��r en na 1934nbsp;hieronder weer:

Het slechte resultaat van de palliatieve operaties is voor een deel te wijten aan het feit, dat na 1934 een dergelijk ingrijpen alleen werdnbsp;gebruikt als een primaire resectie niet mogelijk was door den slechtennbsp;toestand, waarin sommige pati�nten binnenkwamen.

Het komt ons rechtvaardig voor, het sterftecijfer van v��r 1934 te plaatsen tegenover dat van na 1934 en niet alleen het sterftecijfer dernbsp;primaire resecties als maatstaf te nemen (6.25 %). Het blijkt dan datnbsp;de moderne methode van het behandelen van maagperforatie ongeveernbsp;een winst oplevert van 10 %, toch zeker een niet te verwaarloozennbsp;cijfer. Met onze behandeling blijven wij aan de benedengrens wat denbsp;sterfte betreft in vergelijking met het laagste cijfer, dat wij vonden,nbsp;n.1. dat van B a e r, die voor alle methoden gezamenlijk een sterfte hadnbsp;van 11.1 %. Een verzamelstatistiek, die we vonden in een publicatienbsp;van Jaeger, handelend over 2392 operaties voor maagperforatie,nbsp;geeft een sterfte aan van 32.75 %. Het meer citeeren van cijfers lijktnbsp;ons overbodig. Gemiddeld mogen we nog een sterfte aannemen vannbsp;ongeveer 25 %. Alleen reeds op deze gronden is o.i., afgezien van allenbsp;bezwaren, die aan te voeren zijn tegen de resectie, deze methode de bestenbsp;operatie voor de behandeling van een doorgebroken zweer van maagnbsp;of twaalfvingerigen darm. Een methode, ook al is deze technisch denbsp;minst gemakkelijke, is in ervaren hand v�lkomen gerechtvaardigd, wanneer ze het sterftecijfer van een lijden, dat gemiddeld 25 % van denbsp;getroffenen ten grave sleept, vermindert tot ongeveer 10 %.

Verzwijgen mogen we niet dat onze cijfers betrekkelijk te gunstig zijn, omdat in een groote stad lijders aan maagperforatie over hetnbsp;algemeen snel worden opgenomen. Om dit aan te toonen zullen wenbsp;ons materiaal inschakelen in een tabel, die wij ontleenen aan het reedsnbsp;genoemde proefschrift van K i n g m a.

Het materiaal wordt in procenten aangegeven en verdeeld naar het tijdsverloop (in uren), dat bestond tusschen het doorbreken van de zweernbsp;en de operatie:

Wij zullen beginnen met de absolute indicaties, om daarna de overwegingen bij het chronisch ulcus nader te beschouwen.

Aan het feit, dat voor deze afwijking chirurgische hulp noodzakelijk is, twijfelt niemand. Ook zijn de meeste schrijvers het erover eens datnbsp;dit operatief ingrijpen zoo vlug mogelijk na het optreden van de verschijnselen moet gebeuren. Uit verschillende gepubliceerde gegevensnbsp;blijkt dan ook dat de operatieve resultaten in de eerste 12 uur na hetnbsp;doorbreken van de zweer het meest bevredigend zijn. Daarna wordtnbsp;de prognose steeds slechter. Volgens Von Haberer hebben opera-tiestatistieken geen waarde, tenzij duidelijk het tijdsverloop tusschennbsp;perforatie en operatie wordt vermeld. Dit bevat zeker veel waarheid,nbsp;al moet worden opgemerkt dat deze tijdopgaven de waarheid niet altijdnbsp;weergeven. Het komt meermalen voor dat een perforatie eerst gedektnbsp;optreedt. Deze menschen komen soms laat in de kliniek en het is dannbsp;bijna niet mogelijk uit te maken of de perforatie lang of kort geledennbsp;heeft plaats gehad.

Is dus ieder het erover eens dat lang afwachten de kansen voor den pati�nt slechter maakt, aan Schoemaker viel het in 1906 reedsnbsp;op dat enkele pati�nten met maagperforatie in de eerste uren na denbsp;perforatie er het slechtst aan toe waren. Nadat we in onze kliniek eennbsp;paar keer letalen afloop zagen bij pati�nten, die op hun werk plotselingnbsp;ziek waren geworden en binnen een uur werden geopereerd, gingnbsp;Z a a ij e r na of dit toeval was of dat dit inderdaad opvallend veelnbsp;voorkwam. Het bleek dat het sterftepercentage voor operaties, aangegeven in de eerste drie uur na de perforatie, belangrijk hooger wasnbsp;dan in de periodes van 3 � 6 en van 6'�9 uur. Zaayer zoekt de oorzaaknbsp;hiervan in onvoldoende mobilisatie van afweerkrachten van het lichaamnbsp;in dit eerste tijdsbestek, terwijl de verdere mobilisatie zou worden gehinderd door deze vroege operatie. Sindsdien laten we pati�nten, lijdendenbsp;aan maagperforatie, liggen tot minstens drie uur na de perforatie, als hetnbsp;tijdstip, waarop de doorbraak plaats vond, tenminste anamnestisch goednbsp;is te bepalen.

De keuze van operatie is, zooals we hiervoor reeds schreven, de primaire resectie. Is dit niet mogelijk, dan wordt het ulcus overhecht.nbsp;In een enkel geval is het wenschelijk ook een jejunumfistel aan te leggen.nbsp;Voor klinieken, waar de resectie niet de routinemethode is, lijkt ons denbsp;overhechting de beste methode.

Het ulcuslijden, dat aanleiding geeft tot stenose en tot ontledigings-stoornissen, de z.g. gedecompenseerde stenose en na inwendige behandeling geen verbetering vertoont, behoort geopereerd te worden. Ook over deze indicatie bestaan geen meeningsverschillen (S c h a 1 ij. Kalk,nbsp;Koch, Holl mann, Blahd, Cernades, Della Mano ennbsp;quot;Vele anderen). In sommige gevallen komt gestoorde ontlediging voornbsp;door spasmen, die opgewekt worden door een actief ulcus, hetzij in denbsp;Waag aan de kleine curvatuur, of in het duodenum. Het is gebleken datnbsp;I*!] doelmatige interne behandeling deze verschijnselen terug kunnennbsp;gaan en dus geen anatomische of liever mechanische stenose bestaannbsp;Iioeft. In deze gevallen is inwendige behandeling natuurlijk op haarnbsp;plaats. Deze pati�nten komen meestal van de interne afdeeling en opnbsp;dit gebied is dus reeds alles geprobeerd. Het is dus meestal het chronisch

ulcus met stenoscverschijnselen, dat ter operatie naar de heelkundige afdeeling wordt gezonden. Wij achten dit een absolute indicatie. Denbsp;behandeling is o.i. weer de resectie, omdat we daarmede tevens actiefnbsp;de ulcusziekte aangrijpen. Bij oudere en zwakke menschen kan met eennbsp;palliatieve operatie worden volstaan, al zijn daaraan nog nader tenbsp;bespreken gevaren verbonden.

3, nbsp;nbsp;nbsp;Zandloopermaag, sterke deformiteit van bulbus duodeni, ulcusnbsp;callosum.

Ook over deze indicatie verschillen de inzichten weinig en we kunnen naar dezelfde schrijvers verwijzen als genoemd onder 2. Het is welnbsp;gebleken dat lijders aan een chronisch ulcus, waarbij dermate grootenbsp;afwijkingen worden aangetoond als hierboven genoemd, voor inwendigenbsp;behandeling niet verder in aanmerking komen en alleen nog van hetnbsp;scalpel genezing mogen verwachten. Over het algemeen mogen we eennbsp;zandloopermaag, een opgerolde kleine curvatuur, een sterke veranderingnbsp;van den bulbus duodeni en het duidelijk aangetoonde calleuze ulcus alsnbsp;niet te genezen ulcera beschouwen. De klachten, die hierdoor ontstaan,nbsp;sluiten meestentijds aan een langdurig maaglijden aan, waarbij dezenbsp;dan het toppunt hebben bereikt. Een inwendige behandeling als voorbereiding voor de operatie is wenschelijk, omdat deze menschen meestalnbsp;in slechten toestand verkeeren. Dit geldt natuurlijk nog meer voor denbsp;hiervoor genoemde groep. Is de interne behandeling hier machteloos,nbsp;ook van palliatieve operatiemethoden is geen genezing te verwachten,nbsp;waarbij komt het gevaar voor kwaadaardige ontaarding. Is de pati�ntnbsp;zoo slecht er aan toe en verdroogd, dat hij een groote operatie niet kannbsp;doorstaan, dan is inderdaad de jejunostomie als voedingsfistel een goedenbsp;voorbehandeling gebleken, waarvan echter in dit stadium geen genezingnbsp;meer is te verwachten. Ook deze groep, die met de vorige groep eigenlijknbsp;het chronische ulcus omvat, behoort o.i. tot de absolute indicaties. Ernbsp;is slechts ��n contra-indicatie, n.1. wanneer blijkt dat ondanks elkenbsp;voorbehandeling de algemeene toestand weinig verbetert en bij laparo-tomic duidelijk wordt dat de anatomische verhoudingen moeilijk zijn,nbsp;een radicaal ingrijpen tijdroovend en lastig uit te voeren zal zijn, denbsp;risico voor den pati�nt dus te hoog wordt geschat, In dit geval is pati�ntnbsp;met een G.E. het best geholpen.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Gevaar voor carninoom en kwaadaardige ontaarding.

Het spreekt vanzelf dat elk geval, verdacht voor een carcinoom van de maag, in heelkundige handen behoort, tenzij bij eerste onderzoeknbsp;blijkt dat operatie in geen geval meer tot goed resultaat zal kunnen leiden.nbsp;Deze chirurgie van het primaire maagcarcinoom is over het algemeennbsp;niet dankbaar. De meeste pati�nten beleven slechts 1 a 2 jaar pleiziernbsp;van dit operatief ingrijpen, al blijkt dat toch een betrekkelijk flink aantalnbsp;langeren tijd vrij van klachten blijft (Eeftinck Schattenkerk).

Over de maligne degeneratie van ulcera bestaat een uitgebreide literatuur en het is moeilijk gebleken voor dit lijden een duidelijke indicatie te stellen. Het carcinoom is tot heden bijna alleen beschreven bij ulceranbsp;van de maag. Het is dus ongeveer een derde deel van het aantal ulcus-lijders, dat gevaar loopt. De percentages, die worden opgegeven overnbsp;het voorkomen van deze ontaarding, loopen zeer uiteen. Gemiddeld

V. Bergmann 7%, Hempel 3%, Kocher 2�6%, A s k a-nazy 7%, v. Haberer daeht tot 1935 5 %, vermoedelijk is het meer, zooals blijkt uit opgaven die hij verzamelde: Hartmann 16 %,nbsp;Ansch�tz u. Wanke 3 %, Brachetto-Brian 9 %, Orator 30 % (in parsnbsp;pylorica, aan kleine curvatuur minder). Schalij 5%, Hausernbsp;7%, Konjetzny 1.6 %, McCarthy 71 %, Chang 5%, Hurstnbsp;20%. Ansch�tz vond op 429 palliatief geopereerden 3.3 %, Bamberger op 1600 gevallen 2%, Payr 26%, Mayo 68�77.%,,nbsp;Finsterer 23%, Bloomfield 5%, Dietrich 20%, Hinton en Trubek 7�'8%.

Wat de Nederlandsche onderzoekingen op dit gebied betreft, zij vermeld dat reeds in 1916 in een heelkundige vergadering tot uiting kwam dat de hooge getallen als 50^�60 % kwaadaardige ontaarding overdreven geacht werden. Volgens waarschijnlijkheid komt deze ontaardingnbsp;niet meer voor dan in 14 % der gevallen (Renssen, Remijnse).

Wij meenen dat, wanneer op een of andere manier vast is komen te staan dat een lijder een ulcus heeft van de maag, een ulcus dat geennbsp;neiging tot genezing vertoont en waarbij operatief ingrijpen wenschelijknbsp;Wordt geacht, deze operatieve behandeling radicaal moet zijn, d.w.z.nbsp;resectio ventriculi, ook al bestond maligne degeneratie maar in 1 %nbsp;der gevallen. Wij staan dus op het standpunt, dat elk ulcus ventriculi,nbsp;dat voor operatieve behandeling in aanmerking komt, gereseceerd dientnbsp;te worden. Het is dus een absolute indicatie. Dat deze indicatie moeilijknbsp;is te stellen zullen we zien bij de bespreking van het ongecompliceerdenbsp;ulcus.

Is het bij de perforatie absolute noodzaak te opereeren, bij de dreigende Perforatie is het o.i. heel wat waard operatief ingrijpen, met het daaraannbsp;'verbonden sterftepercentage, achterwege te kunnen laten. Opname innbsp;de kliniek, kunstmatige voeding door middel van een druppelclysma ennbsp;9oede observatie zijn noodzakelijk. Wordt pati�nt rustig en gaan denbsp;'verschijnselen terug, dan moet interne behandeling aansluiten. Is ditnbsp;uiet het geval, dan leidt ook deze complicatie tot operatie.

Met de ulcusbloeding komen we geheel op het terrein der beoefenaars 'van de inwendige geneeskunde.

Bij de acute bloeding toch reeds zal de heelkundige al niet erg toeschietelijk zijn. Iets gemakkelijker is het bij de recidiveerende gematigde bloeding. Wij stellen voorop dat, wanneer een ulcuslijden, ook al is denbsp;uuamnese kort, aanleiding geeft tot het ontstaan van een arrosie vannbsp;arterie, alles in het werk moet worden gesteld om een herhalingnbsp;te voorkomen. Het is dus zaak voor den internist, na herstel van denbsp;bloeding, na te gaan of hij inderdaad met een zweer te doen heeft ennbsp;ja of deze zweer genezing vertoont of genezen is. Kan hij deze zweernbsp;�iet inwendige behandeling niet tot rust krijgen, dan zal hij hebben tenbsp;overwegen of, nu pati�nt in de minst ongunstige positie is, tot operatienbsp;^oet worden overgegaan. Zoo is het o.i. ook wenschelijk een ulcuslijder,nbsp;uie herhaalde malen een lichte of zware bloeding heeft doorgemaakt en

daarvan is hersteld, aan te raden zich te laten opereeren. Dit is dus operatie in het vrije interval.

Wij meenen dat ook bij deze groep elke palliatieve ingreep uit den booze is. Sommige operateurs adviseeren het bloedende vat te omstekennbsp;of excisie van het ulcus. Het eerste nu blijkt in de praktijk niet zoonbsp;gemakkelijk en is een weinig zekere methode: beide operaties hebbennbsp;wederom het bezwaar, dat ze in het geheel niet vrijwaren voor recidief.nbsp;Wij weten dat ook de resectie dit niet geheel waarborgt, maar de kansennbsp;zijn toch zeker veel beter.

Hoe is het nu met de interne behandeling? Kalk heeft op 514 ulcera 3 % mortaliteit aan bloeding (4.1 % U.V. en 1.6 % U.D.), bovendiennbsp;verzamelde hij 7000 gevallen uit de literatuur. Gemiddeld stierven 9.4 %nbsp;bij de inwendige behandeling. Ook hier bleek dat de bloeding meer voorkwam bij het U.V., bovendien meer op hoogeren leeftijd, zooals wenbsp;reeds vroeger opmerkten (Boom): 80% boven de 50 jaar, 50 %nbsp;boven de 60 jaar. Onder de 50 jaar stierven slechts 3 ulcuslijders op 123.nbsp;Goldmann beschrijft de sterfte bij interne behandeling als 11 %.nbsp;Hij adviseert operatie in het interval. Babey : 371 ulcuslijders; 22 %nbsp;bloeding. Van deze lijders aan bloeding stierven 4.8 % d.i. 1.1 % vannbsp;de ulcuslijders. C r o s s o n verloor bij conservatieve behandeling vannbsp;73 bloedingen 11 pati�nten, d.i. 14%. Ook hij adviseert inwendigenbsp;behandeling (bloedtransfusie) en operatie alleen in het interval. M e u-lengracht: 368 groote bloedingen, waarvan er 5 zijn overledennbsp;(1.3%). Hurst en Ryle: 1340 ulcera, bloeding 30%, waarvannbsp;1.5 % stierf (0.4 % van alle ulcuslijders). Sommige getallen zijn heelnbsp;laag.

Bij de heelkundige behandeling is het over het algemeen slechter. Reschke opereerde 12 pati�nten, waarvan er 2 succombeerdennbsp;(16.5%). Westermann beschrijft 50 gevallen, waarbij B. II isnbsp;verricht. Zoowel voor als na de operatie werd een bloedtransfusienbsp;gegeven. Hij verloor niet minder dan 32.5%. Ook Schoemakernbsp;adviseerde operatie bij de acute bloeding. Hij gaf ook als voorbehandeling een bloedtransfusie. Finsterer en Umber maken onderscheid tusschen operatie in een vroeg stadium (sterfte 5 %) en de latenbsp;operatie, dus na afwachten (sterfte 32%). Luquet is ook voorstandernbsp;van de vroege operatie. Staat een uur na de transfusie de bloeding niet,nbsp;dan gaat hij over tot operatie.

De betrekkelijk rustige bloeding baart dus niet zoo veel zorgen. Operatie is te overwegen, na herstel van de bloeding, in het interval.nbsp;De groote moeilijkheid begint bij de foudrayante bloeding. Heelkundignbsp;gesproken is afwachten uit den booze en de beste oplossing lijkt transfusie en operatie. Dit zijn dus de weinige gevallen, die de internist bijnbsp;afwachtende houding verliest en waar de chirurg nog de minst slechtenbsp;kans heeft. Overigens is het uitermate moeilijk om uit te maken, of wenbsp;met zoo n niet te stelpen bloeding te maken hebben. Voor deze acutenbsp;heftige bloedingen zijn o.i. dan ook geen duidelijke indicaties te geven.nbsp;Elk geval zal apart moeten worden overwogen. Geeft de bloeding dennbsp;indruk onstelpbaar te zijn, dan is het o.i. plicht heelkundige behandelingnbsp;zoo snel mogelijk te doen plaats hebben. Goede samenwerking tusschennbsp;internist en heelmeester is hierbij een eerste vereischte.

Als we de bovengemelde inzichten samenvatten in enkele richtlijnen, dan zijn deze de volgende:

de onstelpbare bloeding behoort 200 snel mogelijk heelkundig te worden behandeld, als het kan voorafgegaan door een bloedtransfusie.

de gematigde versche ulcusbloeding behoort bij de inwendige geneeskunde, vooral wanneer het jonge menschen betreft, lijders aan herhaalde ulcusbloedingen behooren op een tijdstip, tenbsp;bepalen door den internist, in het vrije interval geopereerd te worden,nbsp;de keuze der operatie is de resectie.

Is het bij de bloeding moeilijk tot duidelijke indicaties te komen voor de in te stellen therapie, voor het ongecompliceerde ulcus is dit nietnbsp;minder waar. Hier is de beslissing bijna geheel in handen van internist,nbsp;roentgenoloog enz.. Wanneer wij toch van heelkundige zijde ons standpunt willen bepalen, dan willen wij beginnen met nogmaals te verklaren,nbsp;dat ons geheele chirurgisch handelen op dit gebied wordt beheerschtnbsp;door den tijd waarin we nu leven, met andere woorden door het feit,nbsp;dat de interne wetenschap het aangrijpingspunt van de ulcusziekte nognbsp;niet kent, alle theorie�n ten spijt. Het is nog niet mogelijk gebleken eennbsp;therapie te vinden, die de ulcusziekte vermag inwendig te genezen.nbsp;Het ulcus is met behulp van de inwendige geneeskunde in 70�80 %nbsp;der gevallen tot genezing te brengen, de ulcusziekte daarentegen nietnbsp;(Koch). Volgens Vo�te gelukt dit laatste in 16 %, volgens Kalknbsp;in 30�40 %.

Wat de genese der ulcusziekte betreft, willen wij ons geen oordeel aanmatigen en alleen constateeren dat de veelheid der theorie�n bewijstnbsp;dat hier het laatste woord nog niet is gesproken. Wij verwijzen dan ooknbsp;naar hetgeen Schalij hierover in 1940 zei en wachten met belangstelling af, of uit de kliniek van Von Bergman.n het verlossendenbsp;woord zal komen, waar deze met de vegetatieve theorie den meestennbsp;steun geniet en hij met zijn school in vele vraagstukken zijn gedachtennbsp;heeft doen zegevieren. Dat bij de ulcusziekte overigens de constitutienbsp;een groote rol speelt (Koennecke) en dat familiair optredennbsp;(K i r n m a n n) dikwijls is geconstateerd, dat bovendien ras en voedingnbsp;van belang zijn, is bekend. Boland b.v. doet mededeeling over denbsp;bevolking van Atlanta-City (300.000 inwoners, waarvan 1/3 negers).nbsp;De blanke verhoudt zich tot den neger, wat het maaglijden betreft, alsnbsp;2:1, voor het galblaaslijden en de appendicitis zijn deze getallen resp.nbsp;10 ; 1 en 6 : 1. Hij merkt daarbij op dat de blanke een zeer afwisselendenbsp;Voeding gebruikt, terwijl de neger veel plantaardig voedsel tot zichnbsp;neemt en geen koffie drinkt. Ook McCarrison vond in het Himalaya-gebied iets dergelijks. Hij bestudeerde een stam, die naar een anderenbsp;streek verhuisde en die zich anders ging voeden, en constateerde eennbsp;duidelijk toenemen van ulcusklachten. �ok in Indi� is dit bestudeerdnbsp;blijkens mededeeling van L a m � r i s. Bij obducties vond men de volgende verhoudingen: litteekens van ulcera werden bij Javanen in 1 %,nbsp;bij Britsch-Indi�rs in 5 %, bij Chineezen in 10 % gevonden.

Afgezien van alle theorie�n: toxische invloeden, vasculaire theorie (Virchow), het verband met de tusschenhersenen (Cushing), zooalsnbsp;ook elders werd geconstateerd (Masten en Bunts, Christo p he), de aciditeitstheorie (Hurst, Kalk), de gastritistheorie

(K o n j e t z n y), om maar enkele te noemen, wijst de school van Von Bergmann wel het meest op de ziekte van het geheele individu. Wijnbsp;zijn het dan ook met Schalij eens, wanneer hij de gastritistheorie en dienbsp;van de verhoogde zuurvorming beschouwt als schakels in het ontstaannbsp;van het ulcus en dus meer als gevolg van de ulcusziekte en niet als dennbsp;oorsprong ervan. Vele waarnemingen zijn ondertusschen gedaan watnbsp;betreft den invloed van de gastritis (Leotta, Orator e.a.), als ooknbsp;van de verhoogde zuurvorming (Sachs e, Kirnmann e.a.). Ooknbsp;in het experiment hebben verscheidene onderzoekers een weg gezochtnbsp;om den invloed daarvan aan te toonen (Straaten, H e r t e 1 ennbsp;Sartorius, Wu). Het is vooral de verhoogde zuurvorming, dienbsp;nog steeds in het centrum der belangstelling staat. Van het grootstenbsp;belang was daarbij de verwekking van de tweede phase in de maagsap-secretie. Was het bekend dat de eerste phase psychisch tot stand kwamnbsp;(Pavlow), voor de tweede phase werd een onbekende stof, secretinenbsp;(het gastrine van Edkins) verantwoordelijk gesteld. Dit zou gevormdnbsp;worden in het antrum en langs hormonalen weg het fundus-slijmvliesnbsp;prikkelen, zooals Merklen, Isra�l en Froehlich o.a. in hetnbsp;dierexperiment aantoonden. De wetenschap, dat het antrum daarbij zoo�nnbsp;belangrijke rol speelde, was ruim 25 jaar geleden reden om bij denbsp;heelkundige behandeling over te gaan dit antrum te verwijderen en denbsp;meer conservatieve methoden te verlaten (v. Haberer). Ooknbsp;anderen toonden op tallooze manieren aan dat de verhoogde zuurvormingnbsp;een van de belangrijkste factoren is in de totstandkoming van het ulcus.nbsp;Stenose van den pylorus, kunstmatig opgewekt, geeft verhooging vannbsp;de zuurwaarden, pyloromyotomie daarentegen verlaging, waaruit verklaard werd dat terugvloed van darmsap een rol speelde (Elman ennbsp;Eckert). Terugleiden van duodenumvocht was volgens Gravesnbsp;voldoende om het optreden van een ulcus te voorkomen. Zoo legde W unbsp;een anastomose aan van de maag naar den darm, zoodat deze zichtbaarnbsp;was; door afsluiten van den pylorus werd verhooging van zuurwaardennbsp;verkregen en ontstond een ulcus. Sakai en Tonaka isoleerden denbsp;pylorusmaag en konden door prikkeling van dit gedeelte, b.v. door hetnbsp;inbrengen van vloeistoffen, de tweede phase opwekken en konden dezenbsp;verhoogde maagsapsecretie aantoonen. Het pylorusgedeelte vormt volgens hen een helder slijmig vocht, dat geen zoutzuur bevat en beschuttendnbsp;werkt tegen het sterke zuur, dat in de fundus wordt geproduceerd. Alnbsp;moeten deze dierproeven met veel kritiek worden bezien, het belangnbsp;van den verhoogden zuurgraad voor het ontstaan van het ulcus is welnbsp;zeer opvallend. Hoe het ook zij, al bleek het mogelijk de hooge zuurwaarden te drukken door terugvloed van darmsap, een groot gevaarnbsp;werd bij de practische toepassing daarvan gezien in het vormen vannbsp;plaatsen van verminderden weerstand, b.v, de enteroanastomosenbsp;(Gage, Ocksner, Horoi) en werd aanbevolen den nadruk tenbsp;leggen op het verminderen van de zoutzuurproductie door het wegnemennbsp;van pylorus, antrum en een deel van de fundus, dit laatste om zeker tenbsp;zijn de antrumcellen radicaal te verwijderen, aangezien bleek dat dezenbsp;cellen een eindweegs in het fundusgebied doorloopen alsook langs denbsp;kleine curvatuur.

Wij zijn hiermede wel afgedwaald van ons onderwerp, maar dit leek ons nuttig, omdat de aciditeitstheorie, die, zooals we reeds opmerkten,nbsp;een schakel vormt in de genese van de ulcusziekte, in de praktijk van

de grootste waarde is gebleken voor de therapie, zoolang de wetenschap het vraagstuk van de ulcusziekte nog niet heeft opgelost.

Als wij ons nu even bezighouden met de resultaten van de inwendige therapie, dan blijkt dus dat deze slechts in ongeveer 20 % der gevallennbsp;in staat is genezing te brengen. Wel is door verschillende onderzoekersnbsp;de aandacht erop gevestigd dat de interne therapie haar successen boektnbsp;bij de jonge gevallen, dus bij de maaglijders met een korte anamnesenbsp;(V o�te, Boom, Vriesendorp). Terecht wordt er dan ook opnbsp;gewezen dat een vlug herkennen van de ziekte met het instellen vannbsp;een uitgebreide, strenge en langdurige behandeling gewenscht is.

Aan den anderen kant werd gewaarschuwd tegen maagoperaties van jonge menschen en de slechte resultaten daarvan.

Wij zullen hier dan laten volgen wat naar onze meening de opvatting is van den modernen internist, roentgenoloog enz..

Een pati�nt, die sinds kort lijdende is, behoort bij den internist. Deze zal nagaan, of deze ziekte werkelijk bestaat met de middelen, die hemnbsp;ten dienste staan en door ons werden beschreven in deel A. van ditnbsp;Hoofdstuk, waarin we ook melding maakten in welke mate deze diagnostische middelen invloed hadden op de indicatie tot operatie.. Van grootnbsp;belang daarbij is geworden de mogelijkheid het ulcus roentgenologischnbsp;aan te toonen met de meer moderne methoden. Was bij ons materiaal hetnbsp;ulcus roentgenologisch waarschijnlijk, tegenwoordig wordt door velennbsp;aangenomen dat het met deze methode zeker is aan te toonen (K o c h,nbsp;Heering, Arisz). Hebben we met een ulcus te doen, dan zal eennbsp;interne kuur moeten volgen. Daarna zal het maagonderzoek wordennbsp;herhaald, ook roentgenologisch, waarbij dient vermeld dat bij de bloedingnbsp;als regel dit maag- en roentgenonderzoek pas voor den eersten keer nanbsp;de kuur geschiedt, omdat dit onderzoek voor dien tijd te gevaarlijknbsp;Wordt geacht. Blijkt nu dat de nis niet is verdwenen, dan behoort eennbsp;tweede en strengere kuur te worden ingesteld, wederom gevolgd doornbsp;herhaling van maag- en roentgenonderzoek. Ook al zijn de klachtennbsp;geheel verdwenen, wordt echter nog duidelijk een nis aangetoond, dannbsp;is dit volgens verscheidene auteurs een indicatie tot operatie (Koch,nbsp;Pischer e.a.).

Het is ons niet bekend of de maagdarmartsen nog zoo sceptisch tegenover het roentgenonderzoek staan als 10 jaar geleden. Na hetgeen hierover gepubliceerd is, in het bijzonder de reliefpihoto�s, de meer volmaakte doorlichting enz. mogen we aannemen dat inderdaad dit onderzoek aannbsp;Waarde heeft gewonnen, welke veronderstelling gerechtvaardigd wordtnbsp;door verklaringen van heelkundigen, die in een groot percentage vannbsp;de gevallen bij biopsie konden bevestigen, dat de diagnose door dennbsp;roentgenoloog gesteld, juist bleek (W e i s s e n b o r n, Matianunbsp;e.a.). We willen echter niet rotsvast aannemen dat ook in deze methodenbsp;�Van onderzoek niet een bron van fouten aanwezig is. Wel hopen wenbsp;dat dit moderne roentgenonderzoek ingang zal vinden in onze kliniekennbsp;sn de plaats krijgt, die het toekomt. Wij willen gcenszis betwisten datnbsp;sen internist met jarenlange ervaring het een heel eind brengt met denbsp;methoden van onderzoek als door ons vroeger beschreven, nu echternbsp;zulke bekwame specialisten op dit gebied zijn opgeleid is het van hetnbsp;grootste belang, ook in overheidsinstellingen hiervan ten volle gebruiknbsp;ts maken. Dit zonder aan de capaciteiten en aan de vaardigheid van hetnbsp;thans dienstdoende personeel op deze afdcelingen afbreuk te doen.

In de praktijk zal de hierboven geschetste gang van zaken niet altijd uitvoerbaar zijn. Het voorstel van een tweede, nog strengere, kuur zalnbsp;niet met gejuich worden ontvangen en een voorstel tot operatie na dezenbsp;tweede behandeling, vooral als de klachten zijn teruggegaan, zal zekernbsp;niet in goede aarde vallen. Toch is o.i. hiermede den internist de wegnbsp;gewezen voor de inwendige behandeling. Succes van deze behandelingnbsp;hangt af van het snel in behandeling komen, maar ook van het strengnbsp;behandelen en het streng doorbehandelen.

Er zijn successen geboekt met de interne behandeling, successen die blijvend zijn en waarbij we mogen aannemen, al kennen we de ulcus-ziekte nog geenszins, dat deze ziekte in de kiem wordt aangetast ennbsp;gebroken. Dit is te bereiken door de boven geschetste richtlijnen. Luktnbsp;dit echter niet, dan mogen we wellicht iets langer afwachten dan doornbsp;Koch e.a. is aangegeven, maar dan behoort deze ulcuslijder reeds innbsp;handen van den chirurg en vormt dit o.i. dezelfde absolute indicatie alsnbsp;het chronische, calleuze ulcus.

De gevallen van blijvende genezing na maagresectie zijn verblijdend hoog in aantal. Zooals we bij het na-onderzoek zullen zien is dit ongeveernbsp;70�^80 %, welk percentage alom in de literatuur wordt aangegeven.nbsp;Ook andere internisten zijn zoo streng in hun indicatie. Fischernbsp;acht ook de vroege strenge inwendige behandeling van veel belang, alsnbsp;het aanwezig zijn vair een ulcus vaststaat. Mislukken van deze behandeling is volgens hem onverbiddelijk indicatie tot operatie, maar, zoonbsp;zegt hij, ,,dan moet de internist dat ook doen.quot; Hij vertelt dan over eennbsp;jaar klinische behandeling van U.D.. Behandeld werden 74 gevallen.nbsp;Zegge en schrijve 3 werden genezen ontslagen, 46 waren verbeterdnbsp;(niet genezen) en 25 waren zelfs in het geheel niet verbeterd. Viermaalnbsp;werd operatie geadviseerd. Dit nu acht hij als internist onbegrijpelijk ennbsp;onverantwoordelijk en wij zijn het grootendeels met hem eens. Inderdaadnbsp;is het sterftecijfer van de operatieve methoden niet te onderschatten, ooknbsp;niet, zooals we later zullen zien, de bezwaren, die in een klein percentagenbsp;van de gevallen na resectie van de maag optreden, maar zeer zekernbsp;cJnderschatten wij niet het ulcuslijden, dat een steeds grootere groepnbsp;menschen aan schijnt te tasten. Deze kwaal geeft den menschen een apartnbsp;karakter, periodiek optreden van een kwaal is iets dat veel meer deprimeert dan een gezond mensch zich kan voorstellen; het vooruitzichtnbsp;weer in een kliniek te worden opgenomen, weer een paar maanden platnbsp;te bed te moeten liggen, weer onderworpen te worden aan het hevelennbsp;van de maag, pap te moeten slikken en herhaalde malen geroentgend tenbsp;worden en ten slotte met een streng dieet naar huis te verdwijnen, omnbsp;na afloop te bemerken dat dit alles weer niet tot beterschap heeft geleid,nbsp;maakt de menschen vanzelfsprekend tot het type maaglijder, zooalsnbsp;ieder ze kent.

Vatten we de opvatting van den internist samen, dan behoort het niet genezende ongecompliceerde ulcus van de maag en den twaalfvingerigennbsp;darm momenteel bij den chirurg. De lijder moet werkelijk lijdende zijnnbsp;aan een ulcus, de indicatie moet zeer streng zijn en ook de heelmeesternbsp;moet streng zijn. Wanneer er twijfel bestaat of er een zweer bestaat,nbsp;moet o.i. niet geopereerd worden, desnoods moet ingestemd worden metnbsp;een laparotomia probatoria, als de klachten zeer hevig zijn. Vindt men bijnbsp;inspectie niets, dan moet geen verlegenheidsoperatie worden uitgevoerdnbsp;en moet men geen zwakke magen nog zwakker maken (Fischer).

Bij jonge menschen geldt dezelfde indicatie. Wanneer deze streng Wordt gesteld bij menschen, waarbij ook de constitutioneele factor duidelijk is, blijken de resultaten van resectie ook bevredigend te zijnnbsp;(Koch, Meltzer, Fl�hrken).

Koch ziet nog een contra-indicatie in het ulcus dicht bij de cardia. Eventueel acht hij de niet radicale operatie volgens Madlener aangewezen. Naar onze meening hangt dit geheel van het inzicht van den behandelenden heelmeester af. Met de buisvormige resectie is dit ulcusnbsp;dikwijls volledig te verwijderen, v. Haberer gaf bovendien eennbsp;methode aan om de oesophagus bij deze resectie als een Witzelfistel uitnbsp;te laten- monden in de maag.

Mochten we het chronisch U.V. reeds om andere redenen (maligne degeneratie) voor de resectie aanbevelen, de hiervoor afgedrukte uiteenzetting gold hoofdzakelijk het U.D..

Streng willen we zijn in onze indicaties en met eenigen schroom begeven wij ons thans naar de groep van operaties, die door ons werd uitgevoerd voor afwijkigen anders dan voor de diagnose ulcus. Inderdaad is dit de moeilijkste groep en het geeft eenerzijds het beeld van hetnbsp;terrein, waar internist en chirurg streng hadden moeten zijn, anderzijdsnbsp;het beeld van machteloosheid en falen van ons weten en kunnen. Dezenbsp;bespreking dreigt een somber karakter aan te nemen. Dit nu is nietnbsp;geheel terecht. Gaan we deze 50 gevallen in ons materiaal nog eens na,nbsp;dan blijken er 22 te zijn, die betrekkelijk onder absolute indicatie zijnnbsp;geopereerd. Het zijn de gevallen van ptosis van de maag (10), pylorus-stenose, zonder dat daarbij een duidelijk ulcus werd gevonden (4),nbsp;diaphragma van den pylorus (1), dikken pylorus, echter nog wel doorgankelijk (1), stenose van het duodenum met divertikel (1), arteriome-senteriale afsluiting (3), lymphfollikels in het duodenum, gepaard met eennbsp;Papilloom van de maag (1) en een fibroom van de maag (1). Bij dezenbsp;afwijkingen is het verklaarbaar dat de buik niet zonder meer werdnbsp;gesloten.

In de leerboeken staan vele methoden aangegeven, waarbij een Ptotische maag op de een of andere manier wordt opgehangen metnbsp;behulp van een fasciestrook, ligamentum teres hepatis enz.. Onze ervaringnbsp;is dat resectie van een groot stuk maag de gelukkigste oplossing is. Ooknbsp;lt;ie andere genoemde afwijkingen zijn, naar onze meening, het best tenbsp;behandelen met deze methode, te meer omdat in veel van deze gevallennbsp;bet niet aanwezig zijn van een ulcus zeer moeilijk kan worden geconstateerd. Mits voor de operatie bekend wordt voor den dikken pylorusnbsp;cn het diaphragma van den pylorus alleen, dus zonder ulcus, een kleinenbsp;Pylorusresectie aanbevolen. Bij den dikken pylorus wordt door sommigennbsp;'volstaan met een pyloromyotomie. Dezen hypertrophischen pylorus bijnbsp;quot;Volwassenen vonden we onder meer uitvoerig beschreven door Coleman. Deze afwijking zou congenitaal zijn (Landerer), terwijl ze beschreven wordt als vernauwing van den pylorus, met een sterk en diknbsp;bgamentum hepatoduodenale, waarbij hypertrophie van de kringspiernbsp;quot;'Vordt gevonden (Moynihan, May o-R o b s o n), die aangeduid wordt als te zijn van congenitalen oorsprong. quot;Volgens Coleman

beschreef Maier in 1885 reeds 21 van deze gevallen. Crohn beschrijft deze hypertrophie als bij het kind en het artikel wordt besloten met dennbsp;raad goede ziektegeschiedenissen bij te houden om te zien wat in de toekomst van jeugdige lijders aan pylorospasmus terecht komt. Ooknbsp;Delannoy en Patoir beschrijven een paar van deze gevallen opnbsp;lateren leeftijd en veronderstellen dat deze hypertrophie congenitaal is.nbsp;Ook zij adviseeren tot resectie.

Het diaphragma van den pylorus is een groote zeldzaamheid, het is niet goed mogelijk de diagnose voor de operatie te stellen en de therapienbsp;is ook dezelfde. De arteriomesenteriale afsluiting komt meer voor.nbsp;Roentgenologisch valt het megaduodenum daarbij op. Wij bedoelennbsp;hierbij een afwijking, die niet met conservatieve middelen geneest.nbsp;R e m ij n s e legde er den nadruk op dat deze afwijking niet altijdnbsp;mechanisch is te verklaren. Zij behoort dan ook onder het beeld van denbsp;acute en chronische duodenale ileus. Hij adviseert eerst te behandelennbsp;met buikligging, ligging van Trendelenburg enz. V. Haberer legdenbsp;voor deze afwijking een duodenojejunostomie aan. Ook de gastroentero-stomie kan hier haar diensten bewijzen, zoo ook bij de andere bovengenoemde afwijkingen, vooral als het pati�nten van ongeveer 50 jaarnbsp;betreft. De arteriomesenteriale afsluiting wordt door ons behandeld metnbsp;resectie volgens Reichel-Polya.

Maar dan volgen de afwijkingen, die meer moeilijkheden baren. In een vrij groot aantal werd in onze afdeeling resectio ventriculi verricht voornbsp;periduodenitis en perigastritis (15). Ook bij anderen is dit een vrijnbsp;veel voorkomend beeld (Schoemaker, Doberer). Doberernbsp;brengt deze adhaesies en strengen om maag en duodenum in verbandnbsp;met de ontsteking, die het ulcus zou inleiden. Niet altijd komt het bijnbsp;deze ontsteking werkelijk tot het manifest worden van de ulcusziekte.nbsp;Soms geven ze aanleiding tot stenose (Schoemaker). Doberer geeft alsnbsp;therapie de resectie aan, terwijl ook Schoemaker resectie verrichtte. Denbsp;eerste beschrijft dit als een groot succes, de tweede is minder optimistisch. Wij achten het niet gewenscht deze afwijking radicaal te behandelen en meenen dat moet worden volstaan met verwijderen vannbsp;strengen en stugge adhaesies zonder meer.

Resectie werd door ons 8-maal verricht voor gastritis en erosies van het maagslijmvlies en driemaal terwijl in het geheel geen afwijkingennbsp;werden gevonden. In verscheidene gevallen geschiedde dit op indicatienbsp;van den internist. Het betreft pati�nten, die jarenlang maagklachtennbsp;hadden en waarbij hooge zuurwaarden werden gevonden na proefontbijtnbsp;en duidelijk bloed werd aangetoond in de faeces. In sommige gevallen,nbsp;vooral bij de erosies, was er van een heftige bloeding sprake (v. R ij s-s e 1). Het is verklaarbaar dat in die gevallen een actieve therapie werdnbsp;gevolgd, zooals ook door anderen is beschreven en zelfs aanbevolennbsp;(Delore en Gabrieli e). Het gastritis-vraagstuk is zeer moeilijk.nbsp;Konjetzny waarschuwt voor operatie in acute gevallen en beveeltnbsp;de resectie alleen aan bij de chronische gastritis, ook al omdat hijnbsp;hierin praecarcinomateuze vormen ziet. Finsterer opereert ooknbsp;alleen de chronische gastritis, dus die welke niet is beperkt tot hetnbsp;antrum, en wel met zeer groote resectie. Hij vermeldt goede resultaten.nbsp;G a m b e r i n i had bij ulcereuze gastritis met multiple ulcera succesnbsp;met resectie, bij de pseudopolipeuze en de chronische gastritis echternbsp;niet. M i c h a � 1 beschreef 8 gevallen van gastritis follicularis, gedeel-

telijk gepaard gaande met bloedingen en behandeld met rcsectie (B. II). De resultaten waren bevredigend en hij beveelt dit aan, wanneer denbsp;interne behandeling niet helpt, waarbij hij deze mcening deelt metnbsp;Paschoud. Micha�l bracht het gastritisvraagstuk ook ter vergadering.nbsp;Wijlen Schoemaker maande daarbij tot groote voorzichtigheid ennbsp;gewaagde van 80 % mislukking. Door den ernst van de klachten hadnbsp;ook hij de operatie veel te veel uitgevoerd en hij adviseerde dan ooknbsp;zeer terughoudend te zijn.

Wij betoonden ons voorstander van een strenge indicatie en zijn overtuigd dat deze hier niet streng genoeg kan worden gesteld. Inderdaad zijn de resultaten van de resectie, wat de behandeling van hetnbsp;ulcus betreft, goed te noemen; door deze operatie te verrichten bij bovengenoemde afwijkingen, wordt deze methode in discrediet gebracht. Allenbsp;diagnostische middelen moeten dan ook worden aangewend om tenbsp;komen tot een juiste diagnose voor de operatie, waarbij nogmaals wordtnbsp;gewezen op de slijmvliesphoto�s en bovendien op de gastroscopienbsp;(Moutier, Eerland), waarbij gelet dient te worden op hyper-trophie en atrophie van het slijmvlies. Moet de chirurg terughoudendnbsp;zijn, wanneer hem medegedeeld wordt dat een ulcus waarschijnlijk is,nbsp;echter niet roentgenologisch aangetoond kan worden, bepaald afwijzendnbsp;moet hij zijn als bij laparotomie blijkt dat werkelijk geen ulcus te vindennbsp;is. Het behoeft geen betoog dat inspectie van maag en duodenum grondignbsp;moet geschieden, waar het bekend is dat het constateeren van een ulcusnbsp;bij geopende buik zeer lastig kan zijn.

Wat de chronische gastritis betreft, moeten we terugkomen op het gevaar voor carcinoom (Konj etzny). Ook Hurst heeft hetnbsp;gastritisvraagstuk in dit licht bezien. Hij constateerde dat bij alle carcinomen van de maag, tevens gastritis bestond. Bij primair maagcarci-noom zou deze gastritis atrophisch zijn. Het ulcuscarcinoom gaat volgensnbsp;hem gepaard met een gelocaliseerde gastritis. Het verdient o.i. dus zekernbsp;aanbeveling lijders aan gastritis streng te blijven observeeren en contro-leeren.

In deze zelfde groep behoort nog de z.g. ,,roode maag� van Schoemaker. In 1924 propageerde hij de resectie voor deze afwijking met vermelding van niet meer dan 50 % goede resultaten. Ongetwijfeld behoort ook hier o.i. de behandeling uiterst conservatief te zijn en dus inwendig.

We kunnen ons voorstellen dat bij verschillende gevallen uit de hier-besproken groep het tijdelijk aanleggen van een jejunumfistel, als hulp tgt;ij de inwendige behandeling, van gunstigen invloed kan zijn (L a m �-^ i s) en wij achten in deze groep van erosies en gastritis deze conservatieve methode zeker aan te bevelen boven de gastrectomie.

Bezien we ook deze groep uit ons materiaal (60), dan blijkt dat ruim de helft (31) daarvan voor een tweeden keer operatief werd behandeld.nbsp;Omdat een palliatieve operatie was toegepast bij de perforatie van eennbsp;olcus. Na hetgeen hierover werd gezegd bij de indicaties bij maag-Perforatie kunnen we hier kort zijn. Secundaire operaties hebben eennbsp;Mortaliteit van omstreeks 10 %, zooals we reeds zagen. De pati�ntennbsp;Met perforatie hebben bij conservatieve behandeling een sterftekans vannbsp;Ongeveer 25 %. Overleven deze pati�nten dit eerste ingrijpen en krijgennbsp;2c daarna weer klachten, dan loopen ze weer een risico van 10 %. Het

lijkt ons niet tegen te spreken dat deze risico�s met ongeveer 20 % verminderen wanneer we bij de perforatie tot primaire resectie besluiten.nbsp;Na de palliatieve methoden blijven vele pati�nten klagen. Het is meestalnbsp;niet moeilijk het ulcus bij inwendig onderzoek aan te toonen. De indicatienbsp;behoeft o.i. dan ook geen nader betoog.

Anders is het gesteld met de overige relaparotomie�n. De unilaterale uitschakeling van den pylorus volgens v. Eiselsberg en de pyloroplastieknbsp;volgens Finney werden door ons sporadisch aangelegd en hebben ooknbsp;prompt aanleiding gegeven tot hernieuwde klachten. Onze ervaring overnbsp;deze operaties is dus niet groot, maar ook niet gunstig. Door ons wordennbsp;ze practisch niet meer toegepast en we zullen er verder over zwijgen.nbsp;Anders is het gesteld met het recidiveerende ulcus en het ulcus pepticumnbsp;jejuni dat optreedt na de gastroenterostomie of een der methoden vannbsp;resectie. De G.E. werd door ons weinig aangelegd en de meeste gevallennbsp;waren primair elders behandeld.

Bij relaparotomie voor G.E. vonden we recidief U.V. (2), recidief U.D. (1), Upj. (3), insuffici�ntie van de anastomose (6), waarvan 1 Xnbsp;stenose, 1 X knik in de afvoerende lis, 1 X ontsteking van de anastomose om het zijden hechtmateriaal bij vorige operatie, de overige alleennbsp;voor ontledigingsstoornissen.

Relaparotomie werd 5 X verricht na bezwaren van een primaire B. II; Upj. (1), carcinoom v. d. maag (1), te snelle ontlediging (1),nbsp;retentie U ) gt; ontstoken anastomose (1).

De pati�nten, die voor heroperatie kwamen na B. I, waren lijdende aan ulcus in den anastomosenaad (4), recidief U.V. (2), recidief U.D.nbsp;(4), ontsteking van anastomose om zijden hechtmateriaal (1).

Ten Kate beschrijft in zijn proefschrift de secundaire operaties na B. I zeer uitvoerig. Op het materiaal van de gemeentekliniek tenbsp;�s-Gravenhage kwam dit 25 X voor op 241 primaire resecties volgensnbsp;B. I, n.1. 4 X stenose, 5 X gastritis, bloeding enz., 16 X recidief. Innbsp;1926 publiceerde Schoemaker zijn eerste recidief na B. I. Denbsp;heroperatie bestond uit een nieuwe B. I. Hij verdedigde dit door tenbsp;zeggen dat hij recidief meer had meegemaakt na B. II en nog nooit nanbsp;B. I. Zooals nu bleek, volgden er nog 15. In ons materiaal is dit 10.nbsp;Het is dus zeker dat de B. I methode niet voor teleurstelling vrijwaart.

Ten Kate wijst er verder op dat stenose van den naad vermeden kan worden door verbeterde techniek. Het kwam bij Schoemaker n.1. nietnbsp;meer voor sinds 1928, sinds hij op advies van v. Haberer en Gulekenbsp;overging tot het leggen van een geknoopten binnensten anastomosenaad.nbsp;Van stenose na B. I hebben wij practisch geen last gehad. De door onsnbsp;gevolgde techniek met resorbeerbaar hechtmateriaal en het leggen vannbsp;betrekkelijk kleine steken bij den binnensten doorloopenden naad vrijwaart o.i. volledig voor dit euvel. Het lijkt ons nuttig hier te wijzen opnbsp;de recidieven en stoornissen, die optraden na het gebruik van niet resorbeerbaar materiaal, vooral van den binnensten naad.

Wij meenen te mogen concludeeren dat recidief, resp. Upj. bij beide methoden optreedt. De indicaties voor heroperatie zijn duidelijk. Denbsp;klachten zijn ernstig, bij inwendig onderzoek worden meestal te hoogenbsp;zuurwaarden gevonden, dikwijls ook bloed in de ontlasting. Ook roent-genologisch zijn de afwijkingen meestal duidelijk. Hier komt bij datnbsp;inwendige behandeling bij deze afwijkingen niet het minste effect sorteert (v. Haberer, Finsterer, Burkle de la Camp e.a.).

Hier is dus wederom �en absolute indicatie. Alle niet radicale methoden zijn hier uit den booze, al mag hier genoemd worden de methode doornbsp;Van Gelderen aangegeven, waarbij de anastomose wordt gelatennbsp;voor wat deze is en een antrumresectie wordt verricht. De methode, doornbsp;ons in gebruik, is resectie van anastomose en nog een deel van de maagnbsp;(bij G.E. natuurlijk een flinke resectie), end tot end anastomose van hetnbsp;jejunum en be�indigen van de operatie volgens B. I of B, II,

Wij handhaven hier onze meening dat de B. I methode physiologisch meer voldoet. Wij waarschuwen echter tegen dit ingrijpen bij slechtennbsp;plaatselijken toestand van het duodenum en de omgeving daarvan. Wijnbsp;schromen niet een ulcus uit het pancreas te verwijderen, meenen echternbsp;wel dat door secundaire litteekenretractie complicaties kunnen ontstaan,nbsp;die, door tractie en verharding van de anastomose, aanleiding kunnennbsp;geven tot stoornissen, vooral wanneer het duodenum toch al vrij nauw is.

Het is hier wellicht de beste plaats iets nader in te gaan op het Upj. Allereerst eenige cijfers:

Het optreden van Upj. bij verschillende operatiemethoden in procenten uitgedrukt.

Wright ten slotte zegt dat het Upj. wisselt tusschen 2 en 20 %. Na resectie treedt volgens hem recidief op in 1�2.59 %.

Finsterer propageert de niet volledige resectie bij een ulcus dat moeilijk ^�gt in het duodenum. Hij laat den pylorus soms daarbij achter. V. Ha-berer acht den pylorus de hoofdschuldige bij het ontstaan van het Upj.nbsp;Vooral en is alleen daarom al heftig tegenstander van de door Finsterernbsp;Voorgestelde methode. Ook Kneringer acht den pylorus van grootnbsp;belang. Hij vertelt van 42 niet radicale resecties, waarbij de pylorusnbsp;echter werd verwijderd. Hierna trad geen Upj. op. Op de overige 100nbsp;niet volledige resecties, waarbij de pylorus wel was achter gelaten, echter

in 6.1 %. Finstcrcr ondcrtusschen hield nog kort geleden een pleidooi voor deze methode van opereeren (1940). �Schaam je niet�, zoo zegt hij,nbsp;�en doe als ik. Zijn de risico's te groot, laat dan ulcus, eventueel ooknbsp;pylorus zitten en doe een flinke resectie �, De risico�s van de operatienbsp;zijn niet grooter dan bij de normale resectie, de resultaten zijn bijna evennbsp;goed en het Upj. treedt sporadisch op, in elk geval veel minder dannbsp;na G.E.

Wij laten in het midden, waar nu precies het Upj. door ontstaat; door het achterblijven van den pylorus (v. Habere r, Kneringer),nbsp;de te hooge zuurwaarden (Pinster er) of door ontsteking van denbsp;anastomose, kortom door slechten voeding stoestand van den anastomose-naad, zooals dierproeven willen doen zien en waarbij gewezen wordtnbsp;op het feit dat de zuurfactor over het algemeen wordt overschat (W i n-kelbauer, Starlinger, Yagi e.a.).

Hoe het ook zij: door ieder wordt toegegeven dat Upj. het minst voorkomt na volledige resectie van ongeveer 2/3 maag. Na de niet volledige resectie komt het iets meer voor, na de G.E. nog meer en na denbsp;methode volgens v. Eiselsberg en bij de anastomose volgens Roux zeernbsp;veel. De therapie is, zooals gezegd, chirurgisch en het vaststellen van eennbsp;Upj. beteekent een absolute indicatie tot operatie.

Vatten wij verder ons oordeel over de indicaties tot operatie samen, dan wijzen wij er allereerst op dat de behandeling van de ulcusziektenbsp;tot de inwendige geneeskunde behoort, met name voor de versche gevallen en voor de lijders aan bloeding. Deze interne behandeling moet zoonbsp;snel mogelijk worden ingesteld en zoo streng mogelijk worden doorgevoerd, waarbij gecontroleerd moet worden of het ulcus verdwijnt ennbsp;niet alleen moet worden afgegaan op het verminderen van klachten.nbsp;Leidt deze behandeling niet tot het doel, dan dient de heelkundigenbsp;therapie te worden overwogen. Als beste heelkundige behandeling vannbsp;deze ziekte is de partieele volledige resectie van de maag te beschouwen,nbsp;waarbij we ons oordeel over de keuze B. I of B. II en de uitgebreidheidnbsp;der resectie tot de volgende bespreking zullen opschorten. De nietnbsp;volledige resectie kan goede diensten bewijzen en is beter gebleken dannbsp;de G.E.. De G.E. bewijst haar diensten nog in de zeer moeilijke gevallen,nbsp;bij slappe menschen en bij pati�nten omstreeks en boven de 50 jaar.nbsp;De jejunumfistel is zoo nu en dan onmisbaar gebleken. De unilateralenbsp;uitschakeling van den pylorus volgens v. Eiselsberg, pyloroplastiek, denbsp;dwarse resectie en excisie van het ulcus kunnen o.i. als obsoleet wordennbsp;beschouwd.

C. ALGEMEEN NA-ONDERZOEK NAAR DE RESULTATEN VAN RESECTIO VENTRICULL

Gang van het onderzoek.

Met behulp van de opgaven, in de ziektegeschiedenissen vermeld, werden de tegenwoordige adressen opgevraagd bij de afdeeling bevolking ten stadhuize te Rotterdam. Wij zijn dezen dienst veel dank verschuldigd. De welwillendheid en de prettige wijze van werken, benevensnbsp;de voortreffelijke organisatie van deze afdeeling, hebben dit gedeeltenbsp;zeer veel gemakkelijker gemaakt.

In een beperkt aantal gevallen waren de pati�nten naar elders verhuisd. Ook van de bureaux: Bevolking, in deze verschillende plaatsen des lands en in de koloni�n kregen we de gewenschte gegevens. Zoo isnbsp;het hoofdzakelijk hieraan te danken dat we slechts van 14 pati�ntennbsp;geen gegevens hebben ontvangen en dit is dan voor het grootste deelnbsp;het gevolg van de droeve gebeurtenissen in de Meidagen van 1940.

We hebben ons bij den aanvang van dit onderzoek ten doel gesteld, dit zoo volledig mogelijk te doen zijn en het is verheugend dat slechtsnbsp;ongeveer 2 % niet kon worden bereikt en dus de resultaten van hetnbsp;na-onderzoek een fout van ongeveer 2 % kunnen vertoonen.

De ziektegeschiedenissen werden bestudeerd, van welke studie voor een deel mededeeling werd gedaan in deel A van dit Hoofdstuk. Verdernbsp;werd nagegaan volgens welke methode werd geopereerd. Op dezenbsp;wijze hebben we een groep van resecties volgens B. I en een groepnbsp;volgens B. II gescheiden. Zooals we reeds mochten opmerken is de techniek niet altijd dezelfde geweest. Bij de B. I methode werd naast denbsp;gewone methode met occlusienaad een groep geopereerd volgens denbsp;hiervoor beschreven methode van v. H a b e r e r, terwijl bij enkelenbsp;pati�nten de buisvormige resectie volgens Schoemaker werd verricht.

Bij de B. II methode werd als regel de modificatie R e i c h e 1-P o 1 y a uitgevoerd; enkele keeren echter werd deze methode antecolisch uitgevoerd, terwijl ook rekening moest worden gehouden met het feit, ofnbsp;Volledig of niet volledig werd geopereerd. Voorts werd door ons aandacht besteed aan de uitgebreidheid der resectie. Niet altijd stond ditnbsp;in de operatieverslagen duidelijk vermeld, maar wij meenen toch eennbsp;betrouwbare indeeling te hebben kunnen maken in groote, matig grootenbsp;Sn kleine resecties.

Eveneens werd bij het na-onderzoek rekening gehouden met den leeftijd, waarop de operatie plaats vond, het wond- en ziekteverloop nanbsp;de operatie, waarbij speciaal gelet werd op, het braken.

Het histologisch onderzoek van het gereseceerde stuk maag stond helaas weinig vermeld. Na 1932 zijn deze verslagen veelal bij de ziektegeschiedenissen gevoegd, voor dien tijd echter zeer zelden. Helaasnbsp;hebben we dus geen betrouwbare gegevens, niet alleen van den toestandnbsp;Van de verwijderde ulcera, maar ook van antrumslijmvlies en het gedeeltenbsp;Van het fundusslijmvlies. Het histologisch onderzoek van de maag achten

wij nog steeds van groot belang. De simpele vermelding dat er macroscopisch een ulcus aanwezig is, een feit dat door een ieder met een normaal gezichtsorgaan kan worden geconstateerd, lijkt ons dan ooknbsp;niet voldoende.

Al komt het carcinoom in het duodenum zelden voor, het is toch beschreven (Bergendal, Eger, Brill e.a.), en het is o.i. alleennbsp;hierom reeds wenschelijk dat elk U.D. microscopisch wordt nagekeken.

Het grootste gedeelte van de aangeschreven pati�nten kwam persoonlijk, ook zij, die buiten Rotterdam woonden. Bij al deze pati�nten werd een eenvoudig bloedonderzoek verricht, over welk onderzoek in hetnbsp;volgende Hoofdstuk zal worden bericht.

Het na-onderzoek had plaats minstens 2 jaar na de operatie. Het is gebleken dat klachten meestal binnen dien tijd optreden. Van de anae-mie�n is bekend dat enkele eerst na 6�8 jaar optreden. Om dit bezwaarnbsp;te ondervangen, maakten we een scheiding tusschen de geopereerdennbsp;voor en na 1931. Op deze wijze kunnen we de resultaten vergelijkennbsp;van pati�nten, waarbij de operatie korter dan 7 jaar en die, waarbijnbsp;dit ingrijpen langer dan 7 jaar geleden was verricht.

Door al deze scheidingen dreigde het materiaal in zeer vele fragmenten uiteen te vallen. Door een beschouwing van het geheele materiaal in totaal en van de groepen B. I en B. II afzonderlijk hopen we dit tenbsp;ondervangen.

Aan alle pati�nten werden dezelfde vragen gesteld, waarbij er naar werd gestreefd, mannelijke antwoorden te verkrijgen, d.w.z. ja of neen,nbsp;voor de meest belangrijke vragen. We laten hieronder de vragenlijstnbsp;volgen;

1. nbsp;nbsp;nbsp;Heeft de operatie u volledig herstel gebracht? (antwoorden metnbsp;ja of neen).

6. nbsp;nbsp;nbsp;Hebt u andere klachten, die u in verband kunt brengen met de bij unbsp;verrichte operatie?

Naast het hierboven aangehaalde bloedonderzoek werd aan de pati�nten gevraagd of ze nog eens terug wilden komen voor maag- en ontlas-tingonderzoek. Hier werd echter niet sterk op aangedrongen. De meesten weigerden trouwens zonder meer.

Waren er bijzondere afwijkingen, dan werd pati�nt ook lichamelijk onderzocht (litteekenbreuken enz.).

Ten slotte werd door ons het eindresultaat aangegeven in drie klassen, zooals in de meeste publicaties gebruikelijk, n.1.:

Goed: nbsp;nbsp;nbsp;zij, die zich volledig goed voelen, alles eten, nooit meer maag

Matig: zij, die geringe klachten hebben of wel eens klachten hebben gehad na de operatie, niet alle eten kunnen verdragen, maarnbsp;met kleine beperkingen in dieet volkomen gezond zijn en volledig voor het werk geschikt.

N.B. De groep goed en matig samen vormen het getal, dat in vele statistieken als genezen gevallen staat geboekt.

Slecht: zij, die ernstige klachten hebben, hetzij typische maagklachten of nieuwe klachten van de maag, die niet zonder streng dieetnbsp;kunnen leven, weer herhaaldelijk behandeld zijn en niet geschiktnbsp;om hun werk naar behooren te vervullen.

Het is van belang er ons eerst rekenschap van te geven welke stoornissen worden medegedeeld na resectio ventriculi. Er wordt over het algemeen onderscheid gemaakt tusschen 3 groepen (v. H a b e r e r,nbsp;Demel), te weten:

b. nbsp;nbsp;nbsp;circulus vitiosus. Bij een goed uitgevoerde B. I is dit van geennbsp;belang. Bij de B. II komt dit ook niet dikwijls voor (lange jeju-numlis enz.).

c. nbsp;nbsp;nbsp;stenose van de anastomose. Wij wezen hierop, wat de B. I betreft,nbsp;bij de beschrijving van de methoden van operatie en de indicaties.nbsp;Bij de B. II kunnen deze stoornissen optreden door ontstekingnbsp;in de omgeving van de anastomose en het mesocolon (Kalk).nbsp;Dezelfde bezwaren treden op na G.E. en werden door L a m �-r i s beschreven, waarbij hij dit ziektebeeld aanduidde als meso-colitis indurativa.

d. nbsp;nbsp;nbsp;door sommige schrijvers werden bezwaren gezien na antecolischenbsp;B. II met enteroanastomose volgens Braun op grooten afstand.nbsp;Wij hebben hierover niet veel ervaring. Wel zijn de resultatennbsp;van deze methode in ons materiaal iets slechter.

a. nbsp;nbsp;nbsp;insuffici�ntie van den anastomosenaad, waarbij de reeds genoemde �Jammerecke� een slechten naam heeft.

d. nbsp;nbsp;nbsp;braken. L a m � r i s beschreef dit braken als een veel voorkomende complicatie bij de G.E.A. volgens Woelfler als gevolgnbsp;van de daarbij optredende circulus vitiosus. Bij de G.E.R.P.nbsp;volgens v. Hacker kwam dit levensgevaarlijke braken niet voor.

Wel een licht braken gedurende de eerste week na de operatie. Ook de B. I heeft den naam meer aanleiding tot hinderlijk ennbsp;gevaarlijk braken te geven dan de B. II. Wij zullen dit voor denbsp;beide methoden van Billroth nagaan in ons materiaal.

a. nbsp;nbsp;nbsp;de indicatie tot operatie is niet juist geweest. Hierop zijn wenbsp;reeds ingegaan bij de bespreking van dit onderwerp.

b. nbsp;nbsp;nbsp;de resectie is te klein geweest. Ook hierop zal gelet worden bijnbsp;het na-onderzoek. Hier kunnen we reeds medede�len dat denbsp;groote resectie in ons materiaal de beste resultaten heeft gehad.nbsp;Door ons wordt de buitensporig groote resectie onnoodig geacht,nbsp;is zelfs niet gewenscht. Onder een groote resectie verstaan wenbsp;een resectie van ongeveer 2/3 maag.

c. nbsp;nbsp;nbsp;recidief of ulcus pepticum jejuni. Ook hierop mochten we reedsnbsp;uitgebreid wijzen.

Anaemie. Dit laten we hier buiten beschouwing, omdat het derde Hoofdstuk hierover zal handelen.

Wij willen hier nader ingaan op de stoornissen, die na resectie optreden in den zin van de onder 3. d. genoemde verschijnselen, niet alleen omdat deze voor het ontstaan van de nader te onderzoeken anaemie�nnbsp;van belang kunnen zijn, maar omdat we deze in de in ons land verschenen publicaties wel kortweg vermeld vonden, echter o.i. meer denbsp;aandacht waard zijn bij een onderzoek als het onze.

Volgens sommige schrijvers kunnen de diarrhoe�n na maagresectie zeer hevig zijn, ze kunnen zelfs den dood ten gevolge hebben (Lassen), en worden als gevolg beschouwd van versnelde ontledigingnbsp;van de maag (Kalk, S�n�que en Marx), anderen achten denbsp;optredende of persisteerende gastritis het ergst (Rieder, Felsch,nbsp;Harms) en geven den raad deze te behandelen met acidol-pepsinenbsp;enz. (Llado).

S�n�que en Marx gingen de functie van het spijsverterings-apparaat na resectie na en stelden zich allereerst de vraag, hoe het kwam dat sommige magen, waarbij een partieele resectie was verricht,nbsp;na verloop van tijd toch weer vrij zuur afscheidden. Ze stelden daarvoornbsp;verantwoordelijk de intestinale reflex van Babkin. Deze zou ongeveernbsp;werken als de 2e phase van de maagsapsecretie. Verder bleek het hunnbsp;dat de pancreasfunctie versterkt was na de maagoperatie en dit orgaannbsp;een deel van de maagfunctie overnam. Van de galwerking na resectienbsp;bleek echter nog weinig bekend. Wordt het gemis aan zoutzuur overnbsp;het algemeen gecompenseerd door de aanpassende functie van de anderenbsp;organen, ook de dundarm past zich aan, toch bleek het dat het terugvloeien van darmsap en coli (L�hr) bezwaarlijk kon zijn en in sommigenbsp;gevallen aanleiding gaf tot stoornissen in de galwegen enz.. De stofwisseling werd verder nagegaan en het bleek dat:

b. nbsp;nbsp;nbsp;de koolhydraatstofwisseling was vrijwel normaal na verloop van

tijd, terwijl in den eersten tijd na de resectie lichte onregelmatigheden zich voordeden.

c. de vetstofwisseling is en blijft licht gestoord, zooals ook- H e i 1 m a n n aantoonde. Een nieuw licht is hierop geworpen door de vermeerderdenbsp;kennis omtrent de werking van het pancreas. De Langen besprak op een vergadering voor maagdarmartsen een nieuwe internenbsp;secretie van dit orgaan, een werking, die blijkbaar onder invloednbsp;staat van een centrum in het di�ncephalon. Deze werking van hetnbsp;pancreas zou reguleerend optreden bij het ontledigen van de maag,nbsp;speciaal wat het vet betreft. Dit wordt n.1. lang in de maag vastgehouden. In het bijzonder zou de pylorus hierdoor worden gereguleerd. Deze stof ..lipokaik� speelt dus een rol in de vetstofwisseling.nbsp;Zooals we zagen, wordt de werking van het pancreas heviger nanbsp;resectie, gepaard gaande met lichte voorbijgaande stoornissen innbsp;de koolhydraatstofwisseling. Het ontsluitingsmechanisme van denbsp;maag is weggenomen, welk mechanisme later wordt gecompenseerdnbsp;door andere organen; dundarm, duodenum. Ook uit dezen gezichtshoek is het gemakkelijk aan te nemen dat de vetstofwisseling gestoordnbsp;moet zijn. Leiden deze stoornissen de gedachten eenerzijds naar denbsp;organen met interne secretie, anderzijds blijken de tusschenhersenennbsp;een belangrijk gebied voor de pathologie van maag en pancreas.

Kalk wees verder op het gebrek aan vitamine C. na resectie. K i r n-m a n n acht de achylie hiervoor aansprakelijk. Volgens K a Ik verteren gereseceerden vitamine slecht, deels omdat het in de maag wordt afgebroken, deels door de slechte resorptie. Andere onderzoekers vondennbsp;deze verminderde resorptie voor Vitamine C. niet bij achylie van denbsp;maag (v. Nieuwenhuizen, H o f f-V e r m e e r en van �tnbsp;Hoog).

De bezwaren van de te kleine maag worden door O g i 1 v i e gering geacht ten opzichte van de maagklachten en de dieetmoeilijkheden vannbsp;den ulcuslijder. Ook Finsterer ziet hierin geen bezwaar en achtnbsp;deze klachten afhankelijk van de aanpassing van den dundarm nanbsp;resectie.

H e i 1 m a n n toonde indicanurie aan en beschouwt dit als gevolg Van lichte rotting in de proximale deelen van den dundarm, gedeeltelijknbsp;door stase van voedsel. Hij constateerde tevens bij roentgenologischnbsp;onderzoek in vele gevallen hyperperistaltiek van de maag, een symptoomnbsp;dat volgens S�n�que en Marx wijst op passagebelemmering ennbsp;stenose van de anastomose.

Vele anderen gingen roentgenologisch geopereerden aan de maag na. De meest ideale en physiologische ontlediging werd gevonden bij denbsp;B.I (Lob, B erezow. Bal en Vichman, H arms, W a n k e.nbsp;Jaeger, Jansson). Hierbij dient vermeld dat na B. II door compensatie van den dundarm ook een regelmatige ontlediging optreedt.nbsp;Schmidt zag bij B. II normale ontlediging: nadat eerst een gedeeltenbsp;de maag verliet naar den dundarm, volgde de rest van de bariumpapnbsp;in regelmatige kleine golven. De maagmusculatuur schijnt volgens hemnbsp;Voldoende te zijn om een niet al te wijde anastomose af te sluiten. Doornbsp;Velen wordt dan ook de ontlediging na B. II normaal geacht (F i n s t e-^er. Lob, Starlinger e.a.). Sta, r ling er heeft overigensnbsp;bezwaren tegen de B. 1. Hij acht de plaats van de anastomose ongunstig

zoowel door het feit, dat deze wordt aangelegd in het deel van den darm dat het slechtst wordt gevoed, als door het afwezig zijn vannbsp;neutraliseeringsmogelijkheden. Bovendien kunnen ulcera over het hoofdnbsp;worden gezien.

Hoofdzaak blijft dat de bezwaren na de resectie afhankelijk worden gesteld van de te snelle ontlediging en het niet gebruiken van hetnbsp;duodenum bij de B. II (Kalk). Straaten en H�nermannnbsp;vonden hypoglycaemie bij pati�nten met versnelde ontlediging en adviseerden bij operatie daartegen te waken. In dit verband raadt Hertelnbsp;de B. I methode aan.

Harms vat de bezwaren na maagresectie als volgt samen: braken, mat gevoel, gemis aan werklust, prikkelbaarheid, afwisselend obstipatienbsp;en diarrhoe. De chronische gastritis is daarbij volgens hem zeer belangrijk met de daarmee gepaard gaande achylie en onvoldoende vertering.nbsp;Verder abnormale darmbacteri�n met gistingsprocessen in den dundarmnbsp;en te snelle ontlediging. Wat de gastritis betreft, dient vermeld datnbsp;Munakata resecties deed bij honden, deze gedurende een jaar metnbsp;de gastroscope observeerde en daarbij opmerkte dat ontsteking niet werdnbsp;gevonden, behalve bij de anastomose en in de jejunumlis. Het maag-slijmvlies vertoonde atrophisch degeneratieve veranderingen.

Tijdens ons na-onderzoek, waarbij opviel dat een niet onbelangrijk deel lichte, maar zeer typische, klachten had na het gebruik van heetenbsp;soep, melk, pap, pudding en zoetigheid, kwam ons een publicatie vannbsp;Hoffmann in handen. Hoffmann heeft zijn pati�nten nanbsp;maagresectie zeer zorgvuldig geobserveerd. In deze publicatie werdennbsp;dergelijke klachten besproken. We zijn daarna meer actief op dezenbsp;klachten gaan letten en hebben vraag 4 van onze vragenlijst uitgebreid.nbsp;Afgezien van de resultaten van ons onderzoek achten wij het meernbsp;bekend worden van deze klachten na resectie uitermate belangrijk,nbsp;omdat bij het niet kennen van deze afwijkingen veel misverstand kannbsp;ontstaan ook in de behandeling van deze pati�nten. Het is daarom datnbsp;wij hier wat uitgebreid op ingaan.

Aan ons viel op dat pati�nten bij het na-onderzoek bij herhaling vertelden, dat het gebruik van soep (heete vloeistof), een glas melk, een grooten maaltijd, na verloop van een korten tijd aanleiding gaf tot eennbsp;gevoel van onmacht, het uitbreken van zweet, duizeligheid, soms gepaardnbsp;gaande met misselijkheid. In enkele gevallen waren de pati�nten hieraannbsp;gewend geraakt. Ze gingen dan na den maaltijd even op bed of op eennbsp;divan liggen en hadden dan in het geheel geen hinder van deze verschijnselen. Deze symptomen vertoonen eenige gelijkenis met de hypo-glycaemische verschijnselen, beschreven door Straaten en H�nermann bij de te snelle ontlediging. Hoffmann heeft dit nagegaan ennbsp;constateerde dat er zoo nu en dan hypoglycaemie bestond zondernbsp;optreden van deze verschijnselen en dat het wel optreden van dezenbsp;verschijnselen dikwijls gepaard ging met een normaal bloedsuikergehalte.nbsp;Bovendien komen deze bloedsuikerveranderingen na den maaltijd ooknbsp;voor bij de gezonde maag (Lapp en Diebold, Enochson).nbsp;De oorzaak van deze complicatie is volgens Hoffmann dan ook te zoekennbsp;in het uitvallen van den pylorus (bij B. I), of door snelle ontledigingnbsp;(B. II), waardoor een hyperaemie van het splanchnicusgebied optreedtnbsp;met daarmede gepaard gaande anaemie van de hersenen. Hoffmannnbsp;noemt dit dan ook ,,apylorische te snelle ontlediging met splanchnicus-

shock� of wel �apylorische niet gereguleerde snelle ontlediging�. Zooals gezegd, de therapie is eenvoudig, n.1. goed verteerbaar vast voedsel ennbsp;rustige voedselopname, eventueel even liggen na het eten.

Als 2e symptomencomplex beschrijft Hoffmann de ,,nutritieve gas-trojejunitis�. Dit is het zoogenaamde galbraken, dat, zonder pijn gepaard gaande, meestal �s ochtends optreedt na het opstaan en eenigen tijd nanbsp;den maaltijd, zonder dat spijsresten in het braaksel kunnen .wordennbsp;aangetoond. Soms is de eenige uiting wat misselijkheid. Als oorzaaknbsp;wordt daarbij gedacht aan ondoelmatige voeding, n.1. melk, zoete spijzen,nbsp;koek, pudding, vette soep enz.. Deze spijzen worden kort na de operatienbsp;meestal wel verdragen, op den langen duur echter niet. Het is te vergelijken met niet geopereerden, waarbij op de roentgenphoto van de maagnbsp;een hooge secretiespiegel is te zien en het geheel wordt dan ook geachtnbsp;te zijn een opstapeling van vermeerderd afgescheiden spijsverterings-sappen. De spijsverteringsverhoudingen zijn veranderd en de geopereerdenbsp;is overgevoelig geworden voor melk en zoetigheid. Door gebrek aannbsp;zoutzuur zal pepsine niet kunnen werken enz.. De melk zal b.v. nietnbsp;worden gestremd. De moeilijkheden, die melk en suiker geven, wordennbsp;niet ondervangen en een gevolg is hypersecretie. Daarbij komt nog datnbsp;de vetstofwisseling over het geheel licht gestoord is, zooals we reedsnbsp;opmerkten.

Een gevolg is meestal dat de pati�nt zijn huisdokter weer bezoekt en dat deze de klachten interpreteert als recidiveerende maagklachten ennbsp;een dieet instelt alsof pati�nt voor het eerst lijdende was aan de maag,nbsp;zonder rekening te houden met de verrichte operatie. De pati�nt is dannbsp;begrijpelijkerwijze in den waan dat door de operatie de klachten zijnnbsp;verergerd, gezien het feit dat hij dit ulcusdieet zelfs niet meer verdraagt.nbsp;Gelukkig echter is een groot deel van de geopereerden zoo opgeknaptnbsp;dat ze bij na-onderzoek vertelden nooit meer pap enz. gebruikt te hebben.nbsp;V��r dien tijd hadden ze dat al 10 tot 20 jaar moeten slikken. Dezenbsp;pati�nten konden dan ook geen inlichtingen geven over deze verschijnselen, tenzij men hun zegswijze; �ik kan geen melk of pap meer zien�,nbsp;als zoodanig moet uitleggen.

Voor ons is dus van belang geworden dat na resectie verschijnselen en klachten optreden, die het gevolg zijn van de veranderingen in denbsp;physiologie van de maag. Het zijn stoornissen en klachten, die gunstignbsp;reageeren op deze eene therapie: goed verteerbaar, vast voedsel, niet tenbsp;veel vet en niet te veel zoete spijzen.

Resultaten van de Resectio ventriculi in het algemeen, onafhankelijk van de gevolgde operatiemethode.

Harms geeft hierover critische en betrouwbare gegevens, waarbij hij ook opgaven van andere operateurs aanhaalt. Uit deze gegevensnbsp;blijkt, dat werkelijk slechte resultaten na resectie in 0�21 % der gevallen voorkomen. Hieronder laten wij een staat volgen, waarin de gegevens van Harms zijn vermeld en waarbij gelet is op de diagnose, denbsp;observatietijd en waarbij de resultaten zijn ingedeeld als door ons aangegeven. ( = goed, �; = verbeterd en � = mislukt). De groepennbsp; en dz geven tezamen de verbeterde pati�nten weer.

Uit dit overzicht blijkt dat de resectie in het algemeen een kans op genezing biedt van 70�^90 %, een kans op verbetering van 10--20 %nbsp;en een kans op mislukking van 5�^15 %.

Wij wijzen erop dat hier buiten beschouwing is gelaten de sterfte bij operatie, waarover we reeds uitvoerig spraken. AI is bij de ervarennbsp;maagoperateurs dit cijfer betrekkelijk laag, wij achten het toch niet tenbsp;verwaarloozen en bij de algemeene beschouwing van de resultaten behoort dit cijfer eigenlijk ondergebracht te worden bij de mislukkingen.nbsp;Het mortaliteitscijfer is bij ons materiaal 3'�6 %.

Ook hieruit blijkt dat goede resultaten worden verkregen van 60�100 %. Terakopov en Palisadova c.s. onderzochten enkele jaren nanbsp;de operatie en langeren tijd daarna. De eerste vond bijna geen verschil,nbsp;de tweede vond op den langen duur de resultaten minder goed.

Finsterer vond betere resultaten bij het U.V., Tomoda had daarentegen bij het U.D. 0 % mislukking.

Een nauwkeurige beschrijving van onze resultaten na resectio ven-triculi, verlucht met ziektegeschiedenissen, zou te uitgebreid zijn en bovendien geheel onleesbaar worden. Wij kozen daarom den tabelvorm.

Op Tabel II. zijn naast elkaar weergegeven de resultaten van alle resecties tezamen; in de tweede kolom afzonderlijk de methode B. I ennbsp;in de derde kolom de resultaten van de B. II methode.

De tabel naar beneden vervolgend is een verdeeling gemaakt in kleinere groepen o.a. voor welke diagnose werd geopereerd, de gevallen met korten en met langeren observatietijd, de resultaten nanbsp;resectie uitgevoerd bij pati�nten onder en boven de 40 jaar, de uitgebreidheid der resectie enz.. Tenslotte werden ook de verschillen innbsp;techniek weergegeven. Ook werden gegevens medegedeeld over dennbsp;verpleegduur, het percentage ongecompliceerd verloop, het braken nanbsp;de operatie en den duur der klachten v��r de operatie; dit laatste zoowelnbsp;voor alle gevallen gemiddeld als voor de groep mislukten in het bijzonder.nbsp;Het symptomencomplex van Hoffmann vindt een aparte plaats.

Deze t�bel spreekt wat de getallen betreft voor zich zelf. De verschillende rubrieken echter vereischen commentaar.

Hieronder worden vermeld alle pati�nten, die na de operatie het Ziekenhuis niet meer hebben verlaten en daar zijn gesuccombeerd.

2 X pneumonie met longabces 1 X pleuraempyeemnbsp;1 X pleuraempyeem met longgangraennbsp;1 X actinomycosenbsp;4 X circulatiezwaktenbsp;1 X circulatiezwakte en peritonitisnbsp;1 X circulatiezwakte en shocknbsp;1 X paralysis cordisnbsp;1 X hersenembolienbsp;1 X uitputting

Dus 10 (1.43 %) stierven aan een aandoening van de longen in aansluiting aan de operatie, 7 (1.� %) doordat het hart tegen dit ingrijpen

niet was opgewassen. De narcose was 4 maal (0.57 %) oorzaak van overlijden. 7 (1) pati�nten zijn het slachtoffer geworden van eennbsp;technische mislukking der operatie. Embolie, uitputting en voortschrijdende peritonitis waren 1 maal oorzaak. Het geval van actinomycose isnbsp;bij deze groep ondergebracht omdat pati�nt het ziekenhuis niet meernbsp;heeft verlaten en dit lijden in aansluiting aan de operatie is opgetreden.nbsp;Deze pati�nt heeft nog acht maanden geleefd. Het oorzakelijk verbandnbsp;met de operatie is nooit duidelijk geworden.

Procentsgewijze behoort het grootste deel van deze overledenen bij de B. II methode, zooals de tabel duidelijk laat zien.

Dit zijn er 62. Het opzoeken van de doodsoorzaken was hier moei-lijker. De meeste gegevens kregen we weer van den Burgerlijken Stand. Deze gegevens lijken ons echter niet geheel betrouwbaar en mogen dannbsp;ook niet leiden tot vergaande gevolgtrekkingen. De doodsoorzaken bereikten ons via verschillende schakels en ze zijn over het algemeen nietnbsp;geverifieerd door obductie.

12 X carcinoma ventriculi 8 X longtuberculosenbsp;6 X pneumonienbsp;6 X onbekendnbsp;4 X ongevalnbsp;2 X buiktuberculosenbsp;2 X empyema thoracisnbsp;2 X apoplexia cerebrinbsp;2 X maagbloedingnbsp;2 X arteriosclerosenbsp;2 X myodegeneratio cordisnbsp;1 X paralysis cordisnbsp;1 X carcinoma oesophaginbsp;1 X vagotonie, functioneele hartziektenbsp;1 X insufficientia cordis met hypertensienbsp;1 X gesneuveld

Niet minder dan 12 pati�nten zouden dus na de resectie voor een benigne ulcus zijn gaan lijden aan maagcarcinoom, d.i. in 1.72 %. Ditnbsp;percentage is hoog. Zou het hier recidief betreffen van een ulcus ventriculi, dan zou het percentage zeer hoog zijn, want het U.V. is verre in denbsp;minderheid. Het kwam echter 3 X na resectie voor U.D. voor. Ooknbsp;dit zou kunnen pleiten voor een verband met de veranderde functie van

de maag, met name achylie of gastritis. Het is echter zeer moeilijk hierover gegevens te verkrijgen; toch achten wij het aanbevelenswaard bij obducties van pati�nten, die vroeger aan de maag werden geopereerd,nbsp;hierop te letten. Een wetenschappelijk onderzoek hiervan is o.i. zeernbsp;op haar plaats. Wij zagen n.1. reeds dat de achylie en de gastritis volgensnbsp;verschillende kritische onderzoekers een groote rol spelen bij het carcinoom en de P.A.. De gegevens omtrent deze 12 pati�nten zijn echter zoonbsp;vaag dat eigenlijk geen gevolgtrekkingen mogen worden getrokken.

In 8 gevallen longtuberculose, d.i. 1.14 %. Ook dit getal lijkt ons rijkelijk hoog en naar onze meening kan hierbij gedacht worden aannbsp;een verminderden weerstand van het lichaam, waarbij resorptiestoor-nissen een rol kunnen spelen. De andere doodsoorzaken zijn veelal vaag,nbsp;overigens geven ze geen aanleiding tot het ontwikkelen van gevolgtrekkingen.

Ongeveer 85 % kon dus worden na-onderzocht. De andere 15 % vormen dus tezamen de operatiemortaliteit, de groep van pati�nten, dienbsp;na verloop van tijd succombeerde en de 2 %, die niet werd na-onderzocht.

Hierbij blijkt dat 75.81 % volkomen zonder klachten is, 12.35 % is verbeterd, d.i. tezamen 88.16 %. Deze cijfers zijn gunstig te noemen, alnbsp;zagen we in de literatuur meer gunstige cijfers. Bezien we nu de groepennbsp;B. I en B. II afzonderlijk, dan blijkt dat de laatste methode het wint vannbsp;de eerste. Bij de B. II zien we in 86.64 % volledig herstel, mislukking innbsp;4.95 %. Voor de B. I methode zijn deze cijfers 70 % en 15.42 %. Beziennbsp;we nogmaals de resultaten, zooals deze door anderen werden gepubliceerd. dan blijkt dat lang niet altijd de resultaten zoo fraai zijn als innbsp;onze serie. Het meest valt dit op bij die publicaties, waarin alleen sprakenbsp;is van de tweede methode van Billroth. Dit beteekent o.i. dat alle gevallen met een ongelukkige indicatie (andere diagnose dan ulcus, dienbsp;gevallen waarbij wel een litteeken gevonden werd, maar verder weinignbsp;verschijnselen, de gevallen met zeer korte anamnese enz.) in ons materiaal terecht zijn gekomen bij de methode B. I.

Voorts valt het in tabel II op, dat de resectie minder goede resultaten geeft na het U.D. dan na het U.V.. Bij het U.D, mislukt 9.26 %, bij hetnbsp;U.V. 2.73 %. Ook deze cijfers zijn veel gunstiger bij de B. II. Dezenbsp;methode lijkt dan ook de beste en wij achten de B. I methode, geziennbsp;deze cijfers, nauwelijks te verdedigen. Toch zijn er o.i. goede argumentennbsp;te vinden. Van de pati�nten geopereerd volgens B. I. genezen 70 %nbsp;volledig. Bezien we de physiologie van de maag, dan blijkt het dat dezenbsp;70 % beter af zijn dan de pati�nten behandeld met B. II. De symptomen,nbsp;door Hoffmann beschreven, kwamen duidelijk minder frequent voor.nbsp;Gelukt de B. I, dan is het resultaat gunstiger dan bij de B. II. De B. Inbsp;methode is o.i. een meer delicate wijze van behandelen. De gevallen,nbsp;die volgens Billroth I worden geopereerd, moeten zeer zorgvuldig wordennbsp;uitgezocht. Wanneer men ziet dat 1/3 tot de helft van de gevallen, waarbijnbsp;geopereerd werd voor een andere diagnose dan ulcus, mislukt, dan isnbsp;dat een duidelijke waarschuwing. Ook de slechte resultaten bij het U.D.nbsp;geven te denken. Wij zeiden het reeds bij Afd. B. van dit hoofdstuk: denbsp;indicatie moet zeer streng zijn. Van groot belang achten wij ook de uitgebreidheid der resectie n.1. ruim 2/3 maag Bij de B. I methode moet de

rescctie volledig zijn, d.w.z. tot in gezond duodenum en niet reseceeren op den rand van het ulcus enz.. Hierop wees zeer terecht ook Tennbsp;K a t e in zijn proefschrift. Het duodenum moet zoo zijn dat er een ruimenbsp;anastomose kan worden aangelegd zonder spanning en in gezondnbsp;weefsel, bovendien gezond weefsel in de omgeving (pancreas, galblaas enz.).

Hierbij wijzen we erop dat de buisvormige resectie volgens Schoe-maker ook in ons materiaal een zeer goed figuur slaat, al is het aantal veel te klein voor conclusies. De laatste jaren wordt door ons dezenbsp;methode veel gebruikt en wel tot onze groote tevredenheid! Hierbij isnbsp;een ruime volledige resectie goed uit te voeren, zonder eenige spanningnbsp;op den naad, met de wetenschap dat het geheele antrum is verwijderdnbsp;en het grootste deel van de kleine curvatuur en als eindtoestand eennbsp;betrekkelijk kleine buisvormige maag overblijft, die de spijsbrei niet zoonbsp;snel laat passeeren als de anastomose na B. II.

De overige cijfers in Tabel II spreken overigens voor zichzelf. De resultaten voor 1931 waren over het algemeen iets beter dan daarnanbsp;met uitzondering van de B. II. Bij de jongere generatie (onder d�nbsp;40 jaar) zijn de cijfers wat slechter, hoewel het verschil maar gering isnbsp;Een reden om bij jongeren niet te reseceeren konden we uit deze cijfersnbsp;niet destilleeren, zooals we trouwens reeds bij de indicaties opmerktennbsp;Al is de groote resectie duidelijk beter dan de kleine, toch mogen wenbsp;niet over het hoofd zien, dat de zeer kleine resectie, de zoogenaamdenbsp;pylorusresectie, fraaie resultaten heeft gegeven. Opgemerkt dient echternbsp;dat deze operatie meestal werd verricht bij oudere menschen en bijnbsp;pati�nten met sterke stenoseklachten.

Voor het beoordeelen van een operatiemethode is het ook van belang dat het wond- en ziekteverloop wordt bestudeerd. Gemiddeld blevennbsp;onze pati�nten drie weken in het ziekenhuis na de operatie. Normaalnbsp;is echter ontslag op den 18en dag. Drukken we het ongecompliceerdenbsp;verloop in procenten uit, dan blijkt dat dit bij de B. I methode in 3 %nbsp;meer voorkomt dan bij de methode B. II.

Ook het braken na de operatie had onze aandacht. Ernstig braken, zoodat het herstel na de operatie werd geschaad, bestond in 3.72 %.nbsp;De methode B. I komt er ook hierbij het beste af, in tegenstelling metnbsp;de meeniiig van anderen. Het braken gedurende den operatiedag ennbsp;den dag daarna, meestal ten gevolge van retentie van wat oud bloed,nbsp;kwam meer voor, n.1 10 X zoo veel, echter ook bij de B. I methodenbsp;minder dan bij de d, 11.

Bij de mislukte gevallen gingen we na, of er behalve de diagnose, waarvoor werd geopereerd, andere redenen waren om het mislukkennbsp;van de resectie verklaarbaar te maken. Het kort bestaan van maagklachten kan een maatstaf zijn, zij het dan ook een onzuivere, om nanbsp;te gaan, of de resultaten daarbij slechter zijn. De gemiddelde duur dernbsp;klachten van onze mislukte gevallen na resectie is beduidend korternbsp;dan die, waarbij de operatie tot succes voerde. Dit moge dan ook weernbsp;een bijdrage vormen om nog eens duidelijk te doen zien, dat de afwijking,nbsp;waarvoor geopereerd wordt, zeer duidelijk moet zijn.

Merkwaardig in ons onderzoek zijn ook de verschijnselen na resectie, die we onder den naam van symptomencomplex van Hoffmann hebbennbsp;samengebracht. Hier toch is een zeer duidelijk verschil tusschen denbsp;resultaten na B. I en B. II. We zeiden het reeds, deze klachten zijn met

eenvoudige middelen te bestrijden en het doet dan ook niets af aan de betere resultaten van de B. II methode, maar het bewijst o.i. wel datnbsp;de B. II methode meer stoornissen teweegbrengt in de physiologie vannbsp;de maag.

De resectie volgens de oude beproefde methode met occlusienaad gaf bij de B. I betere resultaten dan de methode v. H a b e r e r. Denbsp;buisvormige resectie gaf geen mislukkingen, al is het aantal geopereerdennbsp;wel gering.

Bij de B. II komen de niet volledige resecties er beter af dan de volledige. Hierbij dient te worden opgemerkt dat de niet volledigenbsp;resectie zeker niet zeggen wil ,,R esektion zur Ausschaltung�nbsp;met achterlaten van pylorus, een deel van het antrumslijmvlies en hetnbsp;ulcus. Onze niet volledige resecties zijn die, waarbij de klem kwam tenbsp;liggen dwars op het ulcus of op den rand van het ulcus. In zeer enkelenbsp;gevallen bleef de pylorus achter. Ook de methode Reichel-Polya bleeknbsp;zeer veel beter dan de antecolische methode, die toch om een of anderenbsp;reden in 19 gevallen werd aangelegd.

Slotconclusie is dat de resectio ventriculi een uitstekende methode is ter bestrijding van de ulcusziekte. Ruim 88 % wordt genezen, waarvannbsp;12.35 % verbeterd. Er is tot heden geen methode, die betere resultatetinbsp;geeft. Rekenen we daarbij 5 % voor de operatiemortaliteit, dan zijn denbsp;resultaten nog beduidend beter dan welke andere wijze van behandelen ook.

We konden hierbij bevestigen dat de indicatie tot operatie zeer goed gefundeerd moet zijn, dat de groote radicale resectie de beste resultatennbsp;gaf, dat de resultaten van resecties met korten en langen observatietijdnbsp;ongeveer gelijk zijn, evenals de resultaten bij jonge en oude menschen.

De methode B. II blijkt aanzienlijk betere resultaten te geven dan de methode B. I, waarbij echter duidelijk bleek dat alle gevallen metnbsp;onjuiste en slappe indicatie bij ons materiaal opgenomen zijn in denbsp;groep B. I. Bijna alle gevallen van B. II werden verricht daar, waarnbsp;een calleuze massa in het duodenum aanwezig was en in het gebied vannbsp;de galwegen, pancreas en hepar was gegroeid. Uit het feit dat bij denbsp;B. II de niet radicale operatie nog minder mislukkingen vertoonde dannbsp;de radicale bleek ons dat de B. II minder delicaat is dan de B. I.

De B. I methode heeft ook goede resultaten; men hoede zich echter voor deze methode als de omstandigheden in het anastomosegebied nietnbsp;gunstig zijn. Ook physiologisch bleek de operatie volgens B. I beternbsp;dan de 2e methode. De buisvormige resectie heeft veel van de oudenbsp;moeilijkheden ondervangen, zoodat ook nu nog vele malen B. I wordtnbsp;gedaan in onze kliniek. Met meer kritiek staan we er echter tegenovernbsp;vooral bij het U.D., in het bijzonder bij de genoemde slechte anatomischenbsp;verhoudingen.

Wij geven toe dat dit na-onderzoek een slag beteekent voor de methode B. I, voor de voorstanders ervan, niet in de laatste plaats voornbsp;ons zelf. Zullen we deze methode verlaten? Neen; physiologisch is denbsp;eerste methode van Billroth beter en nogmaals een genezen en tevredennbsp;pati�nt na een resectie volgens B. I is er o.i. beter aan toe dan eennbsp;geopereerde volgens de 2e methode. O.i. mag dan ook de B. I methodenbsp;routinemethode blijven. De buisvormige resectie wordt hierbij aan-

bevolen. Bij het ulcus duodeni met ongunstige verhoudingen voor een �end-to-end� anastomose forceere men deze niet, maar verrichte dannbsp;een B. II.

In Tabel III laten wij nog volgen de getallen voor B. I en B. II, onderverdeeld in de primaire klinische resecties en de resecties voornbsp;perforatie en wel de mannen en vrouwen gescheiden.

Deze tabel behoeft nauwelijks commentaar. In alle rubrieken valt het op dat de resultaten bij de vrouw slechter zijn dan bij den man. Denbsp;resultaten van de resectie voor perforatie zijn ongeveer even goed alsnbsp;die van de klinische resecties. De meening van sommigen, dat, vooralnbsp;waar bij perforatie de anamnese soms kort is, de resectie een te grootnbsp;en overhaast ingrijpen is (Herland), kunnen we niet deelen. In denbsp;goede resultaten zien wij eerder een aanwijzing dat pati�nten met eennbsp;perforatie het bewijs leveren duidelijk lijdende te zijn aan de ulcusziekte.nbsp;Met hetgeen hierover werd gezegd bij de operatiemortaliteit durvennbsp;wij de primaire resectie bij perforatie te noemen als de beste methodenbsp;van behandelen van dit lijden.

Merkwaardig is hierbij dat de resultaten na B. I en B. II lang niet zooveel verschillen als bij de primaire resectie. Ook hier komt de B. IInbsp;methode er beter af, toch boekt deze methode een mislukking van bijnanbsp;18 %. Het punt van uitgang, het feit waarom werd geopereerd is hiernbsp;o.i. rechtvaardiger over beide methoden verdeeld. Bijna 80 % geneestnbsp;na deze operatie, o.i. dus wel de moeite waard. Al zijn onze resultatennbsp;niet zoo verbluffend als die van Finsterer, toch zijn ze bevredigend,nbsp;waarbij men bedenke dat het ons niet geoorloofd is, als een man metnbsp;zulk een groote ervaring als Finsterer, om gevallen met onjuistenbsp;indicatie, technische fouten enz. uit het materiaal uit te schakelen metnbsp;de opmerking, dat deze mislukkingen niet behoeven voor te komen ennbsp;niet meer zullen voorkomen.

De resultaten bij de vrouwelijke pati�nten zijn ook hier veel slechter. De klachten als door Hoffmann bedoeld zijn ook hier bij de B. II methodenbsp;procentsgewijze sterker vertegenwoordigd. Ten overvloede werd nognbsp;eens aangegeven welke methode van operatie tot mislukking heeft geleidnbsp;en een secundair ingrijpen gewenscht maakte. Na hetgeen hierovernbsp;gezegd is bij de indicaties, kunnen we er hier het zwijgen toe doen ennbsp;constateeren dat ook hieruit blijkt dat we voorzichtig te werk moetennbsp;gaan met de methode B. I.

We zijn er ons van bewust betrekkelijk schematisch de resultaten te hebben weergegeven. Aanvankelijk lag het in de bedoeling dit meernbsp;uitvoerig te doen. Verschillende onderwerpen toch lokken tot nadernbsp;onderzoek, b.v. het overlijden van verschillende geopereerden aan carcinoma ventriculi, het meer in de finesses uitwerken van de physiologischenbsp;verschillen tusschen B. I en B. II, het meer uitvoerig onderzoeken vannbsp;de secundaire operaties zooals b.v. Ten Kate dit deed.

Het zou echter het karakter van dit werk voorbijstreven. Wij meenden echter op deze wijze op een overzichtelijke manier de resultaten te hebbennbsp;weergegeven, waarbij op de meest belangrijke punten de aandacht isnbsp;gevestigd. Vooral tabel II geeft o.i. het geheele materiaal zeer duidelijk

Overzicht van de resultaten na de secundaire resectio ventriculi volgens Billroth 1 en II.

�n overzichtelijk weer. De tabellen III en IV zijn bedoeld voor degenen, die ook de kleinere verschillen tusschen de verschillende methoden, metnbsp;inachtneming van vele factoren, gaarne zien belicht. Wij zijn ten slottenbsp;van meening dat deze opstelling van het materiaal het mogelijk maaktnbsp;duidelijk te vergelijken met het werk van anderen.

ANAEMIE NA RESECTIO VENTRICULI.

Gaven wij in Hoofdstuk I een overzicht van gevallen uit de literatuur, waaruit bleek dat jaren na totale en subtotale resectie van de maagnbsp;een ernstige bloedarmoede kan ontstaan, zoowel van hyper- als hypo-chromen aard, alsook van enkele gevallen van anaemie na gedeeltelijkenbsp;resectie, toch betreft dit slechts spaarzame gevallen, die een afzonderlijke plaats in deze literatuur innemen.

Hier achten wij het de plaats nog enkele publicaties te bespreken, waarin door een na-onderzoek van pati�nten, die vroeger een gedeeltelijke resectie van de maag ondergingen, in het bijzonder rekening werdnbsp;gehouden met het optreden van bloedafwijkingen als gevolg van ditnbsp;ingrijpen. In dat zelfde Hoofdstuk bespraken wij andere afwijkingennbsp;van het maagdarmkanaal, die bloedarmoede veroorzaken, alsook dennbsp;aard van deze anaemie�n zelf, waarbij ten slotte bleek dat verschillendenbsp;hypothesen over het ontstaan van deze afwijkingen in het circuleerendenbsp;bloed zijn ontstaan. Is men, wat betreft de totale en subtotale resectie,nbsp;de meening toegedaan, dat het uitvallen van een groot deel van denbsp;maag de oorzaak kan vormen voor het optreden van deze anaemie,nbsp;meer in het bijzonder de hyperchrome, meer en meer werd de aandachtnbsp;gevestigd op verschillende andere aetiologische mogelijkheden. Zoonbsp;wees men bij herhaling op de achylie, de versnelde ontlediging van denbsp;maag met abnormale passage door den darm, pathologische bacteriefloranbsp;in de proximale darmgedeelten enz.. Door het optreden van een of meernbsp;van deze aetiologische momenten zou een resorptiestoornis worden verklaard, waardoor verschillende voor de haemopoese belangrijke stoffennbsp;(o.a. ijzer, vitamine en antianaemische factor) hun doel niet bereiken.

Alvorens de resultaten van ons na-onderzoek te publiceeren, zullen we nog een overzicht geven van mededeclingen over dit onderwerp vannbsp;de laatste jaren.

Rieder (1934) onderzocht 162 resectiepati�nten. De observatietijd bedroeg 3�10 jaar. Bij een haemoglobinegehalte onder de 70 % werdnbsp;de anaemie tot de uitgesproken bloedarmoede gerekend. Dit bestondnbsp;in 24 %. Een Hb. van 70�75 % werd gevonden in 14.8 %. Bovennbsp;75 % werd als normaal beschouwd en dit werd gevonden in 61.1 %.

Normaal voor nbsp;nbsp;nbsp;resectienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;normaalnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nanbsp;nbsp;nbsp;nbsp;denbsp;nbsp;nbsp;nbsp;resectienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;45.3 %

Normaal voor nbsp;nbsp;nbsp;resectienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;anaemienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nanbsp;nbsp;nbsp;nbsp;denbsp;nbsp;nbsp;nbsp;resectienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;10.4 %

Anaemie voor nbsp;nbsp;nbsp;resectienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;normaalnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nanbsp;nbsp;nbsp;nbsp;denbsp;nbsp;nbsp;nbsp;resectienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;34.8 %

Anaemie voor nbsp;nbsp;nbsp;resectienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;anaemienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nanbsp;nbsp;nbsp;nbsp;denbsp;nbsp;nbsp;nbsp;resectienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;9.3 %

deze operaties is geen bloedarmoede ontstaan. Rieder vond dus in een kwart van zijn gevallen aanzienlijke anaemie. Er rijst eenigen twijfelnbsp;over den samenhang met de resectie door het feit, dat in ongeveer 35 %nbsp;der gevallen een bestaande anaemie zich herstelde. O.i. is dit niet juist.nbsp;We hebben hier te doen met statistische gegevens. Het is toch bekendnbsp;dat een belangrijk aantal pati�nten ter operatie komt in slechte conditie,nbsp;o.a. de pati�nten, die een bloedend ulcus hebben en daardoor een secundaire anaemie. Door de resectie wordt de oorzaak van deze bloedarmoedenbsp;weggenomen, het chronisch bloedverlies is opgehouden. Natuurlijk herstellen deze pati�nten zich. Hierbij zou het van belang zijn het bloedbeeldnbsp;na te gaan eenige maanden na de operatie. De daarbij gevonden waardennbsp;moeten o.i. vergeleken worden met de cijfers jaren na de resectie, omdatnbsp;de invloed van dit ingrijpen zich eerst na een paar jaar laat gelden.

Een belangrijke waarneming van Rieder is nog het feit dat P.A. na resectie in zijn materiaal niet werd gezien. Hij vindt hierin een argumentnbsp;voor de belangrijkheid van den constitutioneelen factor voor deze ziekte.

Deze onderzoekers maakten een vergelijking tusschen de G.E., B. I en B. II. Zij drukten de resultaten van hun onderzoek uit in de gemiddelde waarden voor Hb. en K.I., zoowel voor den man als voor de vrouw.

57 G.E. bij den man gem. Hb. 95.6 %, K.I. 0.99 bij de vrouw gem. Hb. 84.9 %, K.I. 0.98

Zij teekenen hierbij aan dat bij de B. I 6 X anaemie�n voorkwamen met een Hb. tusschen 41 en 68 %, bij de B. II 7 X anaemie�n met eennbsp;Hb. tusschen 23 en 57 %. Merkwaardig is dat ze bij al hun anaemie�nnbsp;nog vrij zuur vonden in den maaginhoud, terwijl ze allen gunstig reageerden op de toediening van ijzer. Samenvattend zien zij de oorzaak vannbsp;deze bloedarmoede in de te snelle ontlediging, door te wijde anastomosenbsp;enz.. Ze geven dan ook den raad te opereeren volgens de methode B. I.nbsp;Vraag blijft voor ons of bij al deze gevallen inderdaad versnelde ontlediging bestond en of werd aangetoond dat daardoor gestoorde resorptienbsp;aanwezig was.

Dedichen (1934). Deze onderzoeker ging uit van 254 resecties. Hiervan zijn er 164 na-onderzocht. In 83 gevallen, dus ruim 50 %, vondnbsp;hij een bloedarmoede. Als bovengrens stelde hij een Hb. van 80 % ennbsp;een aantal E. van 4 millioen per mm^. Hij maakt daarbij een belangrijkenbsp;Vergelijking. Dedichen wijst n.1. op een onderzoek van Faber, die bijnbsp;211 pati�nten met spontane achylie bloedarmoede vond in 27 %. Denbsp;gevolgtrekking hieruit, aldus Dedichen, is dat bij de operatief verwektenbsp;achylie de neiging tot anaemie grooter is. Toch vindt hij de achylie nietnbsp;den belangrijksten factor. Volgens hem is de oorzaak te zoeken in hetnbsp;wegvallen van een groot deel van de maag of de te snelle ontlediging.

Wij zien dit anders. O.i. gaat het niet om �ofquot;, maar om ,,�n�, d,w.z. Wij achten in deze publicatie belangrijk dat het verschil tusschen denbsp;spontane en de kunstmatige achylie, zijnde ongeveer 23 %, overbrugd

kan worden door andere factoren, waarbij we eveneens noemen te snelle ontlediging, uitvallen van een deel van de maag, atrophie van het maag-slijmvlies, abnormale processen in de proximale darmgedeelten enz..nbsp;Het komt ons aannemelijk voor dat de bloedarmoede ontstaat doordatnbsp;de belangrijke stoffen voor de haemopoese hun doel niet bereiken, eennbsp;defici�ntie dus, nog beter een voorwaardelijke defici�ntie. Het lijkt onsnbsp;verkeerd, ��n oorzaak hiervoor aansprakelijk te stellen, waar er verscheidene kunnen zijn en bovendien deze verschillende oorzakennbsp;gemengd kunnen voorkomen.

Henschen (1935) onderzocht 77 gereseceerde pati�nten en vond in 3.89 % beduidende anaemie. 80 % was geheel normaal, terwijl ooknbsp;hij in zijn materiaal geen P.A. kon ontdekken. Ook hij wijst erop datnbsp;anaemie bij de B. I methode minder voorkomt.

Vee c hi (1935) zag op 56 na-onderzochte resectiepati�nten slechts enkele lichte hypochrome anaemie�n.

Vlatkovic (1935): 63 gevallen, observatietijd 1^�1 jaar. P.A. werd niet gevonden, wel een enkel hyperchroom bloedbeeld. Dit naonderzoek gaf aanleiding twee gevallen van uitgesproken achylisch^nbsp;chloranaemie te bespreken.

Merklen, Isra�l en Froelich (1936). Bij de partieele resectie zagen ze nooit een E. getal beneden de 3 millioen, terwijl innbsp;24 % een Hb. gehalte werd gevonden beneden de 70 %. Volgens dezenbsp;onderzoekers komt P.A. na de gedeeltelijke resectie niet voor, na denbsp;totale zelden.

Still (1936) vond geheel andere getallen. Bij zijn na-onderzoek constateerde hij in de helft der gevallen een bloedarmoede met een Hb.nbsp;gehalte beneden de 50 %.

Meltzer en Graf (1936) onderzochten 35 jeugdige pati�nten, die een maagresectie hadden ondergaan en vonden daarbij geen bloed-afwijkingen.

Friberg (1936) zag geen postoperatieve anaemie bij 68 gerese-ceerden. Het betrof hier pati�nten waarbij niet radicale B. II was gedaan.

Gorvett en Talbot (1937) berichtten over 26 pati�nten, waarbij het ingrijpen bestond uit subtotale B. II, de observatietijd was 3/^-^12nbsp;jaar. Zij vonden geen bloedafwijkingen van beteekenis, terwijl in 65 %nbsp;anaciditeit bestond. Wat het lichaamsgewicht betreft deelen ze medenbsp;dat de helft der pati�nten in gewicht is gelijk gebleven, 30 % is zelfsnbsp;toegenomen en 20 % is in gewicht achteruit gegaan.

Lake (1937). Deze onderzocht 320 gevallen. P.A. werd niet gevonden, daarentegen wel enkele niet ernstige anaemie�n.

Manizade (1937), 40 gevallen van resectie, observatietijd 5�12 jaar. Hij constateerde 4 gevallen van bloedarmoede (10 %), waarvannbsp;2 pernicieus. Bij een dezer pati�nten kwam deze ziekte echter familiairnbsp;voor. Hij geeft dan ook den raad eerst naar den constitutioneelen factornbsp;te zoeken. Overigens stelt hij vitaminegebrek, met name het B2 complex,nbsp;verantwoordelijk voor het optreden van de P.A. na resectie.

M o r 1 e y (1938). Deze publicatie leek ons van veel belang. Morley legt er den nadruk op dat bij de beoordeeling van de B. II over hetnbsp;algemeen te veel gelet wordt op de snelle reconvalescentie. Hij vraagtnbsp;zich af of deze methode bij objectieve beschouwing wel zoo goed is.nbsp;In dit verband wijst hij op zijn na-onderzoek, waaruit blijkt dat bloedarmoede na B. II meer voorkomt dan na B. I, n.1. op 68 B. I werdennbsp;4 anaemie�n gevonden, op 47 B. II 12. Al deze afwijkingen waren vannbsp;hypochromen aard. Als oorzaak van deze anaemie acht hij de achylienbsp;van het grootste belang. Bij de B. I vond hij vrij zuur in de maag, vooralnbsp;na inspuiting met histamine, bij de B. II niet. Dit komt, zegt Morley,nbsp;omdat de maag zich te snel ontledigt of doordat er een groote terugvloednbsp;is van gal. Deze opvatting is o.i. goed gefundeerd en we zullen bij onsnbsp;na-onderzoek van anaemiepati�nten na resectie terdege hebben te lettennbsp;op de zuurwaarden en de ontlediging.

K i n g m a (1939) onderzocht bij 65 pati�nten het bloedbeeld. Obser-vatietijd meer dan 1 jaar. De operatiemethode was B. II. Er werden 3 anaemie�n gevonden beneden de 70 %, d.i. 4.62 %. De operatie wasnbsp;bij deze pati�nten resp. 7, 7 en 4 jaar geleden. Ook Kingma deelt medenbsp;dat bij 4 pati�nten de anaemie, die voor de operatie bestond, wasnbsp;verdwenen. Hij waarschuwt tegen resectie van meer dan de halve maag.nbsp;Wij gelooven dat ernstige gevaren voor het optreden van bloedarmoedenbsp;pas optreden bij de zeer groote resecties.

Van Hees (1939) deelt mede dat bij 333 resectiepati�nten (B. II) van de Leidsche Universiteitskliniek geen P.A. is voorgekomen.

Hoffmann (1939). Zijn onderzoek betreft 80 pati�nten. Ook hij vond geen P.A., slechts enkele lichte anaemie�n. Van veel belang achtennbsp;wij zijn vergelijkend onderzoek met niet geopereerde ulcuspati�nten.nbsp;Het percentage anaemie�n is daarbij voor beide groepen practisch gelijk.nbsp;Ook volgens dezen schrijver zijn de bloedveranderingen als gevolg vannbsp;partieele resectio ventriculi zeer gering te achten.

M u r a n y i (1940). Onderzocht werden 74 pati�nten, die gereseccerd Waren volgens Billroth II, waarbij een modificatie gebruikt was metnbsp;nauwe anastomose. De resultaten van dit onderzoek zijn als volgt:

E. onder de 3.000.000 E. van 3�3.500.000nbsp;E. van 3.5-4.000.000nbsp;E. daarboven (normaal)

Bij den man 25 % geringe anaemie�n Bij de vrouw 35.7% geringe anaemie�n, waarvan 28.6 % aanzienlijke.nbsp;In 33 % hypochrome anaemie, in 67 % hyperchrome. Bij de vrouwnbsp;is de bloedarmoede microcytair, bij den man in 57.1 %.

Muranyi stelt de dysfunctie van de maag dan ook verantwoordelijk voor de bloedafwijkingen. Hij noemt dit dan ook de gastroptieve anaemie,nbsp;in tegenstelling met de agastrische anaemie, die verband houdt met denbsp;totale en subtotale resectie. Hij blijft overigens de methode B. II getrouw,nbsp;maar adviseert tot het maken van een nauwe anastomose.

Wat den zuurgraad betreft, was 79,7 % anacid, 13.5 % hypacid, 5.4 % normacid en 1.4 % hyperacid.

De cijfers, door hem gepubliceerd, geven zeker te denken en we kunnen ook hieruit de leering trekken, dat bij ons na-onderzoek naastnbsp;de achylie de te snelle ontlediging onderzocht zal moeten worden.

Brul�, Hillemand en Loupias (1940) ten slotte vonden bij hun materiaal 43�59 % �petite anaemie�, in 15�20 % een hypo-chrome anaemie. P.A., noch duidelijke hyperchrome bloedafwijkingennbsp;werden gevonden. Ook zij vonden meer anaemie bij vrouwen dan bijnbsp;mannen.

Over het algemeen worden weinig ernstige anaemie�n beschreven. Het meerendeel der publicaties handelt over geringe en aanzienlijkenbsp;bloedafwijkingen. De hypochrome anaemie heeft de overhand. Hyperchrome afwijkingen komen weinig voor, P.A. werd practisch niet gezien.nbsp;Slechts een enkele onderzoeker acht het aantal P.A. gevallen na resectienbsp;hoog (Fleischhacker en Klima).

Er werden meer anaemie�n aangetoond na B. II dan na B, I, meer bij de vrouw dan bij den man. Voor het laatste worden de mensesnbsp;gedeeltelijk aansprakelijk gesteld (B 1 u m).

Wat de verschillende meeningen betreft over het ontstaan van deze bloedafwijkingen het volgende:

De hyperchrome anaemie wordt door sommigen afhankelijk gesteld van stoornissen in het chemisme van de maag (Planteydt, Muranyi):nbsp;anderen zien er meer een gelijkenis in met de anaemie optredend bijnbsp;spruw (Rowlands en Simpson, Hulshoff) en achten de resorptiestoornisnbsp;het meest belangrijk, zooals ook blijkt uit de publicaties, die wijzen opnbsp;een tekort aan vitamine B (Manizade). Ten slotte mogen we hierbijnbsp;niet vergeten, hetgeen we in Hoofdstuk I bespraken en het voor mogelijknbsp;houden dat beide soorten anaemie�n in elkaar overgaan en er een tekortnbsp;kan bestaan zoowel voor ijzer enz. als voor antianaemischen factor.

Ondertusschen bleek ook uit de ih dit Hoofdstuk aangehaalde literatuur dat de resorptiestoornis voor de hyperchrome anaemie het belangrijkst wordt geacht. Zijn er enkelen, die de achylie het meest belangrijk achten, evenzooveel onderzoekers wijzen met den meesten nadruk opnbsp;de te snelle ontlediging. Het is aan ons om uit het vorenstaande leeringnbsp;te trekken bij het opstellen van onze proefnemingen bij onze pati�ntennbsp;met een aanzienlijke anaemie.

Wij werden in de gelegenheid gesteld, bij het na-onderzoek dat wij verrichtten en waarvan mededeeling werd gedaan in het lie Hoofdstuk,nbsp;een eenvoudig bloedonderzoek te doen bij 539 pati�nten.

Allereerst werd bij het na-onderzoek de vraag gesteld aan de pati�nten of ze sinds de operatie voor bloedarmoede waren behandeld. Slechtsnbsp;4 pati�nten gaven hierop een bevestigend antwoord. Deze pati�ntennbsp;komen voor bij de hierna te bespreken gevallen.

Voorts werd poliklinisch een bloedonderzoek gedaan, waarbij o.i. een duidelijk beeld verkregen werd van den toestand van het circulee-rende bloed op dat moment.

Haemoglobinegehalte (Hb.). Dit Hb. werd uitgedrukt in %, als percentage van een als normaal beschouwde waarde van 100 %, zoowelnbsp;voor den man als voor de vrouw.

Het aantal erythrocyten per mm^. (E.). Voor den man werd een E. getal van 5.000.000 als normaal genomen, voor de vrouw 4.500.000.

Kleurindex (K.I.). De K.I werd met de voorgaande gegevens berekend en wel op de wijze zooals dit beschreven staat o.a. in de Aanwinstennbsp;op Diagnostisch en Therapeutisch gebied (Hijmans van den Bergh).

De gemiddelde diameter der erythrocyten (Diam.). Deze waarde Werd gemeten met het toestel van Bock. Dit toestel wordt in onzenbsp;kliniek gebruikt. De waarde is aldoor afgelezen door den zelfden persoon,nbsp;die jarenlang deze waarden bepaalt. Er zijn bezwaren tegen dit toestelnbsp;(Hijmans van den Bergh, Schalm). Vele verbeteringen zijn bekendnbsp;(Pijper, Schalm). Wij meenden echter hiermede te kunnen volstaan.nbsp;Grove afwijkingen zouden met onze methode zeker aan het licht zijnnbsp;gekomen, zooals dit ook steeds gebeurt bij de P.A..

Differentiatie van het bloedbeeld. Dit geschiedde op de gebruikelijke Wijze door het tellen van 100 cellen in het uitstrijkpreparaat na kleuringnbsp;volgens May-Gr�nwald.

Wij hebben het bloedbeeld normaal genoemd, wanneer het Hb. meer bedroeg dan 80 % en het E. getal gevonden werd boven de 4.500.000nbsp;bij den man en boven de 4.000.000 bij de vrouw. Beneden deze waardennbsp;liggen de geringe graden van anaemie, terwijl een bloedarmoedenbsp;aanzienlijk werd genoemd, wanneer het Hb. lag beneden de 70 % ofnbsp;het E. getal beneden de 4.000.000 bij den man of beneden de 3.500.000nbsp;bij de vrouw. De groep normale bloedbeelden spreken voor zichzelf.nbsp;De geringe bloedarmoeden zijn over het algemeen zeer gering en grenzennbsp;aan het normale. Bij een onderzoek als dit moet men nu eenmaal grenzennbsp;trekken en deze grenzen lijken inderdaad gebrekkig. Zoo is dit ook metnbsp;de verdeeling hyper- en hypochroom. Wanneer de K.I. boven de 1nbsp;gevonden werd, noemden we het bloedbeeld hyperchroom, erondernbsp;hypochroom. Een groep normochrome bloedbeelden valt hiermede weg.nbsp;In de groep geringe anaemie�n is dit echter niet van belang. De afwijkingen zijn zoo licht dat deze groep niet in aanmerking komt voor hetnbsp;onderzoek naar de oorzaak van het optreden van bloedarmoede nanbsp;resectie.

Rest ons tenslotte de groep �aanzienlijke� anaemie�n. Deze groep blijkt, zooals we zullen zien, verrassend klein te zijn. Willen we onsnbsp;na deze uitgebreide literatuurstudie een oordeel vormen over het wezennbsp;en het ontstaan van bloedarmoede na resectio ventriculi, dan zullen wenbsp;deze groep nader moeten onderzoeken. Ook hier is een indeeling gemaakt

in twee groepen, n.1. hyper- en hypochroom. De afwijkingen zijn hier duidelijker. Toch is het wellicht beter hier te spreken van bloedarmoedenbsp;met hyperchromen of hypochromen inslag.

Allereerst zullen we in een tabel weergeven in welken vorm en met welke frequentie afwijkingen in het bloed zich voordeden in onsnbsp;materiaal (Tabel V).

Voor degenen, die belangstelling hebben voor de meer nauwkeurige gegevens omtrent dit onderzoek, hebben we dit materiaal verzameld innbsp;enkele tabellen (Tabel VI t/m. IX), welke achter in dit proefschriftnbsp;zijn opgenomen. In deze tabellen, kan men vinden: observatietijd, dennbsp;algemeenen uitslag van het na-onderzoek, de diagnose waarvoor werdnbsp;geopereerd, het aan- of afwezig zijn van het symptomencomplex vannbsp;Hoffmann, de grootte van de resectie, het bloedbeeld enz.

Anaemie kwam voor in 22 % der gevallen, met name 16.8 % geringe en 5.2 % aanzienlijke anaemie�n. Zooals gezegd is de eerstenbsp;groep voor het verdere onderzoek niet van belang. Het aantal aanzienlijke anaemie�n is dus laag en komt verrassend overeen met hetgeennbsp;Kingma bij zijn na-onderzoek vond.

Bij de geringe afwijkingen werden 45.56 % hyperchrome en 54.44 % hypochrome anaemie�n gevonden, al laat deze indeeling, zooals gezegd,nbsp;veel te wenschen over. Voor de groep aanzienlijke anaemie�n zijn deze

getallen resp. 29.63 % en 70.37 %. Deze getallen komen ongeveer overeen met die, welke we uit de literatuur noteerden.

Voor de B. I methode blijkt dat beide anaemie�n ongeveer evenveel voorkomen, n.1. 7 hyperchrome en 9 hypochrome; bij de B. II methodenbsp;is de verhouding I : 10.

Geslacht.

Bij de mannelijke pati�nten kwam in 21.44 % (95) anaemie voor, waarvan 4.29 % (19) aanzienlijke. Voor de vrouw zijn deze getallennbsp;resp. 22.92 % (22) en 8.33 % (8). In onze schematische indeeling is hetnbsp;totaal voorkomen van bloedarmoede voor beide geslachten gelijk, voornbsp;de meer ernstige vormen is dit getal bij de vrouw 2 X zoo groot.

Opcraticmethodc.

Wat den aard van resectie betreft, blijkt uit onze getallen dat bloedarmoede na B. I voorkomt in 19.52 %, na B. II in 25.81 %, een verschil dus van ruim 6 % ten gunste van de methode B. I, een niet groot, maarnbsp;toch opvallend verschil. Van meer waarde zijn deze getallen bij denbsp;aanzienlijke bloedarmoede. Bij B. I 4.52 % en bij B. II 5.93 %. Het aantalnbsp;ernstige anaemie�n is weliswaar laag, relatief is het verschil tusschennbsp;beide methoden even groot als bij het totaal der anaemie�n. We kunnennbsp;dus zeggen dat ook in ons onderzoek bloedarmoede meer voorkomt nanbsp;B. II dan na de eerste methode van Billroth. Zulke frappante verschillen,nbsp;als door andere schrijvers gevonden, constateerden wij niet.

Het was ook van belang na te gaan of de uitgebreidheid van de resectie een duidelijken invloed had op het bloedbeeld. Het is o.a.nbsp;Kingma, die waarschuwt voor het doen van groote resecties. Hij achtnbsp;het gevaar voor het optreden van bloedarmoede veel grooter bij denbsp;groote resecties. Hij adviseert de resectie niet grooter te maken dan denbsp;halve maag. Wij wijzen erop dat bij ons na-onderzoek bleek dat denbsp;resultaten na groote resectie beter zijn dan na de kleine.

We hebben de getallen voor de verschillende grootte van resectie tabellarisch uitgedrukt:

De cijfers van de geringe bloedarmoede zijn weer van weinig waarde. Bij de aanzienlijke bloedafwijkingen blijkt evenwel dat anaemie meernbsp;Voorkomt na een groote maagresectie. Maar dat is' dan ook alles watnbsp;hierover gezegd kan worden. Naar verwachting zou het verschil veelnbsp;grooter moeten zijn. Zeker is ook dat de kleine resectie niet voor bloed-

armoede vrijwaart. We zijn dan ook met anderen (Davies e.a.) van meening dat, ondanks groote resectie, genoeg maagsijmvlies overblijftnbsp;om anti-anaemische stof op te bouwen.

Uit ons materiaal blijkt dat afwijkingen in het bloedbeeld optreden zoowel bij pati�nten, die werden geopereerd voor de ulcusziekte als bijnbsp;lijders aan andere maagaandoeningen. Bij laatstgenoemde groep wasnbsp;dit getal 14, dat beteekent op 50 resecties voor een diagnose anders dannbsp;ulcus een percentage van 28. We zijn geneigd eerder bij deze afwij-kingen en aandoeningen van het maagslijmvlies (gastritis, atrophie enz.)nbsp;aan te nemen dat te weinig stoffen, noodig voor de haemopoese, wordennbsp;gevormd.

Het blijkt uit onze cijfers dat de bloedarmoede, ook de ernstige, optreedt onafhankelijk van het feit of de uitslag van het na-onderzoeknbsp;goed of slecht is. Wij zagen verscheidene pati�nten, bij het verderenbsp;onderzoek zal het blijken, die nooit meer over de maag hebben geklaagdnbsp;en een aanzienlijke bloedarmoede vertoonden. Beschouwen we hier innbsp;het bijzonder de 27 aanzienlijke anaemie�n, dan staan daarvan 18 geboektnbsp;als goede resultaten, 3 als matig en 6 mislukt. Deze uitkomst kan steunnbsp;geven aan de gedachte dat een operatiemethode een uitstekend resultaatnbsp;geeft (subjectief) en de physiologie van het betrokken orgaan min ofnbsp;meer ernstig wordt gestoord met een begrijpelijken terugslag op hetnbsp;geheele organisme.

Interessant was het ook na te aan of de afwijkingen, door ons gecon^ stateerd bij het algemeen na-onderzoek, die ook al weer subjectief weinignbsp;klachten geven, maar dan toch abnormale processen in de voedselpassagenbsp;doen verwachten, invloed hebben op de haemopoese. Daar we in denbsp;literatuur zagen dat vele onderzoekers een belangrijke rol voor het ontstaan van bloedarmoede toekennen aan de snelle en te snelle ontledigingnbsp;van de maag, mogen we bij de gevonden anaemie�n een groot percentagenbsp;van deze pati�nten verwachten. Dit vermoeden bleek juist. Van de 117nbsp;pati�nten met anaemie hadden 59 pati�nten geen klachten in den zinnbsp;van Hoffmann, d.i. ongeveer 50 %. Daarentegen hadden 21 pati�ntennbsp;last van het Ie symptoom, met name de z.g. apylorische splanchnicus-shock bij te snelle ontlediging, 20 pati�nten hadden last van het 2enbsp;symptoom, n.1. de nutritieve gastrojejunitis, 17 pati�nten ten slotte haddennbsp;last van beide symptomen.

Bij de 28 aanzienlijke anaemie�n zijn deze getallen ongeveer hetzelfde n.1. 14 pati�nten hadden geen klachten op dit gebied, 7 vertoonden beidenbsp;symptomen, 5 waren lijdende aan het Ie symptoom en 2 aan het 2e.

In de helft der gevallen treden dus verschijnselen van dezen aard op bij pati�nten, die na resectie aan anaemie lijden. Dit getal is aanzienlijknbsp;hooger dan het percentage, dat we voor deze klachten bij ons algemeennbsp;na-onderzoek vonden. Het geeft dan ook te denken en we hopen bijnbsp;ons onderzoek van deze anaemie�n hierop terug te komen.

gedeeltelijke resectie van de maag in ongeveer 5 % voorkomt, de zeer geringe bloedafwijkingen in 1/5 der gevallen. Ons beperkend tot de aanzienlijke anaemie�n is ons gebleken dat het hypochrome bloedbeeld meernbsp;voorkomt dan het hyperchrome, terwijl ook in ons materiaal echte P.A.nbsp;niet voorkwam. Afwijkingen in het bloed komen na de B. II methodenbsp;meer voor dan na de B. I, zoo ook meer na groote resectie, meer bij denbsp;vrouw dan bij den man. Pati�nten, die klachten vertoonen, welke eennbsp;versnelde ontlediging van de maag doen vermoeden, neigen meer totnbsp;bloedarmoede dan de gereseceerden zonder deze klachten.

Wij hebben nu een poging gedaan bij de meer ernstige gevallen van anaemie, voor zoover de betreffende pati�nten een onderzoek toestonden,nbsp;na te gaan of een oorzaak voor het optreden ervan was aan te toonen.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Hoe is de algemeene toestand van pati�nt? Zijn er redenen om aannbsp;te nemen dat de gevonden bloedarmoede door een andere oorzaaknbsp;is ontstaan?

2. nbsp;nbsp;nbsp;Kan pati�nt een betrekkelijk normaal gewicht handhaven in dezennbsp;tijd?

5. nbsp;nbsp;nbsp;Bestaat er een totale achloorhydrie d.w.z. is er geen vrij zuur aannbsp;te toonen, ook niet na injectie van histamine?

6. nbsp;nbsp;nbsp;Is er zoo�n groot verlies van maagslijmvlies aan te toonen dat daardoor een anaemie verklaard wordt? Wordt nog pepsine afgescheiden?

7. nbsp;nbsp;nbsp;Hoe is het met de spijsvertering? Worden de voedingsstoffen doornbsp;den gereseceerde goed opgenomen of is er in de ontlasting iets tenbsp;vinden van onverteerd voedsel?

9. nbsp;nbsp;nbsp;Is er versnelde ontlediging van de maag aan te toonen, eventueelnbsp;snelle darmpassage?

10. Zijn er abnormale gistings- of rottingsprocessen in den darm aan tenbsp;toonen?

In de hoop, een of meer dezer vragen te kunnen beantwoorden, hebben wij gemeend deze pati�nten weer aan een onderzoek te moetennbsp;onderwerpen. Aanvankelijk was ons plan deze lijders aan bloedarmoedenbsp;klinisch te observeeren. Dit nu bleek niet mogelijk. Niet alleen is onzenbsp;ziekenhuisruimte beperkt ook de tijden zijn er niet naar zich, alleen ternbsp;observatie, in een kliniek te- laten opnemen. Een belangrijk onderzoeknbsp;viel ons hierdoor uit handen. Gaarne hadden we de spijsvertering nagegaan en wel na Schmidt�s proefdieet. Op deze wijze zouden we eennbsp;vrij zuiver beeld gekregen hebben omtrent de vertering van vet, eiwit ennbsp;koolhydraat. Ook het onderzoek naar de resorptie b.v. van Vit. C. zounbsp;gemakkelijker zijn geweest (belastingsproef).

Gang van het onderzoek: pati�nt werd op een bepaalden dag �s ochtends nuchter terugbesteld om 8.30.

Bepaling lengte en gewicht: op deze wijze werd een indruk verkregen omtrent den voedingstoestand, afgezien van de abnormale tijdsomstandigheden, waaronder we nu leven.

Bezinkingssnelheid der crythrocyten: gemeten na 1 en na 2 uur. Dit onderzoek werd verricht om na te gaan of we op onze hoede moestennbsp;zijn voor andere lichamelijke afwijkingen. Ook is het mogelijk datnbsp;hoogere waarden werden gevonden door het aanwezig zijn van anaemienbsp;of door afwijkingen, die daarmede verband kunnen houden.

Algemeen lichamelijk onderzoek: dit onderzoek werd om dezelfde reden verricht, terwijl tevens gelet werd op stigmata, voorkomend bijnbsp;anaemie, als daar zijn atrophische tong, uitval van haren, brokkeligheidnbsp;der nagels enz..

Roentgenonderzoek thorax: dit onderzoek werd eveneens gedaan om andere afwijkingen uit te sluiten.

Bloedonder2X)ek: dit werd geheel herhaald. Ditmaal werden ook de leucocyten geteld en werd meer gelet op microscopische afwijkingen innbsp;het bloedbeeld, b.v. aniso- en poikilocytose, polychromasie, abnormalenbsp;cellen enz. Bovendien werd de reactie van Hijmans van den Berghnbsp;verricht.

Urine-onderzock: onderzocht werd op eiwit, suiker, urobiline, indol en skatol. Ook het urinesediment werd onderzocht. Het algemeen onderzoek der urine werd gedaan om de reeds genoemde reden. Indol ennbsp;skatol werden. erbij betrokken om abnormale processen in den darm-tractus op het spoor te komen.

Faeces-onderzoek: op de gebruikelijke methode werd een onderzoek gedaan naar het voorkomen van niet verteerde deelen vet, eiwit ennbsp;koolhydraat.

Maagonderzoek: er werd gefractioneerd maagonderzoek gedaan. De nuchtere waarden werden niet bepaald. De pati�nt nuttigde een proef-maaltijd, bestaande uit twee boterhammen zonder korst en een glasnbsp;water. De duodenumslang werd tot even voorbij de cardia ingebracht.nbsp;Om het kwartier werd deze slang met een recordspuit leeggezogen.nbsp;De hierbij opgezogen hoeveelheden secreet waren gering. Het bleeknbsp;niet mogelijk, de gefractioneerde porties te onderzoeken. Een bepalingnbsp;werd verricht over alles wat gedurende het eerste uur werd opgezogen,nbsp;n.1, het gebruikelijke onderzoek op vrij en totaal aanwezig zuur, bijnbsp;ontbreken daarvan op melkzuur. Daarna werd de proef nog een uurnbsp;voortgezet na intramusculaire inspuiting van 1 ampul ,,Histamin Roche�.nbsp;De hierbij gevonden hoeveelheid werd op dezelfde wijze onderzocht.nbsp;Bovendien werden de gezamenlijke porties nagekeken op hun werkingnbsp;ten opzichte van de buisjes van Mett, dit om uit te maken of een totalenbsp;achylie bestond ja dan neen.

Onderzoek naar de resorptie van Vitamine C: zooals gezegd, konden we geen belastingsproef doen. Wij volstonden met het bepalen van denbsp;waarde in het bloed bij binnenkomst. Daarna werd gedurende 4 dagen

vitamine C toegediend, n.1. 3 dd 50 mgr. Hierna werd de waarde in het bloed wederom bepaald. Op deze wijze meenden we toch een indruknbsp;te kunnen krijgen omtrent de resorptie van dit vitamine, dat bij achloor-hydrie en achylie volgens sommigen slecht geresorbeerd zou worden ennbsp;voor de haemopoese van belang zou zijn. v. Nieuwenhuizen, Hoff-Ver-meer en van �t Hoog konden deze gestoorde resorptie bij achylie nietnbsp;bevestigen. De bepalingen werden verricht als beschreven door Vannbsp;Eekelen, Emmerie en W o 1 f f in het Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde 1933-III, bl. 3735.

Roentgendoorlichting maag: tenslotte werd de maag doorlicht na het slikken van een beker bariumpap. Dit om na te gaan, of er abnormalenbsp;verhoudingen waren in het anastomosegebied, een indruk te krijgennbsp;omtrent de grootte der resectie, maar vooral om vast te kunnen stellennbsp;of de ontlediging van de maag normaal was of duidelijk versneld.

Ook bij dit onderzoek hebben we veel medewerking ondervonden. De mannen met anaemie kwamen vrij geregeld, vooral de controle-pati�nten, die wisten dat ze niets mankeerden, stelden zich direct beschikbaar. Hoe tevreden wij ook waren bij het algemeen na-onderzoek overnbsp;onze vrouwelijke pati�nten, bij dit onderzoek lieten ze zich van hunnbsp;slechtste zijde zien. Bij de aankondiging dat ook maagonderzoek zounbsp;worden verricht, verstarde hun blik. Sommigen maakten een afspraaknbsp;voor onderzoek, weinigen verschenen.

Over 17 van de 28 pati�nten hebben we een indruk kunnen krijgen, terwijl we konden vergelijken met 8 contr�lepati�nten. Wij meenen uitnbsp;dit onderzoek, dat we met groote nauwkeurigheid verrichtten, tochnbsp;gevolgtrekkingen te mogen maken.

Hier volgen dan de beknopte ziektegeschiedenissen van deze pati�nten met het na-onderzoek en de gevolgtrekkingen.

1. Prot. No. 414 �1927, man, 39 jaar. Pat. heeft gedurende 5 jaar klachten. In 1923 werd cholecystectomie verricht wegens pericholecystitis. Pat. heeft last van het zuur en van maagpijn, bovendien last vannbsp;braken. Hij heeft geen dieetkuur gedaan. Overigens is pati�nt gezond.nbsp;Ook bij onderzoek worden geen afwijkingen gevonden.

Operatie: 18�^V. 1927. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie, zeer veel adhaesies, knobbeltje in duodenum te voelen. Er wordt een matig groote resectie verricht zonder occlusienaad, dusnbsp;van het type B. I v. Haberer.

7�IX. 1927. Pati�nt komt terug met dezelfde klachten: Zuurwaarden na proefontbijt: vrij zuur 0; totaal zuur 18. Benzidine-reactie faecesnbsp;negatief. Roentgenfoto�s g.a.

Na-onderzoek: 4�IV. 1939. Er is geen volledig herstel, de klachten zijn wisselend. Hij eet niet alles: vleesch, kool en inmaakgroenten gevennbsp;last. Koffie en rooken geen hinder. Alcohol wordt niet verdragen. Sindsnbsp;een paar jaar roode, vrij gladde tong, duizeligheid. Pat. heeft nog drienbsp;keer een kuur gedaan voor de maag en is met leverpreparaten behandeld.

Na-onderzoek; 9�IV. 1942, Lengte: 1.53 m. Gewicht: 50 kg (normaal 60.7 kg), oud 54 j.

Urine: alb. �, Red. �, Indol zw. , Skatol �, Sed.: enkele leucocyten en plav. epith.

Maagonderzoek: Gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur 0, totaal zuur 7, melkzuur negatief. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrijnbsp;zuur 0, totaal zuur 5, melkzuur negatief. Er is geen pepsinewerking.

Roentgenonderzoek maag: matig groote B. I resecticmaag, matig snelle ontlediging, d.w.z. sneller dan normaal. Fraai ontledigingsmechanisme,nbsp;bulbuswerking.

Samenvatting: De bloedarmoede is verbeterd, geen duidelijke resorptie en spijsverteringsstoornissen gevonden. Er bestaat totale achylie en ietsnbsp;te snelle ontlediging.

2. Prot. No. 189�1928, man, 43 jaar. Pat, heeft 12 jaar klachten, n.1. zuur, hongerpijn, braken, retentiebraken en obstipatie; hij heeft 2 Xnbsp;een kuur gedaan. Er is een absolute indicatie met name stenose vannbsp;den pylorus.

Operatie: 2�III. 1928. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie; vergroeiingen duodenum, ontstoken appendix in adhaesies (appendectomie). Harde pylorus. Kleine resectie zonder occlu^nbsp;sienaad van het type B. I v. Haberer.

Na-onderzoek: 17�IV. 1939. Er bestaat volledig herstel. Pati�nt eet alles zonder hinder. Het gebruik van koffie en alcohol geeft geen klachten, ook het rooken is normaal. Hij heeft geen andere klachten gekregen,nbsp;is nooit behandeld voor bloedarmoede.

Differentiatie: eos. 3, bas. 0, stk. 1, segm. 61, lymph. 33, mon. 2. Pati�nt werd aangeduid als een aanzienlijke anaemie, gezien het lagenbsp;erythrocytengetal. Het is een bloedarmoede van hyperchromen aard.

Na-onderzoek: 27�IV, 1942, Lengte: 1.75 m. Gewicht: 63 kg (normaal 75 kg). Leeftijd 57 jaar.

Algemeen onderzoek: er worden geen afw. gevonden. Tong en nagels normaal, geen haaruitval. Wel heeft pati�nt last van een dood gevoelnbsp;in de vingers.

Maagonderzoek: gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur 0, totaal zuur 5, melkzuur spoor. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrij zuurnbsp;0, totaal zuur 5, melkzuur spoor.

Vitamine C. bepaling: 5.1 mgr/L. Na 4 dagen Vit. C. gebruik (600 mgr) 6.7 mgr/L.

Roentgenonderzoek maag: fraaie B. I resectiemaag, betrekkelijk klein. Langzame, fraaie ontlediging, die bijkans normaal is te noemen, metnbsp;mooie bulbusvorming.

Samenvatting: de vroeger gevonden anaemie blijkt niet meer te bestaan, Er werden geen spijsverteringsstoornissen gevonden. De resorptie Van Vit. C. was matig. Er bestaat achloorhydrie, geen absolute achylie.nbsp;De ontlediging is normaal.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Prot. No. 531 �1928, man, 36 jaar. Vijf jaar klachten, pijn nanbsp;het eten, geen last van het zuur, geen braken, 3 rustkuren gedaan zondernbsp;succes.

Operatie: 6�VIII. 1928. Operateur: Dr. K. B., narcose. Dwarse incisie. Hyperaemische plek voorbij pylorus. Matige radicale resectienbsp;volgens B. I. met occlusienaad.

Na-ondcrzoek: 18�IV. 1939. Er bestaat volledig herstel. Gebruik van koffie en alcohol geen bezwaar. Pati�nt pruimt veel, hij rookt weinig.nbsp;Wel moet hij de maaltijden frequent gebruiken. Pati�nt heeft ongeveernbsp;een jaar na de operatie klachten gehad. Na een paar weken was ditnbsp;�Weer in orde.

Differentiatie: eos. 2, bas. 0, stk. 2, segm. 62, lymph. 33, mon. 1. Om dezelfde reden als in geval 2 werd pati�nt als lijder aan anaemienbsp;aangeduid, met name een anaemie van hyperchromen aard. Pati�nt isnbsp;ondanks herhaald aanschrijven niet voor na-onderzoek gekomen, zoodatnbsp;over hem geen nadere gegevens kunnen worden verstrekt.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Prot. No. 224�1934, man, 46 jaar. Pati�nt heeft 20 jaar klachten.nbsp;Een jaar geleden heeft hij een bloeding gehad. Zuurwaarden na proefontbijt: vrij zuur 30, totaal zuur 70. Roentgenonderzoek: veel peristaltiek,nbsp;6 uursrest.

Operatie: 1�III. 1934. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie. Omentum is naar boven tot het diaphragma vergroeid, lever vergroeid met voorsten buikwand. Duidelijk litteeken op pylorus.nbsp;De pylorus is vernauwd. Groote radicale resectie volgens B. I metnbsp;occlusienaad.

Na-onderzock: 15^�II. 1940. Volkomen herstel, met dien verstande dat pati�nt in 1939 voor een maagbloeding is behandeld. Pati�nt kannbsp;overigens alle eten verdragen. Rooken, alcohol en koffie geen bezwaren.nbsp;Melk, pap enz. worden goed verdragen.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 2, segm. 32, lymph. 65, mon. 1. Duidelijke secundaire anaemie, die in verband kan staan met de door-gemaakte maagbloeding.

Na-onderzoek: 21�III. 1942. Pati�nt voelt zich geheel gezond. Alvo-rens het uitgebreide onderzoek te doen, wordt een eenvoudig bloedonderzoek gedaan, n.1. Hb. 80 %, E. 4.760.000. Dit blijkt dus normaal. Aangenomen wordt dat bij het vorige onderzoek nog bloedarmoedenbsp;bestond na de kort te voren doorgemaakte maagbloeding. Pati�nt komtnbsp;niet voor verder onderzoek in aanmerking.

5. Prot. No. 612^�1935, man, 43 jaar. Pati�nt komt van de interne afdeeling met langdurige maagklachten. De zuurwaarden zijn hoog. Opnbsp;de Roentgenfoto een onregelmatige pylorus.

Operatie: 19�VIII. 1935. Operateur: v. N., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie. Calleus ulcus achter den pylorus. Flinke radicale resectie volgens B. I v. Haberer.

Na-onderzoek: 24�IV. 1940. Geen herstel. Na 5 maanden weer maagklachten. Boonen worden niet verdragen. Melk en pap wordennbsp;niet verdragen. Koffie wordt weinig gebruikt. Heeft nog last van maagpijn en het zuur. De ontlasting is ongeregeld. Hij lijdt aan buikpijn. Isnbsp;elders geopereerd zonder succes. Kort geleden poliklinisch onderzoeknbsp;van de maag. Deze was in orde.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 1, segm. 74, lymph. 24, mon. 1. Duidelijke anaemie van hypochroom karakter.

Na-onderzoek: 1�V. 1942. Lengte 1.64 m. Gewicht: 50 kg (normaal; 66.8 kg), oud: 50 jaar.

Algemeen onderzoek: er worden geen afw. gevonden, ook niet aan tong en nagels. Geen haaruitval.

Differentiatie: eos. 0, bas 0, stk. 2, segm. 76, lymph. 20, mon. 2. Geen aniso- en poikilocytose, geen polychromasie, geen abn. cellen.

zuur 4, melkzuur negatief. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrij zuur 17, totaal zuur 32.

Vitamine C. bepaling: 5.4 mgr/L. Na 4 dagen Vit. C gebruik (600 mgr) 12.2 mgr/L.

Roentgenonderzoek maag: vrij groote B. I maag. Goed gereguleerde ontlediging, wellicht iets sneller dan normaal. Mooi mechanisme.

Samenvatting: De vroeger bestaande anaemie blijkt niet meer te bestaan (pat. heeft geen geneesmiddelen gebruikt). De spijsverteringnbsp;is gestoord voor koolhydraat, overigens geen resorptiestoornissen. Geennbsp;achloorhydrie of achylie. De ontlediging van de maag lijkt iets te snel.

6. nbsp;nbsp;nbsp;Prot. No. 824�1936, man, 36 jaar. Pati�nt heeft 16 jaar maagklachten. Hoofdklacht is maagpijn. Een jaar geleden bloeding gehad ennbsp;kuur gedaan. Geen last van het zuur en van braken. Nu weer kuurnbsp;gedaan. Zuurwaarden na proefontbijt: vrij zuur 75, totaal zuur 90.

Operatie: 29�IX. 1936. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane bovenbuikslaparotomie. Groot ulcus met infiltraat aan kleine curvatuur.nbsp;Groote radicale resectie volgens B. I occlusienaad.

Na-onderzoek: 3�IV. 1940. Het blijkt dat het herstel niet volledig is. Tot voor een Ylnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;alles goed. Krijgt nu weer maagpijn. Alleen

pap en melk worden goed verdragen. De klachten bestaan hoofdzakelijk uit maagpijn en hartwater.

Samenvatting: Pati�nt met zeer duidelijke hypochrome anaemie, waarbij een flinke resectie was verricht. Hij is 3}^ jaar zonder klachten gebleven. Vier jaar na operatie overleden.

7. nbsp;nbsp;nbsp;Prot. No. 1016�1936, man, 60 jaar. Pati�nt heeft sinds een jaarnbsp;maagklachten. Branden achter het borstbeen, last van braken, heeftnbsp;een kuur gedaan zonder succes. Benzidinereactie faeces negatief. Zuurwaarden na proefontbijt: vrij zuur 30, totaal zuur 66. Roentgenfoto�s:nbsp;abnormale teekening bij pylorus. Bloed: Hb. 67 Sahli.

Operatic: 22�XII. 1936. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane bovenbuikslaparotomie. Uleus hoog aan kleine curvatuur. Groote, radicale buisvormige resectie volgens B. I-occlusienaad.

Na-onderzoek: 2�V. 1940. Volledig herstel, nergens meer last van gehad. Melk, pap en pudding worden niet meer verdragen.

Differentiatie: eos. 1, bas. 0, stk. 0, segm. 68, lymph. 30, mon. 1. Ook deze pati�nt werd geboekt als anaemie, gezien het lage E. getal.nbsp;Anaemic van hyperchromen aard.

Samenvatting: pati�nt waarbij een groote resectie is verricht en 3J4 jaar na operatie een duidelijke hyperchrome anaemie bestond. Pati�ntnbsp;heeft geen klachten. Weigert onderzoek.

8. Prot. No. 543�1937, man, 44 jaar. Pati�nt heeft ongeveer een jaar lichte maagklachten. Hij heeft pijn 2 uur na het eten. Hij braakt niet ennbsp;heeft geen last van het zuur. Een paar weken v��r opname door specialistnbsp;onderzocht. Er is bij roentgenologisch onderzoek een duidelijke nis aannbsp;de kleine curvatuur.

Operatic: 30^�VI. 1937. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane bovenbuikslaparotomie. Ulcus aan kleine curvatuur. Groote radicalenbsp;resectie volgens B. I v. Haberer.

Na-onderzoek: 4�VII. 1940. Er bestaat volledig herstel, eet alles. Melk en pap worden niet veel gebruikt en geven last. Koffie, rooken ennbsp;alcohol geen hinder. Heeft litteekenbreuk gehad, die in begin 1940 isnbsp;geopereerd.

Differentiatie: eos. 2, bas. 0, stk. 6, segm. 62, lymph. 27, mon, 3. Pati�nt staat geboekt als duidelijke anaemie van hypochromen aard.

Na-onderzock: 29�IV. 1942. Lengte: 1.83 m, Gewicht; 63 kg (normaal: 83 kg). Leeftijd 49 j.

Algemeen onderzoek: behalve een asthenische thorax worden geen afw. gevonden. Tong, nagels enz. g.a.

7.2ft.

Differentiatie; eos. 5, bas. 2, stk. 0, segm. 54, lymph. 37, mon. 2. Geen aniso- en poikilocytose, geen polychromasie, geen abn. cellen.

Urine: Alb. �, Red. �, Urob. , Indol. �, Skatol. �, Sed.: enkele leucocyten met wat plav. epith.

Maagonderzock; gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur 0, totaal zuur 1.7. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrij zuur 0, totaal zuurnbsp;0.3. Melkzuur negatief. Bijmengsel slijm. Pepsinewerking kan niet wordennbsp;aangetoond.

Vitamine C. bepaling: 8.5 mgr/L. Na 4 dagen Vit. C. gebruik (600 mgr) 15.6 mgr/L.

Roentgenonderzoek maag: duidelijke B. I resectiemaag. Goed gereguleerde matig snelle ontlediging.

Samenvatting: de vroeger gevonden anaemie blijkt niet meer te bestaan. Er bestaan stoornissen in de spijsvertering (vet en koolhydraat), overigens goede resorptie voor Vit. C. Er is een absolute achylie ennbsp;een iets te snelle ontlediging.

9. Prot. No. 494�1936, man, 46 jaar. Pati�nt heeft 8 uur voor opname een maagperforatie gekregen. Hij heeft al jaren maagklachten,nbsp;n.1. maagpijn, obstipatie. Geen last van het zuur.

Operatie 9�VL 1936. Operateur: Dr. K. B., narcose. Begonnen wordt met appendectomie, omdat de diagnose niet geheel duidelijk was.nbsp;Daarna med. bovenbuikslaparotomie. Geperforeerd ulcus duodeni. Radicale flinke resectie volgens B. I van Haberer.

Na-onderzoek: 18^�^IV. 1940. Er bestaat volledig herstel. Sinds de operatie heeft pati�nt geen klachten meer gehad. Hij verdraagt alle eten.

Bloedonderzoek: Hb. 94 %, E. 3.550.000, K.I. 1.33, Diam. 7.1,�.

Differentiatie: eos. 1, bas. 0, stk. 0, segm. 67, lymph. 32, mon. 0. Pati�nt wordt geboekt als aanzienlijke anaemie van hyperchroomnbsp;karakter.

Na-onderzoek: 22�IV. 1942. Lengte: 1.91 m, Gewicht: 68 kg (normaal: 90 kg). Leeftijd 52 jaar.

Roentgenonderzoek thorax: cor g.a., pulmones: hilusklieren iets te sterk geteekend.

Differentiatie: eos. 3, bas. 0, stk. 0, segm. 59, lymph. 35, mon. 3. Aniso- en poikilocytose licht aanwezig. Geen �polychromasie. Geennbsp;abnormale cellen.

Urine: Alb. �, Red. �, Urob. zw. , Indol. �, Skatol. �. Sed.: enkele leuc. en plav. epith.

Maagonderzoek: gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur sp., totaal zuur 3, gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrij zuur sp., totaal zuurnbsp;22. Er is pepsine aanwezig.

Roentgenonderzoek maag: betrekkelijk kleine rest. B. I met mooie bulbuswerking. Wijde anastomose. Snelle ontlediging. De maag is innbsp;een kwartier leeg.

Samenvatting: De vroeger gevonden anaemie blijkt nog te bestaan. Geen duidelijke spijsverterings- en resorptiestoornissen gevonden. Geennbsp;achloorhydrie, geen achylie. Duidelijk is alleen de bepaald snelle ontlediging.

Van deze 9 mannen, waarbij een operatie is verricht volgens B. I en waarbij duidelijke bloedafwijkingen werden gevonden, zijn er 5 na-

onderzocht. Bij 3 van deze pati�nten bleek de bloedarmoede niet meer te bestaan, bij de andere twee is de anaemie verbeterd. Bij deze laatstenbsp;2 pati�nten werd bij den ��n een totale achylie aangetoond, bij dennbsp;ander viel de versnelde ontlediging op.

Bij de drie pati�nten met genezen anaemie werden in 2 gevallen lichte spijsverteringsstoornissen aangetoond, n.1. 2 maal voor koolhydraat ennbsp;1 maal voor vet. In 1 geval bestond absolute achylie, in 1 geval achloor-hydrie en in 1 geval sterke hypochloorhydrie. De ontlediging van denbsp;maag is over het algemeen zeer fraai gereguleerd, in 2 gevallen iets aannbsp;den snellen kant. Vitamine C wordt in 4 gevallen mooi geresorbeerd,nbsp;in 1 geval minder goed.

Opvallend is dat alle pati�nten duidelijk onder hun normale gewicht zijn. In de urine werden geen duidelijke afw. gevonden. Abnormalenbsp;darmprocessen konden niet worden aangetoond.

Hier volgen de verslagen van 3 contr�lepati�nten, mannen, zonder klachten en zonder anaemie, waarbij B. I werd verricht.

I. Prot. No. 290�1938, man, 46 jaar. Pati�nt heeft 20 jaar maagklachten. De hoofdklacht is het zuur, hij heeft haematemesis gehad. Heeft rustkuur gedaan elders, vervolgens nog ��n in ons ziekenhuis.nbsp;Benzidinereactie faeces positief. Roentgenfoto�s: hypotone ptotischenbsp;maag, breede vochtlaag. Rest na 3 uur, na 6 uur leeg.

Operatie; 28�III. 1938. Operateur: Z., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie. Ulcus bij den pylorus aan de kleine curvatuur. Groote radicale buisvormige resectie volgens B. I.

Na-onderzoek; 5�VII. 1940. Er bestaat volledig herstel. Alle spijzen en dranken worden verdragen. Ook melk en pap geven geen last.

Differentiatie: eos. 2, bas. 0, stk. 3, segm. 71, lymph. 22, mon, 3. Deze man lijkt dus geheel normaal. Hij heeft geen klachten en eennbsp;volkomen normaal bloedbeeld.

Na-onderzock: 4�V. 1942. Lengte: 1.66 m. Gewicht: 53 kg (normaal 68.2 kg), leeftijd 50 j.

7.2/*.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 5, segm. 67, lymph. 26, mon. 2. Geen aniso- �n poikilocytose, geen polychromasie, geen abn. cellen.

Maagonderzoek: gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur 0, totaal zuur 4, geen melkzuur. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrij zuurnbsp;0, totaal zuur 8, geen melkzuur.

Vitamine C. bepaling: de eerste bepaling was niet mogelijk. Na 4 dagen Vit. C. gebruik (600 mgr) 10.5 mgr/L.

Roentgenonderzoek maag: prachtige B. I maagstomp, normale ont-lediging, zeer fraai mechanisme.

Samenvatting: geen afwijkingen gevonden bij na-onderzoek in bloed. Geen spijsverterings- en resorptiestoornissen. Er bestaat volkomennbsp;achylie en een normale ontlediging van de maag.

II. Prot. No. 282'�1938, man, 44 jaar. Pati�nt heeft 26 jaar maagklachten, last van maagpijn, hartwater, zuur en braken. Hij heeft 2 maal een kuur gedaan. Hb. 107 %. Zuurwaarden na proefontbijt: vrij zuur 26,nbsp;totaal zuur 64. Benzidine reactie faeces , �, . Maagfoto�s: hooggelegen, naar rechts vertrokken maag, geen 6 uursrest.

Operatie: 24�IIL 1938. Operateur: Z., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie. Duidelijk ulcus ventriculi. Groote radicale buisvormige resectie volgens B. I met occlusienaad.

Na-onderzoek: 6�IX. 1940. Er is volledig herstel. Pati�nt eet alles met uitzondering van kool. Verder geen klachten met uitzondering vannbsp;eenige nervositeit, hij is nooit meer voor de maag behandeld. Koffie,nbsp;rooken en alcohol geen last. Pap en melk worden wel verdragen.

Na-onderzoek: 7�V. 1942. Lengte: 1.74 m, gewicht: 71.5 kg (normaal: 74.9 kg), oud 50 jaar.

Differentiatie: eos. 1, bas. 0, stk. 3, segm. 56, lymph. 38, mon. 2. Geen aniso- en poikilocytose, geen polychromasie. Geen abn. cellen.

Maagonderzoek: gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur 0, totaal zuur 15, geen melkzuur. Gedurende 1 uur na histamine-injectic: vrij zuurnbsp;spoor, totaal zuur 29, geen melkzuur. Er is pepsinewerking.

Vitamine C. bepaling: 8.9 mgr/L. Na 4 dagen Vit. C gebruik (600 mgr) 14.7 mgr/L.

Roentgenonderzoek maag: kleine B. I resectiestomp, prachtig gereguleerde ontlediging, zeker g��n versnelde ontlediging.

Samenvatting: normaal bloedbeeld na maagresectie. Geen resorptie en spijsverteringsstoornissen. Geen volkomen achylie, normale ontlediging.

IIL Prot. No. 796�1937, man, 29 jaar. Pati�nt heeft 1 jaar klachten, last van maagpijn. Heeft haematemesis gehad. Een paar jaar daarvoornbsp;al lichte maagklachten. Hij heeft een kuur doorgemaakt. Benzidinereactie

faeces positief. Zuurwaarden na proefontbijt: vrij zuur 73, totaal zuur 144. Op de maagfoto�s zijn geen afw. te zien.

Operatie: 29�^IX. 1937. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane bovenbuikslaparotomie. Groote radicale resectie wegens ulcus duodeninbsp;B. I V. Haberer.

Na-onderzoek: 2�VIL 1940. Er is volkomen herstel. Heeft na de operatie geen klachten meer gehad. Eet alles. Rooken en koffie geennbsp;bijz. Alcohol wordt niet gebruikt. Ook melk, pap en pudding geven geennbsp;last. Zoo nu en dan nog wat pijn in den rug.

Na-onderoek: 1^�VI. 1942. Lengte: 1.68 m, Gewicht: 59.5 kg (normaal: 66.1 kg). Leeftijd 34 j.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 1, segm. 77, lymph. 21, mon. 1. Geen aniso- en poikilocytose, geen polychromasie, geen abn. cellen.

Maagonderzoek: gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur 0, totaal zuur 25, melkzuur pos. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrij zuurnbsp;7.5, totaal zuur 19.

Vitamine C. bepaling: 6.2 mgr/L. Na 4 dagen Vit. C. gebruik (600 mgr) 11.5 mgr/L.

Roentgenonderzoek maag: prachtige B. I resectiemaag met uitstekend gereguleerde normale ontlediging. Goed mechanisme.

Samenvatting: normaal bloedbeeld na B. I. Geen spijsverterings- of resorptiestoornissen. Geen achylie. Normale ontlediging.

Bij deze drie controlegevallen wordt ook nu een normaal bloedbeeld gevonden. Er zijn geen resorptie- en geen spijsverteringsstoornissen aannbsp;te toonen. In 1 geval volkomen achylie, in 2 gevallen zeer lage zuurwaarden. De ontlediging is in alle drie gevallen volkomen normaal.

10. Prot. No. 566�1922, vrouw, 18 jaar. Pat. heeft 6 jaar maagklachten. Ze heeft maagpijn direct na het eten, eenigen last van het zuur, braken en obstipatie. Op de roentgenphoto een groote uitgezettenbsp;maag, benzidinereactie faeces positief.

Operatic: 10�VI. 1922. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane bovenbuikslaparotomie. Er bestaan adhaesies bij den pylorus, er is geen

duidelijk ulcus te vinden. Matige radicale resectie volgens B. I met occlu-sienaad.

Na-ondcrzoek: 15�XI. 1939. Er is geen herstel. De klachten zijn als v��r de operatie. Kool en kaas worden slecht verdragen, ook koffie niet.nbsp;Pap wordt uitgebraakt. Ze zegt veel hoofdpijn en| hartkloppingen tenbsp;hebben na de operatie. Ze is sindsdien nog 3 maal intern onderzocht.nbsp;Den laatsten keer zou er weer een zweer zijn geconstateerd. Ze leeft weernbsp;op dieet. Ook heeft ze staal en arsenicum moeten gebruiken.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 0, segm. 56, lymph. 44, mon. 0. Ondanks herhaald aanschrijven is pati�nte niet meer voor onderzoeknbsp;verschenen.

Samenvatting: Pat. waarbij voor onduidelijke afwijking een matig groote resectie is verricht. Het resultaat hiervan bleek zeer slecht.nbsp;17 jaar na resectie bleek ze een hypochrome anaemie te hebben, waarvoornbsp;ze is behandeld. Ze weigert na-onderzoek.

11. nbsp;nbsp;nbsp;Prot. No. 126�1923, vrouw, 18 jaar. Pat. heeft sinds een halfnbsp;jaar buikpijn en last van braken. Dit laatste is zeer hevig. Verder ructus,nbsp;pyrosis. Benzidinereactie faeces bij herhaling positief. Zuurwaarden nanbsp;proefontbijt: vrij zuur 51, totaal zuur 83. Roentgenonderzoek: grootenbsp;ptotische maag, na 2 uur kleine rest, na 12 uur leeg.

Operatie: 8�III. 1923. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie. Groote laaghangende maag, adhaesies om den pylorus. Flinke radicale resectie B. I occlusienaad.

Op 13�VII. 1923 terug op Int. Afd. Ze is benauwd na het eten. Bij onderzoek blijkt ze nog gastritis te hebben. Ze is daarvoor behandeld.

Na-ondcrzoek: 17^�XI. 1939. Pati�nte is hersteld. Ze kan niet alle eten verdragen, n.1. geen koolsoorten en appels. Ook van melk heeft zenbsp;last. Overigens in het geheel geen klachten. Ze is nog wel eens behandeldnbsp;ook voor bloedarmoede. Ze kreeg hepatopsoninjecties.

Bloedonderzoek: Hb. 64 %, E. 4.640.000, K.I. 0.62, Diam. 7.5/*.

Samenvatting: Pat. is geopereerd voor een andere afw. dan ulcus, n.1. ptosis ventriculi. Het resultaat van de operatie is zeer bevredigend.nbsp;Ze heeft nog een duidelijke anaemie van hypochroom karakter, trouwensnbsp;ze is daarvoor behandeld. Ze is niet meer gekomen voor na-onderzoek.

12. nbsp;nbsp;nbsp;Prot. No. 68�1930, vrouw, 33 jaar. Pat. klaagt reeds 7 jaar.nbsp;De klachten wijzen eenigszins op de ulcusziekte. Last van obstipatie.nbsp;Benzidinereactie faeces positief. Zuurwaarden na proefontbijt: vrij zuurnbsp;46, totaal zuur 72. Roentgenonderzoek positief, geen 6 uursrest.

Operatie: 11�I. 1930. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie. Galblaas met steen. Cholecystectomie. Vergroeiingen

maag zoowel voor als achter. Flinke radicale resectie volgens B. I met occlusienaad.

Na-onderzoek: 5�XIL 1939. Er is geen herstel. De klachten zijn dezelfde. Ze verdraagt geen kool, uien, melk, pap en pudding. Ze braaktnbsp;veel. Ze is weer onder behandeling geweest, o.a. voor bloedarmoede.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 1, segm. 51. lymph. 48, mon. 0. Duidelijke hypochrome anaemie.

Na-onderzock: 26�V. 1942. Lengte: 1.63 m, Gewicht: 55 kg (normaal: 65 kg). Leeftijd 43 j.

Alg. onderzoek: g.a. Pat. vertelt geen ernstige menstruatiestoornissen meer te hebben zooals eenige jaren geleden.

Roentgenonderzoek thorax: cor g.a. pulmones: linker hilus wat forsch, geen longhaarden.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 2, segm. 75, lymph. 22, mon. 1. Weinig aniso-, geen poikilocytose, geen polychromasie. Geen abnormalenbsp;cellen.

Urine: Alb. �, Red. �, Urob. , Indol. �, Skatol. �, Sed.; veel plav.epith.

Maagonderzoek: gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur 0, totaal zuur 6. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrij zuur 15, totaal zuurnbsp;40. Geen melkzuur.

Vitamine C. bepaling: 3.6 mgr/L. Na 4 dagen Vit. C. gebruik (600 mgr) 5.4 mgr/L.

Roentgenonderzoek maag: mooie B. I maag. Ontlediging zeker niet te snel. Fraai gereguleerde ontlediging met mooi pylorusmechanisme.

Samenvatting: Geen anaemie meer. Hierbij dient in de eerste plaats vermeld dat de menstruatiestoornissen veel zijn verminderd. Geen spijs-verteringsstoornissen. De resorptie van Vit. C. is slecht. De achloorhy-drie is niet refractair voor histamine. De ontlediging is normaal.

13. Prot. No. 731^�^1934, vrouw, 40 jaar. Pat. heeft 4 jaar klachten, met name maagpijn, braken en het zuur. Hooge zuurwaarden. Op denbsp;roentgenphoto een ptotische maag.

Operatic; 14�IX. 1934. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane bovenbuikslaparotomie. Groote maag met nauwen pylorus, omgeven doornbsp;adhaesies. Geen litteeken. Flinke resectie volgens B. I met occlusienaad.

Na-onderzoek: 16�XIL 1939. De klachten zijn erger geworden. Ze verdraagt geen koolsoorten, groene groenten, soep, koffie en melk. Ze

braakt regelmatig en heeft last van het zuur. Ze is nog 7 maal behandeld voor haar maagklachten.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 2, segm. 58, lymph. 37, mon. 3. Dus: hypochrome anaemie.

Na-onderzock: 30�^IV. 1942. Lengte: 1.69 m. Gewicht: 50 kg (normaal: 69.6 kg). Leeftijd 48 jaar.

Differentiatie: eos. 1, bas. 0, stk. 0, segm. 43, lymph. 54, mon. 2. Geen aniso- en poikilocytose, geen polychromasie. Geen abn. cellen.

Urine: Alb. �, Red. �, Urob. �, Indol. �, Skatol. �, Sed.: wat epith.cellen.

Maagonderzoek: gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur 0, totaal zuur 14, gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrij zuur 10, totaalnbsp;zuur 31.

Roentgenonderzoek maag: kleine B. I rest. Snelle ontlediging. Er is Wel een ontsluitingsmechanisme, maar het gaat te snel.

Samenvatting: De anaemie is verbeterd, dank zij de behandeling. Resorptiestoornissen en stoornissen in de spijsvertering konden nietnbsp;worden aangetoond. Er is geen achylie. De achloorhydrie is niet refrac-tair voor histamine. De ontlediging van de maag is snel.

14, Prot. No. 416^�^1937, vrouw, 42 jaar. Pat. is een dag geleden opgenomen met pijn in de maagstreek. Laatste 2 jaar klachten rechtsnbsp;in bovenbuik. Benzidinereactie faeces positief. Zuurwaarden na proefontbijt: vrij zuur 43, totaal zuur 67. Op de roentgenphoto geen bijz.

Operatic: 4�VI. 1937. Operateur: Dr. K. B., narcose. Ribbenboog-snede rechts. Ulcus bij den pylorus. Flinke radicale resectie volgens B. I V. Haberer.

Na-onderzock: 31'�^I. 1940. Geen herstel d.w.z. ze heeft nog klachten, echter geen maagklachten. Alleen melk verdraagt ze niet. Ze is na denbsp;operatie zwak gebleven. Hartkloppingen, blaasjes in den mond. Ze isnbsp;voor bloedarmoede behandeld met staalpillen.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 1, segm. 44, lymph. 53, mon. 2. Pati�nte weigert na-onderzoek.

Samenvatting: resultaat van de operatie niet fraai. Er bestaat 3 jaar na de resectie een duidelijke hypochrome anaemie. Na-onderzoek helaasnbsp;geweigerd.

15. nbsp;nbsp;nbsp;Prot. No. 823^�1937, vrouw, 49 jaar. Pati�nte heeft 7 jaar klachten. Er zijn echter geen typische maagklachten. Op de roentgenphoto eennbsp;duidelijk ulcus aan de kleine curvatuur.

Operatie: 29�X. 1937, Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie. Duidelijk ulcus ventriculi. Er wordt een groote radicale buisvormige resectie verricht volgens B. I met occlusienaad.

Na-onderzoek: 30^�I. 1940. Er is volledig herstel. Koolsoorten worden niet verdragen. Verder wel last van pap, melk en pudding. Een enkelenbsp;maal heeft ze den laatsten tijd wel weer eens moeilijk te definieerennbsp;klachten.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 1, segm. 45, lymph. 51, mon. 3. Ook deze pati�nte is thans niet verschenen voor onderzoek.

Samenvatting: De groote resectie heeft herstel gebracht. Er bestaat een betrekkelijk lichte normochrome anaemie. Weigert onderzoek.

16. nbsp;nbsp;nbsp;Prot. No. 282�1921, vrouw, 20 jaar. In 1918 is een G.E. aangelegd. Ze komt nu ter operatie wegens herhaald braken.

Operatie: 16�VI. 1921. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane bovenbuikslaparotomie. De G.E. wordt teniet gedaan door resectie vannbsp;de anastomose en �end-to-end� verbinding jejunum. Er wordt eennbsp;radicale, matig groote resectie verricht volgens B. I met occlusienaad.

Na-onderzoek: 21�XI. 1940. Er is volledig herstel. Alle eten wordt verdragen met uitzondering van spruiten. Ze heeft ook geen anderenbsp;klachten. Ze heeft nog wel last gehad van nervositeit, waarvoor ze isnbsp;behandeld. De menstruatie is overvloedig.

Differentiatie: eos. 1, bas. 0, stk. 2, segm. 62, lymph. 32, mon. 3. Lichte aniso- en poikilocytose. Duidelijke hyperchrome anaemie.

Na-onderzoek: 13�V. 1942. Lengte: 1.62 m. Gewicht: 58 kg (normaal 64.5 kg). Leeftijd 41 j.

Algemeen onderzoek: geen afw.. Na vorige onderzoek een paar keer gecuretteerd. Nu is de menstruatie geheel weg.

7.2!^.

Differentiatie: eos. 1, bas. 0, stk. 2, segm. 62, lymph. 33, mon. 2. Geen aniso- en poikilocytose, geen polychromasie. Geen abn. cellen.

Urine: Alb. �, Red. �, Urob. �, Indol. , Skatol. �, Sed.: veel epith.c. enkele leucocyten, spor. erythrocyt.

Maagonderzoek: gedurende 1 uur na proefontbijt; vrij zuur 0, totaal zuur 2, melkzuur negatief. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrijnbsp;zuur spoor, totaal zuur 25. Geen melkzuur. Pepsine is aanwezig.

Vitamine C. bepaling: 9.7 mgr/L. Na 4 dagen gebruik van 600 mgr Vit. C. 8.3 mgr/L.

Roentgenonderzoek maag: prachtige B. I maag. Uitstekend gereguleerde niet snelle ontlediging met fraai mechanisme.

Samenvatting: de bloedarmoede is verdwenen. Het is duidelijk dat de menstruatiestoornissen hier een rol hebben gespeeld. Resorptiestoornisnbsp;lijkt aanwezig voor Vit. C. Verder konden noch deze stoornissen, nochnbsp;gestoorde spijsvertering worden aangetoond. Er bestaat achloorhydrie,nbsp;echter niet geheel refractair voor histamine en normale ontlediging.

17. Prot. No. 270^�^1932, vrouw, 40 jaar. Pat. is op 1�^IV. 1932 binnengekomen met een maagperforatie. Het ulcus werd overhecht ennbsp;er werd een jejunumfistel aangelegd. Daarvoor had ze 16 jaar maagklachten, n.1. last van maagpijn en het zuur.

Operatic: 20^�V. 1932. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie. Rest van ulcus aan kleine curvatuur. Flinke radicale resecfie volgens B. I met occlusienaad.

Na-ondcrzoek: 29�^XI. 1939. Volkomen herstel, verdraagt alle eten. Nooit meer behandeld, ook niet voor bloedarmoede.

Differentiatie: eos. 1, bas. 0, stk. 4, segm. 71, lymph. 21, mon. 3. Weigert na-onderzoek.

Samenvatting: goed genezen geval. Geen klachten. Duidelijke hypo-chrome anaemic. Na-onderzoek geweigerd.

Van deze 8 vrouwelijke pati�nten weigerden 5 na-onderzoek. De angst voor de dunne maagslang is reden dat 3 pati�nten wel een afspraaknbsp;maakten, echter niet verschenen. Bij de 3 na-onderzochte pati�nten werdnbsp;bij 2 niets gevonden, met uitzondering van een resorptiestoornis voornbsp;Vit. C. Zij hadden vroeger echter een aanzienlijke stoornis in de menstruatie. De 3e pati�nte vertoonde duidelijk een snelle ontlediging.nbsp;Achylie bestond in geen der gevallen. In alle drie de gevallen bestondnbsp;achloorhydrie. Deze reageerde echter op het inspuiten van histamine.

IV. Prot. No. 718^�1936, vrouw, 40 jaar. Reeds 10 jaar maagklachten, n.1. last van het zuur. Nu meer koliekachtige pijnen. Er is een proeflaparotomie voorgesteld.

Operatie: 4�XL 1936. Operateur: Z., narcose. Ribbenboogsnede' rechts. Cholelithiasis (cholecystectomie). Ulcus duodeni. Matig grootenbsp;resectie volgens B. I v. Haberer.

Na-onderzoek: 18�XII. 1939. Volledig herstel. Kan alles verdragen, met uitzondering van koffie, melk en pap.

Differentiatie; eos. 0, bas. 0, stk. 1, segm. 41, lymph. 57, mon. 1. Zuurwaarden na proefontbijt; vrij zuur 0. Benzidincreactie faecesnbsp;negatief.

Na-onderzoek: 19�^V. 1942. Lengte: 1.67 m. Gewicht; 57 kg (normaal; 68 kg). Leeftijd 46 j.

Bezinkingssnelheid erythrocyten: na 1 uur 6, na 2 uur 20. Algemeen onderzoek: g.a.

Roentgcnonderzoek thorax: cor g.a., pulmones, kalkschaduw links. Bloedonderzoek: Hb. 112 %. E. 5.010.000, L. 4.600, K.I. 1.12, Diam.nbsp;7.2^.

Differentiatie: eos. 1, bas. 0, stk. 3, segm. 49, lymph. 45, mon. 2. Geen aniso- en poikilocytose, geen polychromasie, geen abn. cellen.nbsp;Reactie van H. v. d. B.: direct negatief, indirect 1 E.

Urine: Alb. �, Red. �, Urob. �, Indol. �, Skatol. �, Sed.: veel leucocyten, �n enkele erythrocyt, veel plav. epith.

Faeces: vet afwezig, eiwit afwezig. Veel koolhydraat aanwezig. Maagonderzoek: gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur 0, totaalnbsp;zuur 1.6, melkzuur negatief. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrijnbsp;zuur 25, totaal zuur 44.

Vitamine C. bepaling: 3.9 mgr/L. Na 4 dagen Vit. C. gebruik (600 mgr) 4.7 mgr/L.

Roentgcnonderzoek maag: B. I, ongeveer halve maag, mooi ontle-digingsmechanisme. De ontlediging is geheel normaal.

Samenvatting: Volkomen goed resultaat na resectie, geen anaemic. Spijsvertering voor koolhydraat gestoord. Resorptie van Vit. C. is slecht.nbsp;Geen achloorhydrie, geen achylie. Volkomen normale ontlediging.

V. Prot. No. 978�1937, vrouw, 36 jaar. Pat. heeft 13 jaar maagklachten. Last van het zuur, maagpijn, branden achter het borstbeen en braken. Zuurwaarden na proefontbijt: vrij zuur 0, totaal zuur 20. Benzidine-reactie faeces negatief. Op de roentgenphoto een klein restje.

Operatie: 17�XII. 1937. Operateur: Dr. K. B., narcose. Ribbenboog-snede rechts, galblaas g.a. Kleine radicale resectie volgens B. I v. Ha-berer.

Na-onderzoek: 16�IV. 1940. Geen volledig herstel. De klachten zijn echter veel minder. Kool, boonen, spinazie, pap, melk en pudding wordennbsp;niet verdragen. Ze heeft nog zoo nu en dan maagpijn. Ze braakt soms.nbsp;Pat. heeft nog een gynaecologische operatie doorgemaakt.

Na-onderzoek: 11�V. 1942. Lengte: 1.62 m. Gewicht: 91 kg (normaal: 64.5 kg). Leeftijd 43 j.

Differentiatie: eos. 1, bas 0, stk. 5, segm. 52, lymph. 38, mon. 4. Geen aniso- en poikilocytose, geen polychromasie, geen abn. cellen.

Urine: Alb. �, Red. �, Urob. �, Indol. zw. , Skatol. �, Sed.: enkele leucocyten, veel plav. epith.

Maagonderzoek: gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur 0, totaal zuur 5, melkzuur negatief. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrijnbsp;zuur 0, totaal zuur 15, geen melkzuur.

Roentgenonderzoek maag: mooie B. I, zeer langzame, fraai gereguleerde ontlediging. Mooie bulbuswerking.

Samenvatting: geen anaemie, geen spijsverteringsstoornissen. Lichte rottingsprocessen in den darm. Geen achylie, wel totale achloorhydrie.nbsp;Ontlediging is normaal.

Deze twee pati�nten hebben dus geen anaemie. Spijsverteringsstoornis bestond in lichten graad bij 1 pati�nt, n.1. voor koolhydraat. Ook denbsp;resorptie van Vit. C. is gestoord. Bij 1 pati�nt volkomen achloorhydrie.nbsp;Pepsine was bij beiden aanwezig. De ontlediging bleek in deze tweenbsp;gevallen normaal.

18. Prot. No. 83^�1925, man, 44 jaar. Pati�nt heeft 20 jaar maagklachten en wordt gestuurd met de diagnose carcinoma ventriculi. De pijn begint ongeveer 2 uur na het eten. Hij is sterk vermagerd. Eennbsp;jaar tevoren werd appendectomie verricht.

Operatie: 10�-I. 1925. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie. Stervormig litteeken bij den pylorus. Verder een mandarijngroote tumor met klieren van het colon transversum. Er wordtnbsp;dikdarmresectie verricht, benevens een matig groote resectio ventriculinbsp;Volgens B. II, Reichel-Polya.

13_III. 1925.

Na-onderzoek: 16�I. 1939. Er is volledig herstel, pati�nt eet en drinkt slles zonder bezwaar. Rooken geeft geen last. De eenige klacht is jeuk.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 2, segm. 67, lymph. 29, mon. 2. Pati�nt is daarna op de Int. Afdeeling opgenomen. Hier is maagonderzoek verricht, maar mislukt. Pati�nt weigerde echter nu na-onderzoek,nbsp;zoodat we daarover geen gegevens hebben.

Status Int. Afd. Reg. No. 298�1939. Klachten: jeuk over het geheele lichaam, licht gevoel in het hoofd, waggelen bij het loopen, niet vermagerd, braakt niet, g��n diarrhoe, geen maagklachten. Soms moeite

met het slikken. Brokkelige nagels, geen abnormaal uitvallen van het haar, kloven in de mondhoeken, droge lippen. Mictie: nycturie.

Algemeen onderzoek: gerimpelde, vaalbleeke man met anaemische slijmvliezen, de tong is normaal, koilonychie.

Differentiatie; eos. 1, bas, 2, stk. 0, segm. 62, lymph. 27, mon. 8. Aniso- en poikilocytose aanwezig. Hypersegmentatie.

Roentgenonderzoek maag: normale en goedwerkende B. II maag, fraaie bulbusvorming. Ontlediging niet versneld.

Samenvatting: duidelijke hypochrome anaemie. Lichte spijsverterings-stoornissen zijn aangetoond. Resorptie van Vit. C. en zuurwaarden maag werden niet bepaald. De ontlediging is normaal. Deze gegevens zijn nietnbsp;voldoende, temeer daar dit geval gecompliceerd wordt door de dikdarm-resectie wegens een tumor van het colon, welke tumor geboekt staatnbsp;als carcinoom.

19. Prot. No. 263'�1925, man, 48 jaar. Pat. heeft 12 jaar maagklachten zoo hevig, dat het leven hem teveel was. Zeer veel last van het zuur, hartwater en braken. Hij heeft een maagbloeding gehad. Ernbsp;is dextropositie van de maag. Diagnose; ulcus duodeni.

Operatie: 10�IIL 1925. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane bovenbuikslaparotomie. Ulcus met infiltraat in het duodenum even voorbijnbsp;pylorus. Radicale flinke resectie volgens B. II Reichel-Polya.

Na-onderzoek: 19�1. 1939. Er is volledig herstel. Pati�nt eet alles. Koffie, rooken en alcohol geen last. Ook pap en melk goed verdragen.

Differentiatie; eos. 1, bas. 0, stk. 0, segm. 62, lymph. 34, mon. 3. Op ons verzoek is pati�nt daarna behandeld met ijzer. Na 1 maandnbsp;Hb. 60 %, na 2 maanden 80 %.

Na-onderzoek: 17�IV. 1942. Lengte: 1.71 m. Gewicht; 57 kg (normaal: 71 kg). Leeftijd 65 j.

Differentiatie: eos. 5, bas. 0, stk. 1, segm. 46, lymph. 47, mon. 1-Geen aniso- en poikilocytose, geen polychromasie. Geen abn. cellen.

Urine: Alb. �, Red. �, Urob. ��, Indol. �, Skatol. �, Sed.: enkele leuc.

Maagonderzoek; gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur 0, totaal zuur 7, melkzuur negatief. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrijnbsp;zuur 0, totaal zuur 6, geen melkzuur.

Vitamine C. bepaling: 7.2 mgr/L. Na 4 dagen gebruik van 600 mgr Vit. C. 13 mgr/L.

Roentgenonderzoek maag: vrij groote rest na B. II. Prachtige ontle-diging met fraai mechanisme. Niet versneld.

Samenvatting: De vroeger bestaande anaemie is prompt genezen (pati�nt heeft sindsdien nog maar een enkelen keer medicijnen gebruikt).nbsp;Er bestaan geen stoornissen in de spijsvertering. Er is een lichte cystitis.nbsp;Totale achloorhydrie, geen achylie en normale ontlediging van de maag.

20. Prot. No. 733�^1927, man, 41 jaar. Pati�nt heeft jarenlang klachten met pijn lang na het eten, zuurklachten en obstipatie. Zuurwaarden na proefontbijt: vrij zuur 0, totaal zuur 36.

Operatie: 21^�IX. 1927. Operateur: B., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie. Ulcus duodeni met infiltraat. Niet radicale resectie volgens B. II, Reichel-Polya. Kleine resectie. De pylorus is achtergebleven.

Na-onderzoek: 3�IV. 1939. Er is volledig herstel. Pati�nt eet alles behalve spruiten. Alcohol en rooken geen last. Koffie wordt weinignbsp;gebruikt. Het Ie jaar na de operatie vrij veel hoofdpijn gehad.

Differentiatie: eos. 1, bas. 0, stk. 3, segm. 63, lymph. 32, mon. 1. Duidelijke hyperchrome anaemie.

Na-ondcrzock: 24�IV. 1942. Lengte: 1.72 m. Gewicht: 65.5 kg (normaal: 73.3 kg). Leeftijd 56 j.

7.5jit.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 3, segm. 57, lymph. 38, mon. 2. Geen aniso- en poikilocytose, geen polychromasie, geen abn. cellen.

Maagonderzoek: gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur 0, totaal Zuur 3, melkzuur negatief. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrijnbsp;zuur 2, totaal zuur 32.

Vitamine C. bepaling: 5.5 mgr/L. Na 4 dagen Vitamine C. gebruik (600 mgr) 6.9 mgr/L.

Roentgenonderzoek maag: er is een vrij groot stuk maag achtergebleven. B. II met vrij snelle ontlediging, d.w.z. in groote golven, maar toch met een goed gereguleerd mechanisme.

111

Samenvatting: de gevonden anaemie blijkt niet meer te bestaan. Er zijn geen stoornissen in de spijsvertering. De resorptie van Vitamine C,nbsp;lijkt vrij slecht. Er is achloorhydrie, die niet refractair is voor histamine,nbsp;geen achylie. De ontlediging is sneller dan normaal.

21. Prot. No. 250^�'1930, man, 34 jaar. Pati�nt heeft 6 jaar ernstige maagklachten, n.1. misselijkheid, braken, retentiebraken, zwarte faeces.nbsp;Benzidinereactie faeces sterk positief. Zuurwaarden na proefontbijt;nbsp;vrij zuur 30, totaal zuur 52. Op de roentenphoto�s is een nis te zien bijnbsp;den pylorus. Geen 6 uursrest.

Operatie: 27�III. 1930. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie. Ulcus bij den pylorus in het duodenum. Het ulcus kan net verwijderd worden; dus radicale, matig groote resectie volgens B. IInbsp;Reichel-Polya.

Na-onderzoek: 25�VIII. 1939. Er is volledig herstel, alle eten wordt verdragen. Pati�nt is poliklinisch voor bloedarmoede behandeld.

Differentiatie: eos. 1, bas. 1, stk. 3, segm. 63, lymph. 25, mon. 7. Dit bloedbeeld werd ons van elders opgestuurd. Pati�nt is niet gekomennbsp;voor na-onderzoek. Woont niet meer in Rotterdam.

22. Prot. No. 114^�^1931, man, 36 jaar. Ongeveer 4 jaar ernstige klachten. Maagpijn na het eten, last van het zuur, hartwater en braken.nbsp;Hij heeft een maagbloeding gehad en heeft nu voor de operatie een kuurnbsp;gedaan.

Operatie: 22^�I. 1931. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie. Ulcus duodeni et pyloricum. Flinke radicale resectie volgens Billroth II, Reichel-Polya.

Na-onderzoek: 25'�V. 1939, Volledig herstel. Alle eten wordt verdragen. Koffie, rooken en alcohol geen hinder. Melk, pap en pudding worden goed verdragen. Pati�nt heeft wat last van kortademigheid.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 1, segm. 48, lymph. 50, mon. 1. Aanzienlijke hypochrome anaemie.

Na-onderzock: 13^�IV. 1942. Lengte: 1.52 m. Gewicht: 44 kg (normaal: 60.7 kg). Leeftijd 46 jaar.

Roentgenonderzoek thorax: cor g.a. Pulmones: rechts een verdachte schaduw in hilus en bovenveld.

7.5/i.

Differentiatie: eos. 1, bas. 0, stk. 3, segm. 75, lymph. 20, mon. 1. Geen aniso- en poikilocytose. Geen polychromasie, geen abn. cellen.

Maagonderzoek: gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur 0, totaal zuur 4.4, melkzuur negatief. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrijnbsp;zuur 0, totaal zuur 11, geen melkzuur.

Vitamine C. gehalte 7.6 mgr/L. Na 4 dagen Vitamine C. gebruik (600 mgr) 11 mgr/L.

Roentgenonderzoek: vrij groote maag na B. II. Ontlediging in vrij langzame golven. Fraai gecompenseerd mechanisme. Geen versneldenbsp;ontlediging.

Samenvatting: de hypochrome anaemie is iets verbeterd. Er zijn geen spijsverterings' en resorptiestoornissen. Er is volkomen achylie, refractairnbsp;voor histamine. Ontlediging normaal.

23. Prot. No. 858^�^1937, man, 56 jaar. Pati�nt heeft 17 jaar maagklachten. Hij heeft 3 X een bloeding gehad en 3 maal gekuurd. Zuur-waarden na proefontbijt: vrij zuur 75, totaal zuur 84. Roentgenonderzoek: klein restje na 3 en 6 uur.

Operatie: 19^�^X. 1937, Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie. Ulcus duodeni. Groote, niet radicale resectie, waarbij de pylorus wel wordt verwijderd. B. II Reichel-Polya.

Na-onderzoek: 26'�VI. 1940. Volkomen herstel. Alle eten enz. wordt verdragen. Pati�nt wordt momenteel voor bloedarmoede behandeld.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 0, segm. 58, lymph. 40, mon. 2. Duidelijke hypochrome anaemie.

Na-onderzoek: 21�IV. 1942. Lengte: 1.79 m. Gewicht: 71 kg (normaal: 80.2 kg). Leeftijd 61 j.

Algemeen onderzoek: Pati�nt vertelt elders voor zijn bloedarmoede te zijn behandeld. Eerst werden leverpreparaten geprobeerd, toen ijzer.nbsp;Dit had geen succes. Daarna ferrostabiel. Hierna trad snel genezing in.nbsp;Er worden nu geen afw. gevonden; tong en nagels normaal.

Differentiatie: eos. 5, bas. 0, stk. 6, segm. 67, lymph. 17, mon. 5. Geen aniso- of poikilocytose. Geen polychromasie. Geen abn. cellen.

Urine: Alb. �, Red. �, Urob. zw. , Indol. , Skatol. �, Sed.: enkele leucocyten en korrelcylinders.

2U�r 6, spoor melkzuur. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrij zuur 0, totaal zuur 10, spoor melkzuur.

Vitamine C. bepaling: 8.2 mgr/L. Na 4 dagen Vitamine C. gebruik (600 mgr) 10.2 mgr/L.

Roentgenonderzoek maag: fraaie kleine maag na B. II met goed gereguleerd ontsluitingsmechanisme. Ontlediging iets te snel.

Samenvatting; Dank zij de therapie genezen hypochrome anaemie. Geen resorptie en spijsverteringsstoornissen. Aanduiding van abnormalenbsp;processen in den darm. Totale refractaire achloorhydrie, geen achylie.nbsp;Ontlediging iets te snel.

24. Prot. No. 15�1938, man, 46 jaar. Pati�nt heeft 10 jaar maagklachten, maagpijn, braken. Zuurwaarden na proefontbijt: vrij zuur 56, totaal zuur 82. Benzidinereactie faeces negatief.

Operatic; 5�I. 1938. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie. Groot, in het pancreas ingevreten, ulcus duodeni. Groote, niet radicale resectie volgens B. II, Reichel-Polya. De pylorusnbsp;is wel verwijderd.

Na-onderzoek; 28�VI, 1940. Volledig herstel. Alle spijzen en dranken worden goed verdragen.

Bloedonderzoek: Hb. 66 %, E. 4.520.000, K.I. 0.74, Diam. 7.4/t. Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 0, segm. 64, lymph. 34, mon. 2.nbsp;Duidelijke hypochrome anaemie.

Na-onderzoek; 5�V. 1942. Lengte: 1.71 m. Gewicht: 53 kg (normaal: 72.4 kg). Leeftijd 50 jaar.

Bezinkingssnelheid erythrocyten: na 1 uur 14, na 2 uur 34 mm. Algemeen onderzoek: g.a.

Bloedonderzoek: Hb. 70 %, E. 4.920.000, L. 7.400, K.I. 0.7, Diam. 1.2^. Differentiatie: eos. 1, bas. 0, stk. 4, segm. 67, lymph. 25, mon. 3.nbsp;Geen aniso- en poikilocytose. Geen polychromasie. Geen abn. c.nbsp;Reactie van H. v. d. B.: direct negatief, indirect 0.6 E.

Urine: Alb. �, Red. �, Urob. �, Indol. �, Skatol. �, Sed.: enkele leuc.

Faeces: vet afwezig, eiwit afwezig, koolhydraat weinig. Maagonderzoek: gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur 0, totaalnbsp;zuur 5, melkzuur negatief. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrijnbsp;zuur 0, totaal zuur 4, geen melkzuur.

Vitamine C. bepaling: 7.1 mgr/L. Na 4 dagen gebruik van Vit. C. (600 mgr) 8 mgr/L.

Roentgenonderzoek maag: vrij flinke resectiemaag, B. II. Goed gereguleerd mechanisme. Te snelle ontlediging.

Samenvatting; Geringe hypochrome anacmie. Lichte resorptie en spijs-verteringsstoornis. Volkomen achloorhydrie, refractair voor histamine. Geen volledige achylie. Snelle ontlediging.

25. Prot. No. 458�1936, man, 57 jaar. Pati�nt heeft nooit ernstige maagklachten gehad. Een half jaar geleden heeft hij een maagbloedingnbsp;gehad, 2 uur voor opname een maagperforatie.

Operatie: 28^�^V. 1936. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie. Geperforeerd ulcus duodeni. Flinke resectie tot op rand van het ulcus volgens B. II Reichel-Polya.

Na-onderzoek: 19^�^IV. 1940, Volkomen herstel, eet en drinkt alles. Heeft in het geheel geen klachten.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 4, segm. 66, lymph. 28, mon. 2, Aanzienlijke hypochrome anaemie.

Na-onderzoek: 10^�IV. 1942. Lengte: 1.62 m. Gewicht: 52.5 kg (normaal: 64.9 kg). Leeftijd 63 jaar.

Algemeen onderzoek: wat bleek uitziende man, geen afw. Tong g,a., nagels zijn altijd brokkelig geweest.

Differentiatie: eos. 1, bas. 1, stk. 3, segm. 72, lymph. 20, mon. 3. Geen aniso- en poikilocytose, geen polychromasie, geen abn. c.

Maagonderzoek: gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur 0, totaal zuur 10, melkzuur negatief. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrijnbsp;zuur 0, totaal zuur 15, geen melkzuur.

Vitamine C. bepaling: 8.3 mgr/L. Na 4 dagen Vitamine C. gebruik (600 mgr) 9.9 mgr/L.

Roentgenonderzoek maag: kleine maag na B. Il, schuin verloopende anastomose. Er is wel ontledigingsmechanisme, maar zeer snel. De maagnbsp;is in 4 minuten leeg.

Samenvatting: Aanzienlijke hypochrome anaemie. Lichte spijsverte-ringsstoornis voor koolhydraat, matige resorptie. Volkomen refractaire achloorhydrie, geen achylie. Snelle ontlediging van de maag.

26. Prot. No. 944�1936. man, 15 jaar. Pati�nt heeft eenigen tijd wat last gehad van het zuur. 2 uur voor opname perforatie.

buikslaparotomie. Perforatie van ulcus duodeni aan de voorzijde. Flinke radicale resectie volgens B. II Reichel-Polya.

Na-onderzock; 23�IV. 1940. Volledig herstel. Kan alle eten verdragen, behalve rauwe melk.

Differentiatie: eos. 1, bas. 0, stk. 0, segm. 81, lymph. 17, mon. 1. Duidelijke hypochrome anaemie.

Samenvatting: beduidende hypochrome anaemie, 4 jaar na maag-resectie, bij een jongen van ongeveer 19 jaar. Overleden.

27. Prot. No. 90^�1937, man, 42 jaar. Pati�nt heeft eenige jaren vage buikklachten. Hij heeft geregeld last van het zuur. Zoo nu en dannbsp;maagpijn en braken. 9 uur v��r opname maagperforatie.

Operatie: 11^�^I. 1937. Operateur: Z., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie. Resectie van geperforeerd ulcus duodeni. Klem komt op rand ulcus. Groote B. II resectie Reichel-Polya.

Na-onderzoek: 3�VII. 1940. Pati�nt is volledig hersteld. Hij eet alles, alleen pudding breekt hem zoo nu en dan op.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 0, segm. 56, lymph. 44, mon. 0. Duidelijke hypochrome anaemie.

Na-ondcrzoek: 16�IV. 1942. Lengte: 1.74 m. Gewicht; 56 kg (normaal; 74.2 kg). Leeftijd 47 jaar.

7Ai*.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 1, segm. 88, lymph. 10, mon. 1. Lichte aniso- en poikilocytose. Geen polychromasie. Geen abn. cellen.

Urine: Alb. �, Red. �, Urob. �, Indol. �, Skatol �, Sed.: enkele leuc..

Maagonderzoek: gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur 0, totaal zuur 4, melkzuur afwezig. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrijnbsp;zuur 0, totaal zuur 4, geen melkzuur.

Vitamine C. bepaling: 6.5 mgr/L. Na 4 dagen Vit. C. gebruik (600 mgr) 9.4 mgr/L.

Roentgenonderzoek maag; mooie B. II maag. Matig snelle ontlediging (zeker sneller dan normaal), bevredigend ontledigingsmechanisme.

Samenvatting; de hypochrome anaemie is ongeveer hetzelfde gebleven. Spijsverterings' en resorptiestoornissen werden niet aangetoond. Er isnbsp;volkomen achylie, refractair voor histamine. Er is versnelde ontlediging.

28. Prot. No. 721 � 1932, man, 50 jaar. Pati�nt wordt door de Interne afdeeling gestuurd. Hij heeft een flinke retentie van de maag. Hij heeftnbsp;geen kuur gedaan. Veelvuldig braken, hartwater en obstipatie.

Operatic; 29�X. 1932. Operateur; Dr. K. B., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie. Ulcus pyloricum met insnoering. Hierop volgt een wijd duodenum, waardoor getwijfeld wordt aan het bestaan van een arterio-mesenteriale afsluiting. Deze is echter niet duidelijk. Er wordt eennbsp;radicale, vrij groote resectie gedaan volgens B. I met occlusienaad.nbsp;Bovendien wordt een duodenojejunostomie aangelegd.

Prot. No. 138�1937, man, 56 jaar. Is teruggekomen met haematemesis. Op de roentgenphoto een 6 uursrest.

Operatic; 6�II. 1937. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie. De duodenojejunostomie is suffici�nt. Er bestaat echter een ulcus direct voorbij den naad in het duodenum. De krater van hetnbsp;ulcus laat den vingertop toe. Nu wordt een groote, radicale resectienbsp;volgens B. II Reichel-Polya gedaan.

Path. Anat.: groot ulcus duodeni met gearrodeerd vat in pancreas, geen maligniteit.

Na-onderzoek; 3�VII. 1940. Er is bijna volledig herstel. Verdraagt boonen, kool en koffie niet. Verder alles.

Bloedonderzoek; Hb. 61 %, E. 4.330.000, K.I. 0.71, Diam. 7.5/*.

Differentiatie; eos. 0, bas. 0, stk. 2, segm. 70, lymph. 25, mon. 3. Duidelijke hypochrome anaemie na groote secundaire resectie.

Na-onderzoek: 28�IV. 1942. Lengte: 1.75 m. Gewicht 55 kg (normaal: 76 kg). Leeftijd 61 jaar.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 1, segm. 69, lymph. 30, mon. 0. Geen aniso- en poikilocytose, geen polychromasie. Geen abn. c.

Urine: Alb. �. Red. �, Urob . zw. , Indol. , Skatol. �, Sed.: enkele leucocyten, spor. erythrocyt. Enkele hyaline cylinders.

Maagonderzoek: gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur 0, totaal zuur 5, melkzuur negatief. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrijnbsp;zuur 0, totaal zuur 12, melkzuur negatief.

Vitamine C. bepaling: 10.3 mgr/L. Na 4 dagen Vit. C. gebruik (600 mgr) 14.5 mgr/L.

117

Roentgenonderzoek maag; betrekkelijk kleine rest na B. II, gereguleerde ontlediging, echter zeker sneller dan normaal. Er is wel een duidelijke bulbuswerking in het jejunum.

Samenvatting: nog duidelijke normo- tot hypochrome anaemie. Geen duidelijke resorptiestoornissen aangetoond, wel lichte spijsverterings-stoornis voor koolhydraat. Volkomen achylie. Duidelijk te snelle ontlediging.

Van deze 11 mannen na B. II, waarbij duidelijke afwijkingen in het bloed bestonden, werden er 9 na-onderzocht, 1 weigerde onderzoek, 1 isnbsp;overleden. Bij 6 pati�nten bestonden deze afwijkingen in het bloed nognbsp;in meerdere of mindere mate. Drie vertoonden een normaal bloedbeeld,nbsp;waarvan 2 dank zij doelmatige behandeling.

In 4 gevallen werd snelle ontlediging aangetoond, in 2 gevallen matig snelle en 2 maal normale ontlediging.

In 3 gevallen bestond totale achylie, 4 maal totale achloorhydrie en 1 maal werd nog vrij zuur gevonden benevens pepsinewerking. In 1 gevalnbsp;bestond er achylie met normale ontlediging, 2 maal achylie met snellenbsp;ontlediging, 1 maal achloorhydrie en normale ontlediging, 1 maal geennbsp;achloorhydrie en snelle ontlediging, 3 maal achloorhydrie en min of meernbsp;versnelde ontlediging.

Resorptiestoornis met name voor Vit. C. bestond slechts in 1 geval, in 2 gevallen matige resorptie, in 4 gevallen normaal.

Spijsverteringsstoornissen werden niet aangetoond met uitzondering voor koolhydraat in drie gevallen, waarbij dit in kleine hoeveelheid innbsp;de faeces werd aangetoond.

In deze drie gevallen bestond in 1 geval achylie, in 2 gevallen achloorhydrie en in alle drie de gevallen snelle ontlediging.

Door het positief zijn van de Indol-reactie in de urine werden abnormale processen in den darm waarschijnlijk in 2 gevallen, met name 1 geval met achloorhydrie en normale ontlediging en 1 geval met achylienbsp;en snelle ontlediging.

De bezinkingssnelheid der erythrocyten was in 2 gevallen normaal, in 2 gevallen licht verhoogd en in 4 gevallen hoog. Bij algemeen ennbsp;roentgenologisch onderzoek werden geen duidelijke afw. gevonden, eennbsp;enkelen keer werden wat leucocyten in de urine gevonden, zondernbsp;bepaald van cystitis te kunnen spreken. Bij alle gevallen van verhoogdenbsp;bezinking bestond echter achloorhydrie, achylie, snelle ontlediging ofnbsp;een combinatie van deze afwijkingen. Wellicht is deze verhoogde bezinking toe te schrijven aan een gastritis, gastrojejunitis of een enteritis.

In 6 gevallen waren de pati�nten duidelijk beneden hun gewicht. Ook in deze gevallen lijkt er een verband tusschen dit verschijnsel en denbsp;achylie, resp. achloorhydrie en de te snelle ontlediging van de maag.

VI. Prot. No. 501^1937, man, 55 jaar. Pati�nt heeft 16 jaar ulcus-klachten. Maagpijn, zuur, braken. Hij heeft thuis een rustkuur gedaan. Benzidinereactie faeces positief. Zuurwaarden na proefontbijt: vrij zuurnbsp;18, totaal zuur 42. Roentgenfoto�s; laaghangende maag met 6 uursrest.

bovenbuikslaparotomie. Ulcus duodeni. Radicale, flinke resectie van ruim de halve maag B. II. Reichel-Polya.

Na-onderzoek: 29�IV, 1940. Er is volledig herstel. Koffie valt wat zwaar. Ook erwten en boonen worden wel eens niet goed verdragen.

Na-onderzoek: 20�^V. 1942. Lengte: 1.70 m. Gewicht: 56 kg (normaal: 71.5 kg). Leeftijd 60 jaar.

7.1/..

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 3, segm. 72, lymph. 23, mon. 2. Geen aniso- en poikilocytose, geen polychromasie, geen abn. cellen.

Maagonderzoek; gedurende 1 uur na proefontbijt; vrij zuur 0, totaal zuur 10, melkzuur negatief. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrijnbsp;zuur 0, totaal zuur 12, melkzuur negatief.

Vitamine C. bepaling: 9.4 mgr/L. Na 4 dagen Vit. C. gebruik (600 mgr) 10.3 mgr/L.

Roentgenonderzoek maag: prachtige B. II, uitstekend gereguleerde normale ontlediging. Fraaie bulbuswerking.

Samenvatting: normaal bloedbeeld, geen resorptie-, wel spijsverte-ringsstoornis, n.1. voor koolhydraat. Totale achylie en normale ontlediging.

VIL Prot. No. 912^�1937, man, 58 jaar. Pati�nt heeft 25 jaar maagklachten, n.1. maagpijn, last van het zuur, zelden braken. Benzidinereactie faeces is positief. Zuurwaarden na proefontbijt: vrij zuur 42, totaal zuurnbsp;70. Roentgenphoto�s: kleine starre maag, vooral aan kl. curvatuur.

Operatie: 9�^XI. 1937. Operateur: Dr. K. B., narcose. Mediane bovenbuikslaparotomie. Twee ulcera duodeni, waarvan 1 diep in het duodenum. Niet radicale groote resectie met meeneming van den pylorus, B. II Reichel-Polya.

Na-onderzoek: 25�VI. 1940. Volkomen herstel. Bloemkool wordt niet goed verdragen. Ook melk, pap en pudding geven last.

Na-onderzoek: 18�V. 1942. Lengte: 1.72 m. Gewicht: 53 kg (normaal: 73.3 kg). Leeftijd 63 jaar.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 3, segm. 71, lymph. 25, mon. 1. Geen aniso- en poikilocytose, geen polychromasie, geen abn. cellen.

Urine: Alb. �, Red. �, Urob. �, Indol. �, Skatol. �, Sed.: enkele leuc.

Maagonderzoek: gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur 0, totaal zuur 3, melkzuur negatief. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrijnbsp;zuur spoor, totaal zuur 4, melkzuur negatief.

Vitamine C. bepaling: 4.5 mgr/L. Na 4 dagen Vit. C. gebruik (600| mgr) 6.5 mgr/L.

Roentgenonderzoek maag: mooie B. II maag, er bestaat iets vulling van de aanvoerende lis. De ontlediging is normaal en met normaalnbsp;mechanisme.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;v

Samenvatting: normaal bloedbeeld. Geen spijsverteringsstoornis. Re-sorptie van Vit. C. gebrekkig. Bijna totale achloorhydrie. Normale ontlediging.

VIII. Prot. No. 155�1938, man, 26 jaar. Pati�nt heeft 3 jaar maagklachten. Hij heeft 4 maal een rust- en dieetkuur gedaan. De hoofdklacht is braken. Benzidinereactie faeces positief. Zuurwaarden na proefontbijt;nbsp;vrij zuur 45, totaal zuur 63.

Operatie: 31�L 1938. Operateur; Dr. K. B., narcose. Mediane boven-buikslaparotomie. Infiltraat achterkant maag met groot sterk ingevreten ulcus in duodenum. Groote radicale resectie volgens B. II Reichel-Polya.

Na-onderzoek: 4�VIL 1940. Volledig herstel. Bruine boonen worden niet goed verdragen. Verder geen bijz.

Na-onderzoek: 7�V. 1942. Lengte: 1.82 m. Gewicht: 82 kg (normaal: 78.5 kg). Leeftijd 30 jaar.

Differentiatie: eos. 0, bas. 0, stk. 5, segm. 77, lymph. 17, mon. 1. Geen aniso- en poikilocytose, geen polychromasie, geen abn cellen.

Maagonderzoek: gedurende 1 uur na proefontbijt: vrij zuur 0, totaal zuur 1.6, melkzuur negatief. Gedurende 1 uur na histamine-injectie: vrijnbsp;zuur 4, melkzuur negatief.

Vitamine C. gehalte bloed: 6.8 mgr/L. Na 4 dagen Vit. C. gebruik (600 mgr) 13.6 mgr/L.

Roentgenonderzoek maag: Matig groote B II. De ontlediing is prachtig gereguleerd en met normale snelheid.

Samenvatting: normaal bloedbeeld, normale resorptie, lichte spijsver-teringsstoornis voor koolhydraat, totale achylie en normale ontlediging.

Het bloedbeeld is in alle drie gevallen normaal. Spijsverteringsstoor-nissen bestaan in 2 gevallen, n.1. voor koolhydraat, in het andere geval was er een resorptiestoornis voor Vit. C. In 2 gevallen totale achylienbsp;en in 1 geval bijna totale achloorhydrie. De ontlediging is in alle drienbsp;gevallen volkomen normaal.

Het blijkt dus dat achloorhydrie en achylie bij 60 % van onze anaemie-pati�nten kon worden aangetoond, echter ook bij 66.5 % van onze contr�lepati�nten. Het is bekend dat gebrek aan zoutzuur in de maagnbsp;Oorzaak kan zijn voor het ontstaan van bloedarmoede. Waarom ontstondnbsp;deze anaemie wel in sommige gevallen en niet bij onze contr�lepati�ntennbsp;b.v.? Naar onze meening komt hierbij een belangrijk ander moment,nbsp;iets dat zelfs bij dit kleine na-onderzoek direct opvalt, met name denbsp;Versnelde ontlediging van de maag. Bij onze contr�lepati�nten werd innbsp;9een enkel geval versnelde ontlediging gevonden. Bij de anaemiepati�n-

ten in 60 %. Hoe is het nu met de andere dO %? Van deze 7 pati�nten hebben 4 thans een normaal bloedbeeld en bij 2 is het bloedbeeld duidelijknbsp;verbeterd, 1 tenslotte kan zeer goed lijdende zijn aan een andere afwijking, deze pati�nt werd ook geopereerd voor een carcinoom van dennbsp;dikken darm. Van de vier pati�nten met normaal bloedbeeld zijn er 2nbsp;vrouwen, die bij het vorige onderzoek ernstige menstruatieklachtennbsp;hadden, welke afwijking sindsdien behandeld en verbeterd is. De anderenbsp;2 gevallen met normaal bloedbeeld vertoonen volkomen achloorhydrie,nbsp;terwijl een ander een verbeterd bloedbeeld heeft met volkomen achylie.

Wij houden het voor waarschijnlijk dat er bij de kunstmatig opgewekte achylie, resp. achloorhydrie, een tendens bestaat tot het ontstaan vannbsp;stoornissen in de haemopoese. Zooals zooveel normale gevallen nanbsp;resectio ventriculi aantoonen, leidt dit in de meeste gevallen niet tot eennbsp;bloedarmoede. Heeft de normale mensch echter een flinke reserve ennbsp;zal deze in staat zijn, een normaal bloedbeeld te behouden of in staatnbsp;zijn dit bloedbeeld snel te herstellen, de gereseceerde met achylie kannbsp;dit niet, zooals b.v. moge blijken bij onze twee pati�nten met menstruatiestoornis. Zoo lijkt het ons verklaarbaar dat verschillende pati�nten bijnbsp;een tweede onderzoek, zonder te zijn behandeld, een normaal bloedbeeldnbsp;vertoonden. Ongetwijfeld zullen er ook anaemie�n duidelijk gewordennbsp;zijn, die nog normaal waren bij ons eerste na-onderzoek. De versneldenbsp;ontlediging nu is de druppel, die den emmer doet overloopen. In denbsp;meeste gevallen van duidelijke anaemie, die stationair zijn gebleven,nbsp;bleek versnelde ontlediging te bestaan. In hoofdzaak zijn dit de B. IInbsp;gevallen, waarbij tevens dient te worden opgemerkt dat de ernst vannbsp;de bloedarmoede bij de B. II over het algemeen grooter is.

Gaan we verder de resultaten van ons onderzoek na, dan blijkt dat belangrijke spijsverteringsstoornissen niet konden worden aangetoond.nbsp;Onverteerd koolhydraat werd na B. I 1 X aangetoond, 1 X in geringenbsp;mate en 1 X bij een contr�lepati�nt. Bij B. II werd deze stoornis 1 Xnbsp;aangetoond, 2 X in geringe mate en 2 X bij een contr�lepati�nt. Bij 1nbsp;B II pati�nt werd wat onverteerd eiwit gevonden. Bij de anaemiepati�n-ten bestond tegelijk versnelde ontlediging van de maag, in het meerendeelnbsp;der gevallen ook achylie, resp. achloorhydrie. Bij de ��ne contr�lepati�ntnbsp;bestond noch achylie, noch versnelde ontlediging, bij de andere 2 echternbsp;volkomen achylie. Zooals gezegd, durven we geen vergaande gevolgtrekkingen uit dit onderzoek te trekken, aangezien we dit onderzoeknbsp;meer nauwkeurig hadden willen doen, n.1. na Schmidt�s proefdieet. Zekernbsp;mogen we aannemen dat stoornissen op dit gebied dus gering zijn ennbsp;dat de gereseceerde een bijkans normale spijsvertering heeft.

De resorptie werd nagegaan voor Vit. C. Bij 2 contr�lepati�nten liet dit te wenschen over, voorts bij 2 vrouwelijke B. I anaemiepati�nten ennbsp;bij 1 mannelijke B. II anaemiepati�nt. Over het algemeen kan wordennbsp;gezegd dat ondanks achloorhydrie en versnelde ontlediging Vit. C. doornbsp;het lichaam normaal wordt opgenomen.

Door een positieve indicanreactie in de urine werden eventueele stoornissen in den darm (rotting) waarschijnlijk. Het bestond in 5nbsp;gevallen, n.1. 1 vrouwelijke B. I anaemiepati�nt, 1 vrouwelijke B, I contr�lepati�nt; voorts bij 2 B. II anaemiepati�nten en bij 1 B. II contr�lc-pati�nt.

Wat het lichaamsgewicht betreft, kan gezegd worden dat op 2 na (contr�lepati�nten) allen onder het normale gewicht waren. In 16

gevallen bestaat duidelijke ondervoeding, in 7 gevallen was het gewicht belangrijk verlaagd, zonder dat nu direct van ondervoeding kon wordennbsp;gesproken.

Tenslotte nog de bezinkingssnelheid der erythrocyten: Bij B. I 5 X normaal, 6 X licht verhoogd en 2 X hoog. Bij B. II 3 X normaal, 3 Xnbsp;licht verhoogd en 6 X hoog. Afwijkingen, die deze verhoogde bezinkingnbsp;rechtvaardigen, werden bij algemeen en bij roentgenologisch onderzoeknbsp;niet gevonden. In enkele gevallen werden enkele leucocyten in hetnbsp;urinesediment gevonden, hoewel toch zeker geen sprake kon zijn vannbsp;een cystitis. We zijn geneigd bij enkele gevallen de aanzienlijke anaemienbsp;mede aansprakelijk te stellen. Overigens kan wellicht deze afwijkingnbsp;worden verklaard door een bestaande gastritis, gastrojejunitis enz..nbsp;Hiervoor zou pleiten dat verhoogde bezinking meer gevonden werd nanbsp;B. II dan na B. I.

Wij komen tot de volgende gevolgtrekkingen naar aanleiding van het door ons verrichte onderzoek:

2. nbsp;nbsp;nbsp;Bloedarmoede na resectio ventriculi komt meer en in ernstigernbsp;vorm voor na B. II.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Achylie, resp. achloorhydrie komt in 60 % der gevallen voor, echternbsp;ook bij gereseceerden, die niet aan anaemie lijden.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Versnelde ontlediging van de maag is het meest in het oog vallendenbsp;verschijnsel bij onderzoek van pati�nten, lijdende aan anaemie nanbsp;resectio ventriculi. Deze versnelde ontlediging werd niet aangetoondnbsp;bij de controlepati�nten, wel bij lijders aan anaemie, vooral bij die,nbsp;welke thans bij een herhaald onderzoek nog een anaemie hebben ennbsp;waarbij geen andere oorzaak kon worden aangetoond, die denbsp;anaemie kan verklaren,

5. nbsp;nbsp;nbsp;Spijsverterings- en resorptiestoornissen konden slechts in enkelenbsp;gevallen worden aangetoond. Toch moet o.i. worden aangenomennbsp;dat door versnelde ontlediging, tezamen met gebrek aan zoutzuur, denbsp;opbouw van de voor de haemopoese belangrijke stoffen gestoord is.

6. nbsp;nbsp;nbsp;Het meerendeel der gereseceerde pati�nten is lijdende aan ondervoeding, waaraan ten deele de beperkte voedselvoorziening debet is.

7. nbsp;nbsp;nbsp;Bij vele pati�nten werd een verhoogde en hooge bezinkingssnelheidnbsp;der erythrocyten aangetoond. Wij achten het niet uitgesloten datnbsp;naast de anaemie, een bestaande gastro-jejunitis resp. duodenitisnbsp;hiervan de oorzaak is. Argument is hiervoor dat vooral na B. IInbsp;verhoogde bezinking werd gevonden.

8. nbsp;nbsp;nbsp;In enkele gevallen bestond er een aanwijzing om het aanwezig zijnnbsp;van abnormale processen in den darm aan te nemen. De gevallennbsp;gaan samen met lichte of sterk verhoogde bezinking en geven daardoor steun aan de gedachten, ontwikkeld onder 7.

9. Verschillende anaemie�n bleken zonder behandeling genezen te zijn, waaruit de gevolgtrekking werd gemaakt dat verschillende pati�ntennbsp;na resectio ventriculi, wat betreft de haemopoese, verkeeren in eennbsp;toestand van labiel evenwicht.

10. De behandelde anaemie�n zijn alle genezen, ze bleken met geneesmiddelen gemakkelijk en gunstig te be�nvloeden.

HOOFDSTUK IV.

SAMENVATTING.

Aan de hand van 700 ziektegeschiedenissen uit de Heelkundige afdee-ling van het Gemeente Ziekenhuis aan den Bergweg te Rotterdam, betreffende pati�nten, die voor een goedaardige afwijking een maagresectie hebben ondergaan, werd een na-onderzoek verricht, waarbij eenerzijdsnbsp;studie werd gemaakt van de verschijnselen, die de pati�nten vertoondennbsp;v��r de operatie, de indicaties tot operatie en de resultaten van dezenbsp;operatie, waarbij het mogelijk bleek de beide methoden van Billroth metnbsp;elkaar te vergelijken, anderzijds in het bijzonder studie werd gemaaktnbsp;van het optreden van bloedarmoede na resectio ventriculi. Voor zoovernbsp;mogelijk, werden de lijders aan anaemie aan een meer uitgebreid onderzoek onderworpen om na te gaan of een oorzaak voor het optredennbsp;van deze bloedafwijkingen kon worden opgespoord. In het geheel werdnbsp;bij 539 pati�nten bloedonderzoek verricht.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Een onderzoek naar de subjectieve klachten behoort de eerstenbsp;plaats te behouden bij het onderzoek van maagpati�nten. Het bleeknbsp;immers dat in ons materiaal de symptomen, die voor het U.D. ennbsp;U.V. typeerend zijn, inderdaad procentsgewijze het meest voorkomen.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Ook de klinische methoden van onderzoek bleken waardevol ennbsp;kunnen niet worden gemist. Hierbij dient te worden opgemerkt datnbsp;de roentgenologie een steeds grooter rol gaat spelen.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Het materiaal van ons onderzoek is verdeeld in 449 resecties volgensnbsp;B. I en 250 volgens B. II.

4. nbsp;nbsp;nbsp;De sterfte na operatie was voor de methode B. I geringer dan voornbsp;de B. II methode. De mortaliteit bedroeg voor alle resecties 4.58 %,nbsp;voor alle B. I resecties 3.34 %, voor alle B. II resecties 6.4 %.

5. nbsp;nbsp;nbsp;Het is ons gebleken dat het sterftecijfer van lijders aan maag-perforatie aanzienlijk is gedaald sinds in onze kliniek de primairenbsp;resectie werd toegepast. Dit sterftecijfer is n.1. v��r 1934 21 %, nanbsp;1934 11.4 %. Na 1934 werd hoofdzakelijk resectie verricht. Voornbsp;de andere methoden van operatie werd het sterftecijfer eveneensnbsp;gunstiger. Ook het vroeg stellen van de diagnose en de snellenbsp;opname in de kliniek hadden invloed.

6. nbsp;nbsp;nbsp;Wat de indicaties tot operatie betreft, werd er op gewezen dat, innbsp;verband met onze geringe kennis omtrent de ulcusziekte en hetnbsp;ontstaan daarvan, thans de heelkundige behandeling de eerste plaats

behoort in te nemen. Gelukt het met inwendige behandeling in ongeveer 15^�20 % der gevallen blijvende genezing te verkrijgen,nbsp;bij de heelkundige behandeling is dat 70�80 %, waarbij dient tenbsp;worden opgemerkt dat vooral de versche gevallen op strenge inwendige behandeling gunstig reageeren. Het tijdelijk verdwijnen vannbsp;de klachten na een dieetkuur is geenszins een maatstaf voor denbsp;genezing van de ulcusziekte.

7. nbsp;nbsp;nbsp;In de toekomst zal de heelkunde zeker deze plaats bij de behandelingnbsp;van lijders aan de ulcusziekte weer verliezen en alleen hulp moetennbsp;verschaffen bij de dringende indicaties met name perforatie, stenose,nbsp;zandloopermaag, ulcus callosum, kwaadaardige ontaarding, enkelenbsp;gevallen van dreigende of gedekte perforatie enz..

8. nbsp;nbsp;nbsp;De acute heftige maagbloeding biedt zeer speciale moeilijkheden.nbsp;Is bij de jeugdige personen heelkundige behandeling bepaald tenbsp;ontraden, bij pati�nten omstreeks 50 jaar en ouder, vooral wanneernbsp;er een vermoeden bestaat op sclerose der vaten, is directe operatie,nbsp;al of niet gecombineerd met bloedtransfusie, noodzakelijk, ook alnbsp;is het risico, dat de heelkundige daarbij neemt, zeer groot.

9. nbsp;nbsp;nbsp;Overigens dient overwogen te worden pati�nten met recidiveerendenbsp;ernstige bloeding, waarbij een ulcus is aangetoond, in het vrij interval te opereeren.

10. nbsp;nbsp;nbsp;Wat het ongecompliceerde ulcus betreft, is thans de heelkundigenbsp;behandeling, met name de resectio ventriculi, de beste behandeling,nbsp;wanneer de inwendige geneeskundige behandeling duidelijk gefaaldnbsp;heeft en roentgenologisch een constante afwijking is aangetoond.

11. nbsp;nbsp;nbsp;Met nadruk dient er op gewezen te worden dat de indicatie totnbsp;behandeling van een pati�nt met resectio ventriculi uitermate strengnbsp;moet zijn. De operatie dient te worden nagelaten bij gastritis, perigastritis, duodenitis, periduodenitis, atrophie van het maagslijmvliesnbsp;enz.. Er zijn echter ook andere afwijkingen dan ulcus van maag ofnbsp;twaalfvingerigen darm, die een groote of kleine resectie gewenschtnbsp;of noodzakelijk kunnen maken. We denken hierbij aan afwijkingennbsp;als ptosis van de maag, diaphragma van den pylorus, pylorushyper-trophie, arteriomesenteriale afsluiting enz., hoewel hierbij ook conservatieve methoden van behandeling ten dienste staan.

12. nbsp;nbsp;nbsp;Mislukkingen na maagoperaties (recidief ulcus, ulcus pepticumnbsp;jejuni, klachten na gastroenterostomie, gastro-jejuno-colonfistelnbsp;enz.) vormen een dringende indicatie tot relaparotomie. Conservatieve behandeling van deze gevallen is tot mislukking gedoemd.

13. nbsp;nbsp;nbsp;Van de 700 pati�nten werd ��n uitgeschakeld, omdat achteraf bleeknbsp;dat pati�nt lijdende is geweest aan carcinoma ventriculi. Van denbsp;andere 699 pati�nten overleden 62 in den loop der jaren. Het vielnbsp;daarbij op dat 12 geboekt staan als overleden aan kanker van denbsp;maag, waarvan 3 na resectie uitgevoerd wegens U.D. Het blijftnbsp;een vraag, of deze opgaven van den burgerlijken stand de waarheidnbsp;weergeven en zoo ja, of de kunstmatig opgewekte achylie of gastritisnbsp;hierbij een rol spelen.

H. Het door ons verrichte na-onderzoek omvat 85 % van het totaal der behandelde pati�nten, ongeveer 2 % is niet verschenen of zondnbsp;geen bericht. Er is dus slechts een foutengrens van ongeveer 2 %,nbsp;een percentage, dat in de door ons geraadpleegde publicaties aanzienlijk hooger ligt,

15. nbsp;nbsp;nbsp;Bij het na-onderzoek kwam vast te staan dat ongeveer 76 % dernbsp;pati�nten geheel hersteld was, n.1. 70 % B. I en 87 % B. II. Misluktnbsp;zijn 15.5 % B. I en 5 % B. II.

16. nbsp;nbsp;nbsp;De methode B. II is dus de beste en meest dankbare methode gebleken. Wij wijzen er echter op dat alle gevallen, die geopereerdnbsp;werden op onvoldoende of verkeerde indicatie, alle operaties uitgevoerd voor andere afwijkingen dan ulcus enz., behooren totnbsp;de B. I groep in ons onderzoek. Met de nog nader te noemennbsp;bezwaren van deze methode in sommige gevallen is dit o.i. de redennbsp;van het betrekkelijk groot aantal mislukkingen.

17. nbsp;nbsp;nbsp;Het bleek uit ons onderzoek dat de 70 % genezen B. I pati�nten ernbsp;beter aan toe zijn dan de genezen B. II pati�nten. Wij gronden ditnbsp;op het feit, dat de B. II methode meer stoornissen in de physiologienbsp;van de maag met zich brengt dan de B. I. Zoowel het onderzoeknbsp;van bepaalde klachten na resectie als het onderzoek naar het voorkomen van anaemie en abnormale ontlediging van de maag gevennbsp;steun aan deze opvatting.

18. nbsp;nbsp;nbsp;Er wordt gewezen op het optreden van typische klachten na denbsp;resectie, beschreven door Hoffmann, resp. genaamd �apylorischenbsp;te snelle ontlediging met splanchnicusshock� en �nutritieve gastro-jejunitis�. De eerste afwijking wordt beschreven door de pati�ntennbsp;als een gevoel van onmacht, het uitbreken van zweet en bleeknbsp;worden direct na het eten, vooral na vloeibare spijzen. Het zounbsp;berusten op te snelle passage door maag en darm, gepaard gaandenbsp;met hyperaemie van het splanchnicusgebied, tengevolge waarvannbsp;hersenanaemie ontstaat. Het tweede symptoom uit zich door hetnbsp;z.g. looze braken �s ochtends, zonder dat van retentie sprake is.nbsp;Eigenlijk is het galbraken, somtijds gepaard gaande met diarrhoe.nbsp;Deze beide verschijnselen veroorzaken weinig last en worden doornbsp;de pati�nten niet als ernstige klacht gevoeld. Het bleek dat denbsp;verschijnselen meer voorkwamen na B. II dan na B. I.

19. nbsp;nbsp;nbsp;Bij de methode B. I voldeed de buisvormige resectie het best, al isnbsp;het aantal met deze methode behandelden klein. Hierop volgt denbsp;gewone methode met occlusienaad, terwijl de modificatie v. Haberernbsp;de minst goede resultaten gaf. Bij de methode B. II voldeed denbsp;modificatie Reichel-Polya het beste. Bij deze operatiemethode werdnbsp;vrij dikwijls niet volledig geopereerd, d.w.z. soms werd het ulcus,nbsp;in enkele gevallen ook de pylorus niet verwijderd, met zeer goednbsp;resultaat. Wij teekenen hierbij aan dat niet volledig opereeren bijnbsp;de B. I methode volkomen uit den booze is.

20. nbsp;nbsp;nbsp;De groote resectie, d.w.z. 2/3 resectie, geeft betere resultaten dannbsp;de minder uitgebreide operaties. De overdreven groote resectienbsp;(4/5) heeft o.i. geen voordeelen.

21. nbsp;nbsp;nbsp;Bij een vergelijking tusschen de pati�nten, die voor 1931 werdennbsp;geopereerd en die, welke daarna ter operatie kwamen, blijkt datnbsp;de resultaten van de pati�nten met langeren observatietijd iets beternbsp;zijn, het verschil is echter klein. Al gebeurt het een enkele maalnbsp;maal dat pati�nten 10 tot 15 jaar na de resectie, zonder ooit eennbsp;klacht te hebben gehad, een maagbloeding krijgen of weer verschijnselen van de ulcusziekte gaan vertonnen, over het algemeennbsp;kunnen we de meening bevestigen dat het lot van den gereseceerdenbsp;beklonken is in de eerste jaren na de resectie.

22. nbsp;nbsp;nbsp;Ook het verschil tusschen het aantal genezingen bij jeugdige pati�nten (onder 40 jaar) en de oudere is slechts gering. Uit ons onderzoeknbsp;mogen we zeker besluiten dat de jeugd van een pati�nt zeker geennbsp;contra-indicatie is tegen operatie, mits deze indicatie overigens goednbsp;is gesteld en dus de operatie wordt uitgevoerd wegens een duidelijkenbsp;uiting van de ulcusziekte.

23. nbsp;nbsp;nbsp;Een frappant verschil in uitkomst werd gevonden tusschen de resec-ties, verricht voor U.D. en U.V.. De laatste groep is bijna zondernbsp;uitzondering genezen, terwijl vooral bij de B. I methode het U.D.nbsp;vrij veel mislukkingen bracht.

24. nbsp;nbsp;nbsp;Afgezien van de reeds genoemde geringe sterfte na operatie bij denbsp;maagperforatie bleken de resultaten na primaire resectie bij dit lijdennbsp;ook zeer goed. Er is dan ook geen reden aanwezig deze methodenbsp;te verlaten op grond van het argument dat dit een te overhaastnbsp;ingrijpen zou zijn, welk vermoeden gebaseerd is op de somtijds kortnbsp;bestaande klachten. In de goede resultaten wordt door ons eennbsp;aanwijzing gezien dat deze pati�nten inderdaad lijdende zijn aannbsp;de ulcusziekte.

25. nbsp;nbsp;nbsp;Door ons onderzoek is, zooals reeds werd opgemerkt, bevestigdnbsp;dat de B. I methode physiologisch beter is dan de B. II, echter ooknbsp;gevoeliger. Wij meenen te hebben kunnen aantoonen dat een deelnbsp;van de mislukkingen te wijten is aan het feit, dat een B. I werdnbsp;geforceerd, daar waar de omstandigheden niet gunstig waren (nauwnbsp;duodenum, sterke duodenitis eventueel periduodenitis, ulcus diepnbsp;ingevreten in pancreas, waardoor sterke litteekenretractie is te verwachten enz.). Uit het feit dat de B. I meer physiologisch is, aannbsp;den anderen kant echter sneller tot mislukking is gedoemd, conclu-deeren wij dat de behandeling volgens de methode B. I een meernbsp;delicate is. Mits met het vorenstaande wordt rekening gehouden,nbsp;kan de methode B. I routinemethode blijven, waarbij wij de voorkeurnbsp;geven aan de buisvormige resectie.

26. nbsp;nbsp;nbsp;Bij de secundaire resecties bleek ook de B. II betere resultaten tenbsp;geven, het verschil is echter niet zoo opvallend als bij de primairenbsp;resecties. De indicatie tot operatie is hier over het algemeen juistnbsp;en dus meer rechtvaardig over beide methoden verdeeld. Ongeveernbsp;80 % is genezen of verbeterd.

27. nbsp;nbsp;nbsp;Bloedarmoede na resectie werd bij een onderzoek van 539 bloed-beelden gevonden in 22 % der gevallen en wel 16.8 % lichtenbsp;afwijkingen, die nauwelijks den naam anaemie mogen dragen, voor

het verder onderzoek van geen belang waren en die genoteerd werden, omdat nu eenmaal een grens moest worden getrokken ennbsp;5.2 % aanzienlijke anaemie met Hb. onder 70 % en een aantalnbsp;erythrocyten per mm^ beneden de 4.000.000 bij den man en benedennbsp;de 3.500.000 bij de vrouw.

28. nbsp;nbsp;nbsp;Bij de lichte bloedarmoede bestond in ongeveer 50 % een hyper-chroom en in 50 % een hypochroom bloedbeeld. De scheiding wasnbsp;ook hier mathematisch en een groep normochrome bloedbeelden vielnbsp;uit. Bij de aanzienlijke anaemie�n is 29.63 % hyperchroom ennbsp;70.37 % hypochroom. Bij de methode B. I is de verhouding hyper-:nbsp;hypochroom = 7:9, bij de B. II = 1 : 10.

29. nbsp;nbsp;nbsp;Het totaal voorkomen van anaemie is procentsgewijze voor beidenbsp;geslachten gelijk. Bezien we echter de aanzienlijke anaemie�n, dannbsp;komt het voor bij den man in 4.29 % en bij de vrouw in 8.33 %.

30. nbsp;nbsp;nbsp;Ook wij konden bevestigen dat bloedarmoede na B. II (25.81 %)nbsp;meer voorkomt dan na B. I (19.52 %). Het verschil is echter nietnbsp;zoo opvallend als door andere schrijvers gevonden.

31. nbsp;nbsp;nbsp;Na een groote resectie komt anaemie procentsgewijze iets meernbsp;voor dan na de kleinere. Zeker is echter dat de kleine resectienbsp;geenszins voor bloedarmoede vrijwaart.

32. nbsp;nbsp;nbsp;Vergelijken we de diagnose, waarvoor werd geopereerd, dan blijktnbsp;dat anaemie relatief meer voorkomt (28 %) na resecties uitgevoerdnbsp;voor andere afwijkingen dan ulcus. Dit pleit voor de meening datnbsp;gastritis, atrophie van het slijmvlies enz. een rol kunnen spelen.

33. nbsp;nbsp;nbsp;Anaemie treedt op onafhankelijk of het subjectieve resultaat vannbsp;de resectie goed is of slecht; voor het grootste deel zelfs bij pati�nten, die nooit meer klachten hadden na de operatie. Wij vondennbsp;hierin steun voor de gedachte, dat ondanks een subjectief goednbsp;resultaat de physiologie van het betrokken orgaan min of meernbsp;ernstig gestoord kan zijn.

34. nbsp;nbsp;nbsp;In ongeveer 50 % van de gevallen werden klachten, als door Hoffmann beschreven, gevonden bij onze anaemiepati�nten. Wij achtennbsp;dit een bevestiging van de gedachte, door ons geuit sub. 33.

36. nbsp;nbsp;nbsp;Door literatuurstudie en door eigen onderzoek werden gedachtennbsp;geformuleerd omtrent het ontstaan van deze bloedarmoede nanbsp;resectie. Kan voor de totale en subtotale resectie aangenomennbsp;worden dat verlies van maagslijmvlies een rol speelt, voor de hiernbsp;te bespreken partieele resectie gaat dit niet op. Gebleken is datnbsp;verschillende oorzaken een rol kunnen spelen als achylie, resp.nbsp;achloorhydrie, abnormale processen in den darm, vooral in denbsp;proximale deelen en in de maag (abnormale bacterieflora), spijs-verterings- en resorptiestoornissen en versnelde ontlediging van denbsp;maag of een combinatie van deze verschijnselen.

37. nbsp;nbsp;nbsp;Door een tweede onderzoek van 28 pati�nten lijdende aan aanzienlijke anaemie, waarvan er zich 17 beschikbaar stelden, alsmede vannbsp;8 contr�lepati�nten (gereseceerden, die geen anaemie vertoonden).

hebben we getracht iets meer over het ontstaan van deze bloedarmoede te weten te komen.

38. nbsp;nbsp;nbsp;Achylie, resp. achloorhydrie komt in ongeveer 60 % der gevallennbsp;voor bij de lijders aan anaemie, echter ook bij de contr�lepati�nten.

39. nbsp;nbsp;nbsp;Versnelde en snelle ontlediging bestond niet bij de contr�lepati�nten, bij de lijders aan bloedarmoede echter in 70 % dernbsp;gevallen.

40. nbsp;nbsp;nbsp;In enkele gevallen konden spijsverterings- en resorptiestoornissennbsp;worden aangetoond, echter ook bij enkele contr�lepati�nten.nbsp;Overigens dient hierbij te worden opgemerkt dat dit onderzoeknbsp;poliklinisch niet goed is te verrichten en deze uitkomsten met eenigenbsp;reserve moeten worden gewaardeerd.

41. nbsp;nbsp;nbsp;Het meerendeel der anaemiepati�nten bleek lijdende aan ondervoeding, meestal ernstige ondervoeding. Over het algemeen haddennbsp;deze menschen het oeconomisch niet slechter dan de anderen.

42. nbsp;nbsp;nbsp;Bij vele pati�nten werd verhoogde bezinkingssnelheid der erythro-cyten gevonden. Naast de anaemie als oorzaak achten wij hetnbsp;mogelijk dat een bestaande gastrojejunitis, resp. gastroduodenitisnbsp;hiervan oorzaak kan zijn. Hiervoor pleit dat vooral na B. II verhoogde en hooge bezinking werd gevonden, zonder dat hiervoornbsp;een andere reden was te vinden.

43. nbsp;nbsp;nbsp;In enkele gevallen was er reden abnormale bacterieele processennbsp;in den darm aan te nemen door het aanwezig zijn van een positievenbsp;indicanreactie in de urine. Het viel daarbij op dat vooral bij dezenbsp;pati�nten verhoogde bezinking werd gevonden, hetgeen o.i. pleitnbsp;voor het onder 42 besprokene.

44. nbsp;nbsp;nbsp;Vitamine C. wordt over het algemeen goed geresorbeerd ook bijnbsp;achylie en versnelde ontlediging.

45. nbsp;nbsp;nbsp;Bij verschillende lijders aan anaemie was het bloedbeeld bij hetnbsp;tweede onderzoek normaal. Bij verschillende pati�nten kwam vastnbsp;te staan dat bij het vorige onderzoek een andere reden voor dezenbsp;anaemie aanwezig was (maagbloeding, menstruatiestoornissennbsp;enz.). Wij meenen te mogen bevestigen dat bij de vrouw sterkenbsp;menses in verschillende gevallen na resectio ventriculi beduidendenbsp;anaemie doen ontstaan.

46. nbsp;nbsp;nbsp;Verschillende anaemie�n waren bij het tweede onderzoek genezennbsp;of sterk verbeterd, zonder dat een andere reden voor de vroegernbsp;bestaande anaemie kon worden opgegeven, zooals in de gevallen,nbsp;onder 45 genoemd. Ook kwam het herhaaldelijk voor dat hetnbsp;bloedbeeld zich wijzigde van karakter. Vonden we bij het eerstenbsp;onderzoek vijf maal een hyperchroom bloedbeeld, bij het herhaaldenbsp;onderzoek vonden wij er slechts ��n, de andere vier waren thansnbsp;normochroom of hypochroom.

47. nbsp;nbsp;nbsp;Wij achten de oorzaak van anaemie, optredende na resectio ventri-culi, gelegen in het feit dat achloorhydrie of achylie bestaat, innbsp;enkele gevallen hypochloorhydrie. Wij vestigen er echter den

nadruk op dat deze achylic slechts in enkele gevallen aanleiding geeft tot het ontstaan van deze anaemic. Uit het feit dat dezenbsp;anaemie�n wisselen in hevigheid en wisselen in karakter, meenennbsp;wij te mogen concludeeren dat deze achylie- resp. achloorhydrie-lijders in labiel evenwicht verkeeren wat betreft de haemopoese.nbsp;Er zijn slechts geringe oorzaken noodig om dit evenwicht verlorennbsp;te doen gaan, o.a. chronische of recidiveerende bloeding. Een ernstignbsp;moment is echter de versnelde en snelle ontlediging van de maag.nbsp;Het is ons gebleken dat naast het gebrek aan zoutzuur deze snellenbsp;ontlediging de belangrijkste factor is, die de rcsorptie van de voornbsp;de haemopoese belangrijke stoffen belemmert. Het is hierom datnbsp;wij de snelle ontlediging als oorzaak aanwijzen voor het optredennbsp;van anaemic na resectio ventriculi.

48. nbsp;nbsp;nbsp;De behandelde anaemie�n zijn alle genezen. Door middel vannbsp;medicamenteuze therapie is het evenwicht snel hersteld.

49. nbsp;nbsp;nbsp;Wij kunnen dus bevestigen dat de anaemie na resectie een onbelangrijk ziektebeeld is, dat weinig voorkomt (5 %) en gemakkelijknbsp;is te be�nvloeden, resp. te voorkomen.

50. nbsp;nbsp;nbsp;Heelkundig gesproken is de beste behandeling (prophylax) tenbsp;zorgen voor normale ontlediging van de maag. De achylie, resp.nbsp;achloorhydrie is voor het goede resultaat van de resectie nu eenmaalnbsp;gewenscht, dus adviseeren we resectie van 2/3 maag. Normalenbsp;ontlediging wordt o.i. het best verkregen door te opereeren volgensnbsp;B. I, waarbij we de buisvormige resectie in het bijzonder aanbevelen.

R�SUM�.

Un examen compl�mentaire a �t� effectu� a l�aide de 700 relations de cas morbides qui se sont pr�sent�s a la section chirurgicale de l�H�pitalnbsp;municipal de Rotterdam, Bergweg, concernant des patients qui, pour unnbsp;trouble b�nin ont subi une gastrectomie. Cet examen a �t� fait d�une partnbsp;pour �tudier les sympt�mes de la maladie avant l�op�ration, les indications a l�op�ration et les r�sultats de l�op�ration, � en comparant entrenbsp;elles les deux m�thodes Billroth �, d�autre part pour �tudier sp�cialementnbsp;l�apparition d�an�mie apr�s gastrectomie. Autant que possible lesnbsp;an�miques ont �t� soumis a un examen plus d�taill�, afin de trouver lanbsp;cause de ces troubles sanguins. Au total 539 patients ont �t� soumis anbsp;un examen sanguin.

1. nbsp;nbsp;nbsp;L�analyse des plaintes subjectives doit toujours occuper la premi�renbsp;place dans l�examen des gastropathes. Dans notre mat�riel en effetnbsp;Ie pourcentage des sympt�mes caract�ristiques pour l�ulc�re duod�-nal et l�ulc�re gastrique �tait Ie plus �lev�.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Les m�thodes cliniques aussi se sont r�v�l�es pr�cieuses et indispen-sables. On constatera ici que la r�ntgenologie commence a jouernbsp;un r�le de plus en plus important.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Les mat�riaux de notre examen se divisent en 449 r�sections d�apr�snbsp;B. I et 250 d�apr�s B. 11.

4. nbsp;nbsp;nbsp;La mortalit� apr�s l�op�ration �tait plus faible pour la m�thode B. Inbsp;que pour la m�thode B. II. La mortalit� se montait a 4.58 % pour Ienbsp;total des r�sections, a 3,34 % pour les r�sections B. I, a 6.4 % pournbsp;les r�sections B. II.

5. nbsp;nbsp;nbsp;Nous avons constat� que la mortalit� des malades souffrant d�unenbsp;perforation de l�estomac a baiss� consid�rablement depuis que lanbsp;r�section primaire a �t� appliqu�e dans notre clinique. Avant 1934nbsp;la mortalit� se montait a 21 %, apr�s 1934 a 11.4 %. A partir denbsp;1934 la r�section a �t� g�n�ralement appliqu�e. Pour les autresnbsp;m�thodes d�op�ration la mortalit� a baiss� aussi. Le diagnosticnbsp;pr�coce et l�hospitalisation rapide ont eu �galement une influencenbsp;favorable.

6. nbsp;nbsp;nbsp;Quant aux indications a l�op�ration, � comme nous n�avons qu� unenbsp;faible connaissance de la maladie de l�ulc�re et de son origine �,nbsp;le traitement chirurgical doit occuper actuellement la premi�re place.nbsp;Alors qu� avec le traitement interne on peut obtenir une gu�risonnbsp;d�finitive dans environ 15 a 20 % des cas, avec le traitement chirurgical ce sera 70 a 80 %. Encore faut-il remarquer que ce sont surtoutnbsp;les cas r�cents qui r�agissent favorablement a un traitement internenbsp;rigoureux. Si les plaintes disparaissent pendant quelque temps

apr�s un traitement interne, cela ne prouve nullement la gu�rison de la maladie de l�ulc�re.

7. nbsp;nbsp;nbsp;A l�avenir la chirurgie perdra certainement cette place pr�pond�-rante dans Ie traitement en question et ne portera secours qu�ennbsp;cas d�indications urgentes, comme st�nose, estomac en forme denbsp;sablier, ulc�re calleux, d�g�n�ration maligne, quelques cas de perforation imminente ou couverte, etc..

8. nbsp;nbsp;nbsp;La gastrorragie aigu� pr�sente des difficultes tr�s sp�ciales. S�ilnbsp;faut d�conseiller Ie traitement chirurgical aux personnes jeunes,nbsp;pour les patients d�environ cinquante ans et plus, � surtout s�il y anbsp;quelque soupgon d�art�rioscl�rose �, une op�ration imm�diate, aunbsp;besoin en combinaison avec une transfusion sanguine, est souventnbsp;n�cessaire, m�me si Ie risque du chirurgien est tr�s grand.

9. nbsp;nbsp;nbsp;D�autre part il faut se demander s�il ne vaut pas mieux op�rer dansnbsp;l�intervalle libre les patients d�h�morragie r�cidivante grave, cheznbsp;qui la pr�sence d�un ulc�re est s�re.

10. nbsp;nbsp;nbsp;Pour l�ulc�re simple, quand Ie traitement m�dical interne a nettementnbsp;�chou� et qu�un trouble constant a �t� constat� au moyen d�unnbsp;examen radiologique, Ie traitement chirurgical est actuellement Ienbsp;meilleur, particuli�rement la gastrectomie.

11. nbsp;nbsp;nbsp;Nous insistons sur Ie fait que l�indication a la gastrectomie doit �trenbsp;extr�mement nette. II faut renoncer a l�op�ration en cas de gastrite,nbsp;p�rigastrite, duod�nite, p�riduod�nite, atrophie de la muqueuse denbsp;l�estomac, etc.. Cependant il y a d�autres troubles de l�estomac ou dunbsp;duod�num que l�ulc�re, pour lesquels une grande ou une petitenbsp;r�section pourrait �tre utile ou n�cessaire. Nous pensons a desnbsp;troubles comme ptose de l�estomac, diafragme du pylore, hypertro-phie du pylore, occlusion art�riom�sent�rielle, etc,, bien qu� onnbsp;puisse appliquer ici des m�thodes conservatives de traitement.

12. nbsp;nbsp;nbsp;Des �checs apr�s op�ration de l�estomac (ulc�re r�cidivant, ulcusnbsp;pepticum jejuni, plaintes apr�s gastro-enterostomie, fistule gastro-colon-j�junale) donnent une indication urgente a relaparotomie. Unnbsp;traitement conservatif de ces cas doit fatalement �chouer.

13. nbsp;nbsp;nbsp;Des 700 patients un seul a �t� �limin�, paree que, apr�s cpup, ilnbsp;parut avoir souffert de carcimona ventriculi. Des 699 qui restentnbsp;62 sont morts dans Ie courant des ann�es. Ce qui �tait frappant c�estnbsp;que 12 sont not�s comme morts de cancer de l�estomac, dont 3. apr�snbsp;r�section faite pour ulc�re duod�nal. Reste a savoir si ces donn�esnbsp;de l��tat civil sont v�ridiques et, a 1 affirmative, si 1 achylie arti-ficiellement provoqu�e joue un r�le ici.

14. nbsp;nbsp;nbsp;L�examen compl�mentaire que nous avons effectu� comprend 85 %nbsp;du total des patients trait�s; a peu pr�s 2 % n�ont pas paru ou n�ontnbsp;envoy� aucun avis. La limite des fautes se trouve done a 2 %. Cenbsp;pourcentage est beaucoup plus �lev� dans les publications que nousnbsp;avons consult�es.

15. nbsp;nbsp;nbsp;L�examen compl�mentaire a permis de constater que 76 % des

patients �taient compl�tement gu�ris, soit 70 % B. I et 87 % B. II, 15.5 % B. I et 5 % B. II ont �chou�.

16. nbsp;nbsp;nbsp;La m�thode B. II s�est done prouv�e la meilleure et la plus satis-faisante. Cependant nous faisons remarquer que dans notre examennbsp;toutes les op�rations sur indication insuffisante ou erron�e et toutesnbsp;les op�rations faites pour d�autres troubles que l�ulc�re etc. fontnbsp;partie du groupe B. I. C�est pourquoi Ie nombre des �checs y estnbsp;relativement grand, ce qui s�explique encore par les inconv�nientsnbsp;de cette m�thode dans certains cas, auxquels nous reviendrons plusnbsp;tard.

17. nbsp;nbsp;nbsp;Notre examen a fait ressortir que 70 % des patients gu�ris d�apr�snbsp;B. I se portaient mieux que les patients gu�ris d�apr�s B. II, ce quenbsp;nous expliquons par Ie fait que la m�thode B. II am�ne plus denbsp;troubles dans la physiologie de l�estomac que la m�thode B. I. Cettenbsp;conception se trouve confirm�e aussi bien par l�analyse de certainesnbsp;plaintes apr�s r�section que par l�enqu�te sur l�apparition d'an�mienbsp;et sur Ie vidage anormal de l�estomac.

18. nbsp;nbsp;nbsp;On attire l�attention sur des plaintes typiques apr�s r�section,nbsp;d�crites par Hoffmann et nomm�es respectivement ,,vidage apylo-rique trop rapide avec choc splanchniquequot; et �gastroj�junite nutri'nbsp;tive�. Le premier trouble est d�crit par les patients comme une sensation d�impuissance, ils sont inond�s de sueur et palissent imm�-diatement apr�s avoir mang�, surtout apr�s avoir mang� des metsnbsp;liquides. Ce trouble serait caus� par un passage trop rapide de lanbsp;nourriture par l�estomac et l�intestin, avec une hyper�mie splanchnique causant une an�mie c�r�brale. Le deuxi�me sympt�me appa-ra�t par des vomituritions le matin, sans qu�il soit question de r�ten-tion. En r�alit� ce sont des vomissements de bile, parfois accom-pagn�s de diarrh�e. Ces deux sympt�mes d�rangent peu et lesnbsp;patients ne s�en plaignent pas s�rieusement. Nous avons constat�nbsp;que ces sympt�mes se montraient plus fr�quemment apr�s le traite-ment B. II qu�apr�s le traitement B. I.

19. nbsp;nbsp;nbsp;Pour la m�thode B. I la r�section tubulaire �tait la plus satisfaisante,nbsp;quoique le nombre des patients trait�s selon cette m�thode soit petit.nbsp;Vient ensuite la m�thode habituelle avec suture d�occlusion, tandis quenbsp;la modification de Haberer donnait les r�sultats les moins favorables.nbsp;Pour la m�thode B. II la modification Reichel-Polya donnait le plusnbsp;de satisfaction. Suivant cette m�thode l�op�ration �tait assez souventnbsp;incompl�te, c�est a dire que parfois on n�enlevait pas l�ulc�re, ni dansnbsp;certains cas le pylore, ce qui donnait d�excellents r�sultats. Nousnbsp;notons ici que l�op�ration incompl�te est absolument condamnablenbsp;pour la m�thode B. I.

20. nbsp;nbsp;nbsp;La grande r�section, savoir la r�section des 2/3 donne de meilleursnbsp;r�sultats que les op�rations moins vastes. La r�section exag�r�e desnbsp;4/5 n�a aucun avantage a notre avis.

En comparant les patients op�r�s avant 1931 et ceux d�apr�s 1931. il appara�t que les r�sultats sont un peu meilleurs pour les patientsnbsp;qui ont �t� plus longtemps en observation, mais la diff�rence est

l�g�re. Bien qu�il arrive un petit nombre de fois que, sans avoir jamais eu la moindre plainte, des patients aient une gastrorragienbsp;10 a 15 ans apr�s la r�section, ou qu�ils recommencent alors a mon-trer des sympt�mes de la maladie de l�ulc�re, g�n�ralement parlantnbsp;nous pouvons confirmer l'opinion que les premi�res ann�es apr�s lanbsp;r�section sont d�cisives pour Ie r�sultat de l�op�ration.

22. nbsp;nbsp;nbsp;De m�me la difference est petite entre Ie nombre des gu�risons denbsp;patients jeunes (moins de 40 ans) et celui de patients plus ag�s.nbsp;Nous pouvons certes conclure de notre examen que la jeunesse d�unnbsp;patient n�est pas une contre-indication a l�op�ration, pourvu quenbsp;pour Ie reste l�indication soit juste et que l�op�ration soit effectu�e,nbsp;paree que la maladie de l�ulc�re s�est nettement d�clar�e.

23. nbsp;nbsp;nbsp;Une diff�rence frappante de r�sultats a �t� trouv�e entre les r�sec-tions faites pour l�ulc�re duod�nal et l�ulc�re gastrique. Les patientsnbsp;du dernier groupe ont �t� gu�ris a peu pr�s sans exception, tandisnbsp;que Ie groupe de l�ulc�re duod�nal a donn� un assez grand nombrenbsp;d��checs, surtout pour la m�thode B. I.

24. nbsp;nbsp;nbsp;Sans compter la faible mortalit� susmentionn�e apr�s op�ration ennbsp;cas de perforation de l�estomac, les r�sultats d�une r�section primairenbsp;se sont montr�s, ici encore, tr�s satisfaisants. Aussi il n�y a aucunenbsp;raison pour abandonner cette m�thode. La supposition qu�il s�agiraitnbsp;ici d�une intervention pr�cipit�e n�est fond�e que sur Ie fait quenbsp;les patients ne se plaignent que depuis peu de temps. Pour nousnbsp;les r�sultats favorables sont une indication que ces patients souffrentnbsp;en effet de l�ulc�re gastrique.

25. nbsp;nbsp;nbsp;Ainsi que nous l�avons fait remarquer, notre examen a confirm�nbsp;que la m�thode B. I est meilleure pour la physiologie que la m�thodenbsp;B. IL Cependant elle est plus sensible aussi. Nous croyons avoir punbsp;d�montrer qu�une partie des �checs est due au fait que des op�ra-tions B. I avaient �t� forc�es alors que les circonstances n��taientnbsp;pas favorables (duod�num �troit, duod�nite tr�s avanc�e, �ventuelle-ment p�riduod�nite, pancr�as rong� par l�ulc�re, de sorte qu�onnbsp;pouvait s�attendre a une forte r�traction par la cicatrice, etc.). Dunbsp;fait que la m�thode B. I est plus physiologique, alors que d�autre partnbsp;elle �choue plus facilement, nous concluons que Ie traitement suivantnbsp;cette m�thode est plus d�licat. Pourvu qu�on tienne compte de cenbsp;qui pr�c�de, la m�thode B. I peut rester m�thode de routine, pournbsp;laquelle nous pr�f�rons la r�section tubulaire.

26. nbsp;nbsp;nbsp;Pour les r�sections secondaires, la m�thode B. II a donn� �galementnbsp;les meilleurs r�sultats. Cependant la diff�rence n est pas aussi frappante que pour les r�sections primaires. En g�n�ral 1 indication anbsp;l�op�ration est juste ici et les cas sont r�partis plus justement pournbsp;les deux m�thodes.

Environ 80 % des patients ont �t� gu�ris ou leur �tat s est am�lior�.

27. nbsp;nbsp;nbsp;A 539 examens sanguins nous avons trouv� de l�an�mie apr�s r�section dans 22 % des cas, savoir 16.8 % de troubles l�gers, anbsp;peine dignes du nom d�an�mie, sans importance pour la suite denbsp;1�examen et not�s seulement puisqu� apr�s tout il faut une limite.

et 5.2 % d�an�mie considerable, avec une valeur d�h�moglobine au dessous de 70 % et un nombre d��rythrocytes inf�rieur anbsp;4.000.000 par chez rhomme et inf�rieur a 3.500.000 chez lanbsp;femme.

28. nbsp;nbsp;nbsp;Dans les cas d�an�mie l�g�re environ 50 % montraient un syndrome sanguin hyperchromique et 50 % un syndrome sanguinnbsp;hypochromique. Ici �galement la s�paration �tait math�matique etnbsp;un groupe de syndromes normochromiques a �t� supprim�. Pournbsp;les an�mies consid�rables, 29.63 % sont hyperchromiques et 70.37 %nbsp;hypochromiques. Pour la m�thode B. I Ie rapport est comme suit:nbsp;hyperchromique: hypochromique =7:9, pour B. II = 1 : 10.

29. nbsp;nbsp;nbsp;Pour Ie total des cas d'an�mie Ie pourcentage est �gal pour lesnbsp;deux sexes. Pour les cas d�an�mie consid�rable nous trouvons 4.29 %nbsp;pour l�homme et 8.33 % pour la femme.

30. nbsp;nbsp;nbsp;Nous avons pu constater avec d�autres auteurs que l�an�mie apr�snbsp;B. II (25.81 %) est plus fr�quente qu�apr�s B. I (19.52 %). Cepen-dant la diff�rence n�est pas aussi frappante que certains ne Ienbsp;pr�tendent.

31. nbsp;nbsp;nbsp;Apr�s les grandes r�sections Ie pourcentage des cas d�an�mie estnbsp;un peu plus �lev� qu�apr�s les r�sections plus petites. Cependantnbsp;il est certain que la petite r�section ne garantit aucunement denbsp;l�an�mie.

32. nbsp;nbsp;nbsp;En comparant les diagnostics amenant l�op�ration nous constatonsnbsp;que l�an�mie est relativement plus fr�quente (28 %) apr�s desnbsp;r�sections faites pour d�autres troubles que l�ulc�re. C�est ce quinbsp;plaide pour l�opinion que la gastrite, l�atrophie de Ia muqueuse, etc.nbsp;peuvent jouer un r�le.

33. nbsp;nbsp;nbsp;L�an�mie se d�clare ind�pendamment du r�sultat subjectif de lanbsp;r�section: pour la plupart des cas m�me chez des patients quinbsp;n�avaient plus jamais eu de plaintes apr�s l�op�ration. C�est ce quinbsp;nous a confirm� dans notre opinion que, malgr� un r�sultat subjectifnbsp;favorable, la physiologie de l�organe en question peut �tre d�rang�enbsp;plus OU moins gravement.

34. nbsp;nbsp;nbsp;Dans environ 50 % des cas nous avons rencontr� chez nos an�-miques des plaintes telles que Hoffmann les d�crit. Nous y voyonsnbsp;une confirmation de l�id�e que nous venons d�exprimer. (33.)

35. nbsp;nbsp;nbsp;Nous n�avons pas rencontr� d�an�mie pernicieuse dans nos ma-t�riaux.

36. nbsp;nbsp;nbsp;L��tude de la litt�rature ainsi que des recherches personnelles nousnbsp;ont permis d��noncer des id��s sur l�origine de l�an�mie apr�s r�section. Si l�on peut admettre que, pour la r�section totale et subtotalenbsp;la perte de la muqueuse de 1�estomac joue un role, pour la r�sectionnbsp;partielle dont nous allons parler, ce raisonnement ne tient pas. II estnbsp;clair que plusieurs causes peuvent jouer un r�le, comme l�achylie,nbsp;respectivement l�achlorhydrie, des proc�s anormaux dans l�intestin,nbsp;surtout dans les parties proximales, et dans l�estomac (flore anor-

mole de bact�ries), troubles de la digestion ou de la r�sorption, vidage acc�l�r� de I�estomac ou bien une combinaison de cesnbsp;troubles.

37. nbsp;nbsp;nbsp;Par un second examen de 28 patients souffrant d'an�mie consid�-rable, dont 17 se sont mis a notre disposition, ainsi que de 8 patientsnbsp;sous controle (des res�qu�s ne montrant aucune an�mie) nous avonsnbsp;tach� d�apprendre quelque chose de plus sur l�origine de cettenbsp;an�mie.

38. nbsp;nbsp;nbsp;L�achylie, respectivement l�achlorhydrie, se pr�sentait dans a peunbsp;pr�s 60 % des cas chez les an�miques, �galement cependant cheznbsp;les patients de controle.

39. nbsp;nbsp;nbsp;Le vidage acc�l�r� ou rapide ne se rencontrait pas chez les patientsnbsp;de controle, mais bien chez 70 % des an�miques.

40. nbsp;nbsp;nbsp;Plusieurs an�miques pr�sentaient des troubles de digestion ou denbsp;r�sorption, quelques patients de controle cependant souffraient desnbsp;m�mes troubles. D�ailleurs il faut bien reconna�tre qu�un pareilnbsp;examen ne peut �tre fait que difficilement en policlinique. Aussinbsp;faut-il en appr�cier les r�sultats sous quelque r�serve.

41. nbsp;nbsp;nbsp;La plupart des an�miques souffraient de d�nutrition, le plus souventnbsp;de d�nutrition grave. En g�n�ral ces gens-ci ne vivaient pas plusnbsp;p�niblement du point de vue �conomique, que les autres.

42. nbsp;nbsp;nbsp;Chez beaucoup de patients nous avons trouv� une vitesse de sedimentation acc�l�r�e. Nous sommes d�avis qu�outre 1�an�mie unenbsp;gastroj�junite, respectivement gastroduod�nite, peut en �tre la cause.nbsp;C�est que surtout apr�s B. II on a trouv� une vitesse de s�dimen-tation �lev�e et sur�lev�e, sans qu�on p�t trouver aucune autre cause.

43. nbsp;nbsp;nbsp;Quelques cas permettaient de supposer des proc�s anormaux denbsp;bact�ries dans l�intestin, a cause de la pr�sence d�une r�actionnbsp;positive d�indican dans l'urine. Ce qui frappait ici, c�est que chez cesnbsp;patients-ci on trouvait une vitesse de s�dimentation sur�lev�e, ce quinbsp;plaide, a notre avis, pour ce que nous venons de dire ci-dessus (42).

44. nbsp;nbsp;nbsp;La vitamine C. se r�sorbait bien en g�n�ral, �galement en casnbsp;d�achylie et de vidage acc�l�r�.

45. nbsp;nbsp;nbsp;Chez plusieurs an�miques le syndrome sanguin �tait normal aunbsp;second examen. Chez plusieurs patients nous avons pu constaternbsp;qu�a l�examen pr�c�dent il y avait une autre cause pour cette an�mienbsp;(gastrorragie, troubles des menstrues, etc.). Nous croyons pouvoirnbsp;affirmer que chez la femme des menstruations fortes apr�s gastrecto-mie peuvent causer une an�mie consid�rable.

46. nbsp;nbsp;nbsp;Plusieurs cas d�an�mie �taient gu�ris ou am�lior�s au secondnbsp;examen, sans qu� on p�t trouver aucune autre cause pour 1�an�mienbsp;qui avait exist�, comme on avait pu le faire pour les cas nomm�snbsp;sous 45. Souvent aussi le syndrome avait chang� de caract�re. Alorsnbsp;qu�au premier examen nous avions trouv� 5 syndromes hyper-chromiques, a l�examen r�it�r� nous n�en avons trouv� qu�un seul,

47. nbsp;nbsp;nbsp;Nous sommes d�avis que la cause de l�an�mie qui se declare apr�snbsp;gastrectomie se trouve dans Ie fait qu'il existe d�ja une achlorhydrienbsp;OU une achylie, parfois une hypochlorhydrie.

Cependant nous insistons sur Ie fait que cette achylie ne provoque l�an�mie que dans des cas isol�s. Du fait que ces an�mies changentnbsp;de violence et de caract�re nous croyons pouvoir conclure quenbsp;les patients souffrant d�achylie ou d�achlorhydrie se trouvent dansnbsp;un �quilibre instable en ce qui concerne 1�h�mopo�se. La moindrenbsp;cause suffit pour leur faire perdre eet �quilibre, e.a. une h�morragienbsp;chronique ou r�cidivante. Un moment critique cependant est Ienbsp;vidage acc�l�r� et rapide de l�estomac. Nous avons constat�nbsp;qu�avec Ie manque d�acide chlorhydrique, ce vidage rapide est Ienbsp;principal facteur qui emp�che la resorption des mati�res n�cessairesnbsp;a Th�mopo�se.

Voila pourquoi nous indiquons Ie vidage rapide comme cause de l�an�mie apr�s gastrectomie.

48. nbsp;nbsp;nbsp;Toutes les an�mies trait�es ont �t� gu�ries. Au moyen de th�rapienbsp;m�dicamenteuse l��quilibre a �t� vite r�tabli.

49. nbsp;nbsp;nbsp;Par cons�quent nous pouvons constater que l�an�mie apr�s r�sectionnbsp;est un syndrome peu important, qui se pr�sente rarement (5 %)nbsp;et qui se laisse facilement influencer ou pr�venir.

50. nbsp;nbsp;nbsp;Au point de vue chirurgical la meilleure prophylaxie est d�assurernbsp;Ie vidage normal de l�estomac. Puisque l�achylie ou l�achlorhydrienbsp;a un effet salutaire sur Ie r�sultat de la r�section, nous avisons lanbsp;r�section des 2/3 de l�estomac. Le vidage normal s�obtient Ie mieuxnbsp;en op�rant suivant la m�thode B. I, pour laquelle nous recomman-dons sp�cialement la r�section tubulaire.

ZUSAMMENFASSUNG.

An Hand von 700 Krankheitsfallen aus der chirurgischen Abteilung des �Gemeente Ziekenhuis� Bergweg Rotterdam betreffs Pati�nten, die sichnbsp;wegen einer gutartigen Magenerkrankung einer Magenresektion unter-zogen haben, wurde eine Nachuntersuchung eingeleitet mit dem Zwecke,nbsp;einerseits die von den Pati�nten vor der Operation gezeigten Erschei-nungen, die Anzeigen zur Operation und die Ergebnisse derselben zunbsp;studieren, � wobei es sich als m�glich erwies, die beiden Billrothmetho-den mit einander zu vergleichen � andrerseits, und zwar ganz besonders,nbsp;das Auftreten von Anamie nach Magenresektion und deren Ursachenbsp;festzustellen. Im Ganzen wurde bei 539 Pati�nten Blutuntersuchung ver-richtet. Nachdem diese Untersuchung beendet worden war, wurden fol-gende Schluszfolgerungen gezogen:

1. nbsp;nbsp;nbsp;Eine Untersuchung der subjektiven Beschwerden soli bei dernbsp;Untersuchung der Magenpatienten die erste Stelle behaupten. Esnbsp;zeigte sich ja, dasz in unserem Material die Symptome, welchenbsp;typisch sind f�r das U.D. und U.V., tatsachlich prozentual amnbsp;meisten vorkommen.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Auch die klinischen Untersuchungsmethoden erwiesen sich alsnbsp;wertvoll und k�nnen nicht entbehrt werden. Die R�ntgenologienbsp;fangt an eine immer gr�szere Rolle zu spielen.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Das Material unserer Untersuchung ist eingeteilt in 449 Resektionennbsp;nach B. I und 250 nach B. II.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Die Mortalitat nach der Operation war f�r die Methode B. I geringer als f�r die B. II Methode. Die Mortalitat belief sich f�r allenbsp;Resektionen 4.58 %, alle B. I Resektionen 3.34 %, alle B. II Resektionen 6.4 %.

5. nbsp;nbsp;nbsp;Es hat sich herausgestellt, dasz die Mortalitat der Pati�nten mitnbsp;durchgebrochenem Magengeschw�r bedeutend abgenommen hat,nbsp;seit in unserer Klinik die primare Resektion angewandt wurde.nbsp;Diese Mortalitat war namlich vor dem Jahre 1934 21 %, nachnbsp;dem Jahre 1934 11.4 %. Nach dem Jahre 1934 wurde hauptsachlichnbsp;Resektion verrichtet. F�r die anderen Operationsmethoden wurdenbsp;die Sterblichkeitsziffer ebenfalls g�nstiger. Auch das fr�he Stellennbsp;der Diagnose und die baldige Aufnahme in die Klinik erwiesen sichnbsp;von Einflusz.

6. nbsp;nbsp;nbsp;Was die Anzeige zur Operation betrifft, wurde darauf hingewiesen,nbsp;dasz im Zusammenhang mit unsern geringen Kenntnissen der Ulkus-krankheit und deren Entstehung, die chirurgische Behandlung jetztnbsp;den ersten Platz einnehmen soil. Zwar gelingt es mit innerer Behandlung in etwa 15 bis 20 % der Falie dauernde Genesung zu erzielen,nbsp;bei der chirurgischen Behandlung aber ist die Zahl 70 bis 80 %:

dabei soli bemerkt werden, dasz zumal die frischen Falie g�nstig auf strenge innere Behandlung reagieren. Die Tatsache, dasz dienbsp;Beschwerden nach einer Diatkur zeitweilig verschwinden, ist keines-falls ein Beweis f�r die Heilung der Ulkuskrankheit.

7. nbsp;nbsp;nbsp;In Zukunft wird die Heilkunde diesen Platz bei der Behandlungnbsp;der Ulkuskranken bestimmt wieder verlieren und sie wird blosznbsp;Hilfe bringen d�rfen bei den dringenden Anzeigen namentlich:nbsp;duodenal Geschw�r, Stenose, Sandlaufermagen, kall�sem Ulkus,nbsp;b�sartiger Entartung, einzelnen Fallen drohender oder gedeckternbsp;Perforation u.s.w..

8. nbsp;nbsp;nbsp;Die akute heftige Magenblutung bietet ganz besondere Schwierig-keiten. Wahrend bei jungen Leuten chirurgische Behandlung aufsnbsp;bestimmteste entraten werden soil, ist bei etwa 50 jahrigen undnbsp;auch alteren Pati�nten, sofortige Operation mit oder ohne Bluttrans-fusion oft notwendig, zumal wenn der Arzt Sklerose der Blut-gefasze vermutet, obgleich das Risiko, das der Chirurg dabei �ber-nimmt, sehr grosz ist.

9. nbsp;nbsp;nbsp;�brigens soil man erwagen, Pati�nten mit r�ckkehrenden schwerennbsp;Blutungen, bei denen ein Ulkus festgestellt worden ist, in der freiennbsp;Pause zu operieren.

10. nbsp;nbsp;nbsp;Was das unkomplizierte Ulkus betrifft, ist jetzt die chirurgischenbsp;Behandlung, namentlich die Magenresektion, die beste, wenn dienbsp;innere medizinische Behandlung deutlich versagt hat und r�ntgeno-logisch eine konstante krankhafte Stelle bewiesen worden ist.

11. nbsp;nbsp;nbsp;Nachdr�cklich wollen wir darauf hinweisen, dasz die Anzeige zurnbsp;Behandlung eines Pati�nten mit Magenresektion auszerst strengnbsp;sein soil. Die Operation soil unterbleiben bei Gastritis, Perigastritis,nbsp;Duodenitis, Periduodenitis, Atrophie der Magenschleimhaut u.s.w..nbsp;Es gibt aber auch andere Leiden als Ulkus des Magens oder desnbsp;Zw�lffingerdarmes, die eine grosze oder kleine Resektion erw�nschtnbsp;oder notwendig machen k�nnen. Wir denken dabei an solche wienbsp;Ptosis des Magens, Diaphragma des Pf�rtners, Pylorushypertrophie,nbsp;arteriomesenteriellen Verschlusz u.s.w., obgleich auch hier konser-vative Methoden der Behandlung angewandt werden k�nnen.

12. nbsp;nbsp;nbsp;Miszlingen der Magenoperationen (R�ckfallgeschw�r, Ulkus pep-ticum jejuni, Beschwerden nach Gastroenterostomic, Gastro-jejuno-kolonfistel u.s.w.) bildet eine dringende Anzeige zu Relaparatomie.nbsp;Konservative Behandlung dieser Falie musz miszlingen.

13. nbsp;nbsp;nbsp;Von den 700 Pati�nten wurde einer ausgeschaltet, weil sich nachhernbsp;herausstellte, dasz derselbe an Magenkarzinom gelitten hatte. Vonnbsp;den �brigen 699 Pati�nten starben 62 im Laufe der Jahre. Es fielnbsp;dabei auf, dasz 12 eingetragen sind als gestorben an Magenkrebs,nbsp;3 von ihnen nach Resektion wegen U.D. Es fragt sich ob dicsenbsp;Angaben des Standesamtes richtig sind und wenn das tatsachlichnbsp;der Fall ist, ob die k�nstlich erweckte Achylie dabei eine Rolle spielt.

14. nbsp;nbsp;nbsp;Unsere Nachuntersuchung umfaszt 85 % samtlicher behandeltennbsp;Pati�nten, etwa 2 % ist nicht erschienen oder gab keine Nach-richt, Wir haben also blosz eine Fehlergrenze von etwa 2 %, eineffl

Prozentsatz, der in den von uns zu Rate gezogenen Vereffent-lichungen bedeutend h�her liegt.

15. nbsp;nbsp;nbsp;Bei der Nachuntersuchung konnte bewiesen werden, dasz etwa 76 %nbsp;der Pati�nten v�llig genesen war: 70 % B. I und 87 % B II. Misz-lungen ist 15.5 % B. I und 5 % B. II.

16. nbsp;nbsp;nbsp;Die Methode B. II hat sich also als die beste und dankbarste erwiesen.nbsp;Wir weisen aber darauf hin, dasz alle Falie, welche operiert wurdennbsp;auf ungen�gende oder falsche Anzeige hin, alle wegen anderernbsp;Leiden als Ulkus u.s.w. ausgef�hrten Operationen, in unserer Unter-suchung zur B. I Gruppe geh�ren. Dies ist zusammen mit den Nach-teilen dieser Methode in einigen Fallen, die wir nachher noch erwah-nen werden, unseres Krachtens wohl der Grund der verhaltnismaszignbsp;groszen Anzahl miszlungener Operationen.

17. nbsp;nbsp;nbsp;Unsere Untersuchung zeigte, dasz von den 70 % geheilter Pati�nten, die B. I Pati�nten besser dran sind als die B. II Pati�nten. Wirnbsp;erklaren dies aus der Tatsache, dasz die B. II Methode mehr St�-rungen in der Magenphysiologie verursacht als die B. I Methode.nbsp;Sowohl die Untersuchung bestimmter Beschwerden nach Resektion,nbsp;wie die Untersuchung der Anamie und der abnormen Entleerungnbsp;des Magens st�tzen diese Auffassung.

18. nbsp;nbsp;nbsp;Wir weisen hin auf das Auftreten typischer von Hoffmann be-schriebener Beschwerden nach der Resektion bezw. �apylorischenbsp;schnelle Entleerung mit Splanchnikusshock� und ,.nutritive Gastro-jejunitis� genannt. Die Pati�nten beschreiben die erste Abweichungnbsp;als ein Gef�hl der Ohnmacht, pl�tzliche Schweiszabsonderung undnbsp;Erblassen gleich nach dem Essen, besonders nach fl�ssigen Speisen.nbsp;Es soil auf der Tatsache beruhen, dasz die Speisen zu schnell durchnbsp;Magen und Gedarm hindurcheilen, verbunden mit Hyperamie desnbsp;Splanchnikusgebietes; infolgedessen entsteht Gehirnanamie. Dasnbsp;zweite Symptom auszert sich im s.g. Brechreiz auf n�chternen Magennbsp;morgens, ohne dasz von Retention die Rede sei. Eigenlich ist esnbsp;Erbrechen von Galle, bisweilen begleitet von Diarrh�e. Diese beidennbsp;Erscheinungen storen wenig und die Pati�nten empfinden sie nichtnbsp;als ernstliche Beschwerden. Es zeigte sich, dasz die Erscheinungennbsp;hauftiger auftraten nach B. II als nach B. I.

19. nbsp;nbsp;nbsp;Bei der Methode B. I gefiel die Schlauchresektion am besten, abernbsp;die Anzahl der in dieser Weise behandelten Pati�nten ist klein.nbsp;Dann folgt die �bliche Methode mit Okklusionsnaht, wahrend dienbsp;Modifikation von Haberer die schlechtesten Resultate ergab. Bei dernbsp;Methode B. II befriedigte die Modifikation Reichel-Polya am meisten.nbsp;Bei dieser Operationsmethode operierte man ziemlich haufig nichtnbsp;radikal d.h. bisweilen wurde das Ulkus, in einzelnen Fallen auchnbsp;der Pf�rtner nicht entfernt. Die Ergebnisse waren sehr befriedigend.nbsp;Wir betonen, dasz nicht radikal operieren bei der B. I Methodenbsp;miszlingen musz.

20. nbsp;nbsp;nbsp;Die grosze Resektion d. h. 2/3 Resektion ergibt bessere Resultate alsnbsp;weniger vollstandige Operationen. Die �bertriebene Resektion (^/g)nbsp;bietet u. E. keine vorteile.

21. nbsp;nbsp;nbsp;Wenn wir die vor und nach dem Jahre 1931 operierten Pati�ntennbsp;mit einander vergleichen, zeigt es sich, dasz die Resultate bei Pati�nten mit langerer Observationszeit etwas besser sind; der Unterschiednbsp;ist aber gering. Es kommt vereinzelt vor, dasz Pati�nten, die niemalsnbsp;Beschwerden gehabt haben, 10 oder 15 Jahre nach der Resektionnbsp;eine Magenblutung bekommen, oder wieder Erscheinungen dernbsp;Ulkuskrankheit zeigen; im Allgemeinen aber k�nnen wir die Meinungnbsp;bestatigen, dasz in den ersten Jahren nach der Resektion das Schick-sal des Resektierten feststehe.

22. nbsp;nbsp;nbsp;Auch der Unterschied zwischen der Anzahl junger (unter 40 Jahren)nbsp;und alterer genesener Pati�nten ist nur gering. Aus unserer Unter-suchung diirfen wir sicher schlieszen, dasz die Jugend eines Pati�ntennbsp;bestimmt keine Gegenanzeige gegen Operation ist, wenn nur dienbsp;Anzeige iibrigens richtig gestellt worden ist und die Operation alsonbsp;ausgef�hrt wird wegen einer deutlichen Auszerung der Ulkuskrankheit,

23. nbsp;nbsp;nbsp;Einen iiberraschenden Unterschied in Ergebnissen fanden wirnbsp;zwischen den wegen U.D. und wegen U.V. verrichteten Resektionen.nbsp;Letztere Gruppe ist fast ausnahmslos genesen, wahrend zumal beinbsp;U.D. die B. I Methode ziemlich haufig miszlang.

24. nbsp;nbsp;nbsp;Abgesehen von der schon erwahnten geringen Mortalitat nach dernbsp;Operation bei durchgebrochenem Magengeschwiir waren die Ergeb-nisse nach primarer Resektion bei diesem �bel auch sehr gut. Es istnbsp;denn auch kein Grund vorhanden, diese Methode zu verlassen, unternbsp;dem vorwand: dies ware ein iibereiltes Eingreifen, weil die Beschwerden bisweilen erst kurze zeit bestiinden. In den guten Ergebnissennbsp;ersehen wir einen Hinweis darauf, dasz die Pati�nten tatsachlichnbsp;an der Ulkuskrankheit litten.

25. nbsp;nbsp;nbsp;Durch unsere Untersuchung ist, wie schon bemerkt wurde, bestatigtnbsp;worden, dasz die B. I Methode physiologisch besser ist als die B. IInbsp;Methode, aber auch empfindlicher, Wir glauben bewiesen zu habennbsp;dasz ein Teil der miszlungenen FSlle der Tatsache zuzu-schreiben ist, dasz eine B. I forciert wurde, dort, wo die Umstandenbsp;nicht g�nstig waren (enger Zw�lffingerdarm, starke Duodenitisnbsp;oder aber Periduodenitis, Ulkus tief in das Pankreas penetriert,nbsp;wodurch starke Retraktion der Narbe zu erwarten ist, u.s.w.). Ausnbsp;der Tatsache, dasz die B. I mehr physiologisch ist, andrerseits abernbsp;eher miszlingt, schlieszen wir, dasz die Behandlung' nach dernbsp;Methode B. I eine delikatere ist. Vorausgesetzt, dasz man dasnbsp;Obenerwahnte ber�cksichtigt, kann die Methode B. I Routinemetho-de bleiben; dabei ziehen wir die Schlauchresektion vor.

26. nbsp;nbsp;nbsp;Es zeigte sich, dasz auch bei den sekundaren Resektionen die B. IInbsp;bessere Resultate ergab, der Unterschied ist aber nicht so �ber-raschend wie bei den primaren Resektionen. Die Anzeige zur Operation ist hier im Allgemeinen richtig und die Falie sind also gerechternbsp;�ber beide Methoden verteilt. Etwa 80 % ist genesen oder hat sichnbsp;gebessert.

27. nbsp;nbsp;nbsp;Anamie nach Resektion wurdc bei einer Untersuchung von 539 Blut-

bildern in 22 % der Falie gefunden und zwar 16.8 % geringe Abweichungen, die kaum den Namen Anamie tragen d�rfen, f�rnbsp;die weitere Untersuchung nicht wichtig waren, und die aufgezeichnetnbsp;wurden, weil wir nun einmal eine Grenze ziehen muszten, und 5.2 %nbsp;bedeutende Anamie mit Hb. unter 70 % und einer Anzahl Erythro-zyten per mm^ unter 4.000.000 beim Mann und unter 3.500.000 beinbsp;der Frau.

28. nbsp;nbsp;nbsp;Bei der leichten Anamie bestand in etwa 50 % der Falie ein hyper-chromes und in 50 % ein hypochromes Blutbild. Die Scheidelinienbsp;wurde auch hier mathematisch gezogen und eine Gruppe normo-chromer Blutbilder [iel aus. Bei den bedeutenden Anamien istnbsp;29.63 % hyperchrom und 70.37 % hypochrom. Bei der Methode B. Inbsp;ist das Verhaltnis hyper-: hypochrom � 7:9, bei der B. II = 1 : 10.

29. nbsp;nbsp;nbsp;Das Totalauftreten der Anamie ist prozentual f�r beide Geschlechternbsp;dasselbe. Betrachten wir aber die bedeutende Blutarmut, so kommtnbsp;sie bei dem Manne in 4.29 % und bei der Frau in 8.33 % der Falienbsp;vor.

30. nbsp;nbsp;nbsp;Auch wir konnten bestatigen, dasz Blutarmut nach B. II (25.81 %)nbsp;haufiger vorkommt als nach B. I (19.52%). Der Unterschied istnbsp;aber nicht so auffallend wie von andern Schriftstellern behauptetnbsp;wird.

31. nbsp;nbsp;nbsp;Nach einer groszen Resektion kommt Anamie prozentual ein wenignbsp;haufiger vor als nach der kleineren. Soviel ist sicher, dasz die kleinenbsp;Resektion keineswegs vor Anamie sichert.

32. nbsp;nbsp;nbsp;Betrachten wir die Diagnosen weswegen operiert wurde, so zeigtnbsp;es sich, dasz Anamie verhaltnismaszig haufiger vorkommt (28%)nbsp;nach Resektionen, die wegen anderer Leiden als Ulkus vorgenommennbsp;wurden. Dies unterst�tzt die Meinung, dasz Gastritis, Atrophie dernbsp;Schleimhaut u.s.w. eine Rolle spielen k�nnen.

33. nbsp;nbsp;nbsp;Anamie tritt auf, unabhangig davon, ob das subjektive Ergebnis dernbsp;Resektion gut oder schlecht ist; gr�sztenteils sogar bei Pati�nten, dienbsp;nach der Operation nie mehr Beschwerden hatten. Das unterst�tztenbsp;die Auffassung, dasz trotz eines subjektiv guten Ergebnisses dienbsp;Physiologie des betreffenden Organes mehr oder weniger ernstlichnbsp;gestort sein kann.

34. nbsp;nbsp;nbsp;In etwa 50 % der Falie fanden wir bei unseren Pati�nten die vonnbsp;Hoffmann beschriebenen Beschwerden. Wir sehen darin eine Besta-tigung unserer Auffassung sub 33,

36. nbsp;nbsp;nbsp;Mittels Literaturstudien und eigener Untersuchung formulierten wirnbsp;Gedanken �ber die Entstehung dieser Blutarmut nach Resektion.nbsp;Wahrend f�r die totale und subtotale Resektion angenommen werdennbsp;kann, dasz Verlust der Magenschleimhaut eine Rolle spielt, gilt dasnbsp;nicht f�r die hier zu besprechende partielle Resektion.

Es hat sich herausgestellt, dasz verschiedene Ursachen eine Rolle spielen k�nnen wie: Achylie bezw. Achlorhydrie, abnorme Prozessenbsp;im Gedarm, besonders in den proximalen Teilen und im Magen

(abnormc Bakterienflora), Verdauungs- und Resorptionsst�rungen und beschleunigte Entleerung des Magens oder eine Verbindungnbsp;dicser Erscheinungen.

37. nbsp;nbsp;nbsp;Mittels einer zweiten Untersuchung von 28 bedeutend Anamischen,nbsp;von denen 17 zur Verf�gung standen, wie auch von 8 Kontroll-patienten (Resektierte, welche keine Anamie aufwiesen) haben wirnbsp;versucht, etwas mehr �ber die Entstehung dieser Blutarmut in Erfah-rung zu bringen.

38. nbsp;nbsp;nbsp;Achylie, bezw. Achlorhydrie kommt in etwa 60 % der Falie vor beinbsp;den anamischen Kranken, aber auch bei den Kontrollpatienten.

39. nbsp;nbsp;nbsp;Beschleunigte und schnelle Entleerung kam bei den Kontrollpatien-ten nicht vor, bei den anamischen Kranken aber in 70 % der Falie,

40. nbsp;nbsp;nbsp;In vereinzelten Fallen konnten wir Verdauungs- und Resorptions-st�rungen beweisen, aber auch bei einigen Kontrollpatienten war diesnbsp;m�glich. �brigens bemerken wir, dasz diese Untersuchung poliklinisch nicht richtig zu machen ist, und dasz wir diese Ergebnissenbsp;unter Vorbehalt mitteilen.

41. nbsp;nbsp;nbsp;Es ergab sich, dasz die Mehrzahl der anamischen Kranken an Unter-ernahrung, meistens ernstlicher Unterernahrung litt. lm Allgemeinennbsp;waren diese Leute �konomisch nicht �bler dran als die andern.

42. nbsp;nbsp;nbsp;Bei vielen Pati�nten fanden wir erh�hte Blutsenkung, Wir haltennbsp;es f�r m�glich, dasz eine bestehende Gastro jejunitis bezw. Gastronbsp;duodenitis neben der Anamie Ursache daf�r sein kann. F�r diesenbsp;Auffassung spricht, dasz zumal nach B. II erh�hte und hohe Senkungnbsp;gefunden wurde, ohne dasz daf�r ein anderer Grund zu findennbsp;gewesen ware.

43. nbsp;nbsp;nbsp;In vereinzelten Fallen hatte man Grund abnorme bakterielle Prozessenbsp;im Gedarm anzunehmen, weil eine positive Indikanreaktion im Urinnbsp;anwesend war. Es fiel dabei auf, dasz man zumal bei diesen Pati�nten erh�hte Senkung fand, was u. E. das sub 42 Besprochenenbsp;bestatigt.

44. nbsp;nbsp;nbsp;Vitamin C. wird im Allgemeinen gut resorbiert auch bei Achylienbsp;und beschleunigter Entleerung.

45. nbsp;nbsp;nbsp;Bei einigen anamischen Kranken war das Blutbild bei der zweitennbsp;Untersuchung normal. Bei mehreren Pati�nten bemerkte man, dasjznbsp;bei der vorigen Untersuchung ein anderer Grund f�r diese Anamienbsp;vorhanden gewesen war (Magenblutung, Menstruationsst�rungennbsp;U.S.W.). Wir glauben bestatigen zu d�rfen, dasz bei der Frau starkenbsp;Menstruation in manchen Fallen nach Magenresektion schwerenbsp;Anamie verursacht.

46. nbsp;nbsp;nbsp;Mehrere Anamien waren bei der zweiten Untersuchung geheilt odernbsp;stark verbessert, ohne dasz, wie in den sub 45 erwahnten Fallen, einnbsp;anderer Grund f�r die fr�here Anamie gefunden werden konnte.nbsp;Auch kam es wiederholt vor, dasz das Blutbild seinen Charakternbsp;anderte. Wahrend wir bei der ersten Untersuchung f�nfmal einnbsp;hyperchromes Blutbild fanden, fanden wir bei der wiederholten

Untersuchung nur �in hyperchromcs, die vicr andern waren jetzt normochrom oder hypochrom.

47. nbsp;nbsp;nbsp;Wir glauben die Ursache der nach Magenresektion auftretendennbsp;Anamie aus der Tatsache erklaren zu k�nnen, dasz Achlorhydrienbsp;oder Achylie, in vereinzelten Fallen Hypochlorhydrie, vorhanden ist.nbsp;Wir betonen aber, dasz diese Achylie nur in vereinzelten Fallen dienbsp;Anamie verursacht. Aus der Tatsache, dasz diese Anamien ihrenbsp;Starke und ihren Charakter wechseln, glauben wir schlieszen zunbsp;diirfen, dasz diese Achylie-bezw. Achlorhydriekranken sich, was dienbsp;Hamopoese betrifft, in labilem Gleichgewicht befinden. Es bedarf nurnbsp;geringer Ursachen u.a. chronischer oder riickkehrender Blutung,nbsp;dieses Gleichgewicht zu zerstoren. Gefahrlich ist aber die beschleu-nigte oder schnelle Magenentleerung. Es hat sich herausgestellt, dasznbsp;neben dem Mangel an Salzsaure, diese schnelle Entleerung dasnbsp;wichtigste Moment ist, das die Resorption der fiir die Hamopoesenbsp;wichtigen Stoffe hemmt. Deshalb zeigen wir als Ursache der Anamienbsp;nach Magenresektion die schnelle Entleerung an.

48. nbsp;nbsp;nbsp;Samtliche behandelten anamischen Pati�nten sind genesen. Mittelsnbsp;medikament�ser Therapie ist das Gleichgewicht bald wieder her-gestellt.

49. nbsp;nbsp;nbsp;Wir k�nnen also bestatigen, dasz die Anamie nach Resektion einnbsp;unbedeutendes, wenig vorkommendes (5 %) Krankheitsbild ist, dasnbsp;man leicht bceinfluszen, oder dem man zuvorkommen kann.

50. nbsp;nbsp;nbsp;Chirurgisch gesprochen ist die beste Behandlung (Prophylaxe), fiirnbsp;normale Entleerung des Magens zu sorgen. Die Achylie bezw.nbsp;Achlorhydrie ist fiir den guten Erfolg der Resektion nun einmalnbsp;erwiinscht, also raten wir zur Resektion von zwei Dritteln des Magens. Normale Entleerung wird u. E. am besten durch Operationnbsp;nach der B. I Methode erzielt, bei der wir die Schlauchresektion ganznbsp;besonders empfehlen.

SUMMARY.

From 700 cases in the surgical department of the Bergweg Municipal Hospital at Rotterdam, concerning patients who underwent a resectionnbsp;of the stomach for a benign disturbance, a post-examination was carriednbsp;out, in which on one hand a study was made of the symptons shown bynbsp;the patients before the operation, the indications to operate and the resultsnbsp;of this operation, in which examination it appeared possible to comparenbsp;the two methods of Billroth with each other and on the other hand anbsp;special study was made of the appearance of anaemia after resectionbsp;ventriculi. As far as possible the sufferers from anaemia were subjectednbsp;to a more comprehensive examination in order to find out if a causenbsp;for the appearance of this blood disease could be detected; 539 patientsnbsp;in all were subjected to a blood-examination.

1. nbsp;nbsp;nbsp;An inquiry into the subjective complaints ought to occupy the firstnbsp;place in the examination of gastric patients. It appeared that in ournbsp;material the symptoms which are typical of duodenal ulcer (D.U.)nbsp;and gastric ulcer (G.U.) proportionally occur most.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Also the clinical methods of research proved valuable and cannotnbsp;be spared. It must be added that Rontgenology is going to play annbsp;ever increasing part.

3. nbsp;nbsp;nbsp;The material of our investigation has been divided into 449 resectionsnbsp;according to B. I and 250 according to B. II.

4. nbsp;nbsp;nbsp;The mortality after the operation for the B. I method was less thannbsp;for the B. II method. The mortality for all resections was 4.58 %,nbsp;for all B. I resections 3.34 % and for all B. II resections 6.4 %.

5. nbsp;nbsp;nbsp;We have found that the death-rate of sufferers from perforationnbsp;of the stomach has decreased considerably since in our clinic thenbsp;primary resection was put into practice. This death-rate is viz, 21 %nbsp;for 1934 and after 1934 11.4 %. After 1934 resection was chieflynbsp;applied. For the other operative methods the death-rate also becamenbsp;more favourable. Also the early diagnosing and the prompt admissionnbsp;into the clinic were of some influence.

6. nbsp;nbsp;nbsp;As for the indications to operate we pointed out that in connectionnbsp;with our scanty knowledge of the ulcer disease and its origin thenbsp;surgical treatment ought not to occupy the first place. If with internalnbsp;treatment we succeed in obtaining a lasting cure in about 15�20 %nbsp;of the cases, with the surgical treatment it is 70�^80 %; in connectionnbsp;with this it deserves notice that especially the fresh cases reactnbsp;favourably to a severe internal treatment. The temporary disappearance of the complaints after a strict diet is by no means a standardnbsp;for the cure of the ulcer disease.

7. nbsp;nbsp;nbsp;In the future surgery is sure to lose this place in the treatment ofnbsp;sufferers from the ulcer disease and render assistance only in thenbsp;urgent indications viz. perforation, stenosis, hour-glass stomach,nbsp;ulcus callosum, malignant degeneration, a few cases of imminent ornbsp;covered perforation etc;

8. nbsp;nbsp;nbsp;The acute gastric haemorrhage offers very special difficulties. Ifnbsp;with juvenile persons surgical treatment is definitely to be dissuaded,nbsp;with patients of about 50 years and older, especially when there isnbsp;a suspicion of sclerosis of the bloodvessels an immediate operationnbsp;combined with bloodtransfusion or not, is necessary, even thoughnbsp;the risk run with it by the operating surgeon is very great.

9. nbsp;nbsp;nbsp;For the rest it deserves consideration to operate in the free intervalnbsp;upon patients with repeated, severe haemorrhage and who havenbsp;been proved to suffer from an ulcer.

10. nbsp;nbsp;nbsp;As regards the non-complicated ulcer surgical treatment, particularlynbsp;the resectio ventriculi is the best when the internal medical treatmentnbsp;has clearly failed and by means of Rontgenology a constant deviation has been revealed.

11. nbsp;nbsp;nbsp;We must point out emphatically that the indication to treat a patientnbsp;with resectio ventriculi must be exceedingly strong. There should benbsp;no operation with gastritis, perigastritis, duodenitis, periduodenitis,nbsp;atrophy of the gastric mucous membrane etc.. There are, however,nbsp;also other disturbances besides the ulcer of the stomach or thenbsp;duodenum which can make a big or a small resection desirable ornbsp;necessary. We have in mind disturbances such as ptosis of thenbsp;stomach, diaphram of the pylorus, pylorus hypertrophy, arterio mesenterial closure etc. though also in these cases conservative methodsnbsp;of treatment are available.

12. nbsp;nbsp;nbsp;Failures after stomach-operations (recidivous ulcer, ulcus pepticumnbsp;jejuni, complaints after gastro-enterostomy, gastric-jejunal-colicnbsp;fistula etc.) constitute an urgent indication to relaparotomy. A conservative treatment of these cases is doomed to failure.

13. nbsp;nbsp;nbsp;Of the 700 patients one was counted out because it appeared afterwards that the patient had been suffering from cancer of the stomach.nbsp;Of the other 699 patients 62 died in the course of the years. We werenbsp;struck by the fact that 12 were registered as having died of cancernbsp;of the stomach of whom 3 after resectio performed on account ofnbsp;D.U.. It remains to be seen whether these reports of the registrationnbsp;service reflect the real state of affairs and if so whether the artificially stimulated achylia plays a part in this.

14. nbsp;nbsp;nbsp;The post-examination carried out by us comprises 85 % of the totalnbsp;of the patients treated; about 2 % did not turn up or sent no word.nbsp;So there is a margin of error of only 2 %, a percentage which in thenbsp;publications consulted by us is considerably higher.

15. nbsp;nbsp;nbsp;In this post-examination we could establish definitely that aboutnbsp;76 % of the patients had entirely recovered, viz 70 % B. I and 87 %nbsp;B. II, 15 % B. I and 5 % B. II were unsuccessful cases.

16. nbsp;nbsp;nbsp;Consequently the B. II method has proved to be the best and thenbsp;most satisfactory method. We wish to point out, however, that innbsp;our examination all the cases in which we operated upon insufficientnbsp;or wrong indications and all the operations carried out for othernbsp;disturbances besides ulcer etc. belong to the B. I group in our examination. Together with the drawbacks of the method, still to be mentioned, in some cases this is in our opinion the cause of the relativelynbsp;large number of failures.

17. nbsp;nbsp;nbsp;From our examination it appeared that the 70 % cured B. I patientsnbsp;were in a better case thans the cured B. II patients. We base thisnbsp;on the fact that the B. II method entails more disturbances of thenbsp;physiology of the stomach than the B. I. Both the investigationnbsp;into special complaints after resection and that of the appearancenbsp;of anaemia and abnormal emptying of the stomach lend support tonbsp;this conception.

18. nbsp;nbsp;nbsp;We have pointed out the appearance of typical complaints afternbsp;resection, described by Hoffmann called respectively �apyloric toonbsp;quick emptying with splanchnicus shock� and �nutritive gastro-jeju-nitis�. The first disturbance is described by patients as a feeling ofnbsp;going to faint, the breaking out of perspiration, the turning palenbsp;immediately after a meal especially after fluid food. It is supposed tonbsp;be caused by the food passing too rapidly through the stomach andnbsp;the intestines, attended with hyperaemia of the splanchnicus area,nbsp;in consequence of which cerebral anaemia is started. The secondnbsp;symptom manifests itself by retching in the morning, without therenbsp;being a question of retention. Properly speaking, it is gall-vomiting,nbsp;sometimes attended with diarrhoea. Both these symptoms cause littlenbsp;trouble and are not felt by the patients as a real complaint. Itnbsp;appeared that the symptoms appeared more after B. II than after B. I.

19. nbsp;nbsp;nbsp;With the B. I method the tubular resection gave the most satisfaction, though the numbers of patients treated according to this methodnbsp;is small. After this comes the usual method with occlusion suturenbsp;whereas the modification v. Haberer yielded the smallest numbernbsp;of good results. With the B. II method the modification Reichel-Polya gave the most satisfaction. With this operating method therenbsp;was rather often a non-radical operation, this means that the ulcernbsp;and in some cases the pylorus were not removed, with very goodnbsp;results. We wish to add that a non-radical operation with the B. Inbsp;method is entirely wrong.

20. nbsp;nbsp;nbsp;The big resection, that is to say the 2/3 resection, yields better resultsnbsp;than the less comprehensive operations. The exaggerated big resection (4/5) offers in our opinion no advantages.

21. nbsp;nbsp;nbsp;A comparison between the patients who were operated upon beforenbsp;1931 and those who were brought in for an operation after that date,nbsp;shows that the results of the patients with a longer observationnbsp;period are somewhat better; the difference, however, is small.nbsp;Though it sometimes happens that patients 10�'15 years after thenbsp;resection, without having ever had a complaint, get a haemorrhage

of the stomach or begin to show symptoms of the ulcer disease, generally speaking, we can confirm the opinion that the fate of thenbsp;patient who underwent resection is sealed in the first few yearsnbsp;after the resection.

22. nbsp;nbsp;nbsp;Also the difference between the number of cures with youngernbsp;patients (below 40 years) and the older ones is only small. Fromnbsp;our investigation we may safely conclude that the tender age ofnbsp;a patient is certainly no contra-indication against an operation,nbsp;provided this indication is clear beyond the shadow of a doubt andnbsp;consequently the operation is carried out on account of a clearnbsp;manifestation of the ulcer disease.

23. nbsp;nbsp;nbsp;A striking difference regarding results was found between the resections performed for D.U. and G.U.. The latter group is cured almostnbsp;without a single exception whereas especially with the B. I methodnbsp;the D.U. resulted in rather many failures.

24. nbsp;nbsp;nbsp;Apart from the low death-rate already mentioned after perforation,nbsp;resection with this complaint also proved to be good. Consequentlynbsp;there is no reason to abandon this method because it is said thatnbsp;it leads to a too precipitate operation, which surmise is groundednbsp;on complaints which have existed only for a short time. In the goodnbsp;results we see an indication that these patients are really sufferingnbsp;from the ulcer desease.

25. nbsp;nbsp;nbsp;Our investigation, as has been already mentioned, has confirmednbsp;that the B. I method is physiologically better than the B. II method,nbsp;but also more sensitive. We believe we have been able to prove thatnbsp;a part of the failures is owing to the fact that a case of B. I wasnbsp;forced where the conditions were not favourable (narrow duodenum, severe duodenitis or periduodenitis, ulcer eating deeply intonbsp;the pancreas, in consequence of which strong cicatrice retractionnbsp;is to be expected etc.). From the fact that the B. I method is morenbsp;physiological and on the other hand is doomed more quickly tonbsp;faillure we conclude that the treatment according to the B. Inbsp;method is a more delicate one. Provided the above is taken intonbsp;consideration, the B. I method may remain a routine method, innbsp;which we give the preference to the tubular resection.

26. nbsp;nbsp;nbsp;With the secondary resection also the B. II method appeared tonbsp;yield better results, the difference, however, is not so striking asnbsp;with the primary resections. The indication to operate is here, generally speaking, justified and so distributed more equally betweennbsp;both methods. About 80 % is cured or showed improvement.

27. nbsp;nbsp;nbsp;Anaemia after resection was found in an examination of 539 bloodnbsp;diagrams in 22 % of the cases, viz 16.8 % slight deviations whichnbsp;may scarcely bear the name anaemia and were for the furthernbsp;inquiry of no importance and which were noted down because thenbsp;line had to be drawn somewhere and 5.2 % rather bad anaemianbsp;with Haemoglobine value below 70 % and a number of erythrocytesnbsp;per mm3 below 4.000.000 with the male and below 3.500.000 withnbsp;the female.

28. nbsp;nbsp;nbsp;In the cases of slight anaemia there was in about 50 % a hyper-chrome and in 50 % a hypochrome blood-diagram. The dividing-linenbsp;was also here a mathematical one and a group of normo-chromenbsp;blood-diagrams fell out. In the cases of considerable anaemia 29.63 %nbsp;is hyperchrome and 70.37 % hypochrome. With the B. I method thenbsp;proportion hyper-hypochrome is 7:9, with the B. II method 1:10.

29. nbsp;nbsp;nbsp;The total number of cases of anaemia is proportionally the samenbsp;for both sexes. If, however, we consider the more serious casesnbsp;the percentage is 4.29 % for the male and 8.33 % for the female.

30. nbsp;nbsp;nbsp;We, too, could confirm that anaemia after B. II (25.81 %) occursnbsp;more often than after B. I (19.52%). The difference, however,nbsp;is not so striking as has been found by other writers on the subject.

31. nbsp;nbsp;nbsp;After a big resection anaemia occurs proportionately somewhatnbsp;oftener than after the smaller resection. So much is certain, however,nbsp;that the small resection by no means safeguards against anaemia.

32. nbsp;nbsp;nbsp;If we compare the diagnosis for which an operation took place, thennbsp;it appears that anaemia, comparatively speaking, occurs more (28 % )nbsp;after resections performed for different disturbances from ulcer.nbsp;This says much for the opinion that gastritis and atrophy of thenbsp;mucous membrane can play a part.

33. nbsp;nbsp;nbsp;Anaemia arises independently of the subjective result of the resectionnbsp;being good or bad; for the greater part even with patients whonbsp;never had complaints after the operation any more. This supportednbsp;the opinion that in spite of a subjectively good result the physiologynbsp;of the organ in question can be more or less seriously deranged.

34. nbsp;nbsp;nbsp;In about 50 % of the cases complaints such as described by Hoffmann were found with our anaemia patients. We look upon this as anbsp;confirmation of the thought expressed by us sub. 33.

35. nbsp;nbsp;nbsp;Pernicious anaemia did not occur with the material used by us.

36. nbsp;nbsp;nbsp;A special study of the literature on the subject and our own investigations have suggested the formulation of thoughts about the arisingnbsp;of this anaemia after resection. If we can take for granted thatnbsp;for the total and subtotal resection the loss of mucous membranenbsp;plays its part, for the partial resection to be discussed here this doesnbsp;not hold good. It has appeared that different causes can play a partnbsp;such as achylia gastrica resp. anacidity, abnormal processes in thenbsp;intestines especially in the proximal parts and in the stomachnbsp;(abnormal bacterium flora) digestive and resorption disorders andnbsp;accelerated emptying of the stomach or a combination of thesenbsp;symptoms.

37. nbsp;nbsp;nbsp;By means of a second examination of 28 patients suffering fromnbsp;considerable anaemia, of whom 17 placed themselves at our disposal, together with 8 controlled patients (those who underwentnbsp;resection and did not show any anaemia) we have tried to get tonbsp;know something more about the origin of this blood disease.

38. nbsp;nbsp;nbsp;Achylia gastrica, resp. anacidity occurs in about 60 % of the casesnbsp;with the patients suffering from anaemia, also, however, with thenbsp;controlled patients.

39. nbsp;nbsp;nbsp;Accelerated and quick emptying did not occur with the controllednbsp;patients: it did, however, with the sufferers from anaemia in 70 %nbsp;of the cases.

40. nbsp;nbsp;nbsp;In a few cases digestive and resorption disorders could be proved,nbsp;also, however, with a few controlled patients. For the rest we mustnbsp;mention in this respect that this examination in a policlinic cannotnbsp;possibly be conducted satisfactorily and these results must be accepted with some reserve.

41. nbsp;nbsp;nbsp;The greater part of the anaemia patients appeared to be sufferingnbsp;from underfeeding, mostly very bad underfeeding. Generally speaking, these people were economically not worse off than the others.

42. nbsp;nbsp;nbsp;With many patients an enhanced blood-sedimentation rate of thenbsp;erythrocytes was found. Beside anaemia as the cause we think itnbsp;possible that an existing gastro jejunitis, resp. gastro duodenitisnbsp;may be the cause of this. An argument in favour of this view is, thatnbsp;especially after B. II an enhanced and high sedimentation was foundnbsp;without our being able to find another reason for this.

43. nbsp;nbsp;nbsp;In a few cases there was a reason to assume abnormal bacterialnbsp;processes in the intestine by the presence of a positive indicannbsp;reaction in the urine. We noticed that especially with these patientsnbsp;an enhanced sedimentation was found, which in our opinion is annbsp;argument in favour of what we discussed sub. 42.

44. nbsp;nbsp;nbsp;Vitamine C. is in general absorbed well, also with achylia gastricanbsp;and accelerated emptying.

45. nbsp;nbsp;nbsp;With several sufferers from anaemia the blood diagram of the 2ndnbsp;examination was normal. With several patients it could be definitelynbsp;proved that in the previous examination there was another reasonnbsp;for this anaemia (haemorrhage of the stomach, menstruation disturbances etc.). We think we can confirm that with the female strongnbsp;menses in several cases after resectio ventriculi cause considerablenbsp;anaemia.

46. nbsp;nbsp;nbsp;Several anaemias were cured or greatly improved in the secondnbsp;examination without it being possible to mention a different reasonnbsp;for the anaemia existing previously, as in the cases mentioned sub.nbsp;45. It also frequently occurred that the character of the blood diagram changed. If we found in the 1st examination 5 times a hyperchrome blood diagram, in the repeated examination we only foundnbsp;one, the other four were now normochrome or hypochrome.

47. nbsp;nbsp;nbsp;We consider that the cause of anaemia occurring after resectionbsp;ventriculi lies in the fact that anacidity or gastric achylia existsnbsp;and in a few cases sub-acidity. We wish, however, to emphasizenbsp;the fact that this achylia only in a few cases gives rise to the arisingnbsp;of this anaemia. From the fact that these anaemias vary in violencenbsp;and in character we think we are justified in concluding that these

sufferers from achylia resp. anacidity are in labile haemo-poetic equilibrium. Only slight causes are wanted to cause the loss of thisnbsp;equilibrium a.o. chronic or repeated haemorrhage. A very seriousnbsp;moment, however, is the accelerated and quick emptying of thenbsp;stomach. We have found that beside the lack of hydrochloric acidnbsp;this quick emptying is the most important factor which hinders thenbsp;resorption of the substances so important for the haemo-poetic equilibrium. That is why we indicate the quick emptying as the causenbsp;of anaemia arising after resectio ventriculi.

48. nbsp;nbsp;nbsp;The anaemias treated have all been cured. By means of medicamen-tal therapy the equilibrium was soon restored.

49. nbsp;nbsp;nbsp;Therefore we can confirm that the anaemia after resection is annbsp;unimportant disease which occurs little (5 %) and is easy to influence resp. prevent.

50. nbsp;nbsp;nbsp;From a surgical point of view the best treatment (prophylax) is tonbsp;see to a normal emptying of the stomach. The achylia resp. anaciditynbsp;is desirable in order to obtain the good result after the resection,nbsp;therefore we advise resection of 2/3 stomach. In our opinion normalnbsp;emptying is best obtained by operating according to B. I, in whichnbsp;operation we specially recommend the tubular resection.

GERAADPLEEGDE LITERATUUR.

Ambrumjanz, G. en E. Zabusoua: Beobachtungen an Magen- und Zw�lffinger. darmgeschw�ren. � Ref.: Zentr. Organ. 1936: Bd. 77, blz. 280.

A r i s z, L.: De ziekten der Spijsverteringsorganen. Aanwinsten op Diagnostisch �n Therapeutisch gebied. � 1933: 4e Bundel, blz. 65.

Askanazy, M.; �ber Bau und Entstehung des chronischen Magengeschw�rs, sowie Soorpilzbefunde in jhm. � Arch. f. Path. An. 1921: 234, blz. 111.

B a b e y, A. M.: The incidence, mortality and treatment of haemorrhage in gastric, duodenal and anastomotic ulcer. � Guy�s Hosp. Reports 1936: 86, blz. 129�143.

Baer, L.: Vergleichende Bewertung operativer Behandlungsmethoden des perforierten Magen- und Zw�lffingerdarmgeschw�rs. � Ref.: Zentr. Organ, Band 74,nbsp;blz. 35.

Balfour, D. C.: Principles of gastric surgery. � Surg., Gynaec. 6 Obst. 1935: 60, blz. 257�263.

Barnett, Ch. W.: The significance of the gastric secretions in Pernicious Anemia. .� A. J. of the Med. Sc. 1931: 182, blz. 170.

- The significance of the gastric secretions in Pernicious Anemia. � A. J. of the

Behrendt, C. M.: Besondere Falie aus dem Gebiet der Magenchirurgie. � Zbl. Chir. 1937: Blz. 1994-1995.

B e 1 z. A.; Resektion als Behandlungsmethode der Magen-Zw�lffingerdarmgeschw�re. Ref. Zentr. Org.: Band 74. blz. 33.

Berezov, E. V., V. B a 1 amp; A. V i c h m a n; Experimentelle Beitrage zur Magen-resektion. � Ref. Zentr. Organ: Band 74, blz. 34.

� - nbsp;nbsp;nbsp;amp; N. Stern: Die Arbeitsleistung des nach B. I operierten Magens. � D.

Bence, J.: Die Rolle des Magens und der Leber in der Pathologie der pernizi�sen Anamie. � Zschr. f. Klin. Med. 1934: 126, blz. 127.

Bennett, T. I. amp; J. A. Ryle; Studies in gastric secretion etc. � Guy's Hosp. Reports 1921: 71, blz. 286.

Bergendal, A.; A contribution to the knowledge of primary duodenal cancer. � Acta radiol. 1939: 20, blz. 417.

Bergmann, G. von: Funktionelle Pathologie. � Springer, Berlin 1936. Billroth, Th.: Magenresektion. � ^Vien. Med, Presse 1881: blz. 205-207.

� - Ueber einen neuen Fall von gelungener Resektion des carcinomat�sen Pylorus.

B 1 a h d, M. E.: Surgical indication for peptic ulcer and its surgical management. � Surg., Gyn. amp; Obst. 1936: 62, blz. 203.

Bloomfield, A. L.: The diagnosis of early cancerous changes in peptic ulcer. �

Blum, K,: Zur Symptomatologie und Therapie agastrischer Anamien. � Zbl. f. Chir. 1937: No. 5, biz. 279.

B o e k e 1 m a n, W. A.: Untersuchungen zur pathologischen Anatomie des menschlichen Magens in Fallen von Ulcus und Carcinom bei bekannter chemischer undnbsp;motorischer Funktion. � Zschr. f. Klin. Med. 1902: Bd. 44, biz. 128.

Boland, Fr. K.: Peptic ulcer and disease of the bilary tract in the southern negro. The influence of diet. � Ann. Surg. 1935: 102, biz. 724.

Boom, B. K.: Diaetetische en medicamenteuze behandeling van maag- en duodenum-zweren. � Aanw. op Diagn. en Ther. Gebied 1933: IV Bundel, blz. 90.

Borgbjaerg, A. amp; M. C. Lottrup: Blutuntersuchungen bei der Achylie, speziell mit R�ckblick auf die P. A. � Acta Med. Sc. Vol. LXXII: 1929, blz. 539.

Breitenbach, G.: Stoffwechselversuch nach totaler Magenresektion. � M�nch. M. Wschr. 1929: blz. 1920.

Breitner, B.: Resektion zur Amsschaltung beim nichtoperabelen Ulcus duodeni. � Chirurg 1939: No. 11, blz. 300.

Broek, J. F.: Intestinal stricture and megalocytic anaemia. � The Lancet 1939: I, blz. 72.

Brown, R. C.: The results of medical treatment of peptic ulcer. � J. Am. Med. A.ss. 1930: 95. blz. 1144.

Brunner, A.: Die Resektion bei der Behandlung des perforierten Magengeschwiirs. � Zbl. f. Chir. 1935: No. 11, blz. 651.

B s t e h, O.: Das Doppelulcus des Duodenums. � Arch. f. Kl. Chir. 1932: 170, blz. 444.

Biirkle de la Camp: �ber Misserfolge nach ungeniigenden Magenoperationen beim Geschwiirleiden. � Zbl. f. Chir. 1933: No. 36, blz. 2143.

Butters: Innere oder operative Behandlung des Ulcus Ventriculi. � Zbl. f. Chir. 1936: blz. 2808.

Castle, W. B. 6 C. P. Rhoads: The Aetiology and treatment of sprue in Porto Rico. � The Lancet 1932: I. blz. 1198.

Castle, W, B.: Observations on the Etiological Relationship of Achylia Gastrica to Pernicious Anemia. The Effect of the Administration to Patients with Pernicious Anemia of the Contents of the Normal Human Stomach Recoverednbsp;after the Ingestion of Beef Muscle. � A. J. of the Med. Sc. 1929: 178, blz. 748.

Castle, W. B. amp; W, C. Townsend: Observations on the Etiological Relationship of Achylia Gastrica to Pernicious Anemia. � A. J. of the Med. Sc. 1930: 178, blz. 764.

Castle, W. B., W. C. Townsend amp; C, W. Heath: Observations on the Etiological Relationship of Achylia Gastrica to Pernicious Anemia. � A. J. of the Med. Sc. 1930: 180, blz. 305.

C a s 11 e, W. B., C. W. Heath�M. B. Strauss: Observations on the Etioiofjical Relationship of Achylia Gastrica to Pernicious Anemia. � Am. J. of the Med.nbsp;Sc. 1931: 182, biz. 741.

Castle, W, B., C. W. Heath, M. B. Strauss amp;R. W. H e i n 1 e : Observations on the Etiological Relationship of Achylia Gastrica to Pernicious Anemia. �nbsp;A. J. of the Med. Sc. 1937: 194, biz. 618.

Castle. W. B. amp; M. B. Strauss: Studies of Anemia in Pregnancy. � A. J. of the Med. Sc. 1932: 184, biz. 655.

- Studies of Anemia in Pregnancy. � A. J. of the Med. Sc. 1932: 184, biz. 663.

- Studies of Anemia in Pregnancy. � A. ]. of the Med. Sc. 1933: 185, biz. 539.

Cernades, P. V.: Chirurgische Indikationen beim Magengeschwiir. � Z. Org.: Bd. 72, biz. 216.

Chang, Chi-Cheng: Acute perforated peptic ulcer. � Zentr. Organ.: Bd. 86, biz. 242.

Chang, Hsia o-C h i e n : Incidence of malignancy in gastric ulcer. � A. J. of digest, dis. amp; nutrition 1936: 3, biz. 10.

Christophe, L.: Ulc�rations et perforations aegues gastroduodenales en relation avec des l�sions c�rebrales. � J. Chir. et Ann. Soc. beige chir. 1937: No. 9.

Clairmont, P.: �ber das Zw�lffingerdarmgeschw�r. gie, Stuttgart 1936: Ferd. Enke.

Coleman, M.: Hypertrophic pyloric stenosis in adults. � The Lancet 1932: II, biz. 892.

Crossan, E. T.: Treatment of bleeding peptic ulcer. � Surg. Clin. N. Am. 1936: 16, blz. 461.

Davies, D. T.: Liver therapy in anaemia of alimentary origin. � The Lancet 1930; hlz. 292.

Dedichen, J.: On blood-changes after gastric resections. � Acta Chir. Scand. 1934: 75, blz. 242.

Deelman, H. T.: Regeneratieve gastritis of carcinoma ventriculi. � N. T. v. G. 1934; IV, blz. 5016.

Delannoy, E. amp; G. Patoir; La stenose hypertrophigue du pylore chez I�adulte. � Arch, des Mai. App. diger. 1936: 26, blz. 260.

Della Mano, N.: Criteri di cura nell� ulcera duodenale. � Ref.; Z. Org., Bd. 73, blz. 283.

D e 1 o r e, X. amp; H. G a b r i e 11 e : Gastrectomies pour gastrites h�morrhagiques. � Z. Org. 1935: Bd. 74, blz. 368.

- Consid�rations g�nerales sur les ulc�res peptiques post-op�ratoires etc. �

�- Indications actuelles du traiteraent chirurgical de 1�ulc�re du duodenum. �

Delrez L. amp; J. Bottini: Th�rapeutique des ulc�res gastro-duod�naux.� � Rev. de Chir. 1936: 55. blz. 87.

Demel, R.: Zehn Jahre (1923-1932) Magenchirurgie wegen peptischen Geschw�res. � Zbl. f. Chir. 1935: blz. 2185.

Denk, W.: Studi�n �ber die Atiologie und Prophylaxe des postoperativen Jejunal-geschw�res. � Arch. f. Klin. Ch. 1921: 116, blz. 1.

Dennig, H.; Pemizi�se Anamie nach Magenresektion. � M�nch. M. Wschr. 1929: 76, blz. 633.

Dietrich, A.: Path. Anat. Grundlagen f�r die Operationsanzeige des chron. Ma-gengeschw�rs. � Der Chirurg 1937: blz. 894.

Dieulafoy, G.: Manuel de Pathologie Interne. � Tome II, He Edition, 1904: blz. 310.

D o b e r e r, J.: Die Therapie des Zw�lffingerdarmgeschw�res. � W. Klin. Wschr. 1937: I, blz. 590.

- Die chirurgische Behandlung des Zw�lffingerdarmgeschw�res. � Der Chirurg 1936; blz. 509.

- Die Magengeschw�rskrankheit und ihre verschiedene Stadi�n. � Arch. f. Klin.

Duval, J.: R�flexions sur 108 gastrectomies pour ulc�res. � Presse M�d. 1935: I, blz. 491.

- Cent cinq gastrectomies pour ulc�res sans mortalit�. � Mem. Acad. Chir. 1936:

Eeftinck Schattenkerk, J. C. P.: Ulcus et carcinoma ventriculi. � Acad. Proefschr.; Utrecht 1938.

E e r 1 a n d, L. D.: Enkele beschouwingen over diagnostiek en behandeling van doorgebroken maag- en duodenumzweren. � Mededeelingen uit de Chir. Univ. kliniek te Groningen Dl. II: 1941, blz. 172.

E g g e r s, H.; �ber Ausschaltungsresektion beim nicht resezierbaren Ulcus duodeni. � Zbl. f. Chir. 1935: blz. 1454.

Eiselsberg, A. v.; Chirurgische Therapie des Ulcus Ventriculi et Ulcus Duodeni. � W. Med. Wschr. 1921: No. 18.

Elman, R. amp; C. T. Eckert: Gastric acidity as influenced by pyloric closure and stenosis. � Arch. Surg. 1934; 29, blz. 1001.

Epstein, J.; Das durchgebrochene Magen- und Zw�lffingerdarmgeschw�r und seine Behandlung. � Ref.: Z. Organ, Bd. 80, blz. 447.

Eusterman, G. P. amp; D. C. Balfour; The stomach and duodenum. � 1936: blz. 510.

- Die chronische Gastritis, speziell die zur Achylie f�hrende. � Erg. d. Inn.

Fairley, N. H. amp; T. P. K i 1 n e r : Gastro-jejuno-colic fistula with megaloblastic anemia simulating sprue. � The Lancet 1931: II, biz. 1341.

Fasiani, G. M. amp; A. Chiatellino: Syndromes an�miques chez les op�r�s de I�estomac. �� La Pr�sse M�d. 1934: biz. 2080.

F e 1 s c h : Spatbeschwerden nach Magenulkusoperationen und ihre Behandlung. � Miinch. M. Wschr. 1936: I, biz. 429.

Finney, J. M. F. 6 E. M. H a n r a h a n : Results of operations for chronic and duodenal ulceration. � Ann. of Surgery 1930: 92, II, biz. 620.

Finsterer, H.: Die Erfolge bei Operationen wegen akuten Magen- und Duodenum-blutungen. � W. Kl. Wschr. 1922: biz. 913.

- 1st die ausgedehnte Resektion erlaubt usw.? � Zbl. f. Chir. 1923: biz. 1566.

der Magenresektion zur Ausschaltung des Ulcus. � Arch. f. Kl. Chir. 1924: 131, biz. 119.

- Das Ulcuscarcinom nbsp;nbsp;nbsp;des Magens. �nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Arch. f.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Kl.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Chir. 1924: 131, biz. 71.

-- The importance of the extensive resection of nbsp;nbsp;nbsp;thenbsp;nbsp;nbsp;nbsp;stomach for the treatment etc.

- Die Bedeutung des nbsp;nbsp;nbsp;Ulcuscarcinomsnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;usw. �nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;W.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Med. Wschr. 1925: biz. 655.

- Die Bedeutung des nbsp;nbsp;nbsp;Ulcuscarcinomsnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;usw. �nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;W.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;K. Wschr. 1925: biz. 295 en

- Zur Frage des �Chirurgisch unheilbaren� Ulkus des Magens. � W. Kl. Wschr.

� - Zur Klinik und chirurgischer Behandlung des Magenkrebses. � Arch. f. Klin.

� - Erfahrungen bei iiber 200 selbst ausgefiihrten Radikaloperationen wegen U. p. j.

Finsterer, H.; �ber das gleichzeitige Vorkommen von Ulcus und Carcinom im Magen. � W. M. Wschr. 1938: I, blz. 13.

- U. p. j. recidivans und �Chirurgisch unheilbares� Ulcus. � W. Arch. Inn.

Fischer, A. W.: Anzeigen zur chirurgischen Behandlung des Magen- und Zw�lf-fingerdarmgeschw�rs. � Der Chirurg 1937: blz. 873.

F i z a a n, P. J. M.: De invloed van achylia gastrica en defici�nte voeding op het roode bloedbeeld. � Acad. Proefschr.: Amsterdam 1940.

Fleischhacker, H. amp; R. Klima: �ber Anamien nach Magen- und Darmopera-tionen. � Zschr. f. KI. Med. 1935: 129, blz. 227.

F1 � r c k e n, H.: Zur operativen Behandlung des nicht resezierbaren Duodenalge-schw�rs. � Zbl. f. Chir. 1932: blz. 708.

Fl�rcken, H. �gt; E. Steden: Beitrage zur Entstehung imd Therapie des U. p. j.

nach Magenoperationen nach eigener Erfahrungen und einer Umfrage bei 22 Chirurgen. � Arch. f. KI. Chir. 1926: 143, blz. 173.

F o n t � s, G., ]. Kunlin 6 L. Thivolle: L�an�mie cons�cutive a la gastrectomie ne peut �tre qu�hypochrome. � Nutrition 1936; 6, blz. 331.

Friedemann, M.: Vorlaufige Erfahrungen mit der grossen Magenresektion, inson-derheit nach der Methode B. I beim Magengeschw�r. � Zbl. f. Chir. 1922: blz. 1621.

- �ber Sitz und Vielfaltigkeit der Magen- und Zw�lffingerdarmgeschw�re nebst

Schlussfolgerungen f�r die operative Behandlung. � Arch. f. KI. Ch. 1923: 124, blz. 178.

- Das �chirurgisch vmheilbare� Geschw�r des Magens und Zw�lffingerdarms �

- Misserfolge bei der sogenannten ,,palliativen Resektionquot; wegen Zw�lffinger-

vmd Zw�lffingerdarms nach grossen Resektionen. � Zbl. f. Chir. 1935: blz. 541.

- �ber Hilfen und Sicherungen bei gefahrvollen und technisch schwierige Magenoperationen. � Brun�s Beitr. 1936: 163, blz. 293.

Gage, M., A. Ochsner 6 K. Hosoi: Relationship of gastric acidity to peptic ulceration. � Arch. Surg. 1936: 32, blz. 1019.

Gamberini, C.; Sur I'intervention chirurgicale pour gastrite. � Verslag I. Int. congr. gastroenterol. Brussel: 8-11. VIII �35.

G e 1 d e r e n, C. v.: �ber das Verballen des Mageninhalts nach der G.E. und der Magenresektion. � Milt. a.d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir. 1936: 44, blz. 440.

- G. E., ulcus gastrojejunale en palliatieve resectie naderhand. � N. T. v. G.

G e r h a r d t, Fr.: Erfahrungen bei der Behandlung perforierter Ulcera ventriculi et duodeni. � W. KI. Wschr. 1936: II, blz. 1389.

Gjankovic, H.: Chirurgische Behandlung des Magen-Zw�lffingerdarmgeschw�rs. � Ref.: Z. Org. 1937: Bd. 81, blz. 283.

Glatzel, H.: Hyperchrome Anamie bei Darmerkrankungen. � M�nch. M. Wschr. 1929: blz. 1760.

Goldmann, L.: Gross hemorrhage from peptic ulcer. Its morbidity, mortility and treatment. � J. Am. Med. Ass. 1936: 107, blz. 1537.

G o u d s m i t, J.: Bloedziekten en Bloedbeeld. � Scheltema en Holkema's Uitg. Mij.: A�dam, 1939.

Goia, I., T. Sparchez amp; I. Matianu: Klinische Beitrage iiber Magen- und Zwolffingerdarmgeschwiir in Verbindung mit 2700 Fallen. � Ref.: Z. Org.nbsp;1938: Bd. 85, blz. 92.

Gram, H. C.: A study of the development of Pernicious Anemia. � J. Am. Med. Ass. 1930: 94, blz. 446.

Graves, A. M.: Combined and separate effect of bile, pancreatic secretion and trauma in experimental peptic ulcer. � Arch. Surg. 1935: 30, blz. 833.

Groen, J.: Behandeling van Pernicieuze Anaemie met gistpreparaten. � N. T. v. G. 1935: I, blz. 1346.

Groot Sr., J. d e: Over �Ulcus ventriculi� en �ulcus duodeni�. � Gen. Bladen 1933: No. XII.

Gross, E.: Sieben Jahre Magenoperationen a/d Chir. Univ. Klin., Halle a. S. � Zbl. f. Chir. 1939: blz. 1494.

G u s z i c h. A.: �ber die Perforation des Magen- und Duodenumgeschwiirs mit beson-derer Beriicksichtigung der mehrfach auftretenden Geschwiire. � W M. Wschr. 1939: II, blz. 1091.

Gutmann, R. A.: Les crit�res de gu�rison des ulc�res gastriques et duod�haux. � La Presse M�d. 1931: 84, blz. 1537.

G u t z e i t, K.: Schwere Anamien nach totalen Magenresektionen. � KI. Wschr. 1932: blz. 376.

--Schwere Anamien und Systemerkrankungen des Mesenchyms beim magenlosen Himd. � Zbl. f. Inn. Med. 1932.

H a b e r e r, H. v.: Meine Erfahrungen mit 183 Magensresektionen. � Arch. f. K.. Chir. 1914: 106, blz. 533.

�--Ulcus ventriculi. Ulcus duodeni, U. p. j. mit besonderer Ber�cksichtigung der

Haber er, H. v.: Terminolaterale Gastroduodenostomie bei der Resektionsmethode nach Billroth I. � Zbl. f. Chir. 1922, biz. 1321.

- Indikationsstellung f�r die chir. Beh. bei b�sartige und gutartige Erkrankungen

des M. und D. auf Grund von Erfahrungen an 1432 eigene Fallen. � Samml. ' zwangl. Abh. a. d. Geb. d. Verd. u. Stoffw. Krh. 1922�1923: VIII, biz. 1,nbsp;134 en 318.

- Zur Frage des Ulcus pepticum jejuni. � Arch, f, Kl. Chir. 1926: 140, biz. 395.

- Res. z. Aussch. und rezidivieren des Jejunalulcus. � Arch. f. Kl. Chir. 1927:

- Zur Operationsanzeige beim Magen- und Zw�lffingerdarmgeschw�r. � Stuttgart: Ferd. Enke, 1936.

- Treppenf�rmige Resektion bei Ulcus Cardiae. � Zbl. f. Chir. 1936, blz. 1613.

Hammer, E.: Neemt het ulcus ventriculi toe? � N. T. v. G. 1936: II, blz. 3997.

Hangarter, W.: Pernizi�se Anamie und Magenresektion. � D. M. Wschr. 1930: blz. 2000.

Hannema L. S. en R. de Josselin de Jong: Bijdrage tot de kennis der zoogenaamde pernicieuse anaemie. � Gen. bladen uit kliniek en Lab. 1921: 22e Rks, blz. 237.

Hansen, J. L.: Untersuchungen �ber die Haufigkeit des Magen-Zw�lffingerdarm' geschw�rs, mit besonderer Ber�cksichtigung der Verteilung auf die beiden Ge-schlechter. 14000 Falie. � Ref.: Z. Organ 1938: Bd. 87, blz. 446.

Harms, E.: Die Spatergebnisse nach operativer Behandlung des nicht perforierten Magen-Zw�lffingerdarmsgeschw�rs. � Zbl. f. Chir. 1935: blz. 541.

darmgeschw�res und des Magenkrebses. � Arch. f. Kl. Chir, 1936: 185, blz. 241.

Hartmann, E.: Hyperchrome Anamie bei Stagnation des Darminhalts in einer Seitentasche des D�nndarms. � Kl. Wschr. 1929: blz. 1359.

Haussier, G.: �ber die Ergebnisse der Operation des frei perforierten Magen- und Duodenalgeschw�res. � Der Chirurg 1936: blz. 206.

Heath, C. W. � A. J. P a t e k : The Anemia of iron Deficiency. � Medicine 1937: Vol. 16. No. 3.

H e e r i n g, M. J.: Over wezen en verloop van de ulcus-ziekte. � Acad. Proefschrift: Leiden 1938.

Heilman, P.: Stoffwechseluntersuchungen nach totaler Magenresektion. � M�nch. M. Wschr. 1925: blz. 179.

Henning, N.: Die Gastritis des operierten Magens. � Ref.: Der Chirurg 1932: blz. 197.

- nbsp;nbsp;nbsp;amp; H. Brugsch: Ueber die Verteilung des anti-anamischen Faktors in der

- nbsp;nbsp;nbsp;amp; G. Stieger: Die Behandlung der Pernizi�sen Anamie mit Magenschleim-

Hertel, C.: Experimentelle llntersuchungen �ber den Einfluss der Magenresektion auf die Verdauung im D�nndarm. � Arch. f. KL Chir. 1930; 156, blz. 60.

- nbsp;nbsp;nbsp;6 F. Sartorius; Experimentelle llntersuchungen �ber den Einflusz der

Magenresektion auf Bakteriologie und Chemie des D�nndarms und ihre klinische Bedeutung. � Arch. f. KL Chir. 1933; 176, blz. 197.

Hinton, J. W. amp; M. T r u b e k : The transformation of gastric ulcer into gastric carcinoma. � Surg., Gyn. amp; Obst. 1937: 64, blz. 16.

Hirschfeld, W. K.: Veranderingen in het bloed na partieele maagresectie bij het varken. � N. T. v. G. 1939: I. blz. 838.

Hochrein, M.: Ueber Anamien nach Magenresektion. � M�nch. M. Wschr. 1929; blz. 1327.

Hof f-V e r m e e r, C. G. en E. G, van �t Hoog; De toepassing van vitamines in de geneeskundige Praktijk. � Holkema en Warendorf. 1941.

Hoffmann, V.: Klinische Krankheitsbilder nach Magenoperationen. � M�nch M. Wschr. 1939; blz. 332.

dem Ergebnis meiner Nachuntersuchungen. � Arch. f. KL Chir. 1939; 195, blz. 312.

- �ber Saureverhaltnisse des Geschw�rsmagens. � Zbl. f. Chir. 1940: blz. 363.

Holler, G.; �ber Fernwirkung des Magenvorganges im menschlichen Organismus unter physiologischen und pathologischen Verhaltnissen. � W. M. Wschr.nbsp;1938; 88, blz. 769.

Hollmann, W.; Die Anzeigestellung zur interne imd chirurgische Behandlung des Magengeschw�rs. � Ther. der Gegenw. 1936; 77, blz. 289.

- The immidiate mortality and late results of operations for gastric and duodenal

Hurst, A. F. amp; A. Ryle: The incidence, mortality and treatment of hemorrhage in case of gastric and duodenal ulcer. � The Lancet 1937: I, blz. 1..

Hurst, A. F.: An address on achlorhydria, its relation to Pernicious Anemia and other Diseases. � The Lancet 1923: No. 5186, blz. 111.

Hurst, A. P.; Precursors of carcinoma of the stomach. � The Lancet 1929; II, biz. 1023.

Hustinx, Ed.: Behandeling van maag- en duodenumperforaties. � N. T. v. G. 1929: II A. biz. 3856.

H ij m a n s v. d. B e r g h, A. A.: Pernicieuze anaemie. � De ziekten van het. Bloed en de Bloedbereidende Organen. Aanw. op Diagn. en Ther. Geb., 6e B.nbsp;1934: blz. 92.

Insinger, F. G.; Over perforaties van maag- en duodenumzweren. � Acad. Proefschrift: Amsterdam 1929.

--- Verslag van de enqu�te naar de uitkomsten der behandeling van maagperfora-

Jaeger, F.; �ber die Ulcusrezidive nach Magenresektionen. � Arch. f. KL Chir. 1930: 161, blz. 233.

- Untersuchungen an Magenoperierten. � D. Zschr. f. Chir. 1935: 245, blz. 102.

� Das Ulcus Ventriculi perforatum. � Arch. f. KI. Chir. 1939: 197, blz. 558.

J a n s s o n, S. O.: Spatresultate von Billroth I. � Acta Chir. Scand. 1936: Vol. 78, blz. 362.

J e n n e r, A. W. F.: Pernicieuse anaemie en maagcarcinoom. � Acad. Proefschrift: Amsterdam 1938.

Jensen, K.: �ber essentielle hypochrome Anamie. � D. Med. Wschr. 1935: blz. 1550.

J o n g, J. J. d e: Secundaire anaemie. � De ziekten van het bloed en de bloedbereidende organen. Aanwinsten op Diagnostisch en Therapeutisch gebied. 6e Bundelnbsp;1934: blz. 48.

Judd, E. S. amp; M. T. Hoerner; Jejunal ulcer. � Ann. Surg. 1935: 102, blz. 1003,

Judin, S. S.: Tausend falie perforierter Magen- und Zw�lffingerdarmgeschw�re. � Ref.: Z. Organ 1936: Bd. 75, blz. 585.

Kalk, H.: Indikationen zur internen und chirurgischen Behandlimg der Magenge-schw�rkrankheit. � KI. Wschr. 1937: II, blz. 1028.

- Einiges �ber die grosze Blutung bei der Geschw�rskrankheit des Magens- und

Kate, J. Ten; De behandeling van het ulcus pepticum door den huisarts. � N. T. V. G. 1939: II, blz. 2166.

Katsch, G. von 6 H. Kalk: Zum Ausbau der kinetischen Methode f�r die Unter-suchung des Magenchemismus zur Differenzierung der Achylien. � KI. Wschr.

K a z n e 1 s o n, P., F. R e i m a n n en W. W e i n e r : Achylische Chloranamie. � KL Wschr. 1929: Nr. 23, blz. 1071.

Kiefer, E. D.: Hemorrhage in peptic, ulcer. � Surg. clin. N. Am. 1934: 14, blz, 1073.

K i n g m a, M. J.: De primaire maagresectie bij doorgebroken maag- en duodeniim-zweren. � Acad. Proefschrift: Groningen 1939.

Kirnmann, E.; Erfahrungen bei der Resektion der Magen- und Duodenalgeschw�re. � Der Chirurg 1938: blz. 397.

Kneringer, V.: Die Resektion z. Ausschaltung beim tiefsitzenden Duodenalgeschw�r. � Der Chirurg 1940: blz. 614.

K o c h, E.: Hat sich die Resektion bei Behandlung der Magen-Zw�lffingerdarmge-schw�re bewahrt oder nicht? � Ref.: Z. Organ 1935: Bd. 72, blz. 215.

Koch, Fr.: Anzeigen zur chirurgischen Behandlung des Magen- und Zw�lffingerdarm-geschw�rs. � Der Chirurg 1937; blz. 878.

Koennecke, W.; Experimentelle Untersuchungen �ber die Bedeutung des Pylorus-magens f�r die Ulcusgenese. � Arch. f. KI. Chir. 1922: 120, blz. 537.

K o h n o, A.: Experimentelle Untersuchungen �ber morphologische Blutveranderungen nach totaler Magenexstirpation. � D. Zschr. f. Chir. 1935: 245, blz. 783.

K o n ] e t z n y, G. E.; Gibt es eine Anzeige zur chirurgischen Behandlung der Gastritis? � Arch. f. KL Chir. 1928: 151, blz. 370.

und operativer Miszerfolge bei diesem, besonders des Ulcus postoperativum jejuni. � Arch. f. KI. Chir. 1935: 182, blz. 685.

� De ziekten der spijsverteringsorg. Aanwinsten op Diagn. en Ther. Geb. 4e Bundel: 1933, blz. 193.

K u b a n y i, E.: Ein wichtiges Kriterium des Operationszeitpunktes beim blutendem Magengeschw�r. � Zbl. f. Chir. 1938: blz. 2595.

Lacroix, W. amp; H. C. Koek: Een geval van hyperchrome anaemie met neurologische afwijkingen na maagresectie. � N. T. v. G. 1937: II, blz. 2221.

L a m � r i s, H. ].: Stoornissen na Gastroenterostomie. � N. T. v. G. 1919: I, blz. 1047.

- Chirurgische ervaringen in Ned. Indi�. � N. T. v. G. 1939: III, blz. 4705.

Langen, C. D. de: Megaloblasten bij enkele experimenteele anaemie�n. � N. T. V. G. 1937: 1, blz. 4.

Lassen, H.: �ber postoperative Darmst�rungen nach Magenoperationen. � Der Chirurg 1937: blz. 694.

Leeuwen, H. C, van: Clinische waarnemingen bij Hyper- en Hypochrome anaemie�n. � Acad. Proefschrift: Leiden 1932.

163

L e o 11 a, N.: La gastrite dans les diff�rentes affections abdominales et ses rapports avec l'ulc�re gastro-duod�nal. � Versl.: I Int. Cong. Gastroenterol. Brussel.nbsp;1935; blz. 557.

L e r i c h e, R.: De la gastrectomie pour reduction de l�acidit� dans les ulc�res inenleva-bles de l'estomac et du duodenum. � Ref.: Z. Organ: Bd. 75, blz. 248.

- A propos de la fermeture du duodenum dans la gastrectomie d�apr�s 310 cas.

L1 a d o, C.: De l�importance de l�existence d�une gastrite chez les op�r�s de l�estomac. � Versl.: I. Int. Cong. Gastroenterol. 1935: Brussel.

Lob, A.: �ber die Anpassung der Funktion an die veranderte Form des Restmagens. � Brun�s Beitrage 1938; 167, blz. 229.

L�hr, W,: Bakteriologische Gesichtspunkte bei der Magenchirurgie. � Arch. f. KI. Chir. 1924; 133, blz, 569.

Lottrup, M. C. amp; K. Roholm: Veranderungen im Blutbild nach Magenresektion (bes. P. A.). � Act. Med. Scand. 1933; Vol. LXXX, fase. III, blz. 243.

L u q u e t, G.: Les conceptions de Victor Pauchet dans la Chirurgie de l�estomac et du duodenum. � Rev. de Chir. 1937: 56, blz. 360.

M a n s f e 1 d, G.: La glande thyr�o�de, l�an�mie pernicieuse. � La Presse M�d. 1938; No. 51.

- nbsp;nbsp;nbsp;amp; ]. S o s : �ber die Beziehungen der Schilddr�se zur Pernici�sen Anamie. �

Marti Th.: Resektionsergebnisse des Magen-Zw�lffingerdarmgeschw�res und des Magenkrebses. � D. Zschr. f. Chir. 1938: 249, blz. 706.

M a s t e n, M, G. 6 R. C. B u n t s : Neurogenic erosions and perforations of the stomach and oesophagus in cerebral lesions. Reports of six cases. � Arch. Int. M�d.nbsp;1934; 54, blz. 916.

M e 11 z e r, H.: Sollen Magengeschwiire bei Jugendlichen operiert werden? � Zbl. f. Chir. 1936: blz. 2559.

- nbsp;nbsp;nbsp;amp; H. Graf; Zur Frage der operativen Behandlung des jugendlichen Magen-

Merklen, Pr., L. Israel 6 F. Froehlich: De la secr�tion gastrique chez les gastrectomis�s. � La Presse M�d. 1935: I, blz. 257.

- Le sang chez les anciens gastrectomis�s. � La Presse M�d. 1936: II, blz. 1065.

- La secr�tion gastrique des gastrectomis�s. � Nutrition 1936: 6, blz. 347.

Meulengracht, E.; Diinndarmstrikturen und Pern. Anamie. � Acta Med. Scand. 1922: Vol. LVI, Fasc. I, blz. 432.

Meulengracht, E.: The presence of the antianemic factor in preparations of dried stomach substance from the cardia, fundus amp; pylorus respectively. � Acta.nbsp;Med. Scand. 1934: Vol. 82, biz. 352.

�- Das Pylorusdriisenorgan u. s. Verhaltnis zur Schwerer Blutarmut. � Ref.: Z.

- The presence of the antianemic factor in preparations of dried stomach substance from the cardia, fundus 6 pylorus respectively. � Acta Med. Scand. 1935: Vol. 85, biz. 50, 79.

M i c h a � 1, P. R.: Bijdrage tot de heelkundige behandeling der maagzweer. � Gen. Bladen. 1933 (XXX), no. IV.

Minot, G. R. amp; W. P. Murphy: Treatment of Pernicious Anemia by a special diet. � J. Am. Med. Ass. 1926: 87, blz. 470.

liver therapy, particularly in Pernicious Anemia. � Am. J. Med. Sc. 1928: 175, blz. 581 en 599.

M o r 1 e y, J.: The technique and results of partial gastrectomy for chronic gastric ulcer. � Brit. J. of Surg. 1928: 16, blz. 239.

- A modified Schoemakcr gastrectomy for peptic ulcer. � Surg., Gyn. amp; Obst.

Morris, R. S., L. S c h i f f, J. F o u 1 g e r, M. L. Rich amp; J. E. Sherman: �ber die hamopoetische Wirkung konzentrierten Magensaft (Addisin) bei Perni-ziose Anamie. � Miinch. M. Wschr. 1932: 52, blz. 2074.

Morton, Ch. B.: Results of medical and surgical treatment of patients with peptic ulcer in rural districts and small towns. � Arch. Int. Med. 1933: 51, blz. 920.

M o u ti e r F r.: Anatomie pathologique des gastrites. � Versl.: I Int. Congr. Gastroenterol. 1935: Brussel, blz. 215.

Moynihan, B. G. A.: A case of complete gastrectomy. � The Lancet 1911: II, blz. 430.

Munakata, M.: Experimentelle Beitrage zur Gastritisfrage nach der Magenresek-tion. � Der Chirurg 1941: blz. 158.

Neuman, F. 6 P. Houssa: Lllc�res gastriques et duodenaux perfor�s. � I. Int. Chir. 1937: 2. blz. 383.

Newburger B.: Gastric operations for benign and malignant conditions. � Ann. Surg. 1937: 106, blz. 200.

Nieuwenhuizen C. L. C. van: De Resorptie van vitamines cn vetten bij pati�nten met achloorhydrie. � N. T. v. G. 1941: blz. 176.

Noetzel, W.: Erfahrungen �ber Operationen beim Magen- und Zw�lffingerdarm-geschw�r. � Zbl. f. Chir. 1934: blz. 2818.

Nolen, W' Indische spruw en pemicieuse anaemie. � N. T. v. G. 1918: Ie Helft, blz. 1515.

- Achylia gastrica en chloro-anaemie. � N. T. v. G. 1923: Ie Helft, blz. 2971.

_ Chlorosis chronica tarda cum achylia gastrica. � Gen. Bladen 1925: 24e reeks,

o g i 1V i e, W. H.: The place of surgery in the treatment of peptic ulcer. � The Lancet 1935: I, biz. 419.

O g 1 o b i n. A.: Ergebnisse der chirurgischen Behandlung beim Magen- und Zw�lffinger-darmgeschw�r. Ref.: Z. Organ, Bd. 77, biz. 281.

Orator, V.: Grundsatzliches zur kausalen Therapie des Magengeschw�rs. � Zbl. f. Chir. 1922: blz. 827.

- The B. I resection of the stomach. � Surg., Gyn. amp; Obst. 1928: 47, blz. 368.

Paschoud, H.: Y a-t-il un aspect chirurgical dans la domaine des gastrites. � Versl. I. Int. Gong. Gastroenterol. Brussel: 1935: blz. 465.

P a y r, E.: Erfahrungen �ber Excizion und Resektion bei Magengeschw�ren. � Arch, f. KI. Chir. 1910: 92, blz. 199.

Petermann J.: Erfahrungen bei der chirurgischen Behandlung des Magen- und Duodenalulcus. � Arch. f. KI. Chir. 1925: 135, blz. 495.

- Bericht �ber 50 primare Resektionen wegen perforierten Magen- und Zw�lffin-

P h i 1 i p p i d e s, D.: Die schlauchf�rmige Resektion in der Behandlung des Kardianahen Geschw�rs. � Der Chirurg 1936: blz. 687.

Planteydt, J. M.: Overgang van hypochrome in hyperchrome anaemie, jaren na een maagresectie. � N. T. v. G. 1935: III, blz. 4153.

Polisadova, X. amp; G. Tropaver: LInmittelbare und enfernte Resultate der ope-rativen Behandlung der Geschw�rkrankheit des Magens und Zw�lffingerdarms. � Z. Organ: Bd. 71, blz. 200.

Polotschnig, G.: Problemi diagnostic! e terapeutici dell� ulcera gastroduodenale. � Ref.: Z. Organ, Bd. 74, blz. 159.

R e m ij n s e, ]. G.: Acute en chronische duodenale ileus. �� N. T. v. G. 1924: II A, blz. 439.

Ren SS en, W.: De aanwijzingen tot heelkundige behandeling bij kwaadaardig lijden van de maag. � N. T. v. G. 1916: II B, blz. 1653.

Reschke, K.: Die Behandlung schwerster Blutungen bei der Magengeschw�rkrank-heit. � D. Med. Wschr. 1935: II, blz. 1268.

Die Chirurgische Behandlung schwer blutender Magengeschw�re. Chir. 1935: blz. 1704.

Die Behandlung der schweren Magengeschw�rsblutung. f. Chir. 1936: Z. Organ. Bd. 78, blz. 125.

- Zur Resektion des blutenden Magengeschw�rs. � Zbl. f. Chir. 1940: blz. 546.

R i e d e r W.: Spatresultate bei ausgedehnter Magenresektion wegen Ulcus ventriculi und duodeni. � Zbl. f. Chir. 1934: blz. 198.

- Spatblutbild nach ausgedehnter Magenresektion. � Zbl. f. Chir. 1934: blz. 722.

- R�. Beobachtungen �ber die Verweildauer verschiedener Kontrastspeisen iffl

R o o y, J. de: Operaties van zweren van maag- en twaalfvingerigen darm in verband met de invaliditeitswet. � Acad. Proefschr. 1940: Utrecht.

Rowlands, R. A. 6 S. L. Simpson: Addison Anemia following gastrectomy and gastrojejunostomy. � The Lancet 1932: II, Bl. 1202.

R u g e, E.: Allg. Prakt. Erfahrungen der Chir. Klinik an Magcngeschw�rkranken. Med. Welt 1935; biz. 1212.

R ij s s e 1, E. C. V.: Erosiones ventriculi. Gastritis exfoliativa. � blz. 4521.

S a n d e, D. v. d.: Spontane hypoglycaemie na maagresectie. � N. T. v. G. 1936: blz. 3423.

Schaumann, O. 6 F. Saltzman: Die Pernizi�se Anamie. � Handb. der Krankh. des Blutes und der Blutb. Org. 1925.

S c h a 1 ij, F. A.; Heelkundige behandeling van het ulcus ventriculi en duodeni. �� N. T. V. G. 1915: Ie Helft, blz. 1240.

den twaalfvingerigen darm. � Aanw. op Diagn. en Th. Geb., IVe Bundel 1933: blz. 1.

- De aetiologie van het ulcus ventriculi et duodeni. � N. T. v. G. 1940: blz. 4219.

S c h e w k e t, F.; Die Resektionserfolge bei Magenulcus. � Zbl. f. Chir. 1933; blz. 2561.

Schmidt, W.; Dysfunktion v. d. Intestinaltrakt und P. A. � Zschr. f. KL M. 1927; 106, blz. 337.

S c h o e m a k e r, J.; Perforatie van een ulcus ventriculi. � N. T. v. blz. 951.

�ber die Technik ausgedehnter Magenresektionen. � Arch. f. KI. Chir. 1911: 94, blz. 541.

�ber das perforierte Magengeschw�r. � Mitt. a. d. Grenzg. der Med. u. Chir. 1915.

Some technical points in abdominal surgery. � Surg., Gyn. 6 Obst 1921: 33, blz. 591.

Grenzen en bezwaren van de maagresectie volgens Billroth I, � N. T. v. G. 1925: II, blz. 1506.

Recurrence of gastric ulcer after resection of stomach. � N. T. v. G. 1926: I, blz. 1348.

S c h o e m a k e r, Chirurgische Behandlung des Magen- und Duodenalgcschw�rs. � Der Chirurg 1937: blz. 860.

Schuiten, H.: Zur Behandlung hypochromer Anamien mit maximalcn Eisendosen. � M�nch. M. Wschr. 1930: blz. 355.

Schulz, E.: Magentrockenpulver (Ventraemon) bei Pernizi�ser Anamie. � D. M. Wschr. 1931: blz. 576.

Schwarz, E.: Ergebnisse der operativen Therapie des chronischen Magen- und Zw�lffingerdarmgeschw�rs. Resultate nach G. E. und Magenresektion, ins-besondere der Methode nach Reichel. � Arch. f. KL Chir. 1928: 151, blz. 445.

S�n�que, J.: Reflexions a propos de 133 gastrectomies. � Mem. Acad. Chir. 1937: 63, hlz. 247.

- nbsp;nbsp;nbsp;amp; C h. M a r X : Le fonctionnement de l�estomac apr�s gastrectomie. � ]. de

- nbsp;nbsp;nbsp;6 C h. M a r X : Le fonctionnement de l�estomac apr�s gastrectomie. � J. de

S e y d e r h e 1 m, R., W. Lehman 6 P. Wichels: Experimentelle intestinale Per-nizi�se Anamie beim Hund. � KI. Wschr. 1924: blz. 1439.

Snapper, I. amp; J. D. G. Dupreez: Behandeling van Pern. Anaemie met poeder van gedroogde varkensmaag. � N. T. v. G. 1930: I, blz. 745.

Sokolov, S. E.: Beitrage zur Frage des U. p. j. postoperativum auf Grund eines Materials von 134 Fallen Russischer Chirurgen. � Arch. f. KI. Ch. 1928: 149,nbsp;blz. 230.

Starlinger F.: Zur Kasuistik der Geschw�rsrezidive nach Billroth's er.ster Methode. � Zbl. f. Chir. 1927: hlz. 3011.

- Versuche zur Saureresistenz und Geschw�rsbereitschaft des infrapapillaren Duo-

denums, sowie zum Ausbau der terminolateralen Gastroduodenostomie im Rahmen der ersten Methode Billroth�s. � Arch. f. KI. Chir. 1928: 149, blz. 593.

spateren Relaparotomien nach Ersteingriffen zur Behandlung des Magen- und Zw�lffingerdarmgeschw�rs. � Arch. f. KI. Chir. 1932: 170, blz. 152.

Straat en, Th.: Die Bedeutung der Pylorusdr�senzone f�r die Magensaftsekretion. � Arch. f. KL Chir. 1933: 176, blz. 236.

- nbsp;nbsp;nbsp;6M. H�nermann: Klinische Untersuchungen �ber die Blutzuckerregulation

S t r a u s z, K.: Veranderungen des Blutbildes nach subtotaler und totaler Resektion des Magens. � Arch. f. KL Chir. 1940: 199, blz. 139.

S t r a u s z, M. B. amp; W. B. Castle: The aetiology and treatment of anemia in pregnancy. � The Lancet 1932: I, blz. 1198.

S t r a u s z, M. B. 6 W. B. Castle: The extrinsic (deficiency) factor in pernicious and related anemias. � The Lancet 1932: II, biz. 111.

Sturgis, C. C. amp; R. Isaacs: Treatment of pernicious anemia with desicated defatted stomach. � Am. J. Med. Sc. 1930: biz. 597.

Suermondt, W. F.: De functie van de maag na de resectie volgens Billroth II. � Acad. Proefschrift: Leiden 1920.

- Resultaten van de behandeling van het ulcus ventriculi perforatum. � N. T. v.

Tanaka, K. amp; T. Sakai: Beitrag zur path. Physiologie der Pylorusausschaltung. � Ref.: Z. Organ, Bd. 79, biz. 449.

Tekelenburg P.: Doorbraak van de maagzweer in de vrije buikholte (maag-perforatie). � N. T. v. G. 1927: I A, biz. 338.

Tomoda, M.: Chirurgische Erfahrungen iiber Magen-Duodenalgeschwiire auf Grund von 433 Fallen in Japan. � Arch. f. Kl. Chir. 1937: 190, biz. 134.

- nbsp;nbsp;nbsp;6 G. Takaura: �ber die Multiplizitat der Magen-Duodenalgeschwiire unter

besonderer Beriicksichtigung der chirurgische Bedeutung. � Arch. f. Kl. Chir. 1937: 190, biz. 116.

- nbsp;nbsp;nbsp;amp;J. Aramaki: �ber die Magensaftaciditat nach Operationen wegen Magen-

Duodenalgeschwiir unter Beriicksichtigung der Beziehung zwischen dem Ope-rationserfolg und dem postoperativen Magensaftbefund. � Arch. f. Kl. Chir. 1938: 192, biz. 604.

Umber: Zur Prognose und Behandlung groszer Ulkusblutungen. � D. M. Wschr. 1935: II, biz. 1265.

Ungley, C. C.: Pernicous Anaemie following gastrectomy and splenectomy. � The Lancet 1932: biz. 1426.

- nbsp;nbsp;nbsp;amp; D. Hunter: The Treatment by marmite of megalocytic hyperchromic

anaemia occuring in idiopathic steatorrhoe (Coeliac disease). � The Lancet 1932: I, biz. 829,

V�r�b�ly Jr., T. von: �ber die Gastro-jejuno-colonfistel. � Arch. f. Kl Chir. 1937: 187, biz. 468.

Vi t tot, M.: De frequentie van maagzweren in oorlogstijd. Ref.: N. T. V. G. 1942:

V nbsp;nbsp;nbsp;1 a t k o V i c, L.: �ber die Funktion und Chemismus des Magens nach der Resektion.

V nbsp;nbsp;nbsp;o � t e, J, P.: Over de resultaten der interne behandeling van het ulcus pepticum. �

- De behandeling van het ulcus pepticum door den huisarts. � N. T. v. G. 1939:

W a n k e, F.: Operierte chirurgische Miszerfolge des Ulkusleidens und der chronische Gastritis. � Miinch. M. Wschr. 1930; biz. 198.

W a t e r m a n, L., D. J. K o k amp; W. K. Hirschfeld: Experimenteele hyperchrome anaemie na maagresectie. � N. T. v. G. 1937: II, biz. 2622.

Weissenborn, W.: Erfahrungen �ber 10-jahrige operative Behandlung von Magen-und Zw�lffingerdarmgeschw�ren unter besonderer Ber�cksicbtigung der Fem-ergebnisse. � Arch. f. KI. Chir. 1939: 195, blz. 695.

W e s e m a e 1, P. J. V. van; Over uitbreiding en voorkomen van de klieren van Brunner bij den mensch. � Acad. Proefschrift; Amsterdam 1938.

W e s t e r m a n n, J. J.; Surgical aspects of bleeding gastric and duodenal ulcer. � Ann. Surg. 1935; 101, blz. 1377.

Westra, S. A.: Hyperchrome Anaemie na totale maagresectie. � N. T. v. G. 1934: II, blz. 2379.

W i 1 k i n s o n, J. F.; The gastric secretion in Pernicious Anemia. � The Quart. J. of M. 1932: I, blz. 361.

Wills, L. amp; B. D. F. Evans: De samenhang tusschen tropische macrocytaire anaemie en pernicieuse anaemie. � Ref.: N. T. v G. 1939: I, blz. 184.

W i n k e 1 b a u e r. A.: Studi�n �ber die Verh�tung des Ulcus pepticum post-operatio-num. Arch. f. kl. Chir. 1926: 143, blz. 649.

- Zur Frage des postoperativen U.p.j. � Arch. f. Kl. Chir. 1926; 140, blz. 427.

- nbsp;nbsp;nbsp;6 F. Starlinger; Experimentelles zur Pathogenese des U.p.j. postopera-

W i n t r o b e, M. M.: Antianaemische werking van gist bij pernicieuse anaemie. � Ref.: N. T. v. G. 1939; II, blz. 2641.

Witts, L. J.; The Pathology and treatment of anaemia. � The Lancet 1932: I, blz. 495.

W o e 1 f 1 e r. A.; �ber einen neuen Fall von gelungener Resektion des carcinomat�sen Pylorus. � W. M. Wsch. 1881: No. 51, blz. 1427.

Wotzka, K.; Sonderformen gastrogener Anamien. � D. M. Wschr. 1935: Nr. 39, blz. 1548.

W u, P. P. F.: Reactions of contents of jejunum and experimental production of peptic ulcer. � Arch. Surg. 1935: 30, blz. 557.

Y a g i, K.: Experimentelle Forschung �ber die Genese des sog. postoperativen pepti-schen Ulcus. � Arch. f. Kl. Chir. 1936; 184, blz. 492.

Z a a ij e r, J. H.: Het tijdsverloop tusschen de perforatie en de operatie van het ulcus van het duodenum of van de maag. � N. T. v. G. 1941: blz. 1331.

Zadek, I.; Biologie des Knochenmarkes beim Morbus Biermer. � Klin. Wschr. 1924; blz. 1483.

Z o e p f f e 1, H.: Chronische arterio-mesenterielle Duodenalstenose bei Ulcus Callosum ventriculi, Prinzipielles zur Frage B. II oder B. I. � Zbl. f. Chir. 1923; blz.nbsp;1235.

STELLINGEN

De beteekenis van de bloedarmoede, optredend na partieele resectio ventriculi, is gering: als voornaamstenbsp;oorzaak voor het ontstaan van deze anaemie mag wordennbsp;genoemd snelle of versnelde ontlediging van de maag.

Resectio ventriculi is voorloopig de beste methode van behandelen van acute en chronische vormen der ulcuSquot;nbsp;ziekte.

Klinisch en therapeutisch moet een scheiding worden gemaakt tusschen het putride longabsces en longgangraen.

Het contactglas wordt beter verdragen, indien het gevuld is met een vloeistof, waarvan de Ph overeenkomstnbsp;vertoont met die van het traanvocht.

De op te richten consultatiebureaux voor rheumatische ziekten van de Nederlandsche Vereeniging tot Rheuma-tiekbestrijding behooren geleid te worden door geneeskundigen, opgeleid in de inwendige geneeskunde, metnbsp;kennis van de physische therapie en orthopaedie.

Bij de baring in stuitligging is een meer actieve behandeling geoorloofd dan bij die in hoofdligging.

VIII

Klinische observatie onder neurologische leiding van pati�nten, die door een ernstig schedeltrauma zijn getroffen, is de beste prophylaxe voor het optreden van eennbsp;z.g. traumatische neurose.

Bij toepassing van antimoontherapie verdienen de nieuwere synthetische preparaten de voorkeur bovennbsp;tartras emeticus.

Bij de behandeling van agranulocytose verdient de methode volgens LAINER aanbeveling.

Het onderzoek van pati�nten, die anamnestisch een luetische infectie hebben doorgemaakt, is niet volledignbsp;zonder onderzoek van het ruggemergsvocht.

Het is gewenscht, wanneer wondinfecties, verwekt door haemolytische streptococcen, op heelkundige ofnbsp;verloskundige afdeelingen voorkomen, zoowel den behandelenden arts als het verplegend personeel bacteriologisch te onderzoeken op het aanwezig zijn van dezenbsp;streptococcen in de keel.

XIII

Roentgenologisch galsteenonderzoek behoort te geschieden in staande houding en met horizontale richting der stralen.

Bij de radicale behandeling der trigeminusneuralgie verdient de cerebellaire worteldoorsnijding volgensnbsp;DANDY de voorkeur boven alle andere operatie-methoden.

K 2010

666�23	738^23	574�25	919�26	221�27	414�27	471�27	957�27	189�28	531�28	850�29	547�30	427�31	64�33	488�33	224�34	293�34	467�34	116�35	160-35	265�35	612�35	308�36	824�36	866�36	1016�36	509�37	543�37	853�37	131�3f
13-X	19-XI	7-VII	19-XI	30-III	18-V	10-VI	31-XII	2-ni	6-VIII	18-XII	25-VII	28-V	4-1	28-IX	l-III	23-111	30-V	30-1	19-11	1-IV	19-VIII	7.IV	29-IX	15-X	� 22-XII	21-VI	30-VI	16-X	25-1
1923	1923	1925	1926	1927	1927	1927	1927	1928	1928	1929	1930	1931	1933	1933	1934	1934	1934	1935	1935	1935	1935	1936	1936	1936	1936	1937	1937	1937	1938
12-XII	13-XII	27-1	23-11	31-III	4-IV	31-III	2-V	17-IV	18-IV	7-IV	22-V	26-V	30-XI	12-11	15-11	12-11	5-II	17-III	9-II	6-IV	24-IV	8-IV	3-IV	22-IV	2-V	1-V	10-IX	25-VI	1-VII
1938	1938	1939	1939	1939	1939	1939	1939	1939	1939	1939	1939	1939	1937	1940	1940	1940	1940	1938	1940	1938	1940	1940	1940	1940	1940	1940	1940	1940	1940
B.I	B.I	B.I	B.I	B.1	B.I	B.I	B.I	B.I	B.I	B.I	B.I	B.I	B.I	B.I	B.I	B.I	B.I	B.I	B.I	B.I	B.I	B.I	B.I	B.1	B.I	B.I	B.1	B.I	B.I
M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M
�	�		�	�	�	�	�	�	�			--		�				�				�						�	�
	�	�						�	-f	�	�		�		�	�	�		�	�	�	�	�	_		_	_	_
�				�	�	�	�		�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	��	�	�		�	�	�	�	�
U.V.	U.V.		U.D.	U.V.		U.V.	U.V.		U.D.	U.V.	U.V.		U.V.		U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.		U.V.	U.D.	U.V.	U.V.	U.V.		U.D.
								-f	'				-f	�					�		�	�	�:			.			d:
	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�		�		�	�	�	�	�	�		�	�	�		�
	��		�	�		�	�	--	�	�	�	�:	�-		�	�	�		�	�		-f	�	�	�	�	�
89	90	94	91	94	72	94	84	86	89	89	72	77	83	92	66	89	96	89	94	88	72	72	41	89	83	83	68	91	92
4.4	4.21	4.13	4.24	4.47	3.12	4.16	4.12	3.73	3.77	4.41	4.22	4.83	4.18	4.34	4.5	4.27	4.43	4.34	4.00	4.1	3.81	4.54	3.64	4.04	3.68	4.09	3.80	4.23	4.34
1.01	1.07	1.14	1.07	1.06	1.15	1.13	1.02	1.15	1.18	1.�	0.86	0.79	0.99	1.03	0.73	1.04	1.09	1.02	1.13	1.06	0.95	0.80	0.56	1.09	1.13	1.02	0.89	1.08	1.14
7.2	7.3	7.�	7.2	7.3	7.3	7.1	7.3	7.3	7 �	7.5	7.2	7.5	7.2	.6.9	7.3	7.4	7.2	6.8	'7.�	7.�	7.7	7.2	7.5	7.3	7.4	7.2	7.2	7.3	7.1
�	1	2	�	1	3	3	�	3	2	�	2	1	1	�	�	�	1	�	1	�	�	�	�	�	1	--	2	�	2
�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�		�	�	�	�	�	�	�	__	�	�	--	�	--	_	_	_	�	-
1	1	2	1	3	3	�	1	1	2	�	2	�	1	1	2	2	1	2	_	3	1	2	2	1		1	6	_	1
63	57	66	57	68	59	50	78	61	62	58	53	72	46	69	32	63	52	67	71	53	74	72	84	70	68	63	62	58	69
34	40	28	41	24	34	45	21	33	33	41	41	26	52	29	65	32	43	29	28	42	24	26	14	29	30	36	27	41	28
2	1	2	1	4	1	2	�	2	1	1	2	1	�	1	1	3	3	�	�	2	1	�	�	�	1	�	3	1	�
					�			�				-b	'		_					.			1
	-j-				�			�	�		�	�		,4-	�						�	�	--		_		�
							�M			~				�	�		�	�	--	�	�		�	�	�	�	�		�
	�		�	�		�	_			�	�	�	�		'	�	,		�	_		_	:
�		�	�	�		�	�		'	�	�	�	�	�	�	�	�		�	�	�	�	�	�	-f	�	--	_	_
																												�

open plaatsen bij �Diagnose� stellen andere afwijkingen voor, die niet goed kunnen worden afgekort.

Tabel vil overzicht van de lijders aan bloedarmoede.

131�36	278�37	416�37	540�37	566�37	823�37	32�38	282�21	270�32	231�21	483�21	815�22	83�25	218�25	263�25	288�26	351�26	596�26	830�26	774�26	144�27	733�27	848�27	125�29	774�29	858�29	132�30	250�30	408�30
8-II	27-III	4-VI	5-VII	14-VII	29-X	3-1	16-VI	20-V	10-V	12-VIII	13-XII	lO-I	21-11	20-III	3-IV	29-IV	27-VII	20-X	29-X	4-II	21-IX	12-XI	2-II	8-XI	21-XII	29-1	27-III	26-V
1936	1937	1937	1937	1937	1937	1938	1921	1932	1921	1921	1922	1925	1925	1925	1926	1926	1926	1926	1926	1927	1927	1927	1929	1929	1929	1930	1930	1930
18-XII	18-III	31-1	19-11	30-1	30-1	29-1	21-XI	29-XI	23-XI	22-XI	3-XII	16-1	19-1	19-1	3-II	7-II	8-II	9-II	24-11	4-IV	3-IV	4-IV	25-IV	9-V	11-V	12-V	25-VIII	17-V
1939	1940	1940	1940	1940	1940	1940	1940	1939	1938	1938	1938	1939	1939	1939	1939	1939	1939	1939	1939	1939	1939	1939	1939	1939	1939	1939	1939	1939
B.I	B.I	B.I	B.I	B.I	B.I	B.I	Sec. B. I	Sec. B. I	B.II	B. II	B. II	B.II	B.II	B.II	B.II	B.II	B. II	B. II	B.II	B.II	B. II	B. II	B.II	B. II	B. II	B. II	B.II	B. II
Vr.	Vr.	Vr.	Vr.	Vr.	Vr.	Vr.	Vr.	Vr.	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M
�	�		�				�		�	�	�	�	4~		�		�	�		�	�	�	�	�	�		_
	-1	�		�	�	�		�	�		4quot;		�	�		�			-f-		�	�		�	'	�		�
U.D.		U.D.		U.D.	U.V.	U.D.		Ree. U.D.	U.V.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.-t-U.V.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.
zh		�				�				ih									dr				�	'-f	'			�
�	�				-f		�	�	�	�		�	�	�	�		�	�	�	�	�	�	�				�
�				�			�	�	�	�			�	�	�	�	�	�	�		�	'	�	�	�	�	�
78	78	50	71	75	87	79	88	56	78	89	78	44	78	56	84	78	94	94	94	89	89	89	78	106	89	78	57	78
4.13	4.41	4.00	4.38	4.43	3.70	4.03	3.21	4.00	4.11	4.37	4.34	4.11	4.27	4.9	4.18	4.34	4.42	4.33	4.16	4.46	3.85	4.36	4.13	4.16	4.27	5.24	4.71	4.78
0.84	0.79	0.56	0.73	0.76	1.06	0.88	1.23	0.63	0.95	1.02	0.89	0.54	0.91	0.57	1.01	0.89	1.07	1.09	1.13	0.99	1.15	1.02	0.94	1.27	1.04	0.74	0.61	0.81
7.3	7.2	7.5	7.1	7.3	7.4	7.�	7.3	7.2	7.2	7.3	7.1	7.5	7.2	7.3	6.9	7.1	6.9	7.�	7.1	7.1	6.9	6.9	6.9	7.3	7.1	7.�	7.6	7.2
�	1	�	�	1	�	�	1	1	�	�	4	�	5	1	�	2	�	1	3	�	1	1	�	�	1	�	1	�
�	�	�	--	�	�	�	�	�	�	�	1	�	�	�	�	�	�		�	�	�	�	�	�	�	�	1	�
4	1	1	2	2	1	3	2	4	2	1	1	2	5	�	2	2	1	3	1	�	3	2	�	1	3	3	3	1
72	52	44	63	44	45	47	62	71	82	39	59	67	54	62	72	55	73	49	53	62	63	51	52	69	66	58	63	64
23	44	53	31	51	51	48	32	21	,16	58	32	29	36	34	25	39	22	43	41	37	32	43	45	29	28	38	25	35
1	2	2	4	2	3	2	3	3	�	2	3	2	�	3	1	2	4	4	2	1	1	3	3	1	2	1	7	�
		_			.		_	__				_		_			.				--		�				_
	�	�	�	�	�	�	�	�	�	4-	�	�	�	�		�		,		�	�	�	�	�		�	�	�
		--		�	�	quot;T	-*	--		�	,	�		�	--	-1-	�	�	�		�	�	'	�	�		�	�
�	�					_			_	--	--		�		�	�	�	�	�	_		�	_		�	_		_
	�	�	�	�		�		�	�	�	�	�	�	�	�	--	�	�	�	�		�	�	�	�	�	--	�
											�														�-	__

De open plaatsen bij �Diagnose� stellen andere afwijkingen voor, die niet goed kunnen worden afgekort.

Tabel vin. overzicht van de lijders aan bloedarmoede.

Algemeene uitslag na-onderzoek . . .

Hoffmann syndroom;

I- Apylorische splanchnicusshock . nbsp;nbsp;nbsp;.

II. Nutritieve gastrojejunitis ....

518�30	114�31	214�31	247�31	282�31	374�31	747�32	218�33	H5�34	98�37	1 613�37	858�37	1040�37	1 75�38	j 458�36 1	944�36	90�37	266�37	191�38	485�25	311�31	297--34	138�37	199�38	138�22	141�24	136�29	603�36
10-VIII	22-1	28-11	14-III	1-IV	9-V	11-XI	8-III	31-1	15-1	28.VII	19-X	23-XII	5-1	28-V	17-XI	ll-I	28-III	11-II	25-V	27-IV	3-V	6-II	17-11	23-11	27-11	4-III	8-IX
1930	1931	1931	1931	1931	1931	1932	1933	1934	1937	1937	1937	1937	1938	1936	1936	1937	1937	1938	1925	1931	1934	1937	1938	1922	1924	1929	1936
21-V	25-V	4-V	25-V	25-V	22-V	20-VI	19-VI	9-II	1-VI	9-IX	26-VI	5-IX	28-VI	9-IV	23-IV	3-VII	1-V	19-XI	26-1	12-V	6-II	3-VII	13-11	4-XII	5-XII	27-XI	8-XII
1939	1939	1938	1939	1939	1939	1939	1939	1940	1940	1940	1940	1940	1940	1940	1940	1940	1940	1940	1939	1938	1940	1940	1941	1939	1939	1939	1939
B.II	B. II	B. II	B. II	B.II	B.II	B. II	B.II	B.II	B.II	B. II	B. II	B. II	B.II	B. II. P.	B. II. P.	B. II. P.	B. II. P.	B. II. P.	Sec. B. II	Sec. B. II	Sec. B. II	Sec. B. II	Sec. B. II	B. II	B. II	B. II	B.II
M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	M	Vr.	Vr.	Vr.	Vr.
	,	,		�				;	'	�	:					.~r	�	�	�			._u	�				4-
		�	�		�	�	�	�	�	�		�	�		�	�		'		�			�	.	-f
U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	Ree. U.D.	Ree. U.V.	Ree. U.D.	Ree. U.D.	Ree. U.D.	U.D.	U.D.	U.D.	U.D.
										�		:quot;P	;		:	:		�		�		�		:		�
		�	�	�	�	�		�	�	,	�	�	�	�	;	.	�	�	�	�	�	�	�		�
		�	:	�	�	�	�	--	�	�	-	;	�	�	�	�	�	�	�	�		'	�	�	�
78	44	89	72	76	78	78	70	89	90	74	51	72	66	61	56	66	83	94	88	72	94	61	78	91	93	95	97
5.01	3.36	4.10	4.01	4.79	4.47	4.87	4.50	4.22	4.40	4.01	4.01	4.63	4.52	4.36	3.56	4.12	4.39	4.31	4.32	4.14	4.48	4.33	4.35	4.44	4.00	4.34	4.03
0.78	0.66	1.08	0.90	0.79	0.87	0.80	0.78	1.05	1.02	0.93	0.64	0.78	0.74	0.71	0.78	0.81	0.95	1.10	1.02	0.87	1.05	0.71	0.90	0.92	1.04	0.99	1.08
7.3	7.5	7.2	7.1	7.2	7.1	7.1	7.2	6.9	7.1	7.2	7.3	7.4	7.4	7.3	7.6	7.3	7.3	7.7	7.3	7.5	7.1	7.5	7.6	7.1	7.-	7.2	7.2
	�'	�	�	�	�		�	�	�	�	�	�	�	�	1	�	�	�	�	2	1	�	1			1	_
	�	--	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	--	--	�	_	�		_	..		_	__
2	1	�	1	2	3	�	�	�	1	2	--	�	�	4	�	�	�	__	2	_	1	2		1		2	1
62	48	70	76	52	68	46	75	74	38	83	58	56	64	66	81	56	55	60	80	65	48	70	61	39	68	58	53
33	50	28	22	46	28	54	24	25	60	14	40	44	34	28	17	44	43	38	17	33	49	25	35	58	32	37	46
3	1	2	1	�	1	�	1	1	1	1	2	�	2	2	1	�	2	2	1	�	1	3	2	2	�	2
	�	�			-h			'		quot;fquot;	_	:	�			__					4-		-h		-f
		:	�	�	�	�	�		�	�	�	�		�	�	�	�						_		-f	. ,	-f
								�	�		�		�	�	�	�	:	�	�	:	�-	�	:
�	�h	�	�	�	_	--	_	�			quot;h	-	�	,	'	4-
	��	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�		�				_		_^
															�		��						�	�	�	�	�

De open plaatsen bij �Diagnosequot; stellen andere afwijkingen voor. die niet goed kunnen worden afgekort.

tabel IX. OVERZICHT VAN DE LIJDERS AAN BLOEDARMOEDE.

Groote resectie Matig groote resectienbsp;Kleine resectie . . .nbsp;Diagnose ....

Tijdvak:	Mannen:	Vrouwen:
1911 � 1915	46 %	54 %
1916-1920	52 %	48 %
1921-1925	60 %	40 %
1926-1930	68 %	32 %
1931-1935	74 %	26 %

Onderzoeker:	U.V. :	U.D.
Ewald (1912)	45	1
Bier	3	1
Wydler	3	1
Kleff	3.5	1
Finsterer tot 1914	3	1
na 1914	1	2
Hart	1.4	1
Gruber	1.8	1
Kalk (Kliniek v. Bergmann)	1	3
Miller, Pendergrass, Andrews	1	4
Albrecht (Kliniek Volhardt)	1	5.8
Bsteh	1	2.3

Onderzoeker;	U.D. in %	U.V. in %
Peters	92	8
Rinn	94.5	5.5
Gerhardt	72.38	17.62
Kirnmann	30.31	69.69
Kingma	83.17	16.83

Schrijver;	Plaats ulcus	11^20 jaar	21^30 jaar	31-40 jaar	41-50 jaar	51-60 jaar	61-70 jaar	71-80 jaar
Ten Kate	U.D. in %	0.78	22.9	44.27	15.26	11.45	5.34
	U.V. in %	0.90	14.55	24.55	33.63	21.82	4.55
	Totaal	0.82	19.08	35.27	23.65	16.18	5.-	�
Eigen Materiaal	U.D. in %	2.32	25.52	32.71	21.89	13.22	3.71	0.63
	U.V. in %	3.40	10.20	24.49	33.35	20.40	6.80	1.36
	Totaal	2.70	21.72	30.29	24.74	15.15	4.54	0.86
Hammer	Obducties U.D. en U.V.	3.40	21.60	24.30	24.60	17.20	8.90
Kingma	Perforaties	3.70	26.85	32.41	24.07	8.33	3.70	0.93
Guszich	,,	4.60	22.10	32.60	22.90	12.90	3.70	1.20
Eigen onderz.	�	5.41	24.32	37.�	20.72	8.18	3.60	0.90

Aard vorige operatie	Aantal pati�nten
Billroth I	11
Billroth II	5
Gastroenterostomie	11 (3 vrouwen)
Overhechten van perforatie	10
Overhechten voedingsfistel	20 (1 vrouw)
Overhechten Gastroenterostomie	1
Pyloroplastiek	1
Operatie volgens Eiselsberg	1

Schrijver:	Man	: nbsp;nbsp;nbsp;Vrouw
Petermann	1.5	: 1
Schalij	2.2	1
Hansen	3	: 1
Marti	3	: 1
Ten Kate	4	: 1
Weissenborn	4.36	: 1
Goia, Sparchez en Matianu	4.6	1
Vo�te	5.5	:. 1
Gjankovic	7	: 1
Judin	10	: 1
Eigen materiaal	4	: 1

Onderzoeker:	Ulcus Ventriculi Mannbsp;nbsp;nbsp;nbsp;: Vrouw		Ulcus Duodeni Man : Vrouw
Eigen onderzoek	3	1	6	: 1
Schalij	1.13	1	3	: 1
Marti	2	1	4	: 1
Ten Kate	3	1	5	: 1
W eissenborn	4	1	5	: 1
V. Haberer			9	: 1

Onderzoeker:	Man	Vrouw
Ambrumjanz en Zabusoua	16	1
Tekelenburg	16	1
Duval	19	1
Guszich	21	1
Haussier	40	1
Judin	50	1
Eigen materiaal	55	1
Neumann en Houssa	78	1
Kingma	108	1
Delrez en Bottini	141	1

Schrijver;	U.D. 1	U.V.	Multipliciteit in %
Schrijver;	in % j	in %	U.D. U.V.	U.D.	U.V.	Tot.
Schewket	,75.5 27.31	32.4
Marti	,75.5 27.31	72.69	--		--	�
Gjankovic	46.63	26.12	4.52	--	.�
Polotschnig	66.9	19.3	13.8	61	29	�
Koch	60	40'	�		--
Tomoda 6 Takaura			8.1	4.9	6.3
Gross	62.34	37.66	�	--	�
Goia, Sparchez 6� Matianu	77.12	22.88	.			2
Hinton	85.71	14.29	�		�	�
Friedemann	64.93	35.07	�	--	--	40
V. Haberer	80	20	�		�	�
Brinton		�	�	--	--	24.44
Hoffmann	74.1	22.4	�	--	--
Hart	�	�	�	4	4
Weissenborn	65	35	�		--
Kirnmann	37.18	62.82			--	__
Guszich	86	12.4	�	--	�	62
Heering	80	20	�	�	�	�
Ten Kate	75	25		--
Petermann	54.05	45.95	--	--	�	9.5
Eeftinck Schatten-kerk	78.2	21.8
Eigen materiaal	71.83	25.13	3.04	9.04	1.76	13.84

Aantal Kuren	V o � t e	Eigen Onderzoek
Aantal Kuren	V o � t e	Alle pati�nten	Perforaties
0	_	149	94
1	100	149	9
2	35	91	2
3	8	32	3
4	6	11	�
5 of meer	5	8	�
onbekend	3	87	4

Omschrijving operatie	Aantal	Overleden	in %
Alle resecties	699	32	4.58
Alle B. I resecties	449	15	3.34
Alle B. II resecties	250	17	6.4
Alle primaire resecties voor chron. ulcus enz. B. I en B. II	527	19	3.6
Alle primaire resecties voor perforatie B. I en B. II	112	7	6.25
Alle sec. resecties	60	6	10.�

Omschrijving methode	Aantal gevallen	Overl.	%
1. Voorstanders overhechting	1944	421	22
2. Voorstanders overhechting
plus G. E.	1480	323	22
3. Voorstanders overhechting
plus maag- en jejunumfistel
(Suermondt, Inzinger)	166	56	34
4. Voorstanders primaire resectie	1975	249	13

Operatiemethode:	V Aantal	��r 1934 Overl.	%	Aantal	Ma 1934 Overl.	%
Palliatieve operaties	96	22	23	24	8	33
Primaire resecties	13	1	7.7	99	6	6
Totaal	109	23	21	123	14	11.4

	0-6 uur	6-12 uur	12-24 uur	na 24 uur
Enqu�te Inzinger (Nederland)	55 %	25 %	14 %	6 %
Bager (mannen) (Zweden)	43 %	25 %	20 %	12 %
Heerlen	48 %	36 %	12 %	4 %
Bergweg	73 %	20 %	6 %	1 %

Auteur:	Maag-		G.E.	B.I	B.I	B.II	B. II	B. II
Auteur:	operaties gemiddeld	berg			V. H.	R. P.	R. z. A	Roux
Starlinger
(verzamelstat.)				0.9%	0.3 '9?	0.6 %		2.3%
V. Haberer		20 %	2 '%
Clairmont		28 %
V. Eiselsberg		29.5 %
V�r�b�ly		12 %	4.5 %			0.16'%
Eggers			8.9 %			1.~ %
Eustermann			0.7 %
Sokolow			1.5 %
Fl�hrken, Steden			6.7 %			0.6 %	0.5 %
Newburger ludd, Starr en			48.3 %
Tischner Hoerner	2.4%
Wilkin	35 %
Moynihan Breitner	1.6%		42.3 %				3.- %
Delore, Gabrielle			7.� %
Rondvraag 22 Chir. Denk		17 %	4.� %			0.8 %	5.-%

Operateur	Aantal B.I	gevalle B. II	n en dia U. D.	gnose U. V.	Totaal	Obser-vatietijd in jarcn		Na-on	derzoel* ��_	.%
Finsterer		.		105	105	3	^15	98	1.9
			236		236	3	-10	94	3.4	2.1
V. Haberer	__				284	1	- 3	96	___
Oberniedermayer					168	1	- 8	89.8	10.2
Schwarz					161			89.4	9.3	1.2
Behrendt	35	181			400	1	-17	84	14	2
Henle-Hammecke	21	--			21	3	-23	76.2	9.5	14.3
	__	354	--		354	3	-23	78.4	10.8	10.8
Koennecke	288		--- �		288	3	- 5	75	20	5
Rieder	13		---		13	3		76.9	7.6	15.3
	---	241			241	3		73.8	11.6	14.5
Wanke				��	318	2.	5-15	56	17	27
Friedemann	207	.��			207	10	-17	72.5	20.3	7.2
,,		153			153	10	-17	79.3	15	5.7
	207	153			360	10	-17	75.4	18	6.6
Harms	215				215	7	-14	80.5	10.2	9.3
		156			156	7	-14	82.1	8.3	9.6
-	215	156			371	7	� 14	81.3	9.3	9.5

Auteur:	B.I	B. II	U. D.	U. V.	Totaal	Obscr-vatietijd in jatcn	�: - Na-onderzoek in %
Schoemaker				.	.	_	82.-	7.-	11.-
Marti			___	-��			95.3	3.8	1.5
Friedemann					374		95.2	3.5	1.3
Weissenborn	__	113	--			1-5	76.4	15.2	8.4
Ten Kate	__	___	___		179		67.6	11.2	21.2
V. Hoffmann	_	366	--			5-10	85.-	10.-	5.-
Tomoda			22				100.-	�-
	__		___	51			84.3	13.7	2.-
S�n�que	___						94.-
Philippides					29	�	86.-	14.-
Butters	100	__				10	63.9	24.6	11.5
		68	___			10	59.7	31.3	9.-
Gjankovic	___				1110	1-15	93.45	�
Pauchet		__	__		44	�	79.-	21.-
Oglobin	86				�		83.7	9,3	7.-
Ambrumjanz etc.		�'	--		231		92.-
Terakopov	J_			�		2	98.7	�
						2-4	96.7
						4-8	96.-
V�r�b�ly		Ar				�	80.9	15.7	3.2
Jansson					�		66.7	27.8	5.5
Ruge		�				�	90.-	10.-
Palisadova 6						1-6	98.-	�
Tropavcr		�	�			6-11	90.-	�	�

544	359	185
60 = 11.03 %	53 = 14.76 %	7 = 3.78 %
69 = 12.68 %	52 = 14.48 %	17= 9.19%
415 = 76.29 %	254 = 70.76 %	161 = 87.03 %
484 = 88.97 %	306 = 85.24 %	178 = 96.22 %
46	44	2
15 = 32.61 %	14 = 31.82 %	1 = 50.- %
367	208	159
34 = 9.26 %	29 = 13.94 %	5 = 3.14%
110	92	18
3 = 2.73 %	3 = 3.26 %	0 = 0.- %
22	16	6
2 = 9.09 %	1 = 6.25%	1 = 14.28 %
256	133	123
26 = 10.16%	19 = 14.28 %	7 = 5.69 %
335	256	79
44 = 13.13 %	41 = 16.- %	3 = 3.8 %
353	245	108
47 = 13.31 %	41 = 16.73 %	6 = 5.56 %
238	144	94
23 = 9.66 %	19 = 13.19 %	4 = 4.26 %
63	34	29
6 = 9.52 %	5 = 14.7 %	1 = 3.45 %
195	114	81
30 = 15.38 %	25 = 21.93 %	5 = 6.17 %
258	148	no
36 = 13.95 %	30 = 20.27 %	6 = 5.45 %
329	237	92
34 = 10.33 %	30 = 12.65%	4 = 4.35 %
20.85	20.54	21.43
84.56 %	85.71 %	82.4 %
26 = 3.72 %	15 = 3.- %	11 = 4.4 %
234 = 33.47 %	153 = 30.66 %	81 = 32.4 %
8.6	8.6	8.6
5.39	5.54	4.86
591	389	202
184 = 31.13 %	II5 = 29.56 %	69 = 34.16%
90 = 15.23 %	46 = 11.82 %	44 = 21.78 %
	306
	43 = 14.05 %

Grootte resectie	Aantal	Geringe Bloedarmoede Aantal \| Percentage		Aanzienlijke Bloedarmoede Aantal \| Percentage
Klein	63	7	14.28	2	3.17
Matig groot	195	35	21.53	7	3.58
Groot	329	48	20.06	18	5.47

	Secundaire	Secundaire	Secundaire	Secundaire
	Billroth I o'	Billroth I 5	Billroth 11 o'	Billroth II $
Aantal resecties..................	34	3	22	1
Operatiemortaliteit.................	2 - 5.88%	0 = 0.- %	4 = 18.18%	0 = 0.- %
Overleden in loop der jaren..............	4= 11.76%	0 = 0.- %	2= 9.09%	0= 0.-%
Het aantal, dat in leven is gebleven...........	28 = 82.36%	3 =100.-%	16 = 72.73%	1 =100.�%
� nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;� niet is na-onderzocht..........	1 = 2.94 %	0= 0.�%	0= o.-%	0 = 0.- %
� nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;� wel is na-onderzocht..........	27 = 79.42 %	3=100.-%	16 = 72.73 %	1 =100.-%
Aantal en percentage mislukkingen...........	6 = 22.22 %	1 = 33.33 %	3 = 18.75%
� nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;verbeterde pati�nten........	4 = 14.82 %
� nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;zeer goede resultaten........	17 = 62.96%	2 = 66.67 %	13 = 81.25%	1 =100.-%
� nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;verbeterden en zeer goede resultaten .nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.	21 = 77.78 %	2 = 66.67 %	13 = 81.25%	1 =100.� %
Recidief U.D. na overhechten enz�...........	16	1	10
Aantal en percentage mislukkingen van deze groep......	2=12.5 %	0= o.-%	1 =10.- %
G. E......................	4	2		1
Aantal en percentage mislukkingen van deze groep......	2 = 50.- %	1 = 50.- %		0= 0.-%
B. I......................	5		5
Aantal en percentage mislukkingen van deze groep......	2 = 40.- %		1 = 20.- %
B.II......................	2
Aantal en percentage mislukkingen van deze groep......	0= 0.-%
Finney-plastiek . nbsp;nbsp;nbsp;. ................			1
Aantal en percentage mislukkingen van deze groep......			1 =100.�%
V��r 1931....................	8	1	5
Aantal en percentage mislukkingen van deze groep......	3 = 37.5 %	0= o.-%	2 = 40.- %
Na 1931....................	19	2	11	1
Aantal en percentage mislukkingen van deze groep......	3 = 15.79 %	1 = 50._ %	1 = 9.09 %	0= 0.�%
Onder de 40 jaar oud................	22	2	8
Aantal en percentage mislukkingen van deze groep......	4= 18.18 %	0= 0.- %	3 = 37.5 %
Boven de 40 jaar oud................	5	1	8	I
Aantal en percentage mislukkingen van deze groep......	2 = 40.- %	1 =100.�%	0 = 0.- %	0= 0.-%
Kleine resecties..................			1
Aantal en percentage mislukkingen van deze groep......			0 = 0.� %
Matige resecties..................	4	2	7
Aantal en percentage mislukkingen van deze groep......	0= o.-%	1 = 50.- %	1 = 14.29 %
Kleine en matige resecties tezamen...........	4	2	8
Aantal en percentage mislukkingen van deze groep......	0= o.-%	1 = 50.� %	1 = 12.5 %
Groote resecties..................	23	1	8	1
Aantal en percentage mislukkingen van deze groep......	6 = 26.09 %	0= o.-%	2 = 25.� %	0= 0.� %
Verschillen in techniek;
B. I Occlusienaad.................	19	3
Aantal en percentage mislukkingen van deze groep ....	4 = 21.05 %	1 = 33.33 %
V. Haberer..................	8
Aantal en percentage mislukkingen van deze groep ....	2 = 25.- %
B. II Volledig..................			12	1
Aantal en percentage mislukkingen van deze groep ....			3 = 25.- %	0= 0� %
Niet volledig.................			4
Aantal en percentage mislukkingen van deze groep ....			0 = 0.� %
Reichel'Polya.................			15	1
Aantal en percentage mislukkingen van deze groep ....			2= 13.13%	0 � 0 � %
Antecolica..................			1
Aantal en percentage mislukkingen van deze groep ....			1 =100.-%
Symptomencomplex van Hoffmann:
I Apylorische te snelle ontlediging met splanchnicusshock . .	5 = 18.5 %	0= 0.-%	4 = 25.- %	1 =100.�%
II Nutritieve gastrojejunitis..............	5=18.5 %	0= 0.-%	7 = 43.75 %	1 =100.-%

.r-quot;:

ïï:v

?:/

Mii- .

v;h'^

'Madi'Z

RESECTIO VENTRICULI EN ANAEMIE

PROEFSCHRIFT

CASPAKUS DE GROOT

INHOUD.

R�sum�..........

geraadpleegde literatuur

nov. L’^iibv'i

Ov -'

r' ; .

Ct'

3 ü if'.Jfh-Mi q ; ■

v-jaa nbsp;nbsp;nbsp;•;

. nbsp;nbsp;nbsp;,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;■ aii.iaiJBk)! ■

m .

gt;\

•v:nt

¥■ •^5 i'

Ir- V

INLEIDING.

gesteld.

22

SAMENSTELLING VAN HET MATERIAAL.

A. OVERZICHT DER GEVALLEN.

Aantal Interne Kuren.

Tabel 1.

Het �Zuur�.

Pijn.

A. nbsp;nbsp;nbsp;Melaena.

B. nbsp;nbsp;nbsp;Haematemesis.

OPERATIEMETHODEN.

�^naesthcsic.

3, nbsp;nbsp;nbsp;Zandloopermaag, sterke deformiteit van bulbus duodeni, ulcusnbsp;callosum.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Gevaar voor carninoom en kwaadaardige ontaarding.

C. ALGEMEEN NA-ONDERZOEK NAAR DE RESULTATEN VAN RESECTIO VENTRICULL

Gang van het onderzoek.

IA

TABEL II. Algemeen overzicht van de resultaten na resectio ventriculi.

TABEL 111. Overzicht van de resultaten van de primaire resectio ventriculi volgens Billroth 1 en 11

/rquot;

^-'r- l-#i:quot;'

:'va5

. B',,

'1 aa.'-

t'..

...•i

Overzicht van de resultaten na de secundaire resectio ventriculi volgens Billroth 1 en II.

.. L.,

r,;r. ^..lt;.:'V.-^^JsijQ,

^ nbsp;nbsp;nbsp;■;!;: y t;,

- . . . ., -,S»« f;‘;^.'. , au btbiMpft,

aev ‘ nbsp;nbsp;nbsp;•).!-.(, ;^3» laJHitA

^ *y sï^yfjfsïni-Hji nbsp;nbsp;nbsp;!s?«»A.

. .;\. ,•-ib•fwr-i' nbsp;nbsp;nbsp;,..,lt;o^gt;gt;,*'..ii 4ry5pJ0W^'.,'

.... , ,

,'. '.1. nbsp;nbsp;nbsp;. . ■ ■ .. / •,.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;'■-• V-l iiiJftr-A.

.'.. nbsp;nbsp;nbsp;.' iT:;!

Si