EEN STUDIE NAAR AANLEIDING VAN DUIZEND LENSEXTRACTIES, VERRICHT IN DE OOGHEELKUNDIGE UNIVERSITEITSKLINIEK TE UTRECHTnbsp;IN DE JAREN 1929 TOT 1942

C. W. C. MIDDELHOVEN

OVER LENSEXTRACTIE IN DE KAPSEL

EEN STUDIE NAAR AANLEIDING VAN DUIZEND LENSEXTRACTIES, VERRICHT IN DE OOGHEELKUNDIGE UNIVERSITEITSKLINIEK TE UTRECHTnbsp;IN DE JAREN 1929 TOT 1942

TER VERKRIJGING VAN DE GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DEnbsp;RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUSnbsp;L. VAN VUUREN, HOOGLEERAAR IN DEnbsp;FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN ' VAN DE FACULTEIT DERnbsp;GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OPnbsp;DINSDAG 15 DECEMBER 1942,

Hoewel het verschijnen van dit proeischriit niet het einde beteekent van mijn universitaire opleiding, is het mij een behoefte op dit oogenblik U,nbsp;Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren en overige Docenten van de Geneeskundige en Philosoiische Faculteiten van de Utrechtsche Universiteit dank tenbsp;zeggen voor het van U genoten onderwijs.

Deze dank geldt meer in het bijzonder U, Hooggeleerde Weve, Hooggeachte Promotor. In de jaren waarin ik reeds het voorrecht had onder Uw leiding te werken, heb ik steeds in ruime mate kunnen proiiteeren van Uwnbsp;groote klinische ervaring. Uw vasthoudendheid waar het gold moeilijkheden,nbsp;zij het van medische, zij het van sociale aard te overwinnen, zal voor mijnbsp;een voorbeeld blijven. Dat gij de bewerking van de resultaten van eennbsp;operatie, die zoozeer Uw voorliefde heeft, aan mij hebt willen toevertrouwen, beschouw ik als een groot voorrecht. De nadere kennismakingnbsp;met dit groote materiaal heelt mij Uw voorliefde doen begrijpen en mijnbsp;duidelijk gemaakt hoezeer onvermoeid streven naar verbetering en vernieuwing van operatietechniek kan bijdragen tot het bereiken van steedsnbsp;betere uitkomsten.

Aangezien het mij niet mogelijk is alle, die mij in de oogheelkunde hebben ingewijd en aan mijn vorming hebben bijgedragen mei name te noemen, wil ik hen in deze meer algemeene vorm hiervoor dank zeggen.

Oud-assistenten en assistenten, waarmee ik in deze jaren heb mogen samenwerken. Zonder onze prettige collegiale verstandhouding en vriendschappelijke samenwerking, waaraan in deze jaren meer dan ooit behoeftenbsp;bestond, zou mijn assistententijd nooit dat hebben kunnen worden, wat hijnbsp;'nu steeds in mijn herinnering zal blijven.

Hooggeachte Mejuffrouw Thijssen en Mejuffrouw Kremer, voor Uw groote bereidwilligheid mij te helpen, wanneer, ik voor vaak zeer tijdroo-vende werkzaamheden een befoep op U moest doen, ben ik U zeer dankbaar.

Wanneer ik U, Directrice, Zrs. Hartenberg, Burgers en Kisman, dank zeg voor de prettige samenwerking, zinspeel ik niet alleen op de vele hulpnbsp;die ik van U in mijn werk mocht ondervinden. Onze goede verstandhouding ook daarbuiten heeft er veel toe bijgedragen dat de jaren, die iknbsp;in het Gasthuis heb doorgebracht zoo prettig hebben kunnen zijn.

Waarde Sch�tz, wanneer ik mij nog eens de buitengewone toewijding voor de geest roep waarmee gij, nog zoo kort voor Uw vertrek, alles innbsp;het werk hebt gesteld om mijn werk te, doen slagen, voel ik mij gedrongennbsp;U hiervoor nogmaals dank te zeggen.

Waarde Grondijs, dat gij, ondanks de drukke werkzaamheden die Uw functies meebrengen, toch de in dit proefschrift opgenomen teekeningen ennbsp;foto's op zoo uitmuntende wijze hebt verzorgd, stel ik zeer op prijs.

r.. .„.■.y.,:'vy;-^V/:

Dit proefschrift beoogt een bijdrage te leveren tot de beantwoording van de vraag, welke operatiemethode bij de extractie van de cataracteuze lens de voorkeur verdient: die waarbij de voorste lenskapsel geopend wordt of de intracap-sulaire methode.

Het antwoord op deze vraag kan alleen gevonden worden door klinisch-statistisch onderzoek van een uit technisch-ope-ratief oogpunt homogeen vergelijkingsmateriaal. De verschillen tusschen het dierlijk oog en het menschelijk oog. zijn tenbsp;groot dan dat een parallel zou mogen worden getrokken tusschen de uitkomsten van het dierexperiment en de lensextractienbsp;in de kliniek.

Het materiaal van de duizend lensextracties, in de jaren 1929 tot begin 1942 aan de Utrechtsche Universiteitsklinieknbsp;verricht, is niet alleen door zijn omvang zoo buitengewoon geschikt voor een statistische bewerking. Vooral het feit, dat dezenbsp;extracties alle door ��n en dezelfde operateur zijn verrichtnbsp;met een nagenoeg onveranderd gebleven techniek maakt ditnbsp;materiaal zoo waardevol.

Teneinde een indruk te krijgen van de duurzaamheid van de bereikte resultaten, heb ik aan dit statistische onderzoeknbsp;een na-onderzoek van de geopereerde pati�nten verbonden.

Bij de bespreking van de resultaten, bereikt met een operatie, die sinds twee eeuwen als ��n van de grootste triomfen van de oogheelkundige chirurgie heeft gegolden, mocht mijnsnbsp;inziens een kort overzicht niet ontbreken van het werk dernbsp;vele operateurs, wier onvermoeid streven naar verbeteringnbsp;van. de techniek ons mede tot het bereiken van deze resultaten in staat heeft gesteld.

Dit is niet de eerste statistische studie, die een serie lensextracties, in het Nederlandsch Gasthuis voor Ooglijders verricht, tot onderwerp heeft. In 1871 verscheen van de hand van C. H. A. Westhoff (1) een proefschrift, bij Snellen Sr. bewerkt,

waarin de resultaten van een 209 tal extracapsulaire lensextracties, verricht tusschen de jaren 1866 en 1871, werden medegedeeld. Het vergelijken van deze twee proefschriften leert, beter dan een lang betoog, hoe sterk de oogheelkundige chirurgie in d� laatste eeuw is vooruitgegaan^). Het zou echternbsp;verkeerd zijn te meenen dat deze vooruitgang uitsluitend tenbsp;danken is aan verbetering van de operatie-techniek, ongetwijfeld heeft ook de betere voorbereiding van den pati�nt, b.v. vannbsp;den diabeteslijder, en vooral ook de betere asepsis, hier voornbsp;een belangrijk deel aan bijgedragen. ^Daarom ook heeft hetnbsp;vergelijken van de destijds gevonden cijfers met de bij dezenbsp;bewerking verkregen gegevens slechts betrekkelijke waarde.nbsp;Wanneer wij ons echter dezen enormen vooruitgang realisee-ren, geeft dit ons wel het besef dat ook de op dit oogenbliknbsp;bereikte en ons thans zoo fraai toeschijnende resultaten naarnbsp;alle waarschijnlijkheid niet het hoogst bereikbare voorstellen.

Bij de 209 door Westhoff beschreven gevallen vinden wij nog 20 maal purulente iritis, waarbij 8 maal hypopyon, terwijl 3 maal een panophthalmienbsp;het oog deed verloren gaan.

Der v�s�s bij ontslag was 64 maal minder dan 1/10, 117 maal tusschen 1/10 en 1/2, slechts 17 maal 1/2 of meer. In 11 gevallen werd de visus bijnbsp;ontslag niet aangefeekend.

Ook Donders (2) geeft in zijn jaarverslag over het jaar 1864 nog 6 verliezen op bij 58 lensextracties, dus ruim lOVo!

HOOFDSTUK I.

HISTORISCH OVERZICHT.

In de laatste 15 jaar bestaat er in de oogheelkundige wereld levendige belangstelling voor de vraag, welke techniek denbsp;voorkeur verdient: de extra- dan wel de intracapsulaire lensextractie. Zooals uit het navolgende literatuuroverzicht zalnbsp;blijken, is deze strijd reeds van ouden datum en begon hij welnbsp;haast tegelijkertijd met de beoefening van de lensextractie doornbsp;Daviel, thans bijna 2 eeuwen geleden. Weliswaar zijn er langenbsp;tusschenpoozen geweest, waarin de belangstelling voor dit onderwerp taande en is de strijd daarover pas in de laatste decenni�n bijzonder levendig geworden sinds door de invoeringnbsp;van nieuwe technische kunstgrepen de voornaamste bezwarennbsp;tegen de intracapsulaire methode afdoende uit den weg zijnnbsp;geruimd. De studie van de historische ontwikkeling van denbsp;intracapsulaire operatiemethode geeft ons een duidelijk beeldnbsp;van deze bezwaren en mag dan ook als inleiding van ons onderwerp niet ontbreken. Pit klemt temeer, daar slechts in eennbsp;beperkt aantal uitvoerige en diepergaande studies historischenbsp;gegevens verwerkt zijn, terwijl daaraan in den groeten stroomnbsp;van mededeelingen over de techniek der intracapsulaire extractie en de behaalde resultaten niet of nauwelijks aandachtnbsp;wordt geschonken. Dientengevolge moet menig lezer der he-dendaagsche literatuur den onjuisten indruk krijgen dat denbsp;intracapsulaire lensextractie een vondst van de laatste twintig jaren is. Deze overwegingen hebben mij ertoe gebracht hetnbsp;volgende korte historische overzicht op te stellen.

De eerste, die, in 1707, een dergelijken ingreep beschrijft, is M�ry (1) (een zeer vermaarde wondarts aan het Hotel Dieunbsp;te Parijs), die een relaas doet van een door J. L. Petit (2) verrichte operatie, waarbij een cataracteuze lens werd verwijderd

uit de voorste oogkamer via een snede in de cornea; het betrof hier een lens, die na aanvankelijk gereclineerd te zijn, weernbsp;was opgestegen en in de voorste oogkamer was geluxeerd.nbsp;Een tweede beschrijving betreft een operatie door St. Yvesnbsp;(2, 3), oculiste de Saint-C�me, bij een dergelijken pati�nt. Hiernbsp;liep de snede dwars over de cornea, de lens verbrokkelde ennbsp;werd met een lepeltje verwijderd.

Tot op het oogenblik, waarop Daviel (4) in 1753 zijn extractiemethode bekend maakte, blijft de reclinatie echter de rou-tinemethode. Ook Daviel was aanvankelijk hiervan een aanhanger. Aanleiding tot het vinden van zijn methode was zijn in d�tails beschreven ingreep ter extractie van de verbrokkeldenbsp;lens uit de voorste oogkamer bij de Hermite uit Aiguilles-en-Provence;

Un Hermite d'Aiguilles en Provence ayant �t� op�r� sans succ�s d'une Cataracte a l'oeil droit, vint me trouver a Marseille pour me priernbsp;de l�op�rer du gauche. Je ne fus pas plus heureux que celui qui l�avoitnbsp;op�rer d'abord. M'�tant servi de l'aiguille ordinaire tranchante sur lesnbsp;c�t�s, non seulement je ne pus abbattre la Cataracte, mais il arrivanbsp;encore que plusieurs portions du cristalin bris� pass�rent dans la cham-bre ant�rieure que je vis se remplir de sang pendant 1�op�ration, denbsp;faqon que mon aiguille ne paroissant plus, je fus oblig� de la retirernbsp;sans pouvoir achever l�op�ration. Cet accident me d�termina, a l�exem-ple de M. Petit (), a ouvrir la corn�e transparente pour �vacuer Ienbsp;sang amp; les fragmens de la Cataracte qui avoient pass�s dans la chambrenbsp;ant�rieure, ce que je fis en portant une aiguille demi-courbe dans cettenbsp;chambre, j'agrandis la premiere ouverture de la corn�e avec des petitsnbsp;ciseaux courbes, amp; par ce moyen tout ce qui �toit dans la chambre ant�rieure s��vacua, la Prunelle partit nette, amp; Ie malade distingua aussinbsp;t�t les objets qui lui furent pr�sent�s; mais comme son oeil avoit �t�nbsp;trop fatiqu� par la premi�re op�ration, que je venois de faire, lanbsp;deuxi�me devint infructueuse, amp; fut suivie en deux jours de la suppuration de cet organe.

Hij laat hierop een beschrijving volgen van zijn instrumentarium met duidelijke afbeeldingen (zie fotopagina):

Les Instruments que j'employe font, (Planche XIX.) une aiguille poin-tue, tranchante amp; demie courb�e, ayant la forme d'une lancette, destin�e pour faire la premi�re ouverture (Fig. 1). Une aiguille mousse, tranchan-

te, amp; aussi demie courb�e, pour aggrandir la m�me ouverture. (Fig. 2). Deux paires de ciseaux courbes convexes. (Fig. 3). Une petite spatulenbsp;d'or, d'argent ou d�acier, l�g�rement courb�e, pour relever la corn�enbsp;(Fig. 4A). Une autre petite aiguille pointue amp; tranchante des deuxnbsp;cot�s, pour ouvrir la membrane qui recouvre ant�rieurement Ie crista-lin (B). Une petite curette d'or, d'argent, ou d'acier, pour faciliternbsp;quelquefois Tissue du cristalin, ou tirer les fragments de ce corps, lors-q'il en est rest� dans Ie trou de la prunelle. Unp petite pincette pournbsp;emporter les portions de membrane qui pourroient se pr�senter.

en geeft tenslotte een nauwkeurige beschrijving van zijn extractiemethode:

Le Chirurgien baisse la paupiere inf�rieure, (Planche XX A.) amp; pre-nant la premi�re aiguille, il la plonge dans la chambre ant�rieure pr�s de la scl�rotique, �vitant cependant de blesser Tiris, amp; la porte jusqu'au-dessua de la prunelle, (B.) il la retire ensuite doucement pour prendrenbsp;l'aiguille mousse, avec laquelle il aggrandira l'incision commenc�e, ennbsp;portant cette aiguille a droite amp; � gauche pour ouvrir la corn�e ennbsp;forme de croissant suivant sa rondeur. (CC) Mais comme la corn�e senbsp;trouve alors un peu lache, le Chirurgien prend des ciseaux courbesnbsp;convexes (D) dont il introduira la branche mousse entre cette membrane amp; Tiris, amp; achevera la section tant d'un c�t� que de Tautrenbsp;(EE.) afin de la porter de chaque c�t� un peu au-dessus de la prunelle.nbsp;On observera que la courbure des ciseaux doit regarder le globe, amp; quenbsp;par rapport a leur courbure sur le plat, il en faut deux paires pour s'ac-comoder a la rondeur de la corn�e d'�n C�t� amp; de Tautre.

Le Chirurgien prend ensuite la petite spatule (F.) avec laquelle il rel�ve doucement la partie de la corn�e qui a �t� coup�e, (G) amp; incisenbsp;avec la petite aiguille pointue amp; tranchante (H) la membrane du cristalin.nbsp;Quelquefois il faut couper cette membrane circulairement, amp; Tempor-ter en entier si elle �toit �paisse amp; rid�e, de peur qu'elle ne bouchenbsp;la prunelle; amp; alors cette membrane �tant bien coup�e, on peut Tempor-ter avec les petites pincettes.

Apr�s avoir coup� la membrane qui enveloppe le cristalin, on aura soin de porter la petite spatule entre ce corps amp; Tiris pour d�tachernbsp;absolument la Cataracte, amp; faciliter son issue. On laisse ensuite re-tomber la calotre de la corn�e pour achever Top�ration.

C�est alors que le Chirurgien a besoin de toute sa prudence, puisqu'il s�agit de tirer le voile qui cachoit la lumi�re. II faut pour cela pressernbsp;doucement le globe de Toeil sans le fatiguer (voyez les doigts appliqu�snbsp;pour cela (Il.j par la. on �vite la rupture de la membrane post�rieurenbsp;du cristalin qui sert de digue, amp; qui emp�che la sortie de Thumeurnbsp;vitr�e, on voit avec plaisir la prunelle s'�largir peu a peu; amp; le cristalin

ayant une fois pr�sent� son biseau, glisse doucement dans la chambre ant�rieure, amp; de-la sur la joue. Alors la prunelle paroit claire, Ie nuagenbsp;qui couvroit l'oeil est dissip�, amp; Ie malade auparavant plong� dans lesnbsp;t�n�bres revolt Ie jour avec autant d'�tonnement que de satisfaction,nbsp;on r�tablit la prunelle qui se d�range quelquefois par la sortie dunbsp;cristalin, surtout lorsqu'il est dur amp; solide, amp; d'un gros volume.

L�op�ration faite, on fait retourner Ie malade, pour emp�cher l�im-pression d'un trop grand jour.

Eenigen tijd later gaat hij dan de extractie van de catarac-teuze lens als routinemethode beoefenen. Het voornaamste bezwaar, door andere operateurs tegen zijn werkwijze geuit,nbsp;was het groote aantal instrumenten, noodig voor de snede. Korten tijd later geeft Lafaye een eenvoudiger snede aan en beschrijft tegelijkertijd zijn befaamd geworden cystotoom. Trouwens, Daviel zelf heeft , zich ook niet bevredigd gevoeld ennbsp;reeds in 1756 beschrijft hij een eenvoudigere snede, waardoornbsp;het aantal gebruikte instrumenten beperkt kan worden (5, 6).

Hiermee is in grove trekken de extracapsulaire lensextractie ontworpen,, zooals zij tot op heden nog wordt beoefend.

Als vader van de intracapsulaire lensextractie wordt algemeen A. G. Richter (1742�1812, eerste hoogleeraar in de oogheelkunde te Gottingen) beschouwd. Toch haalt Pellier de Quensy Jr. een M�moire van Daviel Jr. aan (7), waarin dezenbsp;beschrijft, hoe reeds zijn vader in 1751 een lens in de kapselnbsp;met een pincet extraheerde. Ook B�ranger (8) (odgarts te Bordeaux) paste reeds de intracapsulaire expressie van de lens toe,nbsp;zooals blijkt uit zijn beschrijving in 1757.

In 1761 verscheen van de hand van Gerard Tenhaaff (9) een �Korte verhandeling nopeiis de nieuwe wijze om de cataractanbsp;te genezen�. Hierin beschrijft Tenhaaff zijn proc�d�, na punctienbsp;�n contrapunCtie als volgt;

Vervolgens neig ik het mesje een weinig met zijn snijdende zijde buitenwaarts, om den Regenboog niet te kwetsen; ik doet hetzelve eennbsp;weinig voortgaan, en wederom terug komen, en snij de dus schuinselijknbsp;de helft van het doorschijhende Hoornvlies door, makende een wonde

in de gedaante als een wasschende halve Maan in hetzelve. Op dat tijdstip, als de insnijdinge eindigt, en het mesje naar buiten komt, druknbsp;ik met den voorsten vinger, die het onderste ooglid neerhoud, tegennbsp;den oogbal zoetjes aan, als wanneer het'zelden mist, of het verdonkerdenbsp;of ontaarde Kristallijne Vocht schiet op dat zelve oogenblik, door denbsp;persing met het waterachtige vocht door den Oogappel heen tot in denbsp;voorste Kamer van het Oog, en vandaar somtijds tot op de wang; dochnbsp;wanneer de cataract na de gedane insnijding, en geringe drukkinge nietnbsp;volgt, maar in zijn legerplaats terug blijft,, moet men het oog vooralnbsp;met drukkinge niet vermoeyen; maar het kasje, waar het Kristallijnnbsp;besloten zit, openen, waartoe de Heer Lafaye een zeer konstig verholenbsp;lanCetje aanprijst.

Of hij deze methode uit buitenlandsche geschriften kende of zelf heeft ontworpen, is niet na te gaan. Hijzelve zegt hierover niets.

In 1773 schrijft A. G. Richter (10), dat naar zijn oordeel capsu-lotomie vaak overbodig is en de lens na de corneasnede vaak reeds door lichten druk te voorschijn gebracht kan worden.nbsp;Hij beschouwt deze wijze van lensextractie als verre te verkiezen boven de gebruikelijke extracapsulaire methode met hetnbsp;cystotoom. Hoewel hij aanvankelijk dus zijn methode warmnbsp;aanbeveelt, komt hij hier later (11) weer wat op terug met denbsp;erkenning dat de intracapsulaire extractie wel nooit een rou-tinemethode zal kunnen worden. Hij geeft toe dat Janin (12)nbsp;hem het denkbeeld aan de hand heeft gedaan en laat aannbsp;Janin en aan Henkel gaarne de prioriteit. Naast zijn aanvankelijk beschreven expressiemethode beveelt Richter een methode aan, die eveneens door Sharpe (13) aangegeven is, omnbsp;de lens aan te prikken met een staarnaald en zoo te extrahee-ren. Hij reserveert deze methode echter voor die cataracten,nbsp;waarbij uitgebreide synechiae posteriores bestaan, zeggende,nbsp;dat bij deze cataractvormen de zonula zeer teer is en de verbinding van de lensachtervlakte met het glasachtig lichaamnbsp;zeer los (14).

Pellier de Quensy Jr. (1751�1835) (15), oogarts te Montpellier, door zijn vader opgeleid en zoo indirect fot de discipelen van Daviel te rekenen, geeft eveneens reeds de expressie vannbsp;de lens in de kapsel als methode aan. Uit het anatomisch on-

derzoek van aldus verwijderde lenzen stelt hij het bestaan van voor- en achterkapsel vast.

Een hoogtepunt bereikt ,de strijd om den voorrang tusschen intra- en extracapsulaire extractie, door de publicaties vannbsp;J. G. Beer, oogarts te Weenen (1761�1821). Hoewel deze aanvankelijk de extracapsulaire methode voorstond (16), en denbsp;expressie in toto als een onaangenaam toeval beschouwde, beschreef hij eenige jaren later (1779) (17) een nieuwe, eigen methode om de lens met de kapsel te extraheeren na aanprikkennbsp;en luxeeren met een staarnaald van eigen ontwerp, eventueelnbsp;ondersteund door een achter de lens gebrachte sonde. Zijn vreesnbsp;voor het uitoefenen van een te grooten druk op den geopendennbsp;bulbus brengt hem tot de toepassing van de sonde ter ondersteuning van de uittredende lens. In zijn argumentatie noemtnbsp;hij reeds de tegenwoordig^zoo vaak naar voren gebrachte voor-deelen van de intracapsulaire extractie: het geringe aantal instrumenten, dat in het oog gebracht wordt, de korte duur vannbsp;de operatie, de geringe beschadiging van de intra-oculairenbsp;weefsels door druk, (dit voordeel wordt zeker tegenwoordignbsp;niet algemeen erkend), het ontbreken van nastaar, snellere genezing en betere visus. Als nadeelen beschouwt hij: de laesienbsp;van de membrana hyaloidea door de sonde, de neiging totnbsp;irisprolaps (die hij tot geen prijs wil reponeeren uit vrees voornbsp;infectie), en de technische moeilijkheden van de operatie. Hetnbsp;glasvochtyerlies verontrust hem niet, integendeel, dit wordt genoemd als een goed middel tegen pijn en ontsteking. Toch wordtnbsp;verplaatsing van de pupil en vertraagde wondgenezing aannbsp;glasvochtverlies toegeschreven.

Beer heeft door deze publicatie een storm van protest ontketend (Himly amp; Schmidt) (18). Jacobi (19), die toch onder zijn leiding de operatie leerde, keurt zijn werkwijze af en trekt denbsp;betrouwbaarheid van zijn operatieverslagen in twijfel. Ook innbsp;zijn naaste omgeving heeft zijn woord al zeer weinig weerklank gevonden; hoewel zijn kleinzoon E. Jaeger, zijn proefschrift (20) over de staarbehandeling aan de Joseph-Akademienbsp;in Weenen aan hem opdraagt, noemt hij de intracapsulaire extractie met ge^ woord. Wel schetst Jaeger in een later ge-

schrift het spontaan uittreden van de lens na de snede als ,,kein �bler Zufall� (21).

Ongeveer tegelijkertijd met Beer (1801) publiceert Arnemann, 1763�1806, hoogleeraar te Gottingen (22) een eigen methode,nbsp;waarbij een ,,kurketrekkerquot; in het midden van de lens wordtnbsp;geboord en deze door wrikkende bewegingen geluxeerd wordt.

De zoo vermaarde Parijsche operateur de Wenzel (� 1770) schijnt geen aanhanger van de intracapsulaire methode geweestnbsp;te zijn; de eenige aanduiding hiervan is de vermelding van hetnbsp;spontaan uittreden van een cataracta Morgagniana na de snedenbsp;bij de operatie van. de zoo bekende wiskundige Euler, op eennbsp;,,operatietourn�e'' naar St. Petersburg (23).

Door Adams (24) wordt in 1817 een eenigszins andere methode beschreven: met een naald wordt de lens aangeprikt en in de voorste oogkamer gebracht; pas daarna wordt de snedenbsp;gelegd en de lens ge�xtraheerd.

Ook een Hollander heeft zich in de eerste helft van de 19e eeuw met de intracapsulaire lensextractie als routinemethodenbsp;beziggehouden. Christiaen, m�decin-oculiste uit Rotterdam, beschrijft in 1845 (25), hoe hij de lens door expressie verwijdert.nbsp;In zooverre bevat zijn methode iets nieuws, dat hij reeds druknbsp;op den bulbus uitoefent tijdens het maken van de snede, metnbsp;de bedoeling terstond de in den bulbus gemaakte opening metnbsp;de uittredende lens te vullen en het glasvocht zoodoende te beletten uit te treden.

Was in de afgeloopen periode slechts sprake van inciden-teele gevallen van extractie van de lens in de kapsel of van een min of meer experimenteele toepassing van een systematische intracapsulaire lensextractie op beperkte schaal en zonder navolging, in de tweede helft van de 19e eeuw komt hierinnbsp;verandering.

In Europa heeft Alexander Pagenstecher (1828�1879), oogarts te Wiesbaden, deze nieuwe periode ingeluid. In 1865 (26) beschrijft hij een methode, waarbij in chloroformnarcose een

lapsnede omlaag gelegd wo�dt �n d� lens ge�xprimeetd wordt met een lepel, achter de lens gebracht als glijvlakte. Aangeziennbsp;de statistiek geen verbetering ten opzichte van de oudere, extra-capsulaire, m�thode te zien gaf, veranderde Hermann Pagen-stecher (27), zijn broeder en opvolger, de snede in een lineairenbsp;(de chloroformnarcose kon daarom vervallen) en naar omhoognbsp;gerichte; steeds totale iridectomie. Bovendien beperkt hij denbsp;operatie-indicaties: alleen cataracten waarbij een zwakkenbsp;zonula (28) en een losse verbinding van de lensachtervlaktenbsp;met het glasvocht aangenomen mogen worden, komeri in aanmerking. Bij 74 pati�nten werd het eene oog volgens de ni�uwenbsp;methode geopereerd, terwijl het andere een extracapsulaifenbsp;lensextractie onderging (29). De visus na intracapsulaire extractie was iets beter dan bij staande achterkapsel. Echter werdennbsp;23 maal troebelingen in het glasvocht gezien, tegen 13 maal nanbsp;extracapsulaire extractie. E�n, myoop, oog werd na intracapsulaire extractie door een ablatio retinae getroffen. Subjectiefnbsp;werd gemeenlijk aan de intracapsulaire extractie de voorkeurnbsp;gegeven. Eenige jaren later kon hij de begonnen statistf�k nognbsp;aanmerkelijk uitbreiden (30), zond�r dat hierbij andere gezichtspunten naar voren kwamen.

Ongeveer met dezelfde techniek werkt Hermann Knapp (1832�1911, eerst in Heidelberg en vanaf 1869 in New York),nbsp;uit wiens kliniek Bergmann (31) in dezen z�lfden tijd beterenbsp;resultaten dan die van Pagenstecher publiceeren kan.

De prioriteit van Pagenstecher wordt bestreden door de Wecker (32), die mededeelt, reeds v��r Pagenstecher dezelfdenbsp;methode gebruikt te hebben, echter met een kleinere lepel.nbsp;Wegens de onvoldoende resultaten heeffhij d� intracapsulairenbsp;methode echter later weer verlaten; ,,habituellement il s��coulenbsp;hors de l'oeil un peu de vitr�equot; (33).

Ook in de 20e eeuw vinden wij Pagenstechers werkwijze nog terug. Straub (34) past haar bij voorkeur toe bij progressievenbsp;congenitale cataract en bij massieve cyclitische cataract. Meestal brengt hij in plaats van de lepel de lus van Snellen achter denbsp;lens. Een dergelijke lus voor intracapsulaire extractie heeftnbsp;Maddox (35) ontworpen; Szymansky (36) doet hetzelfde via een

laterale snede, � waardoor het postoperatieve astigmatisme volgens den regel en dus beter te verdragen zou zijn. Lindsaynbsp;Johnson (37) brengt niet alleen de lus achter de lens, maar slaatnbsp;bovendien een haakje in de achtervlakte van de; Ipns. Bory-sickiewicz (38) slaat het haakje in de voorvlakte van de lens,nbsp;onder de iris. Hoewel van groote historische beteekenis, is denbsp;Pagenstechermethode niettemin als zoodanig al spoedig verlaten.

In dezelfde periode valt het begin van den zegetocht van de intracapsulaire lensextractie door Britsch-Indi�. Voorzoover nanbsp;te gaan, was Mc. Namara hier de eerste die in 1864 een methodenbsp;toepaste geheel analoog aan die van Pagenstecher.

Mulroney in Amritsar, die zelf nooit iets over zijn werk gepubliceerd heeft, paste voor het eerst de zuivere lensexpressie toe, die later door toedoen van zijn grooten voorvechter Henrynbsp;Smith, opvolger van Mulroney in Amritsar, als Smith-Indiannbsp;operatie zoo�n grooten opgang zou maken.

In 1894 deelt Mulroney's assistent Bahador mehr Chand nadere bijzonderheden over zijn werkwijze mede: cornealenbsp;snede van een derde van den corneaomvang, waarna de lensnbsp;met den vinger wordt ge�xprimeerd; zelden iridectomie.

In ditzelfde jaar publiceert Fink (39) zijn eerste statistiek van zijn eerste 500 gevallen, geopereerd op een wijze, zooals laternbsp;door Smith zal worden aangegeven.

H. Smith varieerde de hem bekende werkwijze van Mulroney, en door zijn intensieve propaganda, gebaseerd op zijn ervaringnbsp;opgedaan bij een sprookjesachtig groot aantal lensextracties innbsp;Amritsar en later in Jullunder, gaf hij zijn methode vooral innbsp;Indi� en Amerika een groote vermaardheid.

Zijn snede wordt intracorneaal gelegd en beslaat een halven corneaomvang; punctie en contrapunctie in de limbus, top van den lap eenige millimeters in de heldere cornea. Terwijl het bovenooglid omhooggehouden en van den bulbus af getild wordt met een strabismushaak, wordtnbsp;met een dergelijken haak een zeer nauwkeurig gerichte druk op dennbsp;onderrand van de cornea uitgeoefend, zoodat de zonula scheurt en denbsp;lens tevoorschijn wordt gebracht. Als dit niet gemakkelijk geschiedtnbsp;wordt een lepel even achter den bovenrand van de lens gebracht als

geleide. Deze lepel is echter steeds passief en niet actief, zooals bij Pagenstecher.

Aanvankelijk opereert Smith met ronde pupil, maar het groote aantal gevallen van irisprolaps noopt hem ertoe een totale iri-dectomie toe te passen. Dit overigens ook op een origineelenbsp;wijze:

Door druk wordt een irisprolaps veroorzaakt en het geprolabeerde gedeelte wordt afgeknipt.

De vaak treurige toestand van den conjunctivazak van zijn pati�nten, rechtvaardigt zijn angst voor het intra-oculaire gebruik van instrumenten.

In Amerika werd reeds in 1864 een geheel analoge methode ontworpen door Wright (40); eerst een publicatie van 1910nbsp;krijgt voldoende bekendheid.

Hoewel de methodes van Smith en van Pagenstecher zich oogenschijnlijk geheel zelfstandig ontwikkeld hebben, verwijtnbsp;W�rdemann (41) Smith toch, zijn methode aan Pagenstechernbsp;ontleend te hebben. Smith ontkent dit ten stelligste (42); integendeel; na 1910 zou Pagenstecher de aanvankelijk reeds verlaten intracapsulaire extractie weer opgevat hebben na een persoonlijk bezoek met demonstratie van Smith aan Wiesbaden:

�You are the most interesting man in the world to me. I have advocated extraction in the capsule for the past thirty years but I have given it up on account of escape of vitreous. Your operation is quite different. � En na de demonstratie: ,,The best operation in the world, I willnbsp;now do nothing elsequot;.

Aldus Smith. Maar in hoeverre wordt hier een hoffelijke opmerking van Pagenstecher al te letterlijk genomen? Nog sterker: in 1927 verklaart Smith aan Pagenstecher slechts historischenbsp;waarde toe te kennen (43): ,,I do not propose to touch onnbsp;Pagenstecher and on those who preceded him. Their procedures are as dead as if they never had been�.

Voor het verkrijgen van een beter overzicht over de ontwikkeling van de verschillende technieken van intracapsulaire lensextractie in de twintigste eeuw, is het noodzakelijk eennbsp;onderverdeeling te maken naar de verschillende extractieprin-cipes. Deze onderverdeeling kan, door de vele overgangsvormen, niet een zeer scherpe zijn. Te onderscheiden zijn;

en tenslotte de methode, die door zijn genialen eenvoud en ruime toepassingsmogelijkheden alle vorige methoden heeftnbsp;verdrongen:

De eerste publicatie van Smith, in 1903, waaraan een statistiek van 1023 gevallen was toegevoegd, was het begin van een krachtige propaganda voor deze methode (44, 45, 46, 47). Innbsp;den loop der jaren brengt Smith slechts, weinig veranderingennbsp;in zijn werkwijze aan (48, 49, 50, 51): waar hij aanvankelijknbsp;extraheert met ronde pupil, doet hij later een smalle iridectomie,nbsp;aangezien na operatie met ronde pupil het aantal naar bovennbsp;vertrokken pupillen te hoog blijkt te zijn. In de latere jarennbsp;past hij ook de periphere iridectomie wel toe, terwijl dan denbsp;snede op de grens tusschen cornea en sclera komt te liggen (52).nbsp;In den eersten tijd doet hij de gekantelde en ongekantelde expressie gelijkelijk, maar prefereert later de lensgeboorte metnbsp;den bovenrand vooraan, wanneer kort na elkaar tweemaal eennbsp;expulsieve bloeding gezien wordt na een gekantelde expressie.nbsp;Nog later komt hij hierop terug en geeft er de voorkeur aan denbsp;lens juist met den onderrand het eerst in de wond te brengen,nbsp;om zoodoende, doordat de zonula in het wondgebied intactnbsp;blijft, glasvochtverlies v��r de lens uit te voorkomen (53).

Naast de aanmoediging van Hermann Knapp: ,,If you find a method of extraction of the lens in its capsule, you will be anbsp;greater benefactor to mankind than Davielquot; (48), heeft Smithnbsp;een krachtigen steun ondervonden van de Amerikaansche operateurs, die onder zijn leiding in Amritsar en Jullunder de operatie geleerd hebben: Williamson (55), Arnold Knapp (zoon ennbsp;opvolger van H. Knapp) (56), Vail (57), King (58), Meding (59),nbsp;Fisher (60), e.a. Al deze Amerikanen hebben een gunstig oordeel over de methode, zooals zij die in Indi� zien toepassen,nbsp;maar achten het glasvochtyerlies belangrijker dan Sniith ditnbsp;zelf schijnt te doen. Knapp krijgt bij zijn eigen serie extractiesnbsp;veel meer dan 5 �/o glasvochtprolaps, wat hij wijt aan gebreknbsp;aan oefening. Dit percentage is, naar het oordeel van Smith zelf,nbsp;met goede selectie van de gevallen, toch niet onder de 5 Vo tenbsp;brengen (56). King (58) maakt een onderscheid in glasvochtverlies na geslaagde extractie of wanneer de kapseh gebarsten is:nbsp;in het laatste geval is de vermenging van glasvocht met lens-resten zeer onaangenaam.

Ook W�rdemann (61, 62), Lister (63) en D. W. Greene (64, 65) hebben er veel toe bijgedragen om de Smith-Indian methodenbsp;grootere bekendheid in Amerika te geven, hoewel zij deze wijzenbsp;van lensextractie niet in Indi� hebben leeren kennen. Al dezenbsp;auteurs geven echter tevens als hun meening te kennen, datnbsp;het glasvochtverlies ondanks alle voorzorgen en technischenbsp;vaardigheid toch grooter moet blijven dan bij de extracapsulairenbsp;methode, en dat deze methode alleen goede resultaten kan afwerpen na ruime oefening, ruimer dan de meeste Amerikaan-sche chirurgen zich kunnen verschaffen.

Aan feilen tegenstand heeft het Smith echter evenmin ontbroken. Herbert (67) spreekt ten stelligste tegen, dat hij een minder goede visus zou bereiken en meer iritiden zou hebben bij denbsp;extracapsulaire methode. Bovendien heeft hij slechts 2,6 �/onbsp;glasvochtverlies, waar Smith zelf 6,5 �/o moet toegeven.nbsp;Cheney (68) gaf zijn pogingen na 10 extracties)!) op, omdat hetnbsp;aantal irisprolapsen te groot was en de extracapsulaire extractienbsp;hem goed voldeed: ,,there is a virtue in knowing where to quit.quot;

Een van de felste tegenstanders is zeker Kilkelly (69), die de methode als zeer gevaarlijk en Smith�s statistieken als onbetrouwbaar kenschetst.

Een schrille tegenstelling tot de uitnemende resultaten door Smith bereikt in eigen omgeving en met eigen assistent innbsp;Amritsar en Jullunder, vormt de uitkomst van een serie operaties verricht in 1909 tijdens het congres in Bombay (69, 70) ennbsp;op een propagandatourn�e door de Vereengide Staten in 1922.

Hoewel de rapporten hierover elkaar soms tegenspreken (Zent-mayer (71), Hardy (72), Wright (73)) en grove fouten hierin aangetoond konden worden, bleek toch het glasvochtverlies zoo buitensporig te zijn, dat nadien het aanzien van Smith in Amerika sterk achteruitging.

Ook het protest van Smith: dat hij in vreemde omgeving had gewerkt en met niet-geselecteerd materiaal, alsook de steunnbsp;van Meding (74), Fischer (75) en Jackson (76) kunnen hieraannbsp;niets veranderen.

In welke mate een geroutineerde assistent een conditio sine qua non is voor het welsiagen van de Smith-extractie, blijktnbsp;wel uit het feit, dat een geestdriftig aanhanger van de methodenbsp;Strother Smith, moet toegeven (77), dat eerst, toen hij den persoonlijken assistent van Smith, na diens vertrek uit Indi�, hadnbsp;overgenomen, zijn percentage glasvochtverlies tot 5 �/o daalde!

Tot de belangrijkste volgelingen van Smith in Indi� behoo-ren Holland (78) in Calcutta en Mathra Das (79) in Bombay, die beiden over een sprookjesachtig materiaal konden beschikken. Van den laatsten wordt de fabelachtige prestatie van 1019nbsp;extracties in vier dagen gemeld.

E�n van de laatsten, die het in Amerika voor Smith hebben opgenomen, is Morton (80) geweest, die zelfs meende zondernbsp;iridectomie, ja zelfs zonder akinesie en zelfs zonder assistentnbsp;succes te kunnen hebben. Hij geeft echter geen cijfers!

In Europa heeft Smith nooit eenigen aanhang van beteekenis kunnen verwerven. Valude (81) deed bij cataracta maturanbsp;eenige pogingen tot Smith-expressie, maar zijn ervaringennbsp;waren zoo slecht, dat hij van toepassing bij cataracta immatura

meende te moeten afzien, Moreau (82,83) doet de Smith-expressie zonder iridectomie, met de overweging dat zoodoende het glasvocht beter zou worden tegengehouden. Het resultaatnbsp;is 6 irisinklemmingen op 33 extracties. Deze operateur vraagtnbsp;zich voor het eerst af, of er geen kenmerk te vinden zou zijn,nbsp;waaraan het gedrag van het glasvocht vooruit is te voorspellen.nbsp;Zou tonometrie misschien een vingerwijzing kunnen geven? Denbsp;oplossing meent hij tenslotte gevonden te hebben in het gedragnbsp;van de cornea na de snede: collabeert deze, dan is het gevaarnbsp;voor verlies van glasvocht zeer gering. Nicati (84) heeft innbsp;Frankrijk de Smith-extractie warm aanbevolen en ziet als voornaamste voordeel, dat de stompe punt van den strabismushaaknbsp;door zijn zeer localen druk de lens uit de fossa patellaris zounbsp;losmaken.

Sattler (85) beveelt de Smith-Indian-methode aan met de restrictie, dat de cataract rijp moet zijn en geen regressievenbsp;veranderingen mag vertoonen. Hij geeft dus ��n van de grootste voordeelen der intracapsulaire lensextractie, n.1. de mogelijkheid immature cataracten te opereeren, opzettelijk prijs.

Maar het belangrijkste werk werd gedaan door Elschnig (86), die de methode reeds vanaf 1907 in zijn kliniek toepaste en totnbsp;de conclusie kwam, dat deze wijze van extractie slechts toelaatbaar was, wanneer toch geiridectomeerd moest worden, ofnbsp;reeds een totaal coloboom aanwezig was, en wanneer de lensnbsp;reeds bij lichten druk tevoorschijn kwam.

Maar ook wanneer aan deze voorwaarde is voldaan, meent deze ervaren operateur, dat bij dezen vorm van intracapsulaire

lensextractie �der Operateur mehr Freude hat als der Ope-riertequot; (88). Deze uitspraak zal er wel toe bijgedragen hebben, dat de Smith-Indian-methode zich nooit eenige populariteit innbsp;Europa heeft kunnen verwerven.

De belangrijkste Amerikaansche variatie van de Smith-methode is die van W. A. Fisher (60, 86, 88) in Chicago; inplaats van een ooglidhouder te gebruiken tot na de iridectomie, wordt een haak onder het bovenooglid gebracht, waardoor hetnbsp;zeer risquante uitnemen van den ooglidhouder vermeden wordt.nbsp;Na de iridectomie wordt een dubbele haak gebracht onder hetnbsp;bovenooglid om allen druk op den bulbus te verhinderen. Dezenbsp;variaties hadden de instemming van Smith. Bovendien werdnbsp;bij een moeilijke expressie niet een lepel of spatel achter denbsp;lens gebracht, maar werd een naald in de uittredende lens gestoken ter ondersteuning. Hierdoor werd laesie van het glas-vocht zooveel mogelijk beperkt (90,91).

Ook in Europa hebben enkelen de methode wat gevarieerd. Lang (93) schuift den bovenrand van de lens eerst v��r de iris,nbsp;voordat hij tot expressie overgaat, waardoor de kneuzing vannbsp;de iris zoo gering mogelijk wordt en het percentage glasvochtverlies sterk daalt. Abramowicz (93) brengt de platte lepel vannbsp;Smith achter de lens en legt dan bovendien de lus van Webernbsp;op de lensvoorvlakte om zoodoende met zoo min mogelijk druknbsp;te kunnen extraheeren.

Tot de minder belangrijke variaties behooren het eenigszins gewijzigde instrumentarium van Chatterjee (94) en de wel zeernbsp;theoretisch geconstrueerde ,,mangoleafdislocatorquot; en het ,,hyaloid fulcrumquot; van Dutt (95).

Het voornaamste bezwaar, wat tegen de Smith-mehode te berde wordt gebracht, is wel de sterke druk, waaraan de bulbusnbsp;wordt blootgesteld, met als gevolg een sterke ,,luxatie'' van hetnbsp;glasvocht, zich manifesteerende in groot prolapsgevaar ennbsp;latere troebelingen.

dene operateurs gegrepen naar een hulpmiddel, wat reeds langer in de cataractchirurgie bekend was, n.1. de zonulotomie.

De eerste pogingen hiertoe werden in 1898 gedaan door Gra-denigo in Padua, hoewel aanduidingen reeds te vinden zijn bij Pagenstecher (26) en bij Andrew (96).

Gradenigo (97, 98) beschrijft, hoe hij na een corneale snede de zonula diametraal tegenover de snede, dus op 6 uur, instrumenteel verscheurt en daarna de lens door druk met een ringvormige spatel te voorschijn brengt. Het resultaat is 25 gevallen vannbsp;glasvochtprolaps op 202 extracties, dus 12 �/o. Later meent hij denbsp;methode te kunnen vervolmaken door de snede in de scleranbsp;achter het vlak van de iris te leggen; naar zijn oordeel is opnbsp;deze wijze glasvochtverlies uitgesloten.

Eenige jaren later, in 1909, geeft Orlando Pes (99) een zeer nauwkeurig uitgewerkte methode aan, waarbij de zonula ternbsp;hoogte van de snede alleen in de voorste laag wordt losgemaakt, � dit om laesie van het glasachtig lichaam te voorkomen �, en de lens daarna van voren af omvat wordt doornbsp;een tweetandshaakje van eigen ontwerp en zoo uit het oognbsp;getild wordt. Hier is de druk, die na de zonulotomie op dennbsp;bulbus moet worden uitgeoefend, een nog geringere dan bijnbsp;Gradenigo.

Het losmaken van de zonula tracht Savage (100) te bereiken door met zijn ,,cataract-in-capsule detacherquot; druk op d� lensvoorvlakte uit te oefenen; daarna pas expressie, waarbij hetnbsp;uittreden van de lens vergemakkelijkt wordt door het van achteren af inhaken van een cystotoom. Hierbij is dus een parallelnbsp;met de naald van Fisher (90, 91) te vinden. Meer als een directenbsp;variant op de Smith-extractie is de methode van Nesfield (101),nbsp;in Indi�, te beschouwen, die de zonula na de snede rondomnbsp;losmaakt met de cystotoom en daarna buitendien de lens bijnbsp;het uittreden helpt met een pincet.

De zonulaverscheuring door het inbrengen van een naald in de lens, waarna luxatie in de voorste oogkamer, � dit allesnbsp;nog v��r het aanleggen van de snede �, wordt aanbevolennbsp;door Stroud Hosford (102); dit is eigenlijk reeds bij Adams innbsp;1817 (24) terug te vinden.

De werkwijze van Kearney (103), die na snede en iridectomie de zonula in het onderste gedeelte losmaakt met een cystotoom,nbsp;voordat hij de lens exprimeert, brengt niets nieuws. Wel geeftnbsp;deze auteur eenige cijfers: op een serie van 15 extracties (waaronder 3 immature cataracten) was geen glasvochtverlies.

Zeer ingenieus is de methode van Dimitry (104), die van een kruisvormige zonulotoom gebruik maakt, waarin de lens, zoodranbsp;hij, na verscheuring van de zonula, den bolvorm heeft aangenomen, gevangen wordt. Weliswaar neemt Dimitry aan, datnbsp;de uitdrijvende kracht ook nu nog voor slechts 5 �/o door tractienbsp;geleverd wordt, maar hij beschouwt den uitgeoefenden druknbsp;daarom als zooveel minder schadelijk dan bij de Smith-extractienbsp;omdat de druk beter gericht is tusschen lens en glasvocht.

In tegenstelling tot de reeds besproken methodieken, waarbij het zwaartepunt steeds gelegd werd op de expressie als uitdrijvend beginsel, wordt in deze eri volgende groepen van extractiemethodes meer de nadruk gelegd op de tractie, als middelnbsp;om de lens uit het oog te verwijderen. De expressie neemtnbsp;daaraan een zeer wisselend aandeel. De wijze van toepassingnbsp;van de trekkende kracht kan dan zijn:

een zuignap op de lensvoorvlakte; een diathermische naald;nbsp;het stompe kapselpincet.

De eerste, die een, zij het dan ook primitief, apparaat aangaf om de lens aan te zuigen, is Stoewer (105) geweest, die in 1902nbsp;een instrument bekend maakte, bestaande uit een gummi ballonnbsp;met aanzetstuk, waaraan een zuignap. De zuignap werd op denbsp;voorvlakte van de lens gebracht en de ingedrukte ballon langzaam losgelaten.

Reeds hier wordt de aandacht gevestigd op de nadeelen van de methode: de streepvormige corneatroebeling, die naar allenbsp;waarschijnlijkheid ontstaat door laesie van de membraan vannbsp;Descemet door den te grooten omvang van het ingebrachte

instrument. Van drie door Stoewer uitgevoerde operaties gelukten twee goed, bij de derde werd de iris meegepakt.

Ook het in 1911 gepubliceerde zuigapparaat met vacuum-pomp van Hulen (106) vond weinig navolging.

Eerst in 1917 wordt dit principe weer, en met meer nadruk, naar voren gebracht door Barraquer (107, 108, 109, 110, 111), dienbsp;de zuigkracht laat leveren door een electromotor, die een ,,vi-breerendquot; vacuum tot stand brengt. (Over het ontstaan van denbsp;Barraquer-methode geeft Lloyd Mills (112) een merkwaardignbsp;d�tail: de aandachtige beschouwing van de bezigheden van eennbsp;bloedzuiger gaf Barraquer de inspiratie tot het ontwerpen vannbsp;zijn apparaat. Zelfs zou door hem eenmaal een bloedzuiger opnbsp;de voorvlakte van de lens bij een pati�nt geplaatst zijn. En denbsp;lensextractie slaagde!) De vibraties van het vacuum zijn volgensnbsp;Barraquer noodzakelijk om de zonula geleidelijk te breken. Bijnbsp;juiste keuze van frequentie en amplitude van deze vibraties zounbsp;het zelfs mogelijk zijn om de plaats van de breuk in de zonulanbsp;te bepalen. Bovendien zou het aantal intra-oculaire bloedingennbsp;zonder vibraties veel grooter zijn.

Het nut en zelfs het bestaan van deze vibraties wordt door andere auteurs betwijfeld (113). Behalve de reeds door Stoewernbsp;genoemde nadeelen is het gevaar van de zuigmethode gelegennbsp;in de groote kans op aanzuigen van glasvocht, vooral wanneernbsp;de zuignap, na losgeraakt te zijn, bij reeds gedeeltelijk gelaxeerde lens weer opgezet moet worden. Bovendien is de pompnbsp;zeer teer en kostbaar.

De door Barraquer met zijn eerste 1000 gepubliceerde extracties bereikte resultaten zijn zeer fraai (107):

Wanneer wij echter weten, dat hieraan 150 veel minder fraaie ,,studiegevallenquot; voorafgingen, vervalt de methode

Talrijk zijn dan ook de vereenvoudigingen, die in de latere jaren geopperd zijn. Verwey (114) geeft opnieuw een apparaatnbsp;aan als dat van Stoewer, zonder dit blijkbaar te kennen uit denbsp;literatuur. Marbaix (113) maakt vooraf een vacuum in een zuig-klok en heeft nu in het geheel geen pomp noodig tijdens de operatie. Munoz Urra(115) verhit water in een koperen vat ennbsp;maakt een vacuum door dit vat onder te dompelen in koud water; een methode, die wel onder zeer primitieve omstandigheden nog te gebruiken is! Van eenzelfden eenvoud is het apparaat van Cruickshank (116), die met twee met kwik gevuldenbsp;vaten een vacuum maakt.

Vele operateurs, (o.a. C�nostylo van Rochon Duvigneaud en Nogues (119)), Dimitry (117, 118) hebben getracht in een injectiespuit van 5 of 10 cc een voldoende sterk vacuum te verwekken, om hiermee door middel van een zuignap, liefst na tus-schenschakeling van een slang met klem (118), de lens te kunnen extraheeren. Zeer fraai is de uitvoering van de wel heelnbsp;eenvoudige ,,ventouse'' van Arruga (120), volgens dit principe.nbsp;Hij noemt echter zelf reeds het nadeel: een snel uitgeput vacuum. Op den duur bleek de pomp, in ��n of anderen vorm,nbsp;toch het meest te voldoen.

In Amerika is Green (121, 122, 123), die in Barcelona de methode leerde kennen, een voorstander. Hij brengt als verbetering een voetschakelaar, waardoor het zuigapparaat zelf veelnbsp;lichter kan worden gemaakt. Bovendien kent hij aan dennbsp;expressiefactor na aanzuigen van de lens een veel grooterenbsp;plaats toe. Fisher (124, 125) geeft een variatie van de pompnbsp;aan en legt er den nadruk op, dat het ook mogelijk is de lensnbsp;met den zuignap te luxeeren en daarna, na loslaten van de lens,nbsp;deze volgens Smith te exprimeeren. Dus een analogon van denbsp;later te bespreken Knapp-methode.

Van Lint (126, 127, 128, 129) begon ongeveer tegelijkerijd met Barraquer aan de zuignapextraties en combineert deze metnbsp;een temporale snede, subconjunctivaal gelegd, waardoor hetnbsp;omlaag richten van den blik voor den pati�nt onnoodig wordt.

Ook de vorm van den zuignap is nog gevarieerd: Lagrange (130) gebruikt een ovalen zuignap, wanneer hij de lens wenscht tenbsp;kantelen en een ronden, wanneer de bovenrand van de lens zichnbsp;het eerst dient te presenteeren. Cooper (131) maakt het zuiger-tje van doorschijnend materiaal, om zoodoende een beter overzicht over de voorste lenskapsel te behouden. De zuignap vannbsp;Crossley (132) is grooter en dieper dan de gebruikelijke, watnbsp;het voordeel heeft, dat de aangezogen ,lens nooit den zuignapnbsp;geheel opvult en de afvoerende opening afsluit.

Zonder verandering wordt de Barraquer-methode toegepast door Kn�sel (133), Gallemaerts (134, 1,35), Mc. Reynolds (136),nbsp;Mc. Dannald (137), Hume (138) (zonder vibraties), Oram Kingnbsp;(139), Ubaldo (140), de Saint Martin (141), e.a. Smith (142) zagnbsp;de methode in Barcelona en heeft alle waardeering voor denbsp;uitmuntende resultaten door Barraquer bereikt. Hij meent, datnbsp;het te groote aantal postoperatieve ablaties verminderd zounbsp;kunnen worden door de lens steeds te kantelen en tractie naarnbsp;voren, waardoor een negatieve druk in de achterste oogkamernbsp;zou ontstaan, te vermijden.

Zeer felle critiek levert Russell Smith (143), die evenals zijn vader over een groote ervaring van Indische cataractextractiesnbsp;beschikt, op de uiteenzettingen van Barraquer. De constructienbsp;van de pomp zou grove fouten hebben, maar bovendien zoudennbsp;de gepubliceerde cijfers onrechtmatig geflatteerd zijn!

Hoewel milder geformuleerd, -is de kritiek van Zentmayer (144) even vernietigend, wanneer hij verslag uitbrengt van eennbsp;tiental operaties door Barraquer in 1923 in Philadelphia verricht. Naar zijn oordeel is de phakoerisis weliswaar niet zoonbsp;gevaarlijk als de Smith-expressiemethode, maar toch geheel ongeschikt voor de practijk.

In 1922 (145) komt Stoewer nog eens op zijn vroeger werk terug en keurt, na nog eens met nadruk erop gewezen te hebben, dat niet Barraquer de eerste ontwerper van een zuignap-extractiemethode was, de lensextractie volgens dit beginselnbsp;met nadruk af wegens het groote gevaar voor glasvochtverlies.

Inderdaad, het schaarsche cijfermateriaal, waarover wij beschikken, spreekt geen bemoedigende taal.

Een beginsel, dat weinig navolgers heeft gevonden, is de in-tracapsulaire lensextractie met de diathermische naald of de electrodiaphakie.

Reeds in 1931 werd door Jess (148) in het kader van een bespreking van de toepassing van de electrochirurgie in de oogheelkunde, het gebruik hiervan bij lensextractie genoemd. In het volgende jaar publiceert Lopez Lacarr�re (149, 150, 151,nbsp;152) zijn eerste mededeelingen over proeven met zijn electro-diaphaak, met bespreking van tien operaties, die alle succesnbsp;hadden. Zijn instrument bestaat uit twee fijne diathermischenbsp;naalden, ge�soleerd in een glascapillair. De stroom moet zoonbsp;gedoseerd worden, dat alleen de onmiddellijke omgeving vannbsp;de naald gecoaguleerd wordt, zonder beschadiging van denbsp;verdere lens, of, erger nog, van het glasvocht.

Door proeven kan Lacarr�re aantoonen, dat de naalden geen druk uitoefenen op de lens, maar dat het indringen van denbsp;punten voorbereid wordt door een vonk. Later meent hij hetnbsp;apparaat nog te moeten vervolmaken door de electrodes automatisch 180� te laten draaien, om zoodoende de lens tenbsp;luxeeren. Statistische gegevens zijn op deze mededeelingennbsp;nooit gevolgd.

Togby (153) heeft deze methode toegepast met een eenigs-zins gevarieerd instrument, en verkreeg goede resultaten. Cijfers geeft hij echter niet.

Moreu (154) is een overtuigd aanhanger van de electrodiaphakie, maar noemt als nadeel de groote kans op barsten van

de kapsel door volumetoename van de verhitte lensmassa; dit gebeurde driemaal bij een serie van 12 gevallen; bovendiennbsp;was er veel glasvochtverlies. Hij verandert de electrode in eennbsp;vijfdradige en vervormt het eindstuk eenigszins.

Terry (155) noemt als mogelijke complicatie de diepe keratitis met vascularisatie van de bovenhelft van de cornea. Dit wordt door Kahlil (156) aan overdoseering van stroom geweten.

Wanneer Jess (157) tenslotte nog eens op zijn vinding terugkomt in 1939, heeft hij zijn indicatie beperkt tot groote harde cataracten, vooral dus cataracta brunescens en verdernbsp;tot geluxeerde lenzen; daarnaast zou de toepassing van denbsp;diathermische naald de lusmanoeuvre bij de pincetextractienbsp;kunnen vervangen. Hij moet toegeven, dat ook in de gunstigenbsp;gevallen de kapsel vaak barst en groote stukken lensmassanbsp;achterblijven.

Terwijl de tot nu toe besproken methodes allen of in onbruik zijn geraakt of slechts door een klein aantal operateurs toegepast worden, heeft de pincetmethode door zijn eenvoud ennbsp;zijn gunstige resultaten een zoo belangrijke plaats gekregennbsp;in de meeste Europeesche en Amerikaansche klinieken, datnbsp;een meer uitvoerige bespreking gerechtvaardigd is.

E�n van de eerste, zoo niet de eerste, in de literatuur beschreven intracapsulaire lensextractie met pincet, werd verricht door Daviel Sr. in 1751, zooals Pellier de Quengsy Jr. mededeelt in zijn Receuil de m�moires et d'observations (158),nbsp;een brief van Daviel Jr. citeerend:

Observation XU. En 1571, mon Pere �tant a Metz, fut appell� chez Madame Dumesnil. Cette malade, ag�e de 55 ans, d'un assez mauvaisnbsp;temp�rament, avoit deux cataractes depuis dix ans. La gauche �toitnbsp;solide, la droite paroissoit molle et transparente. Cette derniere sansnbsp;doute auroit sembl� demander un nouveau degr� de maturit�; maisnbsp;instruit d�ja sur des especes de cataractes, mon Pere ne balanca pasnbsp;a en tenter 1'op�ration. Apr�s avoir ouvert en dilat� Ie corn�e, ilnbsp;s'apperput que la membrane cristalloide, �toit fort �paisse, amp; coll�enbsp;a la partie post�rieure de l'uv�e. L'op�ration e�t �t� instructueuse de

la diviser seulement, c'est pourquoi il la saisit avec de petites pinces, la d�tacha mollement des parties aux quelles elle �toit adoss�e,nbsp;emporta loin de l'organe la cataracte fondue avec sa membrane entiere.nbsp;L'op�ration faite, la prunelle parut libre, on pansa simplement lanbsp;malade, il ne lui survint aucun accident; vingt jours apr�s elle eutnbsp;ses yeux libres amp; distinguoit fort bien les objets.

Nadien is dit aan Pellier zelf ook eenige malen gelukt (159), volgens Terson (160) zou Pellier zelfs in alle gevallen, waarinnbsp;hij de intracapsulaire extractie noodig vond de pincetmethodenbsp;gebruikt hebben. Welke, deze gevallen zijn, wordt niet vermeld. Zelf is Terson een voorstander van de integrale^) lensextractie; hij geeft hiervoor de volgende regels aan (162): alsnbsp;de lens niet komt bij lichten druk alleen, wordt het kapselpincetnbsp;te hulp geroepen. Van harde cataracten wordt zoowel kapselnbsp;als lens gepakt, bij onrijpe cataracten wordt alleen de kapselnbsp;gegrepen en wel zeer laag, en wordt een poging tot intracapsulaire extractie gedaan. Gelukt dit niet en scheurt de kapsel,nbsp;dan is toch een groot gedeelte van de voorste lenskapsel verwijderd, wat een groot voordeel is te noemen boven de innbsp;dien tijd gebruikelijke extracapsulaire extracties met cysto-toom. Ook wanneer extracapsulair geopereerd moet worden,nbsp;beveelt Terson uiteindelijke extractie van de kapsel aan, nadatnbsp;alle schorsresten zijn verwijderd. De methode Pagenstechernbsp;wordt door hem nadrukkelijk afgekeurd: het hieruit voortkomende glasvochtverlies zou oorzaak zijn van latere troebelin-gen in het corpus vitreum en zelfs van netvliesloslating. Tochnbsp;heeft Terson later zijn indicaties sterk beperkt: in 1897 wordtnbsp;nog slechts de cataracta morgagniana geschikt geacht voornbsp;pincetextractie (163).

Hetzelfde doel, n.1. het zoo volledig mogelijk verwijderen van de voorste lenskapsel bij extracapsulaire extractie, werdnbsp;reeds nagestreefd door de Wecker en door Panas en dient bijnbsp;Kalt als uitgangspunt voor de door hem ontworpen methodenbsp;van intracapsulaire lensextractie.

1) Deze term is afkomstig van Terson Jr. (161) en geeft de ideale verwijdering van de lens in de ongeschonden kapsel beter weer dan �intra-capsulairquot;.

In 1910 (164) beschrijft Kalt een stomp kapselpincet, waarmee de voorste lenskapsel ruim gepakt wordt; met voorzichtig luxeerende bewegingen komt de lens dan vaak in zijn geheelnbsp;te voorschijn, en anders toch een groot deel van de voorstenbsp;kapsel.

Een hooger percentage dan deze 60�/o is zijns inziens met deze methode niet te verkrijgen.

Ook Stanculeanu had aanvankelijk de bedoeling een extra-capsulaire lensextractie te doen met verwijdering van een zoo groot mogelijk gedeelte van de voorste lenskapsel. Hij beveeltnbsp;hiervoor het irispincet van von Graefe aan, z�� gemodificeerd,nbsp;dat de iris niet meegepakt kan worden (170). Hiermee bereiktnbsp;hij, dat slechts in 3,4 �/o van 2647 extracties een nastaar gevonden werd. Gezien deze gunstige resultaten wordt de Smith-methode onnoodig geoordeeld.

Waar echter de integrale verwijdering van de lens als ideaal blijft gelden, ontwikkelt zich uit deze werkwijze een eigennbsp;intracapsulaire methode, waarvan Stanculeanu in 1910 in Heidelberg de volgende beschrijving geeft (171):

,,Snede in den limbus. Het gemodificeerde irispincet van von Graefe wordt ingebracht, geopend en met de bocht wordt de geheelenbsp;voorste lenskapsel gepakt. Door zijdelingsche bewegingen wordt denbsp;lens in de voorste oogkamer geschoven, het pincet wordt verwijderd.nbsp;Daarna wordt met twee spatels de eene op de limbus op 6 uur, denbsp;andere op den bovensten wondrand, de lens ge�xprimeerd. Tenslottenbsp;irisrepositie, indruppelen van salie, eserine 0,5 �/o in olie, vochtig verband. Anderdaags nogmaals eserine, daarna atropine, tot 1 Vo stijgendquot;.

Van de tot op dit oogenblik geopereerde 37 gevallen wordt niet vermeld of de kapsel intact bleef; ook over eventueelenbsp;complicaties wordt niets gezegd. Van 15 gevallen was de visusnbsp;1/2 of rneer. In een latere, meer uitvoerige, mededeeling (172)nbsp;brengt Stanculeanu verslag uit van zijn volgens Smith uitgevoerde extracties. Als grootste nadeel hiervan � wat dan ooknbsp;met de eigen methode vermeden wordt �, wordt de te grootenbsp;druk op den bulbus genoemd, met als gevolg het glasvochtverlies en de late glasvochttroebelingen. Aan de eigen methodenbsp;worden'nog twee kleine wijzigingen aangebracht: Omdat denbsp;mydriasis door homatropine onvoldoende blijkt te zijn, wordtnbsp;een kleine iridectomie gedaan, en verder brengt hij in de bochtnbsp;van het kapselpincet een gleuf aan om de kapsel beter tenbsp;kunnen pakken. Bij de inmiddels geopereerde 240 gevallen,nbsp;kwam de lens 137 maal, d.w.z. bij 58 �/o in zijn geheel te voorschijn. Van belang blijkt de toestand van de zonula te zijn,nbsp;� zeer afhankelijk van den leeftijd �, en de stevigheid vannbsp;de kapsel. Met een goede selectie zou het percentage ongeschonden ge�xtraheerde cataracten zeker op 70 �/o zijn tenbsp;brengen. De bereikte visus is inmiddels belangrijk verbeterd:nbsp;84 �/o ziet 1/2 of meer; glasvochtverlies komt voor in 3 van denbsp;137 gevallen. Behalve het vermijden van een te sterken druknbsp;is het groote voordeel van deze methode, dat steeds de mogelijkheid blijft bestaan de operatie extracapsulair te be�indigennbsp;na verwijdering van een groot gedeelte van de voorste lenskapsel. Dit in tegenstelling tot Smith's methode.

Ook in Amerika trok Stanculeanu's methode de aandacht. Simpson (173) bezocht zijn kliniek en deed onder zijn leidingnbsp;eenige extracties. Naar zijn oordeel is het een zeer veilige methode. Het bereikte percentage van 57 �/o intact ge�xtraheerdenbsp;lenzen is zoo ongunstig, omdat hierbij extracties gerekend worden, door algemeene practici op een artsencursus verricht! Innbsp;handen van ��n, geroutineerden operateur, eventueel met ge-oefenden staf, zou het percentage veel gunstiger kunnen zijn.nbsp;In een latere mededeeling van Stanculeanu aan Simpson wordtnbsp;de methode vooral voor cataracta immatura zeer aanbevolen.

verworven door het werk van Arnold Knapp, uit New York, In den eersten tijd van het bekend worden van het werk vannbsp;Henry Smith in Indi�, was hij een geestdriftig aanhanger vannbsp;de intracapsulaire extractie. Hij bracht tweemaal een bezoeknbsp;aan Jullunder en paste na zijn terugkeer de methode in Amerika toe. De voornaamste bezwaren, die hij ertegen oppert (174),nbsp;zijn: de noodzaak van geroutineerde assistentie, de slechte genezing van de corneale snede en, vooral, het groote gevaarnbsp;voor glasvochtverlies door den te grooten druk op den bulbus.nbsp;Dit laatste vooral brengt hem ertoe de methode te combineerennbsp;met het gebruik van het stompe kapselpincet van Kalt. Hieruitnbsp;ontwikkelt zich de methode, waaraan de naam van A. Knappnbsp;zal verbonden blijven, en waarmee hij, naar hij aangeeft, reedsnbsp;eenige maanden v��r Stanculeanu begonnen is. Hij beschrijftnbsp;zijn methode aldus (175):

,,ruime snede in den limbus zonder hechting. Totale iridectomie, waarna de iris zorgvuldig gereponeerd wordt. Vervolgens wordt de voorstenbsp;lenskapsel in het onderste derde gedeelte gepakt met het stompenbsp;kapselpincet van Kalt en wordt de lens met kleine zijwaartsche bewegingen geluxeerd, terwijl tegelijkertijd een recht naar achterennbsp;gerichte druk wordt uitgeoefend aan den limbus met den stompen haaknbsp;van Smith. Als de lens eenmaal geluxeerd is, � wat te zien is aan hetnbsp;verschijnen van den ondersten lensrand in de pupil, � wordt het pincetnbsp;afgenomen en wordt de lens door druk gekanteld en geexprimeerd metnbsp;hulp van een spatel, gedrukt tegen de achterste wondlip. De oogledennbsp;worden daarna even gesloten, waarna de iris gereponeerd wordt,nbsp;atropinezalf ingestreken en dubbelzijdig verbonden.�

Wanneer de kapsel niet gepakt kan worden, of de zonula te sterk blijkt, wordt overgegaan tot de extracapsulaire extractienbsp;met het getande kapselpincet. Wanneer de kapsel scheurt, heeftnbsp;het laag pakken het voordeel, dat dan reeds een groot deelnbsp;van de voorste lenskapsel weggenomen is.

In een eerste serie van 94 gevallen (175) gelukt het bij 50 �/o de lens ongeschonden te verwijdereii en kwam het 15 maalnbsp;tot glasvochtverlies, echter zonder blijvend nadeel.

Hierna publiceert Knapp regelmatig de resultaten, bereikt in series van 100 opeenvolgende extracties van cataracten, zooals

zijn vader reeds vroeger voor de extracapsulaire extractie gedaan had. De techniek ondergaat weinig of geen verandering, zoodat de cijfers goed vergelijkbaar zijn.

Het meest geschikt voor intracapsulaire extractie zijn volgens Knapp de hypermature, gescleroseerde en immature cataracten. De groote voordeelen van intracapsulaire extractie zijn, naar uit deze cijfers ook weer blijkt, het geringe percentage iridocyclitis en de goede visus bij ontslag. Naar bovennbsp;verplaatst worden van de pupil komt alleen voor na glasvochtverlies en irisprolaps en is niet frequenter dan bij de extracapsulaire operatie. Het groote belang van het gekanteldnbsp;extraheeren ligt in het feit, dat zoodoende de bovenste zonula-vezels het langst intact blijven en het glasvocht zoo wordtnbsp;tegengehouden.

Bij een na-onderzoek in 1925 (180) werden bij geen der geopereerde pati�nten glasvochtveranderingen gevonden, die aan de operatie geweten moesten worden. Een zeer ernstige complicatie blijkt een diepe keratitis met secundair glaucoom tenbsp;zijn; de waarschijnlijkste verklaring ligt vlg. Knapp in de laesienbsp;van het endotheel en traumatische reactie van het corpus ciliarenbsp;door te sterke tractie. De voorste oogkamer blijft ondiep, eennbsp;breede voorste synechie ontstaat rondom en er ontwikkelt zichnbsp;. een diepe corneatroebeling met glaucoom.

Als bijzonderheid dient nog vermeld te worden, dat alleen in de laatste serie en dus omstreeks 1935, en dan nog bij uitzondering, de retrobulbaire injectie, de orbicularisakinesie ennbsp;de teugeldraad in den M. rectus superior toegepast worden.

Een nadere beschouwing van de cijfers (181) doet zien, dat bij een gelijkblijvende techniek het percentage glasvochtverliesnbsp;tijdens de operatie in den loop van den tijd steeds kleinernbsp;wordt, wat aan de steeds grootere vaardigheid toe te schrijvennbsp;moet zijn. Een nadere analyse van de phases van de operatie,nbsp;waarin dit glasvochtverlies optrad, toont aan, dat in 5 gevallennbsp;de operatietechniek geen schuld treft, omdat de prolaps reedsnbsp;optrad onmiddellijk na de snede. Glaucoom werd niet waargenomen als complicatie behalve in die gevallen, � waarvannbsp;reeds sprake was, � waarbij het een diepe keratitis compliceerde.

En dan de ablatio retinae: deze is vaak toegeschreven aan verlies van corpus vitreum. Slechts bij ��n van de 5 vermeldenbsp;ablaties is glasvochtverlies in de voorgeschiedenis te vinden,nbsp;en dit was dan nog zeer gering. Opvallend is het, dat juist innbsp;dit geval de interval tusschen de operatie en het optreden vannbsp;de ablatie zeer klein was, n.1. slechts twee maanden. Wel werden in de door ablatie getroffen oogen steeds glasvochttroe-belingen aangetroffen. Dat ablatie na intracapsulaire lensextractie vaker zou optreden dan na extractie buiten de kapsel,nbsp;� zooals Arruga aanneemt (212) �, meent Knapp ten stelligstenbsp;te moeten ontkennen.

In Europa heeft de ongewijzigde Knapp-methodiek in Stock (182) een aanhanger gevonden. Deze bereikte uitstekende resultaten, gebruikte echter geen retrobulbaire injectie, aki-nesie, teugeldraad of hechting, reden, waarom hij door Elsch-nig (183) heftig wordt aangevallen.

Door Knapp's chef de clinique, T�r�k, wordt de methode eenigszins gewijzigd (184): de kapsel wordt niet onderaan, maarnbsp;in de bovenste helft gepakt en de lens wordt na luxatie nietnbsp;losgelaten, maar ge�xtraheerd met den bovenrand vooruit, metnbsp;ondersteuning door een Daviellepel aan den linibus. In eennbsp;serie van 53 extracties kwam de lens 37 maal in zijn geheel

te voorschijn, 6 maal kon de kapsel later alsnog ge�xtraheerd worden. Tweemaal werd glasvocht verloren, door den operateur geweten aan knijpbewegingen. In een critische beschouwing van deze methode merkt Knapp op (185), dat glasvocht-prolaps vaker optreedt en in een vroegere phase dan bij zijnnbsp;werkwijze. De beschermende functie van de intacte bovenstenbsp;zonulavezels moet hier overgenomen worden door het aandrukken van de uittredende lens tegen de achterste wondlip.nbsp;Bovendien zou het niet loslaten van de lens na luxatie de oorzaak zijn van het vaker scheuren van de kapsel.

Licsko (1926) (186) beschrijft, hoe hij na een toevallig gelukte intracapsulaire extractie met een stomp geworden kapsel-pincet van Schulek een methode ontworpen heeft voor intracapsulaire extractie, die, naar zijn beschrijving te oordeelen, geheel aan die van T�r�k gelijk is.

Ook Verhoeff heeft een eigen methode ontworpen. Reeds in 1916 (187) gaf hij hiervoor een kapselpincet aan en in 1926 (188)nbsp;en 1927 (189) verscheidene vormen van sclerocorneale naad,nbsp;die postoperatieve irisprolaps zeer effectief wisten te verhinderen. Het vaak genoemde bezwaar bij cornealen naad, de naad-infectie, wordt tegengegaan door het bedekken van de uitsteek-openingen door conjunctiva. De operatie wordt hierdoor welnbsp;veel gecompliceerder, vooral wanneer hij dan nog een tangetjenbsp;ontwerpt, waarmee cornea en sclera gepakt moeten wordennbsp;om bij het insteken van de naald meer stevigheid te krijgen (190). Zijn extractiemethode in engeren zin bestaat in hetnbsp;maken van een totale iridectomie, waarna de lens met denbsp;bocht van een scheelzienshaak naar boven wordt geschoven.nbsp;De bovenrand van de lens wordt dan gepakt in den aequatornbsp;en wel zoo, dat het pincet met ��n been op de voorvlakte, metnbsp;het andere op de achtervlakte van de lens komt te liggen. Daarna volgt ongekantelde extractie, waarbij de uittredende lensnbsp;de wond steeds nauwkeurig moet afsluiten om glasvochtverliesnbsp;te voorkomen. Een anatomische rechtvaardiging van zijn methode ziet Verhoeff in het feit, dat de lenskapsel aan den aequator het dikst zou zijn. Verder is het, mocht de kapsel toch inscheuren, op deze wijze gemakkelijker dan bij andere methodes

Zeer gespannen hypermature lenzen worden volgens Ver-hoeff beter iets v��r den aequator aan den bovenrand gepakt (191) en hij overweegt de meer algemeene toepassing van dezenbsp;variant. Walker (192) geeft het pakken van de lens op dezenbsp;plaats als een eigen variant aan en zegt, dat zoo de kapsel veelnbsp;minder vaak zou scheuren.

Verhoeff voegt aan zijn beschrijving een statistiek van 80 gevallen toe: 64 maal werd de lens in toto verwijderd, waarbijnbsp;7 maal een kapselscheur in den bovenrand ontstond. De lensnbsp;werd dan opnieuw gepakt aan de voorste kapsel: en wel met hetnbsp;eene been van het pincet in de kapselscheur. Twaalf maal bleefnbsp;de kapsel achter en kon 7 maal alsnog verwijderd worden; wanneer dan nog ��n lens met de lus ge�xtraheerd wordt, resulteertnbsp;hieruit een percentage van 80�/o gelukte extracties. Glasvochtnbsp;werd 5 maal verloren, er was geen irisprolaps. Verhoeff be-'nbsp;schouwt zijn methode als superieur aair die van Knapp en vannbsp;T�r�k, omdat in minder gevallen de kapsel zou scheuren en,nbsp;indien toch gescheurd, beter te verwijderen zou zijn. Een krachtige steun voor de bewering, dat zijn methode geheel onschadelijk voor het oog is, wordt zijns inziens gegeven door zijnnbsp;pathologisch anatomisch onderzoek van twee bulbi, waarbijnbsp;onmiddellijk na enucleatie de heldere lens werd ge�xtraheerdnbsp;en waarbij bleek, dat zoowel de retina als het corpus ciliarenbsp;geen enkele reactie vertoonden en de zonulavezels aan de lensnbsp;af gescheurd bleken te zijn. Of dit wel een zeer krachtig bewijsnbsp;mag wezen?

In Amerika heeft deze methode geen wortel kunnen schieten. In Europa heeft, veel later, Lindner zich ertoe aangetrokkennbsp;gevoeld, na een bezoek aan Verhoeff en onder den indruk vannbsp;den zegetocht van de intracapsulaire extractie door Europa. Hijnbsp;extraheert echter de lens bij ronde pupil en laat den aanvankelijk geprobeerden corneanaad achterwege (193). Bovendien paktnbsp;Lindner de lens niet aan den rand, maar aan de voorkapsel innbsp;het insertiegebied van de voorste zonulavezels, zooals Verhoeffnbsp;voorstelde voor de gespannen lenskapsel. In 1938 werden door

hem op deze wijze 180 extracties verricht, waarbij 159 maal de lens in zijn geheel kwam, dus bij 88 �/o; 131 maal bleef de kapselnbsp;ongeschonden. Het was niet mogelijk de kapsel te pakken bijnbsp;de zwellende en halfvloeibare cataracten. Bij 9 van de 15 dergelijke gevallen kon de kapsel dan gepakt worden op de oorspronkelijk door Verhoeff aangegeven wijze, dus ,,schrijlingsquot;;nbsp;Hier spreekt dus de ervaring van Lindner die van Verhoeffnbsp;tegen. Glasvochtverlies bij 9�/o van de operaties, na aftrek vannbsp;die, waarbij de prolaps optrad onmiddellijk na de snede (5�/o).nbsp;Bij 7 �/o van de gevallen irisprolaps bij basale iridectomie,nbsp;daarentegen geen enkele toen twee periphere iridectomien werden gemaakt, Deze maatregel wordt dan ook warm aanbevolen.nbsp;Infectie werd wel waargenomen, maar was naar de ervaringnbsp;leerde, minder frequent en met milder verloop dan bij extra-capsulaire extractie. Bij deze serie werd geen ablatio retinaenbsp;waargenomen. Veel zegt dit echter niet, omdat de interval tus-_ schen operatie en na-onderzoek niet groot was (ongeveer eennbsp;jaar) en door de bewogen tijdsomstandigheden, zooals Lindnernbsp;zelf toegeeft, na-onderzoek maar zeer ten deele mogelijk is geweest.

Opzettelijk heb ik tot nu toe met geen woord het werk genoemd van den belangrijksten pionier van de intracapsulaire lensextractie in Europa, Elschnig, hoogleeraar aan de Duitschenbsp;Universiteit te Praag van 1907 tot 1938. Waar ik mij ook eldersnbsp;niet aan de chronologische volgorde houd om den samenhangnbsp;tusschen het werk van de verschillende operateurs niet uitnbsp;het oog te verliezen, heb ik het heele oeuvre van Elschnig,nbsp;gewijd aan de intracapsulaire lensextractie vanaf 1909, in ��nnbsp;geheel willen behandelen. Zijn groote verdiensten als operateurnbsp;en als propagandist hebben gemaakt dat, vooral onder zijn invloed, de pincetextractie tot routinemethode is geworden vannbsp;vrijwel alle oogartsen in Europa, en van vele daarbuiten, dienbsp;de intracapsulaire lensextractie beoefenen.

In 1909 opereerde hij met de methodiek van Smith 63 pati�nten; in afwijking van Smith legde hij de snede echter in. den limbus met een conjunctivalap (194). Zijn resultaten waren

verre van bemoedigend: bij 17,6 �/o van 34 met iridectomie gecombineerde extracties trad glasvochtprolaps op; bij 29 met ronde pupil verrichte extracties prolabeerde het glasvocht zelfsnbsp;bij 27,6 */o. De extractie bij ronde pupil bleek bovendien eennbsp;zwaar trauma voor de iris te zijn, wat zich demonstreert in eennbsp;buitensporig hoog percentage postoperatieve irisprolaps.

Hij kwam dan ook tot de coiiclusie, dat de Smith-methode alleen mag worden toegepast, wanneer een totale iridectomienbsp;geindiceerd is, of reeds heeft plaats gevonden en dat de operateur het niet in de hand heeft of de onderrand of bovenrandnbsp;van de lens zich het eerst zal presenteeren. Het barsten van denbsp;kapsel treedt volgens Elschnig niet op op de aangrijpingsplaatsnbsp;van het pincet, maar in de achterkapsel, op de dunste plaats.nbsp;Opvallend was het.groote aantal postoperatieve chorioidealos-latingen, die geweten zouden moeten worden aan een retrocho-rioidale bloeding. In verband met het hooge percentage glasvochtverlies merkt Elschnig dan nog op, dat, voor zoover ditnbsp;optrad na het uittreden van de lens, de stevigheid van de verbinding tusschen lens en glasvocht'vooral van belang is. Datnbsp;Smith zooveel betere resultaten kon publiceeren, schrijftnbsp;Elschnig aan rasverschillen toe.

In 1920 vat Ascher (196) alle door Elschnig na 1909 verrichte Smith-extracties, ten getale van 198 nog eens samen: in 20 */onbsp;van de gevallen kwam het tot glasvochtverlies bij expressienbsp;zonder iridectomie, in 10,3 �/o wanneer geiridectomeerd werd.nbsp;De visus bij ontslag was voor de eerste groep in 70 �/o beter dannbsp;1/5, in de tweede groep in 62,3 �/o.

Hij komt dan ook nu tot dezelfde slotsom, dat totale iridectomie een gebiedende eisch is en dat ook dan nog de methode alleen mag word^ toegepast bij oudere menschen en bij cata-

racta matura, hypermatura, nuclearis en morgagniana. Ook dan nog is de verpleegduur niet korter en de visus niet beter dannbsp;na extracapsulaire extractie. Het zijn dan ook deze onaangename ervaringen geweest, die Elschnig ertoe gebracht hebben, als zijn oordeel neer te schrijven: ,,dass seines Erachtensnbsp;an der Extraktion der Linse in der Kapsel (nach Smith) der Operateur mehri Erende habe als der Operiertequot; (195).

In 1922 deelt Elschnig de resultaten mede van zijn eerste 55 extracties volgens Stanculeanu-Knapp (197). (Hij spreekt vannbsp;Stanculeanu-extractie volgens de werkwijze van Knapp, ennbsp;schijnt dus, aan de prioriteit van Stanculeanu vast te houden).nbsp;Zijn resultaten zijn z��, dat hij tot dezelfde conclusie komt alsnbsp;voor de Smith-extractie: en dus de totale iridectomie noodzakelijk acht. Wel beteekent het kapselpincet een groote verbetering, omdat de groote druk op den bulbus vermeden wordt, maarnbsp;de kapsel barst vaker. Alleen voor de cataracta complicata ennbsp;cyclitica achtte hij de intracapsulaire methode een grootennbsp;vooruitgang: alleen hier komt de winst door het ontbrekennbsp;van lensresten goed tot zijn recht. Maar in het algemeen weegtnbsp;het voordeel niet op tegen het nadeel van de groote kans opnbsp;glasvochtverlies en mag het voordeel van de ronde pupil nietnbsp;opgeofferd worden aan den wensch intracapsulair te opereeren.

Nadien ontwerpt Elschnig een methode, die elementen van die van Stanculeanu, van Knapp en van T�r�k in zich ver-eenigt: hij pakt de voorste lenskapsel met een stomp kapselpincet in de onderste helft, luxeert de lens en exprimeert dan,nbsp;terwijl de lens gekanteld wordt, zonder het pincet af te nemen.

In de serie extracties met iridectomie (44 gevallen) kwam geen glasvochtverlies voor, in 45 gevallen zonder iridectomienbsp;maar met incisie van den iriswortel tweemaal. Het aantal iris-prolapsen was opvallend hoog (6 �/o), vergeleken met de 2�/onbsp;prolaps na extracapsulaire extractie in de Praagsche kliniek.

Na een bezoek aan Barraquer in 1925 vangt een serie van 76 extracties aan met de erysiphaak (198). De officieele Barra-quer-techniek werd gevolgd, met dien verstande, dat slechtsnbsp;��n, conjunctivale, hechting, wordt gelegd. Het kwam tot glasvochtverlies bij 10 �/o van de operaties; in 2,7 �/o van de gevallen

prolabeerde de iris postoperatief. Twee feiten waren opmerkelijk: ten eerste kwam het na dezen vorm van lensextractie bijna steeds tot een intensieve en langdurige keratitis striata ennbsp;ook viel het op, dat wanneer glasvochtprolaps had gedreigd,nbsp;het glasvocht zich volledig uit de wond terugtrok na knoopennbsp;van de hechting, zoodat zeer goede irisrepositie mogelijknbsp;was, � dit in tegenstelling tot de bevindingen bij extractie volgens Stanculeanu-T�r�k of Smith. Elschnig's samenvattend oordeel over de Barraquer-methode was hier: dat dit verrewegnbsp;de beste methode van intracapsulaire lensextractie is. Bij anatomisch onderzoek van oogen, waarop post mortem een lensextractie volgens Barraquer resp. Stanculeanu-T�r�k werd gedaan, meende Elschnig de superioriteit van de eerste methode tenbsp;kunnen vaststellen: het corpus ciliare en de zonula waren geheelnbsp;intact en er werden geen zonulavezels aan de lens gezien, terwijlnbsp;na Stanculeanu-T�r�k-extractie het epitheel van het corpusnbsp;ciliare aanzienlijk beschadigd was en de zonula vaak vlak op denbsp;ora serrata afgescheurd was. Op dat oogehblik gaf Elschnig denbsp;voorkeur aan de intracapsulaire methode voor cataracta hyper-matura en immature en voor cataract bij jonge menschen. Bijnbsp;mature cataracten en overgangsgevallen verdiende z.i. denbsp;extracapsulaire extractie nog steeds de voorkeur. Het is hiernbsp;ook, dat hij voor het eerst den nadruk erop legt, dat de intracapsulaire extractie eerst dan gedaan mag worden, wanneer denbsp;operateur in de extracapsulaire extractie voldoende geoefend is.

Zijn voorkeur voor de Barraquer-methode verdwijnt echter weer, als zijn ervaring met de pincetextractiemethode grooternbsp;wordt. Reeds deelt Kubik twee jaar later, in 1929, in een voordracht (200) mede, dat de beide methodes in de Praagsche kliniek zijn vergeleken en dat de resultaten de superioriteit vannbsp;de pincetmethode duidelijk hebben aangetoond; temeer omdat,nbsp;wanneer de kapsel scheurt, de extractie zonder nadeel extra-capsulair is te be�indigen.

In een latere uitvoerige mededeeling (201) staaft hij deze bewering met eenige cijfers: 144 seniele cataracten werden volgens Stanculeanu-T�r�k ge�xtraheerd, 86 maal was de extractie volledig, 58 maal scheurde de kapsel. Vooral bij incipiente ennbsp;immature cataracten waren de resultaten gunstig. Slechts in 2nbsp;gevallen was er glasvochtverlies, wat niet zoozeer gewetennbsp;wordt aan de extractiemethode als wel aan de invoering vannbsp;hulpmiddelen als akinesie, retrobulbaire injectie en teugel-draad; 11 maal werd Wundsprengung gezien, 6 maal irisprolaps.

In een uitbreiding van deze statistiek met 526 gevallen in 1929 (199) noemde Kubik voor het eerst de door Elschnig ingevoerde benaming voor het operatieverloop: , � en�.

� wanneer de kapsel scheurt, � meestal in de wond tijdens het uittreden van de lens �, maar lens en kapsel geheelnbsp;verwijderd kunnen worden,

� wanneer de kapsel scheurt en resten achterblijven. Dit komt dus vaak op een extracapsulaire extractie met kap-selpincet neer.

Zoo gerangschikt was in deze gevallen het resultaat met toepassing van een iridectomie 43 , 10 , 17 �, met ronde pupil 269 ,37 �, 92 �, in het totaal dus slechts 23 �/o negatievenbsp;extracties. Uit de verdeeling naar den aard van de cataractnbsp;kon geconcludeerd worden, dat de kans op succes des te grooter was naarmate de cataract in een vroeger rijpingsstadiumnbsp;ge�xtraheerd werd. Bovendien bleek de stevigheid van de kapsel met den leeftijd toe te nemen. Alleen bij de cataracta mor-

gagnia is de kapsel moeilijk te pakken en scheurt zij, indien gepakt, zeer snel.

Glasvochtverlies, in 25 gevallen, (5,3 �/o), bleek duidelijk afhankelijk te zijn van de ervaring van den operateur. Elschriig zelf had slechts 1,45 �/o. Wanneer Barkan (202) bij een evennbsp;groot materiaal onder vergelijkbare omstandigheden bij extra-capsulaire extracties toch nog 3,7 �/o glasvochtverlies vond, ennbsp;Birch-Hirschfeld (203) zelfs 7�/o (later 3�5�/o) dan is hiermeenbsp;��n van de voornaamste argumenten tegen de intracapsulairenbsp;methode weerlegd.

Openbarsten van de wond trad 33 maal op, 13 maal met iris-prolaps. Het viel op, dat in 10 �/o van de gevallen de pupil naar boven vertrokken was, hoewel toch de irisrepositie goed geluktnbsp;was. Kubik neemt aan, dat er in deze gevallen een verklevingnbsp;moet bestaan tusschen zonulavezels en de achtervlakte van denbsp;iris met latere schrompeling. Heel vaak is echter bij nauwkeurig onderzoek toch een lensrestje of glasvochtstrengetje op denbsp;irisvoorvlakte waarneembaar.

Als late complicatie werd 5 maal glaucoom gezien met seclu-sio pupillae door verklevingen tusschen iris en glasvocht; alleen operatieve behandeling had succes. Tweemaal werd ablatio retinae waargenomen: in het eerste geval barstte de kapsel bij het pakken en ging het dus eigenlijk om een extracapsulairenbsp;extractie, in het tweede geval was de pupil bij ontslag ietsnbsp;excentrisch, zonder dat er glasvocht verloren was. In zijn slotbeschouwing werpt Kubik dan ook de vraag op of mogelijk excentriciteit van de pupil een praedispositie voor ablatio retinaenbsp;vormt en of het dus niet gewenscht is vaker te iridectomeerennbsp;en vaker het voordeel van de ronde pupil prijs te geven.

Hieraan zijn nog toegevoegd de cijfers, door Elschnig medegedeeld op het Internat. Oogheelkundig Congres in 1929 (204) (voor een deel dus gevallen uit de serie van Kubik). In dezenbsp;reeks valt een toeneming van het percentage irisprolaps te bespeuren. Elschnig zelf verklaarde dit hierdoor, dat in dennbsp;eersten tijd slechts 56 �/o met ronde pupil werd ge�xtraheerd,nbsp;waartegenover thans 85 �/o. Misschien is het goed om ook omnbsp;deze reden iets minder conservatief te zijn wat de iris betreft.

Dat het percentage -f extracties niet zoo toeneemt als te verwachten was met het oog op de meerdere oefening, is daaraan toe te schrijven, dat meer en meer ook bij die cataractennbsp;de intracapsulaire extractie werd geprobeerd, waarbij een positief resultaat zeer weinig waarschijnlijk was.

Inderdaad verbeteren de cijfers bij het vaker toepassen van iridectomie, zooals in 1931 blijkt (205):

Deze lange reeks van publicaties vindt zijn afsluiting in de in 1933 uitgegeven toevoeging aan Elschnig�s Operationslehrenbsp;in het handboek van Graefe-Saemisch (206). Elschnig geeft hiernbsp;nadrukkelijk aan, dat zijn methode opgebouwd is uit die vannbsp;Knapp voor wat het laag pakken van de kapsel en het kantelen betreft, en van T�r�k voor wat het niet afnemen van hetnbsp;pincet aangaat. Daarbij komt dan nog de toepassing van teugel-draad, orbicularisakinesie en retrobulbaire injectie. Zijn eindoordeel over deze methode van intracapsulaire lensextractienbsp;was zoo gunstig, dat hij alleen cataract bij pati�nten jongernbsp;dan 25 jaar en cataracta intumescens ongeschikt hiervoor acht.nbsp;Bij den laatsten cataractvorm zou de methode van Smith ofnbsp;Pagenstecher dan nog mogelijkheden bieden.

Dit zoo gunstige oordeel van �en autoriteit als Elschnig heeft gemaakt, dat deze methode door het overgroote deel van denbsp;intracapsulair opereerende oogartsen is overgenomen. In 1929nbsp;beschrijft Safar (207) zijn werkwijze, die alleen daarin van dienbsp;van Elschnig verschilt, dat hij de basaalexcisie in plaats vannbsp;de iriswortelincisie toepast, welke laatste onzekerder zou zijnnbsp;in zijn werking. Het aantal irisprolapsen is dan ook na basaalexcisie 0 op 23, na wortelincisie 6 op 27. Verder vermijdt hijnbsp;bij de snede de sclera. Zeer belangrijk is zijn waarneming vannbsp;14 pati�nten, waarbij het eene oog extra-, het andere intracapsulair was geopereerd. In het algemeen was het volgensnbsp;de intracapsulaire methode geopereerde oog objectief beter,nbsp;maar ook wanneer het resultaat van intracapsulaire en extra-capsulaire extractie oogenschijnlijk gelijk was, gaven denbsp;pati�nten aan het intracapsulair geopereerde oog de voorkeur.

Igersheimer (208) (1931) volgt zonder meer Elschnig en geeft 63 �/o , 13 �/o � en 24 �/o � extracties aan, dus een resultaatnbsp;wat niet zooveel bij dat van Elschnig ten achter staat. Ook hijnbsp;beschouwt cataracta intumescens als contra-indicatie en achtnbsp;bovendien intracapsulaire extractie onnoodig bij cataracta nigranbsp;en gescleroseerde cataracten.

Blascovicz (209, 210) beschrijft als eigen variant op de Knapp-methode het niet loslaten van de lens en het exprimeeren (met eigen expressor) van de kantelende lens. Hoewel deze beschrijving eerst in 1933 wordt gegeven, wordt de naam van Elschnignbsp;niet genoemd. Een bijkomstig verschil met diens methode isnbsp;de toepassing van een periphere iridectomie.

In Spanje heeft de intracapsulaire pincetextractie een voorvechter gevonden in Arruga. Hoewel hij de Elschnig-methode gebruikt, alleen met een pincet van eigen ontwerp (211), verdienen zijn publicaties vooral ook daarom de aandacht, omdatnbsp;zij in de Spaansch sprekende landen en misschien ook innbsp;Frankrijk, de Elschnig-methode bekendheid gaven.

In 1930 (212) geeft hij een eerste statistiek van 204 gevallen. Hierbij slaagde 2/3 van de extracties goed, na selectie 4/5. Hetnbsp;glasvochtverlies is gering (5 maal), irisprolaps werd 3 maal gezien bij partieele of totale iridectomie. Opvallend is, dat 4 maal

ablatio retinae optrad, zij het dan ook alle op myope oogen. De interval tusschen operatie en optreden der ablatie wordtnbsp;niet opgegeven.

Als expressor wordt een gebogen haak van eigen ontwerp (213) gebruikt; een druk uitgeoefend met de punt alleen verscheurt de zonula in de onderste helft en wanneer later denbsp;bocht van den haak de uittredende lens ondersteunt, wordt denbsp;druk zeer gelijkmatig over het glasvocht verdeeld. Een nauwkeurige beschrijving van de methode met deze toevoegingen,nbsp;in 1933, gaat vergezeld van zeer duidelijke schematische figuren (214).

In 1939 volgt een tweede statistiek, ditmaal samengesteld uit alle extracties verricht op buitenlandsche reizen en dus opnbsp;onbekende pati�nten in vreemde omgeving. Toch wordt 90 �/onbsp;succes bereikt; naar de meening van den operateur is dit getalnbsp;tot 95�/tt op te voeren, wanneer bij cataracta intumescens denbsp;zuignap zou worden gebruikt. Zijns inziens zou dan ook denbsp;ideale toestand bereikt zijn, wanneer een operateur evenveelnbsp;routine van de methode van Barraquer en van die van Elschnignbsp;bezat en deze beide al naar den aard van de cataract naarnbsp;goeddunken kon toepassen (215).

Ook Basterra (216) geeft een eigen kapselpincet aan, � volgens Arruga zeer goed �, maar bereikt hier slechts 47 �/o extracties mee.

In Frankrijk heeft, meer dan in andere landen, de Barraquer-methode zich naast de pincetextractie kunnen handhaven. Sour-dille Jr. gebruikt echter uitsluitend de pincetextractie, met een kapselpincet van eigen ontwerp en bereikt als resultaat:

Na aanvankelijk een retrobulbaire injectie beproefd te hebben, laat hij deze weer achterwege, afgeschrikt door het groote aantal retrobulbaire haemorrhagie�n. De vereischte hypotonienbsp;wordt nu verkregen door het zeer langdurig indruppelen vannbsp;cocaine-adrenaline en van adrenaline. Deze hypotonie vooropgesteld, telt deze operateur glasvochtverlies licht. Onder allenbsp;omstandigheden geeft Sourdille de voorkeur aan de pincetme-thode, ook al, omdat overgaan op extracapsulaire extractie zoonbsp;gemakkelijk is; alleen bij cataracta traumatica en cataractanbsp;intumescens zou de zuigmethode aanbeveling verdienen.

Van het aantal ablaties is bij dit kleine aantal extracties weinig te zeggen. Sourdille meent zelf, dat de gevolgde ex-tractie-methode niet ter zake doet, omdat hij ablatie zoowel nanbsp;intracapsulaire extractie als na extracapsulaire extractie waarnam en zelfs bij ��n en denzelfden pati�nt. Meer dan de iri-dodonesis en de slingerbewegingen van het glasvocht, acht hijnbsp;glasvochtverlies en intra-oculaire bloeding van belang.

Hoewel de intracapsulaire methode in Frankrijk vele aanhangers telt, is het aantal bruikbare statistische gegevens gering, omdat vele operateurs verscheidene methodes naast elkaar gebruiken en de bereikte resultaten niet naar methode

onderscheiden (de Saint-Martin (221), Bonnet amp; Paufique (222), Lagrange (223) e.a.).

Een uitzondering hierop maakt de Saint-Martin (251), die in 1935 een statistiek geeft, die de resultaten, met de pincetme-thode, zuignapextractie en extracapsulaire extractie bereikt,nbsp;naast elkaar plaatst.

Zijn techniek verschilt in zooverre van die van Elschnig, dat een naad volgens Li�gard of Gomez Marquez, dus sclerocor-neaal, wordt gelegd in een deel van de gevallen, in een andernbsp;deel wordt de naad geheel achterwege gelaten.

Wanneer wij afgaan op dat wat door Engelsche operateurs over de intracapsulaire lensextractie is gepubliceerd, dan wordtnbsp;de indruk gewekt, dat deze operatiemethode in Engeland zekernbsp;niet algemeen wordt toegepast. Tot de eerste, de gerepatrieerdenbsp;Indische operateurs uitgezonderd, die zich met de intracapsulaire extractie hebben beziggehouden, behoort A. H. H. Sinclair, die reeds in 1925 (224) een kort overzicht geeft van denbsp;bestaande methodes en voor de door hem toegepaste pincet-methode een instrumentarium van eigen ontwerp demonstreert.nbsp;Opmerkelijk is zijn dubbelgekruisd kapselpincet met ,,hier',nbsp;en zijn op een horlogeveer gelijkenden ,,lensexpressor andnbsp;woundguard�. De door hem toegepaste techniek, in 1932 (225)nbsp;nog eens in details beschreven, komt in wezen met die vannbsp;Elschnig overeen. Hij geeft de volgende cijfers, na uitsluitingnbsp;van v��r de operatie bestaande complicatie:

Hieraan zijn toegevoegd resultaten door Duthie (226) bereikt met de methode-Sinclair.

Een samenvattend overzicht van Buxton (227) in 1939 brengt in de conclusie het zeer gereserveerde oordeel, dat de intra-capsulaire lensextractie een grooter risico meebrengt en datnbsp;het van de resultaten moet afhangen, of de extracapsulairenbsp;methode mag worden verlaten. Wel wil hij een uitzonderingnbsp;maken voor de zeer bijzondere omstandigheden, waarondernbsp;in Indi� gewerkt moet worden.

Ook in Britsch Indi�, toch de bakermat van de Smith-Indian methode, heeft de pincetextractie aanhangers gevonden. Denbsp;beide belangrijkste operateurs na het vertrek van Smith, Holland en Mathra Das zijn beide tot de Elschnig-methodiek overgegaan.

Buxton (228) geeft uit de kliniek van Holland de volgende vergelijkende cijfers:

Cosmetatos in Athene gebruikt sinds 1936 de Elschnig-me-thode en komt tot de slotsom, dat de intracapsulaire extractie vele voordeelen heeft, maar tegen-aangewezen is bij jongenbsp;menschen, en bij cataracta cyclitica, hooge myopie en diabetes (229); een meening, die wel niet door velen zal wordennbsp;gedeeld.

Ook in Nederland heeft de intracapsulaire lensextractie aanhangers gevonden. Het werk van Gerard Ten Haaff (9) in 1761 en van Christiaen (25) in 1845 werd reeds eerder genoemd.

De toepassing van de Pagenstechen-methode door Straub werd eveneens reeds vermeld (34). Ook in de laatste decenni�n zijnnbsp;in de literatuur publicaties van Nederlandsche operateurs tenbsp;vinden. Reeds in 1934 berichten Flierenga (231) en Waardenburg (232) over hun ervaringen met de Elschnig-methode. Wie-gersma (233) extraheert eveneens in de kapsel, gebruikt echternbsp;een vooraf gepraepareerde conjunctivalap.

Aan een uitvoerigere mededeeling van Flieringa (234) in 1940 zou. een statistiek van 400 gevallen verbonden zijn, alsnbsp;niet de gegevens door de oorlogsomstandigheden verlorennbsp;waren gegaan. Daarom is de eenige tot nu toe bestaande Nederlandsche statistiek die van Dubois (235) in 1939. Ik hebnbsp;deze door Prof. Weve verrichte extracties daarom in dit overzicht niet vermeld, omdat deze zijn opgenomen in de serienbsp;lensextracties, die ik in de volgende hoofdstukken zal behandelen.

HOOFDSTUK II.

OPERATIETECHNIEK.

In dit hoofdstuk zal de in de Utrechtsche Universiteitskliniek gebruikelijke operatietechniek besproken worden. Tevens doetnbsp;zich hierbij de gelegenheid voor iets dieper in te gaan op denbsp;beteekenis van de hulpmiddelen bij de operatie, die den intra-capsulair opereerenden oogarts practisch onafhankelijk makennbsp;van de vaak onberekenbare reacties van den pati�nt. Dezenbsp;laatste immers bedreigen zonder deze voorzorgen bij de extractie in de kapsel, nog meer dan bij andere extractiemethodes, het welslagen van de operatie.

Bij de bespreking van de in Utrecht gebruikelijke techniek zullen achtereenvolgens de volgende punten ter sprake komen:nbsp;algemeene voorbereiding,nbsp;voorbereiding van het operatieterrein,nbsp;de operatie, en wel: de snede,

leddr, die de werken van Henry Smith leest en van hen, die hem in Indi� zagen werken of zelf onder zijn leiding werkten,nbsp;zal ongetwijfeld, welk standpunt hij ook ten opzichte van denbsp;intracapsulaire extractiemethode inneemt, bewondering hebbennbsp;voor de onder deze omstandigheden bereikte resultaten. Smithnbsp;was gedwongen zijn pati�nten, die zich in den morgen voor hetnbsp;hospitaal verzamelden met familieleden en al hun aardsche bezittingen en die vaak een dagenlange voetreis achter zichnbsp;hadden, onmiddellijk na opneming te opereeren met als eenignbsp;gegeven een gebrekkige anamnese en dat wat de inspectie van

het oog hem leerde. Alleen aan zijn fabelachtige ervaring moet het dan ook te danken zijn geweest, dat hij desondanks nognbsp;resultaten kon bereiken, die maakten, dat de intracapsulairenbsp;methode zich niet alleen kon handhaven, maar zelfs een leidende positie kon verkrijgen. Dit wordt dan ook door allen, dienbsp;hem- zagen werken, toegegeven.

Gelukkig zijn de omstandigheden in een moderne oogheelkundige kliniek anders. Voor den pati�nt is het vanzelfsprekend geworden, dat de lensextractie, evenals elke andere operatie, een deugdelijke voorbereiding vereischt en dat eerst dan tot operatie kan worden overgegaan, wanneer door een algemeen en oogheelkundig onderzoek c.q. behandeling alle gevaren tot een minimum zijn beperkt.

In de Utrechtsche kliniek wordt dan ook allereerst elke voor operatie opgenomen cataractpati�nt aan een intern onder zo e k'onderworpen. Meer in het bijzonder wordt aandacht geschonken aan hart en longen. Van die zijde immersnbsp;dreigen bij deze vaak oudere menschen gevaren tijdens de nanbsp;de operatie noodzakelijke rust. Verder vereischen alle afwijkingen, die aanleiding zouden kunnen zijn tot verhooging-vannbsp;den intra-abdominalen druk bijzondere maatregelen. Daaromnbsp;wordt op den avond, voorafgaand aan de operatie, een clysmanbsp;gegeven.

Vooral de regeling van een eventueel bestaande diabetes moet met zorg geschieden, omdat de lensextractie, evenals allenbsp;ziekten of ingrepen, zeer gemakkelijk een verstoring van hetnbsp;labiele stofwisselingsevenwicht van deze pati�nten kan veroorzaken.

Hypertensie wordt in het algemeen niet als contra-indicatie beschouwd. Aan de door vele operateurs voor deze gevallennbsp;aanbevolen venasectie kort v��r de operatie werd tot op hedennbsp;in de Utrechtsche kliniek geen behoefte gevoeld. Bij pati�ntennbsp;met extreem hoogen bloeddruk valt deze ingreep zeker tenbsp;overwegen.

Bij het oogheelkundig onderzoek wordt bij het spleetlamp-onderzoek gelet op de pupilreacties en een mogelijk iris-sidderen, �� aanwijzing voor een gedeeltelijke luxatie

van de cataracteuze lens � en wordt na indruppelen van my-drine 10*/o de cataract nauwkeurig beschreven. Tegelijkertijd kan dan beoordeeld worden hoe ver de pupil zich laat verwijden. Tevens wordt de lichtproj�ctie nagegaan ter beoordeelingnbsp;van den toestand van de retina en wordt de foveafunctie onderzocht met een kleine lichtbron op 5 M. afstand.

Meer in het bijzonder vraagt de toestand van traanwegen en conjunctiva de aandacht. Bij die gevallen waar een dacryoste-nose of dacryocystitis wordt gevonden, wordt eerst een da-cryocysto-rhinostomia anterior verricht. Geen staaroperateurnbsp;zal, tenzij de omstandigheden hem geen keuze laten, het aandurven een lensextractie te ondernemen bij een bestaandenbsp;dacryocystitis of conjunctivitis. Over de te volgen gedragslijnnbsp;bij goeden traanafvoer en blanke conjunctiva loopen echter denbsp;meeningen uiteen.

In de Utrechtsche kliniek wordt, wanneer de traanwegen goed doorgankelijk zijn en de conjunctiva een normaal aspectnbsp;heeft, volstaan met het maken van uitstrijkpraeparaatjes, dienbsp;met methyleenblauw en volgens Gram worden gekleurd. Wanneer in het praeparaat pneumo- of streptococcen te zien zijn,nbsp;wordt de operatie uitgesteld, en de conjunctiva met desinfec-tantia (argyrol 5 �/o, mercurochroom 2 �/'o) behandeld, totdat hetnbsp;resultaat van het bacteriologisch onderzoek negatief is.

Wanneer wij zien, hoe goed de intracapsulaire extractie verloopt in die gevallen, waar ondanks alle maatregelen de con-junctivazak diplococcen bleef bevatten, dan wordt daardoor sterk de indruk gewekt dat bij de verhindering van de postoperatieve infectie nog andere, belangrijke, factoren in het spelnbsp;zijn. In dit verband zou gedacht kunnen worden aan de betee-kenis van de conjunctivalap en ook aan het ontbreken van denbsp;lensresten bij de intracapsulaire extractie. Bovendien speelt denbsp;algemeene hygi�nische toestand van de bevolking een rol ennbsp;moeten geografische verschillen in aanmerking worden genomen (trachoom!).

het le opereeren oog de cili�n zeer kort afgeknipt met een met vaseline bestreken schaartje, � dit laatste om te verhinderennbsp;dat af geknipte cili�n op het operatieterrein achterblijven.nbsp;Tevens wordt ter verwijding van de pupil een 10�/o mydrine-oplossing ingedruppeld. Dit laatste wordt den volgendennbsp;morgen zoo vaak herhaald als noodig is om een maximalenbsp;mydriasis te verkrijgen. Zoodoende is, wanneer een half uurnbsp;v��r den aanvang van de operatie een begin wordt gemaaktnbsp;met de druppelanaesthesie, de bereikbare pupilverwijding reedsnbsp;bekend, zoodat een definitief operatieplan kan worden opgesteld. De druppelanaesthesie wordt ingeleid met ��nmaal mer-curochroomoplossing 2�/o ter desinfectie, vervolgens zesmaalnbsp;pantocaine 1 */o om de vijf minuten, afgewisseld met tweemaalnbsp;adrenaline 1 ; 1000, dit laatste ter verkrijging van een vaso-constrictie in het operatiegebied.

Van adrenaline als mydriaticum wordt gebruik gemaakt, wanneer de pupil niet voldoende te, verwijden is; 0,2 cc. vannbsp;een adrenaline oplossing 1 : 1000 wordt dan subconjunctivaalnbsp;op 6 uur ingespoten, waardoor daar ter plaatse de mydriasisnbsp;voldoende wordt om de kapsel goed te kunnen pakken. Op ditnbsp;hulpmiddel vestigde Flieringa (1) nog eens de aandacht.

Dan volgt een kwartier v��r het begin van de operatie: de orbicularis akinesie,nbsp;de retrobulbaire injectie,nbsp;de akinesie van den M. rectus superior.

Als injectievloeistof wordt gebruikt resp. 4 cc, 2 cc en 1,5 cc van een 1 �/o novocaine oplossing, vermengd met adrenalinenbsp;1 : 1000, twee druppels per cc. injectievloeistof. Bij pati�ntennbsp;met verhoogden bloeddruk wordt slechts ��n druppel adrenaline per cc. gegeven en de injectie in den M. orbicularis totnbsp;3 cc. beperkt. De tijd die tusschen deze inspuitingen en hetnbsp;begin van de operatie moet verloopen kan besteed worden voornbsp;het wasschen en kleeden van operateur en assistent. Er wordtnbsp;geopereerd zonder gummi handschoenen, na desinfectie metnbsp;borstel en zeep, zeepspiritus en tenslotte alcohol 70 �/o.

V��r het begin van de operatie voorziet de operateur zich van een binoculaire loupe van Busch.

Nadat 15 minuten zijn verstreken, worden de oogleden gedesinfecteerd met picrinezuur in alcohol 90 �/o, vooral de oog-lidranden.

Vervolgens wordt getonometreerd. Dit is een niet - overbodige voorzorgsmaatregel. De ervaring heeft geleerd, datnbsp;in die gevallen, waar v��r operatie een intra-oculaire druk vannbsp;meer dan 10/7.5 Schi�tz (15 mm Hg) bestond, het risico van glasvochtverlies tijdens operatie grooter was. Mocht deze gesteldenbsp;grens van 15 mm Hg nog niet zijn bereikt � meestal is dit,nbsp;dank zij de retrobulbaire injectie wel het geval � dan wordtnbsp;de bulbus door het gesloten ooglid gemasseerd, totdat het gestelde doel is bereikt.

Dan worden de teugeldraden gelegd: door den M. rectus superior en door de huid van het onderooglid.

In de eerste jaren werd een ooglidhaak van v. Hess voor het bovenooglid, samen met den teugeldraad, gebruikt. Al spoedignbsp;werd overgegaan op de heden nog gebruikte methode: teugeldraad in M. reet. sup. en in onderooglid, zonder ooglidhouder.nbsp;Deze laatste teugel wordt niet, zooals gewoonlijk, gelegd vlaknbsp;achter den cilienrand, of, zooals de Saint-Martin aangeeft, beidenbsp;draden van lidrand tot orbitarand subcutaan doorgetrokken,nbsp;maar beide naalden van den dubbelgewapenden zijden draadnbsp;worden van orbitarand naar lidrand subcutaan doorgestoken ennbsp;de draad doorgetrokken. Tusschen de beide insteekopeningennbsp;wordt nog een huidplooi opgenomen. (Zie afb. blz. 52).

Het voordeel' van deze ligging van den teugel is het beter ge�verteerd blijven van het onderooglid. Een meer algemeennbsp;voordeel van de teugeldraden is wel, dat de handen van denbsp;assistent verwijderd blijven van het operatieterrein. Bovendiennbsp;is elke druk op de bulbus door onoplettendheid uitgesloten.

Canthotomia externa wordt alleen gedaan wanneer de te nauwe lidspleet belet een goede staarsnede te maken, ofnbsp;wanneer door de spanning van de uiteengehouden oogledennbsp;een druk op den bulbus wordt uitgeoefend.

ring van den bulbus overzien, blijkt dat zonder noemenswaardige tractie aan de teugels de door de orbicularis-akinesie verslapte oogleden uiteen kunnen worden gehouden. Mocht nog eenige neiging tot knijpen zijn overgebleven, dan wordt toch.nbsp;het synergistisch-reflectorisch naar bovendraaien van den bulbus belet door de paralyse van den M. reet. sup. en den teugel-draad. Zoodoende is alle ,,medewerking� van den patient bijnbsp;de operatie uitgesloten.-

Snede: Nadat nu nogmaals de conjunctivazak is gereinigd, wordt overgegaan tot de snede. Punctie op contrapunctienbsp;op 2.^�, (voor het rechteroog), � beide zooveel mogelijk sub-conjunctivaal �, terwijl de bulbus met een waaiervormignbsp;fixatiepincet aan de limbus nasaal-onder wordt gefixeerd. Denbsp;snede, voor het linkeroog met de rechter-, voor het rechteroognbsp;met de linkerhand gelegd, ligt over den geheelen omvang 3/4nbsp;mm achter de limbus en eindigt met de vorming van een zoonbsp;groot mogelijken conjunctivalap. Het voordeel van deze snedenbsp;boven de corneale, zooals deze b.v. door Smith werd toegepast,nbsp;moet gezocht worden in de snellere wondgenezing door dennbsp;makkelijken ingroei van vaten uit het in de nabijheid van denbsp;wond gelegen randvat.

Behalve de betere dekking van de wond, wat toch het hoofddoel is, biedt de subconjunctivale ligging van punctie en con-trapunctie ook het voordeel dat vanuit het bewaard gebleven conjunctivale vaatnet de voeding van den conjunctivalap beternbsp;kan zijn dan bij zuiver limbale spede (Elschnig) (2).

Na be�indiging van de snede wordt ��n voorloopige hechting van den conjunctivalap gelegd, de draad wordt in een langenbsp;lus terzijde gelegd om het uittreden van de lens niet te hinderen.

Iridectomie; Er wordt met dubbelgebogen irispincet van V. Hess en een schaar van de Wecker een periphere iridectomie op 2 uur verricht. Alleen wanneer een bestaand glaucoom, seniel rigide iris, of synechiae posteriores een totalenbsp;iridectomie ge�ndiceerd doen zijn, wordt van het behoud vannbsp;de ronde pupil afstand gedaan.

Extractie in engeren zin: Als kapsel pincet bleek het door Arruga aangegeven model het meest te voldoen,nbsp;beter dan dat van Kalt, Elschnig, Blascovics of Safar. Eennbsp;nadeel bleek echter te zijn, dat de bovenkanten van de ondernbsp;de iris gebrachte bladen aaneensloten. Toen hierdoor kort nanbsp;elkaar driemaal de iris werd gepakt, en een iridodialyse ontstond, werd het pincet in zoo verre gewijzigd, dat de bovenranden van de grijpende bladen schuin werden afgevijld, waardoor de iris niet meer bekneld kon raken. (Zie afb.).

Na reiniging van de voorste oogkamer van eventueele bloedresten door strijken of, een enkele maal, door spoelen, wordt het kapselpincet gesloten ingebracht en zoo ver mogelijknbsp;onder de iris geopend. De voorste lenskapsel wordt breed gepakt en de zonula wordt met langzaam luxeerende bewegingennbsp;plaatselijk verscheurd, onder gelijktijdigen druk met den doornbsp;Arruga aangegeven expressor. Wanneer de luxatie is voltooid,nbsp;wordt de lens gekanteld ge�xtraheerd, ondersteund door dennbsp;expressor.

Bijzondere nadruk moet worden gelegd op de noodzaak de kapsel breed te pakken en vooral geduld te oefenen bij hetnbsp;verscheuren van de zonula. Hier vooral komt het aan op denbsp;juiste doseering van expressie en wrikkende tractie.

In die gevallen, waar een totaal coloboom bestond of totaal werd ge�ridectomeerd, wordt eenigszins anders te werk gegaan.nbsp;De lens wordt dan in het coloboom zoo hoog mogelijk gepaktnbsp;en ongekanteld volgens T�r�k ge�xtraheerd.

Wanneer extracapsulair wordt geopereerd of intracapsulaire extractie door de hoedanigheid van de voorste lenskapsel onmogelijk is, wordt de kapsel met het getande kapselpincet vannbsp;V. Hess of met den cystotoom ruim geopend en wordt de kernnbsp;ge�xprimeerd met de haak van Arruga, onder tegendruk metnbsp;een lepel van Daviel op de achterste wondlip. Achtergeblevennbsp;lensresten worden zooveel mogelijk verwijderd met lepels vannbsp;Arlt, en eventueel door spoelen van de voorste oogkamer metnbsp;steriele, verwarmde physiologische, zoutoplossing. Alleen wanneer kapselresten hoog in de pupil gezien worden, worden zijnbsp;met een reinigingspincet gepakt en ge�xtraheerd.

I r i s t o i 1 e t: Onmiddellijk na. de extractie, wordt de con-junctiva-hechting geknoopt. In de meeste gevallen ligt de iris na de extractie van de lens geheel vrij en is de pupil centraalnbsp;en rond. Wanneer dit niet het geval is, zijn meestal enkelenbsp;strijkende bewegingen met de irisspatel van beneden naarnbsp;boven over de cornea voldoende om de iris uit de wond te bevrijden. Alleen wanneer ook deze handgreep faalt, wordt voorzichtig ingegaan met een gebogen irisspatel van v. Hess totnbsp;aan den pupilzoom en wordt de iris langs het glasvocht omlaagnbsp;gebracht. Juist na intracapsulaire lensextractie is nauwkeurigenbsp;irisrepositie noodzakelijk om de vorming van een cicatrixnbsp;adhaerens te vermijden. In s�mmige gevallen, vooral wanneernbsp;glasvocht in de voorste oogkamer is binnengedrongen of isnbsp;geprolabeerd, is het onmogelijk de iris voldoende te reponee-ren. In deze gevallen is een totale iridectomie ge�ndiceerd metnbsp;gewoon, enkelvoudig gebogen iris pincet.

Het doorknippen van de teugels geschiedt zoo dicht mogelijk bij ��n der insteekopeningen. Het wegnemen van den teugel door den M. rectus sup. gebeurt voorzichtig, de onderste teugelnbsp;wordt het beste met een rukje verwijderd.

Wondtoilet; Aangezien de oogleden door de orbicula-risakinesie volledig paralytisch zijn, blijven zij na het doorknippen en wegnemen van de teugeldraden geopend. Met een spatel wordt het bovenooglid met zorg over den bulbus gelegd;nbsp;voordat ook het onderooglid wordt gesloten, wordt licht verwarmde 1 �/o pilocarpinezalf ingestreken. Door deze maatregelnbsp;blijft de pupil ook in de eerste dagen na operatie nauw, watnbsp;het prolapsgevaar vermindert.

Vervolgens wordt het gesloten oog bedekt door een in boorwater gedrenkt lapje steriel engelsch pluksel, waarop kleine Snellen�sche natte wattenpropjes worden gelegd (deze watjesnbsp;worden op een zeer speciale wijze in den vorm van een napjenbsp;gevouwen), z�� dat de ruimte tusschen orbitaranden en neusrugnbsp;juist is opgevuld. Hieroverheen een laag soepele gummi ennbsp;tenslotte een metalen dop, volgens v. Hess, bevestigd metnbsp;kleefpleister op voorhoofd en wang. Deze wijze van verbinden.

vooral de goede afsluiting zonder overbodige druk, waarborgt een gesloten blijven van d� oogleden, ook wanneer de werking van de orbicularisakinesie gaat afnemen, en beschermtnbsp;het oog tegen traumata.

Ook het tweede oog wordt verbonden: noviformzalf tusschen de oogleden, hetzelfde verband, echter zonder dop.

Gedurende de geheele operatie heeft de pati�nt gelegen op een stevig spanzeil, waarin ter weerszijden breede zoomen zijnnbsp;gestikt. Hierin worden na afloop stokken gestoken, die wordennbsp;verbonden door metalen verbindingsstukken. Zoodoende kannbsp;de pati�nt op de brancard en vandaar in bed overgetild worden,nbsp;zonder dat hijzelf op eenigerlei wijze actief behoeft mede tenbsp;werken. Eerst op den derden dag wordt dit zeil verwijderd.

Onmiddellijk na afloop van elke operatie wordt een ged�-tailleerd operatieverslag gedicteerd.

De geheele verpleging is erop ingesteld den pati�nt in de dagen volgend op de operatie de meest absolute rust te verzekeren. Elke spierinspanning wordt voorkomen. Het di�et isnbsp;den eersten dag na operatie vloeibaar, den tweeden en derdennbsp;dag half-vloeibaar, eerst op den vierden dag normale voeding.

Den dag, volgend op de operatie, wordt het verband van het niet geopereerde oog afgenomen. Het geopereerde oognbsp;wordt, nadat aan den pati�nt verzocht is zeli het oog te openen, voorzichtig ge�nspecteerd, waarbij gelet wordt op liggingnbsp;en vorm van de pupil, zonder dat de wond nu reeds wordt onderzocht. In nagenoeg alle gevallen is reeds nu een voorstenbsp;oogkamer aanwezig.

Van nu af dagelijksche verbandwisseling, waarbij normaliter geen druppels worden gegeven. Alleen wordt, wanneer zich een prikkeling voordoet, tijdens de visite atropine 1 Vonbsp;ingedruppeld, wat meestal voldoende is om de pupil matig wijdnbsp;te houden. Wanneer het herstel van de voorste oogkamer watnbsp;lang op zich laat wachten, of de pupil een ovalen vorm gaatnbsp;aannemen, wordt pilocarpine gegeven.

Wanneer zich tijdens de nabehandeling een bloeding in de voorste oogkamer voordoet, wordt de pati�nt zittend verpleegdnbsp;om zoodoende het bloed zoo min mogelijk in directe aanrakingnbsp;met de voorvlakte van het glasvocht te brengen. Alleen wanneer de resorbtie, die meestal binnen enkele dagen volledig is,nbsp;zeer lang op zich laat wachten, doch niet vroeger dan 10nbsp;dagen na operatie, wordt met een zeer puntige smalle lans vannbsp;Wessely een punctie van de voorste oogkamer gedaan mediaan onder aan den limbus.

De behandeling van de ,,Wundsprengung'� resp. irisprolaps richt zich naar de uitbreiding van het uitgetreden irisgedeelte.nbsp;Wanneer de iris slechts even ingeklemd is en goed gedekt is,nbsp;wordt met miotica getracht de pupil weer rond en centraal tenbsp;maken. Alleen wanneer de iris duidelijk buiten de sclerawondnbsp;is getreden, wordt de prolaps na zorgvuldige anaesthesie, re-trobulbaire injectie en orbicularis akinesie afgeknipt, waarbijnbsp;in de meeste gevallen een totaal coloboom ontstaat.

Hoewel een solutio chorioideae ook, zonder bijzondere maatregelen, na eenigen tijd verdwijnt, meenen wij het herstel te kunnen bevorderen door eiken druk op den vaak zeer weekennbsp;bulbus te vermijden en den oogen volledige rust te geven,nbsp;dus afsluitende doppen op beide oogen en bedrust totdat denbsp;solutie verdwenen is.

Bij ongecompliceerd verloop wordt op den 6en dag het verband vervangen door een dop, vanaf den lOen dag nog alleen 's nachts te dragen. Na 14 dagen kan de dop worden weggelaten.

De conjunctivahechting .wordt vaak spontaan uitgestooten. Wanneer dit niet geschiedt, wordt zij omstreeks den 6en dagnbsp;verwijderd. Hierbij is de raadgeving van Elschnig zeer waar-devol om alleen een scherp schaartje en geen pincet te gebruiken, om niet, door een plotselinge knijpbeweging van dennbsp;pati�nt, de pas verkleefde wond weer te openen met alle gevolgen van dien.

Ook wanneer het verloop geheel ongecompliceerd is, wordt de geopereerde cataractpati�nt, wanneer zijn algemeene toestandnbsp;het toelaat, tot den 7den dag in bed verpleegd. Daarna volgt

geleidelijke mobilisatie, zoodat hij omstreeks den lOen dag geheele dagen op is en een volledig refractie-onderzoek ennbsp;inspectie met de spleetlamp mogelijk is. Zeer oude menschen,nbsp;� bij wie overigens de wond zeer voorspoedig pleegt te genezen �, worden reeds den derden dag in zooverre gemobiliseerd dat zij gedurende ��n of twee uren daags in een gemakkelijke stoel worden geplaatst.

Ontslag gewoonlijk op den 14en dag. Wanneer het zich laat aanzien, dat het astigmatisme nog belangrijk minder zalnbsp;worden, wordt het voorschrijven van �en bril nog even uitgesteld. In de meeste gevallen verlaat de pati�nt de kliniek nietnbsp;zonder vertebril en wordt hem de leesbril over ongeveer ��nnbsp;a twee weken in het vooruitzicht gesteld.

Het is onnoodig te zeggen, dat geheel geen bril gegeven wordt in die gevallen, waar de visus van het niet geopereerdenbsp;oog nog ruim voldoende is voor de dagelijksche bezigheden.nbsp;Slechts bijzondere indicaties zullen overigens de operatie vannbsp;een ��nzijdige cataract wettigen (3).

Operatie van beide oogen: In principe worden nooit twee oogen in ��n zitting geopereerd. De ervaring leert,nbsp;dat de operatie en het postoperatieve verloop van rechter- ennbsp;linkeroog vaak dezelfde eigenaardigheden vertoonen, waaruitnbsp;men leering kan trekken voor de behandeling van het tweedenbsp;oog. Bij operatie van rechter- en linkeroog op een verschillendnbsp;tijdstip zijn althans de uitwendige omstandigheden anders, ennbsp;is de kans op slechten afloop van de operatie op het tweedenbsp;oog, wanneer het eerste tengevolge van de operatie is verlorennbsp;gegaan, niet z�� groot als bij dubbelzijdige lensextractie innbsp;��n zitting.

In aansluiting aan deze beschrijving van de in de Utrechtsche kliniek gevolgde werkwijze zullen de hulpmiddelen bij de lensextractie, die hierbij ter sprake kwamen, nog in het kort besproken worden.

Bacteriologisch onderzoek van den con-junctivazak: Zeer nauwkeurig bacteriologisch onderzoek van den conjunctivazak bij iederen voor cataractoperatie opgenomen pati�nt werd omstreeks 1915 aanbevolen door de Praag-sche school (Elschnig en Ulbrich(4), Gradle(5), Kraupa(6), Elsch-nig(7)) en door Axenfeld(8) en zijn leerlingen (o.a. Imre Jr.(9)).nbsp;Deze operateurs eischten, dat van iederen pati�nt van hetnbsp;secreet uit den conjunctivazak, ook wanneer de conjunctivanbsp;een normaal aspect had, een uitstrijkpraeparaat moest wordennbsp;vervaardigd. Bovendien werd een cultuur aangelegd in serum-bouillon, die na 24 uur in de broedstoof te zijn geweest werdnbsp;beoordeeld. Elschnig eischte deze voorzorgen onder alle omstandigheden, Axenfeld maakte het voorbehoud, dat voor denbsp;priv�practijk meestal wel zou moeten en kunnen worden volstaan met het onderzoek van het uitstrijkpraeparaat. Door beidenbsp;onderzoekers werd aangetoond, dat uitsluitend gelet moest worden op grampositieve diplococcen, die in vloeibare voedingsbodem ketens vormen. Juist bij de flora van den conjunctivazak is de grens tusschen pneumococcen en streptococcen slechtnbsp;te trekken. Ook Heilbrun (10), uit de kliniek van v. Hippel, verdedigde deze techniek. Lindner (11) vestigde er de aandacht op,nbsp;dat het in Weenen, evenals in zoovele andere klinieken, onmogelijk bleek te zijn pati�nten niet daags na opneming te ope-reeren wegens gebrek aan plaatsruimte en door de eischen vannbsp;den pati�nt. Hij achtte ook de cultuurmethode ontoereikendnbsp;en meende dat het beter is van een dergelijke schijnzekerheidnbsp;afstand te doen en op d� klinische ervaring en aseptische operatietechniek te vertrouwen. Zooals blijkt uit opmerkingen innbsp;de vele discussies over dit onderwerp in deze jaren, gaf hijnbsp;hiermee de opvatting van het overgroote deel van de prac-tiseerende oogartsen weer.

Orbicularisakinesie: Hoewel de benaming ,,akine-sie� van Rochat afkomstig is (1920), werd de inspuiting van den M. orbicularis oculi reeds in 1914 door van Lint (12) beschreven. V. Lint gebruikte 2 cc. novocaine 1 �/o met adrenalinetoe-voeging. De inspuiting werd gegeven vanuit het laterale einde

van den onderrand van de orbita, in gelijke deelen omhoog en neuswaarts. In 1926(12) beveelt hij een sterkere oplossingnbsp;(2 �/o, 4 cc.) aan en wijst hij erop, dat, door eerst bij het terugtrekken in te spuiten, een oedeem van de oogleden wordtnbsp;vermeden.

Zonder voorkennis van deze publicatie voerde Weve in 1918 een soortgelijken ingreep in, aanvankelijk door omspuiting vannbsp;den facialisstam. Deze techniek verving hij echter, wegens hetnbsp;gevaar van verwonding van den zenuw, al spoedig door eennbsp;soortgelijke techniek als die, door van Lint beschreven (14).

In 1919 beschreef Villard (15) een analoge methode, waarbij hij 30�40 mgr. cocaine in een oplossing van 1 ; 150 gebruikte.nbsp;Begonnen werd met een injectie van bovenaf langs den buitenrand van de orbita. Vervolgens vanuit het punt van van Lintnbsp;neuswaarts en in de richting van de parotis. Hij kende de publicatie van van Lint niet. Dat geen novocaine werd gebruikt, wasnbsp;te wijten aan schaarschte van dit medicament door de oorlogsomstandigheden. De bedoeling van deze beide operateurs was,nbsp;de motorische takken van den facialis, uitstralend naar de omgeving van het oog te blokkeeren. Waar Villard cocaine gebruikt, dat, in tegenstelling tot novocaine, alleen de sensibelenbsp;zenuwen verlamt, maar de motorische innervatie intact laat,nbsp;kunnen wij hier beter spreken van areflexie.

Rochat (16, 17) zocht het opheffen van het reflectorisch knijpen te bereiken door niet de motiliteit te verhinderen, maar door het ongevoelig maken van de oogleden. Dit bereikt hijnbsp;reeds met 1 cc. 2 �/o novoc. met adrenaline ingespoten verticaalnbsp;en horizontaal langs den beenigen orbitarand, terugtrekkendnbsp;spuitend. Het is hem voldoende, wanneer de sensibele zenuwen verlamd zijn (areflexie), maar hij moet toegeven, dat eennbsp;geheele verlamming, met 1,5 cc. 2 �/o te bereiken, toch de voorkeur verdient (akinesie),

Andefe operateurs hebben gemeend den facialisstam hooger op, reeds bij zijn uittreden uit het foramen stylomastoideum tenbsp;moeten blokkeeren. Wright, die in 1921 (18) reeds mededeelde een methode als die van van Lint en Villard reeds in 1914nbsp;te hebben toegepast zonder de andere publicaties te kennen.

geeft in 1924 (19) een blokke�ring van den facialis v��r het foramen stylomastoideum aan. Eenige jaren later (20) moet hijnbsp;toegeven dat, al duurt ook de werking langer, de anatomischenbsp;verhoudingen zoo variabel zijn, dat vaak het effect nihil is.

Ook J. A. van Heuven (21) was (in 1926) een voorstander van deze injectiemethode, waarvoor �2 cc. novocaine met adrenaline voldoende zou zijn. Het nadeel van deze methode isnbsp;ongetwijfeld, dat bij geslaagde inspuiting ook de mondtakkennbsp;van den N. facialis verlamd zijn voor den duur van de werking.

Kapuscinski (22) acht inspuiting achter het oor te gevaarlijk, maar wil ooglidoedeem vermijden, en omspuit daarom v��rnbsp;het oor de voornaamste facialistakken na deze door galvanische prikkeling opgezocht te hebben. Hij voltooit zijn akinesienbsp;door, evenals Ascher(23), 0,25 cc. novoc. in den M. levatornbsp;palpebrae superior te spuiten in de bovenste overgangsplooi.nbsp;Deze maatregel zou het gevaar voor lagophthalmus verminderen. Afzonderlijke vermelding verdient nog de methode van denbsp;Saint-Martin (24); techniek als van Lint. Als injectievloeistofnbsp;wordt gebruikt; 3 cc. novocaine, 2 cc aqua dest., 1 cc. alcoholnbsp;90 �/o. Een voordeel zou de lange duur van de akinesie zijn,nbsp;maar ook werden langdurige facialisparalyses waargenomen.

Retrobulbaire injectie; Het effect van deze inspuiting is drieledig; in de eerste plaats moet een volledige anaes-thesie bereikt worden, ook van de diepere deelen van het oog, in de tweede plaats een areflexie en een akinesie en in denbsp;derde plaats verlaging van den intra-oculairen druk.

Deze verbetering van de anaesthesie van de diepere oog-deelen, de z.g. ganglionanaesthesie, werd het eerst nauwkeurig beschreven in 1908 door L�wenstein (25) uit de kliniek vannbsp;Elschnig. Met een lange rechte naald werd door het onder-ooglid, instekend in het onderste buitenste quadrant, een co-cainedep�t gelegd in de onmiddellijke nabijheid van het ganglion ciliare. De methode werd aangegeven als voorbereidingnbsp;voor de enucleatio of evisceratio bulbi. In 1915 berichtte Elschnig (26) dat hij de methode in zooverre had gevarieerd, dat hijnbsp;nu, inplaats van cocaine, novocaine met s�prarenine gebruikte

en de naald niet aan den onderrand, maar aan den bovenrand van den M. rectus ext. instak.

In dezelfde vergadering van het Nederlandsch Oogheelkundig gezelschap van Juni 1920, waarin Rochat zijn ervaringen met de orbicularisverlamming volgens van Lint mededeelt, bericht Weve de orbicularisverlamming reeds eenige jaren toe tenbsp;passen, onafhankelijk van van Lint. Hij was echter verdernbsp;gegaan dan van Lint in zooverre dat hij door retrobulbaire injectie ook de orbitale spieren verlamde. In den laatsten tijdnbsp;had hij zich, nadat zich een retrobulbaire bloeding had voorgedaan, beperkt tot een injectie in den M. rectus sup., evenalsnbsp;Rochat.

Spoedig is Weve echter tot zijn eerste techniek teruggekeerd, n.1. de retrobulbaire akinesie van alle spieren. Terwijl hij deze akinesie aanvankelijk reserveerde voor moeilijke gevallen, ging hij, er op voorbeeld van Rochat, spoedig toe overnbsp;deze techniek bij alle lensextracties toe te passen.

Op grond van gegevens uit de pharmacologische literatuur gebruikte Weve een 3�5 �/o novocaine-oplossing, waaraannbsp;0,2 �/o kaliumsulfaat was toegevoegd, voorts adrenaline 1 : 1000nbsp;1�2 druppels per cc. Met deze hooge concentraties beoogdenbsp;hij een voldoende effect te verkrijgen bij gebruik van kleinenbsp;hoeveelheden (0,5�1 cc.), dit om druk op den bulbus door vo-lumevermeerdering van den orbita-inhoud te vermijden. Dezenbsp;hooge concentratie van novocaine is weinig giftig en is volkomen onschadelijk voor de weefsels. Toen hem bleek dat dezenbsp;kleine hoeveelheden vaak pas na langen tijd het beoogde effect hadden, en dat tevens, tengevolge van de afsnoering vannbsp;de cilaire vaten door de adrenalinewerking, de bulbusspanningnbsp;sterk bleek te dalen, gebruikte hij nog slechts 1�2 �/o novo-caine-adrenaline in hoeveelheden van 1,5 cc. retrobulbair.

Daar de M. rectus superior, waarvan de verlamming juist het belangrijkst is, niet altijd even sterk paralytisch wordt,nbsp;injiceerde hij bovendien ��n cc. novocaine diep in dezenbsp;spier.

op het feit, dat bij de retrobulbaire injectie van novocaine-adrenaline twee invloeden moeten worden onderscheiden:

Ie. de anaesthesie en akinesie door het opheffen van de zenuwgeleiding in de orbita door de novocaine,

2e. een duidelijke verlaging van den intra-oculairen druk door de adrenaline. Hij verklaart deze laatste werking door eennbsp;invloed van de adrenaline zoowel direct op den vaatwand,nbsp;als indirect op de sympathische zenuweindigingen. Hierdoor ontstaat een ischaemie van de chorioidea en daardoor een volumevermindering van den ooginhoud.

Weve wees nog op een derden invloed: de elasticiteit van de sclera krijgt door volumevermindering van den ooginhoudnbsp;gelegenheid! zich uit te putten.

Het inbrengen van adrenaline in de bloedbaan heeft op den oogdruk een drieledig effect:

Ie. tegelijkertijd met den algemeenen bloeddruk stijgt ook de intraoculaire druk;

2e. de periphere arteriolen vernauwen zich. Deze invloed kan in het oog de eerstgenoemde adrenalinewerking neutrali-seeren of zelfs overwinnen;

Dit laatste effect kon Wessely echter niet bij alle proefdieren verkrijgen. Leplat (30) trachtte de juistheid van deze veronderstellingen bij den mensch te toetsen. Adrenaline subcu-taan gaf een duidelijke bloeddrukverhooging, ook in de retinale vaten (gemeten met den ophthalmodynamometer van Baillart);nbsp;de intra-oculaire druk daarentegen bleef practisch constant. Bijnbsp;zijn experimenten kon hij aantonnen, dat er een verschil moestnbsp;worden gemaakt tusschen de werking van adrenaline in denbsp;bloedbaan ingespoten of ingedruppeld in den conjunctivazak.nbsp;Bij deze laatste toepassing werd w�l intra-oculaire drukverla-ging gezien.

De werking van adrenaline als retrobulbair dep�t mag dus aangenomen worden vooral vasoconstrictorisch te zijn, doornbsp;sympathicusprikkeling en door werking op den vaatwand. Toch

stijgt ook de algemeene bloeddruk, zooals herhaalde metingen aan den arm kort na retrobulbaire injectie hebben aangetoond.nbsp;Bij deze retrobulbaire injectie versterkt novocaine de werkingnbsp;van adrenaline, � dit in tegenstelling tot de andere vervang-middelen van cocaine (Mayer en Gottlieb (31)). Omgekeerdnbsp;versterkt de adrenaline de werking van de novocaine in zooverre, dat door de vasoconstrictie in de omgeving van hetnbsp;dep�t de resorbtie van het anaestheticum wordt belemmerd..

De techniek van de ganglion-anaesthesie, zooals Elschnig deze beschrijft, brengt voor den ongeoefende eenige gevarennbsp;met zich mede. De ligging van het ganglion ciliaire in de puntnbsp;van de orbita vlak naast den N. opticus brengt mede, dat hetnbsp;gevaar van het aanprikken van de oogzenuw bij de injectienbsp;niet denkbeeldig is. Daarom en omdat de vasoconstrictorischenbsp;werking vooral gewenscht is op de Artt. ciliares post. bij hunnbsp;intreeplaats in de sclera rondom den N. opticus, en de novocaine werking dan toch het op eenigen afstand gelegen ganglionnbsp;ciliare kan bereiken, wordt in Utrecht de retrobulbaire injectienbsp;gegeven met een kromme naald (zie afb.), waarmee het dep�tnbsp;onmiddellijk achter de achterpoot van den bulbus wordt gelegd.

Narcos e: in enkele gevallen verdient het aanbeveling elke toevoeging van adrenaline te vermijden, b.v. bij extreemnbsp;hoogen bloeddruk. De locale anaesthesie kan dan vervangennbsp;worden door een lichte, doseerbare, algemeene narcose, b.v.nbsp;evipannatrium of narconumal intraveneus.

Akinesie van den M. rectus superior: over de inspuiting van den M. rectus sup. als voorbereiding voor denbsp;cataractoperatie zijn in de literatuur slechts enkele mededee-lingen te vinden. Rochat (13) deelt in 1920 mede, steeds 1,5 cc.nbsp;novocaine adrenaline 2,5 cm diep in deze spier te spuiten, watnbsp;behalve de akinesie, een betere anaesthesie van de iris zou teweeg brengen. Ook de Saint-Martin (24) beveelt deze inspuiting (1 cc.) aan, evenals in Utrecht gebruikelijk is, samen metnbsp;den later te bespreken teugeldraad door de pees van den M.nbsp;reet. sup.

Deze t e u g e 1 d r a a d door den M. rectus superior werd, onafhankelijk van elkaar door Kalt(32), Elschnig(33) en Blascovics (34,35) aangegeven. De beide eerste operateurs gebruiken den teugel in alle gevallen. Blascovics legtnbsp;eerst de pees bloot, voordat hij den teugeldraad aanbrengt ennbsp;gebruikt dit hulpmiddel alleen, wanneer de patient zeer onhandelbaar is.

Na deze eerste mededeelingen heeft het meerendeel van de cataractoperateurs deze werkwijze overgenomen.

Naast dezen teugel wordt door de meeste oogartsen een oog-lidhouder of een ooglidhaak gebruikt. Haast elke operateur met een grootere ervaring heeft een eigen lidhouder of haak ontworpen, zoodat een opsomming van alle modellen, nog daarnbsp;gelaten een beschrijving, ondoenlijk zou zijn.

Tonometrie: Bij Moreau (36) vinden wij in 1911 deze voorzorgsmaatregel reeds aangeduid; deze suggestie heeftnbsp;echter weinig weerklank gevonden (Dejean) (37). In de discussie die op deze laatste voordracht volgt, deelt Weve medenbsp;reeds vanaf 1937 v��r elke lensextractie geregeld den tonometer te gebruiken. Andere mededeelingen over tonometrie v��rnbsp;lensextractie zijn die van Ferr�r (38) en van Weihmann (39) dienbsp;echter beiden op zeer groote hoogte boven den zeespiegelnbsp;werkten en daardoor eigenaardige moeilijkheden, vooral zeernbsp;sterke prolapsneiging van het glasvocht, ondervonden.

Canthotomie: Deze ingreep is reeds lang in de cataract-chirurgie bekend. Straub beval reeds het inknippen van den buitenooghoek aan met een tweeledig doel: het verkrijgen vannbsp;een ruimer operatieterrein bij een nauwe lidspleet, en het verminderen van de ,,knijpkracht� van den pati�nt. Onderzoekingen van van Gelder (40), in 1911 in zijn kliniek verricht metnbsp;hemzelf als proefpersoon, bewezen echter dat voor dit laatstenbsp;doel de canthotomie ontoereikend was.

Axenfeld (41, 42, 43), die deze maatregel vanaf 1915 propageert, is het hiermee niet eens. Zijns inziens behoort de canthotomie tot de belangrijkste veiligheidsmaatregelen bij de

lensextractie en is zij gelijkwaardig, zoo niet superieur, aan de orbicularisakinesie.

Iridectomie: Uitsnijding van een gedeelte van de iris in het wondgebied als beveiliging tegen irisprolaps was reeds aannbsp;Daviel bekend. Toch heeft het nog lang geduurd voordat denbsp;operatie met ronde pupil als routinemethode werd verlaten,nbsp;vooral door het groote gevaar voor infectie, dat deze nieuwenbsp;intra-oculaire manipulatie met zich meebracht. Dit infectiege-vaar door verlenging van den duur van de operatie en de meerdere ingebrachte instrumenten werd later grootendeels ondervangen door het inlasschen van een interval van eenige wekennbsp;of maanden tusschen de iridectomie en de lensextractie, de z.g.nbsp;,,praeliminaire� of ,,praeparatorische�' iridectomie. In den tusschen beide ingrepen verloopenden tijd kon de iridectomie alsnbsp;optische functioneeren en konden rijpingsprocedures, als denbsp;massage van F�rster, worden toegepast.

Ongetwijfeld heeft de totale iridectomie echter belangrijke nadeelen, ook wanneer het coloboom, zooals gewoonlijk bijnbsp;operatie met snede omhoog, grootendeels schuil gaat ondernbsp;het bovenooglid. Door het gemis van een intacte sphincter pu-pillae heeft de pupil zijn reactievermogen op veranderingennbsp;van lichtsterkte verloren, en ontbreekt hierdoor het vermogennbsp;tot immediate adaptatie. Bovendien klagen vele pati�nten overnbsp;een sensatie van verblinding, wat in sommige gevallen eennbsp;duidelijke visusvermindering teweeg brengt (zooals gebruiknbsp;van stenopaeische opening aantoont). Ook het vaak sterk irre-gulaire astigmatisme van de periphere corneadeelen draagt hetnbsp;zijne tot deze visusvermindering bij.

Iridectomie met behoud van den sphincter werd het eerst aangegeven door Pfl�ger(44): hij pakt na het be�indigen vannbsp;de lensextractie den iriswortel met een pincet en maakt eennbsp;zeer kleine basale iridectomie.

De eerder door Bell Taylor beschreven partieele iridectomie laat wel den pupilzoom intact, maar niet den sphincter, en isnbsp;zoo groot, dat de lens door dit coloboom ge�xtraheerd kannbsp;worden.

Met meer nadruk werd de basale excisie van de iris nog eens aanbevolen door v. Hess (45) in 1909. Nadien heeft deze vormnbsp;van iridectomie bij staaroperatie zich in verreweg de meestenbsp;oogheelkundige klinieken weten te handhaven. Slechts enkelenbsp;operateurs, o.a. Blascovics (46), ontraadden, tot voor kort nog,nbsp;de operatie met ronde pupil. Het nadeel van het groote totalenbsp;coloboom trachtte hij zooveel mogelijk te ondervangen doornbsp;de iridectomeerende schaar radiair, van centraal naar perifeer,nbsp;te plaatsen, waardoor het coloboom smaller wordt dan bij denbsp;iridectomie volgens v. Graefe(47). Ongetwijfeld zijn de omstandigheden, wat betreft prolapsgevaar, in de Budapester kliniek, die onder zijn pati�nten voornamelijk zeer onontwikkeldenbsp;Hongaarsche boeren telt, wel eenigszins anders dan in de West-Europeesche klinieken. Hierdoor is zijn zienswijze begrijpelijk.

Een variant op de periphere iridectomie is de wortelincisie volgens Elschnig (48), waarbij de iriswortel met een loodrechtnbsp;op de iris geplaatste schaar wordt ingeknipt. De functie vannbsp;deze opening in de iris is gelijk aan die van v. Hess. De techniek levert gevaren op voor zonula en voorste kenskapsel. Ondanks de voorspraak van Elschnig (Stanka (49)) heeft dezenbsp;methode toch de periphere iridectomie niet kunnen verdringen.

HOOFDSTUK III.

STATISTISCHE BEWERKING VAN EEN DUIZENDTAL LENSEXTRACTIES.

In het tijdvak van April 1929 tot April 1942 werden in het Nederlandsch Gasthuis voor Ooglijders door Prof. Weve eennbsp;duizendtal lensextracties verricht. Hiervan waren 822nbsp;intracapsulair, 178 extracapsulair. Ik heb mij beperkt tot dienbsp;extracties, die door Prof. Weve persoonlijk zijn verricht, omdat, wanneer ik ook de door assistenten geopereerde gevallennbsp;had opgenomen, de vaardigheid van de verschillende operateurs mede in rekening had moeten worden gebracht. Overigens is geenerlei selectie toegepast, zooals geschied zou zijn,nbsp;wanneer alleen die gevallen zouden zijn gekozen, die bij hetnbsp;eerste onderzoek reeds voor de eene of de andere extractiemethode geschikt leken te zijn. Dit ontbreken van elke selectienbsp;bij een materiaal van ��n operateur, maakt deze reeks zoo bijnbsp;uitstek geschikt voor een statistische analyse.

In tabel I zijn alle geopereerde cataracten naar cataract-vorm gegroepeerd. Uit deze tabel blijkt, dat cataracta cyclitica 100 maal voorkwam, cataracta complicata 23 maal, samen dusnbsp;12�/o van het materiaal. Een zoo hoog percentage zal men innbsp;weinig statistieken van buitenlandsche klinieken aantreffen.nbsp;In het Nederlandsch Gasthuis voor Ooglijders is n.1. steedsnbsp;de gewoonte geweest aan geen pati�nt operatie te weigeren,nbsp;bij wie nog maar eenige kans bestond op verbetering van denbsp;visus door lensextractie. Dit standpunt wordt zeker niet doornbsp;alle operateurs ingenomen, die statistieken hebben gepubliceerd.

In het te bespreken tijdvak bleef de operatiemethode in hoofdzaak ongewijzigd, zoodat ook uit dit oogpunt het materiaal statistisch als homogeen is te beschouwen.

TABEL I.

Uit de tabel blijkt, dat 78,9 �/o seniele cataracten waren, 10 �/o cataracta cyclitica, 2,3 �/o cataracta complicata, evenveel cata-racta traumatica, 1,9 �/o cataracta congenita en 4,6 �/o anderenbsp;cataractvormen, waarover tabel LXXIII nadere inlichtingennbsp;geeft. In elk jaar was de percentueele verdeeling ongeveer alsnbsp;van het geheele materiaal.

Wanneer wij nagaan, welke operatiemethode werd gevolgd, komen wij tot de volgende groepeering:

TABEL II.

Het gaat dus in hoofdzaak om de extractie van seniele cataract.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,

In tabel III heb ik een overzicht gegeven van de verdeeling van deze 789 gevallen van cataracta senilis naar den leeftijd ennbsp;naar het geslacht.

Uit d�ze tabel blijkt, dat de meeste pati�nten tusschen 60 en 70 jaar of tusschen 70 en 80 jaar oud waren, maar dat de 50 totnbsp;60-jarigen toch nog 20 �/o van het materiaal vormden.

De seniele cataracten worden ingedeeld naar het klinisch-ana-tomisch substraat. Men vindt dus vermeld:

cataracta senilis incipiens cataracta senilis immaturanbsp;cataracta senilis maturanbsp;cataracta senilis hypermaturanbsp;cataracta senilis nuclearis.

Aan deze indeeling wordt vastgehouden uit didactische overwegingen. Natuurlijk worden altijd de bevindingen bij het spleetlamponderzoek uitvoerig gereleveerd, maar deze wordennbsp;niet als indeelingsprincipe gebruikt. Dit beginsel heeft prac-tisch een groot nut, omdat assistenten uit den aard der zaak bijnbsp;hun intrede in de kliniek met het klinisch-anatomisch substraatnbsp;reeds voldoende vertrouwd zijn, maar het spleetlamponderzoeknbsp;tijdens hun opleiding moeten leeren. In de tweede plaats geeftnbsp;deze indeeling een duidelijk beeld van het ontwikkelingsprocesnbsp;van de cataract. Het spleetlamponderzoek heeft onze kennisnbsp;hiervan wel verdiept, maar deze indeeling kon onveranderdnbsp;gehandhaafd blijven.

Het klinisch-anatomisch substraat wordt in de kliniek bepaald door onderzoek bij focale belichting en bij doorvallend licht. De cataracta senilis incipiens is dan die cataractvorm.

waarbij spaakvormige troebelingen te zien zijn, die de inspectie van den fundus min of meer bemoeilijken. Bij een cataractanbsp;senilis immatura is oogspiegelonderzoek niet meer mogelijk,nbsp;wel wordt nog rood licht gezien. Dit is bij cataracta senilisnbsp;matura niet meer het geval. Bij cataracta senilis hypermaturanbsp;zijn de bevindingen bij doorlichten als bij den vorigen cata-ractvorm, bij focale belichting is een rimpeling van de voorstenbsp;lenskapsel te zien.

Uit den aard der zaak gaan deze vormen in elkaar over en is het uitgesloten met een enkele, eigenschap eiken cataractvormnbsp;te karakteriseeren, zooals ik dat heb gedaan. In vele gevallennbsp;kan het moeilijk zijn, op deze wijze een bepaalde cataract haarnbsp;plaats aan te wijzen. In het Nederlandsch Gasthuis voor Oog-lijders is men gewend in deze gevallen rekening te houden metnbsp;de visus:

cataracta senilis incipiens: ,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;immatura;

De cataracta senilis nuclearis heb ik tot nu toe niet beschreven, omdat zij een geheel ander beeld vertoont. Wij noemen een seniele cataract nucleair, wanneer inderdaad de kernnbsp;primair troebel wordt en de troebeling van de schors eerstnbsp;later zichtbaar wordt.

Met deze inleidende opmerkingen meen ik mijn materiaal voldoende te hebben omschreven, om nu te kunnen overgaannbsp;tot de bespreking van de intracapsulaire en de extracapsulairenbsp;operatiemethode bij eiken cataractvorm.

Aangezien het bij de drie gevallen, waarbij de lens met de electrodiaphaak werd ge�xtraheerd slechts ging om het pro-beeren van een methode, die echter niet voldeed, zullen dezenbsp;gevallen niet in de bespreking worden opgenomen.

Met het stompe kapselpincet werden dus 650 extracties verricht. Achtereenvolgens zullen besproken worden:

De extractie bij bestaande afwijkingen: van het oog, van den algemeenen toestand.

Aangezien de gevolgde werkwijze in het vorige hoofdstuk reeds in d�tails werd beschreven, zullen in het volgende alleennbsp;die phasen van de operatie besproken worden, waarvan statistische gegevens te vermelden zijn.

Zooals reeds vroeger besproken, werd in beginsel een periphere iridectomie volgens v. Hess verricht. Alleen wanneernbsp;bij de voorbereiding bleek dat de pupil niet voldoende te verwijden was, hetzij door seniele rigiditeit, hetzij door synechiaenbsp;posteriores, werd een totale iridectomie verricht. Bovendiennbsp;werd dit gedaan bij die gevallen waar tevens een glaucoom bestond. Tweemaal werd het coloboom totaal, hoewel peripheernbsp;bedoeld, terwijl de sphincterbrug driemaal tijdens de extractienbsp;inscheurde. In elf gevallen moest een periphere iridectomienbsp;totaal gemaakt worden, toen bleek dat na voltooiing van denbsp;extractie de iris niet voldoende gereponeerd kon worden.

meestal nadat glasvochtverlies was voorafgegaan. Acht maal was een totale iridectomie het resultaat van de snede, doordatnbsp;de iris door te vroeg afloopen van het kamerwater door hetnbsp;mes niet vermeden kon worden. In 13 gevallen was het colo-boom reeds aanwezig als congenitale anomalie, na optischenbsp;iridectomie of na een anti-glaucomateusen ingreep.

Extractie. Bij de beschrijving van het verloop van de extractie zal de indeeling gevolgd worden, die door Elschnig (1)nbsp;aangegeven is, n.1.:

� wanneer de kapsel scheurt, maar lens en kapsel afzonderlijk of tezamen verwijderd werden zonder dat resten achterblijven. Hier moet nadrukkelijk erop gewezen worden, datnbsp;deze indeeling gebaseerd is op het oordeel van den operateur o n m i d d e 11 ij k na de operatie. Soms worden innbsp;deze gevallen in de dagen, die op de lensextractie volgen,nbsp;lens- of kaps�lrestjes in de pupil zichtbaar, die aanvankelijk niet waarneembaar waren. In gevallen uit deze groepnbsp;scheurde de kapsel vrijwel steeds op het oogenblik, dat denbsp;lens op het punt stond uit te treden.

� in die gevallen, waarbij de kapsel scheurt en zichtbare resten van lens of kapsel achterblijven. In tegenstelling totnbsp;de vorige groep scheurt de kapsel hier vrijwel steedsnbsp;tijdens de luxatie of nog voor dien tijd. In deze rubrieknbsp;neemt Elschnig die gevallen op, waarbij de kapsel gepaktnbsp;kan worden, maar scheurt tijdens de luxatie. Maar bovendien rekent hij tot de negatieve extracties die, waarbij de

kapsel niet gepakt kon worden door haar te groote spanning en waarbij overgegaan moest worden tot een extra-capsulaire extractie met cystotoom of getand kapselpincet nog voordat een poging tot luxatie gedaan kon worden.nbsp;Aangezien mij dit, voorzoover het de beoordeeling van denbsp;resultaten betreft, onjuist voorkwam, heb ik deze groep nognbsp;onderverdeeld en zal ik in het vervolg met sch. aanduidennbsp;die gevallen, waarbij de kapsel na gedeeltelijke luxatienbsp;scheurt en met n.t.p. die waarbij de kapsel niet gepakt konnbsp;worden en de extractie extracapsulair be�indigd werd. Aangezien het operatie plan aan deze indeeling ten grondslagnbsp;ligt, mogen deze laatste gevallen niet zonder meer tot denbsp;extracapsulaire operaties gerekend worden, hoewel zij hiernbsp;in wezen mede op ��n lijn te stellen zijn.

Oefening. In tabel VI heb ik de 650 intracapsulaire extracties van seniele cataract met het stompe kapselpincet opnbsp;deze wijze geordend.

Afzonderlijk heb ik nog eens een samenvatting gegeven van de -f en � groep tezamen, bij andere operateurs vaak onder

Uit de cijfers blijkt dat reeds van den aanvang af een percentage �geslaagde� extracties werd bereikt dat slechts 5 �/o onder het gemiddelde over alle jaren ligt, zoodat de opvatting,nbsp;dien men hier en daar in de literatuur ontmoet, als zou mennbsp;pas na ruime ervaring in deze techniek voldoende oefeningnbsp;verkrijgen, zeker geen algemeene geldigheid heeft.

Wanneer wij de seniele cataracten uit ons materiaal onder-verdeelen naar den vorm van de cataract, op de wijze zooals op blz. 70 besproken, komen wij tot de volgende indeeling:

Voor het welslagen van de intracapsulaire lensextractie met kapselpincet zijn o.a. de volgende twee factoren vannbsp;beteekenis: de zonula Zinii en de kapsel.

De stevigheid van de zonula hangt samen met den leeftijd van den pati�nt, de stevigheid van de kapsel met den cataract-vorm. Om nu den invloed van elk van deze twee factoren zoonbsp;zuiver mogelijk afzonderlijk naar voren te brengen heb ik denbsp;volgende berekening gemaakt: Als basis heb ik genomen tabel IX en X, waarin het verloop van de intracapsulaire extractienbsp;van een cataract opgegeven is als functie van resp. den cata-ractvorm en den leeftijd. Hiervan uitgaande heb ik mij elkenbsp;leeftijdsklasse opgebouwd gedacht uit 100 extracties van elknbsp;van de vijf vormen van seniele cataract. Welke percentueelenbsp;verdeeling naar extractieverloop dan in elke leeftijdsklasse tenbsp;verwachten is, toont tabel XI.

Vervolgens heb ik dezelfde berekening gemaakt voor eiken vorm van seniele cataract, waarbij iedere groep samengesteldnbsp;gedacht werd uit 100 gevallen in elke leeftijdsklasse, zoodoende kwam ik tot tabel XII.

1�. Cataracta immatura blijkt verreweg de gunstigste cataract-vorm voor intracapsulaire extractie te zijn, terwijl de kans op een extractie in ongeschonden kapsel bij cataractanbsp;hypermatura het geringst is,

2�. Wanneer wij de nucleaire cataract in de reeks van cata-ractvormen een plaats willen geven, overeenkomstig met de geschiktheid voor intracapsulaire extractie, dan blijktnbsp;dat aan dezen vorm een plaats toekomt tusschen de inci-piente en de immature cataracten. Behalve de incipientenbsp;cataract ordenen de andere cataractvormen zich, wat betreft de helde;rheid van de schors, in een reeks, die dezelfdenbsp;blijkt te zijn als de ordening naar de kans op integrale

v3�. Dat het zeer moeilijk is de kapsel van een hypermature cataract met het stompe kapselpincet te pakken, wordtnbsp;zeer duidelijk gedemonstreerd. Ook blijkt de kapsel hier,nbsp;indien te pakken, zeer teer (29,18 �/o ). De zonula blijktnbsp;echter broos genoeg te zijn �m toch nog in vele gevallennbsp;luxatie zonder kapselscheur mogelijk te maken.

4�. In de groep van extracties waar de kapsel v��r de luxatie scheurt, neemt de incipiente cataract een belangrijkenbsp;plaats in. ''

Hier bestaan twee mogelijkheden: 1� de kapsel was teer, 2� de zonula was sterk. Gezien het feit, dat ook de positienbsp;van dezen cataractvorm in de groep van � extracties ongunstig is, � waar dus de kapsel in de wond scheurde �,nbsp;mag met eenige waarschijnlijkheid worden aangenomen,nbsp;dat het de kapsel is, die bij de incipiente cataract dit verloop van de extractie veroorzaakt.

5�. In de sch. groep neemt de nucleaire cataract met 4,78 �/o een uitzonderingspositie in. Hier kan weer de oorzaaknbsp;liggen in de broosheid van de zonula of de stevigheid vannbsp;de kapsel. Gezien het onopvallende van de 15,4 �/o in denbsp; groep, moet hier tot broosheid van de zonula geconcludeerd worden. Dit feit is goed overeen te brengen met denbsp;oude klinische ervaring, dat de zonula bij myopie � waarbij de nucleaire cataract relatief frequent is �, inderdaad teer is.

Zooals reeds in het vorige hoofdstuk ter sprake kwam, werd de lens in beginsel gekanteld ge�xtraheerd. Alleen in die gevallen, waar reeds een totaal coloboom bestond of totaal ge-iridectomeerd moest worden, is de extractie ongekanteld,nbsp;volgens T�r�k, verricht, d.w.z. de kapsel werd dan in het bovenste gedeelte gepakt. Op deze wijze werden acht senielenbsp;cataracten ge�xtraheerd: hiervan hadden 4 oogen een chronisch

glaucoom, twee ondergingen vroeger een optische iridectomie, bij twee oogen was de reden voor de totale iridectomie nietnbsp;meer ma te gaan. Aan T�r�k werd o.a. verweten (2), dat bijnbsp;toepassing van zijn methode glasvochtverlies frequenter zounbsp;zijn dan bij gekantelde extractie. Inderdaad kwam glasvochtverlies tweemaal voor (��nmaal vloeibaar glasvocht) en ��nmaal presenteerde zich het corpus vitreum zonder te prolabee-ren. Al deze oogen waren echter glaucomateus en de intra-oculaire druk was v��r de snede ook na de retrobulbaire injectie en massage, nog te hoog. Van dit hooge percentage glasvochtverlies is dus zonder meer niet veel te zeggen, te veelnbsp;factoren werken compliceerend. In overeenstemming met hetnbsp;andere tegen de T�r�k-methode geuite bezwaar is onze ervaring dat de kapsel vaker scheurt, voorzoover ten minste uitnbsp;dergelijke kleine getallen conclusies zijn te trekken. Inderdaadnbsp;is 2 maal sch. en 2 maal op 8 gevallen veel meer dan het innbsp;doorsnee bereikte percentage.

Een andere afwijking van de als regel toegepaste extractiemethode vormt het gebruik van de lus van Snellen. Dit hulpmiddel werd 33 maal gebruikt. Vaak dreigde glasvochtverlies, reden waarom elke druk op de bulbus vermeden moest worden.nbsp;In het geheel kwam dit 19 maal voor; 9 maal kon de lens innbsp;ongeschonden kapsel gehaald worden, 3 maal was de kapselnbsp;reeds gescheurd, maar kon desondanks de lens in de kapselnbsp;verwijderd worden. Vijfmaal werd, nadat de kapsel scheurdenbsp;bij reeds geluxeerde lens, de kern met de lus gehaald, 2 maalnbsp;kwam de lusmanoeuvre in de plaats van een extracapsulairenbsp;extractie, toen de kapsel niet gepakt kon worden en reeds glasvocht verloren ging.

Wanneer de lus gebruikt werd zonder dat glasvochtverlies hiertoe dwong, gebeurde dit 7 maal om de lens, toen de kapselnbsp;in de wond scheurde, bij het uittreden te helpen. Driemaal werdnbsp;de. kern met de lus verwijderd, nadat de kapsel intra-oculairnbsp;scheurde, 3 maal werd de ongeschonden lens met de lus ge�xtraheerd.

Retrobulbaire bloeding. Naast alle voordeelen van de retrobulbaire injectie, die in het vorige hoofdstuk reedsnbsp;werden besproken, bestaat ongetwijfeld het nadeel, dat in eennbsp;deel van de gevallen een retrobulbaire bloeding optreedt, dienbsp;het oog naar voren drijft, waardoor de bulbus terstond onbewegelijk wordt, de oogleden gespannen worden en de intra-oculaire druk stijgt. Snelle, krachtige en langdurige compressienbsp;kan de bloeding soms tot staan brengen, zoodat op het oogen-blik dat de operatie zal beginnen de intra-oculaire druk weernbsp;genormaliseerd is en de voorgenomen lensextractie voortgangnbsp;kan vinden. Is dit niet het geval, dan is een afwachten vannbsp;enkele uren of dagen noodzakelijk.

Deze complicatie werd sinds 1933, het jaar waarin met de toepassing van de retrobulbaire injectie een aanvang werd gemaakt, 16 maal gezien bij 868 lensextracties, dus bij 1,8 �/o. Bijnbsp;9 pati�nten bestond een diabetes, bij 2 hiervan werden laternbsp;bloedingen in fundo aangetroffen als aanwijzing voor het be-

staan van een vaatlijden. Waar deze 9 pati�nten 56 �/o van het totaal aantal retrobulbaire bloedingen voorstellen en diabetesnbsp;vanaf 1933 in 102 gevallen, dus bij 11,7 �/o van alle lensextracties, als complicatie werd gezien, mag diabetes zekernbsp;als een voor retrobulbaire bloeding bijzon-de^r praedisponeerende factor beschouwdnbsp;worden. Naar alle waarschijnlijkheid moet dan meer in hetnbsp;bijzonder het bij diabetici voorkomende vaatlijden aansprakelijk gesteld worden.

Er bestaat in zooverre een praedispositie van de oudere leeftijdsklassen, dat deze complicatie bij de 81 extracties bij pati�nten jonger dan 40 jaar niet werd gezien.

Iridectomie door de snede. Bij het maken van de snede ; kan, wanneer de voorste oogkamer zeer ondiep is ofnbsp;het kamerwater te vroeg afloopt, de iris v��r het mes komen.nbsp;Het aansnijden van de iris laat zich dan vaak niet vermijden.nbsp;Bij 17 extracties van seniele cataract gebeurde dit: in 8 gevallen ontstond een totaal, in 9 gevallen een peripheer coloboom.nbsp;Zooals bekend, werden, behalve het wat onregelmatige uiterlijknbsp;van het coloboom en in enkele gevallen het verlies van denbsp;ronde pupil, geen nadeelige gevolgen gezien.

Iridodialyse. Een zeldzame, niet aan de vaardigheid te wijten, complicatie is het ontstaan van een iridodialyse tijdens

de extractie van een lens van grooteren omvang en geringer verVormbaarheid dan verwacht werd, door een relatief tenbsp;nauwe pupil. Dit kwam tweemaal voor. Daarnaast ontstond innbsp;drie gevallen een iriswortelverscheuring door het meepakkennbsp;van de iris in het kapselpincet, dus door technische tekortkomingen. Deze gevallen werden aanleiding tot het aanbrengennbsp;van de in het vorige hoofdstuk besproken verandering aannbsp;het pincet.

Glasvochtverlies; De complicatie, die steeds de meeste aandacht heeft gehad van alle operateurs, is het verlies van glasvocht. Een onderscheid moet ongetwijfeld gemaaktnbsp;worden tusschen het verlies van glasvocht van normale consistentie, dat dus afgeknipt moet worden, en het afvloeien vannbsp;vloeibaar glasvocht. In het laatste geval is de benaming pro-laps eigenlijk, naar de opvatting van Prof. Weve, niet op zijnnbsp;plaats, omdat bij het afvloeien van vloeibaar glasvocht, ditnbsp;nauwelijks van kamerwater is te onderscheiden. Hoewel cijfersnbsp;hierover niet voldoende in de literatuur bekend zijn, zijn allenbsp;operateurs met een grootere ervaring het erover eens dat denbsp;gevolgen in het laatste gevat veel minder vaak onaangenaamnbsp;zijn dan in het eerste. Bovendien moet een onderscheid gemaakt worden tusschen het verlies van een enkel glasvocht-pareltje en een grooter glasvochtverlies. Waar echter de grensnbsp;getrokken moet worden waarboven nadeelige gevolgen tenbsp;vreezen zijn, daarover loopen de meeningen uiteen. Wanneernbsp;Smith (3) meent dat een verlies van een derde gedeelte vannbsp;het corpus vitreum nog zonder nadeel kan worden verdragen,nbsp;dan legt hij zeker de grens veel hooger dan de meeste operateurs.

Bij ons materiaal van 650 intracapsulaire pincetextracties van seniele cataract was slechts in 4 gevallen van het totaalnbsp;van 101, waarbij glasvochtverlies plaats vond, de verloren ge-gane hoeveelheid aanzienlijk; in 3 van deze 4 gevallen wasnbsp;het glasvocht vervloeid. Het kwam dus in slechts ��n gevalnbsp;van de 650 tot een werkelijke prolaps.

de corneasnede. In verdere 21 gevallen kwam het tijdens de extractie tot glasvochtverlies. Zooals tabel XV aangeeft, wasnbsp;deze complicatie in deze gevallen reeds v��r de operatie tenbsp;verwachten. Zesmaal kwam glasvocht tijdens het iristoilet.nbsp;Hoewel in deze gevallen het ontbreken van het diaphragmanbsp;van zonula en achterkapsel niet geheel zonder beteekenis kannbsp;zijn geweest, zijn toch voor de vergelijking van de intra- ennbsp;de extracapsulaire extractiemethode slechts de resteerendenbsp;53 gevallen van waarde, dit komt overeen met 8,2 *gt;/o van hetnbsp;totaal van 650 extracties.

glaucoma chronicum met vervloeid glasvocht myopie met vervloeid glasvochtnbsp;gedegenereerd glasvochtnbsp;subluxatio lentis

Expulsieve bloeding. Over de expulsieve bloeding, het schrikbeeld van de cataractchirurgie, kan ik gelukkig kortnbsp;zijn. Slechts ��nmaal op 1000 extracties werd deze treurigenbsp;complicatie gezien. Aan het naar voren dringen van lens ennbsp;glasvocht reeds dadelijk na de snede was reeds een abnormaalnbsp;verloop te voorspellen; twee dagen na de operatie kwam hetnbsp;echter pas tot de fatale bloeding, die den ooginhoud naar buiten dreef en enucleatie onvermijdelijk maakte. Men heeft dennbsp;raad gegeven in dergelijke gevallen de operatie onmiddellijknbsp;te onderbreken en een stevig drukverband te geven, waardoornbsp;het optreden van deze noodlottige complicatie nog voorkomennbsp;zou kunnen worden.

Hyphaema. Een bloeding in de voorste oogkamer kwam 60 maal voor. Gevonden werd dat deze optrad korteren of langoren tijd na operatie;

maar dat de 3e tot 7e dag bijzonder critiek waren in dit verband. Deze curve vertoont een treffende gelijkenis met die vannbsp;Wheeler (4), bij Jensen (5) ligt de top aanmerkelijk vroeger,nbsp;bij den 2en dag. Opmerking verdient het feit, dat de door onsnbsp;gevonden curve duidelijk tweetoppig is, een eigenschap, waarop later (blz. 88) zal worden teruggekomen.

De verdeeling naar de sexe was: 33 mannen, 34 vrouwen. Een overwegen van het vrouwelijk geslacht werd gezien doornbsp;Cousin (6).

Als oorzaak van de postoperatieve bloeduitstorting in de voorste oogkamer kan in hoofdzaak de samenwerking van drienbsp;factoren beschouwd worden, die in wisselende verhoudingnbsp;elkaar be�nvloeden, De eerste factor is de wijze waarop de

staarsnede gelegd wordt. Bij corneale snede worden geen rand-vaten geopend, vandaar de geringe kans op latere bloeding. Wie de voorkeur geeft aan operatie met groote conjunctivalap,nbsp;zal veelal veel randvaten openen en hierin zien wij dan ook denbsp;indirecte beteekenis van de conjunctivalap voor het ontstaannbsp;van een postoperatief hyphaema. Inderdaad komen Carle (7)nbsp;en Jensen (5), die beiden met een conjunctivalap opereeren,nbsp;tot vrij hooge percentages (18 resp. 17,5 �/o). Ook Vail (10) heeftnbsp;de overtuiging dat hierin de oorzaak van het postoperatief hy-phaema moet worden gezocht. Philips (11) vond een sterke vermindering van het aantal hyphaemata na het invoeren van denbsp;corneosclerale naad; Alleen Birch-Hirschfeld (9) kon in een vergelijkende serie van extracapsulaire extracties met en zondernbsp;conjunctivalap een tegenovergestelde verhouding vaststellen;nbsp;4,1 �/o na corneale snede, 1,1 �/o na snede met conjunctivalap.

Als tweede factor geldt de hyperaemie, hetzij door lichte infectie, hetzij door resorbtie van lensresten veroorzaakt. Dezenbsp;hyperaemie, die vaak pas ongeveer vijf dagen na de lensextractie optreedt kan mede de voorkeur voor bepaalde dagen verklaren. In dit verband moet ook gewezen worden op onderzoekingen van Carle en van Jensen, die wezen op de beteekenisnbsp;van de toevoeging van adrenaline aan de injectievloeistoffen.nbsp;Weliswaar wordt hierdoor een aangename anaemie van hetnbsp;operatieterrein bewerkt, maar vergelijking met een serie zondernbsp;adrenalinetoevoeging geopereerde patientem deed hen besluiten tot het aannemen van een slechten invloed van adrenalinenbsp;op het aantal hyphaemata. Zij verklaren dit door een reactievenbsp;vasodilatatie. Een dergelijke vergelijking kon bij ons materiaalnbsp;niet gemaakt worden.

Als derde en aanleidende factor komt pas het trauma in aanmerking, waaronder wij verstaan plotseling ooglid- of oogbewegingen bij verbandwisseling, knijpen bij persen of inspanning van den pati�nt bij waschbeurten, e.d. Ook Cousin noemt alsnbsp;trauma de verbandwisseling. Gasteiger (8) zoekt de oorzaaknbsp;van verscheuring van de gethromboseerde vaten in het wond-gebied in een toename van den intra-oculairen druk. Als oorzaken noemt hij de zwelling van lensresten, � dit komt bij ons

materiaal natuurlijk niet in aanmerking �, en de actie van de uitwendige oogspieren.

Diabetes kwam bij 9 pati�nten voor (dus 15�/o), tegenover 88 maal (dus 13,5 �/o) bij alle intracapsulaire extracties vannbsp;.seniele cataract. Evenals Cousin, vonden dus ook wij geen invloed van deze toch zoo sterk het vaatstelsel aangrijpendenbsp;stofwisselingsstoornis.

Ook hier is de percentueele verdeeling geheel overeenkomstig met die van het geheele intracapsulair geopereerde materiaal. Deze bevindingen, dat zoowel leeftijd als diabetes bij het postoperatieve hyphaema geen rol spelen, zijn zeer goed innbsp;overeenstemming te brengen met onze opvatting over het ontstaan van deze bloeding.

In die gevallen waar de bloeding zich beperkte tot de voorste oogkamer, werden geen nadeelige gevolgen gezien. Hoogstensnbsp;werd de verpleegduur met enkele dagen verlengd. Andersnbsp;werd dit, wanneer de bloeding gepaard ging met een waarneembare ,,Wundsprengung'� met subjunctivale haemorrhagie.

Een andere ongunstige complicatie is het binnendringen van bloed in het corpus vitreum. Dit werd 13 maal gezien. Welnbsp;helderden deze bloedingen op den duur op, maar vaak warennbsp;hier maanden mee gemoeid. Ongetwijfeld zal het al of niet

intact zijn van de grensmembraan van het glasvocht hierbij van beteekenis zijn. Bij twaalf pati�nten bestond de combinatienbsp;van glasvochtverlies tijdens de operatie en hyphaema daarna,nbsp;bij 4 van hen drong de bloeding door in het corpus vitreum.nbsp;Deze getalsverhouding was bij hen, waar geen glasvochtverlies tijdens de operatie werd genoteerd (wat nog allerminstnbsp;wil zeggen, dat de grensmembraan intact bleef) 9 op 48. Hoewel uit deze kleine getallen geen bindende conclusie magnbsp;worden getrokken, wordt de verwachting bevestigd, dat denbsp;grensmembraan van het glasvocht een barri�re vormt tegennbsp;het indringen van bloed in het corpus vitreum.

Voorzoover na te gaan, leverde deze glasvochtbloeding geen blijvend nadeel voor de visus op. Van deze 13 gevallen werdennbsp;9 pati�nten later voor poliklinische controle of bij het na-onder-zoek teruggezien. De visus was 3 maal 3/4, 2 maal 1/2, 1 maalnbsp;1/3, 3 maal was het glasvocht helder doch de visus slecht doornbsp;andere oorzaken (glaucoom, retinitis pigmentosa, hoogenbsp;myopie).

Therapeutisch bleken deze hyphaemata slecht te be�nvloeden. Gedurende eenigen tijd werd gepoogd met calciumprae-paraten, en later ook met intraveneuse aphenilinjecties, iets te bereiken, maar geenerlei effect werd hiervan gezien. Ditzelfdenbsp;is ook uit de literatuur bekend. In den laatsten tijd is de opvatting naar voren gekomen, dat deze neiging tot hyphaemanbsp;zou samenhangen met een C-hypovitaminose (Urbanek en Albrecht (12) 1938, Urbanek (13) 1941); inderdaad gelukte hetnbsp;door systematische verzadiging met vitamine C in den vormnbsp;van Cebion het aantal hyphaemata belangrijk te verlagen.nbsp;Onafhankelijk van deze onderzoekers deed Meyer (14) dezelfdenbsp;waarneming in 1939, maar merkte bovendien op, dat de sei-zoensverschillen in frequentie van voorkomen van hyphaemanbsp;niet samenvallen met schommelingen in den vitamine-C spiegelnbsp;van het bloed. Rumbaur (15) acht vitamine C nutteloos, maarnbsp;ziet goede resultaten van calciumpraeparaten v��r en na denbsp;operatie.

de 650 intracapsulaire extracties van seniele cataract 18 maal voor (dus 2,7 �/o). Negen maal was de iris slechts even ingeklemd en was het indruppelen van miotica reeds voldoendenbsp;om een ronde, centrale pupil te verkrijgen, 3 maal lag de ge-prolabeerde iris onder de conjunctiva en was repositie noodzakelijk, 6 maal moest een ongedekte irisprolaps afgeknipt worden (minder dan 1 �/o).

Als conditio sine qua non voor het ontstaan van een irisprolaps moet een weer opengaan van de inwendige wond aangenomen worden. Deze ,,Wundsprengung� zal zeker in de hand gewerkt worden door een slechte adaptatie van de wondranden en vertraagde wondgenezing door ingeklemde glasvocht-resten in die gevallen, waar tijdens de operatie glasvocht pro-labeerde. Inderdaad kwam het bij 6 van deze 18 gevallen tijdens de operatie tot glasvochtprolaps. Dat dit dus mede ��nnbsp;van de oorzaken is, is duidelijk. Daarnaast moet aan dezelfdenbsp;oorzaak gedacht worden, die ook bij de bespreking van hetnbsp;postoperatieve hyphaema ter sprake kwam. Wanneer wij namelijk een curve opstellen, waarin op de abscis de dag, waaropnbsp;de prolaps optrad, en op de ordinaat het aantal gevallen isnbsp;uitgezet, dan verschijnt een tweetoppige curve: (Zie blz. 89).

De ��ne top valt op den 2en dag na operatie, daarnaast verschijnt een top op den 5en dag, en een kleinere verheffing op den 7en dag na operatie, waardoor de curve een treffende gelijkenis vertoont met die voor het optreden van het postoperatief hyphaema werd opgesteld. Uit deze gelijkenis zou mennbsp;mogen opmaken, dat gelijke oorzaken beide complicaties totnbsp;stand brengen. Omdat beide curven twee (eigenlijk dubbele)nbsp;toppen hebben, zou men moeten besluiten tot twee, na elkaarnbsp;optredende, complexen van oorzaken. De eerste zou men dannbsp;als intra-oculaire, de tweede als uitwendige oorzaken kunnennbsp;betitelen.

Wat de invloed van den vorm van de toegepaste iridectomie is, is niet aan te geven, omdat het aantal gevallen, waar eennbsp;totaal coloboom bestond of totaal werd ge�ridectomeerd, te gering is, en bovendien bestonden hier zooveel compliceerendenbsp;omstandigheden, dat de resultaten niet vergelijkbaar zijn.

I 2 nbsp;nbsp;nbsp;3nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;4nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;5nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;6nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;7nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;6

Als nadeelig gevolg van de irisprolaps en de soms noodzakelijke naoperatie ter herstel, wordt vaak de verhooging van de infectiekans genoemd. Wij hebben dit door het te geringenbsp;aantal gevallen niet met zekerheid kunnen bevestigen, zooalsnbsp;blijkt uit het volgende staatje:

Solutio chorioideae. Bij deze complicatie doet zich de moeilijkheid voor, dat in de eerste dagen na operatie alleennbsp;ophthalmoscopisch werd onderzocht, wanneer er verdenkingnbsp;bestond, dat een solutio chorioideae was opgetreden. Wellichtnbsp;zullen dus eenige lichte gevallen aan de aandacht ontsnapt zijn.

Solutio chorioideae werd 24 maal gevonden, dus 3,7 �/o. De verdeeling naar het verloop van de extractie was:

Opvallend en onverklaard zijn de vele extracties en het geringe aantal �, terwijl sch. gevallen geheel ontbreken.

Wanneer de veronderstelling van Elschnig, dat het hier om een retrochorioidale bloeding zou gaan, juist was, zouden wijnbsp;een overwegen van de oudere leeftijdsklassen en, mogelijk, een

en het voorkomen van diabetes in 5 gevallen (dus 20,8 �/o), vertoont, vergeleken met de samenstelling van het totale materiaal, � de kleine getallen in aanmerking genomen � geen verschillen.

In de literatuur zijn slechts weinig statistische gegevens over het voorkomen van solutio chorioideae bekend. Uit den aardnbsp;der zaak zijn de meeste operateurs ervan teruggeschrokken,nbsp;zoo kort na de lensextractie hun operatieresultaat in gevaar te.nbsp;brengen door dagelijks hun pati�nten aan een oogspiegel-onderzoek te onderwerpen. Fuchs (16) vond in 7 maanden 5nbsp;gevallen, Hagen (17) vond een solutio chorioideae in 11 vannbsp;de 50 gevallen (dus 22 �/o); beide statistieken betreffen de ex-tracapsulaire extractie. In het algemeen geven operateurs, dienbsp;groote ervaring hebben van beide methoden als hun meeningnbsp;te kennen, dat solutio chorioideae na intracapsulaire extractienbsp;niet vaker zou optreden dan na extracapsulaire (de Saint Martin (18), Elschnig (1)), Arruga (19) is van tegenovergesteldenbsp;meening.

Ter verklaring van de ontstekingverwekkende werking van lensresten, een probleem, dat even oud is als de lensextractienbsp;zelf, zijn in den loop der jaren vele theorie�n opgesteld.

In den v��r-antiseptischen tijd was de postoperatieve ontsteking de oorzaak van het verlies van meer dan de helft van de geopereerde oogen aan panophthalmie. Het is nu echter wel duidelijk, dat deze verliezen niet aan de prikkeling van lensresten,nbsp;maar aan een banale wondinfectie moeten worden geweten.nbsp;Met de opkomst van de bacteriologie drong dan ook in de oogheelkunde de overtuiging door, dat het gevaar, dat nog steedsnbsp;aan de staaroperatie was verbonden, belangrijk verminderdnbsp;kon worden door rigoureus antiseptische maatregelen. De operatie onder carbolspray, zooals o.a. Snellen Sr. (20) en Pagen-stecher(21) deze toepasten is hiervan het natuurlijke gevolg.nbsp;Het bleek echter, dat de gebruikte carbol- of sublimaatoplossing voor het geopereerde oog verre van onverschillig was.nbsp;Ook de invoering van anti- en later van asepsis hebben echternbsp;de postoperatieve ontsteking niet geheel kunnen doen verdwijnen.

Nauwkeurige bacteriologische onderzoekingen van Elschnig en Ulbrich (22) in 1909 brachten aan het licht, dat slechts eennbsp;deel van de postoperatieve infecties verklaard kunnen wordennbsp;door het binnendringen van bacteri�n uit den conjunctivazaknbsp;door de operatiewond. In vele gevallen was ondanks heftigenbsp;ontstekingsverschijnselen het punctaat.uit de voorste oogkamernbsp;vrij van bacteri�n. Deze onderzoekers brachten in deze gevallen de ontsteking in verband met de achtergebleven lensresten.

Waar deze ontsteking verwekkende invloed van lensresten op berust, daarover zijn in de volgende jaren vele verschillende meeningen geuit. Deze invloed kan zijn:

De opvatting, dat de lensresten door hun zwelling alleen prikkelend zouden werken (Arlt) is al spoedig verlaten.

Straub (22) bracht meer in het bijzonder de chemische invloed van achtergebleven lensresten naar voren. Hij gaf aan dit ziektebeeld den naam van ,,endophthalmia phacogeneticaquot;nbsp;en verbond hieraan een eigen pathologisch-anatomisch beeld.

Amerikaansche onderzoekers hebben de verklaring van deze aseptische chemische ontsteking gezocht in een overgevoeligheid van den pati�nt voor lenseiwit. Verhoeff en Lemoine (23)nbsp;meenden deze overgevoeligheid, en daarmee ook de postoperatieve ontstekingsverschijnselen, te kunnen bestrijden door eennbsp;desensibilisatie van den betreffenden pati�nt door intramus-culaire injectie van stijgende hoeveelheden dierlijke lenspro-teinen, zooals ook reeds door Straub was beproefd. Deze ontdekking was aanleiding tot veel navolging en ook tot veel cri-tiek. R�th (25) kon in 1929 deze bevindingen niet door proevennbsp;bevestigen, althans niet bij konijnen. De reden van zijn falennbsp;werd door Burky (26) in 1934 gevonden; de gebruikte lensextracten hadden een te zwakke antigene werking. Door toevoeging van staphylococcentoxine was wel een overgevoeligheidnbsp;bij konijnen te verwekken.

Braun (27) kon in 1931 in een serie onderzoekingen op konijnen en caviae door injectie van soorteigen lenseiwit op geen wijze een aantoonbare sensibiliseering teweeg brengen. Metnbsp;soortvreemd lenseiwit was dit wel te bereiken. Werd nadiennbsp;soorteigen lenseiwit ge�njiceerd, dan werd slechts in een deelnbsp;van de gevallen een anaphylactische shock verkregen. Hij sluitnbsp;dan ook op theoretische gronden het bestaan van een endophthalmitis phacoanaphylactica bij den mensch niet uit, maarnbsp;acht het bewijs niet geleverd.

In een tweede serie onderzoekingen (28) kon Braun aantoo-nen, dat lenseiwit van verschillende diersoorten zoowel als cataracteuse lensmassa, glad spierweefsel tot contractie konnbsp;brengen in de proefopstelling van Dale. Sensibiliseeringnbsp;was niet te verkrijgen. Hij besluit uit zijn proefnemingen dannbsp;ook, dat de prikkelende werking van lensmassa niet verklaardnbsp;kan worden door anaphylactische invloeden, en zoekt de oorzaak in een directe toxische werking, vermoedelijk histaminenbsp;of choline. Op grond van een derde serie experimenten (29)nbsp;kwam deze onderzoeker tot de overtuiging, dat histamine of

Intusschen is ook de anaphylactische werking van lensresten als verklaring voor de postoperatieve ontsteking na lensextractie op den achtergrond geraakt.

Na het falen van zijn proefnemingen ter bevestiging van de klinische bevindingen van Verhoeff en Lemoine ging R�th (25)nbsp;na, welke bestanddeelen van de lens buiten de kapsel voor denbsp;postoperatieve ontsteking aansprakelijk moeten worden gesteld. Hij vond, dat kernbestanddeelen veel sterker prikkelendnbsp;werkten dan schorsresten. Door kernsubstantie, in suspensie innbsp;de voorste oogkamer gebracht, kon bij konijnen glaucoom verwekt worden, waarvoor hij naast een mechanische belemmering van de filtratie in den kamerhoek, een chemische werkingnbsp;aansprakelijk stelt. Experimenteel werd aangetoond, dat peptonnbsp;een sterk prikkelende werking had, evenals de aminozurennbsp;arginine, lysine, tyrosine en cystine.

De oplossing van het vraagstuk, welk bestanddeel van de lens een zoo sterke toxische werking uitoefent, wordt wellichtnbsp;gegeven door een onderzoek van Weve en Fischer (30). In verband met een onderzoek naar het voorkomen van eiwitafbraak-producten in het s�bretinale vocht bij ablatio retinae, werd ooknbsp;het voorkomen van deze stoffen in cataracteuse lenzen en innbsp;zwellende lensmassa nagegaan. Het bleek, dat in lensmassa,nbsp;en, na extracapsulaire lensextractie ook in het kamerwater, al-lylamine aangetoond kon worden. Deze stof heeft sterk toxischenbsp;eigenschappen, waardoor de heftige prikkelingsverschijnselennbsp;in aansluiting aan verwondingen van de lenskapsel verklaardnbsp;kunnen worden.

E�n van de grootste voordeelen van de intracapsulaire extractie is dan ook ongetwijfeld het gering aantal gevallennbsp;van postoperatieve prikkeling of infectie. Bij ons materiaal vannbsp;650 intracapsulaire extracties van seniele cataract werd 33 maalnbsp;postoperatieve prikkeling, 7 maal iridocyclitis en slechts ��nmaal panophthalmie gezien.

Dat bij 4 pati�nten van deze reeks (dus 9,9 �/o) diabetes werd aangetroffen (13,5 �/o bij de geheele groep), logenstraft, althansnbsp;voor de intracapsulaire extractie, schijnbaar de bewering, datnbsp;deze pati�nten gevoeliger voor prikkeling of infectie zoudennbsp;zijn dan normale pati�nten. Bij hen werd 3 maal prikkeling ennbsp;eenmaal iritis waargenomen. Men diene echter te bedenken datnbsp;alle diabetici zorgvuldig waren voorbehandeld met di�etrege-ling en eventueel met insuline.

Wat betreft den invloed van deze complicatie op de visus bij ontslag, zijn gegevens in de tabel op blz. 99 te vinden. Ongetwijfeld was deze invloed ongunstig.

Ook werd de verpleegduur verlengd: gemiddeld 27 dagen, tegenover 17 dagen als gemiddelde voor de geheele groep vannbsp;intracapsulaire extracties van seniele cataract.

Het uiteindelijke belang van de tot nu toe besproken postoperatieve complicaties is vooral gelegen in den invloed, dien zij kunnen hebben op den visus, die, na genezing, met passendenbsp;correctie bereikt kan worden. Welke moeilijkheden en zorgennbsp;zij den operateur ook bereiden kunnen, de pati�nt stelt eigenlijknbsp;uitsluitend belang in de verbetering van zijn gezichtsscherptenbsp;door de operatie. Aan deze bereikte visus is dan ook voornamelijk te beoordeelen, welke extractiemethode de voorkeurnbsp;verdient.

Wanneer wij de visusresultaten willen nagaan, moet rekening gehouden worden met omstandigheden, die voor de operatie aanwezig waren. Vaak immers belet de toestand van de brekende media, of van retina of N. opticus, of ook de alge-meene toestand van den pati�nt, het bereiken van een goedenbsp;visus met passende correctie, hoewel het verloop van operatienbsp;en genezing niets te wenschen heeft overgelaten.

Daarom moeten wij aan ons materiaal een correctie aanbrengen. Ge�limineerd werden 134 gevallen:

TABEL XXII.

TABEL XXIII.

�myopiequot; werden die gevallen gegroepeerd, waarbij een postoperatieve correctie van S 6 of minder noodzakelijk was. Hierbij is de cylindrische component gehalveerd aan de sphe-rische correctie toegevoegd, om tot een enkelvoudig en vergelijkbaar getal te komen. Deze grens is betrekkelijk willekeurignbsp;gekozen en ligt lager dan door Elschnig (31) en door Spitzer (32)nbsp;voor hun statistieken van intracapsulaire resp. extracapsulairenbsp;lensextractie bij myope oogen wordt aangegeven. Deze schrijvers kiezen als grens een postoperatieve correctie van S 8 ofnbsp;minder. Gaat men zoo te werk, dan zouden vele normale oogennbsp;mee betrokken worden. De door mij gekozen grens van S 6nbsp;of minder correspondeert dus met een asmyopie van 7 dioptrie�nnbsp;of meer v��r operatie. Het verloop van operatie en genezingsproces bij deze myope oogen zal afzonderlijk besproken wordennbsp;(blz. 100),

Dat drie gevallen van retinitis pigmentosa onder de groep van seniele cataracten besproken worden en niet bij cataractanbsp;complicata, vindt zijn verklaring in het spleetlampbeeld. Hetnbsp;uiterlijk van de cataract was geheel dat van s'eniele staar ennbsp;niet de voor retinitis pigmentosa zoo karakteristieke achterstenbsp;schorscataract.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;^

Het verloop van operatie en genezing bij de 26 gevallen van glaucoom zal afzonderlijk besproken worden (blz. 103).

Opmerkelijk is, dat bij deze gevallen, die uitgesloten werden, omdat hier een complicatie reeds v��r operatie bestond, dienbsp;een normale visus na lensextractie zeer onwaarschijnlijknbsp;maakte, nog zoo vaak een zeer goede visus bereikt werd. Opnbsp;deze moeilijkheid, de beteekenis van een praeoperatieve complicatie voor de postoperatieve visus te schatten, wijst ooknbsp;Proksch (32) nog eens zeer nadrukkelijk. Zij verdedigt dan ook,nbsp;op grond van haar bevindingen bij het materiaal uit de klinieknbsp;van Sachs te Weenen, de opvatting, dat bij vele quoad visumnbsp;prognostisch slechte gevallen toch een lensextractie moet gedaan worden, � een opvatting, die ook in de Utrechtschenbsp;kliniek gehuldigd wordt.

Wanneer deze gecompliceerde gevallen afgetrokken worden, worden de volgende visusresultaten gevonden:

Uit deze tabel valt af te lezen, dat bij ontslag 345 maal, dus bij 66,6 �/o een visus van 1/2 of meer werd bereikt; 1/10 of meernbsp;werd in 490 gevallen, dus door 94,9 �/o gezien.

In hoeverre de reeds vroeger besproken postoperatieve complicaties: infectie, bloeding, irisprolaps en het glasvochtverlies bij operatie van invloed waren, is uit tabel XXV (blz. 99) af tenbsp;lezen. In een afzonderlijke kolom werden die gevallen gegroepeerd, waarbij meerdere complicaties zich voordeden, zoodatnbsp;de invloed op den visus van elk afzonderlijk niet nagegaan konnbsp;worden.

De verdeeling van de visusresultaten na glasvochtverlies blijkt geheel overeen te komen met die bij het geheele materiaal. In dit opzicht is dus geen nadeelige invloed van glasvochtverlies aantoonbaar.

De slechte visus bemoeilijkt de meting van het astigmatisme bij aphakie. De hier vermelde waarden van het postoperatief

astigmatisme zijn door ophthalmometrische bepaling verkregen. Hier zijn die gevallen, die v��r operatie afwijkingen vertoonden, zooals in tabel XXII weergegeven, niet opgenomen. Bovendien zijn toegevoegd drie kolommen, waarin die gevallen nog eens afzonderlijk voorkomen, waarbij resp. glasvochtnbsp;tijdens operatie verloren werd of na operatie irisprolaps of iris-inklemming optrad, of waarbij behalve irisprolaps ook glas-vochtprolaps gezien werd. In al deze gevallen mocht, doornbsp;slechte adaptatie van de wondranden bij de genezing, een versterking van het postoperatieve astigmatisme verwacht worden. Vooral de prolaps in het postoperatieve tijdperk blijkt eennbsp;nadeeligen invloed te hebben: tabel XXVI (blz. 100).

Het maximum aantal gevallen blijkt bij 3 D astigmatisme gevonden te worden, terwijl slechts 15 gevallen, dus 3,7 �/onbsp;een astigmatisme vertoonden, dat sterker was dan 6 D. Dezenbsp;zelfde verdeeling werd bij die gevallen gevonden, waarbij tijdens operatie glasvocht verloren werd, zoodat dit, naar magnbsp;worden aangenomen, geen invloed heeft op het postoperatievenbsp;astigmatisme.

Strikt genomen ware het noodzakelijk bij al deze gegevens een correctie aan te brengen voor het v��r de operatie bestaan-

de astigmatisme. Het zou echter zeker onjuist zijn, de v��r de operatie gevonden waarden van de bij ontslag gevonden getallen zonder meer af te trekken, zoolang wij niet met zekerheid weten j3oor welke factoren beiden bepaald worden.

Intracapsulaire lensextractie van seniele cataract bij algemeene aandoeningen van het oog:

In het volgende zal meer in het bijzonder de intracapsulaire lensextractie bij myopie en bij glaucoom besproken worden.

Myopie; Zooals reeds op blz. 97 werd uiteengezet, werden als myoop opgevat al die oogen, waarbij de op spherische waarde herleide postoperatieve correctie S 6 of minder bedroeg.nbsp;Wanneer voor het ontbreken van de lens een correctie vannbsp;12 D berekend wordt, en tevens een ouderdomshypermetropienbsp;van 1 D in rekening wordt gebracht, resulteert hieruit eennbsp;praeoperatieve asmyopie van 7 D of meer.

Om na te gaan in hoeverre de graad van myopie van invloed was, heb ik nog een onderverdeeling aangebracht in drie groepen: praeoperatieve asmyopie van S-7 tot S-11, vannbsp;S-11 tot S-15 en van S-lS of meer. De indeeling naar den vormnbsp;van de cataract wordt dan:

Het grootere percentage cataracta incipiens in de tweede groep wordt hierdoor verklaard, dat juist bij deze sterke myopienbsp;zeer vaak rekening gehouden wordt met de groote winst innbsp;gezichtsveld, wanneer de sterke negatieve correctie verminderd kan worden na lensextractie of soms in het geheel geennbsp;bril noodig is. Juist bij deze gevallen beteekent de mogelijkheid van extractie van de nog grootendeels heldere lens metnbsp;de intracapsulaire methode een groote winst. Tevens wordt hiernbsp;de klinische waarneming door cijfers bevestigd, dat de nucleaire cataract bij myopie relatief frequent is.

In samenhang met de verdeeling naar cataractvorm zou de veronderstelling gewettigd zijn, dat bij myopie de progressie

van de seniele cataract een langzamere is dan bij normale oogen. Het extractieverloop was als volgt;

Het hooge percentage en tezamen, n.1. 90 �/o geeft wel zeer duidelijk aan, dat bij myopie de zonula zeer teer is: zeernbsp;vaak blijft de lens intact of scheurt de kapsel eerst in de wondnbsp;na gemakkelijke luxatie. Dat het hier niet gaat om een abnormale stevigheid van de kapsel, wordt door de normale verhouding tusschen en � aangegeven.

Van de mogelijke complicaties tijdens de operatie staat vooral het glasvochtverlies in het middelpunt van de belangstelling. Vele zijn de factoren, die werkzaam zijn om dit ondanks alle voorzorgsmaatregelen grooter te doen zijn dan normaal: vaak promineert de bulbus in meerdere of mindere matenbsp;met hieruit voortvloeienden versterkten druk van de oogleden.nbsp;Daarnaast is de sclera vaak dun en levert zoodoende weinignbsp;steun aan den ooginhoud, wanneer de bulbus geopend is. Tennbsp;slotte bestaat bij myopie veel vaker dan bij normale oogen eennbsp;vervloeid glasvocht. Glasvochtverlies werd bij 12 gevallen vannbsp;deze serie (dus 23%) genoteerd, 5 maal was het glasvochtnbsp;vloeibaar.

Verdeeld naar den graad van myopie kwam glasvochtverlies 4 maal bij middelmatige, 7 maal bij zware en ��n maal bij zeernbsp;zware myopie voor. Op blz. 82 werd reeds gewezen op hetnbsp;onderscheid, dat gemaakt moet worden tusschen verlies vannbsp;vloeibaar glasvocht of van glasvocht van normale consistentie.

vermelden: Hyphaema kwam 3 maal voor, ��nmaal met glas-vochtbloeding, irisprolaps en solutio chorioideae kwamen niet voor. Postoperatieve prikkeling werd 4 maal gezien, verdeeldnbsp;naar extractieverloop ��nmaal , 2 maal , ��nmaal sch., terwijl iridocyclitis ��nmaal, na een extractie, werd gezien.

De postoperatieve visus was vanzelfsprekend sterk afhankelijk van de mate van myopische degeneratie in fundo. Daarom zijn deze in de tabel in drie kolommen onderscheiden. Bovendien is een aparte kolom toegevoegd voor die gevallen, waarbij behalve de myopie, nog een andere complicatie bestond,nbsp;die van invloed was op de visus. Deze 6 gevallen waren ��nmaal ablatio retinae sanata, ��nmaal amblyopie, ��nmaal glaucoma en 3 maal maculae cornae:

Wat betreft operatie en postoperatief verloop onderscheidt het myope oog zich dus niet ongunstig van het nie t-m y o p e.

Glaucoma: Bij 26 van de 650 oogen, waarop een intra-capsulaire pincetextractie van een seniele cataract werd ver-

richt, bestond v��r operatie een glaucoma chronicum. Zooals reeds vroeger (blz. 72) werd besproken, werd in deze gevallen,nbsp;wanneer dit niet reeds vroeger was geschied, een totale iri-dectomie verricht. Zooals eveneens reeds eerder ter sprakenbsp;kwam (blz. 78), werd in enkele gevallen de lens ongekanteldnbsp;volgens T�r�k ge�xtraheerd.

Zonder dat deze getallen veel zeggen, maakt het den indruk, dat de kapsel vaker scheurde, zoowel intra-oculair als in denbsp;wond. De indeeling van deze serie gevallen naar cataractvormnbsp;verklaart deze frequentie van kapselscheur niet;

Evenals bij myopie zien wij ook bij glaucoom een overwegen van de nucleaire cataracten.

Als complicatie tijdens de operatie werd tweemaal een retro-bulbaire bloeding bij refrobulbaire injectie waargenomen. Steeds werd getracht v��r de operatie de tensie tot 10/7,5nbsp;Schi�tz te doen dalen, waarvoor vaak langdurige massage noo-dig was. In 3 van de 14 tonometrisch gecontroleerde gevallennbsp;werd dit doel niet bereikt.

Glasvochtverlies werd 4 maal genoteerd (��nmaal was de tensie 7/7,5 onmiddellijk v��r de snede).

Van de postoperatieve complicaties kwam hyphaema 5 maal voor. Bij twee gevallen ging dit gepaard met een bloeding innbsp;het corpus vitreum. Bij beide pati�nten bleek bij later onderzoek de grensmembraan van het glasvocht intact, zoodat waarschijnlijk moet worden geacht, dat hyphaema en glasvochtbloe-ding geen directe samenhang hadden. Irisprolaps werd ��nmaal gezien, evenals postoperatieve prikkeling (bij de extractienbsp;scheurde hier de kapsel intra-oculair). Solutio chorioideaenbsp;kwam 4 maal voor. Dit getal is opvallend hoog, te meer daar aangenomen moet worden, om redenen, die reeds eerder (blz. 90)nbsp;zijn uiteengezet, dat niet alle gevallen bekend geworden zijn,nbsp;waarbij deze, overigens onschuldige, complicatie zich voordeed. Dit frequent voorkomen van solutio chorioideae wordtnbsp;overigens, zooals in de literatuur gevonden kan worden, eveneens aangetroffen na antiglaucomateuse ingrepen.

Voor de beoordeeling van de waarde van intracapsulaire lensextractie zijn deze cijfers van weinig waarde, omdat denbsp;visus geheel afhangt van de mate, waarin het oog reeds doornbsp;het bestaande glaucoom geleden heeft.

Met uitzondering van 3 gevallen bleef de intra-oculaire druk na operatie normaal of subnormaal en steeg deze, in den tijdnbsp;dat de pati�nt zich nog voor controle liet zien, niet meer. Nognbsp;geheel afgezien van de mogelijkheid door extractie van de cataract een visusverbetering te verkrijgen, is de lensextractienbsp;dan ook als antiglaucomateuse ingreep niet zonder beteekenis.

Diabetes: Bij 57 van de 650 intracapsulaire extracties van seniele cataract was de pati�nt lijdende aan diabetes, De ond�r-verdeeling van deze gevallen naar den leeftijd is als volgt:

Bij deze cijfers valt op: een geringer aantal pati�nten dan normaal in de hoogere leeftijdsklassen, wat verklaard zou kunnen worden door den korteren gemiddelden levensduur van

den diabeticus. Ondanks dat werd cataracta matura percentueel vaker waargenomen dan in het totale materiaal, wat zeer goednbsp;in overeenstemming te brengen is met de klinische waarneming, dat bij diabetes de cataract relatief snel progressief is.nbsp;In overeenstemming met dit hooge percentage cat. matura isnbsp;ook het aantal � en sch. extracties relatief groot.

Van de complicaties tijdens operatie kwam de retrobulbaire bloeding reeds op blz. 80 ter sprake. Hier bleek diabetes eennbsp;praedispositie op te leveren.

In het postoperatieve tijdperk werd hyphaema 10 maal, 3 maal met glasvochtbloeding gezien, (dus in 15�/o). Tegenovernbsp;13,5 �/o bij het geheele materiaal beteekent dit geen verschil.nbsp;Irisprolaps kwam 3 maal voor.

Dat een diabeticus vaker het slachtoffer zou worden van postoperatieve prikkeling, resp. infectie, moge gelden voornbsp;niet-behandelde gevallen; bij een behoorlijke voorbehandelingnbsp;blijkt de diabeticus niet gevoeliger voor infectie dan de normale pati�nt. Prikkeling in 3 gevallen (dus 5,3 �/o) tegenovernbsp;33 (dus 5 �/o) in het geheele materiaal, iridocyclitis ��nmaal dusnbsp;1,7 �/o, tegenover 1,1 �/o in het totaal.

Ook de visus-resultaten onderscheidden zich in geen opzicht van die na intracapsulaire extractie van seniele cataract bijnbsp;gezonde pati�nten. Zij waren na aftrek van die gevallen, waarbijnbsp;v��r operatie reeds complicaties bestonden, die een verminderde visus onvermijdelijk maakten;

Tot nu toe kwamen slechts ter sprake het verloop van de operatie en de complicaties, die optraden in den tijd, dien denbsp;pati�nt nog in de kliniek doorbracht. Het is echter van groot

belang te weten, in hoeverre de goede resultaten, wat betreft de visus, zich in de latere maanden en jaren handhaven. Eerstnbsp;daaraan is de waarde van een extractiemethode goed te beoor-deelen. Dat verreweg de meeste buitenlandsche statistieken ditnbsp;punt niet aanroeren, is daardoor te verklaren, dat de meestenbsp;cataractpati�nten na een vlotte operatie en ongecompliceerdenbsp;genezing, zich hoogstens enkele weken na ontslag nog latennbsp;zien. Slechts weinige operateurs zijn er toe overgegaan hunnbsp;pati�nten nog eens op te roepen (Pagenstecher (34), Knapp (2),nbsp;de Saint-Martin (35)).

Om na te gaan wat in latere jaren van de in het Neder-landsch Gasthuis voor Ooglijders met lensextractie behandelde pati�nten is geworden, zijn alle die in aanmerking kondennbsp;komen, wat woonplaats en leeftijd betreft, aangeschreven voornbsp;een hernieuwd onderzoek. Gezien de oorlogsomstandighedennbsp;en de groote vervoersmoeilijkheden was de opkomst zeernbsp;groot. Waar tevens gevraagd werd bij verhindering te willennbsp;mededeelen, of het gezichtsvermogen van het geopereerde oognbsp;na ontslag uit de kliniek was vooruitgegaan, gelijk was gebleven of achteruit was gegaan en of de pati�nt nog subjectieve klachten had gehad, konden ook van vele pati�nten, dienbsp;niet zelf konden komen, gegevens worden verkregen. Bovendien was ik in staat de latere gegevens over 165 oogen van pati�nten van de aan het Gasthuis verbonden priv�-klasse-afdee-ling mede te bewerken. Tenslotte waren van hen, die langsnbsp;geen anderen weg meer te bereiken waren, in 188 gevallen nognbsp;gegevens in latere poliklinieklijsten te vinden.

Tabel XXXVIII geeft een meer ged�tailleerd overzicht over de verkregen antwoorden op de aanschrijving. De achter-gevoegde percentages hebben betrekking op het aantal aanschrijvingen in elke rubriek. Wanneer bij een pati�nt beidenbsp;oogen werden geopereerd, is het antwoord bij verhinderingnbsp;dubbel geteld, indien niet in het schrijven over beide oogennbsp;afzonderlijk een mededeeling werd gedaan.

Uit den aard der zaak kunnen de gegevens langs verschillenden weg verkregen niet gelijkelijk beoordeeld worden. Het meest gelijkvormig is het materiaal uit de priv�-practijk van

		cataracta senilis			andere cataract vormen
1. E. zonder praeop.	I.E. zonder	1. E. met	E.E. zonder	E.E. met			totaal
compL	praeop.	praeop.	praeop.	praeop.	I.E.	E.E.
	compl.	compl.	compl.	compl.
	Aantal �/o	Aantal	Aantal Vo	Aantal Vo	Aantal Vo	Aantd Vo	Aantal %
verschenen!	203 60,5	32 nbsp;nbsp;nbsp;68	12 26,7	1 20,-	42 64,6	6 42,8	296 57,9
verhinderd:	55 16,4	8 nbsp;nbsp;nbsp;17	8 17,8	1 20.-	8 12,3	4 28,5	84 16,5
t	44	7	7	1	4	3	66
� nbsp;nbsp;nbsp;V �o ^ slecht	4	�	�	�	2	1	8
S � a � nbsp;nbsp;nbsp;) ondui-	7	1	�	�	2	�	10
^ 5lt; nbsp;nbsp;nbsp;delijk
vertrokken:	16 nbsp;nbsp;nbsp;4,5	2 nbsp;nbsp;nbsp;4,3	13 28,8	3 60,-	5 nbsp;nbsp;nbsp;7,7	2 nbsp;nbsp;nbsp;14.3	41 nbsp;nbsp;nbsp;8,^
overleden!	40 11.9	3 nbsp;nbsp;nbsp;6,4	10 22,2	�	5 nbsp;nbsp;nbsp;7,7	1 nbsp;nbsp;nbsp;7.2	59 11,5

X 0 nbsp;nbsp;nbsp;(nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;bleef	6	�	2	�	1	1	10
g nbsp;nbsp;nbsp;\nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;goed
O / zien werd	�	�	�	�	1	�	1
S V i nbsp;nbsp;nbsp;slechter
quot;af 2 0 nbsp;nbsp;nbsp;[ geen gegevens	34	3	8	--	3	�	48
0 amp; \
geen antwoord	21 nbsp;nbsp;nbsp;6,7	2 nbsp;nbsp;nbsp;4,3	2 nbsp;nbsp;nbsp;4,5	�	5 nbsp;nbsp;nbsp;7,7	1 nbsp;nbsp;nbsp;7.2	31 nbsp;nbsp;nbsp;6.1
latere gegevens betr.
priv�patienten	84	38	3	2	35	3	165
latere gegevens uit
polikliniek-lijsten	116	9	40	5	14	8	192

Prof. Weve. Hier toch werd niet alleen de operatie door steeds denzelfden verricht, maar waren ook de nabehandeling en denbsp;latere controle in dezelfde hand.

Bij de naonderzochte afdeelingspati�nten werd althans het naonderzoek steeds door denzelfden onderzoeker, volgens eennbsp;vaststaand schema en steeds met dezelfde letterproeven gedaan. De gegevens over het postoperatieve verloop warennbsp;echter door telkens wisselende assistenten verzameld. Denbsp;minste gelijkvormigheid vertoont dat materiaal, waarvannbsp;slechts latere polikliniekgegevens konden gebruikt worden.

Achtereenvolgens zullen nu van de intracapsulaire extracties van seniele cataract de gegevens uitnbsp;lateren tijd besproken worden, waarbij, indien noodig, een onderscheid zal gemaakt worden in de drie bovengenoemde categorie�n.

Het eerst zal ter sprake komen de latere visus, daarna het spleetlamponderzoek, waarbij uit den aard der zaak alleen denbsp;categorie van naonderzochte pati�nten behandeld zal worden,nbsp;en ten slotte zullen de gegevens, die het oogspiegelonderzoeknbsp;van deze zelfde categorie opleverde, besproken worden.

Om een beter overzicht over de gegevens te verkrijgen en de waarde van de extractiemethode als zoodanig beter te kunnen beoordeelen, is, evenals dit bij de bespreking van de visusnbsp;bij ontslag geschiedde, weer een onderscheid gemaakt tusschennbsp;die gevallen, waar een afwijking, die reeds v��r operatie aanwezig was, het bereiken van een goede visus in den weg stond,nbsp;en de ongecompliceerde gevallen. Alleen van de laatste groepnbsp;zal de visus bij naonderzoek besproken worden, dit warennbsp;203 oogen.

Om een duidelijk beeld te kunnen geven van de verhouding tusschen de visusresultaten, verkregen bij ontslag en bij naonderzoek, heb ik alle naonderzochte oogen in hetnbsp;volgende schema gegroepeerd.

horizontaal de visus bij naonderzoek is aangebracht. Elk oog is nu zoodanig in deze vakverdeeling ondergebracht, dat in denbsp;gearceerde diagonaal van links boven naar rechts onder dienbsp;oogen' zijn aangegeven, waarbij de visus bij ontslag en bij naonderzoek gelijk bleek te zijn. In het veld daaronder komennbsp;die oogen voor, waarvan de visus in lateren tijd nog vooruitging, daarboven die waar de visus achteruitging.

Wanneer wij voor elk jaar afzonderlijk nagaan, hoeveel oogen in gezichtsscherpte zijn vooruitgegaan, gelijk geblevennbsp;of achteruitgegaan, vinden wij de volgende cijfers; hieraan isnbsp;toegevoegd welk percentage van de in elk jaar geopereerdenbsp;oogen naonderzocht kon worden.

Omrekening van deze cijfers op het totale materiaal van elk jaar, waardoor een indruk zou kunnen verkregen worden overnbsp;den invloed, dien de grootte van de interval tusschen operatienbsp;en naonderzoek kan uitoefenen, is niet gerechtvaardigd, omdatnbsp;de reden, waarom de pati�nt niet verscheen na aanschrijvingnbsp;heel goed met zijn visus kan samenhangen. Er bestaan hiernbsp;twee mogelijkheden: of zijn gezichtsvermogen is zoo goed gebleven, dat hij de moeite niet wil nemen nog eens te komen, ofnbsp;een achteruitgang heeft hem van verder onderzoek afkeerig gemaakt. Dat het waarschijnlijk in de meeste gevallen de eerstenbsp;reden is geweest, blijkt uit de verkregen inlichtingen bij verhindering.

De achteruitgang van de visus was in 24 gevallen aan de volgende oorzaken te wijten, die voorzoover zij mogelijk aan de operatie zijn te wijten, bij spl�etlamp- of oogspiegelonderzoeknbsp;een nadere bespreking zullen vinden.

Bij de overige gevallen van achteruitgang in gezichtsscherpte was geen duidelijke oorzaak aan te wijzen. Meestal ging het omnbsp;verschillen van ��n regel, die dus wel aan uitwendige omstandigheden geweten kunnen worden.

Latere gegevens betreffende pati�nten van de klasse-afdeeling: Wanneer wij de hier bereikte visusresultaten bij ontslag en bijl onderzoek op lateren datum op dezelfde wijze, als voor de naonderzochte afdeelingspati�nten is geschied, groe-peeren, vinden wij het volgende schema: tabel XLIII blz. 114,nbsp;wanneer wij ook hier weer v��r de operatie aanwezige afwijkingen uitschakelen.

Oorzaak van achteruitgang was: een seclusio et occlusio pupillae op beide oogen bij een diabetica; en een achteruitgangnbsp;van 1/3 op 1/4 bij overigens normale bevindingen, dus waarschijnlijk te wijten aan buiten het oog gelegen factoren, zooalsnbsp;aandacht, belichting enz.

En wanneer wij dan ten slotte de 116 oogen, waarover latere gegevens bestonden en die behoudens de seniele cataract geen

114

TABEL XLIII.

Uit de figuur valt af te lezen:

TABEL XLIV.

afwijkingen v��r de operatie vertoonden, in een dergelijk schema onderbrengen, zien wij het volgende:

TABEL XLV.

1/1505 E)IJ later onderzoek.

										1

1		1
	7		1					1
	10	n		2					2
	3	A			1				1
	2		6			1	1
		1	3	1	1	'M.
			4	3	1
		1
										i

										^ �

Samengevat dus;

Als oorzaak voor den achteruitgang van den visus werden gevonden: macula-degeneratie, glasvochttroebelingen en ablatio retinae.

Wanneer wij deze drie groepen van gegevens gezamenlijk overzien, dan treft het groote aantal verbeteringen. Deze werden meestal al in de eerste maanden na de operatie gevonden.nbsp;Welke factoren hier in het spel zijn, kunnen wij slechts vermoeden. Ongetwijfeld speelt, ook bij ongestoord verloop vannbsp;operatie en reconvalescentie, het verdwijnen van kleine oneffenheden in de membraan van Descemet, de resorbtie vannbsp;bloedresten op het glasvocht, e.d. een rol. Maar daarnaast moetnbsp;er zeker rekening mee worden gehouden, dat de pati�nt, somsnbsp;al sinds jaren, aan een slechte visus was gewend en dus nietnbsp;dadelijk het volle profijt wist te trekken van de gegeven correctie. Hierbij komt dan nog de spanning, waarin hij zondernbsp;twijfel verkeert tijdens het eerste refractieonderzoek na hetnbsp;indrukwekkend gebeuren van de lensextractie. Toch blijft hetnbsp;belangrijk nog eens op deze aanzienlijke verbetering in laterenbsp;tijden te wijzen, omdat de meeste sceptici inzake de intracap-sulaire extractie als tegenargument gebruiken, dat nooit aangetoond is, dat de aanvankelijk bereikte goede visus, die aannbsp;de met extracapsulaire extractie bereikte visus superieur is,nbsp;zich ook in latere tijden handhaaft.

Spleetlamponderzoek: Voor deze bespreking zal een serie van 235 oogen gebruikt worden, die opnieuw geheelnbsp;onderzocht konden worden. Het betreft hier alle intracapsulairenbsp;extracties van seniele cataract, zoowel die zonder afwijkingennbsp;v��r operatie als die waarbij praeoperatieve veranderingen innbsp;fundo of in de media bestonden.

het uiterlijk van de wond, de ligging van de iris,nbsp;de glasvochthernia,nbsp;de nastaarvorming.

Uiterlijk van de wond: In vrijwel alle gevallen werd gevonden, dat de wond, zoowel de inwendige als de uitwendige, per primam gesloten was. De inwendige wond was slechts:nbsp;als streepvormig litteeken in den limbus te zien, terwijl de wond-lijn in de conjunctiva niet meer was terug te vinden. Een uitzondering hierop maakten 6 gevallen, waar de inwendigenbsp;wond niet per primam genezen was; drie maal beperkte zichnbsp;dit tot een cysteus uiterlijk van de wat ectatische wond, ��nmaal was irisweefsel in de wond te zien, en tweemaal lag irisweefsel onder de conjunctiva.

Ligging van de iris: opvallend vaak, in 67 gevallen (dus 33 �/o der naonderzochte gevallen) werd bij spleetlampon-derzoek een synechia anterior in de kamerhoek gevonden, (de'nbsp;Saint-Martin (35) 78 op 503, dus 15,5 �/o) voor 20 gevallen vannbsp;cicatrix adhaerens was als oorzaak aan te wijzen glasvochtverlies tijdens operatie of irisprolaps in het postoperatieve tijdperk. In ��n geval werd een achteruitgang van de visus gevonden, die aan verplaatsing van de pupil geweten moestnbsp;worden.

8618/40. Bij dezen 60 jarigen man werd een cat. matura ge�xtraheerd. De kapsel scheurde intraoculair en er bleven resten achter. Bovendien werd glasvocht verloren. Op den 7en dag ontstond eennbsp;prolaps van iris en glasvocht. Deze werd afgeknipt, er ontstond eennbsp;totaal coloboom. Ongestoorde genezing, visus bij ontslag 1. Nanbsp;jaar werd een visus van 1/2 gevonden, de pupil was sterk omhoognbsp;getrokken, irisweefsel subconjunctivaal, lensresten in de peripherie..

Maar dan blijven toch nog 32 gevallen over, waar het na vlotte lensextractie met periphere iridectomie, terwijl de wond-genezing ongestoord was, toch tot een verkleving kwam vannbsp;de iriswortel met de inwendige wond. Steeds werd deze kleinenbsp;synechie gevonden in de onmiddellijke nabijheid van het periphere coloboom: op 1 uur of 11 uur wanneer omgekeerd hetnbsp;coloboom op 11 uur of 1 uur lag. Achtmaal was de synechienbsp;zoo uitgebreid, dat het coloboom erin opgenomen was en nietnbsp;meer teruggevonden kon worden. Wanneer wij deze uitkomstennbsp;zien, dringt zich de gedachte op, of de methode van Lindner (36)nbsp;waarbij meerdere periphere iridectomie�n gedaan worden in

het wondgebied, geen aanbeveling verdient. Om, zooals Smith (37) voorstelt, op 9 uur, 12 uur en 3 uur peripheer te iridecto-meeren, lijkt bij onze extractiemethode niet noodig, aangeziennbsp;alleen tusschen 11 uur en 1 uur synechiae anteriores werdennbsp;aangetroffen. Het spleetlampbeeld suggereert dat zich na denbsp;extractie, tijdens de eerste verkleving van de inwendige wond,nbsp;en dus, naar de ervaring leert, in de eerst vijf dagen, kamer-water achter de iris verzamelt dat zich niet voldoende een uitweg kan banen naar de voorste oogkamer door het coloboomnbsp;en zoo de iriswortel tegen de wond drukt. Het coloboom zounbsp;dus juist aan de basis een groote breedte moeten hebben. Eennbsp;grootere uitbreiding in het sphinctergebied vrijwaart niet tegennbsp;deze verwikkeling, in 13 gevallen waar totaal ge�ridectomeerdnbsp;werd of reeds langer een totaal coloboom bestond, werd eveneens een synechia anterior naast het coloboom aangetroffen.

De veronderstelling, dat het opdringende glasvocht de iris tegen de wond zou dringen, wordt tegengesproken door de bevinding, dat ondanks, of misschien dank zij, het bestaan vannbsp;een cicatrix adhaerens in het periphere coloboom een breedenbsp;optisch leege z�ne wordt gezien tusschen de irisachtervlaktenbsp;en de voorvlakte van het glasvocht.

De Saint-Maftin (19, 38) noemt 4 mogelijke oorzaken van het verkleven van de iriswortel met de inwendige wond:

ad 1. De eerste mogelijkheid is niet aan ons materiaal te toetsen, omdat voldoende gegevens ontbreken over het tijdstip, waarop zich de voorste oogkamer herstelde, ad 2. De tweede veronderstelling is zeker niet algemeen juist,nbsp;aangezien de verkleving van de iriswortel ook in die gevallen wordt gezien, waar tijdens de herstelperiode geennbsp;plotseling opgeheven zijn van de voorste oogkamer werdnbsp;waargenomen.

vallen � gezien. De verkleving zou hier tot stand komen door fibrineresten op de voorvlakte van de iris.nbsp;ad 4. Atonie van de iris zou ontstaan door overrekking vannbsp;de sphincter (Elschnig) of door atrophie van het stromanbsp;(Arruga), de eerste mogelijkheid is door onvoldoende gegevens over de pupilwijdte na de snede niet na te gaan,nbsp;irisatrophie werd bij onze naonderzochte pati�nten slechtsnbsp;enkele malen waargenomen en dan juist in gevallen metnbsp;totaal coloboom en zonder cicatrix adhaerens.

Een hier niet genoemde oorzaak is het verkleven van de iris met de cornea-achtervlakte op die plaats, waar door het inbrengen van kapselpincet of irisspatel het endotheel tijdens denbsp;operatie gelaedeerd is.

Overigens is de klinische beteekenis van deze verkleving van de iriswortel een zeer geringe. Behalve het cosmetische bezwaar van de decentratie van de pupil, die bovendien zeldennbsp;met het bloote oog waarneembare afmetingen aanneemt, werdnbsp;in onze gevallen geen enkel nadeelig gevolg gezien, wanneernbsp;niet tevens een andere complicatie aanwezig was.

Ook zonder cicatrix adhaerens werd in enkele gevallen een naar boven verplaatste pupil gevonden. ��nmaal was dit aanleiding tot achteruitgang van de visus. Opvallend is dat voornbsp;deze verplaatsing geen glasvochtverlies aansprakelijk kon worden gesteld; in het operatieverslag werd het ontbreken vannbsp;alle prolapsneiging nadrukkelijk vermeld.

320/41. Intracapsulaire extractie van een cat. matura bij een 87-jarigen man. De kapsel scheurt in de wond en de lus van Snellen wordt te hulp geroepen om de lens naar buiten te brengen. Eenigenbsp;postoperatieve prikkeling, waarbij de pupil zich naar boven verplaatst.nbsp;Visus bij ontslag 1/6.

Bij naonderzoek na ruim ��n jaar werd een sterke verplaatsing van de pupil naar boven gevonden bij goed genezen wond. Het gladdenbsp;oppervlak van het glasvocht met intacte grensmembraan bevestigt denbsp;aanteekening bij operatie, dat elke prolapsneiging ontbrak.

Doordat de voorvlakte van de iris in het wondgebied niet meer was te overzien, was het bij naonderzoek niet meer uit

te maken, wat de oorzaak van deze retractie kan geweest zijn. Mogelijk was hier een verkleving van de zonulavezels met denbsp;achtervlakte van de iris in het spel, zooals deze door Kubik (62)nbsp;verondersteld wordt voor te komen.

Na een vlot verloopen intracapsulaire extractie promineert het heldere glasvocht met een gladde begrenzing in de pupil.nbsp;In de eerste weken na de lensextractie is deze prolaps bolvormig of paddenstoelvormig en vertoont de oppervlakte bij oogbewegingen een unduleerende beweging. Tijdens het naonderzoek van pati�nten, die langeren tijd geleden waren geopereerd,nbsp;was waar te nemen hoe de hoogte van de prolaps in den loopnbsp;der tijden afnam, meestal tot iets gewelfd, maar soms ook totnbsp;vlak of zelfs concaaf. Tevens werden de undulaties tijdens denbsp;oogbewegingen veel geringer of gingen ontbreken. De indruknbsp;werd gewekt of de grensmembraan van het glasvocht zijnnbsp;elasticiteit en soepelheid ging verliezen.

De bepaling van de grens tusschen glasvocht en kamerwater was af en toe moeilijk, vooral wanneer de prolaps bijna t�tnbsp;de achtervlakte van de cornea reikte. Fijn pigmentstof op denbsp;oppervlakte van het glasvocht bleek dan het zekerste diagnosticum. Ook wanneer vrijwel de geheele voorste oogkamer doornbsp;glasvocht was gevuld, werd de kamerhoek rondom vrij en gevuld met kamerwater bevonden, alleen in die gevallen, wel tenbsp;verstaan, waar het glasvocht intact was gebleven. Deze laagnbsp;van pigmentstof maakte het ook in enkele gevallen mogelijknbsp;fijne pulsaties in het glasvocht synchroon met het polsrhythmenbsp;waar te nemen.

Hoewel de aard van de het glasvocht begrenzende membraan nog allerminst vaststaat, is haar bestaan niet twijfelachtig. In die gevallen waar deze membraan verscheurd was door afknippen van een glasvochtprolaps, waarbij het glasvocht vannbsp;normale consistentie was en zich weer terugtrok, en in gevallen waarbij een stevige verbinding tusschen glasvocht en lens-achtervlakte verscheurd moest worden, of tenslotte het glasvocht bij het iristoilet werd verwond zonder dat het tot glas-

vochtprolaps kwam, was na herstel een abnormaal uiterlijk van het glasvochtoppervlak te zien bij spleetlamponderzoek.nbsp;Door de vaak duidelijk waarneembare scheur in de grensmem-braan flotteerden vrij glasvochtvlokken in het kamerwater. Opnbsp;deze vlokken was het pigmentneerslag niet duidelijk. Het ontbreken van een beschermende membraan was vooral goed tenbsp;zien in die gevallen, waarbij zich een postoperatief hyphaemanbsp;had gevormd en waarbij het bloed in enkele strepen in het onbeschermde glasvocht was binnengedrongen. Een direct doordringen van bloed door een intacte grensmembraan werd nietnbsp;gezien, zoodat verondersteld moet worden, dat in die gevallen,nbsp;waarbij na postoperatief hyphaema bij intacte membraan bloednbsp;in het glasvocht werd aangetroffen, het ging om twee onafhankelijke bloedingen berustend op een meer algemeene vaataan-doening van het oog of om een achter de iris gelegen defectnbsp;in de grensmembraan. Het enkele malen in de literatuur beschreven verschijnsel van bloedresten juist achter de membraan, met vorming van meerdere vloeistofspiegels (H. Elsch-nig (39), K�llner (40), Comberg (41), Cowan (42) werd nietnbsp;waargenomen. In deze gevallen moet verondersteld worden,nbsp;dat het bloed door een zeer hoog in de pupil gelegen defect innbsp;de membraan kon binnendringen.

Door latere onderzoekingen, vooral na de invoering van de spleetlamp, is wel gebleken, dat het probleem van de voorstenbsp;begrenzing van het glasvocht gecompliceerder is dan mennbsp;het zich ten tijde van Daviel voorstelde. De oudste spleetlamp-onderzoekingen stammen van Erggelet (43), die de Berger'schenbsp;ruimte achter de lens als optisch leeg beschreef. Koeppe (44)nbsp;voerde de benaming ,,postlenticulaire ruimtequot; in en toondenbsp;aan, dat hierin bij groote vergrooting en onder gunstige condities toch gevormde elementen te zien waren. Vogt (45) beschreef deze ruimte eveneens nauwkeurig, onder den naamnbsp;van ,,retrolentale ruimte�. Zijn meening, dat het hier om eennbsp;optisch leege ruimte ging, werd later herroepen (46). Een zekernbsp;bewijs dat hier niet, zooals Vogt eerst meende, een achter denbsp;lens gelegen, met kamerwater gevulde, spieetvormige ruimtenbsp;aanwezig was, werd in 1922 door Comberg (47, 48) geleverd,

die bij een oog, waarop een intracapsulaire lensextractie was verricht, duidelijk twee grensmembranen kon onderscheiden, waartusschen de spieetvormige ruimte ^fan Vogt besloten lag.

Een bijzonder licht wordt op dit vraagstuk geworpen door de nauwkeurige embryologische onderzoekingen van Idanbsp;Marn(49). Waar aanvankelijk het vaathoudende ,,primaire�nbsp;glasvocht het geheele oog inneemt, wordt dit vanaf de 11denbsp;embryonaalweek door het zich Ontwikkelende secundaire glasvocht verdrongen totdat het zich tenslotte beperkt tot het kanaal van Cloquet, waarin de ,geoblitereerde vaten verloopennbsp;naar een trechtervormige, onmiddellijk achter de lens gelegennbsp;ruimte. De gangbare vergelijking met een obstetrisch stethoscoop geeft den vorm van deze rest van het primaire glasvochtnbsp;zeer goed weer. De veronderstelling van Vannas (50) dat denbsp;vroeger retrolentaal genoemde ruimte, in werkelijkheid hetnbsp;primaire glasvocht zou bevatten, schijnt zeer aannemelijk. Vannas komt dan ook tot de conclusie, evenals Busacca (51), datnbsp;de Berger'sche ruimte wel bestaat, maar een capillaire spleetnbsp;is tusschen de achterkapsel van de lens en de begrenzing vannbsp;het primaire glasvocht.

Een zeer nauwkeurig onderzoek naar de microscopische structuur van de membrana hyaloidea in het varkensoog dedennbsp;Cowan en Fry (52). Zij praepareerden deze membraan vrij,nbsp;rondom bevestigd aan een ring van scleraweefsel. Bij microscopisch onderzoek bleek het een kernlooze, structuurlooze, regelmatig kleurende membraan te zijn, in onmiddellijk contact metnbsp;de achterste lenskapsel. Hier worden niet twee membranennbsp;onderscheiden.

De tot nu toe weergegeven meeningen baseeren zich alle op microscopische onderzoekingen in vivo en in vitro. Fischer-V. B�nau (53) heeft de oplossing van de vraag van welken aardnbsp;de voorste begrenzing van het glasvocht is van collo�d-che-mische zijde benaderd. Haar opvatting van het glasvocht alsnbsp;mesomorph lichaam is in staat de gevonden spleetlampbeeldennbsp;volledig te verklaren, aangezien deze lichamen de eigenschapnbsp;hebben een grensmembraan te vormen, die, eenmaal verbroken.

zich niet weer herstellen kan. Het bestaan van een capillaire spleet achter de lens wordt door Fischer (54) op grond vannbsp;experimenteele waarnemingen, althans voor runderoogen,nbsp;ontkend.

De klinische beteekenis van deze studie van de voorvlakte van het glasvocht ligt volgens enkele schrijvers in de mogelijkheid hierdoor aan te geven, welke extractiemethode het minstenbsp;nadeel voor het glasvocht oplevert. Peter (55) kwam in 1923nbsp;op grond van spleetlamponderzoek tot de conclusie, dat denbsp;Barraquer-extractie een sterke dislocatie van het corpus vi-treum meebrengt, dat soms tot aan de membraan van Descemetnbsp;uitpuilt. Poyales en Moreno (56) werkten een methode uit,nbsp;waaraan zij den naam ,,hYaloscopie� gaven en waarbij zij eennbsp;kruisvormige lichtbron op het glasvocht wierpen, van welknbsp;kruis zij beide assen beschreven. Hun conclusies spreken dienbsp;van Peter in zooverre tegen, dat de Barraquer-methode ondanksnbsp;het hooge percentage glasvochtverlies, de fraaiste glasvocht-formatie zou veroorzaken, n.1. naar voren gewelfd zonder uitgezakt te zijn.

Sallmann (57) vestigde de aandacht op een merkwaardig phenomeen: tijdens het herstel van een solutio chorioideae verdween bij enkele pati�nten de glasvochthernia voorbijgaand,nbsp;om zich later weer te herstellen. Hij verklaart dit verschijnselnbsp;door aan te nemen, dat, tijdens het herstel van de solutionbsp;chorioideae, de vochtqpname van het samengetrokken glasvocht geen gelijken tred kan houden met de resorbtie van hetnbsp;subchorioideale vocht, waardoor het glasvocht tijdelijk uit denbsp;pupil terugwijkt. Een ongewild experiment over den samenhangnbsp;tusschen welving van de, glasvochtherina en subchorioidealenbsp;vloeistofrijkdom leverde een pati�nt, die na intracapsulairenbsp;lensextractie glaucoom kreeg, ter bestrijding waarvan eennbsp;cyclodialyse werd gedaan: alleen in tijden van functionneerennbsp;van de cyclodialyse (normale tensie) was door massage vannbsp;het oog de concave glasvochtoppervlakte voorbijgaand in eennbsp;duidelijke hernia te veranderen.

Dat de glasvochthernia, zonder meer, aanleiding zou kunnen geven tot intra-oculaire drukverhooging wordt door de meeste

operateurs met grootere ervaring ontkend (Elschnig, de Saint-Martin). Sinclair (58) acht alleen dan glaucoom mogelijk, wanneer een vergroeiing bestaat tusschen glasvocht en pupilzoom, reden waarom hij juist de zeer lichte ontstekingsprocessen, dienbsp;niet terstond worden bemerkt, zoo gevaarlijk acht. Bij tweenbsp;van de vijf door ons waargenomen glaucoomgevallen na in-tracapsulaire lensextractie moest inderdaad aan deze verklevingnbsp;als oorzaak van het glaucoom gedacht worden. Bij het eerstenbsp;geval wees de gunstige invloed van mydriatica, toen mioticanbsp;den druk nog deden toenemen, in deze richting, terwijl in hetnbsp;tweede geval bij iridectomie een duidelijke pigmentring op denbsp;voorvlakte van het glasvocht werd gevonden:

278/41. Bij de extractie van een cat. incipiens met hooge lensmyopie bij een 60-jarige diabetica, wordt de lens in toto verwijderd. Drienbsp;dagen na operatie kreeg pat. een aanval van acuut glaucoom. Mioticanbsp;hadden geen effect. Toen op mydriatica werd overgegaan, werd denbsp;tensie snel normaal en bleef dit. Visus bij ontslag 1/2, bij naonderzoeknbsp;na een jaar 1. In fundo geen bloedingen.

262/40. Bij een 72-jarigen man verliep de extractie van een cat. immatura vlot. Bij ontslag op den 12en dag visus 1/2. Op den 50ennbsp;dag opneming met glaucoomaanval op het geopereerde oog. Bij iridectomie wordt een pigmentring op het glasvochtoppervlak gevonden,nbsp;daar waar de pupilzoom gelegen heeft. Nadien geen drukverhoogingnbsp;meer. Visus bij naonderzoek na Ij^ jaar 1/2.

De in de literatuur beschreven gevallen van glaucoom door glasvochthernia betreffen voornamelijk nastaardiscisies metnbsp;intacte grensmembraan (Knapp (59), Urbanek (60)) of na verbreking van deze begrenzing (Weill (61)).

Nastaarvorming: De indeeling van het materiaal op de door Elschnig aangegeven wijze brengt onvermijdelijk metnbsp;zich mede, dat ook na intracapsulaire lensextractie zich in enkele oogen een nastaar ontwikkelt. Theoretisch bestaat dezenbsp;mogelijkheid bij alle gevallen, waarbij de kapsel intra-oculairnbsp;scheurt of niet kan worden gepakt.

In vijf gevallen was deze nastaarvorming de oorzaak van den achteruitgang van de visus. Bij vier gevallen kon de kapsel

125

niet gepakt worden, ��nmaal scheurde zij in de wond en bleef een kapselrestje achter,

1883/38. Extractie van een cat. intumescens bij een 52-jarige vrouw; de kapsel kon niet gepakt worden en er werd een extra-capsulairenbsp;extractie gedaan, waarbij de kapsel met het getande kapselpincet werdnbsp;geopend. Op den 9en dag werd een solutio chorioideae gevonden, dienbsp;den verplegingsduur iets verlengde. Visus bij ontslag 1/2. 3]/2 jaarnbsp;na ontslag bleek de visus tot 1/10 te zijn gedaald door de ontwikkeling van een membraan van lensnieuwvormingen in de pupil. Denbsp;pupil was peervormig.

809/38. Ook bij deze 51-jarige vrouw was het onmogelijk de gespannen kapsel van de cat. matura te pakken. Kapsel geopend met getand pincet, vlotte extracapsulaire extractie. Visus bij ontslag 1/2.nbsp;Na drie jaar werden nog slechts vingers geteld. Oorzaak hiervannbsp;was een membraan van nieuwgevormde lenselementen, die de geheelenbsp;pupil afsloot.

561/37. Incipiente cataract bij een 67-jarige vrouw. De kapsel scheurt in de wond. Ongestoorde genezing, visus bij ontslag 1/2. Na 5 jaarnbsp;blijkt de visus tot 1/4 gedaald te zijn, wat zijn verklaring vindt innbsp;kapselresten in de pupil.

3680/35. Nucleaire cataract bij een 57 jarigen man. De kapsel kan niet gepakt worden en wordt met de cystotoom geopend, extracapsulaire extractie. Genezing wordt iets vertraagd door langzamenbsp;resorbtie van sanguisresten in het glasvocht en door retinabloedingen.nbsp;Na 25 dagen ontslag met visus 1/2. Na 6 jaar is de visus 1/3, met lensnieuwvormingen in de pupil en een ring van lensmassa in de peripherie.nbsp;De achterkapsel staat.

2644/34. Ook de kapsel van deze cat. matura bij een 72-jarigen man bleek niet te pakken, glasvocht presenteert zich, de operatie wordtnbsp;uitgesteld. Na 10 dagen wordt de kapsel met de cystotoom geopendnbsp;en de lens extracapsulair ge�traheerd. Na een geringe postoperatievenbsp;prikkeling is de visus bij ontslag 1/2. Bij revisie na 7*^ jaar is denbsp;visus 1/4, te verklaren door een vlies van lensnieuwvorming in denbsp;pupil.

Oogspiegelonderzoek: Gespiegeld werd in het omgekeerde beeld voor het algemeen overzicht van den fundus en in het rechte beeld ter nadere bestudeering van het glas-

vocht (met: loupe spiegel) en van eventueele vaatveranderin-gen. Twee afwijkingen verdienen, in verband met de voorafgegane intracapsulaire lensextractie speciaal de aandacht, n.L;

Een zeer vaak tegen de intracapsulaire methode geopperde bedenking is het optreden van glasvochttroebelingen in denbsp;maanden, volgend op de operatie. Deze zouden veroorzaaktnbsp;worden door een ,,d�rangement internequot; van het glasvochtnbsp;door te sterken druk op den bulbus. Vooral de Smith-extractienbsp;betrof dit verwijt. Naast te sterken druk op den bulbus zounbsp;ook glasvochtverlies troebelingen in het corpus vitreum kunnen veroorzaken. Onder die pati�nten, die, na intracapsulairenbsp;extractie van seniele cataract, voor naonderzoek verschenen,nbsp;werden slechts in 8 gevallen (dus 3,9 �/o) glasvochttroebelingennbsp;gevonden. Glasvochtverlies tijdens operatie kwam in geen vannbsp;deze gevallen voor. Het extractieverloop was; 5 maal , 2 maalnbsp;�, 1 maal n.t.p. Bij twee gevallen was nog een andere oorzaaknbsp;voor glasvochttroebeling aan te wijzen: ��nmaal bestond bijnbsp;ontslag een haemophthalmus (bij naonderzoek visus 1/3), innbsp;het andere geval ontstond op den 12en dag na operatie eennbsp;irisprolaps. Bij twee gevallen beteekenden de glasvochttroebelingen een geringen achteruitgang van de visus:

3793/40. Een extractie bij een diabetica. Alles verliep naar wensch. Visus bij ontslag 1. Bij revisie na IH jaar: alles goed, ernbsp;liggen echter enkele glasvochtvlokken voor de foveastreek, visus 1/2.

11396/40. Een extractie van een cat. matura; postoperatieve prikkeling. Na 25 dagen ontslag met visus 1. Na een jaar visus 3/4, pupil liggend ovaal, glasvochttroebelingen.

6332/38. Een extractie bij een 71-jarig�n man. Verloop geheel ongestoord. Visus bij ontslag 3/4. Bij naonderzoek na ruim 3 jaar:nbsp;synechia anterior op 12 uur aan de iriswortel, uitgesproken synchisisnbsp;scintillans in het glasvocht. Visus onveranderd 3/4.

Het geringe percentage, dat voor deze, voor den pati�nt en daarom ook voor den operateur zoo belangrijke, complicatienbsp;in de grootere buitenlandsche statistieken genoemd wordt, bewijst wel, dat ablatio retinae na intracapsulaire lensextractienbsp;zelden voorkomt.

Deze cijfers betreffen alle de intracapsulaire extractie met het stompe kapselpincet. Slechts zelden werd aangegeven ofnbsp;praedisponeerende factoren aanwezig waren en of glasvochtnbsp;tijdens de operatie werd verloren.

Voor de bespreking van de bij het Utrechtsche materiaal aangetroffen netvliesloslatingen na intracapsulaire extractienbsp;van seniele cataract kunnen de drie groepen van latere gegevens over deze pati�nten samengevoegd worden, in het totaalnbsp;dus 482 oogen.

128

Hierbij werd vijfmaal een ablatio retinae gevonden, dus bij 1 �/o;

1560/41. Bij een 62-jarigen man wordt een incipiente cataract vlot ge�xtraheerd, echter met glasvochtverlies. Behalve dat op den llennbsp;dag een geringe solutio chorioideae gevonden wordt, is de genezingnbsp;ongestoord. Visus bij ontslag 1/2. Bij revisie na een jaar is de visusnbsp;tot lichtperceptie gedaald. Glasvocht is in de wond geklemd ,ennbsp;trekt de iris mee. Er bestaat een verouderde ablatio retinae, die, naarnbsp;aangifte van den patient, 3 maanden na operatie ontstaan is.

6328/35. Cat. matura bij een 47-jarigen man. De lens kan in toto ge�xtraheerd worden, maar er dringt glasvocht in de voorste oogkamer en de lus van Snellen moet gebruikt worden. Op den 5en dagnbsp;ontstaat een glasvochthaemorrhagie, zoodat de visus bij ontslagnbsp;slechts vingers tellen is. Bij revisie na 6}/2 jaar bestaat slechts lichtperceptie. Er blijkt een oude ablatio retinae te bestaan, anamnestischnbsp;reeds een jaar na ontslag aantoonbaar.

6631/40. Bij de intumescente cataract van deze zwaar myope 57-jarige vrouw kon de kapsel niet gepakt worden. De extractie werd extracapsulair voltooid na Openen van de kapsel met de cystotoom.nbsp;Er volgde veel vloeibaar glasvocht achter de lens. Bij ontslag was denbsp;visus ondanks de hooge myopie 1/3. Een maand na ontslag kwam zijnbsp;terug met een blaasvormige ablatio retinae met strengvormige fixatie.nbsp;Een scheur werd niet gevonden. Diathermische behandeling bleefnbsp;zonder succes.

4067/39. Cat. nuclearis brunescens bij een 67-jarigen man met hooge lensmyopie. Vlotte extractie, vloeibaar glasvocht volgt de lens.nbsp;De genezing wordt vertraagd door een plastische iritis. Ondanksnbsp;dat is de visus bij ontslag na 5 weken toch 1/2. Na twee maandennbsp;ontstaat een ablatio retinae, die niet behandeld wordt. Na vijf maandennbsp;glaucoma absolutum.

1093/34. Extractie in toto van een cat. matura bij een 65-jarige vrouw, glasvochtverlies. Bij het verwijderen van de hechtingen opnbsp;den 7en dag ontstaat een Wundsprengung en prolabeert opnieuw glasvocht. Bij ontslag is de visus 1/3. Na 4 maanden wordt zij teruggeziennbsp;met een ablatio retinae, die inoperabel wordt geoordeeld.

Nadere beschouwing van deze gevallen doet zien, dat viermaal glasvocht tijdens operatie verloren ging. Slechts ��nmaal

was het extractieverloop zonder bijzonderheden, maar is een postoperatieve glasvochthaemorrhagie als mogelijke oorzaaknbsp;aan te wijzen.

Het valt op, dat er een verschil bestaat in duur van de vrije interval bij gevallen met en zonder glasvochtverlies. Wanneernbsp;glasvocht verloren ging, ontstaat de ablatio retinae reeds kortnbsp;na operatie, na vlotte extractie zonder prolaps is de vrije interval veel langer, ruim een jaar. Een zelfde verschil is bij denbsp;drie laatste series van A. Knapp op te merken, hoewel dezenbsp;auteur dit zelf niet ter sprake brengt. Hierin is vermoedelijknbsp;een argument te vinden, om aan glasvochtverlies beteekenisnbsp;voor het ontstaan der ablatio toe te kennen.

Of de intracapsulaire lensextractie de oorzaak, een prae-disponeerend moment of een toevallige omstandigheid is bij deze complicatie, daarover zijn de meeningen nog verdeeld.nbsp;Arruga (70) is overtuigd van den oorzakelijken samenhang,nbsp;Vogt (71) neemt aan, dat de ,,Schleuderwirkung�' van het vannbsp;zijn steun beroofde glasvocht een praedispositie voor ablatienbsp;vormt, mits de retina gedegenereerd is; Binkhorst (72) kwamnbsp;op grond van statistisch-klinische overwegingen tot de conclusie, dat de ablatie alleen optreedt in reeds hiertoe voorbeschikte oogen. Hij vond, dat in enkele gevallen, waar ablatienbsp;op een aphaak oog optrad, ook het andere niet-aphake oognbsp;door deze aandoening werd getroffen. Dezelfde waarnemingnbsp;deed Sourdille (72).

Het valt niet te ontkennen, dat bij de vijf door ablatio retinae getroffen oogen uit ons materiaal meerdere praedisponeerendenbsp;momenten aanwezig waren. Ook wanneer wij de rol van hetnbsp;glasvochtverlies in het midden laten, werd bij twee oogen eennbsp;myopie aangetroffen, die eenerzijds het glasvochtverlies in denbsp;hand werkte en anderzijds in zichzelf reeds een voor ablatienbsp;praedisponeerende omstandigheid vormde. Bij de andere gevallen waren nog resp. een plastische iritis in reconvalescen-tie-tijdperk, en de reeds genoemde glasvochtbloeding als complicaties aanwezig, die een ablatio retinae in de hand kondennbsp;werken. Slechts in ��n geval was glasvochtverlies de eenigenbsp;oorzaak, die in aanmerking kwam.

De prognose van diathermische behandeling van de ablatio retinae werd in vier gevallen op grond van het oogspiegel-onderzoek z�� infaust gesteld, dat van operatief ingrijpen werdnbsp;afgezien. In ��n geval werd operatie beproefd, echter zondernbsp;succes.

Glaucoma: Evenals voor de ablatio retinae, bestaat ook voor het glaucoom het probleem of en zoo ja, in hoeverre, ernbsp;een samenhang bestaat tusschen het optreden van deze aandoening en de voorafgegane intracapsulaire lensextractie.

Bij de twee in samenhang met de behandeling van de glas-vochthernia besproken gevallen was deze samenhang zeer waarschijnlijk, al was deze indirect, en afhankelijk van denbsp;postoperatieve prikkeling. Bij het totale materiaal van 482nbsp;oogen, waarover latere gegevens door naonderzoek of langsnbsp;anderen weg ter beschikking stonden, werd viermaal, bij drienbsp;pati�nten, glaucoom gevonden, (dus 0,8 �/o). Nadrukkelijk moetnbsp;hierbij gevoegd worden, dat uitgesloten zijn alle oogen, waarbijnbsp;reeds v��r operatie een glaucoom bestond. Deze werden opnbsp;blz. 103 besproken.

4438/38. Het betreft hier een diabeticus, waarbij op het rechteroog de lens in haar geheel ge�xtraheerd werd. Verloop ongestoord. Visusnbsp;bij ontslag 1/2. Op het andere oog scheurde de kapsel intra-oculair ennbsp;bleven er resten achter. De visus was bij ontslag beperkt tot de waarneming van handbewegingen, door sterke glasvochttroebelingen. Bijnbsp;dezen 65-jarigen man werd 1 jaar na operatie een beginnende opticus-atrophie gevonden, hoewel de visus nog 3/4 was op beide oogen. Nanbsp;3H jaar werd bij naonderzoek een dubbelzijdig gedecompenseerd glaucoom gevonden, visus slechts lichtperceptie, gezichtsvelden minimaal.nbsp;Op het linkeroog was de kapselrest op 12uur in de wond geklemd.nbsp;Bij informatie bleek de man zich zoo laat onder oogheelkundige behandeling te hebben gesteld, dat alle therapie tevergeefsch was.

Of dit glaucoom aan de lensextractie moet worden geweten, is niet met zekerheid uit te maken. De inklemming van kapsel-resten in de wond, die bij het naonderzoek op het linkeroognbsp;werd vastgesteld, wordt door vele operateurs, die de extra-

capsulaire methode beoefenen, voor postoperatief glaucoom aansprakelijk gesteld. Hiermee is echter het glaucoom op hetnbsp;andere oog, waar deze inklemming niet gevonden werd, nognbsp;niet verklaard. Naar alle waarschijnlijkheid ontbreekt hier dusnbsp;alle samenhang tusschen het glaucoom en de aphakie.

Of het feit, dat bij twee van de drie pati�nten een diabetes bestond, nog eenige beteekenis heeft, zou aan de hand van eennbsp;grooter aantal gevallen moeten worden nagegaan. In de literatuur zijn hierover geen gegevens te vinden.

In het hier besproken materiaal van 1000 lensextracties vormen de extracapsulaire extracties van seniele cataract slechts een kleine groep; 136 gevallen. Hieronder worden die extracties gerekend, waarbij de operateur reeds bij den aanvang vannbsp;de operatie het voornemen had de extractie extracapsulair tenbsp;verrichten. Die gevallen, waarbij de hoedanigheid van denbsp;kapsel er toe noopte het operatieplan alsnog te veranderen ennbsp;het getande kapselpincet of de cystotoom te gebruiken, zijn,nbsp;naar het voorbeeld van Elschnig, in de intracapsulaire groepnbsp;gerangschikt.

Van April 1929 tot medio 1933 was de extracapsulaire extractie in Utrecht de gebruikelijke methode van lensextractie. Nadien werd zij nog slechts in uitzonderingsgevallen toegepast.

In beginsel werd na periphere iridectomie ge�xtraheerd. Bij 37 extracties werd echter totaal geiridectomeerd of bestondnbsp;reeds een totaal coloboom. De verdeeling naar cataractvorninbsp;was:

Veelbeteekenend is het hooge percentage cataracta matura, vergeleken met ditzelfde percentage in de intracapsulaire groepnbsp;(40,2 �/o).gt; Ten deele vindt dit zijn oorzaak in het opzettelijk uitstellen van de operatie, in het besef, dat bij cataracta matura denbsp;kans op het achterblijven van lensresten met alle gevolgennbsp;van dien kleiner was, en deels ook in de bij de huisartsen voortlevende oude overtuiging, dat een cataract ,,rijpquot; moest zijn,nbsp;vqordat het operabel was.

Glasvochtverlies tijdens operatie: In 13 gevallen werd glasvocht bij de operatie verloren (10�/o). Tweemaal geschiedde dit bij de snede, tweemaal bij het iristoilet. Ten laste van de extractie in engeren zin kwamen dus 9 gevallen (6,7 �/o). Het overeenkomstige percentage in de intracapsulaire groep was ll,5�/o.

Omstandigheden, die het glasvochtverlies in de hand werkten, waren in drie gevallen aanwezig: ��nmaal glaucoma chro-nicum, tweemaal vervloeid glasvocht. In het eerste geval werd het glasvocht tijdens de snede verloren, in de twee andere gevallen tijdens de extractie.

Hyphaema werd zesmaal gezien (4,4 �/o), in geen van de gevallen sloot zich hierbij een glasvochtbloeding aan. Bijnbsp;intracapsulaire extractie was dit percentage hooger (9,2 �/o). Opnbsp;het verschillende gedrag van het glasvocht bij deze complicatienbsp;bij de beide methodes van lensextractie werd reeds op blz. 86nbsp;dieper ingegaan.

Wat betreft den dag, waarop het hyphaema ontstond, bestaan geen verschillen tusschen de intra- en de extracapsulaire groep:nbsp;2e, 4e, 5e, 6e, 8e dag.

Irisprolaps kwam zesmaal (4,4 �/o) voor en wel op den 2en, 4en, 5en, 7en, 12en, 14en dag, dus ook een duidelijke scheiding in een vroege en een late periode. Het percentage is hoo-ger dan bij de intracapsulaire extracties werd gezien (2,8 quot;/o).

Infectie: ��n van de meest in het oog springende voor-deelen van de intracapsulaire lensextractie, � hierover zijn vrijwel alle operateurs met een grootere ervaring van beidenbsp;methodes het eens �, is het ontbreken van postoperatievenbsp;prikkeling door de aanwezigheid van lensresten. Dit werd innbsp;de extracapsulaire groep 12 maal aangetroffen, daarnaast ��nmaal iridocyclitis, tweemaal panophthalmie, en tweemaal eennbsp;opflikkering van een aanwezig, rustig, ontstekingsproces:

Bij de beide laatste pati�nten werd, evenals in twee gevallen van postoperatieve prikkeling, tevens een diabetes gevonden.nbsp;Wanneer in aanmerking wordt genomen, dat diabetes bij 11nbsp;pati�nten in deze groep voorkwam, is hiermee wel de ongunstige positie aangetoond, waarin de diabeticus ten opzichtenbsp;van den normalen pati�nt verkeert, wanneer de extracapsulaire methode toegepast wordt. Maar ook bij den normalennbsp;cataractpati�nt blijkt dan een groote kans op infectie te bestaan, bij de extracapsulaire extractie grooter dan bij de intracapsulaire methode.

Solutio chorioideae: deze loslating werd geen maal genoteerd. Zooals reeds eerder werd aangeduid, is hiermeenbsp;niet gezegd, dat zij niet voorkwam. Minder nog dan in denbsp;laatste jaren, was vroeger oogspiegelonderzoek gebruikelijk.

Glaucoom: werd tijdens de nabehandeling tweemaal voorbijgaand gezien. E�n van deze twee pati�nten leed tevensnbsp;aan diabetes.

D i s c i s i e: Een tweede, en zeker niet minder belangrijk bezwaar tegen de extracapsulaire methode geopperd, is welnbsp;de bij een deel van de pati�nten noodzakelijke nastaardiscisie.nbsp;Niet alleen levert deze tweede ingreep het infectierisico op,nbsp;dat aan eiken intra-oculairen ingreep verbonden is, maar bovendien beteekent deze operatie een nieuw trauma voor eennbsp;oog, dat zich nog niet van den eersten ingreep, de lensextractienbsp;zelf, heeft kunnen herstellen door de prikkelende aanwezigheid van lensresten. Hierbij komt nog het, zij het dan ooknbsp;geringe, gevaar voor glaucoom na discisie, waarop door verscheidene extracapsulair opereerende auteurs wordt gewezennbsp;(P. Knapp (59), Urbanek (60), Weill (61) e.a.).

Na 43 van deze 136 extracapsulaire extracties moest een discisie worden verricht, dus bij 31,6 �/o. De verdeeling vannbsp;deze gevallen naar den cataractvorm was;

Of d�ze discisie aanleiding was tot prikkelingstoestanden is niet met zekerheid te zeggen, omdat alle oogen, die na denbsp;discisie geprikkeld waren, dit ook voor den nieuwen ingreepnbsp;reeds waren geweest.

Visus bij ontslag: Evenals in de intracapsulaire groep, moesten ook hier die oogen buiten beschouwing blijven, waar

een v��r de operatie reeds aanwezige complicatie het bereiken van een normale visus na lensextractie onmogelijk maakte. Uitgesloten worden de volgende complicaties:

TABEL LIL

Hierbij werd een visus bij ontslag gevonden, zooals in de laatste kolom van de volgende tabel is aangegeven. De visusnbsp;van de, na aftrek van deze gevallen, overblijvende 108 oogennbsp;wordt in de volgende tabel weergegeven:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;s

TABEL LUI.

Ini 30,1 Va van de gevallen werd dus een visus van 1/2 of meer bereikt, terwijl 96 maal, dus bij 88,9 quot;/o een visus van 1/10nbsp;of meer werd gevonden. De overeenkomstige percentages voornbsp;de intracapsulaire extractie waren resp. 66,6 �/o en 94,9 �/o.

Ook de pati�nten uit deze groep werden voorzoover mogelijk, voor naonderzoek aangeschreven. Zoodoende konden 12 oogen opnieuw onderzocht worden. Bovendien waren over 42 oogen latere gegevens te Verkrijgen. Aangezien dezenbsp;beid� groepen elk te klein zijn om gescheiden te behandelen,nbsp;heb ik de gevonden visusresultaten in het volgende schemanbsp;samengevoegd:

Wanneer wij den bereikten visus, zoowel bij ontslag als later bij de intra- en de extracapsulair geopereerde groep vergelijken, is duidelijk, dat de intracapsulaire extractie op dit puntnbsp;een groote vooruitgang beteekent. Wanneer wij den visus 1/2 als grens aannemen, treffen wij in denbsp;intracapsulaire groep bij ontslag 66,6 �/o h i e r-boven aan, in latere t ij den 85,3 quot;/o. Voor de ex-tracapsulaire groep zijn deze getallen 30,1 �/o,nbsp;r e s p. 59,2 �/o.

Verpleegduur: Wanneer wij de intra- en de extracap-sulaire lensextractie vergelijken, valt nog een verschil op, medisch onbelangrijk, maar van een zeer groote sociale betee-kenis: de verpleegduur. Voor de 650 intracapsulaire extracties was deze gemiddeld 17 dagen, voor de 136 extracapsulairenbsp;extracties van seniele cataract was dit gemiddelde 23 dagen,nbsp;dus 35 �/o meer.

In deze laatste groep zijn die cataracten samengebracht, die in geen van de voorafgaande groepen een plaats kondennbsp;vinden.

De meeste auteurs vatten onder de benaming cataracta com-plicata (cat. complicans ware misschien juister) alle cataract-vormen samen, waar naast de cataract nog een andere, vaak, maar niet steeds, ontstekingachtige, aandoening van het inwendige van het oog bestaat. Ik heb echter gemeend de cataractanbsp;cyclitica van deze groep te moeten scheiden, en wil hierondernbsp;verstaan de zich in aansluiting aan een iridocyclitis ontwikkelende cataract. Met iris en corpus ciliare vormen lens en zonulanbsp;een zoo aaneengesloten geheel, dat de samenhang tusschen eennbsp;iridocyclitis en cataract een veel directere is dan tusschen cataract en andere intra-oculaire aandoeningen. De verschillen, dienbsp;bij de extractie van deze twee cataract groepen gevonden worden, wettigen m.i. deze scheiding. Onder ons materiaal van 822nbsp;intracapsulaire lensextracties bevonden zich 84 gevallen vannbsp;cataracta cyclitica.

Afzonderlijk zullen 6 gevallen van cataract bij heterochro-mie-iridocyclitis van Fuchs besproken worden. Ofschoon klinisch een iridocyclitis, is het verloop van de extractie hier z�� anders, dat aangenomen moet worden, dat �n iridocyclitisnbsp;�n staarvorming afhankelijk zijn van een derde factor (sym-pathicus-letsel?).

De indeeling naar extractieverloop was bij cataracta cyclitica, � ��n extractie met de ventouse van Arruga terzijde gelaten:

Wanneer wij ook hier nagaan, hoe de extractie bij de verschillende leeftijdsklassen verliep, dan vinden wij;

Vergelijking van deze beide staatjes leert, dat het percentage extracties, waarbij de kapsel intra-oculair scheurde, bij cataracta cyclitica aanzienlijk hooger is, evenals het aantal �nbsp;extracties. Hieruit mag besloten worden, dat de oorzaak van dit

hooge percentage niet zoo zeer gezocht moet worden in een abnormale stevigheid van de zonula, als wel in een abnormalenbsp;broosheid van de kapsel. De vaak sterke verdikking van denbsp;voorste lenskapsel door ontstekingsproducten zou het tegendeel doen vermoeden, wanneer aangenomen zou worden, datnbsp;de scheur in de voorste kapsel optreedt. Elschnig neemt echternbsp;aan dat, althans bij de seniele cataract, de dunnere achter-kapsel geen weerstand kan bieden aan de verhoogde spanning.nbsp;Dit zou dan tevens voor de cataracta cyclitica aangenomennbsp;moeten worden. Het door mij verrichtte onderzoek van catarac-teuze lenzen onmiddellijk na extractie, betrof een te geringnbsp;aantal dit type, om hierover iets te kunnen zeggen.

Aangezien in het overgroote deel van deze oogen reeds een totaal coloboom bestond of in verband met synechiae posterio-res of secundair glaucoom een totale iridectomie werd gedaan,nbsp;is in vele gevallen de extractie volgens de door T�r�k aangegeven methode ge�xtraheerd, d.w.z. de kapsel werd hoog gepakt en de lens ongekanteld naar buiten gebracht. Of hierinnbsp;mede een verklaring moet gezocht worden voor het hoogerenbsp;percentage glasvochtverlies, vergeleken bij dit getal voor extracties van seniele cataract (vergel. Knapp)?

Deze complicatie trad immers bij 13 extracties van cataracta cyclitica op, dus bij 17,9 �/o. Misschien ook zijn ziekelijke veranderingen van het glasachtig lichaam bij deze abnormale oogennbsp;uitsluitend hiervoor aansprakelijk.

Van veel meer belang is bij dezen cataractvorm het verloop in het postoperatieve tijdperk. De veelvuldigheid en de ernstnbsp;van postoperatieve prikkelingstoestanden, of zelfs iridocyclifi-den, deed vele extracapsulair extraheerende operateurs vannbsp;operatie van deze pati�nten terugschrikken.

Bij deze serie van 77 intracapsulaire extracties van cataracta cyclitica werd gevonden:

Hoewel deze getallen, vanzelfsprekend, iets hooger zijn dan voor de groep van seniele cataracten, steken zij zeer gunstignbsp;af bij de gevonden cijfers bij extracapsulaire extracties.

Van de activeering van het oude ontstekingsproces werd, behoudens de iets langere verpleegduur, geen blijvend nadeelnbsp;gezien. Steeds was het oog bij ontslag weer rustig.

Visus bij ontslag: De visus is geheel afhankelijk vannbsp;den toestand van media en fundus en vaak zijn deze zeernbsp;slecht door de doorgemaaktenbsp;ontstekingsprocessen. Maar ondanks deze vaak slechte uiteindelijke visus, moet de socialenbsp;beteekenis van de bereikte verbetering niet te laag wordennbsp;aangeslagen. Immers, in velenbsp;gevallen was het andere oognbsp;slecht of reeds blind door hetzelfde ontstekingsproces, zoo-dat de lensextractie een laatstenbsp;redmiddel beteekende.

Deze visus was in vele gevallen nog niet de hoogst bereikbare. Bij naonderzoek of uit latere gegevens werden nog de volgende veranderingen gevonden:

VlbUb 5IJ HA OriDLRZOEK OF UIT LATERE GEGEVEHi Inbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Vz 'A /bnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;v.t fz. b. pepc

////A
							1
	1	/////.
1		,	1
	1	1						1
		1		1	'AA/ 0/
1		1		�		P
						�	AA 0	1
		1			1
								P

TABEL LXIII.

o X.

gt; v.t.

b,b.

De verpleegduur na intracapsulaire extractie van cataracta cyclitica was gemiddeld 22 dagen.

In het kort volgen hier nu nog de gegevens over de 6 gevallen van heterochromiecataract van Fuchs.

Zeer opvallend is het vlotte verloop van de extractie en het ongestoorde postoperatieve verloop, waardoor de verpleegduur kort kon zijn (gemiddeld 13 dagen).

De in ons materiaal voorkomende extracapsulaire extracties van cataracta cyclitica, 16 gevallen, zijn te gering in aantal omnbsp;aan de verkregen gegevens eenige conclusies te verbinden.nbsp;Toch wil ik deze 16 gevallen kort bespreken.

Allereerst moeten wij ��n heterochromiecataract terzijde stellen, dat vlot ge�xtraheerd werd. De visus was na 13 dagen,nbsp;bij ontslag, 1/3, later zelfs 1/2.

Driemaal werd glasvocht verloren (dus bij 20�/o), het cor-respondeerende percentage bij intracapsulaire extractie was 17,9��/o, dat bij extracapsulaire extractie van seniele cataract 4,4 �/o.

Driemaal moest een nastaardiscisie gedaan worden, zonder nadeelige gevolgen. Postoperatieve prikkeling werd tweemaalnbsp;gezien, evenals opflikkering van de oude ontsteking, beiden dusnbsp;bij 10�/o. E�n oog van de laatste groep werd atrophisch. Dezenbsp;getallen waren voor de intracapsulaire extractie resp. 2,6 �/onbsp;en 10 �/o. De gemiddelde verpleegduur in deze groep was 25nbsp;dagen. De visus bij ontslag was:

Voor de definitie van dezen cataractvorm kan verwezen worden naar de inleiding van de vorige groep, de cataractanbsp;cyclitica. Een cataracta complicata werd gevonden in 20 gevallen, bij 5 oogen bestond een retinitis pigmentosa, bij 15 eennbsp;ablatio retinae.

Retinitis pigmentosa: alle extracties verliepen opvallend vlot; steeds kon de lens in gesloten kapsel ge�xtraheerd worden zonder glasvochtverlies. De genezing verliep zondernbsp;stoornissen en de verplegingsduur was kort (gemiddeld 11nbsp;dagen). Bij allen waren bij ontslag de media helder en het spleet-lampbeeld zeer fraai. De visus was vanzelfsprekend geheelnbsp;afhankelijk van de uitbreiding van de fundusafwijking.

Ablatio retinae: waar ��n extractie met de ventouse van Arruga werd verricht, zal dit geval buiten beschouwingnbsp;blijven.

Bij drie extracties kwam het tot glasvochtverlies. Zonder uitzondering werd de lensextractie goed verdragen. Bij vier oogen was tevoren de retina door diathermische coagulatienbsp;tot aanliggen gebracht, ook na lensextractie werd geen ablatienbsp;meer gevonden en kwam het niet tot een recidief. Bij de overigenbsp;10 gevallen belette de cataract een zekere diagnose; steedsnbsp;werd na operatie een inoperabele ablatie gevonden zoodat vannbsp;diathermische behandeling werd afgezien. Zooals reeds van

Manen (74) vond en Binkhorst (73) kon bevestigen, is, de prognose van de behandeling van deze ablaties bij secundaire aphakie (volgens de terminologie van van Manen) zeernbsp;ongunstig.

In deze groep werden samen gebracht de cataracta coerulea of coronaria, en de cataracta perinuclearis. Oeze cataract-vormen hebben als voornaamste kenmerk, dat, in tegenstelling tot de cataracta senilis incipiens en immature de lenstroe-beling veel m�er van de periphere schorsdeelen vrijlaat. Bovendien is voor de cataracta congenita niet, zooals voor de cataracta senilis een leeftijdsgrens te stellen, hoewel in de meestenbsp;gevallen ook de pati�nten met congenitale cataract pas opnbsp;middelbaren leeftijd zich voor operatie aanmelden, omdat eerstnbsp;dan door de progressie van de cataract de gezichtsscherptenbsp;voor de dagelijksche bezigheden onvoldoende wordt.

Gezieti den relatief jongen leeftijd van de pati�nten is het percentage goede extracties ( en � samen 93 �/o) zeer gunstig.nbsp;Aangezien vooral het percentage hieraan bij draagt, is ditnbsp;gunstig verloop vermoedelijk vooral aan een abnormale hoedanigheid van de zonula te wijten, die zeer vlotte luxatienbsp;toelaat.

In den lateren observatietijd werd ��nmaal een ablatio retinae gezien. De interval tusschen lensextractie en optreden van denbsp;ablatie was 13 maanden. Tijdens de extractie werd glasvochtnbsp;verloren. Naar alle waarschijnlijkheid komt deze ablatie nietnbsp;ten laste van de keuze van extractiemethode, immers, dezenbsp;pati�nt kreeg op het andere oog na een elders verrichtte ex-tracapsulaire extractie eveneens een ablatie, die wegens eennbsp;intercurrente ziekte niet behandeld kon worden. Als praedispo-neerende factor was bovendien een myopie aanwezig.

Vier extracapsulaire extracties van cata-racta congenita verliepen zonder bijzonderheden.

Het welslagen van de extractie van de cataracta traumatica is, vanzelfsprekend, in sterke mate afhankelijk van de groottenbsp;van de kapselscheur. Daarom heeft het geen zin de 22 gevallen, waarbij, in het besproken tijdvak, een poging tot intra-capsulaire extractie werd gedaan, nader te analyseeren. Tochnbsp;is het zaak in deze gevallen, al is het dan onmogelijk denbsp;lens in de kapsel te extraheeren, toch zooveel mogelijk ernaarnbsp;te streven kapsel en lensresten volledig te verwijderen. Bijnbsp;deze oogen, die immers, zooals de ervaring leert, toch reedsnbsp;een zoo groot gevaar loopen, ge�nfecteerd te raken, beteekentnbsp;achtergebleven lensmassa, als voedingsbodem voor eventueelnbsp;aanwezige micro�rganismen, een sterke vergrooting van denbsp;kans op een slechten afloop.

In deze vrij heterogene groep heb ik die cataracten ver-eenigd, waarvoor in geen van de andere groepen een plaats kon gevonden worden.

Over enkele cataractvormen uit deze groep dient nog iets naders gezegd te worden.

In eenige gevallen werd een cataract gevonden, welke zich in niets van de seniele onderscheidde, ware het niet, dat denbsp;betreffende pati�nten nog geen 40 jaar oud waren. De leeftijdnbsp;varieerde van 25 tot 38 jaar. Zoowel de intra- als de extra-capsulaire extracties onderscheidden zich in niets van die bijnbsp;seniele cataract van de oudere leeftijdsklassen.

Ook de 6 extracties van cataract bij diabetici, jonger dan 40 jaar, verliepen geheel analoog aan die bij oudere diabeteslijders. Ditzelfde kan niet gezegd worden van de extracties vannbsp;de gesubluxeerde kleine lenzen bij de 8 gevallen van cataractnbsp;bij arachnodactylie. De subluxatie was de oorzaak, dat in viernbsp;gevallen de lus te hulp moest worden geroepen. Het geluktenbsp;6 maal de lens in intacte kapsel te extraheeren. Zooals te verwachten was bij deze zoo sterk degeneratie! veranderde oogen,nbsp;was het aantal gevallen van glasvochtverlies zeer hoog (5nbsp;maal). Een ablatio retinae werd tweemaal gezien na resp. 1nbsp;en 2 maanden. In ��n van deze gevallen werd door diather-mische behandeling genezing verkregen.

Een eigenaardigheid vertoonden de twee lensextracties van cataract bij macrophthalmus met irisatrophie bij twee neven.nbsp;Bij beiden verliepen operatie en nabehandeling ongestoord,nbsp;echter ontstond bij ��n van beide vier weken na operatie eennbsp;ablatio retinae. Er was geen defect te vinden; om de intree-plaats van den N. opticus had de retina zich stervormig innbsp;plooien gelegd. Zeer sterk wordt de indruk gewekt, dat denbsp;retina het glasvocht, dat de steun -van lens en zonula heeftnbsp;verloren, is gevolgd en zoo rondom van haar onderlaag is losgetrokken. Het onjuiste van dezen primitieven gedachtengangnbsp;werd bewezen door een onlangs opgenomen pati�nt; deze vertoonde dezelfde macrophthalmus met extreme irisatrophie ennbsp;had tevens, hoewel hij niet aphaak was, een ablatio retinae,nbsp;die met photographische nauwkeurigheid het fundusbeeld vannbsp;den eerder besproken, aphaken, pati�nt nabootste.

Aangezien de bespreking van de andere cataractvormen door hun gering aantal slechts casuistisch van belang kan zijnnbsp;en de extracties zich in niets onderscheidden, wordt van nadere bespreking afgezien.

In aansluiting aan de bespreking van de in de Utrechtsche Universiteitskliniek met lensextractie bereikte resultaten, waarbij in het bijzonder de intracapsulaire extracties aan eennbsp;critisch onderzoek werden onderworpen, zou ik nog eenigenbsp;vergelijkingen willen maken. In de eerste plaats zou ik de innbsp;onze kliniek verkregen uitkomsten willen vergelijken met denbsp;cijfers, die door buitenlandsche operateurs zijn bekend gemaakt.

Daarna zou ik de in Utrecht met intracapsulaire en extracap-sulaire extractie bereikte uitkomsten naast elkaar willen stellen, om zoo te trachten een antwoord te geven op de in de inleiding van dit proefschrift gestelde vraag�.

Bij de bespreking van de cijfers van andere auteurs zal ik mij beperken tot statistieken, die de intracapsulaire extractienbsp;met het stompe kapselpincet behandelen. Het blijkt, dat eennbsp;onderscheid moet worden gemaakt tusschen de Europeeschenbsp;en de Amerikaansche auteurs bij de beoordeeling van hunnbsp;uitkomsten. Waar de Europeesche auteurs voor het meerendeelnbsp;het voorbeeld van Elschnig volgen en tot de intracapsulairenbsp;extracties ook die operaties rekenen, waar de kapsel niet konnbsp;worden gepakt en de lensextractie extracapsulair moest wordennbsp;voltooid, worden deze laatste gevallen in de Amerikaanschenbsp;publicaties tot de extracapsulaire extracties gerekend en dusnbsp;worden hun statistieken in vergelijking tot de Europeeschenbsp;geflatteerd. Terwijl anderzijds juist in de Amerikaansche literatuur veel aandacht besteed wordt aan den postoperatievennbsp;visus, zoeken wij dit gegeven in vele Europeesche publicaties,nbsp;o.a. die uit de Praagsche kliniek, tevergeefs. Ik laat op blz. 153nbsp;een tabel volgen, waarin verscheidene buitenlandsche opera-

teurs, in alphabetische volgorde, voorkomenniet de door hen bereikte resultaten. Vermeld zijn het aantal ,,positieve� extracties ( en gevallen), het glasvochtverlies tijdens operatienbsp;en de postoperatieve irisprolaps. Nogmaals wil ik hier de aandacht vestigen op dat, wat over de waardeering van het begripnbsp;,,glasvochtprolapsquot; op blz. 82 werd gezegd. Dat de maatstaven,nbsp;die dienaangaande door de verschillende operateurs wordennbsp;aangelegd, moeten verschillen, bewijzen wel de sterk uiteenloo-pende percentages, die door operateurs met groote ervaringnbsp;en overeenkomstige techniek, b.v. Elschnig en de Saint-Martin,nbsp;worden opgegeven. In Utrecht wordt alle afvloeien van vochtnbsp;wat niet zeker als kamerwater wordt herkend als glasvochtverlies beschouwd.

Ter vergelijking de cijfers, die hiervoor bij het Utrechtsche materiaal werden gevonden:

Wij zien dan dat het laagste percentage glasvochtverlies werd bereikt door Fleischer, n.1. 1,2 �/o, het hoogste door denbsp;Saint-Martin: 21,1 �/o. Het hoogste percentage ,,positieve� extracties vinden wij in ��n serie van Elschnig, n.1. 94*/o, hetnbsp;laagste bij Fleischer: 52,2 �/o. (om redenen bovengenoemd moesten de Amerikaansche publicaties hier buiten beschouwingnbsp;blijven). Dit samengaan van een laag percentage glasvochtverlies en ,.positieve� extracties in de statistiek van Fleischernbsp;behoeft ons niet vreemd voor te komen: de voor de hand liggende verklaring is, dat bij de in de Erlanger kliniek gebruikelijke operatietechniek de factor tractie zeer sterk overweegtnbsp;over de expressie.

Het bleek ondoenlijk aan deze tabel een kolom toe te voegen, waarin de visusresultaten werden vermeld: deze waren slechtsnbsp;bij enkele auteurs te vinden en, waar aanwezig, was de mate

van toegepaste selectie zoo verschillend, dat geen cijfers konden worden berekend, die ook maar eenigszins vergelijkbaar waren.

Onder het door mij geanalyseerde materiaal van duizend lensextracties waren 650 intracapsulaire en 136 extracapsulairenbsp;extracties van seniele cataract. Een vergelijking tusscben dezenbsp;twee groepen kan het beste gemaakt worden aan de handnbsp;van een tabel:

Wij zien dan, dat, waar de visus bij ontslag zeer veel beter is bij de intracapsulaire extracties, alleen het percentage glasvochtverlies, hyphaema en solutio chorioideae bij de extracapsulaire methode gunstiger is dan bij de intracapsulaire. Vannbsp;geen van deze complicaties konden wij echter een nadeeligennbsp;invloed op den lateren visus aantoonen. Slechts werd de ver-pleegduur hierdoor soms iets verlengd. Deze is echter deson-

danks gemiddeld voor den intracapsulair geopereerde 6 dagen korter dan na extracapsulaire extractie.

Hoewel wij bij de bestudeering van ons eigen materiaal het belang van glasvochtverlies voor het ontstaan van een ablationbsp;retinae niet zonder meer konden uitsluiten, wordt deze samenhang zeer onwaarschijnlijk, wanneer wij de tabel op blz, 127 ennbsp;blz. 153 vergelijken. Het blijkt, dat operateurs, die een zeer laagnbsp;percentage glasvochtverlies' opgeven, percentueel meer abluties zagen dan wij bij het Utrechtsche materiaal gevondennbsp;hebben (1,0 �/o).

Bij alle overige percentages is de intracapsulaire extractie duidelijk superieur. Sterk springt dit in het oog bij de cijfersnbsp;voor postoperatieve prikkeling en infectie en voor de visus opnbsp;verschillende tijdstippen. Op het verschil in verpleegduur werdnbsp;reeds gewezen.

Zeer duidelijk waren de voordeelen van de intracapsulaire methode merkbaar bij de extractie van seniele cataract bijnbsp;diabetici en bij myopen. Bij operatie en nabehandeling vertoonden deze categorie�n, waarbij de extracapsulaire extractienbsp;van oudsher risquant werd geoordeeld door de groote kans opnbsp;postoperatieve infectie, geen enkel verschil met de normalenbsp;lijders aan seniele cataract.

Hoewel het aantal extracapsulaire extracties van cataracta cyclitica gering is (15) ten opzichte van de intracapsulaire (77),nbsp;viel ook hier het naar verhouding lage aantal gevallen vannbsp;infectie of activeering van het oude ontstekingsproces op bijnbsp;de intracapsulair geopereerden.

Samenvattend kunnen wij dus in antwoord op de in den aanvang van dit proefschrift gestelde vraag zeggen, dat hetnbsp;naar ons oordeel zeker aanbeveling verdient bij elke lensextractie allereerst de intracapsulaire methode te beproeven. Uitnbsp;onze cijfers is het zonder meer duidelijk, dat wij niet gerechtigd zijn terwille van bezwaren, die ons inziens op vooroor-deelen berusten, den pati�nt de groote voordeelen van de in-

tracapsulaire lensextractie, n.1. den veel beteren postopera-tieven visus en den korteren verpleegduur, te onthouden. Alleen bij zeer jeugdige pati�nten en bij sterk gezwollen cataracten zouden wij de intracapsulaire extractie als tegen-aange-wezen willen beschouwen.

In HOOFDSTUK I wordt een overzicht gegeven van de historische ontwikkeling van de intracapsulaire lensextractie.nbsp;Hoewel deze methode reeds door Daviel werd beoefend, werdnbsp;zij eerst na 1850 door enkele cataractoperateurs als routine-methode gebruikt. Maar eerst na 1900 werden zoovele nieuwenbsp;wegen ingeslagen, tot het bereiken van het gestelde doel: denbsp;extractie van de lens in de gesloten kapsel, dat het noodzakelijk bleek verschillende extractieprincipes te onderscheiden.nbsp;Deze principes: de Smith-Indian, de zonulotomie, de erysipha-kie, de electrodiaphakie en tenslotte de pincetextractie, wordennbsp;uitvoerig besproken. Vooral aan de laatste methode, de pincetextractie, wordt veel aandacht besteed, omdat dit de meestnbsp;gebruikte intracapsulaire extractiemethode is geworden.

In HOOFDSTUK II wordt de in Utrecht gebruikte operatietechniek bij intracapsulaire lensextractie met het gemodificeerde stompe kapselpincet van Arruga in bijzonderheden besproken. Bij deze gelegenheid wordt ook aan het ontstaan en de beteekenis van de verschillende hulpmiddelen, als orbicularis akinesie, teugeldraad en retrobulbaire akinesie bijzonderenbsp;aandacht geschonken,

In HOOFDSTUK III volgt dan een statistiek en analyse van duizend lensextracties, aan de Utrechtsche Universiteitskliniek tusschen de jaren 1929 en 1942 door Prof. Wevenbsp;verricht.

De samenstelling van het materiaal en het verloop van de extractie is uit tabel I op blz. 158 af te lezen.

In de groep der seniele cataracten werden vijf vormen onderscheiden. Door herleiding van deze cijfers op percentages bij groepen van homogene samenstelling, wat betreft leeftijdnbsp;resp. cataractvorm, werd de invloed van deze twee factorennbsp;op het extractieverloop vastgesteld.

In het bijzonder werd de operatie en het postoperatieve verloop bestudeerd bij de seniele cataracten, omdat deze

158

TABEL I.

TABEL II.

groep het grootst was en door zijn homogene samenstelling het beste geschikt bleek te zijn voor een bestudeering van denbsp;verschillende extractiemethodes. Het verloop van operatie ennbsp;nabehandeling bij deze groep is in tabel II op blz. 158 weergegeven.

Bij intracapsulaire extractie werd in 15,5 �/o van de gevallen glasvocht verloren, bij 8,2 �/o kon deze complicatie aan de extractie in engeren zin worden geweten. Slechts in ��n gevalnbsp;was de verloren hoeveelheid aanzienlijk. Een nadeelige invloednbsp;op de latere visus kon niet worden vastgesteld. Tijdens denbsp;nabehandeling kwamen hyphaema en solutio chorioideae, opnbsp;zichzelf onschuldig, vaker voor bij de extractie in de kapsel (9,2nbsp;resp. 3,7 �/o). Postoperatieve prikkeling, resp. infectie en iris-prolaps kwamen daarentegen na integrale lensextractie minder vaak voor dan na extracapsulaire operatie (6,3 resp. 2,8 �/o).

Bij ontslag werd na intracapsulaire extractie in 56 �/o van de gevallen 1/2 of meer gezien, na uitsluiting van gevallen metnbsp;praeoperatieve complicaties steeg dit aantal tot 66,6 �/o. Wanneer de grens werd gesteld op visus 1/10, werden deze getallen 88,7 resp. 94,9 �/o. De overeenkomstige cijfers voor denbsp;extracapsulaire extractie waren aanzienlijk lager.

Bij naonderzoek en uit de latere gegevens bleek, dat na intracapsulaire extractie ook in latere jaren een betere visus werd behouden; in 85,3 �/o van de gevallen, na selectie, werdnbsp;1/2 of meer gezien.

Het bleek, dat de verpleegduur na intracapsulaire extractie 17 dagen was tegen 23 dagen na extracapsulaire operatie; zoonbsp;al niet in medisch, dan toch in sociaal opzicht, een grootnbsp;voordeel.

Afzonderlijk wordt dan nog de intracapsulaire extractie en de nabehandeling bij die lijders aan seniele cataract besproken, bijnbsp;wie tevens een myopie resp. een diabetes bestond. Beide groepen bleken zich, in tegenstelling tot de ervaringen bij extracapsulaire operatie, bij operatie zoowel als bij de nabehandelingnbsp;nauwelijks van normale cataractpati�nten te onderscheiden.

Uit de resultaten van het verrichte naonderzoek en uit latere poliklinische gegevens bleek, dat ablatio retinae na in-

tracapsulaire extractie van seniele cataract 5 maal voorkwam (1 �/o), slechts ��nmaal was glasvochtverlies de eenige aanwijsbare oorzaak. Glaucoom werd 4 maal gezien, hier bestond naarnbsp;alle waarschijnlijkheid geen samenhang met de voorafgeganenbsp;operatie.

Meer in het bijzonder worden eenige bijzonderheden van het spleetlampbeeld na integrale extractie van seniele cataract besproken. Bij 33 �/o van de naonderzochte oogen bleek in dennbsp;kamerhoek een synechia anterior in het wondgebied te bestaan, in 32 gevallen (15,8 �/o) was hiervoor geen oorzaak aannbsp;te wijzen.

Aan de mogelijke oorzaken van deze cicatrix adhaerens, evenals aan het wezen en de beteekenis van de glasvochthernianbsp;en de voorste begrenzing van het glasachtig lichaam wordtnbsp;een bespreking gewijd.

In de groep van cyclitische cataracten blijken de gevallen van cataract bij heterochromie-iridocyclitis van Fuchsnbsp;een bijzondere plaats in te nemen door het zeer goede verloopnbsp;van de extractie. Het blijkt verder, dat zoowel bij intra- als bijnbsp;extracapsulaire extractie van cyclitische cataract het percentage glasvochtverlies hooger is dan bij extractie van senielenbsp;staar. Tijdens de nabehandeling werd prikkeling, infectie, ofnbsp;activeering van het oude ontstekingsproces in 15,6 �/o van denbsp;gevallen gezien na intracapsulaire extractie, tegenover 20 �/onbsp;wanneer de kapsel werd geopend.

Bij de 20 gevallen van cataracta complicata, waarbij de lens in de kapsel werd ge�xtraheerd, bestond 5 maal een retinitisnbsp;pigmentosa. Deze oogen verdroegen de operatie opmerkelijknbsp;goed. In 15 gevallen werd deze vorm van cataract gezien alsnbsp;complicatie bij een ablatio retinae. Bij de vier oogen, waarbijnbsp;de ablatio tevoren met succes met diathermische coagulatienbsp;was behandeld, werd de intracapsulaire lensextractie goednbsp;doorstaan, bij de overige 10 oogen was de ablatie, zooals eerstnbsp;na lensextractie vastgesteld kon worden, inoperabel.

Het extractieverloop bij operatie van cataracta congenita deed besluiten tot een abnormale broosheid van de zonula Zinnii (93 �/o geslaagde, 73 �/o extracties). ��nmaalnbsp;werd in latere jaren ablatio retinae gezien.

De extracties van cataracta traumatica worden niet in bijzonderheden besproken, aangezien de aard en denbsp;ernst van het voorafgegane trauma hier een te groote rolnbsp;spelen. Wel wordt erop gewezen, dat deze cataracten, indiennbsp;mogelijk, intracapsulair ge�xtraheerd moeten worden, om denbsp;kans op latere infectie tot een minimum te beperken.

Tenslotte worden uit de groep van bijzondere cata-ractvormen 8 extracties van gesubluxeerde kleine lenzen bij pati�nten met het syndroom van Marfan besproken. Glasvochtverlies kwam 5 maal voor, 2 maal werd een ablatio retinaenbsp;waargenomen.

In HOOFDSTUK IV worden eerst de door andere operateurs verkregen resultaten vergeleken met de bij de analyse van hetnbsp;Utrechtsche materiaal verkregen gegevens. In het bijzondernbsp;wordt het percentage geslaagde extracties, glasvochtverliesnbsp;tijdens operatie en irisprolaps in het postoperatieve tijdperknbsp;uit de verschillende statistieken vergeleken. Vervolgens worden de in Utrecht met intracapsulaire resp. extracapsulairenbsp;lensextractie bereikte resultaten naast elkaar geplaatst. Hetnbsp;blijkt, dat postoperatieve prikkeling resp. infectie na lensextractie in de kapsel minder frequent is, ook bij diabetici en myopennbsp;en dat hier de visus bij ontslag en in lateren tijd z��r veelnbsp;beter is. Bovendien is de verpleegduur belangrijk korter. Vannbsp;die complicaties, die bij deze extractiemethode percentueelnbsp;vaker werden gezien, n.1. glasvochtverlies tijdens operatie,nbsp;postoperatief hyphaema en solutio chorioideae, kon geen na-deelige invloed aangetoond worden.

Op deze en andere gronden wordt dan ook aan de intracapsulaire extractie de voorkeur gegeven boven de extracapsulaire methode, en dat wel voor alle cataractvormen, waarbij alleennbsp;een uitzondering gemaakt wordt voor cataract bij kinderen ennbsp;voor sterk gezwollen cataracten.

CHAPTER I surveys the historical development of intracap-sular lensextraction. Practised already by Daviel, we find that only after the year 1850 a few surgeons avail themselves ofnbsp;this method as routine-practice. Coming then to the beginningnbsp;of the current century, we see the introduction of so manynbsp;technical varieties of removing the lens in the unbroken capsule, that it becomes imperative to distinguish between severalnbsp;techniques. Ample room is given to the discussion of these,nbsp;viz. Smith-lndian expression, zonulotomia, erysiphakia, electrodiaphakia, and finally forcepsextraction. The last-mentionednbsp;technique, of forcepsextraction, is considered in great detail because of its almost universal use among ophthalmic surgeons.

CHAPTER II gives a detailed report of the operative technique as used in the Utrecht University-Eye-Clinic, where a modification of the Arruga-forceps is preferred. Origin andnbsp;value of a number of minor details, as akinesia of the M. orbicularis, traction-string and retrobulbar injection find a placenbsp;in this discussion.

CHAPTER III contains a statistical analysis of 1000 extractions performed in the Utrecht University-Eye-Clinic by Prof. Weve during the years 1929�1942.

The different forms of cataract and the type of operation are shown in table I, page 163.

In the group of senile cataract five varieties are dinstinguish-ed. The influence of age and morphological variety on the course of the operation are determined by means of regroupingnbsp;the figures so as to yield a comparable and uniform material.

The group of senile cataract, being the largest and the most uniform in its composition, has been chosen for a detailed analysis of technique, course of operation and aftertreatment; thenbsp;table II, page 163, shows the findings corcerned.

Loss of vitreous occured in 15,5 �/o of cases in intracapsular �extraction; in 8,2 �/o this should be ascribed to the technique

163

TABLE I.

As defined by Elschnig: nbsp;nbsp;nbsp;if the lens is removed in the intact capsule

TABLE II.

followed. In one case only an important quantity of vitreous was lost; final visual acuity was not influenced detrimentally.nbsp;During after-treatment hyphaema and solutio chorioideae, bothnbsp;harmless however, were more frequent after i.c.e. (9,2 andnbsp;3,7 Vo). For postoperative irritation c.q. infection and prolapsenbsp;of iris the reverse holds good (2,8 Vo and 6,3 Vo).

On discharge after i.c.e. 56,� Vo of cases showed a visual acuity of 1/2 or better, excluding cases with praeoperative complications, this percentage becomes-66,6 Vo. Taking the visualnbsp;acuity of 1/10 as a basis, these figures become resp. 88,7 andnbsp;94,9 Vo. For e.c.e. these figures are decidedly and importantlynbsp;less good.

Later examination and data show that after i.c.e. better vision remained in the years following upon the operation, viz.nbsp;in 85,3 Vo of selected cases vision amounted to 1/2 or better.nbsp;The time of hospitalization after i.c.e. shows an average ofnbsp;17 days as compared with 23 days after e.c.e.; although indifferent of the so-called purely medical point of view, this meansnbsp;an important social advantage.

Separate discussion is given to those cases of senile cataract complicated by myopia or diabetes. Operation and postoperative course hardly differ from uncomplicated cases, thus comparing very favourably with the course and results of e.c.e.

After-examination and data from the outpatient-department show detachment of retina after i.c.e. occuring 5 times (1 Vo),nbsp;in which once only loss of vitreous was the only apparent cause.nbsp;Glaucoma occured in 4 cases, probably without any relation tonbsp;the preceding operation.

Minute examination with the slitlamp after i.c.e. forms a separate chapter. In 33 Vo of the eyes which were seen somenbsp;considerable time after operation we found an anterior synechia in the angle of the anterior chamber; about half of thesenbsp;cases could in no way be accounted for. This fact receivesnbsp;special attention and so does the nature and the importancenbsp;of the ,,herniaquot; of vitreous into the anterior chamber and thenbsp;state of the anterior demarcatiori of the vitreous body.

iridocyclitis of Fuchs distinguish themselves hy reason of the very favourable course of the extraction. In this group the percentage of loss of vitreous is higher than in cataracta senilis-extractions, both for i.c.e. and e.c.e During aftertreatmentnbsp;15,6 �/o of cases show irritation, infection or re-activation ofnbsp;the inflammatory process after the intracapsular procedure, asnbsp;against 20 �/o after extracapsular extraction.

In; 5 of the 20 cases of complicated cataract which were removed in the capsule retinitis pigmentosa was the cause.nbsp;These eyes reacted very mildly to the operative trauma. Thenbsp;15 remaining cases showed detachment of the retina. In 4 eyesnbsp;the detachment was successfully treated with diathermic coagulation before extraction of the cataractous lens was attempted;nbsp;in all of them an equally successful! intracapsular extractionnbsp;was performed. The remaining 10 eyes proved to have an inoperable detachment, as found after cataractextraction.

The course of the operation on cases of congenital cataract led to the conclusion of abnormal fragility of the zonulafibersnbsp;(93 �/o successful!, 73 �/o extractions). In one case retinalnbsp;detachment was seen as a late sequel.

No detailed discussion of the extraction of traumatic cataract is attempted; nature and degree of the trauma concerned makenbsp;comparison impossible. Intracapsular extraction should be performed, if possible, to minimize the risk of later (re-)infection.

From the group of special forms of cataract we have singled out 8 extractions of subluxated reduced lenses in patients withnbsp;the Marfan-syndrome. Loss of vitreous occured 5 times, detachment of the retina twice.

CHAPTER IV compares the results of other surgeons with those derived from the foregoing analysis of the Utrecht material. Special consideration is given to the comparison of percentages of successful! extractions, loss of vitreous during operation and postoperative prolapse of the iris. The next point isnbsp;an analysis of the results of intra- and extracapsular extractionnbsp;as found in Utrecht. Postoperative irritation resp. infection isnbsp;less frequent after i.c.e. and the same holds good for diabeticsnbsp;and cases of myopia; visual acuity on discharge and in folio-

wing years is much better. The average-time of hospitalization is appreciably shorter. Three complications have an higher frequency after i.c.e.: loss of vitreous during operation, postoperative hyphaema and splutio chorioideae. No detriment^^fectsnbsp;can however be found consequent thereon.

For these and other reasons the intracapsular extraction is given preference, and that irrespective of the variety of cataractnbsp;with which the surgeon may find himself confronted. Exceptednbsp;are only cataracts in children and swollen lenses.

Le CHAPITRE I donne un apergu du d�veloppement histori-que de l'extraction intracapsulaire de la cataracte. Bien que cette m�thode e�t d�ja �t� appliqu�e par Daviel, elle ne futnbsp;employe� par quelques op�rateurs qu'apr�s 1850. Apr�s 1900,nbsp;tant de nouvelles voies furent ouvertes pour extraire le cristal-lin dans sa capsule, qu'il devint n�cessaire de distinguer diff�rents principes d�extraction. Ces principes: la Smith-Indian,nbsp;la zonulotomie, l��rysiphakie, 1��lectrodiaphakie et enfin l�ex-traction a la pince, sont amplement �tudi�es. Une attentionnbsp;toute sp�ciale a �t� accord�e a cette derni�re m�thode, celle-cinbsp;�tant devenue la m�thode d'extraction intracapsulaire la plusnbsp;usit�e.

Le CHAPITRE II �tudie tout au long la m�thode employ�e a Utrecht dans l�extraction intracapsulaire avec la pince capsu-laire d'Arruga, toutefois celle-ci modifi�e. A cette occasionnbsp;l'origine et l�importance des diff�rents proc�d�s auxiliaires, telsnbsp;que 1'akin�sie orbiculaire, fil dans le droit sup�rieur et l'injec-tion r�trobulbaire ont �t� l�objet d�une attention particuli�re.

Le CHAPITRE III contient une statistique et 1'analyse de mille extractions de cristallin faites a la Clinique Universitaire d�Utrecht, entre 1929 et 1942, par M. le Prof. Weve. Lenbsp;tableau synoptique I de la page suivante en indique la composition de la mati�re et le cours de l�extraction:

En ce qui concerne le groupe de cataractes s�niles cinque formes sont distingu�es. Dans ce groupe l�influence de 1�age etnbsp;de la forme de la catarcte, sur le cours de l�extraction a �t� d�-termin�e par r�duction de ces chiffres sur le pourcentage desnbsp;groupes de composition homog�ne. Le cours de l�op�ration etnbsp;les suites postop�ratoires dans l�extraction de la cataractenbsp;s�nile ont �t� sp�cialement �tudi�es, ce groupe �tant le plusnbsp;consid�rable et se pr�tant, par son caract�re homog�ne, lenbsp;mieux a une �tude des diff�rentes m�thodes d�extraction. Le

168

TABLEAU I.

TABLEAU 11.

cours de l�op�ration et du traitement postop�ratoire de ce groupe sont exprim�s dans Ie tableau II de la page pr�c�dente.

Dans 15,5 */o des cas d'extraction intracapsulaire il y eut perte de vitr�e, pour 8,2 �/o cette complication put �tre attribu�e anbsp;l'extraction m�me. Dans un cas la perte de vitr�e fut consid�-rable. Une influence n�faste sur l�acuit� visuelle ult�rieure nenbsp;put �tre constat�e.

Apr�s l�extraction intracapsulaire il se produisit plus souvent un hyphoema, ou une solution chorioidienne, tons les deuxnbsp;d'ailleurs b�nins (9,2 �/o et 3,7 �/o). Par contre, apr�s l'extrationnbsp;int�grale du cristallin, il se produisit moins souvent de l'irritationnbsp;postop�ratoire, infection et prolapsus de 1�iris qu�apr�s l�op�rationnbsp;extracapsulaire (6,3 �/o et 2,8 �/o). Au d�part Ie 56 �/o des casnbsp;avait recouvr� une acuit� visuelle de 1/2 ou meilleure apr�snbsp;extraction intracapsulaire et, apr�s exclusion des cas pr�sen-tant des complications pr�op�ratoires, ce chiffre se montait anbsp;66,6 �/o. En plaqant la limite de vision a 1/10, ces chiffres s'�le-vaient a 88,7 �/o et 94,9 �/o. Les chiffres correspondents denbsp;l'extraction extracapsulaire �taient sensiblement plus bas.

L'examen et les donn�es ult�rieurs ont prouv� qu'apr�s l�ex-traction intracapsulaire une vision meilleure fut conserv�e durant les ann�es suivantes a 1'op�ration; dans 85,3 �/o des cas,nbsp;apr�s �limination des cas compliqu�s, l'acuit� visuelle �taitnbsp;1/2 OU m�me plus.

On constata que l'extraction intracapsulaire n�exigeait que 17 jours d'hospitalisation (en moyenne), contre 23 jours apr�snbsp;l�op�ration extracapsulaire, ce qui est un grand avantage sinonnbsp;au point de vue m�dical, du moins au point de vue social.

Une �tude sp�ciale est encore consacr�e a l�extraction et ses suites chez les malades atteints de cataracte s�nile, accom-pagn�e de myopie ou de diab�te. II se trouva que ces deuxnbsp;groupes, contrairement aux exp�riences acquises dans l'op�-ration extracapsulaire, se distinguaient a peine des cataract�snbsp;normaux, soit pendant l�op�ration, soit apr�s.

II r�sulte de l'examen ult�rieur et des donn�es de policlinique que l�ablation de la r�tine eut lieu 5 fois (1 �/o) apr�s extractionnbsp;intracapsulaire de cataracte s�nile; une seule fois perte de vitr�e

fut l'unique cause a indiquer. II se pr�senta 4 cas de glaucome, selon toute probabilit� saus aucune relation avec l'op�rationnbsp;pr�c�dente.

Quelques d�tails de l'image de la lampe a fente apr�s extraction int�grale de la cataracte s�nile sont tout particuli�re-ment �tudi�s. Dans 33 �/�. des yeux examin�s plus tard se pr�senta dans Tangle de la chambre une petite syn�chie ant�rieure dans la r�gion incis�ei dans 32 cas (15,8�/�) aucune cause nenbsp;pouvait �tre indiqu�e. La question des causes possibles denbsp;cette cicatrice adh�rente a �t� trait�e, ainsi que la nature etnbsp;Timportance de la hernie du corps vitr�e et de son limitenbsp;ant�rieur.

Dans Ie groupe de cataractes cyclitiques il faut mettre a part les cataractes se pr�sentant au cours d�une iri-docyclite avec h�t�rochromie de Fuchs en raison du cours favorable de Textraction, En outre il convient d'observer qu�aussinbsp;bien dans Textraction intracapsulaire que dans Textractionnbsp;extracapsulaire de la cataracte cyclitique Ie pourcentage denbsp;perte de vitr�e est plus �lev� que dans Textraction de la cataracte s�nile. Durant Ie cours postop�ratoire on observa irritation, infection et activit� de Tancien processus inflammatoirenbsp;chez 15 % des cas a la suite de Textraction intracapsulaire,nbsp;centre 20 �/o, lorsqu�on ouvrit la capsule.

Dans les 20 cas de cataracte compliqu�e o� Ie cristallin fut extrait dans sa capsule, il y avait 5 fois une r�-tinite pigmentaire. Ces yeux-la support�ren! remarquablementnbsp;bien l�op�ration. Dans 15 cas cette forme de cataracte put �trenbsp;consid�r�e comme complication d�une ablation de la r�tine.nbsp;L�extraction intracapsulaire fut bien support�e par 4 yeux cheznbsp;lesquels Tablation avait �t� trait�e auparavant avec succ�s parnbsp;coagulation diathermique; en ce qui concerne les 10 autresnbsp;yeux, on ne put constater qu�apr�s Textraction du cristallinnbsp;que Tablation r�tinienne �tait inop�rable.

Le cours de Textraction int�grale de la cataracte c o n-g�nitale fit conclure a une fragilit� zonulaire anormale (93 Vo r�ussites, 73 �/o extractions positives). L�ablation de lanbsp;r�tine eut lieu une fois dans les ann�es ult�rieures.

Les extractions de cataracte traumatique ne font pas l�objet de consid�rations sp�ciales, �tant donn� que la nature et la gravit� du trauma apt�rieur joue ici un trop grandnbsp;r�le. On fait n�anmoins remarquer que, si possible, 1'extrac-tion de ces cataractes doit �tre intracapsulaire, afin de r�duirenbsp;au minimum les risques d�infection.

Enfin, dans Ie groupe des cataractes a forme par-ticuli�re, 8 extractions de petits cristallins sublux�s chez des patients pr�sentant Ie syndrome de Marfan, ont retenu l�at-tention. Cinq fois il y eut perte de vitre�, et 2 fois l'on con-stata une ablation r�tinienne.

Dans Ie CHAPITRE IV les r�sultats acquis par d�autres op�rateurs sont d�abord compar�s aux donn�es obtenues par l'ana-lyse du mat�riel d'Utrecht. Le pourcentage des extractions r�us-sies, celui de perte de vitr�e pendant l'op�ration, et du prolapsus de l'iris dans la p�riode postop�ratoire des diff�rentes sta-tistiques a �t� compar� tout sp�cialement. Ensuite les r�sultats obtenus a Utrecht par l'extraction intracapsulaire respective-ment extracapsulaire, sont mis en parall�le. II ressort que l'irri-tation et l'infection postop�ratoires apr�s l'extraction de lanbsp;cataracte dans sa capsule sont moins fr�quentes qu'apr�s l�ex-traction extracapsulaire, m�me chez les diab�tiques et lesnbsp;myopes, et que l�acuit� visuelle au d�part et plus tard est denbsp;beaucoup meilleure. En outre la dur�e de l�hospitalisation estnbsp;beaucoup plus courte. II n�a pas non plus �t� constat� que lesnbsp;complications dont le pourcentage �tait plus �lev� dans la m�thode intracapsulaire, notamment; perte de vitr�e pendant l�op�-ration, hyphoema postop�ratoire et solution de la chorioide,nbsp;aient eu une influence n�faste.

Ainsi la conclusion s'impose qu'il faut donner la pr�f�rence a l�extraction int�grale du cristallin plut�t qu'a la m�thode extracapsulaire et cela pour toutes les formes de cataractes, anbsp;l�exception de la cataracte infantile et intumescente.

lm ersten Kapitel wird eine Ubersicht gegeben �ber die historische Entwicklung der intrakapsularen Starextraktion, Ob-wohl diese Methode schon von Daviel ge�bt wurde, wurde sie doch erst seit dem Jahre 1850 als Routinemethode von ein-zelnen Kataraktoperateuren angewendet. Aber erst seit 1900nbsp;wurden soviele neue Wege eingeschlagen um die Linse in ge-schlossener Kapsel zu extrahieren, dass es sich als notwendignbsp;erwies, mehrere Extraktionsverfahren zu unterscheiden. Diesenbsp;Verfahren: die Smith-Indian Expression, die Zonulotomie, dienbsp;Electrodiaphakie, die Erysiphakie und schliesslich die Pinzet-tenextraktion, werden eingehend besprochen. Die letzte Methode findet vor allen andern Beachtung weil sie heute dasnbsp;meist ge�bte Extraktionsverfahren darstellt.

lm zweiten Kapitel wird dann die in Utrecht �bliche Opera-tionstechnik der intrakapsularen Starextraktion mit abgean-derter stumpfer Kapselpinzette von Arruga in Einzelheiten ge-schildert. Auch wird hier die Entstehung und die Bedeutung der verschiedenen Hilfsmassnahmen, der Orbicularisakinesie,nbsp;Z�gelnaht und retrobulbaren Injektion, besprochen.

lm dritten Kapitel folgt dann eine Statistik und Analyse der tausend Linsenextraktionen, die in den Jahren 1929 bis 1942 annbsp;der Utrechter Universitats-Augenklinik von Prof. Weve aus-gef�hrt wurden. Eine �bersicht �ber das Material und den Ver-lauf der Extraktion gibt Tabelle I, Seite 173.

In der Gruppe der senilen Katarakte werden f�nf Unterformen unterschieden. Der Einfluss des Lebensalters undnbsp;der Kataraktform wird an der Hand des prozentuellen Anteilsnbsp;homogener Gruppen demonstriert.

Besonders wird der Operation und dem postoperativen Ver-laufe bei den senilen Katarakten nachgegangen, weil diese Gruppe wegen ihrer Grosse am besten geeignet ist zum Studiumnbsp;der verschiedenen Extraktionsverfahren. Der Verlauf von Ope-

173

TABELLE I.

TABELLE 11.

ration und Nachbehandlung dieser Gruppe, ist aus Tabelle II, Seite 173 ersichtlich.

Bei intrakapsularer Extraktion kam es in 15,5 */o der Falie zum Verlust von Glask�rper, in 8,2 �/o wahrend und durch dernbsp;Ausziehung der Linse. Nur in einem Fall war das verlorenenbsp;Quantum betrachtlich. Ein nachteiliger Einfluss auf die spa-tere Sehscharfe konnte nicht festgestellt werden.

Wahrend des postoperativen Verlaufes kamen Hyphama und Chorioidalabl�sung, beide an sich iibrigens harmlos, haufigernbsp;vor bei Extraktion in der Kapsel (9,2 resp. 3,7 �/o), wahrendnbsp;Reizung resp. Infektion und Irisvorfall nach integraler Linsen-extraktion setener waren als nach extrakapsularer Operationnbsp;(6,3 resp. 2,8 �/o).

Bei der Entlassung war die Sehscharfe nach intrakapsularer Extraktion in 56 �/o der Falie ein Halb oder mehr, bei den Fallennbsp;ohne praoperative Komplikationen 66,6 �/o. Wurde diese Gren-ze auf Sehscharfe 1/10 festgelegt, so erh�hten sich diese Zahlennbsp;auf 88,7 resp. 94,9 �/o. Die entsprechende Zahlen waren bei dernbsp;extrakapsularen Extraktion betrachtlich niedriger.

Bei der Nachuntersuchung und aus spateren Befunden ergab sich, dass nach intrakapsularer Extraktion auch in spaterennbsp;Jahren diese bessere Sehscharfe erhalten bleibt: in 85,3 �/o dernbsp;unkomplizierten Falie wurde ein Halb oder mehr gelesen.

Es zeigte sich, das die Aufnahmedauer nach intrakapsularer Extraktion 17 Tage im Durchschnitt betrug, gegen 23 Tage nachnbsp;extrakapsularem Eingriff, ein, wenn auch nicht in artzlichernbsp;so doch in sozialer Hinsicht, grosser Vorteil.

Es wird dann noch die Extraktion und der postoperative Ver-lauf bei denjenigen Fallen von sender Katarakt besprochen, bei welchen ausserdem eine Myopie oder eine Diabetes bestand. Diese beiden Gruppen zeigten, im Gegensatz zu den Er-fahrungen bei der extrakapsularen Extraktion, bei der Operation sowie bei der Nachbehandlung keinerlei Unterschied ge-geniiber normalen Kataraktpati�nten.

Aus den Resultaten der Nachuntersuchung und aus poliklinisch erhobenen Befunden ergab sich dass Netzhautabl�sung nach intrakapsularer Extraktion von sender Katarakt sich 5 mal

ereignete (1 �/o), einmal war Verlust von Glask�rper die einzige nachweisbare Ursache. Glaukom wurde 4 mal gesehen; wahr-scheinlich bestand keinerlei Zusammenhang mit der vorange-gangenen Operation.

Auf einige Einzelheiten des Spaltlampenbildes nacii integra-ler Extraktion wird dann noch eingegangen. Bei 33 �/o der nach-untersuchten Augen zeigte sich in der Kammerbucht eine verdere Synechie im Wundgebiete; bei 32 dieser Fallen (15,8 */o) war f�r diese Komplikation keine Ursache zu finden. Die m�g-lichen Ursachen dieser Cicatrix adhaerens, sowie das Wesennbsp;und die Bedeutung der Glask�rperhernie und der verdere Be-grenzung des Glask�rpers werden eingehend besprochen.

In der Gruppe zyklitischer Stare nimmt die Kata-rakt bei Heterochromie-iridocyclitis (Fuchs) eine Sonderstel-lung ein wegen des glatten Extraktionsverlaufes. Es zeigte sich ausserdem, dass bei intra- sowie bei extrakapsularer Extraktionnbsp;zyklitischer Katarakt der Prozentsatz des Glask�rperverlustesnbsp;h�her war als bei der Extraktion senilen Stares Wahrend dernbsp;Nachbehandlung wurden Reizung, Infektion oder Aktivierungnbsp;alter Entz�ndungsprozesse in 15,6 quot;/o der intrakapsular Operier-ten gesehen.

Bei den 20 intrakapsular extrahierten komplizierten Kataracten bestand 5 mal eine Retinitis pigmentosa. Diesenbsp;Augen vertrugen die Extraktion besonders gut. Bei den 15 wei-teren Fallen war eine Netzhautabl�sung die Ursache der Katarakt. Viermal war die Ablatio retinae vorher mit diathermi-scher Koagulation behandelt und wurde die nachtragliche in-trakapsulare Extraktion gut �berstanden. Bei den �brigen 10nbsp;Augen erwies sich die Abl�sung nach der Linsenextraktion alsnbsp;inoperabel.

Der Operationsverlauf bei Katarakta congenita liess auf eine abnormale Br�chigkeit der Zonula schliessennbsp;(93 �/o gelungene, 73 �/o Extraktionen). Einmal wurde spaternbsp;eine Netzhautabl�sung beobachtet.

Die Extraktionen traumatischer Stare werden nicht in Einzelheiten besprochen, weil hier die Art und die Schwerenbsp;der vorangegangenen Verwundung eine zu grosse Rolle spie-

len. Es wird aber darauf hingewiesen, dass es sich gerade in diesen Fallen empfiehlt die Linse, wenn irgendwie m�glich, innbsp;der Kapsel auszuziehen, damit das spatere Infektionsrisiko sonbsp;klein wie m�glich gehalten wird.

Schliesslich werden aus der Gruppe der besonderen Kataraktformen 8 Extraktionen subluxierter kleinernbsp;Linsen bei Arachnodaktylie hervorgehoben. Glask�rperverlustnbsp;kam 5 mal vor, zweimal wurde spater eine Netzhautabl�sungnbsp;gefunden.

lm vierten Kapittel werden zuerst die Resultate anderer Operateure verglichen mit den bei der Analyse des Utrechternbsp;Materials gefundenen Zahlen. Aus den verschiedenen Statisti-ken wird besonders der Prozentsatz der positiven Extraktionen, des Glask�rperverlustes sowie der Irisvorfalle hervorgehoben. Schliesslich werden die in Utrecht mit intra- resp.nbsp;extrakapsularer Extraktion erreichten Resultate einander ge-gen�bergestellt. Es zeigt sich das postoperative Reizung resp.nbsp;Infektion nach intrakapsularer Extraktion weniger oft vorkom-men, auch bei Diabetikern und Kurzsichtigen, und dass nachnbsp;diesem Eingriff die Sehscharfe bei der Entlassung und auchnbsp;spater eine viel bessere ist als nach extrakapsularer Extraktion.nbsp;Ausserdem ist die durchschnittliche Aufnahmedauer betracht-lich k�rzer.

Es konnte kein nachteiliger Einfluss derjeniger Komplikatio-nen nachgewiesen werden, die nach intrakapsularer Extraktion verhaltnismassig frequenter sind d. h. Glask�rperverlust wahrend der Operation, postoperatives Hyphama und Chorioi-dalabl�sung.

Aus diesen und andern Gr�nden wird die intrakapsulare Extraktion gegen�ber der extrakapsularen Methode bevorzugtnbsp;bei allen Kataraktformen. Eine Ausnahme wird nur gemachtnbsp;f�r Katarakt im Kindesalter und f�r intumeszente Stare.

LITERATUUR. nbsp;nbsp;nbsp;^

1. nbsp;nbsp;nbsp;Westhoff, C. H. A.; De operatie der seniele cataract. Proefschrift

2. nbsp;nbsp;nbsp;Donders, F, C.: Verslag van het Ned. Gasthuis voor Ooglijders 1864.

1. nbsp;nbsp;nbsp;M�ry; M�moires de TAcad�mie Royale des Sciences. Blz. 491. 1707.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Saint-Yves, dei Nouveau Trait� des maladies des yeux. Amsterdam

3. nbsp;nbsp;nbsp;M�ry: M�moires de I'Acad�mie Royale des Sciences. Blz. 241. 1708.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Daviel: M�moires de I'Acad�mie Royale de Chirurgie 1753. Blz. 337,

7. nbsp;nbsp;nbsp;Pellier de Quensy, G.: R�cueil de M�moires et d'Observations. Mont

8. nbsp;nbsp;nbsp;B�ranger (cit. Fromaget); Buil. et M�m. de la Soc. fr. d�Ophth. Blz.

9. nbsp;nbsp;nbsp;Tenhaaff, G.; Korte verhandeling, door voorbeelden gesterkt, nopens

de nieuwe wijze om cataracta, met de daardoor veroorzaakte blindheid te genezen, door middel van het kristallyne vocht uit het oog te nemen. Rotterdam 1761. Blz. 43.

10. nbsp;nbsp;nbsp;Richter, A. G.: Abhandlung von der Ausziehung des grauen Staars.

11. nbsp;nbsp;nbsp;� .� : Richters Chirurgische Bibliotheke V 1779. Blz. 420 e.v.

12. nbsp;nbsp;nbsp;Janin, J.: Anatomische, physiologische und physikalische Abhand-

lungen und Beobachtungen �ber das Auge und dessen Krankheiten (duitsche vertaling) Berlin 1776. Blz. 143, 153.

13. nbsp;nbsp;nbsp;Wathen, J.; A dissertation on the theory and cure of the cataracL

14. nbsp;nbsp;nbsp;Richter, A. G.: Richters Chirurgische Bibliotheke II 1772. Blz. 105.

15. nbsp;nbsp;nbsp;Pellier de Quensy, G.: R�cueil de M�moires et d�Observations. Mont

16. nbsp;nbsp;nbsp;Beer, J. G.: Praktische Beobachtungen �ber den grauen Staar und die

17. nbsp;nbsp;nbsp;� � ; Methode den grauen Staar samt der Kapsel auszuziehen.nbsp;Wien 1799.

178

18. nbsp;nbsp;nbsp;Himly, K. en Schmidt, J. A.: Ophthalmologische Bibliotheke II. Jena

19. nbsp;nbsp;nbsp;Jacobi, F. A.: Theoretisch-praktische Grande gegen die Anwendbar-

keit der vom Dokter und Augenarzt Joseph Beer in Wien erfundene Methode den granen Staar mit der Kapsel aus zu ziehen. Wien 1801.

20. nbsp;nbsp;nbsp;Jaeger, E.: �ber die Behandlung des granen Staares an der Ophtalmo-

21. nbsp;nbsp;nbsp;� � : �ber Staar und Staaroperationen. Wien 1854. Biz. 37.

22. nbsp;nbsp;nbsp;Arnemann, J.: System der Chirurgie. Gottingen 1801. Bd. II. Biz.

23. nbsp;nbsp;nbsp;Ware, J.: Observations on the cataract and gutta serena, including a

24. nbsp;nbsp;nbsp;Adams, W.: A practical inquiry in the'causes of the frequent failure of

25. nbsp;nbsp;nbsp;Christiaen, J.: De 1'extraction simultan�e du cristallin et de sa cap

27. nbsp;nbsp;nbsp;Pagenstecher, H.; Die Operation des grauen Staares in geschlossener

33. nbsp;nbsp;nbsp;� � : Trait� th�orique et pratique des maladies des yeux. Parisnbsp;1866. Biz. 244.

35. nbsp;nbsp;nbsp;Maddox; Ophthalm. Ree. 25. 325. 1916. Ref. Jahresber. 95. 1916�'17.

39. nbsp;nbsp;nbsp;Fink, G. H.; the Ophthalmoscope 404.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1910. Ref. Ann. d'Occulist.

40. nbsp;nbsp;nbsp;Wright, J. W,; Ophthalmology 6. 357. 1910. Ref. Ann. d'Occulist. 145.

43. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Indian Medical Gazette. 1927.

44. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Arch,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;of Ophth. 34. 601. 1905.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Ref.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Ann.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;d'Occulist.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;136.

45. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Arch.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;f. Aug. 56. 298. 1907.

46. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Arch,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;of Ophth. 37. 672. 1908. Ref.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Leist.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;u. Fortschr.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;d.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Aug.

179

50. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;in W. A. Fisher: catarata senile. Barcelona 1922. Biz. 133.

51. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Ophthalmic Record 24. 449. 1915.

52. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Arch, of Ophth. 57. 105. 1927.

53. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Indian Medical Gazette 1927.

54. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;the Brit. Med. J. II. 719. 1903.

55. nbsp;nbsp;nbsp;Williamson: Ophthalmoscope Oct. 1907. Ref. Leist. u. Fortschr. d. Aug.

57. nbsp;nbsp;nbsp;Vail, D. T.: Ophthalmoscope 400. 1910. Ref. Ann. d'Occulist. 145. 62.

63. nbsp;nbsp;nbsp;Lister, A. E. J.: Arch, of Ophth. 38. 1910. Ref. Leist. u. Fortschr. d.

66. nbsp;nbsp;nbsp;Green, A. S. amp; L. D.: Trans. Sect. o. Amer. Med. Assoc. 257. 1917. Ref.

69. nbsp;nbsp;nbsp;Kilkelly: Indian Medical Gazette 45. 5. 1910. Ref. Zentr. bl. f. prakt.

78. nbsp;nbsp;nbsp;Holland, H. T.: in W. A. Fisher: Catarata senile. Barcelona 1922.

180

85. nbsp;nbsp;nbsp;Sattler: Arch, of Ophth. 39. 577.' 1910. Ref. Ann. d'Occulist. 147. 158.

93. nbsp;nbsp;nbsp;Abramowicz, J.: Bull, et M�m. de la Soc. fr. d'O. 402. 1932.

98. nbsp;nbsp;nbsp;Saggini: Ann. d'Occulist. 122. 344. 1899.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;'

99. nbsp;nbsp;nbsp;Pes, Orlando: Nuovo metodo di estrazione capsulolenticolare della

109. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;: Ann. d'O�c�list. 157. 702. 1920.

120. nbsp;nbsp;nbsp;Arruga, H.: Conf�rences Ophthalmolgiques. Lausanne 1937. Biz. 87.

121. nbsp;nbsp;nbsp;Green, A. S. amp; Pacheco Luna, R.: Amer. J. of Ophth., 3. 595. 1921.

125. nbsp;nbsp;nbsp;Nugent, O. B amp; Fisher, W. A.: Illinois Medic. J. 4. 320. 1933.

181

141. nbsp;nbsp;nbsp;Saint-Martin, R. de: Bull, et M�m. de la Soc. fr. d'O. 52. 149. 1939.

146. nbsp;nbsp;nbsp;Ubaldo, A. R. amp; Fernando, A. S.: Amer. J. of Ophth. 7. 608. 1924.

150. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Amer. J. of Ophth. 15. 1001. 1932.

151. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Ann. d'Occulist. 170. 273. 1933.

152. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Amer. J. of Ophth. 16. 178. 1933.

153. nbsp;nbsp;nbsp;Togby, A. F.: Bull. Ophth. Soc. Egypt. Ref. Zentr. hi. f. d. ges. Ophth.

158. nbsp;nbsp;nbsp;Pellier de Quensy Jr.: R�cueil de M�moires et d'Observations. Mont

159. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ibidem Observ. LXXVTII. Biz. 278. Observ. LXXIX. Biz. 280.

161. nbsp;nbsp;nbsp;Terson, A. Jr.: Bull, et M�m. de la Soc. fr. d'O. 249. 1935.

165. nbsp;nbsp;nbsp;� : Ann. d'Occulist. 160. 689. 1923. Bull, et M�m. de la Soc. fr. d'O.nbsp;292. 1923.

182

175. nbsp;nbsp;nbsp;� � : Arch, of Ophth. 44. 1. 1915. Ref. Zentr. bl. f. d. ges. ophth.

176. nbsp;nbsp;nbsp;� � : Arch, of Ophth. 50. 426. 1921. Ret. Zentr. bl. d. ges. Ophth.nbsp;6. 555. 1921.

177. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Arch, of Ophth.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;5. 575. 1931.

178. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Arch, of Ophth.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;10. 6. 1933.

179. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Arch, of Ophth.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;13. 823. 1935.

180. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Arch, of Ophth.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;16. 770. 1936.

184. nbsp;nbsp;nbsp;T�r�ck, E.: Transact. Amer. Ophth. Soc. 1916. Ref. Jahresberichte 99.

188. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Transact. Amer.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Ophth. Soc. 59.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1926.

189. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Transact. Amer.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Ophth. Soc. 54.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1927.

204. nbsp;nbsp;nbsp;Elschnig, A.; Concilium Ophthalmologicum Amsterdam 700. 1929.

183

� nbsp;nbsp;nbsp;� : La extracci�n intracapsular de la catarata. Barcelona. 1930.nbsp;Soc. Oft. Hisp. � Amer. 16e verg. 1930.

217. nbsp;nbsp;nbsp;Sourdille, G. P. Jr.: feestbundel I. Averbach, ref. Zentr. bl. f. d. ges.

221. nbsp;nbsp;nbsp;Saint-Martin, R. de: Buil. et M�m. de la Soc. fr. d'O. 446. 1938.

222. nbsp;nbsp;nbsp;Bonnet. P. amp; Paufique, L.: Buil. et M�m. de la Soc. fr. d'O. 439. 1938.

224. nbsp;nbsp;nbsp;Sinclair, A. H. H,: Transact. Ophth. Soc. of the Unit. K. 45. 127. 1925.

225. nbsp;nbsp;nbsp;� � ; Transact. Ophth. Soc. of the Unit. K. 52. L'VII. 1932.

234. nbsp;nbsp;nbsp;Flieringa, H. J.; Ervaringen over de intracapsulaire staaroperatie.

235. nbsp;nbsp;nbsp;Dubois, H. F. W.: Verg. Ned. Oogheelkundig Gez. IIC. 4. 1939.

236. nbsp;nbsp;nbsp;Saint-Martin, R. de: L'extraction capsulolenticulaire de la cataracte

2. nbsp;nbsp;nbsp;Elschnig, A.: v. Graefe en Saemisch' Handbuch, Operationslehre.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Elschnig, A. amp; Ulbrich, H.: v. Gr. Arch. f. Ophth. 72. 393. 1909.

184

8. nbsp;nbsp;nbsp;Axenfeld, Th.: Die Bakteriologie in der Augenheilkunde, Jena 1907.

19. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;� : Arch,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;of Ophth.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;50.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;166.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1921. ref. Ann. d'Oculist. 161.

20. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;� ; Arch,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;of Ophth.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;55.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;558.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1926. ref. Ann. d'Oculist. 165.

22. nbsp;nbsp;nbsp;Kapuscinski, W.; Buil. et M�m. de la Soc. fr. d'Ophth. 191. 1934.

24. nbsp;nbsp;nbsp;Saint-Martin, R. de: L'Extraction capsulolenticulaire. Paris. 1935.

28. nbsp;nbsp;nbsp;� ��^ : Buil, et M�m. de la Soc. fr. d'Ophth. 314. 1922.

31. nbsp;nbsp;nbsp;Meyer, H. H. amp; Gottlieb, R.: Experimentelle Pharmakologie. Berlin.

35. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Klin.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Monatsbl. f. Aug. 52.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;504.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1914.

36. nbsp;nbsp;nbsp;Moreau:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Bull, et M�m. de la Soc. fr.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;d'Ophth.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;173. 1911.

37. nbsp;nbsp;nbsp;Dejean, Ch.: Buil. et M�m. de la Soc. fr. d'Ophth. 436. 1938.

40. nbsp;nbsp;nbsp;Gelder, R. E. S. v.: Oogheelkundige bijdrage tot de leer der intra-

42. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Klin.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Monatsbl. f. Aug. 75.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;407.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1925.

43. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Klin.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Monatsbl. f. Aug. 83. 85.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1929.

185

46. nbsp;nbsp;nbsp;Blascovics, L. v.: amp; Kreiker, A.; Eihgnffe am Auge. Stuttgart. 1938.

48. nbsp;nbsp;nbsp;Elschnig, A.: Die intrakapsulare Starextraktion. 1933. Blz. 11.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Elschnig, A.; Die intrakapsulare Starextraktion. 1933. Blz. 21.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Smith, H.: Arch, of Opth. 50. 515. 1921'.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;lt;

6. nbsp;nbsp;nbsp;Cousin, G.: Bull, et M�m. de la Soc. fr. d'Ophth. 391. 1927.

12. nbsp;nbsp;nbsp;Urbanek, J. amp; Albrecljt, TV.: Zeitschr; f. Aug. 95. 129. 1938.

17. nbsp;nbsp;nbsp;Hagen, S.: Klin. IjTonatsbl. f. Aug. 66. 161. 1921.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;-

19. nbsp;nbsp;nbsp;Arruga, H.; La extraccion intracapsular de la cataratta. Barcelona 1930.

20. nbsp;nbsp;nbsp;Donders, F. C.: 20e jaarverslag Nederl. Gasthuis voor Ooglijders. 1878.

22. nbsp;nbsp;nbsp;Elschnig, A. amp; Ulbrich, H.; v. Gr. Arch. f. Qphth. 72. 393. 1909.

23. nbsp;nbsp;nbsp;Straub, M,; Over oogontstekingen veroorzaakt door het oplossen van

24. nbsp;nbsp;nbsp;Verhoeff, F. H. amp; Lemoine, A. N,: Atn�r, J. of Ophth. 5. 700, 737. 1922.

27. nbsp;nbsp;nbsp;Braun, R.; Arch.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;f. Aug.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;105.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;122. 1931.

28. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;� ; Arch.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;f. Aug.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;106.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;99. 1932,

29. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;� ; Arch.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;f. Aug.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;108.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;341. 1934.

30. nbsp;nbsp;nbsp;Weve, H. J. M. amp; Fischer, F.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;P.: Ann. d' Oculist. 175. 826. 1938.

31. nbsp;nbsp;nbsp;Elschnig, A.; Archives of Ophth. 11. 64. 1934. '*nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;'

186

35. nbsp;nbsp;nbsp;Saint-Martin, R. de: I�Extraction capsulolenticulaire de la cataracte

38. nbsp;nbsp;nbsp;Saint-Martin, R. de; Bull. Acad. M�d. Paris III. 115 ref. Zentr. hi. f. d.

56. nbsp;nbsp;nbsp;Poyales, F. amp; Moreno: Bull, et M�m. de la Soc. fr. d'Ophth. 211. 1934.

58. nbsp;nbsp;nbsp;Sinclair, A. H. H.; Transact. Ophth. Soc. of the Unit. K. LVII. 1932.

59. nbsp;nbsp;nbsp;Knapp, H.: Transact, of the VIII. Intern. Ophth. Congress. Edingburgh

66. nbsp;nbsp;nbsp;Puiggari, I.: S�mana M�d. I. 876. 1931. Ref. Zentr. hi. f. d. ges. Ophth.

67. nbsp;nbsp;nbsp;� � ; S�mana M�d. I. 1117. 1936. Ref. Zentr. hi. f. d. ges. Ophth.nbsp;38. 181. 1936.

70. nbsp;nbsp;nbsp;Arruga, H.: La extraccion intracapsular. Barcelona 1930. Biz. 35.

71. nbsp;nbsp;nbsp;Vogt, A.: Die operative Therapie und die Pathogenese der Netzhaut-

187

72. nbsp;nbsp;nbsp;Binkhorst, P. G.: Resultaten der diathermische behandeling van net-

vliesloslating over de jaren 1935 tot 1939 in het Nederlandsch Gasthuis voor Ooglijders te Utrecht. Proefschrift Utrecht 1940.

73. nbsp;nbsp;nbsp;Sourdille: Buil. et M�m. de la Soc. fr. d'Ophth. 424. 1938.

74. nbsp;nbsp;nbsp;Manen, G. v.: Die diathermische Behandlung der Netzhautabl�sung

2. nbsp;nbsp;nbsp;Arruga, H.; La extraccion intracapsular de la cataratta. Barcelona

4. nbsp;nbsp;nbsp;Elschnig, A.: Concilium Ophthalmologicum. Amsterdam 1929. 700.

8. nbsp;nbsp;nbsp;Fahmy; Bull. Ophth. Soc. Egypt. 29. 136. 1936. Ref. Zentr. bl. f. d.

13. nbsp;nbsp;nbsp;Knapp, A.: Arch, of Ophth. 44. 1. 1915. ReU Zentr. bl. f. d. ges. Ophth,

14. nbsp;nbsp;nbsp;� � : Arch, of Ophth. 50. 426. 1921. Ret. Zentr. bl. f. d. ges.nbsp;Ophth. 6. 555. 1921.

15. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Arch,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ofnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Ophth.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;5. 575. 1931.

16. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Arch,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ofnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Ophth.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;10. 6. 1933.

17. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;��nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Arch,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ofnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Ophth.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;13. 823. 1935.

21. nbsp;nbsp;nbsp;Puiggari, I.: S�mana M�d. I. 876. 1931. Ref. Zentr. bl. f. d. ges. Ophth.

22. nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;S�mana M�d. 1.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1117. 1936. ref. Zentr.-bl. f. d. ges. Ophth.

23. nbsp;nbsp;nbsp;Sourdille, G. Sr.: Bull, et M�m. de la Soc. fr. d'Ophth. 233. 1935.

24. nbsp;nbsp;nbsp;Sourdille, G. P. Jr.: Bull et M�m. de la Soc. fr. d'Ophth. 223. 1935.

26. nbsp;nbsp;nbsp;Saint-Martin, R. de: 1'Extraction capsulolenticulaire Paris, 1935.

27. nbsp;nbsp;nbsp;Stock, W.: Deutsche Mediz. Wochenschr. 1. 281. 1933. Ref. Zentr. bl.

Aan de intracapsulaire methode dient bij de cataractextractie de voorkeur te worden gegeven.

11.

De intracapsulaire lensextractie leert dat de lens met het glasvocht in functioneel opzicht ��n geheel vormt.

De tonofibrillen in het corneaepitheel zijn niet uitsluitend van ectodermale oorsprong.

Ten onrechte en ten nadeele van den pati�nt worden voor de anorexia nervosa hormonale stoornissen in toenemendenbsp;mate verantwoordelijk gesteld.

Bij niet te stelpen longbloedingen dient infiltratie van het ganglion stellatum te hulp te worden geroepen.

De dissociatie van de sensibiliteitsuitval en het ontbreken van postoperatieve corneacomplicaties, maken dat bij de operatievenbsp;behandeling van de trigeminusneuralgie aan de operatie vannbsp;Sj�qvist de voorkeur moet worden gegeven boven alle anderenbsp;operatie-methodes.

Een chronische otitis media ontstaat niet als gevolg van een slecht behandelde otitis media acuta, maar is afhankelijk vannbsp;de structuur van het rotsbeen..

De uitdroging verzwakt het virus van de hondsdolheid niet; integendeel, het wordt hierdoor tegen vernietiging beschermd.

Het toedienen van sulfanilamide zonder scherpomlijnde indicatie is als een kunstfout te beschouwen.

Men beschouwe volle zure melk niet als normale voeding voor gezonde zuigelingen.

	lens in toto	lens kapsel	groote kapsellap	kleine lap	geen lap
1923 (165)	227o	67,	277,	347,	107,
1925 (166)	257�		167,	477,
1929 (167)	337,		177,	rest
1934 (168, 169)	607�		10-157,	rest

	extracaps* extractie	Smith	Stanculeanu	StanculeanU' T�r�k	Barraquer (198)
aantal	1000	44	35	46	76
c.v.prolaps	1.9%	20�/�	11%	97o	i07o
irisprolaps	1,2%	10%	957.	6.5%	2,7 7.
nastaar	5,8%	�		�

	totaal	� -	c.v. prolaps	iris- prolaps	ablatie	Operateur
1929(204)	144	86 nbsp;nbsp;nbsp;58	2	6	2 ((na Vair. /na 1 jr.	Elschnig
1929(199)	468	312 47 nbsp;nbsp;nbsp;109	25 5,3%	13 2,7%	2 ((na Vair. /na 1 jr.	Elschnig en drie oudstenbsp;assistenten
1929 (204)	174	139 25 nbsp;nbsp;nbsp;30	5 2,-7o	6 2,9 7�		Elschnig

	totaal	en i �	C.V.prolaps	irisprol.	ablatie	verlies
1935 (220)	517	472 nbsp;nbsp;nbsp;45	� 157o	� 27.	2 (myopie)

	aantal	quot;t en �	c.v.prol. exp. bl.	infectie	opmerking
Smith-extractic	836	72	35 4,2% nbsp;nbsp;nbsp;9	11 1.3%
Elschnig'extractie	82	20	4 4.9% i		geen kantelen

		u cc	(0 0. (Q	quot;o a HJ	'o	V Q. 2 e a 0	0 S3	ablatio retinae
serie No.	0	(ft amp; (C	quot;o a gt; (3	quot;o a HJ	o o	C 4) O a N O	gt; ^ U �- gt;	aantal	inter val
1915 (175)I	100	40�50	16	6	9	76	68	�	_
1921 (176) 11	100	50	9	4	6	78	71	�	^ 1 jaar ^l�mnd
1930 (177)111	100	93	7	1	8	83	79	2	^ 1 jaar ^l�mnd
1933 (178) IV	100	98	5	4	1	78	78	2	^ 2 jaar ^ 1 jaar
1935(179) V	100	93	5	2	3	80	80	1	2 mnd
totaal	500	481	42	17	27	395	376	5
								op 300 1.67o

	totaal	nbsp;nbsp;nbsp;inbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;iu3	c.v. prol.	iris	infectie	ablatie
Sinclair	257	223 nbsp;nbsp;nbsp;31nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;12	11	3	11
		86.67� 12,17. 0,47. jO.8 7.	4,3 7�	l,37o	4,3 7�
Duthie	100	1	4	8	7	1

cataractvorm	intracapsulair	extracapsulair	totaal
cat. senilis	653	136	789
cat, cyclitica	84	16	100
cat. complicata	20	3	23
cat. congenita	15	4	19
cat. traumatica	17	6	23
andere cataractvormen	33	13	46

TABEL XVIII.
extractieverloop	solutio chorioideae	geheel materiaal
	aantal	7o
	20 nbsp;nbsp;nbsp;83,4	68,6
	2 nbsp;nbsp;nbsp;8,3	18,8
sch.	� �	84
n.t.p.	2 nbsp;nbsp;nbsp;8,3	4,2
totaal	24

leeftijdsklasse	solutio chorioideae		totaal materiaal
	aantal	7o	7o
40 � 50 jaar	�	�	3,9
50�60 jaar	6	25,�	20.3
60�70 jaar	12	50,�	41,8
70�80 jaar	6	25,�	30,5
80�90 jaar	�	�	3,5
totaal	24

	cat. inc.	cat. nbsp;nbsp;nbsp;1 immat. [	cat. mat.	cat. hypermat.	cat. nucl.	totaal
aantal	29	12 1	41	_	5	87
7o	33.3 7�	13,87� :	47,27,	�	5,77,
�/. geheele	30 7o	16,6 7�	40,27,	2,67,	10,67,
materiaal
terwijl de extractie als volgt verliep:
		TABEL	XXXVI.
		H- nbsp;nbsp;nbsp;1 1	�	sch.	n t p.	totaal
aantal		52	22	10	3	87
7.		59,7 7, i	25,3 7,	11.5 7,	3,57,
��/o geheele materiaal		68.67,	18,87,	8,47,	4,2 7,

methode	totaal	40�50 jaar	50� 60 jaar	60�70 jaar	70 � 80 jaar	^80�90 jaar
	aantal	aantal nbsp;nbsp;nbsp;Vo	aantal nbsp;nbsp;nbsp;�/o	aantal nbsp;nbsp;nbsp;�/o	aantal �/o	aantal nbsp;nbsp;nbsp;�/o
extracapsulair	136	11 8,1	27 nbsp;nbsp;nbsp;19,8	46 nbsp;nbsp;nbsp;32,9	47 nbsp;nbsp;nbsp;35,5	5 nbsp;nbsp;nbsp;3,7
intracapsulaiT	650	25 nbsp;nbsp;nbsp;3.8	132 nbsp;nbsp;nbsp;20,3	272 nbsp;nbsp;nbsp;42,�	198 nbsp;nbsp;nbsp;30,4	23 nbsp;nbsp;nbsp;3,5

myopie	12
maculae corneae	2
sympatische ophthalmie	1
degeneratio centralis	2
astrophie N optici	1
glaucoma	8
coloboma chorioideae et N.optici	2
totaal	28

visus	extrac. extr. sen. cat. zonder praeoper. compl.		intrac. extr. sen. cat. zonder praeoper. compl.		extrac. extr. sen. cat. met praeoper. compl.
	aantal	7.	aantal	7o	aantal
IV.	�	�	1	0,2	�
1V4	�	�	2	0,2	�
1	1	0,8	74	14,3	�
V4	5	4,5	84	16,3	�
V.	27	24,8	184	35,4
Vs	21	20,-	58	105	2
V4	21	20,-	38	6,7	2
Vo	15	138	30	5,8	4
VlO	6	5,5	19	5,3	7
v.t.	1	0,8	10	1,9	. nbsp;nbsp;nbsp;7
h.b.	1	0,8	2	0,4	3
perc.	1	0,8	8	1,6	2
0	3	2,7	4	0,8	1
?	6	5,5	2	0,4	�
totaal	108		526		28

cataract;	totaal		.	sch.		n.t.p.
	aantal	aantal nbsp;nbsp;nbsp;�/o	aantal . %	aantal	7.	aantal	7o
cat. cyclitica	77	49 nbsp;nbsp;nbsp;63,6	8 nbsp;nbsp;nbsp;10,4	13	16,9	7	9,1
cat. senilis	650	446 nbsp;nbsp;nbsp;68,6	122 nbsp;nbsp;nbsp;18,7	55	8,5	27	4,2

totaal	positieve operaties	�/o glasvochtverlies	irisprolaps
650	87,4	15,5	2,8

	intracapsulaire extractie van seniele cataract	extracapsulaire extractie van seniele cataract
totaal	650	136
operatie: glasvochtverlies	15,5%	10,-%
nabehandeling: hyphaema	9,2 �/�	4,4%
prikkeling) enz.	6,3 7o	12,6%
sol. chorioideae	3,7%	�
irisprolaps	2,8 %	4,4 7o
visus bij ontslag: ^	56,-%	24,2 7o
idem bij praeop. ongecompl. gevallen	66,6%	30,1 7�
^ V.o	88,7%	70,6 7,
idem bij praeop. ongecompl. gevallen	94.9%	88,9 7�
latere visus nbsp;nbsp;nbsp;^ V2	85,3%	59,2 7�
bij ongecompl. gevallen gemiddelde verpleegduur	17 dagen	23 dagen

	intracapculaire extractie van seniele cataract	extracapsulaire extractie van seniele cataract
totaal	650	136
operatie: glasvochtverlies	15,5�/o	10,-%
nabehandeling:
hyphaema	9,2%	4,4%
prikkeling enz.	6.3%	12,6%
sol. chorioideae	3,7%	�
irisprolaps	2.8%	4,4%
visus bij ontslag: gt; V2	56.-%	24,2�/o
idem bij praeop, ongecompl. gevallen	66,6%	30,1%
gt; Vio	88,7%	70,6�/o
idem bij praeop. ongecompl. gevallen	94,9�/o	88,9%
latere visus nbsp;nbsp;nbsp;V2	85,3%	59,2�/o
bij ongecompl. gevallen
gemiddelde verpleegduur	17 dagen	23 dagen

Type of cataract	intracapsular extraction (i			c.e.)	extracap- sular extrac tion (e.c.e.)	other extrac- tionpio- cedures	total
Type of cataract	�)	�)	Capsule tears in the eye	capsule not grasped	extracap- sular extrac tion (e.c.e.)	other extrac- tionpio- cedures	total
cat. senilis	56,5%	15,5%	6,9�/o	3,5%	17.2%	0.4�/o	789
cat. cyclitica	53.-%	9,-%	13,-%	8,-%	16,-%	1,-%	100
cat. complicata	61,1%	4,3%	4,3%	13,-%	13,-%	4,3%	23
cat. congenita	57.8%	15,7%	5.4%	�	21,1%	�	19
cat. traumatica	20.9�/o	20,9�/o	13,-%	36,9�/o	1,4%	6,9%	23
other types	43,7%	6,5%	6,5%	19.5%	23,9%	6,9%	46
total							1000

	intracapsular extraction ofnbsp;senile cataract	extracapsular extraction ofnbsp;senile cataract
total	650	136
operation: los of vitreous	15,5%	10,-%
aftertreatment: hyphaema	9.2%	4,4�/o
irritation, etc.	6,3�/o	12,6%
solutio chorioideae	3,7%
prolapse of iris	2,8%	4,4%
visual acuity on discharge: gt; V2	56,-%	24,2�/o
in uncompl. cases ^ V2	66.6%	30,1%
^ �/id	88,7�/o	70,6�/o
in uncompl. Cases ^ */io	94,9�/o	88,9%
later visual acuity: in uncompl. cases gt; ^ / 2	85,3%	59,2�/o
average time of hospitalization	17 days	23 days

	extraction intracapsulaire denbsp;cataracte senile	extraction extracapsulaire denbsp;cataracte senile
total	650	136
operation: perte de vitree traitement postoperatoir:	15,5%	10,-%
hyphoema	9,2%	4.4%
irritation, infection, etc.	6,3%	12,6�/o
solution chorioidienne	3,7%	�
prolapsus de U iris	2,8%	4,4%
acuite visuelle au depart gt; idem apr�s elimination des	56 -%	24,2%
complications preoperatoires:	66,6%	30.1%
gt; �Ao idem apres elimination des	88,7%	70,6�/o
complications preoperatoires: acuite visuelle uUerieure des eas non-com*	94,9�/o	88,9�/o
pliques nbsp;nbsp;nbsp;^/2	85,3%	59,2%
Duree moyenne de Thospitalisation	17 jours	23 jours

	intrakapsulare Extraktion				extra-	andere Extrak-
Kataraktlorm			Kapsel	Kapsel	kapsu- lare	andere Extrak-	Total
	')	')	reisat ein	nicht zu fassen	Extiak- tion	tionsme- thoden
cat. senilis	56,5%	15,5%	6.9�/o	3,5%	17,2%	0,4%	789
cat. cyclitica	53,-�/o	9,^%	13,-%	8.-%	16,-%	1.-%	100
cat. complicata	61.1%	4.3%	4.3%	13.-%	13.-%	4.3%	23
cat. congenita	57,8�/o	15,7%	5,4%	�	21,1%	�	19
cat. traumatica	20,9%	20,9�/o	13,-%	36,9%	1,4%	6.9-%	23
andere Katarakt-	43,7%	6,5%	6,5%	19,5%	23,9%	6,9%	46
formen
total							1000

	intrakapsulare Extraktion sendernbsp;State	extrakapsulare Extraktion sendernbsp;State
total	650	136
Operation; Glask�rperverlust	15,5%	10,-%
Nachbehandlung: Hyphama	9,2�/o	4,4�/o
Reizung; Infektion^ usw.	6,3�/o	12,6^/o
Solutio chorioideae	3,7%	�
irisprolaps	2.8%	4,4�/o
Sehscharfe bei der Entlassung ^ Va*	56,-%	24,2%
idem der unkomplizierten Falie:	66,6%	30,1%
	88,7�/o	70,6%
idem der unkomplizierten Falie: spatere Sehscharfe ^ ^/2	94,9%	88,9�/o
bei unkomplizierten Fallen:	85,3�/o	59,2%
mittlere Aufnahmedauer:	17 Tage	23 Tage

, (y*..

OVER LENSEXTRACTIE IN DE KAPSEL

C. W. C. MIDDELHOVEN

OVER LENSEXTRACTIE IN DE KAPSEL

r.. .„.■.y.,:'vy;-^V/:

HOOFDSTUK I.

HISTORISCH OVERZICHT.

en geeft tenslotte een nauwkeurige beschrijving van zijn extractiemethode:

HOOFDSTUK II.

OPERATIETECHNIEK.

HOOFDSTUK III.

STATISTISCHE BEWERKING VAN EEN DUIZENDTAL LENSEXTRACTIES.

TABEL I.

TABEL II.

TABEL XXII.

TABEL XXIII.

TABEL XXXVIII.

co

no

114

TABEL XLIII.

Uit de figuur valt af te lezen:

TABEL XLIV.

afwijkingen v��r de operatie vertoonden, in een dergelijk schema onderbrengen, zien wij het volgende:

-

o

y-

125

niet gepakt worden, ��nmaal scheurde zij in de wond en bleef een kapselrestje achter,

Oogspiegelonderzoek: Gespiegeld werd in het omgekeerde beeld voor het algemeen overzicht van den fundus en in het rechte beeld ter nadere bestudeering van het glas-

128

Hierbij werd vijfmaal een ablatio retinae gevonden, dus bij 1 �/o;

Nadere beschouwing van deze gevallen doet zien, dat viermaal glasvocht tijdens operatie verloren ging. Slechts ��nmaal

TABEL LIL

TABEL LUI.

/3

o X.

gt; v.t.

b,b.

MIMI

�l 1 1

158

TABEL I.

TABEL II.

163

TABLE I.

TABLE II.

168

TABLEAU I.

TABLEAU 11.

173

TABELLE I.

TABELLE 11.

LITERATUUR. nbsp;nbsp;nbsp;^

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

1.

11.

f', nbsp;nbsp;nbsp;'