TETANIE EN EPILEPSIE

BIJDRAGE TOT DE KENNIS DER TETANIE ALS EPILEPTOGENE FACTOR

J. J. RASKER

TETANIE EN EPILEPSIE.

BIJDRAGE TOT DE KENNIS DER TETANIE ALSnbsp;EPILEPTOGENE FACTOR.

TETANIE EN EPILEPSIE.

bijdrage tot de kennis der TETANIE ALS EPILEPTOGENE FACTOR.

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT OP GEZAG VANnbsp;DEN WAARNEMENDEN RECTOR MAGNIFICUSnbsp;L. VAN VUUREN, HOOGLEERAAR IN DEnbsp;FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE,nbsp;VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DERnbsp;UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VANnbsp;DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP DINSDAG 30 JUNI 1942 DESnbsp;NAMIDDAGS TE 4 UUR

DOOR

JACOBUS JOHANNES RASKER

GEBOREN TE ZWOLLE.

1 942

drukkerij J. van BOEKHOVEN - UTRECHT - AMSTERDAM

AAN MIJN OUDERS. AAN MIJN VROUW.nbsp;AAN MIJN K/NDEREN.

Bij het beëindigen van mijn studie is het mij een groot voorrecht in de eerste plaats U, geliefde Ouders, te danken voor de gelegenheid, die Gij mij gegeven hebt een universitaire opleiding te volgen.nbsp;Aan U en aan mijn Vrouw, die mij steeds in alles terzijde stond,nbsp;draag ik daarom dit proefschrift op.

U, Hoogleeraren en oud-Hoogleeraren van de Groningsche en Utrechtsche Universiteit, ben ik zeer erkentelijk voor het genoten onderv/ijs.

Hooggeleerde Sillevis Smitt, Hooggeachte Promotor, terugziende op mijn assistentschap in Uw cliniek, denk ik met groote dankbaarheid aan de wetenschappelijke leiding, welke ik van Unbsp;mocht ontvangen. Uw critische geest en helder oordeel hebbennbsp;niet weinig tot mijn vorming bijgedragen en zijn mij tot steunnbsp;geweest bij het voltooien van dit proefschrift.

Hooggeleerde Rümke, veel heb ik van U mogen leeren. Uw adviezen in persoonlijke aangelegenheden blijf ik met grootenbsp;erkentelijkheid gedenken.

Hooggeleerde Kramer, van Uw uitgebreide kennis, speciaal op het gebied der tetanie, heb ik vaak mogen profiteeren. Ik dank Unbsp;daarvoor.

Hooggeleerde Weve, de gelegenheid, welke Gij mij geboden hebt in Uw cliniek onderzoekingen te verrichten, is mij zeer welkomnbsp;geweest. Ik ben U hiervoor zeer erkentelijk.

Hooggeleerde Laméris, ook U dank ik voor de bereidwilligheid, waarmede Gij mij de voor mijn studie benoodigde gegevens hebtnbsp;willen verschaffen.

Hooggeleerde Seekles, U breng ik mijn dank voor de bijzondere wijze, waarop Gij voor mij verschillende onderzoekingen hebtnbsp;willen verrichten.

Zeergeleerde Lups, het is mij een genoegen U op deze plaats te danken voor het vele wat Gij voor mij gedaan hebt bij het

bewerken van mijn proefschrift. Van Uw groote kennis op velerlei gebied heb ik steeds dankbaar gebruik mogen maken. Altijd waartnbsp;Gij bereid mij met raad en daad terzijde te staan.

Zeergeleerde Fischer, zeer erkentelijk ben ik U voor de wijze, waarop Gij mij hebt ingeleid in de geheimen van het spleetlamp-onderzoek en voor Uw hulp bij de bewerking van een hoofdstuknbsp;uit deze studie.

Zeerervaren Gerber, Uw hulp heb ik steeds op hoogen prijs gesteld.

Zeergeleerde Van der Does de Willebois, het was mij steeds een voorrecht in Uw omgeving te mogen werken en van Uw grootenbsp;kennis te mogen profiteeren.

Zeerervaren Roodenburg Vermaat, gaarne dank ik U voor Uw aandeel bij het tot stand komen van deze studie.

Mijn mede-assistenten in de cliniek gedenk ik met warme toegenegenheid. Onze prettige samenwerking blijft voor mij onver-getelijk.

Grooten dank ben ik U, Bestuur der stichting „Zon en Schild”, verschuldigd voor de belangstelling, die Gij steeds in mijn studienbsp;getoond hebt.

Met weemoed herdenk ik den voormaligen directeur van de stichting „Zon en Schild”, wijlen Drs. W. J. Bruyn. Van zijn rijkenbsp;ervaring op het gebied der gestichtspsychiatrie heb ik veel mogennbsp;leeren.

De Geneesheeren van ,,Zon en Schild” breng ik dank voor de prettige wijze waarop zij mij steeds bij mijn studie zijn tegemoetgekomen.

Zeer erkentelijk ben ik den Heer Snoek voor zijn hulp bij het verzamelen van de benoodigde literatuur en bij het corrigeerennbsp;van de drukproeven.

Ten slotte een woord van dank aan Mejuffrouw de Boer voor haar administratieve hulp en aan Mejuffrouw Schut voor het velenbsp;laboratoriumwerk, dat zij voor mij verrichtte, en verder aan allen,nbsp;die mij op de een of andere wijze behulpzaam zijn geweest.

INLEIDING.

Reeds lang is bekend dat bij tetanie-patiënten soms epileptische insulten voorkomen; zelfs in de oudste monographieën over tetanienbsp;is hiervan sprake. Naderhand zijn er in den loop der jaren zeernbsp;vele publicaties verschenen over de z.g.n. tetanische epilepsie.nbsp;Hierin worden voornamelijk twee zeer uiteenloopende beschouwingen naar voren gebracht:

1e. De epileptische insulten bij tetanie-patiënten kunnen opgevat worden als een symptoom van tetanie;

2e. Tetanie en epilepsie kunnen toevallig samentreffen en onderling niets met elkaar hebben uit te staan.

Aanvankelijk werd geen bevredigende oplossing gevonden en op den duur is de belangstelling voor deze problemen wat gaannbsp;verflauwen. Heel opvallend is het b.v. dat in de groote handboekennbsp;der neurologie en psychiatrie de tetanische epilepsie als ziektebeeldnbsp;niet of nauwelijks beschreven wordt; zoo vermeldt Pohiisch innbsp;het „Handbuch der Erbkrankheiten” slechts terloops de tetanienbsp;als een der oorzaken van epileptische insulten. Dat het ziektebeeldnbsp;der tetanische epilepsie over het algemeen weinig bekend is, behoeft ons dan ook niet te verwonderen.

In de laatste jaren is de belangstelling hiervoor echter opnieuw gewekt, mede door het streven, dat in verscheidene landen ontstond om lijders aan genuine epilepsie te verhinderen zich voortnbsp;te planten. Meer dan ooit geldt thans de uitspraak van Gruhie:nbsp;i.De diagnose genuine epilepsie is een diagnose per exclusionem”.nbsp;Hierdoor is ook de vraag: Bestaat er een vorm van epilepsie,nbsp;welke als een symptoom van tetanie opgevat kan worden? weernbsp;actueel geworden.

Het is dus begrijpelijk, dat den laatsten tijd weer een aantal studiën over dit onderwerp verschenen is.

De kennis betreffende de tetanie en hare behandelingsmogelijkheden is aanmerkelijk uitgebreid. Met verschillende bijschildklier-praeparaten en vooral met het A.T.10 kan thans elke tetanie-patiënt met succes behandeld worden. Vooral dank zij de nooit falendenbsp;werking van het A.T.10 is het volgens sommige onderzoekersnbsp;mogelijk geworden een afdoend bewijs te leveren voor de even-tueele tetanische genese van epilepsie. Tegelijk met de genezingnbsp;van de tetanie verdwijnen de insulten; wordt de behandelingnbsp;gestaakt, dan komen mèt de tetanische verschijnselen ook denbsp;epileptische insulten weer terug.

Uit verschillende mededeelingen blijkt wei, dat tetanische epilepsie vaker voorkomt dan over het algemeen verondersteld wordt.nbsp;Zoo onderzocht Pampus in 2%, jaar 220 personen, die vermoedelijk aan genuine epilepsie lijdende waren; hieronder bevondennbsp;zich 70 lijders aan tetanische epilepsie!

Hoe de verhouding is van het aantal lijders aan tetanische epilepsie ten opzichte van de genuine epilepsie is niet met zekerheid bekend,nbsp;de gegevens hieromtrent loopen nogal uiteen. Hoesch b.v. doetnbsp;mededeeling van 200 patiënten, opgenomen in de inrichtingnbsp;Grafenberg bij Düsseldorf, met de waarschijnlijkheidsdiagnose:nbsp;epilepsie, waarvan 58 (29 %) inderdaad leden aan genuine epilepsienbsp;en 67 (33,5 %) aan tetanische epilepsie.

Onder de 285 epilepsie-lijders van de psychiatrische kliniek der Charité te Berlijn bevonden zich 96 (34 %) lijders aan genuinenbsp;epilepsie en slechts 4 (1,4 %) aan tetanische epilepsie. Deze grootenbsp;verschillen in de statistische gegevens mogen volgens Hoeschnbsp;niet worden toegeschreven aan het meer voorkomen van tetanischenbsp;epilepsie in een bepaald gebied, (de onderzochte patiënten kwamennbsp;overal vandaan), maar de oorzaak moet meer gezocht wordennbsp;in verschil van onderzoekmethode en de wijze waarop de uitkomsten gewaardeerd worden.

Wordt de tetanie als oorzaak der epileptische insulten niet gevonden, dan bestaat er voor deze patiënten dus alle kans om bij de groote massa der lijders aan genuine epilepsie ondergebrachtnbsp;te worden. Dat het van het grootste belang is om te trachtennbsp;dit zooveel mogelijk te voorkomen behoeft geen nader betoog,nbsp;wanneer kennis genomen is van het veelvuldig voorkomen van

10

genuine epilepsie. O.a. berekent Sioli, dat 2—5 “/„o der bevolking aan epilepsie lijdt, waarvan volgens hem Yg arbeidsongeschikt is.nbsp;Volgens Krause en Sch urn bevindt zich onder elke 1000 inwonersnbsp;van Duitschland 1 epileptiker. Ook Curtius geeft dezelfde verhouding op. In hun berekening hebben Krause en Schum denbsp;officieel bekend zijnde epileptici betrokken, n.l. die, welke wegensnbsp;hun ziekte geïnterneerd zijn. Deze geïnterneerden zouden 20 %nbsp;uitmaken van het totaal aantal epileptici: de overige 80% zijnnbsp;dan diegenen, die door hun ziekte niet ernstig gestoord zijn,nbsp;af en toe maar eens een insult krijgen en meestal hun arbeid goednbsp;kunnen verrichten. Onder deze patiënten moeten de lijders aannbsp;tetanische epilepsie voornamelijk gezocht worden. Echter zij hiernbsp;reeds opgemerkt, dat ook lijders aan tetanische epilepsie wegensnbsp;de vele insulten en geestelijke veranderingen meermalen innbsp;gestichten zijn opgenomen.

Is het dus van groote beteekenis bij epilepsie-lijders steeds aan de mogelijkheid van een tetanische genese te denken, niet mindernbsp;belangrijk is het, de patiënten bij wie een tetanie vastgesteld kannbsp;worden, nauwkeurig te behandelen. Immers geschiedt dit niet,nbsp;dan loopen deze menschen voortdurend gevaar om op een bepaaldnbsp;oogenblik epileptische insulten te krijgen. Dit geldt vooral voornbsp;de patiënten met parathyreoprive tetanie; Hoesch vermeldt,nbsp;bij meer dan 60 % van deze patiënten in den loop der jaren epileptische insulten te hebben waargenomen! i).

Aan de hand van de gegevens uit de literatuur en eigen ervaringen in de cliniek is getracht in deze studie op de volgende vragennbsp;een antwoord te vinden:

Uitvoerige onderzoekingen hebben aangetoond dat het voorkomen van tetanie na een struma-operatie geen zeldzaamheid is. Men ziet het volgensnbsp;Holtz bij 2% der geopereerden, McCullagh vond het bij 1,3%, Boothbynbsp;hij 1.5%, daarentegen Swinton en Claiborne bij slechts 0,5%.

Volgens Hoesch bewijst het voorkomen van tetanie na struma-operatie in het geheel niet dat bij de operatie de bijschildklieren weggenomen of beschadigd zouden zijn, maar waarschijnlijk ontstaat er na de operatie eennbsp;vergroote behoefte aan bijschildklierhormoon, waaraan de bijschildklierennbsp;niet kunnen voldoen.

VVolvius schrijft een deel der postoperatieve tetanieën toe aan hypofunctie 'Ier bijschildklieren, als gevolg van het uitvallen der prikkels welke van denbsp;schildklier uitgaan.

11

1e. Komen bij tetanie-patiënten inderdaad vaak epileptische insulten voor, zooals door enkele onderzoekers beweerd wordt? Krijgen deze patiënten, behalve de tetanische krampaanvallennbsp;(waarvan de belangrijkste kenmerken zijn: symmetrischnbsp;optredende intermitteerende tonische spierkrampen in denbsp;bovenste, soms ook in de onderste extremiteiten bij heldernbsp;bewustzijn) af en toe epileptische insulten, welke zich onderscheiden van de tetanische krampaanvallen door een plotseling verlies van bewustzijn, gevolgd door tonisch-clonischenbsp;krampen in alle extremiteiten?

2e. Op welke wijze moet men zich in deze gevallen het verband tusschen de tetanie en de epilepsie voorstellen? Er zijn verschillende mogelijkheden:

a. nbsp;nbsp;nbsp;De tetanische epilepsie is een zelfstandig ziektebeeld.

b. nbsp;nbsp;nbsp;Men kan hier te doen hebben met een gelijktijdig voorkomen van twee ziekten, welke niets met elkaar te makennbsp;hebben.

c. nbsp;nbsp;nbsp;De epilepsie is op te vatten als een symptoom van de tetanie.nbsp;3e. Indien dit laatste in sommige gevallen juist is, op welke wijze

komen dan de epileptische insulten tot stand?

In het eerste hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de literatuur over de tetanische epilepsie.

Vervolgens zijn in het tweede hoofdstuk de ziektegeschiedenissen van de onderzochte patiënten ondergebracht.

In het derde hoofdstuk vindt men de vermelding van de uitkomsten van het eigen onderzoek en een vergelijkende studie over denbsp;gegevens uit de literatuur, terwijl daarna de conclusies die uitnbsp;het een en ander voortvloeien besproken worden.

12

HOOFDSTUK I.

Literatuur-overzicht.

1. De symptomatologie der tetanische epilepsie.

In de inleiding werd reeds gewezen op de sporadische mede-deelingen, welke in de groote handboeken der neurologie en psychiatrie over de tetanische epilepsie te vinden zijn. Meestalnbsp;wordt dit ziektebeeld nauwelijks vermeld. Voor een meer uitgebreide studie is men aangewezen op enkele monographieën,nbsp;waarvan die van Frankl. Hochwart, Redlich, Hirschl ennbsp;Hoesch wel de belangrijkste zijn, en op verschillende casuïstischenbsp;mededeelingen.

Als een van de eersten maakt Frankl. Hochwart melding van de tetanische epilepsie. Hij beschrijft tetanie-patiënten, die tijdensnbsp;de aanvallen plotseling het bewustzijn verliezen en clonischenbsp;krampen in de extremiteiten vertoonen, terwijl er na den aanvalnbsp;een volledige amnesie bestaat. Uit den aard der zaak moet steedsnbsp;aan de mogelijkheid van een toevallige combinatie van twee ziektennbsp;gedacht worden. Een afdoend bewijs voor het optreden vannbsp;epilepsie als symptoom van tetanie is volgens Frankl. Hochwartnbsp;het feit, dat sommige patiënten, na schildklierwegname, tetanienbsp;en epilepsie krijgen, terwijl er voor de operatie geen sprake wasnbsp;van epilepsie: de tetanische krampaanvallen wisselen af met denbsp;epileptische insulten.

Ook Hirschl schenkt in zijn studie „Tetanie und Psychose” (geschreven in 1906, gepubliceerd in 1915) veel aandacht aan hetnbsp;voorkomen van epileptische insulten bij tetanie. Allereerst beschrijft hij enkele patiënten met epilepsie, die in den loop dernbsp;jaren tetanie kregen. In deze gevallen bestaat er geen enkel verbandnbsp;tusschen de tetanie en de epilepsie. Daarnaast doet hij mededeeling

13

van enkele tetanie-patiënten, bij wie de tetanie-aanvallen overgingen in epileptische insulten. Tijdens een tetanische krampaanval verloren de patiënten het bewustzijn en vertoonden verder allenbsp;symptomen van een epileptisch toeval. De gevallen, waar in hetnbsp;verloop der tetanie epileptische insulten optreden zonder datnbsp;te voren tetanische krampen worden waargenomen, zijn volgensnbsp;Hirschl zeer zeldzaam. Enkele hiervan uit de literatuur verzamelde gegevens deelt hij mede. Hierbij waren de insulten nietnbsp;te onderscheiden van die, welke bij de genuine epilepsie wordennbsp;gezien.

Hirschl beschrijft een patiënt, bij wien twee dagen na struma-operatie epileptische insulten optraden. Eerst later werden tetanische krampen waargenomen. Ook deelt hij de ziektegeschiedenis mede van een patiënt, die na een struma-operatie geen tetanischenbsp;krampaanvallen, maar wel epileptische insulten kreeg. Leest mennbsp;echter deze ziektegeschiedenis nauwkeurig door, dan krijgt mennbsp;den indruk, dat de patiënt reeds voor de operatie toevallen had,nbsp;welke na de operatie in frequentie toenamen. In dit geval is hetnbsp;verband epilepsie-tetanie dus wel zeer onwaarschijnlijk.

Een uitvoerige studie over tetanie en epilepsie wordt in 1911 gepubliceerd door Redlich. Hierin geeft hij een overzicht vannbsp;bijna alle voor 1911 in de literatuur beschreven gevallen vannbsp;tetanische epilepsie en voegt hieraan verschillende, door hemzelfnbsp;waargenomen gevallen toe. Allereerst beschrijft hij 16 patiënten,nbsp;welke allen reeds jarenlang epileptische insulten hadden, voordatnbsp;de tetanie zich openbaarde. In deze gevallen betreft het dus volgensnbsp;hem een toevallig samen voorkomen van twee ziekten.

Dat tetanie echter ook de oorzaak van epileptische insulten kan zijn, wordt volgens Redlich bewezen door de gevallen vannbsp;epilepsie bij post-operatieve tetanie, waar voor de operatie geennbsp;sprake was van epilepsie. De epileptische insulten ziet men innbsp;enkele gevallen al 9 dagen na de operatie optreden, soms echternbsp;eerst na 6 tot 12 maanden. Deze insulten kunnen volkomen gelijkennbsp;op de bij de genuine epilepsie voorkomende insulten. Aan de handnbsp;van de uit de literatuur verzamelde en 16 zelfgeobserveerdenbsp;gevallen, beschrijft Redlich, hoe verschillend het verloop kannbsp;zijn. Soms sterven de patiënten in een status epilepticus, ook

14

komt een spontane genezing voor, waarbij de epileptische insulten evenals de tetanische aanvallen niet meer optreden. Een enkelennbsp;keer verdwijnen de tetanie-aanvallen eerder dan de epileptischenbsp;insulten. Meestal echter blijven beiden jarenlang afwisselendnbsp;voorkomen. Af en toe worden ook mengvormen waargenomen;nbsp;de patiënten krijgen een tetanischen krampaanval, welke overgaatnbsp;in een epileptisch insult. Of er gevallen zijn, waarbij na eennbsp;struma-operatie alleen epileptische insulten optreden en geennbsp;tetanische krampaanvallen, wordt door Redlich betwijfeld. Hijnbsp;is de meening toegedaan, dat in die gevallen de epileptische insultennbsp;het ziektebeeld volkomen beheerschen, waardoor naar allenbsp;waarschijnlijkheid aan de tetanische krampen geen aandacht wordtnbsp;geschonken. Behalve bij de post-operatieve tetanie ziet men ooknbsp;in het verloop der endemische tetanie, graviditeits- en lactatie-tetanie en bij gastro-intestinale tetanie epilepsie optreden. Ooknbsp;hiervan beschrijft Redlich enkele gevallen, waarbij na genezingnbsp;der tetanie ook de epileptische insulten wegblijven. Volgensnbsp;Redlich is bij de gevallen, welke hier en daar in de literatuurnbsp;beschreven zijn, te weinig aandacht besteed aan het neurologischnbsp;onderzoek, ook wordt zelden iets medegedeeld omtrent hetnbsp;verdere lot van de patiënten.

Casuïstische mededeelingen over patiënten met tetanische epilepsie zijn gedaan door: Curschmann, Bolten, Freudenberg,nbsp;Hirsch, Lange, Lindeboom en Wientjes, Luger, Schoen-born, Sioli en enkele anderen. Enkele van deze publicatiesnbsp;zullen hier wat uitvoeriger vermeld worden. Schoenbornnbsp;beschrijft een patiënte, die vanaf haar elfde jaar leed aan tetanischenbsp;aanvallen en epileptische insulten. Soms had zij absences ennbsp;aanvallen van ,,petit mal”. Gedurende de epileptische insultennbsp;konden verschillende tetanische verschijnselen worden waargenomen en na de insulten was de electrische prikkelbaarheidnbsp;verhoogd. Broom werkte gunstig op de epilepsie, maar de tetanienbsp;Verergerde. Daar patiënte tevens verschijnselen vertoonde vannbsp;myxoedeem, werd thyreoid gegeven. Dit had echter noch invloednbsp;op de tetanie, noch op de epilepsie.

Luger beschrijft een patiënte, die in de perioden van verergering der tetanie, epileptische insulten kreeg. Even voor den aanval

15

werden de tetanische verschijnselen heftiger. De insulten gingen gepaard met tongbeet, een linkszijdige facialis-parese en pos.nbsp;Babinski.

Een interessant geval wordt vermeld door Hirsch. Het betreft een patiënt, die tetanie en epilepsie kreeg na een luetische infectie,nbsp;terwijl hij voordien volkomen gezond was. Patiënt overleednbsp;ten gevolge van een lichtgasvergiftiging; vermoedelijk had hijnbsp;in een epileptischen schemertoestand de gaskraan geopend! Bijnbsp;pathologisch-anatomisch onderzoek werden geen afwijkingennbsp;gevonden, welke de epilepsie konden verklaren. Hirsch neemtnbsp;aan, dat de epilepsie een gevolg was van de tetanie, welke veroorzaakt werd door de inwerking van het lues virus op denbsp;misschien licht-insufficiënte bijschildklieren (de patiënt vertoondenbsp;emaildefecten aan de tanden).

Uitvoerig deelt Sioli de ziektegeschiedenissen mede van 9 tetanie-patiënten, die allen af en toe in het verloop der tetanie epileptische insulten vertoonden; de tetanische krampaanvallen en de insultennbsp;wisselden elkaar af.

In de groote handboeken wordt slechts weinig gesproken over de tetanische epilepsie. Nothmann (Handbuch Bumke ennbsp;Foerster) is vrijwel de eenige, die aan dit ziektebeeld wat meernbsp;aandacht besteedt. Volgens hem komen vooral bij de para-thyreo-prive tetanie zeer zware, enkel- of dubbelzijdige epileptischenbsp;insulten voor met bewustzijnsverlies en ontbreken van denbsp;pupilreacties.

Soms gaat een epileptisch insult in een tetanie-aanval over, dan weer wordt het omgekeerde waargenomen. Ook treden nu ennbsp;dan beide aanvallen gelijktijdig op, waardoor men er gemakkelijknbsp;toe komt de diagnose genuine epilepsie te stellen, indien nietnbsp;voldoende acht wordt geslagen op het bestaan der tetanischenbsp;verschijnselen.

Elders zegt hij: ,,Wanneer tegelijkertijd epilepsie en tetanie optreden en verdwijnen, dan is de differentiaal-diagnose tusschennbsp;tetanische epilepsie en genuine epilepsie moeilijk te stellen.nbsp;Worden bij een tetanie-lijder aanvallen van bewusteloosheidnbsp;waargenomen, tongbeet en incontinentie, dan pleit dit meer voornbsp;het bestaan van een genuine epilepsie.”

16

De ekiamptische aanvallen bij jonge kinderen, welke lijden aan spasmophilie, onderscheiden zich vaak in niets van epileptischenbsp;insulten, zij gaan ook vaak gepaard met verlies van bewustzijn.nbsp;Door de tevens optredende verschijnselen der latente of manifestenbsp;tetanie kan men de differentiaal-diagnose met de genuine epilepsienbsp;gemakkelijk stellen (Wolvius). Voor de spasmophilie pleit verdernbsp;het optreden der insulten in het voorjaar en wegblijven in hetnbsp;begin van den zomer, voor de epilepsie daarentegen het regelmatignbsp;optreden gedurende het geheele jaar (Birk, Redlich).nbsp;Opvallend is, dat bij kinderen met tetanie of spasmophilie, epileptische insulten in het algemeen frequenter optreden dan bijnbsp;volwassen tetanie-patiënten. Op dit merkwaardige verschijnselnbsp;wordt later nog teruggekomen.

In vrijwel alle bovenvermelde publicaties worden tetanie-patiënten beschreven, die in het verloop der ziekte af en toe epileptischenbsp;insulten hadden.

Bijna altijd werd in de perioden, waarin de patiënten epileptische insulten vertoonden, een verergering der tetanische verschijnselennbsp;geconstateerd. Nu eens gingen aan de epileptische insultennbsp;tetanische krampen vooraf, dan weer werden na afloop van denbsp;insulten de tetanie-symptomen heftiger.

In zijn monographie „Die Nebenschilddrüsen Epilepsie” deelt Hoesch de ziektegeschiedenissen mede van 36 patiënten, dienbsp;aan tetanische epilepsie leden. Deze publicatie is zeer belangrijknbsp;en onderscheidt zich van al de andere, doordat de schrijver denbsp;aandacht vestigt op gevallen van tetanische epilepsie, waarbij denbsp;epileptische insulten het eenigste manifeste symptoom zijn vannbsp;de tetanie, zoodat zeer gemakkelijk de diagnose genuine epilepsienbsp;gesteld kan worden. Dit te meer, daar de epileptische insultennbsp;volkomen gelijken op die, welke men ziet bij de lijders aan genuinenbsp;epilepsie; achtereenvolgens kan men waarnemen een aura,nbsp;plotselinge bewusteloosheid, tonisch-clonische krampen, tongbeet,nbsp;incontinentie en retrograde amnesie. Is een idiopathische tetanienbsp;de oorzaak, dan hebben de krampen vaak een overwegend tonischnbsp;karakter, bij een post-operatieve tetanie worden de tonischenbsp;krampen gevolgd door clonische; de krampen kunnen zoowel

17

dubbel- als halfzijdig zijn. Dit is, aldus Hoesch, uit differentiaal-diagnostisch oogpunt zeer belangrijk, daar bij de genuine epilepsie alleen dubbelzijdige krampen worden gezien. (Volgens Muskensnbsp;echter sluit het halfzijdige optreden van de krampen een genuinenbsp;epilepsie niet uit). Soms hebben de patiënten alleen absences ofnbsp;vertoonen het verschijnsel van „petit mal”.

Nu en dan worden psychische aequivalenten geconstateerd en af en toe epileptische schemertoestanden. Evenals bij de genuinenbsp;epilepsie komen soms ook bij tetanie de insulten in bepaaldenbsp;perioden vaker voor, b.v. gedurende de menstruatie, graviditeitnbsp;(in enkele gevallen hebben de patiënten alleen gedurende denbsp;graviditeit toevallen) in bepaalde jaargetijden enz.

Een nauwkeurige beschrijving der symptomatologie van de tetanische epilepsie geeft ook Pampus. In het geheel bestudeerdenbsp;hij 70 patiënten. Bij 72,8 % nam hij een aura waar, zich uitendenbsp;in algeheel onwelzijn, groote prikkelbaarheid, hypochondrischenbsp;sensaties, hoofdpijnen, enz. Verder vele vasomotorische verschijnselen, als hitte en koudegevoelens, neusbloedingen, angineuzenbsp;bezwaren en dergelijke. Na het epileptisch insult, hetwelk vaaknbsp;alle kenmerken droeg van de insulten bij genuïne epilepsie, volgdenbsp;meestal een terminale slaap. Slechts zelden bleef de patiënt bijnbsp;bewustzijn en af en toe kwam een meer op een onmacht gelijkende,nbsp;krampvrije aanval voor. De duur van deze aanvallen bedroegnbsp;1—2 minuten. Ook epileptische aequivalenten worden doornbsp;Pampus beschreven. Dit waren bij zijn patiënten zeer vaaknbsp;kortdurende vasomotorische stoornissen (angineuze bezwaren,nbsp;plotseling verbleeken, enz.), soms meer gastro-intestinale verschijnselen. In het meerendeel der gevallen traden de insultennbsp;in het 19e levensjaar op, maar deze kwamen ook tusschen hetnbsp;10e en 15e jaar voor, hetgeen volgens Pampus misschien innbsp;verband te brengen is met de puberteit. Doch ook na het 30enbsp;levensjaar traden nog betrekkelijk vaak voor het eerst insultennbsp;op, na het 35e jaar echter niet meer. Dit laatste dus in tegenstelling met de genuïne epilepsie, waarbij na het 20e levensjaarnbsp;zelden voor het eerst insulten voorkomen. Meestal kregen denbsp;patiënten 3—6 insulten per jaar, er deden zich echter ook gevallennbsp;voor, waar men dagelijks insulten zag optreden. In 85,6 % was

18

er een zekere samenhang met de jaargetijden waar te nemen. De meeste patiënten kregen de insulten vooral in den herfst ennbsp;in het voorjaar, ’s zomers bleven de aanvallen vaak geheel weg,nbsp;terwijl ook ’s winters de frequentie niet erg groot was. Bij 75 %nbsp;der vrouwelijke patiënten bestond een duidelijk verband tusschennbsp;de menstruatie, graviditeit en lactatie en het optreden van denbsp;insulten.

Daar het dus kan voorkomen, dat de epilepsie het eenigste manifeste symptoom van de tetanie is, dient men bij elke epilepsie-patiëntnbsp;nauwkeurig na te gaan, of wellicht tetanie de oorzaak der insultennbsp;kan zijn. Alvorens de verschillende onderzoekmethoden nadernbsp;besproken worden, is het gewenscht eerst te zien, of er bij tetanie-patiënten en bij de lijders aan tetanische epilepsie ook geestelijkenbsp;veranderingen en afwijkingen beschreven worden en of dezenbsp;eventueel een zekere overeenkomst vertoonen met de afwijkingen,nbsp;welke vaak bij lijders aan genuine epilepsie worden gezien.nbsp;Frankl. Hochwart vermeldt bij patiënten, die geruimen tijd aannbsp;tetanie geleden hadden, vaak een zekere geestelijke matheid ennbsp;geheugenzwakte te hebben waargenomen. Hij acht het optredennbsp;van deze verschijnselen als een gevolg van het bij post-operatievenbsp;tetanie somtijds voorkomende myxoedeem niet onmogelijk. Innbsp;de ernstigste gevallen van tetanie waren de patiënten onrustig,nbsp;hadden angstaanvallen, subjectieve denkstoornissen en warennbsp;gedesoriënteerd in tijd en plaats.

Bij veel lijders aan tetanie vond Hirschl een zekere apathie, dementie en geheugenzwakte, soms werden opwindingstoestandennbsp;en karakterveranderingen waargenomen.

Saiz constateerde in gevallen van chronische tetanie vaak prikkelbaarheid en ontstemmingstoestanden, zooals die ook gezien worden bij lijders aan genuine epilepsie.

Evenals Saiz is ook Fuenfgeld de meening toegedaan, dat de psychische verschijnselen, welke bij tetanie-lijders kunnen voorkomen, de symptomatologie van de genuine epilepsie wel zeernbsp;benaderen. In lichte gevallen van tetanie zag Fuenfgeld meestalnbsp;geen psychische stoornissen, evenwel kan een bestaande geestelijkenbsp;afwijking door de tetanie een bepaalde „kleur” krijgen. Zoo

19

beschrijft hij een patiënte, lijdende aan melancholie, bij wie de verschijnselen der tevens aanwezige tetanie (paraesthesiën ennbsp;dergl.) in hypochondrische klachten verwerkt werden. In den meernbsp;ernstigen toestand van tetanie vallen op: een verhoogde prikkelbaarheid, een depressieve, eenigszins angstige stemming i), verhoogde vermoeibaarheid en subjectieve denkstoornissen. Bij denbsp;ernstigste gevallen, b.v. na strumectomie, zag Fuenfgeldnbsp;schemertoestanden en hallucinaties, zooals die ook bij de epileptische psychosen voorkomen. Kalischer daarentegen vermeldtnbsp;bij zeer ernstige tetanie soms wel verwardheidstoestanden metnbsp;hallucinaties te hebben gezien, maar nooit beelden, zooals dienbsp;bij de genuine epilepsie en haar aequivalenten worden waargenomen. Ook de progressieve karakterveranderingen, geheugenzwakte en dementie, welke voorkomen bij de genuine epilepsie,nbsp;had hij bij tetanie-patiënten niet geconstateerd. In lichte gevallennbsp;vertoonden de patiënten een geestelijke insufficiëntie, lichamelijkenbsp;achteruitgang en energieloosheid.

Hoesch nam bij alle, door hem onderzochte patiënten met bijschildklier-insufficiëntie geestelijke veranderingen waar. Denbsp;patiënten kenmerkten zich dooreen prikkelbare, driftige stemming,nbsp;innerlijke onrust, vage angst en ontstemmingstoestanden. Somsnbsp;viel meer een verlies van interesse en een zekere afgestomptheidnbsp;op, terwijl ook geheugen- en inprentingsstoornissen voorkwamen.nbsp;De verschillende psychische afwijkingen, welke men bij de tetanie-patiënten kan waarnemen, worden ook aangetroffen bij de lijdersnbsp;aan tetanische epilepsie.

Ook bij deze patiënten vindt men vaak een zekere apathie, gemis aan belangstelling voor de omgeving, soms een prikkelbarenbsp;stemming, innerlijke onrust, geheugen- en inprentingsstoornissen.nbsp;(Hirschl, Hoesch). Een enkelen keer vertoonen de lijders aannbsp;tetanische epilepsie verwardheids- en schemertoestanden. Hoeschnbsp;deelt hiervan twee gevallen mede. Bij de eene patiënte was denbsp;oorzaak voor de tetanie een struma-operatie, de andere patiëntenbsp;*) Interessant Is in dit verband een mededeeling van Bauer (geciteerd doornbsp;Shelling). Hij zag bij lijders aan de ziekte van Recklinghausen dikwijls eennbsp;overmoedigheid optreden, waarbij zij alles wilden wagen. Na wegname vannbsp;de bijschildklieren werden deze menschen schuw en bang, vooral gedurendenbsp;de perioden van manifeste tetanie.

20

leed aan graviditeitstetanie. De schemertoestanden duurden in beide gevallen ongeveer 6 weken.

Hoesch wijst erop, dat al de psychische verschijnselen, welke dus bij lijders aan' tetanische epilepsie worden waargenomen, veelnbsp;overeenkomst vertoonen, soms zelfs geheel identiek zijn met die,nbsp;welke voorkomen bij genuine epilepsie. Het typische bemoeilijktenbsp;en langzame van alle geestelijke functies, zooals dit bij de genuinenbsp;epilepsie vaak gezien wordt, neemt men volgens Hoesch nooitnbsp;waar bij lijders aan tetanische epilepsie. Het meest wordt dit beeldnbsp;nog benaderd in gevallen van post-operatieve tetanie, waaromnbsp;Hoesch veronderstelt, evenals Frankl. Hochwart, Cursch-mann en Kalischer, dat wegname van teveel schildklierweefselnbsp;hierbij waarschijnlijk een rol speelt i).

Volgens Sioli onderscheiden de patiënten met tetanische epilepsie zich van lijders aan genuine epilepsie door de karakteristiekenbsp;breedsprakigheid en pedante houding, welke bij eerstgenoemdenbsp;niet voorkomen, evenmin nam hij dementie waar.

Weissenfeld onderzocht met de Rorschach-methode 50 lijders aan genuine epilepsie, 50 patiënten met tetanische epilepsie ennbsp;50 gezonde menschen. De eerste groep viel op door confabulatie,nbsp;perseveratie, egocentriciteit en traagheid van alle geestelijkenbsp;functies. Al deze kenmerken werden niet aangetroffen bij lijdersnbsp;aan tetanische epilepsie. Als typisch tetanisch werd bij dezenbsp;patiënten, naast een goede intelligentie, een zekere geestelijkenbsp;engte en kleinheid van denken gevonden, die echter in geen enkelnbsp;opzicht vergeleken kon worden met de zelfingenomenheid, welkenbsp;karakteristiek is voor de lijders aan genuine epilepsie. Ontstondnbsp;de tetanie op ouderen leeftijd, wanneer de persoon lij kheids-ontwikkeling reeds was afgesloten, dan werden deze kenmerkennbsp;niet of slechts vaag gedemonstreerd (Weissenfeld, geciteerdnbsp;) Knospe wijst op de moeiiijkheid bij de bestudeering der psychische ver-schijnseien bij patiënten met post-operatieve tetanie. Ingeval de operatienbsp;verricht wordt wegens M. Basedow, hebben de patiënten voor de operatienbsp;reeds endocrine stoornissen, welke ongetwijfeld van invloed zijn op denbsp;psychische gesteldheid na de operatie. Ditzelfde geldt volgens Ewald ooknbsp;Voor den operatieven ingreep als zoodanig. Volgens Knospe bestaan er waarschijnlijk geen verschillen, noch wat betreft de symptomatologie, noch watnbsp;betreft de behandelingsmogelijkheid tusschen de psychose bij strumiprivenbsp;tetanie en de psychose bij idiopathische tetanie.

21

door Leuchtenberg). Bij de laatste groep van gezonde proefpersonen zag Weissenfeld de tetanie kenmerkende eigenschappen in het geheel niet.

De door Kalischer en anderen beschreven angst- en opwindings-toestanden, gepaard gaande met hallucinaties, werden door Pampus zelden bij de door hem onderzochte patiënten gezien.nbsp;Wel vertoonden enkelen langdurige bewustzijnsinzinkingen,nbsp;waarin de menschen verschillende handelingen verrichtten, dusnbsp;toestanden, welke te vergelijken zijn met epileptische schemertoestanden. In tegenstelling met de mededeeling van Hoeschnbsp;vond Pampus bij de door hem onderzochte patiënten, ondanks denbsp;vele insulten geen achteruitgang van de geestelijke capaciteiten.

Samenvattend kan dus gezegd worden: In lichte gevallen van tetanie worden niet altijd psychische afwijkingen waargenomen.nbsp;Vaak echter klagen de patiënten over een zekere innerlijke onrust,nbsp;vage angstgevoelens, een prikkelbare en neerslachtige stemming,nbsp;geheugen- en inprentingsstoornissen. Een enkelen keer valt eennbsp;zekere afgestompt heid en gemis aan interesse op. Vele van dezenbsp;symptomen, welke zoowel bij de tetanie, als bij de tetanischenbsp;epilepsie voorkomen, kunnen ook waargenomen worden bij lijdersnbsp;aan genuine epilepsie, hetgeen aanleiding kan geven tot het makennbsp;van een verkeerde gevolgtrekking (Hoesch). Het breedsprakige,nbsp;pedante, zelfingenomene, zooals dit bij de genuine epilepsie naarnbsp;voren treedt, komt bij de tetanische epilepsie niet voor, evenminnbsp;het bemoeilijkte en langzame van alle psychische functies (Hoesch,nbsp;Sioli, Weissenfeld, Pampus).

Tengevolge van de vele insulten zou, volgens Hoesch, bij lijders aan tetanische epilepsie een dementie kunnen optreden. Deze waarneming wordt door anderen, o.a. Sioli, Pampus, niet bevestigd.nbsp;In de ernstigste gevallen van tetanie ziet men wel amentia-achtigenbsp;beelden, opwindingstoestanden, verwardheid, soms katatone verschijnselen (Lange u. Creutzfeld) en ook toestanden, welkenbsp;sprekend gelijken op epileptische psychosen (Fuenfgeld).nbsp;Wanneer dus de bij tetanie en tetanische epilepsie voorkomendenbsp;geestelijke afwijkingen vergeleken worden met die, welke mennbsp;ziet bij lijders aan genuine epilepsie, dan blijken naast treffende

22

overeenkomsten, ook verscheidene zeer kenmerkende verschillen te bestaan. Alvorens hiervan differentiaal-diagnostisch gebruik tenbsp;maken, moet men echter wel bedenken dat bij een aantal lijdersnbsp;aan genuine epilepsie noch op intellectueel en affectief gebiednbsp;(Wilson, Gruhie), noch karakterologisch (Wilson, Muskens,nbsp;Hartge) ooit eenige afwijking werd geconstateerd, terwijlnbsp;anderzijds door vele onderzoekers in twijfel wordt getrokken,nbsp;of er over het algemeen bij lijders aan genuine epilepsie wel sprakenbsp;is van psychische veranderingen, welke kenmerkend voor dezenbsp;ziekte zouden zijn. De beoordeeling van de juistheid dezer opvatting valt buiten het kader van deze studie. Het is echter nuttig,nbsp;hier even op te wijzen. Zoo zegt b.v. Stauder, dat de intellectueelenbsp;achteruitgang, welke vaak bij lijders aan genuine epilepsie wordtnbsp;waargenomen, waarschijnlijk een gevolg is van beschadiging vannbsp;het hersenweefsel (voedingsstoornissen in de hersenschors tennbsp;gevolge van vaatspasmen, onmiddellijke beschadiging van hetnbsp;hersenweefsel bij het bewusteloos op den grond vallen, enz.) ennbsp;ook gezien wordt bij patiënten met symptomatische epilepsie.nbsp;Het prikkelbare, opvliegende, affect-labiele, wat zich vaak bijnbsp;epileptici voordoet, is volgens Muskens in het geheel nietnbsp;kenmerkend en wordt ook wel aangetroffen bij personen, die nietnbsp;aan epilepsie lijden. Evenals Wilson meent Muskens, dat veelnbsp;van deze verschijnselen op te vatten zijn als een gevolg van denbsp;moeilijke levensomstandigheden, waarin de patiënten verkeeren.nbsp;Vaak zijn, aldus Muskens, de verschillende psychische veranderingen niets anders dan prodromale verschijnselen voor eennbsp;epileptisch insult.

Min of meer kenmerkend voor de genuine epilepsie is, volgens Stauder, alleen de neiging tot persevereeren, het pedante,nbsp;eigengereide, het omslachtige. Deze verschijnselen komen volgensnbsp;hem nooit voor bij de symptomatische epilepsie, zij ontbrekennbsp;echter ook nogal eens bij de genuine epilepsie (bij de doornbsp;Hartge onderzochte patiënten in 12 % van de gevallen).

2. Het stellen van de diagnose tetanie.

Er komen dus gevallen voor van tetanische epilepsie, waarbij noch de aard en het verloop van de insulten, noch de geestelijke ver-

23

anderingen, de ware oorzaak voor de epilepsie doen vermoeden. Het is daarom van het grootste belang, om bij alle epilepsielijdersnbsp;nauwkeurig te zoeken naar eventueele symptomen van een latentenbsp;tetanie en tevens om te weten, welke diagnostische waarde aannbsp;elk symptoom afzonderlijk mag worden toegekend.

In de mededeelingen over patiënten met tetanische epilepsie vindt men meestal slechts terloops vermeld, op welke wijze de diagnosenbsp;tetanie gesteld werd. Meerendeels verried de tetanie zich doornbsp;manifeste verschijnselen, zoodat een verder onderzoek eigenlijknbsp;overbodig was. Hoesch is vrijwel de eenige, die nauwkeurignbsp;aangeeft op welke wijze de latente tetanie gediagnostiseerd werd.nbsp;Als de belangrijkste symptomen voor de aanwezigheid van eennbsp;latente tetanie gelden tegenwoordig: een verlaging van den bloed-kalkspiegel (als gevolg van de veranderde kalkstofwisseling), denbsp;verhoogde electrische prikkelbaarheid van de periphere zenuwennbsp;en tenslotte het tetanisch cataract.

Allereerst volgt een beschouwing over de verlaging van den bloed-kalkspiegel. Het is reeds lang bekend, dat bij tetanie de kalkstofwisseling gestoord is en algemeen neemt men een direct verband aan tusschen de gestoorde kalkstofwisseling en denbsp;verschillende tetanie-verschijnselen. Een normale kalkstofwisselingnbsp;is van vele factoren afhankelijk, de voornaamste hiervan zijn:nbsp;een voldoende toevoer van calcium en phosphaat met het voedselnbsp;in een optimale verhouding, de aanwezigheid van een voldoendenbsp;hoeveelheid vitamine D om de resorptie van het calcium ennbsp;phosphaat in den darm te stimuleeren en om de calciumafzettingnbsp;in het beenderenstelsel te bevorderen en vooral een normalenbsp;werking van de bijschildklieren.

Het is gebleken, dat het hormoon van de bijschildklieren zorgt voor een juiste verdeeling van het calcium tusschen bloed ennbsp;weefsel, voor het op peil houden van den bloedkalkspiegel en verdernbsp;voor het juiste evenwicht tusschen het geïoniseerde en het nietnbsp;geïoniseerde gedeelte van de bloedkalk. Het calcium in het serumnbsp;komt in 3 toestanden voor. Ongeveer 40 % is colloïdaal, aan eiwitnbsp;gebonden, de overige 60 % is een oplosbare, complexe calcium-verbinding, hiervan is geïoniseerd.

De prikkelbaarheid van het zenuwstelsel schijnt voornamelijk

24

afhankelijk te zijn van de concentratie der calcium-ionen in het bloed, bij vermindering neemt de prikkelbaarheid toe. Hieruitnbsp;volgt dus, dat de belangrijkste oorzaak van de tetanie in hetnbsp;algemeen een insufficiëntie van de bijschildklieren is. Een calcium-ionen-constellatie, zooals die bij tetanie-patiënten wordt aangetroffen, kan echter ook optreden, zonder dat er sprake behoeftnbsp;te zijn van bijschildkiier-insufficiëntie, b.v. bij veranderen van dennbsp;zuurgraad van het bloed: bij hyperventilatie, bij zuurverlies doornbsp;braken ten gevolge van pylorusstenose. Toename van het phos-phaatgehalte van het bloed kan ook van invloed zijn op de kalk-stofwisseling. Algemeen wordt aangenomen, dat dit een van denbsp;belangrijkste oorzaken is van de tetanie (spasmophilie) bij kinderennbsp;lijdende aan rachitis. Ten slotte zijn van invloed de concentratiesnbsp;der K. en Mg.-ionen. De wisselwerking tusschen al deze factorennbsp;wordt door György aldus weergegeven met de bekende formule:

Mg. H.

K. HCO3. KPO4.

Waarschijnlijk speelt echter bij de ontwikkeling van de clinische tetanievormen, de insufficiëntie der bijschildklieren steeds denbsp;voornaamste rol (Nothmann) ^).

Verschillende clinische en experinnenteele waarnemingen wijzen op een nauwe samenwerking tusschen de bijschildklieren en de overige organennbsp;met interne secretie. Vaak worden bij tetanie-patiënten symptomennbsp;van een veranderd hormonaal evenwicht gevonden. Zoo deelt b.v. Siolinbsp;mede, bij mannelijke tetanie-patiënten dikwijls een geringe stambeharingnbsp;aan te treffen, terwijl vele vrouwelijke patiënten opvallen door masculinenbsp;trekken. De invloed van de hypophysis op de bijschildklieren is doornbsp;verscheidene onderzoekers nagegaan. Adelsberg en Klaften vonden

*) Tegen de bovenvermelde, tegenwoordig algemeen aanvaarde zienswijze, worden door verschillende onderzoekers bezwaren ingebracht. Volgensnbsp;Drucker, Rohmer, Bluedorn e.a. zou de prikkelbaarheid van het zenuwstelsel niet beheerscht worden door de concentratie der calcium-ionen,nbsp;doch vooral afhankelijk zijn van de totale hoeveelheid bloedkalk; Klinkenbsp;schrijft een oplosbare, complexe kalkverbinding de belangrijkste werkingnbsp;toe (geciteerd naar E. Freudenberg). Verder is het nog niet met zekerheidnbsp;bekend, of de spasmophilie bij kinderen uitsluitend een gevolg is van eennbsp;Verandering in de phosphaathuishouding, of zij alleen dan optreedt, wanneernbsp;tijdens de z.g.n. ,,Heilkrise” (Harnapp) een phosphaatstuwing ontstaat, dannbsp;wel of bij het optreden der spasmophilie een insufficiëntie der bijschildklierennbsp;een rol speelt (Birk). Een uitvoerige bespreking van deze problemen valtnbsp;buiten het kader van deze studie. Eveneens wordt de guanidine theorienbsp;buiten beschouwing gelaten.

25

een half uur na inspuiting van hypophyse-voorkwab extracten of van prolan, welke gewonnen werd uit urine van zwangeren, bij den hond eennbsp;verhooging van de eiectrische prikkelbaarheid der periphere zenuwen.nbsp;Na inspuiting met extracten van de hypophyse-achterkwab verminderdenbsp;de eiectrische prikkelbaarheid. Bij den mensch werden dezelfde uitkomstennbsp;verkregen. Deze onderzoekers veronderstellen, dat in de extracten vannbsp;de verschillende deelen van de hypophysis stoffen voorkomen, welke denbsp;eiectrische prikkelbaarheid beïnvioeden. De stof, die de eiectrischenbsp;prikkeibaarheid verhoogt, noemden zij neuropressine en die, weike denbsp;prikkelbaarheid verlaagt neurodepressine. De invloed, welke van dezenbsp;stoffen op den bloedkalkspiegel en op den histologischen bouw van de bij-schildklieren uitgaat, is door hen niet nagegaan.

Naar aanleiding van hun onderzoekingen nemen Adelsberg en Klaften aan, dat de hypophysis, eventueel het geheele tusschenhersensysteem, denbsp;prikkelbaarheid van het neuromusculaire apparaat regelt en door middelnbsp;van de overige organen met interne secretie en waarschijnlijk ook via hetnbsp;vegetatieve zenuwstelsel, met het spier-zenuw-apparaat in verbindingnbsp;staat. Freud en berg brengt terecht hier tegen in, dat het wel merkwaardignbsp;is, bij hypophysaire aandoeningen nooit iets over een veranderde eiectrische prikkelbaarheid gelezen te hebben. Hij kan daarom de inzichtennbsp;van Adelsberg en Klaften moeilijk onderschrijven. Ook de uitkomsten van de andere onderzoekers stemmen niet overeen met denbsp;bevindingen van Adelsberg en Klaften. Behrendt en Hopmannnbsp;constateerden 5 uur na een injectie met thymoglandol en pituiglandol eennbsp;verhooging van de eiectrische prikkelbaarheid. Volgens hen is dit toe tenbsp;schrijven aan een intredende alkalose. Ook Ansel mi no en medewerkersnbsp;Hoffmann en Herold komen tot andere resultaten dan Adelsberg ennbsp;Klaften. Zij vonden, dat extracten der hypophyse-voorkwab een stimu-leerende werking hadden op de bijschildklieren van ratten. De bloedkalkspiegel steeg en er werd een hyperplasie van de glandulae parathyre-oideae waargenomen. Wanneer bij de proefdieren de bijschildklierennbsp;waren weggenomen, dan hadden injecties met hypophyse-voorkwab-extracten geen invloed meer op de tetanie, zoodat volgens hen, wel eennbsp;activeerende werking van deze extracten op de bijschildklieren aangenomennbsp;moet worden.

Belangrijk zijn ook de proefnemingen van Hertz en Kranes. Zij spoten zoowel mannelijke als vrouwelijke konijnen in met hypophyse-voorkwabnbsp;extracten en ook met urine van zwangeren. De dieren vertoonden daarnanbsp;allen een hypertrophie en hyperplasie van de bijschildklieren. De onderzoekers vermoeden, dat de parathyreotrope-werking waarschijnlijk nietnbsp;uitgaat van de reeds bekende hormonen, maar van nog niet geïsoleerdenbsp;stoffen. Al deze waarnemingen duiden dus wel op een invloed van denbsp;hypophysis op de bijschildklieren. Het is echter niet waarschijnlijk, datnbsp;de hypophysis, buiten de bijschildklieren om, de prikkelbaarheid van hetnbsp;zenuwstelsel regelt. Dit bewijzen de uitkomsten van de proeven vannbsp;Anselmino. Welke functies hierbij de verschillende deelen van denbsp;hypophysis hebben, is niet geheel duidelijk, de experimenten geven geennbsp;eenstemmige resultaten. Wellicht is dit gedeeltelijk te verklaren doornbsp;het feit, dat de verschillende onderzoekingen niet bij eenzelfde diersoortnbsp;verricht werden, terwijl ook de uitwerking van de extracten niet steedsnbsp;op dezelfde wijze getoetst werd.

Interessant en ook van practisch belang is de invloed van de menstruatie en graviditeit op de werking der bijschildklieren. Het is algemeen bekend,nbsp;dat gedurende de menstruatie een bestaande tetanie verergert. Reedsnbsp;in 1904 wees Lu nd berg hierop, en Pam pus nam het waar bij 75 % van

26

de door hem onderzochte patiënten. Normaal functioneerende bijschild-klieren worden echter niet beïnvloed door de menstruatie (Shelling). Uitvoerige onderzoekingen hieromtrent zijn verricht door Adelsbergnbsp;en Klaften. Zij vonden bij proefdieren na inspuiting met folliculine eerstnbsp;een verhooging van de electrische prikkelbaarheid, welke daarna overgingnbsp;in een langdurige verlaging. De onderzoekers blijven echter zeer terughoudend met een verklaring, omdat zij met verschillende follikelhormoon-praeparaten niet steeds dezelfde uitkomsten verkregen.

Holtz en Rossmann spoten normale honden (mannelijke en vrouwelijke) groote hoeveelheden folliculine in. Zij zagen na de inspuiting steeds eennbsp;daling van het bloedcalciumgehalte volgen. Het mannelijke geslachtshormoon Androsteron, en het hormoon van het corpus luteum haddennbsp;deze werking niet. Naar aanleiding van deze uitkomsten nemen denbsp;schrijvers aan, dat het folliculine en parathormoon antagonisten zijn. Opnbsp;deze wijze verklaren zij dan ook het verergeren van een bestaande tetanienbsp;tijdens de menstruatie, immers is er dan een verhoogde productie vannbsp;folliculine.

Gedurende de zwangerschap worden eveneens hoogere eischen aan de bijschildklieren gesteld. Als bewijs hiervoor voert Hoffmann het toenemen van het parathormoon-gehalte in het bloed aan vanaf de 3e—4enbsp;maand der graviditeit. Tegen het einde van de graviditeit stijgt ook hetnbsp;calciumgehalte van het bloed, om naden partus weer tot de normale waardenbsp;terug te keeren. Seitz constateerde bij zwangeren in de laatste maandennbsp;dikwijls een verhoogde electrische prikkelbaarheid van de peripherenbsp;zenuwen. Kehrer nam bij 1/3 der zwangere vrouwen het symptoomnbsp;van Chvostek waar.

Uit deze waarnemingen zou men dus de gevolgtrekking kunnen maken, dat de bijschildklieren gedurende de graviditeit vaak ternauwernoodnbsp;aan de aan hun gestelde eischen kunnen voldoen. Evenals tijdens de menstruatie ziet men gedurende een graviditeit echter alleen dan tetanischenbsp;symptomen, wanneer de bijschildklieren reeds insufficient waren. (Adlernbsp;en Thaler). Volgens Holtz en Rossmann begint de graviditeitstetanienbsp;meestal eerst in de 4e maand van de zwangerschap, omdat dan aan denbsp;bijschildklieren hoogere eischen gesteld worden. Immers, vanaf de 4enbsp;maand begint de placenta follikelhormoon te produceeren en gaat hetnbsp;skelet van het embryo verkalken. Voor de regulatie van deze verkalkings-processen is veel parathormoon noodig, zoodat het ook begrijpelijk wordt,nbsp;waarom epileptische insulten in het verloop van een graviditeitstetanienbsp;meestal eerst in de 4e—5e maand van de zwangerschap optreden.

Uit den aard der zaak oefenen de vegetatieve centra een invloed uit op de werking van de bijschildklieren. In verband hiermede is de volgendenbsp;mededeeling van Sioli zeer interessant: Een man van ongeveer 28 jaarnbsp;krijgt steeds na het rooken van een sigaret een tetanischen krampaanval.nbsp;Bij onderzoek blijkt de calciumspiegel van het bloed steeds normaal tenbsp;zijn, evenals de electrische prikkelbaarheid van de periphere zenuwen.nbsp;De krampaanvallen treden niet op na hyperventilatie. Op grond van dezenbsp;bevindingen meent Sioli, dat bij deze patiënt de werking van de bijschildklieren normaal is en de tetanie waarschijnlijk een gevolg is van den toestand, waarin bepaalde deelen van het centrale zenuwstelsel verkeeren.nbsp;In hoeverre deze zienswijze juist is laten wij in het midden. Wij willennbsp;alleen opmerken, dat o.i. in een bepaald geval tetanie geen gevolg is vannbsp;bijschildklier-insufficiëntie, wanneer óók na toediening van parathormoon,nbsp;de tetanische verschijnselen blijven voortbestaan.

Freudenberg is van meening, dat in gevallen van tetanie met normale

27

bloedkalkwaarden, deze tetanie geen gevolg is van bijschildklierinsuffi-ciëntie, doch berust op constitutioneele eigenaardigheden, welke waarschijnlijk van hormonalen aard zijn. Ook de juistheid van deze opvatting is slechts dan bewezen, wanneer een specifiek anti-tetanische behandelingnbsp;geen succes heeft.

Teneinde een indruk te krijgen van den toestand, waarin de kalkstofwisseling op een bepaald oogenblik verkeert, zou dus bijnbsp;elke tetanie-patiënt de zuurgraad, de concentratie der calcium-ionennbsp;en het totale kalkgehalte van het bloed nagegaan moeten worden.nbsp;Tot nu toe beschikt men echter nog niet over een bruikbarenbsp;methode om de concentratie der calcium-ionen in het bloed vastnbsp;te stellen en indien het bloed voor onderzoek opgestuurd moetnbsp;worden, zal ook van een bepaling van den zuurgraad moeten wordennbsp;afgezien, zoodat men zich in het algemeen dus wel tevreden moetnbsp;stellen met het bepalen van het totale kalkgehalte van het bloed.nbsp;Dit onderzoek is niet gemakkelijk en indien hetzelfde bloed innbsp;3 laboratoria onderzocht wordt, krijgt men vaak 3 zeer verschillende uitkomsten. Men moet dus wel voorzichtig zijn met hetnbsp;maken van een gevolgtrekking uitsluitend aan de hand van denbsp;uitkomst van een enkel onderzoek.

De normale waarde van het calciumgehalte van het bloed wordt zeer verschillend aangegeven. Volgens Nothmann schommeltnbsp;deze tusschen 9 en 11 mg %; Hoesch geeft aan tusschen 9,6 ennbsp;10,8 mg %. Pampus daarentegen spreekt al van een hypocalcaemie,nbsp;wanneer de waarde van het calciumgehalte beneden 10 mg % ligt.nbsp;Hij vond deze lage waarden bij 30 % van de door hem onderzochtenbsp;tetanie-patiënten met epileptische insulten. Een sterkere dalingnbsp;wordt vooral waargenomen bij patiënten met post-operatievenbsp;tetanie; bij een waarde van 7 mg % treden meestal tetanischenbsp;krampen op. Bij de idiopathische tetanie wordt meermalen eennbsp;normaal of slechts iets verlaagd calciumgehalte van het bloed aangetroffen. Zooals wij reeds zagen, is bij tetanie, tengevolge vannbsp;zuurverlies (b.v. door braken bij pylorus stenose) de calciumspiegelnbsp;geheel normaal (Nothmann, Snapper). Merkwaardig is eveneens, dat noch het optreden van tetanische krampen, noch hetnbsp;voorkomen van epileptische insulten bij tetanie, gepaard behoeftnbsp;te gaan met een daling van den bloedkalkspiegel. In de aanvalperiodenbsp;ziet men soms een hypocalcaemie, terwijl tijdens de aanvallen

28

een normale waarde wordt gevonden. Vooral Hoesch heeft hier nadrukkelijk op gewezen.

Dit alles is zeer belangrijk, omdat herhaaldelijk de diagnose „tetaniequot; verworpen wordt, wanneer de calciumspiegel van hetnbsp;bloed normaal blijkt te zijn. Zoo zegt b.v. zelfs Shelling in zijnnbsp;monographic over tetanie, dat in gevallen, waar op het clinisch beeldnbsp;de differentiaal-diagnose: tetanische epilepsie of genuine epilepsienbsp;niet te stellen is, men de meeste zekerheid verkrijgt door chemischenbsp;analyse van het bloed. Volgens hem duidt een normale calciumspiegel op genuine epilepsie en pleit tegen tetanische epilepsie.nbsp;Hij vindt zelfs, dat het geen zin heeft om parathyreoid-hormoonnbsp;in te spuiten in gevallen van idiopathische epilepsie, waarbij geennbsp;hypocalcaemie bestaat.

Een tweede, zeer belangrijk symptoom van de tetanie is de verandering der electrische prikkelbaarheid van de periphere zenuwen. De electrische prikkelbaarheid kan nagegaan worden door gal-vanischen en faradischen stroom. Wanneer bij iemand de zenuwennbsp;worden onderzocht met galvanischen stroom, dan ziet men alleennbsp;een contractie van de geënerveerde spieren optreden bij hetnbsp;sluiten en verbreken van den stroom; al naar gelang de zenuwnbsp;geprikkeld wordt met de kathode of anode, ontstaat dus eennbsp;kathode-sluitings-contractie (K.S.C.), een kathode-openings-con-tractie (K.O.C.), een anode-sluitings-contractie (A.S.C.) en eennbsp;anode-openings-contractie (A.O.C.). Bij prikkeling van den nervusnbsp;Ulnaris treedt bij gezonde menschen de K.S.C. op bij 0,6—1,8 m.a.,nbsp;de A.S.C. bij 1,5—4 m.a., de A.O.C. bij 2,5—5 m.a., de K.O.C.nbsp;bij 8 of meer dan 8 m.a. (Nothmann). Voor de nervus Medianusnbsp;vindt Husler de volgende waarden: K.S.C. bij 0,4—2,2 m.a.,nbsp;A.S.C. bij 1,2—3 m.a., A.O.C. bij 2,3—5 m.a., K.O.C. bij meernbsp;dan 5 m.a. Soms treedt bij het doorgaan van den stroom een tetanus

') Het onderzoek van het calciumgehalte van de liquor-cerebro-spinalis heeft nneer een theoretische dan practische beteekenis, en wordt uit diagnostischnbsp;oogpunt zelden verricht bij tetanie-patiënten.

De verlaging van den liquor- en den bloedkalkspiegel loopen namelijk allerminst parallel. Terwijl bij tetanie-patiënten het calciumgehalte van het bloed daalt,nbsp;is dit in zeer geringe mate het geval met het calciumgehalte van de liquor.nbsp;Hierbij komt nog, dat voor dit onderzoek een tamelijk groote hoeveelheidnbsp;liquor noodig is, zoodat policlinische controles uitgesloten zijn.

29

op: K.S.T. Wanneer dit geschiedt b.v. bij 6 m.a. en de K.O.C. treedt eerst op bij 8 m.a., dan is deze laatste dus niet te bepalen.nbsp;De prikkel-electrode moet daar geplaatst worden, waar de zenuwennbsp;dicht onder de huid loopen, dus bij onderzoek van de nervusnbsp;Ulnaris boven de sulcus ulnaris en bij onderzoek van de nervusnbsp;Medianus boven het handwortelgewricht. De indifferente-electrodenbsp;kan men het beste in den nek van de onderzochte plaatsen.

Bij het bepalen van de electrische prikkelbaarheid is het van groot belang, goed op de hoogte te zijn met de verschillende eigenaardigheden, welke zich gedurende het onderzoek kunnen voordoen. Vooral Romer heeft hierop den nadruk gelegd. Wanneer,nbsp;volgens hem, bij iemand de electrische prikkelbaarheid nagegaannbsp;wordt en het onderzoek wordt even later herhaald, dan is dennbsp;tweeden keer vaak een veel sterkeren stroom noodig om contractienbsp;te verkrijgen; tijdens het onderzoek neemt de electrische prikkelbaarheid dus af. Aan den anderen kant ziet men soms, wanneernbsp;in een bepaald geval een K.O.C. optreedt bij 12 m.a. en men laatnbsp;dezen stroom van 12 m.a. eenigen tijd doorgaan om hem daarnanbsp;langzaam in sterkte te doen verminderen, ten slotte nog eennbsp;K.O.C. optreden bij 8 m.a. Zoo kan het dus voorkomen, dat bijnbsp;11 m.a. nog geen K.O.C. optreedt en men de stroomsterktenbsp;wegens de pijn niet hooger kan opvoeren, terwijl de K.O.C. doornbsp;een stroom van 8 m.a. verkregen kan worden. Volgens Kramernbsp;moet de oorzaak van deze verschijnselen gezocht worden in eennbsp;veranderen van den weerstand tijdens het doorgaan van dennbsp;electrischen stroom. Waarschijnlijk neemt eerst de weerstand toenbsp;om daarna af te nemen.

Gildemeister veronderstelt dat de verandering van weerstand een gevolg is van polarisatie, zoodat de doorgaande stroom verzwaktnbsp;wordt door een tegenstroom. De polarisatie treedt in de eerstenbsp;plaats in de huid op. Het is duidelijk, dat men tengevolge vannbsp;weerstandsveranderingen gemakkelijk komt tot het maken vannbsp;een verkeerde gevolgtrekking. Om deze bezwaren te ondervangen,nbsp;raadt Gildemeister het inschakelen van een hoogen weerstandnbsp;(5000 Ohm) aan, terwijl dan tevens een hoogere klemspanningnbsp;gebruikt moet worden. Freise en Schimmelpfeng toondennbsp;aan, dat, wanneer volgens deze methode de electrische prikkel-

30

baarheid nagegaan wordt, men ook geen last heeft van den steeds wisselenden weerstand welke als gevolg van het niet stijf genoegnbsp;aandrukken der prikkel-electrode op de huid kan voorkomen.nbsp;Dit is vooral van belang bij het onderzoek van kinderen, die nietnbsp;stil liggen. Ook de weerstandsveranderingen in de huid, tengevolgenbsp;van thermische en chemische invloeden, spelen dan geen rol meer.nbsp;Uitvoerige onderzoekingen over den invloed van leeftijd, geslacht,nbsp;voedselopname, enz. op de electrische prikkelbaarheid zijn verrichtnbsp;door Romer. Bij eenzelfde persoon bleken slechts geringe schommelingen voor te komen en een invloed van voedselopname wasnbsp;niet aan te toonen. Normale individuen vertoonden rechts ennbsp;links steeds een vrijwel gelijke prikkelbaarheid. In verband metnbsp;den leeftijd komen slechts geringe verschillen voor. Bij jongerenbsp;personen was de electrische prikkelbaarheid iets grooter dan bijnbsp;menschen van middelbaren leeftijd; op ouderen leeftijd nam denbsp;prikkelbaarheid af^). Meestal was de electrische prikkelbaarheidnbsp;bij mannen iets minder sterk dan bij vrouwen, bij mannen tradnbsp;de K.O.C. bij gemiddeld 9 m.a. op, bij vrouwen bij 6,6 m.a.nbsp;Behalve een groot aantal normale personen onderzocht Romernbsp;zeer veel epileptici. Hij vond bij deze patiënten steeds eenzelfdenbsp;electrische prikkelbaarheid, onverschillig of zij vlak voor of nanbsp;een insult, of wel in een vrij interval onderzocht werden. Hetnbsp;aantal insulten was evenmin van invloed. Ook een bepaalde therapienbsp;met broom, luminal, lacto-vegetabiel dieet, enz. veranderde denbsp;electrische prikkelbaarheid niet.

Zooals in het voorgaande reeds is opgemerkt, is bij tetanie-patiënten de electrische prikkelbaarheid van de zenuwen veranderd. Er isnbsp;een veel geringere stroomsterkte noodig om een contractie tenbsp;verkrijgen; zoo treedt de K.O.C. reeds op bij een stroom vannbsp;5 m.a., of lager. Eveneens vinden de andere contracties reeds bijnbsp;een minder sterken stroom plaats. Men vindt b.v. een K.S.C. bijnbsp;0|1 m.a., A.S.C. bij 0,5—1,5 m.a., terwijl de A.O.C. vaak bij eennbsp;lageren stroom optreedt dan de A.S.C.; dan heeft er een z.g.

Volgens Mann en Thiemich is de electrische prikkelbaarheid tot den leeftijd van 8 weken zeer gering, daarna neemt deze langzaam toe, echternbsp;eerst na het 2e jaar is de prikkelbaarheid gelijk aan die, welke bij volwassenen gevonden wordt.

31

omkeering der contractieformule plaats. Af en toe treedt de K.S.T. reeds op bij 1,5—2,5 m.a., zoodat dan een bepaling vannbsp;de K.O.C. niet mogelijk is. Merkwaardig is, dat de K.S.C. somsnbsp;bij normale stroomsterkte kan opgewekt worden, zoodat dannbsp;voor het verkrijgen der K.S.C. en der K.O.C. dezelfde stroomsterkte noodig is.

Welke diagnostische beteekenis mag nu aan het vaststellen van een verhoogde electrische prikkelbaarheid en een omkeering vannbsp;de contractie-formule worden toegeschreven?

Volgens vele onderzoekers (Thiemich, Curschmann, Romer, Husler, Nothmann, Hirschl, Kalischer) wordt een K.O.C.nbsp;bij minder dan 5 m.a. alleen gevonden bij tetanie-patiënten ennbsp;komt bij geen enkele andere ziekte voor. Vindt men dus eennbsp;K.O.C. bij minder dan 5 m.a., dan zou dit zeker op tetanie duiden.nbsp;Hoesch, Kalischer, Nothmann e. a. wijzen er op, dat denbsp;electrische prikkelbaarheid bij tetanie-patiënten niet steedsnbsp;constant is en sterk kan schommelen tusschen normaal en abnormaal,nbsp;zoodat dus een herhaald onderzoek gewenscht is. Nothmann b.v.nbsp;zag in sommige gevallen het symptoom van Erb geheel ontbreken,nbsp;terwijl hij onmiddellijk na de krampaanvallen bij enkele tetanie-patiënten steeds een normale electrische prikkelbaarheid vond.nbsp;Anderzijds wordt wel eens een sterke electrische prikkelbaarheidnbsp;geconstateerd, zonder dat er verdere symptomen van tetanienbsp;aanwezig zijn. Ook moet, volgens Hoesch, steeds beiderzijds denbsp;nervus Ulnaris en Medianus onderzocht worden. Er komennbsp;namelijk gevallen voor, waarbij de verhoogde electrische prikkelbaarheid slechts aan een kant aanwezig is, terwijl het ook langnbsp;geen uitzondering is, dat een tetanische prikkelbaarheid vannbsp;slechts een zenuw aangetroffen wordt.

Slechts enkele onderzoekers zijn van meening, dat een verhooging van de electrische prikkelbaarheid niet kenmerkend is voor tetanie.nbsp;Zoo deelt Mann mede, bij 25—30 % van de door hem onderzochtenbsp;epileptici een positief symptoom van Erb te hebben gevonden,nbsp;terwijl het niet aannemelijk was, dat de onderzochte patiëntennbsp;aan tetanie zouden lijden.

Kalischer kon echter deze uitkomsten niet bevestigen, hij stelde steeds een normale electrische prikkelbaarheid vast bij de door

32

hem onderzochte patiënten. Ook Hoesch is van meening, dat een K.O.C. bij een stroom van minder dan 5 m.a. geen absoluutnbsp;bewijs is voor het aanwezig zijn van tetanie. Zoo vond hij o.a.nbsp;bij 50 ulcus-patiënten in 46 % van de gevallen een tetanischenbsp;prikkelbaarheid en ook zou bij zware longtuberculose soms eennbsp;verhoogde prikkelbaarheid voorkomen. Volgens Noth man n heeftnbsp;men echter in deze gevallen te doen met een tetanie, welke hetnbsp;gevolg is van beschadiging der bijschildkiieren door de tuberculose.nbsp;Welke beteekenis heeft het vaststellen van een omkeering van denbsp;contractieformule? Volgens Thiemich is het optreden van denbsp;A.O.C. bij een lageren stroom dan de A.S.C. wel karakteristieknbsp;voor tetanie, maar niet bewijzend. Ook Romer is deze meeningnbsp;toegedaan; hij zegt: al wekt men eerder een A.O.C. op dan eennbsp;A.S.C., en men vindt een K.O.C. bij meer dan 5 m.a., b.v. eerstnbsp;bij 10 m.a., dan kan toch moeilijk van een tetanische prikkelbaarheid gesproken worden. Hij kon ook aan de hand vannbsp;450—500 eigen onderzoekingen de meening van sommigen nietnbsp;bevestigen, dat het optreden van een A.O.C. bij minder dannbsp;3 m.a. bewijzend zou zijn voor tetanie, ook ai treedt de K.O.C.nbsp;eerst op bij een hoogeren stroom dan 5 m.a. De opvatting vannbsp;enkele onderzoekers, volgens welke het optreden van een A.O.C.nbsp;bij een stroom, lager dan 5 m.a., op een lichte, maar toch pathologische verhoogde prikkelbaarheid zou wijzen geldt, volgensnbsp;Husler, alleen voor kinderen beneden het 4e levensjaar.

Het onderzoek naar de electrische prikkelbaarheid metfaradischen stroom vindt weinig toepassing. Deze methode biedt het voordeel,nbsp;dat men niets met weerstandsveranderingen te maken heeft,nbsp;maar een groot bezwaar is, niet precies te kunnen bepalen hoenbsp;sterk de verbruikte stroom is; hiervoor bestaat tot nu toe geennbsp;apparaat, dat eenvoudig en nauwkeurig genoeg is (Kramer).nbsp;Wel kan bij eenzijdige aandoeningen een vergelijking gemaaktnbsp;¦worden tusschen den gezonden en den zieken kant, maar bij dubbelzijdige afwijkingen ontbreekt dan elke controlemogelijkheid.

Ten slotte zij nog op een derde methode van onderzoek gewezen, ti.l. de bepaling van de chronaxie; deze is bij tetanie-patiënten

33

verlengd. De chronaxiebepaling biedt evenwel geen voordeelen boven het gewone onderzoek met galvanischen stroom. Volgensnbsp;Kramer komt bij tetanie wel steeds een verlenging van denbsp;chronaxie voor, maar bij de latente tetanie is de chronaxiewaardenbsp;zeer wisselend en volgt het ziekteverloop niet zoo goed als denbsp;rheobase. Uit diagnostisch oogpunt is daarom de bepaling dernbsp;chronaxie niet aan te bevelen (Holtz, Kramer).

Zeer belangrijk voor de diagnostiek is ook het tetanisch cataract. Reeds in 1895 wees Wettendorfer op het voorkomen van cataractnbsp;bij tetanie. Toch wordt slechts in enkele publicaties (Frankl.nbsp;Hochwart, Hirschl, Redlich en Curschmann) meldingnbsp;gemaakt van een cataract, hetwelk bij tetanie-patiënten gevondennbsp;werd. Geen van de bovengenoemde schrijvers gebruikte echternbsp;de aanwezigheid van een cataract voor het stellen van de diagnosenbsp;tetanie; waarschijnlijk, omdat zij deze reeds op grond van anderenbsp;verschijnselen gesteld hadden. Hoesch is eigenlijk de eerste, dienbsp;beweerd heeft de diagnose tetanie te kunnen stellen, uitsluitendnbsp;op de aanwezigheid van een tetanisch cataract, speciaal in gevallennbsp;waarbij de andere tetanie-symptomen weinig duidelijk zijn of welnbsp;geheel ontbreken. Ook Purtscher vestigt nadrukkelijk de aandacht op de beteekenis van het lensonderzoek, temeer daar innbsp;een vrij interval al de andere methoden van onderzoek vaak geennbsp;bijzonderheden opleveren. Algemeen wordt een waarschijnlijkenbsp;samenhang aangenomen tusschen het ontstaan van een tetanischnbsp;cataract en de hypocalcaemie (Meesmann). Bij de manifestenbsp;idiopathische en post-operatieve tetanie schijnt het cataract bijnanbsp;als regel aanwezig te zijn, zelden worden bij patiënten met langdurige hypocalcaemie nog heldere lenzen gevonden.nbsp;Herhaaldelijk heeft men, zoowel bij den mensch als bij het dier,nbsp;enkele dagen na wegname van de bijschildklieren, lenstroebelingennbsp;waargenomen. Hoesch vond bij 16 lijders aan post-operatievenbsp;tetanie slechts 3 patiënten met geheel normale lenzen. Van denbsp;24 patiënten met idiopathische tetanie hadden 6 heldere lenzen.nbsp;Volgens Meesmann is het niet bekend, hoe vaak een cataractnbsp;voorkomt in gevallen van lichte bijschildklierinsufficiëntie. Pampusnbsp;onderzocht 51 lijders aan tetanische epilepsie. In 35,3 % van de

34

gevallen vond hij een tetanisch cataract, bij 47 % was een sterke streep of vlekvormige troebeling in de ouderdomskern aanwezig,nbsp;terwijl 17,7 % heldere lenzen had.

Het is niet zeker, of een tetanisch cataract ook voorkomt bij een kind, dat aan spasmophilie lijdt of geleden heeft (Husler).nbsp;Volgens Hoesch nemen sommigen aan, dat behalve hypocalcaemie,nbsp;ook krampaanvallen noodig zijn voor het ontwikkelen van eennbsp;cataract. Experimenteel is dit door Goldmann bevestigd metnbsp;proeven op ratten en honden, waarbij hij dan alleen staarvormingnbsp;zag optreden, als de dieren krampen hadden gehad. Volgensnbsp;Meesmann schijnt dit echter voor den mensch niet te gelden,nbsp;en kan het cataract ook voorkomen zonder dat er van krampennbsp;sprake is geweest. Daarentegen zag Hoesch vaker lensveranderingen bij tetanische epilepsie dan bij tetanie zonder epileptischenbsp;insulten.

Het lensonderzoek moet verricht worden volgens de eischen van de moderne oogheelkunde, d. w. z. met behulp van een spleet-lamp met gefococeerd smallen bundel, terwijl de pupil maximaalnbsp;verwijd is door mydriatica. Slechts dan is het mogelijk, de geheelenbsp;lens systematisch te onderzoeken en de eerste troebelingen vastnbsp;te stellen.

Het beeld van het vol ontwikkelde cataracta tetanica is zelfs met het ongewapende oog te herkennen en wel als cataract, en ooknbsp;als cataracta tetanica. Daarentegen zijn de begintroebelingennbsp;nóch met focale belichting, nóch met een electrischen oogspiegelnbsp;bij doorlichting waar te nemen. Differentiaal-diagnostisch komtnbsp;ook de geroutineerde onderzoeker voor moeilijkheden te staan.nbsp;Dit speciaal bij het vaststellen van het beginnend cataracta tetanica,nbsp;omdat kleine, omschreven punt- of vlekvormige troebelingen, dienbsp;congenitaal zijn, in zeer vele lenzen voorkomen en niets hebbennbsp;uit te staan met het tetanisch cataract. Er moet derhalve wel geletnbsp;Worden op de plaats van de troebelingen en rekening gehoudennbsp;iTiet den groei van de lens. Omdat de lensvezels ontstaan uit hetnbsp;lensepitheel en dit tot in het senium voortduurt, worden denbsp;oudere vezellagen door de nieuwgevormde van hun oorspronkelijkenbsp;ligging onder het lenskapsel verdrongen en naar de lenskernnbsp;verplaatst. Ondergaat een nieuwgevormde zone van lensvezels

35

een alteratie, b.v. door temporaire hypocalcaemie, dan ontstaan de hierna nader te omschrijven troebelingen, die met deze zónenbsp;centraalwaarts verplaatst worden. Zoodoende is het mogelijknbsp;aan de hand van den afstand, welke tusschen het kapsel en denbsp;troebelingen ligt, een schatting te maken omtrent het tijdstipnbsp;v/aarop de laatste ontstaan zijn en dus uit te maken, wanneer denbsp;hypocalcaemie voor het eerst optrad. Het wordt echter onmogelijknbsp;nog te zeggen, of de troebelingen aangeboren of verworven zijn,nbsp;indien de tijd tusschen het ontstaan van de troebelingen en hetnbsp;oogenblik van onderzoek zeer groot is. Hoe ouder namelijk denbsp;zónes worden, hoe geringer hun onderlinge afstanden. Het isnbsp;betrekkelijk eenvoudig een schatting te maken of een subcapsulairenbsp;zóne 3—5 jaar geleden ontstaan is, maar het is bijna onmogelijknbsp;te zeggen, of een diepe corticale zóne 10 of 30 jaar oud is. Hierdoornbsp;zijn ook de moeilijkheden te verklaren, welke zich voordoen,nbsp;wanneer vastgesteld moet worden of een perinucleaire troebelings-zóne prae- of post-nataal ontstaan is.

Inmiddels zijn wij gekomen tot de beschrijving van het cataracta tetanica. Het beeld van het volontwikkelde cataracta tetanica isnbsp;het typische cataracta perinuclearis met de ruitertjes. Bij ditnbsp;cataract is de kern, en wel de embryonale en de foetale kern,nbsp;volkomen helder, alsook de ouderdomskern, voorzoover dezenbsp;ontwikkeld is. Op deze ouderdomskern volgt een troebele laag,nbsp;waarvan de troebelingen samengesteld zijn uit min of meer sneeuwvlokachtige, witte strepen, stippen of vlekken, waarbij de omschreven troebelingen van gelijken aard zijn en gelijke ligging hebben.nbsp;Verder peripheer, maar direct bij deze troebelingen aansluitend,nbsp;bevinden zich op den aequator streepvormige, groote troebelingen,nbsp;die elkaar in een hoek ontmoeten en als de beenen van een ruiternbsp;op de perinucleaire troebelingszóne zitten, de z.g. ruitertjes.nbsp;Het meest periphere deel van de schors is helder.

Naast deze typische cataracta perinuclearis vindt men bij menschen, die op een gegeven oogenblik aan tetanie gaan lijden, onmiddellijknbsp;onder den kapsel troebelingen in de jongste schorslagen. Ditnbsp;troebel worden geschiedt ook weer in den vorm van stippen ennbsp;vlekjes, welke allen in dezelfde laag liggen. Blijft de hypocalcaemienbsp;bestaan, dan nemen de troebelingen toe in extensiteit en intensiteit.

36

De laag, die het eerst troebel wordt, komt dieper te liggen en de volgende laag, die ook troebelingen vertoont, sluit bij de eerstenbsp;laag aan. Wisselen perioden van hypocalcaemie af met periodennbsp;van normale kalkstofwisseling, dan volgt op de troebele laag eennbsp;normale, heldere laag en het beeld wordt polimorph. Omdat denbsp;intensiteit en de extensiteit zeer uiteenloopend kunnen zijn,nbsp;moet op het bestaan van deze troebelingen zeer nauwkeurig geletnbsp;worden, daar anders gemakkelijk vergissingen kunnen plaats vindennbsp;met de reeds vermelde congenitale troebelingen. Ook de anderenbsp;exogene staarvormen van verschillende oorzaak kunnen aanvankelijk veel gelijken op het beginnend tetanisch cataract. Vooralnbsp;de differentieering tusschen het cataract bij myotonische dystrophienbsp;en het beginnend tetanisch cataract is niet mogelijk. Opgemerktnbsp;dient echter te worden, dat de frequentie van de niet tetanischenbsp;exogene lenstroebelingen niet heel groot is.

Er zij in dit verband op de onderzoekingen van Meesmann naar de verschijnselen van tetanie bij lijders aan cataracta coronaria gewezen. Hij vond bij een groot percentage een verhoogde electrische prikkelbaarheidnbsp;en een lichte hypocalcaemie. Hoewel Meesmann zelf zegt, dat zijn getallennbsp;te klein zijn, om vérstrekkende gevolgtrekkingen te maken, duiden dezenbsp;onderzoekingen toch op een waarschijnlijk verband tusschen het cataractanbsp;coronaria en een lichte tetanie.

Uit het bovenstaande wordt duidelijk, dat de diagnose cataracta tetanica geenszins gemakkelijk te stellen is en dat men ook tennbsp;opzichte van het negatieve resultaat van een onderzoek zeernbsp;critisch moet zijn. Volgens Meesmann komt het er echter nietnbsp;in de eerste plaats op aan, met de spleetlamp precies de diagnosenbsp;tetanisch cataract te stellen, maar voornamelijk om den exogenennbsp;vorm van de staar als zoodanig te herkennen en door verdernbsp;onderzoek de oorzaak op te sporen. Het verdient aanbeveling,nbsp;het spleetlamponderzoek op bepaalde tijden te herhalen en welnbsp;met intervallen, waarin men een nieuwe vorming van lensvezelsnbsp;kan veronderstellen, dus ongeveer om het half jaar. Verder is hetnbsp;raadzaam om den onderzoekenden oogarts niet in te lichtennbsp;omtrent het al of niet vermoeden van een tetanie.

Samenvattend kan dus gezegd worden: De aanwezigheid van oen tetanisch cataract bewijst, dat de patiënt lijdende is aan tetanie.

37

of wel vroeger aan deze ziekte heeft geleden. Wanneer het cataract niet te oud is, kan zelfs met een zekere nauwkeurigheid gezegdnbsp;worden, wanneer de patiënt een hypocalcaemischen toestand heeftnbsp;doorgemaakt. Is het cataract niet uitgesproken en bestaat mogelijknbsp;een andere exogene staar, dan moeten anamnestisch en doornbsp;onderzoek verschillende gegevens worden opgespoord, welke onsnbsp;de zekerheid verschaffen, dat de patiënt aan tetanie geleden heeftnbsp;of nog aan deze ziekte lijdende is.

Hoesch stelt als eisch om alle epileptici met de spleetlamp te onderzoeken. Wordt de diagnose „exogene staar” gesteld, welkenbsp;staar niet verder te differentieeren is, dan moet aan de mogelijkheidnbsp;van tetanische epilepsie gedacht worden.

In het kort worden thans nog enkele andere symptomen van de tetanie besproken. Allereerst het symptoom van Trousseau.nbsp;Volgens Kalischer komt dit symptoom uitsluitend voor bijnbsp;tetanie, bij andere ziekten wordt het niet gezien. Is het dus aanwezig, dan wijst dit op het bestaan van tetanie (Redlich). Bij denbsp;latente tetanie is het vaak negatief, in gevallen van manifestenbsp;tetanie vrijwel steeds positief. Een negatieve Trousseau sluit echternbsp;tetanie niet uit (Nothmann).

Te veel waarde wordt in het algemeen gehecht aan het symptoom van Chvostek. Het is gebleken, dat het behalve bij tetanie ooknbsp;voorkomt bij andere ziekten. Zoo vond Redlich het o.a. positiefnbsp;bij epileptici, dementia praecox en neurasthenie: Nothmann bijnbsp;hysterie en epilepsie. Schlesinger vond meermalen een positiefnbsp;symptoom van Ch voste k bij patiënten met ernstige longtuber-culose. Pampus doet mededeeling van het ontbreken van hetnbsp;Chvostek-symptoom bij 23 % der door hem onderzochte tetanie-lijders. Dus noch de aanwezigheid, noch het ontbreken van hetnbsp;symptoom van Chvostek zegt iets over het al of niet bestaan vannbsp;een tetanie. Merkwaardig is echter, dat in streken waar veelnbsp;tetanie voorkomt, bij veel menschen, die niet lijdende zijn aannbsp;deze ziekte, een zwak positief symptoom van Chvostek gevonden wordt, terwijl men dit symptoom in andere streken nietnbsp;waarneemt (Nothmann).

Soms hebben de tetanie-patiënten klachten over brokkelige nagels

38

en haaruitval. Bij onderzoek vindt men af en toe ook email-hypo-plasie van het gebit. Voor de diagnostiek is het aanwezig zijn v^n deze ectodermale afwijkingen niet erg belangrijk. Brokkeligenbsp;nagels en haaruitval komen ook voor bij andere ziekten, b.v. bijnbsp;myxoedeem. In hoeverre email-hypoplasie een gevolg is vannbsp;bijschildklier-insufficiëntie, dan wel van een doorgemaakte rachitis,nbsp;is een nog onopgeloste vraag (Husler).

Van meer belang zijn de veranderingen van het electrocardiogram, welke men als regel vindt bij tetanie-patiënten met een sterknbsp;verlaagd calciumgehalte van het bloed, dus voornamelijk bij denbsp;parathyreoprive tetanie. Er wordt dan een verlenging van dennbsp;Q.T.-tijd gevonden; deze is des te langer naarmate de calciumspiegelnbsp;van het bloed daalt (Hoesch). Volgens Van Dorp is de Q.T.-tijdnbsp;steeds verlengd, onafhankelijk van de aetiologie der tetanie.nbsp;Interessant is in dit verband een mededeeling van Fernbach ennbsp;Szandanyi. Zij beschrijven een patiënt met epileptische insulten,nbsp;die bij onderzoek een verlengden Q.T.-tijd vertoonde, waardoornbsp;de tetanie als oorzaak voor de epilepsie werd ontdekt. Volgensnbsp;hen wijst een verlenging van den Q.T.-tijd op een hartspierbescha-diging en komt o.a. voor bij kinine- en phosphor-vergiftiging,nbsp;hypocalcaemie en hartspierveranderingen. De oorzaak voor denbsp;veranderingen in het electrocardiogram zoeken zij in een pathologisch functionneeren van de hartspier, als gevolg van ionen-ver-schuiving, voedings- en stofwisselingsstoornissen. Een belangrijkenbsp;rol speelt o.a. de individueele aanleg en de instelling van hetnbsp;vegetatieve zenuwstelsel en de arbeid die van het hart gevergdnbsp;wordt. Dit verklaart, waarom men dit verschijnsel niet bij allenbsp;tetanie-patiënten ziet.

Op grond van welke symptomen mag nu de diagnose tetanie gesteld worden?

Volgens Hoesch mag met zekerheid het bestaan van een tetanie aangenomen worden, wanneer van de drie belangrijkste symptomen: de verlaging van den calciumspiegel van het bloed, eennbsp;tetanisch cataract en verhoogde electrische prikkelbaarheid vannbsp;de periphere zenuwen, er twee aanwezig zijn, dus een cataractnbsp;en een verlaagd calciumgehalte van het bloed; een cataract en

39

verhoogde electrische prikkelbaarheid van de periphere zenuwen of verhoogde electrische prikkelbaarheid en een verlaagdenbsp;bloedkalkspiegel.

Indien echter een verhoogde electrische prikkelbaarheid van de zenuwen alleen voorkomt bij tetanie, zooals verschillende onderzoekers beweren, dan zou dus alleen op het aanwezig zijn van ditnbsp;symptoom de diagnose tetanie gesteld mogen worden. Ook eennbsp;duidelijke verlaging van het bloedcalciumgehalte wijst met grootenbsp;zekerheid op het bestaan van een tetanie, daar dit verschijnselnbsp;alleen bij tetanie voorkomt. Omgekeerd sluit, zooals uit hetnbsp;bovenstaande blijkt, een normale bloedkalkspiegel een tetanienbsp;niet uit. De aanwezigheid van een tetanie-staar zegt ons, dat denbsp;patiënt hetzij kort, hetzij lang geleden een tetanie doorgemaaktnbsp;heeft. Over het nog aanwezig zijn van de tetanie op het oogenbliknbsp;van onderzoek kan het oogheelkundig onderzoek niet met voldoende zekerheid een uitsluitsel geven. Wordt dus een tetanischnbsp;cataract gevonden, dan moet men zoeken naar andere symptomennbsp;om uit te maken of de patiënt op het oogenblik van onderzoeknbsp;aan tetanie lijdende is.

Alles tezamen genomen kan dus gezegd worden, dat wanneer stelselmatig bij alle epilepsie-lijders de electrische prikkelbaarheidnbsp;van de periphere zenuwen nagegaan wordt, het calciumgehaltenbsp;van het bloed bepaald en de lenzen met de spleetlamp onderzochtnbsp;worden, men zeker bij die patiënten, bij wie de insulten wellichtnbsp;een symptoom van de tetanie zijn, de oorzaak kan opsporen.nbsp;Slechts indien herhaalde onderzoekingen steeds een negatiefnbsp;resultaat opleveren, mag de tetanie als oorzaak voor de epilepsienbsp;uitgesloten worden. Het afdoende bewijs, dat de insulten eennbsp;symptoom zijn van de tetanie, is echter uit den aard der zaaknbsp;eerst dan geleverd, wanneer na het instellen van een anti-tetanische behandeling, de insulten wegblijven.

Uit het voorafgaande volgt ook, dat slechts die onderzoekingen naar het verband tetanie-epilepsie waarde hebben, welke aan de verschillende eischen van een nauwkeurig onderzoek hebben voldaan.nbsp;Maar al te vaak is dit niet het geval. Ter illustratie zij gewezennbsp;op de herhaaldelijk aangehaalde publicaties van Sachs en Schou.nbsp;Sachs b.v. verwerpt een verband tusschen tetanie en epilepsie,

40

daar hij bij een groot aantal epileptici geen tetanische verschijnselen vond. Bij dit onderzoek werd speciaal gelet op eventueele misvormingen van het gebit en het voorkomen van de symptomennbsp;van Chvostek en Trousseau. Verder werd de kalkspiegel van hetnbsp;bloed bepaald en de lens onderzocht, echter niet met een spleet-lamp. De electrische prikkelbaarheid van de periphere zenuwennbsp;werd niet nagegaan.

Ook Schou gelooft niet aan het voorkomen van epilepsie als symptoom van tetanie. Van de 500 epileptici, welke hij onderzocht,nbsp;vertoonde slechts 20 % een positief symptoom van Chvostek.nbsp;Het bloedkalkgehalte was steeds normaal. Hyperventilatie, 117 keernbsp;toegepast bij 94 patiënten, gaf slechts bij 12 een epileptisch insult,nbsp;doch tetanische verschijnselen werden niet waargenomen. Hetnbsp;oogonderzoek met de spleetlamp en het electrisch onderzoeknbsp;der periphere zenuwen werd niet verricht. Men ziet dus dat denbsp;onderzoekingen van Sachs en Schou niet aan de eischen van hetnbsp;moderne onderzoek voldoen, zoodat de door hen gemaaktenbsp;gevolgtrekkingen nogal aanvechtbaar zijn.

Alvorens dit hoofdstuk te beëindigen zij nog op het volgende gewezen;

Het komt herhaaldelijk voor, dat epilepsie-patiënten tijdens de observatie in een cliniek geen insulten vertoonen. Om dan eennbsp;voorstelling te krijgen omtrent den aard en het verloop der insulten,nbsp;is men wel aangewezen op de mededeelingen van de familie, welkenbsp;in den regel niet altijd even betrouwbaar zijn. Teneinde dit bezwaarnbsp;te ondervangen zijn verschillende methoden bedacht om de insultennbsp;te provoceeren. Het is dan mogelijk de patiënt op een bepaaldnbsp;oogenblik een insult te laten krijgen en het verloop hiervan nanbsp;te gaan.

Behalve dat op deze wijze de insulten a. z. d. bestudeerd kunnen worden, is gebleken, dat de provocatie-method en ook een differen-tiaal-diagnostische waarde hebben. In verband met de differentiaal-diagnostiek tetanische epilepsie of genuine epilepsie zijn belangrijke proefnemingen genomen met twee provocatie-methoden, n.l.nbsp;de hyperventilatie en het injicieeren van cardiazol intraveneus.nbsp;Eerst volgt de bespreking van de hyperventilatie.

41

Wanneer gezonde menschen eenigen tijd hyperventileeren, dan vertoonen deze soms, ten gevolge van de intredende alkalose,nbsp;lichte tetanische verschijnselen: paraesthesiën en dergelijke. Bijnbsp;lijders aan latente tetanie treden dan vaak manifeste tetanischenbsp;verschijnselen op. Laat men een patiënt met tetanische epilepsienbsp;hyperventileeren, dan krijgt hij dikwijls een of meerdere epileptische insulten. Dat deze insulten een symptoom zijn van denbsp;tetanie volgt hieruit, dat deze niet optreden, wanneer de patiëntnbsp;van te voren behandeld is met A.T.10 (Hoesch). Wanneer nanbsp;hyperventilatie een insult optreedt, wil dit echter nog niet zeggen,nbsp;dat de patiënt aan tetanische epilepsie lijdende is, want ook bijnbsp;patiënten met genuine epilepsie komen vaak na hyperventilatienbsp;insulten voor. Foerster b.v. deelt mede, bij 45 lijders aan genuinenbsp;epilepsie in 55,5 % van de gevallen na hyperventilatie insultennbsp;te hebben waargenomen. Dergelijke ervaringen zijn ook doornbsp;anderen beschreven (Krisch, Schou, Janz, Pampus). Voor denbsp;differentiaal-diagnostiek: genuine epilepsie of tetanische epilepsienbsp;heeft dus de hyperventilatie geen beteekenis. Hetzelfde geldt ooknbsp;voor de provocatiemethode met cardiazol.

Door snelle intraveneuze injectie met cardiazol kunnen bij de meeste menschen epileptische insulten opgewekt worden. Langennbsp;tijd heeft men gemeend, dat de hiervoor benoodigde dosis cardiazolnbsp;bij de lijders aan genuine epilepsie kleiner is dan bij gezondenbsp;menschen(Schönmehl, Stern). Ook is herhaaldelijk nagegaan,nbsp;of de neiging tot het optreden van insulten na een cardiazol-injectie,nbsp;bij lijders aan genuine epilepsie en tetanische epilepsie dezelfde is,nbsp;dan wel, of er misschien een duidelijk verschil aanwezig is in denbsp;benoodigde hoeveelheid cardiazol.

Uit zeer vele onderzoekingen is gebleken, dat de differentiaal-diagnostische waarde van het cardiazol als provocatiemiddel overschat is. De neiging tot het krijgen van epileptische insultennbsp;na een cardiazol-injectie is namelijk niet constant, hetgeen geldtnbsp;zoowel voor de gezonde individuen als voor de lijders aan genuinenbsp;of tetanische epilepsie. De eene dag volgt na een cardiazol-injectienbsp;geen insult, terwijl eenige dagen later met dezelfde dosis cardiazol,nbsp;bij dezelfde patiënt wel een insult is op te wekken.

Daarom is deze methode als differentiaal-diagnostisch hulpmiddel

42

door velen verlaten (Hoesch, Pampus, Janz, Stauder, Steinau-Steinrück i).

3. De pathogenese.

Zooals uit het voorafgaande blijkt wordt tegenwoordig door de meeste onderzoekers een oorzakelijk verband aangenomennbsp;tusschen de tetanie en de epileptische insulten, welke soms in hetnbsp;verloop van de tetanie voorkomen. Dat dit verband bestaat volgtnbsp;uit het feit, dat nu en dan epileptische insulten optreden bijnbsp;tetanie-patiënten, bij wie vroeger geen sprake was van epilepsie,nbsp;terwijl met de genezing van de tetanie ook de insulten wegblijven.nbsp;Slechts enkele schrijvers o.a. Husler, meenen in deze gevallennbsp;te doen te hebben met een toevallige combinatie van twee ziekten.nbsp;Over de wijze waarop bij tetanie de epileptische insulten tot standnbsp;komen, loopen de meeningen nogal uiteen. Frankl. Hochwartnbsp;veronderstelde de bij tetanie voorkomende epilepsie als een gevolgnbsp;van veranderingen in cerebro. Saiz meent, dat bij tetanie bepaalde stoffen in het bloed circuleeren, die nu eens op de periferenbsp;zenuwen inwerken en tetanische krampen opwekken, dan weernbsp;de corticale cellen prikkelen, waardoor epileptische insulten tenbsp;voorschijn worden geroepen.

Ook Curschmann nam aanvankelijk een stoornis in de interne secretie aan, waardoor een intoxicatie zou ontstaan. Werken denbsp;toxinen in op de periphere zenuwen, dan treden tetanische krampennbsp;op; werken zij in op de cortex cerebri, dan komen epileptischenbsp;insulten voor. Toen naderhand ontdekt was, welk een belangrijkenbsp;rol de veranderde kalkstofwisseling bij tetanie speeit, veronderstelde Curschmann, dat de epilepsie een gevolg zou kunnen zijnnbsp;van kalk-onttrekking aan de hersenen. Deze kalkverarming zounbsp;als prikkel werken en als gevolg epileptische insulten opwekken.

In den allerlaatsten tijd is deze methode echter weer meer in gebruik gekomen sinds gebleken is, dat met behulp van de z.g.n. film-analyse (Lede-boer) de gelegenheid bestaat, de opgewekte aanvallen nauwkeurig te be-studeeren. Het is zoodoende mogelijk geworden, focale aanvallen als zoodanignbsp;in een zeer vroegtijdig stadium te herkennen en de gewenschte therapeutische maatregelen te nemen. Voor nadere bijzonderheden zij verwezen naarnbsp;de desbetreffende literatuur.

43

Een dergelijke zienswijze wordt ook ontwikkeld door Romer. Volgens hem zou bij tetanie, door vermindering van het kalkgehaltenbsp;van de hersenschors, deze in prikkelbaarheid toenemen, waardoornbsp;gemakkelijk epileptische insulten optreden i). Redlich vindt hetnbsp;merkwaardig, dat de epilepsie zich vaak eerst uit, wanneer denbsp;tetanie al eenigen tijd bestaan heeft. Vooral valt dit op bij denbsp;post-operatieve tetanie en dit wijst er op, aldus Redlich, datnbsp;het waarschijnlijk niet zoozeer een tetanie-toxine is, welke doornbsp;prikkeling van de hersenschors epileptische insulten opwekt, dannbsp;wel dat er door wegname van een interne-secretie-klier eennbsp;verandering in de stofwisseling of in de functie der andere klierennbsp;met interne secretie tot stand is gekomen, welke dan maatgevendnbsp;zou zijn voor het optreden van epileptische insulten. Op welkenbsp;wijze men zich dit ,,maatgevend” moet voorstellen wordt doornbsp;Redlich niet verder aangegeven. Evenals Curschmann neemtnbsp;Redlich aan, dat waarschijnlijk ook degestoorde kalkstofwisselingnbsp;de prikkelbaarheid van het centrale zenuwstelsel beïnvloedt, alsnbsp;gevolg waarvan epileptische insulten kunnen voorkomen. Dat eennbsp;tetanische aanval soms overgaat in een epileptisch insult, wijstnbsp;volgens Redlich waarschijnlijk op een zekere overeenkomst innbsp;het verloop-mechanisme van de aanvallen. Bij de patiënten metnbsp;niet-post-operatieve tetanie vond Redlich nogal eens hereditairenbsp;momenten of symptomen, welke op cerebrale veranderingennbsp;wezen — facialis paresen, pathologische reflexen —, die volgensnbsp;hem ook wel een rol zullen spelen bij het tot stand komennbsp;van de epileptische insulten.

In dit verband is de meening van Frisch vermeldenswaard, volgens welke een nataal of post-nataal verkregen hersenhaard aanleidingnbsp;zou kunnen geven tot het optreden van krampen en eventueelnbsp;van epileptische insulten, wanneer de neiging tot het krijgen vannbsp;krampen verhoogd wordt, b.v. door intoxicatie of door tetanie.nbsp;Bolten gaat veel verder dan Redlich; hij ontkent zelfs eenignbsp;verband tusschen de tetanie en de epilepsie, en meent in deze

Interessant is in dit verband een mededeeling van Edmunds. Hij bepaalde het calciumgehalte van de hersenen bi] dieren, welke geruimen tijd aannbsp;parathyreoprive tetanie hadden geleden. Het calciumgehalte bleek tot opnbsp;de helft van het normale te zijn verminderd!

44

gevallen uitsluitend te maken te hebben met een toevallig samen voorkomen van twee ziekten, welke niets met elkaar hebben uitnbsp;te staan. Hij neemt een doorgemaakte meningo-encephalitis alsnbsp;oorzaak voor de epilepsie aan. Leest men namelijk de ziektegeschiedenissen, medegedeeld door Redlich,Luger, Schoenbornnbsp;en anderen nauwkeurig na, dan blijken bijna alle patiënten in hunnbsp;jeugd, tijdens een infectieziekte, cpnvulsies te hebben gehad ennbsp;werden bij onderzoek haardverschijnselen gevonden. Alleen innbsp;gevallen van epilepsie bij post-operatieve tetanie, aldus Bolten,nbsp;is de epilepsie een gevolg van de veranderingen der interne secretie.nbsp;Van belang vindt hij echter, dat bij de operatie niet alleen denbsp;bijschildklieren, maar ook de schildklier weggenomen wordt.nbsp;Hieraan wordt naar zijn meening te weinig aandacht geschonken.nbsp;Uitsluitend wegname of hypo-functie van de bijschildklieren heeftnbsp;alleen tetanie ten gevolge. Eerst door wegname of door verminderde functie van de schildklier èn de bijschildklieren wordennbsp;bepaalde auto-toxinen niet afgebroken, waardoor epilepsie optreedt. Eigenlijk ontkent Bolten dus het voorkomen van epilepsienbsp;als symptoom van tetanie.

De opvatting van Bolten is veel bestreden o.a. door Cu rsch mann. Deze deelt de ziektegeschiedenis van een patiënt mede, bij wienbsp;tijdens het verloop van een tetanie epileptische insulten werdennbsp;waargenomen. Onmiddellijk voor het optreden van de insultennbsp;nam de tetanie in heftigheid toe. Na het gebruik van kalkpraepa-raten bleven zoowel de tetanische als de epileptische aanvallen weg.nbsp;Cu rsch man n meent in dit geval een duidelijk bewijs te zien voornbsp;de tetanie als oorzaak der epilepsie, temeer, daar er bij onderzoeknbsp;geen afwijkingen te vinden waren, die op een beschadiging vannbsp;het cerebrum (als gevolg van een doorgemaakte meningo-encephalitis) wezen. Ook werden er geen verschijnselen gevonden vannbsp;hypo-functie van de bijschildklieren.

De tetanie-patiënten, welke Hoesch onderzocht, vertoonden veelvuldig vaso-motore verschijnselen, als: roode handen en voeten,nbsp;'tiigraine, angina pectoris. Naar aanleiding hiervan verondersteltnbsp;Hoesch, dat de epilepsie bij tetanie wellicht een gevolg zounbsp;kunnen zijn van vaatspasmen aan de convexiteit van het cerebrum.nbsp;Als bewijs voor de juistheid van zijn inzichten voert Hoesch aan,

45

dat na een specifiek anti-tetanische behandeling zoowel de vaso-motore verschijnselen, als de epileptische insulten verdwenen. Het herhaaldelijk optreden van vaatspasmen, waarvan een gestoorde voeding van de hersencellen een gevolg zou kunnen zijn,nbsp;zou op den duur irreparabele veranderingen kunnen veroorzaken,nbsp;welke op hun beurt weer de oorzaak kunnen worden voor denbsp;epileptische insulten. Op deze wijze is het dan ook begrijpelijk,nbsp;waarom in sommige gevallen van tetanische epilepsie door eennbsp;anti-tetanische behandeling de tetanie wei tot genezing wordtnbsp;gebracht, evenwel niet de epilepsie. Met deze theorie kan ooknbsp;het voorkomen van haard-symptomen bij tetanie verklaard worden,nbsp;namelijk door het optreden van gelocaliseerde spasmen. Zoonbsp;vond Hoesch bij een van zijn patiënten een voorbijgaandenbsp;stuwings-papil met sterk vernauwde retina-vaten; de pupilreactiesnbsp;waren traag, patiënt had tevens reuk- en smaakstoornissen.

Ook Meesmann nam soms visus-stoornissen waar bij tetanie-patiënten, waarvan de oorzaak niet in de lensveranderingen gelegen kon zijn en die het beste verklaard konden worden alsnbsp;gevolg van vaatspasmen in de retina of in de cuneus.

Behalve dat men zich afvraagt, op welke wijze bij tetanie de epileptische insulten tot stand komen, kan men zich de niet mindernbsp;belangrijke vraag voorleggen; Waarom krijgt de eene tetanie-patiënt wel, de andere geen epilepsie? Hoe is het te verklaren,nbsp;dat sommige patiënten met een zeer lichte tetanie herhaaldelijknbsp;epileptische insulten vertoonen, terwijl bij veel patiënten met eennbsp;zeer heftige post-operatieve tetanie nooit epileptische insultennbsp;worden waargenomen?

Curschmann veronderstelt de aanwezigheid van een zekere dispositie tot het krijgen van epileptische insulten. Deze veronderstelling is niet onaannemelijk, omdat men vaak bij meerderenbsp;leden eener familie tetanische epilepsie waarneemt. Hoesch b.v.nbsp;deelt mede, dat in bijna ^/g van de 36 door hem onderzochtenbsp;gevallen de tetanische epilepsie en de tetanie erfelijk was ^), of

*) Het familiair voorkomen van tetanie is reeds lang bekend, door verschillende schrijvers (Bauer, Iselin, Kehrer, Kocher, Schiffer) wordt hierop gewezen. Zoo beschrijft Schiffer een familie waarvan 5 kinderen in hunnbsp;eerste levensjaren aan tetanie leden. Kehrer wijst er op, dat de kinderennbsp;van tetanielijders vaak ook tetanie hebben. Leuchtenberg deelt mede, dat

46

er werden in de familie van de patiënten enkele personen gevonden, die leden aan het een of ander vaatkramplijden, zooals b.v. migraine.nbsp;De vraag blijft echter op welke wijze men zich deze dispositienbsp;zou moeten voorstellen. Curschmann geeft hiervan ook geennbsp;nadere uitwerking.

Roggenbau neemt aan, dat de epilepsie reeds latent aanwezig is en manifest wordt door een verhoogde prikkelbaarheid tennbsp;gevolge van tetanie. Een overeenkomstige zienswijze wordt doornbsp;Ewald naar voren gebracht. Ook spelen, volgens enkele schrijvers,nbsp;wellicht hereditaire momenten een rol, zoodat bij een tetanie-patiënt epilepsie optreedt, wanneer in de familie van de patiëntnbsp;genuine epilepsie voorkomt (Redlich).

Uitgebreide onderzoekingen over het voorkomen van genuine epilepsie in de familie van lijders aan tetanische epilepsie wordennbsp;thans verricht onder leiding van Sioli (medegedeeld doornbsp;Leuchtenberg).

Voor zoover ons bekend, zijn de uitkomsten van dit onderzoek nog niet gepubliceerd.

4. De pathologische anatomie.

Uitvoerig werd door Creutzfeldt het zenuwstelsel van de door Lange beschreven patiënte onderzocht. Deze patiënte leed aannbsp;post-operatieve tetanie en epilepsie, terwijl later een psychotischenbsp;toestand intrad. Hij vond een parenchym degeneratie, gepaardnbsp;gaande met een progressieve glia-reactie. De grootere parenchym-elementen vertoonden een troebele zwelling, de kleinere meernbsp;een sterke vervetting. Aan de ascylinders werden geen veranderingen waargenomen, de mergscheeden daarentegen waren vaaknbsp;spoelvormig gezwollen. In de vaatwanden werd een opeenhoopingnbsp;van afbraakproducten waargenomen. Vooral in de hersenschors,nbsp;de centra in het verlengde merg en in de kleine hersenen warennbsp;deze degeneratieve processen aanwezig; in mindere mate echter

in de meeste van de 48 door hem onderzochte stamboomen van lijders aan tetanie, herhaaldelijk bij meerdere leden teekenen van een latente tetanienbsp;konden worden aangetoond. Bij de kinderen kwam veel rachitis en spas-mophilie voor, de volwassenen hadden vaak maagdarmaandoeningen (ulcera),nbsp;hartbezwaren (angina pectoris), migraine, tuberculose.

47

in de stamgangliën, nucleus caudatus en nucleus lentiformus. De periphere zenuwen kleurden op vele plaatsen slecht, in de merg-scheeden waren duidelijk vacuolen te zien, de Schwannsche cellennbsp;bevatten veel vet en pigment. Creutzfeldt beschouwt dezenbsp;veranderingen als een reactie van het zenuwweefsel op toxischenbsp;processen. Dezelfde afwijkingen zijn volgens hem ook aangetroffennbsp;in het zenuwweefsel van patiënten, die niet aan tetanie leden.nbsp;Zij zijn dus niet kenmerkend voor een bepaalde ziekte. In hetnbsp;onderhavige geval neemt hij wegname van de schildklier en denbsp;bijschildklieren als oorzaak voor de veranderingen aan. Daar denbsp;veranderingen sterk uitgesproken waren in de grijze stof van denbsp;schors der groote hersenen, mag men deze, volgens hem, mogelijknbsp;in verband brengen met de psychose, waaraan patiënte leed.nbsp;Volgens Creutzfeldt is het ook aan andere onderzoekers nietnbsp;gelukt, om tetanie-kenmerkende afwijkingen in het zenuwweefselnbsp;aan te toonen. Allen vonden degeneratieve afwijkingen, naastnbsp;woekering van het gliaweefsel (Urechia en Elekes, Fuenfgeld,nbsp;Edmunds, Blum en Marx). Dezelfde veranderingen zijn ooknbsp;gevonden in het zenuwstelsel van katten, welke stierven aannbsp;guanidine tetanie (Nothmann, Urechia en Elekes).

Naast deze niet-specifieke degeneratieve processen zijn bij een aantal tetanie-patiënten zeer merkwaardige kalkafzettingen gevonden in het merg van de groote en kleine hersenen. Alvorensnbsp;hierop nader in te gaan, wordt in het kort besproken, hetgeennbsp;bekend is over de functie der verschillende deelen van het zenuwstelsel bij het tot stand komen van de tetanische verschijnselen.

Uit het dierexperiment is gebleken, dat de verhoogde galvanische prikkelbaarheid van peripheren aard is. Wanneer bij een dier, waarvan de bij-schiidklieren zijn weggenomen, het ruggemerg wordt doorgesneden, blijven de zenuwen in de verlamde extremiteiten verhoogd prikkelbaar. (Biedl).nbsp;Ook de proeven van MacCallum geven dezelfde resultaten. Hij doorstroomde de onderste extremiteiten van een gezonden hond met hetnbsp;bloed van een aan tetanie lijdenden hond. Na een uur was de nervusnbsp;ischiadicus van het eerste dier verhoogd prikkelbaar.

Het bleek Noël-Paton, dat de verhoogde prikkelbaarheid gezeten is in het uiteinde van de zenuw. Hij verzorgde het periphere deel van dennbsp;achterpoot van een gezonden hond met het bloed van een aan tetanienbsp;lijdenden en het periphere deel van een achterpoot van het tetanische diernbsp;met het bloed van het gezonde. Het gezonde dier vertoonde een verhoogde electrische prikkelbaarheid van de nerv. tib. post. en van den stamnbsp;van de nerv. Isch., terwijl de electrische prikkelbaarheid van de nerv. tib.

48

post, en van de nerv. Isch. van den tetanischen hond verminderde. De fasciculaire trekkingen en de clonische krampen zijn van spinalen oorsprong.nbsp;Bij het parathyreoprive dier treden deze nog wel op na doorsnijding vannbsp;het ruggemerg, maar niet na doorsnijding van de periphere zenuw. (Biedi,nbsp;Luckhardt, Sherman en Serbin). Volgens Spiegel en Nishikawanbsp;zijn de centra voor de tonische krampen te zoeken in de pons en denbsp;medulla-oblongata. Noëi-Paton daarentegen meent, dat het optredennbsp;van de tonische krampen en de rigiditeit der spieren geregeld wordennbsp;in de kleine hersenen. Ook het feit, dat soms bij aandoeningen — voornamelijk bij gezwellen — van de kleine hersenen tetanische krampennbsp;optreden, wijst op een functie van het cerebellum bij het tot stand komennbsp;van de tetanische verschijnselen (Fischer en Leyser); waarschijnlijknbsp;heeft het cerebelium een remmenden invloed op het kramp-mechanisme.nbsp;Valt een deel van het cerebellum uit, dan ziet men aan dezelfde zijdenbsp;tetanische krampen optreden of de bestaande krampen verergeren. Hetnbsp;voorkomen van epileptische insulten bij tetanieduidt er volgens Noth man nnbsp;op, dat ook de motorische schorsvelden in een toestand van verhoogdenbsp;prikkelbaarheid verkeeren. Uit verschillende clinische en experimenteelenbsp;waarnemingen echter blijkt de schors van de groote hersenen waarschijnlijknbsp;meer een remmende en reguleerende werking uit te oefenen bij het totnbsp;stand komen der tetanische verschijnselen. (Fischer en Leyser, Biedl).nbsp;Zoo zag Spiegel bij een tetanie-patiënte na een apoplexie heftige tetanische krampen optreden in de verlamde lichaamshelft. Biedl nam bij eennbsp;proefdier, dat aan tetanie leed, aan een zijde de motorische schors weg.nbsp;Aan de gekruiste zijde traden daarna de tetanische krampen sterker opnbsp;dan aan den kant, waar de exstirpatie plaats had gevonden.

Zoo is ook het voorkomen van hemitetanie volgens Kehrer meestal een gevolg van hersenleasie. Leest men namelijk de desbetreffende ziektegeschiedenissen nauwkeurig door, dan worden bij deze patiënten steedsnbsp;halfzijdige verlammingen vermeld met af en toe optredende choreatisch-athetotische bewegingsstoornissen.

Er zijn verschillende clinische waarnemingen, welke doen veronderstellen, dat bij het tot stand komen van tetanische verschijnselen ook de subcor-ticale centra een rol spelen. Martini en Isserlin zagen bij een 73-jarigenbsp;patiënte met arterio-sclerosis cerebri en dementie, behalve verschijnselennbsp;van paralysis agitans, beiderzijds een positief symptoom van Trousseau.nbsp;Bij onderzoek bleek de patiënte niet aan tetanie te lijden en zij was ooknbsp;nooit aan de schildklier geopereerd. Bij sectie werd een verweekingshaardnbsp;gevonden in den nucleus-lentiformis, welke tot in de capsula interna reikte.nbsp;Bij meerdere cerebrale aandoeningen, als multiple sclerose, progressievenbsp;paralyse, dementia senilis, encephalitis, nam Landauer verschillendenbsp;tetanische symptomen waar, naast extra-pyramidale stoornissen. Bij hemitetanie traden deze extra-pyramidale verschijnselen op aan dezelfde zijdenbsp;als de tetaniesymptomen. Naar aanleiding van deze waarnemingen veronderstelt Landauer een verband tusschen de tetanie en een aandoeningnbsp;van het systeem: cerebellum-stamgangliën-groote hersenen.

Urechia merkt op, dat ook de symptomen als tremores, hypertonic der spieren, speekselvloed, welke vaak bij tetanie worden waargenomen, opnbsp;een verandering in het extra-pyramidale systeem wijzen. Bij een patiënt,nbsp;die na struma-operatie aan tetanie stierf, vond hij een sterke vettige

') In verband hiermede vindt Redlich het beter te spreken van een relatieve hemitetanie. Wanneer de patiënten goed onderzocht worden, dan blijkennbsp;aan beide lichaamshelften tetanische verschijnselen voor te komen: deze zijnnbsp;dan aan een zijde veel sterker uitgesproken dan aan de andere zijde.

49

infiltratie van de gangliën-cellen van het corpus striatum, voornamelijk in den globus pallidus, substantia-nigra en in den nucleus dentatus van hetnbsp;cerebellum. Ook de stemmingsveranderingen, de veranderde affectievenbsp;aanspreekbaarheid en de angst, welke vaak bij lijders aan tetanie wordtnbsp;aangetroffen, is, volgens Fuenfgeld, waarschijnlijk op te vatten als eennbsp;gevolg van een affiniteit van het (hypothetische) tetanie-gift tot den sub-cortex. Op grond van al deze bevindingen nemen de diverse onderzoekersnbsp;(Fuenfgeld, Fischer en Leyser, Spiegel en Nishikawa) aan, datnbsp;bij tetanie het extra-pyramidale systeem in een toestand van bijzonderenbsp;prikkelbaarheid geraakt.

In aansluiting aan het bovenstaande is het nu wel zeer merkwaardig, dat bij een aantal tetanie-patiënten beiderzijds, voornamelijk innbsp;de basale gangliën van de groote hersenen en den nucleus dentatusnbsp;van het cerebellum, kalkafzettingen zijn gevonden om de kleinenbsp;en kleinste hersenvaten en in de hersensubstantie. In 1902 ennbsp;1903 beschrijft Piek drie patiënten, waarbij deze merkwaardigenbsp;kalkafzettingen werden aangetroffen. De eerste patiënt was eennbsp;jeugdige epileptiker, die tevens aan tetanie leed. De tweede, eennbsp;vrouw van 42 jaar, leed aan tetanie en had tevens een tetanischnbsp;cataract. Ten slotte beschrijft Piek een patiënte van 37 jaar, dienbsp;al jaren aan tetanie geleden had, welke gepaard ging met eennbsp;verward heidstoestand en die stierf tijdens een heftigen krampaanval.nbsp;Bij sectie kon men in het cerebellum, voornamelijk in den nucleusnbsp;dentatus, de verkalkte vaten microscopisch als scherpe puntennbsp;waarnemen. Verder waren verkalkingsprocessen, hoewel innbsp;mindere mate, aanwezig in de centrale gangliën van de grootenbsp;hersenen. De basale vaten vertoonden, overeenkomstig den leeftijdnbsp;van patiënte, dunne wanden.

Schnabel vond bij twee tetanie-patiënten kalkafzetting in de stamgangliën en hun onmiddellijke omgeving en in het cerebellum.nbsp;Weimann beschrijft een patiënte, die vanaf het eerste levensjaarnbsp;aan tetanie leed en na haar 6e jaar af en toe epileptische insultennbsp;had. Op lateren leeftijd vertoonde deze patiënte tevens opwindings-toestanden en een progressieve dementie. Zij overleed opnbsp;29-jarigen leeftijd. Bij sectie werden kalkhaarden gevonden in denbsp;nucleus lentiformus, globus pallidus en putamen en in de nucleusnbsp;caudatus, verder werden kalkafzettingen aangetroffen in de capsulanbsp;interna en in geringe mate in het merg van de groote hersen-hemisphaeren in de omgeving van de basale gangliën. In de thalamus

50

en hypo-thalamus vielen geen bijzonderheden te constateeren. Ten slotte v/erden ook verkalkingen waargenomen in het mergnbsp;van het cerebellum. Elders vermeldt Weimann het vinden vannbsp;uitgebreide haarden van gedegenereerd zenuwweefsel in denbsp;hersenen van een idioot, die aan tetanie geleden had. Het gedegenereerde zenuwweefsel was secundair verkalkt. Bij de patiënte,nbsp;die Creutzfeldt onderzocht, trof men kalk aan in de capsulanbsp;interna, in de nucleus caudatus en nucleus lentiformus en in denbsp;diepe thalamus-deelen. Hallervorden bespreekt de ziektegeschiedenis van een epileptica van 62 jaar. Gedurende de insultennbsp;viel de ongewone houding van de handen op, zoodat het nietnbsp;uitgesloten was, dat patiënte tevens aan tetanie leed. Het anatomisch praeparaat van de hersenen vertoonde zeer veel overeenkomst met dat, wat Weimann bij zijn patiënte gevonden had,nbsp;n.l. verkalkingen in de nucleus dentatus en in de stamgangliën.nbsp;Bij een 2)4-jarig kind, dat leed aan tetanie, epilepsie en de ziektenbsp;van Addison, vond Ostertag verkalkingen in het pallidum,nbsp;putamen en in de capsula interna. Verder zag hij bij een man vannbsp;40 jaar, die gedurende 12 jaar aan tetanie geleden had, verkalkingennbsp;in het pallidum en omgeving en in de nucleus dentatus.

Guillain en zijn medewerkers onderzochten het cerebrum van een 15-jarigen jongen; bij had gedurende 1nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;tetanie en

tetanische epilepsie geleden. Er werden verkalkingen gevonden in de globus pailidus en in de nucleus dentatus. Scholz beschrijftnbsp;een patiënt met para-thyreoprive tetanie en epileptische insulten.nbsp;Op lateren leeftijd vertoonde deze patiënt het syndroom vannbsp;Korsakow. Bij sectie werd een vaatverkalking gevonden in hetnbsp;merg van de kleine en groote hersenen en in de basale gangliën.nbsp;De pia mater was verdikt, melkachtig troebel en voelde ruw aan,nbsp;evenals de sneevlakte van de hersenen. Eaton en Haines doennbsp;mededeeling van vier tetanie-patiënten, die tevens epileptischenbsp;insulten hadden. Op de röntgenfoto van den schedel werden bijnbsp;al deze patiënten symmetrische kalkschaduwen in de basale gangliënnbsp;waargenomen. Een van deze patiënten was een man van 22 jaar,nbsp;die sinds zijn 8e jaar aan tetanie leed en vanaf zijn veertiende jaarnbsp;nu en dan epileptische insulten had. Zijn geestelijke functiesnbsp;gingen na het zeventiende jaar achteruit. Ongeveer 6 weken voor

51

de opname in een ziekenhuis had hij klachten over zwakte en gevoelloosheid in den rechterarm na een epileptisch insult. Bijnbsp;onderzoek werden weinig neurologische afwijkingen gevonden.nbsp;Het calciumgehalte van het bloed was normaal. Alleen werdnbsp;gemeend, dat een stuwing in den fundus oculi aanwezig was. Hetnbsp;oogheelkundig onderzoek werd echter zeer bemoeilijkt door hetnbsp;tetanisch cataract. Behalve de kalkschaduwen in de basale gangliën,nbsp;gaf de röntgenfoto van den schedel links-frontaal een kalkhaardnbsp;te zien. Het ventriculogram leverde geen bijzonderheden op.nbsp;Daar men dacht aan een neo-plasma baso-frontaal, werd eennbsp;trans-frontale exploratie verricht met negatief resultaat. Achtnbsp;dagen na de operatie stierf de patiënt aan een broncho-pneumonie.nbsp;Bij sectie trof men kalkhaarden aan in den nucleus-lentiformus,nbsp;nucleus caudatus en nucleus dentatus. Verder waren er in geringenbsp;mate kalkafzettingen in de substantia nigra en den nucleus ruber.nbsp;Bij de drie andere patiënten werd alleen röntgenologisch denbsp;aanwezigheid van kalk vastgesteld. Een van hen was een jongennbsp;van dertien jaar, die vanaf zijn zevende jaar lijdende was aannbsp;tetanie met epileptische insulten; het calciumgehalte van het bloednbsp;bedroeg 6,8 mg %. Dan beschrijven zij een meisje van 14 jaar;nbsp;vanaf haar eerste levensjaar leed zij aan tetanie en epilepsie, hetnbsp;calciumgehalte van het bloed bedroeg 6 mg %. Behalve in de basalenbsp;gangliën werden bij dit meisje ook kalkschaduwen in het cerebellumnbsp;gevonden. De derde patiënte, een vrouw van 28 jaar, leed sindsnbsp;haar 11 %e jaar aan tetanie en epilepsie: het calciumgehalte vannbsp;het bloed bedroeg 4,2 mg %. Op de röntgenfoto van den schedelnbsp;werden multiple kalkschaduwen gezien op de plaats van de basalenbsp;gangliën en in de hemisphaeren van de kleine hersenen. Verdernbsp;werden kalkschaduwen vastgesteld subcorticaal in de frontaal-,nbsp;parietaal- en temporaalkwabben.

Ten slotte beschrijft Scheinker een patiënt, die gedurende 11 jaar lijdende was aan tetanie. Bij sectie — patiënt was toen 46 jaar —nbsp;trof men verkalkingen aan in den globus-pallidus, substantia nigra,nbsp;nucleus ruber en den nucleus dentatus.

Herhaaldelijk zijn nauwkeurige microscopische onderzoekingen van de kalkhaarden verricht, en steeds vindt men medegedeeld,nbsp;dat de kalk hoofdzakelijk afgezet is in den vaatwand en wel in de

52

adventitia en in de media. Soms zijn in de kajk-concrementen concentrische lagen te zien. Verder treft men de kalk-afzettingennbsp;aan in het zenuwweefsel tusschen de zenuwcellen (Weimann,nbsp;Scheinker) en ook wel in de gangliëncellen. Door de kalk-afzettingen wordt het lumen van de capillairen vernauwd ennbsp;komt het soms tot obliteratie. Het zenuwweefsel gaat dan tenbsp;gronde en er volgt een gliöse organisatie (Scholz, Weimann).nbsp;Scheinker, Guillain en medewerkers vonden echter nergensnbsp;een glia-woekering. Eaton en medewerkers namen noch gangliën-celdegeneratie, noch gliawoekering waar.

Verschillende onderzoekers hebben zich bezig gehouden met de vraag, hoe men zich het ontstaan van de kalkneerslagen moetnbsp;voorstellen. Hallervorden en Weimann nemen aan, dat ernbsp;vermoedelijk ten gevolge van een stofwisselingsstoornis in denbsp;hersenen, eiwit-achtige stoffen in den vaatwand en tusschen denbsp;zenuwcellen worden afgezet, welke stoffen secundair kalk op-nemen. Ook Schnabel denkt aan een stof, welke wordt uitgescheiden en een groote affiniteit tot kalk bezit. Volgens Weimannnbsp;speelt bij de verkalking wellicht een gestoorde kalkstofwisselingnbsp;als gevolg van bijschildklier-insufficiëntie een rol, terwijl ook eennbsp;langdurig toegepaste kalktherapie in sommige gevallen van invloednbsp;kan zijn. (De door hem onderzochte patiënt kreeg jarenlangnbsp;intraveneuze kalkinjecties).

Creutzfeldt veronderstelt, dat bij de kalkafzetting de vermeerdering van het calciumgehalte van het bloed, door peroralen toevoer en mobilisatie van het beenderenkalk, een rol speelt, terwijl ooknbsp;de reeds physiologische kalkrijkdom der hersenen wel een zekerenbsp;beteekenis zal hebben. De afzetting van calcium op bepaaldenbsp;plaatsen wijst volgens Creutzfeldt wellicht op bijzondere verhoudingen, welke in deze gebieden tusschen vaatstelsel en zenuwweefsel bestaan. Scheinker neemt met andere onderzoekersnbsp;aan, dat het calcium is uitgevlokt onder invloed van een veranderdenbsp;bloedreactie, waardoor een deel van het calcium niet houdbaarnbsp;meer is in den geïoniseerden vorm. Waarom het calcium juist innbsp;bepaalde hersengebieden wordt neergeslagen, weet hij niet tenbsp;Verklaren. Ostertag vat de kalkconcrementen op als verkalktenbsp;producten van een intermediaire stofwisselingsstoornis; deze

53

worden volgens hem steeds daar neergeslagen, waar twee gebieden met een verschillende stofwisseling aan elkaar grenzen. Vandaarnbsp;dat de kalkconcrementen juist aan de randen van het pallidumnbsp;worden gezien, waar zeer bijzondere stofwisselingsverhoudingennbsp;aanwezig zouden zijn. Aangezien iedereen in zijn leven wel eensnbsp;een stofwisselingsstoornis doormaakt, kan men bij vele menschennbsp;dergelijke neerslagen in de hersenen vinden. Ostertag onderzochtnbsp;in het geheel honderd hersenen, afkomstig van personen van verschillenden leeftijd; sommige van deze menschen waren geesteszieknbsp;geweest, andere niet. In 72 vond hij de typische verkalkingennbsp;in den globus pallidus met omgeving en in het putamen. In 30 vannbsp;de kleine hersenen werden eveneens verkalkingen aangetroffennbsp;in den nucleus dentatus. Zeer uitgebreide verkalkingen constateerde hij echter in de hersenen van menschen, die aan zeernbsp;ernstige stofwisselingsstoornissen hadden geleden, b.v. aan tetanie.nbsp;In hoeverre nu het calciumgehalte van het bloed en het weefsel eennbsp;rol speelt bij het ontstaan van de verkalkingen, is volgens Ostertagnbsp;' nog niet bekend. Een pathologische hoeveelheid kalk kan mennbsp;eerst na vele jaren vaststellen. Hij onderzocht de hersenen vannbsp;twee aan post-operatieve tetanie gestorven patiënten; de eenenbsp;patiënt stierf 6 weken na de operatie, de andere na 3 maanden.nbsp;Er werden wel enkele kalkconcrementen gevonden, doch nietnbsp;voldoende om van een pathologische hoeveelheid te kunnennbsp;spreken.

Ook door andere onderzoekers wordt de nadruk gelegd op het voorkomen van symmetrische kaikhaarden in hersenen vannbsp;patiënten, die nooit aan tetanie geleden hebben. Zoo vondnbsp;Schnabel verkalkingen in de stamgangliën en in de kleine hersen-hemisphaeren van een patiënte met mammacarcinoom, terwijlnbsp;Eaton, Camp en Love bij een patiënte, die leed aan hyperthy-reoidy en choreoiditis luetica, op de röntgenfoto van den schedelnbsp;dubbelzijdige kalkschaduwen zagen in het corpus striatum.nbsp;Dezelfde röntgenbeelden troffen zij aan bij een man met links-zijdige hemiplegie en bij een Basedow-patiënte. Bij deze laatstenbsp;werden ook kalkschaduwen gevonden in het corpus pineale ennbsp;in de falx cerebri. Geen van genoemde drie patiënten leed aannbsp;tetanie. Deze waarnemingen wijzen er volgens hen dus wel op.

54

dat de verkalkingsprocessen in geenerlei verband staan met onvoldoende werking van de bijschildklieren.

Eaton, Camp en Love geven een overzicht van de door hen in de literatuur verzamelde gevallen, waar bij sectie symmetrischenbsp;kalkhaarden in de hersenen gevonden zijn. Hieruit blijken dubbelzijdige verkalkingen aanwezig te zijn in hersenen van menschen,nbsp;die aan de meest uiteenloopende ziekten leden, b.v.: lood-intoxi-catie, diabetes, nier- en circulatiestoornissen, malaria, encephalitis,nbsp;schizophrenie en verschillende geestelijke stoornissen, ai of nietnbsp;gepaard gaande met convulsies. De onderzoekers merken echternbsp;op, dat in de meeste gevallen de kalkhaarden zeer klein waren,nbsp;zoodat het te betwijfelen valt, of deze wei röntgenologisch vastgesteld hadden kunnen worden; dit in tegenstelling dus met denbsp;kalkafzettingen, welke bij tetanie-patiënten aangetroffen zijn.nbsp;Alles samen genomen, mag dus wel aangenomen worden, dat, alnbsp;worden soms verkalkingsprocessen gevonden in de hersenen vannbsp;patiënten, die nooit aan tetanie hebben geleden, het toch welnbsp;zeer opvallend is dat men bij een betrekkelijk groot aantal tetanie-patiënten zeer uitgebreide kalkhaarden gevonden heeft, juist innbsp;die hersendeelen, welke een belangrijke rol spelen bij het totnbsp;stand komen van de tetanische verschijnselen. Het is begrijpelijk,nbsp;dat het vinden van uitgesproken pathologisch-anatomische veranderingen in de hersenen van tetanie-patiënten, bij enkele onderzoekers de vraag deed rijzen, of deze veranderingen wellichtnbsp;opgevat moeten worden als oorzaak voor de tetanie. Reeds innbsp;1902 brengt Piek deze veronderstelling naar voren. Anderzijdsnbsp;acht hij het ook niet onmogelijk, om de kalkafzettingen als eennbsp;gevolg van de tetanie te beschouwen, evenals het tetanisch cataract.nbsp;Ook andere onderzoekers — b.v. Westphal en Meyer —nbsp;vermoeden, dat in sommige gevallen de tetanie niet veroorzaaktnbsp;wordt door een bijschildklier-insufficiëntie, doch uitsluitend eennbsp;gevolg is van cerebrale veranderingen.

In een recente publicatie over tetania neonatorum ontwikkelt C. de Lange naar aanleiding van een waarneming bij hypoplasianbsp;cerebelli eveneens deze zienswijze; volgens haar berust de tetanienbsp;bij pasgeborenen naar alle waarschijnlijkheid steeds op een cerebraalnbsp;proces (intra-cranieele bloeding, enz.), afgezien natuurlijk van die

55

gevallen, waar de moeder aan tetanie leed, of de bijschildklieren beschadigd waren. Zij acht het niet onmogelijk, dat ten gevolgenbsp;van het cerebrale proces, secundair de bijschildklieren in hunnbsp;functie geremd worden, eventueel via de vegetatieve centra innbsp;de tusschenhersenen.

Fuenfgeld daarentegen wijst met beslistheid het begrip cerebrale tetanie af en meent in gevallen van tetanie bij cerebrale aandoeningen steeds te doen te hebben met een latente bijschildklier-insufficiëntie, welke onder invloed van cerebrale veranderingennbsp;verergert, zooals dit b.v. ook bij infectieziekten voorkomt.

Het is opvallend, dat van de 18 tetanie-patiënten, bij wie uitgebreide kalkhaarden in de hersenen gevonden werden, er 12 (dus wel eennbsp;zeer hoog percentage), tevens epileptische insulten hadden.nbsp;Onwillekeurig dringt de vraag naar voren, of deze kalkhaardennbsp;misschien het optreden van de epileptische insulten beïnvloeddennbsp;— eventueel er de oorzaak van waren — een vraag, welke o.a. doornbsp;Scholz en Weimann bevestigend wordt beantwoord. Deze beidenbsp;schrijvers noemen de insulten een onmiddellijk gevolg van denbsp;cerebrale veranderingen, welke zij bij hun patiënten haddennbsp;vastgesteld. Volgens Eaton en Haines echter zijn de verkalkings-processen uitsluitend op te vatten als een symptoom van de tetanie,nbsp;evenals de epileptische insulten, de tetanische krampen en denbsp;psychische veranderingen. Zij deelen namelijk mede, dat bij eennbsp;patiënt, behandeld met A.T.10, de tetanische krampaanvallen ennbsp;de epileptische insulten wegbleven, terwijl de kalkschaduwen opnbsp;de röntgenfoto onveranderd bleven.

5. Het verloop, de prognose en de therapie.

Zooals uit de ziektegeschiedenissen gebleken is, loopt iedere tetanie-patiënt vroeg of laat een groote kans om epileptischenbsp;insulten te krijgen; deze toevallen kunnen jaren achtereennbsp;blijven optreden, terwijl af en toe een patiënt sterft in een statusnbsp;epilepticus. Met de gebruikelijke behandeling der genuine epilepsienbsp;met broomzouten, luminal, enz. wordt bij lijders aan tetanischenbsp;epilepsie hoegenaamd geen resultaat bereikt. Alleen door een

56

anti-tetanische behandeling kan de tetanie en de epilepsie doelmatig worden tegengegaan. Er moet echter rekening gehouden wordennbsp;met de mogelijkheid, dat op den duur irreparabele hersen-veranderingen kunnen ontstaan, welke op hun beurt weer aanleiding kunnen geven tot het optreden van insulten (Hoesch).nbsp;In deze gevallen is de epilepsie niet te beïnvloeden door eennbsp;anti-tetanische behandeling.

Mede in dit verband zij nog gewezen op de zeer uiteenloopende opvattingen, welke heerschen omtrent het lot van de kinderen, die in hun jeugd aan spasmophilie geleden hebben. Vroeger werd algemeen aangenomen,nbsp;dat bij deze kinderen de epilepsie op lateren leeftijd veelvuldiger zounbsp;voorkomen dan bij kinderen, die in hun jeugd gezond waren.

Finckh veronderstelde door de eklamptische aanvallen een dusdanige beschadiging van het reeds minderwaardige hersenweefsel, dat een laternbsp;optredende epilepsie het gevolg zou zijn. Een dergelijke zienswijze werdnbsp;ook door Redlich naar voren gebracht. Aschaffenburg achtte de spasmophilie als uitdrukking van de epileptische dispositie niet onwaarschijnlijk,nbsp;zoodat dus het optreden van epileptische insulten in latere jaren geennbsp;verwondering behoeft te wekken. Potpeschnigg daarentegen meendenbsp;de epileptische insulten te moeten opvatten als een symptoom van de nognbsp;steeds aanwezige spasmophilie,de z.g.,,Spatspasmophilie”, welk begrip doornbsp;Thiemich is ingevoerd. Tegenwoordig wordt geen enkel verband tusschennbsp;de spasmophilie en epilepsie meer aangenomen. Uit kat-amnestische onderzoekingen bij personen verricht, die als kind aan spasmophilie leden, isnbsp;duidelijk gebleken, dat bij deze menschen niet meer epilepsie voorkomt,nbsp;dan bij hen die geen spasmophilie in hun jeugd hadden. (Birk, Thiemichnbsp;en Birk, Breitenstejn, Morden, Herkert, Hendriksen en anderen).nbsp;Merkwaardig is echter de mededeeling van Hoesch, dat van de 30 doornbsp;hem onderzochte lijders aan tetanische epilepsie er 10, dus 1/3 als kindnbsp;aan spasmophilie leden. Daarom schrijft hij deze kinderen later een grooterenbsp;kans toe om tetanie te krijgen dan gezonde kinderen, hoewel beide ziektennbsp;een verschil lende oorzaak hebben. Immers, spasmophilie ontstaat tengevolgenbsp;van vit. D-gebrek en tetanie als gevolg van bijschildklierinsufficiëntie.

Over het algemeen kan dus de prognose van de tetanische epilepsie gunstig genoemd worden, indien tijdig met de juiste behandelingnbsp;begonnen wordt.

Aanvankelijk waren de therapeutische mogelijkheden van de tetanie zeer beperkt. Eerst nadat ontdekt was, dat de tetanie tennbsp;nauwste samenhangt met een gestoorde kalkstofwisseling tennbsp;gevolge van een insufficiëntie of wegname van de bijschildklieren,nbsp;kon men de patiënten met meer succes gaan behandelen.nbsp;Curschmann was de eerste, die in 1909 de patiënten kalk-praeparaten gaf. Hij bereikte hiermede tamelijk goede resultaten.

57

en sindsdien heeft de behandeling met kalkpraeparaten algemeen toepassing gevonden.

Vooral bij bestrijding van de acute tetanische verschijnselen blijkt het het aangewezen middel te zijn. Bij een langdurige toediening,nbsp;in gevallen van chronische tetanie, komen echter verschillendenbsp;bezwaren van de kalktherapie aan het licht. Zoo moet de kalknbsp;in hooge doseering gegeven worden, hetgeen nogal eens maag-stoornissen veroorzaakt (Bieder), terwijl op den duur lichtenbsp;nier- en spierbeschadigingen optreden (Holtz). De trophischenbsp;stoornissen worden, volgens Noth man n, niet beïnvloed.nbsp;Berencsy kon een bijschildklierloozen hond een tijdlang metnbsp;calciumpraeparaten in het leven houden; ten slotte ging het diernbsp;echter te gronde. Ook andere onderzoekers deden dezelfdenbsp;ervaring op (Edmunds, McCallum). Men heeft getracht metnbsp;zure zouten (b.v. ammonium chloride) den zuurgraad van het bloednbsp;te verhoogen en op deze wijze de ionisatie van het calcium tenbsp;bevorderen. Het bezwaar van deze behandeling is de ontkalkingnbsp;der beenderen welke op den duur optreedt, wat echter, volgensnbsp;Wendt, te voorkomen is door gelijktijdige calcium per oraal toenbsp;te dienen. Afdoende bleek ook deze therapie niet te zijn, daarnbsp;op den duur gewenning optreedt (Holtz).

Een tijd lang zijn groote verwachtingen gekoesterd van de behandeling met bijschildklierpraeparaten. Daar bij orale toediening geen werking optreedt (Nothmann), moeten de bijschildklier-extracten geïnjicieerd worden. Hiervan zijn een of meer injectiesnbsp;per dag noodig, al naar gelang den ernst van de tetanie en de sterktenbsp;van het te gebruiken praeparaat. Daarnaast wordt de werkingnbsp;door gelijktijdige toediening van kalk-praeparaten ondersteundnbsp;(Nothmann). Een groot bezwaar van deze behandeling is echternbsp;de hooge prijs van de bijschildklier-praeparaten en de op den duurnbsp;optredende gewenning, zoodat de toediening van een hoogerenbsp;dosis geen stijging van den bloedkalkspiegel meer bewerkstelligt.nbsp;Deze bezwaren heeft men willen ondervangen door transplantatienbsp;van de bijschildklieren, doch het transplantaat wordt in den tijdnbsp;van 1—2 maanden geresorbeerd, waardoor deze methode weernbsp;is verlaten.

58

Winterstein vraagt zich af, of de transplantatie van bijschild-klieren niet beter zal slagen, nadat eerst de calciumspiegel van het bloed op normale waarden is gebracht door een anti-tetanischenbsp;behandeling. Of in deze richting verdere proefnemingen zijnnbsp;genomen is ons niet bekend. Wel is ontdekt, dat bij transplantatienbsp;de beste resultaten verkregen worden, wanneer deze zoo vroegnbsp;mogelijk verricht worden, dus voordat het lichaam al te veelnbsp;geleden heeft (Niehans).

De laatste jaren heeft men de beschikking gekregen over een middel, dat tot heden uitstekend voldoet bij de behandeling vannbsp;tetanie, n.l. het A.T.10, een bestralingsproduct van ergosterine,nbsp;in olie opgelost. Dit middel biedt het voordeel, dat het per osnbsp;genomen kan worden en nauwkeurig te doseeren is. Hierbijnbsp;treedt ook na langdurig gebruik geen gewenning op.

Over de pharmacologische werking wordt verschillend geoordeeld. Rieder vindt de werking overeenkomen met die van het bijschild-klier-hormoon.

Volgens Hoff werkt het A.T.10 op de phosphor- en zuurhuis-houding echter op een andere wijze dan de bijschildklier-praepa-raten; in dit opzicht vertoont de werking meer overeenkomst met die van vitamine D. Hoff vond door de werking van hetnbsp;A.T.10 een verhooging van het phosphaatgehalte van het bloed,nbsp;naast een alkalose en een lymphocytose. Hoesch echter kon dezenbsp;bevindingen niet bevestigen en vond de alkaliereserve van hetnbsp;bloed tijdens de A.T.IO-behandeling onbeïnvloed, evenals hetnbsp;lymphocyten-aantal. Hij zag het phosphaatgehalte van het bloed-serum, hetwelk bij tetanie soms verhoogd is, na A.T.IO-toedieningnbsp;dalen.

Rose en Sunderman^) meenen, dat de werking van A.T.10 overeenkomt met die van vitamine D; het stimuleert de resorptienbsp;van het calcium in den darm. Het A.T.10 werkt echter snellernbsp;dan vitamine D, terwijl het in tegenstelling met het vitamine Dnbsp;geen anti-rachitische werking bezit, zelfs wordt, wanneer denbsp;calciumopname in den darm gering is, b.v. door te weinig toevoer

Geciteerd naar Wolvius.

59

van calcium met het voedsel, kalk aan het skelet onttrokken. Ook wordt door het A.T.10 het calciumgehalte van het bloedserumnbsp;niet onmiddellijk verhoogd, maar eerst na 36—48 uur, terwijlnbsp;dan tevens een subjectieve en objectieve verbetering van dennbsp;toestand intreedt (Kramer). Soms kan zelfs de eerste dagen eennbsp;daling van den bloedkalkspiegel waargenomen worden, doordat hetnbsp;kalkarme weefsel de kalk uit het bloed opneemt (Hoesch).nbsp;Ondanks deze daling van den bloedkalkspiegel ziet men toch denbsp;manifeste tetanische verschijnselen verdwijnen. Dit wijst er op,nbsp;aldus Hoesch, dat het optreden van de tetanische kramptoestandennbsp;niet onmiddellijk samenhangt met een daling van het bloedcalcium-gehalte.

Wat ook de oorzaak van de tetanie mag zijn, met het A.T.10 heeft men steeds succes. In gevallen van zeer ernstige graviditeits-tetanie maakt het de onderbreking van de zwangerschap onnoodig.nbsp;Is de tetanie een gevolg van een gestoorde kalkresorptie in dennbsp;darm, b.v. bij steatorrhoe, dan zal natuurlijk getracht moetennbsp;worden deze stoornis op te heffen, in dit verband doet Hoeschnbsp;een merkwaardige mededeeling; Hij behandelde een patiënte, dienbsp;leed aan tetanie als gevolg van endemische sprue. Bij haar werdnbsp;het A.T.10, omdat het in olie is opgelost, niet in den darm opgenomen en had bijgevolg geen uitwerking. Eerst na intraveneuzenbsp;injecties met A.T.10 genas de tetanie.

Ook in gevallen, waar de bijschildklier-insufficiëntie veroorzaakt wordt door infectie of intoxicatie, zal men natuurlijk het grond-lijden moeten opsporen en behandelen. Wanneer de tetanie eennbsp;gevolg is van rachitis (manifeste en latente spasmophili), dan kannbsp;volstaan worden met het geven van vitamine D, C en kalkpraepa-raten. Vooral van de vitamine D. stoottherapie heeft men goedenbsp;resultaten gezien. Het geven van A.T.10 is dan overbodig (Eckert).nbsp;Ingeval een kind met spasmophilie A.T.10 gegeven wordt, ziet mennbsp;wel de tetanie genezen, maar de rachitis blijft onbeïnvloed, daarnbsp;het A.T.10 het calcium waarschijnlijk aan de beenderen onttrektnbsp;(Bomskow),

De tetanie-behandeling met Vigantol, indien deze geen gevolg van rachitis is, geeft geen genezing (Wendt). Ekblom behandeldenbsp;een tetanie-patiënt een tijdlang met A.T.10 daarna probeerde

60

hij het A.T.10 te vervangen door Vigantol en calcium-praeparaten. Deze proefneming mislukte echter en de tetanie verergerde weer.nbsp;Wanneer bij een lijder aan tetanische epilepsie niet te lang gewachtnbsp;wordt met het geven van A.T.10, dan kunnen zelfs de patiëntennbsp;met de zwaarste insulten nog genezen. Hoesch constateerde ditnbsp;in 14 gevallen. Stelt men de A.T.IO-behandeling te lang uit, dannbsp;is genezing van de epilepsie zoo goed als uitgesloten (Holtz).nbsp;Wordt het A.T.10 in een vroegtijdig stadium van de tetanie gegeven, dan schijnt het de ontwikkeling van het cataract tegen tenbsp;gaan en doet het een beginnend cataract verdwijnen, terwijl verdernbsp;tijdens de A.T.IO-behandeling geen nieuwe lenstroebelingen meernbsp;optreden (Meesmann). Op een wat ouder cataract heeft hetnbsp;A.T.10 geen invloed (Rauh, Klemens), evenmin als het para-thormon. (Shelling). In deze gevallen neemt, ondanks denbsp;ingestelde A.T.IO-behandeling de lenstroebeling toe en leidtnbsp;tenslotte meestal tot volledige blindheid (Holtz).

Ook de geestelijke veranderingen, welke bij tetanie-patiënten gezien worden, verdwijnen geheel, indien een A.T.IO-behandelingnbsp;wordt toegepast. De patiënten verliezen hun neerslachtige, prikkelbare stemming en zijn weer in staat, hun vroegere bezigheden tenbsp;verrichten.

De doseering van het A.T.10 moet naar gelang de kalkwaarden geregeld worden en is individueel zeer verschillend. De begin-dosis mag niet te laag gesteld worden. Later is meestal een veelnbsp;geringere dosis A.T.10 voldoende om de kalkspiegel op peil tenbsp;houden. Tijdens de menstruatie en graviditeit is gewoonlijk eennbsp;hoogere doseering noodig. Holtz en Rossman n geven nauwkeurignbsp;aan, op welke wijze men gedurende de graviditeit de A.T.10-doseering moet regelen. Gedurende de eerste drie maanden kannbsp;deze dezelfde blijven; vanaf de vierde maand, wanneer de placentanbsp;het follikelhormoon, de antagonist van het parathormoon, gaatnbsp;produceeren, moet regelmatig elke twee weken een bloedkalk-analyse verricht worden en de A.T.IO-dosis naar gelang de uitkomsten hiervan geregeld worden. Indien bij een bepaalde hoogerenbsp;dosis A.T.10 de calciumspiegel normaal blijft, 10—11 mg %, dannbsp;kan men volstaan met eenmaal In de 3—4 weken het calcium-gehalte te bepalen.

61

Volgens Holtz en Rossmann moet na den partus weer onmiddellijk dezelfde dosis A.T.10 gegeven worden als voor de graviditeit, ook als er gezoogd wordt. Dit laatste is eenigszinsnbsp;in tegenspraak met de ervaring van de meeste onderzoekers,nbsp;die juist tijdens de lactatie vaak een chronische tetanie zagennbsp;verergeren, vooral wanneer tegenover het calciumverlies bij hetnbsp;zoogen geen verhoogde kalkopname per os staat.

Over het algemeen is een verhooging van de bloedkalkspiegel gemakkelijker te bereiken, wanneer men de patiënten naast hetnbsp;A.T.10 tevens kalkpraeparaten laat nemen. Verder kan de kalk-resorptie bevorderd worden door toediening van vit. D-prae-paraten. Aan de A.T.IO-toediening zijn geen gevaren verbonden,nbsp;indien men maar zorg draagt, dat de bioedkalkwaarde niet hoogernbsp;stijgt dan tot 11—12 mg %. In het begin verdient het aanbevelingnbsp;de bloedkalkspiegel vaak te controleeren, b.v. elke week. Later,nbsp;wanneer men weet, welke dosis de patiënt noodig heeft, kannbsp;volstaan worden met een bepaling om de 2—6 maanden. Een tenbsp;hooge doseering kan, volgens Holtz en Kramer, aanleiding gevennbsp;tot een mineralenverlies van het skelet, omdat het A.T.10 hetnbsp;calcium van de beenderen mobiliseert. Verdere gevaren van over-doseering zijn arteriosclerose en hypertensie. In later jaren is mennbsp;echter tot het inzicht gekomen, dat deze gevaren niet zoo grootnbsp;zijn (Kramer, mondelinge mededeeling). Volgens Holtz geeftnbsp;een voorbijgaande hypercalcaemie van 13—15 mg %geen blijvendenbsp;schade.

In overeenstemming hiermede is het feit, dat bij de ziekte van Recklinghausen geen bijzondere neiging tot het optreden vannbsp;arteriosclerose schijnt te bestaan; de bloeddruk is meestal normaalnbsp;en in overeenkomst met den leeftijd van de patiënt (Nothmann).nbsp;Ook Meesmann acht het gevaar van overdoseering niet zoonbsp;groot. Volgens hem speelt de individueele gevoeligheid een grootenbsp;rol bij een hooge bioedkalkwaarde. Sommige patiënten ondervindennbsp;bij een calciumgehalte van 16 mg %geen bijzondere lasten: anderenbsp;daarentegen hebben reeds klachten bij een calciumgehalte vannbsp;13—14 mg %, als weinig eetlust, slapeloosheid, misselijkheid ennbsp;braakneiging.

De gevolgen van een eventueele overdoseering kunnen bestreden

62

worden door de toediening van groote hoeveelheden folliculine, daar dit hormoon en het parathormoon een antagonistischenbsp;werking hebben op den bloedkalkspiegel.

Behalve bij tetanie kan men ook bij andere ziekten succes boeken met A.T.10, b.v. bij thrombopenie en chronische phlebitis (Hoesch,nbsp;Danckelmann). Hoesch veronderstelt een werking van hetnbsp;A.T.10 op de bloedvaten, waardoor deze minder doorlaatbaarnbsp;gemaakt zouden worden als gevolg van een verhooging van dennbsp;bloedkalkspiegel.

Tenslotte zij nog gewezen op enkele mededeelingen betreffende de goede resultaten, welke door toediening van schildklier-praeparaten bij tetanie verkregen werden. Kocher (geciteerd doornbsp;Biedl) zag, wanneer hij tetanie-patiënten groote hoeveelhedennbsp;thyreoid gedurende langen tijd gaf, de tetanie-symptomen innbsp;heftigheid afnemen en soms zelfs geheel verdwijnen. Soortgelijkenbsp;resultaten werden door Klein verkregen. Hij gaf een patiëntenbsp;met post-operatieve tetanie eerst gedurende 13 dagen bijschild-kliertabletten, daarna 14 dagen lang een dagelijksche injectie vannbsp;1 cc bijschildklier-extract, vervolgens gedurende 14 dagen 3 maalnbsp;daags een thyreoidin-tablet en tenslotte 14 dagen lang 3 maai 1 gramnbsp;calciumchloride. Regelmatig werden de symptomen van Chvosteknbsp;en Trousseau nagegaan, evenals de electrische prikkelbaarheidnbsp;van de periphere zenuwen. Verder werd de calciumretentie nanbsp;afloop van iedere 14 dagen bepaald. Het bleek nu, dat de tetanischenbsp;verschijnselen slechts in geringe mate afnamen door de behandelingnbsp;met bijschildklier-extracten, doch van meer invloed op de tetanische symptomen waren de schildklierpraeparaten, terwijl van hetnbsp;calciumchloride de sterkste anti-tetanische werking uitgingrnbsp;Au b en zijn medewerkers schreven een patiënt met post-operatievenbsp;tetanie thyreoidpraeparaten voor. Het basale metabolisme steegnbsp;daardoor van —14 tot -f22, terwijl het calciumgehalte van het bloednbsp;werd verhoogd van 6,7 mg % tot 11,9 mg %. Het thyreoid deednbsp;dan vooral zijn invloed gelden, wanneer de calciumopname gelijknbsp;bleef. Het calcium kon eerst in de urine worden vastgesteld, nadatnbsp;de calciumspiegel van het bloed weer bijna tot het normale wasnbsp;gestegen. Bij een patiënt met idiopathische tetanie gaf thyreoid

63

slechts een zeer geringe verhooging van den bloedkalkspiegel. Wel werd in deze gevallen de werking van calcium en parathyreoidea-extracten versterkt door deze therapie te ondersteunen met thyreoid. De therapeutische werking van thyreoidpraeparaten bijnbsp;tetanie-patiënten wordt op verschillende wijzen verklaard. Kleinnbsp;acht het zeer goed mogelijk, dat het thyreoid inwerkt op de tetanienbsp;door de stofwisseling te stimuleeren (de door hem behandeldenbsp;patiënte vertoonde teekenen van myxoedeem). Voor de juistheidnbsp;van deze opvatting pleiten o. i. ook de uitkomsten van de onderzoekingen door Kunde. Hij nam bij honden, nadat hij een hyper-thyreoidie had opgewekt door thyreoidtoediening, de schildkliernbsp;en de bijschildklieren weg. In 55% van de gevallen zag hij dennbsp;bloedkalkspiegel boven de te verwachten waarde blijven, terwijlnbsp;hij de beste resultaten bereikte bij een bepaalden graad van hyper-thyreoidy. Verhooging of verlaging, dus schommelingen in denbsp;dagelijksche dosis thyreoid, gaf minder goede uitkomsten, v.nbsp;Berencsy, Csepai en Pellathy zijn van meening, dat hetnbsp;thyreoid het lichaam gevoeliger maakt voor het parathormoon.nbsp;De eerste onderzoeker vond de werking van het parathormoonnbsp;sterker bij menschen met een hyperthyreoidie dan bij normalenbsp;personen. Csepai en Pellathy zagen, dat het extract van denbsp;bijschildklieren een veel sterkere stijging van den bloedkalkspiegelnbsp;bewerkstelligde, wanneer tevens thyroxine werd toegediend.nbsp;Belangrijk is verder ook de mededeeling van Wolvius; hij vondnbsp;bij 3 patiënten met hyperthyreoidie een hypercalcaemie; nanbsp;genezing van de hyperthyreoidie werd het calciumgehalte van hetnbsp;bloed weer normaal.

Wolvius houdt het voor mogelijk, dat in deze gevallen van de glandula thyreoidea een prikkel uitgaat op de bijschildklieren.nbsp;Merkwaardig is echter, dat in het algemeen bij patiënten met M.nbsp;Basedow het calciumgehalte van het bloed normaal is (Noth mann)nbsp;en men soms bij deze patiënten zelfs een daling van den bloedkalkspiegel ziet (Waldorp en Triller geciteerd door Nothmann).nbsp;Ook Wolvius vond in een nader onderzoek bij 10 patiënten metnbsp;hypertyhreoidie een normalen calciumspiegel van het bloed. Uit ainbsp;deze waarnemingen mag dus wel de gevolgtrekking gemaaktnbsp;worden, dat men zich de wisselwerking tusschen schildklier en

64

bijschildklieren niet al te eenvoudig moet voorstellen en in gevallen van tetanie voorzichtig moet zijn met de toediening van schildklier-praeparaten.

Dat de werking van het thyreoid op de tetanie niet steeds gunstig is, ziet men b.v. bij de door Schoenborn beschreven patiënte,nbsp;bij wie na het voorschrijven van thyreoid zoowel de tetanie als denbsp;epilepsie verergerde. Ook bij de patiënte, die door Lange ennbsp;Creutzfeldt beschreven werd (Fall Jehie), trad na thyreoid-toediening een verergering van de tetanie op. Deze behandelingnbsp;werd echter ingesteld op het moment, waarin het centrale zenuwstelsel waarschijnlijk reeds ernstig verstoord was, zoodat denbsp;onderzoekers in dit geval meenden te doen te hebben metnbsp;een niet te verklaren reactie van zwaar- en irreparabel-gestoordenbsp;zenuwcentra op endocrine prikkels.

65

HOOFDSTUK II.

Eigen onderzoek.

Alvorens de ziektegeschiedenissen mede te deelen van de onderzochte patiënten, zal — ten einde zoo min mogelijk in herhalingen te moeten vervallen — een en ander worden medegedeeld over denbsp;methode van onderzoek.

Bij alle patiënten werd een uitvoerig somatisch-neurologisch onderzoek ingesteld, de grondstofwisseling bepaald, een bloed-suikercurve vervaardigd en steeds een volledig onderzoek vannbsp;bloed en liquor verricht.

Van alle patiënten werd een electrocardiogram opgenomen; indien het mogelijk was vóór en na de behandeling.

Ingeval hiertoe eenige aanleiding bestond werd overgegaan tot het maken van een röntgenfoto van den schedel en een ventriculogram.nbsp;Elke patiënt moest zich met de spleetlamp laten onderzoeken, zoonbsp;noodig werd dit onderzoek eenige malen herhaald. Bestond daartoenbsp;de gelegenheid, dan werd nagegaan, of de lens-troebelingen gedurende de anti-tetanische behandeling verminderden of verdwenen.

Bij het eiectrisch onderzoek der zenuwen, verricht met een Siemens Ventiel-Pantostaat (een instrument dat aan alle eischennbsp;voldoet), werden steeds beiderzijds de n. Med. en de n. Uln.nbsp;onderzocht, terwijl bij enkele patiënten ook de prikkelbaarheidnbsp;van de n. Fac. en van de musc. Inteross. lil nagegaan werd.

Van iedere patiënt is meerdere malen het calciumgehalte van het bloedserum bepaald, en de onderzoekingen zijn steeds in verschillende laboratoria verricht (Lab. Int. Kliniek; Lab. Vet. Inst.;nbsp;eigen lab.). Deze bepalingen vonden plaats volgens de methodenbsp;van Clark en Col lip.

66

Naast het gewone psychiatrische onderzoek werd zooveel mogelijk bij iedere patiënt het intellect-onderzoek volgens de test vannbsp;Binet-Simon verricht.

De bewustzijnstoestand werd nagegaan met de proef van Bou rdon—Wiersma.

Tenslotte is bij alle onderzochten zoo nauwkeurig mogelijk de familie-anamnese opgenomen en steeds werd hierbij speciaal geletnbsp;op het e.v. voorkomen van epilepsie in de familie.

I. Mej. A. H. H.; geb. 1908. Archief no. 21435.

Patiënte is het achtste kind uit een gezin van 12 kinderen. Op 4-jarigen ieeftijd heeft zij eenigen tijd aan een heupontsteking geleden. Op schoolnbsp;leerde zij goed. Menarche op 13-jarigen leeftijd. Na de schooljaren werktenbsp;patiënte thuis als naaister. Met haar 27ste jaar kreeg zij een dikken hals,nbsp;werd gejaagd en zweette veel. jan. 1935 volgde opname in de chir. cliniek.nbsp;Aan de ziektegeschiedenis kan het volgende worden ontleend:

,,De zwelling aan den hals neemt den laatsten tijd gestadig toe. Patiënte heeft echter geen slikbezwaren en de ademhaling is niet belemmerd.nbsp;Zij gevoelt zich volkomen gezond en kan haar werk goed verrichten.nbsp;Er wordt een vrij groot, diffuus struma geconstateerd met mediaan ennbsp;rechts enkele kersgroote knobbeltjes (cysten). Geen vaatgeruischen,nbsp;geen stridor en geen intrathoracaal struma. Bij algemeen onderzoeknbsp;worden geen Basedow-verschijnselen gevonden.

26 Jan. worden de rechter- en de linkerschildklierkwab weggenomen. 31 Jan. krijgt patiënte een aanval van tetanie. Chvostek en Trousseaunbsp;zijn positief. Het calciumgehalte van het bloedserum bedraagt 7,9 mg %.nbsp;Therapie: dagelijksl cc Parathormoon en 20 cc Calcium Sandoz. intraveneus.nbsp;12 Febr. 1935: Het gaat uitstekend, patiënte heeft geen aanvallen meernbsp;gehad. Chvostek is zwak positief. Het calciumgehalte van het bloedserumnbsp;9,47 mg%. Eenige dagen later volgt ontslag. Zij zal voorloopig geennbsp;medicamenten meer gebruiken.”

Afgezien van de af en toe optredende krampen in de extremiteiten ging alles aanvankelijk goed, tot twee jaar later patiënte op een nacht eennbsp;epileptisch insult kreeg. Haar zuster geeft hiervan de volgende beschrijving:nbsp;,,Patiënte strekte eerst de armen en de beenen, begon daarna te slaan en tenbsp;schoppen, kreeg schuim op den mond en beet zich op de tong. Na afloopnbsp;was zij erg suf en kon zich van het gebeurde niets herinneren”.nbsp;Sindsdien kreeg patiënte geregeld absences en insulten, de laatste meestalnbsp;vlak voor of na de menstruatie. Onafhankelijk van de insulten had zij ooknbsp;nog af en toe krampen in de beenen en een strak gevoel in het gelaat. Hetnbsp;bewustzijn bleef dan steeds normaal. Het viel de familie op, dat patiëntenbsp;langzamerhand psychisch veranderde. Terwijl zij vroeger steeds vroolijk ennbsp;levenslustig was, werd zij somber en neerslachtig, begon overal tegen opnbsp;te zien en huilde om kleinigheden. Zij werd traag in haar doen en laten ennbsp;het viel haar moeilijk iets in zich op te nemen en te verwerken. Ook wasnbsp;zij vaak eigenzinnig en prikkelbaar, zeurde veel en verviel steeds in herhalingen.

Vanwege de epileptische insulten werd 4 jaar lang een behandeling met luminal toegepast, echter zonder eenig merkbaar resultaat.

In Dec. 1939 wordt patiënte voor nader onderzoek in de neurologische

67

cliniek opgenomen. Afgezien van de insulten en tetanische krampaanvallen gevoelt patiënte zich goed gezond. De eetlust is goed, mixtie en defaecatie zijn geregeld. De menstruatie geeft geen klachten. Patiëntenbsp;heeft geen last van hartkloppingen of van koude handen en voeten. Welnbsp;krijgt zij af en toe lichte paraesthesien in de handen.

Bij onderzoek wordt het volgende gevonden:

Gezond-uitziende vrouw met normalen lichaamsbouw. Secundaire geslachtskenmerken zijn normaal ontwikkeld. Pols; 80 p.m. regelmatig. Tensie: 130/80. Visus R. = L. 4/4. Spleetlamponderzoek: beiderzijds typischnbsp;tetanisch cataract in het allereerste beginstadium. Chvostek rechts ennbsp;links af en toe zwak positief. Gebit: enkele carieuse elementen. Hals:nbsp;litteeken van struma-operatie. Aan hart en longen worden geen afwijkingen gevonden.

Extremiteiten; lichte atrophie van het rechterbovenbeen. De abductie is wat beperkt. Refiexen rechts en links zijn gelijk en levendig, geennbsp;pathologische reflexen, geen cerebellaire verschijnselen. Trousseau isnbsp;negatief. Het calciumgehalte van het bioedserum bedraagt: 8,65 mg %nbsp;(1 Dec. 1939). Bloedsuikercurve, met 50 gr glucose: 103, 146, 123, 102.nbsp;Liquor cerebro-spinalis geen afwijkingen. Grondstofwisseiing 7%.nbsp;Röntgenfoto van den schedel geen bijzonderheden. Electrocardiogram:nbsp;geen afwijkingen. Bij het electrisch onderzoek der periphere zenuwennbsp;worden de volgende waarden gevonden:

n. Uln. R.; K.S.C. 2 m.a., K.O.C. 5 m.a.; L.; K.S.C. 1% m.a., K.O.C. 4% m.a.; n. Med. R.: K.S.C. 2,0 m.a., K.O.C. 4% m.a.; L: K.S.C. 1%nbsp;m.a., K.O.C. 4 m.a.

Psychische toestand: Het bewustzijn is normaal, er worden geen bewust-zijnsinzinkingen gevonden (Bou rdon-Wiersma). De inprenting en het geheugen zijn ongestoord. Het denken gaat wat langzaam, maar denbsp;denkwijze is normaal en invoelbaar. Er zijn geen angstgedachten of dwangvoorstellingen. Affectief is patiënte goed aanspreekbaar, alle reacties zijnnbsp;adaequaat.

Patiënte is nogal neerslachtig en verdrietig, tengevolge van haar tegen-woordigen toestand ziet zij erg tegen het voorgenomen huwelijk op. Gedurende de observatie is zij rustig in al haar doen en laten en toontnbsp;weinig initiatief. Den dag van opname krijgt patiënte een tetanischennbsp;krampaanval, welke bestreden wordt met een intraveneuse injectie vannbsp;calcium Sandoz.

Therapie: voorloopig 2 x per week 20 dr. A.T.10 en 3 x per dag een theelepel calcium Sandoz. 5 Dec. is het calciumgehalte van het serum 7,1 mg%. 8 Dec. weer een krampaanval. Patiënte vertrekt uit de cliniek en zal 1 xnbsp;per week 20 dr. A.T.10 nemen, daarnaast calcium Sandoz.

28 Dec. Zij gevoelt zich veel beter en heeft geen krampaanvallen meer gehad. Bloedcalcium 9,1 mg%.

4 Jan. 1940: Af en toe even wat onzeker en afwezig, maar gevoelt zich lichamelijk sterker worden. Therapie: dezeifde.

28 Febr.: Patiënte gevoelt zich minder goed, is wat gedrukt en neerslachtig. Calciumgehalte 8,6 mg%. Zij zal nu 2 x per week 25 dr. A.T.10 nemennbsp;en calcium Sandoz. Deze doseering blijft voortaan dezelfde, terwijlnbsp;geregeld ongeveer elke maand de bloedkalkspiegel bepaald wordt, wefkenbsp;steeds om normale waarden schommelt. Patiënte heeft sindsdien geennbsp;tetanische aanvallen of epileptische insulten meer gehad, terwijl ook denbsp;absences weggebleven zijn. Ook psychisch is zij zeer verbeterd, is levenslustig, vroolijk en opgewekt. Bij onderzoek zijn geen afwijkingen meernbsp;aan te toonen.

In de familie komt geen epilepsie voor.

68

Bespreking: Deze patiënte krijgt dus eenige dagen na een struma-operatie tetanie. De aanvankelijk ingestelde behandelingnbsp;wordt spoedig gestaakt. Desondanks heeft patiënte weinignbsp;klachten, alleen af en toe tetanische krampen in de extremiteiten.nbsp;Ongeveer twee jaar na de operatie treedt een typisch epileptisch insult op met tonische en clonische krampen, tongbeet,nbsp;volledige bewusteloosheid en amnesie. Sindsdien komen geregeldnbsp;toevallen voor, meestal vlak voor of na de menstruatie, welkenbsp;afgewisseld worden met tetanische krampaanvallen. Ook heeftnbsp;patiënte veel last van absences. De toevallen en de absences be-heerschen echter zoodanig het ziektebeeld, dat men jaren in denbsp;meening heeft verkeerd, dat patiënte lijdende is aan genuinenbsp;epilepsie, waarvoor een behandeling met luminal werd ingesteld,nbsp;welke echter niet veel resultaten opleverde.

Eerst na een specifiek anti-tetanische behandeling blijven de epileptische insulten en de absences weg, terwijl ook de tetanischenbsp;krampaanvallen niet meer optreden. Uit het welslagen van denbsp;therapie mag men besluiten, dat de epileptische insulten eennbsp;symptoom van de tetanie zijn.

De laatste jaren is patiënte geestelijk veranderd. Zij is prikkelbaar en eigenzinnig geworden, zeurderig en kleingeestig. Het denkennbsp;gaat moeilijk en traag, ook de inprenting is voor haar gevoel nietnbsp;zoo goed meer als vroeger. In ai haar doen en laten is zij langzaamnbsp;geworden.

Al deze verschijnselen ziet men, zooals bekend, ook nogal eens bij lijders aan genuine epilepsie. Hoesch is echter van meening, datnbsp;het bemoeilijkte en langzame van alle geestelijke processen zooalsnbsp;dit bij de genuine epilepsie wordt aangetroffen, bij lijders aannbsp;tetanische epilepsie niet voorkomt.

Alleen in gevallen van post-operatieve tetanie, waar veel schild-klierweefsel is weggenomen en dus een zekere mate van myx-oedeem verondersteld kan worden, zou men deze veranderingen in mindere of meerdere mate kunnen waarnemen.

Bij de door ons onderzochte patiënte is in het geheel geen sprake van myxoedeem, de grondstofwisseling is zelfs 7 % verhoogd,nbsp;terwijl na de anti-tetanische behandeling de psychische toestandnbsp;weer dezelfde werd als vroeger voor de struma-operatie.

69

Het bemoeilijkte en langzame denken en handelen waar patiënte over klaagt, mag daarom in dit geval dus opgevat worden als eennbsp;symptoom van de tetanie. Ditzelfde geldt waarschijnlijk eveneensnbsp;voor het prikkelbare en affect-labiele dat patiënte vertoont, alhoewelnbsp;niet geheel kan worden uitgesloten dat deze verschijnselen medenbsp;een gevolg kunnen zijn van de reactie op de moeilijke omstandigheden, waarin patiënte tengevolge van haar ziekte is geraakt.

II. Mej. K. v. d. B. geb. 1918. Archief no. 20242.

Op 1S-jarigen leeftijd — in 1933 — werd patiënte opgenomen in de chirurgische cliniek. Zij had toen al jaren last van een dikken hals en den laatsten tijd voor de opname waren er klachten over kortademigheid en moeilijknbsp;slikken. Bij onderzoek bleek de glandula-thyreoidea diffuus vergroot tenbsp;zijn en in den isthmus was een kippeneigroote cyste te voelen. Patiëntenbsp;vertoonde een duidelijke inspiratoire stridor, het basale-metabolisme wasnbsp;20% verhoogd. Er werd tot strumectomie besloten. Tijdens de operatienbsp;zijn 2 bijschildklieren blootgelegd en op zij geschoven. Den dag na denbsp;operatie vertoonde patiënte een duidelijk positieve Chvostek en de daaropvolgende dagen had zij krampen in het gezicht, armen en beenen, denbsp;handen gingen in den accoucheursstand staan, de voeten vertoondennbsp;pedaalspasmen, verder was het verschijnsel van Trousseau positief. Dennbsp;achtsten dag na de operatie werden 40E parathormoon ingespoten, waardoor de tetanische verschijnselen gedurende eenige dagen wegbleven.

20 dagen na de operatie volgde ontslag. Sindsdien had patiënte vrij geregeld hoofdpijn, een stijf gevoel in het gelaat en krampen in handen en voeten.nbsp;Afwisselend waren er perioden, waarin zij weinig last van de krampennbsp;had, maar ook dan kon zij vanwege de hoofdpijnen haar huishoudelijkenbsp;bezigheden niet verrichten.

In April 1936 werd patiënte weer eenigen tijd in de chirurgische cliniek opgenomen. Bij onderzoek bleken spontane krampen in de armen tenbsp;bestaan. Chvostek was positief. Calcium serum 7,8 mg% Anorg. phos-phaat 8,10 mg%. De grondstofwisseling was 27% verhoogd,nbsp;juli 1936. Heropname in de chirurgische cliniek. De krampaanvallen zijnnbsp;niet zoo heftig meer als vroeger. Bijna dagelijks heeft patiënte gedurendenbsp;eenige seconden last van trillingen door het geheele lichaam. Het calcium-gehalte van het serum bedraagt 7,10 mg%. Anorg. phosphaat 7.44%.nbsp;Chvostek is positief. Bij oogheelkundig onderzoek wordt geen cataractnbsp;gevonden. Therapie: A.T.10 en 8 Aug. 1936 volgt ontslag. De A.T.10-therapie wordt thuis niet voortgezet.

In Aug. 1937 bemerkte patiënte, dat zij gravida was. Reeds eenige weken na het ophouden der menstruatie bleven de krampen weg en deze kwamennbsp;ook tijdens de graviditeit niet terug. Gedurende de graviditeit gevoeldenbsp;patiënte zich uitstekend. Ongeveer 10 dagen na den partus (30 Mei 1938)nbsp;traden echter de krampen weer op in denzelfden graad en frequentienbsp;als vroeger. Patiënte zoogde het kind 9 maanden. De menstruatie kwamnbsp;3 maanden na den partus terug.

Begin April 1939 had patiënte een toeval. Haar man, die op den divan lag te slapen, werd door het gesnurk wakker. Zij bloedde uit den mond.nbsp;Van het voorgevallene kan patiënte zich niets herinneren. Alleen weetnbsp;zij nog, dat zij zich van te voren ,,flauw als van honger” voelde. Zij heeftnbsp;toen een boterham genomen en tijdens het eten kreeg zij het insult. Patiënte

70

wordt 19 April 1939 voor nader onderzoek in de neurologische cliniek opgenomen. Zij deelt mede, dat zij de laatste 2 jaren, behalve de krampennbsp;in de handen en voeten, ook veel last heeft van hartkloppingen. De krampennbsp;verergeren, wanneer zij zich opwindt. Tijdens de menstruatie, welkenbsp;ongeveer 4 dagen duurt, worden de krampen niet heviger, wel heeft zij dannbsp;meer last van duizeligheid en hoofdpijn. Het gebit is zeer slecht geworden.nbsp;Patiënte heeft geen last van haaruitval of brokkelige nagels. De eetlust isnbsp;goed; mixtie en defaecatie zijn geregeid. Bij onderzoek wordt gevonden:nbsp;een nogal nerveuse vrouw met normaal spier- en beenderenstelsel. Panni-culus adiposus is matig. Huid en slijmvliezen vertoonen geen afwijkingen, denbsp;haargroei is normaal. De secundaire geslachtskenmerken zijn goed ontwikkeld. Pols 84 p.m. normale qualiteiten. Tensie 100/60. Visus links ennbsp;rechts 6/9. Fundus: geen afwijkingen. Bij spleetlamponderzoek wordt geennbsp;cataract gevonden. Chvostek is beiderzijds positief. De overige hersen-zenuwen vertoonen geen afwijkingen. Gebit: vele caries en defecten.nbsp;Aan den hals is een litteeken van een struma-operatie te zien. Aan hart ennbsp;longen geen afwijkingen. Buik evenmin bijzonderheden.

Extremiteiten: de kracht en bewegelijkheid zijn normaal. Reflexen laag rechts en links gelijk; er zijn geen pathologische reflexen.

Tijdens het onderzoek heeft patiënte spontane krampaanvallen in de armen; deze worden in den elleboog licht gebogen en tegen den rompnbsp;gedrukt, terwijl de handen in den accoucheursstand gaan staan. De voetennbsp;vertoonen pedaalspasmen tijdens den aanval. De mechanische prikkelbaarheid van de zenuwen is sterk verhoogd (Trousseau, Ulnaris, Peroneusnbsp;phaenomeen zijn positief). Calciumgehalte van het bloedserum 6,3 mg%nbsp;(20 April) Morphologisch bloedonderzoek: geen bijzonderheden. Bloed-suikercurve met 50 gram glucose: 100, 141, 112, 73, 78. Urine: reductienbsp;neg. Basale metabolisme 6% verhoogd.

Röntgenfoto van den schedel: geen bijzonderheden. Electrocardiogram (19 April 1939): normaal sinusaal rhythme. De A.V. geleidingstijd is nietnbsp;verlengd. De duur der geheele kamercontractie (QT) is evenwel veel tenbsp;lang (tot 0,5 sec.). Bij onderzoek naar de electrische prikkelbaarheid vannbsp;de periphere zenuwen worden de volgende waarden gevonden:nbsp;n. Fac.: K.S.C. 0,6 m.a., K.S. tet. 1,9 m.a.; n. Med.: K.S.C. 0,54 m.a.;nbsp;n. Uln.: K.S.C. 0,32 m.a., K.S. tet. 1 m.a. De waarde voor K.O.C. is aannbsp;geen der zenuwen te bepalen wegens het optreden van tetanus.

Therapie: 1 cc A.T.10 per dag.

Op 2 Mei 1939 is het calciumgehalte van het serum 8,1 mg%. Deprikkel-baarheid van de periphere zenuwen is als volgt: n. Med.: K.S.C. 2,1 m.a., K.O.C.gt;4,4 m.a. Er treedt geen K.S. tet. op; n. Uln.: K.S.C. 1,0 m.a.,nbsp;K.O.C.gt;4,7 m.a.; musc. Inteross. Ill: K.S.C. 1,6 m.a., K.O.C.gt;4,2 m.a.nbsp;8 Mei 1939 is op het electrocardiogram de duur van het kamercomplexnbsp;aanmerkelijk korter dan op 20 April, toch is zij noch altijd langer dan 0,3nbsp;sec. Het valt op dat T IV. veel minder diep is.

12 Juni 1939. Calciumgehalte serum 8,9 mg %.

7 juli 1939. Patiënte klaagt niet meer over krampen en is ook niet meer zoo snel vermoeid. Zij kan nu haar huishoudelijke bezigheden zondernbsp;moeite verrichten. Aileen bij winderig weer heeft zij af en toe nog watnbsp;hoofdpijn boven de oogen.

Onderzoek: Chvostek negatief. Electrisch onderzoek: n. Med.: K.S.C. 2 m.a., K.O.C.gt;5 m.a.; n. Uln.: K.S.C. 1,1 m.a., K.O.C.gt;5 m.a.;nbsp;musc. Inteross. Ill: K.S.C. 1,1 m.a., K.O.C. 6 m.a. Calciumgehalte vannbsp;het serum 9,7 mg %.

Nov. 1939. Patiënte gevoelt zich uitstekend, heeft af en toe nog wat hoofdpijn, maar geen krampen meer gehad.

71

In Februari 1940 zijn de krampen weer in geringe mate teruggekomen en treden meestal eenige dagen achter elkaar op (vooral tijdens de menstruatie), om daarna weer geruimen tijd weg te blijven. Het blijkt echternbsp;dat patiënte uit financieele overwegingen de dosis A.T.10 van 1 cc pernbsp;dag verminderd heeft tot % cc. Het onderzoek levert de volgende resultaten op: Chvostek positief, calciumserum 7,9 mg %. Bij het electrischnbsp;onderzoek blijkt weer een verhoogde prikkelbaarheid te bestaan: n. Med.;nbsp;K.S.C. 1,0 m.a., K.O.C. 4,0 m.a.; n. Uln.: K.S.C. 1,7 m.a., K.O.C. 3,9 m.a.;nbsp;musc. Inteross.: K.S.C. 1,0 m.a., K.O.C.gt; 5 m.a. Advies: weer 1 cc A.T. 10nbsp;per dag gebruiken.

8 nbsp;nbsp;nbsp;Dec. 1941. Patiënte wordt weer in de cliniek opgenomen. De laatstenbsp;weken gaat het niet erg goed, zij gevoelt zich vermoeid en lusteloos ennbsp;heeft enkele toevallen gehad. Zij vertelt reeds geruimen tijd geen A.T.10nbsp;te hebben ingenomen. Bij onderzoek blijkt het calciumgehalte van hetnbsp;bloed 4,68 mg % te bedragen! Chvostek is sterk positief.

Therapie: calcium gluconaat intraveneus en dagelijks 30 druppels A.T.10.

19 nbsp;nbsp;nbsp;Dec. 1941. Calciumgehalte bloedserum 7,3 mg %.

9 nbsp;nbsp;nbsp;jan. 1942. Patiënte gevoelt zich uitstekend, vertrekt vandaag naar huisnbsp;en zal dagelijks 30 druppels A.T.10 innemen.

Epicrise; Deze patiënte was dus lijdende aan een typische postoperatieve tetanie. Ofschoon zij gedurende sommige perioden minder last van de krampen had, was het haar desondanks nietnbsp;mogelijk, de gewone huishoudelijke bezigheden te verrichten,nbsp;vooral vanwege de hoofdpijnen, welke tijdens de menstruatie nognbsp;verergerden.

Ongeveer 5 jaren na de struma operatie kreeg zij voor het eerst een epileptisch insult. Voor deze operatie heeft zij nooit toevallennbsp;gehad. Bij somatisch-neurologisch onderzoek werden, behalve denbsp;tetanie, geen afwijkingen gevonden. Voor zoover bekend is, komtnbsp;in de familie geen epilepsie voor. In dit geval mag aangenomennbsp;worden, dat de oorzaak voor de epileptische insulten in de tetanienbsp;moet worden gezocht.

III. Hej. A. V. H. geb. 1919. Archief no. 22943.

Over de jeugd van deze patiënte is niets bijzonders te vertellen. Zij groeide goed op en had als kind mazelen, roodvonk en diphterie. Het leeren opnbsp;school ging behoorlijk. Menarche op 14-jarigen leeftijd, welke geen klachtennbsp;gaf. Ongeveer een jaar later begon de hals langzamerhand op te zetten.nbsp;Patiënte werd zenuwachtig, vermagerde, was spoedig vermoeid, kortademig en zweette veel. Na een rustkuur verdwenen de klachten, omnbsp;echter ongeveer een jaar later weer terug te komen. De huisarts schreefnbsp;toen nogmaals een rustkuur voor en gaf jodiumhoudende tabletten. Dezennbsp;keer verdwenen hiermede de klachten niet, zoodat in September 1939nbsp;opname in de chirurgische cliniek volgde. Bij onderzoek aldaar werd eennbsp;thyreotoxicose met een struma colioides gevonden.

20 nbsp;nbsp;nbsp;Sept. Strumectomie. De operatie verliep normaal. In het verwijderde

72

thyreoid werd geen parathyreoid weefsel gevonden. Den nacht na de operatie kreeg patiënte een prikkelend gevoel in de vingers. Chvostek beiderzijdsnbsp;positief. Den daarop volgenden dag trad een heftige krampaanval in armennbsp;en beenen op. De ademhaling was moeilijk en patiënte werd cyanotisch.nbsp;Trousseau positief. Bloedcalcium bedroeg 7,4 mg %. Anorg. phosfaatnbsp;7,98 mg %. Therapie 1 cc parathormoon. Den 2en dag had patiënte af en toenbsp;lichte trekkingen. Den 4en dag trad des morgens een heftige krampaanvalnbsp;in de handen op met pedaalspasmen, waarschijnlijk is zij daarbij evennbsp;bewusteloos geweest. Daarna ging alles goed en had patiënte, behalve afnbsp;en toe lichte paraesthesien in de handen, geen klachten meer. Het basalenbsp;metabolisme was 2% verlaagd, het calciumgehalte van het bloed bedroeg 7,3 mg %, anorg. phosphaat 4,68 mg %. Patiënte werd 24 dagennbsp;na de operatie zonder een bepaalde behandeling ontslagen.

15 Dec. 1938: Ter controle wordt het bloedcalcium bepaald, hetgeen 6,9 mg% bedraagt, anorg. phosphaat 5,22 mg%. Chvostek en Trousseau zijnnbsp;beide positief. Patiënte gevoelt zich echter uitstekend en behoudens lichtenbsp;paraesthesien in de handen heeft zij geen klachten.

Tot Febr. 1939 gaat alles goed. Echter treedt dan des nachts een epileptisch insult op, waarvan zij zich later niets meer weet te herinneren. Volgensnbsp;mededeeling van de familie is een plotselinge bewusteloosheid ingetreden,nbsp;waarbij patiënte begon te schoppen met de beenen en met de armen tenbsp;slaan, schuim op den mond kreeg en zich in de tong beet.

Zij was niet incontinent. Een week later weer een insult, maar nu overdag. Ditmaal kon patiënte zich na afloop alles nog vaag herinneren. Bij contróle-onderzoek wordt een bloedcalciumgehalte van 4,22 mg %nbsp;gevonden, anorg. phosphaat 7,8 mg%. Zij krijgt nu eiken dag 10 gramnbsp;lactas calcius en enkele dagen 1 cc parathormoon per dag. Nail dagen isnbsp;het bloedcalciumgehalte 7,87 mg%, anorg. phosphaat 6,71 mg%. Nunbsp;wordt om den anderen dag 2 cc A.T.10 gegeven. Behalve af en toe watnbsp;lichte paraesthesien zijn er geen klachten meer.

Eind Nov. 1939 komt zij ter controle in de neurologische cliniek. Bij onderzoek blijken Chvostek en Trousseau beiderzijds positief te zijn.nbsp;Calciumgehalte van het bloed bedraagt 7,1 mg %, Electrisch onderzoek:nbsp;n. Med.: K.S.C. 2 m.a., K.O.C. 4 m.a.; musc. Inteross. Ill: K.S.C. 2 m.a.,nbsp;K.O.C. 4 m.a. Rechts en links dezelfde waarden. Patiënte heeft geennbsp;klachten. Zij deelt mede den laatsten tijd geen A.T.10 meer te hebbennbsp;genomen.

Voor nauwkeurig onderzoek volgt heropname in April 1940. Den laatsten tijd heeft patiënte weer wat meer last van krampen in de handen en voeten.nbsp;Deze duren kort, maar komen bijna dagelijks voor. Af en toe klachtennbsp;over paraesthesien in de handen. De eetlust is goed, mixtie, defaecatienbsp;en menstruatie normaal. Tijdens de menstruatie zijn de krampen nietnbsp;verergerd. Patiënte hoest nooit, heeft geen last van hartkloppingen,nbsp;geen koudegevoel, geen haaruitval of brokkelige nagels. Het gezichtsvermogen is goed. Sinds de operatie is het gebit slecht geworden. Patiëntenbsp;gevoelt zich opgeruimd en vroolijk.

Van het somatisch-neurologisch onderzoek zij het volgende vermeld: Goed-gebouwde, normaal ontwikkelde vrouw. Spier- en beenderenstelselnbsp;vertoonen geen afwijkingen. Panniculus adiposus is behoorlijk, normalenbsp;vetverdeeling. Aan de huid geen bijzonderheden. Haren en nagels zijnnbsp;normaal. Secundaire geslachtskenmerken goed ontwikkeld. Ademhalingnbsp;rustig en regelmatig. Pols 84, normale qualiteiten. Tensie 130/100.nbsp;Visus gecorrigeerd: rechts en links 3/4. Gezichtsvelden niet beperkt.nbsp;In fundo geen afwijkingen. Spleetlamponderzoek: beiderzijds perinucleairenbsp;stippen, reikende tot in de voorste schors. De linkerpupil is iets grooter

73

dan de rechter. De oogbewegingen zijn intact. Chvostek rechts en links positief. Ook de overige hersenzenuwen vertoonen geen afwijkingen.nbsp;Mondholte: gehemelte is wat hoog. Gebit: enkele elementen ontbreken, andere zijn wat carieus. Er is een email-hypoplasie. De tonsillennbsp;zijn groot.

Hals: litteeken van struma-operatie. Thorax: geen afwijkingen. Coren pul-monen geen bijzonderheden. Bovenste extremiteiten: wat kromme pinken. Kracht is goed, rechts en links gelijk. Reflexen zijn laag, geen ataxie, geennbsp;cerebellaire verschijnselen.Trousseau is positief. Abdomen: de buikreflexennbsp;zijn levendig, rechts en links gelijk. Onderste extremiteiten: beiderzijdsnbsp;haluces vaigi en pedi plani. Kracht is goed. Reflexen zijn levendig, rechtsnbsp;en links gelijk. Geen pathologische reflexen, geen ataxie, geen cerebellairenbsp;verschijnselen. Het peroneus-phaenomeen is rechts en links positief. Aannbsp;columna vertebralis geen afwijkingen. Gang en stand normaal. In de urinenbsp;worden geen bijzonderheden gevonden. Calciumgehalte van het bloednbsp;bedraagt 5,8 mg %. Electrisch onderzoek der periphere zenuwen: n. Med.nbsp;R. en L.: K.S.C. 0,8 m.a., K.O.C. 1,5 m.a.; n. Uln. R. en L.: K.S.C. 0,3 m.a.,nbsp;K.O.C. 0,8 m.a.; musc. Inteross. R. en L.: K.S.C. 0,8 m.a., K.O.C. 1,2 m.a.nbsp;Er is dus een duidelijke tetanische prikkelbaarheid. Grondstofwisseling:nbsp;—9%. Röntgenfoto van den schedel: normale schedel, rechts naar denbsp;mediaanlijn enkele granulaties, die links op dezelfde plaats niet te zien zijn.nbsp;Sella normaal. Bloedsuikercurve met 50 gram glucose: 85, 153, 129, 76, 87,nbsp;Urine: reductie tijdens de proef negatief. Het electrocardiogram laat kleinenbsp;genotschde complexen zien. De Q.T.-tijd is wat lang, de A.V.-tijd normaal.nbsp;Lumbaalvocht: geen afwijkingen. Gedurende de observatie is patiëntenbsp;vriendelijk en behulpzaam, steeds flink, vroolijk en opgewekt, zij is zeernbsp;intelligent. Psychische afwijkingen worden niet gevonden.

Therapie: onmiddellijk 2 cc A.T.10 per os en 10 cc calcium Sandoz. intraveneus en in den loop van de daarop volgende dagen 7 cc A.T.10. Na 10 dagen bedraagt het bloedcalciumgehalte 6,6 mg%. In de volgende 8 dagen wordtnbsp;in het geheel nog 9 cc A.T.10 gegeven. Dan blijkt het bloedkalkgehaltenbsp;tot 8,8 mg % te zijn gestegen, en heeft patiënte in het geheel geen klachtennbsp;meer. Zij vertrekt naar huis en zal voorloopig 3 maal per week 1 cc A.T.10nbsp;nemen, terwijl geregeld de bloedkalkspiegel gecontroleerd zal worden.nbsp;Na ongeveer 9 maanden maakt patiënte het nog steeds goed, neemt geregeld A.T.10 en heeft geen enkele klacht.

Familie. Vader is op 52-jarigen leeftijd overleden aan maagcarcinoom. Moeder is gezond, evenals de 8 broers. In de familie komt geen epilepsie,nbsp;geen zenuwziekte en geen tuberculose voor.

Bespreking. Bij deze patiënte ontstond in aansluiting aan een strumectomie, die zij op 20-jarigen leeftijd onderging, een tetanienbsp;en 5 maand later treden een paar epileptische insulten op. Eennbsp;behandeling met parathormoon, hetwelk later vervangen wordtnbsp;door A.T.10, doet de epileptische insulten wegblijven. Aihoewel nanbsp;eenigen tijd de A.T.IO-therapie gestaakt wordt, waardoor de verschijnselen van tetanie wederom duidelijk naar voren treden ennbsp;de caiciumspiegel van het bloed sterk daalt, blijven de insulten uit.nbsp;Voor de operatie heeft patiënte nooit epileptische insulten gehad,nbsp;terwijl in de familie geen epilepsie voorkomt.

74

Ook in dit geval mag men aannemen, dat de insulten een symptoom van de tetanie zijn. Wat de reden is, dat aanvankelijk de epileptischenbsp;insulten zijn opgetreden, terwijl deze naderhand — als de tetanienbsp;wederom een ernstigen vorm heeft aangenomen — uitblijven, valtnbsp;niet te zeggen. Wel pleit dit voor de meening, dat er geen onmiddellijk verband hoeft te bestaan tusschen het optreden van de epileptische insulten en den graad van de bloedcalciumverlaging.nbsp;Deze ziektegeschiedenis laat ons dus zien, dat er gevallen vannbsp;tetanie zijn met een uiterst laag bloedcalciumgehalte, zonder datnbsp;er manifeste tetanische verschijnselen behoeven op te treden,nbsp;terwijl ook de subjectieve klachten zeer gering kunnen zijn, ofnbsp;zelfs geheel ontbreken. Wanneer men in deze gevallen de therapienbsp;regelt naar den algemeenen toestand, waarin de patiënt verkeertnbsp;en niet afmeet naar de objectieve gegevens (calciumgehalte van hetnbsp;bloed) dan kan het dus voorkomen, dat iemand tijdenlang rondloopt met een ernstige afwijking, welke, zooals bekend is, elknbsp;oogenblik een mors-subita tengevolge kan hebben.

IV. Mej. O. geb. 1917.

Patiënte komt uit een gezin van 9 kinderen. Van de eerste levensjaren is weinig bekend. Na de schooljaren werkte zij als dienstbode. Vanaf haarnbsp;17de jaar werd de hals langzamerhand dikker. Patiënte had hier echternbsp;geen last van, zij werd niet zenuwachtig en klaagde niet over hartkloppingennbsp;of vermoeidheid, de ademhaling gaf geen bezwaren. Op 20-jarigen leeftijdnbsp;kreeg zij last van hartkloppingen en begon te vermageren. Er werd ziekenhuisopname geadviseerd. Uit de ziekte-geschiedenis wordt het volgendenbsp;medegedeeld:

,,Patiënte maakt een gezonden indruk. Bij algeheel onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. Aan den hals bevindt zich een struma-nodosa, metnbsp;multiple noduli, voornamelijk rechts. Er is geen stridor. Basale metabolismenbsp;-7.6%.

6 Juli wordt tot operatie onder locaal anaesthesie overgegaan. Na kraag-snede blijkt de rechterkwab sterk naar achteren en retrosternaal gedrongen te zijn. Rechts wordt alle thyreoidweefsel weggenomen, doch links eennbsp;kastanjegroot stuk achtergelaten. De wondgenezing verloopt ongestoord.nbsp;Behalve lichte tetanische verschijnselen, die den dag na de operatie optreden, gevoelt patiënte zich zeer goed. Zij krijgt per dag 9 gram lactasnbsp;calcicus.”

Na het ontslag uit het ziekenhuis, 15 dagen na de operatie, had zij nog steeds wat kortdurende krampen in de handen en beenen, welke voornamelijk in de wintermaanden optraden en wanneer zij geen kalk gebruikte.nbsp;Alles ging goed tot Maart 1940. Op zekeren morgen viel zij bij het uit bednbsp;stappen plotseling bewusteloos op den grond. Zij kon zich hiervan na afloopnbsp;niets herinneren, maar volgens mededeeling van anderen heeft de bewusteloosheid ongeveer 10 minuten geduurd. Tijdens de bewusteloosheid hadnbsp;zij geen tongbeet, sloeg niet met armen en beenen. Wei was zij incontinent

75

voor urine. Daarna heeft zij nog tvi^ee dergelijke aanvallen gehad met ongeveer een week tusschentijd. Wanneer patiënte weer bij bewustzijnnbsp;kwam, kon zij onmiddellijk gaan werken en wist zich van het gebeurdenbsp;niets meer te herinneren.

In den tijd, dat patiënte de insulten kreeg, had zij wat meer last van krampen in de handen en voeten, bepaald hinderlijk was dit echter niet. Zij schreefnbsp;het toe aan het gebruik van een ander kalkpraeparaat, waarschijnlijk lactasnbsp;calcicus inplaats van gluconas calcicus. Aanvankelijk werd gedacht, datnbsp;patiënte lijdende was aan genuine epilepsie, waarom een luminal-therapienbsp;werd ingesteld. In April 1940 komt patiënte voor nader onderzoek in denbsp;neurologische cliniek. De verdere anamnese levert geen bijzonderhedennbsp;op. Patiënte gevoelt zich goed, heeft nooit last van hartkloppingen ennbsp;hoest nooit. De eetlust is goed, defaecatie normaal. De menstruatie isnbsp;geregeld, tijdens de menstruatie treden de krampen wat vaker op. Volgensnbsp;haar zuster is patiënte den laatsten tijd niet van karakter veranderd, zij isnbsp;evenals voor de operatie steeds vroolijk en opgewekt, erg flink en houdtnbsp;van aanpakken.

Onderzoek; Goed-gebouwde vrouw. Normaal ontwikkeld spier- en beenderenstelsel.Huid geen bijzonderheden. Slijmvliezen: goed geïnjicieerd,nbsp;skierae niet icterisch. Pols; 70 p. m. normale qualiteiten. Tensie 130/80.nbsp;Chvostek; rechts en links positief. Spleetlamponderzoekder lenzen; beiderzijds cataracta tetanica. Overigens vertoonen de hersenzenuwen geennbsp;afwijkingen. Hals; litteeken van struma-operatie. Thorax; Cor en pulmonesnbsp;geen afwijkingen. Armen: kracht is goed, rechts en links gelijk, reflexennbsp;zijn ievendig, geen ataxie. Sensibiliteit: normaal. Trousseau: positief.nbsp;Abdomen: geen bijzonderheden. Beenen: kracht is rechts en links gelijk.nbsp;Reflexen: levendig, geen pathologische reflexen, geen ataxie. Stand ennbsp;gang normaal. Urine geen afwijkingen. Bloed: morphologisch geen bijzonderheden. Calciumgehalte 5.72 mg%. Anorg. phosphaat 6,6 mg%. Bloed-suikercurve: met 50gram glucose: 86,192,152,78. Reductie urine: negatief.nbsp;De schedelfoto vertoont geen afwijkingen. Liquor-cerebro-spinalis: druknbsp;normaal, Quenquestedt; positief, eiwitreacties negatief.

Electrisch onderzoek der periphere zenuwen: n. Med. rechts; K.S.C. 0,5 m.a., K.O.C. 1 m.a.; links; K.S.C. 0,7 m.a., K.O.C. 1,2 m.a.; n. Uln.nbsp;rechts: K.S.C. 0,8 m.a., K.O.C. 2 m.a.; links; K.S.C. 1,2 m.a., K.O.C.nbsp;1,5 m.a.; musc. Inteross. Ill rechts: K.O.C. 0,8 m.a., K.S.C. 2% m.a.;nbsp;links: K.S.C. 1 m.a., K.O.C. 2 m.a.

Gedurende de observatie maakt patiënte een verstandigen, evenwichtigen indruk. Er zijn geen denkstoornissen waar te nemen. Inprenting en geheugen zijn normaal. De affectieve aanspreekbaarheid is goed. Alle reactiesnbsp;zijn adaeqaat.

Er wordt patiënte in 6 dagen 10 cc A.T.10 toegediend, daarna zal zij 3 maal per week 20 druppels A.T.10 nemen en 3 maal per dag een theelepelnbsp;gluconas calcicus. Na ongeveer 20 dagen bedraagt het calciumgehalte vannbsp;het bloedserum 11 mg%. Patiënte gevoelt zich uitstekend en heeft geennbsp;enkele klacht. Zij gebruikt sindsdien gemiddeld 2 x per week 25 dr. A.T.10nbsp;en 3 dd. 1 theelepel gluconas calcicus. Met deze therapie blijft het calciumnbsp;gehalte van het bloed steeds normaal en heeft patiënte geen tetanischenbsp;krampaanvallen, noch toevallen meer.

Familie; Vader goed gezond. Moeder is op 48-jarigen leeftijd aan longontsteking overleden. 5 broers en 3 zusters; allen goed gezond. Een broer is op jeugdigen leeftijd overleden, de oorzaak is onbekend. In de familie komtnbsp;geen epilepsie voor.

76

Samenvatti ng. Ook hier betreft het een geval van post-operatieve tetanie, welke onmiddellijk aansluit aan een struma-operatie.nbsp;Naderhand treden de manifeste verschijnselen alleen op in denbsp;wintermaanden en wanneer patiënte geen kalkpraeparaten gebruikt. Ongeveer 3 jaar na de operatie nemen de verschijnselennbsp;van tetanie ernstiger vorm aan en in dezen tijd treden 3 typischenbsp;epileptische insulten op met bewusteloosheid, incontinentie ennbsp;amnesie.

De aanvankelijk ingestelde behandeling met luminal wordt later, wanneer de juiste diagnose van post-operatieve tetanie is gesteld,nbsp;vervangen door A.T.10, waarna de tetanische verschijnselen uitblijven en ook geen epileptische insulten meer optreden.

V. Mej. A. W. v. d. B. geb. 1898. Archief No. 21273.

De eerste levensjaren van deze patiënte verliepen normaal. Menarche op 16-jarigen leeftijd. Omstreeks dezen tijd viel het op, dat zij af en toe evennbsp;afwezig was en niet wist, wat er om haar heen gebeurde. Op ongeveernbsp;18-jarigen leeftijd nam de hals in omvang toe en werd patiënte nerveus ennbsp;gejaagd. Na wegname van de schiidklier verdwenen de klachten. Welkenbsp;indicatie er bestond tot het verrichten van deze operatie en hoe de ingreepnbsp;veriiep, is niet bekend, daar de noodige gegevens hieromtrent niet kondennbsp;verkregen worden.

Volgens patiënte kwamen na de operatie de absences minder vaak voor. Zij huwde op 26-jarigen ieeftijd, kreeg 2 kinderen en had een miskraam. Tijdensnbsp;haar huwelijk heeft patiënte af en toe kortdurende bewustzijnsinzinkingennbsp;gehad (beschrijving van den man). Voor de bewusteloosheid had zij somsnbsp;krampen in handen en voeten. De absences traden vooral op, wanneer zijnbsp;zich zenuwachtig maakte, of ook wel, wanneer zij koude handen en voetennbsp;had.

In 1939 begon patiënte over de oogen te klagen; zij ging hiervoor naar het ooglijdersgasthuis, waar beiderzijds tetanisch cataract werd vastgesteld.nbsp;Voor nader onderzoek volgde opname, Nov. 1939, in de neurologischenbsp;cliniek. Zij deelt mede, den laatsten tijd veel last van hoofdpijn en hartkloppingen te hebben en af en toe een prikkelend gevoel in handen ennbsp;voeten. Over het algemeen gevoelt zij zich moe en slap, is nogal neerslachtig, prikkelbaar en gejaagd, huilt gauw en ziet overal tegen op.

Onderzoek. Goed gebouwde vrouw met normaal ontwikkeld spier-en beenderenstelsel. Panniculus adiposis is normaal. De secundaire geslachtskenmerken zijn goed ontwikkeld. Pols: 70 p. m. regelmatig. Tensie 145/85.nbsp;Visus na correctie rechts en links 5/10. In fundo geen afwijkingen. Spieet-lamponderzoek van de lenzen: beiderzijds tetanisch cataract. Chvosteknbsp;af en toe zwak-positief. Het gebit is slecht onderhouden, veel caries ennbsp;defecten. Aan de hals is een litteeken van een struma-operatie. Cor ennbsp;pulmones vertoonen geen afwijkingen. Extremiteiten: de kracht is goed,nbsp;reflexen rechts en links gelijk, geen pathologische reflexen, geen cerebel-laire symptomen. Bij omsnoering van den arm krijgt patiënte kramp in denbsp;hand, er ontstaat echter geen typische Trousseau-stand. Na hyperventilatie

77

treden dezelfde krampen op; patiënte verliest hierbij even het bewustzijn. Buikreflexen rechts en links gelijk. Bloed: het morphologisch onderzoeknbsp;levert geen bijzonderheden op. Calciumgehalte bedraagt 10,3 mg%. Innbsp;de liquor cerebro-spinalis worden geen afwijkingen gevonden. Basalenbsp;metabolisme 12%. Röntgenfoto van den schedel; de sella is groot vannbsp;inhoud, verder geen bijzonderheden. Electrocardiogram normaal. Electrischnbsp;onderzoek der periphere zenuwen: n. Med.: K.S.C. 2 m.a., K.O.C. 4% fti.a.;nbsp;n. Uln. rechts; K.S.C. 1,5 m.a., K.O.C. 3 m.a.; links: K.S.C. 0.8 m.a.,nbsp;K.O.C. 3,5 m.a.; musc. Inteross. lil: K.S.C. 3,5 m.a., K.O.C. 5 m.a.nbsp;Psychisch: patiënte is goed aanspreekbaar, alle reacties zijn adaequaat. Denbsp;oriëntatie, inprenting en het geheugen zijn goed. Het denken gaat subjectiefnbsp;en objectief normaal. Volgens de familie is patiënte zeer egocentrisch;nbsp;overigens heeft zij een meegaand karakter.

Familie. Vader goed gezond, moeder is op 43-jarigen leeftijd aan long-tuberculose overleden. De ouders hebben in het geheel 12 kinderen gehad, waarvan patiënte de oudste is, 2 kinderen zijn aan t.b.c. overleden, denbsp;jongste broer wordt in een sanatorium verpleegd.

Samenvatting: Deze patiënte heeft klachten over af en toe optredende absences, paraesthesieën in handen en voeten, hoofdpijn en hartkloppingen.nbsp;Zij is nogal neerslachtig en heeft huilbuien. Bij onderzoek wordt eennbsp;tetanisch cataract gevonden, alsook een tetanische prikkelbaarheid van denbsp;periphere zenuwen en een normaal calciumgehalte van het bloedserum. Hetnbsp;basale metabolisme is 12% verhoogd.

Er wordt besloten, patiënte met A.T.10 te behandelen.

1 nbsp;nbsp;nbsp;Nov. 1939. Vertrek naar huis, zal 3 maal per week 20 druppels A.T.10nbsp;nemen.

12 Dec. Patiënte gevoelt zich uitstekend, zij heeft geen absences meer gehad. Calciumgehalte van het bloed: 10,8 mg%. Therapie; 2 maal pernbsp;week 20 dr. A.T.10.

4 Jan. 1940; Patiënte heeft geen klachten, de electrische prikkelbaarheid van de periphere zenuwen is normaal.

6 Febr. Het gaat uitstekend, zij kan veel beter tegen moeilijkheden op, huilt niet meer zoo gauw. Calciumgehalte bloedserum 10,55 mg%. Zalnbsp;voorloopig geen A.T.10 meer gebruiken.

28 Maart: Gevoelt zich moe en vervelend. Calciumgehalte 10,9 mg%. De electrische prikkelbaarheid is weer verhoogd: n. Med.: K.S.C. 2 m.a.,nbsp;K.O.C. 4,5 m.a.; n. Uln.; K.S.C. 3,2 m.a.; K.O.C. 3,5 m.a. Zal weer

2 nbsp;nbsp;nbsp;maal per week 25 druppels A.T.10 nemen.

9 Mei: Patiënte gevoelt zich uitstekend, is flink en opgewekt. Calciumgehalte; 12,9 mg%.

9 Oct.: Het gaat uitstekend, patiënte is opgewekt en klaagt nergens meer over. Zij heeft geregeld A.T.10 gebruikt.

Epicrise. Bij deze onderzochte blijven na het instellen van een anti-tetanische behandeling de af en toe optredende absences weg.nbsp;Er is hier dus alle reden om aan te nemen, dat deze bewustzijns-inzinkingen een symptoom van de tetanie zijn. Vooral bij emotiesnbsp;zou patiënte gemakkelijk „wegraken”. Misschien mag verondersteld worden, dat tengevolge van de lichte hyperventilatie eennbsp;verergering van de tetanie optreedt en de bewustzijnsinzinkingen

78

hiermede samenhangen. Voor deze zienswijze pleit, dat patiënte vaak even te voren krampen krijgt in handen en voeten, welkenbsp;naar alle waarschijnlijkheid van tetanischen aard zijn.

Soms dragen de bewustzijnsinzinkingen meer het karakter van een absence, soms doen deze meer denken aan een zoogenaamdenbsp;tetanische onmacht of flauwte. Vaak krijgen de patiënten dan echternbsp;tegelijkertijd een sterke hyperaemie van het gelaat. Is dit laatstenbsp;niet het geval, zooals bij onze patiënte, dan is de differentiaal-diagnose: tetanische onmacht en epileptische onmacht, waarbijnbsp;geen hyperaemie van het gelaat voorkomt, zeer moeilijk (Hoesch).nbsp;Het verdwijnen van de klachten over hoofdpijn, hartkloppingen,nbsp;neerslachtigheid, prikkelbaarheid en gejaagdheid na behandelingnbsp;met A.T.10 wijst in de richting van een tetanische genese.nbsp;Omtrent de oorzaak van de tetanie kan verondersteld worden, datnbsp;bij de struma-operatie op 18-jarigen leeftijd, de bijschildklierennbsp;licht beschadigd werden, waardoor een latente tetanie ontstond,nbsp;welke de laatste jaren verergerde. Uit de anamnese blijkt, dat denbsp;patiënte ook reeds voor de operatie af en toe absences had. Hetnbsp;is daarom niet uitgesloten, dat toen reeds de bijschildklierennbsp;insufficiënt waren.

VI. M. L M. Geboren 1925. Archief No. 22994.

Dit meisje komt uit een gezin van zes kinderen. Van de eerste levensjaren zijn geen bijzonderheden te vertellen. Het leeren ging matig. Menarchenbsp;op 12-jarigen leeftijd.

In het voorjaar van 1939 kreeg patiënte, eerst af en toe, later wel 2 x per dag, krampen in beide handen, gedurende enkele minuten. Wanneer zijnbsp;toevallig iets in de hand had kon zij het niet loslaten. Een enkelen keernbsp;traden ook krampen op in de lippen. Deze krampen waren niet pijnlijk.nbsp;Eenige maanden later, midden 1939, viel patiënte plotseling bewusteloosnbsp;op den grond en bleef ongeveer 10—15 minuten liggen. Zij sloeg niet metnbsp;armen of beenen, beet zich niet op de tong en was niet incontinent. Nanbsp;afloop kon zij zich niets van het gebeurde herinneren. Deze epileptiformenbsp;insulten herhaalden zich sindsdien regelmatig om de 2—3 weken. Eennbsp;enkelen keer maakte patiënte gedurende de bewusteloosheid schokkendenbsp;bewegingen met de beenen, welke echter niet het karakter droegen vannbsp;tonisch-clonische krampen. Af en toe had zij ook absences. De geraadpleegde zenuwarts stelde de diagnose tetanie en schreef een kalkpraeparaatnbsp;voor. Daar dit niet hielp, kreeg patiënte A.T.10, waarna de insulten ennbsp;de tetanische krampen niet meer optraden.

Sinds het begin van 1940 nam patiënte geen A.T.10 meer in en kwamen de krampen in de handen weer terug, terwijl zij soms ook kramp in den halsnbsp;kreeg. De insulten zijn echter weggebleven.

In het voorjaar van 1940 wordt patiënte voor nader onderzoek in de cliniek

79

opgenomen. De anamnese levert verder geen bijzonderheden op. De eetlust is goed, defaecatie, mixtie en menstruatie zijn normaal. Patiënte heeftnbsp;nooit last van hartkloppingen en hoest nooit. Zij klaagt niet over hoofdpijn,nbsp;niet over haaruitval of brokkelige nagels, noch over paraesthesiën. Volgensnbsp;de moeder is zij altijd nogal norsch, onvriendelijk en koppig geweest, denbsp;laatste maanden wordt het echter wat beter.

Onderzoek: Een voor haar leeftijd te sterk ontwikkeld meisje. De lichaamsbouw is dysplastisch: naar verhouding is de romp te lang en zijn denbsp;bovenarmen en bovenbeenen te kort. De bovenbeenen sluiten niet tegennbsp;elkaar aan. Patiënte heeft verder holvoeten. Spier- en beenderenstelsel zijnnbsp;goed ontwikkeld. Secundaire geslachtskenmerken sterk uitgesproken. Denbsp;huid vertoont geen afwijkingen, de haargroei is normaal. Pols 80 p. m.,nbsp;tensie 135/85. Visus L. 3/6, R. 3/24. De pupillen reageeren goed op lichtnbsp;en convergentie. De fundus vertoont geen bijzonderheden. Spleetlamp-onderzoek: beiderzijds een cataracta tetanica. Chvostek beiderzijds zwaknbsp;pos. Het gehemelte is zeer hoog. De schildklier is even te voelen. Aan denbsp;inwendige organen van borst en buikholte worden geen afwijkingen gevonden. De buikreflexen zijn rechts en links gelijk. Extremiteiten: denbsp;kracht en bewegelijkheid zijn normaal, er is geen ataxie, de reflexen zijnnbsp;levendig, geen pathologische reflexen. Trousseau beiderzijds positief.nbsp;Stand en gang normaal. Urine geen bijzonderheden. In de faeces wordennbsp;bij microscopisch onderzoek herhaaldelijk wat neutraal vet en vrij veelnbsp;vetzure kristallen gevonden. Quantitatief onderzoek na dagelijks 100 gramnbsp;boter (Lab. Int. clin.) 35,8% totaal vet en 18,4% neutraal vet, dus duidelijknbsp;te veel totaal vet, wat waarschijnlijk zijn oorzaak vindt in de vermeerderingnbsp;van het neutraal vet. Bij verder onderzoek blijkt, dat er geen verderenbsp;aanwijzingen zijn voor een gestoorde pancreas functie, in het duodenaalsapnbsp;zijn de pancreas fermenten in normale concentratie aanwezig, de faecesnbsp;bevatten geen spiervezels en geen zetmeel, het diasthase gehalte der urinenbsp;is steeds normaal, 10 E. Een buikoverzichtsfoto, om te zien of er eennbsp;pancreas steen aanwezig is, levert geen bijzonderheden op. De internist,nbsp;Dr. Lups vindt den aard van de steatorrhoe niet duidelijk. Bloedsuiker-curve met 50gram glucose: 71,124,131,117,62. Na 1 uur is de reductie dernbsp;urine positief. Bloed: morphologisch geen bijzonderheden. Het calcium-gehalte van het serum, op verschillende data bepaald, schommelt tusschennbsp;8,7 en 9,8 mg%. Anorg. phosphaat 2,3 mg%. De liquor cerebro-spinalisnbsp;vertoont geen afwijkingen. De grondstofwisseling is 11 % verlaagd.nbsp;Röntgenfoto van den schedel: behalve een overbrugging van de sella-ingangnbsp;geen afwijkingen.

Het electrocardiogram is normaal, de Q.T.tijd is relatief niet te lang. Electrisch onderzoek der periphere zenuwen: n. Med.: K.S.C. 1 m.a.,nbsp;K.O.C. 2% m.a.; n. Uln.: K.S.C. 2 m.a., K.O.C. 2 m.a.; m. Inteross. Ill;nbsp;K.S.C. 1 m.a., K.O.C. 4 m.a. Rechts en links worden dezelfde waardennbsp;gevonden.

Tijdens de observatie gedraagt patiënte zich rustig en kalm. Zij is wat traag in al haar doen en laten, stug en norsch. Behalve een debiliteit vannbsp;geringen graad worden geen psychische afwijkingen gevonden.

Familie: Vader is in 1939 overleden aan een maagbloeding. Moeder is goed gezond, heeft 2 x een miskraam gehad, waarvan de oorzaak onbekend is.nbsp;Er zijn in het geheel 7 kinderen geweest, een is overleden aan pertussus,nbsp;de overigen zijn allen goed gezond. In de familie komt geen epilepsie ofnbsp;migraine voor.

Samenvatting: Bij clinisch onderzoek worden verschillende symptomen eener latente tetanie gevonden: beiderzijds tetanisch cataract, verhoogde

80

electrische prikkelbaarheid der periphere zenuwen, terwijl het calcium-gehalte van het bloedserum aan de late kant is. Verder blijkt er een steatorrhoe aanwezig te zijn. De grondstofwisseling is 11% verlaagd.nbsp;Patiënte krijgt gedurende 1 week twee maal daags 10 druppels A.T.10,nbsp;daarna een maal per week 20 druppels A.T.10 en 3 x per dag 1 theelepelnbsp;gluconas calcicus. Verder wordt een vetarm dieet en het gebruik vannbsp;schildklierpoeder voorgeschreven. Patiënte maakt het sindsdien goed. Zijnbsp;heeft geen krampaanvallen of insulten meer gehad, is ook opgewekter ennbsp;vroolijker geworden.

Epicrise; In het voorjaar van 1939 vertoonde deze patiënte manifeste verschijnselen van tetanie. Eenige maanden later kreegnbsp;zij epileptiforme insulten. Na het instellen der anti-tetanischenbsp;behandeling bleven zoowel de tetanische krampaanvallen als denbsp;insulten weg. Men mag dus met zekerheid aannemen, dat dezenbsp;insulten een symptoom waren der tetanie. Na het staken dernbsp;A.T.IO-therapie, begin 1940, kwamen wel de tetanische krampennbsp;weer terug, patiënte kreeg echter geen absences of insulten zooalsnbsp;in 1939. Te verklaren is dit laatste niet. Men kan alleen vermoeden,nbsp;dat in 1939 bij het optreden van de epileptische insulten tengevolgenbsp;van tetanie bij deze patiënte ons nog onbekende factoren een rolnbsp;speelden.

Zooals men ziet, is deze patiënte lijdende aan een steatorrhoe, waarvan de aard niet duidelijk is. Het is bekend, dat bij patiëntennbsp;met idiopathische steatorrhoe vaak (volgens Dubois in het meeren-deel der gevallen) tetanie optreedt. Men neemt algemeen aan, datnbsp;deze tetanie ten nauwste samenhangt met de negatieve calcium-balans, welke een gevolg is van de gestoorde resorptie der vetzurenbsp;zouten. Bij kinderen vindt men meestal een normaal kalkgehaltenbsp;van het bloedserum, bij volwassenen is de kalkspiegel vaak innbsp;geringe mate verlaagd, evenals het gehalte aan anorganisch phos-phaat. Dit wordt ook bij onze patiënte gevonden.

Het tetanisch cataract, zooals bij deze patiënte aanwezig is, komt nogal eens voor bij lijders aan steatorrhoe. Bennet, geciteerdnbsp;door Dubois, vond bij 6 van de 13 door hem onderzochte patiëntennbsp;een cataract, dat hetzelfde beeld vertoonde als het tetanisch cataract bij parathyreoprive tetanie. Bij al deze patiënten was denbsp;calciumspiegel van het bloedserum verlaagd. Bij kinderen zag hijnbsp;echter nooit een cataract. Engelsche onderzoekers daarentegen

81

zouden volgens Dubois het cataract ook nooit gevonden hebben bij volwassenen. De resultaten der verschillende onderzoekingennbsp;zijn dus niet eenstemmig. Gezien de normale lichamelijke ontwikkeling van patiënte, is bij haar de steatorrhoe waarschijnlijknbsp;eerst op lateren leeftijd opgetreden. In deze gevallen ziet men,nbsp;evenals bij onze patiënte, wel meer dat de patiënten geen diarrheenbsp;hebben (Dubois).

Vil. N. P. W. geb. 1927. Archief No. 22307.

Dit meisje is het oudste kind uit een gezin van 5 kinderen. De geboorte verliep normaal. Van de eerste levensjaren zijn geen bijzonderheden medenbsp;te deelen. Het leeren op school ging zeer goed.

In Maart 1939 — patiënte was dus bijna 12 jaar — krijgt zij, met twee andere kinderen uit het gezin, icterus-catarrhalis, welke gepaard gaat met hoogenbsp;koorts en pijn in de bovenbuik. Na eenige weken bedrust geneest denbsp;icterus, komt echter een paar maanden later weer even terug. Sinds dennbsp;eersten aanval gevoelt patiënte zich nooit meer goed gezond. Zij blijftnbsp;hangerig, is wat suf, zoodat het leeren op school slecht gaat. Af en toenbsp;heeft zij wat pijn in de bovenbuik. Deze buikpijn wordt langzamerhandnbsp;steeds erger en komt in plotselinge aanvallen, welke kort duren. De pijnnbsp;straalt uit achter het borstbeen.

Gedurende den buikpijnaanval krijgt patiënte af en toe een prikkelend gevoel in de handen en de voeten: de voeten gaan dan in spitsvoetstandnbsp;staan. Sinds het einde van 1939 bemerken de ouders, dat patiënte des nachtsnbsp;vaak schokkende bewegingen maakt met het geheele lichaam. Verder isnbsp;patiënte overdag vaak even afwezig: zij wordt bleek en staart voor zichnbsp;uit. De oogen draaien naar één kant, de mond gaat half open. Dezenbsp;absences krijgt zij soms enkele keeren per dag, soms ook maar een paarnbsp;keer per week. Nogal vaak treden zij op. even nadat een buikpijnaanvalnbsp;over is.

De ouders, die beide in de verpleging werkzaam zijn, zijn bang, dat het kind lijdende is aan epilepsie, temeer, daar een oudere broer eenige jarennbsp;geleden epileptische insulten gehad heeft na een commotio cerebri.nbsp;Overigens heeft patiënte geen klachten. De eetlust is matig, de ontlastingnbsp;geregeld. Patiënte heeft geen last van diarrhee. Mixtie normaal, menstruatienbsp;nog niet aanwezig. Patiënte hoest nooit en heeft geen last van hartkloppingen. Volgens de ouders is zij den laatsten tijd wat somber geworden,nbsp;omdat het leeren zoo slecht gaat, terwijl patiënte voordat zij ziek werd eennbsp;goede leerlinge was. Overigens is zij even flink als vroeger, is niet vannbsp;karakter veranderd.

Daar bij policlinisch onderzoek geen afwijkingen gevonden worden, wordt opname in de cliniek aangeraden. Van het onderzoek, voorjaar 1940, zijnbsp;het volgende medegedeeld:

Wat grade! gebouwd meisje. Compos mentis. De voedingstoestand is matig: geringe panniculus adiposus. Been- en spierstelsel zijn goed ontwikkeld.nbsp;Secundaire geslachtskenmerken zijn nog niet aanwezig. De huid is watnbsp;droog en schilferig. De slijmvliezen zijn goed geïnjicieerd, sclerae nietnbsp;icterisch. Pols: 88 p.m., alle qualiteiten zijn normaal. Tensie: 125/65. Beiderzijds is een lichte ptosis en enophthalmus. De pupillen zijn rond, reageerennbsp;goed op licht en convergentie. Visus rechts en links 4/8. Fundus is normaal.nbsp;Beide lenzen vertoonen bij spleetlamponderzoek geen afwijkingen. De

82

oogbewegingen zijn intact. Chvostek is rechts en links positief. Gehemelte is hoog. Gebit: goed onderhouden, geen caries. Glanduia thyreoidea isnbsp;even palpabel. Aan het hart zijn boven alle ostea lichte systoiischesoufflesnbsp;te hooren; verder worden geen bijzonderheden gevonden. Extremiteiten:nbsp;de kracht is goed, er zijn geen cerebeliaire verschijnselen. Reflexen rechtsnbsp;en links gelijk, geen pathologische reflexen. Trousseau is negatief. Abdomen: bij inspectie, auscultatie, percussie en paplatie worden geen afwijkingen gevonden. Op de röntgenfoto van de buik zijn geen bijzonderhedennbsp;te zien. Urine: normaal; diasthase-gehalte bedraagt 8 E. In de faeces wordennbsp;af en toe te veel vetzure kristallen gevonden. Bij quantitatief onderzoeknbsp;van de faeces na gebruik van 100 gram boter dageiijks gedurende 3 dagennbsp;wordt in de droge faeces 37,25% totaal vet gevonden en 10% neutraalnbsp;vet. (Lab. Interne Kliniek). Het vet is dus voor 75% gesplitst.

Volgens de internist, Dr, Lups, is dus bij dit meisje waarschijnlijk de vet-resorptie in den darm gestoord. Het morphologisch bloedonderzoek levert geen bijzonderheden op. Het calciumgehalte van het bloedserum bedraagtnbsp;11 mg%. Bloedsuikercurve met 50 gram glucose: 90, 124, 122, 150, 97.nbsp;Reductie der urine steeds negatief. Liquor cerebro spinalis: geen afwijkingen, de druk is normaal. Degrondstofwisseling is 7% verlaagd. Röntgenfotonbsp;van den schedel: het schedelvlak is dun en eenigszins onrustig, wat betreft denbsp;binnen-oppervlakte, sella wat wijd. Het electrocardiogram vertoont geennbsp;bijzonderheden. Bij electrisch onderzoek der periphere zenuwen blijkt eennbsp;sterke tetanische prikkeibaarheid te bestaan. De volgende waarden wordennbsp;gevonden. N. Uln. en n. Med. rechts en links: K.S.C. 1 m.a., K.O.C.nbsp;2,5 m.a.; musc. Inteross. ill: K.S.C. 1,5 m.a., K.O.C. 5 m.a.

Familie. De ouders zijn goed gezond, evenals 3 zusters. Een broer heeft van zijn 12e—13e jaar epileptische insulten gehad, na een commotio cerebri.nbsp;Een broer van de moeder heeft lichte diabetes. In de familie komt verdernbsp;geen epilepsie voor.

Samenvatting: Dit 12-jarige meisje heeft de laatste maanden absences, soms meerdere keeren per dag. Des nachts maakt zij in bed vaak schokkendenbsp;bewegingen met het geheele lichaam. Verder heeft zij aanvallen van pijn innbsp;de bovenbuik na een doorgemaakte icterus catarrhalis, eenige maandennbsp;geleden. Soms treden tijdens deze aanvallen pedaalspasmen op en krijgtnbsp;patiënte paraesthesiën der handen en voeten. Bij onderzoek wordt gevonden een positief symptoom van Chvostek en een sterke tetanischenbsp;prikkelbaarheid, terwijl bij intern onderzoek blijkt, dat er een stoornisnbsp;in de vetresorptie is.

Daar vermoed wordt dat de absences een gevolg zijn van de latente tetanie krijgt patiënte A.T.10, 3 maal per week 20 druppels. Na ongeveer 4 wekennbsp;komt zij ter controle. De absences, de pedaalspasmen en de paraesthesiënnbsp;zijn niet meer voorgekomen. Wel heeft patiënte nog steeds veel last vannbsp;buikpijn. Het calciumgehalte van het bloedserum bedraagt 11 mg%.

Epicrise. Er is alle reden, om de absences bij deze patiënte op te vatten als een symptoom der tetanie, immers, nadat de A.T.10nbsp;behandeling is ingesteld, blijven zij, evenals de andere manifestenbsp;tetanische verschijnselen, weg.

Evenals bij de vorige patiënte bestaat hier de mogelijkheid, dat de tetanie een gevolg is van de gestoorde vetresorptie. Bij dezenbsp;patiënte wordt echter een normaal calciumgehalte van het bloed-

83

serum gevonden, terwijl verder de lenzen geen cataract vertoonen. Merkwaardig is, dat patiënte tijdens heftige buikpijnaanvallen somsnbsp;manifeste tetanische verschijnselen vertoont. Men zou daaromnbsp;kunnen vermoeden, dat de darmspasmen ook een gevolg zijn vannbsp;de tetanie. Het nog optreden van de buikpijnaanvallen na denbsp;A.T.10 behandeling, wanneer de verschillende symptomen vannbsp;tetanie verdwenen zijn, pleit hier echter niet direct voor. Het isnbsp;daarom meer aannemelijk, dat de buikpijnaanvallen een gevolg zijnnbsp;van darmspasmen, door prikkeling van den darmwand tengevolgenbsp;van een te hoog gehalte aan vetzuren van den darminhoud. Voornbsp;deze opvatting pleit, dat de pijnen verminderen, nadat patiëntenbsp;een vetvrij dieet krijgt.

Er wordt een vitaminenrijk, vetvrij dieet voorgeschreven, terwijl de A.T.10 behandeling gestaakt wordt. Na enkele maanden komtnbsp;patiënte ter controle terug. Het gaat redelijk goed. Zij 7iet ernbsp;uitstekend uit en heeft zelfs een matige panniculus adiposus. Denbsp;buikpijnen zijn sterk verminderd, een heel enkelen keer heeftnbsp;patiënte nog wat paraesthesiën in de handen en voeten. Absencesnbsp;heeft zij sinds het vertrek uit de cliniek niet meer gehad. Bijnbsp;electrisch onderzoek blijken de periphere zenuwen nog in geringenbsp;mate verhoogd prikkelbaar te zijn.

Zooals reeds medegedeeld is, heeft een broer van patiënte 2 jaren na een lichte commotio cerebri epileptische insulten gekregen.nbsp;Van het opname verslag, dat ons werd toegestuurd uit de inrichting,nbsp;waar de jongen gedurende eenigen tijd werd verpleegd, zij hetnbsp;volgende medegedeeld:

Bij algeheel onderzoek valt op een feminine habitus, sterke panniculus adiposus met feminine verdeeling. Genitaliën geen bijzonderheden. Bijnbsp;neurologisch onderzoek blijkt, dat de buikreflexen rechts lager zijn dannbsp;links, verder is rechts een twijfelachtige Babinski op te wekken. Daarnbsp;tevens opgemerkt wordt, dat patiënt tijdens de insulten voornamelijk metnbsp;den rechterarm en het rechterbeen trekt, wordt een encephalogramnbsp;gemaakt. Suboccipetaal wordt 20 cm lucht ingebracht. Er blijkt een normaalnbsp;ventrikel systeem aanwezig te zijn. Na deze ingreep krijgt de jongen nognbsp;enkele epileptische insulten, 5 maanden later blijven deze echter geheelnbsp;weg, ondanks het staken van de luminal therapie.

In Maart 1940 bezoekt de jongen op verzoek de neurologische cliniek. Hij weigert zich somatisch te laten onderzoeken. Voorzoover na te gaan,nbsp;bestaat er geen adipositas meer. De electrische prikkelbaarheid van denbsp;periphere zenuwen is normaal. De lenzen vertoonen geen afwijkingen.

84

Het betreft hier dus een geval van epilepsie na een commotio cerebri. Behalve haardverschijnselen worden lichte endocrinenbsp;stoornissen waargenomen. Na encephalographie nemen de insultennbsp;in aantal af, om tenslotte geheel weg te blijven, terwijl de adipositasnbsp;vermindert.

Een dergelijke patiënt met epilepsie en hypophysaire vetzucht wordt door Rost beschreven. Een meisje krijgt op 11-jarigen leeftijd epileptischenbsp;insulten, bij onderzoek wordt een dystrophia adiposo genitalis gevonden.nbsp;Het blijkt verder dat de linker zijventrikel vergroot is, de reflex vannbsp;Oppenheim is rechts positief. Na encephalographie nemen ook bij dezenbsp;patiënte de insulten in frequentie af, om spoedig geheel weg te blijven,nbsp;terwijl ook de adipositas vermindert.

Rost veronderstelt, dat tengevolge van een plaatselijke meningitis een verhoogde hersendruk is ontstaan, waardoor de werking van de hypophysisnbsp;is gestoord. Ook de epileptische insulten kunnen volgens hem beschouwdnbsp;worden als een gevolg van den verhoogden hersendruk, terwijl door denbsp;veranderde werkzaamheid der hypophysis de neiging tot het krijgen vannbsp;epileptische insulten vergroot is.

Rost vermoedt, dat na de encephalographie, waarbij een groote hoeveelheid liquor werd afgenomen, de liquordruk daalde, zoodat de hypophysis weer normaal ging functionneeren. Het directe gevolg hiervan was dat denbsp;adipositas verminderde en de insulten wegbleven.

Wij zien dus, dat een broer en een zuster beiden op ongeveer 12-jarigen leeftijd verschijnselen van epilepsie vertoonen.

Bij het meisje worden absences waargenomen, de jongen krijgt epileptische insulten. In deze gevallen mag misschien een zekerenbsp;praedispositie tot het krijgen van epilepsie worden aangenomen.nbsp;Bij het meisje was het een tetanie, bij haar broer een commotionbsp;cerebri, welke aanleiding gaf tot het optreden van manifeste verschijnselen van epilepsie.

VIM. Mej. E. J. B. geb. 1922. Archief No. 21981.

Deze patiënte is het tweede kind uit een gezin van 4 kinderen. Van de eerste levensjaren zijn geen bijzonderheden bekend, patiënte ontwikkeldenbsp;zich normaal. Op ongeveer 4-jarigen leeftijd bemerkte men dat zij, b.v.nbsp;na langen tijd achtereen gestaan te hebben, soms plotseling op den grondnbsp;viel en dan een beetje afwezig was. Na eenige oogenblikken stond zij weernbsp;op. Dit af en toe plotseling neervallen is sindsdien gebleven: naarmatenbsp;patiënte ouder werd, gebeurde het vaker, soms dagelijks en dan ging hetnbsp;ook weer maandenlang goed. Patiënte bezocht op normalen leeftijd denbsp;school en leerde goed.

Menarche op 15-jarigen leeftijd, gaf geen bijzondere klachten. Tengevolge van het plotseling neervallen liep zij op 16-jarigen leeftijd een hersenschudding op. Na 7 weken bedrust kon zij weer naar school gaan, maar

85

omdat zij steeds hoofdpijn hield, viel het leeren haar moeilijk en overwerkte zij zich.

Doordat het plotseling neervallen in den laatsten tijd steeds vaker voorkwam (soms wel 8 keer per dag), bleef patiënte in 1939 vaak geheele dagen te bed, omdat zij bang was, weer een ongeluk te krijgen.

Er werd aan epilepsie gedacht, waarom zij voor nader onderzoek (Mei 1940) in de neurologische cliniek werd opgenomen. Van de anamnese is het volgende vermeldenswaard: Over het algemeen gevoelt patiënte zich goednbsp;gezond. Eetlust is matig, mixtie en defaecatie zijn normaal. De menstruatienbsp;is normaal en heeft geen invloed op de aanvallen. Geen hartkloppingen.nbsp;Sinds de commotio cerebri (4 jaar geleden), heeft zij nog steeds wat hoofdpijn, maar geen last van duizeligheid of oorsuizen. De aanvallen voelt zijnbsp;af en toe aankomen. Zij krijgt dan een ,,naar, misselijk” gevoel, wordtnbsp;rood in het gelaat, draait met de oogen en kijkt angstig rond. Plotselingnbsp;verslappen dan alle spieren, patiënte zakt in elkaar en valt op den grond.nbsp;Alles wat er om haar heen gebeurt, wordt goed waargenomen. Zij beweegtnbsp;nooit met armen of beenen en is niet incontinent. Soms wil zij om hulpnbsp;roepen, maar voelt zich hiertoe niet in staat. Na 1 of 2 minuten vermindertnbsp;de verslapping en kan zij weer gaan staan. De laatste maanden gaat hetnbsp;denken moeilijker dan vroeger. Volgens patiënte is het alsof zij niet goednbsp;,,door kan denken”, de gedachten vormen zich minder gemakkelijk ennbsp;zij is vergeetachtig geworden. Volgens de familie is haar karakter dennbsp;laatsten tijd niet veranderd. Zij is niet neerslachtig of prikkelbaar geworden,nbsp;maar huilt wel spoediger dan vroeger. Volgens de moeder was zij altijd ergnbsp;stil en weinig actief.

Onderzoek. Patiënte maakt een gezonden indruk, de lichaamsbouw is normaal. Aan het beenderenstelsel vallen de dikke polsen en het vernauwde rachitis-bekken op. De huid vertoont geen afwijkingen, panniculusnbsp;adiposus is matig. Secundaire geslachtskenmerken normaal ontwikkeld.nbsp;Pols: 96 p. m. normale qualiteiten. Bloeddruk: 128/76. Visus: R. en L. 3/3.nbsp;In fundo geen afwijkingen. Spleetlamponderzoek der lenzen: beiderzijdsnbsp;aangeduid cataracta tetanica. Het is niet te zeggen, hoe lang geleden ditnbsp;cataract ontstaan is, maar in elk geval is het post-nataal. Het geheele beeldnbsp;wijst er op, dat de tetanie steeds van lichten graad is geweest. Chvosteknbsp;beiderzijds zwak-positief. De glandula thyreoidea is niet vergroot. Cornbsp;en pulmones geen afwijkingen. Extremiteiten: kracht en bewegelijkheidnbsp;zijn normaal, reflexen levendig, rechts en links gelijk, er zijn geen pathologische reflexen. Trousseau is negatief. Urine en faeces: geen bijzonderheden. Bloed: Het morphologisch onderzoek levert geen bijzonderhedennbsp;op. Calciumgehalte 11 mg%. Anorg. phosphaat: 4,6 mg%. Bloedsuiker-curve met 50 gram glucose: 87,121,115,96,87. Urine: reductie negatief.nbsp;Liquor cerebro-spinalis geen afwijkingen.

Grondstofwisseling —14%. Röntgenfoto van den schedel: de sella is overbrugd, verder een lichte asymmetrie van den schedel. Electrocardiogram normaal. De periphere zenuwen vertoonen een duidelijke tetanischenbsp;prikkelbaarheid: n. Med.: K.S.C. 1 m.a., K.O.C. 3,5 m.a.; n. Uln.: K.S.C.nbsp;1,8 m.a., K.O.C. 2,5 m.a.; musc. Inteross. Ill: K.S.C 1 m.a., K.O.C. 4,5 m.a.nbsp;27 Mei krijgt patiënte een aanval, waarbij zij plotseling op den grond valt.nbsp;Op de verpleegster, die het zag, maakte het een sterk functioneelen indruk.nbsp;Patiënte vertelde naderhand, dat zij anderhalf uur na den aanval krampennbsp;in handen en voeten kreeg.

Psychisch: Gedurende de observatie gedraagt patiënte zich niet opvallend, is vriendelijk en voorkomend, maar inactief. Oriëntatie en inprenting zijnnbsp;goed. Ofschoon patiënte zelf vindt, dat zij minder goed kan onthouden dan

86

vroeger, worden geen geheugenstoornissen waargenomen. Ook het denken gaat normaal. De school- en algemeene kennis is, overeenkomende metnbsp;opleiding, goed. Patiënte is affectief goed aanspreekbaar, alle reacties zijnnbsp;adaequaat.

Familie. De vader wordt beschreven als een wat zwaarmoedige, niet erg wilskrachtige persoonlijkheid. Over zijn familie geen bijzonderheden. Denbsp;moeder zou ongeveer 10 jaar geleden dezelfde aanvallen van plotselingnbsp;neervallen gehad hebben als waarover haar dochter nu klaagt. Haar karakternbsp;is heel moeilijk, zij is prikkelbaar en driftig. Moeders vader was potator.nbsp;Een zuster van de moeder lijdt aan dementia paranoides, een andere zusternbsp;lijdt aan pseudologia fantastica, een broer is eenigen tijd wegens overspanning in een rusthuis geweest. De beide zusters van patiënte zijn flinkenbsp;meisjes, een broer van 16 jaar lijkt in alles op zijn vader. In de familie komtnbsp;geen epilepsie of migraine voor.

Daar de mogelijkheid bestond, dat het plotseling neervallen van patiënte in verband zou kunnen staan met de aanwezige latente tetanie, werdnbsp;besloten om een anti-tetanische behandeling in te stellen. Vanaf 6 Juninbsp;1940 gebruikt patiënte 20 druppels A.T.10 per week en 3 x daags eennbsp;theelepel lactas calcicus. 3 weken later (20 juni) komt patiënte ter controle.nbsp;De laatste weken heeft zij geen enkelen aanval meer gehad, werkt dennbsp;geheelen dag en voelt zich veel beter. Calciumgehalte van het bloed bedraagt 11 mg%. Bij electrisch onderzoek blijkt, dat de prikkelbaarheidnbsp;der zenuwen nog verhoogd is. N. Med. R.. en L.: K.S.C. 1 m.a., K.O.C.nbsp;6 m.a.; n. Uln. R. en L.: K.S.C. 1 m.a., K.O.C. 1 m.a. Advies; 1 x per weeknbsp;20 druppels A.T.10.

9 Aug. Patiënte maakt het uitstekend, heeft geen klachten. Om na te kunnen gaan in hoeverre de verlaagde grondstofwisseling van invloed is bij hetnbsp;tot stand komen van de merkwaardige aanvallen, wordt besloten, denbsp;A.T.IO-behandeling te staken en thyreoid-poeders voor te schrijven,nbsp;voorloopig 3 X daags 100 mg%.

4 Sept. Sinds het staken der A.T.IO-therapie gaat het minder goed. Af en toe valt patiënte weer neer. Ook heeft zij veel last van hoofdpijn. Hetnbsp;calciumgehalte van het,bloed bedraagt 11 mg%. Desondanks wordt besloten om met de thyreoid-therapie door te gaan en de dosis te verlagen totnbsp;2 X daags 100 mg.

23 Oct. Patiënte maakt het den laatsten tijd uitstekend, heeft geen enkele klacht. Electrisch onderzoek: n. Med.; K.S.C. 1,5 m.a,, K.O.C. 7 m.a.;nbsp;n. Uln.: K.S.C. 2,5 m.a., K.O.C. 8 m.a. Het calciumgehalte van het bloed-serum bedraagt 11,4 mg%. Advies: doorgaan met 2 x daags 100 mgnbsp;pulv. gind. thyr.

11 Dec. Patiënte komt weer eens ter controle. Patiënte maakte het goed, tot zij voor enkele dagen verkouden werd en zich daardoor niet zoonbsp;prettig gevoelde. Gisteren (10 Dec.) is zij weer plotseling neergevallen.nbsp;Bij onderzoek blijkt de n. Uln. weer verhoogd prikkelbaar te zijn. K.S.C.nbsp;1 m.a., K.O.C. 3,5—4 m.a. De electrische prikkelbaarheid der n. Med. isnbsp;normaal. K.S.C. 1 m.a., K.O.C. 7,5 m.a. Het calciumgehalte van het serumnbsp;bedraagt 11,2 mg%. Geadviseerd wordt om met dezelfde doseeringnbsp;schildklierpoeders door te gaan. Sindsdien is het steeds goed gegaan ennbsp;heeft patiënte geen enkele klacht meer.

Bespreking: Deze patiënte lijdt sinds haar 4e jaar aan epilepti-forme aanvallen. Zij valt hierbij plotseling op den grond en blijft dan enkele minuten liggen, waarbij het bewustzijn helder blijft.

87

Soms heeft zij, even voor het neervallen, het gevoel alsof alle spieren verslappen. Na 1—2 minuten kan zij weer opstaan. Het laatste jaarnbsp;treden 2—8 aanvallen per dag op, zoodat zij meestal den geheelennbsp;dag op bed blijft liggen en vrijwel invalide is. De laatste maandennbsp;klaagt zij over moeilijk denken en vergeetachtigheid.

Bij somatisch-neurologisch onderzoek wordt beiderzijds een tetanisch cataract gevonden en een tetanische prikkelbaarheidnbsp;der periphere zenuwen. Het calciumgehalte van het bloed isnbsp;normaal. Chvostek is zwak positief. De grondstofwisseling isnbsp;14 % verlaagd.

Er is alle reden om aan te nemen, dat het plotseling neervallen, waarover patiënte klaagt, een symptoom van tetanie is.

Immers, vrijwel onmiddellijk na het instellen der anti-tetanische behandeling blijven deze aanvallen weg, terwijl ook de verhoogdenbsp;electrische prikkelbaarheid der periphere zenuwen vermindert.nbsp;Wanneer naderhand (10 Dec. 1940) patiënte weer een aanvalnbsp;krijgt, blijkt, dat de electrische prikkelbaarheid weer duidelijknbsp;verhoogd is in den zin van tetanie.

Merkwaardig is het succes dat hier bereikt wordt met het toedienen van schildklierpraeparaten.

De in de literatuur medegedeelde gevallen van een geslaagde behandeling van tetanie met thyreoid betreffen alle gevallen vannbsp;post-operatieve tetanie; de door Aub behandelde patiënte metnbsp;idiopathische tetanie verbeterde met thyreoid niet noemenswaard.nbsp;Het is moeilijk een verklaring te vinden voor de werking van hetnbsp;schildklierpoeder bij deze patiënte.

Misschien mag aangenomen worden dat het thyreoid een stimu-leerenden invloed uitoefent op de bijschildklieren. Het weer optreden van een tetanische prikkelbaarheid na een lichte infectienbsp;bewijst, dat deze organen ternauwernood aan de hun gesteldenbsp;eischen kunnen voldoen.

De psychische verschijnselen welke patiënte vertoont: apathie, subjectieve denk- en geheugenstoornissen, affectlabiliteit, kunnennbsp;zoowel een gevolg zijn van de tetanie als van de lichte schildklier-insufficiëntie. Ook is het mogelijk, dat deze beschouwd moetennbsp;worden als een gevolg van de doorgemaakte commotio cerebri.nbsp;Het snelle verdwijnen van deze klachten na het gebruik van schild-

88

klierpraeparaten wijst er o. i. op, dat de interne secretiestoornis de belangrijkste rol speelt.

Tenslotte kan men zich hier afvragen, in hoeverre het juist is, om bij deze patiënte te spreken van epileptiforme aanvallen.

Bij de genuine epilepsie komen vaak aanvallen voor zooals patiënte deze vertoont n.l. plotseling neervallen, terwijl het bewustzijnnbsp;helder blijft. Vooral Wilson vestigt hier de aandacht op. Volgensnbsp;hem wordt het epileptisch karakter vaak eerst herkend, nadat eennbsp;volledig epileptisch insult is opgetreden. Ook Krisch wijst opnbsp;het groote aantal motorische varianten, dat men kan waarnemennbsp;bij epilepsielijders en waarschuwt er voor, niet al te spoedig metnbsp;de diagnose: functioneele klachten klaar te staan, waartoe mennbsp;vaak geneigd is.

Het is daarom alleszins toelaatbaar, in het hierboven beschreven geval te spreken van epileptiforme aanvallen als eenigst manifestnbsp;symptoom van een latente tetanie, temeer daar, indien dezenbsp;tetanie niet ontdekt en behandeld was, patiënte hoogstwaarschijnlijk vroeg of laat volledige epileptische insulten zou hebben gekregen.

IX. Mevr. A. B. V. geb. 1891. Archief No. 23222.

Deze patiënte is de moeder van Mej. E. B. (VIII). Daar zij ongeveer 10 jaar geleden dezelfde aanvallen zou hebben gehad als haar dochter, wordt zijnbsp;eenige dagen voor nader onderzoek in de cliniek opgenomen met de volgende anamnese: Op 33-jarigen leeftijd had zij veel last van krampen ennbsp;trekkingen in de handen, die aanvankelijk weer zijn verdwenen, maar eennbsp;jaar later, gedurende een graviditeit weer terug kwamen. Na de bevallingnbsp;trad wel een verbetering op, maar de krampen verdwenen niet geheel.nbsp;Toen patiënte 40 jaar was, had zij gedurende 2 jaar dezelfde aanvallen alsnbsp;haar dochter. Zij viel af en toe plotseling op den grond, zonder het bewustzijn te verliezen.

Thans heeft zij nu en dan lichte absences, waarbij zij niet weet, wat er om haar heen gebeurt. Zij gevoelt zich vaak zeer vermoeid, heeft soms eennbsp;prikkelend gevoel in de vingers en in deteenen; den laatsten tijd veel lastnbsp;van haaruitval en brokkelige nagels. Menstruatie is op tijd en geeft geennbsp;klachten. Gedurende de menstruatie komen de absences niet vaker voor.nbsp;Bij inspanning is patiënte spoedig kortademig, heeft echter geen hartkloppingen. Zij is zeer nerveus en prikkelbaar, dikwijls erg neerslachtig ennbsp;heeft dan huilbuien.

Onderzoek. Asthenisch gebouwde vrouw, matige voedingstoestand. Huid en slijmvliezen zijn nogal bleek, brokkelige nagels. De haargroei isnbsp;normaal, secundaire geslachtskenmerken zijn goed ontwikkeld. Pols:nbsp;70 p. m. Tensie 125/80. Visus rechts en links 6/6. Fundus geen bijzonder-hedenTSpleetlamponderzoek rechts en links typisch cataracta perinuclearis

89

tetanica met myodystrophische stippen. Chvostek negatief. Gebit: volledige prothese boven en onder. Schildklier niet vergroot. Hart en longen geennbsp;afwijkingen. Buik: lever is duidelijk te voelen. Extremiteiten: er is eennbsp;syndactylie van de 2de en 3de teen rechts en links; de kracht en bewegelijkheid zijn normaal, reflexen levendig, rechts en links gelijk, geen pathologische reflexen. Trousseau negatief. Urine en faeces geen afwijkingen.nbsp;Bloedcalciumgehalte 11,5 mg%. Patiënte heeft een lichte secundairenbsp;anaemie. Hb. 60 %. Bloedsuikercurve normaal. Liquor cerebro-spinalisnbsp;geen afwijkingen. Röntgenfoto van den schedel geen bijzonderheden. Denbsp;periphere zenuwen vertoonen een verhoogde prikkelbaarheid. N. Med.:nbsp;K.S.C. 1,5 m.a., K.O.C. 4,8 m.a., rechts en links worden dezelfde waardennbsp;gevonden.

Gedurende de observatie heeft patiënte veel klachten, is prikkelbaar en ontevreden.

Samenvatting. Deze patiënte heeft dus den laatsten tijd absences en verder af en toe paraesthesiën in vingers en teenen. Bij onderzoek wordennbsp;verschillende symptomen van een latente tetanie gevonden: beiderzijdsnbsp;tetanisch cataract, tetanische prikkelbaarheid van de periphere zenuwennbsp;en brokkelijke nagels. Verder bestaat een secundaire anaemie.

Ondanks den niet verlaagden bloedcalciumspiegel wordt een behandeling met A.T.10 ingesteld: 2 maal per week 20 druppels en daarnaast, tegen denbsp;anaemie, ferrum reductum en zoutzuur.

10 nbsp;nbsp;nbsp;Aug. Vertrek naar huis.

4 Sept. Gevoelt zich veel beter, heeft geregeld de A.T.10 genomen. Electrisch onderzoek van de periphere zenuwen: n. Med.: K.S.C. 2 m.a.,nbsp;K.O.C. 5,5 m.a.; n. Uln.; K.S.C. 3 m.a., K.O.C. 7 m.a.

23 Oct. Patiënte gevoelt zich goed. De absences zijn niet meer opgetreden. De electrische prikkelbaarheid der n. Med. en n. Uln. is normaal. K.O.C.nbsp;ongeveer 7 m.a. Het calciumgehalte van het bloedserum bedraagt 12,5nbsp;mg%. Advies: 1 maal per week 20 druppels A.T.10.

11 nbsp;nbsp;nbsp;Dec. Het gaat uitstekend, heeft geen klachten; calciumgehalte bloednbsp;9,5 mg%. De therapie blijft dezelfde.

Bespreking. Met groote zekerheid kan aangenomen worden, dat bij deze patiënten de absences een gevolg van de tetanie zijn.nbsp;Dit wordt bewezen door het succes dat met de anti-tetanischenbsp;behandeling bereikt is. Waarschijnlijk is de functie van de bijschild-klieren onder normale omstandigheden juist voldoende, maar isnbsp;zij onder een of anderen schadelijken invloed niet meer toereikend.nbsp;Zoo kan thans de tetanie waarschijnlijk als een gevolg van de lichtenbsp;anaemie verklaard worden, terwijl op 34-jarigen leeftijd de gravidi-teit zeer waarschijnlijk de oorzaak is geweest. De aanleiding voornbsp;het plotseling neervallen op 40-jarlgen leeftijd is thans niet meernbsp;na te gaan, mogelijk heeft hierbij de tetanie ook een rol gespeeld.

X. M. K. geb. 1928. Archief No. 20267.

Op 5-jarigen leeftijd begon deze jongen aan toevallen te lijden, welke door de ouders als volgt worden beschreven: ,,Hij valt bewusteloos op den

90

grond; de oogen draaien naar links, vervolgens trekt de mond scheef naar links, de linkerarm wordt in den elleboog gebogen, de linkerhand balt zichnbsp;tot een vuist, vervolgens gaan de krampen op de rechter lichaamshelftnbsp;over. De voeten komen in strekstand te staan en de ademhaling is snurkend.nbsp;Daarna valt hij in een diepen slaap. Steeds voelt hij de toevallen aankomennbsp;en zegt dan dat hij duizelig wordt. Vooral wanneer de jongen erg blij isnbsp;of zich kwaad maakt treden de insulten op. Ook is hij vaak even afwezignbsp;en houdt dan een oogenblik op met spelen.”

Aanvankelijk had hij eens in de 14 dagen een toeval, doch langzamerhand kwamen deze vaker voor, soms wel om de 2—3 dagen. Een enkelen keernbsp;traden een reeks toevallen achter elkaar op, waarbij hij steeds bewusteloosnbsp;bleef, ’s Avonds bij het inslapen had hij dikwijls krampen in armen ennbsp;handen; de bovenarmen werden stijf tegen het lichaam aangedrukt en denbsp;armen in de ellebogen gebogen, terwijl de handen in den z.g. accoucheurs-stand gingen staan.

Op ongeveer 7-jarigen leeftijd kreeg hij tijdens een acute dubbelzijdige pneumonie aanvallen van tonische krampen over het geheele lichaam. Dezenbsp;krampen verergerden bij den geringsten prikkel, b.v. bij aanraken. Daarbijnbsp;was hij vrijwel voortdurend bewusteloos. Alleen met groote hoeveelhedennbsp;chloralhydraat konden de krampaanvallen eenigszins onderdrukt worden.nbsp;Na genezing van de pneumonie traden de toevallen weer geregeld op. Denbsp;huisarts dacht aanvankelijk, dat de jongen aan tetanie leed en behandeldenbsp;hem met lactas calcicus en chloralhydraat, doch met matig succes. Daaromnbsp;meende hij later een genuine epilepsie niet geheel uit te moeten sluitennbsp;en schreef luminal en zoutloos dieet voor. Ook deze therapie gaf maarnbsp;weinig verbetering.

Patiënt verzuimde vaak de school, daar men bang was dat hij onderweg een insult zou krijgen. Mede hierdoor zat hij op 11-jarigen leeftijd nog steeds innbsp;dele klas en kon nog niet lezen. Hij maakte trouwens ook een achterlijkennbsp;indruk en was steeds gejaagd, onrustig, hinderlijk druk en bewegelijk,nbsp;praatte veel en vlug en was onsamenhangend in zijn verhalen. Op 10-jarigennbsp;leeftijd werd hij lichtschuw en begon slecht te zien met het rechteroog.nbsp;Bij oogheelkundig onderzoek werd een tetanisch cataract van het rechternbsp;oog vastgesteld en een licht cataract van de achterste schors van de linkernbsp;ooglens. In Dec. 1938 werd in de oogheelkundige kliniek de lens van hetnbsp;rechter oog weggenomen. Voor verder onderzoek werd de jongen naar denbsp;neurologische kliniek verwezen.

Wat de anamnese betreft, valt het volgende nog op te merken: Behalve over de toevallen klaagt patiënt over koude handen en voeten. Verder heeft hijnbsp;veel last van buikpijn, vooral na het eten en heeft geregeld diarrhee.

Onderzoek. De jongen is klein en gedrongen, ziet er jonger uit dan hij is (volgens de ouders is hij van zijn 6e tot zijn 11e jaar niet noemenswaardnbsp;gegroeid). Spier- en beenderenstelsel zijn normaal. De huid is droog ennbsp;schilferig, panniculus adiposus is normaal. De genitaliën zijn aan den kleinennbsp;kant. Pols 92 per minuut. Tensie: 100/60. Hoofd: de schedel is licht hydro-cephaal, de horizontale omvang bedraagt 55 cm. Rhagaden aan beidenbsp;mondhoeken; het wangslijmvlies en de tong zijn met epitheelschilfersnbsp;bedekt. Het gebit vertoont een late wisseling. De schildklier is goed tenbsp;palpeeren. Extremiteiten: de reflexen aan armen en beenen zijn laag,nbsp;links iets gemakkelijker op te wekken dan rechts; Oppenheim links steedsnbsp;positief, rechts af en toe positief, verder geen pyramidebaan-verschijnselen.nbsp;De mechanische prikkelbaarheid van de zenuwen is verhoogd. Trousseaunbsp;sterk positief. De electrische prikkelbaarheid is sterk verhoogd in den zinnbsp;van tetanie: n. Med.: K.S.C. 0,6 m.a., K.O.C. 1 m.a.; n. Uln.: K.S.C.

91

0,3 m.a., K.O.C. 0,9 m.a.; musc. Inteross. Ill: K.S.C. 1,1 m.a., K.O.C. 1,8 m.a. Na 5 minuten hyperventilatie komen de handen in tetanischen kramp-toestand. Urine vertoont geen afwijkingen. De faeces is brei-achtig, sterkenbsp;foetor. Gistproef negatief. Microscopisch: zetmeel en spiervezels wordennbsp;niet gevonden, wel een weinig neutraal vet en te veel vetzuurnaalden.nbsp;Quantitatieve vetbepaling van de faeces bij een dieet van 100 gram botervetnbsp;per dag levert echter normale waarden op. Bloed: calciumgehalte4,5 mg%.nbsp;Hb: 58%. Erythrocyten 3,76 millioen. Leucocyten 7900. Differentiatie:nbsp;staafkernigen 3, segmentkernigen 65, lymphocyten 27, groote monocyten 5.nbsp;Bloedsuikercurve normaal. Grondstofwisseling —1,6%. Röntgenfoto vannbsp;den schedel: groote schedel met dunne wanden, impressiones digitataenbsp;nogal uitgesproken, kroonnaad te wijd, vrij veel vaatgroeven op de binnennbsp;oppervlakte; links frontaal een zeer groot vat, terwijl ook de granulatiesnbsp;links meer uitgesproken zijn. Over eenige vingerbreedten suprasellairnbsp;en mediaan gelegen zijn een aantal kalkstippen aanwezig, welke ongeveernbsp;in een langwerpige rij liggen, die oploopt naar dorsaal. De sella is te wijd,nbsp;vooral de ingang, de rug is spits-kegelvormig, de voorste proc. clin. wijzennbsp;iets naar craniaal. De beenstructuur is overal intact.

Conclusie: lichte hydrocephalus internus, asymmetrisch vaatverloop met overwegen links, abnormale kalkvorming suprasellair. Het electrocardiogram vertoont geen afwijkingen. Psychisch: De jongen gedraagt zich alsnbsp;een kind van jongeren leeftijd. In al zijn bewegingen is hij onrustig, zit geennbsp;oogenblik stil, spreekt vlug en onduidelijk. Hij is gemakkelijk afleidbaar,nbsp;antwoordt slecht op vragen, kan de aandacht niet goed bepalen en spreektnbsp;tusschen de vragen door over andere dingen. Wanneer hem naar broersnbsp;en zusters gevraagd wordt, weet hij daartusschen geen verschil. Hij kannbsp;niet vertellen waar hij woont. Bij het Binet-Simon onderzoek blijkt datnbsp;het intellect overeenkomt met dat van een 6-jarig kind. (Dit onderzoeknbsp;werd eerst verricht, nadat door de A.T.10 therapie al een aanmerkelijkenbsp;verbetering was ingetreden en hij zich reeds veel beter concentreeren kon).nbsp;In zijn geheele gedrag heeft hij veel van een mongoloiede idioot. Patiëntnbsp;wordt 28 Dec. 1938 met 1 cc A.T.10 per dag ontslagen.

Policlinische controles:

13 Februari 1939. Na midden Januari heeft hij geen toevallen meer gehad. Bloedcalcium 6,3 mg%.

23 nbsp;nbsp;nbsp;Maart. Patiënt is veel rustiger en slaapt goed, spreekt niet zooveel meernbsp;en maakt een verstandiger indruk. Bloedcalcium 7,5 mg%.

5 Mei. Het gaat uitstekend. De laatste 2 maanden bezoekt hij geregeld de school, is niet meer zoo onrustig, gedraagt zich als een normale jongen. Hijnbsp;werkt vlijtig, heeft veel meer belangstelling dan vroeger en kan het onderwijs nu ook veel beter volgen. Alleen is hij nog wat onhandig en stijf.nbsp;Onderzoek: Bloedcalcium 7,6 mg%. Anorganisch phosphaat 6,1 mg%.nbsp;De electrische prikkelbaarheid is nog sterk verhoogd: n. Med.: K.S.C.

1.5 nbsp;nbsp;nbsp;m.a., K.O.C. 4,6 m.a.; n. Uln.: K.S.C. 1,2 m.a., K.O.C. 4,6 m.a.

19 October. Controle oogheelkundige kliniek: O.D. cataracta secundaria met veel kalkafzetting. O.S. typisch cataracta tetanica.

24 nbsp;nbsp;nbsp;Februari 1940. De laatste weken geen A.T.10 meer gebruikt, ’s nachtsnbsp;heeft hij weer krampaanvallen, overdag af en toe aanvallen van petit mal.nbsp;Ook heeft hij weer klachten over buikpijn en diarrhee. Bloedcalcium

6.5 nbsp;nbsp;nbsp;mg%. Patiënt zal weer geregeld A.T.10—1 cc per dag nemen.

4 Maart. Sinds weer geregeld A.T.10 genomen wordt, zijn de aanvallen van buikkrampen en diarrhee, alsmede de toevallen wederom verdwenen.nbsp;Familie: de beide ouders zijn gezond, deze hebben in het geheel 12 kinderennbsp;gehad, patiënt is het achtste kind, 4 kinderen zijn jong gestorven aannbsp;verschillende kinderziekten, het vijfde kind stierf op ll-jarigen leeftijd in

92

een ziekenhuis aan erysipelas van het been. Dit kind — een jongen — had vanaf zijn 5e tot 6e jaar toevallen. Ook had hij veel last van buikpijn ennbsp;diarrhee. Hij was kort, dik en zwaar gebouwd. De jongen was lastig, wanneer hem iets niet aanstond sloeg hij er op los. De hem behandelende artsnbsp;deelde ons mede, dat hij leed aan epilepsie met op tetanie gelijkende krampen. Beiderzijds was er een cataract. De jongen had oedemen aan de beenennbsp;en was psychisch sterk gestoord. Het calciumgehalte van het bloed werdnbsp;niet bepaald.

Epicrise. Bij dezen jongen wordt het geheele ziektebeeld be-heerscht door de epileptische insulten en de absences, waarnaast hij verschillende manifeste verschijnselen van tetanie vertoontnbsp;(beiderzijds tetanisch cataract, tetanische prikkelbaarheid van denbsp;periphere zenuwen, sterke verlaging van den bloedkalkspiegel).nbsp;Volgens den vader zouden zijn handen ’s avonds bij het inslapennbsp;vaak in een kramptoestand geraken, welke, volgens de beschrijving, sterk overeenkomt met den ,,accoucheursstand”.

Tijdens de epileptische insulten komen waarschijnlijk geen tetanische symptomen naar voren, althans bij nauwkeurig opnemen der anamnese blijkt hiervan niets. Het is echter mogelijk, dat de omgeving deze verschijnselen niet opgemerkt heeft, daar het epileptisch insult teveel op den voorgrond trad. Tijdens een croupeuzenbsp;pneumonie op 7-jarigen leeftijd zou patiënt manifeste tetanischenbsp;verschijnselen vertoond hebben, waarvoor de huisarts toen eennbsp;anti-tetanische behandeling instelde. Echter beheerschten, ooknbsp;na de pneumonie, de epileptische insulten zoodanig het geheelenbsp;ziektebeeld, dat de medicus meer dacht aan een genuine epilepsienbsp;en luminal voorschreef.

Deze therapie had slechts in geringe mate succes; de aanvallen bleven om de 14 dagen optreden. Eerst nadat patiënt oogklachtennbsp;krijgt, tengevolge van een tetanisch cataract, wordt de volle aandacht op de tetanie gevestigd en blijkt, dat patiënt zelfs in zeernbsp;ernstigen graad hieraan lijdende is (calciumgehalte 6 mg %). Nadatnbsp;een anti-tetanische behandeling is ingesteld met A.T.10 verdwijnennbsp;niet alleen de tetanische krampen, maar ook de epileptische insultennbsp;en de absences, terwijl de psychische toestand van den jongennbsp;aanmerkelijk verbetert, zoodat hij de school normaal kan bezoekennbsp;en vorderingen maakt. Ook het hinderlijke en onrustige in zijnnbsp;gedragingen is verdwenen.

Wanneer een jaar later patiënt geen A.T.10 meer gebruikt, daalt

93

de bloedcalciumspiegel en komen èn de tetanische krampen èn de absences weer terug. Dit alles maakt het zeer aannemelijk, dat hiernbsp;de epileptische toevallen als symptoom van de tetanie moetennbsp;worden gezien. Immers verdwenen de insulten niet na de gebruikelijke luminal-behandeling, doch eerst nadat de A.T.10-behandeling werd toegepast.

Gedurende zijn geheele ziekte heeft de jongen aan buikkrampen en diarrhee geleden; echter bevatte de ontlasting geen pathologische bestanddeelen. Bij het rectoscopisch onderzoek, hetwelknbsp;eerst verricht kon worden, nadat de klachten reeds verdwenennbsp;waren (23 Maart), werd in het slijmvlies van rectum en flexuranbsp;sigmoidea speldeknopgroote bloedingen gevonden, geen spasmen.nbsp;De darmbezwaren liepen parallel met de andere tetanieverschijn-selen, ook zij verdwenen na A.T.IO-gebruik en kwamen terug,nbsp;toen de A.T.IO-toediening een tijdlang gestaakt was. Men moetnbsp;dus aannemen, dat deze tot symptomencomplex van de tetanienbsp;behooren.

Buikkrampen en diarrhee zijn niet zeldzaam bij tetanie. Zoo vinden wij bij de 36 door Hoesch beschreven gevalien van tetanische epilepsie,nbsp;uitgezonderd de patiënt met inheemsche spruw, 6 patiënten met diarrhee.nbsp;Bij twee van deze trad de diarrhee speciaai op voor en gedurende denbsp;epileptische, resp. tetanische aanvallen, terwijl bij de overige vier patiëntennbsp;deze onafhankelijk van de aanvallen voorkwamen. Een patiënt had perioden,nbsp;waarin hij over darmspasmen en een opgezet gevoel in den buik klaagde,nbsp;twee patiënten hadden maagbezwaren. Ook Pampus vestigt de aandachtnbsp;op de maagdarmbezwaren, als misselijkheid, maagpijnen, koliekpijnen, etc.,nbsp;die bij vele tetanie-lijders voorkomen en welke bezwaren alleen verdwijnennbsp;na een anti-tetanische behandeling.

De pneumonie welke de jongen doormaakte, kan — hoewel dit niet te bewijzen is — een broncho-tetanie (Lederer) geweestnbsp;zijn en dus ook een symptoom van tetanie.

Tenslotte nog de kalkafzettingen in de hersenen, welke op de Röntgenfoto te zien zijn; het is mogelijk dat deze ontstaan zijnnbsp;tijdens de pneumonie op 7-jarigen leeftijd, waarbij patiënt misschiennbsp;een encephalitis doormaakte, die gepaard ging met een statusnbsp;epilepticus. De kalk zou dan afgezet kunnen zijn in encephalitischnbsp;litteekenweefsel, een verschijnsel, dat vaker waargenomen is. Ooknbsp;is het niet onwaarschijnlijk, dat het hier een soort kalkafzetting

94

betreft, zooals deze pathologisch-anatomisch en röntgenologisch vaak gevonden zijn bij tetanie-patiënten. In deze gevallen werdennbsp;echter steeds symmetrische kalkhaarden in de stamgangliennbsp;gevonden, terwijl bij onzen patiënt de kalk mediaan afgezet is.nbsp;Naar aanleiding van het eenzijdig beginnen van de epileptischenbsp;insulten zou men kunnen veronderstellen, dat de kalkhaarden eennbsp;rol spelen bij het optreden der insulten. Uit den aard der zaak isnbsp;dit niet geheel uit te sluiten, doch eenzijdige krampen worden bijnbsp;tetanische epilepsie wel vaker waargenomen (Hoesch), en behoeven nog niet op een haard-epilepsie te duiden.

Zooals reeds werd gezegd, heeft een broer van patiënt waarschijnlijk ook aan tetanische epilepsie geleden. Men heeft dus in dit gevalnbsp;met een familiair voorkomen van tetanie en tetanische epilepsie tenbsp;doen. Verdere hereditaire momenten — b.v. wat betreft belastingnbsp;met genuine epilepsie — ontbreken.

XI. Mej. j. V. B. geb. 1922. Archief No. 22894.

Dit meisje is het jongste kind uit een gezin van acht kinderen. Op school leerde zij slecht. Menarche op 13-jarigen leeftijd. Vanaf haar 15e jaarnbsp;groeide zij sterk en werd erg dik.

Midden Februari 1940 viel zij tijdens het werk (pakster in een glasfabriek) plotseling bewusteloos neer. Zij trok niet met armen en beenen, geennbsp;incontinentie, geen tongbeet. Toen patiënte na een half uur weer bij kwam,nbsp;klaagde zij over heftige hoofdpijn. Ongeveer 14 dagen later kreeg zij eennbsp;typisch epileptisch insult met tonisch-clonische krampen en incontinentie.nbsp;Na afloop snurkende ademhaling. Van het gebeurde wist zij zich niets tenbsp;herinneren. Deze toevallen hebben zich sindsdien met steeds korterenbsp;tusschenpoozen herhaald; soms kreeg patiënte dagelijks een toeval. Eennbsp;policlinisch ingestelde luminal behandeling had geen succes. In April 1940nbsp;volgt opname in de cliniek.

Uit de verdere anamnese is het volgende van belang: Patiënte gevoelt zich goed gezond, alle functies zijn normaal. De menstruatie is geregeld en heeftnbsp;geen invloed op het optreden der insulten. Zij klaagt niet over paraesthesiënnbsp;in de handen en voeten, wel heeft zij sinds begin 1940 af en toe wat koudenbsp;rillingen door het geheele lichaam. Volgens de familie is patiënte den laatstennbsp;tijd niet van karakter veranderd.

Onderzoek: Patiënte maakt niet den indruk ziek te zijn. Goed ontwikkeld spier- en beenderenstelsel. Er is een flinke adipositas, regelmatig verdeeld over het geheele lichaam. De huid is nogal gepigmenteerd, de haargroei normaal; de nagels zijn niet brokkelig. Secundaire geslachtskenmerken normaal ontwikkeld. Pols 76 p. m. Tensie: 130/85. Chvostek rechts en links zwak positief. Spleetlamponderzoek der lenzen: geen cataract.nbsp;Het gehemelte is hoog. De glandula thyreoidea is even te palpeeren. Hartnbsp;en longen geen afwijkingen. Extremiteiten: Handen nogal graciel,Trousseaunbsp;negatief. Kracht en bewegelijkheid normaal, geen ataxie. De reflexen zijn

95

links en rechts gelijk en levendig, geen pathologische reflexen. Stand en gang normaal. Urine en faeces geen afwijkingen. Bloed: het morphologischnbsp;onderzoek levert geen bijzonderheden op. Calciumgehalte 10,65 mg%.nbsp;Bloedsuikercurve met 50 gram glucose: nuchtere waarde 96; 1 uur 133;nbsp;1% uur 126. Urine; reductief negatief. Liquor cerebrospinalis; geennbsp;afwijkingen. Grondstofwisseling —18%. Röntgenfoto van den schedel.nbsp;De plexi choreoidei zijn beide op dezelfde plaats verkalkt, de sella is normaal. Electrocardiogram: geen afwijkingen. Electrisch onderzoek van denbsp;periphere zenuwen: n. Med. R.; K.S.C. 1,3 m.a., K.O.C. 4,5 m.a.; L.:nbsp;K.S.C. 0,8 m.a., K.O.C .4,5 m.a.; musc. Inteross. Ill R.: K.S.C. 1,5 m.a.,nbsp;K.O.C. 6,2 m.a.; L.; K.S.C. 1,5 m.a., K.O.C. 5,5 m.a.

Psychisch: patiënte is zeer traag en inactief. De inprenting is slecht, het denken gaat objectief en subjectief erg langzaam; gering intellect, patiëntenbsp;is licht debiel. Affectief wel goed aanspreekbaar, de reacties zij adaequaat.nbsp;Familie: Vader is overleden op 43-jarigen leeftijd aan een gezwel? in dennbsp;nek. Een zuster van den vader heeft suikerziekte. Moeder goed gezond, zijnbsp;zou ongeveer 8 jaar geleden suiker in de urine hebben gehad. De oudersnbsp;hebben in het geheel 8 kinderen, 3 jongens en 5 meisjes. Allen zijn goednbsp;gezond. In de familie komt geen epilepsie voor.

Samenvatting; Deze patiënte lijdt dus sinds haar 18e jaar aan epilepsie. De policlinisch ingestelde behandeling met luminal gaf geen verbetering.nbsp;Bij clinisch onderzoek wordt een verlaging van de grondstofwisselingnbsp;gevonden (—18%), terwijl tevens symptomen van een latente tetanienbsp;aanwezig zijn (tetanische prikkelbaarheid der periphere zenuwen, Chvosteknbsp;pos.) De vraag is hier: in hoeverre bestaat er verband tusschen de epilepsienbsp;en de interne-secretie stoornissen?

Aanvankelijk was het plan, een A.T.10 behandeling in te stellen, doch door omstandigheden was dit niet mogelijk. Daarom werd besloten patiëntenbsp;voorloopig schildklierpoeders te geven en haar policlinisch te controleeren.nbsp;Vanaf 10 Mei 1940 gebruikt patiënte 5 x daags 50 mg pulv. gland, thyr.nbsp;1 Aug. Controle: Sinds het vertrek uit de cliniek heeft zij 4 insulten gehad.nbsp;Het blijkt echter dat zij geen poeders heeft ingenomen. Vanaf heden zalnbsp;zij nu thyreoid innemen.

22 Aug. Na 1 Aug. heeft patiënte een insult gehad. Advies: 7 x per dag 50 mg pulv. gland, thyr.

18 nbsp;nbsp;nbsp;Sept. Heeft eenige dagen geleden een insult gehad, af en toe ook nognbsp;absences. Calciumgehalte bloed 10,75 mg%. Electrische prikkelbaarheidnbsp;van de n. Med. en n. Uln. is normaal: K.O.C. treedt op bij 8 m.a.

20 Nov. Geen insulten meer gehad. Patiënte is opgewekt en vroolijk, het trage is volkomen verdwenen. De electrische prikkelbaarheid der peripherenbsp;zenuwen is normaal. Zal doorgaan met 4 x daags 100 mg pulv. gland, thyr.

19 nbsp;nbsp;nbsp;Febr. 1941. Heeft geen insulten meer gehad, de electrische prikkelbaarheid is normaal.

Epicrise. Bij deze patiënte bleven, na toediening van schildklierpoeders, de epileptische insulten weg, terwijl degebruikelijke luminal therapie geen succes had. Dit resultaat is wel zeer opvallend.

Epilepsie ais symptoom van myxoedeem is in de literatuur niet bekend. Anderzijds zijn er ook weinig gegevens over afwijkingennbsp;in de grondstofwisseling en over de werking van schildklier-

96

poeders bij lijders aan genuine epilepsie. Volgens Wilson wordt bij epileptici zelden een verlaagde stofwisseling gevonden. Meernbsp;uitvoerige onderzoekingen hieromtrent zijn verricht doornbsp;Lennox en Wright. Door hen werd bij 130 lijders aan genuinenbsp;epilepsie de grondstofwisseling bepaald. Bij 23 % kon een verlaging worden vastgesteld van 10 % of meer (de helft hiervan,nbsp;dus ongeveer 12 %, had een verlaging van 15 % of meer). Hetnbsp;totale gemiddelde bij de door hen onderzochte epileptici was eennbsp;verlaging van 3 %. De onderzoekers meenden deze verlaging alsnbsp;een verdedigingsmechanisme op te moeten vatten, daar na toediening van thyreoid bij enkele patiënten de insulten in aantalnbsp;toenamen.

Doolittle constateerde, dat bij meer dan 10.000 epileptici geen Morbus Basedowii verschijnselen voorkwamen, en meende daarom,nbsp;dat thyreoid bij epileptici een therapeutisch succes moest hebben.nbsp;Na toediening van dit praeparaat zag hij inplaats van een verbetering, een verergering optreden.

Een goede uitwerking van thyreoid bij een lijder aan genuine epilepsie, wordt door Kuipers vermeld. De door hem beschreven patiënt reageerde maar matig op de behandeling met luminal ennbsp;broomzouten, doch na toediening van thyreoid bleven de insultennbsp;en de absences weg, terwijl ook een psychische verbetering wasnbsp;waar te nemen. Echter moet opgemerkt worden, dat deze patiëntnbsp;ook nog steeds — zij het dan in verminderde dosis — luminal ennbsp;broom kreeg.

Bij onze patiënte daarentegen blijven de insulten na thyreoid toediening weg, ook zonder dat luminal gegeven wordt. Dit is dus,nbsp;gezien de mededeelingen in de literatuur over de geringe therapeutische werking van het thyreoid bij epilepsie, wel zeer merkwaardig.

Hoe moet men zich nu in dit geval het succes der schildklier toediening voorstellen?

Alhoewel de mogelijkheid niet uitgesloten is, dat er een onmiddellijk causaal verband bestaat tusschen de verminderde schildklierwer-king en de epileptische insulten, blijft het een open vraag op welkenbsp;wijze men zich dit verband moet voorstellen.

97

Het meest aannemelijk is de volgende zienswijze: Daar er een verhoogde prikkelbaarheid van de periphere zenuwen werdnbsp;gevonden (volgens Curschmann komt deze nooit bij myxoedeemnbsp;voor), en volgens vele onderzoekers (Römer-Noth man n-Hirsch-Kalischer) deze verhoogde prikkelbaarheid uitsluitendnbsp;bij tetanie wordt waargenomen, mag op grond hiervan met grootenbsp;waarschijnlijkheid worden aangenomen, dat de door ons beschrevennbsp;patiënte aan tetanie lijdende is.

Na thyreoid toediening ziet men hier niet alleen de epileptische insulten wegblijven, maar ook wordt de electrische prikkelbaarheidnbsp;van de periphere zenuwen normaal. Het is daarom alleszins aannemelijk, dat de epileptische insulten een symptoom van tetanienbsp;zijn, welke tetanie geneest na toediening van thyreoid in hoogenbsp;doseering. Het strikte bewijs voor de tetanische genese dernbsp;insulten zou uit den aard der zaak eerst dan geleverd zijn, indiennbsp;door een behandeling met A.T.10 ook de toevallen weggeblevennbsp;waren, welke behandeling — zooals reeds werd opgemerkt —nbsp;echter niet toegepast kon worden.

XII. W. V. D.: geb. 1923. Archief No. 22596.

Deze jongen is het derde kind uit een gezin van acht kinderen. De eerste levensjaren verliepen normaal, behoudens, dat hij pas met 3 jaar liep.nbsp;Op school was hij een middelmatige leerling. Na de schooljaren ging hijnbsp;in de leer bij een tuinier, sinds Maart 1939 was hij werkzaam in een verf-fabriek, met loodwit kwam hij niet in aanraking.

Ongeveer half October 1939 kreeg patiënt ’s morgens bij het opstaan een epileptiform insult. Hij werd daarbij plotseling bleek en viel bewusteloosnbsp;op den grond, sloeg niet met armen en beenen, was niet incontinent. Nanbsp;8—10 minuten kwam het bewustzijn terug, patiënt moest toen overgeven,nbsp;beefde en rilde over het geheele lichaam. Sindsdien is hij blijven lijden aannbsp;absences, welke aanvankelijk enkele keeren per dag optraden. Hij heeftnbsp;hierbij het gevoel het bewustzijn te zullen verliezen, wordt dan licht innbsp;het hoofd en voelt zich ,,wegzinken”. Voor zoover na te gaan, is hij nanbsp;den eersten aanval nooit meer volledig bewusteloos geweest. Den laatstennbsp;tijd treden de absences ongeveer eens per week op.

Eind December 1939 wordt patiënt voor nader onderzoek in de neurologische cliniek opgenomen.

Onderzoek: De lichaamsbouw vertoont alle kenmerken van een arachno-dactylie; zeer lange, dunne extremiteiten, lange vingers en teenen. De bovenbeenen sluiten niet tegen elkaar; beiderzijds holvoeten. Er is eennbsp;sterke lendenlordose. Spierstelsel is matig ontwikkeld, panniculus adiposusnbsp;zeer gering. Aan de huid, behoudens een zeer sterke dermographie, geennbsp;bijzonderheden. De slijmvliezen zijn goed geïnjiceerd, de nagels normaal.nbsp;Secundaire geslachtskenmerken normaal ontwikkeld. Pols 66 p. m., regel-

98

matig, symmetrisch. Tensie 135/90. Hoofd: beiderzijds een vrij sterke exophthalmus. De visus bedraagt rechts 5/6, links 5/9. Pupilreacties op lichtnbsp;en convergentie normaal. Fundus geen bijzonderheden. Spleetlamponder-zoek der lenzen: perinucleair en perifeer bevinden zich symmetrischenbsp;ruitertjes. Delens is nietgeluxeerd. Chvostek beiderzijds positief. Voor hetnbsp;overige vertoonen de hersenzenuwen geen bijzonderheden. Het gehemeltenbsp;is hoog. Gebit (tandheelkundig instituut): alle extremiteiten zijn hypoplas-tisch, deze hypoplasie dateert van voor het 5e jaar. De stand der elementennbsp;is gedrongen en onregelmatig, enkele elementen zijn carieus. Schildkliernbsp;niet vergroot. Thorax: er is een duidelijk zichtbare puntstoot. Percutoirnbsp;zoowel als röntgenologisch blijkt het hart naar links vergroot te zijn. Denbsp;harttonen zijn wat luid. Röntgenologisch blijkt verder, dat de conusnbsp;pulmonalis te veel zichtbaar is en dat de longen een te sterke vaatteekeningnbsp;vertoonen. Het geheele beeld wijst op een verhoogden druk in de long-circulatie. Electrocardiogram is normaal. Extremiteiten: kracht en bewegelijkheid zijn normaal: geen ataxie, geen cerebellaire symptomen. Reflexen,nbsp;vooral aan de beenen, levendig, geen pathologische reflexen.

Trousseau is negatief. Columna vertebralis: sterke lendenlordose, de bewegelijkheid is normaal in alle richtingen. Urine en faeces: geen afwijkingen. Bloedonderzoek: geen bijzonderheden, calciumgehalte 11,2 mg%,nbsp;bloedsuikercurve met 50 gram glucose: 88, 146, 152, 181, 127. Urine:nbsp;reductie negatief. Liquor cerebro spinalis: geen afwijkingen. Basale metabolisme: 4%. Röntgenfoto van den schedel: vrij groote hersenschedelnbsp;van eenigszins infantiel uiterlijk, dun schedeldak. Sella klein, de rug is hoognbsp;opgericht en komt ver boven den ingang uit. De periphere zenuwen vertoonen een duidelijke tetanische prikkelbaarheid. N. Med. rechts: K.S.C.nbsp;0,7 m.a., K.O.C. 1,2 m.a.; links: K.S.C. 1,2 m.a., K.O.C. 3 m.a.; n. Uln.nbsp;rechts: K.S.C, 1,5 m.a., K.O.C. 2,2 m.a.; links: K.S.C. 1 m.a., K.O.C.nbsp;2,2 m.a.; musc. Inteross. Ill rechts en links: K.S.C. 3 m.a., K.O.C. 4,5 m.a.nbsp;Psychisch: de jongen is wat kinderlijk, nogal eenzelvig en ontplooit weinignbsp;energie. Inprenting en geheugen zijn matig, denkstoornissen worden nietnbsp;waargenomen. Het affect is normaal, alle reacties zijn adaequaat. Volgensnbsp;de Binet-Simon verstandsmeting is hij licht debiel. Gedurende de observatienbsp;in de kliniek krijgt patiënt af en toe, meestal ’s middags tegen 5—6 uur,nbsp;een aanval, waarvan hier een beschrijving volgt:

12 Jan. 1940: Reeds den geheelen middag gevoelt patiënt zich niet prettig. Om 6 uur begint hij plotseling te trillen en te beven, maakt schokkendenbsp;bewegingen met zijn geheele lichaam, krijgt een hoogroode kleur en isnbsp;erg warm; geeuwt af en toe. Het bewustzijn is normaal, contact metnbsp;patiënt is steeds goed mogelijk. Hij beweert zelf echter het gevoel tenbsp;hebben ,,weg te raken”. Bij onderzoek blijkt de Chvostek sterk positiefnbsp;te zijn, bij omsnoering van den bovenarm treedt geen duidelijke Trousseau-stand op; verder heeft hij spontane pedaalspasmen.

De pupillen zijn wijd, reageeren goed op licht. Bloedcalcium 10,75 mg%, Eenige oogenblikken na de injectie van 10 cc calcium Sandoz intraveneusnbsp;houdt het schokken en beven op en verdwijnen de spasmen.nbsp;Familie-onderzoek: In verband met de uitgesproken arachnodactylie vannbsp;den patiënt werd met de meeste nauwkeurigheid nagegaan, of mogelijknbsp;meerdere leden van de familie deze merkwaardige afwijking vertoonden.nbsp;Grootendeels moest hierbij op de mededeelingen van de ouders wordennbsp;afgegaan, terwijl tevens de familieportretten werden bestudeerd. Hieruitnbsp;bleek, dat de beide grootouders van moeders zijde, een broer en tweenbsp;zusters van de moeder en een zuster van patiënt opvallend lang waren.nbsp;De beide grootouders hadden zeer lange, slanke handen. Patiënt’s moedernbsp;is een kleine, tengere vrouw. Overigens werden bij deze menschen geen

99

bijzonderheden gevonden, met name kon geen exophthalmus worden vastgesteld. Ook komt geen epilepsie voor.

Samenvatting. Beschreven patiënt krijgt op 16-jarigen leeftijd een epileptiforme aanval, waarbij hij plotseling bleek wordt en bewusteloosnbsp;neervalt. Na weer bijgekomen te zijn, ligt hij nog geruimen tijd te rillennbsp;en te beven. Er blijkt een volledige amnesie voor het gebeurde te bestaan.nbsp;Sindsdien komen af en toe dergelijke aanvallen terug, waarbij hij echternbsp;niet geheel bewusteloos is. Enkele dezer aanvallen worden tijdens denbsp;observatie waargenomen. De jongen ligt dan te schudden en te beven,nbsp;heeft een hoogroode kleur en zweet sterk. Tegelijkertijd zijn er pedaal-spasmen bij hem waar te nemen. Objectief is het bewustzijn normaal. Bijnbsp;somatisch-neurologisch onderzoek blijkt, dat de jongen een arachnodactielnbsp;is, terwijl enkele der familieleden lijdende zijn aan een forme-fruste vannbsp;deze afwijking. Verder worden er verschillende symptomen van eennbsp;latente tetanie gevonden.

Bij onderzoek naar de oorzaak van de bewustzijnsinzinkingen bij dezen jongen werd in de eerste plaats gedacht aan de mogelijkheid van eennbsp;tetanischen oorsprong, immers, bij onderzoek waren verschillende symptomen eener latente tetanie gevonden (tetanische prikkelbaarheid dernbsp;periphere zenuwen, tetanisch cataract, pos. Chvostek), terwijl tijdens denbsp;aanvallen manifeste tetanische verschijnselen werden waargenomennbsp;(pedaalspasmen).

Daarom werd besloten, na te gaan, hoe hij zou reageeren op de toediening van A.T.10, om de 3 dagen 10 druppels.

Na 14 dagen bleek, dat het calciumgehalte van het bloed gestegen was tot 13,4 mg %. Merkwaardig is, dat de tetanische prikkelbaarheid van denbsp;periphere zenuwen gedurende de A.T.10 behandeling steeds dezelfde bleef.nbsp;Er was dus alle reden, om aan de tetanische genese der aanvallen te twijfelen.

Bij nadere beschouwing bleken de aanvallen, die deze jongen vertoonde, sterk op hypoglycaemische toestanden te gelijken (sterk zweeten tijdensnbsp;den aanval, schudden en beven, hoog roode kleur).

Vooral het feit, dat tijdens een lichten aanval, ongeveer een uur na het avondeten de bloedsuikerwaarde opvallend laag was —0,077%, versterktenbsp;ons in de meening, dat bij dezen patiënt de aanvallen wel eens zoudennbsp;kunnen samenhangen met een stoornis in de suikerstofwisseling.

Een poging, om door een kunstmatige hypoglycaemie een aanval op te wekken, mislukte: Patiënt werd 10 E insuline ingespoten. Voor de injectienbsp;bedroeg de bloedsuikerwaarde 0,077%, daarna werden de volgende waarden genoteerd: Om 7.15: 0,087%; 8.10 : 0.077%; 9.15: 0,059%; 10.15:nbsp;0.084%; 11.15; 0,069%; 12.15; 0,078%; 13.15: 0,071 %; 14.15; 0.071 %;nbsp;15.15; 0.084%. Ondanks de lage bloedsuikerwaarde om 9 u. 15 kwam hetnbsp;niet tot een aanval.

Epicrise: Hoewel dus aanvankelijk vermoed werd, dat de plotselinge bewustzijnsinzinkingen bij dezen jongen op de een of andere wijze samenhangen met de tetanie en met een stoornis innbsp;de suikerstofwisseling, is het niet gelukt een onmiddellijk verbandnbsp;aan te toonen.

Toch is het mogeiijk, de verschillende verschijnselen welke de jongen vertoont, vanuit een gezichtspunt te verklaren.

100

Zooals reeds werd opgemerkt, is de jongen een uitgesproken arachnodactiel. Nu worden bij lijders aan deze merkwaardigenbsp;afwijking wel vaker interne secretie stoornissen waargenomen.nbsp;Zoo beschrijft o.a. Lups een arachnodactiel, die tijdens eennbsp;migraine aanval een hypoglycaemische bloedsuikerwaarde had,nbsp;terwijl eenigen tijd later een diabetische bloedsuikercurve werdnbsp;gevonden. Het grillige in het gedrag der suikerstofwisseling doetnbsp;vermoeden, aldus Lups, dat het wezen dezer afwijking niet gelegen is in de betreffende endocrine klieren, maar in het regulatie-mechanisme dezer organen, in het meso-diencephalon. Ook hetnbsp;feit, dat de patiënt tevens aan migraine-aanvallen leed, wijst opnbsp;een stoornis in het meso-diencephalon.

Daar verder de patiënt constitutioneele anomaliën had (arachno-dactiele lichaamsbouw) acht Lups het zeer waarschijnlijk, dat de gestoorde functie in het meso-diencephalon zijn oorzaak vindt innbsp;den minderwaardigen aanleg van dit hersengedeelte.

Behalve stoornissen in de interne secretie, worden bij diencephale aandoeningen soms ook epileptische insulten waargenomen.nbsp;V. d. Horst doet mededeeling van een patiënt met een tumor innbsp;het diencephalon, die, behalve verschillende stoornissen in denbsp;interne secretie, ook epileptische insulten vertoonde.

Naar aanleiding van het bovenstaande is het bij den door ons onderzochten patiënt heel wel mogelijk dat èn de afwijkingen in de interne secretie èn het plotseling veranderen van den bewustzijnsgraadnbsp;een gevolg zijn van een diencephale regulatie stoornis. Voor dezenbsp;opvatting pleit ook het blijven voortbestaan van de verhoogdenbsp;electrische prikkelbaarheid der periphere zenuwen, ondanks hetnbsp;feit dat door een langdurige A.T.10 behandeling de bloedkalk-spiegel stijgt. Dit wijst niet zoozeer op een onmiddellijke samenhang tusschen de verhoogde prikkelbaarheid en de gestoordenbsp;kalkstofwisseling, maar is eerder op te vatten als een symptoomnbsp;van een constitutioneele (diencephale) afwijking.

Merkwaardig is echter het onmiddellijk verdwijnen van de teta-nische krampen na een intraveneuze injectie van kalkpraeparaten. Hieruit zou men de gevolgtrekking willen maken, dat er bij dezennbsp;patiënt toch een zekere samenhang bestaat tusschen veranderingennbsp;in de kalkhuishouding en het optreden van tetanische verschijn-

101

selen. Dat de kalkhuishouding niet geheel normaal is, bewijst wel het aanwezig zijn van een tetanisch cataract.

XIII. Mej. G. Tr., geb. 1895. Archief No. 21083.

Van de eerste levensjaren van deze patiënte vallen geen bijzonderheden te vermelden. Het leeren op school ging goed. Menarche op IS-jarigennbsp;leeftijd. Toen patiënte 12 jaar was, begon zij over slecht zien te klagen. Bijnbsp;onderzoek werd links een cataract gevonden, hetwelk verwijderd werd.nbsp;(Nadere gegevens over den aard van het cataract waren niet te verkrijgen).nbsp;In 1920 werd een nastaar verwijderd. Bij contróle-onderzoek in 1925 werdnbsp;aan het rechteroog een beginnend cataract gediagnosticeerd.nbsp;Langzamerhand verminderde de visus van het rechteroog en in 1939 hadnbsp;zich hier een typisch tetanisch cataract ontwikkeld.

Vanaf de schooljaren tot haar 37e jaar bleef patiënte bij baar ouders thuis, daarna ging zij als ongediplomeerd verpleegster in een rusthuis werken.nbsp;Dit beviel uitstekend, maar in 1939 nam patiënte ontslag, omdat zij hetnbsp;werk niet meer aan kon. De minste moeilijkheden maakten haar prikkelbaarnbsp;en nerveus, dikwijls had zij huilbuien. Begin Maart 1939 kreeg patiëntenbsp;op een avond een toeval, waarvan haar zuster, die het meemaakte, denbsp;volgende beschrijving geeft; ,,Patiënte viel plotseling bewusteloos op dennbsp;grond, begon met de oogen te draaien, sloeg met armen en beenen, werdnbsp;cyanotisch, zweette sterk en had een snurkende ademhaling.

Na eenigen tijd kwam zij weer tot bewustzijn en klaagde over hoofdpijn. Tijdens het toeval geen tongbeet, geen incontinentie. Na afloop kon patiënte zich van het gebeurde niets herinneren.”

Sindsdien zijn geen toevallen meer voorgekomen. Wel viel het op, dat patiënte vaak even afwezig was en voor zich uit staarde.

In Oct. 1939 wordt zij voor nader onderzoek in de cliniek opgenomen. Van de verdere anamnese is alleen nog van belang, dat zij de laatste maandennbsp;veel last van hartkloppingen heeft, terwijl zij des nachts vaak schokkennbsp;krijgt door het geheele lichaam. De menstruatie is geregeld en geeft geennbsp;bepaalde klachten.

Onderzoek: Een voor haar leeftijd jong-uitziende vrouw. Spier- en beenderenstelsel goed ontwikkeld. Huid: geen bijzonderheden. Secundairenbsp;geslachtskenmerken, behoudens wat kleine mammae geen bijzonderheden.nbsp;Pols; 72, bloeddruk: 130/80. Hoofd: rechter iris blauw, linker bruin.nbsp;Chvostek negatief. Gebit: enkele defecten. De glandula thyreoidea is nietnbsp;vergroot. Thorax; aan hart en longen geen afwijkingen. Extremiteiten:nbsp;kracht en bewegelijkheid zijn normaal, geen ataxie. Reflexen zijn levendig,nbsp;rechts en links gelijk, geen pathologische reflexen. Trousseau is negatief.nbsp;Urine en faeces geen afwijkingen. Bloed: het morphologisch onderzoeknbsp;levert geen bijzonderheden op; calciumgehalte 9,3 mg%. Bloedsuikercurvenbsp;met 50 gram glucose: 93, 118, 107, 104, 88. Liquor cerebro spinalis: geennbsp;afwijkingen. Basale metabolisme — 6%. Röntgenfoto van den schedel:nbsp;geen bijzonderheden. Sella normaal. Electrocardiogram; geen afwijkingen.nbsp;Electrisch onderzoek der perifere zenuwen: n. Med.: K.S.C. 1 m.a.,nbsp;K.O.C. 4J4 m.a.; n. Uln.: K.S.C. 0,8 m.a., K.O.C. 2,5 m.a.; m. Inteross III:nbsp;K.S.C. 2,5 m.a., K.O.C. 8 m.a.

Psychisch: Oriëntatie, geheugen en inprenting zijn goed. Het denken is normaal, niet geremd. Er zijn geen dwang- of angstgedachten, geen bewust-zijnsschommelingen. (Bourdon—Wiersma). Patiënte is wat depressief,nbsp;echter affectief goed aanspreekbaar, alle reacties zijn adaequaat. Op de

102

afdeeling gedraagt zij zich fut/oos, spreekt monotoon, is langzaam in haar doen en laten. Zij vertelt, nooit trouwplannen gehad te hebben, vond hetnbsp;steeds prettig thuis te zijn. Den laatsten tijd spijt het haar echter, hetnbsp;ouderlijk huis niet eerder te hebben verlaten.

Familie: Vader overleed op 84-jarigen leeftijd aan carcinoom. Moeder op 82-jarigen leeftijd aan cor-insufficiëntie. Zij zou in haar jeugd toevallennbsp;gehad hebben, die weggebleven zijn na de geboorte van het eerste kind.nbsp;Zes broers en zusters zijn jong gestorven, de oorzaak is niet bekend, viernbsp;broers en zusters zijn in leven. 1 broer heeft zwerfneigingen, is a-sociaal.nbsp;De jongste broer leed tot zijn 15e jaar aan epileptiforme aanvallen. Naderenbsp;gegevens zijn hieromtrent niet te krijgen. Van zijn 15e tot zijn 33e jaarnbsp;was hij vrij van toevallen, daarna kreeg hij weer insulten. Op verzoek lietnbsp;hij zich eenige dagen in de cliniek opnemen. Hier bleek, dat hij lijdendenbsp;was aan genuine epilepsie met ontstemmingstoestanden. Typische epileptische karakterveranderingen vertoonde hij niet. Bij somatisch-neurologischnbsp;onderzoek werden geen afwijkingen gevonden.

Samenvatting. Bij deze patiënte worden dus verschillende symptomen van tetanie gevonden; verhoogde electrische prikkelbaarheid der peripherenbsp;zenuwen, tetanisch cataract en een geringe verlaging van den bloedkalk-spiegel. Er werd besloten een anti-tetanische behandeling met A.T.10 innbsp;te stellen en tevens, wegens de verlaging van het basale metabolisme, watnbsp;thyreoid te geven.

Patiënte vertrekt 27 Oct. 1939, zij zal 2 maal per week 20 druppels A.T.10 nemen en 3 maal per dag 50 mg schildklierpoeder.

Controle op 1 Dec. Het gaat nog niet goed, patiënte is erg depressief, lusteloos, huilt veel. Calciumgehalte bloedserum 10,8 mg %. De electrischenbsp;prikkelbaarheid der zenuwen is normaal: n. Med.: K.S.C. 1,5 m.a., K.O.C.nbsp;7J4 m.a.; n. Uln.; K.S.C. 1,5 m.a., K.O.C. 8 m.a. De A.T.IO-dosis wordtnbsp;teruggebracht op 1 maal per week 20 druppels.

4 Jan. 1940. Patiënte gevoelt zich veel beter, heeft weer een werkkring, is vol moed en nogal opgewekt. Calciumgehalte van het bloedserum 11 mg%.nbsp;De electrische prikkelbaarheid van de zenuwen is normaal.

26 Febr. Het gaat goed. Calciumgehalte bloedserum 9,7 mg%. Therapie dezelfde.

10 April. Patiënte heeft geen klachten, zal voorloopig alleen thyreoid-tabletten innemen.

17 Juli. Patiënte maakt het uitstekend, er zijn geen klachten meer en zij verricht haar werk met pleizier.

Epicrise. De ziektegeschiedenis van deze patiënte is in veel opzichten merkwaardig.

Op 13-jarigen leeftijd ontstaat een cataract van het linker oog en aangezien op dezen leeftijd, behalve het aangeboren cataract, geennbsp;andere dan tetanische lenstroebelingen voorkomen, is er allenbsp;reden om aan te nemen, dat het meisje toen reeds aan tetanie leed.nbsp;Op 30-jarigen leeftijd begint zich een staarvorming aan het rechternbsp;oog te ontwikkelen, en in 1939, dus 14 jaar later, wordt een typischnbsp;tetanisch cataract vastgesteld.

Opvallend is het lange tijdsverloop (plm. 30 jaar), hetwelk tusschen

103

het ontstaan van het cataract van het linker en rechter oog ligt. Hogelijk heeft patiënte zich gedurende die periode volkomennbsp;gezond gevoeld, er zijn echter aanwijzingen, dat steeds een lichtenbsp;tetanie aanwezig was. In het literatuuroverzicht werd reedsnbsp;mededeeling gedaan van de ervaringen van Weissenfeld, dienbsp;bij patiënten, welke reeds van hun jeugd af aan tetanie leden,nbsp;steeds een typische, kortzichtige levensinstelling had waargenomen. Deze instelling wordt ook bij onze patiënte aangetroffen;nbsp;zij blijft steeds bij haar ouders thuis, en mist de belangstelling ennbsp;de energie om eens verder in de wereld rond te kijken.

Het constateeren van de lenstroebelingen op 13- en 30-jarigen leeftijd behoeft op dat tijdstip nog niet te wijzen op een verergering van de tetanie, immers is het optreden van een tetanisch cataractnbsp;geen maatstaf voor de ernst van de tetanie; er worden vaak zeernbsp;sterke tetanische lenstroebelingen gevonden bij menschen metnbsp;een heel lichte tetanie, terwijl omgekeerd soms heldere lenzennbsp;gezien worden bij lijders aan zeer ernstige post-operatieve tetanie.nbsp;De klachten over vermoeidheid en prikkelbaarheid, welke patiëntenbsp;in 1939 had, mogen wel met zekerheid aan een verergering vannbsp;de tetanie worden toegeschreven, daar deze klachten spoedignbsp;verdwenen na het gebruik van A.T.10.

In deze zelfde periode krijgt patiënte een epileptisch insult. De mogelijkheid is niet uitgesloten, dat het hier een toevallige combinatie van genuine epilepsie en tetanie betreft. Vooral dringtnbsp;zich deze gedachte naar voren, wanneer men verneemt, dat denbsp;moeder van patiënte in haar jeugd toevallen had, een broer lijdendenbsp;is aan epilepsie en een andere broer zwerfneigingen heeft. Hetnbsp;feit echter, dat patiënte eerst op 44-jarigen leeftijd haar eerstenbsp;epileptische insult krijgt, maakt de veronderstelling: genuinenbsp;epilepsie minder waarschijnlijk. Immers openbaart zich de genuinenbsp;epilepsie vrijwel zonder uitzondering op veel jeugdiger leeftijd.nbsp;Een symptomatische epilepsie is hier daarom meer aannemelijknbsp;en wel in den meest voor de hand liggenden vorm — gezien de bijnbsp;patiënte gevonden afwijkingen — als een symptoom van de tetanie.nbsp;Een afdoend bewijs voor de tetanische genese van de epilepsienbsp;is bij deze patiënte echter moeilijk te leveren. Uitsluitend uitnbsp;het resultaat van de A.T.IO-behandeling mogen geen conclusies

104

getrokken worden, omdat patiënte in het half jaar, voorafgaande aan de A.T.IO-behandeling ook geen insulten meer heeft vertoond.nbsp;Verder moet rekening gehouden worden met de waarschijnlijkenbsp;dispositie van patiënte ten aanzien van de epileptische insulten,nbsp;welke dispositie de uitingsvormen van de tetanie beïnvloedt. Ooknbsp;kan door de verergering van de tetanie, de reeds aanwezige neigingnbsp;tot het krijgen van krampen zoodanig verhoogd worden dat epileptische insulten optreden.

XIV. Mej. F. L., geb. 1921. Archief No. 23803.

Patiënte is de jongste uit een gezin van 6 kinderen, zij groeide normaal op. Op school ging het leeren matig. Menarche op 12-jarigen leeftijd, gaf geennbsp;bijzondere moeilijkheden. Na de school werkte patiënte thuis, in huishouding en winkel. In Jan. 1941 wordt tot opname in de neurologischenbsp;cliniek overgegaan, daar zij het laatste halfjaar 4 keer een toeval gehadnbsp;heeft. Een dergelijk insult verloopt als volgt: eerst geeft patiënte een gil,nbsp;wordt bleek, valt bewusteloos neer, slaat met armen en beenen, bijt zichnbsp;op de tong, is niet incontinent. Daarna valt zij in een diepen slaap. Patiëntenbsp;zelf kan zich van deze aanvallen niets herinneren. Meestal krijgt zij denbsp;insulten des nachts.

Overigens gevoelt zij zich goed gezond; is alleen de laatste jaren wat gauw vermoeid. Af en toe krijgt patiënte een prikkelend gevoel in denbsp;handen en vaak een plotseling koud gevoel over het geheele lichaam.nbsp;De menstruatie is geregeld; er is geen verband tusschen de menstruatienbsp;en de insulten.

Onderzoek: Normaal gebouwde vrouw. Huid en slijmvliezen vertoonen geen bijzonderheden. Secundaire geslachtskenmerken normaal ontwikkeld.nbsp;Pols 70 p. m. Tensie llOjSO. Hoofd: Visus is goed. Fundus: geen bijzonderheden.

Lenzen vertoonen bij spleetlamponderzoek beiderzijds kleine witte puntjes in de volwassen kern, deze kunnen beginnende tetanische veranderingennbsp;zijn. Chvostek: beiderzijds positief. Ook aan de overige hersenzenuwennbsp;geen afwijkingen. Aan de tong zijn geen litteekens te zien. De schildkliernbsp;is even palpabel. De inwendige organen van borst en buikholte vertoonennbsp;geen afwijkingen. Buikreflexen rechts en links gelijk. Extremiteiten: krachtnbsp;en bewegelijkheid zijn normaal. Geen ataxie. De reflexen zijn goed op tenbsp;wekken, rechts en links gelijk; geen pathologische reflexen. Urine: geennbsp;afwijkingen. Bloed: het morphologisch onderzoek levert geen bijzonderheden op. Calciumgehalte9,9 mg%. Bloedsuikercurve met 50 gram glucose:nbsp;95, 161, 135, 154, 76. Urine: negatief. Liquor cerebro-spinalis: geen afwijkingen. Grondstofwisseling—7%. Röntgenfoto van den schedel: normaal.nbsp;Electrisch onderzoek van de periphere zenuwen: n. Med. R.: K.S.C. 2,8 m.a.,nbsp;K.O.C. 6m.a.; L.: K.S.C. 2 m.a., K.O.C. 4,5 m.a.; n. Uln.: K.S.C. 1,4 m.a.,nbsp;K.O.C. 4 m.a. Rechts en links worden dezelfde waarden gevonden.nbsp;Psychisch: Patiënte is nerveus, prikkelbaar, onrustig en vergeetachtignbsp;geworden. Soms maakt zij echter een meer tragen indruk. Het denkennbsp;gaat goed, niet langzaam, geen angstgedachten. De affectieve aanspreekbaarheid is normaal, alle reacties zijn adaequaat.

Familie. Vader is goed gezond; Moeder nerveus en depressief. Een broer

105

is op 10-jarigen leeftijd aan t.b.c. overleden. In de familie komen geen ziekten voor, met name geen epilepsie of migraine.

Samenvatting. Bij onderzoek vertoont deze patiënte, die sinds een half jaar aan epileptische insulten lijdt, geen neurologische afwijkingen, behalvenbsp;enkele symptomen, welke op het bestaan van een latente tetanie duiden:nbsp;positieve Chvostek, duidelijke tetanische-electrische prikkelbaarheid dernbsp;periphere zenuwen en van tetanie verdachte veranderingen in de lenzen.nbsp;Het calciumgehalte van het bloedserum is normaal. Er wordt besloten omnbsp;een anti-tetanische behandeling in te stellen. Bij ontslag uit de cliniek, halfnbsp;Jan., wordt 2 maal per week 20 druppels A.T.10 voorgeschreven.

19 nbsp;nbsp;nbsp;Febr. 1941. Zij heeft geregeld de A.T.10 genomen, gevoelt zich uitstekend en heeft tot nu toe geen insulten meer gehad. Electrisch onderzoek:nbsp;n. Med. R. en L.: K.S.C. 2 m.a., K.O.C. 5%—6 m.a.; n. Uln. R. en L.:nbsp;K.S.C. 2 m.a., K.O.C. 5%—6 m.a. Zal doorgaan met 2 maal per week

20 nbsp;nbsp;nbsp;druppels A.T.10.

28 Febr. Patiënte heeft een insult, hetwelk volgens haarzelf niet zoo heftig is als voorheen. Na afloop kon zij weer normaal haar werk verrichten,nbsp;terwijl zij vroeger meestal een paar dagen te bed moest blijven.

19 Maart. Caiciumgehalte 9 mg %. Patiënte zal nu 3 maal per week 30 druppels A.T.10 nemen.

17 April. Bij contróle-onderzoek van de lenzen worden deze vrijwel onveranderd gevonden, dezelfde troebelingen zijn nog aanwezig.

19 April. Eenige dagen geleden een insult gehad tijdens den slaap. De laatste dagen ervoor gevoelde patiënte zich niet prettig en was wat verkouden.nbsp;Zij neemt nog steeds A.T.10. Calciumgehalte van het bloed bedraagtnbsp;9,3 mg%.

2 Mei. Electrisch onderzoek: de electrische prikkelbaarheid is normaal (K.O.C. der n. Med. en Uln. is 8 M.A.).

Therapie: om den anderen dag 25 druppels A.T.10.

28 Mei. Het gaat goed. Calciumgehalte van het bloedserum bedraagt 12,8 mg %. Zij zal nu voorloopig 1 maal per week 20 druppels A.T.10nbsp;nemen en 3 maal daags 1 gram lact.calc.

27 juni. Patiënte gevoelt zich uitstekend, zij verricht al haar werkzaamheden en heeft geen enkele klacht, is opgewekt en vroolijk. Het trage is verdwenen, evenals de prikkelbare, nerveuze stemming. Therapie blijftnbsp;voorloopig onveranderd.

30 Juli. Het gaat uitstekend. Calciumgehalte bloedserum bedraagt 9,6 mg %. Therapie: 2 maal per week 20 druppels A.T.10 en 2 maal per dag 50 mgnbsp;schildklierpoeder.

10 Sept. Alles is goed. Calciumgehalte bloedserum is 9,9 mg%.

13 Sept. Patiënte heeft des nachts weer een insult gehad, beet zich op de tong. Zij heeft regelmatig A.T.10 genomen. Wel had zij zich daags tevorennbsp;erg ingespannen bij een groote fietstocht. Den dag na het toeval kon zijnbsp;weer gewoon haar werk verrichten.

Advies: dezelfde therapie.

16 Sept. Oogheelkundig onderzoek: in beide lenzen zijn de troebelingen, vergeleken bij den toestand van 17 April, wat afgenomen.

Epicrise: Tot haar 19e jaar goed gezond, begint patiënte dan aan epilepsie te lijden. De insulten onderscheiden zich in niets vannbsp;die, welke men waarneemt bij de lijders aan genuine epilepsie.nbsp;Omstreeks denzeifden tijd vallen bij patiënte geestelijke veran-

106

deringen waar te nemen, zij wordt prikkelbaar, zenuwachtig, vergeetachtig, en traag in haar doen en laten.

Het onderzoek brengt verschillende symptömen van een latente tetanie aan het licht, als ook een geringe verlaging van de grond-stofwisseling (—7 %). Na het instellen van een A.T.10 behandelingnbsp;wordt de electrische prikkelbaarheid spoedig normaal. Verdernbsp;leeft patiënte als het ware geheel op. Het prikkelbare, nerveuzenbsp;en trage verdwijnt, zij wordt kalm en evenwichtig en kan weernbsp;haar werkzaamheden verrichten. De geestelijke verschijnselennbsp;mogen dus als een symptoom van de tetanie beschouwd worden.nbsp;In Februari en April 1941 treedt nog een insult op. Deze toevallennbsp;zijn nu echter minder ernstig als voor de A.T.10 behandeling,nbsp;zoodat zij vrijwel onmiddellijk haar werkzaamheden weer kannbsp;hervatten, terwijl vroeger eenige dagen bedrust noodzakeiijk was.nbsp;Daarna, tot September, heeft patiënte geen insulten meer gehad.nbsp;Hierdoor werd aanvankelijk gemeend, de toevallen als een symptoom van de tetanie te moeten opvatten. Het zou hier dus eennbsp;typisch geval van tetanische epilepsie betreffen, waarbij de tetanienbsp;zich op geen enkele wijze manifesteerde.

In September 1941 treedt, ondanks het geregeld gebruik van A.T.10 echter weer een toeval op. Wellicht hebben de bijschild-klieren — tengevolge van een of andere onbekende oorzaaknbsp;(oververmoeidheid?) — minder goed gefunctionneerd, waardoornbsp;dus een verergering van de tetanie ontstond. Een bewijs hiervoornbsp;is echter niet te leveren. Zelfs al had patiënte vlak na het insultnbsp;onderzocht kunnen worden, dan zou toch waarschijnlijk eennbsp;normale electrische prikkelbaarheid van de zenuwen en eennbsp;normale bloedkalkspiegel gevonden zijn.

In dit geval moet dus ernstig rekening gehouden worden met de mogelijkheid van een toevallige combinatie van tetanie en genuinenbsp;epilepsie, of van tetanie en symptomatische epilepsie, b.v. tennbsp;gevolge van een tumor cerebri. Zoolang echter hiervoor geennbsp;bewijs ingeleverd is, is men ten volle gerechtigd, de A.T.10nbsp;behandeling voort te zetten.

Dit geval laat duidelijk zien, dat, ook al heeft men succes met de A.T.10 behandeling, desondanks met de grootste terughoudendheidnbsp;de diagnose tetanische-epilepsie mag worden gesteld, en de

107

patiënten geregeld — van tijd tot tijd — somatisch-neurologisch onderzocht moeten worden. Een eisch, die trouwens ook voor denbsp;behandeling van lijders aan genuine epilepsie met luminal geldt.

Merkwaardig is bij deze patiënte de invloed van het A.T.10 op den bloedkalkspiegel. Bij het begin der behandeling bedroeg denbsp;waarde 9,9 mg %. Na eenige weken A.T.10 gebruikt te hebben,nbsp;daalde deze tot 9 mg % (19 Maart 1941), een waarde, welke doornbsp;verschillende onderzoekers (Hoesch, Pampus) pathologischnbsp;genoemd wordt. Ondanks een hoogere doseering werd voorgeschreven, bleef de kalkspiegel laag: 9,3 mg % (19 April 1941).nbsp;Eerst nadat de dosis A.T.10 beduidend vermeerderd was (omnbsp;den anderen dag 25 druppels) steeg het bloedcalciumgehalte totnbsp;12,8 mg% (28 Mei 1941).

Op dit merkwaardig verschijnsel, n.l. het dalen van den bloedkalkspiegel na het instellen van de A.T.10 behandeling, wijst o.a. Hoesch. Hij schrijft dit toe aan het opnemen van calcium doornbsp;het kalkarme weefsel, waardoor dan eerst een daling van dennbsp;kalkspiegel plaats vindt.

Interessant is verder de invloed van de A.T.10 therapie op de lens-troebelingen. Deze nemen af nadat de behandeling maanden lang is voortgezet. Hiermede is in de allereerste plaats het bewijsnbsp;geleverd voor de tetanische genese van deze troebelingen, hetgeennbsp;de oogarts bij het eerste onderzoek nog niet met volle zekerheidnbsp;kon zeggen. Verder blijkt de veronderstelling, als zouden de lens-troebelingen nog maar kort bestaan, juist te zijn, immers, alleennbsp;tetanische lenstroebelingen in het allereerste stadium verdwijnennbsp;na een A.T.10 behandeling.

108

HOOFDSTUK 111.

Bespreking der uitkomsten van het eigen onderzoek en de hieruit voortvloeiende conclusies.

De 14 patiënten, waarvan in het vorige hoofdstuk de ziektegeschiedenissen werden vermeld ^), leden dus allen aan tetanie, terwijl bij ieder van hen epileptische insulten of epileptiformenbsp;verschijnselen zijn waargenomen. Van de eerste 10 patiënten kannbsp;met groote zekerheid de epilepsie als een manifest symptoom dernbsp;tetanie beschouwd worden. In de gevallen XI t/m XIV is het oorzakelijk verband tetanie-epilepsie aannemelijk.

De redenen van opname waren zeer uiteenloopend. Zoo werd bij de patiënten I, IV en VI de tetanie als waarschijnlijkenbsp;oorzaak voor de epilepsie verondersteld en dank zij de vriendelijkenbsp;bemiddeling van de behandelende collegae was het mogelijk, tweenbsp;van deze patiënten (I en VI) in de neurologische cliniek nader tenbsp;onderzoeken, terwijl patiënte IV in het Antonius-ziekenhuis tenbsp;Utrecht onderzocht kon worden.

Patiënte II bezocht de cliniek wegens heftige post-operatieve tetanie; bij het opnemen van de anamnese bleek, dat zij kortnbsp;tevoren een epileptisch insult had gehad.

De patiënten V, X en XIII werden wegens visusklachten verwezen naar de policllniek van het ooglijdersgasthuis; hier werd als oorzaaknbsp;voor deze klachten een tetanisch cataract aangeduid en verweesnbsp;men deze patiënten voor nader onderzoek naar de neurologischenbsp;cliniek.

Anamnestisch bleek een patiënte (V) af en toe absences te hebben, een patient (X) had, behalve tetanische krampaanvallen, ook

1) De ziektegeschiedenissen van de patiënten I, II, X en XIII zijn reeds vroeger gepubliceerd in de Geneeskundige Bladen, 38e reeks, V 1941.

109

epileptische insulten; de derde patiënte (XIII) vertelde, dat zij een half jaar geleden, na een vermoeiende treinreis, een epileptischnbsp;insult kreeg. Patiënte B. V. (IX) liet zich, zooals reeds medegedeeldnbsp;is, op verzoek voor korten tijd in de cliniek observeeren. De redennbsp;van opname van patiënte v. H. (Ill) wordt hier eenigszins uitvoeriger toegelicht. Van de 1000 patiënten, die in den loop dernbsp;jaren in de chirurgische cliniek te Utrecht geopereerd werdennbsp;wegens struma, leden 15 aan post-operatieve tetanie. Dank zij denbsp;welwillendheid van Prof. Laméris en Dr. Gerber was het mogelijknbsp;bij deze patiënten een kat-amnestisch onderzoek te verrichten.nbsp;Aan het verzoek, zich nog eens policlinisch te laten onderzoeken,nbsp;gaven 9 patiënten gehoor. Hierbij bleken 3 patiënten geheel genezennbsp;te zijn 1), terwijl 6 nog steeds aan tetanie leden waarvan 3 zelfsnbsp;nog in zeer ernstige mate. Daar zij zich verder volkomen gezondnbsp;gevoelden, hadden zij zich aan de nabehandeling onttrokken.nbsp;Een dezer patiënten, een vrouw van 21 jaar, had een bloed-calciumgehalte van 4,6 mg %; zij wilde echter niets van opnamenbsp;in de cliniek weten.

De beide andere patiënten lieten zich op verzoek voor nader onderzoek en behandeling opnemen; een van hen, patiënte v. H.nbsp;(Ill) had tevens epileptische insulten.

Van 5 patiënten (VII, VIII, XI, XII en XIV) was de reden van opname de epilepsie; eerst bij clinisch onderzoek werd de oorzaak voor de epilepsie, de tetanie, ontdekt.

Omtrent de frequentie van de tetanische epilepsie, ten opzichte van die der genuine epilepsie, is het op grond van ons onderzoeknbsp;zeer moeilijk een nauwkeurige verhouding aan te geven. Immersnbsp;blijkt uit het voorafgaande zonder meer zeer duidelijk, dat verschillende van de onderzochte patiënten niet — of althans niet zoonbsp;1) Door toevailige omstandigheden v^as het mogelijk een dezer patiënten, eennbsp;vrouw van 24 jaar, jarenlang geregeld te controleeren. Zoowel het calcium-gehalte van het bloed, als de prikkelbaarheid van de periphere zenuwen wasnbsp;steeds normaal. In het voorjaar van 1942 krijgt patiënte plotseling twee epileptische insulten. Bij onderzoek blijkt het calciumgehalte van het bloedserumnbsp;5,05 mg% te bedragen, de prikkelbaarheid van de periphere zenuwen is sterknbsp;verhoogd in den zin van tetanie. Verder zijn geen tetanische symptomennbsp;aanwezig: Chvostek en Trousseau zijn negatief!

Na een specifiek anti-tetanische behandeling blijven de insulten weg. Dit geval laat dus duidelijk zien, van hoeveel belang het is, ook de patiënten met lichtenbsp;post-operatieve tetanie steeds onder controle te houden.

110

spoedig in de cliniek voor onderzoek zouden zijn opgenomen, indien niet toevallig de ziekte, waaraan zij leden, een onderwerpnbsp;van studie was geweest. Aan den anderen kant is het aantal (14 patiënten) te gering, en het tijdvak, waarin zij verzameld werdennbsp;(ongeveer 1 )4nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;voor een uitvoerige statistische be

werking.

Onze persoonlijke indruk is, dat de tetanische epilepsie meer voorkomt dan algemeen bekend is, maar dat het aantal lijders aan deze ziekte toch een niet zoo groot percentage uitmaakt van allenbsp;epilepsie-patiënten, als men na lezing van sommige publicaties overnbsp;dit ziektebeeld zou vermoeden.

De Tetanie. Van de 14 onderzochte patiënten leden 5 aan postoperatieve tetanie (gevallen 1 t/m V), 2 aan tetanie als gevolg van vetresorptiestoornissen (VI en VII) en 7 aan idiopathische tetanienbsp;(VIM, IX, X, XI, XII, XIII, XIV). Bij een patiënt (XII) - kreeg men dennbsp;indruk, dat behalve insufficiëntie der bijschildklieren, ook dien-cephale regulatie-stoornissen het optreden van de tetanischenbsp;verschijnselen beïnvloedden. Bij verschillende patiënten (I, II, IV,nbsp;VI, VII, X, XII) werden tijdens de perioden van epileptische ofnbsp;epileptiforme aanvallen, ook manifeste tetanische symptomennbsp;waargenomen (krampaanvallen). Toch was slechts bij een patiëntenbsp;(VI) gedacht aan een onmiddellijke samenhang tusschen tetanienbsp;en epilepsie.

Bij patiënt M. K. (X) werden aanvankelijk de epileptische insulten als een symptoom der tetanie beschouwd; naderhand echter meende men, dat de jongen toch lijdende was aan genuïne epilepsie.nbsp;Merkwaardig is, dat bij enkele patiënten met post-operatieve tetanienbsp;(I, II, III, IV), de manifeste symptomen der tetanie onmiddellijk na denbsp;operatie heftiger waren dan gedurende de periode, waarin de toevallen optraden. Het verschijnsel van Trousseau was alleen positiefnbsp;bij de patiënten II, III, IV, X; bij ieder van hen werd een sterkenbsp;verlaging van het bloedcalciumgehalte gevonden. Dit zou dusnbsp;overeen komen met de ervaring, dat een positief symptoom vannbsp;Trousseau alleen gezien wordt in gevallen van ernstige tetanie.nbsp;De Calciumspiegel van het bloed. Deze was bij 4 patiëntennbsp;(II, III, IV, X) sterk verlaagd. Een van hen (X) leed aan idiopathischenbsp;tetanie; de overigen aan post-operatieve tetanie. Bij 3 patiënten

111

(I, VI, VIII) werd een lichte daling van den bloedkalkspiegel gevonden, bij de overigen was het calciumgehalte steeds normaal. Hieruit blijkt dus wel duidelijk, welke geringe diagnostischenbsp;waarde het vinden van een normalen calciumspiegel heeft.

De verhoogde electrische prikkelbaarheid der peri-phere zen uwen. Deze werd bij alle patiënten vastgesteld; bij 2 (Vil en XI) was dit het eenigste symptoom van een latente tetanie.nbsp;Groote verschillen tusschen de prikkelbaarheid links en rechts, ofnbsp;tusschen die van den nerv. Ulnaris en Medianus werden bij geennbsp;enkele patiënt opgemerkt. Slechts bij een patiënte (XIII) kon eenignbsp;verschil tusschen de n. Med. rechts (K.O.C. 6 m.a.) en linksnbsp;(K.O.C. 4,5 m.a.) worden waargenomen. Hieruit blijkt dus, datnbsp;men steeds beiderzijds de nervi Uln. en Med. moet onderzoekennbsp;en geen voorbarige conclusies mag trekken uit het vinden van eennbsp;normale prikkelbaarheid van een zenuw.

In een van zijn publicaties deelt Hoesch mede, dat men vaak den graad der hypocalcaemie kan schatten naar de mate, waarin denbsp;electrische prikkelbaarheid toegenomen is. Dat dit echter geennbsp;regel behoeft te zijn ziet men bij twee patiënten (Vil en Xll), dienbsp;een extreme prikkelbaarheid vertoonden, ondanks het normalenbsp;calciumgehalte van het bloed.

Het tetanisch cataract. Dit werd bij 11 patiënten gevonden; slechts 3 hadden heldere lenzen (II, VII, XI). Merkwaardigerwijs wasnbsp;bij een van hen (II) geen cataract aanwezig, ondanks het feit, datnbsp;zij jarenlang aan een ernstige post-operatieve tetanie had geleden,nbsp;welke gepaard ging met hypocalcaemie en tetanische krampaanvallen. Hieruit blijkt, dat het ontstaan van een tetanisch cataractnbsp;niet in onmiddellijk verband behoeft te staan met een daling vannbsp;den calciumspiegel van het bloed, noch met het optreden van tetanische krampaanvallen.

De epilepsie. Tusschen het begin van de tetanie en het tijdstip, waarop de epileptische verschijnselen zich voor het eerst demon-streeren, ligt een bepaald tijdsverloop, hetwelk voor lederen patiëntnbsp;verschillend is. Vooral is dit goed waar te nemen bij de patiënten,nbsp;die aan post-operatieve tetanie lijden.

Bij de door ons onderzochte patiënten varieerde de duur van dit interval tusschen resp. )4,2, 3 en 6jaar. Bij de patiënten met idiopa-

112

thische tetanic en met tetanic als gevolg van vetresorptiestoornissen, was het niet met zekerheid uit te maken, op welk tijdstip de tetanienbsp;zich begon te ontwikkelen en bij gevolg is ook niet vast te stellen,nbsp;hoeveel tijd er verliep tusschen het begin van de tetanie en hetnbsp;ontstaan van de epilepsie. Alleen van een patiënte (XIII) is bekend,nbsp;dat zij reeds jarenlang leed aan tetanie, voordat zich een insultnbsp;voordeed.

De leeftijden, waarop de epileptische verschijnselen zich voor het eerst manifesteerden. Bij twee patiënten (VIII en X) tradennbsp;de insulten reeds in de jeugd op, n.l. omstreeks 5—6-jarigennbsp;leeftijd; bij twee (VI en VII) tusschen het 10e en 15e jaar; bij viernbsp;(III, V, X en XII) tusschen het 15e en 20e jaar; bij twee (II en IV)nbsp;tusschen het 20e en 25e jaar; bij een patiënte (I) op 29-jarigennbsp;leeftijd en tenslotte bij twee patiënten (IX en XIII) eerst tusschennbsp;het 40e en 45e levensjaar.

Evenals Pampus zien wij een top tusschen het 15e en 20e jaar (ongeveer 18 jaar), terwijl het voor het eerst optreden van insultennbsp;op ouderen leeftijd (40—45 jaar) ook door ons slechts bij enkelenbsp;patiënten werd waargenomen.

De symptomatologie der epileptische aanvallen. Van de 14 onderzochte patiënten hadden 8 volledige epileptische insultennbsp;met tonisch-clonische krampen en retrograde amnesie (1, II, III,nbsp;VI, X, XI, XIII, XIV), vier patiënten hadden tijdens het insultnbsp;tongbeet (I, II, VI, XIV). Enkelen (V, VII, IX) kregen alleen absencesnbsp;of aanvallen van „petit mal” (IV, XII); bij een patiënte (VIII) manifesteerde de epilepsie zich in een plotseling verslappen van allenbsp;spieren. Wij kregen niet den indruk, dat er een correlatie bestondnbsp;tusschen den aard van de tetanie en de symptomatologie der epilepsie.nbsp;De frequentie der epileptische insulten en epilepti-forme aanvallen. Deze was bij de verschillende patiënten zeernbsp;uiteenloopend. Van de 7 patiënten met idiopathische tetanie haddennbsp;6 zeer vaak aanvallen, bij een van hen (VIII) was de frequentienbsp;dusdanig groot, dat patiënte vrijwel invalide was. Bij één (XIII)nbsp;trad slechts één keer een insult op. Van de beide tetanie-patiënten,nbsp;als gevolg van vetresorptiestoornissen, kreeg de eene (VI) velenbsp;volledige epileptische insulten, de andere (Vil) had uitsluitend velenbsp;absences.

113

Van de 5 patiënten met post-operatieve tetanie hadden twee (1 en 11) frequent insulten, bij één (V) traden veel absences op,nbsp;terwijl twee andere patiënten slechts enkele insulten kregen (pat.nbsp;IV—3; pat. 111—2). Merkwaardig is, dat deze twee patiënten beidenbsp;een zeer lagen bloedkalkspiegel hadden, terwijl bij de patiëntennbsp;I en V een normaal calciumgehalte van het bloed werd gevonden.nbsp;Hieruit blijkt dus wel duidelijk en reeds werd er bij de besprekingnbsp;der ziektegeschiedenissen op gewezen, dat het optreden van denbsp;insulten bij tetanie-patiënten waarschijnlijk slechts in zeer geringenbsp;mate door de lage bloed kal kwaarde beïnvloed wordt.

De psychische verschijnselen. Verschillende patiënten (I, VIII, XI, XIV) hadden klachten over bemoeilijkte inprenting, vergeetachtigheid, traag en langzaam denken. Enkelen (I, V, IX, XIII,nbsp;XIV) waren neerslachtig, somber, prikkelbaar en zeurderig geworden; kortom, vertoonden een psychisch beeld wat veel overeenkomst had met dat, wat vaak bij lijders aan genuïne epilepsienbsp;wordt waargenomen. Een duidelijken achteruitgang der intellec-tueele capaciteiten vertoonde patiënte N. W. (VII), terwijl denbsp;jongen K. (X) behalve in geestelijke, ook in lichamelijke ontwikkeling geremd was. Op 12-jarigen leeftijd zag hij er uit als een kindnbsp;van 6 jaar, in zijn gedragingen geleek hij op een mongoloiede idioot.nbsp;Geslacht. Van de 14 onderzochte patiënten waren 2 van het mannelijk en 12 van het vrouwelijk geslacht. Bij het materiaal vannbsp;andere onderzoekers vindt men onder de 36 door Hoesch beschreven patiënten 14 mannen en 22 vrouwen. Pampus geeft eennbsp;verhouding van 3 : 2 aan. Het is niet mogelijk een afdoende verklaring te geven voor het verschil in de opgave van de verschillendenbsp;onderzoekers. Het meest aannemelijk is, dat in dezen veel moetnbsp;worden toegeschreven aan toevallige omstandigheden.

Slechts bij 2 der onderzochte patiënten oefende de menstruatie een invloed uit op de tetanie en/of de epilepsie; bij een patiënte (!)nbsp;traden de insulten meestal op vlak voor of na de menstruatie, bijnbsp;de andere patiënte (IV) verergerden de tetaniscbe krampen gedurende de menstruatie.

Bij de overige patiënten had de menstruatie noch invloed op den aard en frequentie der tetanische krampen, noch op de epileptischenbsp;verschijnselen.

114

Dit is wel zeer opmerkelijk, omdat men in het algemeen tijdens de menstruatie een verergering van de tetanie kan waarnemen. Buitengewoon interessant is de ziektegeschiedenis van Mej. K. v. d. B.nbsp;(II). Bij deze patiënte trad gedurende de graviditeit geen verergering van de tetanie op, zooals bijna steeds het geval is, maarnbsp;integendeel verbeterde deze aanmerkelijk. Onmiddellijk na hetnbsp;ophouden van de menstruatie bleven de tetanische krampaanvallennbsp;weg en gevoelde patiënte zich uitstekend. Eerst 10 dagen na denbsp;bevalling keerden de krampen in de extremiteiten weer terug.nbsp;Een dergelijke gunstige inwerking van de graviditeit op de tetanienbsp;vindt men in de literatuur slechts zelden vermeld, i) Zoo beschrijftnbsp;Stenvers een tetanie-patiënte, bij wie een transplantatie van hetnbsp;bijschildklierweefsel was verricht. De zwangerschap had een gun-stigen invloed op de tetanie, tijdens de lactatie kwamen de klachten,nbsp;hoewel in verminderde mate, weer terug. Brown (geciteerd doornbsp;Stenvers) vermeldt de ziektegeschiedenis van een patiënte, dienbsp;na exstirpatie van de rechterschiidkiierhelft, regeimatig tetanischenbsp;krampaanvallen kreeg. Tijdens een graviditeit, 8 jaren later, wasnbsp;patiënte zonder aanvallen. In de lactatie-periode keerden dezenbsp;weer terug.

Hoesch beschrijft 2 patiënten met tetanische epilepsie; de eene had gedurende de zwangerschap geen insulten meer, 5 maandennbsp;na de bevalling kwamen zij echter weer terug (het kind werd nietnbsp;gezoogd). De andere patiënte was tweemaal zwanger, tijdens denbsp;eerste graviditeit kwamen minder vaak insulten voor en de tweedenbsp;graviditeit had geen invloed op de frequentie van de toevallen.nbsp;Op welke wijze is deze onverwachte invloed van de graviditeitnbsp;op de tetanie te verklaren?

Volgens Holtz en Rossmann ziet men nogal eens vrouwen met een lichte bijschildklierinsufficiëntie, die zich gedurende de graviditeit bijzonder goed gevoelen. De schrijvers veronderstellen,nbsp;dat in deze gevallen door een groote behoefte aan parathormoon,nbsp;de bijschildklieren gestimuleerd worden tot een verhoogde functie.nbsp;Het geheel wegblijven van manifeste tetanie-verschijnselen tijdensnbsp;de graviditeit, zooals in enkele gevallen wordt waargenomen, magnbsp;1) Dit onderwerp is ook uitvoerig besproken in de Geneeskundige Bladen,nbsp;acht en dertigste reeks. V. 1941. bladz. 167, 168, 169.

115

waarschijnlijk op dezelfde wijze verklaard worden. Gedurende de zwangerschap wordt het resteerende bijschildklierweefsel totnbsp;een zoodanige hormoonproductie aangezet, dat de tetanischenbsp;krampen niet meer optreden.

Het electrocardiogram. De voor tetanie kenmerkende veranderingen van het electrocardiogram — een verlenging der Q.T.-tijd werd bij 3 patiënten (II, III, X) gevonden. Bij deze patiënten was het calciumgehalte van het bloed verlaagd.

De röntgenfoto van den schedel. Op de foto van een patiënt (X) werden kalkschaduwen gezien, welke mediaan gelegennbsp;waren en zich beiderzijds in het corpus striatum bevonden, zoo-als enkele keeren bij tetanie-patiënten beschreven werd. In hoeverre in het onderhavige geval de kalkafzettingen in verband zijnnbsp;te brengen met de tetanie of de epilepsie is niet met zekerheidnbsp;te zeggen. De röntgenfoto’s van de andere patiënten vertoondennbsp;geen bijzonderheden.

De functie der overige klieren met interne secretie. Deze was bij alle patiënten normaal, alleen bij een patiënte (XII)nbsp;werd tijdens of even na de epileptische verschijnselen een bloedsuikergehalte gevonden, dat beneden de te verwachten waardenbsp;lag, terwijl bij 6 patiënten (Vl, VII, XI, XIII en XIV) de grondstof-wisseling aan den lagen kant was.

De therapie. Bij 13 patiënten werd een behandeling met A.T.10 ingesteld. In 12 gevallen werden de insulten door deze therapienbsp;gunstig beïnvloed. Een patiënt (XII) reageerde niet op de langnbsp;voortgezette A.T.IO-toediening, de epileptiforme aanvallen blevennbsp;optreden, terwijl ook de tetanische prikkelbaarheid van denbsp;periphere zenuwen dezelfde bleef, ondanks het stijgen van dennbsp;bloed kalkspiegel.

Bij de bespreking van de betreffende ziektegeschiedenis is de mogelijkheid naar voren gebracht van het aanwezig zijn van eennbsp;constitutioneel tetanische prikkelbaarheid, welke dan in ditnbsp;geval niet op te vatten is ais een symptoom van tetanie, welke alsnbsp;gevolg van bijschildklierinsufficiëntie is ontstaan en bijgevolgnbsp;dus niet op A.T.IO-behandeling reageert.

De benoodigde hoeveelheid A.T.10 was bij de verschillende patiënten zeer uiteenloopend. De patiënten met post-operatieve

116

tetanie hadden in het begin een tamelijk hooge dosis noodig. Nadat eenmaal de calciumspiegel weer op normaal peil wasnbsp;gebracht, kon met een beduidend lagere doseering volstaan worden.nbsp;De patiënten met idiopathische tetanie kregen een betrekkelijknbsp;geringe hoeveelheid A.T.10. Een onverwachte stijging van hetnbsp;bloedkalkgehalte met de daaraan verbonden onaangename verschijnselen, werd bij geen enkelen patiënt waargenomen.nbsp;Interessant is, dat bij een patiënte (VIII) de A.T.10 vervangen konnbsp;worden door thyreoid. Hierna verergerden aanvankelijk de teta-nische verschijnselen om spoedig daarna geheel te verdwijnen.nbsp;Ook bij patiënte XI werd een gunstige werking van thyreoid opnbsp;de tetanie gezien. Behalve van groot theoretisch belang is ditnbsp;succes met thyreoid ook van practische beteekenis.

Immers, in gevallen van idiopathische tetanie met een normaal bloedcalciumgehalte is een A.T.IO-therapie moeilijk door tenbsp;voeren en moet voortdurend de bloedcalciumspiegel gecontroleerdnbsp;worden, omdat uit den aard der zaak een gevaar voor over-doseering bestaat. Een niet onbelangrijke factor is eveneens, datnbsp;op deze wijze een kostbare behandeling geheel of gedeeltelijknbsp;vervangen kan worden door een minder kostbare.

Bij een patiënte (XIV) namen gedurende de A.T.IO-behandeling de lenstroebelingen af.

Samenvattend kan dus gezegd worden, dat de uitkomsten van ons onderzoek vrijwel overeenkomen met de gegevens, welkenbsp;verspreid in de literatuur aangetroffen worden over de tetanienbsp;en de tetanische epilepsie. Wanneer tenslotte de gegevens uit denbsp;literatuur en eigen onderzoek worden nagegaan omtrent denbsp;samenhang tusschen tetanie en epilepsie, dan valt het volgende op:

1. In sommige gevallen is dit verband zeer duidelijk en onmiskenbaar aan te toonen. Er zijn patiënten, die vóór de struma-operatie nooit epileptische insulten gehad hebben; na de operatie treden tetanie en epilepsie gelijktijdig op. Dezenbsp;epilepsie reageert niet op de gebruikelijke therapie met luminal, broom, enz., doch na het instellen van een anti-tetanischenbsp;behandeling geneest de tetanie en eveneens blijven de toevallen

117

weg. Wordt de behandeling afgebroken, dan komen met een verergering van de tetanie de insulten weer terug.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Naast deze, men zou kunnen zeggen ,,klassieke” gevallen vannbsp;tetanische epilepsie zijn er vele andere, minder uitgesprokennbsp;gevallen. Om bij ons eigen materiaal te blijven, bij de patiëntennbsp;met post-operatieve tetanie treden de epileptische insultennbsp;niet onmiddellijk na de operatie op, maar eerst veel later,nbsp;wanneer de tetanie reeds langen tijd heeft bestaan. Verdernbsp;valt op, dat er vaak geen parallelisme bestaat tusschen de ernstnbsp;van de tetanie en de epilepsie. Zoo kunnen patiënten metnbsp;heftige post-operatieve tetanie af en toe eens een toeval krijgen,nbsp;terwijl in gevallen van zeer lichte, idiopathische tetanie denbsp;epilepsie soms het geheele ziektebeeld kan beheerschennbsp;(VIII en XI). In sommige gevallen, b.v. bij patiënt M.K. (X)nbsp;blijven de insulten onmiddellijk na het instellen der A.T.10-therapie weg. Wordt deze behandeling echter onderbroken,nbsp;dan keeren de epileptische verschijnselen weer terug.

Bij patiënte v. H. (Ill) daarentegen wordt na het afbreken van de anti-tetanische behandeling wel een verergering van denbsp;tetanie waargenomen, maar de epileptische verschijnselennbsp;keeren niet meer terug. Bij patiënte F. L. (XIV) neemt, na hetnbsp;instellen der anti-tetanische behandeling de heftigheid en denbsp;frequentie der toevallen af, maar deze blijven niet geheel weg,nbsp;ondanks het feit, dat de tetanie-symptomen geheel zijn verdwenen.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Bij het meerendeel van de volwassen tetanie-patiënten wordennbsp;nooit epileptische verschijnselen waargenomen, terwijl bijnbsp;kinderen, lijdende aan tetanie (spasmophilic) epileptische insulten zeer vaak optreden.

In het ziektebeeld van de tetanische epilepsie valt dus iets onberekenbaars en onwetmatigs waar te nemen, hetgeen ieder, die deze patiënten onderzoekt en behandelt, spoedig opvalt. Onwillekeurig vraagt men zich af: Is de tetanische epilepsie misschiennbsp;geen zelfstandig ziektebeeld, zijn niet zoowel de tetanie, als denbsp;epilepsie beide symptomen van eenzelfde grondlijden?

In de eerste plaats denkt men dan aan een stoornis in dat gedeelte

118

van de hersenen, waar niet alleen de geheele interne secretie, maar ook het bewustzijn en de tonus der spieren gereguleerdnbsp;wordt — dus het diencephalon en de omgeving van de 3e ventrikel.nbsp;Aan deze mogelijkheid moet steeds gedacht worden. Bij de patiëntenbsp;W. V. D. (Xll) ziet men b.v. inderdaad, dat de epilepsie en denbsp;tetanie waarschijnlijk een gevolg zijn van een diencephale regulatie-stoornis. Bij geen van de overige gevallen zijn echter aanwijzingennbsp;in deze richting gevonden.

Voorloopig kan in de meeste gevallen van tetanische epilepsie het onberekenbare van dit ziektebeeld alleen verklaard worden doornbsp;aan te nemen, dat bij het optreden der epileptische verschijnselen,nbsp;behalve de tetanie, ook nog andere factoren een rol spelen.nbsp;Ook Redlich bracht de meening naar voren, dat het optreden vannbsp;epileptische insulten bij tetanie-patiënten, waarschijnlijk medenbsp;bepaald wordt door veranderingen in de interne secretie b.v. nanbsp;struma-operatie, cerebrale aandoeningen, hereditaire momenten,nbsp;enz.

Bij de door ons onderzochte patiënten werden slechts in enkele gevallen, behalve de tetanie nog andere epileptogene momentennbsp;gevonden. Bij de patiënten VII en XIII komt epilepsie in de familienbsp;voor. Bij 3 patiënten (VIII, IX, X) vindt men een familiair optredennbsp;van tetanie en tetanische epilepsie.

Wanneer men nu echter aanneemt, dat voor het optreden van de epileptische verschijnselen bij tetanie-patiënten, behalve de tetanienbsp;vaak ook nog ander factoren een aetiologische beteekenis kunnennbsp;hebben, in hoeverre is dan de uitdrukking „tetanische epilepsie”nbsp;en „epilepsie als symptoom van tetanie” juist? Men legt dannbsp;immers wel sterk den nadruk op de tetanie, waarvan niet bewezennbsp;is, dat zij de eenigste, of wel de belangrijkste oorzaak voor denbsp;epilepsie is. Het lijkt o.i. daarom beter deze uitdrukkingen nietnbsp;te bezigen en de beteekenis der tetanie bij het optreden vannbsp;epileptische insulten als volgt te formuleeren;

,,Het is gebleken, dat onder de vele bekende epileptogene factoren, ook de tetanie gerangschikt behoort te worden. Er komen gevallennbsp;van epilepsie voor, waarbij de tetanie de eenige of wel de meestnbsp;belangrijke aetiologische factor is, naast gevallen, waarbij de

119

tetanic, als epileptogeen moment slechts weinig beteekenis heeft.” Hiermede moet terdege rekening worden gehouden bij de behandeling van de patiënten. Ook al blijven de epileptische insultennbsp;weg na het instellen van een anti-tetanische behandeling, dannbsp;moet men toch altijd nog zeer terughoudend blijven met denbsp;prognose en steeds in gedachten houden, dat een veranderingnbsp;in intensiteit of groepeering der overige epileptogene factoren,nbsp;elk oogenblik weer aanleiding kan geven tot het optreden vannbsp;epileptische verschijnselen.

Hoe men zich de epileptogene werking van de tetanie nu eigenlijk moet voorstellen, kan uit dit onderzoek niet geconcludeerd worden. Aanknoopingspunteh aan de verschillende theorieën vannbsp;Curschmann, Hoesch, Redlich (zie hoofdstuk 1) zijn bij geennbsp;der onderzochte patiënten gevonden.

Het meest aannemelijk is de in de laatste Jaren algemeen aanvaarde zienswijze, dat epilepsie een uiting van een reactie-mechanisme dernbsp;hersenen is, welk mechanisme bij ieder mensch aanwezig is. Denbsp;tetanie is dan een der vele momenten, welke aanleiding kan gevennbsp;tot een reactie met epileptische insulten. Deze neiging, om metnbsp;epileptische insulten te reageeren, is niet slechts individueel verschillend, maar kan ook bij eenzelfde persoon wisselen in intensiteit, in de Jeugd b.v. is zij grooter dan op lateren leeftijd. Het isnbsp;op deze wijze dan ook begrijpelijk, dat kinderen met tetanienbsp;(spasmophilic) veel vaker epileptische insulten krijgen dan volwassenen.

120

SAMENVATTING.

Het voorkomen van epileptische insulten bij tetanie-patiënten heeft reeds altijd de aandacht van vele onderzoekers getrokken. Bij hetnbsp;bestudeeren van de literatuur over dit onderwerp komt men steedsnbsp;de volgende vraag tegen: Heeft men in deze gevallen te doen metnbsp;een toevallig gelijktijdig voorkomen van twee ziekten, welke nietsnbsp;met elkander te maken hebben, of bestaat er een oorzakelijk verband tusschen de tetanie en de in het verloop van deze ziektenbsp;optredende epileptische insulten?

De laatste zienswijze wordt tegenwoordig door velen aanvaard. Geneest namelijk de tetanie, na het instellen eener behandeling,nbsp;dan blijven de insulten weg; wordt de behandeling afgebroken,nbsp;dan komen mèt de tetanische krampaanvallen, ook de toevallennbsp;weer terug.

Een zeer belangrijke studie over dit onderwerp is in 1937 gepubliceerd door Hoesch. Hierin wijst hij er op, dat in vele gevallen de epileptische insulten het eenige manifeste symptoom van denbsp;tetanie zijn. Wanneer dus bij deze patiënten niet aan de mogelijkheid van een tetanische genese der insulten gedacht wordt, is denbsp;kans voor het stellen van de diagnose: genuine epilepsie groot,nbsp;temeer, daar bij tetanie-patiënten en ook bij lijders aan tetanischenbsp;epilepsie psychische afwijkingen voorkomen, welke niet te onderscheiden zijn van die, welke lijders aan genuine epilepsie vaaknbsp;vertoonen.

De eenige mogelijkheid om deze vergissing te voorkomen is, bij eiken epilepsie-patiënt na te gaan, of hij ook lijdende is aan tetanie.nbsp;De voornaamste symptomen der latente tetanie zijn: het tetanischnbsp;cataract, de tetanische prikkelbaarheid der periphere zenuwen ennbsp;een verlaging van den calciumspiegel van het bloed. Vooral hetnbsp;vinden van een tetanische prikkelbaarheid van de periphere zenuwennbsp;is zeer belangrijk, daar volgens de meeste onderzoekers dit verschijnsel alleen voorkomt bij tetanie en dus bewijzend is voor hetnbsp;bestaan dezer ziekte. Het oogheelkundig onderzoek wijst uit ofnbsp;een patiënt op een bepaald oogenblik aan tetanie lijdt, dan wel, ofnbsp;hij korter of langer geleden deze ziekte heeft doorgemaakt. Denbsp;diagnostische waarde van de bepaling van het calciumgehalte van

121

het bloed is beperkt. Vindt men een verlaging, dan is dit bev/ijzend voor tetanie. Is het calciumgehalte echter normaal, dan mag tochnbsp;tetanie niet uitgesloten worden, daar de prikkelbaarheid van hetnbsp;zenuwstelsel niet beheerscht wordt door het totale kalkgehaltenbsp;van het bloed, doch door de concentratie der calciumionen.

In den loop van 1% jaar werden in de neurologische cliniek te Utrecht 14 patiënten onderzocht, die allen leden aan tetanie ennbsp;bij wie verder epileptische verschijnselen werden waargenomen.nbsp;Van enkele dezer patiënten was de epilepsie de reden van opname;nbsp;eerst na nauwkeurig onderzoek bleek, dat zij lijdende waren aannbsp;tetanie.

Opvallend was, dat verschillende dezer patiënten op de A.T.10-behandeling anders reageerden, dan te verwachten was. Bij enkelen bleven na genezing van de tetanie de epileptische insulten weg,nbsp;terwijl zij na het staken der behandeling terugkwamen. Hier wasnbsp;dus het oorzakelijk verband tusschen de tetanie en de epilepsienbsp;wel zeer duidelijk. Merkwaardig was echter, dat bij sommige patiënten de epileptische verschijnselen niet terugkwamen wanneernbsp;de behandeling onderbroken werd, terwijl de tetanie verergerde.nbsp;Tenslotte namen bij een patiënte na het instellen der behandelingnbsp;de epileptische insulten wel in aantal en heftigheid af, doch blevennbsp;niet geheel weg. Uit deze ervaringen kan de conclusie getrokkennbsp;worden, dat in vele gevallen de tetanie niet de eenige factor is,nbsp;welke het optreden van de epilepsie bepaalt, maar dat de tetanienbsp;beschouwd moet worden als een der vele momenten welke bijnbsp;het tot stand komen der epilepsie een rol spelen. Het resultaat dernbsp;anti-tetanische behandeling hangt er dus voornamelijk van af of innbsp;het onderhavige geval de tetanie de belangrijkste epileptogenenbsp;factor is, dan wel, of zij slechts een ondergeschikte rol speelt. Bijnbsp;het stellen van de prognose in gevallen van tetanische epilepsienbsp;moet hiermede dus steeds rekening gehouden worden. Het isnbsp;daarom misschien beter, de eenigszins misleidende uitdrukkingennbsp;als „tetanische epilepsie” of „epilepsie als symptoom van tetanie”nbsp;te vermijden, doch slechts te spreken van de tetanie als epileptogenenbsp;factor.

122

ZUSAMMENFASSUNG.

Das Vorkotnmen epileptischer Insulte bei Tetanie Patiënten hat schon immer die Aufmerksamkeit der Forscher erregt. Beimnbsp;Studieren der Literatur dieses Themas stösst man stets auf folgendenbsp;Frage: handelt es sich in diesen Fallen urn ein zufalliges, gleich-zeitiges Vorkommen zweier Krankheiten die nichts miteinandernbsp;zu tun haben, oder besteht hier ein Kausalzusammenhang zwischennbsp;der Tetanie und den im Verlauf dieser Krankheit auftretendennbsp;epileptischen Insulten?

Die letztere Anschauung wird heutzutage von Vielen angenommen. Wenn namlich die Tetanie nach dem Einsetzen einer Behandlungnbsp;heilt, dann bleiben die Insulte weg; wird die Behandlung abge-brochen, dann kommen mit den Tetanie-Krampfanfallen auch dienbsp;epileptischen wieder.

Eine sehr wichtige Abhandiung über dieses Thema ist in 1937 von Hoesch herausgegeben worden. In dieser Abhandiung weistnbsp;er darauf hin, dass in vielen Fallen die epileptischen Insulte dasnbsp;einzige offenbare Symptom der Tetanie sind. Wenn also bei diesennbsp;Patiënten nicht an die Möglichkeit einer Tetanie-Genese dernbsp;Insulte gedacht wird, ist die Möglichkeit für das Stellen der Diagnose: Genuine Epilepsie gross, umsomehr als bei Tetanie-Patientennbsp;und auch bei an tetanischer Fallsucht leidenden Patiënten psychischenbsp;Abweichungen vorkommen, die von denen, welche Genuinenbsp;Epilepsie Patiënten aufweisen, nicht zu unterscheiden sind.

Die einzige Möglichkeit urn diesem Irrtum vorzubeugen ist bei jedem Epilepsie-Patienten zu untersuchen, ob er auch an Tetanienbsp;leidet. Die hauptsachlichsten Symptome der latenten Tetanienbsp;sind: der tetanische Katarakt, die tetanische Reizbarkeit dernbsp;peripheren Nerven und ein Rückgang des Kalziumspiegels desnbsp;Blutes. Insbesondere das Finden der tetanischen Reizbarkeit dernbsp;peripheren Nerven ist sehr wichtig, da nach Ansicht der meistennbsp;Forscher diese Erscheinung nur bei Tetanie vorkommt und dahernbsp;beweiserbringend ist für das Bestehen dieser Krankheit. Aus dernbsp;augenarztiichen Untersuchung ergibt sich, ob der Patient annbsp;einem bestimmten Moment an Tetanie leidet oder ob er vornbsp;kürzerer oder langerer Zeit diese Krankheit durchgemacht hat.

123

Der diagnostische Wert der Feststellung des Kalziumgehaltes des Blutes ist begrenzt. Ergibt sich ein Rückgang, dann ist dies beweis-erbringend für Tetanie, ist der Kalziumgehalt aber normal, so darfnbsp;Tetanic doch nicht ausgeschlossen werden, da die Reizbarkeitnbsp;des Nervensystems nicht durch den totalen Kalkgehalt des Blutes be-herrscht wird, sondern durch die Konzentration der Kalziumionen.

lm Laufe von anderthalb Jahren wurden in der neurologischen Klinik in Utrecht 14 Patiënten untersucht, die Alle an Tetanienbsp;litten und bei denen ausserdem epileptische Anfalle wahrge-nommen wurden. Bei einigen Patiënten war die Fallsucht einnbsp;Grund zur Aufnahme; erst nach eingehender Untersuchung ergabnbsp;sich, dass sie an Tetanie litten.

Auffallend war, dass mehrere dieser Patiënten auf die A.T.10-Behandlung anders reagierten als zu erwarten war. Bei einigen blieben nach Heilung der Tetanie die epileptischen Insulte aus,nbsp;wahrend sie nach dem Einstellen der Behandlung wiederkehrten.nbsp;Hier war also der Kausalzusammenhang zwischen der Tetanienbsp;und der Epilepsie wohl sehr deutlich. Merkwürdig war jedoch,nbsp;dass bei manchen Patiënten die epileptischen Erscheinungen nichtnbsp;wiederkehrten wenn die Behandlung unterbrochen wurde, wahrendnbsp;die Tetanie sich verschlimmerte. Schliesslich nahmen bei einernbsp;Patientin nach dem Einsetzen der Behandlung die epileptischennbsp;Insulte zwar wohl in Anzahl und Heftigkeit ab, doch blieben sienbsp;nicht ganz weg. Aus diesen Erfahrungen kann man den Schlussnbsp;ziehen, dass in vielen Fallen Tetanie nicht der einzige Faktor ist,nbsp;der das Auftreten der Epilepsie bestimmt, aber dass die Tetanienbsp;als eins der vielen Momente betrachtet werden muss, die beimnbsp;Zustandekommen der Fallsucht eine Rolle spielen. Das Resultatnbsp;der anti-tetanischen Behandlung hangt also hauptsachlich davonnbsp;ab, ob im vorliegenden Fall die Tetanie der wichtigste epilep-togene Faktor ist oder ob er nur eine nebensachliche Rolle spielt.nbsp;Beim Stellen der Prognose in Fallen tetanischer Epilepsie mussnbsp;man also stets damit rechnen. Deshalb ist es vielleicht besser dienbsp;einigermassen irreführenden Ausdrücke wie ,,tetanische Epilepsie”nbsp;oder „Epilepsie als Symptom der Tetanie” zu vermeiden und nurnbsp;von der Tetanie als epileptogener Faktor zu sprechen.

124

SUMMARY.

The occurrence of epileptic insults with tetany-patients has ever so long attracted the attention of many research-workersnbsp;studying literature about this subject. Time and again one meetsnbsp;with the following question: do these cases represent a coincidental simultaneity of two diseases that have nothing in commonnbsp;or is there some causal connection between tetany and thenbsp;epileptic insults appearing in the course of the disease?

The latter opinion has nowadays been adopted by a great many. Because, if tetany heals after the institution of a treatment thenbsp;insults cease; if the treatment is suspended the tetanic spasmsnbsp;reappear together with epileptic fits.

A very important treatise about this subject was published by Hoesch in 1937. In this treatise the author points out that innbsp;many cases the epileptic insults are the only obvious symptomnbsp;of tetany. So if with these patients no possibility of tetanic genesisnbsp;of the insults is thought of, the chance of drawing the diagnosis;nbsp;genuine epilepsy is great, the more so because with tetany-patients and also with sufferers of tetanic epilepsy psychic deviationsnbsp;occur, which cannot be distinguished from those occurring withnbsp;sufferers from genuine epilepsy.

The only possibility to avoid this error is to find out with every epilepsy-patient whether he suffers from tetany too. The principalnbsp;symptoms with latent tetany are: the tetanic cataract, the tetanicnbsp;irritability of the peripheral nerves and the reduction of thenbsp;calcium speculum of the blood. Especially the establishment ofnbsp;the tetanic irritability of the peripheral nerves is very important,nbsp;because, according to many research-workers, this symptom occursnbsp;with tetany only and thus proves the presence of this disease.nbsp;The ophthalmological examination proves whether the patientnbsp;suffers from tetany at a definite moment or whether he had thenbsp;disease some shorter or longer time ago. The diagnostic valuenbsp;of the ascertainment of the calcium percentage of the blood isnbsp;restricted. The location of a reduction is a proof of tetany. Shouldnbsp;the calcium percentage be normal, then tetany may yet not benbsp;excluded, because the irritability of the nervous system is not ruled

125

by the total calcium percentage of the blood but by the concentration of the calciumions.

In the course of a year and a half 14 patients have been examined in the neurological clinic at Utrecht, ail of whom suffered fromnbsp;tetany and with whom, furthermore, epileptic symptoms werenbsp;observed. With some of these patients epilepsy was a reason fornbsp;admission to hospital. Only after an accurate examination didnbsp;they prove to be suffering from tetanus.

It was striking that some of these patients reacted to an A.T.10 treatment in a different manner than was to be expected. Withnbsp;some of them the epileptic insults ceased after recovery fromnbsp;tetany whereas they reappeared after the suspension of thenbsp;treatment. In these cases the causal connection between tetanynbsp;and epilepsy was therefore very distinct. It was, however, curiousnbsp;that with some patients the epileptic symptoms did not reappearnbsp;when the treatment was suspended, whereas tetany grew worse.nbsp;At last with one female patient the epileptic insults decreased innbsp;number and vehemence after the suspension of the treatment,nbsp;but did not cease entirely. From these experiences the conclusionnbsp;may be drawn that in many cases tetany is not the only factornbsp;that ascertains the appearance of epilepsy but that tetany mustnbsp;be considered to be one of the many momenta which ascertainnbsp;the coming into being of epilepsy. The results of the anti-tetanicnbsp;treatment thus chiefly depends upon whether the present casenbsp;of tetany forms the principal epileptogene factor or whethernbsp;is plays but a subordinate part. When fixing a prognosis in casesnbsp;of tetanic epilepsy this must therefore always be taken into account.nbsp;For this reason it is perhaps better to avoid somewhat misleadingnbsp;expressions like „tetanic epilepsy” or,, epilepsy as a symptomnbsp;of tetany” and to speak only of tetany as an epileptogene factor.

126

GERAADPLEEGDE LITERATUUR.

Adler, L. und H. Thaler. Experimentelle und klinische Studiën über die Graviditatstetanie.

Zeitschr. f. Geburtshülfe u. Gynaekologie, Bd. 62. 1908. p. 194. Adiersberg, D. und E. Klaften. Hormonale Steuerung dernbsp;neuromuscularen Erregbarkeit.

Zeitschr. f. d. ges. exp. Medizin, Bd. 98.1936. p. 164. Anselmino, K. J., F. Hoffmann und L. Heroid. Über die para-thyreotrope Wirkung von Hypophysenvorderlappenextrakten.nbsp;Klin. Wochenschr., Jg. 12. 1933. p. 1944. Jg. 13. 1934. p. 45.nbsp;Aschaffenburg, G. Über Epilepsie und epileptoïde Zustande imnbsp;Kindesalter.

Archiv f. Kinderheilkunde, Bd. 46. 1907. p. 242.

Aub, J. C., W. Bauer, C. Heath and M. Ropes. Studies of calcium and phosphorus metabolism. Effects of thyroid hormone andnbsp;thyroid disease.

Journal clinical investigation, vol. 7. 1929. p. 97.

Bahr, G. v. Studies on the aetiology and pathogenesis of cataracta zonularis.

Acta ophthalmologica, 1936. suppl. 11.

Bauer, J. v. Innere Sekretion. Berlin, 1927.

Behrendt, H. und R. Hopmann. Ueber nichttetanoide Erregbar-keitsveranderungen.

Klin. Wochenschr., jg. 3. 1924. p. 2233.

Berencsy, G. v. Eine Studie über die Calcium und die Neben-schilddrüsenfrage.

Klin. Wochenschr., Jg. 9. 1930. p 1213 Bied I, A. Zur Aetiologie der parathyreogenen Tetanic.nbsp;Zentralbl. f. d. ges. Physiol, u. Path. d. Stofwechs., n. F. Bd. 6.nbsp;1911. p. 444.

Bied I, A. Innere Sekretion. 2. Aufl. Wien, 1924.

127

Birk, W. Kinderkrampfe. Stuttgart, 1938.

Blum, F. und A. V. Marx. Zur Physiologic der Schilddrüse und Epithelkörperchen.

Archiv (Pflügers) f. d. ges. Physiologic, Bd. 159. 1914. p. 392. Bolten, G. C. Pathogenese und Therapie der Epilepsie.nbsp;Monatsschr. f. Psych, u. Neur., Bd. 33. 1913, p. 119.

Bolten, G. C. Die Erklarung der Erscheinungen bei Epilepsie. Dts. Zeitschr. f. Nervenheilkunde, Bd. 53. 1915. p. 56.

Bolten, G. C. Drei Aufsatze über Epilepsie.

Monatsschr. f. Psych, u. Neur., Bd. 39. 1916, p. 32 u. p. 134. Bolten, G. C. Epilepsie und Tetanie.

Dts. Zeitschr. f. Nervenheilkunde, Bd. 57. 1917. p. 160. Bomskow, C. Umfrage über: Die Tetanie (Nebenschilddrüsen-insuffizienz) und ihre Behandlung.

Med. Klinik, Jg. 32. 1936. No. 20-24.

Boothby, W. M., S. F. Haines and J. de J. Pemberton. Postoperative parathyroid insufficiency.

Americ. journ. med. science, vol. 181. 1931. p. 81 Breitenstein, H. Spasmophilic und Epilepsie. Diss. Düsseldorf,nbsp;1937.

Brown, W. H. Parathyroid implantation in the treatment of tetania parathyreopriva.

Annals of surgery, 1911. p. 305.

Csepai, K. und S. Pel lathy. Ueber die Parathormoneempfindlich-keit des menschlichen Körpers mit besonderer Rücksicht auf die Basedowsche Krankheit und die Hyperthyreosen.

Münch. med. Wochenschr., Jg. 75. 1928. p. 813.

Curschmann, H. Tetanie, Pseudotetanie und ihre Mischformen bei Hysterie.

Dts. Zeitschr. f. Nervenheilkunde, Bd. 27. 1904, p. 239. Curschmann, H. Ueber einige ungewöhniiche Ursachen undnbsp;Syndrome der Tetanie der Erwachsenen nebst Vorschlagen zu ihrernbsp;Behandlung.

Dts. Zeitschr. f. Nervenheilkunde, Bd. 39. 1910. p. 36. Curschmann, H. Cerebrale Syndrome der Tetanie und dienbsp;Calciumtherapie.

Dts. Zeitschr. f. Nervenheilkunde, Bd. 45. 1912. p. 405.

128

Curschmann, H. Epilepsie und Tetanie.

Dts. Zeitschr. f. Nervenheilkunde, Bd. 61. 1918. p. 1. Curschmann, H. Über Myxödem der Erwachsenen.

Med. Klinik, Jg. 22. 1912 I. p. 559.

Curtius, F. Die Erbkrankheiten des Nervensystems. Stuttgart, 1935.

Danckelmann, V. v. Umfrage Liber: Die Tetanie (Nebenschild-driiseninsufFizienz) und ihre Behandlung.

Med. Klinik. Jg. 32. 1936, No. 20—24.

Doolittle, G. J. Thyroidtherapy in a series of epileptics Psychiatric quarterly, vol. 13. 1939. p. 33.

Dorp, W. j. V. Het electrocardiogram bij hypocalcaemie.

Ned. tijdschr. v. geneesk. jg. 84. 1940. p. 811.

Dubois, R. Clinique et physiopathologie des maladies coeliaques. Paris, 1939.

Eaton, L. M., J. D. Camp and j. G. Love. Symmetric cerebral calcification, particularly of the basal ganglia, demonstrablenbsp;roentgenographically.

Archives of neur. and psych., vol. 41. 1939. p. 921.

Eaton, L. M. and S. F. Haines. Parathyroid insufficiency with

symmetrical cerebral calcification.

journal amaric. med. ass., vol. 113. 1939. p. 749.

Eckert. Umfrage Liber: Die Tetanie (Nebenschilddriiseninsuffi-zienz) und ihre Behandlung.

Med. Klinik, jg. 32. 1936. No. 20-24.

Ed m u nds, W. The changes in the central nervous system resulting from thyroparathyroidectomy.

Proceedings royal soc. med., vol. 5. 1912. p. 179.

Ekblom, T. Umfrage über: Die Tetanie (Nebenschilddrüsen-insuffizienz) und ihre Behandlung.

Med. Klinik, jg. 32. 1936. No. 20-24.

Ewald, G. Die symptomatischen Psychosen bei den einzeinen Krankheitsformen. Psychosen bei Endokrinen und Stoffwechseler-krankungen.

Handbuch der Geisteskrankheiten, hrsg v O. Bumke. Bd. 7.1928.

p. 100.

129

Fernbach, J. v. und Z. Szandanyi. Mit Hilfe des Elektrokardio-grammes diagnostizierte tetanoïde Epilepsie.

Klin. Wochenschr., Jg. 87. 1940. p. 372.

Finckh, J. Beitrage zur Lehre von der Epilepsie.

Archiv. f. Psychiatrie, Bd. 39, 1905. p. 820.

Fischer, H. und E. Leyser. Epilepsie und Tetanie.

Monatsschr. f. Psych, u. Neur., Bd. 52. 1922. p. 213.

Foerster, O. Hyperventilationsepilepsie.

Dts. Zeitschr. f. Nervenheilkunde, Bd. 83, 1925. p. 347.

Frankl. Hochwart, L. v. Ueber Psychosen bei Tetanie. Jahrbücher f. Psychiatrie, Bd. 9. 1890. p. 128.

Frankl. Hochwart, L. v. Die Tetanie. Wien, 1897.

Freise, R. und P. Schimmelpfeng. Klinische Versuche über die Fehierfreie Bestimmung der Kathodenschlieszungszuckung.nbsp;Monatsschr. f. Kinderheilkunde, Bd. 30. 1925. p. 450.nbsp;Freudenberg, E. Handbuch der Kinderkrankheiten.

4. Aufl. Bd. 1. 1931. p. 800.

Freudenberg, E. Normocalcamische Uebererregbarkeit und Normocalcamische Tetanie.

Klin. Wochenschr., Jg. 16. 1937. p. 626.

Frisch, F. Die Epilepsie. Wien, 1937.

Fuenfgeld, E. Ueber Tetanie und Tetaniepsychosen.

Archiv f. Psychiatrie, Bd. 84. 1928. p. 364.

Gildemeister, M. Theoretisches und praktisches aus der neueren Elektrophysioiogie.

Münch. med. Wochenschr., jg. 58. 1911. p. 1113.

Goldmann, H. Experimentelle Tetaniekatarakt.

Archiv. f. Ophthalmologie, Bd. 122. 1929. p. 146.

Guillain, G., I. Bertrand et L. Rouqueès. Sur une affection dégénerative spéciale pallidodentelée se traduisant cliniquementnbsp;par des phénomènes d’excitation motrice et d’hyperexcitabiliténbsp;neuromusculaire et un syndrome hypertensif terminal.

Revue neurologique, T. 65. 1938. p. 737.

Hallervorden, J. Ein Fall von ausgedehnten Verkalkungsherden in den Stammganglien und im Kleinhirn bei Epilepsie.

Zentralbl. f. d. ges. Neur. u. Psych., Bd. 33. 1923. p. 519.

130

Har na pp, G. v. Zur Pathogenese der Spasmofilie.

Monatsschr. f. Kinderheilkunde, Bd. 63. 1935. p. 262.

Hartge, E. Die Bedeutung der Persönlichkeitsveranderungen für die Diagnostik der erblichen Fallsucht.

Allgem. Zeitschr. f. Psychiatrie, Bd. 116. 1940. p. 67. Hendriksen, V. Eine katamnestische Untersuchung zur Beleuch-tung des Verhaltnisses zwischen Kindertetanie und Epilepsie.

Acta psych, et neur., vol. 10. 1935. p. 259.

Herkert, G. Das Schicksal der in den Jahren 1918—1925 an der Universitatsklinik zu Würzburg an Tetanie behandelten Sauglinge.nbsp;Archiv. f. Kinderheilkunde, Bd. 108. 1936. p. 193.

Hertz, S. and A. Kranes. Parathyreotropic action of the anterior pituitary. Histologie evidence in the rabbit.

Endocrinology, vol 18. 1934 p 350.

Hirsch, F. Epilepsietetanie bei Lues.

Dts. Zeitschr. f. Nervenheilkunde, Bd. 66. 1920. p. 76.

Hirsch I, J. H. Tetanie und Psychose.

Jahrbücher f. Psychiatrie, Bd. 36. 1915. p. 1.

Hoesch, K. Umfrage über; Die Tetanie (Nebenschilddrüsen-insuffizienz) und ihre Behandlung.

Med. Klinik, Jg. 32. 1936. No. 20—24.

Hoesch, K. Die Nebenschilddrüsenepilepsie. Berlin, 1937. Hoesch, K. Katarakt und Nebenschilddrüsenepilepsie.

Dts. med. Wochenschr., Jg. 63. 1937. p. 1582.

Hoesch, K. Migraine und Nebenschilddrüseninsuffizienz. Zentralbl. f. inn. Medizin, Jg. 58. 1937. p. 945.

Hoesch, K. Ueber einen Behandlungserfolg mit A.T.10 bei schwerster Thrombopenie, infolge pluriglandularer Insuffizienz.nbsp;Zentralbl. f. inn. Medizin, Jg. 59. 1938. p. 926.

Hoesch, K. Epilepsie, Angina pectoris und Allergie als Folge-erscheinungen von Nebenschilddrüseninsuffizienz.

Zentralbl. f. inn. Medizin, Jg. 60. 1939. p. 254.

Hoff, F. Umfrage über: DieTetanie (Nebenschilddrüseninsuffizienz) und ihre Behandlung.

Med. Klinik, Jg. 32. 1936. No. 20—24.

131

Hoffmann, F. Ueber die Darstellung und den Nachweis des Nebenschilddriisenhormons im Schwangerenblut.

Archiv f. Gynaekologie, Bd. 153. 1933. p. 181.

Hoffmann, F. und K. J. Anselmino. Über die Wirkung von Hypophysenvorderlappenextrakten auf der Blutkalkspiegel.

Klin. Wochenschr., Jg. 13. 1934. p. 44.

Holtz, F. Umfrage über: Die Tetanie (Nebenschilddrüseninsuffi-zienz) und ihre Behandlung.

Med. Klinik, Jg. 32. 1936. No. 20-24.

Holtz, F. Nebenschilddrüseninsuffizienz Dts. med. Wochenschr., jg. 64. 1939. p. 750.

Holtz, F. und F. Kramer. Nebenschilddrüsentetanie, Kalkhaus-halt, electrische Erregbarkeit und A.T.10.

Die Naturwissenschaften, Bd. 24. 1936. p. 177.

Holtz, F. und F. Kramer, Wirkungsweise, Indikation und Ge-fahren von A.T.10.

Therapie der Gegenwart, jg. 77. 1936. p. 241 u. p. 295.

Holtz, F. und E. Rossmann. Schwangerschaft und Tetanie. Zeitschr. f. Geburtshülfe u. Gynaekologie, Bd. 116. 1938. p. 187.nbsp;Holtz, F. und E. Rossmann. Über Beziehungen der Sexual-hormone zum Kalkstoffwechsel und zu den Nebenschilddrüsen.nbsp;Zeitschr. f. Geburtshülfe u. Gynaekologie, Bd. 116.1938. p. 199.nbsp;Horst, L. V. d. Diencephale epilepsie.

Ned. tijdschr. v. geneesk., Jg. 83. 1939, p. 3183.

Huber, H. G. und D. Brauer. Ueber A.T.10 bei Spasmophilie. jahrbuch f. Kinderheilkunde, Bd. 146. 1936. p. 265.

Husler, j. Spasmophilie.

Handbuch der Neurologie, hrsg. v. O. Bumke und O. Foerster, Bd. 17. 1935. p. 141.

Iselin, L. Tetanie jugendlicher Ratten nach Parathyroidektomie. Dts. Zeitschr. f. Chirurgie, Bd. 93, 1908. p. 397.nbsp;janz, H. W. Die diagnostische Verwertbarkeit einiger Methodennbsp;zur Provokation epileptischer Anfalle.

Archiv f. Psychiatrie, Bd. 106. 1937. p. 267.

Kalischer, S. Zusammenhang der Epilepsie und Tetanie.

14. jahresversamml. Gesellsch. dts. Nervenarzte. Innsbrück. 1924. Dts. Zeitschr. f. Nervenheilkunde, Bd. 83. 1925. p. 364.

132

Kalischer, S. Die Beziehungen der Tetanie zur Epilepsie. Archiv f. Psychiatrie, Bd. 78. 1926. p. 168.

Kehrer, E. Die geburtshilflich-gynaekologische Bedeutung der Tetanie.

Archiv f. Gynaekologie, Bd. 99. 1913. p. 372.

Kehrer, E. Zur Pathogenese der Tetanie insbesondere der sog. „Hemitetanie”.

Klin. Wochenschr., Jg. 4. 1929. p. 1906.

Kinnier Wilson, S. H. The epilepsies.

Handbuch der Neurologie, hrsg. v. O. Bumke und O. Foerster. Bd. 17. 1935. p. 1.

Klein, C. J. J. G. Kalkstoffwechsel und Blutkalkuntersuchungen in einem Falie von Tetania parathyreopriva und dessen medikamentösenbsp;Beeinflüssung.

Archiv. f. klin. Medizin, Bd. 135. 1921. p. 161.

Klemens, F. Auge und Epithelkörperchenunterfunktion.

Dts. med. Wochenschr., Jg. 65. 1939. p. 753.

Knospe, H. Zwei Falie von Psychose bei Tetanie.

Monatsschr. f. Psych, u. Neur., Bd. 99. 1938. p. 503.

Kocher, T. Über Kropfexstirpation und ihre Folgen.

Archiv f. klin. Chirurgie, Bd. 29. 1883. p. 254.

Kottend rop, J. Zur Frage der Hyperventilation bei Epilepsie und Tetanie.

Dts. med. Wochenschr., jg. 56., 1930. p. 5427.

Kramer, F. Elektrodiagnostik und Elektrotherapie der Nerven. Handbuch der normalen und pathologischen Physiologie, Bd. 9.nbsp;1929. p. 339.

Kramer, F. Umfrage über: Die Tetanie (Nebenschilddrüsen-insuffizienz) und ihre Behandlung.

Med. Klinik, jg. 32. 1936. No. 20-24.

Kramer, F. Die relative Nebenschilddrüseninsuffizienz und ihre Behandlung.

Fortschritte der Therapie, jg. 12. 1936. p. 521.

Krause, F. und H. Schum. Die spezielle Chirurgie der Gehirn-krankheiten. Die epileptischen Erkrankungen. Tl. 2. H. 1. 1931. Neue dtse Chirurgie, Bd. 49a.

133

Krisch, H. Ueber Ventilationsversuche bei Epileptikern. Zentralbl. f. d. ges. Neur. u. Psych., Bd. 41. 1925. p. 242.nbsp;Krisch, H. Weitere Beitrage zur Pathophysiologie der „epilep-tischen motorischen Varianten” und der migranösen Hirnstamm-syndrome. (Kombination mit Chorea, Schlafsucht).

Zeitsch. f. d. ges. Neur. u. Psych., Bd. 98. 1925. p. 80. Kuipers, H. De behandeling van ,,genuine epilepsie” met schild-klierpoeder.

Ned. tijdschr. v. geneesk., Jg. 82. 1938. p. 6029.

Kunde, M. M., R,. Oslund and R. Kern. The prevention of fatal parathyroid tetany in thyroparathyroidectomized dogs by thenbsp;administration of thyroid hormone.

Amaric. journ. physiology, vol. 85. 1928. p. 387.

Kunde, M. M., R. Oslund and R. Kern. The temporary control of postoperative tetany in thyroparathyroidectomized dogs bynbsp;the administration of thyroid hormone.

Amaric. journ. physiology, vol. 96. 1931. p. 45.

Landauer, K. Das Tetanoid.

Archiv. f. Psychiatrie, Bd. 65. 1922. p. 530.

Lange, Cornelia de. Over tetania neonatorum, naar aanleiding van een waarneming bij hypoplasia cerebelli.

Geneeskundige bladen, reeks 38. 1941. p. 217.

Lange, J. und H. G. Creutzfeldt. Fall Klara Jehie.

Nissis Beitrage, Bd. 2. 1923. p. 30.

Ledeboer, B. Ch. Over epilepsieën bij kinderen. Haarlem, 1941. Proefschr. Rijksuniv. Utrecht.

Lederer, R. Über Bronchotetanie.

Zeitschr. f. Kinderheilkunde, Bd. 7. 1913. p. 13.

Lennox, W. G. and L. H. Wright. Studies in epilepsy. The basalmetabolism.

Archives of neur. a. psych., vol 20. 1928. p. 764.

Leuchtenberg, P. Ein phanomenologischer Beitrag zur Tetanie-Frage.

Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psych., Bd. 171. 1941. p. 337. Lindeboom, G. A. und J, E. B. Wientjes. Tetanie und Epilepsie.nbsp;Acta Med. Scand., vol. 89. 1936. p. 376.

134

Luckhardt, A. B., M. Sherman and W. B. Serbin. On the origin of the muscular tremors, clonic and tonic spasm in para-thyreoid tetany.

Amaric. journ. physiology, vol. 51. 1920. p. 187.

Lundborg, H. Spielen die Glandulae parathyreoideae in der menschlichen Pathologie eine Rolle?

Dts. Zeitschr. f. Nervenheilkunde, Bd. 27. 1904. p. 217.

Luger, A. Ein Fall von Tetanieepilepsie.

Wien. klin. Wochenschr. Jg. 24. 1911. p. 604.

Lups, S. Over stoornissen in de koolhydraatstofwisseling van niet pancreatogenen oorsprong.

Geneeskundige bladen, reeks 36. 1939. p. 97.

Lups, S. en J. J. Rasker. Klinische bijdrage tot het vraagstuk der tetanie.

Geneeskundige bladen, reeks 38. 1941. p. 149.

MacCallum, W. G. Über die Übererregbarkeit der Nerven bei Tetanie.

Mitteilungen a. d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir., Bd. 25.1913. p. 941. MacCullagh, E. P. Remarks on the management of parathyroidnbsp;tetany.

Medical clinics of North America, vol. 17. 1933. p. 951.

Mann, L. Untersuchungen iiber die elektrische Erregbarkeit im friihen Kindesalter mit besonderer Beziehung auf die Tetanie.nbsp;Monatsschr. f. Psych, u. Neur., Bd. 7. 1900. p. 14.

Mann, L. 14. Jahresversamml. Gesellsch. dts. Nervenarzte. Inns-briick. 1924.

Dts. Zeitschr. f. Nervenheilkunde, Bd. 83. 1925. p. 362.

Martini, P. und A. Isserlin. Bilder von Paralysis agitans und Tetanie im Rahmen der Arteriosclerosis cerebri.

Klin. Wochenschr., jg. 1. 1922. p. 511.

Meesmann, A. Hypokalzamie und Linse. Ein Beitrag zur Behand-lung der Tetanie und der Cataracta tetanica mit A.T.10 Holtz. Klin. Monatsbiatter f. Augenheilkunde, Beiheft I. 1938.nbsp;Muskens, L. J. J. Epilepsie. Berlin, 1926.

Niehans, P. Die endokrinen Driisen des Gehirns. Bern, 1938. Noël, P. D., L. Findlay and A. Watson. The parathyroids.nbsp;Quarterly journ. exp. physiology, vol. 10. 1916. p. 243 a. p. 293.

135

Nordenfeit, P. J. On the prognosis of spasmophilia.

Acta paediatrica, Bd. 19. 1936. p. 187.

Nothmann, M. Die Basedowsche Krankheit.

Handbuch der Neurologie, hrsg. v. O. Bumke und O. Foerster. Bd. 15. 1937. p. 5.

Nothmann, M. Tetanie.

Handbuch der Neurologie, hrsg. v. O. Bumke und O. Foerster. Bd. 15. 1937. p. 172.

Nothmann, M. Ostitis fibrosa cystica generalisata (v. Recklinghausen).

Handbuch der Neurologie, hrsg. v. O. Bumke und O. Foerster. Bd. 15. 1937. p. 240.

Ostertag, B. Die an bestimmte Lokalisation gebundenen Kon-kremente des Zentralnervensystems und ihre Beziehung zur „Verkalkung intracerebraler Gefasze bei gewissen endokrinennbsp;Erkrankungen”.

Virchows Archiv f. pathol. Anatomie, Bd. 275. 1930. p. 828. Pampus, F. Die Spielbreite der Symptome der latenten Tetanie.nbsp;Allgem. Zeitschr. f. Psychiatrie, Bd. 116. 1940. p. 21.

Piek, A. Weitere Beitrag zur Pathologie der Tetanie, nebst einer Bemerkung zur Chemie verkalkter Hirngefasse.

Neurol. Centralbl., Jg. 22, 1903. p. 754.

Pohlisch, K. Die erbliche Fallsucht.

Handbuch der Erbkrankheiten, hrsg. v. A. Gütt. Bd. 3. 1939. p. 1. Potpeschnigg, K. Zur Kenntnis der kindlichen Krampfe undnbsp;ihrer Folgen für das spatere Alter.

Archiv f. Kinderheilkunde, Bd. 47. 1908. p. 360.

Purtscher, E. Ueber die Bedeutung der Linsenuntersuchung zur Erkennung der hypokalzamischen Tetanie.

Wien. med. Wochenschr., Jg. 89. 1939. p. 17.

Rauh, W. Linse und Hormonen.

Forschungen und Fortschritte, Jg. 14. 1938. p. 387..

Redlich, E. Tetanie und Epilepsie.

Monatsschr. f. Psych, u. Neur., Bd. 30. 1911. p. 439.

Redlich, E. Epilepsie.

Handbuch der Neurologie, hrsg. v. M. Lewandowsky. Erg.bd. 1. 1924. p. 407.

136

Rieder, Umfrage über: Die Tetanie (Nebenschilddrüsen-insuffizienz) und ihre Behandlung.

Med. Klinik. Jg. 32. 1936. No. 20-24.

Roggenbau, C. Bericht über Erfahrungen mit A.T. 10.

Klin. Wochenschr., Jg. 13. 1934. p. 104.

Romer, K. Das Erbsche Phanomen bei Epilepsie (Hypopara-thyreogene spasmophilie oder tetanische Epilepsie).

Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psych., Bd. 84. 1923. p. 1.

Rost, J. Hypophysaire Fettsucht und Epilepsie.

Der Nervenarzt, Jg. 12. 1939. p. 343.

Sachs, L. Besteht ein Zusammenhang zwischen Epilepsie und Tetanie?

Dts. Zeitschr. f. Nervenheilkunde, Bd. 92. 1926. p. 304.

Saiz, G. Tetanie mit epileptiformen Anfallen und Psychosen. Berl. klin. Wochenschr., Jg. 48. 1911. p. 245.

Scheinker, I. Tetanie und Zentrainervensystem.

Monatsschr. f. Psych, u. Neur., Bd. 103. 1940. p, 44.

Schiffer, T. Ueber familiare chronische Tetanie.

Jahrbuch f. Kinderheiikunde, Bd. 73. 1911. p. 601.

Schlesinger, H. Ueber ein bisher unbekanntes Symptom bei Tetanie. (Beinphanomen).

Wien. klin. Wochenschr., Jg. 23. 1910. p. 315.

Schnabel, A. Zur Aetiologie und Histogenese der Verkalkung der kleinen Hirngefasze.

Centralbl. f. allgem. Pathol, u. pathol. Anatomie, Bd. 63.1922/1923.

p. 226.

Schoen born, S. Klinisches zur menschlichen Tetanie im Anschluss an 41 Falie.

Dts. Zeitschr. f. Nervenheilkunde, Bd. 40. 1910. p. 319.

Scholz, W. Epilepsie.

Handbuch der Geisteskrankheiten, hrsg. v. O. Bumke.

Bd. 11. 1930. p. 716.

Schou, H. J. Endocrinoiogical investigation in epileptics.

Acta psych, et neur., vol. 5. 1930. p. 227.

Schönmehl, Provokation von epileptischen Krampfanfallen. Versuche und Ausblick.

Münch. med. Wochenschr., Jg. 83. 1936. p. 721.

137

Seitz, L. Ueber Calciumstoffwechsel in der Schwangerschaft im allgemeinen und iiber die Veranderung der galvanischen Nerven-muskelerregbarkeit im besonderen.

Klin. Wochenschr., Jg. 9. 1930. p. 1235.

Shelling, D. H. The parathyroids in health and in disease. London, 1935.

Sioli, F. Tetanie ohne Epithelkörperchenerkrankung.

Der Nervenarzt, jg. 11. 1938. p. 1.

Sioli, F. Die Übererregbarkeits- oder tetanoide Epilepsie. Allgem. Zeitschr. f. Psychiatrie, Bd. 110. 1939. p. 252.

Snapper, J. Over tetanie en hare behandeling.

Geneeskundige gids, Jg. 12. 1934. p. 49.

Spiegel, E. Hemitetanie bei Groszhirnlasion.

Dts Zeitschr. f. Nervenheilkunde, Bd. 65. 1920. p. 310.

Spiegel, E. A. und Y. Nishikawa. Der zentrale Mechanismus der Tetaniekrampfe und ihre Beziehungen zur Enthirnungsstarre.nbsp;Arbeiten neur. Inst. Wien. Bd. 24. 1923. p. 221.

Stauder, K. H. Konstitution und Wesensveranderung der Epilep-tiker. Leipzig, 1938.

Stauder, K. H. Epilepsie.

Fortschritte der Neur. Psych., Jg. 10, 1938. p. 163. Steinau-Steinriick, J. v. Cardiazolversuch bei Epilepsieverdacht.nbsp;Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psych., Bd. 161. 1938. p. 348.nbsp;Stenvers, H. W. Postoperative Tetanie und Schwangerschaft.nbsp;Munch, med. Wochenschr., Jg. 48. 1922. p. 1458.

Stern, R. Zur Differentialiagnose der Epilepsie.

Münch. med. Wochenschr., Jg. 83. 1936. p. 1748.

S win ton, N. W. and T. S. Claiborne. Postoperative parathyroid tetany.

Surg. din. North America, vol. 16. 1936. p, 1601.

Thiemich, M. Ueber Tetanie und tetanoide Zustande im ersten Kindesalter.

Jahrbuch f. Kinderheilkunde, Bd. 51. 1900. p. 99.

Thiemich, M. und W. Birk. Ueber die Entwicklung eklamp-tischer Sauglinge in den spateren Kindheit.

Jahrbuch f. Kinderheilkunde, Bd. 65. 1907. p. 16.

138

Urechia, C. I. et N. Elekes. Contribution a l’anatomie patho-logique de la tetanie.

Archives intern, de neurologie, 16me série. 1923. p. 11. Waldorp, C. P. et R. A. Triller. Calcaemie und Glycaemie beinbsp;Schilddrüsenkranken mit Erhöhung des Grundumsatzes.

Rev. soc. argent, biol., vol. 1. 1925. p. 762.

Weimann, W. Zur Kenntnis der Verkalkung intracerebraler Gefasze.

Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psych., Bd. 76. 1922. p. 533. Weimann, W. intoxikationen.

Handbuch der Geisteskrankheiten, hrsg. v. O. Bumke. Bd. ff. 1930. p. 42.

Weissenfeld, F. Der Rorschachsche Formdeuteversuch als Hilfsmittel zur Differentialdiagnose zwischen genuiner Epilepsienbsp;und Uebererregbarkeitsepilepsie.

Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psych., Bd. 171. 1941. p. 321. Wendt, Umfrage über: Die Tetanie (Nebenschilddrüsen-insuffizienz) und ihre Behandlung.

Med. Klinik, Jg. 32. 1936. No. 20-24.

Wersch, H. J. v. Over tetanie en hare behandeling. Maastricht. 1935.

Proefschr. Univ. Amsterdam.

Westphal, A. und A. Meyer. Ueber Tetaniesymptome bei epidemische Mesencephalitis.

Wien. med. Wochenschr., Jg. 77. 1927. p. 1261. Wettendorfer, F. Ein Beitrag zur Aetiologie des juvenilennbsp;Totalstares.

Wien. med. Wochenschr., Jg. 47. 1897. p. 469.

Winterstein, O. Zur Behandlung des Epithelkörperchenaus-falles mit A.T.10 Holtz.

Münch. med. Wochenschr., Jg. 80. 1933. p. 2007.

Wolvius, R. J. Hypercalcaemie en hyperthyreoidie.

Ned. tijdschr. v. geneesk., Jg. 84. 1940. p. 480.

Wolvius, R. J. Tetanie.

Aanwinsten op diagnostisch en therapeutisch gebied. Dl. 12. 1941. p. 461.

139

INHOUD.

Biz.

INLEIDING ............................................ 9

HOOFDSTUK I. LITERATUUR-OVERZICHT

1. nbsp;nbsp;nbsp;De symptomatologie der tetanische epilepsie............. 13

2. nbsp;nbsp;nbsp;Het stellen van de diagnose tetanie.................... 23

3. nbsp;nbsp;nbsp;De pathogenese................................... 43

4. nbsp;nbsp;nbsp;De pathologische anatomie........................... 47

5. nbsp;nbsp;nbsp;Het verloop, de prognose en de therapie............... 56

HOOFDSTUK II.

Eigen Onderzoek....................................... 66

HOOFDSTUK III.

Bespreking der uitkomsten van het eigen onderzoek en de

hieruit voortvloeiende conclusies..................... 109

SAMENVATTING....................................... 121

GERAADPLEEGDE LITERATUUR ........................ 127

/wv

140

STELLINGEN

I.

De gevaren van de provocatie methoden als hulpmiddel bij de diagnostiek der epilepsie zijn niet te onderschatten.

Bij patiënten met hartnekkige anorexie denke men aan de mogelijkheid van een insufficientie der hypophysis.

III.

De differentiaal-diagnostische waarde der z.g.n. epileptische karakterveranderingen wordt meestal overschat.

IV.

De behandelingsmogelijkheid van tetanie met schildklier prae-paraten bezit te weinig bekendheid.

V.

Bij de behandeiing van de insufficientie der bijnierschors ver-vange men de intramusculaire toediening van D.o.c.a. door de sublinguale.

VI.

De behandeling van het ulcus crurus volgens de methode van Holger-Bisgaard verdient, vooral voorde algemeene praktijk, ^nbsp;dikwijls de voorkeur boven andere behandelingsmethoden.

VII.

Het niet gebruiken van Tibatin bij sepsis puerpuralis dient als kunstfout beschouwd te worden.

VIII.

Bij de prophylaxis en behandeling der rachitis biedt, vooral uit praktische overwegingen, het geven van de vitamine D stootnbsp;vele voordeelen boven de gebruikelijke vitamine D toediening.

IX.

Met de hormonale behandeling van de retentio testis worde niet begonnen voor het 10e-11e levensjaar.

X.

Wie het wezen van de zoogenaamde „Glaskörperschrumpfung” opheldert, zal ablatio-recidive weten te voorkomen.

XI.

Als een van de in de thymus werkzame stoffen die den groei bevorderen kan in de reticulum cellen van de thymus vitamine Cnbsp;histologisch worden aangetoond.