ter verkrijging van den graad van doctor in de geneeskunde aan de Rijksuniversiteit te Utrecht, op gezag van dennbsp;waarnemenden Rector-Magnificus L. VAN VU UREN,nbsp;Hoogleeraar in de faculteit der Letteren en Wijsbegeerte,nbsp;volgens besluit van den Senaat der Universiteit te verdedigennbsp;tegen de bedenkingen van de faculteit der geneeskunde,nbsp;op Dinsdag 7 juli 1942, des namiddags te 3 uur

ADRIAAN PHILIP WILHELM WEBER

t.quot;

e§- -.

PLACENTA PRAEVIA

Proefschrift

ter verkrijging van den graad van doctor in de geneeskunde aan de Rijksuniversiteit te Utrecht, op geza:g van dennbsp;waarnemenden Rector-Magnificus L. VAN VU UREN,nbsp;Hoogleeraar in de faculteit der Letteren en Wijsbegeerte,nbsp;volgens besluit van den Senaat der Universiteit te verdedigennbsp;tegen de bedenkingen van de faculteit der geneeskunde,nbsp;op Dinsdag 7 juli 1942, des namiddags te 3 uur

ADRIAAN PHILIP WILHELM WEBER

Bij het voltooien van mijn proefschrift zeg ik U, Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren en Docenten der Medische en Philosophischenbsp;Faculteiten der Utrechtsche Universiteit, dank voor het van Unbsp;genoten onderwijs.

Hooggeleerde de Snoo, hooggeachte Promotor en Deerm�ester, aan U h�b ik zeer veel te danken. Uw groote belangstelling wasnbsp;mij een krachtige steun bij het bewerken van dit proefschrift.nbsp;Daarenboven blijf ik U dankbaar voor de opleiding tot vrouwenartsnbsp;in Uw kliniek. Het nauwe persoonlijke contact maakt dat ik aannbsp;mijn assistentschap de meest aangename herinneringen bewaar.

Zeergeleerde Heyster. U ben ik dankbaar voor de vriendschap, die ik altijd zoo ruimschoots van U heb mogen ondervinden.

Zeergeleerde Rueben, gij hebt door Uw voorbeeld en door het vertrouwen, dat gij in mij steldet, veel bijgedragen tot mijn operatiefnbsp;kunnen. Ik ben U daarvoor zeer erkentelijk.

Zeergeleerde VAN DER PpAATs, ik acht het een groot voorrecht, dat ik onder Uw leiding de eerste beginselen van de R�ntgenthe-rapie heb kunnen leeren.

Mijn vrouw dank ik voor de wijze, waarop zij mijn taak verlicht heeft. Haar bekwaamheid als analyste maakte, dat zij mij veel tijd-roovend ander werk uit handen kon nemen.

De Collegae uit Zwolle en omgeving ben ik dankbaar voor de prettige verstandhouding, die ons werk zoo zeer ten goede komt.

Dat mijn studententijd voor mij onvergetelijk zal blijven, dank ik vooral aan het Utrechtsch Studenten Corps en aan de U. S. R.nbsp;Triton.

Tenslotte is het mij een behoefte mijn ouders te danken voor de wijze waarop zij mijn studie hebben mogelijk gemaakt.

INHOUD

INLEIDING

Placenta praevia wil letterlijk zeggen, dat de nageboorte v��r het kind geboren wordt, en dus in de weg zit. Dergelijke gevallennbsp;zijn echter zeer zeldzaam. Klinisch geven wij dan ook aan het begripnbsp;placenta praevia een ietwat uitgebreidere beteekenis, in zooverrenbsp;wij daaronder die gevallen samenvatten, waarbij de'nageboorte opnbsp;of nabij de inwendige mond is ingeplant, zoadat bij de baringnbsp;placenta-weefsel gevoeld kan worden. Is de geheele baarmoeder-mond door placenta-weefsel bedekt, dan spreekt men van een placenta praevia centralis. Kunnen behalve het placenta-weefsel ooknbsp;de,vliezen gevoeld worden, dan is er een placenta praevia partialis.nbsp;Deze wordt nog onderverdeeld in de placenta praevia lateralis,nbsp;waarbij een vrij groote lap placenta, en een placenta praevia mar-ginalis, wanneer slechts de rand van de placenta wordt gevoeld. Metnbsp;een lage insertie bedoelen wij, dat de placenta wel laag in de baarmoeder is ingeplant, zooals blijkt uit de vliesscheur, doch niet bijnbsp;inwendig onderzoek gevoeld kan worden.

Verder onderscheiden wij nog een placenta praevia cervicalis, als een gedeelte van de placenta op het onderste uterussegment (dusnbsp;onder de contractiering) is ingeplant, in tegenstelling tot de placenta praevia corporis, waarbij de placentaire insertie zich geheelnbsp;boven de contractiering bevindt.

Ambroise Par� spreekt in 1585 van gevallen, waar �D�arri�re faix vient Ie premier�. Zijn leerling Guillemeau stelt, zich baseerendnbsp;op de klassieke gedachte, dat de placenta zich altijd in de fundusnbsp;uteri inplant, de theorie op, dat gedurende de baring �D�arri�renbsp;faix tombe au col de la matrice et la bouche�.

Portal (1685) vermeldt verschillende haringen, waarbij hij de placenta vast vond zitten aan de inwendige mond. Hij is de eerste,nbsp;die insertie van de placenta op die plaats duidelijk beschreef;nbsp;�D�anneau interne �tant ouvert, Ie placenta qui �tait adh�rent anbsp;tout Ie pourtour de l�orifice �tait la cause de la perte qui augmen-tait toujours a mesure que l�ouverture de 1�anneau s�agrandissait

quelques fois 11 peut s�ins�rer au voisinage du col�. Maar Portal vond niet dadelijk geloof. Onze landgenoot van Deventer, die hetnbsp;eerst de term �Placenta praevia� gebruikte, was nog in 1733, evenals Puzos in 1759 de theorie van Guillemeau toegedaan.

Schacher (Leipzig) had in 1709 reeds het obductie-verslag gepubliceerd van een aan bloeding gestorven zwangere, waarbij de insertie van de placenta bij de baarmoederhals ontwijfelbaar konnbsp;worden vastgesteld.

Petit in 1723, Levret in 1753, Smellie in 1754 geven de insertie bij de cervix toe. Brand (Leiden) spreekt in 1770 van een insertienbsp;op het �segmentum uteri inferius�.

Baudelocque moet genoemd worden als degeen, die door het onderzoek van de vliezen en de placenta, ons een middel heeft gegeven om na te gaan, of er een lage insertie geweest is. �Ce n�est qu'apr�snbsp;la sortie du placenta que l�on peut juger de combien il �tait �loign�nbsp;de l�orifice en faisant attention h la distance de l�ouverture desnbsp;membranes au milieu de la face interne de cette masse�.

2�. De nabloeding; de inplanting van de placenta op een abnormale plaats in de uterus geeft aanleiding tot bloedingen in het nageboortetijdperk, die fataal kunnen zijn, vooral als er alnbsp;een sterke praeviabloeding vooraf ging.

Scheuren, die kunnen optreden bij kunstverlossingen, in de cervix tengevolge van de groote bloedrijkdom dicht bij denbsp;placentaire insertie. Bij spontane haringen kunnen ook scheuren ontstaan en wel in de contractiering.

De gevaren voor het kind zijn in de eerste plaats, dat dit vaak voortijdig en soms ontijdig geboren wordt. Verder kan de liggingnbsp;afwijken, waardoor de geboorte voor het kind gevaarlijk wordt.nbsp;Ook wijzen sommige schrijvers op het tamelijk veelvuldig voorkomen van monstra.

Wij zullen later in deze studie gelegenheid hebben, uitvoeriger op de baring bij placenta praevia en de bijzondere gevaren in te gaan.

I. De methoden, die gebruikt worden om de bloeding te stelpen, zonder direct de uithaling van het kind daaraan aan tenbsp;sluiten: Tamponnade, vliezen breken, ballonbehandeling,nbsp;Braxton Hicks, Willett.

II. De methoden, die er naar streven de uterus zoo snel mogelijk te ontledigen: accouchement forc�, na oprekken met instrumenten of met de handen. De nieuwste vertegenwoordigernbsp;� van deze methode is Delntas, die door inspuiten van scuroca�nenbsp;in de lumbaalzak een verslapping van de cervix wil bereiken.

Een vrouw met een placenta praevia vormt voor de behandelende arts bijna altijd een, wij mogen wel zeggen beangstigend, probleem. Het is verleidelijk dit probleem door middel van de keizersnede snel en gemakkelijk op te lossen.

Als men de groote litteratuur over placenta praevia nagaat, dan krijgt men de indruk, dat meer en meer de overtuiging naar vorennbsp;komt, dat de beste behandelingswijze voor placenta praevia denbsp;keizersnede is. Bij een bloeding in de laatste maanden van de zwangerschap denkt men het eerst aan placenta praevia. Over anderenbsp;oorzaken van bloeding wordt nauwelijks gerept. Men zou zenbsp;haast vergeten. Waar men nu bovendien er algemeen van overtuigdnbsp;is, dat het gevaar voor inf�ctie het beste is te omzeilen door niet inwendig te onderzoeken, is het gevaar groot, dat men tot de volgendenbsp;kortsluiting in de gedachten komt; Bloeding in de laatste maandennbsp;van de zwangerschap beteekent placenta praevia. De beste methodenbsp;tot behandeling van de placenta praevia is de keizersnede. Dus:nbsp;keizersnede bij bloeding in de laatste maanden van de zwangerschap.

Bij een dergelijke gedachtengang is het niet onmogelijk, dat keizersnede zou worden verricht bij lichte gevallen van placenta praevia, ja, zelfs bij gevallen, waar van een werkelijke placenta praevia geen sprake is. De vrees is daarom gerechtvaardigd, dat bij bloedingen in de zwangerschap onnoodige keizersneden worden verricht.

De bedoeling van dit onderzoek is om aan de hand van ziektegeschiedenissen uit de Utrechtsche Universiteits Vrouwenkliniek en Polikliniek na te gaan de frequentie van de placenta praevia ennbsp;\'an de andere oorzaken voor bloeding in de laatste maanden vannbsp;de zwangerschap. Op die manier wordt een indruk verkregen overnbsp;de baring bij de verschillende gevallen en over de therapie, die zoonbsp;noodig moet worden toegepast.

Het vermijden van het �rekken� vaii de cervix is een van de \-oornaamste argumenten van de voorstanders van de keizersnede.

Wij willen trachten na te gaan of de cervix inderdaad wordt gerekt en of de bloedingen, die tijdens en na de baring bij placenta

praevia zoo veelvuldig voorkomen, inderdaad aan deze rekking moeten worden toegeschreven. Daartoe zal het ontsluitingsmechanisme in het algemeen moeten worden besproken, en aan hetgeennbsp;bij placenta praevia wordt waargenomen, worden getoetst.

AETIOLOGIE

Vroeger dacht men vooral dat, doordat de uterus van de multi-para groot en wijd was, het ei gemakkelijker naar beAeden zou zakken en eerst lager dan gewoonlijk in het slijmvlies zou blijvennbsp;hangen. De grootte van het ei en de grootte van de uterusholte zijnnbsp;echter van een geheel andere orde, zoodat het onwaarschijnlijk isnbsp;dat zij elkander zouden kunnen be�nvloeden.

Dat de zwaartekracht een belangrijke invloed op de voortbeweging van het ei zou hebben, lijkt, gezien de anatomische verhoudingen, niet zeer waarschijnlijk.

Belangrijk is de bekende theorie van Hofmeier (1883), die aanneemt, dat in sommige gevalleir de placenta zich ten deele in de decidua capsularis ontwikkelt. Deze mogelijkheid is door praepara-ten van Hofmeier en Jolly bewezen.

Datere schrijvers dachten aan veranderingen in het baarmoeder-slijmvlies. Sommigen meenden dat, als dit slijmvlies minderwaardig was, de placenta dunner en grooter zou moeten worden dan normaal en daardoor meer kans zou bestaan, dat een deel van de inwendige mond door placentaweefsel zou worden bedekt {Schollen).nbsp;Indien dit zoo was, namelijk dat de grootte van de placenta vannbsp;belangrijke invloed zou zijn op het ontstaan van placenta praevia,nbsp;dan zou men bij meervoudige zwangerschappen, waar de oppervlaktenbsp;van het placentair weefsel groot is, vaak placenta praevia moetennbsp;aantreffen. Dit is, voor zoover ons bekend, niet het geval. Voutenbsp;noemt in zijn proefschrift over 1278 tweelinggeboorten placentanbsp;praevia ��n maal als doodsoorzaak van de moeder. Het totaal aantalnbsp;placentae praeviae noemt hij niet. Ook zijn bij de gevallen vannbsp;placenta praevia de gevallen van meervoudige zwangerschap nietnbsp;bijzonder talrijk. Onder 711 gevallen van placenta praevia vondennbsp;wij 8 gevallen van tweelingzwangerschap (normale frequentie i; 80)nbsp;en I geval van drielingzwangerschap (1:6400 normaal).

en onregelmatig is. Dit kan men beschouwen als het gevolg van de lage inplanting op een minder geschikte plaats in de uterus, waardoor meer vlokken moeten blijven bestaan voor een goede placen-taire functie.

Waren de kansen voor de placenta om zich te ontwikkelen, of misschien beter gezegd, voor het ei om zich in te planten overal innbsp;de uterus even groot, dan zouden wij regelmatig, en over alle categorie�n van zwangeren gelijkmatig verdeeld, gevallen van placentanbsp;praevia mogen verwachten. Dit is echter niet het geval. Placentanbsp;praevia komt betrekkelijk weinig voor en bovendien blijkt steedsnbsp;- weer, dat met het stijgen van de pariteit de kans op placenta praevia toeneemt.

Men neemt wel aan {Knaus, Grosser), dat het ei zich op de tiende dag na de ovulatie inplant. Hoe komt het, dat het zich dan meestal bevindt op de voor- of achterwand van het middelste deel van hetnbsp;corpus uteri? Hier kan de vergelijkende verloskunde ons misschiennbsp;helpen. Het is namelijk bekend, dat bij macacus het ei zich altijdnbsp;inplant op een zeer bepaalde plaats van de voorwand van hetnbsp;corpus uteri. Hartmann kon van dit feit gebruik maken bij zijnnbsp;onderzoekingen over de ontwikkelingsstadia van het ei. Hij kon namelijk volstaan met op verschillende tijdstippen in de zwangerschapnbsp;een klein stukje uit een bepaalde plaats van de voorwand van hetnbsp;corpus uteri te extirpeeren. In dit kleine stukje uteruswand vondnbsp;hij dan altijd het ei! Plr is blijkbaar bij macacus een mechanisme, datnbsp;ervoor zorgt, dat het ei altijd op een bepaalde plaats terecht komt.

Bij de mensch plant het ei zich niet altijd op zoo�n nauwkeurig omschreven plekje in, maar toch meestal op het middelste deel vannbsp;de voor- of achterwand van het corpus uteri. Men neemt aan, datnbsp;de insertie van de navelstreng ongeveer de plaats aanwijst waar hetnbsp;ei zich heeft ingenesteld. Uit de afstand van de vliesscheur tot denbsp;rand van de placenta, respectievelijk tot de insertieplaats van denbsp;navelstreng, kan men zich een denkbeeld vormen, hoe hoog de oorspronkelijke insertieplaats van het ei zich heeft bevonden.

De voortbeweging van het bevruchte ei in de uterus gebeurt, daar is men het wel over eens, door trilhaarwerking (Grosser). Denbsp;trilhaarwerking en het voorkomen van trilharen zou dus zoo zijn,nbsp;dat het ei naar het corpus uteri wordt gebracht en op een bepaaldenbsp;plaats eenige tijd wordt vastgehouden, zoodat het zich daar kannbsp;inplanten. Men zou zich kunnen voorstellen, dat bij macacus op eennbsp;bepaalde plaats van de voorwand van het corpus uteri een rustplaats in de trilhaarbeweging zou zijn. Bij de mensch zou dit welnbsp;niet zoo nauwkeurig altijd op dezelfde plaats gebeuren, maar tochnbsp;zou men zich een zoodanige trilhaarbeweging in de uterus kunnen

Dit mechanisme is alleen voor unipare dieren met een haemo-choreale placentatie van belang. Bij de andere dieren, die een epithelio-choreale (rund, paard) of syndesmo-choreale (herkauwersnbsp;behalve het rund) placentatie hebben, is eigenlijk altijd een placenta praevia, daar de geheele vruchtzak met chorionvlokken is bezet, hetzij diffuus zooals bij het paard, of meer plaatselijk als coteli-donen, zooals bij de koe. Dit is echter geen bezwaar, daar bij hetnbsp;losraken van de placenta geen bloedvaten worden geopend.

Wanneer wij nu aannemen, dat er bij de mensch een mechanisme bestaat, waardoor de trilhaarbeweging het ei naar een bepaaldnbsp;gedeelte van het corpus voert, dan moeten wij ons afvragen, hoenbsp;het komt, dat bij gevallen van placenta praevia dit mechanismenbsp;niet werkt.

Uit onderzoekingen van professor de Snoo weten wij, dat na een bevalling een geheel nieuw slijmvlies wordt opgebouwd uit ongedifferentieerde weefselcellen. Het lijkt aannemelijk te veronderstellen dat, hoe meer zwangerschappen er geweest zijn, hoe meernbsp;kans er is, dat er stoornissen komen in de fijnere bouw van hetnbsp;nieuwe slijmvlies. Deze stoornissen zouden zich kunnen uiten innbsp;een verandering van de trilhaarbeweging in de uterus, waardoornbsp;deze niet bij machte is het ei naar een geschikte inplantingsplaatsnbsp;in het corpus uteri te voeren, respectievelijk daar te houden. Hiermede zou dan verklaard zijn, dat de kans op placenta praevia metnbsp;het stijgen van de pariteit toeneemt. Daar na iedere menstruatienbsp;de oppervlakkige laag van het slijmvlies wordt afgebroken en doornbsp;een nieuwe wordt vervangen met een geheel nieuwe epitheliumbe-kleeding, is ook het, hoewel zeldzaam, voorkomen van placentanbsp;praevia bij primiparae, verklaarbaar.

In dit verband is het belangwekkend de anamnese van pati�nten met placenta praevia na te gaan: Van 646 multiparae waren gegevens over de vorige zwangerschappen bekend.

27 Vrouwen waren vroeger gecuretteerd, bij 17 hiervan was de eerste zwangerschap na de curettage gecompliceerd door een placenta praevia, de 10 andere hadden, voor zij een placenta praevianbsp;kregen, eerst i of meer normale zwangerschappen doorgemaakt.

De 646 multiparae hadden in totaal reeds 3900 zwangerschappen doorgemaakt. Hiervan eindigden 491 in een abortus, dit is niet bijzonder veel, daar normaliter 1 abortus op 8 zwangerschappen voorkomt. Wel is merkwaardig dat 24 vrouwen al eerder een placentanbsp;praevia hadden. 23 Vrouwen hadden vroeger reeds een manueele ofnbsp;digitale verwijdering van de placenta ondergaan.

Men zou zich kunnen voorstellen, dat een zoo onphysiologisuli ge Ijeuren als een curettage stoornissen kan veroorzaken in de opbouwnbsp;\'an een nieuw slijmvlies. Ook de neiging tot �recidiveeren� van eennbsp;placenta praevia wijst op een verandering in het uterusslijmvlies.nbsp;Hoe groot de invloed daarvan ook zij, wij kunnen ons althans eenigenbsp;voorstelling vormen van de reden, waarom zich bij aap en menschnbsp;de eieren inplanten in de bovenste helft van de uterus. Bij dieren,nbsp;die meerdere jongen tegelijk baren, ontgaat ons de daar heerschendenbsp;regulatie geheel en al. Hoe daar de eieren zich op regelmatige afstanden insereeren en de verschillende, eikamers ontstaan, is nietnbsp;alleen onbekend, maar voor eenige verklaring ontbreekt tot hedennbsp;ieder uitgangspunt.

Samenvatting: Wij veronderstellen, op grond van bevindingen bij macacus, bij de mensch een zoodanige trilhaarbeweging in de uterus,nbsp;dat het bevruchte ei naar een bepaalde plaats in de uterus wordtnbsp;gebracht en daar wordt gehouden, zoodat het zich kan inplanten.

Dif mechanisme kan gestoord worden door de steeds weer noodzakelijke opbouw van een nieuw slijmvlies (uit ongedifferentieerde weefselcellen) na iedere bevalling en ten deele ook na iedere menstruatie.

Door deze stoornis in het mechanisme kan het ei zich op een daartoe minder geschikte plaats in de uterus inplanten. De zetel van de placenta op een dergelijke minder gunstige plaats kan stoornissennbsp;geven, die wij kennen als placenta praevia. Het ei kan zich zelfs innbsp;de cervix inplanten. Dan ontstaat een afwijking die wij kennen alsnbsp;placenta praevia cervicalis.

DIAGNOSTIEK

A. Het voornaamste verschijnsel van de placenta praevia is bloeding. Iedere arts zal bij een bloeding in de laatste maandennbsp;\mn de zwangerschap allereerst aan placenta praevia denken.

Zooals nit de bestudeering van het materiaal uit de Utrechtsche Vrouwenkliniek 1927�1936, waarbij wij alle gevallen van bloedingnbsp;hebben betrokken, blijkt, zijn er nog tal van andere afwijkingen,nbsp;die zoo�n bloeding kunnen veroorzaken. Deze afwijkingen zijn: denbsp;lage inplanting van de placenta, zonder dat een deel hiervan denbsp;inwendige mond bedekt, de placenta circumvallata, de hydrorrhoeanbsp;amniotica, de slijmvliesbloeding, ruptuur van de randsinus. Verder

kunnen bloedingen worden veroorzaakt door afwijkingen, die ook buiten de zwangerschap voorkomen als: carcinoom, erosie van denbsp;portio, poliepen, chorionepithelioom, partieele mola en bloedingennbsp;uit een varix.

De bloeding bij placenta praevia kan op ieder oogenblik van de zwangerschap optreden. Het volgende tabelletje toont dit;

De eerste bloedihg bij placenta praevia kan dus al vroeg in de zwangerschap plaats hebben, lang voordat er wee�n zijn. Het isnbsp;echter ook vaak z��, dat de eerste bloeding pas bij het begin vannbsp;de baring of tijdens de baring optreedt.

De juiste oorzaak van de bloeding zal veelal eerst na de partus kunnen worden vastgesteld, na bezichtiging van de placenta. Bij eennbsp;zwangere, die vloeit, zal de diagnose placenta praevia met zekerheidnbsp;kunnen worden gesteld door inwendig onderzoek. Dit onderzoeknbsp;brengt echter een zeer ernstig gevaar met zich; namelijk infectie.nbsp;Uit het onderzoek van Schotten is gebleken, dat het inwendig onderzoek vooral groote kans op infectie met zich mede brengt, als hetnbsp;geruimen tijd (langer dan 2 maal 24 uur) voor de geboorte van hetnbsp;kind wordt verricht. Dus het inwendig onderzoek, hoe nuttig ooknbsp;voor de diagnose, mag niet klakkeloos worden verricht. De indicatienbsp;daarvoor is pas gekomen, als de bloeding zoo sterk wordt, dat ingrijpen noodzakelijk is of als de wee�n zoo sterk zijn, dat de geboorte van het kind aanstaande is.

� Hoe kunnen we nu zonder inwendig onderzoek uitmaken, of een bloeding in de laatste maanden van de zwangerschap op een ernstige graad van placenta praevia berust? Met zekerheid is dit nietnbsp;mogelijk; echter zijn er wel factoren, die de diagnose min of meernbsp;waarschijnlijk kunnen maken. Daartoe behoort in de eerste plaatsnbsp;de ligging van het kind. Diggingsafwijkingen komen bij placentanbsp;praevia veelvuldig voor. Voor een deel wordt dit veroorzaakt doornbsp;het feit, dat we dikwijls met praemature kinderen te maken hebben.nbsp;Echter ook bij voldragen kinderen vinden wij veel liggingsafwijkingen. Dit feit is zelfs ��n van de sterkste argumenten voor denbsp;theorie, dat de hoofdligging veroorzaakt wordt door de goede steun.

die de schedel in het bekken vindt. Bij placenta praevia is die steun veel geringer, daar tusschen de schedel en de bekkenring de placentanbsp;als een kussen ligt: Hoe grooter dit kussen, hoe meer kans op een afwijkende ligging. De volgende tabel is hiervoor een goede illustratie:nbsp;lyigging der voldragen kinderen bij placenta praevia.

Vinden wij bij een bloeding aan het eind van de zwangerschap bij uitwendig onderzoek een hoofdligging, waarbij de schedel gedeeltelijk is ingedaald, dan kunnen wij er zeker van zijn, dat er geen ernstige graad van placenta praevia bestaat. Is er echter een afwijkende ligging, of puilt de schedel bij hoofdligging uit en laat hijnbsp;zich niet in het bekken drukken, dan pleit dit voor placenta praevia.

Verder is het een ervaringsfeit, dat de kans op placenta praevia stijgt met de pariteit. Om in een bepaald geval uit te maken, ofnbsp;er een placenta praevia is of niet, hebben we aan dit feit natuurlijknbsp;weinig.

Conclusie; Bij een bloeding in de zwangerschap kan het uitwendig onderzoek ons in menig geval helpen een placenta praevia uit tenbsp;sluiten; namelijk als de schedel gedeeltelijk is ingedaald. In anderenbsp;gevallen kan het ons een indruk geven over de kans op placentanbsp;praevia, geen zekerheid echter. Deze zekerheid is eerst te verkrijgennbsp;door het inwendig onderzoek. Met het oog op het infectiegevaarnbsp;mag dit eerst worden ingesteld, wanneer de bloeding z�� ernstignbsp;is, dat ingegrepen moet worden of wanneer de baring reeds in gang is.

Martius stelt voor om het inwendig onderzoek niet te verrichten doch zich in speculo over de stand van zaken te ori�nteeren. Echternbsp;zal o. i. bij een bloeding in de zwangerschap, wanneer er nog geennbsp;ontsluiting is, dit onderzoek ons weinig kunnen leeren.

Om de gevaren van het inwendig onderzoek, namelijk de kans op infectie of op een sterkere bloeding te ontgaan, heeft men getracht'nbsp;zich door een onderzoek met R�ntgenstralen een beeld te vormennbsp;over de zetel van de placenta.

B. Door een gewone overzichtsfoto is de placenta niet te locali-seeren. Het is daarom rioodig, een contrastmiddel te gebruiken. Dit kan men doen door een contrast-vloeistof in de vruchtzak te spuiten door middel van een punctie door de buikwand. Het voornaamste bezwaar hiervan is, dat de baring door de punctie op gangnbsp;wordt gebracht. Ook kan de ingespoten contrast-vloeistof schadelijknbsp;zijn voor het kind.

Pogingen, om langs intraveneuse weg een contrastmiddel in te spuiten en zoodoende de placenta zichtbaar te maken op de r�ntgenfoto, zijn bij menschen, voor zoover ons bekend, niet gedaan. Mennbsp;is namelijk niet zeker, dat dit zonder schade voor de moeder kannbsp;geschieden.

�de en, Urner hebben in 1934 voor het eerst een bruikbare methode aangegeven. Zij onderzochten � alle bloedingen in de laatste 3 maanden van de zwangerschap op de volgende wijze; Door middelnbsp;van een catheter werd de blaas geledigd en vervolgens gevuld metnbsp;40 c.c. 12% % natriumjodide. Daarna werd de catheter verwijderdnbsp;en een r�ntgen-foto gemaakt. Wanneer er een hoofdligging is, eennbsp;normaal kind en een normaal bekken, is de ruimte tusschen denbsp;schaduw van de schedel en die van de blaasfundus vergroot bijnbsp;gevallen van placenta praevia centralis en lateralis. Vergissingennbsp;kunnen veroorzaakt worden do,or b.v. een voorliggende arm of eennbsp;zeer dunne placenta. Ude en Urner onderzochten 35 pati�nten metnbsp;bloedingen, bij 14 hiervan werd r�ntgenologisch de diagnose opnbsp;placenta praevia gesteld. De diagnose bleek juist in alle gevallen opnbsp;��n na, waarbij aan placenta praevia lateralis was gedacht, dochnbsp;waarbij tijdens de baring niets van een placenta praevia bleek.

Deze methode werd bij ons materiaal, dat tot en met 1936 loopt, nog niet toegepast. Het voordeel van de methode is, dat de uterusnbsp;niet wordt geprikkeld en de baring dus niet op gang wordt gebracht.nbsp;Een nade�l is, dat de method� alleen bij schedelligging resultaatnbsp;kan opleveren. Men kan haar dus beschouwen als een vervolmakingnbsp;van het uitwendig onderzoek.

In de Utrechtsche kliniek werd de r�ntgenologische diagnose van de placenta praevia in 1939 voor het eerst toegepast. Hierbijnbsp;werd gevolgd de methode, die door Prentiss en Tucker werd aangegeven.

Daarna werden r�ntgen-foto�s gemaakt van de pati�nte in verschillende standen;

2. nbsp;nbsp;nbsp;in �semi-erect position�, d.w.z. liggend, doch met een hellingnbsp;van 40� en

3 nbsp;nbsp;nbsp;en 4 in �semi lateral position�, resp. rechts en links, terwijl

Door het meten van de afstand tusschen blaasschaduw en voorliggend kindsdeel kan men zich een in druk vormen over de zetel van de placenta.

De eerste 15 gevallen van r�ntgen-diagnostiek van de placenta praevia gaven het volgende resultaat:

4 nbsp;nbsp;nbsp;X werd de diagnose placenta praevia r�ntgenologisch gemaaktnbsp;bij gevallen, waarin werkelijk een placenta praevia bestond.

6 X werd r�ntgenologisch de diagnose; geen placenta praevia gemaakt. In deze gevallen bestond ook werkelijk geen placentanbsp;praevia. In deze 10 gevallen was de r�ntgenologische diagnose dusnbsp;inderdaad juist. In 3 gevallen werd r�ntgenologisch de diagnose'nbsp;placenta praevia gemaakt, terwijl bleek, dat dit niet juist was. Innbsp;I geval moet de foutieve diagnose aan te geringe ervaring met denbsp;r�ntgenologische methode worden toegeschreven. In 2 gevallennbsp;werd r�ntgenologisch de diagnose geen placenta praevia gesteld,nbsp;terwijl inderdaad wel een placenta praevia bestond.

Men ziet uit deze gevallen, dat de r�ntgenologische diagnose van de placenta praevia niet onfeilbaar is.

HET ONTSLUITINGSMECHANISME BI) PLACENTA PRAEVIA

In beginsel is de wijze, waarop het onderste uterussegment ontstaat en de ontsluiting tot stand komt, dezelfde bij placenta praevia als onder normale omstandigheden. Het eenige verschil is, dat denbsp;vruchtzak bij placenta praevia bedekt is met placentair weefsel ennbsp;onder normale omstandigheden niet. Om ons een goed begrip tenbsp;kunnen vormen van het gebeuren bij placenta praevia en de moeilijkheden, die zich daarbij voordoen, is het dus allereerst noodzakelijknbsp;een nauwkeurige voorstelling te hebben van hetgeen onder normale omstandigheden geschiedt, zoowel gedurende de zwangerschap, wanneer zich het onderste uterussegment vormt, als tijdens

Over de ontwikkeling van het onderste uterussegnient bestaat nog altijd een groot verschil van meening. De meest gangbare opvatting is, dat het bovenste deel van d� cervix door de uteruscontracties wordt ontplooid en in de eizak wordt opgenomen. Dit gedeelte, dat anatomisch bepaald wordt door het slijmvlies, dat, reikende tot het ostium internum histologicum, deciduale veranderingen ondergaat, noemt men isthmus, ter onderscheiding van hetnbsp;daaronder gelegen deel, dat als cervix in enger en zin wordt aangeduid en gedurende de geheele zwangerschap intact zou blijven. Alsnbsp;regel zou deze isthmus reeds in de 4de maand geheel in de eizaknbsp;zijn opgenomen. Op deze regel komen dan echter veel uitzonderingen voor, want niet zelden is reeds weken voor de bevalling denbsp;geheele cervix verstreken en aan de andere kant komt het nietnbsp;zelden voor, dat de cervix abnormaal lang is en een enkele keer blijftnbsp;zelfs de vorming van een onderste uterussegment geheel uit.

Het is gebleken, dat er in dergelijke gevallen een placenta praevia accreta bestaat, of de voorliggende eivliezen zeer stug zijn en abnormaal vast aan de uterus zitten. Blijkbaar wordt dan de ontplooiing van de isthmus verhinderd en kan het mechanisme diernbsp;ontplooiing ni�t effectief worden.

Een andere opvatting is, dat de uteruscontracties de zich niet samentrekkende cervix over het ei heen trekken en het eeiierzijdsnbsp;van de kracht dier contracties en anderzijds van de rekbaarheidnbsp;van de cervix en van de stevigheid, waarmede de vliezen aan denbsp;wand vastzitten afhangt, of een kleiner of grooter gedeelte van denbsp;cervix zou worden ontplooid. Deze voorstelling sluit het aannemennbsp;van een bepaalde isthmus, van een anatomisch of functioneel voorbeschikt gedeelte, dat het onderste uterussegment wordt, uit.

Intusschen is ook deze opvatting niet geheel bevredigend, omdat de vochtblaas daarbij een alles overheerschende rol zou spelen ennbsp;een correlatie tusschen de uteruscontracties en de weerstand, die denbsp;vliezen en de cervix bieden, bij het groote verschil, dat aUeen reedsnbsp;in de rekbaarheid van de vliezen bestaat, niet behoorlijk verzekerdnbsp;kan zijn.

Door de spanningswet hebben wij leeren inzien, dat de vochtblaas de cervix niet kan ontplooien. Deze wet leert, dat in een bol bij gelijke inwendige druk, de spanning in de wand recht evenredignbsp;is aan de straal. Daar de straal van het in de cervix dringendenbsp;vochtblaasje aanvankelijk minimaal klein is, kan dit blaasje geennbsp;effect van beteekenis hebben.

Het onderste uterussegment mpet dus op een andere wijze ontstaan, en om die te leeren kennen, behoeft men 11. m. m. niet ver te

Spoorvorming ter hoogte van de contractiering

zoeken. Immers, het is bekend, dat de uterus door het groeiende ei uitzet en de wand gerekt wordt. Daardoor wordt de wand dunner, wat aanvankelijk echter overgecompenseerd wordt door de sterke hypertrophic. Na de 4de maand echter neemt die verdunning zoo sterknbsp;toe, dat de diktetoename door hypertrophic er door overtroffennbsp;wordt en de wand dunner wordt. Bedenkt men nu, dat de uterusnbsp;een slappe zak is (die alleen bij de sporadische zwangerschapscon-tracties steviger wordt) en er dus door de groei van het ei een elastischenbsp;spanning in de wand ontstaat en dat ook het bovenste deel van de cervix slap is, dan is het duidelijk, dat in de zwangerschap ook aan datnbsp;slappe gedeelte van de cervix zal worden getrokken en de inwendigenbsp;mond zal open gaan. Het zou zelfs denkbaar zijn, dat de cervix op dienbsp;wijze geheel in de eizak opgenomen wordt, totdat ook de uitwendige'nbsp;mond open gaat en in afzienbare tijd het ei wordt geboren.

Dit nu is niet het geval. Als regel blijft zelfs tot aan het eind van de normale zwangerschapsduur een gedeelte van de cervix behouden. Dit gedeelte moet dus weerstand geboden hebben aan de tractienbsp;van de voortdurend, zij het dan ook licht, gespannen uteruswandnbsp;en dit is inderdaad het geval. Er bevindt zich namelijk in het onderste deel van de cervix een stug gedeelte, dat als het eigenlijke af-sluitapparaat van de uterus moet worden beschouwd. Dit gedeeltenbsp;omgeeft het halskanaal, is gemakkelijk te voelen en op doorsnedenbsp;te herkennen aan zijn bleeke kleur. Het mes krast er op. Het strektnbsp;zich van het ostiuip externum naar boven uit en gaat zonder scherpenbsp;grens in het bovenste weeke gedeelte van de cervix over, waar het,nbsp;zooals bij microscopisch onderzoek blijkt, uitstraalt. Bovendiennbsp;neemt dat stugge gedeelte niet de geheele dikte van de cervix in,nbsp;maar wordt aan de buitenkant door een laag spierweefsel omgeven,nbsp;zoodat het eigenlijke afsluitapparaat een kern om het halskanaalnbsp;vormt.

Deze kern houdt dus de ontplooiing van de cervix tegen, maar niet geheel, omdat hij in het bovenste gedeelte slechts uitstraaltnbsp;en dat dat des te sterker zal worden ontplooid, naarmate het einbsp;grooter wordt en de uterus sterker gerekt.

Wij meenen dus, dat het onderste uterussegment ontstaat doordat door het groeiende ei een spanning van de uteruswand ontstaat, waardoor aan het bovenste deel van de cervix wordt getrokken.nbsp;Met contracties heeft dit niets te maken. Door die contracties, ofnbsp;althans synchroon ermede, verliest echter de cervixkern zijn stugheid, vooral wanneer die contracties, zooals tijdens de baring,nbsp;krachtiger worden. Die verslapping van de cervixkern gaat zoover,nbsp;dat het halskanaal zich zoover laat oprekken, dat het kind zondernbsp;kneuzing kan passeeren. Eeitelijk is er dan ook bij het passeeren van

het kind geen sprake van een eigenlijke rekking, maar veel meer van een ontplooiing van de verslapte cervix. Toch gaat het hals-kanaal, zooals bekend, van te voren wel open, zelfs wanneer eennbsp;voorliggend deel of vochtblaas ontbreekt. Dat wordt veroorzaaktnbsp;door het zoogenaamde omkrullingsmechanisme, dat ontstaat, doordat de buitenste lamellen van de uterus zich bij een contractienbsp;verder naar boven terugtrekken dan de meer naar binnen gelegennbsp;lamellen. (Verg. de Snoo-Deerboek der Verlk. 3� druk.)

Uit de aard der zaak zal ook de vochtblaas tot het verdwijnen van het halskanaal meewerken, doch aanvankelijk, zoolang zij kleinnbsp;is en haar wandspanning nog gering, slechts in geringe mate. Ennbsp;wanneer de vliezen gebroken zijn, is het hoofd niet in staat, het halskanaal te openen, zoolang het niet de contractiering is gepasseerd,nbsp;wat als norm eerst het geval is, wanneer de cervix geheel is verslapt.

De verslapping van de cervix vormt dus het essenti-eele gedeelte van de ontsluitingsperiode. Er bestaat een correlatie tusschen de kracht van de uteruscontracties en de snelheid van verslapping, zoodanig, dat tegen de tijd dat de uteruscontracties krachtig genoeg zijn geworden om het hoofd door denbsp;contractiering te drijven, de cervix volledig verslapt is. Het is duidelijk, dat een verstoring van die correlatie tot stoornis aanleidingnbsp;kan geven. De verslapping kan te langzaam plaats vinden, respectievelijk de wee�n kunnen abnormaal krachtig worden, waardoornbsp;gevaar bestaat, dat het hoofd te vroeg door de contractiering wordtnbsp;geperst en de cervix werkelijk gerekt wordt met kneuzing en scheuring (b.v. na pituitrine-injectie). Of de wee�n zijn nog niet in staatnbsp;het kind door de contractiering te persen op het oogenblik dat denbsp;verslapping reeds volkomen geworden is. Ditzienwij vooral bij dwars-liggingenbij hydrocephalus. De uitdrijving kan dan eenige tijd op zichnbsp;laten wachten en wanneer het groote hoofd of de schouder eenmaalnbsp;de contractiering gepasseerd zijn, kan een uterusruptuur ontstaan.nbsp;Doch, zoowel theoretisch als practisch is het van groot belang, datnbsp;dit alleen gebeurt bij volkomen ontsluiting en volledige verslappingnbsp;van de cervix.

Primiparae gedragen zich in zooverre eenigszins anders, omdat daar het omkrulmechanisme niet effectief kan worden wegens hetnbsp;nog ongestoorde weefselverband van de cervix. Dit weefselverbandnbsp;is na ��n baring verstoord, zooals blijkt uit het verschil in vorm vannbsp;de portio van een nullipara en een multipara. Hoewel dus de verslapping van de cervix geheel op de voorgrond staat bij de baring,nbsp;is er toch ook wel degelijk een gering trauma althans bij primiparae.nbsp;Bij primiparae blijft de uitwendige mond gesloten tot de cervixnbsp;volkomen verslapt is en de bolronde vochtblaas of het hoofd hem

openen. Bij multiparae is dit slechts zelden het geval en gaat het ostium externum eerder open dan het ostium internum. Het hals-kanaal is bij deze vrouwen dan ook meestal trechtervormig, metnbsp;dien verstande, dat de inwendige mond nauwer is dan de uitwendigenbsp;mond.

Theoretisch kan er van een contractiering alleen sprake zijn tijdens een wee en feitelijk voelt men buiten een wee van een contractiering niets of weinig. Corpus en onderste uterussegment vormennbsp;dan ��n zak, waarvan de vorm bepaald wordt door de inhoud.nbsp;Bij een contractie echter voelt men de contractiering duidelijk alsnbsp;een naar binnen inspringende rand, waaruit dus blijkt, dat het ostium internum tijdens een contractie nauwer wordt en als het warenbsp;neiging heeft zich te sluiten. Zoolang bij een behoorlijke hoeveelheidnbsp;vruchtwater de vliezen nog staan, zal dat ook inderdaad gebeuren,nbsp;want de spanning in de vochtblaas met haar geringe straal is klein.nbsp;Doch ook wanneer de vliezen gebroken zijn en het hoofd op de con-'tractiering drukt, zal deze nauwer trachten te worden en het hoofdnbsp;tegen houden. In de strijd tusschen hoofd en contractiering, dienbsp;hierbij gevoerd wordt, zijn drie mogelijkheden:

kracht van de wee en in het bijzonder van de kracht van de buik-pers, waardoor de intra uterine druk toeneemt, zonder dat de weerstand van de contractiering stijgt. In werkelijkheid neemt bovendien de weerstand van de contractiering tijdens een wee relatief af,nbsp;omdat de buitenste lamellen zich terug trekken en dus de uterus-wand ter hoogte van de contractiering dunner wordt.

Daarbij moet nog in het oog worden gehouden, dat de uterus voor het begin van de contractie slap is en eenigszins elastisch gespannen, zoodat ook tijdens de baring, evenals in de zwangerschap,nbsp;buiten de wee�n om aan de cervix wordt getrokken en wel met desnbsp;te meer resultaat, naarmate de cervixkerii meer verslapt is. Daarbijnbsp;kunnen wij ons zelfs voorstellen, dat het onderste uterussegmentnbsp;zoo groot wordt, dat het het grootste deel van het hoofd kan bevatten en dit dus bij een contractie niet langer meer door de contractiering kan worden tegengehouden. Dit is echter, zooals gezegd,nbsp;blijkbaar slechts het geval tegen dat de verslapping van de.cervix-kern volkomen is. Voor die tijd biedt de contractiering weerstand.nbsp;Dat deze weerstand niet gering is, blijkt daaruit, dat er in de contractiering scheuren kunnen ontstaan en circulatiestoornissen, dienbsp;in gevallen van vroeg afloopen van het vruchtwater met tympania

uteri zelfs aanleiding kunnen geven tot necrose met latere atresie. Het feit dat deze atresie�n zich steeds bevinden ter hoogte van hetnbsp;ostium internum, geeft ons een duidelijk inzicht in de strijd, dienbsp;op die plaats gestreden wordt.

Eindelijk zij er op gewezen, dat, aangezien de eizak aanvankelijk rondom met de uteruswand is verbonden, bij de ontwikkeling vannbsp;het onderste uterussegment de onderste eipool van de wand moetnbsp;loslaten en daarbij zal worden gerekt, en wel des te meer naarmatenbsp;het onderste uterussegment grooter wordt. Buiten een wee blijft ernbsp;altijd eenige spanning in de eizak bestaan, wat ten gevolge heeft,nbsp;dat de iets gespannen vochtblaas ter plaatse, waar zij aan de uteruswand vastzit, een tractie uitoefent en de wand aldaar iets naar binnennbsp;inspringt. Vandaar, dat men ook buiten een wee ter hoogte van denbsp;contractiering of iets hooger of lager niet zelden een circulaire richelnbsp;kan voelen, die na het breken der vliezen verdwijnt. Soms, wanneernbsp;de vliezen stug zijn en zeer vast zitten, kan die kam zelfs een eind-weegs naar binnen inspringen, zoodat er een soort spoor ontstaat. .nbsp;Zulk een spoor verdwijnt na het breken van de vliezen of nadatnbsp;deze een eindweegs zijn losgemaakt of losgelaten.

1. nbsp;nbsp;nbsp;het onderste uterussegment ontstaat door de rekking van denbsp;�uterus door het groeiende ei, waardoor er een elastische spanning

2. nbsp;nbsp;nbsp;dat dit proces begint tegen de tijd, dat het ei de geheele uterusnbsp;op vult en zich in een versneld tempo voortzet tijdens de baring,nbsp;wanneer de cervix, synchroon met de wee�n, slapper wordt;

3. nbsp;nbsp;nbsp;dat, zoolang de vliezen staan, deze naarmate een grooter deelnbsp;van de cervix in het onderste uterussegment wordt opgenomen, meenbsp;moeten rekken of verder loslaten;

4. nbsp;nbsp;nbsp;dat de losgelaten vliezen voortdurend een tractie uitoefenennbsp;op de eizak ter plaatse, waar die nog vastzit, en de uteruswand aldaar eenigermate doen inspringen;

5. nbsp;nbsp;nbsp;dat bij stevig vastzittende vliezen de uteruswand zelfs eennbsp;ringvormige spoor kan vormen, die na het breken van de vliezennbsp;verdwijnt;

6. nbsp;nbsp;nbsp;dat er tusschen de verslapping van de cervix en de weerstandnbsp;van de contractiering een dusdanige correlatie bestaat, dat tegen denbsp;tijd, dat de verslapping volledig is, de contractiering het hoofdnbsp;doorlaat;

7. nbsp;nbsp;nbsp;dat het hoofd de contractiering kan passeeren a. tijdens eennbsp;.wee, doordat de uteruswand ter plaatse van de contractiering nognbsp;dunner wordt en het hoofd door de wee�nkracht en de werkingnbsp;van de buikpers door de contractiering wordt gedreven; amp;. buiten

een wee, doordat de uterus om het kind gespannen is en de verslapte cervix verder wordt ontplooid.

8. dat deze gang van zaken biologisch beheerscht wordt door de bijzondere eigenschap van de cervix om synchroon met de uteruscontracties te verslappen en mechanisch door de wetten van denbsp;hydrostatica en de spanningswet.

Wanneer nu de onderste eipool niet bestaat uit vliezen maar uit placenta, geheel of gedeeltelijk, verandert dat aan het principenbsp;van het ontsluitingsproces niets.

Evengoed als de vliezen onder normale omstandigheden vroeger of later loslaten, zal de placenta dat moeten doen. Alleen zal dit zichnbsp;in het laatste geval verraden door het ontstaan van bloeding,nbsp;wanneer daarbij arterieele sinus of veneuze afvoerbuizen wordennbsp;geopend. Dergelijke praeviabloedingen zullen dus reeds voor denbsp;baring kunnen ontstaan als gevolg van de toeneming van de groottenbsp;van het ei, en de daarmede gepaard gaande rekking van de cervix.nbsp;Maar zij kunnen ook tijdens de baring ontstaan, wanneer door denbsp;verslapping van de cervix de ontwikkeling van het onderste uterussegment snel toeneemt of de onderste eipool door de buikpers in denbsp;contractiering wordt geperst en daardoor neiging heeft verder losnbsp;te laten. De contracties zijn hiertoe niet of nauwelijks in staat, omdat de contractiering tijdens een contractie nauwer tracht tenbsp;worden.

Aangezieu de placenta dikwijls vaster zit dan de vliezen, kan men bij placenta praevia in het bijzonder een zoogenaamde spoorvorming verwachten. Daardoor bestaat de mogelijkheid, dat denbsp;cervix geheel verslapt en door het omkrulmechanisme tot een aanzienlijke wijdte wordt geopend, voordat de placenta loslaat en ernbsp;levensgevaarlijke bloedingen optreden.

Aan de andere kant gaat de lage inplanting van de placenta, eventueel op het onderste uterussegment met een sterke vaatont-wikkeling in de onderste uteruspool gepaard, waardoor er bij denbsp;passage van het kind meer gevaar voor scheuren bestaat. Dezenbsp;scheuren kunnen ontstaan zoowel in de contractiering; wanneer dienbsp;zich tegen het aandringende hoofd tijdens een wee verzet als innbsp;de cervix, vooral wanneer kunsthulp wordt verleend, voordat dezenbsp;nog geheel verslapt is.

Tenslotte moet er op gewezen worden, dat, waanneer de placenta ten deele op het onderste uterussegment is ingeplant geweest, hetnbsp;hieruit na de verwijdering van de placenta sterk kan bloeden, omdat dit gedeelte van de uterus physiologisch atonisch is.

De baring bij placenta praevia onderscheidt zich dus daarin van de normale baring;

1. nbsp;nbsp;nbsp;dat de ontwikkeling van het onderste uterussegment metnbsp;bloeding gepaard kan gaan;

2. nbsp;nbsp;nbsp;dat de eizak vaster zit, waardoor een meer uitgesproken spoornbsp;kan ontstaan;

3. nbsp;nbsp;nbsp;dat het gevaar van scheuren zoowel in de cervix als in de con-tractiering veel grooter is en, wegens de sterke bloedrijkdom, veelnbsp;gevaarlijker;

4. nbsp;nbsp;nbsp;dat het onderste uterussegment post partum physiologischnbsp;atonisch is en daardoor het gevaar dreigt voor doodelijke bloedingnbsp;na de geboorte van de placenta.

De aan deze bijzonderheden verbonden grootere gevaren van de baring bij placenta praevia worden nog verhoogd door het grooterenbsp;gevaar van infectie en door de meerdere kans op liggingsafwijkingennbsp;die een veelvuldig ingrijpen noodzakelijk maken. Bovendien ontstaat er in vele gevallen vroeggeboorte, vermoedelijk door prikkeling van het onderste uterussegment door het bloed, dat zich daarinnbsp;ophoopt, wanneer een lap placenta loslaat.

De gevaren zijn niet altijd even groot, maar hangen vooral samen met de meer of minder groote lap placenta, die voorligt, m.a.w. metnbsp;de soort van placenta praevia. Hoe grooter gedeelte van de placentanbsp;moet loslaten, des te meer kans is er op ernstige bloedingen. Ennbsp;wanneer een deel der placenta op het slappe onderste uterussegment zit, is er na de partus veel meer gevaar voor nabloeding dannbsp;bij een zuiver corporeele placenta praevia. Ook is het gevaar voornbsp;scheuren des te grooter, naarmate de bloedrijkdom grooter en hetnbsp;weefsel brozer is. Wij mogen dus al dadelijk verwachten, dat bijnbsp;placenta praevia centralis het gevaar voor verbloeding het grootstnbsp;is, zooals ook inderdaad steeds weer en ook uit ons materiaal isnbsp;gebleken.

In het volgende hoofdstuk zullen wij ons bezig houden met de vraag hoe de geschetste gevaren het best kunnen worden ondervangen en dus nader op de behandeling van de placenta praevianbsp;jngaan.

BEHAMDELING VAN DE PLACENTA PRAEVIA

In de litteratuur vindt men als oudste raad ter behandeling van de placenta praevia het �accouchement force�. Het schijnt datnbsp;Louise Bourgeois in 1609 als eerste deze raad gegeven heeft. Vannbsp;deze methode was o.a. Levret (1703�1780) een groot voorstander.nbsp;Portal, die de eerste nauwkeurige beschrijving van de placenta

praevia bracht, maakte de placenta los tot hij aan de vliezen kwam en extraheerde dan het kind.

Mauriceau merkte op dat het eenvoudige breken van de vliezen \quot;aak voldoende was om de bloeding te stelpen. Puzos (1759) veroordeelde het �accouchement force� en ried aan zich te bepalen totnbsp;het breken van de vliezen.

Leroux was een der eersten die de tamponnade toepaste, hij brak dan eerst de vliezen. Braun gebruikte voor de tamponnade de col-peurynter. Aan de ballonbehandeling zijn nog de namen verbondennbsp;^'an Barnes, die een caoutchouczak gebruikte en van Miquel, dienbsp;van een varkensblaas gebruik maakte.

Champetter de Ribes vond de eigenlijke metreurynter uit, die door Voorhess werd overgenomen.

In i860 bracht Braxton-Hicks zijn methode: de versie, zonder de geheele hand in de uterus te brengen, bij geringe ontsluiting, gecombineerd met uitwendige handgrepen. De extractie mag nietnbsp;worden aangesloten aan de versie, de uitdrijving van het kindnbsp;wordt aan de wee�n en de buikpers overgelaten.

Het oprekken van de baarmoeder mond met instrumenten (Bossi) is verlaten. Het oprekken met de hand of met twee vingers vannbsp;beide handen (Bonnaire) wordt steeds minder toegepast.

De chirurgische methodes welke bij de behandeling van de placenta praevia worden toegepast, zijn: de vaginale keizersnede (D�hrssen) en de abdominale keizersnede. Sommigen pasten innbsp;principe bij placenta praevia de klassieke keizersnede toe, tegenwoordig zien de meesten in de lage cervicale keizersnede de bestenbsp;behandelingswijze.

Hoe de gevaren van de placenta praevia het best zijn te ondervangen zal uiteindelijk slechts de ervaring kunnen leeren. Echter is die ervaring op het oogenblik nog onvoldoende vastgelegd, niettegenstaande het groot aantal gevallen van placenta praevia datnbsp;jaarlijks in behandeling komt. De redenen daarvan zijn velerlei:

1. nbsp;nbsp;nbsp;Het resultaat van de behandeling is in hooge mate afhankelijknbsp;van de technische vaardigheid en het verloskundig inzicht van dennbsp;verloskundige. Daarom zullen in kleine klinieken, waar de verantwoordelijke leider jarenlang zelf de vrouwen vanaf het oogenbliknbsp;van opname behandelt, de resultaten beter zijn dan in groote klinieken, -waar de gevallen dan eens door deze dan door gene assistentnbsp;worden gezien en behandeld;

2. nbsp;nbsp;nbsp;berust de classificatie der gevallen van placenta praevia innbsp;centrale, laterale en marginale vormen lang niet altijd op dezelfdenbsp;gronden, en worden door de ��n gevallen van lage insertie vannbsp;de placenta als placenta praevia geboekt en door een ander niet.

3- wordt er, sedert de sectio caesarea meer en meer wordt toegepast, bij een groot aantal gevallen van bloeding in de laatste maanden der zwangerschap sectio caesarea verricht, waar van een lage insertie van de placenta zelfs geen sprake is. Dat bemerkt mennbsp;echter lang niet altijd en dan worden deze gevallen onder de rubrieknbsp;placenta praevia gerangschikt;

4. nbsp;nbsp;nbsp;worden in de eene streek vrouwen met bloedingen in denbsp;zwangerschap veel eerder naar de kliniek gezonden dan in andere,nbsp;zoodat de verhouding tusschen de zwaardere en lichtere gevallennbsp;sterk uiteenloopt;

5. nbsp;nbsp;nbsp;komen af en toe sterfgevallen voor door bijzondere omstandigheden, die de sterfte in de statistieken, welke toch altijd over eennbsp;beperkt aantal gevallen loopen, ongunstig be�nvloeden en wordennbsp;niet zelden gevallen, die niet alleen, of mogelijk zelfs iA het geheelnbsp;niet, op rekening van de placenta praevia komen, weggelaten;

6. nbsp;nbsp;nbsp;worden niet zelden, vooral waar het statistieken omtrent denbsp;behandeling met sectio caesarea betreft, de moribund of nagenoegnbsp;moribund binnengekomen vrouwen, die niet meer voor operatie innbsp;aanmerking komen, uit de statistieken gelicht, en

7. nbsp;nbsp;nbsp;eindelijk heeft het toeval of er meer of minder atonischenbsp;nabloeding ontstaat, een cervixscheur, een insertie op het onderstenbsp;uterussegment e. d. bij het betrekkelijk kleine aantal gevallen, waarnbsp;de behandeling onder dezelfde leiding en volgens dezelfde principesnbsp;plaats vindt, tengevolge, dat de mortaliteit groote schommelingennbsp;vertoont.

Om al deze redenen is het tot dusverre onmogelijk langs statis-tischen weg uit te maken, welke behandeling voor placenta praevia de beste is, afgezien zelfs nog van de omstandigheid, dat ongetwijfeldnbsp;een gelijkvormige behandeling van alle gevallen onjuist is, dochnbsp;dan eens de eene, dan eens de andere methode de voorkeur verdient.

Bovendien bevredigt een behandeling, die uitsluitend op empirie berust, nooit ten volle, want, hoe goed de resultaten daarvan ooknbsp;mogen zijn, zoolang daarmede niet de volle 100 % wordt bereikt,nbsp;blijft altijd de mogelijkheid, dat een behandeling op rationeele basisnbsp;een nog beter resultaat geeft. Doch daarvoor is een juist inzicht innbsp;het wezen van de ziekte, of de afwijkingen en de gevolgen daarvan,nbsp;een eerste vereischte. Feitelijk is dan ook geen enkele therapienbsp;zuiver empirisch, doch gebaseerd, hetzij post of propter, op eennbsp;bepaald inzicht. Zelfs bestaat tusschen beide een zekere wisselrver-king, in zooverre men maar al te vaak de juistheid van een theorienbsp;afmeet naar de resultaten van de daarop gebaseerde therapie. Hoenbsp;gemakkelijk men daarbij op een dwaalspfjor kan komen, leeren onsnbsp;bijvoorbeeld de vaginale en abdominale sectio caesarea bij eclamp-

sie, onder invloed waarvan de sterfte belangrijk is gedaald, zonder dat echter, zooals later bleek, dat iets met de spoedverlossing alsnbsp;zoodanig te maken had. En eigenlijk is het bij placenta praevianbsp;precies hetzelfde.

De baring bij placenta praevia zou een baring op de kop zijn, de aanwezigheid van de placenta in de onderste uteruspool zou in verband met de gangbare opvatting van het ontsluitings-mechanisme,nbsp;waarbij het onderste uterussegment door de uteruscontracties zounbsp;worden ontplooid, tegennatuurlijk zijn en daarom een andere uitwegnbsp;voor het kind door keizersnede zijn aangewezen. En waar de resultaten van de keizersnede niet zoo heel veel slechter bleken te zijn,nbsp;dan van de zuiver verloskundige methoden, misschien zelfs iets beter,nbsp;meende men daarin een bevestiging te zien van die opvatting overnbsp;het ontsluitingsmechanisme. En toch, zooals wij in het vorige hoofdstuk beschreven, is die opvatting onjuist. Immers, het zijn niet denbsp;uteruscontracties, waardoor het onderste uterussegment gevormdnbsp;wordt, niet de uteruscontracties, waardoor de placenta loslaat, maarnbsp;de spanning in de uteruswand, buiten een contractie, waardoor denbsp;cervix reeds v��r de baring van boven aan verstrijkt, welk procesnbsp;tijdens de baring, wanneer de cervixkern verslapt, in,versneld temponbsp;voortschrijdt.

Wij willen nu nagaan, of het mogelijk is, vanuit dit gezichtspunt de bijzonderheden, welke het verloop van de zwangerschap bij placenta praevia toont, te verklaren en maatregelen te nemen om denbsp;gevaren der placenta praevia zoo goed mogelijk te ondervangen.

Van de verschijnselen der placenta praevia is de bloeding het voornaamste. Deze begint nu eens vroeger en dan eens later, somsnbsp;reeds in de 4de of 5de maand, soms eerst aan het einde der zwangerschap, wanneer de baring is begonnen. Aangezien nu de bloedingnbsp;het gevolg is van losraken der placenta en deze neiging zal vertoo-nen los te laten van het oogenblik af, dat er aan het bovenste deelnbsp;\'an de cervix door de gerekte en gespannen uteruswand getrokkennbsp;wordt, is het duidelijk, dat naarmate de placenta meer of mindernbsp;stevig aan de onderste uteruspool vastzit, de bloedingen vroegernbsp;of later kunnen ontstaan. Zou de placenta loslaten door uteruscontracties, dan zonden wij in het algemeen mogen verwachten,nbsp;dat de bloedingen veel vroeger ontstonden, aangezien de verbinding van de placenta met de nteruswand lang niet altijdnbsp;bijzonder .stevig is. De tractie' door de gespannen uternswandnbsp;is slechts zeer gering, maar werkt voortdurend, zoodat de placentanbsp;alle gelegenheid heeft zich daaraan zoo mogelijk aan te passen,nbsp;eventneel te rekken, waardoor gedurende lange tijd bloedingennbsp;kunnen uitblijven.

Na het breken van de vliezen houdt dikwijls de bloeding op, de placenta behoeft dan niet verder los te laten. De rand van de placenta trekt dan niet zelden wat op, wat alleen mogelijk is, doordat denbsp;cervix dan verder ontplooid, respectievelijk gerekt kan worden ennbsp;het ostium internum stijgt. Tegelijk echter wordt de uterusholtenbsp;kleiner, zoodat de vruchtzak wat te ruim wordt, eenigermate gaatnbsp;rimpelen, doch de dikke losliggende placenta-lap, die niet rimpelennbsp;kan, verder onder het ostium internum kan komen. Een contractienbsp;is daarvoor niet noodig en zou zelfs niet in staat zijn het onderstenbsp;uterussegment te ontplooien, omdat er geen voorliggend deel is,nbsp;dat het onderste uterussegment opvult en uitspant. Voorts vindtnbsp;men dikwijls, dat het ostium internum nauwer is dan het ostiumnbsp;externum en de uterus ter hoogte van de contractiering tijdens eennbsp;wee nauwer wordt. Daaruit volgt, dat de verwijding van het hals-kanaal niet het directe gevolg kan zijn der uteruscontracties, maarnbsp;ontstaat na de contractie, doordat de cervix slapper geworden isnbsp;en door de elastische spanning van de uteruswand steeds meer innbsp;het onderste uterussegment wordt opgenomen. Daardoor stijgtnbsp;tevens het ostium internum, dat wijder wordt, althans voorzoovernbsp;intacte vastzittende vliezen dat niet beletten. Niet tijdens de contractie, maar juist in de wee�npauze neemt dus de ontsluiting toe,nbsp;wordt de vochtblaas of de onderste eipool gespannen en heeft denbsp;neiging om los te laten. Zit de onderste eipool te vast, dan ontstaatnbsp;een spoor, die des te grooter wordt naarmate de verbinding stevigernbsp;is en daarom vooral gevonden wordt bij placenta praevia en in hetnbsp;bijzonder bij placenta accreta.

Zulk een spoor kan zich vormen onder de contractiering bij cer-vicale insertie, maar ook ter hoogte van de contractiering uit de uteruswand ter plaatse.

Zij toont, dat de spierwand van de uterus geen eigen bouw heeft met een eigen architectuur, maar een plastische massa is.

Maar ook tijdens een wee kan zich een spoor vormen, respectievelijk kan een spoor grooter worden, doordat de intra-uterine druk stijgt en er in de wand van de vochtblaas een hooge spanningnbsp;ontstaat. Onder normale omstandigheden laten dan de vliezen verder van de wand los, maar wanneer zij, respectievelijk de placenta,nbsp;zooals veelal bij placenta praevia, abnormaal vastzitten, wordt denbsp;plastische uteruswand uitgetrokken en ontstaat er een spoor, die uitnbsp;een laag spier en slijmvlies bestaat. Wordt die rekking ten slotte zoonbsp;groot, dat de placenta loslaat, dan trekt zich de spoor terug en opentnbsp;zich de mond niet zelden zoo ver, dat onniiddellijk uithaling kan volgen. Deze gevallen van spoorvorming bewijzen dat de verslapping ennbsp;de ontplooiing van de cervixtot stand komen zonder medewerking

Uit een en ander volgt, dat dit loslaten van de placenta en de daarvan afhankelijke bloeding niet alleen het gevolg zijn van denbsp;directe invloed van de uteruscontracties op de placentaire insertie,nbsp;maar evenzeer van de verslapping van de cervix en de verdere ontplooiing van het onderste uterussegment, waardoor ook buiten eennbsp;wee de onderste eipool gespannen wordt.

. Deze gang van zaken verklaart, waarom er als regel in de laatste maanden der zwangerschap met het grooter worden van het ei ennbsp;de toenemende rekking van de uterus bij tusschenpoozen bloedingennbsp;optreden, tijdens de baring niet nog veel grootere stukken vannbsp;de placenta loslaten, de bloedingen niet nog veel sterker zijn, dannbsp;inderdaad het geval is, en dat het eigenlijk zelden voorkomt, dat denbsp;vrouwen nog voor de bevalling verbloeden.

Is er eenmaal een stuk placenta losgelaten, dan ontstaat er bloeding. Deze bloeding kan komen: i�. uit de decidua: wordt daarbij een arterieele sinus geopend, dan is de bloeding zeer sterk, soms fataal;

Ook kan de foetus bloed verliezen als er vaten van het chorion zijn \ erscheurd. Er kunnen groote lappen placenta loslaten zonder noemenswaardige bloedingen. Dit Ipatste kan het gevolg,zijn van het ontbreken van arterieele sinus in het losgelaten gedeelte of van voorafgaande thrombose daarvan. Wat de venae betreft, die loopennbsp;evenwijdig aan de oppervlakte, zoodat zij zelfs bij geringe spanningnbsp;van de uteruswand dicht gedrukt worden. In ieder geval zijn denbsp;omstandigheden voor een sterke bloeding minder gunstig dan mennbsp;wel denken zou, want men kan de rand van de placenta tot 2 a 3 cmnbsp;of meer boven de contractiering met de vinger losschuiven, zondernbsp;dat er een belangrijke bloeding behoeft te ontstaan. Omgekeerd kannbsp;er in korten tijd een zeer sterk bloedverlies plaats hebben van i tot 2nbsp;liter, zoodat de pati�nten collabeeren. Dat bloed is rood, arterieel,nbsp;en blijkbaar afkomstig uit de arterieele sinus. En het riskante is,nbsp;dat een dergelijke bloeding ten allen tijde, zoowel v��r als tijdensnbsp;de baring geheel onverwacht kan plaats vinden.

Wanneer wij nu overleggen op welke wijze men de praevia-bloeding zou kunnen beheerschen, respectievelijk voorkomen, dan gaat het er in de allereerste plaats om of het mogelijk is te voorkomen, dat de placenta loslaat, voordat de cervix geheel verslapt ennbsp;voorbereid is. De hoofdoorzaak van dat loslaten is de spanning innbsp;de placenta, die toeneemt, iraarmate de contractiering wijder en denbsp;onderste eipool grooter wordt. Dit is, zooals wij zagen, niet zoozeernbsp;het directe gevolg van de wee, dan wel van de verslapping van denbsp;cervix en de verdere ontplooiing buiten een wee. Wij zouden dus

moeten wenschen een tetanus uteri met tegelijkertijd verslapping van de cervix, zooals die inderdaad kunnen ontstaan na lumbaalnbsp;anaesthesie volgens Delmas.

Alleen bestaat dan de mogelijkheid, dat, door het terugtrekken \quot;an de buitenste lamellen, de contractiering dunner en tochnbsp;wijder wordt, zoodat de placenta los kan laten. Bovendien zou de gecontraheerde uterus bezwaar geven bij de versie en extractie, waardoor het gevaar voor scheuren, zooals wij nog zullen zien, lang niet gering is. De methode van Delmas heeft dan ook nog geen navolgingnbsp;van beteekenis gevonden. Het gunstigst is het, wanneer de placentanbsp;rondom stevig vastzit, zoodat er een flinke spoor ontstaat. Wanneernbsp;dan de cervix geheel verslapt is, kan men de spoor losmaken ennbsp;het kind vervolgens gemakkelijk uithalen; dergelijke placentaenbsp;accretae zijn echter uitzondering.

Theoretisch zouden wij de loslating kunnen voorkomen, wanneer wij er voor zorgen, dat bij de voortschrijdende verslapping van denbsp;cervix en het grooter worden van het onderste uterussegment denbsp;placenta niet meer behoeft los te laten, dus door de rand van denbsp;placenta manueel los te maken, of een groot gat in de placenta tenbsp;maken, zoodat dit gat kan meerekken.

Wanneer er dan valsch vruchtwater is, zou men kunnen volstaan met het amnion van het chorion los te maken; dan zou de cervixnbsp;kunnen verslappen zonder verdere bloeding. Inderdaad heeft brekennbsp;aanbevolen bij placenta praevia lateralis alleen het chorion te Nijho^nbsp;en in enkele gevallen beantwoordt het resultaat aan de verwachting.nbsp;Breekt men tegelijk het amnion, zoodat het vruchtwater afloopt ennbsp;de uterus wat kleiner wordt, dan bestaat de kans, dat de placentanbsp;lager komt en verder loslaat. De bloeding kan men dan echter be-heerschen door tamponnade met de stuit, na afhalen van een voet,nbsp;volgens Braxton-Hicks, een methode die, zooals telkens weer blijkt,nbsp;voor de vrouwen de beste resultaten geeft. In de meeste gevallennbsp;kost dat echter het kind het leven.

In plaats van met het kind te tamponneeren, kan men ook met een metreurynter tamponneeren en inderdaad kan men met de intrauterine ballonbehandeling. de praevia bloeding beheerschen. Dochnbsp;ook dan loopt het kind groot gevaar, omdat een groot deel der circulatie in de placenta wordt uitgeschakeld. Daarom is het voor hetnbsp;kind gunstiger om de ballon extra-ovulair te leggen, waarbij denbsp;placenta opgedrukt wordt en over de ballon komt te liggen, zondernbsp;dat er meer spanning in behoeft te komen of de circulatie in denbsp;iutervilleuze ruimte sterk behoeft te worden belemmerd. De ballonnbsp;heeft echter het bezwaar, dat, wanneer de wee�n krachtig worden, eennbsp;sterke druk op de onderste uteruspool wordt uitgeoefeud en, wanneer

de ballon wat groot is, scheuren in de contractiering kunnen ontstaan. Dat gevaar wordt nog daardoor vergroot, doordat de gebruikelijkenbsp;ballons wigvormig zijn en men er maar al te gemakkelijk aan gaatnbsp;trekken om de ontsluiting een handje te helpen in verband met denbsp;gangbare meening, dat de ballon dient om de cervix te rekken.

Dezelfde soort van bloedstelping kan men bereiken door het hoofd met een tang te vatten na eventueel de placenta ruim te hebbennbsp;doorboord. (Willet). Aan deze methode zijn bezwaren voor het kindnbsp;verbonden; in een aantal gevallen ontstaan hersenbloedingen.

Een andere weg is de cervix te rekken. Daartegen bestaat het bezwaar dat de nog niet geheel verslapte cervix wordt gekneusdnbsp;of scheurt. Veel beter is daarom het inknippen van de cervix, denbsp;vaginale sectio caesarea, waarbij geen tijd voor spontaan loslatennbsp;is, omdat het kind direct wordt uitgehaald, wat, veel vlugger gaat,nbsp;en waarbij het gevaar voor sterke bloedingen uit de cervix veelnbsp;geringer is, dan uit niet zelden tot in de parametria doorloopendenbsp;scheuren bij manueele of instrumenteele dilatatie.

Behalve het bloedverlies door de praeviabloeding, bestaat er gevaar voor nabloeding:

c. nbsp;nbsp;nbsp;door atonie van het onderste uterussegment bij cervicalenbsp;insertie.

a. nbsp;nbsp;nbsp;Het gevaar van scheuren is bij placenta praevia bijzondernbsp;groot, doordat het weefsel sterk bloedrijk en broos is. De scheurennbsp;kunnen ontstaan, zoowel bij spontane uitdrijving als bij de extractie,nbsp;bij het ontwikkelen van de stuit of bij het afhalen van de armen.nbsp;Vermoedelijk zijn scheuren in de contractiering te voorkomen doornbsp;extractie buiten een wee. Zij kunnen ook ontstaan, en wel in hetnbsp;bijzonder bij metreuryse, vooral als de metreurynter groot en wigvormig is. De contractiering, en ook wel de cervixwand, komen dannbsp;onder abnormaal sterke druk te staan, zooals bij normaal verloop van de ontsluiting niet optreedt. De scheuren in de contractiering zijn typisch, staan loodrecht op de ring, kunnen multipel optreden en vrij diep zijn. Na Braxton-Hicks is het gevaar gering;nbsp;de wig, gevormd door de dij en de heup van het kind, wordt tijdensnbsp;een wee ook wel op en in de contractiering gedrukt, doch de stuitnbsp;is kleiner dan de meestal gebruikte ballon. De grootere metreurynter is zoo gevaarlijk, omdat de straal veel grooter is en daardoor denbsp;rekking van en de spanning in de wand veel grooter w'ordt. Bij Braxton-Hicks gebeuren dan ook alleen maar ongelukken, als men aan het kindnbsp;gaat trekken b.v. ter ontwikkeling van het nakomende hoofd.

b. nbsp;nbsp;nbsp;Atonie vanhet corpus uteri komt veel meer voor dan na een nor-

male baring of zelfs na versie en extractie bij dwarsligging. De reden daarvan is niet duidelijk. Atonie ziet men ook na kunstverlossingnbsp;bij loslating der normaal ingeplante placenta en bij placenta praevianbsp;na sectio caesar�a. Wellicht heeft de anaemie een slechte invloednbsp;op de tonus van het corpus uteri. In elk geval is de atonie nietnbsp;zelden voor de, reeds veel bloed verloren hebbende, vrouwen fataal.

c. De atonie van het onderste uterussegment is physiologisch. Bij placenta praevia cervicalis zullen er steeds openstaande vatennbsp;zijn na de baring.Men zou in dergelijke gevallen dus eigenlijk nognbsp;veel meer bloeding verwachten. Hoe komt in die gevallen de Woed-stelping tot stand? Een feit is het, dat bij hebosteotomie na de geboorte van het kind een eventueele sterke bloeding onmiddelijk totnbsp;staan komt en de sterke hyperaemie der uitwendige genitalia verdwijnt. Dat is het gevolg, moet het gevolg zijn, van vernauwing vannbsp;de toevoerende arteries. Hoe geschiedt die regulatie en waardoornbsp;ontstaan daar stoornissen in? Daartoe zullen wij aandacht moetennbsp;schenken aan het verloop van het nageboortetijdperk bij de verschillende vormen en na de verschillende behandelingsmethodennbsp;van de placenta praevia.

Resumeeren wij de gevaren van de placenta praevia eji van de vaginale behandelingsmethoden:

A. nbsp;nbsp;nbsp;Voordat de ontsluiting volkomen is: praeviabloeding. Dezenbsp;kan worden beheerscht in de lichte gevallen door vliezen breken,nbsp;anders is het beste Braxton-Hicks. Een derde, gevaarlijker methodenbsp;is metreuryse.

B. nbsp;nbsp;nbsp;Er kunnen scheuren ontstaan: bij spontane uitdrijving in denbsp;contractiering, bij extractie bovendien in de cervix. Bovendiennbsp;bestaat er dan meer gevaar voor infectie.

C. nbsp;nbsp;nbsp;De atonische nabloeding. Het is onzeker, of deze meer voorkomt bij baring per vias naturales of bij sectio caesarea. Bij sectionbsp;caesarea kan men die beheerschen door omsteken of uterusextir-patie. Practisch lukt dat bij de vaginale methoden niet of komtnbsp;men te laat.

1. nbsp;nbsp;nbsp;de mogelijkheid op ieder gewenscht oogenblik de uterus tenbsp;openen;

2. nbsp;nbsp;nbsp;scheuren in het onderste uterussegment en de contractieringnbsp;te vermijden;

3. nbsp;nbsp;nbsp;atonische bloedingen uit corpus of onderste uterussegment tenbsp;omsteken of de uterus te extirpeeren.

1. nbsp;nbsp;nbsp;de gevaren aan de keizersnede als zoodanig verbonden veelnbsp;en veel grooter zijn dan van de vaginale methoden. Zoo is denbsp;mortaliteit van een keizersnede onder de gunstigste omstandighedennbsp;b.v. bij een gezonde vrouw met bekkenvernauwi�g 25 maal grooternbsp;dan van na een spontane baring.

2. nbsp;nbsp;nbsp;na een keizersnede kans bestaat op adhaesie's die soms leidennbsp;tot ileus, menstruatiestoornissen, litteekenbreuken, gevaar voornbsp;uterus ruptuur bij een volgende zwangerschap en last not leastnbsp;voor een verminderde bereidwilligheid voor een volgende zwangerschap.

3. nbsp;nbsp;nbsp;dat men er licht toe overgaat keizersnede te doen bij onvoldragen kinderen, die wellicht eerst weken later geboren zoudennbsp;worden.

4. nbsp;nbsp;nbsp;dat bij vroeg ingrijpen zonder inwendig onderzoek, menignbsp;geval van placenta praevia marginalis volkomen onnoodig wordtnbsp;geopereerd.

5. nbsp;nbsp;nbsp;zelfs bij bloedingen wordt geopereerd die beslist niet het gevolg zijn van placenta praevia, doch van lage insertie, van placentanbsp;circumvallata van retroplacentaire bloedingen, enz.

Over de te volgen therapie bij placenta praevia zijn de meeningen nog verdeeld. Er zijn er, die de sectio caesarea slechts in enkele gevallen willen toepassen, maar uit de litteratuur krijgt men de indruk, dat meer en meer de keizersnede als de ideale methode wordtnbsp;beschouwd. Hierdoor zou o.a. volgens Sellheim, de�Dehnung� vannbsp;het onderste uterussegment worden voorkomen en daardoor denbsp;kans op nabloeding tot een minimum worden beperkt.

Martins neemt in zijn �Geburtshilfliche Operationen� het volgende standpunt in: Bij placenta praevia verrichte men altijd de keizersnede, uitgezonderd wanneer:

3. nbsp;nbsp;nbsp;er een placenta praevia marginalis of. een geringe graad vannbsp;placenta praevia lateralis bestaat. In dit geval worden de vliezennbsp;gebroken en hypophysine ingespoten. Hij raadt aan het vaginaalnbsp;onderzoek te vermijden en door middel van speculumonderzoek tenbsp;beoordeelen of er werkelijk een placenta praevia is en hoe ver denbsp;ontsluiting is gevorderd. Het vaginale onderzoek acht hij overbodignbsp;omdat bijna elke bloeding in de tweede helft van de zwangerschapnbsp;op placenta praevia zou berusten. Als eenige andere oorzaken vannbsp;bloeding noemt hij poliepen, varices, portiocarcinoom, randsinus-bloeding en retroplacentaire bloeding. Deze bloedingen maken,nbsp;volgens hem, slechts 5 % van de bloedingen in de tweede helft vannbsp;de zwangerschap uit.

Stoeckel is een groot voorstander van de keizersnede, die hij altijd toepast als met vliezen breken niet kan worden volstaan. Bij eennbsp;dood kind doet hij vaginale keizersnede.

Pankow bestrijdt de stelling van Hitschmann, dat het onverantwoordelijk is voor lichte gevallen van placenta praevia keizersnede te doen, met de opmerking, dat niemand bij een geval van placentanbsp;praevia een prognose kan stellen. Hij acht het daarom onverantwoordelijk om zich aan voorspellingen te wagen en daar een therapienbsp;op te baseeren. Hij doet keizersnede zelfs bij een dood kind.

Von Jaschke acht keizersnede de eenige rationeele therapie voor placenta praevia.

De Lee doet keizersnede bij levend, voldragen of nagenoeg voldragen kind, goede toestand van de moeder en' een gesloten of moeilijk te dilateeren cervix. Hij legt de nadrnk er op, dat eennbsp;zwangerschap, die door placenta praevia gecompliceerd wordt dadelijk moet worden afgebroken.

Danforth acht de keizersnede zeer gevaarlijk na herhaald inwendig onderzoek of tamponnade.

Zyrulnikow meent, dat men bij sterke bloeding ook bij placenta praevia partialis en zelfs bij een dood of praematnur kind, keizersnede moet doen.

Greenhutalle pati�nten met bloeding in de laatste drie maanden van de zwangerschap opnemen in een ziekenhuis, zonder inwendignbsp;onderzoek of tamponnade. De beste behandeling voor centrale ennbsp;laterale placenta praevia is de lage cervicale keizersnede in locaalnbsp;anaesthesie. Bloedtransfusie moet meer worden toegepast. Bij ge-infecteerde gevallen uterusextirpatie. In een geval van placentanbsp;praevia denke men het eerst aan de sectio caesarea.

Wij willen volstaan met deze aanhalingen uit de litteratuur, die zeer verschillende standpunten weergeven. Uit de litteratuur blijktnbsp;van diagnostische moeilijkheden bij placenta praevia weinig. Mennbsp;krijgt den indruk alsof vrijwel alle bloedingen aan het eind van denbsp;zwangerschap op placenta praevia zouden berusten. Wij hebben hetnbsp;nuttig geacht deze meening aan ons materiaal te toetsen.

Om een indruk te krijgen van de waarde der verschillende standpunten hebben wij het volgende gedaan: In ons onderzoek hebben wij betrokken alle gevallen van bloeding in de tweede helft van denbsp;zwangerschap, die, veelal met de waarschijnlijkheidsdiagnose placenta praevia, van 1927�1936 in de Utrechtsche kliniek werdennbsp;opgenomen.

Verder hebben wij ons afgevraagd, of wij keizersnede zouden hebben gedaan, wanneer wij op het hypothetisch standpunt stondennbsp;van A, B, C of D. Deze standpunten hebben wij als volgt gedacht:

A. nbsp;nbsp;nbsp;Onraiddellijk keizersnede bij iedere bloeding in de laatste drienbsp;maanden, wanneer niet inwendig is onderzocht. Is wel inwendignbsp;onderzocht, dan obstetrische methoden.

B. nbsp;nbsp;nbsp;Onmiddellijk keizersnede bij iedere bloeding in de zwangerschap, ook wanneer inwendig is onderzocht.

C. nbsp;nbsp;nbsp;Onderzoekt eerst en opereert alleen, wanneer er werkelijk eennbsp;placenta praevia centralis of lateralis bestaat, bij behoorlijke bloeding.

D. nbsp;nbsp;nbsp;Als B., met dit verschil, dat alleen keizersnede gedaan wordt,nbsp;wanneer het kind leeft en niet al te onvoldragen is.

Deze standpunten zijn wel is waar hypothetisch, men zal echter uit het overzichtje uit de litteratuur kunnen zien, dat ze ook werkelijk door sommigen worden ingenomen.

Er zij opgemerkt, dat het standpunt van de Utrechtsche kliniek is: Placenta praevia wordt als regel met vaginale methoden behandeld. Inwendig onderzoek wordt eerst verricht, wanneer de baring onmiskenbaar goed in gang is, of wanneer de bloeding zoonbsp;ernstig wordt, dat ingrijpen noodzakelijk is. Keizersnede wordtnbsp;slechts bij uitzondering verricht: oude primipara met ernstige graadnbsp;van placentra praevia, sterke bloeding bij weinig ontsluj^ting ennbsp;bovendien goed kind. Ook wordt natuurlijk wel eens toevallig bijnbsp;placenta praevia keizersnede verricht voor een andere indicatienbsp;zooals bekkenvernauwing of tumor.

Wij willen dit hoofdstuk besluiten met enkele mortaliteitscijfers bij placenta praevia uit verschillende publicaties. Zij loopen, wijnbsp;zeiden het reeds, nogal uiteen en zeggen op zichzelf weinig. Mennbsp;krijgt echter toch een indruk van de gevaren van de placentanbsp;praevia.

Von Ammon geeft aan een sterfte van de moeders van 7 % en een sterfte van de kinderen bij vaginale methoden van 55 %.

Sir Comijns Berkeley geeft de volgende cijfers, een verzaniel-statistiek uit Universiteitsklinieken en groote ziekenhuizen.

Verder nog een groep van pl. pr. partialis, 1458 gevallen, 65 gestorven, d. i. 4.45 %.

Bij pi. pr. centralis acht hij sectio caesarea het veiligst voor moeder en kind, sterfte bij de moeders 4,1 % en voor de kinderennbsp;15-9 %�

Davis: 66 pl. pr. centralis, 25 pl. pr. partialis, 99 pl. pr. margina-lis. Mortaliteit van de moeder o. Mortaliteit van de kinderen 64 = 33.6 %, immatuur of monstrum 48, normaal levensvatbaar 16,nbsp;gereinigde mortaliteit 8.4 %. Er werden 80 keizersneden verricht,nbsp;8 operaties volgens Porro, i vaginale keizersnede.

Beker: 37 gevallen van pl. pr. centralis, i gestorven, 94 pl. pr. partialis, i gestorven. Hij deed in 25 gevallen keizersnede.nbsp;Schollen: 500 gevallen, 47 gestorven = 9.4 %.

Een pati�nte overleed voor een behandeling kon worden ingesteld. Kinderen: 503 kinderen, 277 in leven.

De mortaliteit bij de verschillende behandelingsmethoden was; vliezen breken 2.4 %

Mortaliteit voor de kinderen 51 %, voor de kinderen van meer dan 1800 gram 33.63 %.

Remmelts: Klassieke keizersnede 21 gevallen van placenta prae-via, 7 moeders gestorven en 8 kinderen. S. G. cervicalis 75 gevallen, 10 moeders gestorven en 9 kinderen.

Wij willen de opsomming hierbij laten, mortaliteitscijfers kunnen ons geen indruk geven over de waarde van de verschillende behandelingsmethoden, daar de gevallen van placenta praevia, waarbij zijnbsp;worden toegepast en de conditie, waarin de patieiiten in behandeling komen, enorme verschillen kunnen vertonnen.

REPRESENTATIEF MATERIAAL

Van 1927 tot en met 1936 werden door de verloskundige polikliniek 16888 vrouwen verlost. Op dit aantal kwamen 161 gevallen van bloeding aan bet eind van de zwangerschap voor, een frequentienbsp;van I; 105. Hierbij waren 46 gevallen van placenta praevia, namelijknbsp;14 p. p. centralis, 17 p. p. lateralis en 15 p. p. marginalis. Frequentienbsp;placenta praevia 1:367.

Van al deze gevallen van bloeding (placenta praevia incluis) werden 53 thuis verlost en 108 in de kliniek opgenomen. De verdeeling van deze gevallen was als volgt ;

10 gevallen van lage insertie 21 oorzaak onbekendnbsp;16 placenta circumvallatanbsp;3 hydrorrhoea amnioticanbsp;I bloeding uit portio erosie

44 placenta praevia 21 lage insertienbsp;4 oorzaak onbekendnbsp;14 placenta circumvallatanbsp;3 hydrorrhoea amnioticanbsp;I bloeding uit randsinusnbsp;I chorionepithelioom

Wij willen de oorzaken voor de bloedingen in de laatste maanden van de zwangerschap groep voor groep wat uitvoeriger beschouwen,nbsp;en verder hebben wij ons in ieder geval van bloeding in de laatstenbsp;helft van de zwangerschap afgevraagd, of wij keizersnede zoudennbsp;hebben gedaan, wanneer wij een der 4 volgende standpunten zoudennbsp;hebben ingenomen;

A. nbsp;nbsp;nbsp;Onmiddellijk keizersnede bij iedere bloeding in de laatste drienbsp;maanden van de zwangerschap, wanneer niet inwendig isnbsp;onderzocht;

B. nbsp;nbsp;nbsp;Onmiddellijk keizersnede bij iedere bloeding in de zwangerschap, ook wanneer inwendig is onderzocht;

C. nbsp;nbsp;nbsp;Onderzoekt eerst en opereert alleen, wanneer er werkelijk eennbsp;placenta praevia centralis of lateralis bestaat,

D. nbsp;nbsp;nbsp;Als B, met dit verschil, dat alleen keizersnede gedaan wordt,nbsp;wanneer het kind leeft, en niet al te onvoldragen is.

Deze kwam in 46 gevallen voor op een totaal aantal verlossingen van 16888. De frequentie van de placenta praevia bedroeg dusnbsp;1:367.

Wat de behandeling betreft, hebben wij een indeeling in de volgende groepen gemaakt voor de klinisch behandelde gevallen:

In deze twee groepen zijn dus placenta praeviagevallen opgenomen, waarbij bijzondere maatregelen voor de praeviabloeding niet noodig waren, behalve vliezen breken, �f waarbij bij het begin vannbsp;de behandeling reeds voldoende ontsluiting was om de baring tenbsp;termineeren.

De groepen III en IV omvatten die gevallen, waarbij wegens de praeviabloeding bloedstelpende methoden v��r volkomen ontsluiting werden toegepast.

7936 n� 164. 39-jarige VlI-para. Eerste bloeding treedt op durante partu. Wordt door de polikliniek naar de kliniek verwezen. Overlijdt tijdens het vervoer. De uterus wordt ge�xtirpeerd, het prae-paraat vertoont een placenta praevia centralis cervicalis. Kindnbsp;dood, weegt 2970 gram.

Dit is een van de, gelukkig zelden voorkomende, placenta prae-viagevallen, waarbij de eerste bloeding fataal is. Hier kan van een uitzonderingsgeval worden gesproken; ook als pati�nte reeds in denbsp;kliniek was geweest, is het de vraag of zij nog tijdig gered had kunnennbsp;worden. In de regel is de eerste bloeding niet zoo hevig en staat vanzelf, zoodat het niet noodig en wegens infectie- en bloedingsgevaarnbsp;zelfs ongewenscht is, om de vrouw voor opname in de kliniek tenbsp;tamponneeren.

igji n� gj2. 22-jarige Il-para. Placenta praevia marginalis corporis. 32 weken zwanger. Eerste bloeding durante partu. Het kin*d lag dwars, er werd daarom bij voldoende ontsluitingnbsp;versie en extractie verricht. Het kind woog 1750 gram, kwamnbsp;dood ter wereld, durante partu gestorven. De placenta door uitstrijken geboren, er was geen nabloeding.

Eerste bloeding durante partu; spontane baring in A. a r. v. a terme. Kind woog 3750 gram, leefde. Nageboorte tijdperken placenta, geen bijzonderheden.

Alle overige, (44), vrouwen werden klinisch verlost. Wij willen die afzonderlijk bespreken en voor ieder geval nagaan wat A, B, C en Dnbsp;zouden hebben gedaan.

ig28 83. 41-jarige I-para. 36 weken zwanger. Opname wegens vrij sterke bloeding. Hoofd bewegelijk op de bekkeningang. Nietnbsp;dadelijk inwendig onderzocht. Dan loopt er vocht af. Inwendignbsp;onderzoek; 3 cm ontsluiting, rand van de placenta te voelen.nbsp;Placenta praevia marginalis. 2 uur later wordt het kind spontaannbsp;geboren. Het leeft en weegt 2740 gram. Placenta geboren doornbsp;uitstrijken. Moeder wordt na een ongestoord kraambed na 11nbsp;dagen ontslagen.

In dit geval zou men keizersnede hebben gedaan, indien men stond op het standpunt A, B, of D. Geen sectio caesarea door C.

ig28 n� 3g3. 32-jarige Ill-para. Opname wegens sterke bloeding. 10 dagen later partus a terme. Bij eerste inwendig onderzoeknbsp;7 cm ontsluiting, inwendige mond slechts 4 cm. Geringe bloeding,nbsp;geen placenta gevoeld. Kind komt spontaan, weegt 4020 gram,

leeft. Daarna bloeding, placenta gecredeerd. Bloeding gaat door, bij vaginaal onderzoek blijkt een stukje placenta op het onderstenbsp;uterussegment te zitten, dit stukje wordt verwijderd. De bloedingnbsp;gaat nog door en pati�nte verbloedt 2 uur na de baring.nbsp;Obductie : Openstaande vaten in het onderste uterussegment ennbsp;boven de contractiering.

Men zou dit geval ook tot de lage insertie kunnen rekenen. Toch is het een echte placenta praevia met spoorvorming; uitwendigenbsp;mond verder open dan de inwendige. Het geval illustreert een van denbsp;grootste gevaren van de placenta praevia: de insertie laag m denbsp;uterus, zelfs hier gedeeltelijk cervicaal op een plaats, waar de deciduanbsp;minder geschikt is als inplantingsplaats voor de nageboorte. Ditnbsp;heeft dan tot gevolg: placenta accreta en bovendien leidt de phy-siologische atonie van het onderste uterussegment tot sterke bloedingen.

Met-t bedoelen wij, dat volgens dat standpunt wel en met�, dat volgens het betreffend standpunt geen keizersnede zou zijnnbsp;verricht.

Deze vrouw was alleen te redden geweest door sectio caesarea -f- uterus extirpatie. Hiertoe zal men bij een 32-jarige vrouw nietnbsp;spoedig besluiten!

ig28 �nP 41J. 32-jarige V-para. Opname wegens sterke bloeding. Na 15 dagen breken de vliezen spontaan, 5 dagen later bevallen.nbsp;Eerste inwendig onderzoek 27 uur voor de partus. Placentanbsp;praevia lateralis. Reeds 9 dagen na opname hooge koorts. Tym-pania uteri. Kind wordt spontaan geboren, dood, gewicht 2700nbsp;gram. Placenta verwijderd door handgreep van Cred�. Geennbsp;bloeding. Pati�nte krijgt een thrombose en wordt na 57 dagennbsp;genezen ontslagen.

ig2g uP 404. 31-jarige Il-para. Opname wegens vloeien. Sinds 32ste week af en toe geringe bloeding. Thuis bezocht door denbsp;verloskundige polikliniek. Flinke bloeding a terme, opname innbsp;partu, bevalt spoedig. Vliezen worden bij 8 cm gebroken, placenta praevia marginalis. Nabloeding, manueele placenta verwijdering. Kind goed, 4050 gram. Kraambed sterk gestoord,nbsp;koude rillingen. Hb 23 Sahli. Na 39 dagen genezen ontslagen.

ig3i n� 143. 35-jarige Il-para. Eerste bloeding in de 35ste week. 3 weken later opgenomen wegens vloeien. Bij inwendig onderzoeknbsp;blijkt er 5�7 cm ontsluiting en een placenta praevia marginalisnbsp;corporis te zijn. De vliezen worden gebroken, dan spontane baring.nbsp;Kind 2760 gram, leeft. Placenta wordt uitgestreken, de vlies-scheuris marginaal. Geen nabloeding. Kraambed licht gestoord.nbsp;Na 12 dagen gaat pati�nte naar huis.

1931 n� 442. 41-jarige XlII-para. Had bij de iide partus reeds een placenta praevia centralis corporis, werd toen behandeld metnbsp;metreuryse. Het kind was dood. Tamponnade wegens nabloeding.nbsp;Pati�nte kreeg een kraambed psychose.

De eerste 4 maanden van deze zwangerschap wat gevloeid. Door verloskundige polikliniek driemaal inwendig onderzocht.nbsp;Opname, in de kliniek geringe bloeding. Na 10 dagen een bloeding,nbsp;die ingrijpen gewenscht maakt. Inwendig onderzoek: staandenbsp;portio, die 2 vingers doorlaat, eigenaardige bevinding: rare massa.nbsp;De vliezen worden bereikt en gebroken. Placenta praevia marginalis. Kind na 2 uur spontaan geboren in A. a. v. leeft, weegtnbsp;2980 gram. Na geboorte kind geen bloeding. Placenta blijft vastnbsp;zitten: Na 2 uur en 45 minuten besloten tot manueele placentanbsp;'verwijdering, dit gaat zeer moeilijk. Rechts achter is een nis,nbsp;waarin een afzonderlijk ei wordt gevonden: Placenta -l- vliezen -l-20 cm lange dunne navelstreng, geen tweede foetus. Deze placenta is fibreus als bij een �missed abortion�.

Pati�nte is door het bloedverlies en de ingreep gecollabeerd. Infuus, stimuleeren. 3 uur 15 minuten na manueele placenta verwijdering overleden. Bloedtransfusie vergeefsch. Geen obductie.nbsp;A-B4-C-D-t

Hier hadden wij blijkbaar te doen met een tweelingzwanger-schap, waarvan de eene vrucht vroeg was gestorven en als foetus papyraceus ongemerkt geboren is. De placenta was fibreus geworden. Vermoedelijk wasdeze ten deeleinde cervix ge�nsereerd ennbsp;de oorzaak der vroegtijdige bloedingen. Dit ei gaf geen stoornissennbsp;bij de geboorte van het tweede kind. Na het lospellen trad eennbsp;doodelijke atonische bloeding op.

7952 rfi 104. 40-jarige IX-para. In de 6de week een dag iets gevloeid. In 37ste week flinke bloeding : 300 cc. Bedrust onder controle van verloskundige polikliniek. In 38ste week flinke bloeding. Opname. Gedurende 14 dagen na opname iedere dag geringenbsp;bloeding, soms een stelseltje. Bevalt spontaan, vliezen breken bijnbsp;volkomen ontsluiting spontaan. Kind 3850 gram, leeft. Placenta

wordt door uitstrijken geboren, de vliesscheur is marginaal. Bij. het eerste inwendig onderzoek wordt bij zeer geringe ontsluitingnbsp;de rand van de placenta gevoeld.

ig34 loi. 42-jarige IV-para. Eerste bloeding durante partu. Opgenomen wegens matige bloeding. Geen harttonen bij opname.nbsp;Zwangerschapsduur 36 weken. In de polikliniek was een placentanbsp;praevia lateralis corporis geconstateerd. In de kliniek werd onverwachts het doode kind en de placenta tegelijk geboren. Kindnbsp;woog 2150 gram. Kraambed ongestoord, pati�nte ging na 12nbsp;dagen naar huis.

1935 nbsp;nbsp;nbsp;306. 42-jarige VlI-para. Opname wegens sociale omstandigheden. Bij het begin van de baring, a terme, geringe bloeding. Bij eerste inwendig onderzoek 5 cm ontsluiting. De randnbsp;van de placenta is achter te voelen: placenta praevia marginalisnbsp;corporis. Spontane baring. Kind weegt 3050 gram, goed. Moedernbsp;na II dagen ontslagen, na ongestoord kraambed.

Opname wegens sterke bloeding, 4 cm ontsluiting, placenta praevia lateralis corporis, de vliezen worden gebroken, verder spontane baring, kind 3480 gram, dood, hart klopt nog even.

De placenta wordt verwijderd door de handgreep van Cred�, matige nabloeding, kraambed gestoord, de moeder gaat na 23nbsp;dagen naar huis.

1936 nbsp;nbsp;nbsp;n� 31. 43-jarige VlII-para. Eerste bloeding 2^4 maand voornbsp;de partus. Thuis sterke bloeding, 25 weken zwanger, vruchtwaternbsp;is reeds afgeloopen, 3 cm ontsluiting. Placenta praevia lateralisnbsp;corporis. Opname in kliniek, vloeit dan nog. 3 uur na opnamenbsp;wordt een anencephalus in onvolkomen stuitligging spontaannbsp;geboren.

I93(gt; n� 604. 33-jarige Ill-para. Vloeit vanaf 28ste week. Bed-rust, chorionpoeders. Bloeding a terme, thuis inwendig onderzocht. Diagnose: placenta praevia marginalis corporis. Opname, de vliezen worden gebroken bij 6 cm ontsluiting. Spontane baring.

kind weegt 3900 gram, goed. Sterke bloeding � 900 cc. Cred�, de vliesscheur van de placenta was marginaal.

De 12 gevallen van groep I waren lichte gevallen wat betreft de l^raeviabloeding. De vrouwen bevielen spontaan of na, als eenigenbsp;therapie, het breken van de vliezen. Toch zijn er van deze I2gevallennbsp;2 overleden, en wel beide aan bloedingen in het nageboortetijdperk.nbsp;Het groote gevaar bij placenta praevia namelijk, dat door insertienbsp;van de nageboorte op een abnormale plaats stoornissen worden veroorzaakt, komt hierbij wel zeer duidelijk aan de dag. Het nageboor-tetijdperk verliep vaak abnormahl. Behalve in de twee gevallennbsp;waarin de moeders overleden na een manueele verwijdering vannbsp;de placenta, traden de volgende stoornissen in het nageboortetijd-vak op: ��nmaal manueele verwijdering en driemaal moest de handgreep van Cred� worden toegepast. In deze 12 gevallen kwam dusnbsp;slechts zes maal een normaal verloopend nageboortetijdperk voor!

J927 n� 62. 31-jarige Ill-para. Vloeit in de laatste 3 maanden van de zwangerschap af en toe, vraagt echter geen hulp. Komt nietnbsp;voor controle op de polikliniek, a terme hevige bloeding, isnbsp;anaemisch bij opname.

Er is dan 6 cm ontsluiting met een flinke lap placenta; placenta jrraevia lateralis. De rand van het ostium is dun, het ostium wordtnbsp;opgerekt met de vuist, het in stuitligging liggende kind wordt ge�xtraheerd. Controle; geen scheur. Kind leeft, weegt 3030 gram.nbsp;De placenta wordt door expressie geboren, is groot en onregelmatig, gewicht 820 gram. Kraambed licht gestoord, verplegings-duur na de baring 15 dagen.

Dit geval is een typisch voorbeeld van een vrij ernstig geval ^'an placenta praevia, waarbij, als met de behandeling wordtnbsp;begonnen, reeds voldoende ontsluiting is om de partus te termi-neeren. De cervix is dan al voldoende verslapt, het �oprekkennbsp;met de vuist� heeft niet meer beteekenis dan om aan te toonennbsp;dat de vuist het ostium kan passeeren, hetgeen op voldoendenbsp;ontsluiting wijst.

J927 n� 4ig. 30-jarige VlII-para. Opgenomen wegens bloeding, 32 weken zwanger. Eerste bloeding in de 26ste week. 2 dagen nanbsp;opname sterke bloeding. Placenta praevia centralis, 3 cm ontsluiting! Placenta doorboord, voet afgehaald, gespannen, de stuit

werd spontaan geboren. De cervix was blijkbaar reeds verslapt. Het kind was dood. Woog 1640 gram. De placenta werd doornbsp;expressie geboren, matig bloedverlies. Kraambed gestoord. Ver-plegingsduur na de baring 12 dagen.

ig28 rfi 40. 40-jarige IX-para. 32 weken zwanger. Opname wegens bloeding. Toen ze 14 weken zwanger was, heeft ze gevloeid, hieldnbsp;toen 10 dagen bedrust. Pati�nte werd niet inwendig onderzocht.nbsp;24 uur later puilde de vochtblaas uit die spontaan brak. Denbsp;navelstreng spoelde daarna naar buiten. Bij inwendig onderzoeknbsp;werd in de vagina een groot stuk placentaweefsel gevonden.nbsp;De placenta werd geheel verwijderd en daarna het kind met denbsp;forceps geextraheerd. Dit alles nam nogal wat tijd, daardoor werdnbsp;het kind doodgeboren, het woog 1500 gram. Placenta praevia lateralis. Kraambed gestoord, na 12 dagen naar huis. Dit geval toontnbsp;het bezwaar van al te lang wachten met het inwendig onderzoek.nbsp;A B C-D-

ig28 n� 2g4. 42-jarige XVIII-para. Opgenomen wegens plotselinge bloeding, zonder wee�n! Zwaar zieke, corpulente vrouw, zeer somnolent. Hooge pols, temp. 37,2. Excitantia. Inwendignbsp;onderzoek; 3 fcm ontsluiting, placenta praevia marginalis, vliezennbsp;staan, daar doorheen is een dunne navelstreng te voelen, die nietnbsp;klopt. De vliezen worden gebroken. Pati�nte wordt door denbsp;zusters afwisselend op de linker en rechter zijde gewenteld. Denbsp;toestand blijft zorgelijk, geen wee�n. Pituitrine. Nog geen wee�n.nbsp;De darmen zijn opgezet. Eindelijk 20 uur na het breken van denbsp;vliezen, volkomen ontsluiting. Er is dan echter een stuitligging Inbsp;Extractie van een dood kind van 3190 gram. Placenta geborennbsp;door tractie aan de navelstreng-

Merkwaardig is in dit geval de spontane keering van een hoofdligging in een stuitligging bij een dood kind en een bewustelooze vrouw!

7932 fp 234. 36-jarige VlI-para. Eerste bloeding in de 28ste week. Hield bedrust 'onder contr�le van de verloskundige polikliniek.nbsp;Opname in de 32ste week wegens sterke bloeding. Voor dat inwendig onderzocht kan worden, wordt de placenta voor hetnbsp;kind geboren. Daarna versie en extractie, kind is dood, 1600nbsp;gram, geen nabloeding, kraambed licht gestoord, na 17 dagennbsp;gaat pati�nte naar hrris.

Hier was dus vermoedelijk een placenta praevia centralis. De placenta werd spontaan voor het kind geboren. De natuur kannbsp;zich zelf dus nog wel eens redden. Er had echter wel wat eerdernbsp;inwendig kunnen worden onderzocht.

1933 nbsp;nbsp;nbsp;509. 33-jarige V-para. Eerste bloeding in 27ste week. Opname wegens bloeding, 17 dagen voor de baring. Als de partusnbsp;begint en de bloeding tot ingrijpen noopt, blijkt er 6 cm ontsluiting te 2rijn en een placenta praevia centralis corporis. Er wordtnbsp;met de vuist �opgerekt�, en versie en extractie verricht. Het kindnbsp;van 4350 gram leeft. De placenta wordt uitgestreken, geen na-bloeding.

Het kraambed wordt gestoord door een thrombose van beide beenen. Na 64 dagen kan pati�nte ontslagen worden.

J934 n� 84. 24-jarige I-para. 14 dagen voor de baring wat gevloeid. Opname a terme wegens vloeien, geringe bloeding gedurende de baring. Eangdurige baring, vliezen breken spontaan bij 3 cm ontsluiting, placenta praevia marginalis corporis. IJit-gangstang in narcose wegens niet vorderen van de baring. Kindnbsp;leeft, 3640 gram, sterft na 2 dagen door geboortetrauma. 3 uurnbsp;na de tang manueele placenta verwijdering in narcose. Pati�ntenbsp;is dan niet goed, is 7 uur na placentaverwijdering plotselingnbsp;dood. Doodsoorzaak; 2 x'narcose bloeding. Placenta: groot,nbsp;dun, circumvallata.

Betrekkelijk geringe praeviabloeding, ook het bloedverlies na de baring was niet bijzonder groot. Doodsoorzaak: langdurigenbsp;baring, 2 x narcose de hoofdzaak.

1934 nbsp;nbsp;nbsp;2ig. 19-jarige Il-para. Vloeit in de 3de maand van denbsp;zwangerschap. De baring begint na 34 weken, opname wegensnbsp;bloeding. Inwendig onderzoek; 6 cm ontsluiting, placenta praevianbsp;marginalis corporis, de vliezen worden gebroken, kort daaropnbsp;stuitextractie bij 8 cm ontsluiting, daar harttonen moeihjk tenbsp;controleeren zijn. Kind leeft, 2580 gram. Placenta door uitstrijkennbsp;geboren.

ig34 407. 26-jarige Il-para. Van de 34ste week af thuis bed-rust wegens vloeien, a terme bloeding van 200 cc. Inwendig 4 cm ontsluiting, placenta praevia centrahs corporis. Opname,

Cervixscheur links achter, die niet bloedt en niet gehecht wordt. De placenta ligt bijna geheel los, wordt met de hand verwijderd.nbsp;vSterke nabloeding. Uterus-tamponnade, infuus, tampon bloedtnbsp;door. Bloedtransfusie, sterft tijdens de tran.sfusie. Doodsoorzaak;nbsp;atouie.

Obductie: Cervixscheur links achter tot in het parametrium. Dit geval demonstreert het gevaar van een diepe cervixscheur alsnbsp;de partus wordt getermineerd, terwijl de cervix nog niet voldoendenbsp;�verslapt� is.

bloeding in de derde maand, daarna bedrust en chorionpoeders. Opname wegens bloeding, 36 weken zwanger. Bij eerste inwendignbsp;onderzoek volkomen ontsluiting. Placenta praevia centralis.nbsp;Versie en extractie. Placenta spontaan geboren, weegt 1080nbsp;gram. Er zijn angiomen in het voorliggend deel. Het kind weegtnbsp;2550 gram, leeft.

1935 nbsp;nbsp;nbsp;511- 36-jarige Vl-para. Eerste bloeding i dag voor denbsp;baring. Opname wegens vloeien. Bij inwendig onderzoek 4 cmnbsp;ontsluiting. Placenta praevia lateralis corporis. De vliezen wordennbsp;gebroken. De navelstreng zakt uit. Opgerekt tot 8 cm, navelstrengnbsp;klopt dan niet meer. Versie en extractie. Kind is dood, weegtnbsp;2580 gram. Zwangerschapsduur 37 weken. De navelstreng isnbsp;weinig gewonden. Placenta door uitstrijken geboren, geen nabloeding. Kraambed gestoord, verpleegduur na de baringnbsp;19 dagen.

ig^� n� 403. 28-jarige Il-para. Gaat^a ternie vloeien, opgenonieii, 2 dagen later bij het eerste inwendig onderzoek 5 cm ontsluiting,nbsp;en placenta praevia centralis corporis. De vliezen worden gebroken, pati�nte vloeit dan echter weer vrij veel. Daarom bij 7 cmnbsp;ontsluiting oprekken met de vuist en versie en extractie, waarbijnbsp;rechter humerns gebroken wordt. Kind weegt 3590 gram, leeft.nbsp;jSTa de geboorte van het kind wederom bloeding, daarom manueelenbsp;placentaverwijdering. Vrouw wordt na 20 dagen ontslagen nanbsp;ongestoord kraambed.

1936 nbsp;nbsp;nbsp;11� 594. 32-jarige IV-]jara. Vloeit vanaf 28^^ w'eek. Opname

a ternie wegens bloeding, 2 dagen later eerste inwendig onderzoek, 5 cm ontsluiting, dikke rand placenta: placenta praevia lateralisnbsp;corporis. De vliezen worden gebroken. Het hoofd bevindt zichnbsp;boven de contractiering, de dikke rand van de placenta belemmertnbsp;de indaling. Daarom oprekken met de vuist, waarna versie ennbsp;extractie. Het kind weegt 3260 gram, leeft. Bij natasten ter con-tr�le van de cervix wordt de losliggende placenta met de handnbsp;verwijderd. Geen nabloeding. Kraambed ongestoord. Verpleeg-duur na de baring 12 dagen.

Groej) II: 13 gevallen, 2 moeders overleden, de eene door langquot; durige baring, 2 x narcose en bloedverlies na manueele placenta-verwijdering; ��n door atonie bij diepe cervixscheur. Dit laatstenbsp;geval demonstreert het risico 'van de verlossing, wanneer men zichnbsp;vergist, en meent dat de ontsluiting reeds voldoende is, terwijl achteraf dit niet het geval blijkt te zijn en de cervix dus niet geheelnbsp;verslapt is. Is de cervix al slap, maar de ontsluiting nog onvolkomen,nbsp;omdat nog geen voorliggend deel de cervix deed ontplooien, dannbsp;gaat alles goed. Is de ontsluiting echter nog onvolkomen, d. w. z.nbsp;de cervix nog niet voldoende verslapt, dan gebeuren er ongelukken:nbsp;cervixscheuren.

Het �oprekken met de vuist� moet o. i. beschouwd worden als een controle, of de cervix al slap genoeg is, van een werkelijk �rekken� mag geen sprake zijn.

�Wat het nageboortetijdperk van deze 13 gevallen betreft, ��nmaal werd de placenta spontaan v��r het kind geboren, ��nmaal werd de placenta verwijderd v��r de kunstverlossing, de placentanbsp;zat hier letterlijk in de weg. Tweemaal werd de placenta.manueelnbsp;verwijderd, terwijl ze nog vast zat. Tweemaal moest de placentanbsp;manueel verwijderd worden, ze lag toen al los. Zevenmaal werd denbsp;placenta op normale wijze geboren.

igji n� 34g. 30-jarige IX-para. Opname in de 30ste week wegens vloeien. Na i week sterke bloeding, 4 cm ontsluiting, placentanbsp;praevia centralis. Braxton-Hicks. Daarbij blijkt, dat men metnbsp;een flink kind te doen heeft. Daarom wordt meteen extractienbsp;verricht, die moeilijk is en lang duurt. Dientengevolge gaat hetnbsp;kind (2480 gram) dood. Cervixscheur links, die niet bloedt ennbsp;niet gehecht wordt. Pati�nte heeft een sterke anaemie, laagstenbsp;Hb = 15 Sahli. Het kraambed is gestoord. Verpleegduur na denbsp;baring 27 dagen.

Dit geval zou men ook tot groep II kunnen rekenen: Kunstverlossing bij nagenoeg voldoende ontsluiting. De cervix-scheur komt niet ten laste van de Braxton-Hicksmethode, daar deze voorschrijft, dat de uitdrijving van het kind aan de wee�nnbsp;en buikpers moet worden overgelaten. Het kost echter boven-menschelijke zelfbeheersching om een kind te laten doodgaan,nbsp;zonder een poging tot extractie te wagen. De Braxton-Hicksnbsp;komt dan ook alleen in aanmerking bij doode of niet levensvatbare kinderen.

1933 nbsp;nbsp;nbsp;418. 27-jarige Ill-para. Eerste bloeding in de 35ste week.nbsp;Opname wegens bloeding in de 40ste week. 3 dagen later begintnbsp;de partus. Bij 4 cm ontsluiting, placenta praevia lateralis corporis,nbsp;wordt Braxton-Hicks verricht, daar het kind dood is. Nadatnbsp;een voet is afgehaald, meent men, ten onrechte, dat de voetzool-reflex aanwezig is. Er is dan 6�7 cm ontsluiting. Het kind wordtnbsp;ge�xtraheerd, blijkt toch dood te zijn. Het weegt 3000 gram. Denbsp;placenta wordt bij het natasten ter controle van de cervix uit denbsp;vagina verwijderd. Geen nabloeding. Kraambed licht gestoord,nbsp;ontslagen na 16 dagen.

1934 nbsp;nbsp;nbsp;-nP 303. 39-jarige Ill-para. Bloeding vanaf de 33ste week.nbsp;Opname wegens bloeding in de 37ste week, i week voor de baring.nbsp;Vloeit in de kliniek dagelijks nog wat, wordt anaemisch. Inwendig onderzoek; geen placenta te voelen. Tamponnade van hetnbsp;halskanaal en de vagina. Pituitrine. De vliezen breken spontaannbsp;bij 4 cm. Vloeit, toen duidelijk placenta praevia lateralis corporis.nbsp;Braxton-Hicks bij 5 cm. Na 10 minuten extractie van levendnbsp;kind, 2340 gram. Placenta uitgestreken, geen nabloeding. Kraambed licht gestoord, na 12 dagen ontslagen.

Groep III. Drie gevallen van Braxton-Hicks, eigenlijk niet typisch, daar de versie, zij het dan ook misschien niet dadelijk, door extractie werd gevolgd. Hieraan was een levend kind te danken.nbsp;Voor de moeders liep alles goed af, daar de cervix blijkbaar innbsp;alle drie gevallen reeds voldoende verslapt w'as.

X927 rfi. 163. 28-jarige V-para. Vloeit in het begin van de zwangerschap, als zij 8 a 9 weken zwanger is en later weer in de 22ste week. Wordt dan, 20 April, opgenomen en blijft 122 dagen in de

kliniek voor zij wee�n krijgt, vloeit af en toe. 20 Aug. sterke bloeding, 4 cm ontsluiting, placenta praevia centralis. Er wordt een metreurynter ing�bracht, die intra-ovulair komt te liggen en dadelijk wordt uitgedreven. Dan is de mond voor 4 vingers toegankelijk. Uitgezakte navelstreng, versie, matig spannen van denbsp;voet, waarop het kind snel komt. De placenta is reeds grooten-deels los en komt achter het kind aan. Een stuk placenta, dat opnbsp;het onderste uterussegment is achtergebleven, wordt manueelnbsp;verwijderd.-Matige nabloeding, geen scheuren. Kind weegt 3950nbsp;gram, leeft. Moeder wordt na 17 dagen, na een licht gestoordnbsp;kraambed ontslagen.

In dit geval is dus de cervix vrijwel geheel slap, voor er een sterke bloeding ontstaat en de, op het 'onderste uterussegmentnbsp;adhaerente, placenta loslaat.

igsS n� 240. 35-jarige Ill-para. Opname wegens bloeding, 39 weken zwanger. 'Verliest in de 33ste week bloederig vocht, wordtnbsp;daarna thuis bezocht, houdt rust. Een week na opname sterkenbsp;bloeding. Inwendig onderzoek: 4 cm ontsluiting, placenta praevianbsp;lateralis. Extra-ovulair wordt een metreurynter van ii cm middellijn ingebracht, na losmaken van de rand van de placenta. Denbsp;metreurynter wordt na ii uur geboren. Het kind is intusschennbsp;gestorven. Thans ligt de placenta over de geheele mond. 'Vliezennbsp;breken, versie en extractie. Kind weegt 4120 gram. Moeder nanbsp;een ongestoord kraambed van 23 dagen ontslagen.

J929 rfi 162. 26-jarige Il-para. Opname wegens vloeien, 35 weken zwanger, komt na 3 dagen in partu. Flinke bloeding, extra-ovulaire metreuryse bij 2 cm ontsluiting. Na 10% uur wordt denbsp;metreurynter uitgedreveu. Placenta praevia lateralis corporis.nbsp;Versie en extractie. Kind diep asphyctisch, komt niet bij, 1780nbsp;gram. De placenta ligt na de extractie los in de vagina. Kraambednbsp;ongestoord, pati�nte gaat na 12 dagen naar huis.

igjo �o 133. 45-jarige XVIII-para. Opname wegens vloeien. Heeft bij 14de kind reeds een placenta praevia lateralis gehad. Eerstenbsp;bloeding in de 30ste week, thuis rust gehouden en door de polikliniek bezocht. Opgenomen in de 37ste week. Komt een weeknbsp;later in partu. De onderste eipool wordt ingenomen door een dunnenbsp;lap placenta (placenta praevia centralis), die bij 3 cm ontsluitingnbsp;wordt losgemaakt. Dan is er wat meer ontsluiting en wordt denbsp;metreurjmter ingebracht. Van sectio caesarea wordt af gezien

omdat de algemeene toestand van de vrouw niet goed is. De buik is sterk tympanitisch door opgezette darmen; beslagennbsp;tong. Vier uur na inbrengen van de metreurynter volkomennbsp;ontsluiting. Na inbrengen yan de metreurynter niet meer gevloeid, daarvoor ongeveer 800 cc. De placenta wordt losgemaakt,nbsp;dan versie en extractie. Kind leeft, weegt 3320 gram, geen na-bloeding. Kraambed gestoord door endometritis. Na 17 dagennbsp;gaat pati�nte naar huis.

J932 �o 56. 40-jarige Xll-para. In de 34ste week voor het eerst gevloeid. Thuis bezocht door de verloskundige polikliniek. In denbsp;38ste week opgenomen wegens hernieuwde bloeding. Bewegelijke uitpuilende schedel. Vloeit in de dagen na opname somsnbsp;vrij veel. Haemoglobine-gehalte daalt van 52 Sahli, tot 44 Sahli.nbsp;Daarna, 12 dagen na opname inwendig onderzoek: staande portio,nbsp;placenta praevia lateralis corporis, vliezen worden gebroken.Vijfnbsp;uur na het breken van de vliezen beginnen de wee�n. Vloeit daarna doorloopend wat, metreuryse. Na i uur en 10 min. ligt de metreurynter in de vagina. Versie en extractie. Kind weegt 3650nbsp;gram, maakt enkele ademhalingsbewegingen, navelstreng kloptnbsp;niet, dood. De placenta wordt door uitstrijken geboren, geen na-bloeding. Pati�nte heeft in kraambed een oppervlakkige thrombophlebitis, wordt na 24 dagen ontslagen.

J9J2 �o 357. 37-jarige Vl-para. Bij de vijfde partus wordt de placenta manueel verwijderd. Eerste bloeding in de 28ste week. In de 35ste week opname wegens vloeien en begin van de partus.nbsp;Bij het eerste inwendig onderzoek wordt 3�4 cm ontsluitingnbsp;gevonden en een placenta praevia centralis corporis. Metreuryse.nbsp;Na 12 uur 40 min. volkomen ontsluiting, versie en extractie.nbsp;Kind weegt igoo gram, leeft. Placenta komt spontaan, direct nanbsp;het kind. Verpleegduur na de baring 27 dagen.

1933 n� 238. 55-jarige XlII-para. Bij de eerste partus' eclampsie post partum. Eerste bloeding 2 dagen voor de baring. Opname wegens bloeding. Bij eerste inwendig onderzoek wordt 6 cm ontsluiting gevonden, en een placenta praevia centralis corporis. Me-treuiyse. i uur en 15 min. later w�ordt de metreurynter uitgedreven. Versie en extractie, kind w^eegt 3880 gram, dood. Placenta komt tegelijk met het kind, geen nabloeding. Kraambednbsp;gestoord door 2 koude rillingen. Na 18 dagen naar huis.

1933 nbsp;nbsp;nbsp;4^7- 42-jarige XV-para. Anamnese: Eenmaal partus prae-maturus en eenmaal mola, overigens spontaan a terme. In 1931nbsp;rechter nier weggenomen. Eerste bloeding in de 26ste week, innbsp;de 40ste week opname wegens bloeding. Bij 6 cm ontsluiting me-treuryse, placenta praevia centralis corporis. Metreurynter nanbsp;40 min. uitgedreven. Versie en extractie, kind weegt 3680 gram,nbsp;leeft. Placenta uitgestreken, geen nabloeding. Kraambed: Thrombose aan beide beenen, vele embolie�n. Na 86 dagen genezen ontslagen.

igj6 n� 351- 25-jarige IV-para. Vloeit van de 34ste week af. Thuis bedrust. Opname a terme. Vloeit dag na opname veel. Bijnbsp;het eerste inwendig onderzoek 5�6 cm ontsluiting. Bijna het ge-heele ostium is met placenta-weefsel bedekt. Placenta praevianbsp;lateralis corporis. Metreuryse, versie en extractie, kind goed,nbsp;weegt 4220 gram. Placenta manueel verwijderd bij versie en extractie, vrij sterke nabloeding. Na 18 dagen ontslagen, gestoordnbsp;kraambed.

Voor de moeders is het resultaat in alle gevallen goed, een gelukkige serie van 9 gevallen dus. Over het nageboortetijdperk is hier niet veel te zeggen, daar de placenta veelal v��r of na de versienbsp;en extractie met de hand wordt verwijderd, �f om ruimte tenbsp;hebben �f bij controle van de cervix.

1934 nbsp;nbsp;nbsp;n� 286. 28-jarige Il-para. Eerste bloeding in de 35ste week,nbsp;4 dagen voor de partus opname wegens bloeding. Na 4 dagen, anbsp;terme, wat sterkere bloeding, 3 cm ontsluiting, placenta praevianbsp;lateralis. Besloten tot keizersnede. Sectio caesarea cervicalisnbsp;met lengteincisie. Kind weegt 4410 gram, goed. Placenta via denbsp;wond verwijderd. Na 23 dagen gaat pati�nte naar huis.

1933 n� 9. 28-jarige I-para. Opname wegens sterke bekkenver-nauwing. C. D. = 9 cm. Eerste bloeding 8 uur voor de baring. Pati�nte ligt reeds een maand in de kliniek. Placenta praevia mar-ginalis cervicalis. Sectio caesarea cervicalis wegens bekkeiiver-nauwing, kind weegt 3670 gram, goed. Placenta tijdens de operatie los geschoven, weinig bloedverlies. Na 23 dagen genezen ontslagen.

3. nbsp;nbsp;nbsp;a terme, voorhoofdsligging, forceps, perforatie, embryotomie,nbsp;foetus maceratus, zwaar kind,

Heeft in de vijfde maand wat gevloeid, krijgt bedrust en cho-rionpoeders, zoutloos dieet en i gram joodkali per dag. Opname

3 nbsp;nbsp;nbsp;weken voor de baring wegens vloeien, a terme sterkere bloeding,

4 nbsp;nbsp;nbsp;cm ontsluiting, placenta praevia centralis corporis. Sectio cae-sarea cervicalis. Kind weegt 3870 gram, goed. Placenta bij sectionbsp;caesarea verwijderd. Pati�nte gaat na 31 dagen naar huis.

1935 nbsp;nbsp;nbsp;n� 288. 36-jarige I-para. Opname wegens graviditeit cho-coladecysten. In de zwangerschap niet gevloeid. Komt in partu.nbsp;Vloeit ineens i liter. Placenta praevia marginalis cervicalis.nbsp;Wegens sterke bloeding en ovariaaltumoren sectio caesarea. Nanbsp;uitdrukken van de placenta niet te stelpen bloeding uit het onderste uterussegment. Daarom totaalextirpatie met medenemennbsp;van beide adnexen: dubbelzijdige chocoladecyste van het ovarium, rechts 1% vuist groot, links kleiner. Kind weegt 3370nbsp;gram, goed. Na 25 dagen wordt pati�nte genezen ontslagen.

1936 nbsp;nbsp;nbsp;ffi 7. 35-jarige IV-para.,Eerste bloeding 2 maanden voor denbsp;baring. Opname. Bigt 46 dagen in de kliniek, heeft een bekken-vernauWing. C.D = 9.9 cm, a terme sterke bloeding. Placenta

- praevia centralis cervicalis. Sectio caesarea cervicalis. Bij de dwarse incisie wordt de placenta getroffen, de placenta wordt losnbsp;geschoven, kind aan de voet ge�xtraheerd, het leeft, weegt 3450nbsp;gram. Placenta verwijderd. Sterke bloeding uit het onderstenbsp;uterussegment. Multipele omstekingen in het onderste uterusnbsp;segment. Tampon in uterus, cervix en vagina. Toestand na denbsp;operatie matig. Wordt kort na de operatie bleek. Krijgt tweemaal een infuus. Kort voor de dood bloedtransfusie, knapt evennbsp;wat op, overlijdt echter spoedig. Buik wordt weer geopend. Ernbsp;bevindt zich veel bloed in de buik, groot haematoom ondernbsp;peritoneum van de wond in het onderste uterussegment. Hetnbsp;onderste uterussegment was daar niet voldoende gesloten.

Doodsoorzaak: Verbloeding, voornamelijk uit de insertie-plaats van de placenta, dus ph3^siologische atonie van het onderste

uterussegment, voor een ander deel uit de operatiewoiid door onvoldoende hechting.

J936 n� 8g. 34-jarige Il-para. Vloeit in de derde maand, in de 34ste en 37ste week. Dan opname, ligt 24 dagen in de kliniek.nbsp;Hoofd bewegelijk, promineert, 21 dagen voor de baring tweemaalnbsp;inwendig onderzocht. De dag voor de wee�n beginnen (20 dagennbsp;na dit onderzoek) krijgt pati�nte een thrombose van het linkernbsp;been. Daarom wordt bij het begin van de wee�n sectio caesarea nbsp;totaal extirpatie verricht. Kind weegt 3340 gram, goed. Placentanbsp;praevia centralis corporis. Pati�nte krijgt op de 25ste dag na denbsp;operatie een embolie, en wordt op de 50ste dag na de operatienbsp;genezen ontslagen.

De 6 gevallen van keizersnede spreken voor zichzelf. In de Utrechtsche Kliniek wordt de cervicale keizersnede verricht metnbsp;dwarse incisie. Het nadeel, dat men hierbij in de wond de placentanbsp;kan aantreffen, weegt niet op tegen het groote voordeel, dat mennbsp;het onderste uterussegment zooveel beter kan controleeren en even-tueele bloedingen daarin, na losmaken van de placenta, kan omsteken.

Bij zeer ernstige bloedingen uit het onderste uterussegment bij een oude �grande multipare� overwege men de uterusextirpatie omnbsp;de gevaren van atonie in het nageboortetijdperk te ontgaan.

Lage Insertie, (representatief materiaal; polikliniek 1927�1936) 31 gevallen, frequentie 31:16888 = i: 545nbsp;10 poliklinisch behandeldnbsp;en 21 klinisch.

De poliklinische gevallen (jo). Over de poliklinische gevallen valt op te merken, dat de eerste bloeding in ��n geval reeds 10 wekennbsp;voor de baring optrad, bij de overige 9 gevallen bij het begin ofnbsp;tijdens de baring.

igsS n� 420. 25-jarige I-para. Eerste bloeding bij het begin van de baring. Er is een voethgging, het kind wordt bij volkomen ontsluiting geextraheerd, weegt 1460 gram, zwangerschapsduur 31nbsp;weken. Het kind gaat in de couveuse en blijft in leven.nbsp;Nageboortetijdperk en kraambed normaal.

Wat de pariteit betreft, er waren 2 I-parae, i Il-para, i III-para, i IV-para, i VlII-para, i IX-para, i X-para, i Xl-para en I XVI-para.

De zwangerschapsduur was in 7 gevallen 40 weken , in i geval 37 weken, in i geval 36 weken en in i geval 31 weken.

ig28 n^ 227. 31-jarige .V-para. Opname wegens bloeding, eerste bloeding in de 33ste week, daarna nog enkele malen gevloeid.nbsp;Spontane partus, a teriiie, kind leeft, 3120 gram.

J92S jjj. 2i-jarige I-para. Eerste bloeding gedurende de baring, spontane baring, zwangerschapsduur 38 weken, kindnbsp;weegt 2640 gram, leeft. Kraambed gestoord, verpleegduur nanbsp;de baring 30 dagen.

algemeene toestand best. Na 18 dagen in de kliniek te zijn geweest, wordt pati�nte na uitwendig onderzoek en bloeddruk meten angstig, krijgt een hartzwakte en sterft..

J929 �o 4JJ. 31-jarige IV-para. Opname wegens vrij sterke bloeding in de 35ste week,. Vloeit in de kliniek niet. Hoofd half ingedaald,nbsp;bedrust, bevalt na i week spontaan. Kind weegt 2350 gram,nbsp;leeft. Placenta door uitstrijken geboren, vliesscheur marginaal;nbsp;kraambed: endometritis; verpleegduur na de baring 12 dagen.

2950 w� 38g. 37-jarige XlII-para. Opname 5 dagen voor de baring a terme, wegens �placenta praevia�. Vloeit dagelijks, daaromnbsp;worden de vliezen gebroken bij staande portio. Spontane baring,nbsp;kind wordt geboren in A. a.v., is bij de geboorte blauw, asphyc-tisch, sterft na i dag. Oorzaak (ook na obductie) onbekend. Na-geboortetijdperk normaal, de vliesscheur was lateraal, 3 cm vannbsp;de rand van de placenta.

igjo n� 4^2. 38-jarige IX-para. Opgenomen wegens bloeding 3 dagen voor de baring. Hoofd bewegelijk, is in het bekken tenbsp;drukken, pati�nte krijgt een sluitlaken wegens afwijkende hoofdligging. Spontane baring, kind wordt geboren in A.a.v., weegtnbsp;3710 gram, is dood bij geboorte. Oorzaak onbekend. Placentanbsp;wordt door uitstrijken geboren, er is fibrine aan de rand van denbsp;placenta. Kraambed endometritis; na ii dagen gaat pati�ntenbsp;naar huis.

jpjo n� 508. 33-jarige Xll-para. Opname wegens vloeien bij het begin van de baring, a terme. Bij opname is er een voet in denbsp;vulva zichtbaar. Uitgezakte navelstreng, extractie. Kind weegtnbsp;3820 gram, leeft. Placenta komt spontaan, de vliesscheur is mar-gikaal. Kraambed ongestoord. Verpleegduur na de baringnbsp;II dagen.

jpjj n� J55. 38-jarige VlI-para. Opname in de 36ste week wegens vrij sterke bloeding bij het begin van de baring. Bij het eerstenbsp;inwendig onderzoek 3 cm ontsluiting, de vliezen worden gebroken. Snelle vlotte baring, kind weegt 2350 gram. Wordt geborennbsp;in A.a.v., is diep asphyctisch, komt bij, na 4 uur toch gestorven.nbsp;Doodsoorzaak; vroegtijdige geboorte. Placenta wordt uitgestreken, de vliesscheur is lateraal. Kraambed ongestoord, verpleegduur na de baring 12 dagen.

1933 nbsp;nbsp;nbsp;rfi 233. 42-jarige XVI-para. Eerste bloeding in de 31stenbsp;week. Wordt dan in de kliniek 4 dagen geobserveerd. Diagnosenbsp;gesteld: Geen placenta praevia. Houdt thuis bedrust. Opname bijnbsp;de partus a terme wegens bloeding. Kind weegt 2850 gram,nbsp;spontaan in A.a.v. geboren, leeft. Placenta wordt uitgestreken,nbsp;vliesscheur is marginaal. Kraambed: thrombose rechterbeen,nbsp;pati�nte gaat na 12 dagen tegen advies naar huis.

1934 nbsp;nbsp;nbsp;471- 39-jarige IX-para. Anamnese; Bij de laatste 3 partusnbsp;steeds manueele placenta verwijdering. Eerste bloeding in denbsp;38ste week, opname, bedrust in de kliniek. Spontane partus,nbsp;kind weegt 3670 gram, in A.a.v. geboren, leeft. Nageboortetijd-perk: placenta wordt, na mislukken van de handgreep vannbsp;Cred�, manueel verwijderd. De placenta weegt 850 gram, is zeernbsp;groot en dun, de vliesscheur is marginaal. Het kraambed is gestoord, verpleegduur na de baring 15 dagen.

ig34 5^3- 25-jarige Ill-para. Eerste bloeding in de 29ste week, 3 dagen voor de baring in de 37ste week opgenomen wegensnbsp;bloeding. Het kind lag dwars. Diagnose; placenta praevia. Nanbsp;3 dagen spontane baring in A.a.v.. Kind woog 2560 gram, goed.nbsp;Nageboortetijdperk; Placenta uitgestreken, vliesscbeur lateraal.nbsp;Kraambed licht gestoord. Na 12 dagen naar huis.

Opname. Na 20 dagen spontane baring. Hydramnion i 8 liter. Kind van 2630 gram was dood bij de geboorte. Nageboortetijdperk: bloeding, placenta geboren door handgreep van Cred�,nbsp;laterale vliesscheur. Kraambed: thrombose linker been. Verpleeg-duur na de baring 45 dagen.

1935 n� 84. 44-jarige Xll-para. Opname wegens flinke bloeding, 36 weken zwanger, uitwendige keering tot hoofdligging. Na 27nbsp;dagen spontane baring, kind weegt 4070 gram, is go�d. Placentanbsp;wordt uitgestreken, de vliesscheur is marginaal. Kraambed ongestoord, verpleegduur na de baring 12 dagen.

vruchtwater af. Daarna bloeding van 200 a 300 cc. De daarop volgende dagen soms iets bloedverlies. Hoofdligging, hoofd bewegelijk, promineert iets. Spontane baring a terme. Kind weegtnbsp;2980 gram, goed. Placenta uitgestreken, vliesscheur lateraal.nbsp;Kraambed gestoord, na ii dagen naar huis.

1935 n� 180. 37-jarige VlI-para. Opname wegens vloeien in de 32ste week. Bedrust. Stuitligging. Er wordt zeer ernstig aan placenta praevia gedacht. Na 50 dagen spontane baring a terme.nbsp;Totale duur 3 uur 5 min. De vliezen breken 20 min. voor de geboorte. Het kind van 3250 gram is diep asphyctisch. Hart kloptnbsp;nog 20 minuten, geen ademhalingsbewegingen, dood. Placentanbsp;wordt uitgestreken, de vliesscheur is marginaal. Kraambed lichtnbsp;gestoord. Verpleegduur na de baring 12 dagen.

1933 vP i8j. 26-jarige I-para. In de verloskundige polikliniek werd gedacht aan loslating: geringe bloeding, gespannen uterus, intoxicatie. Opgenomen tijdens de baring. Volkomen stuitliggingnbsp;bij de spontane baring. Kind was dood, woog 1950 gram. Zwan-

gerschapsduur 37 weken. Placenta spontaan, klein, woog 290 gram, bloedingen en infarcten. Vliesscheur marginaal. Kraambed ongestoord. Verpleegduur na de baring 12 dagen.

46 dagen voor de baring opgenomen wegens vloeien. Uitwendige diagnose: hoofdligging, hoofd bewegelijk, bekkeningang leeg,nbsp;sterk aan placenta praevia gedacht. Na 38 weken spontane baringnbsp;in A.a.v.. Kind van 2690 gram is goed. De placenta komt spontaan, de vliesscheur is marginaal. Infarcten en bloedingen.nbsp;Kraambed ongestoord. Verpleegduur na de baring 12 dagen.

1935 nbsp;nbsp;nbsp;579- 34quot;jarige Il-para. Eerste bloeding in de 32ste week.

Dan 10 dagen bedrust. Na 35 weken opname wegens bloedingen, en sociale omstandigheden. Hoofdligging, hoofd geheel ingedaald.nbsp;vSpontane baring. Kind van 3100 gram, goed. Placenta komtnbsp;spontaan, vliesscheur is lateraal. Kraambed is ongestoord. Verpleegduur na de baring 12 dagen.

1935 n� 44y. 28-jarige Ill-para. Opname wegens sociale omstandigheden. Eerste bloeding gedurende de baring. Hoofd 3/4 ingedaald. Zwangerschapsduur 40 weken. Spontane baring-. Kind van 3320 gram leeft. Placenta wordt uitgestreken, de vliesscheurnbsp;is marginaal. Kraambed ongestoord, verpleegduur na de baringnbsp;12 dagen.

igS� n�. 22y. 30-jarige Vlll-para. Eerste bloeding in de 33ste week. Bedrust. Opname wegens flinke bloeding bij het begin vannbsp;de baring. Spontane baring. Kind weegt 2100 gram, 10 min. nanbsp;de geboorte overleden. Zwangerschapsduur 35 weken. Placentanbsp;uitgestreken, vliesscheur marginaal, placenta circumvallata.nbsp;Kraambed ongestoord. Verpleegduur na de baring 12 dagen.nbsp;A-tB-C-D-

igj� �nP 4oy. 30-jarige I-para. Vloeit in de zwangerschap sinds de 7de maand. Bedrust en chorionpoeders. Opname bij de baringnbsp;a terme. Spontane partus. Kind weegt 3000 gram, goed. Denbsp;placenta wordt uitgestreken, de vliesscheur is marginaal. Kraambed gestoord. Verpleegduur na de baring ii dagen.

placenta praevia-gevallen: bloedingen bij de baring, stoornissen in het nageboortetijdperk, dood van het kind door praemature baring,nbsp;doch in mindere mate.

In vele gevallen werd, wegens vrij sterke bloeding en afwijkende ligging, sterk aan placenta praevia gedacht. Bij deze gevallen zal,nbsp;indien men niet afwacht en behoorlijk onderzoekt, menigmaal ��nbsp;onnoodig ��i sectio caesarea verricht worddn. Deze ingreep wordtnbsp;door de gevaren van de lage insertie niet gemotiveerd.

Het heeft geen zin hiervan de ziektegeschiedenissen te vermelden. Wij geven alleen een overzicht.

Bij de 16 poliklinische gevallen was de baring steeds spontaan, alle moeders bleven in leven.

Van deze kinderen waren de 4 onvoldragen kinderen dood en bovendien overleed i voldragen kind, wegens hydrops foetalis etnbsp;placentae (1936�1321).

In een 6-tal gevallen was er een vrij sterke bloeding, zoodat ook deze gevallen voor placenta praevia zouden kunnen worden aangezien, indien niet inwendig werd onderzocht.

Bij de poliklinische gevallen was de baring steeds spontaan, liet resultaat voor de moeders was in alle gevallen goed.

17 voldragen kinderen en 2 kinderen van 36 weken, bleven allen in leven, i kind van 32 weken was dood en i onvoldragen kindnbsp;was eveneens dood.

4 klinische gevallen, hierbij waren alle baringen spontaan, 3 a terme, i kind hiervan was dood door onbekende oorzaak (1930 n�.nbsp;573. Bloeddruk 145, eiwit ;spoor, dikke fibreuse placenta, die aannbsp;lues deed denken. Reactie van Wassermann en Sachs � Georgi negatief). In ��n geval was de zwangerschapsduur 35 weken, het kindnbsp;was goed, de moeders brachten het er allen goed af.

In deze gevallen werd geen oorzaak voor de bloedingen gevonden, geen afwijkingen in de placenta en een centrale vliesscheur.

Van de poliklinische gevallen zullen wellicht enkele lage inserties zijn geweest. Het is duidelijk, dat de veel talrijker poliklinische gevallen de minder ernstige bloedingen zijn. Hierbij zou wel doornbsp;niemand keizersnede zijn verricht.

In de klinische gevallen zouden volgens A twee, B twee, C nul en D ��n keizersnede zijn gedaan.

3 gevallen werden poliklinisch behandeld, tweemaal een onvoldragen dood kind, ��nmaamp;l een levend kind van 32 weken.

3 gevallen werden klinisch behandeld. Hierbij waren alle 3 kinderen dood, 2 waren onvoldragen en i was 32 weken. Het resultaat voor de moeders was in alle gevallen goed. In twee gevallen was ernbsp;een placenta circumvallata.

De gevallen van hydrorrhoea amniotica komen niet voor keizersnede in aanmerking wegens de kans op infectie, door het vroeg breken van de vliezen en wegens de sterke praemature of onvoldragen kinderen.

ig2g n� iiy. poliklinisch 21-jarige I-para. Eerste bloeding i maand voor de partus, baring a terme in A.a.v., spontaan. Kindnbsp;van 2750 gram leeft. Moeder goed.

baring, wegens sterke bloeding. Baring spontaan na een zwanger-scbapsduur van 38 weken. Kind woog 3160 gram, was dood. De placenta werd geboren door expressie. Woog 530 gram en vertoonde een open rand vat.

igSO n� 106. 37-3arige X-para. Opgenomen wegens bloeding en verdenking op placenta praevia. Er was een flinke bloeding,nbsp;daarom werd inwendig onderzocht. Hierbij werd gevonden eennbsp;tumor in de vagina, deze bleek een chorionepithelioom te zijn. Ernbsp;werd proefexcisie verricht, waardoor de diagnose werd bevestigd.

De vaginaaltumor werd ge�xtirpeerd, hierdoor ontstond een vesico-vaginaal fistel. Na 5 dagen spontane baring, gemacereerdnbsp;kind van 1350 gram. Zwangerschapsduur 29 weken. 2% maandnbsp;na de bevalling wegens hevige bloeding, totaalextirpatie. Ernbsp;bleek een stuiter-groote knobbel in de uterus te zijn.

De urethra bleek geheel verdwenen te zijn, tengevolge van een wondinfectie na de extirpatie van de vaginaal tumor. Negennbsp;maanden post partum werd gepoogd de groote blaasfistel tenbsp;sluiten. De toestand was na de operatie wel verbeterd, er bleefnbsp;echter een kleine vesico-vaginaal fistel bestaan. Een poging (eindnbsp;1933) om een nieuwe urethra te maken door �epitheleinlagerung�nbsp;mislukte. Pati�nte werd na deze operatie op ii-I-�34 uit de klinieknbsp;ontslagen. In October 1934 overleed pati�nte in de interne klinieknbsp;aan een opstijgende infectie van de urinewegen.

igjo n� 320. i8-jarige I-para. Opgenonien wegens vloeien in de 34ste week. De bloeding blijkt afkomstig uit een varix uit denbsp;voorste vaginaalwand. Deze wordt af geklemd en met een catgutnbsp;draadje geligeerd.

Tg28 6. 30-jarige VI-para.� Spontane baring van een tweeling na een zwangerschap van 22 weken. Beide kinderen natuurlijk dood.

ig28 n� 362. Hierbij werd Braxton-Hicks verricht na het breken van de vliezen bij 2 cm ontsluiting. Dit was noodzakelijk, daarnbsp;pati�nte vloeide vanaf de i6de week en in de 30ste week eennbsp;hevige bloeding kreeg, zoodat zij collabeerde. Het kind woognbsp;980 gram, was dood. De moeder werd na 16 dagen genezen ontslagen. De placenta vertoonde een dikke strook fibrine.

Deze afwijking, ook bekend als de voortijdige loslating van de op normale plaats ingeplante placenta, is een belangrijke oorzaak vannbsp;bloeding in de laatste drie maanden van de zwangerschap.

De typische gevallen met de bekende symptonen geven geen aanleiding tot verwarring met placenta praevia, daar het beeld groote verschillen vertoont: pijn in de buik, uterus �en bois�, dood kind,nbsp;vasculaire intoxicatie. Wanneer de retroplacentaire bloeding geringnbsp;is, bij de z.g. partieele loslatingen, kan het verloop a-typisch zijn.nbsp;Kr is dan wat bloeding, weinig of geen pijn, het kind kan nog leven,nbsp;de intoxicatie verschijnselen kunnen gering zijn en de uterus niet ofnbsp;nauwelijks gespannen. Deze gevallen kunnen voor placenta praevia worden aangezien, en het is zeer wel mogelijk, dat men er keizersnede voor doet. De ervaring heeft geleerd, dat bij geheele ofnbsp;gedeeltelijke loslating van de placenta de expectatieve methode d�nbsp;voorkeur verdient boven de sectio caesarea.

Uit de polikliniek werden opgenomen 17 gevallen van retroplacentaire bloedingen en wel 9 gevallen van totale en 8 van partieele loslating.

igSO n� 366. 20-jarige Il-para. De eerste zwangerschap was ge�indigd in de geboorte van een foetus maceratus door partieele loslating van de placenta. Opname wegens eclampsie op 23 Augustus. Pati�nte hield thuis bedrust sinds 20 Juli, daar zij toennbsp;iets gevloeid had. Sindsdien was zij niet meer gecontroleerd ennbsp;werd de polikliniek pas gewaarschuwd, toen zij reeds eene clamp-tische aanval had gehad.

Daar pati�nte a terme was, het kind leefde en er een vrij ernstige bekkenvernauwing was (C.D. =� 9.8), werd sectio caesarea verricht. Kind goed. Kraambed gestoord door thrombose. Ontslagen 73 dagen na de baring. De placenta bevatte verschillendenbsp;bloedingen en aan de rand een flinke bloeding met fibrine.

Daar de retroplacentaire bloedingen zeer uitvoerig door Dr. Stroink in haar proefschrift beschreven zijn, willen wij volstaan metnbsp;deze eene ziektegeschiedenis.

De overige gevallen interesseeren ons vooral, wat betreft mogelijke vergissingen met placenta praevia.

In de overige i6 gevallen zouden zijn verricht volgens standpunt A 6, B 6, C o en D 5 keizersneden.

Deze gevallen zijn de partieele, die wegens de bloedingen met de diagnose: waarschijnlijke placenta praevia werden opgenomen.

vSlechts 3 kinderen bleven leven, de moeders werden allen genezen ontslagen. De haringen geschiedden alle spontaan.

Wij moeten nog opmerken, dat wij alleen de klinisch behandelde retroplacentaire bloedingen uit de polikliniek hebben nagegaan.

De poliklinisch behandelde gevallen zullen de zeer lichte gevallen zijn geweest, waarbij na afloop van de baring een kuil in de placentanbsp;werd ontdekt.

Deze gevallen, die soms in het geheel niet bloedden, komen voor een differentiaal diagnose met placenta praevia niet in aanmerking.

REPRESENTATIEF MATERIAAL. OVERZICHT VAN HET AANTAL SECTIO�S, DAT ZOU ZIJN VERRICHT. WANNEERnbsp;HET STANDPUNT VAN RESP. A, B, C OF D ZOU ZIJN

Er werd aangenomen, dat bij de poliklinisch behandelde gevallen de bloedingen zoo weinig ernstig waren, dat niemand hierbij keizersnede zou hebben verricht.

vS. C. door de kliniek verricht; in totaal 7, namelijk 6 voor placenta praevia en i wegens bekkenvemauwing bij retroplacentairenbsp;bloeding en eclampsie.

van de	zwangerschap	opgenomen:
Jaar	Gevallen	Placenta praevia	Retroplacentaire bloeding	Andere
1927	34	12	' 5	17
1928	33	12	4	17
1929	27	�9	3	15
1930	46	10	16	20
1931	31	10	6	15
1932	33	9	10	14
1933	36	13	8	15
1934	38	14	II	13
1935	39	15	8	16
1936	52	22 ^	8	22
1 waarvan i dood hij		Opname.

Totaal dus 369 gevallen, waarvan 126 placenta praevia, 79 retro-placentaire bloedingen en 164 bloedingen door andere oorzaak.

Dit is geheel in tegenstelling met de gangbare opvatting in de meeste leerboeken, dat vrijwel alle (Martius b.v. 95 %) bloedingennbsp;in de laatste maanden van de graviditeit op placenta praevia berusten. Bij ons is het percentage slechts 34.

In het geheel werden in de 10 jaren 4275 vrouwen voor de bevalling in de kliniek opgenomen. Dit getal zegt natuurlijk niets over de werkelijke frequentie van de placenta praevia, daar in de Utrecht-sche kliniek normale gevallen slechts bij wijze van uitzonderingnbsp;(b.v. wegens sociale omstandigheden) worden behandeld.

Bloedingen, aan het einde van de zwangerschap, werden door de polikliniek en door de naar de kliniek verwijzende huisartsen terecht beschouwd als een indicatie voor opname.

Bij de 369 vrouwen, opgenomen wegens bloeding in de zwangerschap met vermoeden op placenta praevia, werd de bloeding veroorzaakt door;

placenta praevia in 126 gevallen; lage insertie van de placenta in 65 gevallen;nbsp;placenta circumvallata in 44 gevallen;nbsp;hydrorrhoea amniotica in 13 gevallen;nbsp;slijmvliesbloeding in ii gevallen;nbsp;ruptuur randsinus in 5 gevallen;

andere oorzaken in 6 gevallen, n.1. i geval van resp. portio carcinoom, erosie van de portio, cervixpoliep, chorionepithelioom, bloeding uit varix, partieele mola;

Van deze 369 vrouwen zijn er 21 gestorven, 16 hiervan hadden placenta praevia, 3 een loslating van de placenta, 2 een andere oorzaak voor de bloeding.

Van de 164 vrouwen, waar de bloeding door een andere oorzaak dan placenta praevia of retroplacentaire bloeding werd veroorzaakt,nbsp;zijn de volgende 2 gestorven;

1925 nP 3^2. VlI-para. Opgenomen wegens bloeding in de 34ste week. Na een verblijf van 18 dagen in de kliniek, wordt pati�ntenbsp;na uitwendig onderzoek en bloeddrukmeten angstig, krijgt eennbsp;hartzwakte en sterft. Sectio caesarea post mortem: levend kind.nbsp;Bij obductie: organen normaal, placenta zit laag,' bloeding veroorzaakt door lage insertie.

1935 n� 43. I-parai Opname wegens sociale omstandigheden. Eerste bloeding 8 weken voor de partus. Langdurige baringnbsp;(106 uur). Vliezen spontaan bij 4 cm ontsluiting gebroken. Uit-gangstang wegens dubieuze harttonen en hoofd i uur zichtbaar,nbsp;aether narcose, kind leeft. Pati�nte komt niet bij uit de narcose,nbsp;toestand slecht, manueele placenta verwijdering. Kort daarnanbsp;exitus. Obductie: myodegeneratio cordis, leverdegeneratie, rechtsnbsp;hydronephrose. Oorzaak bloeding: lage insertie.

De 164 moeders, waarbij de bloeding niet door placenta praevia of een retroplacentaire bloeding werd veroorzaakt, kregen 168 kinderen.nbsp;(4 tweelingen), 53 moeders kregen 56 doode kinder�n (3 tweelingen).

Het verloop van de haringen, waarbij deze kinderen geboren werden, was spontaan in 49 gevallen.

Bij de 164 haringen van de vrouwen met bloeding (geen placenta praevia en geen retroplacentaire bloeding) werd eenmaal keizersnede verricht.

was, werd een portiocarcinoom ontdekt. Radiumbehandeling, vloeide daarna niet meer. Zwangerschap ging ongestoord door,nbsp;a ter me; Sectio caesarea-f uterus extirpatie. Moeder en kindnbsp;goed, ook in Mei 1942. Na de keizersnede thrombose van het linkerbeen. In de cervix van de ge�xtirpeerde uterus zat, niettegenstaande de bestraling, n�g carcinoomweefsel.

Het verloop van de overige 163 haringen van de vrouwen met bloeding (geen placenta praevia en geen retroplacentaire bloeding)nbsp;was als volgt;

Van de 126 vrouwen, waar de bloeding inderdaad door placenta praevia werd veroorzaakt, overleed er ��n tijdens het vervoer naarnbsp;de kliniek door praeviabloeding. Dit geval werd reeds in het vorigenbsp;hoofdstuk beschreven (1936 n� 164) zie blz. 36.

Van deze 126 vrouwen hadden er: 44 een placenta praevia centralis ; 6 gedeeltelijk cervicaal, 38 corporeel geinsereerd.

46 een placenta praevia lateralis, i gedeeltelijk cervicaal, 45 corporeel geinsereerd.

36 een placenta praevia marginalis, 4 gedeeltelijk cervicaal, 32 corporeel geinsereerd.

Behalve de boven reeds genoemde vrouw, stierven direct door de praeviabloeding nog 5 pati�nten :

1930 vP 48. 39-jarige VlI-para. In de zwangerschap niet gevloeid, komt wegens placenta praevia, in partu, met matig bloedverlies, binnen. Bij opname 7 cm ontsluiting. Versie en extractie in narcose, weerstand, kind (36 weken) asphyctisch, na 4 uur ge-

storven. Bij natasten wordt een cervixscheur gevonden, geen bloeding van beteekenis, scheur wordt gehecht. Pati�nte komt niet bij uit narcose. Na 2 uur gestorven. Placenta praevia marginalis.nbsp;Obductie: scheur van contractiering tot vagina, door geheele wand.nbsp;IvUetisch leverabsces tusschen galblaas en lever. Doodsoorzaak:nbsp;Bloedverlies -f slechte hartwerking door luetische infectie.

1^30 n� 225. 46-jarige Il-para. Placenta praevia lateralis. Eerste bloeding 5de maand, daarna nog eenige malen gevloeid. Thansnbsp;34 weken zwanger, zeer sterke bloeding, wordt veel te laat binnennbsp;gebracht, steenkoud, uitgebloed, polsloos. Warmte en infuus. 3^nbsp;uur na opname eerst onderzocht, 6 cm ontsluiting, vliezen wordennbsp;gebroken (meconium). Dap placenta komt dieper, daarna metreu-ryse. Na uitdrijving metreurynter, hooge tang (geen versie ennbsp;extractie, omdat er juist een contractie is, bovendien wordt forceps minder ingrijpend geacht). Kind dood. 50 min. na de partusnbsp;overlijdt pati�nte. Er wordt geen narcose gegeven. Obductie:nbsp;uterus normaal, geen scheur. Doodsoorzaak: praevia-bloeding;nbsp;de placenta wordt zonder bloedverlies door expressie geboren.

ig3i 333. 38-jarige Il-para. Placenta praevia centralis corporis. 38 weken zwanger, vloeit sinds 14 dagen, bij opname zeer slecht,nbsp;geen harttonen. 5 cm ontsluiting, placenta praevia centralisnbsp;corporis. Metreuryse, sterft onverlost (collaps) 45 minuten na inbrengen metreurynter. (Veel te laat gezonden).

jpjo n� 248. 33-jarige V-para. 40 weken zwanger, placenta praevia centralis corporis. Eerste bloeding 7de maand. Daarna eenige maanden weinig gevloeid, a terme flinke bloeding, 3 dagen voornbsp;opname thuis inwendig onderzocht. Bij opname bleek, temperatuur 38� (rectaal). Daarom geen sectio caesarea. Volgende bloedingnbsp;zou gevaarlijk worden bij deze bleeke pati�nte. Daarom metreuryse bij staande portio (cervix 4 cm lang), ii uur hierna metreurynter uitgedreven, gevolgd door versie en extractie. Tijdensnbsp;versie en extractie werd pati�nte cyanotiscli, pols niet te voelen,nbsp;zware collaps, kwam niettegenstaande excitantie niet bij ennbsp;stierf spoedig. Hartdood door shock. De losliggende placentanbsp;was door uitstrijken geboren, waarna geen bloeding. Het bloedverlies in de kliniek was niet aanzienlijk geweest. Kind goed.

1933 n� 26y. 43-jarige XlV-para. 30 weken zwanger. Placenta praevia centralis corporis. Matig gevloeid, was wel anaemischnbsp;(42 Sahli). Bij 6 cm metreuryse, na 30 minuten metreurynternbsp;uitgedreven. Versie en extractie. Vrouw vloeit niet na, maar isnbsp;slecht. Stimuleeren, vochttoevoer, 5 uur p.p. overleden. Kindnbsp;na 14 uur overleden, sterk praematuur.

1933 nbsp;nbsp;nbsp;n� 239. 30-jarige Il-para. 38 weken. Placenta praevia, centralis corporis. Moeder goed, flink kind. Bij 3 cm ontsluitingnbsp;sterke bloeding, besloten tot sectio caesarea. Alles gaat goed. Nanbsp;verwijdering van de placenta bijna geen bloeding. Na sluiten isnbsp;pati�nte slecht, uterus atonisch, secale, pitruitrine. i uur p.o.nbsp;overleden, atonische nabloeding.

1936 n� 62y. 31-jarige V-para. placenta praevia marginalis cer-vicalis. 40 weken zwanger. Eerste bloeding 37ste week. Geen therapie. Bij begin van de partus a terme, matige bloeding. Huisarts vindt rand van de placenta bij 4 cm en laat pati�nte opnemen.nbsp;Bij opname 7 cm ontsluiting, geringe bloeding, vliezen worden gebroken. Voor is de rand van de placenta te voelen. Bloeding staatnbsp;hierna. Spoedig spontane partus en levend kind. 25 min. daarnanbsp;placenta door stempelen geboren. Daarna sterke bloeding, secale,nbsp;pituitrine, uterus-tamponnade, tampon bloedt door. Bloedtransfusie komt te laat.

I uur na geboorte van de placenta is pati�nte overleden. Obductie : placenta blijkt op het onderste uterus segment ge�nsereerd.

1936 n� y3. 36-jarige IX-para. Placenta praevia lateralis corporis. 40 weken zwanger. Wegens geringe bloeding opgenomen, komtnbsp;spoedig in partu, geringe bloeding, vliezen worden gebroken.nbsp;Spontane partus in A.a.v., kind goed. Placenta na 10 min. uitgestempeld, na geboorte van de placenta doorloopend wat bloedverlies. Uterusmassage, secale, pituitrine, uterustamponnade,nbsp;infusen. Bloedtransfusie te vergeefsch. Sterft 2 % uur na geboortenbsp;placenta. Obductie: 2 scheuren in corpus, uitgaande van de con-tractiering.

J927 �o 33-jarige Vl-para, 40 weken zwanger. 8 weken voor de bevalling opgenomen wegens bloeding. Placenta praevia lateralis.nbsp;Bij de partus sterke bloeding, er blijkt dan al 8 cm ontsluitingnbsp;te zijn. De vliezen worden gebroken, forceps, kind dood (oorzaak;nbsp;praeviabloedingj. Moeder overlijdt na 13 dagen aan een septische

thrombose. Zij was gedurende de zwangerschap niet inwendig onderzocht, dat geschiedde pas even voor de forceps. Doodsoorzaak : infectie.

J935 n� 456. 42-jarige Xll-para. Placenta praevia lateralis corporis, 40 weken zwanger. Gedurende de zwangerschap liggings-afwijking, a terme bloeding. Bij bijna volkomen ontsluiting' breken de vliezen spontaan. Uitgezakte navelstreng. Versie ennbsp;extractie. Kind leeft. Placenta door stempelen. Nabloeding,nbsp;nterustamponnade, infuus, bloedtransfusie, inzwachtelen vannbsp;de beenen. Slang van Homberg. Komt bij, overlijdt dan plotseling. Obductie: incomplete uterusruptmir. Dood door embolie.nbsp;Beide art. puim. afgesloten door 30 cm lange thrombi.

J952 vP 124. 32-jarige Ill-para, vorige bevallingen normaal ver-loopen. Pati�nte werd wegens bloeding opgenomen, bij opname was de algemeene toestand niet verontrustend, de uterus wasnbsp;contractiel met verslappingen. Er waren geen intoxicatie verschijnselen. Pati�nte was angstig en klaagde over pijn.

Bij inwendig onderzoek vond prof. de Snoo 6 cm ontsluiting, de cervixrand was zeer dun en de onderste eipool was door denbsp;adhaerent� en zeer dikke vliezen sterk gespannen, terwijl linksnbsp;achter, langs d� ontsluitingsring, placentaweefsel te vqelen was. Ernbsp;was dus een placenta praevia marginalis cervicalis, de sterkenbsp;spanning van de uterus e:i van de ligamenta rotunda werd veroorzaakt door de stugge adhaerente vliezen. Daardoor werd hetnbsp;vruchtwater in het onderste uterussegment gedreven, dat daardoor zoo sterk werd gerekt, dat gevaar voor uterusruptuur aanwezig was. Hiervan waren de voorboden aanwezig; namelijk gespannen ronde banden en een angstige toestand van de pati�nte.

De vliezen werden gebroken, waarna de toestand verbeterde, pati�nte was minder angstig en de buik minder gevoelig. Doornbsp;de therapie: het breken van de vliezen werd de spanning in hetnbsp;onderste uterussegment opgeheven, terwijl de bloeding werd verminderd daar de tractie aan het chorion, waardoor de placentanbsp;verder losliet, was opgeheven.

Het kind werd spontaan geboren, de placenta door expressie te voorschijn gebracht.

Er waren dus zeer sterke wee�n, waardoor het hoofd, na het breken van de vliezen, met kracht door de contractiering (dienbsp;neiging heeft te sluiten) werd gedreven. Dit is dus eigenhjk hetzelfde als bij de metreuryse gebeurt.

Na de geboorte van de placenta kwam steeds vloeibaar bloed, terwijl de uterus goed gecontraheerd was. Toen getamponneerd

zou worden, bleek, dat de bloeding uit de urethra kwam. Pati�nte stierf spoedig daarna. Het kind was bij opname reeds dood.

Obductie: Uterus groot, goed gecontraheerd, in de buik geen bloed. Uterus met blaas werden verwijderd, in de parametria wasnbsp;wat; bloederig suggulaat. In de linker bovenhoek een retroperito-neale bloeding van 3 c.c.

De blaas werd van de urethra uit opengeknipt en vertoonde aan de achterkant een dwarsverl�opende scheur even boven hetnbsp;ostium externum. Deze scheur bestond eigenlijk uit drie dwarsenbsp;scheuren, die vrij diep in de wand doordrongen; de wondrandennbsp;waren gerekt, zoodat een wandvlakte van 3�4 cm was ontstaan.nbsp;Uit deze scheuren was pati�nte verbloed.

De uterus werd aan de zijkanten opengeknipt, er bleek geen bloeding in de uterus te zijn. Het corpus was goed gecontraheerd,nbsp;het onderste uterussegment was zeer slap. De lengte van hetnbsp;onderste uterussegment bedr�eg uitgerekt 13 cm, het slijmvliesnbsp;was doorbloed, de spieren, althans macroscopisch, niet. Het onderste uterussegment was i cm dik, het corpus dz 4 cm.

Ter hoogte van de contractiering bevonden zich drie vrij diepe scheuren, waarvan er twee 2�3 cm diep in het corpus verliepennbsp;en ��n zich over een lengte van i cm ih het onderste, uterussegment voortzette.

De vagina hechtte zich aan de uterus vast op 4 cm boven het ostium externum, zoodat er een 4 cm breede slappe manchetnbsp;werd gevormd.

De blaas zat vast aan de vagina en aan de cervix tot 4 cm onder de contractiering. Ter hoogte van de aanhechting was de scheur innbsp;de blaas opgetreden, welke ontstond door de sterke rekking vannbsp;het onderste uterussegment. Blijkbaar dreigde er dus een uterusruptuur, waarvan de verschijnselen het gevaar deden vermoeden.

De scheuren in de contractiering zijn veroorzaakt door het met kracht persen van het hoofd door de zich vernauwende contractiering.

Wat het resultaat voor de kinderen van de moeders met placenta praevia betreft: Van de 126 vrouwen met placenta praevia zijn er 2nbsp;on verlost gestorven, beide kinderen waren eveneens dood. Beidenbsp;waren gevallen van placenta praevia centralis. Het volgende staatjenbsp;geeft een volledig overzicht:

Totaal......... 126 nbsp;nbsp;nbsp;gevallen,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;60 kinderen dood

Kunstverlossing bij voldoende ontsluiting (versie en extractie, forceps) 22 gevallen, 14 kinderen dood.

Ingedeeld naar de zwangerschapsduur krijgen wij het volgende overzicht over het resultaat voor de kinderen:

Zooals te verwachten was, blijkt de keizersnede de beste behandeling voor het kind. Echter kan zeker niet op 100 % resultaat worden gerekend, gezien de monstra, de immature en sterk prae-mature kinderen en het feit, dat het kind menigmaal al sterk geleden heeft als de vrouw in behandeling komt.

De gunstige resultaten in bovenstaande serie met de keizersnede bereikt, zijn aan de indicatie te danken: alleen Sectio caesarea bijnbsp;levend kind. Is het kind reeds dood, dan liever Braxton-Hicks.

Wij hebben van alle wegens bloeding opgenomen vrouwen nagegaan, hoe de behandeling zou zijn geweest, als wij op het standpunt van resp. A, B, C of D hadden gestaan.

Zonder alle gevallen te bespreken, willen wij groep voor groep een overzicht geven van het aantal keizersneden, dat bij de verschillende standpunten zou zijn gedaan.

Placenta Praevia, 126 gevallen E�n vrouw was reeds overleden bij aankomst in de kliniek (1936nbsp;11� 164, placenta praevia centralis) zie blz 36.

I vrouw met placenta praevia centralis stierf onverlost na me-treuryse, was veel te laat in behandeling gekomen. 1931 11� 333, zie blz. 64.

Voor de 124 overige gevallen is 12 maal sectio caesarea verricht. Alle kinderen leven, 2 moeders zijn echter gestorven'

1936 ffi 7, (V. P. zie blz. 50) bloeding uit het onderste uterussegment, dit was niet voldoende gesloten, placenta praevia centralis.

Deze twee gevallen leeren ons, dat de gevreesde atonische nabloeding uit het onderste uternssegment door de sectio caesarea niet met zekerheid kan worden voorkomen.

Placenta praevia marginalis in 2 gevallen, echter niet wegens de placenta praevia, doch wegens: i maal sterke bekkenv�rnauwingnbsp;(C. D. = 9) en eenmaal wegens dubbelzijdige ovariaalcyste (endo-metriose).

4 maal werd tevens totaalextirpatie verricht wegens nabloeding. A zou hebben verricht 83 S.C.

Vragen wij ons nu eens af welke pati�nten, die wij nu verloren hebben, door sectio caesarea zonden zijn gered:

1930 nbsp;nbsp;nbsp;48, niet, hoofdzakelijk slechte hartwerking -t- luetisch le-

1930 nbsp;nbsp;nbsp;n� 223, niet, te laat gezonden, kwam polsloos binnen, zie blz. 64.

1931 nbsp;nbsp;nbsp;�o 333, niet, toestand te slecht door bloeding en infectienbsp;(T. 38), zie blz. 64.

zpjo 248, niet, hartdood door shock bij versie en extractie na metreuryse, zie blz. 64.

Doodsoorzaak: atonische nabloeding: ig28 nP jgs, placenta praevia marginalis, atouie onderste uterussegment, niet, tenzij totaal extirpatie, zie blz. 37.nbsp;igji n� 442, placenta praevia marginalis, wellicht was het tweedenbsp;ei bij sectio caesarea sneller ontdekt, dus wel, zie blz. 39.

ig34 n� 84, placenta praevia marginalis, tweemaal narcose, dus ja, wellicht? Zie blz. 43.

ig34 n� 4oy, placenta praevia centralis, ja, wellicht: atonie plus cervixscheur, zie blz. 43.

7956 n� 62y, placenta praevia marginalis, atonie, niet, tenzij uterusextirpatie, zie blz. 65.

1936 n� 75, placenta praevia lateralis, vrij wel geen praeviabloeding, scheur in contractiering, ja, zie blz. 65.

7932 n� 124, blaasruptuur, niet, want deze ruptuur was reeds ontstaan voor de opname, zie blz. 66.

Conclusie: een ruimere toepassing van de keizersnede had van onze, door praeviabloeding overleden, pati�nten er geen kunnennbsp;redden.

Een ruimere toepassing van de keizersnede zou dus hoogstens van nut kunnen zijn geweest, om in sommige gevallen enkele zeldzame complicaties te ontdekken, respectievehjk te verhinderennbsp;(tweede ei, scheur in de contractiering), terwijl men de operatie zounbsp;moeten uitbreiden met een uterus extirpatie, om gevallen van nabloeding te verhinderen. Bovendien zou men dan in alle gevallennbsp;van bloeding, ook dus bij gevallen van placenta praevia marginalisnbsp;en in gevallen waar heelemaal geen placenta praevia bestaat,nbsp;sectio caesarea moeten doen. Deze wijze van handelen zou denbsp;moeders, die nu spontaan zijn bevallen, ernstig hebben benadeeld,nbsp;en, daar de praeviabloeding dan geen maatstaf voor de ingreep is,nbsp;ee 1 ongehoorde toeneming van het aantal keizersneden tot gevolgnbsp;hebben, zooals duidelijk wordt gedemonstreerd in onze cijfers voornbsp;A, B, C en D; dit wordt nog duidelijker als wij de andere wijze vannbsp;bloeding volgens de bovengevolgde methode nagaan.

Ken grootere toeirassing van de keizersnede zou in deze gevalleii geen moeder hebben kunnen redden en slechts onheil hebben kunnennbsp;stichten.

Decapitatie wegens dwarsligging met dood kind: i Tamponnade wegens sterke bloeding: inbsp;Geen moeder gestorven, kinderen:

In totaal dus 33 levende kinderen (2 gemelli), en 14 doode kinderen (i gemelli).

Sectio Caesarea: A: 19, B; 26, C: o, D: 19; ook in deze gevallen zou de keizersnede slechts het resultaat slechter hebben kunnen maken.

Wijze van baring: Spontaan: 12, Braxton-Hicks: 1 Geen moeder overleden. Deze gevallen komen voor sectio cae-sarea niet in aanmerking, wegens het lang gebroken zijn van denbsp;vliezen en dus groote kans op infectie. Bovendien geringe bloedingnbsp;en sterk praemature kinderen.

10 kinderen zijn dood: Immatuur 5 (i gemelli); Praematuur 5, respectievelijk i van 28 weken, 3 van 30 weken en i van 32 weken.

Wijze van baring: spontaan 9, tamponnade i, condoomcatheter i. Geen moeder overleden, i kind van 40 weken leeft, 12 kinderennbsp;(2 maal gemelli) dood, waarvan 9 immatuur, i 29 weken en 2nbsp;30 weken.

Allen spontane baring. Geen moeder gestorven. 16 voldragen ]'inderen geboren, hiervan i gestorven door lues en i door onbekende oorzaak (groot infarct in placenta); i kind van 37 weken,nbsp;leeft; i kind van 35 weken, dood geboren in stuitligging; i kind

van 34 weken, dood door tympania ut�ri; i kind immatuur g�boren, dood. Dus 5 kinderen dood.

Ook in deze gevallen is een ruimere toepassing van de keizersnede niet aangewezen.

waarvan 44 totale loslatiugen, hiervan, overleden er 3, waarvan I door de bloeding, voor de geboorte van het kind, en 2 na de baringnbsp;aan anurie.

35 partieele loslatiugen. Hiervan is geen moeder overleden. Het verloop van de baring was spontaan in 76 gevallen, in i gevalnbsp;werd keizersnede verricht wegens bekkenvernauwing en eclampsie,nbsp;in I geval werd de baring forcipaal getermineerd, terwijl in i gevalnbsp;versie en extractie werd verricht.

Wat de afloop voor de kinderen betreft, 16 kinderen bleven leven en 63 kinderen zijn overleden, waarvan i spina bifida en i anen-cephalus.

38 a 40 nbsp;nbsp;nbsp;weken,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;14nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;dood,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;6 in leven

36 a 37 nbsp;nbsp;nbsp;weken,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;14nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;dood,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;3 in leven

34 a 35 nbsp;nbsp;nbsp;weken,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;7nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;dood,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;4 in leven

32 a 33 nbsp;nbsp;nbsp;weken,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;8nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;dood,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;i in leven

30 a 32 nbsp;nbsp;nbsp;weken,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;8nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;dood,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;o in leven

28 a 30 nbsp;nbsp;nbsp;weken,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;7nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;dood,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;2 in leven

Volgens standpunt A zouden 19, volgens B 21, volgens C i, en volgens D 13 keizersneden zijn gedaan.

A zou hebben verricht voor onze 369 gevallen van bloeding aan het eind van de zwangerschap, waarvan slechts 126 werkelijke gevallen van placenta praevia zijn: 165 keizersneden en wel 83 in gevallen van werkelijke placenta praevia, 19 in gevallen van retroplacentaire bloeding en 63 voor gevallen van bloeding door anderenbsp;oorzaken.

B zou 219 keizersneden hebben verricht: 116 voor placenta prae-via-gevallen, 21 in gevallen van retroplacentaire bloeding en 82 in gevallen van bloeding door andere oorzaken.

C 84 keizersneden, 83 in placenta praevia-gevallen, i in een geval van retroplacentaire bloeding (wegens bekkenvernauwing).

D 170 keizersneden, 92 in placenta praevia-gevallen, 13 in gevallen van retroplacentaire bloeding en 65 in gevallen van bloeding door andere oorzaken.

Wij vreezen, dat door dit groote aantal keizersneden het resultaat voor de moeders er niet op zou zijn vooruit gegaan, integendeel.

Immers, van de 18 pati�nten, die wij verloren, wanneer wij de retroplacentaire bloeding niet meerekenen, zouden er 12 zeker nietnbsp;door een ruimere indicatie tot de sectio caesarea zijn gered, 2 alleennbsp;als ook uterusextirpatie was verricht. Voorts zijn 2 pati�nten gestorven aan een oorzaak, die met placenta praevia als zoodanignbsp;niets te maken heeft, maar die wellicht bij toeval, tijdens een sectionbsp;caesarea eerder zou zijn ontdekt, namelijk de gevallen 1931nbsp;11� 442 (tweede ei wat laat ontdekt, nabloeding) (zie blz. 39) ennbsp;1934 n� 84 (tweemaal narcose, forceps en manu�ele verwijdering)nbsp;(zie blz. 43). Resten de gevallen 1934 11� 407: placenta praevianbsp;centralis, atonie plus cervixscheur (zie blz. 43) en 1936 n� 73 (zienbsp;blz. 65); placenta praevia lateralis, vrijwel geen praevia-bloeding,nbsp;scheur in contractiering. Deze twee pati�nten waren misschiennbsp;door een ruimere indicatie tot sectio caesarea gered. Daartegenover staan de talrijke anderen, die nu spontaan zijn bevallen ennbsp;daardoor de risico�s van de keizersnede zijn ontloopen.

Wij kunnen dus van een ruimere toepassing van de keizersnede bij bloeding aan het eind van de zwangerschap geen daling van de mortaliteit van de moeders verwachten en wel voornamelijk, omdat langnbsp;niet alle bloedingen aan het einde van de zwangerschap door placentanbsp;praevia veroorzaakt worden, doch slechts een derde gedeelte ervan; dus :nbsp;veel keizersneden bij pati�nten, die heelemaal geen placenta praevianbsp;hebben en daardoor weer kans op grootere mortaliteit door het operatie-risico.

SAMENVATTING EN CONCLUSIES

Bloedingen in de laatste maanden van de zwangerschap komen vrij veelvuldig voor, de frequentie in ons representatief materiaalnbsp;was 1:105. Deze bloedingen kunnen verschillende oorzaken hebben,nbsp;slechts een betrekkelijk klein gedeelte (34 %) berust op placentanbsp;praevia. De frequentie van de placenta praevia in het representatiefnbsp;materiaal was 1:367. Deze frequentie mogen wij beschouwen' alsnbsp;een maatsctaf voor het werkelijke voorkomen van de placentanbsp;praevia; zij is grooter dan gewoonlijk wordt aangenomen. Huizenga

h.v. schat in zijn proefschrift de frequentie als i: looo zwangerschappen. Gewoonlijk wordt 1:500 aangenotnen.

Het lijkt ons van groot belang, dat de werkelijke frequentie van de placenta praevia goed wordt vastgelegd. Een voorbeeld mogenbsp;dit toelichten: In 1938 werden in Nederland 223 keizersneden wegens placenta praevia verricht [Heyster). Er werden in dat jaarnbsp;182932 kinderen geboren. vSchat men de frequentie van de placenta praevia i: 1000 dan zouden er in 1938 slechts 183 gevallen vannbsp;placenta praevia zijn voorgekomen bij 223 keizersneden voor dezenbsp;afwijking! Echter wij vonden een frequentie van 1:367, zoodat wenbsp;kunnen aannemen dat in 1938 498 gevallen van placenta praevianbsp;voorkwamen. Er werden 223 keizersneden voor deze afwijking verricht, d.w.z. op iedere 820 haringen was er i keizersnede wegens placenta praevia. Het is belangwekkend deze cijfers voor iedere provincie afzonderlijk na te gaan:

Men ziet uit deze cijfers, dat in sommige provincies al vaker keizersnede voor pl. pr. wordt verricht dan meii volgens standpunt C zou doen, d.i. wanneer wij aannamen: eerst inwendig onderzoek en dan alleen keizersnede, wanneer er werkelijk een placentanbsp;praevia centralis of lateralis bestaat bij behoorlijke bloeding.

Dat wil dus zeggen dat wij kunnen aannemen, dat in 1938 in sommige streken van Nederland al meer keizersneden voor placenta praevia werden verricht dan er werkelijke gevallen van placentanbsp;praevia voorkwamen. Het is jammer, dat wij niet precies te wetennbsp;kunnen komen, hoeveel gevallen van placenta jjraevia er werkelijknbsp;geweest zijn, doch deze hebben moeten schatten. Zoodoende is hetnbsp;niet mogelijk om ook nauwkeurig het aantal van de met obstetrisch-vaginale methoden behandelde gevallen te weten te komen en denbsp;resultaten van alle gevallen te kennen.

Toch manen de bovengenoemde cijfers ons tot matiging in de indicatie voor de keizersnede bij de behandeling van de placenta praevia.

Bij de gevallen van lage insertie van de placenta en van placenta praevia marginalis en de lichte gevallen va:] pl. pr. lateralis kannbsp;de partus spontaan, eventueel na breke:: van de vliezen; zonder veelnbsp;bloedverlies plaats hebben. Het is o.i. niet gemotiveerd, om in dezenbsp;gevallen keizersnede te doen. Dat zou alleen zin hebben, als mennbsp;de nabloeding zou willen voorkomen, door eventueel tevens uterns-extirpatie te doen. De therapie wordt dan wel zeer rigoureus.

In de ernstige gevallen van pl. pr. lateralis en pl. pr. centralis zal men, indien men het inwendig onderzoek met het oog op het in-fectiegevaar uitstelt, wachten, tot de bloeding tot ingrijpen nooptnbsp;of de baring duidelijk in gang is. In menig geval zal er dan al voldoende ontsluiting zijn om de baring te termineeren.

Bij een dood, of niet levensvatbaar, kind passe men de methode van Braxton-Hicks toe. Wellicht kan hier ook de tang van Willettnbsp;in sommige gevallen van nut zijn.,

De keizersnede reserveere men voor die gevallen, waar bij een ernstige graad van placenta praevia, dus een pl. pr. centralis of eennbsp;ernstig geval van pl. pr. lateralis, een sterke bloeding optreedt bijnbsp;weinig ontsluiting, het kind goed is, de vrouw in goede toestandnbsp;verkeert en niet ge�nfecteerd is. Om de nadeelen van de narcose tenbsp;ontgaan, opereere men in locaalauaesthesie.

De metreuryse zouden wij slechts in die gevallen willen toepassen waar, bij onvoldoende ontsluiting en onvoldoende verslapping vannbsp;de cervix, de keizersnede niet in aanmerking kan komen wegens tenbsp;slechte toestand van de moeder door bloedverlies of infectie, terwijlnbsp;het kind goed is en men het dus een betere kans wil geven dan bijnbsp;de Braxton-Hicks. De metreuryse heeT de volgende nadeelen: denbsp;behandeling kost tijd; inbreiigen van de metreurynter, dan wachtennbsp;tot deze wordt uitgedreven, of tot er voldoende ontsluiting.is, dannbsp;meestal versie en extractie. Bovendien knimeir door de groote metreurynter cervixscheuren ontstaan, omdat de spanning in de wandnbsp;van de uterus in verband met de groote straal groot wordt.

Het grootste gevaar van de placenta praevia is de bloeding, echter is de bloeding na de geboorte van het kind zeker even belangrijk alsnbsp;die erv��r. Bij de behandeling van de placenta praevia schenke mennbsp;dus zeer veel aandacht aan het nageboortetijdperk om nabloedingennbsp;zoo snel en afdoende mogelijk te bestrijden.

� De behandeling van de placenta praevia zal eerst op ideale wijze kunnen geschieden, wanneer wij het in onze macht hebben om denbsp;cervix in een oogwenk te laten verslappen en dan nog iets hebbennbsp;om de atonie van het onderste uterussegment, die physiologisch is,nbsp;immers dit kan zich niet contraheeren, te bestrijden.

1. nbsp;nbsp;nbsp;dat, in strijd met de heerschende opvatting, slechts bij ongeveer 1/3 van de zwangeren, die in de laatste maanden van denbsp;zwangerschap bloed verliezen, een placenta praevia bestaat,

2. nbsp;nbsp;nbsp;dat dientengevolge bij een gfoot aantal vrouwen, bij wienbsp;wegens een vermeende placenta praevia keizersnede wordt gedaan,nbsp;onnoodig wordt geopereerd,

3. nbsp;nbsp;nbsp;dat de chirurgische behandeling der als zoodanig met zekerheid vastgestelde gevallen van placenta praevia in het algemeennbsp;geen voordeelen biedt boven de zuiver obstetrische methoden,

4. nbsp;nbsp;nbsp;dat de keizersnede derhalve dient beperkt te blij ven tot zeer bepaalde gevallen, met levende en vrijwel voldragen kinderen,

5. nbsp;nbsp;nbsp;dat, voor zoover alleen met de belangen van de moeder rekening behoeft te worden gehouden, zonder eenige twijfel in hetnbsp;algemeen de zuiver obstetrische methoden de voorkeur verdienennbsp;boven de chirurgische.

Verder hebben wij erop gewezen, dat het argument van de voorstanders van de keizersnede, dat deze de �rekking� van de cervix voorkomt, niet steekhoudend is. Het ontsluitingsmechanisme berustnbsp;namelijk niet op een rekking, doch op een verslapping van de cervix.nbsp;Tenslotte willen wij niet nalaten er de nadruk op te leggen, dat denbsp;behandeling van de placenta praevia niet volgens een schema kannbsp;geschieden, doch dat ieder geval zijn eigenaardigheden heeft, waarmede rekening moet worden gehouden. De behandeling van de placenta praevia behoort daarom te geschieden door artsen, die eennbsp;speciale verloskundige opleiding genoten hebben.

Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde 1934, blz. 3760 ,

Sir Comjus, The J oumal of Ohstetries and Gynecology of the British jfempire 1936, blz. 393

American Journal of Obst. and Gyn. 1936, blz. 518 Proefschrift Utrecht 1934nbsp;Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. 1910nbsp;Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica, vol. XIII,nbsp;Fase. 3

Proefschrift Beiden 1929 Surgery, Gynecology and Obstetrics 1930nbsp;Zentralblatt f�r Gynakologie, band 33nbsp;Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde 1941, blz. 1848nbsp;Zentralblatt f�r Gynakologie 1936nbsp;Zentralblatt f�r Gynakologie 1936nbsp;Huizenga H., Proefschrift Groningen 1939nbsp;Knufman Ansing, Proefschrift Utrecht 1934

Geneeskxmdige Bladen no's. VII en VIII 1932 Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. 1940nbsp;Proefschrift Utrecht 1926nbsp;Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1920, I n�. 21nbsp;Beerboek der Verloskunde, 4� druknbsp;Zentralblatt f�r Gynakologie 1936, blz. 94nbsp;Zentralblatt f�r Gynakologie 1936, blz. 2162nbsp;Proefschrift Utrecht 1933

Ude and Urner. American Journal of Obst. and Gyn. 1935, p. Voute' A.,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Proefschrift Utrecht 1935

Vignes, nbsp;nbsp;nbsp;B�insertion du placenta sur le segment inf�rieur 1934

WUhams, nbsp;nbsp;nbsp;Obstetrics 1924

Von Zimmermann, Zentralblatt f�r Gynakologie bd. 33, S. 340

■: . ïftR

. I ; ,v-

Slechts ongeveer een derde van de bloedingen in de laatste drie maanden van de zwangerschap wordt door placenta praevia veroorzaakt.

Bij de behandeling met r�ntgenstralen met lage, spanning, geringe focus-huidafstand, zwak filter en klein veld spreke men liever van r�ntgen-caustiek dan van contact-therapie.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,

De zoogenaamde �bursitis calcarea subdeltoidea� berust op kalkafzetting in de pees van de musculus supraspinatus. Als therapie verdient r�ntgenbestraling de voorkeur boven operatievenbsp;behandeling.

Bij de behandeling van aan diabetes mellitus lijdende vrouwen in de menopauze beproeve men de toediening van geslachtshormonen.

Bij de behandeling der caverneuse longtuberculose overwege men, bij daartoe geschikte gevallen, de caverne zuigdrainage volgens Monaldi.

De moderne sulfanilamideverbindingen zullen, in normale tijden, mits gekoppeld aan een verstandig sociaal stelsel tot bestrijding van geslachtsziekten, in staat zijn de morbiditeit aan deze ziekten in ons land bijna tot het nulpunt terug te dringen.

Bij de behandeling van pasgeborenen met B.C.G. (Bacille Cal-mette-Gu�rin) moet de voorkeur gegeven v/orden aan de paren-terale toediening boven de toediening per os.

De behandelde kinderen behooren buiten elk gevaar voor tuberculeuze infectie gehouden te worden, tot de tuberculinereactie positief geworden is.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.

Bij de operatieve behandeling van strabismus verdient de my-ectomie of peesplooiing de voorkeur boven de nog steeds te veel toegepaste tenotomie.

De doorsnijding van de tractus spinalis trigemini moet als operatieve behandelingsmethode bij de trigeminusneuralgie alsnbsp;een belangrijke aanwinst beschouwd worden.

Ter vermijding van complicaties verdient het doorvoeren van een electroshockkuur met abortieve insulten sterke aanbeveling.

37ste-	�40ste week:	46
33 ..	�36 �	20
29 �	�32 �	'21
25 ..	�28 �	15
21	�24 �	10
17	�20 �	3

Weken	Dood nbsp;nbsp;nbsp;in leven	Totaal
38�40	I � . nbsp;nbsp;nbsp;23	24
36�37	0 nbsp;nbsp;nbsp;7	7 (i gemelli)
34�35	0 nbsp;nbsp;nbsp;I	I (gemelli)
32�33	2	2
30�31	2	2
28�29	I	I
minder dan 28 weken, 7 dood		7 (i gemelli)

	Geborenen	Keizersnede nbsp;nbsp;nbsp;fretiueutie		Geschat aantal
		voor pl.	pr.	pl. pr.
Eriesland. . . .	� nbsp;nbsp;nbsp;8-979	3	I:2993	24
Zeeland ....	� nbsp;nbsp;nbsp;4-758	2	I:2379	13
Utrecht ....	9.700	6	1:1617	26
Gelderland . . .	. nbsp;nbsp;nbsp;20.022	19	I:1054	55
Zuid-Holland . .	� 40-936	39	I:1049	III
Noord-Brabant .	. nbsp;nbsp;nbsp;26.693	33	1: 809	73
Drente.....	5.608	8	i: 701	15
Overijssel . . .	� 12.391	18	i: 688	34
Noord-Holland .	- 30.390	48	i: 633	83
Groningen . . .	- nbsp;nbsp;nbsp;8.323	,16	i: 520	23
l.imburg ....	� 15-132	31	i: 488	41
Nederland . . .	. 182.932	223	1: 820	498
\'ergelijken wij	deze cijfers eens met		ons representatief materiaal:
Geborenen nbsp;nbsp;nbsp;Keizersneden voor pl. pr.			frequentie	Aantal pl. pr.
16.888	6		I:2815	46
vStandpunt A:	59		i: 286	46
B:	63		1: 268	46
. nbsp;nbsp;nbsp;C:	27		i: 618	46
� nbsp;nbsp;nbsp;B:	5'-'		i: 338	46

PLACENTA PRAEVIA

Proefschrift

ADRIAAN PHILIP WILHELM WEBER

'tym

t.quot;

e§- -.

PLACENTA PRAEVIA

Proefschrift

ADRIAAN PHILIP WILHELM WEBER

INHOUD

INLEIDING

AETIOLOGIE

DIAGNOSTIEK

HET ONTSLUITINGSMECHANISME BI) PLACENTA PRAEVIA

Spoorvorming ter hoogte van de contractiering

BEHAMDELING VAN DE PLACENTA PRAEVIA

REPRESENTATIEF MATERIAAL

61

ALLE BLOEDINGEM, WELKE KLINISCH WERDEN BEHANDELD VAN 1927 TOT 1936

67

2

2

SAMENVATTING EN CONCLUSIES

78

LITTERATUUR

ff

■: . ïftR

. I ; ,v-