TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAG VANnbsp;DEN RECTOR MAGNIFICUS L. VAN VUUREN,nbsp;HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE, VOLGENS BESLUITnbsp;VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TE VERDEDIGEN TEGEN DE. BEDENKINGEN VAN DEnbsp;FACULTEIT DER GENEESKUNDE OP DINSDAGnbsp;20 APRIL 1943 DES NAMIDDAGS TE 4 UUR

JACOB MARINUS BUWALDA

N. V. DRUKKERIJ v/h KOCH amp; KNUTTEL

1943

29 jaar zijn verloopen sinds ik mijn studie aan de Amsterdamsche Universiteit be�indigde. Met weemoed gaan mijn gedachten uitnbsp;naar de toenmalige hoogleeraren en in het bijzonder naar Straub.nbsp;In leven zijn nog slechts Ruitinga en Rijnberk. Hen ben iknbsp;grooten dank verschuldigd.

Hooggeleerde de Langen, U dank ik, omdat gij mijn promotor hebt willen zijn. Uw opwekkend woord is mij tot veel steun geweest.

Hooggeleerde Hijmans van den Berg, de tijd in Uw kliniek doorgebracht als assistent, is de leerrijkste geweest van mijnnbsp;artsenloopbaan. Ik zal er steeds in dankbare herinnering aan terugnbsp;denken.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;^

Hooggeleerde van Leeuwen, U dank ik voor wat ik op Uw demonstraties over dermatologie leerde. Het is mij in mijn tegenwoordig vak zeer te pas gekomen.

Hooggeleerde Cornelia de Lange, ook Uw lessen zijn mij van groot nut geweest en worden door mij zeer gewaardeerd.

Ten slotte dank ik degenen, die tegelijk met mij assistent aan de Utrechtsche interna Universiteitskliniek waren in de jarennbsp;1929^1931 voor de prettige samenwerking.

' nbsp;nbsp;nbsp;'nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;'nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;gt;’nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;. ■nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;. ..nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;■nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;- .nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;. V quot; - 'nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;•-nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;V'-

’ ■•.'■ V. ■•- nbsp;nbsp;nbsp;...nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;* ,;.:

..-;

’•• ; n-7.-:T :.-gt;■

Biz.

Het probleem, of de ziekte van Besnier-Boeck een afzonderlijke ziekte is, of een bijzondere vorm van tuberculose, wacht nog steedsnbsp;op een oplossing. Klinische, pathologisch-anatomische en bacteriologische onderzoekingen hebben daarop nog geen eensluidendnbsp;antwoord kunnen geven. Nog steeds nemen velen aan, dat ze veroorzaakt wordt door een afzonderlijk virus, terwijl anderen verband met tuberculose aannemen, waarbij zij voor het abnormalenbsp;Verloop, hetzij het individu verantwoordelijk stellen, hetzij aan hetnbsp;virus eigenschappen toekennen, waardoor de tuberculose andersnbsp;Verloopt, dan gewoon. In dit geschrift zal nagegaan worden, ofnbsp;langdurige observatie van een aantal gevallen van Besnier Boecknbsp;or iets toe kan bijdragen, dit vraagstuk op te lossen. Tevens zalnbsp;op een paar nog weinig beschreven verschijnselen worden gewezen,nbsp;on zal de differentieel-diagnose van chronische longaandoeningennbsp;AWorden besproken.

In 1889 demonstreerde Besnier op een klinische bijeenkomst in het H�pital St. Louis een patient met aandoeningen van de huid,nbsp;van het gelaat en van de bovenste ledematen, die tot nu toe nietnbsp;beschreven waren. De verschijnselen waren blauwroode ge�nfiltreerde plekken van de huid van neus en ooren met vaat verwijdingen. Aan de handen had patient spoelvormige verdikkingen, aannbsp;de vingers trophische stoornissen van de nagels en een fungeuzenbsp;synovitis. Besnier noemde de aandoening lupus pernio. Als oorzaaknbsp;van de synovitis nam hij de tuberkelbacil aan. Over de aetiologienbsp;van de overige afwijkingen liet hij zich niet uit, het is niet onwaarschijnlijk, dat hij daarvoor eveneens de tuberkelbacil verantwoordelijk stelde. Bovendien vond hij kleine gezwollen kliertjes in denbsp;sulcus bicipitalis intemus. Wij zien hier dus reeds de huidafwijkin-gen, de klierzwellingen en de vingerafwijkingen, die we later bijnbsp;de ziekte van Besnier-Boeck beschreven vinden.

Drie jaar later in 1892 beschreef Tenneson een dergelijke aandoening. Ook hier dezelfde huidafwijkingen, echter uitgebreider dan in het geval van Besnier, afwijkingen aan de vingers en aannbsp;de nagels. Merkwaardig in zijn geval is het acute optreden vannbsp;pseudoerysipelas in het gelaat, dat na eenige dagen weer verdwijnt,nbsp;waarna ge�nfiltreerde plekken op wangen en neus overblijven.

Bij Kyrle vinden wij later dezelfde verschijnselen terug. Tenneson houdt de aandoening voor een vorm van tuberculose. Bij histologisch onderzoek werd gevonden, overwegen van epitheloidenbsp;cellen, weinig reuscellen en afwezigheid van bacillen.

In 1899 beschreef Boeck een huidaandoening, waaraan hij den naam gaf van multiple benigne sarcoiden, welke naam hij in 1905-veranderde in benigne miliaire lupoiden.

Ie. sarcoiden nbsp;nbsp;nbsp;metnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;kleinenbsp;nbsp;nbsp;nbsp;knobbeltjes.

2e. sarcoiden nbsp;nbsp;nbsp;metnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;grootenbsp;nbsp;nbsp;nbsp;knobbels.

3e. sarcoiden nbsp;nbsp;nbsp;metnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;grootenbsp;nbsp;nbsp;nbsp;infiltreerendenbsp;nbsp;nbsp;nbsp;plekken.

Hij beschreef bij zijn pati�nten ook aandoeningen van de lymf-klieren, speciaal in de sulcus bicipitalis internus. Verder vond hij afwijkingen aan het neusslijmvlies en aan het zachte gehemelte.nbsp;Bovendien was een zijner pati�nten lijdende aan een hardnekkigenbsp;bronchitis. Men zegt, dat Boeck al deze verschijnselen gezien heeft,nbsp;als uitingen van een zelfde ziekte. Ik geloof niet, dat dit juist is.nbsp;Wel bracht hij de huidafwijkingen en de kheren met elkaar innbsp;Verband, maar zag de lymfkliervergrooting als een gevolg van denbsp;huidaandoening, niet beide als gevolg van een zelfde oorzaak.

Het pathologisch-anatomisch onderzoek leverde hetzelfde resultaat op, als dat van den patient van Tenneson, n.1. epitheloid-cellen, weinig reuscellen; de epitheloidcellen omgeven door een dunne laag lymfocyten. In 1905 vond hij in infiltraten van hetnbsp;neusslijmvlies een bacil, die morphologisch en wat kleurbaarheidnbsp;betreft, op de tuberkelbacil leek; de pathologische eigenschappennbsp;Weken er echter van af. Boeck achtte het toen ter tijd niet �nmogelijk, dat hij met een goedaardige, weinig virulente tuberculosenbsp;te maken had, echter sloot hij een bacil, die dicht bij de tuberkelbacil staat, niet uit. In 1916 laat hij zich nog even vaag uit overnbsp;de aetiologie. Hij beschouwt het als een ,,ganz besondere Variatatnbsp;der Tuberculose�. In dat jaar kent Boeck de huidafwijkingen,nbsp;longafwijkingen, slijmvliesafwijkingen.

In de eerste jaren na 1900 verschenen nu talrijke publicaties. Waarin huidafwijkingen beschreven werden, hetzij de lupus pemionbsp;Van Besnier, hetzij de benigne sarcoiden van Boeck, samengaandenbsp;met afwijkingen in andere organen, zooals botafwijkingen in denbsp;kootjes van vingers en teenen, afwijkingen aan de longen, afwijkingen aan de oogen, speekselklieren, mammae. Geen der schrijversnbsp;bracht echter deze verschillende aandoeningen met elkaar in verband. Het was Schaumann, die in 1914 en volgende jaren hetnbsp;Verband tusschen al deze oogenschijnlijk los van elkaar staandenbsp;aandoeningen legde. In de eerste plaats toonde hij aan, dat denbsp;lupus pernio en het benigne sarcoid twee vormen van dezelfdenbsp;huidaandoening zijn en ten tweede, dat al de reeds beschreven afwijkingen, waarbij hij zelf nieuwe gevallen voegde, als uitingen

van een zelfde ziekte moeten worden beschouwd. Hij zelf beschouwde de ziekte als een aandoening van het lymfoide apparaat, en omdat de ziekte meestal een goedaardig beloop heeft, noemde hijnbsp;ze lymfogranuloma benignum. Hij toonde ook aan, dat de huid-afwijkingen, die men aanvankelijk dacht, dat tot het ziektebeeldnbsp;moeten behooren, slechts een der verschijnselen zijn, die ook gemistnbsp;kunnen worden. Als verwekker nam hij in later jaren aan de bovinenbsp;tuberkelbacil. De eerste publicatie van Schaumann verscheen innbsp;1914. Een jaar later, in 1915, beschreven Kuznitzky en Bittorp'nbsp;uit Breslau een ziektebeeld met afwijkingen van de huid, longen,nbsp;lymf klier en, milt, nieren. De patient overleed niet. Pathologisch-anatomisch onderzoek van huid en klieren gaf epitheloidtuberkelsnbsp;te zien. Evenals Schaumann zochten zij verband tusschen de huid-afwijkingen en de afwijkingen van de interne organen. Het komtnbsp;mij zeer waarschijnlijk voor, dat de schrijvers onafhankelijk vannbsp;Schaumann tot het inzicht zijn gekomen, dat alle verschijnselennbsp;uiting zijn van een zelfde ziekte, daar het voor hen practischnbsp;onmogelijk moet zijn geweest, kennis te nemen van de publicatienbsp;van Schaumann, die in 1914 verscheen. Het werk van Schaumannnbsp;heeft echter verreweg de grootste bekendheid gekregen en meernbsp;en meer is men er toe overgegaan, verschillende tot nu toe alsnbsp;afzonderlijke ziekte beschreven symptomencomplexen in te lijvennbsp;bij het door Schaumann opgestelde ziektebeeld, zooals de uveo-parotitis van Heerfordt en de ostitis tuberculosa multiplex cystoidesnbsp;van J�ngling. De door Schaumann gegeven naam van lymfogranuloma benignum heeft echter lang niet overal burgerrechtnbsp;verkregen. Vele schrijvers achten den naam lymfogranuloma opnbsp;pathologisch-anatomische gronden onjuist, omdat volgens hen denbsp;ziekte niet is een aandoening van het lymfoide apparaat. Zoonbsp;meent Pautrier te maken te hebben met een aandoening, dienbsp;gelocaliseerd is in het reticulo-endotheliale stelsel en hij spreektnbsp;dan ook van een ,,grande r�ticulo-endotheliose�. Pautrier, dienbsp;dermatoloog in Straatsburg was, heeft er veel toe bijgedragen, omnbsp;de ziekte bekend te maken bij de Fransche medici. Hij vestigdenbsp;er in Frankrijk de aandacht op, dat men niet te maken heeft metnbsp;een huidaandoening alleen, maar met een ziekte, waarbij allenbsp;inwendige organen kunnen aangedaan zfm. Op het dermatologennbsp;congres te Straatsburg in 1934 stelde hij voor de ziekte te noemen

naar de twee eerste beschrijvers Besnier en Boeck. Later is daar nog de naam van Schaumann aan toegevoegd, zoodat zijn mono-graphie van 1940 tot titel heeft �Maladie de Besnier-Boeck-Schaumann�. Om practische redenen wordt echter meestal gesprokennbsp;van de ziekte van Besnier-Boeck. Deze naam wordt in ons landnbsp;meestal ook gebruikt, al zijn er enkelen, die er de voorkeur aannbsp;geven te spreken van het lymfogranuloma benignum. (Burger).nbsp;Ook. wordt nog wel gebruikt de naam ziekte van Mylius-Sch�rmann.nbsp;Deze twee schrijvers beschreven in 1930 het pathologisch-anato-misch onderzoek van twee pati�nten, die waren gestorven aan eennbsp;bijzondere vorm van tuberculose. Deze bijzondere vorm vannbsp;tuberculose is wat anderen verstaan onder de ziekte van Besniernbsp;Boeck. Op grond van dit pathologisch-anatomisch onderzoek gavennbsp;zij het ziektebeeld den naam van Universelle sklerosierende tuberculose, groszzellige Hyperplasie. Daar deze naam wegens zijn lengtenbsp;onpractisch is, wordt sindsdien in Duitschland dikwijls gesprokennbsp;over de ziekte van Mylius-Sch�rmann. In andere landen heeft mennbsp;dezen naam niet overgenomen, o.a. omdat uitgegaan wordt vannbsp;de meening, dat men hier met een bijzonderen vorm van tuberculose te maken heeft, iets waar zeer velen het niet mee eens zijn.nbsp;In Amerika heeft men weer een andere nomenclatuur. Men spreektnbsp;daar van sarcoids of Boeck, sarcoidosis of non caseating tuberculosis. De dermatologen bedienen zich van de eerste twee namen�nbsp;ook de niet dermatologen, die niet de tuberculeuze aetiologie aan-en. Zij, die 'de tuberkelbacil wel als oorzaak beschouwen,nbsp;gebruiken meer den naam non caseating tuberculosis. In de Scandinavische landen heerscht over de nomenclatuur eveneens verdeeldheid. De Zweden spreken van lymfogranuloma benignum,nbsp;omdat Schaumann een Zweed is, terwijl de Noren en Denen ternbsp;eere van Boeck, die een Noor was, aan den naam ziekte van Boecknbsp;vasthouden. De nomenclatuur wordt dus wel door zeer verschillendenbsp;oorzaken bepaald. Mij lijkt de in ons land gevolgde benaming ziektenbsp;van Besnier-Boeck de beste, omdat ze voor ons neutraal is. Zenbsp;preekt zich niet voorbarig uit over de aetiologie, noch over hetnbsp;'athologisch-anatomisch substraat. Bovendien weet langzamerhandnbsp;iedereen, wat er mee bedoeld wordt, zoodat er geen aanleiding is,nbsp;ze te gaan wijzigen.

Boeck zich geheel gewijzigd. Begonnen als een huidziekte, heeft zij afwijkingen leeren kennen in talrijke andere organen, die hetzelfde pathologisch-anatomische beeld geven. Eerst dacht men,nbsp;dat huidafwijkingen altijd optreden. Later heeft men leeren inzien,nbsp;dat de interne afwijkingen ook kunnen optreden, zonder dat ernbsp;huidafwijkingen zijn. Het bleek, dat er talrijke combinaties vannbsp;afwijkingen mogelijk zijn. Eigenlijk moet het aantal combinatiesnbsp;oneindig zijn, maar toch blijkt het dat er eenig systeem in zit.nbsp;Sommige combinaties komen veel meer voor dan andere. Zoo isnbsp;het te verklaren, dat de ziekte van Heerfordt en de ziekte vannbsp;Jtingling destijds als afzonderlijke ziektebeelden konden wordennbsp;beschreven.

Huidafwijkingen komen veel voor, althans als men de literatuur leest. Doordat echter de meeste literatuur over de ziekte vannbsp;Besnier-Boeck behoort tot de dermatologische litteratuur, krijgtnbsp;men een verkeerde voorstelling van de frequentie van de huidafwijkingen. De huidafwijkingen zijn echter het best nagegaan, omdat zij zich zoo goed leenen tot pathologisch-anatomisch onderzoek.

Volgens Pautrier kunnen de huidafwijkingen verdeeld worden in: Ie. sarcoiden met kleine knobbeltjes.

Verder kunnen nog voorkomen afwijkingen aan de handpalmen en voetzolen, afwijkingen aan de nagels en van het behaarde hoofd.

Bekend zijn afwijkingen aan het slijmvlies van neus, mond, rhinopharynx, palatum en larynx. Het schijnt, dat de afwijkingennbsp;aan het neusslijmvlies, die reeds door Boeck zijn beschreven,nbsp;het meest voorkomen.

Deze zijn door J�ngling beschreven als een afzonderlijk ziektebeeld onder den naam van ostitis tuberculosa multiplex cystica. Later werd het woord cystica op voorstel van Fleischner veranderd in cystoides. De afwijkingen werden door Eugen Frankelnbsp;beschreven als spina ventosa multiplex adultorum. Deze naamnbsp;wijst er op, dat de afwijking veel lijkt op spina ventosa. De afwijking schijnt nogal veelvuldig voor te komen, als men er speciaal

op let. Ze is in hoofdzaak beperkt tot de kootjes van de vingers en de teenen. In enkele gevallen komen afwijkingen aan anderenbsp;beenderen voor. De afwijkingen aan de beenderen kunnen samengaan met afwijkingen van het bedekkende weefsel, of dit kan geheelnbsp;intact zijn. In het laatste geval kunnen de afwijkingen alleen bijnbsp;R�ntgenonderzoek gevonden worden. Op de R�ntgenfoto ziet mennbsp;in het bot en dan voornamelijk in de epiphyse gelocaliseerd, ophelderingen met scherp omschreven randen, alsof de gaatjesnbsp;uitgeponstzijn. De corticalis kan tot op een smal randje na verdwenen zijn, soms ook is de geheele corticalis geresorbeerd, zoodatnbsp;er verbinding bestaat van het gaatje met het omgevende weefsel.

Het omgevende weefsel kan diffuus gezwollen zijn, blauw violet verkleurd, met duidelijke vaatteekening. Men krijgt dan spoel-vormige verdikkingen aan vingers en teenen. Opmerkelijk is denbsp;geringe stoornis, die ook in meer ernstige gevallen aanwezig is.nbsp;De aandoening is weinig pijnlijk. Pas als de afwijkingen zeer uitgebreid worden, krijgen de pati�nten bezwaren bij hun werk.

Spier afwijkingen zijn in enkele gevallen beschreven. Zij behooren tot de uitzonderingen.

Lymfkliervergrootingen komen veel voor. Reeds vanaf de eerste publicatie worden zij beschreven. Zij kunnen in alle lymfklierennbsp;optreden. Schaumann en ook Pautrier leggen er den nadruk op,nbsp;dat de klieren in de sulcus bicipitalus internus zeer dikwijls vergrootnbsp;zijn. Schaumann gaf als kenmerkend voor zijn lymfogranulomanbsp;benignum de trilogie, aandoening van beenmerg, lymfklieren ennbsp;tonsillen.

De milt kan aanzienlijk vergroot zijn. Bekend is het geval beschreven door V. Gebsattel met zeer groote milt, dat ter sectie kwam. Bij pathologisch-anatomisch onderzoek werden epitheloidcel-tuberkels gevonden, enkele reuscellen en schaarsche lymfocyten,nbsp;geen verkazing of necrose. Pautrier acht de mogelijkheid nietnbsp;uitgesloten, dat gevallen van miltvergrooting zonder verdere afwijkingen tot de ziekte van Besnier-Boeck moeten gerekend worden.

Longafwijkingen komen zeer veel voor. Opmerkelijk is dat er een discongruentie is tusschen het physisch onderzoek en de R�nt-genologische bevindingen. Of men hoort bij physisch onderzoeknbsp;niets, of er zijn slechts bronchitische geruischen. In sterke tegenstelling is daarmee het R�ntgenonderzoek, dat zeer groote afwijkin-

gen laat zien. Men onderscheidt gewoonlijk drie typen, het beeld met de groote hili, het streeperige en netvormige beeld en het klein-vlekkige beeld. Combinaties van deze drie typen komen veelvuldignbsp;voor. Sommige pati�nten klagen over kortademigheid en prikkel-hoest, de meesten hebben geen enkele klacht en de afwijkingennbsp;worden bij toeval gevonden.

Speekselklieren. De afwijkingen aan de speekselklieren samengaande met iritis en perifere facialisparalyse zijn bekend als febris uveo-parotidea of uvec-parotitis van Heerfordt.

Oogafwijkingen kunnen voorkomen in de conjunctivae, iris, corpus ciliare en chorioidea. Onlangs werden door Weve gevallennbsp;beschreven met aandoening van de cornea.

Het perifere zenuwstelsel kan aangedaan zijn, bij voorkeur de nervus facialis bij de ziekte van Heerfordt.

Aandoeningen van de hypophyse zijn bekend. Zij verloopen onder het beeld van diabetes insipidus. Verder zijn er nog gevallennbsp;ter sectie gekomen, die tijdens het leven hersenverschijnselen vertoonden en waarbij in de hersenen afwijkingen werden gevondennbsp;in den vorm van haarden van epitheloidtuberkels.

Een ver groote lever schijnt nogal eens voor te komen. Verder werden afwijkingen beschreven van nieren, maag, bijnieren en pancreas. Afwijkingen aan het hart schijnen te kunnen voorkomennbsp;en kunnen aanleiding geven tot geleidingsstoornissen (Salvesen).

Tuberculinereactie. Deze zou in een grooter percentage der gevallen negatief zijn, dan bij andere personen van den zelfden leeftijd.

Pathologisch-anatomisch wordt het beeld gekenmerkt door haardjes bestaande uit epitheloidcellen, schaarsche lymfocyten ennbsp;reuscellen. Necrose en verkazing treden niet op.

Bloedonderzoek. Volgens Schaumann zou een monocytose in het bloed optreden. Het totaal eiwitgehalte schijnt verhoogd te kunnennbsp;zijn, terwijl de verhouding albumine-globine omgekeerd kan zijn.

Voor de differentieeldiagnose komt eigenlijk alleen in aanmerking de tuberculose. (Rabello heeft de meening geuit, dat de ziektenbsp;van Besnier-Boeck een vorm van lepra zou zijn. Reenstierna ennbsp;Pautrier achten dit echter onwaarschijnlijk). In onze streken

De diagnose wordt gesteld op; de klinische verschijnselen,nbsp;het pathologisch-anatomische beeld,nbsp;de tuberculinereact'ies.

Deze kunnen bij beide ziekten zeer veel op elkaar lijken. De oogafwijkingen bij tuberculose en die bij ziekte van Besnier-Boecknbsp;zijn niet van elkaar te onderscheiden (Weve 1940). Ook spinanbsp;ventosa en ostitis tuberculosa multiplex cystoides kunnen in zekerenbsp;stadia zeer op elkaar lijken. De longafwijkingen komen R�ntgeno-logisch zeer veel met elkaar overeen. De huidafwijkingen kunnennbsp;verward worden met lupus vulgaris en erythema induratum.

In veel gevallen zal dit doorslaggevend zijn voor de diagnose. Bij beide ziekten komen tuberkels voor; het hoofdkenmerk zou zijn,nbsp;dat die bij Besnier-Boeck niet verkazen, die bij tuberculose wel.nbsp;Hiermee is echter lang niet iedereen het eens. Boeck vond hetnbsp;beeld van de epitheloidtuberkel zeer kenmerkend. Hij zegt, datnbsp;men het bij den eersten oogopslag herkennen kan. Pautrier vindtnbsp;het beeld ook typisch, maar geeft toch toe, dat er overgangen zijn.nbsp;Niewenhuyse zegt, als hij een geval van Besnier-Boeck beschrijft:nbsp;,,Een niet ervaren onderzoeker zal geneigd zijn, dit voor een gevalnbsp;van miliaire tuberculose te houden. Het microscopisch onderzoeknbsp;schijnt deze diagnose te bevestigen. Wij zien daarbij namelijk, datnbsp;elk knobbeltje uit een vaatloos gebied bestaat, met vele epitheloid-cellen en lymfocyten en dat daarin fraaie reuscellen van het typenbsp;Langhans voorkomen. Bij nadere beschouwing rijst er evenwelnbsp;twijfel aan deze diagnose�. Hieruit blijkt dus wel, dat de pathologisch-anatomische diagnose lang niet eenvoudig is. De Amerikanennbsp;spreken van non caseating tuberculosis. Het blijkt dus, dat zij denbsp;verkazing niet als een criterium voor het al of niet tuberculeus zijnnbsp;beschouwen. Vele Duitschers in navolging van Mylius en Sch�r-MANN nemen op grond van het pathologisch-anatomisch onderzoeknbsp;als vanzelfsprekend de tuberculeuze aetiologie aan.

Het pathologisch-anatomische beeld wordt dus zoo verschillend ge�nterpreteerd, dat het niet steeds voldoende houvast geeft voornbsp;de diagnose.

Deze zijn in een grooter aantal gevallen negatief, dan bij andere personen van den zelfden leeftijd. Door de aanhangers van de leer,nbsp;dat de ziekte van Besnier-Boeck een afzonderlijke ziekte is, wordtnbsp;dit feit gebruikt als argument voor hun leer. De tegenstandersnbsp;zien echter eveneens in het negatief zijn een bewijs voor de juistheid van hun meening. De negatieve tuberculinereacties brengennbsp;ons dus ook niet verder.

Het is dus buitengewoon moeilijk, om uit te maken, of we met de ziekte van Besnier Boeck, of met tuberculose te maken hebben, zelfs bij die ziektebeelden, waarbij pathologisch-anatomischnbsp;onderzoek mogelijk is.

Nog moeilijker wordt de diagnose, als dit niet kan gebeuren en er slechts enkele organen aangedaan zijn. Heeft men bv. e�n iritisnbsp;met negatieve tuberculinereacties en zonder verdere verschijnselen,nbsp;dan zal het volstrekt onmogelijk zijn, een zekere diagnose te stellen.nbsp;In deze gevallen, trouwens ook in meer gecompliceerde gevallennbsp;zal het er hoofdzakelijk van afhangen bij de diagnose, welk standpunt men ten opzichte van het probleem inneemt.

In nauw verband met de diagnose staat de aetiologie. Zou men er in slagen een verwekker aan te toonen, dan zou het probleemnbsp;van de diagnose meteen opgelost zijn.

Het aantonnen van een verwekker is slechts enkele malen gelukt en dan was het altijd de tuberkelbacil, soms de humane, soms denbsp;bovine vorm. Men zou nu zeggen, dat hiermee het probleem opgelost was. Voor enkele onderzoekers is dit ook zoo. Zij nemen alsnbsp;vaststaande de tuberculeuze aetiologie aan en wijzen er op, dat denbsp;enkele positieve resultaten opwegen tegen de vele negatieve resultaten. De tegenstanders wijzen echter op het zeer groote aantalnbsp;negatieve resultaten, waar slechts zeer enkele positieve resultatennbsp;tegenover staan. Zij trachten dan bovendien nog te bewijzen, datnbsp;aan deze positieve resultaten weinig of geen waarde te hechten is.nbsp;Het bekendst is wel het onderzoek van Kyrle. Hij toonde in eennbsp;nog zeer kort bestaande huidafwijking, waarbij de diagnose opnbsp;ziekte van Besnier Boeck gesteld was, zuurvaste staafjes aan. Eennbsp;onderzoek eenige dagen later gaf een twijfelachtig resultaat, nog

eenige dagen later waren in het pathologisch-anatomisch preparaat geen zuurvaste staafjes aan te toonen. Verder zijn er gevallennbsp;beschreven, waarbij bacillen werden aangetoond door Boeck,nbsp;ScHAUMANN, Gans, Ramel. Het is voor een niet deskundigenbsp;buitengewoon lastig, om zich een oordeel te vormen over het alnbsp;of niet bewijzende van deze vondsten, (zie v. Creveld).

Men heeft ijverig gezocht naar andere verwekkers van de ziekte van Besnier-Boeck. Een zeer uitgebreid onderzoek is gedaan doornbsp;Harrell, die geen micro-organismen kon aantonnen.

Mellon en Beinhauer gaan uit van de meenin g, dat de tuberkelbacil in verschillende vormen kan optreden, zuurvast, niet zuur-vast en als cocci. Er zou een wisselwerking bestaan bij de ziekte van Besnier-Boeck tusschen gastheer en parasiet, waardoor denbsp;tusschenvormen zouden optreden. Dit zou verklaren, waarom zoonbsp;weinig tuberkelbacillen bij de ziekte van Besnier-Boeck gevondennbsp;worden.

Williams en Nickerson maakten een antigeen uit een uitgesneden sarcoid van de huid. Bij drie pati�nten lijdende aan de ziekte van Besnier-Boeck werd dit ingespoten. Er ontstond eennbsp;roode papel. Hetzelfde antigeen, ingespoten bij personen metnbsp;positieve tuberculinereacties of actieve tuberculose, gaf geennbsp;reactie. Volgens de onderzoekers pleit dit er voor, dat het sarcoidnbsp;veroorzaakt wordt door een virus.

Bij alle beschreven gevallen is speciaal gelet op vergrooting van de lymfklieren, speciaal van de klieren in de sulcus bicipitalisnbsp;internus, op vergrooting van de tonsillen, de lever en de milt.nbsp;R�ntgenfoto�s van de handen zijn niet gemaakt, wel is er op geletnbsp;of er uitwendige afwijkingen aan vingers en teenen gevondennbsp;werden. Ook op nagelveranderingen is gelet. In de ziektegeschiedenissen zullen alleen afwijkingen vermeld worden.

Deze pati�nte, die eerst onder mijn toezicht stond, verhuisde in 1940 naar Rotterdam en kwam onder toezicht van dr. L. J. Boelen, die haarnbsp;uitvoerig onderzocht en haar demonstreerde op een vergadering van hetnbsp;Klinisch Genootschap. Dr. Boelen was zoo vriendelijk mij de gegevens vannbsp;na 1940 af te staan.

Pati�nte wordt op 9 December 1935 door den huisarts gezonden, omdat zij last heeft van aanvallen van prikkelhoest, die lang duren en haar ergnbsp;hinderen. Vroeger was ze gezond; alleen heeft ze een paar jaar geleden eennbsp;�aandoening gehad aan de handen, die nu nog niet genezen is, maar waarnbsp;ze betrekkelijk weinig last van heeft. Familie-anamnese niets bijzonders,nbsp;geen tuberculose in de familie.

Onderzoek: Gewoon meisje, dat geen zieken indruk maakt. Bij physisch onderzoek worden geen longafwijkingen gevonden. Andere organen eveneensnbsp;normaal. Aan de rechter hand zijn de pink, middenvinger, wijsvinger ennbsp;duim gezwollen, aan de linker hand de wijsvinger en de pink. Aan de rechternbsp;pink is het eindkootje misvormd met een litteeken in de huid. De Pirquetnbsp;�n Mantoux Viooo en Vio zijn negatief. De bezinkingssnelheid 6 m.m. nanbsp;�en uur. De differentieeltelling eo. 5, baso. staaf. 6 segm. 60 2/3,nbsp;lymf. 14, monoc. 13.

Foto handen: In talrijke vingerkootjes zijn heldere plekken te zien. Pati�nte Wordt eenige maanden in een ziekenhuis opgenomen. De hoestbuien wordennbsp;niinder, de algemeene toestand verbetert, de afwijkingen aan de hili en denbsp;vingers blijven onveranderd.

16 nbsp;nbsp;nbsp;December 1936: Afwijkingen dezelfde. De Mantoux Viooo E nu positief.

In de volgende jaren blijven de longafwijkingen vrijwel gelijk, de afwijkingen aan de vingers nemen toe. Pati�nte is kapster geworden en doet haar werk geregeld, al hinderen de dikke plompe vingers haar wel bij hetnbsp;werk. In het voorjaar 1940 ontwikkelt zich een zwelling aan den linkernbsp;bovenarm. De zwelling bevat vocht. Bij punctie komt etter te voorschijn,nbsp;die bij onderzoek in het C.L. tuberkelbacillen blijkt te bevatten. Pati�ntenbsp;is ondertusschen gehuwd en verhuist naar Rotterdam. Zij meldt zich innbsp;den zomer van 1940 op het consultatiebureau aldaar en wordt door dr. Boelen uitvoerig onderzocht.

Bij onderzoek worden aan de inwendige organen geen afwijkingen gevonden. De R�ntgenfoto van de longen geeft dezelfde afwijkingen als vroeger. Op de R�ntgenfoto van de handen blijkt er een sterke destructie te bestaannbsp;van verschillende kootjes, behalve die van den linker duim. Eveneens isnbsp;er een destructie van talrijke kootjes van de teenen. De vingers zijn gezwollen, blauwachtig verkleurd, gelijkend op spinae ventosae. Er is geringenbsp;pijnlijkheid. Ulceratie van de eindphalanx linker pink.

Foto linker arm: Holte in laterale condylus van den linker humerus. Reactie van Pirquet negatief, Mantoux �^/loo# positief, bezinkingssnelheidnbsp;6 m.m. na een uur, leucocyten 4000, differentieel telling baso. V4. eo. 6V4,nbsp;staaf. 31/2, segm. 75, lymf. 10%, monoc. 4%.

De keel-, neus en oorarts vindt nog afwijkingen aan het neusslijmvlies. Deze bestonden reeds in 1935, zijn toen echter niet als zoodanig herkend.

Epicrise: Bij een meisje van 17 jaar wordt in 1935 het typische klinische beeld van de ziekte van Besnier-Boeck gevonden metnbsp;localisaties in de hili, vingers en later ook in de teenen (ostitisnbsp;tuberculosa multiplex cystoides van J�ngling).

De toestand blijft tamelijk stationnair, alleen de vinger- en teen-afwijkingen gaan langzaam achteruit. In 1940 ontwikkelt zich in den linker arm een abces. In den etter worden tuberkelbacillennbsp;gevonden.

Pati�nte wordt door den huisarts gestuurd, omdat ze een iridocyclitis van het linker en rechter oog heeft; links bovendien een oude pannus scrophu-losus. Pati�nte hoest wat, geeft wat op, eetlust gering, ontlasting wat ongeregeld, menses op tijd. Zij is niet gauw moe. In de familie-anamnese geennbsp;bijzonders, geen tuberculose.

Onderzoek; Pati�nte is een gewoon meisje, dat geen zieken indruk maakt. Aan de longen en verdere organen geen afwijkingen. Oogaandoening beiderzijds. Pirquet negatief. Bezinkingssnelheid 2 m.m. na een uur.

Longfoto: Beide hili zijn vergroot. In de beide ondervelden, maar vooral rechts veel teekening (afb. 2).

Pati�nte wordt op 22 Maart 1937 opgenomen in een ziekenhuis, omdat het met haar oogen niet goed gaat. Ondanks klinische behandeling verbetert de toestand van de oogen niet. Begin Juni krijgt pati�nte koorts ennbsp;er ontwikkelt zich bij haar een pleuritis exsudativa. Het haemorrhagischenbsp;punctievocht blijkt tuberkelbacillen te bevatten, aangetoond door de cavia-proef (C.L.). De pleuritis vertoont weinig neiging tot genezing, pati�nte heeftnbsp;hooge temperatuur. Haar klachten nemen toe, ze krijgt hevige pijnen innbsp;de beenen, daarna hevige hoofdpijn en er ontwikkelt zich een meningitisnbsp;tuberculosa cerebralis en medullaris, waaraan zij op 13 September 1937nbsp;overlijdt. Dr. van Rijssel was zoo vriendelijk een gedeeltelijke lijkopeningnbsp;te doen. De pathologische-anatomische diagnose op het macroscopischenbsp;preparaat luidde longtuberculose en meningitis tuberculosa. Door het kortnbsp;daarop ziek worden en overlijden van dr. van Rijssel zijn de microscopische preparaten niet onderzocht.

E'picrise: Een 21 jarig meisje is lijdende aan een dubbelzijdige iritis met hilus- en longafwijkingen, met negatieve tuberculine-reacties. Na enkele maanden ontwikkelt zich een pleuritis e.xsuda-tiva, die van tuberculeuzen aard blijkt te zijn. De pleuritis wordtnbsp;gevolgd door een meningitis, waaraan pati�nte overlijdt. Bij denbsp;sectie worden tuberculeuze afwijkingen gevonden in longen ennbsp;meningen. Helaas kon dit geval niet nauwkeurig genoeg geobserveerd worden, zoodat de tuberculinereacties in het latere stadiumnbsp;niet bekend zijn.

De gevallen 1 en 2 leverden in het begin voor de diagnose geen moeilijkheden op. De afwijkingen aan de beenderen, de groote hilinbsp;en de negatieve tuberculinereacties bij geval 1; de oogafwijkingen,nbsp;met groote hili en negatieve tuberculinereacties bij geval 2, rechtvaardigen m.i. volkomen de diagnose ziekte van Besnier-Boeck.nbsp;De moeilijkheden begonnen pas in het verdere beloop. In geval 1nbsp;ontwikkelde zich in den linker arm een abces, waarin tuberkelbacillen werden aangetoond. In geval 2 kreeg pati�nte een pleuritisnbsp;exsudativa, waarbij eveneens tuberkelbacillen konden wordennbsp;aangetoond. Zij overleed aan tuberculeuze meningitis. Is nu denbsp;diagnose ziekte van Besnier-Boeck onjuist geweest, of liever gezegd, is de ziekte van Besnier-Boeck niet anders dan een voor onsnbsp;nog ongewone vorm van tuberculose, die later in de gewone tuberculose kan overgaan?

In de literatuur zijn een aantal gevallen bekend, waar de diagnose gesteld werd op ziekte van Besnier-Boeck en waar zich.

later tuberculose ontwikkelde (Schaumann). Men is gewoon, deze gevallen aan te halen als argument, dat de ziekte van Besnier-Boecknbsp;een vorm van tuberculose is. Er zou zich dan tegelijkertijd hetnbsp;verschijnsel voordoen, dat de atypische tuberculeuze afwijkingennbsp;zouden teruggaan. Dit is in onze gevallen niet zoo. In geval 1nbsp;bleven ondanks het optreden van een echten tuberculeuzen haard,nbsp;de hilusafwijkingen constant, terwijl de botafwijkingen nog verergerden. In het tweede geval verbeterden ondanks het optredennbsp;van een gewone tuberculose, de oogafwijkingen niet. Dat gewonenbsp;tuberculose optreedt in het verloop van een Besnier-Boeck kannbsp;natuurlijk pleiten voor een samenhang, noodig is het echter niet.nbsp;Ik zelf zag eens een jongen, die een jaar tevoren uitgebreide verketterende tuberculeuze lymfomen aan den hals had gehad, nognbsp;kenbaar aan de typische litteekens. Toen ik hem onderzocht, hadnbsp;hij weer groote klierzwellingen aan den hals, deze bleken bij patho-logisch-anatomisch onderzoek op lymfogranuloma malignum tenbsp;berusten. In den tijd, dat men verband zocht tusschen deze ziektenbsp;en tuberculose, zou men dit geval als bewijs aangehaald hebben, datnbsp;lymfogranuloma malignum door de tuberkelbacil veroorzaaktnbsp;wordt. Nu men wel algemeen aanneemt, dat dit niet zoo is, zalnbsp;men spreken van een toevalligen samenloop van omstandigheden.nbsp;Deze toevallige samenloop kan ook hier aanwezig geweest zijn ennbsp;de mogelijkheid is niet uitgesloten, dat beide pati�nten naast hunnbsp;oorspronkelijke ziekte, met tuberkelbacillen besmet geworden zijn.nbsp;Beide pati�nten zijn in een ziekenhuis verpleegd geweest, beidenbsp;pati�nten hebben gelegen in een vertrek, waar pati�nten lagennbsp;met open tuberculose. De eerste pati�nte, die negatieve tuberculine-reacties had, had eenige maanden later een positieve reactie. Bijnbsp;de tweede pati�nte, waarbij helaas geen tuberculinereacties meernbsp;gedaan zijn, ontwikkelde zich een tuberculose, die typisch is voornbsp;een post-primaire infectie. Wij zien dikwijls na een primaire infectienbsp;een exsudatieve pleuritis optreden, terwijl een meningitis in aansluiting daarvan ook een vrij veelvuldig voorkomend verschijnselnbsp;is. Het lijkt mij daarom niet uitgesloten, dat beide pati�nten tijdensnbsp;hun verblijf in het ziekenhuis met tuberkelbacillen zijn besmetnbsp;geworden. Een dergelijke meening wordt ook geuit door Sigmundnbsp;Berg.

ziekenhuis kwamen negatief. Deze negatieve reactie wordt in het algemeen beschouwd, als een bewijs, dat de patient nog geen tuberculeuze infectie heeft doorgemaakt. Ook kan het nog zijn, dat hijnbsp;wel een tuberculeuze infectie heeft doorgemaakt, maar dan is hijnbsp;zoo goed genezen, dat er geen levende bacillen meer in zijn lichaamnbsp;aanwezig zijn en hij is dan weer te beschouwen, als iemand, dienbsp;nooit besmet is geweest. Men vergelijke hiermee den patient metnbsp;lues, die zoo goed genezen is, dat hij weer een primair affect krijgtnbsp;bij besmetting.

Algemeen wordt aangenomen, dat menschen met een negatieve Pirquet een grootere kans hebben om tuberculose te krijgen, dannbsp;zij, die een positieve Pirquet hebben. De onderzoekingen vannbsp;Heimbeck te Oslo geven hiervoor overtuigende bewijzen. Men isnbsp;er dan ook in ons land in sommige ziekenhuizen toe overgegaan,nbsp;om op zalen met open tuberculose pati�nten bij voorkeur Pirquetnbsp;positieve zusters te plaatsen. Zij toch zijn de gevaren van de eerstenbsp;infectie te boven gekomen. Waarom zouden nu beide Besnier-Boecknbsp;pati�nten, die een negatieve Pirquet hadden, niet meer kans hebben om besmet te worden dan menschen met een positieve Pirquet?nbsp;Men zou dan in de eerste plaats een primaire tuberculose bij hennbsp;moeten verwachten en bij den tweeden patient was dit ook inderdaad het geval. Of deze theoretische beschouwing juist is, is nietnbsp;te zeggen. Voor ons geval gaat ze op, maar een conclusie zou slechtsnbsp;te trekken zijn, als zich meer dergelijke gevallen voordeden. Innbsp;ons geval weten we precies, onder welke besmettingskansen denbsp;pati�nte geleefd heeft. Dit zal over het algemeen moeilijk na tenbsp;gaan zijn. Het feit, dat er geen besmettingsbron bekend is, bewijstnbsp;niet, dat ze er niet is.

Het feit, dat beide pati�nten met Besnier-Boeck in het verloop quot;Van hun ziekte tuberculose kregen, bewijst volgens mij niet, datnbsp;de ziekte van Besnier-Boeck een bijzondere vorm is van tuberculose.

In geval 2 had pati�nte een oogaandoening. Dit geval vormt een overgang tot de volgende gevallen.

Patient wordt voor onderzoek gezonden, omdat hij een oogaandoening heeft, die van tuberculeuzen aard zou zijn. De oogaandoening bestaat drienbsp;weken. Overigens is bij goed gezond en heeft geen klachten. Vroeger was

Onderzoek: Flinke jongen, die geen zieken indruk maakt. Aan de longen en de andere organen worden geen afwijkingen gevonden. Iritis rechter oog.nbsp;�Pirquet negatief.

Foto: Beiderzijds sterk vergroote hili met uitloopers in beide longvelden (afb. 3).

19 Mei 1937: Oog is genezen. Mantoux ^haa negatief. Doorlichting: beiderzijds sterke hili.

1 Juni 1938: Doorlichting: b.d.z. sterke hilus. Het maakt den indruk, alsof de hili minder sterk geteekend zijn dan vroeger.

16 nbsp;nbsp;nbsp;November 1938 foto: Beide hili zijn nog sterk, echter minder dannbsp;vroeger.

18 December 1940 foto: De beide hili zijn nog versterkt, met uitloopers in de omgeving. Beide longvelden wat onrustige teekening.

Epicrise: Een gezonde jongen van 14 jaar krijgt in 1936 een iritis. Bij R�ntgenologisch onderzoek blijken afwijkingen aan denbsp;hili te bestaan, met wat te veel teekening in de longen. De tuber-culinereacties zijn negatief met 1 mgr. tuberculine intracutaan.nbsp;Na een jaar is het oog goed genezen. De hilusafwijkingen blijvennbsp;bestaan, ofschoon er in den loop der jaren een aanmerkelijke verbetering optreedt. 6 jaar na het begin van de ziekte is patient eennbsp;groote stevige jongen, steviger dan zijn broers. Hij is in die 6 jaarnbsp;nooit ziek geweest en kan steeds zijn werk goed doen. Nog negatieve tuberculinereactie.

Het meisje wordt door den huisarts gezonden, omdat ze sinds December 1936 een chronische lymfadenitis tuberculosa heeft. Voor 5 weken kreegnbsp;zij een oogaandoening, waarbij de diagnose door een oogarts werd gesteldnbsp;op iridocyclitis tuberculosa.

Onderzoek: Gewoon kind, voedingstoestand goed, links submandibulair kleine kliertjes, in beide oksels kleine kliertjes, aan longen en overige organen geen afwijkingen, De reactie van Pirquet en Mantoux ^/looo en ^/loo.nbsp;zijn negatief. De temperatuur is steeds normaal.

De differentieel telling: eo. 2, baso. 14. staaf. 4^, segm. 37, lymf, 45, monoc. 11.

Foto: Beide hili zijn wat sterk, in beide longen een fijnvlekkige teekening (afb. 4).

28 Mei 1937: Pati�nte is door den oogarts met tuberculine behandeld. De oogen zijn genezen. Bij doorlichting dezelfde afwijkingen aan de longennbsp;als op de vorige foto te zien waren.

Op 28 December 1937 zijn bij doorlichting aan de longen geen afwijkingen meer te zien. De lymfklierzwellingen zijn belangrijk teruggegaan. Pati�ntenbsp;wordt dan in 1938 en 1939 eenige malen doorgelicht. Er werden geen afwijkingen meer gevonden.

3 October 1941 Doorlichting: Geen afwijkingen. PirquetenMantouxi/i�o(, negatief.

Epicrise: Bij een meisje van 13 jaar wordt in Maart 1937 de diagnose gesteld op iridocyclitis tuberculosa. Daarbij heeft zenbsp;kleine kliertjes submandibulair en in de oksels. Het R�ntgenbeeldnbsp;vertoont een kleinvlekkige teekening in beide longen. De tuber-culinereacties zijn negatief. Na eenige maanden zijn de oogen genbsp;nezen. Eenige maanden later zijn de kliertjes practisch verdwenen en zijn aan de longen geen afwijkingen meer te zien. Zijnbsp;is sindsdien nooit meer ziek geweest en heeft zich tot een flinknbsp;meisje ontwikkeld. In 1941 waren de tuberculinereacties nognbsp;negatief.

Patient wordt gezonden, omdat hij sinds een paar jaar een tuberculeuze oogaandoening heeft. Verder is hij gezond en heeft geen enkele klacht.nbsp;Familie-anamnese niets bijzonders, geen tuberculose.

Onderzoek: Flinke jongen, die geen afwijkingen heeft aan longen en andere organen. Aan beide oogen iridocyclitis. Pirquet negatief. Mantoux ^/lOnbsp;negatief. De bezinkingssnelheid 13 mm na een uur.

Foto: In beide longvelden is een wazig vlekkige teekening te zien. In den rechter top een vlekje. Beide hili iets sterk (afb. 5).

Op een universiteitspolikliniek werd de diagnose gesteld op iridocyclitis tuberculosa nodosa.

een beiderzijdsche iridocyclitis. Op de R�ntgenfoto blijkt, dat in beide longen een wazige vlekkige teekening te zien is. De tuber-culinereacties zijn negatief. Het beloop van de ziekte kan nietnbsp;verder vervolgd worden.

Patient is in Leiden opgenomen geweest voor een oogaandoening. De diagnose werd gesteld op ziekte van Besnier-Boeck.

Eficrise: Bij een 20 jarigen jongen wordt in de universiteitskliniek te Leiden de diagnose gesteld op ziekte van Besnier-Boeck op grond van een oogaandoening en hilusafwijkingen. Na een paarnbsp;maanden is de oogaandoening genezen, de hilusafwijkingen bestaannbsp;1% jaar later nog en zijn niet afgenomen. De reactie vannbsp;Mantoux ^/jooo positief.

Pati�nte heeft sinds Maart 1941 een oogaandoening, die nog niet genezen is. Zij is onder behandeling van den oogarts. Verder is zij gezond. Toen zijnbsp;11 jaar oud was, heeft ze ook een oogaandoening gehad. Geen andere ziekten.nbsp;Famtlie-anamnese niets bijzonders, geen tuberculose. De huisarts verzochtnbsp;mij pati�nte na te zien, omdat gedacht werd aan de ziekte van Besnier-Boeck.

Onderzoek: Pati�nte is een flinke vrouw, die geen zieken indruk maakt. Geen afwijkingen aan de longen en verdere organen. Iridocyclitis linker oog.nbsp;Pirquet negatief. Mantoux positief. Wa. en SG. negatief. De bezinkings-snelheid is 2 mm na een uur. Differentieeltelling: eo. 3, segm. 68, lymf. 24,nbsp;monoc. 5.

Twee maanden later komt zij terug. Een paar dagen na het eerste onderzoek is bij haar iridectomie verricht. Sindsdien is het oog rustiger, de visus is echter slecht. Algemeens toestand goed. Over beide longen zijn bronchitische geruischen en enkele rhonchi te hooren.

27 Mei 1943. Het gaat goed, zij heeft geen klachten, ziet echter nog steeds zeer slecht met het linker oog. Over beide longen diffuse bronchitischenbsp;geruischen en enkele rhonchi. Zij zegt nu wat op te geven. Sputum negatief.nbsp;Bezinkingssnelheid 2 mm na een uur.

Foto: De beide hili zijn versterkt, er is schaduw links naast het hart te zien (afb. 7).

12 Augustus 1942: Last van het andere oog gehad. Nu weer rustig. Geen physische afwijkingen.

28 October 1942: Er zijn vergroeiingen ontstaan van de iris met de lens. Oog niet rood. Over beide longen diffuse bronchitische geruischen. Pati�ntenbsp;voelt zich niet ziek. Bezinkingssnelheid 10 mm na een uur.

Epicrise: Een 35 jarige vrouw krijgt een iridocyclitis van het linker oog, die na een jaar nog niet genezen is, en die iridectomienbsp;noodig maakt. Bij auscultatie worden soms diffuse bronchitischenbsp;geruischen en rhonchi over beide longen gehoord, soms echter hoortnbsp;men bij onderzoek niets. De algemeene toestand is goed. Op denbsp;R�ntgenfoto blijken beide hili versterkt te zijn. Bij een later onderzoek worden ook afwijkingen gevonden in de long, in de buurtnbsp;van den linker hilus. De reactie van Pirquet is negatief, de Mantouxnbsp;Viooo positief. Gedurende den observatietijd gaat het rechter oognbsp;ook meedoen. Terwijl ik het geval eerst hield voor een tuberculeuzenbsp;aandoening, begin ik nu over te hellen tot de meening, dat wij hiernbsp;te maken hebben met een geval van Besnier-Boeck, zooals reedsnbsp;van andere zijde vermoed werd.

Nemen we het geval 2, waar ook een oogaandoening was bij de gevallen 3 tot en met 7, dan blijkt hoe moeilijk hier de diagnose was.

Geval 2, dat een typisch geval van ziekte van Besnier-Boeck leek, overlijdt aan tuberculose. Geval 4 wordt door den oogartsnbsp;voor een geval van tuberculose gehouden, geval 5 eveneens, geval 6nbsp;wordt op een universiteits polikliniek gediagnostiseerd als Besnier-Boeck, terwijl de reactie van Mantoux positief is. In geval 7, waarnbsp;reeds gedacht werd aan ziekte van Besnier-Boeck, heb ik dezenbsp;diagnose eerst verworpen, maar bij nader inzien meen ik ze tenslotte ook te moeten stellen. Waarom heb ik hier de diagnose gesteld op ziekte van Besnier-Boeck? De oogaandoening, die hiernbsp;in deze gevallen op den voorgrond treedt, heeft niets kenmerkends.nbsp;Er schijnen geen oogverschijnselen te zijn, waardoor de ziekte vannbsp;Besnier-Boeck en tuberculose zich onderscheiden (Weve). Denbsp;diagnose moet dus gesteld worden op de andere verschijnselen innbsp;combinatie met de oogverschijnselen. Het is vreemd, dat er zulkenbsp;betrekkelijk belangrijke verschijnselen op de R�ntgenfoto van de

longen te zien waren, terwijl de pati�nten zich verder volkomen gezond voordoen. Zou men hier luet tuberculose te maken hebben,nbsp;dan zou toch allicht de een of ander eenige verschijnselen vannbsp;algemeen ziek zijn vertonnen. Dit was met geen van allen het geval.nbsp;Daarbij kwamen de meestal negatieve tuberculinereacties, iets watnbsp;ook vreemd is bij tuberculose. Men zou dan echter de gevallen metnbsp;positieve tuberculinereacties geval 6 en 7 toch onder de gewonenbsp;tuberculose kunnen rangschikken. Waarom doet men dit niet?nbsp;Voorgeval 6 heeft men het niet gedaan in Leiden, vermoedelijknbsp;op grond van het R�ntgenbeeld. De gewone tuberculose geeftnbsp;practisch nooit een beeld met zulke compacte hili. Wat geval 7nbsp;betreft, ik hield dit geval eerst voor tuberculose, later toen denbsp;afwijkingen aan de longen grooter werden en de algemeene toestandnbsp;uitstekend bleef, begon ik aan de juistheid van mijn diagnose tenbsp;twijfelen.

Op heel stevige gronden berust de diagnose ziekte van Besnier-Boeck dus niet, het is in veel gevallen meer een kwestie van aanvoelen. Voor de diagnose tuberculose zijn eigenlijk even goede gronden aan te voeren, als voor de diagnose Besnier-Boeck, men zounbsp;beter kunnen zeggen, even zwakke gronden. Deze gevallen dragennbsp;er niet toe bij, beter inzicht te geven, of Besnier-Boeck door denbsp;tuberkelbacil veroorzaakt wordt of niet.

Pati�nte wordt door den huisarts gezonden, omdat ze over moeheid klaagt. Zij hoest niet, geeft niet op, eetlust niet best, ontlastinggoed, mensesnbsp;op tijd, geen mictieklachten. Vroeger was ze nooit ziek. Familie-anamnesenbsp;niets bijzonders, geen tuberculose.

Onderzoek: Tenger gebouwd meisje, dat geen zieken indruk maakt. Bij physisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. Pirquet negatief.nbsp;Bezinkingssnelheid 2 mm na een uur, bloeddruk

Foto: Beide hili versterkt met wat harde vlekjes in de r. hilus. In het rechter onderveld een hard vlekje (afb. 8).

30 December 1940: voelt zich minder moe, geen physische afwijkingen. Mantoux ^/looo negatief.

er nu veel beter uit, heeft weinig klachten meer. Pirquet en Mantoux Viooo negatief.

29 nbsp;nbsp;nbsp;December 1941: Een tijdje weer niet te best geweest. Gaat den laatstennbsp;tijd weer heel goed. Geen physische afwijkingen.

9 April 1942: Vage klachten, frequente mictie, bezinkingssnelheid 4 mm na een uur, urine geen eiwit, geen suiker, sediment geen afwijkingen.

Epicrise: Bij een 28 jarig meisje met vage klachten, worden als eenige afwijking b.d.z. vergroote hili gevonden. In de rechter hilusnbsp;enkele harde vlekjes en hard vlekje in R. onderveld. De tuberculine-reacties zijn bij herhaling negatief, de bezinkingssnelheid normaal.nbsp;De algemeene toestand is goed, de klachten zijn wisselend, de hilinbsp;vertoon en eenige neiging tot teruggaan.

Patient komt voor contr�le, omdat zijn moeder aan longtuberculose zou lijden. De verdere leden van het gezin zijn gezond. Bij doorlichting wordennbsp;bij hem geen afwijkingen gevonden. De Pirquet is negatief.

25 Juli 1940 komt hij weer voor contr�leonderzoek. Hij is niet ziek, hoest niet, er zijn geen physische afwijkingen, bezinkingssnelheid is 7 mmnbsp;na een uur, differentieeltelling: eo. 2, baso. 3, staaf. 11, segm. 57, lymf.nbsp;20, monoc. 7. Pirquet en Mantoux ^/koo negatief.

30 nbsp;nbsp;nbsp;Januari 1940: Patient heeft geen klachten, doet zijn werk, goedenbsp;algemeene toestand, geen physische afwijkingen, de bezinkingssnelheid isnbsp;2 mm na een uur.

6 Augustus 1924: Geen physische afwijkingen. Pirquet negatief, Mantoux ^/looo positief.

Epicrise: Bij een 17 jarige jongen worden bij een contr�le-onder-zoek geen afwijkingen gevonden. De Pirquet is negatief. Drie maanden later blijken er groote afwijkingen aan de hili te zijn bij

R�ntgenonderzoek. Patient is in den tusschentijd niet ziek geweest en heeft geen klachten. De tuberculinereacties zijn negatief. Innbsp;het verloop van een jaar gaan de hilusafwijkingen weer terug.nbsp;Twee jaar na het begin is de Mantoux Viooo positief.

Patient wordt door den huisarts gezonden, omdat hij sinds een paar maanden vol op de borst is en last heeft van hoesten. Hij geeft een beetje slijm op, eetlust goed, ontlasting matig, slaap goed, zweet niet, heeft geen koorts,nbsp;geen haemopto�, 7 jaar oud heeft hij last van klieren gehad. Familie-anam-nese niets bijzonders, geen tuberculose.

Onderzoek: Patient is een lange, er slecht uitziende jongen. De stem is wat heesch. De pharynx is rood, met slijm op den achtersten pharynxwand,nbsp;gebit zeer slecht, platte thorax, geen physische afwijkingen aan de longennbsp;en de overige organen. Patient collabeert bij de venapunctie. Pirquet negatief, Mantoux ^/looo twijfelachtig positief. Sputum 2 maal negatief. Bezin-kingssnelheid 13 mm na een uur. Bloeddruk syst. 70 (vermoedelijk wasnbsp;patient toen al aan het collabeeren). Hb. 100 %, leucocyten 8200, differen-tieeltelling: eo. 3, staaf. 10, segm. 64, lymf. 11, monoc. 12.

Foto: Zeer groote schaduwen van de hili. De schaduw rechts is het grootst en reikt vanaf de 6e rib achter tot het mediastinum en strekt zich naarnbsp;lateraal uit tot halverwege het longveld. Links strekt de schaduw zichnbsp;minder ver uit. Van de schaduwen straalt veel streeperige teekening uitnbsp;naar de periferie. De trachea staat in het midden (afb. 10a).

27 nbsp;nbsp;nbsp;Augustus 1935: Doorlichting hetzelfde beeld, physische afwijkingennbsp;zeer gering. Patient ziet er slecht uit.

28 nbsp;nbsp;nbsp;October 1935: Patient heeft weinig klachten, werkt bij zijn vader opnbsp;kantoor, hoest weinig en geeft niet veel op, is niet gauw moe bij het fietsen.

Onderzoek: Geen duidelijke physische afwijkingen, sputum negatief, bloeddruk syst. 100, differentieeltelling: eo. 6, baso, 1, staaf. 2, segm. 56, lymf. 27, monoc. 8, bezinkingssnelheid 8 mm na een uur, leucocyten 5100.

25 Februari 1937: 20 November 1936 heeft patient appendicitis gekregen met perforatie peritonitis. Hij is geopereerd en vlot genezen. Hij, voelt zich nu goed, heeft geen klachten, geen physische afwijkingen, Mantouxnbsp;Vioo negatief, leucocyten 6200, differentieeltelling; eo. 2, staaf. 1, segm. 47,nbsp;lymf. 4 monoc. 9.

Patient weigert verder voor controle terug te komen, omdat hij zich niet ziek gevoelt en er toch niets aan hem gedaan wordt. Echter heeft hijnbsp;in 1940 een bewijs noodig, dat hij ongeschikt is voor den militairen dienstnbsp;en daarom wordt hij door den huisarts weer naar mij toegezonden.

maar zijn klachten zijn gering. Duidelijke physische afwijkingen zijn er niet. Pirquet negatief, Mantoux ^/looo negatief, bloeddruknbsp;nbsp;nbsp;nbsp;bezinkingssnel-

heid 9 mm na een uur, differentieeltelling: eo. 4, staaf. 4, segm. 69, lymf. 19, monoc. 4.

Foto: Nog steeds dezelfde uitgebreide afwijkingen, echter zijn ze in intensiteit afgenomen (afb. 106).

Nadien is patient niet meer verschenen. Ik zie hem echter geregeld fietsen, ook tegen zeer harden wind in, zoodat ik moet aannemen, dat hij zichnbsp;goed gevoelt.

Epicrise: Bij een 17 jarige jongen met klachten over volheid op de borst worden bij R�ntgenonderzoek zeer groote hilus schaduwennbsp;gevonden. De tuberculinereacties zijn negatief. De klachten verdwijnen langzamerhand, de afwijkingen op de R�ntgenfoto blijven.nbsp;5 jaar na het eerste onderzoek is op de R�ntgenfoto een lichtenbsp;opheldering van de schaduwen te zien, zoodat we mogen aannemen,nbsp;dat de afwijking neiging heeft tot teruggaan. Patient is niet ziek,nbsp;doet steeds zijn werk en leeft als een normaal mensch. Zondernbsp;eenig bezwaar heeft hij een appendicitis met perforatie peritonitisnbsp;en daarop gevolgde operatie doorgemaakt.

Volgens schrijven van den huisarts was patient in April 1939 ziek. Hij voelde zich slap, had pijn in den rug, zweette veel, de bezinkingssnelheidnbsp;was niet verhoogd. Einde November 1940 had hij weer dezelfde klachten,nbsp;er werd een lichte pleuritis gevonden, die na 14 dagen weer genezen was.nbsp;Weer was de bezinkingssnelheid niet verhoogd. Thans klaagt patient overnbsp;pijn op de borst.

Onderzoek: Patient is een flinke man, die geen zieken indruk maakt. Bij onderzoek worden in de longen en verdere organen geen afwijkingen gevonden. De reactie van Pirquet en Mantoux ^/jooo zijn negatief. Bezinkingssnelheid 4 mm na een uur. Differentieel telling; eo. 1, staaf. 1, segm. 65,nbsp;lymf. 24, monoc. 9.

Foto: Beide hili zijn knollig vergroot. Boven de rechter hilus een half ronde schaduw met basis op het mediastinum (afb. 11).

13 Maart 1941: Nog altijd pijn in de linker zij, echter minder dan vroeger-Hij kan zijn werk op kantoor goed doen. Geen physische afwijkingen. Mantoux Viooo negatief. Bezinkingssnelheid 5 mm na een uur.

Doorlichting: Dezelfde afwijkingen als vroeger, diaphragma beweegt b.d.z. goed, geen vergroeiingen.

12 Juni 1941: Nog steeds pijn op de borst links, verder geen klachten. Geen physische afwijkingen.

Foto: De hili zijn minder sterk dan de vorige maal. De schaduw rechts paratracheaal is nog aanwezig.

18 September 1941: Nog dezelfde klacHten. Algemeene toestand goed, geen physische afwijkingen, bezinkingssnelheid 1 mm na een uur, Pirquetnbsp;negatief, Mantoux ^/moo negatief.

Foto: De hili zijn nog meer opgehelderd. De schaduw rechts paratracheaal is nog aanwezig.

18 Maart 1942: Nog dezelfde klachten. Algemeene toestand goed, geen physische afwijkingen.

Doorlichting: De hili zijn nog slechts weinig sterk geteekend. Schaduw rechts paratracheaal verdwenen. Pirquet negatief, Mantoux Viooo negatief.

Epicrise: Een 29 jarige man heeft een lichte ongesteldheid doorgemaakt met lichte pleuritis. Bij onderzoek worden groote afwijkingen gevonden aan de beide hili, met schaduw rechts paratracheaal. De tuberculinereacties zijn negatief. De algemeene toestand is goed. In het verloop van anderhalf jaar gaan de afwijkingennbsp;aan de hili en de schaduw rechts paratracheaal practisch geheelnbsp;terug. De algemeene toestand is steeds goed. Patient doet steedsnbsp;zijn werk. De tuberculinereacties blijven steeds negatief.

Toen patient in militairen dienst kwam werd hij doorgelicht en afgekeurd, omdat de R. hilus opvallend groot was, het hart naar links verplaatst, denbsp;linker hilus gaf eveneens een ongewoon beeld. De bezinkingssnelheid wasnbsp;normaal.

Patient hoest nogal eens, geeft niet op, heeft verder geen klachten. Geen tuberculose in de familie. Bij onderzoek worden geen afwijkingen gevonden.nbsp;De reactie van Mantoux is negatief. Differentieel telling; eo. 2, baso. 1,nbsp;segm. 67, lymf. 36, monoc. 4.

Foto: Diaphragma b.d.z. normaal, hart geen afwijkingen, rechter hilus zeer groot, linker hilus ook vergroot, longen geen afwijkingen (afb. 12a).

11 Augustus 1938: Geen klachten, doet zijn werk als schoenmaker, geen physische afwijkingen.

1 Juli 1942: Gaat goed, nooit ziek. Geen physische afwijkingen. Bezinkingssnelheid 4 mm na een uur. Differentieel telling; eo. 2, staaf 2, segm. 56, lymf. 36, monoc. 4.

omdat hij bij doorlichting groote hilusafwijkingen vertoont. Hij voelt zich volmaakt gezond en heeft geen klachten. De tuberculine-reacties zijn negatief. In het verloop van drie jaar blijven de hilusafwijkingen onveranderd bestaan. Patient is nooit ziek. Bij eennbsp;onderzoek in 1942, dus vier jaar, nadat de afwijkingen voor hetnbsp;eerst gezien werden, blijkt, dat de hili kleiner zijn geworden, ernbsp;is in de longen een grof vlekkige teekening opgetreden. Patient voeltnbsp;zich steeds gezond.

Patient is op een internaat, waar eenige gevallen van longtuberculose zijn voorgekomen. Daarom wordt het geheele in�'ernaat met korte tusschen-poozen doorgelicht en de Pirquet negatieve leerlingen bij herhaling gepirquet.nbsp;Bij het eerste onderzoek wordt bij doorlichting bij patient een groote R. hilusnbsp;gevonden. Ook de L. hilus is wat vergroot (afb. 13). Pirquet negatief. Patientnbsp;vertoont bij verder onderzoek geen enkele afwijking en voelt zich volmaaktnbsp;gezond. In het verloop van 1939 wordt patient viermaal doorgelicht. Steedsnbsp;worden de beide hili vergroot gevonden. De Pirquet is steeds negatief,nbsp;evenals de Mantoux Viooo- Januari 1940 blijkt de R. hilus kleiner te zijnnbsp;geworden. De Pirquet blijkt nu echter positief te zijn. In 1940 en volgendenbsp;jaren wordt patient nog herhaaldelijk doorgelicht, de hili gaan in groottenbsp;terug en zijn in April 1942 bijna niet grooter meer dan normaal. Patientnbsp;is in dien tijd nooit ziek geweest.

Epicrise: Een 15 jarige jongen, die sterk aan tuberculeuze besmetting is blootgesteld (zijn medeleerlingen hebben voor 90 % een positieve Pirquet) heeft in 1939 een negatieve Pirquet metnbsp;groote hili. Een jaar later wordt de Pirquet positief, terwijl tegelijkertijd de hili kleiner worden. Na 2 jaar hebben ze weer de normale grootte bereikt. Patient is gedurende dien tijd en ook daarvoor nooit ziek geweest.

Patient wordt door den huisarts gezonden, omdat hij vier weken geleden pleuritis gehad heeft. Patient voelt zich hersteld, heeft geen klachten meer.nbsp;Familie-anamnese niets bijzonders, geen tuberculose.

Onderzoek: Flinke man, die geen zieken indruk maakt. Er worden geen afwijkingen gevonden. De reactie van Pirquet is negatief, bezinkingssnelheidnbsp;42 mm na een uur.

Foto: Beide hili sterk vergroot. In de longvelden wat te veel teekening. Van een doorgemaakte pleuritis is niets te bespeuren, ook niet bij doorlichting (afb. 14).

2 Juni 1941: Patient maakt het goed. Hij heeft geen enkele klacht. Bij onderzoek worden geen afwijkingen gevonden, Pirquet'negatief. Bezin-kingssnelheid 20 mm na een uur.

9 December 1941: Werkt geregeld, goede algemeene toestand, geen physische afwijkingen. Pirquet en Mantoux �^/looo negatief.

Epicrise: Een tevoren gezonde man krijgt in Maart 1941 een pleuritis, die na een maand weer genezen is. De Pirquet is negatief.nbsp;Bij doorlichting blijkt, dat de beide hili knohig vergroot zijn.nbsp;9 maanden later is hierin geen verandering gekomen. De tuber-culinereacties zijn negatief. Patient heeft geen enkele klacht ennbsp;doet steeds zijn werk.

Patient komt voor contr�le op het C.B., omdat een broer een pleuritis exsudativa heeft. Bij patient en verdere leden van het gezin worden geennbsp;afwijkingen gevonden. Pirquet negatief.

De jongen blijft onder contr�le en wordt eens per jaar doorgelicht en er worden bij hem geen afwijkingen gevonden, tot in Juni 1941 blijkt, dat zijnnbsp;linker hilus vergroot is (afb. 15). Hij heeft geen klachten, ziet er goed uit,nbsp;de reactie van Pirquet en Mantoux ^/moo zijn negatief, de bezinkingssnelheidnbsp;is 1 mm na een uur.

I nbsp;nbsp;nbsp;December 1941: Doorh'cAhwg.quot; De linker hilus is practisch weer normaal.nbsp;Pirquet en Mantoux Viouo negatief.

Epicrise: Bij een volkomen gezonden jongen, wordtin Juni 1941 een vergroote linker hilus gevonden bij contr�le-onderzoek. Denbsp;reacties van Pirquet en Mantoux zijn negatief. Een half jaar laternbsp;is de hilusvergrooting practisch weer verdwenen. De tuberculinenbsp;reacties zijn nog steeds negatief.

Het meisje wordt doorgelicht bij een massa-onderzoek van Rotterdamsche vluchtelingen. Zij is gezond en heeft geen klachten. Familie-anamnese nietsnbsp;bijzonders, geen tuberculose.

Onderzoek: Geen physische afwijkingen, algemeene toestand goed. Pirquet en Mantoux ^/moo en i/mj negatief.

Foto: Er zijn geen afwijkingen meer te zien. Pati�nte verhuist en wordt uit het oog verloren.

Epicrise: Bij een 14 jarig meisje wordt bij een massa-onderzoek een vergrooting van beide hili gevonden. De tuberculinereactiesnbsp;zijn negatief. Het meisje is niet ziek. Een half jaar later zijn denbsp;hilusafwijkingen verdwenen, zonder een rest na te laten.

Patient staat sinds jaren onder controle van het C.B., omdat zijn vader lijdende is aan een open tuberculose. De Pirquet was reeds voor 1932 positief. De jongen is altijd gezond. Vanaf 1932 wordt hij geregeld tweemaalnbsp;per jaar R�ntgenologisch gecontroleerd. Er worden nooit afwijkingen bijnbsp;hem gevonden. Bij een controle op 1 November 1941 blijkt, dat de hilinbsp;b.d.z. versterkt zijn (afb. 17). Hij voelt zich niet ziek. Er zijn geen physischenbsp;afwijkingen bij hem te vinden. De bezinkingssnelheid is 2 mm na een uur.nbsp;De reactie van Pirquet is flink positief.

1 April 1942: De jongen is flink in gewicht aangekomen. Goede algemeene toestand, geen physische afwijkingen.

Epicrise: Een jongen van 9 jaar staat vanaf zijn eerste levensjaren onder controle, omdat de vader lijdende is aan open tuberculose. De Pirquet was reeds op jeugdigen leeftijd positief. De jongen is steeds gezond. De vader overlijdt Maart 1940. De besmettingskansen in het gezin waren groot, daar de vader zeernbsp;onverstandig was. Bij een zuster van patient is een nier ge�xstir-peerd wegens tuberculose. Zij heeft thans een lichte longtuberculose.nbsp;Een broer heeft een oud primair complex. Een broertje had alsnbsp;zuigeling een primaire infectie, met groote longafwijkingen en werdnbsp;als klein kind een paar jaar in een sanatorium verpleegd. In November 1941 worden bij doorlichting van patient groote hili gevonden.nbsp;Het daaraan voorafgaande controle onderzoek op 1 Mei 1941 gafnbsp;een normaal beeld te zien. De jongen voelt zich volmaakt gezond.nbsp;Zijn Pirquet is flink positief. Een half jaar later blijken de hilus-afwijkingen een weinig teruggegaan te zijn. Nog een paar maandennbsp;later blijkt, dat de hili aanzienlijk kleiner geworden zijn.

Pati�nte staat onder controle, omdat de vader lijdende is aan tuberculose. Pati�nte wordt vanaf 1931 gecontroleerd en is niet ziek. De reactie vannbsp;Pirquet is positief. Zij vertoont bij de halfjaarlijksche controle nooit R�nt-genologische afwijkingen. Bij de controle op 19 November 1941 blijkt, datnbsp;de hili b.d.z. vergroot zijn, met groote paratracheale schaduw rechtsnbsp;In het rechter onderveld is licht vlekkige teekening te zien, een foto geeft hetnbsp;zelfde beeld (afb. 18). Pati�nte voelt zich niet ziek, ziet er goed uit, heeftnbsp;een sterke acne vulgaris. In het gesprek vertelt zij terloops, dat zij dikwijlsnbsp;een onbedwingbare neiging tot slapen krijgt. Bij navraag blijkt tevens, datnbsp;zij bij erg lachen de beheersching over haar spieren kwijt raakt. Zij vertelt,nbsp;dit reeds drie jaar te hebben.

De Pirquet is positief, de Mantoux ^/looo positief. Bezinkingssnelheid 11 mm na een uur. Differentieel telling: eo. 8, staaf. 2, segm. 41, lymf. 29, monoc. 20.

5 Februari 1942: Doorlichting: Groote hili, met groote paratracheale schaduw rechts.

Geen klachten, geen physische afwijkingen, algemeene toestand goed. Bezinkingssnelheid 12 mm na een uur.

9 April 1942: Pati�nte heeft geen klachten, behalve de aanvallen van slaapzucht. Geen physische afwijkingen.

Foto: Het maakt den indruk, dat de afwijkingen nog toegenomen zijn. Mantoux ^/looo positief. Bezinkingssnelheid 8 mm na een uur. Differentieelnbsp;telling: eo. 8, staaf. 2, segm. S5, lymf. 31, monoc. 4.

Doorlichting: Hili beide nog steeds sterk vergroot, met groote paratracheale schaduw rechts.

29 October 1942: Geen klachten, geen physische afwijkingen. Bezinkingssnelheid 32 mm na een uur. Differentieeltelling: eo. 3, staaf 2, segm. 45, lymf. 33, monoc. 17. Pirquet twijfelachtig positief. Mantoux ^/iqoo matignbsp;positief.

Epicrise: Een meisje van 15 jaar staat vanaf haar vijfde jaar onder controle van het CB., omdat haar vader lijdende was aannbsp;een longaandoening. Hoogstwaarschijnlijk had hij tuberculose,nbsp;heelemaal zeker was het echter niet. De vader overleed in Maartnbsp;1934 en had geen positief sputum. Pati�nte had op haar vijfde jaarnbsp;een positieve Pirquet. Zij, noch haar broer en zuster hebben ooitnbsp;aantoonbare tuberculeuze afwijkingen gehad. Sinds 1932 wordt zij

tweemaal per jaar R�ntgenologisch gecontroleerd. Er werden nooit afwijkingen gevonden. Bij controle onderzoek op 19 November 1941nbsp;worden b.d.z. groote hili gevonden, met een groote paratrachealenbsp;schaduw rechts. Zij had geen klachten en vertoonde geen verderenbsp;afwijkingen. Bij navraag bleek, dat zij sinds drie jaar lijdende wasnbsp;aan narcolepsie. De Pirquet was twijfelachtig positief, de Mantouxnbsp;^/looo positief. Bij latere onderzoekingen werden dezelfde afwijkingen gevonden, echter maakt het den indruk, alsof de afwijkingennbsp;aan de hili nog toenemen. Zij voelt zich behalve de slaapzucht goednbsp;gezond. Bij later onderzoek blijken de hilusafwijkingen onveranderd aanwezig te zijn. De bezinkingssnelheid is verhoogd^nbsp;Pati�nte heeft geen enkele klacht.

Pati�nte wordt door den huisarts gestuurd, omdat ze een hardnekkige droge hoest heeft, met pijn links achter onder het schouderblad.

Onderzoek: Klein tenger vrouwtje, dat den indruk maakt, zich niet goed te voelen. Geen physische afwijkingen. Pirquet negatief, Mantoux Viooonbsp;negatief. Bezinkingssnelheid 18 mm na een uur. Bloeddruknbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Door

Pati�nte wordt aangeraden een maand te rusten. Na die maand komt zij terug en wordt onderzocht op:

J5 Mei 1942: Zij heeft geen pijn in den rug meer, zij hoest nog wel,, geeft niet op, voelt zich nog niet al te best. Algemeene toestand matig,,nbsp;geen physische afwijkingen. Bezinkingssnelheid 10 mm na een uur.

Epicrise: Een 25 jarige vrouw heeft sinds eenigen tijd klachten.^ over hoesten en moeheid. Bij onderzoek worden b.d.z. vergroote:nbsp;hili gevonden. De bezinkingssnelheid is licht verhoogd. Na eennbsp;naaand rusten is de bezinkingssnelheid normaal, de klachten zijnnbsp;nog niet verdwenen en het doorlichtingsbeeld is hetzelfde gebleven.nbsp;De Pirquet en Mantoux zijn beide negatief. Bij later onderzoeknbsp;blijken de klachten verdwenen te zijn. Tegelijkertijd zijn de hilinbsp;Weer normaal geworden.

Pati�nte wordt op 26 October 1939, als onderwijzeres op tuberculose onderzocht. Er worden geen afwijkingen gevonden.

Op 27 April 1942 moet zij weer gekeurd worden. Bij doorlichting blijken beide hili vergroot te zijn, rechts is paratracheaal een schaduw te zien.nbsp;Pati�nte heeft geen klachten. Geen tuberculose in de familie. Den afgeloopennbsp;winter heeft zij een bronchopneumonie gehad. Zij vertoont geen physischenbsp;afwijkingen. De foto geeft hetzelfde beeld als de doorlichting te zien (afb. 20).nbsp;De bezinkingssnelheid is 20 mm na een uur. De reactie van Pirquet is negatief, de reactie van Mantoux */iooo positief.

1 Juni 1942: Doorlichting: Het maakt den indruk, alsof de hilusschadu-wen wat opgehelderd zijn. De paratracheale klier rechts is nog aanwezig.

23 September 1942: Geen klachten, geen afwijkingen. Bezinkingssnelheid 20 mm. Differentieeltelling; eo. 4, baso 3, staaf 2, segm. 49, lymf. 39, monoc.3.

Epikrise: Een meisje van �Q jaar vertoont in 1939 geen afwijkingen. In April 1942 blijken bij doorlichting de hili vergroot te zijn, er is rechts een paratracheale schaduw te zien. Eenige maandennbsp;tevoren heeft ze longontsteking gehad. De Pirquet is negatiefnbsp;(tweemaal gedaan), de Mantoux ^/looo positief. Een maand laternbsp;krijgt men den indruk, dat de hilusschaduwen iets opgehelderd zijn.nbsp;Pati�nte heeft geen enkele klacht. Nog 4 maanden later beginnennbsp;de hili duidelijk te verkleinen.

Pati�nte wordt op 8 Juli 1940 als onderwijzeres onderzocht op tuberculose. Er worden geen afwijkingen gevonden.

Op 23 April 1942 moet zij weer gekeurd worden. Bij doorlichting wordt b.d.z. een groote hilus gevonden (afb. 21). Zij is sinds de vorige keuring nietnbsp;ziek geweest en voelt zich volkomen gezond. Geen tuberculose in de familie.nbsp;De Pirquet en Mantoux ^/moo zijn negatief.

Epicrise: Een meisje van 19 jaar heeft bij een keuring in 1940 geen afwijkingen. Twee jaar later worden bij een nieuwe keuringnbsp;bij R�ntgenonderzoek b.d.z. groote hili gevonden. Zij is in dennbsp;tusschentijd niet ziek geweest en voelt zich ook nu volkomen gezond. De Pirquet en Mantoux ^/looo ^-ijn beide negatief. Eenigenbsp;maanden later beginnen de hili kleiner te worden. De Mantouxnbsp;.blijft negatief. Pati�nte is steeds goed gezond.

Pati�nte is in 1934 en in 1936 een paar maal op het C.B. onderzocht, omdat de moeder longtuberculose zou hebben. De moeder had slechts zeernbsp;onbeduidende afwijkingen en het is zeer onwaarschijnlijk, dat zij ooit be-�smettelijk is geweest. Bij pati�nte werden geen afwijkingen gevonden.nbsp;De Pirquet is negatief.

Op 30 April 1942 werd pati�nte onderzocht, omdat er in de klas bij een leerling zich een geval van tuberculose voorgedaan had. Bij doorlichtingnbsp;werden b.d.z. vergroote hili gevonden (afb. 22). Het meisje had geen klachtennbsp;en vertoonde geen verdere afwijkingen. De Pirquet en Mantoux Viooo ^ijnnbsp;beide negatief. De bezinkingssnelheid is 7 mm na een uur. Differentieel-itelling; eo. 3, staaf. 5, segm. 66, lymf. 31, monoc. 6.

Eficrise: Een 15 jarig meisje is als kind eenige malen onderzocht en had toen geen afwijkingen en een negatieve Pirquet. Thans 6nbsp;jaar later, wordt b.d.z. een vergroote hilus gevonden. De Pirquetnbsp;en Mantoux ^/looo zijn negatief. Pati�nte heeft geen klachten ennbsp;geen verdere afwijkingen. Twee maanden later beginnen de hilinbsp;te verkleinen, nog ruim twee maanden later is het R�ntgenbeeldnbsp;weer normaal. De reactie van Mantoux ^/looo is positief gewordennbsp;in den tijd, dat de afwijkingen teruggaan. Pati�nte heeft zich steedsnbsp;goed gevoeld.

Pati�nte komt voor contr�le, omdat zij een poosje het huishouden heeft gedaan bij haar tante, die lijdende is aan open tuberculose. Ik vind in denbsp;ziektegeschiedenis aangeteekend, dat zij geen klachten heeft, alleen heeftnbsp;zij in 7 maanden niet gemenstrueerd. Het meisje is lang en mager, ziet ernbsp;niet slecht uit, er worden geen afwijkingen gevonden. De Pirquet is negatief.nbsp;Bij doorlichting blijken de beide hili te sterk te zijn, het mediastium isnbsp;verbreed.

Op 2 September 1942 zie ik het meisje zelf. Zij ziet er slecht uit, heeft een lichte anaemie, zij vertoont geen physische afwijkingen aan hart of longen.nbsp;Pirquet en Mantoux ^/moo negatief, Hb. 76 % (100 normaal), bezinkingssnelheid 110 mm na een uur, differentieeltelling: eo. 2, staaf. 2, segm. 64,nbsp;lymf. 23, monoc. 9.

Foto: Beide hili zijn vergroot, het mediastinum is verbreed, het hart heeft �een eigenaardigen vorm, die wat aan mitraalstenose doet denken (afb. 23)nbsp;Het hart is daarop nog eens onderzocht, de harttoonen zijn volkomen zuiver.

8 October 1942: Pati�nte heeft een maand gerust, voelt zich niet ziek, zij ziet er nog niet goed uit, heeft nog een lichte anaemie.

Pirquet en Mantoux Viooo negatief, bezinkingssnelheid 100 mm na een uur, Differentieeltelling: eo. 2, baso. 2, segm. 52, lymf. 33, monoc. 1, staaf 10,

Epicrise: Een 15 jarig meisje heeft in de maand Mei twee weken contact gehad met een pati�nte, die lijdende is aan open tuberculose.nbsp;Drie maanden later heeft zij een negatieve Pirquet en Mantouxnbsp;^/iooogt;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;sterk verhoogde bezinkingssnelheid, met links

verschuiving, een lichte anaemie en R�ntgenologisch groote hili. Pati�nte voelt zich niet ziek. Nog een maand later is de toestandnbsp;dezelfde. De tuberculinereacties zijn nog negatief.

Patient komt voor contr�le, omdat een zuster van hem pas aan longtuber-culose is overleden. Hij zelf is gezond, heeft geen afwijkingen, de Pirquet is negatief, het doorlichtingsbeeld is normaal. Sindsdien komt patient twee maalnbsp;per jaar voor contr�le terug. Er werden nooit afwijkingen bij hem gevonden.

Op 6 Augustus 1942 komt hij weer voor contr�le. Bij doorlichting blijkt, dat de hili vergroot zijn, met paratracheale schaduw rechts.

Foto: Zelfde beeld als de doorlichting met nog een haarlijn van Hotz in het rechter middenveld en een kleine vergroeiing van het rechter dia-phragma (afb. 24). Patient voelt zich volkomen gezond, heeft geen afwijkingen. De Pirquet is zwak positief, evenals de Mantoux ^/ipoo- Bezinkingssnelheid 1 mm na een uur. Differentieeltelling; eo. 4, staaf. 2, segm. 61, lymf. 18,.nbsp;monoc. 15.

Epicrise: Een 19 jarige jongen wordt in 1933 onderzocht, omdat zijn zuster kortgeleden aan longtuberculose overleed. Hij vertoontnbsp;geen afwijkingen, ook niet bij doorlichting. De Pirquet is negatief.nbsp;Hij wordt 9 jaar lang geregeld gecontroleerd en vertoont nooitnbsp;afwijkingen tot bij een contr�le op 6 Augustus 1942 beide hilinbsp;vergroot blijken te zijn, met rechts paratracheaal een schaduw.nbsp;De Pirquet en Mantoux ^hooo ^'ijn zwak positief, de bezinkingssnelheid normaal, het hloedbeeld laat een te groot aantal monocytennbsp;zien. Patient voelt zich volkomen gezond. Een maand later zijn denbsp;R�ntgenologische afwijkingen onveranderd aanwezig.

Patient komt voor onderwijzerskeuring. Hij is nooit ziek, ook thans voelt hij zich volkomen gezond. Geen tuberculose in de familie. Bij doorlichtingnbsp;worden beiderzijdsch vergroote hili gevonden (afb. 25). Bij een daarnanbsp;ingesteld onderzoek worden geen afwijkingen bij hem gevonden. De reactienbsp;van Pirquet en Mantoux ^/looo zijn negatief. De bezinkingssnelheid is 3 mmnbsp;na een uur.

Epicrise: Bij een gezonde 26 jarige man, die voor onderwijzerskeuring komt, worden bij doorlichting vergroote hili gevonden. De tuberculinereacties zijn negatief, de bezinkingssnelheid is normaal. Patient heeft geen verdere afwijkingen en voelt zich niet ziek.

Patient werd een jaar geleden ziek, had temperatuursverhooging, kreeg daarna aan den hals klieren, die doorbraken en zich langzamerhand sloten.nbsp;Vroeger was hij niet veel ziek. Thans voelt hij zich weer goed. Geen tuberculose in de familie.

Bij onderzoek werden links aan den hals nog vergroote klieren gevonden en litteekens van scrophuloderma. Verdere afwijkingen zijn er niet. Denbsp;reactie van Pirquet is tweemaal herhaald negatief, de Mantoux ^/looo positief.nbsp;De bezinkingssnelheid is normaal. Het doorlichtingsbeeld normaal.

17 Februari 1911: Gaat goed, geen afwijkingen, fistels gesloten, doorlichting normaal.

25 Maart 1912: In den tusschentijd is een klier geperforeerd. De fistel heeft zich weer gesloten, geen verdere afwijkingen, doorlichting normaal.

Foto: Hetzelfde beeld als de doorlichting (afb. 26). Pirquet negatief, Mantoux ^/looo negatief. Geen gelegenheid voor bloedonderzoek gehad.

Epicrise: Een 19 jarige jongen krijgt in 1940 een acute koortsige ziekte zonder bepaalde localisatie. 3�4 weken later ontstaan lymf-klierzwellingen. De lymf klieren perforeeren en sluiten zich langzaam. Pirquet negatief, Mantoux ��/looo positief. Patient hersteltnbsp;geheel, voelt zich goed, eenmaal perforeert nog een verweekendenbsp;klier. Hij staat twee jaar onder controle en vertoont nooit afwijkingen. Bij een onderzoek in October 1942 heeft hij wederom geennbsp;klachten en geen afwijkingen. Bij doorlichting blijkt echter, datnbsp;de beide hili knollig groot zijn. De Pirquet is wederom negatief,nbsp;nu echter ook de Mantoux Viooo-

Geval 27. A. G., oud 15 jaar, Ie onderzoek 9 Februari 1939. Patient komt voor contr�leonderzoek, omdat hij op een pensionaat is.

waar veel tuberculose voorkomt. Hij is gezond. Er komt geen tuberculose in de familie voor.

Nadien is patient 20 maal doorgelicht, er zijn nooit afwijkingen bij hem gevonden, echter vind ik bij een onderzoek op:

24 September 1942 bij doorlichting, dat beide hili knollig vergroot zijn. De foto bevestigt de doorlichting (afb. 27). De linker hilus heeft een scherpennbsp;rand. Patient heeft geen enkele klacht, ziet er goed uit, er worden geennbsp;afwijkingen bij hem gevonden. Pirquet positief, bezinkingssnelheid 10 mmnbsp;na een uur, differentieeltelling: eo. 2, staaf. 7, segm. 66, lymf. 32, monoc. 3.

5 November 1942: Geen klachten, geen afwijkingen, bezinkingssnelheid 8 mm na een uur.

Epicrise: Een jongen, die meer dan normaal aan tuberculeuse besmetting heeft blootgestaan, heeft op zijn 15de jaar een positievenbsp;Pirquet en geen afwijkingen. Hij wordt herhaaldelijk R�ntgenolo-gisch gecontroleerd. Nooit worden bij hem afwijkingen gevondennbsp;tot in September 1942 blijkt, dat beide hili knollig vergroot zijn.nbsp;Hij is niet ziek, heeft geen verdere afwijkingen, een normale be-zinking en een lichte verschuiving naar links in het bloedbeeldnbsp;De Pirquet is wederom positief. Een maand later zijn de afwijkingennbsp;onveranderd.

De gevallen 8�27 vertonnen alle dezelfde afwijkingen, nl. vergroote hili bij R�ntgenonderzoek. Deze vergrooting is geringnbsp;zooals in geval 8, soms zeer aanzienlijk, zooals in geval 10. Van denbsp;20 gevallen werden er 15 ontdekt bij controle of keuring. Geennbsp;van deze pati�nten had eenige klacht. De andere 5 gevallennbsp;werden door den huisarts gestuurd, omdat zij klachten hadden.nbsp;Op ��n uitzondering na,geval 20, waren zij in de voorafgaandenbsp;maanden niet ziek geweest.

Bij de differentieeldiagnose zou het hoofdzakelijk moeten gaan tusschen tuberculose en dan de primaire tuberculose en de ziektenbsp;van Besnier-Boeck. Andere processen bij de hilus als carcinoom,nbsp;lymfogranuloom en lymfosarcoom kunnen wel uitgeschakeldnbsp;worden. In het begin leverde geval 10 moeilijkheden voor denbsp;diagnose door de zeer groote uitgebreidheid van de aandoening,nbsp;maar het verloop bewees, dat wij hier niet met een kwaad-

Vergroote lymfklieren en huidafwijkingen waren er niet. Proef-excisie kon dus niet gedaan worden. Opgeven deden denbsp;pati�nten niet, zoodat geen sputumonderzoek kon geschieden.nbsp;Onderzoek van den nuchteren maaginhoud was om practischenbsp;redenen niet mogelijk. De diagnose moest dus gesteld worden opnbsp;de anamnese en het klinische beeld.

Wat leerde nu de anamnese? Twee pati�nten zouden pleuritis gehad hebben. Deze pleuritis was echter van korten duur geweest.nbsp;Proefpunctie was echter niet gedaan, de verschijnselen van denbsp;pleuritis waren geheel verdwenen, ook bij R�ntgenonderzoek wasnbsp;niets meer te zien, bovendien was de tuberculinereactie negatief.nbsp;Ofschoon de meeste pleuritiden van tuberculeuzen aard zijn,nbsp;meende ik hier sterk aan een tuberculeuze aetiologie te moetennbsp;twijfelen.

Geval 17 had een zeer langdurend contact gehad met een tuberculeuzen vader. De broers en zusters in dit gezin vertonnen dan ook allen verschijnselen van een doorgemaakte infectie of haddennbsp;tuberculose. Patient was de eenige, die geen enkel verschijnselnbsp;vertoond had tijdens de jarenlange controle. Zijn Pirquet wasnbsp;reeds jaren lang positief. Was de aandoening, die hij thans vertoonde, van tuberculeuzen aard, dan zou het moeilijk een primairenbsp;besmetting kunnen zijn. Wij zouden dan met een tertiaire tuberculose te maken moeten hebben. Hiertegen pleitte echter het R�nt-genbeeld. Bij de tertiaire tuberculose ziet men geen R�ntgenbeeldnbsp;met alleen groote hilusschaduwen. Op grond hiervan meende iknbsp;een tertiaire tuberculose wel te kunnen uitsluiten. Er waren geennbsp;activiteitsverschijnselen, de algemeene toestand was goed, patientnbsp;had geen klachten, de bezinkingssnelheid was 2 mM. Hadden wijnbsp;te maken met een tertiaire tuberculose, die ontstaan was tusschennbsp;twee controles in met een half jaar tusschenruimte, dan was hetnbsp;waarschijnlijkste geweest, dat er toch wel eenige activiteitsverschijnselen aanwezig waren, al ziet men ook wel vrij uitgebreidenbsp;tertiaire tuberculoses ontstaan in korten tijd, die toch den indruknbsp;maken niet actief te zijn. Het was dus zeer onwaarschijnlijk, datnbsp;patient lijdende was aan een tertiaire tuberculose. Daar wij eennbsp;primaire tuberculose konden uitsluiten, moesten wij aannemen

hier niet met tuberculose te maken te hebben, ondanks het feit van de groote kans op besmetting.

Hetzelfde gold voor geval 18. Ook hier waren de besmettingskansen groot geweest, de Pirquet was reeds op jeugdigen leeftijd positief, zoodat een primaire tuberculose kon worden uitgesloten.nbsp;Op dezelfde gronden als in geval 17 was een tertiaire tuberculosenbsp;onwaarschijnlijk. Hier was wel eenige activiteit, de bezinkings-snelheid was 18 mM. in een uur, maar liep terug tot 10 mM. terwijlnbsp;de R�ntgenologische afwijkingen toenamen. Ook in dit gevalnbsp;mogen wij tuberculose wel uitsluiten.

Geval 13 was in een pensionaat aan groote besmetting blootgesteld. Zijn klassegenooten hadden voor 90 % een positieve Pirquet. Hij vertoonde echter afwijkingen bij R�ntgenonderzoeknbsp;in tegenstelling met zijn kameraden met een positieve Pirquet.nbsp;Toen zijn afwijkingen terug gingen, kreeg hij een positieve Pirquet.nbsp;In de literatuur zijn onder andere door Schaumann gevallen beschreven, waar bij de ziekte van Besnier-Boeck de Pirquet eerstnbsp;negatief was. Trad nu in het verloop tuberculose op, dan werd denbsp;Pirquet positief en gingen de afwijkingen van de ziekte van Besnier-Boeck terug. Men haalt deze gevallen aan als bewijs van de tuberculeuze aetiologie. Ik heb hier bij de gevallen 1 en 2 reeds overnbsp;gesproken. Men zou zich het gebeurde bij geval 13 nu zoo kunnennbsp;voorstellen. De jongen was lijdende aan de ziekte van Besnier-Boeck,nbsp;met negatieve Pirquet. Hij wordt op een gegeven oogenblik besmetnbsp;en de besmetting heeft een zoodanigen invloed op de ziekte vannbsp;Besnier-Boeck, dat de verschijnselen er van terug gaan. Het is mijnbsp;echter niet duidelijk, dat men uit dit waargenomen feit de conclusie kan trekken, dat de ziekte van Besnier-Boeck door de tuberkelbacil wordt veroorzaakt. Een andere verklaring lijkt mij veelnbsp;waarschijnlijker. Vele van de hilusvergrootingen die men bij denbsp;ziekte van Besnier-Boeck ziet, gaan in het verloop van 6�9 maanden terug. Bij dezen jongen hadden de hilusvergrootingen minstensnbsp;9 maanden bestaan. Zij waren spontaan aan het verdwijnen toennbsp;de besmetting plaats had. Er is dus slechts een toevallige samenloop van omstandigheden geweest. Ook in dit geval behoeft denbsp;groote besmettingskans geen bewijs te zijn voor de tuberculeuzenbsp;aetiologie.

patient met open tuberculose. Bij controle worden R�ntgen-afwijkingen gevonden met negatieve tuberculinereacties. Drie maanden later is de tuberculinereactie nog negatief. Er is eennbsp;R�ntgenbeeld, dat niet heelemaal typisch is voor Besnier-Boeck.nbsp;Er zijn duidelijke activiteitsverschijnselen. Het meisje is ziek, alnbsp;voelt zij zich ook gezond. De bezinkingssnelheid is zeer hoog. Viernbsp;maanden na het contact met een open tuberculosepati�nt zijn denbsp;tuberculinereacties nog negatief. Voorloopig zou ik dit meisje ondernbsp;de rubriek Besnier-Boeck willen rangschikken, omdat het klinischenbsp;beeld verschijnselen vertoont, die wij niet gewoon zijn bij tuberculose te zien. Verdere observatie zal haar misschien naar de rubrieknbsp;tuberculose doen overplaatsen.

Geval 24 heeft 9 jaar geleden een zeker contact gehad met een patient, die lijdende was aan open tuberculose. De Pirquet wasnbsp;toen negatief. Nadien is van een contact niets meer bekend. 9 jaarnbsp;later worden bij contr�le-onderzoek, dat ieder half jaar plaats vindtnbsp;de typische hili van Besnier-Boeck gevonden. De Pirquet ennbsp;Mantoux zijn thans beide zwak positief.

Geval 27 heeft onder dezelfde omstandigheden geleefd als geval 13, nl. in een pensionaat met groote besmettingskansen. Zijn Pirquetnbsp;was drie jaar geleden reeds positief. Thans, nu de besmettingskansennbsp;in het pensionaat practisch verdwenen zijn (de negatieve leerlingennbsp;blijven negatief en er doen zich geen gevallen van primaire besmetting meer voor) vertoont hij de hili van Besnier-Boeck. Denbsp;Pirquet is positief gebleven. Door het optreden van de ziekte vannbsp;Besnier-Boeck is bij hem de allergie dus niet verdwenen. Ook ditnbsp;geval meende ik onder de rubriek Besnier-Boeck te moeten rangschikken. De observatietijd na het optreden der verschijnselen isnbsp;echter nog zeer kort; mogelijk, dat ik ook hem later naar de rubrieknbsp;tuberculose moet overplaatsen.

Zeer groote moeilijkheden levert het geval 26 op. Deze patient heeft tot voor een jaar een veretterende halslymfklieraandoeningnbsp;gehad met een negatieve Pirquet, echter met een positieve Mantouxnbsp;^/looo- Thans vertoont hij de hili van de ziekte van Besnier-Boeck.nbsp;Zijn Pirquet is weer negatief, zijn Mantoux, die eerst positief was,nbsp;is nu negatief geworden.

lymf klieren opgezocht en deze hadden alle een positieve Pirquet, Het feit, dat bij hem de Pirquet negatief was, is dus vreemd. Ver-weekende halslymfklieren, die slechts langzaam genezen en dienbsp;samengaan met een positieve Pirquet, zijn wij gewoon te beschouwen als tuberculose. Moeten wij deze aandoening nu als niet tuberculeus beschouwen, maar in verband brengen met het later ontstaande beeld van de ziekte van Besnier-Boeck? Maar bij Besnier-Boeck zijn wij niet gewoon verkazing en verweeking te zien. Ofnbsp;zijn de groote hili tenslotte een verschijnsel van tuberculose, ofnbsp;treedt naast de halslymfkliertuberculose de ziekte van Besnier-Boeck op? Men ziet, het beeld is uitermate verwarrend. Daarbijnbsp;komt nog het negatief worden van een eerst positieve Mantoux.nbsp;Ik zelf voel er het meeste voor ook dit geval voorloopig bij denbsp;rubriek Besnier-Boeck te plaatsen.

In de overige gevallen waren de besmettingskansen voor zoover bekend niet grooter dan normaal. Over geval 9 zal later nog innbsp;verband met geval 40 gesproken worden.

Wij komen nu tot het vraagstuk van de negatieve tuberculine-reactie. Zestien van de twintig gevallen hebben een negatieve Pirquet, vijftien een negatieve Mantoux Viooo- ^^n deze negatieve tuberculinereactie aanvoeren als bewijs voor de tuberculeuzenbsp;aetiologie? Wij krijgen dan het zonderlinge feit, dat zoowel de positieve als de negatieve reactie wordt gebruikt, om de diagnosenbsp;tuberculose waarschijnlijk te maken. Bij de diagnostiek van denbsp;tuberculose is de tuberculinereactie voor ons een belangrijk hulpmiddel. Hebben wij een geval, waar de diagnose twijfelachtig isnbsp;dan kan een positive^ reactie de diagnose tuberculose waarschijnlijker maken. Nog belangrijker is de negatieve reactie, zij doet ons metnbsp;vrij groote zekerheid de diagnose tuberculose uitschakelen. Vooralnbsp;in de kindergeneeskunde kan zij ons groote diensten bewijzen. Eennbsp;negatieve tuberculinereactie wil daar zeggen; geen tuberculose. Bijnbsp;volwassenen hecht men er minder aan. Dat komt omdat men veelalnbsp;nog te veel vast zit aan he�^ud^^�f�grip, dat bij ieder boven denbsp;vijftien jaar, de tuberculinereactie positief is. Dit is misschiennbsp;vroeger juist geweest, in den tegenwoordigen tijd gaat het nietnbsp;meer op. Van 605 personen van 15�30 jaar, die in 1941 op mijnnbsp;consultatiebureau werden onderzocht hadden slechts 264 een positieve Pirquet d.i. 44 %. Het is misschien mogelijk, dat op ouderen

leeftijd de tuberculinereactie van zijn waarde verliest, op den leeftijd van de jeugdige volwassenen heeft zij wel degelijk dezelfde waardenbsp;als bij de kinderen.

Waarom de tuberculinereactie bij de ziekte van Besnier-Boeck in een grooter percentage negatief is dan bij andere personen vannbsp;den zelfden leeftijd, weten wij niet. Men heeft daarom tot hypothesen zijn toevlucht genomen, om het te verklaren. Het resultaatnbsp;is nu ten slotte geworden, dat ook de negatieve tuberculinereactienbsp;een bewijs is van de tuberculeuze aetiologie. Voor de diagnostieknbsp;is dat wel buitengewoon verwarrend. Het is volkomen onmogelijk,nbsp;dat zoowel de positieve als de negatieve reactie een bewijs zoudennbsp;zijn van de tuberculeuze aetiologie. Een van de twee moet onjuistnbsp;zijn. De positieve reactie heeft door de feiten bewezen juist te zijn.nbsp;Jarenlange ervaring heeft ontelbare malen bewezen dat bij eennbsp;tuberculeuze besmetting een positieve reactie optreedt. Dat er eennbsp;negatieve reactie zou optreden, is slechts een hypothese, die doornbsp;geen enkel feit bewezen is. Het lijkt mij verstandiger deze hypothese, die geheel in strijd is met de ervaring, te laten schieten ennbsp;eenvoudig te zeggen dat wij niet weten, waarom in een groot aantalnbsp;gevallen de tuberculinereactie bij de ziekte van Besnier-Boecknbsp;negatief is. In verband hiermee wil ik nog op een ander feit wijzen.nbsp;De gevallen 17 en 18 en 27 hadden een positieve Pirquet en behielden die ook, toen zich bij hen de ziekte van Besnier-Boecknbsp;ontwikkelde. Ter verklaring, waarom zoo dikwijls de tuberculinereactie negatief is, heeft men wel gezegd, dat deze van po.sitiefnbsp;negatief werd, als zich de ziekte van Besnier-Boeck ontwikkelde.nbsp;In mijn gevallen komt deze verklaring niet uit, de Pirquet was ennbsp;bleef positief. In geval 26 echter werd de Mantoux ^/looo van positief negatief.

Wat de klinische verschijnselen betreft, mijn gevallen vertoonden allen een R�ntgenbeeld met groote hili. Bij de primaire tuberculosenbsp;kunnen de hili ook vergroot zijn. Meestal is de vergrooting echternbsp;enkelzijdig en heeft het beeld een ander karakter. De hili bij denbsp;ziekte van Besnier-Boeck hebben een eigenaardigen knolligen vormnbsp;als van nieuwe aardappelen, waardoor men bij het zien van hetnbsp;R�ntgenbeeld direct aan de ziekte van Besnier-Boeck denkt.nbsp;Bovendien ziet men bij de primaire tuberculose in een aantal gevallen een primairen longhaard. In mijn gevallen waren geen long-

In zijn proefschrift bespreekt Bour de 17 gevallen van Elshout, waarbij de ziekte van Besnier-Boeck zich openbaarde in aansluitingnbsp;aan een erythema nodosum. Hij vindt dit aantal buitengewoonnbsp;groot en meent, dat Elshout de diagnose ziekte van Besnier-Boecknbsp;wel heel vlug stelt en dat er onder deze gevallen wel gevallen vannbsp;tuberculose zullen zijn. Ook van de zijde der tuberculoseartsennbsp;hoort men wel dezelfde bezwaren. Deze vinden meestal niet, datnbsp;een deel der gevallen vermoedelijk op tuberculose berust, maar zijnbsp;willen ze toch niet onder de rubriek Besnier-Boeck rangschikken.nbsp;Ik ben het in dezen geheel met Elshout eens. Echter kan ik heelnbsp;goed begrijpen, dat Bour de gronden, waarop wij de diagnose stellennbsp;onvoldoende vindt. Bour is huidarts en kan zijn diagnose patho-logisch-anatomisch laten bevestigen. Hij kan dus strengere eischennbsp;aan de diagnose stellen. Wij moeten echter werken met een paarnbsp;verschijnselen uit het bonte symptomencomplex van Besnier-Boeck,nbsp;die meestal niet voor pathologisch-anatomisch onderzoek toegankelijk zijn. Wanneer men veel tuberculosepati�nten ziet, zooals opnbsp;een consultatiebureau vormen de hier besproken pati�nten een geheelnbsp;aparte categorie, die verschijnselen vertoonen, die niet in het klinische beeld van de tuberculose passen. Er is tot nu toe geen anderenbsp;ziekte bekend, waarbij men ze kan onderbrengen. Twee verschijnselen hebben zij met de ziekte van Besnier-Boeck gemeen, de grootenbsp;hili en de meeren deels negatieve tuberculinereacties. Het komtnbsp;voor, dat zich later verschijnselen voordoen, die de diagnose aannemelijker maken b.v. in geval 12, waar zich na eenige jaren eennbsp;vlekkige teekening in beide longen ontwikkelt.

Ik geloof dan ook, dat het gerechtvaardigd is, ze voorloopig in de rubriek Besnier-Boeck onder te brengen. Over erythema nodosum en ziekte van Besnier-Boeck zal ik later nog meer zeggen.

Het verloop is, voorzoover ik tot nu toe kan nagaan gunstig, de afwijkingen genezen voor een groot deel snel, sneller dan bij denbsp;primaire tuberculose. Complicaties deden zich niet voor, maar voornbsp;sommige gevallen is de observatietijd nog erg kort.

Samenvattend brengt onderzoek en observatie van een aantal pati�nten zonder of met weinig klachten, met typische hilus-afwijkingen en overwegend negatieve tuberculinereacties met goedaardig verloop, niet tot een oplossing van de vraag, of wij met

tuberculose te maken hebben of niet. Verstandig lijkt het mij echter, ze voorloopig niet tot de tuberculose te rekenen.

Het geval 19 geeft een verschijnsel te zien, dat nog afzonderlijk moet besproken worden. Pati�nte is lijdende aan narcolepsie.

Dat de ziekte van Besnier-Boeck het centrale zenuwstelsel kan aandoen, is bekend. Le.n'artowicz en Rothfeld beschreven eennbsp;geval met huidaandoeningen, hilusafwijkingen, spoelvormige vingers, nagelveranderingen, R�ntgenologische afwijkingen aan denbsp;vingerkootjes, stuwingspapil met atrophie van den nervus opticus,nbsp;verschijnselen van verhoogden hersendruk. Pati�nte overleed ennbsp;bij de autopsie werden in de hersenen epitheloidtuberkels gevondennbsp;evenals in talrijke andere organen. Eveneens zijn gevallen bekendnbsp;van ziekte van Besnier-Boeck, samengaande met diabetes insipidus,nbsp;waarbij haarden in de hypophyse bleken aanwezig te zijn. Ik heb mijnbsp;afgevraagd,of wij hier te maken hebben met een toevallig samengaannbsp;van twee ziekten of dat de narcolepsie met de ziekte van Besnier-Boeck in verband staat. Men zou dan een localisatie van epitheloid-celhaarden kunnen aannemen in het slaapcentrum. (v. D. Scheer) .nbsp;�nmogelijk lijkt het mij niet. Het aantal combinaties bij de ziektenbsp;van Besnier-Boeck is onbeperkt. Waarom zou er geen combinatienbsp;kunnen bestaan van hilusafwijkingen met een haard in den hersenstam. Voor de neurologen zou hier misschien een aanwijzing innbsp;kunnen liggen, hun pati�nten alle te laten doorlichten. Wie weetnbsp;welke interessante vondsten nog voor den dag zouden komen.

Het nu volgende geval leverde bijzondere moeilijkheden op en zal hier afzonderlijk worden besproken.

Patient wordt door den huisarts gezonden, omdat hij sedert eenige weken klaagt over vermoeidheid en pijn tusschen de schouderbladen. Temperatuurnbsp;38.2�38.4, nachtzweet.

Familie-anamnese: Een broer is lijdende aan ziekte van Besnier-Boeck (geval 6), geen tuberculose. Bij navraag klaagt patient over pijn in den rugnbsp;en in den buik. Hij hoest niet, geeft niet op, eetlust goed, ontlasting goed.

Onderzoek: Flinke jongen, die geen zieken indruk maakt, De tonsillen zijn vergroot en rood. Aan de overige organen worden geen afwijkingen gevonden. Pirquet negatief, bezinkingssnelheid S8 mm na een uur, differentieelnbsp;telling: eo. 1, staaf. 6, segm. 70, lymf. 10, monoc. 13.

Met het oog op de verhoogde temperatuur en de verhoogde bezinkingssnelheid, zal patient rust houden.

9 October 1940: De toestand is onveranderd, de tonsillen zijn vergroot, bezinkingssnelheid 60 mm na een uur, differentieeltelling: eo. 2, baso. 2,nbsp;staaf. 8, segm. 58, lymf, 20, monoc. 10. Mantoux ^/looo negatief.

30 October 1940: Patient voelt zich goed. Doorlichting hetzelfde beeld als de vorige maal, bezinkingssnelheid 50 mm na een uur, differentieeltelling:nbsp;eo. 4, baso. 1, staaf. 9, segm. 52, lymf. 18, monoc. 16.

27 November 1940: Den laatsten tijd heeft patient veel pijn in den buik. De ontlasting is geregeld, mictie normaal, eetlust niet te best. Geen neigingnbsp;tot braken. Patient loopt rond en fietst. Geen physische afwijkingen. In dennbsp;rechter oksel een vergroot kliertje. Bezinkingssnelheid 80 mm na een uurnbsp;differentieeltelling: eo. 2, staaf. 15, segm. 47, lymf. 20, monoc. 16, Leuco-cyten 12100.

Foto: L. hilus vergroot, R. hilus een beetje vergroot, kleine schaduw rechts paratracheaal.

Patient wordt naar Leiden gezonden voor exstirpatie van het kliertje in de rechter oksel. Pathologisch-anatomische diagnose: ziekte van Besnier-Boeck.

19 nbsp;nbsp;nbsp;Juni 1941: Patient maakt het goed, werkt nog niet. Hij heeft eennbsp;verstopten neus, verder geen klachten, Mantoux ^/looo negatief, bezinkingssnelheid 20 mm na een uur.

20 nbsp;nbsp;nbsp;October 1941: Gaat goed, een beetje verkouden, hoest een beetje. Isnbsp;onder behandeling voor den neus in Leiden. Diagnose onbekend.

Doorlichting: Beide hili versterkt, schaduw ter plaatse van beenig einde 3e rib voor (afb. 286). Pirquet negatief, Mantoux i/iqqq negatief. Bezinkingssnelheid 45 mM.

Patient wordt weer rust aangeraden, hij doet dit echter niet, maar speelt voetbal wedstrij den.

12 November 1941: Gaat goed, geen klachten, behalve van den neus, geen physische afwijkingen.

Bezinkingssnelheid 13 mm na een uur, differentieeltelling: eo. 1, staaf. 11 segm. 60, lymf. 21, monoc. 7.

8 Mei 1942: Patient is zwaar verkouden, hij heeft nog last van den neus, doet lichte werkzaamheden. Wat verstopte neus, vergroote tonsillen.

Bezinkingssnelheid 30 mm na een uur, differentieeltelling; eo. 3, baso. 2 staaf. 4, segm. 53, lymf. 29, monoc. 9.

Epicrise: Een 21 jarige jongen wordt ziek, met klachten over moeheid. Hij heeft lichte temperatuursverhooging, verhoogde be-zinking en linksverschuiving in het bloedbeeld. De hili b.d.z. zijnnbsp;vergroot. De diagnose is twijfelachtig en wordt aanvankelijk gesteldnbsp;op tuberculose. Nadat gebleken is, dat de Prrquet negatief is, wordt

deze diagnose weer ingetrokken. Gedacht wordt o.a. aan lymfo-granuloma malignum. Patient houdt wat bedrust en knapt wat op. Bij een later onderzoek blijkt, dat een klier in de R. oksel vergrootnbsp;is. Deze wordt ge�xstirpeerd en de pathologisch-anatomischenbsp;diagnose luidt ziekte van Besnier-Boeck. Bij een controleonderzoeknbsp;wordt een infiltraat gevonden in de R. long. Bij een onderzoeknbsp;drie weken later, blijkt dit infiltraat weer verdwenen te zijnnbsp;Patient voelt zich goed en doet geregeld licht werk. Zijn bezinkings-snelheid is wat te hoog. Het R�ntgenbeeld van de longen blijft onveranderd.

Bij dezen patient was de differentieeldiagnose tusschen ziekte van Besnier-Boeck en tuberculose zeer lastig. De temperatuurs-verhooging, het R�ntgenbeeld, de verhoogde bezinking en de lichtenbsp;linksverschuiving deden mij aanvankelijk de diagnose op een primaire tuberculose stellen. Twijfel aan deze diagnose kwam echternbsp;op, toen de tuberculinereactie negatief was. Het R�ntgenbeeld gafnbsp;echter niet zulke compacte hili te zien, als bij Besnier-Boeck denbsp;gewoonte is, bovendien hebben de pati�nten meest geen tempera-tuursverhooging. Er werd toen aan maligne lymfogranuloom gedacht en deze diagnose won wat aan waarschijnlijkheid, toen eennbsp;klier in den rechter oksel vergroot bleek. Het was dan ook eennbsp;verrassing, dat de patholoog anatoom de diagnose op Besnier-Boecknbsp;stelde. Daarbij kwam nog een nieuwe verrassing, toen op eennbsp;oogenblik een infiltraat in de R. long werd gevonden. Deze infil-traten zijn voorzoover mij bekend is, bij Besnier-Boeck niet beschreven. Helaas, werd dien keer geen differentieeltelling gedaan,nbsp;zoodat niet kon worden nagegaan, of er eosinophilic bestond.nbsp;Opmerkelijk was tevens, dat patient geen verergering van zijnnbsp;klachten had en zich niet ziek gevoelde. Integendeel, onze raadgeving, om weer te gaan rusten, sloeg hij in den wind en speeldenbsp;voetbalwedstrijden. Drie weken later was het infiltraat totaal verdwenen en de bezinkingssnelheid, die eerst verhoogd was, wasnbsp;practisch normaal geworden, echter was er nog een flinke linksverschuiving in het bloedbeeld. Men ziet, hoe in dit geval de verschijnselen van tuberculose en Besnier-Boeck door elkaar heen-loopen en tot een verwarrend ziektebeeld leiden. Als men een dergelijk ziektebeeld ziet, kan men zich niet aan den indruk onttrekken,nbsp;dat de tuberkelbacil toch wel iets met de ziekte van Besnier-Boeck

te maken heeft, of, dat deze veroorzaakt wordt door een virus, dat in pathogene eigenschappen veel punten van overeenkomstnbsp;heeft met de tuberkelbacil.

Tenslotte is dit geval nog merkwaardig, omdat een broer (geval 6) ook lijdende is aan ziekte van Besnier-Boeck. In de literatuur hebnbsp;ik vijf gevallen kunnen vinden, waar twee gevallen in ��n gezinnbsp;voorkwamen, n.1. bij Mac. Cormac, Dresler, Bergmann en tweenbsp;bij Elshout. Ook dit zou er voor kunnen pleiten, dat de ziektenbsp;van Besnier-Boixk door een tot nu toe onbekend agens wordtnbsp;veroorzaakt.

De gevallen, die nu volgen werden alle naar mij toegezonden, omdat zij kort te voren erythema nodosum gehad hadden, of nognbsp;hadden.

Patient wordt door den huisarts gezonden, omdat hij erythema nodosum gehad heeft. De Pirquet is negatief.

Patient heeft geen klachten, voelt zich gezond. Familieanamnese niets bijzonders, geen tuberculose.

Onderzoek: Patient is een flinke jongen. Algemeene toestand goed. Bij physisch onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Het erythemanbsp;nodosum is geheel verdwenen. Pirquet en Mantoux Viooo beide negatief.nbsp;Bezinkingssnelheid normaal.

Epicrise: Een 22 jarige gezonde jongen heeft in Mei 1941 erythema nodosum gehad. Bij R�ntgenologisch onderzoek eenige weken later, blijkt hij groote hili te hebben. De tuberculinereacties zijnnbsp;negatief, drie maanden later zijn de hili nog versterkt. De Pirquetnbsp;is negatief. Nog drie maanden later is het doorlichtingsbeeld normaal geworden.

Zeven weken geleden heeft pati�nte erythema nodosum gekregen. Na vier weken was ze weer genezen. Het begon met temperatuursverhooging, de

temperatuur is langzamerhand weer normaal geworden. Zij hoest niet, geeft niet op, heeft geen klachten. Familie-anamnese niets bijzonders, geennbsp;tuberculose.

Onderzoek: Flink meisje, dat geen zieken indruk maakt. Bij physisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden aan de longen en verderenbsp;organen. Van het erythema nodosum is niets meer te zien. Vrij sterke ichthyosis. Pirquet negatief. Bezinkingssnelheid 40 mm na een uur, differen-tieeltelling eo. 6, staaf. 2, segm. 52, lymf. 30, monoc. 10.

Doorlichting: Het maakt den indruk, alsof de hili nog grooter zijn geworden. Bezinkingssnelheid 45 mm na een uur. Pirquet en Mantoux ^/looo negatief. Differentieeltelling: eo. 3, staaf. 2, segm. 49, lymf. 37, monoc. 9,

Doorlichting: De hili zijn veel kleiner geworden. Pirquet en Mantoux i/jooo negatief. Bezinkingssnelheid 29 mm na een uur. Differentieeltelling^nbsp;co. 5, staaf 4, segm. 46, lymf. 42, monoc 3.

28 Augustus 1939. Doorlichting: Beide hili nog versterkt. Bezinkingssnelheid 22 mm na een uur.

6 December 1939. Doorlichting: Geen duidelijke afwijkingen meer. Bezinkingssnelheid 16 mm na een uur. Mantoux negatief.

11 nbsp;nbsp;nbsp;Maart 1940: Geen physische afwijkingen. Pirquet en Mantouxnbsp;negatief. Bezinkingssnelheid 17 mm na een uur.

12 Maart 1941: Pati�nte komt, omdat zij zich niet goed voelt. Ze hoest en geeft wat op. Bij physisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden.,nbsp;Mantoux ^/looo negatief. Bezinkingssnelheid 27 mm na een uur. Differentieeltelling: eo. 5, baso. 1, staaf. 5, segm. 59, monoc. 9.

Een paar dagen na dit onderzoek, blijkt pati�nte een temperatuur van 39.2 te hebben. Twee dagen later is ze weer koortsvrij.

31 Maart 1941. Doorlichting: De schaduw, die de vorige maal te zien was,, is weer verdwenen.

Epicrise: Een meisje van 18 jaar krijgt in Februari 1939 erythema nodosum. Het erythema nodosum geneest vlot, maar eenige

weken later worden bij R�ntgenonderzoek groote afwijkingen aan de hili gevonden. De tuberculinereacties zijn negatief. De hilus-afwijkingen gaan in het verloop van een half jaar terug. De tuber-culinereacties zijn steeds negatief. In het voorjaar 1941 is zij eenigenbsp;dagen ziek, met hooge temperatuur. Er wordt een infiltrant je innbsp;de linker long gevonden. Vermoedelijk is dit een lichte pneumonienbsp;geweest. Het proces geneest zeer snel. De algemeene toestand vannbsp;pati�nte is zeer goed, ze heeft nooit klachten.

Pati�nte wordt door den huisarts gezonden, omdat ze sedert 6 weken erythema nodosum heeft. Pati�nte voelt zich niet ziek, hoest niet, geeftnbsp;niet op, eetlust goed, ontlasting goed. Zij is vermoedelijk zwanger. Familie-anamnese niets bijzonders, geen tuberculose.

Onderzoek: Flinke vrouw, die een gezonden indruk maakt. Longen geen afwijkingen. Andere organen geen afwijkingen. Linker been geen afwijkingen.nbsp;Aan het rechter been, zoowel aan de strek- als aan de buigzijde een aantalnbsp;roode iets ge�nfiltreerde plekken, die weinig pijnlijk zijn. Midden op de tibianbsp;een diffuse roode plek. Er bestaat een licht oedeem aan het rechter onderbeen. Reactie van Pirquet negatief. Bezinkingssnelheid 15 mm na een uur.

Foto: Beide hili zijn versterkt. In het R. longveld te veel teekening (afb. 31).

20 Juli 1939: Pati�nte voelt zich goed. Geen physische afwijkingen. De afwijkingen aan het R. onderbeen zijn genezen. Zij blijkt thans vier maandennbsp;zwanger te zijn. Reactie van Pirquet negatief.

1 November 1939: Geen klachten, geen afwijkingen. Het doorlichtings-beeld is thans normaal.

Bij latere onderzoekingen, het laatst 16 Juni 1941, werden geen afwijkingen meer gevonden.

Eficrise: Een 21 jarige vrouw is lijdende aan een aandoening van het onderbeen, die lijkt op erythema nodosum, maar in sommige punten hiervan verschilt. De reactie van Pirquet is tweemaalnbsp;negatief. Bij R�ntgenonderzoek worden vergroote hili en te veelnbsp;teekening in de rechter long gevonden. Deze afwijkingen zijn nanbsp;een half jaar weer verdwenen. Nadien is pati�nte steeds goed gezondnbsp;geweest.

Patient wordt door den huisarts gezonden, omdat hij vier weken geleden erythema nodosum gehad heeft. Hij is thans weer hersteld, heeft geennbsp;�enkele klacht. Familie-anamnese niets bijzonders, geen tuberculose.

aan longen en andere organen. Van erythema nodosum is niets meer te zien. .Beide hili zijn vergroot.

schaduw rechts boven de hilus, met basis op het mediastinum. Rechter Jt ngveld onrustige teekening (afb. 32cs).

28 nbsp;nbsp;nbsp;Juli 1942: Patient komt op het consultatiebureau te Rotterdam,nbsp;�omdat Hillegersberg bij Rotterdam is ingelijfd. Dr. Bloemers was zoonbsp;wriendehjk mij de verdere gegevens te verschaffen.

Patient klaagt niet, heeft geen afwijkingen. Bezinkingssnelheid 16 mm. Pirquet en Mantoux */iooo negatief.

Epicrise: Een 12 jarige jongen krijgt een erythema nodosum, dat na 4 weken geheel genezen is. Bij R�ntgenonderzoek blijkt,nbsp;dat de hili vergroot zijn, er is rechts paratracheaal een schaduwnbsp;en de longteekening rechts is wat onrustig. De reactie van Pirquetnbsp;is negatief. Patient blijft onder controle, het verloop is goed,nbsp;acht maanden later zijn alle R�ntgenologische afwijkingen weernbsp;verdwenen, de tuberculinereacties waren steeds negatief. Eennbsp;half jaar later wordt hij weer onderzocht. Er blijkt een fijnvlekkige teekening in beide longen te zijn, de tuberculinereactiesnbsp;iijn negatief. Patient voelt zich uitslekend.

Patient wordt voor het eerst onderzocht op het C.B. te Leiden door Dr. Brouwer. Deze stelde bij haar de diagnose ziekte van Besnier-Boeck.nbsp;Pati�nte had in de maand April 1941 erythema nodosum aan beide onder-.beenen. Bij het eerste onderzoek op 28 Mei 1941 was dit geheel genezen.nbsp;Pati�nte had weinig klachten. Familie-anamnese niets bijzonders, geennbsp;tuberculose. Bij physisch onderzoek werden geen afwijkingen gevonden.nbsp;R�ntgenologisch waren b.d.z. groote hili te zien, met wat onrustige longteekening (afb. 33). De bezinkingssnelheid was 47 mm na een uur. Pirquetnbsp;negatief.

29 nbsp;nbsp;nbsp;September 1941 wordt zij voor het eerst door mij onderzocht. Zij heeftnbsp;.:geen klachten, er zijn g,een physische afwijkingen. Pirquet negatief, Mantoux

i/jooo zwak positief. Bezinkingssnelheid 13 mm na een uur. Bij doorlichting blijken beide hili nog iets te sterk te zijn.

18 December 1941: Geen klachten, geen afwijkingen. Sterke acne van borst en rug.

Epicrise: Een 28 jarige vrouw heeft in April 1941 erythema nodosum. Een maand later blijkt bij onderzoek, dat ze vergroote hili heeft, met onrustige longteekening. De reactie van Pirquet is.nbsp;negatief. In den loop van acht maanden gaan de hilusafwijkingennbsp;bijna geheel terug, het longbeeld is rustig, de Pirquet is negatief,nbsp;Mantoux Viooo zwak positief. De bezinkingssnelheid, die eerst sterknbsp;verhoogd was, wordt normaal.

Pati�nte wordt de eerste maal onderzocht door dr. Griep, die de diagnose stelde op ziekte van Besnier-Boeck.

Pati�nte heeft in Maart 1941 erythema nodosum gehad. Vroeger was zij nooit ziek, voelt zich ook nu niet ziek.

Bij het eerste onderzoek worden bij haar geen afwijkingen gevonden. Op de onderbeenen heeft zij nog enkele blauwe plekken. De R�ntgenfotonbsp;geeft b.d.z. vergroote hili te zien. Van de hili uit gaan banen van kleinenbsp;vlekjes, die grootendeels netvormig gerangschikt zijn. Lateraal in de toppennbsp;vloeien de vlekjes samen (afb. 34). De bezinkingssnelheid is 80 mm na eennbsp;uur, de reactie van Pirquet is negatief.

Epicrise: Een 31 jarige vrouw heeft in Maart 1941 erythema nodosum aan beide onderbeenen. Bij het eerste onderzoek wordennbsp;nog eenige blauwe plekken op de onderbeenen gezien. Bij R�ntgenonderzoek blijkt, dat de hili vergroot zijn, met netvormige teeke-ning in de beide longvelden. De bezinkingssnelheid is zeer sterknbsp;verhoogd, de reactie van Pirquet is negatief. In den loop van eennbsp;half jaar gaan de afwijkingen aan de hili en de longen geheel terug..

De bezinkingssnelheid wordt normaal, de tuberculinereacties zijn steeds negatief.

Fatiente wordt door den huisarts gezonden, omdat ze in April erythema nodosum gekregen heeft. De plekken zijn nog niet geheel genezen. Pati�ntenbsp;voelt zich niet ziek, geeft niet op, eetlust goed, ontlasting goed, mictienbsp;normaal, menses normaal,

Onderzoek: Flink meisje, maakt een gezonden indruk, goede voedings-toestand. Op het distale derde deel der onderbeenen zijn nog enkele blauw-roode verkleuringen te zien, met kleine infiltraatjes in de huid en het onder-huidsche weefsel. De plekken zijn zoowel aan de buig- als aan de strekzijde. Bij physisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden aan de longennbsp;en overige organen. Pirquet en Mantoux ^/looo negatief. Bezinkingssnelheidnbsp;7 mm na een uur.

Foto: Beide hili vergroot, rechts boven de hilus een paratracheale schaduw. In het linker middenveld een harde vlek (afb. 35).

28 Augustus 1941: Pati�nte heeft geen klachten. Thans op het linker been nog een paar blauwroode infiltraatjes. Verder geen afwijkingen. Pirquetnbsp;en Mantoux i/iooo negatief.

Foto: Zelfde afwijkingen als de vorige maal, alleen is de paratracheale schaduw rechts nog wat grooter geworden.

24 November 1941: Gaat goed, geen klachten. De afwijkingen aan de beenen zijn verdwenen. Geen physische afwijkingen. Bij doorlichting bhjkt,nbsp;dat de afwijkingen aan de hili en de paratracheale schaduw kleiner zijnnbsp;geworden. Mantoux Viooo negatief.

Doorlichting: De hili zijn practisch niet vergroot meer, de paratracheale schaduw rechts is verdwenen. Mantoux Viooo negatief.

Epicrise: Een 23 jarig meisje heeft in April 1941 erythema nodosum, 9 weken later zijn er nog duidelijke afwijkingen te zien, die echter niet den in druk maken, resten van erythema nodosum tenbsp;zijn, maar meer lijken op het erythema induratum van Bazin.nbsp;De tuberculinereacties zijn negatief. R�ntgenologisch zijn de hilinbsp;vergroot en is er een paratracheale schaduw rechts, verder is ernbsp;een groote harde vlek links in het longveld. Een maand later zijnnbsp;de afwijkingen aan de beenen teruggegaan, maar nog niet verdwenen. De R�ntgenologische afwijkingen zijn nog iets toegenomen.nbsp;Nog drie maanden later zijn de afwijkingen aan de beenen ver-

dwenen. De R�ntgenologische afwijkingen beginnen te verdwijnen. 9 maanden na het eerste onderzoek zijn alle afwijkingen verdwenen.nbsp;De tuberculinereacties zijn steeds negatief. Pati�nte was steedsnbsp;goed gezond.

Pati�nte wordt door den huisarts gezonden, omdat zij zeven weken geleden erythema nodosum gekregen heeft. De plekken zijn nog niet heele-maal weg. Pati�nte voelt zich goed, is vroeger nooit ziek geweest. Familie-anamnese niets bijzonders, geen tuberculose.

Bij onderzoek worden bij de flinke forsche vrouw geen afwijkingen gevonden aan de longen en verdere organen. Aan de beenen zijn aan de buig-zijde nog eenige centgroote blauwroode infiltraatjes te voelen in de huid en het onderhuidsche weefsel. De tuberculinereactie is negatief, de bezin-kingssnelheid 20 mm na een uur.

Aan de beide onderbeenen aan de strekzijde bij palpatie nog harde knobbeltjes in de subcutis te voelen. Bij inspectie van de beenen is niets meer te zien. Pirquet negatief, Mantoux ^/jpoo positief, bezinkingssnelheid 13 mmnbsp;na een uur.

15 nbsp;nbsp;nbsp;Januari 1942: Aan de beenen zijn bij inspectie en palpatie geennbsp;afwijkingen meer. Verder geen klachten, geen afwijkingen. Bezinkingssnelheid 4 mm na een uur. De hili blijken bij doorlichting veel mindernbsp;groot te zijn.

16 nbsp;nbsp;nbsp;April 1942: Geen klachten, geen afwijkingen, ook niet aan de beenen

Epicrise: Een 37 jarige vrouw krijgt einde September 1941 erythema nodosum. Bij een onderzoek 7 weken later blijken denbsp;hili sterk vergroot te zijn, de huidafwijkingen zijn nog niet verdwenen, de tuberculinereactie is negatief. Twee maanden na hetnbsp;eerste onderzoek zijn de huidaf wijkingen verdwenen, de hili wordennbsp;kleiner, de Pirquet is negatief, de Mantoux positief. Weernbsp;drie maanden later zijn ook de hilusafwijkingen weer verdwenen.nbsp;Nog 5 maanden later zijn de hili weer iets versterkt, geven echternbsp;niet het typische beeld van de ziekte van Besnier-Boeck.

Pati�nte wordt gezonden, omdat ze sinds begin Januari plekken op de beenen heeft. Ze heeft daarmee rondgeloopen en schaatsen gereden. In hetnbsp;begin had zij van de plekken niet veel last, langzamerhand heeft ze watnbsp;meer pijn gekregen en zijn de beenen stijf geworden. Overigens is ze gezond.nbsp;Vroeger niet ziek geweest.

Onderzoek: Pati�nte is een stevig meisje, dat geen zieken indruk maakt, geen afwijkingen aan de longen en andere organen. Aan de beenen is eigenlijknbsp;niet veel meer te zien. Hier en daar is een wat blauwe verkleuring, met eennbsp;twijfelachtige zwelling links voor bij de tibia. De Pirquet en Mantoux ^/iooolt;nbsp;zijn negatief, de bezinkingssnelheid is 30 mm na een uur.

18 Maart 1942: Het gaat goed, geen afwijkingen. De plekken op de beenen zijn geheel verdwenen. Bezinkingssnelheid 20 mm na een uur. Diffe-rentieeltelling; eo. 2, staaf. 4, segm. 56, lymf. 37, monoc. 2.

15 April 1942: Geen klachten, geen afwijkingen. Bezinkingssnelheid 9 mm na een uur. Mantoux ^/looo negatief.

Doorlichting: Beide hili zijn wat opgehelderd, zij zijn echter nog niet normaal.

30 Augustus 1942: Geen klachten, geen afwijkingen. Beenen normaal. Pirquet en Mantoux Viooo negatief.

E-picrise: Een 17 jarig meisje krijgt begin Januari 1942 erythema nodosum. Bij een onderzoek 7 weken later blijkt de huidafwijkingnbsp;bijna genezen te zijn. Bij doorlichting blijken de hili vergroot, denbsp;tuberculinereacties zijn negatief. Een maand later zijn de huid-afwijkingen genezen, de hili vertonnen opheldering. Ruim drienbsp;maanden na het begin van de huidafwijking zijn de hili nog watnbsp;vergroot. Nog vier maanden later zijn alle afwijkingen verdwenen.nbsp;Pati�nte is steeds gezond, de tuberculinereacties zijn negatief.

Zes weken geleden had pati�nte erythema nodosum. Ze voelt zich nu nog niet goed, hoest niet, geeft niet op, weinig eetlust, ontlasting gewoon,nbsp;menses op tijd, slaap slecht. Toen ze 6 jaar was, heeft zij een gewrichts-aandoening gehad. Ze heeft nu pijn in de polsen.

Onderzoek: Tenger meisje. Aan de longen en verdere organen worden geen afwijkingen gevonden. Het hart is niet vergroot, de harttonen zijn zuiver.nbsp;De beweging in de polsgewrichten is wat pijnlijk, er is een lichte periarticu-laire zwelling. Pirquet negatief. Temperatuur 38 rectaal. Bezinkingssnelheidnbsp;22 mm na een uur.

Pati�nte wordt voor observatie in het ziekenhuis opgenomen. De Pirquet is negatief, de Mantoux ^/looo. ^/loo en ^/lo negatief. Bezinkingssnelheid 10 mmnbsp;na een uur. Differentieeltelling: eo. 5, segm. 72, lymf. 19, monoc. 4.

Aan het linker onderbeen in de subcutis een knobbeltje, de huid daarboven is niet verkleurd. Op den rechter elleboog een dergelijk knobbeltje. Aannbsp;de rechter hand een lichte zwelling bij het metacarpophalangeaal gewrichtnbsp;van den vijfden vinger.

Pati�nte zag ik niet terug. In 1940 heb ik haar terugbesteld. Er werd een longfoto van haar gemaakt, maar ik kon haar zelf niet onderzoeken. Zijnbsp;had toen geen klachten meer. Op de foto waren geen afwijkingen meernbsp;te zien.

Epicrise: Een 22 jarig meisje krijgt in April 1937 erythema nodosum. In Mei 1937 voelt ze zich nog slapjes. Zij heeft pijn innbsp;de polsen. Bij R�ntgenonderzoek worden vergroote hili b.d.z.nbsp;gevonden. Bij klinische observatie blijkt, dat de tuberculinereactiesnbsp;met 10 mgr. tuberculine negatief zijn. Op twee plaatsen aan hetnbsp;linker onderbeen en den rechter elleboog heeft zij een subcutaannbsp;knobbeltje, waarboven de huid niet verkleurd is. Proefexcisie wordtnbsp;niet gedaan. Aan beide polsen is een lichte periarticulaire zwelling.nbsp;Tevens is er een zwelling bij het metacarpophalangeaal gewrichtnbsp;van den rechter pink. Drie jaar later zijn de hilusafwijkingen nietnbsp;meer aanwezig.

Patient wordt mij door dr. de Planque toegezonden met de diagnose ziekte van Besnier-Boeck. In Mei 1942 is hij ziek geworden, met plekkennbsp;op de beenen. De plekken waren gelocaliseerd op het scheenbeen en op denbsp;bovenbeenen. Zij waren pijnlijk. De huisarts stelde de diagnose op erythemanbsp;nodosum en zond patient naar het ziekenhuis, waar bij verder onderzoeknbsp;bleek, dat beide hili sterk vergroot waren (afb. 39a). Patient heeft toennbsp;week in het ziekenhuis gelegen. Vroeger is patient weinig ziek geweest. Innbsp;de familie geen tuberculose.

Bij onderzoek werden bij den er slap uitzienden jongen geen afwijkingen gevonden. Hart en longen zijn normaal, er zijn geen gezwollen klieren,nbsp;lever en milt zijn niet vergroot. Reactie van Pirquet en Mantoux �^/jooonbsp;negatief (ook in het ziekenhuis). Bezinkingssnelheid 4 mm na een uur.

Doorlichting: Beide hili wat groot, met vlekkige teekening in beide longen (afb 39�).

2 Nov. 1942: Patient ziet er goed uit, heeft geen klachten, geen physische afwijkingen. Mantoux Viooo negatief.

Eficrise: Een 16 jarige jongen krijgt in Mei 1942 een huidaandoening aan de beenen, die volgens den huisarts een typisch erythema nodosum is. Bij opname in het ziekenhuis blijkt op denbsp;R�ntgenfoto, dat de beide hili sterk vergroot zijn, de tuberculine-reacties zijn negatief. De diagnose wordt gesteld op ziekte vannbsp;Besnier-Boeck. Bij een onderzoek ongeveer twee maanden laternbsp;blijkt, dat de hili niet zoo groot meer zijn, er is echter een vlekkigenbsp;teekening in beide longen opgetreden. Een maand later is allenbsp;vlekkige teekening verdwenen. Het longbeeld is volkomen normaal.

Pati�nte wordt door den huisarts gezonden, omdat eind 1939 bij haar in de oogenkliniek te Utrecht een iridocyclitis werd gediagnostiseerd, terwijlnbsp;tevens bij haar een afwijking in het mediastinum werd gevonden. Bovendiennbsp;heeft zij op de beenen plekjes van erythema nodosum gehad, voor de oog-aandoening optrad. In de ziektegeschiedenis vind ik vermeld, dat zij rechtsnbsp;een litteeken aan den hals heeft, er zijn geen physische afwijkingen, denbsp;Pirquet is positief, evenals de Mantoux Viooogt; het sputum is negatief, de be-zinkingssnelheid is normaal.

Pati�nte komt niet terug voor onderzoek. In 1942 wordt extra voeding voor haar aangevraagd wegens tuberculose en daarom moet zij weer opnbsp;het C.B. onderzocht worden.

20 Juli 1942: Pati�nte ziet er goed uit, heeft geen klachten, er zijn geen physische afwijkingen, lever en milt niet te voelen, oogen normaal, bijnbsp;inspectie rechts aan den hals litteeken van scrophuloderma, Hb. 78 %,nbsp;bezinkingssnelheid 1 mm na een uur.

Epicrise: Een 34 jarige vrouw krijgt in den loop van 1939 een huidaandoening aan de beenen, waarbij door den huisarts denbsp;diagnose gesteld wordt op erythema nodosum. Eenigen tijd laternbsp;krijgt zij oogklachten. De diagnose wordt in de oogenkliniek tenbsp;Utrecht gesteld op iridocyclitis. Zij werd toen tevens intern onderzocht. Het bleek, dat zij groote hili had en een positieve Pirquet.nbsp;Een zekere diagnose werd niet gesteld. Men twijfelde tusschennbsp;hiluskliertuberculose en Besnier-Boeck. Drie jaar later blijkt, datnbsp;de oogen goed genezen zijn. De hili zijn echter nog altijd groot.nbsp;De Pirquet is positief.

Tenslotte vermeld ik een geval met een huidafwijking aan de beenen, waarbij de huisarts de diagnose erythema nodosum beslistnbsp;uitsloot.

Pati�nte werd door den huisarts gezonden, omdat zij op 20 Juli 1942 plekken op de beenen gekregen heeft. Deze plekken zaten op het geheelenbsp;onderbeen, de meeste op de strekzijde en enkele op de buigzijde. De plekkennbsp;waren wat pijnlijk bij druk; zij zijn niet opengegaan en langzamerhand weernbsp;verdwenen. Pati�nte is duizelig, moe, heeft geen eetlust, heeft subfebrielenbsp;temperatuur. Als kind heeft zij klieren gehad. Geen tuberculose in de familie,nbsp;De huisarts had de diagnose gesteld op erythema induratum van Bazin.

Onderzoek: J^'linke vrouw in goeden voedingstoestand, die geen zieken indruk maakt. Aan den hals een litteeken van scrophuloderma. Aan denbsp;beenen geen spoor van afwijkingen meer, hart en longen geen afwijkingen,nbsp;lever en milt niet te voelen.

Pirquet positief, bezinkingssnelheid 90 mm na een uur, differentieeltelling eo. 1, staaf. 1, segm. 59, lymf. 31, monoc. 8.

13 November 1942: Pati�nte heeft in de afgeloopen maand haar werk steeds gedaan. Zij heeft zich niet ziek gevoeld. Er zijn geen physische afwijkingen. De bezinkingssnelheid is thans 7 mm in een uur.

Epicrise: Een 35 jarige vrouw, die als kind waarschijnlijk tuberculeuze halslymfklieren gehad heeft, die verweekt zijn en met lit-teekenvorming zijn genezen, krijgt op 20 Juni 1942 een huidaandoening aan de beenen, die door den huisarts wordt gediagnosti-seerd als erythema induratum van Bazin. Bij onderzoek ruim drie maanden later is geen spoor van afwijking aan de beenen meernbsp;te vinden. Pati�nte vertoont geen verdere afwijkingen. De Pirquetnbsp;is positief, de bezinkingssnelheid 90 mm na een uur, het bloedbeeldnbsp;normaal. Bij R�ntgenonderzoek blijken beide hili knollig vergrootnbsp;te zijn, zooals wij zien bij de ziekte van Besnier-Boeck. Een maandnbsp;later zijn de hili nog vergroot, de bezinkingssnelheid is normaalnbsp;geworden. Pati�nte voelt zich gezond.

Over het samen voorkomen van erythema nodosum en de ziekte van Besnier-Boeck is niet veel geschreven. Pautrier vermeldt hetnbsp;in zijn monografie van 1940 heelemaal niet.

ScHAUMANN beschreef in 1917 een patient, die in 1904 een aandoening had van vingers en teen en. In 1905 had patient erythema nodosum. Eenigen tijd later vertoonde hij verschijnselen van denbsp;ziekte van Besnier-Boeck. Het is uit de ziektegeschiedenis niet opnbsp;te maken of de afwijkingen aan vingers en teenen ook reeds eennbsp;verschijnsel van Besnier-Boeck waren. Was dit zoo, dan zou hetnbsp;dus een erythema nodosum zijn in het verloop van een Besnier-Boeck, en niet een eerste verschijnsel. Heelemaal zeker is natuurlijknbsp;mijn opvatting niet, dat de huidafwijking het eerst optreedt, omdatnbsp;de pati�nten niet kort voor het optreden van het erythema nodosumnbsp;R�ntgenologisch waren onderzocht.

In 1929 zag Ruete een geval van Besnier-Boeck, waar de huidafwijking leek op erythema nodosum.

Goeckermann zag in 1928 een op erythema nodosum gelijkende afwijking bij een patient met Besnier-Boeck. Kohlmann beschreefnbsp;in 1933 eenige gevallen van ,,hochgradig produktive Lungentuber-kulose� met erythema nodosum. Uit de beschrijving blijkt, dat ditnbsp;gevallen waren, die wij ziekte van Besnier-Boeck zouden noemen.

Mej. Braak demonstreerde in 1918 een geval van Besnier-Boeck met een aandoening, die op erythema nodosum leek.

Michelson zegt in 1939, dat bij de uveoparotitis huidafwijkingen kunnen voorkomen, die lijken op erythema nodosum.

Bostr�m beschrijft in 1940 een geval, waar door het optreden van erythema nodosum de afwijkingen van Besnier-Boeck verdwijnen. De Mantoux wordt van negatief positief.

Dresseer en Wagner beschreven in 1941 een geval, waarbij een patient met Besnier-Boeck drie weken na het ontstaan vannbsp;een iridocyclitis aan beide oogen, erythema nodosum kreeg.

In Nederland zijn drie gevallen beschreven door Burger en K�the. De eerste, die nadrukkelijk gewezen heeft op het vrij veelvuldig samengaan van erythema nodosum en ziekte van Besnier-Boeck is Elshout geweest. Op een vergadering van tuberculose-artsen in het eind van 1941 vermeldde hij 16 gevallen op 85 gevallennbsp;van Besnier-Boeck. Eenige maanden later vermeldde hij 17 gevallen op 90 gevallen van Besnier-Boeck. Uit de discussie bleek,nbsp;dat ook andere tuberculoseartsen, vooral die in het Noorden vannbsp;ons land, de combinatie nog al veelvuldig zien.

erythema nodosum met verschijnselen van Besnier-Boeck. Bour beschrijft hetzelfde geval als van Zwijndrecht.

Ik zelf zag onder mijn 54 gevallen 12 gevallen met erythema nodosum. Hierbij komt dan nog het geval, waar de huisarts denbsp;diagnose gesteld had op erythema induratum van Bazin.

Nadat erythema nodosum langen tijd voor een rheumatische aandoening gehouden was, is vooral door de onderzoekingen vannbsp;Wallgren gebleken, dat het dikwijls in verband staat met tuberculose. Over het algemeen houdt men thans het meerendeel dernbsp;gevallen voor een uiting van een primaire besmetting met denbsp;tubercelbacil.

Wallgren vond bij 123 gevallen van erythema nodosum driemaal een negatieve Pirquet. Hij vindt, dat men deze gevallennbsp;niet als tuberculose mag beschouwen.

Landorf vond bij 650 gevallen in 97 % een positieve tuberculine-reactie. 24 gevallen reageerden niet op tuberculine. Zijn conclusie is, dat men het recht heeft de meening te verwerpen, dat het erythema nodosum met negatieve tuberculinereacties dezelfde aetio-logie zou hebben als het erythema nodosum met groote tuberculine-gevoeligheid, en dat gewoonlijk vergezeld gaat van ontwijfelbarenbsp;tuberculeuze verschijnselen.

JONGMANS twijfelt er aan, of de tuberculeuze aetiologie van het erythema nodosum wel altijd juist is.

V. Zwijndrecht zegt, dat bij zeer uiteenloopende ziektetoestanden het erythema nodosum als symptoom wordt gezien, b.v. bij verschillende infecties, zooals tuberculose, syphilis, lepra, schimmelziekten, ulcus vulvae acutum enz. en ook als intoxicatieverschijn-sel na het gebruik van jodium en broom. De aandoening kan symptomatisch voorkomen bij verschillende ziekten.

Sandra denkt er anders over. Hij beschrijft 130 gevallen van erythema nodosum. In 16 % der gevallen was de Pirquet negatief.nbsp;In drie gevallen zag hij een negatieve Pirquet met hilusafwijkingen.nbsp;Hij houdt deze gevallen toch voor tuberculose en zegt dat de negatieve Pirquet tuberculose niet uitsluit. Als voorbeelden geeft hij

twee R�ntgenfoto�s no. 3 en 4, waarop ik de diagnose ziekte van Besnier-Boeck zou hebben gesteld.

Over het algemeen wordt tegenwoordig wel aangenomen, dat het erythema nodosum ook andere oorzaken dan tuberculose kannbsp;hebben.

Wij komen nu tot de vraag, is het erythema nodosum een scherp omschreven ziektebeeld of is het mogelijk, dat er verschillendenbsp;soorten erythema nodosum bestaan, die ook weer geleidelijk overgaan in andere huidziekten.

Op de consultatiebureaux voor tuberculosebestrijding komen de pati�nten meestal pas, als de huidafwijkingen reeds genezen zijn.nbsp;Het is dus niet meer na te gaan, hoe het erythema nodosum ernbsp;uitgezien heeft en of het een typisch beeld vertoonde. Onder eennbsp;typisch erythema nodosum versta ik het erythema nodosum, zooalsnbsp;wij het zien in aansluiting aan een tuberculeuze besmetting. Hetnbsp;is in hoofdzaak gelocaliseerd aan de strekzijde van de onderbeen en.nbsp;De knobbels zijn pijnlijk, vooral bij aanraking, zij zijn rood, gladnbsp;gespannen en voelen warm aan. Na eenige dagen of weken verdwijnen de knobbels onder het achterlaten van blauwe plekken.nbsp;Mijn ervaring is, dat als men dit typische beeld heeft, de Pirquetnbsp;altijd positief is en men ziet dan ook dikwijls in de longen de verschijnselen van een primaire tuberculeuze besmetting. Bij vier vannbsp;mijn gevallen was ik nog in de gelegenheid wat van het erythemanbsp;nodosum te zien. Bij geval 20 noteerde ik ,,het geval is niet typisch�.nbsp;Geval 29 leek niets op een genezend erythema nodosum, maar veelnbsp;meer op een erythema induratum van Bazin, geval 30, dat eenigenbsp;dagen later kwam, leek zooveel op geval 29, dat ik reeds bij voorbaat groote hili vermoedde. De doorlichting bewees, dat mijn vermoeden juist geweest was. Geval 32 had heel weinig afwijkingennbsp;meer, maar hier was het verloop geheel anders dan gewoonlijk.

Gaan wij nu de literatuur na, dan blijkt, dat het erythema nodosum lang niet altijd een typisch beeld geeft en dat de diagnosenbsp;lang niet altijd gemakkelijk is. Van Zwijndrgt vermeldt, dat mennbsp;het erythema nodosum kan verdeden in typische en atypischenbsp;gevallen. Hij beschrijft gevallen van erythema induratum, die watnbsp;den histologischen bouw betreft, in sommige opzichten op erythemanbsp;nodosum kunnen lijken. Verder beschrijft hij een erythema nodosumnbsp;adiponecroticans, dat als overgang tot het erythema induratum

kan opgevat worden. Het erythema induratum is in den regel histologisch af te grenzen van de sarcoiden van Darier Roussy.nbsp;Hieruit volgt dus, dat de afgrenzing niet altijd mogelijk is. Histologisch gaan erythema nodosum en erythema induratum in elkaarnbsp;over, evenzoo erythema induratum en sarcoiden van Darier Roussy.nbsp;Het blijkt dus, dat de afscheidingen histologisch niet scherp zijn.

Goeckermann zegt, dat soms erythema nodosum klinisch lijkt op sarcoid of erythema induratum. Schweitzer en Michelsonnbsp;zagen een sarcoid, dat sprekend op erythema induratum leek. Daarnbsp;erythema induratum weer op erythema nodosum kan lijken (zienbsp;Goeckermann), is het niet onmogelijk, dat erythema nodosum ennbsp;sarcoid op elkaar kunnen lijken. Even later zegt Goeckermannnbsp;,,daar erythema nodosum, induratum en sarcoid met elkaar verwant zijn en voor de eerste twee de tuberculeuze aetiologie is aangetoond, volgt zij voor de laatste vanzelf�. Velen zullen het metnbsp;deze conclusie niet eens zijn, maar er blijkt weluit, dat het erythemanbsp;nodosum gemakkelijk is te verwarren met andere huidafwijkingen.

Max Pinner, een patholoog-anatoom, zegt, dat in zijn huid-afwijkingen het sarcoid van Boeck identiek is met de subcutane sarcoiden (Darier-Roussy), de lupus pernio, het angiolupoidnbsp;(Brocq-Pautrier) en waarschijnlijk, maar dit is meer dubieus,nbsp;met het erythema induratum van Bazin.

Het lijkt mij zeer waarschijnlijk, dat in ieder geval in 4 van mijn 10 gevallen, wij te maken hebben gehad met een atypischen vormnbsp;van erythema nodosum.

Zooals ik vroeger reeds opmerkte, vindt Bour, dat Elshout te veel de diagnose Besnier-Boeck stelt. Hij vond nl. 17 maal denbsp;combinatie erythema nodosum en Besnier-Boeck. In verhoudingnbsp;zie ik deze combinatie nog veelvuldiger dan Elshout, nl. 12 gevallen op 200 000 inwoners tegen Elshout 17 gevallen op 700 000nbsp;inwoners. Daarbij komt dan nog het geval, waar door den huisartsnbsp;de diagnose gesteld was op erythema induratum van Bazin. Zooalsnbsp;ik tevoren reeds schreef, geloof ik, dat de voorloopige diagnosenbsp;Besnier-Boeck de meest juiste is, althans dat wij niet met tuberculose te maken hebben. Eerder geloof ik, dat de diagnose erythemanbsp;nodosum niet altijd juist geweest is. Onder de gevallen, die ik zelfnbsp;kon controleeren, waren er vrij zeker waar de diagnose erythemanbsp;nodosum niet juist was.

Ik zou naar, aanleiding van de hier besproken gevallen het volgende willen zeggen: Er komt een huidafwijking voor aan denbsp;beenen, die door de huisartsen voor erythema nodosum wordtnbsp;gehouden en waarbij de tuberculinereacties in het meerendeel dernbsp;gevallen negatief is. Daarbij komen voor groote hili en longafwij-kingen op het R�ntgenbeeld, zooals wij die zien bij de ziekte vannbsp;Besnier-Boeck. Het verloop van de ziekte is goedaardig. De afwijkingen aan de beenen genezen snel. In 10 gevallen waren denbsp;afwijkingen aan de hili binnen het jaar genezen, in ��n geval isnbsp;er een miliaire uitzaaiing ontstaan, nadat eerst de groote hili verdwenen waren. In ��n geval was er een combinatie met iridocyclitis.nbsp;In dit geval waren de groote hili na drie jaar nog aanwezig.

In al deze gevallen is de diagnose ook weer aanvechtbaar. Als Bour de gevallen voor tuberculose houdt, kan ik daar niets positiefsnbsp;tegen inbrengen. Hij zelf heeft echter ook geen positieve argumentennbsp;voor zijn meening. �

Opmerkelijk is, dat in de dermatologische klinieken deze gevallen niet bekend schijnen te zijn. Mogelijk komt het, doordat de huid-afwijkingen zoo snel genezen, dat geen specialistische hulp wordtnbsp;ingeroepen. Ook is het mogelijk, dat de pati�nten niet intern wordennbsp;onderzocht en daardoor de afwijkingen niet worden gevonden. Ofnbsp;is het zoo, dat de afwijkingen bij intern onderzoek vanzelfsprekendnbsp;voor tuberculose worden gehouden?

Het zou nog mogelijk zijn, dat men te doen had met een vorm van sarcoiden van Boeck, maar dit lijkt mij niet waarschijnlijk.nbsp;Uit de literatuur krijgt men den indruk, dat de sarcoiden slechtsnbsp;langzaam genezen. Bij mijn pati�nten waren de afwijkingen allenbsp;na een paar maanden verdwenen, zonder een spoor achter te laten.

Het observeeren van gevallen, waarbij erythema nodosum samen gaat met verschijnselen van de ziekte van Besnier-Boeck, draagtnbsp;niet bij tot de meening, dat de ziekte van Besnier-Boeck veroorzaakt wordt door de tuberkelbacil.

Ten slotte moet het geval 41 hier nog afzonderlijk besproken worden. Hier sloot de huisarts erythema nodosum beslist uit ennbsp;stelde de diagnose op erythema induratum van Bazin. Of dezenbsp;diagnose juist was, kan ik niet beoordeelen. Wij zien op het consultatiebureau vrij veel gevallen van erythema induratum, maarnbsp;deze hebben een geheel ander beloop. De nodi ulcereeren dikwijls

en de genezing gaat uiterst langzaam. In het hier beschreven geval ging de genezing snel. In ieder geval is hier ook weer een nodeuzenbsp;aandoening van het onderhuidsche weefsel aan de beenen geweest,nbsp;die samenging met groote hili. Maar hier was de Pirquet sterknbsp;positief en waren er litteekens van scrophuloderma. Moeten wijnbsp;nu zeggen, dat de hilusafwijkingen hier door de tubercelbacilnbsp;worden veroorzaakt? Ik geloof, dat het verstandiger is dit ziektegeval voorloopig niet onder de rubriek tuberculose te rangschikken,nbsp;maar onder de rubriek Besnier-Boeck.

Thans volgt een aantal gevallen, waar niet de hilusafwijkingen, maar de longafwijkingen op den voorgrond traden.

Het kind wordt naar het C.B. gezonden met vage klachten. Er worden geen afwijkingen gevonden, de reactie van Pirquet is negatief. Familie-anamnese niets bijzonders, geen tuberculose.

Op 9 Juni 1939 zag ik haar weer terug. Zij was gezonden, omdat zij weer vage klachten had, vooral van den kant van de maag. Bij physischnbsp;onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. De Pirquet en Mantouxnbsp;Viooo waren negatief. Bezinkingssnelheid 6 mm. Differentieeltelling: eo. 6,nbsp;staaf. 1, segm. 37, lymf. 50, monoc. 6.

Foto.quot; Beide hili sterk, in beide longen uitgebreide fijnvlekkige teekening. (afb. 42).

Door omstandigheden zag ik het meisje pas weer in April 1940 terug. Zij had nog steeds maagklachten.

7 nbsp;nbsp;nbsp;November 1940: Nog steeds maagklachten. Geen physische afwijkingen.

Efikrise: Bij een 7 jarig meisje met vage klachten worden geen afwijkingen gevonden. Vijf jaar later heeft het meisje weer vagenbsp;klachten. Op de R�ntgenfoto wordt een uitgebreide fijnvlekkigenbsp;teekening van beide longen gevonden met vergroote hili. Pirquetnbsp;en Mantoux 7iooo negatief. Het meisje maakt geen zieken indruk.nbsp;Tien maanden later zijn alle longafwijkingen verdwenen. Sindsdiennbsp;is het kind behoudens eenige vage klachten steeds gezond.

Pati�nte wordt gezonden, omdat zij klaagt over borst en rug. Zij heeft reeds drie maal voor de longen gelegen. Zes maanden geleden heeft zij longontsteking gehad. Vier weken geleden is zij bevallen. Familie-anamnesenbsp;niets bijzonders, geen tuberculose.

Pati�nte is een armoedige vrouw, die er slecht uitziet. Het gewicht is normaal. Er is een lichte anaemie van huid en slijmvliezen. Zij is niet kortademig, geen cyanose. Physische afwijkingen worden aan de longen nietnbsp;gevonden. Ook de overige organen zijn normaal. De Pirquet is negatief.nbsp;Het sputum negatief, urine geen eiwit, geen suiker. Bezinkingssnelheidnbsp;33 mm, bloeddruknbsp;nbsp;nbsp;nbsp;% (^^0 normaal). Differentieeltelling:

Foto: Over beide longen is een uitgebreide fijnvlekkige teekening te zien, alleen de toppen zijn bijna vrij. De teekening is het meest intensief in denbsp;middenvelden (afb. 43).

25 Maart 1935: Pati�nte maakt het vrij goed. Zij ziet er slecht uit, en heeft nog steeds een lichte anaemie. Zij is .niet kortademig. Bij physischnbsp;onderzoek worden geen afwijkingen gevonden.

De reactie van Mantoux wordt gedaan, maar pati�nte komt niet voor � de controle terug. Evenmin komt zij terug voor het R�ntgenonderzoek,nbsp;zoodat dit helaas niet kon geschieden. Hb. 74 %. Bezinkingssnelheid 18 mm.nbsp;Bloeddruknbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Differentieeltelling: eo. 2 34, staaf 534, segm. 56, lymf. 24

14 December 1936: Het is mij gelukt, pati�nte voor controle weer op. het consultatiebureau te krijgen.

Pati�nte klaagt veel, voelt zich slap. Zij ziet er nog altijd niet te best uit,. Bij auscultatie zijn links boven achter wat rhonchi te hooren. Bezinkingssnelheid 15 mm. Differentieeltelling: eo. 2, staaf. 2, segm. .67, lymf. 25,,nbsp;monoc. 4.

Sindsdien is pati�nte geregeld onder controle gebleven. Zij klaagt nog steeds veel. Er worden echter nooit afwijkingen bij haar gevonden. Hetnbsp;R�ntgenbeeld is steeds volkomen normaal. De bezinkingssnelheid was innbsp;October 1938 5 mm. Sputum werd in Juni 1941 nogeens onderzocht metnbsp;negatief resultaat.

Epikrise: Bij een 30 jarige vrouw met vage klachten, die geen physisch� afwijkingen vertoont, wordt bij R�ntgenonderzoek eennbsp;uitgebreide fijnvlekkige teekening in beide longen gevonden, denbsp;toppen zijn echter nagenoeg vrij. Helaas werd pati�nte pas tweenbsp;jaar later weer R�ntgenologisch onderzocht. De longafwijkingennbsp;bleken toen volkomen verdwenen te zijn. Pati�nte was in diennbsp;tusschentijd steeds op de been geweest. Zij heeft nog steeds vagenbsp;klachten, maar doet toch geregeld haar werk. Zij is nu geregeld.

onder controle. Er worden nooit afwijkingen meer bij haar gevonden.

Patient wordt door den huisarts gezonden, omdat hij trouwplannen heeft en de huisarts er aan twijfelt, of hij wel geheel in orde is. Patient is kortademig, hij hoest wel eens, geeft niet op, ontlasting goed, eetlust goed, kan geennbsp;zwaar werk doen. Vier jaar geleden had hij bronchitis. Sindsdien is hij kortademig gebleven. Familie-anamnese niets bijzonders, geen tuberculose.

Onderzoek: Patient is een goed gebouwde man, die geen gezonden indruk maakt. Hij is cyanotisch en kortademig. Hoorbaar inspirium. De borstkasnbsp;zet weinig uit, de longgrenzen verschuiven weinig, over beide longen zijnnbsp;diffuse bronchitische geruischen te hooren. Links voor en achter rhonchi,nbsp;rechts achter boven rhonchi. Pirquet negatief, sputum negatief. Bezinkings-snelheid 27 mm. Bloeddruknbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Differentieeltelling: eo. baso. %

Foto: Beiderzijds sterke hilus. Hartgrenzen onscherp. In het twee derde bovenste gedeelte van beide longen een fijnvlekkige teekening. De afwijkingen zijn rechts uitgebreider dan links (afb. 44a).

7 Juni 1936: Patient maakt het vrij goed, hij hoest nog wat en geeft nog wel wat op. Hij doet weer licht werk.

Onderzoek: Nog cyanotisch en kortademig. Bij physisch onderzoek thans geen duidelijke afwijkingen. Bezinkingssnelheid 7 mm. Differentieeltelling;nbsp;leo, 3, staaf. 2, segm. 53, lymf. 37, monoc. 6. Sputum neg. Pirquet en Mantouxnbsp;Viooo negatief.

27 Januari 1936: Het gaat goed. Patient doet zijn werk. Hoest soms nog wat, geeft niet op. Nog cyanose. Rechts boven achter rhonchi. Bezinkingssnelheid 20 mm. Differentieeltelling: baso. y^, staaf. 1 segm. 62,nbsp;lymf. 21, monoc. 15.

Doorlichting: Men krijgt den indruk, dat de afwijkingen iets minder intensief zijn. Bezinkingssnelheid 16 mm.

27 October 1936: Patient doet gewoon boerenwerk, echter niet het zwaarste werk. Geen physische afwijkingen.

11 Februari 1937: Geen klachten. Lichte cyanose, hoorbare ademhaling. Fijne rhonchi over beide longen. Bezinkingssnelheid 22 mm.

10 November 1938: Gaat goed, hoest niet of weinig. Geeft niet op. Fetlust goed, ontlasting goed, slaap goed. Doet alle boerenwerk.

Onderzoek: Cyanose, hoorbare ademhaling, linker thoraxhelft wat afgeplat. Over beide longen diffuse bronchitische geruischen.

�Foto: In beide longen is een uitgebreide vlekkige teekening te zien, veel uitgebreider dan in 1935. Beide diaphragmahelften onscherp met adhaesiesnbsp;(afb. 44amp;). Patient is nadien niet meer terug geweest. Hij voelde zich goednbsp;en weigerde terug te komen.

Epikrise: Een 32 jarige man is kortademig en cyanotisch. Er zijn duidelijke physische afwijkingen over beide longen. De Pirquetnbsp;is negatief. Op de foto blijkt, dat in beide longen een uitgebreidenbsp;vlekkige teekening te zien is. Vier jaar te voren heeft hij bronchitisnbsp;gehad, daarna is de kortademigheid begonnen. Vermoedelijk bestaat de aandoening reeds vier jaar. Patient wordt drie jaar geobserveerd. In dien tijd verbetert de toestand, hij kan weer zijnnbsp;werk doen, de cyanose blijft, de kortademigheid wordt minder.nbsp;Er zijn geen duidelijke physische afwijkingen meer. R�ntgenolo-gisch blijkt, dat de afwijkingen belangrijk zijn toegenomen. Denbsp;tuberculinereacties zijn negatief.

Patient heeft het sinds een maand of drie des morgens benauwd, overdag heeft hij geen klachten. Hij is gauw moe, slaapt goed. Eetlust goed, ontlasting goed. Hij heeft geen bloed opgegeven. Hij heeft nergens pijn.

Onderzoek: Slecht uitziende man, met licht anaemische slijmvliezen. Bij �onderzoek blijkt de borstkas matig uit te zetten, de rechter thoraxhelftnbsp;blijft iets achter. Over beide longen, maar vooral rechts, zijn wat bronchiti-rsche geruischen te hooren. De Pirquet is negatief, Mantoux ^/iqoo, Vioogt; Vronbsp;negatief. Bezinkingssnelheid 25 mm na een uur. Bloeddruk ��quot;/go- Differen-tieeltelling: eo. 10, baso, 2, staaf. 4, segm. 51, lymf. 23, monoc. 10.

Foto: Groote hili met uitgebreide fijnvlekkige teekening in beide longen (afb. 45). Op sommige plaatsen is de fijnvlekkige teekening zeer dicht. Denbsp;toppen en de onderste longdeelen zijn nog vrij normaal.

3 October 1938: Het gaat nog al. Patient heeft een tijd lang niet gehoest. Hij doet zijn werk weer. Bezinkingssnelheid 24 mm. Differentieeltelling;nbsp;�eo. 5, baso. 1, staafk. 6, segm. 54, lymf. 24, monoc. 10.

Over beide longen ruw ademen. Over de rechter long bronchitische gerui-.-schen en een soort wrijven.

5 Januari 1942: Patient wordt door den huisarts gestuurd, Omdat�hij weer meer klachten heeft. Hij hoest weer, is kortademig, is gauw moe�nbsp;geeft wat op. Hij doet geregeld zijn werk. Licht hoorbare ademhaling, verdernbsp;geen afwijkingen. Pirquet en Mantoux ^/looo negatief. Wa en SG negatief.nbsp;Bezinkingssnelheid 20 mm. Differentieeltelling; eo. 9, baso. 1, staaf. 5,nbsp;segm. 46, lymf. 36, monoc. 11. Sputum negatief.

Foto: Zeer uitgebreide fijnvlekkige teekening in beide longen. De afwijkingen zijn in vergelijking met de vorige onderzoekingen nog toegenomen.

Epikrise: Een 35 jarige man klaagt sinds eenigen tijd over aanvallen van benauwdheid. Bij R�ntgenonderzoek worden afwijkingen gevonden in de longen met sterk vergroote hili. Er zijn eenigenbsp;physische afwijkingen. De tuberculinereacties tot Mantouxnbsp;zijn negatief. Patient wordt gedurende eenige jaren geobserveerd.nbsp;De klachten zijn dan weer eens wat meer, dan weer eens wat minder.nbsp;Hij doet vrij zwaar werk en kan dit meestal zonder bezwaar doen.nbsp;In de mobilisatie dient hij bij den militairen luchtwaarschuwingsdienst. Hij houdt steeds zijn groote R�ntgenologische afwijkingen. Af en toe heeft hij enkele physische afwijkingen. Het sputumnbsp;is negatief. Begin Januari 1942 heeft hij weer meer klachten. Hij isnbsp;wat kortademig geworden, doet echter steeds zijn werk. Het blijktnbsp;op de R�ntgenfoto, dat de longafwijkingen zich aanzienlijk uitgebreid hebben. De tuberculinereacties zijn negatief, het sputumnbsp;is negatief.

Patient is op 22 Mei 1933 ziek geworden onder het beeld van een griep-infectie met temperaturen van 39�40 graden. Langzamerhand is hij gebeterd, maar houdt klachten over hoesten, opgeven en braken. De temperatuur is nu normaal. Eerst was hij vermagerd, nu is hij sterk in gewicht toegenomen. 'Vroeger was hij weinig ziek. Familie-anamnese niets bijzonders,nbsp;geen tuberculose. Zijn twee kinderen hebben in 1935 en 1936 een negatievenbsp;Pirquet.

Onderzoek: Patient is een forsch gebouwde man. Voedingstoestand zeer goed. Bij physisch onderzoek worden geen duidelijke afwijkingen gevonden.nbsp;Pirquet negatief, sputum negatief, bezinkingssnelheid 29 mm. Differentieeltelling: eo. 3, staaf. 8, segm. 51, lymf. 31, monoc. 7.

Foto: Beide diaphragmahelften vertonnen talrijke adhaesies. In beide bovenvelden een uitgebreide vlekkige teekening, die zich in het rechternbsp;middenveld tot een meer intensieve vlek verdicht (afb. 46).

28 November wordt patient voor observatie in een ziekenhuis opgenomen. De reactie van Mantoux blijkt in alle verdunningen tot en met Yio negatiefnbsp;te zijn. Het sputum is negatief. Differentieeltelling: eo. 6, staafk. 2, segm. S3,nbsp;lymf. 33, monoc. 6.

3 Mei' 1934: Gaat nog al goed. Patient loopt wat rond, rust nog veel. Hij hoest niet, geeft bijna niet op. Hij is een beetje kortademig. Geen haemop-toe. Onduidelijke physische afwijkingen.

Reactie van Mantoux Vio negatief. Bezinkingssnelheid 25 mm. Bloeddruk Leucocyten 5500. Differentieeltelling; eo. 4 %, staaf. 10 %, segm. 68nbsp;lymf. 10%, monoc. 6. Sputum negatief.

10 Januari 1935: Gaat goed, hoest niet, geeft iets op, als hij zich haast is hij gauw moe.

Pirquet negatief. Bezinkingssnelheid 20 mm. Differentieeltelling: eo. 1 %, baso. %, .staafk. 10%, segm. 62%, lymf. 17, monoc. 8.

10 Juli 1935: Van �t voorjaar heeft patient kou gevat. Hij hoestte veel, af en toe had hij het benauwd. Sindsdien is hij gauwer moe. Hij geeft niet op.

Bezinkingssnelheid 20 mm. Differentieeltelling: eo. 4, staafk. 8%, segm. 60, lymf. 20%, monoc. 7. Pirquet negatief.

7 Januari 1936: Wat kortademig, hoest niet, geeft niet op, niet onder doktersbehandeling.

Doorlichting: De schaduwen worden intensiever. Pirquet negatief, bezinkingssnelheid 20 mm. Differentieeltelling; eo. 1, baso. %, staafk. 7, segm. 68%, lymf. 19, monoc. 4.

7 Juli 1936: Minder kortademig, geringe physische afwijkingen. Pirquet negatief, bezinkingssnelheid 22 mm.

Bij doorlichting blijkt, dat de schaduwen nog intensiever geworden zijn. Bezinkingssnelheid 37 mm. Sputum negatief.

15 Maart 1938: De kortademigheid is nog erger geworden. Patient komt niet veel buiten, daar het loopen hem te veel vermoeit. Hij hoest niet veel,nbsp;geeft wat op. Zeer veel bronchitische geruischen over beide longen.

Doorlichting: Over beide longen uitgebreide schaduwen. Bezinkingssnelheid 40 mm. Sputum negatief.

Nadien is patient niet meer terug geweest. Hij werd steeds kortademiger, kon zich hoe langer hoe moeilijker bewegen, en overleed op

6 Mei 1939, ruim een jaar na het laatste onderzoek, onder toenemende benauwdheid.

Epikrise: Een 37 jarige man krijgt in Mei 1933 griep. Deze griep geneest niet volkomen. Bij onderzoek blijkt hij in goeden algemeen en toestand te zijn. Er zijn geen duidelijke physische afwijkingen. Bij R�ntgenonderzoek blijken er zeer uitgebreide afwijkingennbsp;in beide longen te zijn. Het sputum is negatief, de Pirquet negatief.nbsp;Een longarts stelt de diagnose op tuberculose, een andere longartsnbsp;houdt het niet voor tuberculose, een R�ntgenoloog houdt het welnbsp;voor tuberculose. Patient wordt gedurende jaar geobserveerd.nbsp;Zijn algemeene toestand blijft goed, het gewicht blijft constant,nbsp;hij wordt langzamerhand kortademiger, het sputum is steeds negatief, de tuberculinereacties zijn negatief. De physische afwijkingennbsp;nemen toe, R�ntgenologisch onderzoek doet zien, dat de afwijkingen in de longen hoe langer hoe uitgebreider worden. Ten slottenbsp;wordt patient zoo kortademig, dat hij niet meer voor onderzoeknbsp;kan komen. Hij overlijdt in 1939, zes jaar na het begin van zijnnbsp;ziekte onder verschijnselen van benauwdheid. Blijkens zijn huisarts stierf hij niet onder het beeld van phtisis.

Patient wordt door den huisarts gezonden, omdat hij hoest en opgeeft. Het hoesten en opgeven doet hij sinds jaren, maar hij heeft daarvoor nooitnbsp;geneeskundige hulp ingeroepen. Verder heeft hij geen klachten. Hij kannbsp;zijn werk als landbouwersknecht steeds goed doen.

Onderzoek: Slappe man, die geen gezonden indruk maakt. De ademhaling is hoorbaar, de borstkas zet slecht uit. Over beide longen diffuse bronchitische geruischen en crepiteerende rhonchi. Aan de overige organen geennbsp;afwijkingen. De reactie van Pirquet is negatief, het sputum negatief, denbsp;bezinkingssnelheid 15 mm. Bloeddruk Differentieeltelling; eo. 7, staaf.nbsp;12, segm. 48, lymf. 19, monoc. 14.

Bij doorlichting blijkt, dat de beide diaphragmahelften bijna niet bewegen, de sinus komt niet vrij.

Foto: Rechter hilus in een punt uitgetrokken. Linker hilus vergroot. In beide longvelden, maar vooral rechts boven een uitgebreide wat hardvlekkigenbsp;en streeperige teekening (afb. 47).

30 Mei 1938: Klachten dezelfde. Patient heeft steeds gewerkt. Afwijkingen als de vorige maal. Bezinkingssnelheid 30 mm. Differentieeltelling; eo. 4, baso. 1, staafk. 11, segm. 55, lymf. 22, monoc. 7. Pirquet negatief.nbsp;Mantoux ^/loo negatief. Sputum negatief.

8 Juli 1938: Kortademig. Afwijkingen dezelfde, ook bij R�ntgenonderzoek. Bezinkingssnelheid 28 mm. Sputum negatief.

In het voorjaar 1939 is hij opgenomen geweest in de Leidsche kliniek, waar de diagnose werd gesteld op longtuberculose op de volgende gronden:

4. nbsp;nbsp;nbsp;Huidaandoening aan de bovenlip, die volgens den patholoog-anatoomnbsp;tuberculose was (deze huidaandoening heb ik nooit zelf gezien).

14 Juli 1939: Het werken gaat niet goed meer. Patient kan slechts licht werk doen. Hij ziet er matig uit, heeft verder niet veel klachten. De afwijkingen zijn dezelfde. Sputum negatief.

13 December 1940: Patient is zeer kortademig. Over beide longen diffuse bronchitische geruischen en rhonchi. Hij ziet er slecht uit. R�ntgenbeeldnbsp;dezelfde afwijkingen als vroeger. Sputum negatief.

Op 19 Januari 1941 is patient plotseling overleden. Hij werd dood op bed gevonden, nadat hij het eenige dagen benauwd had gehad, onder het beeldnbsp;van asthma bronchiale en longemphyseem.

Epikrise: Een 32 jarige man meldt zich einde 1937 ziek met klachten over hoesten en opgeven. Hij doet dit al jaren lang, maarnbsp;heeft er vroeger minder aandacht aan geschonken. Den laatsten tijdnbsp;zijn de bezwaren erger geworden. Bij onderzoek worden uitgebreide afwijkingen in de longen gevonden, zoowel bij physisch alsnbsp;bij R�ntgenonderzoek. De Pirquet is negatief, het sputum negatief.nbsp;Er is geen temperatuursverhooging. Patient wordt eenige jarennbsp;geobserveerd. In de Leidsche kliniek wordt de diagnose gesteldnbsp;op longtuberculose. De klachten nemen langzamerhand toe.nbsp;Patient wordt steeds kortademiger. Het sputum is steeds negatief.nbsp;Ruim drie jaar nadat patient voor het eerst voor onderzoek kwam,nbsp;sterft hij plotseling, nadat hij een paar dagen te voren benauwdnbsp;was geweest en verschijnselen van asthma en longemphyseemnbsp;vertoonde.

Geval 48. H. N. N., oud 50 jaar, Ie onderzoek 11 April 1940. Pati�nte was in Juli 1939 moe en kortademig. Zij heeft toen een tijdjenbsp;gerust. Zij hoest, geeft op, zweet �s nachts en overdag.

Onderzoek: Pati�nte ziet er goed uit, maakt geen zieken indruk. Linker borsthelft blijft achter. Links boven gedempt met links v��r en achternbsp;rhonchi. Pirquet negatief. Mantoux^/looonegatief. Bezinkingssnelheid 22 mm.nbsp;Doorlichting: In beide bovenvelden te veel teekening.

IS Augustus 1940: Heeft een gevoel, alsof er een brok op de borst zit. Hoest en geeft op. Eetlust goed, ontlasting goed.

Onderzoek: Algemeene toestand goed. In beide bovenvelden zijn rhonchi te hooren.

Doorlichting: In beide bovenvelden, maar vooral links is schaduw te zien. Bezinkingssnelheid 15 mm. Sputum negatief.

21 November 1940: Nog gauw moe, benauwd gevoel op de borst, hoest nog en geeft nog op. Physische afwijkingen als voren.

13 Maart 1941: Nog benauwd op de borst. Physische afwijkingen als voren. Sputum negatief. Bezinkingssnelheid 15 mm.

10 Juli 1941: Nog moe en kortademig. Physische afwijkingen: in beide bovenvelden zijn rhonchi te hooren.

9 October 1941: Gauw moe, verstopt op de borst. Zoolang zij ligt voelt zij niets, staat zij op, dan is zij kortademig. Geeft niet veel op. Sputumnbsp;negatief, ook in het C.L. met kweekproef.

Pati�nte is dezen winter geruimen tijd bedlegerig geweest. Zij komt terug op 1 Augustus 1942. Zij hoest, geeft op, is nog steeds kortademig, is in gewicht toegenomen.

Epikrise: Een 50 jarige vrouw begint in Juli 1939 te klagen over moeheid en kortademigheid. Bij onderzoek worden physische afwijkingen gevonden, vooral over de linker long. Pirquet en Mantouxnbsp;Viooo negatief. Sputum negatief. Pati�nte wordt gedurende tweenbsp;jaar geobserveerd. Gedurende dien tijd nemen haar klachten langzaam toe. De afwijkingen in de longen blijven vrijwel gelijk, hetnbsp;sputum is steeds negatief, de tuberculinereacties zijn steeds negatief.nbsp;Aanvankelijk werd de diagnose gesteld op longtuberculose, laternbsp;werd deze diagnose weer verworpen. Bij gezinsonderzoek werd bijnbsp;haar zoon, geval 9, de diagnose gesteld op ziekte van Besnier-Boeck.

Omdat een van haar kinderen een positieve Pirquet heeft, wordt pati�nte opgeroepen voor controle. Bij navraag blijkt zij een jaar of zes geleden nanbsp;griep kortademig te zijn geworden. Zij is gauw moe van het trappen klimmennbsp;en als zij een beetje wanhelt. Des winters is zij dikwijls verkouden. Zij hoestnbsp;en geeft op. Eetlust goed, ontlasting goed, slaap goed. Pati�nte heeft 14nbsp;kinderen, die allen goed gezond zijn en waarvan er 4 een positieve Pirquetnbsp;hebben. In de familie-anamnese niets bijzonders, geen tuberculose.

Onderzoek: Gewone vrouw met licht cyanotische gelaatskleur. Hoorbare ademhaling. Aan het hart zijn de tweede aortatoon en de tweede pulmonaal-

toon luid. Het hart is niet vergroot. Percussie links voor boven wat verkort. Auscultatie: over beide longen diffuse bronchitische geruischen en fijnenbsp;rhonchi. Lever en milt niet te voelen. Nergens vergroote lymfklieren.

Pirquet negatief. Mantoux ^/looo positief. Sputum negatief. Urine geen afwijkingen. Bezinkingssnelheid 10 mm. Leucocyten 7500. Erythrocytennbsp;3 740 000. Hb. 96%. Kleurindex 1.1. Differentieeltelling: eo. 4, staaf. 2,nbsp;segm. 58, lymf. 25, monoc. 11.

Foto: Zeer versterkte hili bdz. De schaduwen strekken zich langs het mediastinum naar boven uit (afb. 49).

9 October 1940: Pati�nte heeft thans 16 kinderen. De laatste zwangerschap deed haar klachten niet toenemen. Bevalling voorspoedig. Kan slecht haar werk doen. Zij is nog licht cyanotisch. De ademhaling is hoorbaar.nbsp;Physische afwijkingen over beide longen als vroeger.

20 November 1941: Klachten dezelfde, afwijkingen dezelfde. Nog licht cyanotische gelaatskleur en hoorbare ademhaling. Algemeene toestand goed.nbsp;Bezinkingssnelheid 7 mm. Pirquet negatief. Mantoux i/jooo positief.

Epikrise: Bij een controle-onderzoek worden bij een 39 jarige vrouw physische afwijkingen gevonden aan de longen en uitgebreidenbsp;R�ntgenologische afwijkingen. Vermoedelijk zijn deze afwijkingennbsp;7 jaar geleden ontstaan. Haar algemeene toestand is goed. Zijnbsp;klaagt over kortademigheid. De ademhaling is hoorbaar. Pirquetnbsp;negatief, Mantoux Viooo positief. Gedurende een observatieperiodenbsp;van 5 jaar nemen de klachten zeer langzaam toe, evenals de R�ntgenologische afwijkingen.

Patient komt voor contr�le, omdat zijn twee kinderen, oud 4 en 14 jaar een positieve Pirquet hebben.

Hij heeft geen klachten, hoest niet, geeft niet op. Hij heeft geen pleuritis gehad, geen haemoptoe, is grondwerker van beroep, en kan zijn werk steedsnbsp;goed doen. Bij onderzoek blijkt, dat de linker borsthelft wat achter blijftnbsp;bij diepe inademing. Overigens worden geen afwijkingen gevonden. Denbsp;�Pirquet is negatief.

Doorlichting: Het diaphragma rechts beweegt goed, de sinuskomt goed vrij. Links vertoont het diaphragma een vergroeiing, de sinus komt niet vrij.nbsp;De hilus is beiderzijds versterkt. Bij draaien in de tweede schuine is linksnbsp;onder wat vage schaduw te zien. De diagnose werd gesteld op een zeernbsp;chronische longtuberculose.

1 April 1940 wordt patient door den huisarts gezonden, omdat hij klaagt over moeheid op de borst. Rechts zijn fijne rhonchi te hooren, de bezinkingssnelheid is 60 mm na twee uur. Patient hoest wel, maar geeft niet op.

Onderzoek: Gewicht thans 61.8 kg (in 1933 70 kg). Gelaatskleur licht cyano-tisch. Patient ziet er slecht uit. Over de geheele rechterlong v��r en achter rhonchi. Pirquet negatief.

Foto: De beide hili zijn vergroot. In beide longvelden is veel streeperige teekening (afb. �O).

De tuberculinereacties worden door den huisarts nog eens herhaald. Mantoux Viooo negatief, ^/iqd zwak positief.

16 nbsp;nbsp;nbsp;Augustus 1940. Onderzoek voor den Raad van Arbeid, omdat patientnbsp;niet meer in staat is om te werken. Hij is kortademig en gauw moe.

Onderzoek: Dezelfde afwijkingen als de vorige maal, ook bij R�ntgenonderzoek. Pirquet negatief, Mantoux nbsp;nbsp;nbsp;positief. Bezinkingssnelheid

17 nbsp;nbsp;nbsp;Maart 1941: Patient heeft pas griep gehad, is nu weer beter. Geeftnbsp;niet op. Algemeene toestand dezelfde. De ademhaling is hoorbaar. Overnbsp;beide longen bronchitische geruischen.

22 nbsp;nbsp;nbsp;October 1941: Een paar dagen griep gehad, is nu weer beter. Geeftnbsp;niet op. Hoorbare ademhaling, diffuse bronchitische geruischen.

Foto: Groote vergroeiingen van beide diaphragmahelften. In beide longen vooral in de ondervelden, uitgebreide streeperige vlekkige teekening. Beidenbsp;hili vergroot. Wa en SG negatief. Bezinkingssnelheid 7 mm. Differentieeltelling: staaf. 7, segm. 79, lymf. 9, monoc. 5. Pirquet en Mantoux Viooonbsp;zwak positief.

23 nbsp;nbsp;nbsp;September 1942: Patient maakt het vrij goed. Hij hoest niet veel ennbsp;geeft niet op. Over beide longen diffuse bronchitische geruischen.

Epikrise: Bij een 38 jarige man worden in 1933 lichte R�ntgeno-logische afwijkingen gevonden. De diagnose wordt gesteld op vermoedelijk zeer chronische longtuberculose. In 1940 komt patient weer voor onderzoek. Hij heeft nu klachten over hoesten en vermoeidheid. Bij onderzoek worden groote physische afwijkingennbsp;gevonden. Het R�ntgenbeeld vertoont eveneens groote afwijkingen.nbsp;De tuberculinereacties zijn negatief, pas de Mantoux Yioo is zwak�nbsp;positief. Patient wordt gedurende twee jaar geobserveerd. Zijnnbsp;afwijkingen blijven vrijwel constant. Hij is langzamerhand nietnbsp;meer in staat zijn werk te doen door kortademigheid. Hij geeftnbsp;niet op. De reactie van Mantoux Viooo is zwak positief. De afwijkingen op het R�ntgenbeeld nemen langzamerhand toe. Bij nadernbsp;inzien geloof ik, dat de oorspronkelijk gestelde diagnose tuberculosenbsp;niet juist was.

In 1931 kreeg patient klachten. Hij moest een rustkuur doen, en werd na afloop daarvan naar mij toegestuurd. Hij hoest, geeft op, is gauw moe.nbsp;Hij heeft duidelijke physische afwijkingen in de linker bovenkwab. Sputumnbsp;negatief. Bezinkingssnelheid 28 mm. Er werd geen R�ntgenfoto gemaakt.nbsp;De diagnose werd gesteld op longtuberculose. Patient werd in een ziekenhuis opgenomen. Hij bleef daar eenigen tijd, kuurde daarna verder in denbsp;lighal van het ziekenhuis en ging des avonds thuis slapen. De behandelendenbsp;geneesheer hield het geval aanvankelijk ook voor tuberculose, begon echternbsp;later aan de diagnose te twijfelen, omdat het sputum bij herhaald onderzoeknbsp;steeds negatief was. Ik zag patient terug op 27 Maart 1939. Patient voeltnbsp;zich niet ziek, is kortademig, hoest wat, geeft wat op. De ademhaling isnbsp;hoorbaar, het exspirium is verlengd. Er zijn uitgebreide afwijkingen overnbsp;de linker long. Bezinkingssnelheid 11 mm. Sputum negatief. Pirquet negatief.nbsp;Mantoux Viooo negatief. Mantoux eerst twijfelachtig, een volgende maalnbsp;positief.

Foto: Adhaesies rechter diaphragmahelft. In beide longen veel vlekkige teekening, vooral in de linker long veel schaduw (afb. 51).

Doorlichting: Het maakt den indruk, alsof de schaduw links boven intensiever wordt.

10 Februari 1941: Gaat nog al. R�ntgenbeeld ongeveer als de vorige maal. Wa en SG negatief. Mantoux ^/jooo negatief. Bezinkingssnelheid 9 mmnbsp;na een uur.

9 Februari 1942: Dezelfde afwijkingen. Sputum negatief. Kweekproef C.L. negatief.

3 Augustus 1942: Gaat nog al, wat kortademig. Afwijkingen ,als voren. Bezinkingssnelheid 10 mm. Sputum negatief.

Efikrise: Bij een 43 jarige man werd door mij in 1932 de diagnose gesteld op longtuberculose. Het sputum was echter negatief en ernbsp;werd geen foto gemaakt. Patient werd gedurende een aantal jarennbsp;in een dagverblijf verpleegd, tot de behandelende geneesheer ernbsp;mij opmerkzaam �p maakte, dat patient vermoedelijk geen tuberculose had, daar zijn sputum steeds negatief was. Ik heb patientnbsp;toen in 1939 weer uitvoerig onderzocht. Hij was kortademig, hadnbsp;groote physische afwijkingen in de linker long, en groote R�nt-genologische afwijkingen in beide longen. Het sputum was negatief,nbsp;de Pirquet en Mantoux ^/looo negatief, de Mantoux positief.

Patient is sindsdien geregeld door mij gecontroleerd. Hij blijft steeds kortademig. De physisctie afwijkingen blijven dezelfde, denbsp;R�ntgenafwijkingen schijnen toe te nemen. De Mantoux i/iooo isnbsp;negatief. Het sputum is steeds negatief.

Patient wordt door den huisarts gezonden, omdat hij sinds eenige weken een hardnekkige hoest heeft, die af en toe het karakter aanneemt van eennbsp;asthmatische bronchitis. Verder is hij niet ziek, hij is niet vermagerd. Familie-anamnese niets bijzonders, geen tuberculose.

Onderzoek: Patient is een gewone man, die geen zieken indruk maakt. De ademhaling is hoorbaar. Over de rechter borsthelft vele bronchitischenbsp;geruischen. Pirquet negatief. Bezinkingssnelheid 9 mm. Bloeddruk

Doorlichting: Diaphragma vertoont beiderzijds adhaesies. In de rechter long veel teekening. Linker long wat teekening boven, hili te groot.

Patient wordt voor observatie opgenomen in een ziekenhuis. Het blijkt, dat de Wa en SG negatief zijn, het sputum is negatief. De bezinkingssnelheidnbsp;is 3 mm. Differentieeltelling: eo. 6, baso. 3, staaf. 1, segm. 46, lymf. 36,nbsp;monoc. 8. Pirquet negatief, Mantoux '/jdp negatief. De physische afwijkingennbsp;zijn dezelfde gebleven, het R�ntgenbeeld is onveranderd.

28 April 1942: Patient is nog steeds kortademig, voelt zich niet best, is de laatste paar weken wat grieperig.

28 Juli 1942: Gaat wel, voelt zich beter dan te voren, maar is nog kortademig. Hij hoest en geeft op. Bezinkingssnelheid 10 mm na een uur. Hoorbare ademhaling. Bronchitische geruischen over beide longen.

27 October 1942: Hoest niet veel, geeft niet meer op. Kortademig. Is niet in staat om te werken. Over beide longen bronchitische geruischen. Bezinkingssnelheid 10 mm na een uur.

Epikrise: Een 33 jarige man gaat in het najaar van 1941 hoesten en wordt kortademig. Bij onderzoek blijkt, dat hij in goeden alge-meenen toestand is. Zijn ademhaling is hoorbaar, er zijn bronchitische geruischen over de rechter long. Op de foto zijn rechts grootenbsp;afwijkingen te zien, links geringe afwijkingen, de hili zijn vergroot,nbsp;de tuberculinereacties zijn negatief, het sputum negatief. Gedurendenbsp;de 9 maanden, dat patient geobserveerd wordt, is geen verbeteringnbsp;van zijn klachten te bespeuren, het maakt eerder den indruk, datnbsp;de kortademigheid toeneemt.

November 1941 kreeg patient griep. Hij was asthmatisch en benauwd. Bij R�ntgenonderzoek op een C.B. werden groote afwijkingen in de beidenbsp;bovenvelden gevonden. De diagnose werd gesteld op longtuberculose. Hetnbsp;sputum was negatief. Patient deed een rustkuur, voelde zich echter uitstekend. Het sputum bevatte nooit tuberkelbacillen. Ik zag patient voornbsp;het eerst op 9 Maart 1942. Patient heeft geen klachten meer. Hij heeft eennbsp;ronden rug, de thorax is zeer slecht gebouwd. Over beide longen diffusenbsp;bronchitische geruischen. Pirquet en Mantoux ^/looo zijn negatief.

Foto: Het rechter bovenveld is beschaduwd tot de tweede rib voor. Het lijkt alsof de rechter hilus hooger staat dan normaal. Zij heeft uitloopersnbsp;in de omgeving. Links een schaduw alsof de linker hilus opgetrokken is.nbsp;Lichte teekening in den linker top en links infraclaviculair. Uitloopers vannbsp;de linker hilus naar beneden (afb. 53). Patient gaat door met rusten.

28 April 1942 zie ik hem terug. Hij heeft het niet benauwd meer, voelt zich best, zou aan het werk willen.

22 Juli 1942: Gaat goed, geen klachten, hoest niet, geeft niet op, heeft het niet benauwd meer. Niet gauw moe.

17 September 1942: Geen klachten. Over beide longen enkele bronchitische geruischen.

Epikrise: Een 34 jarige man wordt in November 1941 ziek. Hij heeft aanvallen van benauwdheid, die aan asthma doen denken.nbsp;Het blijkt bij R�ntgenonderzoek, dat er uitgebreide schaduwen,nbsp;vooral in de rechter long zijn. Het sputum is negatief. De diagnosenbsp;wordt gesteld op longtuberculose en asthma. Bij een later onderzoek vind ik dezelfde afwijkingen. Patient voelt zich nu weer goed,nbsp;het sputum is negatief. Er zijn groote R�ntgenologische afwijkingen. De tuberculinereacties zijn negatief. Een maand later zijn denbsp;afwijkingen nog dezelfde. Mantoux i/^oo positief. Patient heeft geennbsp;last van asthma meer en verlangt aan het werk te gaan. Sindsdiennbsp;is patient nog een paar maal gecontroleerd. Hij voelt zich best,nbsp;de afwijkingen zijn dezelfde gebleven, de Mantoux Viooo is positief.

Drie jaar geleden heeft patient des winters koorts gehad met bronchitis. Sindsdien is hij altijd wat kortademig gebleven. Hij heeft half Mei hetnbsp;werk gestaakt, hij hoest en geeft op, is gauw vermoeid. Zijn vader overleednbsp;aan tuberculose.

Patient is een flink gebouwde man in matigen voedingstoestand. Bij onderzoek worden geen afwijkingen aan hart of longen gevonden. De reactie van Pirquet is negatief, het sputum negatief, de bezinkingssnelheid is 12 mmnbsp;na een uur. Bij doorlichting wordt in beide longen veel teekening gevonden,nbsp;de pleura vertoont rechts een kleine vergroeiing, de L. hilus is groot.

Patient hervat korten tijd daarna zijn werk en komt voor controle terug op 3 October 1942. Er zijn wederom geen physische afwijkingen, de algemeenenbsp;toestand is goed. Patient is kortademig, als hij spreekt. Zijn werk valt hemnbsp;wel eens wat zwaar. Hij geeft thans niet op. Bij doorlichting wordt in beidenbsp;longen veel teekening gevonden, met vergroote L, hilus. Op de foto blijktnbsp;dat in beide longen, het meest intensief in de beide middenvelden een fijnnbsp;vlekkige teekening te zien is, de L. hilus is vergroot, ook de R. hilus is tenbsp;groot (afb. 54). De reactie van Mantoux Viooo Vioo zijn negatief. Differen-tieeltelling: eo. 4, staaf. 5, segm. 61, lymf. 26, monoc. 4.

7 November 1942: Het gaat goed. Patient is nog altijd kortademig, maar, kan zijn werk meestal goed doen. De algemeene toestand is goed. Geennbsp;physische afwijkingen.

Doorlichting: In beide ondervelden wat fijn vlekkige teekening, met vergroote L. hilus.

Epicrise: Na een aanval van bronchitis met koorts op 46 jarigen leeftijd blijft patient kortademig en hoest veel. Bij onderzoek wordennbsp;geen physische afwijkingen gevonden. Bij doorlichting blijkt, datnbsp;in beide longen veel vlekkige teekening is, met vergroote L. hilus.nbsp;De bezinkingssnelheid is normaal. De Pirquet is negatief. Drie maanden later is patient nog kortademig. Er zijn weer geen physischenbsp;afwijkingen. De reacties van Mantoux ^hooo ^/loo ^^ijn negatief.nbsp;Het bloedbeeld is normaal. Op een thans gemaakte R�ntgenfotonbsp;blijkt, dat de vele teekening een vlekkige teekening is, die hetnbsp;sterkst gelocaliseerd is in de beide middenvelden. Patient voeltnbsp;zich niet ziek, alleen de kortademigheid hindert hem soms bij zijnnbsp;werk. Een maand later vertoont hij nog dezelfde afwijkingen.

Bij de gevallen 34 �46 zal ik de gevallen 34 en 35 scheiden van de overige. In de eerste twee gevallen werd een miliaire uitzaaiingnbsp;gevonden, die respectievelijk na 10 maanden en 1 % jaar weernbsp;verdwenen was. Mogelijk waren de R�ntgenafwijkingen al eerdernbsp;verdwenen, maar door omstandigheden konden de pati�nten nietnbsp;vroeger weer onderzocht worden. Beide pati�nten waren niet ziek,nbsp;hadden alleen vage klachten. Zij deden geen rustkuur, maar blevennbsp;voortdurend op de been. Desondanks genazen zij beide volkomen.nbsp;De tuberculinereacties waren bij beide negatief. Miliaire uitzaaiin-

gen in de longen zijn bij de ziekte van Besnier-Boeck bekend. De pati�nten hebben dikwijls geen enkele klacht. Vaak wordt denbsp;afwijking bij toeval ontdekt. Ook is bekend, dat de afwijkingennbsp;weer spontaan kunnen verdwijnen. Ik geloof niet, dat er grootenbsp;bezwaren zijn, hier de diagnose op ziekte van Besnier-Boeck tenbsp;stellen. Andere ziekten, die miliaire uitzaaiingen geven zonder datnbsp;de patient ziek is zijn niet bekend. Alleen de tuberculose zou innbsp;aanmerking kunnen komen en dan in den vorm van de chronischenbsp;miliaire tuberculose. Vermoedelijk is echter de chronische miliairenbsp;tuberculose identiek aan de ziekte van Besnier-Boeck.

Zeer moeilijk was de diagnose in de volgende elf gevallen. Hier komt voor de differentieeldiagnose practisch alleen in aanmerkingnbsp;tuberculose. Stoflong meen ik te moeten uitsluiten, daar geen vannbsp;de pati�nten een beroep had uitgeoefend, waarvan bekend is, datnbsp;er stoflongen bij kunnen optreden. Men moet er natuurlijk altijdnbsp;rekening mee houden, dat er nog bedrijven zijn, waarvan het nietnbsp;bekend is, dat zij stoflongen kunnen veroorzaken. Toch lijkt mijnbsp;de kans op stoflong bij mijn pati�nten uiterst gering. Lues ennbsp;schimmelziekten leken mij ook zeer onwaarschijnlijk. Er blijft dusnbsp;over de tuberculose. Op het eerste gezicht is de diagnose tuberculose het waarschijnlijkste. In 5 van de 11 gevallen werd dezenbsp;diagnose elders dan ook gesteld. 5 gevallen werden door anderenbsp;artsen niet onderzocht, maar ik twijfel er niet aan of, was dit welnbsp;geschied, dan zou de diagnose tuberculose nog vaker gesteld zijn.nbsp;In geval 44 schreef ik aan den huisarts, dat op grond van de cyanose,nbsp;de dyspnoe en het R�ntgenbeeld de diagnose miliaire tuberculosenbsp;mij het waarschijnlijkste leek. Echter voegde ik er bij, dat het nognbsp;mogelijk was, dat wij met een andere ziekte te maken hadden.nbsp;Toen ik het verloop van de ziekte langer kon observeeren, veranderde ik mijn diagnose in die van ziekte van Besnier-Boeck.

In geval 51 stelde ik zelf de diagnose op tuberculose. Dr. de Planque wees mij er later op, dat deze diagnose onjuist was.nbsp;Toen ik het geval nog eens goed bestudeerde bleek mij, dat hijnbsp;gelijk had.

Waarom hebben wij hier vermoedelijk niet met tuberculose te maken? Gaan wij de klachten van de pati�nten na, dan blijkt, datnbsp;in vele gevallen geklaagd werd over kortademigheid, soms overnbsp;aanvallen die op asthma lijken. Bij onderzoek bleek, dat de adem-

haling vaak hoorbaar was. Bij physisch onderzoek werden soms geen afwijkingen gevonden of wat bronchitische geruischen. Somsnbsp;waren over beide longen verspreid talrijke rhonchi te hooren.nbsp;In geval 51 was steeds een flinke demping te hooren. De Pirquetnbsp;was in mijn gevallen steeds negatief, in vier gevallen waren allenbsp;tuberculinereacties negatief, eenmaal was de Mantoux positief,nbsp;eenmaal Yioo zwak positief, tweemaal Vioo positief, driemaal ^/looonbsp;positief. Tuberkelbacillen werden in het sputum niet gevonden.nbsp;De algemeene toestand bleef steeds vrij goed, er trad slechts weinignbsp;of geen vermagering in. Had het proces neiging tot verergeringnbsp;dan nog bleef de algemeene toestand vrij goed. De pati�ntennbsp;werden kortademiger en stierven onder verschijnselen van benauwdheid.

Dit ziektebeeld ziet men bij de tuberculose niet. Tuberculosepati�nten kunnen ook over kortademigheid klagen, zij doen dit echter zeer zelden en dan staat de klacht niet op den voorgrond.nbsp;De ademhaling is wel eens hoorbaar, maar dan is het meer hetnbsp;tracheaal reutelen van pati�nten met groote cavern en. Dat is heelnbsp;iets anders dan de eigenaardige ademhaling van mijn pati�nten.nbsp;Deze hebben meer de ademhaling van pati�nten met uitgebreidenbsp;stoflongen. Het is alsof zij naar lucht happen, zoodra zij zich maarnbsp;even inspannen, b.v. reeds met praten. De tuberculinereacties zijnnbsp;bij tuberculosepati�nten practisch altijd positief. Sorel zag innbsp;Berck sur Mer op 10 000 gevallen van zekere chirurgische tuberculose slechts 3 gevallen met een negatieve tuberculinereactie.nbsp;Komt de patient in een zeer slechten toestand, dan gebeurt hetnbsp;wel, dat de tuberculinereactie negatief wordt. In een dergelijj^nnbsp;toestand waren mijn pati�nten echter nooit. Het is een zeer grootenbsp;uitzondering, als men bij pati�nten met uitgebreide afwijkingen, dienbsp;langen tijd geobserveerd worden, nooit tubercelbacillen in hetnbsp;sputum kan aantoonen. Gaat de tuberculosepati�nt achteruit, dannbsp;gaat hij ten slotte het beeld van een teringlijder vertonnen. Sommigenbsp;lijders aan tuberculose kunnen vrij lang in goeden toestand blijven,nbsp;maar het is een groote uitzondering als de tuberculoselijder op hetnbsp;einde van zijn leven niet het beeld van een teringlijder vertoont.nbsp;Mij is ��n geval bekend waar dit niet zoo was, maar bij die patientnbsp;was het sputum jarenlang positief, dus de diagnose tuberculosenbsp;stond hier wel vast. Ik meen dan ook op klinische gronden hier de

diagnose op ziekte van Besnier-Boeck te moeten stellen, althans de diagnose tuberculose te moeten verwerpen.

Het R�ntgenbeeld vereischt nog een afzonderlijke bespreking. Nog steeds wordt de fout gemaakt, dat de diagnose tuberculosenbsp;wordt gesteld alleen op het R�ntgenbeeld. In mijn geval 38 bezagnbsp;ik de foto samen met een R�ntgenoloog, die de diagnose op tuberculose stelde. Ook in het proefschrift van Duyster wordt op ��nnbsp;plaats gesproken van een R�ntgenoloog, die de diagnose op tuberculose stelde. Het is heel begrijpelijk, dat.de R�ntgenoloog, dienbsp;den patient niet verder onderzoekt en dus alleen de foto ter beschikking heeft, daarop de diagnose tuberculose maakt. Er wordtnbsp;van hem nu eenmaal een diagnose verwacht, maar deze handelwijzenbsp;is toch onjuist. Wat ik hier zeg geldt alleen voor longfoto�s. Vannbsp;de andere onderdeden van de R�ntgenologie heb ik te weinig verstand, om die te kunnen beoordeelen. Een longfoto geeft alleennbsp;schaduwen te zien van weefseldeelen, die de R�ntgenstralen meernbsp;of minder gemakkelijk doorlaten. De verwekker van de afwijkingennbsp;wordt er nooit door aangetoond. Nog te veel worden de woordennbsp;van Sercent vergeten, die zegt in zijn Exploration radiologiquenbsp;de l�appareil respiratoire deel I, pag. 16: ,,Nous croyons devoirnbsp;nous �lever contre une opinion superficielle, malheureusement tr�snbsp;r�pandue qui consiste a accorder aux images radiologiques unenbsp;signification de nature�.

Hans Alexander zegt: �Zunachst sei mit Nachdruck unter-strichen, dasz die Verschattung gar nichts �ber die Art der Er-krankung aussagt. Die Praxis lehrt, dasz wir noch viel zu sehr geneigt sind an Tuberkulose zu denken und andere M�glichkeitennbsp;zu vergessen.

Wir werden uns also zum Grundsatz mach en m�ssen, immer auf den gesamten klinischen Befund der Untersuchung des ganzennbsp;Menschen, unsere diagnostischen Ueberlegungen auf zu bauen.nbsp;Und ist der Befund nicht eindeutig, so m�ssen wir selbst bei schein-bar charakteristischem R�ntgenbild, immer auch andere M�glichkeiten erwagen�.

De R�ntgenbeelden van mijn gevallen geven geen zeker aan-knoopingspunt voor de diagnose. De beelden kunnen zoowel veroorzaakt worden door de tuberkelbacil als door een ander virus. Daar de klinische verschijnselen niet in overeenstemming waren

met wat wij gewoonlijk bij tuberculose zien, meende ik goed te doen, hier geen tuberculose aan te nemen.

Gaan wij nu na, of de gevallen 42�54, waarbij ik de diagnose stelde op ziekte van Besnier-Boeck, hebben bijgedragen tot denbsp;oplossing van het probleem tuberculose of ziekte van Besnier-Boeck,nbsp;dan kom ik tot de slotsom, dat observatie van deze pati�nten ernbsp;toe leidt een andere aetiologie aan te nemen dan de tuberkelbacil.

G eslacht.

Van de 54 gevallen waren 26 vrouwen en 28 mannen. Opmerkelijk is, dat van de gevallen met erythema nodosum 9 vrouwen en 3nbsp;mannen waren. Hierbij komt dan nog geval 41 met mogelijk erythema induratum van Bazin. Van de 11 gevallen met uitgebreidenbsp;longafwijkingen waren daarentegen 9 mannen en 3 vrouwen.

Leeftijd.

Anamnese.

Van de 54 gevallen werden er 15 bij controleonderzoek of keuring ontdekt. Deze 15 gevallen hadden geen enkele klacht. De overigenbsp;39 gevallen werden om verschillende redenen gestuurd. Terwijl zijnbsp;allen groote R�ntgenafwijkingen hadden, hadden slechts 17 pati�nten bezwaren van den kant der ademhalingsorganen. De overigenbsp;22 hadden van dien kant geen enkele klacht. De bezwaren van dennbsp;kant der ademhalingsorganen waren voornamelijk hoesten en kortademigheid. Twee pati�nten hadden kort te voren een lichte pleuritisnbsp;gehad. Contact met open tuberculoselijders was slechts in zes dernbsp;gevallen bekend.

Familiair voorkomen.

Tweemaal kwamen twee gevallen in een gezin voor. Eenmaal waren het twee broers (6 en 28), eenmaal waren het moeder ennbsp;zoon (9 en 48). De overige leden van deze gezinnen vertoondennbsp;geen afwijkingen.

Voorkomen in verschillende jaren.

Het eerste geval van Besnier-Boeck zag ik in 1935. In de gevallen v��r 1935 werd later de diagnose gesteld, toen ik mijn twijfelachtige gevallen van tuberculose nog eens naging. Het warennbsp;gevallen waar vroeger de diagnose tuberculose gesteld was of gevallen waar geen diagnose gesteld was. Gevallen met groote hilinbsp;kwamen er niet bij voor. Opmerkelijk is, dat het aantal gevallennbsp;in de laatste twee jaar sterk gestegen is. Ik krijg niet den indruk,,nbsp;dat dit alleen een gevolg zou zijn van vermeerderd bezoek aan hetnbsp;consultatiebureau.

Geographische verbreiding.

Van de 54 gevallen waren er 18 afkomstig uit Gouda, 23 uit den omtrek van Gouda, 4 uit plaatsen benoorden Rotterdam, 7 vannbsp;een deel van de Zuid-Hollandsche eilanden, 1 was een Rotter-damsche vluchteling, die nog slechts korten tijd in Gouda woonde,nbsp;1 woont sinds eenige jaren in Tilburg, maar is afkomstig uit Schoonhoven.

Opvallend is, dat verreweg het grootste deel der gevallen afkomstig is uit Gouda en omgeving. Men krijgt den indruk alsof de frequentie van de ziekte van Besnier-Boeck in verschillende strekennbsp;zeer uiteenloopt. Het zou interessant zijn, cijfers over het geheelenbsp;land te krijgen al kan niet ontkend worden, dat de subjectievenbsp;factor, die in de diagnose ziekte van Besnier-Boeck schuilt, denbsp;waarde van de cijfers betrekkelijk maakt.

Huidafwijkingen.

Eigenlijke sarcoiden van Boeck werden niet gezien. Dit is niet te verwonderen, daar deze pati�nten niet bij ons, maar bij dennbsp;huidarts komen. Wel komen bij ons de gevallen, waarbij de diagnosenbsp;erythema nodosum gesteld is, omdat de huisarts aan tuberculosenbsp;denkt en een onderzoek van de longen vraagt. Er kwamen 12nbsp;gevallen voor, waarbij de huisarts de diagnose erythema nodosumnbsp;gesteld had. Acht gevallen waren reeds geheel genezen, toen ik zenbsp;zag. Vier gevallen vertoonden nog huidafwijkingen. Deze afwijkingen waren niet typisch voor erythema nodosum. Twee ernbsp;van deden denken aan het erythema van Bazin. Bij een anderenbsp;pati�nte had de huisarts zelf de diagnose gesteld op erythemanbsp;induratum van Bazin. Verder had een patient met uitgebreide long-afwijkingen een kleine huidaandoening aan de lip, waarop patho-logisch-anatomisch de diagnose tuberculose gesteld was.

Afwijkingen aan de beenderen.

E�n van de pati�nten vertoonde de typische botafwijkingen van de ziekte van J�ngling. Er waren afwijkingen aan de vingers ennbsp;aan de teenen. De afwijkingen waren progressief, ook toen zich bijnbsp;pati�nte verschijnselen van tuberculose openbaarden. Dit is innbsp;strijd met de in de literatuur verspreide meening, dat bij hetnbsp;optreden van tuberculose de afwijkingen van de ziekte van Besnier-Boeck terug zouden gaan.

Oogafwijkingen.

Zeven pati�nten hadden oogafwijkingen. Vier gevallen genazen voorspoedig. E�n geval werd uit het oog verloren, ��n geval isnbsp;nog onder behandeling, maar lijkt niet gunstig. In ��n geval warennbsp;de afwijkingen progressief, ook toen zich een tuberculose ontwikkelde.

Klierzwellingen.

Driemaal werden deze waargenomen. In ��n geval werd een klier ge�xstirpeerd. Pathologisch-anatomisch onderzoek toonde epi-theloidtuberkels aan. In ��n geval verdwenen de klieren spontaan,nbsp;tegelijk met de oogafwijkingen. In ��n geval gedroegen zich denbsp;klieren als tuberculeuze klieren. Twee jaar later werden verschijn-

selen van Besnier-Boeck waargenomen. Twee pati�nten vertoonden litteekens van een vroeger doorgemaakte halslymfkliertuberculose.nbsp;Vergroote lymfklieren in de sulcus bicipitalis internus, waarvannbsp;SCHAUMANN en Pautrier spreken, werden niet waargenomen.

Tonsillen.

Slijmvliezen.

E�n patient had afwijkingen aan het neusslijmvlies, die het beeld vertoonden van de afwijkingen bij de ziekte van Besnier-Boeck.

Afwijkingen van het zenuwstelsel.

Een pati�nte was lijdende aan narcolepsie. De ziekte begon drie jaar v��r de hilusafwijkingen optraden. Het is niet na te gaan ofnbsp;de narcolepsie met de ziekte van Besnier-Boeck in verband staat.

Bloedonderzoek.

In de literatuur wordt opgegeven, dat bij de ziekte van Besnier-Boeck regelmatig monocytose voorkomt (Schau.mann) .

Nemen wij met Schilling gemiddeld 6 % monocyten aan, dan blijkt, dat in vele gevallen inderdaad het percentage monocytennbsp;verhoogd is. Deze verhooging komt echter niet regelmatig voor.nbsp;Voor de differentieeldiagnose met tuberculose is zij echter van geennbsp;belang, omdat bij tuberculose het percentage monocyten dikwijlsnbsp;ook verhoogd is.

Verhooging van de bezinkingssnelheid en linksverschuiving in het bloedbeeld komen voor. Soms gaan zij samen, soms ook komennbsp;zij onafhankelijk van elkaar voor. Dan weer is de bezinkingssnelheid normaal en is er een linksverschuiving, dan weer ziet men hetnbsp;omgekeerde. Voor de diagnose zijn zij van geen beteekenis. Voornbsp;de prognose hebben zij soms wel eenige beteekenis.

Long- en hilusafwijkingen.

Deze kwamen bij alle 54 gevallen voor. In 34 gevallen waren hoofdzakelijk de hili aangedaan, in 6 gevallen bestond er een vrijnbsp;zuiver miliair beeld, 2 maal waren hoofdzakelijk de longen aangedaan, in de overige gevallen waren er zoowel hilus- als long-

afwijkingen. Opvallend was, dat in 7 der gevallen een duidelijke schaduw rechts paratracheaal te zien was. Eenmaal, in een geval,nbsp;waar de diagnose na pathologisch-anatomisch onderzoek gesteldnbsp;was, trad een infiltrant in de long op, dat na drie weken weer verdwenen was. Het verschijnsel door Burger en K�the beschreven,nbsp;waarbij eerst groote hili optreden en deze weer verdwijnen terwijlnbsp;er een vlekkige teekening in de longen optreedt, werd driemaalnbsp;gezien.

Tuberculinereacties.

Bij alle 54 pati�nten werd de Pirquet ��n- of meermalen gedaan. Vijfmaal was ze positief, ��nmaal zwak positief, ��nmaal was zenbsp;eerst negatief en werd positief, toen de afwijkingen verdwenen,nbsp;��nmaal was ze wisselend positief en negatief. Van drie der positieve gevallen wist ik, dat ze reeds eenige jaren, v��r de verschijnselen optraden een positieve Pirquet hadden. Door het optredennbsp;van de ziekte van Besnier-Boeck wijzigde zich de Pirquet niet.nbsp;Twee andere gevallen hadden in hun jeugd een veretterende hals-lymfklieraandoening gehad. De Mantoux ^/looo werd bij 46 pati�ntennbsp;gedaan. Vierendertig maal was ze steeds negatief, zes maal was zenbsp;positief bij negatieve Pirquet, twee maal zwak positief, twee maalnbsp;was ze positief bij positieve Pirquet. Elf maal werd de Mantouxnbsp;Vioo gedaan bij negatieve Pirquet en Mantoux Viooo- Acht maalnbsp;was zij negatief, twee maal positief en ��n maal zwak positief.nbsp;Vier maal werd de Mantoux gedaan. Zij was steeds negatief.

De tuberculinegevoeligheid was bij mijn pati�nten dus wel erg laag, aanzienlijk lager dan bij de gemiddelde bevolking gezien wordt.

Opvallend is het eentonige ziektebeeld, dat mijn gevallen opleverden. Gaat men de literatuur na, dan valt juist de bontheid der ziektebeelden op, en de veelheid der organen, die aangedaannbsp;zijn. Burger en Kq^the, en ook Elshout geven ongeveer dezelfdenbsp;soort gevallen als ik, alleen is bij hen het beeld nog wat gevarieerder.nbsp;De verklaring zal wel zijn, dat wij het zelfde soort pati�nten zien,nbsp;nl. veel gezonde personen en pati�nten met klachten over de ademhalingsorganen, terwijl de zieken, die in de literatuur beschrevennbsp;worden, bijna altijd zulke ernstige afwijkingen vertoonden, dat zijnbsp;in een ziekenhuis moesten worden opgenomen.

er 3, waarvan 1 aan tuberculose, de 2 andere onder toenemende benauwdheidsverschijnselen.

'S^an de overige 51 zijn er 24 geheel genezen, 11 zijn te kort onder observatie, om er een oordeel over te kunnen uitspreken. Denbsp;overigen hebben nog steeds afwijkingen. De gevallen met erythemanbsp;nodosum genazen alle binnen 10 maanden, behalve geval 32, datnbsp;nog vlekkige teekening in beide longen heeft, 1 j4 jaar na hetnbsp;optreden van het erythema nodosum en geval 40, waarbij de hilinbsp;na 3 jaar nog vergroot zijn.

SLOTBESCHOUWING.

In de gevallen 1 en 2 heb ik trachten aan te toonen, dat het feit, dat in het verloop van de ziekte van Besnier-Boeck een tuberculose optreedt, niet als een bewijs behoort te worden beschouwd,nbsp;dat zij daarom door de tuberkelbacil veroorzaakt wordt. De mogelijkheid is niet uitgesloten, dat zich naast de ziekte van Besnier-Boeck een tuberculose ontwikkelt, als de pati�nten sterk aan besmetting zijn blootgesteld. Mogelijk maakt hun negatieve Pirquetnbsp;hun kans om tuberculose te krijgen juist grooter. In de gevallennbsp;3�7 gaf de observatie geen verder inzicht in het probleem, of denbsp;ziekte van Besnier-Boeck een vorm van tuberculose is. De gevallennbsp;8�27, waarbij alleen de hili vergroot waren, samen met een negatieve Pirquet brengen ons evenmin tot een oplossing van de vraagnbsp;of wij hier met tuberculose te maken hebben of niet. Zeer verwarrend is geval 28, waar de diagnose pathologisch*anatomischnbsp;gesteld werd op ziekte van Besnier-Boeck, maar waar de verschijnselen telkens weer aan tuberculose deden denken. In dit gevalnbsp;kreeg ik wel heel sterk den indruk, dat de aandoening veroorzaaktnbsp;werd door een organisme, dat in pathogene eigenschappen dichtnbsp;bij de tuberkelbacil staat.

De gevallen 29�41 die aUen erythema nodosum in de anamnese hadden, wijken in hun gedrag zoo af van de gevallen van erythemanbsp;nodosum, die wij op het consultatiebureau zien, en die zeer waarschijnlijk op tuberculose berusten, dat wij hier wel een anderenbsp;aetiologie moeten aannemen.

In de gevallen 42�54 is het klinisch verloop zoo anders dan wij dat bij de tuberculose gewoon zijn, en konden bij hen, die opgaven, nooit tuberkelbacillen worden aangetoond, dat ik ook hiernbsp;een ander organisme dan de tuberkelbacil zou willen aannemennbsp;als verwekker.

pati�nten, lijdende aan de ziekte van Besnier-Boeck sterk doet: twijfelen aan een tuberculeuze aetiologie. Men krijgt den indruk,nbsp;dat zij door een ander organisme wordt veroorzaakt.

Men vraagt zich af, hoe het mogelijk is, dat over de vraag, is de ziekte van Besnier-Boeck tuberculose of niet, zoo weinig eenstemmigheid bestaat, en hoe het komt, dat terwijl bijna nooit denbsp;tuberkelbacil kan worden aangetoond, men toch zoo hardnekkignbsp;aan de tuberculeuze aetiologie vasthoudt.

Om hierop te antwoorden, is het noodig, na te gaan, op welke gronden gewoonlijk de diagnose tuberculose gesteld wordt.

De diagnose tuberculose is een aetiologische diagnose geworden sinds Robert Koch de tuberkelbacil aantoonde. De diagnosenbsp;tuberculose staat alleen dan volkomen vast, als de tuberkelbacilnbsp;is aangetoond. Het klinische beeld kan nooit absolute zekerheidnbsp;geven, �venmin het pathologisch-anatomische. Een tuberkel kannbsp;evengoed door de spirochaeta pallida, de leprabacil of een vreemdnbsp;lichaam veroorzaakt worden, mogelijk ook nog door tot nu toenbsp;onbekende verwekkers. Men zou dus, alvorens de diagnose tuberculose te stellen, steeds eerst de tuberkelbacil moeten aantoonen.nbsp;Dit nu is echter slechts in een bepaald aantal gevallen mogelijk,nbsp;in de andere gevallen zal men zich moeten behelpen met eennbsp;diagnose, gesteld op gegevens, die min of meer zekerheid geven,nbsp;echter nooit volkomen zekerheid.

Een van de zekerste diagnoses is die van de niertuberculose. Ik geloof niet, dat tegenwoordig iemand die diagnose zal stellen,nbsp;zonder dat de tuberkelbacil op de een of andere manier in de urinenbsp;aangetoond is. Dit is ook noodig, omdat het orgaan zelf voornbsp;onderzoek moeilijk toegankelijk is. De verschijnselen die de ziektenbsp;geeft, zijn zoo weinig karakteristiek, dat daarop met zekerheidnbsp;nooit een diagnose te stellen is. Het uitscheiden van tuberkelbacillen met de urine maakt het mogelijk, dat de diagnose metnbsp;groote zekerheid gesteld wordt. Omdat die mogelijkheid bestaat,nbsp;stelt men dan ook den eisch, dat tuberkelbacillen in de urinenbsp;worden aangetoond. De diagnose niertuberculose zou ik een idealenbsp;diagnose willen noemen.

Daartegenover staat de diagnose van de oogtuberculose. Hierbij is het onmogelijk de tuberkelbacil aan te toonen. Ook pathologisch-anatomisch onderzoek staat den oogarts meestal niet ten dienste.

Hij zal dus zijn diagnose moeten stellen op het klinische beeld, in 'samenhang met andere gegevens als anamnese enz. Zijn diagnosenbsp;zal dus nooit voor 100 % zeker zijn. Altijd bestaat de mogelijkheid,nbsp;dat een ander, misschien een nog onbekend agens een gelijkenbsp;afwijking veroorzaakt. De oogarts bevindt zich dus diagnostischnbsp;in een moeilijke positie, tevens echter in een veilige positie. Mennbsp;kan hem op deugdelijke gronden er niet gemakkelijk van overtuigen, dat zijn diagnose onjuist kan zijn. Dit heeft waarschijnlijknbsp;een zeker conservatisme ten gevolge bij de Fransche oogartsen,nbsp;tenminste Pautrier beklaagt zich over hen en laat zich zeer onvriendelijk over hen uit als hij zegt op pag. 242 van zijn boek:

�Cette iritis nodulaire peut �tre determin�e par plusieurs agents infectieux et non pas seulement par Ie bacille de Koch ou par Ienbsp;spiroch�te. II est souhaitable que les opthalmologistes cessent denbsp;l�attribuer uniquement a la syphilis. Par ignorance ils h�sitentnbsp;seulement entre ces deux �tiologies�.

Tusschen deze twee uitersten, de niertuberculose en de oog-tuberculose staan de longtuberculose en de huidtuberculose. Bij de longtuberculose is het in een aantal gevallen mogelijk een zekerenbsp;diagnose te stellen, als het sputum tuberkelbacillen bevat. In veelnbsp;meer gevallen is dit echter niet mogelijk. Ook hier zal men slechtsnbsp;tot een waarschijnlijkheidsdiagnose kunnen komen. Klinische gegevens, R�ntgenfoto, positieve Pirquet en anamnese maken datnbsp;men in een groot aantal gevallen een bijna zekere diagnose kannbsp;stellen. Er zullen als men op deze wijze te werk gaat, steeds eennbsp;aantal gevallen zijn, waarbij achteraf blijkt, dat de diagnose tuberculose ten onrechte gesteld is. De geschiedenis heeft dit trouwensnbsp;bewezen. De diagnose topcatarrh, gesteld op klinische gegevens, isnbsp;achteraf gebleken een dikwijls onjuist gestelde diagnose geweestnbsp;te zijn. De bronchiectasen zijn langen tijd voor tuberculose gehouden, evenzoo sommige vormen van longkysten. Doordat hetnbsp;onderzoek beter werd en de diagnose scherper werd gesteld, heeftnbsp;men deze aandoeningen van de tuberculose leeren afscheiden. Bijnbsp;de huidtuberculose kan men in een aantal gevallen een zekerenbsp;diagnose stellen door de tuberkelbacil aan te toonen. Dit geluktnbsp;echter niet in alle gevallen. Naast de echte tuberculose heeft men

een aantal huidziekten gelijkend op de huidtuberculose, maar waarbij de bacillen zelden kunnen worden aangetoond. Deze huidziekten noemt men in navolging van Darier tuberculiden. Omnbsp;te verklaren, dat er bijna nooit tuberkelbacillen kunnen wordennbsp;aangetoond, neemt men aan, dat deze zeer spoedig vernietigdnbsp;worden. Darier rekent tot de tuberculiden ook de huidafwijkingennbsp;voorkomend bij de ziekte van Besnier-Boeck. Doordat men langzamerhand in de dermatologie strenger eischen aan de diagnose isnbsp;gaan stellen, beginnen een aantal ziektebeelden af te vallen. Zoonbsp;rekent men tegenwoordig het granuloma annulare niet meer totnbsp;de tuberculiden. Ook aan de tuberculeuze aetiologie van de lupusnbsp;erythematodes begint Zoon te twijfelen. Dezelfde schrijver rekentnbsp;de sarcoiden van Boeck niet meer tot de tuberculiden.

Aan de diagnose tuberculose stelt men dus wel zeer verschillende eischen. De eene maal zijn deze zeer streng, zooals bij de nier-tuberculose, een andere maal zijn zij veel lichter, zij moeten ditnbsp;trouwens wel zijn, zooals bij de oogtuberculose. Als men echternbsp;strenge eischen kan stellen, zooals bij de huid- en longafwijkingen,nbsp;doet men dit niet altijd.

De eischen, die de een stelt voor de diagnose tuberculose zijn veel strenger dan die van de ander. Het gevolg is, dat in het verledennbsp;veel fouten zijn gemaakt en er nog steeds gemaakt worden. Hetnbsp;rekenen van de ziekte van Besnier-Boeck tot de tuberculose houdnbsp;ik voorloopig voor zulk een fout. Ook hier behoort men te eischen,nbsp;dat in een redelijk aantal gevallen de tuberkelbacil wordt aangetoond. Zoolang dit niet is geschied, doet men beter de ziekte vannbsp;Besnier-Boeck als een zelfstandige ziekte te beschouwen.

GERAADPLEEGDE LITERATUUR.

D. J. H. Bour. Over de ziekte van Besnier-Boeck- Schaumann diss. Amsterdam 1942.

D. nbsp;nbsp;nbsp;W. Duvster. Chronische miliaire tuberculose, diss. Leiden 1938.

Gougerot. Bulletin de la Soci�t� Franf. de Derm, et de Syph. 41. 1934. 1370 H. Grau. Beitr. Kl. Tub. Bd 42. 1919. 327.

Hamburger en Schaffer. Amer. Journ. Dis. of Children. 36. 1928. 434. Leo Hantschmann. Betr. Kl. Tub. Bd 72. 1930. 688.

Ralph Horton, N. Stanley Lincoln en Max Pinner. Americ. Rev. of Tuberculosis. 39. 1939. 186.

Jadassohn. Bull, de la Soci�t� Fran9. de Derm, et de Syph. 41. 1934. 1344. E. W. Jongmans. Ned. T. v. Geneesk. 1940. I. 277.

Tibor V. Kern en Bela Johan. Beitr. Kl. Tub. Bd 56. 1923. 41. Kissmayer. La Maladie de Boeck. 1932.

Lenartowicz en Rothfeld. Arch, f�r Derm, und Syph. 161. 1930. 504. Lesn�, Launay en S�e. Soc. m�d. des H�pitaux de Paris. 1935. 1137.

W. T. Longcope en J. W. Pierson. Bull. John Hopk. Hosp. 60. 1937. 223. Lucia en Aggeler. Acta med. Scand. 104. 1940. 351.

Karl Mylius en Paul Sch�rmann. Beitr. Kl. Tub. Bd 73. 1930. 166. Nielsen. Bull, de la Soci�t� Eran9. de Derm, et Syph. 41. 1934. 1137.

L. nbsp;nbsp;nbsp;M. Pautrier. Buil. de la Soci�t� Frang. de Derm, et Syph. 1938. 708.nbsp;- Buil. de la Soc. Fran9. de Derm, et Syph. 41. 1934.

Art�r Sch�ler. Zur Frage der Beziehungen der Boeckschen Krankheit zur Tuberculose, diss. 1936. Hamburg.

Williams en Nickerson. Proc. Soc. Exp. Biol, and Med. 33. 1936. 403. J. J. Zoon. Ned. T. v. Gen. 1939. I. 868.

H. A. VAN Zwijndregt. Over nodeuze ontstekingen van het onderhuidsche vetweefsel. diss. Amsterdam. 1941.

STELLINGEN

Observatie van pati�nten, lijdende aan de ziekte van Besnier-Boeck, leert, deze ziekte voorloopig niet te beschouwen als veroorzaakt door de tubercelbacil.

De ijzerbehandeling van anaemie is niet alleen een substitutie, doch ook een prikkeltherapie.

Chirurgische behandeling van de congenitale kystennier dient nagestreefd te worden.

De ziekte van Oppenheim (myatonia congenita) en die van Werdnig-Hoffman zijn identiek.

Mastoiditis acuta kan bij de jonge zuigeling verloopen onder het beeld van een acute intoxicose.

De galactose- en laevuloseproef ter bepaling van de leverfunctie zijn bij kinderen onbetrouwbaar.

Door de tijdsomstandigheden is de reproductie van de R�ntgenfoto's onvoldoende geworden, zoodotnbsp;geen goed beeld van de afwijkingen verkregen is.nbsp;Ik betreur dit ten zeerste. Teneinde de promotienbsp;niet langer uit te stellen, heb ik besloten, het proefschrift te doen verschijnen met de onvoldoendenbsp;foto�s. Getracht zal worden betere reproductie'snbsp;te krijgen, die later aan de bezitters van het proefschrift zullen worden toegezonden.

Bij kraamvrouwen, die een verhoogde kans hebben om koorts te krijgen (kunstverlossingen, langdurige haringen, enz.), verdientnbsp;het aanbeveling om prophylactisch tibatin toe te dienen.

De opvatting in de oogheelkunde, dat men ziektebeelden als van tuberculeuzen aard beschouwt, ook dan, als geen tubercel-bacillen zijn gevonden, is op meerdere punten aanvechtbaar.

Er zijn geen dwingende redenen, de scabies tijdelijk op te nemen in de B-groep uit de wet op de besmettelijke ziekten.

Tuberculose en/of Ziekte van Besnier-Boeck

PROEFSCHRIFT