CLINISCHE BESCHOUWINGEN OVER HET VITAMINE A-GEBREK, EN SPECIAAL ZIJN BETEEKENISnbsp;BIJ DE TUBERCULOSE

CLINISCHE BESCHOUWINGEN OVER HET VITAMINE A-GEBREK EN SPECIAAL ZIJNnbsp;BETEEKENIS BIJ DE TUBERCULOSE

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAG VANnbsp;DEN RECTOR-MAGNIFICUS L. VAN VUUREN,nbsp;HOOGLEER AAR IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE, VOLGENS BESLUITnbsp;VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGENnbsp;DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DERnbsp;GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP DINSDAGnbsp;13 APRIL, DES NAMIDDAGS TE 3 UUR

ALOYSIUS MARIE WILLEM REKKING

Van het voorrecht, dat de Utrechtsche Universiteit den promovendus ook thans nog biedt, zijn proefschrift van eennbsp;voorwoord te doen voorafgaan, maak ik gaarne gebruik, omnbsp;op deze plaats mijn dank te betuigen aan allen, die aan mijnnbsp;opleiding en vorming tot arts hebben bijgedragen, en mij gesteund hebben bij de voorbereiding en bewerking van ditnbsp;proefschrift.

Allereerst gaat mijn dankbaarheid uit naar U, H o o g-leeraren, ou d-H oogleeraren en Docenten, der Utrechtsche Universiteit, voor het onderwijs dat ik van Unbsp;heb mogen ontvangen.

Gij Hooggeleerde De Langen, die bereid waart als mijn promotor op te treden, maakt wel bijzondere aanspraaknbsp;op mijn dank. Voor de mogelijkheid, die Gij mij geboden hebt,nbsp;om een door mij verricht onderzoek in de vorm van een dissertatie te bewerken en voor de vele raadgevingen die ik hierbij van U mocht ontvangen, ben ik U zeer erkentelijk.

In meerdere opzichten ben ikUZeerGeleerdenBronk-horst, groote dank verschuldigd. Vanaf het eerste contact dat ik reeds in mijn studententijd met U mocht hebben, zijt Gijnbsp;mij steeds met groote bereidwilligheid tegemoet getreden, mijnbsp;met raad en daad steunend, wanneer ik in persoonlijke moeilijkheden verkeerde. Alhoewel mijn assistentschap bij U nognbsp;niet be�indigd is, grijp ik toch deze geFegenheid aan, om Unbsp;mijn heel bijzondere dank uit te spreken, voor al hetgeen iknbsp;reeds mocht leeren in de jaren, dat ik het voorrecht had opnbsp;Uw Sanatorium werkzaam te zijn. De helder-critische en nuchtere wijze, waarop Gij de wetenschappelijke problemen, ooknbsp;die welke zich voordeden tijdens het bewerken van dit proefschrift, pleegt te behandelen en tot een oplossing te brengen,nbsp;vormt een onschatbare bijdrage tot mijn wetenschappelijke opleiding. Steeds zullen mij Uw groote ijver en vurige strijdlust om het lot der lijders aan tuberculose te verzachten, alsnbsp;voorbeeld dienen.

Zeer Geleerde Van der Spek, voor de gelegenheid die Gij mij geboden hebt, mij gedurende eenige jaren, op Uw

afdeeling in-het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in de interne geneeskunde te bekwamen, ben ik U zeer dankbaar.

Zeer Geleerde Van Esveld en Geleerde Van Genderen, voor Uw gastvrijheid mij en mijn vrouw, op denbsp;pharmacologische afdeeling van het Rijks Instituut voor Volksgezondheid verleend en voor Uw bereidwilligheid bij hetnbsp;leeren der techniek der chemische Vitamine A-bepalingen, zegnbsp;ik U hart�lijk dank.

Een wel heel bijzonder woord van dank gelde mijn lieve vrouw, die aan de bewerking van dit proefschrift, op een zoonbsp;buitengewone wijze, actief heeft medegewerkt, door een grootnbsp;deel der Vitamine A-bepalingen in de bloedsera en levers tenbsp;verrichten, en het tijdroovende type- en correctiewerk van hetnbsp;manuscript te verzorgen.

Dat het mij mogelijk was, bij een aantal pati�nten donker-adaptatiemetingen te verrichten, dank ik aan de bereidwilligheid der leden van de Gezondheidsraad, die mij voor eenige dagen de Commissie, die met het meten van het donker-adaptatievermogen belast was, voor een onderzoek op hetnbsp;Sanatorium Berg en Bosch afstonden.

Eerwaarde zuster Pascaline, mejuffrouw Pon-j�e en De Beus, U dank ik voor de zorg en nauwgezetheid, waarmede Gij mij' bij het chemisch werk ter zijde stond.

e. nbsp;nbsp;nbsp;Bestaat er een correlatie tusschen het Vitamine A-gehalte van de lever en het vermogen

� nbsp;nbsp;nbsp;1.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Het normale Vitamine A-gehalte van het bloed-

� nbsp;nbsp;nbsp;2.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Factoren die het Vitamine A-gehaltenbsp;nbsp;nbsp;nbsp;van het

a. nbsp;nbsp;nbsp;Over het verband tusschen het Vitamine A-gehalte van de lever en dat van het bloed

b. nbsp;nbsp;nbsp;Over het verband tusschen het donkerziennbsp;en het Vitamine A-gehalte van het bloed en

■ao;c! , ', nbsp;nbsp;nbsp;\nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;• ■nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;' ■ .nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;■ . .,

an;

••nn -n.

Er bestaat heden ten dage waarschijnlijk geen geneeskundig onderwerp, dat tegelijk zoozeer de belangstelling, zoowel vannbsp;wetenschappelijke onderzoekers alsook van het leekenpnblieknbsp;trekt, als de Vitaminen en hun belang voor de gezondheid.nbsp;De voorlichting op dit gebied geschiedt hoofdzakelijk doornbsp;middel van geschriften en reclames, wier inhoud zich maar alnbsp;te graag refereert aan uitspraken van verscheiden onderzoekers. Deze betreffen zoowel het veelvuldig voorkomen van eennbsp;gebrek aan verschillende Vitaminen in het menschelijk organisme, als de gemakkelijke wijze waarop dit gebrek kan aangetoond worden, en de even gemakkelijke wijze waarop ditnbsp;tekort met extra giften Vitaminen is op te heffen.

De resultaten van ons eigen onderzoek, dat tot doel had de algemeene Vitamine A-positie bij lijders aan tuberculose nanbsp;te gaan, bleken echter in het geheel niet in overeenstemmingnbsp;te brengen met die meeningen over het voorkomen en aantonnen van een Vitamine A-gebrek, welke tot heden in vele,nbsp;zoowel wetenschappelijke als populaire geschriften, als vaststaand worden aangenomen. Het was daarom van groot belangnbsp;na te gaan, waar de oorzaak van deze controverse kon gelegen zijn. Hiervoor werden door ons, de uit de literatuur bekend geworden clinische waarnemingen en experimenteelenbsp;onderzoekingen over het voorkomen en aantoonen van eennbsp;Vitamine A-gebrek, aan een critisch vergelijkingsonderzoeknbsp;onderworpen.

Wij zullen zien, dat de conclusies over het Vitamine A-gebrek, die wij uit deze literatuurstudie meenden te mogen trekken, geheel in overeenstemming zijn met de resultaten van ons eigen onderzoek, en dat wij ons hierdoor gerechtigd voelennbsp;de meening uit te spreken, dat de opvattingen over het voorkomen eii aantoonen van een Vitamine A-gebrek in het menschelijk organisme, zooals die thans nog vrijwel algemeennbsp;worden aanvaard, aan een grondige herziening moeten onderworpen worden. Ons onderzoek was er tevens op gericht, denbsp;oorzaak op te sporen van het veelvuldig voorkomen van eennbsp;lage Vitamine A-bloedspiegel bij lijders aan tuberculose.

HOOFDSTUK I

CLINISCHE BESCHOUWINGEN OVER HET �VITAMINE-A-GEBREK' �

Ook wanneer men de problemen van slechts ��n Vitamine bij ��n enkele bepaalde groep van zieken bestudeert, blijktnbsp;telkens weer de noodzakelijkheid om de geheele leer der Vitaminen en vooral de meeningen, die zich over het begrip ,,Vitamine A-gebrekquot; in de loop der jaren gevormd hebben, in beschouwing te nemen en aan een critisch onderzoek te onderwerpen. Immers eerst dan zal het mogelijk zijn, om de resultaten van het eigen onderzoek te toetsen aan die gevormdenbsp;meeningen, die zoowel op grond der feiten als der logischenbsp;redeneering, de grootste kans hebben de juiste te zijn. Nu kan,nbsp;om verwarring te voorkomen, deze critische beschouwing overnbsp;het �Vitaminen-gebrekquot; het best gehouden worden aan de handnbsp;van de bekend geworden feiten over ��n bepaald Vitamine,nbsp;daar de thans nog veelal hierover aangenomen meeningen,nbsp;mutatis mutandis, ook voor andere Vitaminen gelden. Om ver-verschillende redenen werd hiervoor het Vitamine A gekozen, allereerst daar onze eigen onderzoekingen het Vitamine Anbsp;tot onderwerp hadden, en vervolgens ook omdat dit Vitaminenbsp;zich door het zeer groote feitenmateriaal dat reeds hierovernbsp;bekend is, uitstekend voor een dergelijke beschouwing leent.

Voor een beter begrip van het volgende is het echter noodzakelijk, eerst de verschillende phasen waarin het Vitamine-onderzoek verkeerd heeft, in het kort te vermelden.

Alhoewel het reeds lang bekend was, dat sommige ziekten o.a. scheurbuik, veroorzaakt werden door ondoelmatige voeding, is het begrip �g e b r e k z i e k t e nquot; in het begin dezernbsp;eeuw (1901) voor het eerst door G r ij n s, voortbouwend opnbsp;het werk van E ij k m a n, in het medisch denken ingevoerd,nbsp;toen hij het vermoeden uitsprak, dat Beri-Beri veroorzaakt werdnbsp;door het ontbreken van een bepaalde stof in het voedsel. Dienbsp;physiologen, die zich in die tijden hoofdzakelijk met het onderzoek van de mineralenstofwisseling bezig hielden, zagen

hun proefnemingen steeds bemoeilijkt door een groote sterfte onder de proefdieren, terwijl deze toch een in hun oogen volwaardig voedsel, bestaande uit koolhydraten, vetten, eiwittennbsp;en mineralen, kregen toegediend. Verdere proefnemingen toonden aan, dat er behalve de bovengenoemde ook nog anderenbsp;levensnoodzakelijke stoffen in het voedsel aanwezig moestennbsp;zijn.

De voornaamste publicaties in deze tijd zijn van de physio-logen Pekelharing (1905); Hopkins (1906); Holst en Fr�hlich (1907) en S t e p p (1909). Tot een oplossing brachtennbsp;zij echter het vraagstuk dezer geheimzinnige voedingstoffennbsp;niet. Eerst de proeven van Hopkins bij ratten, voortgezetnbsp;door Osborne en Mendel en later door Mc. Collumnbsp;en Davis,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;leidden in het tweede decennium dezer

eeuw tot de ontdekking van het in vet oplosbare Vitamine A en het in water oplosbare Vitamine B. Het anti-scheurbuiknbsp;Vitamine werd Vitamine C genoemd, nadat het reeds in 1907nbsp;aan Holst en Fr�hlich, door een toeval gelukt was experimenteel bij een cavia scheurbuik op te wekken.

De cliniek, die zich aanvankelijk nog tamelijk afzijdig van deze voedingsproblemen hield, kreeg meer belangstelling, toennbsp;bleek, dat de verschijnselen die bij de proefdieren optradennbsp;na toediening van Vitaminen-vrije dieeten, veel overeenkomstnbsp;vertoonden met reeds in de kliniek bekende symptomen-com-plexen. De belangstelling bleef echter matig, hetg�en ook zijnnbsp;verklaring vindt in het feit dat, uitgezonderd de rachitis, denbsp;gebrekziekten in de noordelijke landen slechts zeer sporadischnbsp;gezien werden en het belang der Vitaminen voor deze strekennbsp;dus nog problematisch was. Dit zou zoo blijven totdat zichnbsp;pas een klein aantal jaren geleden de meening begon te vormen,nbsp;dat de Vitaminen behalve hun specifiek anti-avitaminotischenbsp;werking in het organisme, ook nog minder specifieke eigenschappen zouden bezitten, waaronder voor vele Vitaminen hetnbsp;vermogen tot vermeerdering der weerstand tegen infecties welnbsp;de voornaamste zou zijn.

Onverpoosd werd intusschen, door physiologen en chemici en door hen die deze beide takken der wetenschap tegelijknbsp;beoefenden, het Vitaminen-vraagstuk verder bestudeerd. Nietnbsp;alleen werden nieuwe Vitaminen ontdekt (het anti-rachitischenbsp;Vitamine D in 1922 door Mc. Collum, het Vitamine E in 1922nbsp;door Evans en Bishop en de multipliciteit van het Vitamine B), maar ook lukte het, enkele der Vitaminen te isoleeren.

chemisch te analyseeren en synthetisch te bereiden. Hierdoor werden langdurige dierexperimenten overbodig, ofschoon dezenbsp;bij het Vitaminen-onderzoek toch niet verwaarloosd mogennbsp;worden; tevens kwam hierdoor het Vitaminen-onderzoek ondernbsp;het bereik van een grootere groep onderzoekers, en werd ooknbsp;de mogelijkheid geschapen, deze Vitaminen langs chemischenbsp;weg in voedingsstoffen en organen aan te toonen. Het warennbsp;de Utrechtsche school, onder leiding van den hygi�nist Wolffnbsp;en de Bataviasche en Amsterdamsche school onder leiding vannbsp;den physioloog-chemicus Jansen, die hier te lande de steedsnbsp;groeiende problemen der Vitaminen-leer energiek hebben bestudeerd. Veel baanbrekend werk is door hen verricht, dat overnbsp;de geheele wereld zijn erkenning heeft gevonden, Aangeziennbsp;echter het onderzoek der Vitaminen grootendeels beperkt bleefnbsp;tot de instituten der gezondheidsleer en de chemische laboratoria, lag het voor de hand ,dat ook het vraagstuk van ,,hetnbsp;Vitamine A-gebrek� meer in verband met de algemeene gezondheidsleer dan met de cliniek bestudeerd werd. Dit feitnbsp;heeft zijn stempel gedrukt op vele opvattingen omtrent ditnbsp;probleem, opvattingen die zich tot heden bij velen als vaststaand hebben kunnen handhaven, echter bij sommigen reedsnbsp;een reactie hebben teweeggebracht, (o.a. R i e t s c h e 1 D a-gulf^�, Wesly

In dit hoofdstuk zullen wij, aan de hand der reeds bekend geworden feiten over het Vitamine A, trachten aan te toonen,nbsp;dat een herziening van eenige der thans nog veelal aangenomen meeningen op dit gebied, zeer waarschijnlijk noodzakelijknbsp;is. In hoofdstuk IV zal dan bij de beschouwing over de resultaten van onze eigen onderzoekingen blijken, dat deze resultaten een sterke steun zullen zijn voor deze herziene meeningen.

Wanneer tot nu toe is gesproken over ,,Vitamine A-gebrekquot;, is dit gedaan zonder er nader op in te gaan, wat men preciesnbsp;hieronder verstaat. Als men de literatuur hierover leest, blijkt,nbsp;dat de naam ,,Vitamine A-gebrekquot; gebruikt wordt om geheelnbsp;verschillende toestanden in een organisme aan te duiden. Oorspronkelijk heeft men de avitaminose A een gebrekziekte genoemd, waarbij dan zooals we later zullen zien onder gebrek,nbsp;een toestand moet worden verstaan, waarbij het Vitamine Anbsp;geheel of bijna geheel in alle Vitamine A-reservoirs van hetnbsp;organisme ontbreekt. Later is men ook van ,,Vitamine A-gebrekquot; gaan spreken, wanneer het Vitamine A-gehalte van de

Vitamine A-reservoirs lag beneden een zekere als optimaal of normaal aangenomen waarde, waarbij dus de hoeveelheid Vitamine A, die deze reservoirs bevatten, verre van minimaal behoefde te zijn. Uit het volgende zal nu blijken, dat deze beidenbsp;toestanden principieel geheel verschillend zijn. Om geen verwarring te stichten, zal de term ,,'Vitamine A-gebrekquot; niet meernbsp;gebruikt worden en zal het noodzakelijk zijn de verschillendenbsp;toestanden,die met dit begrip aangeduid worden, afzonderlijknbsp;te bespreken en scherp te definieeren.

In 1915 konden de experimenteele onderzoekingen van Goldschmidt,quot;^^ gevolgd door die van Mc, C o 11 u m ennbsp;D a V i s e.a. aantonnen, dat bij ratten door onthoudingnbsp;van een bepaalde stof, o.a. oogafwijkingen ontstonden, dienbsp;sedert lange tijd ook bij menschen bekend waren, en reedsnbsp;in de tweede helft van de vorige eeuw nauwkeurig, clinischnbsp;door A r 11quot; en door v. G r a e f e en histologisch doornbsp;D � t s c h waren beschreven en welke thans onder de naamnbsp;keratomalacie en xerophthalmie bekend staan. Deze ontbrekende stof, bleek in vet oplosbaar te zijn en werd Vitamine Anbsp;genoemd.

Door de waarnemingen van Bloch (1917) en B 1 e g v a d ^ (1923), later gevolgd door vele andere, die aantoonden, datnbsp;niet alleen de keratomalacie en xerophthalmie maar ook denbsp;nachtblindheid te wijten was aan een ontbreken van Vitamine A in het voedsel, begon men deze symptomen karakteristiek te noemen voor een toestand in een organisme, dienbsp;men aanduidde met het woord ,,avitaminose A� en waarvannbsp;men als oorzaak aannam het ontbreken van Vitamine A innbsp;voedsel gedurende langere tijd.

In 1929 kon P i 11 a t aan een groot ziektemateriaal uit China duidelijk aantonnen, dat de keratomalacie en xerophthalmie niet de eenige symptomen zijn, die zich bij de avitaminose A voordoen. Hij sprak als zijn meening uit, dat bij dezenbsp;toestanden het geheele ektoderm aan veranderingen onderhevig was. P i 11 a t was ook een der eersten, die een duidelijknbsp;onderscheid maakte tusschen de keratomalacie, die enkel bijnbsp;zuigelingen voorkomt en bijna steeds tot de dood leidt, en denbsp;xerophthalmie, die op latere leeftijd pleegt op te treden ennbsp;hoewel tot blindheid leidend, gewoonlijk niet doodelijk ver-

loopt. Deze veranderingen, die blijkens histologisch onderzoek voornamelijk bleken te bestaan uit een verhoorning en meta-plasie van het dek- en klierepitheel, zijn de oorzaak van denbsp;naar buiten optredende symptomen.

Uit bovenstaande waarnemingen is wel duidelijk gebleken, dat zoowel bij menschen als bij dieren slechts dan de bovengenoemde karakteristieke verschijnselen tot uiting kwamen,nbsp;wanneer er een langdurige Vitamine A-onthouding aan voorafnbsp;was gegaan. Merkwaardig was daarom, dat zoowel door P i 1-1 a t. Sen�� en I s h i h a r a kon worden aangetoond, datnbsp;reeds kleine hoeveelheden Vitamine A in staat waren, dezenbsp;afwijkingen geheel te doen teruggaan. Men was aanvankelijknbsp;van meening, dat deze toestand dan slechts tot uiting kwamnbsp;wanneer er een totaal gebrek aan Vitamine A in het organismenbsp;bestond. Vandaar dat men meende, dat het woord avitaminosenbsp;A, ook de werkelijke toestand in het organisme aangaf. Toennbsp;het later echter mogelijk werd het Vitamine A in de lichaams-organen te bepalen bleek, dat bij het typische avitaminotischenbsp;ziektebeeld soms nog geringe hoeveelheden Vitamine A innbsp;het organisme konden voorkomen en dat hier dus eigenlijk nietnbsp;van avitaminose A mocht gesproken worden. Daar echter dezenbsp;term zich desondanks algemeen heeft weten te handhaven, omnbsp;bovengenoemd ziektebeeld aan te duiden, zullen wij deze ooknbsp;in dezelfde zin blijven gebruiken, erbij bedenkend, dat hetnbsp;woord het begrip niet geheel dekt. Dat echter het ontbrekennbsp;of nagenoeg ontbreken van Vitamine A in een organisme nietnbsp;de eenige factor zal zijn die verantwoordelijk is voor het optreden van de karakteristieke symptomen, kan uit het volgende worden aangetoond.

Het behoeft geen verder betoog dat er verschillende pathologische toestanden zijn, die het uitbreken van een avitaminose A kunnen bevorderen, n.1. die waarbij een ernstige stoornisnbsp;in de resorptie van Vitamine A (darmaandoeningen) of eennbsp;ernstige stoornis in de vorming van Vitamine A uit de opgenomen carotine (leveraandoeningen) of een sterk verhoogdnbsp;verbruik (infectieziekten, koorts) optreden.

Toch meenden nog enkele onderzoekers, dat niet het ontbreken of nagenoeg ontbreken van Vitamine A in het organisme, maar andere factoren voor het ontstaan van e�n avitaminose A verantwoordelijk waren. Eenerzijds is dit te verklaren, doordat men de ziekten waarbij een verhoogd verbruik voorkomt, zelf als de oorzaak van de verschijnselen aanzag, ander-

zijds, dat bij de avitaminose A dikwijls nog andere symptomen optraden die veroorzaakt werden door een, ook in ander opzicht onvolwaardig voedsel, waardoor verwarrende beeldennbsp;ontstonden.

Een tiental jaren geleden werd door K o 11 a t h de meening verkondigd, dat behalve het ontbreken of nagenoeg ontbrekennbsp;van een bepaald Vitamine in het organisme, nog andere factoren aanwezig moeten zijn, die voor het optreden der karakteristieke symptomen verantwoordelijk zijn. Zoo weten wij nu,nbsp;dat het gehalte aan koolhydraten in het voedsel, invloed kannbsp;uitoefenen, op het al of niet ontstaan van Beri-Beri. Van Duit-sche zijde wordt in dit verband vooral de nadruk gelegd opnbsp;een synergistische of antagonistische werking der Vitaminennbsp;onderling. (Kuhnau^�^).

T ij s s e n meent, dat een constitutioneele factor, (n.1. het onvermogen om uit de aangeboden carotine. Vitamine A tenbsp;vormen), noodzakelijk zou zijn voor het ontstaan van xeroph-thalmie, bij kinderen in Ned. Indi�.

Ook blijkt uit experimenteele onderzoekingen van V o n Wagner dat bij overigens gezonde personen het Vitamine A geruime tijd, zeker meer dan drie maanden, in het bloed,nbsp;geheel afwezig kan zijn, zonder dat er zich een xerophthalmienbsp;ontwikkelt.

Ook uit het feit, dat bij lijders aan een avitaminose A soms nog geringe hoeveelheden Vitamine A in het bloed wordennbsp;gevonden, (Sie Boen Lian;�* de Haas en Meule-m a n s die echter niet verschillen van die hoeveelhedennbsp;welke ook worden aangetroffen bij personen, die geen verschijnselen van een avitaminose A vertoonen, blijkt wel, datnbsp;er ook andere factoren dan enkel het ontbreken of nagenoegnbsp;ontbreken van Vitamine A in het organisme, het uitbrekennbsp;der typische symptomen kunnen be�nvloeden.

Daarenboven blijkt uit dierproeven, dat voor het ontstaan van een xerophthalmie een volkomen ontbreken van Vitaminenbsp;A in alle organen een noodzakelijke voorwaarde is. De hoeveelheid Vitamine A, die ratten noodig hebben om een opstapeling te verkrijgen in de lever, is zeker 5 X, volgens sommigenbsp;onderzoekers wel 20 X zoo groot als die om manifeste verschijnselen van avitaminose A te voorkomen. (J. M. Jansen��, Withquot;^�).

Hoewel ons het directe bewijs ontbreekt, dat bij personen, lijdende aan een avitaminose A, alle Vitamine A-reservoirs

van het organisme, geen of slechts minieme hoeveelheden Vitamine A zullen bevatten, (er bestaan voor zoover mij bekend geen onderzoekingen over het Vitamine A-gehalte vannbsp;de lever van personen, gestorven met verschijnselen van eennbsp;avitaminose A) wordt dit toch, als volgend uit de bovengenoemde onderzoekingen en uit de logische redeneering, algemeennbsp;aanvaard.

Wij zouden deze Vitamine-positie in het organisme willen karakteriseeren met de term ,,Vitamine A-uitputtingstoestandquot;,nbsp;omdat een der meest belangrijke voorwaarden voor het ontstaan hiervan, een langdurige Vitamine A-onthouding is, terwijl ook bijna steeds uiterst geringe hoeveelheden Vitamine Anbsp;in het bloed gevonden worden, al komen er ook Vitamine A-bloedspiegels bij deze toestand voor, die niet lager zijn dannbsp;die, welke zooals we later zullen zien, ook bij volkomen gezonde personen gevonden worden.

De Vitamine A-bloedspiegel is dus geen zekere maatstaf voor het aanwezig zijn van een avitaminose A. De diagnose dernbsp;avitaminose A berust dus op de kenmerkende verschijnselennbsp;en de anamnestische gegevens omtrent het Vitamine A-tekortnbsp;in het voedsel. Zij wordt ondersteund door het vinden van eennbsp;miniem Vitamine A-gehalte in het bloed.

Met opzet is tot nu toe alleen gesproken over ,,avitaminose Aquot; zonder het adjectief ,,manifestquot;, dat dikwijls in de literatuur gebruikt wordt, om boven beschreven toestand aan te duiden. De uitdrukking ,,manifeste avitaminose Aquot; wordt dannbsp;gebezigd als tegenstelling tot de ,,latente avitaminose Aquot;. Dezenbsp;laatste benaming wordt echter gebruikt om verschillende begrippen aan te duiden. Allereerst verstaat men hieronder �nbsp;wat men er inderdaad ook onder moet verstaan � een toestandnbsp;in een organisme, waarbij wel alle Vitamine A-reservoirs geennbsp;of slechts geringe hoeveelheden Vitamine A bevatten maarnbsp;waarbij toch geen ziekteverschijnselen gevonden worden.

Met het diagnotiseeren van deze toestand, moeten we echter zeer voorzichtig zijn daar ons tot heden, strikt genomen, geennbsp;criteria hiervoor ten dienste staan. Het is met name nog onzeker, in hoeverre het geheel of nagenoeg geheel ontbrekennbsp;van Vitamine A in het bloed, als criterium van deze toestandnbsp;mag worden aangenomen. Dat een critische grenswaarde hiervoor niet bestaat kan men concludeeren uit het feit, dat bloedwaarden tot 3 I.E., die men somtijds bij de avitaminose A gevonden heeft (Sie Boen Lian, de Haas en Meule-

m a n s ook voorkomen bij volkomen gezonde personen (Kentgens, Scalogne, Wever wanneer grootenbsp;groepen hiervan systematisch onderzocht werden.

Alleen in gevallen, waarbij de anamnestische gegevens, op een langdurige onthouding van Vitamine A wijzen en de bloedspiegel minimaal is, kan men bij het ontbreken van ieder avi-taminotisch ziekteverschijnsel, met de noodige reserve eennbsp;latente avitaminose A aannemen. Bij ontbreken van de bedoelde anamnestische gegevens omtrent de voeding, is het echternbsp;niet verantwoord, alleen op grond van het Vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed, van een latente avitaminose A te spreken.

Vervolgens wordt de benaming latente avitaminose A ook veelvuldig gebruikt om een pathologische toestand in een organisme aan te duiden, waarbij wel symptomen gevondennbsp;worden, die als prodromaal verschijnselen, dus als voorbodenbsp;van een avitaminose A kunnen worden opgevat. Dit geschiedtnbsp;echter geheel ten onrechte, daar het hier gaat om een toestandnbsp;die gekenmerkt wordt door clinische symptomen, dus om eennbsp;manifeste uiting van een Vitamine A-gebrek. Om nu alle verwarring en misverstand te voorkomen, lijkt het gewenscht,nbsp;dit manifeste voorstadium der avitaminose A te betitelen alsnbsp;prae-avitaminose A. In de volgende paragraaf zal dit nadernbsp;besproken worden. Daar dus alleen de ,,manifeste avitaminosenbsp;A� met zekerheid gediagnostiseerd kan worden, zal ook in hetnbsp;vervolg wanneer er gesproken wordt over ,,avitaminose A�,nbsp;hiermede enkel bedoeld worden de ,,manifeste avitaminose Aquot;.

Bij het nalezen van de literatuur blijkt duidelijk, dat een avitaminose A in deze streken bij de gebruikelijke voedingnbsp;niet voorkomt, waaruit we dus mogen concludeeren dat onzenbsp;voeding voldoende Vitamine A of carotine bevat om deze pathologische toestand te voorkomen.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Hieronder verstaat men een pathologische toestand, dienbsp;zich uit in een verhoorning en metaplasie van alle dek- ennbsp;klierepitheel, met als voornaamste kenmerkende symptomen: nachtblindheid (epitheel van de retina-pigmentepi-theel en staafjes en kegeltjes), keratomalacie en xerophthal-mie. (epitheel van de cornea).

avitimanose A is een, gedurende lange tijd, geheel of nagenoeg geheel ontbreken van Vitamine A in het voedsel, zoodat men een ontbreken of nagenoeg ontbreken van Vitamine A in alle Vitamine A-reservoirs van het organismenbsp;mag aannemen, en er dus een totale of dreigende Vitaminenbsp;A-uitputtingstoestand bestaat.

Het is zeer waarschijnlijk, dat er behalve deze totale of dreigende Vifamine A-uitputfingstoestand ook andere con-ditioneele factoren, noodzakelijk zijn voor het ontstaan vannbsp;de typische symptomen van avitaminose A. Of ook bepaalde constitdtioneele factoren hierbij een rol spelen, is nognbsp;niet bewezen.

De diagnose ,,avitaminose Aquot; mag gesteld worden op de kenmerkende verschijnselen en de anamnestische gegevensnbsp;omtrent het Vitamine A-tekort in het voedsel. Zij wordtnbsp;ondersteund door het vinden van een minimaal Vitaminenbsp;A-gehalte in het bloed.

Reeds kleine giften Vitamine A kunnen de verschijnselen der avitaminose A snel doen teruggaan.

In de vorige paragraaf is de wenschelijkheid uitgesproken, onder prae-avitaminose A alleen die ziektetoestand te verstaan,nbsp;waarbij symptomen worden aangetroffen, die als criteria voornbsp;een voorstadium der avitaminose A kunnen dienen. Bij dit pro-dromaal stadium van de avitaminose A zal men dus mogennbsp;eischen, dat uit de anamnese een uiterst geringe Vitamine A-opname met het voedsel blijkt, en dat het Vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed zeer laag of minimaal is. Ook hierbij zullen wenbsp;dus van een Vitamine A-uitputtingstoestand of van een beginnende of dreigende uitputtingstoestand mogen spreken. Datnbsp;hierbij de typische verschijnselen van een avitaminose A nietnbsp;optreden, kan gelegen zijn in het feit, dat de eventueel hiervoor noodzakelijke conditioneele of constitutioneele factoren,nbsp;in deze gevallen, ontbreken. Het is gebleken, dat om deze toestand te diagnostiseeren, ons maar weinig betrouwbare criterianbsp;ten dienste staan.

Het begin der veranderingen van het epitheel van de cornea, die bij de avitaminose A plegen op te treden, kan door micros-

copisch onderzoek van het epitheel van de cornea aangetoond worden. De uitkomsten van deze onderzoekingsmethode zijnnbsp;echter nog te tegenstrijdig, dan dat deze ais een zeker criterium voor een prae-avitaminose A mogen beschouwd worden,nbsp;(zie, hiervoor N y 1 u n d en W i t h .

Een criterium dat zeer betrouwbaar lijkt, is het onderzoek naar de vermindering der bevochtigingsmogelijkheid van denbsp;cornea, die als eerste stadium der keratomalacie pleegt op tenbsp;treden, en die op een eenvoudige manier, met behulp van denbsp;reflectograaf volgens Fischer�� kan worden aangetoond.nbsp;Voor zoover mij bekend, is echter deze onderzoekingsmethode,nbsp;behalve door den ontdekker, tot heden niet bij menschen verricht om een prae-avitaminose A aan te toonen.

Het is nog niet gelukt, door Vitamine A-onthouding bij menschen een avitaminose A op te wekken. Wij weten dus niet met zekerheid of de symptomen, die bij dergelijke experimenten optreden, ook werkelijk als prodromaal verschijnselen vannbsp;een avitaminose A mogen beschouwd worden, m.a.w. of ernbsp;hier reeds van een beginnende Vitamine A-uitputtingstoestandnbsp;sprake is. Met eenige waarschijnlijkheid mogen we aannemen,nbsp;dat dit wel het geval zal geweest zijn bij de proefpersonen vannbsp;Von Wagner, nadat dezen gedurende 188 dagen � verreweg de langste onthoudingsperiode ooit bij dergelijke experimenten voorgekomen � op een Vitamine A-vrij dieet geplaatstnbsp;waren. Maar zooals gezegd, zekerheid dat de door hem waargenomen symptomen, o.a. gestoorde donkeradaptatie, gezichts-veldbeperking voor het geel, gewichtsafneming en anaemischenbsp;veranderingen in het bloed, ook werkelijk prae-avitaminotischenbsp;verschijnselen zijn, hebben we niet. Bovendien weten wij niet,nbsp;in hoeverre bovengenoemde verschijnselen te wijten zijn aannbsp;de veranderde resorptieverhoudingen in de darm, die tengevolge van de langdurige Vitamine A-onthouding kunnen zijnnbsp;ontstaan.

Als het meest betrouwbaar criterium van de prae-avitaminose A, kan de nachtblindheid worden opgevat. Men kan dit verschijnsel ook reeds tot het avitaminotisch ziektebeeld rekenen, daar het hierbij steeds gevonden wordt. Aangezien hetnbsp;echter geruime tijd kan optreden, v��rdat de andere verschijnselen van avitaminose A zich ontwikkelen, is er alle redennbsp;om de nachtblindheid als prae-avitaminotisch verschijnsel tenbsp;beschouwen. Dat deze toestanden inderdaad voorkomen, blijktnbsp;uit talrijke geschriften, waarvan het eerste reeds dateert van

1500 v��r Christus, waarin men over het optreden van nacht-blindheid en de mogelijkheid deze door levertherapie tot genezing te brengen, kan lezen. Ook werden vele gevallen van nachtblindheid gedurende de eerste wereldoorlog, op allenbsp;fronten waargenomen. Hetzelfde geschiedde in die landen, waarnbsp;gedurende de na-oorlogsche tijd, een nijpend voedselgebreknbsp;heerschte.

Met nachtblindheid wordt hier bedoeld de z.g. ,,clinisch manifeste nachtblindheidquot;, die zoo genoemd wordt in tegenstelling met de ,,latente nachtblindheidquot;. Deze laatste zal verder aangeduid worden onder de benaming ,,gestoorde donkeradap-tatiequot; deze is enkel met fijne meetinstrumenten (adaptometers)nbsp;aantoonbaar. Of er een principieel onderscheid is tusschennbsp;beide toestanden, of enkel maar een gradueel verschil, is nietnbsp;bekend. Het is mogelijk, dat de histologische veranderingennbsp;van het epitheel van de retina de voornaamste oorzaak zijnnbsp;van de nachtblindheid, terwijl photo-chemische processen dienbsp;zich in de retina afspelen, belangrijker zijn bij de gestoordenbsp;donkeradaptatie. Hierover is echter niets met zekerheid bekend.

Het is duidelijk, dat wanneer in een bepaalde streek een avitaminose A met de typische verschijnselen niet voorkomt,nbsp;ook toestanden van dreigende avitaminose A of prae-avita-minose A zeer zelden of niet zullen optreden. Immers andersnbsp;zou de grens tusschen deze beide herhaaldelijk overschredennbsp;worden en dus ook gevallen van avitaminose A waargenomennbsp;moeten worden. Een aanduiding dat deze redeneering juist is,nbsp;ligt in de waarneming van Kentgens, die bij 20.000 armlastige pati�nten van het ooglijdersgasthuis te Utrecht, geennbsp;enkel geval van nachtblindheid kon vaststellen.

Ook deze prae-avitaminose A kan in weinige dagen met een lepel levertraan per dag opgeheven worden. (P i 11 a t) Anderenbsp;auteurs zagen eerst verbetering nadat geruime tijd grootenbsp;doses Vitamine A waren toegediend. Frandsen^� zegt hierover dat zware gevallen van nachtblindheid dikwijls snel genezen, terwijl het algeheel herstel van lichtere vormen, langerenbsp;tijd vordert. Dit laatste zou er misschien op kunnen wijzen, datnbsp;de nachtblindheid toch principieel verschillend is van een gestoorde donkeradaptatie.

Er bestaat een prae-avitaminose A.

Hieronder verstaat men een pathologische toestand in een organisme, met als voonaamste kenmerkende verschijnselen: nachtblindheid en beginnende veranderingen van hetnbsp;epitheel van de cornea.

Een noodzakelijke voorwaarde voor het ontstaan van deze toestand, is het gedurende lange tijd, geheel of nagenoegnbsp;geheel ontbreken van Vitamine A in het voedsel, zoodatnbsp;men mag aannemen, dat het Vitamine A-gehalte van allenbsp;Vitamine A-reservoirs van het organisme, zeer laag tot minimaal zal zijn.

De oorzaak, dat deze toestand niet altijd overgaat in een avitaminose A zou ofwel gelegen kunnen zijn in het feit,nbsp;dat het Vitamine A-gehalte der Vitamine A-reservoirs hiervoor niet laag genoeg is, of in het feit, dat ondanks eennbsp;voldoende laag Vitamine A-gehalte der Vitamine A-reser-voirs de- eventueel voor het uitbreken der kenmerkendenbsp;symptomen der avitaminose A, noodzakelijke conditioneelenbsp;of constitutioneele factoren, niet aanwezig zijn.

Evenals dit bij de avitaminose A het geval is, zullen bepaalde ziekten het ontstaan van prae-avitaminose A bevorderen.

De diagnose ,,prae-avitaminose Aquot; mag met zekerheid gesteld worden op het aanwezig zijn van nachtblindheid en het vinden van typische afwijkingen met de reflectograafnbsp;volgens Fischer; tevens op de anamnestische gegevensnbsp;omtrent het langdurig geheel of nagenoeg geheel ontbrekennbsp;van Vitamine A in het voedsel. Zij wordt ondersteund doornbsp;het vinden van een minimaal gehalte van Vitamine A innbsp;het bloed.

De prae-avitaminose A komt hier te lande onder normale omstandigheden bij de 'gebruikelijke voeding niet voor.

de avitaminose A zelf een minimaal Vitamine A-gehalte in alle Vitamine A-reservoirs moet worden aangenomen en waarbij dus een dreigende Vitamine A-uitputtingstoestand bestaat.nbsp;De aldus gedefinieerde prae-avitaminose A komt, zooals wenbsp;reeds opmerkten, in ons land zelden of nooit voor.

Daarentegen zou de hypovitaminose A zeer frequent zijn (zie deze paragraaf onder i). Alleen hieruit volgt reeds, dat mennbsp;onder hypovitaminose A een geheel andere toestand moet verstaan, als onder prae-avitaminose A. Uitgaande van de veronderstelling, dat een bepaald Vitamine-A gehalte van allenbsp;Vitamine A-reservoirs voor de gezondheid optimaal is, {gewoonlijk ,,normalequot; waarde genoemd) heeft men de toestand,nbsp;waarbij deze gehalten onder dit optimum liggen, (die gewoonlijk als ,,te laagquot; worden aangeduid) als hypovitaminose A bestempeld. Deze toestand zou dus overeen komen met die vannbsp;een min of meer dreigende uitputtingstoestand en zou dusnbsp;alleen een gradueel verschil vertoonen met de avitaminose Anbsp;en prae-avitaminose A. In het volgende zullen wij trachten aannbsp;te toonen, dat de grondstellingen waarop zich -bovenstaandnbsp;begrip over de hypovitaminose A gevormd heeft, niet juistnbsp;zijn en dat men onder het begrip hypovitaminose A, bedoeldnbsp;als niet optimale Vitamine A-voorziening, geheel iets andersnbsp;moet verstaan, dan onder hypovitaminose A,, bedoeld als toestand van dreigende avitaminose A.

Om dus misverstand te voorkomen, zullen \nj de eerste toestand blijven aanduiden met hypovitaminose A en de tweede met prae-avitaminose A.

De eerste die het begrip hypovitaminose A in cijfers uitdrukte was Wolff, die in 1936 zijn bekende schema opstelde, hetwelk in 1937 verbeterd werd en waarbij hij een Vitamine A-gehalte van het bloed van 0�4 I.E. per lOcc. serumnbsp;slecht noemde, van 4�8 I.E. matig en boven de 8 I.E. goed.nbsp;Tevens nam hij aan, dat een Vitamine A-gehalte van 30 I.E.nbsp;of minder per gram lever, te laag was. Deze waardeeringennbsp;,,slecht, matig, goed en te laagquot; kunnen nu enkel slaan opnbsp;de algemeene biologische werking van het Vitamine A in hetnbsp;organisme, dus op de algemeene gezondheidstoestand, andersnbsp;zou deze indeeling immers geen enkele zin hebben. Wolffnbsp;kon echter onmogelijk over een verandering der algemeene

biologische Vitamine A-werking oordeelen, daar hij hiervoor geen enkele betrouwbare onderzoekingsmethode gebruiktnbsp;heeft. De redeneering waarop hij zijn schema bouwde heeftnbsp;dan ook van verschillende kanten kritiek ondervonden. (Lind-q V i s t, W e s 1 S c a 1 o g n e �).

Deze redeneering berustte n.1. op vergelijkingscijfers van het Vitamine A-gehalte van het voedsel, dat van het bloed ennbsp;dat van de lever, waarbij echter voor ieder cijfer der drienbsp;groepen, het wetenschappelijk bewijs ontbrak, dat het metnbsp;zekerheid een verminderde algemeene biologische werkingnbsp;van het Vitamine A kon aangeven. Voor zijn bewijsvoeringnbsp;haalde Wolff dus argumenten aan, die datgene inhielden,nbsp;wat hij bezig was te bewijzen.

Veel belangrijker is echter de vraag, of de grondgedachten wel juist zijn, waarvan W o 1 f f bij de samenstelling van zijnnbsp;schema uitging en die dezelfde zijn, als die waarop het begripnbsp;,,hypovitaminose Aquot; is opgebouwd. Een uitvoerige besprekingnbsp;hiervan is gewenscht, daar ook nog in de recente literatuurnbsp;het schema vaii Wolff gebruikt wordt, om een hypovitami-nose A aan te geven. (o.a. Veldman^^��We ver

I. nbsp;nbsp;nbsp;Het Vitamine A-gehalte van ��n der Vitamine A-reservoirsnbsp;is een maatstaf voor de algemeene Vitamine A-positie vannbsp;het organisme.

II. nbsp;nbsp;nbsp;Alle orgaanspiegels staan tot elkaar in bepaalde vastenbsp;verhoudingen. Zij dalen of stijgen gezamelijk in deze verhoudingen.

III. Het Vitamine A heeft eerst dan een goede algemeene biologische werkzaamheid als de bloedspiegel ligt in de buurtnbsp;van het maximum. Dit maximum is voor gezonde personennbsp;individueel verschillend, maar ligt boven de 8 l.E. Vitamine A per lOcc. serum.

Alvorens tot een nadere bespreking van de bovengenoemde grondgedachte over te gaan, is het verstandig eerst te onderzoeken, of het door Lindqvist�� opgestelde schema, dat oppervlakkig gezien veel overeenkomst met dat van Wolffnbsp;vertoont, wel op dezelfde grondgedachten berust. Het feitnbsp;alleen al, dat L i n d q v i s't een dergelijk schema opstelde.

zou dit wel aannemelijk maken. Dit is echter toch maar ten deele het geval, wat blijkt uit de stellingen waarop zijn schemanbsp;berust.

bij 3,5 nbsp;nbsp;nbsp;I.E. ¹)nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;pernbsp;nbsp;nbsp;nbsp;lOcc.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;serumnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;bestaat zekernbsp;nbsp;nbsp;nbsp;eennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;tekort;

3.5� 5,5nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;isnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;weinig bevredigend;

5.5� 10,-nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;isnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;waarsch.

10,�20,-,, nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;isnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;zeker

a. nbsp;nbsp;nbsp;Een gestoorde donkeradaptatie, mits niet het gevolg vannbsp;een oogafwijking, is een zeker teeken van een onvoldoendenbsp;Vitamine A-toevoer naar de weefsels.

b. nbsp;nbsp;nbsp;Bij een bloedspiegel lager dan 3,5 I.E. per lOcc. serum wordtnbsp;regelmatig een gestoorde donkeradaptatie gevonden, dusnbsp;bij deze waarden bestaat een onvoldoende Vitamine A-toevoer naar de weefsels.

c. nbsp;nbsp;nbsp;Voor de normale groei en functies van de cellen en weefsels is enkel het Vitamine A-gehalte van het serum beslissend en niet dat van de lever.

d. nbsp;nbsp;nbsp;Het vermogen tot donkeradaptatie hangt enkel af van hetnbsp;Vitamine A-gehalte van het serum en niet van dat vannbsp;de lever.

e. nbsp;nbsp;nbsp;Hoe hooger het Vitamine A-gehalte van het serum is, desnbsp;te beter zullen de normale functies van de weefsels gewaarborgd zijn. (komt dus overeen met de derde grondgedachtenbsp;van Wolff).

Waar Lindqvist in zijn schema spreekt van een tekort, respectievelijk min of meer bevredigende toestand, blijkt ditnbsp;niet te slaan op de algemeene Vitamine A-positie in hetnbsp;lichaam, dus niet op alle biologische werkingen van het Vitamine A, maar enkel op die, welke door het Vitamine A-gehalte vannbsp;het bloed be�nvloed worden. Dit zijn, volgens hem, de functiesnbsp;van alle weefsels. Ten deele verwerpt hij wel de beide eerstenbsp;grondstellingen van Wolff daar hij aanneemt, dat het Vitamine A-gehalte van het bloed, weinig of niets zegt over denbsp;algemeene Vitamine A-positie van het lichaam, maar ten deelenbsp;handhaaft hij deze ook daar hij meent, dat een gestoorde don-

De Vitamine A-waarden die Lindqvist opgeeft, zijn in overeenstemming gebracht met die van Wolff.

keradaptatie, dus eigenlijk de Vitamine A-positie van een enkel orgaan, ons wel geheel inlicht of de Vitamine A-toevoernbsp;naar alle weefsels voldoende of onvoldoende is.

Na de grondgedachten waarop Wolff en Lindqvist hun respectieve schema's hebben opgebouwd, geformuleerdnbsp;te hebben, kunnen wij nu gaan zien of de feiten en waarnemingen hiermede niet in strijd zijn.

Daar deze grondgedachten tevens de grondslag vormen voor het begrip �hypovitaminose Aquot;, zooals dat thans nog veelalnbsp;wordt aangenomen en hierboven geformuleerd staat, kunnennbsp;deze het best tezamen besproken worden.

Het Vitamine A wordt in het dierlijk organisme in verschillende organen aangetroffen. Verreweg het grootste gedeelte hiervan bevindt zich in de lever, slechts een betrekkelijk kleinnbsp;percentage (1�10�/o) komt voor in het bloed, de retina, hetnbsp;lichaamsvet, de nieren en bijnieren, (M o o r e, Davies ennbsp;Moore, Baumann^ c.s., Mc. Coord en Clausen,nbsp;With^^�). Van deze organen zijn voor ons het bloed, de levernbsp;en de retina van direct belang.

Het bloed, omdat dit orgaan bij den levenden mensch voor het onderzoek zoo gemakkelijk toegankelijk is en bovendiennbsp;een functie heeft als transportmiddel.

De retina, omdat men meent, dat het vermogen tot donker-adaptatie, de Vitamine A-positie van dit orgaan bepaalt.

De lever, omdat dit orgaan verreweg het grootste Vitamine A-reservoir is, en bijna de geheele Vitamine A-voorraad vannbsp;het organisme bevat.

Wij moeten ons dus thans afvragen, of de bepaling van het Vitamine A-gehalte van het bloed, dat van de lever of de bepaling van het donkeradaptievermogen, ieder op zich voldoende is om de Vitamine A-positie van het geheele organismenbsp;aan te geven, dus om de diagnose ,,hypovitaminose A� te stellen. Zooals we reeds gezien hebben, zal bij de toestand vannbsp;,,avitaminose A of prae-avitaminose Aquot;, waarbij dus door langdurige Vitamine A-onthouding alle reservoirs nog slechts eennbsp;miniem gehalte bevatten, zoowel de Vitamine A-bloedspiegelnbsp;als de Vitamine A-spiegel van de lever als de nachtblindheid,nbsp;inderdaad uitsluitsel kunnen geven over de Vitamine A-positie van het geheele organisme. Wij zagen echter eveneensnbsp;dat deze toestanden in onze streken bij de gebruikelijke voeding niet voorkomen.

Iamp; echter, afgezien van de uitputtingstoestanden, het Vitamine A-gehalte van een der lichaamsreservoirs een maatstaf voor de algemeene Vitamine A-positie van het organisme, ofnbsp;m.a.w. bestaan er vaste correlaties tusschen het Vitamine A-gehalte van het bloed, dat van de lever en het vermogen totnbsp;donkeradaptatie?

c. Bestaat er een coiielatie tusschen het Vitamine A-gehalte van het bloed en dat van de lever?

Van Hekelen en Wolff meenden bovenstaande vraag bevestigend te moeten beantwoorden. Zij baseerden hun mee-ning op een onderzoek verricht bij 7 honden, waarbij eennbsp;zekere correlatie tusschen het Vitamine A-gehalte van hetnbsp;bloed, onmiddellijk voor de dood, en dat van de lever onmiddellijk na de dood gevonden werd. Ook zagen zij, dat giftennbsp;Vitamine A de bloedspiegel snel konden doen stijgen. Laterenbsp;onderzoekingen hebben bovenstaande waarnemingen niet kunnen bevestigen.

Mc. Coord en Clausenkonden bij ratten geen enkele samenhang tusschen het Vitamine A-gehalte van het bloed ennbsp;dat van de lever constateeren.

Ook Bessey en Wolbach� zijn van meaning, dat er geen verband bestaat tusschen het Vitamine A-gehalte vannbsp;het bloed en de hoeveelheden Vitamine A opgestapeld innbsp;de lever.

J. M. Jansen�� komt na literatuurstudie tot de conclusie, dat men bij een laag Vitamine A-gehalte van de lever in het algemeen, minder Vitamine A in het bloed aantreft, dannbsp;bij een behoorlijke Vitamine A-hoeveelheid in de lever, maarnbsp;dat de graad van opstapeling geen verband houdt met de absolute bloedwaarde. Ook de proeven van J. M. Jansen zelf,nbsp;ondersteunen deze conclusie.

Al deze waarnemingen omtrent het verband tusschen de bloedspiegel en het Vitamine A-gehalte van de lever, zijn bijnbsp;dieren verricht. Bij gezonde personen zijn deze onderzoekingennbsp;niet mogelijk. Enkel onder pathologische omstandigheden,nbsp;wanneer men de dood naderende weet, kan het verband tusschen het Vitamine A-gehalte van het bloed, kort voor denbsp;dood en dat van de lever na de dood bestudeerd worden.

Zoover mij bekend, is L i n d q v i s t �� de eenige, die bij dezelfde personen een dergelijk onderzoek verricht heeft. Hij kon

bij 13 aan pneumonie, en bij 7 aan chronische nephritis gestorven pati�nten echter geen enkel verband tusschen het Vitamine A-gehalte van het bloed en dat van de lever aantonnen. Terwijl hij bij de eersten, bij een lage Vitamine A-bloedspiegelnbsp;behoorlijke leverwaarden vond, vond hij bij de laatsten zeernbsp;lage leverwaarden hij zeer hooge bloedspiegels. Ook bij andere pathologische toestanden bestaat zeer waarschijnlijk dezenbsp;correlatie niet.

Zoo werd bij thereotoxicose veelal een laag Vitamine A-ge-halte van het bloed gevonden, (W e n d t, L i n d q v i s t, Schneider en Widmann,�''�� Scalogne�^) terwijl juistnbsp;bij deze pati�nten, zoowel door Wolft als door Moore��nbsp;gevonden werd, dat het Vitamine A-gehalte van de levernbsp;hooger lag dan het gemiddelde Vitamine A-gehalte van denbsp;levers van gezonde personen.

Ook bij lijders aan tuberculose kunnen dezelfde verhoudingen voorkomen. Hierbij werden regelmatig lage Vitamine A-waarden in het bloed gevonden. (L i n d q v i s t, W o 1 f,nbsp;Oudendal�^) terwijl het Vitamine A-gehalte van de lever,nbsp;in vele gevallen niet veel lager, ja zelfs dikwijls hooger lagnbsp;dan het voor normale personen gevonden gemiddelde.nbsp;(W olff, Ellison en Moore, Crimm en Darwin^�).

Het is in een aantal gevallen gebleken, dat er bij menschen geen correlatie bestaat tusschen het Vitamine A-gehalte vannbsp;het bloed en dat van de lever. Het is naar analogie van waarnemingen bij dieren waarschijnlijk, dat deze correlatie, ooknbsp;bij menschen in het geheel niet bestaat.

d. Bestaat er een correlatie tusschen het Vitamine A-gehalte van het bloed en het vermogen tot donker adaptatie?

Lindqvist was de eerste, die over het vraagstuk een zeer uitgebreid onderzoek verricht heeft. Onder de 3,5 I.E. Vitaminenbsp;A per lOcc. serum, vond hij regelmatig een gestoorde donker-adaptatie en boven deze boedwaarde nooit. Hij bepaalde hetnbsp;minium perceptibele met de photometer van Gullstrand,nbsp;en nam aan, dat de donkeradaptatie gestoord was, wanneernbsp;na 30 minuten donkeradaptatie een lichtprikkel van 0,05nbsp;millilux juist waargenomen werd. Hij verkreeg deze grenswaarde, door de gemiddelde waarde van al zijn 385 donker-

adaptatiebepalingen te vermeerderen met 3 X de standaarddeviatie. Bij een bloedspiegel boven de 3,5 I.E., kon hij geen enkele correlatie tusschen de grootte van het adaptatievermogen en de bloedspiegel aantoonen.

Kentgens�� kon echter in het geheel geen verband tusschen het Vitamine A-gehalte van het bloed en het vermogen tot donkeradaptatie aantoonen. Hij vond ook bij bloedwaarden,nbsp;lager dan 3 I.E. een normale donkeradaptatie en zelfs eensnbsp;bij een spiegel van 14 I.E. nog een lage adaptatiekromme. Welnbsp;zegt hij, dat de kans op lage adaptatie gerooter is bij een laagnbsp;Vitamine A-gehalte van het bloed dan bij een hoog, en omgekeerd. Het aantal waarnemingen is echter te gering, om ditnbsp;laatste aannemelijk te maken.

C. J a n s e-S t u a r t kwam, na een dergelijk vergelijkend onderzoek, tot dezelfde conclusie als K e n t g e n s. Ook zijnbsp;vond bij een waarde, lager dan 3 I.E. nog een goede donkeradaptatie en bij een bloedspiegel van 6,2 I.E. een minder goedenbsp;adaptatie. Echter is ook hier het aantal waarnemingen te gering om de tweede conclusie van Kentgens te kunnennbsp;steunen.

S t e i n i g e r en medewerkers konden, gedurende een Vitamine'A-onthoudingsproef bij 4 proefpersonen, geen enkelenbsp;correlatie tusschen het Vitamine A-gehalte van het bloed ennbsp;het donkeradaptatievermogen aantoonen.

Von Wagnerzag bij een aantal proefpersonen, die geruime tijd op een Vitamine A-vrij dieet hadden gestaan, dat denbsp;opgetreden stoornissen van het donkeradaptatievermogen eerstnbsp;dan weer verdwenen, nadat het Vitamine A-gehalte van hetnbsp;bloed, dat bij allen tot nihil was gedaald, door giften Vitamine Anbsp;weer tot � 8 I.E. per lOcc. serum was gestegen. Helaas geeftnbsp;deze auteur ons geen cijfers over het verloop der bloedspiegelnbsp;gedurende de proef. Bovendien zijn de door hem opgegevennbsp;Vitamine A-waarden, waarschijnlijk 2 X te hoog, daar hij denbsp;met de Pulfrische Photometer verkregen extinctiewaarden omrekende met behulp van een ijkcurve, die met het Vitamine A-praeparaat gemaakt was. (zie hiervoor uitvoeriger pag. 60).

Ook W e V e r kon, bij gedetineerden in de strafgevangenis te Leeuwarden, geen correlatie tusschen het Vitamine A-gehalte van het bloed en de donkeradaptatie aantoonen.

Het is niet mogelijk de cijfers der bovengenoemde onderzoekers onderling te vergelijken, daar deze, zoowel voor de bepa-

ling van het Vitamine A in het bloed als voor de bepaling van het donkeradajJtatievermogen. bijna allen verschillende methodennbsp;gebruikten. Maar afgezien van deze cijfers zijn de meeste auteursnbsp;het erover eens, dat een correlatie tusschen de bloedspiegel ennbsp;het donkeradaptatievermogen niet bestaat. Lindqvist vond,nbsp;onder een bloedwaarde van 3,5 I.E. Vitamine A, regelmatig eennbsp;gestoorde donkeradaptatie. Hierbij dient echter opgemerkt tenbsp;worden, dat alle personen bij wie Lindqvist een gestoorde donkeradaptatie vond, ziek waren. Ook Von Wagnernbsp;vond regelmatig een gestoorde donkeradaptatie, en wel bij eennbsp;bloedspiegel lager dan 8 I.E.. De proefpersonen van Vonnbsp;Wagner waren echter door de zeer langdurige absolute Vitamine A-onthouding, zeer waarschijnlijk in een toestand vannbsp;prae-avitaminose A geraakt, waarbij dus alle lichaamsreser-voirs nagenoeg uitgeput waren voordat hun Vitamine A werdnbsp;toegediend. Dit in tegenstelling met de andere Vitamine A-onthoudingsproeven, waarbij de tijdsduur van het experimentnbsp;aanmerkelijk korter was.

Het feit, dat de andere auteurs geen correlatie tusschen de bloedspiegel en het donkeradaptatievermogen konden aantonnen, kan zeer goed verklaard worden, doordat er bij dergelijkenbsp;gevallen geen uitputting van alle Vitamine A-reservoirs heeftnbsp;plaats gehad, omdat het eene reservoir in staat is het Vitamine A veel langer vast te houden dan het andere. Hiervoornbsp;pleiten zeer sterk de waarnemingen van M a y en medewerkers, Clausen en Mc. C o o r d en van Lindqvistnbsp;waaruit blijkt, dat gedurende een periode van koorts, het Vitamine A-gehalte van het bloed zeer laag js, terwijl ook geblekennbsp;is, dat na de koorts, zonder extra Vitamine A-giften, de bloedspiegel omhoog schiet.

Er bestaat geen correlatie tusschen het Vitamine A-gehalte van het bloed en het vermogen tot donkeradaptatie. Het Vitamine A-gehalte van het bloed is dus geen absolute maatstafnbsp;voor de Vitamine A-positie van de retina.

e. Bestaat er een correlatie tusschen het Vitamine A-gehalte van de lever en het vermogen tot donkeradaptatie?

beantwoord, daar kort voor de dood gewoonlijk geen betrouwbare donkeradaptatiemetingen kunnen verricht worden. Nu

h, eeft men deze vraag wel langs indirecte weg trachten op tenbsp;lossen, door gebruik te maken van de volgende redeneering.

De levers van normale proefpersonen bevatten zeer waarschijnlijk 225,000 l.E. Vitamine A. De dagelijksche Vitamine A-behoefte van deze proefpersonen is waarschijnlijk � 4000 l.E.nbsp;Vitamine A. Na � 60 dagen Vitamine A-onthouding zal denbsp;Vitamine A-reserve in de lever dus waarschijnlijk opgeteerjJnbsp;zijn. Daar bij de Vitamine A-onthoudingsproeven van gezondenbsp;personen door B o o h e r-C allison en Hewston�� ennbsp;door V o n D r i g a 1 s k i en W a 1 d verricht, reeds respectievelijk na 3 tot 124 dagen een stoornis in de donkeradap-tatie bij de proefpersonen optraden, heeft o.a. With hieruitnbsp;de conclusie getrokken, dat er dus geen verband bestaat tus-schen het Vitamine A-gehalte van de lever en het vermogennbsp;tot donkeradaptatie. Hierbij moet echter opgemerkt worden,nbsp;dat de spreiding in het Vitamine A-gehalte van de levers vannbsp;door ongevallen om het leven gekomen personen zeer groot is.nbsp;Zij kan varieeren van 0�1500.000 l.E. (zie deze � onder g).nbsp;Wij weten dus niets omtrent de leverwaarden van de even-tueele proefpersonen, en het gaat dus niet aan ze alle de gemiddelde waarde toe te dichten, zonder met de spreiding rekening te houden. Verder nam men aan, dat de dagelijkschenbsp;behoefte 4000 l.E. Vitamine A bedraagt. In deze � onder

i. nbsp;nbsp;nbsp;zal blijken, dat de bepaling van de dagelijksche Vitamine A-behoefte op zeer onzekere gronden berust. Er zijn dus zooveelnbsp;veronderstellingen in deze redeneering, dat ze sterk aan bewijskracht heeft ingeboet.

Een aanwijzing, dat er geen correlatie tusschen de gestoorde donkeradaptatie en het Vitamine A-gehalte van de lever zounbsp;bestaan, kan men, zij het ook met de noodige reserve, uit denbsp;volgende gegevens halen.

Zoowel Wolff als Moore vonden dat het Vitamine A-gehalte van de levers van personen, gestorven aan thyreo-toxicose hooger lag dan het voor normale personen aangenomennbsp;gemiddelde, terwijl juist bij dergelijke pati�nten het donker-adaptatievermogen dikwijls gestoord gevonden wordt. (W o h 1nbsp;en Feldman n, Zaffke, VonDrigalski, Kunznbsp;en Schl�pmann^^). Ook bij lijders aan tuberculose is hetnbsp;waarschijnlijk, dat deze verhoudingen bestaan. Hoewelnbsp;W o 1 f f, Ellison en Mo ore, Crimm en Darwin^�

gewoonlijk bij dergelijke pati�nten een zeer behoorlijk Vitamine A-gehalte van de lever vonden, konden Getz'�^ c.s., Harris en Harterjuist bij lijders aan tuberculose dikwijls een gestoorde donkeradaptatie aantoonen.

Er bestaat zeer waarschijnlijk geen correlatie tusschen het Vitamine A-gehalte van de lever en het vermogen tot donkeradaptatie. Het is practisch niet mogelijk hieromtrent zekerheid te verkrijgen.

In deze paragraaf hebben wij tot nu toe getracht aan te too-nen dat de gegevens, die ons over de verhoudingen tusschen de Vitamine A-gehalten der verschillende Vitamine A-reser-voirs van het organisme bekend zijn, in het algemeen sterknbsp;pleiten tegen de beide eerste door ons genoemde grondstellingen van Wolff, met name dat het Vitamine A-gehalte vannbsp;��n der Vitamine A-reservoirs, een maatstaf zou zijn voor denbsp;Vitamine A-positie van het geheele organisme, en dat de or-gaanspiegels tot elkaar zouden staan in bepaalde vaste verhoudingen en gezamelijk in deze verhoudingen zouden dalennbsp;of stijgen. In het volgende zullen wij nog meerdere argumentennbsp;trachten te vinden ter bestrijding van de meening, dat hetnbsp;Vitamine A-gehalte van het bloed of dat van de lever of hetnbsp;vermogen tot donkeradaptatie, als een maatstaf kan dienennbsp;voor de algemeene biologische werking van het Vitamine A.

f. Is het Vitamine A-gehalte van het bloed een maatstaf voor de algemeene biologische Vitamine A-werking in het organisme?

Wanneer wij ons beperken tot de in de laatste jaren hier in Holland verschenen literatuur, dan blijkt hier te lande bij personen, die als volkomen gezond worden beschouwd, het Vitamine A-gehale van het bloed te varieeren van � 2 tot 10 I.E.nbsp;(Kentgens, Janse Stuart,�* Wesly, Scalog-ne,�* Veldman**�).

Uit belastingproeven is ook gebleken dat er een, voor ieder individu verschillend, niet te overschrijden maximum grensnbsp;van de Vitamine A-bloedspiegel bestaat. Nu wordt zoowel door

Wolff als door L i n d q v i s t aangenomen, dat er dan pas een goede of zeer bevredigende toestand in een organismenbsp;bestaat, wanneer het Vitamine A-gehalte van het bloed ligtnbsp;in de buurt van deze bereikbare maximumgrens. Wolff meentnbsp;dat deze toestand bereikt wordt bij een Vitamine A-gehaltenbsp;van 8 I.E. per lOcc. serum, Lindqvistbij � 10 I.E. Ditnbsp;werd door Wolff alleen aangenomen op de grondstelling, datnbsp;de bloedspiegel een maatstaf is voor de Vitamine A-positienbsp;van het geheele organisme. In het voorgaande hebben wij gemeend te kunnen aantonnen, dat deze grondstelling in zijn algemeenheid zeker niet juist is, maar zelfs al was dit wel het geval,nbsp;dan is deze stelling op zich nog geen bewijs, dat de maximumnbsp;Vitamine A-spiegel het meest gunstig is. Ook de argumentatienbsp;van L i n d q V i s t, voor het aannemen van deze stelling, is nietnbsp;steekhoudend. Hij zegt n.L: omdat er een directe werking vannbsp;het Vitamine A op de groei der cellen bij weefselcultuurexpe-rimenten bekend is, het Vitamine A dus invloed zal uitoefenennbsp;op de normale functies van de weefsels. Deze werking nu zounbsp;het Vitamine A het best kunnen volvoeren, als het Vitamine A-gehalte van het bloed zoo hoog mogelijk is. Wanneer wij dezelfde redeneering zouden toepassen op een andere stof, bv. glucose, en dan tot de conclusie zouden komen,nbsp;dat bij een door zeer groote giften glucose zoo hoog mogelijknbsp;opgevoerde bloedsuikerspiegel, de glucose zijn physiologischenbsp;werking in de weefsels het beste zal kunnen volvoeren, dannbsp;zou deze conclusie wel door niemand aanvaard worden. Hetnbsp;is meer waarschijnlijk dat een maximaal Vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed schadelijk zou kunnen zijn voor het organisme,nbsp;dan dat de maximale waarde ook de optimale is.

Zoowel W e n d t als Von Wagner hebben aangetoond, dat de uitscheiding van Vitamine A in de faeces grooter wordt naarmate de bloedspiegel stijgt. Van het Vitamine C isnbsp;ook bekend, dat bij een zeer hooge bloedspiegel de uitscheidingnbsp;van dit Vitamine met de urine sterk toeneemt. Zouden wij ditnbsp;niet mogen opvatten als biologische afweerreacties van hetnbsp;organisme, die ervoor moeten zorgen, dat er zich geen hyper-vitaminotische toestand gaat ontwikkelen? Het gevaar voornbsp;het ontstaan van een hypervitaminose A, bij het kunstmatignbsp;op een zoo hoog mogelijk peil houden van de Vitamine A-bloed-spiegel, wordt minder denkbeeldig als men bedenkt, dat hetnbsp;bevattingsvermogen van de lever voor Vitamine A vrijwel onbeperkt is en men dus het organisme met Vitamine A kan vol-

stoppen, zonder dat dit in de bloedspiegel tot uiting kan komen. Er bestaat dus weinig grond voor de meening, dat de maximalenbsp;Vitamine A-bloedspiegel de meest bevredigende is. Zijn ernbsp;echter wel gronden te vinden voor de meening, dat een lagerenbsp;bloedspiegel niet geheel bevredigend is, dus een lage bloedspiegel in een of ander opzicht een gevaar is voor de gezondheid of nog anders gezegd, worden er bij lage Vitamine A-bloedspiegels regelmatig symptomen gevonden, waaruit blijkt,nbsp;dat niet alle levensprocessen die van de aanwezigheid of denbsp;medewerking van het Vitamine A afhankelijk zijn, optimaalnbsp;functionneeren?

Uit de onderzoekingen van Sie BoenLian, De Haas enMeulemans^� blijkt, dat bij de avitaminose A de bl�ed-spiegel zeer laag, dikwijls zelfs nihil is. In enkele gevallen ligtnbsp;deze echter nog bij � 3 I.E. per lOcc. serum. Dit geeft onsnbsp;echter geen recht om te zeggen dat iedereen, die een bloedspiegel heeft van 3 I.E. of minder per lOcc. serum, zich in eennbsp;toestand van dreigende avitaminose A bevindt. Dit is door onsnbsp;reeds eerder bestreden als volgend uit de logische redeneering.nbsp;Immers hier te lande wordt niet zoo zelden een Vitaminenbsp;A-bloedspiegel gevonden van minder dan 3 I.E. per lOcc. serum,nbsp;ook bij oogenschijnlijk geheel gezonde personen. Leefden alnbsp;deze personen in een toestand van dreigende avitaminose A,nbsp;dan zou de grens dikwijls overschreden moeten worden ennbsp;hier te lande regelmatig dan ook een avitaminose A moetennbsp;voorkomen. Dit is echter niet het geval. Uit deze redeneeringnbsp;volgt dus, dat er veelvuldig toestanden voorkomen, waarbijnbsp;de Vitamine A-bloedspiegel laag is, zonder dat er voor dezenbsp;individuen een direct gevaar van avitaminose A dreigt. Ofnbsp;bij deze lage bloedwaarde echter nog andere stoornissen in denbsp;gezondheidstoestand dreigen, zouden ons Vitamine A-onthou-dingsproeven kunnen leeren.

W a 1 d en medewerkers doen mededeeling van het ontstaan van een gestoorde donkeradaptatie reeds na 4 dagen Vitamine A-vrije voeding, welke verergerde tot de dertigste dag, waarop het experiment werd afgebroken. Zij doen geen mededeeling over de bloedspiegel of over eenig ander subjectief ofnbsp;objectief waarneembaar symptoom.

Von Drigalski^� plaatste een proefpersoon gedurende 72 dagen op een Vitamine A-vrij dieet. Hij verrichtte regelmatig bepalingen van het donkeradaptatievermogen. Reeds nanbsp;3 dagen trad hierin een lichte stoornis op, die verergerde tot

de twee en twintigste dag. Daarna bleef deze stoornis constant. Opgemerkt moet worden, dat hier alleen sprake was van eennbsp;verhoogde begindrempel, de einddrempel was dezelfde als voornbsp;de aanvang der proef. Tegen het einde der proef traden spoedige vermoeibaarheid en prikkelbaarheid op. Verder kondennbsp;geen typische uitvalsymptomen worden aangetoond. Het gewicht bleef constant. Na 5 dagen Vitamine A-toevoer verdwenen alle klachten en was het donkeradaptatievermogen weernbsp;normaal.

Booher en Callison� plaatsten 5 proefpersonen op een nagenoeg Vitamine A-vrij dieet. Na respectievelijk 16-27-29-39 en 124 dagen trad een stoornis der donkeradaptatie op.nbsp;Zij beschrijven deze afwijking als de eenig aantoonbare. Eennbsp;onderzoek van de oogen bracht ook wat betreft het epitheelnbsp;van dit orgaan, geen afwijking aan het licht.

Steiniger, Roberts en Brennertrachtten de vraag te beantwoorden, of het Vitamine A-gehalte van hetnbsp;bloed en ook het donkeradaptatievermogen, een inzichtnbsp;geven in de Vitamine A-voorraad van het lichaam. Hiertoe werden 4 proefpersonen gedurende een 72-tal dagen opnbsp;een nagenoeg Vitamine A-vrij dieet geplaatst. Bij de aanvang van de proef bedroegen de Vitamine A-bloedspiegelsnbsp;respectievelijk 8,8, 4,8, 4,8 en 2,8 I.E. Na een week van Vitamine A-vrije voeding daalde bij alle 4 personen de bloedwaardenbsp;tot 2,4 I.E. Hierop bleef ze verder, totdat na 72 dagen extranbsp;giften Vitamine A werden toegediend. Eenige correlatie tus-schen de bloedspiegel en de donkeradaptatie konden de schrijvers niet aantonnen. Zij doen ook verder geen enkele mede-deeling over eenig ander subjectief of objectief waarneembaar symptoom, dat tijdens de onthoudingsproef zou zijnnbsp;ontstaan.

Von Wagner stelde 10 proefpersonen gedurende 188 dagen op een Vitamine A-vrij dieet. Het dieet was overigensnbsp;volkomen volwaardig samengesteld. Pas na 90 dagen openbaarden zich symptomen, die aan een Vitamine A-gebrek werdennbsp;toegeschreven. Zij bestonden in een gestoorde donkeradaptatie,nbsp;een gezichtsveldbeperking, een afneming van het gewicht ennbsp;afwijkingen in het bloedbeeld, die overeenkomen met die,nbsp;welke gewoonlijk bij de pernicieuze anaemie gevonden worden.

De eerste Vitamine A-bepaling in het bloed geschiedde pas na 188 dagen, toen alle symptomen duidelijk uitgesprokennbsp;waren. Er kon toen geen Vitamine A in het bloed worden aan-

getoond. Hoe het verloop der bloedspiegel was in de eerste 90 dagen, toen nog geen enkel symptoom aanwezig was, is dusnbsp;onbekend. Toen de bloedspiegel, na toedening van Vitamine Anbsp;ongeveer 8 I.E. ¹) per lOcc. serum bedroeg, waren alle symptomen geheel teruggegaan.

Bij de beschouwing van deze experimenten blijkt, dat verreweg de meeste auteurs, gedurende de proef als eerste symptoom een gestoorde donkeradaptatie gevonden hebben. Helaas hebben alleen maar Steiniger c.s. opgave gedaan over hetnbsp;verloop der bloedspiegel gedurende het geheele experiment.nbsp;Er is geen reden om aan te nemen, dat er voor'het optredennbsp;van deze stoornis in het donkeradaptatievermogen nog stoornissen in andere levensprocessen tengevolge van een Vitamine A-gebrek zouden ontstaan. Het is ook nog niemand gelukt deze aan te toonen. Wel worden door Von Drigalskinbsp;en Von Wagner nog eenige symptomen genoemd, dienbsp;echter pas optraden nadat reeds eenige tijd een gestoorde donkeradaptatie bestond. De eerste noemt alleen snelle vermoeid-baarheid en prikkelbaarheid, terwijl de laatste bij zijn proefpersonen ook een sterke gewichtafneming, een gezichtveldbe-perking en grove veranderingen in het bloedbeeld waarnam.nbsp;Wat betreft de snelle vermoeibaarheid en prikkelbaarheid kannbsp;men zeggen, dat deze symptomen te subjectief zijn en te veelnbsp;voorkomen bij alle mogelijke andere pathologische toestanden,nbsp;dan dat men hierop de diagnose Vitamine A-gebrek mag stellen. De reden waarom VonWagner ook nog andere symptomen vond, die door de overige auteurs niet genoemd zijn,nbsp;ligt waarschijnlijk hierin, dat door de veel kortere duur vannbsp;hun experimenten bij deze laatsten, deze symptomen nog nietnbsp;opgetreden waren.

Zooals reeds gezegd, bestond bij de proefpersonen van Von Wagner, toen deze symptomen optraden in het organismenbsp;waarschijnlijk een toestand van prae-avitaminose A. De innbsp;deze toestand ontstane symptomen van sterke gewichtafval,nbsp;gezichtveldbeperking en grove veranderingen van het bloedbeeld, mogen dus misschien beschouwd worden als prodromaalnbsp;symptomen van avitaminose A en komen dus bij een toestandnbsp;waarbij alle Vitamine A-reservoirs een minimum-gehalte aannbsp;dit Vitamine bevatten, voor. De bloedspiegel was bij al deze

Zooals reeds gezegd, zijn de Vitamine A-waarden die Von Wagner opgeeft, waarschijnlijk 2 maal te hoog.

proefpersonen van VonWagner dan ook nihil; onder normale omstandigheden komen deze toestanden niet voor.

Bij de proefpersonen der andere auteurs bestond zeer waarschijnlijk deze dreigende Vitamine A-uitputtingstoestand nog niet en traden dus deze prodromaal verschijnselen nog niet op.

Uit bovenstaande proeven zou men dus mogen opmaken, dat de gestoorde donkeradaptatie het eenige symptoom is dat bijnbsp;Vitamine A-onthouding gevonden wordt, voordat zich in eennbsp;organisme een toestand van ,,prae-avitaminose Aquot; ontwikkeldnbsp;heeft. En daar uit het vorige is gebleken, dat er geen correlatienbsp;is tusschen de bloedspiegel en het donkeradaptatievermogen,nbsp;volgt dus uit deze beide gegevens, dat er geen enkel verbandnbsp;bestaat tusschen de Vitamine A-bloedspiegel en de symptomennbsp;die bij Vitamine A-onthouding kunnen optreden, mits dezenbsp;onthouding niet geleid heeft tot een toestand van ,,prae-avita-minose Aquot; of ,,avitaminose A�.

Laten wij dit probleem nog eens van een andere kant bekijken en ons afvragen of er ook gegevens bekend zijn waaruit blijkt, dat de gezondheidstoestand van personen, die een hooge Vitamine A-bloedspiegel hebben, veel beter is dan vannbsp;degenen met een lage bloedspiegel, respectievelijk of de gezondheidstoestand van die personen, die regelmatig extra giften Vitamine A gebruiken, beter is dan van anderen, die veelnbsp;minder gebruiken en wel uitsluitend als gevolg van het meernbsp;of minder Vitamine A-gebruik.

Sinds 1934 zijn er door meerdere onderzoekers Vitamine A-bepalingen in het bloed verricht bij grootere groepen gezonde personen. Al loopen de cijfers bij de verschillende auteursnbsp;onderling nogal uiteen, wat voornamelijk toegeschreven moetnbsp;worden aan de verschillende bepalingsmethoden, toch blijkt ernbsp;bij allen een groote spreiding in de gevonden waarden tenbsp;bestaan.

Menken'^'* (1934) vond bij 193 gezonde menschen bloedspiegels, liggende tusschen de 0 en 8 I.E.

W e n d t (1935) constateerde bij 35 �/o van de onderzochte 50 normale personen bloedwaarden, die onder de 6,4 I.E. lagennbsp;en bij 11 �/o waarden, die varieerden van 19 tot 32 I.E.

Lindqvist�� vond bij 25 gezonde personen de bloedspiegels varieeren van 13,8 tot 34,7 I.E.

bovenstaande auteurs gebruikt, waardoor de groote onderlinge verschillen ontstaan zijn, kan men uitvoerig lezen bij W i t hnbsp;bldz. 64 e.v.).

W i t h zelf vond bij gezonde personen bloedwaarden, die varieerden van 2,2 tot 16,9 I.E.

De na 1937 in Holland verschenen studies over het Vitamine A-gehalte van het bloed bij gezonde personen, zijn onderlingnbsp;beter met elkaar vergelijkbaar.

Kentgens�� geeft op, dat de door hem onderzochte 72 normale personen bloedspiegels hadden, die varieerden vannbsp;1 tot 6,8 I.E.

W e s 1 y liet de Vitamine A-bloedspiegel meerdere malen bij zichzelf bepalen en ofschoon er geen enkele objectieve ofnbsp;subjectieve afwijking aanwezig was, varieerden de waardennbsp;van 4,3 tot 7 I.E. Van de overige door hem gedane bepalingennbsp;blijken de meeste verricht te zijn bij niet geheel gezonde personen, zoodat ik deze cijfers verder hier buiten beschouwingnbsp;moet laten.'

Scalogne�^ heeft in zijn onderzoek alleen die personen betrokken, waarvan hij redelijkerwijs kon aannemen, dat zenbsp;volkomen gezond waren. Ook zijn waarden vertoonen eennbsp;groote spreiding en varieeren van 2,7 tot 9 I.E.

V e I d m a n deed een onderzoek naar de Vitamine A-po-sitie van 233 Amsterdamsche studenten. Hij vopd in de maand Maart bij 82 studenten en in de maand April bij 151 studentennbsp;de volgende Vit. A-waarden.

Wever zag bij 82 bepalingen van het Vitamine A-gehalte van het bloed de waarde varieeren van O tot meer dan 8 I.E.

Zoowel Kentgens, Veldman als Wever trekken uit hun onderzoek de conclusie, dat dus een deel van de doornbsp;hen onderzochte personen een Vitamine A-positie hebben, dienbsp;verre van gunstig zou moeten worden genoemd. Zij baseerennbsp;allen hun oordeel op het schema van Wolff. Uit geen dernbsp;drie publicaties blijkt echter, dat de gezondheidstoestand vannbsp;de onderzochte personen met een lage spiegel minder goed wasnbsp;dan die met een hooge. Daar wij in het vorige hebben trachtennbsp;duidelijk te maken, dat het schema van Wolff onjuist is, om-

dat het van verkeerde grondstellingen is uitgegaan, moeten wij de conclusie van deze drie auteurs eveneens onjuist noemen.

Uit alle bovengenoemde onderzoekingen blijkt dus wel, dat er niet zelden normale en gezonde personen voorkomen met eennbsp;laag Vitamine A-gehalte van het bloed. In geen dezer onderzoekingen vinden we ook maar ��n argument voor de dikwijlsnbsp;geponeerde stelling, dat voor een deel der bevolking de vitamine A-positie verre van gunstig, ja zelfs slecht is te noemen.nbsp;Wij weten, dat het Vitamine A-gehalte van het bloed bij gezonde personen grootendeels alimentair tot stand komt. Wanneer men dus een gezonde bevolking gaat indeelen naar hetnbsp;Vitamine A-gehalte van het bloed, dan is het niet verwonderlijk dat gebleken is, dat de welstand hierop van invloed is.nbsp;(roomboter en margarine-eters).

Evenmin dat de studenten die thuis eten een hooger Vitamine A-gehalte van het bloed hebben dan degenen, die in caf�-taria's eten. Allemaal bewijzen dat de bloedspiegel inderdaad afhankelijk is van de hoeveelheid opgenomen Vitamine A,nbsp;maar geen bewijs dat de gezondheidstoestand van de margarine-eters slechter is dan die van roomboter-eters, of dat denbsp;thuisetende studenten gezonder zijn dan de caf�taria-bezoekers.nbsp;Wanneer men toch van een normaal Vitamine A-gehalte vannbsp;het bloed van gezonde personen wil blijven spreken, dan zalnbsp;men de factor ,,voedingquot; hierbij in aanmerking dienen te nemen en zullen er dus vele ,,normale� Vitamine A-bloedspiegelsnbsp;bestaan. Zoo zal het �normalequot; Vitamine A-gehalte van roomboter-eters hooger liggen dan dat van margarine-eters en hetnbsp;,,normalequot; Vitamine A-gehalte van thuisetende studentennbsp;hooger dan dat van caf�taria-bezoekers.

Dikwijls is ook de meening verkondigd dat personen met een laag Vitamine A-gehalte van het bloed vatbaarder zoudennbsp;zijn voor allerlei infecties, waarvan die van de bovenste luchtwegen wel de voornaamste zijn. Algemeen wordt thans aangenomen, dat bij de avitaminose A de weerstand tegen infecties inderdaad verminderd is. Dit is echter enkel het gevolgnbsp;van de pathologische veranderingen van het dek- en klier-epitheel, die daardoor hun beschuttende anti-infectueuze werking niet meer kunnen uitoefenen. Dat echter het Vitamine Anbsp;een anti-infectie-vitamine zou zijn, wordt thans op goede gronden steeds meer ontkend.

U d d s t r � m e r geeft een uitgebreid litteratuur-over-zicht van de experimenten, die een antwoord trachten te geven

op de vragen of er bij lichtere gevallen van een Vitamine A-gebrek, een verhoogde gevoeligheid voor luchtweginfecties bestaat en of men in dergelijke gevallen door extra giften Vitamine A de gevoeligheid voor dergelijke infecties kan doennbsp;verminderen. Bij het nalezen van de talrijke onderzoekingennbsp;op dit gebied blijkt, dat verreweg de meeste auteurs geennbsp;enkel verband tusschen het Vitamine A en het ontstaan of hetnbsp;verloop van luchtweginfecties hebben kunnen aantoonen. Ooknbsp;hier dus geen duidelijk verschil in de gezondheidstoestand vannbsp;personen met meer of minder Vitamine A-toevoer.

Zegt de bloedspiegel bij gezonde personen in zeer vele gevallen dus niets omtrent de algemeene biologische werking van het Vitamine A, nog minder is dit het geval bij allerlei ziekelijke toestanden. Het is n.1. gebleken, dat bij acute en chronische infectie-ziekten, die met koorts gepaard gaan, dikwijlsnbsp;het Vitamine A-gehalte van het bloed erg laag is, lager dannbsp;bij de opgenomen hoeveelheid Vitamine A verwacht mochtnbsp;worden. Gewoonlijk neemt men hierbij aan, dat het verbruiknbsp;van het Vitamine A vermeerderd is. Dit is mogelijk, maar dezenbsp;verklaring geeft geen oplossing voor het feit, dat na de koortsnbsp;de bloedspiegel snel kan stijgen zonder dat extra Vitamine Anbsp;is toegevoegd. (Lindqvist). Waarschijnlijk is, dat bij denbsp;koorts in het bloed een pathologische toestand heerscht, waardoor het niet in staat is meer dan een bepaalde hoeveelheidnbsp;Vitamine A per cc. vast te houden. In de beschouwing over denbsp;resultaten van ons eigen onderzoek in Hoofdstuk IV zal hieropnbsp;nog nader worden ingegaan. Thans is het voldoende te con-stateeren, dat uit het gedrag van de Vitamine A-bloedspiegelnbsp;tijdens en na de koorts wel blijkt, dat de bloedspiegel bij dezenbsp;gevallen zeker niet de spiegel is van de Vitamine A-positienbsp;van het organisme.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Er bestaat bij gezonde personen een groote spreiding in hetnbsp;Vitamine A-gehalte van het bloed.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Hier te lande varieert de Vitamine A-bloedspiegel voor gezonde personen van � 2 tot � 9 l.E.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Er bestaat geen grond om aan te nemen, dat het maximalenbsp;Vitamine A-gehalte van het bloed het meest gewenscht is.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Er bestaan voor gezonde personen vele ,,normale� Vitaminenbsp;A-bloedspiegels, voornamelijk afhankelijk van de opgenomen hoeveelheid Vitamine A over eenige tijd.

Het Vitamine A-gehalte van het bloed zal bij overigens gezonde personen, behalve in gevallen van een avitaminose A of prae-avitaminose A, geen maatstaf zijn voor de alge-meene biologische Vitamine A-werking in het organisme.nbsp;Onder pathologische omstandigheden is ook de bloedspiegel geen maatstaf voor de algemeene biologische Vitaminenbsp;A-werking in een organisme.

g. Is het Vitamine A-gehalte van de lever een maatstaf voor de algemeene biologische Vitamine A-werking in het organisme?

Evenals dit het geval is met de Vitamine A-bloedspiegel, bbstaat er ook een groote spreiding in het Vitamine A-gehaltenbsp;van de lever van personen, die als gezond werden aangezien,nbsp;daar zij door een ongeval om het leven waren gekomen. Zoonbsp;vond W o 1 f f in de levers van 78 door een ongeval om hetnbsp;leven gekomen personen. Vitamine A-waarden, die varieerdennbsp;tusschen 0 en 600 I.E. per gram lever.

M o o r e onderzocht de levers van 75 doodelijk verongelukten en vond Vitamine A-waarden, die liepen van 75 tot 590 I.E. per gram lever, terwijl W i t h in Denemarken een nognbsp;grootere spreiding vond, n.1. waarden vanaf 26 tot 978 I.E pernbsp;gram lever.

Het is ons nog niet bekend waar een eventueel maximaal Vitamine A-gehalte van de lever gelegen is.

Davies en Moorehebben aangetoond, dat het mogelijk is, zoowel bij visschen als ratten enorme hoeveelheden Vitamine A in de lever op te stapelen. Ook in menschelijkenbsp;levers worden somtijds waarden gevonden, die vele malen hetnbsp;voor gezonde personen gemiddelde van 150 I.E. per gramnbsp;lever overtreffen.

Lindqvist�� vond in de lever van een aan longontsteking gestorven pati�nt, 2030 I.E. per gram lever en W i t h vermeldt een geval van 3114 I.E. per gram lever.

Bij welke leverwaarde een optimale algemeene biologische Vitamine A-werking in het organisme gewaarborgd wordt, isnbsp;moeilijk uit te maken. We hebben reeds gezien, daher in velenbsp;gevallen geen correlatie bestaat tusschen de leverwaarde ennbsp;de bloedspiegel en waarschijnlijk ook niet tusschen de leverwaarde en het vermogen tot donkeradaptatie. Zoover mij bekend, zijn er geen bepalingen verricht van het Vitamine A-ge-

halte van de levers bij personen, gestorven aan avitaminose A. Wanneer dit wel zou gebeurd zijn, mogen we hier bij dezenbsp;Vitamine A-uitputtingstoestand wel zeer lage waarden, totnbsp;totaal ontbreken van Vitamine A in de levers verwachten.nbsp;Evenals bij de bloedspiegel, zal ook hier echter de mogelijkheid blijven bestaan, nog waarden te vinden, die ook in denbsp;levers van gezonde personen voorkomen. Dit laatste is echternbsp;speculatief; alleen nader onderzoek kan ons hier verdernbsp;brengen.

Het is ons ook nog volkomen onbekend, welke invloed de Vitamine A-voorraad in de lever op de algeme'ene biologischenbsp;Vitamine A-werking in het organisme heeft. Door W i t hnbsp;en J. M. Jansen^� werden bij ratten experimenten verricht,nbsp;waaruit bleek, dat de minimum dosis Vitamine A, die noodignbsp;was om een opstapeling van dit Vitamine A in de lever tenbsp;verkrijgen, wel 5 tot 20 maal hooger ligt dan die, welke noodignbsp;is om de verschijnselen van avitaminose A te doen verdwijnennbsp;en de rat normaal te doen groeien. Deze proeven wijzen onsnbsp;misschien in de richting, dat zeer lage leverwaarden of zelfsnbsp;een totaal ontbreken van Vitamine A in de lever niet pers�nbsp;op een verminderde algemeene biologische werking in hetnbsp;organisme behoeft te wijzen. Hoe dit ook zij, in ieder geval isnbsp;er geen enkele grond om, zooals Wolff meent, een Vitaminenbsp;A-gehalte van minder dan 30 I.E. per gram ,,te laag� te noemen.nbsp;Na hetgeen in het vorige uitvoerig besproken is, zal dit welnbsp;duidelijk zijn. Aangezien de problemen aangaande de Vitaminenbsp;A-bloedspiegel en het Vitamine A-gehalte van de lever, groo-tendeels overeenkomen en deze eerste reeds uitvoerig besproken zijn, meenen wij hier met het bovenstaande te kunnennbsp;volstaan.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Er bestaat voor gezonde personen een zeer groote spreidingnbsp;in het Vitamine A-gehalte van de lever.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Het is niet bekend waar een eventueel maximaal Vitaminenbsp;A-gehalte van de lever gelegen is.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Er is geen grond om aan te nemen, dat een waarde vannbsp;minder dan 30 I.E, per gram lever te laag zou zijn.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Het Vitamine A-gehalte van de lever zal bij overigens gezonde personen, alleen in gevallen van ,,avitaminose Aquot; ofnbsp;,,prae-avitaminose A� een aanwijzing kunnen zijn voor een

h. Is een gestoorde donkeradaptatie een symptoom van een verminderde algemeene biologische Vitamine A-werking?

Alvorens wij zullen trachten op bovenstaande vraag een antwoord te geven, is het gewenscht eerst te bespreken watnbsp;precies onder donkeradaptatie wordt verstaan en welke rolnbsp;het Vitamine A bij dit biologisch proces speelt.

Donkeradaptatie is het vermogen van het oog, zich aan verminderde belichting aan te passen. In het donker wordt in het netvlies staafj esrood gevormd. Hoe grooter het gehalte van hetnbsp;staafjesrood is, des te grooter is de lichtgevoeligheid van hetnbsp;netvlies. Hoe langer het netvlies niet door het licht geprikkeldnbsp;wordt, des te grooter wordt de lichtgevoeligheid, dus des tenbsp;kleiner de drempelwaarde van de nog juist waarneembare lichtintensiteit. De toename van de lichtgevoeligheid is dus afhankelijk van de intensiteit van de aan de duisternis voorafgaandenbsp;belichting, de z.g. lichtadaptatie en de duur van het verblijf innbsp;de duisternis. Wil men de donkeradaptatie meten, dan dientnbsp;men de toename van de lichtgevoeligheid te bepalen, wat mennbsp;het beste kan doen door meting van de drempelwaarden overnbsp;een bepaalde periode (minstens 20 minuten) vanaf het beginnbsp;in volkomen duisternis.

Onder de normale omstandigheden blijven de meeste stoornissen der donkeradaptatie onopgemerkt. Slechts van belangrijke stoornissen ondervindt men hinder. Deze stoornissen noemt men nachtblindheid. Men weet, dat gestoorde donkeradaptatie vaak zijn oorzaak vindt in pathologische aandoeningen van het oog. (retinitiden, chorioiditen, netvliesloslating,nbsp;congenitale en familiaire anomali�n van de vorming van hetnbsp;staafjesrood). Deze processen vallen uiteraard buiten het bestek van mijn betoog. Wij hebben hier uitsluitend te makennbsp;met die stoornis der donkeradaptatie, welke veroorzaakt zounbsp;kunnen zijn door Vitamine-A-gebrek. Dat de donkeradaptatienbsp;respectievelijk de vorming van staafjesrood iets met het Vitamine A te maken heeft, is sedert de onderzoekingen vannbsp;Blegvad^ (1923) waarschijnlijk geworden en door de ex-perimenteele onderzoekingen van Hecht'�� en Waldnbsp;118-1119-120 2qo goed als bewezen. Deze auteurs hebben aansluitend aan oudere onderzoekingen over het staafjesrood het vol-

gende vastgesteld: staafjesrood is een photosensibele stof, welke door licht wordt afgebroken tot retinine en een prosthe-tisch eiwit; thermisch ontstaat dan uit het retinine, het Vitamine A, dat met een prosthetisch eiwit in het duister weernbsp;geresynthetiseerd wordt tot staafjesrood. Natuurlijk gaat eennbsp;gedeelte altijd verloren, zoodat naast de photochemisch-ther-mische synthese ook een neogenese moet geschieden. Dezenbsp;kan bij een slechte Vitamine A-positie in de retina onvoldoende zijn of geheel achterwege blijven. Hierdoor zou dusnbsp;de neogenese onmogelijk gemaakt worden en tengevolge vannbsp;een onvoldoend gehalte van staafjesrood, onvoldoende donker-adaptatie veroorzaakt worden.

Sinds in 1923 Blegvad als een der eersten een verband tusschen de nachtblindheid en het Vitamine A vermoedde,nbsp;hebben vele onderzoekers getracht ook een correlatie tusschennbsp;het Vitamine A en het donkeradaptatievermogen aan te too-nen. Zooals reeds vroeger is gezegd, wordt door ons ondernbsp;nachtblindheid alleen de z.g. clinisch manifeste nachtblindheidnbsp;verstaan, terwijl onder gestoorde donkeradaptatie alleen dienbsp;stoornissen van het donkeradaptatievermogen verstaan worden, die slechts met een adaptometer aantoonbaar zijn. Omnbsp;een gestoorde donkeradaptatie aan te toonen, zijn in de loopnbsp;der jaren verschillende toestellen geconstrueerd. De grootenbsp;verscheidenheid dezer meetinstrumenten en de dikwijls daaraan aangebrachte wijzigingen, zijn een bewijs dat de verschillende methoden, ieder op zich, niet voldeden.

De onderzoekingen kunnen in 2 groepen verdeeld worden: die waarbij de methode van Jeans en Zentmire'^� gevolgd wordt, (bepaling van het minimum perceptibele), welkenbsp;voornamelijk in Amerika gebruikt wordt, en de methode vannbsp;Edmund^� (bepaling van het minimum distingibele), dienbsp;vooral Scandinavische onderzoekers gebruiken.

Voor de uitvoerige beschrijving van deze beide methoden verwijzen wij naar de proefschriften van Kentgens�� ennbsp;V o e t-M ogendorff Daar de resultaten van deze onderzoekingen aanleiding geweest zijn tot de meening, dat eennbsp;gestoorde donkeradaptatie het eerste aanwijsbare symptoom isnbsp;van een hypovitaminose A, zullen wij de voornaamste hiervan in het kort op blz. 36 vermelden.

Wanneer deze onderzoekingen geheel foutloos waren verricht, zouden deze resultaten een doorslaand bewijs leveren, dat bij een groot deel der gezonde bevolking een ge-

stoorde donkeradaptatie voorkomt, welke door giften Vitamine A te verbeteren is. Helaas is gebleken, dat aan deze methodennbsp;ernstige fouten kleven. Bovendien zijn er onderzoekingen bekend geworden, met dezelfde methoden uitgevoerd, wier resultaten in het geheel niet met die der bovengenoemde overeenstemmen.

Zoo vond Snelling� (1936) met de methode van Jeans-Zentmire, dat een persoon bij het eene onderzoek normale waarden had en dezelfde persoon, bij een volgend onderzoeknbsp;pathologische waarden vertoonde, terwijl toch in de tusschen-tijd voor rijkelijk toevoer van Vitamine A gezorgd was.

S t a z (1937) komt na een onderzoek van 851 Zuid-Afri-kaansche mijnwerkers tot de conclusie, dat bij dezelfde personen sterk wisselende waarden bij achtereenvolgende onder-

zoekingen kunnen optreden, zonder dat er van een veranderde Vitamine A-positie kan gesproken worden.

Palmer en Blumberg**^ (1937) onderzochten 585 schoolkinderen met de bio-photometer (verbeterde methode van Jean s-Z e n t m i r e) en kwamen tot dezelfde conclusie. Ooknbsp;zij zagen verbetering der donkeradaptatiewaarden, zonder datnbsp;intusschen extra Vitamine A was toegediend; omgekeerd bleefnbsp;bij 17 van de 25 subnormale waarden deze pathologische toestand bestaan, ook na een groote toevoer van Vitamine A.

Lewis en Haig�quot;* (1940) konden, ook in tegenspraak met vroegere onderzoekingen geen enkele subnormale waarde vinden bij een groot aantal New-Yorksche kinderen.

E h 1 e r s kon met de methode van Edmund, bij 1000 Kopenhaagsche gezonde personen geen pathologische waardennbsp;aantonnen.

Zooals reeds gezegd, is zoowel op de methode van Jeans-Z e n t m i r e, als op die van Edmund, ernstige kritiek uitgeoefend, die de groote onderlinge verschillen en de tegenstrijdige uitkomsten van de met dezelfde methode verrichte experimenten tracht te verklaren. Het zou ons te ver voerennbsp;deze kritieken hier uitvoerig te vermelden. Men kan ze lezennbsp;bij Kentgens, Snelling, Palmer en Blum-berg, Ehlers,��Lindqvis t,�� Hecht en Mande 1-haum�^ en TansleyDe voornaamste bezwaren hebbennbsp;Nylund en With��^ nog eens samengebracht. De princi-pieele fout van de methode volgens Jean s-Z e n t m i r e is, datnbsp;de grenswaarde, onmiddellijk bepaald na de lichtadaptatie, gebruikt wordt als maatstaf voor de nachtblindheid. Deze begin-drempel is echter ook afhankelijk van de functie der kegeltjes ennbsp;kan daarom niet gebruikt worden als graad van de nachtblindheid, welke slechts afhankelijk is van de functie der staafjes.nbsp;Daarbij komt, dat de fout bij de drempelbepaling van het oognbsp;het grootst is in het begin der donkeradaptatie, dus onmiddellijknbsp;na de lichtadaptatie. De voornaamste fout in de methode vannbsp;Edmund is het verwaarloozen van de voorafgaande lichtadaptatie v��r de bepaling der drempelwaarde van de donkeradaptatie. Een tweede fout, die bij die methode dikwijls voorkomt,nbsp;is het verschil in de gezichtshoek waaronder de letters, bij denbsp;verschillende proefopstellingen, gezien worden. Een werkelijknbsp;belangrijke tegenwerping tegen deze donkeradaptatiemetingennbsp;is het ontbreken van statistisch vastgestelde normale grenswaarden voor het donkerzien. Alleen Kentgens�� en Zaff-

k e geven normale waarden, die men als goed gefundeerd kan beschouwen. De meeste andere auteurs geven slechts vergelijkende waarden op, d.w.z. zij geven slechts de verhoudingnbsp;tusschen de lichtgevoeligheid van de onderzochte personen metnbsp;die van normale menschen, terwijl zij er geen rekening meenbsp;houden, dat deze grens tusschen het pathologische en het normale kan veranderen met de onderzoekingsmethode. Dit laatste bezwaar geldt ook voor andere onderzoekingen die hierbijnbsp;niet genoemd zijn en waarbij nog andere adaptometers gebruikt werden. Zoo kon het mogelijk zijn dat de norm, bij verschillende onderzoekingen door dezelfde onderzoekers (o.a.nbsp;V o e t-M ogendorff) met dezelfde adaptometer verricht,nbsp;verschillend is.

De waarde van de meeste van deze onderzoekingen wordt dan ook van gezaghebbende zijde als twijfelachtig beschouwd.nbsp;Al bewijzen ze ons dan niet, dat bij overigens gezonde personen het donkeradaptatievermogen dikwijls pathologisch is tenbsp;noemen, wel mag men hier toch de conclusie trekken, dat bijnbsp;een aantal (niet bij allen). Vitamine A-toevoer een verminderdnbsp;donkeradaptatievermogen kan verbeteren. Dit laatste hebbennbsp;ons de Vitamine A-onthoudingsproeven, die wij reeds eerdernbsp;uitvoerig beschreven, duidelijk geleerd.

De onderzoekingen van Kentgens werden verricht met een door hemzelf geconstrueerde adaptometer, bij welke constructie rekening gehouden is met de kritiek, welke op anderenbsp;onderzoekingsmethoden was uitgeoefend, terwijl de resultatennbsp;van zijn onderzoek vergeleken werden met statistisch vastgestelde normale waarden. Deze factoren geven ons een waarborg voor de juistheid van zijn cijfers en van zijn resultaten,nbsp;waaruit blijkt, dat bij een deel van de onderzochte personennbsp;een subnormaal adaptatievermogen gevonden werd, dat in velenbsp;gevallen, echter niet in alle, gunstig reageerde op toedieningnbsp;van giften Vitamine A.

Bij onze verdere beschouwing gaan wij er dus van uit, dat bij een gedeelte van de gezonde bevolking een verminderdnbsp;donkeradaptatievermogen bestaat, dat gunstig op toedieningnbsp;van Vitamine A kan, maar niet hoeft te reageeren. Mogen wijnbsp;hieruit nu de conclusie trekken, dat het donkeradaptatievermogen dus een maatstaf kan zijn voor de algemeene biologischenbsp;Vitamine A-werking van het organisme?

Inderdaad kan dit sporadisch het geval zijn en wel als een verschijnsel van een prae-avitaminose A, dus bij beginnende

of dreigende Vitamine A-uitputtingstoestanden. Zooals we reeds meerdere malen gezien hebben, komen deze toestanden,nbsp;onder normale omstandigheden, hier in deze streken niet voor.nbsp;Wij behoeven er dus verder geen rekening m-ede te houden.nbsp;In de overige gevallen zal echter een gestoorde donkeradap-tatie geen teeken van een hypovitaminose A zijn, wanneer men,nbsp;zooals nog veelal wordt gedaan, deze beschouwt als een minder uitgesproken vorm van een ,,Vitamine A-uitputtingstoe-stand�. Dit blijkt toch duidelijk uit de in deze paragraaf besproken waarnemingen, waaruit we de conclusie hebben getrokken, dat er in vele gevallen geen correlatie tusschen hetnbsp;donkeradaptatievermogen en het Vitamine A-gehalte van hetnbsp;bloed en dat van de lever bestaat.

Wij mogen echter nog een verdere conclusie uit deze waarneming maken, n.1. dat een gestoorde donkeradaptatie, wanneer deze in onze streken gevonden wordt, dikwijls enkel een uiting zal zijn van een ,,locaal Vitamine A-gebrekquot;, hetwelknbsp;uitsluitend in de retina te vinden is. Dit ,,locale Vitamine A-ge-brek� kan voorkomen bij menschen, die zich geheel gezondnbsp;voelen en zich van geen enkele afwijking bewust zijn. Enkelnbsp;met fijne meetinstrumenten is het mogelijk dit locaal Vitaminenbsp;A-gebrek op te sporen.

Het is bovendien heel goed mogelijk, dat behalve een gering tekort van Vitamine A in de retina, ook een of meer anderenbsp;(constitutioneele?) factoren voor het ontstaan van een verminderd donkeradaptatievermogen noodzakelijk zijn. Dit zounbsp;kunnen blijken uit het feit, dat dit verminderd donkeradaptatievermogen maar bij een deel der gezonde personen gevondennbsp;wordt, onafhankelijk van de verdere Vitamine A-positie vannbsp;het lichaam. Bovendien is gebleken dat er dikwijls groote hoeveelheden Vitamine A gedurende lange tijd noodig zijn om innbsp;deze verminderde donkeradaptatie verbetering te brengen, terwijl sommigen zelfs heelemaal niet op toediening van grootenbsp;hoeveelheden Vitamine A reageeren. Dit in tegenstelling metnbsp;de meening van vele auteurs die opgeven, dat zeer geringenbsp;hoeveelheden Vitamine A noodig zijn om nachtblindheid tenbsp;doen genezen.

Het bovenstaande pleit dus wel tegen de stelling van Lind-q V i s t e.a. die zeggen, dat een gestoorde donkeradaptatie, mits deze niet afhankelijk is van een oogafwijking, een zekernbsp;teeken is van een onvoldoende Vitamine A-toevoer naar denbsp;weefsels. Immers wanneer de gestoorde donkeradaptatie be-

rust op een �locaal Vitamine A-gebrek',', eventueel mede veroorzaakt door nog een of meerdere andere factoren, behoeft er geen Vitamine A-tekort in het bloed, noch in de lever te bestaan en kunnen deze beide organen hun functies, wat betreftnbsp;de Vitamine A-voorziening van alle andere weefsels vervullen.

Wij moeten nu nog de vraag beantwoorden, of het gewenscht is, aan alle gezonde personen extra giften Vitamine A te geven,nbsp;om de kans van het eventueel ontstaan van een verminderdnbsp;donkeradaptatievermogen te voorkomen?

Wij zouden deze vraag ontkennend willen beantwoorden. Dit ,,locaal Vitamine A-tekort� is, zooals wij gezien hebben,nbsp;geen teeken van vermindering van de algemeene gezondheidstoestand. Zij veroorzaakt aan de personen die ermede beheptnbsp;zijn, in het dagelijksche leven geen enkel bezwaar.

Het ware dan ook goed alle menschen regelmatig doses aspirine te geven, omdat een deel van de menschen dikwijls hoofdpijn heeft, die prompt op het gebruik van aspirine gunstig reageert en dit laatste zou zelfs nog meer reden hebben dan hetnbsp;geven van Vitamine A bij gestoorde donkeradaptatie, omdatnbsp;hoofdpijn inderdaad hinderlijk is en een verminderde gezondheidstoestand aanduidt. Toch geloof ik, dat er slechts zeernbsp;weinigen hier een voorstander van zullen zijn.

Er bestaat, ook bij gezonde personen, in sommige gevallen een gestoorde donkeradaptatie, welke met daartoe ge�igende meetinstrumenten kan worden aangetoond.

Dit verminderde donkeradaptatievermogen reageert in een aantal der gevallen gunstig op toediening van Vitamine A.nbsp;Er bestaan redenen om aan te nemen, dat behalve het Vitamine A, ook nog een of meerdere andere (constitutioneele?)nbsp;factoren voor het ontstaan van deze gestoorde donkeradaptatie verantwoordelijk zijn.

Het donkeradaptatievermogen zal alleen bij toestanden van avitaminose A of prae-avitaminose A een aanwijzing kunnen zijn voor de slechte Vitamine A-positie van het geheelenbsp;organisme. In alle overige gevallen zal het alleen een maatstaf zijn voor de Vitamine A-pocitie van de retina, dus vannbsp;een ,,locaal Vitamine A-tekortquot; en geen maatstaf voor denbsp;algemeene biologische Vitamine A-werking van het organisme.

5, Daar dit locale Vitamine A-tekort in de retina geen enkele indicatie is voor de algemeene gezondheidstoestand, staatnbsp;a priori de noodzakelijkheid van een Vitamine A-toevoernbsp;om deze toestand te voorkomen, niet vast.

In het eerste gedeelte van deze paragraaf zagen wij reeds, dat het Vitamine A-gehalte van ��n der Vitamine A-reservoirsnbsp;van het organisme, geen maatstaf is voor de algemeene Vitamine A-positie in dat organisme, en dus dat de eerste twee dernbsp;door ons genoemde grondstellingen van Wolff niet juist zijn.nbsp;Uit het tweede gedeelte dezer paragraaf is nu gebleken, datnbsp;noch uit het Vitamine A-gehalte van het bloed, noch uit datnbsp;van de lever, noch uit het vermogen tot donkeradaptatie, totnbsp;een verminderde algemeene biologische werking van het Vitamine A in het organisme mag besloten worden. Hieruit volgtnbsp;dus direct, dat ook de derde door ons genoemde grondstellingnbsp;van Wolff, die overeenkomt met een der stellingen vannbsp;Lindqvist, niet juist is, n.1. dat het Vitamine A-gehaltenbsp;dan pas met zekerheid een goede algemeene biologische werking kan ontplooien, als de bloedspiegel in de buurt van zijnnbsp;maximum ligt. Ook volgt hieruit, dat de stelling van Lindqvist niet juist is, volgens welke een gestoorde donkeradaptatie, dus de Vitamine A-positie van een enkel orgaan, onsnbsp;zou kunnen inlichten over de Vitamine A-toevoer'naar allenbsp;weefsels.

Hierdoor vervalt tevens het begrip ..Hypovitaminose Aquot; zoo-als dit nog veelal aanvaard wordt, daar dit geheel op deze grondstellingen is opgebouwd. Immers een toestand waarbijnbsp;het Vitamine A-gehalte van het bloed onder de 8 I.E. ligt, datnbsp;van de lever onder de 30 I.E. of waarbij een gestoorde donkeradaptatie optreedt, wordt gewoonlijk als een toestand van ,,hy-povitaminose A� bestempeld. Zooals reeds meerdere malen gezegd, bedoelt men hiermede dan aan te geven, dat de algemeene biologische Vitamine A-werking in het organisme, minder goed, matig of slecht is. Dat dit heelemaal niet het gevalnbsp;behoeft te zijn, is naar onze meening in het voorgaande nu welnbsp;duidelijk aangetoond.

Criteria, waarop de diagnose ,,hypovitaminose A� bedoeld als minder goede of slechte algemeene biologische Vitaminenbsp;A-werking. gesteld mag worden, bestaan er strikt genomen niet.

De beschouwing over het Vitamine A-gebrek en de toestanden die daaruit kunnen voortvloeien, zouden niet volledig zijn, als we ook niet de normale dagelijksche Vitamine A-behoeftenbsp;ter sprake brachten. Indien immers deze dagelijksche behoeftenbsp;nauwkeurig bekend is, dan zou het Vitamine A-gehalte vannbsp;het dagelijksche voedsel een maatstaf zijn voor de algemeenenbsp;biologische Vitamine A-werking in een organisme.

Wat men precies onder de dagelijksche Vitamine A-behoefte verstaat zal afhangen van de criteria, waaraan deze getoetstnbsp;worden. Nu verstaat men gewoonlijk onder de dagelijkschenbsp;Vitamine A-behoefte van den mensch, die hoeveelheden Vitamine A, die oraal genomen, juist noodig zijn om een stoornisnbsp;in het donkeradaptatievermogen te voorkomen, meenend datnbsp;de gestoorde donkeradaptatie het eerste objectief aanwijsbarenbsp;symptoom is van een verminderde algemeene biologische Vitamine A-werking. Dit laatste dan te verstaan als een milderenbsp;vorm van een Vitamine A-uitputtingstoestand.

In het voorgaande hebben wij getracht aan te toonen, dat een gestoorde donkeradaptatie dikwijls een uiting zal zijn vannbsp;een ,,locaal Vitamine A-gebrekquot; gelegen in de retina, en datnbsp;bij het bestaan van een gestoorde donkeradaptatie, van eennbsp;verminderde algemeene biologische Vitamine A-werking geennbsp;sprake behoeft te zijn. Bovendien leek het niet onwaarschijnlijk, dat ook nog andere (constitutioneele?) factoren van grootenbsp;invloed kunnen zijn op het ontstaan van de gestoorde donkeradaptatie. Dit laatste wil dus zeggen, dat een gestoorde donkeradaptatie bij overigens gelijke Vitamine A-positie, individueelnbsp;in geheel verschillende mate kan optreden. Volgens deze ge-gedachtegang is dus een gestoorde donkeradaptatie geen criterium dat geschikt is om voor den mensch in het algemeen,nbsp;een dagelijksche Vitamine A-behoefte te bepalen. Dat er metnbsp;deze mogelijkheid geen rekening is gehouden, zou de grootenbsp;verschillen kunnen verklaren, die door de onderscheidennbsp;auteurs voor de dagelijksche Vitamine A-behoefte wordt opgegeven, al zijn hierop ook van invloed geweest de verscheidenheid en onnauwkeurigheden van de donkeradaptatiemetin-gen, het verschillend interpreteeren van de biologische werkzaamheid van de opgenomen carotine en het gebruik van verschillende tabellen, die een ongelijk Vitamine A-gehalte dernbsp;voedingsmiddelen aangeven.

Zoo komen Edmund en Clemmesen^�'* tot de conclusie, dat een dieet, dat 1375 I.E. Vitamine A bevat, voldoende is tot handhaving van een ongestoorde donkeradaptatie.

Jeghersquot;^ vond een gestoorde donkeradaptatie bij studenten, die een dagelijksch dieet gebruikten, dat minder dan 4000 I.E. Vitamine A bevatte.

Booher en Callison� vonden nogal groote indivi-dueele verschillen, n.1. waarden die varieerden van 1300 tot 4000 I.E. Vitamine A.

Von Drigalski^� komt, na een onderzoek bij hemzelf, tot de conclusie, dat de dagelijksche Vitamine A-behoeftenbsp;9800 I.E. bedraagt.

Scheunert**quot; houdt 4000 I.E. Vitamine A per dag voor menschen, die weinig arbeid verrichten en 5000 I.E. voor hen,nbsp;die zwaardere arbeid verrichten voor voldoende.

Daarentegen liggen de waarden, die Von Wagneropgeeft, weer lager. Deze auteur houdt n.1. 2500 I.E. Vitamine A per dag voor voldoende. De wijze echter, waarop V o n W a g-n e r de dagelijksche Vitamine A-behoefte onderzocht, is principieel verschillend van die van de overige auteurs. De proefpersonen van VonWagner konden toch beschouwd wordennbsp;bij het begin dezer bepaling in een toestand van ,,prae-avitami-nose A� te verkeeren, dus in een toestand, waarbij alle Vitamine A-reservoirs van het organisme nagenoeg leeg waren,nbsp;terwijl bij alle andere proefpersonen van de overige auteursnbsp;deze toestand niet bestond, ja zelfs waarschijnlijk in vele gevallen nog ruime Vitamine A-voorwaarden aanwezig waren.nbsp;De dagelijksche Vitamine A-behoefte om een pathologischenbsp;toestand op te heffen, behoeft a priori in het geheel niet gelijknbsp;te zijn voor personen, waarbij het Vitamine A in het organismenbsp;nagenoeg geheel ontbreekt, als voor personen met nog goedenbsp;Vitamine A-reserven.

Op bovenstaande gronden meenen wij, dat een gestoorde donkeradaptatie geen geschikt criterium is om de dagelijkschenbsp;Vitamine A-behoefte aan te toetsen.

Stelt men echter het probleem zoo, dat men vraagt, welke hoeveelheid Vitamine A noodig is om een optimale gezondheidnbsp;te waarborgen, dan blijkt dit criterium nog minder stabiel tenbsp;zijn. Immers het begrip ,,optimale gezondheidquot; is zeer vaag ennbsp;kan waarschijnlijk alleen uit de morbiditeit en mortaliteit vannbsp;groote groepen personen, over lange tijd vastgesteld worden.nbsp;Daarbij lijkt het niet onwaarschijnlijk, dat de behoefte aan

Vitamine A, om in alle opzichten gezond te blijven, individueel sterk zal verschillen. Het vaststellen van een dagelijksche dosisnbsp;Vitamine A noodig om gezond te blijven, is dus vrijwel onbegonnen werk. Hoogstens kan men trachten te bepalen, bijnbsp;welke dagelijksche dosis Vitamine A al of niet een toestandnbsp;van avitaminose of prae-avitaminose optreedt, maar dit interesseert ons in zooverre weinig, daar het hier te lande van,nbsp;geen practisch belang is.

De dagelijksche Vitamine A-behoefte voor de mensch, wordt in de litteratuur zeer verschillend opgegeven, de waardennbsp;varieeren van 1300 tot 9800 I.E. Vitamine A.

De voornaamste oorzaak van deze groote verschillen is waarschijnlijk gelegen in het feit, dat het gekozen criteriumnbsp;voor de bepaling -der dagelijksche Vitamine A-behoefte,nbsp;n.1. de gestoorde donkeradaptatie, behalve door het localenbsp;Vitamine A-tekort in de retina, nog door andere factoren,nbsp;die voor ieder individu verschillend zijn, be�nvloed wordt.nbsp;De gestoorde donkeradaptatie mag dus niet als criteriumnbsp;genomen worden, voor een grootheid, die voor alle indivi-du�n gelijk geldend is.

Een criterium, dat wel geschikt is ter bepaling van de dagelijksche Vitamine A-behoefte van de mensch, is nog niet bekend.

Wij willen deze beschouwing over het Vitamine A-gebrek be�indigen, met in het kort de toepassing te bespreken, dienbsp;dit Vitamine zoowel als therapeuticum als ook als prophy-lacticum gevonden heeft.

Het is logisch, dat het Vitamine A allereerst gebruikt wordt, om die pathologische toestanden, die wij beschreven hebbennbsp;als avitaminose A en prae-avitaminose A, te bestrijden en tenbsp;voorkomen. Wij zagen, dat hiervoor slechts kleine hoeveelheden Vitamine A noodig waren. Het Vitamine A oefent hiernbsp;zijn anti-avitaminotische of specifieke werking uit.

Daar de hoeveelheden Vitamine A, die noodig zijn om een stoornis van het donkeradaptatievermogen op te heffen, gewoonlijk veel grooter zijn en gedurende veel langere tijd moeten gegeven worden dan die, welke noodig zijn ter genezing

van de avitaminose A, zou men hierin een aanwijzing kunnen zien, dat het Vitamine A hier al niet meer zijn specifiek anti-avitaminotische werking uitoefent.

Verder wordt dikwijls de eisch gesteld, Vitamina A toe te dienen in die gevallen, (ook bij overigens gezonde personen)nbsp;waarbij een bloedspiegel lager dan 8 I.E. Vitamine A wordtnbsp;gevonden. Uit hetgeen in deze paragraaf hierover is medegedeeld, zal het duidelijk zijn, dat naar onze meening een lagenbsp;bloedspiegel op zich zelf zeker geen reden behoeft te zijn omnbsp;als regel Vitamine A toe te dienen, daar er bij deze lage bloedspiegels nog een zeer goede algemeene biologische Vitaminenbsp;A-werking in het organisme mogelijk is. Dit geldt nog meernbsp;voor die pathologische toestanden, waarbij men ook op grondnbsp;van een dikwijls voorkomende lage Vitamine A-bloedspiegel,nbsp;Vitamine A-toediening aanraadt, o.a. bij thyreotoxicosis ennbsp;allerlei infectieziekten, waaronder ook tuberculose. Lind-q V i s t heeft echter, om het Vitamine A-gehalte van het bloednbsp;bij lijders aan pneunomie tot 8 l.E. Vitamine A per lOcc.nbsp;serum op te voeren, deze pati�nten dagelijksch de enormenbsp;hoeveelheid van 250.000 I.E. moeten geven. Deze hoeveelheidnbsp;komt ongeveer overeen met 30 lepels levertraan. Bij geen dezernbsp;pati�nten was het mogelijk het Vitamine A-gehalte van denbsp;lever te bepalen, zoodat een, zij het ook gedeeltehjke opstapeling van deze enorme hoeveelheden Vitamine A in de lever,nbsp;niet uitgesloten mag worden. Ook blijkt, dat de Vitamine A-bloedspiegel tijdens koorts, daalt en na de koorts weer stijgt,nbsp;zonder dat er extra Vitamine A is toegediend. Het gaat dusnbsp;niet aan, de lage bloedwaarden enkel maar aan te weinig opname of te groot verbruik toe te schrijven en enkel op dienbsp;gronden Vitamine A-toediening te adviseeren. Heel iets andersnbsp;is, als men het Vitamine A hij ziekelijke toestanden wil geven,nbsp;niet op grond van een min of meer lage bloedspiegel, maarnbsp;op grond van de ervaring, dat bij een of andere bepaalde ziektenbsp;dit Vitamine een gunstig therapeutisch effect heeft. Uitgaandenbsp;van de veronderstelling, dat dit het geval zou zijn bij ziekten,nbsp;die een uiterlijke overeenkomst vertoonen met de avitaminose A, heeft men het Vitamine A aangewend bij die ziektegevallen, die met epitheelbeschadiging gepaard gaan, o.a. allerlei oogziekten, huidziekten, wonden, zweren en verbrandingen. De resultaten van deze behandeling zijn echter tegenstrijdig. Succes en mislukking worden gemeld. Dit is niet te verwonderen, daar er hierbij van een avitaminose A geen sprake

is, en men dus niet met zekerheid een gunstig resultaat van de Vitamine A-therapie bij deze pathologische toestanden kannbsp;verwachten. Daarbij dient nog opgemerkt te worden, dat innbsp;vele dezer gevallen, waar wel succes optrad, dikwijls levertraan werd gebruikt. Deze bevat behalve Vitamine A ook nognbsp;onverzadigde vetzuren, waaraan vooral wat de epitheeldefectennbsp;betreft, ook genezende kracht wordt toegeschreven.

Men is nog verder gegaan, en is ook Vitamine A gaan toedienen bij verschijnselen, die gelijken op die, welke tengevolge van epitheelbeschadiging der verschillende organen, bij denbsp;avitaminose A optreden, zooals infecties der bovenste luchtwegen, achylia gastrica, niersteenen colitiden en afwijkingennbsp;van het .genitaal apparaat, zonder zich verder af te vragennbsp;of de oorzaak wel in het epitheel der respectievelijke organennbsp;gelegen kon zijn. Dat de mislukkingen hierbij zeer groot zijn,nbsp;blijkt o.a. hieruit, dat verreweg de meeste onderzoekers geennbsp;enkele invloed van het Vitamine A op het voorkomen of verbeteren van infecties der bovenste luchtwegen hebben kunnennbsp;aantoonen. (U d d s t � m e r Het is dus niet toelaatbaarnbsp;enkel op grond van de uiterlijke overeenkomst met de avitaminose A te meenen, dat bepaalde ziekten gunstig zullennbsp;reageeren op toediening van Vitamine A.

Het feit dat het Vitamine A soms een gunstige werking vertoont bij ziekten, die met de avitaminose A in geen enkel verband staan, geeft ons niet het recht, aan te nemen, dat er bij deze ziekten een algemeen Vitamine A-gebrek in het organisme heerscht, evenmin als men bij een polyarthritis rheuma-tica acuta een toestand van salicylgebrek mag aannemen, omdat deze ziekte zoo gunstig op salicyl therapie reageert. Er isnbsp;hier dan niet van een specifieke anti-avitaminotische werking,nbsp;maar van een niet specifieke pharmacodynamische werkingnbsp;van het Vitamine A sprake. Hierdoor komt dit Vitamine dannbsp;op ��n lijn te staan met allerlei andere geneesmiddelen. Kenmerkend voor de niet specifieke therapeutische effecten is, datnbsp;daarvoor in de regel veel hoogere doseeringen noodig zijn,nbsp;dan voor de genezing van de avitaminose A.

1. De therapeutische en prophylactische beteekenis van het Vitamine A moet onderscheiden worden in een specifiekenbsp;anti-avitaminotische en een niet specifieke pharmacodyna-

mische werking. Deze laatste alleen ter voorkoming of genezing van ziekten, die geen verband houden met de avitaminose A.

2. Kenmerkend voor de niet specifieke therapeutische effecten is, dat daarvoor in de regel veel hoogere doseeringen noodig zijn, dan voor de genezing van de avitaminose A.

Deze uitvoerige besprekingen over het Vitamine A-gebrek en de toestanden in het organisme, die daaruit kunnen voortvloeien, waren ons inziens noodzakelijk, om de resultaten vannbsp;eigen onderzoekingen over de Vitamine A-positie in het organisme bij lijders aan tuberculose, vanuit een goed gefundeerdnbsp;standpunt te beschouwen, waardoor de conclusies, die uit dezenbsp;resultaten getrokken zullen worden, ook verantwoord zullen zijn.

Aanvankelijk bestond alleen het plan na te gaan, hoe groot het Vitamine A-gehalte van het bloedserum, bij lijders aannbsp;long- en darmtuberculose zou zijn en of er eenig verband zounbsp;bestaan tusschen deze Vitamine A-spiegel van het bloed ennbsp;de uitbreiding en activiteit van het tuberculeus proces. Tijdensnbsp;dit ondezoek was het echter mogelijk van een aantal overledennbsp;pati�nten, bij wie gedurende het leven de Vitamine A-spiegelnbsp;van het bloed reeds een of meerdere malen bepaald was, hetnbsp;Vitamine A-gehalte van de lever vast te stellen, terwijl Professor P. Nieuwenhuyse te Utrecht zoo vriendelijk was, dezenbsp;levers patholoog-anatomisch te onderzoeken. Bovendien konden, dank zij de welwillende medewerking van Professornbsp;H. Weve en de Gezondheidsraad, bij eenige pati�nten donker-adaptatie metingen verricht worden. Hierdoor werd het mogelijk een beter inzicht te verkrijgen in de waarde van de Vitamine A-spiegel van het bloed en de lever en van een gestoordenbsp;donkeradaptatie, onder pathologische omstandigheden.

Het onderzoek werd daarom in twee gedeelten gesplitst. Het eerste gedeelte tracht de vraag te beantwoorden, wat denbsp;oorzaak zou kunnen zijn van de, over het algemeen bij lijdersnbsp;aan tuberculose, gevonden lage Vitamine A-waarden in hetnbsp;bloed. (Lindqvist, Wolf Het tweede gedeelte houdtnbsp;zich met de vraag bezig, of er bij deze pati�nten sprake is vannbsp;een verminderde algemeene biologische Vitamine A-werkingnbsp;in het organisme.

� In dit onderzoek is alleen het Vitamine A-gehalte en niet het carotine gehalte van het bloed en de lever betrokken, daarnbsp;de waarde, die aan de carotinespiegel moet worden toegekend,nbsp;iiog geheel onzeker is.

Alle bepalingen werden verricht bij pati�nten en eenige leden van het dienstpersoneel van het sanatorium ,,Berg ennbsp;Boschquot; te Bilthoven. De voorbereidende bepalingen werden, innbsp;het Rijks-Instituut voor Volksgezondheid te Utrecht verricht.

De overigen door mijzelf in het sanatorium ,,Berg en Boschquot;. Uit herhaalde contr�le-bepalingen bleek er een goede overeenkomst tusschen de in Utrecht en Bilthoven gedane bepalingennbsp;te bestaan.

Ter betere waardeering van de verkregen uitkomsten lijkt het gewenscht, na nog eens in het kort vastgesteld te hebben,nbsp;wat naar onze meening onder het normale Vitamine A-gehaltenbsp;van het bloedserum bij gezonde personen moet worden verstaan, achtereenvolgens die factoren in het kort nader te bezien, die de Vitamine A-waarden van het bloed kunnen be�nvloeden.

Na hetgeen hierover in het Hoofdstuk over ,,Vitamine A-ge-brek� reeds gezegd is, kunnen wij hier kort zijn.

Het is waarschijnlijk, dat men niet zoo maar van ��n normaal Vitamine A-gehalte van het bloedserum, geldend, voor alle gezonde personen, mag spreken. Wij hebben reeds gezien,nbsp;dat het Vitamine A-gehalte van het voedsel van groote invloednbsp;is op de Vitamine A-bloedspiegel. Met deze factor zal men dus,nbsp;bij de beoordeeling of de bloedspiegel al dan niet normaal is,nbsp;terdege rekening moeten houden. Er bestaat hier te lande, zoo-als gebleken is, een groote spreiding van het Vitamine A-ge-halte van het bloed, bij gezonde personen varieerend van 2nbsp;tot � 9 I.E. per lOcc. serum, voornamelijk afhankelijk van denbsp;voeding. Er zijn dus vele normale waarden voor gezonde personen. Hoogstens kan men hiervoor het onderscheid hoog-nor-maal, middel-normaal en laag-normaal maken.

� 2. Factoren, die het Vitamine A-gehalte van het bloedserum kunnen be�nvloeden.

Aan de hand van de literatuur en eenige door hemzelf verrichte bepalingen komt Scalogne�^ tot de conclusie, dat er een, zij het ook geringe invloed van leeftijd, geslacht ennbsp;jaargetijde op het Vitamine A-gehalte van het bloed, bij ge-

zonde personen uitgaat. De gevonden verschillen zijn echter z�� gering, dat ze bij een clinisch onderzoek als door ons verricht, mogen verwaarloosd worden.

De invloed, die de welstand op de Vitamine A-spiegel van het bloed heeft en over het algemeen als belangrijk wordt aangenomen (VanEekelen en Wolff, Donath en Gor

eveneens verwaarloosd worden, daar alle onderzochte personen onder dezelfde welstandsgroep vallen en hun verblijf in het Sanatorium de nog bestaande kleinere verschillen op ditnbsp;gebied volkomen nivelleert. Bovendien zijn de gevonden verschillen in het Vitamine A-gehalte van het bloed, bij de verschillende welstandsgroepen, voornamelijk toe te schrijven aannbsp;het verschil in Vitamine A-gehalte van het voedsel. (Hieropnbsp;wordt later nog nader ingegaan.)

Het door ons verrichte onderzoek was volkomen ongeschikt om de invloed van een dezer factoren op de Vitamine A-bloed-spiegel te bestudeeren; immers het is niet mogelijk hiervoornbsp;een of meerdere groepen uit het zieke materiaal met elkaar tenbsp;vergelijken, daar de ziekelijke afwijkingen maar bij benaderingnbsp;vergelijkbaar zijn en de invloed hiervan op de vitamine A-stofnbsp;wisseling geheel verschillend kan zijn. Om gegronde redenennbsp;werd daarom bij ons onderzoek de invloed van het geslacht,nbsp;de leeftijd, de welstand en het jaargetijde verwaarloosd.

Het behoeft verder geen betoog, dat het gehalte aan Vitamine A van het opgenomen voedsel van groote invloed zal zijn op het Vitamine A-gehalte van het organisme en daardoornbsp;bij gezonde personen op het Vitamine A-gehalte van het bloed.nbsp;Tallooze dierproeven en bevindingen bij menschen hebben ditnbsp;ten overvloede duidelijk aangetoond, (zie o.a. S t e i n i g e r.nbsp;Roberts en Brenner .

Het is echter niet alleen de hoeveelheid Vitamine A, welke met het voedsel opgenomen wordt, die hier een rol speelt, ooknbsp;de vorm waaronder dit geschiedt (n.1. als het eigenlijke Vitamine A of als het Provitamine A (d.i. carotine) en de samenstelling van tegelijk genuttigde spijzen en medicamenten, kunnen van invloed zijn. Bij de bespreking van de resorptie komnbsp;ik hierop nog nader terug.

de pati�nten opgenomen voedsel van invloed was op het Vitamine A-gehalte van het bloed, heb ik een 24-tal gezonde personen onderzocht, behoorende tot het personeel van ,,Berg en Boschquot;, die gedurende geruime tijd hetzelfde voedsel als denbsp;pati�nten genoten hadden.

Dat ook een zoo ongestoord mogelijk verloopende resorptie van Vitamine A of Provitamine A in de darm van invloed zalnbsp;zijn op het Vitamine A- gehalte van het organisme, is duidelijk.nbsp;Achtereenvolgens zullen wij in het kort de mogelijkheden bespreken, die een normale Vitamine A-resorptie kunnen verstoren.

Het is gebleken, dat het lang niet onverschillig is voor de resorptie, of Vitamine A als zoodanig wordt gegeven of in denbsp;vorm van Provitamine A. (carotinoiden).

Volgens onderzoekingen van B o o h e r c.s. is de behoefte aan carotine opgelost in olie, eenheid voor eenheid, per dagnbsp;ongeveer 2 X zoo groot als de behoefte aan Vitamine A.

Daar Vitamine A een in vet oplosbaar Vitamine is, kan men het zoowel peroraal als subcutaan als intramusculair toedienen.nbsp;Een intraveneuze toediening zou alleen mogelijk zijn in denbsp;vorm van een colloidale oplossing of een zeer fijne emulsie.nbsp;(With^^�).

Edmund en Clemmesen^* waren in staat, reeds 10 minuten na een intramusculaire injectie van Vitamine A, eennbsp;verbetering van een gestoorde donkeradaptatie waar te nemen.nbsp;Ook Wald^'^ c.s. deelen een dergelijke waarneming mede.nbsp;In tegenstelling hiermede staan vele dierproeven waaruit blijkt,nbsp;dat zoowel de opstapeling van het Vitamine A in de lever alsnbsp;de biologische werking van dit Vitamine zeer gering is, wanneer deze intramusculair of subcutaan wordt toegediend, (vgl.nbsp;Withquot;^� blz. 139).

Daar het niet in onze bedoeling lag dit vraagstuk nader te bestudeeren, kregen gedurende het onderzoek, indien noodig,nbsp;de pati�nten de extra toegediende Vitamine A alleen peroraalnbsp;en wel in de vorm van levertraan of Blue-Vita.

De resorptie van Vitamine A en carotinoiden is afhankelijk van een goede vetverteering in het maagdarmkanaal.nbsp;(S t e p p, B a s u, * S e y d e r h e 1 m ��^). Volgens B a s u � isnbsp;de resorptie van vetten afhankelijk van hun graad van onverzadigdheid. Hoe meer onverzadigde vetzuren in het vet aanwezig zijn met een zoo klein mogelijk moleculair gewicht, desnbsp;te grooter is de resorptie. Uit verschillende waarnemingen bijnbsp;menschen (Kraybill en Shrewsbury,�^ Basu, � Vannbsp;Hekelen en Pannevis, Booher� c.s.) blijkt duidelijk, dat de resorptie van carotinoiden zeer sterk afhankelijknbsp;is van de wijze van toediening. Het maakt n.1. een groot verschil of de carotinoiden in olie zijn opgelost of in plantaardigenbsp;voedingsstoffen aanwezig zijn. Proeven! bij dieren verricht,nbsp;om de invloed van vetten te bepalen op de resorptie van carotinoiden en Vitamine A, geven echter tegenstrijdige uitkomsten. (vgl. J. M. Jansen'^quot;).

Andersen^ en ook Curtis /en K 1 i n e vestigden er de aandacht op, dat het tegelijkertijd toedienen van vloeibare paraffine en Vitamine A, de resorptie van Vitamine Anbsp;sterk vermindert. With kon dit in zooverre bevestigen, datnbsp;Vitamine A en carotine, opgelost in paraffine, een geringerenbsp;opstapeling van Vitamine A in de lever veroorzaken.

Bij het onderzoek is met deze waarnemingen rekening gehouden en zijn, zooals gezegd, extra giften Vitamine A alleen toegediend in de vorm van levertraan of Blue-Vita, terwijlnbsp;ervoor gewaakt werd tegelijkertijd vloeibare paraffine alsnbsp;laxans te geven.

Zooals reeds is opgemerkt, gaat een stoornis van de vet-resorptie steeds gepaard met een stoornis van de Vitamine A-resorptie. Bij achylia gastrica vond Van Nieuwenhuizen�� in enkele gevallen een licht gestoorde vet- en Vitamine A-resorptie. Verschillende onderzoekers o.a. Bloch,� Blackfan en Wolbach, � Ralli c.s., �� Seyder-h e 1 m, W e n d t, Mc. L e s t e rleggen de nadruk opnbsp;het belang van een ongestoorde pancreas en galfunctie voornbsp;de optimale resorptie van Vitamine A. Ook stoornissen in denbsp;darmfunctie, tengevolge van ontstekingsprocessen, kunnennbsp;een verminderde vet- en Vitamine A-resorptie veroorzaken.

welke door daarbij optredende diarrhee�n nog kan verergeren. (Pies en W e n d t, R i s s e 1, May, B 1 a c k f a n, .

Onder het door ons bewerkte materiaal was geen enkel geval waar ook maar het geringste vermoeden van een gestoorde pancreas of galfunctie bestond. Wel waren er verschillendenbsp;personen, die lijdende waren aan een r�ntgenologisch vastgestelde darmtuberculose. Enkelen daarvan hadden bovendiennbsp;nog diarrhee. Van de overige pati�nten was het niet mogelijknbsp;r�ntgenologisch een tuberculeuze darmaandoening vast te stellen, wat echter in het geheel niet zeggen wil, dat deze niet aanwezig was, daar alleen slechts het colon, het coecum en hetnbsp;laatste gedeelte van het ileum voor een goed te beoordeelennbsp;r�ntgenologisch onderzoek toegankelijk zijn. Nu is het wel bekend, dat juist in deze gedeelten van de darm de tuberculeuzenbsp;afwijkingen gewoonlijk het eerst beginnen en het sterkst uitgesproken zijn, maar zekerheid dat, bij het intact zijn van dezenbsp;gebieden, er geen tuberculeuze afwijkingen hooger op in hetnbsp;ileum of jejunum aanwezig zijn, is er niet. Bovendien moetennbsp;natuurlijk de afwijkingen al eenige uitgebreidheid hebben,nbsp;willen ze r�ntgenologisch aantoonbaar zijn. Er moet dus rekening gehouden worden met de mogelijkheid, dat bij vele vannbsp;de onderzochte pati�nten, door een al of niet aangetoondenbsp;darmafwijking, een resorptiestoornis van Vitamine A zou kunnen bestaan, eventueel verergerd door een bestaande diarrhee.

Om de invloed te bepalen, welke nu deze tuberculeuze darm-afwijkingen op de resorptie van het Vitamine A zouden kunnen hebben, werden ,er bij een aantal pati�nten met en zondernbsp;r�ntgenologisch vastgestelde darmtuberculose, belastingscur-ven vervaardigd. Dit geschiedde op de wijze zooals o.a. doornbsp;Van Nieuwenhuizen is beschreven. Nadat bij denbsp;nuchtere pati�nten bloed was afgenomen, kregen deze pernbsp;os 40.000 I.E. Vitamine A in de vorm van druppels Vitalever.nbsp;Vervolgens werd na 4, 6, 8 en 24 uur wederom bloed afgenomen en hiervan tegelijk met het nuchter afgenomen bloed hetnbsp;Vitamine A-gehalte bepaald.

Een andere factor, die de Vitamine A-spiegel van het bloed kan be�nvloeden, is de toestand waarin zich de lever bevindt.nbsp;Dit orgaan immers heeft zeer gewichtige functies in verbandnbsp;met de Vitamine A-stofwisseling; niet alleen is het de groote

opstapelingsplaats van Vitamine A, maar ook vindt waarschijnlijk in de lever de omzetting van carotine in Vitamine A plaats. (M o o r e, W i t h . Het is dus aannemelijk, dat een beschadiging van dit orgaan, een stoornis in deze functie zalnbsp;kunnen veroorzaken, wat weer van invloed zou kunnen zijnnbsp;op het Vitamine A-gehalte van het bloed. En waar vele onderzoekers, o.a. Moil C.S.,Drummond c.s., Von D r i-galski en Laubmann, M. Frank konden aantonnen, dat de opstapeling van Vitamine A in nauw verband staatnbsp;met het Reticulo-Endotheliale-Stelsel, bewezen L a s c h ennbsp;R o 11 e r,�^ Wendt en K�ni Thiele en Scherff ��,nbsp;dat door blokkering van dit stelsel geen Vitamine A-opstape-ling in de lever plaats vond, terwijl ook tevens de omzettingnbsp;van carotine in Vitamine A gestoord was.

Beschadigingen van het leverparenchym echter zouden alleen, werken op de vorming van Vitamine A uit carotine, daar de hiervoor benoodigde carotine slechts hij een intact paren-chym zijn werking zou kunnen uitoefenen. Herhaaldelijk is ooknbsp;bij personen met leveraandoeningen een laag Vitamine A-gehalte van het hloed en soms ook van de lever vastgesteld.

Bij geen van de bij ons onderzoek betrokken pati�nten bestond er clinisch eenig vermoeden van een primaire leveraan-doening. Ook was er geen verdenking op vergiftiging, lues of alcohol, als oorzaak van een lev er aandoening. Wel moest rekening gehouden worden met de mogelijkheid van een leverbe-schadiging door de tuberculose of door een van de begeleidende symptomen. Wij hebben getracht dit na te gaan door denbsp;levers van de ter obductie gekomen pati�nten patholoog-ana-tomisch te laten onderzoeken, waarbij speciaal aandacht werdnbsp;besteed aan Kupffersche Stercellen als onderdeel van het Reticulo-Endotheliale-Stelsel. Tevens werd van deze levers hetnbsp;Vitamine A-gehalte bepaald om te zien, of er eenig verbandnbsp;was tusschen de gevonden ziekelijke veranderingen en ditnbsp;Vitamine A-gehalte.

Wanneer groote hoeveelheden van het peroraal of parente-raal toegevoegde Vitamine A weer met de urine of de faeces zouden worden afgevoerd, zal, zooals iedereen duidelijk is, zichnbsp;in het lichaam een tekort aan Vitamine A gaan voordoen, watnbsp;op zich weer een laag Vitamine A-gehalte van het bloedserumnbsp;kan veroorzaken.

Bij gezonde personen is het nog nooit gelukt Vitamine A in de urine aan te toonen, zelfs niet na groote belastingen vannbsp;het organisme met Vitamine A. Daarentegen geven enkelenbsp;auteurs op, dat onder verschillende pathologische omstandigheden Vitamine A in de urine gevonden wordt. In het kortnbsp;volgen hier eenige verklaringen, welke de verschillende onderzoekers over het verschijnen van Vitamine A in de urinenbsp;opgesteld hebben. De mogelijkheid, dat boven een bepaaldenbsp;Vitamine A-spiegel van het bloed. Vitamine A noodzakelijkerwijs in de urine verschijnt, zooals dit wel voor Vitamine Cnbsp;wordt aangenomen, kan hier buiten beschouwing worden gelaten, daar het nooit gelukt is bij gezonde personen, zelfs nanbsp;zeer groote belastingen. Vitamine A in de urine aan te toonen.

Schneider en Weigand*�.nemen, evenals Boller, Brunner en Brodaty, als oorzaak hiervan een stoornisnbsp;in de permeabiliteit der nieren aan. De eerste onderzoekersnbsp;meenen bovendien, dat een Vitamine C-gebrek deze uitscheiding bevordert. Lindqvist�� meende, dat Vitamine A innbsp;de urine zou uitgescheiden worden in een wateroplosbarenbsp;vorm, op een of andere wijze gebonden aan stoffen, die in eennbsp;normaal serum niet voorkomen, b.v. galzuren. Thiele ennbsp;medewerkers vermoeden, dat een beschadiging van het Reti-culo-Endotheliale-Stelsel reflectorisch een doorbraak veroorzaakt in de bloed-urine drempel voor Vitamine A. Deze theo-ri�n, hoe verschillend ook, komen toch hierin overeen, dat zijnbsp;alle van een veronderstelde leverbeschadiging uitgaan. Zooalsnbsp;reeds opgemerkt is, werd een Vitamine A-uitscheiding in denbsp;urine bij sommige ziekelijke toestanden waargenomen. Wat onsnbsp;hiervan het meest interesseert is het feit, dat bij koortsendenbsp;tuberculeuze pati�nten af en toe groote hoeveelheden Vitamine A in de urine gevonden is. (Schneider en Wei-gand, Lindqvist, Thiele en N e m i t z . Echternbsp;was dit verschijnsel bij geen der onderzoekers constant. Bijnbsp;enkelen werd het maar in een klein percentage der gevallennbsp;waargenomen. Bolle r-B runner en Brodaty� kondennbsp;bij tuberculeuze pati�nten geen Vitamine A in de urine aantonnen. Het leek ons daarom van belang, na te gaan of er ondernbsp;onze ernstig zieke pati�nten ook waren die Vitamine A in denbsp;urine uitscheidden.

Of Vitamine A bij gezonde personen in de faeces uitgescheiden wordt is, nog niet met zekerheid uitgemaakt. W e n d t en ook anderen konden een uitscheiding van Vitamine A innbsp;de faces waarnemen. Hun methode van onderzoek wordt echternbsp;door W i t h in monographie over de Vitamine A-stofwisselingnbsp;becritiseerd. (pag. 48 en 96�97). Ook komt With tot de conclusie, dat een nauwkeurige bepaling van de Vitamine A-uitscheiding in de faeces niet goed mogelijk is. Tevens heeft hij,nbsp;ondanks een zeer uitvoerige en nauwkeurige bepalingstech-niek, practised geen Vitamine A in de faeces kunnen aantoo-nen. Wel zag hij, na groote belasting met Vitamine A, een roodenbsp;antimoon-trichloride reactie optreden, die hij toeschrijft aan af-braakproducten van het Vitamine A in de darm, welke waarschijnlijk door de inwerking van darmbacteri�n ontstaan zijn.nbsp;Reeds vroeger waren B�ller� c.s. tot dezelfde conclusienbsp;gekomen.

Door verschillende omstandigheden was het mij niet mogelijk de faeces van mijn pati�nten op hun Vitamine A-gehalte te onderzoeken.

Een nader onderzoek zal hier gewenscht zijn. i. Afbraak of verbruik van Vitamine A.

Het is bekend, dat de afbraak van Vitamine A onder normale omstandigheden bijna uitsluitend door oxydatie geschiedt. Eennbsp;verhoogde oxydatie geeft dus een verhoogde afbraak. Een abnormaal vermeerderde oxydatie treedt op bij thyreotoxicosenbsp;en verder bij alle ziekten die gepaard gaan met hooge koorts,nbsp;voornamelijk dus bij infectieziekten. Bij de thyreotoxicosenbsp;wordt inderdaad algemeen een verlaagde Vitamine A-spiegelnbsp;gevonden. Wij laten hier geheel in het midden, of de oorzaaknbsp;hiervan gezocht moet worden in een bestaand antagonismenbsp;tusschen thyroxine en Vitamine A, zooals algemeen aangenomen werd, of zooals Thiele en Guzinski�� meenen, innbsp;een verhoogde sympaticuswerking, die resulteert in een verhoogde oxydatie. May, Blackfan, Mc. C r e a r y en Allen,�^ Clausen en Mc. Coord, � Lindqvist�� vonden, dat wanneer koorts aanwezig was, een lage Vitamine A-bloedspiegel gevonden werd. Thiele�� toonde bovendiennbsp;aan, dat bij koorts de opstapeling van Vitamine A in de lever

gestoord was. Dit komt wel overeen met de onderzoekingen van Wolff/�^ Moore,''� Fox�� en Lindqvist�� die bijnbsp;ziekten, gepaard gaande met hooge koorts, in het algemeennbsp;een laag Vitamine A-gehalte van de lever vonden.

Geen van de onderzochte pati�nten vertoonde symptomen van een, zij het ook lichte, thyreotoxicose. Een grondstofwis-seling werd bij hen niet bepaald. Met de mogelijkheid dienbsp;W e s 1 y opperde, dat bij verhoogde activiteit (zorgen ennbsp;moeilijkheden) bij voldoende Vitamine A-aanbod, een verhoogde Vitamine A-spiegel van het bloed wordt gevonden, en bijnbsp;verlaagde activiteit (vegeteeren) een verlaagde Vitamine A-spiegel, kon geen rekening gehouden worden bij de beoordee-ling der door ons gevonden Vitamine A-waarden, omdat innbsp;het algemeen bij tuberculeuze pati�nten er een discofigruentienbsp;bestaat tusschen lichamelijke en geestelijke inspanning. Pati�nten, die nog te bed verpleegd worden, hebben dikwijls denbsp;grootste zorgen en omgekeerd. Wel is bij het beschouwen dernbsp;resultaten van ons onderzoek rekening gehouden met de invloed, die koorts op het Vitamine A-gehalte van onze pati�ntennbsp;zou kunnen hebben.

Verreweg de meeste auteurs geven niet op, onder welke omstandigheden het serum voor hun Vitamine A-bepalingennbsp;is afgenomen. Enkelen vermelden, dat de bepalingen geschiedden in bloed, dat bij de pati�nten nuchter was af genomen opnbsp;grond van de overweging, dat er een alimentaire verhoogingnbsp;van de Vitamine A-spiegel zou bestaan, of omdat er tengevolge van de dagelijksche schommelingen in de leverfunctiesnbsp;(het z.g. leverrythme) tevens veranderingen in het Vitaminenbsp;A-gehalte van het bloedserum zouden kunnen optreden. Lind-q V i s t heeft echter bij 5 personen, bij wie hij gedurendenbsp;de dag iedere 2 uur het Vitamine A-gehalte van het bloed bepaald heeft, geen verschillen in deze waarden kunnen vinden.nbsp;Daarentegen is uit belastingproeven wel gebleken, dat eenigenbsp;uren na het toedienen van groote hoeveelheden Vitamine A,nbsp;de Vitamine A-spiegel aanzienlijk kan stijgen. (Van Nieuwenhuizen,�� May en Blackfan�^).

Het is niet goed mogelijk om deze bij de belastingsproeven in geconcentreerde vorm gegeven hoeveelheden Vitamine A,nbsp;die 40.000 I.E. bedragen, met het normale voedsel tot zich

te nemen, (vergelijk hiervoor de voedingsmiddelentabel van VanEekelen, Jansen, Straub�^) maar uit deze belas-tingsproeven blijkt toch wel, dat met de mogelijkheid van eennbsp;alimentaire factor rekening gehouden moet worden. Om dezenbsp;reden en ook om zeker te zijn, dat de pati�nten de hun alsnbsp;therapeuticum dagelijks te geven groote hoeveelheden Vitamine A, minstens 12 uur voor de venapunctie ingenomen hadden, zijn alle bepalingen, zoover het niet een belastingsproefnbsp;betrof, in nuchter afgenomen bloed verricht. Daar bij langdurignbsp;bewaren van het bloed, het Vitamine A-gehalte zou toenemennbsp;(Menken,'^quot;' Jans e-S t u a r tnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;werden alle bepalingen

verricht de dag na de afname van het bloed, wanneer zich door de spontane stolling voldoende serum had afgescheiden. Wasnbsp;dit niet het geval, dan werd door centrifugeeren getracht hetnbsp;serum geheel van bloedlichaampjes te zuiveren.

De chemische bepalingen van Vitamine A in bloedserum, urine en lever werden op dezelfde wijze verricht als gebruikelijk in het Rijks Instituut voor de Volksgezondheid te Utrecht,nbsp;met dit verschil, dat de aflezingen niet met een Lovibond tintometer, maar met een Pulfrichsche Stufenphotometer geschiedden. Deze methode van onderzoek is principieel dezelfde alsnbsp;die door van Hekelen en Emmerie� is opgegeven ennbsp;die berust op de eigenschap van Vitamine A, met antimoon-trichloride een blauwe kleur te geven (C a r r en Price�).nbsp;Alleen zijn er in deze methode enkele vereenvoudigingen aangebracht, welke zooals gebleken is, de resultaten weinig ofnbsp;niet be�nvloeden.

De micro-Vitamine A-bepaling, zooals die de laatste tijd veelvuldig toepassing vindt, was ten tijde van onze onderzoekingen nog niet voldoende uitgewerkt.

lOcc bloedserum worden in een reageerbuisje met 1 cc 60 �/o KOH-oplos-sing gedurende Yi uur in een kokend waterbad verhit. Dan wordt 5cc 96 Vo alcohol toegevoegd en het mengsel in een scheitrechter eerst metnbsp;40cc. en daarna nog eens met 20cc. peroxydvrije aether uitgeschud. Denbsp;beide verkregen aetherextracten worden achtereenvolgens twee maal metnbsp;20cc. en daarna twee maal met lOOcc. water uitgewasschen. (Het wasschennbsp;met 3 �/o KOH zooals van Hekelen en Emmerie dat aangeven bleek

voor niet galhoudende sera overbodig). Nu volgt het drogen van de aether-extracten met een weinig watervrije NagSO^. (Wanneer men de scheitrech-ter zoodanig goed schudt, dat het watervrije NagSO^ overal komt, kan men de oorspronkelijk aangegeven droogtijd sterk bekorten). Na het drogennbsp;wordt het aetherextract onder vacuum ingedampt. (De oorspronkelijkenbsp;eisch dat dit indampen in COg milieu moest geschieden, kon eveneensnbsp;vervallen daar dit geen verschil op het eindresultaat uitmaakte). Het residunbsp;wordt dan in 4cc. peroxydvrije aether opgenomen en in de Pulfrichschenbsp;Stufenphotometer met filter S. 47 in 1 cm. cuvette bepaald. Vervolgensnbsp;wordt de aether totaal verdampt en het residu thans opgenomen in 0,3cc.nbsp;chloroform. Men neemt hierbij aan dat het residu � 0,1 cc. is. De totalenbsp;hoeveelheid van 0,4cc. vloeistof wordt quantitatief in een Icm cuvettenbsp;gebracht en hierbij na toevoeging van 1 druppel azijnzuuranhydride, 4 cc.nbsp;van een verzadigde oplossing van antimoontrichloride in chloroform. Denbsp;extinctie wordt dan gemeten in de Staifenphotometer met filter S. 61. Denbsp;aflevering geschiedde � 5 seconden na de menging van het Vit. A met denbsp;antimoon-trichloride.

b. nbsp;nbsp;nbsp;Vitamine A-bepaling in urine.

Behoudens enkele kleine verschillen is deze hetzelfde als de bepaling in bloeds�rum. Er wordt uitgegaan van 50cc. urine. Daar verzeepen niet noodignbsp;is, wordt direct 25cc. alcohol toegevoegd. Achtereenvolgens wordt hetnbsp;geheel dan met 40 en 50cc. peroxydvrije aether uitgeschud. De vereenigdenbsp;aetherextracten worden dan met water gewasschen, vervolgens gedroogd ennbsp;ingedampt. Het residu wordt opgenomen in 0,4cc. chloroform en na toevoeging van azijnzuuranhydride en 4cc. verzadigde antimoon-trichloride,nbsp;wordt weer de extinctie in de Stufenphotometer met filter S. 61 gemeten.

c. nbsp;nbsp;nbsp;Vitamine A-bepaling in de lever.

Deze geschiedde volgens de door D a v i e s 19) gewijzigde methode van Rosenheim en Webster90). 5 Gram lever worden in kleine stukjesnbsp;geknipt en met lOcc. 5 �/o KOH-oplossing in een kolfje van lOOcc. verzeeptnbsp;op een kokend waterbad totdat alles opgelost is. Na toevoeging van 5cc.nbsp;96 �/o alcohol wordt het mengsel in een scheitrechter overgebracht. Daarnanbsp;volgt weer de uitschudding met peroxydvrije aether in achtereenvolgendenbsp;hoeveelheden van 50, 50 en 25cc. Vervolgens wordt nu niet alleen metnbsp;water maar ook met 25cc. 3 quot;/o KOH-oplossing uitgewasschen. De verderenbsp;bewerking is hetzelfde als bij het serum doch moet hier het residu voornbsp;de uitvoering van de antimoontrichloride-reactie sterk verdund worden,nbsp;daar anders de extinctie te groot is om in de Stufenphotometer te kunnennbsp;worden gemeten.

d. nbsp;nbsp;nbsp;Omrekening van de gemeten Extinctiewaarden met denbsp;�Pulfrichsche Photometerquot; in Internationale Eenheden Vitamine A.

Zooals hierboven is medegedeeld, werd de intensiteit der bij de Carr-Price-reactie optredende blauwe verkleuring bepaald

met behulp van de Pulfrichsche Photometer. Voor de omrekening der hierbij gemeten extinctiewaarden in I.E. Vitamine A, moet men gebruik maken van een ijkcurve. Zulke ijkourven kan men in de litteratuur vinden bij Wolff,nbsp;Lindqvist, �quot; Willstaedt en With Al dezenbsp;auteurs vonden, dat de wet van Beer bij de gebruikte concentratie opging. De curve gaat dus door het snijpunt dernbsp;beide co�rdinaten en heeft de vorm van een rechte lijn. Denbsp;helling van de ijklijnen, of de daaruit afgeleide omrekenings-factoren, verschilt echter aanmerkelijk bij de bovengenoemdenbsp;onderzoekers. De oorzaak hiervan ligt in het gebruikte Vitamine A-praeparaat, dat als uitgangsmateriaal was genomen voornbsp;de ijking. Bij Lindqvist, Willstaedt en With wasnbsp;dit het biologisch gestandariseerde praeparaat ,,Vogan''. Laternbsp;bleek, door het onderzoek van Grab en M o 11, dat hetnbsp;Vitamine A in dit praeparaat voor een gedeelte als een belangrijk sterker werkzaam Vitamine A-ester voorkomt, zoodat hetnbsp;verband tusschen de biologische werkzaamheid in I.E. 'en denbsp;extinctie bij de reactie volgens Car r�P rice natuurlijk geheel anders is dan dat bij zuiver Vitamine A of de gewonenbsp;levertranen, waarin het Vitamine A niet veresterd voorkomt.nbsp;Hierdoor kregen deze groep onderzoekers te hooge uitkomsten,nbsp;waamede rekening moet gehouden worden bij de vergelijkingnbsp;met anderen en in het bijzonder met de publicaties van Wolffnbsp;en zijn medewerkers.

Bij onze bepalingen werd de ijkcurve gebruikt, die door E m m e r i e *) met behulp van de Lovibond Tintometer, voornbsp;de Pulfrichsche Phofometer is samengesteld, waarbij in navolging van Van Eekelen, Emmerie en Wolff, 1 Lovibond Eenheid Blauw = 6,4 I.E. Vitamine A per cc. werd genomen. Voor de Pulfrichsche phofomefer blijkt dan te zijn:nbsp;Ei�. (fiter S. 61) = 1 voor 6,7 I.E. in Icc. oplossing.

Dit ,,Pulfrichsche photometer ijkgetalquot; werd op de volgende wijze uit de ijklijn bepaald:

50 �/o transmissie of E = 0,3 komf overeen met 6,85 Lovibond Eenheden Blauw per cc. voor V'i cm. laagdikte, dus met 6,85 : 2nbsp;= 3,43 L.E.B. per cc. voor 1 cm. laagdikte. Dit is dus 3,43 X 6,4nbsp;I.E. = 22.� I.E. per cc. Daarbij wordt gerekend, dat 0,2 cc. vannbsp;de Vitamine A-oplossing met 2 cc. Carr-�Price reagens ver

dund wordt. De concentratie in de meetcuvette is dus 22 ; 11 = 2 I.E. per cc., overeenkomstig een extinctie = 0,3.

Nog anders uitgedrukt Ej^^quot; = 1 (filter S. 61) correspondeert met 670 I.E. Vitamine A per lOOcc. oplossing.

Daar door Lindqvist gevonden werd, dat E= 1 (tilt. S. 61) correspondeert met 1600 I.E. per lOOcc. oplossing, moetennbsp;de door hem opgegeven Vitamine A-waarden met 670 : 1600 =nbsp;3/8 vermenigvuldigd worden om met de door mij verkregennbsp;waarden in overeenstemming gebracht te worden. Daar uitnbsp;de ijklijn van Wolft blijkt, dat 50 �/o transmissie of E = 0,3nbsp;overeenkomt met 8,4 Lovibond Eenheden Blauw, kan men

hieruit berekenen, dat E = 1 (filter S. 61) correspondeert met 815 I.E. Vitamine A per lOOcc. oplossing. Hieruit volgt dus,nbsp;dat de Vitamine A-waarden door Lindqvist opgegeven,nbsp;met 815 ; 1600 = Vt, moeten vermenigvuldigd worden om innbsp;overeenstemming gebracht te worden met die van Wolffnbsp;en deze laatste weer met 670 : 815 = 3/4, om ze met de doornbsp;mij gevonden waarden in overeenstemming te brengen.

De bepalingen van het donker-adaptatievermogen geschiedden met de adaptometer, zooals die door Kentgens is geconstrueerd en voor het onderzoek gebruikt. Voor een uitvoerige beschrijving van deze adaptometer wordt naar de dissertatie van Kentgens�� verwezen. Ondanks een klein nadeel, n.1. dat door het gebruik van Tscherningsche glazen de lichtintensiteiten niet naar believen kunnen gevarieerd worden,nbsp;voldoet deze methode verder aan alle eischen, die aan eennbsp;goede adaptometer kunnen worden gesteld. Bovendien isnbsp;Kentgens een der weinige auteurs, die goed gefundeerdenbsp;normale grenswaarden voor het donkerzien geeft. Met dezenbsp;normale grenswaarden zijn bij mijn onderzoek de verkregennbsp;uitkomsten vergeleken.

De uitvoering der bepalingen geschiedde door leden van de commissie van de Gezondheidsraad, die door massa-onderzoe-kingen reeds geroutineerd waren in deze bepalingsmethode.nbsp;Deze omstandigheid vermeerdert natuurlijk de betrouwbaarheid der uitkomsten. De bepaling zelf geschiedde op de vol-

gende wijze, zooals door Kentgens aangegeven. Er wordt begonnen met de pati�nt gedurende eenige minuten aan eennbsp;zoo sterke verlichting te exponeeren, dat al het staafjesroodnbsp;gebleekt wordt. Vervolgens wordt de pati�nt door een maskertje lichtdicht met de adaptometer verbonden en na 1 minuut wordt met behulp van verschillende opeenvolgendenbsp;Tscherningsche glazen onderzocht, bij welke waarde voor hetnbsp;eerst licht wordt waargenomen. De proef wordt na 3, 5, 10 ennbsp;20 minuten herhaald. De gevonden grenswaarden werden innbsp;krommen uitgezet, de tijden op de absis en de drempelwaardennbsp;op de ordinaat. Tenslotte worden deze krommen vergelekennbsp;met die, zooals ze voor normale menschen is gevonden.

Zooals reeds eerder vermeld, zijn op enkele contr�le-bepa-lingen na alle bepalingen van het Vitamine A-gehalte zoowel van het bloedserum, van de urine als van de lever, benevensnbsp;alle donker-adaptatiemetingen verricht bij lijders aan tuberculose. De redenen,waarom bij hen niet behoefde te wordennbsp;overgegaan naar een onderverdeeling volgens geslacht, leeftijd en welstand, zijn op pag. 50 uitvoerig medegedeeld. Om nunbsp;na te gaan of er eenig verband bestaat tusschen Vitamine A-gehalte van het bloedserum en de ernst of aard der tuberculose,nbsp;was het noodzakelijk onze pati�nten volgens deze maatstavennbsp;in groepen te verdeelen. Nu is deze op het eerste gezicht zoonbsp;eenvoudig lijkende opdracht bijna niet uitvoerbaar. Veel pogingen zijn hiertoe reeds aangewend; een goed overzicht hiervan geeft R e h b e r g Enkele der voornaamste indeelingennbsp;zullen achtereenvolgens opgenoemd en de redenen erbij vermeld worden, waarom ze wel of niet in mijn onderzoek eennbsp;plaats kregen.

Over het algemeen zal deze indeeling naar b.v. het aantal bacillen in het sputum, de temperatuur en de bezinkingssnel-heid der erythrocyten niet voldoen, daar deze factoren inconstant zijn en soms ook de werkelijke ziektetoestand niet weergeven. Zoo kunnen b.v. kleine optredende infiltraten of eennbsp;acute pleuritische reactie hooge koorts geven, terwijl uitgebreide dubbelzijdige processen gedurende geruime tijd koorts-

vrij kunnen verloopen. Ditzelfde geldt in meer of mindere mate voor de bezinkingssnelheid. Uit de literatuur was echter gebleken, dat de factor koorts van groote invloed kan zijn op hetnbsp;Vitamine A-gehalte van het bloedserum. (zie hiervoor uitvoeriger pag. 56)

Daarom werd nagegaan, of er verband bestond tusschen de Vitamine A-bloedspiegel en de hoogste temperatuur, die bij denbsp;pati�nten gedurende de laatste 24 uur v��r de bloedafnamenbsp;geregistreerd werd. Uitgaande van veel waarnemingen, dienbsp;aantonnen, dat in het groote meerendeel der gevallen het aantal tubercelbacillen in het sputum parallel gaat met caverne-vorming of caverne-verdwijning, is, daar de caverne-vormingnbsp;wel in mijn onderzoek betrokken werd, het verband tusschennbsp;het Vitamine A-gehalte en het bacillen-gehalte niet meer apartnbsp;onderzocht.

Allereerst is hierbij onderscheid gemaakt tusschen het tuberculeus proces, enkel gelocaliseerd in de long en dat waarbij ook de darm mede aangetast was. Dat enkel de darmafwijkingnbsp;hiervoor uitgekozen en andere localisaties buiten beschouwingnbsp;gelaten werden, vindt zijn oorzaak in de reeds eerder vermelde mogelijkheid van een verlaging van het Vitamine A-gehalte van het bloed door de darmafwijking zelf. Daar hetnbsp;r�ntgenologisch onderzoek de eenige methode is, om de uitbreiding van het proces met eenige nauwkeurigheid te benaderen, heb ik wat betreft de longen de indeeling van Brau-n i n g gevolgd:

A. nbsp;nbsp;nbsp;Max. breedte van een voorste ribeinde -f een intercostaal-ruimte of de top.

Wat betreft de darm, is de indeeling gemaakt naar het r�ntgenologisch beeld zooals beschreven is door Bronkhorst in de ziektegeschiedenissen der pati�nten. Hierbij werd de volgende indeeling gemaakt:

De anatomisch-clinische indeeling van de aard van het proces n.1. exsudatief. productief, induratief, fibreus of cirrhotisch zijn niet in de resultaten van mijn onderzoek verwerkt; allereerst omdat het soms zeer moeilijk, ja bijna onmogelijk is uitnbsp;te maken in welk van die anatomische begrippen een bepaaldnbsp;proces thuishoort, en vervolgens omdat wel eenige algemeenenbsp;symptomen van activiteit (o.a. temperatuur) in verband metnbsp;de Vitamine A-spiegel uitvoerig werden nagegaan en dezenbsp;symptomen al dikwijls een uiting zijn van de aard der tuberculeuze processen. Toch werd onderzocht of er eenig verbandnbsp;bestond tusschen het Vitamine A-gehalte van het bloedserumnbsp;en de uitgebreidheid van eventueel aanwezig weefselvervalnbsp;(cavernen), daar O u d e n d a 1�^ nog onlangs een paralliteit tusschen deze beiden meende te kunnen aantoonen.

Ook deze indeeling, die naast de pathogenese hoofdzakelijk berust op de weerstand die een pati�nt op een bepaald moment tegen de tuberculose bezit, werd niet door ons gevolgd.nbsp;Pati�nten lijdende aan bronchiaal-kliertuberculose of anderenbsp;primaire aandoeningen kwamen in mijn materiaal niet voor,nbsp;evenmin snel letaal verloopende kazige pneumoni�n. Welnbsp;kwamen er eenige pleuritiden voor, die echter enkel in hetnbsp;onderzoek gewaardeerd werden, in zooverre zij tot uitingnbsp;kwamen in algemeene verschijnselen van activiteit.

Daar een statistische bewerking van het materiaal voor de goede beoordeeling van de resultaten van het onderzoek noodzakelijk is, volgen hier de statistische formules, die bij denbsp;berekening van het resultaat gebruikt werden.

Voor de berekening, of het verschil der gemiddelden van 2 reeksen bepalingen significant is, werd de volgende formulenbsp;gebruiktnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,

waarbij o-j en Ni respectievelijk de standaard-afwijking en het aantal bepalingen van een der beide te vergelijken reeksennbsp;bepalingen voorstelt en o-g en N2 die van de andere reeks.nbsp;Wanneer het quoti�nt van het verschil der gemiddelden vannbsp;de beide reeksen en grooter was dan 3, dan werd het verschil als significant beschouwd.

Met de inachtneming van de in het vorige hoofdstuk gemotiveerde voorwaarden werden alle bepalingen, wier resultaten hieronder vermeld staan, verricht.

Vitamine A-gehalte van het hloed van alle onderzochte pati�nten lijdende aan tuberculose.

Wanneer wij bovenstaande cijfers bekijken, blijkt, dat bij ongeveer 2/3 van het aantal bepalingen het Vitamine A-ge-halte van het bloed lager ligt dan 4 I.E. Dit percentage lagerenbsp;waarden is veel grooter dan andere Nederlandsche onderzoekers gedurende de laatste jaren met dezelfde bepalingsmethode, bij gezonde personen gevonden hebben. Dit komt ooknbsp;tot uiting in het veel lagere gemiddelde van alle bepalingen,nbsp;die door ons bij de pati�nten verricht zijn. (verder te noemennbsp;als algemeen gemiddelde).

Uit de volgende, door ons opgestelde vergelijkingstahellen zal getracht worden de oorzaak van dit lage gehalte aan Vitamine A in het bloed van lijders aan tuberculose op te sporen.

� 1. Wat is de oorzaak van het lage gemiddelde Vitamine A-g ehalte van het bloed bij lijders aan tuberculose?

a. Is een laag Vitamine A-gehaite van het voedsel oorzaak geweest van het lage algemeen gemiddelde?

Om bovenstaande vraag te beantwoorden, heb ik het bloed onderzocht van 24 clinisch geheel gezonde personen van hetnbsp;personeel van Berg en Bosch, die geruime tijd hetzelfde voedsel genoten als de pati�nten. Het is nog van belang op te merken, dat bij allen de reactie van Von Pirquet negatiefnbsp;was, waardoor een verborgen tuberculeuze infectie uitgeslotennbsp;mocht worden geacht.

Vitamine A-gehalte van het bloed van 24 gezonde personen, die hetzelfde voedsel genoten als de pati�nten.

Wij hebben in het hoofdstuk over ,,Vitamine A-gebrekquot; gezien, dat de Vitamine A-bloedspiegel van gezonde personen sterk kan varieeren, voornamelijk afhankelijk van het Vitamine A-gehalte van het opgenomen voedsel, en dat al dezenbsp;verschillende waarden ,,normaalquot; genoemd mogen worden. Ernbsp;bestaan dus voor gezonde personen hoog normale, middel normale en laag normale waarden.

Wij moeten bij het beoordeelen der resultaten van het onderzoek van onze pati�nten er dus rekening mede houden, dat ook al waren ze volkomen gezond, hun gemiddelde bloedspiegel, hoofdzakelijk ten gevolge van de dagelijksche Vitamine A-toevoer met het voedsel, � 4,6 l.E. Vitamine A zounbsp;bedragen.

Dai dit Vitamine A-gehalte van. het voedsel echter niet de eenige oorzaak van het lage algemeen gemiddelde i^gn zijn,nbsp;blijkt hieruit, dat na statistische berekening het verschil vannbsp;het algemeen gemiddelde (Tabel I) en van de gemiddelde waarde van de bepalingen bij de 24 gezonde personen uit het personeel (Tabel 11) duidelijk significant is.

Dat er inderdaad nog een of meerdere andere factoren zullen zijn, die hun invloed op dit lage algemeene gemiddelde doen gelden, wordt nog waarschijnlijker, wanneer wij weten,nbsp;dat ongeveer de helft der bepalingen geschiedde bij pati�nten,nbsp;die behalve het dagelijksche voedsel nog een extra dosis Vitamine A, in de vorm van levertraan of Blue-Vita kregen toegediend.

Om te zien of deze giften Vitamine A extra invloed gehad hebben op het algemeen gemiddelde, heb ik het materiaal eerstnbsp;verdeeld in 2 groepen: zij die geen en zij die wel extra Vitamine A dagelijks kregen toegewezen. De 2e groep werd weernbsp;in 4 groepen onderverdeeld naar het aantal I.E. Vitamine A,nbsp;dat de pati�nten in totaal onafgebroken tot v��r de dag dernbsp;bepaling extra genoten hadden, in de vorm van levertraan ofnbsp;Blue-Vita. De dagelijksche giften varieerden van 7500 totnbsp;30.000 I.E. Vitamine A.

Uit tabel III blijkt, dat er geen groot verschil bestaat tus-schen het algemeen gemiddelde (Tabel i), noch met het gemiddelde van groep A, noch met dat van groep B. Deze verschillen bleken dan ook niet significant te zijn. Vergelijken we het gemiddelde van groep A met dat van groep B onderling, dan blijkt het verschil bijna significant te zijn. We mogennbsp;echter groep A zoo maar niet met groep B vergelijken, daarnbsp;door de oorlogsomstandigheden genoodzaakt, alleen meernbsp;ernstig zieke pati�nten extra giften Vitamine A kregen toegewezen. Dit waren dus diegenen, die een meer uitgebreid proces hadden, die gewoonlijk de meeste verschijnselen van activiteit vertoonden en die de meeste complicaties hadden.

Wij mogen hieruit dus alleen concludeeren, dat andere factoren dan de Vitamine A-opname van nog meer invloed zullen zijn bij meer ernstig zieke pati�nten, dan bij minder ernstige.

b. Is een gestoorde resorptie van Vitamine A in de darm oorzaak geweest van het lage algemeen gemiddelde?

Zooals reeds in Hoofdstuk II op pag. 52 uitvoerig is medegedeeld, kunnen ziekelijke veranderingen van de darm oorzaak zijn van een gestoorde resorptie. Daar bij een deel onzer pati�nten de tuberculose, behalve tot longafwijkingen ook heeftnbsp;geleid tot min of meer uitgebreide ulceratieve veranderingennbsp;van het darmslijmvlies, lag het voor de hand na te gaan, ofnbsp;er eenig verband zou bestaan tusschen deze darmafwijkingennbsp;en het lage algemeen gemiddelde. Hiertoe werd eerst het materiaal verdeeld in 2 groepen,, n.1. zij bij wie r�ritgenologischnbsp;wel een darm-tuberculose kon worden aangetoond en zij bijnbsp;wie dit niet het geval was of bij wie geen r�ntgenologischnbsp;darmonderzoek verricht is, daar er geen enkele verdenkingnbsp;op deze afwijking aanwezig was. De eerste groep werd bovendien nog onderverdeeld in 4 groepen, naar de r�ntgenologischenbsp;beschrijving van de darmafwijking, n.1.

Het verschil tusschen groep A en B van Tabel IV blijkt na statistische berekening duidelijk significant te zijn, terwijl hetnbsp;verschil van dit gemiddelde met het algemeen gemiddelde

ook significant is. Tevens blijkt uit de onderverdeeling van groep B, dat hoe uitgebreider de darmafwijking is, hoe lagernbsp;het gemiddelde Vitamine A-gehalte van het bloed is.

Concludeer end mogen we dus zeggen, dat we bij pati�nten met darmtuberculose een duidelijk lager gemiddelde vindennbsp;dan het algemeen gemiddelde en dat dit gemiddelde lagernbsp;wordt naar gelang de afwijkingen toenemen.

Uit deze conclusies rijst direct de vraag of de oorzaak van dit zeer lage Vitamine A-gehalte in het bloed bij lijders aannbsp;darmtuberculose, gelegen zou kunnen zijn in een gestoordenbsp;resorptie. Om deze vraag nader tot een oplossing te brengennbsp;heb ik bij een aantal pati�nten een Vitamine A-belastingscurvenbsp;vervaardigd. (De uitvoering hiervan is in Hoofdstuk III � 2. f 4nbsp;beschreven).

Groep I. Bij wie r�ntgenologisch geen darmafwijking kon worden aangetoond of bij wie geen r�ntgenologischnbsp;darmonderzoek verricht was, omdat geen verdenking op deze afwijking aanwezig was.

TABEL V.

TABEL VI.

Vitamine A-belastingscurve van 4 pati�nten lijdende aan darmtuberculose zonder diarrh�e.

Uit alle curven blijkt, dat de stijging 4 uur na de belasting met Vitamine A het grootst is. Een eventueele resorptiestoornisnbsp;zal dus voornamelijk in het Vitamine A-gehalte van het bloednbsp;op deze tijd tot uiting komen. Beschouwen wij de gemiddeldenbsp;nuchter waarden der 3 tabellen, dan blijkt, dat deze ongeveernbsp;gelijk zijn. De gemiddelde waarden 4 uur na de belastingnbsp;blijken voor Tabel V en VI ongeveer gelijk te zijn, terwijl die

van. Tabel VII beduidend lager liggen. Het aantal belastings-curven was te klein om de uitkomsten statistisch te bewerken, maar het verschil tusschen de eerste 2 tabellen en de 3e isnbsp;zoo groot, dat er zeer waarschijnlijk ook andere factoren dannbsp;enkel het toeval hier hun invloed doen gelden.

Vitamine A-belastingsproef van 6 pati�nten lijdende aan darmtuberculose met diarrh�e.

De gemiddelde curven van de groep personen zonder darmtuberculose en die van de groep met darmtuberculose zonder diarrh�e liggen dus op dezelfde hoogte. Daar er geen enkelenbsp;reden is om bij de eerste groep een gestoorde resorptie aan tenbsp;nemen, zal dit dus evenmin het geval zijn bij de tweede groep.nbsp;Daar de gemiddelde curve der groep pati�nten met darmtuberculose en met diarrh�e beduidend lager ligt dan die van denbsp;beide andere groepen, mogen wij bij deze pati�nten dus welnbsp;een gestoorde resorptie aannemen.

Met eenige voorzichtigheid, gezien het kleine aantal waarnemingen, mag de volgende conclusie getrokken worden: dat darmtuberculose de resorptie van het Vitamine A weinig of nietnbsp;be�nvloedt; dat echter de bijkomende factor diarrh�e een ongunstige invloed hierop uitoefent.

c. Is het Vitamine A-gehalte van de lever, eventueel be�nvloed door ziekelijke veranderingen in dit orgaan, oorzaak vannbsp;het lage algemeen gemiddelde?

Zooals reeds op pag. 53 uitvoerig werd medegedeeld, kunnen ziekelijke veranderingen van de lever, vooral van de Kupffer-sche stercellen de omzetting van carotine in Vitamine A ennbsp;de opstapeling van Vitamine A in dit orgaan belemmeren.nbsp;Daar het aannemelijk is dat, wanneer het voornaamste lichaams-dep�t van het Vitamine A n.1. de lever, geen of nagenoegnbsp;geen Vitamine A bevat, dit van invloed zal zijn op het Vitamine A-gehalte van het bloed, hebben we dus nagegaan hoenbsp;het met de vulling van dit Vitamine A-dep�t gesteld was en ofnbsp;er eenig verband bestond tusschen eventueel gevonden ziekelijke afwijkingen in de lever en het Vitamine A-gehalte vannbsp;dit orgaan.

Vitamine A-gehalte van 10 levers van lijders aan tuberculose met de ziekelijke afwijkingen dezer levers.

Uit het literatuur overzicht is gebleken, dat het Vitamine A-gehalte van de lever bij normale personen (ongevallen) gewoonlijk tusschen 100 en 300 I.E. per gram lever bedraagt.

terwijl dit voor personen, gestorven aan tuberculose in vele gevallen hooger ligt. (zie hiervoor pag. 19). Van onze waarnemingen vallen er slechts 2 onder het gemiddelde van normalenbsp;personen, terwijl van de overige, de meeste zeer aanzienlijknbsp;hooger liggen.

Vergelijken we de door ons gevonden waarden met de pathologische veranderingen die in de levers gevonden zijn, dan blijkt, dat er weinig of geen verband hiertusschen te vinden is.nbsp;Als voornaamste afwijkingen werden gevonden min of meernbsp;sterke vervetting van de lever en der Kupffersche stercellen,nbsp;en tuberculeuze afwijkingen in de vorm van tuberkels. Denbsp;eerste 2 afwijkingen worden wel beschouwd als gevolgen vannbsp;een hypervitaminose A. Wij vonden ze echter eveneens bijnbsp;lage leverwaarden. Deze afwijkingen blijken nu, wat hun voorkomen en uitgebreidheid betreft, in geen enkel verband tenbsp;staan met het Vitamine A-gehalte van de lever. Ook hebbennbsp;deze afwijkingen, zooals blijkt, de opstapeling van Vitamine Anbsp;in de lever niet zoodanig be�nvloed, dat hierdoor een te laagnbsp;Vitamine A-gehalte van de lever ontstond, integendeel gaannbsp;de waarden in de meeste gevallen ver uit hoven het gemiddelde. Uit de tabel blijkt verder, dat deze hooge leverwaardennbsp;niet geleid hebben tot een hooge Vitamine A-bloedspiegel.nbsp;Waarmede deze hooge leverwaarden in verband zouden kunnen staan en hun verhouding tot de daarbij gevonden lagenbsp;Vitamine A-gehalten van het bloed, zullen wij later in Hoofdstuk IV bespreken. Thans mogen wij uit deze hooge waardennbsp;in de lever en de lage Vitamine A-waarden in het bloed con-cludeeren, dat het Vitamine A-gehalte van de lever als zoodanig bij onze pati�nten niet de oorzaak geweest zal zijn vannbsp;het lage algemeen gemiddelde.

d. Is de uitscheiding van Vitamine A met de urine oorzaak geweest van het lage algemeen gemiddelde?

Deze vraag hebben wij trachten te beantwoorden, door bij een 30-tal pati�nten, die een zeer laag Vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed hadden, na te gaan of er Vitamine A in urinenbsp;voorkwam. Hoewel wij met het uitzoeken van pati�nten voornbsp;dit onderzoek er rekening mee gehouden hehben dat verschillende auteurs Vitamine A in de urine vinden enkel bij ernstignbsp;zieke tuberculose pati�nten, hebben wij bij geen van de 30 doornbsp;ons onderzochte urines ook maar een spoor Vitamine A kun-

nen aantoonen, zelfs niet nadat enkele pati�nten eenige dagen voor het onderzoek belast waren met 150,000 I.E. Vitamine A per dag.

Wij mogen dus aannemen, dat de uitscheiding van Vitamine A in de mine, geen oorzaak zal zijn van het lage algemeennbsp;gemiddelde.

Door bijzondere omstandigheden was het ons niet mogelijk de Vitamine A-uitscheiding met de faeces te bepalen. Een nadernbsp;onderzoek zal hier gewenscht zijn. (zie hiervoor ook blz. ?).

e. Is een verhoogd verbruik van Vitamine A in het lichaam, oorzaak van het lage algemeen gemiddelde?

Het verhoogde verbruik van Vitamine A in het lichaam wordt gewoonlijk veroorzaakt door een verhoogde oxydatie.nbsp;Daar thyreotoxicosis als oorzaak hiervoor kon uitgeschakeldnbsp;worden, bleef als voornaamste oorzaak de verhoogde lichaamstemperatuur over. Om na te gaan welke invloed koorts op hetnbsp;Vitamine A-gehalte van het hloed kan hebben, werd het materiaal eerst ingedeeld in 5 groepen, naar gelang de hoogte dernbsp;temperatuur. Hiervoor werd gekozen de hoogste temperatuurnbsp;die in de laatste 24 uur v��r de bloedafname werd geregistreerd. De temperatuur werd oraal opgenomen.

Uit achterstaande tabel blijkt ten eerste dat, naar gelang de temperatuur stijgt, er een duidelijke afname is van de gemiddelde Vitamine A-waarde. De verschillen tusschen de gemiddelden der groepen A, C en E blijken na statistische berekeningnbsp;duidelijk significant te zijn. Vervolgens blijkt, dat het gemiddelde Vitamine A-gehalte van de 132 waarnemingen bij pati�nten zonder temperatuursverhooging, niet zoo heel veel afwijkt van de gemiddelde waarde die wij bij 24 gezonde personen gevonden hebben, die geruime tijd dezelfde hoeveelheidnbsp;Vitamine A met het voedsel opgenomen hadden. (Tabel II).nbsp;Het verschil tusschen de gemiddelden dezer beide groepen isnbsp;in het geheel niet significant. Het blijkt dus wel, dat koortsnbsp;een zeer belangrijke factor is, die het Vitamine A-gehalte vannbsp;het bloed in ongunstige zin be�nvloedt.

Vit. A- geh. pr. 1 Occ. serum	Groep A Temp. 36��37�		Groep B Temp. 37��37,5�		Groep C Temp. 37,5��38�		Groep D Temp.nbsp;38��39�		Groep E Temp. 39��gt;		Groep	Aant. waarn.	Gemidd. Vit. A- gehalte per lOcc,nbsp;serum
Vit. A- geh. pr. 1 Occ. serum	Aant. Waarn.	7o van hetnbsp;tot.	Aant. waarn.	�/o van hetnbsp;tot.	Aant. waarn.	7o van hetnbsp;tot.	Aant. waarn.	7o van hetnbsp;tot.	Aant. waarn.	�/o van hetnbsp;tot.	Groep	Aant. waarn.	Gemidd. Vit. A- gehalte per lOcc,nbsp;serum
0-1 I.E.			1	1,4	1	1,4	_	_	3	13,5
1�2 �	5	3,8	6	8,�	17	23,5	17	55,2	14	64,-	A.	132	4,1 1,1
2-3 �	27	20,5	16	21,2	28	41,3	10	32,-	2	9,�	B.	74	3,6 1,3
3-4 �	33	25,�	25	35,-	12	17,6	2	6,4	2	9,-	C.	69	2,7 1,1
4-5	32	24.3	16	21,2	6	8,8	1	3.2	1	4.5	D.	31	2,2 -f- 1,�
5-6 �	24	18,2	6	8,-	5	7.4	1	3,2	�	�	E.	22	1,7 1,�
6�7 �	8	6.�	4	5.2	�	�	�	�	�	�
7-8 �	2	1.5
8-9	1	0,7	�	�	�	�	�	�	�
Totaal	132	1007,	74	100%	69	1007,	31	ioo7�	22	ioo7�

'Ll

Tien waarnemingen waaruit de invloed van koorts op het Vitamine A-gehalte afgeleid kan worden.

bloed soms in zeer korte tijd al, ook zonder dat er extra Vitamine A wordt toegevoegd, sterk kan stijgen. In die tusschentijd

blijkt dan steeds de temperatuursverhooging, die door verschillende oorzaken tot stand was gekomen, te zijn teruggegaan, terwijl het tuberculeus longproces in de meeste, gevallen stationair bleef. Geval IX is een voorbeeld, waaruit blijkt, hoenbsp;een zeer lage Vitamine A-spiegel, ondanks v�rergering van hetnbsp;tuberculeus longproces, tegelijk met de daling der temperatuur,nbsp;sterk stijgt.

Uit Tabel 111 toonden wij aan, dat extra giften Vitamine A het gemiddelde Vitamine A-gehalte niet hebben kunnen doennbsp;stijgen. Wij mogen dus geneigd zijn aan te nemen, dat de gegeven hoeveelheden in gevallen VII tot en met X van niet veelnbsp;invloed op de Vitamine A-spiegel zullen geweest zijn.

Concludeerend mogen we dus zeggen, dat koorts een zeer sterke invloed heeft op het Vitamine A-gehalte van het bloednbsp;en wel, hoe hooger de koorts hoe lager de Vitamine A-spiegel.nbsp;Deze invloed is zelfs zoo groot, dat het Vitamine A-gehaltenbsp;van onze tuberculeuze pati�nten, die geen koorts hebben, maarnbsp;een weinig lager ligt dan dat van gezonde personen, die hetzelfde voedsel als deze pati�nten genieten.

f. Is de uitgebreidheid van het tuberculeus proces in de long oorzaak geweest van het lage algemeen gemiddelde?

Na onderzocht te hebben in hoeverre het lage Vitamine A-gehalte van het bloed, dat bij onze tuberculeuze pati�nten gevonden was, veroorzaakt zou zijn door een verminderde Vitamine A-opname met het voedsel, een gestoorde Vitamine A-resorptie, een verhoogde uitscheiding of een verhoogd verbruik, restte nog de vraag te beantwoorden, in hoeverre de uitbreiding en de aard (verweeking) van het tuberculeus proces zelf nog van invloed hierop zouden zijn. Om na te gaannbsp;of er eenig verband bestaat tusschen de uitbreiding van hetnbsp;tuberculeus proces in de long en de Vitamine A-spiegel vannbsp;het bloed, hebben wij het materiaal ingedeeld op de wijze, dienbsp;B r a � n i n g aangeeft en die op pag. ? beschreven staat.

Bij beschouwing van de tabellen XI en Xla blijken de gemiddelde waarden van de groepen A., B., C., D. en E. onderling weinig te verschillen. Statistische berekeningen wijzen uit, dat deze verschillen ook niet significant zijn. Wel significantnbsp;zijn de verschillen der gemiddelden van deze 5 groepen metnbsp;die van groep F.

TABEL XI.

Het Vitamine A-gehalte van het bloed van 6 groepen pati�nten, ingedeeld volgens de uitgebreidheid van het tuberculeus procesnbsp;in de long. (naar B r a � n i n g).

TABEL Xla.

verband bestaat tmschen de uitbreiding van het tuberculeus proces in de long en het Vitamine A-gehalte van het bloed.nbsp;Het lage gemiddelde van groep F., waarbij het proces zeernbsp;uitgebreide deelen van beide longen beslaat, moet dus aannbsp;andere factoren worden toegeschreven.

g. Is het verval van longweeisel in het tuberculeus proces, oorzaak geweest van het lage algemeen gemiddelde?

Om dit na te gaan werd het materiaal verdeeld in 2 groepen. Bij groep A, bestaande uit 149 waarnemingen, kon noch bijnbsp;gewoon, noch bij planigrafisch R�ntgenonderzoek een cavernenbsp;worden aangetoond, terwijl dit wel het geval was bij groep B,nbsp;bestaande uit 179 waarnemingen.

Het Vitamine A-gehalte van 2 groepen pati�nten al of niet met een aantoonbare caverne.

De conclusie van O u d e n d a 1 naar aanleiding van zijn onderzoek in het Sanatorium ,,Oranje Nassau Oordquot;, dat hetnbsp;lage Vitamine A-gehalte van zijn pati�nten, lijdende aan long-tuberculose, parallel gaat met het weefselverval, kunnen wijnbsp;uit ons onderzoek niet bevestigen. Immers uit Tabel XII blijktnbsp;het verschil der gemiddelden van beide groepen niet erg grootnbsp;te zijn. Volgens berekening mag het juist niet significant genoemd worden. De resultaten van Oudendal en de onzenbsp;stemmen, wat betreft de pati�nten met een caverneus procesnbsp;goed overeen; het groote verschil is echter in Groep A tenbsp;vinden. Oudendal heeft n.1. bij zijn pati�nten zonder weefselverval in de longen, geen enkele waarneming onder de

4 I.E. terwijl uit bovenstaande tabel blijkt, dat 60 */o van onze waarnemingen in die groep, beneden deze waarde ligt. Laternbsp;in de beschouwingen naar aanleiding van ons onderzoek,nbsp;komen wij hierop nog terug.

Nu is het voldoende te constateeien, dat uit ons onderzoek geen duidelijk verband blijkt tusschen het Vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed en het verval van longweefsel in het tuberculeusnbsp;proces.

�2. Bestaat er bij lijders aan tuberculose eenVitamine A-g ebrek in het organisme?

a. Over het verband tusschen het Vitamine A-gehalte van het bloed en dat van de lever, bij lijders aan tuberculose.

Vitamine A-gehalte van het, kort voor de dood afgenomen bloed en dat van de levers van 10 overleden pati�nten.

Tabel XIII leert ons overduidelijk, dat er bij onze pati�nten geen enkele correlatie bestaat tusschen het Vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed en dat van de lever. De bloedspiegel zegt onsnbsp;hier niets omtrent de eventueele Vitamine A-reserve van hetnbsp;organisme. Zeer lage bloedspiegels komen voor bij zeer hoogenbsp;leverreserven. De eventueele oorzaken van deze wanverhouding zullen in Hoofdstuk IV nog behandeld worden. Dezenbsp;onderzoekingen zijn dus een bevestiging van wat uit de literatuur reeds uit minder evidente waarnemingen vermoed werd,nbsp;(zie Hoofdstuk I), dat bij lijders aan tuberculose het Vitamine A-

gehalte van het bloed geen enkele aanwijzing is voor een Vitamine A-gebrek in het organisme. De vraag, of er ondanks de hooge en zeer hooge leverreserven, bij lijders aan tuberculose, toch nog een Vitamine A-gebrek zou kunnen bestaan, metnbsp;welke zienswijze zooals ook uit de literatuur blijkt, misschiennbsp;toch wel rekening moet gehouden worden, zal in het volgende,nbsp;onder b. worden beantwoord. Wel blijkt uit Tabel XIII, dat ernbsp;een verband bestaat tusschen de opgenomen hoeveelheid Vitamine A over geruime tijd en het Vitamine A-gehalte van denbsp;lever. Dit zou dan bewijzen, dat er ook bij menschen een verband tusschen het Vitamine A-gehalte van de lever en de Vitamine A-opname zou bestaan, zooals dit o.a. door J. M. J a n-s e n voor ratten duidelijk is aangetoond. Een voorbehoudnbsp;moet hier echter nog gemaakt worden, dat de meeste van denbsp;door ons onderzochte levers ook pathologische veranderingennbsp;vertoonden, die echter weer geen verband met het Vitaminenbsp;A-gehalte hielden.

b. Over het verband tusschen het d.a.v., het Vitamine A-ge-halte van het bloed en dat van de lever, bij lijders aan tuberculose.

Bij deze onderzoekingen zijn wij er van uitgegaan, dat de bepalingsmethode der donkeradaptatie, die wij gebruikten, innbsp;het algemeen voldoet aan de eischen die men aan een goedenbsp;adaptatiemeting kan stellen. Een klein bezwaar aan deze methode verbonden, is het gebruik van Tscherningsche glazen,nbsp;waardoor de lichtintensiteiten niet naar believen gevarieerdnbsp;konden worden. Daar wij bovendien de verkregen adaptatie-curve vergeleken met statistisch vastgestelde normale waarden (standaardcurve van M a 11 h e y-K e n t g e n s), meenen wijnbsp;de door ons gevonden stoornissen in de donkeradatatie, ooknbsp;als pathologisch te mogen beschouwen. De eenige stoornis, dienbsp;wij konden aantoonen, bestond in een licht verhoogde eind-drempel na 20 minuten donkeradaptatie.

Tabel XIV geeft de statistisch vastgestelde normale donker-adaptatiecurve weer, zooals die door M a 11 h e y-K e n t g e n s wordt opgegeven en welke door ons als vergelijkingscurvenbsp;werd gebruikt.

Uit Tabel XV op blz. 83 blijkt, dat van de 43 ondezochte pati�nten ongeveer 50 �/o een licht gestoorde donkeradaptatienbsp;vertoonden. Dit percentage komt overeen met dat wat door

Vitamine A-gehalte van het bloed en donkeradaptatiemetingen bij 43 lijders aan tuberculose.

G e t z ^ C.S., Harris en Harterquot;*� voor lijders aan tuberculose werd gevonden. Tevens blijkt duidelijk, dat er geen enkele correlatie bestaat tusschen het Vitamina A-gehalte van hetnbsp;bloed en het vermogen tot donkeradapteeren, zelfs niet wanneer de bloedspiegel lager ligt dan 3 I.E., onder welke waardenbsp;Lindqvist regematig bij gezonde personen een gestoordenbsp;donkeradaptatie vond. Deze waarnemingen mogen dus ooknbsp;als bewijs dienen, dat het Vitamine A-gehalte van het bloednbsp;bij lijders aan tuberculose, niets zegt omtrent het al of nietnbsp;bestaan van een Vitamine A-gebrek in de retina.

Uit Tabel XIII is gebleken, dat het Vitamine A-gehalte van de lever samenhangt met de opgenomen hoeveelheden Vitamine A over geruime tijd. Van de 22 pati�nten bij wie een

gestoorde donkeradaptatie gevonden werd, kregen er slechts 5 geen extra giften Vitamine A, terwijl de overigen in totaal,nbsp;onafgebroken tot de dag der bepaling, hoeveelheden Vitaminenbsp;A kregen toegewezen, die varieerden van 40.000 I.E. totnbsp;10.000.000 l.E. Hieronder waren 6 pati�nten die meer dannbsp;5.000.000 I.E. Vitamine A in totaal gekregen hadden.

De gegevens van Tabel XIII in aanmerking nemend, mogen we dus aannemen, dat bij deze personen zeker een sterk verhoogd Vitamine A-gehalte van de lever aanwezig is. Dezenbsp;verhoogde lichaamsreserven zijn dus niet voldoende geblekennbsp;om een ongestoorde donkeradaptatie te waarborgen. De uitnbsp;de literatuur gemaakte veronderstelling (zie Hoofdstuk I) datnbsp;zelfs bij sterk verhoogd Vitamine A-gehalte van de lever nognbsp;een Vitamine A-gebrek in de retina kan voorkomen, krijgtnbsp;door het bovenstaande wel steun. Hoe dit echter mogelijk is,nbsp;zal in het volgend Hoofdstuk nader worden bezien.

HOOFDSTUK IV

EENIGE BESCHOUWINGEN NAAR AANLEIDING VAN EIGEN ONDERZOEK

In het eerste hoofdstuk van dit proefschrift, werden de alge-meene problemen en bestaande opvattingen omtrent het aantonnen en voorkomen van een Vitamine A-gebrek bij den mensch, aan de hand der uit de literatuur bekend geworden experimen-teele en clinische gegevens, critisch besproken. Onze eigen onderzoekingen hadden nu, naast het opsporen der oorzaken vannbsp;de veelal bij lijders aan tuberculose gevonden lage Vitamine A-bloedspiegels, waarop wij hieronder nog nader zullen terugkomen, ook tot doel, na te gaan, in hoeverre de door ons geformuleerde conclusies, over het bestaan en het aantonnennbsp;van een algemeen Vitamine A-gebrek in het organisme vannbsp;overigens gezonde personen, ook zouden gelden voor onzenbsp;pati�nten, die alle lijdende waren aan tuberculose. Dit wasnbsp;van groot belang, daar de door ons getrokken conclusies overnbsp;het Vitamine A-gebrek, vrij sterk afwijken van die, welke totnbsp;heden veelal als vaststaand worden aangenomen. Het ons tennbsp;dienste staande pati�ntenmat-eriaal leende zich daarom zoonbsp;uitstekend voor een dergelijke toetsing, omdat vrij dikwijlsnbsp;de meening verkondigd wordt, dat bij lijders aan tuberculosenbsp;een algemeen Vitamine A-gebrek in het organisme heerscht.nbsp;Deze meening vindt zijn oorsprong in de twee volgende feiten.nbsp;Allereerst het dikwijls voorkomen van een laag Vitamine A-gehalte van het bloed bij lijders aan tuberculose en vervolgens de mededeelingen van het gunstig therapeutisch effectnbsp;van levertraan bij deze pati�nten.

Wij zagen reeds, dat men van een algemeen Vitamine A-gebrek mag spreken, wanneer de algemeene biologische Vitamine A-werking niet meer optimaal verloopt of m.a.w. wanneer de algemeene gezondheidstoestand ten gevolge van dit gebrek niet meer optimaal is. Om nu deze toestand in eennbsp;organisme te kunnen aantonnen, moet men echter over betrouwbare criteria beschikken. Deze betrouwbare criterianbsp;bleken, zooals wij zagen, alleen te bestaan voor die toestanden van algemeen Vitamine A-gebrek in een organisme, die

wij aangeduid hebben met de benamingen �avitaminose Aquot; en �prae-avitaminose Aquot;. Hoewel deze toestanden onder normalenbsp;omstandigheden, bij de gebruikelijke voeding in ons land nietnbsp;plegen voor te komen, was de mogelijkheid niet uitgesloten,nbsp;dat bij een of meer onzer pati�nten, de factor ,,tuberculosequot;nbsp;op het ontstaan van deze toestanden, van invloed zou zijn geweest. Geen der door ons onderzochte pati�nten vertoondenbsp;echter ook maar ��n der voor de avitaminose A of prae-avitaminose A karakteristieke symptomen. Wanneer men dan ooknbsp;spreekt over het voorkomen van een algemeen Vitamine A-gebrek bij lijders aan tuberculose, heeft men deze toestandennbsp;niet op het oog. Men bedoelt hiermede dan een derde toestandnbsp;van algemeen Vitamine A-gebrek aan te duiden, die mennbsp;gaarne ,,hypovitaminose Aquot; noemt, waarmede men dan tenbsp;kennen wil geven, dat er een minder gunstige algemeene gezondheidstoestand bestaat ten gevolge van het Vitamine A-gebrek. Nu hebben wij in het eerste hoofdstuk, uit de gegevens der literatuur getracht aan te toonen, dat de criteria,nbsp;die men algemeen gebruikt om een dergelijke toestand vannbsp;hypovitaminose A aan te toonen, n.1. het Vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed, dat van de lever en het vermogen tot don-keradaptatie, hiervoor niet deugen. Dit volgde uit het feit,nbsp;dat de praemissen waarvan men uitging voor de vaststellingnbsp;van deze criteria en waarop het begrip hypovitaminose Anbsp;voornamelijk steunt, onjuist bleken te zijn. Twee van de drienbsp;praemissen gingen met name uit van de theorie eener opennbsp;communicatie van de Vitamine A-reservoirs (vnl. bloed-lever-retina) waarbij men dan aannam, dat er bepaalde verhoudingen bestaan tusschen de Vitamine A-gehalten der verschillende organen, en dat de absolute waarde van het Vitamine A-gehalte van het eene orgaan, zal afhangen van de totale aanwezige hoeveelheid Vitamine A in het lichaam of m.a.w. datnbsp;��n orgaanspiegel een maatstaf vormt voor de totale Vitaminenbsp;A-positie in een organisme. Ook onze directe vergelijkings-onderzoekingen bij lijders aan tuberculose bewijzen, dat dezenbsp;opvattingen onjuist zijn. Gezien de waarnemingen uit de literatuur, leek dit al waarschijnlijk, hoewel er slechts indirectenbsp;vergelijkingsonderzoekingen tusschen de Vitamine A-waardennbsp;van bloed, lever en retina, bij lijders aan tuberculose bekendnbsp;zijn, daar de bepalingen der verschillende organen niet bijnbsp;dezelfde personen hadden plaats gehad, (zie hoofdstuk I).

mine A-gehalte van het bloed en dat van de lever (Tabel XIII) en tusschen het Vitamine A-gehalte van het bloed en het vermogen tot donkeradaptatie (Tabel XV) aantoonen. Dat er zeernbsp;waarschijnlijk evenmin een correlatie tusschen het Vitamine A-gehalte van de lever en het vermogen tot donkeradaptatie bestaat blijkt uit het feit, dat in 77,4 �/o van de gevallen, waarbijnbsp;een gestoorde donkeradaptatie gevonden werd, groote extranbsp;hoeveelheden Vitamine A werden toegediend, welke zooalsnbsp;gebleken is, grootendeels in de lever werden opgestapeld.nbsp;(Tabel XIV). Deze waarnemingen mogen dus als bewijs gelden,nbsp;dat de beide grondstellingen onjuist zijn, waarop het begripnbsp;,,hypovitaminose Aquot; is opgebouwd, n.1. dat het Vitamine A-gehalte van een der Vitamine A-reservoirs een maatstaf isnbsp;voor de Vitamine A-positie van het geheele organisme en datnbsp;alle orgaanspiegels tot elkaar in bepaalde vaste verhoudingennbsp;staan.

Andere door ons verrichte onderzoekingen'bewijzen, dat de meening, dat voor een goede algemeene biologische Vitaminenbsp;A-werking dus voor een goede algemeene gezondheidstoestand het Vitamine A-gehalte van het bloed boven de 8 I.E.nbsp;per lOcc. serum moet liggen, niet houdbaar is. Deze meeningnbsp;miste, zooals we zagen, niet alleen ieder wetenschappelijknbsp;bewijs, maar bleek bovendien in strijd met de feiten. Uitnbsp;Tabel II blijkt, dat bij 24 volkomen gezonde leden van hetnbsp;interne dienstpersoneel van Berg en Bosch, de Vitamine A-waarden van het bloed, varieerden van 2 tot 7 I.E.- per lOcc.nbsp;serum. Bij 37,3 �/o van deze waarnemingen, lag het Vitamine A-gehalte van het bloed beneden de 4 I.E. De voeding van dezenbsp;personen was ten tijde van het onderzoek zeer goed en overvloedig; alleen werd in plaats van boter, margarine-melangenbsp;gebruikt, welke 15�/o roomboter bevatte. De gezondheidstoestand van het dienstpersoneel, waaruit deze personen gekozennbsp;waren, is over het algemeen uitstekend. Ziekten zijn zeldzaamnbsp;en worden uiteraard alle opgemerkt. Ernstige tuberculeuze infecties zijn, ondanks het contact met zwaar zieke pati�nten,nbsp;uitermate zeldzaam; lichte infecties komen voor, maar nietnbsp;meer, eerder minder dan elders.

Dat de Vitamine A-bloedspiegel bij deze gezonde personen uit het personeel, lager ligt dan die, welke bij veel anderenbsp;groepen gezonde personen gevonden is, is enkel te verklarennbsp;uit het feit, dat bij deze laatsten de hoeveelheden Vitamine A,nbsp;die dagelijks met het voedsel opgenomen werden, hooger lagen

dan bij de eersten. Wij mogen zeggen, dat een gemiddeld gehalte van ongeveer 4,6 l.E. Vitamine A (Tabel II) ,,normaal� is voor gezonde personen, die een evengroote dagelijkschenbsp;hoeveelheid Vitamine A opnemen, als de door ons onderzochte personen.

Een Vitamine A-bloedspiegel onder de 8 l.E. per lOcc. serum, behoeft dus geen reden te zijn voor een minder gunstige gezondheidstoestand. Zelfs zeer lage waarden komen voor bijnbsp;volkomen gezonde personen. Dit is dus een bevestiging van denbsp;conclusies, welke wij aangaande dit probleem reeds uit denbsp;gegevens der literatuur getrokken hadden.

De eenige ons ten dienste staande middelen, om een inzicht te krijgen in de totale Vitamine A-positie van een organisme,nbsp;n.1. de bepaling van het Vitamine A-gehalte van het bloed,nbsp;dat van de lever en van het donkeradaptatievermogen, blijkennbsp;dus voor dit doel onvoldoende te zijn. Wanneer er dus geennbsp;duidelijke manifeste verschijnselen kunnen worden waargenomen, is het ook niet juist om bij lijders aan tuberculose tenbsp;spreken van een algemeen Vitamine A-gebrek of van eennbsp;hypovitaminose A, enkel op het vinden van een lage bloedspiegel of een minder goed donkeradaptatievermogen. In ditnbsp;laatste geval mogen we, zooals wij meenden te kunnen aan-toonen, hoogstens van een locaal Vitamine A-gebrek spreken,nbsp;dat echter geen enkel verband met de algemeene gezondheidstoestand behoeft te hebben. (Hoofdstuk 1, � 3h).

Dat het diagnostiseeren van een hypovitaminose A bij lijders aan tuberculose, enkel op het vinden van een lage bloedspiegel, principieel onjuist moet zijn, blijkt bovendien nog zeer duidelijk uit de door ons verrichte waarnemingen, waarbij de invloed van de lichaamstemperatuur op het Vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed werd nagegaan. Uit de gegevens van Tabel IXnbsp;blijkt, dat koorts een sterk verlagende invloed op de Vitaminenbsp;A-bloedspiegel uitoefent. Naarmate de koorts stijgt, daalt hetnbsp;Vitamine A-gehalte van het bloed. Uit Tabel X blijkt daarenboven, dat na de koorts, ook zonder toevoeging van extranbsp;giften Vitamine A, de bloedspiegel snel stijgt.

Er kunnen dus bij dezelfde algemeene Vitamine A-positie in hetzelfde organisme, verschillende A-bloedspiegels voorkomen, hetgeen een bewijs te meer is, dat de bloedspiegel nietnbsp;deugt om de totale Vitamine A-positie, dus ook niet om eennbsp;eventueel Vitamine A-gebrek aan te toonen. Dat ook een lagenbsp;Vitamine A-bloedspiegel niet pers� een slechte voorziening

der weefsels met Vitamine A beteekent, blijkt tevens uit de door ons vervaardigde belastingscurven. (Tabel V, VI, VII).nbsp;Hieruit blijkt immers, dat het bloed, ook bij lage nuchterwaar-den, als transportorgaan zijn functie ten volle kan vervullen.nbsp;Zoowel Drummond, Bell en Palmer^� als S t e p pnbsp;konden bij pati�nten met chylurie aantoonen, dat het Vitaminenbsp;A direct in de lymphbanen wordt opgenomen en dus met denbsp;ductus thoracicus in de bloedbaan komt. Het bloed heeft dusnbsp;alle gelegenheid dit Vitamine aan de weefsels af te geven.

Een tweede orgument, dat dikwijls gebruikt wordt om het bestaan van een hy po vitamine se A bij lijders aan tuberculosenbsp;te bewijzen, is de gunstige therapeutische werking, die somsnbsp;van levertraan bij deze ziekte wordt gezien en die dan aannbsp;Vitamine A wordt toegeschreven. Deze argumentatie hebbennbsp;wij in Hoofdstuk I � 3-j. trachten te weerleggen, door er o.a.nbsp;op te wijzen, dat wanneer ziekten, die met de avitaminose A innbsp;geen enkel verband staan, gunstig op toediening van Vitamine A reageeren, dit niet te danken is aan de specifieke anti-avitaminotische werking, maar aan de niet specifieke pharma-codynamische werking van het Vitamine A, waarbij dit Vitamine zich dus geheel gedraagt als zoo vele andere geneesmiddelen. Men mag dus bij tuberculose evenmin van een Vitamine-A-gebrek spreken, als bij een polyarthritis rheumatica acutanbsp;van een salicyl-gebrek, omdat toediening van groote dosesnbsp;Vitamine A een gunstig therapeutisch effect op deze eerstgenoemde ziekte uitoefent en groote doses salicyl een gunstigenbsp;therapeutische werking hebben bij laatstgenoemde ziekte.nbsp;Daarbij komt nog, dat ondanks de vele proefnemingen, hetnbsp;therapeutisch effect van Vitamine A-concentraten bij long-tuberculose, nog niet wetenschappelijk bewezen is.

O u d e n d a meent op grond van zijn onderzoekingen, wel een gunstige werking van groote dagelijksche giften Vitamine A, bij lijders aan longtuberculose te kunnen aannemen.nbsp;Het verschil in de percentages ,,verbeteringenquot; bij de tweenbsp;door hem onderzochte groepen pati�nten, (66 �/o van de 41 gevallen tegen 42 �/o van de 106 gevallen) waarvan de eene groepnbsp;extra groote giften Vitamine A kreeg en de andere niet, blijktnbsp;echter na statistische berekening niet significant te zijn. Hetnbsp;is derhalve niet juist, dat op grond van deze wetenschappelijknbsp;niet vaststaande verschillen, aangeraden wordt aan lijders aannbsp;longtuberculose minstens 30.000 I.E. Vitamine A per dag tenbsp;geven. Om alle misverstand te voorkomen, zij hier nog eens

nadrukkelijk vastgesteld, dat de algemeene ervaring ons heeft geleerd, dat levertraan een gunstige werking heeft bij long-tuberculose. Wij weten echter niet of deze moet worden toegeschreven aan Vitamine A of aan andere bekende of onbekende stoffen die de levertraan bevat. Ditzelfde geldt voor denbsp;darmtuberculose, welke zeer gunstig op toediening van grootenbsp;doses Vitamine A, D en C reageeren. (Mc. Conckey^).nbsp;Ook is het echter niet eenvoudig, te achterhalen welke rol hetnbsp;Vitamine A bij dit genezingsproces speelt, daar het niet geoorloofd is te experimenteeren met pati�nten, die ten gevolgenbsp;van de tuberculeuze afwijkingen in de darm, er prognostisch alnbsp;zoo ongunstig voor staan.

Wij moeten thans nog bezien, in hoeverre ons onderzoek een antwoord geeft op de vraag, waarom het Vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed, over het algemeen bij lijders aan tuberculose,nbsp;zooveel lager ligt dan bij gezonde personen, (zie ook Tabel Inbsp;en II). Het verschil tusschen de gemiddelde Vitamine A-waar-den van het bloed der pati�nten en een controlegroep, die hetzelfde voedsel als de pati�nten genoot, bleek na statistischenbsp;berekening, duidelijk significant. Nadat die factoren, die op Vitamine A-bloedspiegel van invloed kunnen zijn en die voor eennbsp;onderzoek in aanmerking kwamen, systematisch waren nagegaan, bleken er 3 factoren te zijn, waaruit het lage gemiddeldenbsp;Vitamine A-gehalte van het bloed van onze pati�nten, kan verklaard worden n.1.

Ad. 1. Na, wat uit de literatuur hierover bekend geworden is, is het niet verwonderlijk, dat het Vitamine A-gehalte vannbsp;het dagelijksche voedsel, ook bij onze pati�nten van grootenbsp;invloed was op het Vitamine A-gehalte van het bloed. Dit kannbsp;bewezen worden uit het feit, dat volkomen gezonde personen,nbsp;waarvan dus redelijkerwijze kan verwacht worden, dat de re-sorptie, verbruik en vorming van het Vitamine A uit carotinenbsp;ongeveer normaal verloopen, en die geruime tijd hetzelfdenbsp;voedsel als de pati�nten genoten, een gemiddelde Vitaminenbsp;A-bloedspiegel bezaten van 4,6 I.E. Wij mogen hieruit dus con-cludeeren, dat onze pati�nten, alleen al door de dagelijkschenbsp;hoeveelheid Vitamine A, die zij met het voedsel nuttigden,nbsp;een gemiddelde Vitamine A-bloedspiegel van 4,6 I.E. zouden

gehad hebben. Daar dit gemiddelde echter nog beduidend lager lag en 3,3 I.E. bedroeg, was het zeker, dat nog een of meernbsp;andere factoren hierop hun invloed zouden uitoefenen. Voornbsp;een klein percentage der gevallen kon deze factor gevondennbsp;worden in de diarrhee, die als complicatie van darmtubercu-lose somwijlen optrad. Voor het overgroote deel der gevallen,nbsp;bleek de koorts van beslissende invloed op dit lage gemiddelde geweest te zijn.

Ad 2. Uit door ons verrichte belastingsproeven (Tabel V, VI en VII) is duidelijk de ongunstige invloed van de diarrheenbsp;op de resorptie tot uiting gekomen. Ook dit is niet verwonderlijk, daar snelle darmpassage een optimale resorptie kannbsp;verhinderen, welke tenslotte weer zal resulteeren in een laagnbsp;Vitamine A-gehalte van het bloed. Ook treedt de diarrhee gewoonlijk pas op wanneer de darmtuberculose reeds in eennbsp;vergevorderd stadium verkeert, waarbij dan ook zeer grootenbsp;deelen van de dunne darm aangetast zijn. Bij beginnende darmtuberculose, welke gewoonlijk enkel gelocaliseerd is in hetnbsp;coecum en flexura ultima il�i en waarbij geen diarrhee optreedt, konden wij geen duidelijke resorptiestoornissen vaststellen. De invloed, die de diarrhee echter op het lage gemiddelde Vitamine A-gehalte van alle onderzochte pati�nten gehad heeft, is maar zeer gering geweest, daar er maar een zeernbsp;klein aantal bepalingen (11 van 320) geschiedde bij personen,nbsp;die aan deze afwijkingen leden.

Ad 3. De factor, die van zeer groote invloed bleek op het lage gemiddelde Vitamine A-gehalte van het bloed bij lijdersnbsp;aan tuberculose, was de lichaamstemperatuur. Het werd zelfsnbsp;duidelijk, dat deze factor van doorslaggevende beteekenis was.nbsp;Immers, de gemiddelde waarde van de 132 waarnemingen, verricht bij pati�nten met normale temperatuur, bedroeg 4,1 I.E.nbsp;Vitamine A per lOcc. serum, terwijl de gemiddelde waarde vannbsp;24 gezonde personen, die hetzelfde voedsel genoten, 4,6 I.E.nbsp;Vitamine A bedroeg. Dit verschil bleek nu na statistische berekening niet significant te zijn. Daarenboven vonden wij, datnbsp;hoe hooger de temperatuur steeg, hoe lager het Vitamine A-gehalte werd. (Tabel IX). Hierbij zou de opmerking gemaaktnbsp;kunnen worden, dat de pati�nten met koorts, waarschijnlijknbsp;lijdende waren aan de meest destructieve en uitgebreide vormen der tuberculose, zoodat het misschien deze factoren zouden zijn, die de verlaging van het Vitamine A-gehalte van hetnbsp;bloed bewerkstelligen.

Uit Tabel XI en XIII blijkt echter, dat noch de aard noch de uitgebreidheid van het tuberculeuze proces, op zichzelf vannbsp;merkbare invloed op het gemiddelde Vitamine A-gehalte vannbsp;het bloed geweest is. Dit in tegenstelling met Oudendal,nbsp;die meende, wel een groote invloed van het verval van long-weefsel op het Vitamine A-gehalte van het bloed te kunnennbsp;vaststellen. Deze meening baseert hij allereerst op het vindennbsp;van lagere Vitamine A-waarden bij pati�nten met cavernen,nbsp;dan bij pati�nten zonder cavernen, vervolgens op het voorkomen van urochromogeen bij pati�nten met lage Vitamine A-waarden en tenslotte op het dalen van het Vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed bij cavernenvorming (activeering) van het tuberculeus proces. Uit zijn mededeeling blijkt, dat Oudendal denbsp;factor ,,koortsquot; heelemaal niet in overweging heeft genomennbsp;en deze factor geeft toch een meer plausibele verklaring voornbsp;de feiten, waarop Oudendal zijn meening baseert, dan hetnbsp;verval van longweefsel. Dat hij, in tegenstelling met onzenbsp;waarnemingen, bij pati�nten zonder cavernen geen Vitaminenbsp;A-gehalte onder de 4 I.E. per lOcc. serum gevonden heeft,nbsp;vindt zijn oorzaak hierin, dat in deze categorie geen pati�ntennbsp;aanwezig waren, bij wie zich een complicatie voordeed. Immers, deze auteur zelf zegt, dat hij, behalve bij cavernevor-ming, ook een daling van het Vitamine A-gehalte waarnamnbsp;bij optredende complicaties, als gewrichtstuberculose, empy-eem, laryngitis enz. Nu gaan deze afwijkingen gewoonlijk welnbsp;met koorts gepaard en niet met groot weefselverval. Warennbsp;er ook pati�nten met deze complicaties wel in de tweede categorie opgenomen, dan zou het verschil tusschen beide groepen,nbsp;evenals bij onze onderzoekingen, waarschijnlijk uiterst geringnbsp;zijn geweest. Wat betreft de positieve urochromogeenreactie,nbsp;deze wordt behalve bij prognostisch ongunstige tuberculose,nbsp;ook gevonden bij mazelen, typhus, paratyphus, septische toestanden en maligne granuloom, ziekten die zeker niet met grootnbsp;weefselverval maar alle wel met koorts gepaard gaan. Datnbsp;hij bij cavernevorming een daling van het Vitamine A-gehaltenbsp;van het bloed zag optreden, is ook niet verwonderlijk, als mennbsp;weet, dat dergelijke pathologische processen bijna steeds metnbsp;algemeene verschijnselen van activiteit, dus ook met koortsnbsp;gepaard gaan. Onze meening is dan ook, dat de lichaamstemperatuur de voornaamste factor is voor het ontstaannbsp;van het lage Vitamine A-gehalte in het bloed bij lijders aannbsp;tuberculose.

De reden waarom nu het Vitamine A-gehalte van het bloed in sommige omstandigheden, (b.v. koorts) zoo laag is, ondanks zeer hooge leverreserven, is nog niet met zekerheidnbsp;bekend. (Tabel XII). Het is onwaarschijnlijk, dat enkel een verhoogd verbruik hiervoor verantwoordelijk zou zijn, daar dannbsp;toch de zeer groot leverreserven niet goed verklaarbaar zijn.

Lindqvist�� moest zijn koortsende pati�nten met pneumonie, dagelijksch de enorme hoeveelheden van 250.000 I.E. Vitamine A geven, wilde hun bloedspiegel aanmerkelijk stijgen. Het is toch moeilijk aan te nemen, dat deze hoeveelheden alleennbsp;door verhoogd verbruik zouden te niet gaan.

In hoeverre storing of blokkeering van het Reticulo-Endo-theliale-Stelsel op de discongruentie tusschen bloed en lever-waarde bij koorts van invloed is, staat ook nog niet vast.

T h i e 1 e meent, dat koorts het R.E.S. zoodanig in beslag neemt, dat het zijn reguleerende functie bij de opstapeling innbsp;en omvorming van Vitamine A uit carotine niet goed meernbsp;kan vervullen. Dit zou dan uiteindelijk resulteeren in een laagnbsp;Vitamine A-gehalte van het bloed. Hiertegen pleit toch wel,nbsp;dat het Vitamine A-gehalte van de lever van vele onzer overleden pati�nten zeer hoog was, dus dat het opstapelingsvermogennbsp;van het Vitamine A in de lever blijkbaar, ondanks de gewoonlijk langdurige periode van temperatuursverhooging, die aannbsp;de dood voorafgegaan was, niet bijzonder geleden had.

Het meest waarschijnlijke is wel, dat de physisch-chemische toestand van het bloed in deze gevallen zoodanig veranderdnbsp;is, dat ondanks voldoende aanbod en reserve, het niet in staatnbsp;is, meer dan een bepaalde geringe hoeveelheid Vitamine Anbsp;per cc. vast te houden. Dat deze mogelijkheid inderdaad grootnbsp;is, komt ook tot uiting in de door ons verrichte belastings-proeven. (Tabel V, VI, VII). Het groote Vitamine A-aanbodnbsp;bij deze proeven, doet het Vitamine A-gehalte van het bloed,nbsp;al is het nog zoo laag, in korte tijd snel stijgen. Het bloed heeftnbsp;echter niet de macht om deze groote hoeveelheden Vitamine A,nbsp;die het direct vanuit de ductus thoracius krijgt toegevoegd ennbsp;dus wel moet opnemen, ook vast te houden; binnen 24 uur isnbsp;het weer op zijn oude niveau teruggekeerd. Het ligt voor denbsp;hand, hierbij te denken aan veranderde verhoudingen dernbsp;vetten en lipoiden in het bloed, daar het Vitamine A een innbsp;vet oplosbaar Vitamine is. Lindqvist kon echter geen directnbsp;verband tusschen het Vitamine A- en cholesterine-gehalte vannbsp;het bloed aantoonen. H i s s i n k wijst op het verband tusschen

de Vitamine A-bloedspiegel en veranderingen in het eiwitspec-trum. Nadere onderzoekingen zullen moeten uitmaken, in hoeverre dit verband het gevolg kan zijn van een zekere affiniteit van het Vitamine A voor bepaalde eiwitlichamen in het bloed,nbsp;of dus een verandering in het eiwitspectrum oorzaak zou kunnen zijn van een verlaging van het Vitamine A-gehalte van hetnbsp;bloed bij koorts en andere ziekelijke toestanden.

In Hoofdstuk I wordt, aan de hand van de uit de literatuur bekend geworden clinische en experimenteele gegevens, eennbsp;critische beschouwing geleverd over het Vitamine A-gebrek.

Na een korte inleiding wordt uitvoerig uiteengezet, dat men onderscheid dient te maken, tusschen een algemeen en eennbsp;locaal Vitamine A-gebrek.

Onder een algemeen Vitamine A-gebrek wordt een toestand in een organisme verstaan, waarbij een Vitamine A-gebrek innbsp;alle Vitamine A-reservoirs van het organisme bestaat, en hetwelk zich uit in een vermindering der algemeene biologischenbsp;Vitamine A-werking, waardoor bepaalde ziekteverschijnselennbsp;optreden.

Onder een locaal Vitamine A-gebrek wordt een toestand in een organisme verstaan, waarbij een Vitamine A-gebrek slechtsnbsp;in een enkel Vitamine A-reservoir bestaat, hetwelk zich uitnbsp;in een verminderde locale biologische Vitamine A-werking ennbsp;waarbij pathologische verschijnselen optreden in het betreffende orgaan.

Vervolgens wordt aangetoond, dat er twee pathologische toestanden voorkomen, die gepaard gaan met een algemeennbsp;Vitamine A-gebrek. Deze zijn de ,,avitaminose Aquot; en ,,prae-avitaminose Aquot;, welke op grond van afzonderlijke clinischenbsp;ziektebeelden onderscheiden worden en waarbij alle Vitaminenbsp;A-reservoirs van het organisme uitgeput of nagenoeg uitgeputnbsp;zijn. Vervolgens wordt het begrip ,,hYpovitaminose Aquot;, zooalsnbsp;het thans nog vrijwel algemeen wordt aanvaard, als volgt gedefinieerd. Onder hypovitaminose A verstaat men een toestand, waarbij alle Vitamine A-reservoirs een te laag Vita-' mine A-gehalte zouden bezitten, en waarbij eveneens een verminderde algemeene biologische Vitamine A-werking zounbsp;voorkomen. Er wordt aangetoond, dat voor het diagnostiseerennbsp;van een hypovitaminose A in bovengenoemde zin, ons striktnbsp;genomen geen criteria ten dienste staan, daar de eenige, dienbsp;hiervoor steeds gebruikt worden, met name de bepaling vannbsp;de Vitamine A-gehalten van het bloed en de lever en de don-keradaptatiemetingen, hiervoor onvoldoende zijn, omdat dezenbsp;waarden ons geen inzicht geven in de algemeene biologische

Vitamine A-werking van het organisme. Hieruit wordt geconcludeerd, dat de diagnose hypovitaminose A, bedoeld als minder uitgesproken vorm van een avitaminose A, dus van een algemeen Vitamine A-gebrek, herhaaldelijk op onvoldoendenbsp;gronden wordt gesteld. Aangetoond wordt, dat bij een gestoorde donkeradaptatie in de regel geen verschijnselen van verminderde algemeene biologische Vitamine A-werking wordennbsp;gevonden, zoodat dit verschijnsel alleen als verminderde localenbsp;biologische Vitamine A-werking moet beschouwd worden.

In aansluiting hieraan, wordt kritiek uitgeoefend op de be-palingswijze van de dagelijksche Vitamine A-behoefte.

Het eerste Hoofdstuk wordt besloten met een beschouwing over de prophylactische en therapeutische werking van hetnbsp;Vitamine A bij Vitamine A-gebrek en bij ziekten die met denbsp;avitaminose A in geen enkel verband staan. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tusschen een anti-avitaminotische en eennbsp;pharmaco-dynamische werking van het Vitamine A.

In Hoofdstuk II wordt verantwoording afgelegd, over de wijze waarop ons eigen onderzoek geschiedde. Hiertoe wordennbsp;in het kort de verschillende factoren beschreven, die het Vitamine A-gehalte van het bloed kunnen be�nvloeden, en denbsp;redenen opgegeven waarom deze wel of niet in ons onderzoek betrokken werden. Daarna volgt een uitvoerige bespreking van de techniek der onderzoekingsmethoden welke bijnbsp;ons onderzoek gebruikt werden.

De resultaten van het eigen onderzoek, naar de oorzaak van het lage Vitamine A-gehalte bij lijders aan tuberculose ennbsp;naar het voorkomen van een Vitamine A-gebrek bij deze pati�nten, werden in het derde Hoofdstuk weergegeven.

In het 4e Hoofdstuk worden beschouwingen geleverd, naar aanleiding van het eigen onderzoek. Hierin worden de verkregen resultaten vergeleken met de conclusies, die uit denbsp;literatuur aangaande het Vitamine A-gebrek getrokken werden. Onze resultaten bleken hiermede geheel in overeenstemming te zijn.

De conclusies, welke uit de gegevens der literatuur en onze eigen onderzoekingen door ons zijn getrokken, luiden:

1. Onder avitaminose A wordt een pathologische toestand verstaan, die zich uit in een verhoorning en metaplasienbsp;van alle dek- en klierepitheel, met als voornaamste kenmerkende symptomen, nachtblindheid, keratomalacie en

xerophthalmie. Een noodzakelijke voorwaarde voor het ontstaan van een avitaminose A is een gedurende langenbsp;tijd geheel of nagenoeg geheel ontbreken van Vitamine Anbsp;in het voedsel, zoodat men mag aannemen, dat het Vitamine A in alle Vitamine A-reservoirs van het organisme zeer miniem zal zijn en er dus een totale of nagenoegnbsp;totale Vitamine A-uitputtingstoestand bestaat. Het is zeernbsp;waarschijnlijk, dat er behalve deze Vitamine A-uitputtingstoestand ook nog andere conditioneele of constitutioneelenbsp;factoren zijn, die voor het ontstaan der typische symptomennbsp;verantwoordelijk zijn. De avitaminose A komt hier te laiide,nbsp;onder normale omstandigheden, bij de gebruikelijke voeding, niet voor. De diagnose avitaminose A mag gesteldnbsp;worden op de clinische symptomen en de kenmerkendenbsp;anamnestische gegevens omtrent het Vitamine A-tekort innbsp;het voedsel. Zij wordt ondersteund door het vinden van eennbsp;minimaal Vitamine A-gehalte van het bloed.

2. Onder prae-avitaminose A wordt een pathologische toestand in een organisme verstaan, met als voornaamste kenmerkende verschijnselen, nachtblindheid en beginnende veranderingen van het epitheel van de cornea. Een noodzakelijke voorwaarde voor het ontstaan van deze toestandnbsp;is het gedurende lange tijd geheel of nagenoeg geheel ontbreken van Vitamine A in het voedsel, zoodat men magnbsp;aannemen, dat het Vitamine A-gehalte van alle Vitaminenbsp;A-reservoirs van het organisme, minimaal tot zeer laag zalnbsp;zijn. De oorzaak, dat de prae-avitaminose A niet steedsnbsp;overgaat in een avitaminose A, zou ofwel gelegen kunnennbsp;zijn in het feit, dat het Vitamine A-gehalte van alle Vitamine A-reservoirs hiervoor niet laag genoeg is, of in hetnbsp;feit, dat ondanks een laag genoeg Vitamine A-gehalte dernbsp;Vitamine A-reservoirs, de eventueel voor het ontstaan vannbsp;de kenmerkende symptomen van de avitaminose A noodzakelijke conditioneele of constitutioneele factoren, nietnbsp;aanwezig zijn. De diagnose prae-avitaminose A mag metnbsp;zekerheid gesteld worden op het aanwezig zijn van nachtblindheid en het vinden van typische afwijkingen aan denbsp;cornea, met de reflectograaf volgens Fischer, tevens opnbsp;de anamnestische gegevens omtrent het langdurig geheelnbsp;of nagenoeg geheel ontbreken van Vitamine A in het voedsel. Zij wordt ondersteund door het vinden van een minimaalnbsp;gehalte van Vitamine A in het bloed. De prae-avitaminose

A komt hier te lande onder normale omstandigheden bij de gebruikelijke voeding niet voor. Het is minder juist dezenbsp;toestand met de benaming latente avitaminose A aan tenbsp;duiden.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Onder hypovitaminose A wordt gewoonlijk een pathologische toestand in een organisme verstaan, waarbij alle Vitamine A-reservoirs een te laag Vitamine A-gehalte bezitten,nbsp;en die resulteert in een verminderde algemeene biologischenbsp;Vitamine A-werking. Er staan ons echter geen behoorlijkenbsp;criteria ten dienste om d�ze hypovitaminotische toestand tenbsp;diagnostiseeren, daar noch het Vitamine A-gehalte van hetnbsp;bloed, noch dat van de lever, noch de donkeradaptatieme-ting, principieel als maatstaf voor een verminderde algemeene biologische Vitamine A-werking mogen gebruiktnbsp;worden. Hoogstens kunnen deze waarden een verminderdenbsp;locale Vitamine A-werking aangeven. Maar deze toestandnbsp;is principieel verschillend met de hierboven gedefinieerdenbsp;en vrijwel algemeen aanvaarde hypovitaminose A. De bewering, dat er een hypovitaminose A in een organisme bestaat, wanneer de bloedspiegel lager dan 8 I.E. Vitamine Anbsp;per lOcc. serum of het Vitamine A-gehalte van de levernbsp;minder dan 30 I.E. bedraagt, of wanneer het donkeradap-tatievermogen gestoord blijkt, is niet juist.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Er bestaat zeker in een aantal gevallen geen correlatie tus-schen het Vitamine A-gehalte van het bloed en dat van denbsp;lever. Er bestaat geen correlatie tusschen het Vitaminenbsp;A-gehalte van het bloed en het vermogen tot donkeradap-tatie. Er bestaat zeer waarschijnlijk geen correlatie tusschen het Vitamine A-gehalte van de lever en het vermogen tot donkeradaptatie.

5. nbsp;nbsp;nbsp;Het ,.normale� Vitamine A-gehalte van het bloed varieertnbsp;binnen zeer ruime grenzen. Onder ,.normale� Vitamine A-gehalten verstaan wij die waarden, die gevonden wordennbsp;bij normale d.i. gezonde personen.

6. nbsp;nbsp;nbsp;De donkeradaptatiemeting is niet bruikbaar als criteriumnbsp;voor de bepaling der dagelijksche Vitamine A-behoefte.nbsp;Een criterium, dat voor alle individuen geldt en geschiktnbsp;is ter bepaling van de dagelijksche Vitamine A-behoefte,nbsp;is nog niet bekend.

7. nbsp;nbsp;nbsp;De therapeutische en prophylactische beteekenis van hetnbsp;Vitamine A moet onderscheiden worden in een specifiekenbsp;anti-avitaminotische en in een niet specifieke pharmaco-

dynamische werking. Deze laatste alleen ter voorkoming of genezing van ziekten, die geen verband houden met denbsp;avitaminose A.

8. De voornaamste oorzaken van het lage gemiddelde Vitamine A-gehalte van het bloed bij lijders aan tuberculose zijn:

Chapter I contains a critical discussion of the deficiency of Vitamin A according to the clinical and experimental datanbsp;supplied by literature.

A short introduction is followed by a detailed explanation as to the necessity of distinguishing a general deficiency ofnbsp;Vitamin A from a local one.

Bij a general deficiency of Vitamin A is understood the condition in an organism in which there exists a deficiency of Vitamin A in all reservoirs of Vitamin A in the organism andnbsp;which manifests itself in a decrease of the general biologicalnbsp;effect of Vitamin A, thus causing certain symptoms.

By a local deficiency of Vitamin A is understood the condition in an organism in which there exists a deficiency of Vitamin A in one reservoir of Vitamin A only, which manifests itself in a decreased local biological effect of Vitamin Anbsp;and causes pathological symptoms in the organ concerned.

It is then proved that there are two pathological conditions that are accompanied by a general deficiency of Vitamin A.nbsp;These are the avitaminosis A and prae-avitaminosis A, whichnbsp;can be distinguished the one from the other by different clinical morbid conditions and in which all reservoirs of Vitamine A are exhausted or nearly so.

Hypovitaminosis A as it is still almost generally understood today can be described as follows: Hypovitaminosis A is thenbsp;condition in which all reservoirs of Vitamin A are supposednbsp;to contain an insufficient amount of Vitamin A and in whichnbsp;a decreased biolgical effect of Vitamin A is also supposednbsp;to exist. Strictly speaking, no criteria appear to be at our disposal to diagnose a hypovitaminosis A in the above-mentionednbsp;sense of the word, the only criteria used for this purpose, innbsp;particular the measurement of the amount of Vitamin A innbsp;the blood and in the liver and also dark adaptation measurements, being insufficient because the values acquired do notnbsp;give us an idea of the general biological effect of the Vitaminnbsp;A of the organism. This leads to the conclusion that the diagnosis hypovitaminosis A, in the sense of a less pronounced

form of avitaminosis A, consequently of a general deficiency of Vitamin A, is frequently made on insufficient arguments.

As a rule it is proved that no symptoms of a decreased general biological effect of Vitamin A are found in cases of a disturbed dark adaptation, so that this symptom has to benbsp;considered only as a decreased local biological effect of Vitamin A.

The method of measuring the amount of Vitamin A that is needed daily is subsequently criticized.

The first Chapter ends with a discussion of the prophylactic and therapeutic effect of the Vitamin A in cases of a deficiencynbsp;of Vitamin A and in cases of diseases in which the avitaminosis A plays no part at all. Also a distinction is made betweennbsp;an anti-avitaminosis effect and a pharmaco-dynamical one.

In chapter II arguments are given for our own methods in a short description of the different factors that may exercisenbsp;an influence on the amount of Vitamin A in the blood, containing also an explanation as to why we did or did not take themnbsp;into consideration in our experiments. A detailed discussionnbsp;follows of the technical execution of the methods of investigation, used bij us.

Chapter III contains the results of our own investigation as to the cause of the low amount of Vitamin A found in cases ofnbsp;tuberculosis and the deficiency of Vitamin A in these cases.

In Chapter IV are discust the results of own investigations, compairing with the results to be found in the literature. Therenbsp;is a good agreement between.

The conclusions, based by us upon information from literature and upon our own investigations are:

1. By avitaminosis A is understood a pathological condition, manifesting itself in a keratinisation and metaplasia of thenbsp;epithelium of cutis et glandulae, the principal symptomsnbsp;of which are hemeralopia, keratomalacia and xerophthalmia. A complete or nearly complete lack of Vitamin A innbsp;the food must have necessarily been existing for a longnbsp;time in order to cause an avitaminosis A, so that it may benbsp;assumed that only a minium amount of Vitamin A is presentnbsp;in all reservoirs of Vitamin A of the organism, causing anbsp;state of total or practically total exhausion of Vitamin A.nbsp;It is highly probable that still other conditional or constitutional factors are to be held responsible for causing the

The avitaminosis A does not occur in our country under normal circumstances and with the usual food. The diagnosis ,,avitaminosis Aquot; can be based upon the clinical symptoms and upon the typical anamnestic information concerning defiency of Vitamin A in the food. The finding of anbsp;very small amount of Vitamin A in the blood confirms thisnbsp;diagnosis.

2. nbsp;nbsp;nbsp;By prae-avitaminosis A is understood a pathological condition in an organism, the principal characteristic symptomsnbsp;of which are hemeralopia and the beginning lesions of thenbsp;epithelium of the cornea. A complete or nearly completenbsp;lack of Vitamin A in the food must have been necessarilynbsp;existing for a long time in order to cause a prae-avitami-nosis A, so that it may be assumed that the amount of Vitamin A present in all reservoirs of Vitamin A of the organism is small or very small.

The prae-avitaminosis A is not always succeeded by an avitaminosis A. This may be due either to the fact that thenbsp;amount of Vitamin A in the reservoirs of Vitamin A is notnbsp;yet small enough, or to the fact that in spite of the amountnbsp;of Vitamin A, in the reservoirs of Vitamin A, being smallnbsp;enough, the conditional or constitutional factors that maynbsp;be indispensable in creating the typical avitaminosis A, arenbsp;lacking.

Prae-avitaminosis A can be definitely diagnosed when hemeralopia is found and typical lesions of the cornea cannbsp;be found with the aid of Fischer�s reflectograph, and alsonbsp;when the anamnestic information indicates a complete ornbsp;nearly complete lack of Vitamin A in the food. This diagnosis will be supported by the finding of an extremely smallnbsp;amount of Vitamin A in the blood. Prae-avitaminosis A doesnbsp;not occur in our country under normal circumstances andnbsp;with the usual food.

The description of this condition as a latent avitaminosis A is not entirely correct.

3. nbsp;nbsp;nbsp;By hypovitaminosis A is generally understood a pathological condition in an organism, in which all reservoirs ofnbsp;Vitamin A contain too small an amount of Vitamin A, resulting in a decreased general biological effect of Vitamin A.nbsp;However, we have no proper criteria at our disposal to

enable us to diagnose this condition of hypovitaminosis A, on the principle that neither the amount of Vitamin A in thenbsp;blood, nor in the liver, nor dark adaptation measurementsnbsp;may be taken as a standard for the decreased general biological effect. At the very most, these values might indicatenbsp;a decreased local biological effect of Vitamin A. But thisnbsp;condition differs fundamentally from the hypovitaminosisnbsp;A, the definition of which is given above and is almostnbsp;generally accepted. The statement that there exists a hypovitaminosis A in an organism when the blood level is lowernbsp;than 8 I.E. fo Viamtin A per lOcc. serum or when the amountnbsp;of Vitamin A in the liver is less than 30 I.E. or when thenbsp;dark adaptation is disturbed, is not right.

4. nbsp;nbsp;nbsp;In a number of cases there is definitely no correlationnbsp;between the amount of Vitamin A in the blood and thenbsp;amount of Vitamin A in the liver. There is no correlationnbsp;between the amount of Vitamin A in the blood and thenbsp;dark adaptation. Also it is highly probable that there isnbsp;no correlation between the amount of Vitamin A in thenbsp;liver and the dark adaptation.

5. nbsp;nbsp;nbsp;The ,.normalquot; level of Vitamin A varies considerably. Bynbsp;normal levels of Vitamin A, are understood the values foundnbsp;by normal, that is to say healthy people.

6. nbsp;nbsp;nbsp;The measurement of dark adaptation cannot be used as anbsp;criterium for the determination of the amount of Vitamin Anbsp;needed daily. A criterium suitable for this purpose and alsonbsp;applicable to all persons, is not yet known.

7. nbsp;nbsp;nbsp;The therapeutic and prophylactic significance of Vitamin Anbsp;should be divided into a specific anti-avitaminosis effect andnbsp;an effect of an specific pharmacodynamical character, thenbsp;latter effect serving only to prevent or cure diseases innbsp;which avitaminosis A plays no part.

8. nbsp;nbsp;nbsp;The low amount of Vitamin A in the blood in cases ofnbsp;tuberculosis is chiefly due to:

Das erste Kapitel enthalt eine kritische Betrachtung der kli-nischen und experimentellen Befunde �ber den Vitamin A-mangel, welche in der Literatur niedergelegt sind.

Es wird dargelegt, dass man einen allgemeinen und lokalen Vitamin A-mangel unterscheiden muss.

Als allgemeiner Vitamin A-mangel hat jener Zustand im Or-ganismus zu geiten, bei welchem ein Vitamin A-mangel in allen Vitamin A-reservoirs des Organismus herrscht und wel-cher zu einer allemeinen Einschrankung der biologischen Vitamin A-wirkung f�hrt, wodurch bestimmte Krankheitssymptomenbsp;sich einstellen.

Als lokaler Vitamin A-mangel hat jener Zustand im Organismus zu geiten, bei welchem ein Vitamin A-mangel nur in einem einzigen Vitamin A-reservoir herrscht, und welcher zu einernbsp;lokalen Einschrankung der biologischen Vitamin A-wirkungnbsp;f�hrt, wodurch bestimmte Krankheitssymptome in dem Organ,nbsp;das an lokalem Vitamin A-mangel leidet, sich einstellen.

Es wird hierauf ausgef�hrt, das es zwei Krankheitzustande gibt, die mit allgemeinem Vitamin A-mangel gepaart gehen: dienbsp;..Avitaminose Aquot;, und die ,,Prae-avitamnose A�. Beide Krank-heitszustande zeigen verschiedene Krankheitsbilder, obwohlnbsp;in beiden Fallen alle Vitamin A-reservoirs des K�rper ganznbsp;Oder fast ersch�pft sind. Als ,,Hypovitaminose Aquot;, ein Begriff,nbsp;der heute noch wohl �berall gangbar ist, ware jener Zustandnbsp;zu defini�ren, in welchem alle Vitamin A-reservoirs einen zunbsp;geringen Vitamin A-gehalt batten, und unzureichende Vitamin A-wirkung sich einstelle. Es wird gezeigt, das keine Kri-teria bekannt sind, welche die Diagnose einer Flypovitamine Anbsp;im Sinne dieser Definition erm�glichen, weil Bestimmungennbsp;des Vitamin A-gehalts von Blut und Leber, sowie die Messun-ger der Dunkeladaptation keine Einsicht in die allgemeine biologische Wirkung des Vitamin A im K�rper zulassen, somit auchnbsp;die Diagnose Hypovitaminose nicht gestatten. Hieraus wirdnbsp;geschlossen, das die Diagnose Hypovitaminose A, gedacht alsnbsp;weniger ausgesprochene Form eines allgemeinen Vitamin A-mangels, also einer Avitaminose A, �fter ohne zureichendennbsp;Grimd ausgesprochen wird. So wird nachgewiesen, dass bei

gest�rter Dunkeladaptation in der Regel Zeichen einer herab-gezetzten allgemeinen Vitamin A-wirkung fehlen, sodass dieses Symptom h�chstens als herabgesetzte lokale biologische Vitamin A-wirkung angesehen werden darf.

lm Anschluss an diese Ausf�hrungen wird die Art der Fest-stellung des taglichen Vitamin A-bedarfes kritisiert.

Das erste Kapitel schliesst mit einer Auseinandersetzung �ber die prophylactische und therapeutische Wirkung des Vitaminnbsp;A bei Vitamin A-mangel und bei Krankheiten, die mit Avitaminose A nichts zu tun haben. Es wird die anti-avitaminotischenbsp;Wirkung des Vitamin A von seiner pharmakodynamischennbsp;unterschieden.

lm 2. Kapitel werden eigene Untersuchungen mitgeteilt. Nach einer Analyse der Factoren, welche den Vitamin A-gehalt desnbsp;Blutes beeinflussen k�nnen, werden die Gr�nde dargelegt,nbsp;warum diese Faktoren in den Kreis der Untersuchungen ein-gezogen oder ausser Acht gelassen wurden. Ausf�hrlich wirdnbsp;dann die Untersuchungstechnik geschildert.

lm 3. Kapitel werden die Untersuchungsergebnisse �ber die Ursachen des herabgesetzten Vitamin A-gehaltes bei Tuberku-l�sen und �ber das Vorkommen von Vitamin A-mangel beinbsp;diesen Kranken vorgelegt.

lm 4. Kapitel werden die Ergebnisse der eigenen Untersuchungen mit den in der Literatur niedergelegten verglichen, wobei sich erwies, dass eine gute �bereinkunft besteht.

Aus unseren Resultaten ergaben sich im Anschluss an die in der Literatur niedergelegten Daten die volgenden Schlus-satze:

1. Als Avitaminose A ist jener krankhafte Zustand zu defini�ren, welcher durch Metaplasie und Verhornung aller Deck- und Dr�senepithelien und konsequtiver Nachtblind-heit, Keratomalacie und Xerophthalmie charakterisiert ist.nbsp;Notwendige Vorbedingung f�r das Entstehen einer Avitaminose A ist v�lliges oder fast v�lliges Fehlen von Vitamin A in der Nahrung wahrend langerer Zeit, sodass einnbsp;nur ganz minimaler Vitamin A-vorrat im K�rper anzuneh-men ist, und somit ein totaler oder nahezu totaler Vitaminnbsp;A-ersch�pfungszustand herrscht. Es ist sehr wahrscheinlich,nbsp;dass neben diesem Vitamin A-ersch�pfungszustand nochnbsp;andere konditionelle oder konstitutionelle Faktoren f�r dasnbsp;Entstehen der charakteristischen Symptome verantwortlich

106

zu machen sind. Hier zu Lande kommt bei gebrauchlicher Ernahrung unter normalen Umstanden die Avitaminose Anbsp;nicht vor. Die Diagnose dart gestellt werden, wenn sich dienbsp;geschilderten klinischen Symptome und die beweisendenbsp;Anamnese vertinden. Een minimaler Vitamin A-gehalt desnbsp;Blutes st�tzt die Diagnose.

Als Prae-avitaminose A ist jener krankhafte Zustand zu defini�ren, welcher durch Nachtblindheit und beginnendenbsp;Kornea-epithelveranderungen charakterisiert ist. Notwen-wendige Voxbedingung f�r das Entstehen einer Prae-avitaminose A ist voltiges oder tast voltiges Fehlen von Vitaminnbsp;A in der Nahrung wahrend langerer Zeit, sodass ein nurnbsp;ganz minimaler Vitamin-vorrat im K�rper anzunehmen ist.nbsp;Das die Prae-avitaminose A nicht immer �bergeht in einenbsp;Avitaminose A, kann verursacht sein durch eine relativnbsp;geringe Herabsetzung des Vitamin A-gehalts der Vitaminnbsp;A-speicher oder im Fehlen jener konditionellen oder konsti-tutionellen Faktoren, die zur Entstehung der charakteristi-schen Symptome unerlasslich sind. Die Diagnose Prae-avitaminose A dart ausgesprochen werden, wenn Nachtblindheit und jene Kornea-veranderungen nachweisbar sind,nbsp;welche mit dem Refektographen von Fischer sichtbarnbsp;werden, sowie das beweisende anamnestische Fehlen vonnbsp;Vitamin A in der Nahrung. Auch die Prae-avitaminose Anbsp;kommt hier zu Lande unter normalen Umstanden bei gebrauchlicher Ernahrung nicht vor. Es ist nicht richtig dienbsp;Prae-avitaminose A ,.latente Avitaminose� A, zu nennen.nbsp;Als Hypovitaminose A wird gew�hnlich jener krankhaftenbsp;Zustand definiert, welcher charakterisiert ist durch einen zunbsp;geringen Vitamin A-vorrat in ^llen Vitamin A-speicher desnbsp;K�rpers mit konsequtiver Herabsetzung der allgemeinennbsp;biologischen Vitamin A-wirkung. Wir verf�gen aber �bernbsp;keine beweiskraftigen Kriteria um Hypovitaminose A zunbsp;diagnostisieren, weil grundsatzlich weder der Vitamin A-gehalt des Blutes oder der Leber noch die Messung der Dun-keladaptation als Mass einer herabgesetzten allgemeinennbsp;Vitamin A-wirkung verwendet werden d�rfen. H�chstensnbsp;k�nnen diese Werte eine herabgesetzte lokale Vitamin A-wirkung anzeigen. Doch ist dies prinzipiell verschieden vonnbsp;der oben definierten Hypovitaminose, welche Definitionnbsp;allgemein anerkannt wird. Die Behauptung eine Hypovitaminose A bestehe bei einem Blutspiegel v�n weniger als

8 I.E. Vitamin A in lOcc. Serum, respektive bei einem Vitamin A-gehalt der Leber von weniger als 30 I.E. oder bei St�rungen der Dunkeladaptation ist unhaltbar.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Sicherlich ist in gewissen Fallen keine Korrelation zwischennbsp;dem Vitamin A-gehalt des Blutes und dem der Leber nach-weisbar ebensowenig als zwischen dem Blutspiegel und dernbsp;Dunkeladaptation. Wahrscheinlich besteht auch keine Korrelation zwischen dem Vitamin A-gehalt der Leber und dernbsp;Dunkeladaptation.

5. nbsp;nbsp;nbsp;Der ,,normale� Vitamin A-gehalt des Blutes variert in sehrnbsp;weiten Grenzen. Als ,.normalenquot; Vitamin A-gehalt betrach-tet man die bei normalen i.e. gesunden Personen gefunde-nen Werte.

6. nbsp;nbsp;nbsp;Als Kriterium zur Bestimmung des taglichen Vitamin A-be-darfs ist die Messung der Dunkeladaptation unbrauchbar.nbsp;Ein fiir alle Individua geltendes und geeignetes Kriteriumnbsp;des taglichen Vitamin A-bedarfs ist noch nicht aufgefunden.

7. nbsp;nbsp;nbsp;Die therapeutische und prophylactische Bedeutung des Vitamin A muss unterschieden werden von seiner spezifischnbsp;anti-avitaminotischen und der nicht spezifischen pharmako-dynamischen Wirkung. Letztere spielt nur eine Rolle beinbsp;der Verhiitung oder Heilung von Krankheiten, die nichts mitnbsp;der Avitaminose A zu tun haben.

8. nbsp;nbsp;nbsp;Die wichtigsten Ursachen des niedrigen mittleren Vitaminnbsp;A-gehaltes des Blutes Tuberkul�ser sind:

3. nbsp;nbsp;nbsp;N. K. Bas u:

4. nbsp;nbsp;nbsp;C. A. Baumann, B.nbsp;M. R i i s i n g and H.nbsp;Steenbock:

5. nbsp;nbsp;nbsp;O. A. B e s s e y and S.nbsp;B. W o I b a c h:

6. nbsp;nbsp;nbsp;K. D. Blackfan andnbsp;S. B. Wolbach:

7. nbsp;nbsp;nbsp;O. B 1 e g V a d:

8. nbsp;nbsp;nbsp;C. E. Bloch;

9. nbsp;nbsp;nbsp;R. Boller, O. Brunner und E. B r o-

d a ty:

10. nbsp;nbsp;nbsp;L. E. B o oh er, E. C.nbsp;C a 11 i s o n and E. M.nbsp;H e w s ton;

11. nbsp;nbsp;nbsp;L. E. Booher and E. C.nbsp;C a 11 i s o n:

12. nbsp;nbsp;nbsp;H. B r a � n i n g undnbsp;A. N e i s e n:

13. nbsp;nbsp;nbsp;F. H. C a r r and E. A.nbsp;Price:

14. nbsp;nbsp;nbsp;S. W. Clausen and

A. nbsp;nbsp;nbsp;B. Mc. Coord:

15. nbsp;nbsp;nbsp;M. B. C o r 1 e 11 e, J.

B. nbsp;nbsp;nbsp;Y o u m a n s, H.nbsp;Frank und M. G.

C o r 1 e 11 e:

16. nbsp;nbsp;nbsp;P. D. Crimm and M.nbsp;Darwin:

17. nbsp;nbsp;nbsp;A. Curtis andnbsp;Kline:

18. nbsp;nbsp;nbsp;H. D a g u 1 f;

19. nbsp;nbsp;nbsp;A. W. Davies:

20. nbsp;nbsp;nbsp;A. W. Davies andnbsp;Th. Moore:

21. nbsp;nbsp;nbsp;W. F. Donath en F.nbsp;J. Gorter:

22. nbsp;nbsp;nbsp;D�tsch:

23. nbsp;nbsp;nbsp;W. von D r i g a 1 s k i:

24. nbsp;nbsp;nbsp;W. von Drigalski,nbsp;H. K u n z und K.nbsp;Schliipmann;

LITERATUUR

Tijdsehrift.

Ned. Tijdschr. Geneesk. 1942, 86, 3200.

Klin. Monatsbl. Augenhk. 1913, 15, 596.

�Een onderzoek naar de voeding ten platte-lande van Nederlandquot;. Dissertatie Amsterdam 1940.

,,Het verband tusschen het Vitamine A-ge-halte van de voeding en dat yan de lever en bloedquot;. Dissertatie A'dam '42.

Journ. nbsp;nbsp;nbsp;Am.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Med.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Ass.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1934,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;102,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;892.

Journ. nbsp;nbsp;nbsp;Am.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Med.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Ass.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1936,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;106,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;996.

Journ. nbsp;nbsp;nbsp;Am.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Med.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Ass.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1937,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;109,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;756.

Ann. Int. Med. 1937, 10, 1304.

�Een bijdrage tot de kennis van de betee-kenis van het Vitamine A voor het gezichtsorgaan�, Dissertatie Utrecht, 1940.

,,Biologie der Vitamine und Hormonequot;, Erg. Hyg. Bakt. Imm. forsch. 1933, XIV, 384.

Journ. Nutr. 1936, 11, 103.

Klin. Wochschr. 1936, 15, 1636.

Journ. Pediatr. 1940, 16, 285.

�Studi�n �ber das Vitamin A beim Men-schenquot;. Upsala 1938.

Lancet 1937, II, 1009.

Tijdschrift.

Biochem. Journ. 1931, 25, 275.

Biochem. Journ. 1937, 31, 155.

Brit. Med. Journ. 1937, II, 565.

Ned. Tijdschr. Geneesk. 1941, 85, 176.

Acta Med. Scand. 1941, I�II, 202.

Ned. Tijdschr. Geneesk. 1941, 43, 4128.

Public Health-Reports. 1937, 52, 1403.

Klin. Wochschr. 1939, I, 429.

,,Mangel an Vitamin Aquot; Ernahrungslehre W. Stepp, v.a. 1939, 283.

Am. Journ. Physiol. 1934, 107, 157.

�Welche Einteilung der Lungentuberculose eignet sich am besten f�r praktischenbsp;Zwecke der Statistik�, Erg. ges. Tuberc.nbsp;forsch. 1935, VII, 59.

Wien. Klin. Wochschr. 1939, 21'4lt;.

Dtsch. Med. Wochschr. 1940, 66, 177.

Biochem. Journ. 1927, 21, 111.

,,Het Vitamine A-gehalte van het bloed-serumquot;. Dissertatie Utrecht 1941.

Klin. Wochschr. 1937, 16, 441.

Zschr. Klin. Med. 1937, 132, 423.

Klin. Wochschr. 1934, 13, 1497.

Dtsch. Med. Wochschr. 1940, 14, 365.

Ref. in Am. Journ. Ophthalm. 1936, 19, 1144. Die Hypovitaminose. Leipzig 1938.

Geneesk. Tijdschr. Ned. Ind. 1937, 77, 3283. Journ. Pediatr. 1936, 9, 655.nbsp;Ernahrungslehre, Berlijn 1939.

,,Die Vitamine und ihre klinische Anwen-dungquot; Stuttgart 1938.

South Afr. Journ. Med. Sci. 1937, 2, 143. Ref. bij Lindqvist,

No.		Auteurs.
107.	W	Thie	1 e und
	U.	K 1 o d w 1 g:
108.	W	Thie	1 e und
	K.	N e m i	t z:
109.	W	Thie	1 e und
	1.	S c h e r	ff;
110.	W	Thie	1 e und
	1.	S c h e r	f f:
111.	J.	T ij s s e	n:
112.	M.	Udds	t r � m e r:
113.	H.	Veldman:
114.	H.	H. V(	5 e t-M o g e n-
	d 0	r f f:
115.	K.	H. V 0	n Wagner:
116.	G.	Wald
117.	G.	Wald
118.	G.	Wald
119.	G.	Wald
120.	G.	Wald
121.	G.	Wald	H.
	J e	h g e r s	and
	J.	A r m i n i o;
122.	H.	W e n c	It:
123.	H.	W e n c	t:
124.	H.	Wendt und D.
	K � n i g:
125.	L.	A. We	s 1 y:
126.	H.	W e V e	r:
127.	H.	Will	s t a e d t und
	T.	K. Wit	h:
128.	T.	K. With:
129.	T.	K. Wi	th:
130.	M.	G. Wc	h 1 and J. B.
	Fe	1 d m a n n:
131.	J.	E. Wol	f:
132.	L.	K. Wo	Iff;
133.	L.	K. Wo	Iff:
134.	L.	K. Wo	Iff:
135.	L.	K. Wo	Iff;
136.	K.	H. Za	: f k e:

112

Klin. Wochschr. 1939, 18, 821. Klin. Wochschr. 1939, 18, 95.nbsp;Klin. Wochschr. 1939, 18, 1208.

,,Een onderzoek in de praktijk naar de be-teekenis van de Vitamine A-spiegel van het bloedserum�. Dissertatie Utrecht '40.

,,De bijzondere strafgevangenis te Leeuwarden. Een medisch-hygienisch onderzoekquot;. Dissertatie Utrecht 1940.

,,Absorption, metabolism and storage of Vitamin A and carotenequot;, Copenhagen-Londen 1940.

Schweiz. Med. Wochschr. 1936, II, 979. Ned. Tijdschr. Geneesk. 1936, IV, 5542.nbsp;Zschr. Vitam. Forsch. 1938, 7, 227.nbsp;Deutsch. Arch. Klin. Med. 1939, 183, 433.

STELLINGEN

Voor het diagnostiseeren van een hypovitaminose A staan ons, strikt genomen, geen criteria ten dienste.

Therapeutische toediening van Vitaminen beteekent lang niet altijd Vitaminen-therapie.

III

Bij het onderzoek van het sputum op tubercelbacillen late men de z.g. verzamelproef achterwege.

In chronisch-tuberculeus veranderde Tonggebieden, is tegelijk met de ventilatie ook de bloedcirculatie in stprke mate afgenomen.

De conservatieve behandeling van acute maag-darmbloedin-gen geschiede met het di�et volgens Meulengracht.

Het is gewenscht, bij gelocaliseerde bronchiectasi�n, die met clinische verschijnselen gepaard gaan, de aangetaste longkwab-ben reeds vroegtijdig operatief te verwijderen.

VII

Het is mislijdend te beweren, dat de donkeradaptatie de gevoeligheid van het oog vergroot.

VIII

De summatie-theorie van Franke, over de afbeelding van fijne voorwerp-elementen in het r�ntgenbeeld, is onjuist.

Het vitaminiseeren van wittebrood (voor-oorlogsche uitma-ling) met Vitamine B,, is overbodig.

XII

De praktijk van de specialistische consulten, tusschen de verschillende afdeelingen van groote clinieken, dient vervangen te worden door het team-work-stelsel.

XIII

Het onderscheid tusschen ziel (= leven) en geest, zooals dat in de psychiatrie pleegt gemaakt te worden, kan bezwaarlijknbsp;aanvaard worden, daar het niet in overeenstemming is met denbsp;eenheid van levensbeginsel.

I.E. Vit. A	Maart	April
0�4	18�/o	9 �/o
4�8	60 �/o	52 o/o
gt;-8	22 �/o	39 �/o

Onderzoek methode	Onderzoekers	Aantal onderzochte personen	� c JZ 5 CU gt; ^ V 2 ^ i � lt;-2	�S H'S D � .Si ^ n 5 0 r gt;-�lt;
Jeans-Zentmire	Jeans-Zentm. 1934	213	237o	ja
��	1936 �	100 plattelandsk.	267o	ja
� �	M nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�I	203 stadskind.	537.	ja
	Jeghers ^ � 1937	149 studenten en
		verpleegsters	347,	ja
	Maitra-Harris 1937	193 stadskind.	607o	ja
		plattelandsk.	107.	ja
�? ��	Corlette c.s. nbsp;nbsp;nbsp;1938	154 gezonden	177.	ja
		250 zieken	587,	ja
Jeans-Blanchard	Jeghers ^ � 1937	162 studenten	477.	ja
Zentmire	Gridgeman
� �	Wilkinson 1938	103 gez. pers.	287,	ja
Birch-Hirchfeld	V. Drigalski 1939
	Kunz
	Schl�pmann	50 gez. pers.	37.	ja
Jeans-Blanchard	Getz-Hildebrand	gez. pers. 1	6,557,	ja
Zentmire	1939	.. 11	11,277,	ja
		tuberc. pat.	537,	ja
Edmund	Frandsen'�� 1935	schoolk.	707,	ja
		519 pati�nten	997,	soms
�	Mutch Griffith ^ �	130 gez. pers.	997,	ja
	Edmund-
	Clemmesen ^ �	28 gez. pers.	07o
Gewijzigde meth.	Voet-Mogendorff ^ ^ ^	526 stadsk.	11,27.
Edmund	1939	57 plattelandsk.	267,	soms

Vit. A-geh. per lOcc. ser.	Aantal waarnem.	Percent, van �t totaal	Aantal waarnem.	Gemidd. Vit. A-geh. per lOcc. serum
0-1 l.E.	5	1,6
1�2 �	59	17,8
2�3 �	83	26,3	328	3,3 -f 1,5 l.E.
3-4 �	74	20,3
4-5 �	56	17,6
5�6 �	36	11,4
6-7 �	12	3,9
7-8 �	2	0,8
8�9	1	0,3
Totaal	328	100 %

Vit. A-geh. per lOcc. ser.	Aantal waarnem.	Percent, van �t totaal	Aantal waarnem.	Gemidd. Vit.-A-geh. per lOcc. ser. V. 24 bepal.
2-3 l.E.	2	8
3�4 �	7	29,3
4�5 nbsp;nbsp;nbsp;�	5	21 �	24	4.6 1,1
5-6 �	9	37,7
6-7 �	1	4,-
Totaal	24	100 7.

Ziekte* gescK. No.	Vit. A- geh. per lOcc. serum nuchter	Vit. A- geh. per 1 Occ. serum 4 uur na belast, met 40.000 I.E.	Vit. A- geh. per lOcc. serum 6 uur na belast, met 40.000 I.E.	Vit. A- geb. per lOcc. serum 8 uur na belast, met 40.000 I.E.	Vit. A- geb. per lOcc. serum 24 uur na belast, met 40.000 I.E.
6560	1,1	6.2		' 5,9	2,-
6489	2,�	8,6	5,3		2,9
6677	2,2	8,3	�	6,4	3,�
6389	2,9	6,7	5,6	4,6	- ,
Gemiddeld	2,1	7,4	5,4	5,6	2,6

Ziekte- geseb. No.	Vit. A- geb. per 1 Occ. serum nuchter	Vit. A- geb. per lOcc. serum 4 uur na belast, met 40.000 I.E.	Vit. A- geb. per lOcc. serum 6 uur na belast, met 40.000 I.E.	Vit. A- geb. per lOcc.nbsp;serum 8 uur na belast, nvet 40.000 I.E.	Vit. A- geb. per lOcc. serum 24 uur na belast, met 40.000 I.E.
6609	1,4	9,1	8,2	2,9
6572	1,7	5,8	5,8	3,2	�
6302	1,9	8,4	5,3		2,3
6589	2.9	5,2	4.3	'-	3,�
Gemiddeld	2-	7,1	49	3,-	2,6

Ziekte- gesch. No,	Vit. A- geh. per lOcc. serum nuchter	Vrt. A- geh. per lOcc. serum 4 uur na belast, met 40.000 I.E.	Vit. A- geh. per 1 Occ. serum 6 uur na belast, met 40.000 I.E.	Vit. A- geh. per 1 Occ. serum 8 uur na belast, met 40.000 I.E.	Vit. A- geh. per 1 Occ. serum 24 uur na belast, met 40.000 I.E.
6492	1,2	4,3	_	3.�	1.4
6448	1,6	5,5	4,7	�	1,8
6717	1,9	4,7	�	�	2,�
3837	1,9	5,2	3,1	�	2,�
6410	2,3	5,2	4,1		22
6575	2,8	4,8	�	2,9	�
Gemiddeld	1,9	4.9	4-	2,9	1,9

i.2 amp;0 c 01 0 J2.�Z 01 ji N �	Ziekelijke verander. der levercellen	Ziekelijke verander, der Kupfferschenbsp;stercellen	Tuberculeuze verander,nbsp;van de lever	�1^-0 -C bo (0 � si .�S nbsp;nbsp;nbsp;T3 ^ D. gt;	-C . �U O �� 1 2 S s gt;
6609	max. vervetting	max. verv. overig, norm.	geen	86,5	1,2
2248K.	zeer sterke �	weinig � nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�	enkele tuberk:	113,8 161,3	1,2
6492	weinig nbsp;nbsp;nbsp;� hyperaemie	geen	talrijke nbsp;nbsp;nbsp;�	113,8 161,3	2,2
6355	geen	geen	enkele nbsp;nbsp;nbsp;�	359,6	1,8
9562	geen	geen	geen	558,-	1,4
I857K.	uitgebr. amyloide degener. veel vet	veel nbsp;nbsp;nbsp;Hnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;Mnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;*�	geen	748-	3,1
6166	sterke vervetting periferie dernbsp;eilandjesnbsp;weinig vet innbsp;levercellen	weinig � nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�, vrij veel ijzer	geen	1148,2	1,9
6392	sterke vervetting	weinig verv.	enkele nbsp;nbsp;nbsp;�	2330,-	1,5
6213	weinig nbsp;nbsp;nbsp;�	zeer st. � nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�	��	3275,9	1,8
3837	�	vrij � nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�	-	12930,6	1,9

Geval	� T3 � � ^ 15 � �SJ t znbsp;N Snbsp;co	Data	V 5 a 9 Im .tS � gt;2	CO i s -C A) � �	Vermoedelijke oorzaak der temp.nbsp;verhooging	Extra giften Vit. A tusschen de bepalingen
1	6342	3- 3-�41	2,6	38,5	pleur, reactie
		11- 3-41	5,1	36,8		geen
		3- 4-�41	2,4	38.-
		19- 4-41	4,7	36,9
11	6506	25- ]-�41	1,9	38,8		geen
		24- 2-�41	5,9	37,3
111		28- 3-�41	1,-	38
		24- 4-�41	2,9	37,6		geen
		21- 7-�41	3 5	37,-
IV	6453	24-12-�40	1,2	39,1		geen
		7- I -�41	5,2	37,2
V	6172	1- 2-�41	5,9	37,2
		3- 3-�41	2,4	38,5	1 dag na tho-
					racoplastiek	geen
		10- 3-�41	4,6	37,5
VI	6177	14- 7-�41	5,1	37,2
		28- 7-�41	1,8	38,5	reactiv. van
					tuberc proces	^ nbsp;nbsp;nbsp;geen
vil	6394	7-12-�40	0.3	39,2	agranulocytose
		15- 2-�41	3,3	37,-		200.000 I.E.
		30 - 4-�41	5,1	36,7		700.000 �
vin	6340	10-12-�40	07	39 -	pleur, reactie
		18- 1-�41	2,-	37,2		500 000 ,.
		30- 4-�41	4,5	36,8		2.000.000 ,.
IX	6592	4- 2-�41	0.5	39,1	sterk actief
					tub. proces
		17- 3-�41	2,4	38,2		500.000 .,
		10- 5-�41	4,2	37.3	toename van	1.000.000 �
					proces
X	6571	14- 1-�41	1,4	39,5	pleur, reactie
		18- 2-�41	5,-	37,-		500.000 �

Vit. A- geh. per lOcc. serum	Groe Aant. waarn.	p A.	Groep B.		Groep C.		Groep	Aant. waarn.	Gemidd. Vit. A- geh. per lOcc.nbsp;serum
Vit. A- geh. per lOcc. serum	Groe Aant. waarn.	7o van het geheel	Aant. waarn.	�/o van het geheel	Aant. waarn.	7o van het geheel	Groep	Aant. waarn.	Gemidd. Vit. A- geh. per lOcc.nbsp;serum
0~I I.E.	I	1,4	2	2,8	�	�
1�2 �	6	8,5	9	12,1	11	29,7	A.	70	3,8 1,4
2�3 �	9	11,9	19	27,3	11	29,7
3�4 �	21	30,4	15	21,7	5	13,6	B.	70	3,4 1,6
4�5 �	17	24,5	10	14,4	7	18,9
5�6 �	13	19,-	10	14,4	2	5,4	C.	70	3,- 1,4
6-7 �	2	2,9	5	7.3	�	�
7-8 �	1	1,4	�	�	1	2,7
Totaal	70	looVo	70	100%	37	100%

Vit. A- geh. per 1 Occ. serum	Groep D.		Groep E.		Groep F.		Groep	Aant. waarn.	Gemidd. Vit. A- geh. per lOcc.nbsp;serum
Vit. A- geh. per 1 Occ. serum	Aant. waarn.	�/o van het geheel	Aant. waarn.	7o van het geheel	Aant. waarn.	7o van het geheel	Groep	Aant. waarn.	Gemidd. Vit. A- geh. per lOcc.nbsp;serum
0-1 I.E.	_	_	_	_	2	3,7
1-2 �	1	8,3	9	10,6	23	42,7	D.	12	3,6 1,2
2�3 �	2	16,7	27	31,7	15	27,7
3�4	5	41,7	20	23,5	8	14,8	E.	85	3,6 1,3
4�5 �	1	8,3	15	17,6	6	11,1
5�6 �	2	16,7	9	10,6	�	�	F.	54	2,4 1,1
6-7 �	1	8,3	4	4,8	�	�
7-8 �	�	�	�	�	�	�
8�9 �	�	�	1	1,2	�	�
Totaal	12	ioo7�	85	100%	54	100%

Vit. A-geh. per 1 Occ.nbsp;serum	Groep A. geen carverne aantoonb.		Groep B. wel cavernenbsp;aantoonb.		Groep	Aant. waarn.	Gemidd. Vit. A- geh. per lOcc. ser.
Vit. A-geh. per 1 Occ.nbsp;serum	Aant. waarnem.	Perc. V. tot.	Aant. waarnem.	Perc. V. tot.	Groep	Aant. waarn.	Gemidd. Vit. A- geh. per lOcc. ser.
0-1 I.E.	3	2	2	1,1
1-2 �	17	11,5	42	24,3
2-3 �	29	19,4	54	29,8	A.	149	3,6 1,6
3-4 �	40	26,7	34	18,9
4-5 �	30	20,1	26	14,3
5-6 �	17	11.5	19	10,5	B.	179	3,05 1,4
6-7 �	10	6.7	2	1,1
7-8 �	2	1,4	�
8-9 �	1	0,7	�	�
Totaal	149	loov	179	100%

Ziekte- geschied No.	Vit. A-geh. per lOcc.nbsp;serum	Vit. A-geh. per gramnbsp;lever, van R. kwah	Extra giften Vit. A.
6609	1,2 l.E.	86,5
2248K.	1,2 �	113,8	�
6492	2,2 �	161,3	� 500.000 I.E.
6355	1,8 �	359,6	�
6562	1,4 �	558,�	1.500.000 �
1875K.	3,1 �	748,�	-h 7.000.000 �
6166	1.9 �	1148,2	-f- 4.000 000 �
6392	1,5 �	2330,�	-1- 8.000.000 �
6213	1,8 �	3275,�	4- 12000.000 �
3837	1,9 �	12.930,�	-1- 10.000.000 �

Vit. A-gehalte per 1 Occ. serum	Ongestoorde donker-adaptatie	Licht gestoorde donker-adaptatie
0�1 l.E.		1
1�2 �	3	4
2-3 �	5	8
3-4 �	4	2
4-5 �	5	4
5-6 �	3	3
6�7	1	�
Totaal	21	22

I:

ly

yy:

3v

-33:

x-wr‘