TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DEnbsp;RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUSnbsp;L. VAN VUUREN, HOOGLEERAAR IN DEnbsp;FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DERnbsp;GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OPnbsp;DINSDAG 27 JULI 1943, DESnbsp;NAMIDDAGS TE 4 UUR

' ■* ': .,- .'■' ,

Rij de voltooiing van dit proefschrift, dat in de algemeene practijk ontstond, is het mij een behoefte om mijn dank te betuigen aan allennbsp;die hebben bijgedragen aan mijn vorming tot arts.

In de eerste plaats eer ik de nagedachtenis van mijn Vader, wiens voorbeeld voor mij van onschatbare waarde is geweest.

Door zijn medische kennis en zijn diep-menschelijke houding tegenover de pati�nten heeft hij het lijden van velen verzacht en hetnbsp;leven van velen veraangenaamd. Bovenal heeft hij mij doen inzien,nbsp;van hoe groot belang het is � voor de behandeling en de genezing � wanneer er tusschen de pati�nt en de medicus een hechtenbsp;band bestaat.

Wil mij niet ten kwade duiden, Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren, Lectoren en Docenten van de Medische Faculteit te Utrecht, dat iknbsp;mij pas in de tweede plaats tot U richt. Mijn erkentelijkheid is er nietnbsp;minder om, integendeel, ik verzeker U, dat ik bij de dagelijkschenbsp;toepassing der van U geleerde geneeskunde steeds weer met dankbaarheid word vervuld.

Vooral U, Hooggeleerde Ten Bokkel Huinink, ben ik zeer veel dank verschuldigd. Niet alleen voor het feit dat U als promotor mijn promotie-onderwerp hebt willen aanvaarden, maar vooralnbsp;ook voor de hulp en medewerking welke ik � ondanks de onrustigenbsp;en moeilijke tijden � in zoo ruime mate van U ontving bij denbsp;bewerking van dit geschrift.

Hooggeleerde Sillevis Smitt, ook U ben ik zeer dankbaar voor Uw raadgevingen en voor de moeite welke U zich heeft willennbsp;geven bij het beoordeelen der R�ntgenfoto�s.

Zeergeleerde Koster, veel dank ben ik U verschuldigd voor de gelegenheid die U mij hebt gegeven, om onder Uw leiding de hypnosenbsp;te leeren beoefenen.

Zeer'Geachte Heer Wiese, U ben ik zeer erkentelijk voor de wijze waarop U voor mij de intelligentie-proeven uitvoerde.

Ook U, waarde Heer Middelhoff, dank ik van harte voor de actieve wijze waarop U mij behulpzaam was bij het bewerken dernbsp;gegevens.

Tenslotte wil ik mijn dank betuigen aan al diegenen, die mij met hun raad en daad terzijde stonden en aan mijn vrienden en kennissen, die mijn studiejaren door hun gastvrijheid en vriendschapnbsp;hebben veraangenaamd.

pag-

Het in dit geschrift beschreven onderzoek is het gevolg geweest van het falen van mijn therapeutische maatregelen bij het eerstenbsp;enuresispatientje dat ik onder behandeling kreeg.

De teleurstelling die ik hierbij had, gaf mij aanleiding om de literatuur over dit frequent voorkomende verschijnsel nog eens nader te bestudeeren, teneinde er andere medicaties in te vinden. Het vinden van een passende therapie voor de algemeene practijk bleeknbsp;echter geen gemakkelijke zaak te zijn; er is over dit onderwerp zeernbsp;veel geschreven en de meeningen loopen zeer sterk uiteen, zoowelnbsp;over de oorzaken als over de therapie. Bij iedere beschrijving van ditnbsp;verschijnsel en zijn behandeling, proeft men als het ware het specialisme dat de betreffende beschrijver uitoefent. Dit moet er m.i. echternbsp;noodzakelijkerwijze toe leiden dat dit vraagstuk telkenmale sterk eenzijdig wordt gezien en belicht. Het door mij ingestelde onderzoeknbsp;had dus allereerst ten doel om het in de literatuur beschrevenenbsp;te toetsen aan het pati�ntenmateriaal in de algemeene practijk. Hetnbsp;was oorspronkelijk niet mijn bedoeling om dieper in te gaan op hetnbsp;resultaat van dit onderzoek, ik wilde alleen met resultaten voor dennbsp;dag komen.

Toch heb ik aan het einde van dit geschrift nog geprobeerd om een beschouwing te geven over de pathogenese van de E.N., zooals iknbsp;die zie als gevolg van deze onderzoeksresultaten en de ervaring dienbsp;ik opdeed bij de behandeling der pati�nten.

Allereerst volgen hier dan eenige opgaven uit de literatuur. Hieruit blijkt al dadelijk dat er op dit gebied veel verschil van meening bestaat. Reeds over de definitie van de enuresis nocturna blijkt men hetnbsp;niet eens te zijn.

Zoo schrijven Str�mpell en Seyfarth^): Die Enuresis nocturna ist eine bei Kindern beiderlei Geschlechts keineswegs sel-tenen und daher in praktischer Beziehung recht wichtige Nerv�senbsp;Blasenerkrankung. Selbstverstandlich ist bei kleine Kindern keinenbsp;scharfe Grenze zwischen normalem und pathologischem Verhakennbsp;zu ziehen.

Entschieden krankhaft ist es aber, wenn gr�ssere Kinder von 4�10 und noch mehr Jahre, trotz entwickelter Vernunft und angeblichnbsp;bestem Willen, den Harn wahrend des Schlafes mehr oder mindernbsp;haufig ins Bett entleeren.

Kinder werden gew�hnlich bis spatestens noch innerhalb des zweiten Jahres am Tage, spatestens innerhalb des dritten Jahresnbsp;auch Nachts rein. Voraussetzung daf�r ist k�rperliche und geistigenbsp;Gesundheit und sorgfaltige Erziehung. Bleibt gewohnheitsmasziges,nbsp;meist unbewusstes Einnassen in grosseren oder kleineren Portionennbsp;auch nach dieser Zeit bestehen, so ist es als krankhaft anzusehen.nbsp;Nicht selten stellt es sich bei schon rein gewesenen Kindern ein. Innbsp;schweren Fallen tritt es auch am Tage auf (Enuresis diurna).

S. Koster^) schrijft dat in Amsterdam de meeste kinderen op VA jaar �s nachts zindelijk zijn, en zijn definitie luidt als volgt: Dienbsp;Enuresis nocturna ist ein wiederholter, ungewollter und unwillk�r-licher Abgang des Harns, nicht beruhend auf organischen Abwei-chungen nerv�sen oder urogenitalen Ursprungs.

Mej. E. H o o y k a a s zegt: �Enuresis is een onwillekeurige urineloozing bij kinderen, die uit hoofde van leeftijd, intellect ennbsp;lichamelijke integriteit geacht kunnen worden in staat te zijn totnbsp;beheersching van blaasfuncties.�

�L��nur�sie est un trouble psychomoteur de la miction avec int�grit� physique�.

Wir sprechen von Enuresis, wenn ein Kind, das bereits seine Harnentleerung vollstandig beherrschte, aus unbekannter Ursachenbsp;diese Fahigkeit verliert und bei Tage oder wahrend der Nachtnbsp;scheinbar unfreiwillig den Harn in die Kleider oder ins Bett entleert.

Uit het bovenstaande blijkt o.a. dat de verschillende schrijvers het er niet over eens zijn, op welke leeftijd een kind normaliternbsp;geheel nachtzindelijk behoort te zijn.

P e s e vond dat in Breslau 30 �/o van de kleine kinderen in een kinderbewaarplaats aan enuresis leden en 10 quot;/o van alle schoolkinderen.

Goldstein vond 6 �/o enuresislijders onder de nieuw-opgeno-men kinderen van een inrichting. Een 'gedeelte dezer kinderen kwam direct uit het ouderlijk huis: onder hen kwamen 2,8 �/o enuresispa-ti�nten voor. Het andere gedeelte der kinderen kwam uit anderenbsp;inrichtingen; onder hen waren 16 �/o enuresispati�nten.

Volgens Koster�) is dit een gevolg van de psychische infectie of paradosis, die in inrichtingen meer plaats zou hebben dan in hetnbsp;gezin.

Z a p p e r t vond onder 33424 polikHniekpati�nten in Weenen slechts 0,46 �/o enuresispati�nten; Koster�) vond echter ondernbsp;zijn pati�nten 55 �/o enuresislijders (dit waren allen kinderen benedennbsp;14 jaar^. Boven 15 jaar vond Koster�) onder zijn pati�nten 1,5 �/onbsp;enuresishjders.

Om het voorkomen van de E.N. op de diverse leeftijden te regi-streeren, maakte Koster�) een grafiek van de aantallen door hem behandelde pati�nten en hij kwam tot de conclusie dat de E.N. hetnbsp;meeste zou voorkomen op 10-jarige leeftijd, wat natuurlijk een grootenbsp;sociale beteekenis heeft, omdat deze kinderen zich midden in denbsp;schoolplichtige leeftijd bevinden.

�) Waar de namen der schrijvers niet van een cijfer zijn voorzien, zijn de betreffende gegevens ontleend aan het overzicht van S. Koster�).

enuresispati�nten, H. W. de B. Hubert echter 8�10 �/o. In de scholen van Kent in Engeland werd evenwel slechts 1 �/o enuresispati�nten gevonden.

S. Koster^) ging de statistieken van het voormalige Neder-landsche Leger na en kwam tot de conclusie, dat er hier in Nederland op 1000 jonge mannen van ongeveer 20 jaren 1 enuresispati�nt voorkomt, en op 2000 meisjes van ongeveer 20 jaren zou volgensnbsp;hem eveneens 1 enuresispati�nte voorkomen. (De enuresis nocturnanbsp;zou volgens Koster nl. 2 X meer bij jongens dan bij meisjesnbsp;voorkomen).

In tegenstelling tot het voorgaande deelt E. A. D. E. Carp�) mede dat de E.N. bij jongens en meisjes gelijkelijk voorkomt.

Wat betreft het begin der E.N., deelt W. H. de B. Hubert mede, dat 58 �/o van zijn pati�nten sedert de geboorte nat waren;nbsp;32 �/o begonnen op de leeftijd van 3H tot 5 jaar en 10 �/o begonnennbsp;nog later.

In verband hiermede verklaart Koster�) de door hem waargenomen stijging in het aantal pati�nten in de jaren 2�10.

Opmerking: Waardoor de bovenbedoelde 32 �/o juist op deze leeftijd met de E.N. zijn begonnen, werd niet verklaard, evenmin de reden waarom het twee maal meer bij jongensnbsp;dan bij meisjes zou voorkomen.

De manier waarop S. Koster�) tot een frequen-tiebepaling voor de diverse leeftijden komt, is m.i. onjuist, evenals de door hem gemaakte grafiek.

Het betreft hier nl. een aantal pati�nten dat voor de E.N. in behandeling kwam en het zal zonder meer dui-dehjk zijn, dat er meer kinderen van 10 jaar onder behandeling komen, dan bijv. kinderen van 2 en 3 jaar.

Batty vermeldt dat slechts de helft zijner pati�nten een normaal intellect had, terwijl slechts een klein percentage zeer intelh-gent was.

K. P e n o n schrijft dat hij vele zwakzinnigen onder zijn enuresispati�nten vond.

enuretiker sind, insoweit sie nicht organisch Gehirn- und R�cken-markskranke sind und nicht zu den schweren organischen Idioti�n verschiedenster Verursachung geh�ren, Imbezille die meist erziehe-risch verwahrlost und unsozial sind�.

Hubert, die de intelligentie vergeleek van 100 kinderen met enuresis en 100 andere kinderen van het Maudsley Hospital tenbsp;Londen, vond dat de intelligentie van beide groepen ongeveernbsp;gelijk was.

S. Koster�) zegt dat de zwakzinnigheid niet de oorzaak van de E.N. is en dat hij onder de kinderen met E. niet veel meer zwakzinnigen vond dan onder de andere kinderen en dat de meestenbsp;imbecielen droog zijn. Op 121 pati�nten tot 14 jaar vond hij 5 �/onbsp;zwakzinnigen.

(Volgens dezelfde schrijver vond Th. Ziehen in het kanton Appenzell onder de schoolkinderen van 6�16 jaar 3,7 �/o zwakzinnigen).

Opmerking; Koster�) deed echter geen exacte intelligentie-proeven bij zijn E.N. pati�nten.

Koster�) vond slechts bij 4 �/o der E.N. pati�nten een combinatie met encopresis, terwijl Hubert 6 �/o opgeeft.

Voorthuysen vond dat de E.D. meer bij meisjes dan bij jongens voorkwam; Koster�) kon dit niet bevestigen. Hij deeldenbsp;alleen mede, dat de jongens hierbij niet sterk in de meerderheidnbsp;waren.

Opmerking: Het al of niet frequent voorkomen van de combinatie met E.D. of encopresis zal m.i. vooral afhangen van denbsp;leeftijd van welke men af rekent: begint men de E.N.nbsp;reeds als pathologisch te beschouwen op VA jaar, dannbsp;zullen er zeker meer gevallen van encopresis bijkomen.

eine konstitutionelle Disposition zu Blasenst�rungen annehmen, zumal sich familiar-hereditares Auftreten solcher Blasenst�rungen �ber-raschend haufig nachweisen lasst�.

F. Curtius�) schrijft: Die familiare Enuresis als Familientyp des Status dysraphicus zu bezeichnen, ist in den Fallen gestattet,nbsp;WO eine ausgesprochene familiare Haufung, wie z. B. in der vonnbsp;Jancke beschriebene Familie, in welcher sich Blasenschwachenbsp;durch 4 Generationen offensichtlich dominant vererbt hat. Umfang-reiche, aber auch leider wieder rein monosymptomatisch allein aufnbsp;das Bettnassen gerichtete Erbuntersuchungen f�hrte L. F r a r ynbsp;1935 in Nord-Amerika durch. In 59 Enuretikersippen wurden 221nbsp;Geschwisterschaften mit 787 Personen erfasst, von denen 239 Bett-nasser waren. Die statistische Auswertung mittels Korrekturmass-nahmen ergab bei rund 25 �/o der verwertbaren Geschwisterschaftennbsp;Enuresis, weshalb die Verfasserin monomere Rezessivitat annimmt.

Gurtius�) kwam bij erfelijkheidsonderzoekingen over de enuresis tot de conclusie, dat hierbij de myelodysplasie werd overge�rfd.

Koster�) deelt echter de meening van S t a r c k e, die zegt dat men in gevallen van het frequent voorkomen van een functioneelenbsp;stoornis in een familie eerder aan een psychische infectie moetnbsp;denken dan aan een werkelijke erfelijkheid.

Koster�) vond dat de E.N. bij broertjes en zusjes van zijn pati�nten vaak voorkwam, in tegenstelling tot Homburger, die dit nooit had waargenomen.

Opmerking: Of men ook E. pati�nten onder de broertjes en zusjes zal vinden, hangt m.i. echter ook o.a. voor een grootnbsp;deel af van de grootte van het gezin waaruit de pati�ntnbsp;komt.

Batty kent aan de erfelijkheid een groote rol toe. Hij vond bij meer dan 30 �/o van zijn gevallen, dat de ouders of grootouders vroeger ook E.N. pati�nt waren geweest.

Batty vond in bijna 75 �/o van zijn gevallen vergroote tonsillen en adeno�de vegetaties of wormen, en meent dat vele behandelingennbsp;mislukten omdat men niet naar deze oorzaken had gezocht.

Meyer maakte 1400 R�ntgenopnamen van willekeurige pati�nten en vond dat de spina bifida occulta bij kinderen beneden 5 jaar 72 �/o voorkwam en bij personen beneden 40 jaar 25 �/o. Hij bemerkte echter bij controleonderzoek, dat de spina bifida bij E.N.nbsp;pati�nten evenveel voorkwam.

Curtius�) onderzocht de correlatie tusschen de E.N. en de symptomen van de status dysraphicus en myelodysplasie. Hij onderzocht 1286 personen boven 10 jaar en vond hierbij 5,7 �/o E-pati�n-ten. Van deze pati�nten hadden;

Curtius�) komt dan tot de conclusie dat de myelodysplasie in het algemeen de oorzaak der E.N. is en over de door anderen verkondigde psychogene theorie zegt hij: �Beweiskraft kommt ihr nurnbsp;in solchen Fallen zu, die selbst und familiar elngehend neurologischnbsp;und r�ntgenologisch untersucht wurden�.

voorkomt en het is m.i. voor de hand liggend, dat een neuroloog juist die E.N. pati�nten onder oogen krijgt,nbsp;die ook een of andere neurologische afwijking hebben.nbsp;Het betreft hier dus, evenals bij ieder ander specialistisch onderzoek, een uitgelezen materiaal.

Curtius zegt verder dat de status dysraphicus bij ongeveer 17 �/o van de normale menschen voorkomt.

Dit feit wordt door C u r t i u s niet verklaard, evenmin als het meer voorkomen van de E.N. bij jongens dan bij meisjes.

Een toename van de E.N. in het 10de levensjaar zou misschien nog wel te verklaren zijn met de myelodyspla-sietheorie, als men aanneemt dat er dan door de groeinbsp;van het lichaam een extra wanverhouding ontstaat tus-schen de groei van het myelum en de groei van de wervelkolom. Maar hoe moet dan het feit worden verklaardnbsp;dat de meeste gevallen van E.N. omstreeks de puberteitnbsp;genezen, wanneer het lichaam nog in zijn volle groei is?nbsp;Behalve de myelodysplasie en de psychogene oorzakennbsp;noemt C u r t i u s merkwaardigerwijze geen anderenbsp;aetiologische momenten.

M. R e i s s beziet de zaak vooral van de psychologische kant. Deze schrijver vond in bijna alle gevallen ook enuresis bij anderenbsp;familieleden en hoewel hij rekening houdt met de mogelijkheid vannbsp;paradosis en schijnbare erfelijkheid (Ferenczi), meent hij toch dat denbsp;erfelijkheid zeker een rol speelt. Hij neemt verder aan, dat er welnbsp;een zekere correlatie bestaat tusschen de enuresis en de sp. b. occ.,nbsp;maar hij meent, dat de meeste conclusies hieruit van hypothetischennbsp;aard zijn en geen chirurgische ingreep wettigen. Er bestaat dan ooknbsp;volgens hem geen neurologische correlatie tusschen de enuresis ennbsp;sp. b. occ.. Bij onwillekeurig afloopen der urine tengevolge van eennbsp;sp. b. occ. of aandoeningen van het onderste gedeelte van het rugge-merg, spreekt hij liever van incontinentie. Hij onderscheidt de enuresis diurna van de enuresis nocturna en bij deze laatste onderscheidt hij de volgende twee groepen:

1. nbsp;nbsp;nbsp;de enuresis die reeds vanaf de geboorte bestaat, dus waar denbsp;zindehjkheidstraining nooit resultaat heeft gehad en

2. nbsp;nbsp;nbsp;de enuresis die optreedt nadat een kind reeds eenige tijd zindelijk is geweest.

Volgens Reiss is de intelligentie van het kind ook zeker van belang, hoewel hij toegeeft, dat sommige zeer achterlijke kinderennbsp;geheel zindelijk kunnen zijn.

Over de psychologie van dit vraagstuk zegt hij het volgende: De reguleering van de blaasfunctie is niet alleen van physiologischennbsp;aard. Het kind leert zijn vegetative functies niet alleen beheerschen,nbsp;het moet w�orden opgevoed. Het moet zich onderwerpen aan de verlangens of liever aan de bevelen van iemand waaraan het gehecht is.'nbsp;Het moet zich met deze persoon vereenzelvigen en voltooit dan zijnnbsp;excretoire handeling. Overigens heeft het kind nog de narcistischenbsp;voldoening, dat het iets woderbaarlijks heeft gepresteerd en mennbsp;constateert bij het kind een overschatting van zijn excrementen, zijnbsp;zijn hem dierbaar, het zijn de symbolen van zijn kracht, en zijnbsp;worden in verband gedacht met magische krachten.

De mensch heeft de urineloozing echter aan het sociale leven moeten aanpassen en zoo is door de opvoeding deze functie eennbsp;willekeurige geworden. Verder wijst deze schrijver er op, dat mennbsp;de blaas niet alleen op moet vatten als een excretieorgaan; het kindnbsp;maakt bij de psycho-sexueele ontwikkeling verschillende stadia door,nbsp;en vooral gedurende de periode van de urethraal-erotiek (Freud)nbsp;is de aandacht sterk op de urethra gevestigd. Menig maal ziet mennbsp;dat �s nachts een groote hoeveelheid urine wordt geloosd, terwijl denbsp;nier-secretie gedurende de slaap toch gewoonlijk is verminderd.

Reiss schrijft dan: �Probablement que la vessie forme un �lement final dans une constellation de facteurs, dont la structure fon-damentale nous est encore absolument inconnue�.

Hij zegt dan verder, dat Freud in 1908 reeds heeft aangetoond dat er een verband bestaat tusschen de functies van verschillendenbsp;organen en het karakter. Zoo heeft men ook getracht zekere karaktertrekken in verband te brengen met de urethraal-erotiek, zooals denbsp;schaamte en de eerzucht, evenwel zonder bevredigend resultaat.nbsp;Reiss komt dan uiteindehjk tot de volgende conclusie:

�Sans dormer un aper^u du d�veloppement normal de la vie instinctive, on peut consid�rer l��nur�sie comme la suite d�unenbsp;fixation pendant une certaine p�riode de la vie instinctive cheznbsp;l�enfant. Bien que les conditions soient tr�s diff�rentes, l��nur�sienbsp;soi-disant cong�nitale est fond�e sur un renforcement plut�t consti-tutionel de l��rotisme ur�thral.�

De schrijver beveelt vooral de psycho-therapie aan, waarmede zoo spoedig mogelijk begonnen moet worden, en hij constateert verder,nbsp;dat de meeste gevallen vanzelf genezen.

De enuresis diurna geneest volgens hem meestal zeer gemakkelijk, bijv. door het nemen van eenvoudige maatregelen.

Opmerking: Waarom een kind zich bij de zindehjkheidstraining eerst moet vereenzelvigen met de helpende opvoeder, voornbsp;het tot de urineloozing overgaat, is mij niet duidelijk.nbsp;Het gaat er hier m.i. meer om, dat er aan bepaalde voorwaarden is voldaan, (bijv. het klaar houden van het potjenbsp;en het geven van een bepaald commando). Een huisdier, zooals een hond, krijgt men immers ook zindelijk,nbsp;wanneer men telkens dezelfde voorwaarden aanbiedtnbsp;voor de urineloozing. Van een vereenzelviging met dennbsp;mensch zal in dit geval wel geen sprake zijn!

Dat er in de slaap soms grOote hoeveelheden urine worden geloosd terwijl dan toch de excretie door denbsp;nieren meestal gering is, behoeft m.i. niet bepaald doornbsp;psycho-sexueele oorzaak te komen; het kan ook opnbsp;andere wijze worden verklaard, bijv. doordat er in denbsp;blaas een hoeveelheid urine achterbleef tengevolge vannbsp;sphincterkramp door sympaticotonie. Deze sympati-cotonie zou dan op kunnen treden doordat het kindnbsp;v��r bedtijd in een emotioneele toestand was geraakt.

E. A. D. E. Carp�) noemt de enuresis de belangrijkste psychogene blaasfunctiestoomis en zegt dat het bij jongens en meisjes gelijkelijk voorkomt. Hij ontkent het verband met de sp. b.nbsp;occ. en andere anomalie�n der onderste sacrale segmenten. Volgensnbsp;deze schrijver kunnen alle factoren welke gedurende de slaap de m.nbsp;detrusor prikkelen, de enuresis doen ontstaan, waarna de pati�nt alnbsp;dan niet kan ontwaken. Dit prikkelen kan ook geschieden door jeuk-veroorzakende aandoeningen van de uitwendige genitali�n en denbsp;anus. Van belang kunnen ook zijn bepaalde droominhouden en eennbsp;abnormale diepe slaap, hoewel volgens deze schrijver deze laatstenbsp;factor onzeker is. Vooral mictiedroomen met symbolischen inhoudnbsp;kunnen van belang zijn. De beteekenis der infantiele urethraalerotieknbsp;voor het verschijnsel der enuresis werd volgens de schrijver vroegernbsp;ongetwijfeld onderschat. �De urineloozing staat bij het kleine kindnbsp;nog alleszins in dienst der infantiele erotiek, terwijl deze zoowelnbsp;door het ophouden, als door het afloopen der urine kan worden bevredigd. Deze infantiele urethraal-erotiek, welke op lateren leeftijd

mede opgaat in de verder uitgegroeide organisatie van het driftleven, levert ook een bijdrage voor het tot-stand-komen van bepaalde karakter-eigenschappen, als: eerzueht, wraakzucht en beschaamdheid. De samenhang tusschen deze eigenschappen en dezen infantielen uitingsvorm van erotiek kan men aldus verklaren, dat denbsp;lust-betoonde voorstellingen bij het mannelijke kind, welke de urine-loozing als een praestatie doen beschouwen, een overwaardige ge-voels-instelhng op deze handelingen ten gevolge hebben. Denbsp;urine-loozing, als praestatie beschouwd, levert hiermede reedsnbsp;een grond voor de ontwikkeling van eerzuchtige en minderwaardigheidsgevoelens, anderzijds worden de genitaal-z�ne en de genitalenbsp;functies reeds op vroegeren leeftijd de zetel van schaamte-gevoelens,nbsp;mede door de geboden en verboden der opvoeders. Het urineerennbsp;neemt in verschillende verboden kinderspelen een eigenaardigenbsp;plaats in: wedstrijden in urineeren, het tegen elkaar urineeren, hetnbsp;�blusschen� van een aangestoken brandje, enz. zijn geen onbekendenbsp;voorbeelden hiervan. Gevoelens van naijver bij de ontdekking vannbsp;het anatomisch sekse-verschil kunnen in dit opzicht bij vrouwelijkenbsp;kinderen gevoels-conflicten en wrokreacties, naast minderwaardigheidsgevoelens, oproepen. Het oude volksgeloof van een verband tusschen het spelen met vuur en het verschijnsel van enuresis heeftnbsp;voorts aanleiding gegeven tot een opvatting over een verband tusschen urineloozing en sadistische gevoelens. Machts-phantasie�n vannbsp;destructieven aard, magische voorstellingen, kunnen zich in de infantiele voorstellingswereld aan het proces der urineloozing vastknoo-pen; de narcistische gevoels-instelling ten opzichte van eigennbsp;lichaams-producten kan deze laatste in dezelfde voorstelHngswereldnbsp;tot geschenk en offer doen worden.�

De schrijver komt dan tot de conclusie dat er een innig verhand bestaat tusschen de infantiele erotiek en het proces der urine-loozing.

Ook is de sexueele grondslag van de enuresis meermalen aantoonbaar: de enuresis kan de beteekenis hebben van een ejaculatie proces, wanneer masturbatorische handelingen gedurende den slaap,nbsp;droomen of phantasie�n hieromtrent tot orgastische gevoelens aanleiding geven.

Op duidelijke wijze kan zich dan in zoodanige gevallen de meer algemeen bedoelde stelling aannemelijk laten maken, dat elke orgaan-functine feitelijk een dubbele hoedanigheid bezit: een psychologisch

verklaarbare, symbolische uitdrukking en een bijzondere, door de physiologische functie van het orgaan gegeven.

�De enuresis is dan ook in het groote meerendeel der gevallen de uitdrukking van het bestaan van psycho-sexueele spanningen,nbsp;waarbij langs neurotischen weg verschillende driften van erotischennbsp;aard bevredigd worden. In het schijnbaar eenvoudigste geval wordtnbsp;de enuresis verklaard als begeleid-verschijnsel van angstdroomen,nbsp;ofschoon men ook in zulk een geval denken moet aan de beteekenisnbsp;van een onheil-afwerend offer, zooals dit in een primitieve en magische voorstellingswereld bestaat.� Ook kan de enuresis optreden bijnbsp;verdringing als onanie-equivalent. Carp noemt de enuresis eennbsp;neurotisch symptoom en zegt dat het ook zeer hardnekkig kan zijnnbsp;bij verwende kinderen, welke langen tijd wegens neurotische angstennbsp;of om andere redenen werden vertroeteld en in de geheimenissennbsp;van het ouderlijk bed telken male werden ingewijd. �Ook de heimelijke wensch �s nachts opgenomen te worden, door de moeder totnbsp;urineloozing te worden gedwongen, door middel van verschillendenbsp;manipulaties, kan voor het kinderlijke phantasie-leven ongunstignbsp;werken. Door het verschijnsel van enuresis kan de kleine pati�ntnbsp;dwang op de omgeving uitoefenen en het symptoom verder uitbuitennbsp;ten eigen bate. De pati�nt kan zich aan velerlei verplichtingen onttrekken, en op volwassen leeftijd gekomen, kan het verschijnsel alsnbsp;huwelijksbeletsel dienst doen. Vrouwelijke pati�nten, welke ondernbsp;invloed van een zgn. mannelijkheidscomplex neurotisch werden,nbsp;kunnen nog op volwassen leeftijd enuresis behouden of voor hetnbsp;eerst krijgen, waarbij eenerzijds de behoefte tot mannelijke genitalenbsp;functies in staat te zijn, anderzijds de verwerking eener orgaanminderwaardigheid tot uiting kan komen. Het behoeft echter geennbsp;betoog dat de oorzaken voor het symptoom individueel verschillendnbsp;kunnen zijn.�

Mej. E. Hooykaas^^) deed een correlatieonderzoek van 50 kinderen lijdend aan enuresis, om na te gaan welke factoren een rolnbsp;spelen:

in enkele gevallen � niet aan te nemen, omdat nog niet bekend is in hoeverre de enuresis door de opvoeding in d� hand wordt gewerktnbsp;of zelfs veroorzaakt wordt. Zij wijst er ook op, dat de verschillendenbsp;opgaven der somatogene oorzaken waarschijnlijk het gevolg zijnnbsp;van het verschillend materiaal wat de diverse specialisten bewerkten.nbsp;Zij onderzocht ook de psychomotoriek van deze 50 pati�nten ennbsp;vond dat deze in 46 �/o van de gevallen goed, in 38 �/o matig en bijnbsp;16 �,' 0 uitgesproken slecht was. Linkshandigheid vond zij bij 16 �/o.nbsp;Over de psychogenese van de enuresis zegt zij: �Enuresis als eennbsp;vorm van regressie nemen wij ook bij onze kinderen waar, maarnbsp;waarom hier regressie plaats vindt en waarom in de vorm vannbsp;enuresis, is hiermee nog niet gezegd. De strijd om de hefde van eennbsp;geliefd persoon, waar de Indiv. Psych. School zoo de nadruk opnbsp;legt, vinden wij zeer vaak, uitgesproken bij de oudste van 2 kinderennbsp;of de 2de van 3. Van de 11 kinderen uit een gezin van 2 kinderen,nbsp;in ons materiaal 22 �/o, waren er 8 het 1ste kind, slechts 3 het 2denbsp;kind. Van deze 8 was in 6 gevallen het sterke gevoel aanwezig datnbsp;het jongere broertje of zusje voorgetrokken werd. Een schuldgevoelnbsp;voor werkehjk of vermeend vergrijp (Van Lookeren Campagne) konden wij niet vinden en lijkt ons voor de 29 kinderen dienbsp;primair aan enuresis leden, niet zeer aannemelijk. Een heftig psycho-trauma kwam bij onze kinderen niet voor.

De schrijfster kent verder in sommige gevallen beteekenis toe aan een erotiseerende opvoeding, bijv. bij een jongetje dat de E.N. alleennbsp;vertoont, als hij niet evenals zijn broertje, bij moeder in bed magnbsp;slapen en ook bij een meisje dat de E.D. vertoonde wanneer het bijnbsp;de vader op de knie zat en deze allerlei grapjes met haar maakte.

Verder constateerde zij meerdere malen duidelijk een bijzondere neiging tot spelen, op een of andere wijze met water in verbandnbsp;staande, hetgeen zij in verband brengt met de urethraal-erotiek. Zijnbsp;beschrijft ook nog een geval, waarbij de enureris opgetreden zounbsp;zijn tengevolge van neurotische schuldgevoelens bij onanie.

Door ervaring komt de schrijfster dan tot de conclusie dat zij het voor eenige van haar gevallen gedeeltelijk eens is met een grootnbsp;� aantal auteurs die aan psychogene onstaansfactoren een hoofdrol toe-keimen, doch zij zegt verder: �Geval voor geval vinden wij echternbsp;dat de oorzaken niet in een schema vervat kunnen worden en dat denbsp;oorzakelijke factoren misschien een opheldering geven omtrent het

hoe van het ontstaan van die afwijking, maar eigenlijk nooit omtrent het waarom.� Met het oog daarop heeft zij een structuur-analytischnbsp;onderzoek gedaan van 50 enuresispati�nten, waarbij ook allerlei bijzonderheden van de familieleden dezer pati�nten werden genoteerd,nbsp;evenals allerlei bijzonderheden over het gezin en het milieu waaruit de pati�nt komt, alsook over de opvoeding.

Zoo werd getracht aan te toonen of er correlatie bestond tus-schen de enuresis en allerlei lichamelijke kenmerken en bepaalde karaktereigenschappen en gewoonten. De uitkomsten heeft denbsp;schrijfster in 2 tabellen opgeteekend.

Tot een positief resultaat komt de schrijfster echter niet, waar het gaat om een zekere correlatie aan te toonen tusschen de enuresis ennbsp;bepaalde karaktertrekken in het algemeen.

R. G r � n e b e r g ��) beschrijft enkele gevallen van enuresis noc turna, waarbij hij wijst op het oorzakelijk belang van te sterke belangstelling aangaande het zindelijk worden, nervositeit van kinderen innbsp;de stad en bepaalde milieu-factoren en ook van bepaalde karaktereigenschappen. Hij geeft aan, hoe de enuresis op bepaalde wijzennbsp;psychogeen kan ontstaan, bijv. bij regressie. Hij schrijft: �Es gibtnbsp;keine �Battnasserkrankheit�, sondem in jedem Fall ist mit der Ge-samtpers�nlichkeit, der Gesamtentwicklung eines Kindes, das seinenbsp;Harnentleerung nicht beherrscht, etwas nicht in Ordnung.�

H. G. R � m k e schrijft dat de enuresis kan voorkomen als functioneele stoornis, maar ook als psychogene lichamelijke stoornisnbsp;en als symptoom van een neurotische-toestand-in-engeren-zin, ennbsp;verder ook als gevolg van anatomisch aantoonbare veranderingen innbsp;het zenuwstelsel.

Over de functioneele stoornissen schrijft hij: �De vraag of er functioneele stoornissen zijn, onafhankelijk van psychogenic en hysterie, is nog niet geheel met zekerheid beantwoord�. En verder: Ook isnbsp;zeker dat al deze functionneele stoornissen hysterisch kunnen worden verwerkt, onder �regie� worden genomen, zooals K e h r e rnbsp;zegt. Misschien maakt het bestaan van functioneele stoornissen hetnbsp;ontstaan van conversieverschijnselen pas mogelijk. Deze functioneele stoornissen komen op vrijwel elk orgaangebied voor, ik denknbsp;aan enuresis, pylorospasmus, aan maagstoornissen, nerveus braken.nbsp;Men kan aannemen dat deze functioneele stoornissen soms zijn ontstaan op de wijze der voorwaardehjke reflexen.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Afwijkingen aan de genitali�n: balanitis, vulvitis, phimosis,nbsp;verklevingen van het praeputium met de glans penis, genitaaleezeem,nbsp;abnormale smegma-ophoopingen, abnormale nauwe opening van hetnbsp;praeputium clitoridis, vreemde lichamen in de vulva.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Afwijkingen van het uropo�tisch systeem: cystitis, verhoogdenbsp;prikkelbaarheid van de blaas, hypertonic van de m. detrusor, abnormale sphincter-slapte, blaastumoren, calculi vesicae, poly-urie, polla-kisurie, abnormale kleine capaciteit van de - blaas, nauwe meatusnbsp;externus van de urethra, chronische nephritis.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Afwijkingen van � of prikkels uitgaande van � naburigenbsp;organen: Oxyuren en andere wormen, scybala, verteringsstoomissen,nbsp;obstipatie, darmcatarrh, anaal-fissuur, rectaalpoliepen.

. 5. Neurologische afwijkingen: neuropathie, epilepsie, spina bifida occulta (sacralis), hereditaire lues, verlate ontwikkeling van het pyra-midale systeem, myelodysplasie, myelodegeneratie, status dysraphi-cus, chorea, sympaticotonie.

6. nbsp;nbsp;nbsp;Tsychische oorzaken: psychopathie, imbeciliteit, blaasneurose,nbsp;oorlogsneurose (bij enuresis aan het front), simulatie, hysterie,nbsp;psycho-reflex van Pawlow, reflexneurose (voor Enuresis diurna), onachtzaamheid en onverschilligheid, wilszwakte, imitatie, sterk emo-tioneerende gebeurtenissen, sterke binding aan een van beide ouders,nbsp;schuldgevoel, conflicten, �eenigst-kind-zijn�, pathologische voortzetting van de infantiele toestand, aangeboren nerveuze constitutie,nbsp;aequivalent van het ejaculatieproces, orgaan-neurotische drift-bevre-diging bij psychosexueele spanningen, overw�erkt zijn, oververmoeidheid en abnormale diepe slaap, regressie naar vroeger ontwikkelingsstadium.

7. nbsp;nbsp;nbsp;Oorzaken op het gebied van de interne geneeskunde: alge-meene minderwaardigheid van het gestel, hypoplastische habitus,nbsp;diabetes, tuberculose, begin infectieziekten, endocrine stoornissennbsp;(speciaal van de hypophysis en hypothyreosis), anaemic, ondervoeding, constitutioneele dispositie voor blaasstoornissen.

8. nbsp;nbsp;nbsp;Afwijkingen op het gebied van de neus-, keel-, en oorheelkunde: adeno�de vegetaties, hypertrophische tonsillen.

9. nbsp;nbsp;nbsp;Oorzaken gelegen in milieu, voeding en opvoeding: slechtnbsp;milieu, armoede, slechte opvoeding, te vroege zindelijkheidstraining.

aanleg, erfelijkheid, slechte ligging in bed (in de winter te weinig dekens), te warme ligging in bed (te veel dekens), onanie, vochtigenbsp;ligging bij oorlogsenuresis aan het front.

Hierover is men het over het algemeen wel eens: De E.N. verdwijnt meestal vanzelf.

A. nbsp;nbsp;nbsp;Behandeling van locale genitaal-afwijkingen: oprekken vannbsp;een phimosis, opheffen van een verkleving, verwijderen van smegma,nbsp;zalfbehandeling voor balanitis of eczeem.

B. nbsp;nbsp;nbsp;Behandeling van de oorzaken als onder 2 genoemd: cathete-riseeren, blaasspoelen, bougisseeren, oprekken van de blaas, zoutenbsp;boterham voor het naar bed gaan om nycturie tegen te gaan, occlusief kleefpleisterverband, zoutarme kost.

D. nbsp;nbsp;nbsp;Bestrijden van de oorzaken onder 4 genoemd: wormmiddelen,nbsp;laxantia, obstipantia, aanstippen van anaalfissuur, verwijderen vannbsp;scybala en rectaalpoliepen.

E. nbsp;nbsp;nbsp;Behandeling van neurologische oorzaken. Sacraalanaesthesie,nbsp;epidurale injectie, operatie van spina bifida, verwijderen van eennbsp;lipoom of een ander gezwelletje of doorsnijden van een membrananbsp;re�niens in de buurt van de cauda equina of sacraalmerg; de pati�ntnbsp;gedurende eenigen tijd ophangen met het hoofd naar beneden omnbsp;het voomoemde bandje door te scheuren; het sacrum bevriezen metnbsp;chlooraethyl; diathermie van het sacrum; faradisatie; galvanisatie;nbsp;epilepsie-behandeling.

F. nbsp;nbsp;nbsp;Psychische behandeling, streng doch rechtvaardig straffen; opvoeding om overdag de urine zoolang mogelijk op te houden; denbsp;trots van het kind opwekken en aankweken; de wil versterken; nietnbsp;straffen doch wel beloonen; bepaalde cadeautjes beloven als hetnbsp;kind droog is; verbod om te onaneren; suggestieve behandeling;nbsp;kleefpleister op de buik; hypnose; psycho-analyse.

G. nbsp;nbsp;nbsp;Interne behandeling: verbetering van de algemeene toestandnbsp;van het lichaam; opname in een vacantie-kolonie of inrichting; tonicanbsp;(zie medicamenten); veel slaap en extra rust; niet te lange bedrust;nbsp;injecties; hydrotherapie; koude afwassching voor het naar bed gaan;nbsp;warme voet- of zitbaden voor het naar bed gaan; hoogtezon; massage;nbsp;zon en zeelucht-behandeling; behandeling van de onder 7 genoemdenbsp;interne ziekten.

I. nbsp;nbsp;nbsp;Verbeteren van de oorzaken onder 9 genoemd: overbrengen innbsp;een beter milieu; betere opvoeding; betere en doelmatiger voeding;nbsp;dieet-maatregelen (geen koffie, thee, bier en zoetigheden, doch welnbsp;veel meel-kost, melk, vruchten en groenten). In de eerste daghelftnbsp;veel laten drinken en in de tweede daghelft beperking van hetnbsp;vloeistofgebruik; opvoeding om overdag de urine zoo lang mogelijknbsp;op te houden; het voeteneinde van het bed hooger zetten; harde ennbsp;luchtige ligging in bed; een boender e.d. op den rug tijdens hetnbsp;slapen; �s nachts eenige malen wekken en de wekker b.v. steedsnbsp;later zetten; slapen op een automatisch-werkend �bel-bed�.

J. nbsp;nbsp;nbsp;Medicamenten: arseen, strychnine, phosphor, levertraan, kamfer, cadechol, broom, luminal, valeriaan, calcium, chloraalhydraat,nbsp;dibroomcholesteral, belladonna, genoscopolamine, atropine, sedo-calcium, fluor-natrium (bij epileptische genese), tct. rhois aromatica,nbsp;secale, jodipin (bij ruggemergafwijking) vitamine BI dijodthyro-sine; vit. B vit. E.; schildklierpreparaten; ephedrine; urotropine;nbsp;tct. nucis vomicae; glandulae lupuli; liquor uzora; hyoxine; hypo-physe-voorkwab-extract; erystypticum; styptol; fiores arnicae; herbanbsp;millefolii; agrimonia plantrit taljletten; pulsatilla D4; equisetum-arvense; lycopodium D6; sepia D6; spongiosa D6 (3 X dgs. 5 gtt.)nbsp;phosphoricum D6; linaria Dl; kalium carbonicum D2; subcutanenbsp;injecties van optarson en i.m. injecties van tonephin.

We zien hier dus een bonte rij van medicamenten en behandelingsmethoden, die � evenals bij de oorzaken het geval was � dui-dehjk het stempel dragen van elk specialisme dat ze naar voren bracht!

Vele maatregelen en therapeutica spreken elkaar dus tegen, vele behandelingsmethoden zijn op het eerste gezicht zoo rigoreus en

ongeschikt voor de algemeene practijk, dat ik ze reeds van te voren van de hand wees.

In het artikel van S. Koster�) werd echter de hypnose als therapie aanbevolen en de schrijver vermeldde hiervan zeer goedenbsp;resultaten.

Hierdoor aangetrokken, bestudeerde ik eerst de hypnose, daar deze mij � wat de uitvoering betrof � geheel onbekend was.

Ik nam hiervoor het boek van S. Koster�) en leerde later onder zijn leiding de hypnose in de practijk uitvoeren.

Het trof mij toen al dadelijk, dat de resultaten van de hypnotische behandeling bij de E.N. zoo goed waren en dat men in een kortnbsp;tijdsbestek zooveel pati�nten kan behandelen. Ik richtte mijn prac-tijkruimte zoodanig in, dat ik over 3 extra kamertjes kon beschikkennbsp;en begon mijn eerste pati�ntjes met hypnose te behandelen.

Van iedere pati�nt werd eerst een uitvoerige anamnese opgenomen en er werd een eenvoudig onderzoek gedaan naar locale oorzaken en urineafwijkingen. Iedere pati�nt kreeg een schrift om er zelf in aan te teekenen of hij de voorgaande nacht droog of nat wasnbsp;geweest. (Voor de verdere beschrijving zie verder onder eigen behandelingsmethode) .

In deze schriften maakte ik ook aanteekeningen over de diverse invloeden die ik waarnam en over de eventueele veranderingen innbsp;de therapie.

Op deze wijze bleek mij al gauw dat het optreden der E.N. wordt bevorderd door het gebruik van vocht en vochtrijk voedsel in denbsp;namiddag en de avond (vooral aardappelen^ hebben een ongunstigenbsp;werking omdat zij vochtrijk zijn en bovendien omdat ze kaliumnbsp;bevatten, wat een sterke diurese schijnt te geven). Ook de volgendenbsp;invloeden werkten bevorderend op de E.N.: Laat-naar-bed-gaan,nbsp;emotioneele toestanden, vermoeidheid, te druk spelen in de middag,nbsp;gebrek aan licht �s nachts, slapen naast een ander nat kind, cystitis,nbsp;ingewands-aandoening met diarrhoe, vergeten om ephedrine-tabletjenbsp;in te nemen, enz.

Dit laatste wijst erop dat de E.N. in het algemeen eerder optreedt als de slaapdiepte grooter is, want de ephedrine maakt de slaapnbsp;oppervlakkiger. Doch er was meer wat in deze riching wees: Zoonbsp;vertoonden b.v. enkele kinderen de E.N. plotseling in het geheelnbsp;niet in de nachten omstreeks het Sinterklaas-feest, als gevolg van

het feit dat ze toen veel minder vast sliepen, doordat ze steeds met hun gedachten bij de te verwachten cadeautjes waren.

Ook bleek de E.N. eerder op te treden als de kinderen overdag natte voeten hadden gehad of als ze op andere wijze overdag langdurig aan de koude waren blootgesteld geweest.

Het optreden der E.N. verminderde: door de door mij toegepaste behandeling (zie aldaar) en verder door een rustkuur en ook als denbsp;pati�nten ergens gingen logeeren. Vooral de eerste nachten warennbsp;ze dan meestal droog.

Ook was mij gebleken dat deze pati�nten nogal eens uit een milieu kwamen waar de huisvesting, reinheid en orde wel iets te wenschennbsp;over heten en dat het meerendeel jongens was.

Na de constateering van de bovengenoemde invloeden, heb ik geprobeerd om een theorie te ontwikkelen over de pathogenese vannbsp;de E.N. Ik heb daarbij de volgende gedachtengang gevolgd. Daarnbsp;de enuresis slechts bij bepaalde kinderen en meestal alleen tijdensnbsp;de slaap optreedt, moeten zoowel deze kinderen als de slaap ietsnbsp;bijzonders vertoonen waardoor de urine kan afloopen.

Gaan we daarom na, door welke physiologische kenmerken de slaap zich onderscheidt van de waaktoestand, dan blijkt het datnbsp;in de slaap de parasympathicus overheerscht, terwijl overdag denbsp;sympathicus meestal de boventoon voert; �) deze periodiciteitnbsp;zou constant zijn en onafhankelijk van een eventueele veranderingnbsp;in de waak- en slaap-periodiciteit �).

Door de werking van de parasympathicus komt echter ook de blaasontlediging tot stand �).

Door het bovenstaande wordt het dus begrijpelijk dat de E.N. vooral dan op zal treden, wanneer de slaap bijv. door groote vermoeidheid zeer diep is. Doch waarom zijn het dan slechts bepaaldenbsp;individuen die de E.N. vertoonen? Zouden zij misschien meer dannbsp;anderen tot parasympaticotonie geneigd zijn? Zij zouden dan ooknbsp;andere symptomen van de parasympaticotonie moeten vertoonen,nbsp;bijv. miosis.

Het was mij echter opgevallen dat vele dezer pati�ntjes juist nogal wijde pupillen hadden. Zoo kwam ik tot de veronderstelling, datnbsp;we hier misschien te maken zouden hebben met kinderen, die hetnbsp;eene oogenblik (vooral overdag) sterk naar sympaticotone kant, ennbsp;het andere oogenb�k (vooral in de slaap) sterk naar de parasympa-ticotone kan uitslaan, waardoor dan de E.N. optreedt. Het was mijnbsp;echter ook gebleken, dat pati�nten die in de nachtslaap de E.N. vertoonen, dit bijna nooit vertoonen wanneer zij overdag, bijv. �s middags, slapen. Dit zou dan verklaarbaar zijn doordat overdag de sym-paticus overheerscht.

Misschien was het bovenstaande wel wat al te mechanisch gedacht, doch ik kwam er zoodoende toe, zelf eens te onderzoeken wat er van

deze hypothese op waarheid berustte, of de bedoelde pati�nten dus inderdaad een labiliteit of dysharmonie van het autonome zenuwstelsel vertoonen, met een sterke neiging tot parasympaticotonie innbsp;de slaap. Het scheen mij overigens ook toe, dat een juiste voorstellingnbsp;omtrent de correlatie tusschen de E.N. en alle andere verschijnselennbsp;die door de diverse schrijvers worden opgegeven, alleen kan wordennbsp;verkregen door een onderzoek in de algemeene practijk van eennbsp;aantal willekeurig gekozen menschen, met inbegrip van de kinderennbsp;beneden 10 jaar. Ook dit moest dus in het onderzoek worden opgenomen, alsmede een frequentie-bepaling, omdat men van meeningnbsp;was dat het verschijnsel de laatste tijd veelvuldiger voorkwamnbsp;dan vroeger.

Hiervoor werd een algemeen onderzoekschema opgesteld, (zie bijlage A) waarbij dus vooral ook rekening werd gehouden, met hetgeen over de oorzaken en de begeleidende verschijnselen in de literatuur werd gevonden.

Om de invloed van het milieu vast te stellen, werd de huisvesting, reinheid en orde van het gezin waaruit de pati�nt komt, aangegevennbsp;met een cijfer gaande van 0 tot en met 3.

De geboortedatum van de pati�nt werd genoteerd en tevens de leeftijd in jaren, met achter de komma het aantal maanden boven datnbsp;jaar, bijv. 12,5; dit om vast te stellen op welke leeftijd de enuresisnbsp;in het algemeen voorkomt.

Ook werd het geslacht van het kind aangegeven: de jongens werden met een rood streepje gekenmerkt. Tevens werd het aantal kinderen van het betreffende gezin genoteerd.

Wanneer het kind dit op dat moment vertoonde, werd in het vakje �thans� een geplaatst.

In het vakje �begin� werd de leeftijd van het kind aangegeven, waarop de E.N. voor het eerst was opgetreden: misschien zou hierdoor blijken dat het optreden van de E.N. een pathologische verlenging beteekent van de baby- of peutertoestand of dat de E.N. speciaal zou gaan optreden wanneer het kind meer � lichamelijk en

geestelijk � door het leven in beslag wordt genomen bijv. als het naar school gaat.

De frequentie per week en per nacht werd nagegaan en vanzelfsprekend ook de slaapdiepte, om te zien welke invloed deze op het optreden van de E.N. heeft.

(Wanneer de moeder bij navraag vertelde dat het kind vast sliep, werd de slaapdiepte met aangegeven; wanneer zij bij navraagnbsp;zeide dat het kind erg vast sliep met ; en wanneer de moedernbsp;spontaan vertelde dat het kind zeer vast sliep en haast niet wasnbsp;wakker te krijgen, dan werd de slaapdiepte met aangegeven).

Ook het deel van de nacht, waarin de E.N. optreedt, werd opgetee-kend om te zien of de psycho-reflex van Pawlow misschien als oorzaak in aanmerking komt; het is n.1. een algemeene gewoonte om de kinderen die E.N. vertonnen, �s avonds nog even op te nemen; de kinderen worden dan meestal nog half slapend gedwongen om te nrinee-ren. Wanneer dit vele malen is geschied, dan is het kind dus gewendnbsp;om half slapend, half wakende de urine te laten loopen.

Deze zelfde voorwaarden zouden kunnen optreden, wanneer het kind door gestommel en lawaai van de ouders die nog op zijn, eveneens half wakker wordt. De enuresis zou dan op kunnen tredennbsp;door de psycho-reflex van Pawlow, doch wanneer dit in het algemeen het geval is, zou moeten blijken, dat de enuresis meestal in denbsp;voornacht optreedt.

Sommige schrijvers zeggen dat de E.N. speciaal op zou treden in verband met de droom; daarom werd ook nagegaan of het betreffende kind meer dan normaal droomde en of de betreffendenbsp;droom een mictiedroom is.

Ook het feit of het kind �s nachts wel eens opstaat om te urinee-ren, werd nagegaan. Dit zou natuurlijk niet het geval zijn bij kinderen, die zeer vast slapen en wanneer de E.N. in het algemeen door een psychisch conflict zou worden veroorzaakt, zouden deze kinderennbsp;even dikwijls als normale kinderen des nachts op moeten staan om tenbsp;urineeren.

Om te zien of het optreden van de E.N. wordt bevorderd door het �s nachts herhaaldelijk �opnemen� van het kind (zie boven) werdnbsp;ook dit genoteerd.

noteerd of het kind al dan niet samenslaapt met een ander kind en of het naast een droog of een nat kind slaapt.

De tijden van het naar-bed-gaan en opstaan en de duur van de eventueele middagrust werden opgeteekend, om te zien of dezenbsp;pati�nten misschien in het algemeen � ook al door gebrek aan ordenbsp;in het gezin � te weinig rust krijgen, waardoor de slaapdiepte desnbsp;nachts zou vergrooten.

De periodiciteit van het optreden der E.N. werd nagegaan om te zien of het periodiek optreden misschien samenhangt met bepaaldenbsp;psychische- of andere invloeden.

In de vakjes �invloed � en �invloed �� werd opgeteekend hoe de invloed is van: rust, logeeren, straf, emotie, spel, oorlogstoestand,nbsp;menstruatie, vocht, vochtrijk voedsel, jaargetijde, enz.. Ook van denbsp;kinderen die vroeger de E.N. hadden vertoond werd dit opgeteekendnbsp;en hier werd ook nagegaan op welke leeftijd het voor het eerst wasnbsp;opgetreden en tot welke leeftijd het � behandeld of onbehandeld �nbsp;was doorgegaan, zulks ter vaststelling van het einde en physiologi-sche invloeden welke het optreden van de E.N. zouden tegengaan,nbsp;resp. zouden doen ophouden. Ook de invloed van de diverse behandelingen werd nagegaan.

Het al of niet samengaan met enuresis diurna en encopresis werd vastgesteld, evenals de invloeden op het voorkomen hiervan.

Verder werd nagegaan of de pati�nten ook later zindehjk waren geworden dan normale kinderen en of de kinderen in het betreffendenbsp;gezin later zindelijk waren dan normaal.

Tevens werd in de kolom �opvoeding� de invloed nagegaan, van: het lang laten loopen met een luier, het lang doorgaan met de potnbsp;in de kinderstoel, en het laatJbeginnen met de zindelijkheidstraining;nbsp;ook kon hierdoor een goede kijk worden verkregen op de normalenbsp;gang van zaken eenerzijds, en de opvoeding in het gezin waaruit denbsp;pati�nt komt, anderzijds.

Een globale indruk over de psyche en het karakter werd genoteerd en in het onderzoek werd een Binet-Simon-test opgenomen, om na te gaan of deze pati�nten in het algemeen bijzondere karaktereigenschappen of een lagere intelligentie vertonnen.

De epilepsie als oorzaak werd nagegaan, evenals het samengaan van de enuresis en de pyromanie, waar ook vooral door de psychoanalytisch aangelegde onderzoekers op werd gewezen.

Ook lag het oorspronkelijk in de bedoeling om het verschijnsel onanie in het onderzoek te betrekken, om te zien of de E.N., zooalsnbsp;door sommigen \vordt beweerd, zou kunnen optreden als aequivalentnbsp;van de onanie.

Om te onderzoeken of de E-pati�nten in het algemeen een degene-ratieven aanleg vertonnen, werden de gener atie-kenmerken van orga-nischen en junctioneelen aard genoteerd.

Ook de juistheid van de bewering van anderen, als zouden adeno�de vegetaties en oxyuren het optreden van E.N. doen ontstaan, moestnbsp;worden onderzocht, evenals het feit of urine-afwijkingen (te zure ofnbsp;te alkahsche urine, enz.) een invloed hadden.

Een kijk op de algemeene lichamelijke toestand werd verkregen door de lengte en het gewicht op te teekenen.

Om de reeds eerder genoemde redenen werden de symptomen van dysharmonie en labiliteit van het autonome zenuwstelsel ennbsp;van de parasympaticotonie bij de enuresis-pati�nten onderzocht.

Eindelijk werd de erfelijkheid van de E.N. nagegaan door het voorkomen bij de ouders en de andere famiheleden te noteeren.

Ook werden van de andere kinderen in het gezin de ev. sympt. van dysharmonie van het A.Z. genoteerd, evenals van de ouders.

De de gener atie-kenmerken van de ouders en de andere kinderen werden opgeteekend, voorzoover die anamnestisch waren vast tenbsp;stellen (hnkshandigheid b.v.), of zoo in het oog loopend dat zij mij innbsp;het gezin reeds bekend waren (b.v. het voorkomen van epilepsie ennbsp;hazenlip).

Ie. Een onderzoek naar het voorkomen van de enuresis nocturna bij kinderen tot 20 jaar in de gemeente Harenkarspel en naastenbsp;omgeving.

FREQUENTIE-ONDERZOEK.

Hiervoor werden uit het bevolkingsregister van de gemeente Harenkarspel alle gezinskaarten overgeschreven van gezinpen met

Hieruit werden die gezinnen gehaald waar op 15 October 1942 kinderen waren beneden 20 jaar en op deze gezinskaarten werdennbsp;de kinderen die geboren waren v��r 15 October 1922 afgescheidennbsp;door een streep van de kinderen die na deze datum waren geboren.

Het totaal aantal kinderen van het gezin werd opgeteekend en hierachter het aantal levende kinderen beneden 20 jaar.

Om de meest juiste gegevens te krijgen werden alleen gezinnen van eigen pati�nten bezocht, omdat men hier in het algemeen hetnbsp;meest naar waarheid over dit precaire onderwerp wordt ingelicht.

Het was me n.1. gebleken dat noch de schoolarts, noch een waarnemend collega, juiste inlichtingen over de kinderen van mijn pati�nten kregen.

Kent men de ouders of het gezin niet van nabij, dan zijn alle kinderen reeds op 13^ jaar volkomen nachtzindehjk!

Het bezoeken der gezinnen vormde op zichzelf een belangrijk onderdeel van het onderzoek, waaraan diverse moeihjkheden warennbsp;verbonden.

Voor het ondervragen van de moeders moest � zooals de ondervinding weldra leerde � een bijzondere tactiek worden gevolgd: zoo moest er o.a. voor worden gezorgd, dat de kinderen niet bij hetnbsp;gesprek tegenwoordig waren, daar het anders in het dorp dadelijknbsp;bekend zou zijn, waar de dokter voor kwam en dan zouden er waar-schijnhjk vele kinderen zijn, die hun moeder tevoren reeds vroegennbsp;om de waarheid toch maar te verzwijgen.

Om deze reden werden de moeders uit gezinnen met overwegend jonge kinderen onder schooltijd of des avonds bezocht, wanneer denbsp;kinderen naar bed waren en de moeders uit gezinnen met overwegend oudere kinderen overdag, wanneer deze kinderen aan hetnbsp;werk waren.

Bij de komst in het gezin werd de moeder duidelijk gemaakt dat ik bezig was met een onderzoek in te stellen naar de invloed vannbsp;�het vochtrijke voedsel van tegenwoordig� op de nachtzindelijkheidnbsp;van de kinderen.

deze kwaal leden, doordat er �s avonds voor de tweede maal warm werd gegeten en de schuld werd hierbij vooral op de aardappelennbsp;geschoven.)

Doordat de betreffende moeder dit in haar gezin als verzachtende omstandigheid aanvoelde, ging zij in het algemeen nu ook makkehjknbsp;op dit onderwerp in.

Er werd nu begonnen met te vragen naar de allerjongste kinderen en wanneer de moeder nu wat gewend was geraakt aan bekentenissen op dit gebied, dan werd zoo geleidelijk ook op de ouderenbsp;kinderen overgegaan. Er ontstond zoo tijdens dit onderhoud meestalnbsp;een zeer vertrouwelijke sfeer.

In sommige gevallen moest echter een geringe weerstand worden gebroken. Daar ik echter de diverse moeders zelf persoonhjk goednbsp;kende, kon de juistheid van de door enkelen gegeven inlichtingennbsp;tijdens het gesprek reeds in twijfel worden getrokken.

Wanneer een moeder b.v. zeide: �Nou ja, van Jantje of Keesje kan ik wel zeggen dat hij �s nachts droog is,� dan vroeg ik nog watnbsp;exacter of hij nu heelemaal nooit nat geweest was de laatste tijd?

Over het algemeen heb ik echter van de moeders een zeer groote medewerking ondervonden: velen waren zelfs ongevraagd direct bereid om inlichtingen te geven over de kinderen van de buren! Daarnbsp;hingen nl. ook iedere morgen de beddegoederen aan de waschlijnnbsp;te drogen!

De betreffende buurvrouw kon door mij dan reeds vantevoren gemakkehjker worden ondervraagd, omdat ik positiever op de zaaknbsp;kon ingaan.

Toen ongeveer 1000 kinderen waren nagegaan, werden de kinderen van dezelfde leeftijden (in jar�n, met achter de komma het aantal maanden boven dat jaar opgeteekend) in een tabel samengeteld, (zie bijlage B), en er werd zoo een overzicht verkregen vannbsp;het aantal kinderen dat op een bepaalde leeftijd nog nat is.

Er bleek toen, dat hier � in deze streek � in het vierde levensjaar nog 58,48 �/o der kinderen �s nachts nog wel eens nat zijn; pas in het 5e levensjaar daalt dit tot 45,46 �/o. Dan is dus de grootstenbsp;helft �s nachts droog. �

BIJLAGE B.

Beneden 4 jaar kan hier in deze streek dus niet van pathologische enuresis nocturna gesproken worden.

Om een gemakkelijke percentage-berekening te krijgen, werd het onderzoek nu zoolang voortgezet, tot het aantal kinderen van 4 totnbsp;20 jaar juist 1000 bedroeg.

Van de gevonden percentages enuresis-pati�nten op de verschillende jaren werd een grafiek samengesteld. (Zie bijlage C. pag. 29).

Op dezelfde wijze als dit voor de E.N. was gedaan, werd ook nagegaan, beneden welke leeftijd de Enuresis-diurna physiologisch moet worden geacht te zijn in deze streek. (Zie vervolg bijlage B.).

Er bleek toen dat hier niet van een pathologische E.D. kan worden gesproken beneden 3 jaar.

hiervan waren 44 gezinnen met alleen kinderen beneden 4 jaar. er waren dus 290 gezinnen met kinderen van 4 tot 20 jaar.nbsp;hiervan zijnnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;148 gezinnen waar geen E.N. voorkomt,

In deze 142 gezinnen komen tezamen 236 pati�nten voor, dus gemiddeld per gezin 1,662 pati�nten!

Deze 236 pati�nten komen voor op 1000 kinderen van 4 tot 20 jaar. Van deze 236 pati�nten zijn: 150 jongens

(Behalve de 142 geziimen waar op 15 Oct. 1942 de E.N. voorkomt, waren er nog 42 gezinnen waar het vroeger wel was voorgekomen.nbsp;Er zijn dus 184 gezinnen van de 290 gezinnen, met kinderen vannbsp;4 tot 20 jaar, waar de E.N. was opgetreden, en dusnbsp;slechts 106 gezinnen waar dit niet het geval was).

Het gem. aantal kinderen per gezin hier in deze gemeente is ongeveer 5. De 290 onderzochte gezinnen werden nu in groepen bijeen genomen naar de gezinsgrootte.

In 139 gezinnen met meer dan 5 kinderen (721 kinderen 4�20 jaar) zijn 175 E.N. pati�nten = 24,27 �/o.

In 151 gezinnen met minder dan 5 kinderen (279 kinderen 4�20 jaar) zijn 61 E.N. pati�nten = 21,86 quot;/o.

In 111 gezinnen met 3 of minder kinderen (177 kinderen 4�20 jaar) zijn 35 E.N. pati�nten 19,77 �/o.

In 179 gezinnen met 4 of meer kinderen (823 kinderen 4�20 jaar) zijn 201 E.N. pati�nten = 24,42 �/o.

In 87 gezinnen met 7 of meer kinderen (535 kinderen 4�20 jaar) zijn 134 E.N. pati�nten = 25,04 �/o.

Er blijkt dus zoo op het eerste gezicht wel een verschil te zijn, in dien zin, dat er in de grootere gezinnen relatief meer E.N. pati�nten zouden voorkomen.

Bij de vergehjking van deze percentages moeten we echter rekening houden met het feit, dat deze percentages binnen een bepaalde breedte zekere afwijkingen vertonnen. Om nu te zien of er een r�eel verschil bestaat tusschen de percentages 19,77 en 25,04nbsp;(respectievehjk voor gezinnen met 3 of minder en 7 of meer kinderen)nbsp;moet eerst de middelbare afwijking voor beide percentages wordennbsp;berekend en het verschil is dan volgens J. P. van Rooijen re�elnbsp;wanneer aan de volgende vergelijking is voldaan:

ml en m2 zijn de middelbare- of standaardafwijkingen van de percentages en hiervoor geldt de volgende formule;

Wanneer we de genoemde berekening uitvoeren voor d� eerder genoemde percentages, dan vinden we:

Al is echter het genoemde verschil volgens deze berekening niet re�el te noemen, omdat aan de bovenstaande vergelijking niet isnbsp;voldaan, toch is het mogelijk dat het verschil wel degelijk re�el is.

Het totaal huisvestings-cijfer in 140 niet-E.N.-gezinnen = 297. Het totaal reinheids-cijfer resp. 219 en 296.

Hieruit blijkt dus, dat de huisvesting, reinheid en orde in de enuresisgeziimen wat lager is dan in de gezinnen waar geen enuresisnbsp;voorkomt. Dit spreekt het meest wat de orde betreft.

Nog beter komt dit echter uit, wanneer we de gezinsgrootte als factor hierbij uitschakelen. Daarom werd nu ook de huisvesting,nbsp;reinheid en orde van een bepaalde groep natte kinderen van eennbsp;zekere leeftijd vergeleken met die van een zelfde groep droge kinderen van de zelfde leeftijd. Omdat de enuresis op 8-jarige leeftijdnbsp;nogal veel voorkomt, werd deze leeftijd voor dit vergelijkend onderzoek genomen.

Hieruit blijkt dus, welke invloed deze milieu-kwaliteiten hebben op het ontstaan van de enuresis.

De genoemde kwaliteiten zijn echter in het algemeen in de groote gezinnen minder. Dit bleek ook reeds bij het vergelijkend onderzoeknbsp;van de beide groepen van 140 gezinnen. De 140 enuresisgezinnen,nbsp;die ook hier reeds de laagste cijfers hadden, waren nl. voor hetnbsp;allergrootste gedeelte juist groote gezinnen, zooals uit onderstaandenbsp;tabel blijkt.

aant. kind. droog		nat	aant. kind. droog		nat	aant. kind	. droog	; nat
1	13	3	6	4	19	11	1	4
2	44	12	7	7	16	12	3	8
3	24	17	8	9	13	13	0	4
4	19	19	9	5	5	14	0	3
5	15	9	10	3	6	15	2	1
						16	1	2

17 nbsp;nbsp;nbsp;1

De cijfers onder droog en nat geven de aantallen gezinnen aan. Van de 142 natte geziimen waren er dus 90 met 5 of meer kinderen.

Conclusie: Waar dus blijkt, dat een vermindering van de bedoelde milieu-kwaliteiten het ontstaan van de enuresis bevordert en dezenbsp;vermindering juist in de grootere gezinnen aanwezig is, volgt hieruit de waarschijnlijkheid dat de e. inderdaad in het groote gezinnbsp;relatief meer zal voorkomen. (Er blijkt ook uit bovenstaande tabelnbsp;dat de meeste �eenigst-kinderen� droog zijn!)

5 van deze 236 leden zoowel aan E.N. als E.D. als encopresis. (3 van de bovengenoemde 5 pati�nten zijn uitgesproken debiel.)nbsp;Op 1000 kinderen van 4�20 jaar waren:

Conclusie: Van de 12 tweelingen zijn er 11 waarbij de kinderen gelijk van aanleg zijn en 1 tweeling, waarbij de kinderen verschillemjnbsp;van aanleg zijn; t.o. van de E.N. zijn de tweelingen dus in het algemeen concordant.

Totaal: 236

Bij 69 kinderen zou de E.N. periodiek optreden.

Opmerking: In de 99 met sporadisch aangegeven gevallen was de frequentie van het optreden klein en was het onmogelijk om dit per week of per maand uit te drukken, ooknbsp;al omdat vele dezer gevallen slechts periodiek optraden.nbsp;De E.N. was hierbij echter wel in de laatste maand,nbsp;voorafgaande aan dit onderzoek, opgetreden.

Deel der nacht waarin de Enuresis optreedt.

Voornacht: nbsp;nbsp;nbsp;39nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;gevallen

Nanacht: nbsp;nbsp;nbsp;50nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;gevallen

V. n.-nacht: 45 gevallen

Conclusie: De E.N. treedt dus ongeveer evenveel malen in de

voornacht 'amp;ls in de nanacht op.

Slaapdiepte.

quot; nbsp;nbsp;nbsp;: 25nbsp;nbsp;nbsp;nbsp; : 72

: 41 nbsp;nbsp;nbsp;n.a. : 98

Conclusie: Van de 138 kinderen, waarvan het bovenstaande werd nagegaan, bleek het grootste deel zeer vast te slapen.

Droomen. Van 39 dezer 236 E.N. pati�nten was bekend dat ze nogal sterk droomen, terwijl 2 kinderen gedurende de slaap jactationbsp;capitis vertoonden.

Voor de conclusies wat betreft de invloeden wordt verwezen naar de opsomming hiervan in het detail-onderzoek.

N.B. Deze inlichtingen zijn verkregen uit totaal 142 gezinnen. 11 van de 142 vaders zouden dus vroeger E.N. pat. zijn geweest.nbsp;Dit zou dus slechts 7,74 �/o zijn.

Uit dit frequentie-onderzoek is echter gebleken, dat de E.N. hier thans bij 28,09 �/o der jongens voorkomt. Er blijkt dus dat denbsp;moeders � die de inljjphtingen verstrekten � in vele gevallennbsp;waarschijnhjk niet op de hoogte waren van het feit dat hun mannbsp;vroeger ook aan E.N. had geleden.

Volgens deze opgave zou dus slechts 11,97 �/o der moeders vroeger E.N.-pat. zijn geweest.

Ook bleek, dat de leeftijden van het zindelijk-worden der oudere kinderen (die geen enuresis vertoonden), door de moeders ih het algemeen veel te laag werden opgegeven. Deze opgaven waren heele-maal niet in overeenstemming met hetgeen in de statistiek (bijlagenbsp;B.) tot uiting kwam.

Van 117 enuresis-pati�nten werd het tijdstip gevraagd waarop de moeder met de zindelijkheids-training was begonnen.

men, dat het hier te lande algemeen gebruikelijk is, dat men op 9 maanden met de zindelijkheids-training begint, dan zien we in bovenstaand statistiekje dat dit bij 37 van de 117 pati�nten inderdaadnbsp;het geval was, doch dat 80 pati�nten pas later op zindelijkheid werden

getraind. Bij 31 pati�nten werd pas op 1 jaar ermee bego�men en bij 7 kinderen pas op VA jaar.

Dit extreem late begin was meestal te wijten aan het feit dat de betreffende kinderen erg slap waren, of erg dik, of dat ze rhachitisnbsp;hadden waardoor ze pas laat konden zitten op het potje.

Toch moet worden aangenomen, dat het niet zoozeer de invloed van het late begin der training is, die zich doet gelden, doch veelnbsp;meer het feit dat de training in deze gezinnej^ niet systematisch wordtnbsp;� toegepast.

De bewering van Charlotte B�hler^^) zal echter in het algemeen toch waarschijnlijk niet op gaan, wanneer zij zegt datnbsp;een vroeg begin met de zindelijkheids-training altijd enuresis doetnbsp;ontstaan.

Van pati�nten die vroeger E.N. hadden vertoond, werd loop hiervan opgeteekend en in onderstaand statistiekjenbsp;bracht.

Bij meisjes verdween de enuresis meerdere malen op ongeveer 12 jaar; bij twee hunner was de E.N. direct verdwenen nadat de eerstenbsp;menstruatie was opgetreden.

� nbsp;nbsp;nbsp;� tonsillectomie:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�

Bij 1 kind werd door de moeder een duidelijk verband geconstateerd, tusschen het begin der enuresis en het feit dat het kind voor het eerst naar school ging; een half jaar later was het weernbsp;over!

Conclusie. De meeste gevallen genezen spontaan omstreeks de puberteit, enkelen gaan echter nog langer door. Tonsillo-adenotomienbsp;heeft geen duidelijk therapeutisch effect.

Van 251 E. pati�nten hadden 54 vroeger dyspepsie�n = 21,51 �/o. Het verschil der percentages is dus 10,65.

Volgens Van der Waerden^�)is het verschil tusschen de percentages re�el te noemen, wanneer het grooter is dan het drievoudnbsp;van de standaardafwijking van het verschil en deze

_ yp(ioo-p)

Wanneer we dit toepassen voor bovenstaande percentages, dan is m = 2,8234; dus 3 X m = 8,4702 en het verschil der percentages was 10,77 (dit is het gecorrigeerde verschil).

Conclusie: de E.N. pati�nten leden in de zuigelingenperiode in het algemeen meer aan dyspepsie�n dan andere kinderen.

Het niet kunnen verdragen van melk, het snel ontstaan van zuigelingeneczeem werden hier als de criteria genomen.

Volgens Van derWaerden berekend is pi�p2 = 8,61 en 3 X mv = 6,82. Het verschil is dus re�el.

Conclusie: de E.N. pati�nten hebben dus in het algemeen vaker dan andere kinderen een exsudatieve diathese.

Op 764 droge kinderen waren er 11 die aan pyromanie leden == 1,439nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;(9 jongens en 2 meisjes).

Op 236 e. pati�nten waren er 34 die aan pyromanie leden = 14,40 �/o (33 jongens en 1 meisje).

Conclusie: Pyromanie komt bij E.N. pati�nten meer voor dan bij andere kinderen. Bij meisjes komt de pyromanie zeer zelden voor.

Wanneer we de erfelijkheid van de E.N. willen nagaan, dan moeten we dus aantonnen dat in een bepaalde groep Enuresis-gezin-nen, waar de ouders familie van elkaar zijn, relatief meer pati�ntennbsp;voorkomen dan in een zelfde groep E.-gezinnen, waar de oudersnbsp;geen familie van elkaar zijn. Het is echter zonder meer duidehjk datnbsp;de leeftijden van de betreffende kinderen een rol zullen spelen:nbsp;zouden we in de eene groep gezinnen bijv. overwegend kinderennbsp;van 4�10 jaar hebben en in de andere groep bijv. overwegend vannbsp;10�20 jaar, dan zouden er in de eerste groep ongetwijfeld meer E.nbsp;pati�nten voork�men. We zouden dus de vergelijking van de beidenbsp;gezinsgroepen alleen dan goed kunnen maken, wanneer we het alnbsp;of niet voorkomen van de E.N. in beide groepen van gezinnen nagaan bij kinderen van ��n bepaalde leeftijd, bijv. 8 jaar. Uit hetnbsp;voorgaande is echter duidehjk gebleken dat het milieu en de voedingnbsp;een zeer groote invloed hebben bij het optreden van de E.N. ennbsp;daar deze factoren in beide bovenbedoelde gezinsgroepen sterknbsp;kunnen verschillen is m.i. geen zuiver erfeHjkheidsonderzoek overnbsp;de E.N. te doen.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Beneden de 4-jarige leeftijd kan in deze streek niet van eennbsp;pathologische enuresis nocturna worden gesproken.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Het gemiddeld percentage E. pati�nten bij kinderen van 4�20nbsp;jaar is 23,6.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Beneden de 3-jarige leeftijd kan in deze streek niet van eennbsp;pathologische enuresis diurna worden gesproken.

4. nbsp;nbsp;nbsp;De E.D, komt bij kinderen van 4�20 jaar totaal 3,8 */o voor.nbsp;De meisjes zijn hierbij sterk in de meerderheid.

8. nbsp;nbsp;nbsp;De E.N. komt gemiddeld bij 28,09 �/o der jongens voor en bijnbsp;18,45 �/o der meisjes.

9. nbsp;nbsp;nbsp;Er is een duidelijke milieu-invloed en opvoedings-invloed tenbsp;constateeren.

10. nbsp;nbsp;nbsp;In de grootere gezinnen komt de E.N. relatief iets meer voornbsp;dan in de kleinere gezinnen.

12. nbsp;nbsp;nbsp;68,54 �/o der pati�nten vertoonden de E.N. sedert de geboorte.

13. nbsp;nbsp;nbsp;Van de gevallen die op lateren leeftijd zijn begonnen is 88,05 �/onbsp;juist in de oorlogsjaren 1940��42 begonnen.

14. nbsp;nbsp;nbsp;De meeste pati�nten vertoonen de E.N. meerdere malen pernbsp;week.

17. nbsp;nbsp;nbsp;Er is een zeer duidelijke invloed te constateeren van het gebruik van vocht en vochtrijk voedsel, wat vooral in deze oorlogsjaren is toegenomen. Ook is er een bevorderende invloed tenbsp;constateeren van emotie, vermoeidheid en afkoeling overdag.

18. nbsp;nbsp;nbsp;Overbrenging in een ander milieu (logeeren) of eerr rustkuur,nbsp;verminderen vaak het optreden van de E.N..

19. nbsp;nbsp;nbsp;Bij 7 pati�nten verminderde de E.N. bij een bedrustkuur voornbsp;ziekte, terwijl bij 12 pati�nten de E.N. juist tijdens ziektenbsp;begon.

21. nbsp;nbsp;nbsp;De tonsillo�adenotomie heeft in het algemeen geen duidelijknbsp;therapeutisch effect.

22. nbsp;nbsp;nbsp;In de anamnese van E. pati�nten komt meer de zuigelingen-dyspepsie voor dan in de anamnese van de andere kinderen.nbsp;(3 kinderen vertoonden juist extreme obstipatie).

23. nbsp;nbsp;nbsp;De E. pati�nten hebben vaker een exsudatieve diathese dannbsp;andere kinderen.

24. nbsp;nbsp;nbsp;De pyromanie komt bij E.N. pati�nten meer voor dan bijnbsp;andere kinderen en de bedoelde kinderen zijn overwegendnbsp;jongens.

25. nbsp;nbsp;nbsp;Zuiver erfelijkheidsonderzoek op dit gebied is onuitvoerbaar,nbsp;omdat de milieu- en opvoedingsinvloeden niet zijn te elimi-neeren.

26. nbsp;nbsp;nbsp;Van de 26 �eenigst-kinderen� vertoonden er slechts 3 de E.N.

27. nbsp;nbsp;nbsp;Een bijzondere neiging om met water te spelen werd bij denbsp;E.N. pati�nten niet geconstateerd.

Conclusie: 79,45 �/o der pati�nten zijn dus alle nachten nat. Deel der nacht waarin de enuresis optreedt.

Als voornacht wordt hier bedoeld het deel der slaap, dat het kind reeds gehad heeft op het tijdstip dat de ouders naar bed gaan.nbsp;Meestal worden de kinderen dan nog eveil �opgenomen� en bhjkennbsp;dan dus reeds nat te zijn.

Conclusie: Het nat-worden vindt in de voor- en de nanacht ongeveer gehjkelijk plaats.

20 kinderen bleken nogal sterk te droomen terwijl er 1 tijdens de slaap jactatio capitis vertoonde.

14 pati�nten vertoonden de enuresis nocturna periodiek. Invloeden, welke de enuresis nocturna bevorderden.

Conclusie: Uit de getallen 10 en 15 resp. bij spel en emotie blijkt, dat wanneer de kinderen overdag druk geweest zijn, de E.N. eerdernbsp;optreedt. Uit de getallen 37, 9 en 1, resp. bij vocht, oorlog en kame-meUcvoeding blijkt, dat het gebruik van vochtrijk voedsel een voorname rol speelt. Immers in deze oorlogsomstandigheden zijn ernbsp;vele gezinnen waar er tweemaal per dag warm wordt gegeten, nl.nbsp;in hoofdzaak aardappelen en papkost.

De cijfers 7, 3, 2 en 1 resp. bij koude, herfst, voorjaar en winter duiden erop, dat de E.N. meer optreedt wanneer overdag hetnbsp;lichaam aan de koude is blootgesteld geweest.

De eijfers 3 bij straf, 1 bij droom en 1 bij angst kunnen als volgt worden verklaard: Ook deze kinderen zijn overdag waarschijnlijknbsp;erg druk geweest, waardoor zij straf verdienden, resp. in een emotio-neele toestand waren geraakt, dewelke een sterke labiliteit van

De cijfers 3 en 9 bij ziekte (resp. positief en negatief), het cijfer 10 (negatief) bij rust, wijzen er op, dat in deze gevallen de rust,nbsp;welke de pati�nt krijgt, van groot belang is en dat daardoor de slaap-diepte en de labiliteit van het autonome zenuwstelsel waarschijnlijknbsp;worden verminderd; in de meeste gevallen van ziekte heeft denbsp;pati�nt immers meer rust.

Dat de E.N. in sommige gevallen juist in aansluiting of tijdens een ziekte gaat optreden, zou als volgt kunnen worden verklaard:nbsp;In de reconvalescentie neigt de pati�nt meer tot vagotonie dannbsp;anders^�); wanneer er nu bovendien nog een extra vochttoevoernbsp;plaats heeft en er bij de verpleging onvoldoende aandacht aan eennbsp;regelmatige urineloozing wordt besteed, dan kan er bij gepraedispo-neerde kinderen gemakkelijk een E.N. optreden. Een onvoldoendenbsp;verpleging en opvoeding kan er dan gemakkelijk toe bijdragen datnbsp;de E.N. nu als een gewoonte-verschijnsel gaat optreden. Het voorwaardelijke reflex-mechanisme is dan verstoord.

De cijfers 8 bij logeeren, 3 X 1 bij slapen bij een ander (negatief), duiden er m.i. op dat de E.N. minder optreedt wanneer de pati�nt door bijzondere omstandigheden minder diep slaapt dannbsp;gewoonlijk.

Het blijkt dus dat de E.N. minder optreedt tijdens een logeerpartij; ook bij ge�vacueerde kinderen heb ik dit meerdere malen waargenomen. Dit is geheel in tegenspraak met hetgeen M. Odlum^^)nbsp;hierover schrijft. Deze schrijfster zegt nl. dat de E.N. bij ge�vacueerde kinderen ten huize van hun pleegouders meer zou optredennbsp;dan ten huize van hun eigen ouders. Zij geeft hiervan een psychologische verklaring: verlangen naar de eigen ouders en een wrokgevoel jegens de pleegouders zou bij deze kinderen de E.N. doennbsp;optreden.

De waarheid is hier m.i. echter anders: De eigen ouders der kinderen hebben � zooals gewoonlijk met betrekking tot dit onderwerp geschiedt � de pleegouders niet geheel omtrent de kwaal hunner kinderen naar waarheid durven inlichten; het meer optreden der E.N. tijdens evacuatie is gedeeltelijk dus slechts schijn.nbsp;Bovendien komt de E.N. in oorlogstijd meer voor dan in vredestijd,nbsp;omdat de voeding vochtrijker is.

Conclusie: Van de 66 onderzochte pati�nten zijn er 27 die een of meer degeneratie-kenmerken vertonnen; d.i. 40,99 �/o; 21,21 */o dernbsp;pati�nten was linkshandig.

Pyromanie: Van 73 hierop nagevraagde pati�nten, waren er 10, die meer dan normaal geneigd waren om met vuur te spelen, d.i.nbsp;13,56 �/o. (Allemaal jongens).

Conclusie: Van de 66 hierop onderzochte pati�nten hadden er thans of vroeger 19 adeno�de vegetaties, d.i. 29,98 �/o.

Bij 11 der pati�nten had de vader vroeger ook aan E. D. geleden (1 leed er nog aan).

Hieruit blijkt dat het meerendeel der pat. uit een gezin komt waaide huisvesting te wenschen over laat.

Dus in 44 van de 55 onderzochte gevallen kwamen de pati�nten uit gezinnen waar er aan de orde in het gezin wel het een en andernbsp;mankeerde.

De leeftijden der behandelde pati�nten.

3	jaar	3 pat.	11 jaar	2 pat.	18 jaar
4		3 �	.12 �	2 �	19 �
5	gt;gt;	8 �	13 �	2 �	20 �
6	)gt;	5 �	14 �	5. �	21 �
^ 7	sgt;	5 �	15 �	3 �	22 �
8		9 �	16 �	0 �	23 �
9	J?	11 �	17 �	2 �	24 �
10		9 �

Conclusie: We zien hier dus een grooter aantal pati�nten op 5 jaar en op 8�10 jaar. Dit bewijst echter heelemaal niet dat er op dienbsp;leeftijd meer E.N. zou voorkomen of dat het juist op die leeftijd zounbsp;beginnen.

Dit zijn immers pati�nten die onder behandeling komen en dit is op zichzelf al een uitgelezen materiaal. (Zie ook de voorbeschouwingnbsp;hierover onder het gedeelte �voorkomen� in het literatuuroverzicht).

Een juist beeld van het voorkomen der E.N. op de diverse leeftijden krijgt men dus niet uit een statistiek van behandelde pati�nten.

ONDERZOEK BINET-SIMON.

Om te zien of het optreden van de E.N. in het algemeen samen gaat met een verminderde intelligentie, werd een vergelijkend intel-ligentie-onderzoek gedaan, van twee groepen kinderen, waarvan denbsp;eene groep uit E.N.-pati�nten bestond.

Uitdrukkelijk wordt hierbij opgemerkt, dat het niet in de eerste plaats te doen was om nauwkeurige bepaling der intelligentie zelf,nbsp;maar wel om te komen tot een behoorlijk gefundeerd vergelijkingsmateriaal.

Het detailonderzoek bepaalde zich tot 76 pati�nten, doch door evacuatie van enkelen hunner, was het practisch onmogelijk om allennbsp;aan een intelligentie-onderzoek te onderwerpen. Bovendien warennbsp;er bij deze 76 pati�nten ook pati�nten boven 12 jaar.

Als uitgangspunt werd toen een aantal van 50 E. pati�nten genomen, waarvan 12 meisjes en 38 jongens waren.

Als vergelijkend materiaal werden 12 normale meisjes en 38 normale jongens gekozen. De verhouding van het aantal jongens tot het aantal meisjes werd met opzet in de vergelijkingsgroep het-

zelfde genomen, omdat het algemeen bekend is, dat de intelligentie van jongens en meisjes van dezelfde leeftijdsgroep soms nogal kannbsp;verschillen.

Als normaal kind voor de vergelijkingsgroep werd hier steeds een kind genomen uit een gezin waar geen E.N. voorkomt; zulks omnbsp;de invloed van het milieu uit te schakelen.

Ook de plaatsehjke omstandigheden speelden natuurhjk een rol; daarom werd er ook voor zorg gedragen dat de drie bevolkingscentra van deze gemeente in beide groepen in evenredige matenbsp;vertegenwoordigd waren.

De gezinsgrootte zal misschien ook een invloed op de intelligentie hebben; daar dit echter telkens per proefpersoon moet worden beoordeeld, kunnen deze invloeden pas na het onderzoek wordennbsp;opgespoord, en zoo niogelijk in conclusies worden verwerkt.

Van meerdere zijden zijn tegen deze methode bezwaren gemaakt: zoo zou de B.S. een alternatief karakter hebben; aan bepaaldenbsp;functies zou een te groote plaats worden toegekend t.o.v. het zeernbsp;ingewikkelde intelligentiecomplex en de test zou te eenvoudig zijnnbsp;voor de eerste, te moeilijk voor de laatste jaren, enz.

Dit alles is natuurlijk belangrijk waar het gaat om een nauwkeurige bepaling der intelligentie zelf. Waar het hier echter een bepaling van vergelijkend karakter betreft, vallen deze bezwarennbsp;weg.

Ie. De testreeks loopt praktisch tot 12 jaar; het is dus mogelijk dat een zeer intelligent kind van elf jaar het intelligentie-plafondnbsp;niet kan bereiken. De test van B.S. brengt dus een leeftijdsgrensnbsp;mede. De meeste der E.N. pati�nten'vielen hier echter onder dezenbsp;leeftijdsgrens, zoodat dit bezwaar werd geaccepteerd, onder voorbehoud dat de uitkomst van het onderzoek het tenslotte noodzakelijknbsp;zou kunnen maken, ook personen boven 12 jaar te testen volgensnbsp;een andere methode.

2e. De vragenreeksen voor de verschillende leeftijden in de verschillende psychiatrische en paedagogische werken verschillen nogal van elkaar.

Daarom werd hieronder de bron der genomen vragen vermeld �). De groote voordeelen van de B. S. waren echter hier in gelegen, dat

2. nbsp;nbsp;nbsp;De methode eenvoudig is en een zeer klein instrumentariumnbsp;vereischt.

3. nbsp;nbsp;nbsp;De uitkomsten � berekend als intelligentie-quotient � eennbsp;goed vergelijkbaar materiaal opleveren.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Twee zinnen nazeggen van elk zes lettergrepen zooals (37, 38,nbsp;39). �Ik ga met vader uit�.

5. nbsp;nbsp;nbsp;Opnoemen wat een plaat voorstelt (37, 38 en 39). Hierbij werdnbsp;gebruik gemaakt van gekleurde briefkaarten.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Drie getallen van elk een cijfer nazeggen (38, 38 en 39); 3, 6,nbsp;7; 4, 1, 9.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Twee ongelijke evenwijdige lijnen vergelijken resp. 5 cm. en 6 cm.nbsp;(37, 38 en 39).

5. nbsp;nbsp;nbsp;Het vergelijken van twee doosjes van verschillend gewicht (39).nbsp;Voor het vijfde jaar.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Het nazeggen van een zin van tien lettergrepen (37, 38 en 39).

�) De cijfers achter de vragen duiden de boeken aan waaruit de betreffende vragen zijn genomen:

39 nbsp;nbsp;nbsp;= R. R o e 1 s en Joh. v. d. Spek. Psychologisch onderzoek opnbsp;de school.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Het bepalen van voorwerpen (menschen) door het gebruiknbsp;b.v. Wat is een vork? Wat is een moeder? (37, 38 en 39).

2. nbsp;nbsp;nbsp;Drie eenvoudige opdrachten onthouden en uitvoeren (37, 38, 39).

5. nbsp;nbsp;nbsp;Een beschrijving van een plaatje (37, 38 en 39). Ook hier werdennbsp;prentbriefkaarten gebruikt.

Hierbij werden gebruikt de oude munten Vi cent, 1 ct., 2H ct. en de nieuwe munten: 1 cent, iVi ct., 5 ct., 10 ct. en 25 cent.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Terugtellen van 20 tot 1 in hoogstens 20 seconden (37, 38, 39).

2. nbsp;nbsp;nbsp;Uit het geheugen 2 stoffen met elkaar vergelijken (37, 38, 39)nbsp;(gevraagd werd vlieg-vlinder; hout-glas; kool-aardappel).

5. nbsp;nbsp;nbsp;Het belangrijkste uit een voorgelezen krantenberichtje weergeven (37, 39).nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,

2. nbsp;nbsp;nbsp;Van een gulden 20 cent afhouden (37, 38, 39). Het wisselgeldnbsp;bestond uit nieuwe munten.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Een ontlokte verklaring kunnen geven van een plaatje (37, 39).nbsp;Hiervoor werden twee ongekleurde platen genomen uit eennbsp;modern kinderboek van Piet Worm.

5. nbsp;nbsp;nbsp;Vijf doosjes kunnen rangschikken met een gewichtsverschil vannbsp;3 gram (37, 39).

1. nbsp;nbsp;nbsp;Drie woorden kunnen onderbrengen in hoogstens 2 zinnen (37,nbsp;38, 39). Als testwoorden werden gebruikt Amsterdam-zee-rijkdomnbsp;en Dirkshorn-klei-kool.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Het snel kunnen opnoemen van alle munten (37). Gebruikt werden alle oude munten tot en met de rijksdaalder *en alle nieuwenbsp;munten.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Zes hoofdgedachten weten aan te geven uit een zelf gelezen krantenberichtje; werd behandeld als een stil-lezen-test. (37, 39).

Zelfde woorden als vraag 1 van 10 jaar en bovendien: sneeuw, werkeloozen en dooi.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Een definitie geven van abstracte begrippen (37, 38, 39). Liefdadigheid, afgunst en rechtvaardigheid.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Van een ordelooze rij woorden een goede zin maken (37, 38, 39).nbsp;B.v. een verdedigt moedig meester hond zijn goede.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Het uitoefenen van kritiek op onmogelijke zinnen (37, 39), zooals:nbsp;�ik heb drie broers: Paul, Ernst en ik�.

5. nbsp;nbsp;nbsp;Een spontane verklaring geven van een plaatje (37, 39). Hierbijnbsp;werd het zelfde materiaal gebruikt als bij de derde vraag vannbsp;het negende jaar.

6. nbsp;nbsp;nbsp;In een minuut bij een gegeven woord drie rijmwoorden vindennbsp;(37, 39). Test-woorden: hand, oom, tak.

8. nbsp;nbsp;nbsp;Het beantwoorden van drie moeibjke vragen (37, 39) b.v. Alsnbsp;men aan je vraagt, hoe je over iemand denkt, die je niet of maarnbsp;even kent, wat zal je dan zeggen?

Als regel werd begonnen met de vragenserie van het jaar overeenkomend met de leeftijd van de proefpersoon. Bleven vragen onbeantwoord, dan werd zoo lang terug gevraagd, tot een serie volledig beantwoord kon worden. Vervolgens werd van de vragen voor latere jaren zooveel gevraagd als mogelijk was.

De beoordeeling der antwoorden was niet alternatief, maar werd aangeduid met -k goed, ? half en � fout, soms nog van kleine aan-teekeningen voorzien.

Bij de berekening van de intelligentieleeftijd werd uitgegaan van de eerste volledig beantwoorde vragenserie; tot en met de vragennbsp;van het 10e jaar telde iedere goed-gewaardeerde vraag voor 0,2nbsp;jaar, iedere half-gewaardeerde vraag 0,1 jaar; en voor het 11e en 12enbsp;jaar bedroeg de waarde resp. 0,33 en 0,16 jaar. Uit de sommeeringnbsp;van de gevonden waarden volgde de bepaling van de I. L.

De leeftijd werd eveneens tot op twee decimalen nauwkeurig bepaald. Uit de deeling I. L.: L. volgde het I. Q. hetgeen werd afgerond op geheele getallen (F. R o e 1 s en v. d. S p e k Psych. O. v. d. school).

Als regel werd de test uitgevoerd ten mijnen huize, behalve bij de proefpersonen uit Waarland, die ter plaatse werden getest.

Vijf pati�nten, die door de tijdsomstandigheden ni�t op de hierboven aangegeven plaatsen aanwezig konden zijn, werden thuis bezocht en getest.

Slechts een enkele maal gelukte het niet voldoende met de proefpersoon in contact te komen, of door groote nervositeit, of door volkomen gebrek aan concentratievermogen.

Opmerkelijk waren de dialectmoeilijkheden, vooral bij de niet-schoolgaande kinderen. Het verschil tusschen een vlinder en een vlieg (8e jaar, vraag 2) leverde dan geen resultaat, omdat het West-Friesche woord voor vlieg �mig� is. Het was dan noodig om hetnbsp;verschil te vragen tusschen een vlinder en een �mig�. Hiermeenbsp;moest ook met de waardeering der antwoorden nauwkeurig rekening worden gehouden. Ook het woord vork moest worden aangeduid als �vurk� om de juiste associatie te leggen, enz.

Controle: Hoewel er geen absolute correlatie bestaat tusschen intelligentie en schoolresultat�n werden enkele steekproeven verricht. De resultaten hiervan waren positief.

Conclusie: Als men de verhouding van de getallen in de beide groepen bekijkt, blijkt, dat de intelligentie van de E.-pati�nten innbsp;het algemeen thuis hoort in een lagere quotientengroep.

Conclusie: Aangezien het gemiddeld aantal kinderen hier ongeveer 5 per gezin is, blijken de groote en kleine gezinnen dus ongeveer innbsp;gelijke mate vertegenwoordigd te zijn. In een bepaald aantal grootenbsp;gezinnen moeten echter meer E.N.-pati�nten voorkomen dan in eennbsp;zelfde aantal kleine gezinnen.

Hieruit volgt dus dat de moeders uit de kleinere gezinnen in het algemeen eerder met hun kinderen voor behandeling van de E.N.nbsp;komen.

De moeders uit een groot gezin vinden de kwaal vaak een gewone zaak, ze hebben het bij hun oudere kinderen al meerdere malennbsp;vanzelf over zien gaan en besteden er zoodoende ook minder zorgnbsp;aan.

Dit moet er m.i. echter noodzakelijkerwijze toe leiden, dat de E.N. in de grootere gezinnen relatief meer voorkomt dan in de kleinerenbsp;gezinnen.

Conclusie: Van de 63 onderzochte pati�nten hadden er dus 60 een of meer verschijnselen van dysharmonie v.h. auton. zst.

De neiging tot parasympaticotonie werd nagegaan met de G a r-r e 1 o n-P a s c a 1 i s-test

Het eerste cijfer is de pols v��r en het 2e cijfer de pols tijdens het uitoefenen v. d. druk op de oogbollen.

96 :	100	92	: 72	96	: 84
88 :	72	84 ;	; 76	88 :	; 76
100 :	100	96 ;	; 92	80 ;	; 72
108 :	76	90 ;	; 90	100 ;	; 88
100 :	80	64 ;	56	68 :	: 64
76 :	664	96 :	: 76	52 ;	; 52
74 :	52	100 ;	; 100	60 ;	; 52
72 :	72	120 :	; 104	100 :	; 100
68 :	68	96 ;	; 88	100 ;	; 80
80 :	88	144 :	144	96 :	; 96
96 :	88	92 ;	; 88	88 ;	; 76
84 :	84	84 :	76	116 :	; 112
96 :	92	84 :	: 72	84 ;	; 72
120 :	132	80 :	64	104 ;	; 80
72 :	60	80 ;	; 68	100 :	; 88
106 :	92	100 :	92	72 :	92
104 :	60	88 :	80	68 :	60
88 :	56	68 :	56	76 :	; 64
80 :	76	84 :	78	80 :	: 68
100 ;	100	112 :	100	80 ;	: 76
Contxole-proef:	Van 14 normale kinderen had slechts

lichte oculo-cardiale-reflex-uitslag naar omlaag. Onder normale kinderen worden hier verstaan kinderen boven 4 jaar, uit een gezin waar geen E.N. voorkomt.

positieve oculo-cardiale reflex: 45 X = 75 �/o negatieve oculo-cardiale reflex: 4 Xnbsp;geen reflex-uitslag:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;11 X

N.B. 1 pati�ntje had een pols van 104 en de pols bij oogdruk was niet te bepalen omdat het jongetje tijdens de uitvoering van dezenbsp;proef zoo bewegelijk werd, dat de pols niet meer was te voelen.

Conclusie: De meeste E.N. pati�nten (75 �/o) neigen tot parasym-paticotonie.

Om grove afwijkingen van den voedingstoestand der pati�nten te registreeren, werd de lengte en het gewicht bepaald. Deze werdennbsp;evenals hun quotient, in nevenstaande statistiek ondergebracht.

Conclusie: Ongeveer 30 �/o der pati�nten hebben een gewichts-quotient lager dan normaal; deze zijn met een sterretje aangegeven. Merkwaardigerwijze zijn de meesten hiervan juist 8 en 9 jaar.

Conclusie: Uit het bovenstaande blijkt dat de meeste dezer pati�nten drukke en nerveuze kinderen zijn, ofwel dat er sprake is van een verminderde intelligentie.

Om te onderzoeken of een myelodysplasie als pathogenetische factor in aanmerking komt, werden 57 pati�nten aan een neurologisch onderzoek onderworpen.

De sensibihteit en de reflexen van de onderste extrimiteiten werden onderzocht, evenals de cremasterreflex en de peri-anale sensibiliteit.

Van de sensibiliteit werden de volgende qualiteiten onderzocht; tast, pijn, temperatuur, diepte-sensibiliteit en vibratie.

De peesreflexen werden hoog genoemd, als ze met de vinger reeds waren op te wekken; normaal, als ze zonder moeite met denbsp;reflexhamer waren op te wekken; laag, als de pati�nt hiervoor speciaal met afhangende beenen over de rand van de tafel moest worden gezet.

A. een jongetje van 6 jaar met hooge reflexen, vertoonde een hyp-aesthesie voor pijn aan de mediale voetrand links. Alle andere gevoelsqualiteiten waren in tact. R�: g.a.

Een jongen van 6 jaar met normale beenreflexen, vertoonde een hypaesthesie voor temperatuur aan de laterale zijde van denbsp;rechter kuit. R�: g.a.

Een meisje van 5 jaar met hooge beenreflexen, vertoonde een hypaesthesie voor pijn en temperatuur aan de extrimiteiten ennbsp;peri-anaal. R�: g.a.

D: Een jongen van 8 jaar met hooge reflexen aan de beenen, vertoonde een lichte hypaesthesie voor temperatuur aan de mediale zijde van de rechter dij. R�: g.a.

E. nbsp;nbsp;nbsp;Een meisje van 5 jaar, met lage peesreflexen, vertoonde eennbsp;hypaesthesie voor pijn aan de mediale zijde van de linker voet.nbsp;R�: g.a.

F. nbsp;nbsp;nbsp;Een jongen van 7 jaar, met hooge peesreflexen aan de beenen,nbsp;vertoonde een lichte hypaesthesie voor pijn en temperatuur aannbsp;de beenen en peri-anaal. Op de R�ntgenfoto is een duidelijkenbsp;spina bifida van SI te zien.

N.R. Twee andere pati�nten, een 13-jarige jongen en een 15-jarig meisje vertoonden als eenige neurologische afwijking een ontbrekennbsp;van de buikhuidreflexen (resp. in de 2e en 3e �tage en totaal).

Opmerking: De boven beschreven pati�nten A. B. C. D. E. F. zijn merkwaardigerwijze allemaal gevallen waarbij het resultaat van de door mij toegepaste therapie matig, resp.nbsp;slecht was. (Zie hiervoor verder bij het R�-onderzoek).

Prof. Dr. W. G. Sillevis Smitt was zoo vriendehjk om deze foto�s voor mij te beoordeelen.

Er bleken 8 pati�nten te zijn, die een spina bifida occulta vertoonden, dus 16 �/o.

Opmerking: Bij het nemen der foto�s bleken vele dezer pati�nten slechts met de grootste moeite stil te kunnen liggen;nbsp;velen vertoonden af en toe onwillekeurige kleine snellenbsp;contracties b.v. van de rug- en bilmusculatuur. Dit wijstnbsp;erop dat er bij deze pati�nten ook geen goed even-

Conclusie: De spina bifida occulta kwam onder deze E.N. pati�nten in 16 */o der gevallen voor en er is een overwegen van SI.

De 8ste pati�nt is de eenige van alle pati�nten waarbij ik geen enkele verbetering kon verkrijgen met de suggestieve-re-�ducatievenbsp;therapie. Merkwaardigerwijze is dit ook het eenige geval, waar eennbsp;combinatie werd gevonden van een sp. b. occ. en neurologische afwijkingen. Dit geval zal hier nader worden besproken.

Het betreft hier een jongetje van 7 jaar uit een goed milieu wiens algemeene toestand goed is, evenals zijn intellect (�-S-intelligentie-quotient: 104). Hij is de jongste van 4 kinderen en hij is een druknbsp;kereltje. Sedert zijn geboorte is hij alle nachten nat. Als zuigelingnbsp;leed hij aan eczeem en ook thans heeft hij een eczeem in de knieholten. Hij kan niet tegen laat naar bed gaan: dan is hij de volgende dag �heelemaal ziek�.

Hij lijdt niet aan E.D. of encopresis. Zijn 18-jarig zusje, dat ook aan E.N. leed, is door mij genezen.

Hij vertoont een lichte respiratoire arythmie en een zeer lichte frequentievermindering der pols bij oogdruk (92�88).

Bij neurologische onderzoek blijken de reflexen aan de beenen hoog te zijn en de cremaster-reflex is aanwezig. Er is een lichte hy-paesthesie voor pijn, koude en warmte: peri-anaal, zoowel als aannbsp;de beenen.

R�-ioto van de lumbo-sacraalstreek van een 7 jarige pafi�nf (zie pag. 64). Het betreft hier een zeer hardnekkig geval van JE.N., waar de sugges-tieve-re-�ducatieve therapie zonder resultaat bleef.

Pat. vertoont lichte sensibiliteitsstoornissen a.d. beenen en peri-anaal, en op de foto is een spleet te zien in de wervelboog van S, welke op dezennbsp;leeftijd niet meer physiologisch is te noemen.

logisch onderzoek beschouwen in verband met de therapeutische resultaten bij de betreffende pati�nten, dan bhjkt dat de suggestieve-re-�ducatieve therapie (eventueel gecombineerd met ephedrine) innbsp;het algemeen tamelijk goed aansloeg bij die pati�nten, die alleennbsp;een sp: b. occ. hadden, doch het succes met deze therapie was veelnbsp;minder bij pati�ntpn die neurologische afwijkingen vertoonden en ernbsp;werd in het geheel geen verbetering gekregen in ��n geval waar ernbsp;een combinatie aanwezig bleek te zijn van een sp. b. occ. en neurologische afwijkingen. Het ligt voor de hand dat we hier te doennbsp;hebben met een geval van myelodysplasie en in dit geval zal eennbsp;neuro-chirurgische behandeling misschien beter resultaat hebben.

De meeste pati�nten (87,83 �/o) vertoonden de E.N. sedert de geboorte.

Van de gevallen die later zijn begonnen, was bijna de helft in de oorlogsjaren begonnen.

De meeste pati�nten (79,45 �/o) vertoonden de E.N. alle nachten.

d. nbsp;nbsp;nbsp;Het nat-worden vindt in de voornacht en de nanacht gelijkelijknbsp;plaats.

e. nbsp;nbsp;nbsp;De meeste pati�nten vertoonden een zeer diepe slaap.

f. nbsp;nbsp;nbsp;Er is een duidelijk bevorderende invloed van het gebruik vannbsp;vocht en vochtrijk voedsel, emotie en vermoeidheid. Ook treedtnbsp;de E.N. eerder op wanneer overdag het lichaam is blootgesteldnbsp;aan vochtige koude.

g. nbsp;nbsp;nbsp;Er is een remmende invloed te constateeren van rustkuren ennbsp;logeerpartijen, evenals van andere omstandigheden, die er toenbsp;leiden, dat de pati�nt minder vast slaapt.

40,99 �/o van het aantal pati�nten vertoonden ��n of meer dege-neratieve kenmerken; 21,21 */o was linkshandig.

13,56 �/o der pati�nten leed aan pyromanie (allen jongens).

Ook bij deze pati�nten bestond geen bijzondere neiging om met water te spelen.

29,98 �/o der pati�nten heeft thans of had vroeger adeno�de vegetaties.

Ongeveer 9 �/o der pati�nten had oxyuren.

Urineafwijkingen van beteekenis kwamen niet voor.

De meeste pati�nten kwamen uit gezinnen waar de milieukwaliteiten wel het een en ander te wenschen over lieten.

De intelligentie van de pati�nten hoort in het algemeen thuis in een lagere quoti�ntengroep.

De kinderen uit kleinere gezinnen komen in het algemeen eerder onder behandeling dan die uit grootere gezinnen.nbsp;�Eenigst-kinderen� kwamen niet voor onder de behandelde pati�nten.

60 van de 63 hierop onderzochte pati�nten vertoonden ��n of meer verschijnselen van labiliteit en dysharmonie van het autonome zenuwstelsel.

De voedingstoestand der pati�nten was bij 67.40 �/o goed; bij 32,60 �/o was deze echter onvoldoende.

De meeste pati�nten zijn drukke en nerveuze kinderen, die zeer afleidbaar zijn; enkelen zijn juist stille asthenische vagotonikers.nbsp;Op 57 pati�nten waren er slechts 6 met sensibiliteitsstoornissen.nbsp;16 �/o der pati�nten had een spina bifida occulta.

Bij geen der pati�nten werd een uro-genitale oorzaak gevonden. Meerdere malen kon door catheteriseeren worden vastgesteld datnbsp;er nog een flinke hoeveelheid urine in de blaas achter bleef, alsnbsp;de pati�nt goed �uitge�rineerd� had.

Wij dienen ons dan allereerst rekenschap te geven van de wijze waarop normaliter de blaasontlediging plaats vindt.

Deze reflex loopt als volgt af: Bij een bepaalde vullingstoestand der blaas wordt de wand hiervan geprikkeld en de afferentenbsp;sensibele prikkel bereikt het ruggemerg langs de achterwortels Snbsp;2, 3, 4. In deze segmenten bevindt zich het parasympatliisch blaas-centrum.

De efferente vezels bereiken langs de nervi erigentes en de plexus hypogastricus de blaas. De efferente prikkels brengen de gladdenbsp;sluitspier tot ontspanning en de detrusor tot contractie. Het spinalenbsp;blaascentrum staat onder controle van subcorticale centra (in corpusnbsp;striatum, thalamus opticus en hypothalamus) en van hypothetischenbsp;coiticale centra in de lob�lus paracentralis. Hierdoor wordt de aandrang tot urineeren ons bewust en kunnen we de loozing beheer-schen. Wanneer we bij hevige aandrang de loozing willen ophouden,nbsp;contraheeren we bewust de dwars gestreepte sphincter, deze zou vianbsp;de nervus pudendus zijn prikkels krijgen uit S4. De scheiding tus-schen het parasympathische centrum in S3 en het cerebrospinale innbsp;S4 is slechts een thdoretische constructie. Het is niet precies bekend,nbsp;hoe de neuronen, ontspringend in de corticale en sub-corticale centra,nbsp;het spinale centrum bereiken.

Waarschijnlijk loopen zij in de zijstrengen van het ruggemerg, dicht bij de pyramidebanen. De clinische localisatie in dit systeem isnbsp;niet zoo eenvoudig als de meeste handboeken doen voorkomen,nbsp;omdat de mechanische verhoudingen (elasticiteit van de blaashalsnbsp;en wand) �en voorname rol spelen �).

De beheersching leert het kind door de zindelijkheidstrajning. Het kind wordt hierbij steeds in een zelfde houding gebracht en hetnbsp;wordt hierbij iedere keer met de zelfde bewoordingen aangespoordnbsp;tot urineeren.

Des te beter en langduriger de training, des te steviger is de grondslag. Het kind leert dus dat het zijn urine alleen moet latennbsp;loopen, als aan bepaalde voorwaarden is voldaan, en deze voorwaardelijke reflexbaan wordt bij de training goed �ingeslepen�.

Het is zonder meer duidelijk, dat een intacte zenuwgeleiding hiervoor noodzakelijk is, en dat dit mechanisme vlugger zal werkennbsp;en beter zal blijven werken, als het intellect van het betreffendenbsp;kind goed is.

Ook het concentratie-vermogen van het kind speelt hierbij een belangrijke rol; kinderen die sterk afleidbaar zijn, zullen het mechanisme veel minder snel aan leeren en bij hen kan het ook later weernbsp;spoediger worden verstoord.

De enuresis-pati�nten vertoonen in het algemeen behalve een sterke psychische afleidbaarheid, ook teekenen van dysharmonie ennbsp;labiliteit van het A. Z.. Ook dit draagt er toe bij, dat het mechanisme sneller verloren gaat of niet tot stand komt. De sterke vago-tonie bij een groote slaapdiepte doet dan de rest. De labiliteit vannbsp;het A. Z. heeft bovendien tot gevolg, dat � door de sterke sympati-cotonie overdag � de blaas in vele gevallen niet goed geledigdnbsp;wordt als het kind naar bed gaat. Dit is iets, wat ik meerdere malennbsp;bij deze pati�nten door catheteriseeren heb kunnen vaststellen. Hetnbsp;is deze achtergebleven urine, die dan in de slaap afloopt wanneernbsp;de sympaticotonie in parasympaticotonie overgaat.

De labiliteit van het A. Z. ziet men uit de aard der zaak veelal bij emotioneele pati�nten, omdat lichaam en geest nu eenmaal eennbsp;onverbrekelijk geheel vormen, waarbij er tusschen beide een voortdurende wisselwerking bestaat. Men denke slechts aan de invloednbsp;van angst op de kleur van de huid en de grootte der pupillen. Hetnbsp;is dan ook gewoonlijk zoo, dat een emotioneele toestand syrhpati-cotonie geeft. Deze sympaticotonie zal des te sterker zijn, naar matenbsp;de labiliteit van het A. Z. grooter is. Wanneer deze sterke sympaticotonie bij het kind door emotie nog bestaat, dan kan dit de oorzaaknbsp;worden van enuresis nocturna, zooals boven omschreven.

Wanneer anderen het optreden der E.N. bij deze emotioneele kinderen dan een diepere psychologische oorzaak geven, lijkt mij ditnbsp;in vele gevallen te ver gezocht.

Deze emotioneele kinderen zullen ongetwijfeld bepaalde karaktertrekken vertoonen, doch of er tusschen deze karaktertrekken en de enuresis een bepaalde correlatie bestaat, staat m.i. te bezien. Dit wilnbsp;overigens niet zeggen, dat er geen psychogene enuresis bestaat, dochnbsp;deze gevallen zullen m.i. vooral bij de zgn. primaire enuresis (die vannbsp;de geboorte af bestaat) tot de uitzonderingen behooren.

Het is overigens ook nog de vraag of niet elke enuresis een primaire enuresis is, dus of niet elke pati�nt die aan secondaire enuresis hjdt,nbsp;ook wel eens een enkele maal na de 4-jarige leeftijd de E.N. heeftnbsp;vertoond. Wanneer men scherp hierop navraagt, komt men in denbsp;meeste gevallen tot de ontdekking, dat dit wel het geval is geweest. Dit laatste zou er dan op kunnen wijzen dat er toch bij alnbsp;deze pati�nten een functioneel^ stoornis bestaat. Deze zou dan worden veroorzaakt door de labiliteit van het A. Z.

De E.N. zal echter bij deze kinderen des te eerder optreden, naarmate de zindelijkheidstraining minder goed is geweest, want zelfs bij imbecielen met bovengenoemde qualiteiten, kan met geduld ennbsp;volharding blijvende zindelijkheid worden bereikt. Er is bij hennbsp;slechts in het begin een bemoeilijkte reactie op de prikkel die denbsp;voorwaardelijke reflex moet doen afloopen (twee mijner pati�nten;nbsp;1 idioot en 1 imbeciel, waren reeds vroeg zindelijk geworden en zijnnbsp;dit ook gebleven).

Waarschijnlijk kan een goede zindelijkheidstraining het optreden van de E.N. zelfs voorkomen en genezen bij geringe graden vannbsp;myelodysplasie. (2 van mijn andere pati�nten die een duidelijke dysplasie van het cerebellum en een myelodysplasie vertoonen, hebbennbsp;nooit aan E.N. geleden).

Het meer optreden der E.N. in het koude, natte jaargetijde is m.i. het gevolg van het feit dat de labiliteit van het A.Z. dan grooter is,nbsp;doordat de huid der pati�nten dan sterk afwisselend bloot staat aannbsp;koude (buiten) en warmte (binnenshuis).

Dat de E.N. meer bij jongens dan bij meisjes voorkomt, is waar-schijnhjk een gevolg van het feit, dat de neiging tot vagotonie meer bij jongens voorkomt.

De vagotone toestand treedt bij deze pati�nten vooral op in liggende houding, en dus ook in de slaap.

(Bij de uitvoering van de oogdrukproef van G a r r e 1 o n-P a s-c a 1 i s was er ook een flink verschil te bemerken tusschen de pols-

frequentie in staande en liggende houding; daarom werden de pati�nten eerst eenigen tijd vlak neergelegd, voor de oogdruk-proef werd uitgevoerd.)

Dat de labiliteit van het A.Z. inderdaad een rol speelt, blijkt ook al uit het feit dat sommige vrouwelijke pati�nten de enuresis juistnbsp;gaan vertonnen tijdens de menstruatie.

Dat de E.N. in het algemeen in de puberteit overgaat, komt waarschijnlijk door het feit, dat op deze leeftijd het concentratie-ver-mogen beter wordt. (Dit laatste is mij ook bij de behandeling van kinderen van diverse leeftijden opgevallen).

Zoo ongeveer in de puberteit vinden er in het leven van de meeste kinderen ook belangrijke sociale veranderingen plaats: velen verlaten de school en komen in een andere omgeving. Ook dit zal ertoenbsp;bijdragen dat de aandoening eerder zal genezen op deze leeftijd.

Tijdens de schooljaren wordt de aandacht van het kind zeer sterk in beslag genomen door andere dingen. Zoo moet de toename vannbsp;de E.N. in het 9e levensjaar ook worden verklaard door het feit datnbsp;er op deze leeftijd op de school ook meer van de kinderen wordtnbsp;verlangd; ze krijgen nu onder andere huiswerk mee, wat ook tennbsp;gevolge heeft, dat ze later naar bed gaan en dus minder rustnbsp;krijgen. Een diepere slaap zal hiervan bovendien het gevolg zijn,nbsp;evenals een grootere labiliteit v. h. auton. zenuwstelsel.

Het feit dat sommige pati�nten juist tijdens een ziekte met de E.N. beginnen, kan worden verklaard, doordat de pati�nten in hetnbsp;hersteltijdperk vooral tot vagotonie neigen ^�). Wanneer zij nu, watnbsp;ook vaak het geval is, bovendien nog extra vochttoevoer krijgen ennbsp;er wordt bij de verpleging niet nauwkeurig gehandeld, dan kan zoonbsp;de E.N. optreden en dan ook verder als gewoonte-verschijnselnbsp;blijven bestaan. Het voorwaardelijke reflex-mechanisme is dan verstoord.

Dat we in ongeveer 30 '�/o der gevallen adeno�de vegetaties bij de enuresispati�nten aantreffen, komt doordat deze afwijking zoo vaaknbsp;bij kinderen met een exsudatieve diathese wordt aangetroffen 20) ennbsp;deze exsudatieve diathese wordt, zooals bij het onderzoek bleek,nbsp;zeer vaak bij de E.N. pati�nten aangetroffen. De adeno�de vegetatiesnbsp;moeten dus niet worden gezien als oorzaak van de E.N., maar alsnbsp;begeleidend verschijnsel bij het constitutietype.

manie voorkomen dan bij andere kinderen; toch moeten hierbij ook aan het volgende worden gedacht: Het is mogelijk dat de moeders,nbsp;die de betreffende gegevens verstrekten, in dit opzicht be�nvloednbsp;waren door het oude volksgeloof, dat reeds verband aan nam tus-schen de E.N. en de pyromanie. Misschien is deze pyromanie hunnbsp;daardoor meer bij hun enuresiskinderen opgevallen dan bij hun zgn.nbsp;zindehjke hinderen, terwijl deze laatsten het evengoed vertoonen.nbsp;Op deze manier zou het vergelijkend onderzoek over deze quaestienbsp;vertroebeld kunnen zijn.

Tijdens het eerste consult wordt de pati�nt direct sterk suggestief aangepakt.

Er wordt een uitvoerige anamnese opgenomen en een uitgebreid lichamelijk onderzoek ingesteld. Tevens wordt de urine onderzocht.

De verkregen gegevens worden genoteerd op het onderzoek-schema; (zie bijlage A.)

Op deze wijze treden allerlei bijzonderheden bij ieder geval goed naar voren en wordt ook reeds een indruk verkregen omtrent denbsp;psyche en het karakter van den pati�nt. Er wordt dan direct denbsp;nadruk op gelegd, dat hbt lastige verschijnsel waarvoor de pati�ntnbsp;in behandeling komt, beslist kan verdwijnen en ook zal verdv/ijnen,nbsp;als de raadgevingen in alles goed worden opgevolgd.

A. nbsp;nbsp;nbsp;Na 1 uur �s middags mag niet meer worden gedronken en ooknbsp;geen vochtrijk voedsel worden gebruikt;

G. Pati�nt moet overdag op vaste tijden urineeren, onafhankelijk van de behoefte.

D. De pati�nt moet 1 a 2 uur eerder naar bed dan gewoonhjk en steeds op een vast uur;

H. Een lichtje aansteken (zoodat des nachts de slaap wat minder diep wordt en de pot direct gezien kan worden).

IH. Een lijntje trekken in een schrift, zooals het onderstaande voorbeeld aangeeft:

Was de pati�nt �s morgens op een bepaalde dag droog, dan wordt dien datum zwart omlijnd, was hij nat, dan rood. Bij E.N. en E.D.nbsp;worden twee lijntjes getrokken, ��n voor de dag en ��n voor denbsp;nacht.

Is de moeder gewend om het kind �s avonds op te nemen, dan mag dit de eerste tijd nog worden voortgezet, doch steeds moet ditnbsp;iets later worden gedaan. Het kind moet hierbij geheel wakkernbsp;worden gemaakt.

Het spreekt van zelf dat de vader of de moeder bij deze uitleg nog al eens betrokken moet worden; het is noodzakelijk dat de oudersnbsp;er goed van doordrongen ivorden dat alle maatregelen stipt door hetnbsp;kind moeten worden uitgevoerd. [Men kan hierbij reeds gauw merken of de heele behandeling serieus uitgevoerd zal worden en ofnbsp;het kind strak aangepakt zal worden en gesteund in zijn goede voornemens. Maar al te vaak merkt men dat een moeder de kwaal vannbsp;haar kind wel lastig vindt, vanwege de drukte met de wasch enz.,nbsp;maar dat ze er opvoedkundig toch veel te slap tegenover staat. Juistnbsp;die gevallen, waarbij de ouders de door mij opgegeven maatregelennbsp;scherp in zich op nemen of zelfs in een boekje noteeren, blijken opnbsp;den duur de beste prognose te hebben.]

Een al te innige band tusschen moeder en kind � waardoor dit laatste te veel wordt verwend � komt men ook al gauw op hetnbsp;spoor en dit kan dan door een apart onderhoud met de moedernbsp;tevens worden besproken en gecorrigeerd. Ook moet men nu reedsnbsp;zoeken naar andere psychologische factoren.

De betreffende pati�nt moet in alles scherp worden geobserveerd en hij moet ook de gelegenheid hebben om zich vrij te uiten. Opnbsp;de juiste wijze en op het juiste moment, moet nu reeds af en toe eennbsp;goede verbale suggestie worden gegeven.

Aan het einde van het eerste consult wordt medegedeeld, dat de behandeling bij het volgend consult, over drie a vier dagen zalnbsp;worden voortgezet.

Bleek de pati�nt bij het lichamelijk onderzoek een sterke vagotonie te vertonnen, dan worden nu reeds tabletten HCL-ephedrini a 50 mg.nbsp;medegegeven waarvan er �s avonds vlak voor bedtijd ��n moetnbsp;worden ingenomen. Er wordt dan duidelijk op gewezen, dat de pati�nt hierdoor minder vast zal slapen.

De pati�nt komt nu dus bij het 2de consult terug met het schrift, zoodat ik kan beoordeelen of een en ander juist is uitgevoerd. Bijnbsp;een kind uit een opvoedkundig-slap-ingesteld milieu blijkt er dannbsp;meestal wel iets aan te mankeeren: het lijntje wordt bijv. �s morgensnbsp;pas gezet of het is de vorige avond vergeten, of het potje staat nognbsp;niet naast het bed, enz. Op deze fouten wordt dan nog eens nadrukkelijk gewezen.

Wat betreft de verdere gang van zaken, doen zich nu verschillende mogelijkheden voor:

A. nbsp;nbsp;nbsp;De pati�nt heeft de E.N. geen enkele keer meer vertoond:nbsp;de bovenbeschreven behandeling wordt dan, al of niet gecombineerdnbsp;met ephedrine, voortgezet. Dit kan zich voordoen indien we tenbsp;maken hebben met pati�nten waarbij de vagotonie als hoofdoorzaaknbsp;van de E.N. aanwezig is, of met pati�nten, waarbij de bovenaangegeven maatregelen reeds voldoende suggestief werken.

B. nbsp;nbsp;nbsp;De pati�nt heeft nog wel een of meer malen de E.N. vertoond; hebben we nu te maken met een sterke vagotonie en was denbsp;slaap ondanks ��n tablet nog zeer diep, dan wordt de doseering vannbsp;de HCL-eph�drini verhoogd, en wordt de pati�nt over 4 a 7 dagennbsp;terugbesteld.

Zijn de bovenbedoelde voorwaarden niet aanwezig en blijkt er een gemis aan concentratievermogen te bestaan, dan wordt de hypnosenbsp;toegepast. Of dit zal worden gedaan is trouwens meer een quaestienbsp;die in ieder apart geval aangevoeld moet worden.

Voor het toepassen der hypnose heb ik buiten mijn spreekkamer 3 kamertjes ingericht, zoodat verschillende pati�nten in een juistenbsp;sfeer achter elkander behandeld kunnen worden.

Bij kinderen wordt de gewone fascinatie-methode gebruikt en bij volwassenen de fixatie-methode, waarbij ik de pati�nt op de glimmende knop van mijn reflexhamer laat kijken. Bij beide methodesnbsp;wordt verbaal de slaap gesuggereerd. Indien de pati�nt in hypnosenbsp;is gekomen, of in een hypno�de toestand verkeert, � hetgeen voornbsp;het te bereiken resultaat meestal reeds voldoende is � dan smeer iknbsp;iets verdunde jodiumtinctuur of mercurochroom op de buik, daarbijnbsp;suggereerend dat hierdoor de buik sterker wordt en de pati�nt desnbsp;nachts goed zal voelen als hij moet urineeren en dat hij dan direct uitnbsp;bed zal gaan.

gegeven, dat overdag de urine steeds langer opgehouden kan worden en dat de pati�nt steeds op vaste tijden naar de W.C. zal gaan.

Na afloop van deze behandeling wordt de pati�nt nog eens bemoedigend toegesproken, doch van het vertoonde resultaat in de vorige nachten hangt het af, of hij al dan niet een hand krijgt bijnbsp;het vertrek.

In het meegebrachte schrift worden aanteekeningen gemaakt omtrent bepaalde invloeden en eventueele wijzigingen wat de therapie betreft. In het begin laat ik de pati�nt zoo mogelijk twee maal pernbsp;week terugkomen. Bemerk ik dat bepaalde raadgevingen omtrentnbsp;op tijd naar bed gaan enz. niet worden opgevolgd, dan wordt af ennbsp;toe gedreigd met de onaangename werking van een electrische behandeling en in extreme gevallen wordt deze zelfs rnet succes toegepast, bijv. met een faradiseer-apparaat of een hoogfrequentie-apparaat. Een heel enkele maal wordt een phimosis opgerekt of eennbsp;ander lichamelijk verschijnsel dat pathogenetisch mede van belangnbsp;kan zijn, behandeld. Zoo werd bijv. bij 3 pati�nten (voor verbetering V. d. alg. toestand) tonsillo-adenotomie gedaan, 1 X met, ennbsp;2 X zonder resultaat. (JEen van mijn pati�nten vertoonde de E.N.nbsp;juist voor het eerst vlak aansluitend aan een tonsillo-adenotomie!)

De ephedrine werd als medicament gekozen, omdat deze een dubbele werking heeft: de vagotonie wordt nl. niet alleen als zoodanig tegengegaan, doch de slaap op zichzelf wordt er ook minder diepnbsp;door gemaakt. Dit is dus een voordeel boven de werking van bijv.nbsp;het atropine. Dit laatste verlamt nl. alleen de vagus.

Van de hypnose heb ik geen enkele keer een nadeelige invloed gezien, in tegendeel, vele kinderen die vroeger zeer druk, ongehoorzaam en moeilijk waren, werden er rustiger en handelbaardernbsp;door. Dit laatste werd mij verschillende malen door de moedersnbsp;spontaan medegedeeld.

Het is echter noodzakelijk dat het kind voor de toepassing der hypnose niet de minste angst heeft, het moet daarom de eerste maalnbsp;eerst goed op zijn gemak komen, v��r de hynose wordt toegepast.nbsp;Ik laat het daarom tevoren ongeveer 10 minuten rustig aan de sfeernbsp;van het kamertje wennen.

Verschillende oudere pati�nten deelden mij spontaan mede, dat zij na de eerste hypnose minder goed konden slapen, doch daar zijnbsp;toch vroeger dan anders naar bed gaan, heeft dit geen nadeeligenbsp;invloed.

Bij de doseering der ephedrine ging ik in sommige gevallen, al naar de leeftijd, tot 150 mg per keer, bij sterke vagotonikers. Ik zagnbsp;hiervan geen enkel schadelijk resultaat. De slaapdiepte wordt ernbsp;steeds belangrijk minder door. In sommige gevallen bleek het noo-dig, dat de pati�nt �s avonds op bedtijd bijv. 1 tablet nam en middennbsp;in de nacht nog weer een tablet. Werd dit niet gedaan, dan werdnbsp;de slaapdiepte in de nanacht nog weer te sterk; dit laatste was somsnbsp;ook het geval door een iets te groote doseering in de voornacht. Wanneer deze behandeling echter eenige tijd was voortgezet en de aandacht van de pati�nt was goed op dit onderwerp geconcentreerd,nbsp;dan kon de doseering weer worden verlaagd. De pati�nt was er dannbsp;geleidehjkaan op ingesteld geraakt en voelde duidelijk zijn eigennbsp;macht over deze functies.

Over het algemeen is het resriltaat van de behandeling beter, wanneer de hypnose erbij wordt toegepast, hetzij alleen, hetzij gecombineerd met ephedrine.

Bij nerveuse asthenische kinderen paste ik met succes een enkele maal een toniseerend-sedeerende therapie toe m.et pillen met brome-tum natricum en extractum strychni, welke overdag moesten wordennbsp;ingenomen. Dit werd dan wel gecombineerd met hypnose en/ofnbsp;ephedrine.

De beste resultaten werden echter verkregen, wanneer de pati�nt tevens met hypnose werd behandeld, hetgeen m.i. begrijpelijk is,nbsp;omdat deze behandeling veel suggestiever werkt, waardoor denbsp;pati�nt de opgegeven maatregelen v�fel beter zal uitvoeren. Ook heeftnbsp;de hypnose m.i. een kalmeerende invloed waardoor de labiliteitnbsp;V. h. A. Z. wordt verminderd.

Geval I. A. B. is een tenger jongetje van 7 jaar. Als zuigeling had hij veel last van dyspepsie�n, hij zou met toestemming van de huisdokter drie jaar borstvoeding hebben gehad! Toen hij I jaar oud wasnbsp;is de moeder met de zindelijkheidstraining begonnen, hij werd toennbsp;voor het eerst op het potje gezet. Tot ruim 2 jarige leeftijd deed hijnbsp;zijn behoefte op een potje in de kinderstoel; v��r deze leeftijd konnbsp;hij niet loopen. Hij is een druk en bedrijvig kereltje dat volgens de

moeder op 6-jarige leeftijd met bedwateren is begonnen in aansluiting aan mazelen. De E.N. treedt iedere nacht ongeveer 3 maal op, zoowel in de voor- als in de nanacht, hij zou zeer onrustig slapen ennbsp;veel droomen. De moeder neemt hem �s nachts wel 3 maal op, somsnbsp;staat hij zelf �s nachts op als hij droomt, maar hij plast dan niet. Hijnbsp;gaat gewoonlijk om 8 uur naar bed en staat om half 6 reeds op. Hijnbsp;vertoont geen enuresis diuma of encopresis. Zijn beide zusjes vannbsp;17 resp. 10 jaar vertonnen geen E.N. (Ook deze beiden zouden opnbsp;VA jaar zindelijk zijn geweest). De ouders hebben vroeger geen E.N.nbsp;vertoond. De pati�nt is vroeger een korte periode droog geweestnbsp;toen hij een hoogtezon-kuur kreeg voor erythema nodosum. Hij isnbsp;linkshandig, doch vertoont verder geen organische of functioneelenbsp;degeneratie-kenmerken. De oculo-cardiale reflex is positief, en ernbsp;is een respiratoire arythmie. Er zijn geen adeno�de vegetaties ofnbsp;hypertrophische tonsillen en geen oxyuren. De reflexen aan de beenennbsp;zijn normaal, evenals alle gevoelskwaliteiten (ook peri-anaal). Er isnbsp;g��n spina bifida occulta op de R�-foto te zien. De lichaamslengtenbsp;is 120 cm en het gewicht 23 kg. De Binet-Simon � IQ � is 92.nbsp;In de urine zijn geen afwijkingen.

Op 18 Februari 1942 komt quot;hij onder behandeling en hij krijgt de eerste hypnotische behandeling op 20 Februari. Behalve op 22 Februari en 4 Maart is hij verder steeds droog. Op 3 April is hij uitnbsp;geweest met zijn ouders en heeft hij �s avonds warm eten gehad,nbsp;dan is hij nog weer eenmaal nat. Ook op 25, 28 en 29 April is hijnbsp;nog nat: hij is deze dagen erg nerveus omdat hij weldra naar schoolnbsp;moet; hij slaapt dan in de voornacht slecht en in de nanacht daarentegen te diep. De hypnose wordt nog tweemaal per week voortgezetnbsp;en nadien is de pati�nt steeds droog gebleven. Ter verbetering vaunbsp;de algemeene toestand heeft hij in Januari 1943 nog een hoogtezon-kuur ondergaan.

Geval 2. Mej. C. geb. van D., oud 24 jaar begon met bedwateren op haar 12de jaar, toen zij een kuur onderging in het sanatorium. Denbsp;E.N. ging toen zonder onderbreking 1 jaar door; zij kon niet voelennbsp;als de urine afliep. Op 13 jaar kreeg zij de eerste menstruatie. Toennbsp;zij 21 jaar was kwam de E.N. terug en is sindsdien onafgebrokennbsp;blijven bestaan. Zij is minstens 4 nachten per week nat, en is alleennbsp;droog als ze tot �s avonds 12 uur opblijft. Zij moet �s nachts veelnbsp;kleine plasjes maken en overdag moet ze ook wel 20 maal naar de

W.C. Als zij �s nachts reeds nat is wordt ze wakker met maagpijn. De huisdokter gaf haar poeders en de uroloog blaasspoelingen ennbsp;zetpillen en poeders, doch zonder resultaat. Zij is nu sedert 1 weeknbsp;getrouwd en vindt de aandoening vanzelfsprekend zeer vervelend.nbsp;Thuis was ze de jongste van 9 kinderen uit een arbeidersmilieu.nbsp;Zij komt 14 Januari 1942 onder behandeling en is zeer goed innbsp;hypnose te brengen. Ze vertelt dat ze nu �s nachts in het begin welnbsp;minder goed slaapt, doch dat ze �s morgens beter uitgerust is,nbsp;omdat ze op mijn bevel om 8 uur naar bed gaat. Zij heeft sedertnbsp;dien de E.N. nooit meer vertoond.

Geval 3. E. F. een landarbeider van 16 jaar met een zeer slecht intellect (IQ is 60) vertoont de E. N. sedert zijn geboorte alle nachten; de laatste nachten was het zoo erg, dat zijn ouders de urine op hetnbsp;gezicht kregen omdat deze door de zolder heen droop! In het gezinnbsp;van 7 kinderen zijn nog drie andere kinderen die de E.N. ook ver-toonen, doch de moeder vond dit nu wel wat erg worden. In denbsp;zomer was hij soms korte perioden droog, doch bij koude en vochtignbsp;weer werd het weer veel erger. Hij vertoont geen E.D. of encopresis.nbsp;Enkele zijner broers vertoonen duidelijke psychopathische trekken,nbsp;de vader en een zusje zijn linkshandig. Het gezin is zeer armelijk. Bijnbsp;onderzoek blijkt hij een positieve oculo-cardiale reflex te hebben ennbsp;een respiratoire arythmie. De voedingstoestand is goed en in denbsp;urine zijn geen afwijkingen. Er zijn g��n neurologische afwijkingen,nbsp;wel is er op de R�-foto een sp. b. te zien van Si en S5. Hij wordtnbsp;met hypnose behandeld en heeft direct sedert het begin van de behandeling op 5 November 1941 de E.N. nooit meer vertoond.

Geval 4. G. H., een meisje van 8 jaar uit een arbeidersgezin van 5 kinderen, waar de milieukwaliteiten te wenschen overlaten, vertoontnbsp;de E.N. vanaf de geboorte elke nacht. Zij slaapt zeer vast en is reedsnbsp;in de voornacht nat. Tijdens een rustkuur voor ziekte vertoonde zenbsp;geen E.N. en ook in de zomer is het wel iets beter. Ze vertoont geennbsp;E.D. of encopresis. Op 3 jaar was ze pas dag-zindelijk. Als zuigelingnbsp;had ze een zeer sterk obstipatie; 1 broertje vertoonde de E.N. totnbsp;5 jaar. Bij onderzoek blijkt de algemeene toestand goed te zijn, ernbsp;zijn geen degeneratie-kenmerken, het IQ is 97, de oculo-cardialenbsp;reflex is positief en er bestaat een respiratoire arythmie; de urinenbsp;vertoont geen afwijkingen. Zij wordt behandeld met hypnose, voor

het eerst op 24 Juni 1942. Op 29 Juni en 4 Juli 1942 vertoont zij nog eenmaal de E.N. als zij �s middags toch wat gedronken heeft,nbsp;doch daarna is zij steeds droog gebleven. Zooals bij alle anderenbsp;pati�nten het geval is geweest, werd ook bij haar � wat de maatregelen betreft � geleidelijk aan meer toegegeven.

Geval 5. J. K., een jongen van 14 jaar, vertoont de E.N. bijna alle nachten sedert zijn geboorte. Hij is nogal traag van geest en slaaptnbsp;buitengewoon vast. Hij is soms �s morgens wel droog, als hij de volgende dag bijv. uit moet. Hij gaat om 10 uur naar bed en slaaptnbsp;naast een drogen broer. In de familie komt de E.N. alleen bij nevennbsp;van vaders kant voor. Bij onderzoek blijkt de oculo-cardiale reflexnbsp;sterk positief te zijn en hij vertoont een respiratoire arythmie. Hij isnbsp;linkshandig doch vertoont verder geen degeneratiekenmerken. Ernbsp;zijn geen neurologische afwijkingen. Hij wordt behandeld metnbsp;hypnose en heeft sedert de eerste behandeling de E.N. nooit meernbsp;vertoond.

Geval 6. L. M., een meisje van bijna 7 jaar, is sedert de geboorte alle nachten nat. Zij slaapt zeer vast, zij ligt naast een ouder zusje datnbsp;echter droog slaapt. Op school houdt men haar voor achterlijk ennbsp;ze is zeer druk en beweeglijk; 2 van de 5 andere kinderen in hetnbsp;gezin vertonnen eveneens E.N., 1 ouder zusje had vroeger als zuigeling ernstige dyspepsie�n en 1 broertje lijdt aan asthma. In de familienbsp;van beide ouders komt de E.N. voor. De ouders zelf echter vertoonden het niet. Bij onderzoek blijkt de algemeene toestand matignbsp;te zijn, zij heeft lichte adeno�de vegetaties en als degeneratiekenmerken zijn een hoog palatum en epicanthus aanwezig. Er is g��nnbsp;sp. b. op de R�-foto en er zijn geen neurologische afwijkingen. Denbsp;oculo-cardiale reflex is zeer sterk positief (104�60). Het IQ blijktnbsp;merkwaardigerwijze 96 te zijn (de schooldeskundige vond eenigenbsp;dagen later precies hetzelfde getal!) In de urine zijn geen afwijkingen. Zij wordt met hypnose behandeld en vertoont in de eerste wekennbsp;nog ongeveer 2 maal per week de E.N., volgens de moeder omdatnbsp;ze nog te vast slaapt. Zij krijgt dan 50 mg HCL-ephedrini op bedtijdnbsp;en na enkele dagen 100 mg. Ze vertoont dan in de volgende maandnbsp;nog slechts 2 maal de E.N. als ze ziek is, doch de daarop volgendenbsp;maand kan de ephedrine geleidelijk in hoeveelheid worden verminderd. Ze wordt nu �s nachts zelf wakker om te urineeren. De

hypnose werd nog steeds eenmaal per week toegepast. Pati�nte is verder droog gebleven.

Geval 7. N. O., een meisje van 10 jaar, uit een goed milieu, vertoont de E. N. sedert haar geboorte iedere nacht, vooral in de nanacht. Zenbsp;slaapt zeer vast en droomt nogal. Alleen als ze ergens logeert is ze denbsp;eerste tijd droog, doch de laatste nachten van de logeerpartij is zenbsp;meestal weer nat. Op 4 jaar had ze een cystitis. Tot het 9de jaar vertoonde ze af en toe E.D., vooral als het koud was. De moeder is opnbsp;9 maanden met de training op het potje begonnen en ze liep reedsnbsp;op 10 maanden. Ze is echter licht debiel: het IQ is 83. De moedernbsp;vertoonde de E.N. van de geboorte tot haar 12de jaar en ook innbsp;haar familie komt de E.N. voor. Pati�nte vertoont een sterk positievenbsp;oculo-cardiale reflex en een respiratoire arythmie. Er zijn geen degeneratiekenmerken en ook geen neurologische afwijkingen. Op denbsp;R�-foto is echter �en sp. b. van Si te zien. De urine is normaal ennbsp;de reactie zuur. De nacht voorafgaande aan het eerste consult wasnbsp;zij toevallig droog. Bij het 2de consult ha 1 week, blijkt ze de E.N.nbsp;geen enkele keer meer vertoond te hebben. Er wordt geen hypnosenbsp;toegepast omdat de opgegeven maatregelen reeds suggestief genoegnbsp;werken. Ze is sedert 26 September 1942 nooit meer nat geweest.

Geval 8. P. Q., een licht debiele landbouwerszoon van 22 jaar vertoont de E.N. sedert zijn geboorte alle nachten in de nanacht. Alleen tijdens ziekte en logeeren is het wat beter. Hij is reeds behandeldnbsp;door de huisdokter met faradisatie en hooger zetten van het voeteneinde van zijn ledikant. Hierdoor kreeg hij echter hoofdpijn. Daarnanbsp;werd hij behandeld door een magnetiseur en door het Staphorsternbsp;boertje, doch zonder resultaat. Bij onderzoek blijkt de algemeenenbsp;toestand zeer goed te zijn, hij zweet echter sterk en heeft een langzame pols (60), de oculo-cardiale reflex is positief en hij vertoontnbsp;een sterke respiratoire arythmie. Behalve aangegroeide oorlellennbsp;vertoont hij geen degeneratiekenmerken. Er is g��n sp. b. occ. en ernbsp;zijn geen neurologische afwijkingen. De urine is normaal. Daar pati�nt van zeer ver komt wordt een consult 2 maal per week zeernbsp;bezwaarlijk geacht met de tegenwoordige vervoersmoeilijkheden.nbsp;Hij vertoont echter een sterke vagotonie en dus geef ik hem in ditnbsp;geval ephedrine en met succes. Pati�nt heeft sedert het begin vannbsp;de behandeling de E.N. niet meer vertoond, en komt nu alleen nognbsp;ongeveer 1 maal per 6 weken voor controle terug.

Geval 9. R. S., een meisje van bijna 18 jaar, vertoont de E.N. sedert haar 6de jaar alle nachten. Zij slaapt zeer vast. Een enkelenbsp;maal is zij van Zondag op Maandag droog, als ze laat naar bed gaat.nbsp;Ze zegt dan minder vast te slapen. Ze is licht debiel en bleef opnbsp;school 2 maal zitten. Van de andere 6 kinderen in het gezin vertoonde de oudste broer de E.N. van de geboorte tot 17 jaar. Opnbsp;haar 13de jaar onderging ze een tonsillo-adenotomie, hetgeen geennbsp;invloed had op de E.N.; ze vertoont geen E.D. of encopresis, heeftnbsp;echter wel last van poUakisurie. Op 3 jaar zou ze nachtzindelijk geweest zijn. Bij onderzoek blijkt de oculo-cardiale reflex positief te zijnnbsp;en er is een respiratoire arythmie. Behalve linkshandigheid zijn ernbsp;geen andere degeneratiekenmerken. Er zijn geen neurologische afwijkingen. In de familie komt verder geen E.N. voor, doch een neefjenbsp;vertoont toevallen en een ander heeft last van asthma. Pati�nte wordtnbsp;met hypnose behandeld voor het eerst op 5 Novemiber 1942 en heeftnbsp;sedert dien de E.N. niet meer vertoond.

Geval 10. T. U., een ULO-scholier van 11 jaar, kwam 11 October 1941 onder behandeling. Hij vertoonde de E.N. sedert zijn 8ste jaarnbsp;bijna elke nacht, zoowel in de voor- als in de nanacht. Soms is hijnbsp;een heele week droog doch bij moeilijkheden met de leeraar opnbsp;school, is het veel erger. Hij slaapt zeer vast en gaat om 9 uur naarnbsp;bed. Hij is zeer druk en nerveus. Hij vertoont geen E.D. of encopresis. Bij de andere 5 kinderen in het gezin, waarvan hij de jongstenbsp;is, komt geen E.N..voor, wel echter in de familie van zijn vadersnbsp;kant. Bij onderzoek blijkt de IQ 100 te zijn. Er is een sterk positievenbsp;oculo-cardiale reflex en een respiratoire arythmie. De algemeenenbsp;toestand is goed, de urine normaal. Er zijn geen degeneratiekenmerken. Er is g��n sp. b. occulta en er zijn geen neurologische afwijkingen. Pati�nt wordt met hypnose behandeld en wordt veel rustiger. In de eerste weken vertoont hij nog een enkele maal de E.N.nbsp;doch hij is sedert December 1941 droog gebleven.

Geval 11. Van de 80 tot heden behandelde pati�nten is het 6-jarige jongetje V. W. het eenige geval waarbij het direct zeer aannemelijknbsp;was, dat een psychisch trauma mede een belangrijke rol gespeeldnbsp;had, bij het optreden van de E.N. Dit pati�ntje heeft n.1. de bombardementen in Rotterdam meegemaakt en hij spreekt en droomt daarnbsp;voortdurend over. Ook droomt hij veel over reuzen en andere on-6*

heilspellende dingen die hem bedreigen. Bij dit kind wordt geen hypnose toegepast, maar hem wordt wel een verbale suggestie gegeven, dat hem niets kan gebeuren en dat hij veel sterker is dan dienbsp;reuzen enz. Terwijl hij vroeger iedere nacht nat was, heeft hij nunbsp;reeds eenige weken droog geslapen. Hij is reeds veel minder bangnbsp;geworden, doch daar hij slechts kort onder behandeling is, kan ernbsp;nog niet veel over worden gezegd. Overigens speelt een duidelijkenbsp;opvoedingsfout bij dit kind ook nog een belangrijke rol, n.1. eennbsp;absoluut onvermogen van de moeder om de opgegeven maatregelennbsp;door het kind stipt te laten uitvoeren. Het kind wordt veel te veelnbsp;verwend. Toch moet bij dit kind ook aan een constitutie-anomalienbsp;worden gedacht: als baby heeft het nl. ook tot IH jaar erg aannbsp;dyspepsie�n geleden.

15 Onttrokken zich aan de verdere behandeling, meestal door huidige vervoersmoeilijkheden.

Alle bovengenoemde 15 pati�nten, die zich aan de behandeling onttrokken, bleken bij informatie nog aan E.N. te lijden.

4 nbsp;nbsp;nbsp;dienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;denbsp;nbsp;nbsp;nbsp;E.N.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nog slechtsnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1 maal per week vertoonen.

5 nbsp;nbsp;nbsp;dienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;denbsp;nbsp;nbsp;nbsp;E.N.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nog slechtsnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1 maal per 2 weken vertoonen.

2 die nbsp;nbsp;nbsp;denbsp;nbsp;nbsp;nbsp;E.N.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nog slechtsnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ongeveer 1 maal per maandnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ver

1 nbsp;nbsp;nbsp;dienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;denbsp;nbsp;nbsp;nbsp;E.N.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nog slechts 1 maal in de 6 weken vertoont.

1 nbsp;nbsp;nbsp;dienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;denbsp;nbsp;nbsp;nbsp;E.N.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;alleennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;vertoont als ze cystitis heeftnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ofnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;naast een

1 nbsp;nbsp;nbsp;dienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;denbsp;nbsp;nbsp;nbsp;E.N.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;alleennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;bij verkoudheid vertoont.

1 nbsp;nbsp;nbsp;dienbsp;nbsp;nbsp;nbsp;denbsp;nbsp;nbsp;nbsp;E.N.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;alleennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;bij ziekte vertoont.

1 die nbsp;nbsp;nbsp;denbsp;nbsp;nbsp;nbsp;E.N.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;2 maal pernbsp;nbsp;nbsp;nbsp;week vertoont.

1 die nbsp;nbsp;nbsp;d�nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;E.N.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;3 maal pernbsp;nbsp;nbsp;nbsp;week vertoont (vroeger alle nachten).

Van de bovengenoemde 80 pati�nten vertoonden ongeveer 80 �/o de E.N. iedere nacht voor de behandeling werd ingesteld. Bij de 22nbsp;verbeterde gevallen waren vele pati�nten die door de huidige ver-voersmoeilijkheden vaak langer van het spreekuur weg bleven dannbsp;was afgesproken, iets wat het resultaat van de behandeling zekernbsp;niet ten goede kwam, want vooral in het begin is het wenschelijknbsp;dat de pati�nt 2 maal per week terugkomt.

Vraagt men zich nu af waardoor de bovenbeschreven therapie meestal gunstig resultaat heeft, dan kan het antwoord m.i. als volgtnbsp;worden samengevat:

Ie. Wordt op suggestieve wijze de re�ducatie ter hand genomen: het normale voorwaardelijke reflexmechanisme wordt bevorderd ennbsp;er wordt op strenge doch rechtvaardige wijze ingegrepen in denbsp;heele opvoeding en levenswijze van het kind; het kind leert denbsp;urineloozing vooral aan vaste tijden te binden. De afleidbaarheidnbsp;wordt verminderd, de concentratie en de beheersching in alle dingennbsp;worden aangekweekt. (Waarom zou een kind zijn urineloozing be-heerschen als het zich in alle andere dingen niet behoeft te beheer-schen?)

Overigens worden de eerzucht en het zelfvertrouwen van het kind aangekweekt door het zien van de zwarte lijntjes die het �zelf geproduceerd heeft�!

De invloed van de vreemde autoriteit is bij dit alles zeer belangrijk en het is duidehjk, dat door de hypnotische behandeling de suggesties beter tot hun recht komen, waardoor de opgegeven maatregelen beter zullen worden uitgevoerd.

Bij de eerste consulten worden de ouders als het ware mede in de behandeling opgenomen: hun wordt op strenge wijze het belangnbsp;van alle maatregelen duidelijk gemaakt, iets wat maar al te vaak zeernbsp;noodig is.

2e. Wordt de labiliteit van het autonome zenuwstelsel bestreden, als zijnde de oorzaak van de functioneele stoornis. Daar het bestaan van de functioneele stoornis het bestaan van de enuresis als conversieverschijnsel misschien pas 'mogelijk maakt is het bovenstaande ook hiervoor van belang. De vermindering van de labiliteit van het A. Z. wordt verkregen door het kind meer rust te geven

(eerder naar bed, �s middags niet druk spelen, etc.). Ook werkt de hypnose kalmeerend op de geest en daarmede waarschijnlijk ooknbsp;gunstig op het vegetatieve evenwicht.

' Doordat het kind overdag meer rust krijgt, zal tevens de slaap minder diep en dus ook de neiging tot vagotonie dan minder grootnbsp;zijn. Om dit laatste te bereiken kan in sommige gevallen ook hetnbsp;geven van ephedrine van nut zijn.

Overigens dient nog te worden gezegd, dat het in het algemeen geen zin heeft om met de bovenbedoelde behandeling te beginnennbsp;wanneer het kind nog geen 4 jaar oud is, want dan kan � tenminstenbsp;in deze omgeving � nog niet van een pathologische enuresis noc-turna worden gesproken. De critische leeftijd zal echter in de verschillende streken van ons land verschillend zijn en o.a. afhangennbsp;van het milieu. Daar een kind beneden 4 jaar echter de te gevennbsp;suggesties nog zeer moeilijk in zich op zal nemen en dus ook denbsp;gewenschte maatregelen minder, goed zal kunnen uitvoeren, zal denbsp;behandeling dan in het algemeen minder effect hebben.

Wanneer het dus gaat om een kind beneden 4 jaar, dan dient men zich te beperken tot het geven van een goed advies aangaandenbsp;de zindelijkheidstraining door de ouders. Daar gebleken is, dat de invloed van de opvoeding ook zeer belangrijk is bij het ontstaan vannbsp;enuresis noctuma kan m.i. door het geven van moedercursussennbsp;over dit onderwerp, prophylactisch ook zeer veel goeds wordennbsp;gedaan.

Bij de behandeling moet men zich van ieder geval een goed afzonderlijk beeld trachten te vormen en men moet natuurUjknbsp;iedere pati�nt eerst grondig onderzoeken, opdat de m.i. in de alge-meene practijk minder frequent voorkomende gevallen van E. doornbsp;zuiver psychogene of organische oorzaak, niet worden miskend.

Aan het slot gekomen, wil ik er de nadruk op leggen, dat er bij de behandeling van de enuresis zeer veel toewijding en geduldnbsp;van den medicus wordt gevraagd en dat men gunstige therapeutischenbsp;resultaten alleen dan kan verwachten, als men zijn geheele persoonlijkheid inzet om deze pati�nten te helpen.

LITERATUUR.

Lehrbuch der speziellen Pathologie und Therapie der Inneren Krankheiten; 29. u. 30. Auflage; Verlagnbsp;von F. C. W. Vogel in Leipzig (2. Band, pag. 113).nbsp;Diagnostiek und Therapie der Kinderkrankheiten;nbsp;12. Auflage; Urban amp; Schwarzenberg, Berlin undnbsp;Wien, 1941 (pag. 285�288).

Enuresis bei Erwachsenen und Kindern; Sonder Ab-druck psychiatrische en neurologische bladen 1936 no. IA; N.V. Uitgevers en drukkers Maatschappij vannbsp;F. van Rossen, Amsterdam.

De Neurosen; 2de herziene druk; Scheltema amp; Hol-kema�s Boekhandel en Uitgevers-Mij. N.V. Amsterdam (pag. 169�174).

Status dysraphicus und Myelodysplasie; Fortschritte der Erbpathologie, Rassenhygiene und ihrer Grenz-gebiete, III, Jahrg. Aug. 1939, Heft 4; Georg Thiemenbsp;Verlag-Leipzig.

Leerboek der Hypnose; N.V. Uitgevers- en drukkers Mij. van F. van Rossen, Amsterdam 1938.

Einf�hrung in die Physiologie des Menschen; 5. und 6. Auflage, Berlin Springer-Verlag, 1941 (pag. 243,nbsp;253, 354, 382, 383 en 433�435).

Pathologie der Funktionen und Regulationen; A. W. Sijthoff�s Uitgeversmij. N.V., Leiden 1936; (pag. 93nbsp;en 94).

De Garrelon-Pascalis-test en de reguleering van het vegetatieve evenwicht v��r chirurgische ingrepen.nbsp;Jaargang X no. 8/1942 (pag. 29 en 32).

De Medicus Practicus en de Specialistische Geneeskunde, deel VI Algemeene Neurologie; H. E. Sten-fert Kroese�s Uitgeversmij. N.V. Leiden 1942; (pag. 174, 175 en 252).

De opvoeding van zuigeling en kleuter; H. Meulen-hoff, Amsterdam, 1938 (pag. 27, 31, 33, 36 en 38). Practische Kinderpsychologie, vertaald door 1. Carvalho; 2de druk. Erven J. Bijleveld Utrecht, 1940;nbsp;(pag, 94�97).

Algemeene Gezondheidsleer; 2e druk, 1942, Uitge-versmij. Kosmos, Amsterdam, {pag. 48�55). Synthetische Geneeskunde; 1936, Erven Bohn, Haarlem.

Diseases of infancy and childhood; D. Appleton and Company, New York and London, 1910 5th edition,nbsp;(pag. 692�697).

Lehrbuch der Kinderheilkunde, 3. Auflage Verlag von Gustav Fisscher, Jena 1914 (pag. 403�405).nbsp;Leerboek der kindergeneeskunde, 3e druk, H. E.nbsp;Stenfert Kroese�s Uitgeversmij. N.V. Leiden, 1937,nbsp;pag. 485 en 630

Voeding van gezonde en zieke kinderen; 2e druk, H. E. Stenfert Kroese�s Uitg. Mij. N.V. Leiden, 1940nbsp;(pag. 407).

Leiding, ten dienste van de practische opvoeding van �zuigeling en kleuter; Nijgh amp; van Ditmar N.V. Rotterdam 1941, 2de druk (pag. 76).

Kinderverzorging; Nijgh amp; van Ditmar N.V., Rotterdam 1941, 2de herz. druk (pag. 34�35).

De suggestieve behandelingsmethodes en het suggestieve element in de psychotherapie; N.V. Uitgeversmij. �De Tijdstroom�, Lochem, 1939.

Hypnose in de geneeskundige practijk; N.V. Uitgeversmij. �De Tijdstroom�, Lochem, 1937.

Lehrbuch der Chirurgie; 9. Auflage, Verlag van F. C. W, Vogel, Berlin, 1938 (pag. 473).

Die Differentialdiagnose chirurgischer Erkrankungen einschliesslich der Grenzgebiete (pag. 881).

Ergebnisse der Chirurgie und Orthopadie, 1920 12. Band (pag. 97, 172); 10. Band deel II, pag. 1303.nbsp;Urologie; van Holkema amp; Warendorf N.V., Amsterdam, 1943 (pag. 133, 139).

van den Geneeskundig Hoofdinspecteur van de Volksgezondheid, N.T.V.G., 10 April 1943.

�ber den Wirkungsmdchanismus von Stoffen der Adrenalin-Ephedrinreihe; Klinische Wochenschrift,nbsp;Jahrg. 21, Heft 14, 4. April 1942 (pag. 328�329).nbsp;Grundriss der Biochemie; 6. Auflage, Georg Thiemenbsp;Verlag, Leipzig, 1929 (pag. 365).

Grondlage der allgemeine und spezielle Arzneiver-ordnung, 4. Auflage, Verlag von F. C. W. Vogel, Berlin, 1938, (pag. 170, 186).

Geneeskunde en erfelijkheid; N.V. Uitgeversmij. �De Tijdstroom�, Lochem, 1941.

CorreJatie-onderzoek van 50 kinderen, lijdende aan enuresis; Psych, en Neur. Bladen 1942, no. 4; Actanbsp;Psychiatrica Leidensia 1942.

Sur 1�Enur�sie chez l�enfant, Zeitschrift f�r Kinderpsychiatrie, 4�5, 1937�1938, pag. 129.

Ein �typischer� Fall von Enuresis nocturna; Zeitschrift f�r Kinderpsychiatrie, 4�5 1937�1938, pag. 100 e.v. en pag. 132, e.v.

Die Reizblase und ihre Behandlung insbesondere unter Feldverhaltnissen; M�nchener Mediz. Wchschr.nbsp;15 Jan. 1943; 90, 3 41�45.

Die Suggestion und ihre Heilwirkung; 2e auflage; Verlag Franz Deuticke, Leipzig und Wien, 1896.nbsp;Studies en voordrachten over Psychiatrie. Scheltemanbsp;en Holkema�s boekhandel en Uitgevers Mij. N.V.nbsp;Amsterdam 1943.

r#v-V,

STELLINGEN.

Bij de behandeling van de enuresis nocturna moet het suggetieve-re-�ducatieve element in de therapie overheerschen.

11.

Een zuiver erfelijkheidsonderzoek over de enuresis nocturna is onuitvoerbaar omdat de milieu- en andere exogene factoren niet zijnnbsp;te elimineeren.

III.

Voor een exploratieve laparotomie kieze men de mediane- of pa-ra-mediane incisie.

IV.

Bij de behandeling van varices verdient het aanbeveling de in-jectie-therapie te combineeren met onderbinding en doorsnijding van de vena saphena magna.

Bij zware gevallen van epilepsie verdient de medicamenten-com-binatie met diphantoine de voorkeur.

De verloskundige polikliniek te Utrecht is een instelling van algemeen belang voor de volksgezondheid; zij verdient daarom ten volle de steun van de overheid.

Het opnemen der lichaamstemperatuur Iaat � zoowel in de huis-practijk als in de ziekenhuizen � dikwijls te wenschen over.

De verbreiding van de diphterie in ons land wordt mede bevorderd door het systeem der immunisatie.

Met rheumatische iritis duidt men slechts een symptomen-complex aan, waarvan de oorzaken velerlei kunnen zijn.

Het verdieiit aanbeveling om na het artsexamen eerst minstens een half jaar in de algemeene practijk waar te nemen, voor mennbsp;overgaat tot vestiging of tot een specialistisch assistentschap.

Leef tijd	Jongens						Meisjes
	lengte cm	gewicht kg	Quot.	lengte cm	gewicht kg �	Quot.	lengte cm	gewicht kg	Quot.	lengte cm	gewicht kg	Quot.
	Pati�nten		Quot.	Normaal		Quot.	pati�nten		Quot.	Normaal		Quot.
3	98	17	0.1734	93	14,7	0,1580	103	17,5	0,1699	92	14,2	0,1560
	101	16	0,1584
4	104	21	0,2020	99	16,5	0.1668
	*112	19,5	0,1826
	102	18	0,1764
5	121	23	0,1901	104	18	0,1732	120	21	0,1750	103	17	0,1651
	108	38	0,3510				111	19,5	0,1756
	*110	19	0,1728
	112	22	0,1964
	108	20	0,1852
G	121	25	0.2064	109	20,5	0,1862	129	25,5	0,1978	107	19	0,1778
	124	23,5	0,1880				129	27,5	0,2116			0,1778
	117	24	0,2026
7	*125	23,5	0,1881	115	23	0.2000
	135	30	0,2212
	*118	22	0,1865
	128	29	0,2234
8	*126	25	0,1984	120	25	0,2082	138	30,5	0,2212	118	23	0,1950
	*122	24	0,1968				123	26	0,2116
	*124	23,5	0,1895				135	31	0,2298
	*120	23	0,1918
9	*140	29,5	0,2104	125	27,5	0,2202	138	30	0,2176	123	25	0,2032
	138	35	0,2518
	139	31	0,2216
	138	33	0,2392
	129	30	0,2312
	*136	29	0,2116
	*132	28	0,2111
	*132	26,5	0,2012
10	136	29	0,2116	130	30	0.2308	152	40,5	0,2664	128	27	0,21(38
	*141	33,5	0,2378				137	35,5	0,2592
	*138	31,5	0,2284
11	148	38	0,2568	135	32,5	0,2408
	158	48,5	0,3069
12	*138	30,5	0,2210	140	35	0,2500
13	157	41,5	0,2644	145	37,5	0,2584
14	176	60	0,3410	151	41	0,2718
	160	55	0,3440
	161	48	0,2982
	168	53	0,3158
15	168	56,5	0,3362	157	45	0,2864	162	60,5	0,3738	158	48	0,3040
17	161	51,8	0,3220		50		178	65	0,3768		62,6.
18	179	77	0,4308		63		170	70	0,4120		58
20	187	83	0,4440		73
21	176	74,5	0,4230		63
22	175	63,5	0,3625		64

afwezig:	0
laag:	2
normaal:	35
hoog:	20
totaal:	57

normaal:	51
gestoord:	6
totaal:	57
Normaal:	55
Gestoord:	2
	57

Jaar	Maanden												Totaal aantal kinderen
Jaar	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	Totaal aantal kinderen
	NAT
0	0	0	5	2	7	6	2	7	3	8	3	5	57
1	4	3	3	6	8	8	3		4	2	4	7	. 58
2	7	3	0	2	2	1	1	i	1	2	3	3	29
3	2	2	2	0	0	0	2	0	0	2	2	1	13
	DROOG
0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	2	5
2	2	0	0	2	2	2	2	4	4	6	1	3	28
3	7	6	5	1	3	3	5	4	3	4	4	3	48

	Van de geboorte af: 146 gevallen = 68,5^
	van 1	jaar af	0	gt;5
	� 2	gt;gt; gt;gt;	0
	� nbsp;nbsp;nbsp;3		5	gt;gt;
	� nbsp;nbsp;nbsp;4	5 J nbsp;nbsp;nbsp;5 J	4	99
	� nbsp;nbsp;nbsp;5	�	8	99
	� 6		6	99
	� nbsp;nbsp;nbsp;7	�gt; gt;gt;	9	99
	� 8	gt;gt;	9	99
	� nbsp;nbsp;nbsp;9	gt;gt;	6	99
	� 10	gt;gt;	3	99
	� 11		7	99
	� 12	gt;gt; gt;gt;	3
	� 13	)) nbsp;nbsp;nbsp;5gt;	3	99
	� 14	gt;gt; nbsp;nbsp;nbsp;gt;5	1	99
	� 15	gt;gt; gt;gt;	1	99
	� 16	)gt;	2	99
	niet aangegeven: 23			99
			236	99
Er zijn dus 67 gevallen op lateren leeftijd begonnen.
Hiervan	zijn begonnen	in:
1942	39 gevallen
1941	14 gevallen
1940	6 gevallen;	samen	88,05 �/o in	de oorlogsjaren
1939	3 gevallen
1938	1 geval
1937	1 geval
1936	0 gevallen		1932	0 gevallen
1935	0 gevallen		1931	2 gevallen
1934	0 gevallen		1930	0 gevallen
1933	0 gevallen		1929	1 geval

, 12	�	99	99	99	7
, 17	99	99	99	99	8
, 18	99	99	99	99	9
, 13	99	99	99	99	10
, 6 -	99	99	99	99	11
, 31	99	99	99	99	12
, 1	99	99	99	99	13
, 3	99	99	,y	99	14
, 1	99	99	99	99	15
. 7	99	99	99	99	18
Wanneer	we	met	M.	J-	L a n

Van de geboorte			tot	3	jaar	1 geval		van	3�7	jaar	1	geval
	99	99	99	4	99	6 gevallen		99	4�7	99	1	99
5J	99	99	99	5	99	10	5)	99	5�6	99	1	99
	99	99	99	6	99	6	99	99	6�7	99	1	99
5J	99	99	99	7	99	5	99	99	6�10	99	1	99
gt;gt;	99	99	99	.8	99	3	99	99	6�12	99	2	gevallen
5gt;	99	99	99	9	99	3	99	99	6�13	99	1	geval
gt;gt;	99	99	99	10	99	11	99	99	6�16	99	1	99
	99	99	99	11	99	3	99	99	7�8	99	2	gevallen
	99	99	99	12	99	11	99	99	7�10	99	1	geval
�	99	99	99	13	99	2	99	99	9�9H	99	O o	gevallen
	99	99	99	14	99	3	99	99	9�lOH	99	1	geval
5gt;	99	99	99	15	99	7	. 99				�
	99	99	99	16	99	5	99				16
�	99	99	99	17	99	0	99
	99	99	99	18	'99	2	99
99	99	99	99	19	99	2	99

voornacht:	11
voor- nanacht:	40
nanacht:	3
niet aangegeven:	22
Totaal:	76

Thans:	14
Vroeger:	15
Onbekend:	10
Geen	47
	76

^ ■ . r;:,-:-

t. � � .7^; cgt;7�.^*r

gt; .r

^ nbsp;nbsp;nbsp;�7 l?,.'�.'i

:\feiws^�*

i�a

\*4$�

y ,

,'�7V''�Sf*tt't.sgt;!:

J.

0534 0983

ENURESIS NOCTURNA

tv

V«-.

,v

' ■* ': .,- .'■' ,

V 1 '

:er -■;'' '■ quot;t-gg

pag-

i?v:

'.S^�

10

11

12

15

16

19

21

22

BIJLAGE A.

B .3 o.

opvoeding

Degen, kenmerken

urine

i-S

e-c �

�5 3 � gt; gt;

^ e S..S -S

ii'lOi

i Hill'll

23

24

FREQUENTIE-ONDERZOEK.

27

BIJLAGE B.

29

BIJLAGE C.

2

8

_ yp(ioo-p)

42

12 ,

1

1

2

1 1

2

50

ONDERZOEK BINET-SIMON.

52

53

60

2

6

53

61

BIJLAGE D.

65

l.

66

68

71

74

LITERATUUR.

86

87

; ft-

I.

r#v-V,

�5�,.