„•.^Vgt; nbsp;nbsp;nbsp;_

■■ nbsp;nbsp;nbsp;^ 'fgt;

:'!■■gt;: i’amp;V

'é

i'. S'

•V U ' ' ^ V'

quot;'■'■'7^7 7 ■*■ ;gt;

OSTEODYSTROPHIA FIBROSA

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE VEEARTSENIJKUNDE AANnbsp;DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OPnbsp;GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUSnbsp;L. VAN VUUREN, HOOGLEERAAR IN DEnbsp;FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE, VOLGENS BESLUIT VAN DENnbsp;SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DEnbsp;BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DERnbsp;VEEARTSENIJKUNDE TE VERDEDIGEN OPnbsp;DONDERDAG 11 FEBRUARI 1943, DES NAMIDDAGS OM 3 UUR

BIBLIOTHEEK DER RIJKSUNIVERSITEITnbsp;UTRECHT

- -v ^ nbsp;nbsp;nbsp;i

^1- -. ■

■' nbsp;nbsp;nbsp;r 'lt;r/Snbsp;nbsp;nbsp;nbsp;•gt;■, .‘^,'

tgt; ■■

■ nbsp;nbsp;nbsp;' . S*quot; *■■'■.'

; ■ -‘J' .♦■. -A

H'r •

V'-'J-It ‘

^-7- r / nbsp;nbsp;nbsp;,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;•»

\y* .fk ‘ nbsp;nbsp;nbsp;•nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;• : t '

^’-x/ I '. ' ■/

j ^ nbsp;nbsp;nbsp;‘r ■•

: '• . .

;‘'':i...V'

• ■ i'' :• :■ nbsp;nbsp;nbsp;•;'•

■' ■''■ nbsp;nbsp;nbsp;''nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;■ ■nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;’ '1- 'nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;. .■■'iit'.rï

T’y.'.,-

' ■ •. M •:*'’•

' quot;'. nbsp;nbsp;nbsp;'■nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;• _ '7

quot;'•■ ,'•'■• \ f

■■

• ' I^'lv

; ' '-'t nbsp;nbsp;nbsp;.

. ^ '■■,■■ H ■

*^. / V

gt;iV^ :-gt;

'lt;H'' V

r nbsp;nbsp;nbsp;. .Vv

' .;-':v-.i

;i.-i’-' ■■-( p'i“ ■; : . ; nbsp;nbsp;nbsp;,k. ,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;• . -'■

' nbsp;nbsp;nbsp;'*',■gt;■1*.^ '’-'ïC /»•'

'■ ■■ '• ■r^ '■'V■.. '■* ■■ - ■; . nbsp;nbsp;nbsp;• '•■ ■ f '■'■ V ■ ■■' ■

■'.• ' sv:.’«'- nbsp;nbsp;nbsp;- ' ■ '■X^^'‘'‘-'v ■ • \ ' '.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;■'■nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;■'

Kii-: .,. nbsp;nbsp;nbsp;gt;

••.t'TTf quot;‘v '•

. nbsp;nbsp;nbsp;yinbsp;nbsp;nbsp;nbsp;. -;•■

§t - : i.vv.' - :■■ HPfKiM-’,: .V ,nbsp;r^-^rv. - ■nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;■nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;.

i , . . j / nbsp;nbsp;nbsp;■

■ ‘ l ’*••,■ ■ ; *'• “ . nbsp;nbsp;nbsp;^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;-X' . ■. A

'' ' nbsp;nbsp;nbsp;'^.Anbsp;nbsp;nbsp;nbsp;', ''^ .

' ■' . :'■- ■

.1 nbsp;nbsp;nbsp;: f ■ . :

gt;'

..'''

w quot;-;- . • ■« ^

In het najaar van 1940 behandelde ik een hond lijdende aan de ziekte van v. Recklinghausen. Dit was voor mij de eerstenbsp;kennismaking met deze, tot op dat oogenblik, mij nog volkomennbsp;onbekende ziekte. Het merkwaardige ziektebeeld trok zoo sterknbsp;mijn belangstelling, dat ik de literatuur nader bestudeerde. Bijnbsp;deze studie ontdekte ik, dat onze kennis van deze ziekte bijnbsp;den hond nog zeer fragmentarisch is. Men vindt in de literatuurnbsp;enkele casuistische mededeelingen, waarvan het meerendeelnbsp;weinig diepgaand is onderzocht.

Begunstigd door het toeval had ik in een kort tijdsverloop de gelegenheid meerdere gevallen van deze ziekte te obser-veeren. Als vanzelf bracht dit mij tot het plan mijn waarnemingen te publiceeren.

De studie van de literatuur bracht mij in kennis met de publicaties van Christeller, die mij in het bijzonder troffen door de daarin verdedigde meening, dat bij de huisdieren geen echtenbsp;rachitis zou voorkomen.

Het is merkwaardig, dat deze opvatting in de veterinaire literatuur weinig weerklank heeft gevonden. Slechts Nieberle/ Cohrs hebben dit standpunt aanvaard. In het meerendeel dernbsp;hand- en leerboeken wordt nog steeds een ruime plaats aannbsp;de rachitis der dieren ingeruimd.

Een grondige behandeling van deze principieele vraag leek mij van meer belang dan een voortgezette bestudeering van hetnbsp;uit practisch oogpunt weinig belangrijke vraagstuk van denbsp;osteodystrophia fibrosa. Dit temeer aangezien een dergelijkenbsp;studie tevens een antwoord geeft op de vraag of ook de osteo-pathie�n van het jonge dier tot de ostitis fibrosa gerekendnbsp;moeten worden. Met de beantwoording van deze vraag wetennbsp;wij meteen in hoeverre de ostitis fibrosa van beteekenis voornbsp;de veterinaire kliniek is.

Mijn belangstelling richtte zich dus vanaf dat oogenblik meer op de rachitis dan op de ostitis fibrosa in engeren zin. Mijn

voortgezette studie maakte het mij echter duidelijk, dat ik met de mijzelf gestelde opdracht te hoog gegrepen had. Voor eennbsp;definitieve beantwoording van de vraag inzake de dierrachitisnbsp;is een bestudeering van de juveniele osteopathie�n van allenbsp;huisdieren aan de hand van een groot materiaal een absolutenbsp;vereischte. Bovendien kan deze studie slechts vruchtdragendnbsp;zijn, indien men beschikt over de kennis van de normale histologie van de verschillende beenderen van de verschillendenbsp;jonge dieren op verschillende leeftijden en moet men ook ongetwijfeld met de verschillen tusschen de rassen rekening houden. Tenslotte is het experiment, voortbouwend op de basis,nbsp;die gelegd is door het klassieke onderzoek van v. Kollath, voornbsp;de beantwoording onzer vraagstelling betreffende de rachitisnbsp;onmisbaar. Het zal duidelijk zijn, dat een dergelijk onderzoeknbsp;het kader van een dissertatie verre te buiten gaat en ondernbsp;de huidige omstandigheden (schaarschte aan proefdieren, voeding en grondstoffen) niet doorvoerbaar is.

Ik stapte dan ook van dit onderzoek af, hopende echter ter gelegener tijd dit onderwerp onder gunstiger omstandighedennbsp;opnieuw te kunnen opnemen.

Echter achtte ik het niet juist de tot nu toe verkregen kennis van de skeletziekten van onze dieren ongepubliceerdnbsp;te laten.

Het verzamelde feitenmateriaal moge dan ook uit veterinair oogpunt gezien een fragmentarisch karakter dragen en nietnbsp;geschikt zijn tot een definitieve oplossing van principieelenbsp;vraagstukken betreffende de osteopathologie van onze huisdieren, in vergelijkend opzicht zijn de verzamelde gegevensnbsp;ongetwijfeld van grooter belang.

Ook op het gebied van de osteopathologie van den mensch is nog zeer veel niet tot een definitieve oplossing gebracht.nbsp;Speciaal betreffende de osteodystrophia fibrosa vindt men innbsp;de literatuur zeer sterk varieerende opvattingen en theorie�n.nbsp;Voor een beantwoording van vraagstukken van de mensche-lijke ziektekunde is naast klinisch, pathologisch-anatomischnbsp;en experimenteel onderzoek, speciaal wanneer deze methodennbsp;niet tot een definitief antwoord lijden, een vergelijking met de

De laatste poging tot vergelijking van de menschelijke osteodystrophia fibrosa met de ostitis fibrosa van de huisdieren deed Christeller in 1924 en 1926. Hoewel nadien de kennisnbsp;speciaal van de menschelijke ostitis fibrosa, dank zij een sindsdien verkregen inzicht inzake de aetiologie dezer ziekte, sterknbsp;is veranderd, werd nog niet opnieuw een dergelijke vergelijkende beschouwing in het licht van de nieuwere opvattingennbsp;gegeven.

Op grond van deze overwegingen heb ik gemeend de publicatie van mijn waarnemingen betreffende de ostitis fibrosa bij het dier te moeten gebruiken om tevens een poging te doennbsp;tot het geven van een vergelijkende beschouwing rekeningnbsp;houdend met de na Christeller verkregen inzichten inzakenbsp;aetiologie, pathogenese en pathologische anatomie van denbsp;ostitis fibrosa.

Hoewel ik geen definitieve oplossing van het vraagstuk van de ostitis fibrosa kan geven, geloof ik toch door het bekijkennbsp;van de vraagstukken uit deze minder gebruikelijke gezichtshoek een, zij het ook bescheiden, bijdrage tot dev vermeerdering van de kennis van deze, zoo interessante, groep van ziekten te kunnen leveren.

En tenslotte is ongetwijfeld de opmerking van Kienb�ck (1941): ,,auch ist die Verbreitung der Kentnisse �ber unserenbsp;Krankheit noch lange nicht Gemeingut der Aerztewelt geworden�, niet alleen van toepassing op den arts, maar ongetwijfeld in nog sterkere mate van toepassing op den dierenarts. Wanneer deze studie er toe moge bijdragen de desbetreffende kennis van den dierenarts te vermeerderen en hopenlijknbsp;ook den arts nieuwe gezichtspunten te bieden, dan is zij nietnbsp;tevergeefs verricht.

In 1891 beschreef Fr. von Recklinghausen in een verhandeling over de skeletziekten van den mensch, naast andere ziektebeelden ook een tweetal gevallen van een merkwaardig ziektebeeld, dat gekenmerkt is door zeer heftige beenpijnen, een ostitis fibrosa van het geheele skelet, verweekingnbsp;en misvorming van het skelet, spontane fracturen en het optreden van cysten en bruine, uit reuzencellen en bindweefselnbsp;bestaande, gezwellen in meerdere beenderen. De ontwikkelingnbsp;dezer ziekte is langzaam en voert veelal na een ziekteduurnbsp;van vele jaren tot volledige invaliditeit; de pati�nten gaan tenslotte kachectisch ten gronde. In een enkel geval kan het procesnbsp;tijdelijk of blijvend tot staan komen.

Pathologisch-anatomisch vindt men, dat de beenderen abnormaal broos, buig- en snijdbaar zijn, de consistentie van het been is vergelijkbaar met die van wormstekig hout. Op doorsnede ziet men, dat het beenmerg min of meer uitgebreid vervangen is door een fibreus weefsel, dat plaatselijk bloedrijknbsp;kan zijn. Verder ziet men in de meeste gevallen ��n of meernbsp;bruine of roode gezwellen en cysteuze holten, die gevuld zijnnbsp;met een waterheldere of haemorrhagische vloeistof. In anderenbsp;gevallen bevatten de cysten een breiigen inhoud.

Microscopisch ziet men een verhoogde osteoklastische been-afbraak, een fibrose van het beenmerg, verwijding der Haver-sche kanalen en een algemeene osteoporose. Naast beelden van versterkte beenafbraak vindt men, hoewel in quantitatiefnbsp;veel geringere mate, ook beelden van beennieuwvorming (vorming van fibreus been, osteoblasten en osteoid). Er bestaat dus

een skelet ,,Umbau'', waarbij de afbraak den aanmaak in belangrijke mate overtreft.

Reeds v��r de publicatie van v. Recklinghausen verscheen een aantal korte beschrijvingen van ziektegevallen, die ongetwijfeld betrekking hebben op dit zelfde ziektebeeld, Denbsp;oudste desbetreffende mededeeling vindt men bij S t a n s k ynbsp;(1839), die een geval van osteomalacie met gezwellen en cystennbsp;waarnam. Fr or iep (1842), Engel (1864), L � c k e (1869),nbsp;L a n g e n d o r f f/M o m m s e n (1877), May dl (1882),nbsp;Virchow (1886), B ramman (1887), en Hirschbergnbsp;(1889) beschreven soortgelijke gevallen.

Van al deze auteurs gaf slechts Engel een meer uitvoerige omschrijving. Een recent na-onderzoek van het geval vannbsp;Engel (Ohnacker 1941) heeft het bovendien zeker gemaakt, dat hier inderdaad van deze ziekte sprake geweest is.

Het is daarom inderdaad juist om, zooals Kienb�ck en Haslhofer propageeren, te spreken van de ziekte vannbsp;Engel/Recklinghausen.

Na de publicatie van v. Recklinghausen Volgde spoedig een groot aantal mededeelingen van klinische en patholo-gisch-anatomische bevindingen bij deze ziekte (vrijwel volledige literatuuropgaven bij Li�vre tot 1932, Haslhofer tot 1937, en bij K i e n b � c k tot 1940).

In 1904 beschreef Askanazy een geval, waarbij hij een tumor van ��n der bij schildklieren aantrof. In 1907 verscheennbsp;het klassieke onderzoek van E r d h e i m, dat de grondslagnbsp;vormt van onze huidige kennis van de physiologie en de patho-physiologie der bijschildklieren.

Erdheim wijst er op, dat bij osteomalacie en bij rachitis een vergroeiing van de bij schildklier optreedt. Mede op grondnbsp;van zijn uitvoerige experimenteele onderzoekingen over denbsp;rattenrachitis oppert hij, dat de vergroeiing der bij schildkliernbsp;een gevolg van de skeletziekte is; hij vat deze vergroeiing dusnbsp;op als een compensatoire hypertrophie.

In de volgende jaren worden steeds weer gevallen beschreven, waarbij men bij de ziekte van v. Recklinghausen (en andere skeletziekten) telkens weer een vergrooting van ��n ofnbsp;meer der bij schildklieren vaststelde (samenvattende overzichten van deze gevallen bij Hoffheinz (1925) en Li�vrenbsp;(1932)).

In 1915 stelde Schlagenhaufer voor te probeeren het skeletlijden therapeutisch te beinvloeden door operatieve verwijdering der vergroote bij schildklier. In 1921 wijst B ergst r a n d met nadruk op het verband, dat z. i. bestaat tusschennbsp;bijschildkliervergrooting en skeletlijden. Echter duurde het nognbsp;tot 1926 alvorens voor de eerste maal de vergroote bij schildklier bij een lijder aan de ziekte van v. Recklinghausen operatief verwijderd werd. Deze door Man dl verrichte operatienbsp;voerde tot een klinische genezing van den patient.

Een groot aantal gevallen is sindsdien geopereerd (Snapper noemt in 1937 reeds 150 gepubliceerde gevallen), bijna steeds met goed gevolg. Op grond van deze ervaring kwam denbsp;bij schildklier als aetiologisch moment in het centrum der belangstelling.

Een groot aantal onderzoekers beschouwt de ziekte van v. Recklinghausen thans als primair hyperparathyreoidismus. Innbsp;den allerlaatst�n tijd gaan echter steeds meer stemmen op, dienbsp;deze meening bestrijden; en op gronden, die wij in het verloopnbsp;dezer verhandeling nader zullen beschouwen grijpt men min ofnbsp;meer terug op de oude opvatting van E r d h e i m.

De ziekte van v. Recklinghausen is een zeldzame aandoening, Haslhofer (1937) verzamelde 340 gevallen uit de wereldliteratuur, die meer bij vrouwen dan bij mannen voorkomt. De ziekte kan op iederen leeftijd ontstaan. Het overgrootenbsp;deel der gevallen begint tusschen het twintigste en vijftigstenbsp;levensjaar. Het lijden vertoont een eigenaardige geographischenbsp;verspreiding (W i 1 d e r/H o w e 11). Het grootste aantal gevallen wordt gezien in gematigde streken met een zonarm klimaat.nbsp;In de tropen schijnt de ziekte niet voor te komen.

De allereerste verschijnselen zijn in het overgroote deel der gevallen rheumatische pijnen in de beenderen (v. R e c k 1 i n g-hausen, Gaugele, Molineus, Rot h/V o 1 k m a n n,nbsp;D a w s o n/S truthers, Hansen, Snapper, Kien-b � c k e.a.).

Deze pijnen bestaan vaak jaren voordat de verdere symptomen duidelijk worden. In sommige gevallen vormt het uitvallen van tanden of kiezen het eerste symptoom (b i � v r e,nbsp;Michael).

In het verdere verloop ontstaan locale deformiteiten van het skelet door de vorming van cysten en reuzencelgezwellen.nbsp;Spontane fracturen treden op, er ontstaan verkrommingen dernbsp;ledematen. Hoewel steeds het geheele skelet veranderd is,nbsp;treden de veranderingen het eerst en het sterkst op aan dienbsp;deelen, die sterk mechanisch belast zijn, het snelst groeien (ofnbsp;aan de sterkste physiologische ,,Umbau� onderhevig zijn), ofnbsp;van bindweefseloorsprong zijn (zgn. wet van K�lliker/v. Reck-linghaus�n/Pommer).

Deze deelen zijn: de schedel, speciaal de onder- en bovenkaak, de ribben en de wervels. nbsp;nbsp;nbsp;*

De eerste klinische verschijnselen manifesteeren zich echter in den regel niet in deze gepredisponeerde botten, maar bijnbsp;voorkeur in de ledematen. Speciaal zijn het de beenen en vooralnbsp;de femur, die het eerst de bovengenoemde verschijnselen vertonnen.

Naast de skeletafwijking kunnen ook verschijnselen van de zijde der inwendige organen optreden en zelfs soms het beeldnbsp;beheerschen. Zoo ziet men soms nierverschijnselen: niersteennbsp;(Albright), polyurie (in bijna alle gevallen), albuminurie,nbsp;cylinderurie, nierinsufficientie en uraemie (Meyer, Snapper, Li�vre e.a.). In andere gevallen staan de klachten vannbsp;de zijde van den digestietractus op den voorgrond, waarbij speciaal het braken zeer ernstige vormen kan aannemen (B o y d,nbsp;Beyer ink, Fo�n'tana, Morelle, Kienb�ck, Snapper e.a.). Daarnaast zag men een enkele maal anorexie ennbsp;obstipatie, maag- en darmulcera e.d.

Een tachycardie komt veelvuldig voor (L i � v r e), hartgerui-schen en hartinsufficientie zijn zeldzame waarnemingen. De bloedsdruk is niet of weinig verhoogd. In vele gevallen bestaatnbsp;een duidelijke anaemie, in een enkel geval wordt zelfs denbsp;anaemie als eerste symptoom aangegeven.

De beenderen zijn drukpijnlijk, in ernstige gevallen passief buig- en indrukbaar. Veelal vindt men meerdere, al of niet geconsolideerde, fracturen. Speciaal in de gevallen, waar g��nnbsp;cysten bestaan kunnen de fracturen ontbreken.

Soms ontbreken waarneembare skelet veranderingen geheel (B a k e r/H o w a r d, Beyerink, Allot t/Jemsen).

Op de R�ntgenphoto ziet men een algemeene kalkarmoede van het geheele skelet, het been is te weinig schaduwgevend.nbsp;In vele gevallen is het been wormstekig, de corticalis is versmald, vaak is de begrenzing van de corticalis t.o.v. de merg-holte onregelmatig als gevolg van de osteoklastische afbraaknbsp;der cortex vanuit de mergholte.

De cysten en bruine gezwellen vertonnen zich als min of meer scherp omschreven ophelderingen. Soms vertonnen dezenbsp;ophelderingen een, voor cyste en bruin gezwel min of meernbsp;typische, zeepbelstructuur. Periostale beenwoekeringen ontbreken.

Evenals bij zoo vele andere met skeletontkalking gepaard gaande ziekten, komt het bij de ziekte van v. Recklinghausennbsp;veelvuldig tot uitgebreide metastatische verkalking der weekenbsp;deelen. Deze verkalkingen kunnen zoo sterk zijn, dat zij opnbsp;de R�ntgenphoto zichtbaar worden. Zoo vermelden b.v. Snapper en Kienb�ck gevallen van op de photo zichtbarenbsp;nierverkalking, (eveneens gezien door E 11 i n g e r/M a g e n-datz, Johnson en Quick) R�ntgenologisch vastgestelde longverkalking vermeldt L i � v r e evenals S o p h e a n.

Kalkafzettingen rond de gewrichten zagen Albright c.s. in een geval van renale ostitis fibrosa.

Hypofunctie der bij schildklier voert tot tetanie en verhoogde electrische en mechanische prikkelbaarheid.

Bij de ziekte van v. Recklinghausen bestaat een verhoogde activiteit der bij schildklieren; een hypotonie der spieren ennbsp;een verminderde prikkelbaarheid is bij deze ziekte dus begrijpelijk. In verband met de groote pijnlijkheid der pati�nten isnbsp;dit symptoom echter in den regel weinig opvallend en slechtnbsp;aantoonbaar.

In enkele gevallen wordt de aanwezigheid van deze hypotonie echter met nadruk vermeld {Li�vre, Barr c.s., P ember t o n/G e d d i e).

Het aantal erythrocyten is meestal verlaagd, het aantal leu-cocyten is normaal of verhoogd. In sommige gevallen bestaat een neutrophilie met linksverschuiving. Een enkele maal wordtnbsp;een opvallende eosinophilie vermeld (P a r r e i r a/C astronbsp;Freira, Kienb�ck, R o t h/V o 1 k m a n n).

Als gevolg van de hyperfunctie der parathyreoidea bestaat in bijna alle gevallen een verhoogd bloedcalciumgehalte (12nbsp;tot30mg�/o).

Gevallen met normaal bloed-calcium gehalte beschreven Ask Upmark, Bretscher, Li�vre, Robbins,nbsp;Wilder e.a.

Het bloedphosphorgehalte is vrijwel steeds belangrijk verlaagd. Het bloed-phosphatasegehalte is verhoogd.

Polydypsie en polyurie zijn vrijwel steeds aanwezig. Albumi-nurie en cylinderurie behooren evenals haematurie tot de verschijnselen, die al of niet aanwezig kunnen zijn.

Een bijna altijd aanwezig verschijnsel vormt de sterke cal-ciurie, een direct gevolg van het verhoogde bloedcalciumgehalte. In sommige gevallen is de urine zelfs melkachtig troebel door neergeslagen kalkzouten. Gevallen zonder calciurie zagennbsp;C h u r c h i 11/C ope en Snapper.

Sommige onderzoekers beschouwen de polyurie als een gevolg der calciurie en spreken van calciumdiabetes, anderen daarentegen meenen dat de diuretische werking van het bij-schildklierhormoon de polyurie veroorzaakt.

De diagnose wordt gesteld op de aanwezigheid van de typische klinische, laboratorium- en R�ntgenbevinding (Gutman). Slechts een volledig onderzoek waarborgt de zekere diagnose.nbsp;Ieder der beschreven symptomen kan op zichzelf ook bij eennbsp;andere ziekte voorkomen, slechts de combinatie der verschijnselen is typisch voor de ziekte van v. Recklinghausen.

Zoo kan een verhoogd bloedcalciumgehalte worden aangetroffen bij polyarthritis, sclerodermie, multipel myeloom, en bij carcinomatose van het skelet.

Calciurie treedt b.v. ook op bij de genezing van een fractuur in een normaal skelet en bij de ziekte van Basedow.

Een verhoogd bloedphosphatasegehalte vindt men bij alle met beennieuwvorming gepaard gaande processen.

R�ntgenphoto�s, die een sterke gelijkenis vertoonen met de bevinding bij osteodystrophia fibrosa generalisata, ziet tnen innbsp;sommige gevallen van multipel myeloom, skeletcarcinoom,nbsp;maligne reuzencelgezwellen, osteosarcoom, ziekte van Paget,nbsp;osteomalacie, cysteuze beentuberculose, skeletechinococcose,nbsp;lipoidgranulomatose, haemangiomatose van het skelet, multipelnbsp;chondroom, leontiasis ossea en zgn. locale ostitis fibrosa.

In moeilijke gevallen kan het onderzoek nog worden aangevuld door histologisch onderzoek van een proefexcisie en door het aantoonen van een verhoogd parathyreoidhormoongehaltenbsp;van het bloed. (H a m i 11 o n/S c h w a r t z, Winer).

Zonder operatieve verwijdering der vergroote bijschild-klier(en) is de prognose ongunstig. Het proces schrijdt steeds voort en voert na korteren (gevallen Ask Upmark, Kien-

bock, Fontana e.a.) of langoren tijd (het meerendeel der gevallen) tot den dood.

Een spontaan tot stilstand komen van het proces komt echter voor. Voorbeelden hiervan, vermelden v. Recklinghausen, Looser, Leri, Kerl, Kienb�ck, Roth/Volk-m a n, W i n t e r.

De doodsoorzaak is veelal uraemie of hartinsufficientie, in andere gevallen kachexie. In zeldzame gevallen tre�dt de doodnbsp;plotseling op onder verschijnselen van acute bijschildklier-hormoonintoxicatie (gevallen van D a w s o n/S truthers,nbsp;Mellgren en Hanes).

De operatieve verwijdering van de vergroote bij schildklier (en) is sinds de succesvolle operatie van M a n d 1 de gebruikelijke therapie. Daarnaast vinden wij in de literatuur enkelenbsp;mededeelingen over goede uitkomsten met andere therapeutische maatregelen.

J a c o b.y/S c h r o 11 zagen succes van calciumtoediening, Regnier en Wilder (deze beschouwt, evenals E g e r, hetnbsp;vitamine D als de antagonist van het bijschildklierhormoon)nbsp;zagen verbetering na vitamine D toevoer. Looser zou eennbsp;geval genezen hebben door hoogtezonbestraling. R�ntgenbe-straling der parathyreoidea werkte gunstig in de gevallen vannbsp;Hellstr�m, Weil en Cuttle r/O wen. R�ntgenbestra-ling van het skelet werd aanbevolen door Cuttle r/Owen,nbsp;Gerlach en Schneyer. Ook ovariotomie werkte eennbsp;enkele maal gunstig (b.v. P a r h o n/T o m o r u g). Tegen denbsp;medicamenteuze behandeling met calcium en phosphor wordtnbsp;overigens door verschillende onderzoekers met nadruk gewaarschuwd (C h u r c h i 11/C ope, Snapper, e.a.). Zij vree-zen een verergering der metastatische verkalking en een ongunstige be�nvloeding der, toch al vaak gestoorde nierfunctie.nbsp;Mijn persoonlijke ervaring bij een geval van een hond schijntnbsp;dit inderdaad te bevestigen (zie pag. 80 e.v.).

De operatieve behandeling biedt enkele moeilijkheden, waarop volledigheidshalve gewezen dient te worden. In den regel

zal ��n der bij de schildklier liggende parathyreoidea vergroot zijn, de exstirpatie levert dan geen groote moeilijkheden op.nbsp;Echter komen ook atypische parathyreoidea voor, die op denbsp;meest uiteenloopende plaatsen gelegen kunnen zijn. (Kraus,nbsp;Brewer e.a.). Herhaaldelijk blijkt de vergrooting juist ��nnbsp;dezer afwijkend gelegen bij schildklieren getroffen te hebben,nbsp;het vinden van de tumor is in deze gevallen buitengewoonnbsp;moeilijk. Ook na meerdere operaties gelukt het soms niet denbsp;tumor te vinden (Dubois).

In vele gevallen voert de direct na de operatie intredende daling van, het hloedcalciumgehalte tot een ernstige hypocal-caemie met latente of manifeste tetanie. De oorzaak dezernbsp;hypocalcaemie kan, en dit is het meest voor de hand liggende,nbsp;een echte parathyreoprive daling van het hloedcalciumgehaltenbsp;zijn, zooals deze ook optreedt na bijschildklierexstirpatie bijnbsp;het proefdier. Tegen deze opvatting pleit echter het feit, datnbsp;toediening van parathormoon de toestand veelal niet verbetert. Op grond hiervan wordt algemeen aangenomen, dat denbsp;sterke kalkhonger van het skelet de oorzaak der hypocalcaemienbsp;is. (Barr, Bauer/Jung, Churchill/Cope, Snapper).nbsp;Een enterale en parenterale calcium en vitamine D-toevoer isnbsp;ter voorkoming en genezing der tetanieverschijnselen een absolute vereischte.

Bij gevallen met hyperphosphataemie (d.w.z. sterk gestoorde nierfunctie) wordt tegen de exstirpatie der bijschildklieren gewaarschuwd op grond van de ervaring, dat in deze gevallennbsp;een niet te be�nvloeden postoperatieve tetanie kan ontstaan.nbsp;De juistheid dezer opvatting wordt bevestigd door mijn ongunstige ervaring bij een geval van den hond (zie pag. 74 e.v.).

Een direct gevolg der operatie is het verdwijnen der beenpijnen, in vele gevallen is de pijn reeds enkele uren na de operatie volledig verdwenen. Op grond hiervan nemen Bauer en J u n g aan, dat de beenpijn geen gevolg is van de beenver-weeking, want deze bestaat direct postoperatief nog onveranderd, maar van de kalkonttrekking op zich zelf, deze heeftnbsp;inderdaad direct postoperatief plaats gemaakt voor kalkaan-voer. M.i. is deze opvatting van v�rstrekkende beteekenis voor

de kliniek der skeletziekten indien zij inderdaad juist is. Deze theorie verklaart b.v. waarom een pati�nt met spondylitis deformans met sterke R�ntgenologisch waarneembare hyperostoti-sche processen geen pijn heeft, terwijl juist de pati�nt metnbsp;nauwelijks waarneembare veranderingen hevige pijnen lijdt.nbsp;In het eerste geval toch bestaat kalkaanzetting, in het tweedenbsp;geval is kalkverlies denkbaar.

Bij de therapie van pijnlijke skeletziekten zal ons streven er dus op gericht moeten zijn de regressieve, met kalkonttrekkingnbsp;gepaard gaande, ontsteking om te zetten in een productievenbsp;met kalkaanvoer.

Een ander, direct postoperatief waarneembaar gevolg van de bijschildklierexstirpatie is de verdwijning der polyurie.nbsp;Speciaal in de gevallen met verminderde nierfunctie kan ditnbsp;verschijnsel een onaangename en gevaarlijke complicatie vormen. Parenterale toevoer van physiologische zoutoplossing ennbsp;hypertonische glucosesolutie herstelt gewoonlijk snel de diure-se. De oligurie kan verklaard worden door de daling van hetnbsp;bloedcalciumgehalte, waardoor ook de calciurie en dus denbsp;calciumdiabetes verdwijnt. Waarschijnlijker is bet echter datnbsp;het diuretische effect van het parathormoon, een factor dienbsp;postoperatief verdwenen is, een rol speelt.

De gunstige invloed van de operatie op het skeletlijden openbaart zich pas weken en maanden na de operatie. De toevoer van calcium en vitamine D bevordert de genezing van hetnbsp;skelet. (B o e V e).

De genezende invloed der operatie op het skelet strekt zich niet alleen uit tot een verhooging van het kalkgehalte van denbsp;beenderen, ook de cysten en bruine tumoren verdwijnen volledig. (C o r y n. Snapper). Of de operatie ook de gestoordenbsp;nierfunctie gunstig be�nvloedt, wordt door verschillende onderzoekers wisselend beoordeeld. Zoo zagen Snapper ennbsp;Bake r/H o w a r d een verbetering der nierfunctie. B e 11 i nnbsp;daarentegen zag geen invloed op het nierlijden.

Een door mij met succes geopereerde hond ging niettegenstaande � de volledige genezing van het skelet tenslotte aan uraemie ten gronde.

De beenderen zijn abnormaal week, buig- en snijdbaar. Ingevolge osteomalatische verbuigingen, deform genezen fracturen en uitzettingen door cysten en/of tumoren is de vorm der beenderen vaak sterk afwijkend.

Op doorsnede ziet men, dat het merg door een geelwit, plaatselijk vaak haemorrhagisch, bindweefselachtig weefsel vervangen is. Het periost is verdikt, periostale beenwoekeringen ontbreken, de cortex is vaak sterk verdund. Sommige beenderennbsp;bevatten bruine tot roodbruin gekleurde tumoren, elders vinden wij met vocht of breiige massa's gevulde cysten van wisselende vorm en grootte.

Histologisch zien wij een sterke osteoklastische beenresorp-tie met vorming van vele Howshipsche lacunes, het beenmerg heeft plaats gemaakt voor een vaste, vaak vaatrijke, bindweef-selmassa, bestaande uit fibroblasten en plaatselijke ophoopin-gen van reuzencellen van het type der osteoklasten. Hoewelnbsp;de beelden van beenafbraak het meest opvallen, ziet men plaatselijk ook beennieuwvorming. In het fibreuze merg ziet men denbsp;vorming van fibreus been, dat secundair door osteoblastischenbsp;activiteit tot lamellair been omgevormd kan worden, eldersnbsp;ziet men osteoblastische beennieuwvorming en beenbalkjesnbsp;met osteo�de zoom. Er bestaat een verwijding der Haverschenbsp;kanalen, ook hier ziet men fibreus merg; de corticalis, verdundnbsp;door osteoklastische resorptie vanuit de mergholte, wordt zoonbsp;uiterst poreus.

De bij schildklieren zijn allen (zelden) vergroot of ��n is sterk vergroot. Histologisch biedt de vergroote bij schildklier eennbsp;wisselend beeld. In sommige gevallen bestaat een diffuse vermeerdering van alle elementen in normale onderlinge verhouding (hyperplasie), in andere gevallen overheerscht de woekering van een bepaalde celsoort; de bijschildklier kan abnor-

maal vaatrijk zijn, in andere gevallen is het aantal capillairen niet vergroot. Ook de hoeveelheid bindweefsel varieert vannbsp;geval tot geval (zie Castleman (Mallory).

Ook de vraag of hier een hyperplasie of een adenoom bestaat wordt van geval tot geval verschillend beoordeeld. (Deelman).

In de overige, organen vinden wij vaak een uitgebreide me-tastatische verkalking. Zoo werden verkalkingen aangetroffen in de nier, long, maag, darm, hart, vaten, lever, milt, endocrinenbsp;organen, bindweefsel en huid. (D a w s o n/S truthers, Hof-heinz, Askanazy, Albright c.s., Arnold, K a h-1 a u e.a.).

V. Recklinghausen vatte het lijden in 1891 op als een ostitis, dus als een echte ontsteking van onbekende aetiologie.nbsp;In 1910 rekent hij deze gevallen tot de zgn. metaplastischenbsp;malacie.

Een uitdrukkelijk verwerpen van het ontstekingskarakter der ziekte vinden wij bij Christeller en Stenholm, die denbsp;naam �osteodystrophia iibiosaquot; voorslaan. Op de bijeenkomstnbsp;der Dtsche Path. Ges. in 1926 werd deze naam algemeen aanvaard en met het ontstekingskarakter der aandoening definitiefnbsp;afgedaan.

V. Recklinghausen zelf heeft geen streng onderscheid gemaakt tusschen osteomalacie en ostitis fibrosa. Hoewel hedennbsp;ten dage algemeen een strenge grens tusschen deze ziektennbsp;getrokken wordt, zijn er tot in den allerlaatsten tijd nog onderzoekers geweest, die de ostitis fibrosa opvatten als gevolgnbsp;van rachitis of osteomalacie (Lang, Haslhofer e.a.). Looser ging zelfs in 1925 zoo ver, dat hij het bestaan van denbsp;ziekte van v. Recklinghausen ontkende; hij spreekt van osteomalacie met secundaire cysten en tumoren. De opvattingnbsp;van de primaire rol van rachitis en osteomalacie, die Langnbsp;en leerlingen met kracht verdedigden, berust op het vindennbsp;van osteo�de zoomen ook bij de ziekte van v. Recklinghausen.nbsp;SchmorlenKienb�ck voeren hiertegen terecht aan, dat

het zeldzame voorkomen van de ziekte van v. Recklinghausen volgens deze opvatting vreemd aandoet in verband met hetnbsp;veelvuldig voorkomen van de rachitis. Ook het feit, dat denbsp;ziekte van v. Recklinghausen ontstaat op den leeftijd, dat denbsp;rachitis reeds lang genezen is, geeft te denken. Bovendien blijkt,nbsp;dat het meerendeel der pati�nten lijdende aan de ziekte vannbsp;V. Recklinghausen nooit aan rachitis heeft geleden. Tenslottenbsp;vindt men de osteomalatische veranderingen bij de ziekte vannbsp;V. Recklinghausen slechts in het allerlaatste stadium en dannbsp;nog uitsluitend in beenderen met duidelijke ostitis fibrosa. Opnbsp;grond van deze overwegingen neemt men thans in medischenbsp;kringen algemeen aan, dat bij de ziekte van v. Recklinghausennbsp;een secundaire osteomalacie kan ontstaan. Het omgekeerdenbsp;komt echter niet voor. Dit punt is speciaal uit vergelijkend oogpunt bijzonder belangrijk, aangezien van veterinaire zijde speciaal ook door onderzoekers die zelf nooit een skelet histolo-gisch onderzochten met klem verdedigd wordt, dat ook denbsp;dierlijke ostitis fibrosa een gevolg van rachitis of osteomalacienbsp;is. Een meening, die m.i. ten onrechte echter ook door ervarennbsp;onderzoekers wordt aangehangen (Marek c.s.).

De gunstige uitkomsten der operatieve verwijdering der ver-groote bij schildklier, voerde als vanzelf tot de opvatting, dat de parathyreo�d-vergrooting de primaire oorzaak van het ske-letlijden is (L i � v r e. Snapper, C h u r c h i 11/C o p e,nbsp;Hellstr�m, Ask Upmark, Bar r/B ulger, Jaffe,nbsp;Haslhofer). Men stelde daarom zelfs voor liever van hy-perparathyreoidismus te spreken in plaats van ziekte van v.nbsp;Recklinghausen (B a r r/B u 1 g e r). Li�vre spreekt van ,,Os-teose Parathyreoidienne�. Deze opvatting vindt bovendien nognbsp;steun in het feit, dat parathormoontoevoer bij het proefdier eennbsp;fibreuze ostitis verwekt, terwijl bovendien de pati�nten metnbsp;gegeneraliseerde osteodystrophia veelal de verschijnselen vannbsp;paraathormoon-intoxicatie vertoonen (hypercalcaemie, poly-urie, calciurie en braken). Rutishauser toonde zelfs innbsp;dierexperimenten de groote biologische activiteit van de men-schelijke bij schildklier tumor vast.

vloeding der stofwisseling dus zonder paraathormoon, een osteodystrophia fibrosa bij dieren kan verwekken. Ook het feit,nbsp;dat bij jeugdige personen met de ziekte van v. Recklinghausennbsp;nooit een bijschildkliervergreeting wordt gevonden pleit, evenals de ervaring, dat de ziekte spontaan kan genezen, tegennbsp;de opvatting dat de parathyreoidtumor de oorzaak van alles is.nbsp;De nadruk wordt daarom thans door velen gelegd op eennbsp;primaire stofwisselingsstoornis. De bijschildkliervergrootingnbsp;draagt dus volgens deze opvatting een secundair karakter, hetzij dat zij een gevolg van het skeletlijden is, dat dan door denbsp;stofwisselingsstoornis opgewekt is, hetzij dat de bijschildkliervergrooting rechtstreeks gevolg van de gestoorde stofwisselingnbsp;is. In de verdere ontwikkeling van het skeletlijden wordtnbsp;echter ook volgens deze opvatting de hoofdrol toegekend aannbsp;den invloed van de vergroote bij schildklier.

Deze opvatting wordt voorgestaan door Eger, Katas e, Rutishauser, Bergstrand, Herzog e.a. Op grondnbsp;van de eigenaardige geographische verbreiding der ziekte isnbsp;een theorie opgesteld, die groote waarde toekent aan vitaminenbsp;D-gebrek als uiteindelijke directe oorzaak der ziekte. Mennbsp;stelt zich voor, dat vitamine D-gebrek een reversibele hyper-plasie der parathyreoidea veroorzaakt (overeenkomstig de bevinding van Erdheim, Ritter, Hartwitch e.a. bijnbsp;rachitis). Bij bepaalde individu�n met een kiem tot adenoom-vormmg in de bij schildklier (embryonale celhoopjes) veroorzaakt het vitaminegebrek een irreversibele adenoomvormingnbsp;met in aansluiting hieraan de ontwikkeling der gegeneraliseerde osteodystrophie van het geheele skelet. (Quick, S t r a s s-1 e r, W i 1 d-e r/H o w e 11 en N i e 1 s e n/S t e f f e n s e n).

Weer anderen schrijven het lijden toe aan een aangeboren minderwaardigheid van het skelet (W ieland, Kienb�ck,nbsp;Bora k/D oil, Herzog).

Naast de opvatting, dat een hyperfunctie der bij schildklieren primair of secundair de hoofdoorzaak van de skeletontkalkingnbsp;is, stellen anderen zich voor, dat een pathologisch secretiepro-duct der parathyreoidea, dat dus niet identiek is met het phy-siologische increet dezer klieren voor de skeletverandering

verantwoordelijk is. Deze leer der dysfunctie der bij schildklieren wordt verdedigd door M a n d 1 en in den allerlaatsten tijd door K a h 1 a u.

Ook over de ontwikkeling der pathologische veranderingen aan het skelet zijn vele theorie�n opgesteld. Naast de oudenbsp;opvatting, dat de reuzencel of osteoklast een beenvretendenbsp;functie heeft, is in lateren tijd de opvatting verdedigd, dat dezenbsp;cel zelfs iedere phagocytaire potentie zou missen. Ook overnbsp;den oorsprong der reuzencellen is men het niet eens, naast denbsp;oude en veel verdedigde opvatting, dat de reuzencel een uitspruitsel van het vaatendotheel is, staat de opvatting, dat dezenbsp;cellen van mesenchymalen oorsprong zijn. Volgens de leer vannbsp;Hansen/Haggqvist, die zich voorstellen dat de beenafbraaknbsp;door demascatie tot stand komt, zouden de bij de demascatienbsp;vrijkomende osteocyten door versmelting en celdeeling tot reuzencellen worden, die zich kunnen differentieeren tot osteoblas-ten en fibroblasten. Volgens deze opvatting is dus de osteoklastnbsp;niet de oorzaak maar het gevolg van de beenafbraak.

Zoo wordt ook de mergfibrose in haar genese zeer verschillend beoordeeld. Naast de verlaten opvatting van v. Recklinghausen, die de mergfibrose als een uiting van een productieve ontsteking opvatte, staat de opvatting, dat de mergfibrose eennbsp;reactie is op de ontkalking van het beenweefsel (L e r i c h e)nbsp;of een product der demascatie (Haggqvist, Wilton,nbsp;Skaar, Glasunov e.a.). Weer anderen beschouwen denbsp;mergfibrose als mesenchymwoekering. Herzog beschouwtnbsp;het fibreuze merg als ontstaan uit de reuzenceltumoren.

De cysten ontstaan uit het fibreuze merg, door exsudatie en bloedingen (Engel, v. Recklinghausen, Fujii e.a.),nbsp;volgens vele anderen echter door verweeking van (bruine)nbsp;tumoren (Virchow, Bostroem, v. Recklinghausen, Geschickter, Pfeiffer, Gohs, Herzog,nbsp;P u h 1 e.a.).

Ook de bruine gezwellen worden zeer verschillend beoordeeld. Eenerzijds beschouwt men ze als echte blastomen (A 1-merini, v. Habere r, Albertini, Herzog, Puhl). Hoewel v. Recklinghausen zelf van sarcoom spraknbsp;(waarmede hij het woord niet in den modernen zin bedoeldnbsp;heeft, maar overeenkomstig de definitie van Virchow) stelt hijnbsp;zich voor dat de tumor het eindstadium vormt van de merg-fibrose. Anderen vatten de osteoklastomen op als ,,regeneratieve Fehl- en �berschuszbildungenquot;, te vergelijken met granulatie en keloid (Konjetzny, Rehn, Haslhofer,nbsp;Lubarsch).

Geschickter en Gohs beschouwen ze als een versnelde en versterkte uiting van de physiologische ,,Umbau'�, zooals wij die kennen bij de enchondrale verbeening. Pfeiffer beschouwt ze als een ontstekingsproduct, Lubarsch spreektnbsp;van ,,Einschmelzungs en Resorptionsbildungen�. Loosernbsp;sprak zoowel bij de cyste als bij de tumoren van producten,nbsp;ontstaan door traumatische bloedingen in een verweekt skelet.nbsp;Tenslotte zij nog gewezen op de theorie der linksverschuivingnbsp;van de beenvorming (W e b e r en in andere vorm bij v. K o 1-1 a t h) die tot nu toe slechts toepassing vond bij de dierlijkenbsp;ostitis fibrosa en waarop wij in de volgende hoofdstukken nognbsp;uitvoerig zullen terugkomen.

Naast de ziekte van v. Recklinghausen kennen wij bij den mensch een aantal ziektebeelden, die in zekere opzichten gelijkenis vertoonen met deze ziekte, maar wegens verschillennbsp;op andere punten terecht (of tendeele ook ten onrechte volgensnbsp;sommigen) als aparte ziekten worden beschouwd. Tot dezenbsp;groep behooren;

In 1876 beschreef Paget een ziektebeeld, dat hij ostitis deformans noemde. Men neemt deze ziekte uitsluitend waar bij personen ouder dan 40 jaar. De verschijnselen zijn een ver-grooting van den omvang van den schedel (het feit, dat denbsp;hoed te klein wordt is vaak de eerste klacht), ook de omvangnbsp;van de tibia en fibula, vaak ook de femur, neemt toe. Ingevolgenbsp;een verweeking van het been treedt bovendien vaak een verkromming van het lidmaat op.

Ook aan wervels en sacrum speelt zich veelal hetzelfde proces af, waaruit een verki'omming en verkorting van de wervelkolom in gevorderde gevallen resulteert. Dit alles voert tot een vermindering der lichaamslengte. Hoewel de veranderingen aan schedel en ledematen klinisch het veelvuldigst wordennbsp;vastgesteld, leert een regelmatig pathologisch-anatomisch onderzoek, dat het sacrum het veelvuldigst aangetast isnbsp;(S c h m o r 1).

Het optreden van een spontane fractuur is vaak de eerste uiting van deze skeletverandering. In andere gevallen zijnnbsp;beenpijnen de eenige klacht. In vele gevallen ontbreken denbsp;klachten en wordt de skeletverandering toevallig ontdekt bijnbsp;een R�ntgenonderzoek, dat om een geheel andere reden werdnbsp;ingesteld.

De diagnose wordt gesteld op de typische R�ntgenbevinding en de uitslag van het chemisch bloedonderzoek.

R�ntgenologisch ziet men een verdikking van het bot en een duidelijke osteoporose. In oudere gevallen ziet men bovendiennbsp;veelal plaatselijk of algeheel verschijnselen van osteosclerosenbsp;der verdikte beenderen. Het bloedcalciumgehalte is, in onder-

scheid met de ziekte van v. Recklinghausen, niet verhoogd, in vele gevallen zelfs laag normaal. (Snapper, Leriche). Ooknbsp;het bloedphosphorgehalte beweegt zich tusschen de normalenbsp;grenzen. Het bloedphosphatasegehalte daarentegen is steedsnbsp;sterk verhoogd (K a y, Bodansky); calciurie ontbreekt.

De ziekte verloopt veelal langzaam progressief, in vele gevallen komt het proces na korteren of langeren tijd tijdelijk of blijvend tot rust. In zeldzame gevallen vormt het skeletlijdennbsp;de basis voor een osteosarcoom (volgens S p e i s e r in 2 �/onbsp;der gevallen).

Een bevredigende therapie is niet bekend. Ter bestrijding der pijnen werd paraathormoon en ATIO met succes toegepast.

De bij schildklieren zijn niet vergroot, de inwendige organen zijn niet veranderd. De aangetaste beenderen zijn verdikt, kalk-arm en wegen, niettegenstaande den vermeerderden omvang,nbsp;minder dan normale botten. Histologisch ziet men een ostitisnbsp;fibrosa, dus oppervlakkig gezien hetzelfde proces dat wij bijnbsp;de ziekte van-v. Recklinghausen ontmoetten. Op grond vannbsp;deze gelijkenis beschouwde v. Recklinghausen beidenbsp;ziekten als identiek. Deze foutieve opvatting, de unitarischenbsp;beschouwing der ostitis fibrosa, handhaafde zich tot de ontdekking van M a n d 1. Nadat het duidelijk geworden was datnbsp;de ziekte van v. Recklinghausen op zeer nauwe wijze samenhangt met een hyperfunctie der parathyreoidea, terwijl bij denbsp;ziekte van Paget deze hyperfunctie volkomen ontbreekt, is mennbsp;er toe overgegaan hier twee verschillende ziekten aan te nemen.nbsp;Bovendien werden nu ook histologische verschillen vastgesteld.

Als gevolg der zeer versnelde �Umbauquot;, waarbij in tegenstelling met de ziekte van v. Recklinghausen ook de ,,Anbauquot; een belangrijke rol speelt, komt het tot de vorming van zgn.

moza�ekstructuren, d.w.z. een grillig patroon der onregelmatig verloopende kitlijnen, als uiting der versnelde �Umbauquot;nbsp;(S c h m o r 1). Ook de kalkarmoede van het bot is een gevolgnbsp;der snelle ,,Umbau�. Het nieuwgevormde wordt afgebroken,nbsp;voordat het de gelegenheid krijgt om te verkalken.

Hier is niets met zekerheid bekend. In analogie met de ziekte van v. Recklinghausen zoekt men ook hier naar eennbsp;verband met de bij schildklier. (Husslein). Positieve aanwijzingen voor dit verband bestaan er echter niet. (W i n e rnbsp;beweert, dat het bloed van Pagetpati�nten een verhoogd gehalte aan paraathormoon bevat).

L e r i c h e opperde de meening, dat een hypofunctie der bij schildklier bestaat.

Paget zelf beschouwde de ziekte als een ontsteking, mede op grond van de klinische waarneming, dat het veranderdenbsp;been warmer is dan normaal. Deze hyperthermie van het Pa-getbot is door latere onderzoekers bevestigd en zelfs geregistreerd. (Snapper).

De ontstekingstheorie heeft zich, zij het ook in een wisselende gedaante, tot op den huldigen dag in de litteratuur kunnen handhaven (K o o p s).

De pathogenese werd uitvoerig bestudeerd door S c h m o r 1. Volgens hem begint het proces met verhoogde osteoklastischenbsp;resorptie in overigens normaal been (zie ook Freund). Daarna volgt mergfibrose. Vervolgens komt het in dit fibreuze mergnbsp;tot de vorming van bindweefselbeen. Door osteoblastwerkingnbsp;vormt zich uit dit bindweefselbeen lamellair been. Door dennbsp;uitermaten snellen afloop der ,,Umbauquot; processen ontstaat denbsp;typische kalkarme beenstructuur, die typisch voor deze ziektenbsp;is. (Schmorl 1930 en 1932). Volgens Snapper speelt denbsp;osteoklast bij de afbraak van het Pagetbot een ondergeschiktenbsp;rol, er zou een resorptie langs de kitlijnen plaats vinden.

Het verschil tusschen beide ziekten treedt het duidelijkst naar voren indien men de belangrijkste bevindingen tegenovernbsp;elkander stelt, zooals in onderstaand overzicht.

Er moet hier dus niettegenstaande het vinden van osteodystrophia fibrosa bij beide ziekten, toch van twee verschillende ziekten gesproken worden.

Bij de bespreking van de ziekte van v. Recklinghausen vestigden wij reeds de aandacht op het veelvuldig voorkomen van nierveranderingen (zie b.v. ook L i g n a c). In een deel der gevallen geven deze nierveranderingen aanleiding tot klinischenbsp;verschijnselen (albuminurie, uraemie), in andere gevallen vormen de nierveranderingen slechts een sectiebevinding (ne-phrosclerose, interstitieele nephritis, nephrolithiasis, nierver-kalking). Deze nierveranderingen worden opgevat als een gevolg van het skeletlijden. Het verhoogde bloedcalciumgehalte,nbsp;dat een calciurie veroorzaakt, is verantwoordelijk voor de vorming van niersteenen en voor het optreden van metastatische

nierverkalking, De niersteenen kunnen op hun beurt de oorzaak vormen van een pyelonephritis. De nierverkalking kan aanleiding tot nephrosclerose geven. Verkalking van het nier-parenchym is in bijzondere gevallen de rechtstreeksche aanleiding tot nierinsufficientie en uraemie. (Albright).

Echter vinden wij in de literatuur ook gevallen beschreven, waar het nierlijden reeds bestond v��r het optreden van ske-letverschijnselen.

Reeds in 1905 beschreef McCallum een dergelijk geval. In latere jaren volgden meerdere waarnemingen; H u b a r d/nbsp;Wenthworth, Albright c.s., Shelling, Schellack,nbsp;Arnold, Mac k/R utishauser, Carnot e.a.

Experimenteel gelukte het bovendien bij proefdieren, door het veroorzaken van nephritis, bijschildkliervergrooting (J a r-r e t t/P eters, Pappenheimer, Highman en High-m a n/H a m i 11 o n) en osteodystrophia fibrosa (R u t i s h a u-s e r, E g e r) te v�rwekken. Bij pati�nten met nierinsufficientienbsp;bestaat een verlaagd bloedcalciumgehalte (Zondek e.a.), dusnbsp;het tegenovergestelde van wat bij de ziekte van v. Recklinghausen wordt aangetroffen. Inderdaad wordt ook bij den pati�ntnbsp;met nephritis �n osteodystrophia een verlaagd bloedcalciumnbsp;en verhoogd bloedphosphorgehalte vastgesteld. (Volgens E 1-som diagnostisch belangrijk). Op grond van deze feiten wilnbsp;men de gevallen van osteodystrophie, ontstaan, in aansluitingnbsp;aan een chronische nephritis als een aparte groep, los van denbsp;ziekte van v. Recklinghausen, beschouwen. Bovendien is bijnbsp;deze renale vormen natuurlijk niet een solitaire tumor van ��nnbsp;enkele bijschildklier te verwachten, maar een diffuse hyper-plasie van alle parathyreoidea. (Albright).

De toestand der bij schildklieren van nephritispati�nten werd reeds verschillende malen meer uitvoerig nagegaan, niet alleennbsp;in verband met deze renale osteodystrophie, maar ook wegensnbsp;het reeds eerder en meerdere malen geconstateerde feit, datnbsp;ook zonder manifeste skeletveranderingen bij den nephritis-lijder een duidelijke bijschildklierhyperplasie kan voorkomen.nbsp;(Bergstrand 1921, Gilligan).

Enkele onderzoekers vonden geen veranderingen (b.v. Koopman gecit. bij Radnai). Pappenheime r/W i-t e n s daarentegen vonden bij 56 gevallen van nephritis eennbsp;huperplasie. Radnai zag geen duidelijke hyperplasie maarnbsp;een versterkte acidophilie der parathyreoidea bij nephritis.

Volgens Ohntrupp bestaat een hyperplasie bij nierin-sufficientie, en ontbreekt ze bij de ongecompliceerde nephritis.

Sommigen veronderstellen dat de bij nierinsufficientie optredende acidose een skeletontkalking veroorzaakt; de hyperplasie der bijschildklieren zou een gevolg van de skeletontkalking zijn. (Snapper, Albright).

Anderen beschouwen de bijschildkliervergrooting als rechtstreeks gevolg van de acidose, de skeletontkalking volgt door de hyperfunctie van de bij schildklier (S a 1 v e s e n). De derdenbsp;mogelijkheid is natuurlijk dat zoowel de skeletontkalking alsnbsp;de vergrooting van de bij schildklier aan de acidose moetennbsp;worden toegeschreven, dus te zelfder tijd ontstaan, waarbij innbsp;het verdere verloop de versterkte vorming van bijschildklier-hormoon het skeletlijden verergert.

Een andere verklaringsmogelijkheid vormt de verhooging van het bloedphosphorgehalte, dat ontstaat door de gestoordenbsp;renale phosphoruitscheiding. Uit experimenteele onderzoekingen (Shelling, Elswort h/H o w a r d e.a.) weten wij, datnbsp;de renale phosphoruitscheiding bevorderd wordt door het pa-raathormoon. Men kan dus de vergrooting der epitheel-lichaampjes bij nierinsufficientie beschouwen als een compensatoire hypertrophie (Anderson, Shellin g/R e m s e n,nbsp;Albright).

Meerdere malen vond men bij nephritislijders een basophilie van de hypophyse. Op grond van de waarschijnlijkheid, dat denbsp;hypophyse een invloed op de bij schildklier heeft (Hertz/nbsp;K r a n e s) kan men zich tenslotte dus nog voorstellen, dat eennbsp;hypophysaire verandering de diffuse hyperplasie der parathyreoidea verwekt (W olff, Albright).

van het ontstaan van osteodystrophia fibrosa in aansluiting aan diabetes insipidus (Sophean, Heard, Slauck).

Bij de ziekte van v. Recklinghausen vinden wij een uitermate wisselend beeld aan de vergroote bij schildklier. Bij de nephrogene vormen daarentegen bestaat altijd en alleen eennbsp;toename van het aantal waterheldere cellen (Albright).

Volledigheidshalve zij er nog op gewezen, dat ook nierinsuf-ficienties, die niet op nephritis berusten, eenzelfde werking op bij schildklier en skelet uitoefenen. Zoo vermeldt Nelson eennbsp;geval van renale hyperparathyreoidie bij cystenieren.

Bij kinderen met chronische nephritis ziet men veelal een uitgesproken dwerggroei en op rachitis gelijkende veranderingen aan het skelet. Merkwaardigerwijze reageert dezenbsp;rachitis slecht of zelfs in het geheel niet op de gewone therapeutische maatregelen (vitamine D, hoogtezon). Aan dit merkwaardige ziektebeeld, dat speciaal in Amerika veelvuldig werdnbsp;beschreven, werd de naam van renale rachitis gegevennbsp;(Amerika: Renal Rickets).

Dit ziektebeeld vertoont op meerdere punten een opvallende overeenkomst met de nephrogene osteodystrophia fibrosa vannbsp;den volwassen uraemie-pati�nt.

Zoo vindt men ook bij deze kinderen een verhooging van het bloedphosphorgehalte en een verlaging van het bloedcalcium-gehalte (Hamper 1/W allis, Taxen, Gyorgi). Histolo-gisch is het skeletlijden niet identiek met rachitis (Mitchell).nbsp;Er bestaat n.1. een sterke osteoporose en een uitgesproken merg-iibrose (S h e 11 i n g/R e m s e n). R�ntgenologisch bestaat eennbsp;gelijkenis met de ziekte van v. Recklinghausen (Gyorgi).nbsp;Het nierproces is vrijwel steeds een interstitieele nephritisnbsp;(Hamper 1/Wall is).

Op grond van deze bevindingen wordt in den allerlaatsten tijd de meening verdedigd, dat de renale rachitis beschouwdnbsp;moet worden als de jeugdvorm van de renale osteodystrophianbsp;fibrosa (A 1 b r i g h t c.s. E g e r).

De vraag wat bij de renale vormen van de osteodystrophia fibrosa de rechtstreeksche oorzaak van de skeletontkalking is.

is voor de kliniek van het grootste belang. Een drietal theorie�n wordt verdedigd.

I. nbsp;nbsp;nbsp;De skeletontkalking is een gevolg van acidose (Rutis-h a u s e r).

II. nbsp;nbsp;nbsp;Gestoorde renale phosphoruitscheiding voert tot phos-phor-retentie en verhoogde enterale phosphoruitscheiding metnbsp;dientengevolge een gestoorde enterale calciumresorptie ennbsp;kalkverarming, die nog verergerd wordt door bloedcalciumver-laging als direct gevolg van het verhoogde bloed-phosphorge-halte (Mitchell, Albrig ht c.s.).

III. nbsp;nbsp;nbsp;De skeletontkalking is gevolg van hyperlunctie van denbsp;bij schildklier (Eger).

Indien de eerste theorie in overeenstemming met de werkelijkheid is, is therapeutisch slechts resultaat te verwachten van een bestrijding van de acidose, dus van een alcaliseerende dieetnbsp;(toegepast door G r a h a m).

De aanhangers van de tweede opvatting propageeren een phosphorarm en calciumrijk dieet. (Toegepast door S a I-vesen, Shell y/G o o d m a n) of trachten bovendien denbsp;enterale phosphorresorptie te verminderen door toediening vannbsp;Acetas aluminicus (het eerst aanbevolen door Hellet). Eennbsp;operatieve verwijdering der vergroote bij schildklier is volgensnbsp;deze opvatting absoluut gecontraindiceeid, aangezien de pa-rathyreoidhyperplasie juist een verdere verhooging van denbsp;phosphorretentie zou tegenwerken (zie Albright c.s.).

Volgens de laatst genoemde theorie echter, is ook hier de operatieve verwijdering van de bijschildklier de eenige mogelijkheid om het skeletlijden gunstig te be�nvloeden. OI men zounbsp;de overmaat aan paraathormoon in het bloed (volgens H i g h-m a n/H amilton, Giligan ook bij nephritis vaak aantoonbaar) moeten bestrijden. Volgens de experimenten van Bingernbsp;(1917), die bevestigd worden door de proeven van Page/nbsp;Scott is dit mogelijk door i.v. injecties van natriumortho-phosphaat.

Hoewel er dus klinisch gesproken alle reden is een absolute scheiding te maken tusschen de ziekte van v. Recklinghausen

en de nephrogene osteodystrophia fibrosa, is er voor den patho-loog-anatoom slechts een gering verschil tusschen deze ziekten aantoonbaar. (A n d e r s o n). Bij de renale vormen nml. bestaatnbsp;een uitermate sterke metastatische verkalking, die eerst denbsp;andere organen en pas later de nier treft.

Bij de ziekte van v. Recklinghausen is daarentegen de nier-verkalking primair en wordt deze gevolgd door de verkalking van de overige organen (S h e 11 i n g/R e m s e n). Een uitsluitend uit waterheldere cellen opgebouwde hyperplasie van denbsp;bij schildklieren is typisch voor de renale vorm (Albright),nbsp;maar komt ook bij de echte ziekte van v. Recklinghausen voornbsp;(b.v. Snapper, B e y e r i n k).

De differentiaaldiagnose wordt gesteld op de uitslag van het chemisch bloedonderzoek en op de voorgeschiedenis (nephritisnbsp;primair of skeletverandering primair).

De opvatting, dat de renale rachitis identiek met de nephrogene osteodystrophia fibrosa is, wordt niet algemeen aanvaard.

Met name ontkent een deel der onderzoekers het oorzakelijk verband tusschen de nephritis en het skeletlijden. Deze stellennbsp;zich voor, dat �n de nephritis �n het skeletlijden onafhankelijknbsp;van elkaar door ��nzelfde (overigens nog onbekende) oorzaak ontstaan.

Deze oorzaak wordt veelal opgevat als een aangeboren minderwaardigheid. Deze opvatting vindt steun in de dwerggroei van den pati�nt met renale rachitis. Het gelukte nml. tot nu toenbsp;niet langs experimenteele weg het overtuigende bewijs te leveren, dat ook de dwerggroei een gevolg van de nephritis is (v.nbsp;Balog h, Dornuff). Juist deze dwerggroei wordt dan ooknbsp;opgevat als een bewijs voor het bestaan van deze aangeborennbsp;minderwaardigheid.

De cysten en bruine reuzencelgezwellen, die bij den lijder aan de ziekte van v. Recklinghausen bijna altijd in een grootnbsp;aantal door het skelet verspreid worden aangetroffen, kunnen

ook, en dan speciaal bij jeugdige personen, solitair monosto-tisch in een overigens schijnbaar volkomen normaal skelet als plaatselijk proces worden aangetroffen.

Wij kennen dus gevallen van locale beencystevorming, een proces, dat reeds in 1904 als een apart ziektebeeld (osteodystrophia cystica) door v. Mikulicz werd omschreven. Denbsp;kennis van het voorkomen van locale goedaardige, niet me-tastaseerende en niet recidiveerende reuzencelgezwellen isnbsp;reeds zeer oud. Reeds in 1860 beschreef N�laton dit beeldnbsp;in zijn Th�se onder den naam van ,,Tumeurs aux Myeloplaques�.nbsp;Met nadruk vestigt hij de aandacht op het benigne karakternbsp;dezer aandoening. Zoowel de kliniek als de pathologische anatomie beschreef N. zoo uitvoerig en nauwkeurig, dat er nadiennbsp;niets werkelijk nieuws meer aan is toegevoegd. Helaas heeftnbsp;het vele jaren geduurd voordat deze publicatie algemeene bernbsp;kendheid verwierf. In deze jaren heeft een felle strijd gewoednbsp;over de vraag, of deze tumoren al of niet tot de blastomennbsp;en sarcomen gerekend moeten worden, en vele pati�nten verloren, zonder noodzaak, ledematen en zelfs hun^leven ondernbsp;het mes dergenen, die deze processen als echte sarcomen opvatten.

Behalve cysten en reuzencelgezwellen rekenen sommigen ook osteofibromen e.d. tot de locale ostitis fibrosa. (M u s ta-k a 11 i o).

In het meerendeel der gevallen wordt de aanwezigheid van een locale cyste of een solitair bruin gezwel ontdekt door hetnbsp;optreden van een spontane fractuur op de plaats waar de afwijking zich bevindt. In andere gevallen is een locale deformiteit het eerste symptoom. Veranderingen in de omgeving vannbsp;cyste of gezwel bestaan in den regel niet. Slechts hebbennbsp;veranderingen in boven- of onderkaak een invloed op het gebitnbsp;(zie b.v. Spring).

doende om den aard van het lijden vast te stellen. Speciaal de bevinding van een overigens onveranderd bot is differentiaal diagnostisch in vergelijking met de ziekte van v. Recklinghausen belangrijk. In een enkel geval kan R�ntgenologischnbsp;een groote gelijkenis met osteosarcoom bestaan. (Str�m).nbsp;In deze gevallen is een biopsie noodzakelijk. (H e 11 n e r).

Ook een opspuiting der cyste met lipiodol kan de diagnostiek vereenvoudigen. (B o r a k).

Snapper vestigt er met nadruk de aandacht op, dat een solitaire cyste of tumor het eerste symptoom van een gegeneraliseerde vorm kan zijn. Hij acht daarom een chemisch bloedonderzoek en uitgebreid R�ntgenonderzoek steeds noodzakelijk.

� Een overgang van gelocaliseerde in gegeneraliseerde osteodystrophia werd zelden met zekerheid vastgesteld. (B e r g-mann, Herland). Operatieve verwijdering voert tot blijvende genezing.

Naast de goedaardige reuzencelgezwellen komen echter, hoewel zeer zeldzaam, gevallen van echte recidiveerende ennbsp;metastase vormende reuzencelsarcomen van het skelet voor.nbsp;(Kotzian, Mustakallio).

De ruime opening en uitkrabbing van cyste of reuzencel-gezwel is afdoende. (S c h u m a n/F insterbuch, Hoff-meister. Looser e.a.). Bij zeer groote cysten kan resectie en osteoplastiek soms noodzakelijk worden.

Oorzakelijk werd en wordt bij dit proces een groote waarde toegekend aan een trauma. (Heim, Stump f. Bora k/G o 1 d-schmidt. Kuipers, Gaan en Zenker).

Michaelis stelde echter vast, dat het trauma bij locale osteodystrophie precies even vaak als oorzaak wordt aange-

geven als bij de echte sarcomen. Op grond van deze vaststelling, hecht hij niet veel waarde aan de trauma-theorie.

Overigens wordt voor de locale cyste en tumor dezelfde aetiologie en genese verdedigd als voor de overeenkomstigenbsp;processen bij de ziekte van v. Recklinghausen.

Zoo noemt hv. Stumpf de locale cyste ,,metaplastische malacie'quot; die in vele gevallen zou ontstaan op de basis vannbsp;rachitis. Konjetzny past zijn opvatting inzake ,,Fehl- ennbsp;Uherschuszhildungquot; ook op deze locale processen toe. In aansluiting aan de opvatting van P o m m e r dat de cyste een hae-matoom is, beschouwt Konjetzny de mergbloeding als belangrijkste oorzaak. B ra i z e w beschouwt de locale osteo-dystrophie als een uiting van aangeboren minderwaardigheidnbsp;van het skelet. Merkwaardigerwijze komt de locale osteodys-trophie inderdaad ook familiair voor. (F rangenhei m,nbsp;Sedgenidse).

Op pathologisch-anatomische gronden is er geen verschil aan te voeren tusschen de locale en de gegeneraliseerde osteodys-trophie. Klinisch bestaan er echter ongetwijfeld ^belangrijkenbsp;verschillen. Het bloed-phosphor- en calciumgehalte zijn steedsnbsp;normaal, de parathyreoidea zijn steeds normaal (Man dl), ernbsp;bestaat geen calciurie, ook het zeldzame overgaan van de localenbsp;processen in den gegeneraliseerden vorm pleit voor een principieel verschil. (Volgens Himmelman bestaat ook hiernbsp;hyperfunctie van de parathyreoidea).

Naast de cyste en de solitaire tumor moet nog met een enkel woord worden gewezen op twee naverwante processen,nbsp;nml. de zgn. leontiasis ossea en de epulis. Het begrip der leon-tiasis ossea werd door Virchow in de pathologie ingevoerd.nbsp;Men verstaat hieronder een veelal symmetrische, maar somsnbsp;ook unilateraal, optredende hyperostose van den schedel. Bijnbsp;de behandeling van de gegeneraliseerde osteodystrophia fibrosa vestigden wij er reeds de aandacht op, dat de kaakbeenderen een zekere praedispositie vertonnen voor deze, verandering, wat ook geldt voor de locale vorm. Zeer terecht heeftnbsp;dan ook Bockenheim in 1908 er op gewezen, dat veelnbsp;gevallen van- locale ostitis fibrosa van den schedel ten on-

rechte als leontiasis ossea waren beschreven. Deze meening vond algemeene erkenning, zoodat tenslotte vele schrijversnbsp;(S t e n h o 1 m) over dit onderwerp er zelfs toe zijn gekomen,nbsp;het bestaan van een echte leontiasis als morbus sui generis tenbsp;ontkennen. Volgens deze opvatting zou de term slechts bruikbaar zijn tot het aanduiden van het symptoom der schedel-uitwas. Anderzijds hebben echter ook ervaren onderzoekersnbsp;(bij Kienb�ck en Snapper) tot nu toe volgehouden, datnbsp;er, zij het dan ook uiterst zeldzaam, een echte leontiasis voorkomt (uitvoerige literatuur bij Ojemann 1942).

Tenslotte zij er nog op gewezen, dat de hyperostotische processen aan den schedel, behalve ostitis fibrosa, ook nognbsp;verschillende andere processen tot grondslag kunnen hebben.nbsp;Ik noem hier slechts de osteo�bromen van de maxilla (U e y e-n o e.a.), de hypeiostosen van den schedel (F rangenhei m),nbsp;osieomen, syphilis, gundu (B o t r e a u/R o u s s e 1) hemicra-niose (Brouwer c.s.) enz.

Een uitvoerige behandeling van het epulisvraagstuk valt buiten het kader van deze verhandeling. Volledigheidshalvenbsp;moet echter toch de aandacht gevestigd worden op de bevinding, dat de zgn. reuzencelepulis histologisch volkomen identiek is met het locale reuzencelgezwel. (Geschickter).nbsp;R ij w k i n d beschouwt de reuzencelepulis dan ook als echtenbsp;locale osteodystrophia fibrosa, aangepast aan de plaatselijkenbsp;verhoudingen van de kaak.

Voor een dergelijke opvatting pleit ongetwijfeld ook het vinden van epiluden bij pati�nten met gegeneraliseerde ostitisnbsp;fibrosa (v. d. B e r g) in een vrij hoog percentage der gevallen.nbsp;Andere onderzoekers (Lang) willen een absolute scheidingnbsp;tusschen beide ziekten handhaven. Renner c.s. nemen eennbsp;tusschenstandpunt in, zij onderscheiden eenerzijds het bestaannbsp;van de epulis, anderzijds de locale ostitis fibrosa van de kaak;nbsp;tusschen deze twee uitersten bestaan alle denkbare overgangs-beelden.

Rutishauser heeft, op grond van experimenteel- en sectieonderzoek de opvatting verdedigd, dat de alveolairpyor-rhoe een osteodystrophia fibrosa van de kaak is. Zooals boven

uiteengezet is er op pathblogisch-anatomischen grond geen reden om de epulis ook niet als osteodystrophia op te vatten.nbsp;Bijzonder eigenaardig doet het daarom aan, dat volgens denbsp;literatuur (v. B a 1 o g h) een epulis niet tegelijk met alveolairenbsp;pyorrhoe zou kunnen voorkomen. Hoewel mij de persoonlijkenbsp;ervaring ontbreekt lijkt het mij vooralsnog niet waarschijnlijknbsp;dat dit inderdaad juist is.

Het optreden van de verschijnselen van de ziekte van v. Recklinghausen bij kinderen is uitermate zeldzaam.

Typische voorbeelden van floride gevallen van gegeneraliseerde osteodystrophie bij kinderen vormen m.i. de zgn. gevallen van jeugd osteomalacie, zooals deze beschreven zijn door D av i e s/C o 11 e y (1884) en D e r e u x (1926). Daarnaastnbsp;kent men de goedaardig verloopende gevallen, die op eennbsp;bepaalden leeftijd spontaan tot stilstand komen (overzicht bijnbsp;Uehlinger).

Zeer merkwaardig zijn de gevallen, die hoofdzakelijk bij meisjes schijnen voor te komen, waarbij de skeletafwijkingnbsp;zich tot ��n helft van het lichaam beperkt. Deze unilateralenbsp;vorm gaat gepaard met pubertas praecox en uitgebreide huid-pigmentaties. Dit zeer merkwaardige beeld werd gezien doornbsp;W e i 1, Bora k/D oil, Albright, McCune, Robson,nbsp;Kienb�ck e.a. Bij alle jeugdvormen ontbreekt een vergroo-ting van de bij schildklieren, ook vindt men bij deze vormennbsp;geen veranderingen van het bloedcalcium- en phosphorgehalte.nbsp;In het algemeen beschouwt men deze gevallen dan ook alsnbsp;niet identiek met de ziekte van v. Recklinghausen. Anderennbsp;(bv. Kienb�ck) beschouwen ook deze vormen als echtenbsp;ondervorm van de ziekte van v. Recklinghausen.

Oogenschijnlijk is het juist, gezien het vinden van een normaal bloedcalciumgehalte, een verschil met de ziekte van V. Recklinghausen aan te nemen. Persoonlijk heb ik tegen dezenbsp;opvatting echter een bezwaar. Het ontbreken van bijschild-kliervergrooting en hypercalcaemie bij de jeugd � v. Recklirig-

hausen kan nml. verklaard worden door het feit, dat het kind een actief functioneerende thymus bezit.

Zoo vond Bretscher bij een pati�nt met de ziekte van V. Recklinghausen met thymushyperplasie ook steeds een normaal bloedcalciumgehalte.

Wu zag bij het konijn na thymusinplantatie een daling van het bloedcalcium optreden. Nitschke zag stijging van hetnbsp;bloedcalciumgehalte na operatieve verwijdering van de thymus; door injecties van thymusextract veroorzaakte hij eennbsp;daling van het bloedcalciumgehalte bij zijn proefdieren.

Op grond van deze feiten wordt het waarschijnlijk, dat de theorie van Nitschke, Klages e.a., dat een antagonismenbsp;tusschen thymus en parathyreoidea bestaat, in overeenstemming met de werkelijkheid is en ter verklaring van het afwijkende gedrag in biochemisch opzicht van de juveniele osteodystrophia fibrosa gebruikt kan worden.

Ook C o r y n is van meening, dat bij het kind een met de ziekte van v. Recklinghausen volkomen identiek lijden voorkomt. Ter verklaring van het ontbreken der biochemische veranderingen, voert hij het osteoidgehalte van het jeugdige skelet aan; deze verklaring is m.i. eenigszins gekunsteld en minder waarschijnlijk als de boven gegeven verklaring met behulpnbsp;van de thymusfunctie. Overigens beschouw ook ik de unilaterale vorm met pigmentatie en pubertas praecox als een apartnbsp;ziektebeeld, dat niet tot de ziekte van v. Recklinghausen gerekend dient te worden.

In gevallen van langdurige en sterke hyperfunctie van de schildklier komt het bij den mensch tot een sterke ontkalkingnbsp;van het geheele skelet. Beschrijvingen van deze hyperthyreoidenbsp;osteoporose vindt men bij Hunter, Leriche, Bernhard,nbsp;Brunner, Bauer, Jun g/J acob, Snapper en Askana z y/R utishauser. Oorspronkelijk heeft men deze skelet-ontkalking opgevat als osteomalacie of osteoporose. Met name

de onderzoekingen van A s k a n a z y/R utishauser, die in enkele van deze gevallen het skelet histologisch onderzochtennbsp;toonden aan, dat ook hier histologisch het beeld van een echtenbsp;gegeneraliseerde osteodystrophia fibrosa bestaat^). De ontkalking komt ook hier tot stand door een verhoogde osteoklas-tische afbraak van het beenweefsel.

Biochemisch vindt men bij deze pati�nten een zeer duidelijke calciurie. In tegenstelling tot hetgeen men zou verwachten is echter het bloedcalciumgehalte niet verhoogd en ook hetnbsp;bloedphosphorgehalte beweegt zich tusschen de normalenbsp;grenzen. (Snapper, Brunner, Hunter). Het bloed-phosphatasegehalte daarentegen is in een deel der gevallennbsp;verhoogd. (Snapper).

De bij schildklieren blijken bij operatie of sectie niet vergroot te zijn. R�ntgenologisch noch pathologisch-anatomisch vindt men cysten of reuzencelgezwellen. Naast een sterkenbsp;kalkverarming van het skelet ziet men R�ntgenologischnbsp;een sterke versmalling van de corticalis; een aanvreting vannbsp;de corticalis vanuit de mergholte, zooals deze bij de ziektenbsp;van V. Recklinghausen zoo vaak wordt gezien, ontbreekt bijnbsp;den pati�nt met thyreogene osteodystrophie steeds. De diffe-rentiaaldiagnose ten opzichte van de ziekte van v. Recklinghausen levert dan ook op grond van de biochemische en R�nt-genologische bevindingen geen moeilijkheden op. Bovendiennbsp;vindt men bij deze pati�nten natuurlijk bijna altijd een duidelijknbsp;vergroote schildklier, terwijl het basaalmetabolisme natuurlijknbsp;steeds verhoogd is.

De therapie bestaat begrijpelijkerwijze uit de operatieve verwijdering van de schildklier. Deze operatie verhindert een verder voortschrijden van de skeletafbraak, maar voert anderzijds evenwel in vele gevallen niet tot de vorming van eennbsp;nieuw kalkrijk skelet. (Snapper).

als oorzaak van deze skeletziekte. (H u n t e r, A s k a n a z y/ Rutishauser, Brunner, Martos). Ook experimenteel gelukt het bij proefdieren een progressieve skeletontkal-king te verwekken door toevoer van thyroxine of schildklier.nbsp;(Martos, Askanaz y/R utishauser).

Anderen daarentegen willen ook in dit geval d� parathyr-eoidea verantwoordelijk stellen voor de osteodystrophie, deze auteurs stellen zich voor, dat de hyperaemie van de hypertro-phische schildklier de parathyreoidea tot een verhoogde functie aanzet. Ook het feit, dat bij struma een gestoorde vitamine-Anbsp;stofwisseling bestaat is aetiologisch niet te verwaarloozennbsp;(literat. bij O j e m a n n 1942).

Zooals bij de bespreking van de experimenteele osteodystro-phie�n uitvoerig zal worden behandeld, is het reeds sinds het begin dezer eeuw bekend, dat een langdurige onttrekking vannbsp;de gal aan het lichaam door een kunstmatige galfistel op dennbsp;duur steeds een progressieve skeletontkalking veroorzaakt.

Ook bij den mensch voert een langdurig bestaand galverlies tot kachexie en gegeneraliseerde skeletontkalking, zooals bleeknbsp;in een enkel geval, waar postoperatief gedurende vele maanden een galfistel bleef bestaan (waarnemingen van S � n � q u enbsp;en Wangensteen).

Ook bij pati�nten met ernstige, langdurig bestaande leverziekten treden skeletveranderingen op. (Ask Upmark, de R o e V e r-B o n n e t). Bij het ontstaan dezer hepatogene skeletveranderingen ontmoeten wij een zeer complexe aetiologie-,nbsp;een groot aantal afwijkingen treedt op. Ieder dezer afwijkingen is op zichzelf reeds in staat de normale physiologie vannbsp;het skelet te verstoren.

Zoo bevat de gal een niet te verwaarloozen hoeveelheid calcium, (volgens G i 11 e r t is het calcium-gehalte van de gal 2/3 van het urine-calciumgehalte), normaal zal van dit quantumnbsp;calcium een gedeelte in den darm geresorbeerd worden (M i r-vish C.S.); de lever heeft op deze wijze dus een niet te verwaarloozen functie bij de regeling van de calciumstoiwisseling.

Bij den pati�nt met een galfistel wordt dus voortdurend calcium aan het lichaam onttrokken en is deze reguleerende functienbsp;van de lever uitgeschakeld.

Voor de enterale resorpti,e van het in vet oplosbare vitamine D is de aanwezigheid van gal absoluut onmisbaar. Bij den galfistelpati�nt is dus de enterale vitamine D opname prac-tisch opgeheven.

De onttrekking van gal voert tot acidose, en juist de acidose is, zooals meer speciaal de experimenteele onderzoekingennbsp;over de osteodystrophia fibrosa leerden (K a t a s e, R u t i s-hauser e.a.), een directe oorzaak van osteodystrophia (acidose na galonttrekking werd vastgesteld door S�n�que ennbsp;Duttmann).

Tenslotte vindt men bij den hond met galfistel een hyper-plasie van de parathyreoidea. (Dietrich).

Het skeletproces bij leverpati�nten en galfistelhonden wordt bijna steeds betiteld als osteoporose. Ik kan niij echter nietnbsp;voorstellen dat deze diagnose overeenkomstig de feiten is.nbsp;Ik stel mij voor, dat ook hier veel meer een osteodystrophianbsp;fibrosa met secundaire osteoporose bestaat (in overeenstemming met Katase en Rutishauser).

Snapper zegt uitdrukkelijk: de fibreuze ostitis is de reactie van het beenmerg op een ontkalking van het skelet, onafhankelijk van de oorzaak die tot de ontkalking voert.

Rutishauser beschouwt de ostitis fibrosa als de specifieke reactie van het beenweefsel op een ontkalking in een acidotisch milieu.

Ook S c h m o r 1 stelt zich met Looser op het standpunt, dat iedere chronisch verloopende ziekte in het skelet eennbsp;mergfibrose veroorzaakt..

Zooals de boven gegeven analyse van de bij den galfistel-pati�nt bestaande aetiologische momenten leert, zijn hier alle factoren aanwezig die op grond van klinische en experimenteele ervaring in staat zijn tot het verwekken van een ostitisnbsp;fibrosa.

Ik geloof dan ook te mogen voorspellen, dat voortgezette onderzoekingen ook in deze gevallen tot een rubriceering van

het skeletproces in de groep van de osteodystrophia fibrosa zal leiden. Een aanwijzing hiervoor vormt ook de ervaringnbsp;van H e Y m a n n (die meent bij galfistelhonden echte rachitisnbsp;te kunnen verwekken), hij vond namelijk steeds een uitgesproken mergfibiose.

Onze studie van de literatuur betreffende de fibreuze osteo-dystrophie van den mensch heeft ons in kennis gebracht met een aantal ziekten, die met elkaar gemeen hebben, dat zijnbsp;allen een overeenkomstige verandering van het beenwpefselnbsp;veroorzaken. Echter blijkt tevens, dat deze ziekten in aetiolo-gisch opzicht zoo verschillend zijn, dat de oude opvatting vannbsp;V. Recklinghausen (leer der metaplastische malacie) ennbsp;van Christeller, dat de verschillende fibreuze osteodys-trophie�n de verschillende verschijningsvormen van ��nzelfdenbsp;ziekte zijn, niet meer kan worden volgehouden.

Aangezien het de bedoeling van deze studie is ook de verschillende bij het dier waargenomen vormen van osteodystrophia fibrosa in het onderzoek te betrekken zullen wij echter toch de unitarische indeeling van Christeller niet kunnennbsp;missen bij de vergelijkende beschouwing, om de eenvoudigenbsp;reden, dat wij ook thans bij een deel der dierlijke osteodystro-phie�n nog even slecht over de aetiologie zijn ingelicht alsnbsp;Christeller.

In afwijking van het thans gebruikelijke zal ik hier dus een alle vormen der menschelijke osteodystrophia dibrosa omvattend schema opstellen, gebruik makend van de terminologienbsp;van Christeller, doch tevens rekening houdend met denbsp;na Christeller verkregen kennis betreffende de aetiologie.

De indeeling van Christeller is gebaseerd op de veranderingen van het skelet; hij onderscheidt: hyperostotische en hypostotische vormen, al naar den leeftijd van het getroffennbsp;individu onderscheidt hij verder juveniele en adulte (eventueelnbsp;seniele) vormen; en tenslotte maakt hij onderscheid tusschennbsp;porotische en sclerotische vormen.

Hypostotische vorm:

Exogeen:

8. Metaalvergiftiging.

Alle in dit schema ondergebrachte vormen werden in het voorgaande afzonderlijk besproken met uitzondering van denbsp;metaalvergiftiging.

Teneinde onnoodige herhalingen te voorkomen werd deze niet afzonderlijk besproken. In het hoofdstuk betreffende denbsp;bij het proefdier experimenteel verwekte osteodystrophia fi-bosa zullen wij gelegenheid hebben op deze vorm in te gaan.

Ik meen dan ook te kunnen volstaan met hier te vermelden, dat vergiftiging met enkele metalen een fibreuze osteodystro-phie met bijschildkliervergrooting en nephrose (of nephritis)nbsp;en verkalking kan veroorzaken.

Sinds omstreeks 1800 vindt men in de literatuur pielding gemaakt van gegeneraliseerde skeletziekten bij verschillendenbsp;dieren, ziekten die door het meerendeel der oudere onderzoekers zijn opgevat als rachitis, osteomalacie of osteoporose.

Voor deze opvatting pleit slechts het feit, dat deze dieren inderdaad een verweeking en poroseering van de beenderennbsp;vertoonden, overigens valt het direct op bij het lezen van denbsp;beschrijving dezer gevallen, dat ook macroscopisch gezien ernbsp;een groot verschil bestaat tusschen een deel dezer gevallen ennbsp;het macroscopische beeld der betreffende waarnemingen innbsp;de menschelijke pathologie.

Nieuwere onderzoekingen, waarbij het skelet ook microscopisch werd onderzocht, toonden dan ook reeds vrij spoedig aan, dat hier histologisch vaak een osteodystrophia fibrosa innbsp;het spel is.

Sommige dezer gevallen vertonnen bovendien een zeer sterke gelijkenis met de in het vorige hoofdstuk bij den menschnbsp;beschreven ziekten. Zoo vindt men bij volwassen honden eennbsp;ziekte beschreven, die zeer veel gelijkt op de ziekte vannbsp;V. Recklinghausen, bij apen komt een ziektebeeld voor, datnbsp;sterke gelijkenis vertoont met de ziekte van Paget. Daarnaastnbsp;ontmoeten wij echter ziektebeelden, die niet met de bij dennbsp;mensch bekende vormen vergeleken kunnen worden.

Ik denk hier in de eerste plaats aan de bij jonge dieren waargenomen ziekten (bv. Schn�ffelkrankheit bij varken ennbsp;geit en d� pseudorachitis van den hond).

Zoowel het klinische als het pathologisch-anatomische onderzoek is in het meerendeel der beschreven gevallen echter

zoo onvolledig, dat een absoluut zekere vergelijking op grond van de literatuurgegevens niet mogelijk is.

In het tweede gedeelte van dit hoofdstuk zal dan ook getracht worden aan de hand van klinisch zoowel als patholo-gisch-anatomisch zoo volledig mogelijk onderzochte eigen gevallen het bewijs te leveren, dat inderdaad ook bij het dier vormen van osteodystrophia fibrosa voorkomen, die volkomennbsp;identiek zijn met de uit de menschelijke pathologie bekendenbsp;ziektebeelden.

Het ziektebeeld van paard, ezel en muildier, dat thans wordt aangeduid met den naam ostitis fibrosa, werd voor het eerstnbsp;in 1860 beschreven door Varnell onder den naam osteomalacic. Sindsdien is dit lijden vele malen en onder zeer verschillende namen beschreven. Men sprak van osteomalacie,nbsp;osteoporose, rachitis, Kleie Krankheit, Kruschkrankheit, Bignbsp;Head Disease, Maladie du Son en in modernen tijd over ostitis fibrosa.

Deze paardenziekte komt over de geheele wereld voor en tast behalve het paard (zoowel warmbloed als koudbloed) ooknbsp;ezels en muildieren aan. De ziekte kan dieren van iederennbsp;leeftijd aantasten, maar treft het meest jonge dieren; bovendien zijn de veranderingen bij het jonge dier het sterkst ontwikkeld.

Hoewel de ziekte in vrijwel alle landen der wereld gezien werd, treedt de ziekte het veelvuldigst op in tropische landen.nbsp;De uitvoerigste studies omtrent dit lijden zijn dan ook in denbsp;tropen verricht. (Theiller, Niim i/A oki, Kinntner/nbsp;Holt e.a.).

De ziekte is waargenomen in Amerika, Australi�, Z. Afrika (Theiller, Robertson) Hawaii (Eliot), Cochinchinanbsp;(Germain), Tonkin (P e c a u d), Kameroen . (Z i e m a n n),nbsp;Madagaskar (Carougeau), Ned. Indi� (de Haan, Vrijburg, V. Duim), Europa (Scheunert, Jost, Joest/nbsp;Zumpe, Meyer).

Het meest opvallende symptoom is de sterke verdikking van onder- en bovenkaak, dat slechts zelden bij voortgeschredennbsp;gevallen ontbreekt. (Mar cone). Echter reeds voor de ontwikkeling van de kaakverdikking, die tot ernstige belemmering van de voedselopname aanleiding kan geven, treden vaaknbsp;reeds andere symptomen op, nml. kreupelheden, gebrek aannbsp;uithoudingsvermogen, peesverscheurihgen, spontane fracturennbsp;en vorming van exostosen.

De ziekteduur bedraagt vele maanden, onder steeds toenemende verergering der genoemde verschijnselen gaan de dieren tenslotte kachectisch ten gronde. Genezing is ook bij reeds vrijnbsp;ver gevorderde gevallen nog mogelijk door verstrekking vannbsp;kalkrijk voedsel of door overbrenging naar een andere streeknbsp;(dus ook voedselverandering).

Met betrekking tot de oorzaak van dit lijden is een groot aantal theorie�n verdedigd. De oudste auteur (V a r n e 11) wasnbsp;merkwaardigerwijze niet ver van de waarheid af, door overeenkomstig de opvattingen van zijn tijd betreffende de aetiologie van osteomalacie en rachitis, deze ziekte aan kalkgebreknbsp;toe te schrijven. Latere schrijvers hebben de meest verschillende opvattingen verdedigd. Zoo dachten velen aan een infectie (bv. Robertson), op grond van de waarneming, datnbsp;de ziekte vaak uitbrak op een stal, na het in den stal brengennbsp;van een nieuw paard en op grond van het feit, dat gezondenbsp;paarden bij opstallen in den stal van zieke dieren ook de ziektenbsp;gingen vertonnen.

Anderen verdedigden de opvatting, dat een aangeboren minderwaardigheid van het skelet een belangrijke factor was (Bordeaux), omdat veulens van bepaalde hengsten, denbsp;ziekte vaker vertonnen, dan veulens van andere afstamming.nbsp;Voedingsdefici�ntie werd als oorzaak beschouwd doot Lane,

V. Duim e.a,. Elliot kent een goote waarde toe aan clima-tologische oorzaken, hij zag de ziekte alleen in streken met een bepaald klimaat, overbrenging van de zieke dieren naarnbsp;een droge streek waar de ziekte nooit voorkomt, werkte genezend. Scheunert verrichte uitvoerige onderzoekingen teneinde het bewijs te leveren, dat de ziekte een gevolg is vannbsp;een auto-intoxicatie, die veroorzaakt wordt door een afwijkende darmflora van de aangetaste dieren.

De werkelijke oorzaak volgens de huidige opvatting werd reeds in 1907 aangegeven door den chemicus 1 n g 1 e. Op grondnbsp;van analyses van skeletten van gezonde en zieke paarden ennbsp;van verschillende paarden-rantsoenen kwam hij tot de overtuiging, dat een calciumarme en tegelijk phosphorrijke voedingnbsp;deze ziekte veroorzaakt.

De juistheid van deze theorie werd pas omstreeks 20 jaar later bewezen door de onderzoekingen van S t u r g e s s/C r a w-fordenNiimi c.s. Deze onderzoekers konden de ziekte verwekken door een kalkarm en phosphorrijk dieet, tevens geluktenbsp;het hen de ziekte door kalktoevoer tot genezing te brengen.

K i n n t n e r/H o 11 stelden tenslotte nauwkeurig vast welke Ca ; P verhouding al dan niet pathogeen is. Zij vonden dat eennbsp;verhouding Ca ; P = 1 -. 1 de ziekte geneest; Ca : P = 1 ; 1,9nbsp;is nog onschadelijk; Ca : P = 1 : 2,4 en hooger veroorzaaktnbsp;steeds een osteodystrophia fibrosa.

Ook bij deze ziekte bestaat een gegeneraliseerde osteodystrophia fibrosa. Het eerste histologisch onderzoek, waaruit dit duidelijk blijkt, werd verricht door Robertson (1905). J o s tnbsp;(1910) spreekt reeds op grond van zijn histologische bevindingen van ostitis fibrosa. Een uitvoerig histologisch onderzoek verrichtten Joest/Zumpe (1925). Th ei 11 er (1934)nbsp;stelt nadrukkelijk vast, dat alle gegeneraliseerde osteopathie�nnbsp;van het paard tot de ostitis fibrosa gerekend moeten worden.nbsp;Scheuber onderzocht in 1936 het materiaal van Theillernbsp;opnieuw en bevestigt de pathologisch-anatomische identiteitnbsp;van deze ziekte met de osteodystrophia fibrosa.

De vraag blijft nog te beantwoorden of deze ziekte van het paard overeenkomt met een der in het eerste hoofdstuk beschreven vormen van osteodystrophia fibrosa van den mensch.

Het antwoord luitdt ontkennend. Hoewel de parathyreoidea van paarden, lijdende aan ostitis fibrosa, nooit werden onderzocht, mogen wij toch op grond van de uitkomsten van hetnbsp;bloed- en urineonderzoek (N i i m i/A oki, Kinntne r/H o 11)nbsp;aannemen, dat hier geen hyperplasie en hyperfunctie van denbsp;parathyreoidea bestaat. Men vindt nml. bij deze paarden hypo-calcaemie en hyperphosphataemie. Er is geen calciurie, welnbsp;phosphaturie. Ook de aetiologische beteekenis van de afwijkende mineralen-voeding is een factor, die bij de bekendenbsp;vormen van de menschelijke ostitis fibrosa geen rol speelt.

De vraag of een echte ziekte van v. Recklinghausen bij het paard voor kan komen, moet m.i. echter bevestigend wordennbsp;beantwoord op grond van de waarneming van Trautman,nbsp;die een echt bijschildklieradenoom bij een paard aantrof; helaasnbsp;werden omtrent dit geval geen verdere klinische en patholo-gisch-anatomische bijzonderheden gepubliceerd.

De literatuur betreffende de gegeneraliseerde skeletziekten van de apen is vrij omvangrijk. Ook deze gevallen zijn ondernbsp;de meest verschillende namen gepubliceerd: rachitis, osteomalacic, ostitis fibrosa, ziekte van v. Recklinghausen, ziekte vannbsp;Paget, Gundu, leontiasis ossea. De oudere auteurs baseeren hunnbsp;diagnose weer uitsluitend op de macroscopische veranderingen.nbsp;Dit maakt de oudere literatuur vrijwel waardeloos voor onzenbsp;kennis van de apenskeletziekten, aangezien Christellernbsp;vaststelde, op grond van histologisch onderzoek van een grootnbsp;materiaal, dat bij den aap zoowel rachitis als ostitis fibrosa alsnbsp;osteomalacic voorkomt. Wij kunnen dus niet, zooals bij hetnbsp;paard alle oudere waarnemingen zonder meer alsnog onder denbsp;ostitis fibrosa rangschikken.

gen van waarnemingen inzake skeletafwijkingen bij apen. De oudste desbetreffende mededeelingen zijn van H u n t e r ennbsp;Sandifort. In 1814 vermeldt Otto het voorkomen vannbsp;osteomalacie bij een aap. In 1838 vermeldt ook Gurlt osteo-malacie bij den aap evenals Percy in 1844. In zijn mono-graphie betreffende de hyperostotische processen aan dennbsp;schedel vermeldt V r o 1 i k (1848) ook een apenschedel. Ooknbsp;H u s c h k e, die alle hyperostotische processen aan den men-schelijken schedel als een gevolg van rachitis wil opvatten, betrekt in zijn boekje de afwijkingen aan den apenschedel in zijnnbsp;beschouwingen (1858). In de hierop volgende periode rekentnbsp;men de skeletziekten van den aap zonder uitzondering tot denbsp;rachitis en de osteomalacie. Deze opvatting wordt (nog steedsnbsp;alleen op grond van de macroscopische veranderingen) tennbsp;volle bevestigd door Hansemann (1901), waarbij weernbsp;vrijwel uitsluitend gewezen wordt op de zeer sterke veranderingen, die men niet zelden aan den schedel van den aap aantreft.

Omstreeks 1910 wordt een nieuwe opvatting naar voren gebracht. Verschillende auteurs (B o u f f a r d/B uil, Roques/ Bouffard, Roubau d/M a c 1 a u d) worden getroffennbsp;door de gelijkenis van de hyperostotische verandering van dennbsp;aangezichtsschedel van den aap met de bij negers voorkomendenbsp;Gundu. Zoowel bij den aap als den neger ziet men een symmetrische tumorachtige verdikking van de maxillairstreek. Dezenbsp;apengundu vormt de eerste groep van gevallen, die ook histo-logisch onderzocht worden (Lege r/B u 11 e t, P e 11 i t/B u 11,nbsp;Hellner, Marchoux, Misnel, Ziemann). Hierbijnbsp;bleek, dat in al deze gevallen een gegeneraliseerd skelet lijdennbsp;bestaat, dat microscopisch alle kenmerken van een fibreuzenbsp;osteodystrophie bezit (mergfibrose, osteoklasie, verwijding vannbsp;de Haversche kanalen).

Zeer uitvoerige histologische onderzoekingen aan ziekelijk veranderde apenskeletten werden door Christeller verrichtnbsp;(Christeller 1924 en 1926). Naar aanleiding van het onderzoek van ruim 140 apenskeletten concludeert deze eminentenbsp;kenner der skeletpathologie, dat bij den aap voorkomen: echte

rachitis, die histologisch volkomen identiek is met de rachitis van het kind; bovendien lijden deze dieren aan een echtenbsp;osteomalacie, die eveneens alle kenmerken der gelijknamigenbsp;menschelijke aandoening in histologisch opzicht vertoont; tenslotte stelde hij in een aantal gevallen een echte ostitis fibrosanbsp;vast.

Macroscopisch zag ook hij de opvallend sterke hyperosto-tische veranderingen aan den schedel, die in vele gevallen een beeld doen ontstaan, dat sterke gelijkenis vertoont met denbsp;beelden, die men ziet bij menschen lijdende aan de ziekte vannbsp;Paget.

Christeller maakte geen onderscheid tusschen de hyper-ostotisch-porotische vorm van den jongen aap en de hyperos-totische (vaak meer sclerotische) vorm van het volwassen dier; hij stelt zich namelijk voor, dat beide de uiting zijn van een ennbsp;dezelfde ziekte en verdedigt de theorie, dat in het meerendeelnbsp;der gevallen de afwijking bij het volwassen dier zich ontwikkelt uit de jeugdvorm.

Andere auteurs vergelijken echter de volwassen vorm geheel met de ziekte van Paget (Corson White, Hellner,nbsp;Rohr ende Vries).

Volgens Rohr zouden zelfs de typische mozaiekfiguren bij de apen-Paget aanwezig zijn.

Betreffende de toestand van de bij schildklier van apen met ostitis fibrosa zijn wij zeer slecht ingelicht; slechts Arndtnbsp;vermeldt in ��n geval van ostitis fibrosa bij een aap, het bestaan van een sclerose der epitheellichaampjes. Ook over denbsp;bloedsamenstelling ontbreken vrijwel alle gegevens, slechtsnbsp;Corson White beweert, dat zijn apen met Paget eennbsp;acidose vertoonden. Ook urineonderzoek wordt nergensnbsp;vermeld.

Een vergelijking met de overeenkomstige ziekten van den mensch en andere dieren ondervindt bij den huidigen stand vannbsp;de kennis betreffende de pathologie van het apenskelet grootenbsp;moeilijkheden. Er bestaat een zeer groote gelijkenis met den

mensch, namelijk het voorkomen van echte rachitis'en echte osteomalacie. Dit maakt het verleidelijk om de theorie te lan-ceeren, dat er geen principieel verschil bestaat tusschen denbsp;skeletpathologie van mensch en aap, een zeer verleidelijkenbsp;theorie gezien ook de verwantschap tusschen aap en mensch.

Bij het aanvaarden van deze opvatting kan men ook de hyper-ostotische ostitis fibrosa van den volwassen aap als overeenkomstig met de ziekte van Paget beschouwen.

Bij deze vergelijking vergeet men echter, dat er ook een opvallende gelijkenis bestaat met de ziektevorm bij anderenbsp;dieren, nml. door het voorkomen van een hyperostotische juveniele ostitis fibrosa. Deze vorm is bij den mensch onbekendnbsp;maar treedt op bij het paard, het varken, de geit, de hond e.a.nbsp;dieren.

Mede op grond van onze onvoldoende kennis van de biochemie en de toestand v an de bij schildklier bij apen met skelet-veranderingen, lijkt het mij vooralsnog niet mogelijk de ostitis fibrosa met voldoende zekerheid te rubriceeren overeenkomstig de menschelijke pathologie.

Ook aetiologisch bestaat er waarschijnlijk een verschil met den mensch. De aap vertoont deze ziekten uitsluitend in gevangenschap, defici�nties spelen dus aetiologisch zeer waarschijnlijk een belangrijke rol; bij den mensch daarentegen vormtnbsp;volgens de huidige opvatting defici�nte voeding geen directenbsp;oorzaak van ostitis fibrosa.

Conclusie: Bij de apen komt een juveniele hypeiostotische osteodystrophia fibrosa voor, die overeenkomt met de juvenielenbsp;ostitis fibrosa van andere diersoorten. Overigens is niet bewezen, dat de osteodystrophia fibrosa van den volwassen aapnbsp;identiek is met de ziekte van v. Recklinghausen of de ziektenbsp;van Paget van den mensch.

Bij het varken maken wij met een andere verhouding kennis. Hier kennen wij namelijk evenals bij het paard en den aap eennbsp;juveniele hyperostotische osteodystrophia fibrosa. Bovendien

komt bij de big een echte rachitis voor. Het merkwaardige is nu, dat in ��n en hetzelfde skelet beide aandoeningen kunnennbsp;optreden. Hieruit heeft men tot een aetiologisch verband tus-schen beide ziekten geconcludeerd. Met name staat M a r e knbsp;op grond van zijn zeer uitvoerige onderzoekingen betreffendenbsp;de experimenteele en spontane rachitis van het varken op hetnbsp;standpunt, dat de verklaring voor deze bevinding gevondennbsp;wordt, door aan te nemen dat de ostitis fibrosa in deze gevallennbsp;een gevolg is van de rachitische skeletverandering.

M a r e k stelt zich voor, dat mechanische invloeden op het, door de rachitis verweekte, skelet de oorzaak zijn van hetnbsp;optreden van de mergfibrose. Deze opvatting is volkomen innbsp;strijd met de gangbare opvattingen in de menschelijke pathologie. In het eerste hoofdstuk wezen wij er reeds op, dat dezenbsp;opvatting ook voor den mensch verdedigd is (L a n g en leerlingen, Looser) maar op vele gronden als onjuist wordt beschouwd. Een uitvoerige beschouwing over dit vraagstuk, datnbsp;voor de vergelijkende beschouwing van de menschelijke ennbsp;dierlijke skeletziekten van principieel belang is, wordt in eennbsp;der volgende hoofdstukken gegeven. Op grond van deze beschouwingen zal worden aangetoond, dat het aannemen vannbsp;een verband tusschen rachitis-osteomalacie en osteodystrophianbsp;niet verdedigbaar is. Het voorkomen van deze afwijkingennbsp;naast elkaar moet dan ook worden verklaard door aan te nemen,nbsp;dat het betreffende dier aan twee ziekten tegelijkertijd lijdt.

Een osteodystrophia fibrosa bij het volwassen varken wordt in de literatuur niet vermeld. Dit sluit echter het voorkomennbsp;van deze ziekte bij het oudere varken niet uit. De verklaringnbsp;voor dit feit vinden wij in den jeugdigen leeftijd, waarop hetnbsp;meerendeel der varkens een gewelddadigen dood sterft; hetnbsp;overgroote deel der varkens bereikt niet de leeftijd, waarop ditnbsp;lijden zou moeten ontstaan.

Beschouwen wij thans de betreffende literatuur. De oudste beschrijving van een ziekte bij het varken, die overeenkomtnbsp;met de juveniele osteodystrophia gaf F r a n q u �. In 1862 gafnbsp;H a u b o 1 d dit lijden den naam van Schn�ffelkrankheit, eennbsp;naam die nog heden ten dage algemeen gebruikelijk is. Bij deze

Schn�ffelkrankheit, die door verdikking van onder- en bovenkaak aanleiding geeft tot een zeer sterke deformiteit van den kop is deze deformatie van den kop het meest opvallendenbsp;symptoom. Dit lijden is oorspronkelijk opgevat als een vormnbsp;van rachitis of osteomalacie. (b.v. M o u s s u).

Histologisch onderzoek toonde echter reeds spoedig aan, dat hier een osteodystrophia fibrosa met pseodotumoren bestaat.nbsp;De eerste, die dit vaststelde was Rehn (1908), wat doornbsp;H i n t z e (1909) bevestigd werd. De onderzoekingen vannbsp;I n g i e r (1913) toonden aan, dat niet alleen de kop veranderdnbsp;is, maar dat men in het geheele skelet, zij het dan ook in quan-titatief veel geringere mate, dezelfde veranderingen aantreft.nbsp;Deze opvatting is sindsdien door het onderzoek van verschillende auteurs bevestigd, (b.v. Christeller, Theiler,nbsp;Scheuber).

Bij dit dier komt een ziekte voor, die zoowel macroscopisch als microscopisch volkomen identiek is met de Schn�ffelkrankheit van het varken. Ook bij dit dier is de ziekte oorspronkelijknbsp;op grond van het macroscopisch onderzoek tot osteomalacienbsp;en rachitis gerekend. Bovendien gaf de, in sommige gevallennbsp;zoo buitengewoon sterk optredende, vorming van pseodotumoren er aanleiding toe aan een blastoom te denken. Dezenbsp;laatste vergissing werd zelfs door niemand minder dannbsp;Virchow begaan. Ook Harms (1871) spreekt nog vannbsp;sarcoom. L e i s e r i n g (1873) spreekt van rachitis. Een uitvoerige beschrijving gaf Rol off (1874).

Nog in 1903 spreekt Zobel van rachitis. Neverman (1903) en Richter (1908) rekenen de Schn�ffelkrankheit totnbsp;de osteomalacie.

In 1912 toont Rosswog op grond van deugdelijk histologisch onderzoek aan, dat ook hier een osteodystrophia fibrosa in het spel is.

Hoewel Marek en Wellmann op grond van eenige, weinig overtuigende, klinische waarnemingen aannemen, datnbsp;evenals bij het varken, ook bij de geit naast de juvenielenbsp;osteodystrophia nog een echte rachitis zou voorkomen, is voornbsp;deze opvatting tot nu toe geen histologisch bewijs geleverd.

Alvorens tot de vergelijkende beschouwing over te gaan, waarbij de aandoening van geit en varken wegens de zeernbsp;groote onderlinge gelijkenis tegelijk zullen worden besproken,nbsp;moeten wij nog nagaan of ook misschien in deze gevallen ietsnbsp;bekend is betreffende de bijschildklieren en de biochemie.nbsp;Hoewel Arndt reeds in 1923 met grooten nadruk wees op hetnbsp;belang van een onderzoek der bijschildklieren bij de gegeneraliseerde skeletziekten van de huisdieren, werd een dergelijknbsp;onderzoek tot nu toe niet verricht. Slechts S c h m o r 1 heeftnbsp;��nmaal een ver groote bij schildklier aangetroffen bij een geitnbsp;met ostitis fibrosa.

De hyperostotische juveniele ostitis fibrosa van geit en varken is te vergelijken met de desbetreffende aandoening vannbsp;paard en aap. Mede op grond van de onderzoekingen vannbsp;Mare k/W ellmann is het waarschijnlijk, dat althans voornbsp;het varken alimentaire factoren aetiologisch een rol spelen. Metnbsp;de osteodystrophia fibrosa van den mensch bestaan punten vannbsp;verschil (alimentaire oorsprong, jeugdige leeftijd) die, medenbsp;wegens onze ontbrekende kennis van de verhouding der biochemie en de bij schildklier bij de dierlijke ziekten, het vooralsnog ongemotifeerd doen schijnen, de jeugd ostitis fibrosanbsp;der dieren op een lijn te stellen met de ziekte van v. Recklinghausen of ziekte van Paget bij den mensch.

Tot nu toe troffen wij bij ieder der behandelde diersoorten slechts ��n voor die diersoort specifieke vorm van osteody-

strophia fibrosa aan, slechts bij den aap troffen wij de mogelijkheid tot scheiding in een tweetal vormen (juveniele en adulte). Op grond van de door Christeller geopperde meening,nbsp;dat bij dit dier de adulte vorm zich uit de juveniele zou ontwikkelen, is de onderscheiding van twee vormen hier echternbsp;eenigszins problematisch.

Bij den hond zijn de verhoudingen geheel anders, hier is duidelijk een grens te trekken tusschen een tweetal verschillende vormen van osteodystrophia fibrosa. Eenerzijds kent mennbsp;een juveniele vorm, anderzijds een adulte vorm, die zondernbsp;twijfel optreedt bij dieren die geen verschijnselen van dennbsp;jeugdvorm vertoond hebben. De mogelijkheid, zooals die bijnbsp;den aap bestaat, dat de eene vorm zich uit den anderen ontwikkelt bestaat dus bij den hond niet.

Beschouwen wij thans de literatuur over de ostitis fibrosa van den hond in chronologische volgorde. Reeds in het beginnbsp;van de vorige eeuw was het voorkomen van osteomalatischenbsp;ziekten bij den hond bekend (bv. Otto 1814). Men beschouwde deze ziekten echter op grond van de klinische verschijnselen als rachitis en osteomalacie. In 1894 vermeldt K i 11, datnbsp;hij bij een hond met neustumoren een snijdbaren schedel aantrof, hoewel nauwkeuriger gegevens ontbreken is de mogelijkheid niet uitgesloten, dat hier van ostitis fibrosa met pseu-dotumoren der maxillae sprake is geweest. In 1901 vermeldtnbsp;Petit een ,,osteosarcome teleangiectasique� in de maxillanbsp;van een hond, ook in dit geval bestaat de mogelijkheid, datnbsp;in werkelijkheid een bruin gezwel hiermede wordt bedoeld.nbsp;In 1903 treffen wij een mededeeling van Morelli aan, betreffende hevige osteomalacie bij een hond, waarbij tevensnbsp;nier- en blaassteenen werden aangetroffen; dit laatste feit pleitnbsp;voor de mogelijkheid, dat ook in dit geval ostitis fibrosa metnbsp;calciurie en dientengevolge urolithiasis zich onder de vagenbsp;term osteomalacie verschuilt. In 1910 volgt een mededeelingnbsp;van Rosskopf over een hond met multipele cystevormingnbsp;in de kaken. Op grond van het histologisch vinden van kalkarmnbsp;bot, veel bindweefsel en vele vaten en de macroscopische gelijkenis met de Schn�ffelkrankheit vraagt men zich af, of hier

niet een, zij het dan in zijn ontwikkeling wat afwijkend geval van de jeugdvorm van de osteodystrophia fibrosa beschrevennbsp;is. Ook Willies beschreef onder den naam kaakrachitisnbsp;reeds in 1908 gevallen, die op grond van de histologische beschrijving opgevat moeten worden als juveniele hyperostoti-sche ostitis fibrosa.

In 1911 beschrijft Pick het voorkomen van een zeer sterke seniele osteoporose van den hondenschedel. Het histologischnbsp;onderzoek van deze schedels (S c h m e y 1915) toonde echternbsp;aan, dat hier geen seniele osteoporose, maar een osteodystrophia fibrosa de oorzaak van de enorme atrophie dezer schedelsnbsp;was. Omtrent de ziektegeschiedenis en sectiebevindingen vannbsp;de honden, wier schedels het materiaal voor deze publicatiesnbsp;vormden, is verder niets medegedeeld.

In 1913 volgt de publicatie van Freeseman over een 6 jarigen hond met reuzencelgezwel in de maxilla, osteoporosenbsp;van het heele skelet, histologisch mergfibrose en verwijdingnbsp;der Haversche kanalen, nephritis, hepatitis, epi- en endocarditis. Dit vormt de eerste volledige beschrijving van een typisch geval van de hypostotisch-porotische osteodystrophianbsp;fibrosa van den volwassen hond, een ziektebeeld dat zondernbsp;twijfel een sterke gelijkenis vertoont met de ziekte van v. Recklinghausen bij den mensch.

In hetzelfde jaar promoveert Karbach op een proefschrift over de ostitis fibrosa van den hond, waarin hij op grond vannbsp;een gemis aan de meest elementaire kennis van de pathologische histologie enkele gevallen van osteosarcoom zondernbsp;blikken of blozen met het etiket ostitis fibrosa voorziet. Innbsp;1914 ziet Wester een osteomalacie bij een ouderen hond,nbsp;het geheele skelet was snijdbaar en bloedrijk; een histologischnbsp;onderzoek ter verificatie van de diagnose werd niet ingesteld.nbsp;In 1919 beschrijft F u n c k een geval van zeer sterke calcinosisnbsp;bij een 6-jarigen hond met nephritis en atrophie en ontkalking van den schedel. De kalkmetastasen werden aangetroffennbsp;als kalkknobbels rond de teengewrichten en verder in nieren,nbsp;milt, uterus, pleura, endocard en art. pulmonalis. Ook dit gevalnbsp;vormt een fraai voorbeeld van de op de ziekte van v. Reckling-

hausen gelijkende adulte vorm van de ostitis fibrosa van den hond. In 1922 maakt Uhle nog eens dezelfde vergissing alsnbsp;K a r b a c h. Ook hij noemt een echt osteosarcoom met metas-tasevorming met een gerust geweten ostitis fibrosa.

Omstreeks dezen tijd verschijnt een uitvoerige publicatie van Brimhall en Hardenberg betreffende een skelet-ziekte van den hond. Osteomalatische verweeking van bekken,nbsp;wervels en ribben vormen met het optreden van spontanenbsp;fracturen de voornaamste verschijnselen. De auteurs vattennbsp;het lijden op als een defici�ntie. Tot op heden zijn geen vergelijkbare gevallen gepubliceerd, ongetwijfeld vertoont dezenbsp;ziekte eenige punten van gelijkenis met de ostitis fibrosa; eennbsp;identificatie acht ik op grond van de onvolledige gegevensnbsp;echter niet verantwoord.

In 1924 onderzocht Christeller het skelet van een jongen hond met de klinische verschijnselen van rachitis. Histologischnbsp;vond hij een gegeneraliseerde ostitis fibrosa. Christellernbsp;komt mede op grond van een kritische literatuurstudie tot denbsp;conclusie, dat het voorkomen van echte rachitis bij den hondnbsp;onwaarschijnlijk, althans niet bewezen is en veronderstelt, datnbsp;alles wat door de kliniek voor hondenrachitis versleten wordtnbsp;in werkelijkheid jeugd-ostitis fibrosa is.

Het vraagstuk der juveniele ostitis fibrosa van den hond vond een voorbeeldige bewerker in W e b e r (1929). Hij onderzochtnbsp;het skelet van een 8 mnd. oude Bostonterrier met tumoren ennbsp;cysten in onder- en bovenkaak, verdikt schedeldak en de klinische verschijnselen van rachitis aan het overig skelet. Opnbsp;grond van een summier histologisch onderzoek van het ge-heele skelet stelt hij de diagnose juveniele hyperostotisch-poro-tische ostitis fibrosa m�t tumoren en cysten. De bij schildklieren vertoonden geen veranderingen. Nergens werden histolo-gische verschijnselen van rachitis aangetroffen. Betreffendenbsp;de pathogenese ontwikkelt Weber een opmerkelijjce theorie.nbsp;Weber beschouwt de ostitis fibrosa als een linksverschuivingnbsp;van de beenvorming. Teneinde te begrijpen, wat hij hiermedenbsp;bedoelt, moge de volgende korte uiteenzetting dienen.

doeld als in de haematologie. De haematoloog bedoelt hiermede, dat de hoeveelheid, nog niet tot rijpheid gekomen leu-cocyten een grooter percentage van het totaal aantal leuco-cyten uitmaakt dan onder normale omstandigheden.

Weber stelt zich dus voor, dat het normale (rijpe) been zich uit het ongedifferentieerde mesenchym ontwikkelt via eenigenbsp;onrijpe tusschenstadia: het eerste stadium is de differentiatienbsp;van het mesenchym, daarna volgt in het gedifferentieerde mesenchym een ,,kernvorming� door verkalking van uit het mesenchym gedifferentieerd kraakbeen en de vorming van bind-weefselbeen (zgn. metaplastische beenvorming), op de basisnbsp;dezer ,,kernen� komt door osteoblastenactiviteit de vormingnbsp;van het definitieve lamellaire been tot stand.

Naast deze processen van beenvorming speelt zich ook een beenafbraak af; deze resorptie treft niet alleen het definitievenbsp;lamellaire been, maar ook de onrijpe stadia. Weber steltnbsp;zich voor dat bij de ostitis fibrosa het vermogen tot vormingnbsp;van lamellair been gestoord is; bovendien is het resorptiepro-ces versterkt. De mesenchymdifferentiatie en de kernvormingnbsp;gaan ongestoord voort, zij zijn misschien zelfs sterker dan normaal en zoo komt het tot de vorming van de beelden, die mennbsp;bij de ostitis fibrosa aantreft.

Enkele jaren later heeft v. Kollath op grond van zijn studie van de avitaminosen een theorie opgesteld teneinde denbsp;verschillende beelden, die bij verschillende defici�nties in hetnbsp;skelet ontstaan te kunnen verklaren. Deze theorie berust opnbsp;dezelfde gedachtengang, maar onderscheidt andere stadia. Phy-logenetisch ziet men in de dierrij achtereenvolgens het optreden van een kraakbeenig, een osteoid en een beenig skelet.

Op grond van de bekende theorie, dat de ontogenie een afspiegeling van de phylogenie is, neemt v. Kollath voornbsp;de normale beenontwikkeling ook deze 3 stadia aan. Bij denbsp;afwezigheid in de voeding van de factor, die voor de vormingnbsp;van een hooger stadium onmisbaar is resulteert een stilstandnbsp;van de skeletvorming op een onrijp stadium. Onafhankelijknbsp;van elkaar komen dus Weber en v. Kollath op grondnbsp;van zeer verschillend uitgangsmateriaal en een verschillende

redeneering lot een in wezen gelijke opvatting van de patho-genese der skeletziekten. Deze opvatting heeft het aantrekkelijke, dat zij staat op de basis der klassieke, reeds door M. B. Schmidt geformuleerde opvatting, dat de pathologie vannbsp;het skelet een karikaturale (d.w.z. quantitatief afwijkende) afloop der physiologische beenvormingsprocessen is.

In 1930 volgt een uitvoerig pathologisch-anatomisch onderzoek van Stockmayer betreffende een geval van ostitis fibrosa bij een ouderen hond.

In 1932 publiceert Weber de uitkomsten van zijn experimenten met defici�nte voeding bij jonge honden. Het gelukt hem door een kalkarm dieet, dat bovendien arm aan vitamine 'D is, bij jonge honden de hyperostotische juveniele ostitis fibrosa met pseudotumoren te verwekken. Deze uitkomsten bevestigen zijn, reeds in 1929 uitgesproken, meening, datnbsp;dit ziektebeeld aetiologisch met een defici�ntie samenhangt.

In 1935 onderzoekt Pallaske een geval van osteodystrophia fibrosa bij een 4 jarigen foxterrier reu. Metastatische verkalking ontbrak. Ook de bij schildklieren worden onderzocht, zonder dat een afwijking wordt gevonden. Pallaskenbsp;knoopt hier een meer uitgebreid onderzoek van de bijschild-klieren van den hond aan vast. Hij onderzoekt van een aantalnbsp;honden, waarvan op grond van de ervaringen bij den menschnbsp;verwacht kon worden, dat een verandering der bij schildklieren opgetreden was, zonder eenig resultaat de bij schildklieren.

In 1936 onderzoekt Scheuber een SVz jarigen hond met nephritis, osteodystrophia fibrosa en vergroeiing van de bij-schildklieren; omtrent de klinische verschijnselen wordt nietsnbsp;vermeld. Histologisch overheerscht de osteoklasie en merg-fibrose, op grond waarvan schr. (het onderzoek werd ondernbsp;leiding van A s k a n a z y/R utishauser verricht) van progressieve beenatrophie spreekt. Deze door Askanazy ge-introduceerde term geeft het proces aan, dat volgens de gangbare medische opvattingen gelijk gesteld moet worden metnbsp;het eerste stadium van de osteodystrophia fibrosa; eerst in eennbsp;gevorderd geval treedt naast de atrophie ook de nieuwvorming

In 1937 volgt een mededeeling van W i r t h/P o m m e r betreffende de klinische en R�ntgenologische bevindingen bij een sterk ontwikkeld geval van juveniele hyperostotischenbsp;osteodystrophia fibrosa.

In 1940 volgt een volledig histologisch onderzoek van het skelet van een ouderen hond met gegeneraliseerde ostitis fibrosa door K o V a c s z, klinisch bestond kreupelheid.

In 1941 meent G r a t z 1 een nieuwe ziekte, nl. het osteorenale syndroom, te hebben ontdekt. Onder deze diagnose beschrijftnbsp;hij 6 gevallen van osteodystrophia fibrosa bij oudere hondennbsp;met nierverschijnselen. In enkele gevallen werd sectie verricht.

Eichholt z/O j e m a n n wijzen er op, dat hier geen nieuwe ziekte waargenomen is, maar dat dit tot de osteodystrophianbsp;fibrosa gerekend moet worden.

In hetzelfde jaar publiceeren Eichholt z en Ojemann een geval van osteodystrophia fibrosa bij een volwassen fox-terrier; operatieve verwijdering van een vergroote bijschild-klier voerde tot genezing van het skeletlijden. In deze publicatie wordt tevens gewezen op een overeenkomstig, niet gepubliceerd geval van Kok; ook deze verrichtte de operatienbsp;van M a n d 1 bij een foxterrier met ostitis fibosa, de pati�ntnbsp;overleed kort na de operatie. In deze twee gevallen werd bovendien de aanwezigheid van de, ook bij den mensch met ostitis fibrosa v. Recklinghausen vastgestelde, biochemische veranderingen van het bloed geconstateerd.

Bij den hond komen twee vormen van osteodystrophia fibrosa voor. In de eerste plaats kent men een juveniele hy-perostotisch-porotische vorm, die waarschijnlijk niet zeldzaam is (klinisch wordt dit beeld in de minder sterke vormen nognbsp;steeds rachitis genoemd). Deze vorm is volkomen te vergelijken met de overeenkomstige processen, die wij bij paard, aap,nbsp;varken en geit ontmoetten. Ook bij den hond is op grond vannbsp;de proeven van Weber een defici�ntie waarschijnlijk denbsp;oorzaak.

Bij den ouderen hond vindt men een hypostotisch-porotische vorm, die een groote gelijkenis vertoont met de ziekte vannbsp;V. Recklinghausen bij den mensch. Het bewijs, dat dezenbsp;ziekte werkelijk hiermede identiek is volgt niet uit de literatuur, wegens het ontbreken van bloedonderzoek en onderzoeknbsp;der bij schildklieren, in een grooter aantal gevallen.

Dit bewijs zal in het tweede gedeelte van dit hoofdstuk worden geleverd aan de hand van volledige eigen onderzoekingen bij een aantal honden verricht.

Bij den hond bestaat, evenals bij andere dieren, een juveniele hyperostotisch-porotische osteodystrophia fibrosa, die waarschijnlijk van alimentairen oorsprong is en niet identiek isnbsp;met een der bij den mensch bekende vormen van ostitis fibrosa.nbsp;Bovendien komt bij den hond een lijden voor, dat volkomennbsp;overeenkomt met de ziekte van v. Recklinghausen bijnbsp;den mensch.

Ook bij deze diersoort werden gevallen van osteodystrophia fibrosa waargenomen. Hoewel de desbetreffende literatuur nietnbsp;zeer omvangrijk is, is zij, dank zij het grondige onderzoeknbsp;der desbetreffende auteurs, bijzonder belangwekkend. Nietnbsp;alleen werd aandacht besteed aan de skeletveranderingen,nbsp;maar ook de bij schildklier werd bij deze dieren regelmatignbsp;in het onderzoek betrokken, bovendien werd ook de aetiologienbsp;nader beschouwd.

Marine stelde als eerste vast, dat kalkarme voeding bij de kip skeletveranderingen en een vergrooting van de bij-schildklier veroorzaakt.

Higgins en Sheard onderzochten uitvoerig deze vergrooting der parathyreoidea uit aetiologisch oogpunt. Zij stelden vast, dat gebrek aan ultraviolet licht een zeer sterke vergrooting van de bij schildklieren veroorzaakt. Deze hyperplasie kan worden voorkomen en genezen door toediening van pa-

raathormoon, vitamine D of levertraan. Ook hoogtezon-bestra-ling werkt zoowel praeventief als curatief.

Uitvoerige onderzoekingen met betrekking tot de skeletver-anderingen bij kippen met vergroote bijschildklieren werden verricht door Gohs en O b e r 1 i n g/Q u e r i n. Zij kwamennbsp;tot gelijkluidende bevindingen. Eenerzijds zagen zij dieren metnbsp;alle verschijnselen van fibreuze osteodystrophie met spontanenbsp;fracturen, schorsatrophie, cysten en reuzencelgezwellen. Anderzijds zagen zij dieren met de histologische veranderingennbsp;van rachitis/osteomalacie. In sommige gevallen vonden zij innbsp;��n en hetzelfde skelet naast elkaar ostitis fibrosa en rachitis/nbsp;osteomalacie. Het histologische beeld der bij schildklier wasnbsp;uitermate wisselend en hield geen verband met den aard vannbsp;de skeletveranderingen.

Toediening van voldoende kalk verhindert het optreden van de skeletveranderingen; vitamine D-toevoer heeft geen invloed. Van principieel belang is ongetwijfeld de waarnemingnbsp;van O b e r 1 i n g/Q u e r i n, dat kalkarm gevoede dieren, dienbsp;in het donker werden gehouden, nooit een ostitis fibrosa maarnbsp;steeds een osteomalacie vertoonden. De dieren, die alleen aannbsp;kalkgebrek waren bloot gesteld vertoonden, zooals gezegd,nbsp;een wisselend beeld.

Bij oppervlakkige beschouwing lijkt het alsof deze waarnemingen volkomen in strijd zijn met de bij den mensch en de overige dieren opgedane ervaringen, voorstanders van de opvatting dat ostitis fibrosa een gevolg is van rachitis, vindennbsp;hier een volmaakt bewijs voor hun stelling! En ook O beril n g/Q u e r i n hebben gemeend niet anders te kunnen doennbsp;dan op grond van deze schijnbaar overtuigende feiten, te con-cludeeren, dat er geen grens tusschen rachitis/osteomalacienbsp;en osteodystrophia fibrosa getrokken kan worden.

Indien deze conclusie juist is, heeft het weinig zin te trachten een systematische indeeling der gegeneraliseerde skeletziektennbsp;te ontwerpen. Men kan dan slechts concludeeren tot het bestaan van een absolute anarchie, waarbij zelfs geen verbandnbsp;tusschen oorzaak en gevolg bestaat; iedere oorzaak kan iedernbsp;anatomisch substraat tot gevolg hebben.

Hoewel ongetwijfeld geen der door den patholoog ontworpen indeelingen der ziekten een aanspraak op absolute juistheidnbsp;mag maken, is toch een dergelijke volkomen chaos, die zichnbsp;aan elke poging tot systematische ordening onttrekt een feit,nbsp;dat niet overeenkomt met de ervaring bij andere ziekten. Ernbsp;moet dus een fout schuilen in de schijnbaar zoo logische conclusie van O b e r 1 i n g/Q u e r i n.

De aard van deze fout springt spoedig in het Oog, indien wij dit vraagstuk beschouwen in het licht van de theorie der linksverschuiving van W e b e r/K o 11 a t h. Op grond van dezenbsp;theorie moeten wij aannemen, dat voor het ontstaan van eennbsp;ostitis fibrosa het ontbreken van een factor x noodzakelijk is. Innbsp;het gevat, dat factor x -h y ontbreekt gaat de linksverschuivingnbsp;tot een ander punt en ontwikkelt zich een osteomalacie.

In het geval echter, dat de factor x ontbreekt en de factor y in onvoldoende hoeveelheid wordt toegevoerd, ontmoeten wijnbsp;een derde mogelijkheid. In dit geval zal of het reguleerendenbsp;en met doelmatigheid distribueerende mechanisme der stofwisseling het beschikbare quantum factor y doen toekomennbsp;aan dat gedeelte van het skelet, dat functioneel (mechanisch)nbsp;het belangrijkste is of indien een dergelijke regulatie niet bestaat zal het relatieve tekort voor het eene deel van het skeletnbsp;ernstiger gevolgen hebben dan voor het andere (verschil innbsp;mechanische belasting, verschil in groeisnelheid, verschil innbsp;tempo van de ,,Umbau'' enz.), zooals ook blijkt uit de zgn.nbsp;wet van K�llicker. Hoe dit ook moge zijn, het resultaatnbsp;is hetzelfde, nml. een rachitis/osteomalacie in sommige skelet-gedeelten, een fibreuze ostitis elders, zonder dat een oorzakelijke samenhang tusschen het optreden dezer twee ziektennbsp;bestaat.

Ik ben dan ook van meaning, zooals reeds bij de behandeling van de osteodystrophie van het varken werd gezegd, dat hetnbsp;vinden van rachitis �n osteodystrophie in ��n en hetzelfdenbsp;skelet ten onrechte is opgevat als een bewijs voor het feit,nbsp;dat het een uit het ander zou ontstaan. In al deze gevallennbsp;is de verklaring deze, dat twee ziekten tegelijkertijd het skeletnbsp;hebben aangetast. Deze opvatting vindt ook steun in de boven-

aangehaalde waarneming van Oberling/Querin zelf, die bij eenzelfde voeding bij hun in het donker gehouden dierennbsp;steeds een osteomalacie en nooit een osteodystrophie aantroffen, terwijl de dieren, die in het daglicht werden gehouden,nbsp;naast osteomalacie ook ostitis fibrosa vertoonden. Het feit,nbsp;dat in het laatste geval een zoo sterk wisselend beeld optreedtnbsp;vindt zijn verklaring in het bekende feit, dat het begrip defici�nte voeding geen absoluut voor ieder individu van een bepaalde diergroep vaststaande grootheid is; de experimenteelenbsp;ervaring toch leert, dat ��nzelfde vpeding aan een groep vannbsp;dieren verstrekt altijd een individueel verschillende reactienbsp;verwekt. Eenerzijds ziet men bij de voeding van een volwaardig rantsoen toch steeds een enkel individu met ,,rachitisquot;nbsp;reageeren, anderzijds blijft vaak van een groep dieren op eennbsp;,,rachitogeenquot; dieet een enkel individu gezond (vergelijk bv.nbsp;Martha Jones, Rabl e.a.).

Een vergelijking van de ostitis fibrosa van de kip met de verschillende vormen van deze ziekte, zooals wij die tot nunbsp;toe bij den mensch en andere dieren leerden kennen, is moeilijk. Eenerzijds bestaat een zekere gelijkenis met de hyperosto-tisch-porotische juveniele vormen, zooals wij die bij paard, aap,nbsp;varken, geit en hond zagen optreden, want ook bij de kip treedtnbsp;dit lijden bij jonge dieren op, en bovendien is een defici�ntenbsp;voeding de uiteindelijke oorzaak van het lijden. Anderzijdsnbsp;worden wij getroffen door een gelijkenis met de ziekte vannbsp;V. Recklinghausen, zooals deze bij mensch en hond optreedt,nbsp;want ook bij de kip is er histologisch sprake van een hyposto-tisch-porotische vorm met cysten en tumoren, bovendien bestaat een sterke vergrooting van de parathyreoidea; tenslottenbsp;treedt het lijden niet uitsluitend bij jonge, maar ook bij oudenbsp;dieren op.

Ik geloof dan ook, dat het niet juist is deze vorm tot een der reeds bekende vormen te herleiden, maar dat er alle redennbsp;is het proces bij de kip op te vatten als een overgangsvorm

tusschen de juveniele en de adulte vorm van de ostitis fibrosa, zooals deze bij andere dieren optreedt,

In de literatuur treffen wij tenslotte nog verspreide mede-deelingen over gevallen van ostitis fibrosa bij andere dieren aan.

Zoo zag Levy een konijn met gegeneraliseerde ostitis fibrosa en uitgebreide metastatische verkalkingen en nephritis. Volgens deze vrij oude (1908) publicatie waren de bij schildklieren niet veranderd. Piek beschreef een soortgelijk gevalnbsp;bij een egel, ook hier bestond ostitis fibrosa, calcinosis ennbsp;nephritis.

Baumann beschreef onlangs een hyperostotische ostitis fibrosa bij een 1 jarige kat; dit geval vertoont gelijkenis metnbsp;de hyperostotisch juveniele vormen, zooals wij deze bij anderenbsp;dieren aantroffen. Opvallend is slechts, dat bij deze kat hetnbsp;proces een vrij uitgesproken scleroseerend karakter droeg,nbsp;waardoor men zich niet kan onttrekken aan den indruk, datnbsp;hier groote overeenkomst bestaat, eenerzijds met de ziektenbsp;van Paget, anderzijds met de vormen van ostitis fibrosa zooalsnbsp;die bij den aap zijn beschreven.

Christeller vermeldt tenslotte nog gevallen bij een stekelvarken en een watervarken, Corson White, Nie-berle/Cohrs zagen juveniele vormen bij herten.

Schubert onderzocht een poot van een kikvorsch en stelde de diagnose hyperostotische ostitis fibrosa. S c h m o r 1nbsp;heeft dit geval ook onderzocht en concludeert tot fractuur-callus.

In verband met het voorkomen van onze ziekte bij zoogdieren zoowel als vogels rees de vraag bij mij of misschien ook de visch dit lijden niet vertoont. Inderdaad vindt men innbsp;de desbetreffende literatuur wel melding gemaakt van localenbsp;en gegeneraliseerde skeletziekten. Helaas staan de ichtyopatho-logen bij de diagnostiek der skeletziekten nog op het stand-

punt, dat ook de arts en de dierenarts in de vorige eeuw huldigden nml. dat alles rachitis en osteomalacie is en dat voor deze diagnostiek het gebruik van het microscoop een overbodige weelde is. Opmerkelijk is echter de waarneming betreffende een gegeneraliseerde verweeking van het geheele skeletnbsp;die men bij visschen met pokken aantrof (Schaperclaus)nbsp;en die door vele auteurs op rekening van een acidose tengevolge van aanzuring van het water wordt gebracht. (W u n-d e r). Onwillekeurig denkt men hier aan de door acidose verwekte ostitis fibrosa bij het proefdier. Echter kent men ooknbsp;hyperostosen en cysten aan het visschenskelet (zie K o r-schelt). Ook deze veelvuldig waargenomen afwijking werdnbsp;niet histologisch onderzocht.

Tot nu toe heeft niemand een gegeneraliseerde ostitis fibrosa bij het rund waargenomen. De klassieke opvatting uit hetnbsp;v��rmicroscopisch-pathologische tijdperk, dat alle dierskelet-ziekten tot rachitis en osteomalacie gerekend moeten worden,nbsp;heeft zich na veelvuldig microscopisch onderzoek voor hetnbsp;rund kunnen handhaven. (Theiler). Dit treft des te meer,nbsp;aangezien anderzijds de calciumstofwisseling van het rund aannbsp;zeer hooge eischen moet voldoen en hierin zelfs veelvuldignbsp;tekort schiet (lactatie, kalfziekte, kopziekte). Bovendien leerdenbsp;het onderzoek van een zeer groot aantal runderparathyreoideanbsp;(Kar ar), dat hyperplasie en andere pathologische veranderingen niet zeldzaam zijn.

Een locale ostitis fibrosa, bij den mensch veelvuldig beschreven, schijnt daarentegen wel bij het rund voor te komen. Dit is des te opmerkelijker, aangezien bij de andere dieren, dienbsp;juist wel de gegeneraliseerde vormen vertonnen, nog nooitnbsp;een locale vorm werd vastgesteld. Zoo vermeldt D a m m a n nnbsp;(1874) reeds een vreemde tumor in de elleboogstreek van hetnbsp;rund; de schr. spreekt van een cysteus enchondroom. Bij lezingnbsp;van deze publicatie wordt men bepaald getroffen door denbsp;opmerkelijke gelijkenis met de locale ostitis fibrosa van dennbsp;mensch.

Dit jaar beschreef Ferwerda een cyste in den schedel van een kalf onder de weinig gelukkige diagnose leontiasis

ossea. On grond van de groote gelijkenis met de locale cyste-vorming bij den mensch meen ik, dat Ferwerda hier een geval van ostitis fibrosa localisata in handen heeft gehad; zelfnbsp;nam ik een soortgelijk geval bij een jong rund waar. (O j e-mann 1942).

Eigenaardig is ook het feit, dat de ziekte van Paget tot nu toe nooit bij het dier werd waargenomen (behalve misschiennbsp;bij den aap), terwijl toch de ziekte van v. Recklinghausen ennbsp;zoo vele andere skeletziekten wel bij het dier voorkomen. Iknbsp;heb in de laatste jaren een groot aantal honden met skeletaf-wijkingen R�ntgenologisch onderzocht; bovendien heb ik eennbsp;bijzondere belangstelling voor het skelet, speciaal Voor schedels en tenslotte heb ik een zeer groot aantal hersensectiesnbsp;verricht. Ook is, wat betreft het vinden van zeldzame afwijkingen het geluk steeds met mij geweest, doch niettegenstaande dit alles is het ook mij tot nu toe niet gelukt een geval vannbsp;Paget bij dieren aan te treffen. Ook de in den laatsten tijd beschreven osteomyelosclerose van de kip kan m.i. niet met denbsp;ziekte van Paget vergeleken worden, bij de kip toch is hetnbsp;nieuwgevormde sclerotische been van normale bouw, bovendien ontbreekt de voor de ziekte van Paget zoo typische pe-riostale beenaanmaak. (Seiffert, Dimitroff).

Onderzoekingsmethoden. Bij de beschrijving der gevallen wordt steeds melding gemaakt van de chemische veranderingen van bloed en urine. Tot beter begrip moge voorafnbsp;de normale waarden bij den hond en de toegepaste methodennbsp;worden aangegeven.

Het bloedcalciumgehalte van den hond bedraagt normaal 10 tot 11 mg �/o. Ik bepaal het bloedcalcium volgens de methodenbsp;van Clark/Collip ^).

Het bloedphosphorgehalte bedraagt normaal omstreeks 4 mg �/o, waarden beneden 2 en boven 5 beschouw ik als patho-

logisch. De bepaling voer ik uit volgens de methode van Kutt-ner/Liechtenstein .

Het bloedureumgehalte bij den hond bedraagt hoogstens 500 mg/liter. Bij den gezonden hond vindt men in den regelnbsp;waarden, die nog belangrijk lager zijn. Waarden boven 500 zijnnbsp;dus steeds als pathologisch te beschouwen. Voor deze bepalingnbsp;gebruik ik de broomloogmethode.

De normale urine van den hond bevat geen eiwit en vrijwel geen calcium. De normale reactie is zuur, het normale soortgelijk gewicht wisselt maar bedraagt gewoonlijk omstreeksnbsp;1020.

Het verzamelen van de 24 uur urine is in de praktijk bij den hond niet uitvoerbaar. De bepaling van bet absolute calcium-gehalte, zooals dit bij den mensch geschiedt, kan dus niet plaatsnbsp;vinden. Het urinecalciumgehalte bepaal ik daarom qualitatiefnbsp;met het reagens van Sulkowitch ^). De normale urine geeft geennbsp;verandering of een zeer zwakke troebeling met dit reagens.nbsp;Een urine, die een verhoogd calciumgehalte bevat geeft duidelijke troebeling tot neerslagvorming toe. Bij eenige oefeningnbsp;gelukt het met deze methode een voor de kliniek voldoendenbsp;indruk van de calciurie te verkrijgen.

Bij een ruwharigen foxterrier reu werd in 1937 en 1939 door ons een loszittende carieuze kies uit de linkerbovenkaak ge�xtraheerd. In Augustus 1939 behandelden wij denzelfden hondnbsp;vpor hevige verschijnselen van nephritis en uraemie. In September 1940 kwam de toen 6 jarige hond opnieuw onder behandeling; de klacht was nu, dat de hond moeilijkheden bijnbsp;het kauwen ondervond. Bij onderzoek bleek, dat het geheelenbsp;gebit min of meer bewegelijk was en dat het geheele kop-skelet een min of meer deegachtige consistentie vertoonde.

zoo ver voortgeschreden, dat het dier den mond niet meer kon sluiten, de tong hing voortdurend uit den iets geopenden mond.nbsp;Op een R�ntgenphoto van den kop werden wij getroffen doornbsp;de algemeene kalkarmoede van het kopskelet. De diagnosenbsp;werd gesteld op osteomalacie.

Na de mededeeling van Kok over zijn bevinding bij een hond lijdende aan de ziekte van v. Recklinghausen gingen wijnbsp;in December 1940 er toe over den hond opnieuw te onderzoeken teneinde vast te stellen, of ook hier misschien niet dezelfde aandoening bestond. Het R�ntgenologisch onderzoek werdnbsp;gecompleteerd door photo's van een voorbeen en van den buik.nbsp;Het geheele skelet was kalkarm, plaatselijk was het bot wormstekig, een aanvreting van de corticalis vanuit de mergholtenbsp;werd niet gezien, verkalking der organen kon op de photo nietnbsp;worden vastgesteld. De ontkalking van het kopskelet overtrofnbsp;sterk de verandering van het overige skelet, de onderkaak ennbsp;jukbogen teekenden zich zelfs vrijwel niet meer af (zie photo I).

Urine; Soortelijk gewicht laag. Reactie zuur. Eiwit positief. Kalkgehalte hoog. Sediment bevat erythrocyten en epitheel-cellen.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,

Op grond van de klinische, R�ntgenologische en laborato-riumbevinding stelden wij de diagnose ziekte yan v. Ree k-linghausen. Hierop besloten wij de bij schildklieren te ex-ploreeren.

Bij de operatie, die onder locale verdooving werd verricht, vonden wij links een sterk vergroote bij schildklier, rechts eennbsp;bij schildklier van normale afmetingen, die echter in vergelijking met de normale bij schildklieren een abnormaal witte kleurnbsp;vertoonde; beide werden verwijderd. Een eigenaardige moeilijkheid bij de operatie was het optreden van verstikkingsaan-vallen, doordat het kussen waarop de hond met den kop rustte,nbsp;de totaal verweekte neusrug telkens indrukte en zoo de luchtweg afsloot.

operatief daalde het bloedcalcium tot 9 mg �/o, ook de calciurie en polyurie verdwenen, het bloedureumgehalte vertoonde eennbsp;duidelijke stijging tot 1300 mg per liter. Dank zij een ruimenbsp;parenterale toevoer van vigantol en calciumgluconaat kwamnbsp;het niet tot verschijnselen van tetanie.

De ge�xstirpeerde bij schildklieren vertoonden volgens het door prof. Deelman verrichte onderzoek de volgende veranderingen:

De grootste vertoont een hyperplasie met een vermeerdering van het aantal waterheldere cellen, de kleinste is duidelijk sclerotisch. Prof. Deelman stelt zich voor, dat in dit geval denbsp;sclerose van ��n bij schildklier tot een compensatoire hyperplasie van de ander aanleiding heeft gegeven; een te sterkenbsp;ontwikkeling dezer hyperplasie veroorzaakte in dit geval denbsp;verschijnselen van de ziekte van v, Recklinghausen.

De operatie had een zeer goede invloed op de toestand van het skelet. Klinisch kon reeds eind Januari, d.w.z. ruim eennbsp;maand na de operatie, een duidelijke verharding van dennbsp;schedel vastgesteld worden. Ook R�ntgenologisch was de verbetering reeds zichtbaar, de qualiteit van het schedelbot wasnbsp;op dit oogenblik gelijk aan de toestand zooals deze in September werd aangetroffen. De kalkaanzetting verliep dus veel sneller dan het kalkverlies.

De voedingstoestand van den pati�nt verbeterde bovendien zienderoogen, zoodat de hond omstreeks half Februari eennbsp;klinisch volkomen normalen indruk maakte.

Het symptoom, dat echter van de operatie weinig invloed ondervond, was de anaemie; reeds voor de operatieve behandeling bestond een duidelijke anaemie; na de operatie werd bijnbsp;ieder bloedonderzoek opnieuw het aantal roode bloedcellennbsp;geteld en steeds weer vonden wij waarden van omstreeksnbsp;3.000.000.

Toediening van anti-anaemische praeparaten, o.a. pernaernon, had geen enkelen invloed. Na half Februari ging het met onzennbsp;pati�nt bergaf, het bloed-ureumgehalte begon opnieuw tenbsp;stijgen, polydypsie, polyurie en braken waren aan de orde vannbsp;den dag. Het bloedcalcium- en urinecalciumgehalte bleef echter

normaal. Medio Maart werd nogmaals een R�ntgenphoto van den kop vervaardigd (zie photo II) waarop de verkalking vannbsp;den schedel bijzonder fraai tot uiting komt. Eind Maart werdnbsp;de hond op verzoek van den eigenaar wegens de steeds toenemende verschijnselen van nierinsufficientie gedood. Hetnbsp;bloedureumgehalte bedroeg toen 2500 mg per liter.

Alle beenderen ook die van den schedel hebben een zeer vaste consistentie: qualitatief onderscheidt het beenweefsel zichnbsp;niet van het bot van een normalen hond. De hoeveelheid beenweefsel is in vergelijking met den normalen hond belangrijknbsp;verminderd; zoo vertoont b.v. de onderkaakstak-buitenvlaktenbsp;geen gladde oppervlakte, maar een gegolfd oppervlakte; denbsp;alveolen veroorzaken de golftoppen, tusschen de alveolen vinden wij een verdieping. Zoo is ook het schedeldak uitermatenbsp;dun evenals de cortex van de pijpbeenderen.

Men krijgt den indruk, dat de bindweefselachtige resten van het skelet, die op het hoogtepunt van de ziekte nog over waren,nbsp;zich in beenweefsel veranderd hebben, een nieuwvorming vannbsp;been ter vermeerdering van hetgeen over was heeft slechts innbsp;zeer geringe mate plaats gehad. Microscopisch vertoont het botnbsp;een compacte bouw, verwijde Haversche kanalen of een duidelijke osteoklastische beenafbraak zijn evenmin als fibreus mergnbsp;nog aan te treffen, plaatselijk ziet men een duidelijke osteoblastnbsp;activiteit, osteoide zoomen worden nergens gevonden. Denbsp;totale indruk is die van normaal kalkhoudend been zooals mennbsp;dat bij een normalen hond aantreft.

De resteerende bij schildklieren zijn normaal van grootte, kleur en consistentie, de schildklieren zijn flink ontwikkeldnbsp;(atrophie als gevolg der operatieve manipulaties is dus nietnbsp;opgetreden).

van kleur en klein var^ stuk; de oppervlakte is zeer onregelmatig met vele intrekkingen, de consistentie der nieren is zeer vast. De schors is versmald; een duidelijke, scherpe grens tus-schen schors en merg ontbreekt. Diagnose: chronische nephritisnbsp;en nephrosclerose.

Microscopisch is het interstitieele bindweefsel sterk vermeerderd, de lumina der buisjes is onregelmatig, ook het tubili-epitheel ontbreekt in groote gedeelten geheel. Intacte glomeruli worden vrijwel niet aangetroffen. De nier is sterk verkalkt,nbsp;speciaal de tubuli contort! en de resten der glomeruli vertoonennbsp;een uitgebreide verkalking, plaatselijk zijn ook de tubuli rectinbsp;verkalkt. Acute ontstekingsverschijnselen worden nergensnbsp;waargenomen.

Macroscopisch werd, behalve een duidelijke hypertrophie van het hart en een urocystitis, aan de overige organen, nietsnbsp;vermeldenswaards gevonden.

Histologisch vertoont ook de long een sterke verkalking der alveolairwanden. Bij het verrichten van deze sectie was denbsp;kleuring van Kossa mij nog niet bekend; coupes volgens dezenbsp;kleuring zijn in dit geval dan ook niet vervaardigd. In denbsp;coupes van de groote vaten (aorta, v. cava) werd by haemaluin-kleuring geen verkalking vastgesteld.

Onze pati�nt heeft zonder twijfel geleden aan een proces, dat veel gelijkenis vertoont met de ziekte van v. Recklinghausen.nbsp;Klinisch bestonden alle verschijnselen; skeletontkalking, po-lyurie, calciurie, hypercalcaemie.

Ook pathologisch-anatomisch zijn er typische verschijnselen; vergrooting van de bij schildklier, metastatische verkalking ennbsp;nephritis.

De vraag doet zich echter voor, of hier een echte ziekte van V. Recklinghausen of een nephrogene ostitis fibrosa in het spelnbsp;is. V��r de diagnose ziekte van v. Recklinghausen pleit denbsp;typische verandering van de bij schildklieren en de klinischenbsp;ervaring, dat reeds voor het optreden der nephritis gebitsklach-ten bestonden. Ook het gunstige resultaat der operatie pleit

voor deze opvatting, evenals de hypercalcaemie en de aanwezigheid van 2 normale bij schildklieren.

V��r de diagnose nephrogene ostitis fibrosa pleit slechts het uitermate chronische karakter van de nieraandoening; denbsp;andere voor nephrogene ostitis fibrosa typische verschijnselen (hypocalcaemie, vergrooting van alle bijschildklieren,nbsp;hevige postoperatieve tetanie) ontbreken.

Ik meen dan ook hier, mede op grond van de sectiebevinding, de diagnose osteodystrophia fibrosa van v. Recklinghausen tenbsp;mogen stellen.

De ontwikkeling van de ziekte heeft zich in dit geval dus over meerdere jaren uitgestrekt; een zichtbare skeletveranderingnbsp;trad pas op in een zeer vergevorderd stadium, een stadiumnbsp;waarin als gevolg van de metastatische nierverkalking reedsnbsp;een irreparabele verandering van de nier was opgetreden. Voornbsp;de kliniek volgt hieruit, dat men er naar moet streven het lijdennbsp;te diagnosticeeren v��r het optreden der skeletveranderingen.nbsp;Dit is mogelijk, indien men bij iederen hond met acute nierver-schijnselen het bloed calcium- en phosphorgehalte bepaalt.

Tenslotte leert ons dit geval dat een eenmaal �pgetreden verkalking van organen niet gemakkelijk meer verdwijnt.

Deze omstreeks achtjarige bastaard reu werd mij ter onderzoek aangeboden met een vrij uitvoerige anamnese.

De hoofdklacht was, dat de hond den laatsten tijd moeilijk liep; terloops werd bovendien medegedeeld, dat het dier enkelenbsp;weken voor het onderzoek bloed gewaterd had. De eigenares,nbsp;een door treurige familieomstandigheden eenigszins wonderlijke en eenzelvige vrouw, had aan dit alarmeerende symptoomnbsp;geen waarde gehecht en slechts op eigen initiatief een afkooksel van lijnzaad en peterselie verstrekt, waarna de urine weernbsp;helder was geworden. Bij navraag werd verder nog medegedeeld, dat reeds langeren tijd een polydypsie en polyurie bestond. Tenslotte verzocht de eigenares mij nog het gebit tenbsp;willen nazien omdat de hond voortdurend de tong een eindje

uit den mond laat hangen. Op grond van dit voorbe'richt werd direct aan de ziekte van v. Recklinghausen gedacht. Het klinisch onderzoek leverde het volgende op:

Status praesens:De hond is uitermate suf en apathisch en maakt den indruk, dat hij sub finum vitae is. Het geheelenbsp;skelet is drukpijnlijk, de schedel is week en indrukbaar, denbsp;onderkaak heeft de consistentie van rubber en is in iederenbsp;richting onbeperkt passief buigbaar. Het gebit is carieus, allenbsp;ellementen zijn beweegbaar. Het mondslijmvlies vertoont eennbsp;uraemische stomatitis en er bestaat een sterke uraemischenbsp;foetor ex ore. Er bestaat een voor den leeftijd veel te sterkenbsp;cataract. Tenslotte valt het ons op, dat de hond niet in staatnbsp;is den mond te sluiten, de tong hangt voortdurend tusschen denbsp;iets geopende lippen naar buiten.

Urine: Soortelijk gewicht 1005. De reactie is zuur. Eiwit positief. Calcium verhoogd. Sediment weinig, bevat epitheel-cellen.

Er werden photo�s vervaardigd van den schedel en een achterbeen, (zie photo III). De schedel is maximaal ontkalkt ennbsp;geeft vrijwel geen schaduw meer. Het lidmaat vertoont eennbsp;versmalling van de corticalis en een sterke osteoporose.

De schedel is vrijwel kalkloos, heeft een bindweefselachtige consistentie, is zonder eenige moeite in iedere richting vervormbaar. Zonder eenige moeite zijn de schedelbeenderen tenbsp;snijden en te knippen, slechts het occiput heeft een ietsnbsp;vastere consistentie. Ook de ribben zijn buigbaar als gummi.

alle ribben vertoonen spontane fracturen met vorming van een kalkarme callus. De scapulae zijn papierdun, sterk verbogen ennbsp;vertoonen een enorme met het bloote oog waarneembarenbsp;osteoporose. De lange beenderen zijn niet buigbaar, de cortex isnbsp;abnormaal dun; aan de gemacereerde beenderen is de osteoporose macroscopisch zichtbaar. Zeer sterk is ook de osteoporo-tische verandering van de wervels, de gemacereerde wervelsnbsp;zien er uit alsof zij van beschuit gemaakt zijn.

Het bekken is nog vrij vast van consistentie maar vertoont ook een duidelijke osteoporose, hoewel minder sterk dan denbsp;wervels.

De nieren zijn te klein, niet vast in de kapsel, bleek geel van kleur, de oppervlakte is grof korrelig en zeer onregelmatig, denbsp;consistentie van het nierweefsel is abnormaal vast (nephro-sclerose).

Het hart vertoont een sterke hypertrophie. De longen zijn slecht samengevallen en oedemateus. Het maag-darmkanaalnbsp;vertoont een uraemische gastro-enteritis.

De urineblaas vertoont een chronische urocystitis met sterke verdikking van de blaaswand. Nier- en blaassteenen wordennbsp;niet gevonden.

Coupes werden vervaardigd van den schedel, de ribhen en een tibia (zoowel bevries- als paraffine-coupes) gekleurd werdnbsp;met haemaluin-eosine, van Gieson en Mallory. Verder werdennbsp;de longen en nieren onderzocht, gekleurd volgens Kossa, vannbsp;Gieson en haemaluin-eosine.

In de beencoupes werd overal een zeer uitgebreide vervanging van het beenweefsel door een celrijk fibreus weefsel waargenomen, dat plaatselijk reuzencellen bevat; de resten van het oorspronkelijke been vertoonen Howshipsche lacunes en eennbsp;sterke verwijding der Haversche kanalen. Het periost is overal

sterk verdikt, op de plaatsen waar het fibreuze weefsel direct subperiostaal is gelegen, is de grens tusschen periost en voormalig beenweefsel op vele plaatsen niet met zekerheid vast tenbsp;stellen. Op enkele plaatsen vindt men in het fibreuze weefselnbsp;een beginnende cystenvorming, op de betreffende plaatsen zijnnbsp;holten in het fibreuze weefsel ontstaan, die met elkaar schijnennbsp;te vervloeien, het weefsel direct om deze holten is minder goednbsp;kleurbaar; in de holten wordt geen inhoud aangetroffen metnbsp;name is er van een bloeding niets te bespeuren; men krijgt dennbsp;indruk, dat hier een necrose en vervloeiing van het fibreuzenbsp;weefsel de directe oorzaak van de cystenvorming is. In denbsp;ribben is de fibreuze verandering van het beenweefsel zeer uitgebreid vast te stellen. Plaatselijk is de cortex geheel verdwenen, elders in kleine, in het fibreuze weefsel ingesloten, fragmenten uiteen gevallen. Bijzonder sterk ontwikkeld is de merg-fibrose in de streek van de grens tusschen rib en ribkraakbeen;nbsp;de sterke vorming van fibreus weefsel heeft daar zelfs tot denbsp;vorming van een verdikking aanleiding gegeven (pseudo-ro-zenkrans). De sterkste veranderingen zien wij echter aan denbsp;schedelcoupes, van samenhangende beenfragmenten, die eeni-germate de oorspronkelijke structuur aangeven, is niets meernbsp;te ontdekken; slechts de verdikte periostlaag geeft plaatselijknbsp;nog een indruk van de oorspronkelijke verhoudingen; elders isnbsp;geen grens tusschen periost en nieuw gevormd fibreus weefselnbsp;meer aan te geven. In het fibreuze weefsel verspreid, vindtnbsp;men resten van het oorspronkelijke been.

Beennieuwvorming wordt plaatselijk waargenomen. Zoo vindt men beenbalkjes met een duidelijke osteoidzoom en eennbsp;laag osteoblasten bezet. De vorming van fibreus been in hetnbsp;fibreuze merg ontbreekt niet, maar speelt toch een zeer ondergeschikte rol. Het fibreuze weefsel is vaatarm. Nergensnbsp;heeft het het karakter van een ,,mesenchymale spons� zooalsnbsp;het door verschillende auteurs werd beschreven en zooals iknbsp;in andere gevallen ook zelf waarnam.

Samenvattend toont het skelet dus het beeld van een sterke beenatrophie met vervanging van been door fibreus weefsel.nbsp;Er is een begin van cystenvorming, beennieuwvorming ont-

breekt niet, nergens krijgt het fibreuze weefsel het karakter van een reuzenceltumor; de reuzencellen zijn, gelijkmatig verdeeld, spaarzaam aanwezig, het fibreuze weefsel is nergens opvallend celrijk en nergens rijk aan vaten. Het geheele beeldnbsp;is typisch een osteodystrophia fibrosa.

Omtrent de histologische bevindingen aan de organen kan ik kort zijn. De nieren vertonnen een sterke interstitieele nephritis met veel bindweefselnieuwvorming en duidelijke verkalking.

De bijschildkiieren gingen door bijzondere omstandigheden verloren voordat zij histologisch konden worden onderzocht.

Evenals in het vorige geval rijst ook hier de vraag: ziekte van V. Recklinghausen of nephrogene ostitis fibrosa. Voor denbsp;ziekte van v. Recklinghausen pleit het hooge bloedcalciumge-halte bij de bestaande hevige nierinsufficientie en het feit, datnbsp;de nierverkalking belangrijk sterker is dan de longverkalking.nbsp;Voor de opvatting nephrogene ostitis fibrosa pleit de vergroo-ting van alle bijschildkiieren. Ik meen ook in dit geval de motieven, die voor de opvatting ziekte van v. Recklinghausennbsp;pleiten, het zwaarst te moeten laten wegen.

Ongeveer gelijktijdig met het voorgaande geval kwam deze pati�nt onder mijn behandeling. Dit was voor mij de redennbsp;in dit geval het histologisch onderzoek minder uitgebreid tenbsp;verrichten, dit temeer waar het toen nog niet in mijn bedoeling lag een diepgaande studie van deze ziekte te verrichten.

Ook hier betreft het een ziektegeval bij een ongeveer 7 jarige middelgroote bastaardreu. De anamnese is in dit geval weernbsp;zeer merkwaardig: ,,De hond heeft ruim een week geleden gevochten; hij is toen in zijn kop en bij den bek gebeten. Nadiennbsp;kan hij slecht eten; nu ik toch bij U ben moet U er ook nog

eens naar kijken, want hij drinkt zooveel en den laatsten tijd wordt hij zoo mager�.

Bij het onderzoek wordt in dit geval aan den hond, behalve de gummiachtige verweeking van onderkaak en kop en eennbsp;duidelijke uraemische foetor ex ore, niets gevonden. Het isnbsp;zelfs opvallend, dat het dier in het geheel geen zieken indruknbsp;maakt; de hond is bepaald opgewekt, erg bewegelijk ennbsp;speelsch.

Bloed: De retractie van den bloedkoek is sterk versneld. Ca 13 mg �/o. Ureum 900 mg/liter. Sublimaattiter 0,9.

Op de schedelphoto is evenals in de vorige gevallen een diffuus sterk kalkverlies zichtbaar. Op de photo van het achterbeen is de ontkalking veel minder duidelijk. Tumoren ofnbsp;cysten zijn niet zichtbaar.

Op grond van den goeden algemeenen toestand meende ik een operatie nog zonder bezwaar te kunnen verrichten en denbsp;waarschuwing, die het hooge bloedureumgehalte bood, te kunnen verwaarloozen.

Bij de operatie, die onder locale verdooving werd verricht, bleken alle vier bij schildklieren duidelijk vergroot te zijn. Iknbsp;verwijderde er twee. Post-operatief diende ik, evenals in geval I, vigantol en calciumgluconaat toe.

Den dag na de operatie was de toestand van den pati�nt uitstekend. Ik meende dan ook, mede op grond van de gunstige ervaring in mijn eerste geval, dat het gevaar voor tetanie bijnbsp;den hond nogal meevalt; een bepaling van het bloedcalcium-gehalte leek mij zelfs, gezien de uitstekende algemeene toestand van den pati�nt, op dit oogenblik geheel overbodig.nbsp;Helaas bleek mijn optimisme misplaatst; reeds den volgendennbsp;nacht werd de hond onrustig en een tetanie in optima formanbsp;ontstond. Noch vigantol, noch calcium, noch ATIO haddennbsp;eenigen invloed; drie dagen post-operatief werd de pati�ntnbsp;gedood.

Aan den schedel vond ik weer een zeer sterke ontkalking, deze was abnormaal buigzaam en vervormbaar in alle richtingen. Alle schedelbeenderen met uitzondering van de achter-hoofdstreek waren gemakkelijk met het mes snijdbaar.

De nieren vertoonden een sterke nephrosclerose. Aan de overige inwendige organen werden geen met het bloote oognbsp;waarneembare veranderingen vastgesteld.

Van de inwendige organen werden coupes vervaardigd, gekleurd volgens Kossa. Kalkafzettingen werden in de nier aangetroffen. Ook in de aorta werden juist zichtbare kalkconcre-mentjes vastgesteld.

In de beenderen trof ik weer de duidelijke verschijnselen van osteodystrophia fibrosa aan. Zooals reeds in de inleidingnbsp;tot de beschrijving van dit geval werd gezegd, beperkte hetnbsp;onderzoek zich in dit geval tot het voor de bevestiging van denbsp;diagnose noodzakelijke. Voor het hernieuwde onderzoek hadnbsp;ik nog slechts enkele ribben beschikbaar.

De rib vertoont een sterke osteoporose, speciaal van de compacta. Groote gedeelten van de compacta zijn door celrijknbsp;fibreus weefsel vervangen, plaatselijk bestaat een duidelijkenbsp;osteoklastische beenafbraak. Osteoblast-activiteit en osteoidenbsp;zoomen zijn nergens te zien. Ook het aantal beenbalkjes vannbsp;de spongiosa is verminderd, echter is de verandering hiernbsp;quantitatief veel geringer dan in de compacta.

Als aanwijzing voor het gegeneraliseerde karakter van deze skeletziekte kan nog de aandacht worden gevestigd op de bevinding, dat zelfs de verbeende centra van de ribkraakbeen-deren uitgebreide fibreuze veranderingen vertoonen.nbsp;Nieren.

De nier vertoont een duidelijke interstitieele nephritis en chronische glomerulitis. Naast elkaar ziet men een sterke toe-

name van het interstitieele bindweefsel, verval en cysteuze verandering der nog overgebleven buisjes en hyaline degeneratie der glomeruli. Elders is het nierweefsei nog vrij goednbsp;geconserveerd en ziet men een haardsgewijze cellige infiltratienbsp;van het interstitium.

De verkalking van de nier is niet sterk ontwikkeld en beperkt zich in hoofdzaak tot de sclerotische niergedeelten. Beelden van peritubulaire verkalking, zooals deze in de voorgaande gevallen werden gezien, ontbreken. De verkalking is hier dusnbsp;uitgesproken dystrophisch.

Deze vertoonen alle vier hetzelfde beeld. Er is een duidelijk ontwikkeld interstitieel bindweefselnetwerk en een ruime vaat-voorziening, overal tusschen het epitheel treffen wij capillai-ren aan. Van rangschikking der parenchymcellen in strengen,nbsp;follikels e.d. is niets waar te nemen. De cellen liggen regelmatig dicht aaneen in het bindweefsel- en vaatnetwerk ingebed. Er is slechts ��n celsoort vast te stellen, nml. de donkerenbsp;..Hauptcelquot;. Plaatselijk vindt men een enkele meerkernigenbsp;reuzencel.

Ook hier rijst de vraag; nephrogene ostitis fibrosa of ziekte van V. Recklinghausen. De aanwezigheid van vier vergroote bij-schildklieren, de duidelijke interstitieele nephritis zonder kalk-afzettingen, die voor het ontstaan dezer nephritis verantwoordelijk gesteld kunnen worden, de hevige post-operatieve te-tanie, dit alles pleit voor de nephrogene oorsprong van ditnbsp;geval van ostitis fibrosa. Het is achteraf gezien jammer, dat innbsp;dit geval het bloedphosphorgehalte niet bepaald is; dit tochnbsp;had een bevestiging voor de nephrogene aard der ziekte kunnen brengen.

Ruwharige foxterrier reu 4V2 jaar. De pati�nt is reeds gedurende ongeveer 2V2 jaar elders behandeld wegens polydypsie, polyurie en braken.

Met dit voorbericht wordt de hond mij ter behandeling aangeboden. De pati�nt maakt een lijdenden, suffen indruk, het dier is mager en heeft een sterke uraemische foetor ex ore.

Urine: Soortelijk gewicht 1006. Reactie zuur. Eiwit IV2 pro mille (Esbach). Calciumgehalte verhoogd. Sediment enkelenbsp;cellen.

Op grond van deze bevinding wordt de diagnose chronische nephritis en nierinsufficientie gesteld. De prognose wordt in-faust geacht. Onder een symptomatische behandeling geluktnbsp;het den pati�nt nog enkele maanden in leven te houden. Aannbsp;de laboratoriumbevinding wijzigde zich niets; in totaal onderzocht ik bloed en urine op 5 verschillende tijdstippen, hetnbsp;bloedcalciumgehalte was steeds omstreeks 7 mg �/o, het ureum-gehalte bewoog zich voortdurend rond de 1500 mg. Onder toenemende verschijnselen van uraemie trad plotseling een bei-derzijdsche cataract op, die in korten tijd tot volledige blindheid voerde. Terzelfder tijd begon de schedel zijn vastheid tenbsp;verliezen en reeds ongeveer een week later was de schedelnbsp;even gummiachtig en kalkarm als bij pati�nten met echtenbsp;ziekte van v. Recklinghausen. Op dit tijdstip werd de hondnbsp;gedood.

Aan de oogen ziet men een sterke cataract en corneatroebe-ling. De slijmvliezen zijn bleek, het mondslijmvlies vertoont geen ulceraties. Het gebit is gaaf, alle elementen zitten bewegelijk in de kaak. Het hart is hypertrophisch, vertoont verdernbsp;geen afwijkingen. De longen zijn goed samengevallen, vertonnen geen veranderingen. De nieren zijn klein, zitten niet vastnbsp;in de kapsel, de consistentie is zeer vast, de kleur is licht geelbruin, de oppervlakte is bijzonder onregelmatig knobbelig. Op

de sneevlakte ziet men, dat de schors smal is en zonder scherpe grens in het merg overgaat. De bij schildklieren zijn alle viernbsp;duidelijk vergroot, de craniale zijn het meest in omvang toegenomen en hebben de afmeting van een flinke erwt.

Skelet: De schedel is zeer dun, week bindweefselachtig, in alle richtingen gemakkelijk vervormbaar, zonder moeite metnbsp;het mes te snijden.

In afwijking van wat gewoonlijk wordt aangetroffen, is in dit geval ook de occipitaalstreek duidelijk verweekt. De ribbennbsp;zijn te sterk buigbaar en kunnen juist met een mes gesnedennbsp;worden. Aan de pijpbeenderen en wervels zijn macroscopischnbsp;geen veranderingen vast te stellen.

Aan de overige, niet genoemde, organen worden geen ziekelijke veranderingen aangetroffen.

In de coupes gekleurd volgens Kossa blijkt, dat de maagwand sterk verkalkt is. Een geringe verkalking bestaat in de aorta, de longen en de nieren.

Deze vertonnen een sterke vermeerdering van het intersti-tieele bindweefsel; plaatselijk bevat het nieuwgevormde bindweefsel een cellig ontstekingsinfiltraat. De doorsnede der tu-buli is onregelmatig en wisselend, plaatselijk zijn de tubuli sterk uitgezet. De epitheel-bekleeding der tubuli wisselt, opnbsp;sommige plaatsen ontbreekt het epitheel volkomen, elders isnbsp;het epitheel goed behouden, op weer andere plaatsen treft mennbsp;epitheelnieuwvorming aan. De glomeruli vertonnen veelal eennbsp;duidelijke hyaline degeneratie.

De eindindruk is, dat deze interstitieele nephritis een nog niet tot rust gekomen poces is.

Door een goed ontwikkeld bindweefselstroma en vaatnet en door de duidelijke strengvormige rangschikking der cellennbsp;neemt men bij zwakke vergrooting een eigenaardige pseudo-klierstructuur dezer organen waar. Ook bij sterker vergrooting

wordt men getroffen door de regelmatige celrangschikking, het meerendeel der cellen ligt in strengen. Plaatselijk ziet men eennbsp;folliculaire structuur. De cellen behooren alle tot het type dernbsp;�Hauptzellenquot;, een groot aantal vertoont een min of meernbsp;pycnotische kern en een d�nker gekleurd protoplasma. De zgn.nbsp;donkere �Hauptzelle� overheerscht dus.

Van verschillende gedeelten van den schedel werden preparaten vervaardigd; overal vindt men sterke osteoklastische beenafbraak en vervanging van been door fibreus weefsel.nbsp;Vooral direct subperiostaal is het been over groote gebiedennbsp;door fibreus weefsel vervangen. De grens tusschen periost ennbsp;fibreus weefsel is in het algemeen zonder moeite vast te stellen. Beennieuwvorming ontbreekt vrijwel geheel. Ook op andere plaatsen dan in den schedel bestaat een duidelijke osteo-klastische beenafbraak met vervanging van been door bindweefsel. Overeenkomstig de macroscopische bevinding is hetnbsp;proces hier nog weinig uitgebreid, plaatselijk bestaat een duidelijke osteoporose door osteoklasie en een verwijding dernbsp;Haversche kanalen, elders is dit stadium zelfs nog niet bereikt.

Van eenige moeilijkheid bij de diagnostische differentiatie is in dit geval geen sprake; zoowel de klinische verschijnselennbsp;als de sectiebevinding pleit voor een ostitis fibrosa ontstaannbsp;op de basis van een chronische interstitieele nephritis.

Ook deze pati�nt is een oudere foxterrier reu. Reeds op 4 jarigen leeftijd maakte de hond een aanval van nephritisnbsp;met uraemieverschijnselen door. Tot aan het eind van hetnbsp;achtste levensjaar heeft de hond geen verschijnselen vertoond,nbsp;die op een gestoorde nierfunctie wezen. Op dezen leeftijd is denbsp;hond langzamerhand meer gaan drinken en overigens plotseling snel en opvallend verouderd. Ongeveer een jaar laternbsp;ontdekte de eigenares, dat de tanden en kiezen los raakten.

Bij onderzoek bleek mij toen, dat de schedel deegachtig indrukbaar was, de onderkaak was abnormaal buigbaar. Ml links was carieus en werd verwijderd.

Op grond van de eenigszins merkwaardige, sentimenteele opvattingen van de eigenares kon ik helaas geen volledig onderzoek instellen; Symptomatisch verstrekte ik vigantol ennbsp;calcium per os.

Op den algemeenen toestand van den hond heeft deze therapie een zeer goede invloed uitgeoefend, de voedingstoestand en de psychische depressie verbeterden sterk, ook de ontkalking van den schedel schreed niet verder voort en scheen zelfsnbsp;te verminderen.

Ongeveer 6 weken na het begin van de kalkmedicatie stemde de eigenares toe in een volledig onderzoek.

B 1 o e d: De retractie van den bloedkoek is niet versneld. Ca 11 mg */o. P 7 mg �/o. Sublimaattiter 1,2. Ureum 1500 mg/liter.

Op grond van den verbeterden algemeenen toestand en van deze bevinding meende ik de prognose, althans voorloopig,nbsp;niet al te somber te hoeven stellen. Echter reeds 2 dagen nanbsp;dit onderzoek openbaarde zich hevige uraemieverschijnselen,nbsp;de verweeking van den schedel nam per dag in ontstellendenbsp;mate toe en reeds 5 dagen na het onderzoek werd de hondnbsp;in comateuzen toestand gedood.

Het verrichten van een volledige sectie werd door de eigenares niet toegestaan. Hierdoor kon ik slechts vaststellen, dat de hond in zeer goeden voedingstoestand verkeerde, de bij-schildklieren waren alle vergroot, de nieren vertoonden hetnbsp;typische beeld van schrompelnier. De schedel was enorm verweekt, het overige skelet was normaal van consistentie. Voornbsp;het microscopisch onderzoek verkreeg ik nieren en para-thyreoidea, enkele ribben en gedeelten van onder- en bovenkaak.

De histologische structuur der parathyreoidea vertoont een opvallende gelijkenis met het beeld, dat wij in het voorgaandenbsp;geval ontmoetten. Ook hier bestaat een regelmatige rangschikking der cellen als gevolg van het goed ontwikkelde bind-weefselstroma en de ruime vaatvoorziening eenerzijds en denbsp;streng- en folliculaire rangschikking der cellen anderzijds. Ooknbsp;hier beheerscht de �Hauptzellequot; het beeld. Het percentagenbsp;donkere �Hauptzellenquot; is in vergelijking met den norm sterknbsp;vermeerderd.

In de coupes van de onderkaak wordt men getroffen door de sterke en uitgebreide osteoporose, plaatselijk vindt men nognbsp;eenigszins samenhangende dunne beenbalkjes, elders heeft hetnbsp;been geheel plaats gemaakt voor een veel reuzencellen bevattend fibreus weefsel. Mede door den rijkdom aan veelker-nige reuzencellen is de eerste indruk, dat de beenafbraak ennbsp;mergfibrose hier alles overheerschen; als bewijs voor het feit,nbsp;dat beenvorming hier toch ook, tot zelfs voor kort heeft plaatsnbsp;gevonden, kunnen wij de waarneming opvatten, dat in de been-resten fraaie mozaiekstructuren aanwezig zijn.

In de bovenkaak heeft de fibreuze ontaarding van het been-weefsel aanleiding gegeven tot een sterke verdikking van het oorspronkelijke been. De holte van den sinus maxillaris is zelfsnbsp;geheel verloren gegaan. Het microscopisch onderzoek bevestigt de macroscopische waarneming, die een tumorachtige verdikking van de bovenkaak doet vermoeden; het been heeftnbsp;plaats gemaakt voor een weefsel, dat de eigenschappen vannbsp;het reuzencelgezwel vertoont.

Het celrijke, matig fibreuze weefsel, dat de plaats van den sinus maxillare heeft ingenomen, is buitengewoon bloedrijk.nbsp;Men ziet zeer veel capillairen, op sommige plaatsen vindt mennbsp;kleinere en grootere met bloed gevulde weefselspleten. Hetnbsp;meerendeel dezer sinueuze bloedruimten is met een fijn endo-theel bekleed. Niets wijst erop, dat deze bloedruimten door

bloedingen zijn ontstaan, veeleer krijgt men den indruk, dat deze ruimten in de bloedcirculatie ingeschakeld zijn (vervalnbsp;van bloedcellen en bloedpigmentvorming ontbreken). De omschrijving bloedrijke mesenchymspons, die door vele onderzoekers voor de bruine reuzencelgezwellen wordt gebruikt isnbsp;ten volle toepasselijk bp het weefsel, dat men hier ziet.

In deze pseudotumor bestaat een duidelijke vorming van nieuw been op de basis van de metaplastische vomring vannbsp;fibreus been; rond de fibreuze beenbalkjes vindt men plaatselijk osteoblasten. De reuzencellen liggen niet gelijkmatig doornbsp;het weefsel verspreid maar vormen onregelmatig verspreidenbsp;hoopjes.

Ook de ribben vertonnen het beeld van floride osteodystro-phie, de spongiosa is nog vrij goed aanwezig, de compacta daarentegen vertoont een duidelijke osteoporose en heeftnbsp;plaatselijk het veld moeten ruimen voor het fibreuze weefsel,nbsp;dat over groote afstanden direct onder het verdikte periostnbsp;is aan te treffen. In de spongieuze deelen der rib treft mennbsp;naast fibreus merg nog in vrij groote gedeelten het normalenbsp;cel- en vetmerg aan.

Het meest opvallende aan de nieren is de enorme verkalking. Deze overtreft sterk de kalkafzettingen, die ik in de andere gevallen waarnam. Ik kan mij niet aan den indruknbsp;onttrekken, dat de kalktoediening gedurende de laatste wekennbsp;voor den dood, een verergering van de kalkafzetting in denbsp;nier veroorzaakt heeft. Indien deze opvatting juist is, dan moetnbsp;ook de acute nierinsufficientie, die tot het afmaken deed besluiten, op rekening van de therapie worden gebracht. Opnbsp;grond van deze waarneming meen ik dan ook te moeten waarschuwen tegen kalktoediening bij nephritispati�nten.

Voor het overige vertoont ook deze nier het beeld van een tot rust gekomen interstitieele nephritis met sterke bindweef-selnieuwvorming. Acute ontstekingsverschijnselen ontbrekennbsp;geheel.

Ook dit geval meen ik te moeten opvatten als een voorbeeld van renale ostitis fibrosa..

Ook deze pati�nt is een ruwharige foxterrier, leeftijd 7 jaar, geslacht vrouwelijk.

De hond wordt onder behandeling gesteld met de anamnese, dat de pati�nt ongeveer 14 dagen ziek is; het belangrijkstenbsp;verschijnsel is braken en polydypsie. De hond is nooit eerdernbsp;ziek geweest. Het dier is reeds elders zonder resultaat voornbsp;deze ziekte behandeld. Desgevraagd wordt nog medegedeeld,nbsp;dat de loopschheid steeds op tijd optreedt en dat de hond eenmaal normaal gejongd heeft.

De hond maakt een zeer zieken indruk, de schedel is week, deegachtig indrukbaar, de onderkaak kan passief worden vervormd. Er bestaat een uraemische foetor ex ore.

Urine: Soortelijk gewicht 1002. Reactie zuur. Ca.-verhoogd. Eiwit 2'V2 pro mille. (Esbach). Sediment bevat enkele cellen ennbsp;cylinders.

Bloed: Ca. 16 mg �/o. Ureum 2500 mg/liter. Sublimaattiter 0,8. De retractie van den bloedkoek is sterk versneld.

Aan het achterbeen is een geringe kalkarmoede waarneembaar. De behandeling bestaat in parenterale toevoer van phy-siologische keukenzoutoplossing en intraveneuze toediening van hypertonische bicarbonas natricus en glucose-oplossing.nbsp;Na een geringe tijdelijke verbetering van de uraemie verschijnselen overlijdt de hond 14 dagen na het begin van denbsp;behandeling. Tijdens de behandeling is de ontkalking van dennbsp;schedel zeer sterk toegenomen.

De nieren zijn opvallend klein, zeer vast van consistentie, de kapsel kan zonder moeite worden verwijderd. De kleur vannbsp;de nier is licht geelbruin, het oppervlak is onregelmatig grofkorrelig. Met het bloote oog zijn bindweefsel- en kalkhaardennbsp;op de oppervlakte zichtbaar. Door de sterke verkalking ennbsp;sclerose is de nier moeilijk snijdbaar. De schors is versmald,nbsp;niet duidelijk begrensd ten opzichte van het merg, streperig.nbsp;De urineblaas is niet veranderd.

De lever vertoont geen afwijkingen. Ook aan de uterus, de ovaria, het-pancreas en de bijnieren worden geen bijzonderheden aangetroffen.

Het hart vertoont onregelmatige geelbleeke haarden, die zich aan de oppervlakte duidelijk afteekenen; deze gebiedennbsp;zijn niet ingetrokken, ook promineeren zij niet. De longen vertonnen plaatselijk het typische beeld van de puimsteenlong, denbsp;long knarst tengevolge van de sterke verkalking bij het snijden.nbsp;Parathyreoidea.

Er worden vijf parathyreoidea aangetroffen, drie zijn duidelijk vergroot. De afmetingen bedragen respectievelijk 8X6X4 mm., 4X5X3 mm., en 4 X 4 X 3 mm. Zij voelennbsp;vast aan, zijn geelbleek van kleur.

De schedel is gemakkelijk snijdbaar. De aangezichtsschedel is van bindweefselachtige consistentie, alle tanden en kiezennbsp;zitten los in de bindweefselachtige, sterk buigbare kaak. Hetnbsp;schedeldak is zonder moeite elastisch indrukbaar. Het voormalige beenweefsel van den schedel is duidelijk hyperaemisch.nbsp;De ribben zijn snijdbaar en vertonnen een duidelijke osteoporose. Aan de overige beenderen zijn macroscopisch geen veranderingen vast te stellen.

In de volgens Kossa, gekleurde coupes ziet men een zeer sterke kalkalzetting in nieren, longen, maag, hart en aorta. Denbsp;bij de sectie vastgestelde gele plekken in de hartspier blijken,nbsp;zooals trouwens direct vermoed werd, overeen te komen metnbsp;de plaatsen waar de sterkste verkalking heeft plaats gehad.nbsp;Skelet.

In de bovenkaak is van het oorspronkelijke been zeer weinig terug te vinden. Men ziet een fibreus bindweefsel waarinnbsp;resten van beenbaikjes omsloten liggen. Deze beenresten zijnnbsp;bezet met osteoklasten, elders ook met osteoblasten. In hetnbsp;fibreuze weefsel heeft op vrij uitgebreide schaal de vormingnbsp;van fibreus been plaats.

In het fibreuze weefsel verspreid liggen vrij veel reuzencellen. De reuzencellen vormen op sommige plaatsen duidelijke hoopjes. Plaatselijk is het weefsel rijk aan capillairen. De metaplastisch gevormde beenbaikjes zijn hier en daar metnbsp;osteoblasten bezet. Op de plaats van den sinus maxillaris heeftnbsp;de woekering van fibreus weefsel het karakter van pseudo-tumorvorming aangenomen.

Over groote oppervlakten is niets van de oorspronkelijke beenstructuur terug te vinden; direct onder het periost treftnbsp;men het vaatrijke, reuzencellen bevattende pseudotumorweef-sel aan. Ook hier heeft weer duidelijk metaplastische been-nieuwvorming plaats. Hier en daar is het weefsel bijzondernbsp;celrijk en bestaat een uitgesproken polymorphie, het beeldnbsp;vertoont eenige gelijkenis met fibrosarcoom.

In enkele periphere gedeelten, waar nog resten van de oorspronkelijke beenstructuur te vinden zijn, vertonnen enkele balkjes een fraaie mozaiekstructuur. Elders vindt men, ingevolge de osteoklastische beenafbraak, lijnvormige beenbaikjesnbsp;gelegen tusschen twee elkaar rakende rijen osteoklasten.

Ook de onderkaak vertoont een maximaal ontwikkelde osteoporose en vervanging van been door bindweefsel. Op die plaatsen, waar nog een samenhangende beenstructuur is tenbsp;zien is de vervanging van been door bindweefsel fraai zicht-

baar in de direct subperiosteal gelegen osteoklasiehaarden. Een doorbreking van het periost door het fibreuze weefselnbsp;heeft nergens plaats, de grens is overal scherp aan te geven.nbsp;Beennieuwvorming ontbreekt vrijwel geheel, osteoklasie ennbsp;fibrose zijn in de onderkaak de alles overheerschende processen.

Ook in het schedeldak bestaat een sterke beendestructie. Van de tabula externa en interna is niets terug te vinden. Innbsp;plaats hiervan ziet men een zeer fibreus, betrekkelijk celarmnbsp;bindweefsel, dat spaarzaam reuzencellen bevat. In dit weefselnbsp;liggen kleine onregelmatig gevormde beenresten ingesloten.

In de ribben zijn evenals in enkele voorgaande gevallen de sterkste veranderingen in de periphere compacte gedeelten ge-localiseerd. Biet spongieuze gedeelte daarentegen is weinig ofnbsp;niet veranderd. Groote gedeelten van de cortex zijn door fibreus weefsel vervangen,- er is een duidelijke osteoklasie. Ooknbsp;in dit geval heeft de beenafbraak vaak weer direct subperios-taal plaats. Op de grens van rib en ribkraakbeen bestaat eennbsp;sterke fibreuze ,,Umbau�'.

De hoeveelheid bindweefselstroma is in vergelijking met het normale niet vermeerderd; ook zijn de parathyreoidea niet opvallend vaatrijk. In de centrale gedeelten liggen de parenchym-cellen niet regelmatig gerangschikt, peripheer ziet men onduidelijke pseudofolliculaire structuren. De donkere ,,Hauptzellenquot;nbsp;beheerschen het beeld.

In de nieren wordt het geheele aspect bepaald, eenerzijds door een zeer sterke verkalking van de tubuli, anderzijds doornbsp;een sterke toename van het interstitieele bindweefsel; nochnbsp;intact tubuliepitheel, noch eenigszins dragelijk geconserveerdenbsp;glomeruli worden ergens meer aangetroffen.

Ook in dit geval gaat het om de keuze: ziekte van v. Recklinghausen of fibreuze osteodystrophie in aansluiting aan een chronische nephritis met nierinsufficientie.

Op grond van de hypercalcaemie, het niet vergroot zijn van alle bij schildklieren en de sterke nierverkalking, meen ik totnbsp;de eerste mogelijkheid te mogen besluiten.

Dit ziektegeval betreft een 6 jarige gladharige manlijke fox-terrier. De hond kwam begin Maart 1942 onder behandeling wegens polyurie, kauwbezwaren en vermagering; ook was hetnbsp;den eigenaar opgevallen, dat het dier de tong voortdurend eennbsp;eindje uit den mond liet hangen.

Bij het eerste onderzoek maakte de pati�nt geen bijzonder slechten indruk, het dier was niet suf, er bestond geen stomatitis en ook de uraemische foetor ex ore was niet bijzondernbsp;hevig. De schedel was week indrukbaar, de tanden en kiezennbsp;konden in de kaak bewogen worden. Het skelet was iets druk-pijnlijk.

Urine: Soortelijk gewicht 1004. Reactie zuur. Eiwit positief. Calcium niet duidelijk verhoogd. Geen sediment.

Bloed: Retractie van den bloedkoek is versterkt en versneld. Ca 15 mg�/o. Ureum 3000 mg/liter. Sublimaattiter 1. Be-zinking versneld.

Er werden photo's vervaardigd van den schedel in twee richtingen, bovendien werd met het oog op mogelijke nierverkalking een buikphoto gemaakt. De schedelphoto's vertoonden het bekende beeld van diffuse sterke ontkalking (zie photo V).

Op grond van de uraemie achtte ik een exploratie der para-thyreoidea gecontra'indiceerd, mede op grond van de ongunstige ervaring in geval III; ook een vitamine D- en calciumtoedie-ning achtte ik op grond van de slechte uitkomst in geval V niet verantwoord.

Op grond van de theorie van Mitchell, die de renale rachitis toeschrijft aan phosphorretentie, wordt in den allerlaat-

sten tijd aanbevolen (H e 1 f e t e.a.), de enterale phosphorre-sorptie bij deze pati�nten te remmen door toediening van ace-tas aluminicus.

Het leek mij belangwekkend hiermede een proef te nemen in dit zoo ongunstige geval.

In de eerste weken trad onder deze medicatie een opvallend sterke verbetering op; de eetlust nam toe, de voedingstoestandnbsp;verbeterde, de schedel werd vaster, de kauwbezwaren verdwenen, de tong ging naar binnen, de mond werd weer geslotennbsp;gehouden. Op deze wijze gelukte het den pati�nt tot medionbsp;Mei in een bevredigenden toestand te houden. Op dit oogen-blik werd de pati�nt op verzoek van den eigenaar wegens de ^nbsp;onmogelijkheid van een definitieve genezing gedood.

Aan de inwendige organen werden slechts een hypertrophie van het hart en een chronische nephritis aangetroffen.

De ribben zijn sterk buigbaar en makkelijk te snijden, de overige beenderen van het lichaam zijn oogenschijnlijk normaal. De schedel is week, buigzaam en snijdbaar. Reeds bij hetnbsp;leven was ik getroffen door het bestaan van een symmetrischenbsp;zwelling der maxillae in de streek van den sinus maxillaris. Innbsp;verband met de beiderzijdsche aanwezigheid dezer uitpuilingnbsp;kon klinisch niet met zekerheid gezegd worden, of dit een gevolg van de vorming van een bruin gezwel was. Bij de sectienbsp;vonden wij inderdaad aan beide kanten een sarcoomachtignbsp;vlekkerig roodbruin tumorachtig weefsel.

Als gevolg van een sterk toegenomen osteoklastische been-afbraak is een sterke osteoporose ontstaan. Groote gedeelten

van het beenweefsel hebben plaats gemaakt voor een fibreus bindweefsel. In het fibreuze weefsel bevinden zich hier ennbsp;daar microcysten. Naast een sterke beenafbraak bestaat ooknbsp;beenaanmaak: in het fibreuze weefsel ziet men hier en daarnbsp;nieuw gevormd fibreus been plaatselijk met osteoidzoom ennbsp;bezet met osteoblasten.

Ook hier treffen wij een osteodystrophie aan met sterk toegenomen osteoklastische beenafbraak en vervanging van been door fibreus weefsel.

Er bestaat een sterk ontwikkelde osteoporose als gevolg van de osteoklastische beenafbraak. De voormalige sinus maxillarisnbsp;is geheel opgevuld met een fibrosarcomateus celrijk weefsel,nbsp;dat vele reuzencellen bevat. In deze reuzenceltumor bestaatnbsp;een sterke beenaanmaak; men ziet vele met osteoblasten bezette fibreuze beenbalkjes; een deel dezer balkjes draagt vrijnbsp;breede osteoidzoomen. Reuzencellen liggen in den tumor verspreid, plaatselijk zijn ze tot hoopjes gerangschikt. De kiezennbsp;liggen geheel in het fibreuze pseudotumor-weefsel ingebed, vannbsp;een beenige alveolus is niets meer terug te vinden.nbsp;Onderkaak.

Ook hier zien wij weer naast elkaar een sterk verhoogde beenafbraak door osteoklasten, vorming van fibreus weefsel,nbsp;en beelden van osteoblastische beennieuwvorming. Evenals innbsp;de bovenkaak wordt men ook hier getroffen door de duidelijkenbsp;mozaiekstructuren in de resten van het oorspronkelijke been.nbsp;Hypophyse.

De vergroote bijschildklier heeft een sterk ontwikkeld bind-weefselstroma, er zijn geen pseudofolliculaire of acineuze structuren te zien, wel bestaat een duidelijke strengvormigenbsp;rangschikking der cellen. De overgroote meerderheid der cellen moet tot de donkere ,,Hauptzellenquot; gerekend worden.

In de, volgens Kossa, gekleurde coupes van maag, nier en aorta wordt geen verkalking aangetroffen. In de long gevennbsp;meerdere kernen der alveolairepitheli�n een positieve kalk-reactie.

Deze vertoonen het beeld van een rustende interstitieele nephritis. Het interstitieele bindweefsel is vermeerderd, plaatselijk wat celrijk; echte ontstekingsinfiltraten treft men echter nergens aan. De nierbuisjes bevatten veeal eiwitneerslagen.nbsp;Sommige buisjes zijn duidelijk uitgezet, het meerendeel vertoont den normalen vorm. Het epitheel der buisjes is plaatselijk intact, elders is het fn verval of ontbreekt geheel.

In dit geval bestond zeer waarschijnlijk een echte ziekte van V. Recklinghausen; slechts ��n vergroote bij schildklier, hyper-calcaemie, geen hyperphosphataemie, de waarschijnlijk typische, versterkte retractie van den bloedkoek.

Klinisch werd in dit geval een gunstige invloed van de therapie (toediening van acetas aluminicus) gezien. De vraagnbsp;is nu of ook de sectiebevindingen een bevestiging brengennbsp;van dezen klinischen indruk. Ik meen dit bevestigend te moetennbsp;beantwoorden. In de eerste plaats treft ons in dit geval denbsp;sterke beennieuwvorming, de overal aanwezige osteoblasten,nbsp;de zoo duidelijke osteoide zoomen. In geen der tot nu toe besproken gevallen waren deze verschijnselen zoo verbreid ennbsp;zoo intensief aanwezig. Ook de duidelijke mozaiekstructuren,nbsp;eveneens een bewijs van de beennieuwvorming, werden innbsp;geen der andere gevallen zoo duidelijk aang^troffen. Ook hetnbsp;ontbreken van een duidelijke verkalking, vooral in de nier, isnbsp;een feit, dat in dit geval slechts verklaard kan worden door aannbsp;te nemen, dat de zeker aanwezig geweest zijnde verkalkingnbsp;onder invloed der therapie tot oplossing is gekomen. Ook denbsp;opmerkelijk lange overlevingsduur na de ontdekking der ziektenbsp;{niettegenstaande de reeds bestaande hevige uraemie) spreekt.

wanneer wij dit geval vergelijken met de andere besproken gevallen, toch wel zeer sterk voor de opvatting, dat de therapienbsp;hier inderdaad rationeel is geweest. De beantwoording van denbsp;vraag, hoe wij ons in dit geval de werking van het geneesmiddel moeten voorstellen, zal ik in het laatste hoofdstuknbsp;nader beschouwen, nadat ik mijn standpunt ten opzichte vannbsp;aetiologie en pathogenese nauwkeurig heb bepaald.

Tot slot nog een korte beschrijving van een der eerste door mij vastgestelde gevallen. Hoewel dit geval uitsluitend klinischnbsp;werd onderzocht, meen ik het toch te moeten vermelden, aangezien het een ook uit vergelijkend oogpunt typisch klinischnbsp;beeld gaf en bovendien bewijst, hoe groot de moeilijkhedennbsp;op diagnostisch terrein in deze gevallen kunnen zijn.

Deze pati�nt was een omstreeks 5 jarige, uitermate nerveuze, bastaardpincher. Het moddervette hondje kwam onder behandeling omdat het vermagerde en wel eens braakte. Aangezien dergelijke nerveuze dikke troetelkinderen van een alleenwonende oude juffrouw, zooals ook dit diertje er een was,nbsp;wel vaker aan indigesties plegen te lijden, vond ik, dat eennbsp;Julapium hier de afdoende therapie vormde; een onderzoeknbsp;van het niet ziek lijkende, bijterige hondje werd niet ingesteld.nbsp;Omdat de hond bleef braken en nog steeds onvoldoende at,nbsp;ging ik op bicarbonas over. Maar ook dit hielp niet. Het brakennbsp;nam nog toe. Een buikpalpatie van den sterk spannenden ennbsp;bibberenden hond leverde niets op; urine-onderzoek werdnbsp;daarop voorgesteld met de gedachte, dat hier misschien eennbsp;nephritis achter kon zitten. De urine vertoonde een laag s.g.,nbsp;was zuur en bevatte geen eiwit, suiker, galkleurstof of aceton.nbsp;Er was geen sediment. Niettegenstaande de toediening van denbsp;meest verschillende medicamenten bleef het hondje braken ennbsp;vermagerde steeds meer.

Ook parenterale toevoer van physiologische keukenzout-solutie, bicarbonas natricus en glucose-oplossing veranderde aan den toestand niets. Teneinde raad verrichtte ik bloedonder-

zoek en vond als eenige afwijking een bloedcalciumgehalte van 20 mg �/o. Op dat oogenblik herinnerde ik mij de in denbsp;medische literatuur vermelde gevallen van de ziekte vannbsp;V. Recklinghausen met een hyperemesis als eenig symptoom.nbsp;Het nu herhaalde urine-onderzoek toonde een sterke calciurienbsp;aan en ook de R�ntgenphoto was positief.

Voor een operatieve ingreep wenschte de eigenaresse echter geen toestemming te geven. De hond verdween uit mijn gezichtskring. Bij toeval vernam ik vele maanden later, dat denbsp;hond na een tijdelijke verbetering, enkele maanden na mijnnbsp;onderzoek onder dezelfde symptomen was overleden.

Hoewel op grond van het feit, dat hier geen sectie werd verricht, strikt genomen het bewijs ontbreekt, dat deze hondnbsp;aan de ziekte van v. Recklinghausen heeft geleden, meen iknbsp;toch op grond van de klinische bevindingen dit geval tot dezenbsp;ziekte te mogen rekenen.

Mijn eigen ervaringen met betrekking tot de osteodystrophia fibrosa beperken zich niet tot de boven uitvoerig beschrevennbsp;gevallen. Ook de juveniele vorm bij den hond werd door mijnbsp;onderzocht; de desbetreffende waarnemingen zullen in eennbsp;volgend hoofdstuk in verband met de rachitis nader wordennbsp;besproken.

Zooals in het volgende hoofdstuk zal worden beschreven is ook experimenteel een ostitis fibrosa verwekt op de basis vannbsp;een nephritis. Sommige auteurs (Rutishauser o.a.) stellennbsp;zich voor, dat bij den mensch behalve de hevige nephrogenenbsp;ostitis fibrosa zich in vele gevallen van chronische nephritisnbsp;een klinisch onopgemerkte, maar pathologisch-anatomischnbsp;toch aantoonbare latente ostitis fibrosa ontwikkelen kan.

Vanuit dezen gezichtshoek heb ik de laatste twee jaar alle door mij verrichte secties van honden en katten met chronischenbsp;nephritis beschouwd. In overeenstemming met de ervaring vannbsp;O h n t r u p e.a. vond ook ik in een aantal gevallen een zeernbsp;duidelijke vergrooting van de parathyreoidea. In al deze gevallen werd nagegaan of een pathologische verkalking bestondnbsp;en of aan het skelet verschijnselen van een latente ostitis fibro-

sa kon worden vastgesteld. Inderdaad waren de uitkomsten van dit onderzoek in enkele gevallen positief. Deze positieve gevallen zag ik niet alleen bij den hond, maar ook een enkelenbsp;maal bij de kat. In het meerendeel der gevallen was de uitslagnbsp;van het onderzoek echter negatief.

Onder mijn materiaal bevonden zich geen dieren met duidelijke puimsteenlongen; het lijkt mij echter belangwekkend om juist in deze gevallen eens systematisch de bij schildklier en ennbsp;het skelet te onderzoeken.

Bij het rund ontmoette ik tot nu toe tweemaal een geval, dat door mij opgevat is als locale ostitis fibrosa. In het eerste gevalnbsp;bestond een zeer sterke asymmetrie van den schedel door denbsp;aanwezigheid van een zeer groote met heldere gelatineuzenbsp;vloeistof gevulde cyste in de maxillairstreek, de cyste had denbsp;neusgang volledig dichtgedrukt en zelfs het neusmiddenschotnbsp;over een grooten afstand verdrongen.

Deze cyste stond in open verbinding met den sinus frontalis. De beenige wand van de cyste was uitermate dun en op sommige plaatsen had het been geheel plaats gemaakt voor eennbsp;vrij straf celarm bindweefsel. Microscopisch bestond in dennbsp;wand een duidelijke osteoklasie, osteoporose en fibrose.

In het tweede geval vond ik een zuiver bolvormige,' sinaas-appelgroote cyste in de onderkaak. De inhoud van de cyste bestond uit een dikke chocoladekleurige massa. Het binnenstenbsp;gedeelte van den cystewand bestond uit een op sommige plaatsen ongeveer 5 mm dikke laag straf bindweefsel, dat in ver-schen toestand groen van kleur was en pigmentophoopingennbsp;bevatte. De op deze laag volgende en er een geheel mee vormende beenige kapsel was uitermate sterk porotisch. Deze po-rose was door de heele dikte der onderkaak tot aan het verdikte periost aanwezig. In dit geval bestaat ongetwijfeld eennbsp;beeld, dat den indruk maakt, te zijn ontstaan op de basis vannbsp;een haematoom. Echter is het op grond van het experimenteelenbsp;onderzoek (zie het volgende hoofdstuk) onwaarschijnlijk, datnbsp;haematoomvorming in een volwaardig been optreedt. Tegenwoordig stelt men zich dan ook op het standpunt, dat het optreden van een haematoom in het been niet de oorzaak, maar

veeleer het gevolg van een osteodystrophische verandering van het beenweefsel is. Op grond van deze overweging meennbsp;ik ook dit geval als locale ostitis fibrosa te moeten opvatten.

Tenslotte zag ik nog een sterke cystevorming in de maxilla bij een jongen hond; klinisch heb ik dit geval opgevat alsnbsp;locale ostitis fibrosa, achteraf beschouwd is het echter waarschijnlijk, dat deze cystevorming ontstaan is op de basis vannbsp;een gegeneraliseerde juveniele ostitis fibrosa. Op grond hiervan zal dit geval in een der volgende hoofdstukken tegelijknbsp;met de andere waarnemingen betreffende de juveniele skelet-ziekten nader worden besproken.

Vatten wij thans de belangrijkste gegevens, verkregen bij het onderzoek van den gegeneraliseerden vorm der osteodystrophia van den volwassen hond eens samen. In de allereerstenbsp;plaats treft ons dan het feit, dat het overgroote deel der pati�nten van het manlijke geslacht waren; dit is in strijd met denbsp;ervaring bij den mensch, waar juist het aantal vrouwen, lijdende aan, de ziekte van v. Recklinghausen het grootst is. Hoewel ons materiaal te klein is om aan deze bevinding veelnbsp;waarde te hechten is toch het verschil tusschen de twee geslachten wel bijzonder duidelijk. In dit verband wil ik ook herinneren aan de, vooral in oudere publicaties, vaak uitgesprokennbsp;meening, dat de reu veel vaker een chronische nephritis zounbsp;vertoonen dan de teef; sommige schrijvers hebben zelfs beweerd, dat de teef nooit een nephritis zou hebben. Als verklaring voor de nephritisdispositie van den reu werd wel hetnbsp;praeputiaalcatarrh aangevoerd.

Uit het feit, dat de reu gepredisponeerd is �n voor nephritis �n voor de steeds met nephritis gepaard gaande ostitis fibrosa,nbsp;zou men kunnen concludeeren dat de ostitis fibrosa van dennbsp;hond steeds van renalen oorsprong is. Echter kan men de rede-neering ook omkeeren en een verband zoeken tusschen nephritis en bijschildklier. Uit het feit, dat de reu gepredisponeerdnbsp;schijnt te zijn voor nephritis en voor ostitis fibrosa, zou mennbsp;dan tot een zekere overgevoeligheid van de parathyreoideanbsp;van den reu kunnen besluiten.

Wat betreft den leeftijd van onze pati�nten valt het op, dat de ziekte ongeveer in de overeenkomstige levensperiode optreedt als bij den mensch. De opvatting van Piek, die aannbsp;een seniliteitsverschijnsel dacht, is zeker niet juist. Als verklaring voor het feit, dat slechts in een zoo gering percentagenbsp;van alle gevallen van chronische nephritis zich een secundairenbsp;ostitis fibrosa ontwikkelt, heeft men aangevoerd, dat deze ontwikkeling slechts plaats vindt in die gevallen wa,ar de nephritis bijzonder lang bestaat. (Albright e.a.). Hoewel deze opvatting reeds zijn weerlegging vindt in het bestaan van de zgn.nbsp;renale rachitis, weerspreekt ook mijn materiaal deze theorie,nbsp;want juist het duidelijkste geval van nephrogene ostitis fibrosanbsp;zag ik bij mijn jongste pati�nt.

Merkwaardig is ook het feit, dat ik de ziekte tot nu toe alleen bij honden van een klein ras aantrof, en dan nog bijzonder vaak bij foxterriers. Het materiaal is echter te kleinnbsp;om hier eenige conclusie uit te kunnen trekken.

Overeenkomstig de medische ervaring was ook in mijn gevallen het bloedcalciumgehalte steeds duidelijk verhoogd; verlaagde cijfers zag ik slechts bij de nephrogene ostitis fibrosa.

De calciurie ontbrak slechts in ��n geval. Ook van medische zijde werden enkele gevallen beschreven waarbij dit symptoomnbsp;ontbrak. (Snapper e.a.).

Een opmerkelijk verschil met den mensch vormt de weinig typische R�ntgenologische bevinding. Dit vindt zijn verklaringnbsp;eenerzijds in de betrekkelijke zeldzaamheid van cysten ennbsp;reuzencelgezwellen bij den hond, anderzijds heeft de beenaf-braak niet zoo in hoofdzaak vanuit de mergholte plaats (histo-logisch zag ik steeds weer een duidelijke subperiostale been-afbraak). Toch is de uitkomst van het R�ntgenonderzoek ooknbsp;bij den hond diagnostisch waardevol, een zoo sterke diffussenbsp;ontkalking ziet men bij geen andere ziekte.

Opmerkelijk is ook het optreden van een sterke cataract in twee gevallen. Van medische zijde is reeds verschillende malen getracht een verband te leggen tusschen cataract en bij-schildklier (bv. T r o n) op grond van het feit, dat tetanie totnbsp;cataract aanleiding geeft. Mijn ervaring toont aan, dat niet

alleen hypofunctie, maar ook hyperfunctie van de bijschild-klier tot cataract aanleiding kan geven. Interessant is het, dat in beide cataractgevallen een sterke nierfunctiestoornis bestond (eenmaal zelfs zeker hyperphosphataemie) en dus ooknbsp;phosphaatretentie. Onderzoekingen over de alimentaire cataractnbsp;(R a u b/W agner, V. Bahr e.a.) toch hebben aangetoond, datnbsp;een phosphaatrijk dieet deze verandering veroorzaakt.

In alle gevallen, die ik tot de ziekte van v. Recklinghausen heb gemeend te mogen rekenen, zag ik het eigenaardige verschijnsel van de versnelde en versterkte retractie van den bloedkoek. Wanneer ik het, door venapunctie verkregen, in een centrifugebuis opgevangen bloed van deze pati�nten een half uur bij kamertemperatuur liet staan, trad innbsp;dit tijdsverloop spontaan een volledige scheiding tusschennbsp;bloedkoek en serum op. Diagnostisch hecht ik aan deze bevinding groote waarde; bij het onderzoek van het bloed vannbsp;honderden dieren ontmoette ik dit merkwaardige verschijnselnbsp;bij geen enkele andere ziekte.

Het vinden van een interstitieele nephritis komt overeen met de medische bevinding. Evenals bij den mensch is bij den hondnbsp;de glomerulonephritis de meest voorkomende nierontsteking,nbsp;de interstitieele vorm ziet men minder vaak. Bij de ostitis fibrosa daarentegen is de nieraandoening merkwaardigerwijzenbsp;steeds een interstitieele nephritis.

Tenslotte heeft het mij steeds weer getroffen, dat bij den hond de schedel in alle gevallen zoo bijzonder sterk veranderd is, terwijl het overige skelet in het meerendeel der gevallen slechts histologisch aantoonbare veranderingen vertoont (met uitzondering van geval II). Hoewel ook voor dennbsp;mensch de zgn. wet van K�llicker geldt, ziet men daarnbsp;toch niet een zoo sterk en in alle gevallen waarneembaarnbsp;verschil.

Wij hebben in dit hoofdstuk bij de verschillende dieren eeni-ge spontaan optredende vormen van osteodystrophia fibrosa leeren kennen. Hierbij werd vastgesteld, dat eenerzijds vormen

voorkomen, die gelijkwaardig zijn aan de bij den mensch beschreven ziekten {hond, konijn, egel). Daarnaast ontmoetten wij een vorm, die bij den mensch niet bekend is. Ook nunbsp;zullen wij de beschreven vormen, evenals aan het einde vannbsp;het eerste hoofdstuk, samenvatten onder gebruikmaking vannbsp;de terminologie van Christeller in een, alle diervormennbsp;omvattend, schema.

Hyperostotische

4. Juveniele vorm: geit,nbsp;varken,nbsp;paard,nbsp;hond,nbsp;kat,nbsp;hert.

Bij de pogingen, die in den loop der jaren zijn ondernomen om onze kennis van de ziekte van v. Recklinghausen te vermeerderen en te verdiepen, werd door een aantal onderzoekersnbsp;ook getracht langs experimenteelen weg de ziekte bij het diernbsp;te verwekken.

Nadat door het succes van de operatieve verwijdering van de vergroote bij schildklier de aandacht was gevestigd op denbsp;belangrijke rol van deze klier bij het tot stand komen van denbsp;ziekte, is het begrijpelijk, dat men, nadat het paraathormoonnbsp;door C o 11 i p in zuiveren toestand bereid was, pogingen heeftnbsp;gedaan om met dit hormoon de ziekte bij proefdieren op tenbsp;wekken. Door een groot aantal onderzoekers is inderdaad bijnbsp;verschillende dieren (cavia, konijn, rat en hond) door injectienbsp;van paraathormoon een fibreuze osteodystrophie verwekt.nbsp;(Jaff�, Bodansky, Colli p, Thomson, Mar x, v. d.nbsp;Berg, Barth e.a.).

In al deze proeven werd een verhoogde osteoklastische been-afbraak en mergfibrose gezien, veelal traden ook metastatische verkalkingen op. Merkwaardig is echter het feit, dat positievenbsp;uitkomsten uitsiuitend werden verkregen bij jonge, groeiendenbsp;dieren. Bovendien bleek al spoedig, dat alleen een hormoon-behandeling gedurende een korten tijd dit resultaat geeft; bijnbsp;voortgezette behandeling wordt het eerst verhoogde bloed-calciumgehalte weer normaal, de skeletverschijnselen verdwijnen, de osteoblasten worden actief en het komt veelal zelfs totnbsp;osteosclerose. (J a f f �/B odansky, Selye, Pugsley,nbsp;e.a.).

Bevreemdend is ook de waarneming van H u n t e r/T u r n-b u 11 die niet alleen bij de behandelde dieren, maar ook bij de controles een ostitis fibrosa aantroffen.

zagen andere onderzoekers negatieve uitkomsten bij proeven met andere dieren. Zoo mislukte de proef bij apen (K a 11 i u s)nbsp;en de kat (Albright e.a.). Als verklaring voor de negatievenbsp;uitkomst veronderstelt K a 11 i u s, dat de onderzoekers, dienbsp;positieve resultaten verkregen, gebruik hebben gemaakt vannbsp;rachitische proefdieren.

Tenslotte zij er op gewezen, dat bij de met paraathormoon behandelde dieren een acidose bestaat.

Overdoseering van vigantol verwekt bij het proefdier sterke verkalking en skeletveranderingen. (S c h i f f. Loos, Varela C.S., Bela Kellner, Herzenberg, Schmid t-m a n n e.a.).

Over den aard dezer experimenteele skeletveranderingen vindt men verschillende meeningen. Een groot deel der onderzoekers staat op het standpunt, dat hier van een ostitis fibrosanbsp;gesproken moet worden (Taylor, Tobeck, Grauer,nbsp;Schmidtmann e.a.). Daarnaast verdedigen anderen de opvatting, dat hier een rachitis in het spel is (H a m/L e w i s,nbsp;R a a b/C o h n e.a.). Weer anderen zien een gelijkenis met denbsp;ziekte van Paget, (Weinmann).

Betreffende het mechanisme der vigantolbeschadiging vindt men ook zeer uiteenloopende opvattingen. Sommigen denkennbsp;dat deze intoxicatie een verhoogde eiwitafbraak veroorzaakt;nbsp;de eiwitafbraakproducten veroorzaken op hun beurt een acidose, die de beenveranderingen verwekt. (Schrette r/H asl-h o f e r, Raab/Cohn).

Taylor stelt zich voor dat het vigantol via de bij schildklier werkt (dit wordt ontkend door Mc Juncken). Jones, Shelling daarentegen zagen gelijksoortige veranderingennbsp;na vigantoltoediening bij dieren met en bij dieren zonder para-thyreoidea. Tegen een directe werking van het vigantol zelfnbsp;pleit de waarneming van Schmidtmann, dat de duidelijkstenbsp;Verschijnselen pas optreden na be�indiging van de vigantoltoediening. Sommigen stellen zich voor, dat het vigantol denbsp;calciumaffiniteit van alle lichaamscellen verhoogt (C o 1-lazo e.a.).

maar ook met overdoseering van Vitamine A mogelijk een osteodystrophie te verwekken (H o f f/J e d d e 1 o h); anderennbsp;echter ontkennen dit. (H a n k e).

Reeds in 1899 vestigden Gerhard t/Schlesinger de aandacht op den invloed van acidose op kalkstofwisseling ennbsp;skelet. In 1906 verwekte W a t s o n bij ratten skeletveranderin-gen door vleeschvoeding. Deze skeletverandering was nietnbsp;identiek met rachitis. Stoeltzner zag skeletafwijkingen bijnbsp;het konijn na havervoedering; hij schreef deze toe aan het zurenbsp;karakter van deze voeding. De groote invloed van acidose opnbsp;het skelet kreeg echter pas algemeene bekendheid door de beroemde onderzoekingen van K a t a s e en zijn leerlingen. Zijnbsp;toch verkregen door zeer verschillende inwerkingen, die echternbsp;alle gemeen hebben, dat zij een acidose doen ontstaan, veranderingen aan het skelet van rat en konijn, die de kenmerkennbsp;van een ostitis fibrosa vertoonen. Bovendien hebben de proefdieren vergroote parathyreoidea. Voor dit doel gebruikten zijnbsp;loodacetaat, glucose, ammoniumchloride, eiwitten, vet en in-halatienarcotica.

Deze proeven vertoonen echter weer de eigenaardigheid, dat positieve resultaten alleen verkregen werden bij jonge groeiende dieren. Bij voortzetting der behandeling treedt na zekerennbsp;tijd spontaan herstel op. Meikwaaidig is ook de bevinding,nbsp;dat jonge dieren, die geen acidotische stoffen toegevoerd kregen, maar alleen in bet donker gehouden werden, dezelfdenbsp;skeletveranderingen vertoonden.

Een groot aantal onderzoekers herhaalde deze proeven met in het algemeen dezelfde uitkomsten, hoewel sommigen nietnbsp;met alle, door K a t a s e aanbevolen, methoden een positiefnbsp;resultaat verkregen.

Over den aard der op deze wijze verwekte skeletveranderingen bestaat echter verschil van meening. Sommigen spreken nml. van rachitis (Niederwieser, Haslhofer, Custer), in het algemeen rekent men deze experimenteele been-verandering echter tot de ostitis fibrosa.

Op grond van al deze proeven blijkt dus, dat niet alleen het paraathormoon, maar ook een verandering der stofwisse-

ling tot een verandering van het skelet in den zin van een osteodystrophia fibrosa aanleiding kan geven. Oogenschijnlijknbsp;wordt het doel hief op wel zeer verschillende wijzen bereikt;nbsp;dit is echter schijn. E g e r kon aantoonen, dat een stofwisse-lingsstoornis eerst een vergrooting der bij schildklier veroorzaakt, daarop volgt de ostitis fibrosa. Dus ook bij de experi-menteele osteodystrophie zonder paraathormoon speelt tochnbsp;de bij schildklier een onmisbare rol.

De ontdekking van de renale osteodystrophie en van de pa-rathyreoidhyperplasie bij chronische nephritis gaf tot een derde groep van proeven aanleiding, waarbij getracht werd door experimenteel verwekte nephritis bijschildkliervergrooting ennbsp;osteodystrophia fibrosa te doen ontstaan. Jarret en High-m a n/H a m i 11 o n zagen bij experimenteele nierinsufficientienbsp;bijschildkliervergrooting optreden. Rutishauser, Mach/nbsp;Rutishauser, Eger verwekten met de nephritis niet alleen een vergrooting van de bijschildklier, maar een echtenbsp;ostitis fibrosa. Ook bij deze proeven vindt men weer de eigenaardige ervaring (Eger), dat alleen bij het jonge dier eennbsp;positieven uitslag worcft bereikt. Ook hier is een stofwisselings-stoornis als gevolg van de nephritis, als directe oorzaak vannbsp;bijschildkliervergrooting en skeletproces te beschouwen.

Evenals in de vorige groep experimenten is ook hier de stof-wisselingsverandering een acidose. Het bewijs dat de stofwis-selingsstoornis alleen door middel van de bijschildklier invloed op het skelet kan uitoefenen werd tenslotte zeer onlangs doornbsp;Eger geleverd. Hij stelde nml. experimenteel vast, dat denbsp;verwekking van ostitis fibrosa niet lukt bij dieren zonder bijschildklier.

Een uitvoerige studie werd ook gemaakt van den invloed van metaalvergiftiging op het skelet. Reeds sinds 1924 weet mennbsp;(Buschke c.s.), dat thalliumvergiftiging een fibreuie osteodystrophie doet ontstaan. Na de eerste proeven van K a t a s enbsp;Werd de invloed van loodzouten op het skelet uitvoerig nagegaan. (Rutishauser, Eger, Gaethgens, Raab/nbsp;Brown e.a.). Zeer uitvoerige onderzoekingen over den invloed van metalen op het skelet danken wij aan Q u e 1 o z, die

vast kon stellen, dat sommige metalen een ostitis fibrosa veroorzaken, door acidose of ook via nephritis. Andere metalen hebben geen of een nauwelijks waarneembaVen invloed, terwijlnbsp;een derde groep een osteosclerose veroorzaakt.

De acidotische osteodystrophie kan volgens K a t a s e voorkomen worden door calciumtoediening; H a n k e zag een prae-ventieve werking van de toediening van thymusextract. E g e r stelde vast dat ATIO een voorbehoedende werking bezit.

In het klinische gedeelte wezen wij er reeds op, dat een cal-ciumarme en phosphorrijke voeding bij het paard (speciaal bij het jonge diei) ostitis fibrosa veroorzaakt. Ook bij den hondnbsp;zag W e b e r bij een kalkarme voeding een echte ostitis fibrosanbsp;zich ontwikkelen. Ook bij het varken pleiten de onderzoekingennbsp;van Mare k/W e 11 m a n n voor deze mogelijkheid van ostitisnbsp;fibrosa verwekking. Ook Mc Collum en Shipley/nbsp;Park zagen bij kalkarm gevoede ratten een pseudo-rachitis.

Reeds A d e n o t zag bij een hond met een galfistel een osteoporose optreden. Na de beroemde onderzoekingen vannbsp;P a w 1 o w verkreeg deze galfisteloste�porose algemeene bekendheid. Bij de bespreking van de hepatogene osteopathie�nnbsp;van den mensch, wezen wij reeds op de zeer complexe aetio-logie van deze zgn. osteoporose en spraken als ons vermoedennbsp;uit, dat ook hier in werkelijkheid steeds een ostitis fibrosa innbsp;het spel is. Ook K a t a s e experimenteerde met galfistel-honden en noemt de botafwijking gelijkwaardig aan dat wat hijnbsp;bij zijn acidosedieren zag optreden. Rutishauser beschouwt de galfistelosteoporose als een mengsel van osteo-malacie en ostitis fibrosa. Dieterich trof bij galfistel-honden een vergrooting der bij schildklieren aan.

Volgens Buchbinder heeft onderbinding van de ductus choledochus op het skelet dezelfde uitwerking als eennbsp;galfistel.

Behalve met pogingen tot het verwekken van gegeneraliseerde ostitis fibrosa, hield het experimente�le onderzoek zich ook bezig met de vraag of cysten en locale bruine gezwellen bijnbsp;het proefdier verwekt kunnen worden. Bij deze onderzoekingen

ging men steeds uit van de opvatting, dat cyste en bruin gezwel een gevolg van trauma en wel speciaal van bloedingen zoudennbsp;zijn. Alle onderzoekingen echter, die trachtten door het verwekken van beenmergbloedingen bij normale dieren het ontstaannbsp;van cysten of bruine gezwellen te verwekken, bleven zondernbsp;resultaat. Nissen komt op grond van zijn proeven met para-biosen dan ook tot de uitspraak, dat beencysten slechts kunnennbsp;ontstaan, indien het intra-ossale bloedvatsysteem minderwaardig is.

Tot dezelfde opvatting komt Hoffmeister, die positieve resultaten bereikte bij door R�ntgenstraling beschadigde cavias.nbsp;E g e r kon tenslotte door traumatische inwerkingen op dierennbsp;met experimenteele ostitis fibrosa producten veroorzaken, dienbsp;histologisch gelijkenis vertoonden met de bruine gezwellen.nbsp;Voor de opvatting van P o m m e r, dat een cyste het gevolgnbsp;kan zijn van een traumatisch haematoom in een voordien normaal bot, is dus geen steun te vinden in de uitkomsten van hetnbsp;experimenteele onderzoek.

Oogenschijnlijk vormt het hoofdstuk der experimenteele osteodystrophia fibrosa een verzameling van los van elkandernbsp;staande feiten. Bij een oppervlakkige beschouwing krijgt mennbsp;den indruk dat de uitkomsten dezer onderzoekingen het aantalnbsp;onopgeloste vragen niet vermindert, doch eerder nog doet toenemen.

Bij een ordening der feiten ontdekt men echter spoedig zekere belangwekkende wetmatigheden.

Zoo treft het mij steeds, dat alle onderzoekers er met eenigen nadruk op wijzen, dat zij een positief resultaat uitsluitendnbsp;kregen, indien zij een jong groeiend proefdier gebruikten.

Deze mededeeling is echter van principieel belang gezien in het licht van de mededeeling van Hunte r/Thurnbull,nbsp;die een ostitis fibrosa bij hun contr�ledieren vaststelden.

In het licht van deze feiten meent men op het eerste oogen-blik aan de resultaten van de experimenteele onderzoekingen

alle waarde te moeten ontkennen. Mede op grond van het feit, dat ook bij huisdieren het jonge dier een ostitis fibrosa spontaannbsp;vertoont,^lijkt het waarschijnlijk, dat alle onderzoekers slechtsnbsp;daarom bij jonge dieren positieve resultaten boekten, doordatnbsp;zij spontane veranderingen opvatten als resultaat van hunnbsp;experimenteelen ingreep. Inderdaad kan niet worden ontkend,nbsp;dat het experimenteele onderzoek hier den schijn zeer sterknbsp;tegen zich heeft.

Een minder drastische verklaring voor deze feiten kan gevonden worden, door aan te nemen, dat de resultaten verkregen werden, doordat de experimenteele maatregel een in geringenbsp;mate reeds aanwezige skeletverandering heeft versterkt.

Tenslotte blijft de mogelijkheid, dat de experimentators inderdaad een skeletverandering verwekt hebben en dat denbsp;waarneming van H u n t e r slechts voor dat ��ne geval geldt.nbsp;In dit laatste geval blijft het noodzakelijk aan te nemen, datnbsp;het groeiende dier inderdaad een bijzondere gevoeligheidnbsp;bezit.

De maatregelen waarmede men een ostitis fibrosa verwekt zijn ongetwijfeld zeer gevarieerd. Aangezien het niet waarschijnlijk is, dat het skelet op alle mogelijke prikkels steedsnbsp;eenzelfde reactie vertoont zullen wij moeten nagaan of al dezenbsp;'verschillende prikkels geen gemeenschappelijk kenmerk hebben. Nemen wij met E g e r aan, dat in al deze gevallen de verhoogde bijschildklierfunctie het skeletlijden veroorzaakt, dannbsp;verschuift dit slechts de moeilijkheid van skelet naar parathy-reoidea en wordt de vraag: wat is in al deze proeven de gemeenschappelijke factor, die de vergrooting der parathyreoidanbsp;op zijn naam heeft. De beantwoording van deze vraag lijktnbsp;simpel, n.1. de acidose. Inderdaad verwekte K a t a s e eennbsp;acidose. En ook bij de experimenteele nephritis is de acidosenbsp;zeer zeker aanwezig. (M e y e r/B e c k m a n n). Volgens denbsp;opvatting, dat vigantol via eiwitafbraak werkt, kan ook dezenbsp;groep onder het hoofd acidose worden ondergebracht. Eennbsp;onoverkomelijke moeilijkheid rijst echter, indien wij ook denbsp;door calciumarme voeding verwekte gevallen onder dit hoofdnbsp;willen rangschikken. Juist calcium toevoer werkt acidotisch en

niet calciumonttrekking. De galfistel osteopathie daarentegen kan weer zonder bezwaar als gevolg van acidose wordennbsp;opgevat, galveilies is ook alcaliverlies.

Gaan wij bij onze beschouwing uit van de calciumarme voeding, dan weten wij uit de onderzoekingen van Kinntner/ Holt en Ingle, dat in dit geval de relatieve phosphoi-overmaat de oorzaak van de ziekte is. De vraag is nu deze ofnbsp;ook bij alle acidotische vormen een relatieve hyperphospha-taemie aanwezig is. Inderdaad gaan acidose en hyperphospha-taemie hand in hand.

De gang van zaken wordt dus als volgt: Kunstmatig verwekte hyperphosphataemie veroorzaakt hyperplasie der parathy-reoidea, de hyperfunctie der parathyreoida veroorzaakt ostitisnbsp;fibrosa.

De, in het bovenstaande veronderstelde, overgevoeligheid van het jonge groeiende dier kan dan worden teruggevoerd opnbsp;een groote labiliteit van de phosphorstofwisseling van het jongenbsp;dier. Inderdaad vindt men bij het jonge individu steeds eennbsp;hoog bloed phosphor gehalte.

In de voorgaande hoofdstukken heb ik telkens mijn standpunt moeten bepalen ten opzichte van de rachitis of osteomala-cieverschijnselen, die bij mensch en dier met verschijnselen van ostitis fibrosa, histologisch kunnen worden aangetroffen.nbsp;Bovendien bleek reeds dat de differentiaaldiagnose tusschennbsp;rachitis-osteomalacie en osteodystrophea fibrosa in sommigenbsp;gevallen niet eenvoudig schijnt te zijn, aangezien een doornbsp;dezelfde experimenteele maatregelen verwekte ostitis fibrosanbsp;door den eenen onderzoeker inderdaad ostitis fibrosa wordt genoemd, terwijl een ander hier van rachitis wil spreken.

Hiermede is echter het aantal wrijvingspunten tusschen deze beenderziekten nog niet uitgeput; ware dat zoo, dan konden wijnbsp;in dit verband de rachitis als afgehandeld beschouwen.

Het grootste strijdpunt vormt namelijk het trekken van de grens tusschen de zgn. juveniele vorm van de osteodystrophie,nbsp;die men bij de dieren ontmoet en de echte rachitis. Christel-1 e r heeft als eerste uitgesproken, dat volgens zijn meaning bijnbsp;dieren zelts in hel geheel geen rachitis voor zou komen, althansnbsp;dat dit voorkomen niet is bewezen. Dit standpunt is terug tenbsp;vinden in het Handbuch der Pathologie van J o e s t en ooknbsp;niemand minder dan S c h m o r 1 heeft de opvatting vannbsp;Christeller enkele jaren later met nadruk tot de zijne gemaakt.

Ook Nieberle/Cohrs stellen zich op het standpunt, dat de rachitis voor den dierenarts een onbelangrijke aandoeningnbsp;is, vergeleken met de juveniele ostitis fibrosa. Ook aan denbsp;fibreuze osteodystrophie van het volwassen dier is in hun boeknbsp;een ruime plaats gegeven.

Niettegenstaande deze zeer positieve uitspraken van zeer ervaren pathologen, is de kliniek tot nu toe op een geheel andernbsp;standpunt blijven staan. Ter weerlegging van de toch zeernbsp;sprekende pathologisch-anatomische feiten worden van deze

zijde de schoonklinkende leuzen van Marek en Well-mann aangevoerd. En zoo is het mogelijk, dat in het, in 1941 verschenen. Handboek van Hutyra, Marek en Mannin g e r nog steeds een groot hoofdstuk ovef de dierlijkenbsp;rachitis en een klein hoofdstuk over de ostitis fibrosa wordtnbsp;aangetroffen.

Naar mijn meening kan ik dan ook mijn onderzoekingen over de ostitis fibrosa bij mensch en dier slechts volledig noemen,nbsp;als ik ook ten opzichte van deze strijdvraag mijn standpuntnbsp;heb bepaald.

Teneinde de grens tusschen de twee aandoeningen nauwkeurig te trekken, is het noodzakelijk, dat wij scherp omschrijven wat nu eigenlijk onder den term rachitis moet worden verstaan.

In de literatuur vindt men zeer veel, in het algemeen slechte en weinig zeggende, definities van rachitis. Het is inderdaadnbsp;niet eenvoudig om van de rachitis een goede definitie te geven,nbsp;wanneer men in deze definitie mede iets wil zeggen over de zoonbsp;complexe aetiologie, de pathogenese of de biochemie dezernbsp;ziekte. Stelt men zich echter op een uitsluitend morphologischnbsp;standpunt, dan blijkt, dat het zonder bezwaar mogelijk is hetnbsp;begrip rachitis scherp te omlijnen.

Op grond van de onderzoekingen van P o m m e r, Schmorl, v. Recklinghausen, Looser, Dibbelt,nbsp;Stoeltzner e.a. beschikken wij thans over een nauwkeurige kennis van de pathologisch-anatomische veranderingen.nbsp;Eenstemmig heeft men vastgesteld dat de centrale veranderingnbsp;bestaat in een toename van de hoeveelheid onverkalkt been,nbsp;het zgn. osteoid.

Over de oorzaak van het optreden van het osteoid is een groote strijd gestreden; eenerzijds werd gemeend, dat ontkalking (halisteresis), anderzijds dat een onverkalkt blijven vannbsp;het normaal ook kalkloos gevormde been de oorzaak van denbsp;osteoidvermeerdering is.

Deze strijd is beslist ten voordeele van de laatste opvatting. Men stelt zich dus voor, dat bij de rachitis het nieuwgevormdenbsp;been onverkalkt blijft. Dit onvermogen tot vorming van kalk-

houdend been is de oorzaak van alle andere bij de rachitis optredende veranderingen: de gestoorde enchondrale ossificatie, de verkromming der beenderen, de vorming van exostosen.nbsp;Ook bij het volwassen individu kan een soortgelijke afwijkingnbsp;optreden, in dat geval onder den naam osteomalacie bekend. Bijnbsp;de osteomalacie ontbreekt echter, zooals begrijpelijk, de verandering in de epiphysairlijn, om de eenvoudige reden dat hiernbsp;geen, een actieve enchondrale verbeening vertoonende epiphy-sairlijn meer bestaat. De overgang tusschen de osteomalacie ennbsp;de rachitis vormt de zgn. ,,Spatrachitisquot; een ziekte van het kindnbsp;van 4 tot 18 jaarf hierbij treden de veranderingen aan denbsp;epiphysairlijn met een stijgende leeftijd op den achtergrond.nbsp;Vele schrijvers zijn het er over eens, dat rachitis, ,,Spatrachitis''nbsp;en osteomalacie volkomen indentieke processen zijn-, de verschillen in anatomisch beeld vinden hun verklaring ten volle innbsp;de verschillen in leeftijd der getroffen individuen, d.w.z. in denbsp;verschillende graad van ontwikkeling van het aangetaste skelet.

Een punt van principieel belang is het feit, waarover alle onderzoekers het eens zijn, dat bij de rachitis slechts een qua-litatieve verandering van de skeletgroei bestaat en dat ernbsp;quantitatief niets is veranderd, afgezien natuurlijk van plaatselijke hyperostotische veranderingen; met name bestaat ernbsp;geen versterkte beenafbraak. (Deelman),

Tenslotte is men het er over eens, dat de rachitis een gegeneraliseerd skeletlijden is, dat steeds in ieder bot aangetoond kan worden; de intensiteit van de verandering varieert echternbsp;van bot tot bot, afhankelijk van groeisnelheid en functie.nbsp;(P o m m e r e.a.).

Histologisch is het beeld dus in de allereerste plaats gekenmerkt door breede osteoide zoomen rond alle beenbalkjes, de afwezigheid van een versterkte osteoklastische beenafbraak,nbsp;het vinden van een verbreede epiphysairlijn, als gevolg van denbsp;gestoorde verkalking. Van pathologisch-anatomische zijde is,nbsp;en mijns inziens terecht, de eisch gesteld, dat ook bij dierennbsp;slechts van rachitis gesproken mag worden bij het vinden vannbsp;processen, die de bovengenoemde morphologische kenmerkennbsp;vertoonen.

Het rachitische kind vertoont klinisch een aantal skeletver-anderingen (kromme beenen, verdikte epiphysen, hyperostosen, verkromming van de wervelkolom, misvorming van de borstkas, de R�ntgenologische verandering aan de epiphysairlijn).

Al deze verschijnselen zijn voor het kind inderdaad typisch. Echter is het ten eenen male onjuist om op grond van het aantreffen van analoge klinische verschijnselen bij dieren te besluiten tot de aanwezigheid van rachitis bij deze dieren. De ervaring van Chris teller, die in een dergelijk geval bisto-logisch ostitis fibrosa aantrof, spreekt een duidelijke taal. Echter ook bij het kind is niet met zekerheid op grond van denbsp;klinische verschijnselen een besluit omtrent den histologischennbsp;aard van het proces mogelijk. Zoo beschrijft D u k e n een geval van ostitis fibrosa op jongere leeftijd, dat zelfs R�ntgeno-logisch niet van rachitis te onderscheiden was. Ook de zgn.nbsp;renale rachitis is een voorbeeld van klinische rachitis bij pa-thologisch-anatomische ostedystrophia fibrosa.

Het feit, dat het voor de veterinaire kliniek en ook voor vele experimenteele onderzoekers zoo moeilijk is zich voor te stellen, dat een proces, dat klinisch de verschijnselen van rachitisnbsp;vertoont, toch geen rachitis is, vindt zijn oorzaak in een overschatting van de beteekenis van de gestoorde enchondralenbsp;verbeening. Men stelt zich voor, dat de gestoorde enchondralenbsp;verbeening, de verbreede epiphysairlijn, het centrale en wezenlijke van de verandering uitmaakt. Vergeten wordt hierbijnbsp;dat de onderzoekingen van S c h m o r 1 e.a. steeds weer er opnbsp;wijzen, dat de verbreede epiphysairlijn geen oorzaak, maar gevolg van de gestoorde beenverkalking is. Zoo is ook bij denbsp;juveniele ostitis fibrosa het vinden van een verbreede epiphysairlijn geen rachitisteeken, maar evenzeer slechts een secundair verschijnsel als uiting van een ziekelijke verandering vannbsp;het beenweefsel.

Bij de juveniele osteopathie�n is de aaid van de verandering aan het beenvreeisel beslissend voor de diagnostiek en niet hetnbsp;vinden van de klinische rachitisverschijnselen.

Er kan, mijns inziens, nooit genoeg den nadruk op worden gelegd, dat de zgn. rachitisverschijnselen onspecifieke veran-

deringen zijn, optredend bij iedere pathologische verandering van het groeiende skelet. En in het licht van deze volkomennbsp;onspecititeit van de veel geprezen typische rachitisverschijn-selen is het mogelijk objectief ons standpunt te bepalen ten opzichte van de juveniele skeletziekten van het dier^).

Terloops mogen wij er nog op wijzen, dat naast de rachitis en de ostitis fibrosa nog een derde gegeneraliseerde osteopathie, de ziekte van M�ller/Barlow, bij het groeiende individunbsp;kan optreden. Ook voor deze aandoening geldt weer, dat denbsp;pathologische toestand van het beenweefsel een gestoorde en-chondrale ossificatie na zich sleept ,en dus een verbreede epi-physe, dus de klinische verschijnselen van rachitis veroorzaakt.

De beantwoording van de vraag of er rachitis bij dieren voorkomt, de vraag die Christeller en Joest ontkennend hebben beantwoord, is niet met klinische argumenten op tenbsp;lossen. De beantwoording van deze vraag moet worden overgelaten aan den patholoog-anatoom.

Op grond van waarnemingen bij ��n diersoort kan men deze vraag natuurlijk niet oplossen. Zooals het zeker is, dat denbsp;mensch rachitis heeft, evenzoo zeker is het voor mij, dat dezenbsp;ziekte bij den hond, de kat en nog andere dieren niet voorkomt. Echter kan men natuurlijk niet generaliseeren, het antwoord op deze vraag moet dus voor iedere diersoort opnieuwnbsp;worden gegeven op grond van studie van die diersoort afkomstig materiaal. Evenzoo is de vraag, of de ziekte van M�ller/Barlow bij dieren voorkomt een onjuiste probleemstelling;nbsp;ook hier moet de vraag voor iedere diersoort afzonderlijk worden opgelost.

In dit hoofdstuk zal ik mij beperken tot den toestand, zooals men die bij den hond aantreft.

1) Voor diegenen, die gevoeliger zijn voor klinische motieven, dan voor pathologisch-anatomische, moge worden verwezen naar de onderzoekingennbsp;van M�ller, die op geniale wijze in het experiment aantoonde, dat denbsp;veranderde epiphysair lijn zelfs in een volwaardig normaal skelet kannbsp;ontstaan onder mechanische invloeden. Beter bewijs voor de onspecificiteitnbsp;van dit zgn. typische rachitissymptoom is m.i. niet mogelijk.

skeletziekten van den jongen hond kunnen zijn, is het noodzakelijk, dat men nagaat wat het onderzoek van anderen hieromtrent heeft geleerd en daarenboven ook zelf een patholo-gisch-anatomisch onderzoek instelt.

Beschouwen wij allereerst de literatuur dan wordt men direct getroffen door het merkwaardige feit, dat met betrekking totnbsp;de spontane skeletziekten van den jongen hond zeer weinignbsp;pathologisch-anatomisch onderzoek verricht is. Daarentegen isnbsp;een schat van materiaal te vinden in de literatuur betrekkingnbsp;hebbend op de, op zeer verschillende wijze experimenteel verwekte, osteopathie�n bij den hond.

De oudste publicatie betreffende de kliniek en de pathologische anatomie van de jeugdosteopathie�n bij den hond is de breedsprakige en thans volkomen verouderde studie vannbsp;Sch�tz.

Naast een uitvoerige beschrijving van de klinische verschijnselen, wordt ook over de pathologische anatomie gesproken. Mogen wij deze mededeeling gelooven, dan is er bij den hondnbsp;microscopisch een echte rachitis aanwezig. Helaas kan mennbsp;aan deze onderzoekingen, stammende uit den tijd, dat noch de �nbsp;eischen die men aan een histologisch skeletonderzoek moetnbsp;stellen, noch de aard van de histologie van de rachitis nauwkeurig waren onderzocht, thans niet veel waarde hechten. Volgens Sch�tz zou bij den hond een craniotabes voorkomen alsnbsp;gevolg van de rachitis. Een typisch bewijs voor het feit, hoenbsp;weinig aandacht er ook van pathologisch-anatomische zijde aannbsp;de hondenrachitis besteed is, is wel het feit, dat deze onjuistenbsp;opvatting pas in 1919 weerlegd is. (Hintz).

Sutton beweert op grond van macroscopische waarnemingen in 1884, dat vleeschetende dieren een ,,echtequot;, een ,,latequot; en een ,,volwassenquot; vorm van rachitis zouden vertoonen. H o 1 znbsp;verklaart op grond van histologisch onderzoek in 1906, dat denbsp;spontane rachitis van den hond identiek is met de experimenteel door M i w a/S toeltzner verwekte pseudorachitischenbsp;osteoporose In 1908 onderzocht Willies een hond met

1) Deze opvatting werd nadien door anderen bevestigd o.a.: S c h m o r 1, P o m m e r.

dikke kaken, de histologische beschrijving is typisch voor ostitis fibrosa. Ook het geval, dat Rosskopfin 1910 onderzocht, vertoont geen rachitisverschijnselen. Freeseman zegt innbsp;1913 met nadruk, dat hij bij zijn rachitische honden geen osteoidnbsp;aantrof. Buil onderzocht in 1918 een epidemie van rachitisnbsp;in een kennel; de histologische beschrijving vertoont allenbsp;kenmerken van ostitis fibrosa, niets wijst op rachitis. In 1924nbsp;komt dan de schokkende mededeeling van Christeller, .nbsp;die bij een hond met klinische verschijnselen van rachitis eennbsp;echte ostitis fibrosa aantrof. Pfeiffer ziet in 1929 ostitis fibrosa bij 2 jonge honden met dikke kaken. Mare k/W e 11-m a n n vermelden in hun boek slechts twee gevallen van spontane rachitis bij den hond; de beschrijving dezer gevallen isnbsp;zoo kort, dat men hierin moeilijk een bewijs voor het bestaannbsp;van hondenrachitis kan zien. Pallaske onderzoekt in 1934nbsp;het skelet van een jongen hond met rachitisverschijnselen ennbsp;vindt ostitis fibrosa.

Stoeltzner onderzocht in het begin dezer eeuw het skelet van een hond met klinische rachitisverschijnselen en vondnbsp;alle verschijnselen van de ziekte van M�ller/Barlow.

In de literatuur, betreffende de spontane osteopathie�n van den jongen hond, vindt men dus nergens een bewijs voor hetnbsp;bestaan van een echte rachitis.

Reeds in de vorige eeuw trachtte men door kalkarme voeding een rachitis bij dieren te verwekken. Het meerendeel dezer onderzoekingen hadden een negatieve uitkomst. (T r i-pier, Edwards, Heubner, Baginsky, Voit, Pal-tona, Forster, Zalesky en Weiske). Sommigennbsp;zagen echter klinische rachitisverschijnselen ontstaan. (A1 b a-ral. Pose, Roloff, Voit, Chossat, Troitzky,nbsp;C rem er). In al deze, met verschillende diersoorten uitgevoerde, proeven werd nooit de rachitisdiagnose bewezen doornbsp;histologisch onderzoek.

Behalve kalkarme voeding werd door sommige van de genoemde auteurs ook gebruik gemaakt van enterale en paren-

terale toevoer van melkzuur op grond van de oude opvatting, dat een verhoogde zuurvorming de oorzaak der rachitis zounbsp;zijn, reeds in 1761 door Z e v i a n i geopperd. Voor ons vraagstuk is het interessant, dat Heitzmann omstreeks 1870 bijnbsp;den hond rachitis verwekte door melkzuurinjecties en bij voortgezette behandeling een spontane genezing zag optreden (vergelijk de acidose proeven van K a t a s e).

In 1898 verklaren M i w a/S toeltzner op grond van his-tologisch onderzoek, dat kalkarme voeding bij den hond een pseudorachitische osteoporose verwekt. Reeds in 1892 hadnbsp;Korsakov, op grond van histologisch onderzoek, vastgesteld, dat kalkarme voeding verhoogde osteoklasie en een osteoporose doet ontstaan, osteoidvermeerdering zag ook hij niet.nbsp;Het bestaan van deze pseudorachitische osteoporose is nadiennbsp;door vele auteurs bevestigd. (G � 11 i n g, S c h m o r 1, P o m-mer, Stoeltzner, Reimer s/B oye, Dibbelt, Gansnbsp;e.a.). Echter ziet men deze pseudorachitis niet uitsluitend in hetnbsp;experiment met den hond, ook bij andere diersoorten is eennbsp;overeenkomstige afwijking op kalkarm dieet gezien (McCollum en Shiple y/P ark, L o b e c k bij de rat e.a.).

Anderen trachtten rachitis te verwekken met een phosphor-arm dieet. Bij deze experimenten ontstonden skefetverande-ringen, die vrijwel identiek zijn met de bevinding van M�ller/Barlow bij den mensch (Lipsch�tz, Heubner,nbsp;S c h m o r 1); alleen treden geen bloedingen op.

De ziekte van M�ller/Barlow, oorspronkelijk als een vorm van rachitis beschouwd, is de jeugdvorm van scorbuut. (L o o-s e r. Hart e.a.). Deze aandoening berust dus op vitamine Cnbsp;gebrek in de voeding. Het ziektebeeld wordt beheerscht doornbsp;een haemorrhagische diathese, daarnaast komt de functie vannbsp;de osteoblasten tot stilstand, de beenresorptie gaat voort, isnbsp;echter niet verhoogd. Een enorme osteoporose is het resultaat,nbsp;het merg wordt celarm plaatselijk fibreus of gelatinous.

Volgens de uitvoerige onderzoekingen van v. K o 11 a t h zijn scorbuut en Barlow niet volkomen identiek; naast het vitamine C-gebrek spelen nog meer factoren een rol. Deze factoren zijn voor de twee ziekten niet identiek.

Zooals wij bij de bespreking van de experimenteele ostitis fibrosa reeds zagen, gelukte het ook om bij den hond een ostitisnbsp;fibrosa te doen ontstaan.

Met deze drie beelden; pseudorachitische osteoporose, (pseudo-?). Barlow-osteoporose en ostitis fibrosa omvat men het geheel van veranderingen, dat in den loop der jaren door alle onderzoekers op de meest verschillende wijze aan het hondenskelet werd veroorzaakt. Nergens vindt men het beeld beschreven van een zuivere osteoide malacie (Kollath's naamnbsp;voor rachitis).

Ook de zgn. door infectie veroorzaakte hondenrachitis van K o c h is niets anders dan Barlow en ostitis fibrosa. Zelfs Mel-1 a n b Y, de grondlegger der vitamineleer bij de rachitis, heeftnbsp;nooit het bewijs geleverd, dat hij bij zijn honden rachitisnbsp;verwekte.

M e 11 a n b y stelde de diagnose op de R�ntgenphoto. Over de histologische veranderingen zegt hij letterlijk;

,,There appears to be no definitive views as to what is the true histological appearence of rachitic bones in dogs. Whennbsp;excess of osteoid tissue is found in puppies bones, until thenbsp;subject of rickets in dogs has more completely worked out, itnbsp;must be accepted, that a rachitic condition is present even whennbsp;there are other complicating bone changes (cursiveeringnbsp;van mij).

Men behoeft toch geen criticaster te zijn om hieruit zonder meer te lezen, dat zelfs M e 11 a n b y geen echte rachitis ondernbsp;oogen heeft gehad.

Ook de beroemde onderzoekingen van Mare k/W e 11-m a n n hebben niet bewezen, dat een echte rachitis bij den hond voorkomt. Uit de histologische verslagen leest men al,nbsp;dat vrijwel steeds naast gestoorde enchondrale ossificatie, ennbsp;in een enkel geval wat osteoid, een duidelijke osteoklasie, osteoporose, en duidelijke mergfibrose werd vastgesteld. Ternbsp;verklaring van deze feiten, die zooals de schrijvers zelf maarnbsp;al te goed beseffen, in strijd zijn met het begrip rachitis, worden enkele theorie�n opgesteld. Hoewel deze theorie�n veelnbsp;aanhang in de kliniek hebben gevonden, omdat zij zich er toe

leenen het troetelkind rachitis voor een zekeren ondergang te sparen, zijn deze theorie�n volkomen in strijd met de feiten.

Theorie I. Ten tijde van het ontstaan van de rachitis is het dierskelet verder ontwikkeld dan het kinderskelet bij hetnbsp;optreden van de ziekte; dus de hondenrachitis is geennbsp;echte rachitis maar moet vergeleken worden met de zgn. ,,Spa-trachitis� van het kind. Dit verklaart de sterke osteoklasie ennbsp;mergfibrose bij de rachitis van den hond.

Echter heeft Schmorl reeds in 1909 er op gewezen, dat deze leer in strijd met de feiten is, want bij de ,,Spatrachitis''nbsp;van het kind vindt men geen osteoklasie en mergfibrose (zienbsp;ook Looser).

Theorie II. Het rachitische dier loopt, het kind nog niet; de ontwikkeling van de beenarchitectuur verloopt bij het diernbsp;sneller. Dit verklaart de osteoklasie en mergfibrose.

Ook deze redeneering is niet juist, want ook het kind met ,,Spatrachitis'' loopt en vertoont toch geen osteoklasie en mergfibrose. De snellere ontwikkeling van de beenarchitectuur verklaart wel de duidelijke physiologische osteoklasie, maar nietnbsp;de sterke toename van dit proces onder pathologische verhoudingen. Ook bij het kind treedt een periode van zgn. ,,physiologische osteoporose� op (Schwalbe), en toch komt het innbsp;deze periode bij het optreden van rachitis niet tot versterktenbsp;osteoklasie en mergfibrose.

Theorie III. De mergfibrose is een gevolg van mechanische prikkels. Dit is wel de zwakste theorie; men kan toch moeilijk volhouden, dat het rachitische kinderskelet niet aannbsp;mechanische invloeden onderhevig is.

Bij nauwkeurige lezing blijkt dus, dat ook Mare k/W e 11-m a n n in hun experimenten geen echte rachitis hebben gezien en dat de theorie�n, die zij lanceeren om den schijn te wekkennbsp;dat dit wel zoo is nml. dat de verschillen tusschen mensch ennbsp;dier op bijkomstige invloeden berusten, niet houdbaar zijn.

Ook in de nieuwste publicaties (T o v e r u d/T o v e r u d, S k a a r/H a u p 1 e r e.d.) vindt men steeds weer histologischenbsp;beelden beschreven, die niet in overeenstemming zijn met denbsp;diagnose rachitis.

Zooals gezegd zag men zoowel bij de experimenteele als bij de spontane rachitis van den hond ook histologische beelden,nbsp;die gelijkenis vertoonen met de ziekte van M�ller/Barlow.

De vraag rijst of er dan ook inderdaad echte M�ller/Barlow bij den hond voorkomt. Reeds Bauer heeft in 1914 beweerd,nbsp;dat zoowel scorbuut als M�ller/Barlow bij den hond niet'zeldzaam zijn. Onderzoekingen over de vitamine C-stofwisseling,nbsp;gebaseerd op de veronderstelling, dat een M�ller/Barlow bijnbsp;den hond voorkomt, verrichtten G r e g o i r e (1938) en V er-s t r a e t e (1939).

Een uitvoerige klinische en pathologisch-anatomische beschrijving van een tweetal gevallen van echte M�ller/Barlow leverde Collet (1939). Een uitvoerige beschrijving van dezenbsp;ziekte uit klinisch oogpunt verscheen in 1941 van G r a t z 1 ennbsp;P o m m e r-, het meerendeel der beschreven gevallen vertoontnbsp;echter verschijnselen, die moeilijk met de diagnose ziekte vannbsp;M�ller/Barlow in overeenstemming te brengen zijn. Op grondnbsp;van de publicatie van Collet en de bevindingen vannbsp;Stoeltzner, Lipsch�tz, Schmorl en Gans meennbsp;ik reeds voldoende motieven te hebben om het voorkomennbsp;van de ziekte van M�ller/Barlow bij den hond volledig toe tenbsp;geven ^). Bovendien zag ik ook zelf van tijd tot tijd een pati�nt,nbsp;die de klinische verschijnselen van dit lijden vertoonde ennbsp;tenslotte ontmoette ik bij mijn pathologisch-anatomische onderzoekingen van tijd tot tijd het typische beeld dezer ziekte.

Het voorkomen van de ziekte van Barlow kan, mede op grond van de literatuur als bewezen worden beschouwd.

Tenslotte heb ik zelf in een aantal gevallen van rachitis bij honden een onderzoek naar den aard der veranderingen ingesteld. Van een deel der onderzochte gevallen was iets omtrentnbsp;de voorgeschiedenis bekend, van het meerendeel dezer gevallen was klinisch niets bekend. Het meerendeel der onderzochtenbsp;dieren vertoonde een duidelijke rozenkrans of verdikte gewrichten of zware pooten, die verkromd waren. Er bestond bij

1) Ook de mineraalbalans onderzoekingen van S k a a r toonen duidelijk de gevoeligheid van het hondenskelet voor vitamine C gebrek aan.

al deze dieren duidelijk klinisch rachitis zonder dat dit nu z�� erg was, dat de skeletafwijking het beeld beheerschte. De leeftijd van de onderzochte honden varieerde tusschen 6 weken ennbsp;7 maanden. Van al deze dieren werden meerdere beenderennbsp;histologisch onderzocht. In geen enkel van de door mij onderzochte gevallen werden de klassieke rachitisbeelden aangetroffen, nooit zag ik osteoidzoomen als alles beheerschendenbsp;afwijking; ook sterke storing van de enchondrale verbeeningnbsp;werd overeenkomstig de geringe klinische afwijkingen, nergens gezien. In vrijwel alle onderzochte gevallen bestond merg-fibrose en verhoogde osteoklastische beenafbraak en min ofnbsp;meer sterk ontwikkelde osteoporose.

In een enkel geval trof ik ook de typische veranderingen van de ziekte van M�ller/Barlow aan, nml. de niet verhoogde osteoklastische beenafbraak en de sterke osteoporose als gevolg vannbsp;een volkomen stilstand van de osteoblastische beenvorming,nbsp;en totale stilstand van de enchondrale verbeening. Ik meen vannbsp;een uitvoerige schildering van de bevindingen in deze gevallen in dit verband verder te kunnen afzien. Echter wil ik alsnbsp;overtuigend voorbeeld van het centrale feit, dat de fraaistenbsp;voorbeelden van ostitis fibrosa aangetroffen kunnen v/ordennbsp;bij honden met hevige ,,rachitisquot; nog nader ingaan op een kortgeleden uitvoerig door mij onderzocht geval van rachitis bijnbsp;twee 6mnd. oude herdershonden. Deze honden waren tesamennbsp;opgefokt door een dame, die volgens haar verklaring als gevolg van distributie en oorlog geen gelegenheid had gehad omnbsp;deze dieren te geven wat ze noodig hadden. Aangezien de eigenares meende, dat een zoo hevige ,,rachitis� niet te genezennbsp;was verzocht zij mij beide honden, die overigens volkomennbsp;gezond waren, te dooden.

Beide dieren vertoonden een uitgesproken dwerggroei, dwz. dat de ledematen onvoldoende waren uitgegroeid, het lichaamnbsp;was in verhouding te lang en te zwaar. De korte dikke pootennbsp;waren sterk verkromd, de gewrichten zeer sterk verdikt, ernbsp;bestond een duidelijken rozenkrans, de maxillairstreek was tenbsp;vol, de heele schedel trouwens wat grof en zwaar. De hondnbsp;geleek sterk op een groote tackel. Beide dieren vertoonden de

afwijking in even duidelijke mate. Bij de sectie bleek het bot week, wat bros en te makkelijk snijdbaar te zijn, het been wasnbsp;hyperaemisch. De inwendige organen, met name ook de organen van interne secretie, vertoonden daarentegen geen enkelenbsp;afwijking. De bijschildklieren waren niet duidelijk vergroot.

In het skelet vond ik bij beide dieren een zoo sterk ontwikkelde osteodytrophia fibrosa, dat het beeld volkomen overeenkwam met de bevindingen bij honden met ziekte van v. Recklinghausen, zooals in de voorgaande hoofdstukken werdnbsp;besproken.

In alle onderzochte skeletdeelen van deze honden: rib, onderkaak, bovenkaak, pijpbeenderen, schedeldak, ziet men als meest op de voorgond tredende verandering een sterke osteoporose. Bij nauwkeuriger beschouwing blijkt, dat deze osteoporose geheel op rekening komt van verwijding van de Haver-sche kanalen en van een sterk verhoogde osteoklasie. Overnbsp;groote uitgestrektheden vindt men het been vervangen dooreen bindweefsel, dat varieerend celrijk is. Plaatselijk bevat hetnbsp;fibreuze weefstel veel vaten. Aan de ribben en de pijpbeenderen ziet men, dat de veranderingen de compacta het sterkstnbsp;hebben aangegrepen, op sommige plaatsen is de geheele compacta door fibreus weefsel vervangen; elders ziet men een duidelijke laag fibreus weefsel tusschen periost en de, duidelijkenbsp;Howshipsche lacunes, vertoonende, compacta. Ook hier blijktnbsp;dus van een resorptie vanuit de mergholte geen sprake te zijn,nbsp;de afbraakprocessen maken veeleer den indruk subperiostaal ennbsp;vanuit de Haversche kanalen hun oorsprong te nemen. Eennbsp;opmerkelijk verschil met de gevallen van ziekte van v. Recklinghausen vormt de bij deze jonge dieren veel sterker aanwezig zijnde osteoblastische beennieuwvorming; over grootenbsp;uitgestrektheden is het been met osteoblasten omzoomd. Innbsp;de bovenkaak is het proces het sterkst ontwikkeld, er is hiernbsp;zeer veel fibreus weefsel, veel reuzencellen en een vrij gr�otenbsp;rijkdom aan capillairen.

Het fibreuze weefsel is hier echter niet opvallend celrijk of onregelmatig. Ook vindt men geen bloed in de weefselspleten

of ook ophoopingen van reuzencellen. Op grond van dit alles mist het weefsel hier het karakter van een reuzencelgezwel.nbsp;Ook in dit geval wordt men weer getroffen door de waarnemingnbsp;dat de gebitselementen geheel in fibreus weefsel ingeslotennbsp;liggen.

In de onderzochte beenderen van deze twee honden trof ik nergens osteoide zoomen aan.

Tenslotte moge hier nog melding gemaakt worden van een bijzonder geval, dat helaas (de waarneming stamt uit de periode dat ik de studie van deze ziekten nog niet ver genoegnbsp;had uitgevoerd om de belangrijkheid van het geval te doorzi�n) slechts onvolledig werd onderzocht.

Deze waarneming betreft een jonge bouvier, die mij ter behandeling werd aangeboden, omdat hij een dikke wang had gekregen. Bij onderzoek bleek een cysteuze uitzetting van de maxilla te bestaan. Ook R�ntgenologisch kon deze diagnosenbsp;worden bevestigd. Op dit oogenblik vertoonde de hond geennbsp;verschijnselen van rachitis. Op grond van mijn toenmalige kennis van de ostitis fibrosa diagnosticeerde ik locale ostitis fibrosa van het os maxillae. In overeenstemming met de vannbsp;medische zijde aanbevolen behandeling opende ik de cystenbsp;ruim en verwijderde den cystewand. door curettage; ten overvloede tamponeerde ik de holte met sulfas cupricus gedurendenbsp;24 uur. Het post-operatieve verloop was ongestoord en eennbsp;klinische genezing van de deformiteit in de maxillairstreeknbsp;werd bereikt. Omstreeks 2 maanden later werd de pati�nt opnieuw ter behandeling aangeboden, thans met een encephalitis. De maxilla was in prima toestand. Echter leek thans de nietnbsp;geopereerde kant wat vol. Bovendien bestond er nu eennbsp;duidelijke rachitis, een verschijnsel, dat ik toen, volgens mijnnbsp;huidig inzicht ten onrechte, als bijkomstig heb beschouwd.nbsp;De hond is na korten tijd aan de encephalitis gesuccombeerd;nbsp;bij de sectie is alleen aandacht besteed aan den schedel. Denbsp;genezing van de cyste was fraai zichtbaar, echter bestond aannbsp;den niet geopereerden kant een cyste in wording, het been wasnbsp;iets osteoporotisch. Volgens mijn hier ontwikkelden gedachtengang betreffende het wezen der hondenrachitis, was het niet

juist hier een scheiding tusschen cyste en rachitis te maken. Ik geloof thans, hoewel hier geen histologisch onderzoek is verricht, dat de juiste diagnose ostitis fibrosa juvenieles met cystenvorming is geweest. Op grond van deze achteraf gecorrigeerde diagnose heb ik gemeend dit geval hier te moeten bespreken en niet in het kader van de locale ostitis fibrosa, zoo-als die door mij bij het rund werd waargenomen. Echter leertnbsp;dit geval, dat in sommige gevallen ook bij de gegeneraliseerdenbsp;ostitis fibrosa chirurgische correcties noodig kunnen zijn. Overeenkomstig de medische ervaring (B a c h m a n n) bleek ook innbsp;mijn geval, dat men voor een dergelijke ingreep niet terugnbsp;behoeft te schrikken in verband met het minderwaardige been-weefsel. De genezingstendens van ostitis fibrosa beenweefselnbsp;is niet slechter dan van normaal beenweefsel.

Noch het literatuuronderzoek, noch het pathologisch-anato-misch onderzoek heeft ons eenig bewijs geleverd voor het bestaan van een osteoide malacie (rachitis) bij den hond.

Op grond van deze uitkomsten ben ik dan ook van meening, dat een echte rachitis zooals die bij den mensch voorkomt, bijnbsp;den hond als spontane ziekte niet voorkomt. Of onder zeernbsp;bijzondere experimenteele verhoudingen een dergelijk ziektebeeld niet opgewekt kan worden, is een vraag, die ik bij gebrek aan experimenteele ervaring niet kan beantwoorden. Hoewel ongetwijfeld de tot nu toe gebruikelijke experimenteelenbsp;voeding en verzorging niet tot dit doel hebben geleid, wil iknbsp;de mogelijkheid onder geheel andere proefverhoudingen, alsnbsp;thans gebruikelijk, niet a priori uitsluiten. Tenslotte rijst denbsp;vraag wat de practische consequenties van deze opvatting zijn.nbsp;Bij de aanvaarding van de leer, dat de hondenrachitis een ostitis fibrosa is, is het onjuist om deze pati�nten met een anti-rachitische therapie te behandelen. Men zal therapeutisch reke- ^nbsp;ning moeten houden met het feit, dat een tekort aan calcium,nbsp;en relatief te veel aan phosphor, hier op grond van de uitkomsten van het experimenteele onderzoek aetiologisch belang-rijker is dan vitamine D. Hiermede in overeenstemming is ook

de klinische ervaring, dat een hond met rachitis veelal beter reageert op vitakalk, dan op vigantol (vergelijk N i c o 1 a y-s e n/J a n s s e n), ja, dat de zware gevallen vaak in het geheelnbsp;niet reageeren op vigantol. Het verstrekken van phosphorlever-traan lijkt mij zelfs volkomen onjuist. Ook een zuurvormendnbsp;dieet lijkt mij niet gewenscht.

Tenslotte moet ook de ervaring, dat een echte Barlow bij den hond voorkomt bij de behandeling niet uit het oog wordennbsp;verloren; ruime toediening van vitamine C is dus op zijn plaats.nbsp;Tenslotte beschouw ik het vitamine A als een anti-osteoporo-tisch vitamine. (Schneider, Kollath, Kalaja, Oje-m a n n) en daarom hier nuttig.

Met een enkel woord moeten wij nog ingaan op de vraag in hoeverre een rachitis bij andere dieren voorkomt. Zooals iknbsp;reeds in de inleiding zei, is deze vraag slechts voor ieder diernbsp;afzonderlijk te beantwoorden. Een eigen meening over de nietnbsp;door mij zelf onderzochte diersoorten kan ik dus niet geven.nbsp;Op grond van de literatuur neem ik echter aan, dat mensch,nbsp;aap, varken, kip, rat en cavia een echte rachitis vertonnen. Nietnbsp;bewezen is het voorkomen van rachitis bij rund (vergelijknbsp;K r u p s k i c.s.) geit en paard. Tenslotte komt de rachitis nietnbsp;voor bij hond en kat (en zeer waarschijnlijk ook niet bij anderenbsp;vleeschetende dieren).

HOOFDSTUK V.

BESCHOUWINGEN.

In de voorgaande hoofdstukken werd een overzicht gegeven van de feitelijke kennis van de osteodystrophia fibrosa bijnbsp;mensch en dier. Thans rest mij, na dit analytisch overzicht,nbsp;waarbij ik hier en daar reeds gelegenheid vond mijn standpunt ten opzichte van enkele principieele vragen kenbaar tenbsp;maken, de taak van een synthese van het begrip osteodystrophia fibrosa.

Het doel van deze synthese moet zijn de vaststelling of het bij den huidigen stand van onze kennis mogelijk is een beschouwing op te bouwen, die zoowel in aetiologisch als patho-genetisch en pathologisch-anatomisch opzicht alle vormen vannbsp;ostitis fibrosa, die wij leerden kennen, omvat.

Om tot dit doel te geraken is het echter noodzakelijk nog eerst enkele vraagstukken wat nader te beschouwen. In denbsp;eerste plaats moet nog worden bezien, wat momenteel bekendnbsp;is omtrent de physiologie van de bijschildklier. Vervolgens rijstnbsp;de vraag welke ziekten tot de ostitis fibrosa gerekend moetennbsp;worden en hoe wij deze ziektebeelden moeten rangschikken.nbsp;Daarna moet de biochemie van de ostitis fibrosa op grond vannbsp;de, er aan vast te knoopen bespreking, betreffende de aetiolo-gie van dit lijden onze aandacht vragen. Tenslotte kan dan nanbsp;bespreking van de pathogenese van de verschillende pathologisch-anatomisch bij de ziekte vastgestelde veranderingen denbsp;beantwoording van de eindvraag: Wat is osteodystrophia fibrosa? worden beschouwd.

De bijschildklier werd in 1880 voor de eerste maal beschreven (S a n d s t r � m) en opgevat als eilandjes embryonaal gebleven schildklierweefsel. G 1 e y beschrijft ze in 1885 opnieuw. In 1895 stelde Kohn vast dat deze kliertjes ten getale van

4 aanwezig zijn. Nog steeds beschouwde men deze kliertjes als functioneel na verwant aan de schildklier. Een nauwkeurigenbsp;histologische beschrijving leverde Welsh in 1898. Hoewelnbsp;reeds Gley in 1897 de tetanie na exstirpatie van schildkliernbsp;en bij schildklier zag optreden, werd het pas; na de in de volgende jaren verrichte onderzoekingen van Moussu, Vas-s a 1 e/G enerali, Pineless, Biedl en vooral E r d h e i mnbsp;duidelijk, dat het optreden van tetanieverschijnselen niets metnbsp;de schildklier te maken heeft, maar dat alleen de verwijderingnbsp;van de bij schildklier de oorzaak van dit verschijnsel is.nbsp;McCallumenVoegtlin ontdekten in 1908 dat de bloed-kalkspiegel na hijschildklierverwijdering sterk daalt en datnbsp;tetanieverschijnselen optreden nadat het bloedkalkgehalte beneden een zeker minimum komt.

Een nieuwe mogelijkheid tot bestudeering van de bijschild-klierfunctie deed zich voor, nadat het gelukt was het hormoon dezer klieren te isoleeren. (Colli p, Berman, Hansen).

En door onderzoek der parathyreoprive tetanie en door studie van de verschijnselen, die optreden na toediening van het bijschildklierhormoon in groote doseering, is men er in denbsp;laatste jaren in geslaagd zich een beeld te vormen van denbsp;functie van de bij schildklier. Bij deze onderzoekingen heeftnbsp;speciaal steeds het gedrag van het bloedcalciumgehalte ondernbsp;invloed van het bijschildklierhormoon sterk de aandachtnbsp;getrokken.

Zeer lang heeft men zich dan ook voorgesteld, dat de regulatie van het bloedcalciumgehalte op het constante peil, dat men bij het normale individu aantreft, de eenige functie vannbsp;de bij schildklier vormt. Pas veel later is vastgesteld, dat ooknbsp;het gehalte van het hloed aan andere mineralen (phosphor,nbsp;magnesium, silicium) onder invloed van de parathyreoideanbsp;staat. Op grond van deze ontdekking en van de gegevens, dienbsp;verkregen werden bij, de bestudeering van de biochemie vannbsp;pati�nten lijdende aan ostitis fibrosa, is in de laatste jaren zelfsnbsp;twijfel opgekomen aan de juistheid van de opvatting, dat hetnbsp;bloedcalciumgehalte het aangrijpingspunt van de bijschild-klierwerking vormt. Sommigen nemen nml. aan, dat het bloed-

phosphorgehalte primair onder invloed van de bij schildklier staat en dat wisselingen in het bloedcalciumgehalte secundairnbsp;volgen op wisselingen in de phosphorspiegel. Welke opvattingnbsp;de juiste is, is niet beslist.

De belangrijkste feitelijke gegevens waarover wij thans beschikken zijn de volgende (vergelijk Dragstedt, Thom-son/Collip, Lenart).

Exstirpatie van de bij schildklier veroorzaakt een verlaagd bloedcalciumgehalte en een verhoogd bloedphosphorgehalte,.nbsp;de urine bevat minder Ca. en P. dan normaal, tetanieverschijn-selen treden op (Zuckschwerdt).

Toevoer van calcium of paraathormoon voorkomt en geneest de tetanie bij het parathyreoprive dier. Eenzelfde werkingnbsp;heeft toediening van magnesium (Els worth), vitamine Dnbsp;(K o z e 1 k a c.s., D e m o 1 e/C hrist, Collazo) levertraannbsp;(Brougher), ATIO (Holz), melkvoeding (Salvesen),nbsp;verwekken van een locale ettering (Reed c.s.), aderlatingnbsp;(Cruickshank, Swingl e/W e n n e r), strontiumtoevoernbsp;(Cornel, S w i n g 1 e/W e n n e r), lactosevoedering (Dragstedt, Gross), thymusextract (L a r s o n/F i s h e r). Volgensnbsp;Thomson/Collip berust de werking van deze zoo verschillende ingrepen op een bestrijding van de bij de tetanie optredende acidose. Evengoed kan men echter verdedigen, datnbsp;het antitetanische effect berust op verlaging van het bloedphosphorgehalte.

Het opwekken van tetanie door verwijdering van de para-thyreoidea gelukt niet bij iedere diersoort even makkelijk en regelmatig.

Konijn en hond zijn zeer gevoelige proefdieren. Kat en kip daarentegen zijn zeer ongevoelig. Een verklaring voor dit verschil vormt bij de kat misschien het veelvuldig aanwezig zijnnbsp;van accessoire bij schildklieren (Earner, Nicholas/nbsp;Swingle), voor de andere dieren de quantitatieve verschillen in de regulatie van het bloedcalciumgehalte (Th � ld te).

verhoogde diurese (Shelling c.s.), verhoogde renale phos-phoruitscheiding (Albright, Anderson, Elsworth/ Howard), verhooging van het bloedcalciumgehalte (B o-dansky, Jaffe e.a.), verlaging van het bloedphosphorgehal-te, verandering van het bloedmagnesiumgehalte (S c h o 11 e),nbsp;ostitis fibrosa (Bodansky, Jaffe e.a.), orgaanverkalkingnbsp;(H neper, Cantarow c.s.. Learner), nephritis (Anderson, Albright).

Het paraathormoon heeft een ongunstigen invloed op het hart (G o 1 d/E dwards, Heubner e.a.); volgens sommigennbsp;is dit het gevolg van de bloedcalciumverhooging, dus een cal-ciumintoxicatie (Edward s/P age, Heubner); anderennbsp;schrijven het hormoon een directe toxische werking toe (C a n-tarow e.a.). Het hart is onder deze omstandigheden overgevoelig voor strophantine (G o 1 d/E dwards, Heubner,nbsp;Arnold); men stimuleere een lijder aan de ziekte van v.nbsp;Recklinghausen dus niet met strophantine.

Ook het bloedsiliciumgehalte stijgt onder invloed van het paraathormoon (G�rsching e.a.).

Volgens Hammelt en Habelmann zou het bijschild-klierhormoon een ontgiftende werking bezitten.

Leriche en Selye verwekten sclerodermie bij de rat door toediening van het paraathormoon.

Paraathormoon verwekt acidose (Taylor, Brehms, G y o r g i, R e d i n g/S 1 o s s e), het versnelt de bloedstollingnbsp;(M a r x), werkt toxisch op de weefsels (M c J u n k e n).

Onder invloed van het paraathormoon stijgt het calciumge-halte van hart en nier (C o 11 i p) en van het speeksel (A n-d r e y e v/P u g s 1 e y). De stijging van het bloedcalciumgehalte na toediening van het paraathormoon treedt op v��r dat de osteoklastische beenafbraak histologisch aantoonbaar isnbsp;(Rutishauser e.a.).

Betreffende de volgorde der verschijnselen, die optreden na paraathormoontoediening is niets zeker. De gangbare voorstelling is, dat verhoogde diurese en renale phosphoruitscheidingnbsp;waarschijnlijk primair zijn. (Elsworth bestrijdt dit echter),nbsp;het bloedphosphorgehalte daalt, het bloedcalciumgehalte stijgt

door mobilisatie van kalk uit het skelet (speciaal uit de spon-giosa Bauer), osteoklasie treedt op, het verhoogde bloedcal-ciumgehalte veroorzaakt de calciurie. Calcaemie en calciurie veroorzaken stoornissen in de nierfunctie (Albright, Anderson e.a.), waaruit tenslotte een interstitieele nephritisnbsp;resulteert of bij peracuut verloop een totale nierinsufficientie.nbsp;De hartswerking wordt �f door het paraathormoon zelf �f doornbsp;de calcaemie ongunstig be�nvloed. De orgaanverkalking is eennbsp;metastatische verkalking, volgens anderen een dystrophischnbsp;proces. De fibreuze veranderingen in het been kunnen wordennbsp;beschouwd als een direct gevolg van de osteoklastische been-afbraak (Haggqvist en leerlingen) of als een gestoordenbsp;beennieuwvorming (W eb er, Kollath, Leriche).

Welke rol speelt bij dit alles de acidose? Men kan de acidose als primaire verandering beschouwen waaruit de boven beschreven reeks verschijnselen voortvloeit. Op even goede gronden kan men echter verdedigen, dat de veranderingen in denbsp;H-ionenconcentratie een gevolg zijn van de gewijzigde calcium- en phosphorconcentraties. Welke opvatting de juiste is,nbsp;meen ik, bij gebrek aan voldoende nauwkeurige gegevens,nbsp;vooralsnog onbeantwoord te moeten laten.

Naar mijn overtuiging is de opvatting van Leriche, dat de kennis van de pathologie van de skeletziekten moet berustennbsp;op de kennis van de pathologie van het beenweefsel de eenignbsp;juiste opvatting. Bij de bespreking van het rachitisvraagstuknbsp;heb ik getracht aan te toonen, dat het classificeeren van denbsp;skeletziekten op grond van de veranderingen aan de beenderen tot onjuiste begrippen voert. Zoowel ostitis fibrosa als rachitis als scorbuut kunnen aan het groeiende been een verdiktenbsp;epiphyse veroorzaken. Echter is de verandering van het been-weeisel in deze drie gevallen totaal verschillend. De ostitisnbsp;fibrosa is dan ook alleen te omgrenzen op grond van de histo-logische verandering van het beenweefsel. Deze verandering

is verhoogde osteoklastische beenafbraak en vervanging van beenweefsel door fibreus bindweefsel. Iedere ziekte, waarbijnbsp;deze veranderingen het histologisch beeld in het ziekelijk veranderde been beheerschen, moet tot de ostitis fibrosa gerekendnbsp;worden. Alle verdere veranderingen kunnen slechts dienen totnbsp;een onderverdeeling van de tot deze ziekte behoorende aandoeningen, maar zijn voor het stellen van de primaire diagnosenbsp;osteodystrophia fibrosa van geen beteekenis. De consequentienbsp;van deze opvatting is deze, dat ik schijnbaar de klok terugzetnbsp;naar de overwonnen opvatting van de zgn. unitarische opvatting van de osteodystrophia fibrosa. Dit is echter slechts schijnnbsp;en geen gevaar voor verdoezeling van terecht getrokken grenzen want de onderverdeeling van de osteodystrophia fibrosanbsp;op grond van de verdere verschijnselen in meerdere groepennbsp;biedt de gelegenheid tot het gescheiden houden van, op klinische gronden niet identieke, ziektebeelden (v. Recklinghausen en Paget).

Zuiver pathologisch-anatomisch gezien kan men, wanneer men zich op het, volgens mij eenig juiste, standpunt plaatst, datnbsp;een skeletziekte volledig en uitsluitend getypeerd is door denbsp;verandering van het beenweefsel, slechts van ��n enkele ziektenbsp;osteodystrophia fibrosa spreken en hoogstens nog verdoelennbsp;in localen en gegeneraliseerden vorm. Voor de kliniek en denbsp;biochemie is een dergelijk standpunt niet houdbaar. Zoowelnbsp;aetiologisch als biochemisch vindt men motieven om tot eennbsp;nadere verdeeling over te gaan. In de voorgaande hoofdstukken gaf ik reeds een tweetal schema's, ��n voor de mensche-lijke vormen van de osteodystrophia fibrosa en ��n voor denbsp;bij het dier voorkomende vormen. Er rest mij thans, mede opnbsp;grond van de identiteit van enkele der bij de dieren voorkomende vormen met de bij den mensch vastgestelde gevallen,nbsp;deze twee indeelingen tot ��n, alle vormen omvattend, schemanbsp;te vereenigen. Ik kom dan tot de volgende indeeling, rekenendnbsp;�n met de pathologische anatomie �n met de kliniek:

Bij de ziekte van v. Recklinghausen treffen wij biochemische verschijnselen, die reeds sinds lang ertoe hebben bijgedragen,nbsp;de aandacht te vestigen op de rol, die de parathyreoidea bij denbsp;pathogenese van deze vorm van osteodystrophia fibrosa spelen. Men ziet calciurie, polyurie, calcaemie, hypophosphatae-mie, een verhoogd phosphatasegehalte van het bloedserum ennbsp;een verhoogd paraathormoongehalte van het bloed.

Bij de ziekte van Paget beperken zich de veranderingen tot een laag normaal bloedcalciumgehalte (L e r i c h e) en verhoogd phosphatasecijfer.

laagd en het bloedphosphorgehalte verhoogd; ook vindt men een verhoogd paraathormoongehalte van het bloed.

Bij de ziekte van v. Recklinghausen van den hond zien wij dezelfde veranderingen als bij den mensch. Ook bijnbsp;de renale osteodystrophia fibrosa van den hond vinden wij gelijksoortige veranderingen, als bij de overeenkomstige ziektenbsp;van den mensch.

Overigens zijn wij over de biochemische veranderingen bij dieren met osteodystrophia fibrosa zeer slecht ingelicht. Bij denbsp;kip zou een normaal bloedcalcium- en phosphorgehalte bestaannbsp;(Shelling).

Volgens Wester zou bij de geit veelal een hypocalcaemie en hypophosphataemie voorkomen, in enkele gevallen zag hijnbsp;echter ook hyperphosphataemie.

Op grond van mijn overtuiging, dat de zgn. rachitis van den hond steeds een juveniele osteodystrophia fibrosa is, kunnennbsp;wij de'gegevens betreffende de ,,hondenrachitis'' ook als opnbsp;de juveniele osteodystrophia betrekking hebbende beschouwen. Volgens P a t o n/W a t s o n is bij de hondenrachitis hetnbsp;bloedphosphor- en calciumgehalte normaal. Volgens Harrison en Schultz daarentegen bestaat er hypophosphataemie.nbsp;Volgens S k a a r zijn �n bloedcalcium �n bloedphosphor verlaagd. Ook B e n j a m i n/H e s s vermelden hypocalcaemie.nbsp;Volgens Li�geois bestaat een acidose met een wisselendnbsp;bloedcalciumgehalte. De genezing zou volgens hem steeds gepaard gaan met sterke hypocalcaemie. Mare k/W e 11 m a n nnbsp;zagen bij den calciumarm en phosphorrijk gevoeden hond eennbsp;acidose. De verschillende uitkomsten zijn dus weinig gelijkluidend.

Volgens R u t i s h a u s e r is bij metaalvergiftiging het phos-phatasegehalte verlaagd.

In de voorgaande hoofdstukken vond ik reeds gelegenheid te wijzen op de zeer uiteenloopende opvattingen betreffendenbsp;de oorzaak die tot het optreden van de osteodystrophia fibrosanbsp;voert. Bij alle beschouwingen over de aetiologie heeft men zichnbsp;steeds beperkt tot de ziekte van v. Recklinghausen, denbsp;experimenteele en de renale gegeneraliseerde osteodystrophianbsp;fibrosa. De locale vorm, de ziekte van P a g e t en de bij dierennbsp;voorkomende spontane vormen hebben bij deze beschouwingen, op grond van de overweging dat het geheel andere ziekten waren, in de moderne literatuur feitelijk geen rol gespeeld.nbsp;Voor het leeren kennen van het wezen van de osteodystrophianbsp;fibrosa is het, volgens mij, echter een absoluut vereischte ooknbsp;deze, thans nog onbegrepen vormen, in den kring der beschouwing te betrekken. Volgens mijn overtuiging moet het mogelijknbsp;zijn ook aetiologisch een factor te vinden, die gemeenschappelijk is voor alle vormen van de osteodystrophia fibrosa, evennbsp;goed als het gelukt is pathologisch-anatomisch een kenmerknbsp;aan te wijzen, dat alle vormen verbindt.

Sinds de ontdekking van M a n d 1, dat de ziekte van v. Re c k-linghausen klinisch geneest na operatieve verwijdering van de vergroote bij schildklier, heeft men gedacht, dat de tu-morvorming van de bij schildklier de primaire verandering bijnbsp;deze ziekte voorstelt. Mede op grond van de uitkomsten vannbsp;het experimenteele onderzoek is men in de laatste jaren gaannbsp;twijfelen aan de juistheid van deze opvatting. De vraag rees,nbsp;wat de oorzaak van de vergrooting van de bij schildklier was.nbsp;Een stofwisselingsstoornis werd door velen als de primaire oorzaak van het lijden opgevat. Bij deze opvatting is er plaatsnbsp;voor twee mogelijkheden. Men kan zich nml. voorstellen, datnbsp;de gestoorde stofwisseling de skeletafwijking veroorzaakt ennbsp;dat de bijschildkliervergrooting het gevolg van het skeletlijdennbsp;is (overeenkomstig de leer van Erdheim). Anderen stellennbsp;zich voor dat de gestoorde stofwisseling rechtstreeks de para-thyreoidvergrooting veroorzaakt. Bij het aanvaarden van dezenbsp;theorie kan men voor het ontstaan van de skeletveranderingen

weer twee verklaringen geven. Men kan nml. aannemen dat het skeletlijden veroorzaakt wordt door de hyperfunctie vannbsp;de bij schildklier; echter is het ook denkbaar, dat het skelet-proces ontstaat door de gestoorde stofwisseling en vervolgensnbsp;verergert onder invloed van de vergroote bij schildklier.

Deze leer van de primaire rol van de gestoorde stofwisseling vindt zijn bevestiging in de ervaringen verzameld in het expe-rimenteele onderzoek.

Slechts moeten wij dan nog vaststellen van welken aard deze primaire stoornis van de stofwiseling is. Op grond van denbsp;oude meening, dat de parathyreoidea de taak hebben het bloed-calciumgehalte constant te houden, ligt het voor de hand hiernbsp;in de eerste plaats aan een stoornis van de kalkstofwisselingnbsp;te denken. Bij de bespreking van de functie van de bij schildklier hebben wij er de aandacht op gevestigd, dat de uitkomstennbsp;van het experimenteele onderzoek van de parathyreoidfunctienbsp;ruimte laat voor de opvatting, dat de reguleering van de phos-phorstofwisseling de primaire taak van de epitheellichamennbsp;vormt. In overeenstemming met deze opvatting kunnen wij inderdaad ook bij verschillende vormen van osteodystrophia denbsp;aard van de stofwisselingsstoornis, die tot de hyperplasie vannbsp;de parathyreoidea aanleiding geeft, verklaren als een stoornisnbsp;in het serumphosphaatgehalte (bv. renale osteodystrophia fibrosa en de experimenteele vormen). Daarnaast staat de opvatting betreffende een gestoord zuur-base evenwicht, in casunbsp;acidose, als het wezenlijke van de gestoorde stofwisseling.

Zooals ik reeds bij de samenvattende bespreking van de resultaten van het experimenteele osteodystrophia onderzoeknbsp;besprak, is er naar mijn overtuiging geen principieel verschilnbsp;tusschen deze twee laatste opvattingen; bij acidose bestaat hy-perphosphataemie en anderzijds bestaat bij hyperphospha-taemie een acidose.

De vraag rijst of ook niet de locale vormen van ostitis fibrosa en de ziekte van Paget niet uiteindelijk een gelijksoortige oorzaak hebben. Ik meen deze vraag bevestigend te moeten beantwoorden. De gegeneraliseerde vormen van osteodystrophianbsp;fibrosa berusten volgens den hier ontwikkelden gedachtegang

op gegeneraliseerde acidose en hyperphosphataemie. Wat is logischer dan aan te nemen dat de gelocaliseerde vormen opnbsp;een gelocaliseerde acidose en hyperphosphataemie berusten?nbsp;In de nieuwere literatuur is speciaal voor het ontstaan vannbsp;locale skeletveranderingen steeds weer de meening te vinden,nbsp;dat locale circulatiestoornissen met als gevolg locale acidosenbsp;de oorzaak van de skeletveranderingen vormt (L e r i c h e,nbsp;Maurer, Schulze e.a.). Naast circulatiestoornissen speeltnbsp;in deze opvatting vooral trauma een belangrijke rol als uiteindelijke oorzaak van de locale acidose. Voor het ontstaan vannbsp;de locale cyste en het solitaire reuzencelgezwel is van oudshernbsp;een groote waarde toegekend aan trauma, en in overeenstemming met de moderne leer der locale acidose na trauma krijgtnbsp;deze opvatting eenige waarschijnlijkheid.

Tegen deze opvatting is echter aan te voeren de vraag, waarom niet ieder trauma gevolgd wordt door een locale ostitis fibrosa. Bij het niet zeldzaam zijn van trauma en de relatievenbsp;zeldzaamheid van de locale ostitis fibrosa lijkt deze vraag denbsp;hier ontwikkelde gedachte volledig te weerleggen. Dit bezwaarnbsp;kan echter worden ontzenuwd met de opvatting van L e r i c h e,nbsp;die een langdurige posttraumatische locale acidose slechts mogelijk acht bij hiertoe gepraedisponeerde pati�nten, d.w.z. individuen met een labiel sympatisch zenuwstelsel.

Kunnen wij dus op verschillende gronden ook de locale osteodystrophia fibrosa onder het hoofd acidotische osteodystrophia rangschikken, dan blijft nog de vraag of ook de ziektenbsp;van Paget onder dezen gezichtshoek beschouwd kan worden.nbsp;En ook dat is inderdaad mogelijk. Een opmerkelijk feit is het,nbsp;dat pati�nten met de ziekte van Paget vrijwel altijd een zeernbsp;sterk ontwikkelde arteriosclerose vertoonen en dan ook speciaal in de gebieden waar het skelet het sterkst veranderd is.nbsp;Men kan zooals L e r i c h e gedaan heeft deze arteriosclerosenbsp;trachten te verklaren als een voorbeeld van locale kalkmutatie,nbsp;maar men kan ook (en het lijkt mij beter) de zaak omkeerennbsp;en de arteriosclerose verantwoordelijk stellen voor een gestoorde locale circulatie, die een locale acidose veroorzaakt,nbsp;de locale acidose die de oorzaak van de osteodystrophia fibrosa

vormt. Deze opvatting brengt tevens een bevredigende verklaring voor het onprettige feit, dat in zeldzame gevallen van de ziekte van Paget ook vergroote parathyreoidea zijn aangetroffen (Berblinger e.a.). De meeste auteurs hebben ditnbsp;niet kunnen verklaren. Volgens mijn redeneering is er echternbsp;geen bezwaar om aan te nemen, dat bij een polyostotische ziekte van Paget de locale acidose het karakter van een gegeneraliseerde acidose zoo sterk benadert, dat een reactie van denbsp;parathyreoidea volgt. Zoo zag ook Lerichein een geval vannbsp;hevige posttraumatische osteoporose als gevolg van voortdurende locale acidose, ten slotte een vergrooting van de parathyreoidea ontstaan.

Ik geloof dan ook de theorie te mogen lanceeren, dat het pathologisch-anatomische beeld van de osteodystrophia fibrosanbsp;in aetiologische zin, overeenkomstig de opvatting van Rutis-h a u s e r, beschouwd moet worden, als het gevolg van een acidose. Echter is het niet, zooals Rutishauser zegt, gevolgnbsp;van ontkalking in een zuur milieu, maar het is ontkalking innbsp;een zuur milieu.

In de laatste jaren heeft de groote kenner van de skeletpatho-logie Hellner in enkele publicaties een schema gebracht, waarin hij de aetiologie van de ostitis fibrosa heeft vastgelegdnbsp;aan de hand van en overeenkomstig de zoo tegenstrijdige mee-ningen uit de literatuur.

Al deze meeningen heeft hij vereenigd, door uit te gaan van de idee, dat een cirkelloop de oorzaak van de verschijnselen is.

Dit schema houdt rekening met vele aetiologische mogelijkheden, hoewel niet met alle. Ook wordt in dit schema zeer sterk de nadruk gelegd op de acidose als primaire oorzaak vannbsp;de skelet verandering; de bij schildklier wordt m.i. iets te veelnbsp;op het tweede plan geschoven.

Een schematische voorstelling verduidelijkt ongetwijfeld de samengestelde processen, die zich bij de ostitis fibrosa afspelen.

Ik meen er dan ook goed aan te doen tegenover dit schema, dat reeds eenigszins verouderd is, een ander te stellen, datnbsp;rekening houdt met de feiten, zooals ze door mij in de voorgaande hoofdstukken zijn beschouwd.

gestoorde

circulatie

Gebrek

ultra violet licht

gestoorde

lipoid stofwisseling

Ik geloof, dat deze rangschikking een overzicht geeft, dat in overeenstemming is met onze huidige kennis van de ostitisnbsp;fibrosa. Ongetwijfeld benadert deze rangschikking de werkelijkheid. Echter geloof ik niet, dat hiermede het laatste woordnbsp;gesproken is. Naar mijn overtuiging zal, speciaal een voortgezet biochemisch onderzoek, op den duur er toe lijden ook innbsp;dit schema nog verdere wijzigingen aan te brengen.

Als basis voor voortgezette onderzoekingen kan dit schema echter goede diensten bewijzen.

In mijn beschouwingen heb ik thans vastgesteld, dat zoowel het pathologisch-anatomisch beeld van de ostitis fibrosa, als denbsp;aetiologie van de verschillende vormen van deze ziekte kenmerken vertoonen, die gemeenschappelijk zijn voor allenbsp;vormen. Wij zullen thans moeten nagaan of en zoo ja welkenbsp;van de zoo verschillende opvattingen betreffende de patho-genese zich op alle vormen van de ziekte laat toepassen. Innbsp;de allereerste plaats zien wij ons dan voor de vraag gesteldnbsp;of de leer van de linksverschuiving zooals deze werd opgesteldnbsp;door Weber en door v. K o 11 a t h, toegepast kan wordennbsp;op alle vormen van de osteodystrophia fibrosa.

Oppervlakkig beschouwd lijkt dit niet het geval te zijn, deze leer toch is opgesteld op grond van de gedachte, dat de pathologische verandering, die men wilde typeeren, geheel berust opnbsp;een alimentaire defici�ntie. Geen der beide onderzoekers rekentnbsp;in zijn beschouwingen met den invloed van de interne secretie,nbsp;in casu de bijschildklier. Dit lijkt een reden om deze theorienbsp;als volstrekt onvereenigbaar te beschouwen met de aetiolo-gische achtergrond van het meerendeel van de vormen vannbsp;ostitis fibrosa.

Bij nauwkeuriger beschouwing komt men echter tot een andere overtuiging. Een verandering van de bijschildklier tochnbsp;voert tot ingrijpende veranderingen in de stofwisseling (calcium, phosphor, magnesium, silicium, water, chloor, zuur-basenbsp;evenwicht en misschien nog wel meer).

Een der gelijke quantitatieve verandering in de stofwisseling van de voor de beenvorming belangrijke factoren heeft ongetwijfeld uiteindelijk een soortgelijke invloed op de beenvorming,nbsp;als een alimentaire defici�ntie, d.w.z. dat in beide gevallen denbsp;beenvorming afwijkend zal verloopen. Dus ook bij de vormennbsp;van osteodystrophia fibrosa waarbij acidose en parathyreoideanbsp;aetiologisch de hoofdrol spelen kan men gerust zeggen, dat eennbsp;te kort aan voor de beenvorming onmisbare factoren optreedt,nbsp;een tekort dat voert tot een gestoorde afloop van het procesnbsp;van de normale beenvorming en waaruit dan dus een links-

verschuiving, d.w.z. stilstand van de beenvorming op een onrijp stadium, resulteert. Wij kunnen dus zonder bezwaar allenbsp;vormen van osteodystrophia fibrosa, zooals deze bij mensch ennbsp;dier spontaan en experimenteel voorkomen opvatten, als eennbsp;linksverschuiving van de normale beenaanmaak.

Richten wij onze aandacht thans nog eens op den ontwikkelingsgang van de pathologische veranderingen, die wij in het skelet aantreffen. Het allereerste verschijnsel van osteodystrophia fibrosa is de verhoogde beenafbraak, die zich morpholo-gisch manifesteert in het optreden van een verhoogd aantalnbsp;reuzencellen (= osteoklasten = myeloplaques). De vraag isnbsp;hoe ontstaan deze osteoklasten en wat is hun rol in het proces.

Het antwoord op deze vraag vormt wel het meest omstreden punt in het geheele vraagstuk van de osteodystrophia fibrosa.

De oudste en meest verdedigde opvatting is, dat de osteoklast uit het vaatendotheel ontstaat (Brodowski, Ribbert,nbsp;Ritter, Konjetzny, Pornmer, Fischer, Monckeberg, Schaal, Brosch, Saltykow en vele anderen).

Bij deze opvatting is er functioneel gezien, plaats voor twee mogelijkheden. Ten eerste de klassieke opvatting (W e g n e r)nbsp;dat deze cel de macrophaag van het beenweefsel is en dus innbsp;de letterlijke zin des woords het been opvreet. Naast dezenbsp;opvatting staat de theorie, dat de reuzencel het voorstadiumnbsp;van de capillairen vormt. Volgens deze meening, die vooralnbsp;berust op de beelden, die men in epulis en reuzenceltumor ziet,nbsp;heeft deze cel dus niets met de beenafbraak in directen zin tenbsp;maken. (Schaal, Monckeberg e.a.)

Anderen beschouwen de reuzencel als een differentiatie product van het mesenchym (b.v. Albertini, Puhl) of van reticulo-endotheliale oorsprong (P o p e s t o).

Haggqvist tenslotte verdedigt een zeer apart standpunt. In overeenstemming met de opvatting van H a n s e n, die zichnbsp;voorstelt, dat het kraakbeen een syncytium vormt, waarin mennbsp;onderscheid kan maken tusschen endoplasma, de eigenlijkenbsp;cellen, en een exoplasma, dat door opname van verschillende

stoffen tot de grondsubstantie wordt heeft deze auteur de theorie opgesteld, dat ook het been eenzelfde structuur vertoont.

Hij stelt zich dus een syncitium voor met endoplasma en een alle cellen verbindend exoplasma, in dit exoplasma wordt denbsp;kalk afgezet en vormt zich zoo de grondsubstantie van hetnbsp;been. De beenafbraak verloopt volgens deze theorie als volgt:nbsp;de in het exoplasma afgezette zouten worden opgelost en hetnbsp;naakte exoplasma blijft over. Haggqvist noemt dit demas-catie. Bij deze demascatie blijven dus de osteocyten en hetnbsp;exoplasma over. De osteocyten zouden versmelten tot reuzencellen, het exoplasma vormt het fibreuze weefsel. Volgens dezenbsp;opvatting is de osteoklast dus niet de oorzaak maar het gevolgnbsp;van de beenafbraak.

Haggqvist betoogt de juistheid van zijn opvatting op grond van de histologische beelden, die men in het groeiendenbsp;been van zeer jonge dieren ziet, indien men de preparatennbsp;kleurt volgens H a n s e n. Enkele (vooral Scandinavische)nbsp;patholoog-anatomen hebben deze opvatting getoetst aan denbsp;beelden, die men in ziekelijk veranderd been aantreft (bv.nbsp;Wilton, Skaar, Westin e.a.). Zij zijn van meening, datnbsp;ook de beenafbraak onder pathologische verhoudingen verloopt overeenkomstig deze opvatting. Ook de veterinaire pa-tholoog-anatoom F r e y aanvaardt deze leer. In overeenstemming met deze theorie is de ervaring, dat na inspuiting vannbsp;paraathormoon, het bloedcalciumgehalte stijgt voordat men denbsp;osteoklasten ziet optreden (Rutishauser, Ha m/L e w i s).

Ook de recente publicatie van Mc. Lean, die waarnam dat bij met paraathormoon vergiftigde honden de osteoklastennbsp;volkomen kalkvrij zijn, vormt een experimenteele bevestigingnbsp;voor de in de latere jaren door meerdere auteurs verdedigdenbsp;opvatting, dat de osteoklast geen phagocytaire potenties bezit.nbsp;Ongetwijfeld heeft de leer van Haggqvist veel aantrekkelijks, echter is het met deze theorie niet verklaarbaar waar hetnbsp;groote aantal reuzencellen vandaan komt, dat men b.v. in hetnbsp;reuzencelgezwel aantreft. Men kan zich toch niet voorstellen,nbsp;dat deze alleen en uitsluitend ontstaan zijn door demascatie.

Volgens Haggqvist kan de reuzencel zich dedifferen-tieeren tot osteoblast en fibroblast. Dit is in overeenstemming met de opvatting zooals deze b.v. reeds voor vele jaren doornbsp;P o m m e r is verdedigd. Een definitief antwoord op de vraagnbsp;waar de reuzencel ontstaat kan bij de huidige stand van onzenbsp;kennis van de skelet pathologie niet gegeven worden.

Ook over de oorsprong van het fibreuze weefsel is men het niet eens. Eenerzijds vat men het op, als nieuwgevormd, anderzijds kan men, bij aanvaarding van de leer van Haggqvist,nbsp;het standpunt innemen, dat het reeds aanwezig weefsel is, datnbsp;door demascatie zichtbaar wordt.

In overeenstemming met deze laatste opvatting is het feit, dat quantitatief gezien, er inderdaad niet meer fibreus weefselnbsp;optreedt dan ter vervanging van verloren gegaan been noodzakelijk is. Een indruk van nieuwvorming in overmaat krijgtnbsp;men slechts op de plaatsen waar reuzencelgezwellen optreden,nbsp;dit is echter, gezien mijn opvatting van het wezen der ostitisnbsp;fibrosa, toch nog in overeenstemming met de - leer vannbsp;Haggqvist te brengen. Ik stel mij nml. voor, dat primairnbsp;een verhoogde osteoklastische beenafbraak optreedt (waarbijnbsp;dan volgens Haggqvist het fibreuze weefsel zich beperkt tot denbsp;plaats van het afgebroken been), daarna treedt een gestoordenbsp;beennieuwvorming (in de zin van linksverschuiving der beenvorming) op, bij deze nieuwvorming is er plaats voor denbsp;vorming van fibreus weefsel (= onrijp been) in overmaat.

Verder speelt volgens velen (ook Haggqvist) een dediffe-rentiatie van de reuzencel tot fibroblast een rol bij de vorming van het fibreuze weefsel. Daarnaast vindt men dan weer denbsp;voor de hand liggende opvattingen, dat het fibreuze weefselnbsp;ontstaat uit de mesenchymale elementen van het beenmerg ofnbsp;uit het reticulum. Evenmin als voor de genese van de reuzencelnbsp;zijn inzake het ontstaan van de fibreuze veranderingen uit denbsp;beschikbare gegevens motieven te putten tot definitieve aanvaarding of verwerping van een der verschillende theorie�n.

Ook het bruine gezwel vormt een sterk omstreden punt. De strijd gaat van oudsher over de vraag of deze vormsels tot denbsp;blastomen gerekend moeten worden en zoo ja of men dezenbsp;tumoren, al of niet als sarcomen moet opvatten. Nadatnbsp;Almerini in 1907 met nadruk de blastoomtheorie heeft verdedigd is dit standpunt in de daarop volgende jaren volkomennbsp;verlaten door vrijwel alle onderzoekers, die zich met de gegeneraliseerde ostitis fibrosa hebben bezig gehouden. Slechtsnbsp;voor de gelocaliseerde reuzencelgezwellen vindt men in denbsp;literatuur steeds weer de opvatting, dat hier van een echt primair gezwel gesproken moet worden (A 1 b e r t i n i, G e-schfckter e.a.).

In den allerlaatsten tijd heeft de blastoomtheorie ook voor de ziekte van v. Recklinghausen weer aanhang gevonden. Herzog stelt zich op grond van zijn opvattingennbsp;omtrent de genese der tumoren in het algemeen in feite geheelnbsp;op het standpunt van Almerini bij zijn beschouwingennbsp;over het reuzencelgezwel.

Het kan niet ontkend worden, dat op uitsluitend morpholo-gische gronden vele motieven ter verdediging van deze opvatting aangevoerd kunnen worden. Het klinische verloop en de resultaten van de therapie zijn echter niet met deze opvattingnbsp;in overeenstemming. Speciaal het feit, dat bij den lijder aannbsp;de ziekte van v. Recklinghausen na verwijdering vannbsp;de vergroote bij schildklier, de bruine gezwellen volkomen verdwijnen is niet te rijmen met de opvatting, dat hier een sarcoomnbsp;in het spel is.

Weber beschouwt het reuzencelgezwel als het product van de linksverschuiving van de beenvorming. Deze theorie isnbsp;meer in overeenstemming met de klinische ervaring.

Bij aanvaarding van de opvatting, dat er in aetiologisch opzicht geen verschil bestaat tusschen de gegeneraliseerde en de locale ostitis fibrosa, kan men de theorie van Weber ook opnbsp;het locale reuzencelgezwel toepassen. Volgens deze theorie isnbsp;dus het locale reuzencelgezwel geen mesenchymale tumor (de

opvatting van Albertini, Puhl e.a.) maar een haard van zich in gestoorde differentiatie bevindend bindweefsel.

In deze beschouwing is ook plaats voor de beoordeeling van de epulis in de geest, zooals ik die in een der voorgaande hoofdstukken ontwikkelde. Ook de epulis is niets anders als eennbsp;locale linksverschuiving. Overeenkomstig de door Rutis-h a u s e r verdedigde opvatting, dat een acidotische verandering van de stofwisseling, die niet ernstig genoeg is om tot eennbsp;gegeneraliseerde verandering van het skelet te voeren, tochnbsp;een verandering in de geest van een osteodystrophia fibrosanbsp;zal verwekken aan de, volgens de wet van K�llicker, hetnbsp;sterkst daartoe gepraedisponeerde beenderen, in casu de kaak,nbsp;beschouw ik de epulis als een zoodanige uiting.

Daarnaast bestaat ook de mogelijkheid van een locale acidose als oorzaak van de epulis. Een chronische ontsteking van hetnbsp;paradentium voert onder omstandigheden tot locale circulatie-veranderingen waaruit een locale acidose en dus linksverschuiving resulteert.

De klinische ervaring, dat de epulis recidiveert, indien niet het geheele bijbehoorende paradentium en gebitselement verwijderd wordt, berust dus mijns inziens niet op een tumorachtig gedrag van de epulis, maar op het feit, dat de localenbsp;acidose blijft bestaan, als het ontstoken paradentium nietnbsp;radicaal wordt verwijderd.

Het feit, dat het niet gelukt experimenteel een cyste te verwekken in normaal beenweefsel pleit tegen de veelvuldig geuite meening, dat de locale cyste zou kunnen ontstaan alsnbsp;gevolg van een merghaematoom. Op grond van zeer uitvoerignbsp;histologisch onderzoek is deze ontstaansmogelijkheid sterknbsp;verdedigd door P o m m e r. Op grond van deze publicatienbsp;hebben velen de mogelijkheid van deze genese van de cystenbsp;als bewezen aangenomen.

P o m m e r zag in dit geval echter ook verschijnselen van ostitis fibrosa in het de cyste omringende beenweefsel. Hij verklaart deze beelden, door aan tes nemen, dat zij ontstaan zijn

als gevolg van gewijzigde druk en door druk gestoorde circulatie in aansluiting aan de haematoomvorming opgetreden.

In latere jaren is er steeds meer kritiek tegen deze opvatting gekomen; steeds weer vindt men de meening, dat ook in ditnbsp;geval de ostitis fibrosa de primaire verandering is en dat denbsp;cyste het gevolg is van haematoomvorming in het veranderdenbsp;beenweefsel. Bij de gegeneraliseerde ostitis fibrosa vormt denbsp;cyste zich uiteraard steeds in veranderd beenweefsel; de vraagnbsp;blijft hier slechts of haematoomvorming de eenige oorzaak van cystevorming is. Naast bloedingen kunnen volgensnbsp;velen ook andere processen een rol spelen, bv. vorming vannbsp;lymphe stuwingen, verweeking van genecrotiseerd fibreusnbsp;weefsel e.d. In mijn eigen gevallen zag ik plaatselijk beelden,nbsp;die voor de laatste mogelijkheid pleiten.

Er is echter geen reden om, zooals velen gedaan hebben, deze mogelijkheden tegenover elkaar te stellen. Ik heb nergensnbsp;motieven kunnen vinden voor de opvatting dat de cystenbsp;slechts op ��n van deze manieren kan ontstaan. M.i. moetennbsp;wij bij den huidigen stand van onze kennis aannemen, dat denbsp;cyste kan ontstaan zoowel door bloeding, als door stuwing,nbsp;als door weefselverval.

Overeenkomstig deze opvatting, dat de locale cyste zich steeds vormt in abnormaal beenweefsel, moet de therapie innbsp;deze gevallen niet te conservatief zijn. Wanneer men niet alnbsp;het veranderde beenweefsel verwijdert, dreigt het gevaar vannbsp;een recidive.

Hetzelfde geldt natuurlijk voor de locale reuzencelgezwellen. Postoperatieve recidieven van deze schijngezwellen zijn dusnbsp;geen bewijs voor het tumorachtig karakter van deze nieuwvormingen, maar slechts het gevolg van het feit, dat de haardnbsp;van locale veranderde circulatie niet mede werd verwijderd.

Speciaal in de gevallen van gegeneraliseerde osteodystrophia fibrosa treft men plaatselijk een vermeerdering van het osteoide

weefsel aan. Zooals ik reeds besprak is hieruit ten onrechte geconcludeerd dat de osteodystrophia een gevolg van osteo-malacie is. Tegenover deze opvatting is o.a. door S c h m o r 1nbsp;aangevoerd, dat deze overmatige osteoidvorming geen oorzaaknbsp;maar gevolg van de osteodystrophia fibrosa is. Daarnaast hebnbsp;ik in mijn uiteenzettingen, mede op grond van de leer der linksverschuiving betoogd, dat ook de mogelijkheid bestaat, datnbsp;beide processen zonder rechtstreeks onderling verband, naastnbsp;elkaar voorkomen.

De opvatting, dat de osteomalatische veranderingen geen essentieel verschijnsel bij de ostitis fibrosa vormen en oorzakelijk geen rol spelen wordt thans vrijwel algemeen aanvaard.

Orgaanverkalkingen worden bij lijders aan ostitis fibrosa zeer veelvuldig aangetroffen. De vraag doet zich voor of hiernbsp;uitsluitend een metastatische verkalking opgetreden is, of datnbsp;er geheel of gedeeltelijk gesproken moet worden van dystro-phische verkalking. In organen met uitgebreide verkalkingnbsp;treft men regelmatig degeneratieve veranderingen aan. Ongetwijfeld is het echter niet juist om hieruit te concludeeren, datnbsp;deze veranderingen reeds voor het optreden van de verkalking aanwezig zijn geweest, want de verkalking heeft ongetwijfeld een ongunstigen invloed op de celstofwisseling.

Neemt men op grond van de ernstige verschijnselen, die optreden na toediening van een groote dosis paraathormoonnbsp;aan, dat het paraathormoon zelf een toxische werking bezit,nbsp;dan is er alles voor te zeggen de verkalking als dystrophischnbsp;te beschouwen. Even goed kan men verdedigen, dat ook in ditnbsp;geval de alarmeerende v�rschijnselen een gevolg zijn van eennbsp;stormachtig verloopende metastatische verkalking. Beschouwtnbsp;men het vraagstuk uit een biochemisch standpunt, dan moetnbsp;men in de allereerste plaats vaststellen, dat o'ver de chemischenbsp;processen, die tot kalkafzetting aanleiding geven nog weinignbsp;met zekerheid bekend is. Wel weet men op grond van denbsp;onderzoekingen van bv. Rabl, Kleinman n, Hofmeis-ter, Gyorgi, Freudenberg e.a., dat hier diepgrijpende

wijzigingen in PH en zoutconcentraties in het spel zijn. Men kan zich voorstellen, dat ook deze chemische veranderingennbsp;misschien tot degeneratie van sommige organen aanleidingnbsp;geeft. Op grond van deze theoretische overwegingen, die metnbsp;vele dergelijke nog onbewezen redeneeringen kunnen wordennbsp;uitgebreid, lijkt het mij niet zeker, dat men bij de ostitis fibrosanbsp;uitsluitend met een metastatische verkalking te doen heeft.

De laatste pathologisch-anatomische verandering, die nog een samenvattende bespreking vraagt is de nephritis. Zooalsnbsp;ik reeds vaststelde, kan een nephritis tot het optreden vannbsp;ostitis fibrosa aanleiding geven. Daarnaast treft men nephritisnbsp;als gevolg van het skeletlijden aan. Voor het ontstaan vannbsp;deze secundaire nephritis zijn meerdere factoren verantwoordelijk te stellen, zooals verkalking, acidose, toxische werkingnbsp;van het paraathormoon e.d. De vraag rijst dan ook of men nietnbsp;moet aannemen, dat een gegeneraliseerde ostitis fibrosa steedsnbsp;een nephritis tot gevolg zal hebben. Ik meen deze vraag bevestigend te mogen beantwoorden. Er is geen reden waaromnbsp;in een -enkel geval deze nierbeschadiging achterwege zounbsp;blijven. Pathologisch-anatomisch heeft deze nephritis steedsnbsp;het karakter van een chronische interstitieele nephritis, waarbij ook de glomeruli in ernstige mate zijn veranderd.

In mijn bespreking van de kliniek van de verschillende vormen van osteodystrophia fibrosa vond ik reeds gelegenheid vast te stellen op welke bevindingen de diagnose gesteldnbsp;wordt. Een uitvoerige herhaling van de diagnostische bevindingen lijkt mij overbodig. Wel lijkt het mij gewenscht nognbsp;eens met nadruk te wijzen, mede op grond van de in dit hoofdstuk gegeven beschouwingen, dat het ziektebeeld uiteindelijknbsp;getypeerd wordt door de biochemische veranderingen, die totnbsp;het optreden van de morphologische verandering aanleidingnbsp;geven. Bij pogingen om tot een zekere en vroege diagnose tenbsp;komen, iets wat speciaal bij het dier ongetwijfeld gewenscht

is, zal men dus moeten zoeken naar eenvoudige methodes tot het vaststellen van deze biochemische veranderingen. Opnbsp;grond van het feit, dat uiteindelijk noch de R�ntgenbevindingnbsp;(rachitis), noch de klinische bevinding volkomen typisch zijnnbsp;moet de chemie of de biopsie hier bet laatste woord hebben.

Ongetwijfeld is in het meerendeel van de gevallen van gegeneraliseerde ostitis fibrosa de operatieve verwijdering van de vergroote bij schildklier de meest bevredigende therapie.nbsp;Ook bij de locale ostitis fibrosa is de chirurgische behandelingnbsp;de beste methode. Moeilijker is het te bepalen welke maatregelen getroffen moeten worden in de gevallen waar reedsnbsp;een uitgebreide verandering van de nier is opgetreden. Voornbsp;deze gevallen acht ik het toedienen van acetas aluminicus opnbsp;zijn plaats. Mijn ervaring, ik geef het toe, slechts in een enkelnbsp;geval verkregen, is bemoedigend. De vraag blijft hoe dit geneesmiddel werkt. De opvatting, dat het de phosphorresorptienbsp;remt lijkt mij niet geheel bevredigend.

Veeleer geloof ik, dat hier gedacht moet worden aan een alkaliseerende werking, dus aan een bestrijding van de aci-dose. Deze vermindering van de acidose voert dan tot een vermindering van de linksverschuiving van de beenvorming.nbsp;Hiermede in overeenstemming is mijn ervaring, dat in het opnbsp;deze wijze behandelde geval inderdaad een versterkte been-nieuwvorming werd aangetroffen. Indien deze opvatting juistnbsp;is zou misschien ook een toepassing bij de ziekte van Pagetnbsp;op zijn plaats zijn. In overeenstemming met de opvatting, datnbsp;het acetas aluminicus de acidose bestrijdt is wel het feit, datnbsp;ik ook bij chronische nephritis met uraemie verschijnselen eennbsp;gunstige werking van dit middel waarnam.

Bij den mensch en bij onze huisdieren komen ziekten voor waarbij men pathologisch-anatomisch in het skelet een localenbsp;of gegeneraliseerde ostitis fibrosa aantreft.

Onder ostitis fibrosa of zooals in latere jaren gezegd osteodystrophia fibrosa, verstaat men een verandering van het been-weefsel, die gekenmerkt is door een versterkte osteoklastische beenafbraak en vervanging van been door fibreus weefsel.

Bij den mensch is dit lijden bekend als de zgn. ziekte van V. Recklinghausen. Klinisch vertonnen deze pati�ntennbsp;verschijnselen van skeletverweeking, daarnaast kunnen symptomen van nephritis, hyperemesis enz. het beeld compliceeren.

Pathologisch-anatomisch vindt men naast het skeletlijden een vergrooting van ��n of meer parathyreoidea, nephroscle-rose en metastatische verkalking in de meest verschillende organen. In het skelet treft men veelal naast de osteodystrophianbsp;fibrosa, cysten en reuzencelgezwellen aan.

Biochemisch vindt men als uiting van de versterkte para-thyreoidfunctie hypercalcaemie, hyperphosphataemie, phos-phatasaemie, polyurie en calciurie. Therapeutisch voert operatieve verwijdering van de vergroote bijschildklier tof klinische genezing.

Daarnaast kent men bij den mensch de ziekte van Paget, Dit is een polyostotische osteodystrophia fibrosa van ouderenbsp;individuen, zonder vergroote bijschildklieren, verkalking ofnbsp;orgaanveranderingen. Ook de biochemische symptomen ontbreken, slechts is het phosphatasegehalte verhoogd.

Ook bij nierinsuffici�ntie, hyperthyreoidie, metaalvergifti-ging en leveraandoeningen kan een osteodystrophia fibrosa optreden.

Bij kinderen komt de ziekte voor zonder vergroote bijschildklieren of biochemische veranderingen, hoewel sommige der juveniele gevallen een aparte ziekte schijnen te zijn (unilaterale vorm met pubertas praecox) kan men voor het meerendeel

der gevallen het afwijkende gedrag verklaren door de aanwezigheid van een functioneerende thymus.

Tenslotte ziet men ook locale cysten of bruine gezwellen optreden zonder gegeneraliseerde osteodystrophia fibrosa.

Osteodystrophia fibrosa komt bij de dieren voor onder het beeld van een op rachitis gelijkende jeugdziekte (bij paard,nbsp;varken, geit, hond, aap, kat e.a.), daarnaast treedt bij den hondnbsp;een vorm op die gelijkenis vertoont met de ziekte van v. R e c k-linghausen bij den mensch of met den vorm, zooals dienbsp;ook bij den mensch wordt aangetroffen bij nierinsuffici�ntie.nbsp;De ziekte van apen en kippen vormt een overgang van dennbsp;juvenielen vorm naar de ziekte van v. Recklinghausen.

Bij het eigen onderzoek van acht gevallen van osteodystrophia fibrosa bij volwassen honden kon het bewijs worden geleverd, dat deze ziekte inderdaad volkomen identiek is met de bij den mensch beschreven vormen.

Het bloed van honden lijdende aan gegeneraliseerde ostitis fibrosa vertoont een versnelde en versterkte retractie van dennbsp;bloedkoek.

Experimenteel gelukt het door injectie van paraathormoon, toediening van vigantol in overmaat, verwekking van acidosenbsp;en door het opwekken van een experimenteele nephritis bijnbsp;proefdieren een osteodystrophia fibrosa te doen ontstaan metnbsp;hyperplasie van de bijschildklieren.

Op grond van een kritische literatuurstudie en pathologisch-anatomisch onderzoek wordt de meening van Christeller, dat de osteopathie�n van den jongen hond niet tot de rachitisnbsp;gerekend mogen worden, bevestigd. Bij den jongen hond treedtnbsp;nml. uitsluitend de juveniele vorm van de osteodystrophia fibrosa op, daarnaast kan ook nog de ziekte van M�ller/Barlownbsp;optreden. Het vinden van rachitisverschijnselen bij dieren metnbsp;juveniele osteodystrophia fibrosa (aap, kip, varken) bewijstnbsp;niet dat deze ziekten iets met elkaar te maken hebben. In dezenbsp;gevallen moeten wij aannemen, dat twee ziekten tegelijk hetnbsp;skelet hebben aangetast.

In overeenstemming met de opvatting van Weber en von K o 11 a t h wordt de osteodystrophia fibrosa opgevat als een

linksverschuiving van de beenvorming, d.w.z. een tot stilstand komen van de physiologische beenaanmaak op een onrijpnbsp;stadium.

Aetiologisch speelt hierbij een acidose (hyperphosphataemie) de hoofdrol hieruit resulteert de skeletafwijking en de hyper-plasie van de parathyreoidea. In de verdere ontwikkeling vannbsp;het skeletlijden speelt de hyperfunctie van de bij schildklier eennbsp;groote rol. Ook het zgn. reuzencelgezwel is geen blastoom,nbsp;maar de morphologische uitdrukking van de linksverschuivingnbsp;van de beenvorming. Betreffende de genese van de reuzencellen is niets met zekerheid bekend. Veel aantrekkelijks biedtnbsp;echter de opvatting van Haggqvist, die de reuzencel beschouwt als een product van demascatie van het beenweefsel.nbsp;Ook het fibreuze weefsel kan worden'opgevat als door demascatie te zijn ontstaan.

De locale osteodystrophia fibrosa is een gevolg van locale acidose, dit geldt ook voor de reuzencelelepulis.

Therapeutisch wordt behalve van de operatieve verwijdering van de bij schildklier ook resultaat verwacht van de toedieningnbsp;van acetas aluminicus, dat de phosphorresorptie remt, bovendien echter waarschijnlijk de acidose bestrijdt.

Als definitie voor het begrip osteodystrophia wordt voorgeslagen: Osteodystrophia fibrosa is een ziekelijke verandering van het beenweefsel, die gekenmerkt is door een versterktenbsp;osteoklastische beenafbraak en gestoorde beenaanmaak, in dennbsp;zin van een linksverschuiving van de beenvorming, veroorzaakt door een acidotische verandering van de locale of alge-meene stofwiseling, welke in het laatste geval nog wordt versterkt door de mede door de acidose veroorzaakte hyperfunctie van de parathyreoidea.

Beim Menschen und bei unseren Haustieren kommen Krankheden vor, bei welchen man pathologisch-anatomisch im Ske-lett eine �rtliche oder generalisierte Ostitis fibrosa antrifft.

Unter Ostitis fibrosa oder � wie in spateren Jahren gesagt wird � Osteodystrophia fibrosa, versteht man eine Verande-rung des Knochengewebes, die durch einen verstarkten osteo-klastischen Knochenabbau und Ersetzung van Knochensub-stanz durch fibroses Gewebe charakterisiert ist. Beim Menschen ist dieses Leiden am bekanntesten unter dem Namennbsp;von Recklinghausensche Krankheit. Klinisch weisennbsp;diese Pati�nten Erscheinungen von Skeletterweichung auf;nbsp;daneben k�nnen Symptome von Nephritis, Hyperemesis undnbsp;dergl. das Bild komplizieren. Pathologisch-anatomisch findetnbsp;man ausser den Skelettveranderungen eine Vergr�sserungnbsp;einer oder mehrerer Nebenschilddriisen, Nephrosklerose undnbsp;metastatische Verkalkung verschiedenen Organe. Im Skelettnbsp;wird neben Ostitis fibrosa die Bildung von Cysten und Riesen-zellgeschwiilsten angetroffen.

Biochemisch wird als Folge der verstarkten parathyreoiden Funktion haufig Hyperkalkamie, Hypophosphatamie, Phospha-tasamie, Polyurie und Kalziurie beobachtet.

Therapeutisch f�hrt die Entfernung der vergr�sserten Neben-schilddriise zu klinischer Heilung.

Ausserdem kennt man beim Menschen die sog. Paget sche Krankheit. Dies ist eine polyostotische Osteodystrophia fibrosanbsp;alterer Individuen ohne vergr�sserte Nebenschilddriisen, Verkalkung Oder Organveranderungen. Biochemisch bemerkt mannbsp;als einzige Veranderung Phosphatasamie. Auch bei Nierenin-suffizienz, Hyperthyreoidie, Metallvergiftung und Leberkrank-heiten kann eine Osteodystrophia fibrosa auftreten.

Bei Kindern kommt die Krankheit ohne Vergr�sserung der Nebenschilddriisen oder biochemische Veranderungen vor.nbsp;Obgleich einige Falie juveniler Ostitis fibrosa eine aparte

Krankheit zu bilden scheinen (unilaterale Form mit Pubertas praecox und Pigmentationen), kann man in den meisten Fallennbsp;das abweichende Verhalten durch die Anwesenheit eines funk-tionierenden Thymus erklaren.

Schliesslich kennt man noch die sog. �rtliche Ostitis fibrosa mit Cysten oder Riesenzellgeschw�lsten in einem oder eini-gen Knochen.

Bei Tieren kennt man Ostitis fibrosa als eine Rachitis ahn-elnde Jugendkrankheit beim Pferde, dem Schwein, der Ziege, dem Hunde, dem Affen, der Katze, dem Hirsch u.a.m. Beimnbsp;Hunde kommt eine Krankheit vor, welche der v. Recklinghausen schen Krankheit beim Menschen ahnelt, und kommen Formen vor, die der beim Menschen bei Niereninsuffizienznbsp;auftretenden Form ahneln.

Bei Affen und H�hnern sieht man Krankheitsbilder, die einen Ubergang von juveniler Ostitis fibrosa nach der v.Reckling-h a u s e nschen Krankheit bilden.

Bei der eigenen Untersuchung von acht Fallen von Osteodystrophia fibrosa bei ausgewachsenen Hunden konnte der Nach-weis erbracht werden, dass diese Krankheit mit den beim Menschen beschriebenen Formen identisch ist.

Experimenten gelingt es durch Injektion von Paraathormon, Verabfolgung von Vigantol im Ubermass, Erzeugung von Azi-dose und durch das Hervorrufen von Nephritis bei dem Ver-suchstier eine Osteodystrophia fibrosa mit Hyperplasie dernbsp;Nebenschilddr�sen hervorzurufen.

Auf Grund des Literaturstudiums und eigener Untersuchung wird die Ansicht Christellers, dass die Osteopathien desnbsp;jungen Hundes nicht zu der Rachitis gerechnet werden d�rfen,nbsp;bestatigt. Beim jungen Hunde treten namlich allein die juvenilenbsp;Osteodystrophia fibrosa und die M � 11 e r-B a r 1 o w schenbsp;Krankheit auf.

Das gleichzeitige Antreffen von Rachitis und Ostitis fihrosa bei Affe, Henne oder Schwein beweist nicht, dass ein Zusam-menhang zwischen diesen Krankheden besteht. In diesem Falienbsp;muss man annehmen, dass das betreffende Tier an zwei Krankheden des Skelettes leidet.

lm Einklange mit der Ansicht Webers und v. Kollaths wird die Osteodystrophia fibrosa als eine Linksverschiebungnbsp;der Knochenbildung, d. h. ein Zum-Stillstand-kommen dernbsp;Knochenneubildung in einem unreifen Stadium aufgefast.

Atiologisch spielt hierbei Azidose (Hyperphosphatamie) die Hauptrolle. Diese verursacht die Skelettveranderung und dienbsp;Hyperplasie der Nebenschilddr�se. In der weiteren Entwicklungnbsp;des Skelettleidens spielt dieJHyperplasie der Nebenschilddr�senbsp;eine grosse Rolle.

Die sog. Riesenzellgeschwulst ist kein Blastom, sondern die Folge der Linksverschiebung der Knochenbildung. Bez�glichnbsp;der Genese der Riesenzellen ist nichts mit Sicherheit bekannt.nbsp;Bestechend ist die Ansicht Haggqvists, der die Riesenzellenbsp;einer Demaskierung des Knochengewebes zuschreibt. Auch dasnbsp;fibr�se Gewebe kann als durch Demaskation entstanden auf-gefasst werden.

Die �rtliche Ostitis fibrosa ist die Folge �rtlicher Azidose; dies gilt auch f�r die Riesenzellenepulis.

Therapeutisch wird ausser der operativen Entfernung der Nebenschilddr�se auch Resultat von der Verabfolgung vonnbsp;Acetas aluminicus das die enterale Phosphorresorption hemmtnbsp;und vielleicht auch die Azidose bekampft, erwartet.

Osteodystrophia fibrosa ist eine krankhafte Veranderung des Knochengewebes, die durch versterkten osteoklastischen Kno-chenabbau und gestorte Knochenneubildung im Sinne einernbsp;Linksverschiebung der Knochenbildung gekennzeichnet ist undnbsp;durch eine azidotische Veranderung des �rtlichen oder allge-meinen Stoffwechsels verursacht wird, die im letzteren Falienbsp;noch durch die � ebenfalls durch die Azidose verursachte �nbsp;Hyperfunktion der Nebenschilddr�se verstarkt wird.

With man and with our domestic animals diseases occur in which patho-anatomically a local or generalised ostitis fibrosanbsp;is found in the skeleton.

By ostitis fibrosa or, as is said in later years; osteodystrophia fibrosa is understood a change of the bone-tissue which is characterised by a strengthened osteoclastic bone-demolition, andnbsp;substition of bone by fibrous tissue.

In man these sufferings are best known under the name of disease of v. Recklinghausen. Clinically these patientsnbsp;show symptoms of skeleton-softening; bij the side of it symptoms of nephritis, hyperemesis, a.s.o. may complicate the image. Patho-anatomically besides the skeleton-changes, an enlargement of one or more parathyroid glands, nephrosclerosis, andnbsp;metastatic calcination of various organs is found. In the skeletonnbsp;beside ostitis fibrosa the formation of cysts, and giant-cell-tumours is found.

Biochemically as a result of the strengthened parathyroid function, frequently hypercalcaemia, hypophosphataemia, phos-phatasaemia, polyuria, and calciuria are found.

Therapeutically the removal of the enlarged parathyroid gland leads to a clinical cure.

Moreover with human beings so-called Paget�s disease is known. This is a polyostotic osteodystrophia fibrosa of oldernbsp;individuals without enlarged parathyroid glands, calcinationnbsp;or organic changes. Biochemically as only change, phosphatas-aemia is found. Also with kidneyinsufficiency, hyperthyroidy,nbsp;metal-poisoning, and liver-diseases an osteodystrophia fibrosanbsp;may appear.

With children the disease occurs without enlargement of the parathyroids of biochemical changes. Though some cases ofnbsp;juvenile ostitis fibrosa seem to form a separate disease (unilateral shape with pubertas praecox and pigmentations) for the

greater part of the cases the deviating conduct can be explained by the presence of a functioning thymus.

Finally the so-called local ostitis fibrosa is still known with cysts or giant-cell-tumours in one or a few bones.

With animals ostitis fibrosa is known as a juvenile disease of the horse, the pig, the goat, the dog, the monkey, the cat,nbsp;the deer, a. o., resembling rachitis. With the dog a disease occurs resembling the desease of v. Recklinghausen innbsp;man, and shapes which resemble the form appearing in mannbsp;with kidneyinsufficiency.

With monkeys, and fowls aspects of diseases are seen which form a transition from juvenile ostitis fibrosa to the disease ofnbsp;V. Recklinghausen.

At my own investigation of eight cases of osteodystrophia fibrosa with grown-up dogs, it could be proved that this diseasenbsp;is identical with the forms described of man.

Experimentally one may succeed in causing an osteodystrophia fibrosa with hyperplasia of the parathyroid glands in the experimental animal through the injection of prepared hormon,nbsp;administration of vigantol in excess, raising of acidose, andnbsp;through rousing of nephritis.

On the ground of study of literature, and own investigation the opinion of Christeller that the osteopathies of thenbsp;young dog must not be considered as rachitis, is confirmed.nbsp;With the young dog viz. only the juvenile osteodystrophia fibrosa, and the disease of M � 11 e r/B a r 1 o w appears.

The simultaneous appearance of rachitis and ostitis fibrosa with monkey, fowl or pig does not prove that there is anbsp;connection between these diseases. In this case it must be assumed that the animal concerned suffers from two diseases ofnbsp;the skeleton.

In accordance with the conception of W e b e r and v. K o I-1 a t h the osteodystrophia fibrosa is conceived as a shifting to the left of the boneformation, i.e. a coming to a standstill of thenbsp;bonemaking at an unripe phase.

Aetiologically acidose (hyperphosphataemia) plays here the principal part. It causes he skeleton-change, and the hyper-

piasia of the parathyroid gland. In the further development of skeleton-sufferings the hyperplasia of the parathyroid-gland plays a great part. The so-called giant-cell-tumour is nonbsp;blastoma, hut the consequence of the shifting to the left ofnbsp;the bone-formation. About the genesis of the giant-cells nothingnbsp;is known with certainty. Attractive is the conception of Hagg-qvist, who ascribes the giant-cell to a demascation of the bonenbsp;tissue. The fibrous tissue, too, may be conceived as to havenbsp;been caused by demascation.

Local ostitis fibrosa is the result of local acidose; this also applies to the giant-cell-epulis.

Therapeutically besides of the operative removal of the parathyroid gland also results are expected of the administration of acetas aluminicus which checks the enteral phosphor resorption and perhaps also contends with acidose.

Osteodystrophia fibrosa is a sickly change of the bone-tissue which is characterised by strengthened osteoclastic bone-demolition, and disturbed bone-manufacture in the sense of anbsp;shifting to the left of the boneformation, caused by an acidoticnbsp;change of the local or general metabolism which in the latternbsp;case is still strengthened by the hyperfunction of the para-thyroidea, likewise caused by the acidose.

LITERATUUR.

Alessandre, Surg. Gyn. Obst. 1927, 45, p. 35. Alexander/Crawford, Ann. Surgery 1927, 86, p. 362.nbsp;Allott/Jemsen. Lancet 1938, p. 609.

Andrews. Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 27, p. 755. Andreyew/Pugsley. Am. J. Phys.,80, p. 96.nbsp;Archangelsky. Beitr. Path. Anat. 1930, 85, p. 714.nbsp;Arndt. Ztschr. Anat. Entw. gesch. 1923, 68, p. 514.

Ask Upmark. Act. Med. Scand. 1930, 74, p. 284. Askanazy. Arb. Path. Inst. T�bingen 1904, 4, p. 398.nbsp;- Verb. Dts. Path. Ges. 1906, p. 85.

156

Askanazy/Rutishauser. Virchows Arch. 291, p. 653 Aub e.a. J. Clin. Invest. 1929, 7, p. 97.

Baker/Howard. Bull. Hopkins. Hosp. 59, p. 251. Ball/Lombard. Rev. Gen. Med. Vet. 1926.

Barrenscheen/Gold. Wien. Med. W. 1928, 78, p. 1340. Barth. Arch. Hals. Nasen Ohr. heilk., 34.

Berard/Alamertini. Lyon Chir. 1909, 1, p. 369. Berblinger. Beitr. Path. Anat. 1934, 94, p. 558.nbsp;Berencsy. Klin. W. 1929, p. 2379.

Berge/Pallaske. Berl. Tierartzl. 1934, p. 401 en 389. Bergmann. Arch. Klin. Chir. 136, p. 308.

157

Blair/Brooks. J. A. V. M. A. 1917, 51, p. 330. Bland/Sutton. Journ. Comp. Med. Surg. 1889, 10, p. 1.

Blum e.a. Cmpt. Rend, Soc. Biol, 1925, 92, p. 184, Bockenheimer. Arch. Klin. Chir. 1908, 85, p. 511.nbsp;Bodansky. J. exp. Med. 1931, 53, p. 591.

Bomskov. Arch. Exp. Path. Pharm. 1930, 157, p. 220. Borak. Arch. Klin. Chir. 175, p. 78,

Bostroem. Verb. Ges. Dtsch. Naturf. Artze, 1883. Botreau/Roussel. Ost�ites Pianiques Goundou.nbsp;Bouffard/Bull. Soc. Path. Exot. 1909, 2 p. 220.nbsp;Box/Wesselow. Lancet, 209, p. 543.

Boynton. Proc. Soc. Exp. Biol. Med, 1931, 28, p. 907. Braizew. Arch. Klin. Chir. 150, p. 37.

158

Brunner. Dtsch. Ztschr. Chir. 1941, 254, p. 133. Bruschweiler. Virchows Arch., 255, p. 494.nbsp;Buchbinder. Arch. Int. Med., 40, p. 950.

B�lbring. Arch. Exp. Path. Pharm., 162, p. 209. Bull. J. Comp. Path. Ther. 1918, 31, p. 193.nbsp;Buschke. Arch. Dermat. 1924. 145, p. 192.

Carnot. B. et M�m. Soc. Med. Hop. 1938, p. 426. Carougeau. Rev. Gen. Med. Vet 1912.

Carlstr�m. Skand. Vet. Tidskr. 1933, p. 231. Castleman. Am. J. Path. 1935, 11, p. 1.

Chossat. Cmpt. rend. Sc. Ac. Sc. 1842, 14, p. 451. Christeller. Verh. Dtsch. Path. Ges. 1926.

159

Compere. Am. J. dis. childr. 1930, 40, p. 941. Corson/White. Arch. Int. Med. 1922, 30, p, 798.

Cremer. Sitz. her. Ges. Morph. Phys. M�nchen, 1891. Cruickshank. Br. J. Exp. Path. 1923, 4, p. 213.

Dammann. Ztschr. Vet. Wiss. 1874, 2, p. 137, Davies/Colley Transact. Path. Soc. Londen. 1884.nbsp;Dawson/Struthers. Edinb. Med. Journ. 1923, 30, p. 421.nbsp;Deelman. Leerboek Path. Anat.

Demole. Arch. Exp. Path. Pharm. 1929, 146, p. 361. Dereux. Presse Med. 1926, p. 834.

Dwelshauwers. Arch. Intern. Phys. 1937, 44, p. 313. Dyrenfutth. Virchows Arch., 186, p. 321.

Edwards. Cmpt. Rend. Soc. Biol. 1861, 52, p. 1327. Edwards/Page. Am. J. Phys., 78, p. 235.

Eerland. Ervaringen Chr. Klin. Groningen III 1942. Eger. Virchows Arch., 299, p. 654.

160

Ferrero/Sacerdotti. Arch. It. Chir. 1926, p. 274. Ferrero/Sacerdotti/Cucco. Arch. It. Chir. 1930, 26, p. 649.nbsp;Findlay. Br. Med. J. 1908, II, p. 13.

161

Gerhardt. Arch. Exp. Path. Ther. 1899, 42, p. 83. Gerlach. Virchows Arch., 254, p. 461.

Gerschman. Cmpt. rend. Soc. Biol., 104, p. 413. Geschickter. Am. J. Cancer. 1931.

Girschmann. Cmpt. rend. Soc. Biol., 104, p. 411 en 413. Glasunow. Virchows Arch., 299, p. 120.

162

Hedinger. Ztschr. angewandte Anat. Konstitutionsf. 1920, 5, p. 293. Heinlein. Virchows Arch. 251, p. 659.

163

Howland/Kramer. Mschr. Kinderh. 1923, 25, p. 279. Hubbard/Wentworth. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1021, 18, p. 307^nbsp;Hueper. Arch. Path. 1927, 3, p. 14.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,

Jarette. Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 32, p. 1211. Jessener. Wien Klin. W. 1942, heft 6.

164

165

KorsChelt. Sitz. ber. Ges. Beforder. Nat. Wiss. Marburg, 73, heft 2. Koselka e.a. J. Biol. Chem. 1933, 100, p. 715.

166

Leriche/Pollicard. Probl�mes de la phys. norm. et path, de 1'os. Leriche/Jung. Gaz. H�p. 1930, 103, p. 1733.

Leroux/Chauveau. Buil. Ass. fr. du Cancer, 14, p. 256. Lesbouilleries. Ree. Med. Vet. 1940, p. 341.

L�cke. Pitha/Billroth. Handbuch Chirurgie, II, 1869, p. 1. Lukomsky. Dtsch. Ztschr. Zahnheilk. 1926, 44, p. 697.

167

Maresch. Frankf. Ztschr. Path. 1916, 19, p. 159. Marine. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1913, 11, p. 117.nbsp;Marti. Helvet. Med. Acta. 1941, 8, heft 5.

Meulen v. d. T. v. Diergen. 1942, 69, p. 194. Meulengracht. Act. Med. Sc., 101, p. 138 en 157.nbsp;Meyer. Berl. M�nchener Tierartzl. 1941, p. 460.nbsp;Meyer/Beckman. Z. Exp. Med. 1922, 29, p. 579.nbsp;Meyer. Frankf. Ztschr. Path. 1917, 20, p. 115.nbsp;Michael. Geneesk. Gids. 1941, p. 488.

Michaelis. Ergebn. Chir. Orthop., 26, p. 381. Middelhoven. T. v. Gen. 1941, 85, p. 3536.

Mikulicz. Verh. Dtsch. Ges. Naturf. Artze. 1904. Miles/Feng. J. Exp. Med. 1925, 41, p. 137.

Mirva/Stoeltzner Beitr. Path. Anat. 1898, 24, p. 578, Molineus. Arch. Klin. Chir. 1913, 101, p. 333.nbsp;Monckeberg. Virchows Arch., 246, p. 106.

168

Nieberle/Cohrs. Lehrbuch spez. Path. Anat. Haustiere. Niederwieser. Ztschr. Kinderh. 1933, 54, p. 717.nbsp;Nielsen/Stephenson. Nordesk. Medic. 1941, 9, p. 81.

Page/Scott. J. Pharm. Ther. 1932, p. 431. Paget. Med. Chir. Transact. 1877, 60, p. 37.nbsp;Pallaske. Arch. Tierh. 67.

169

Pappenheimer/Johnson. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1938, 38, p. 777. Pappenheimer/Wilens. Am. J. Path. 1933, 11, p. 73.

Park/Howland. Buil. Hopkins. Hosp., 32, p. 101 en p. 341. Parreira/Castro Freira Cmpt. rend. Soc. Biol. 1926, 95, p. 1590 en 1592.nbsp;Paton/Watson. Br. J. Exp. Path. 1923, 4, p. 177.

Popesto. Revista Sanit. Milit. 1931, ref. Ann Anat, Pathol., 11, p, 68. Pugsley/Selye. J. Phys. 1933, 79, p. 113.

170

Radnai. Frankf. Ztschr. Path. 1934, 46, p. 97. Rauk/Wagner. Graefes. Archif. Opht. 1941, 143, p. 85.nbsp;V. Recklinghausen. Festschrift Virchow. 1891.

Roth/Volkmann. Mitt. Grenzgeb. 1920, 32, p. 427. Rothstein/Welt. Am. J. dis. Childr. 1936, 52, p. 368.nbsp;Roubaud. Bull. Soc. Path. Exot. 1908.

171

Sauer. Dtsch. Ztschr. Chir. 1922, 170, p. 95. Sauerborn. Virchows Arch., 201, p. 467.

Sauerbruch. Arch. Klin. Chir. 120 (disc. Konjetzny). Schaal. Frankf. Ztschr. Path. 1933, 44, heft 3.

Schellack. Beitr. Path. Anat. 1939, 103, p. 479. Scheuber. Diss, Gen�ve. 1936.

Schlagenhaufer. Wien. Klin. W. 1915, 28, p. 1362. Schlegel. Med. Klin. 1940, 23, p. 67.

172

Schoonhoven v. Beurden. T. v. Gen. 1941, 85, p. 1039. Schouten. T. v. Gen., 75, p. 225.

Stenholm. Path. Anat. stud, �ber die Osteodystrophia Fibr. Stockmayer. Arch. Tierh. 1930.

173

Stuhlenmiller. Berl. M�nch. Tierartzl. 1941, heft 51. Stumpf. Dts. Ztschr. Chir. 1912, 114, p. 417.

Th�ldte. Krankheitsf�rschung. 1928, p. 397. Thomaszewski. Frankf, Ztschr. 1918, 21, p. 38.nbsp;Thomson/Pugsley. Am. J. Phys., 102, p. 350.nbsp;Thomson/Collip. Phys. Rev. 12, p. 309.

Trautman. Ztschr. Infekt. krh. 1925, 27, p. 20, Tremoli�res. J. Med. franc. 1925, 14, p. 382.

Tschemiak. Virchows. Arch., 274, p. 154. Tschestowitsch. Virchows Arch., 148, p. 140 en 209.nbsp;Tunoda. Surg. Gyn. Obst. 1934, 4, p. 1934.

Ullrich. Ztschr. Kinderheilk. 1929, 57, p. 105 en 581. Upmark. Act. Med. Scand. 1939, 99, p. 204.

174

Waskressenski. Rev. Chir. 1938, 57, p. 633 Wathner. Mschr. Kinderh. 1928, 40, p. 317.

Westmacott. Internat. Med. Congres. Londen 1913. Sect. XV, p. 243. Wieland. Mschr. Kinderheilk., 21, p. 415.

175

Zalesky. Hoppe Seyler Med. Chem. Unters. 1866, Zenker. Beitr. Path. Anat. 1939, 103, p. 451.nbsp;Zieman. Arch. Tierh. 1905, 31, p. 300.

Zinserling. Beitr. Path. Anat. 1934, 94, p. 20. Zobel. Berl. Tierartzl. 1903, 19, p. 559.

Zuckmayer, Pfl�gers Arch., 148, p. 225. Zuckschwerdt. Arch. Klin. Chir. 1939, 196, p. 599.

11.

Ook bij de dieren moet bij de behandeling van fracturen rekening worden gehouden met het door Krompecher vastgestelde feit, dat de aard van de callusvorming mede afhankelijknbsp;is van mechanische invloeden.

Ook bij perforeerende wonden van borst of buik kan de levertraanbehandeling volgens L�hr met succes worden toegepast.

Aangezien geelkleuring van het vleesch van nuchtere kalveren steeds een gevolg is van de aanwezigheid van galkleur-stoffen, is het overbodig in dit geval de reactie op galkleur-stoffen uit te voeren.

Het gebruikelijke onderzoek van slachtdieren lijdende aan tuberculose biedt geen waarborgen, dat alle tuberculeus veranderde deelen verwijderd worden.

Het veelvuldig reinigen van de uitwendige gehoorgang van honden lijdende aan otitis externa vertraagt de genezing.

Ter bestrijding van de bloedingen is bij lijders aan de ziekte van Weill de toediening van stoffen met vitamine K werkingnbsp;gewenscht.

Groote dosis menformon of stilbeen kan gebruikt worden ter bestrijding van primaire wee�nzwakte.

^ nbsp;nbsp;nbsp;--Oquot;

‘' r nbsp;nbsp;nbsp;i. 4fnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;- VS-'

*' nbsp;nbsp;nbsp;,nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;» s» ■ï#**^*^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;', ^

1- nbsp;nbsp;nbsp;\v:ij^,‘'‘ ’

^^«•» t.

quot; quot;ïfe^V*:-,'''' . nbsp;nbsp;nbsp;.-ï.'nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;■'■■nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;: - .'V-,. - ■nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;^

.. t- nbsp;nbsp;nbsp;‘ V

' -i “ nbsp;nbsp;nbsp;■'^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;'^ ■***amp;■ ïs-r”^*

lt;^'’f^~ r'x nbsp;nbsp;nbsp;~K

• nbsp;nbsp;nbsp;ïit,-nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;^ quot;^Êr.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;• **

. -r nbsp;nbsp;nbsp;^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;4.. 14,-t'^K'

V « ï- ‘ - 't' - nbsp;nbsp;nbsp;-■A#’^^

’.^4?' ......-

'*'■quot;• “ • j^' •

.$,!

\^#7‘.„

gt;f 4^4 quot;7 VM quot;7

•V U ' ' ^ V'

OSTEODYSTROPHIA FIBROSA

BIBLIOTHEEK DER RIJKSUNIVERSITEITnbsp;UTRECHT

^1- -. ■

WM': ■■ '■

V'-'J-It ‘

:4..l

;‘'':i...V'

T’y.'.,-

i-wma

.v5

.1

f.v-M

'uJ

^ r ■ ’r.r'^x-

10

HOOFDSTUK V.

BESCHOUWINGEN.

LITERATUUR.

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

1.

11.

. -r nbsp;nbsp;nbsp;^nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;4.. 14,-t'^K'

’.^4?' ......-

jllr