TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOGTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DEnbsp;RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OPnbsp;GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS,

DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DEnbsp;BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DERnbsp;GENEESKUNDE TE VERDEDIGENnbsp;OP DINSDAG 8 JUNI 1943,

LEENDERT JOHAN HENRI BELZERINUS PAUL

Het verschijnen van dit proefschrift biedt mij een welkome gelegenheid, U, Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren en Docenten van de Medische en Philoso-phische Faculteiten der Utrechtsche Universiteit mijn oprechte dank tenbsp;brengen voor het genoten onderwijs.

Hooggeleerde De Langen, Hooggeachte Promotor, dat U dit proefschrift hebt willen aanvaarden, stemt mij tot dankbaarheid. Ook voor Uwe leerrijkenbsp;opmerkingen ben ik U zeer erkentelijk, evenals voor de groote vrijheid, die Gijnbsp;mij gelaten hebt.

U, Zeerervaren Eykel, ben ik zeer veel dank verschuldigd. De groote steun, die ik steeds van U heb mogen ondervinden, heeft mij in staat gesteldnbsp;de gegevens voor dit proefschrift te verwerken. De tijd, dat ik aan Uw bureaunbsp;verbonden ben, zal mij steeds in dankbare en aangename herinnering blijven.

Zeergeleerde Van. Weel, het is mij een groot genoegen om U hier te bedanken, niet alleen voor de persoonlijke vriendschap mij steeds geschonken, maar ook voor het vele dat ik van U heb mogen leeren.

Zeerervaren Vonk en Andriessen en Weledelgestrenge Keizer, U zeg ik dank voor de door U verleepde medewerking.

U, Zr. De Wit, dank ik voor de groote hulpvaardigheid, die ik van U mocht ondervinden en die mij het onderzoek wel zeer vergemakkelijkte.

De ,,Stichting voor het Bevolkingsonderzoek in de drooggelegde Zuiderzeepolders� dank ik voor de mogelijkheid, die mij geboden werd, om dit proefschrift te laten verschijnen.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;,

Ook kan ik niet genoeg waardeeren de vele hulp, die ik van U, mijn Vrouw, steeds heb mogen ontvangen.

DE TUBERCULOSE OP URK.

Tot ��n van de belangrijkste opgaven van de tuberculosebestrijding behoort het zoo vroeg mogelijk ontdekken der tuberculose. De inzichten over het ontstaan en verloop der longtuberculose hebben de laatste jaren belangrijkenbsp;wijzigingen ondergaan. Meende men vroeger, dat de ziekte in de longen begonnbsp;met het optreden van kleine haardjes in de toppen, die zich langzaam vergrootten en door voortdurende groei en samenvloeien zich tot grootere haardennbsp;uitbreidden en waarvan men de aanwezigheid met de physische diagnostieknbsp;kon aantonnen, sinds het baanbrekende werk van Bard en Pi�ry, Braeuning,nbsp;Assmann, Redeker e.a., die bij een groot aantal personen een r�ntgenologischnbsp;onderzoek van de longen instelden, weet men, dat dit �f late vormen �f genezen afwijkingen zijn.

Volgens hun opvattingen manifesteerde het begin van de longtuberculose bij volwassenen zich het eerst door de aanwezigheid van acuut beginnende,nbsp;groote, perifocale ontstekingshaarden, die overal in de longen gevonden kunnennbsp;worden (vroeginfiltraat), waaruit zich later in vele gevallen een voortschrijdende tuberculose ontwikkelde. Deze infiltraten werden gevonden bij hetnbsp;r�ntgenologisch longonderzoek van, aan een tuberculeuze infectie ge�xponeerdenbsp;maar overigens gezonde menschen en ontgingen aan de percussie en auscultatienbsp;en waren ook niet door andere subjectieve of objectieve verschijnselen aan tenbsp;toonen.

Dit was voor velen aanleiding om naar het vroeginfiltraat te gaan zoeken, door een groot aantal ,,gezonden� aan een r�ntgenologisch onderzoek vannbsp;de longen te onderwerpen. Dit deed men bij ,,gezonden�, omdat de vergelijkingnbsp;met andere chronische ziekten deed vermoeden, dat het begin van de longtuberculose niet door de zieke of zijn omgeving wordt bemerkt; vele chronische ziekten zooals lues, hartzwakte, chronische nier aandoeningen, diabetes,nbsp;carcinoom, tabes dorsalis geven in het begin voor de zieken niet de minstenbsp;bezwaren of opvallende verschijnselen.

Dit zoeken bracht naast vele teleurstellingen het feit, dat niet alleen het zeer weinig gevonden ,,vroeginfiltraat� zoo ongemerkt kan verloopen, dat zijnnbsp;drager niet naar de arts gaat, maar dat dit ook het geval is met andere, vaaknbsp;zeer uitgebreide tuberculeuze longaandoeningen. Ze veroorzaken hun dragernbsp;geen bezwaren en ze worden door hem niet waargenomen. Men kan soms metnbsp;nadrukkelijk navragen wel van eenige bezwaren hooren, maar deze zijn zoonbsp;gering en zoo weinig specifiek, dat de zieke er niet op let en ze spoedig vergeet.

Deze door de zieken nog niet waargenomen tuberculose, waaruit zich volgens Braeuning 75 % van alle open longprocessen ontwikkelt, werd door hemnbsp;�tuberculosa inappercepta� genoemd, d.w.z. die men zich niet als ziektenbsp;bewust is en niet ,,tuberculosa insensibilis�.

Men had nu door deze onderzoekingen geleerd, dat; 1� de longtuberculose in het begin niet de geringste klachten veroorzaakt en wanneer deze er al mogennbsp;zijn, zijn ze meestal zoo gering en vluchtig, dat niet aan tuberculose gedachtnbsp;wordt. De vroege vormen van de longtuberculose kan men dus vinden bij hetnbsp;systematisch onderzoek van zich ,,gezond� voelende menschen. 2� in het begin van de ontwikkeling der longtuberculose de percussie en auscultatie bijnanbsp;steeds negatief zijn en dat de vroege vormen der longtuberculose dus alleennbsp;door een r�ntgenonderzoek zijn te vinden.

Wanneer men nu het in de medicijnen algemeen geldende standpunt voor juist houdt, dat een ziekte des te gemakkelijker te genezen is naar mate men zenbsp;vroeger vindt, omdat dan de laesies minder groot zijn en het proces nog geennbsp;aanleiding heeft gegeven tot het optreden van complicaties, dan ziet men,nbsp;dat het r�ntgenologisch longonderzoek van �gezonden� de basis dient te zijnnbsp;voor de bestrijding der tuberculose.

Deze ,,actieve� wijze van opsporen der tuberculose is dan ook de laatste jaren veel meer naar voren gekomen. Dit in tegenstelling met de ,,passieve�nbsp;bestrijding, waarbij gewacht werd tot de pati�nt zich tot de arts wendde.nbsp;De blijvende verschijnselen, die ons aan een tuberculose doen denken, tredennbsp;echter gewoonlijk eerst dan op, wanneer geen of slechts nog een genezing metnbsp;een defect is te bereiken en de tijd die het herstel vraagt veel langer is geworden.

Veel van deze vormen zijn bovendien dan reeds lang voordien infectieus. Dit beteekent dus, dat het verloop en de genezingskans reeds beslist zijn, voordat de pati�nt zijn arts wegens klachten opzoekt. Men moet dus zelf de tuberculose opsporen bij ,.gezonde� menschen, anders komen deze jaren later ternbsp;onderzoek als het proces reeds uitgebreid is, ze kosten de gemeenschap dannbsp;handen vol geld en er zijn weer nieuwe ge�nfecteerden bij gekomen. Door denbsp;opsporing van de vroege vormen van de tuberculose gaat men ook tevens denbsp;uitbreiding van de infectie tegen, iets dat vaak, evenals bij andere infectieziekten, nog belangrijker is dan het genezen van de afwijkingen zelf.

Uit practische overwegingen zijn deze onderzoekingen bij ,,gezonden� bij min of meer groote bevolkingsgroepen toegepast, b.v. bij diegenen, dienbsp;sterk aan een infectie zijn blootgesteld. Dit zijn o.a. familieleden en anderenbsp;personen, die geregeld in contact komen met lijders aan open tuberculose.nbsp;Verder personen, die, indien onder hen lijders aan een open tuberculose zoudennbsp;voorkomen, een groot gevaar voor hun omgeving zouden kunnen opleveren;nbsp;voorts daar waar groote groepen menschen bijeen zijn (fabrieken, militairen)nbsp;of waar men in verband met een verhoogde gevoeligheid van het lichaam voor

een tuberculeuze infectie op bepaalde leeftijden rekening moet houden met het frequenter voorkomen van longafwijkingen. Een enkele maal heeft mennbsp;zoo ook de bevolking van een stad of landstreek onderzocht.

Op initiatief van de �Stichting voor het Bevolkingsonderzoek in de drooggelegde Zuiderzeepolders� en met financieele steun van het �Prophylaxefonds� werd door het �Centraal Bureau voor keuringen op Medisch-Hygi�nisch Gebied� een onderzoek ingesteld door middel van een massa-doorlichting naarnbsp;het v��rkomen van longtuberculose op het eiland Urk. De reden hiertoe was,nbsp;dat bij de overigens gezonde en krachtige bevolking van dit eiland het sterftecijfer aan tuberculose vrij hoog was. Bovendien zou door de drooglegging vannbsp;de N. O. polder de vrij ge�soleerd levende bevolking zich met anderen vermengen, waardoor de invloed van familiaire en hereditaire factoren op het ontstaannbsp;en verloop van de tuberculose moeilijker zijn na te gaan.

Het eiland Urk ligt ongeveer in het midden van het IJselmeer, op 22 km afstand van de kust van West-Friesland. De kern van het eiland wordt gevormd door een heuvel, die naar het Westen steil in het water neerdaalt ennbsp;naar het Oosten langzaam afglooit.

Op het 81 ha groote Urk woonden op i Januari 1939 3947 menschen ; d.i. een bevolkingsdichtheid van 4698,8 per km^.

De huisvesting van de nog steeds toenemende bevolking is dan ook zeer moeilijk. De woningen, die alle op het hooge gedeelte van het eiland zijnnbsp;gelegen, waren aanvankelijk op een behoorlijke afstand van elkaar gebouwd,nbsp;maar later werden door de sterke toename van de bevolking de opengeblevennbsp;plekken zonder eenig systeem volgebouwd, zoodat men ordeloos neergeworpen groepjes huisjes vindt men ertusschen smalle gangetjes en breedenbsp;pleintjes. In het oude gedeelte ziet men voornamelijk de uniforme oude,nbsp;schilderachtige visscherswoningen met haar half houten voorgevel, met daar-tusschen door allerlei soorten leelijke huisjes en schuurtjes. Eerst in hetnbsp;nieuwere gedeelte heeft men meer geregelde straten. Hier treft men voornamelijk de leelijke nieuwe uniforme huisjes met hun geknikte toppen aan.nbsp;De woningtoestanden in de z.g. onderbuurt zijn zeer matig. Die oude, benauwend dicht op elkaar gebouwde huisjes met hun lage dak en hun kleine venster, zijn bijna alle ��nkamerwoningen met in het achterhuis een kookgelegenheid en op zolder een stapelplaats voor turf. De slaapgelegenheidnbsp;bestaat er meestal uit enkele bedsteden met een krib in de bedstede voor denbsp;kleinste kinderen, terwijl het ook voorkwam, dat de oudere kinderen ondernbsp;de bedstede een rustplaats vonden. Vaak is men niet aangesloten op de riolee-ring en is de watervoorziening onvoldoende. Door gebrek aan woningen heeftnbsp;men een aantal gezinnen ondergebracht in noodwoningen ; dit zijn afgeschotennbsp;gedeelten van een vroegere fabriek. In sociaal opzicht zijn dan ook de nieuwenbsp;woningen, die boven slaapkamers hebben, een groote verbetering. De Urkersnbsp;zelf doen ook veel om hun woningen te verbeteren. Indien hun financieelenbsp;toestand dit eenigszins mogelijk maakt, verbouwen ze hun huis, waarbij dannbsp;getracht wordt, meestal op de zolder een aparte slaapkamer te maken.

Ook in andere opzichten is de sociale hygi�ne veel verbeterd met vroeger. Zoo heeft men thans een rioleering aangelegd, waarop echter niet alle huizennbsp;zijn aangesloten.

Tijdens de oorlog van 1914�1918 werd op Urk een waterleiding aangelegd, die haar voedingsbron had in zoet dieptewater. Ze is nog nadien

verbeterd, maar de aansluiting is duur en het water is niet smakelijk en te hard, zoodat er niet veel huizen op aangesloten zijn. Voor drinkwater gebruiktnbsp;men meestal regenwater, terwijl dit in droge zomers met de boot uit Kampennbsp;wordt aangevoerd.

De Urkers zijn voor het grootste gedeelte een volk van visschers. Slechts een klein gedeelte oefent zijn beroep op de wal uit als middenstander of innbsp;een aan de visscherij verwant bedrijf. Dit drukt zijn stempel op de geheele

Urker gemeenschap. De mannen zijn vaak gedurende de geheele week van huis, doordat zij hun bedrijf voornamelijk op de Noordzee uitoefenen.

Het bijeenhokken in de vooronders, het zeer warm stoken ervan bij koud weer en het veelvuldig nat zijn, zullen waarschijnlijk wel een ongunstigenbsp;invloed hebben op de verspreiding van de tuberculose. Toen de Visscherij-Inspectie in 1910 een onderzoek instelde naar de toestanden op de visschers-vaartuigen bleken ook de hygi�nische toestanden en de voeding veel te wen-schen over te laten. Vaak ontbrak de waschgelegenheid voor lichaam ennbsp;kleeding. Het voedsel werd vaak gereed gemaakt en gekookt in zout waternbsp;en ook overigens werd er onvoldoende zorg aan besteed.

Doordat de mannen gedurende langere tijd van huis zijn, zoeken de vrouwen eikaars gezelschap en omdat ook de mannen door de aard vannbsp;hun beroep veel op elkaar zijn aangewezen, bestaat er in het maatschappelijk

leven een zeer intensief verkeer. Zoo ziet men dan ook, dat de kinderen vaak bij familieleden worden grootgebracht.

Opmerkelijk is ook het vrij veelvuldig onderling huwen. Bi] een door De Vooys in 1931 ingesteld onderzoek trof hem het gering aantal namen.nbsp;Zoo kwamen b.v. een tiental namen in 589 gezinnen voor. Een Urker trouwtnbsp;meestal met een Urker meisje en zoo komt er geen ,.vreemd bloed� van denbsp;vaste wal binnen. Zoo waren er van de 578 gehuwde vrouwen 43 niet op Urknbsp;geboren. Hiervan waren er ii met visschers getrouwd, de overige 32 metnbsp;immigranten, dus ook niet geboren-Urkers.

Een der meest opvallende verschijnselen hierbij is, dat er een zekere familievorming optreedt zoowel binnen de boven- als onderlaag der bevolking. Zoo zijn er families, die een aanmerkelijk aantal maatschappelijknbsp;minderwaardigen opleveren, waarvan de naam ook voor de Urkers eennbsp;ongunstige klank heeft.

We hebben hier dus wel met een zeer bijzondere bevolkingsgroep te maken. Het grootste gedeelte ervan oefent hetzelfde beroep uit, terwijl ooknbsp;het welvaartspeil voor bijna allen even slecht is. Urk leeft van de visscherijnbsp;en van de inkomsten ervan is het afhankelijk en aangezien deze meestal zeernbsp;matig zijn, is ook het welvaartspeil, afgezien van enkele zeer gunstige jaren,nbsp;zooals de oorlogsjaren 1940��41, over het algemeen zeer gering. En ook al isnbsp;de toestand vergeleken met vroeger veel verbeterd, een welvarende bevolkingsgroep is het nog allerminst. De belastingcijfers geven hiervan wel eennbsp;duidelijk beeld.

In 1938 was I op de 17,9 Urkers in de Inkomstenbelasting aangeslagen en I op de 225 in de Vermogensbelasting. In alle gemeenten met minder dannbsp;5000 inwoners waren deze cijfers resp. g,2 en 43.

De woningtoestanden zijn voor allen ongeveer even slecht en ook de hygi�nische toestanden zijn over het algemeen matig.

De uitwendige omstandigheden, die een duidelijke invloed op het ontstaan en verloop der tuberculose kunnen hebben, zijn dus hier voor d'e geheele bevolking ongeveer gelijk.

Hierdoor zal, indien er een erfelijke invloed op het ontstaan en verloop der tuberculose aanwezig is, deze duidelijk in bepaalde families naar vorennbsp;moeten treden, daar deze invloed niet in mindere of meerdere mate versterktnbsp;of verzwakt wordt, doordat in de verschillende families de peristatischenbsp;factoren verschillend inwerken.

Aan de andere kant zal door het intensieve maatschappelijke verkeer de kans op een extra-familiaire infectie groot er worden.

Aan de hand van het door mij verzamelde materiaal zal nu getracht worden de invloed na te gaan van de expositie tegenover de hereditairenbsp;dispositie op het ontstaan en Verloop der tuberculose.

Beschouwt men de sterftecijfers, dan ziet men, dat ondanks de vrij sterke inteelt de gezondheidstoestand van de Urker bevolking niet onbevredigend is.

Opvallend is de sterke toename der bevolking. In 1830, het jaar van de eerste volkstelling, had Urk 789 bewoners. In 1930 was dit 3216 en in 1941nbsp;telde Urk ruim 3900 inwoners.

Hoewel de economische mogelijkheden op Urk slechts beperkt zijn en er daardoor een aanzienlijke emigratie plaats vindt, stijgt desondanks het aantalnbsp;inwoners, dat voornamelijk aan het hooge geboortecijfer is toe te schrijven.

Hoewel dus het geboortecijfer duidelijk hooger is dan voor het Rijk zien we hiertegenover geen hoogere zuigelingensterfte.

-1909.

Ook de algemeene sterfte blijkt niet hoog te zijn en niet ver van het Rijksgemiddelde af te liggen. Vooral indien we deze cijfers vergelijken met die van Marken blijkt duidelijk, dat de gezondheidstoestand op Urk zeer bevredigendnbsp;is te noemen.

Bezien we het gemiddeld aantal sterfgevallen voor de verschillende leeftijdsgroepen uitgedrukt in het totaal der sterfte, dan blijkt dat naar verhouding de sterfte in de lagere leeftijdsgroepen belangrijk hooger is dan in het

Rijk. Dit komt ten deele, doordat bij een hoog geboortecijfer de sterfte in de lagere leeftijdsgroepen ook hoog zal zijn ; ten deele zou dit veroorzaakt kunnennbsp;zijn door een ziekte, die onder deze leeftijdsgroepen veel slachtoffers maakt ennbsp;wel in dit geval dan de tuberculose.

Hoewel dus de lage sterftecijfers pleitten voor een goede lichamelijke welstand der bevolking, zien we aan de andere kant een hoog sterftecijfernbsp;aan tuberculose.

Vergelijken we de sterfte aan alle vormen van tuberculose met de algemeene sterfte, dan vinden we op 100 sterfgevallen een sterfte aan tuberculose van ;

Uit deze tabellen zien we, dat de tuberculose op Urk nog steeds een belangrijke plaats inneemt in de rij der doodsoorzaken.

Terwijl in het Rijk de sterfte aan tuberculose een steeds geringere plaats is gaan innemen in de lijst der doodsoorzaken, blijkt, dat voor Urk deze dalingnbsp;niet zoo constant is en zelfs soms door een niet onbelangrijke stijging wordtnbsp;onderbroken, zoodat het percentage, dat de sterfte aan tuberculose op Urk nunbsp;nog inneemt van de algemeene sterfte, niet zoo ver afligt van de cijfers uit hetnbsp;begin van deze eeuw.

We hebben hier dus te doen met een in het algemeen vrij krachtige, gezonde bevolkingsgroep, met een gunstig geboortecijfer en een laag zuigelingensterftecijfer.

Het sterftecijfer bevindt zich de laatste jaren beneden die van het Rijk. Nadat de tuberculosesterfte in het begin van deze eeuw hooger was dan hetnbsp;gem. van het Rijk, is deze spoedig ongeveer hieraan gelijk geworden. Dezenbsp;daling in de tuberculosesterfte op Urk zette zich merkwaardig ook tijdens denbsp;oorlog van 1914�1918 voort, in tegenstelling met de sterke stijging van denbsp;tuberculosesterfte in het Rijk. Ook de gemeenten met minder dan 5000 inwoners hebben deze sterke stijging van de tuberculosesterfte in deze jaren gehad (Rijkels).

Deze daling in de tuberculosesterfte op Urk wordt van ongeveer 1920� 1930 onderbroken door een belangrijke stijging. Hoewel nadien weer een dalingnbsp;in de tuberculosesterfte is opgetreden is zij nog belangrijk hooger dan die voornbsp;het Rijk.

Hetzelfde zien we, misschien nog sterker uitgesproken, wanneer we nagaan welk percentage van de algemeene sterfte door tuberculose wordt veroorzaakt.

Samenvattend kunnen we zeggen, dat we hier ondanks een niet onbelangrijke inteelt en in tegenstelling met Marken met een zeer gezonde bevolking te doen hebben, waarvan de sterftecijfers de laatste jaren vrij belangrijk beneden die van het Rijk zijn gelegen. De sterfte aan tuberculose, die ongeveernbsp;gelijk was aan het gemiddelde voor het Rijk en die gedurende de vorige oorlogsjaren steeds verder is gedaald, is echter nadien belangrijk hooger gewordennbsp;dan de cijfers voor het Rijk, doordat de daling tijdelijk werd onderbroken doornbsp;een vrij sterke stijging van de tuberculosesterfte. In hoeverre de economischenbsp;toestanden hier een belangrijke rol hebben gespeeld is moeilijk na te gaan.

In de jaren van 1901�1940 stierven aan alle vormen van tuberculose op Urk 178 personen. Naar leeftijdsklassen en 5-jarige periodes gescheiden, ver-deelen de aan tuberculose gestorvenen zich als volgt :

Uit de cijfers blijkt duidelijk, dat de sterfte aan extra-pulmonale tuberculose het meest in de jongere leeftijdsgroepen voorkomt en dat de sterfte aan longtuberculose op oudere leeftijd nog veel voorkomt. Van de totaalnbsp;123 personen, die in het tijdvak van 1901-�1940 op Urk aan longtuberculosenbsp;overleden zijn waren er 34 d.i. 28 % boven de 35 jaar, en 26 d.i. 21 % bovennbsp;de 40 jaar.

Sedert men de overtuiging heeft, dat longtuberculose te genezen is �� en dat, hoewel het verloop van de longtuberculose van vele factoren afhankelijk is, de kans op een genezing des te grooter is, naarmate men de afwijkingnbsp;eerder herkent � tracht men haar in het eerste begin te ontdekken. Van welknbsp;groot belang deze opsporing in een vroeg stadium van de longtuberculose isnbsp;voor de epidemiologie, prognose en therapie is duidelijk en gemakkelijk tenbsp;begrijpen.

Door de vooruitgang, die de r�ntgenologie de laatste jaren heeft gemaakt, zijn we in staat gesteld over het ontstaan en de ontwikke�ng der longtuberculose veel meer te weten te komen. Sedert men nu weet, dat de beginnendenbsp;longtuberculose zoowel bij de kinderen als volwassenen zich kenmerkt doornbsp;een armoede aan symptomen en meestal alleen met een r�ntgenologisch onderzoek aan het licht is te brengen, is bij de opsporing van de longtuberculosenbsp;een belangrijke plaats ingeruimd voor dit onderzoek.

Door dit onderzoek van ,,gezonden� is onomstootelijk komen vast te staan, dat er vele gevallen van uitgebreide, zelfs open longtuberculose zijn,nbsp;die zich onopgemerkt voor de lijder ontwikkelen.

Men kan nu bij de actieve opsporing van de longtuberculose uitgaan van een lijder aan tuberculose en diens omgeving afzoeken naar het v��rkomennbsp;van infectiebronnen en reeds ge�nfecteerden. Hierbij heeft men dan het voordeel in dat gedeelte van de bevolking te zoeken, waarbij men de meeste kansnbsp;heeft om afwijkingen te vinden.

Men kan echter ook een heele willekeurige groep gezonde menschen systematisch onderzoeken op het v��rkomen van tuberculeuze longafwijkingen en heeft hierbij dan het voordeel, dat men meer zal vinden. Een dergelijke wijzenbsp;van werken werd op Urk gevolgd.

Nadat op een vergadering door Prof. Dr. H. N. ter Veen, voorzitter van de ,,Stichting voor het Bevolkingsonderzoek in de drooggelegde Zuiderzeepolders� en Dr. R. N. M. Eykel voor een aantal Urkers, die alle lagen der bevolking vertegenwoordigden, een uiteenzetting was gegeven van het doel vannbsp;dit onderzoek en nadat onder de Urkers een opwekking tot medewerking aannbsp;het onderzoek was verspreid, werd na een korte voorbereiding begin Juli 1941nbsp;met het onderzoek begonnen, dat met een korte onderbreking duurde tot beginnbsp;September 1941.

Het eerst werden de schoolgaande kinderen onderzocht, omdat dezen het gemakkelijkste te bereiken waren en bovendien verondersteld werd, dat men

hier op de minste weerstand zou stuiten. In overleg met de secretaris van het schoolbestuur werd aan de kinderen een briefje medegegeven, waarin dennbsp;ouders verzocht werd, indien zij bezwaren hadden tegen het onderzoek vannbsp;hun kinderen, dit aan het schoolhoofd te willen mededeelen. Op een enkelenbsp;uitzondering na is dit echter niet voorgekomen. Dit onderzoek van denbsp;kinderen geschiedde klassikaal.

De rest van de bevolking werd wijksgewijs verzocht op een aangegeven tijd voor het onderzoek te willen komen. Werd niet aan dit verzoek voldaan,nbsp;dan werd hun een tweede oproep gezonden.

Door middel van enkele korte stukjes in de plaatselijke pers verscheen nog een opwekking tot deelname aan het onderzoek. Mocht men op het aangegeven uur verhinderd zijn, dan werd men in de gelegenheid gesteld ook op eennbsp;andere tijd voor het onderzoek te komen.

Veel steun heb ik daarbij ook ondervonden van de plaatsehjke medici en vooral van de wijkzuster, die verscheidene menschen, die eerst weigerachtignbsp;tegenover het onderzoek stonden, wisten te bewerken, zoodat zij dan alsnognbsp;kwamen.

Was in het begin van het onderzoek de opkomst niet bijzonder groot, langzamerhand, naar mate men meer ermee vertrouwd raakte, werd het aantal menschen, die zich lieten onderzoeken steeds grooter.

Het onderzoek omvatte achtereenvolgens de cutane tuberculine-reactie volgens Von Pirquet bij alle personen beneden de 40 jaar; de percutane reactienbsp;van Moro bij alle kinderen tot 15 jaar, een korte anamnese en familie-anamnese,nbsp;speciaal met betrekking tot het v��rkomen van longafwijkingen en een r�nt-gendoorlichting van de longen. Werd bij dit onderzoek een afwijking gevonden,nbsp;dan volgde, meestal wanneer men 2 dagen later terug kwam voor het aflezennbsp;van de tuberculine-ieacties, een uitgebreider onderzoek, bestaande uit eennbsp;r�ntgenfoto van de longen, een physisch onderzoek, een bepaling van de bloedbezinking (micro-bepaling volgens Burger) en eventueel werden de tuberculine-reacties, indien deze negatief waren, herhaald.

In totaal werden 2666 personen onderzocht. Hierbij waren 1380 vrouwen en 1286 mannen,

In tabel I is de leeftijdsverdeeling van de onderzochte personen vergeleken met het totaal aantal, dat op Urk woonachtig was.

Van de 3996 bewoners van Urk kwamen dus 2666 personen of 67 % van de bevolking voor het onderzoek.

De tabel is in overeenstemming met de indruk, die ik bij mijn arbeid heb gekregen, dat het percentage vrouwen, die zich lieten onderzoeken, voornbsp;bijna alle leeftijdsklassen belangrijk hooger is dan dat van de mannen. Onge-

LEEFTIJDSVERDEELING VAK DE ONDERZOCHTE PERSONEN VERGELEKEN MET HET TOTAAL AANTAL INWONERS

veer 3/4 van het totaal aantal vrouwen en 3/5 van het totaal aantal mannen werden onderzocht. Ook blijkt duidelijk, dat, afgezien van de jongste kinderen,nbsp;het percentage, dat zich liet onderzoeken, zoowel voor de vrouwen als voor denbsp;mannen met toenemende leeftijd steeds geringer wordt.

In de leeftijdsgroep van 6�15 jaar namen ongeveer alle kinderen aan het onderzoek deel. Neemt men alleen de schoolgaande kinderen (6�14 jaar)nbsp;dan zijn van de 800 kinderen er 789 of 99 % onderzocht. Zij werden, doordatnbsp;zij klasgewijs onder leiding van het onderwijzend personeel kwamen, als hetnbsp;ware naar het onderzoek gebracht en het werd niet aan hen overgelaten ofnbsp;en wanneer het hun zou schikken om te komen.

Dit, de steeds grootere opkomst naar mate het onderzoek vorderde, en het feit, dat het percentage onderzochten met toenemende leeftijd steeds ge

ringer werd, bewijzen wel, dat men over het algemeen niet afwijzend stond tegenover het onderzoek, maar dat het niet verschijnen zijn oorzaak voomame-Ujk vond, in te weinig belangstelling voor dit voor Urk nog wat vreemdenbsp;onderzoek. Het begrip ,,tuberculosis inappercepta� is nog te weinig gemeengoed geworden. Het wordt nog voor onmogelijk gehouden een longafwijkingnbsp;te hebben zonder zich ziek te gevoelen. Daarnaast viel er echter een zekerenbsp;mate van wantrouwen te beluisteren. ,,Waarom wordt dit onderzoeK juist opnbsp;Urk gedaan ? Wat zit er achter ?�

In de oudste leeftijdsgroepen is het percentage onderzochte mannen hooger dan dat van de vrouwen. Dit kwam waarschijnlijk, doordat van eennbsp;aantal oudere mannen, die door ��n van de plaatselijke medici waren gezonden,nbsp;er enkelen een actief tuberculeus longproces bleken te hebben. Dat dit op dezenbsp;leeftijd nog mogehjk was, was voor velen van de oudere Urkers een openbaring.nbsp;Hierdoor was hun interesse in het onderzoek opgewekt en men kwam nu ooknbsp;om zich te laten onderzoeken. Dat dit de reden van hun komst was, heb ik uitnbsp;hun gesprekken duidehjk kunnen vaststellen. Zoodra men belangstelling voor

het onderzoek had en het nut ervan inzag, werd het percentage onderzochten direct veel hooger.

Dit blijkt ook uit de omstandigheid, dat er gezinnen waren waar, op de schoolgaande kinderen na, niemand is onderzocht en dat aan de andere kantnbsp;er 448 gezinnen waren, waarbij ��n of beide ouders met hun kinderen warennbsp;gekomen, die met 2105 personen 79 % van het totaal aantal onderzochtennbsp;vertegenwoordigden.

Bij deze 448 gezinnen waren er 306 waarbij beide ouders en bijna alle kinderen waren gekomen, van de overige 142 gezinnen was in 118 de vadernbsp;en in 24 gevallen de moeder niet verschenen.

Dit was ook geheel overeenkomstig mijn ervaring, dat vaak de gezinshoofden in tegenstelling met de rest van het gezin de eenigen waren, die zich niet lieten onderzoeken. Behalve een zekere mate van onverschilligheid zalnbsp;hier zeker ook een rol gespeeld hebben het feit, dat men bang was voor denbsp;sociale consequenties, die het vinden van een longafwijking bij hen voor hunnbsp;gezinnen zou kunnen hebben.

De wijze van werken was, dat iedereen doorlicht werd en dat bij diegenen, waarbij op het fluoresceerend scherm iets verdachts of pathologisch werdnbsp;gevonden een verder onderzoek volgde, zooals dit reeds beschreven is.

Dit onderzoek leerde ons iets over de localisatie, aard en anatomische bijzonderheden, uitgebreidheid, activiteit en specificiteit der gevonden afwijkingen. Het kon echter slechts onvolledig zijn.

In de eerste plaats is de beoordeeling van de specificiteit van de afwijkingen vaak moeilijk. Het r�ntgenbeeld is een schaduwbeeld en we moeten er ons voornbsp;wachten om iedere schaduw als van tuberculeuze aard te gaan beschouwen.nbsp;Aan de hand van andere gegevens zullen we een specificiteitsdiagnose moetennbsp;stellen, die meestal alleen een waarschijnlijkheidsdiagnose zal moeten zijn.nbsp;Met name zal men voorzichb'g moeten zijn met de waardeering van de uitslagnbsp;der tuberculine reacties. Vinden we een positieve tuberculine-reactie dan zegtnbsp;ons dit nog niets over de aetiologie van de gevonden longafwijking en aan denbsp;andere kant kan men bij een negatieve tuberculine-reactie de diagnose tuber^nbsp;culose niet uitsluiten.

Wat voor de specificiteit geldt, is misschien in nog sterkere mate van toepassing op de beoordeeling van de activiteit van een gevonden afwijking, hoewel dit vaak beslissend is voor de therapie en prognose vannbsp;het longproces.

Voor de activiteit zijn geen algemeene regels op te stellen; elk geval moet afzonderlijk beoordeeld worden onder aanwending van alle hulpmiddelen ennbsp;dan nog is men vaak niet in staat een vast oordeel te kunnen vormen. Het is

de gewoonte om de activiteit aan een aantal criteria te beoordeelen, die echter noch ieder op zichzelf, noch alle te zamen een strikt bewijs voor de activiteitnbsp;leveren. Maar al te vaak ziet men bij dikwijls ernstige progressieve tuberculeuze aandoeningen, dat er geen stoornis in de algemeene toestand is, geennbsp;temperatuursverhooging, geen verhoogde bloedbezinking en geen abnormaalnbsp;bloedbeeld aanwezig zijn; allen sjonptomen, die tegen de activiteit van hetnbsp;proces zouden pleiten, terwijl het r�ntgenologische beeld of het verdere verloopnbsp;ons aantoonen, dat we hier met een actief proces te doen hebben.

Aan de andere kant kunnen al deze criteria ten ongunste veranderd zijn door andere oorzaken ; zij kunnen dus niet als een betrouwbaar richtsnoernbsp;gebruikt worden voor de bepaling van de activiteit van het longproces.

Ook zal het r�ntgenonderzoek ons vaak geen uitsluitsel kunnen geven over de vraag naar de activiteit van het proces en zal eerst het verdere verloopnbsp;hierin een beslissing brengen.

Een activiteitsdiagnose te stellen op een bepaald tijdstip na een ��nmalig onderzoek is vaak slechts een waarschijnlijkheidsdiagnose. Er zijn wel een aantal tuberculeuze afwijkingen, waarbij reeds met een enkel onderzoek met vrijnbsp;groote zekerheid een activiteitsdiagnose gesteld kan worden ; zoo mogen wenbsp;scherp begrensde verkalkte haarden meestal wel als inactief beschouwen,nbsp;terwijl aan de andere kant caverne-vorming en het vinden van tuberkelbacillennbsp;in het sputum als een zeker teeken van een actief tuberculeus longproces magnbsp;gelden.

Hiertusschen kunnen allerlei overgangsvormen aanwezig zijn en tot deze groep afwijkingen zullen de meeste gevallen, die wij bij ons onderzoek vinden,nbsp;behooren. Dan zal meestal het herhaalde (r�ntgenologische) onderzoek de beslissing over de activiteit van het proces moeten brengen.

Zonder volledig te willen zijn, heb ik hier stilgestaan bij de moeilijkheden, die zich kunnen voordoen bij het stellen van een diagnose, ook na een langerenbsp;observatietijd. Zeker zal dit dus gelden voor mijn onderzoek, dat slechts eennbsp;beeld kan geven van een enkel bepaald oogenblik in de ontwikkeling van denbsp;gevonden longafwijking. Vanuit dit gezichtspunt zal men dan ook een groe-peering van de bij het r�ntgenologische onderzoek verkregen resultaten moetennbsp;beschouwen ; want om een overzicht te krijgen over een onderzoek heeft mennbsp;een indeeling noodig, die nu eenmaal als elke indeeling schematisch moetnbsp;zijn. Bij de massa-doorlichtingsonderzoeken is steeds de moeilijkheid gevoeldnbsp;de resultaten op overzichtelijke wijze in te deelen. Ik wil hier niet nader ingaannbsp;op de vele indeelingen die gebruikt worden, waarvan de Amerikaanschenbsp;indeeling en die van Braeuning en Redeker de bekendste zijn.

Rekening houdende met de moeilijkheden, heb ik bij de groepeering van de verkregen resultaten een indeeling gebruikt, die hiervoor het meest bruikbaar is gebleken.

Tot de inactieve afwijkingen werden gerekend het verkalkte primair complex, een verkalkte hilus klier, een pleuraschwarte, een induratieveldje,nbsp;een geheel verkalkt procesje.

Om een indruk te geven, hoe vooral ten opzichte van de dubieus actieve en actieve afwijkingen tot een indeeling bij deze groepen is gekomen, zal vannbsp;een deel der gevallen een korte beschrijving volgen, eventueel aangevuld doornbsp;een copie der r�ntgenfoto. Veel moeilijker nog dan de indeehng naar de activiteit van het proces is een indeeling naar de aard der gevonden afwijkingen.nbsp;Hiervoor is het aantal groepeeringen legio en bijna iedere onderzoeker gebruikt een andere indeeling. Dit komt wel voornamelijk door het geringe gra-dueele verschil, dat er ten opzichte van sommige processen bestaat ; het meestalnbsp;te zamen voorkomen van � naar de aard verschillende � afwijkingen en hetnbsp;feit, dat eenzelfde r�ntgenologisch beeld kan behooren bij verschillende pathologische substraten. Ik heb daarom geen nadere indeeling van de aard der gevonden afwijkingen gegeven, alleen zijn bij de actieve afwijkingen de opennbsp;processen in een afzonderlijke groep vermeld.

1067 geen afwijkingen nbsp;nbsp;nbsp;d.i.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;83nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;%.

148 inactieve afwijkingen nbsp;nbsp;nbsp;d.i.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;11,5nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;%.

1121 geen afwijkingen nbsp;nbsp;nbsp;d.i.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;81,2nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;%.

193 inactieve afwijkingen nbsp;nbsp;nbsp;d.i.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;14nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;%.

24 nbsp;nbsp;nbsp;actieve afwijkingennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;d.i.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;1,8 %.

Van het totaal van 2666 onderzochte personen kunnen we de volgende indeeling maken :

Van de niet-tuberculeuze afwijkingen kan nog worden vermeld, dat hierbij onder meer werden gevonden :

Nadat vooral Redeker en Walther er aan de hand van hun serie-r�nt-genonderzoekingen op gewezen hadden, dat de beginnende tuberculose zich niet manifesteert als kleine tophaardjes van waaruit het proces langzaamnbsp;apico-caudaalwaarts verder schrijdt, maar dat de tuberculose bij de volwassenenbsp;vaak begint met het acuut optreden van groote perifocale ontstekingsinfil-traten, het zoogenaamde ,,vroeginfiltraat�, is men van alle kanten hier ijverignbsp;naar gaan zoeken. Zeer bekend is hierbij het onderzoek van Braeuning geworden, die bij de doorlichting van ruim 4700 menschen in 0,3 % een �vroeg-infiltraat� zag. Hij ontdekte echter bij die gelegenheid nog 148 andere vormennbsp;van tuberculose en wel voor een deel uitgebreide en open processen met eennbsp;groote neiging tot progressie en een slechte prognose.

Zeer belangrijk waren ook de onderzoekingen van Kattentidt, die bij 30.000 studenten bij 0,5 % der onderzochten een open tuberculose vond. Hijnbsp;zag, dat groote sportprestaties bij een open longtuberculose niet uitgeslotennbsp;waren en dat zelfs bij een ver voortgeschreden uitgebreide tuberculose denbsp;klinische verschijnselen slechts zeer minimaal of geheel afwezig kunnen zijn.

3/4 van deze onbemerkt verloopende tuberculose vond hij bij auscultatie en percussie geen afwijkingen.

Zoo zijn er nog zeer vele serie-doorlichtingen verricht bij min of meer groote bevolkingsgroepen, die duidelijk lieten zien, dat naast de met merkbare bezwaren beginnende tuberculose, er ook zijn, die geheel symptoomloosnbsp;verloopen en dat onder die schijnbaar gezonde menschen erbij zijn met verdernbsp;voortgeschreden, vaak reeds open processen. Zoo vond Ulrici op' 164.000nbsp;onderzochten 0,3 % open tuberculose.

Door dit systematische r�ntgenonderzoek is het nu mogelijk gebleken een tuberculeuze aandoening veel vroeger te diagnostiseeren dan vroegernbsp;mogelijk was.

Opmerkelijk is dat de uitkomsten van gevonden tuberculeuze afwijkingen bij de vele onderzoekers zoo sterk uiteenloopend zijn. Bloch, die een grootnbsp;aantal resultaten van seriedoorlichtingen uit de literatuur verzamelde, vondnbsp;cijfers die wisselden van 3,2 tot 0,4 % aan actieve tuberculose bij de verschillende auteurs. Hiervoor zijn wel enkele verklaringen te vinden, daarnbsp;voor het verkrijgen van een tuberculeuze longafwijking verscheidene factorennbsp;van invloed zijn.

Reeds spoedig na de ontdekking van de tuberkelbacil werd erop gewezen, dat slechts een deel der ge�nfecteerden aan de ziekte gingen lijden. Zooalsnbsp;bij iedere infectieziekte zijn zoowel de besmetting als de weerstand van denbsp;door besmetting getroffene van groot belang voor het uitbreken van de ziekte.nbsp;Vergelijkt men nu de statistiek van tuberculeus ge�nfecteerden met statistieken van andere infectieziekten, dan vindt men bij de laatste een veel grooternbsp;pefcentage, dat ook ziek wordt. Dit is des te merkwaardiger, wanneer mennbsp;in aanmerking neemt, dat de pati�nt met open tuberculose millioenen tuberkelbacillen uithoest en een ziek worden van zijn omgeving, ofschoon voorzorgsmaatregelen vaak geheel niet in acht worden genomen, relatief zelden optreedt. Zou bij een andere infectieziekte een dergelijke infectiemogelijkheidnbsp;bestaan, dan zouden de gevolgen zeer veel slechter zijn. Het manifest wordennbsp;der tuberculose is vaak een gevolg van omstandigheden, die de weerstandskracht van het organisme verminderen, zooals ziekten, slechte voeding ennbsp;woningtoestand, inspannende arbeid.

Daarnaast zal ook het aantal gevallen van open tuberculose invloed hebben op het percentage tuberculeuze afwijkingen, die men bij het onderzoeknbsp;van een bevolkingsgroep zal vinden. Daar waar een hooge tuberculosesterftenbsp;is, zal ook het aantal gevallen van open tuberculose groot zijn en dus ooknbsp;de kans om bij de seriedoorlichting afwijkingen te vinden grooter zijn dannbsp;elders waar men een lagere tuberculosesterfte heeft.

Een andere reden, waarom de uitkomsten van de massadoorlichtingen moeilijk met elkaar te vergelijken zijn, is te verklaren door het feit, dat denbsp;criteria voor de specificiteit, activiteit en vooral voor de indeeling van denbsp;gevonden afwijkingen bij de verschillende onderzoekers groote verschillennbsp;vertoonen.

Verder zal de aard van de onderzochte bevolkingsgroep van groot belang zijn bij de beoordeeling van de bij de doorlichting verkregen resultaten.nbsp;Zoo zal men bij het onderzoek van ,,contacten� van lijders aan een (open)nbsp;tuberculose uit den aard der zaak meer kans hebben om een groot aantalnbsp;afwijkingen te vinden dan onder een geheel willekeurige bevolkingsgroep.nbsp;Dat dit groote verschillen in de resultaten van de doorlichting kan geven

ook bij het onderzoek van groote bevolkingsgroepen blijkt wel uit de volgende cijfers. Door het �Centraal Bureau voor keuringen op Medisch-Hygi�nischnbsp;Gebied� werden in bedrijven, waar korte tijd voor het onderzoek zich ��nnbsp;of meer gevallen van tuberculose hadden voorgedaan, bij 5093 onderzochten 2,15 % dubieus-actieve en actieve processen gevonden en bij 33.535nbsp;onderzochten uit bedrijven waar voordien geen gevallen Van tuberculose zichnbsp;hadden voorgedaan, 0,82 %.

Ook zal het aantal tuberculeuze processen, dat men bij zijn onderzoek zal vinden, afhankelijk zijn van de leeftijdsverdeeling van de onderzochten,nbsp;evenals van de tijd van het jaar waarop het onderzoek plaats vindt (Kat-tentidt).

Kayser�Petersen geeft voor Duitschland aan, dat op 1000 doorlichtingen bij kinderen i�2 actieve processen gevonden worden, waarvan o�i open, bij jeugdige volwassenen zijn deze cijfers 10�20 en 3�5 en bij volwassenen 2�8 en I�4.

Ulrici vindt bij de doorlichting van 164.000 personen onder de schoolkinderen 0,06 % open en 0,12 gesloten tuberculose, onder de H.J. resp. 0,11 en 0,38 %, bij de R.A.D. 0,25 en 0,22 %, in het leger 0,31 en 0,32 %nbsp;en bij arbeiders resp 0,27 en 0,69 %.

Zoo zijn er nog verscheidene bekende en onbekende factoren, die de sterk uiteenloopende percentages aan gevonden tuberculeuze afwijkingen,nbsp;die bij de massa-r�ntgendoorlichtingen worden gevonden, kunnen verklaren.nbsp;Onderlinge vergelijkingen zijn daarom lastig te maken ; ook al omdat velenbsp;auteurs een verschillende indeeling gebruiken voor de gevonden long-afwijkingen.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;*

Een opsomming te geven van de resultaten van de zeer vele onderzoekingen van anderen lijkt mij dan ook van geen belang. Ik zal mij, aangezien de Urkers ook tot de Nederlandsche bevolking behooren, beperken tot hetnbsp;vermelden van cijfers van enkele massa-doorlichtingen uit ons land.

Daarnaast wil ik nog de resultaten noemen van enkele zoogenaamde kadasteronderzoekingen, waarbij de geheele bevolking van een stad of landstreek aan een r�ntgenologisch onderzoek van de longen werd onderworpen.

Van Weel zag bij 12.000 nieuw aangenomen arbeiders van de Philips fabrieken 0,27 % open en 0,6 % gesloten actieve tuberculose en bij ii.ooonbsp;fabrieksarbeiders resp. 0,13 en 0,3 %. Aan dubieus actieve afwijkingennbsp;vond hij bij deze twee groepen menschen i en 1,3 % (1935)-

Botenga, die de resultaten verzamelde van de doorlichting in 1936� 1939 van 86.033 recruten, geeft aan, dat hierbij 0,05 % open en 0,3 % actievenbsp;tuberculeuze afwijkingen werden gevonden.

Tromp en Van Wieringen zagen bij het onderzoek van 1000 schoolkinderen bij 0,3 % een actieve en bij 0,4 % een dubieus actieve tbc.-long-afwijking (1933).

Bak vond bij de doorlichting van 805 volwassenen 0,37 % actieve en 0,37 % dubieus actieve afwijkingen en bij 157 kinderen 4,4 % en 1,2 % (1934).

Muller, die 1353 schoolkinderen uit de buurt van Gennep onderzocht, vond 22 actieve en 4 dubieus actieve processen (1939).

Bij de keuring ingevolge de Wet van 7 December 1934, Stbld. No. 642 (Onderwijskeuringen) werden bij 92.000 onderzochten aan 0,5 % geen verklaring en aan 2,6 % een voorwaardelijke verklaring gegeven.

Door de artsen verbonden aan het ,,Centraal Bureau voor keuringen op Medisch-Hygi�nisch Gebied� werden in 1939�1941 78.507 personennbsp;onderzocht. Hierbij werden 0,78 % dubieus actieve en 0,36 % actieve processen gevonden.

Gemiddeld werden bij deze onderzoekingen in Nederland 0,35 % actieve tuberculeuze longafwijkingen gevonden. Het percentage dubieus actievenbsp;afwijkingen -wisselt nog al, waarschijnlijk omdat de subjectieve instellingnbsp;van de onderzoeker hierbij een groote rol speelt.

Toch zien we duidelijk, dat de cijfers, die door mij bij het onderzoek op Urk werden gevonden, vooral voor de actieve afwijkingen belangrijknbsp;hooger zijn dan die van onderzoekingen bij andere deelen der Nederlandschenbsp;bevolking.

Het klassieke �kadasteronderzoek� is het onderzoek van de bewoners van M�lheim-Styrum, welker inwoners allen tot de Thyssen-Werk behoorden,nbsp;dus een woon- en werkgemeenschap, door Redeker. Bij een onderzoek, doornbsp;Redeker en Heinmuller in een dorp in Emsland verricht, waarbij 83 % vannbsp;de dorpsbevolking werd onderzocht, werd bij de menschen boven 15 jaarnbsp;0.94 % open tuberculose gevonden. Schwetas kreeg in een dorp van 416nbsp;inwoners 98,19 % van de inwoners voor zijn onderzoek, waarbij 1,2 % actievenbsp;en 0,24 % open tuberculose werd gevonden.

W�rzlein onderzocht 1035 volwassenen van een dorp en zag hierbij 0,77 % actieve en 0,48 % open tuberculose.

Hertzberg onderzocht 2 dorpen in Noorwegen. Hij vond bij 5760 personen (59 % der bevolking) 1,2 % actieve en 0,9 % dubieus actieve tuberculose

Tot deze onderzoekingen zijn ook te rekenen het op groote schaal foto-grafeeren van het beeld op het doorlichtscherm, zooals dit in de Gau Mecklenburg en West-Phalen is gebeurd.

Bij beide werden ruim 100.000 menschen onderzocht. Bij de eerste werden 1,25 % verdachte afwijkingen en 0,12 % cavernes gevonden en innbsp;West-Phalen resp. 2,6 % en 0,11 %. Van de eerste onderzoeking wordt nognbsp;vermeld, dat in sommige streken 2 maal meer gevallen van open tuberculosenbsp;werden gevonden dan bekend was.

Ebhart vond in twee dorpen met 1800 en 2100 inwoners resp. i,i en 0,8 open en 1,4 en 0,9 % gesloten tuberculose.

De verschillende periodes van het leven zijn niet scherp van elkaar te scheiden. Ze gaan in elkaar over en eerst op het hoogtepunt van haar ontwikkeling komt haar karakter duidelijk naar voren. Over de invloed vannbsp;de verschillende leeftijden op het verloop van de tuberculose bestaat weinignbsp;verschil van meening. In deze verschillende periodes kan men nu bij denbsp;tuberculose een voorkeur vinden voor bepaalde vormen. Voor een indeelingnbsp;van de tuberculose zou men een indeeling kunnen maken naar de verschillendenbsp;vormen van tuberculose, die zich op bepaalde leeftijden voordoen. We kunnennbsp;dtiidelijke verschillen zien in de aard van de tuberculose van het kind totnbsp;2 jaar, de tuberculose der zuigeling ; van 2�^5 jaar de tuberculose van denbsp;kleuter; van 6�14 jaar de tuberculose van het schoolgaande kind; vannbsp;15�18 jaar de tuberculose van de puber; van 19�25 jaar de tuberculosenbsp;van de opgroeiende mensch ; van 26�60 jaar de tuberculose van de volwassenenbsp;en boven de 60 jaar de tuberculose der grijsaards.

We weten, dat een infectie bij de zuigeling (positieve Pirquet) bijna steeds tot een ziek worden aan tuberculose aanleiding geeft. Voor deze eerstenbsp;levensjaren zijn meestal de miliair tuberculose en de meningitis tuberculosa,nbsp;die gewoonlijk acuut beginnen en acuut verloopen, karakteristiek. Hieraannbsp;verandert ook het feit niets, dat we tegenwoordig meer gevallen van genezingnbsp;van deze zuigelingentuberculose kennen dan vroeger. Was men een 10�20nbsp;jaar geleden nog van meening, dat een tuberculeuze infectie in de eerstenbsp;levensjaren gelijk stond met een actief, in de regel tot de dood leidend, ziekteproces, tegenwoordig schijnt de letaliteit te verminderen, waarschijnlijknbsp;door de betere hygi�ne en prophylaxe. Volgens Hamburger (1912) stiervennbsp;80 % van degenen, die in hun eerste levensjaar waren besmet en slechtsnbsp;10 % der in hun 2� jaar ge�nfecteerden. Pollack (1911) ge�ft hiervoor resp.nbsp;86 % en 59 % aan. Dergelijke ervaringen hadden ook Hahn en Osswald

(igii). Ook thans moet echter de tuberculose bij de zuigeling nog als zeer ernstig beschouwd worden, vooral in het eerste levensjaar. Wel is het tuber-culosesterftecijfer voor de jonge kinderen sterk gedaald. In 1909�1910nbsp;overleden in Nederland 23,34 per 10.000 inwoners beneden het jaar aan tuberculose ; in 1920�1921 was dit 20,28 en in 1930�1931 9,47.

Longafwijkingen ziet men bij deze jonge kinderen minder en indien deze er al zijn, dan verloopt de longhaard met de min of meer sterke infiltratienbsp;in de omgeving meestal onbemerkt.

Op de kleuterleeftijd daalt het aantal ziekte- en sterftegevallen met toenemende leeftijd en wel ondanks de toename van het aantal tuberculeus ge�nfecteerden (het percentage positieve tuberculine-reacties). Men vindtnbsp;op deze leeftijd minder algemeene uitzaaiingen dan in de zuigelingenleeftijd,nbsp;maar meer de tot ��n orgaan beperkte tuberculose, vooral d� actieve afwijkingen van de bronchiale klieren, perifocale ontstekingen en extra-pulmonalenbsp;vormen.

Op de schoolleeftijd vindt men. het geringste aantal ziekte- en sterftegevallen van alle leeftijden, ondanks een algemeen toenemende infectiekans. Slechts in zeer zeldzame gevallen wordt het kind ziek en de ziekte beperktnbsp;zich dan meestal tot ��n orgaan en wel vaak niet de longen. Slechts zeernbsp;zelden komt zoo�n longhaard tot insmelting en zeer sporadisch gaat hiervannbsp;een voortschrijdende tuberculose uit. Het gevaar voor een meningitis blijftnbsp;echter steeds dreigen. De meningitis, die het meest acute verloop en van denbsp;tuberculeuze aandoeningen de hoogste letaliteit heeft, vindt men het veel-vuldigst bij de kinderen, waarschijnlijk niet, omdat de kinderlijke hersenennbsp;en hersenvliezen een bijzondere locale dispositie hebben, maar omdat hetnbsp;kinderlijk organisme slechts een naar verhouding geringe weerstand tegen-over de tuberculeuze infectie bezit.

Men kan wat betreft de primaire processen wel voor de heele kinderlijke leeftijd zeggen, dat zoo�n proces des te minder uitgebreid is, hoe ouder hetnbsp;kind is. Daarmede daalt natuurlijk ook de letaliteit (Hottinger).

Eerst omstreeks het tiende jaar zien we in stijgende mate de pulmonale vormen van de tuberculose optreden, die dan in de puberteit en de jaren daarnanbsp;de veelvuldigste manifestatie van de tuberculose vormen. Open, snel ver-loopende gevallen ziet men vooral in de puberteit en de eerste jaren daarna ;nbsp;naar verhouding veel zeldzamer zijn de chronische cirrhotische vormen, welkenbsp;men zoo vaak op oudere leeftijd vindt, de leeftijd, waarop de tuberculosenbsp;steeds meer chronisch gaat verloopen en de induratieve veranderingen met denbsp;leeftijd toenemen.

Met de intrede van de puberteit zien we weer een duidelijke toename van de tuberculoseziekte-en -sterftecijfers en wel bij de meisjes vroeger dan bij denbsp;jongens. Dit hangt dus wel samen met de bij de eersten vroeger beginnendenbsp;intem-secretorische veranderingen (Braeuning en Redeker). Ook in de volgende

jaren blijft de tuberculosesterfte met geringe schommelingen zeer hoog, zoodat ongeveer 70 % van alle tuberculosesterftegevallen op de volwassen leeftijd totnbsp;60 jaar vallen. Op hoogere leeftijd zien we weer een duidelijke afname van denbsp;ziekte- en sterftegevallen. Alleen worden hier ongetwijfeld vanwege het bijzonder langzame verloop zeer veel ziekten niet als tuberculose herkend. Voornbsp;het opflikkeren van oude tot dan rustige tuberculeuze processen zijn ook hiernbsp;wel weer � net als in de puberteit � intem-secretorische invloeden verantwoordelijk (Kayser�^Petersen), maar meestal ziet men echter ook een duidelijkenbsp;medewerking van uitwendige invloeden.

In tabel II is de indeeling aangegeven naar de leeftijd van de gevonden actieve en dubieus actieve tuberculeuze longprocessen en het percentage, datnbsp;zij.zijn van het totaal aantal onderzochten in iedere leeftijdsgroep.

Voor iedere leeftijdsgroep zijn de getallen te klein, zoodat de berekende percentages in geen enkel opzicht maatgevend zijn. Voegen we enkele leeftijdsgroepen bijeen, zooals in tabel III,

1. nbsp;nbsp;nbsp;het percentage gevonden afwijkingen bij de mannen iets hooget is dannbsp;bij de vrouwen (resp. 3,3 en 3,0 %), het verschil is echter minder dan i maalnbsp;de middelbare fout;

2. nbsp;nbsp;nbsp;bij de mannen de afwijkingen over alle leeftijden ongeveer gelijk verdeeld zijn, met een percentage boven het gemiddelde bij de kleuters, de jeugdige volwassenen en grijsaards ;

3. nbsp;nbsp;nbsp;bij de vrouwen tot 15 jaar naar verhouding zeer weinig afwijkingennbsp;worden gevonden (1,7 %) en op de leeftijd van 16�30 het hoogste percentagenbsp;afwijkingen wordt aangetrof�en, terwijl het na die leeftijd weer minder wordt.

Tabel IV laat zien in welke leeftijdsgroepen procentsgewijs de actieve en dubieus actieve processen werden gevonden en tevens voor deze leeftijdennbsp;het percentage van de totale sterfte aan alle vormen van tuberculose en long-tuberculose van 1901�1940.

In tabel V is het percentage actieve en dubieus actieve tuberculeuze longprocessen in verhouding tot het totaal aantal onderzochten in enkelenbsp;leeftijdsgroepen vergeleken met het percentage, dat van 1901�1940 de sterftenbsp;aan longtuberculose op Urk heeft van de algemeene sterfte en de sterfte pernbsp;10.000 inwoners aan longtuberculose.

Van alle personen, waarbij een actief of dubieus actief longproces is gevonden, was % beneden de leeftijd van i6 jaar, iets meer dan % de leeftijd van i6�30 jaar en bijna % was ouder dan 30 jaar.

Beneden de 16 jaar werden dus bijna evenveel longafwijkingen gevonden, die controle of behandeling noodig hadden, als tusschen de 16 en 30 jaar, denbsp;leeftijd waarop men bij voorkeur deze afwijkingen zou verwachten. Van denbsp;kinderen beneden de 16 jaar, die een tuberculeus longproces hadden, warennbsp;2/3 van 6�15 en % van i�5 jaar. Ook al neemt men in aanmerking, dat vannbsp;de kinderen beneden de 16 jaar ongeveer 90 % onderzocht is en van de leeftijdsgroep van 16�30 jaar slechts 70 %, dan blijft het nog opvallend, dat eennbsp;vrij groot gedeelte van alle tuberculeuze longprocessen bij de kinderen werdnbsp;gevonden.

Beziet men het echter uit het oogpunt van het rendement van het onderzoek, dan blijkt dat het percentage van het totaal aantal onderzochten van een bepaalde leeftijdsklasse dat een longafwijking heeft op de leeftijd vannbsp;16�30 jaar 2 maal zoo hoog is als beneden die leeftijd en ongeveer 1^/2 maalnbsp;zoo hoog als boven de 30 jaar.

Wel zal de aard van de afwijkingen en daarmede de prognose voor de verschillende leeftijdsgroepen verschillend zijn, wat blijkt uit de sterfte cijfers.nbsp;Meer dan de helft van diegenen, die aan longtuberculose sterven behooren totnbsp;de leeftijdsgroep van 16�30 jaar, ^/g tot een lagere leeftijd en % tot eennbsp;hoogere leeftijd. In de leeftijd van i�15 jaar werden % van het totaal aantalnbsp;longprocessen gevonden, maar slechts ^/g van het totaal aantal sterfgevallennbsp;aan longtuberculose behoort tot deze leeftijd; voor de leeftijd van 16�30nbsp;waarop ook ongeveer % van het totaal aantal afwijkingen werd gevonden isnbsp;de sterfte veel hooger, meer dan de helft van het totaal aantal sterfgevallennbsp;komt op deze leeftijd voor.

Duidelijk blijkt ook het verschil in prognose, wanneer we het percentage longafwijkingen, dat in een bepaalde leeftijdsgroep werd gevonden, vergelijkennbsp;met het sterftecijfer aan longtuberculose per 10.000 inwoners voor diezelfdenbsp;leeftijd.

i/28, 1/91, 1/125. Of anders uitgedrukt de mortaliteit in de verschillende leeftijdsgroepen is resp. 0,69, 0,55, 3,62, i,i en 0,8 % van de morbiditeitnbsp;(letaliteit).

De cijfers zijn te klein om als algemeen geldend te kunnen worden aangenomen ; toch zien we hieruit duidelijk het groote verschil in prognose voor de tuberculeuze longafwijkingen, die we in de verschillende leeftijdsgroepennbsp;zullen vinden.

Het aandeel, dat de sterfte aan longtuberculose heeft in de algemeene sterfte is voor de verschillende leeftijden wel zeer wisselend. In de leeftijdnbsp;van 16�30 jaar wordt bijna de helft van het totaal aantal sterfgevallen opnbsp;die leeftijd veroorzaakt door de longtuberculose, maar ook in de leeftijd vannbsp;6�15 jaar met zijn laag algemeen sterftecijfer vindt nog bijna van het totaalnbsp;aantal sterfgevallen zijn oorzaak in longtuberculose. (Meer dan (27 %) vannbsp;het aantal sterfgevallen op die leeftijd wordt bovendien veroorzaakt door denbsp;extra pulmonale tuberculose, zoodat de tuberculose nog bijna de helft vannbsp;het aantal sterfgevallen op die leeftijd voor zijn rekening neemt.)

Hoewel de cijfers klein zijn en een niet onbelangrijk gedeelte van de Urker bevolking niet is onderzocht, zoodat aan de cijfers geen absolute waardenbsp;mag worden toegekend, kan men toch wel de algemeene conclusie trekken, datnbsp;bij de opsporing van de onbekende tuberculose geen enkele leeftijdsgroepnbsp;als zijnde minder belangrijk uitgezonderd mag worden en dat dus met namenbsp;ook bij het onderzoek van schoolkinderen een r�ntgenologisch onderzoek vannbsp;de longen noodzakelijk is. Bij hen, waar het mogelijk is practisch iedereen tenbsp;onderzoeken en waarbij nog een belangrijk gedeelte van de sterfgevallen doornbsp;tuberculose wordt veroorzaakt, kunnen nog vrij veel gevallen van onbemerktnbsp;verloopende longtuberculose gevonden worden.

Ten slotte is in tabel VI een vergelijking gemaakt tusschen de percentages dubieus actieve en actieve afwijkingen voor verschillende leeftijdsgroepennbsp;gevonden bij het onderzoek op Urk en bij de overige onderzoekingen, die doornbsp;het Centraal Bureau voor keuringen op Medisch-Hygi�nisch Gebied in Nederland zijn verricht.

De verhouding van de percentages gevonden afwijkingen bij de resp. leeftijdsgroepen ten opzichte van elkaar verschilt voor de beide onderzoekingennbsp;slechts weinig ; beneden de 30 jaar werd op Urk 3 tot 4 maal en boven denbsp;30 jaar 2^/2 maal meer gevonden dan bij de overige onderzoekingen innbsp;Nederland.

Er waren 15 menschen, waarbij een open tuberculose werd gevonden, hierbij waren 6 mannen en 9 vrouwen. De leeftijden van de mannen met eennbsp;open longproces waren 19, 19, 22, 31, 32 en 46 jaar en van de vrouwen 18, 20,nbsp;21, 22, 23, 24, 27, 34 en 34 jaar. De open processen werden dus voornamelijknbsp;tusschen 18 en 30 jaar gevonden.

Het consultatiebureau gaat bij de opsporing en bestrijding der tuberculose uit van de pati�nt, die hem gestuurd wordt of die bij hem komt en zoekt daarnanbsp;in diens omgeving naar de infectiebron en reeds ge�nfecteerden. Bij deze wijzenbsp;van werken blijkt een groot gedeelte van de lijders aan tuberculose zeer laat,nbsp;vaak te laat bekend te worden. Zoo geeft Braeuning aan, dat 70�85 % vannbsp;de lijders aan open tuberculose eerst op het consultatiebureau bekend warennbsp;als zij reeds open waren. Hiervan had een groot gedeelte voordien nooit klachtennbsp;gehad, zoodat zij door de huisarts dan ook niet te vinden waren geweest. Vannbsp;de nieuw ingeschreven pati�nten met een actief longproces was reeds 35 %nbsp;open toen zij bekend werden.

Volgens het jaarverslag van den Geneeskundig Hoofdinspecteur van de Volksgezondheid over 1938 en 1939 bleek, dat van de 9957 lijders aan actievenbsp;longtuberculose ouder dan 14 jaar, die in die jaren voor de eerste maal op denbsp;consultatiebureau�s werden ingeschreven, er 4520 of 45 % reeds open waren.nbsp;In het zelfde verslag wordt nog vermeld, dat van de 7547 personen, die innbsp;die jaren aan tuberculose zijn overleden, er slechts 3825 of 51 % op het consultatiebureau stonden ingeschreven. Van diegenen, die aan longtuberculosenbsp;waren overleden was ongeveer 60 % bij de consultatiebureau�s bekend.

Nu is de prognose van de open longtuberculose nog altijd zeer ernstig. Genezingen komen voor, maar regel is, dat de ziekte in ,,Schuben'� steedsnbsp;verder voortschrijdt en ongunstig eindigt. Braeuning en Neissen zagen, datnbsp;van hun pati�nten met een open longtuberculose er na 5, 6, 7, 8, 9 en 10 jaarnbsp;resp. 77, 79, 80, 83, 83, 84 % overleden. Isager ziet 57 % der lijders aan eennbsp;open longtuberculose binnen 4 jaar en 74 % binnen 10 jaar overhjden. Griepnbsp;zag, dat van de pati�nten met een open longtuberculose, die op hef consultatiefnbsp;bureau in Den Haag bekend waren, na ii jaar 72% en na 20 jaar 80 % overleden waren. Diegenen, die nog in leven waren, zijn nog niet genezen, zoodatnbsp;het percentage in de latere jaren nog wel hooger zal worden. Hij komt totnbsp;de conclusie, dat het een uitzondering is, dat diegenen, die eenmaal positiefnbsp;sputum hebben gehad, niet aan hun tuberculose overlijden.

Simon geeft aan, dat binnen 7�10 jaar 97,7 % van deze kinderen zijn overleden.

Als men nu aan de eene kant ziet, dat de meeste gevallen van longtuber-culose eerst bekend worden, als ze reeds open zijn en aan de andere kant de ernstige prognose van de open longtuberculose in aanmerking neemt, dannbsp;zien we dus, dat voor het meerendeel der gevonden tuberculeuze longprocessennbsp;het lot reeds ongunstig voor hen beslist was, toen zij met hun afwijkingennbsp;gevonden werden. Een mogelijkheid om dit te verbeteren is ongetwijfeldnbsp;daarin gelegen, dat men tracht de longtuberculose in een vroeg stadium tenbsp;herkennen, om daarmede de therapie zoo vroeg mogelijk te kunnen instellen.

Nu kunnen versche haarden zeer zeker in enkele weken insmelten en cavemeus worden � volgens Braeuning zouden 15% van de tuberculeuze longprocessen in het i� jaar na hun ontstaan open zijn, sterven 5 % van de innbsp;het eerste jaar van hun ontstaan ontdekte longafwijkingen binnen de 2 jaarnbsp;aan tuberculose en genezen 15 % van de tuberculeuze longafwijkingen vanzelfnbsp;en zijn nooit open � in het grootste gedeelte van de gevallen gaat aan hetnbsp;open stadium een maandenlang gesloten stadium vooraf. Het verloop vannbsp;deze processen hangt in hooge mate af van de behandeling en dus in de eerstenbsp;plaats van het stadium waarin deze begint. Wordt de aandoening in het geslotennbsp;stadium ontdekt en behandeld, dan zijn de vooruitzichten voor een blijvendenbsp;genezing zonder twijfel veel gunstiger. De prognose van de gesloten processennbsp;is veel gunstiger dan die van de open. Zoo vindt Krebs, dat van de in eennbsp;gesloten stadium gevonden tuberculeuze longafwijkingen in 4 jaar 9,8, innbsp;10 jaar 15,5 en in 15 jaar 18,8 % zijn overleden.

Van de pati�nten, die met een gesloten longaandoening in het sanatorium ,,Berg en Bosch� werden behandeld, waren na 2 jaar 3 % en na 4 jaar 5 %nbsp;overleden.

Kayser-Petersen zag, dat van de door hem bij de massa-doorlichting gevonden actieve tuberculeuze longprocessen na 6 jaar 7% overleden waren,nbsp;13 % nog onder toezicht van het consultatiebureau stonden en 80 % genezennbsp;waren.

Het beste stadium voor de bestrijding, therapie en voorkoming van het infectiegevaar is dus het stadium, waarin het proces nog gesloten is, hetnbsp;stadium, waarin de tuberculose nog niet door de pati�nt wordt waargenomennbsp;en dat meestal aUeen door een r�ntgenologisch onderzoek is te vinden. Omnbsp;de tuberculeuze longafwijkingen in dit stadium te vinden zal men op zoonbsp;ruim mogelijke schaal gezonden moeten onderzoeken.

Bij een dergelijke massadoorlichting, zooals die op Urk werd verricht� werden bij de mannen 15 dubieus actieve en 28 actieve tuberculeuze processennbsp;gevonden en bij de vrouwen 17 dubieus actieve en 24 actieve processen. Belangrijk was het om na te gaan hoeveel van deze longafwijkingen reeds aannbsp;het consultatiebureau bekend waren.

Door deze massadoorlichting zijn dus 21 dubieus actieve, 35 actieve gesloten en 6 open tuberculeuze longprocessen gevonden, die niet bij het consultatiebureau bekend waren. Van de 69 gesloten tuberculeuze processen, dienbsp;thans bekend zijn, waren er dus 56 of 81 % eerst door het massaonderzoeknbsp;aan het licht gekomen en van de 15 open processen waren er 6 of 40 % nietnbsp;bekend.

Aangezien niet de geheele bevolking onderzocht kon worden en onder het niet onderzochte gedeelte er zeker nog zullen zijn, die een tot nu toe onbekend tuberculeus longproces hebben, zullen deze cijfers nog ongunstigernbsp;zijn en zal er minder dan ^/g van de gesloten en minder dan ^/g van de opennbsp;processen op het consultatiebureau bekend zijn. Vooral de gesloten processen blijken slechts voor een klein gedeelte bekend te zijn. Deze � prognostisch gunstige � vormen zijn alleen door een systematische r�ntgendoorlichtingnbsp;te vinden.

Van de 22 reeds bekende longafwijkingen wEwen er 9 d.i. 41 % en van de 62 nieuw gevonden gevallen 6 d.i. 9 % open.

Dat bij deze massadoorlichting van de nieuw gevonden tuberculeuze afwijkingen de meeste gesloten processen waren is waarschijnlijk wel ��nnbsp;van de grootste voordeelen van deze onderzoekingen van zich subjectiefnbsp;gezond voelende menschen.

Er is een niet meer bij te houden aantal wijzen, waarop de tuberculeuze longprocessen kunnen worden ingedeeld, maar geen enkele ervan vindt eennbsp;algemeene toepassing. Een indeeling naar de aard der gevonden afwijkingennbsp;is dan ook nagelaten, omdat geen enkele indeeling bevredigend is. We kunnennbsp;dus ook niet beoordeelen of de nieuw gevonden longprocessen voornamelijknbsp;uit beginnende of verder voortgeschreden vormen bestaan.

Wel zien we, dat van de 37 actieve gesloten � dit zijn dus de meestal minder uitgebreide � processen er slechts 2 voordien bekend waren en datnbsp;aan de andere kant van de ii actieve longprocessen die bekend waren, er 9nbsp;open zijn.

actief of actief longproces, die op het C.B. bekend waren (( ) is het totaal aantal gevonden processen).

Van de kinderen beneden de i6 jaar, die een tuberculeus longproces hadden en waarbij % van het totaal aantal longafwijkingen is gevonden, wasnbsp;er geen enkele op het consultatiebureau bekend. Waarschijnlijk komt ditnbsp;wel, doordat de tuberculose bij deze kinderen vaak gekenmerkt is door hetnbsp;ontbreken van alle klinische verschijnselen, geheel zonder klachten verlooptnbsp;en alleen door een r�ntgenologisch onderzoek is te vinden. Het onderzoek vannbsp;(school)kmderen zonder minstens een r�ntgendoorlichting is dan ook onvolledig.

De tuberculose is een infectieziekte en voor het tot stand komen ervan is het binnendringen van de tuberkelbacil noodzakelijk. De tuberkelbacilnbsp;heeft buiten het organisme slechts een beperkte levensduur en voor het totnbsp;stand komen van een tuberculeus proces is meestal een vrij massale infectienbsp;noodig. Bij elk tuberculeus longproces moet dus een infectiebron aanwezignbsp;zijn. Nagegaan is nu op welke wijze de infectie van de menschen met eennbsp;tuberculeus longproces had plaats gehad.

Het was mogelijk om bij 14 gevallen uit 7 gezinnen een intra-domiciliaire en bij 9 een extra-domiciliaire infectiebron aan te toonen.

Daar waar een intra-domiciliaire bron kon worden aangetoond hadden in I gezin 4, in i gezin 3 en in 2 gezinnen 2 gezinsleden een tuberculeus longproces. Waar een extra-domiciliaire infectie had plaats gehad, had steedsnbsp;maar i lid van het gezin een longafwijking. Aangezien alle woninggenootennbsp;van de menschen met een longproces zijn onderzocht, moeten we dus aannemen,nbsp;dat bij diegenen, waarbij geen bron is gevonden, dit ook een extra-domiciliairenbsp;zal geweest zijn. We zien dus een sterk overwegen van de infectie buiten hetnbsp;gezin, wat wel in verband zal staan met het intensieve maatschappeUjkenbsp;verkeer.

Van de 14 gevallen, waarbij een infectie in het gezin had plaats gehad, waren 8 primaire processen en hadden 4 een actief tuberculeus klierproces.nbsp;Bij de 9 processen met een extra-familiaire � de begrippen familiair en domi-ciliair vielen samen � infectiebron waren 5 primaire processen. Van de 16

actieve primaire processen, die alle in de leeftijdsgroep beneden de i6 jaar voorkwamen, kon dus 13 maal een infectiebron aangetoond worden.

In tabel IX is een leeftijdsindeeling gemaakt van de menschen met een actief tuberculeus longproces, waarbij een infectiebron kon worden aangetoond.

Indien dus een infectiebron bekend was, moest men deze bij de lagere leeftijden meer in de familie en bij de hoogere leeftijdsgroepen meer buiten hetnbsp;gezin zoeken, hetgeen vrij begrijpelijk is.

Van de 23 actieve tuberculeuze processen bij kinderen beneden de 16 jaar was van 16 of meer dan een infectiebron bekend en van de 18 actieve processen bij menschen van 16�30 jaar 6 of Bij de lagere leeftijden is de kansnbsp;om een infectiebron te vinden, voornamelijk omdat deze meestal familiair isnbsp;en degenen waarmede het kind in contact is geweest meestal in een kleinenbsp;kring gezocht kunnen worden, grooter dan op de hoogere leeftijden.Van 29 van denbsp;52 actieve tuberculeuze longprocessen of meer dan de helft was het niet mogelijknbsp;met waarschijnlijkheid een infectiebron aan te toonen. Voor een deel zal denbsp;bron ��n van de thans bekende open longprocessen zijn, maar waarmede geennbsp;duidelijk verband kon worden aangetoond; de mogelijkheid, dat onder hetnbsp;niet onderzochte gedeelte van de bevolking nog ��n of meer open tuberculeuzenbsp;longprocessen aanwezig zullen zijn, is echter geheel niet uitgesloten. Dezenbsp;processen, waarvan de infectiebron niet kon worden aangetoond, waren meestalnbsp;processen bij menschen op hoogere leeftijd, waarbij een bron moeilijker is na tenbsp;gaan, omdat er vaak reeds een langere tijd is verloopen sinds de infectie heeftnbsp;plaats gehad.

In 8 gezinnen werd bij meer dan i gezinslid een longafwijking gevonden en wel in i gezin bij 4 gezinsleden, in 3 gezinnen bij 3 en in 4 gezinnen bij 2nbsp;gezinsleden.

Behalve bij ��n gezin, waarvan 2 gezinsleden beiden een gesloten longproces hadden, kon bij de andere gezinnen steeds een infectiebron gevonden worden,nbsp;waardoor verklaard kon worden waarom meer leden uit ��n gezin eennbsp;actief tuberculeus longproces hadden. Nu heeft iedere infectieziekte en dusnbsp;ook de tuberculose de neiging zich familiair uit te breiden en dit komt meer

door buitengewone, voor het tot stand komen van de besmetting gunstige, omstandigheden dan dat een erfelijk verminderde weerstandskracht hiervoornbsp;aansprakelijk gesteld zal kunnen worden. Het duidelijke opeenhoopen vannbsp;de tuberculose in families zou dus geheel verklaard kunnen worden door denbsp;expositie, de meerdere gelegenheid tot besmetting, waaraan de leden vannbsp;een gezin met een lijder aan open tuberculose zijn blootgesteld en niet doornbsp;een voor hen geldende meerdere specifieke gevoeligheid.

Braeuning kon bij huisgenoot-contacten van lijders aan een open tuberculose bij 5,3 % een tuberculeus proces aantoonen, bij woninggenooten bij 2,6 %. Bij de familieleden van lijders aan een open longtuberculose blekennbsp;6 maal meer ge�nfecteerden te zijn dan bij de overige bevolking.

Midgley Turner vindt onder de familie-contacten van sputum-positieve gevallen een 8 maal grootere sterfte en een morbiditeit, die i6 maal grooternbsp;is dan bij de doorsnee bevolking. Peritti zag, dat 69 % der kinderen van lijdersnbsp;aan een open tuberculose ge�nfecteerd waren tegen 13,3 % bij de overigenbsp;onderzochte kinderen.

Brouwer zag bij 134 kinderen uit 40 gezinnen, waarin een open infectiebron aanwezig was, dat 86% een positieve Pirquet hadden, 50% een aantoonbarenbsp;tuberculeuze longafwijking en 19 % hadden een actief tuberculeus longproces ;nbsp;14 % van deze kinderen stierven aan tuberculose.

Burger constateerde bij families, waarin een lijder aan open tuberculose voorkwam, 6 maal meer afwijkingen dan hij bij seriedoorlichting in dezelfdenbsp;bevolking vond.

Bij mijn onderzoek kon in de gezinnen waar een lijder aan open longtuberculose was, bij 14 van de 74 gezinsleden of 19 %, afkomstig uit 7 gezinnen, een actief tuberculeus longproces worden gevonden. Dit was dus 10 maal zoonbsp;veel als bij de overige bevolking werd gezien. Onder de 74 gezinsleden werdennbsp;geen dubieus actieve afwijkingen gevonden, zoodat bij 60 of van de gezinsleden geen longafwijkingen werden gezien. In 10 gezinnen kwam ondanks denbsp;aanwezigheid van een infectiebron en ondanks een vrij zekere infectie bij geennbsp;van de gezinsleden een longafwijking voor.

Hebben w� dus behalve met de infectie toch nog te maken met een (erfelijke) dispositie ?

Er waren 63 menschen met een dubieus actief of actief longproces uit 63 gezinnen, waar bij de overige 208 gezinsleden geen afwijkingen werdennbsp;gevonden.

Bij van de menschen, bij wie een tuberculeus longproces was gevonden, kon- in de directe familie geen tuberculose worden aangetoond, terwijl bij hetnbsp;overige 14 gedeelte, waarbij welbij verscheidene familieleden een longafwijkingnbsp;werd gevonden, bijna steeds een direct contact met een lijder aan open tuberculose aanwezig was.

veroorzaakt worden door een verhoogde expositie dan door een familiaire (erfelijke) dispositie.

Of behalve in de directe familie in de zijlijn een tuberculeuze infectie of longaandoening was te vinden, zal in een volgend hoofdstuk nog wordennbsp;nagegaan.

Het is een welbekend feit, dat bij de jacht naar de onbekende gevallen van tuberculose het jagersgeluk veel grooter is bij milieu-onderzoekingen,nbsp;d.w.z. onderzoekingen in de familie van reeds bekende of nieuw ontdektenbsp;tuberculeuze pati�nten, dan bij massa-onderzoekingen bij een willekeurigenbsp;groep menschen.

Deze waarneming kan ook aan het door mij onderzochte materiaal getoetst worden. Dit heeft het voordeel, dat zoowel de milieu-onderzoekingen als denbsp;massa-onderzoekingen door dezelfde onderzoeker met dezelfde methodieknbsp;bij dezelfde bevolking van dezelfde plaats en tegelijkertijd worden verricht.

Het onderzoek van de families in wier gezinnen een geval van tuberculose bij het consultatiebureau bekend was, zijn als milieu-onderzoekingen te beschouwen. De andere gezinnen zijn dan tot de massa-onderzoekingen gerekend.

Bij de m�ieu-onderzoekingen is het percentage onderzochten y% maal zoo hoog en het percentage nieuw gevonden actieve en dubieus actieve tuberculeuze longprocessen 7 maal zoo hoog dan bij de massa-onderzoekingen.

In de omgeving van pati�nten met een (long)tuberculose heeft men de meeste kans om nieuwe gevallen van tuberculose te vinden ; het rendementnbsp;van het onderzoek is bij milieu-onderzoekingen dus belangrijk hooger dannbsp;bij het massa-onderzoek, maar aangezien het aantal onderzochten bij hetnbsp;milieu-onderzoek slechts zeer gering is, werden door dit onderzoek slechtsnbsp;^ van het totaal aantal nieuw gevonden tuberculeuze processen ontdekt.nbsp;Dit omgevingsonderzoek, dat zich niet zal mogen beperken tot het onderzoeknbsp;van gezins- en woninggenooten, maar allen zal moeten omvatten, die met eennbsp;lijder aan tuberculose in eenigerlei contact zijn geweest, kan nooit zoo geheelnbsp;volledig zijn, dat iedereen die contact met de pati�nt heeft gehad opgespoordnbsp;kan worden. Hoeveel ziektegevallen zien we bovendien niet, waar geennbsp;infectiebron bekend is en waar deze ook naderhand niet te vinden is ? En

hoeveel gevallen van open tuberculose zijn ons niet bekend ? Bovendien bestaat er steeds de mogelijkheid van exacerbatie en endogene re�nfectie,nbsp;al weten we niet hoe groot de rol is, die deze re�nfectie speelt bij het tot standnbsp;komen van een tuberculeus longproces.

Met een onderzoek van de contacten alleen komt men er dus niet, omdat men hiermede slechts een deel van de tuberculeuze longprocessen zal vinden.nbsp;Een � regelmatig � onderzoek van iedereen is noodzakelijk wil men allenbsp;tuberculeuze longprocessen (tijdig) vinden.

Het massa-onderzoek blijkt naast het milieu-onderzoek een waardevol middel te zijn bij de opsporing van de onbekend blijvende tuberculose.

Het nut van het onderzoek van ,,gezonden� op het v��rkomen van longtuberculose is met dit onderzoek weer eens onomstootelijk komen vastnbsp;te staan. De lijders aan beginnende, maar vaak ook verder voortgeschredennbsp;processen bleken zich hiervan geheel niet bewust te zijn. Geen enkele leeftijdnbsp;was van het verkrijgen van deze afwijkingen uitgezonderd; al mogen ooknbsp;vaak de aard, uitgebreidheid en de prognose van de gevonden longafwijkingennbsp;geheel verschillend zijn.

De r�ntgenologie heeft wel bewezen, hoe sluipend zelfs een langbestaand lijden verloopen kan ; ze heeft verklaard waarom de tuberculose ontdektnbsp;moet worden, als men maar op groote schaal op alle mogelijke plaatsen naarnbsp;haar zoekt, voor de pati�nt weet, dat hij pati�nt is. Dit is belangrijk, omdatnbsp;juist in dit symptoomlooze stadium een behandeling beginnen moet wilnbsp;zij werkelijk succes hebben.

Duidelijk kwam bij dit onderzoek ook uit het groote belang van de doorlichting van de schoolkinderen. Meer dan van het totaal aantal gevondennbsp;actieve en dubieus actieve longprocessen en bijna % van het aantal nieuwnbsp;gevonden processen werden bij hen gevonden. Hoewel de bij de kinderennbsp;gevonden afwijkingen meestal een relatief gunstige prognose hebben, zullennbsp;onder hen ook gevallen van open longtuberculose kunnen voorkomen. Maarnbsp;het onderzoek van de kinderen is niet alleen noodig in het belang van denbsp;pati�nten zelf, door een intensief contactonderzoek zal het bovendien mogelijk zijn een aantal tot nu toe onbekende infectiebronnen op te sporen ennbsp;onschadelijk te maken. Dit zal vooral bij de kinderen met meer succes kunnennbsp;plaats vinden dan op latere leeftijd.

Het onderzoek van de (schoolgaande) kinderen is dan ook een niet onbelangrijk wapen gebleken in de strijd tegen de tuberculose.

Het financieele vraagstuk is nog altijd ��n van de grootste problemen bij de tuberculose-bestrijding. Als men nu ziet, dat jaarlijks voor meer dannbsp;4 millioen gulden aan overheids- en particuliere bijdragen voor sanatorium-verpleging wordt bijeengebracht waarbij dan nog komen de kosten voornbsp;ziekenhuisverpleging, ziekengeld, invaliditeitsrente, etc. etc., en aan de

andere kant bedenkt, dat van de aan longtuberculose overledenen in Nederland er slechts 6o % op de consultatiebureau�s bekend waren en dat van de op diezelfde bureau�s nieuw ingeschreven pati�nten boven de 14 jaar,nbsp;die een actieve longtuberculose hadden, er 45 % reeds open waren toen zijnbsp;bekend werden, dan vraagt men zich af of naast deze groote sommen, besteednbsp;aan de tuberculose-lijders voor het verkrijgen van een � vaak schijn � genezing, niet wat meer geld besteed zou kunnen worden aan een meer doeltreffende bestrijding der tuberculose en de opsporing in een voor de genezingnbsp;nog gunstig, vroeg, gesloten stadium mogelijk te maken, door op groot-scheepsche wijze een � periodiek � r�ntgenonderzoek van gezonden tenbsp;bevorderen.

Aan de hand van enkele gevallen uit mijn eigen onderzoek zal getracht worden duidelijk te maken, hoe vooral ten opzichte van de activiteitsvraagnbsp;tot een indeeling der gevonden longafwijkingen is gekomen en zullen enkelenbsp;problemen nog nader worden toegelicht.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Man van 20 jaar. Een broer van hem is 4 maanden geleden aan longtuberculose overleden. Een andere broer van hem werd bij het onderzoeknbsp;met een open tuberculose gevonden (geval 2)

Doorlichting en X-foto : In linker bovenveld tot 2� intercostaal ruimte dun streperig-vlekkig proces. In linker top infiltraat met opheldering.nbsp;In rechter top en i� intercostaal-ruimte versterkte fijne streepteekening.nbsp;Bloedbezinking: 7 mm (micromethode Burger) *)

Doorlichting en X-foto : In linker top en i� intercostaal-ruimte dun streperig-vlekkig proces. In rechter top dicht infiltratief proces met duidelijke opheldering.

Conclusie : Caverneus productief-infiltratief proces van beide boven velden. De man bleek tevens een peritonitis tuberculosa te hebben. Zijn beidenbsp;kinderen hadden een versch primair longproces.

Het physisch onderzoek is alleen vermeld, indien hierbij iets gevonden werd. De bezinking is verricht volgens de micromethode van Burger.

Doorlichting en X-foto : In linker long een dicht grofvlokkig proces met zeker ��n � 4 cm groote caverne in de 2� intercostaal-ruimte.nbsp;Bloedbezinking : 50 mm.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Vrouw van 20 jaar. Zij ligt sinds enkele jaren op bed met een longaandoening.

Physisch onderzoek : percussie : links onder gedempte percussie, rechts boven verkorte percussie.

auscultatie: links onder verzwakt ademen. Links boven bronchiaal ademen met enkele ronchi.

Doorlichting en X-foto : Linker sinus beschaduwd. In linker bovenveld streperig-vlekkig proces met achter rib en in i� intercostaal ruimtenbsp;enkele kleine holtes. In rechter boven- en middenveld matig contrastrijkenbsp;scherp begrensde vlekjes.

Sputum: positief (kweekproef). Was vroeger steeds negatief geweest. Conclusie: Caverneus productief proces van beide boven velden.

5. nbsp;nbsp;nbsp;Man van 22 jaar. Loopt sinds eenige jaren met een tuberculeus long-proces rond.

Physisch onderzoek : percussie : beide bovenvelden verkorte percussie, auscultatie : rechts boven verlengd en verscherpt ademen.

Doorlichting en X-foto : In linker i� en 2� intercostaal-ruimte streperig-vlekkig proces met enkele ophelderingen. In rechter bovenveld tot de 3� intercostaal-ruimte dicht infiltratie! proces vnl. in top en i� intercostaal-ruimte.

6. nbsp;nbsp;nbsp;Vrouw van 18 jaar. Is reeds bekend met een open longtuberculose.nbsp;Physisch onderzoek : percussie ; links verkorte percussie,nbsp;auscultatie: links verscherpt ademen en boven knappende ronchi.nbsp;Doorlichting en X-foto : Linker long laat minder licht door.nbsp;Diaphragma naar lateraal oploopend. Diffuus-streperig proces met vnl.nbsp;in bovenveld contrastrijke scherp begrensde vlekjes. � 6 cm grootenbsp;caverne in i� en 2� intercostaal-ruimte. Enkele kleinere ophelderingennbsp;in de top. In rechter long streperig proces van kleine matig contrastrijkenbsp;vlekjes.

7. nbsp;nbsp;nbsp;Vrouw van 4 jaar. Haar vader heeft een open longtuberculose (geval 2).nbsp;Doorlichting en X-foto: Linker bovenveld verdichte streepteekening.nbsp;Klier in rechter hilus en mediastinum. Dicht stroperig proces in rechternbsp;top en I� intercostaal-ruimte.

8. nbsp;nbsp;nbsp;Vrouw van 7 jaar. Vader wordt met een open tuberculose in een sanatoriumnbsp;verpleegd.

Doorlichting en X-foto: Klieren in beide hili. In linker 3� intercostaal-ruimte dicht grofvlokkig proces.

Doorlichting en X-foto : Klier in linker hilus. Dicht grofvlokkig streperig proces in linker onderveld. Mediastinum rechts puilt uit.

Doorlichting en X-foto : Klieren in beide hih. Perihilair in rechter midden-en onderveld dicht streperig proces.

Doorlichting en X-foto : Porsche hili. Beiderzijds paratracheaal verdichte streepteekening. In rechter onderveld onscherp begrensde met onderpoolnbsp;van de hilus samenhangende streperige infiltratie.

Pirquet en Mor o: negatief. Na 6 weken waren beide reacties positief. Conclusie : (waarschijnlijk) primair proces in rechter onderveld.

Doorlichting en X-foto : Breede rechter hilus. In rechter onderveld onscherp begrensd proces van matig contrastrijke vlekjes. Diaphragma rechtsnbsp;onscherp.

Pirquet en Moro : negatief. Na 6 weken waren deze reacties positief. Conclusie: primair proces in rechter onderveld.

rechter onderveld verdicht onscherp begrensd infiltratief met hilus samenhangend gebied.

Doorlichting en X-foto: Breede rechter hilus. In rechter onderveld met hilus samenhangend dicht diffuus onscherp begrensd proces, van matignbsp;contrastrijke vlekjes.

Doorlichting en X-foto : In linker bovenveld tot 3� rib vele kleine, matig contrastrijke vlekjes. Drukke teekening naar hilus.

16. nbsp;nbsp;nbsp;Vrouw van 25 jaar. Vader in 1918 aan longaandoening overleden.nbsp;Doorlichting en X-foto : In linker bovenveld tot 3� rib proces van matignbsp;contrastrijke wattige vlekjes. Streepteekening naar hilus.

17. nbsp;nbsp;nbsp;Vrouw van 41 jaar. Zij heeft een jaar geleden een �zweer� aan het beennbsp;gehad (tuberculeus ?). Zij is een nicht van geval 2.

Doorlichting en X-foto : In beide bovenvelden en i� intercostaal-ruimten proces van weinig contrastrijke vlekjes.

18. nbsp;nbsp;nbsp;Vrouw van 29 jaar. Zij heeft een sinds jaren bestaande coxitis tuberculosa.nbsp;Een zuster heeft jaren geleden een tuberculeus longproces gehad.nbsp;Doorlichting en X-foto : In beide toppen enkele matig contrastrijke vlekjes.nbsp;In de linker top een matig contrastrijk infiltraat.

Inactieve processen.

Doorlichting en X-foto: In beide toppen matig contrastrijke scherp begrensde vlekjes. In linker top ook enkele kleine kalkhaardjes. Bloedbezinking: 22 mm.

20. nbsp;nbsp;nbsp;Vrouw van 42 jaar. Zij had 23 jaar geleden ongeveer 2 maanden met eennbsp;longaandoening op bed gelegen. Nadien had zij nog wel eens een haemoptoenbsp;gehad, maar hier verder geen aandacht aan besteed.

Doorlichting en X-foto: In beide longvelden, voornamelijk in de bovenvelden vele kleine en grootere kalkhaarden.

Niet tuberculeuze longprocessen.

Doorlichting en X-foto: In de linker i� intercostaal-ruimte bevindt zich een breed band vormig met de hilus samenhangend infiltraat. Verdichtenbsp;linker hilus.

Doorlichting en X-foto: Dunne wazige weinig contrastrijke streepteekening in de linker i� intercostaal-ruimte naar de linker hilus verloopend (21 a).nbsp;Bloedbezinking: 10 mm.

Bezien we deze gevallen nog eens nader, dan blijkt, dat de processen i�6 alle open zijn. Hiervan waren no. i�^3 niet en no. 4�6 wel op het consultatiebureau bekend. Een enkele blik op de r�ntgenfoto�s doet direct zien, dat denbsp;afwijkingen van de eerste groep in het algemeen veel minder uitgebreid zijnnbsp;dan die van de laatste. Van de eerste groep had alleen no. 3, bij wie de long-afwijkingen veel uitgebreider zijn dan die van de beide andere, klachten vannbsp;de kant van de longen. Had de doorlichting niet juist plaats gevonden, dannbsp;was zij zeker door de huisarts naar het consultatiebureau gezonden, waarnbsp;dan de longafwijking zou zijn gevonden.

Geval no. i had geheel geen klachten en geval no. 2 alleen buikklachten. Bij hen werden weinig uitgebreide longafwijkingen gevonden, die echter beide

reeds een duidelijke cavernevorming vertoonden. Bij beiden bleek het sputum dan ook tuberkelbacillen te bevatten.

We zien hier dus nog eens, dat wanneer de eerste klachten optreden, die ons het bestaan van een longaandoening doen vermoeden, vaak het tuberculeuze longproces reeds ver is voortgeschreden en dat een longproces reedsnbsp;open kan zijn, zonder dat de pati�nten een enkele klacht behoeven te hebben.

Bij geval no. 7, een kindje van 4 jaar, was de Moro-reactie negatief. Had men dus deze reactie als schiftings-methode v��r een r�ntgenonderzoek gebruikt, dan was dit meisje met haar tuberculeuze longproces niet gevonden.nbsp;Met de positieve Pirquet-reactie op deze jonge leeftijd, de hooge bezinkingnbsp;en de vader met een open longtuberculose moeten we wel aannemen, dat wenbsp;hier met een actief specifiek primair longproces te doen hebben.

Bij geval no. ii, een jongen van 3 jaar, waren beide uitgevoerde tuberculine-reacties negatief. De aard van het proces en het feit, dat beide reacties 6 weken later duidelijk positief waren geworden, doen ons vermoeden, dat dit een actiefnbsp;tuberculeus primair proces is geweest, dat bij het eerste onderzoek nog in denbsp;prae-allergische phase verkeerde.

Hetzelfde zien we bij geval no. 12 en 13 en waarschijnlijk ook geval no.14. Bij de nos. ii en 13 kon een infectiebron aangetoond worden, zoodat dit medenbsp;een argument is om een tuberculeuze aetiologie van de afwijking aan te nemen.

Dat er op de r�ntgenfoto reeds tuberculeuze afwijkingen te zien zijn, voordat de tuberculine-allergie van het lichaam met ��n van de tuberculine-reacties aantoonbaar is, is niet zoo�n zeldzaam voorkomend feit, wat ondernbsp;meer bleek uit een publicatie van Leyine, die deze waarneming bij 63 kinderennbsp;kon doen.

In geval no. 19 hebben we, ondanks een vrij zeker geheel rustig longproces, een duidelijk verhoogde bezinking. Hieruit blijkt weer het ook reeds langernbsp;bekende feit, dat uit het vinden van een tuberculeuze longafwijking te zamennbsp;met een verhoogde bezinking geen conclusies over de activiteit van de gevondennbsp;longafwijkingen getrokken mogen worden, evenmin als men omgekeerd uitnbsp;het constateeren van een normale bezinking bij een tuberculeuze longafwijking,nbsp;de gevolgtrekking zou mogen maken, dat het longproces ,,rustig� is (gevalnbsp;no. I en 10).

Geval no. 20 laat ons een vrouw zien, die � waarschijnlijk 23 jaar geleden � een vrij uitgebreide tuberculeuze longaandoening heeft gehad, zonder datnbsp;deze juist is ge�nterpreteerd geweest. Ondanks de vrij groote uitbreiding ennbsp;de lange duur �getuige de steeds terug keerende haemoptoes �is dit procesnbsp;zonder eenige behandeling spontaan genezen.

EPIDEMIOLOGIE.

ONDERZOEK NAAR DE TUBERGULINE GEVOELIGHEID. Inleiding.

De ontdekking van Von Pirquet, dat de huid van een met tuberkelbacillen besmet organisme overgevoelig is voor tuberculine heeft aanleiding gegeven tot talrijke onderzoekingen, die het inzicht in het verloop der tuberculeuze infectie belangrijk hebben verdiept.

De pasgeborene is vrijwel steeds vrij van een tuberculeuze infectie, zelfs al wordt hij geboren uit een hoogst tuberculeuze, moeder. Doch van denbsp;eerste dag als het ware af is hij ook vatbaar voor het tuberculeuze virus.nbsp;Het opgroeiende kind gedraagt zich, zoolang nog geen tuberkelbacillen hetnbsp;organisme zijn binnengedrongen, jegens het tuberculine onverschillig ; hetnbsp;reageert niet ; het is anergisch. Is echter het organisme in aanraking geweestnbsp;met de tuberkelbacillen, zijn deze in het lichaam binnengedrongen en hebbennbsp;zij zich in de weefsels genesteld, dan is voortaan de constitutie ten opzichtenbsp;van de tuberculeuze infectie anders ingesteld. De vroegere negatieve tuberculine reactie is voortaan positief. Deze reactie is het product van de vormingnbsp;van specifieke afweerkrachten, die het ��nmaal �^tuberculeus ge�nfecteerdenbsp;lichaam ,,allergisch� hebben gemaakt, zoodat het lichaam op een tuberculine-prikkel kwalitatief en kwantitatief anders reageert dan het door de tuberculose niet ge�nfecteerde.

De specificiteits-diagnostiek der tuberculose bedient zich van percutane, cutane en intracutane tuberculine-injecties. Indien we dus de tuberculine-reactie uitvoeren, zal de uitslag ervan ons leeren of het lichaam met tuberkelbacillen is g^nfecteerd.

De tuberculine-reactie, die op zichzelf een streng specifiek gebeuren is, kan door onspecifieke invloeden in hooge mate worden be�nvloed. Ze treedtnbsp;daarom niet met absolute regelmaat en zelfde duidelijkheid bij alle tuberculeuze infecties op.

Zij is zooals iedere biologische reactie afhankelijk van de prikkelgevoelig-heid van het organisme, van zijn reactievermogen en zijn reactieproducten en van de prikkelsterkte van het voor de reactie noodig zijnde antigeen.nbsp;De prikkelgevoeligheid kan al naar de toestand van het tuberculeuze weefselnbsp;schommelen tusschen hoogste allergie en volledige anergie. Haar diagnostischenbsp;beteekenis wordt daarom nog moeilijker, daar bijna ieder mensch in zijn levennbsp;wel ��nmaal tuberkelbacillen binnen krijgt, maar dat een tuberculeuze infectie

en ziek zijn aan tuberculose niet identiek zijn. We moeten dus bij de tuberculine-reacties op zeer sterk gradueele afwijkingen voorbereid zijn ennbsp;in onze conclusies critisch blijven.

Sedert Von Pirquet�s ontdekking der tuberculine-huidreactie zijn vele tuberculine-onderzoekingen aan groote bevolkingsgroepen gedaan, om doornbsp;dit onderzoek naar de frequentie der tuberculine-gevoeligheid op een eenvoudige wijze een indruk te krijgen van de dichtheid der tuberculeuze infectiesnbsp;in een bepaald gebied of onder een bepaalde groep der bevolking.

Aangezien de tuberculine-reactie niet alleen de ziekte maar ook de infectie aantoont, komt ze bij massa-onderzoekingen voor het vinden vannbsp;de tuberculeuze actieve longprocessen bijna alleen in de eerste levensjaren,nbsp;waarin infectie relatief vaak met ziekte samenvalt, in aanmerking. Op laterenbsp;leeftijd zal de tuberculine-reactie alleen de infectie met tuberkelbacillennbsp;aantonnen.

Het aantal positieve tuberculine-reacties in een bevolkingsgroep is dus meestal slechts een graadmeter voor de in deze groep aanwezige gevallennbsp;van besmettelijke longtuberculose ; is het percentage positieve tuberculinenbsp;reacties hoog, dan mag men verwachten veel open tuberculeuze longprocessennbsp;in die groep te zullen vinden ; men kan zoo epidemiologisch waardevoUenbsp;gegevens verkrijgen omtrent aantal en verspreiding der bronnen, het verschilnbsp;in besmettingskans van het individu op verschillende leeftijd en in verschillende jaren.

De positieve tuberculine reactie zegt ons echter niets omtrent de aard, uitgebreidheid, activiteit en prognose van de locale haard. Hiervoor is eennbsp;verder onderzoek noodig, waarbij het r�ntgenonderzoek een voorname plaatsnbsp;inneemt.

Eigen onderzoek

De tuberculine-allergie van alle personen jonger dan 40 jaar werd zoover zij dit niet weigerden door middel van de reactie van Von Pirquet nagegaan.nbsp;De visschers konden, daar zij meestal alleen gedurende het weekend of voornbsp;een korte tijd aan de wal vertoefden, niet terugkomen voor het afiezen dernbsp;reactie, zoodat deze bij hen dan ook doorgaans achterwege bleef.

Op de met aether gereinigde huid van de onderarm werden een druppel Alt-tuberculine en een druppel bovine tuberculine gebracht, beide afkomstignbsp;van het Centraal Laboratorium te Utrecht.

Door de druppel heen werd met een Jenner-pennetje een krasje gegeven van ongeveer i^/j cm lengte.

Doordat de rest van het onderzoek na het verrichten van deze reactie volgde, had ik de zekerheid, dat de resorbtietijd van de tuberculine in denbsp;huid minstens 5 min. bedroeg.

vaak bij kinderen wordt gedaan als een schiftingsonderzoek v��r een r�ntgenonderzoek, werd bij de kinderen tot 15 jaar behalve de reactie van Von Pirquet ook deze reactie gedaan, om een indruk te krijgen van het verschil in betrouwbaarheid van beide reacties. De percutane tuberculine-reactie wordt vnl.nbsp;toegepast om haar eenvoudige wijze van uitvoeren en het niet toebrengennbsp;van een laesie aan de huid, waardoor zij bij een massa-onderzoek van kinderennbsp;de voorkeur verdient boven de reactie van Von Pirquet.

Na 2 maal 24 uur werden beide reacties af gelezen. Dit was niet altijd mogelijk, omdat een aantal menschen hiervoor niet terugkwamen, vooralnbsp;toen men veronderstelde, dat deze reacties niet in direct verband stondennbsp;met het r�ntgenologisch longonderzoek. Een aantal van deze gevallen kondennbsp;nog achterhaald worden. De reacties werden dan 3 maal 24 uur na het verrichten ervan afgelezen.

Voor een positieve reactie was noodig, dat een duidelijke roodheid en een voelbaar infiltraat aantoonbaar waren. De grootte van roodheid en infiltraatnbsp;werd niet gemeten, omdat de meeningen, wat nog als positief is aan te duiden,nbsp;uiteenloopen.

Tabel I toont in absolute getallen en in procenten het aantal der positieve Pirquet-reacties in de verschillende leeftijdsgroepen. We zien hier het sterkenbsp;stijgen van het percentage positieve reacties van 9,9 op 64,3 op de jeugdigenbsp;leeftijd van ii�25 jaar, maar ook na die leeftijd neemt het percentage nognbsp;toe en wel ongeveer 10 % in 5 jaar.

De cijfers liggen in het algemeen voor de vrouwen iets hooger dan voor de mannen, wat vooral tot uiting komt, wanneer men het totaal der verrichte

reacties neemt. Bij de mannen is dan 30,4 % en bij de vrouwen 39 % van de Pirquet-reacties positief.

De primaire infectie blijkt voor het grootste deel niet op de kinderleeftijd plaats te vinden, maar na die tijd vnl. bij de jeugdige volwassene.

Uit de percentages positieve tuberculine-reacties voor de verschillende leeftijden kan men nu trachten iets te weten te komen over de besmettingskansnbsp;bij die verschillende leeftijdsgroepen. (Heijnsius van den Berg, Straub, Burger,nbsp;Muench). Daartoe gaat men uit van het percentage nog niet ge�nfeet eerdennbsp;op een zekere leeftijd en gaat na, hoeveel hiervan na een bepaald aantalnbsp;jaren, in ons geval 5 jaar, ge�nfecteerd zijn. Hieruit laat zich dan gemakkelijknbsp;berekenen, welk percentage ieder jaar ge�nfecteerd wordt.

Uit deze cijfers zou blijken, dat de besmettingskans bij de kinderen v��r de schoolplichtige leeftijd gering is. Tijdens de schooljaren stijgt denbsp;besmettingskans tot 3,5 %, om dan vooral na deze jaren duidelijk hoogernbsp;(9,3 %) te worden. Na de puberteit daalt het jaarlijksch percentage wel iets,nbsp;maar blijft toch met enkele kleine schommelingen vrij hoog.

We zien, dat het percentage longafwijkingen, die bij de positieve Pirquet-reacties worden gevonden bij de kleuters zeer hoog is en hiervan bestaat een groot gedeelte uit actieve en dubieus actieve processen. Na deze leeftijdnbsp;is het percentage afwijkingen, die bij de positieve Pirquet-reacties wordennbsp;gevonden, veel geringer en wordt op latere leeftijd steeds geringer. Dezenbsp;vrij regelmatige daling is voor de dubieus actieve en actieve processen nognbsp;iets meer uitgesproken.

en percentage positieve tuberculine-reacties bij de gezinsleden van personen met een open of gesloten actieve, dubieus actieve of inactieve longafwijkingnbsp;en deze dan Vergeleken met het percentage positieve Pirquet-reacijies van denbsp;menschen uit de gezinnen, waarvan bij niemand een r�ntgenologisch aantoonbare longafwijking was gevonden. Bij de inactieve longafwijkingennbsp;is het verkalkte primair-complex buiten beschouwing gelaten, omdat hetnbsp;primaire proces een aparte plaats in de kliniek en epidemiologie der long-tuberculose inneemt.

Niet medegerekend werden de menschen met een longafwijking. De cijfers voor de afzonderlijke groepen zijn te klein om conclusies uit te kunnennbsp;trekken. Daarom zijn in tabel VI enkele van deze groepen bij elkaar gevoegdnbsp;en wel in groep :

I. De gezinsleden van de personen met een open (groep A), met een geslotennbsp;actieve (groep B) en dubieus actieve longtuberculose (groep C).

II. Dezelfde gezinsleden van groep I en bovendien de gezinsleden van denbsp;personen met een inactieve longafwijking (groep D).

III. Dezelfde gezinsleden bevattende als groep II, maar dan zonder denbsp;gezinsleden van de lijders aan een open longtuberculose, aangeziennbsp;onder deze gezinsleden natuurlijk een hoog percentage positieve tuberculine-reacties verwacht kan worden.

We zien nu uit tabel VI, dat de percentages voor bijna alle leeftijdsgroepen het hoogste zijn in groep I, vervolgens in groep II, en het laagste in groep III,nbsp;maar deze zijn nog belangrijk hooger dan de percentages van de gezinnen,nbsp;waarin bij de onderzochte gezinsleden geen afwijkingen waren gevonden. Vooralnbsp;bij de leeftijdsgroep tot lo jaar zijn deze cijfers belangrijk hooger dan na dienbsp;leeftijd. Dit komt waarschijnlijk, doordat het kind op latere leeftijd veel meernbsp;contact met de buitenwereld krijgt en dan meer kans loopt om extra-familiairnbsp;een positieve tuberculine-reactie te krijgen, waardoor dus het percentagenbsp;positieve Pirquet-reacties in de gezinnen, waarin geen r�ntgenologisch aantoonbare longafwijkingen zijn gevonden, zal stijgen. We zien in deze groepnbsp;dan ook, dat de procentueele toename het grootst is in de leeftijd van lo totnbsp;20 jaar, van 5 % tot 33 %.

Nemen we alle leeftijdsgroepen te zamen, dan zien we, dat het percentage positieve Pirquet-reacties in groep I is 32 %, in groep II 27 % en in groep IIInbsp;23 %, terwijl dat voor de gezinnen, waarbij onder de gezinsleden geen longafwijkingen waren gevonden, 13 % is.

Resumeerend kunnen we dus zeggen, dat het percentage positieve Pirquet-reacties onder de gezinsleden van personen, waarbij een r�ntgenologische longafwijking is gevonden, belangrijk hooger is dan voor de gezinsleden,nbsp;waarbij dit, voor zoover zij onderzocht zijn, niet het geval is. Dit geldt niet

alleen voor de gezinsleden van lijders aan een open longtuberculose, wat natuurlijk wel waarschijnlijk zou zijn, maar ook voor de gezinsleden van personen met een actieve gesloten of dubieus actieve longtuberculose, en zelfsnbsp;bij de gezinsleden van personen met inactieve, waarschijnlijk reeds geruimenbsp;tijd geheel rustige tuberculose werd nog een hooger percentage positievenbsp;tuberculine-reacties gevonden dan onder de gezinnen, waarbij geen afwijkingennbsp;te vinden waren (resp. 19 en 13 %), m.a.w. er bestaat een zekere correlatienbsp;tusschen het percentage positieve tuberculine-reacties bij kinderen en jeugdigenbsp;volwassenen en het aantal bekende en onbekende actieve en inactieve tuberculeuze afwijkingen, die in die gezinnen gevonden zullen worden.

Van de gezinsleden van personen, bij wie longafwijkingen zijn gevonden, zijn 2,3 % niet onderzocht, zoodat in deze cijfers geen groote fouten kunnennbsp;schuilen. Wel is natuurlijk waarschijnlijk, dat onder de gezinnen, waarbijnbsp;geen afwijkingen waren gevonden, onder de niet onderzochte gezinsleden welnbsp;afwijkingen zouden zijn gevonden. De cijfers zullen dan in meer gunstige ofnbsp;ongunstige zin gewijzigd worden.

Wanneer men een groep personen op het v��rkomen van longtuberculose wil onderzoeken, wordt, wanneer dit jeugdige personen betreft, vaak eerstnbsp;bij de geheele groep een tuberculine-reactie gedaan en daarna worden alleennbsp;de positief reageerenden aan een r�ntgenologisch longonderzoek onderworpen.

Hierdoor krijgt men dan een belangrijke tijdsbesparing, immers slechts een gedeelte van deze menschen zal positief reageeren en alleen dit gedeeltenbsp;zou men dan behoeven te doorlichten.

Om nu een indruk te krijgen van de betrouwbaarheid van de resultaten bij een dergelijke wijze van onderzoek naar de aanwezigheid van longtubercu-lose onder een groep menschen, werd een vergelijking gemaakt tusschen denbsp;uitslag van de reactie van Von Pirquet en het resultaat van r�ntgenologischnbsp;longonderzoek.

Er werd nagegaan bij wie men op grond van het r�ntgenologisch onderzoek moest aannemen, dat zij een tuberculeuze longafwijking (inactief of actief)nbsp;hadden. Anamnestische mededeelingen over een doorgemaakte tuberculosenbsp;werden, daar zij moeilijk te controleeren waren, niet medegerekend. Bij denbsp;inactieve afwijkingen moet allereerst het verkalkte primair-complex als eennbsp;ongetwijfeld zeker teeken van een doorgemaakte tuberculeuze infectie beschouwd worden. Er kan met recht aan de tuberculeuze aetiologie van de bijnbsp;de r�ntgendoorlichting gestelde diagnose kalkdichte vlekken van het long-parenchym of van de hilus getwijfeld worden. De differentiaal-diagnose tusschennbsp;kalkvlekjes en retrograad getroffen bloedvaatjes kan zeer moeilijk zijn, ook alnbsp;lossen deze laatste bij de doorlichting op bij het draaien van de pati�nt voornbsp;het r�ntgenscherm. Aan de andere kant is ook niet iedere kalkschaduw in denbsp;long of hilus van tuberculeuze oorsprong (Sandor Puder). Het kunnen ooknbsp;b.v. verkalkte trombi of anthracotische of silicotische haarden zijn. Hoewelnbsp;dit in het algemeen dergelijke zeldzaamheden zijn, dat zij de getallen nauwelijksnbsp;zouden be�nvloeden, zijn ze toch niet meegerekend. Alleen van de uitgebreiderenbsp;verkalkte longprocessen werd de tuberculeuze aetiologie aangenomen ennbsp;deze werden in tabel III opgenomen. Bij de beoordeeling van de aetiologie vannbsp;de andere processen heb ik mij vnl. laten leiden door het r�ntgenologischenbsp;beeld aangevuld door het overige onderzoek. In hoeverre al deze beperkingennbsp;invloed op de verkregen cijfers hebben uitgeoefend is natuurlijk moeilijk na

te gaan, ze zullen deze kunnen wijzigen, aan de eindconclusie veranderen ze weinig.

Van alle personen, bij wie r�ntgenologisch een tuberculeuze longafwijking was gevonden, werd de uitslag van de reactie van Von Pirquet nagegaan. Dezenbsp;cijfers zijn in tabel III verwerkt, waar voor de verschillende leeftijdsgroepennbsp;het aantal personen met een tuberculeuze longafwijking is aangegeven ennbsp;hoeveel hiervan een negatieve Pirquet-reactie hadden. We zien dan, dat vannbsp;de 201 personen met een inactieve tuberculeuze longafwijking er 22 of ii %nbsp;een negatieve Pirquet-reactie hadden. Neemt men nu aan, dat ook bij de inactieve tuberculeuze processen er meestal nog voldoende levende tuberkelbacillennbsp;aanwezig zullen zijn om de tuberculine-allergie te onderhouden, dan zoudennbsp;allen een positieve Pirquet-reactie moeten hebben. Hier werd echter bij eennbsp;��nmaal verrichte Pirquet-reactie bij ii % van de inactieve tuberculeuzenbsp;afwijkingen een negatieve uitslag van de reactie gevonden.

Bij de 70 personen met een actief of dubieus-actief tuberculeus longproces waren er 15 met een negatieve reactie van Von Pirquet. Bij deze 15 menschennbsp;werd de reactie herhaald, waarbij er 4 positief werden. Bij ii personen wasnbsp;dus de herhaalde Pirquet-reactie nog negatief (17 %).

Bij deze ii personen met een longaandoening waren er 3, bij wie mede op grond van hun negatieve tuberculine-reacties een niet-tuberculeuze aandoening niet geheel was uit te sluiten. Rekent men deze niet mee, dan waren ernbsp;nog 8 personen met een zeker tuberculeus actief of dubieus actief longproces,nbsp;waarvan de herhaalde Pirquet-reactie negatief was (ii %). De aard en denbsp;uitgebreidheid van deze 3 mogelijk niet-tuberculeuze longaandoeningen warennbsp;dusdanig, dat het bekend zijn er mee niet zonder practisch belang was voornbsp;de pati�nt. Gebruikt men de tuberculine-reactie dus als een zeef v��r hetnbsp;r�ntgenologisch longonderzoek, dan zullen zeker een deel van deze niet-tuberculeuze aandoeningen aan ons ontgaan.

Uit tabel III blijkt, dat van de 8 zeker tuberculeuze aandoeningen, die een negatieve reactie van Von Pirquet hadden, er 5 vallen in de leeftijdsgroepnbsp;tot 15 jaar, de groep waarbij meestal de reeds beschreven wijze van onderzoeknbsp;wordt toegepast. Van deze 5 hadden er 4 een actief primair proces. Waarschijnlijk was het lichaam nog in de prae-allergische phase, want van 3 ervan wasnbsp;het mogelijk de Pirquet-reactie enkele maanden later te herhalen, waarna dezenbsp;positief was. In totaal waren er 17 actieve primaire processen gevonden, waarvan er dus 4 een negatieve Pirquet-reactie hadden. Ook deze 4 processen warennbsp;ons ontgaan, in dien we eerst de Pirquet-reactie hadden toegepast en daarmeenbsp;de mogelijkheid om een tot nu toe onbekende infectiebron te vinden. Wanneernbsp;men alle longafwijkingen bij elkaar voegt, blijkt, dat de meeste negatievenbsp;reacties in de jeugdige leeftijdsgroepen gevonden worden (van de 83 personennbsp;tot 15 jaar hadden er 21 d.i. 25 % een negatieve Pirquet-reactie),

In plaats van de reactie van Von Pirquet, wordt bij het onderzoek naar de tuberculine-gevoeligheid van kinderen vaak de percutane tuberculine-reactie vlgs. Moro-Hamburger toegepast, omdat deze gemakkelijker is uit tenbsp;voeren en op minder weerstand van de zijde der ouders stuit. Om nu het verschil in gevoeligheid van beide reacties na te gaan, werd bij de kinderen totnbsp;15 jaar gelijktijdig met de Pirquet-reactie de tuberculine-reactie volgens Moronbsp;gedaan. De mogelijkheid van een sensibiliseering na de i� reactie was dusnbsp;uitgesloten. Uit tabel IV, waar verdeeld in de verschillende leeftijdsgroepennbsp;en aard der longafwijkingen, de uitslag van de Moro-reactie bij de personennbsp;met een positieve Pirquet-reactie is vermeld, blijkt, dat van de 123 kinderennbsp;met een positieve Pirquet-reactie er 18 d.i. 14 % een negatieve Moro-reactienbsp;hadden.

In totaal was bij 125 kinderen een Moro-reactie verricht. Hiervan was bij 2 de Pirquet-reactie negatief en de Moro-reactie positief. Deze 2 kinderennbsp;zijn niet in de tabel opgenomen.

Bij 14 % van de kinderen, die v^el met de cutane reactie op tuberculine reageerden, was deze allergie niet met de percutane reactie aan te toonen.nbsp;Daar ook de Pirquet-reactie een gedeelte van de menschen met een tubercu-line-allergie niet aantoont, is dus de fout, die men maakt als men met denbsp;reactie van Moro een onderzoek doet naar de tuberculine-gevoeligheid, veelnbsp;meer dan 14 %.

Uit tabel III blijkt, dat van de 268 personen met een r�ntgenologisch aantoonbare tuberculeuze longafwijking er 30 d.i. ii % een negatieve reactienbsp;van Pirquet hadden. Aangezien dit percentage geldt voor een bepaalde groepnbsp;van de voor tuberculine gevoelige personen, kan dit cijfer geen betrekkingnbsp;hebben op de fout, die men maakt, als men van alle personen de tuberculine-allergie met de Pirquet-reactie zou onderzoeken. Nemen we aan dat dit ooknbsp;II % zou zijn, dan zal de fout, die men maakt, als men met de Moro-reactienbsp;de tuberculine-allergie zou nagaan, 23 % bedragen. Hoewel men, om absolutenbsp;zekerheid hierover te krijgen, deze onderzoekingen op groote schaal zounbsp;moeten doen, mag aan onze cijfers toch wel een zekere waarde wordennbsp;toegekend.

Ook op nog een andere wijze kon aangetoond worden, dat men een vrij groote fout maakt, indien men de tuberculine-allergie onderzoekt metnbsp;de Pirquet-reactie. De Pirquet-reactie werd nl. uitgevoerd met humanenbsp;en bovine tuberculine en als men mag aannemen, dat de huid ook een allergienbsp;vertoont tegenover humane tuberculine, indien een infectie met een bovinenbsp;tuberkelbacil heeft plaats gehad en omgekeerd � men dus uit het niet rea-geeren op het eene en het wel reageeren op het andere tuberculine niet denbsp;aard van de tuberculeuze besmetting kan onderscheiden � dan mag mennbsp;uit het verschillend reageeren van het organisme op beide soorten tuberculinenbsp;besluiten op een verschillend reactievermogen van het organisme ten opzichtenbsp;van de beide tuberculines.

Op de 688 positieve Pirquet-reacties waren er 41 d.i. 6% waarbij de huid alleen op humane tuberculine reageerde en 19 d.i. 3% waarbij dit alleen voornbsp;bovine tuberculine het geval was. Bij het gebruik van ��n soort tuberculinenbsp;had men dus reeds alleen daardoor bij 6 resp. 3 % van de personen met eennbsp;tuberculine-allergie een negatieve Pirquet-reactie gekregen, wanneer alleennbsp;bovine resp. humane tuberculine voor het verrichten van deze reacties wasnbsp;gebruikt.

Ontelbaar zijn de onderzoekingen naar de verbreiding der tuberculeuze infecties, die met behulp van ��n van de tuberculine-reacties zijn uitgevoerd.nbsp;Aanvankelijk werden kinderen onderzocht uit ziekenhuizen of poliklinieken,nbsp;maar spoedig kwamen ook grootere groepen ,,gezonde� personen vnl.kinderennbsp;aan de beurt, waardoor het mogelijk werd zich een beeld te vormen van denbsp;frequentie der tuberculeuze infectie bij een doorsnee-bevolking. Het percentage

positieve tuberculine-reacties geeft een inzicht in de besmettingskans en deze is zeer wisselend voor de verschillende landstreken, woonplaatsen, gezinnen,nbsp;leeftijden en voor het tijdstip van onderzoek, omdat dit berust op het min ofnbsp;meer voorkomen van personen met een besmettelijke longtuberculose en ditnbsp;wijzigt zich ieder oogenblik.

Wanneer men nu de wereldliteratuur op dit gebied doorbladert, stuit men al spoedig op het bezwaar, dat de verschillende massa-onderzoekingennbsp;onderling slecht te vergelijken zijn, doordat de techniek der tuberculine-reacties niet overal dezelfde is. Men kan het doen volgens Von Pirquet, volgensnbsp;Moro of volgens Mantoux ; men kan van verschillende verdunningen gebruiknbsp;maken en van verschillende soorten � al of niet gezuiverd � tuberculine ;nbsp;men is het niet eens over de noodzakelijkheid van controle-injecties met tuber-culinevrije vloeistof, terwijl er evenmin eenstemmigheid bestaat over hetnbsp;tijdstip, waarop de reactie moet worden afgelezen en de wijze, waarop dit dientnbsp;te geschieden. Het aantal variaties en combinaties is legio en het is niet te verwonderen, dat bijna iedere onderzoeker er zijn eigen techniek op na houdt.nbsp;Zonder overdrijving mag worden gezegd, dat op dit gebied een ware chaosnbsp;heerscht, iets waardoor dergelijke massa-onderzoekingen veel van haar waardenbsp;verliezen, wanneer ze onderling niet te vergelijken zijn, omdat de gevoeligheidnbsp;van de methode in hooge mate afhangt van de gevolgde techniek. Kleine verschillen in de techniek kunnen groote verschillen in de uitkomsten ten gevolgenbsp;hebben. En ook al trachten de onderzoekers dezelfde techniek te volgen, dannbsp;zijn hier zeker de woorden van Scheel op zijn plaats, die de moeilijkheden bijnbsp;de beoordeeling van verschillende onderzoekingen treffend samenvatte in denbsp;zin : ,,Wenn zwei dasselbe tun, tun sie nicht dasselbe�.

Een van de eerste onderzoekingen naar de gevoeligheid tegenover tuberculine is verricht door Hamburger en Monti in 1909 in Weenen. Ze vonden, dat in het 2� levensjaar 9%, in het 10� 85 % en in het 14� jaar 94% van denbsp;onderzochte kinderen positief op tuberculine reageerden.

Dit was een steun voor de stelling, dat de volwassenen reeds in de kinderleeftijd een tuberculeuze infectie zouden hebben opgeloopen en dat de long-phthysis de laatste manifestatie is van een zich over jaren uitstrekkend, vaak lange tijd latent blijvend ziekte-proces (v. Behring). De onderzoekingen innbsp;Weenen zijn echter gedaan bij het armste deel der bevolking en geven dusnbsp;geen inzicht in de besmettingskans van de geheele bevolking. Uit latere onderzoekingen o.a. door Czerny, Schlossman, Sander, Hoffa in W. Duitschlandnbsp;bleek, dat het aantal personen met een negatieve tuberculine-reactie belangrijknbsp;hooger was dan men op grond van de statistieken had aangenomen en datnbsp;geenszins bij de intrede van de volwassen leeftijd de geheele bevolking ge�nfecteerd was. Een deel der menschen krijgt hun eerste infectie eerst op laterenbsp;leeftijd.

het percentage positieve tuberculine-reacties blijkt uit het feit, dat in de ziekenhuizen het aantal positieve tuberculine-reacties en tuberculeuze besmettingen onder het personeel groot is ; onder meer zien we dit bij de zeer bekend geworden onderzoekingen van Heimbeck, die bij 1129 20-jarige verpleegstersnbsp;uit het Ullevaal-ziekenhuis 48,5 % positieve tuberculine-reacties vond. Nadatnbsp;zij echter eenige tijd in het ziekenhuis hadden gewerkt hadden zij allen eennbsp;positieve tuberculine-reactie gekregen. De verrassende vondsten van Heimbecknbsp;vormen het uitgangspunt voor zeer uitgebreide onderzoekingen over de uitbreiding van de tuberculeuze infectie in Oslo en de verschillende streken vannbsp;Noorwegen. Heimbeck vergeleek de bevolking van Oslo met die van hetnbsp;platteland van Noorwegen en vond, dat de menschen, die op het land geborennbsp;waren en daar altijd geleefd hadden, minder ge�nfecteerd bleken te zijn dannbsp;anderen, die kortere of langere tijd in de stad hadden gewoond. Ook Scheelnbsp;vond voor het platteland van Noorwegen relatief lage cijfers. Thorberg ennbsp;Holm constateerden bij een Deensche landbevolking dergelijke verschillen.nbsp;Arborehus, die bij 2230 Zweedsche recruten de tuberculine-allergie met denbsp;reactie van Mantoux naging, vond bij de ;

recruten, die eerst 3 jaar in Stockholm woonden. . nbsp;nbsp;nbsp;90nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;% pos. reacties.

Dergelijke vondsten worden ook bevestigd door onderzoekingen uit Amerika, Frankrijk, Oostenrijk en Duitschland (Koester en Schr�der). Selter,nbsp;die van de tuberculine-reacties alleen de intracutane betrouwbaar vindt, zag,nbsp;dat in Duitschland in de groote steden practisch iedereen op zijn 20^^ jaar eennbsp;positieve tuberculine-reactie had. O. Koch vond bij jongens van gemiddeldnbsp;22 jaar, die uit de groote stad kwamen, in 87,7%, die uit een middelgrootenbsp;stad in 88% en van het platteland in 77,8% een positieve tuberculine-reactie.nbsp;Gemiddeld was het percentage positieve reacties 78. Nadat zij 4�5 maandennbsp;met elkaar hadden omgegaan w'as dit percentage reeds gestegen tot 88 %.

Dat de omgeving een groote invloed heeft op het aantal tuberculeus ge�nfecteerden vonden ook Soper en Wilson, die bij de studenten der Yale-University de tuberculine-allergie met de reactie van Von Pirquet nagingen.nbsp;Zij vonden bij een gemiddelde leeftijd van 19 jaar 53,5 % positieve reacties,nbsp;en het hoogste percentage positieve reacties bij de medische studenten ; eennbsp;waarneming, die ook door anderen bevestigd wordt.

De onderzoekingen van Heimbeck werden door een groot aantal auteurs in Frankrijk nagedaan, die allen zonder uitzondering de cijfers van de Noorschenbsp;onderzoekers konden bevestigen. Lereboullet, Gavais en Pasquier onderzochtennbsp;een groep gezonde en een groep zieke kinderen. Bij de eerste groep van 1143nbsp;kinderen vonden zij op het 4� jaar 8,7 % positieve tuberculine-reacties, daarna

zag hij een snelle stijging tot 33,3 % op het 6� jaar, dan een langzame stijging tot 46,9 % op het II� jaar en weer een snelle stijging tusschen ii en 15 jaarnbsp;tot 73,1 %. Bij de tweede groep van 365 kinderen waren bij de 4-jarigen 40 %nbsp;positieve tuberculine-reacties en dit steeg langzaam tot 60 % bij de 15-jarigen.nbsp;Bij de gezonde kinderen was de curve het steilst tusschen 4 en 6 jaar, en ii ennbsp;15 jaar, d.w.z. dat in deze tijd, waarin zij met de buitenwereld in contact komennbsp;en in de puberteit, de meeste eerste infecties plaats vinden.

Het is een reeds lang bekend feit, dat sociale factoren groote verschilleu veroorzaken kunnen in de percentages positieve tuberculine-reacties. Zoonbsp;vond Heimbeck bij een onderzoek in 1931 in Oslo de volgende percentagesnbsp;positieve Pirquet-reacties ;

S�derstr�m vond bij een onderzoek van twee scholen, dat in de volksschool 75 % der kinderen en in de ,,betere� school 43,5 % der kinderen een positievenbsp;tuberculine-reactie hadden. De hooge cijfers, die Hamburger en Monti innbsp;Weenen vonden, komen ook ten deele, doordat zij het armste gedeelte vannbsp;Ween en hadden onderzocht.

H. van Eeckhout onderzocht de invloed van het milieu op het percentage positieve tuberculine-reacties en vond de hoogste cijfers in de slechtste woningen en bij de slechtste familietoestanden. Ook het beroep van de vader speeldenbsp;een rol; hoe meer contact deze met de buitenwereld had (voddenraper, herbergier) hoe meer positieve reacties bij de kinderen werden gevonden. Het laagstnbsp;waren de percentages bij de kinderen van werkloozen (veel rust en frisschenbsp;lucht en een matige voeding).

Hetherington, Mc. Phedran, Landis en Opie deden onderzoekingen in 1929 met de intracutane tuberculine-reactie op volksscholen in Philadelphia.nbsp;Zij vonden bij de kinderen van 5�9 jaar 54,2 %, van 10�14 jaar 76,6 %, vannbsp;15 jaar 81 % en van 18 jaar 90,2 % positieve reacties. Deze hooge cijfersnbsp;worden ten deele verklaard door het sociale milieu waaruit de kinderen kwamen,nbsp;gedeeltelijk doordat bij de onderzochte kinderen veel negers waren, die eennbsp;veel hoogere mortaliteit en morbiditeit aan tuberculose hebben dan blanken.nbsp;De mortaliteit aan tuberculose wordt opgegeven drie maal zoo hoog te zijn dannbsp;bij de blanken.

P. P. Mc.Cain vond bij 172.000 blanke kinderen, waarbij hij de Mantoux-reactie deed in 14 % en bij 32.000 negerkinderen in 18 % positieve reacties. Ook anderen hebben aan een groot aantal onderzochte kinderen duidelijkenbsp;rasverschillen kunnen constateeren wat betreft het percentage positievenbsp;tuberculine-reacties.

gen heeft opgedaan, is, dat de infectiedichtheid in Europa en Amerika sterk afneemt. Vonden Hamburger en Monti in 1909 in Weenen nog, dat op hunnbsp;14e jaar 94 % der kinderen een tuberculeuze infectie hadden doorgemaakt,nbsp;in 1927�1928 vond G�tzl bij het zelfde materiaal 52,5 % en Peretti in 1932nbsp;40 % positieve tuberculine-reacties.

Peretti zag, dat van de eerste klas in 1925 30,1% van de kinderen positief reageerden op de percutane tuberculine-reactie volgens Moro, in 1940 wasnbsp;dit 12,8 %, Bij de kinderen, die de school verlieten vond hij resp. 54,3 % ennbsp;34,6 %. De sterkste stijging van het percentage positieve tuberculine-reactiesnbsp;vindt hij nu na de schoolleeftijd van 15�25 jaar.

Amfinsen vond in 1914 in Trondhjem bij 6978 schoolkinderen 38 % met een positieve Pirquet-reactie, terwijl Ustvedt in 1929 op 4719 schoolkinderennbsp;uit diezelfde plaats 23,5 % positieve reacties vond.

Ook Heimbeck en Fr�lich hebben in Oslo kunnen aantonnen, dat het tijdstip der eerste infectie met tuberkelbacillen vergeleken met vroeger verschoven is, zoodat niet meer het grootste deel van deze infecties in de kinderleeftijd plaats vindt.

H�ffken en Weber vonden bij 49.000 schoolkinderen in D�sseldorf een afname van het percentage positieve tuberculine-reacties van 1929 op 1935nbsp;van 29 tot 13.

In Nederland heeft L. K. Wolff dergelijke ervaringen bij studenten opgedaan, beschreven. In 1929�1930 vond hij 27 % negatieve reacties en in 1932� 1933 44 %, en Nolen in 1912 8 % negatieve reacties. Klein, die de percentagesnbsp;positieve tuberculine-reacties bij schoolkinderen vergeleek, vond in 1928 innbsp;de laagste klas 18,3 en in de hoogste klas 32 % positieve reacties. In 1935nbsp;waren deze cijfers 7,5 en 20,1 %.

S�derstr�m gaf voor het percentage negatieve tuberculine-reacties in Helsingfors de volgende cijfers :

3�4 nbsp;nbsp;nbsp;4�5nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;5�6nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;6�7nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;7�8nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;jaar

1914 nbsp;nbsp;nbsp;77,6nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;58,3nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;56,1nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;48,9nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;45,5

1931 nbsp;nbsp;nbsp;81,7nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;71,6nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;74,2nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;65,8nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;66

MalojihC, die de tuberculine-reacties bij kinderen van 8�13 jaar naging in II dorpen uit het Sava Banaat, vond hierbij zeer wisselende cijfers. Zoo hadnbsp;in het ��ne dorp 10,2 % der kinderen een positieve tuberculine-reactie, terwijlnbsp;dat in een ander dorp 73 % bedroeg.

Uit deze onderzoekingen, die nog door vele andere aangevuld zouden kunnen worden, blijkt dat, indien men bij een bevolkingsgroep een onderzoeknbsp;doet naar de gevoeligheid tegenover tuberculine, het percentage positievenbsp;tuberculine-reacties dat men zal vinden, sterk afhankelijk zal zijn van :

7. nbsp;nbsp;nbsp;Het tijdstip van het onderzoek, aangezien er een verschuiving van hetnbsp;tijdstip der eerste infectie naar een latere leeftijd plaats vindt.

Hieruit volgt, dat de resultaten van de verschillende onderzoekingen slecht met elkaar te vergelijken zijn. Om deze redenen zal ik er mij toe beperken om ter vergelijking alleen enkele cijfers aan te halen van massa-onder-zoekingen naar het percentage positieve tuberculine-reacties, die bij de Neder-landsche bevolking zijn verricht.

Tromp en Van Wieringen verrichten bij 1000 schoolkinderen in 1933 in Utrecht de Pirquet-reactie en zij vonden hierbij 143 positieve reacties, metnbsp;de volgende percentages voor de leeftijden van 6 t/m 13 jaar : 12, 13, 13, ii,nbsp;17, 12, 16, 18.

Slooff, Meuwissen en Burger, die de kinderen uit Eindhoven deels met de reactie van Moro deels met die van Von Pirquet onderzochten, vondennbsp;gemiddeld 10 % positieve tuberculine-reacties (1936).

Muller, die de tuberculine-allergie van de schoolkinderen van een viertal dorpen bij Gennep met de Pirquet-reactie naging, vond voor de verschillendenbsp;dorpen resp. 29 %, 21,6 %, 10 % en 10,2 % positieve reacties (1939).

Van Weel, die de schoolkinderen in Eindhoven met de Moro-reactie onderzocht, vond in 1938 bij 5997 kinderen van 6�14 jaar 11,8 % positievenbsp;reacties ; in 1939 bij 16.449 kinderen 11,4 % en in 1940 bij 17.076 kinderen

13.5 %.

Heynsius van den Berg vond op het consultatiebureau in Amsterdam bij personen, die geen contact met pati�nten met een open longtuberculose haddennbsp;gehad, bij de ii�14 jarigen in 1925�1927 60,8 % in 1930 47,8 % en in 1939nbsp;37,2 % positieve Pirquet-reacties.

Of deze laatste cijfers wel geheel met de andere te vergelijken zijn is de vraag, aangezien het percentage positieve reacties niet zooveel verschilt, janbsp;soms zelfs nog hooger is, dan het percentage gevonden bij alle ingeschrevennbsp;pati�nten, dus ook daar waar men wel contact met een lijder aan een opennbsp;longtuberculose heeft kunnen vaststellen.

In figuur i zijn de percentages positieve tuberculine-reacties, die bij het onderzoek op Urk zijn gevonden, in een curve aangegeven. Ter vergelijkingnbsp;zijn ook de cijfers van Van Weel en van het consultatiebureau in Amsterdamnbsp;hierin verwerkt, evenals de cijfers uit het jaarverslag van de Geneeskundignbsp;Hoofdinspecteur van de Volksgezondheid over 1939, betrekking hebbende opnbsp;het percentage positieve Pirquet-reacties van de op de consultatiebureauxnbsp;ingeschreven pati�nten.

We zien hier nog eens de sterke stijging van het percentage positieve reactie bij de Urker bevolking na de schoolleeftijd. Schommelden de cijfersnbsp;voor die leeftijd ongeveer om de percentages die door Van Weel zijn gevonden,

nadien komen ze meer overeen met de cijfers van het Amsterdamsche consultatiebureau en die van alle consultatiebureaux, die bij de lagere leeftijdsgroepen reeds veel hooger waren.

Bij de keuze van de methode van onderzoek is het doel, dat men zich voor oogen houdt van groot belang. Indien bij een kind moet worden onderzocht of de een of andere klacht wordt veroorzaakt door tuberculose, dan zalnbsp;men naast de anamnese en het klinisch onderzoek steeds de tuberculine-reactie en een onderzoek met r�ntgenstralen moeten toepassen. Wanneer hetnbsp;echter de bedoeling is om uit een willekeurige groote groep kinderen, dienbsp;kinderen uit te zoeken, die met tuberkelbacillen zijn besmet en tengevolgenbsp;daarvan een longproces hebben, dan zal de methode van werken om practischenbsp;redenen een andere moeten zijn. Men zal niet aan ieder individu zoo veel tijdnbsp;kunnen besteden. Het gevaar, dat de kwaliteit van het onderzoek hierondernbsp;zal lijden is niet uitgesloten. Behalve aan de tijd is men ook aan de kostennbsp;gebonden. Deze overwegingen hebben bij het massa-onderzoek van kinderennbsp;laten leiden tot het toepassen van een tuberculine-reactie, om uit een grootenbsp;groep menschen diegenen uit te schiften, waarbij men dan een r�ntgendoor-lichting van de longen zal verrichten.

Het vraagstuk van de waarde van de tuberculine-reacties is echter niet eenvoudig. Sedert het begin der pogingen om bij gezonde kinderen door middelnbsp;van een tuberculine-reactie vroege vormen van tuberculose te vinden, is veelnbsp;twijfel en critiek gebracht over de bruikbaarheid van deze methode.

Een positieve tuberculine-reactie beteekent practisch altijd, dat een voorafgaande besmetting met tuberkelbacillen heeft plaats gehad en met evenveel zekerheid kan men zeggen, dat iemand, die niet met tuberkelbacillen is besmet,nbsp;negatief op tuberculine zal reageeren. Maar niet uit iedere negatieve tuberculine-reactie mag de conclusie getrokken worden, dat het individu niet metnbsp;tuberkelbacillen is besmet en dit toch zou men doen, indien men de tuberculine-reactie gebruikt als zeef v��r een r�ntgenologisch onderzoek.

Ik laat hier buiten beschouwing de specificiteit der tuberculine-reactie; het feit of de aanwezigheid van levende tuberkelbacillen een voorwaarde isnbsp;voor een positieve tuberculine-reactie en de vraag, die meer van epidemiologisch belang is, of de biologische genezing van een tuberculeuze haard bij denbsp;mensch tot een anergie leidt. Deze vraagstukken hebben voor het opsporennbsp;van de tuberculeuze longafwijkingen geen practisch belang. Evenmin wil iknbsp;aan de waarde van de tuberculine-reacties voor de kliniek afbreuk doen, hetnbsp;gaat hier alleen om het feit, dat, indien men de Pirquet- of Moro-reactie gebruiktnbsp;voor een schiftingsonderzoek, men hiermede een fout maakt, want iedereennbsp;is het er wel over eens, dat er zeker kinderen zijn, die negatief reageeren opnbsp;tuberculine � tenzij men met stijgende hoeveelheden tuberculine intracutaannbsp;inspuit � en die toch ge�nfecteerd zijn. Wel krijgt men bij een dergelijk massa-onderzoek naar de tuberculine-allergie een indruk over de verspreiding dernbsp;tuberculose onder een bepaalde bevolkingsgroep ; het kan een goede indicatornbsp;zijn voor het aantal bekende en onbekende tuberculeuze afwijkingen, dat innbsp;die groep aanwezig zal zijn ; bij een regelmatig b.v. jaarlijks herhaald onderzoeknbsp;leert men de leeftijd kennen, waarop de infecties plaats vinden ; voor een zoonbsp;goed mogelijke opsporing der tuberculose is deze methode ten eenen malenbsp;onvoldoende. Vooral omdat we een veel betere methode hebben in het r�ntgenologisch longonderzoek. Ook met de doorlichting maakt men fouten, maarnbsp;het percentage fouten, dat men hierbij maakt is veel geiinger ; meestal zijnnbsp;het de minder uitgebreide en minder belangrijke afwijkingen, die niet geziennbsp;worden, zoodat deze tekortkomingen geen ernstige gevolgen zullen hebben ennbsp;bovendien blijven deze fouten toch ook bestaan, ook al zou men eerst eennbsp;tuberculine-reactie doen.

Door bijna iedereen wordt het thans wel als een vaststaand feit aangenomen, dat een systematische opsporing der tuberculose practisch synoniem is met het systematisch r�ntgenonderzoek van gezonden, daar de longtubercu-lose in de meeste stadia van haar ontwikkeling door middel van de physischenbsp;diagnostiek veelal niet of nauwelijks is vast te stellen, evenals zij vaak gekenmerkt wordt door een volkomen gemis aan subjectieve verschijnselen.

De resultaten, die bij mijn onderzoek zijn verkregen, steunen in de eerste plaats op de massa-doorlichting en het is natuurlijk de vraag hoeveel processen bij deze onderzoekingsmethode over het hoofd worden gezien.

Nu bestaat er in het algemeen weinig verschil van meening over het feit, dat de r�ntgenfoto zonder twijfel beter wordt geacht dan de doorlichtingnbsp;(Brednow en Schaare, Engelhard en Sielmann, Burger en v. Weel). Uitnbsp;practische overwegingen moeten we bij het massa-onderzoek met de doorlichting volstaan en wordt alleen dan een r�ntgenfoto vervaardigd, indiennbsp;hiertoe een indicatie bestaat, waarbij dan wel verschillen worden gevondennbsp;vergeleken met de doorlichting. Hierbij moet men echter wel bedenken, datnbsp;in vele gevallen door de doorlichting de afwijkingen zijn bekend geworden,nbsp;die dan op de foto in ernst of uitbreiding afwijken van de interpretatie dernbsp;doorlichting.

Dit neemt niet weg, dat onder optimale doorlichtingscondities infiltraat-schaduwen groot er dan 3�^4 mm gezien kunnen worden (Burger), zoodat dus het overgroote deel van de bestaande longafwijkingen met de doorlichtingnbsp;opgespoord kunnen worden.

Hoewel dus aan de eene kant de superioriteit van de r�ntgenfoto wel bewezen is en aan de andere kant enkele gevallen van tuberculeuze veranderingen aan de waarneming kunnen ontsnappen, wat echter meestalnbsp;weinig uitgebreide, minder ernstige processen zijn, staat het toch wel vast,nbsp;dat een zeer groot aantal longaf wijkingen bij de doorlichting gevondennbsp;worden, die zonder r�ntgenonderzoek volkomen miskend zouden worden.

Men zou de reactie van Von Pirquet eerst bij de negatieven moeten herhalen en vervolgens nog eens intracutaan tuberculine moeten inspuiten,nbsp;zelfs in stijgende dosis om met zekerheid de ge�nfecteerden van de niet-ge�n-fecteerden te kunnen onderscheiden. Dit zou veel te omslachtig zijn en ernbsp;zouden niet veel ouders voor te vinden zijn. Bovendien zal men zoo een aantalnbsp;niet-tuberculeuze longafwijkingen, die zeker van belang kunnen zijn, nietnbsp;vinden.

In de practijk zal men zich moeten beperken tot het ��nmalig verrichten van een Pirquet- of Moro-reactie. Ook al houdt men er rekening mee, datnbsp;men bij biologische reacties nooit voor 100 % zekerheid kan verwachten,nbsp;dan nog blijft de hoofdvraag bij de bepaling van de waarde der tuberculine-reacties, indien men deze gebruikt voor de opsporing van de vroege vormennbsp;der tuberculose, hoe groot het percentage tuberculeus ge�nfecteerden is,nbsp;die niet op tuberculine reageeren, als men hiervoor ��n van de genoemdenbsp;reacties gebruikt.

De tuberculine-reactie is een technische ingreep, uitgevoerd met op verschillende wijzen vervaardigd biologisch materiaal, in verschillende dosee-ring, die verschillende resultaten geven en waarvan de uitslag weer verschillend

beoordeeld wordt. Bij de beoordeeling van een negatieve tuberculine-reactie moet met allerlei omstandigheden rekening worden gehouden.

In de eerste plaats ontstaat de tuberculine-gevoeligheid eerst eenige tijd na de besmetting en dan nog zeer geleidelijk. In deze ante-allergischenbsp;periode, die van enkele weken tot enkele maanden, volgens sommige auteursnbsp;(Bezan^on, Braun, Frey-Ragu, Raymond) jaren, kan varieeren is, de tuberculeuze besmetting niet met een tuberculine-reactie aan te toonen. Indiennbsp;men dan ook moet aannemen, dat een recente infectie heeft plaats gehad,nbsp;dan mag men niet volstaan met alleen de positief reageerenden te doorlichten,nbsp;maar moet men dit ook bij de negatief op tuberculine reageerenden doen.nbsp;De moeilijkheid is echter, dat men dit maar zelden zal weten en men vrijnbsp;zeker niet bekend zal zijn met de mogelijkheid, dat men ook buiten de onderzochte groep ge�nfecteerd kan zijn. Dat dit niet alleen een theoretische mogelijkheid is, is wel gebleken bij het onderzoek op Urk. Van de 17 kinderennbsp;met een actief primair proces hadden 4 een negatieve, herhaalde, Pirquet-reactie. Van deze 4 kinderen hadden er zeker 3 eenige maanden later eennbsp;positieve Pirquet-reactie.

Verder kan de tuberculine-allergie �f af nemen �f geheel verdwijnen gedurende vele infectieziekten, in de graviditeit en lactatieperiode, na eennbsp;tuberculine-kuur, door geneesmiddelen, maar omdat hiermede rekeningnbsp;kan worden gehouden is de practische beteekenis voor de diagnostiek vannbsp;de tuberculose niet zoo groot. Ditzelfde geldt in zekere zin ook voor denbsp;lijders aan miliair tuberculose en meningitis tuberculosa en moribundenbsp;pati�nten.

Maar ook bij andere niet zoo snel verloopende gevallen van tuberculose zooals ostitis tuberculosa en pleuritis kunnen de tuberculine-reacties vaaknbsp;zeer verzwakt of geheel verdwenen zijn (Sorrel).

Bij het niet reageeren op tuberculine spreekt men van anergie, maar hier bedoelt men dan meestal de huidanergie mee, d.w.z. de huid reageertnbsp;niet, maar dit behoeft niet identiek te zijn met anergie van het geheele organisme en het is dus niet geoorloofd om uit de reactie-mogelijkheid van denbsp;huid zonder meer op die van het geheele lichaam te besluiten. Zoo gevennbsp;Rominger, Davidsohn, Dietl, Curschman e.a. aan, dat de verminderdenbsp;gevoeligheid van de huid de oorzaak is van het veelvuldig negatief uitvallennbsp;der tuberculine-reacties bij een tuberculeus ge�nfecteerd organisme.

Ook uitwendige omstandigheden kunnen de uitslag der tuberculine-reacties versterken of verzwakken (locale stuwing, heete baden). In het voorjaar zou men meer positieve reacties zien, in Nov.�^Dec. minder. Verdernbsp;zijn de gevolgde techniek en de aard van de tuberculine van groote invloednbsp;op de uitslag der reactie. Na toevoeging van adrenaline aan de tuberculinenbsp;zou men meer positieve reacties zien. Na toediening van calcium zag mennbsp;minder positieve reacties. Andere factoren, die van invloed zijn, zijn de graad

der infectie en allergie van het individu, hoeveelheid en aard der huidreactieve eigenschappen der verschillende tuberculinen. Regionaire verschillen dernbsp;specifieke huidgevoeligheid kunnen groote verschillen geven in de uitslagnbsp;der tuberculine-reacties.

Zoo zijn er talrijke bekende en onbekende oorzaken, waardoor de allergische toestand van het organisme tijdelijk of blijvend verborgen wordt gehouden, zoodat ondanks ondubbelzinnig vastgestelde tuberculeuze veranderingen in het organisme exogene tuberculine-giften geen reacties veroorzaken. Bij bepaalde vormen van tuberculose is dit zelfs regel. De waardenbsp;van de tuberculine-reacties voor de kliniek wordt hierdoor niet be�nvloed,nbsp;maar wel is het onjuist om te trachten door middel van een massa-onderzoeknbsp;van de tuberculine-allergie, vroege vormen van tuberculose te kunnennbsp;opsporen. Wel zou men deze methode kunnen gebruiken om een inzichttenbsp;krijgen in de besmettingskansen en verspreiding der tuberculose onder eennbsp;bevolkingsgroep.

Bij mijn onderzoek heb ik kunnen aantonnen, dat bij een aantal r�ntgen-ologisch aantoonbare inactieve of actieve tuberculeuze longafwijkingen een negatieve reactie van Von Pirquet wordt gevonden. Dat r�ntgenologischnbsp;voor verkalkte tuberculeuze haarden gehouden schaduwen kunnen voorkomen zonder dat de tuberculine-reacties positief zijn, is een ervaring vannbsp;vele onderzoekers (Popper en Aubert, Deb�n�detti, Tissot, Nelson, Hertz-berg). Over de frequentie van dit voorkomen loopen de meeningen echternbsp;sterk uiteen.

Zoo vindt Scheel hiervoor

0,7 %lt;

5 %. Dearing zag, dat 50 % der kalkhaarden een positieve tuberculine-reactie hadden. Van de 3300 onderzochten hadden 35,4 der positieve en 34,2 der negatieve tuberculine-reacties kalkhaarden in de longen. Dit was gelijknbsp;over alle leeftijden verdeeld.

Gass had bij 51,1 % der kalkhaarden een positieve tuberculine-reactie. Grimm en Short zagen, dat 14 % der kalkhaarden zelfs met i mgr. alt-tuberculine nog negatief reageerden. Marsman is van meening, dat alle medische studenten, die negatief op tuberculine reageerden, op grond van denbsp;r�ntgenologische bevindingen allen als reeds besmet moeten worden beschouwd.nbsp;Deze verschillen zijn begrijpelijk, om redenen die ik reeds heb uiteengezet.

Nu loopen de meeningen over het niet reageeren op tuberculine bij r�ntgenologisch aantoonbare kalkhaarden sterk uiteen. Het zou kunnennbsp;komen door een fout, die inhaerent is aan de reactie, maar ook is het mogelijk,nbsp;dat, � nu de mortaliteit aan tuberculose steeds meer daalt en de mogelijkheidnbsp;niet is uitgesloten, dat ook de morbiditeit afneemt � door de steeds beterenbsp;opsporing en isoleering van de pati�nten met een open longtuberculose, denbsp;kans op een re�nfectie, wat vroeger de regel was, steeds minder frequentnbsp;zal voorkomen. De infecties, die vroeger de tuberculine-allergie onderhielden.

zullen steeds minder frequent worden en in de toekomst kan het verdwijnen der tuberculine-allergie door het volkomen biologisch genezen der tuberculeuze haard wel eens regel worden.

Of dit groote invloed op de door mij gevonden cijfers zal hebben, betwijfel ik, omdat er op Urk nog steeds een behoorlijke kans bestaat om ge�nfecteerdnbsp;te worden en bovendien de meeste negatieve reacties bij de r�ntgenologischnbsp;aantoonbare longafwijkingen in de lagere leeftijdsgroepen voorkomen.

Dahlstrom zag in het Henry Phipps Institute in ii% een vroeger positieve reactie negatief worden. Het hoogste percentage vond hij bij diegenen, dienbsp;zwak of eerst na een tweede tuberculine-reactie reageerden en bovendiennbsp;kwam dit het meest vaak voor in gezinnen waar geen lijder met een opennbsp;tuberculose voorkwam. Bij een onderzoek van 3290 personen werden 577nbsp;kalkhaarden gevonden, waarvan 25 een negatieve tuberculine-reactie hadden.nbsp;Later werden er nog 10 negatief, zoodat er 35 of 6 % van de personen metnbsp;r�ntgenologisch aantoonbare kalkhaarden een negatieve reactie hadden.

De vraag of personen, bij wie het tuberculeuze proces geheel is genezen en bij wie alle tuberkelbacillen zijn gedood, weer negatief op tuberculinenbsp;gaan reageeren, wordt zeer verschillend beoordeeld. Kraemer neemt ditnbsp;aan. Cronquist en Behrendt hebben dit bij kinderen kunnen constateeren.nbsp;Bruno Lange meent, dat een biologische genezing na 10�20 jaar mogelijknbsp;is. Schwartz geeft hiervan enkele pathologisch-anatomische voorbeelden.nbsp;Orel acht de beteekenis van de positieve anergie niet groot, terwijl weernbsp;anderen (d�Arcy Hart, Debr�, Paraf en Dautrebande, Gen�vrier, Hamburger,nbsp;Ustvedt, H. Vos) haar geheel willen ontkennen.

Bij dierproeven (Boquet en Bretey, Calmette, Krause, Setter) heeft men een volkomen biologische genezing van een infectie met een klein aantalnbsp;virulente tuberkelbacillen kunnen waarnemen.

Ook bij menschen, meestal kinderen, heeft men dergelijke waarnemingen beschreven (Simon en Redeker).

Geer zag bij verpleegsters bij 2} % de reactie negatief worden, Lloyd en Macpherson zagen in i| jaar 4 % negatief worden en bij contact-kinder ennbsp;zelfs nog 3,4 %. Austrian zag in 5 jaar 10 % negatief worden en Mc.Phedrannbsp;en Opie 0,1 % per jaar.

Anderen rekenen dit echter tot de groote zeldzaamheden (H. Koch, Nobel en Seidtmann, Opitz en Kunitz, Wolff en Hurwitz). Kourilsky ennbsp;Ong-Sian-Gwan zagen het vooral optreden bij kinderen op het platteland,nbsp;waar de kans dat een herinfectie de tuberculine-allergie zal onderhoudennbsp;geringer is dan in de stad.

Heijnsius van den Berg meent, dat de daling van het percentage positieve tuberculine-reacties bij de niet-contacten op lateren leeftijd door dezenbsp;negatieve anergie wordt veroorzaakt.

inactieve tuberculeuze longafwijkingen is het feit, dat dit ook voorkomt bij de actieve en dubieus actieve afwijkingen. Zoo vindt Palmer-Dearing bijnbsp;1107 positieve tuberculine-reacties 51 actieve tuberculeuze afwijkingen (4,6 %)nbsp;en onder 3270 negatief reageerden 8 actieve afwijkingen (0,2 %). Van de 59nbsp;actieve tuberculeuze longafwijkingen hadden er 8 (14 %) een negatieve tuber-culine-reactie (Mantoux).

Bj�rnstad vindt bij 2 % van de pati�nten met een open tuberculose, die niet kachextisch waren, een negatieve Pirquet-reactie. Na herhaling warennbsp;nog 0.5 % negatief.

Peters en MacNeill zien bij open tuberculose, indien ze de pati�nten in het lethale stadium buiten beschouwing laten, in 1% een negatieve tuber-culine-reactie.

M. Paretzky onderzocht de tuberculine-allergie met 0,1 mgr. alt-tubercu-line intracutaan en zag in 3,6 % der gevallen van actieve tuberculose een negatieve reactie.

E. R. Long ziet bij 5�10 % der tuberculeuze pati�nten een niet reageeren op het intracutaan inspuiten van tuherculine.

Rosa Paliere, die bij 200 tuberculeuze pati�nten 5 soorten tuberculine intracutaan in verschillende doseeringen gaf, zag hierbij sterke schommelingennbsp;in de uitslag en intensiteit der reactie.

Peyer meent, dat van alle tuberculeus ge�nfecteerden 54 % positief reageeren met de Pirquet-reactie en 44 % met de Moro. Voor de actieve tuberculose zijn deze cijfers 60 % en 54 % en voor de inactieve tuberculose 48%nbsp;en 37 %.

Piscitelli vindt bij 13 % van diegenen, die een negatieve reactie van Mantoux hadden, r�ntgenologisch een tuberculeuze longafwijking.

Wel moet men bedenken, dat de interpretatie van schaduwen op het r�ntgenbeeld vaak zeer speculatief is. Is het vaak reeds moeilijk omnbsp;uit te maken wat kalkhaarden zijn, zooveel te meer geldt dit voor de beoor-deeling van andere processen. Zoo zijn ziektebeelden als die van Besnier-Boecknbsp;en van Perthes jarenlang voor tuberculeuze aandoeningen gehouden. Het isnbsp;dus zeer goed mogelijk, dat er processen zijn, die men voor tuberculose metnbsp;een negatieve allergie houdt, en die blijken geen tuberculose te zijn.

Ten slotte wil ik uit de literatuur nog enkele voorbeelden aanhalen, die duidelijk een beeld geven van de onbetrouwbaarheid van de uitkomsten,nbsp;indien men de Pirquet- of Moro-reactie gebruikt om een onderzoek in te stellennbsp;naar de tuberculine-gevoeligheid bij een bevolkingsgroep.

Heynsius v. d. Berg vindt bij 4% der negatief reageerenden bij de herhaling der Pirquet-reactie een positieve reactie.

Hertzberg vindt met de Mantoux-reactie 20 % meer positieven dan bij de Pirquet-reactie en wel ongeveer over alle leeftijden gelijk verdeeld. Hansennbsp;vindt hiervoor 18,7%, Kloster 11,9% en R�mcke 7-�i2%. Huet zag bij 48

verpleegsters met een negatieve Pirquet-reactie dat er i6 na herhaling van de reactie positief werden. Met de reactie van Mantoux werden er nog 12 positief.

Wallgren, Malmros, Hedvall, Holm meenen, dat de Pirquet-reactie 20 % te weinig aangeeft ; Scheel, Heimbeck, Ustvedt en Str�m geven hiervoor 10 %nbsp;aan t.o.v. de Mantoux-reactie.

Hertzberg zag, dat bij het herhalen van de Pirquet-reactie het aantal positieven slechts weinig hooger werd ; een herhaling van de reactie zou dusnbsp;weinig zin hebben.

Ekberg, Malmrod en Roos meeneh, dat Heimbeck een fout van 20 % maakt, indien hij aanneemt, dat een twee maal verrichte Pirquet-reactie voldoende is om alle niet tuberculeus ge�nf eet eerden van de ge�nfecteerden tenbsp;onderscheiden.

Volgens Holm worden 20 % der tuberculeus ge�nfecteerden niet dooide Pirquet-reactie aangetoond. Malmross en Hedvall geven hiervoor 50 % aan ; Pope 10 % : Erik Salander (Zweden) 14 %.

Holm en Ustvedt deden de Pirquet-reactie bij een groep personen. Hiervan waren er 29 % negatief. Hierbij werd de Pirquet-reactie herhaald en tevensnbsp;een Mantoux-reactie gedaan. Van de 29 % hadden 27 % een positieve Mantoux-reactie. Van de herhaalde Pirquet-reactie Waren er nog 16 % negatief, hiervannbsp;hadden 14 % een positieve reactie van Mantoux.

Burnet deed bij 967 studenten een Pirquet- en Mantoux-reactie. Er waren 692 positieve Pirquet- en 862 positieve Mantoux-reacties. B. Lange ennbsp;H. Thon zagen, dat van de kinderen met een positieve Mantoux-reactie 24 %nbsp;niet met een ��nmaal verrichte Pirquet-reactie werden aangetoond. Een herhaling van de Pirquet-reactie toonde hiervan maar de helft aan.

Johannsen vergeleek zoo de Moro- met de Mantoux-reactie en vond, dat 16 % niet door de Moro-reactie werden aangetoond. Kolrep vond hiervoor 26 %.

O. Wiese deed bij 800 kinderen de Pirquet-reactie met alt-tuberculine. Van de 263 negatief reageerenden kon hij er nog 170 positief (24 %) krijgennbsp;door herhaling der reactie, door andere tuberculine te gebruiken en door metnbsp;verschillende concentraties intracutaan in te spuiten. Door herhaling van denbsp;Pirquet-reactie kon slechts % gedeelte van deze gevallen gevonden worden,nbsp;de andere reageerden eerst bij de intracutane inspuiting van tuberculine.

Bij een onderzoek naar de gezondheids- en voedingstoestand van de Nederlandsche Bevolking in 1941 werden ook een aantal gestichtskinderennbsp;onderzocht. Hierbij werd ook een tuberculine-reactie gedaan, gedeeltelijk doornbsp;intracutane inspuiting van tuberculine i : 1000 volgens Mantoux, gedeeltelijknbsp;de cutane reactie volgens von Pirquet. De kinderen uit deze gestichten kwamennbsp;uit alle deelen van het land en uit ongeveer dezelfde milieu�s en ook de gestichtennbsp;lagen in verschillende provincies, gedeeltelijk in de groote steden, gedeeltelijknbsp;op het platteland. De kinderen uit deze gestichten zijn dus goed met elkaar tenbsp;vergelijken, wat ook hieruit blijkt, dat de percentages positieve tuberculine-

reacties voor de verschillende gestichten alle ongeveer gelijk waren. Bij 1499 personen uit 8 gestichten werd de Mantoux-reactie gedaan en in 12 gestichtennbsp;met 1436 inwoners werd de tuberculine-reactie van von Pirquet verricht.nbsp;Het percentage positieve tuberculine-reacties voor de verschillende leeftijdsgroepen was als volgt:

leeftijd nbsp;nbsp;nbsp;0�5nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;6�13nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;14�-16nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;17�21

Mantoux nbsp;nbsp;nbsp;40 � 3,8nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;39 � 2.1nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;56 � 2,4nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;64 � 2,5

Pirquet nbsp;nbsp;nbsp;8 � 1,6nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;14 � 1,4nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;23 � 2,5nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;21 � 2,5

We zouden gelijke cijfers mogen verwachten, maar nu zien we, dat de percentages van de Pirquet-reactie bij de verschillende leeftijdsgroepen slechtsnbsp;resp. 20, 36, 41 en 33 % zijn van die van de Mantoux-reacties. Ook hier werdennbsp;dus weer de grootste verschillen gevonden bij de lagere leeftijdsgroepen.nbsp;Deze verschillen zullen wel voor het grootste gedeelte te wijten zijn aan het tenbsp;kort schieten van de Pirquet-reactie om de tuberculeus ge�nfecteerd en aannbsp;te toonen.

Alle kinderen, waarbij een Mantoux-reactie was gedaan en een deel van de kinderen, waarbij de gevoeligheid tegenover tuberculine met de Pirquet-reactie was nagegaan, werden ook doorlicht. Hierbij werden met uitzonderingnbsp;van ��n gesticht practisch geen actieve tuberculeuze longafwijkingen gevonden,nbsp;zoodat niet een hoogere besmettingskans aansprakelijk gesteld kon wordennbsp;voor het belangrijk hoogere percentage positieve Mantoux-reacties.

In ��n gesticht echter werden bij 321 onderzochte kinderen 37 actieve tuberculeuze longafwijkingen gevonden, waarbij zeker ii open processennbsp;waren. Ondanks deze zeer zeker veel groot ere besmettingskans, waren denbsp;percentages positieve Mantoux-reacties voor de verschillende leeftijdsgroepennbsp;resp. : �, 37, 52 en 76 %. Alleen dus in de leeftijdsgroep van 17�21 jaar hadnbsp;dus de hoogere besmettingskans een hooger percentage tuberculeus besmettennbsp;tot gevolg. Het bleek nu, dat het grootste gedeelte van de actieve en bijna allenbsp;open processen in de afdeeling werden gevonden, waar uitsluitend kinderennbsp;boven 17 jaar waren en dat die afdeeling practisch geheel geen contact hadnbsp;met andere afdeelingen.

Hoewel de cijfers bij de verschillende auteurs sterk uiteenloopen, wordt voor het percentage fouten van de beide reacties meestal 20�30 % aangegeven, waarbij de reactie van Von Pirquet iets betrouwbaarder zou zijn, dannbsp;die van Moro.

Het sterk wisselende procentueele verschil tusschen de Pirquet- en Mantoux-reacties bij de verschillende auteurs zou aan de aard van het materiaal kunnen liggen. Bij de stadsbevolking vindt men kleinere verschillen in denbsp;percentages positieve Pirquet- en Mantoux-reacties dan onder de plattelandsbevolking, waar de mogelijkheid van infectie met tuberkelbacillen geringer

is dan in de steden. Het zou mogelijk zijn, dat met de intensievere besmettingsmogelijkheid en de veelvuldiger re�nfecties, de tuberculine-allergie van de huid quantitatief grooter werd. Bij een kleinere infectiekans zal de tuberculine-allergie minder nieuwe prikkels krijgen en zal deze allergie alleen met grooterenbsp;dosis tuberculine zijn aan te toonen. Hertzberg kon waarschijnlijk maken, datnbsp;bij toenemende infectie-intensiteit en daarmede toenemende allergie, de verschillen in procenten van de positieve Pirquet- en Mantoux-reacties geringernbsp;Werden.

Malmros vond het verschil in percentage van beide reacties bij studenten en volksscholenkinderen 2�^3 maal zoo hoog, dan bij de krankzinnigen vannbsp;het ,,St. Lars Sinnesjukehus�, waar hij onder 1000 zieken 14,4 % actievenbsp;tuberculose vond.

Overzien we nu het tuberculine vraagstuk nog eens, dan kunnen we zeggen, dat een positieve t'uberculine-reactie bijna steeds bewijzend is voor een plaatsnbsp;gehad hebbende infectie met tuberkelbacillen. Deze kinderen met een positievenbsp;tuberculine-reactie zal men dan aan een r�ntgenologisch longonderzoek moetennbsp;onderwerpen om na te gaan of er een (actief) tuberculeus longproces aanwezignbsp;kan zijn.

1. nbsp;nbsp;nbsp;doordat het lichaam (nog) niet ge�nfecteerd is. In dit geval kan een r�ntgenonderzoek van de longen achterwege blijven.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Doordat het organisme wel is ge�nfecteerd, maar dat het nog in de prae-allergische phase verkeert.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Doordat bepaalde omstandigheden, die niets met de tuberculeuze infectienbsp;uitstaande hebben, op het organisme inwerken, waardoor een oorspronkelijknbsp;positieve reactie negatief wordt.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Doordat de tuberculeuze afwijking volkomen (biologisch) genezen is, waardoor de positieve reactie (waarschijnlijk) negatief wordt.

5. nbsp;nbsp;nbsp;Doordat factoren, die inhaerent zijn aan het onderzoek of de tuberculeuzenbsp;infectie, de oorzaak er van zijn, dat een tuberculeuze infectie niet wordtnbsp;aangetoond of dat de allergie verdwenen is (negatieve allergie).

Indien we nu met geval 2, 3 of 5 te maken hebben, dan bestaat steeds de mogelijkheid, dat een (actief) tuberculeus longproces aanwezig is en in dezenbsp;gevallen zou.dus ondanks een negatieve tuberculine-reactie een r�ntgenologischnbsp;onderzoek van de longen moeten volgen. Wanneer men echter een negatievenbsp;tuberculine-reactie vindt, kan men uit geen enkel verschijnsel of symptoomnbsp;opmaken om welke reden deze reactie negatief is. Meestal wordt dan maarnbsp;�abusievelijk �aangenomen, dat we met een nog niet tuberculeus ge�nfecteerdnbsp;organisme te doen hebben en wordt een verder onderzoek achterwege gelaten.

Bij de opsporing van de longtuberculose bij kinderen kan men dus twee wegen volgen.

Men kan bij alle kinderen een tuberculine-reactie verrichten en bij de positief reageer enden een r�ntgenologisch onderzoek van de longen lat en volgen.nbsp;Hierbij zal men echter wel moeten bedenken, dat men een aantal tuberculeuzenbsp;longprocessen over het hoofd zal zien, doordat de (��nmalige) tuberculine-reactie bij hen negatief uit valt.

Men kan ook alle kinderen doorlichten. Ook hierbij zal men een deel der afwijkingen niet vinden, maar hun aantal zal geringer zijn en het zullen doorgaans geen zeer uitgebreide afwijkingen zijn, die men over het hoofd ziet. Welnbsp;zal deze methode meer � medische � tijd vragen en daardoor kostbaarder zijn.

..Geluckigh die d'oorsaecken van de dingen Verstaet en hoe sij vast zijn onderlingennbsp;Geschakelt . . .

Het is bekend, dat het menschelijk organisme met beschermingsimich-tingen tegenover ziekteverwekkers is uitgerust, hetzij in de vorm van een absolute immuniteit, hetzij in de vorm van een min of meer uitgesproken weerstand. Bij deze relatieve resistentie tegen ziekteverwekkers bestaat een duidelijknbsp;individueel verschil in graad.

Aan het bestaan van duidelijke gradueele verschillen in de natuurlijke weerstandskracht, ook ten opzichte van de tuberculose als infectieziekte, valtnbsp;niet te twijfelen. Maar hiermee is nog niets over de oorzaak van deze verschillennbsp;gezegd.

De tuberculose is een infectieziekte. Zonder het binnendringen van tuberkelbacillen ontstaat er geen tuberculose. Vergelijkt men nu echter de tuberculose met andere infectieziekten, dan blijkt, dat bij de tuberculose slechts een relatiefnbsp;zeer klein gedeelte van de ge�nfecteerden ziek wordt. Dit is des te opvallender,nbsp;wanneer men in aanmerking neemt, dat bij een pati�nt met een open tuberculosenbsp;millioenen tuberkelbacillen worden uitgehoest, vaak gedurende een zeer langenbsp;tijd en dat een ziek worden van personen uit de omgeving, ofschoon prophy-lactische maatregelen vaak geheel niet in acht genomen woiden, toch nietnbsp;optreedt. Zou men bij de meeste andere infectieziekten een dergelijke infectie-kans scheppen, dan zou men veel ongunstiger cijfers verkrijgen. Met hetnbsp;binnendringen van de tuberkelbacil behoeft het getroffen individu dus nietnbsp;steeds te gaan lijden aan de ziekte, die we klinisch als tuberculose kennen.nbsp;Vele menschen ondergaan zelfs meermalen een invasie met tuberkelbacillen, terwijl slechts enkele ervan werkelijk aan tuberculose gaan lijden.nbsp;Behalve de tuberkelbacil, het aetiologisch agens, is dus nog iets anders noodignbsp;om ziek te worden. Het micro-organisme werkt slechts als directe aanleiding.nbsp;Om ziek te worden is nog noodig een verminderde weerstandskracht of zoonbsp;men wil een verhoogde aanleg.

Door het verschil in individueele aanleg, dispositie of constitutie zooals men het noemen wil, wordt slechts een klein gedeelte van de ge�nfecteerdennbsp;in klinische zin ziek aan tuberculose. Hoe ontstaat nu dit individueele verschilnbsp;in dispositie of wel van welke factoren hangt het manifest worden van eennbsp;infectie met tuberkelbacillen af ?

Nu is ieder levensverschijnsel zoowel normaal als ziekelijk het resultaat van het op elkaar inwerken van endogene factoren en van exogene of milieufactoren. De waarde, die men aan beide groepen van invloeden toekent, wordtnbsp;mede bepaald door de levensbeschouwing van de waardegever, maar ook doornbsp;de geest van de tijd.

In hoofdzaak is het dus de vraag welke omstandigheden een veelvuldiger en zwaarder ziek zijn aan tuberculose van bepaalde personen en daarmedenbsp;een hooger sterftecijfer veroorzaken ; welke factoren dus disponeeren voornbsp;een ernstig ziek worden aan tuberculose.

Er blijken nu talrijke factoren te zijn, die een dergelijke tuberculose dispositie geven of be�nvloeden kunnen. Zij wordt ten deele door uitwendigenbsp;factoren en ziekten be�nvloed, deels zal zij door erfelijke factoren wordennbsp;gevormd, deels zal de dispositie physiologisch zijn.

Klimaat, beroep, sociale omstandigheden, woningtoestanden, voeding, andere infectieziekten zouden de van elkaar zoo verschillende uitwendigenbsp;factoren zijn, die tijdelijk of blijvend de individueele dispositie zeer duidelijknbsp;kunnen veranderen. Dit wordt wel door weinigen betwijfeld en is zoowelnbsp;experimenteel (Boetjer�Lange) als klinisch (Gottstein, Hottinger, Walter,nbsp;Hoch) bewezen.

Haar beteekenis is niet in het minst duidelijk geworden door het ,,massa-experimentquot; van deze en de vorige oorlog. De duidelijke toename van de tuberculose-sterfte in deze jaren toont wel zonder meer de invloed aan vannbsp;de sociale nood, slechte voeding, kleeding en warmte.

Wanneer men van de disponeerende invloed van sociale omstandigheden spreekt, dan is hieronder een heel complex verschillende oorzaken begrepen.nbsp;Nood brengt onvoldoende voeding en kleeding, gebrek aan frissche lucht,nbsp;beweging en ontspanning met zich mee, maar bovendien ook onvoldoendenbsp;verpleging en rust tijdens de ziekte en niet in het minst een minder goedenbsp;woningtoestand en daarmede een verhoogd infectiegevaar en massaler infectie.nbsp;De invloed van deze sociale momenten is duidelijk (Wolf) en vooral is hierbijnbsp;de ondervoeding van belang gebleken.

De invloed van beroepsinwerkingen op de tuberculose is veel bestudeerd (steenhouwers), al spelen hier naast de eigenlijke beroepsinvloeden de doornbsp;het beroep veroorzaakte sociale toestanden (woning en voeding), arbeidsverhoudingen en niet in het minst de beroepskeuze een groote rol.

De beteekenis van verzwakkende ziekten voor de tuberculose is algemeen bekend (Schultz), vooral voor de kinkhoest en mazelen (Behrendt, Naegeli),nbsp;hoewel dit door anderen wel ontkend wordt (Hottinger).

Al deze factoren zijn ieder voor zich zoo verschillend in intensiteit, in ieder afzonderlijk geval zoo gradueel verschillend, in hun combinatie-

mogelijkheden zoo veelvuldig, dat hun werking in ieder afzonderlijk geval slechts moeilijk te overzien is.

Bovendien vraagt men zich af of de wijze van ademhaling ook niet invloed zal hebben op het meer of minder diep doordringen van de bacil,nbsp;zooals men dit ook bij de pneumoconiosis ziet.

Wat nu de invloed van endogene factoren op de tuberculose dispositie betreft ; de vraag in hoever de ge�rfde dispositie en constitutie op het ontstaan en verloop der tuberculose invloed hebben is zoo oud als het tuberculose-probleem zelf. Ging het vroeger om de opvatting, dat er een directe over-erfbaarheid van de tuberculose zelf plaats vond, thans denkt men meer aannbsp;een overerving van die eigenschappen, die remmend of bevorderend � beidenbsp;mogelijkheden moeten in aanmerking genomen worden � medewerkennbsp;niet alleen bij het ontstaan maar ook op het verloop der tuberculose, wantnbsp;niet alleen bij het ziek worden aan tuberculose ten gevolge van eennbsp;tuberculeuze infectie, maar ook naar de graad der ziekteverschijnselennbsp;en de uitbreiding der ziekteveranderingen zien we groote individueelenbsp;verschillen.

Men heeft nu reeds lang beproefd aan te toonen, dat naast de reeds genoemde uitwendige invloeden op die eigenschappen, die remmend ofnbsp;bevorderend op het ontstaan en verloop der tuberculose werken, er ook eennbsp;overge�rfde tuberculose dispositie bestaat ; dat dus een bijzondere over-of ongevoeligheid van het organisme in zijn reactie ten opzichte van eennbsp;infectie met tuberkelbacillen op de nakomelingen overgaat.

Een overeenstemming ten opzichte van dit vraagstuk heeft men echter niet bereikt. De verscheidenheid van meening is, door de vele moeilijkhedennbsp;bij de analyseering van de invloed van de verschillende � en wel speciaalnbsp;de erfelijke �- factoren op het tuberculeuze gebeuren, wel verklaarbaar.

Practisch ieder mensch is in staat op de tuberculeuze infectie ook zonder klinisch manifest ziekteproces op een specifieke wijze te reageeren. Een specifieke reactiemoeglijkheid op het binnendringen van tuberkelbacillen is dusnbsp;waarschijnlijk in de erfmassa van de mensch aanwezig. En ook al kan mennbsp;nu een erffactor aantoonen, die deze reactiemogelijkheid tot een ziektemogelijkheid kan versterken � dit zou ook langs onspecifieke, niet erfelijkenbsp;weg kunnen geschieden � dan nog behoeft niet in ieder geval dezelfde erfelijke factor aanwezig te zijn ; er kan nu eens een orgaandefect of minderwaardigheid, dan Weer een constitutioneele zwakte overge�rfd zijn. Evenminnbsp;kunnen we nu direct bij ieder ziektegeval een erfelijke factor als oorzaaknbsp;voor een bijzondere ziektevatbaarheid aannemen ; het aantoonen van eennbsp;erfelijke invloed in het eene geval sluit een inwerking van uitwendige factorennbsp;in een ander geval niet uit.

Het feit, dat men een erfelijke factor kan aantoonen, die de menschen voor tuberculose disponeert, is nog geen bewijs voor het bestaan van een

speciaal tuberculose geen, noch een bewijs voor het bestaan van een erfelijke invloed in ieder geval van tuberculose.

Men moet bovendien ook niet vergeten, dat een verschillende reactie op een tuberculeuze infectie niet alleen een constitutioneele (Klare), maarnbsp;ook een conditioneele oorzaak kan hebben, m.a.w. ook met de omstandigheden waaronder de infectie plaats vindt, zooals infectiedosis, frequentienbsp;der infectie, aard der besmetting en virulentie der inicro-organismen, zalnbsp;men rekening moeten houden, daar deze voor het verloop van het tuberculeuze gebeuren van beteekenis kunnen zijn, al wordt dit weer door velennbsp;betwijfeld (Kutschera, Lange, Chauss�).

Resumeerend kunnen we dus zeggen, dat we onderscheid moeten maken tusschen besmet worden, d.w.z. het binnendringen van het micro-organismenbsp;in het lichaam en het ziek worden. De meeste menschen worden door denbsp;tuberkelbacil ge�nfecteerd, maar slechts een klein gedeelte ervan wordtnbsp;ziek of sterft eraan.

Het primaire causale voor het ontstaan van het tuberculeuze ziekteproces is steeds het samengaan van ziekteverwekker (infectieuse voorwaarde) en organisme. Het reactievermogen van dit organisme wordt bepaald doornbsp;een (erfelijke) vastgelegde tuberculose dispositie (genotypische voorwaarde)nbsp;en wordt voor een deel door uitwendige invloeden (peristatische voorwaarden)nbsp;bain vloed.

Wil men nu Weten of er erfelijke factoren bestaan, die de dispositie voor tuberculose bepalen, of er dus erfelijke faetoren zijn, die invloed kunnennbsp;hebben op het ontstaan en verloop der tuberculose, dan zal men moetennbsp;nagaan, of de wijze, waarop het individu op een tuberculeuze infectie reageert van erfelijke factoren afhankelijk is. Daar zeer veel factoren invloednbsp;kunnen hebben op deze reactie, is het niet gemakkelijk om de beteekenisnbsp;van deze factoren ieder afzonderlijk te onderzoeken. En aangezien ook vaaknbsp;de omstandigheden, waarmede men rekening moet houden zeer ingewikkeldnbsp;kunnen zijn, is het niet te verwonderen, dat de meeningen over de invloed,nbsp;die erfelijke factoren op het ziektebeeld van de tuberculose kunnen hebben,nbsp;vaak diametraal tegenover elkaar staan.

Gaan we na welke conclusies uit de vele onderzoekingen getrokken kunnen worden, dan blijkt, dat we deze in diie verschillende groepen kunnennbsp;verdoelen.

1. nbsp;nbsp;nbsp;Dierproeven.

Bij de dierproeven heeft men de mogelijkheid in de hand om met raszuivere soorten te werken en kan men deze naar wensch zuiver fokken of kruisen. Ook andere omstandigheden, die invloed op het weerstandsvermogennbsp;kunnen hebben, heeft men hier veel meer in de hand en in het bijzonder geldtnbsp;dit wel voor de besmetting. Desondanks brengt een dergelijk experimenteelnbsp;onderzoek nog vele moeilijkheden met zich mee.

S. Wright en P. A. Lewis in Amerika en K�ster en Kroning in Duitsch-land deden proeven met caviae en zagen een gering verschil in de overlevings-tijd van enkele stammen, maar vooral bij het onderzoek van K�ster en Kroning bleek deze erfelijke invloed slechts een geringe invloed te hebbennbsp;op de overlevingstijd vergeleken met de invloed van de expositie.

Ook anderen hebben met hun dierproeven geen erffactor kunnen aantonnen, die een duidelijke invloed had op de overlevingsduur of wat nog belangrijker is, op het verloop van de tuberculeuze infectie (Lange).

Alleen Lurie en Diehl en Fischer meenen uit hun proeven de conclusie te mogen trekken, dat bij hun konijnen een verschillend verloop der tuberculeuze infectie bij verschillende stammen is aangetoond.

Uit alle dierproeven is dus wel gebleken, dat er wel eenige erfelijke invloed bestaat op de overlevingstijd en op het klinische beeld der tuberculose.nbsp;Niet bewezen is hiermede echter, dat deze erfelijke factoren een overwegendenbsp;invloed hebben, vergeleken met andere factoren en of deze factoren ooknbsp;bij het verloop der tuberculeuze infectie bij de mensch een rol spelen.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Het tweeling onderzoek.

Daar men bij het onderzoek naar het bestaan van bepaalde erfelijke factoren vaak voortreffelijk gebruik heeft gemaakt van het onderzoek vannbsp;tweelingen, heeft men dit ook gedaan om na te gaan of er erfelijke factorennbsp;zijn, die op het verloop der tuberculeuze infectie invloed hebben. Deze methodenbsp;berust op het feit, dat ��neiige tweelingen dezelfde erffactoren bezitten.

Indien dus erfelijke factoren een overwegende invloed zouden hebben op de reactie van het organisme op een invasie met tuberkelbacillen, dannbsp;zou deze reactie bij ��neiige tweelingen geheel of nagenoeg geheel overeennbsp;moeten stemmen, aangezien immers hun erfelijke samenstelling volkomennbsp;gelijk is.

De verschillen, die dergelijke tweelingen vertoonen, moeten dus voor het grootste gedeelte op uitwendige omstandigheden berusten.

Het belangrijkste en meest uitgebreide onderzoek, waarbij bij tweelingen het verloop der tuberculeuze infectie werd nagegaan, is verricht door Diehl en v. Verschuer.

Zij onderzochten 205 tweeling-paren, waarvan ��n of beide paarlingen tuberculose hadden. Op grond van de polysymptomatische methode van

Siemens groepeerden zij hun tweelingen in 8o ��n-eiige en 125 twee-eiige tweelingen. Deze tweelingen werden dan al naar gelang van hun overeenstemmend of verschillend verloop der tuberculeuze infectie en der uitwendige omstandigheden gegroepeerd. Bij de beoordeeling van het verloop der tuberculeuzenbsp;infectie werden als criteria gebruikt ; gezond � ziek � genezen � gestorven ;nbsp;het naar de tijd gelijk of verschillend ziektebegin ; dezelfde of verschillendenbsp;ziektevorm, localisatie en uitbreiding.

Bij de uitwendige omstandigheden werd naast de expositie een indeeling gemaakt naar de aard van huisvesting, beroep en werkplaats.

Bij de 80 ��n-eiige tweelingen werd, wanneer zij volgens de aangegeven gezichtspunten beoordeeld werden, bij 52 of 65 % een concordant verloopnbsp;gezien. Bij de 125 twee-eiige tweelingen zagen zij bij 25 % concordantie.

Zij kwamen op grond van hun berekeningen tot de slotsom, dat de erfelijke aanleg grootere invloed heeft op het ontstaan en verloop der tuberculose dan de uitwendige omstandigheden en dat deze erfelijke invloed metnbsp;toenemende leeftijd meer op de voorgrond treedt. De tuberculose zou eennbsp;plaats innemen tusschen de erfelijke ziekten en de infectieziekten, maarnbsp;dichter staan bij de eerste.

Uehlinger en K�nsch hebben in Zwitserland een dergelijk onderzoek verricht bij 12 ��n-eiige en 34 twee-eiige tweelingen. Zij zagen bij resp. 58 % en 6 % een concordant verloop der tuberculose.

Tot een afwijkende conclusie komt Schrempf bij zijn onderzoek van 8 ��n-eiige en 8 twee-eiige tweelingen, waarbij hij bij resp. 2 en o tweelingennbsp;een concordant verloop zag. Hij maakt uit zijn waarnemingen de gevolgtrekking, dat de invloed van uitwendige omstandigheden en vooral denbsp;expositie bijzonder groot is. Hij is met Redeker van oordeel, dat een geheel gelijke erfelijke aanleg bij ��n-eiige tweelingen niet voldoende is omnbsp;,,gegen�ber den Umwelteinfi�ssen das gleiche tuberkul�se Geschehen zunbsp;erzwingen�.

Het aantal van zijn waarnemingen is echter klein, terwijl een deel van de gevallen voor de vraag naar de invloed van erfelijke factoren geen betee-kenis hebben, omdat zij nog niet besmet waren, zoodat aan zijn conclusiesnbsp;geen absolute waarde mag toegekend worden.

Maar ook op het werk van Diehl en v. Verschuer is, ten deele zeer gerechte, critiek uitgeoefend. Zoo had men veel bezwaar tegen hun schifting in ��n-en twee-eiige tweelingen volgens de gelijkenismethode, daar zij elke anatomische basis mist (Roeder). Vooral ook Redeker heeft systematisch het onderzoek van Diehl en v. Verschuer aan een ernstige critiek onderworpen. Hijnbsp;wijst erop, dat bij tweelingen meestal ook dezelfde expositieverhoudingennbsp;bestaan. De groote overeenkomst in lichamelijk en geestelijk opzicht bijnbsp;��n-eiige tweelingen maakt dat ook hun temperament en gedragingen tegenover de omgeving gelijk zijn, zoodat de uitwendige omstandigheden en speciaal

de expositie een concordant verloop der tuberculose zouden kunnen verklaren. ,,��n-eiige tweelingen zoeken in een ongeveer gelijk milieu meer dezelfdenbsp;exogene factoren� (Woltring). Het aantal gepubliceerde gevallen is bovendiennbsp;nog te klein om v�rgaande conclusies te kunnen trekken; een enkel afwijkendnbsp;geval geeft direct groote procentueele verschillen.

De criteria voor de indeeling volgens overeenstemming of verschil in verloop, tijd van ontstaan en aard der afwijking heeft iets zeer subjectiefs.nbsp;Nog in veel sterkere mate geldt dit, indien men een gelijkzijn van uitwendigenbsp;omstandigheden en vooral dan weer de expositie tegenover elkaar gaat afwegen en uit de sommeering ervan het oordeel concordant of discordant veltnbsp;(Bruno Lange).

Weinberg meent, dat bij een infectieziekte de tweeling-methode geen beslissende beteekenis heeft, dat het dus niets bewijst, ook al heeft loo %nbsp;der ��n-eiige tweelingen dezelfde tuberculose als de tweeling-partner.

Roessle heeft van pathologisch-anatomisch standpunt uit een uitgebreide critiek op het tweeling-onderzoek geleverd. Ook hij wil niet het bestaan vannbsp;erfelijke factoren ontkennen, maar meent, dat deze tegenover de van buitenafnbsp;inwerkende factoren geen of nagenoeg geen gewicht in de schaal leggen bijnbsp;de bepaling van het lot van de tuberculeus ge�nfecteerde mensch.

Vatten we de resultaten van de tweeling-onderzoeken samen, dan zouden we kunnen zeggen : het duidelijk overwegen van de concordantie bij een .nbsp;genotypisch identieke erfmassa doet vermoeden, dat voor de ziektemogelijkheid � voor het ziek worden is nog de tuberkelbacil noodig � ook erfelijkenbsp;factoren noodig zouden zijn. We kunnen daaruit echter niet zien of het steedsnbsp;dezelfde erffactor is, we weten niet of niet een aantal concordante gevallennbsp;hun oorzaak vinden in de concordantie van de uitwendige factoren of doornbsp;een concordant persoonlijk gedrag tegenover de omgeving veroorzaaktnbsp;worden; alleen het feit staat vast, dat de groote verschillen in aanmerkingnbsp;genomen, die er tusschen ��n- en twee-eiige tweelingen bestaan, de concordantie der uitwendige factoren voor de verklaring der gezamenlijkenbsp;resultaten waarschijnlijk niet voldoende is en we daarom het bestaan vannbsp;erfelijice factoren, die het uitbreken van de tuberculose kunnen begunstigen,nbsp;in onze beschouwingen moeten betrekken. De mogelijkheid bestaat dus,nbsp;dat bij het verloop der tuberculeuze infectie erfelijk dispositioneele momentennbsp;een rol spelen, maar hoe groot hun beteekenis is, is nog niet duidelijk, terwijlnbsp;aan de andere kant de aandacht gevestigd is op de groote beteekenis vannbsp;de uitwendige omstandigheden en wel in het bijzonder van de expositie.

Het is een reeds lang bekend feit, dat van de nakomelingen van lijders aan tuberculose er meer tuberculose krijgen, en eraan sterven, dan vannbsp;die van tuberculose-vrije (voor)ouders, welke ervaring door vele nauwkeurigenbsp;statistieken (Pearson, Weinberg, Pearl, Govaerts, Stocks en Kern) en doornbsp;waarnemingen van vele levensverzekeringmaatschappijen (Gottstein) isnbsp;bevestigd. Daarmede is echter niet bewezen, dat erfelijke factoren een belangrijke rol spelen bij het verloop der tuberculeuze infectie. Een verhoogdenbsp;ziekte- en sterftekans zegt niet of deze veroorzaakt wordt door een verhoogdenbsp;infectiekans of door een erfehjke aanleg. Daartegenover staan weer waarnemingen van anderen, waaruit blijkt, dat de prognose van deze belastenbsp;pati�nten niet slechter, ja vaak zelfs beter is dan die van onbelaste (Krause,nbsp;Zadek, Reiche, Drolet, Bredow, Braeuning en Neisen, Turban, Scherer,nbsp;Kutschera, Schrempf, Hofbauer). Hieruit zien we weer, dat het manifestnbsp;worden aan de eene en het verloop der tuberculose aan de andere kant doornbsp;zeer verschillende factoren be�nvloed kunnen worden. Het is ook een algemeennbsp;bekend ervaringsfeit, dat men soms vroegtijdig gevonden gevallen ondanksnbsp;alle therapie en gunstige omstandigheden reddeloos verloren ziet gaan, terwijlnbsp;er andere gevallen zijn in veel ongunstiger omstandigheden, die ondanksnbsp;ondervoeding en superinfectie vaak een wonderbaarhjke geneeskracht bezitten.

Men heeft veel onderzoekingen gedaan en cijfers gepubliceerd over het in het algemeen geringere weerstandsvermogen tegenover een tuberculeuzenbsp;infectie van enkele rassen, zooals Negers, Indianen en het relatief grooterenbsp;weerstandsvermogen der Joden, voomamehjk in verband met het verloopnbsp;der tuberculose; het staat echter niet vast, dat dit andere gedrag op eennbsp;verschil in erfelijke factoren berust, al hangt ook de kwestie van het rasnbsp;nauw met de erfelijkheid samen.

Men heeft dit probleem nu door genealogische onderzoekingen trachten op te lossen. Een dergelijk onderzoek brengt echter vele moeilijkheden metnbsp;zich mee.

In de eerste plaats moet men bij de gegevens omtrent de voorouders afgaan op de mededeelingen van anderen � gegevens, die meestal alleennbsp;berusten op de doodsoorzaak-opgaven van anderen. De inzichten in hetgeennbsp;men onder tuberculose moet verstaan, hebben zich echter in de loop dernbsp;jaren belangrijk gewijzigd ; de diagnostiek is na de ontdekking van de tuberkelbacil door Robert Koch en de invoering van het r�ntgenologisch onderzoeknbsp;in de laatste decenni�n belangrijk verbeterd. Personen, die men vroeger alsnbsp;lijders aan klinische tuberculose beschouwde, worden daar thans nietnbsp;meer toe gerekend. Veel vaker zal het echter zijn voorgekomen, dat bij denbsp;pati�nt met een tuberculose de diagnose chronische bronchitis, pneumonie,nbsp;stuipen etc. werd gesteld. De doodsoorzaak van de voorouders zal men dannbsp;ook steeds met de noodige reserve moeten aanvaarden, terwijl anamnestische

mededeelingen zoo volkomen onbetrouwbaar blijken, dat deze geheel niet te gebruiken zijn (Berghaus).

Doordat men met betrekking tot de voorouders dus slechts op de doods-oorzaak-opgave mag afgaan, kent men van hen alleen en dan nog vrij onnauwkeurig de grovere gevolgen der tuberculeuze infectie, nl. de lethaal verloopende; de zeker niet minder, waarschijnlijk zelfs veel frequenter voorkomende �nbsp;tuberculose-ziekte- en sterftecijfers zijn niet afhankelijk van elkaar�, gunstigernbsp;verloopende en met het oog op het onderzoek in hoever het min of meer gunstigenbsp;verloop der aandoening van erfelijke factoren afhankelijk is, niet mindernbsp;belangrijke, tuberculeuze aandoeningen ontgaan ons meestal volkomen.

Blijkt het bovendien reeds bij het onderzoek van de tegenwoordige generatie zeer moeilijk, zoo niet onmogelijk om voldoende rekening te houdennbsp;met de zeer vele in- en uitwendige factoren, die invloed kunnen uitoefenen opnbsp;het verloop der tuberculeuze infectie (vooral de wijze, waarop de besmettingnbsp;heeft plaats gehad), hoe veel te meer geldt dit dan voorde vroegere generaties,nbsp;waarover we practisch geheel geen inlichtingen meer kunnen krijgen.

Het is dan ook niet verwonderhjk, dat de conclusies, die getrokken worden uit een onderzoek naar de beteekenis van erfelijkheidsfactoren bij de tuberculose, zeer uiteenloopen.

��n der eersten, die een genealogisch onderzoek instelde, was Riff el, die een bepaalde, zwaar door tuberculose geteisterde familie in Baden onderzochtnbsp;en aan de hand van dit onderzoek een zekere graad van erfelijkheid aanneemt ; welk onderzoek later door Geissler werd voortgezet.

In ons land zijn dergelijke onderzoeken gedaan door Rietema en Doyer, die beiden aannamen, dat er een zekere mate van erfelijkheid in de vatbaarheidnbsp;voor tuberculose valt waar te nemen ; door Alons, die meent, dat de vatbaarheid voor tuberculose berust op ��n enkel recessief overervende factor ennbsp;door Tazelaar, die wel overtuigende bewijzen voor de invloed van denbsp;expositie, maar niet van een erfelijke belasting vond en die dan ook veronderstelt, dat de individueel verschillende reacties na een tuberculeuzenbsp;infectie door een verschil in de expositie verklaard kunnen worden.

Andere (recentere) stamboomonderzoekingen zijn o.a. verricht door Govaerts, die een duidelijk verschil in reactie zag bij geslachten met en zondernbsp;een erfehjk weerstandsvermogen tegen de tuberculose ; M�nter, die een orgaan-dispositie aanneemt, die recessief wordt ge�rfd, en Ickert en Benze, die tot denbsp;slotsom komen, dat er een specifieke dispositie voor het ontstaan der tuberculosenbsp;is, die ook recessief wordt overge�rfd. Endogene (lichaamsbouw) en exogenenbsp;(sociale omgeving, vloeiende infectiebron) ,,hulpfactoren� kunnen volgens hennbsp;wel het verschillende verloop der tuberculose verklaren, maar niet het v��rkomen der tuberculose.

Vooral dit laatste onderzoek is zeer uitvoerig en hierbij is ernstig getracht rekening te houden met exogene factoren en de wijze van besmetting. Ze zagen.

evenals Diehl en v. Verschuer bij hun tweeling-onderzoek, dat met toenemende leeftijd de invloed der erfelijke belasting meer op de voorgrond treedt.

Weer tot een andere veronderstelling komt Geissler in zijn hierboven reeds genoemde onderzoek. Hij neemt een heterotrope dihybride overervingnbsp;aan met een factor T, die betrekking heeft op een zekere algemeene vatbaarheidnbsp;voor tuberculose en die de mensch als soort eigen is, een factor Z, die een zekerenbsp;vatbaarheid aanduidt, die homozygoot (ZZ) of heterozygoot (Zz) aanwezignbsp;is en de factor H, de weerstandskracht, die zoowel homozygoot (HH) als heterozygoot (Hh) over Z domineert. Op deze wijze zijn een negental combinatiesnbsp;mogehjk met als uitersten T. HH. zz., die zeer ongevoelig en T. hh. ZZ., dienbsp;zeer gevoelig voor een tuberculeuze infectie zou zijn.

Berghaus, die in een groot aantal stamboomen het v��rkomen van extra-pulmonale vormen van tuberculose naging, komt op grond van de bestudeering van dit materiaal tot de conclusie, dat er een plaatselijke minderwaardigheidnbsp;van de weefsels zou overge�rfd worden.

Nog door vele anderen zijn pogingen gedaan om nieuwe gegevens te verschaffen voor dit belangrijke, maar zeer moeilijke en nog slechts ten deele opgeloste probleem der tuberculeuze dispositie (Ritter, Naegeli, Turban,nbsp;Coerper, Neumann, Strandgaard, Edel, Huber). De meest uiteenloopendenbsp;conclusies zijn in de zeer uitgebreide literatuur over dit onderwerp te vinden.

Br. Lange, Lydtin, Neufeld, Satke, houden de erfelijke weerstandskracht voor veel belangrijker dan de verworven.

Weinberg oordeelt, dat er niets van een overerving van een tuberculeuze dispositie bewezen is, bij welk oordeel zich Reiche, Meinecke, Eisenstadt,nbsp;Derscheid, Lelong, Loewenstein, Bernard, Ri�se aansluiten ; ja, v. Hayeknbsp;beschouwt de dispositie voor tuberculose zelfs als een ,,kritiklos hingenomme-nes Schlagwort�.

G. Wolff wijst er op, dat ondanks een overigens algemeen vastgesteld slechter worden van het ,,Erbgut� van de bevolking, de tuberculose-sterftenbsp;toch daalt.

Kayser-Petersen houdt een erfelijke dispositie bij de tuberculose wel voor bewezen, maar gelooft, dat haar invloed ten opzichte van de infectie op denbsp;achtergrond komt. Ook Braeuning, Redeker, Kattentidt, Kutschera e.a. willennbsp;de invloed van erffactoren niet uitsluiten, maar vinden deze van zoo weinignbsp;belang, dat zij er bij de bestrijding van de tuberculose geen rekening meenbsp;villen houden.

Curschman wil juist wel rekening houden met het erfbiologische moment bij de tuberculose.

Lyon Murray en W. C. Reid berekenden de verwachte tuberculose-sterfte en vergeleken deze met de werkelijke sterfte bij de tuberculeus belasten. Hetnbsp;bleek nu, dat boven de leeftijd van 35 jaar de tuberculeuze belasting practischnbsp;geen beteekenis had voor de sterfte aan tuberculose.

Hoewel dus de overtuiging, dat de invloed van de ge�rfde aanleg bij de tuberculose tenminste mede werkzaam is, steeds meer aanhangers heeft gekregen (Schroder), kan men na dit korte overzicht zeggen, dat een absoluut overtuigendnbsp;bewijs voor het aanwezig zijn van erfelijk disponeerende factoren voor hetnbsp;ontstaan of verloop der tuberculose bij de mensch nauwelijks geleverd is.

In zijn enthousiasme over het vinden van (erfelijke) wetten, die een verschillend verloop der tuberculeuze infectie zouden kunnen verklaren,nbsp;maakt men zich hieromtrent vaak te zeer eenvoudige voorstellingen. Hetnbsp;geheele probleem wordt waarschijnlijk te simplistisch bezien en men meentnbsp;de gevonden wetmatigheid in het wel zeer eenvoudige schema van de mono-hybride recessieve overerving te kunnen dwingen. Het biologische probleemnbsp;der tuberculose is veel ingewikkelder ; het is en blijft een wisselende krachtsverhouding tusschen de aanval van de tuberkelbacillen en de afweer van hetnbsp;getroffen organisme. En deze krachtsverhoudingen worden door een heele rijnbsp;zeer variabele momenten bepaald � aan de eene kant de veelvuldigheid,nbsp;hoeveelheid en virulentie van de infectie, aan de andere kant het reactievermogen van de vele afweermogelijkheden, waarover het gecompliceerdenbsp;mechanisme van het menschelijk lichaam beschikt. En de sterkte van dezenbsp;reactie wordt door een niet minder wisselend aantal constitutioneele en condi-tioneele momenten in gunstige of ongunstige zin be�nvloed.

Meer dan een onderdeel van het geheele probleem is daarom de dispositie ook bij de tuberculose niet. De afweerkracht van het lichaam kan niet alleennbsp;door ��n factor verklaard worden, evenals nergens in de biologie gecompliceerde levensuitingen door de bestudeering en formuleering van een enkelnbsp;onderdeel geheel verklaard kunnen worden.

Aan de hand van het materiaal, dat bij het onderzoek op Urk werd verkregen, is nu getracht de invloed van de erfelijkheid op de tuberculeuze infectie na te gaan.

Hiertoe werden gegevens over de familie verzameld van die personen, bij wie bij het onderzoek een longproces (actief of inactief) werd gevonden,nbsp;waarvan de tuberculeuze aetiologie volgens de tegenwoordige stand der wetenschap en volgens de overige klinische gegevens voldoende zeker was.

Deze familielijsten werden opgesteld uit de aanteekeningen van de registers van de Burgerlijke Stand.

Zoo was het mogelijk om drie en meestal zelfs 4 generaties terug de familieverhoudingen na te gaan. Nu is het mogelijk, dat kinderen tuberculeus worden door een ge�rfde dispositie en dat de ouders deze dispositie ook bezaten, maarnbsp;dat zij niet ziek zijn geworden, hetzij dat zij ontkomen zijn aan een infectie vannbsp;voldoende intensiteit of dat zij overleden waren, voordat de dispositie tot uitingnbsp;was gekomen, hetzij dat de erffactor bij de beide ouders heterozygoot aanwezignbsp;was. Daarom is ook van de zijlijnen nagegaan of hierin gevallen van tuberculosenbsp;voorkwamen.

Nu weten we van de oudere, overleden generaties alleen waaraan zij gestorven zijn, niet echter of er onder hen ook genezen gevallen waren. Toch zou het in verband met het zoeken naar erfelijke factoren van zeer veel belangnbsp;zijn, indien wij ook dit wisten.

Bovendien zal ook vaak geen juiste doodsoorzaak zijn opgegeven en veel wat men vroeger niet tot de tuberculeuze aandoeningen rekende, valt daarnbsp;nu wel onder.

Van de nog levenden is een groot gedeelte onderzocht ; van een deel echter hebben we geen gegevens, doordat zij zich aan het onderzoek hebben onttrokken of doordat zij elders verbleven.

Het aldus verzamelde materiaal vertoont dus vele tekortkomingen. Toch kan mijns inziens wel getracht worden met dit niet geheel complete materiaalnbsp;een onderzoek in te stellen naar het v��rkomen van erfelijke factoren en hunnbsp;invloed op de tuberculeuze infectie, en al zullen de conclusies ook met denbsp;noodige reserve bekeken moeten worden, enkele gevolgtrekkingen, hetzijnbsp;positief of negatief, zullen uit het onderzoek toch wel gemaakt kunnen worden.

Tegenover deze nadeelen staat ongetwijfeld het voordeel, dat enkele van de vele factoren, die invloed op het verloop der tuberculeuze infectie kunnennbsp;uitoefenen, zooals klimaat, beroep, sociale omstandigheden, woningtoestanden,nbsp;voeding, voor de meesten elkaar niet veel zullen ontloopen, zoodat verschillennbsp;in het verloop der tuberculeuze infectie door deze factoren niet voldoendenbsp;verklaard kunnen worden.

Het bijeengebrachte materiaal werd in 62 kwartierstaten verwerkt, waarbij 4060 personen betrokken zijn.

155 aan longtuberculose 54 aan meningitis tuberculosa ennbsp;15 aan extra-pulmonale tuberculose.

Van de 2593 nog in leven zijnde personen zijn 269 niet en 2324 wel onderzocht. Hiervan hadden ;

2241

341

2666

Van 4 personen, die in de kwartierstaten voorkwamen en die niet door mij zijn onderzocht, was uit een onderzoek op een consultatiebureau bekend,nbsp;dat zij een tuberculeuze longafwijking hadden (2 hadden een inactieve, i eennbsp;dubieus actieve en i een open longafwijking). Zij werden in de kwartierstatennbsp;als wel onderzocht vermeld. Uit bovenstaande tabel blijkt, dat alle personennbsp;met een longafwijking in een kwartierstaat zijn opgenomen, en dat slechtsnbsp;10 % niet onderzocht is. Tot de 269 niet onderzochte personen zijn ooknbsp;gerekend 43 personen onder de 40 jaar, bij wie wel een r�ntgenologischnbsp;onderzoek van de longen heeft plaats gehad, maar vanwie de uitslag vannbsp;de tuberculine-reactie niet bekend was.

Van de personen boven de 40 jaar werd aangenomen, dat zij allen een positieve tuberculine-reactie hadden.

Wanneer men nu de beteekenis van de erfelijke invloed op de tuberculeuze infectie wil nagaan, zal men eerst een duidelijke voorstelling moeten hebben op welke wijze deze invloed tot uiting kan komen.

Bij enkele diersoorten heeft men een absolute ongevoeligheid ten opzichte van een invasie met tuberkelbacillen van andere diersoorten. Bijnbsp;de mensch kennen we echter geen absolute ongevoeligheid, maar de mogelijkheid bestaat, dat er families of groepen personen zijn, bij wie men eennbsp;frequenter optreden van een tuberculeuze primaire infectie zou kunnennbsp;vaststellen.

In het algemeen is men van meening, dat de dispositie voor een infectie met tuberkelbacillen algemeen is, dat dus bij het ontstaan der primairenbsp;infectie erfelijke factoren geen rol spelen (Hamburger en Dietl, Martius,nbsp;Meinertz, Schrempf). Ook voor de verschillende leeftijdsgroepen (Engelnbsp;en SegaU, Peiser) en bij de verschillende rassen (Asserson) kon men geennbsp;verschil in het aantal positieve tuberculine-reacties vinden.

Anderen meenden echter weer duidelijke verschillen gezien te hebben in het v��rkomen van resten van primaire processen, die van de leeftijd,nbsp;geslacht, sociale factoren en lichaamsbouw afhankelijk waren (KaUos ennbsp;Kentzler, Trojan).

Uit deze cijfers blijkt duidelijk, dat het percentage tuberculeus ge�n-fecteerden bij de familiair ge�nfecteerden hooger is dan bij de alleen belasten. Vooral onder de lagere leeftijdsgroepen zijn deze verschillen belangrijk.nbsp;Doordat op hoogere leeftijd het aantal extra-familiaire infecties toeneemt,nbsp;zal ook het percentage positieve tuberculine-reacties bij de alleen belastennbsp;in deze leeftijdsgroepen grooter worden, waardoor de verschillen tusschennbsp;beide groepen kleiner zullen worden. Hieruit volgt dus ook, dat voor hetnbsp;totstandkomen van een tuberculeuze infectie de expositie een grootere rolnbsp;speelt dan de erfelijke belasting.

Geheel onafhankelijk van de vraag of bij het ontstaan der tuberculeuze infectie erfelijke factoren een rol spelen, bestaat de mogelijkheid, dat dezenbsp;factoren wel invloed hebben op het verloop der infectie. Hoewel dus geblekennbsp;is, dat bij het totstandkomen der primaire infectie de medewerking vannbsp;erfelijke factoren onwaarschijnlijk is, dan zou het nog wel kunnen zijn, datnbsp;dergelijke factoren de beslissing brengen of een eenmaal ontstane infectie

snel geneest of tot een ernstig ziekteproces leidt. We zien, dat het eene kind ge�nfecteerd wordt, zonder dat ook bij nauwkeurige observatie een enkelnbsp;ziekteverschijnsel optreedt en we kunnen slechts door de zich ontwikkelendenbsp;tuberculine-gevoeligheid bemerken, dat er een infectie met tuberkelbacillennbsp;heeft plaats gehad. Bij een ander kind weer ontstaat een groot perifocaalnbsp;infiltraat, een ander krijgt een gegeneraliseerde tuberculose, waaraan hetnbsp;onder het beeld van een meningitis ten gronde gaat.

Nauw hiermede verband houdt het vraagstuk van het zoo verschillend verloop der tuberculeuze primaire infectie bij de verschillende rassen (Meinecke,nbsp;Opie, Sanarelli), hoewel de oorzaak hiervan nog niet duidelijk is en het zeernbsp;zeker voor een deel door de verschillen in uitwendige invloeden en vooralnbsp;in sociale omstandigheden verklaard kan worden (AUen, Bonin, Ickert,nbsp;Kleine. Schenck).

Om nu het verloop der eerste infectie te kunnen na gaan, zou men de verschijnselen moeten bestudeeren, die bij de kinderen optreden na hetnbsp;positief worden van een voordien negatieve tuberculine-reactie. Dit wasnbsp;echter door de aard van het onderzoek op Urk niet mogelijk. Wel kan hetnbsp;verloop der tuberculeuze infectie nagegaan worden bij de kinderen met eennbsp;positieve tuberculine-reactie, waarbij men dus wel moet bedenken, dat eennbsp;deel van de afwijkingen, die men zal vinden, onder de post-primaire aandoeningen gerekend moeten worden.

De kinderen tot 15 jaar met een positieve tuberculine-reactie werden verdeeld in twee groepen :

Hiervan behoorden 40 tot de groep der familiair ge�xponeerden en 108 tot de groep der alleen belasten.

Van de 40 familiair ge�xponeerden hadden 13 of 33 % geen afwijkingen en 27 of 67 % een afwijking.

Van de 108 alleen belasten hadden 57 of 53 % geen afwijkingen en 51 of 47 % een afwijking.

Hiervan behoorden 128 tot de groep der familiair ge�xponeerden en 282 tot de groep der alleen belasten.

Van de 128 familiair ge�xponeerden zijn 55 of 43 % aan tuberculose overleden en van de 282 alleen belasten 19 of 7 %.

Duidelijk zien we een ophooping der ongunstig verloopende primaire infecties bij de familiair ge�xponeerden, zoowel bij de genezen processennbsp;ais, en vooral, bij de aan hun infectie overledenen. Met andere woorden :nbsp;van de ge�xponeerden worden er meer ziek en ernstiger dan van de belasten.nbsp;Het inniger contact met de huisgenooten en daardoor de voortdurendenbsp;superinfectie hebben een belangrijk aandeel in het veelvuldiger ontstaannbsp;en ernstiger verloop der tuberculeuze afwijkingen.

Hebben we dus gezien, dat bij het ontstaan en verloop der eerste infectie de expositie een belangrijker rol speelt dan de �� misschien aanwezige � erfelijke factoren, de beteekenis van de inwerking van erfelijke factoren op de post-primaire afwijkingen is nog belangrijker, aangezien nog steeds een grootnbsp;gedeelte der menschen hun eerste infectie zonder klinische gevolgen overwint.nbsp;Een invloed van erfelijke factoren zou een frequenter voorkomen van post-primaire aandoeningen in bepaalde families ten gevolge hebben.

Over de frequentie van het voorkomen van tuberculeuze aandoeningen in bepaalde tuberculeuze families loopen de meeningen sterk uiteen.

Huber, Reiche, Scherer, Turban, Ziegler vinden een hooger percentage belasten onder de phthysicers dan onder de niet tuberculeuzen ; anderennbsp;(B�sing, V. Scheven) zagen geen verschil in het aantal tuberculeuzen bijnbsp;belasten en menschen uit tuberculose-vrije families.

We zien ook hier weer een hooger percentage longafwijkingen bij de familiair ge�xponeerden vergeleken met de alleen belasten. Met toenemendenbsp;leeftijd wordt het verschil tusschen beide groepen wel geringer, maar hetnbsp;is waarschijnlijker, dat dit door een toeneming van de extra-familiaire infectiesnbsp;veroorzaakt wordt dan dat dit aan een grootere invloed van de erfelijkenbsp;factoren is toe te schrijven.

Een andere vraag dan die naar de invloed van de erfelijke factoren op het ontstaan der tuberculeuze afwijkingen is de vraag in hoever erfelijkenbsp;factoren invloed kunnen uitoefenen op het verloop van deze afwijkingen.

Een gelijk verloop der tuberculeuze afwijkingen en vooral het optreden van dezelfde complicaties heeft men vaak bij een groot aantal leden vannbsp;bepaalde families gezien.

Huber zag families, waarin cavernevorming voorkwam in een frequentie, die volgens de -waarschijnlijkheidsberekening boven het verwachte gemiddelde lag.

Ook een ophooping van ongunstig verloopende gevallen van tuberculose in een zelfde familie (Berghaus, Krutsch, Kutschera, Naegeli, Schuberth,nbsp;Strandgaard, Turban) en bij ��n-eiige tweelingen (Diehl en v. Verschuer)nbsp;is vaak beschreven.

Aan de andere kant kan men families aantreffen, waarbij de tuberculose steeds gunstig pleegt te verloopen (Joden). Een invloed van erfelijke factorennbsp;op het verloop der tuberculeuze aandoeningen wordt dan ook door velennbsp;aangenomen (Edel, Griep, Kuthy, Meinecke, Strandgaard).

Anderen willen echter van een dergelijke invloed niets weten (Braeuning en Neumann, Mayer, Schrempf).

Reiche zag een zelfde genezingskans bij onbelasten en bij belasten. Schrempf zag zoowel onder de lichte als ernstige gevallen evenveel belastennbsp;als onbelasten. Ook Eisenstadt vindt geen verschil in het verloop van denbsp;tuberculose bij pati�nten uit tuberculeuze en tuberculeuze-vrije families.

Konden Scherer en Turban een iets slechtere genezingskans constateeren bij de erfelijk tuberculeus belasten, Ziegler zag juist ondanks een frequenternbsp;voorkomen van de tuberculeuze afwijkingen een gunstiger verloop bij ledennbsp;uit tuberculeuze families.

In totaal waren 315 personen tusschen 16 en 40 jaar overleden. Hiervan behoorden 71 tot de groep der familiair ge�xponeerden en 244 tot de groepnbsp;der alleen belasten.

Van de 71 overledenen van de familiair ge�xponeerden stierven er 39 aan tuberculose of 55 % en van de 244 overledenen van de alleen belastennbsp;stierven er 79 of 35 % aan tuberculose .

In beide groepen zien we een ongeveer even hoog percentage (12 % en 15 %) gunstig verloopende processen. In de groep van de familiair ge�xponeerden is het percentage doodelijk verloopende gevallen echter veel hoogernbsp;dan onder de alleen belasten resp. 55 er 35 %. Deze verschillen bleken hetnbsp;grootst te zijn in de lagere leeftijdsgroepen.

Ook hier zien we dus weer, dat de post-primaire processen vaker ongunstig verloopen bij een voortdurende infectie dan wanneer we alleen te makennbsp;hebben met een erfelijke belasting.

Het zou nu echter kunnen zijn, dat de tuberculose onder de invloed van erfelijke factoren steeds een zelfde verloop zou hebben; bij de eene familie zounbsp;men dan steeds een goedaardig verloopende tuberculose aantreffen, terwijlnbsp;de tuberculose bij andere families steeds een ongunstig verloop zou nemen.

Uit de familielijsten van de Urkers blijkt hiervan niets, want practisch overal vindt men naast sterfgevallen aan tuberculose ook genezen processennbsp;en omgekeerd.

Wel zou het niet uitgesloten kunnen zijn, dat door erfelijke factoren bij de eene fam�ie overwegend genezen processen voorkomen en bij andere familiesnbsp;overwegend ongunstig verloopende tuberculeuze aandoeningen.

Bij de beoordeeling van het verloop werd een onderscheid gemaakt tusschen genezen processen en diegenen, die aan tuberculose waren overleden. Het blijkt nu, dat bij ongeveer 21 % van de families de tuberculosenbsp;een ongeveer gelijk verloop vertoonde, maar dat bij 24 % van de familiesnbsp;evenveel gunstig als ongunstig verloopende aandoeningen werden gevonden.

Indien we dan nog weten, dat bij de families, waar de tuberculose bij aUe leden een gelijk of ongeveer gelijk verloop had, een vrij groot aantalnbsp;kleine families waren, waarvan slechts enkele leden tuberculose hadden,nbsp;dan blijkt uit deze getallen, dat van een overwegend gunstig of ongunstignbsp;verloop der tuberculose in bepaalde families niets is gebleken.

Er bestaan een aantal verschijnselen, die er aanleiding toe geven om een bijzondere gevoeligheid van bepaalde organen of deelen ervan aan te nemen,nbsp;welke gevoeligheid dan ontstaan zou zijn onder de inwerking van erfelijkenbsp;factoren. Daar bij de menschen de longen meestal het orgaan is, waar hetnbsp;tuberculeuze ziekteproces aanwezig is, wordt door vele auteurs daaromnbsp;een speciale erfelijke aanleg van de longen voor het verkrijgen van tuberculosenbsp;aangenomen. Dat een dergelijke erfelijke aanleg ook werkelijk bestaat isnbsp;echter nog nooit bewezen. Het zou ook kunnen zijn, dat de grootere frequentie van de longaandoeningen bij de tuberculose veroorzaakt wordtnbsp;door het feit, dat de longen nu eenmaal de plaats zijn waar de tuberkelbacillen vaak het lichaam binnendringen of dat de longen de plaats zijn,nbsp;waar de in het lichaam in de bloedbaan circuleerende tuberkelbacillennbsp;worden vernietigd.

Toch zijn er wel waarnemingen gedaan, die doen vermoeden, dat er erfelijke factoren zijn, die invloed hebben op de localisatie van de tuberculeuze afwijkingen, in de zin van een erfelijke locus minoris resistentiae.nbsp;Zoo zijn er talrijke klinische en r�ntgenologische gevallen beschreven, waarbijnbsp;broers en zusters of ouders en kinderen een zelfde localisatie van het tuberculeuze ziekteproces vertoonden en een gelijktijdig optreden, ook wanneernbsp;zij onder verschillende omstandigheden en sedert jaren op verschillendenbsp;plaatsen verbleven (Ickert en Benze, Schrempf, Strandgaard, Eliasberg,nbsp;Edel, Kuthy, Mayer, Naumann, Huber, Turban).

Ook bij de tweeling-onderzoekingen van Diehl en v. Verschuer en van Uehlinger en K�nsch heeft men bij ��n-eiige tweelingen een dergelijke overeenstemming in de localisatie van het ziekteproces gezien.

Nu heeft een dergelijke gelijke localisatie vaak alleen betrekking op dezelfde long en niet op hetzelfde gedeelte van die long. Ook zal vaak blijken,nbsp;dat hetgeen op een twee-dimensionale r�ntgenfoto als een gelijke localisatienbsp;en aard van het proces kan imponeeren, op een tomogram zeer verschillendenbsp;afwijkingen zullen zijn. R�ssle kon aan de hand van talrijke obducties vannbsp;een zelfde familie, waarin veel tuberculose voorkwam, geen opvallende overeenkomst in de localisatie van de tuberculeuze longafwijkingen vaststellen.nbsp;Ook door anderen (Reiche, Redeker) wordt een erfelijke invloed op de localisatie van het tuberculeuze ziekteproces ontkend.

Ook voor de extra-pulmonale vormen van de tuberculose is een familiair voorkomen van bepaalde aandoeningen veelvuldig beschreven. Ickert ennbsp;Benze vonden meermalen haematogene ,,Streuungstuberkulose� in bepaaldenbsp;families. Schuberth, Berghaus, Naegeli beschreven gelijke gevallen van been-en gewrichtstuberculose bij een zelfde familie.

Ook van andere vormen van extra-pulmonale localisaties der tuberculose werd een veelvuldig optreden in bepaalde families waargenomen

(J. Bauer, Berghaus, Ickert en Benze, H. Koch, Legobbe, L�ffler, Stamm, Uehlinger en K�nsch, Vogt).

Er werd alleen rekening gehouden met links- en rechtszijdige processen, terwijl de dubbelzijdige processen buiten beschouwing werden gelaten, aangezien hierbij niet was na te gaan, waar het proces oorspronkelijk geloca-liseerd was geweest. Een nadere indeeling naar de plaats in de long werdnbsp;achterwege gelaten, eveneens werden de extra-pulmonale vormen niet innbsp;het onderzoek betrokken, aangezien hiervoor de cijfers te klein waren.

Ook hier zien we weer, dat een duidelijke invloed van erfelijke factoren op de localisatie van het tuberculeuze ziekteproces niet aantoonbaar was,nbsp;daar slechts bij 17 % van de families een gelijke of ongeveer gelijke localisatienbsp;van het proces was aan te toonen en bij 19 % van de families evenveel linksals rechtszijdige processen werden gevonden.

Resumeerend zouden we het volgende kunnen zeggen. We kunnen ons voorstellen, dat de algemeen overge�rfde, aan de soort eigen, reactie-mogelijK-heid tegenover de invasie met tuberkelbacillen in een ziekte-mogelijkheidnbsp;kan worden omgezet en dat hierbij een rol spelen :

1. nbsp;nbsp;nbsp;het genotj^iische milieu, waaruit zich de phaenotype ontwikkelt (constitutioneel moment) ;

2. nbsp;nbsp;nbsp;de uitwendige factoren, die de ontwikkeling van de phaenotype be�nvloeden (sociaal-biologisch moment);

3. nbsp;nbsp;nbsp;de aard der infectie, die de phaenotype treft (epidemiologisch moment)

4. nbsp;nbsp;nbsp;het waarschijnlijk wel aanwezig zijn van een bijzonder specifiek geennbsp;(erfelijk moment). Uit de cijfers bij het onderzoek op Urk verkregen,nbsp;is gebleken, dat, indien erfelijke factoren ook al aanwezig mochten zijn,nbsp;hun invloed op het ontstaan en verloop van het tuberculeuze ziekteprocesnbsp;op de achtergrond treedt.

Alons, De erfelijke factor in de aetiologie van de longtuberculose. Diss. 1928. Arborelius, Amer. Rev. Tbc. Vol. 16, 501 (1927).

Baart de la Faille, Onderzoek naar de resultaten der tbc.-bestrijding enz. Diss. 1939.

Berghaus, Arb. Staats, inst. exper. Ther. usw. H. 36, i en 68 (1938). Bernard, Presse Med. 36, 369 (1928).

Diehl en v. Verschuer, Der Erbeinflusz bei der Tnberkulose. Fischer, Jena, 1936.

Geissler, Beitr. Klin. Tbk. Bd. 58. H. 4, Bd. 70. H. i�2. en Bd. 91. H. i. Geissler, Prakt. Tbk. B�ch. H. 22. Thieme, Leipzig. 1939.

Kiister en Kroning, Arb. Staatinst. exper. Ther. usw. H. 35. 38 (1938). Kuthy, Z. f. Tbk. 10. H. i.

Lereboullet, Gavais et Pasquir, Rev. Tbc. (Paris) et Rev. Phtis. r�unies. 1936. i. Levine, Amer. J. Dis. Childr. Oct. 1939. Vol. 58. 799.

Muench, J. of the Amer. Statist. Ass. Vol. XXIX. 25 (1934). �. Muller, De beteekenis van het schoolgen. onderzoek enz. Diss. 1939.nbsp;Munter, Beitr. Klin. Tbk. Bd. 76. H. 3�4. 257 (1930).

Redeker, Das Problem der Reinfection in Handb. der Kindertbk. v. Engel en Pirquet.

Redeker en Walther, Entst. und Entw. der Lungenschwindsucht usw. 1929, Reiche, Beitr. Klin. Tbk. Bd. 54. H. 4. 394.

Satke, Z. Konst. Lehre. 15. 544 (i93o)-Schenck, Beitr. Klin. Tbk. 71. H. i. I2i (1929).

de Vooys, Tijds. v. Kon. Ned. Aard. Genoots, Serie II. deel 48. 1017 (1931). H. Vos, Ned. Tijds. v. Gen. 1929. 5231.

V. Weel, De R�ntgendoorl. der borstorganen als methode v. massa-onderz. Diss. 1935.

Weinberg, Handb. der Soc. Hyg. I van Gottstein, Schlossman en Teleky. Weinberg, Die Kinder der Tuberkul�sen. Hirzel. Leipzig 1913.

Weinberg, In Handbuch der Tbk. v. Engel en v. Pirquet i. 149 (1930). Wiese, Beitr. Klin. Tbk. Bd. 53. 470.

STELLINGEN

De systematische doorlichting van een geheele bevolkingsgroep een waardevol middel in de strijd tegen de tuberculose.

Hoewel in sommige gevallen is waargenomen, dat een erfelijke dispositie invloed kan uitoefenen op de tuberculeuze infectie, moetnbsp;aan deze factor toch een minder groote beteekenis op het ontstaannbsp;en verloop der tuberculose worden toegekend dan aan maatschappelijke factoren.

III

Hoewel de tuberculine-huidreacties niet voldoende betrouwbaar zijn, zal men bij het onderzoek van groote groepen kinderen, als schiftings-onderzoek hieraan uit practische overwegingen de voorkeur gevennbsp;boven een r�ntgenonderzoek, waarbij men dan echter wel bedenkennbsp;moet, dat met deze methode niet alle tuberculeuze longprocessennbsp;zullen worden gevonden.

De thuisverpleging van tuberculoselijders verdient geen aanbeveling en beperke men zooveel mogelijk tot de speciaal daartoe uitgez�chtenbsp;gevallen.

Het standpunt te handhaven.

Ten onrechte wordt bezwaar gemaakt tegen het gebruik van paraffine-emulsies als plaatsmeermiddel in bakkerijen.

De fotografie van het beeld op het doorlichtingsscherm staat in betrouwbaarheid nog duidelijk ten achter bij de doorlichting.

Invoering van dwangverpleging voor onwillige of onzindelijke lijders aan open tuberculose heeft meer effect voor de uitschakeling vannbsp;infectiebronnen dan een verplichte aangifte.

Bij fracturen van lange pijpbeenderen verdient in vele gevallen behandeling volgens de methode van K�ntscher ernstige aanbeveling.

Bij het lymphogranuloma benignum zoeke men steeds naar een tuberculeuze infectiebron.

Het is onjuist de chondrodermatitis nodularis chronica helicis als een clavus helicis te beschouwen.

■' ':'V v-

Tijdvak	Urk	Marken	Het Rijk	Gem. met minder dan 5000 inwoners
1900-1909 nbsp;nbsp;nbsp;....	37-1	23.2	31.0	31-4 �)
1910-1919 nbsp;nbsp;nbsp;....	351	27.8	26.8	28.5
1920-1922 nbsp;nbsp;nbsp;....	34-1	26.4	26.91)	28.4
1924-1929 nbsp;nbsp;nbsp;....	27.1	21.4	237	26.2
1930�1934 nbsp;nbsp;nbsp;....	27.9	21.5	21.7	24.4
J935 nbsp;nbsp;nbsp;......	28.8	16.7	20.3	22.6
1936......	30.8	25.2	20.2	22.7
1937......	28.0	26.4	19.8	22.3
1938......	27.7	21.1	' nbsp;nbsp;nbsp;20.5	22.9

Leeftijd	I jr.	1-4 jr-	5-14 jr.	15-19 jr.	20-49 jr.	50-59 jr-	60-79 jr.	80 jr. e. 0.
Urk......	13-5	10.4	4-3	3-1	19.0	12.9	21.5	15-3
Het Rijk ....	10.6	3 7	2.6	1.6	14-3	10.4	40.7	16.1

	Urk	Het Rijk		Urk	Het Rijk
1901�1903 . . .	100	100	1901�1905 . . .	100	100
1906�1910 . . .	63-3	89.1	1906�1910 . . .	93-8	93-5
I9II�1915 nbsp;nbsp;nbsp;. . .	6i.8	78.3	1911�1915 . . .	96.3	82.9
1916�1920 . . .	56.2	93-9	1916�1920 . . .	70.6	99-7
1921�1925 . . .	36.3	59.4	1921�1925 . , .	32-5	61.4
1926�1930 . . .	42.6	46.4	1926�1930 . , .	43-8	48.2
1931�1935 � � �	50-3	32-4	1931�1935 � � �	52-5	32.5
1936�1939 . . .	35.2	24.8	1936�1939 . . .	33-8	243

		Sterfgevallen
Tijdvak	Gem.	Totaal		Tuberculose
Tijdvak	aantal	Aantal		Aantal		Alle vormen
		Aantal	inwoners	Alle vormen	Longen	Op 10.000 inwoners	% van de totale sterfte
1901�1905	2745	248	18,0	37	22	26.9	14.9
1906�1910	2671	225	16.9	23	20	17.1	10.2
1911�1915	2746	197	14-3	23	21	16.7	II.7
1916�1920	3017	209	13-7	23	17	15.2	II.O
1921�1925	3056	148	II.7	15	8	9.8	10.1
1926�1930	3136	159	10.1	18	II	II-5	II-3
1931�1935	3355	I61	9-7	23	14	13-6	14.2
1936�1940	3712	160	8.6	16	10	8.6	10.0

2188 geen afwijkingen	d.i.	82	%
341 inactieve afwijkingen	d.i.	12,8	%
32 dubieus actieve afwijkingen	d.i.	1,2	%
52 actieve afwijkingen	d.i.	1.9	/o
53 niet-tuberculeuze afwijkingen d.i.		2	/o

DE TUBERCULOSE OP URK

PROEFSCHRIFT